ANEXA 43

- MODEL Denumire Furnizor ..............................

Medic ..........................................
Contract/convenie nr. .........................
CAS ............................................

SCRISOARE MEDICAL*)
Stimate() coleg(), v informm c ..........................................................................................., nscut la data de ........................,
CNP/cod unic de asigurare ............................................., a fost consultat n serviciul nostru la data de .......................... nr. F.O./nr.
din Registrul de consultaii .......................................
Motivele prezentrii
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Diagnosticul:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Anamneza:
............................................................................................................................
- factori de risc
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Examen clinic:
- general
............................................................................................................................
............................................................................................................................
- local
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Examene de laborator:
- cu valori normale
............................................................................................................................
............................................................................................................................
- cu valori patologice
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Examene paraclinice:
EKG
............................................................................................................................
ECO
............................................................................................................................
Rx
............................................................................................................................
Altele
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Tratament efectuat:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Alte informaii referitoare la starea de sntate a asiguratului:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Tratament recomandat
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

............................................................................................................................
Indicaie de revenire pentru internare

_
- |_| da, revine pentru internare n termen de..............
_
- |_| nu, nu este necesar revenirea pentru internare

Se completeaz obligatoriu una din cele trei informaii:

_
- |_| S-a eliberat prescripie medical, caz n care se va nscrie seria i numrul acesteia
_
- |_| Nu s-a eliberat prescripie medical deoarece nu a fost necesar
_
- |_| Nu s-a eliberat prescripie medical

Se completeaz obligatoriu una din cele trei informaii:

_
- |_| S-a eliberat concediu medical la externare, caz n care se va nscrie seria i numrul
acestuia
_
- |_| Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar
_
- |_| Nu s-a eliberat concediu medical la externare

Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:

_
- |_| S-a eliberat recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu
_
- |_| Nu s-a eliberat recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu/paliative la
domiciliu, deoarece nu a fost necesar

Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:

- |_| S-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale n ambulatoriu

_
- |_| Nu s-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale n ambulatoriu
deoarece nu a fost necesar

(cu viza Unitii judeene de implementare a programului, pentru diabet)

________________________________________________________________________
| Unitate judeean de diabet zaharat: |
|
|______________________________________|_________________________________|
| Nr. nregistrare a asiguratului:
|
|
|______________________________________|_________________________________|
Data ..........................
Semntura i parafa medicului
.............................
Calea de transmitere:
- prin asigurat
- prin pot ..........................

-----------*) Scrisoarea medical se ntocmete n dou exemplare, din care un exemplar rmne la medicul care a efectuat
consultaia/serviciul n ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate
din ambulatoriul de specialitate.

Scrisoarea medical sau biletul de ieire din spital sunt documente tipizate care se ntocmesc la data externrii, ntr-un singur
exemplar care este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin
intermediul asiguratului;