Tema:5: Sigilarea fisurilor dentare.

nsuirea practic a metodei neinvazive de sigilare a fisurilor

dentare.
Studiile demonstreaz c, prin fluorozare general sau local, obinem o cariorezisten
maxim la carie, la nivelul structurilor dure dentare i n special la cele ale suprafeelor coronare
libere; efectul este redus ns la nivelul suprafeelor aproximale, i cu att mai redus la nivelul
anurilor i al fosetelor coronare. Dup datele OMS la 60-90% dintre copii se nregistreaz cel
puin o form de carie dentar. Cea mai mare rat a cariei se observ n primii 1,5-2 ani dup
eruperea dinilor permaneni, adic la vrsta de 6-7 i 11-13 ani, atunci cnd mineralizarea dinilor
este incomplet, iar 80,8% din cavitile carioase sunt situate la nivelul suprafeelor ocluzale n
fisurile i gropiele naturale. Acest fenomen este datorat:
1. Mineralizrii slabe a fisurilor dentare n primii doi ani de la erupia dintelui;
2. Arhitectonicii complicate a suprafeelor ocluzale, ca consecin gropiele naturale
ale dinilor sunt curate insuficent cu periuele dentare i prezint puncte de retenie a plcii
bacteriene, ceea ce contribuie la dezvoltarea rapid a cariei dentare;
3. Participarea insuficient a dintelui aflat n proces de erupere, n procesul de
masticaie, fie din lipsa antagonistului, fie din lipsa contactului cu antagonistul, ceea ce
presupune o autocurire parial a suprafeei ocluzale a dintelui.

Rolul anurilor i fosetelor n producerea cariei ocluzale

Relieful denivelat al suprafeelor ocluzale ale dinilor laterali ca posibil element favorizant
al apariiei cariei ocluzale a atras atenia practicienilor nc de la nceputul secolului trecut.
Aceste observaii clinice au condus la ideea c apariia cariilor este legat direct de forma
i adncimea anurilor ocluzale.
Pe parcurs s-a studiat morfologia anurilor ocluzale, descriindu-se dou tipuri:
- anuri largi, n form de V, puin adnci i
- anuri n form de l, adnci i nguste.
anul n form de l este strangulat i se poate asemui unui gt de sticl, fiind mai larg la
baza, care se poate extinde dincolo de jonciunea smal-dentin.
Se consider c anurile adnci i nguste ofer cel mai bun mediu pentru dezvoltarea
proceselor carioase, ca urmare a descompunerii resturilor alimentare i a nmulirii germenilor. De
aceea, cu ct crete nclinarea cuspidian, cu att crete i frecvena cariilor.
Cum din studiile privind modul de producere a cariilor ocluzale rezult c din punct de
vedere genetic feele ocluzale nu sunt mai predispuse la carie ca celelalte, prevalena i incidena
crescut a acesteia se datoreaz interaciunii mai multor factori:
- capacitatea de reinere a resturilor alimentare i a microorganismelor n fosetele i
anurile adnci ca ntr-o ni retentiv;
 - imposibilitatea realizrii unei curiri foarte bune indiferent de mijlocul utilizat, ceea ce
face ca procesul carios s apar n anurile i fosetele susceptibile curnd dup erupia dintelui;
- grosimea smalului, mai redus ntre suprafaa dintelui i jonciunea smal-dentin n
cazul anurilor comparativ cu cea din celelalte fee (0,8 mm fa de 2 mm pentru vrful
cuspidului sau 1,5 mm pentru feele netede);
- concentraia mai mic a fluorului n smalul ocluzal comparativ cu cel proximal.

Mecanismul de producere a cariilor ocluzale din anuri i fosete

Iniial s-a crezut c debutul leziunilor din anurile ocluzale are loc n profunzimea lor, de
unde procesul carios se extinde, afectnd pereii anului i pantele cuspidiene.
n prezent se tie c debutul se produce la nivelul marginilor anului prin dou leziuni
bilaterale independente, afectnd smalul pantelor cuspidiene opuse. Procesul carios urmrete
structura prismatic, extinzndu-se, ca n final cele dou leziuni s se uneasc la baza anului.
Se crede c marginile i pereii anului se demineralizeaz naintea bazei, deoarece prezena
detritusurilor organice duce la tamponarea metaboliilor acizi ai plcii bacteriene, acionnd ca o
barier care are ca rezultat reducerea atacului acid la baza anului, n plus, evoluia leziunii este
influenat de prezena unei cantiti crescute de proteine ale smocurilor de smal la baza
anului, care favorizeaz remineralizarea i limiteaz accesul acizilor produi de placa
bacterian.
Bazele tiinifice ale gravrii acide
Dup 1950 s-au fcut numeroase studii pentru a se stabili care este concentraia optim de
acid n vederea efecturii gravrii.
S-a ajuns la concluzia c acidul fosforic 30-40% este optim pentru asigurarea acesteia
prin aplicarea timp de 60 secunde la dinii permaneni i 120 secunde la dinii temporari. Durata
dubl n cazul dinilor temporari se datoreaz faptului c coninutul mineral al smalului este
sczut iar cel organic este crescut. Majoritatea sigilanilor comercializai folosesc ca agent de
gravare acidul fosforic 35 sau 37%.
Gravarea acid a suprafeei smalului provoac un anumit grad de porozitate, sau mai
exact smalul gravat prezint 3 zone, aa cum s-a demonstrat prin imbibiie n microscopia cu
lumin polarizat:
Suprafaa smalului
-Zona atacat acid (10 m)
-Zona calitativ poroas (20 m)
-Zona cantitativ poroas (20 m)
 - Prima zon este cea superficial n care placa bacterian i pelicula smalului au fost
ndeprtate. n aceast zon i unele cristale minerale sunt ndeprtate, rezultnd o suprafa, mai
reactiv, mrit, cu reducerea tensiunii superficiale, ceea ce
uureaz ptrunderea rinii. Aceast zon are 10 m grosime i a fost numit zona gravat.
- A doua zon este stratul calitativ poros de 20 m grosime. Ea a devenit poroas ca
urmare a aciunii agentului de gravare.
- A treia zon histologic nu poate fi deosebit calitativ de smalul nvecinat, putnd fi
detectat doar prin tehnica luminii polarizate cantitative. Ea are tot 20 m grosime i este numit
"zona poroas cantitativ".
Cnd un material pentru sigilare e aplicat pe o suprafa gravat, rina ptrunde n
porozitile create n grosimea smalului.

Interfaa smal-rin

n urma aplicrii materialului de sigilare pe o suprafa ocluzal gravat anurile i

fosetele prezente sunt "obturate" cu materialul rinos. n felul acesta morfologia feei ocluzale
se modific dintr-o suprafa n care placa i resturile alimentare se puteau acumula cu uurin
ntr-o suprafa relativ autocuribil.
Cnd se examineaz interfaa dintre smal i rin se observ c ele sunt alipite intim,
fr a exista spaii ntre rin i smalul gravat. De fapt, materialul de sigilare nu se alipete pur
i simplu suprafeei smalului ci ptrunde n microporii aprui n smal n urma tehnicii de
gravare. Aceast infiltraie duce la formarea unor digitaii de rin n smalul gravat, care fac ca
sigilantul s fie retenionat. Dup unii autori digitaiile ptrund pe o adncime de 25-50 m,
unele ajungnd chiar la 100 m de la suprafa.
Digitaiile de rin au un numr de funcii:
- ofer sprijin mecanic pentru retenia sigilantului;
- nconjurnd cristalele de smal ele le protejeaz de demineralizarea acid, ntruct
sigilanii BIS-GMA sunt rezisteni la atacul acid i
- interfaa smal-rin creeaz o barier de protecie mpotriva colonizrii anului cu
microorganisme i nu permite ptrunderea resturilor alimentare n an.
Susceptibilitatea la carie a smalului gravat acid
Cercetrile de laborator au artat c smalul gravat este mai susceptibil atacului acid ca i
formrii cariei artificiale comparativ cu smalul sntos (SILVERSTONE 1984; HICKS i
SILVERSTONE, 1982). Faptul e explicabil, deoarece smalul gravat are un grad mai mare de
porozitate i o suprafa mai extins care poate fi atacat acid. Dac ns smalul gravat este
expus nti salivei pentru 24 de ore diferenele dispar. Aceasta nseamn c expunerea smalului
gravat la saliv este urmat de remineralizarea suprafeei gravate.
Cercetrile de laborator au fost confirmate de studiile clinice, constatndu-se c la
cazurile unde sigilantul a fost ndeprtat de pe dinte prin abraziune nu au aprut carii mai
frecvent (HOUPT i SHEY, 1983). Faptul se explic prin aceea c digitaiile de sigilant rmn n
grosimea smalului avnd rol protector.
Consideraiile de mai sus nu ne permit s neglijm dinii care i-au pierdut materialul de
sigilare. Pentru a evita apariia vreunui proces carios se va face o nou sigilare.
Cu creterea semnificativ a preveniei, sigilarea fisurilor a devenit o parte important n
practica dentar.
Sigilarea fisurilor dentare
Sigilarea fisurilor dentare reprezint o metod specific de profilaxie primar a cariei
dentare la copii. Indicaia acestei metode a pornit de la constatarea clinic c tratamentul cu
fluor d rezultate bune n profilaxia cariilor de pe suprafeele netede, dar c este mai puin
eficient n prevenirea cariilor de la nivelul fisurilor i gropielor.
Materialele de sigilare au 3 efecte profilactice:
1. Realizeaz umplerea mecanic a gropielor i fisurilor cu o rin acido-rezistent;
2. Prin acoperirea gropielor i fisurilor, germenii microbieni sunt lipsii de habitatul lor;
3. Suprafeele ocluzale sunt mai uor de curat.
Aciunea de protecie a silantului se datoreaz capacitii sale de a izola bacteriile n
interiorul dintelui. S-a demonstrat c numrul microorganismelor capabile s provoace
demineralizarea smalului, rmase ntre silant i fisur este n continu scdere, deoarece au fost
lipsite de substratul alimentar. Un alt moment important n procesul de gravaj al dintelui se
micoreaz esenial numrul de microorganisme patogene.

Indicaiile ctre sigilarea fisurilor

Indicaii de vrst:
- 3-4 ani pentru dentiia temporar;
- 6-7 ani pentru molarii de ase ani;
- 10-11 ani pentru premolari;
- 12-13 ani pentru molarii secunzi.
Particulariti anatomice ale suprafeei ocluzale ale dintelui:
- prezena gropielor i fisurilor adnci i retentive, cu un relief pronunat, ce nu pot fi
curate cu metode i mijloace obinuite de igien oral;
- feele palatinale ale frontalilor maxilari care prezint un cingulum proeminent i au
foramen caecum prezent.
Poziia dintelui aflat n ocluzie incomplet.
Se vor mai supune sigilrii:
- dinii pacienilor care prezint vulnerabilitate crescut la carie, indiferent de vrst. Vom lua n
calcul, n acest context, i pacienii crora urmeaz s li se aplice aparate ortodontice, n special
fixe;
- dinii adulilor care sufer de xerostomie sever indus medicamentos sau, mai ales, post-
iradiere;
- dinii care prezint carii incipiente, limitate n smal, n zona gropielor i a fisurilor coronare;
- dinii sigilai anterior, care au pierdut materialul de sigilare, i care pot fi supui din nou
operaiilor de sigilare.

Contraindicaiile sigilrii fisurilor

Prezena cavitilor carioase pe suprafaa ocluzal sau proximal, prepararea creia
necesit scoaterea ei pe suprafaa ocluzal;
Lipsa fisurilor sau gropielor pronunate pe suprafaa ocluzal;
Suprafaa ocluzal incomplet erupt;
Prezena leziunilor carioase ocluzale profunde;
Dintele care prezint deja obturaii ocluzale;
Pacientul care prezint o igien oral i una alimentar precare;
Pacientul necooperant.
Avantajele sigilrii
- nu acioneaz invaziv asupra dintelui;
- nefiind o intervenie dureroas, este larg acceptat de pacieni;
- condiionarea acid acioneaz n smal pe o profunzime de maximum 30 m, absolut
nepericulos pentru sntatea componentelor pulpare;
- n caz de desprindere, sau n zonele demineralizate acid i neacoperite cu material de
sigilare, remineralizarea se produce rapid, prin mecanisme naturale salivare;
- n caz de desprindere a materialului de sigilare, dintele se poate resigila.

Se cunosc dou metode de sigilare a fisurilor:

- simpl sau neinvaziv;
- obturarea preventiv sau sigilarea invaziv.

Sigilarea neinvaziv
Etapele de realizare:
1. Splarea, izolarea cu rulouri de vat sau cu ajutorul digi;
2. Uscarea suprafeei ocluzale;
3. Condiionarea acid cu acid fosforic 35-37% n decurs de 15-60 secunde pentru obinerea
unor microretentiviti n smal, prin care se crete suprafaa de adeziune mecanic oferit
sigilantului.
4. Splarea acidului de pe suprafaa dentar cu un get de aer cu ap; timpul de splare nu
trebuie s fie mai mic ca timpul de condiionare acid;
5. Izolarea repetat i uscarea suprafeei ocluzale;
6. Aplicarea sigilantului n fisuri sau gropie, cu ajutorul unei canule speciale, se ateapt 15
secunde pentru ca silantul s ptrund n toi porii;
7. Fotopolimerizarea timp de 20-30 secunde
8. Adaptarea ocluzal, lefuirea i poleirea.
9. Etapa final aplicarea lacului sau gelului fluorat pe toi dinii, inclusiv i pe cei supui
sigilrii.
Materialele utilizate pentru sigilarea fisurilor
Din multitudinea materialelor indicate pentru sigilarea fisurilor cele mai bune rezultate au
fost obinute prin folosirea rinelor compozite tip bis GMA (bisfenol A- glicidil metacrilat) i
apoi a cimenturilor glass ionomere.
Compozitele reprezint principalele materiale de sigilare utilizate n practic. Pn n
prezent au fost propuse trei generaii de sigilani:
1. Prima generaie, compozitele polimerizabile cu lumin ultraviolet;
2. a doua generaie, compozitele autopolimerizabile;
3. a treia, cele fotopolimerizabile cu lumin.
Compozitele folisite la sigilarea fisurilor i a fosetelor se clasific:
1. Dup felul umpluturii:
- cu umplutur anorganic. Umplutura anorganic poate fi reprezentat de microparticule de
sticl sau de cuar. Umplutura face ca sigilanii s fie mai puternici la abraziune i uzur, ns
vscozitatea este mai mare;
- fr umplutur anorganic (nu necesit adaptare ocluzal)
- cu umplutur care elibereaz constant fluor. (realizeaz remineralizarea cariilor incipiente
prezente n adncimea fisurilor sigilate). Acest tip de sigilani prezint proprieti
antimicrobiene, anticarioase i, prin utilizarea lor se reduce frecvena leziunilor carioase
secundare.
2. Dup tipul polimerizrii:
- cu priz la rece sau autopolimerizabile. Sunt reprezentate de dou componente care se
amestec prin producerea prizei. Avantajul materialului este c nu necesit echipamente speciale,
iar dezavantajul este timpul de lucru limitat. Concise White Sealant(3M, USA), Delton
(Johnson and Johnson), , ().
- fotopilimerizabile, care ofer avantajul timpului de lucru nelimitat. Esteseal LC (Kulzer),
Sealant (Bisco), Fissurit, Fissurit F (Voco), -C, ().
Din punct de vedere al reteniei, ambele tipuri sunt la fel de retentive.
3. Dup gradul de transparen:
- transparente;
- opace.
Cele transparente pot fi colorate i incolore, se utilizeaz mai frecvent pentru
monitorizarea evoluiei procesului carios.
Cerinele impuse materialelor de sigilare
-s fie impermiabile pentru mediul oral;
-s fie puternice i durabile;
-s fie aderente de dini;
-s nu fie toxice pentru mucoasa oral i pulpa dentar.

Tema:6: Sigilarea fisurilor dentare. nsuirea practic a metodei invazive de sigilare a fisurilor
 dentare.

Deseori n practic stomatologic dup nlturarea plcii bacteriene de pe suprafeele dentare,

n fisurile i gropiele naturale se pot depista manifestri incipiente ale procesului carios. n
acest caz se va aplica metoda invaziv de sigilare a fisurilor.

Etapele de realizare:
1. ndeprtarea depozitelor i a resturilor organice de la nivelul anurilor i a fosetelor
coronare de sigilat pentru a favoriza condiionarea acid i penetrarea sigilantului ct mai n
profunzime;
2. pentru o vizualizare mai bun, fisurile i anurile coronare se vor deschide cu freze
cilindrice diamantate;
3. dac procesul carios este n limitele smalului, se vor condiiona acid toi pereii i fundul
fisurii timp de 15-60 secunde;
4. cnd timpul de condiionare a expirat, acidul se spal timp de 15-30 secunde, folosind getul
de ap, direcionat astfel nct s nu contamineze suprafaa demineralizat cu fluid oral;
5. izolarea dintelui, uscarea cavitii;
6. la fundul cavitaii se va aplica un compozit corespunztor, fotopolimerizarea timp de 60
secunde;
7. obturaia din compozit i toat fisura se va acoperi cu un sigilant;
8. adaptarea ocluzal, lefuirea, poleirea;
9. aplicarea lacurilor sau gelurilor fluorate.
n cazul n care sunt prezente afeciuni carioase cavitare, ce au un diametru mic ( nu mai
mare de 1/3 din distana dintre tuberculi) se realizeaz sigilarea fisurilor cu acoperirea preventiv
a acestora cu cimenturi glass ionomere.
Exist cimenturi glass ionomere produse special pentru sigilare. Avantajul acestor
materiale este faptul c ele elibereaz fluor o perioad de timp ndelungat, mecanism prin
care scade susceptibilitatea la carie a esuturilor aflate n contact. Studiile arat c
cimenturile glass ionomer autopolimerizabile prezint o eliberare mai masiv de ioni de
fluor, comparativ cu cele fotopolimerizabile. De asemenea, cimenturile glass ionomer
permit o retenie mai bun, chiar chimic, i fr a necesita o condiionare prealabil a
esuturilor acoperite. ns prin condiionarea suprafeelor dentare cu o soluie de acid
poliacrilic 10%, se obine o reducere a tensiunii superficiale i o mai bun adaptare a
sigilantului la suprafeele de smal. Punctele slabe ale cimenturilor glass ionomer sunt
rezistena mai mic la uzur i vscozitatea, comparativ cu rinile diacrilice. Studiile
recente arat c umplerea cu cimenturi glass ionomer a fisurilor mai nguste de 200 m este
dificil.
Etapele de realizare:
1. ndeprtarea depozitelor i a resturilor organice de la nivelul anurilor i a fosetelor
coronare de sigilat;
2. Prepararea fisurilor cu freze diamantate cilindrice;
3. Aplicarea la fundul fisurii a unui ciment glass ionomer, se acord timp de priz;
4. Condiionarea acid a fisurii, splarea cu un get de ap, uscarea, izolarea;
5. Aplicarea sigilantului n toat fisura, fotopolimerizarea;
6. Adaptarea ocluzal, lefuirea, poleirea.
7. Aplicarea lacurilor sau geluirilor fluorate.