I.

EXAMEN PRIMAR IN CLINICA

1. Acuzele:
2. Istoricul afectiunii actuale:
3. Tratamente efectuate anterior: nu a urmat
4. Antecedente:
fiziologice : -
patologice (in ordine cronologica) : -
heredo-colaterale (arborele genealogic) : -
5. Anamneza epidemiologica: neaga
6. Obisnuinte nocive: neaga
7. Conditii de mediu: satisfacatoare
locuinta: urban
locul de munca: nu lucreaza
8. Rezultatele investigatiilor efectuate anterior:

II. EXAMEN SOMATO-VISCERAL OBIECTIV

1. STAREA GENERALA:
Constituitie: normostenica
inaltimea ____ cm, greutate ____ kg, T ____ C
Stare de nutritie: conform varstei
Tegumente si mucoase: roz pale
Palpatia ganglionilor limfatici: nu se palpeaza
Muschii si sistemul osteo-articular: fara particularitati patologice
2. APARATUL RESPIRATOR:
Frecventa respiratiei __17__ r/min
Respiratie: fara schimbari patologice
Auscultativ: murmur vezicular
3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:
TA __120/80__ mm Hg; Ps __82__ b/min
Zgomotele cardiace: ritmice, sonore.
4. APARATUL DIGESTIV
Abdomenul: moale indolor
Ficatul: sub rebordul costal
Splina: in limitele normei
5. APARATUL URO-GENITAL
SIMPTOME: nu prezinta
PALPARE: fara schimbari patologice
Functiile organelor pelviene: pastrate
III. EXAMENUL NEUROLOGIC
1. Scari si gradari de evaluare: GCS- (OMV) = p.
Starea de constiinta: clara.
2. NERVII CRANIENI:
N. OLFACTIV: intact.
N. OPTIC intact.
NN. OCULOMOTORI (III, IV, VI): intact.
N. TRIGEMEN: intact.
N. FACIAL: intact.
N. ACUSTICO-VESTIBULAR: intact.
NN. GLOSOFARINGIAN, VAG, HIPOGLOS: intact.
N. ACCESOR: intact.
3. SENSIBILITATEA: pastrata
4. MOTILITATEA : pastrata
5. FUNCTII CEREBELOASE : pastrate
6. MANEVRE DE ELONGATIE: negative.
7. SEMNE MENINGIENE: negative.
8. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV: intact
9. FUNCTII SFINCTERIENE: normale.
10. FUNCTII CORTICALE CEREBRALE: nealterate.

IV. EXAMENUL LOCAL: fara particularitati patologice

V. DIAGNOSTICUL CLINIC PREVENTIV (argumentare):

VI. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL cu:

VII. PLANUL DE INVESTIGATII CU REZULTATELE:

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC FINAL:

IX. PLANUL DE TRATAMENT:

X. ZILNIC