FARMACOLOGIE

CURS 7

Medicaia SNC

AnesteziceleAnestezicele generale sau narcoticele sunt substane care provoac

deprimarea funciilor SNC, manifestat prin:-somn anestezic pacientul nu poate fi
trezit prin stimulii obinuii-analgezie-suprimarea reflexelor viscerale-relaxarea
musculaturii striateAnalgezia efectul principal al anestezicelor const n :-lipsa
recepionrii durerii-blocarea reaciilor motorii i vegetativi ca rspuns la stimulii
dureroi.Suprimarea reflexelor vegetative i relaxarea musculaturii striate sunt
necesare pentru majoritatea interveniilor chirurgicale.Un anestezic trebuie s aib
cteva caracteristici pentru a obine efectele dorite :-s produc toate efectele de mai
sus ( somn, analgezie ...) la concentraii care s permit o bun oxigenare a esuturilor
.-s fie stabil chimic-netoxic i inflamabil-uor de administratInstalarea i dezvoltarea
anesteziei generale se face ntr-o succesiune de 3 perioade , fiecare perioad
cuprinznd mai multe faze.Durata acestor faze este diferit de la un anestezic la altul,
iar simptomele produse sunt influenate de medicaia preoperatorie i deintervenia
chirurgical.Aceste perioade sunt:

1.

Perioada de inducie are 2 faze :

A.

Faza de beie sau analgezie iniial

B.

Faza de excitaie sau delir

2.

Perioada de anestezie general propriu-zis are 3 faze :

A.

Faza de somn superficial

B.

Faza de somn profund

C.

Faza de alarm

3.

Perioada toxic.

1.

Perioada de inducie a anesteziei generale este caracterizat prin :-analgezie-amnezie-

respiraie neregulat-excitaie motorie i senzitiv deoarece prima structur atins
de anestezic este scoara cerebral . Prin medicaia preoperatorie cu hipnotice i
sedative se reduce excitaia.-deprimare slab

A.

Faza de beie se manifest prin abolirea treptat a contienei , bolnavul rmnnd

prezent n mediu ( rspunde lantrebri ). Pot aprea euforie, stri onirice, halucinaii,
de care bolnavul nu-i mai amintete. n aceast faz, este pstrat
percepiasenzorial, dar este redus sensibilitatea dureroas.

B.

Faza de excitaie ncepe odat cu pierderea contienei . Se caracterizeaz prin

:-pierderea contienei-fenomene de excitaie psihomotorie ( pacientul poate cnta,
rde, vorbi necontrolat).-tonus muscular crescut.-amnezie total .Aceast faz este
bine s fie ct mai scurt, acest fapt realizndu-se cu ajutorul medicaiei
preoperatorii.

2.

Perioada de anestezie general propriu-zis se caracterizeaz prin :-somn anestezic

bolnavul nu poate fi trezit prin stimuli externi.-analgezie complet, celelalte
percepii senzoriale fiind abolite.-respiraie i activitate cardiovascular normale . n
fazele avansate ale acestei perioade respiraia este deprimat , iar tensiunea arterial
scade. De aceea, interveniile chirurgicale au loc la nceputul acestei perioade.

A.
Faza de somn superficial se manifest prin somn linitit , analgezie, reflexe spinale
prezente, tonus normal almusculaturii . Muchii maseteri sunt contractai la nceputul
acestei faze, poate apare spasmul laringian, dispare reflexul de clipire laatingerea
genelor.

B.

Faza de somn profund se caracterizeaz prin dispariia treptat a reflexelor (inclusiv

cele spinale) i relaxareamusculaturii. Micrile respiratorii sunt ample i rare . n
aceast faz se realizeaz intervenia chirurgical.

C.

Faza de alarm se manifest prin deprimarea progresiv i marcat a funciilor

cardiovasculare i respiratorii ; dac nueste sesizat, se trece n perioada toxic i se
poate produce stop cardio-respirator.

3.

Perioada toxic (sau de apnee) este caracterizat prin deprimarea puternic, pn la

oprire, a respiraiei, a inimii , producndu-se colaps.Evoluia diferiilor indici
fiziologici este caracteristic pentru fiecare perioad a anesteziei i definete gradul
de anestezie. Acetiindici sunt : respiraia, circulaia, pupila, reflexele, musculatura,
metabolismul.

I.

Respiraia :-n perioada de inducie: este rapid i neregulat datorit: ndeprtrii

mecanismelor frenatoare, excitrii reflexe priniritaie local a cilor respiratorii,
stimulrii prin hipoxie i hipercapnie a centrului respirator.-n perioada de anestezie
propriu-zis respiraia devine regulat , apoi diminu progresiv , datorit scderii
sensibilitiicentrului respirator la CO

i deprimrii muchilor respiratori.-n perioada toxic se pot produce accidente

apnee toxic : ncetarea respiraie. De asemenea, prin iritarea mucoaseirespiratorii se
stimuleaz secreiile traheobronice ce nu pot fi eliminate datorit deprimrii
mecanismelor de curire. Acest faptdetermin obstrucia cilor respiratorii.
Premedicaia cu atropin previne hipersecreia. Un alt accident posibil este spasmul
laringian.

II.
Circulaia este n general deprimat de anestezia general. Dup stimulare iniial n
perioada de inducie, revine la normaln perioada de anestezie propriu-zis, i este
deprimat n faza de alarm. La anestezicele generale cu indice terapeutic
mic( aproximativ 2-3), o cretere uoar a dozelor poate ajunge n domeniul dozelor
toxice cu risc de deprimare cardiac. La nceputulanesteziei apar reflexe vagale, care
scad frecvena cordului; de aceea se d atropin i.v.

III.

Pupila n perioada de inducie i cea toxic se produce midriaz, iar n perioada de

anestezie propriu-zis este normal.

IV.

Reflexele sunt hiperactive n perioada de inducie, apoi sunt abolite treptat . n funcie
de gradul de abolire a reflexelor se poate determina perioada sau faza n care se
gsete bolnavul (abolirea fiind considerat marker) :-reflexul cornean de clipire este
abolit n faza de somn superficial.-reflexul pupilar la lumin este abolit n faza de
alarm.-reflexul faringian, laringian, de deglutiie este abolit n faza de somn
superficial.-reflexul glotic este abolit la limita dintre faza de somn superficial i faza
de somn profund.-reflexele peritoneale sunt abolite n faza de somn profund

V.

Tonusul muscular este crescut n perioada de inducie , apoi este deprimat

progresiv, n funcie de tipul anestezicului.Majoritatea anestezicelor nu produc abolire
total dect la doze foarte mari , cnd sunt toxice. De aceea, se administreaz n
paralelcu acestea substane paralizante de tipul curarizantelor.

Mecanisme de aciune ale anestezicelor

Anestezicele au aciune nespecific : provoac o deprimare cu hiperpolarizare i

scderea excitabilitii neuronilor din diferiteetaje SN, fiind implicate canalele de K

.Mecanismul molecular nu se cunoate.Reuita anesteziei generale depinde de

medicaia preoperatorie i medicaia din timpul anesteziei. Scopul
medicaiei preoperatorie este de :-a calma bolnavul-a scurta perioada de inducie-a
accentua analgezia-a reduce influenele vagale reflexe .-a mpiedica producerea
aritmiilor ectopice de cauz simpatico-adrenergic-a micora dozele de anestezic.Se
folosesc ca medicamente preoperatorii :-benzodiazepinele au efect sedativ,
tranchilizant, hipnotic.-unele miorelaxante curarizantele-neuroleptice au efect
sedativ, tranchilizant, antiemetic.-atropina scad reflexele vagale.-scopolamina
parasimpatolitic, sedativ, amnezic.-opioide ( morfin, peptidina ) accentueaz
efectul analgezic.-propranolul previne riscul aritmiilor induse prin descrcare de
catecolamine.

Anumite anestezice pot produce efecte deprimante respiratorii, i de aceea se

asociaz cu alte medicamente: doxocram,flumazenil, maloxon, ce nltur
deprimarea respiratorie .Tipuri de anestezii generale1.Anestezia echilibrat se
administreaz anestezic i medicaie colateral pre- , intra- i
postoperatorie.2.Anestezie total administrare i.v. de benzodiazepine i
opioide.3.Neurolepanestezia se administreaz neuroleptice, analgezic opiod,
anestezic general inhalator.4.Anestezia disociativ se administreaz ketamin .

Parametrii farmacocinetici ai anestezicelor generale

Parametrii farmacocinetici ai anestezicelor generale sunt urmtorii:1.Presiunea

parial a anestezicului n aerul inspirat va influena n mod direct ptrunderea
anestezicului n organism .Presiunea parial a anestezicului din aerul alveolar ( care
deseori nu este egal cu cea din aerul inspirat ) crete cu fiecare respiraie, pn la
atingerea unui echilibru. Acest echilibru se atinge cu att mai repede cu ct presiunea
parial din aerul inspirat este mai mare.2.Coeficientul de partiie snge gaz este
egal cu raportul dintre concentraie anestezicului n snge i concentraiaanestezicului
n amestecul gazos.Exist 2 tipuri de anestezice generale:A.Anestezice liposolubile
trec n cantiti crescute n snge ( deci au coeficientul de partiie mare ), dar necesit
un timpmai lung pentru dizolvarea n plasm i, deci, pentru a ajunge la SNC.
Exemple:

metoxifluran, eter

. Acestea produc o perioad deinducie lung, iar revenirea din anestezie ia timp mai
mult.B.Anestezice cu liposolubilitate mic au un coeficient de partiie mic n snge
trece rapid o cantitate mic de anestezic,i ajunge repede la SNC. Exemple:

ciclopropan, protoxid de azot

. Acestea au perioad de inducie i revenire din anestezie scurte.Potena unui

anestezic este dat de MAC = concentraia alveolar minim = concentraia de
anestezic general din aerul alveolar ce provoac 1 nivel de anestezie general, ce
permite intervenia chirurgical la 50 % din pacieni.Pe baza MAC i a coeficientului
de partiie, se calculeaz doza anestezic relativ = MAC x coeficientul de
partiie.Distribuirea anestezicelor generale n esuturi majoritatea fiind liposolubile,
se vor distribui n esuturile cu membrane celulare bogate n lipide se vor concentra n
SNC realiznd o deprimare progresiv ( pentru c este bogat vascularizat). Apoi se
redistribuieesutului muscular, iar in final se depoziteaz n esutul adipos (pentru c
este mai slab vascularizat).Eliminarea se face frecvent pe cale pulmonar ,
eliminndu-se primele anestezicele cu coeficient de partiie mic.

Tipuri de anestezice generaleA.

Anestezice generale inhalatorii n funcie de starea de agregare, pot fi :1.Lichide

volatile :

halotan, metoxifluran, enfluran, izofluran, eter dietilic

.2.Gazoase :

protoxid de azot, ciclopropan.1.

Lichide volatile

a.

Halotanul este o hidrocarbur fluorat , cu poten i solubilitate medie . Efectul se

instaleaz n aproximativ 10minute. Provoac o analgezie cu deprimare muscular
slab trebuie medicaie curarizant. Reflexele faringian i laringian suntdeprimate
precoce, fiind uurat intubaia traheal. Deprim respiraia i produce bradicardie i
hipotensiune.Dezavantaje : este aritmogen n anumite condiii (anoxie), sensibiliznd
cordul la aciunea catecolaminelor. La cteva zile dupoperaie poate apare o afectare
hepatic, pn la necroz, prin mecanism idiosincrazic. Poate produce hipertermie
malign : cretereatemperaturii corpului cu rigiditate muscular.Este contraindicat la
cei cu afeciuni hepatice, miocardice. Nu se asociaz cu adrenergice, cu substane
care scad tensiunea ( blocante, neuroleptice) sau cu opioide ( pentru c deprim
respiraia).

b.

Metoxifluran- este un eter halogenat , cu liposolubilitate mare, determinnd o

inducie lent (15 min.) i o revenire dupanestezie lent.. Determin o analgezie
bun cu o relaxare muscular incomplet. Avantaje : nu inhib motilitatea uterin ,
fiindutilizat n realizarea analgeziei n timpul naterii. Reacii adverse:
nefrotoxicitatea datorit fluorurii care se formeaz prinmetabolizare.
c.

Enfluran este un eter halogenat asemntor, ca efect, cu halotanului. n plus fa de

halotan, produce o blocareneuromuscular bun; n schimb, are efect analgezic mai
slab. Dezavantaje : deprimare respiratorie puternic ;nu realizeaz odeprimare
cardiac foarte mare.Are inducie rapid.

d.

Izofluran- este un izomer al enfluranului. Datorit toxicitii reduse, tinde s

nlocuiasc enfluranul i halotanul. Nuinflueneaz inima i poate da vasodilataie cu
scderea tensiunii arteriale. Determin relaxarea musculaturii uterine.

e.

Eter dietilic nu se mai folosete. Este un gaz foarte iritant, determinnd pe mucoasa
traheobronic hipersecreie i bronhospasm, iar pe mucoasa gastric , grea i
vrsturi. Are liposolubilitate crescut deci inducie crescut.