Traducere din limba englez Ghid ICO pentru monitorizarea si tratamentul ochiul iabetic Consiliului International al Oftalmologiei (ICO) a elaborat Ghidul ICO pentru ingrijirea stirii de sintate a ochilor la persoanele cu diabet zaharat, acest demers fiind fcut in scopul de asusfine side a educa oftalmologii si alte categorii de personal implicate in acest domeniu din intreaga lume Aceste directive sunt menite si pacienti de pretutindeni. Directivele raspund nevoilor si cerinfelor pentru urmatoarele niveluri de servicii medicale : + {fri cu resurse limitate:_servici managementul retinopatiei diabetice -firi cu resurse intermediare: servicii oftalmologice de nivel mediu «firi cu resurse bogate : servicii avansate , respectiv Cele mai noi si sofisticate metode- state- of-the-art pentru sereeningul si managementul retinopatiei diabetice. Liniile directoare ce constituie Ghidul ICO sunt concepute pentru a informa oftalmologii cu privire la cerinfele screeningului si depistarii retinopatiei diabetice, pe de-o parte, respectiv evaluarea si managementul adecvat al pacientilor cu retinopatie diabetic, pe de alta parte. Ghidul demonstreaza, de asemenea, necesitatea ca oftalmologii de pretutindeni sa conlucreze cu medicii din refeaua de medicina primara, respectiv cu specialistii in boala diabetica, precum endocrinologii si diabetologii Datorita cresterii rapide a numarului de pacienti cu diabet zaharat gi retinopatie diabetic’, problema la nivel mondial, este vital ca oftalmologii si alfi furnizori de servicti medicale in aceastd sfera si fie pregititi in mod corespunziitor. ICO considera c& 0 abordare etica este indispensabild deoarece este primul pas spre practici clinice de —_calitate. Descarcati Codul de Etica ICO la: Ghidul este conceput pentru a fi un document de lucru si va fi actualizat in mod continu. El a fost mai intdi lansat in decembrie 2013 sia fost actualizat si republicat in februarie 2014. TCO sper c& aceste linii directoare sunt usor de citit, tradus, si se adapteazi pentru utilizarea la nivel local. ICO saluti orice feedback, comentarii sau suge ‘Va rugim si ne trimitefi un e-mail la: info@icoph.org. bundtifeasc& calitatea ingrijirii sinaitifii ochilor pentru oftalmologice de bazi pentru screeningul si Grupul operativ ICO 2013 + Hugh Taylor, MD, AC, presedinte + Susanne Binder, MD + Taraprasad Das, MD, FRCS + Michel Farah, MD + Frederick Ferris, MD + Pascale Massin, MD, PhD, MBA + Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB ne i Hiv 05+ Serge Resnikoff, MD, PhD + Bruce E. Spivey, MD, MS, Med. + Juan Verdaguer, MD + Tien Yin Wong, MD, PhD + Peiquan Zhao, MD Comisia ICO 2014 + Tien Yin Wong, MD, MBBS, PhD, Presedinte + Rick Ferris, MD + Neeru Gupta, MD, PhD, MBA. + Van Lansingh, MD, PhD + Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB + Eduardo Mayorga, MD * Sunil Moreker, MBBS + Serge Resnikoff, MD, PhD + Hugh Taylor, MD, AC + Juan Verdaguer, MD 1. Introducere Diabetul zaharat (DZ) este o epidemie 1a nivel mondial cu o morbiditate semnificativa. Retinopatia diabeticd (RD) este complicafia microvascular’ specifica a DZ si afecteazi tuna din trei persoane cu diabet. RD ramane una dintre principalele cauze de pierdere a vederii in populatia adulta activa. Pacientii cu stadii severe de RD au o calitate mai slabs a viefii si un nivel redus de bundstare fizici, emotional si sociala, si in plus, utilizeaza mai multe resurse din domeniul sanatifii. Studiile epidemiologice si clinice au aratat c& un control optim al glicemiei, al tensiunii arteriale, si lipidelor sanguine poate reduce riscul pacientilor de a dezvolta retinopatie gi poate incetini progresia acesteia, Tratamentul in timp util prin fotocoagularea laser si, din ce in ce mai frecvent, utilizarea adecvata a inhibitorilor de crestere a endoteliului vascular (VEGF) pot preveni pierderea vederii in cazurile de retinopatie cu rise de pierdere a vederii, in special in cazurile de edem macular diabetic (EMD). Deoarece scliderea vederii poate si nu apara in primele etape ale retinopatiei, screeningul regulat al persoanelor cu diabet zaharat este esential pentru a permite interventia timpurie. Epidemiologia retinopatiei diabetice ‘in multe fari, RD este cea mai frecvent& cauzi de otbire ce poate fi prevenita la adulfii aflaji in campul muncii. In Statele Unite, un procent estimat de 40% (8% cu retinopatie diabetic& cu rise de pierdere a vederii) din persoanele cu diabet de tip 2 si 86% (42% cu retinopatie diabetica cu risc de pierdere a vederii) din persoanele cu diabet zaharat de tip 1 au retinopatie diabeticd. De asemenea, au fost raportate estimari crescute ale prevalenfei retinopatici diabetice in alte jari. In ciuda ingrijorarii cu privire la o potential epidemie de diabet in Asia, datele epidemiologice pentru RD din farile asiatice sunt relativ limitate. in America Latin’, 40% dintre pacientii cu diabet zaharat aveau RD, iar 17% dintre acestia au necesitat tratament. In cea ce priveste Africa, pufine studii avand ca subject RD au fost efectuate in acea zon’ .RD se dezvolt& odat& cu trecerea timpului gi este asociati cu un control slab al glicemiei, tensiunii arteriale si lipidelor sanguine. Cu cét cineva are diabet zaharat de mai mult timp si.cu edt controlul glicemiei a fost mai slab, cu atat riscul de a dezvolta retinopatie ¢ mai mare. Controlul glicemic optim reduce incidenfa anual a retinopatiei diabetice si creste speranfa de via{Z. Cu toate acestea, un bun control nu reduce in mod obligatoriu riscul de aparitie a RD, astfel incat tofi pacientii cu DZ sunt in pericol de a dezvolta retinopatie de- ‘a lungul vietii. Prevalenta globala a RD intr-o comunitate este, de asemenea, influentata de numirul de persoane diagnosticate cu DZ : + in regiunile bogate in resurse, cu sisteme bune de ingrijire a sdnititii, a fost diagnosticat cu DZ incipient un numar mai mare de persoane. Prevalenja RD la persoanele cu DZ nou diagnosticate fiind redusd, rezult& o prevalent global mai micé a RD inaceste regiuni. + fn regiunile sirace in resurse, cu mai pufine sisteme avansate de ingrijire a sanatatii, au fost diagnosticate mai pufine persoane cu DZ incipient. Pacientii pot fi diagnosticati cu diabet numai atunci cénd acesta este simptomatic sau au survenit complicafii. Astfel, prevalenfa RD la persoanele cu DZ nou diagnosticati va fi mare, determindnd o yrevalenta general crescuti a DR in aceste regiuni. in general, meta-analiza studiilor la scara larga aratd c& aproximativ o treime dintre cei cu DZ vor avea RD, si aproximativ o treime dintre acestia din urma (sau 10% din persoanele cu DZ) vor prezenta RD cu risc de scidere a vederii, care necesita tratament. Clasificarea retinopatiel diabetice Semnele clasice ale microangiopatiei din retinopatia diabetica includ microanevrisme, exudate dure (depozite de lipide), exsudate vatoase (retina ischemica secundar acumuliii de resturi axoplasmice in fascicule adiacente axonilor celulelor ganglionare), dilatarea_venoasi si "mittinii venoase", anomalii microvasculare _intraretiniene (de exemplu, capilare dilatate pre-existente). (Anexa Figuri). Aceste semne pot fi clasificate in dow’ faze de RD. Retinopatie diabetica neproliferativa RD neproliferativa este stadiul de inceput, initial, al RD. Recunoasterea retinopatiei nonproliferative permite o predictie a riscului de progresie, al pierderii vederii si detemminarea ‘unui interval de recontrol. Anexa Tabelul 1 prezint& semne ale RD nonproliferative. Retinopatie diabetica proliferativa Retinopatia diabetic& proliferativa (PDR) este 0 etapi seversi a DR gi reprezinti. un rispuns angiogenic al retinei la ischemia extinsi si a ocluzia capilard. Neovascularizatia trebuie si se ‘impart in dowd grupe: vase de neoformatie pe disc (NVD) si vase de neoformatie cu dispozitie anarhicia retinei (NVE). De obicei NVE cresc la interfafa de retina perfuzate si non-perfuzate. Anexa Tabelul 2 prezinta semne de PDR. Etapele retinopatiei diabetice, de la nonproliferativa la proliferativa, pot fi clasificate folosind simplu clasificarea international a RD prezentate in Tabelul 1.Edemul macular diabetic este complicatie importanta care este evaluat separat de etapele de retinopatie deoarece poate fi asociat cu oricare dintre etapele RD si poate urma un curs independent. Edemul macular diabetic Este important si se evalueze prezenta si severitatea edemului macular diabetic (EMD) separat de etape de RD.Etapele RD pot fi clasificate folosind clasificarea international a RD indicat& in Tabelul 1 varianté simplificata a acesteiclasificavi poate fi utiliza in firile cu venituri reduse (Tabelul 2), Este important si amintim ci EMD poate fi detectat mai inti print-o reducere a acuitit vizuale. Un curs online de auto-regizat cu privire la gradul de retinopatie diabeticd este disponibil a adresa: drgrading.ehu.unimelb.edu.au. ‘Tabelul 1 - Clasificarea internafionali a RD, a edemului macular diabetic si recomandiri [Fara RD decelabila clinic ne =i [Recontrol la 1-2 ani IRD neproifferativa incipient [Recontrolla 1-2 ant RD neproiiferativa medie [Mai mult decat microanevrisme dar mai putin | |eecat in RD neproliferativa sever IRecontrol la 6 luni-t an sau trimitere tre un medic oftalmolog [Oricare din urmatoarele semne: Hemoragilintraretiniene (220 in fiecare adran); | Dilatatii venoase (in dowd cadrane); IRD neproiiferativa severd |. anomalii microvasculare intraretiniene | timitere pentru consult la un medic. (la nivetul unui cadran); piaives | fara semne de retinopatie prolferativa [Semne de RD neproliferativa severa si unul Jsau mai multe dintre urmatoarele: IRD prolferativa Neovascularizatie rimitere pentru consult la un medic Hemoragie preretiniana sau in vitros = i [Fara ingrogare retiniana sau prezenta de xxsudate dure la nivelul polului posterior ftalmolog IRecontrol a 1-2 ani lngrogare reliniand sau prezenta exsudatel jure la nivelul polulul posterior [Consult la un medic oftalmolog JEM incipient ingrogare retiniana sau prezenja exsudateloy jure la nivelul polului posterior dar in afara onei centrale maculare (un diametru de {1000 um) JEMD moderat ingrogare retiniand sau prezenja exsudatelor {dure fa nivelul zonei centrale a maculei dar nu fa nivelul punctului central (foveolei) JEMD sever Ingrogare reliniana sau prezenta exudatelor lure la nivelul punctului central al maculei (foveolei) "Exudatele dare sunt un semn de edem macular diabetic curent sau anterior. EMD este defini ca © ingrosare retiniana, a carui evaluare tridimensionala este cel mai bine realizaté dupa dilatare folosind biomicroscopia cu lampai cu fanta s/sau retinofotografia stereoscopic’.‘Tabelul 2 - Recomandiri bazate pe clasificarea simplificati a RD si a EMD (fari cu venituri reduse) {Screeningul se va repeta peste un an eproliferativa incipient& et (nu este necesar consultul la un medic pralmoiog) JReconsult fa 6 luni daca este posibi |Ro neproiferativa medie i tabelul 4 nu este necesar a firealzat la un Saray Inedic oftalmolog) IReconsult semi-urgent Ia cateva luni Ino neprolferativa severa fei tabelul 1 jaca este posibil (ideal la un medic ver tab See JReconsuit urgent, ct mai devreme JRO proliterativa ezitabelul 1 bosib (la un medic oftalmolog) jngrosare reliniand sau prezenja Reconsull semrurgent la cateva luni |EMD fa interesare centrala xsudatelor dure dar nula nivelul [aca este posibil (ideal la un medic ului macular fftaimotog) Ingrosare reliniand sau prezenja__ Reconsult urgent, cat mai devreme JEMD sever cu interesare macularé—_exsudatelor dure la nivelul centrului _fposibil (la un medic oftalmolog) cular Ghid de screening Sereening-ul pentru RD este un aspect important al managementului DZ. la nivel mondial. Chiar daca la nivel global exist un numar suficient de oftalmologi disponibili, folosirea acestora, sau a specialistilor in domeniul retinei pentru a face screening-ul fiecarei persone cu DZ, constituiue o utilizare ineficienta a resurselor. Un examen de screening ar putea include o examinare oftalmologic& completa, cu acuitate vizuali corectata si cu imagistic’ retiniand “state-of-the-art”. Cu toate acestea, in cazul firilor cu resurse reduse, componentele minime de examinare necesare pentru a asigura in mod adecvat managementul RD ar trebui sd includ un examen de screening. al acuitifii vizuale si examinarea retinei in mod adeevat in vederea clasificérii RD. Vederea ar trebui si fie verificati inainte de dilatarea pupilei. Figura 1 prezinta un exemplu de procedeu de screening pentru RD. Examenul de screening al acuitifii vizuale ar trebui si fie completat de catre personal instruit in oricare din urmatoarele moduri in functie de resurse: © Examinarea acuitiii vizuale refractare folosindu-se un culoar de 3 sau 4 metri si un optotip cu contrast ridicat pentru acuitate vizualis© Determinarea examinirii acuitifii vizuale folosindu-se un optotip 1a apropiere sau la distanfa si optional un punet stenopeic daca acuitatea vizuala este redusd; © Determinarea acuitafii vizuale cu ajutorul unui optotip portabil (20/40) sau echivalent 6/12 consténd din cel putin 5 litere standard sau simboluri si o opfiune de punct stenopeic dac& acuitatea vizuali este redusd. Examinarea retinei poate fi realizat& in urmitoarele moduri: ‘« _oftalmoscopie directi sau indirect sau examinare biomicroscopica cu lampa cu fants ‘© fotografie retiniana (fundul de ochi) (incluznd oricare dintre urmatoarele: cimp ono sau stereo; cu pacient dilatat sau nedilatat). Accasti investigatie se poate insofi sau mu de tomografie in coerenfi optick (OCT) Retinofotografia in screening-ul retinopatiei diabetice ar putea include, de asemenea, abordiiri din perspectiva telemedicinei, (Anexa Tabelul 3) « Pentru examinarea retinei poate sii nu fie necesara posesia unei diplome medicale, dar ‘examinatorul trebuie si fie bine instrut pentru a efectua oftalmoscopii sau retinofotgrafii si trebuie si fie capabil si evalueze gradul de severitate al RD, Folosind informafii adecvate furnizate de acuitatea vizualA si examinirile retiniene, se poate decide cu privire la un plan de management, asa cum este prezentat in Tabelul 2. Planul poate fi ‘modificat in functic de necesitiileindividuale ale pacientului, Pacienfii la care retina este evaluat. ar trebui si fie trimisi apoi la un oftalmolog, cu exceptia cazului in care este evident c& nu exist’ niciun RD, sau cel mult, RD ‘nonproliferative forma uusoarii (de exemplu, numai microanevrisme), In plus, persoanele cu pierderea inexplicabila a acuitifii vizuale | trebuie de asemenca si fie trimise _cdtre_oftalmolog. Ca parte a unui examen de screening, persoanele cu diabet zaharat ar trebui si fie intrebate despre controtuly! diabetului lor zaharat, inclusv valorile glcemiei, ale tensiuni aterale si cele ale lipidelor serice. in plus, femeile cu diabet zaharat trebuie sa fie intrebate despre posibiltatea dea f insieinate. Atit dezechilibrele metabolice, cét si sarcina, pot necesita intervenjii medicale ulterioare corespunziitoare. Ghid de transfer al pacientilor cu RD c&tre oftalmolog: Criteriile minime de trimitere a pacientului catre oftalmolog sunt dupa cum urmeazi = Acuitate vizuala mai mic’ de 6/12 (20/40) sau simptome vizuale - Daca RD poate fi stadializata in functie de clasificarea international sau dupa schema simplificati,acestea ar trebui trimise in consecinfi (Tabelul 1 si2) = Daca examenuil retinei sau imagistica retiniand este disponibila, dar numai o clasificare mai putin detaliat& a RD este posibila: > Nuexista retinopatie sau doar cateva pete mici rosii — reevaluare la 1-2 ani > Hemoragii petesiale sau difuze sau posibil neovascularizatie — se indruma catre oftalmolog > Pete albe la nivelul retinei — se indruma catre oftalmolog.- fn cazul in care acuitatea vizuali sau examinarea retinei nu pot fi objinute la examenul de screening — se indruma catre oftalmolog = Pacientii care au urmat tratament laser ar trebui si beneficieze de revizuire oftalmologics. ll, Evaluarea oftalmologicd detailata a pacientului cu retinopatie diabetica 1)Evaluarea initials a pacientul Evaluarea detaliata a pacientului ar trebui sa includa un examen oftalmologic complet , cuprinzind determinarea acuitafii vizuale, identificarea si clasificarea severitafii RD, precum si prezenfa EMD pentru fiecare ochi. Evaluarea pacientului ar trebui de asemenea si cuprindd si istoricul medical al acestuia axat pe DZ si pe modificatorii acestuia, - a, Istoricul pacientului (elemente cheie) > Durata diabetului > Controlul glicemic in trecut (HbAIc) > Medicamente (insulind, antidiabetice orale, antihipertensive, hipolipemiante) > Istoricul bolilor sistemice asociate (boli renale, HTA sistemicd, niveluri de lipide serice), sarcing > Istoricul semnelor si simptomelor oculare, afectiuni oculare asociate = b.Examinarea initialé (elemente chee) > Acuitatea vizualé > Masurarea presiunii intraoculare (PIO) > Gonioscopie atunci cand este indicat (ex. Neovascularizatie cazuride crestere a PIO) > Biomicroscopie cu lampa cu fanté > Examinarea fundului de ochi = eMetode de examinare si evaluare a fundului de ochi In prezent cele mai sensibile metode pentru detectarea RD sunt retinofotografiile si examinarea biomicroscopic’ cu lampa cu fanté dup3 dilatare. Ambele depind de interpretarea de c&tre profesionistii din domeniul sanatatii cu experienté in domeniul oftalmologiei. Alte metode sunt enumerate in anexa Tabelul 2. Fotografierea fundului de ochi are avantajul de a crea 0 ‘inregistrare permanenta gi din ‘acest motiv este metoda preferati pentru evaluarea retinopatiei. Cu toate acestea, examinatori bine antrenafi_ pot identifica RD fara retinfotografii si exist multe situatii in care aceasta metoda clinic’ ar constitui prima alegere in examinarea retine. Utilizarea tuturor instrumentelor necesit& pregitire si competent’, dar este nevoie de mai ‘mult calificare pentru oftalmoscopia indirect’ si biomicroscopia cu lampa cu fant decat pentru fotografierea fundului de ochi. Mai nou, au apirut camere semi-automate nonmidriatice pentru fotografierea fundului de ochi care sunt usor de utilizat. Opacifierile mediilor ocular vor conduce la o fotografie’ imagine degradati si astfel toate fotografiile/imaginile vor trebui revizuite de catre personal calificat,2)Exar \cientilor cu RD in cursul procesului de urmarire a retinoy i ‘in general, examinarile din cursul perioadei de urmarire a RD ar trebui si fie similare cu ‘examinarea initial’. Evaluarea simptomelor vizuale, a acuit&tii vizuale, miisurarea PIO si examinarea fundului de ochi sunt esentiale. = a. Istoricul monitorizarii RD > Simptome vizuale > Statutul glicemic (HbA1c) > Statusul sistemic (ex. sarcina, tensiunea arterial sistemica, nivelul lipidelor serice, statusul renal) = b, Examenul clinic > Acuitatea vizualé > Masurarea presiunii intraoculare > Biomicroscopie cu fanta cu lampa > Examinarea fundului de ochi - Teste auxiliare > Angiografia cu fluorescein nu este necesara pentru a diagnostica RD, RD proliferativs sau EMD, toate acestea find diagnosticate prin intermediul examenului clinic; > Angiografia cu fluorescein poate fi utilizaté ca element de ghidaj pentru ‘tratarea EMD si ca un mijloc de evaluare a/ale cauzei/cauzelor de scddere inexplicabild a acuitatii vizuale. Angiografia fluoresceinic’ poate identifica, de asemenea, nonperfuzia capilarelor maculare sau sursele de scurgere capilar’ (leakage) ce pot determina EMD, ambele situatii furnizand posibile explica pentru pierderea veder > OCT-ul este metoda cea mai sensibili pentru a identifica localizarea si severitatea EMD. +d. Educatia pacientului privind rezultatele sau examinarile si implicatiile acestora; > Tncurajarea pacientilor cu DZ, ce nu prezinta semne de RD, s& se prezinte la ‘examene anuale de screening oftalmologic; > Informati pacientit in legaturd cu faptul cd eficacitatea tratamentului pentru RD depinde de interventia in timp util, necesar& chiar n ciuda unei acuitati vizuale bune sia lipseisimptomelor oculare; > Instruirea pacientilor cu privire la importanta mentinerii la niveluri aproape normale a glucozei in singe, a tensiunii arteriale si controtul niveluluilipidelor serice;> Comunicarea cu personalul medical ce trateaz boala diabeticd (ex. medicul de familie, internist sau endocrinolog) in ceea ce priveste modificarile identificate {a nivelul ochiului; Asigurarea de sprijin profesional adecvat (ex. recomandari pentru con: reabilitare sau servicii sociale daci este cazul) pacientilor ale c&ror afectiuni nu réspund la interventii chirurgicale si pentru care tratamentul nu este disponibil; > Tndrumarea pacientilor a céror functie vizuald este redusé catre reabilitare vizuald si servicii sociale. v Tabelul 3. Schema de urmarire si managementul pentru stabilirea severitatii RD in conformitate cu resursele disponibile Pentru tofi pacienfii, indiferent de severitatea RD, optimizarea tramentului medical pentru controlul glicemiei, al tensiunii arteriale si al dislipidemiei Repeté exeminarea | Repet® examinarea | Examinare anualé Fara RD decelabil clinic | RePet eaeet Examinare le 2 ani su RO neproerewainceert| Repetgexannaes | Eris naar doconnel_ | amine anal aS glicemic slab : Eraminare la nF an RD neprolferatva metie | Examinare anvala Examinare anvala RD neproliferativa severa | Panfotocoagulare Panfotoooagulare Panfotocoagulare sau ROP retiand retiniana retniana ae Lace focalarid decd) injec intravireane cu | et intravireene cu agent ant VEGF mu | agent ant-VEGF agent ant. VEGF IV, Tratamentul retinopatiei diabetice Tratamentul chirurgical consti din panfotocoagulare laser retiniand la pacienfii cu RD proliferativé. Existi beneficii in cazul fotocoagularii panretiniene precoce pentru RD neproliferativ’ severa in cazul pacientilor cu DZ de tip 2. Alfi factori, cum ar fi complianja scizuti in respectarea programului de monitorizare, iminenja extractis cataractei sau sarcina, respectiv statusul ocular la ochiul congener, vor ajuta la determinarea momentului fotocoagulirii panretiniene. 1. Panfotocoagularea retinian’-PFC a.Discutia cu pacientii premergitoare tratamentului: ‘¢ Pacientii au nevoie de obicei de numeroase vizite pentru monitorizare si pot necesita tratament laser suplimentar.© PFC reduce riscul de pierdere a vederii si orbire. ‘© Desi tratamentul cu laser este eficient, unii pacienti pot dezvolta hemoragie in vitros. Hemoragia este cauzat de diabet si nu de laser; aceasta poate insemna c& pacientul are nevoie de mai mult tratament laser. ‘© Tratamentul laser reduce de multe ori vederea periferica si pe cea nocturn’, tratamentul poate reduce moderat si vederea centrald. Acest efect secundar pe termen scurt este compensat de reducerea semnificativa pe termen lung a riscului de scadere a vederii sia risculul orbirif la pacientii tratati prin intermediul laserterapiei b.Lentile pentru RD panfotocoagularea retini = Lentila de contact cu trel oglinzi Goldmann are o deschidere centrala pentru tratarea polului posterior si lateral oglinzi pentru tratarea retinei din periferia medie si extrem3. Dezavantaje: cmp redus de vizualizare a fundului de ochi necesitand manipularea continu a lentilei pentru finalizarea tratamentului. Dimensiunea spotului este stabilitd a.500 pm. = Lentilele de contact mai noi cu unghi larg se folosesc frecvent. Desi imaginea este inversata, exist un cémp larg de vizualizare si permite administrarea de mai multe spoturi de laser putand asigura o mai bund orientare in functie de papila nervului optic side macul8, Optica acestor lentile cu unghi larg va afecta dimensiunea spotului de laser ppe retin (Tabelul 4). Lentilele cu unghi larg pentru oftalmoscopia indirect ofers 0 imagine inversat8, dar arat un unghi larg de vizualizare si o mérire a spotulul laser pe retin’ (Tabelul 4), Tratamentul Scatter poate fi aplicat pe o suprafata mare de retin’ intr-o singuré imagine fiind usor de vizualizat discul optic si macula. ‘Tabelul 4. Ajustarea dimensiunii spotului laser necesar pentru diferite lentile de contact Mainster Wide-Field_| 125° 300m Volk Transtquator | 120-125" ‘300um Volk Quad/Aspheric_| 130-135" 200 to 300um, ‘Mainster PRP 165 | 160° 200 300 jum c-Tehnica panfotocoagulériiretiniene i. Se dilata maxim pupila gi se foloseste anestezie topicd. Poate fi necesard anestezia retrobulbara sau subtenoniand pentru reducerea durerii si a miscarilor oculare. ii, Cele mai frecvente lungimi de unda folosite sunt Argon verde, albastru verde (in general evitate in prezent) si 532 laser verde, folosind sistemul de livrare prin 10intermediul lampei cu fant. in cazul in care mediul este neclar se poate folosi laserul Krypton rosu sau dioda rogu (814 nm). Cel mai freevent, tratamentul laser se realizeaz printr-o lentila de contact dar poate fi realizat si prin oftalmoscopia indirecta (ex. atunci cand tratamentul este aplicat sub anestezie general). iii, Setarile inifiale tipice pentru laserul Argon sunt: dimensiunea spotului 500m, 0 expunere de 0,1 sec si o putere de 250-270mW. Puterea se creste gradat pana la aparifia ‘unui punct albicios pe retina. Impactele sunt plasate la distanfa corespunzatoare I unei zone de impact.(Tabelul 5). iv. Se aplicd un numir total de 1600-3000 impacte, in una sau mai multe sedinje, evitnd zona maculara si orice zona in care sunt prezente tractiunile retiniene. Impactele se aplica la 2-3 diametri papilari distanga fafi de centrul maculei si la 1 diametru distangé fai de papila nervului optic, de obicei in afara arcadelor si periferic pant la ecuator sau mai departe. -.Tratamentul laser nu se aplic& pe marile vase retiniene, pe hemoragiile preretiniene, pe cicatricile corioretiniene sau la o distanf& mai mic& de 1 diametru papilar fa de centrul ‘maculei pentru a evita riscul aparitiei hemoragiilor sau a scotoamelor intinse. viAlte considerente: = Este necesara suplimentarea numarului impactelor laser daca se constat 0 Iinrautdtire a RD proliferative = Se adaug’ impacte laser printre cicatricile tratamentului anterior si mult periferic, evitnd zona cuprinsa intre 500-1500ym fat’ de centrul maculei. = Se pune accentul pe cadranele cu neovascularizatie existenta, pe zonele cu. ‘anomalii microvasculare intraretiniene unde cicatricile sunt distantate i pe zonele cu ischemie severd netratate anterior asa cum este cazul zonei temporale = Este posibil tratamentul direct al neovascularizatiei aparute intre cicatrici * Se poate foloslaserul dlod8 micropulsat infraliminar sau un laser cu spot rmuttiply d.Tehnica fotocoagularii panretiniene (schema) conform retelei consensuale de cercetare clinica supra retinopatiei diabetic (DRCRNet) Fotocoaugularea panretiniana consti initial dintr-un total de 1600-3000 de impacte (sau echivalentul zonei tratate cu laser cu spot multiplu) cu o dimensiune a spotului pe retina ulde aproximativ 500m aplicate in una pana la trei sedinte finalizate in termen de 8 saptamani (56 zile) de la initiere (Tabelul 5). 2. Tratamentul edemului macular diabetic. a) Sisteme medicale cu resurse multiple: " Optimizarea tratamentului medical: imbundtifirea controlului glicemic daca HbAlc > 7.5%, precum si tratarea hipertensiunii arteriale sistemice sau a dislipidemici, EMD incipient sau moderat fri interesare central (exsudate dure dispuse cireinat in aproprierea centrului maculei sau in cazul in care vederea nu ¢ scizuti desi ¢ interesat centrul maculei): se aplic& laser focal pentru microanevrisme. Nu se aplici niciun tratament pe leziunile situate mai aproape de 300, fafa de centrul macul i. EMD sever cu interesare central si cu pierderea vederii asociata: inject intravitreene cu agenji anti-VEGF (ex. Ranibizumab — Lucentis 0,3 sau 0,5 mg; Bevacizumab — Avastin 1,25 mg sau Aflibercept — Eylea 2 mg). Se iau in considerare injectii lun urmate de intreruperea tratamentului si reluarea acestuia in functie de stabilitatea acuitatii vizuale si a datelor OCT-ului. Pacienfii_ se monitorizeaz4 lunar cu ajutorul OCT-ului pentru a stabili necesitatea tratamentului. in mod normal numérul de injectii este de 8 in primul an, urmate de 2-3 in cel de-al d jectii in cel de-al treilea an. in cazul in care ingrosarea retiniand si a microanevrismele persist, se ia in considerare posibilitatea efectuarii tratamentului laser dup& 24 de saptamani. Poate fi luat in considerare si tratamentul cu Triameinolon intravitrean, dar mai ales la pacienjii cu pseudofachie (vezi figurile 3,4). Injectiile se fac la 4 mm de limb, in cadranul infero- temporal, dup anestezie topic& si utilizand o tehnicd sterili, iv. EMD asociat cu RD proliferativa: se va lua in considerare terapia intravitreana cu Dimensiune 500 pm Expunere 0:1 secunde recomandat, se permite 0.05 pana la 02 Tntensiate ‘alb moderat (Le. 2+ pand la 3+ impacte) Distribute: interval de un spot nie spot Numar de sedine 7 pana la 3 Proximitate nazala fafa de | Nu mal aproape de 500 um papi Proximitate temporal ‘Nu mal aproape de 3000 um fat de centr ‘Limite superioarSinforoara | Numai mut de 1 impact in interiorul arcadelor temporale Numdral total de impact: | 1200 — 1600 se pot intanicazuri unde aplicarea a 1200 impacte nu este posibia ase cum este cazul unei hemoralgiivireene sau in cazul Ineapectat de @ completa numarul de impacte. Similar, pot exista cazur Ginice unde este nevole de mai mult de 1600 impacte ca in cazul opacter meditr ocular. frie “Arcade (3000 jm de fa centrul macule) pana la ecvator, col putin TLungime de unde Verde sau galden (cea rosie poate fi folosita in caz de hemoragie“ 600 pana la 3000 um superior, ‘zal si inferior fata de centrul macular + 800 pana la 3600 jm temporal de centrul macular + nue aplic& nici un impact la ‘mai putin de 500 ym fata de papa tatd + +500 pana la 3000 um superior, nazal si inferior fata de centrul macular de centrul macular + nu se aplica nici un impact la mai putin de 500 um fata de papila ‘500 pana la 3500 um temporal fata Dimensiunea impactului pentru tratamentul “grid ‘50-100 pm ‘50 um Durata impactului pentru tratamentul “arid” (0.05 pana la 0.1 sec (0.05 pana la 0.1 sec Intensitatea impactului pentru tratamentul "grid" Foarrte putin vizibil (gri deschis) Foarte putin vizibil (gri deschis) Distanta intre impacte pentru tratamentul “grid” imensineaadbuaimpace viable 200 pana la 300 impacte distribuite tniform pe zona de tratament descris ‘mai sus (approx. dimensiunea a doua pand la trei impacte distanta Intre ele) |Lungimea de unda (pentru tratamentul focal si “grid") Lungimi de unda verzi pana la galbene| Verde 3.indicatile vtrectomiei ‘a. Hemoragil vitreene severe cu o duratd de 1-3 luni si care nu dispar spontan. activ, avansati, care persist’ in ciuda panfotocoagulsi 4 extinse.¢. Decolare tractionalé maculara cu debut recent. d.Combinatia dintre decolare de retin regmatogend i decolare tractionala retiniand. e.Edem macular tractional sau membrane epiretiniene care intereseaz3 macula, \V. Indicatori sugerati pentru evaluarea programelor de RD a) Prevalenta cecit&til sia deficientelor vizuale datorate RD* b) Proportia cecitatii si a deficientelor de vedere datorate RD* ©) Ultimul examen oftalmologic pentru depistarea RD in réndul persoanelor diagnosticate cu diabet zaharat (barbati/femei)*: ‘* Nu au beneficiat de examen oftalmologic pentru RD ‘© Inultimele 0-12 luni © Tnultimele 13-24 luni © De mai mult de 24 luni Ar putea fi simplificatd ca: niciodat/n urma cu 0-12 luni >in urma cu 12 luni d) Numérul de pacienti care au fost examinati pentru RD in cursul anului trecut fe) Numarul de pacienti care au primit tratament laser si/sau agenti anti-VEGF in timpul anului trecut ‘Acest numar absolut ar putea fi folosit pentru a defini rapoarte precum: ) Numdrul de pacienti care au primit tratament laser si/sau agenti anti-VEGF la 1 milion de locuitori din populatie generalé pe an (echivalent cu rata operatiilor de cataracta- csr) 2) Numdrul de pacietti care au primit tratament laser si/sau agenti anti-VEGF per numar de pacienti cu diabet zaharat intr-o anumita zoné (spital, district, regiune, tara) © Numérator: numérul de tratamente laser si/sau agenti anti-VEGF in ultimul an ‘© Numitor: numarul de pacienti cu diabet zaharat (prevalenta DZ x populatia; sursa: Atlasul IDF) hh) Numérul de pacienti care au primit tratament laser si/sau agenti anti-VEGF raportat la numarul de persoane cu RD in pericol de pierdere a vederii (spital, cartier de sanatate, regiune, tard) 15© Numérdtor : numdrul de tratamente laser si/sau agenti anti-VEGF in ultimul an ‘© Numitor: numarul de pacienti cu RD cu risc de pierdere a vederii: prevalenta DZx populatiax0,117 ; sursa: Atlasul IDF. “Date disponibile din sondajele RAAB: 0,117 — prevalenta medic estimata pentru RD cu rise de pierdere a vederii Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R. Si altii— Prevalenta global si factorii de rise majori ai RD. Ingrijirea diabetului zaharat. Mar 2012; 35(3):556-564. GHIDURILE ICO PENTRU RETINOPATIA DIABETICA: ANEXE Anexa, Tabelul 1. Caracter de mai jos) retinopatiei diabetice (vezi deasemenea schemele Microanevrisme Punete rogii izolate, sferice, de iferite dimensiuni. Acestea pot reflecta 0 Incercare nereusita de a forma un nou vas sau poate fi pur si simplu o slabiciune a perefilor vaselor capilare datoriata pierderi integrtattit structurilor normale. ‘Se evidentiaz8 cu mai mult Usuriné prin angiografia cu fluorescein ‘Hemoragile punctiforme Hemoragille punctiforme nu se pot Termenul hemoragie ‘evidentia Intotdeauna de punctiforma/microanevrism microanevrisme, deoarece sunt (Hila) este folosit adesea. similare ca aspect dar diferd ca dimensiuni. Hemoragille petesiale ‘Se formeaza la locul in care obstructia_| Leziunea poate fi vazuta unui “ciorchine" de capilare duce la formarea hemoragillorintraretiniene petesiale, angiofluorografic, ea find situaté {In stratul plexiform extern si nemascand patul capilar de deasupra, spre deosebire de hemoragille "in flacara" sau punctiforme, care se afla mai superficial la nivelul retine. Exudatele moi Acestea reprezinta terminatile marite Tn volum ale axonilor intrerupti prin ‘acumularea de lichid axoplasmic, ‘acumulare ce apare la marginea zonei de ischemie acuta (infarct) ‘Aceste caracteristici nu apar ‘exclusiv in RD gi ele singure nu pot creste riscul formarii de noi vase, De exemplu, pot aparea in HTA, HIVISIDA 16‘Anomalii microvasculare intraretiniene ‘Acestea sunt resturi capilare dilatate care apar dupa inchiderea extinsa a refelei capilare dntre arteriole gi venule. Caractersticile asociate inclu + dilatati venoase localizate ( focare de prolferare celulara endoteliala venoasé care nu au reugit sa formeze noi vase), + dublare venoasa (rara), + buclevenoase (care par a se forma datorita ocluzilor vvasculare mici si deschideri circulate’ aternative) si + paloare retiniana si vase albe ‘Se disting cu usurinfa pe angiofluorogratie, Modificarile maculare in retinopatia neproliferativa — Edemul macular —Boala macrovascular ‘Ingrogarea retiniana se produce datorita acumnulari fluidului exudativ de la nivelul barierei hemato-retiniene deteriorate (edemul extracelular) sau ca rezuttat al hipoxiei ce conduce la ‘acumularea de fluid in interiorul ‘celulelor retiniene individuale (edem intracelular). Poate fi focal sau difuz. Formarea hemoragillor “in flacara sia exudatelor moi. Pot aparea datorité ocluziei arteriolare, neinsofta de ocluzia capilard, afectand, de obicei , stratul orizontal de fibre nervoase de la rivelul retinel ‘Aparitia edemului macular poate fi apreciata prin ‘examinarea stereoscopicd sau dedusa datorité prezentei exsudatelor intraretiniene. Modificarile discului nervului optic ‘Ocazional se poate evidentia 0 inflamatie a discului optic (neuropatia opticd diabetica) la pacienti diabetici ‘in neuropatia optica diabeticd, de obicei, vederea nu este afectata semnifcativ 7Neovascularizatie la nivelul discului (NvD) Neovasele de la nivelul discului apar de obicel de la nivelul circulate! venoase discale sau la o distanta de 1 diametru papilar fata de disc- NVD. Pentru a diferentia NVD de vasele de sange fine, normale, de mic calibru refineti c& acestea din urma se Ingusteaza intotdeauna la capat si nu se intore printr-o bucla Inapoi 3e disc, in timp ce NVD-urile Intotdeauna fac bucla inapoi, pot forma 0 refea dispusa haotic in interiorul buclet gi au partea superioard a buclei cu diametrul mai mare decat baza, ‘Neovascularizatia retiniana (NVE) Neovasele apar de obicei de-a lungul limitei dintre retina sanatoasa si zonele cu ocluzie ccapilara. ‘Anu se confunda cu anomalile microvasculare intraretiniene, care apar de obicei In interiorul zonelor de ocluzie capilara Neovascularizafie la nivelul altor zone Neovascularizatia de la nivelul Irisului (NV) este mai putin frecventa dar semnificd modifica ischemice mai severe. Neovascularizatia la rivelul hialoidei anterioare poate apirea rar postvitrectomie dacé ‘numarul impactelor laser aplicate la rivelul retinei periferice este insuficient, Gonioscopia este ula in astfel de cazuri pentru a exclude posibiltatea existentei neovascularizatei la nivelul lunghiului camerular (NVA), modificare ce poate determina glaucom neovascular. Proiiferarile gliale in retinopatia diabetica proliferativa neovascularizalia se dezvoltd pe o platforma de celule gliale. ‘Adaptat din Ghidul pentru Retinopatie Diabetica al British Royal College of Ophthalmologists. 18Anexa. Tabelul 3. Instrumente de evaluare disponibile, avantaje si dezavantaje ‘Oftalmoscopie directa * Mobil’ * leftina ~ Necesitédilatare puplara + Camp redus de examinare + Sensiblitate redusé: chiar gi realizaté de catre un specialist ‘antrenat gi cu lumina anerir, anomalile icrovasculare mici pot fidificile de Getectat + Mai putin eficienta decat biomicroscopia cu lampa cu fanta prin pupile diatate + Nuare abiitatea de a verifica retrospectiv * Optionala pentru screening + Pupilele trebuie sé fie dilatate| ‘Oftalmoscopie indirect’ + Mobila + Camp larg + Relativ ieftinas + Necesita dilatare pupilara + Chiar gi realizata de citre un specialist antrenat si cu lumina aneritrp, anomalille microvasculare mici pot fi dificle de detectat + Mai putin eficienta decat biomicroscopia cu lampa cu fanta prin pupile dilatate + Nu are abilitatea de a verifica retrospectiv > Optionala pentru screening + Pupiiele trebuie sé fie dilatate} Biomicroscopia cu lampa cu fant * Camp intins + Necesit& dilatare pupilara + Imobila + Necesita lentile speciale + Nu are abilitatea de a verfica retrospectiv Necesara pentru fiialmologtca 19Fotografie retiniana nonmiratica + Camp intins + Poate fifolosita de personal non- ‘medical antrenat + Nu este necesara ditatarea in 80-90% din cazuri + Unele sunt portabile — pot fi fransportate cu unitatile mobile In comunitate + Pot fi conectate la computere si imaginile pot f stocate pe perioada lunga + Permit comparatii obiective ale fotografiilor aceleiasi persoane, sau Tntre grupuri diferite de persoane, examinate la ‘momente diferite sau de catre ite protesonit Poate fi folosit ca un instrument de ‘educate, oferind rapiditate si relevanta Poate fi utilizat rapid pentru evaluarea si Vetificarea performantelor de screening ale examinatorului + Relativ scumpa + Este necesar un spatiu ‘ntunecos pentru dilstare upilaré maxima + Verificabil + Recomandat pentru screening 20Continuare tabelul 3. a mai sus cu exceptia tril pupilare pentru (9 mai bund calitate a fotografie! + Necesita dilatare pupilara| Fotografie retiniana midriaticd (retinofotograt conventional) + Camp larg de examinare + Necesité dilatare pupilar| + Scumpa + Flash-urile puternice contracta pupila pe o perioada indelungata * De dorit intr-un centru| oftalmologic. ‘Angiografia cu fluoresceina eT * Invaziva gi necesita evaluarea starii de sanatate + Scumpa + Este necesara dilatarea. Nu poate fi realizata de catre personal non-medical antrenat * De dorit intr-un centra| coftalmologic oct Una din cele mai + Scumpa * De dort intr-un central pigmentar retinian Bune meiode de + Necesita dilatare oftalmologic evaluare a edemului fvatutar (tarosare + Nu poate freaizaté de Fetiniana si edem cate personal non- intraretinian) etea aes ‘Autofluorescenta fundului de] + O forma de + Rolul nu este pe * Optional, necesita chi imagisticd depiin inteles resurse importante functional co ofa ° octpre acttgt metabolice a ilut ECHIPAMENT De bazivesenfial: pentru diabetice: screening , evaluare tial si de urmarire a retinopatiei ‘© Retinofotografie nonmidriaticd a fundului de ochi (recomandat pentru screening). ‘© Oftalmoscopie indirect (optional pentru screening, vedere panoramicé, amplificare redus a imaginii). Pupilele trebuie 3 fie dilatate. ‘© Lentile indirecte biconvexe non- contact folosite cu lampa cu fant (90D pentru screening, 78D pentru o marire mai mare). © Oftalmoscopie directa (optionala pentru screening). Pupilele trebuie sé fie dilatate. 21‘© Lentile cu trei oglinzi utilizate cu biomicroscop cu lamp cu fant pentru imay ‘stereoscopice si de inaltd rezolutie ale maculei (evaluarea edemului macular). Pupilele trebuie si fie dilatate. © Biomicroscop cu lampa cu fant’. © Echipament laser: tn prezent cele mai utilizate lasere sunt (1) laserul verde cu 532nm, laserul dublat in frecvent3 Nd :YAG sau laserul cu argon 514nm). Laserul in infrarosu 810nm sau laserul diod’ provoac’ arsuri mai profunde, cu o rat8 de discomfort mai mare al pacientului, dar are tendinta de a fi mai ieftin, este eficient si necesita mai putin8 intretinere. De dorit in centrele de referinga: ‘® Tomografia in coerenta optica (OCT) © Angiografia cu fluorescein ‘* Fotografia retinei cu midriaza (fundus camera conventional cu cémp larg de examinare) ‘© Laserele verzi sunt cele mai utiizate, dar metoda laserului multisport si laserul galben 577nm poate fi folosit in cazuri selectate Lista de echipamente IAPB standard: Versiunea on-line a Agentiei Internationale pentru Prevenirea Orbirii (APB). Lista standard oferd informafii pentru furnizorii de servicii in domeniul sanatafii oculare cu privire la 0 gama atent evaluati de tehnologii de ingrijire a ochilor, consumabile gi resurse de formare adecvate pentru utilizare in tarile cu resurse limitate. Pentru mai multe informatii si pentru a obfine acces, va rugam sa vi inregistrafi pe IAPB standards org. Doar utilizatorié inregistrati au acces la catalogul [APB. Va rugim sa asteptati deoarece procesul de inregistrare poate dura cateva zile inainte ca aprobiile si fie acordate,Figura 1. Screeningul retinopatiei diabetice Istroricul diabetului; Isroricul medical; Medicatia curent’; Parametri biochimici ‘Acuitatea vizualé necorectat’, AV cu ‘Oftalmoscopie sau retinofotografie ochelaril actual va>20/40 ‘vA«20/44 Retinopatie diabetics* NNiciuna | RDNP usoar3 | RDNP severd, EMD sau sau medie ROP Pd rutina Reexaminare de Sesizare non-urgent pentru evaluare si Sesizare urgent refractie “Este necesar’ optimizarea tratamentului medical, controlul glicemiei, al tensiunil arteriale sal lipidelor RONP= retinopatie diabetica neproliferativs POR= retinopatie diabetica proliferativa EMD= edem macular diabetic vas acuitate vizualdFigura 2. Decizia terapeutica pentru EMD cu interesare centrala si pierdere a vederii EMD | Evaluare: Clinic si OCT se evidentiazs NU interesare centrala? DA Y AV 20/40 sau mal scazuta NU {indicaEMD?) DA Ejecul tratamentulut (Framont cu agent anti cal veGr Tratament laser focal EMD= edem macular diabetic A= acultate vialFigura 3. Decizia terapeuticd cu agenti antl-VEGF bazatd pe un studiu de tratament restabilit i pe programul de re-tratament ‘Tratamentul cu agenti anti-VEGF pentru EMD J ‘Tratamentul se initiazd prin injecti o dat’ la 3 luni | (Se AV stabila* |} : | ¥ Se suspenda tratamentul, control lunar Se continua cu o injectie pe luna I EMD se agraveaza** Se reiau inectile lunare ‘av a fost consideratd stabizati, In cazul in care nu s-a observat nicio imbunstatire a celei mai bune AV corectate la ultimele doua vizite sau in cazul tn care o valoare de 6/6 al acuitatl vizuale corectate a fost observati la ultimele doua vizite consecutive ‘*Scdderea celel mai bune AV corectate si confirmat8 de OCT si/sau alte evaluari clinice si anatomice VEGF = factorul de crestere al endoteliului vascular EMD = edem macular diabetic AV = acuitate vizualaFigura 4. Decizia terapeutic’ cu agenti anti-VEGF bazat8 pe re-tratamentul DRCR.net si schema de urmarire Tratament cu antl-VEGF pentru EMD Evaluare la 1 luna" dupa injectiile initiate” >| EMD ametiorat" DA ¥ ¥ Recontrol si injectit peste o lund Recontrol fra injecte" la o lund t v DA EMD se agraveazd sau se repeté NU AA ern eta A Interval dublu de urmarire pana la 4 luni’ a)in cadrul studiului ORCR.net au fost utilizate intervale de 4 saptamani, nu de o lun’ b)sStudiul DRCR.net a necesitat efectuarea a 4 injectii cu ranibizumab intravitreean la fiecare 4 saptaméni Initial; nu se stie dac un numar diferit de injectiinitiale ar fi fost la fel de eficient. DRCRnet necesita, de ‘asemenea, 2 injecfil suplimentare in luna a 5-a si a 6-a dacé edemul persistd si succesul nu a fost atins, chiar si {in absenta unel imbundtatiri evidente ‘Detaliirelevante din studiul ORCR.net: 1) “imbunatatirea" in studiul DRCR.net se defineste ca o scidere a {grosimli centrale pe OCT Zelss-Stratus cu > 10%; 2) chiar dac3 nu se mai observa imbunatatiri pe OCT, injectile continu in cazul in care AV se Imbunatateste (cu exceptia cazulul in care AV e 6/6 sau mai mult); 3) imbunatdsirea AV definitd casi cresterea AV cu cel putin Slitere pe testul electronic ETORS de determinare a ay d)in cadrul studiului DRCR.net, dacd tratamentul cu laser focal/grid fost amanat la momentul inital, a fost ad3ugat la 24 saptimani sau dup’ acest moment, dacd EMD este inc prezent si OCT-ul zonei maculare centrale si AV nu se imbunatafesc e}in cadrul studiului DRCR.net, toti pacientii au primit cel putin 4 inject la interval de 4 saptimani. Decizia de a re-injecta a fost la latitudinea investigatorulul, incepnd de la 16 saptamani pentru ,succes”, defini ca AV>6/6 sau grosimea zone centrale <250um. incepand de la 24 saptimani, re-injectarea a fost, de asemenea, la discretia investigatorului daci nu sa observat nici o imbunatitire a grosimil retinei centrale pe OCT ‘studiul DRCR.net a continuat urmérirea la fiecare 4 saptamani, prin vizita de 52 sapt8mani, si nua permis cextinderea acestei urmariri pind dup’ aceasti perioadé, Dac’ injectarea a fost oprité deoarece nu s-a produs nicio imbundtatire, sau a fost opritd dup ce s-a constatat succesul terapeutic Ia 3 vizite consecutive dupa cea dde-a 52-a saptiman8, urmaricea a continuat, intervalul de urmarire flind dublat la 8 saptamani si apoi di nou la 16 saptmani, dacd nu s-a produs inc& nicio schimbare.VEGF = factorul de crestere al endoteliulul vascular; EMD = edem macular diabetic; AV = acuitate vizualéEu, subsemnata VARGATU CRISTIANA MARINELA, traducator autorizat cu Ordinul Ministerului de Justitiei Nr. 29791/2010, certific exactitatea acestei traduceri cu documentul in copie, din limba englezi in limba romana care a fost vizat de mine. Traducator, VARGATU CRISTIANA MARINELA