ANEXA nr.

1
la Normele metodologice

CERERE
pentru acordarea alocaiei de stat pentru copii

Subsemnata (ul),

Numele i prenumele

Cod numeric personal

Adresa: Str.

Nr. Bl. Sc. Ap. Sector

Mun./ora/com.

sat

Judeul

Telefon Fax

E-mail

1)
Actul de identitate Seria Nr.

Eliberat de secia de poliie

V rog s-mi aprobai acordarea alocaiei de stat pentru copilul:

1. Numele i prenumele
Cod numeric personal
1)
Actul de identitate/act doveditor Seria Nr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe natural
printe adoptiv
tutore
curator
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap Da Nu
Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
Eliberat de
* se bifeaz cu X csua corespunztoare
2. Numele i prenumele
Cod numeric personal
1)
Actul de identitate/act doveditor Seria Nr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe natural
printe adoptiv
tutore
curator
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap Da Nu
Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
Eliberat de

3. Numele i prenumele
Cod numeric personal
1)
Actul de identitate/act doveditor Seria Nr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe natural
printe adoptiv
tutore
curator
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap Da Nu
Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
Eliberat de

4. Numele i prenumele
Cod numeric personal
1)
Actul de identitate/act doveditor Seria Nr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe natural
printe adoptiv
tutore
curator
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap Da Nu
Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
Eliberat de
* se bifeaz cu X csua corespunztoare
La prezenta, anexez urmtoarele documente*:
copia certificatului de natere al copilului
copia actului de identitate al reprezentantului legal
livretul de familie
hotrrea judectoreasc de ncredinare a copilului n caz de divor
hotrrea judectoreasc de ncredinare n vederea adopiei
hotrrea judectoreasc de ncuviinare a adopiei
hotrrea judectoreasc sau, dup caz, hotrrea comisiei pentru protecia copilului pentru msura de protecie special a
plasamentului
dispoziia directorului general/directorului executiv al direciei generale de asisten social i protecia copilului sau, dup caz,
hotrrea judectoreasc pentru msura de protecie special a plasamentului n regim de urgen
hotrrea judectoreasc de instituire a tutelei sau, dup caz, dispoziia autoritii tutelare emis pn la 31 decembrie 2004
dispoziia autoritii tutelare de instituire a curatelei
actul de deces al unuia dintre prini
certificatul de ncadrare a copilului ntr-un grad de handicap, n situaia n care copilul este declarat cu handicap
* se bifeaz cu X csua corespunztoare

Doresc s primesc aceste drepturi:

- la domiciliu prin mandat potal*
- n cont personal*
Nr.
Deschis la banca
- n cont de card*
Nr.
Deschis la banca
* se bifeaz cu X csua corespunztoare
Anexez alturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia.
Cellalt printe (se completeaz dac exist):

Numele i prenumele

Cod numeric personal

Adresa: Str.
Nr. Bl. Sc. Ap. Sector

Localitatea
Judeul
Telefon Fax
E-mail
1
Actul de identitate Seria Nr.

Eliberat de secia de poliie

M oblig s aduc la cunotina direciei de munc i protecie social orice modificare intervenit n situaia copilului, care poate
conduce la ncetarea dreptului la alocaia de stat pentru copii, n termen de 15 zile de la data modificrii.

Prin semnarea prezentei am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i complete, iar declararea necorespunztoare a
adevrului se pedepsete conform legii penale.

Data Semntura solicitantului

______________ ________________________

Semntura celuilalt printe

______________________
1)
n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate: Pentru cetenii strini sau apatrizi:
- B.I. - buletin de identitate - C.I. - carte de identitate
- C.I. - carte de identitate - L.S.T. - legitimaie de edere temporar
- C.I.P. - carte de identitate provizorie - D.I. - document de identitate.
- C.N. - certificat de natere - C.N. - certificat de natere