H02

Formular pentru modificri generale

Pentru Asigurarea de Sntate NN
1 Date de identificare
Numr contract

Tip contract

Asigurarea de Sntate NN

Nume i prenume
Contractant
Nume i prenume
Persoan Asigurat
Venit mediu lunar

Loc de munc

Ocupaie

Domeniu de ocupaie/activitate

2 Schimbarea numelui
V rugm s ataai o copie dup noua carte de identitate/decizia de divor/certificatul de cstorie / certificat
de nregistrare pentru persoane juridice.
Pentru

Persoana Asigurat

Contractantul Asigurrii

Nume iniial
Noul nume
Vechiul specimen de semntur

Noul specimen de semntur

3 Schimbarea adresei reedinei permanente/sediului social al societii

V rugm s ataai o copie dup cartea de identitate / certificatul de nregistrare la Registrul Comerului i
completai noul numr de telefon la rubrica Schimbarea numrului de telefon.
Pentru

Persoana Asigurat

Contractantul Asigurrii

Noua adres
4 Schimbarea adresei pentru coresponden a contractantului (pentru persoane fizice)
Modificarea se va aplica pentru toate poliele deinute de contractantul asigurrii.
Noua adres
5 Schimbarea numrului de telefon
Pentru
Persoana Asigurat

Contractantul Asigurrii

Noul numr de telefon: acas/societate

6 Schimbarea adresei de email
Pentru
Persoana Asigurat

mobil

Contractantul Asigurrii

Adresa de E-mail
NN Asigurri de Via S.A.
Str. Costache Negri nr. 1-5,
Sector 5, 050552 Bucureti, Romnia

T +40 21 9464
T +40 21 402 85 80
F + 40 21 402 85 81

www.nn.ro
asigurari@nn.ro
pensii@nn.ro

nregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numrul 160; Registrul Comerului: J40/475/1997; Cod Unic de nregistrare: 9100488; Societate autorizat de
Autoritatea de Supraveghere Financiar, cod RA-012/10.04.2003; Cod LEI: 549300GK7Z9RSNNVFB27; Capital social subscris i vrsat la 11.01.2016: 113.991.626 lei

7 Prelucrarea datelor cu caracter personal

Prelucrare date personale n scop contractual
NN Asigurri de Via S.A. prelucreaz datele cu caracter personal declarate, n scopul desfurrii contractului de
asigurare. Pentru a facilita desfurarea activitilor aflate n legtur cu contractul de asigurare, NN Asigurri de
Via S.A. poate transfera aceste date ctre partenerii sau mputerniciii si.
n scop contractual, NN Asigurri de Via poate transfera aceste date n Olanda n scopul prevenirii fraudelor, n
Polonia ca urmare a transferului sistemului informatic de prelucrare i procesare a datelor referitoare la
operaiunile de asigurri, n Germania/Irlanda/Polonia (produse individuale) i Olanda/Polonia (produse de grup) n
scopul reasigurrii i n SUA n vederea transmiterii de chestionare care au drept scop mbuntirea serviciilor
furnizate de NN.
Prelucrarea datelor privind starea de sntate: n scopul ndeplinirii obligaiilor rezultate din contractul de
asigurare, datele privind starea de sntate i datele personale declarate n prezentul formular, ct i cele furnizate
ulterior sunt prelucrate de NN Asigurri de Via S.A. i mputerniciii si precum clinicile/spitalele din Reeaua
medical NN, clinicile/spitalele publice i/sau private care nu se regsesc n Reeaua medical NN i MedNet
Sucursala Romnia. Datele menionate n acest paragraf pot fi transferate n Grecia n scopul ntocmirii dosarului
de daun.
Dac nu suntei de acord cu prelucrarea datelor conform celor indicate mai sus, vom fi n imposibilitatea de a v
oferi serviciile noastre.
Prelucrare date personale n scop de marketing direct
Prin exprimarea acordului de mai jos nseamn c, n mod expres i neechivoc, ai agreat ca NN Asigurri de Via
S.A. i/sau partenerii si s prelucreze n scop de marketing direct, inclusiv prin mijloace automate, datele
dumneavoastr cu caracter personal: nume, prenume, data naterii, adresa localitate, jude/sector, strad,
numr, bloc, scara, apartament, adres e-mail, telefon acas, telefon serviciu, telefon mobil, date despre familie,
date contractuale (precum frecvena plii).
Pentru ndeplinirea scopului de marketing direct, NN Asigurri de Via (prin departamentele specializate)
selecteaz i analizeaz una sau mai multe dintre datele cu caracter personal menionate anterior. n afara de
acestea, mai pot fi utilizate: CNP, statut marital, ocupaie, domeniul ocupaiei, contribuie la fondul de pensie
i/sau venit, angajator, cu meniunea c nu este utilizat concomitent ntregul set de date.
Prelucrarea de ctre parteneri n scop de marketing direct: Una sau mai multe dintre datele menionate pot fi
comunicate partenerilor NN. Transmiterea CNP-ului i utilizarea acestuia de ctre parteneri se efectueaz n mod
exclusiv pentru selecie, intersecie i analiz, nefiind asociat cu alte date de contact. Lista partenerilor NN
Asigurri de Via S.A. este publicat pe www.nn.ro.
n cazul n care intervin actualizri ale datelor transmise, consimmntul rmne n vigoare pn la notificarea NN
Asigurri de Via S.A. n sens contrar din partea dumneavoastr.
Cunosc drepturile acordate de Legea nr. 677/2001 i Legea nr. 506/2004, inclusiv dreptul de acces, de intervenie
i de opoziie i faptul c pot s le exercit printr-o cerere scris, semnat i datat, transmis la sediul societii.
Da, sunt de acord

Nu, nu sunt de acord

Societatea NN Asigurri de Via S.A. este nregistrat n registrul de eviden a prelucrrilor de date cu caracter
personal cu numrul 160.
Sunt de acord n mod expres i neechivoc ca NN Asigurri de Via S.A. s mi trimit corespondena contractual
prin intermediul potei electronice (email). n cazul n care nu suntei de acord cu acest paragraf, v rugm bifai
caseta NU.
Data semnrii formularului

Semntura (i tampila)
Contractantului Asigurrii

Agenia

Semntura Persoanei
Asigurate

Semntura Agentului de
Asigurare/Reprezentant
Broker
H02 Formular modificri generale Asigurarea de Sntate NN| 01.07.2016

Pagina 2 din 2