Anexa 1 A

Unitatea sanitar Direcia de Sntate Public a

Judeului PRAHOVA
CMI Dr.

Nr. ........ din ...................... Nr. ......... din ......................

Ctre,
Direcia de Sntate Public a Judeului Prahova

FORMULAR DE COMAND
pentru produse provenite din achiziii publice organizate la nivel naional,
pentru TRIMESTRUL .........../anul ..........
Program naional de Produsul Termen de Numr de beneficiari /
sntate, subprogram, valabilitate trimestru
intervenie zz/ll/aaaa
I. Programele nationale privind bolile transmisibile
1. Programul national de Vaccin Pentaxim
imunizare Vaccin Hepatitic B
pediatric Euvax B
Vaccin combinat ROR
Priorix
Vaccin combinat DTPa
Infanrix
Vaccin polio inactivat
Vaccin diftero-tetanic
tip adult
2.1. Subprogramul de
supraveghere si control a
bolilor transmisibile
prioritare

Program Produsul Stoc Cant. Cant. Grad de Cantitatea Cantitatea

national initial furnizata acordata utilizare a ramasa necesara a
de trim. beneficiarilor produsului in neutilizata fi furnizata
sanatate precedent programului / trimestrul trimestrul pt.
subprogr. in precedent precedent trimestrul
trim. =rand 5*100/ =(3+4-5) urmator (de
precedent (rand 3+4) catre DSP)
1 2 3 4 5 6 7 8

Reprezentant legal,
..............................................
NOT:
a) Formularul se va ntocmi cu evidenierea distinct a comenzii pentru fiecare
program/subprogram/intervenie i poate include toate programele/subprogramele/ interveniile
naionale de sntate prevzute n contract.
b) Formularul se va ntocmi n dou exemplare, din care un exemplar se va transmite la Direcia de
Sntate Public Prahova, n primele 5 zile lucrtoare ale trimestrului pentru care se solicit
produsele.
c) Cantitile completate la rndurile 3, 4, 5 i 7 se exprim n unitatea de msur din contract.