CAPITOLUL 3.

DIAGNOSTICUL I EVALUAREA CLINIC A

PACIENTULUI PSIHIPATOLOGIE

3.1. Semne i simptome. Tabloul clinic

1. diagnostic i evaluare clinic
2. intervenie i tratament
3. cercetare fundamental
4. educaie / training

Dac diagnosticul i evaluarea clinic n Psihopatologie (P) sunt corecte i

eficiente, atunci:
a) Numrul categoriilor de diagnostic s reflecte datele tiinifice existente
b) S fie realizate cu un instrumentar psihologic riguros
c) S fie bazate pe modele cele mai riguroase n domeniu ( mod.
Etiopatogenetic)

Patologizarea vieii cotidiene. Malleus Maleficarum

DSM I (1952) DSM IV (1994) numrul categoriilor diagnostice psihiatrice a
crescut cu 300%. Aceast cretere nu se bazeaz de date tiinifice, ci pe condiii
socio-economice i politice.

Creterea numrului de categorii n DSM IV este n principal rezultatul adugrii

unor noi categorii ( s-au scos i s-au adugat tulburri n funcie de presiunile i
schimbrile sociale. n cazul bolilor somatice, numrul a crescut pentru c:
- S-au dezvoltat i mbuntit metodele i mijloacele de diagnostic
precedente
- Accesul pacienilor la serviciile medicale.

n DSM IV exist categorii nosologice ca:

- Problem relaional cu partenerul
- Problem profesional
- Problem colar
- Noncomplian la tratament Patologizarea vieii cotidiene
- Neglijarea copilului
- Problem relaional ntre frai
- Problem relaional printe-copil
n definiia tulburrii psihice civa termeni sunt att de ambigui, nct utilizarea
lor devine periculoas i fiecare ne putem trezi c am putea primi un diagnostic
psihiatric. DEF: modificri psihice/comportamentale asociate cu o stare de
distres i disabilitate (DSM IV, 1994)
Modificare psihic i comportamental
Criterii de delimitare a normalului Statistic, util dar nesatisfctor de
unul singur i aplicat n P
are probleme serioase

Cultural-ideal, normal e ceea

ce se
ateapt a fi normal
ntr-o societate,
idealul pe care grupul
social l stabilete
pentru starea de
sntate
Funcional, normalul nseamn
capacitatea de a-i atinge
scopurile n via
Distincia dintre normalitate i patologic este una relativ i aproximativ.

Distres i disabilitate
Diferena dintre stres i distres este calitativ sau cantitativ? Nu poate rspunde P.
n plus, distincia ntre stresul benefic (eustres) i stresul negativ ( distres) se face a
posteriori, adic dup apariia efectelor lor. ( aici a face meniunea c la nivel
individual se poate face diferena, fiecare tie ce emoii i situaii l stimuleaz sau
inhib).
Distincia eustres stres nu are nc o valoare predictiv sau explicativ, ci doar
una clasificatorie, a posteriori.

Risc spre distres i disabilitate

Ce nseamn risc? nseamn probabilitatea de a aprea cevva negativ.
Prediciile pe care le putem face privind dezvoltarea unor viitoare probleme psihice
sunt extrem de imprecise n acest moment. Chiar cunoscnd factorii etiologici de
risc ( factori favorizani, predispozani, deternimani, declanatori) i eventualele
caracteristici ale mediului pacientului, probabilitatea de a face o predic ie asupra
dezvoltrii unor tulburri psihice este extrem de mic.
Un diagnostic clinic particularizat pacientului nu este mai eficient dect un
diagnostic statistic n prediciile pe care le putem face asupra comportamentelor
pacientului.
Explicaii: - metodele statistice sunt astfel concepute nct s poat evidenia
pattern-urile existente ntr-o colecie de date, dincolo de "zgomotul i semnalul
distorsionat" ale acestor date.
Utilizm sisteme de decizie descriptive nu normative n prediciile pe care le
facem. Astfel de sisteme de decizie descriptive ne distorsioneaz prediciile. Dou
dintre cele mai cunoscute distorsiuni:
- Accesibilitatea ne folosim de informaia accesibil la un moment dat
- Reprezentativitatea dac ceva este f. reprezentativ pentru o categorie,
aceasta nu nseamn c acel ceva este i probabil

Utilizarea unui instrumentar psihologic depit

Testele psihologice au o validitate direct comparabil cu a testelor medicale. Din
pcate n practic se utilizeaz teste depite teoretic sau fr caliti psihometrice
deosebite ( ex: testele proiective ).
Dou situaii care arat cum utilizarea nereflexiv a instrumentarului psihologic
duce la pseudotiin n P.
Prima situaie se refer la scalele de autoevaluare a sntii psihice. Un scor
mic nseamn:
1. Indivizii nu au probleme psihice
2. Indivizii au probleme psihice dar din cauza mecanismelor defensive nu
contientizeaz acest lucru
3. Indivizii simuleaz( din diverse motive care nu in de patologie ci de interese
economice).
Altfel spus, grupul 1 are cel puin dou categorii de indivizi:
a) Sntoi psihic
b) Cu o sntate psihic iluzorie ( la acetia, o intervenie psihoterapeutic ar
putea s amplifice stresul i psihopatologia ca urmare a abordrii
mecanismelor defensive care au asigurat sntatea psihic iluzorie.

La cele spuse se pot aduce dou contraargumente solide:

Primul contraargument scalele de avaluare au fost serios validate. Validitatea lor
predictiv este bun dar validitatea lor conceptual este problematic! n plus,
mecanismele defensive care altereaz scorurile la aceste scale pot altera i scorurile
la criteriu fie el subiectiv sau comportamental.
Al doilea contraargument scalele nu au scale de minciun i chiar n cazul celor
care au nu tim dac mecanismele defensive nu au alterat i scorul la aceste scale.
Psihologia pozitivist a artat c sntatea psihicdepinde de capacitatea
indivizilor de a distorsiona realitatea n favoarea lor n timp ce un stil realist pare
s fie asociat cu probleme psihice ( ex: tulburri depresive).
O a doua situaie relaia distres-simptomatologia somatic.
Cercetrile au artat c scalele de autoevaluare a distresului coreleaz puternic i
semnificativ cu scalele de autoevaluare a simptomatologiei somatice care la rndul
lor coreleaz semnificativ i puternic cu indicatorii obiectivi ai simptomatologiei
somatice. Cercetrile ulterioare au artat c relaia direct dintre distres i
indicatorii obiectivi ai tulburrilor somatice nu este sistematic.

Diagnostic nosologic descriptiv versus diagnostic nosologic etiopatogenetic

Prima propunere ale lui Kraepelin ( unul din fondatorii psihiatriei moderne) au fost
de a face o calsificare a tulburrilor psihice ( nosologic ) bazat pe etiopatogenez
i de a evita un diagnostic nosologic descriptiv, bazat doar pe semne i simptome.
Nu s-a putut realiza din cauza cunotinelor limitate din acea vreme.
A doua propunere a lui a fost pentru un sistem de clasificare bazat pe evolu ia i
prognosticul tulburrii. Kraepelin considera c ceea ce face ca psihozele maniaco-
depresive s fie similare ntre le i diferite de schizofrenie nu se refer att de mult
la simptome i semne ct la evoluie: psihozele tind s se amelioreze, pe
cndschizofrenia tinde s se agraveze.
Problema este c pn n zilele noastre diagnosticul nosologic psihiatric a rmas
unul descriptiv uitnd angajamentul etiopatogenetic anterior.
n consecin, cunoaterea noastr rmne la nivel descriptiv, adesea fr a ajunge
la nivel explicativ.
Aadar, i tratamentele administrate i elaborate pe baza unui diagnostic
descriptiv au mai puine anse s atace mecanismele etiopatogenetice relevante,
fiind adesea simptomatice.

Probleme ale P. cu modalitile de intervenie i tratament

Tratamente valide i tiinifice, nseamn c:
1. Numrul lor s fie constrns de suportul empiric
2. S existe date empirice care s susin eficiena lor
3. Promovarea lor s fie fcut prin suportul empiric de care se bucur.

Labirintul Minotaurului
Numrul categoriilor nosologice, numrul formelor de tratament.
Prevalena ( numrul de tulburri psihice existente la un moment dat ) tulburrilor
psihice trebuie s se reduc odat cu nmulirea tratamentelor eficiente.
Trebuie s asistm la clarificarea unor modele etiopatogenetice pentru foarte
multe tulburri psihice.
Probabil este concluzia conform creia avem tratamente foarte ( prea ) multe,
relativ eficiente ( cu eficien mulumitoare pentru anumite condi ii i mai pu in
eficiente pentru alte condiii i greu accesibile.
Bree n validitatea tiinific a tratamentelor ECCE MESMER
Criteriile minime stabilite de APA pentru ca un tratament psihoterapeutic s fie
validat tiinific sunt:
trebuie s existe un manual care s descrie clar strategia de intervenie.
Este vorba despre nite strategii euristice care sunt individualizate pentru fiecare
caz.
tratamentul este investigat n cadrul studiilor clinice controlate
- Grup de control ( primete un tratament clasic )
- Grup experimental ( primete tratamentul investigat ).
performana grupului experimental trebuie s fie mai bun dect performana
celui de control ( sau egal cu a acestuia, dac grupul de control primete un
tratament clasic).
cnd grupul de control presupune lipsa tratamentului sau lista de ateptare, este
necesar un al treilea grup, grupul placebo. Grupul placebo primete un tratament
care se prezint pacientului ca fiind eficient pentru condiia lui, dar care de fapt nu
vizeaz mecanismele etiopatogenetice presupuse a fi implicate n suferina
pacientului.

Probleme ale P. cu modalitile de a face cercetare

P. are o latur de cercetare fundamental i una de cercetare aplicat. P. este extrem
de inflexibil i obtuz la rezultatele cercetrii. Dac cercetarea n domeniul P este
riguroas, atunci ne ateptm:
1. ca rezultatele cercetrii s se promoveze ntr-o manier onest, nondefensiv
( va fi analizat cazul antidepresivelor)
2. s existe o oarecare replicabilitate a rezultatelor ( va fi analizat efectul placebo)
3. ca rezultatele s nu se generalizeze dincolo de datele existente i s nu existe
standarde duble n evaluarea rezultatelor cercetrii ( se va analiza cazul
psihoterapiilor n psihosomatic ),

1. Cazul medicaiei antidepresive

Cercetrile n cazul subiecilor umani parcurg cel puin trei etape:
a) Medicamentul se administreaz unor subieci sntoi pentru a investiga
efectele lui n organismul uman
b) Medicamentul se administreaz unui grup restrns de bolnavi suferinzi de
boala pe care se presupune c o tratm cu medicamentul respectiv
 c) Dac rezultatele primelor dou etape sunt ncurajatoare, atunci
medicamentul este investigat pe scar larg. Se utilizeaz trei loturi de
pacieni un grup tratament clasic
un grup tratament de tip placebo
un grup tratamentul care se dorete a fi investigat.
Ca s fie aprobat, noul medicament trebuie s fie mai eficient prin comparaie cu
cele dou grupuri.
Studiile pe baza crora au fost aprobate utilizrile antidepresivelor au artat c cele
mai bune rezultate au fost obinute n grupul care a fost tratat cu medica ie, apoi n
grupul placebo i apoi n grupurile de control ( acolo unde este cazul). S-a observat
c dei diferena dintre grupul cu medicaie antidepresiv i grupul placebo este
semnificativ statistic, semnificaia clinic ( ecologic ) este nesemnificativ. Mai
precis spus, peste 80% din efectul medicaiei antidepresive a fost gsit i n grupul
placebo; diferena dintre grupul placebo i cel tratat cu antidepresive a fost de dou
puncte pe Scala de Depresie Hamilton, efect clinic ( ecologic ) neglijabil.
Menionm c aceste rezultate s-au obinut n condiiile n care efectul placebo este
redus prin procedura de cercetare utilizat de studiile clinice controlate din
domeniul farmacologiei. Astfel:
- Adesea s-a utilizat un placebo pasiv i nu unul activ ( medicaia s aib un
efect biologic nespecific, fr a fi activ, care ntresc ncrederea pacientului
c este tratat cu medicaie activ
- n cele mai multe studii, pacienilor li s-a spus c exist 50% ans s fie n
grupul cu tratament activ i 50% ans s fie n grupulplacebo.
Aadar, studiile clinice controlate subevalueaz impactul efectului placebo, aa
cum se manifest el n practica clinic.
n loc s ncercm s maximalizm i s utilizm eficient efectul componentei
placebo din medicaia antidepresiv care acoper 80% din rezultate - , n mod
obsesiv ncercm s promovm componenta biologic activ care acoper 20% din
rezultate.

2. Cazul efectului placebo

Introducere
Cercetarea este distorsionat de factori exteriori tiinei.
Placebo = se refer la tratamentele oferite grupurilor de control, tratamente
similare cu acele ale grupurilor experimentale, ns fr
componentele active i specifice ale acestora. Efectele tratamentului
placebo se numesc efecte placebo.
ncepnd cu anul 1950, instituiile medicale au nceput s recunoasc c
tratamentele cu placebo au efecte puternice.
Hrobjartsson i Goetzsche (2001) au publicat un studiu ntr-o prestigioas revist
medical n care au ncorporat toate studiile clinice controlate asupra efectului
placebo versus grup de control efectuate pn n 1998. Concluzia studiului lor este
surprinztoare: exist puine dovezi care s ateste efectele clinice puternice ale
tratamentului cu placebo i prin urmare, nu existp nimic care s justifice utilizarea
acestuia pe o scar larg n practica sau cercetarea clinic. Autorii acestei
metaanalize cantitative sugereaz c efectele puternice ale tratamentelor cu placebo
obinute n studiile anteriaore pot fi simple artefacte sau se pot datora unor gre eli
n demersul metodologic. Dou abordri tiinifice vin n sprijinul acestui demers
i a acestei idei.
Prima abordare
Este legat de cercetrile privind "efectul experimentatorului". n 1967, Rosenthal
oferea dovezi n sprijinul conform creia:
a) Mesajele implicite ale experimentatorului pot influena performana
subiecilor la sarcina experimental
b) Rezultatele cercetrii pot fi parial prezise cunoscndu-se caracteristicile
experimentatorului.
Efectul placebo pare a fi mult mai vulnerabil la "efectul experimentatorului" n
comparaie cu alte fenomene psihologice deoarece expectanele experimentatorului
influeneaz efectul placebo.
Efectul expetimentatorului poate fi influenat de :
- Pregtirea i experiena profesional a cercettorului principal
- Contextul fizic n care cercettorul realizeaz experimentul
- Influena experimentatorului asupra operatorilor i asistenilor de cercetare,
precum i de relaia lui cu acetia.
Aceste trei aspecte pot avea numeroase consecine asupra studiilor legate de efectul
placebo. Medicii sunt pregtii n spiritul modelului biomedical i practica lor este
legat de administrarea de medicamente. Expectanele lor nu sunt favorabile
efectului placebo. Cercettorii care nu au o pregtire medical nu sunt constrni
de activitatea lor n a considera efectul placebo o ameninare.
A doua abordare tiinific
Susine ideea influenei factorilor psihosociali (ex. pregtirea profesional) asupra
obinerii efectului placebo. Deriv din filosofia tiinei. Acest factor este contextul
social n care este realizat cercetarea. Orice cercetare este realizat ntr-o
paradigm.
Paradigma reprezint o colecie de proceduri i idei prin care cercettorii
sunt instruii implicit "ce s cread", "cum s realizeze studiile",
i "care sunt rezultatele pe care ar trebui s le accepte".
Problem de tip "puzzle" este congruent cu paradigma i soluia ei ntrete
respectiva paradigm. Efectul placebo este o astfel de problem pentru cercettorii
fr pregtire medical mtruct cercetrile asupra acestui fenomen ntresc i
extind n acelai timp paradigma lor de lucru ( ex. pt. Psihologi ).
Dac problema placebo ar constitui o problem de tip"puzzle" pebtru
cercettorii cu pregtire medical, ne-am atepta ca diferenele dintre ace tia i cei
fr pregtire medical n studiile asupra efectului placebo s fie mult atenuate.
Un anumit fenomen devine o problem "puzzle" atunci cnd:
a) Un numr mare de cercettori dintr-un domeniu sunt implicai n rezolvarea
lui
b) Acesta nu este neglijat i devine obiectul principal al cercetrii
Aadar, cu ct este mai mare numrul de medici care investigheaz
efectul placebo ntr-un domeniu specific, cu att crete probabilitatea de
a gsi efecte proplacebo n studiile respective i cu att diferenele n
rezultatele obinute dintre cei cu i fr pregtire medical vor fi mai
reduse.

Rosenthal a artat faptul c exist mai multe modaliti prin care experimentatorul
poate influena rspunsurile subiecilor.
Cercttorul principal pote transmite expectanele sale asistenilor si de cercetare
iar acetia pot la rndul lor influena incontient ( prin modul de interac iune
social, prin modul de comunicare ) rspunsurile subiecilor.
Un prim obiectiv al studiului de fa este de a realiza o analiz psihosocial
amnunit a cercetrilor incluse n metaanaliza lui Hrobjartsson i Goetzsche.

Selecia studiilor
111 studii dintre studiile care au participat la metaanaliza original.
5 Categorii: Psihiatrie
Neurologie
Ginecologie i obstetric
Medicin intern
Chirurgie i Anesteziologie
Selecia datelor
Au fost extrase date privitoare la pregtirea cercettorului principla ( primul autor
al studiului ).

Sinteza datelor
S-a fcut o analiz global i cte una pentru fiecare domeniu.
n fiecare analiz am folosit doi indicatori.
Primul indicator se refer la tendina efectului placebo.
Cel de-al doilea indicator se refer la implicarea n domeniu. Am luat n calcul
proporiile de cercettori pro i contra-placebo n fiecare condiie medical
specific separat pentru cercettorii fr pregtire medical, respectiv pentru
medici.

Rezultate
Categoria studiilor efectuate de medici:
42 cercetri fcute de medici
5 de asistente medicale
Categoria cercettori fr pregtire medical
62 cu autor principal doctor n tiine
2 cu autor principal cu masterat.

Analiza general
Tendina efectului placebo

Nr. curent Tipul autorului Tendin + Tendin p

placebo % placebo %
1 medic 57 43 p<0.01
2 nemedic 73 27 p>0.10

Contribuia general n domeniu

58% din studii au fost realizate de medici
42% din studii au fost realizate de nemedici
p>0.10

Domeniu Psihiat Medici Chirurgie i Neurologie Ginecologi

rie n anesteziologie * e i
intern obstetric*
Nr studii 28 38 33 6 6
Medic Placebo + 43% 64% 69% 2 2
Placebo - 57% 37% 31% 2 3
p >0.10 >0.10 <0.001
Nemedic Placebo 71% 67% 71% 2 1
+
Placebo - 29% 33% 29% 0 0
p <0.10 <0.10 <0.001
Implicare n
domeniu
Medic** 32.8% 37.5% 36,2% 8,5% 10,6%
Nemedic** 14,9% 29,8% 25% 3,2% 1,5%
Observaii
*se refer la nr. De medici sau nemedici, nu la procente ca n celelalte coloane
**se refer la procentele din totalul medicilor i nemedicilor participani la studii

Concluzii i discuii
Numrul cercettorilor nemedici care au gsit un efect pozitiv al interven iei de tip
placebo este semnificativ mai mare dect al medicilor.
Cu ct este mai mare implicarea medicilor, cu att este mai mare probabilitatea
evidenierii unui efect pro-placebo.
n concluzie, pattern-ul pozitiv de evideniere a efectului placebo rmne constant
n studiile realizate de cercettorii fr pregtire medical i este favorabil efectului
placebo, indiferent de gradul de implicare al cercettorilor fr pregtire medical
sau al medicilor.
Ipotezele studiului au fost confirmate.

Integrarea concluziilor n contextul cercetrii tiinifice

Discutm rezultatele obinute n contextul a patru sisteme epistemologice diferite:
- Pozitivism este dificil. Pozitivitii consider c oamenii de tiin pot
demonstra o teorie prin proceduri inductive i observaii empirice
repetate.
- Raionalismul critic esena tiinei const n procesul de falsificabilitate.
Omul de tiin propune o ipotez pe care apoi ncearc
s o infirme utiliznd dovezi empirice. Rezultatele
studiului par a fi congruente cu tipul de formare
academic a experimentatorului.
Conform lui Kuhn(1962) activitatea tiinific este organizat de o paradigm.
Omul de tiin nu pune sub semnul ntrebrii aproape niciodat paradigma i
rezolv probleme "puzzle". O problem "puzzle" este o problem a crei solu ie
ntrete i extinde scopul paradigmei i nu pune paradigma sub semnul ntrebrii.

3. Cazul psihoterapiilor n psihosomatic

Declaraiile devanseaz datele tiinifice. Prin tradiie, tulburrile psihosomatice au
fost definite prin urmtoarele caracteristici:
a) Sunt caracterizate de simptome fizice
b) Sunt cauzate de factori psihologici
c) De obicei implic un sistem format dintr-un singur organ care se afl sub
controlul SNV
 d) Modificrile fiziologice sunt aceleai cu cele asociate strilor
emoionale/psihologice normale, dar n tulburrile somatice modificrile
sunt mult mai intense i dureaz mai mult timp
e) Persoana poate s nu i dea seama de mecanismul psihologic implicat n
tulburarea sa.
Tulburrile psihosomatice au fost distinse clar de:
- Tulburrile/bolile organice prin gradul n care factorii psihologici sunt
implicai n etiopatogeneza lor
- Tulburrile somatoforme prin faptul c, n timp ce n tulburrile
somatoforme nu apar leziuni ale esuturilor, tulburrile psihosomatice
implic deseori apariia acestora.

Modelul bio-psiho-social model psihosomatic modern care a devenit parte

integrant a conceptului de medicin comportamental i psihologie a sntii.

Problema
Cei mai muli specialiti se bazeaz n continuare pe modelul bio-medical.
Acest model presupune c factorii psihologici sunt doar artefacte sau c
importana lor n etiopatogeneza bolilor somatice este mai mic.
Din pcate, n loc s neleag c descrierile biologice i cele psihologice sunt
dou limbaje diferite folosite pentru aceeai realitate, unii practicieni nc mai
consider realitile biologic i psihologic ca fiind diferite.

O strategie de rezolvare a problemei

Din perspectiv psihologicp, pentru a putea penetra modelul bio-medical,
trebuie evaluate punctele tari i punctele slabe ale psihologiei n cadrul
modelului psihosomatic modern ( de la mine: astzi se vorbete despre modelul
bio-psiho-socio-cultural ).
Voi analiza rolul i statutul interveniilor cognitiv-comportamentale n medicina
psihosomatic modern. Principale aspecte ale interveniilor cognitiv-
comportamentale sunt:
a) Factorii cognitiv mediaz impactul mediului asupra asupra aspectelor
noastre subiective/emoionale, cognitive, comportamentale
b) Aceti factori cognitivi pot fi identificai
c) Pot fi modificai prin prin intervenii CC
Impactul TCC n medicina psihosomatic sunt este formulat prin ntrebri:
a) Influeneaz factorii psihologici dezvoltarea i evoluia bolilor organice i
ale altor condiii medicale?
 b) Interveniile psihologice afecteaz factorii/mecanismele psihologice
implicate n dezvoltarea i evoluia bolilor organice i ale altor condiii
medicale?
c) Interveniile psihologice mbuntesc evoluia clinic n bolile organice i
alte condiii medicale?
Rspunznd la aceste ntrebri am putea s comparm mai bine validitatea
modelului bio-medical care susine c factorii psihologice sunt doar artefacte.

O trecere n revist a datelor

1. Influeneaz factorii psihologici dezvoltarea i evoluia bolilor organice i
ale altor condiii medicale?
Prin influen direct nelegem un efect nemediat al factorilor psihologici
( depresie, optimism) asupra mecanismelor biologice i nu un efect influenat de
ali factori psihologici precum modificri ale complianei sau stilului de via.
Factorii psihologici au desigur un substrat biologic. Studiile au artat c factorii
psihologici afecteaz:
- Hipertensiunea
- Cancerul
- Creterea riscului bolilor coronariene
- Mortalitatea din orice cauz
2. Interveniile psihologice afecteaz factorii/mecanismele psihologice
implicate n dezvoltarea i evoluia bolilor organice i ale altor condiii
medicale?
Un numr mare de cercetri au artat n mod clar (calitativ i cantitativ) c
interveniile psihologice pot afecta diferii factori psihologici.
3. Interveniile psihologice mbuntesc evoluia clinic n bolile organice i
alte condiii medicale?
Efectul este semnificativ att clinic ct i economic.

Concluzii bazate pe analiza literaturii de specialitate

Avem suficiente probe care s susin asumpiile modelului psihosomatic modern.
Fiecare dintre aceste concluzii aufost criticate. Principalele probleme ale acestor
studii pe baza crora s-au tras concluziile sunt:
a) Variabile confundate. Este posibil ca relaia aparent dintre unii factori
psihologici i unele aspecte fizice s existe doar din cauza unei a treia
variabile fizice confundate care afecteaz cielali doi facori.
b) O valoare sczut a mrimii efectului . Rezultatele studiilor sunt uor de
distorsionat de efectele variabillelor confundate, cunoscute sau necunoscute.
 c) Selecia datelor. Combinaii dintr-un numr mare de rezultate pn cnd n
final unul dintre ele este semnificativ statistic. Rezultatele ar putea fi
determinate de ans, este mai degrab un artefact dect un fenomen real.
d) Confundarea cauzei cu efectul. n multe dintre studiile amintite anterior
cauza poate fi greu separat de efect (ex. cancerul de sn i neajutorarea)
e) Interpretri distorsionate. Exagerarea semnificaiei clinice a unui rezultat.
Adesea apare o confuzie ntre impactul unui factor psihologic asupra unui
efect fiziologic i impactul unui factor psihologic asupra bolii n sine.

Totui, criticile aduse modelului psihosomatic modern ar putea fi la fel de bine

aduse i studiilor bazate pe modelul biomedical.

Direcii de cercetare
Ambele modele au aceleai lipsuri i limitri. Ar trebui urmat un model normativ al
filosofiei tiinei ( Popper, 1959. Sigur se refer la opera fundamental a lui Karl
Popper "Logica cercetrii" ), favoriznd teorii create pe baza datelor empirice.
Direcii de urmat pentru cercetrile viitoare
1) Cercetarea i educaia interdisciplinar
2) Atitudinea reflexiv asupra conceptelor de baz
3) Testarea simultan a teoriei modificrilor i eficienei inetrveniei.

Rezultatele trecute aici n revist justific:

1) Un tratament corect al psihologiei n domeniul sntii prin renunarea al
cerinele conform crora cercetarea i practica psihologic din domeniul
sntii s fac ceva care nu este cerut cercetrii i practicii medicale din
domeniul sntii;
2) Iniierea pe scar larg a testrii clinice a interveniilor psihologice, riguros
realizat, n domeniul tulburrilor fizice.

Este nevoie de astfel de studii care s stabileasc definitiv dac abordarea

psihologic i are rolul i locul n sntatea fizic sau ea ar trebui s rmn la
nivelul sntii mentale.

Cazul ntemeierii logice n cercetarea tiinific

Aseriuni = propoziie sau expresie cu sens complet, exprim desfurarea unui
fapt real, existena unei stri de lucruri ( ex: "pe mas sunt 3
mere",adevrat dac chiar exist pe mas 3 mere )
cunotinele sunt exprimate prin aseriuni cu diferite valori aletheice ( desemneaz
n discursul filosofic adevrul, Parmenide a introdus termenul ). Cum putem stabili
valoarea de adevr a aseriunilor?
Uneori n loc s prezentm ceva nou, evoluia const n a corecta erorile nefor ate
ale altora!

Probleme ale P cu modalitile de a face educaie i formare (training)

Dac programele sunt bine organizate ne ateptm s:
- Aib o structur validat tiinific
- ncorporeze noile dezvoltri n domeniu
- Promoveze calitile psihopatologului care asigur eficien practicii
acestuia.

Structura programelor de formare/training n psihoterapie

1. Pregtirea teoretic
2. Formarea ntr-o form specific de psihoterapie
3. Practic cu caz
4. Supervizarea practicii
n total numrul de ore de formare n psihoterapie se ridic la aprox. 3 200.
Aceast schem general de formare n psihoterapie ia o form specific n func ie
de programul de formare al fiecrei coli de psihoterapie. De multe ori programele
sunt organizate pe principiul cultelor religioase "crede i nu cerceta". Aadar,
adesea programul de formare ofer informaii pe care trebuie s le accep i pe baz
de credin.
Mecanismul psihologic al disonanei cognitive (Leon Festinger) ne arat c dac
apare o discrepan neforat ntre ceea ce tim i ceea ce facem, ajungem s
credem ceea ce facem.

Provocarea psihologiei pozitive

Accentul este pus pe aspectele pozitive ale fiinei umane i pe cum acestea joac
rolul de factori terapeutici i de protecie n situaii stresante.
Emoiile pozitive i cele negative par s fie constructe ortogonale, ceea ce
nseamn c cineva poate fi i depresiv dar i calm n acelai timp. O reducere a
frecvenei emoiilor negative nu duce automat la creterea frecvenei celor pozitive
i invers. Intervenia n psihopatologie vizeaz att tratamentul tulburrilor psihice
ct i dezvoltarea i optimizarea pacienilor. Este tot la fel de adevrat ns, c nc
se ignor aspectul de dezvoltare i optimizare care a fost preluat ca un deziderat
important de psihologia pozitivist. P a copiat modelul meidicnii n abordarea
problemelor psihice i de comportament, ceea ce a dus la focalizarea excesiv pe
patologie. Muli psihiatri au cunotine minime despre funcionarea normal a
psihicului uman.
Provocarea paraprofesionitilor
Metaanalizele cantitative arat c nu exist diferene ntre eficiena profesioni tilor
i cea a paraprofesionitilor. Studiile arat c paraprofesionitii supervizai i
coordonai de profesioniti pot obine rezultate eficiente n P.
- Diagnosticul i evaluarea clinic au fost fcute de profesioniti chiar atunci
cnd tratamentul a fost efectuat de paraprofesioniti.
- Protocolul clinic a fost creat de profesioniti
- De obicei, nainte i n timpul aplicrii protocolului clinic,
paraprofesionitii au fost supervizai de profesioniti
Predicia noastr este c disputa cu paraprofesionitii, cel puin pentru anumite
servicii de psihoterapie va fi pierdut.

Provocarea terapiilor autoadministrate

O metaanaliz cantitativ, sumariznd peste 40 de studii arat c diferena dintre
psihoterapie i terapia autoadministrat este minim i nesemnificativ statistic.

Contestarea experienei clinice

Experiena clinic nu nseamn doar muli ani de practic. Voi arta c pregtirea
profesional i experiena clinic nu influeneaz nici corectitudinea clasificrilor
problemelor pacienilor n diferite categorii nosologice nici precizia prediciilor
viitoarelor comportamente pe baza acestor clasificri.

Categoriile trebuie clar definite DSM permite ncadrarea unor pacieni cu un

tablou clinic heterogen n aceeai categorie diagnostic.

Regulile care definesc categoriile trebuie prezentate nainte de a face clasificarea

sau trebuie descoperite de subiect prin feedback. Lipsa unui diagnostic
etiopatogenetic face ca acest feedback n P, chiar atunci cnd exist, s nu aib o
funcie important.

Mecanismele defensive ale psihopatologilor. Aceste defense duc la ncercarea de

a-i confirma mereu cunotinele anterioare, n loc s ncerce s le falsifice i s le
invalideze. Atunci cnd sunt confruntai cu informaii i cunotine incomode i
incongruente cu prerea pe care deja i-au format-o, subiecii defensivi au tendina
s ignore coninutul lor i s atacestilul i forma n care sunt prezentate. Unii
psihopatologi reacioneaz n aceeai manier.

Factorii cognitivi. Cunotinele dobndite prin experien tind s se perpetueze.

Experiena ne face mai siguri de noi dar nu mai performani.
 3.2. Istoricul tabloului clinic al pacientului P
Diagnostic i evaluare clinic
Dup rzboi, numrul categoriilor nosologice a crescut ameitor i viaa cotidian a
nceput s fie patologizat. Psihologii au fost recunoscui ca profesioniti
independeni i unele teste au fost incluse ca elemente fundamentale n
diagnosticul i evaluarea clinic.
Intervenie i tratament
Orientarea dinamic psihanalist i umanist-existenial sunt cele care au ini iat
aspectele negative referitoare la intervenie i tratament descrise la 3.1. abordrile
CC i biomedicale sunt cele care au inut sub control aceste tendine negative; ele
au ncercat s promoveze teorii i proceduri integrative i susinute tiinific care s
depeasc sectarismul diverselor coli.

Cercetare
TCC i abordrile biomedicale au fost cele care au stimulat cercetarea tiin ific n
cadrul P i sunt i astzi promotoarele unei P validate tiinific.

Training i educaie
Este modelul care a fost preluat de la psihanaliz.

3.3. Istoria personal i social a pacientului P

P a aprut spre sfritul sec al XIX-lea, nceputul sec.XX. apar diverse orientri
care ncearc s explice cum apare boala psihic, fcndu-se apel la:
- Factorii psihosociali i de mediu ( PINEL)
- Factori organici ( GRIESINGER; KRAEPELIN)
- Factori psihologici ( MESMER, CHARCOT, JANET, FREUD)
Epoca contemporan este cadrul n care P a devenit o tiin de sine stttoare cu
impact major la nivel social i cu orientri teoretice diverse printre care cele mai
importante sunt orientarea biomedical i cea psihosocial.

3.4. Rezultatele diagnosticului i evalurii clinice ale pacientului P

3.5.
AXA 1 Categorii nosologice pentru tulburarea psihic
- Tulburri disociative
- Tulburri anxioase
- Pusee psihotice
-
AXA 2 categorii nosologice care se refer la tulburri de personalitate:
- Grupa 1- comportament ciudat i excentric
 - Grupa 2- comportament dramatic, narcisist, emoional i eratic ( nseamn
care nu este fix, adic un comportament schimbtor, instabil )
- Grupa 3 comportament anxios i defensiv

AXA 3 include condiiile medicale care pot fi asociate cu sau pot influena
tulburrile psihice.

AXA 4 se refer la stresorii psihosociali :

- Probleme ocupaionale
- Probleme economice
- Probleme legate de mediul social
- Probleme educaionale

AXA 5 se refer la evaluarea global a funcionrii.