ANEXA 1 la contract

Spitalul Judeean de Urgen Vaslui D.S.P. Vaslui

Nr. .... din ........... Nr. .... din ...........

Ctre,
Direcia de Sntate Public a Judeului Vaslui

FORMULAR DE COMAND
pentru produse provenite din achiziii publice organizate la nivel naional,
pentru trimestrul ......../anul ..........

Program national de sanatate, subprogram, interventie Produsul Termen de Nr. de

valabilitate benef. cu
zz/ll/an CNP
distinct/trim
3. Subprogramul de sntate a femeii
3.1 cretere a accesului la servicii moderne de planificare familial * ARTIZIA
PREZERVATIVE

1. Stoc iniial = ......................

2. Cantitatea furnizat pentru trimestrul precedent (de ctre D.S.P. Vaslui) = ....................
3. Cantitatea acordat beneficiarilor progr./subprogr. n trimestrul precedent = ......................
4. Gradul de utilizare a prod. n trim. precedent = rnd 3 x 100 / (rnd 1 + rnd 2) = ............%
5. Cantitatea rmas neutilizat la sfritul trimestrului precedent (1 + 2 - 3) = .................
6. Cantitatea necesar a fi furnizat pentru trim.urmtor (de ctre D.S.P. Vaslui) = ........................

Reprezentant legal,
...................................

NOT:
a) Formularul se va ntocmi cu evidenierea distinct a comenzii pentru fiecare program/subprogram/intervenie i poate
include toate programele/subprogramele/interveniile naionale de sntate prevzute n contract.
b) Formularul se va ntocmi n dou exemplare, dintre care un exemplar se va transmite Direciei de Sntate Public a
Judeului Vaslui, n primele 5 zile lucrtoare ale trimestrului pentru care se solicit produsele.
c) Cantitile completate la rndurile 1, 2, 3, 5 i 6 se exprim n unitatea de msur din contract.

1
 ANEXA 2 la contract

Spitalul Judeean de Urgen Vaslui Direcia de Sntate Public a Judeului Vaslui

Nr. .... din ........... Nr. .... din ...........

Ctre,
Direcia de Sntate Public a Judeului Vaslui

DECONT PENTRU LUNA ........................................../ANUL ..........

de justificare a consumului de produse provenite din achiziii publice organizate
la nivel naional

Semnificaia coloanei A din tabelul de mai jos este urmtoarea:

A - Unitatea de msur (identic cu cea din comunicrile privind cantitatea repartizat D.S.P. Vaslui)
Program national de sanatate, Produsul Termen de Cota Cantitatea Unitatea de masura Pret cu
subprogram, interventie valab. TVA acordata (identica cu cea din TVA/unit Valoare
zz/ll/aaaa benef. comunicarile ate de cu TVA
prog./ privind cantitatea masura (lei)
subprogr./ repartizata D.S.P. (lei)
interv. Vaslui)
1 2 3 4 5 6 7 8=5x7
3. Subprogramul de
sntate a femeii
3.1 cretere a accesului la ARTIZIA 9% blisterex 21 dj. 4.83
servicii moderne de PREZERVATIVE 07.2016 24% bucati 0.19
planificare familial *

Numrul de indicatori fizici realizai*: .................................

Costul mediu/indicator fizic realizat**: ............................. lei
Rspundem de realitatea i exactitatea datelor.

Reprezentant legal, ..................................

NOT:
a) Lunar, se ntocmete un singur decont, care include toate programele/subprogramele/interveniile naionale de sntate prevzute n
contract, cu evidenierea distinct pentru fiecare program/subprogram/intervenie.
b) Decontul lunar se ntocmete n dou exemplare, dintre care un exemplar se transmite Direciei de Sntate Public a Judeului Vaslui,
n primele 5 zile lucrtoare ale lunii curente pentru luna anterioar.
c) * Se vor meniona distinct indicatorii fizici realizai prevzui n Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. 1.591/1.110/2010 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate pentru anii
2011 i 2012.
d) ** Costul mediu/indicator fizic se calculeaz ca raport ntre cheltuielile efective i indicatorii fizici realizai; n cazul n care au fost
finanate i alte aciuni pentru care nu au fost stabilii indicatori fizici, acestea vor fi evideniate distinct, indicndu-se cheltuiala pe fiecare
aciune.