Cancerul gastric

-curs an IV-

Epidemiologie

Estimarea prevalentei in Romania pentru anul 2020

Factori de risc
Dieta
Consum scazut de proteine/fibre/grasimi
Alimente sarate,condimentate, afumate
Nitrati
Consumul de carbohidrati
Mediu
Poluare
Fumat
Preparare deficitara a alimentelor, fara refrigerare
Sociali
Standard socio-economic scazut (exceptie- Japonia)
Genetici
Agregare familiala
Afectiuni predispozante
H. pylori
Gastrita cronica atrofica
Ulcerul gastric
Gastrita cu pliuri hipertrofice (Menetriere)
Polipi adenomatosi gastrici
Rezectii gastrice
Helicobacter pylori
Oncogen de ordinul I (OMS)
Determin gastrit atrofic cu metaplazie intestinal,, cu potenial evolutiv spre displazie i neoplazie
Eradicarea sa n rile avansate a determinat a determinat incidenei
Gastrita cronic atrofic
Frecvent determinat de HP
Apar leziuni displazice, de la uoare la severe (cancer intra-epitelial)
Ulcerul gastric
risc mic
Frecvent, confuzie endoscopic, obligatorii biopsii multiple ale ulcerelor gastrice i verificarea endoscopic a vindecrii
Posibil existena unor cancere ulcerate care se pot cicatriza sub tratament
Gastrita cu pliuri gigante (Menetriere)
Risc de 15%
CG
Polipi adenomatosi gastrici
Stare precanceroas, mai ales cei >2cm (risc neoplazic de 10-20%)
Polipectomie la cei peste 1 cm
Leziunile multiple cresc riscul de aparitie a CG
Riscul persista dupa polipectomie
Supraveghere endoscopica post-polipectomie
Rezecia gastric
 La peste 15 ani de la intervenie
Stomit inflamatorie
Gastrit a bontului gastric

Incidenta in scadere

Cresterea nivelului socio-economic- nutritie si conditii de pastrare a alimentelor adecvate

Incidenta scazuta a H. pylori secundara antibioterapiei si a sanitatiei corecte a apei potabile

Diagnostic si tratament precoce

Anatomie
Drenaj venos paralel cu vascularizatia arteriala
Venele gastrice dreapta si stanga -> vena porta
Vena gastroepiploica dreapta -> vena mezenterica superioara
Vena gastroepiploica stanga -> vena splenica

4 teritorii de drenaj
limfatic catre grupul
limfatic celiac si
ductul toracic:
Gastric superior
Suprapiloric
Pancreaticolienal
Inferior
gastric/subpiloric

Inervatie:
Parasimpatica-
vagala.
Ramurile
stanga (ant)
si dreapa
(post)
Simpatica- plexul
celiac.

5 straturi:
Mucoasa
Epitheliu, lamina propria, si muscularis mucosae*
Submucoasa
Musculara
Subseroasa
Seroasa

Morfopatologie
Macroscopic
Aspect protruziv, burjonat sngernd, tipic pentru CG sngernd
Aspect ulcerat, margini neregulate, infiltrate, dure
Aspect infiltrativ, difuz, ntins al peretelui gastric rigiditate rigiditate (linita plastic)

Microscopic
Adenocarcinom cu grad de difereniere variabil
Cu ct e mai slab difereniat, cu att e mai agresiv
Cel cu aspect histologic de inel cu pecete, deosebit de agresiv
CG bine difereniat prognostic mai bun

Extensie tumorala
Extensia CG se face:
Transparietal, precoce, cu invadarea organelor vecine: colon transvers, corp pancreatic
Pe cale limfatic: teritoriile de drenaj limfatic gastric
metastazare: ficat, plaman, peritonit carcinomatoas

Stadializare TN
M
Tablou clinic
Simptomatologie
absenta sau usor
sindrom dispetic in
fazele incipiente
Tablou nespecific,
polimorf
Cel mai frecvent:
Epigastralgie care
poate mima
ulcerul, cednd
la antiacide
Apetit capricios
inapeten
total (refuzul
complet de a
consuma carne)
Pierdere ponderal
progresiv
caexie
neoplazic
Mai rar:
HDS (hematemez
i/sau melen)
Mas palpabil
epigastric n
formele avansate
Sindroame paraneoplazice (flebite migratorii, acantosis nigricans)
ntotdeauna trebuie investigat o anemie, chiar i uoar, mai ales la vrstnici

Forma difuza intramurala- satietate precoce (prin scaderea capacitatii de distensie a stomacului)
Tumori proximale-disfagie;
Tumori antrale- ocluzie inalta
Majoritatea cazurilor-stadii avansate de boala:
Masa palpabila abdominala, masa ovariana, adenopatie supraclaviculara/periombilicala
Ocluzie intestinala, prin invazia colonului transvers
Hepatomegalie, icter, ascita, casexie

Diagnostic paraclinic
Cel mai frecvent anemie feripriv moderat sau sever
Exist CG care nu determin anemie (linita plastic)

Diagnostic
EDS- metoda de prima linie, ce permite
Vizualizarea leziunii Aprecierea caracterelor ei:
Friabilitate
 Sngerare
Preluarea de biopsii multiple, obligatorii pentru confirmarea histologic a diagnosticului
CG incipient (superficial - care prinde doar mucoasa i submucoasa)
Clasificarea japonez:
Tip I protruziv
Tip II superficial:
IIa supradenivelat
IIb plan
IIc deprimat
Tip III excavat
n Europa diagnosticarea CG incipient este rar
n Japonia, ar cu endemie mare de CG, se face screening n populaia general peste 40 de ani general peste 40 de ani
depistare frecvent Supravieuirea la 5 ani postoperator n CG incipient este de peste 95%

S
Diagnostic imagistic
Tranzit baritat cu dublu
contrast
Acuratete de 90% in
formele avansate
Superioara EDS in
linita plastica
Nu diferentiaza
formele maligne
de cele benigne

Ecoendoscopia
Stadializare tumorala
Extensia invaziei
parietale si limfatice
Acuratete medie de 75%
38% pentru T2
80% pentru T1 si T3
Operator dependenta.

Ecografia abdominala
Metastaze hepatice
Adenopatii perigastrice
Mas epigastric n
cocard sugestiv
pentru CG, obligatorie
sugestiv pentru CG

Prognostic
Depinde de:
extensia TNM
tipul histologic slab sau bine difereniat
vrsta pacientului
Supravieuire foarte bun doar n cancerele cancerele superficiale 95% la 5 ani
Intervenia chirurgical cu intenie de radicalitate oncologic posibil doar n 1/3 din cazuri cazuri
Supravieuirea la 5 ani 25%

Tratament
Chirurgical de elecie
Gastrectomie cu limfadenectomie
Frecvent gastrectomie subtotal sau total (cu eso-jejunostomie), n funcie de localizarea i extensia tumorii
Endoscopic:
 Mucosectomia n CG incipient piesa rezecat va fi examinat histologic n totalitate pentru a verifica dac excizia a fost
radical
Paliativ hemostaz cu Argon beamer
Tratament adjuvant/neoadjuvant
n formele avansate
Mai multe cure cu Adriamicin + 5 Fluorouracil

Management preoperator
Dupa stabilirea diagnosticului- examen CT abdomino-pelvin pentru stadializare completa
Efect limitat in formele incipiente sau cu metastaze mici (<5mm)
Acuratetea extensiei limfatice 25-86%
CT negativ- laparoscopia exploratorie reprezinta urmatorul pas in evaluare

Tratament chirurgical
Interventia cu viza curativa- in formele fara diseminari sistemice
Tipul de interventie-determinat de localizarea tumorala si extensia limfatica
Rezectia R0- standard, cu margini de minim 6 cm in tesut sanatos.
R0 margini in tesut sanatos
R1 margini cu invazie microscopica
R2 margini de rezectie cu invazie macroscopica
Minim 15 noduli limfatici excizati

Tratament chirurgical
Tumori cardiale/ proximale- 35-50% din adenocarcinoamele gastrice
Gastrectomie totala (rezectia polara superioara-mortalitate si morbiditate ridicate)
Tumori distale
Gastrectomii subtotale (polare inferioare) sau totale
Extensia limfatica- controversa medicala
Clasificare JGCA
16 grupe limfatice, organizate in 3 clase de rezectie
D1, D2, or D3
D1 excizia grupului 1, de pe marea si mica curbura
D2 D1 plus grup 2 , dealungul arterelor gastrice stangi, hepatice comune, splenice si trunchiului celiac
D3 D2 plus nodulii para-aortici si distali

ACS- 1993
Rata de rezecabilitate 77.1% in 18,365 pacienti
Mortalitate postoperatorie de 7,2%
Supravietuire la 5 ani 19%
4,7% disectii D2
JGCA
D2 de rutina
Programe de screening
Supravietuire la 5 ani 50%

Disectia D2- scade semnificativ morbiditatea si mortalitatea (prin asocierea splenectomiei +/-pancreatectomiei)
Disectia D1 largita

Tipul de anastomoza digestiva- in functie de extensia rezectiei gastrice

Gastrectomii distale
Billroth I, II, sau Roux-en-Y.
Gastrectomii subtotale
Billroth II sau Roux-en-Y.
Gastrectomii totale
Roux-en-Y
Standard terapeutic
Gastrectomie clasica cu disectie D1 largita/D2

Profilaxie
Protocoale de diagnostic precoce al CG (n Japonia)
Polipectomia endoscopic a polipilor gastrici
Urmrirea endoscopic a stomacului operat (la 15 ani de la rezecie)
Eradicarea Helicobacter Pylori (oncogen de ordinul I, conform OMS) la anumite categorii de pacieni, inclusiv la descendenii
pacienilor cu CG
n perspectiv, dezvoltarea unui vaccin anti HP

Patologia stomacului operat

A. Complicaii postoperatorii precoce (n primele 30 de zile postoperator)

1. Hemoragia
- intraperitoneal (nespecific), prin derapare de ligatur, lezare vascular arterial sau venoas, ruptur de
splin, etc.
- digestiv: -din trana de seciune gastric sau intestinal, prin viciu de tehnic, cu hemostaz insuficient
-din leziunea iniial insuficient tratat

2. Peritonita (localizat sau generalizat)

- se produce prin dehiscen de sutur digestiv, incorect executat sau datorit distensiei postoperatorii
prin staz gastric prelungit
- exteriorizarea prin tubul de dren a secreiior digestive n cantitate moderat se preteaz la tratament
conservator, cu anse de vindecare n 2-3 sptmni dac tranzitul este prezent
- secreiile digestive n cantitate mare sau retenia septic peritoneal, cu formarea de abcese, oblig la
reintervenie (suturile iterative pe esuturi inflamate predispun la racidiv)

3. Complicaiile biliopancreatice:
- pancreatita acut
- se datoreaz lezrii pancreasului sau ligaturii canalelor pancreatice
- simptomatologia este nespecific (d.d. cu fistula pancreatic, soldat cu exteriorizarea lichidului
peritoneal cu concentraie crescut de amilaz)
- prognosticul este sumbru, mai ales n formele necrotico-hemoragice

- icterul postoperator
- este mecanic (colestatic), prin leziune de coledoc sau de papil Vater, sau se poate datora biliragiei
peritoneale parial exteriorizate pe tubul de dren, parial resorbite n circulaie
- icterul obstructiv impune respectarea unui interval de 10-14 zile necesar dilatrii coledocului n vederea
unei coledocoduodenoanastomoze.

4. Fistula de bont duodenal

- apare n zilele 4-7 postoperator
- scurgerea de lichid bilio-duodenal prin plag sau pe tuburile de dren determin o iritare puternic a
esuturilor, cu hemoragii pe traiesctul fistulos
- dac exist tranzit digestiv, drenarea peritonitei la exterior pe sond Pezzer poate duce la nchiderea
fistulei n 20-30 de zile

5. Dilataia acut gastric

- se datoreaz atoniei gastrice sau edemului gurii de anastomoz
 - clinic, bolnavul prezint distensie epigastric dureroas, cu vrsturi abundente cu lichid de staz,
dispnee, anxietate
- sonda de aspiraie meninut prelungit i msurile de reechlibrare hidro-elesctrolitic fac rareori
necesar reintervenia
6. Ocluzia dup gastrectomie
- se datoreaz invaginaiei intestinului (mai rar duodenului) n trana gastric, bridelor postoperatorii sau
ncarcerrii transmezocolice a unei anse n cazul anastomozelor gastro-jejunale
- clinic apar manifestrile specifice ocluziei nalte, cu dureri epigastrice violente i vrsturi bilio-alimentare i
apoi sanguinolente
- reintervenia se impune de cele mai multe ori

Complicaii postoperatorii tardive

1. Gastrita de bont
- se datoreaz refluxului secreiilor bilio-duodeno-pancreatice n stomac (dei refluxul este prezent n toate
cazurile, de cele mai multe ori el rmne asimptomatic)
- clinic: triada: dureri epigastrice, vrsturi bilioase, scdere ponderal se amplific dup ingestia de alimente
- endoscopia precizeaz diagnosticul

tratamentul medical este prioritar:

-regim igieno-dietetic
-combaterea stazei gastrice (Metoclopramid) + protectoare ale mucoasei (Carbenoxolon, PG E2) + blocante
ale receptorilor H2 (Ranitidin) + antibiotice (Metronidazol)
tratamentul chirurgical (dup 12-18
luni de tratament medical ineficient):
vagotomie, asociat cu conversia
anastomozei:
-fistul Braun la piciorul montajului n

-montaj n Y al
gastroenteroanastomozei
-interpoziia izoperistaltic a unei anse jejunale de cel puin 10-12 cm ntre stomac i duoden

2. Ulcerul recidivat postoperator

- aprut dup o rezecie gastric, este mai frecvent localizat pe duoden sau intestin n apropierea gurii de
anastomoz, mai rar pe stomac la nivelul firelor de sutur neresorbabile.
- se datoreaz unei hiperaciditi reziduale cauzat de un defect de tehnic operatorie (rezecie insuficient,
gur de anastomoz ngust, sd. Zollinger-Ellison nerecunoscut
- morfopatologic, ulcerul este gigant, cu fenomene inflamatorii acute i cronice (scleroza perilezional
determin un aspect pseudotumoral
- clinic: - dureri periombilicale, iradiate dorsal, cu intensificri nocturne, neinfluenate de alimemtaie sau
antiacide;
- greuri i vrsturi (doar n cazul unui bont gastric mic)
- Rx. gastroduodenal cu Ba i endoscopia confirm diagnosticul
 - evoluia este lent, caracterizat printr-o agresivitate deosebit, cu complicaii frecvente i grave:
- HDS patent (prin hematemez sau melen) sau ocult (relevat de anemia feripriv microcitar
asociat)
- perforaia cu peritonit generalizat
- fistule gastrojejunocolice, cu vrsturi fecaloide, diaree cu alimente nedigerate, slbire rapid

- tratamentul medical poate aduce unele ameliorri, dar reintervenia este de cele mai multe ori inevitabil:
n cazul vagotomiilor cu piloroplastie:
hemigastrectomie
n cazul rezeciilor fr vagotomie: vagotomie
n cazul rezeciilor incomplete: rezecia n bloc a
anastomozei extins la stnga i la dreapta,
cu un nou montaj, de preferat
gastroduodenal i vagotomie troncular

3. Sindromul dumping (sd. dumping precoce)

- se caracterizeaz prin distensie abdominal i tulburri vasomotorii postprandiale, aprute mai frecvent
dup rezecia larg de stomac cu gastro-jejuno-anastomoz.
- se datoreaz evacurii precipitate a bontului gastric cu distensia brusc a ansei eferente prin
hiperosmolaritatea alimentelor; n paralel, hipovolemia brusc determin o stimulare neuro-vegetativ mediat
simpatic i prin bradikinin
- clinic, tulburrile apar la 10-15 minute de la ingestia de alimente (dulciuri concentrate, lichide n cantitate
mare, fierbini, insuficient masticate), n ordine:
tulburri vasomotorii: paloare urmat de
hiperemie facial, transpiraii profuze,
ameeli ce pot merge pn la lipotimii,
tahicardie cu extrasistole
semne digestive: senzaie de plenitudine
epigastric, greuri i vrsturi, crampe
abdominale, urmate de diaree imperioas
- paraclinic: -Rx. gastroduodenal cu
Ba: evacuarea precipitat a bontului
gastric i pasajul accelerat al coloanei
baritate pn la valvula ileocecal n
mai pun de 60 min.
-dumping-testul:
administrarea pe sond duodenal de glucoz concentrat determin manifestrile specifice
- tartament:
Medical: -mese mici, fracionate (6-7/zi),
bine masticate, bogate n proteine i lipide
i srac n dulciuri concentrate; lichidele
se consum ntre mese, iar postprandial este
indicat o peioad de repaus n decubit de
30 min.
 -anticolinergice, antiserotoninice
Chirurgical (dup 12-18 luni de tratament
medical ineficace): -rencadrarea
duodenului n circuit dup gastro-
enteroanastomoz (Soupalt-Bucaille)
-refacerea canalului
piloric prin ngustarea gurii de
anastomoz
-plicaturarea ansei eferente
4. Sindromul hipoglicemic (sd.
dumping tardiv)
- este asemntor cu dumping-sindromul, dar apare tardiv (2-4 ore) i mai atenuat
- se datoreaz evacurii precipitate a bntului gastric cu hiperglicemie important brusc i
hiperinsulinemie consecutiv, avnd ca rezultat hipoglicemia
- clinic: astenie, anxietate, ameeli, tremurturi, tahicardie, tegumente marmorate i transpirate,
consecutive reaciei adrenergice
- paraclinic: msurarea glicemiei arat hiperglicemia postprandial
- tratament:
Medical: -mese mici, fracionate, bogate n
proteine i srace n glucide
-extracte pancreatice
(Triferment), sedative, tranchilizante
Chirurgical (de excepie):
-rencadrarea duodenului n
circuit dup gastro-enteroanastomoz
(Soupalt-Bucaille)
-ntrzierea cicuitului
jejunal prin interpunerea unei anse
anizoperistaltic.

Sindromul de ans aferent (complicaie a anastomozei gastrojejunale)

- apare n urma obstruciei pariale a ansei aferente (angulare, herniere intern, stenoza anastomozei, volvulus,
secundar aderenelor)
- clinic: la 1-2 ore postprandial apare senzaia de plenitudine epigastric, nsoit de anxietate i zgomote
hidroaerice. Vrstura bilioalimentar abundent amelioreaz simptomatologia
- paraclinic: -Rx. cu Ba: umplerea ansei aferente cu Ba pe o distan de 10-15 cm, se menine 1-2 ore
-Endoscopia: aspect de eav de puc datorit ansei aferente dilatate

- tratament:

Medical: sedative, antispastice

Chirurgical (n formele persistente):
- rencadrarea duodenului n circuit
dup gastro-enteroanastomoz
(Soupalt-Bucaille)
 - fistula Braun la piciorul ansei

6. Diareea postvagotomie
(nu apare dup vagotomie supraselectiv):
- accelerarea tranzitului este consecina hipotoniei colecistului cu evacuarea brutal a unei mari cantiti de bil
n intestin
- clinic, apar 2-25 scaune/zi, imperioase
- tratament:
Medical: fosfat de codein, imodium
Chirurgical: interpoziia anizoperistaltic a unui
segment jejunal

7. Altele:
- Steatoreea apare ca urmare a stazei n
ansa aferent, cu contaminare
microbian i malabsorbia grsimilor.
Se poate asocia cu osteomalacie prin
hipovitaminoz D (liposolubil).
- Anemia megaloblastic prin consumul vit. B12 n intestin de ctre bacterii i malabsorbie.
- Cancerul de bont gastric apare dup 10-15 ani de la gastrectomie n 11% din cazuri, prin participarea mai
multor factori: hipoaciditatea i hipogastrinemia, refluxul bilioalcalin cu gastrit atrofic asociat cu
deficit imunologic.
Tratamentul : -Curativ: totalizarea gastrectomiei
-Paleativ: derivaii digestive interne