12

C1. ANATOMIA, FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA APARATULUI

RESPIRATOR
CUCA TORACIC = CONINTORUL

- are imp. f. mare n mecanica resp.

- delimitat inf. de diafragm
- este form. din scheletul osos, care delimit. sp. cu plmnii, cav. pleurale i cele 2
cupole diafragmatice
arcurile costale se articuleaz - post. cu vertebrele
- ant. cu sternul prin cartilajele costale
claviculele
centura scapular

- tot scheletul osos este mbrcat n muchi:

mm. intercostali
mm. drepi abd. musc. insp.
mm. gtului - SCM
accesorie
- la astmatici n criz, BPOCiti resp. se poate realiza
doar prin intervenia mm. accesori
- mecanica este perturbat de hiperinflaia f. imp.

pac. stau proptii n mini ca s i fixeze centura toracic

SEGMENTAIA PULMONAR

- traheea se bifurc n bronhia primitiv dr. i stg.

- primitiva dr. este mult mai scurt dect cea stg.
pt. c dup 1-1 cm din ea ia natere prima br.
lobar pt. lobul sup. dr., care se bifurc n 3
- restul din primitiva dr., dup ce s-a desprins
prima br. lobar
= trunchi intermediar
- aprox. la ac. nivel pornete din ea lobara medie
i primul ram din lobara inf.

- primitiva stg. e mult mai lung i mai curb => tehnic chirurgical, cnd ai de fcut
pneumectomie stg. ai mult mai mult de unde s tai
- dac face tumor n lobul sup. dr. este problem dac invazia a mers prea
proximal i nu mai ai limit de rezecie fa de stg. unde exist esut i tot mai
rmne unde s faci sutur n es. sntos

- lobul sup. dr. este delimitat de scizura orizontal i oblic

- lobii se divid n segmente, care nu sunt delimitate de scizuri, dar sunt deservite de
ramuri bronice dif.

CILE RESPIRATORII INTRAPULMONARE

- au un schelet cartilaginos form. din inele de cartilaj, separate ntre ele de o struct.
membranoas
- pe msur ce ne ndeprtm de cile mari, struct. cartilaginoas devine mai puin
org., nu mai este sub forma unor inele ci a unor insule de cartilaj, ajungnd pn la
bronhiile de calibru mic (a 15-a generaie de diviziune bronic)
- apoi, distal de zona ac., bronhiolele terminale nu mai au perete cartilaginos =>
sunt moi, colababile
 12
- sunt meninute deschise doar de inseria septurilor alveolare pe peretele bronic
- n rupturile de sept (emfizem pulmonar) se va produce i un colaps ireversibil al
cilor resp. mici se pierde ac. struct. care le menine deschise
- n afar de cartilaj i perete membranos, toate cile sunt
nvelite n FMN, prez. i n cile de calibru f. mic
CIRCULAIA INTRAPULMONAR

- cile resp. sunt nconjurate de uniti morfo-func. de schimb gazos = sculei

alveolari unde au loc schimburile gazoase
- la rndul lor, aceste structuri sunt nconjurate de o reea de capilare care permit
realiz. funciei plmnului de schimburi gazoase

- aa. pulmonare (cu albastru) aduc snge neoxigenat cnd are loc schimbul gazos
- la niv. capilarelor pulmonare, sngele se oxigeneaz prin transferul O 2 din alveole
ctre capilare, cedeaz CO2 astfel nct vv. pulmonare pleac ctre AS cu snge
oxigenat (cu rou), care ulterior este mpins n circulaia sistemic
- arterele merg lipite de bronhii, cnd se bifurc bronhia se bifurc i artera
- venele adopt alt traseu dup ce prsesc acinul pulmonar, nu intr n pachetul
vascular i bronic

INTERFAA ALVEOLO-CAPILAR
MAC:
surfactant = pelicul tensioactiv membrana bazal
interstiiu
ep. alveolar = pneumocite membranoase dispuse n monostrat endoteliu
capilar

- orice modif. a permeabilitii / grosimii membranei poate s afecteze transferul

normal alveolo-capilar
=> hipoxemie, hipercapnie

FIZIOLOGIA AP. RESPIRATOR

RESPIRAIA

ventilaie la niv. plmnului

difuziune alveolo-capilar
transport al gazelor n sg.
difuziune tisular

*- respiraia = o funcie de nutriie a organismului menit s aduc O2 din atmosfer

n es. pt. arderi
- este alc. dintr-o succesiune de procese de
- transport: ventilaia, transportul gazelor n sg.
- difuziune: alveolo-capilar, tisular a gazelor guvernate de diferenele de
presiuni pariale
- blocarea oricrei verigi va duce la IR (ex: blocarea Hgb cu CO, blocarea enzimelor
mitocondriale)*
- n intoxicaii cu CO sau metHgbinemii problema este a transportorului => insuf.
hipoxic tisular, chiar dac plmnul nu este vinovat (la fel n anemii severe, oc
hipovolemic)

VENTILAIA
 12

*- ntre plmni i torace exist o tendin elastic divergent, plmnii au echilibrul

elastic la un volum mai mic, cutia toracic separat la un volum mai mare

- aderena plmnilor de torace prin adeziunea dat de lichidul pleural restabilete

volumul final al sistemului toraco-pulmonar la un volum intermediar de ech. dinamic
ntre cele 2 tendine divergente
- poziia n care forele elastice se compenseaz reciproc = poziia expiratorie de
repaus

- ventilaia de repaus: alternana de inspir activ + expir pasiv

- inspirul pornete din poziia expiratorie de repaus: impuls centru inspirator bulbar
contracia mm. inspiratori prin aderena pleural plmnii sunt destini scade
presiunea n alveole sub cea atm. gradient presional creeaz un flux de aer din
atmosfer spre alveole
- final: poziia inspiratorie de repaus

- expir: impulsul bulbar nceteaz forele elastice fac sistemul toraco-pulmonar s

revin spre poziia de echilibru elastic presiune pe plmni presiune alveolar
mai mare dect cea atm. flux de aer din alveole spre ext.
- final: poziia expiratorie de repaus*

- plmnii sunt n contact intim cu conintorul, chiar dac ei scoi din torace ar
avea un volum mai mic dect cuca toracic
- ac. lucru se ntmpl din cauza presiunii neg. care exist n spaiul pleural
- plmnii sunt nvelii la supraf. lor de pleura visceral, cuca toracic de pleura
parietal
- ntre ele exist un strat mono molecular de lichid pleural care face ca cele 2 foie
s aib un contact precum efectul dintre lam i lamela de sticl

- n ac. spaiu pleural se realiz. o presiune negativ = elementul fizic care face ca
plmnul (care se strnge sub aciunea elasticitilor intrinseci cnd e decuplat de
la ac. presiune neg.) s stea expansionat ntr-o poziie intermediar egal cu a cutii
toracice cnd individul se afl n via

- el mai sufer nite variaii dimensionale n funcie de momentul respirator

- n inspir, cuca toracic i mrete dim. i trage dup ea i plmnul care i
mrete i el dim.
=> inspirul este un act activ, aerul trece din atm. n alveole pt. c n alveole a
ajuns pres. s fie mai neg. dect n atm. din cauza mririi cutii toracice
- diafragmul este cel mai imp. muchi al respiraiei, n inspir se aplatizeaz i
coboar

- n expir, lucrurile se petrec invers, pasiv pt. c nu mai tragem de muchii insp. ca
n inspir, i lsm s revin la poziia normal => aerul iese din cile resp. n atm.
egalizndu-se presiunile

PLMNII - RESORT TRIDIMENSIONAL

Alveole: Bronhiole:
(recul elastic: alveolele le
menin deschise
Elemente elastice
Tensiune superficiala)

*- alveola are tendin permanent de colabare datorit celor 2 fore:

 12
a) structura elastic a peretelui alveolar
b) fora de tensiune superficial la interfaa ntre aerul alveolar i pelicula de
lichid ce cptuete alveola (atenuat de prezena surfactantului, dar constituind
totui o for de 2 ori mai mare dect fora elastic a fibrelor de elastin)
a + b = reculul elastic
- se aplic n acelai mod la ansamblul alveolelor, plmnul fiind ca un resort
tridimensional

- bronhiolele membranoase fac parte integrant din parenchimul pulmonar,

nconjurate de teritorii alveolare, de care sunt ataate
- traciunea exercitat de alveole ine deschise bronhiolele fa de variaiile de
presiune inspir-expir*

- plmnii ar avea o tendin constant de colabare = recul elastic

- la niv. alveolelor ac. tendin este generat de elemente elastice din interstiiul
pulmonar, dar i de tensiunea superf. dat de surfactant
- cile mici, care nu mai au struct. cartilaginoas, la fel ar avea tendin de colabare
dac nu ar exista inseriile fibrelor de elastin ca un resort de jur mprejurul cilor
mici, care le ajut s rmn n permanen deschise, att timp ct elasticitatea
parenchimului pulm. din jur este conservat
VOLUME I CAPACITI PULMONARE

*- CPT = vol. aflat n torace la sf. unui inspir maximal

(poziia
inspiratorie maxim)

- VR = vol. aflat n torace la sf. unui expir maximal

(poziia expiratorie maxim) = volumul de aer
neventilabil

- inspirul maximal pornind de la poz. expiratorie

maximal la poz. inspiratorie maximal mobilizeaz
un vol. de aer egal cu CPT = volumul de aer ventilabil

- n poz. expiratorie de repaus, n plmni se afl CRF = VR + VER

- semnif. funcional a CRF:
- vol. la care forele elastice divergente toraco-pulmonare sunt n echilibru
dinamic
- perna chimic ce menine constant compoziia aerului alveolar, propice
hematozei continue
- vol. mare de aer alveolar peste care se adaug la fiecare inspir de repaus
vol. mic de aer proaspt (VC)

- poziia expiratorie de repaus = poziia de echilibru elastic a sistemului toraco-

pulmonar
- CRF = perna chimic pt. a asigura compoziia constant a aerului alveolar*

- ventilm un vol. f mic de aer n respiraia linitit, de repaus = VC (cteva sute de

ml de aer), dar suntem n stare de mult mai mult, peste poziia inspiratorie de
repaus i volumul suplimentar de aer pe care l bgm n plmni = VIR
- la fel, putem goli mult mai mult aer din plmni dac ne form i volumul
suplimentar pe care l eliminm = VER
- la finalul unui expir complet tot mai rmne un vol. de aer n plmni pe care nu l
putem elimina voluntar = VR

SPIROMETRIA
 12
*- spirometria:
- instrument de dg. al bolilor respiratorii
- indispensabil pt. monitorizarea ev. bolilor obstructive i a altor maladii
- rezultatele nu au valoare de sine stttoare, trebuie integrate n contextul clinic
i al celorlalte investigaii

Spirometria clasic:
- un cilindru suspendat cu gura n jos, n int. altuia ce conine ap
- se izoleaz astfel un vol. de aer ce comunic printr-un furtun cu pacientul
- variaiile de vol. sunt nregistrare pe un cilindru cu hrtie, nlimea graficului fiind
prop. cu vol. de aer msura

Spirograma normal:
- printr-o spirogram simpl se pot msura 2 parametri: CV i VEMS i se poate
calcula al 3lea: IPB
- CV se msoare printr-un inspir lent maximal ce urmeaz unui expir maximal
- VEMS = volumul expirator maxim n prima secund a unui expir forat i maximal
ce urmeaz unui inspir maximal

- expir forat = expir realizat cu toat fora

- expir maximal = expir pn la poziia expiratorie maximal
- VEMS dep. f. mult de fora muscular, d info. mai ales despre conductele aerifere
mari*
VEMS
IPB (indicele de permeabilitate bronic )= 100 N: 75 - 80%
CV
- n resp. de repaus se nregistreaz o serie de deflexiuni neg. i poz. = VC
- dac cerem subiectului s expire tot aerul din plmni pn n poziia expiratorie
de repaus = VER sau s trag ct de mult aer poate pn la poziia inspiratorie
maxim = VIR
- de la min. la max. = CV
- atunci cnd ne intereseaz ct aer poate s elimine i viteza de expulzie a aerului
din plmni, se raporteaz volumul eliminat la unitatea de timp = VEMS

- pt. msurarea debitului, subiectul trebuie s fac aceeai manevr, dar insistm
pe viteza de expulzie, ct de repede poate -> ne intereseaz ct din CV poate s
elimine n prima sec
- nicio persoan normal nu poate s elimine ntreaga CV n prima sec 75-80%

CURBA FLUX-VOLUM

*-curba flux-volum se msoar cu ap. computerizate =

pneumotachograf, capabile de a nregistra fluxul de aer
instantaneu ce trece prin piesa bucal
- ele sunt adesea dotate cu ecrane care arat nregistrarea
curbei n timp real

- partea poz. a curbei = panta expiratorie, cea mai

important
- fluxuri instantanee ce se msoar -> PEF (peak expiratory
flow), debitul maxim de vrf
- se nreg. la nceputul expirului, cnd calibrul bronhiilor
este maxim
- depinde mult de fora muscular
- nu este la fel de reproductibil ca VEMS

- f. util pt. monitorizarea la domiciliu a pacienilor

obstructivi, cu aparate simple (peak-flow metru)
 12
- MEF50 i MEF25 = maxim expiratory flow la 50% / 25% din CV
- sunt fluxuri msurate la sf. expirului, la volume pulmonare mici, cnd conductele
aerifere sunt din ce n ce mai nguste
- nu depind de fora muscular, ci de calibrul conductelor aerifere periferice
(bronhiole)
- parametri modificai precoce n BPOC (naintea VEMS)
- definesc sdr. obstructiv distal

- partea neg. a curbei = panta inspiratorie, simetric inspirul este totdeauna mai
simplu dect expirul
- fluxurile inspiratorii sever n obstrucia cilor aeriene sup. (laringe, trahee:
tumori, corpi strini etc.)*

- n prima parte a expirului forat fluxul brusc, aproape vertical pn atinge un vf.
= PEF
- apoi, debitele , tind ctre 0 (panta descendent) pn se elimin ntreaga CV
- pacientul trage din nou aer i curba inspirului se realiz. ca o curb neg.
- validarea curbei: inspirul trebuie s plece de unde s-a terminat expirul, s aib
aspect linear

- pe panta desc. a curbei expiratorii se pot det. debite instantanee MEF50, MEF25
care ne ajut s depist obstrucii n stadii incipiente, cnd sunt doar pe cile mici
- aerul care curge de la sf. expirului este aerul care provine din cile mici, iar stadiile
precoce de BPOC sunt depistabile la nceput de tot, nainte de a se modifica VEMS,
prin alterarea ac. parametri distali

PLETISMOGRAFIA - MSURAREA VR

C1, V1 C2, V2
V2 = V1 + CRF

*- pt. msurarea VR sunt necesare tehnici speciale:

1. metoda diluiei He
- pacientul respir repetat, n circuit nchis, dintr-un spirometru ce conine un
amestec gazos de oxigen i He ntr-o concentraie iniial C1 cunoscut
- vol. iniial (al spirometrului) este V1
- pac. respir repetat pn cnd concentraia He nu mai , echilibrndu-se ntre
spirometru i plmni, la o concentraie final C2 msurat
- volumul final V2 = V1 + CRF
- din ecuaia C1/V1 = C2/V2 se calculeaz CRF
- se msoar VER prin spirometrie VR = CRF - VER

2. body-pletismografie
- pac. intr ntr-o cabin etan, unde se msoar variaiile de presiune ale aerului
din cabin generate de respiraie i care intr ntr-o formul de calcul complex,
alturi de CV i presiunea de ocluzie la nivelul gurii

Valorile normale (prezise) ale parametrilor funcionali:

- nu sunt universale
- depind de: vrst, sex, nlime, (greutate)
- se calculeaz prin formule
Ex: VEMS (l/s) n ecuaiile ERS 1993
(B) 4,3 I - 0,029 V - 2,49
(F) 3,95 I - 0,025 V - 2,6
Limita inferioar a normalului (LLN): N - DS*
 12

- numai cu ajutorul pletismografiei putem msura VR i toate cap. care iau n calcul
VR (CRF, CPT)
- pe lng valoarea medie, exist nite deviaii standard admise ca normale
- pe orice gen de aparat se consider N tot ce este > 80% din prezis i anormal <
80% sau > 120%
- ntotdeauna se efectueaz mai multe msurtori (min. 2), este criteriu de validare

DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIV

*- VEMS este proporional cu a CV

- sdr. restrictiv adevrat: simultan i VR i CPT

- situaii: PID = pneumopatii interstiiale difuze (recul elastic , restabilirea ech.

elastic dinamic la vol.
pulmonar <) -> fibroza pulmonar difuz
pneumonii, atelectazii masive
rezecii chirurgicale
fibroze localizate: post-TB, post-broniectatic, dar pe arii pulmonare
ntinse
cifoscolioze, paralizii diafragmatice, boli neuro-musculare, neuropatii,
distrofii musculare
pleurezie*

- n DVR nu se mai poate realiza expansiunea complet a cutii toracice => nu mai
pot fi vehiculate vol. mari de gaz, nu exist nimic care s limiteze curgerea aerului
prin cile expiratorii (el. de obstrucie)
- VC de regul este N
- ncep s apar reduceri ale VER i VIR => CV este mai mic
- VEMS este i el mic nu se poate trage aer f. mult n plmni => nu poate fi
eliminat mult aer
- curba VEMS este N, aerul curge repede, dar ca volum nu este N (curba seamn
cu una N, dar este <)
- n schimb IPB este N pt. c VEMS este doar din cauza scderii de capacitate
vital
- VR este de obicei i el

DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV

*- ngustarea conductelor aerifere face ca aerul s poat intra complet n cursul unui
inspir lent maximal, dar s ias cu dificultate n cursul unui expir forat
 12
- expirul este prelungit (> 6 sec), n prima sec vol. expirat este <

- situaii: astm bronic

BPOC
bronectazii

- DVO pe curba flux volum: PEF (uor)

MEF50 i MEF25 , conferind curbei o form accentuat
concav tipic*

- cile respiratorii sunt ngustate din diverse motive: poate fi astm, BPOC sau poate
fi doar edem pe cile respiratorii sau mult mucus
- de regul CV este N
- ns VEMS este
- curba e mai orizontal, panta e mai lin, iar vol. pe care l expulzeaz este < =>
IPB

DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT

*- VEMS nu numai proporional cu CV, ci mai mult dect ea

- dei termenul mixt sugereaz o asociere de restricie cu obstrucie, de fapt DVM
este de cele mai multe ori o DVO sever
- CV se face prin VR, cu trecerea aerului din domeniul ventilabil n cel
neventilabil
- VR prin blocarea aerului n periferice dat. calibrului extrem de redus al
bronhiolelor i fenomenului de obstrucie dinamic

- situaii: frecvent BPOC i astm sever

bronectazii
sechele de TB + sdr. obstructiv la un fumtor / distorsionri bronice la un
pacient cu fibroz pulmonar (asocieri reale de restricie cu obstrucie)*

- se combin CV ca n restricie + alterarea lumenului bronic (VEMS ), IPB

TESTELE FARMACOLOGICE
1. TESTUL DE PROVOCARE BRONIC

PC20: concentraia de metacolin care det. o cu 20%

a VEMS

*Indicaiile testului de provocare:

- pac. cu anamneza sugestiv de astm bronic, dar cu probe func. N, pt. a
pune n eviden HRB (hierreactivitate bronic) caract. astmaticilor

- precauii: lab. dotat cu O2, bronhodilatatoare sau chiar terapie intensiv (n cazul
unui bronhospasm sever cu stop respirator)
- contraindicat la cei cu probe func. modificate
 12
- tehnica: - inhalarea unui aerosol bronhoconstrictor (metacolin) n conc.
crescnd, la anumite
intervale = administrare prin nebulizare
- spirometrie la nceputul testului i repetarea spirometriei dup fiecare
concentraie
- conc. metacolinei se pn la obinerea unei a VEMS cu 20% fa de
proba iniial
- dup ncheierea protocolului de testare se administreaz BADSA

- cu ct concentraia este <, cu att HRB este >

- indivizii fr HRB nu au de 20% ale VEMS nici la concentraii mari de metacolin*

- se face n situaiile n care anamneza ne sugereaz c ar putea fi vorba de nite

crize de bronhospasm, de obstrucie bronic, dar pac. este mereu N: fr sibilante,
cu sat. N, cu spirometrie N
- istoricul sugereaz f. multe accese de bronhospasm (se trezete n fiecare noapte
sufocat, cu wheezing, cu sibilante, tuete) => se bnuiete astm, dar nu se poate
obiectiva => i inducem bronhospasmsul
- se pornete de la diluii f. mari, prima inhalare se face cu ser fiziologic i se tot
trece la urmtoarea doz mai concentrat
- cnd atinge pragul de 20% de a VEMS se oprete testul i se adm. un
bronhodilatator
- se pot ntmpla accidente severe => nu se face n orice lab. de explorare
funcional

2. TESTUL DE REVERSIBILITATE = TESTUL DE BRONHODILATAIE

*Indicaiile testului de reversibilitate:

- pacienii cu DVO sau DVM

- mult mai comun, fr riscuri

- tehnica: - se adm. 4 pufuri dintr-un aerosol bronhodilatator (spray, Salbutamol)
- se ateapt 10-15 min i se repet test

- rezultat: reversibilitate = VEMS cu 12-15% fa de VEMS iniial, dar min cu 200

ml
- nou recomandat: calcularea creterii VEMS fa de valoarea prezis
- utilitate: dg. astmului bronic (sugestiv -> reversibilitate mare / integral)
dg. diferenial astm - BPOC (coroborat cu alte elemente)*

- la pac. la care s-a identificat pe spirometrie o DVO / DVM i vrem s vedem care
este mec. fiziopat.
- se administreaz BDASD i urmrim dac n 10-15 min se relaxeaz musc.
bronic i parametrii respiratori
- dac mec. este altul n loc de bronhospasm (inflamaie, edeme, hipersecreie de
mucus) nu se modif. nimic la parametri
- dac se vede un decalaj mare pe grafic i parametrii cu 12% ca val. procentual
I 200 ml ca val. absolut a VEMS => testul bronhodilatator este + i dg. de astm
este cel mai probabil, mai puin BPOC

DIFUZIUNEA PRIN MAC

 12
*- membrana alveolo-capilar (MAC) este alc. din structuri subiri, ce permit cu
uurin trecerea O2 i CO2
- grosime: 0,6

- structura: pelicula de lichid ce cptuete alveola

pneumocitul membranos (f. subire) dispus pe membr. bazal
interstiiu (adesea absent, membr. bazale epitelial i endotelial fiind
lipite)
cel. endotelial (tot f. subire) pe membr. bazal

Factorii care influeneaz difuziunea:

Diferena de presiune parial a gazelor
- O2: 100 mm Hg (alv) 40 mm Hg (capilar)
- CO2: 40 mm Hg (alv) 45 mm Hg (capilar)
- dif. de presiune parial a gazelor de o parte i cealalt a MAC este motorul fizic
care determin schimburile gazoase, care se fac foarte rapid:
- O2 trece de la 100 mmHg n alveol la 40 mmHg n sngele venit din artera
pulmonar
- CO2 trece de la 45 mmHg n sg. arterial pulmonar la 40 mmHg n alveol
=> difuziunea e ghidat de dif. de pres. parial a gazelor

Difuzibilitatea gazelor
- CO2 = O2 x 20 CO = O2
- CO2 este de 20 de ori mai difuzibil prin lipide (care alctuiesc cea mai mare parte a
MAC) dect O2
- O2 i CO au difuzibilitate similare, de aceea CO este folosit ca gaz trasor pentru
msurarea difuziunii prin MAC

Suprafaa MAC
- i suprafaa MAC difer => vom avea de difuziune n toate sit. n care sunt
excluse de la schimb gazos mari poriuni din plmn (atelectazii, pneumonii)
- suprafaa MAC poate fi redus n emfizem, rezecii pulmonare etc.

Grosimea MAC
- ngroarea MAC prin procese inflamatorii afecteaz f. puin difuziunea
- n toate bolile cu fibroz interstiial are loc o depunere imp. de colagen exact n
interstiiul alveolar, care devine mai greu difuzibil pt. gaze => transferul gazelor
- peliculei de lichid (ca n edemul pulmonar lezional - ARDS = sdr. de detres resp.
acut cnd alveolele se umplu cu lichid) afecteaz profund difuziunea

Prezena transportorului Hb
- n anemiile severe transferul

Raportul ventilaie alveolar / perfuzie capilar

- pentru o difuziune (hematoz) bun e necesar s existe o proporionalitate ntre
ventilaia alveolar i perfuzia capilar n aceleai teritorii (raport ventilaie-perfuzie
uniform)
- degeaba sunt bine ventilate teritorii prost perfuzate i invers

- difuziunea este extrem de rapid:

oxigenare complet n 1/3 din timpul de contact aer-snge
tulburri de difuziune desaturare la efort
 12
- difuziunea N foarte rapid este o rezerv funcional pt. efort, cnd dei viteza de
circulaie a sngelui crete de pn la 3 ori, este timp suficient de contact ntre aer
i snge pt. o arterializare complet a sg.
- de multe ori tulburrile de difuziune n stadiile precoce de boal din acest motiv
sunt mascate n repaus i devin evidente la efort, cnd timpul de tranzit al sngelui
prin plmn i contactul sg. n zona de schimb de scurteaz = insuf. pulmonar
latent
- cnd este manifest tot timpul = insuf. pulmonar manifest
- tulburrile de difuziune det. apariia desaturrii la efort

Msurarea difuziunii DLCO:

- DLCO = factorul de transfer gazos
- valori N dep. de vrst i nlime

Determinare:
- cu pletismograful
- pac. inspir profund dintr-un amestec gazos coninnd CO ntr-o conc. iniial
cunoscut C1 i He
- face un inspir max. i profund i menine apoi o apnee de 10 sec
- n ac. timp CO difuzeaz prin MAC, He nu
- apoi expir profund ntr-un rezervor n care se msoar concentraia final C2 a CO
- C2 se introduce ntr-o formul complex ce include vol. alveolar i Hb

DLCO
kCO ( constanta de transfer ) =
vol .alveolar
- dac DLCO exclusiv prin mecanism restrictiv, atunci kCO este N
- dac DLCO prin procese inflamatorii interstiiale, kCO este sczut*

DISTRIBUIA VENTILAIEI I PERFUZIEI PULMONARE

*Distribuia normal a ventilaiei:

- ideal: distribuie uniform a tuturor acinilor
- real: bazele mai bine ventilate dect vrfurile (de 3x)

- dat. cderii gravitaionale a plmnilor n cav. pleural, pres. neg. intrapleural

este mai accentuat la vrfuri, menine alveolele deschise i la sf. expirului
- de aceea, aceste alveole primesc n inspir un vol. de aer proaspt < dect la baze

- alveolele de la vf. particip mai puin n inspir pt. c ele sunt destul de destinse tot
timpul
- n inspir mai adaug un plus de distensie, dar participarea nu e f. mare
- n schimb, cele de la baz sunt mai colabate la sf. expirului i n inspir se destind
mult mai mult

Tulburri de distribuie a ventilaiei:

- ngustarea unor conducte aeriene face ca teritoriile alveolare respective s nu aib
timp
suficient ntr-un ciclu ventilator s-i mprospteze aerul
- prin urmare, n aceste teritorii aerul alveolar are o concentraie < de O2 i > de
CO2 dect teritoriile bine ventilate

Distribuia normal a perfuziei:

Zonele J.B. West de distribuie a perfuziei
PA - pres. alveolar
Pa - pres. capt arterial capilar
Pv - pres. capt venos capilar
 12

- n mod N, distribuia circulaiei pulmonare este influenat de gravitaie

- circulaia pulmonar este un sistem cu pres. sczut, iar fluxul sangvin depinde nu
numai de dif. de pres. dintre cele 2 capete ale sistemului (VD i AS) ci i de dif.
dintre pres. hidrostatic capilar i pres. aerului din alveole

Zona I
- la vrfuri: pres. alveolar este > dect cea hidrostatic, att la captul arterial, ct
i venos al capilarului
- capilarele sunt practic colabate
- fluxul sangvin este prezent doar n timpul sistolei VD

Zona II
- pres. la captul arterial o depete pe cea alveolar, dar care e > dect pres.
hidrostatic la captul venos
- capilarul este colabat spre captul venos
- curgerea sngelui este continu

Zona III
- pres. hidrostatic e > dect cea alveolar la ambele capete ale capilarului
- capilarele sunt beante, pline cu snge
- fluxul este continuu*

- raportul dintre cele 3 zone demonstreaz c bazele sunt de 10x mai bine perfuzate
dect vrfurile din cauz c sg. circul tot timpul sistolei, pe cnd la vrfuri circul
intermitent

PARTICULARITI ALE CIRCULAIEI PULMONARE

*Presiune mic (sistem venos)

Flux influenat de:
diferena de presiune hidrostatic ntre capetele sistemului (VD, AS)
presiunea alveolar
Viteza mare de circulaie
Debit = debitul cardiac
Distribuie rapid a fluxului pe o suprafa capilar imens
Stimul arteriolo-constrictor principal: hipoxia alveolar
Rspuns slab la ali ageni vasomotori*

- circ. pulmonar se petrece la alt regim de presiune dect circ. sistemic, este o
presiune ca de sistem venos, mic
- fluxul de sg. prin cile vasculare pulmonare este dat de dif. de pres. hidrostatic
dintre capetele sistemului i de pres. alveolar
- ac. snge, chiar dac e la pres. mic, are vitez de circulaie f. mare cnd ajunge
n capilar pt. c se distribuie n f. multe vase de calibru f. mic i circul cu mare
velocitate
- debitul e acelai cu DC, dar se distribuie pe o suprafa enorm de schimb

* Efectul obstruciei ARTERIALE asupra hematozei:

- rap. ventilaie/perfuzie: condiie esenial pt. o bun hematoz
- rap. V/Q ideal ventilaia pe minut/debit cardiac: (350 ml x 12 resp/min)/5 l = 4/5
= 0.8
- ideal ar fi ca n toi acinii pulmonari rap. V/Q s fie 0.8

- rap. V/Q infinit: obstrucie arterial, teritoriul alveolar continu s fie ventilat
normal = ventilaie inutil (spaiu mort alveolar)
- reflex compensator: CO2 alveolar det. reflex bronhospasm n ac. teritoriu pt.
 12
a reduce ventilaia ct mai aproape de perfuzie*

Reflexul vasoconstrictor hipoxic:

- dac se detecteaz n anumite zone c sngele care pleac este prost oxigenat, n
acele teritorii se produce o vasoconstricie reflex ca s diminueze perfuzia acelor
zone prost ventilate
- este mecanismul fiziopatologic al HTP din IRp hipoxemic la pac. cu BPOC
- de aceea tratam. este cu O2terapie pe lng bronhodilatatoare, ca s compenseze
lipsa de oxigenare a sg. i s reduc vasoconstricia reflex

- dac nu am deloc perfuzie (ex: obstrucie arterial pe o unit. morfofuncional i

continui s am ventilaie, rap. V/Q = infinit
- primesc degeaba un aer mbogit cu O2 i srac n CO2 pt. c nu vor putea fi
transferate sp. vascular

- acesta se numete spaiul mort alveolar

*Efectul obstruciei BRONICE asupra hematozei:

- rap. V/Q = 0
- teritoriu deservit de o bronhie obstruat, dar care
continu s fie perfuzat
- sg. prsete ac. teritoriu cu compoziie de sg. venos,
realiznd un fenomen de unt
intrapulmonar i contaminare venoas a sg. arterial provenit din teritorii bine
ventilate
- reflex compensator: pres. O2 n alveol det. reflex arteriolo-constricie n terit.
respectiv, pt. a reduce perfuzia ct mai aproape de ventilaie

- ex: BPOC -> hipoxemie prin fenomene de unt n teritoriile prost ventilate (V/Q
sczut)
-> HTP secundar prin reflex arteriolo-constrictor
-> mozaic de regiuni N ventilate i hipoventilate dat. obstruciei bronice
- rezult o distribuie neuniform a rapoartelor V/Q cu teritorii cu V/Q N i regiuni cu
V/Q , care det. un fenomen de contaminare venoas a sg. arterializat, cu
hipoxemie arterial consecutiv*

- atunci cnd perfuzia este bun, dar unitatea nu este ventilat cum trebuie, rap.
V/Q = 0
- O2 care exista n alveole a difuzat demult n sg. care a trecut pe acolo => conc. f
mici de O2 care altereaz niv. oxigenrii globale, capilarele care preiau din zona asta
un sg. f. srac n O2
- ac. se numete unt intrapulmonar