Formular anun eveniment asigurat invaliditate

Pentru contractul de asigurare UNA

1 Date de identificare

Nume i prenume

Numr telefon

Adresa de e-mail

CNP Asigurat

Ocupaia actual

Numr contract

Titular cont

Cont IBAN

2 Diagnostic
Diagnostic pentru ncadrarea n grad de invaliditate/handicap (grad de invaliditate I/II, grad de handicap grav):

Cauza afeciunii/afeciunilor care au condus la ncadrarea n grad de invaliditate/handicap

Accident mbolnvire

3 Seciunea A (invaliditate din accident)

Data producerii
accidentului (zi/lun/an)

Tipul accidentului Accident rutier Accident casnic Agresiuni

Accident n timpul muncii Sport/hobby Alt accident

Circumstanele producerii
accidentului (declaraie)

NN Asigurri de Via S.A.

Str. Costache Negri nr. 1-5, T +40 21 9464 www.nn.ro
Sector 5, 050552 Bucureti, Romnia T +40 21 402 85 80 asigurari@nn.ro
F + 40 21 402 85 81 pensii@nn.ro

nregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numrul 160; Registrul Comerului: J40/475/1997; Cod Unic de nregistrare: 9100488; Societate autorizat de
Autoritatea de Supraveghere Financiar, cod RA-012/10.04.2003; Cod LEI: 549300GK7Z9RSNNVFB27; Capital social subscris i vrsat la 11.01.2016: 113.991.626 lei
4 Seciunea B (invaliditate din mbolnvire)

Data primelor acuze/

simptome (zi/lun/an)

V rugm s descriei evoluia afeciunilor care au condus la apariia invaliditii (dac spaiul de mai jos este
insuficient, v rugm ataai o foaie A4, semnat pentru conformitate).

5 Seciunea C
V rugm s ataai urmtoarele documente necesare evalurii evenimentului asigurat:

1. Decizia Comisiei de Expertiz a Capacitii de Munc privind ncadrarea n grad de invaliditate/Decizia

Comisiei de evaluare a persoanelor cu handicap (original sau copie legalizat);
2. Documentarul medical/Istoricul medical pe baza cruia ai fost ncadrat n grad de invaliditate/handicap);
3. Documente privind istoricul afeciunilor care au condus la apariia invaliditii/handicapului (bilete de
externare, consulturi, rezultate investigaii paraclinice);
4. Fotocopia fiei de consultaii de la medicul de familie (fiecare pagin trebuie s fie numerotat, semnat i
parafat n original pentru conformitate, cu precizarea numrului total de pagini);
5. n cazul unui accident sau dac a fost implicat Poliia, rezultatul final al anchetei i valoarea testelor
toxicologice;
6. Copia semnat a actului de identitate.

Documentele ataate de dumneavoastr vor fi analizate n cadrul departamentului de Evenimente Asigurate n

vederea evalurii evenimentului asigurat anunat. Documentele originale vor fi returnate la finalul evalurii.

6 Detalii persoan de contact

Nume i prenume

Adresa

Numr telefon

Adresa de e-mail

Relaia cu dumneavoastr

7 Prelucrarea datelor cu caracter personal

Prelucrare date personale n scop contractual
NN Asigurri de Via S.A. prelucreaz datele cu caracter personal declarate, n scopul desfurrii contractului de
asigurare. Pentru a facilita desfurarea activitilor aflate n legtur cu contractul de asigurare, NN Asigurri de
Via S.A. poate transfera aceste date ctre partenerii sau mputerniciii si.
n scop contractual, NN Asigurri de Via poate transfera aceste date n Olanda n scopul prevenirii fraudelor, n
Polonia ca urmare a transferului sistemului informatic de prelucrare i procesare a datelor referitoare la
operaiunile de asigurri, n Germania/Irlanda/Polonia (produse individuale) i Olanda/Polonia (produse de grup) n
scopul reasigurrii i n SUA n vederea transmiterii de chestionare care au drept scop mbuntirea serviciilor
furnizate de NN.
Dac nu suntei de acord cu prelucrarea datelor conform celor indicate mai sus, vom fi n imposibilitatea de a v
oferi serviciile noastre.

Formular eveniment invaliditate UNA | 01.07.2016 Pagina 2 din 3

Prelucrare date personale n scop de marketing direct
Prin exprimarea acordului de mai jos nseamn c, n mod expres i neechivoc, ai agreat ca NN Asigurri de Via
S.A. i/sau partenerii si s prelucreze n scop de marketing direct, inclusiv prin mijloace automate, datele
dumneavoastr cu caracter personal: nume, prenume, data naterii, adresa localitate, jude/sector, strad,
numr, bloc, scara, apartament, adres e-mail, telefon acas, telefon serviciu, telefon mobil, date despre familie,
date contractuale (precum frecvena plii).
Pentru ndeplinirea scopului de marketing direct, NN Asigurri de Via (prin departamentele specializate)
selecteaz i analizeaz una sau mai multe dintre datele cu caracter personal menionate anterior. n afara de
acestea, mai pot fi utilizate: CNP, statut marital, ocupaie, domeniul ocupaiei, contribuie la fondul de pensie
i/sau venit, angajator, cu meniunea c nu este utilizat concomitent ntregul set de date.
Prelucrarea de ctre parteneri n scop de marketing direct: Una sau mai multe dintre datele menionate pot fi
comunicate partenerilor NN. Transmiterea CNP-ului i utilizarea acestuia de ctre parteneri se efectueaz n mod
exclusiv pentru selecie, intersecie i analiz, nefiind asociat cu alte date de contact. Lista partenerilor NN
Asigurri de Via S.A. este publicat pe www.nn.ro.
n cazul n care intervin actualizri ale datelor transmise, consimmntul rmne n vigoare pn la notificarea NN
Asigurri de Via S.A. n sens contrar din partea dumneavoastr.
Cunosc drepturile acordate de Legea nr. 677/2001 i Legea nr. 506/2004, inclusiv dreptul de acces, de intervenie
i de opoziie i faptul c pot s le exercit printr-o cerere scris, semnat i datat, transmis la sediul societii.
Da, sunt de acord Nu, nu sunt de acord
Societatea NN Asigurri de Via S.A. este nregistrat n registrul de eviden a prelucrrilor de date cu caracter
personal cu numrul 160.

Pentru orice informaii suplimentare despre anun i evaluarea evenimentului asigurat putei s ne contactai
direct pe adresa de e-mail evenimenteasigurate@nn.ro.

Data semnrii formularului Semntura

Persoanei Asigurate

Formular eveniment invaliditate UNA | 01.07.2016 Pagina 3 din 3