ŞCOALA POSTLICEALA " LOUIS PASTEUR", DEJ

ELEV: ENE FLORINA

PROFESOR COORDINATOR : AMBRUS IOANA
AN ABSOLVIRE: 2018
CALIFICARE PROFESIONALA: ASISTENT DE FARMACIE
TEMA PROIECTULUI:ANESTEZICE LOCALE SI GENERALE
 ANESTEZIA GENERALĂ

Scurt istoric al anesteziei în ţara noastră:

Anesteziologia chirurgicală ca preocupare medicală are o dată de naştere precisă: 16 Octombrie

1846, dată la care William Green Morton executa prima demonstraţie reuşită de anestezie cu
eter dietilic, anestezie sub care chirurgul John Collins Warren operează bolnavul Gilbert Abbott
pentru o tumoră vasculară buco-linguală.
Pe teritoriul actual al României anestezia cu eter dietilic, sulfuric cum era denumit în epoca, a
fost introdusă de unii chirurgi ai epocii chiar în primele luni ale anului imediat următor.
Dezvoltarea ulterioară a anesteziei a fost fără îndoială, aşa cum reiese din literatură, realizarea
chirurgilor epocii care, pe lângă problemele legate de patologia chirurgicală, mediul sălii de
operaţie, s-au preocupat, şi nu în mică măsură, de dezvoltarea şi răspândirea tehnicilor de
anestezie. De anestezişti specializaţi, aşa cum apăruseră deja în Anglia (J.Sow, J.T.Clover şi
alţii) nu putem vorbi în România, decât după cel de al doilea război mondial.
Introducerea altor anestezice, a Cloroformului şi ulterior şi a Kelenului (clorura de etil) ca
anestezice generale, este legată de numele lui Nicolae Turnescu (1819-1890) medic secundar la
spitalul Coltea (1854) şi apoi medic primar (1859), profesor la şcoala de chirurgie de la Mihai
Voda (1856) şi profesor de clinică chirurgicală (1869-1884) la Facultatea de Medicină.
Stefan (Etienne) Dumitrescu este cel care introduce premedicaţia cu
morfină în anestezia cu cloroform procedeu descris în teza sa din 1872 de la Facultatea de
Medicină din Montpellier, şi încă înaintea lui Claude Bernard care o recomanda în 1875.
Anestezia locală prin infiltraţie introdusă de Schleich este utilizată mai ales după descoperirea
de către Einhorn, a unui anestezic mai puţin toxic decât cocaina utilizată iniţial, Novocaină
(Procaina) în 1904.
Anestezia locală de contact care marchează de fapt prima utilizare locală a cocainei şi totodată
prima anestezie locală, introdusă de Koller în oftalmologie în 1884 este preluată de numeroşi
specialişti, mai ales oftalmologi şi ORL-işti şi s-a menţinut în uz până cu câţiva ani în urmă.
Rahianestezia (anestezia spinală subarahnoidiană) a fost însă tehnica de anestezie care a cucerit
chirurgia românească la numai câteva săptămâni de la introducerea sa de către A. Bier (Kiel) în
1898.
Un pas important în specialitatea anestezie s-a făcut în anul 1957 când aceasta a fost
recunoscută ca SPECIALITATE INDEPENDENTA. Acest lucru a fost posibil şi datorită
faptului că Dr.Voinea Marinescu care cunoştea din proprie experienţă importantă anestezistului
era atunci ministrul sănătăţii.

ANESTEZICE LOCALE (A.L.)

Anestezicele locale, (A.L.) sunt substante care, la locul aplicat, blocheaza temporar si
reversibil generarea si conducerea impulsului de-a lungul axonilor si altor membrane excitabile
(corpusculi senzitivi, celule musculare), care folosesc canalele de sodiu ca mijloace primare de
generare a potentialului de actiune.
Anestezicele locale sunt utilizate in clinica pentru blocarea senzatiei de durere in zone
specifice ale organismului.
Cocaina, izolata in 1860 de Liemann si introdusa in clinica in 1884 de Koller, a fost
primul agent folosit ca anestezic local in oftalmologie. Apoi, in 1905, Einhorn sintetizeaza
Procaina, primul anestezic local pentru administrare parenterala. Löfgren (1943) a sintetizat
Lidocaina, care este considerata prototipul anestezicelor locale.

Clasificare :
Anestezicele locale se clasifica dupa structura chimica si utilizarile lor clinice (vezi tabelul).Din
punct de vedere chimic, anestezicele locale sunt esteri sau amide, cu o grupare lipofila (inel
aromatic), o catena intermediara (ester sau amida) si o grupare hidrofila (amina tertiara sau
secundara).
Aceasta structura favorizeaza inactivarea primara a moleculei, prin hidroliza, in plasma sau
ficat. Echilibrul intre cele doua grupari (lipofila si hidrofila), asigura moleculei de anestezic
local o actiune optima.
Anestezicele locale sunt baze slabe, insolubile in apa dar sarurile lor cu acizii sunt
hidrosolubile, permitind prepararea solutiilor injectabile.
In terapeutica sunt folosite sarurile, care sunt solubile si stabile (pH-ul solutiilor este neutru sau
slab acid). Aceste forme sunt puternic disociate (ionizate) pentru a fi administrate injectabil ;
aceaste forme nu traverseaza membranele si nu difuzeza in tesuturi din cauza polarizarii
cationului. De aceea, o molecula de anestezic local trebuie sa revina la structura initiala (cu N
trivalent) dupa injectarea in tesuturi.
In organism, anestezicele locale exista sub forma de baza neionizata (nedisociata) sau forma
ionizata (cation). Proportia acestor forme este mentinuta de pKa (logaritmul negativ al
constantei de disociere) si pH-ul fluidelor organismului, conform ecuatiei Henderson-
Hasselbach:
forma cationica
log  pKa  pH
forma neionizata
(a). pKa este egal cu pH-ul la care 50% din substanta este disociata ; pentru majoritatea
anestezicelor locale are valori cuprinse intre 8 si 9. De aceea, o proportie mare din anestezicele
locale va fi ionizata la ph-ul fiziologic al fluidelor organismului. Aceasta forma este cea mai
activa pentru situsul receptor dar nu poate parasi imediat canalele inchise.
Forma neionizata este foarte importanta pentru penetrarea rapida prin membranele
biologice. Receptorul pentru anestezicele locale este inaccesibil pe fata externa a membranei
celulare. Aceasta explica, partial, ceea ce au observat stomatologii si chirurgii, si anume, ca
anestezicele locale sunt mai putin eficiente in tesuturile infectate, deoarece aceste tesuturi au
pH-ul extrecelular scazut (acid), favorizind forma ionizata, doar o foarte mica parte din
anestezicul local, neionizat, difuzind in interiorul celulei si actionind ca anestezic.
(b). pH-ul tesuturilor acid, favorizeaza forma ionizata a anestezicului local si ii reduce
activitatea iar ph-ul alcalin faciliteaza formarea bazei libere a anestezicului local si un efect mai
puternic.
Tabel - Clasificarea, structura, utilizarile, dozele si durata de actiune a anestezicelor locale
(Esteri)
Agent Inel aromatic Infiltratie si Suprafata Epidural I.V. Durata de
lipofil blocaj actiune
Cocaina --- 1 --- --- medie

Procaina H 2N
1 --- --- --- scurta(19 min.)
(Novocaina)
Tetracaina HN 2 2 2 --- lunga (135 min.)
(Pontocaina)
C 4 H9

Benzocaina H 2N
--- 1 --- --- ---

Butamben --- --- 2 --- --- ---

Cloroprocaina --- 1 --- 2 --- ---
Propoxicaina --- 3 --- --- --- ---
Legenda : 1 = agent primar; 2 = agent secundar; 3 = agent de prima intentie pentru utilizare in stomatologie

Farmacodinamie

Mecanisme de actiune
Generarea si propagarea influxului nervos de-a lungul membranei neuronale si a muschiului
cardiac reprezinta de fapt generarea si propagarea potentialului de actiune. Excitabilitatea
acestor membrane determina mentinerea potetialului transmembranar intre -90 mV si -60 mV.
In timpul excitatiei, canalele de sodiu sunt deschise, iar ionii de sodiu (Na +) patrund rapid in
celula, determinind depolarizarea membranei pina la un echilibru de potential (Na +) de +40 mV,
moment in care canalele de sodiu devin inactive ("se inchid") si se deschid cele de potasiu
(K+) ; K+ iese din celula, repolarizind membrana pina la un echilibru de potential (K +) de
aproximativ -95 mV. Gradientii ionici transmembranari sunt mentinuti de pompa de
sodiu/potasiu.
Studiile realizate cu anestezice locale au aratat ca acestea suprima excitabilitatea
membranara, impiedicind trecerea ionilor de Na+ si K+ prin canalele respective. S-a mai
demonstrat ca anestezicele locale nu patrund in canalele de Na + situate pe suprafata externa a
celulei, dar patrund in canalele din interiorul citoplasmei (calea hidrofilica) si in canalele
membranei celulare (calea hidrofobica). In alte cazuri, compusul trebuie sa patrunda in stare
neionizata inauntrul sau in toata membrana. Mediul extern acid, care favorizeaza forma ionizata
a aminelor tertiare va scadea activitatea anestezicelor locale.
Blocarea canalelor de sodiu este dependenta de voltaj si timp. Cresterea Ca + extracelular
antagonizeaza partial actiunea anestezicelor locale, prin cresterea potentialului de suprafata al
membranei. Cresterea K+ extracelular depolarizeaza membrana celulara, favorizind starea de
inactivitate, crescind efectul anestezicelor locale (acestea impiedicind si iesirea K + din celula
ceea ce se traduce printr-o stabilizare a potentialului de repaus la un nivel ridicat, respectiv
impiedicarea depolarizarii si "stabilizarea membranara").
Actiuni
1. Blocarea diferitilor nervi.
Anestezicele locale blocheaza toti nervii ceea ce poate limita capacitatea de cooperare a
bolnavului. In timpul anesteziei spinale, paralizia motorie reduce activitatea respiratorie iar
blocarea nervilor autonomi determina hipotensiune. Raspunsul fibrelor nervoase la anestezicele
locale depinde de diametru, gradul de mielinizare si viteza de conducere.
Blocarea fibrelor A produce relaxarea musculaturii scheletice, pierderea senzatiei tactile
si termice, proprioceptive precum si a senzatiei de durere intensa. Paralizia fibrelor B determina
paralizia sistemului autonom, ca si cea a fibrelor C care mai produce pierderea senzatiilor de
prurit ("mincarime"), a durerii de mica intensitate si in mare masura, a senzatiei termice. In plan
clinic, ordinea suprimarii functiilor, dupa expunerea la anestezice locale, este urmatoarea:
1. Durerea
2. Sensibilitatea termica
3. Sensibilitatea tactila
4. Functia proprioceptiva
5. Tonusul musculaturii scheletice

Tipul de fibra Functia Diametru Mielinizarea Viteza de Sensibilitatea

nervoasa (m) conducere* la blocare
Tip A alfa proprioceptie; 12  20 abundenta 70  120 +
motorie
beta tactila; presiune 5  12 " 30  70 ++
gamma fusuri musculare 36 " 15  30 ++
delta durere, temp., 25 " 12  30 +++
Tip B preganglionara <3 slaba 3  15 ++++
Tip C rad. dors. durere 0,4  1,2 nemielinizata 0,5  2,3 ++++
simpatica postganglionara 0,3  1,3 " 0,7  2,3 ++++
* viteza in "m/sec"

Dupa aplicarea anestezicelor locale, sunt blocate mai intii fibrele subtiri B si C, apoi fibrele A
( fibrele pentru durere sunt blocate primele), dupa care sunt blocate celelalte senzatii iar la
sfirsit, functia motorie. Anestezicele locale blocheaza preferential fibrele subtiri deoarece,
distanta dintre nodurile Ranvier, care este constanta, este scurta. O circumstanta anatomica
creeaza exceptii de la aceasta regula. In trunchiurile nervoase mari, nervii motori sunt localizati
circumferential (periferic), si astfel sunt supusi primii la actiunea medicamentului astfel incit in
nervii micsti mari, blocarea nervului motor survine inaintea blocarii senzoriale. La extremitati,
fibrele senzoriale proximale sunt localizate in mantaua trunchiului nervos iar cele distale in
mijlocul trunchiului nervos. Astfel, in timpul blocajului prin infiltratie a nervilor mari, anestezia
se instaleaza intii proximal si apoi distal, odata cu penetrarea medicamentului in mijlocul
nervului.

2. Efectul asupra altor membrane excitabile.

Anestezicele locale au efecte blocante neuromusculare slabe si din acest motiv, actiunea
lor nu determina o imagine clinica importanta, exceptie facind efectul asupra membranei
celulelor cardiace (din acest motiv, unele anestezice locale sunt folosite ca agenti antiaritmici in
doze mai mici decit cele necesare blocarii nervului)
.
Farmacocinetica

Anestezicele locale se administreaza obisnuit sub forma injectabila, in zona fibrelor nervoase
care trebuie blocate (anestezicele locale sunt insolubile in apa, dar sarurile lor cu acizii sunt
hidrosolubile si permit prepararea solutiilor injectabile). Aplicarea topica a anestezicelor locale
necesita difuziunea lor pentru inceperea si terminarea efectului anestezic.
Absorbtia
Absorbtia sistemica a anestezicului local injectat este modificata de mai multi factori: locul
injectarii, doza, legatura medicament-tesut, prezenta de substante vasoconstrictoare,
proprietatile fizico-chimice si farmacologice ale medicamentului precum si vasodilatatia
produsa de anestezicul local. Anestezicele locale aplicate pe o zona cu vascularizatie bogata,
precum mucoasa traheala, sunt absorbite foarte repede si astfel nivelurile sanguine sunt mai
mari decit daca anestezicul local ar fi fost injectat intr-o zona slab perfuzata cum este tendonul.
Pentru anestezia regionala (blocaj de nervi mari), nivelele maxime sanguine pentru anestezicele
locale scad, dupa locul de administrare, in urmatoarea ordine: intercostal (cel mai mare) >
caudal > plexul brahial > nervul sciatic (cel mai mic).
Substantele vasoconstrictoare, precum adrenalina, reduc absorbtia sistemica a anestezicului
local de la locul de depozit prin reducerea fluxului sanguin regional. Acest lucru este valabil
pentru medicamentele cu durata de actiune intermediara si scurta (procaina, lidocaina,
mepivacaina). Vasoconstrictoarele sunt mai putin eficiente in ceea ce priveste prelungirea
anesteziei la medicamentele cu mare liposolubilitate si cu actiune lunga (bupivacaina,
etidocaina), probabil datorita faptului ca aceste molecule se leaga puternic de toate tesuturile.
Catecolaminele pot modifica functia neuronala prin accentuarea analgeziei, in special la nivelul
maduvei spinarii (cocaina este un caz special din cauza proprietatilor sale simpatomimetice).
Distributia
Anestezicele locale de tip amide sunt larg distribuite dupa administrare i.v. (in bolus). Ele sunt
sechestrate in depozite (in tesutul gras). Dupa faza de distributie rapida initiala (care explica
cresterea in organele inalt perfuzate - creiei, ficat, rinichi si cord), survine faza de distributie
lenta, cu cresterea in tesuturile moderat perfuzate (musculatura si intestinul). La agentii de tip
ester, distributia tisulara nu a fost studiata deoarece ei au timpul de injumatatire foarte scurt.
Metabolizarea si excretia
Anestezicele locale sufera, la nivelul ficatului sau in plasma, un proces de transformare in
metaboliti mai solubili in apa, care sunt excretati prin urina. Forma neionizata difuzeaza rapid si
direct in lipide iar forma neutra nu se elimina sau se elimina putin prin urina. Acidifierea urinii
va modifica baza tertiara intr-o forma mai solubila in apa, care este rapid eliminata.
Anestezicele locale de tip ester sunt hidrolizate imediat in singe de butirilcolinesteraza
(pseudocolinesteraza). De aceea, anestezicele locale tipice au timpul de injumatatire foarte scurt
(< 1 minut pentru procaina si clorprocaina).
Anestezicele locale de tip amide sunt hidrolizate in ficat de enzimele microzomale. Viteza de
metabolizare variaza de la subiect la subiect, ordinea aproximativa fiind : prilocaina (cel mai
rapid) > etidocaina > lidocaina > mepivacaina > bupivacaina (cel mai lent). Ca rezultat,
toxicitatea pentru anestezicele locale de tip amide este mai mare la pacientii cu boli hepatice.
Spre exemplu, timpul de injumatatire mediu al lidocainei poate fi de 1,8 ore la pacientii fara
boli hepatice, crescind la 6 ore pentru pacientii cu afectiuni hepatice. Propranololul poate
prelungi timpul de injumatatire al anestezicelor locale de tip amidic (clidocaina).
Cocaina este scindata in acid p-aminobenzoic (eliminat in proportie de 80% prin urina) si
dietilaminoetanol (30% eliminat prin urina); numai 2% din medicament este eliminat
nemodificat. Ea este hidrolizata in LCR (care are foarte putine esteraze), de 150 de ori mai lent
decit in plasma.
10 pina la 20% din lidocaina este eliminata nemodificata, restul este metabolizat in ficat.
Catabolitii rezultati au activitate farmacologica si contribuie la toxicitatea asupra SNC.
Moduri de administrare
Anestezicele locale pot fi aplicate topic, sub forma de infiltratie a tesututrilor si elementelor
nervoase fine, injectarea in vecinatatea terminatiei nervoase si injectare in spatiul epidural si
subarahnoidian. Injectarea intravenoasa este folosita in controlul durerii; blocarea fibrelor
simpatice autonome este folosita pentru evaluarea rolului tonusului simpatic la pacientii cu
vasospasm periferic. Pentru o anumita procedura anestezica, administrarea A.L. se bazeaza pe
durata de actiune a acestuia: (1) procaina si cloroprocaina au durata de actiune scurta; (2)
lidocaina, mepivacaina si prilocaina au durata de actiune intermediara; (3) tetracaina,
bupivacaina si etidocaina au durata de actiune lunga.
Efectul anestezic al agentilor cu durata de actiune scurta si intermediara poate fi prelungit fie
prin cresterea dozei, fie prin adaugarea unui agent vasoconstrictor (adrenalina, fenilefrina) care
intirzie indepartarea drogului de la nivelul injectarii si scade riscul toxicitatii. Debutul
anesteziei locale este accelerat prin folosirea solutiilor saturate cu CO 2 ; nivelele tisulare inalte
de CO2 au drept consecinta producerea acidozei intracelulare, deoarece CO2 traverseaza rapid
membranele, ceea ce are drept rezultat acumularea intracelulara a formei cationice a
anestezicului local.
Repetarea injectarii de anestezic local in anestezie epidurala duce la scaderea efiacitatii
(tahifilaxie), ca urmare a acidozei extracelulare locale. Anestezicele locale sunt comercializate
sub forma de saruri hidrocloridice (pH=46). Dupa injectare, sarurile sunt transportate in
tesuturi, la pH fiziologic, furnizind baze libere care difuzeaza de-a lungul membranelor
axonale. Totusi, injectiile repetate saracesc tamponul disponibil local; acidoza care urmeaza,
determina cresterea extracelulara a formei cationice, care difuzeaza greu in axoni. Rezultatul
clinic este o tahifilaxie aparenta in special in ariile cu rezerve de tampon limitate, precum LCR.
Actiuni sistemice.
Anestezicele locale isi exercita actiunea intr-o zona circumscrisa. Ele sunt absorbite de la
locul injectarii si pot determina efecte sistemice, in particular asupra aparatului cardiovascular
si SNC, mai ales atunci cind sunt folosite doze mari.
a. Efecte asupra SNC.
Inca din etapa preistorica, oamenii din Peru au mestecat frunze de Eritroxifon coca, o planta
indigena ce contine cocaina, obtinind o senzatie de bine si reducerea oboselii. Efectele asupra
SNC apar in urma prizarii pulberii de cocaina sau fumarea acesteia. Astfel, cocaina a devenit
unul dintre cele mai utilizate droguri. Anestezicele locale pot determina stimularea SNC,
manifestata prin: nervozitate, tremor, insomnii si anxietate, convulsii clonice. Toate anestezicele
locale pot produce excitarea SNC in functie de doza (desi toropeala este o manifestare clinica
obisnuita).
Convulsiile si excitatia pot fi urmate de coma si depresie respiratorie (pentru prevenirea sau
oprirea convulsiilor, se administreaza diazepam intravenos).
Alte efecte asupra SNC sunt: somnolenta, tulburari vizuale si auditive, agitatie, delir, iar
concentratiile mari produc nistagmus si tremor. Toate anestezicele locale pot determina
convulsii tonico-clonice, urmate de depresia SNC si moarte. Anestezicele locale produc
depresia cailor inhibitorii corticale, permitind activitatea libera a componentelor excitatorii.
Aceasta etapa tranzitorie a excitatiei (neechilibrate), poate fi urmata de o depresie generalizata a
SNC, daca se ating niveluri sanguine inalte ale anestezicului local.
Reactiile toxice cele mai serioase ale anestezicelor locale sunt convulsiile, care apar la nivele
sanguine mari (sunt prevenite prin administrarea celor mai mici doze de anestezic local care
asigura o anestezie adecvata). Daca sunt necesare doze mari, se administreaza ca premedicatie
benzodiazepine (diazepam 0,10,2 mg/kgc, injectabil), realizindu-se astfel o profilaxie a
crizelor. La aparitia crizelor trebuie prevenite hipoxemia si acidoza. Desi administrarea de O2
nu previne aparitia crizelor; hiperoxemia, dupa declansarea crizelor, are un efect benefic.
Invers, hipercapnia si acidoza faciliteaza aparitia crizelor. Din acest motiv, in timpul crizelor, se
recomanda hiperventilatia, care creste pH-ul sanguin si scade K + extracelular. Crizele induse de
anestezicele locale se trateaza si cu doze mici de barbiturice cu actiune scurta (tiopental 1-
2mg/kgc I.V., diazepam 0,1 mg/kgc I.V.). Manifestarile neuromusculare pot fi suprimate prin
agenti blocanti neuromusculari cu actiune scurta (succinilcolina 0,5-1 mg/kgc I.V.). In
convulsiile grave se intubeaza pacientul si se administreaza succinilcolina in paralel cu
ventilatie mecanica, prevenind astfel, aspiratia pulmonara a continutului gastric.
b. Efecte asupra sistemului nervos periferic
 Concentratiile mari de anestezic local pot fi toxice pentru tesutul nervos. Au fost raportate
mai multe cazuri de deficiente senzoriale si motorii prelungite, ca urmare a administrarii
accidentale, in cadrul rahianesteziei, de volume mari de cloroprocaina.
c. Efecte asupra sistemului cardiovascular.
Efectele cardiovasculare ale anestezicelor locale rezulta fie din actiunea directa asupra
membranelor musculaturii cardiace fie indirect, prin actiune asupra nervilor autonomi.
Anestezicele locale blocheaza canalele cardiace de sodiu si astfel, deprima anormal activitatea
pacemakerului cardiac, excitabilitatea si conducerea. Ele scad forta contractiei cardiace si
determina arteriolo-dilatatie (exceptie facind cocaina, care determina vasoconstrictie). Colapsul
cardiovascular si moartea apar dupa doze mari dar, ocazional, si dupa administrarea unor
cantitati mici de anestezic prin infiltratie.
Blocarea recaptarii de noradrenalinei determina vasoconstrictie si HTA, precum si aritmii
cardiace. Vasoconstrictia produsa de cocaina conduce la ischemia mucoasei nazale iar in cazul
utilizarii cronice, la ulceratii ale mucoasei si chiar deteriorarea septului nazal.
Proprietatile vasoconstrictoare ale cocainei sunt folosite in clinica pentru scaderea singerarii
care apare in cazul lezarii mucoasei nazo-farinigiene.
Bupivacaina este mai cardiotoxica decit alte anestezice locale. Injectarea intravenoasa
accidentala determina colaps cardiovascular, in acest caz, resuscitarea fiind ineficienta. Pe EKG
apare ritmul idioventricular cu complexe QRS largite si disociere electromecanica. Resuscitarea
se face cu o sustinere cardio-pulmonara standard (corectia prompta a acidozei prin
hiperventilatie si administrare de bicarbonat) si administrarea masiva ("agresiva"), de
adrenalina, atropina si bretilium. Ropivacaina este un nou anestezic local amidic, cu efecte
anestezice locale similare celor ale bupivacainei, dar cu toxicitate cardio-vasculara mai mica.
d. Singe
Administrarea de doze mari (> 10 mg/kgc) de prilocaina in timul anesteziei regionale, duce la
acumularea metabolitului o-toluidina, agent oxidant care determina conversia hemoglobinei in
methemoglobina. Cind concentratia de methemoglobina ajunge la 3-5 mg/dl, pacientul devine
cianotic iar singele capata o culoare ciocolatie. Aceste niveluri de methemoglobina sunt tolerate
de pacientii sanatosi dar pot determina decompensare la pacientii cu boli cardiace sau
pulmonare, necesitind tratament imediat. Agentii reducatori, cum ar fi albastrul de metilen sau
acidul ascorbic, in administrare intravenoasa, convertesc methemoglobina in hemoglobina.
e. Reactii alergice
Anestezicele locale de tip ester se transforma prin metabolizare in derivati ai acidului para-
amino-benzoic (PABA), derivati care sunt responsabili de reactiile alergice intilnite intr-un
numar mic de cazuri. Aminele nu sunt metabolizate in PABA si din acest motiv, reactiile
alergice determinate de ele sunt foarte rare.
Tabel - Anestezice locale
DCI Denumire Forme de prezentare
comerciala
Benzocaina crema, solutie, gel, lotiune, unguent
Bupivacaina Marcaina, f
Sensorcaina
Butamben picrat unguent
Cloroprocaina Resacaina f
Cocaina solutie, pulbere, tablete solubile
Dibucaina Supercainal crema, unguent
Diclonina Diclone solutie
Etidocaina Duranest f
Lidocaina f, unguent, solutie
Mepivacaina Carbocaina f
Pramoxina Tronotan crema, lotiune
Prilocaina Citanest f
 Procaina Novocaina f
Tetracaina Pentocaina f, unguent, solutie oftalmica, crema

ANESTEZICE GENERALE (A.G.)

Definitie = substante ce produc deprimare descendenta si reversibila a SNC in ordinea: scoarta

cerebrala, centrii subcorticali, maduva spinarii, bulb.
Anestezia generala se insoteste de suprimarea temporara a sensibilitatii, constientei si a
motilitatii voluntare si reflexe. A.G. (sau narcotice) actioneaza asupra tuturor celulelor in mod
gradat, proportional cu doza utilizata, efectul lor fiind reversibil in doze terapeutice.
CLASIFICARE - doua mari clase: - inhalatorii
- neinhalatorii
Inhalatorii
- Gaze:
- protoxid de azot
- ciclopropan
- etilena
- Lichide volatile:
- eterul
- halotanul
- metoxifluranul
- enfluran
- isofluran (nu deprima cordul !)
- fluroxen
- kelen
Neinhalatorii - anestezice intravenoase - barbiturice, steroli, diverse*
* neuroleptanalgezie - droperidol + fentanyl
* anestezie disociativa - ketamina
* anestezice intrarectale - tribrometanol

FARMACOCINETICA ANESTEZICELOR GENERALE

In administrare inhalatorie, patrunderea narcoticului depinde de:
- ventilatia pulmonara (ritm, amplitudine)
- presiunea partiala alveolara a anestezicului
- difuziunea prin peretii alveolari
- gradul de irigatie al parenchimului pulmonar.
In plasma anestezicul se dizolva, fiecarui narcotic fiindu-i propriu un anumit coeficient de
solubilitate. Este important ca la inceputul anesteziei sa se realizeze o concentratie plasmatica
inalta => se produce mai rapid faza de anestezie chirurgicala.
Lipidele fixeaza o cantitate mai mare de anestezic (se explica afinitatea mare pentru tesutul
nervos, cu exceptia bulbului).
Echilibrul intre tensiunile partiale ale anestezicelor in cele trei compartimente (aer alveolar –
singe - tesuturi), se realizeaza repede. Incetarea efectului anestezicelor se realizeaza prin
redistribuirea acestora in tesutul adipos.
Cea mai mare parte a anestezicelor gazoase se elimina fara metabolizare, totusi unele se
metabolizeaza partial prin glucurono-conjugare.
Unii metaboliti (ai halotanului) sunt toxici pentru celula hepatica (imediat sau tardiv)

Fazele narcozei
Se descriu trei faze, subimpartite in stadii sau planuri:
I. Faza de prenarcoza cuprinde:
 - stadiul de analgezie = senzatia de caldura si inabusire; pacientul este dezorientat, are
halucinatii, respiratie neregulata, tensiunea arteriala crescuta, tahicardie, reflexe
prezente, pupile normale. In acest stadiu se instaleaza treptat analgezia;
- stadiul de excitatie = miscari involuntare, respiratie neregulata, reflexe vii, midriaza,
hipersalivatie, varsaturi, HTA, tahicardie. Stadiul este periculos si se scurteaza prin
medicatie preanestezica adecvata.
II. Faza de anestezie chirurgicala :
Dispar reflexele medulare, se relaxeaza musculatura striata, respiratia devine regulata,
TA si pulsul se normalizeaza; pupilele sunt miotice. Reflexul corneean dispare ultimul
(indicator al gradului anesteziei).
Patru planuri:
- anestezie superficiala (util in interventii minore);
- al doilea si al treilea in care relaxarea musculaturii este suficient de buna pentru a
permite interventii chirurgicale majore;
- al patrulea = stadiul toxic => paralizia centrilor bulbari (reflexe total disparute,
relaxarea sfincterelor, pupila midriatica, ochi uscati, piele rece, oprirea respiratiei. O
anestezie corecta nu atinge niciodata acest plan.
III. Faza de revenire :
-se face parcurgînd in mod invers planurile si fazele descrise anterior. De obicei se face
printr-o perioada de somn; se pot asocia greturi si varsaturi, stare de slabiciune.

MECANISME DE ACTIUNE
Mecanismul intim de producere a narcozei nu este precizat. S-au precizat : efecte asupra
permeabilitatii membranare (scade pentru Na), asupra enzimelor (deprimarea respiratiei
tisulare), asupra organitelor celulare (nucleu, mitocondrie, microtubuli), asupra mecanismelor
sinaptice.

Ipoteze
1. Ipoteze care implica lipidele - la baza stau obsrvatiile facute de Mayer si Overton care
au adus ca argument liposolubilitatea anestezicelor si continutul bogat in lipide al SNC.
Contraargumente - alcoolul si tribrometanolul sunt hidrosolubile dar au calitati anestezice;
detergentii sunt liposolubili dar nu au calitati anestezice.
2. Ipoteza care implica apa - Lansata de Pauling si Miller; se bazeaza pe proprietatea
anestezicelor de a forma hidrati sub forma de microcristale. Formarea de microcristale ar bloca
schimburile ionice. Contraargumete - bioxidul de sulf si clorul sunt gaze care formeaza hidrati
dar nu dau anestezie; eterul etilic nu formeaza hidrati dar este bun anestezic.
3. Teorii ce implica proteinele - anestezicele ar bloca proteinele in forma lor tertiara
impiedicind schimbarile conformationale necesare pentru buna functionare a membranelor
celulare si subcelulare. Ipotezele nu explica efectul anestezic al barbituricelor si a substantelor
steroidice.

I. ANESTEZICE INHALATORII
NARCOTICE GAZOASE
Protoxidul de azot. Utilizat de Wells (1844), este relativ curent folosit astazi. Este un gaz
solubil in apa si lipoizi. Da anestezie in 1-2 minute cu o durata de 1 minut. Revenirea este fara
complicatii, cu vise placute.
Supradozarea poate duce la moarte in 3-4 minute (asfixie).
Se utilizeaza in amestec cu 20% oxigen.
Postoperator s-au observat cresteri ale TA si singerare in plaga
Indicatii: analgeziile obstetricale, in stomatologie sau in asociatie cu alte narcotice in
interventiile neurochirurgicale.
Ciclopropanul.- gaz incolor, exploziv (3,8%), anestezic la 15%. Latitudinea terapeutica este
mare; perioada de inductie este de 2-3 minute, faza chirurgicala se instaleaza in 5 minute:
anestezie agreabila, profunda.
Nu modifica ritmul respirator ci doar amplitudinea respiratiei pe care o deprima lent. In
concentratii mari poate da fibrilatie ventriculara (sincopa adrenalino- ciclopropanica).
Indicat la cardiaci si interventii pe torace.
Fiind exploziv este strict necesara utilizarea unei aparaturi in circuit inchis.
Etilena. = anestezic cu actiune rapida (10-20%), inductie rapida, anestezie profunda cu
desteptare usoara, fara complicatii. Dezavantajul ca explodeaza cu usurinta (5-25% in aer).

NARCOTICE LICHIDE VOLATILE

Cloroformul. - utilizat in Europa timp de aproape 100 ani fiind socotit un anestezic complet. In
ultimii ani s-a renuntat datorita accidentelor reflexe (sincopa adrenalino-cloroformica) si
hepatitelor necrotice postoperatorii.
Eterul etilic - introdus de morton (1846) mai este inca folosit. Latitudine terapeutica 4-6%,
lichid inflamabil, iritant bronsic. Da greturi si varsaturi in 57% din cazuri si esueaza la etilici.
Anestezie cu perioada de excitatie neta si inductie de 20 minute (fara medicatie
preanestezica de scurtare).
Da o buna relaxare musculara si stimuleaza respiratia. In contact cu aerul formeaza
peroxid de dioxietil, toxic (flacon neinceput de eter pronarcosi).
Halotanul - cunoscut si sub denumirile de Fluotan sau Narcotan = substanta bogat halogenata
determina o anestezie caracterizata printr-o inductie rapida (concentratia terapeutica 1,5-2%),
relaxare musculara moderata, revenire rapida cu greturi si varsaturi.
Este deprimant al centrilor respiratori (pacientul necesita respiratie asistata).
Anestezia apare in 8-12 minute, se insoteste de scaderea T.A. si tulburari de ritm cardiac.
Indicatie - interventii scurte in - obstetrica
- neurochirurgie.
S-au semnalat dupa anestezia cu Halotan hepatite, fara a se putea preciza exact daca
sunt produse prin mecanism toxic sau alergic (frecventa accidentului este de 1/10000 anestezii).
Metoxifluranul (Pentran) = asemanator Halotanului, anestezic in concentratie de 0,5%.
Inductia este lunga (aproximativ 20 minute); este metabolizat hepatic cu unele consecinte
neplacute datorate fluorului ("Diabet insipid fluorat"), ceea ce-i limiteaza mult utilizarea.
Fluroxen = lichid inflamabil; da o inductie rapida si placuta, cu revenire rapida.
Indicat pentru interventiile chirurgicale de scurta durata.
Clorura de etil (Kelen) = lichid volatil inflamabil care fierbe la temperatura de 12-13 grade
Celsius. Are actiune scurta, relaxare musculara insuficienta, deprima centrul respirator. Se
utilizeaza mai ales ca anestezic loca (datorita refrigeratiei produse pe tegumente).

II. ANESTEZICE NEINHALATORII

NARCOTICE INTRAVENOASE
Barbiturice = se folosesc sub forma de saruri sodice, in administrare venoasa. Determina
anestezie cu urmatoarele caracteristici:
- anestezie rapida, cu inductie scurta (fara perioada de excitatie);
- anestezie scurta cu revenire rapida (fie cu somn fie cu excitatie);
- echilibrul anestezicului singe – creier se realizeaza rapid, cu redistribuire rapida din
creier spre lipidele tisulare => necesitatea unei perfuzii de mai lunga durata in interventiile
chirurgicale laborioase;
- reflexele sunt incomplet abolite, respiratia este superficiala, poate apare scaderea T.A.
Avantajele anesteziei intravenoase
o anestezia se instaleaza rapid;
 o tehnica de administrare este simpla (cu un dispozitiv de perfuzie);
o nu irita caile respiratorii;
o utila in interventii scurte (obstetrica, stomatologie)
o utila in inductia anesteziei cu gaze sau lichide volatile.
Dezavantajele anesteziei intravenoase
o substanta nu mai poate fi controlata dupa injectare;
o nu se poate preciza exact limita dintre doza anestezica si cea toxica;
o analgezia este redusa, relaxarea musculara insuficienta;
o patrunde prin placenta, da cianoza la fat (acesta are, la nastere, aparenta de fat mort).
Contraindicatii
o interventiile din regiunea fetei si gitului (datorita hiperreflectivitatii sinusului
carotidian);
o hepatita;
o obezitate exagerata.

Preparate
1. Hexobarbitalul (Evipan sodic) = produce anestezie care dureaza 15-30 minute.
2. Tiopental (Pentotal) = anestezie cu durata de aproximativ 30 minute.
3. Metohexital (Brevital) si Inactin (Brevinarcon) = anestezice intravenoase cu durata foarte
scurta de actiune.

Derivati steroidici
Hemisuccinatul de hidroxidiona (Viadril) = steroid fara actiune hormonala dar cu calitati
anestezice (in concentratie de 1%). Determina o inductie lenta de 15-20 minute cu revenire
inceata, agreabila. Are latitudine terapeutica destul de mare fiind folosit ca anestezic de baza.
Este contraindicat sub 6 ani.
Propanididul (Epontol) = actiune ultrascurta; determina somn anestezic in 10-30 secunde si
durata de 3-4 minute. Trezirea este rapida insotita de senzatia de betie si uneori de greturi. Este
recomandat in chirurgia ambulatorie.
Ketamina (Ketalar) = anestezic cu durata scurta de actiune (5-6 minute); determina anestezie
superficiala, fara relaxare musculara. Este indicat pentru anestezie in aortografii si in timpul
efectuarii pansamentelor la bolnavii cu arsuri. Are proprietatea de a da amnezie completa
(realizeaza disocirea spatiu-timp). Se poate administra si pe cale intramusculara la copii.
Cloretiazolul (Hemineurina) = substanta cu proprietati anestezice, hipnotice, anticonvulsivante.
Este antiemetic prin mecanism central. Se foloseste pentru a potenta alte anestezice. Determina
inhibitie respiratorie la supradozare.
Acetamidoeugenolul (Estil, Detrovel) = anestezic cu durata de actiune ultra-scurta; actiunea se
instaleaza in 10 secunde, da relaxare musculara buna si stimuleaza centru respirator. Se
recomanda ca anestezic pentru reducerea luxatiilor si fracturilor.

Anestezice intrarectale si per os

Tribrometanolul (Avertina) = folosit in pediatrie; in functie de doza este si hipnotic. Se
utilizeaza sub forma de solutii 3% (0,1-0,2 g pe an de virsta) in jeleu gumos aromatizat
(administrare per os); pe cale intrarectala se administreaza cu precautie (solutia nu trebuie sa
depaseasca 40 grade Celsius deoarece peste aceasta temperatura formeaza produsi toxici. Are
proprietatea de a scade presiunea intracraniana (util in interventiile neurochirurgicale). Dupa
anestezie pacientul trece printr-o perioada de somn.

MEDICATIE ASOCIATA. METODE DE ANESTEZIE

Preanestezia urmareste
- scaderea excitabilitatii neurovegetative;
 - reducerea dozei de anestezic;
- scurtarea perioadei de inductie.
Aceste obiective sunt atinse prin administrarea cu 24 ore inainte a unui hipnotic (de
obicei barbituric), si administrarea cu o ora inaintea interventiei a unui analgezic (morfina sau
petidina), asociate cu o substanta antisecretorie (atropina sau scopolamina).
Anestezia potentata consta in administrarea unui amestec de substante cu rol de inhibare a
diverselor functii in scopul micsorarii cantitatii de anestezic general. Se utilizeaza asa-numitul
"cocteil litic" = mixtura de neuroleptice, analgezice, antihistaminice si curarizante.
Neuroleptanalgezia = metoda moderna de anestezie ce se caracterizeaza prin:
- inlaturarea durerii printr-un analgezic puternic (Fentanyl , Fenoperidina)
- administrarea unui neuroleptic (Droperidol, Bensperidol).
Constienta pacientului este pastrata dar acesta este indiferent la stimulii din mediu. Prin
acest mod de anestezie se poate efectua orice tip de interventie chirurgicala cu diminuarea
sensibila a riscului operator.
Sinaptanalgezia se realizeaza pe cale intravenoasa si consta din asocierea unei substante
sinaptolitice (d- tiamina) cu un anlgezic (Fentanyl). Tiamina actioneaza inlocuind acetilcolina si
blocind transmisia sinaptica.
Efectele secundare ale acestui tip de anestezie:
- hipotensiune
- tulburari de mictiune
- tulburari de acomodare
- deprimare respiratorie
Hipotensiunea controlata = are avantahul ca reduce singerarea in plaga. Se realizeaza prin
asocierea unui hipotensiv ganglioplegic (Hexametoniu), cu un anestezic cum ar fi protoxidul de
azot (in intubatie). Este utila in interventiile neurochirurgicale si in hemoragiile difuze.
Hibernatia artificiala = utilizata rar; consta in administrarea unui amestec litic
(neuroplegic+analgezic+antihistaminic) la care se asociaza scaderea temperaturii corpului prin
refrigeratie externa. Este utila in interventiile de lunga durata la care oxigenarea creierului
ridica probleme.