Traumatismele toracice

În obstrucţia căilor respiratorii :

 Pacient cianotic-cenuşiu
 Excursii respiratorii ineficiente
 Zgomote stridoroase/Cornaj

Lipsa unei perfuzii periferice adecvate, in context traumatic, se datorează hipovolemiei

sau IC.

Cauzele de IC, cu puls filiform/absent + vene cervicale dilatate la politraumatizat :

 Pneumotorace în tensiune
 Tamponada Cardiaca
 Embolism Gazos Coronarian
 Contuzie Cardiaca cu Infarct

Eficienţa mişcărilor respiratorii se evaluează prin aprecierea :

 amplitudinii şi caracterului excursiilor peretelui toracic
 mişcărilor paradoxale ale peretelui toracic (volete mobile)
 prezenţa plăgilor

Examinarea standard in traumatisme toracice,cu exceptia celor minore: CT cu SDC

Ecografia în urgența e extrem de utilă în evaluarea plăgilor/contuziilor cardiace.
Toracoscopia video-asistată (VATS)-e mai rar indicata in situatii de urgenta, se face in
primele zile de la accident, e eficientă la P stabili hemodinamic și la care e posibilă
ventilația cu 1 sg. plămân !!!
Indicata în leziunile :
 diafragmatice
 ale vaselor intercostale
 ale arterei mamare interne
Toracostomia cu tub : simpla, riscuri reduse, scop: diagnostic și terapeutic
Indicatii:
*Evaluarea inițiala a P, chiar si în absența unui dg. de certitudine
~P în stare critică sau cu activitate electrică fără puls~
*Pneumotorace masiv/mic și Hemotorace
In pneumotorace mic, evidențiat prin CT, când :
 se face ventilație mecanică
 în insuficiențe respiratorii de orice fel
 hemotorace asociat

Tehnica:
-se adm. profilactic o cefalosporina de generația I pt. 24 h !!!
-incizia cutanată, de 2-3 cm la niv. coastei V, pe LAM
-se intră cu un instrument bont sau cu indexul (degetul mic la copil) pe mrg. superioara
a coastei, până în spațiul pleural, apoi se introduce tubul de toracostomie >14F si se
conectează la o sursă de aspirație cu presiune negativă de 20 cm H2O
-in pneumotoracele masiv, starea P se ameliorează rapid după toracostomie
-se masoara volumul de aer/sange aspirat din pleura pt. aprecierea gravitatii leziunii

Toracotomia = interventie chirurgicala de urgenta necesara in :

1.Continut esofagian/gastric prezent pe tubul de dren
2.Aspirat gazos continuu cu imposibilitatea de a realiza volume curente normale si de
a
expansiona plămânul complet => leziuni grave.
Bulele aspirate intermitent => leziuni minore.
3.Sangerarile masive :
 Hemoragia inițiala >1500 ml sau
 Continuarea sângerării >300 ml/h timp de 3 h
! Toracotomia poate fi inutilă la P cu coagulopatii sau cu trat. anticoagulant.
Autotransfuzia sângelui aspirat din pleură cu dispozitive speciale (cell savers) NU a
intrat în practica curentă datorita riscurilor: utilizarea heparinei si adm. sângelui sărac în
trombocite și factori de coagulare + cu citokine și detritusuri celulare.
4.Lipsa expansionării pulmonare și cu persistența pneumo-hemotoracelui la 48 h
de la accident necesita inv. chirurgicală. => Toracotomie posterolaterala
Persistența subfebrilităților+ a insuficienței ventilatorii + lipsa ameliorarii starii P
sugerează complicatia de empiem post-traumatic – dg. confirmat de CT cu contrast
i.v, si care apare prin :
 Infecția hemotoracelui
 Pneumonii cu pleurezie parapneumonică
 Abcese pulmonare rupte
 Corpi străini
 Fistule bronhopleurale etc.

La P septici se face :
Drenajul toracic
Trat. ATB cu spectru larg (exam. bacteriologic al secrețiilor de pe tuburile de
dren orientează trat. ATB)
Liza aderențelor și Drenajul colecțiilor fluide prin VATS sau
Decorticarea pulmonară (rezecția pleurei viscerale îngroșate care împiedică
expansionarea plămânului) prin inv. chirurgicală deschisă.

Toracotomia de resuscitare : eroica -cu scop terapeutic- in UPU :

*P care nu pot fi stabilizați până să ajungă în blocul operator
*P cu stop cardiocirculator și asistolie instalată înainte de ajungerea în UPU (minute)
In sp. IV i.c stâng, de la stern la LAM: secționarea cartilajelor II-V + aplicare un retractor
Clamparea aortei descendente in: Hemoragia masivă sistemică
Clamparea hilului pulmonar in:
 Sângerări pulmonare majore
 Embolie gazoasă (se evacuează aerul din aorta)
 Fistule bronho-pleurale mari
După controlul sângerării se continuă masajul cardiac intern și resuscitarea volemică.
Rezultate mai bune în plăgile produse de arme albe.
Plagile prin arme de foc/cu contuzii toracice: supravietuire mult mai slabă.

Indicațiile trat. chirurgical în traumatismele toracice :

 hemoragia
 leziunile majore ale căilor aeriene
 leziunile cordului
 leziunile vaselor mari
 leziunile esofagiene
 leziunile diafragmului
In traumatismele grave poate fi necesară :
 Intubarea nazotraheală sau orotraheală
 Cricotiroidotomia
 Traheostomia
La P stabili hemodinamic, in leziuni ale hilului pulmonar/mediastinale se poate face IOT
selectiva cu ventilatie unilaterala si colabarea plamanului pe care se lucreaza.
Când IOT eșuează => Cricotiroidotomie !!!
În leziunile traheale complete, segmentul traheal distal se controlează și intubează
printr-o incizie cervicală = Traheostomie.
În leziuni ale căilor aeriene mari => Bronhoscopia cu avansarea tubului de intubație pe
bronhoscop până într-o bronhie principală dispusă distal de leziune.(in sala de operatie)

Alegerea caii de acces:

*Sternotomia mediană e rapidă și permite controlul eficient al cordului + vaselor mari +
ambelor cavități pleurale. E limitată în explorarea leziunilor mediastinale posterioare.
*Toracotomia posterolaterală, în sp. V intercostal, cu/fără rezecție de coastă : in
leziuni laterale produse de arme albe sau împușcare.
*Toracotomia anterioară transversală : in situații de urgență / în leziuni mediastinale.
*Toracoscopia videoasistată (VATS) e mai rar indicată în situații de urgență.
Poate fi utilizată în lez.:diafragmatice, ale vaselor intercostale, ale arterei mamare
interne

Leziunile peretelui toracic

1.Fracturile costale
-frecvent intereseaza arcul coastelor mijlocii: IV - VII în porţiunea anterioara/laterală
Clinic : dureri locale în inspiraţie + crepitaţii osoase la palpare
Dg.: manevra de compresie toracică A-P + Laterală det. durere cu iradiere pe traiectul
nv. intercostal.De obicei, NU e necesar examen radiologic de confirmare a leziunii.
Disjuncțiile costocondrale NU se vad radiologic.
Trat.: Analgetice minore + Kinetoterapie respiratorie
Anestezia locală (în focarul de fractură) sau anestezia nervilor intercostali la niv. celor 2
spaţii intercostale adiacente coastei fracturate (pe marginea inferioara a coastelor) e utila in
:
controlul mai eficient al durerii
facilitează tusea şi expectoraţia
La vârstnici, adm. de analgetice majore/opiacee care deprimă respiraţia favorizeaza
atelectaziile pulmonare si infecţiile bronşice. La ei se va practica :
 kinetoterapia respiratorie activă
 aerosoli cu fluidificante ale secreţiilor bronşice + expectorante + ATB
2.Fracturile sternale apar frecvent în accidentele rutiere (centura de siguranta/volan).
Se pot însoţi de: leziuni pleuro-pulmonare, mediastinale, fracturi costale
Frecvent : fractura transversala, cu 2 fragmente
Rar : fractura cominutiva
Clinic :Durere intensă, spontană si la palpare + echimoze/hematom local
Dg. clinic trebuie verificat radiologic !!!
Trat: Analgezice + ATB
La fracturile cu deplasare, cu fragmente mobile şi fenomene de compresiune :
 reducerea şi fixarea chirurgicală a fracturii
 trat. leziunilor asociate cardiace, mediastinale, pulmonare.

Voletul toracic și toracele moale

Voletul = porțiune mobilă a peretelui toracic, produsă prin aplicarea unor forțe mari
= fracturi etajate, duble, a 2/mai multe coaste adiacente
= include și sternul când linia etajată a fracturilor costale e situată anterior, în
dreptul art. costo-condrale sau condro-sternale
= mişcări independente, în sens contrar mişcărilor cutiei toracice, cu :
 alterarea dinamicii ventilatorii
 insuficiența ventilatorie
 împiedicarea tusei eficente

1. Respiraţia paradoxală => ins. respiratorie restrictiva

Voletul se mişcă în sens invers mişcărilor cutiei toracice, in direcția modificărilor
presiunii intratoracice. In : Inspir - e atras spre interior, Expir - e împins spre exterior.

2. Respiraţia pendulară
-aerul viciat pendulează între cei 2 plămâni : ↑ spaţiul mort respirator, ↓ ventilatia
efectiva

3. Balansul mediastinal
-prin deplasarea mediastinului sunt comprimate/cudate venele cave, cu ↓ DC

-frecvent, e însoțit de contuzia pulmonara cu :

acumularea de sânge și fluide în spațiul alveolar + șunt + hipoxemie.
Ins. respiratorie restrictivă, datorată voletului, se combină cu ins. respiratorie
obstructivă, prin colmatarea bronșică => atelectaziile și pneumonia.
Prin creşterea efortului ventilator => se amplifică mişcările voletului => se agravează
insuficienţa respiratorie !
Dg. de volet la P care ventilează :
-spontan : Clinic-observarea respirației paradoxale
-mecanic : CT.toracic / Rx. toracica (mobilitatea anormala a voletului nu se vede
clinic)

Trat. de urgenţă :
1.Imobilizarea provizorie a voletului cu pansamente care sa depăşească cu 8-10 cm
marginile voletului. NU se pun pansamente circulare !
2.Trat. insuficienţei respiratorii și cardio-circulatorii acute

Trat. medical :
3.Combaterea durerii: adm. parenterala de antialgice/antiinflamatorii/opiacee pt. ca
cele orale sunt rar eficiente.
4.Kinetoterapie respiratorie activă, incurajarea mobilizarii active
5.Stimularea tusei + expectoraţiei.
6.NU se adm. profilactic ATB/Glucocorticoizi.
7.Se evita IOT si VM.
8.Blocul intercostal e f. eficent, poate fi repetat, chiar dacă există riscul de
pneumotorace.
9.Anestezia epidurală = cea mai elegantă modalitate de control a durerii,dar
NU se face in TCC și HIC deoarece puncția accidentală a durei poate precipita herniile
substanței cerebrale.
10.Fixarea internă a voletului prin osteosinteze costale:
 ↑ eficiența ventilatorie
 ↓ necesarul de antialgice
 permite reluarea mai rapidă a ventilației spontane la P cu VM

IOT si VM pot fi necesare in voletul costal in 2 cazuri:

-la politraumatizați, mai ales in traumatismele SNC pt. stabilizarea provizorie a voletului
-la P cu volet + contuzie pulmonară - cu hipoxemie și hipercapnie
Hipoxemia se tratează prin:
Presiuni end-expiratorii pozitive (PEEP)
Creșterea fracției inspiratorii de O2 (FiO2)
In hemotorax si pneumotorax: Traheea e dislocata spre partea sanatoasa
MV e absent daca sunt masive.

a) Hemotoracele = acumularea de sânge în cavitatea pleurală

= matitate la percutie, vase cervicale colabate
Cel mai frecvent sunt lezate vasele :
 intercostale
 mamare interne
Consecinţa imediată a acumulării sângelui în cavitatea pleurală e :
- colabarea plămânului
- insuficienţa respiratorie acută restrictivă
În continuare, în fct. de cantitatea şi debitul hemoragiei, se pot instala :
anemia acută, insuficienţa cardio-circulatorie, şoc hemoragic.
Tratament:
*Toracostomie + Drenaj pleural aspirativ sau
*Toracotomie -VATS/Chirurgia deschisă- in hemoragii grave/continue

b) Pneumotoracele = acumularea de aer în cavitatea pleurală prin :

 plăgi toracice parietale  Pntx. Deschis
 leziuni viscerale (cai resp./plaman/esofag)  Pntx. Inchis
= hipersonoritate la percutie , vase cervicale dilatate

Pntx. Deschis:
Traumatopnee = intrarea si iesirea cu zgomot a aerului prin plaga toracica.
-in plăgile de mici dim. se obturează orificiul toracic cu benzi de leucoplast,vată,tifon,
orice alt material textil, se poziționează P în decubit lateral pe partea lezată si se
transportă în serviciul chirurgical, unde se inchide definitiv plaga
-in leziuni concomitente ale căilor respiratorii/pulmonare e necesară toracotomia cu tub
pt. a preveni pneumotoracele închis în tensiune
-in plagile deschise de mari dim.,colapsul pulmonar afecteaza dinamica ventilatorie,
reintoarcerea venoasă și DC.
-calea de acces pt. toracotomie se alege a.i sa fie afectate cat mai putine vase si
muschii din jurul plagii toracice, se rezolva leziunile viscerale intratoracice, iar
reconstructia/închiderea toracelui se poate face cu lambouri locale miocutanate sau
miofasciale rotate, de pectoral mare, latissimus dorsi sau drept abdominal.

Pneumotoracele sufocant apare în rupturi pleuro-pulmonare extinse, cu interesarea

unor bronşii mai mari, care nu se închid spontan.
Aerul intra în cav.pleurală în inspir, în timp ce în expiraţie fragmentul tisular mobil
blochează evacuarea aerului printr-un mecanism de supapă (pneumotorace cu
supapă).
 colaps pulmonar total şi împiedicarea circulaţiei în venele mari
 ins. circulatorie acută + asfixie= ins. respiratorie acută severă şi rapidă

Pacientul e: cianotic, agitat si prezintă dispnee cu polipnee.

Pulsul e tahicardic, filiform sau imperceptibil, venele cervicale sunt turgescente.
Determină ameliorarea imediată a dinamicii ventilatorii, pulsului, TA și a stării P:
 Puncția pleurală cu ac 14G introdus în sp. II i.c pe LMC
 Toracostomia cu tub >14F în spațiul i.c V pe LAA → se prefera

Leziunile pulmonare
Mo e direct proportionala cu volumul de sânge pierdut
Hemotoraxul >1500 ml necesita explorare chirurgicala de urgenta !
Gravitatea leziunii e direct proporţională cu :
 apropierea de hilul pulmonar
 cu interesarea vaselor importante/a bronşiilor de calibru mai mare

In > 85% din cazuri e afectata şi pleura => tablou clinic de leziune pleuro-pulmonara cu
:
 hemo-pneumotorace
 insuficienţă respiratorie acută
 hemoragie externă prin plaga toracică/căile respiratorii

Ruptura concomitentă a unor bronhii/vene pulmonare mari => Embolia Gazoasă cu

deteriorarea rapidă a stării de conștiență și insuficiență cardiacă.

Plăgile pulmonare superficiale sunt suturate, iar cele profunde sunt tratate prin :
 tractotomie = traiectul plăgii pulmonare e deschis cu un stapler liniar după care
bronhiile și vasele sangvine sunt ligaturate/suturate
 rezecții pulmonare mecanice, marginale, neanatomice.
În rupturi grave, centrale, sunt necesare rezecții anatomice, lobectomii/pneumectomii.

În formele grave de contuzii pulmonare (prin traumatisme inchise) e necesara VM,

deoarece apar: dezechilibre importante ale raportului Ventilație/Perfuzie, șunt,
hipoxemie, hipercapnie, ↑ spațiului mort funcțional.
Eliberarea mediatorilor inflamației în zonele de contuzie amplifică disfuncția pulmonară
determinand ARDS posttraumatic.
Suprapunerea infecției det. pneumonii/abcese pulmonare.
CT toracic cu contrast apreciaza gravitatea contuziei pulmonare și a lez. asociate.

Tratamentul contuziilor pulmonare e similar cu al voletului costal: combaterea durerii +

kinetoterapie respiratorie activă + stimularea tusei şi a expectoraţiei cu suport ventilator.

Leziunile traheobronșice sunt rapid mortale.

Frecvent localizate în vecinatatea carinei și asociate altor leziuni viscerale/ parietale.
Pneumomediastinul consecutiv rupturilor traheobronsice se manifestă prin
emfizem subcutanat în special la niv. regiunii cervicale supra- şi subclaviculare, iar
alteori cu extindere toracică, abdominală, scrotală, membre.

Leziunile cervicale se manifestă prin:

 răgușeala
 stridor
 hemoptizie
 obstrucție respiratorie
 când e lezată și pleura mediastinală => pneumotorace sufocant cu
ins. respiratorie și cardio-circulatorie acută
(aer aspirat continuu pe tubul de toracostomie, nereusindu-se expansionarea pl.)

Diagnosticul tardiv se manifestă prin leziunile:

 Atelectazii
 Supurații pulmonare
 Stenoze traheobronșice

Dg. : CT Toracic cu contrast și Bronhoscopie.

Trat. conservativ -în leziuni minore- când :

*plămânul se expansionează complet la aspirație și nu e nevoie de VM
*tubul de intubație traheală se poate plasa distal de leziune
Trat. de urgenţă: Toracostomie cu tub + evacuarea aerului din ţesutul celular
subcutanat prin introducerea unor ace în regiunea superioară a toracelui.

Traheostomia scade presiunile din căile respiratorii și poate fi utilă.

Trat. chirurgical: Toracotomie,Debridarea tesuturi devitalizate,Sutura traheală/bronșică

Leziunile extinse necesită lobectomia sau pneumectomia.
Leziunile esofagului – rare, dar grave datorita dg. intarziat, accesului chirurgical dificil,
contaminarii septice a mediastinului.
 Plăgile = frecvente în porțiunea cervicală.
 Contuziile = principala cauză de ruptură a esofagului intratoracic.

Clinic :
 starea de şoc post-traumatic
 dureri retrosternale violente
 cianoză
 emfizem subcutanat cervical
Insotite de obicei de leziuni pleurale + traheobronsice + ale vaselor mari.

Dg. de certitudine: CT Toraco-abdominal cu contrast digestiv și i.v.

Pneumomediastinul și exteriorizarea în spațiul paraesofagian a SDC hidrosolubile
In dg. neclar, la P stabili hemodinamic,respirator și fără leziuni vertebrale cervicale, se
face examenul radiologic esofagian cu SDC și endoscopia.

Trat. chirurgical – de preferat in primele 24 h:

1.Sutura esofagiană primară +/- întărită cu lambouri de vecinătate (muschi intercostali,
diafragm, pericard).
2.ATB cu spectru larg, în doze maxime
3.Drenaj mediastinal și pleural
4.Gastrostomie / jejunostomie de alimentație

In evolutie, leziunile esofagului se pot complica cu: fistula eso-traheala/bronsica,

supuratii pleurale, pulmonare, mediastinale.

Leziunile aortice se produc prin :

-deceleraţia bruscă, în accidente de automobil sau prin cădere de la înălţime.
Apar frecvent la niv. arcului aortic distal de ligamentul arterial, la niv. joncţiunii dintre
zona mobilă şi cea fixată a Ao.
Mai rar, proximal de emergenţa trunchiului brahiocefalic.
Dg. de certitudine : Angio-CT si Ecografie transesofagiană.
Plăgile aortei sunt produse de arme albe/ proiectile.

Rupturile complete ale Ao => hemoragii grave => mortale

Rupturile aortice parietale incomplete => in timp, anevrisme

Anevrismul posttraumatic se manifestă prin:

 compresia structurilor anatomice învecinate
 trombozare
 embolii arteriale în periferie.
Accidentul cel mai grav e ruperea anevrismului cu hemoragie masivă şi rapid mortală.

Trat. de prima electie a rupturii traumatice a Ao = protezele endovasculare

care au Mo < decât trat. chirurgical deschis.
Trat. clasic: sutura arterială / înlocuirea seg. arterial lezat cu proteze (Dacron, Goretex).
În inv. chirurgicale laborioase cu timp de ischemie lung se face bypassul
cardiopulmonar și perfuzia Ao distale, care previne eficent leziunile medulare si
paraplegia.

Leziunea ductului toracic - rară și însoțește leziunile vertebrale

E urmată de acumularea lentă, în zile/săptămâni, a limfei în mediastin şi apoi în
pleură => chilotorace posttraumatic.
Acumularea limfei în pleură poate deveni masivă => insuficiență respiratorie.

Dg. e precizat de aspectul lichidului pleural:

 lăptos, vâscos
 pH alcalin
 fără miros
 cu un conţinut proteic >3 g% si lipidic 0,5-5 g%
 globule lipidice vizibile în coloraţia Sudan III
 Ly şi rare hematii la examenul citologic

Limfografia precizeaza sediul fistulei.

Trat. conservativ :
 alimentație săracă în TG cu lanț lung
 alimentație parenterală totală
 toracostomie cu tub si aspiraţie continuă
  instalaţii intrapleurale de substanţe simfizante

Trat. chirurgical daca limforagia persistă:

1.VATS de partea chilotoracelui +
2.Se ligaturează ductul toracic deasupra şi dedesubtul leziunii după administrarea de
smântână/coloranți (negru Sudan)

Leziunile cardiace
Plăgile cardiace se clasifică în:
 Penetrante : leziunea peretelui cardiac e completă, până la niv. cavităţilor
 Nepenetrante : interesează doar parţial grosimea peretelui cardiac
 Transfixiante : agentul vulnerant traversează cordul în totalitate
20% dintre P sunt asimptomatici.
La unii P apare șocul hemoragic, prin pierderea de sânge în pericard și pleura.
In cele mai multe cazuri, la P cu rupturi cardiace care ajung in viata la spital tabloul
clinic e de tamponada cardiacă.

Clinic:
 cianoză
 turgescenţa venelor cervicale
 hepatomegalie
 semnele insuficienţei cardio-respiratorii acute
Zg. cardiace estompate.
Uneori se percepe frecătura pericardică.
EKG : microvoltaj şi aspect de leziune subepicardică în toate derivaţiile
Rx., CT, angioCT sau Ecografia evidențiază :
 aria cardiacă mărită
 colecția pericardică
 pulsaţiile superficiale ale inimii
 leziunile cardiace

Când ecografia e neconcludenta se explorează direct pericardul prin abord subxifoidian

(fereastra pericardică) : prezența sângelui sau cheagurilor în pericard e diagnostică și
impune inv. chirurgicală de urgență.

Rar se indica pericardocenteza prin puncție: numeroase rezultate fals poz./ neg. , risc
de leziuni cardiace, iar pe acul de puncție nu se poate extrage sângele coagulat din
pericard => nu se poate decomprima cordul.
 Intervenția chirurgicală se face prin:
 Sternotomie Mediană (abord cardiac optim)
 Toracotomie ST anterolaterală în sp. IV-V i.c +/- Sternotomie transversală
-permite clamparea Ao descendente și rezolvarea leziunilor intratoracice asociate-
-după deschiderea pericardului, plaga cardiacă se obturează digital
-se evacueaza sangele si se face bilantul lezional:
*Plăgile cardiace simple se suturează direct, cu fire neresorbabile „mattress”
sprijinite pe petec de pericard/dacron, cu evitarea prinderii în sutură a coronarelor.
Concomitent se face reconstructia vaselor coronare mari lezate.
În BAV complet e necesară stimularea electrică endocavitară (pace-maker).

Leziunile intracardiace cu răsunet hemodinamic important, dg. ecografic sau identificate

intraoperator prin palparea prin plaga cardiacă, se rezolva imediat chirurgical prin
bypass cardiopulmonar.

Contuziile cardiace prin strivire toracică antero-posterioară sunt mai frecvente decât
plăgile cardiace și rămân deseori nediagnosticate.
P cu suspiciune de contuzie cardiacă și modificări ECG sunt ținuți sub observație 24-48h.
Urmărirea enzimelor cardiace/studiile de medicină nucleară nu sunt utile la acești P.

VD e mai expus și fracturile sternale + costale sunt frecvent asociate.

Se produc:
*Dilacerări/rupturi ale atriilor, ventriculilor, septelor cardiace sau ap.valvulare cu:
hemoragii, tamponadă cardiacă, insuficiențe valvulare, tulburări de ritm
*Contuzii cardiace, cu infarct traumatic prin:
o afectare miocardică directă
o leziuni coronariene
o insuficiență de pompă
o disfuncții valvulare
o tulburări de ritm
 și în evoluție, anevrisme ventriculare.

Insuficiența VD se tratează prin suport inotrop și reducerea postsarcinii +

tratamentul tulburărilor de ritm.
Leziunile diafragmului apar prin ↑ bruscă a pres. intraabdominale, mai rar prin
traumatisme directe ale bazei toracelui.
-interesează frecvent cupola şi mai rar periferia muşchiului (dezinserţia frenocostală)
-in 95% din cazuri sunt situate la niv. hemidiafragmului stâng
Ruptura diafragmului => hernierea intratoracică a viscerelor abdominale in:
Stanga: stomacul, epiploonul mare, colonul, intestinul subţire, splina
Dreapta: ficatul,colonul si intestinul subţire
Riscul major = complicaţiile hemoragice prin rupturi viscerale septice, în perforaţiile
tubului intestinal.

Soc post-traumatic si hipovolemic, uneori afectarea dinamicii respiratorii.

Tabloul clinic e dominat de:
 fenomenele de compresiune cardio-pulmonară
 volvulusul gastric
 ocluzia intestinală prin strangularea viscerelor abdominale herniate intratoracic

Trat. chirurgical:
Herniile acute: laparotomie cu reducerea intraabdominală a viscerelor herniate
Refacerea diafragmului, prin sutură sau plastii cu materiale sintetice/ autogene.
În cazuri selecționate e indicat abordul laparoscopic.
Herniile diafragmatice cronice se rezolvă prin abord toracic, datorită aderenţelor
intratoracice ale viscerelor herniate, la care se asociază uneori laparotomia.

Condițiile cu risc vital imediat în traumatismele toracice si care trebuie tratate la locul
accidentului/in UPU :
1. Obstrucția căilor respiratorii
2. Pneumotoracele în tensiune
3. Pneumotoracele deschis
4. Tamponada cardiacă
5. Hemotoracele masiv
6. Toracele moale
 Conditiile cu o simptomatologie ștearsă/înșelătoare si cu risc vital imediat/în evoluție :
 Rupturile aortei toracice, traheobronșice, diafragmatice, esofagiene
 Contuzia miocardică sau pulmonară

Traumatismele abdominale
Traumatisme inchise=Contuzii abdominale Traumatisme deschise=Plagile abdominale
Mec. de producere : Nepenetrante : peritoneu parietal integru
*Percutie Penetrante : peritoneu parietal lezat
*Compresiune
*Strivire Plagile prin :
*Deceleratie=proiectarea corpului in miscare asupra unui -arme albe:lez.liniara,curata,unica
obiect fix => accidente rutiere penetranta, cu lez. viscerale
=> caderi de la inaltime pe fese/calcaie
-arme de foc - grave -mai ales proiectilele de
Organele frecvent interesate : Splina , Ficatul vanatoare multiple = alice: lez. viscerale
Rinichii, Intestinul anfractuoase, diseminate, cu dilacerare
T.centrale => organe cavitare: stomac,intestin,VU
T.laterale => organe parenchimatoase: splina,ficat,rinichi -agenti contondenti:contuzie,strivire, dilacerare

Lez. etajului inferior se pot insoti de fracturi alea oaselor

bazinului + hematoame retroperitoneale
Lez. extraabdominale sunt f. frecvente.

Contuziile viscerelor parenchimatoase, fara efractia

capsulei organului det. hemoragie subcapsulara sau
intraparenchimatoasa-hematom a carui ruptura det.
hemoragie in 2 timpi.

Traumatismele inchise intestinale sunt localizate mai

ales in prima portiune : duodeno-jejunala
ultima portiune : ileo-cecala

Dg. traumatismelor abdominale :

1.Clinic: escoriatii, echimoze, hematoame, plagi, rupturi musculare, evisceratii
posttraumatice.
Leziunile viscerale se manifesta prin 3 mari sindroame traumatice :
I. Hemoragia interna : abd. moderat destins, durere difuza
 fara contractura abd.
II. Sdr. de iritatie peritoneala : abd. NU participa la miscarile respiratorii
apare contractura abd.
I + II pot fi prezente de la inceput sau pot aparea ulterior prin ruptura hematoamelor
(care det. hemoragie in 2 timpi) sau prin detasarea escarelor din peretele viscerelor
cavitare cu peritonita secundara.
III. Socul traumatic
2.Paraclinic in traumatismele abdominale :
P stabili hemodinamic: CT e examinarea standard
Laparoscopie diagnostica cand dg. de leziune viscerala e incert dupa CT
Laparotomia exploratorie cand suspiciunea de lez. viscerala persista si NU poate fi
obiectivata altfel.
Rx. simpla isi pastreaza valoarea, in lipsa CT-ului, in: pneumoperitoneu si in leziuni
osoase, craniene, toraco-pulmonare.

P instabili hemodinamic: FAST = focused abdominal sonography for trauma = ecografie

in urgenta in 3 incidente : standard, pelvis, hipocondru DR & ST
-e limitata la P cu : emfizem subcutanat, obezitate morbida, hemoragii retroperitoneale
-evidentiaza colectii lichidiene intraabdominale > 400 ml
-lichidul liber e considerat hemoragie, cu exc. P cu hepatopatie si ascita cunoscuta
FAST pozitiv => plaga abd./lichid peritoneal => operatie urgent !!!
FAST negativ => punctie peritoneala diagnostica = punctie abd. simpla = punctie-lavaj
la P instabili, fara sursa evidenta de hemoragie, in hemoragiile interne si revarsatele
peritoneala de alta natura : bila, aer, urina, lichid intestinal.<a fost inlocuita de FAST>
Punctia negativa NU exclude dg. de leziune viscerala.

Tratamentul chirurgical in traumatismele abd.

Afirmatia lui Mondor : traumatismul abdominal omoară P
 în minute prin hemoragie gravă
 în ore prin hemoragie lentă
 în zile prin peritonită

Pregătirea preoperatorie
-Resuscitarea hemodinamică în hemoragii grave se face cu:
 cristaloizi
 coloizi : plasma proaspat congelata, masa eritrocitara : se prefera > cristaloizii
 sânge

-Hipotermia, frecventă la P cu traumatisme grave, se complică cu :

  Acidoza
 Coagulopatii
 ↑ riscul infecțiilor postoperatorii
Se corectează prin încălzirea blocului operator + a P, și prin adm. i.v. de fluide calde.

-Profilaxia ATB a infecțiilor post-operatorii cât mai devreme, iv, în doze mari, repetată în
primele 24 h.
Laparotomia exploratorie în urgență = explorarea abdomenului prin incizie mediană
xifo-pubiană, prelungită la nevoie în sternotomie mediană sau branșată lateral.
-se exteriorizează intestinele și se evacuează cheagurile mari
-control temporar al sangerarii: tamponare/clampare până la rezolvarea definitiva
-se explorează sistematic tubul intestinal, si pt. zonele greu accesibile- se deschide
bursa omentala și se face decolarea duodenopancreatică & parietocolica
-după explorarea completă a peritoneului se trece la explorarea sp. retroperitoneal
-se caută sistematic leziunile: Duoden,Pancreas,Rinichi, Uretere, Rect,VU, vaselor mari
-dupa controlul sangerarii, contaminarii abd. si al ischemiei se trece la trat. chirurgical al
lez. viscerale.
Abd. se închide prin sutură fascială cu fir monofilament, continuu/în puncte separate, iar
cand sutura NU e posibilă datorită edemului visceral, abdomenul se lasă deschis.
În contaminările importante, datorită riscului de infecție, pielea nu e suturată, lăsând
plaga să se vindece secundar sau se suturează ulterior (sutura primară întârziata/
sutura secundară).

Controlul temporar al sângerării

1. Tamponamentul cu câmpuri de laparotomie a celor 4 cadrane abdominale, începand
cu hipocondrul DR, ST și apoi cele inferioare (sau in jurul organului afectat)
2. Control direct, prin compresiune + pensarea digitala a pediculului vascular
3. Descoperirea și controlul proximal și distal al vasului lezat.
4. În leziunile profunde: mesaj/tamponament cu sonda cu balonas (Foley).

Pensarea vaselor în hilul splinei in sangerarile din rupturile splenice.

Manevra Pringle = pensarea pediculului hepatic digital/cu pensa vasculară atraumatica
/garou pt. controlul temporar al sângerărilor din rupturile hepatice si in leziunile venei
cave retrohepatice (+ clamparea VCI proximal și distal de ficat)

Decompresia venoasă se poate face prin :

*șunt veno-venos  vena portă și vena iliacă drenate cu pompă în vena jugulară internă
*șunt atrio-cav  între VCI și AD

Leziunile vaselor care NU pot fi ligaturate se pot trata prin :

  Sutură
 Angioplastie cu patch venos
 Interpoziție de grefă de safenă
 Proteză sintetica

Leziunile extinse aortice și iliace: ligatura primară cu bypass extra-anatomic cu

grefon sintetic.
Laparotomia Abreviată = de Control Lezional
La P în stare gravă, cu risc imediat de hipotermie, acidoză și coagulopatie,
inv. chirurgicală e încheiată după controlul sângerarilor și a contaminării abdominale,
abdomenul e închis rapid / lăsat deschis și P e transferat în ATI.
Se reintervine chirurgical prin alta interventie pt.rezolvarea definitivă a leziunilor
viscerale dupa stabilizarea hemodinamica (ore, zile).
Salveaza P aflați în stare critică, dar la acestia apar 2 probleme majore de îngrijire:
1. Abdomenul deshis
2. Sdr. de compartiment abdominal.

Abdomenul deschis = fascia se lasa nesuturata cand închiderea abd. e dificila

datorita : Edemului visceral +
Tamponamentul abd. cu câmpuri chirurgicale pt. controlul sangerarii
Viscerele sunt protejate cu pansamente sau prin terapia plăgii cu presiune negativă
(folie protectoare + burete absorbant al secretiilor din peritoneu + folie impermeabila)
care previne:
 contaminarea din exterior , iritația tegumentelor
 pierderea de căldură (hipotermia)
 protejeaza conținutului abdominal până la remisia edemului visceral, când
închiderea abd. prin sutura aponevrotică + cutanată devine posibilă.

La P cu abd. deschis, viscerele sunt acoperite progresiv de un țesut de granulație pe

care se poate face grefarea cu piele liberă despicată.
Abdomenul poate fi închis prin :
*Procedee plastice (incizii de degajare, lambouri)
*Materiale protetice (plase sintetice) - cu risc de infecții + fistule intestinale !!
-sunt in curs de validare matricele biologice (umane, bovine, porcine)

Sindromul de compartiment abdominal

=↑ presiunii intraabdominale >25 mmHg + disfuncția de organ: cord, plămân sau rinichi
~pres. intraabd. se măsoară indirect, pe sonda vezicală~
Dg. de SCA impune decomprimarea imediată a abdomenului !!!
SCA apare la P cu:
Traumatisme abdominale grave
Resuscitare volemică agresivă
Transfuzii masive
SCA e urmarea :
 Edemului intestinal
 Acumulării de fluide în peritoneu
 ↓ complianței pereților abdominali
 câmpurilor chirurgicale cu care se tamponează
sângerarea la P cu laparotomie abreviată

Trat. conservativ în traumatismele abd. e indicat la :

*P stabili hemodinamic, cu traumatisme abd. inchise, cu leziuni minore, fără peritonită
*Majoritatea traumatismelor inchise hepatice, splenice si renale pot fi tratate conservativ
In leziuni grave (de grad înalt) ale viscerelor parenchimatoase, cu hemoperitoneu mare
sau extravazarea SDC la CT, poate fi necesară embolizarea prin cateterism arterial
selectiv.
Daca leziunile evoluează sau P devine instabil hemodinamic (în primele 24-48 h de la
accident) se intervine chiurgical.

Leziunile organelor cavitare

Frecvent sunt urmarea traumatismelor deschise :
-Plăgile nepenetrante prin arme albe sunt explorate în anestezie locală și dacă sunt
penetrante se intervine chirurgical sub anestezie generala.Uneori, se poate încerca trat.
conservativ, nonoperator.
-Plăgile prin împușcare necesita obligatoriu explorare chirurgicală de rutină!

*În traumatismele închise dg. e deseori dificil, în special la P cu senzoriu alterat sau cu
leziuni neurologice. Daca CT cu contrast e normal, P se tin sub observatie.
Daca pe CT se observa modificari se face :
 puncția-lavaj peritoneală
 laparoscopie / laparotomie

Profilaxia ATB pt. 24 h reduce frecvența infecțiilor post-operatorii.

Zonele devitalizate intestinale se debridează în țesuturi viabile, cu vascularizație bună.
Pot fi suturate:
plăgile gastrice
leziunile intestinale care interesează < ½ din circumferința intestinală
leziunile limitate ale colonului
leziunile rectale : + colostomie proximala de protectie

Plăgile intestinale extinse/multiple : enterectomie segmentară + sutură

Leziunile extinse ale colonului : rezecții colonice, urmate de anastomoză primară
Ileostomia/colostomia proximală și fistula mucoasă/punga Hartmann distala la P cu :
 Transfuzii masive
 Comorbidități
 Contaminare importantă
 Inv. chirurgicale tardive

Leziunile hepatice, biliare și splenice

-se incearca trat. neoperator de cate ori e posibil
-hemostaza definitivă se poate face prin:
 compresiune hepatica
 impachetarea splinei cu plasa resorbabila
 electro-coagulare
 coagulare cu argon
 hemostatice locale (colagen, trombina, fibrina, etc.)
 ligaturi vasculare
 sutura in leziunile splinei
 rezecții hepatice sau hepatotomii
 rezectie partiala sau splenectomie => se face auto-transplantul unor
fragmente mici de splină în marele epiploon.

-in inv.chir. se incearca conservarea partiala/totala a splinei, mai ales la copii

-se face vaccinare în primele 14 zile +/- revaccinare după 6 ani pt. a preveni infectiile
grave postsplenectomie cu germeni incapsulati :
 Streptococcus Pneumoniae
 Haemophillus Influenzae
 Neisseria Meningitidis

Rezecțiile hepatice majore sunt indicate doar in :

 leziuni grave ale lobului stâng
 devitalizarea lobară ca urmare a unor ligaturi vasculare

În leziunile hilare, ramurile arteriale pot fi:

 ligaturate proximal de art. hepatica proprie
 refacute prin sutură / interpoziție de grefă (venă safenă)

Ramurile venei porte pot fi :

 ligaturate selectiv
 refacute prin sutura / patch venos / interpoziție de grefon (PTFE)
Leziunile colecistului: colecistectomie
Leziunile limitate ale CBP : drenaj cu tub Kehr
Leziunile extensive ale CBP : hepatico-jejunostomia pe ansa exclusă în Y a la Roux.

Complicațiile postoperatorii sunt numeroase :

*Necrozele hepatice - reintervenție pt. rezecție și drenaj.
*Fistulele biliare și colecțiile biliare perihepatice (Biliom, sau când se infectează =
Abces) se drenează percutan/chirurgical + sfincterotomia endoscopică ↓ presiunea
în căile biliare și favorizează închiderea fistulelor.
Daca persistă/în comunicările cu pleura => reintervenție
*Fistulele bilio-venoase: sfincterotomie endoscopică.
*Hemobilia = ruperea arterei hepatice în arborele biliar, cu episoade intermitente de
HDS.
= e rara; trat : embolizarea zonelor de sangerare prin cateterism arterial
selectiv

Traumatismele pelvisului: ruptura plexurilor venoase parietale şi viscerale

=> hematom pelvian => şoc hipovolemic
Mb şi Mo- mari datorita contaminarii si sechelelor (deformari,vezica neurogena,fistule
s.a)
Interesarea viscerală e frecventă :
I. In primul rând Vezicală,Uretrală
II. Rectală,Genitală
Lez. nervoase afectează plexul sacrat şi ramurile acestuia.
Fracturile deschise sau interesarea concomitenta rectală/vaginală => contaminare
Stabilizarea osoasă şi transfuziile masive sunt de cele mai multe ori suficiente pt.
controlul hemoragiei şi stabilizarea hemodinamică a P.
În hemoragii persistente prin rupturi arteriale se prefera in locul inv.chirurgicale de
hemostază:
 arteriografia selectivă cu injectarea de substanţe vasopresoare sau
 embolizarea vaselor care sângerează
Când abordul chirurgical se impune, se recurge la ligatura uni-/bilaterală a arterelor
hipogastrice şi tamponamentul pelvian cu câmpuri chirurgicale.

Fracturile pelviene deschise necesită :

  debridare largă a ţesuturilor devitalizate
 drenajul deschis
 stabilizarea osoasă prin osteosinteză sau fixatoare externe pt. fracturi instabile
 colostomia derivativă proximală
 drenajul urinar prin sondă vezicală / cistostomie

Leziunile duodenale și pancreatice - rare .

-semnele clinice sunt subtile/necaracteristice
-semnul de alarma = valorile crescute ale amilazelor după 3 h de la accident
Exam. ecografic in urgenta e doar orientativ.
Dg : CT cu contrast digestiv.

La P stabili și cu un înalt grad de suspiciune se indică :

 Colangiopancreatografia RM (cu/fara stimulare cu secretină)
 ERCP
Când dubiile persista : laparoscopie diagnostică sau laparotomie.

Hematoamele abdominale centrale se pot explora prin deschiderea bursei omentale

+ decolarea capului și cozii pancreatice.

Leziunile duodenului și pancreasului sunt

 Sugerate de :
 Edemul masiv
 Petele de steatonecroza
 Colorarea cu bilă a retroperitoneului
 Confirmate de evidențierea dilacerărilor duodenale și pancreatice.

Hematoamele duodenale: aspirație gastrică + alimentație parenterală

reevaluare peste 7-14 zile.
Lez. duodenale iatrogene prin ERCP: se tin sub observație si se intervine chirurgical
când CT indică leziuni grave sau starea P se agravează.
Lez. duodenale minore : debridare + sutura sau cand nu e posibil se face pt.:
 D 1: rezecție + anastomoză gastro-duodenală / gastro-jejunală
 D 2-D 4: rezectie + plastia cu ansa exclusă in Y a la Roux
Lez. pancreatice minore, fără interesarea ductului Wirsung : drenaj larg.
Lez. corpului și cozii pancreatice : pancreatectomia distala, cu păstrarea splinei când e
posibil / stentarea postoperatorie a Wirsungului prin ERCP, în special la copii.

In lez. grave ale capului pancreatic sau complexului duodeno-pancreatic se poate :

a)Diverticulizarea duodenului = antrectomie cu anastomoză gastro-jejunală +
vagotomie și drenaj duodenal
b)Excluderea pilorului = închiderea cu fir neresorbabil, gastrojejunostomie laterală +/-
vagotomie

+/- drenaj biliar, jejunostomie de alimentație, duodenopancreatectomia cefalica

Leziunile vaselor mari

Hematoamele retroperitoneale se clasifică în:
*Centrale (intre marginile mediale ale rinichilor) - intotdeauna se exploreaza chirurgical
deoarece pot masca leziuni grave aortice, duodenale, pancreatice,VCI !
*Laterale - intre santurile parietocolice si marginile mediale ale rinichilor
*Pelvine
-hematoamele laterale, pelvine, retrohepatice se exploreaza doar daca sunt expansive.
-plăgile produse prin arme albe/ împuşcare sunt explorate chirurgical de rutină.

Tabloul clinic e necaracteristic și dominat de șocul hemoragic.

Socul hemoragic => iritatia plexurilor nv. de la acest nivel => pareza intestinala reflexa
Durerile abd. spontane : difuze / localizate la niv. hematomului / dorsale.
Sensibilitatea la palpare poate fi însoţită de prezenţa unei mase abdominale.
Hematuria=semn comun al traumatismelor aparatului urinar şi uneori primul indiciu al
unei afectări traumatice a structurilor retroperitoneale.

Dg. la P stabili: CT abdominal cu SDC și timp urografic

P instabili: direct explorare chirurgicală şi hemostază provizorie

Înaintea explorării hematoamelor e obligatoriu controlul vascular proximal de leziune.

Actualmente se prefera inv. chirurgicala endovasculara (stent/endoproteze) in leziunile
aortice, vase iliace, vase renale, VCI.

Traumatismele aortice și iliace – deseori mortale

-in cazuri excepţionale, la P în colaps circulator, toracotomia sau laparatomia cu
hemostază "de resuscitare" sunt efectuate concomitent cu măsurile de resuscitare
Clampajul aortei proximal de leziune încetineşte ritmul pierderii sanguine, iar in
plăgile minore sau când ritmul sângerării se reduce uneori temporar, datorită tamponării
realizate de hematom e posibilă salvarea pacientului.
Contuziile arteriale cu rupturi incomplete ale intimei şi mediei, sunt urmate în timp de
constituirea unor anevrisme posttraumatice.

1.Plăgile aortice şi ale arterelor iliace comune şi externe se suturează.

2.Defectul arterial larg rămas după debridarea zonelor devitalizate face uneori necesare
plastiile cu petec venos sau interpoziţiile de proteze de Dacron / Goretex.
3.Suturile/protezele arteriale trebuie acoperite cu ţesuturi viabile !
4.În leziuni intestinale asociate => contaminare => riscul dehiscenţei suturilor arteriale
și al hemoragiilor grave.Se prefera bypassul extraanatomic la distanţă de focarul septic
(ex: bypass axilo-femural şi femuro-femural, prin proteze de Dacron/Goretex)
Leziunile ramurilor viscerale importante ale aortei se tratează prin :
 sutură directa
 petec venos
 interpoziţie de grefă venoasă
 proteză din materiale sintetice
 reimplantarea aortică
 bypass : între Ao şi trunchiul arterial distal de leziune/una din ramurile
importante.
Ligaturile arteriale se accepta doar în circulaţii colaterale adecvate (ex., ligaturile
trunchiului celiac sau ale arterei mezenterice inferioare).
Artera hipogastrică poate fi ligaturată, uni/bilateral la emergenţă, fără consecinţe.

Traumatismele venei cave inferioare Mo > 50%

Mo e crescută pt. sângerările active, comparativ cu cele sistate prin autotamponare.
Explorarea abd.: laparotomie mediană prelungită prin sternotomie mediană în
lez. înalte, care necesită plasarea şunturilor intracave transatriale şi abordul lez.
hepatice asociate.
-traumatismele seg. suprarenal ale VC sunt grave datorită abordului chirurgical dificil şi
a afectării concomitente frecvente a venelor renale şi suprahepatice
In seg. suprarenal al venei: se repara prin plastii cu autogrefă de VC intrarenală sau
de venă iliacă
Doar in seg. subrenal al venei cave : ligatura VC

Leziunile organelor urogenitale

Traumatismele Renale
Frecvent prin mecanism direct-comprimarea rinichiului intre coloana si ultimele 2 coaste
Mecanismul indirect (acceleratie-deceleratie) e rar.
Frecvent se produc leziuni ale pedicului renal + ale intimei arteriale => tromboza
arteriala extensiva distal de leziune.
Dg. lez.renale : CT cu contrast și timp urografic.

Hematuria e simptomul cel mai constant.

Macroscopică => sugereaza lez. gravă, mai ales când e însoţită de şocul hipovolemic
+/- :
 Durerea lombară
 Colica reno-ureterală prin pasajul ureteral al cheagurilor
 Spasmul muşchilor lombari şi ai flancului
Absenţa hematuriei nu exclude interesarea traumatică a rinichiului.

Tromboza acută de arteră renală : durere localizată în flanc sau sunt asimptomatici
hematuria poate fi absentă
Rupturile / Avulsia pediculului renal : şoc hipovolemic şi o masa care creste rapid in
volum la niv. flancului.

La P stabili hem., cu lez.de grad redus, extravazare minima a SDC => trat. conservativ.
E necesara urmărirea ecografică şi radiologică în dinamică, în primul an după accident.
La P instabil hemodinamic, cu lez. renale majore la CT => explorarea chirurgicală.
La P fără CT preoperator se confirmă funcția renală contralaterală prin urografie i.v.
pe masa de intervenții chirurgicale.

Interventia chirurgicala:
-abord prin laparotomie mediană / transversală
-controlul sângerării prin clamparea aortei la niv. hiatului esofagian sau a vaselor renale
sub mezocolonul transvers + se aplica hemostatice locale
-se suturează sistemul colector, apoi parenchimul şi capsula renală
-drenajul spaţiului retroperitoneal
Sutura renală se întăreşte prin plastie cu marele epiploon.

În lez. pediculului vascular renal reuşita interventiilor de revascularizare e condiţionată

de gradul şi timpul de ischemie. Revascularizare e posibila < 10-12 h de la accident !!!
În situaţii extreme, se poate face nefrectomia cu reconstrucţie renală "ex vivo",
conservare şi transplant cand P se stabilizează.
Cand revascularizare si reconstructia renală nu sunt posibile/eşuează, se recurge la
nefrectomie.

Contuziile ureterale pot evolua spre :

 necroză şi fistulizare secundară, prin tromboze ale vaselor ureterale
 vindecare cicatriceală, cu stenoză

Plăgile ureterale pot fi parţiale/complete.

Leziunile ureterale neglijate sunt urmate de aparitia:
 URINOMULUI = colecţii retroperitoneale cu stare septică +
apariţia ascitei urinare cu hiperazotemie
 Fistulelor urinare
 Stenozelor ureterale => alterarea parenchimuiui renal

Tratamentul plagilor ureterale: debridarea ţesuturilor devitalizate cu sutura protejată cu

tub tutore siliconat ureteral, de tipul: "pig tail" sau 'dublu X’ sau tub de nefrostomie.
În lez. ureterului terminal : reimplantarea vezicală printr-o tehnică antireflux.
În lez. ureterului mijlociu cu pierdere mare de substanţă, drenajul ureteral se face în
ureterul controlateral (trans-uretero-ureterostomie).
In lez. extinse : plastia ureterală cu ansă ileală sau autotransplant renal.

Traumatismele vezicii urinare și ale uretrei

= urmarea unor contuzii cu vezica urinară plină, tensiunea parietală e d.p cu presiunea
intracavitară şi raza organului
În ruptura *peretelui vezical anterior urina ajunge în spaţiul Retzius.
*peretelui vezical posterior=> in spaţiul pelvisubperitoneal,apoi retroperitoneal
*domului vezical => în peritoneu

Hematuria și Disuria sunt prezente la majoritatea P.

Dureri spontane şi la palpare suprapubian.
Tumefierea pararectală la tuşeul rectal.
Infectarea hematomului/urinomului => fenomene inflamatorii în zonele de difuzare a
urinei : suprapubian, scrotal, la coapsă, gluteal, perineal.

Rupturile vezicale intraperitoneale sunt urmate de disurie extremă.

Durerile abd. sunt iniţial localizate subombilical,dar in evoluţie se generalizeaza.
Cazurile neglijate evoluează cu:
 peritonită urinară
 ileus paralitic
 uremie
 hiperkaliemie
 şoc septic

Rupturile uretrei posterioare survin în contuzii pelviene grave, cu fracturi ale bazinului.
Urina se infiltrează de-a lungul planurilor fasciale ale regiunii, prin constituirea unui
urinom şi hematom care se pot infecta.

Leziunile uretrei anterioare se produc prin :

 contuzii perineale, cu zdrobirea uretrei de marginea inf. a simfizei
pubiene
 plăgi produse prin tăiere/împuşcare
 rar prin manopere medicale inadecvate (iatrogene)

Integritatea uretrei se explorează prin uretrografia retrograda.

Cand uretra e indemnă, se introduce un cateter Foley în vezică şi se face cistografie
CT retrogradă.
Iniţial se injectează apx. 100 ml SDC, iar dacă aceasta nu se exteriorizează
extravezical, se pune vezica în tensiune prin injectarea a 300-400 ml SDC.
Examenul radiologic se repetă după golirea şi lavajul vezicii urinare cu ser fiziologic.

Rupturile extraperitoneale ale VU se suturează prin abord transvezical.

intraperitoneale ale VU se sutureaza prin abord transperitoneal.
Hematomul pelvian nu se drenează dacă nu e prezentă infecţia !!!

În rupturile uretrei posterioare cateterismui uretral e riscant si se preferă drenajul

vezical suprapubian cu cateter Foley şi un tub de cistostomie exteriorizat suprapubian.

Rupturile incomplete se vindecă prin cicatrizarea + urotelizarea plăgii uretrale în apx. 3

S
Rupturile complete: debridarea plăgii, sutura primară a uretrei pe un cateter Ch24 si
drenajul vezical prin cistostomie suprapubiană.

La P în stare critică : cistostomia suprapubiană şi drenajul perineal, apoi reconstrucţia

uretrala la 4-6 luni de la accident, când procesul inflamator periuretral se remite
În prezenţa unei lipse de substanţă uretrală se recurge la diferite procedee plastice.
Complicaţiile frecvente ale tratamentului conservativ / chirurgical sunt :
 Stricturile uretrale
 Incontineţa urinară
 Impotenţa erectilă

Traumatismele utero-anexiale: leziunile uterului negravid - rare si sunt urmarea

exclusiva a unor plăgi prin arme albe sau împuşcare.
Chiar dacă uterul gravid oferă o oarecare protecţie, leziunile asociate ale viscerelor
abdominale pot fi prezente şi trebuie căutate sistematic.
Examinarile Rx. trebuie limitate la minimum datorita riscurilor expunerii fetale la raze X.
Puncţia peritoneală şi puncţia-lavaj peritoneal se indică cu rezerve.

Simptomatologia clinică a rupturii uterului gravid e cea a hemoragiei intraperitoneale

grave + absenţa mişcărilor fetale + absenta BCF. => evacuare uter
Avortul / naşterea prematură sunt frecvente, se produc la scurt timp după accident.
Hemoragia postpartum / postabortum face necesar chiuretajul uterin şi adm. de
ocitocice.
Leziunile extinse pot face necesară histerectomia de hemostază.
În hemoragiile uterine necontrolabile/recidivate => ligatura bilaterală a art. hipogastrice.