CAP.

VII

VIROZELE CUTANATE

Virusurile sunt ageni infecioi intracelulari. Posed ca genom un singur tip de acid
nucleic (ADN sau ARN), dar sunt lipsite de enzime specifice i ribozomi funcionali
pentru sinteza proteic i autoreplicare. De aceea, virusurile se reproduc numai
intracelular, celula gazd furniznd energia i precursorii necesari multiplicrii.
O particul viral (virion) este alctuit din acidul nucleic (AND sau ARN), nconjurat de
o capsid (ce conine antigenele specifice) i de un nveli protido-lipidic cu rol de
protecie i n comportamentul imunogen al virusului.

Principalele virusuri implicate n patologia cutanat:

Virusuri ADN - poxvirusuri - variola, vaccina

- molluscum contagios
- nodulii mulgtorilor, orf
- herpesvirusuri - varicela-zoster
- herpes simplex
- papovavirusuri - veruci vulgare
- condiloame acuminate

Virusuri ARN - retrovirusuri - HIV

- picornavirusuri - Coxsakie A16 (boala mana-picior-gura)
- Coxsakie A (herpangina)
- paramyxovirusuri - v. rujeolei
- togavirusurile - v. rubeolei

VIROZELE CUTANATE DETERMINATE DE PAPILOMAVIRUSURI UMANE

Familia Papilomavirusurilor umane (PVU sau Papova-virusurilor umane), cu cel puin 65

de genotipuri diferite, face parte dintr-un grup de virusuri ADN i determin leziuni
benigne, ns cu potenial displazic sau neoplazic. Prin efect citopatogen, PVU produc
proliferarea epiteliilor pluristratificate pavimentoase ale pielii i mucoaselor, cu leziuni
histologice de vacuolizare celular (pa+po+va = papiloame + polioame oncogene +
vacuolizri).
Dup ce ptrunde n epiteliul superficial, virusul se cantoneaz n stratul bazal i
migreaz spre suprafa odat cu diferenierea keratinocitelor. Distrugerea filamentelor
keratinice intracitoplasmatice, de ctre o protein viral, faciliteaz eliberarea virionilor
care vor fi inoculai ntr-o alt zon sau vor fi eliminai n mediu odat cu descuamarea
epiteliului. Infecia subclinic dureaz ntre 2-9 luni.
VERUCILE VULGARE (PVU 2)

Sunt excrescene papuloase cu suprafaa keratozic verucoas, izolate sau confluate n

plci. Se localizeaz ubicvitar dar mai frecvent pe mini.
Clasificarea verucilor dup localizare i morfologie:
veruci plantare profunde (PVU 1) - mai frecvente pe zonele de presiune, la cei care
frecventeaz piscinele, cresc endofitic, dau impoten funcional prin durerea
provocat la mers
veruci plantare superficiale (PVU 2) - nedureroase, exofitice; prin confluare
determin aspectul de placard "n mozaic"
veruci plane juvenile (PVU 3, 10) - papule epidermice turtite, netede, lucitoare, de 1 -
4 mm diametru, cu aspect lichenoid, localizate mai ales pe fa i dosul minilor; apar
mai frecvent la copii i sunt autoinoculabile prin grataj . Instalarea imunitii
determin uneori dispariia lor spontan, anunat de o nroire a leziunilor
epidermodisplazia veruciform - boal genetic transmis autosomal recesiv i
asociat cu o predispoziie la infecie cronic i persistent cu PVU oncogen (tip
3,5,8). Leziunile, de aspectul verucilor plane i vulgare, diseminate pe fa i zonele
de extensie ale membrelor superioare, au tendina de a se transforma n epitelioame
spinocelulare
papiloame (veruci) filiforme - formaiuni pediculate filiforme, mai frecvente la
nivelul feei, care se autoinoculeaz prin brbierit.

CONDILOAMELE ACUMINATE (VEGETAII VENERIENE)

Sunt leziuni exofitice localizate genital i perigenito-anal. Debuteaz prin mici papule
roz-roietice care devin albicioase n urma macerrii. Leziunile mai mari au aspect
vegetant, cu suprafaa neregulat, digitat ("conopidiforme sau n "creast de coco").
Ele se deosebesc de condiloamele late care sunt leziuni de sifilis secundar papulos
hipertrofic din zona genital i au baza larg de implantare.
Localizare: la brbai: anul balano-prepuial, gland, tegumentul i semimucoasa
preputuui, meatul uretral, teaca penisului, scrotul, pliurile inghinale, perianal; la femei:
labii, introitul vaginal, endovaginal, pliurile inghinale, perianal.
Forme particulare:
condiloame plane ale colului uterin - determin leziuni cervicale displazice i
neoplazice, 10 % evolund spre carcinom de col uterin
papuloza bowenoid (PVU 16, l8, 33) se prezint ca leziuni papuloase roz-violacei
sau brune, care determin prin confluare suprafee mamelonate sau leucokeratozice
localizate penian i vulvar, cu aspect histologic asemntor bolii Bowen i cu
potenial oncogen.
 condilomatoza gigant Buschke - Lwenstein (PVU 6, 11) este o form tumoral,
agresiv, de aspectul unui epiteliom distructiv. Dei nu d metastaze, are evoluie
grav, infiltrnd organul genital, ajungnd uneori pn la emasculare.

Tratamentul se face difereniat, dup localizarea, dimensiunea, forma clinic a verucii,

vrsta i cooperarea pacientului:

preparate pe baz de acid salicilic (CLAVUSIN = acid salicilic + acid lactic n

colodiu) n aplicri zilnice; se utilizeaz n formele hiperkeratozice; favorizeaz
rezoluia spontan (dac se instaleaz imunitatea)

podofilina este o rin obinut din plante, care conine un amestec de substane
citotoxice (20 % n alcool), dintre care cea mai eficient este podofilotoxina. Mai nou
se utilizeaz podofilotoxina purificat (CONDILYN) n concentraie standard (0,5
%) i cu efecte iritante reduse. Podofilina i podofilotoxina sunt indicate n veruci
ano-genitale, cu eficien maxim pe leziuni mucoase; nu se aplic la gravide i pe
suprafee peste 10 cm2
5 fluorouracilul aplicat local are efect citostatic

bleomicina n injecii intralezionale este dureroas i este urmat de bule hemoragice

sau necroze care se elimin ulterior

interferonul poate fi eficient dar are un cost foarte ridicat

substanele caustice: acidul tricloracetic, nitratul de argint sunt iritante

formol 2-3 % n comprese: n veruci plantare

soluie hiperton de clorur de sodiu sub pansament oclusiv (la copii) sau
intralezional (dureroas)

! electrocauterizare, fotovolatilizare cu laser CO2, chiuretare

! crioterapie cu azot lichid - tehnic simpl, frecvent utilizat, eficient, puin

dureroas; nghearea (exprimat prin albirea leziunii) este urmat de o bul
subepidermic, cu ridicarea i apoi eliminarea verucii odat cu acoperiul bulei; nu
las cicatrice.

HERPES SIMPLEX

Virusul herpes simplex (VHS), prezint 2 tipuri antigenice:

- VHS tip 1: infecteaz mai ales 1/2 superioar a corpului, se transmite prin
contactul direct cu leziunile herpetice i prin saliva purttorilor sntoi
- VHS tip 2: infecteaz mai ales regiunea genital, se transmite prin contact sexual
i n timpul naterii de la mam la nou-nscut.
Virusul herpes simplex produce att infecii primare ct i recurente.
Infecia primar este mai sever i are o istorie natural diferit de cea a infeciei
recurente. Dup infecia primar, virusul dispare din leziunile cutanate, dar rmne n
stare de laten n ganglionii senzitivi ai nervilor corespunztori teritoriului afectat.
Infecia recurent este cauzat de reactivarea acestui virus dormant, care migreaz pe
traiectul nervos spre tegument.

a. Primo-infecia herpetic.
Forme clinice:
inaparente - cele mai frecvente (80-95 %)
gingivostomatita herpetic apare la copii ntre 6 luni-5 ani care se infecteaz prin
obiectele duse la gur. Se manifest prin stare general alterat, febr, disfagie,
sialoree, vezicule fragile pe mucoasa bucal, urmate de eroziuni cu contur policiclic,
acoperite de depozite difteroide. Se asociaz cu halen fetid, adenopatie cervical,
imposibilitatea alimentaiei. Dureaz 10-15 zile.
herpesul genital primar determin la femei o vulvovaginit acut dureroas cu febr,
alterarea strii generale, buchete de vezicule urmate de eroziuni cu contur policiclic,
adenopatie inghinal dureroas la palpare. La brbai infecia este mai puin sever.
herpesul primar cutanat apare mai frecvent pe fa, dup excoriaii (herpes traumatic),
uneori pe degete (panariiu herpetic), mai ales la personalul sanitar.
keratoconjunctivita herpetic apare ca o conjunctivit purulent, cu edem palpebral,
cu buchete de vezicule herpetice periorbitare. Se poate complica cu ulceraii corneene
urmate de opacifieri, favorizate de corticoterapie.
eczema herpeticum este primo-infecia herpetic grav la cei cu leziuni cutanate
preexistente (dermatita atopic, boala Darier). Veziculele conflueaz, au caracter
hemato-pourulent, dau natere unor eroziuni extise care se impetiginizeaz. Febra,
alterarea strii generale sunt observate constant. Se impune diferenierea de pustuloza
varioliform Kaposi-Juliusberg, determinat de virusul vaccinal.
herpesul neonatal este extrem de grav, determinat deobicei de VHS 2, transmis de la
mam n timpul naterii. Leziunile cutanate sunt discrete sau absente, dar septicemia
cu meningoencefalit herpetic determin o mortalitate de 15-20 %. Pentru a preveni
aceast form de infecie herpetic se indic naterea prin operaie cezarian dac
gravida prezint leziuni de herpes genital n momentul declansrii travaliului.

b. Herpesul recurent
Aproape orice persoan adult este purttoare de virus herpetic, dar manifestrile de
herpes recurent apar numai la aproximativ 10 % din populaie.
Factorii care favorizeaz reapariia manifestrilor de infecie herpetic sunt: infeciile
febrile (pneumonie, erizipel), radiaiile solare, stresul, menstruaia, tulburrile digestive.
Recidiva de herpes este anunat prin semne prodromale (prurit, parestezii, arsuri) urmate
de apariia unei plci eritematoase cu vezicule mici, grupate n "buchete". Dup erodarea
veziculelor apar cruste care se elimin n cteva zile (maximum 1-2 sptmni).
Recidiva se produce de obicei la locul unde s-a produs primo-infecia. Intervalul dintre
recidive este n unele cazuri de cteva sptmni/luni. Localizarea cea mai frecvent a
herpesului recidivant este cea genital, virusul fiind adesea reactivat de raporturile
sexuale, fluxul menstrual, etc. Leziunile herpetice pot constitui o poart de intrare pentru
alte boli venerice. La femei se descrie herpesul recidivant catamenial, adesea cu
localizare genital. Alte localizri de herpes recidivant: herpes labial (n boli febrile),
nazal, stomatita herpetic, keratita herpetic.
Diagnostic pozitiv:
citodiagnosticul Tzanck (degenerescena hidropic n urma efectului citopatogen;
metod rapid dar nespecific);
imunofluorescena cu antigene monoclonale
microscopia electronic (cost ridicat)
izolarea virusului prin cultur
serologia: titrul anticorpilor crete semnificativ n primo-infecie, dar nu variaz n
recidive.

Tratament:
- general:
- acyclovir: derivat nucleotidic, este prototipul unei clase de medicamente
antivirale nalt selective care implic o enzim viral, timidin kinaza (TK), pentru
activare. Sub aciunea TK, analogul guanozidic (acyclovir) se transform n
acyclovir monofosfat, apoi n acyclovir trifosfat, un puternic inhibitor al ADN-
polimerazei virale. Acyclovirul este un inhibitor selectiv al sintezei de ADN viral
deoarece: (1) ptrunde preferenial n celulele infectate, (2) necesit TK pentru
activare, (3) ADN-polimeraza viral este mult mai sensibil (de 30 ori) la aciunea
acyclovir trifosfatului dect polimeraza celulelor gazd. Preluarea sczut de
acyclovir de ctre celulele neinfectate ar explica i lipsa toxicitii, chiar la doze
crescute. Efectul acyclovirului este virustatic i nu influeneaz rata de recidiv.
Se administreaz per os 5 x 200 mg/zi, sau intravenos.
- famciclovir: inhib ADN-polimeraza viral; acioneaz dup o prealabil
fosforilare de ctre TK virusului. Se administreaz 3 x 250 mg/zi.
- vidarabina: acioneaz similar cu aciclovirul (prin inhibarea ADN-polimerazei
virale)
- foscarnet (acid fosfonoformic): inhibitor direct al ADN-polimerazei virale,
eficace n cazuri rezistente la acyclovir
- imunostimulare specific: nu exist un vaccin specific sigur i eficient; dar se
pot folosi imunglobuline umane specifice antiherpetice (asigur o protecie
limitat la 3-6 luni)
- imunostimulare nespecific cu vaccin BCG, virus vaccinal = ANTIHERPIN
(administrat prin scarificri), levamisol = DECARIS, isoprinosin.

- local:
- preparate de acyclovir crem: au eficien dac se aplic n perioada prodromal
(la apariia senzaiilor de parestezii locale)
- comprese cu sulfat de zinc 0,5 g/l
- prevenirea suprainfeciei microbiene prin unguente cu antiseptice i antibiotice
(folosite n piodermite).
HERPES ZOSTER (ZONA ZOSTER)

Virusul varicelo-zosterian (VVZ) este agentul etiologic al varicelei i al zonei zoster.

Varicela este primo-infecia exogen cu VVZ; herpes zoster este reactivarea, n anumite
condiii, a infeciei endogene care a persistat n form latent n ganglionii nervoi
senzitivi dup vindecarea varicelei. Dup reactivare, virusul determin o ganglio-
radiculo-nevrit acut, a crei manifestare cutanat este zona zoster.
Debuteaz prin dureri n teritoriul corespunztor ganglionului senzitiv afectat de virus.
Dup cteva zile apar leziuni maculare eritematoase, acoperite de buchete de vezicule
care se vor transforma n pustule. Leziunile se localizeaz strict unilateral, nu trec de linia
median, apar i pe mucoasele ce corespund dermatoamelor afectate, continu s erup
cteva zile. De obicei sunt nsoite de o adenopatie regional dureroas.
Localizri frecvente: intercostal, trigeminal, lombosacral.
Forme clinice deosebite:
- herpes zoster cu leziuni veziculoase aberante (n afara dermatomului afectat)
- herpes zoster variceliform, diseminat - la imunodeprimai (cancer de sn
iradiat, limfoame maligne)
- herpes zoster hemoragic,herpes zoster necrotic - mai frecvent la vrstnici
- herpes zoster oftalmic - pot apare complicaii oculare: uveita, keratita,
conjunctivita, paralizia nervilor oculari
- herpes zoster facial (ganglionul geniculat) - se manifest prin paralizie facial
periferic, dureri i erupie veziculoas n conductul auditiv extern (triada
Ramsey-Hunt); pot apare tulburri de auz i echilibru prin compresiunea
nervului vestibulo-cohlear de ctre nervul facial inflamat.

Tratament

- general:
- acyclovir n doze de 5 x 800 mg/zi
- famciclovir 3 x 250 mg/zi
- antibiotice pentru controlul suprainfeciei microbiene (tetraciclin, rifampicin)
- vitamine din grupa B pentru refacerea structurilor nervoase demielinizate
- Rodilemid (chelator al metalelor necesare enzimelor virale) n injecii i.m.
- corticoterapia poate preveni nevralgiile postzosteriene; nu se administreaz n
fazele iniiale ale bolii, deoarece poate provoca viremie, cu diseminarea leziunilor.
- local:
- combaterea infeciei cu preparate antiseptice (pudre, mixturi, creme, comprese)
Nevralgia postzosterian (persistena durerii peste o lun), mai frecvent la vrstnici,
poate fi ameliorat cu amitriptilin, doxepin, anticonvulsivante (carbamazepin, valproat
sodic), local crem cu capsaicin (inhibitor al substanei P).

NODULII MULGTORILOR (PARAVACCINA)

Virusul cauzal al nodulilor mulgtorilor determin la bovine stomatit i leziuni ale
ugerului.
Dup o incubaie de 5 zile de la contactul cu animalul bolnav, apar pe degete, rar i pe
fa, papule roii-albstrui care se mresc i formeaz noduli fermi, cu centru deprimat,
acoperit de o crust. Se vindec spontan n 4-6 sptmni.
Tratament: badijonare local cu alcool iodat 1 %

ECTIMA CONTAGIOSUM (ORF)

Este o boal clinic identic cu nodulii mulgtorilor, determinat de virusul parapox al

oilor i caprelor. Apare la pstori i veterinari.

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

Este o afeciune dermatologic determinat de un virus specific omului, mai frecvent

ntlnit la copii. Virusul se transmite prin contact direct (la aduli adesea pe cale sexual)
sau prin obiecte. Incubaia variaz ntre 2 sptmni - 6 luni.
Leziunile caracteristice sunt papule de culoarea pielii, cu centru ombilicat care cresc lent,
ajungnd la o dimensiune de 5-10 mm i aspect globulos. Din formaiune se poate
exprima un material grunjos alb, format din celule epidermice anormal keratinizate
datorit efectului citopatogen al virusului. La examinarea microscopic apar corpusculi
intens keratinizai, refringeni (grunii de molluscum). n cazul leziunilor unice se
impune diagnosticul diferenial cu: epiteliomul bazocelular incipient, veruca, nevul
celular, keratoacantomul. De obicei leziunile sunt multiple, izolate sau grupate. Localizri
mai frecvente: faa (pleoapele, n special la copii), perigenital (la aduli).
Evoluia este lent, uneori de civa ani; unele leziuni dispar dup "stoarcerea" lor, dar de
obicei apar altele prin autoinoculare.
Tratament: golirea coninutului leziunii prin incizie, chiuretare sau cu ajutorul unui ac
steril, badijonare cu tictur de iod. Se fac controale la 1-2 sptmni pentru depistarea
leziunilor noi i tratamentul lor.