Medicina Dentara Traumatismele Dento-Parodontale PDF

Medicina Dentara: Traumatismele dento-parodontale http://medicinadentara.blogspot.co.at/2013/03/traumatismele-dento-par...
Facei cutri pe acest blog
Medicina Dentara
Gefllt mir
32 Personen gefllt
Soziales Plug-in von Facebook
Foaia de observatie
Gerontognatoprotetica
(2)
(2)
(9)
(1)
1 von 18 23.08.2013 18:23

Structuri interesate dentina, cementu, ligamentul periodontal.
Fractura alveolar
Fractur a procesului alveolar care poate sau nu s implice alveola dentar
Dinii asociai fracturii alveolare se caracterizeaz prin mobilizarea mpreun cu procesul alveolar.
Structuri interesate osul alveolar+/- dintii
Luxaii
Contuzia
Traumatism care afecteaz ligamentele periodontale manifestat prin hemoragie i edem.
Subluxaia
Traumatism dentar care afecteaz ligamentele periodontale, evideniat prin creterea mobilitii dintelui,
nensoit de deplasarea lui.
Structurile afectate
pachetul vasculonervos pulpar este rupt,
ligamentele periodontale o parte sunt rupte i restul sunt elongate,
rdcina dentar este expus pe o anumit suprafa.
Luxaia lateral
Traumatism dentar caracterizat de deplasarea dintelui n alt ax dect cel de inserie.
Este insoit de o fractur a peretelui alveolar vestibular sau palatinal care rareori afecteaz un singur dinte.
n cele mai multe cazuri apexul dintelui interesat este forat n peretele osos deplasat, dintele devenind
imobil.
Structuri interesate
Pachetul vasculonervos pulpar este rupt.
Ligamentele periodontale sunt parial sau total rupte.
Peretele alveolar vestibular sau palatinal este fracturat.
Apexul dintelui este blocat.
Ligamentele periodontale cervicale sunt comprimate.
Luxaia intruziv
Repezint traumatismul prin care dintele este dislocat axial n osul alveolar. Este nsoit de fractura cominutiv a
osului alveolar. De regul este un traumatism extensiv implicnd mai muli dini.
Pachetul vasculonervos apical este rupt.
Ruperea ligamentelor periodontale.
Contuzia ligamentelor periodontale.
Contuzia osului alveolar.
Plag la nivelul marginii gingivale.
Avulsia dentar
Traumatism n urma cruia dintele interesat este complet separat de structurile de suport i este deplasat nafara
alveolei.
Ruptura pachetului vasculonervos pulpar
Separarea ligamentelor periodontale
Expunerea total a dintelui nafara alveolei
Leziuni ale gingiei i mucoasei orale
Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale

Reprezint o leziune superficial sau profund nsoit de pierderea continuitii, cel mai adesea produs de un
obiect ascuit.
Contuzia gingiei sau a mucoasei orale

Apare de obicei n urma unui impact cu un obiect contondent
Nu este nsoit de discontinuiti la nivelul mucoasei, rezultnd n general o hemoragie submucoas care se
poate asocia cu fractura osului subiacent.
Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale

Reprezint o leziune superficial produs prin frecarea sau rzuirea mucoasei, rezultnd o suprafa anfractoas,
sngernd.
Traumatismele dento-parodontale rezult prin lovirea, adesea sever a dinilor i esuturilor moi. De cele mai multe ori
evenimente produse accidental n activiti cotidiene pot determina afectri importante ale dinilor, structurilor de suport i
esuturilor moi nvecinate. O analiz detailat a cauzelor traumatismelor dento-parodontale, relev o multitudine de factori
etilogici:
coleziuni accidentale cu obiecte sau persoane,
activiti sportive,
accidente rutiere,
intubaia endotraheal.
Traumatizarea unuia sau mai multor incisivi genereaz: durere, suferine psihologice importante, deteriorarea brusc a
fonaiei, dar mai ales a fizionomiei, care poate merge chiar pn la desfigurare.
Examenul clinic n traumatismele dento-parodontale

Traumatismele dento-parodontale sunt leziuni care necesit o examinare atent n vederea stabilirii unui diagnostic corect i
instituirea rapid a tratamentului adecvat. Reprezint o urgen medical care impune o intervenie imediat.
2 von 18 23.08.2013 18:23

Evaluarea medical
O evaluare complet medical a pacientului cu leziuni traumatice dentare este necesar naintea instituirii oricrui tratament
dentar. Pacienii cu traumatisme pot prezenta leziuni extinse dintre care unele pot s le pun viaa n pericol. De asemenea
patologia preexistent a pacieilor traumatizai poate afecta tratamentul general dentar. Medicul dentist se poate confrunta cu
situaia de a evalua probleme medicale generale care ar putea influena tratamentul dentar de urgen care urmeaz a se
institui.
Un traumatism n regiunea oro-maxilo-facial necesit o evaluare rapid a sistemului respirator i circulator. Trebuiesc
nregistrate semnele vitale i un istoric medical detaliat ar trebui nregistrat ct mai rapid posibil.
1. ocul, o complicaie important adeseori asociat leziunilor traumatice este indicat de paloarea tegumentelor,
extremiti reci, transpiraie n exces, tahicardie, hipotensiune arterial i o stare de confuzie. Cel mai comun tip de
oc este cel hipovolemic, datorat hemoragiei provocate de fracturile oaselor facialei care pun rareori viaa pacienilor
n pericol.
2. Obstrucia parial sau complet a cilor aeriene generat de aspiraia unui dinte avulsionat, a unui fragment de dinte
sau a unei proteze mobile. Semnele i simptomele comune includ tusea, cianoza, dispneea.Orice suspiciune de
obstrucie a cilor respiratorii sau de aspiraie trebuie evaluat cu o radiografie pulmonar pentru a exclude existena
unui corp strin n plmni. De asemenea o radiografie abdominal trebuie indicat pacienilor crora le lipsesc dini
sau proteze.
3. Leziunile cerebrale pot fi apreciate cu ajutrul scorului Glasgow (Glasgow Coma Scale). Scala asigur valori numerice
pentru deschiderea ochilorli deferite rspunsuri motorii i verbale care indic nivelul de contien i extinderea
disfunciilor. Scorurile variaz de la 3 la 15 i un nivel mic al scorului indic leziuni cerebrale extinse.
Bradicardia nsoit de hipotensiune arterial pot indica o cretere a presiunii intracraniene. O pierdere a cunotinei,
ameeli, dureri de cap, gra, vrsturi n perioada postraumatic poate indica un eventual prejudiciu intracranian
care necesit atenie medical imediat, ntr-un serviciu specializat.
4. Fractura cranio-facial este o alt situaie grav care necesit ngrijire medical imediat. Rinoreea sau othoreea de
lichid cefalorahidian poate fi consecina unei fracturi de baz de craniu anterioare sau de perete posterior de sinus
frontal.
5. Leziuni ale vertrebelor cervicale necesit imobilizarea imediat de urgen cu minerva
6. Examinarea tuturor nervilor cranieni ajut la excluderea unor prejudicii subiacente. Prezena de anestezii sau parestezii
pe zone localizate ale feei ajut la determinarea unor leziuni trgeminale asociate fracturilor faciale.
Caracterul acut i tensiunea psihologic generat de un traumatism nu trebuie s destabilizeze practicianul care consult
pacientul. Examinarea contiincioas prin parcurgerea ordonat a etapelor i nregistrarea corect a tuturor datelor vor
permite stabilirea unui diagnostic i a unui tratament corect, concomitent cu o monitorizare eficient a pacientului.
Dup nregistrarea datelor personale: nume, prenume, vrst, sex, adres, nr. telefon se identific antecedentele personale
fiziologice i patologice ale pacientului.
Anameza
A existat o perioad de pierdere a cunotinei? ct a durat?

Are dureri de cap? are amnezie? greuri, vom?
Un rspuns pozitiv la oricare dintre aceste ntrebri reprezint semne ale unor leziuni cerebrale care necesit direcionarea
rapid a pacientului ctre un serviciu de specialitate.
Un rspuns negativ permite continuarea anamnezei cu urmtoarele ntrebri:
Cum s-a produs accidentul?
Unde s-a produs accidentul?
Cnd s-a produs accidentul?
Au existat leziuni traumatice anterioare ale dinilor interesai?
A fost examinat i tratat ntr-o alt clinic?
Se identific starea general de sntate a pacientului privind diferite alergii, boli hematologice, diabet, afeciuni cardiace,
afeciuni psihice.
Simptomatologie subiectiv
Dureri spontane n zona traumatizat- leziuni pulpare, leziuni ligamentare

Dureri la stimuli termici- direct proporionale cu gradul de expunere dentinar sau pulpar
Dureri n masticaie sau ocluzie- fractur corono-radicular, fracturi de maxilar sau alveolar, luxaie intruziv sau
lateral.
Examenul clinic obiectiv
Examinarea extraoral
Examinarea leziunilor prilor moi externe i palparea contururilor osoase faciale.
Prezena de asimetrii faciale, tumefacii, hematoame sau crepitaii la palparea contururilor osoase pot semnala fracturi ale
maxilarului sau ale mandibulei. Examenul radiologic poate preciza prezena unor astfel de fracturi.
Examinarea intraoral
Cltirea atent i aspiraia cavitii orale trebuie s precead evaluarea esuturilor. Laceraiile i plgile penetrante trebuie
atent examinate pentru ca posibile fragmente de dini sau resturi de alt natur pot fi introduse n interiorul esuturilor moi. O
radiografie cu doz redus i o plasare adecvat a senzorilor, eventual un CBCT favorizeaz localizarea eventualilor corpi
strini ptruni n esuturile moi.
Prezena unei tumefacii la palparea esuturilor moi poate indica prezena acestora. Atunci cnd exist o sngerare excesiv
a esuturilor moi o presiune ferm prin intermediul unei comprese sterile poate fi suficient pentru oprirea hemoragiei. Dac
manevra se dovedete ineficient, sub anestezie local se face sutura plgii.
Examenul esutului parodontal poate releva sngerri la nivelul anului gingival determinat de o subluxaie, de o fractur
corono-radicular sau o fractur alveolar.
Traumatismele regiunii oro-faciale necesit ntotdeauna un examen clinic al dinilor. Evenimentele nefaste includ deplasri,
fracturi sau avulsionri ale dinilor. Gradul de deteriorare a dintelui sau dinilor trebuie evaluat clinic i radiologic. n funcie
de gradul de afectare, tratamentul trebuie instituit de urgen, imediat sau ulterior conform recomandrilor IADT.
Examinarea esuturilor dure dentare
Inspecia trebuie s se fac sub o bun iluminare i eventual cu magnificaie.

Prezena fisurilor smalului sau a fracturilor coronare sau corono-radiculare.
Absena dintelui n cazul avulsiei. Modificarea poziiei dintelui traumatizat fa de dinii adiaceni i vicierea rapoartelor de
3 von 18 23.08.2013 18:23

ocluzie.
Expunerea pulpar sub aspectul mrimii deschiderii i a aspectului: hemoragic, ischemic, cianotic.
Mobilitatea dintelui este verificat prin deplasarea dintelui ntre dou instrumente i este notat cu 0 nici o mobilitate, 1 mai
mic de 1mm n micarea pe orizontal, 2 mai mult de 1mm n micarea pe orizontal, 3- mai mult de 1mm n micarea pe
orizontal i vertical.
Dinii care au suferit subluxaii, luxaii sau leziuni extruzive au tendina de a prezenta o cretere a mobilitii, n timp ce dinii
intruzai nu prezint mobilitate. Prezena unei mobiliti moderate spre severe necesit imobilizarea dinilor afectai de dinii
adiaceni pentru a preveni o deteriorare suplimentar a esutului parodontal.
Percuia axial i transversal genereaz grade diferite de discomfort n funcie de inflamarea fibrelor ligamentelor
periodontale de pe suprafaa radicular. Pentru reducerea discomfortului, percuia ar trebui realizat manual, iar n cazul
absenei rspunsului, cu mnerul unei oglinzi. Dac un dinte este intruzat sau anchilozat, percuia sa va genera un sunet mat
n comparaie cu sunetul obinut la percuia unui dinte sntos.
Vitalitatea pulpar depinde de aprovizionarea sanguin a dintelui prin meninerea integritii vasculare. Cu toate acestea,
cele mai multe teste de vitalitatedepind de rspunsurile neuronale.Traumatismele dentare perturb integritatea morfologic
sau fiziologic a pachetului neurovascular pulpar sau dinii interesai au rdcina incomplet format, testele de vitalitate
devenind incerte. Cu toate acestea testele trebuiesc efectuate i nregistrate servind ca baz de comparaie pe parcursul
monitorizrii. Vitalitatea pulpar este testat termic i electric. Cele mai utilizate teste la rece sunt EndoIce, clorura de etil,
bee de ghea. Gradele de rspuns la testele termice pot fi 1- nici un rspuns, 2- uoar durere pn la moderat cu
caracter tranzitoriu, 3- rspuns puternic dureros care dispare rapid dup ndeprtarea stimulului, 4- rspuns puternic dureros
care persist dup ndeprtarea stimulului. Testarea electric stimuleaz elementele neuronale din pulp determinnd un
rspuns care nu ofer informaii privind integritatea pulpei sau gradul de inflamare, ci dac este necrozat sau vital. Testele
de vitalitate trebuiesc efectuate i pe dinii adiaceni i contralaterali pentru comparaie.
Traumatismului duce adesea la o anestezie tranzitorie sau la o parestezie a fibrelor nervoase pulpare. Din aceste motive,
evaluarea vitalitii pulpei dentare cu ajutorul stimulilor termici sau electrici, este foarte subiectiv. n plus, adesea se obine
un rezultat fals negativ pentru dinii traumatizai datorit paresteziei tranzitorii a fibrelor nervoase. Dar se poate obine un
rspuns fals pozitiv atunci cnd s-a produs necroza esutului vascular pulpar rmnnd vitale fibrele nervoase, care sunt mai
rezistente.
Doppler flowmetria (LDF) este o metod neinvaziv, obiectiv i nedureroas. Este o metod semicantitativ care utilizeaz
o und laser care este transmis pulpei prin intermediul unei sonde cu fibr optic. Lumina difuzat de hematiile din sngele
pulpar sunt reflectate de ctre fibrele aferente care produc un semnal care ajut la diferenierea pulpei vitale de cea
necrotic.
Puls-oximetria msoar nivelul saturaiei de oxigen sanguin sau circulaia de la nivelul pulpei. Puls-oximetrul este format din
diode emitoare de lumin LED pe dou lungimi de und lumina roie- 640nm i lumina infraroie- 940nm i un receptor
pentru nregistrarea spectrului de absorbie a hemoglobinei oxigenate i reduse de la nivelul pulpei dentare. Un computer
calculeaz n procente nivelul saturaiei de oxigen care este de aproximativ 75% pn la 80% n cazul dinilor vitali,
comparativ cu valorile dela nivelul degetului sau lobului urechii de 98%. Nivelul saturaiei oxigenului la nivelul dintelui este mai
mic dect cel de la nivelul esuturilor moi datorit dentinei i smalului care reflect lumina emis de LED.
Examenul radiologic
Examenul radiologic este un instrument esenial pentru stabilirea diagnosticului diferenial n traumatismele dentare. Examenul
intraoral este destul de relevant n majoritatea traumatismelor dento-alveolare indiferent de localizare, tipul i severitatea
leziunii. n plus radiografia ne ajut n:
stabilirea stadiului de dezvoltare radicular a dinilor permaneni tineri,
a patologiei periapicale,
a relaiei dintre un dinte temporar deplasat i dezvoltarea succcesorului,
aprecierea proximitii esutului pulpar fa de linia de fractur,
posibile fracturi radiculare,
anormaliti la nivelul spaiului pulpar, cum ar fi calcificri pulpare sau resorbie intern,
posibila fractur a procesului alveolar,
gradul de dislocare a unui dinte luxat n alveol,
semne ale resorbiei radiculare.
Avnd n vedere complexitatea anatomiei structurilor osoase faciale examenul radiologic n traumatisme este limitat de
suprapunerile de structuri i geometrii proiectate.
Radiografia panoramic OPG este utilizat pe scar larg fiind comod pentru pacieni, dar oferind o imagine nedetaliat a
dinilor. Ofer informaii utile n fracturile de mandibul, cu limitri n fracturile de condil. Sunt clare doar leziunile din focar,
imaginea fiind mai puin detaliat fa de radiografia intraoral.
CT- urile obinuite i CBCT-ul au o precizie mare n diagnosticarea leziunilor traumatice dentare i maxilo-faciale, au caracter
de obligativitate la pacienii cu fracturi cominutive i cu deplasare ale etajului mijlociu al feei.
CT-ul este indicat n situaia n care trebuie evaluate esuturile moi din zona traumatizat. CBCT-ul are o mai mare rezoluie
spaial oferind imagini ale unor mici detalii, cu o iradiere mai mic a pacientului comparativ cu CT-ul. Este o investigaie
recomandat atunci cnd considerm c nu deinem suficiente informaii cu privire la un traumatism n baza radiografiilor
convenionale i cnd examenul clinic indic nevoia unui plus de informaii pentru a putea institui un tratament corect.
Radiografiile intraorale se realizeaz din patru incidene diferite. Un film ocluzal poate nregistra o arie mai larg i utilizeaz
angulaii verticale care pot vizualiza fracturile radiculare.
Dezvoltarea recent a radiografiei digitale permite obinerea unor imagini comparabile cu cele obinute prin metoda
convenional cu avantajul utilizrii unor doze mai mici de radiaii.
Examenul radiologic n traumatismele dento-parodontale
Traumatism Incidenta Vizualizare

recomandata
Fisurile inciden -nu se observ nimic anormal

smaltului retroalveolara
Fracturile inciden -pierderea de structur dentar

smaltului retroalveolara
4 von 18 23.08.2013 18:23

Fracturile coronare inciden -raportul liniei de fractur cu camera pulpar

necomplicate retroalveolara -mrimea camerei pulpare
-gradul de dezvoltare al radacinii
Fracturile coronare complicate inciden retroalveolara -mrimea camerei pulpare

-gradul de dezvoltare al rdcinii dintelui i alegerea tipului de tratament care trebuie ntreprins.
-baz de evaluare a succesului tratamentului, n special pentru evaluarea maturrii rdcinii
Fracturile corono-radiculare Periapical, ocluzala, lateral mezial, lateral distal -traseul liniei de fractur la nivel radicular
-nu se poate vizualiza extinderea apicala a fracturii
Fracturile expunerea ocluzal sub unghiuri variabile in plan orizontal -evideniaz numrul, localizarea i direcia liniilor de fractur
radiculare -localizarea liniilor de fractur oblice, situate n treimea medie sau apical
-identificarea fracturilor radiculare in plan orizontal, localizate n treimea cerv

tehnica bisectoarei sub un unghi de 90 fata de dinte
Contuzia retroalveolara nu exista modificari
Subluxatia retroalveolara nu exista modificari
Luxatia retroalveolara, modificarea spaiului periapical prin mrirea lui n treimea apical
extruziva ocluzala,
excentrica mezial, excentrica distal
Luxatia excentrica mezial, excentrica distal, Modificarea spatiului periapical
laterala ocluzala
Luxatia intruziva retroalveolara, Dispariia spaiului periodontal pe toat suprafaa radicular

ocluzala,
excentrica mezial, excentrica distal
EXAMENUL CLINIC N TRAUMATISMELE DENTARE
Diagnosticul
traumatismelo
dento-
parodontale
Traumatismul Semne clinice
5 von 18 23.08.2013 18:23

Fisurile
Smalului Lipsa de continuitate a smalului pe suprafaa coroanei
Mobilitate- normal
Percuia-negativ
Fracturile
Smalului
Pierderea smalului dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale
Mobilitate normal
Percuie - negativ
Fracturile coronare
Necomplicate
Dinte sensibil la variaiile de temperatur, presiune i deshidratare datorit expunerii tubulilor dentinari.
Fracturile
Coronare
Complicate
Uoar hemoragie la nivelul expunerii pulpare.

Proliferarea esutului pulpar n cazul n care sunt interesai dini tineri.
n funcie de prezena sau absena unei luxaii concomitente pulpa poate avea un aspect rou aprins, cianotic sau ischemic.
Dinte sensibil la variaiile de temperatur, presiune Deshidratare datorit expunerii tubulilor dentinari i a pulpei dentare.
Mobilitate normal sau modificat n funcie de traumele asociate
Percuia n ax normal sau modificat n funcie de traumele asociate
Traume asociate: subluxaie, luxatie extruziva,
luxaie lateral, fractur radicular
Fracturile
Corono-radiculare
observarea liniei de fractur la nivel coronar i nedetaarea lui n ciuda evidentei deplasri fa de dinte deoarece o parte din fragmentul fractur
Apariia sngerrii la nivelul anului gingival dar mai ales la nivelul pulpei
Mobilitatea pozitiv i extrem de
dureroas
Percuia este pozitiv i extrem de dureroas
-malpoziia coronar
-n unele cazuri modificarea de culoare a dintelui n rou sau gri.
Fracturile
Radiculare
Fragmentul coronar este mobil
6 von 18 23.08.2013 18:23

Hemoragie i
Edem n anul periodontal
Mobilitatea negativa
Contuzia Percuia - pozitiv
discret sngerare n anul gingival, dinte dureros la atingere.
Mobilitatea- pozitiv
Percuia pozitiv
Subluxaia
Deplasarea axial a dintelui

Luxaia Mobilitatea aceentuat pozitiv
extruziv Percuia intens pozitiv
deplasarea coroanei dintelui vestibular sau palatinal

Luxaia dintele este imobil
lateral la percui auzim un sunet nalt caracteristic anchilozei
deplasarea axial a dintelui
Luxaia intruziv coroana dentar se afl n infrapoziie.
Dinte imobil
Dinte imobil
La percuie auzim un sunet nalt caracteristic anchilozei
Avulsia Lipsa dintelui din alveol
PRINCIPII TERAPEUTICE
Tratamentul traumatismelor dento-alveolare poate fi: primar, secundar, teriar.
Tratamentul primar trebuie s implice atitudinea de urgen imediat dup un traumatism. Va include replantarea dinilor
avulsionai, stabilizarea dinilor luxai sau reataarea fragmentelor dentare fracturate. n general aceste servicii sunt oferite de
medici dentiti generaliti, pedodoni, chirurgi oro-maxilo-faciali n camera de gard a spitalelor, cabinete sau clinici.
Prioritate acut include avulsia, fractura alveolar, luxaia extruziv i lateral i fracturile radiculare. Aceste traumatisme
rspund cel mai favorabil dac sunt tratate n primele ore.
Prioritatea subacut include intruzia, contuzia, subluxaia i fractura coronar cu expunere pulpar. nrzierea tratamentului
cteva ore nu pare s afecteze evoluia n aceste traumatisme.
Prioritatea tardiv este reprezentat de fracturile coronare nepenetrante care rspund bine chiar la un tratament ntrziat mai
mult de 24 de ore.
Scopul tratamentului de urgen acut, subacut sau tardiv, este de a permite vindecarea n esuturile afectate. n
traumatismele minore cum ar fi contuziadentar, tratamentul primar de a reduce contactele premature pe dintele afectat este
de multe ori singura intervenie necesar.
Tratamentul secundar al traumatismelor dentare include:
Monitorizarea i evaluarea condiiei pulpare i a esuturilor de suport clinic i radiologic
Tratamentul endodontic n situaiile n care pulpa nu are ansa s supravieuiasc (dini avulsionai i replantai cu
rdcina complet format) i n situaiile n care bolile pulpare se dezvolt ulterior procedurilor de tratament
primar.
Tratamentul chirurgical al plgilor prilor moi care se vindec nesatisfctor.
Restaurarea definitiv a fracturilor coronare cnd prin tratamentul primar s-a vizat conservarea pulpei.
Decoronarea unui dinte la un pacient tnr pentru a menine integritatea esutului alveolar pn la inserarea unui
implant sau a unei lucrri protetice fixe. Decoronarea este procedura prin care rdcina unui dinte anchilozat este
secionat chiar la nivelul osului alveolar i rdcina este lsat n alveol pentru meninerea nlimii conturului
alveolar.
Tratamentul tardiv
Se poate practica de la cteva luni la civa ani fa de nivelul primar sa secundar de tratament. O varietate larg de
proceduri pot constitui tratamentul teriar al traumatismelor dento- alveolare: implanturile dentare, protezele conjuncte,
tratamentul ortodontic sau autotransplantarea.
Este evident c nu toi pacienii cu traumatisme dento-alveolare vor beneficia de toate cele trei nivele de tratament. Unii se
vindec complet dup ngrijirile primare sau secundare, dar muli vor trece prin ani de proceduri de tratament.Scopul
specialitilor implicai n tratarea pacienilor cu traume dentare este acela de ai ajuta s beneficieze de cele mai bune soluii
de tratament posibile, pe termen lung i scurt.
Strategia de tratament secvenial pentru traumatismele dentare acute este restabilirea sntii oro-dentare, urmat de
stabilirea funciilor i n cele din urm, obinerea unor rezultate estetice acceptabile. Compozitele dentare contemporane i
tehnicile adezive directe permit refacerea morfologiei dintelui precum i a proprietilor optice culoare, transluciditate,
opalescen, fluorescen i mecanice.Avantajele unei abordri directe este c aceasta este minim invaziv i nu necesit
ndeprtarea suplimentar a substratului dentar. Cu toate acestea tehnica este foarte sensibil, necesitnd rbdare i o
execuie meticuloas.
nainte de stabilirea tratamentului definitiv, trebuie acordat atenie statusului parodontal i endodontic. Evaluarea situaiei
endodontice ce urmeaz traumatismului acut este esenial pentru planificarea tratamentului. Dup un accident pacientul este
suferind, anxios i traumatizat psihic.
Indicaii pentru pacieni

Alimente moi timp de o sptmn.
7 von 18 23.08.2013 18:23

Igien oral bun prin periaj cu o periu de dini moale.

Cltire cu clorhexidin 0,1%.
Monitorizarea pacientului n traumatismele dento-parodontale
Traumatism 2 spt 4 spt 6-8spt 4 luni 6 luni 1 an 2 ani 3 ani 4 ani 5 ani
Fractura Ccrx control
smalului --- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- --- clinic i
Fractura coronar radiologic
nepenetrant --- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- --- Ccrx* control
Fractura coronar clinic i radiologic
penetrant --- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- --- la 3
Fractura
coronoradicular --- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---
Fractura imb imb
radicular --- Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
Contuzia --- Ccrx Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---
.imb
Subluxaia Ccrx Ccrx Ccrx --- Ccrx Ccrx --- --- --- ---
Luxaia .imb
extruziv Ccrx Ccrx Ccrx --- Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
Luxaia .imb
lateral Ccrx Ccrx Ccrx --- Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
Luxaia .imb
intruziv Ccrx Ccrx Ccrx --- Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
.imb Ccrx
Avulsie Ccrx O.C. --- Ccrx* Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
luni
.imb- ndeprtarea imobilizrii
O.C. obturaie de canal
Tratamentul fracturile coronare
Fisurile smalului
Ca regul general nu necesit tratament. n cazuri severe de fisuri multiple se sigileaz suprafaa coronar cu un adeziv
pentru a preveni apariia petelor produse de tutun, vin, ceai, cola sau clorhexidina din compoziia apelor de gur. Se poate
folosi orice sistem adeziv dup o curare adecvat i o gravare acid. Pentru simplificarea procedurilor se pot folosi adezivi
autogravani (Adper L-Pop- 3M ESPE.
Fracturile smalului
Tratamentul depinde de cantitatea de esut pierdut. n cazurile minore o simpl conturare este suficient. n cazul n care
exist fragmentul dentar fracturat, se face reataarea.
n cazul n care fragmentul fracturat lipsete se face restaurarea imediat cu rin compozit.
Fracturile coronare necomplicat (fr interesare pulpar)
1. Reataarea fragmentului fracturat
Este o alternativ de tratament dac este recuperat fragmentul fracturat. Aceast tehnic poate fi preferat restaurrii cu
rin compozit, atunci cnd fragmentul este disponibil i de dimensiuni rezonabile, iar adaptarea la dinte este corect.
Prezint o serie de avantaje: acceptarea psihologic de ctre pacient, timp redus de tratament, restaurarea corect a
morfologiei i texturii dintelui, o abraziune similar dinilor naturali. Mai multe studii in vitro au fost realizate pentru a determina
tipul de preparare adiional ce ar mrii suprafaa de adeziune. Au fost testate suprafee marginale bizotate sub diverse
unghiuri, anuri i caviti de retenie, care ns nu au demostrat beneficii majore privind mbuntirea adeziunii.
Timpii reatarii
Toaleta zonei interesate cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin
Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau ap oxigenat.
Izolarea dintelui cu diga.
Gravarea acid 30s pentru smal i 10s pentru dentin.
Condiionarea dentinei pe dinte i fotopolimerizarea
Condiionarea dentinei fragmentului i aplicarea unei rini compozite pe fragment
Aplicarea pe dinte a fragmentului astfel ncrcat, se ndeprteaz excesul de material
Fotopolimerizarea 40s vestibular i lingual
Finisarea i lustruirea convenional cu freze diamantate, discuri, benzi abrazive, gume.
2. Restaurarea cu rin compozit
Vizeaz restaurarea estetic i funcional a dintelui traumatizat concomitent cu meninerea vitalitii pulpare. Pentru a
restaura forma i dimensiunea dintelui trebuie luai n considerare mai muli factori culoarea, opacitatea, transluciditatea,
fluorescena i opalescena corespunztoare. Rinile compozite disponibile n momentul actual n
conjuncie cu o tehnic de adeziune pot permite obinerea unor rezultate excelente funcionale i estetice. n prezent tehnica
care ofer cele mai previzibile rezultate utilizeaz un ghid de referin din silicon care permite medicului aprecierea mrimii i
grosimii straturilor de rin compozit ce urmeaz a fi aplicate. De asemenea permite alegerea gradului de opacitate sau
transluciditate n funci de structura restaurat, dentin sau smal. Forma final i textura pot fi realizate prin proceduri
corespunztoare de finisare a rinilor compozite.
Timpii restaurrii cu rin
Toaleta zonei interesate cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin
Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau ap oxigenat.
Izolarea dintelui cu diga.
8 von 18 23.08.2013 18:23

n cazul unui tratament de urgen se aplic ciment ionomer de sticl pe suprafaa fracturat.
n edina dedicat restaurrii se vor parcurge etapele specifice: gravare acid, condiionarea i
restaurarea, specificate de productorul rinii compozite alese.
Fracturile coronare complicate (cu interesare pulpar)
Scopul tratamentului este pstrarea vitalitii prin conservarea unei pulpe neinflamate protejat de o barier de esut dur
format prin aplicarea unui material biocompatibil pe
aria de expunere pulpar. n majoritatea cazurilor acest lucru poate fi realizat prin coafaj direct, pulpotomie parial sau
pulpotomie profund.
Stadiul dezvoltrii radiculare, dimensiunea expunerii, timpul scurs pn la instituirea traumatism i tratamentul de urgen sunt
cei mai importani factori pentru a determina tipul de tratament care trebuie ntreprins.Muli ali factori cum ar fi starea de
sntate a pulpei nainte de traumatism, vrsta pacientului, prezena i concomitena luxaiei, efectul procedurilor chirurgicale
i tipul materialului de coafaj direct utilizat pot influena selecia celui mai indicat tratament.
Stadiul dezvoltrii radiculare este cel mai important factor care trebuie luat n considerare. La dinii cu apex
deschis pulpa trebuie meninut vital n timp ce la dinii cu apex nchis acest aspect nu este obligatoriu. Cvek
recomand meninerea vitalitii pulpare la dinii cu apex nchis n cazul copiilor i adolescenilor, deoarece
ndeprtarea pulpei priveaz dinte de apoziia fiziologic de dentin, lsnd dintele cu perei dentinari subiri
predispui la fracturi n viitor.
Mrimea expunerii de pn n 1,5 mm reprezint limita maxim pentru o rat de succes rezonabil, dei nu exist
date n literatur care s confirme acest lucru. Cvek a artat c dimensiunea expunerii i timpul scurs de la
traumatism va determina nivelul amputaiei pulpare i a concluzionat c aceti factori nu sunt critici pentru
vindecare, dac stratul superficial al pulpei este ndeprtat.
Luxaia concomitent compromite temporar nutriia pulpei, acest afectare putnd merge pn la necroz,
contraindicnd n principiu tratamentele de conservare pulpar. Cu toate aceste dinii imaturi i luxai au un
potenial considerabil de vindecare care poate permite dezvoltarea n continuare a rdcinii.
Sntatea pulpar anterioar traumatismului. La dinii cu leziuni carioase mari potenialul de vindecare este
diminuat, iar un tratament conservator al pulpei dentare trebuie estimat cu circumspecie.
Vrsta dintelui care poate beneficia de tratament conservator pulpar este controversat. Convenional este
recunoscut c din motive diverse degenerarea pulpei crete cu vrsta. Astfel, dei nu exist limit de vrst
pentru tratamentul conservator, coafajul direct sau pulpotomiile ar trebui evitate n cazul n care se anticipeaz
modificri degenerative sau inflamatorii cum ar fi metamorfoza calcic a pulpei sau implicri parodontale ale
dinilor aduli.
Coafajul direct
Procedurile de coafej direct trebuiesc instituite n primele 24 de ore de la producerea fracturii. n mod tradiional este utilizat
hidroxidul de calciu dar n ultimul deceniu MTA-ul este folosit cu rezultate foarte bune.Exist un singur inconvenient legat de
culoare, deci n coafajul direct este indicat MTA alb. Exist dou aspecte sensibile: dezinfectarea suprafeei fracturate i
elimiarea unui eventual cheag sanguin prezent pe suprafaa pulpei, urmat de hemostaz.
Anestezie local.
Izolarea dintelui, cu diga dac este posibil
Toaleta cu spray de ap, ser, clorhexidin
Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5%
ndeprtarea cheagului sanguin i hemostaz cu o bulet steril umectat n ser fiziologic. Dac hemostaza
este ineficient, se renun la coafajul direct i se opteaz pentru o pulpotomie.
Se aplic materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA.
Urmeaz acoperirea cu un ciment ionomer de sticl pentru o mai bun etanare, urmat de o restaurare cu o
rin compozit.
Pulpotomia parial - tehnica Cvek
Este indicat n expuneri mari mari sau atunci cnd tratamentul este instituit dup o perioad mai lung de timp. Pulpotomia
parial implic ndeprtarea esutului deteriorat i imflamat pn la un nivel pulpar clinc sntos.,urmat de pansament
pulpar cu hidroxid de calciu sau MTA.n funcie demrimea expunerii i de timpul scurs de la prejudiciu au fost recomandate
diferite niveluri de amputare pulpar.
Pulpotomia parial este indicat atunci cnd pulpa este vital, iar prin orificiul de deschidere este observat pulpa
hiperplaziat a dinilor maturi sau imaturi.Intervenia const n excizarea unui strat superficial pulpar. Cvek a demonstrat c
expunerea pulpar consecutiv leziunilor traumatice este nsoit de o reacie inflamatorie ce nu depete 2mm n
profunzime. n pulpotomia parial tehnica Cvek este ndeprtat doar esutul considerat imflamat, de obicei nu mai mult de
1-2mm de la suprafaa expus.
Anestezie local.
Izolarea dintelui cu diga, dac este posibil
Secionarea pulpei cu o frez diamantat sau de oel la turbin sub rcire cu ap
Preparaia este splat cu ser fiziologic
Hemostaza cu bulete sterile umectate n ser fiziologic, timp de cteva minute.
Dac hemoragia continu este verificat suprafaa amputat pentru eliminarea resturilor dentinare. NU se
usuc cu spray de aer aplicat pe bontul pulpar pentru a nu provoca leziuni n profunzimea esutului pulpar prin
desicare.
Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5% plasat cu o bulet pe bontul pulpar, timp de 20s -50s.
Dac hemoragia persist, amputaia trebuie repetet la un nivel inferior sub irigare continu cu soluie steril
de ser fiziologic pentru a preveni formarea cheagurilor.
Se aplic materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA.
Dac se optez pentru hidroxidul de calciu, acesta trebuie aplicat fr presiune pentru a nu provoca
inflamaia esutului pulpar i implicit scderea radei de succes. De asemenea hidroxidul de calciu poate
induce o tendin de proliferare calcic la nivel pulpar. Este permis plasarea de ciment eugenat de zinc
peste hidroxidul de calciu. Dintele este monitorizat clinic i radiologic timp de 3 luni.Cvek susine c dup 3
luni bariera dentinar este format i se poare restaura dintele prin plasarea de ciment ionomer de sticl i
compozit.
Dac MTA-ul a fost selectat ca material de nchidere pulpar, acesta este plasat cu ajutorul unui carrier n
strat de 1mm grosime pe suprafaa bontului pulpar. Un strat subire de ciment ionomer de sticl sau
compozit fluid este plasat deasupra i dintele restaurat cu compozit. Studii care atest succesul acestei
metode de tratament au fost raportate.
Urmez acoperirea cu un ciment ionomer de sticl pentru o mai bun etanare, urmat de o restaurare cu o
rin compozit.
Pulpotomia profund
9 von 18 23.08.2013 18:23

Acest tratament trebuie luat n considerare la dinii imaturi, cu apex deschis la care tratamentul expunerii pulpare a fost
amnat i ca urmare a devenit necesar extinterea pulpotomiei n treimea coronar a spaiului radicular pentru a ajunge n
esut sntos. Datorit nivelului profund la care este practicat intervenia, materialul de elecie pentru acoperirea bontului
pulpar este hidroxidul de calciu. n cazul unui eec, hidroxidul de calciu este mult mai uor penetrabil comparativ cu MTA-ul
pentru realizarea procedurilor de apexifiere.
Deoarece este dificil de apreciat statusul pulpar la un nivel att de profund, rezultatele pot fi imprevizibile, iar apexificarea
reprezint soluia n cazul unui eec.
Studiile pe trmen lung au artat rate foarte mari de succes dup coafajul pulpar i pulpotomia parial. Dup aproximativ 3
luni se evideniaz radiologic puntea de dentin. Factorul principal pentru supravieuirea pulpar consecutiv unei fracturi
coronare penetrante, este prezena unei circulaii pulpare necompromis secundar de o luxaie. Asocierea unei fracturi
penetrante cu o luxaie determin o rat mic de supravieuire pulpar pentru dinii maturi i un potenial mai mare de
supravieuire pulpar n cazul dinilor imaturi.
Ptrunderea bacteriilor n esutul pulpar se poate realiza n cazul leziunilor dento-parodontale prin intermediul fisurilor
smalului, prin tubulii dentinati, direct prin expunerea pulpei, prin invazie cervical consecutiv ruperii ligamentelor parodontale
sau prin fenomenul de anacorez. Primele trei posibiliti sunt specifice traumatismelor dentare, celelate dou leziunilo
parodontale. Asocierea fracturilor dentare coronare cu oricare dintre leziunile parodontale sau cu o fractur radicular,
dublez practic potenialul microbian la nivel pulpar.
Apexificarea
Apexificarea este o metod de tratament pentru dinii permaneni imaturi la care creterea i dezvoltarea radicular a ncetat
datorit necrozei pulpare.
Scopul apexificrii este acela de a permite formarea unei bariere apicale.
Apexul dinilor imaturi poate prezenta dou variante: foramen apical divergent sau foramen apical paralel spre convergent. n
ambele forme tratamentul endodontic convenional este dificil i este aproape imposibil de realizat o sigilare apical prin
obturaie convenional. Apexificarea este o procedur predictibil i n 74% pn la 100% din cazuri se formeaz o barier
apical.
Tehnica apexificrii cu hidroxid de calciu
Prima edin dezinfecia canalului
Accesul coronar trebuie s fie suficient de larg.

Se utilizeaz freze G-G pentru a facilita accesul n poriunea cervico-lingual
Se instrumenteaz canalul radicular sub irigaie abundent cu hipoclorit de sodiu 0,5%-2,5% sau soluie de
clorhexidin 0,2% urmat de ser fiziologic, fr presiune.
Este recomandat o instrumentare minim a pereilor dentinari, deoarece grosimea pereilor radiculari este
redus datorit dezvoltrii incomplete a rdcinii.
Se aplic pasta de hidroxid de calciu n canal i este compactat cu ajutorul unui plagger.
Inchiderea etan a dintelui cu ciment ionomer de sticl.
edina a 2-a stimularea formrii barierei apicale. La un interval de 2 sptmni- 1 lun fa de prima edin.
Scopul acestei edine const n finalizarea debridrii canalului radicular i ndeprtarea resturilor de esut
denaturat de ctre hidroxidul de calciu i care nu a fost ndeprtat prin tratament mecanic la prima edin.
Se determin lungimea de lucru i se verific prin radiografie cu acul pe canal, deoarece performanele apex
locatoarelor sunt nc controversate n cazul dinilor cu apexul larg deschis.
Se aplic o past consistent de hidroxid de calciu care va fi compactat cu un plagger n spaiul endodontic,
urmat de nchiderea etan a dintelui cu ciment ionomer de sticl.
Dintele este monitorizat clinic i radiologic la 3 luni.
edina a3-a - cnd bariera calcificat poate fi observat radiologic,

Dintele este redeschis, curat biomecanic prin irigare cu hipoclorit de sodiu.
Bariera apical este examinat cu ajutorul unui ac cu vrf inactiv pe lungimea de lucru i de patena ultimului ac
folosit n tratamentul macanic.
Dac bariera dentinar este incomplet, sunt repetate procedurile de apexificare, pn la formarea unei bariere
dentinare complete.
Numeroase studii au demonstrat c hidroxidul de calciu folosit pe termen lung (12-18 luni) n apexificare sporete riscul de
fractur radicular.
Utilizarea MTA-lui n apexificare reduce acest risc, fiind preferat datorit biocompatibilitii, capacitii de etanare i activitii
dentinogenetice. MTA-ul are un efect antibactericid minim asupra multor specii bacteriene. n plus proprietile lui sunt
afectate negativ de mediul acid prezent n infecii i ca urmare materialul este plasat dup tratarea acestora.
Tehnica apexificrii cu MTA

Izolarea dintelui cu diga
Tratamentul mecanic de canal convenional sau cu dispozitive sonice sau ultrasonice n cazul dinilor cu
apex divergent
Irigaii frecvente cu hipoclorit de sodiu 2,5%
Uscarea canalului
Medicaie cu suspensie de hidroxid de calciu ca sigilant temporar pentru dezinfecia canalului.
Dup ce dintele nu mai prezint semne i simptome de infecie sub izolare cu diga, este nlturat hidroxidul
de calciu, irigat i uscat
Se aplic MTA de consisten ct mai dens cu ajutorul unui carrier (portamalgam) i este condensat uor
cu ajutorul unui con de hrtie inversat i premsurat la 1-2 mm de lungimea de lucru.
Aplicrile ulterioare de MTA sunt compactate apical pn se realizeaz o grosime de 4-5mm. Pe msur
ce materialul este compactat conul de hrtie este uor scurtat, prin aceast tehnic prevenindu-se
extrudarea apical. Cu aceleai rezultate se poate utiliza i un plugger.
Pereii dentinari sunt curai cu conuri de hrtie umede.
Se aplic o bulet umed este introdus n canal, dar nu n contact cu MTA-ul i deasupra este plasat o
bulet uscat i dintele este nchis cu un material de obturaie provizorie.
edina urmtoare cel puin 6 ore mai trziu, buletele sunt ndeprtate, se verific duritatea stratului de
MTA cu o sond sau un ac endodontic i se face obturaia de canal utiliznd ca sigilant o rin compozit.
Revascularizarea canalului radicular

Izolarea cu diga
Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%.
Aplicarea de antibiotic n spaiul endodontic pentru 4 sptmni.
Cu un ac endodontic sunt stimulate resturile pulpare pentru a genera sngerare n canal
10 von 18 23.08.2013 18:23

Se aplic un strat subire de MTA n poriunea coronar a canalului. Deasupra este plasat o bulet de
vat umed, dar care s nu fie n contact cu MTA-ul i obturat temporar.
Dup o sptmn este ndeprtat buleta i este nchis cu ciment ionomer de sticl accesul n canal.
Cteva recomandri privind procedura de revascularizare
Dintele traumatizat trebuie s aib pulpa dentar necrozat.
Dintele permanent foarte tnr, cu apex larg.
Pacient n vrst de 7-16 ani.
Pacientul i prinii trebuie informai asupra caracterului experimental al tratamentului i s semneze
consimmntul.
Este indicat s se realizeze o anestezie local pentru confortul pacientului n timpul manevrei de revascularizare.
Pacientul i prinii trebuiesc avertitai asupra modificrilor de culoare coronar care pot surveni datorita utilizrii
antibioticului vezi tratamentul avulsiei i ulterior.
Regenerarea pulpar
Izolarea cu diga
Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%.
ndeprtarea pulpei necrotice i dezinfectarea canalului redicular
Cu un ac endodontic se depete constricia apical pentru a stimula sngerare n canal.
Se plaseas un material de regenerare n canal
Se aplic un strat subire de MTA n poriunea coronar a canalului. Se nchide cuciment ionomer de
sticl.
Se restaureaz dintele cu compozit.
Procedurile regenerative
endodontice
pot fi definite ca proceduri biologice concepute pentru a nlocui n mod predictibil esuturi bolnave sau structuri care
lipsesc., inclusiv dentina, celulele complexului pulpo dentinar, structuri radiculare cu esuturi viabile de preferin de aceeai
origine care s restaureze funciile normale fiziologice.
n 2010 ADA (American Dental Association) a aprobat primul cod pentru procedurile regenerative endodontice D
3351-D3354.
Fracturile corono-radiculare
Tratamentul de urgena
Dac fragmentul coronar exist, se stabilizeaz temporar segmentul mobilizat pentru comfortul pacientulu pn la
stabilirea planului de tratament.
Implicarea pulpar necesit tratament conservator de urgen n cazul pacienilor tineri cu apexul radicular
deschis. Se menine vitalitatea dentar prin coafaj direct sau pulpotomie parial. n celelalte situaii este indicat
tratament endodontic.
Anestezie local
Proba fragmentului dentar.
Irigarea suprafeelor lezate alternativ cu hipoclorit de sodiu i peroxid de hidrogen 3% pentru irigarea suprafeelor
fracturate i hemostaza esuturilor moi.
Aplicarea adezivului dentinar i eventual rin compozit.
Repoziionarea fragmentului i meninerea lui n poziie corect prin intermediul unei matrici de celuloid.
Polimerizarea i eventual finisarea urmat de lustruire.
Tratamentul fracturilor corono-radiculare
1. ndeprtarea fragmentului fracturat cu un clete.
Linia de fractur este orizontal sau oblic extins extrem de puin radicular.
Splarea suprafeei cu ap, dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau Peridex
Sutura plgii gingivale dac exist. Va permite reataarea gingiei la dentina expus.
Dezinfecia dintelui cu hipoclorit de nodiu sau peroxid de hidrogen 3%
Aplicarea pe dentina expus a unui ciment ionomer de sticl sau rin compozit, n aceeai edin sau dup cteva zile.
Restaurarea cu rin compozit.
2. ndeprtarea fragmentului fracturat i gingivectomie (osteotomie cu osteoplastie)
Indicat n fracturile cu extensie subgingival palatinal.

ndeprtarea fragmentului corono-radicular.
Tratament endodontic.
Gingivectomie sau osteotomi cu osteoplastie.
Restaurarea cu un dispozitiv corono-radicular i o coroan.
3. Extruzia ortodontic a fragmentului radicular apical.
Indicat n cazurile n care lungimea radicular restant are o lungime suficient pentru o restaurare printr-un dispozitiv
corono-radicular i o coroan.
ndeprtarea fragmentului corono-radicular fracturat.
Tratament endodontic.
Extruzie ortodontic.
Restaurare cu dispozitiv corono-radicular i coroan.
4. Extruzia chirurgical (transplantare intra- alveolar)
Este indicat n cazul rdcinilor rotunde sau conice.

Eliminarea fragmentului corono-radicular fracturat.
Repoziionarea radicular care poate include i o rotare a rdcinii cu 90 sau 180 cu o perspectiv mai bun de vindecare
a ligamentelor periodontale. Aceast manevr este posibil cnd marginea dentar fracturat mai profund este situat
vestibular, ntruct marginea osoas labial a osului alveolar este situat mai jos pe partea palatinal.
Imobilizare.
Mecanismul reparator are la baz reataarea care se realizeaz n cteva zile n cazul esutului gingival i superficial la nivelul
esutului periodontal. n 2 sptmni pn la 2 luni, reataarea va avea loc i n alveol.
Predictibilitatea este relativ mare, dar eecurile sunt mai frecvente dect la extruzia ortodontic.
Restaurare cu dispozitiv corono-radicular i coroan.
5. Decoronarea
Fragmentul radicular este lsat pe loc n scopul de a evita rezorbia osului alveolar i a menine volumul procesului alveolar n
11 von 18 23.08.2013 18:23

vederea inserrii ulterioare a unui implant.

6. Extracia
Indicat n fracturile profunde. Poate fi imediat sau ntrziat.

Este urmat de o restaurare prin implant sau printr-o protezare conjunct.
Dac fragmentul coronar exist

Anestezie local
Proba fragmentului dentar i verificarea oricrui defect de smal
Irigarea suprafeelor lezate alternativ cu hipoclorit de sodiu i peroxid de hidrogen 3% pentru irigarea suprafeelor
fracturate i hemostaza esuturilor moi.
Restabilirea nlimii biologice

nlimea biologic este de aproximativ 2mm. Aceasta include 1mm de esut conjunctiv ataat coronar la marginea osoas i
1mm de esut epitelial. Alternativ poate avea o nlime de 3mm, incluznd 1mm de esut conjunctiv ataat coronar la
marginea osoas, 1mm de esut epitelial, 1mmde sulcus gingival. Existena limii biologice de 2mm sau 3mm este necesar
pentru a proteja esutul periodontal. Aceast lime biologic nu trebuie distrus sau invadat prin proceduri restaurative, iar
dac a fost pierdut trebuie refcut nainte de procedurile restaurative.
Pentru o lime biologic aste necesar ca cel puin 3mm de structur dentar s se situeze coronar fa de marginea
osoas.
n cazul extruziei ortodontice nlimea biologic nu poate fi restabilit pentru c gingia i osul alveolar se deplaseaz coronar
urmnd dintele. Este necesar o intervenie de chirurgie parodontal pentru remodelarea osului i liniei gingivale. Evitarea
recidivei de realizeaz prin secionarea ligamentului angular. Tratamentul protetic ncepe la 2-3 luni dup intervenia
chirurgical.
Fracturile radiculare
Tratamentul
Tratamentul variaz n funcie de implicarea pulpar, de poziia i direcia liniei de fractur.
Dac structurile dentare restante pot s suporte o restaurare protetic, rdcina este extruzat chirurgical sau ortodontic.
O rdcin scurt poate dicta extracia dintelui, situaie n care se vor evalua posibilitile de restaurare din punct de vedere
funcional i estetic prin: autotransplantare, implant dentar, protezare conjunct sau nchiderea ortodontic a spaiului.
n cazul n care fragmentul coronar este dislocat, al ar trebui ndeprtat.Extrudarea ortodontic a rdcinii se face dup
tratament endodontic, urmat de protezare. Se poate opta i pentru extracie cu probuirea vestibulo-oral a procesului
alveolar, fenomen ce poate fi contracarat prin pstrarea fragmentului radicular vital.
Fracturile radiculare necesit reducerea fracturii prin repoziionare i fixare de dinii adiaceni pe o perioad de 4 sptmni,
iar dac fractura radicular este situat n treimea cervical sau dac a indeprtarea imobilizrii dintele este mobil,
imobilizarea este meninut o perioad mai lung de pn la 4 luni. Dac n aceast perioad apar semne de necroz
pulpar se face tratamentul endodontic.
Manevre terapeutice
Anestezia nu este neaprat necesar.
Splarea suprafeei cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin.
Splarea suprafeei radiculare cu ser fiziologic.
Repoziionarea fragmentului coronar i reducerea fracturii, prin presiune manual.
Verificarea poziiei corecte prin Rx.
Imobilizarea flexibil prin fixarea fa de dinii adiaceni prin atel de srm i compozit sau numai cu compozit,
timp de 4 sptmni.
Monitorizarea statusului pulpar cel puin un an. Dac se produce necroza pulpar, se face tratamentul endodontic
pe toat lungimea fragmentului coronar, pn la linia de fractur.
Tratamentul endodontic al segmentului coronar este o decizie care este luat dup 3 luni de monitorizare a statusului pulpar,
timp n care dintele nu rspunde la teste de vitalitate termice i electrice, iar radiografic este vizibil osteoliza n vecintatea
liniei de fractur. n aceast situaie necroza pulpar este atribuit deplasrii fragmentelor.
Se face tratamentul endodontic al segmentului coronar pn la nivelul fracturii i se obtureaz cu hidroxid de calciu, pentru a
stimula apexificarea. Hidroxidul de calciu va stimula formarea de esut dur, nchiznd deschiderea canalului radicular din
segmentul coronar n spaiul fracturat. Pulpa segmentului apical va realiza depoziia de esut dur cu reducerea dimensiunii
canalului. Dup confirmarea nchiderii canalului se realizeaz obturaia de canal.
n cazurile n care ntraga pulp a deveni necrotic la un dinte cu fractur radicular, tratamentul endodontic trebuie s
intereseze ambele segmente coronar i apical.Dup instrumentarea canalului se aplic hidroxid de calciu pe toat lungimea
canalului, iar dup apariia semnelor de vindecare se realizeaz obturaia de canal definitiv. Dac tratamentul endodontic
eueaz n segmentul apical, acesta este extras prin apicectomie ( rezecie apical) sau prin replantare intenional
(extracia ambelor fragmente i se replantez doar fragmentul coronar).
n cazul n care fragmentul coronar este dislocat, al ar trebui ndeprtat.Extrudarea ortodontic a rdcinii se face dup
tratament endodontic, urmat de protezare. Se poate opta i pentru extracie cu probuirea vestibulo-oral a procesului
alveolar, fenomen ce poate fi contracarat prin pstrarea fragmentului radicular vital.
Vindecarea fracturilor radiculare
Vindecarea cu esut calcificat- const n apoziia de dentin n cavitatea pulpar i apoziia de cement periradicular. Gradat
esutul pulpar n special n regiunea apical se va calcifica, iar prin apoziia de dentin canalul radicular va fi obliterat.
Vindecarea prin interpoziie de esut conjunctiv

Dac fractura nu poate fi redus corect apare o interpoziie de cheag sanguin ntre segmentul coronar i cel radicular. Prin
proliferarea esutului pulpar sau a esutului periodontal n cheagul sanguin se formeaz esutul de granulaie.Acest esut de
granulai determin zone de rezorbie radicular mpiedicnd unirea suprafeelor fracturate prin esut dur dar realiznd-o prin
esut fibros. Fenomenul este evideniat radiologic prin aspectul rotunjit al liniei de fractur.
Vindecarea prin interpoziie de os i esut conjunctiv

Dac fractura se produce n perioada de dezvoltare n special n timpul erupiei, iar ntre fragmente se interpine esut
conjunctiv, numai fragmentul coronar va continua s erup. Consecutiv esutul osos va invada spaiul dintre cele dou
fragmente.
Interpoziia de esut de granulaie fr vindecare

Interpoziia de esut de granulaie este rezultatul necrozei pulpare.Vindecarea nu se produce datorit prezenei necrozei
pulpare care dac nu este ndeprtat prin tratament endodontic. Apare tumefacia, durerea i radiotransparen n zona
fracturat. Dac se instaureaz tratamentul endodontic se produce o vindecare prin interpoziie de esut conjunctiv provenit
12 von 18 23.08.2013 18:23

din esutul periodontal.
Prognostic
Necroz pulpar 23%- 31% pentru 1an, 3 ani, 10 ani indiferent de localizarea fracturii.
Obliterarea canalului radicular 23%- 77% indiferent de localizarea fracturii.
Anchiloz 2,5% la 1 an, 3ani, 10ani n fracturile situate n treimea medie a rdcinii.
Pierderea dintelui la 1 an n 7,15% din fracturile situate n treimea medie a rdcinii i 6,2% n fracturile din treimea
cervical.
Fractura alveolar
Tratament
Anestezie local
Repoziionarea fragmentului prin presiune manual vestibulo-oral
Toaleta cu spray de ap, ser fiziologic, clorhexidin
Sutura plgi gingivale dac exist
Stabilizarea fragmentului prin imobilizare timp de 4sptmni.
Contuzia
Tratamentul contuziei i subluxaiei

Toaleta zonei afectate cu spray de ap, ser fiziologic, clorhexidin.
Sutura plgii gingivale
Scoaterea dintelui din ocluzie, dac exist durere n intercuspidere.
Pentru confortul pacientului se poate realiza o imobilizare timp de maxim 2 sptmni.
Luxaia extruziv
Tratament
Suprafaa radicular expus n urma deplasrii dintelui este curat cu spray de ap, ser fiziologic sau
clorhexidin.
Repoziionarea dintelui sub presiune digital (anestezia local nu este necesar).
Curarea cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin.
Sutura plgii gingivale n cazul existenei ei.
Aplicarea unei imobilizri cu srm i compozit sau numai compozit pentru o perioad de 2 sptmni.
Statusul pulpar este esenial pentru prevenirea rezorbiei radiculare.
Dinii imaturi cu apexul dechis se poate beneficia de revascularizare, evideniat prin continuarea formrii
rdcinii i obliterarea canalului radicular, confirmat prin examen radiologic i obinerea de rspunsuri pozitive la
testele de vitalitate. Semnele clinice i radiologice de necroz pulpar apar dup aproximativ 4 sptmni.
Prognostic
Dinte imatur cu apexul deschis fr alte leziuni traumatice asociate.
Obliterarea canalului radicular- 61,8% la un an, 72,5% la 3 ani.
Necroz pulpara- 5,9% dup 1an, la 3 ani i la 10 ani
Rezorbie radicular- 2,9% dup 1an, la 3 ani i la 10 ani.
Dinte imatur cu apexul deschis care a fost afectat i de fractur coronar penetrant sau nepenetrant.
Necroz pulpar -16,7% dup 3 ani
Obliterarea canalului radicular- 22,2% dup 1 an i 3 ani.
Dinte matur fr alte leziuni traumatice asociate.
Necroza dentar- 56,5% la 1 an, 3 ani i 10ani.
Obliterarea canalului radicular- 21,7% la 1 an, 3 ani i 10ani.
Suprafa radicular resorbit- 27% la 1 an, 3 ani i la 10 ani.
Pierderea osului 17,4% la 1 an, 3 ani i 10 ani.
Dinte matur care a fost afectat i de fractur coronar penetrant sau nepenetrant.
Necroza dentar- 76,5% la 1 an, 3 ani i 10ani.
Obliterarea canalului radicular- 11,8 % la 1 an, 3 ani i 10ani.
Rezorbie radicular- 27% la 1 an, 3 ani i la 10 ani.
Luxaia lateral
Tratamentul
Suprafaa radicular expus n urma deplasrii dintelui este curat cu spray de ap, ser fiziologic sau
clorhexidin.
Anestezie local.
Repoziionarea dintelui manual sau cu cletele.
Repoziionarea peretelui osos manual prin presiune vestibular i lingual.
Curarea cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin.
Sutura plgii gingivale n cazul existenei ei.
Aplicarea unei imobilizri flexibile cu compozit pentru 4 sptmni.
Tsukiboshi recomand meninerea imobilizrii pn la 2-3 luni, argumentnd prelungirea perioadei de imobilizare pentru a
permite vindecarea fracturii osului alveolar care adeseori poate fi complicat.
Statusul pulpar trebuie monitorizat i este esenial pentru prevenirea rezorbiei radiculare.
Dinii imaturi cu rdcina incomplet format apexul dechis ( > 5mm diametru) poat beneficia de revascularizare,
evideniat prin continuarea formrii rdcinii i obliterarea canalului radicular, confirmat prin examen radiologic
i obinerea de rspunsuri pozitive la testele de vitalitate.
Dinii imaturi cu pulpa necrozat au ca prim soluie de tratament, apexificarea cu hidroxid de Ca. Studiile
recente ale lui Bakland i Andreasen au demonstrat c utilizarea hidroxidului de Ca pe termen mai lung de o lun
predispune la fractura dentinei radiculare. n prezent se recomand meninerea hidroxidului de Ca un interval mai
mic de o lun, urmat de plasarea de MTA n segmentul apical al canalului radicular, rdcina devenind mai
rezistent i condiiile de vindecare apical mai sigure printr-o sigilare eficient. Tramentul endodontic este
definitivat dup finalizarea rdcinii i nchiderea apexului.
13 von 18 23.08.2013 18:23

Dinii cu rdcina complet format i cu necroz pulpar, beneficiaz de tratament endodontic, iniiat la 2
sptmni de la repoziionare.
Prognostic
Obliterarea canalului radicular- 55,8% la un an, 79,5% la 3 ani.
Necroz pulpara- 4,7% dup 1an, la 3 ani i la 10 ani
Suprafa radicular resorbit- 2,3% dup 1an, la 3 ani i la 10 ani.
Necroz pulpar -42,9% dup 1 an, la 3 ani i la 10 ani
Obliterarea canalului radicular- 42,9% dup 1 an i 3 ani.
Dinte matur fr alte leziuni traumatice asociate.
Necroza dentar- 65% la 1 an, 72,8% 3 ani i 75,3% la10ani.
Obliterarea canalului radicular- 12,8% la 1 an, 3 ani i 18,3% la 10ani.
Suprafa radicular resorbit- 31,3% la 1 an, 33,6% la 3 ani i la 10 ani.
Asocierea uni luxaii laterale la un dinte cu rdcina complet format i apexul nchis cu o fractur coronar penetrant sau
nepenetrant, este extrem de rar.
Luxaia intruziv
Tratamentul
Include repoziionarea chirurgical, extruzia ortodontic sau combinaii ntre ele, iar n cazul dinilor imaturi
expectativ n ateptarea erupiei spontane. Intruzia dentar prezint un risc crescut de pierdere a dintelui prin
rezorbie radicular sau anchiloz. Atitudinea terapeutic este dictat de gradul de dezvoltare al rdcinii i
nchiderea regiunii apicale, vrsta pacientului i severitatea intruziei.
Repoziionarea activ (erupia spontan)
este o soluie de tratament n cazul dentiiei temporare sau a dinilor permaneni cu rdcina incomplet format
la pacienii de 6-11ani.
Dac n 4 sptmni dintele nu este mobilizat prin erupie spontan se practic repoziionarea ortodontic.
Repoziionarea ortodontic (extruzia ortodontic)
este indicat pacienilor care se prezint mai trziu la tratament, cu vrste de 12-17 ani cu intruzii mai mari de
7mm sau dup 17ani. Este o manevr terapeutic ce poate debuta chiar i la o lun dup traumatism.Presupune
realizarea unui lambou i presupune plasarea unui bracket pe dintele traumatizat. Aceast metod permite
vindecarea marginilor osoasa ale alveolei n timpul repoziionrii lente a dintelui.
Repoziionarea chirurgical
este indicat imediat dup traumatism i n intruziile cu dislocri majore ale dintelui (mai mult de jumtate din
lungimea coroanei).
Tratmentul endodontic
este obligatoriu, excepie fcnd dinii imaturi la care se anticipeaz o erupie spontan. Necroza pulpar poate
iniia rezorbia radicular inflamatorie sau anchiloza. Tratamentul endodontic este bine s fie iniiat la 3-4
sptmni dup traumatism .Presupune etapele cunoscute de tratament cu aplicarea DE hidroxid de calciu i se
va definitiva dup repoziionarea dintelui.
Mitzukir Tsukiboshi pornete de la premiza c intuziile dentare sunt traumatisme extensive implicnd mai muli dini i fractura
osului alveolar. Ca urmare sugerez ca i alternativ terapeutic pentru un dinte intruzat, transplantarea n alveola unui alt
dinte avulsionat n acelai incident traumatic. Acelai autor consider c extruzia ortodontic sau chirurgical nu sunt
dezirabile datorit daunelor severe ale osului alveolar din jurul unui dinte intruzat.
Prognostic
Necroz pulpara- 50% dup 1an, 61,1% la 3 ani i 67,6% la 10 ani.
Obliterarea canalului radicular- 22,2% la 1 an, 33,3% la 3 ani i 10 ani.
Suprafa radicular rezorbit- 33,3% dup 1an, la 3 ani i la 10 ani.
Anchiloz- 5,6% dup 1 an, la 3 ani i la 10 ani.
Pierderea dintelui/ 5,6% la 1 an, la 3 ani i 11,5% la 10 ani.
Necroz pulpar -67,6% dup 1 an, 70,9% la 3 ani i 78,2% la 10 ani.
Rezorbie radicular inflamatorie 35,3% dup 1 an, la 3 ani i 10 ani.
Avulsia dentar
Tratamentul- un dinte avulsionat reprezint o situaie de urgen n medicina dentar. Replantarea este posibil, iar
prognosticul depinde de intervalul de timp n care dintele avulsionat s-a situat extraalveolar, de condiiile avulsiei,
vrsta pacientului i gradul de dezvoltare radicular. n avulsie ligamentele periodontale sunt separate, jumtate
rmn ataate de dinte i cealalt jumtate de alveol. Vitalitate ligamentelor periodontale atajate de rdcin
sunt de o mare importan n prognosticul replantrii. Expuse mediului extrabucal se deshidrateaz i devin
necrotice.
Primul ajutor- replantarea trebuie realizat oriunde este posibil. Campaniile de informare public n coli joac un rol
important n transmiterea informaiilor privind importana manevrelor corecte de manipulare i a mediilor
fiziologice de stocare a dintelui pn la cel mai apropiat cabinet, dac replantarea nu se poate realiza la locul
accidentului.
Aceleai informaii se pot solicita i telefonic medicului dentist. Pentru nceput trebuie s ne asigurm c este
vorba de un dinte permanent. Dinii temporari nu se replanteaz. Dintele se manipuleaz dinspre coronar evitnd
atingerea rdcinii. Dac este murdar se spal 10 secunde cu ap rece i se repoziioneaz. Dac
repoziionarea nu este posibil din cauze diverse, dintele este plasat ntr-un mediu de conservare n lapte, n
gur n vestibul ctre posterior, ser fiziologic, sol. Hanks. Nu se ine n ap.
Factorii care afecteaz supravieuirea unui dinte avulsionat i replantat

Timpul extraalveolar
Mediul de stocare
Tipul de imobilizare i durata imobilizrii
Statusul pulpar i parodontal
Stadiul dezvoltrii radiculare
Mediile fiziologice de stocare
Dup o avulsie pulpa dentar se necrozeaz. La dinii cu apexul imatur, cu un orificiu apical mai mare de 1,1mm
revascularizarea pulpar se poate produce. n cazul dinilor maturi cu apexul nchis nu exist nici o posibilitate pentru
revascularizarea pulpei necrozate i ca urmare ea trebuie ndeprtat nainte de a genera complicaii.
Supravieuirea unui dinte avulsionati replantat depinde de inervalul de timp i de condiiile de stocare extraorale.
14 von 18 23.08.2013 18:23

Mediile de stocare
Medii de cultur plasate n containere special concepute pentru transportul dinilor avulsionai, cum ar fi Save-a-
Tooth Kit (Phonix- Lazarus, Inc.Pottstown,Pa) i cutia DentoSave (Dentosafe BmbH,Iserlohn, Germany).
Lapte
Solutia Hanks
Ser fiziologic
Dac niciunul din aceste mijloace nu este disponibil este bine ca dintele s fie inut n saliv. Apa nu este recomandat ca
mediu de transport pentru c este hipoton i are o osmolaritate incompatibil cu supravieuirea celulelor de pe suprafaa
radicular. n saliv vitalitatea celulelor parodontale este pstrat pn la maxim 2 ore, osmolaritatea i pH-ul fiind nepotrivite
pentru vitalitatea celulelor, iar n plus bacteriile existente n saliv constituind o provocare pentru supravieuirea ligamentelor
parodontale.
Laptele ofer o osmolaritate i un pH bun pentru meninerea vitalitii celulare pentru aproximativ 3 ore. Refrigerarea nu
aduce beneficii suplimentare.
Soluia Hanks permite pstrarea vitalitii parodontale timp de 12-24ore n situaii ideale.
Celulele parodontale ncep s moar la scurt timp dup expunerea n mediu uscat. Moartea celulelor atinge nivelul critic la
aproximativ 30 de minute i crete exponenial dup 45-60 de minute.
Replantarea imediat
A. Replantarea a fost realizat de ctre pacient sau alt persoan prezent la locul accidentului.
Se face toaleta zonei cu spray de ap, ser fiziologic, clorhexidin.

Se sutureaz eventualele plgile existente.
Se verific clinic i radiologic poziia dintelui replantat.
Se imobilizeaz flexibil timp de 2 sptmni.
Administrarea de antibiotice sistemice Tetraciclin, Doxiciclin de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doz n funcie de
vrst i greutate. Deoarece Tetraciclina nu se administrez sub vrsta de 12 ani datorit potenialului de
discolorare ea poate fi nlocuit cu Penicilina V.
Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul.
Tratament endodontic la 7-10 zile dup replantare i nainte de ndeprtarea imobilizarea.
B. Replantarea unui dinte matur care a stat pn la 60 de minute n mediu uscat urmat de imersia ntr-un mediu de stocare
considerat fiziologic saliv, lapte, ser fiziologic sau soluii comerciale.
Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contamineaz ligamentele periodontale pot fi
ndeprtate prin utilizarea unei bi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3 minute, dintele fiind nvelit ntr-o
compres. Pentru dinii sever contaminai se poate utiliza o ans de detartraj cu ultrasunete sub irigaie de ser
fiziologic, timp de 30 de secunde.
Curarea alveolei prin splare cu ser fiziologic.
Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se repoziioneaz cu un instrument.
Replantarea dintelui prin presiune uoara
Sutura eventualelor plgi gingivale
Verificarea poziiei dintelui replantat clinic i radiologic
Imobilizare cu srm i rin compozit timp de 2 sptmni. Se evit o imbilizare prea rigid pentru c o
presiune persistent i constant i poate afecta evoluia.
Administrarea de antibiotice sistemice. Doxiciclina de 2 ori pe zi, timp de7 zile n funcie de greutatea i vrsta
pacientului.
Terapie antitetenic dac dintele a fost n contact cu solul
Iniierea tratamentului endodontic dup 7-10 zile, nainte de ndeprtarea imobilizrii.
Monitorizare
7-10 zile Control clinic,tratament endodontic, hidroxid de calciu n canal.

2 sptmn Control clinic i radiologic, ndeprtarea imobilizrii
3 i 4 sptmni Obturaia definitiv de canal, control clinic i radiologic.
3 luni, 6 luni Control clinic i radiologic
1an,2 ani,3ani,4ani,5ani Control clinic i radiologic
C. Replantarea unui dinte imatur cu apex deschis care a sta pn la 60 de minute n

mediu uscat urmat imersia ntr-un mediu de stocare considerat fiziologic saliv, lapte, ser fiziologic sau soluii comerciale.
Splm dintele cu ser fiziologic
Dac este posibil este bine s acoperim rdcina cu microsferede clorhidrat de minociclin sau doxiciclin (1mg
doxiciclin 10ml/ser fiziologic).
Replantarea dintelui prin presiune uoara urmat de imobilizare flexibil pentru 2 sptmni
Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doz n funcie de vrst i
greutate.
Dac nu se produce revascularizarea, tratament endodontic la 7-10 zile dup replantare i nainte de
ndeprtarea imobilizarea.
Chiar dac termenul de ,,revascularizare pulpar este folosit pentru acest tratament, n multe cazuri spaiul pulpar este
ocupat la periferie de un esut nespecific care formeaz un fel de dentin reactiv, iar n centru este parial sau total umplut
cu esut osos. Acest esut a fost numit osteodentin i n multe cazuri ocup complet spaiul pulpar. n consecin tratamentul
endodontic ulterior este dificil din cauza dispariiei canalului radicular care este substituit de un esut dur amorf .
Replantarea tardiv
Const n replantarea unui dinte cu ligamentele periodontale necrozate. Cu ct este mai avansat vindecarea alveolei cu att
este mai dificil replantarea i vindecarea mai incert. Scopul replantrii tardive este de a promova creterea alveolar
15 von 18 23.08.2013 18:23

osoas i integrarea dintelui replantat.
A. Replantarea unui dinte matur care a sta mai mult de 60 de minute n mediu uscat sau ntr-un mediu nefiziologic
Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contamineaz ligamentele periodontale pot fi
ndeprtate prin utilizarea unei bi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3 minute, dintele fiind nvelit ntr-o
compres. Pentru dinii sever contaminai se poate utiliza o ans de detartraj cu ultrasunete sub irigaie de ser
fiziologic, timp de 30 de secunde, fr a ndeprta ligamentele periodontale de pe suprafaa radicular.
ndeprtarea fibrelor de colagen prin curaarea rdcinii poate favoriza formarea de pungi parodontale, retracie
gingival i diminu logevitatea pe arcad a dintelui replantat.
Tratament endodontic extraoral cu prepararea convenional a canalului i obturarea lui cu hidroxid de calciu.
Tretamentul endodontic se poate realiza i dup replantare dar nu mai trziu de 7-10 zile.
Imersia dintelui n florur de sodiu 2% timp de 20 de minute.
Chiuretaj i toaleta alveolei cu ser fiziologic. Se ndeprteaz esutul de granulaie i cheagul din alveol.
Replantarea dintelui prin presiune uoara urmat de imobilizare cu srm i rin compozit. Se evit o
imbilizare prea rigid pentru c o presiune persistent i constant i poate afecta evoluia.
Dac adaptarea la nivel gingival este precar se practic sutura gingival.
Datorit intevalului de timp extraoral mare, de peste o or i a lipsei de imersie a dintelui ntr-un mediu fiziologic, foarte puine
ligamente parodontale mai sunt viabile. Recomandarea IADT de imersie n fluorur de sodiu 2% are drept scop ncetinirea
resorbiei radiculare. Unii autori nici nu recomand replantarea, prognosticul fiind foarte rezervat. Semnale ncurajatoare au
aprut n rezultatele unor studii clinice pe termen scurt, care utilizeaz o matrice derivat din smal (Emdogain, Biora
-Straumann, Elveia) cu care este nvelit suprafaa radicular n astfel de cazuri.
Monitorizare
7-10 zile Control clinic,tratament endodontic, hidroxid de calciu n canal.

2 sptmn Control clinic i radiologic, ndeprtarea imobilizrii
3 sptmn Control clinic

4 sptmni Obturaia definitiv de canal, control clinic i radiologic.
3 luni, 6 luni Control clinic i radiologic
1an,2 ani,3ani,4ani,5ani Control clinic i radiologic
B. Replantarea unui dinte imatur care a stat mai mult de 60 de minute n mediu uscat sau ntr-un mediu nefiziologic
Splm dintele cu ser fiziologic
ndeprtarea esutului necrotic cu o compres
Imersia dintelui n florur de sodiu 2% timp de 20 de minute.
Replantarea dintelui prin presiune uoara.
Toaleta cu spray, ser fiziologic, clorhexidin.
Tratamentul endodontic este bine s se fac nainte de replantare
Imobilizare flexibil pentru 4 sptmni
Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V, de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doz n funcie de vrst i
greutate.
Aceast situaie are cel mai prost prognostic, deoarece nici pulpa, nici cementul i nici ligamentele parodontale nu au anse
de revascularizare sau regenerare. Tratamentul endodontic este bine s se fac nainte de replantare, datorit dificultilor
de obturare a regiuni apicale, apexul fiind deschis. Datorit pereilor radiculari subiri, aceti dini se pierd rapid prin resorbie
radicular rapid (anchiloz). Pstrarea dintelui conserv creasta alveolar i din acest motiv este indicat decoronarea pn
cnd pacientul ajunge la maturitate, cnd va beneficia de o lucrare protetic conjunct sau un implant.
Tratamentul endodontic
Iniierea tratamentului endodontic nu este recomandat n momentul primei edine de tratament, deoarece cu aceast
ocazie trebuie s reducem pentru dintele avulsionat perioada extraoral. Un tratament endodontic ar prelungi acest interval,
critic de altfel pentru evoluia ulterioar. Dup replantare cu toate ca este imobilizat, trepanarea i prepararea cavitii de
acces suprasolicit ligamentele parodontale restante. Tergiversarea iniierii tratamentului endodontic pentru o perioad de 2
sptmni ofer ligamentelor parodontale timpul necesar reatarii.
Studii recente pe animale au indicat o potenare a reaciilor de vindecare prin plasarea la nivelul canalului radicular a
Ledermix Paste (Lederle Pharmaceuticals, Wolfrathausen, Germany) comparativ cu hidroxidul de calciu. Ledermixul conine
triamcinolon care este un steroid foarte activ oferind o aciune antiinflamatoare puternic i demeclocycline care este un
antibiotic cu spectru larg pe bacterii gram-pozitive i gram- negative. Este capabil s difuzeze prin dentin n concentraie
suficient pentru a menine efectul antiinflamator, ncetinind astfel procesele de resorbie radicular.
Prognosticul
n urma unei replantri tardive este de ateptat s se produc anchiloza. Resorbiei datorat anchilozei difer n funcie de
vrst. La pacienii prepuberali rdcina se va resorbi n aproximativ 2 ani. La pacienii post puberali, resorbia radicular
poate s apar la mai mult de 10 ani. Dac anchiloza apare n perioada de pubertate cnd creterea i dezvoltarea se reduc
treptat sunt de ateptat rezultate nesatisfctoare dar i inestetice datorate infraocluziei.
Cnd un dinte replantat este pierdut prin rezorbie radicular se poate aplica un implant dentar, reducerea ortodontic sau
autotransplantarea altui dinte dac este disponibil, pentru recuperarea estetic i funcional, n funcie de evoluia
pacientului.
Prognosticul < 60 min

apex deschis Dup 1 an (%) Dup 3 ani (%) Dup 10 ani (%)
Necroz 74,3 74,3 74,3
Obliterarea canalului radicular 23 24,3 25,7
Anchiloz 37,8 44,4 46,3
Rezorbia inflama. a rdcinii 36,5 39,4 41
Rezorbia n suprafa 2,7 2,4 4,4
16 von 18 23.08.2013 18:23

Pierderea dintelui 4,1 4,1 4,1
Vindecarea n replantare
Vindecarea ligamentelor periodontale dup traumatisme se realizeaz prin reataare. Reataarea ideal se realizeaz prin
reorganizarea esutului conjunctiv de la nivelul ligamentelor periodontale ataate pe suprafaa radicular sau a pe peretele
alveolar i a esutului conjunctiv gingival. De regul reataarea esutului conjunctiv gingival i a ligamentelor periodontale de
la nivelul rdcinii este iniiat n 2-7 zile iar la nivel alveolar n aproximativ 14 zile. n lipsa parial a ligamentelor periodontale
vitale regenrarea se realizeaz prin depunere de cement. O afectare extensiv a ligamentelor periodontale prin necroz i
distrucie genereaz rezorbie radicular asupra dintelui replantat.
La un dinte imatur vindecarea pulpar i creterea radicular sunt posibile dup replantare. La dinii cu apex larg (>1mm)
dup replantare prolifereaz vasele sanguine n cavitatea pulpar. Vasele pulpare i celulele pulpare din apropierea apexului
n interiorul tecii Herdwig prolifereaz coronar cu 0,5mm pe zi astfel spaiul pulpar se va umple cu esut vital la cteva luni
dup replantare. Acest esut pulpar regenerat, arareori funcioneaz normal. Ca rezultat al tulburrilor funcionale pulpare se
poate produce apoziia de esut dur (osteodentin) cu obliterarea canalului radicular. Dintele poate genera rspunsuri pozitive
la testele de vitalitate electrice n perioada inial a acestui proces. n cazurile n care teaca epitelial Herdwig este vital
creterea i dezvoltarea normal a rdcinii este predictibil. Cnd teaca epitelial Herwig este separat de apexul dintelui
traumatizat se poate dezvolta un nou germene dentar aspectul fiind de rdcin fantom. Un alt scenariu posibil este
invadarea spaiului pulpar de ctre ligamentele periodontale rezultnd un esut periodontal intern.
Sechele ale traumatismelor dento- parodontale
n general sunt procese rezorbtive cu participarea osteoclastelor care participarea la remodelarea radicular i osoas.
Rezorbia de suprafa este tranzitorie, limitat la cement i apare n timpul proceselor de reataare. Sub aciunea
macrofagelor i a osteoclastelor se creaz o cavitate pe suprafaa radicular. Cavitatea rezorbit va fi ulterior parial sau
total reparat cu un nou cement prin inseria de noi fibre Sharpey. n cazul n care cavitatea iniial este suficient de adnc
pentru a veni n contact cu tubuli dentinari care comunic cu o pulp infectat se poate dezvolta o rezorbie inflamatorie. Dei
acest tip de rezorbie poate apare dup toate tipurile de luxaii este mai frecvent ntlnit dup luxaiile laterale. Poate afecta
rdcina la orice nivel, fiind vizibil radiologic dup aproximativ dou luni de la traumatism. n fracturile radiculare rezorbia
de suprafa se manifest n apropierea liniei de fractur.
Rezorbia imflamatorie apare la dinii cu necroz pulpar iar n urma rezorbiei cementului de ctre osteoclaste ntr-o zon cu
ligamentele periodontale necrozate sau absente, tubulii dentinati sunt expui. Materialul necrotic i bacteriile din pulp ajung
prin tubulii dentinari pe suprafaa radicular i apare rspunsul inflamator. Procesul osteoclastic este ntreinut de ctre
toxinele bacteriene. Viteza rezorbiei este influenat de gradul infeciei i mai puin de vrsta pacientului. Procesul poate
progresa pn la eliminarea cauzei i instituirea tratamentului endodontic.Vindecarea este similar celei din rezorbia de
suprafa prin ataarea unor noi ligamente periodontale. n cazul unei arii extise de afectare cel mai probabil se produce o
apoziie de esut osos caracteristic rezorbiei de nlocuire.
Rezorbia de nlocuire - Anchiloza
Const n remodelarea cu esut osos. Cu alte cuvinte se produc simultan rezorbie osteoclastic i apoziie
osteoblastic.Viteza rezorbiei de nlocuire este corelat cu vrsta pacientului, mai rapid la tineri. Aproximativ 50% din
remodelrile osoase au loc ntr-un an n cazul pacienilor tineri, comparativ cu 2% la aduli n acelai interval.
Un dinte anchilozat este un dinte parial sau total ancorat la alveola osoas printr-o punte sau prin puni de os extinse de la
dentina radicular la peretele alveolar. Apare n traumatisme care au generat daune importante n stratul cel mai intim al
ligamentului periodontal i uneori i n cement.Evenimente competitive de vindecare au loc ntre apoziia de os i formarea
unui nou esut periodontal. Din peretele osos se va forma un nou os din celule derivate din mduva osoas n timp ce din
ligamentele periodontale intacte se formeaz un nou cement i noi fibre Scharpey. Aces echilibru fragil exist n cazul unor
defecte de 1-4mm pe suprafaa radicular i este influenat de tipul imobilizrii. Dac defectele sunt mai mari de 4 mm,
vindecarea cu esut periodontal nou este puin probabil. Se produce o resorbie progresiv a dentinei radiculare i nlocuirea
ei cu esut osos, rdcina dintelui devenind o parte integrant a procesului de remodelare osoas. Anchiloza este o
complicaie foarte grav care duce n mod inevitabil la pierderea dinilor. La copii i adolesceni pierderea dinilor se produce
rapid i este de ateptat n termen de 1-5 ani, la adulti dintele poate rmne funcional timp de mai muli ani.
Anchiloza tranzitorie n cazurile de anchiloz minor (<4 mm) produs n urma unui traumatism, dup cteva luni poate s
apar rezorbia podurilor osoase. Din punct de vedere clinic, acest lucru este reprezentat de o revenire la o mobilitate
normal. Procesul de rezorbie a zonei anchilozate pare s fie influenat de tipul i durata imobilizarii. Imobilizrile rigide
menin anchiloza, n timp ce imobilizarea flexibil permite mici micri ale dinilor care par s induc procesul de resorbie.
Obliterarea canalului radicular apare n urma depunerii de esut dur dentar de-a lungul canalului radicular. Apare n cazul
revascularizrii cu succes a dinilor traumatizai. Depunerea accelerat de esut dur poate oblitera total sau parial canalul
radicular, iar dup o perioad mai lung de timp coninutul este necrozat i neinfectat. Discolorarea coroanei dentare n
galben este deseori ntlnit.Obliterare canalului radicular reprezint o complicaie des ntlnit n luxaiile cu deplasare.
Rezorbie inflamatorie intern acest eveniment are loc atunci cnd frontul de revascularizare ntlnete o zon de esut
infectat situat coronar, cum ar fi pulpa sau tubuli dentinari infectai.
Suprafaa intern de resorbie este un eveniment care are loc atunci cnd un front de revascularizaie ntlnete o zon de
esut pulpar ischemic. Poate fi vizualizat apical sau pe suprafaa unei rdcini fracturate.
Rezorbia cervical radicular este un proces rezorbtiv cu debut cervical i evoluie apical sau coronar datorat imposibilitii
cementoblastelor de a proteja rdcina de activitatea osteoclastelor. Este o reacie ntrziat fa de un eveniment
traumatic, este localizat la nivelul jonciunii smal-cement sub inseria epitelial. Apariia ei nu este corelat cu statusul
pulpar, afectnd att din vitali ct i devitali. Poate papare dup luxaii, tratamente ortodontice, proceduri de albire,
intervenii chirurgicale parodontale sau ortodontice.. Se observ o zon de radiotransparen n zona cervical a dintelui
adiacent osului crestal. Prezena bacteriilor la nivelul sulcusului ntreine i dezvolt leziunea care are tendina de a se limita
la dentin. Evoluia este n direcie apical i incizal de-a lungul predentinei i precemntului dar fr a depi aceste straturi
de proteciei fr a penetra spaiul pulpar sau parodontal.
Nu exist un tratament ideal pentru rezorbia cervical radicular. Apare ca o reacie ntrziat fa de o traum iniial care
apare uneori dup ani fa de eveniment.Chirurgia parodontal poate oferi o soluie dac leziunea este expus, eliminat i
restaurat cu compozit.
Leziuni ale gingiei i mucoasei orale

Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale reprezint o leziune superficial sau profund nsoit de pierderea continuitii, cel
mai adesea produs de un obiect ascuit.
Contuzia gingiei dau a mucoasei orale apare de obicei n urma unui impact cu un obiect contondent i nu este nsoit de
discontinuiti la nivelul mucoasei, rezultnd n general o hemoragie submucoas care se poate asocia cu fractura osului
subiacent.
17 von 18 23.08.2013 18:23

Absena continurii dezvoltrii radiculare la dinii permaneni tineri.

radiculare

endodontic n concordan cu stadiul dezvoltrii radiculare
endodontic n concordan cu stadiul dezvoltrii radiculare
radiculare
Dac este asociat cu fractura marginii osoasa, este meninut
radiculare
Dac este asociat cu fractura marginii osoasa, este meninut
Dintele este blocat. La percuie se percepe un sunet specific anchilozei.
radiculare
18 von 18 23.08.2013 18:23

Medicina Dentara Traumatismele Dento-Parodontale PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Medicina Dentara Traumatismele Dento-Parodontale PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Medicina Dentara: Traumatismele dento-parodontale http://medicinadentara.blogspot.co.at/2013/03/traumatismele-dento-par...

Facei cutri pe acest blog

Soziales Plug-in von Facebook

1 von 18 23.08.2013 18:23

Structuri interesate dentina, cementu, ligamentul periodontal.

Leziuni ale gingiei i mucoasei orale

Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale

Contuzia gingiei sau a mucoasei orale

Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale

Examenul clinic n traumatismele dento-parodontale

2 von 18 23.08.2013 18:23

A existat o perioad de pierdere a cunotinei? ct a durat?

Dureri spontane n zona traumatizat- leziuni pulpare, leziuni ligamentare

Examenul clinic obiectiv

Examinarea esuturilor dure dentare

Inspecia trebuie s se fac sub o bun iluminare i eventual cu magnificaie.

3 von 18 23.08.2013 18:23

Examenul radiologic n traumatismele dento-parodontale

Traumatism Incidenta Vizualizare

Fisurile inciden -nu se observ nimic anormal

Fracturile inciden -pierderea de structur dentar

4 von 18 23.08.2013 18:23

Fracturile coronare inciden -raportul liniei de fractur cu camera pulpar

Fracturile coronare complicate inciden retroalveolara -mrimea camerei pulpare

-identificarea fracturilor radiculare in plan orizontal, localizate n treimea cerv

Contuzia retroalveolara nu exista modificari

Subluxatia retroalveolara nu exista modificari

Luxatia intruziva retroalveolara, Dispariia spaiului periodontal pe toat suprafaa radicular

EXAMENUL CLINIC N TRAUMATISMELE DENTARE

Traumatismul Semne clinice

5 von 18 23.08.2013 18:23

Uoar hemoragie la nivelul expunerii pulpare.

6 von 18 23.08.2013 18:23

Deplasarea axial a dintelui

deplasarea coroanei dintelui vestibular sau palatinal

Indicaii pentru pacieni

7 von 18 23.08.2013 18:23

Igien oral bun prin periaj cu o periu de dini moale.

Monitorizarea pacientului n traumatismele dento-parodontale

Tratamentul fracturile coronare

Fracturile coronare necomplicat (fr interesare pulpar)

1. Reataarea fragmentului fracturat

2. Restaurarea cu rin compozit

8 von 18 23.08.2013 18:23

Fracturile coronare complicate (cu interesare pulpar)

Pulpotomia parial - tehnica Cvek

9 von 18 23.08.2013 18:23

Tehnica apexificrii cu hidroxid de calciu

Prima edin dezinfecia canalului

Accesul coronar trebuie s fie suficient de larg.

edina a3-a - cnd bariera calcificat poate fi observat radiologic,

Tehnica apexificrii cu MTA

Revascularizarea canalului radicular

10 von 18 23.08.2013 18:23

Tratamentul fracturilor corono-radiculare

1. ndeprtarea fragmentului fracturat cu un clete.

Indicat n fracturile cu extensie subgingival palatinal.

Este indicat n cazul rdcinilor rotunde sau conice.

11 von 18 23.08.2013 18:23

vederea inserrii ulterioare a unui implant.

Indicat n fracturile profunde. Poate fi imediat sau ntrziat.

Dac fragmentul coronar exist

Restabilirea nlimii biologice