1.

Date generale
Nume: Galescu
Prenume: Ana
Sex M\F,varsta :F ; 23/04/1942; 74 ani
Starea civila:casatorita
Domiciliat(a): r.Streni ; s.Gleti
Locul de munca: pensionar
Data internrii: 25.01.2017 ora 09:22
Data operatiei: 02.02.2017 ora 12:55
Tipul internarii:urgent.
Diagnosticul de trimitere: Icter mecanic
Diagnosticul la internare: Icter mecanic
Diagnosticul clinic:Tumora Klatskin Bismuth IV B. Angiocolit.
Insuficient hepatica acut progresiv.
Diagnosticul clinic definitiv: Tumora Klatskin Bismuth IV B. Angiocolit.
Insuficient hepatica acut progresiv.
Patologii concomitente:nu prezint.
2.Anamneza
Acuze:
icter pronuntat al tegumentelor si mucoaselor,modificarea culorii scaunului-culoare
alba,prurit cutanat, dureri in regiunea hipocondrului sting
Istoricul actualei boli
Se considera bolnav de colecistita aproximativ 7 zile, cu apartia icterului
tegumentelor, dureri neaga.Ulterior au tegumentilele au devenit culoare intunecata.
Alte patologii pacineta neaga.Interventie chirurgicala 1995 apendicectomie,far
complicaii post operatorii.
Istoricul vietii
Date succinte biografice - s-a nscut n r.Streni n satul Gleti,a copilrit n mediul
rural ,modul i condiiile de trai erau satisfctoare,fr condiii nocive.n familie era de una
singura.
Locul de munca: a activat n domeniul construciei
Conditii de munc- n timpul serviciului este expus la noxe profesionale,praf,substante
chimice,zgomot puternic de la strungurile mecanice.
Antecedentele personale fiziologice perioada de maturizare conform
vrstei.Cstorit.Are 5copii.
Deprinderile nocive- Fumeaz.Consum alcool foarte rar. Nu consum droguri. Evit
consumul n exces de sare,grsimi dar nu si de zahr.
Antecendentele personale patologice Despre boli cronice, despre prezenta
bolilor infectioase si parazitare sau bolilor cu transmisie sexual, despre prezenta afectiunilor
acute pacientu nu relateaza. Dupa spusele pacientului nu a avut contact cu persoanele bolnave de
tuberculoza, nu a avut deplasari in localitati epidemiologice nefavorabile. Interventii chirurgicale
afirma ca nu a suferit.
Anamneza alergologic Neaga.
Anamneza de asigurare social-Detine polita de asigurare sociala obligatorie (CNAM)
 Antecendentele eredocolaterale Dupa cum mentioneaza pacientul asemenea boala nu s-a
depistat pe linia materna sau paterna. Despre prezenta bolilor cu transmisie ereditara, pacientul
nu poate preciza.
3.Starea prezenta a bolnavului
1. Inspecia general.
Starea general a bolnavului-gravitate medie.
Contiina bolnavului- clara, deoarece se orienteaza bine in spatiu si timp; raspunde adecvat la
intrebari. Stare de sopor,delir,stopor nu se depisteaza.
Poziia bolnavului - activ.
Facies- expresia fetei este obisnuita semne de (trimus ,edem fata hipocratica nu s-au depistat).
Tipul constituional- normostenic.Unghiul epigastral este de 90,claviculele simetrice.
Tegumentele i mucoasele vizibile- culoarea tegumentelor icterica,umiditatea i
elasticitatea n limitele normei.
Fanere- prul lipsit de luciu,aspectul unghiilor este relativ normal,nu acuz fragilitate.
esutul adipos- normal,grosimea pliului 1cm.esutul adipos se depune preponderent n
regiunea toracic,lombar.
Edeme- la palparea in regiunea gambei, sacru, stern edeme nu au fost depistate.
Ganglioni limfatici- att n regiunea mentonier, submandibular, auricular, laterocervical,
supraclavicular, axilar,cubital i inghinal ganglionii limfatici nepalpabili, fr senza ie neplcute i
fr de durere.
Capul- la analizarea regiunilor maxilare,frontele,sinusurilor i apofizelor mastoidiene nu s-au
evideniat puncte dureroase,capul avnd o proporionalitatea simetric
Gtul- prezint o proporionalitate corespunztoare,fr deforma ii i fr pulsa ii patologic a
carotidelor.Att la inspecie ct i la palparea glandei tiroide,aceasta fiind neeviden iat ceea ce este un
indicator al strii normale a acesteia.
Muchii- Palpator se determina atrofia muschilor.
Oasele- Percutor puncte dureroase nu se determina, oasele sint proportionale, fara deformatii.
Articulaiile-Nu prezenta articulaii deformate.Nu se evidenia edemele.La efectuarea unor
micri de flexare /extensie nu prezenta dureri. Crepitatie nu acuza
Sistemul respirator:
Acuze :
din partea sistemului respirator nu prezint .
Inspecie:
Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase in regiune feei lipsesc. n actul
respirator aripele nazale nu participa, vocea este neschimbat;
Tipul respiraiei este mixt cu o amplitudine ritmic.
Cutia toracic este simetric. Fosele supra- si infraclaviculare nu sunt bombate.
Ambele hemitorace particip simetric la actul respirator.
Frecvena respiraiei este de 18 r/min.
SPO2: 98%
Palpatia:
Elasticitatea hemitoracelui este pstrat din ambele pri. Vibraia vocal se
transmite uniform pe ambele hemitorace la palpare nu sunt puncte dolore.
Percuia
Percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Este respectat o
simetricitate.
Percuia comparativ:
Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept Pulmonul stng
Anterior 4cm 4cm
Posterior 4cm 4cm
Limea benzii Krning 6cm 6cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul stng
Parasternal Coasta5 -.-
Medioclavicular Coasta6 -.-
Axilar anterioar Coasta7 Coasta7
Axilar medie Coasta8 Coasta8
Axilar posterioar Coasta9 Coasta9
Scapular Coasta10 Coasta10
Paravertebral Coasta11 Coasta11
Mobilit.limitei infer. 7cm 7cm
Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare, se
determin murmur vezicular nemodificat.
Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.
Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.

Aparatul cardiovascular
Acuze : nu prezint.
Inspecie:
Turgescena venelor gtului absent;
Pulsaia patologic a arterelor carotide prezent;
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
Palpaie:
ocul apexian:
localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul intercostal
5;
modificri eventuale nu se deceleaz;
Pulsul pe artera radial:
frecvena 76/min;
ritmul ritmic;
plenitudine plin;
rezisten moderat;
forma nalt;
Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta Stnga Superioar
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaiul intercostal 3
Parasternal stng n sp. medioclavicular stng n sp.
intercostal 4 intercostal 5

Limitele matitii cardiace absolute

Dreapta Stnga Superioar
Pe marginea dreapt a Cu 1,5cm medial de l. Sp. intercostal 3
sternului n spaiul medioclavicular stng n sp.
intercostal4 intercostal 5

Configuraia cordului
Spaiile Dreapta Stnga
intercostale
1 l. sternal dreapt Cu 1cm lateral de l. sternal
stng ;
2 l. sternal dreapt Cu 1,5cm lateral de l. sternal
stng;
3 Cu 0,5cm lateral de l. Cu 1,5cm lateral de l. sternal
parasternal dreapt stng;
4 Cu 0,5cm lateral de l. Cu 1,5cm medial de l.
parsternal dreapt medioclavicular stng
5 L. sternal dreapt Cu 1,5cm medial de l.
medioclavicular stng
Auscultaia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de 76bti/minut,
fr modificri de natur patologic.
- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc.
- Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu s - au
determinat.
La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.
Tensiunea arterial: la ambele brae = 130/70 mm Hg.
Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri
neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i
afectata.
Aparatul digestiv
Acuzele:
- Durere n regiunea epigastric i n alte zone ale abdomenului nu se determin.
- Icter i prurit cutanat nu s-au depistat;
- Simptome dispeptice: eructaie, pirozis, grea, vom, senzaie de greutate n abdomen,
meteorism nu se atest;
- Apetitul normal, n ultima perioad nu a pierdut din greutate;
- Cantitatea nictimeral de lichid ntrebuinat aproximativ 1,5 l;
- Despre amrciune, uscciune n gur nu menioneaz.;
- Deglutiie liber, indolor;
- Nu prezint hemoragie esofagian sau gastro-intestinal;
 - Scaun regulat, o dat n zi, de culoare i consisten obinuit;
- Tenestme i impulsuri false nu prezint;
- Eliminarea gazelor este normal
Inspecia:
Mucoasa cavitii bucale:roza.curata.Mucoasa palatului dur i moale are culoare
roz-pal, curat.Faringele i amigdalele sunt normale.Proieminarea amigdalelor
palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz.Limba este uscata,saburata.
Abdomenul asimetric, este usor balonat.Partea dreapta superioara nu participa in
actul de respiratie.Tulburri circulatorii nu se deceleaz;ombilicul nu proiemin.
Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.
Palpaia:
la palpaie este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul stang dolor
deasemenea, cu un defence muscular moderat.
Palpatia superficiala:abdomenul este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul
stang si hipocondrul drept,rigiditate musculara moderata.
Palpatia profunda:colonul sigmoidian,cecul,segmentul distal al ileonului,apendicele,colonul
ascendent,transvers si descendent fara particularitati patologice.
Percuia:
Prin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului (semnul
Mendel Razdolski-pozitiv).Sunetul de percuie pe regiunea hepatic este mat,
lipsa lichidului ascitic.
Auscultaia:
Se auscult zgomote caracteristice tranzitului intestinal (sileniu abdominal
semnul Mondor-negativ).
Ficatul si splina:
Manevra Murphy pozitiva (consta in excitarea unei presiuni constante asupra
peretelui relaxat in proiectia colecistului,in timp ce rugam bolnavul sa respire
adanc.La sfarsitul inspirului cand vezicula,impinsa de diaphragm prin intermediul
ficatului se apropie de degetele ce comprima peretele,apare durerea si respiratia se
intrerupe brusc),simptomul Ortner Grecov-pozitiv(acutizarea durerilor la percutia
coastelor rebordului costal drept),Mussi-Gherghievici pozitiv-simptomul
frenicus(durere la palparea locului insertiei muschiului sterno-
cleidomastoidian),Blumberg pozitiv ,Boas-pozitiv,Kehr-pozitiv.
Ficatul depaseste rebordul costal cu +13cm,cu marginea anterioara usor rotunjita
si indurata.Suprafata ficatului este neteda.Indolor la palpare.
Splina
nu se palapeaz,dimensiunile dup percuie:diametrul transversal-4cm,
longitudinal-6cm pe rebordul costal.
Pancreasul:
Indolor la palpare,are consisten elastic,simptomul-Meio-Robson, Dejarden,Shoffar
etc.- negative
.Aparatul urogenital:
Acuzele: nu prezinta.
Inspecia regiunii lombare:
lipsa hiperemiei,tumefierii,edemelor,fistulelor,disparitia depresiunii lombare.
Palpaia:
la palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea
poziiei rinichilor (nu se palpeaz).
Percuia: -
rinichii nu se percuteaz (semnul de topotament Giordano Pasternaki negativ
bilateral).
Miciunea:
libera ,indolora.
Sistemul endocrin:
Dereglri de cretere i a masei corporale nu se deceleaz. esutul celulo-adipos
este slab dezvoltat.Glanda tiroid nu se palpeaz.La pacient lipsesc semnele de:
tireotoxicoz,mixedem,hipoparatireoidism,diabet zaharat,sindromul Cushing,
maladia Addison,boala Basedow,boala Simmonds.
Sistemul nervos:
Dispoziie:linitit.Contiia:clar.Somnul:insomnie.Pofta de mncare:inapetenta.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.Reflexele cutanate:
abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate,normale i
fr hiper- sau hiporeflexie.Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri,
parestezii,nepturi,furnicturi,hiperpatii,hipoestezii,anestezii.Pacientul nu are
dereglri de sensibilitate,lipsind anestezia,hipoestezia,hiperestezia,hiperpatia,
durerile talamice,dureri fantome,etc.Memoria este bun.Pacientul nu acuz
convulsii,micri involuntare.Sfera senzitiv:toate tipurile de sensibilitate:tactil,
algic,termic,dolor sunt fr modificri.Sensibilitatea auditiv i olfactiv este
satisfctoare.Vorbirea este clar.Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz,
semnul Kernig lipsete,semnul Brudzinski superior lipsete,semnul Brudzinski
mediu la pacient lipsete,semnul Brudzinski inferior nu se deceleaz.Deci lipsa
acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri meningiene i
totodat lipsa unei afeciuni meningiene.
4.Statutus localis
Abdomen dolor in regiunea epigastrica,flancul sting dolor deasemenea, cu un
defence muscular moderat,se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului
(semnul Mendel Razdolski-pozitiv).Manevra Murphy pozitiva (consta in
excitarea unei presiuni constante asupra peretelui relaxat in proiectia
colecistului,in timp ce rugam bolnavul sa respire adanc.La sfarsitul inspirului cand
vezicula,impinsa de diaphragm prin intermediul ficatului se apropie de degetele ce
comprima peretele,apare durerea si respiratia se intrerupe brusc),simptomul
Ortner -Grecov-pozitiv(acutizarea durerilor la percutia coastelor rebordului costal
drept),Mussi-Gherghievici pozitiv-simptomul frenicus(durere la palparea locului
insertiei muschiului sterno-cleidomastoidian),Blumberg pozitiv ,Boas-
pozitiv,Kehr-pozitiv.
Ficatul depaseste rebordul costal cu +13cm,cu marginea anterioara usor rotunjita
si indurata.Suprafata ficatului este neteda.Indolor la palpare.
 5.Diagnostic prezumtiv: Analizand toate aceste date stabilim urmatorul
diagnostic: Tumora Klatskin Bismuth IV B. Angiocolit. Insuficient hepatica
acut progresiv.

6. Planul investigaiilor paraclinice

Analiza general a sngelui;
Analiza biochimica;
Analiza general a urinei;
EKG;
Ecografia cordului;
Evaluarea anestezica preoperatorie;
USG
CT
Rezultatele investigaiilor paraclinice:
Rezultatele analizelor:
1. Analiza general a sngelui : VSH,Hb
toate au fost efectuate la data de 13.02.2017
Hemoglobina 91g/l Eozenofile 1
Eitocitele 3,01 10.12/l Limfocite 13
Hematocrit 26,0 % Monocite 3
Leucocite VSH 39 mm/h
Nesegmentate 7
Segmentate 73
2. Analiza general a urinei : densitatia, proteinuria, hematuria, glucozuria
20.10.2016
cantitatea 20ml
proteine- negativ
epiteliu neg
densitatea 1020
hematuria , glucozuria absenta
Analiza urinei nu releva schimbari majore si patologii
3. Analiza biochimic a sngelui : colesterolul, glucoza
Proteina Glucoza 4,67 mmol/l
Ureea 4,73mmo/l Alanin-aminotransferaza 21 un/l
Creatinina 58,2mmol/l Aspartat-aminotransferaza 20,6 un/l
Ac.uric Colesterol total 8,3mmol/l
Bilir.totala 69,0 mcmol/l Trigliceride 1,25mmol/l
Bilir.libera 15,0 Potasiu 5,3 mmol/l
Bilir.conjug 54,0 mcmol/l Sodiu 139mmol/l
4. EKG :
Ritm sinusal, FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3
in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea voltajului unde R)

5.USG:
Concluzie:Icter mecanic.Modificari in parenchimul ficatului si pancreasului.
7.Diagnostic diferential
Icterului mecanic se va face cu diverse forme de icter:
Exponentul Icterul Icterul parenchimatos Icterul
mechanic (hepatocelular) hemolitic
(posthepatic)
dureri in pronuntate pot fi lipsesc
hipocondrul drept
prurit dermal pronuntat poate avea loc lipseste
febra pronuntata moderata numai n crize
hemolitice
nuanta icterului verzuie rosietica de culoarea
lamaii
dimensiunile marit esential crescute moderat
ficatului
dimensiunile splinei normale moderate crescute marite
considerabil
anemia moderata rareori intalnita Pronuntata
reticulocitoza lipseste lipseste pronuntata
culoarea maselor albicioasa normala,uneori deschisa normal,uneori
fecale intunecata
activitatea moderat crescuta considerabil normala
transaminazelor crescuta
activitatea FA crescuta crescuta moderat normala
considerabil
activitatea normala crescuta normala
sorbitdehidrogenaze
i
bilirubinurie pronuntata poate lipsi lipseste
urobilinurie lipseste este prezenta pronuntata
bilirubina dupa D+++ I+ D+ I++++ D- I++++
Vanden-Berg
Indicele de diminuat,se poate fi diminuat si nu se normal
protrombina restabileste restabileste dupa Vicasol
dupa Vicasol
Antigen Australian negativ pozitiv in hepatita virotica negativ

Proba cu timol negativa negativa,uneori pozitiva negativa

Cantitatea de crescuta normal,crescuta,diminuat normala
colesterina a
 8.Diagnostic clinic:
Luand in consideratie acuzele pacientului la internare.
Stabilim urmatorul diagnostic clinic: Tumora Klatskin Bismuth IV B. Angiocolit.
Insuficient hepatica acut progresiv.
Tratamentul bolnavului.Regim,alimentatie,medicamente.
Regimul: de pat nesever;
Dieta:inainte de operatie nimic, apoi dieta N5.
Interventia chirurgicala:
Indicatii operatorii:
Prezenta tabloului clinic si paraclinic de icter mecanic pacinetul necesita
intervenie chirugical Coledocoentero- si gastroenteroanastomoza pe ansa
trispiculata Roux .Cu riscurile intraoperatorii si ale anesteziei pacientul e cunoscut.
I.Data interveniei chirurgicale: 02.02.2017
Ora debutului interveniei chirurgicale:12.55
Ora finisrii interveniei chirurgicale:14.30
Denumirea operaiei:Coledocoentero- si gastroenteroanastomoza pe ansa
trispiculata Roux..Drenarea coledocului tip Voelker(tubul simplu se introduce in
coledoc astfel incat capatul lui cranian sa nu depaseasca inspre hil orificiul de
coledocotomie,iar extremitatea sa caudala sa se exteriorizeze dupa ce a strabatut
papila printr-o incizie punctiforma a peretelui ventral al duodenului).Biopsie mt
din ficat. Dupa prelucrarea si izolarea campului operator,sa efectuat laparotomia
mediana.La revizuire sau depistat metastaze in ficat.Sa efectuat coledocoentero- si
gastroenetero-anastomoza pe ansa trispiculata Roux,colecistectomie.Sa efectuat
biopsie din metastazele ficatului pentru examenul histopatologic.
Anestezie:
Sa aplicat:sedoanalgezie.
Pe parcurs:starea relativ stabila.
Hemodinamica:TA:140/120mm/Hg;FCC-71b/min;
Complicaii: Fr complicaii.
Diagnostic postoperator: Tumora Klatskin Bismuth IV B. Angiocolit

Tratamentul:
17.10.12 18.10.12 19.10.12 20.10.12 21.10.12
Augmentin 2,0 i/m + + + + +
Sol.Dimedroli 1,0 + + + + +
i/m
Prednizolon i/m 60/30 30/30 30/30 30/24 30/20
Fraxiparine 4,3 +
CaCl 10% i/m + + + + +
Sol.Promedoli 1,0- 3ori 2ori 2ori 1data
2% i/v
Pansament + + + + +

Evolutia zilnica a bolii:

02.02.2017
Pacientul dupa interventie chirurgicala este transferat in sectia reanimare
generala.Inerventia:coledocoentero- si gastroenteroanastomoza pe ansa trispiculata
Roux.Colecistectomie tactica.Drenarea coledocului tip Voelkar.Biopsie mt din
ficat.Pacientul transferat la respiratie asistata,conectat la aparatul de respiratie
regim BIPAP.Starea pacientului este grava,determinata de volumul interventiei
chirurgicale
05.02.17
Starea pacientului este de gravitate medie cu ameliorare in dinamica.Tegumentele
si sclerele icterice.Obiectiv:in pulmoni murmur vezicular pe toata aria
pulmonara.Frecventa respiratiei=17r/min.Zgomote cardiace ritmice,clare.
TA=130/70mmHg.Abdomenul la palpare,dolor in regiunea epigastrica,si in
hipocondrul drept.Semne peritoneale negative.Scaun normal 1/zi.Mictiuni
libere,indolore.
09.02.117
Starea pacientului este de gravitate medie.Dinamica pozitiva.Obiectiv in
pulmoni:murmur vezicular pe toata aria pulmonara. Frecventa
respiratiei=18r/min.Zgomote cardiace ritmice,clare. TA=120/70mmHg.Abdomenul
la palpare,dolor in regiunea epigastrica,si in hipocondrul drept.Semne peritoneale
negative.Scaun normal 1/zi.Mictiuni libere,indolore.
13.02.17
Starea generala e de gravitate medie. Dinamica cu ameliorare.Tegumentele si
sclerele icterice.Obiectiv in pulmoni:murmur vezicular pe toata aria pulmonara.
Frecventa respiratiei=18r/min.Zgomote cardiace ritmice,clare. TA=120/68mmHg.
Abdomenul la palpare,dolor in regiunea epigastrica,si in hipocondrul drept.Semne
peritoneale negative.Mictii libere,indolore.

EPICRIZA
Bolnavul a fost internat cu mecanic.S-a efectuat interventia chirurgicala-
colecistectomie tactica. Evolutia postoperatorie stare general a pacientului de
gravitate medie, fr complicati generale si locale, se recomand respectarea dietei
alimentare, limitarea efortului fizic.
PRONOSTICUL
Pronosticul este nefavorabil.Starea general a pacientului are o dinamic pozitiv,
evolutia postoperatorie fara complicatii,tranzitul intestinal sa restabilit peste 3 zile
postoperator,.

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI

FARMACIE
NICOLAE TESTEMITANU
 Catedra Chirurgie nr. 1 Nicolae Anestiadi

Conducator:conferentiar universitar: E.Beschieru

Curator: Bors Pavel
Grupa :1324 anul: IV
Facultatea: Medicina Nr.1

Fisa de observatie clinica a pacientului:

Galescu Ana

Diagnosticul: Tumora Klatskin Bismuth IV B. Angiocolit. Insuficient

hepatica acut progresiv.

Chisinau 2017