Anexa 1

AUTORITATEA RUTIERA ROMANA - A.R.R.

B-dul Dinicu Golescu nr. 38 sector 1, Bucuresti Tel. 312.15.19; Fax 312 10 81

Cerere pentru eliberarea unei CARTELE TAHOGRAFICE pentru CONDUCATOR AUTO

sau a unui CERTIFICAT DE PREGATIRE PROFESIONALA
Date personale: Ati locuit in alta tara in ultimele 12 luni?

Nume: NU DA
Prenume: Daca DA, in ce tara:

Data nasterii: Data la care ati devenit

rezident in RO? (Z Z L L A A A A)
(Z Z L L A A A A)
Daca aveti deja o cartela tahografica, completati numarul
acesteia:

Data expirarii:
(Z Z L L A A A A)

Numar permis de conducere:

Motivele pentru care solicitati o cartela tahografica sau

c) detin o cartela tahografica sau un certificat de
Locul nasterii: pregatire profesionala si doresc sa mi se elibereze
alta/altul
Domiciliul stabil: Motivul solicitarii:
Adresa:
Pierduta Furata Defecta / Deteriorata
Localitate:
Judet: In cazul pierderii, precizati data si locul:
Telefon: Data: Locul:
E-mail: Se preda cartela tahografica sau certificatul de pregatire
defect(a)/deterioarat(a).
un certificat de pregatire profesionala:
a) detin permis de conducere emis in RO si solicit prima
data eliberarea unei cartele tahografice sau un certificat b) detin permis de conducere emis de alta tara si doresc
de pregatire profesionala eliberarea primei cartele tahografice in RO
Completati datele de mai jos:
Tara emitenta a permisului de conducere:
Numele autoritatii care l-a emis:
Completati datele de mai jos, in cazul in care numele ori Numarul permisului auto:
adresa (sau amandoua) s-au schimbat de la data eliberarii
ultimei cartele tahografice: d) detin o cartela tahografica sau un certificat de
Nume anterior: pregatire profesionala si vreau sa il/o schimb datorita
Adresa anterioara: unuia din urmatoarele motive:
Schimbare adresa:
Localitate: Schimbare nume:
Judet:
Schimbare fotografie:
Rezidenta: Schimbare permis auto:

e) detin o cartela tahografica sau un certificat de

pregatire profesionala eliberata de alta tara si doresc
schimbarea acesteia cu una din RO
Completati urmatoarele date :
Tara emitenta:
Autoritatea emitenta:
 Numar:
Declar pe
Completati urmatoarele propria
date raspundere
privind permisul ca:
de
conducere: 1. am citit, am inteles si imi asum informatiile prezentate in brosura privind modul de utilizare a tahogrefelor digitale
Tara emitenta: si a cartelelor tahografice de catre conducatorii auto;
2. am citit, am inteles si imi asum informatiile de ordin general prezentate in instructiunile referitoare la modul de
Autoritatea emitenta:
Numar: completare a cererii pentru obtinerea unei cartele tahografice pentru control;
3. toate informatiile cuprinse in prezenta cerere, sunt reale, corecte si complete;
f) doresc sa-mi 4. sunt decartela
reinnoiesc acord ca Autoritateasau
tahografica Rutiera Romana ARR sa prelucreze, sa stocheze si sa dezvaluie catre CERTSIGN
datele mele
certificatul de pregatire profesionala:cu caracter personal, in scopul prelucrarii si stocarii in vederea eliberarii cartelei tahografice
personalizate,
a expirat sau va expira la data cu respectarea prevederilor Legii 677/2001, pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrerea
datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date.
( Z Z L L Deasemenea A A A , A) sunt de acord ca, in cazul aparitiei unor disfunctionalitati tehnice, situatii de forta majora sau caz
fortuit, care vor pune CERTSIGN in imposibilitate de a emite cartele tahografice personalizate pe teritoriul
Romaniei, datele transmise de catre Autoritatea Rutiera Romana ARR catre CERTSIGN vor fi transmise de catre
acestea din urma catre TRUB AG Elvetia pentru a fi prelucrate de catre acesta, in vederea emiterii cartelelor
tahografice personalizate
5. am luat la cunostinta si sunt de acord cu continutul Notelor de informare ale Autoritatii Rutiere Romane - ARR
g) doresc eliberarea
Cunosc prevederile art.292 Codul Penal privind infractiunea unei noi cartele
de fals in declaratii, conformtahografice:
carora:
Cartela tahografica anterioara
Declaratia necorespunzatoare adevarului, facuta in fata unui organ sau institutii a fostderetrasa
stat, ori unei alte unitati
dintre cele la care se refera art.145, in vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul,
atunci cand, potrivit legii ori imprejurarilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se
pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda.
In cazul in care cererea pentru eliberarea cartelei a fost respinsa veti fi informat asupra motivelor respingerii.
Dovada privind identitatea:
Persoanele cu cetatenie romana, completeaza urmatoarele
date:
Serie CI/BI ______ Numar CI_________________ Dovada actelor depuse:
Numar permis de conducere ______________________ Se copleteaza numai de catre persoana care
CNP primeste si verifica dosarul:
Copie CI/BI
Persoanele rezidente in RO, completeaza urmatoarele date:
Pasaport: Copie permis
Numar permis de conducere:
Dovada rezidentei: Copie
Numelepasaport
persoanei care a verificat dosarul

Semnatura
Tipul de certificat
Dovada Platii
CPC C C1 CE C1E D D1 DE D1E

CPI C C1 CE C1E D D1 DE D1E

CPIa C C1 CE C1E D D1 DE D1E

Semnatura trebuie sa fie obligatoriul in portiunea alba

POZA

Data
(Z Z L L A A A A)