Kinetoterapia in pediatrie

Seminar 1 23.02.2017

Dezvoltarea neuromotorie a copilului normal

Miscarile omului parcurg o cale de dezvoltare, larga si complexa, rolul

primordial revenind scoartei cerebrale si evolutiei sale filo si ontogenetice.
Filogeneza dezvoltarea vietii in etape
Ontogeneza dezvoltarea individuala
Evolutia scoartei cerebrale consta in formarea celor 6 straturi corticale,
caracteristice adultului, dar si in diferentierea celulelor nervoase tipice pentru
fiecare strat. Scoarta cerebrala a copilului difera de cea a adultului, nu prin numarul
de celule care nu se modifica, ci prin aspect, dimensiune si proprietatile celulelor
nevoase.
Cel mai important indice de maturare histica a encefalului, il constituie
gradul de mielinizare a axonilor. Mielinizarea se face in ordinea dezvoltarii lor
filogenetice.
Cea mai mare parte a scoartei cerebrale se mielinizeaza in prima luna
extrauterina. Aria somatomotorie e localizata de-o parte si de alta a santului
central, unde sunt 2 girusuri (postcentral si precentral).

In girusul precentral, procesul mielinizarii exista in luna a 4-a, iar in

regiunea temporala, in luna a 6-a. Concomitent, se perfectioneaza si functii
corticale. Se presupune ca dezvoltarea motorie a omului, urmareste caile de
dezvoltare ontogenetica, dar individual poate trece de la un stadiu de dezvoltare
motorie, la altul fara sa experimenteze fizic, aspectele stadiului anterior.

Dezvoltarea motorie e conditionata de fenomenul de cunoastere pe care

copilul le realizeaza asupra mediului inconjurator cu ajutorul organelor de simt.
 O cantitate mare de impulsuri senzoriale sunt implicate in dezvoltarea
miscarii. Toti exteroreceptorii aduc informatii care contribuie la dezvoltarea
neuromotorie.

Copilul invata senzatia de miscare prin repetarea continua a miscarii.

Reciproc, dezvoltarea miscarii largeste aria de cunoastere prin posibilitatile
exploatarii mediului inconjurator si posibilitatile de comunicare.

Ordinea dezvoltarii miscarilor e diferita la om si animale, la animale apar

mai intai locomotia, iar la copil apare in primul rand miscarile capului, membrelor
superioare, culminand cu prehensiunea, apoi apar miscarile laterale pentru
echilibru, pozitia capului si deplasarea corpului, schimbarea pozitiei din decubit
dorsal, in decubit ventral, reptatia (tararea), sederea, trecerea in ortostatism si
mersul.

Dezvoltarea scoartei e dependenta de experienta motorie a copilului care

organizeaza scoarta, mareste viteza conexiunilor temporare, faciliteaza un raspuns
precis si complex. In mod auxiliar, miscarea permite imbogatirea senzorii celorlalti
analizatori. Trecerea de la un stadiu motor la un altul superior, necesita obligatoriu
noi acumulari de date senzoriale.

De aceea, s-a observat ca deficitul motor prezinta si un deficit neuropsihic

(nu prin leziuni organice), ci prin lipsa cunoasterii. Cunoasterea modului de
dezvoltare neuromotor are importanta practica, pentru ca:

Da posibilitatea de a mari progresele facute de copilul normal

Dezvoltarea psihomotorie a copilului normal constituie etalonul de
comparatie cu copilul deficient
Ea constituie uneori singurul element de diagnostic a unui copil, in primul
an, cand semnele clinice ale unei leziuni cerebrale sunt slab exprimate
Tratamentul kinetoterapiei trebuie sa tina seama nu de varsta cronologica, ci
de cea biologica (stadiu de dezvoltare psihomotorie)
Urmarirea in tratament a secventelor normale de dezvoltare neuromotorie,
constituie un principiu de baza al reeducarii neuromotorii
Uneori, intarzierea in dezvoltarea psihomotorie se traduce spre sfarsitul
primului an, prin evidentierea semnelor patologice ale sechelelor de
encefalopatie. Aceste semne neurologice, se manifesta precoce, cu cat cazul
e mai grav
Reactii primare (reflexe arhaice sau primitive)

Noul nascut le are la nastere, dar dispar treptat, majoritatea in luna a 4-a,
maximum in luna a 6-a.

Principalele reflexe arhaice:

Reactia de ortostatism sau reactia pozitiva de sprijin, dispare in luna a 2-a

Reflexul de depasire peste obstacol, dispare dupa o luna jumate, 2
Reflexul de imbratisare, dispare dupa 3-4 luni, maximum 6
Reflexul de prindere, persista pana in luna a 3-a
Reflexul de deschidere a mainii, e prezent in prima luna
Reflexul de supt, dispare dupa 3 luni
Reflexul de implantare, e prezent pana la 3 luni
Reflexul punctelor cardinale, prezente pana in luna a 2-a

Stadiul 1 (0-3 luni) de dezvoltare neuromotorie sau stadiul miscarilor neorganizate,

si corespund stadiului primului model de reflex, dupa Vojda

E caracterizat prin producerea de miscari fara scop si efecte, fiind subordonate

reflexelor tonice de postura (RTP), reflexelor tonice cervicale (RTC) sau reflexelor
tonice cervicale asimetrice (RTCA).

RTCA sunt normale, insa RTCS (reflexele tonice cervicale simetrice) sunt
patologice.

Copilul are o postura simetrica, predominand tonusul flexorilor. E ca si cum

pozitia fetala, ghemuita se prelungeste si in viata extrauterina. Nu-si extinde
complet membrele, dar poate executa miscari alternante cu membrele inferioare.

In primele saptamani nu-si controleaza extremitatea cefalica. Tinut in brate,

clatina capul lateral si antero-posterior.

Prezinta control al extremitatii cefalice la sfarsitul lunii a 2-a, intai pe perioade

scurte, apoi pe perioade lungi. In luna a 3-a, RTC copilului controleaza pozitia
ridicata a capului, iar la sfarsitul lunii, din decubit ventral, extinde capul, si-l
roteste urmarind ce e in jurul lui.
 In aceasta perioada, copilul castiga treptat tonus pe extensie. Isi extinde capul si
corpul si se sprijina pe antebrate si coate cu palma si degetele extinse. Aceasta
postura e important in dezoltarea copilului (postura papusii).

Membrele inferioare sunt usor flectate si rotate extern pentru a creste suprafata
de sprijin. Tonusul extensorilor se castiga treptat, de la cap, coloana si sold. Din
luna a 2-a, copilului ii place sa fie in centrul atentiei. Copilul doarme majoritatea
timpului (14 ore), in perioadele de veghe fiind alimentat, spalat.

Nu-si extinde complet membrele, pumnii sunt stransi, dar poate face miscari de
pedalare. In decubit ventral, pastreaza modelul de flexie, dar isi intoarce capul
lateral si reactioneaza la zgomot.

In prima luna, urmareste un obiect deplasat intr-o parte a planului median. Din
decubit dorsal, se intoarce partial pe o parte, membrele luand pozitia conform cu
RTC, in functie de pozitia capului (postura spadasin).

Mobilizeaza membrele inferioare unitar in decubit ventral, ridica capul pe

perioade scurte si il intoarce (miscari de ciugulit). Gambele executa miscari de
tarare, membrele inferioare sunt putin flectate. Daca e sustinut in ortostatism, apare
reflexul de depasire. Daca e in ortostatism si e inclinat intr-o parte, membrul
inferior de partea inclinata se extinde si se sprijina pe varf (pozitia equin).

La o varsta mai mare, acest semn e descris ca sindrom piramidal. Controlul

capului e absent, cade in fata, spate sau lateral. Apare reflexul de prindere (graps
reflex). Fixeaza chipul adultului si inceteaza sa planga cand adultul ii vorbeste. La
2 luni, urmareste un obiect pe directia orizontala si roteste capul, reflexul e
inconstant. Distinge sunete diferite calitativ, distinge inconstant 2 mirosuri,
distinge apa sarata de apa dulce, surade si extensia membrelor inferioare e mai
bune, dar nu se sprijina pe membrele superioare.

Prinde cu mainile diverse obiecte, pentru scurt timp. RTC joaca un rol
important. Controlul capului e mai bun, in orstostatism isi mentine capul. La 3 luni,
se produce un salt important din punct de vedere, distinge rosu de verde, distinge
sunetele de la o octava si distinge gusturile. Gangureste. Intinde mainile dupa
obiecte, se agata cu reflex de prindere de haine sau par, mentine decubitul ventral
cu bazinul pe planul de sprijin, sustinandu-se pe antebrate si mentine capul.
 Sustinut vertical, isi poate lasa greutatea pe un membru inferior, calcand pe
toata planta. Poate prinde ferm obiectele voluminoase cu priza bimanuala mare
(biberon). Trage si strange cearceaful langa el, isi intinde complet degetele. Catre
sfarsitul perioadei, isi admira mainile cu interes, isi prinde picioarele si le duce la
gura. Dupa 2 luni jumate, observa o preferinta a membrului superior, anticipandu-
se cel dominant. In luna a 3-a, copilul face deosebirea obicetelor apropiate de cele
departate. Performantele de prindere sunt bune, se obisnuieste cu anumite imagini
si are memorie. Spre 3 luni, recunoaste persoanele din familie, face distinctia intre
ele. Prefera imagini tridimensionale (fotografii). Pe parcursul perioadei, se
dezvolta forta extensorilor si invinge forta gravitationala.

Extensia incepe cu capul, cuprinde coloana si apoi soldul. Dupa ce se dezvolta

tonsul extensorilor, scade influenta RTC. Odata cu disparitia RTC, se rostogoleste.

Stadiul 2 (4-6 luni) sau stadiul miscarilor necoordonate, si corespunde primului

stadiul de extensie, dupa Vojda

La 4 luni, distinge 2 sunete situate la distanta de 4-5 tonuri. Se intoarce sa se

uite cine il striga, distinge cateva mirosuri, deosebeste solutii de concentratii
diferite, se intoarce pe jumatate in decubit ventral. Mentine capul extins si il roteste
in ambele sensuri, deschide mana, se sprijina pe palma in pozitia papusii si opune
policele.

Retine cu mana obiecte, se agata de haine, aduce mainile in fata sa si le

priveste. La 5 luni, in decubit dorsal face miscari dirijate pentru a-si indeparta ceva
de pe fata. Se dezveleste cu miscari de pedalare, mentine pozitia asezat si capul are
control mai bun, miscarile membrelor inferioare au un caracter primitiv. Cresterea
tonusului extensor determina aparitia relfexului Landau. Inhibarea RTC duce la
dezvoltarea miscarilor simetrice controlate. Reflexul de imbratisare dispare.

La sfarsitul perioadei, apar primele reactii de echilibru in decubit dorsal si

ventral. La 6 luni, se poate rostogoli de mai multe ori, din decubit dorsal, flecteaza
un genunchi aducand coapsa langa trunchi. Se taraste, extinde coatele si se sprijina
in decubit ventral pe bratele extinse. Prinde obiectele cu priza incompleta si o
pozitie partiala a policelui. Catra sfarsitul stadiului, copilul se afla in plina perioada
de explorare a mediului.
 Examineaza fiecare obiect si realizeaza diferenta intre obiect si mana. Isi trece
obiectul dintr-o mana in alta, imita expresii faciale. Recunoaste numele cand e
strigat, manifesta preferinte pentru mancare si perioada de odihna e de 12 ore.