F04

Formular pentru schimbarea beneficiarilor

Pentru contractele de tip Academica, Debut, UL Debut 18 schimbarea beneficiarului rentelor nu este permis
1 Date de identificare

Numr contract Tipul contractului

Nume i prenume
Persoan Asigurat

CNP Persoan Asigurat

Numele Contractantului
Asigurrii
2 Noii beneficiari

001 Nume i prenume

Adresa reedinei (strad, numr, bloc, scar, apartament, sector, localitate, jude)

Relaia cu Persoana asigurat

Cod numeric personal Data naterii

Procent din beneficiu* %

002 Nume i prenume

Adresa reedinei (strad, numr, bloc, scar, apartament, sector, localitate, jude)

Relaia cu Persoana asigurat

Cod numeric personal Data naterii

Procent din beneficiu* %

*Procentul din beneficiu este numr ntreg (fr zecimale), iar suma procentelor din beneficiu pentru
beneficiarii desemnai trebuie s fie 100%. Pentru produsul MENTOR, se vor preciza mai sus beneficiarul
principal (cu procent din beneficiu 100%) n rubrica cu numrul 001 i beneficiarul secundar (cu procent din
beneficiu 100%) n rubrica numrul 002.
n cazul n care sunt desemnai mai mult de doi beneficiari, rugm ataai o foaie A4 care s conin detaliile
menionate mai sus.

Data semnrii formularului Semntura (i tampila)

Contractantului Asigurrii

Agenia Semntura Persoanei

Asigurate

Semntura Agentului de
Asigurare/Reprezentant
Broker

NN Asigurri de Via S.A.

Str. Costache Negri nr. 1-5, T +40 21 9464 www.nn.ro
Sector 5, 050552 Bucureti, Romnia T +40 21 402 85 80 asigurari@nn.ro
F + 40 21 402 85 81 pensii@nn.ro

nregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numrul 160; Registrul Comerului: J40/475/1997; Cod Unic de nregistrare: 9100488; Societate autorizat de
Autoritatea de Supraveghere Financiar, cod RA-012/10.04.2003; Cod LEI: 549300GK7Z9RSNNVFB27; Capital social subscris i vrsat la 11.01.2016: 113.991.626 lei