Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CARDIAC ACUTA SI
CRONIC
INSUFICIENA CARDIAC ACUTA SI
CRONIC
- IC acuta versus cronica: termenul de IC acuta descrie fie o IC
de novo cu debut acut(in cazul unei boli cardiace acute severe),fie
o decompensare a unei IC cornice.
Legea Frank-Starling
Activarea sistemului nervos simpatico
Activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron
Remodelarea ventriculara stanga(VS)
Regurgitarea mitrala.
Aritmiile si blocul de ramura stanga.
Semne caracteristice insuficientei cardiace
stangi si drepte.
Simptome Semene
Electrocardiograma:
tulburari de ritm
largirea complexului QRS (prelungit >130ms)
sechele de infarct miocardic
Electocardiograma in IM
Electrocardiograma in IM
Testul de effort ECG, preferabil combinat cu
masurarea schimburilor gazoase are valoare atat in
obiectivarea initiala a simptomelor,diagnosticul
etiologic posibil ischemic,cat si in urmarirea periodica
a evolutiei pacientului.Un test de effort maximal fara
simptome in absenta tratamentului specific infirma IC.
Monitorizarea Holter ECG poate identifica
prezenta unor aritmii atriale sau ventriculare
tranzitorii.Exista studii ce au dovedit o valoare
prognostica defavorabila pentru extrasistolele
ventriculare si tahiaritmia ventriculara.este inca incert
daca ele reprezinta numai un marcher al severitatii
disfunctiei VS,sau daca sunt direct responsabile
pentru aritmii fatale si riscul de moarte subita al
acestor pacienti.
Investigatii imagistice
Radiografia toracica este un element important prin
definirea formei si a marimii conturului cardiac,precum
si prin evaluarea impactului bolii asupra virculatiei
pulmonare.Totusi un cord de dimensiuni normale
radiologic nu infirma diagnosticul de IC.
Masurarea indicelui cardio-toracic ofera un
indicator util pentrut prezenta cardiomegaliei (fig. 2).
Urmeaza apoi evaluarea arcurilor ce definesc conturul
siluetei cardiace,pentru aprecierea cavitatilor marite
de volum. Studiul campurilor pulmonare ofera date
legate de prezenta congestiei pulmonare si eventual a
edemului interstitial i/sau alveolar. Pacienii cu IC
sever pot asocial lichid pleural.
Radiografia:
Alte investigatii paraclinice:
Cateterismul cardiac .
Coronarografia.
Angiografia nucleara.
Rezonanta magnetica.
AngioCT coronarian .
In unele cazuri , pacientii cu IC asociaza:
crestere a hematocritului,
Hiponatremia
hiperkaliemie.
hipokaliemie.
insuficienta renala,
disfunctie hepatica
colestaza.
niveluri crescute ale peptidelor natriuretice tip A si B.
influenta citokinelor inflamatorii
Tratamentul:
Tratamentul:
Masura de modificare a stilului de viata Clasa de indicatie (nivel de
evidenta)
Aderenta la tratament I (C)
Recunoasterea simptomatologiei I (C)
Monitorizarea greutatii I (C)
Restrictia de sodiu IIa (C)
Monitorizarea aportului de lichide IIb (C)
Limitarea aportului de alcool IIa (C)
Reducerea greutatii < 30kg/m2 IIa (C)
Intreruperea fumatului IIa (C)
Imunizare antipeumococica si antigripala I (C)
Activitate fizica regulata I (B)
Antrenament fizic specific I (A)
Consiliere de cuplu activitate sexuala I (C)
Screening si tratament al depresiei IIa(C)
Terapia farmacologica in IC - clase de
medicamente
Diuretice Diuretice de ansa (ex. furosemid)
Diuretice tiazidice (ex. hidroclorotiazida)
Diuretice economisitoare de potasiu (ex. spironolactona)
Inotrop pozitive
Digoxin
Dobutamina
Dopamina
Levosimemdan
Antiaritmice Amiodarona
Anticoagulante
Acenocumarol
Warfarina
Dozarea medicamentelor.
Medicament Doza de initiere (mg/zi) Doza tinta (mg/zi)
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Captopril 6,25 x 3/zi (50-100) x 3/zi
Trandolapril 0,5 4
Diuretice
Furosemid 20-40 40-240
Hidroclorotiazida 25 100
Betablocante
Metoprolol succinat (CR/XL) 12,5/25 200
Bisoprolol 1,25 10
Nebivolol 1,25 10
Digoxin antialdosteronice
Spironolactona 25 50
Eplerenona 25 50
Antagonistii receptorilor de angietensina II
Valsartan 40 x 2 160 x 2
TRATAMENT INTERVENTIONAL
Terapia de resincronizare cardiaca (TRC)
este una dintre achizitiile terapeutice recente
cele mai importante in tratamentul IC.
Defibrilatoarele cardiace implantabile
(DCI) reprezinta optiunea principala de
profilaxie secundara la pacientii cu IC care au
supravietuit unei morti subite cardiace, sau
prezinta tahicardii ventriculare sustinute cu
deteriorare hemodinamica (indicatie de clasa
IA).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Revascularizarea miocardica,
Reconstructia valvulara mitrala.
Recontructie ventriculara
Ca o punte catre transplantul cardiac, au fost dezvoltate
dispozitive de asistare a ventriculului stang, ele
fiind actual indicate ca punte catre transplant in
miocardita acuta severa si, in cazuri selectionate, ca
suport hemodinamic permanent sau temporar
(indicatie de clasa IIa). Utilizarea lor este limitata in
special de complicatiile infectioase grave, din cauza
carora aceste dispozitive pot fi mentinute mai putin de
1 an.
Criterii de selectie a recipientului pentru
transplant cardiac.
Boala cardiaca avansata refractara la tratament
farmacologic sau interventional
Absenta urmatoarelor criterii:
afectare vasculara periferica sau cerebrala severa
disfunctie ireversibila a altui organ (rinichi, ficat, plaman), cu
exceptia cazurilor evaluate pentru transplant multiorgan
hipertensiune pulmonara severa ireversibila (> 4 U Wood)
istoric de neoplazie cu probabilitate de rrecurenta
non-complianta terapeutica
varsta avansata
infectie sistemica activa
DEFINITIE
Insuficienta cardiac acuta (ICA) este definite ca
debutul acut de novo sau agravarea
progresiva a simptomelor si semnelor de
insuficienta cardiac,necesitind interventie
terapeutica imediata.
Clasificarea clinica Caracteristici Hemodinamic Tinta terapeutica
IC cronica Debut gradat,exista istoric de TA:scazuta,normal,crescuta Normovolemie (nitrati,diuretice,ultrafiltrare)
decompensate,agravata evolutie a unei IC cronice si DC:scazut normal crescut
dovezi de congestive PCB:usor crescut
pulmonara si sistemica
Edem pulmonar acut Debut acut,dispnee TA:scazuta,normal,crescuta Normovolemie,TA (raspuns bun la nitrati
severa,ortopnee,tahipnee,ralur ,diuretice,morfina)
i subcrepitante,desaturare
arterial(SaO290%)
digoxin + 0 0
Diuretic de ansa + 0 0
antialdosteronice + + +
IECA + + +
Blocanti ai rec + + +
angiotensinici
nitrat + 0 0
betablocant + + +
inotrop + 0 0
TEHNICI DE VENTILAIE
Oxigenoterapia trebuie recomandat ct mai
rapid pacienilor cu hipoxie n scopul meninerii
unei saturaii arteriale de oxigen >i/sau= 95% -
indicaie de clas I (nivel de eviden C).
Ventilaia non-invaziv (VNI) reprezint
metodele de ventilaie pe masca facial, fr
intubare orotrahial.
Intubarea orotraheal i venticaia mecanic se
vor utilize la pacienii la care nu se poate obine
o oxigenare adecvat prin VNI, sau care
prezint epuizarea muchilor respiratori.
MODULATOARE DE PRE-/POST-SARCINA
Diureticele Diuretice de ansa (ex. furosemid)
Diuretice tiazidice (ex. hidroclorotiazida)
Diuretice economisitoare de potasiu (ex.
spironolactona)
Vasodilatatoare.
Nitrai.
Nitroprusiat de sodium.
Neseritide.
Dozajul principalelor terapii farmacologice
utilizate n ICA
Clasa Doza iniial Doza int Doza maxim T1/2 Clas Efecte
indicaie adverse
Diuretice
Furosemid 20-40 mg iv euvolemie 240mg/zi 6h IB Hipopota
semie
pihonatre
mie
Vasodilatatoare
Morfin 2-5mg iv bolus la 5- - - 2-4h
Nitroglicerin 30 min Variabil 200mg 3min IB Depresie
Neseritide 5 mg 0,03mg/kg IB respirator
2mg/kg bolus, 0,01 y
mg/kg hTA
Hta
INOTROPE
Dobutamina 1-2 mg/kg IIa, B
Dopamine 0,05-0,1mg/kg 5-15mg/kg 15 mg/kg 2min IIb, C Ischemie,
Levosimendan 50mg/kg bolus 0,1-0,2 mg/kg 0,4-0,6 mg/kg 80h IIa, B aritmie
Milrinon 0,2-0,3mg/kg 0,375-0,75 0,75 mg/kg 2-4h IIb, B hTA,
mg/kg tahicardie
hTA,
aritmie
TERAPIA NON-FARMACOLOGICA
Terapia non-farmacologica- se refera la
dispozitivele de tipul balonului de contrapulsatie
intraaortic si dispozitivele de asistare ventriculara,
aplicabila in cazul tabloului unei IC cu soc cardiogen.
Balonul de contrapulsatie intraaortic- poate fi
montat in laboratorul de cateterism cardiac si are
avantajul de a creste fluxul coronarian scade post-
sarcina si creste perfuzia renala fara a creste
consumul miocardic de oxigen.
Dispozitivele de asistare ventriculara- sunt
destinate pacientilor cu IC severa, ca puncte in
asteptarea transplantului pacientilor care nu sunt
aligibili pentru transplant .
TERAPIA DE LUNGA DURATA
Educatia pacientilor, modificarea silului de
viata ,tratare cauzelor reversibile, optimizarea
tratamentului farmacologic trebuie sa aiba loc
inainte de externare.
Inainte de externare se recomanda ca pacientii
sa aiba cel putin 24h de medicatie administrate
oral , fara diuretic sau inotrop i/v. Dupa
stabilizare initiala trebuie initiat si titrat
tratamentul cu impact asupra mortalitatii: beta-
blocant, IECA, BRA(blocantii receptorilor
angiotensinici) antagonisti ai aldosteronului.
SITUATII SPECIALE DE INSUFICIENTA
CARDIACA ACUTA.
EDEM PULMONAR ACUT CARDIOGEN
Exista doua tipuri de edem pulmonary
acut(EPA) in practica clinica:
1) EPA cardiogen determina cresterea presiunii
in capilarul pulmonary.
2)EPA non-cardiogen .
SOCUL CARDIOGEN-Soc cardiogen reprezinta
situatia clinica de hipoperfuzie tisulara inadecvata datorata
disfunctiei cardiac descrisa de urmatorii parametric:
hipotensiune persistent si reducerea severa a debitului
cardiac in prezenta unor presiuni de umplere a VS
normale sau crescute.
Cauze posibile de oc n IMA.
oc hipovolemic
-hemoragie acut post-fibrinoliz/anticuagulante
-administrare de diuretice n cantiti excesive
oc septic
-infecii cauzate de catetere sau sonde a demeure
oc cardiogen
-complicaii mecanice ale IMA, ruptur de perete liber, sept
intraventricular, muchi papilar
-infarct de ventricul drept
-bradicardie sever
-aritmii severe (fibrilaie atrial, tahicardie ventricular)
-IMA asociat diseciei de aort: ocul poate fi cauzat de infarct,
insuficien aortic acut, hemoragie, tamponad
-Utilizarea excesiv de medicaii vasodilatatoare
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Datele din registrele de insuficient cardiac au
indicat ca principal factor de prognostic negativ
n ICA prezentarea cu soc cardiogen. De
asemenea, n EuroHeart Failure Survey asociati
cu prognostic defavorabil: valori tensionale
sczute la prezentare, nivel crescut de troponin
si peptide natriuretice, prezena congestiei
sistemice la examinarea de la episodul acut.
Interesant fractia de ejectie a VS nu s-a corelat
cu prognosticul de termen scurt, acesta fiind
similar cu ICA cu FE pstrat si sczut.