Chestionar:

1. Varsta:

2. Nivelul de scolarizare:

3. Venitul lunar mediu:

4. Fumat (cuantum tabagic in pachete * an):

5. Consum de bauturi alcoolice (tip si cantitate):

6. Indice de masa corporala (G[kg] / T[metri] 2):

7. Conditii de locuit (singur, cu familie, cu persoana de ingrijire; asistare sociala):

8. Apetit alimentar (scala de la 0 la 10):

9. Senzatie de foame (scala de la 0 la 10):

10. Numar de mese pe zi :

11. Micul dejun—este luat in mod obisnuit? (Da sau Nu):

12. Cunostinte legate de prepararea hranei:

13. Atitudine fata de regimul alimentar:

14. Contacte sociale

15. Participare sociala (numar de evenimente pe luna):

16. Autonomie functionala:

17. Status cognitiv:

18. Patologie asociata:

19. Probleme stomatologice:

20. Proteinemie = ; Albuminemie =