Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
iarevuedupraticien
EDITURA MEDICAL
UNIVERSITAR
S IULIU HAIEGANU
CLUJ-NAPOCA
2011
Global Mdia Sant
114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine
Tl.: +33 1 55 62 69 44
Fax: +33 1 55 62 69 75
http://www .reussite-ecn.fr
Email: abo@gmsante.fr
Director General:
Alain Trbucq . <
Copyright 2011 Global Mdia Sant. Tous droits rservs. Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est inter
dite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, photographie, microfilm, bande magntique, disque ou
autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues sur la protection des droits d auteur.
Traduction du Book des ECN. Copyright Global Mdia Sant 2011. Tous droits rservs. Les auteurs, le directeur d dition et
Global Mdia Sant ne peuvent tre tenus pour responsables d erreurs ou d omissions dans les traductions.
Traducere a Book des ECN. Copyright Global Mdia Sant 2011. Toate drepturile rezervate. Autorii, redactorul i Global
Mdia Sant nu pot fi responsabili pentru erorile sau omisiunile de traducere.
Copyright 2011 Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu. Toate drepturile rezervate pentru ediia n limba romn.
ISBN 978-973 -6 9 3 -4 6 6 -7
I. Karila, Laurent
II. Rou, Elena Adriana
III. AUMFR (Asociaia Universitilor de Medicin i Farmacie din Romnia)
61
616
Colectivul de traductori - Ediia
________________________________________ > n limba romn
_________________________
Andreea Blaga
Cap. Geriatrie, Sntate public, Medicina muncii, Etic medical - Medicin legal, Psihiatrie, Adictologie,
Psihiatrie pediatric
Laura Sngiorzan
Cap. Chirurgie ORL, Chirurgie maxilo-facial, Chirurgie urologic, Nefrologie, Hematologie-oncohemato-
logie, Farmacologie, Oncologie
Andrada Sorea
Cap. Reanimare medical, Anestezie-Reanimare, Chirurgie visceral, Ginecologie-obstetric, Reumato
logie, Chirurgie ortopedic, Endocrinologie-Nutriie
Revizia traducerii
Conf. univ. Dr. Adriana Albu (Medicin intern)
Prof. univ. Dr. Silviu Albu (Chirurgie ORL)
ef de lucrri Dr. Cornelia Bala (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie)
Conf. univ. Dr. Anca Bojan (Hematologie-oncohematologie)
Conf. univ. Dr. Irina Brumboiu (Boli infecioase; Sntate public)
Asist. univ. Dr. tefan Chindri (Chirurgie ortopedic)
Conf. univ. Dr. Cristina Ghervan (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie)
Conf. univ. Dr. Liviu Ghervan (Chirurgie urologic)
Dr. tefan Hica (Chirurgie toracic)
Conf. univ. Dr. Lucia Hurubeanu (Chirurgie maxilo-facial)
ef de lucrri Dr. Rzvan luonu (Medicina muncii)
Asist. univ. Dr. Cecilia Lazea (Pediatrie)
Conf. univ. Dr. Iustin Lupu (Etic medical - Medicin legal)
Asist. univ. Dr. Simona Manole (Radiologie)
Asist. univ. Dr. Militaru Claudia (Farmacologie; Oncologie)
Asist. univ. Dr. Valentin Militaru (Geriatrie)
Prof. univ. Dr. Petru Adrian Mircea (Hepato-gastroenterologie)
Conf. univ. Dr. Daniel Murean (Ginecologie-obstetric)
Conf. univ. Dr. Dan Olinic (Cardiologie)
Asist. univ. Dr. Maria Olinic (Cardiologie)
Asist. univ. Dr. Elena Predescu (Psihiatrie pediatric; Adictologie)
Asist. univ. Dr. Radu Ovidiu Rou (Cardiologie)
ef de lucrri Dr. Rzvan Scurtu (Chirurgie visceral)
ef de lucrri Dr. Siao-Pin Simon (Reumatologie)
ef de lucrri Dr. Ioana Stnescu (Neurologie)
Prof. univ. Dr. Alexandru Ttaru (Dermatologie)
Conf. univ. Dr. Doina Adina Todea (Pneumologie)
Conf. univ. Dr. Simona lu (Oftalmologie)
Asist. univ. Dr. Horaiu Vasian (Reanimare medical; Anestezie-reanimare)
Conf. univ. Dr. Simona Vlean (Hepato-gastroenterologie)
Prof. univ. Dr. Dan Vlduiu (Nefrologie)
ef de lucrri Dr. Vlad Zdrenghea (Psihiatrie)
Nu n ultimul rnd, apreciem efortul Idea Design & Prin pentru ca aceas
t carte s apar n condiii optime.
R fr en ce
Dr. Mlanie FERRERI Chef de service,
Pdopsychiatrie,
Hpital de jour, Association l'Elan Retrouv, Chevilly-Larue
R fren ce
9
Prof. Olivier LAMBOTTE Professeur des universits, praticien hospitalier,
Service de mdecine interne et maladies infectieuses,
CHU de Bictre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
R fren ce
Prof. Xavier MONNET Professeur des universits, praticien hospitalier,
Service de ranimation mdicale,
Hpital Bictre,
AP-HP,
Facult de mdecine Paris-Sud,
Universit Paris-Sud-XI
R feren ce
Comitetul PU-PH (Profesori Universitari - Practicieni de spital)
R fren ce
13
Prof. Guy Gorochov Dpartement d'immunologie,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
R fr en ce
14
Cuprins
Cardiologie
1.11.209 Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la adult...................... ................. .............................................;........... 27
3.325 Palpitaii.......................................... .......................................... :..................... ............................................................... .............. 30
3.309 Electrocardiograma: Indicaii i interpretri....................................................................................... ;.................................... 35
2!236 Fibrilaia atrial.......................... ............................................................................................................:......... ............ ................ 38
2.284 Tulburri de conducere intracardiac.....................................'............................. ........;;......... ................................. ................. 41
1.9.129 Factorii de risc cardio-vascular i prevenie.......................... ..........................<............................... .'........................................ 44
1.9.128. Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie. Bolnavul poliaterom atos..................................................... .............. ..................48
1.9.130 Hipertensiunea arterial la adult...........;........................................... .......... .............. ......................... ..................................... 52
1.11.197 Durerea toracic acut i cronic................................................ ................................................................................ v.:!:...........59
J 1.9.132 Angina pectoral i infarctul m iocardic.................................................. ................................... ................................................. 64
1.9.131 Arteriopatia obliterant a aortei i a membrelor inferioare: anevrismele................................................................................75
1.11.208 Ischemia acut a mem brelor............................................................. ............................................................................................... 81
2.250 Insuficiena cardiac la adult................................................................................:........... ;............ .................. ............84
1.7.105 Monitorizarea purttorilor de valve i de proteze vasculare.......................... ................................. ............ .............. ............ 93
1.7.80 Endocardita infecioas...............................................................v.;................ ......................................... .................. ................ 97
2.274 Pericardita acut.......................................;........................................ ....................................... ,.................. ........................;.....104
2.249 Insuficiena aortic...................................................................................................................... ............... ;................................108
2.251 Insuficiena mitral...................... .............. i....:i;.i...........,.........:......................... !.........'.....................................................;.....112
2.281 Stenoza aortic................................................................................. U................................................. ......................... ........ ;.....116
1.9.136 Insuficiena venoas cronic. Varice............................... ................................................................. .................................:.....120
1.11.182 Accidente ale anticoagulantelor................................................. ............................ ................. .................................................124
1.11.175 Prescrierea i supravegherea unui tratament antitrom botic.............................................. ;.................................. ........ 127
1.11.176 Prescrierea i supravegherea diureticelor........................ ......................!..... ............................................................. .............. 138
Pneumologie ,3 ; 1 .v.u
1.11.198 Dispneea acut i cronic............................................... ;............................................................................................... v.......... 142
3.336 Tuea la adult (i tratam ent)............................................................................................................. ........................................... 145
1.8.115 Alergiile respiratorii la adult................................... ................................................................................... ................... .............. 148
2.226 Astmul la adult.......................................................;.................................................,....................................................................151
1.7.106 Tuberculoza.....................................*................................ ......... ;.............. ....................................... ................... .......... 157
2.227 Bronhopneumopatia obstructiv cronic ...................... ................. .................. ................ .:........... ...................................... 161
1.7.86 Infeciile bronhopulmonare la adult...............................<............. ;.......................................................................................... 169
1.11.193 Detresa respiratorie acut la adult. Corpii strini la nivelul cailor aeriene superioare...... ;;............................... ..............176
3.317 Hemoptizia....... ................................ ........1.................. ........................................................ ;......................... ................... ........ 181
2.276 Pneum otoracele................................................................................................................................................................................183
3.312 Revrsatul pleural.................................................................................................................................................................................................. 186
1.8.120 Pneumopatia interstiial difu z........................................ ........................................................ ............................................ .1189
3.324 Opaciti i mase intratoracice................... ;..........................................:.........:.............. ................. .:...........v........................ . 193
1.10.157 Tumori ale plmnului primitive i secundare.............................................. ......... ;...................... ............... ........... ............ 197
2.254 Insuficiena respiratorie cron ic...................... ............................................................................ .....................:....................... 203
Chirurgie toracic
1.11.201 Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu traumatism
toracic............................................ ................................................................................................. .206
Neurologie
1.11.188 Cefaleea acut i cronic........................................................................ ................................................................................. 239
2.262 Migrena i algiile faciale................................... ........ .......................................................... ........................................................242
1.11.192 Deficitul neurologic recent................................................................... ....;................................................. ................... ..............248
1.9.133 Accidentele vasculare cerebrale (AVC)........................................................................................ ..................... :................ .......250
2.244 Hemoragia meningian................. ............................................. .................. f....... ;................. ............ ............ ........... . 260
R fr en ce
15
1.8.122 Poliradiculonevrita acut inflamatorie (sindromul Guillain-Barr)........................................................................................ 263
2.265 Neuropata periferic.................................................................................................................................................................266
1.8.125 Scleroza multipl (Scleroza n plci).........................................................................................................................................270
1.10.146 Tumorile intracraniene................................................. ................................................................................................................... 274
1.11.199 Starea confuzional i tulburrile de contien....................................................................................................................... 277
2.230 Coma netraumatic................................................................................................................................................................... 279
2.231 Compresiunea medular netraumatic i sindromul de coad de c a l.................................................................... ........... 281
2.261 Boala Parkinson..............................................................................................................................................................................284
2.263 Miastenia................................................................................................................................................................................. ....:.. 287
1.7.96 Meningitele infecioase i meningoencefalitele adultului..............................................................................................:......289
2.235 Epilepsia adultului.................................................................................................................................................................. . 294
3.326 Paralizia facial.........................................................,................................................................................................... - .............299
3.301 Deficitul motor i/sau senzitiv al membrelor.......................................... ............ .....................................................................301
3.322 Micrile anormale................................................................................................................................................................ . 303
3.340 Tulburrile de mers i de echilibru.................................................................. ............................................................................ 305
Boli infecioase
1.11.203 Febra acut la adult........................................................................................................... .................................... ..........................309
3.334 Sindromul mononucleozic................................................ ..................................... .................................................................. 312
1.7.84 Infeciile cu virusuri herpetice la adultul imunocompetent..................................................................... ............. ............;.. 316
1.7.82 Gripa.................................................................................. .................................................................................................. ............320
1.7.85 Infecia cu HIV.................................................................................................................................................................................. 325
1.7.95 Boli cu transmitere sexual: gonococi, chlamidioz, sifilis...................................................................................................329
1.7.81 Febra acut la bolnavul imunodeprimat............................................. ......................................................................................... 334
1.7.91 Infeciile nosocom iale........ .................................................................................................................... .................................-.... 339
1.7.92 Infeciile osteoarticulare. Spondilodiscita................................................................................... ..................................... . 342
1.11.204 Piciorul rou eritematos......................................................................................................................................................... ......348
1.7.107 Cltoria ntr-o ar tropical: recomandri nainte deplecare,patologii dup
ntoarcere: febr, diaree.................................................................................................................................................... .......... 351
1.7.100 Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza, ascaridioza,oxiuroza, am ibiaza........................................................................354
1.7.99 Paludismul........ ............................................................ ........................................................... ......................................... ;...... . 359
1.7.102 Patologia infecioas la migrani........ .......................................................................................................................... ............ 363
1.7.103 Profilaxia tetanosului...................................................................... ........................ .................................................................. 367
1.7.104 Septicemia........................ ,............................................................................... ....................................................... .................... 370
1.7.101 Patologia de inoculare.......................................................................................................................................... ................. . 376
1.11.213 Plgi, nepturi i mucturi. Profilaxia rabiei.............................................................................................................381
3.291 Adenopatia superficial................... .......... ....................................... ............................................................................... ,...;.....384
1.11.173 Prescripia i supravegherea tratamentului antiinfecios........ ............... ............... .................................................................387
1.7.76 Vaccinrile: baze imunologice, indicaii, eficacitate, reaciiadverse.............................................................................. ....... 391
H epato-gastroenterologie
1.11.195 Durerile abdominale i lombare acute la copil i adult..................................................................................................... . 399
1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la adult..................................................................................... ......................................... .......403
3.302 Diareea acut la adult (i tratam ent)............................................................................................................... ............................408
3.303 Diareea cronic.................................................................................................................................................................................. 413
3.300 Constipaia la adult (i tratament).................................................................................................................................................417
3.345 Vrsturile la adult (i tratam ent)................................................................................................................................................ 421
3.308 Disfagia........................................................................ ...................................... .............................................................................. 423
1.11.205 Hemoragia digestiv......................... ............... ...............................................................................................................................426
2.280 Refluxul gastro-esofagian la adult. Hernia hiatal..................................................................................................................... 430
2.290 Ulcerul gastric i duodenal. Gastrita............................................................................................................. ..................:.........433
1.8.11-8 Boala Crohn i rectocolita hemoragic............................................................................... ..................................................... . 439
3.318 Hepatomegalia i masa abdominal........... ................. ........................... ................................................ ...................................442
3.320 Icterul............................................................................................. .......................................................... :.................................... 445
3.298 Ascita................................................................................................................................................................................. ................447
1.7.83 Hepatitele virale. Anomaliile biologice hepatice la subiectul asimptomatic.......................................................................... 450
2.228 Ciroza i complicaiile acesteia............................................................................................................................................ . 459
2.269 Pancreatita cronic........................ ............ ............... ............... ..................... :....................................................................... ;... 467
2.229 Colopatia funcional.................................................................. .................................................. .................... .........................470
2.273 Patologia hemoroidal..........................................................................................................:......................................................473
Chirurgie visceral
1.10.148 Tumorile colonului i ale rectului........................................................................................ ................................................ . 475
1.10.150 Tumorile stomacului...... ....................................................... ..................................... .................................................................... 479
1.10.151 Tumorile primitive i secundare ale ficatului..................................................................... ............ ..................................... . 481
1.10.152 Tumorile esofagului................... .................................................................................................................................................. 485
1.10.155 Tumorile pancreasului............................ ....................................................................................................................... ..............488
1.11.201 Evaluarea severittii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul cu traumatism abdominal...... ..................... 491
1.11.217. Sindromul ocluziv.................................................................................................................... ............... ............... .....................494
2.224 Apendicita la copii i aduli................................................................................................................................... .....................499
2.234 Diverticuloza colic i sigmoidita......................................................................................................................... .....................501
2.245 Hernia parietal la copil i adult.............................................................................J........................................... .....................504
1.8.127 Transplantul hepatic.......................................................................................................................................... ..............:......506
2.258 Litiaza biliar i complicaiile e i........................................................................................ ..................................
2.268 ........ ............ 513
2.275 . Peritonita acut......................................................................................................................................v...........:.... ......................517
G inecologie-obstetric
1.2.15 Examinarea prenuptial.............................................................................................................................................................. 519
1.2.16. Sarcina normal. Necesitile nutriionale ale femeii gravide............................................................................................. 521
1.2.17 Principalele complicaii ale sarcin ii..........................................................................:.................................................;............. 525
i;2.18 Sarcina extrauterin.............................................................................................................................. ............. :....................... 533
1.2.20 Prevenia riscurilor fetale: infectioase, medicamentoase, toxice, de iradiere.............................. ..................................... 537
1.2.21 Prematuritatea i retardul de cretere intrauterin: factori de risc i prevenie........................ ......................................542
1.2.22 Travaliul, naterea i post-partwvul norm al...................................................................................... ....................... .............. 549
1.2.24 Alptarea i complicaiile e i................................................ ..................................... ........................... ............. ........................552
1.2.25 Post-partumul patologic: patologia matern n timpul celor 40 de zile......................................... ......................................555
1.2.26 Anomaliile ciclului menstrual. Metroragiile................................................................................ . ......... ............................559
1.2.27 Contraceptia............................................................................................................................................ ......................................562
1.2.28 ntreruperea voluntar a sarcinii........................................................................................................ ......................................566
1.2.29 Sterilitatea cuplului: conduita n cadrul primei consultatii............................................................
1.2.30 Asistena medical la procreere (AMP): principalele aspecte biologice, medicale i etice........ ........v.................. .......... 571
3.296 Amenoreea....................................................................................................................................... ......................................574
1.7.88 Infeciile genitale la femei-. Leucoreea......................................... ................... ........ ............... .......... ................................ .....576
3.292 Durerile pelvine la fem ei....................................................................................................................... ......................................579
2.243 Hemoragia genital la fem eie............................................................................................................... .................................. ...583
3.342 Formaiuni tumorale pelvine la fem eie................................................... .............. .......................... ..................................... 587
1.11.196 Durerile abdominale acute n timpul sarcinii.......................................................;........................... ..................................... 590
1.10.147 Tumorile de col uterin, tumorile de corp uterin................................................................................. ..................................... 593
1.10.153 Tumorile ovariene.................................................................................................................................... .....................................598
1.10.159 Tumorile mamare.................................................................................................................................... ...... ..............................601
1.5.55 M enopauza.................................................................................................................................... .......... .....................................605
Reumatologie
1.11.186 Astenie i fatigabilitate................................................................................................................................................... ........... 609
3.306 Dureri ale membrelor i extrem itilor........................................................................................................................ ........... 612
3.307 Durerea i efuziunea articular. Artrita de evoluie recent.......................... ................................... ..................... ............615
1.5.57 O steoartroza.................................................. ............... ......................................... ............. .-.......... .............................. ........... 618
2.225 Artropatia microcristalin............................................................................................................................................ '.. ............ 621
1.11.215 ........... 623
2.279
Chirurgie ortopedic
2.238 Fractura extremittii inferioare a radiusului la adult.............................................................................. ........................... 6 5 3
2.239 Fractura extremitii superioare a femurului la adult.................... ........................................................ .............................. 655
2.257 Leziuni periarticulare i ligamentare ale genunchiului, gleznei i umrului. Leziuni meniscale
ale genunchiului.............................................................................................................................................. ............................. 657
3.299 Mersul chioptat i dificultile de mers la copil................................................................................................................... 662
2.237 Fracturi la copil: particularitti epidemiologice, diagnostice i terapeutice......................................... ............................. 664
1.11.201 Evaluarea gravittii i investigarea complicaiilor precoce............................... ...................................... .............................665
1.11.207 Infeciile acute ale prilor moi (abces, panaritiu, flegmon al tecii)....................................................... ....................;.......669
1.10.154 Tumori osoase primare i secundare............................................................................................................ ............................ 671
2.283 Monitorizarea unui pacient n aparat ghipsat............................................................................................. ............................ 673
1.4.50 Complicaii derivate din imobilitate i decubit. Prevenie i management........................................... ............................ 675
R fr en ce 17
O ftalm ologie \
1.11.187 Anomalii ale vederii cu debut brutal.................................................................................................................................... .......678
1.11.212 Ochiul rou i/ sau dureros................................................................................................................................................. ;.......686
2.287 Tulburri de refracie...................................................................................................................................................................... 689
3.293 Alterarea funciei vizuale............................................................................................................................................................... 691
3.304 Diplopia................................................. ..................................................................................................... ..................... ......... 698
3.333 Strabismul la c o p il..................................................................................................... ............. ............................................... ... 701
1.5.58 Cataracta.................................................................................................................................................................................... .......703
2,240 Glaucomul cron ic.............................................................................................................................................................:............ 705
2.271 Patologia pleoapelor.................................................................................................................... ..................................................707
Chirurgie ORL
3.294 Alterarea funciei auditive..............................................................................................................................................711
1.7.98 Otalgii i otite la copii i aduli....................................................................................................................................... ............ 716
1.7.77 Angine i faringite ale adultului................................................................................................................................... .............. 722
1.7.90 Infecii naso-sinusale la aduli...... i...........................................................................................................................................728
3.337 Tulburri acute ale vorbirii, disfonie........................................................................................................................................ 733
3.313 Epistaxisul i tratamentul acestuia...........................................................................................................................................737
3.344 Vertijul i tratamentul acestuia......................................................................................... .................................................... .....740
1.10.145 Tumori ale cavitii bucale i ale cilor aero-digestive superioare.............................................................. ........... ............ 744
1.11.201 Evaluarea gravitii i identificarea complicaiilor precoce la traumatismulcranio-facial............................................. 752
Chirurgie m axilo-facial
2.270 Patologia glandelor salivare........................................................................................................................................................ 760
2.256 Leziuni dentare i gingivale..................................................................... i........... .................................................................... 763
3.305 Durerea bucal...............................................................................................................................................................................767
1.3.35 Dezvoltarea buco-dentar i anomaliile acesteia............................................................................................................ ...:..... 771
Geriatrie
1.5.54 mbtrnirea normal: aspecte biologice,funcionale si relaionale. Date epidemiologice isociologice.
Prevenia mbtrnirii patologice..................................................................... !........................................................... ........... . 775
1.5.59 Pacientul vrstnic: particulariti semiologice, psihologice, terapeutice............................................................................ 779
1.5.60 Deficitul neuro-senzorial la vrstnic ......................................................................................................................................... 783
1.5.61 Tulburrile de nutriie la vrstnic............................................................................................................................................ 786
1.5.62 Tulburrile de mers i echilibru. Cderile la vrstnic............................................................................................................... 789
1.5.63 Confuzia, depresia, demena la v rstnic............................................................................................................................. .......792
1.5.64 Autonomie i dependen la vrstn ic......................................................................................................................................... 797
Sntate public
1.1.2 Metodologia cercetrii clinice............................... ..................... .................................... ....... .....................................................800
1.1.3 Raionamentul i decizia n medicin. Medicina bazat pe dovezi. Riscul terapeutic...................................................... 804
1.1.4 Evaluarea examinrilor complementare n demersul medical: prescripii utile i inutile ................................................ 807
1.1.12 Cercetarea documentar i autoformarea.Lectura critic a unui articol medical. Recomandrile
pentru activitatea practic. Bolile rare..................... ................................................................................................................809
1.1.10 Rspunderea medical penal, civil, administrativ i disciplinar............................................................................. . 813
1.1.11 Principiile demersului de, asigurare a calitii i de evaluare a practicilor profesionale....................................L:............815
1.1.13 Organizarea sistemelor de ngrijire medical. Filiere i reele .............................................................................................. 818
1.1.14 Protecia social. Cheltuieli medicale i economia sntii...................................................................................................825
1.7.71 Msurarea strii de sntate a populaiei............................................................................................................................ .....829
1.7.72 Interpretarea unei anchete epidemiologice............................................................................................................... ................833
1.7.73 Riscuri sanitare legate de ap i alimentaie. Toxiinfecii alimentare...........................................................................:.....837
1.7.74 Riscuri sanitare legate de radiaii Radioprotecia................... .................................................................................... ........... 841
1.7.75 Epidemiologa i prevenia bolilor transmisibile: metode de supraveghere............................................................ .............844
1.11.169 Evaluarea terapeutic i nivelul dovezilor..................................................................................................................................847
1.11.202 Expunerea accidental la un lichid biologic. Atitudinea terapeutic .............................................................. ..................... 850
Medicina muncii
1.7.108 Mediul profesional i sntatea. Prevenirea riscurilor profesionale. Organizarea departamentului
de medicina m u n cii.......................................................................................................................................................................853
1.7.109 Accidentele de munc i bolile profesionale: defin iii............................... ................. ................................................. .......... 858
R fren ce
18
1 1 .8 Certificatele medicale. Proceduri legislative n caz de deces. Legislaia cu privire la prelevarea de organe .......... ...............873
1.8.127 Transplantul de organe: aspecte epidemiologice i imunologice; principii de tratament i supraveghere;
complicaii i prognostic; aspecte etice i legale..................................................................................:...................................;.876
Psihiatrie
1.1.9 Spitalizarea la cererea unui ter sau din oficiu..................................................................................... ...................................... 883
1.4.52 Handicapul psihic. Tutela, curatela, punerea sub protecia justiiei....... ............... ..........:........... ............................... ;.....885
1.3.47 Bazele psihopatologice ale psihologiei medicale ..............'................ .................................................... ................. .....<......... 887
1.11.184 Agitaia i delirul acut..................................................................................... .......................................... ...................................... 889
2.2.78 Psihoza i delirul cronic.................................................................................................................................................... ................ 893
2.285 Tulburri ale dispoziiei. Tulburri bipolare............................................ ........ .......................................................... .....:......900
1.11.189 Conduita suicidar la adolesceni i aduli.......................................................... ;......................................... ............. ............ 906
1.11.191 Criza de angoas acut i atacul de panic......................................................... :.................. ............... ................... ............ . 910
1.3.41 Tulburrile anxioase, tulburrile fobice, tulburrile obsesiv-compulsive, tulburrile conversive,
starea de stres posttraumatic i tulburrile de adaptare.......................................... ................. ................. ............ ............913
1.2.19 Tulburri psihice n perioada sarcinii i tulburri ale post-partumului...................................................................................922
2.289 Tulburri som atoform e....................................................................................................................................................................926
2.286 Tulburri de personalitate................................................. ................................... .-i........................... ....................................... 928
1.11.183 Managementul victimelor violenelor sexuale................................................................................. :............. ......... . ' . v . . 932
1.3.42 Tulburri de comportament alimentar la copii i aduli................................................................ .......... ........................... 934
1.3.43 Tulburri de somn la copii i aduli.................................................................................................................................. ............... i 939
1.3.46 Pacienii aflai n situaie de precaritate: factori de risc i evaluare. Msuri de protecie...................................... ............... ................. 944
1.4:49 Evaluarea clinic i funcional a unui handicap motor, cognitiv i senzorial.......................................................... .......947
1.6.70 Doliul normal i patologic........................................................................................................................ ..................... .................949
1.3.40 Sexualitatea normal i tulburrile e i .................................... ...................................................................................................... 951
1.11.177 Prescrierea i monitorizarea psihotropelor.................................................................................................................................. 954
1.4.48 Tipuri de tehnici psihoterapeutice............................................. ............................................................................................ . 974
Adictologie
1.3.45 Adiciile i dopingul: epidemiologie, prevenie, depistare. Morbiditate, comorbiditi i complicaii.
Management, tratamente de substituie i sevraj...........................................................................;.......... ............... ............. 977
Psihiatrie pediatric .
1.3.32 Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale i patologice (somn, alimentaie,
control sfincterian, psihomotricitate, limbaj, inteligen). Crearea unei legturi precoce prini-copil
i importana ei. Tulburri de nvare......................................................................................................................................... 995
1.3.37 Maltratarea i copiii n pericol. Protecia mamei i acopilului....................................................................................... . 1002
1.3.39 Tulburrile de comportament ale adolescentului........... ............ .................................................................... .................. . 1007
1.3.44 Riscul i comportamentul suicidar la copii, adolesceni i aduli: depistare i management..................................... . 1010
1,11.189 Conduita suicidar la adolesceni i aduli................................................................................................................. .................1015
Pediatrie
1.2.31 Boli genetice: boli cromozomiale - trisomia 21; boli monogenice - mucoviscidoza; instabilitate
cromozomial - sindromul X fragil................................................................................ .................................................. .......1019
1.3.33 Urmrirea sugarului, copilului i a adolescentului normal. Depistarea anomaliilor ortopedice, a
tulburrilor vizuale i auditive. Examene de sntate obligatorii. Medicin colar. Mortalitatea
i morbiditatea infantil..................................................................................................................................................... 1024
1.3.34 Alimentaia i nevoile nutriionale ale sugaruluii copilu lu i............................................ ........ ................... .............. 1028
1.10.23 Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului la termen....................................................... .................................... .......... . 1031
1.6.68 Durerea la copil: sedarea i terapia antialgic........................................................ ...................................................................1035
1.11.203 Febra acut la c o p il............................................................................................................................................................ i....... 1039
1.3.36 Retardul de cretere staturo-ponderal.................... a .......;............ ............ ......... ............. ....................................... ...........1042
1.3.38 Pubertatea normal i patologic................................................................................................................................................1044
1.7.111 Sportul i sntatea. Aptitudinile sportive alecopilului. Nevoilenutriionale ale sportivului........................ .............. 1046
3.336 Tuea la copil (i tratament)............................................................................................................ .................. .......................... 1047
1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la sugari i copii (inclusiv tratam entul)....................................................... ................. . 1049
3.302 Diareea acut la copil (i tratament)................................................................................................................ ............. ..............1052
3.300 Constipaia copilului (i tratament)............................. ................................................................ ................................ :.......1055
3.320 Icterul................................................................................................................................................................................... 1058
2.280 Refluxul gastro-esofagian la sugar i copil (RGE).Herniahiatal............................................................................ .................1060
3.345 Vrsturile la sugar i copil (i tratam ent)...................................................................... .........................................../.......... 1062
1.7.78 Tuea convulsiv.................................................;.......................................................................................................................1065
1.7.97 O reion u l............................................................................................................................................................................................ 1067
1.7.77 Anginele i faringitele copilului................................................................................................................................ .......... ......1068
1.7.90 Infeciile naso-sinusale la cop ii..................................................:.......................................................................................... . 1070
1.7.84 Infeciile cu virusul herpetic la copilul im unocom petent....................................... ........................ ..................... ........... 1072
1.7.96 Meningite infecioase i meningoencefalite la c o p il.................................................... ............................. ............. ......... :... 1076
R fren ce 19
1.11.190 Convulsiile la sugar i copil.................................................................................................................................................. ........ 1079
2.235 Epilepsia copilului................................................................................................................ .......................................................1082
1.11.210 Starea de ru grav a sugarului i moartea subit......................... ........................................................................................... 1086
1.8.113 Alergiile i hipersensibilitile la copil: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament............................. 1089
1.8.115 Alergiile respiratorii la c o p il.........................................................................................................................................................1092
2.226 Astmul la copil.......................................................................... ........................................................... ............... -........................1095
1.7.86 Infeciile bronhopulmonare la sugar i copil...................................................................... .................................................. . 1099
1.11.193 Detresa respiratorie acut la sugar i copil. Corpii strini la nivelul cilor respiratorii superioare............................... 1102
1.7.93 Infeciile urinare la copil. Leucocituria................................................................................................................................. 1105
3. 330 Purpura la copii............................................................................................................................................................................... 1107
2.233 Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil. Complicaii............................................................................................................... . 1109
1.4.51 Copilul cu dizabiliti: orientare i managem ent............................................................................... .................................. 1113
1.10.144 Cancerul la copil: particulariti epidemiologice, diagnostice i terapeutice................................... .................... 1116
2.267 Obezitatea la copil................................................................................................................................. ......................................... 1121
3.331 Suflul cardiac la cop il......................................................................................................................................................................1123
Medicin intern
1.8.112 Reacia inflamatorie: aspecte biologice i clinice. Abordare clinic............................................................................... ...1125
1.8.126 Imunoglobulina m onoclonal..................... ............ .................................................................................................................... 1128
1.8.115 bis Deficitul im unitar...........................................................................................................................................................................1131
1.8.116 Patologii autoimune: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii detratament..................................................... . 1136
1.8.117 Lupusul eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipic (SAFL)............................................................ ........................ 1138
1.8.119 Boala Horton i pseudopoliartrita rizomelic............................................................... ..................................................... 1143
1.8.124 Sarcoidoza.............................................................................................................................. .......................................................1146
Radiologie
1.1.5 Indicaii i strategii de utilizare ale principalelor examene im agistice.................................................................................1149
Dermatologie
1.8.123 Psoriazisul........................................................................................................................................................................................ 1155
1.9.137 Ulcerul de gamb............................................................................................................................................................................. 1158
2.232 Dermatoze faciale: acnee, rozacee, dermatit seboreic........................................................................................................1161
3.343 Ulceraii sau eroziuni ale mucoaselor orale i/sau genitale.................................................... ............................................. 1164
1.7.87 Infecii cutaneo-mucoase bacteriene i m icotice............................ ................................................................................. ;.....1168
1.11.211 Edemul Quincke i anafilaxia..................................................................................................................... ..................................1173
3.329 Prurit (i tratament).................................................................................................... ...................................................................1176
1.8.113 Alergii i hipersensibilizri la adult: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratam ent.............................. 1181
1.8.114 Alergii cutaneo-mucoase la copil i adult: urticarie, dermatite atopice i de contact......................................... .................1184
2.223 Angioame cutanate.................................................................................................................................................................... . 1191
2.288 Tulburri ale fanerelor.................................................................................................................................................................... 1195
3.314 Exantemul. Eritrodermia............................................ ..................................................................................................................1200
1.7.79 Ectoparazitoza cutanat: scabia i pediculoza................ ................................................................................................... . 1207
1.7.94 Boli eruptive la co p il........................................................................................... .................................................................... 1211
Endocrinologie - Nutriie
1.7.110 Necesarul nutriional i aporturile alimentare la adult. Evaluarea strii nutriionale. Denutriia...................................1266
1.11.179 Prescrierea unui regim dietetic............................................................................................................................................................ ..........1270
3.295 Pierderea n greutate................................................................................................................................................................. :....1273
2.267 Obezitatea la aduli.......................................................................................................................................................................... 1276
3.319 Hipercalcemia (i tratament)..........................................................................................................................................................1281
Chirurgie urologic
1.11.195 Dureri abdominale i lombare acute la adult....................................................................................................................................... ........ 1284
1.7.93 Infeciile urinare la adult. Leucocituria...................................................................... ................. ..................................... . 1286
1.7.89 Infeciile genitale la brbat. Scurgerea uretral.............................................................................................................. . 1293
R fr en ce
20
1.11.216 Retenia acut de urin ....................................................................................................................................................... .......1295
3.315 H ematuria........................................................ ..............................................................................................................................1297
3.338 Tulburri de erecie........................................................................................................................................................................1299
3.341 Tulburri de m iciune.........................V................ ........... ............... ;................. ......................................................................... 1302
3.321. Incontinena urinar la adult.............................................. ................... ......... ....................................................................... 1306
2.272 Patologia peno-scrotal la biat i brbat..................... ............................................................................................................ 1310
2.259 Litiaza u rinar................................................................................................................................................................................1312
2.247 Hipertrofia benign de prostat................................................................. .................................................................................1316
1.10.156 Tumori de prostat................... .................................... ........... .............. ................. .............. .......................................................1319
1.10.158 Tumori de rinich i............................................................ ..................................................... ...................................................... 1323
1.10.160 Tumori de testicul.................................................................................................................................................................... 1328
1.10.160 bis . Tumori vezicale.......................................... ................................................................................................................................ 1332
1.5..55 Andropauza....................... ..............................................................................................................................................................1336
N efrologie
1.11.219 . Tulburri ale echilibrului acido-bazic i perturbri electrolitice............................................................................................1338
3.323 Edeme ale membrelor inferioare..................................................................................................................................................1346
3.310 Creterea creatininemiei.............................................................................................................. .................................................1347
2.252 Insuficiena renal acut. Anuria............................................. ............. ............................................................................... 1350
2.253 Insuficiena renal cronic...................................................................................................... ............................................... 1353
3.328 Proteinuria i sindromul nefrotic la copil i adult........................................................,....................................................... 1358
2.264 Nefropatii glomerulare................... .............................................................................................................................................. 1364
1.9.134 Nefropatii vasculare............................................................................................................................ ............... ,.................... 1367
2.227 Polichistoza renal............ ................................................................................................................. ................... ........................1370
Farmacologie
1.11.167 Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase. Cadrul de reglementare privind prescrierea
i recomandrile unui tratam ent.......................................................................................... ...... ................... ........................... 1403
1.11.170 Prescrierea unui tratament personalizat. Compliana la tratament...................................................................................... 1409
1.11.171 Decelarea situaiilor cu teren de risc i ajustarea tratamentului. Interaciuni medicamentoase .............................. . 1411
1.11.172 Autom edicaia................................................................................................................................................. ....................... 1413
1.11.181 Iatrogenia. Diagnostic i prevenie........................................................................................................................................... 1415
1.11.168 Efectul placebo i medicamente placebo................................................................................................................. .................1418
O ncologie
1.10.138 Cancerul: epidemiologie, cancerogenez, dezvoltarea tumoral, clasificare.................................................................... 1420
1.10.139 Factorii de risc, prevenia i depistarea cancerelor.................................................................................................................1426
1.10.140 Diagnosticul cancerelor: semne de avertizare i investigaii paraclinice, stadializare, prognostic............................ 1429
1.10.143 Agranulocitoza medicamentoas: conduita terapeutic.............................................................................. ........................ 1432
1.10.162 Leucemii acute............................................................................................................................................................................... 1434
1.10.163 Leucemii limfoide cron ice................................................................................... .;.................................................................. 1436
1.10.164 Limfoame maligne................................................................................................. ......................................................................1438
1.10.149 Tumori cutanate, epiteliale i m elanice....................................................................................................................................1440
1.10.142 Managementul i ngrijirea unui pacient cu cancer, n toate stadiile bolii. Tratamente simptomatice.
Modalitatea de monitorizare. Aspecte psihologice, etice i sociale.....................................................................................1445
1.10.141 Tratamentul cancerului: chirurgia, radioterapia, chimioterapia, hormonoterapia. Decizia terapeutic
multidisciplinar i informarea pacientului............................................................................................................................1449
1.6.69 ngrijirea paliativ pluridisciplinar a unui pacient la sfritul vieii. ngrijirea unui muribund
i sprijinirea aparintorilor s i........................................................................................... ................ .................................. 1454
R fren ce
21
CNCI-Consiliul tiinific de Medicin
n cazurile clinice pot fi folosite alte abrevieri dac i numai dac acestea sunt explicate la
nceputul textului.
R fren ce
22
H b02: oxihemoglobin PCR: polymerase chain-reaction
HCG: human chorionic gonadotrophin (gonadotro- PDF: produi de degradare a fibrinei
pin corionic) PDGF: platelet-derived growth factor (factor de cre
HDL: high density lipoproteins (lipoproteine cu den tere plachetar)
sitate mare) PFR: prob funcional respiratorie
HELLP: hemolysis + elevated liver enzymes* low pa- PMI: protecia maternal i infantil
telets PNB: polinucleare bazofile
HIV: virusul imunodeficienei umane (virusul SIDA) PNE: polinucleare eozinofme
HLA: human leucocyte antigen (antigene leucocitare PNN: polinucleare neutrofile
umane /de histocompatibilitate) PSA: prostatic specific antigen
HPV: human papilomavirus
HTLV: human T cell leukemia/lymphoma virus (vi Q
rusul uman T lim fotrofk) QRS: complexul QRS
QT: segmentul QT
I
IDR: intradermoreacie R
IEC: inhibitor al enzimei de conversie RAST: radio allergo sorbent test (dozare radio imu-
Ig: imunoglobulin nologic a IgE specifice unui alergen)
IGF: insuin-like growth factor (somatomedin) Rh: rhesus
IMAO: inhibitor de monoamioxidaz RMN: rezonan magnetic nuclear
INR: international normalized ratio
IQ: coeficientul de inteligent S
RMN: rezonan magnetic nuclear SIDA: sindromul imunodeficienei dobndite
(exit: ITT: incapacitate temporar total (ambiguita SARS: sindrom respirator acut sever
te eliminat la 17.03. 2005)
IV: intravenos T " M "C V
T3: triiodotironin
L T4: tiroxin, tetraiodotironin *
LCR: lichid cefalorahidian TCA: timp de cefalin activat ;
LDH: lactat dehidrogenaz TCK: timp de cefalin kaolin
LDL: low density lipoprotein (lipoprotein cu densi TDM: tomodensitometrie
tate mic) TGO: transaminaz glutamooxaloacetic
LH: luteinizing hormone (hormon luiteinizant) TGP: transaminaz glutamopiruvic
LHRH: luteinizing hormone releasing hormone (go- TNM: tumor nodes metastasis (clasificare: tumor
nadoliberin) primitiv, adenopatii regionale, metastaze)
LMWH: low molecular weight heparin (heparine cu TP: timpul de protrombin
greutate molecular mic) TPHA: treponema pallidum haemagglutination assay
TRH: thyrotropin releasing hormone (protirelin)
M TSH: thyroid stimulation hormone (hormon de sti
MALT: mucous associated lymphoid tissu esut lim- mulare tiroidian)
foid asociat mucoaselor)
MNI: mononucleoz infecioas U
UI: unitate internaional v
N UIV: urografie intravenoas >?
NFS: determinarea formulei sanguine
NK: natural killer V
VDRL: venerai disease research laboratory (reacie
O de aglutinare sifilitic)
OMS: Organizaia Mondial a Sntii VEMS: volum expirator maxim pe secund
ORL: otorinolaringologie VGM: volum globular mediu
VLDL: very low density lipoproteins (lipoproteine cu
P densitate foarte mic)
PAN: periarterit nodoas VS: viteza de sedimentare
P a02: presiunea arterial parial n oxigen
PaC02: presiunea arterial parial n dioxid de carbon
R fren ce
23
Lista de abrevieri la ediia n limba romn
D H
DA: dermatit atopic * HBP: hipertrofie benign de prostat
dB: decibeli HBPS: hemibloc posteroinferior stng
DCA: Dichloroacetate HED: hematom extradural
R fren ce
24
HGMM: Human Gastric Gel Mucin M
HLO: hemianopsie lateral om onim MAG: glicoproteina asociat mielinei
HNPCC: cancer colorectal nonpolipozic ereditar MAT: microangiopatie trom botic
HP: Helicohacter pylori MBG: membrana bazal glomerular
HPLC: High Performance Liquid Chromatography-, cromato- MCE: masaj cardiac extern
grafie lichid de nalt performan MFIU: moarte fetal intrauterin
HRP: Hematom retroplacentar MGUS: gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat
HTA: Hipertensiune arterial MIBG: m eta-iodobenzylguanidin
HTIC: Hipertensiune intracranian MLV: maculopatie legat de vrst
HTO: HiperTensiune Ocular MO: microscopie optic
HSD: hematom subdural MODY: maturity onset diabetes oftheyoung; diabetul de tip
HSDA: hem atom subdural acut adult al tnrului ' 4
HSF: hialinoza segmentar i focal MPO: mieloperoxidaz '
HSV: Herpes simplex virus (VHS : virus herpes simplex)
HVS: hipertrofie ventricular stng N
NEM: neoplazie endocrin multipl
l NIA: nefrit interstiial acut
IA: insuficien aortic NOIAA: neuropatie optic ischemic anterioar acut
IDCV: im unodeficien comun variabil NORB: neuropatie optic retrobulbar
IDR (test): test cutanat la tuberculin NTA: necroz tubular acut
IEPP: im unoelectroforeza proteinelor plasmatice
IEPU: im unoelectroforeza proteinelor urinare O
IF: imunofluorescen OACR: ocluzie de arter central a retinei
IM: insuficien mitral OEA: otoem isii acustice
IMP: im inen de natere prematur OMA: otit medie acut
IMS: ntrerupere medical a sarcinii OMC: otit medie cronic
INP: incidena naterii premature OIN: oftalm oplegie inter-nuclear
IP: indice de protrom bin OIO: presiune intraocular " : i "
IPP: inhibitori de pomp de protoni ORVR: ocluzie de ram al venei centrale a retinei
IPS: indexul presiunii sistolice OVCR: ocluzie de ven central a retinei
IR: insuficien respiratorie OSM: otit seromucoas
IRA: insuficien renal acut
IRC: insuficien renal cronic P
IRCO: insuficiena respiratorie cronic obstructiv PA: presiune arterial
IST: infecii sexual-transmisibile PAAP: polineuropatie axonal ascendent progresiv
ITL: infecie tuberculoas latent PAIR: puncie-aspiraie-injecie-reaspiraie
ITS: indicele tensiunii sistolice PBR: puncie biopsie renal ;i
IU: infecie urinar PCA: persisten de canal arterial '?
IVC: insuficien venoas cronic PCT: procalcitonin
IVD: insuficien ventricular dreapt PEA: poteniale evocate auditive
IVS: insuficien ventricular stng PEAA: poteniale evocate acustice automate
IVSE: i.v. cu sering electronic PEF: flux expirator de vrf (peak expiratory flow)
PEM: poteniale evocate miogenice
L PET: tomografie prin emisie de pozitroni
LA: leucemie acut PF: paralizie facial
LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults PFCL: PanFotoCoagulare Laser
LAL: leucemie acut lim foblastic PFP: paralizie facial periferic
LAM: leucemie acut mieloid (mieloblastic) PL: puncie lombar
LAP: leucemie acut promielocitar PMN: polim orfonucleare (leucocite)
LBA: lavaj bronhoalveoloar PNET: tumor primar neuroectodermal
LEAD: lupus eritematos acut diseminat PNN: polinucleare neutrofile
LEMP: leucoencefalopatie multifocal progresiv POIC: pseudo-obstrucie intestinal cronic
LES: lupus eritematos sistemic PPC: plasm proaspt congelat
LGM: leziuni glomerulare minime PPR: pseudopolartrita rizomelic
LGV: lim fogranulom atoza veneric PRN: poliradiculonevrite
LLC: leucemie lim foid cronic PR3: antiproteinaza-3
LNH: lim fom non Hodgkin PSDP: sensibilitate diminuat la penicilin
PTI: purpur trom bocitopenic idiopatic (autoimun)
PTU: propiltiouracil
PVB19: parvovirus B 19
PVM: prolaps de valv mitral
R fr en ce
25
R TCR (T cell receptor): receptorii lim focitelor T
RAA: reumatism articular acut TEGD: tranzit esogastroduodenal
RAI: radioactive iodine; iod radioactiv TENS: neurostimulare transcutanat
RAU: retenie acut de urin TFI: tulburri funcionale intestinale
RCIU: retard de cretere intrauterin TG: trigliceride
RFG: rata de filtrare glomerular TGF-beta: transforming growth factor beta
RGE: reflux gastroesofagian TIPMP: tumor intracanalar papilar i mucinoas a
RMO: referine medicale opozabile pancreasului
RCF: ritm cardiac fetal TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt - shunt
RD: retinopatie diabetic portosistem ic transjugular intrahepatic
RNP: ribonucleoprotein TOF: secvene intracraniene numite cu timp de zbor
ROR: rujeol-oreion-rubeol (time o f flight)
ROT: reflexe osteotendinoase TNF-alfa: tumor necrosis factor alpha
RPM; reziduu postm icional TPO: tiroperoxidaz
RVU: reflux vezico-ureteral TS: timp de sngerare
TSHus: TSH ultrasensibil
S TSN: tratament de substituie nicotinic
SA: stenoz aortic , TTGO: test de toleran la glucoz sau hiperglicemie provo
SAFL: sindrom antifosfolipidic cat pe cale oral
S a 0 2: saturaie n oxigen
SAS: sindrom de apnee n somn U
SCA: sindrom coronarian acut UCNT: undifferentiated carcinoma o f nasopharyngeal type;
SCVL: stenoz de canal vertebral lombar carcinom nasofaringeal nedifereniat
Sd: sindrom UMOD: patologii renale prin mutaia genelor
SDRA: sindrom de detres respiratorie acut UPC: unghiul ponto-cerebelos
SEU: sarcin extrauterin
SGA: streptococ de grupa A V
SIADH: syndrome o f inappropriate antidiuretic hormone VCA: viral capside antigen; antigen capsidic viral
Sil: sindrom de intestin iritabil VDJ: variable diversifying joining
SIRS: sindrom de rspuns inflamator sistemic VEGF: vascular endothelial growth factor; factor de cretere
SLA: scleroz lateral amiotrofic vascular endotelial
SM: stenoz mitral (vezi capitolul Cardiologie) VEM: volum eritrocitar mediu
SM: scleroz multipl (vezi capitolul Neurologie) VEMP: poteniale evocate miogenice vestibulare
SN: sindrom nefrotic VHB: virusul hepatitei B
SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography VHC: virusul hepatitei C
SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome): epidermoliza VNG: videonistagmografie
stafilococic VNI: ventilaie non invaziv
STH: somatotropic hormone: horm on somatotrop hipofizar VPPB: vertij paroxistic poziional benign
SWS: sindrom Sturge-Weber-Krabbe VRS: virusul respiratoriu sinciial
VZV: virusul Varicella-Zoster
T
TA: tensiune arterial X
TAs: presiune arterial sistolic XLA: X-linked agammaglobulinaemia; agamaglobulinemie
TAd: presiune arterial diastolic congenital sau boala Bruton
R fren ce
26
1. 11.209
a. Cauze cardiace
- tulburri de conducere i bradicardie: disfuncie sinusal i blocuri sinoatriale, blocuri atrioventriculare de
gradul 2 i 3; ' ....... :
- tulburri de ritm: tahicardie ventricular, torsada vrfurilor (fibrilaia ventricular nu este o cauz de
sincop, ci de stop cardiac), n mod excepional: flutter, fibrilaie atrial cu conducere foarte rapid (FiA
asociat unui sindrom Wolff-Parkinson-White);
- obstacole n ejecia sau umplerea inimii stngi: stenoz aortic strns, cardiomiopatie hipertrofic ob-
structiv, tumori obstructive ale atriului stng (n special mixom), tromboz de protez valvular meca
nic;
- obstacole n ejecia sau umplerea inimii drepte: embolie pulmonar masiv, hipertensiune arterial pulmo
nar sever, stenoz pulmonar, tamponad (umplere dificil).
b. Cauze vasculare
- hipotensiune arterial;
- disautonomie neurovegetativ;
'
- hipersensibilitate sinocarotidian;
- furt de arter subclavicular.
c. Cauze reflexe
- sincopa vasovagal; _
- sincopa reflex n timpul eforturilor de miciune, tuse, defecaie, deglutiie.
b. Examenul clinic
- msurarea tensiunii arteriale n elino i ortostatism la cele dou brae (hipotensiune ortostatic, asimetrie);
- masaj sinocarotidian dup verificarea absenei suflului carotidian, sub control tensional i electrocardio
grafie;
- identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, suflu, semne de insuficien cardiac) sau a unei anomalii
la examenul neurologic;
- bilanul leziunilor traumatice consecutive cderii (care certific pierderea complet a cunotinei).
a. Fr indicaie de spitalizare
- pierderea cunotinei de scurt durat care evoc o sincop vasovagal tipic fr anomalie ECG;
- hipotensiune ortostatic, exceptnd cazurile cnd modificrile terapeutice complexe sunt necesare.
- scurt pierdere a cunotinei de cauz aritmic sau de conducere dovedit sau suspectat pe anomalii indi
recte ECG sau pe prezena unei cardiopatii subiacente;
- scurt pierdere a cunotinei de etiologie i de mecanisme necunoscute;
- scurt pierdere a cunotinei asociat unor anomalii neurologice;
- sincop vasovagal tipic repetitiv, invalidant.
b. Explorri ritmologice
- nregistrare Holter de 24 ore: puin eficient cu excepia simptomatologiei extrem de frecvente care justifi
c oricum spitalizarea de urgen pentru monitorizarea telemetric, nu elimin niciun diagnostic dac este
negativ;
- explorare electrofiziologic: cutarea unei anomalii de conducere nodal, hisian sau infrahisian i a unei
vulnerabiliti ventriculare n cursul unei stimulri ventriculare, n caz de tulburare de ritm sau de condu
cere suspectate, dar nedocumentate pe ECG n decursul sincopei;
- tilt test sau testul mesei nclinate: permite diagnosticarea sincopelor de origine vasovagal dac diagnosti
cul nu este evident clinic.
c. Explorri neurologice
- CT cerebral, ecografia Doppler a vaselor gtului i EEG nu trebuie prescrise sistematic n caz de sincop
tipic, datorit contribuiei lor foarte sczute la diagnostic;
- se vor rezerva cazurilor de anomalii neurologice pre- sau postcritice sau n prezena unei scurte pierderi a
cunotinei atipice (faz critic prelungit).
Palpitaii
David A ttias i Jrm e Lacotfe
La un subiect care acuz palpitaii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica exa
menele complementare pertinente.
Termenul de palpitaie corespunde percepiei unui ritm cardiac anormal, uneori de manier exact sub
form de extrasistole, alteori susinut i repetitiv sub forma unei tahicardii.
Acesta este un motiv de consultaie foarte frecvent, putnd corespunde unor numeroase tulburri de ritm
ventricular sau supraventricular, benigne sau maligne.
n afara cazurilor n care palpitaiile sunt documentate, diagnosticul etiologic i estimarea prognosticului
ritmic se vor baza pe anamnez, diagnosticarea unei cardiopatii subiacente sau a unor afeciuni aritmice
maligne. ; v
I. Etiologie
Tahicardie sinusal:
- tahicardie regulat caracterizat printr-o frecven cardiac variabil de la un moment la altul;
- atriogram de morfologie normal;
- toleran bun, exceptnd cardiopatia subiacent evoluat;
- etiologie evident, context evocator: emoie, efort, febr, insuficien cardiac, hipoxemie, anemie, hiper-
tiroidism, feocromocitom, sindrom carcinoid, iatrogenie (simpatomimetice, vasodilatatoare, hormoni tiro-
idieni).
- flutterul atrial:
macroreintrare n cadrul atriului drept,
tahicardie regulat,
QRS fine cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, aspect de acoperi de uzinVsau de dini de fierstru,
global negativ n Dt[ D[n avF, cu o frecven de 300/min,
transmitere la ventriculi 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;
- tahicardie ventricular;
tahicardie cu QRS largi (> 120 msec) i regulat, .o . ;
ntre 100 i 250/min, (< 100/min: RIVA, > 250/min: flutter ventricular),
nesusinut sau susinut ( 30 secunde),
prezena unei disociaii atrioventriculare, a fenomenelor de captur sau de fuziune; j
- Risc =TV susinut, fibrilaie ven - Mutaie identificat pe canalul de Cauza = mutaie pe canalul de pota
tricular, moarte subit sodiu, forme familiale siu pentru formele congenitale
Insuficien cardiac dreapt (Sindrom Romano-Ward i Jerwel-
Lange-Nielsen), forme dobndite
- Cauz necunoscut, forme fami (medicamente ce prelungesc Qt)
liale
- estimarea toleranei:
a lipotimie, sincop, stop cardiac,
a dispnee, angor, simptome evocatoare de embolie periferic;
- cutarea argumentelor n favoarea unei cardiopatii subiacente (antecedente, simptome) sau antecedente
familiale suspecte (moarte subit, cardiopatie...);
Examen clinic:
Non-contributiv n cele mai multe cazuri.
Examinri complementare:
De prim intenie, se va efectua doar o ECG. Aceasta poate permite:
- evidenierea naturii palpitaiilor dac este efectuat n perioada de criz;
- dar ea este adeseori normal sau ajut puin, mai ales la subiectul tnr, fr afectare cardiac.
nregistrarea Holter-ECG, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este normal. Contribuia ei la diagnos
tic este cu att mai redus cu ct simptomele sunt rare i scurte. In niciun caz, nu trebuie s ntrzie diagnos
ticarea sau tratarea unui pacient suspect de aritmie ventricular malign.
Natura palpitaiilor este cunoscut datorit unei nregistrri (ECG, Holter), etapa urmtoare a managemen
tului fiind util pentru precizarea diagnosticului i prognosticului, precum i pentru orientarea tratamentu
lui dac acesta se dovedete a fi necesar.
- n caz de tulburri de ritm atrial (flutter sau fibrilaie), diagnosticul este relativ uor (crize frecvente i sus
inute permind obinerea unei nregistrri n criz), iar conduita terapeutic este simpl innd seama
de prognosticul benign n afara riscului embolie al unor cardiopatii;
- la pacienii care prezint accese de tahicardie joncional, n general cu prognostic foarte bun, este esenial
s se estimeze raportul risc/beneficiu al unui tratament anti-aritmic de fond sau realizarea unei ablaii cu
radiofrecven (tratament radical);
- n caz de tulburare de ritm ventricular patent, etapa urmtoare a managementului depinde de toleran,
de cardiopatia subiacent i de natura palpitaiilor. n cele mai multe cazuri este necesar spitalizarea pen
tru a monitoriza i explora pacientul.
Strategia va fi orientat n funcie de caz, obiectivul fiind de a elimina o tulburare de ritm ventricular care
indic un risc crescut de moarte subit. Printre explorrile utilizabile:
- ecografia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a aprecia originea acesteia i a cuanti
fica funcia sistolic (prezena unei disfuncii sistolice fiind de prognostic negativ). Secundar, se va realiza
un bilan etiologic al cardiopatiei (inclusiv o coronarografie);
- ECG de efort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare, dar global are o contribuie redus;
La sfritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie, atitudinea terapeutic obinuit este
urmtoarea:
- n prezena unei TV sau a unei aritmii maligne (Brugada, QT lung, displazie a VD: se va discuta, n funcie
de caz, administrarea unui tratament medical (amiodaron, betablocante) sau implantarea unui defibrila-
tor, tratamentul cardiopatiei de fond, depistare familial n cadrul aritmiilor ventriculare congenitale;
- n prezena ESV izolate, caracterul benign sau malign este apreciat n funcie de o serie de argumente:
Fr aritmie malign sau moarte subit familial Fr aritmie malign sau moarte subit familial
ECG normal n afara prezenei ESV ECG anormal n afara prezenei ESV (sechele de infarct
miocardic, hipertrofie ventricular, QT lung, aspect de
Brugada sau de displazie a VD)
Holter: puine ESV, ESV monomorfe, fr Holter: ESV numeroase, ESV polimorfe,
fenomene susinute (dublete, triplete, salve) sau repetiti fenomene susinute (dublete, triplete, salve)
ve (bi- sau trigeminism), cuplaj tardiv (fr fenomen R/T) sau repetitive (bi- sau trigeminism), cuplaj scurt (feno
men R/T)
- n prezena ESV cu caracter malign, strategia terapeutic va fi similar celei ce privete o TV i va impune
tratamentul ulterior.
E le c t r o c a r d io g r a m a : _____
In d ic a ii i in t e r p r e t r i
David A ttias i Jrm e Lacotte
Natura ritmului
- sinusal: depolarizri atriale perfect individualizate, pozitive n derivaiile inferioare, ntotdeauna de ace
eai morfologie, separate printr-o linie izoelectric;
- atrial:
fibrilaie: depolarizri atriale foarte rapide (400 - 600/min), de morfologie foarte variabil, anarhi
ce, fr revenire la linia izoelectric,
flutter: depolarizri atriale rapide (300/min) regulate, morfologie de dini de fierstru, fr reve
nire la linia izoelectric;
- joncional:
a bradicardie joncional: n cazul unei paralizii sinusale (unda P < QRS) sau a unui bloc atrioventri
cular (unda P >QRS),
tahicardie joncional: QRS cel mai adesea nguste, rapide i regulate (140-220/min), unde P retro
grade (negative n derivaiile inferioare) care succed QRS;
- ventricular:
tahicardie ventricular: QRS largi i regulate, unde P disociate de QRS, mai lente, prezena de com
plexe de fuziune sau de captur. Forme particulare: torsade ale vrfurilor pe sindrom de QT lung,
fibrilaie ventricular: ventriculograme foarte rapide i anarhice;
- cu extrasistole (depolarizare precoce i ectopic):
atriale: atriograme precoce fa de intervalele PP sinusale, morfologie diferit de unda P, urmat
sau nu de un QRS,
ventriculare: ventriculogram precoce fa de intervalele RR sinusale, morfologie diferit (QRS
larg), neprecedat de unda P;
- electroantrenat de ctre un pacemaker la nivelul atrial, ventricular sau la amndou.
Unda P
- Pozitiv n derivaiile inferioare, negativ n AVR;
- hipertrofie atrial stng: unda P > 120 ms n DII, bifazic i negativ n Vx;
- hipertrofie atrial dreapt: unda P > 2,5 mV n DII, bifazic i pozitiv n V .
Intervalul PR
- PR normal: 120-200 ms, constant de la un ciclu la altul;
- alungirea PR:
BAV de gradul 1: PR > 200 ms, stabil, fr unde P blocate,
BAV de gradul 2: blocaj intermitent al undelor P, dup alungirea progresiv a PR (Mobitz I sau
Wenckebach) sau fr alungire a PR (Mobitz II),
BAV 2/1: o und P din dou condus,
BAV de gradul 3 sau complet: blocaj permanent fr unda P condus, cuscpare joncional sau
ventricular lent;
- scurtarea PR: sindrom Wolff-Parkinson-White;
- subdenivelare PQ: pericardit acut.
QRS
- Axa frontal: normal: de la 0 la 90;
Hemibloc posterior stng singur sau cu bloc de ramur Hemibloc anterior stng singur sau cu bloc de ramur
dreapt dreapt
Segmentul ST
- n prezena unei supradenivelri:
sindrom coronarian acut: supradenivelare ST rezistent la trinitrin, focalizat pe un teritoriu co
ronar, convex n sus cu prezena unui semn n oglind (subdenivelare) patognomonic apoi evoluie
spre unda Q i regresia segmentului ST,
pericardit acut: supradenivelare difuz, concav n sus, rezistent la trinitrin, fr evoluie spre
unda Q (cu excepia miopericarditei), fr semn n oglind, subdenivelare a PQ, microvoltaj,
spasm coronarian (sindrom Prinzmetal): focalizat pe un teritoriu vascular, foarte important, con
vex n sus i nglobnd unde T gigante, corectat cu trinitrin,
anevrism ventricular stng: supradenivelare discret, fix, neevolutiv, asociat unei unde Q, cel
mai frecvent n V2V3V4,
sindrom de repolarizare precoce: supradenivelare moderat, fix, neevolutiv, care debuteaz la nive
lul punctului J (jonciunea dintre unda S i segmentul ST), cel mai frecvent n V2V3V4, la un subiect
tnr, sportiv, african,
modificri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventri
cular de tip Wolff-Parkinson-White,
sindrom Brugada;
- etiologii de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
sindrom coronarian acut, trebuie s ne asigurm ntotdeauna c subdenivelarea nu este oglinda
unei supradenivelri,
tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventricu
lar de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice.
Unda T
- modificri difuze de repolarizare:
pericardit,
diselectrolitemii (potasice sau calcice),
medicamentoase (antiaritmice, psihotrope),
rar ischemice (cu excepia suferinei circumfereniale pe o stenoz de trunchi comun);
- modificri focalizate de repolarizare:
ischemice (angor instabil, sechele de necroz),
bloc de ramur,
hipertrofie ventricular,
a preexcitaie.
Segmentul QT
- QT corectat n funcie de frecvena cardiac (QTc = QT msurat/rdcina ptrat a intervalului RR), nor
mal < 440 ms; '
- QT lung: ischemie, hipokaliemie, iatrogenie (antiaritmice, macrolide, antihistaminice), congenital: sin-
droamele Romano-Ward i Jerwell-Lange-Nielsen.
- Fibrilaia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecvent;
- FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se constituie n cadrul unui mi
ocard atrial heterogen datorit fibrozei;
- aceasta fibroz se explic prin mbtrnire sau prin creterea presiunii n atrii consecutiv unei cardiopatii;
- trecerea n FiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care asigur pn la 30% din debitul cardiac,
putnd s se exprime prin apariia unei insuficiene cardiace sau printr-un un accident tromboembolic
secundar stazei sanguine n urechiu;
- n funcie de durata i evoluia unui acces de FiA se vorbete de:
FiA paroxistic: accesul se reduce spontan n mai puin de o sptmn,
FiA persistent: accesul nu se reduce dect cu o cardioversie,
FiA permanent: cnd nu se poate sau nu se dorete conversia.
I. Etiologie
- cardiac:
HTA: cauza nr. 1, cu sau fr hipertrofie ventricular stng,
valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat),
cardiomiopatii: toate,
coronaropatii,
* cauze rare; dup chirurgie cardiac, revrsat pericardic, cord pulmonar cronic (postembolic, insufi
cien respiratorie cronic restrictiv sau obstructiv), acut (embolie pulmonar), cardiopatii con
genitale,
- extracardiac: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut;
- FiA idiopatic: diagnostic de excludere.
II. Diagnostic
- palpitaii: neregulate, debut i sfrit progresive, uneori neresimite
- toleran variabil n funcie de frecvena cardiac i cardiopatie subiacent: astenie, lipotimie, dispnee,
ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excepia FiA cu rspuns ventricular foarte rapid (> 200/min) sau
intricat cu o boal ritmic (pauze);
- examen clinic:
ritm cardiac neregulat,
aprecierea toleranei: IVS, IVD,
cutarea etiologiei.
III. Electrocardiograma
- tahicardie neregulat cu QRS nguste, n forma ei obinuit;
- absena activitii atriale organizate cu oscilaia liniei de baz;
- ritm ventricular neregulat;
- QRS nguste, excepie n blocul de ramur;
- diagnostic diferenial: flutter, tahicardie atrial;
- cutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de baz: HVS, unde Q de necroz.
V. Complicaii
a. FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic:
- acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz dect de caracterul permanent sau paroxistic al FiA;
- el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie, HTA, vrst > 75 ani, diabet, AVC) ale crui criterii
valoreaz toate 1 punct, cu excepia AVC care valoreaz dublu. Totalul obinut corespunde aproximativ
riscului anual de AVC;
- pornind de la acest scor se au n vedere indicaiile unui tratament anticoagulant.
b. Insuficiena cardiac: , -
- se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz umplerea ventricular i crete consumul
miocardic de oxigen; v ..
- se exprim n mod variat: dispnee sau astenie, insuficien cardiac global, EPA)...;
- cardiomiocardiopatie tahiaritmic: cardiomiopatie dilatativ, consecutiv unei tahiaritmii nencetinite i
prelungite. .
c. Recidive: frecvente, n ciuda tratamentului antiaritmic, pn la trecerea n FiA permanent care survine n
medie la 3 ani dup primul acces.
d. Boal aritmic atrial: asocierea unei hiperexcitabiliti i a unei bradicardii (sinusale sau bloc sinoatrial),
uneori agravat de tratamentul antiaritmic.
VI. Tratament
a. In toate cazurile:
- tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizani (HTA);
- tratamentul simptomatic al complicaiilor;
- anticoagulare pe via nc de la primul acces dac CHADS2 > 2;
- ncetinirea frecvenei cardiace < 80 repaus, < 110 efort:
n urgen: digitalice,
la distan: betablocante sau digitalice cu orientare dup funcia sistolic;
- restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) i meninerea acestuia doar dac FiA este simptomatic (palpi
taii, astenie sau dispnee de efort).
b. Modaliti de cardioversie:
- principiul este de a evita la maximum o embolie, deci de a nu ncerca o cardioversie nainte de a fi efectuat:
fie o anticoagulare de 3 sptmni nainte de reducere (heparin, apoi AVK),
mfie o ETE pentru a elimina un tromb;
d. Indicaiile anticoagulantelor:
- o anticoagulare este ntotdeauna continuat o lun dup conversie;
- pe parcurs, caracterul paroxistic sau permanent nu modific riscul embolie, prescrierea unui anticoagulant
este de discutat n funcie de riscul embolie:
. CHADS2 > 2: AVK cu INR ntre 2 i 3,
CHADS2 = 1: AVK cu INR ntre 2 i 3 pe via sau Aspirina 250 mg/zi n caz de risc hemoragie sau
tratament cu AVK la pacient necompliant,
CHADS2 = 0: Aspirina 250 m g/zi sau nimic,
- n scurt timp, AVK vor fi nlocuite cu noi antitrombotice care nu necesit control al INR (dabigatran).
e. Tratament curativ.
- Ablaia percutanat prin cateter permite eradicarea focarelor de aritmie.
T u lb u r r i d e c o n d u c e r e in t r a c a r d ia c
David A ttias i Jrm e Lacotte
Rapelul cilor de conducere: nod sinusal (NS)-activare a miocardului atrial (unda P)-nod atrioventricular
(NAV)-fascicul His-ramuri dreapt i stng, divizat n dou fascicule anterior i posterior - reeaua Pur-
kinje -, activarea miocardului ventricular (QRS).
b. Aspect ECG
- bradicardie cu P < R, posibilitate de und P retrograd; 1
- la ECG nu exist diferen ntre o disfuncie sinusal i un BSA;
- anomalii frecvent asociate:
fibrilaie sau flutter atrial n cadrul unei boli ritmice,
incompeten cronotrop: insuficient accelerare n efort.
c. Tratament
oprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei eventuale cauze;
> implantarea unui stimulator cardiac i bradicardie simptomatic, pauze sinusale de mai mult de 3
secunde, incompeten cronotrop simptomatic.
- unele forme de BAV 2 sunt repetitive, se vorbete atunci de BAV 2/1, 3/1... sau de BAV de grad nalt;
- sediul blocului este frecvent nodal n tipul Wenckebach i este mai ales distal n formele Mobitz;
- BAV 2 este rar simptomatic izolat, cu excepia trecerii n BAV 3.
f. Bloc trifascicular:
- ECG: asocierea BRD + HBAS sau BRD + HBPS cu un BAV 1 sau 2;
- etiologii: degenerativ, cardiopatie evoluat;
- conduita de urmat: n majoritatea cazurilor implantarea unui stimulator cardiac.
I. Generaliti
*
Un factor de risc corespunde unei stri fiziologice (vrst, sex) sau patologice (HTA, diabet) sau unui obicei de
via (fumatul) corelat cu incidena crescut a unei boli.
Factorul de risc nu constituie o cauz: boala respectiv poate s se dezvolte, cu o inciden mai redus, n
absena unui factor de risc.
Un factor de risc se caracterizeaz prin:
- noiunea de risc relativ care traduce fora asocierii ntre factorul de risc i boal: este raportul ntre inci
denele aceleiai boli observat n dou grupuri expuse sau nu la un factor de risc;
- caracterul lui cantitativ sau gradual, importana factorilor de risc antrennd o variaie linear a riscului;
- caracterul lui reversibil sau nu (normalizarea riscului dup nlturarea factorului de risc);
- dependena lui fa de ali factori de risc: rolul obezitii n apariia unei patologii cardio-vasculare se
explic n parte prin dislipidemie, HTA sau diabetul asociat. Invers, tabagismul pstreaz un risc relativ
echivalent, indiferent de coexistena sau nu cu ali factori de risc.
Alimentaia:
- relaia gradual ntre o alimentaie bogat n acizi grai saturai i riscul cardio-vascular:
grsimile mononesaturate i polinesaturate scad colesterolul total,
invers, grsimile saturate (carne, produse lactate i derivate) cresc colesterolemia;
- existena unui gradient:
mnord/sud n beneficiul rilor din Bazinul mediteranean a cror alimentaie este srac n grsimi
animale i bogat n legume, fructe i pete,
ntre rile bogate (alimentaia bogat n acizi grai saturai) i rile srace;
- regimul mediteranean i consumul moderat de alcool (2 - 3 pahare de vin pe zi) sunt eficiente. Se recomand:
o reducere important a grsimilor animale: carne, mezeluri, unt, brnz, sosuri i creme,
consumul zilnic de pete, carne de pasre, cereale, fructe i legume;
- vitaminele antioxidante (A, E, C) sunt ineficiente.
Obezitatea:
- se vorbete de suprapondere la un indice de mas corporal (IMC) cuprins ntre 25 i 30 i de obezitate
pentru un IMC peste 30 kg/m 2;
- acest factor de risc este n mare parte mediat de ali factori de risc: dislipidemie, diabet, HTA, sedentarism;
- obezitatea android ar avea un caracter mai duntor dect obezitatea ginoid;
- corectarea supraponderii este esenial. Ea permite frecvent normalizarea altor factori de risc (corectarea
HTA, a diabetului...).
Sindromul metabolic:
- este un ansamblu de tulburri clinico-metabolice care predispun intens la dezvoltarea i la progresia ate-
rosclerozei. Supragreutatea i obezitatea sunt asociate insulinorezistenei i sindromului metabolic;
- acest sindrom este actualmente recunoscut ca un factor de risc cardio-vascular. El predispune fie la apariia
de evenimente cardio-vasculare (eventual crescut de 4 ori) n special de origine coronarian, fie la apariia
unui diabet de tip II;
- se definete prin asocierea a 3 din urmtoarele 5 criterii:
obezitate abdominal (repartiia preferenial abdominal a grsimii sau obezitate android): cir
cumferina taliei > 102 cm la brbat, > 88 cm la femeie,
hipertrigliceridemia >1,5 g/l.
Legat de hiperinsulinemie i de sinteza crescut a trigliceridelor de ctre ficat sub influena unui aport cres
cut de acizi grai liberi provenind din esutul adipos perivisceral drenat n vena port.
procent sczut de HDL-colesterol (< 0,4 g /l la brbat i < 0,5 g /l la femeie),
presiune arterial > 130 i/sau 85 mmHg,
glicemia jeun > 1,10 g /l (7 mmol/1);
- schimbarea modului de via (reducerea obezitii, creterea activitii fizice i modificarea obiceiurilor
alimentare) ar trebui s permit reducerea unor asemenea riscuri.
Sedentarismul:
- factor de risc slab definit cantitativ, adeseori combinat (supragreutate, HTA...);
- a se recomanda 3 - 4 ore de activitate fizic de anduran (not, mers pe jos, ciclism...), n special n preven
ia secundar.
V. Diabetul
Cf. paragrafului 233
- cele dou tipuri de diabet sunt factori de risc majori, responsabili de complicaiile cardio-vasculare mai
severe i mai precoce. Riscul cardio-vascular este multiplicat de 3 ori la femeie i de 2 ori la brbat;
- la pacientul diabetic (mai ales de tip II), ceilali factori de risc sunt prezeni mai frecvent, de unde necesita
tea de a depista orice HTA sau hipercolesterolemie, chiar modest, i de a le trata precoce.
VI. Hipercolesterolemia
- colesterolul se repartizeaz n mai multe fraciuni. Printre acestea, LDL constituie un factor de risc major,
cu relaie gradual. Invers, HDL are efecte cardioprotectoare, un procent sczut de HDL fiind un factor de
risc;
- dei exist o relaie gradual ntre LDL i riscul cardio-vascular, nu exist valoare prag dincolo de care
apare riscul cardio-vascular. Dimpotriv, au fost definite mai multe valori int n funcie de prezena unei
boli cardio-vasculare sau nu i n funcie de existena altor factori de risc. Aceste valori int sunt frecvent
coborte, pe msura publicaiilor de articole de prevenie primar sau secundar i fac obiectul unor Reco
mandri precise (cf. tabelului);
- beneficiul tratamentului cu statine asociat unui regim dietetic a fost clar demonstrat n prevenia primar
i secundar;
- fibraii sunt din ce n ce mai puin utilizai, ntruct nu au demonstrat niciodat beneficii n termeni de
mortalitate. Ei sunt rezervai dislipidemiilor mixte (fibraii diminund mai mult trigliceridele, dect stati-
nele) sau n caz de intoleran la statine. Rinurile (colestiramina) sunt rar prescrise, datorit efectelor lor
secundare (diaree, gust neplcut...);
- n ceea ce privete HDL, puin sau deloc influenat de ctre tratamentele disponibile la ora actual, riscul
cardio-vascular crete pentru valori sub 0,35 g/l. Concentraia de HDL este diminuat de ctre tutun, hi-
pertrigliceridemie i este crescut de ctre consumul de alcool, tratamentul cu estrogeni i exerciiul fizic
intens;
- rolul trigliceridelor a fost mult timp discutat. El este puin important i indirect legat de alte anomalii ale
bilanului lipidic, un procent ridicat de trigliceride fiind frecvent asociat unui exces de HDL. nainte de
toate este necesar un tratament dietetic (renunarea la alcool i la zaharurile rapide) pentru valori peste 2
g/l, niciun tratament farmacologic care scade trigliceridele nu a demonstrat o reducere a riscului cardio
vascular.
n rezumat
Sunt considerai ca factori de risc cardio-vascular majori:
vrsta:
- brbat de 50 ani sau mai mult
femeie de 60 ani sau mai mult;
antecedentele familiale de boal coronar precoce:
- infarct miocardic sau moarte subit nainte de 55 ani la tat sau la o rud de gradul nti de sex
masculin,
- infarct miocardic sau moarte subit nainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul nti de sex
feminin;
tabagismul activ sau oprit de mai puin de trei ani;
hipertensiunea arterial permanent tratat sau nu;
diabetul de tip II tratat sau nu.
Factor,protector: HDL-colesterol > 0,60 g/l (1,5 mmol/1): n acest caz se va scdea un risc din scorul de
nivel de risc.
T r a a m e n t m e d ic
................ ...........
v*;
LDL-C g/l
I. Epidemiologie
- ateroscleroza este prima cauz de mortalitate prin intermediul:
patologiilor coronariene,
patologiilor vasculare cerebrale;
- este de asemenea o cauz major de invaliditate i de morbiditate prin:
insuficien cardiac de origine ischemic,
sechele de accidente vasculare cerebrale,
arteriopatia membrelor inferioare;
- ateroscleroza:
predomin n rile dezvoltate datorit unui mod de alimentaie prea bogat n acizi grai i n co
lesterol,
* debuteaz nc din copilrie, evoluia ei fiind considerabil accelerat sub efectele factorilor de risc
(cf. paragrafului 129),
meste repartizat n mod heterogen, respectnd venele i unele teritorii arteriale (carotida extern,
radial, mamar).
II. Fiziopatologie
Artera normal este format din trei tunici:
- endoteliul, sau intima, care la contactul cu fluxul sanguin asigur:
o protecie mpotriva trombozei, separnd plachetele de subendoteliu care este foarte trombogen,
un rol de barier, mpiedicnd celulele sanguine s se infiltreze n peretele arterei,
geneza i transmiterea de informaii destinate celulelor musculare netede, viznd reglarea tonusu
lui acestora pentru a adapta vasomotricitatea arterial la nevoile metabolice. Principalul mediator
este monoxidul de azot (NO), vasodilatator puternic;
- media, care conine celulele musculare netede, ce acioneaz asupra diametrului arterial, asupra vitezei
circulatorii i asupra debitului i care se adapteaz forelor de forfecare mai mult sau mai puin importante
ntre fluxul circulant i endoteliu;
- adventiia, fr funcie metabolic sau mecanic esenial.
Primele dou tunici sunt separate printr-o lam, limitanta elastic intern, permeabil fa de numeroi
mesageri precum NO i impermeabil fa de celulele sanguine sau musculare.
- leziunea iniial este nconjurat de o anvelop fibroas n raport cu proliferarea celulelor musculare nete
de nconjurate de esut conjunctiv. Se vorbete n acest caz de capion fibros i de centru ateromatos sau
inim.lipidic, importana relativ a acestor dou componente determinnd stabilitatea plcii ateroscle-
roase, proprietate capital n fenomenele trombotice acute;
- nc din stadiul iniial, prezena plcii:
este responsabil de o disfuncie endotelial secundar defectului de contact ntre endoteliu, emi-
' tor de mesageri care regleaz vasomotricitatea i celulele musculare netede, responsabile de va-
somotricitate. Rspunsul vasomotor este deci alterat, chiar inversat, antrennd o vasoconstricie
paradoxal n timpul creterii vitezelor circulatorii, care crete la rndul su forele de forfecare pe
endoteliu, pregtind terenul viitoarelor leziuni ateroscleroase,
explic de asemenea adeziunea i apoi ptrunderea monocitelelor n subendoteliu dup exprimarea
moleculelor de adeziune.
up r
l<t' *Ip 1 Plac de aterom rupt
- !|#iC g r
: ' J
1 " 1. ' .4..... * ....... . .... a. ...... ".
Arterele carotide, sub-clavicuiare i AIT, drop-attack (vertebrale) AIT, AVC
vertebrale
Aorta abdominal (localizarea cea Anevrisme ale aortei abdominale Ischemie acut n aval de placa
mai frecvent) rupt: ischemie acut a membrelor
inferioare (Ml),
ischemie mezenteric, boala embo-
lilor de colesterol...
Arterele membrelor inferioare ACOMI (claudicaie intermitent, Ischemie acut a membrelor inferi
impoten) oare
V. Bolnavul poliateromatos
Prezena leziunilor ateroscleroase multifocale:
- carotidiene;
- coronare;
- ale aortei i ale ramurilor acesteia:
anevrism al aortei abdominale (mai rar al aortei toracice),
leziuni ale arterelor viscerale (artere renale, trunchi celiac...);
- ale arterelor membrelor inferioare i ale bazinului mic.
Consecutive prezenei factorilor de risc multipli, adesea ignorai sau neglijai.
Frecvena asocierilor (cu titlu indicativ):
- 20% dintre coronarieni au un anevrism aortic abdominal, 15% o arteriopatie a membrelor inferioare seve
r i 10% leziuni carotidiene semnificative;
- 50% dintre pacienii cu leziuni carotidiene simptomatice au o coronaropatie cu leziuni semnificative;
- 90% dintre subiecii cu un anevrism al aortei abdominale au o arteriopatie, 50% au leziuni strnse ale ar
terelor renale i 40% au o coronaropatie;
- 25% dintre arteriopai sunt coronarieni, 15% au leziuni carotidiene strnse;
- leziunile coronare ale pacienilor polivasculari sunt n general mai severe dect media i justific cel mai
adesea o revascularizare chirurgical.
Implicaii practice:
- prezena leziunilor ateroscleroase ntr-un teritoriu justific depistarea clinic (simptomatologie, examen
vascular) a altor localizri ale ateromului, asociat bilanului factorilor de risc i realizrii unei ECG de re
paus;
- o ecografie Doppler arterial (trunchiuri supra-aortice, aort abdominal, artere ale membrelor inferioare)
va fi prescris doar n caz de simptomatologie sau de anomalie a examenului clinic sau n cadrul unui bilan
preoperator al trunchiurilor supraaortice;
- diagnosticarea ischemiei miocardice va fi realizat pe scar larg la pacientul asimptomatic innd sea
ma de gravitatea i de frecvena leziunilor coronare la pacienii polivasculari i va fi sistematic prescris
nainte de chirurgia vascular periferic. n caz de suspiciune a unei coronaropatii, va fi efectuat test de
efort. n paralel, se va realiza o ecografie cardiac pentru a completa aprecierea riscului cardiac polivascu-
lar;
VI. Tratament
Depistarea i tratamentul factorilor de risc++++;
Antiagregante plachetare (aspirin sau clopidogrel Plavix) indicate n mod sistematic n prevenia secun
dar (AVC, coronaropatii, ACOMI). Interes nedovedit n prevenia primar.
Statine indicate n mod sistematic n prevenia secundar (AVC, coronaropatii, ACOMI), oricare ar fi nivelul
de LDL colesterol; LDL int < 1 g/l; .i
IEC, ARA II din ce n ce mai utilizate la pacientul polivascular.
Referin
Recomandrile ESH-EC2007 cu privire la managementul HTA n mediana general i actualizarea 2005 a ANAES (Agen-
I. Generaliti 9
- HTA este definit printr-o presiune arterial sistolic (TAs) > 140 mmHg i/sau o presiune arterial dias-
tolic (TAd) > 90 mmHg;
- se disting trei stadii:
- Prevalena HTA n Frana este de 10 -15% . Ea crete cu vrsta (1% n al treilea deceniu, 50% n al noulea)
i este mai frecvent la subiecii din rasa neagr i la femei;
- HTA este un factor de risc cardio-vascular independent, att prin presiunea arterial diastolic(/TAd) ct
i prin presiunea arterial sistolic(/TAs) i prin pulsul presiunii (mai ales la subiectul vrstnic):
mortalitatea cardio-vascular global crescut de 2 ori,
risc de AVC crescut de 7 ori,
apariia unei insuficiene cardiace crescut de 4 ori,
apariia unei coronaropatii crescut de 3 ori,
risc fa de o arteriopatie a arterelor membrelor inferioare i a aortei crescut de 2 ori;
- cu relaie gradual ntre cifrele TA i riscul cardio-vascular;
- HTA este esenial n 90% din cazuri.
II. Diagnostic
HTA necomplicat este total asimptomatic;
diagnosticul de hipertensiune arterial are la baz, n mod clasic, msurarea presiunii arteriale humerale
cu maneta: cel puin dou msurtori la un minut una de cealalt, cu o manet adaptat morfologiei pa-
cientului+++, la nlimea inimii, la cele dou brae; subiect n repaus, aezat, linitit, de cel puin 5 minute,
fr s fi but cafea sau alcool timp de o or nainte i fr s fi fumat n ultimele 15 minute. Se va avea n
vedere luarea tensiunii in picioare la pacienii n vrst i diabetici++;
n caz de cifre ridicate: confirmarea HTA prin mai multe msurri la diferite intervale de timp;
completat cu Holter MAPA sau luarea tensiunii la domiciliu dac exist efect de halat alb sau suspiciune
de HTA labil;
definirea HTA n tensiune automsurat i msurarea ambulatorie a presiunii arteriale: automsurat =
135/85 mmHg; MAPA trezire: = 135/85 mmHg; MAPA somn: = 120/70 mmHg; MAPA 24 ore: = 130/80
mmHg;
HTA izolat, de consultaie sau HTA de halat alb este definit printr-o HTA la cabinetul medical (> 140/90
mmHg) care contrasteaz cu o TA sczut la domiciliu: MAPA < 125/80 mmHg; automsurat < 135/85
mmHg.
f - , , ,
1 ! ' a I?.? o a * c ta re ! . ^ ga.ne,or ........... ...
. '
Examinri sistematice Examinri recomandate
n caz de HTA secundar sau complicat, se vor realiza examinri complementare suplimentare orientate.
Toate aceste examinri permit stabilirea prognosticului, stratificarea riscului cardio-vascular glo-
bal++++++ i orientarea managementului terapeutic, mai ales pragul de intervenie cu medicamente anti-
hipertensoare.
HVS ARAII
Diuretice tiazidice
ACOMI Anticalcice
HTA rezistent *
definiie: eec al scderii TA sub msuri igienodietetice asociate unei triterapii antihipertensive, dintre
care un diuretic tiazidic;
diagnosticare: fals HTA (manet mic pe bra gros, HTA de halat alb); HTA secundar neelucidat;
insuficienta respectare a tratamentului; nerespectarea sau modificarea regulilor igieno-dietetice; adminis
trarea de medicamente care cresc TA; suprasarcin volemic; apnee a somnului.
HTA secundar
- reprezint 5-10% dintre cazurile de HTA;
- se va avea n vedere n urmtoarele situaii:
HTA la subiectul tnr, t - .
HTA rezistent, . : -
HTA malign,
HTA cu apariie sau agravare rapid;
Evaluarea pacientului:
9 aprecierea toleranei (anomalii la examenul neurologic, cardiologie i vascular, prezena angorului,
a dispneei), starea de hidratare;
identificarea unei cauze favorizante: oprirea tratamentului antihipertensiv (efect rebound), admi
nistrarea de toxice, de excitante sau a unui tratament prohipertensiv, eliminarea unui factor agra
vant (febr, durere acut, criz de angoas...);
identificarea unei cauze de HTA secundar;
fund de ochi n urgen n caz de criterii de malignitate;
bilan sanguin iniial: ionogram sanguin, hemoleucogram, diagnosticarea unei hemolize (schi-
zocite, haptoglobin, LDH, bilirubin total i liber), enzime cardiace, bilan hepatic complet, ECG,
radiografie pulmonar.
- Tratament:
spitalizare dac HTA malign;
a monitorizare a tensiunii care s permit aprecierea coreciei progresive a cifrelor TA;
regim desodat, repaus la pat, hidratare abundent, cu excepia insuficienei cardiace latente sau
patente;
mn absena criteriilor de malignitate: diminuarea progresiv a presiunii arteriale+++ pentru a evita
un AVC ischemic legat de o scdere prea rapid a TA medii;
privilegierea inhibitorilor calcici intravenoi pe seringa electric (nicardipin Loxen 5 - 1 0 mg/h)
n prim intenie;
mn a doua intenie: derivai nitrai; alfablocante (urapidil Eupressyi); labetalol Trandate;
mevitarea diureticelor, cu excepia EPA, pacienii dezvoltnd adeseori o hipovolemie;
a tratamentul complicaiilor i al factorilor agravani;
a bilan etiologic pe parcurs;
mmonitorizare.
Rsunet visceral++++
Neurologic (AVC, encefalopatie, eclampsie...)
Fr rsunet visceral
i/sau cardiologie (EPA, infarct miocardic, disecie aortic)
i/sau renal (insuficien renal acut prin nefroangioscle-
roz malign)
i/sau hematologic (microangiopatie trombotic cu ane
mie hemolitic, trombopenie).
i/sau retinopatie hipertensiv sever (cefalee, vrsturi,
Creterea tensiunii tranzito convulsii, chiar confuzie sau com),
rii fr suferin visceral
HTA sever, n caz de
cretere cronic a TA
Urgen hipertensiv
Prognostic bun
Risc vital pe termen scurt
Diagnostic bazat pe examinare clinic i pe ECG care trebuie s permit eliminarea sistematic a unor dia
gnostice care pun n joc prognosticul vital: sindroame coronariene acute, embolie pulmonar, disecie aorti-
c, pericardit complicat cu tamponad, pneumotorax.
Semnele asociate
- generale: astenie, anorexie;
- respiratorii: tuse, expectoraie, hemoptizie, dispnee;
- cardio-vasculare: lipotimie, sincop, palpitaii, claudicaie a membrelor inferioare, edem unilateral al
membrelor inferioare (flebite);
- digestive: pirozis, hematemez, melen, rectoragii, disfagie;
- ORL: disfonie.
La sfritul anamnezei, trebuie s se poat vorbi de durere anginoas, pericardic, pleural, digestiv sau
atipic.
Examen clinic
Semne generale
- febra: embolie pulmonar, pleurezie, pericardit, infarct, pneumopatie, spondilodiscit, zona zooster in-
tercostal;
- alterarea strii generale: ulcer gastroduodenal, tumor rahidian, pleural, bronho-pulmonar sau ORL;
- sindrom dismorfic de tip Marfan (disecie aortic, pneumotorace).
Semne cardio-vasculare
- puls paradoxal (tamponad, infarct al ventriculului drept, embolie pulmonar sever);
- stare de oc cardiogen (infarct, embolie pulmonar, infarct al ventricului drept, tamponad);
- insuficien cardiac stng sau global (infarct);
- numai insuficien cardiac dreapt (embolie pulmonar, infarct al ventriculului drept, tamponad);
Semne respiratorii
- detres respiratorie acut (embolie pulmonar, pneumotorace compresiv, pneumopatie hipoxemiant,
edem pulmonar care complic un infarct);
- sindrom de revrsat pleural gazos sau lichidian al pleurei;
- sindrom de condensare parenchimatoas.
n funcie de caz
- examen cutanat (Zona Zoster);
- palparea zonelor ganglionare cervicale (tumor toracic sau cervical);
- examen abdominal (patologie vezicular, pancreatic, renal, gastroduodenal);
- examen rahidian, identificarea leziunilor traumatice parietale.
n toate cazurile, trebuie s ne asigurm de absena detresei vitale: stare de oc, detres respiratorie, tulbu
rare a cunotinei.
Bilan paraclinic
ECG
- optsprezece derivaii (V7 V8 V9, VE, V3R, V4R);
- repetare n caz de nevoie (mai ales dup testul cu trinitrin);
- comparat dac este posibil cu un traseu de referin;
- o ECG percritic normal elimin o durere de origine coronarian;
- a se ine seama i de faptul c ECG este dificil interpretabil sau neinterpretabil n urmtoarele situaii:
stimulator cardiac,
bloc de ramur stng,
hipertrofie ventricular stng major,
tulburri metabolice (diskaliemie) sau administrare de digitalice;
- etiologia de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
D-Dimeri
- dac se suspecteaz o flebit sau o embolie pulmonar;
- foarte sensibil, dar puin specific datorit numeroaselor rezultate fals-pozitive.
Gazometrie arterial
- dac se suspecteaz o embolie pulmonar, o pneumopatie sau o cardiopatie complicat cu un edem pulmo
nar, tiind c prezena unui efect shunt nu este specific;
- cuplat cu dozarea lactazelor n situaia strii de soc;
- nu contraindic o fibrinoliz ulterioar n caz de infarct.
In funcie de caz
Radiografia toracic
- sistematic;
- diagnosticarea anomaliilor:
pleurale (revrsat gazos sau lichidian), parenchimatoase (pneumopatie, nodul, sindrom alveolo-in-
terstiial, atelectazie), diafragmatice (ascensiune a cupolei),
cardio-vasculare (hiluri mari, lrgire a mediastinului, cardiomegalie),
parietale (tasare vertebral, liz costal sau vertebral, fractur costal),
digestive: hernie hiatal, pneumoperitoneu, litiaz vezicular.
Ecografia cardiac
- se va rezerva diagnosticului de urgen al patologiilor pericardice (transtoracic) i ale aortei ascendente
(transesofagian);
- uneori practicat pentru a aprecia cinetica segmentar i global atunci cnd diagnosticul de infarct este
ndoielnic.
Disecia aortic
- suspectat n context (sindrom Marfan, HTA, sarcin), normalitatea ECG percritic, prezena anomaliilor
arteriale (asimetrie tensional, dispariia pulsului) precum i n lrgirea mediastinului la radiografia tora
cic;
- se va confirma diagnosticul n urgen prin ecografie cardiac transesofagian i/sau angioscaner+++;
- se va aprecia extinderea la coronare (infarct), la valva aortic (IA acut), la pericard (tamponad), la aorta
abdominal i ramurile ei;
- control strict al presiunii arteriale. Anticoagulantele sunt contraindicate.
- chirurgie n urgen n caz de disecie a aortei ascendente (tip A), ntruct rata de mortalitate spontan este
de de 1% pe or;
- tratament medical n diseciile de tip B (= fr afectarea aortei ascendente) constnd ntr-un control tensi
onal optimal tratament endovascular prin endoprotez acoperit n caz de malperfuzie a unui organ.
Dureri pleuropulmonare
- pleurezie infecioas, neoplazic;
- pneumopatii infecioase cu reacie pleural;
- pneumotorace.
Dureri parietale
- sindrom Tietze (durere n articulaia condrocostal sau sternoclavicular reprodus prin palpare);
- posttraumatic;
- zona intercostal dificil de diagnosticat n perioada preeruptiv;
- nevralgie intercostal pe hernie discal sau leziune vertebral dorsal;
- tasare vertebral (osteoporoz, metastaz);
- tumor vertebral (metastaz, mielom multiplu).
Dureri funcionale
- diagnostic de eliminare;
- precordialgii submamare pongitive;
- frecvente la femeia tnr, neurotonic i la pacienii cu prolaps valvular mitral;
- asociate palpitaiilor.
n practic
n afara diagnosticelor evidente (infarct...), orice durere anginoas tipic va fi spitalizat, dac nu este vorba
de o simptomatologie de efort, stabil la un coronarian cunoscut al crui bilan enzimatic i ECG nu sunt
modificate.
Se va spitaliza orice caz de durere toracic, fie i atipic pentru un angor, dac exist anomalii chiar minime
ale ECG sau dac pacientul prezint factori de risc de ateroscleroz, pentru a efectua o supraveghere de 24-48
ore (examen clinic, ECG, ETT, troponin).
n acelai mod, de ndat ce diagnosticul de embolie pulmonar sau de disecie aortic este evocat, se va apela
la toate mijloacele pentru a-1 elimina cu certitudine n cel mai scurt timp.
Angina pectoral
si infarctul miocardic
j ______________________________________________________________________________________________ ________
David A ttias i Jrm e Lacotte
I. Angorul stabil
Fiziopatologie
- prezena de leziuni coronare care provoac o ischemie miocardic de efort, tranzitorie i reversibil, prin
dezechilibrul raportului aport/consum de oxigen al miocardului (M V 02);
- M V 02 depinde de:
frecvena cardiac: ceea ce explic efectul revelator al efortului sau al unei tahicardii asupra crizelor
anginoase i interesul terapeutic al tratamentelor bradicardizante (precum betablocantele),
tensiunea parietal a miocardului, ea nsi dependent de grosimea, de diametrul i de presiu
nea intraventricular (legea Laplace), ceea ce explic relaiile ntre ischemia miocardic, hipertrofia
ventricular i efectul antianginos al derivailor nitrai, n principal al vasodilatatorilor venoi care
diminueaz presiunile intracardiace;
- ischemia induce anomalii ale metabolismului miocardic (trecere de la aerobioz la anaerobioz) care se
evideniaz prin anomalii de relaxare i de contracie, apoi prin modificri ale ECG, precum i sub forma
unei dureri anginoase;
- evoluia natural a leziunilor responsabile de angorul stabil se poate face n dou moduri:
progresia regulat a leziunilor, care devin din ce n ce mai strnse, cu manifestri anginoase din ce
n ce mai frecvente pentru un prag de efort din ce n ce mai sczut,
agravarea brutal sub forma unui sindrom coronar acut (angor instabil sau infarct miocardic) sau cu
ocazia unei rupturi sau a unei tromboze a plcii care provoac o ocluzie sau o subocluzie coronar
acut.
II. Etiologie
- n 95% din cazuri ateroscleroz coronar;
- excepional:
spasm coronar, pur n puine cazuri (pe artere sntoase) ca n sindromul Prinzmetal, mai frecvent
indus prin tulburri ale vasomotricitii legate de prezena unei plci de aterom,
coronarit (sifilis, Takayashu),
malformaii congenitale;
III. Management
- anamneza:
durere anginoas tipic de efort, rar spontan, cu excepia sindromului Prinzmetal, calmat foarte
rapid prin stoparea efortului i de ctre trinitrin (mai puin de un minut). Se va estima caracterul
invalidant sau nu al crizelor anginoase i nivelul de efort corespunztor pragului anginos,
alte simptome asociate: dispnee sau edeme ale membrelor inferioare care pot conduce la suspiciu
nea de insuficien cardiac ischemic, palpitaii sau sincope evocatoare de aritmie ventricular,
migrene i sindrom Raynaud n favoarea unui angor spastic,
evaluarea factorilor de risc i a antecedentelor cardiace personale, a tratamentelor, cutarea unei simpto
matologii n favoarea unei afectri ateroscleroase difuze: claudicatie, impotent, episoade de AIT sau de
AVC;
- examen clinic:
i n cadrul bilanului bolii aterosclerotice: diagnosticarea HTA, a leziunilor cutanate, a dislipidemiilor
h
(xantoame, xantelasma), examen vascular complet (puls periferic, suflu),
diagnosticarea cardiopatiei subiacente: suflu, galop, semne de insuficien ventricular stng (IVS)
sau de insuficien ventricular dreapt (IVD),
adeseori normal sau puin contributiv;
- strategia diagnostic:
diagnosticul angorului este nainte de toate clinic. Examinrile complementare indispensabile ma
nagementului sunt ECG, ecografia cardiac i bilanul factorilor de risc.
- ECG este clasic normal n afara crizelor, cu excepia sechelelor de infarct, hipertrofie ventricular
sau tulburare de conducere asociat. In timpul crizei, ECG evideniaz anomalii de repolarizare, n
principal sub form de unde T inversate, uneori asociate cu o subdenivelare a segmentului ST,
ecografia cardiac transtoracic diagnosticheaz mai ales o disfuncie ventricular stng i o se
chel de infarct (hipo- sau akinezie), n mod acessoriu o valvulopatie.
un test de ischemie (ECG de efort; scintigrafie de efort sau cu dipiridamol/persantin; ecografie de
efort sau cu dobutamin; RMN cu dobutamin sau dipiridamol/persantin).
Testul de ischemie va fi diagnostic, n caz de durere toracic atipic, pentru un angor sau n cadrul depistrii
coronaropatiei la un pacient cu factori de risc sau de evaluare, pentru a cuantifica pragul ischemic, pentru a
cuta semne de gravitate, ori pentru a aprecia eficacitatea tratamentelor instituite.
Alegerea testului de ischemie depinde de trei criterii: efort posibil sau nu, ECG bazai perturbat (hipertrofie
ventricular, bloc de ramur, stimularea cu pacemaker) care face imposibil analiza modificrilor de efort,
nevoia unei valori de localizare (cf. tabelului de mai jos).
Testul va fi negativ dac este condus la mai mult de 85% din frecvena maximal teoretic FMT (220 - vr
sta), fr anomalie clinic (angor), electric (fr subdenivelare a ST descendent sau orizontal de mai mult
de 2 mm) sau funcional (fr defect de fixare n scintigrafie sau de contracie n ecografie la efort, sub
persantin sau sub dobutamin).
Contraindicaiile testelor de ischemie sunt: infarctul miocardic care dateaz de mai puin de 5 zile, insufici
ena cardiac sever, tulburrile de ritm ventricular, stenoza aortic strns simptomatic, cardiomiopatia
obstructiv simptomatic.
ffiliilif ! i dobutamin i
in k
5 . S *.. -
Efort realizabil Da Da Nu
Valoare localizatoare Nu Da Da Da Da
Interpretabil dac Nu Da Da Da Da
ECG bazai
anormal
atitudinea diagnostic depinde de vrsta pacientului, de caracterul tipic sau nu al durerilor toracice,
de caracterul invalidant al angorului, de contextul socioprofesional i medical (afeciune malign,
tar, bilan preoperator), de existena unei sechele de infarct (ECG, ecografie), de prezena unei
disfuncii ventriculare stngi sau a tulburrii de ritm ventricular, de eficiena tratamentelor ntre
prinse anterior,
clasic, coronarografia va fi propus dac angorul este jenant sau refractar la tratament medical, dac
exist o disfuncie ventricular stng sau dac diagnosticul de angor rmne ndoielnic n ciuda
testului de ischemie,
totui, atitudinea actual este de a se propune aproape sistematic o coronarografie din start, n pre
zena oricrui angor, cu excepia pacientului vrstnic sau n stare general proast. Logica acestei
atitudini este de a nu neglija leziuni coronare severe, de prognostic negativ, cum ar fi stenoza strns
a trunchiului comun, a interventricularei anterioare proximale sau leziuni tritronculare,
caz particular al sindromului Prinzmetal: diagnosticul este preponderent clinic (angor de repaus,
mai ales nocturn, la ore fixe, context vasospastic cu migren i sindrom Raynaud, supradenivelare
gigant a segmentului ST n cursul crizelor), dar poate s se sprijine pe un Holter cu analiza segmen
tului ST sau pe un test de provocare cu Metergin realizat cu ocazia unei coronarografii;
- tratamente:
corecia factorilor de risc cardio-vasculari,
betablocante (cu excepia cazurilor de insuficien cardiac, bradicardie, BAV de gradele 2 sau 3,
astm sau BPOC sever) cu scopul de a obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort <
100/min. De exemplu: atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa sau bisoprolol Cardensiel
1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS). n caz de contraindicaie sau de
spasm, se va nlocui cu un derivat nitrat sau cu un inhibitor calcic bradicardizant (verapamil Isop-
tin, diltiazem Tildiem),
aspirin 75 - 325 mg/zi,
statine, de prescris n mod sistematic (prevenia secundar). De exemplu, Tahor 10 mg l/z i; LDLc
int < lg/1,
IEC; de exemplu, perindopril Coversyl 5 - 1 0 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5 -1 0 mg/zi,
clopidogrel Plavix doar dac exist stent n angor cronic stabil sau singur n locul aspirinei dac
exist contraindicaie pentru aspirin,
derivaii nitrai sunt prescrii sistematic sub form de spray, de utilizat n caz de durere toracic, n
poziie eznd. Ei sunt utilizai mai rar n tratamentul de fond, n cazurile de angor refractar,
ivabradina Procoralan poate fi utilizat ca alternativ la betablocante n caz de contraindicaie sau
de proast toleran la acetia n cazul pacientului coronarian stabil,
revascularizare percutan prin angioplastie asociat implantrii de stent ce se va propune n caz de
leziuni coronare tehnic accesibile (cu att mai uor cu ct stenoza este mai scurt, regulat i proxi-
mal) i responsabile de o ischemie (dovedit la nevoie prin testul de efort sau scintigrafie),
SCA
Fiziopatologie
- cel mai adesea consecutiv unei ocluzii coronare acute, complete, brutale i fr supleere. Procesul iniial
este o ruptur de plac de aterom cu tromboz coronar acut, n cazuri mult mai rare o embolie sau o di
secie coronar;
- consecina principal este apariia unei necroze miocitare ncepnd cu al cincilea minut de ischemie, care
crete n mod exponenial n cursul minutelor. Dup a asea - a dousprezecea or nu mai rmne dect o
minoritate de miocite vii, dar nu destul de perfuzate pentru a se putea contracta. Prezena unei cantiti
semnificative de miocite supravieuitoare n cadrul unei zone necrozate corespunde conceptului de via
bilitate miocardic sau hibernare;
- esuturile necrozate neregenerndu-se, evolueaz spre o cicatrice fibroas inert akinetic, care amputeaz
funcia contractil a ventriculului stng i ajung la dilatarea progresiv a acestuia. Acest fenomen de re-
modelare postinfarct are ca scop meninerea unui volum de ejecie sistolic constant, dar care se dovede
te duntor pe termen lung, ntruct ajunge la o dilatare ventricular stng major.
Management
- anamneza:
durere anginoas care evolueaz tipic de mai mult de 30 de minute, trinitrorezistent (inversul
evocnd un spasm coronar), uneori absent (pacient diabetic, confuz, dement, sedat). Se va insista
pentru a se preciza orarul precis al debutului simptomelor.
prezena factorilor de risc, antecedente cardiace,
dispnee ce traduce o insuficien cardiac decompensat (EPA, frecvent pe angor instabil la vrsta a
patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice sau conductive;
- examen clinic:
nainte de toate, se va aprecia tolerana: semne de oc, de EPA, de IVD (se va avea n vedere infarctul in
ferior extins la ventriculul drept), bradicardie, tahicardie, extrasistolie ventricular i se va diagnostica
prezena complicaiilor (suflu de insuficien mitral, de comunicare interventricular, galop),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu carotidian),
eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...);
Existena unei dureri anginoase trinitrorezistente cu o durat de peste 30 minute asociat unei supradenivelri a seg
mentului ST este suficient pentru diagnosticul de infarct pe cale de constituire. n funcie de contextul local i de
starea clinic, pacientul va fi condus n cel mai scurt timp n sala de coronarografie sau n unitatea de terapie intensiv
cardiolgica. Dac timpul de deplasare este prea lung, trebuie s se procedeze la o fbrinoliz prespitaliceasc.
ulterior, ECG evolueaz spre o und Q de necroz (spre a asea or), care se adncete n paralel cu re-
gresia supradenivelrii. Coexistena unei supradenivelri minore i a unei unde Q profunde corespunde
unui infarct semi-recent. Dup normalizarea supradenivelrii ST, unda T se inverseaz apoi se repoziti-
veaz (uneori incomplet) la 6 sptmni. n caz de reperfuzie precoce, aceste semne ECG apar prematur.
Inferior DIIDIIIaVF
Bazai V7V8 V9
I-- . , Pozitivare
Troponin 1 H4 H12 17
CPK H6-8 H24 Z3
CPK-MB H4-8 H12-24 Z2
1 TGO-ASAT H12 Z5
LDH H24 ZIO
bilanul factorilor de risc (dintre acetia, bilanul lipidic este din ce n ce mai des realizat nc din
primele zile, modificrile colesterolemiei de ctre infarct fiind minore),
radiografie toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui edem pulmonar acut (EPA),
ecografie cardiac: necesar fr s fie urgent, pentru a evalua anomaliile cineticii segmentare
(hipo- sau akinezii), funcia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare. Singu
rele indicaii de urgen sunt eliminarea unui diagnostic diferenial (embolie pulmonar, disecie
aortic); confirmarea diagnosticului de infarct n prezena unui tablou atipic (ECG puin modificat,
durere absent sau atipic); existena unui oc (identificarea complicaiilor precoce);
- tratament:
unitatea de terapie intensiv cardiologic/ (UTIC), repaus,
reperfuzie coronarian n urgen pentru orice SCA ST + examinat n 12 primele ore,
reperfuzia se va face electiv, prin angioplastie (cu implantarea aproape sistematic a unei endopro-
teze - a unui stent) n caz de complicaii ritmice sau hemodinamice (oc, EPA, infarct al VD), n caz
de contraindicaie sau de eec al fibrinolizei; n caz de ndoial care justific o coronarografie dia
gnostic sau dac timpul de deplasare nspre sala de coronarografie este rezonabil (timp estimat de
la primul contact medical la angioplastie < 90 minute),
fibrinoliza este justificat in caz de timp de deplasare prea ndelungat nspre sala de coronarografie
(timp estimat de la primul contact medical la angioplastie > 90 minute),
la ora actual, majoritatea cazurilor de infarct examinate n faza acut fac obiectul unei coronarografii,
aspirin 75 - 325 m/zi,
clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient,
heparin standard sau LMWH eficace, sau bivalirudin,
morfin, anxiolitice,
nicio indicaie pentru trinitrin, cu excepia EPA, Prinzmetal. Trinitrina este contraindicat n caz de
infarct al ventriculului drept i deconsiliat n cazurile de infarct inferior (colaps, sindrom vagal..:),
rmn puine indicaii pentru betablocante nainte de revascularizare: HTA sever, TV susinut.
Acestea sunt contraindicate n cazul ocului cardiogenic i/sau infarctului inferior i/sau infarctului
ventriculului drept,
IEC nu au nicio indicaie n primele ore,
tratamentul complicaiilor (cf. infra);
- monitorizarea:
vizeaz mai ales prezena unui sindrom de reperfuzie n cursul fibrinolizei (regresie evident sau
dispariia durerii i a supradenivelrii, tulburri de conducere sau de ritm n special de tip ritm idi-
oventricular accelerat/RIVA, vrf enzimatic precoce),
depistarea complicaiilor: de ritm i de conducere (supraveghere cardioscopic continu), mecanice (sem
ne de EPA, de IVD, de oc: TA, diurez, saturaie, ascultare cardiopulmonar de mai multe ori pe zi),
ECG (evoluie a segmentului ST, a undei Q),
troponin i CK, de dou ori la interval de 6 ore la nceput, apoi la fiecare 24 de ore,
radiografie toracic zilnic (EPA),
ecografie cardiac precoce n ziua 0 - ziua 1 pentru a aprecia ntinderea necrozei (zon akinetic),
funcia sistolic i depistarea complicaiilor (revrsat pericardic, tromb VS, valvulopatie, CIV),
monitorizare n UTIC cel puin 72 de ore, datorit riscului de aritmie ventricular n primele 48 de
ore, prima ridicare n ziua 1. ,
ritm idioventricular accelerat (RIVA): aspect de TV lent ntre 80-100/min, ntotdeauna bine tole
rat i care nu justific niciun tratament cu att mai mult cu ct este patognomonic de o reperfuzare
coronarian,
tulburri supraventriculare de ritm: fibrilaie, chiar i flutter (sunt adeseori elemente ale unui in
farct complicat cu o insuficien cardiac);
- tulburri conductive:
blocuri atrioventriculare ale infarctului inferior: bloc nodal n general benign, tranzitoriu, cu scpare
ventricular eficace, care rspunde la atropin. Implantarea unei sonde de cardiostimulare doar pen
tru BAV de gradele 2 i 3 prost tolerate i care nu rspund nici la atropin nici la isoprenalin Isuprel,
blocuri atrioventriculare ale infarctului anterior: leziune a ramurilor fasciculului His, de sediu in-
. frahisian deci cu scpare ventricular lent, adeseori prost tolerate i care justific implantarea unei
sonde de cardiostimulare (n ateptare, isoprenalin Isuprel). Prognostic negativ (traduce o necro-
' z ntins),
alte indicaii ale cardiostimulrii: alternana bloc stng/bloc drept, asocierea bloc drept i hemibloc
anterior stng sau posterior stng;
- complicaii mecanice:
oc cardiogenic: prognostic foarte prost (mortalitate = 80%), justific o coronarografie n urgen
asociat cel mai adesea cu un tratament inotrop pozitiv (dobutamin) i cu o asisten circulatorie
(contrapulsaie intraaortic). Fr umplere vascular, cu excepia infarctului ventricular drept. O
ecografie cardiac n urgen prezint interes pentru depistarea complicaiilor mecanice care ar pu
tea fi responsabile de oc+++. Se va avea n vedere grefa sau asistena cardiac biventricular n cazul
n care alte tratamente nu dau rezultate,
Edem pulmonar acut: coronarografie n urgen. Diuretice (furosemid) i derivai nitrai, cu excep
ia strii de oc. Dobutamin i contrapulsaie n caz de edem pulmonar acut refractar la diuretice
i vasodilatatoare.
Stadiul III Raluri crepitante care depesc jumtate din cmpurile pulmonare, edem acut pulmonar.
Mortalitate n faza acut: 44%
insuficiena ventricular dreapt (IVD): trebuie s conduc la suspectarea unui infarct al VD, a unei
tamponade (fisurarea sau ruptura peretelui, embolie pulmonar, CIV sau IVD secundar unei IVS).
Tratament adaptat etiologiei.
minfarct de ventricul drept: extensie a unui infarct inferior pe VD, prognostic negativ, pentru c este
frecvent complicat cu tulburri de conducere sau cu stare de oc. Diagnostic bazat pe examenul
clinic (infarct ventricular drept fr infarct ventricular stng oc); ECG: supradenivelare a seg
mentului ST n V3R i V4R i pe ecografia cardiac. n toate cazurile, se vor evita derivaii nitrai
i diureticele, se vor efectua umplere vascular (coloizi), inotrope (dobutamin), coronarografie n
urgen n vederea unei angioplastii,
insuficiena mitral: prin ruptur sau diskinezie de pilier. Tratament simptomatic n formele mode-
. rate, chirurgical n urgen n cazurile severe,
ruptura septal: complic infarctele anterioare, provoac o CIV cu shunt stnga-dreapta (EPA, suflu
holosistolic n spi de roat, IVD), diagnostic ecografic, tratament chirurgical,
ruptura peretelui liber: foarte rapid fatal, tablou de hemopericard cu disociere electromecanic,
pericardita precoce: frecvent, traducndu-se printr-o durere toracic diferit de cea din infarct,
uneori asociat unei frecturi pericardice i unui spaiu transonic la ecografie. Fr tratament spe
cific (analgezice, AINS).
insuficiena cardiac ischemic: complicaie grav i frecvent, care survine dup infarcte ntinse sau
iterative, cu att mai mult cu ct exist un anevrism ventricular. Management comparabil cu cel al altor
tipuri de insuficien cardiac, excepie fcnd tratamentul etiologic (revascularizare prin pontaj sau
angioplastie) care trebuie s fie optim. Indicaiile de pontaj sau de angioplastie vor ine seama de natura
leziunilor coronare i de starea miocardului subiacent (necroz, viabil, ischemic). Evoluia cardiopatiei
spre o dilatare progresiv trebuie frnat nc din faza acut cu IEC, administrai apoi n doz maxim;
tulburri de ritm ventricular: expun la risc de moarte subit prin TV sau FV. Pun problema absen
ei criteriilor predictive fiabile, singurul fiind o fracie de ejecie sub 30%. n prevenia secundar
dup infarct, un defibrilator implantabil este aproape ntotdeauna propus n situaiile urmtoare:
pacieni coronarieni de clasele NYHA II sau III cu fracia de ejecie a ventricului stng FEVS < 30%
msurat cel puin 1 lun dup un infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chi
rurgie sau angioplastie);
pericardita tardiv (sindrom Dressler): spre a treia sptmn, tablou de pericardit cu artralgii,
sindrom inflamator. Evoluie simpl sub antiinflamatoare;
anevrism ventricular: persistena unei supradenivelri a ST peste 3 sptmni, semne de insufi
cien ventricular stng, tulburri de ritm ventricular. Diagnostic confirmat prin ecografie care
este util de asemenea pentru depistarea unui tromb ventricular intra-anevrismal. Fr tratament
specific; se va administra AVK n caz de tromb. Rezecie anevrismal posibil n caz de chirurgie
pentru pontaje sau valvulopatie sau dac anevrismul este emboligen. Prognostic negativ: tromboz,
tulburri de ritm, insuficien cardiac, risc de ruptur (rar).
- Afeciune extrem de frecvent, prima cauz de spitalizare n secia de terapie intensiv cardiologic, aco
per 3 situaii:
angor de repaus (care nu este sinonim al sindromului Prinzmetal);
angor crescendo (agravare a simptomatologiei la un coronarian);
angor de novo (angor nou aprut).
Fiziopatologie
- sindromul coronarian acut fr supradeniveiare permanent a ST (SCA ST-) este de asemenea secundar
unei rupturi de plac de aterom. Spre deosebire de SCA ST +, artera coronar nu este complet ocluzat de
ctre tromb. SCA ST- poate antrena o necroz miocardic prin embolii ale trombului n teritoriile miocar
dice situate n aval de ruptura plcii. Aceast necroz nu este prin definiie transmural (= deci fr und
Q pe ECG) dar subendocardic datorit:
existenei frecvente a unei reele colaterale care s-a dezvoltat pe termen lung n cursul episoadelor
anginoase anterioare,
mai marii dificulti de a menine o perfuzie miocardic minim pentru supravieuirea miocitelor
n straturile subendocardice dect n straturile subepicardice. Aceasta se explic prin distana mai
mare ntre reeaua coronar epicardic i subendocard i prin constrngeri mecanice particulare
ale subendocardului care l fac mai vulnerabil (tensiune parietal mai mare, proast microcirculaie
legat de o hipertrofie...);
- SCA ST- clasic, survine n mod clasic la subieci mai vrstnici dect cei care prezint un infarct ST +:
adeseori purttori de leziuni tritronculare severe, suboclusive, complexe i trombotice, uneori dificil
de revascularizat,
care au dezvoltat o reea de colaterale permind s se evite infarctul transmural i care nu necesit,
aadar o reperfuzie coronarian n urgen, cu excepia cazurilor particulare,
dar cu risc foarte crescut de recidiv anginoas sau de evoluie spre insuficien cardiac ischemic,
ceea ce justific o coronarografie aproape ntotdeauna pe termen scurt, n optica unei revasculari-
zri optime prin angioplastie sau pontaj.
Management
- anamneza:
durere anginoas tipic subintrant, intermitent, a crei cronologie i durat sunt uneori dificil de
apreciat datorit evoluiei paroxistice cu fond dureros. Uneori scurt, la cel mai mic efort, alteori
. susinut mai mult de 30 minute, trinitrosensibil n parte sau n totalitate. In toate cazurile, core
laia ntre durata durerii, semnele ECG, perturbaiile enzimatice i importana leziunilor coronare
este foarte proast.
prezena factorilor de risc, a antecedentelor cardiace,
. dispnee ce semnific o insuficien cardiac decompensat (EPA frecvente pe angor instabil la vr
sta a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice;
- examen clinic:
identificarea factorilor care pot s explice decompensarea unui angor: tahicardie, bradicardie, puseu
de tensiune, semne de anemie, de hipoxemie,
eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...),
depistarea complicaiilor (IVS, IVD, suflu sau galop, stare de oc),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu carotidian);
- examinri complementare:
ECG: poate evidenia toate tulburrile de repolarizare, cu excepia supradenivelrii segmentului ST
clasic, subdenivelarea i inversia undelor T. Frecvent normal sau puin modificat n afara acceselor
dureroase. Evoluie posibil spre o und Q (infarct subendocardic). Existena unei subdenivelri fixe
a segmentului ST este un criteriu de gravitate,
troponin/CPK: creterea acestora marcheaz retrospectiv evoluia spre un infarct sub-endocardic.
Aceasta cretere este n general minim i nu vizeaz uneori dect troponina. Ea reprezint un fac
tor de prognostic nefavorabil,
bilanul factorilor de risc cardio-vascular,
radiografia toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui EPA,
ecografia cardiac: necesar fr urgen, pentru a evalua tulburrile de cinetic segmentar (hipo-
sau akinezii), funcia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare,
coronarografia: sistematic n ziua 1 - ziua 4, mai devreme n caz de angor instabil refractar la
tratament;
- tratament:
UTIC, repaus,
aspirin 75 - 325 mg/zi,
clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient, -
LMWH eficace sau fondaparinux Arixtra (sau heparin nefracionat n caz de insuficien renal),
betablocante (inhibitori calcici n caz de contraindicaie),
derivai nitrai intravenos cu seringa electric (IVSE) n caz de durere,
fr analgezice - absena durerii fiind criteriul esenial de monitorizare,
pentru un pacient cu risc foarte crescut (persisten sau recidiv a durerii sub acest tratament): an-
ti-GPIIb/IIIa tip Reopro/Integrilin/Agrastat,
coronarografie, ntre ziua 1 i ziua 4, n perspectiva uneia sau mai multor angioplastii sau pontaje
aortocoronare, mai devreme dac angorul este necontrolat medical,
fibrinoliza nu prezint niciun interes,
tratamentul factorilor de risc;
- monitorizare:
clinic (dureri),
ECG (evoluia segmentului ST, a undei T, apariia unei unde Q),
enzime (troponin i CK), de dou ori la interval 6 ore la nceput, apoi la fiecare 24 de ore, n primele
zile;
- evoluie, complicaii:
recidive anginoase,
infarct subendocardic,
SCA ST + (ocluzie total a arterei),
insuficien cardiac,
moarte subit produs de tulburri ventriculare de ritm.
Managementul postinfarctului
- examinri complementare:
ECG: supravegherea evoluiei anomaliilor, persistena la mai multe sptmni a unei supradenive-
lri care traduce aproape ntotdeauna prezena unui anevrism ventricular,
bilanul factorilor de risc, control al bilanului glucidolipidic cel puin o dat pe an,
ecografie cardiac nainte de externare, apoi spre a doua - a treia luna (evalueaz sechela la distan
de faza de siderare), apoi o dat pe an. In toate cazurile, analiza funciei sistolice, diagnosticarea
complicaiilor (revrsat pericardic, tromb ventricular stng, valvulopatie),
Holter ritmic pe 24 ore, pentru diagnosticarea aritmiilor ventriculare maligne (ESV n salve, TV...),
coronarografia nu va fi refcut dac pacientul a beneficiat de o angioplastie n faza acut, dac nu
exist o nou suferin care s conduc la suspectarea unei tromboze a endoprotezei sau dac exist
leziuni critice pe alte artere dect cea tratat n faza acut,
examenele izotopice sunt propuse punctual: msurarea precis a fraciei de ejecie n caz de infarct
masiv (pentru a confirma estimarea ecografic), pentru a diagnostica o viabilitate sau o ischemie
miocardic n alte teritorii dect cele ale infarctului dac exist leziuni coronare difuze. Dup un
infarct miocardic, se va propune o scintigrafie miocardic de efort la 3 i 6 luni cu scopul de a depista
o restenoz a sediului sau a sediilor care au fcut obiectul unei angioplastii;
- tratament:
al factorilor de risc: cf. angor stabil,
aspirin 75 - 325 mg/zi (toat viaa),
clopidogrel Plavix 75 mg sau prasugrel Efient 10 mg = 1 cp/zi de urmat n msura posibilitilor
timp de 1 an dup infarctul miocardic, indiferent dac un stent a fost sau nu implantat (doar trata
ment medical). Dac nu este posibil s se urmeze biterapia antiagregant plachetar datorit riscu
lui hemoragie major:
durata obligatorie de cel puin 1 lun pentru stent inactiv,
durata obligatorie de cel puin 12 luni pentru stent activ
dac dublul tratament antiagregant plachetar este posibil, se urmeaz tratamentul timp de 1
an dup implantarea stentului;
betablocante. Atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa dac fracia de ejecie a ventricului
stng este normal sau bisoprolol Cardensiel 1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a ventricului
stng (FEVS < 35%). Betablocantele vor fi administrate pe termen lung pentru a obine o frecven
cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. Se vor introduce ct mai devreme dup revascu-
larizare, n funcie de hemodinamic, de FEVS i de frecvena cardiac.
IEC introdui n primele 48 de ore n majoritatea cazurilor. Perindopril Coversyl 5 mg 1 cp/zi sau
ramipril Triatec 5 -1 0 mg/zi. Creterea progresiv a dozelor sub supravegherea regulat a presiunii
arteriale i a funciei renale.
statine: atorvastatin Tahor 10 mg l/z i; sistematic n prevenia secundar,
capsule de omega 3 Omacor 1 capsul/zi,
eplerenone Inspra 25 - 50 mg/zi, dac FEVS < 40% i semne clinice de IVS,
trinitrin Natispray Fort 0,30 mg: un puf sub limb n caz de durere toracic; n poziie aezat;
consultaie urgent dac durerea persist,
inhibitori calcici rezervai tratamentului HTA concomitente, spasmului coronar, unui angor rezidu
al refractar la betablocante i la derivai nitrai sau dac betablocantele sunt contraindicate. Totui,
inhibitorii calcici bradicardizani (verapamil Isoptine, diltiazem Tildiem) sunt contraindicai n
caz de disfuncie VS sau de tulburri de conducere,
alte msuri: acoperirea costurilor medicale 100%, concediu medical timp de 4 sptmni, recupera
re cardiac.
Etiologie v-
Ateroscleroza
- responsabil de peste 90% dintre AAA;
- AAA este n acest caz fuziform, el afecteaz n special brbatul i se regsesc frecvent factorii de risc car-
dio-vascular (HTA, tutun, diabet);
- alte afectri vasculare asociate (carotide, coronare...).
Bilan clinic
Descoperire ntmpltoare
- n general asimptomatic, anevrismul este descoperit cu ocazia unui examen clinic sau a unei examinri
complementare;
- dac nu, poate fi revelat de ctre complicaiile lui (cf.).
Examen clinic
- mas abdominal pulsatil, expansiv, indolor, cu suflu, lateralizat la stnga;
- semnul De Bakey traduce poziia subrenal AAA;
- palparea i auscultarea celorlalte trasee vasculare;
- bilanul factorilor de risc cardio-vascular (greutate, fumat, ereditate...).
Bilan de operabilitate
explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic;
mdiagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic;
funcia renal.
Complicaii
Ruptura
- sindrom de fisurare (frecvent retroperitoneal):
dureri abdominale spontane,
mas batant i dureroas la palpare, uneori de dimensiune crescut,
colaps n general moderat;
- ruptur acut (frecvent intraperitoneal):
dureri abdominale spontane, violente,
contractur abdominal,
colaps rapid mortal;
- ruptur n duoden:
foarte rar,
dureri abdominale i hemoragie digestiv nalt abundent;
- ruptur n vena cav inferioar:
excepional,
crearea unei fistule arteriovenoase la originea unei insuficienei cardiace cu debit ridicat.
Compresiile
- duodenale: tulburare de tranzit, vrsturi;
- nervoase: radiculalgie;
- urinar: colic renal, hidronefroz;
- ven cav inferioar: edem al membrelor inferioare.
Emboliile
- proximale: ischemie acut a membrelor;
- distale: sindrom blue toe.
Grefa bacterian
Tratament
Indicaii
- n cazul anevrismului voluminos (diametru mai mare sau egal cu 5 cm);
- n cazul anevrismului cu evoluie rapid (+ 1 cm ntr-un an);
- n cazul anevrismului simptomatic sau complicat (sindrom de fisurare, rupturi sau semne de compresie.)
M odalitti
* de tratament curativ
- chirurgie convenional = protezarea anevrismului, la nevoie asociat reimplantrii arterelor renale;
- tratament endovascular cu endoprotez: indicat la pacienii cu risc operator crescut.
Complicaiile chirurgiei
- pe protez: tromboz acut, fals anevrism anastomotic, degradare tardiv, fistulizare, infecie;
- vasculare: embolii distale;
- digestive: ischemie colic, insuficien renal acut;
- decompensare a tarelor;
- infarct miocardic.
Etiologie
Ateroscleroza
- reprezint mai mult de 90% dintre cazurile care afecteaz brbaii de peste 50 de ani;
- se regsesc frecvent mai muli factori de risc cardio-vascular;
- caz particular al arteritei diabetice:
mai frecvent,
mai precoce,
mai difuz,
a cu tulburri trofice distale.
Tromboangeita Buerger
- arterita care afecteaz brbatul tnr (< 40 ani), mare fumtor;
- afectare frecvent a membrelor superioare;
- evoluie zgomotoas cu ocluzie acut, tulburri trofice.
Cauze rare
- boala Takayasu: arterit a marilor trunchiuri la femeia tnr asociat cu un sindrom inflamator;
- boala Horton;
- colagnoze.
Bilan clinic
Bilan funcional
- Boala poate fi descoperit n stadii diferite precizate n clasificarea Leriche i Fontaine:
stadiul I: abolirea unuia sau mai multor pulsuri fr simptome, cu excepia uneori a unor semne
specifice precum rceala picioarelor, disestezii, o paloare cutanat;
stadiul II: claudicaie intermitent de efort, cramp dureroas care apare la mers (stadiul A sau B
' dup cum perimetrul de mers este mai mic sau mai mare de 100 m) i care cedeaz la oprirea efortu
lui. In afectrile aorto-iliace, se vorbete de sindrom Leriche (durere fesier, impoten, claudicaie
a celor dou membre inferioare);
stadiul III: dureri de decubitus, calmate de pozia decliv a piciorului, care este palid i tardiv ede-
maiat. Pacientul doarme cu piciorul cobort la marginea patului, de unde eritroz i edem decliv
(semnul osetei);
stadiul IV: tulburri trofice distale (frecvent asociate durerilor permanente).
Examen clinic
palpare i auscultare a traseelor arteriale;
cutarea unui anevrism de aort abdominal;
bilanul factorilor de risc cardio-vascular;
msurarea indexului presiunii sistolice (IPS=presiunea arterial sistolic la glezn/presiunea arte
rial sistolic la bra) +++;
Tabloul clinic de ischemie critic sau de ischemie permanent cronic se suprapune stadiilor III i IV.
El este definit prin dureri de decubitus sau prin tulburri trofice (ulceraii sau gangrene picior/degete de
la picioare), care evolueaz de cel puin 15 zile, asociate unei presiuni arteriale sistolice sub 50 mmHg la
glezn sau sub 30 mmHg la haluce. Acest tablou clinic este de prognostic local negativ (35% amputri la 6
luni) i general (20% decese la 6 luni).
Diagnostic diferenial
n prezena claudicaiei intermitente
- coarctaie aortic;
- anevrism arterial, de altfel adeseori asociat;
- canal lombar strmt cu o claudicaie medular caracterizat printr-o simptomatologie neurologic de efort
i absena durerilor.
La pacientul care prezint o ischemie de efort (= claudicaie intermitent = clasa 2 Leriche i Fontaine),
aceste 3 examene (arteriografie, angio-CT, angio-IRM) nu vor fi efectuate dect n vederea unei even
tuale revascularizri care trebuie discutat n context pluridisciplinar. Ele vor fi sistematic realizate n
caz de ischemie critic (stadiile III i IV) i/sau nainte de revascularizare. Angio-CT i/sau angio-IRM
au nlocuit, n mod evident, arteriografia cu scop de diagnostic.
Bilan de operabilitate
m explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic;
m diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic;
funcia renal.
Evoluie
Principalul risc este tromboza arterial care se poate manifesta:
- n mod acut: sindrom de ischemie acut;
- n mod subacut, chiar cronic cu tulburri trofice distale.
Tratamente
Reguli igieno-dietetice
- corecia factorilor de risc cardio-vascular: oprirea fumatului, corectarea obezitii, echilibrul diabetului, al
hipertensiunii arteriale i al hipercolesterolemiei;
- activitate fizic moderat, mers zilnic, care favorizeaz dezvoltarea colateralitii.
Tratamente medicale
- antiagregante plachetare: aspirin (acid acetilsalicilic) sau Plavix (clopidogrel);
- statine, sistematic n prevenia secundar;
- IEC sau ARA II;
- medicamente vasoactive de interes discutat. ' - !>=, ^
R is c u ri/ c o m p lic a ii
, o .. J&*.' *5?. . ....... . . . S : ' i > . V > . .V . r , ' .* .' / * <. ^ ..
Angioplastie stent * Tratamentul stenozelor strnse, proximale, scur * Disecie arterial
te, unice, concentrice, puin calcifcate * Restenoz
* n practic: mai ales la etajul femoro-iliac
* Stent sistematic n caz de disecie, plac ulcerat
sau tromboz
Indicaii
Stadiul I al clasificrii Leriche
- bilan multifocal o dat la 2 ani;
- oprirea fumatului; managementul HTA, diabetului, dislipidemiei;
- fr indicaie de a institui un tratament antiagregant plachetar.
I. Fiziopatologie
- obliterarea arterial provoac o anoxie tisular;
- ischemia provoac o liz celular (rabdomioliz, necroz tubular acut), o eliberare de potasiu intracelular
(hiperkaliemie), o eliberare de ioni H + (acidoz metabolic);
- gravitatea ischemiei depinde de sediul obstruciei, de ntinderea acesteia, de viteza de instalare, de starea
reelei arteriale preexistente, de existena unei circulaii colaterale i de prezena unei tromboze venoase
asociate;
- celulele cele mai sensibile la ischemie sunt celulele nervoase: prognosticul este deci preponderent neurolo
gic. , . vi V 'v v
II.Mecanisme
1 , , . " i,r 4 ; y ' i* X, y
*. T / / ',A t
........... H( t ..... i
- Ulceraie ateromatoas
C- Embolie paradoxal
III. Bilan
*
clinic * :
1 - Semne funcionale
- durere brutal i permanent n membru;
- impoten funcional.
2 - Semne clinice
- membrul apare rece, palid, apoi se cianozeaz;
- unul sau mai multe pulsuri sunt abolite;
- presiune dureroas a maselor musculare;
- alungirea timpului de recolorare cutanat;
- vene plate; !; 5
3 - Sediul
- limita superioar a tulburrilor senzitivo-motorii este situat mai jos dect sediul obstruciei;
- abolirea celor dou pulsuri femurale: obstrucie a bifurcaiei aortice;
- abolirea unui puls femural: obstrucie iliac sau femural comun;
- abolirea unui puls popliteal: obstrucie a femuralei superficiale sau a arterei poplitee;
- abolirea pulsurilor gleznei: ocluzie a arterelor gambei.
Tratamentul
nlturarea obstacolului arterial este gestul cel mai im portant al managementului ischemiei acute
A- Tratamentul medical de urgen
- spitalizare de urgen n mediu specializat;
- heparinoterapie n doz eficient;
- vasodilatatoare arteriale pe cale intravenoas;
- corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (hiperkaliemie...) cu hiperhidratare, alcalinizare plas-
matic;
- tratament analgezic (morfin la nevoie);
- protejarea membrului inferior ischemic++ protejnd punctele de sprijin;
B- Tratamentul chirurgical
4 - Aponevrotomie de descrcare:
-n cazul formelor severe examinate tardiv sau n caz de edem major postrevascularizare.
5 - Amputaie:
- propus spontan n caz de ischemie depit, de gangren, sau realizat secundar n caz de eec
parial sau complet al tehnicilor de revascularizare.
V. Bilan etiologic
- bilanul etiologic va fi realizat dup dezobstrucie++++;
- arteriografia realizat n bloc, de urgen, d cel mai adesea informaii asupra naturii patologice sau nu a
arterelor subiacente i asupra cauzei emboligene sau trombotice a ischemiei acute:
n caz de artere subiacente sntoase: diagnosticarea cauzei emboligene:
- bilan cardiologie complet: examen clinic, ECG, Holter-ECG pentru diagnosticarea FiA paro
xistice dac ECG de repaus este normal, RXT, ETT, ETE,
- bilan de hemostaz n funcie de context: ischemie acut repetitiv, subiect tnr,
- se vor elimina sindromul anitifosfolipidic, lupusul, trombocitopenia indus de heparin de tip
2 n funcie de context;
n caz de artere subiacente ateromatoase => bilan de ACOMI:
- examen clinic, ecografie Doppler arterial a membrelor inferioare; angio-scaner sau angio-
RMN la nevoie,
- diagnosticarea AAA prin ecografie abdominal.
I. Fiziopatologie
Definiie
Insuficiena cardiac se definete prin incapacitatea inimii de a asigura un debit sistemic suficient pentru a
acoperi nevoile energetice ale organismului. Ea duce la o cretere a presiunilor de umplere.
Mecanisme compensatorii
La nivel cardiac:
- tahicardie;
- dilatare a ventriculului stng pentru a menine un volum de ejecie sistolic suficient (mecanismul Frank-
Starling);
- hipertrofie a ventriculului stng pentru a reduce tensiunea parietal (legea Laplace).
La nivel periferic:
- activarea adrenergic: efect tahicardizant i inotrop, vasoconstricie periferic, stimularea axei renin-an-
giotensin-aldosteron. Dar activarea simpatic are efecte duntoare: aritmogene, creterea postsarcinii
prin vasoconstrictie, creterea muncii cardiace;
- activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (RAA): vasoconstricie prin intermediul angiotensi-
nei II, retenie hidrosodat prin intermediul aldosteronului. Sistemul RAA este activat prin activarea sim
patic, reducerea perfuzrii glomerulare, reducerea concentraiei de sodiu la nivelul maculei densa;
- activarea secreiei de arginin - vasopresin, vasoconstrictoare i antidiuretic;
- activarea sintezei de endotelin, vasoconstrictoare;
- activarea factorului natriuretic atrial, vasodilatator, natriuretic i deci diuretic. El moduleaz eliberarea de
renin, diminueaz secreia de aldosteron i de arginin;
- activarea secreiei de prostaglandine, de vasodilatatoare.
Et io log ie
Semne funcionale
Dispneea:
- este sindromul major gradat n 4 stadii (NYHA);
Radiografia toracic:
- cardiomegalie, dac indexul cardiotoracic ICT > 0,5;
- semne de edem pulmonar (opaciti vagi, slab delimitate, de tonalitate hidric, confluente, perihilare, cu
bronhogram aerian);
- revrsat pleural bilateral.
Locul B-Natriuretic Peptidei (BNP) i precursoarei acesteia NT-proBNP: interes cu scop de diagnostic i
pentru prognostic.
Izotopi:
- msurarea fraciei de ejecie izotopice pe ventriculografie cu technetiu 99 m;
- diagnosticarea ischemiei pe scintigrafie miocardic cu taliu.
Explorri funcionale:
- V 0 2 de vrf sau V 0 2 max msurate n timpul unui test de efort: sistematic n cadrul bilanului pretrans
plant. O valoare < 14 m l/kg/m in este un semn de gravitate.
Altele:
- oximetrie nocturn pentru diagnosticarea sindromului de apnee de somn, care poate agrava insuficiena
cardiac;
-probe funcionale respiratorii (PFR): pentru diagnosticarea unei patologii pulmonare asociate care ar putea
s explice n parte dispneea.
V. Evoluie
Factori de decompensare:
- nerespectarea regimului fr sare (clasicele stridii de Crciun!);
- oprirea tratamentului;
- tulburri de ritm cardiac (fibrilaia atrial sau tahicardia ventricular) sau tulburri de conducere;
- tratament bradicardizant sau inotrop negativ;
- puseu de hipertensiune;
- puseu ischemic pe cardiopatie ischemic (ischemie silenioas care se poate manifesta doar printr-o insu
ficien ventricular stng);
- valvulopatie acut (endocardit, ruptur de cordaje...);
- insuficien renal cu apariie sau intensificare recent++++;
- suprainfecie bronic sau pneumopatie;
- creterea debitului cardiac: febr, infecie, sarcin, fistul arteriovenoas, anemie, tirotoxicoz, boala Pa-
get...;
- embolie pulmonar (diagnostic dificil);
- astm bronic;
- AVC;
- postchirurgie;
- abuz de alcool i/sau de droguri.
, r v
.... ""........ "
- so&
x Vrsta naintat - FEVS prbuit - QRS larg - Nivelul BNP crescut
x Antecedente de moarte subit - Disfuncia VD - Tulburri ventriculare - Hiponatremie
resuscitat - Rezistene pulmona de ritm - Insuficien renal
* Cardiopatie ischemic re crescute - Hiperbilirubinemie
x TA sczut pensat", n m od t. - r . -Anem ie
persistent
x Stadiul III/IV NYH A
x Antecedente de spitalizare datora
t insuficienei cardiace
x Pierdere n greutate involuntar i -
x Lipotimii, sincope
x V 02 max < 14 ml/kgc/min
VI. Tratament
Etiologic:
- revascularizare n caz de coronaropatie;
- nlocuire valvular n caz de valvulopatie.
Reguli igieno-dietetice:
- activitate fizic moderat, dar regulat;
- regim srac n sare (< 4 g/zi) pentru forma puin evoluat, strict fr sare (< 1 g/zi) n caz de edem acut
pulmonar sau de insuficien cardiac avansat;
- restricie hidric (< 500 - 750 ml/zi) n caz de hiponatremie de diluie; I
- corecia factorilor de risc cardio-vascular (hipercolesterolemie, HTA, fumat, diabet, obezitate);
- oprirea consumului de alcool;
- vaccinare antigripal, antipneumococic.
Farmacologic:
- diuretice:
tratament simptomatic al suprancrcrii hidrosaline,
diuretice ale ansei n caz de edem acut pulmonar sau de insuficien renal, furosemid Lasilix,
indicaie de diuretice care economisesc potasiul (spironolacton Aldactone ) n tratamentul de
fond (reducerea mortalitii n insuficiena cardiac din stadiile III - IV);
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei:
tratamentul de referin al insuficienei cardiace stngi chiar i pentru cazurile din clasa I,
reduc morbimortalitatea prin intermediul unei vasodilatri arteriale i venoase i a preveniei re-
modelrii ventriculare,
se vor introduce la nceput n doze mici, se vor crete apoi progresiv supraveghind kaliemia i func
ia renal,
inhibitorii receptorilor angiotensinei II sunt indicai n caz de intoleran la IEC (tuse) i nu trebuie
asociai cu betablocante (supramortalitate);
- betablocante (carvedilol Kredex, bisoprolol Cardensiel ):
reduc mortalitatea cardio-vascular, morile subite, numrul de spitalizri, precum i jena funcio
nal,
de introdus progresiv, Ia distan de o decompensare, dup instituirea tratamentului IEC i diureti
ce,
doar aceste dou molecule dein autorizaie de punere pe pia n insuficiena cardiac;
- derivai nitrai:
nu influeneaz prognosticul i reprezint un tratament simptomatic n caz de edem pulmonar acut
i de insuficien cardiac avansat care rmne simptomatic sub IEC, betablocante i diuretice,
efectele lor asociaz o vasodilatare arterial (reducere a postsarcinii) i o vasodilatare venoas (re
ducere a presarcinii);
- inhibitori de calciu:
nu modific prognosticul, dar rmn utilizabili ca antihipertensive dac hipertensiunea persist n
ciuda diureticelor, a IEC i a betablocantelor;
- digitalice:
nu amelioreaz mortalitatea, dar reduc frecvena spitalizrilor,
indicate n caz de fibrilaie atrial permanent cu transmitere ventricular rapid n context de in
suficien cardiac sau n caz de insuficien cardiac refractar (stadiul IV) n ciuda unui tratament
maximal;
- antiaritmice:
antiaritmicele de clasa I sunt contraindicate (supramortalitate),
singurele dou antiaritmice utilizabile sunt betablocantele i Cordarone(amiodarona),
defibrilatorul implantabil este indicat n caz de tulburri de ritm ventricular susinute pe fond de
insuficien cardiac sau de cardiopatie ischemic n ciuda unui tratament antiaritmic maximal;
- anticoagulante (antivitamine K):
n caz de fibrilaie atrial permanent sau paroxistic,
n caz de tromb endocavitar,
discutabile n celelalte cazuri dac exist dilatare major a cavitilor cu fracie de ejecie foarte
sczut.
rJ , , r ,,rl r ,
1 iCls- o * HA i$S Tratamente
h bh h m m .... .... ................... : ........,....
. .
....................................................
! IEC*
Betablocantele insuficienei cardiace dac este vorba de post-infarct miocardic
Antialdosteronic (spironolacton Aldactone) dac este vorba de post-infarct miocardic recent
Nefarmacologic:
- resincronizare ventricular prin implantarea unui pacemaker tricameral
Indicaie: pacient n clasele NYHAIII-IV sub tratament medical optim care prezint o cardiopatie cu ventri
cul stng dilatat (DTDVS >30 m m /m 2) i FEVS < 35%, n ritm sinusal i un QRS larg (> 120 ms) [ cel mai
frecvent bloc de ramur stang+++];
- defibrilator implantabil (principale indicaii, recomandri de clasa I)
Stop cardiac prin FV sau TV, fr cauz acut sau reversibil. Apariia unei TV sau a unei FV n faza acut a
unui SCA nu constituie o indicaie pentru defibrilator implantabil.
Pacieni coronarieni de clasa NYHAII sau IU cu FEVS < 30%, msurat cel puin 1 lun dup un infarct m io
cardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau angioplastie).
TV susinut spontan simptomatic pe cardiopatie.
TV susinut spontan, ru tolerat, n absena anomaliei cardiace, pentru care un tratament medical sau o
ablaie nu pot fi realizate sau nu au reuit.
Sincop de cauz necunoscut cu TV susinut sau FV declanabil, n prezena unei anomalii cardiace subi
acente.
- Asistena circulatorie n timpul puseelor refractare la tratament farmacologic = oc cardiogenic refractar la
tratamente medicamentoase pentru a traversa un moment acut sau n ateptarea unui transplant cardiac:
contrapulsaie aortic,
'-masisten circulatorie extern biventricular,
inim artificial total; " >
- Transplantul cardiac (supravieuire la 1 an: 80%; la 5 ani: 70%; la 10 ani: 30%);
Etiologie:
- hipertrofie miocardic (HTA, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv);
cardiopatie ischemic;
- inim senil;
- cardiopatii restrictive;
- pericardit constrictiv.
Bilan clinic:
- simptomatologie de insuficien cardiac;
- fr semne clinice specifice, prin raport cu insuficiena cardiac prin disfuncie sistolic.
Bilan paraclinic:
ECG: hipertrofii atriale i ventriculare stngi adesea marcate:
- radiografia toracic: fr cardiomegalie, suprancrcare pulmonar, revrsate pleurale;
- ecografia cardiac transtoracic este examenul cheie pentru diagnosticul acestei anomalii, cu studiul flu
xului transmitral (umplerea ventricular).
Tratament:
- nu exist studii randomizate asupra acestui tip de insuficien cardiac;
- tratament identic cu cel al insuficienei cardiace sistolice, insistnd asupra reducerii ponderale, controlului
hipertensiunii arteriale i restaurrii ritmului sinusal.
Periodicitatea consultaiilor ECG cel puin o dat la 12 luni la un pacient echilibrat sau
. n caz de IC instabil: consultaii apropiate++ (cteva n caz de semn sugestiv (anamnez; examen clinic) sau n
zile, maxim 15) cursul titrrii betablocantelor
La fiecare palier n timpul fazei de titrare a medicamen
telor Holter ECG n caz de semn de apel la anamnez sau la
n zilele urmtoare unei modificri terapeutice examenul clinic
n caz de persisten a simptomelor: 1/lun Radiografie toracic n caz de semn sugestiv
Pentru pacientul echilibrat: la fiecare 6 luni ETT
. n caz de schimbare clinic
. n caz de tratament susceptibil s modifice
funcia cardiac
. Cel puin o dat la 3 ani pentru pacienii care rmn
stabili
I. Tipuri de proteze
Proteze mecanice
- ele sunt formate din dou pri, un inel implantat pe orificiul valvular nativ i un element mobil ale crui
micri permit realizarea ciclului cardiac;
- n absena complicaiilor, ele sunt implantate pe via sub protecia unei anticoagulri eficiente;
- se disting trei tipuri diferite n funcie de forma elementului mobil:
valve cu bile tip cuc (Starr-Edwards), cele mai vechi. Ele sunt destul de stenozante prin turbulen
ele induse atunci cnd bila este la captul cii de rulare, n fundul cutii,
valve cu disc basculant pn la 60 fa de planul inelului (Bjork-Shiley), mai puin stenozante dect
precedentele,
valve cu aripioare duble (Saint Jude Medical) care au un excelent profil hemodinamic legat de marea
amplitudine a deschiderii celor dou aripioare sau semi-discuri.
Bioproteze
- ele utilizeaz material biologic i se mpart n heterogrefe atunci cnd sursa este de origine animal i n
homogrefe atunci cnd materialul este de origine uman;
- durata lor de via este limitat (8 - 15 ani), dar ofer avantajul de a se putea lipsi de o anticoagulare pe
termn lung:
heterogrefe (cele mai frecvent utilizate): fcute pornind de la valve (sau de la pericard) porcin sau
bovin,
h homogrefe: valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la cadavre umane. n funcie de modul
de conservare, se disting cele proaspete (conservate la 4 C ntr-o soluie de antibiotice i care trebu
ie s fie implantate n urmtoarele trei sptmni) i cele crioprezervate (conservate n cuve de azot
lichid),
autogref prelevat chiar de la pacientul n cauz. Astfel, intervenia Ross este o transpunere a val
vei pulmonare n poziie aortic la acelai bolnav, valva pulmonar fiind nlocuit cu o heterogref,
care mbtrnete mai bine n poziie pulmonar dect n cea aortic,
bioprotezele stentless, de apariie recent, se caracterizeaz, dup cum o indic i numele, prin ab
sena armturii. Valva este inserat direct pe inelul valvular al bolnavului, spre a ameliora profilul
hemodinamic.
1 Bioproteze
r
1 (IDAC^FAC
{| d a c |h |p a c |j >
4 WMm m H ntre 65 i 70 de ani, nu exist consens pentru a alege ntre valva mecanic sau bioprotez.
* M m \ p 1 1 4 Depinde de teren, de antecedente (FiA, cancer...), de estimarea respectrii tratamentului cu
u p ^ AVK i de voina pacientului
II. Complicaii
Endocardite
- Precoce (< 1 an dup chirurgie), datorate n special stafilococului (50 - 60%) i bacililor gram negativi (10
- 30%). Contaminarea are loc fie n perioperator, fie n postoperator n cursul procedurilor de reanimare.
Principalul diagnostic diferenial este mediastinita. Aceste endocardite necesit adeseori o terapie agresiv
apoi o nou intervenie urgent. Mortalitatea este ridicat (60 - 70%);
- Tardive (> 1 an dup chirurgie). Frecvena lor este de aproximativ 1% pe pacient/an, indiferent c este vor
ba de o bioprotez sau de o valv mecanic. Localizarea aortic este de cinci ori mai frecvent. Germenii
predominani sunt streptococii, stafilococii (albi i aurii), streptococii D precum i bacilii gram negativi. i
n acest caz tratamentul antibiotic este uneori insuficient pentru a steriliza definitiv proteza i trebuie s
se rediscute n toate cazurile nlocuirea valvular. Diagnosticul diferenial este cel al trombozei de ..valv,
al crei caracter septic sau aseptic este adeseori dificil de certificat nainte de a fi obinut rezultatele din
cultura piesei operatorii.
Tromboza protezelor
- este o complicaie destul de rar (< 1% pe pacient/an); se disting trombozele obstructive de trombozele
neobstructive;
- se ntlnete cu precdere n poziie mitral i pe protezele mecanice++++-h
- clinic, tromboza se poate manifesta prin:
un accident embolie (cerebral sau periferic),
o insuficien cardiac uneori acut, cu evoluie frecvent fulminant,
o modificare a zgomotelor i/sau apariia suflului de regurgitare,
Degenerescena bioprotezei
- este vorba de mbtrnirea ineluctabil a esutului biologic al valvei, care conduce ia rigidizarea lui, la cal-
cifierea lui cu diverse consecine mecanice: obstrucie stenozant prin defect de deschidere, incontinen
prin ruptura sau dezinseria unei pri a protezei...
- riscul de degenerescen a bioprotezei este de 15% la 8 ani i de 60% la 15 ani;
- degenerescena este mai frecvent i mai rapid la subiecii tineri (sub 30 de ani) care prezint o anomalie
a metabolismului fosfocalcic (insuficien renal, hiperparatiroidie...), la femeia nsrcinat, la pacientul
diabetic sau care are o valv n poziie mitral;
- tabloul este frecvent subacut cu remanierea valvei i apariia progresiv a unei regurgitri, ceea ce permite
s se aib n vedere o nlocuire valvular programat. Unele forme sunt brutale (ruptura unei valve) i con
stituie o urgen chirurgical.
Dezinseriile de protez
- ele sunt n general precoce prin dezlipirea suturilor sau pot surveni mai trziu n cadrul unei endocardite;
- diagnosticul este evocat n faa apariiei unui suflu de regurgitare la auscultaie (diastolic dac aortic i
sistolic dac mitral) apoi confirmat de ecografia cardiac transtoracic i transoesofagian prin punerea
n eviden a unei regurgitri paraprotetice asociate uneori unei micri de basculare a inelului implantului.
- o hemoliz este adeseori prezent;
- tratamentul formelor simptomatice sau de origine septic este chirurgical.
III. Monitorizare
Un bilan complet clinic i paraclinic trebuie realizat la 6 - 12 sptmni dup intervenie. Acest bilan va
servi de referin pentru m onitorizare. ^
Examen clinic
- examen cardio-vascular complet, n special cu auscultaie cardiac i electrocardiogram la 3 luni, la 6 luni,
apoi anual;
- consultaie ORL i stomatologic anual;
- verificarea existenei unui carnet de purttor de valv care cuprinde indicaiile referitoare la prevenia
endocarditei infecioase;
- educarea cu privire la anticoagularea pe termen lung, nmnarea i verificarea carnetului de supraveghere
a tratamentului anticoagulant.
Explorri biologice
- hemoleucogram (cu determinarea schizocitelor), LDH, haptoglobin n fiecare an;
- INR lunar ce se va consemna ntr-un carnet de anticoagulante;
mmStil
isctromb
'ular me<
de accidf
n caz de bioprotez, se prescrie o anticoagulare eficient doar timp de trei luni dup intervenie. n caz de
fibrilaie atrial, tratamentul anticoagulant va fi continuat.
Morfologic
- ECG; RxT;
- ecografie Doppler cardiac transtoracic la 3 luni, la 6 luni, la 1 an, apoi o dat pe an, cu obiectivul priori
tar de a supraveghea gradienii transvalvulari, importana i sediul regurgitrilor i de a verifica absena
imaginii anormale (tromb, vegetaie). Examenul, realizat ntre a asea i a dousprezecea sptmn
postoperator, servete de referin pentru examenele ulterioare.
- ecografie Doppler cardiac transesofagian ntre a asea i a dousprezecea sptmn postoperator, n
mod sistematic pentru protezele mecanice mitrale; ulterior, n caz de modificri sesizate la ecografia tran-
storacic.
- anual, panoramic dentar i radiografie a sinusurilor.
I. Etiologie
Cardiopatia subiacent
O treime din endocardite survin pe o valvulopatie, o treime pe o protez valvular i o treime la pacieni fr
afectare cardiac. Nu toate cardiopatiile prezint acelai risc de endocardit. Ele sunt mprtite n 2 grupe:
- ' - : -
- - ...
Bactriologie
Streptococi alfahemolitici (viridans)
- cel mai adesea responsabili de endocardita subacut (boala Osler);
- negrupabili dup Lancefield: streptococi mitis, sanguis, saivarius, mutans;
- poarta de intrare ORL sau dentar.
Streptococi D
- streptococ bovis, enterococ (faecium sau faecalis);
- poarta de intrare digestiv sau urinar.
Stafilococi
- n cretere evident, ei dau forme acute, emboligene;
- stafilococii aureus si epidermidis;
- frecvnt prezeni n endocarditele tricspide la toxicomani sau la purttorii de catetere centrale infectate;
- poarta de intrare cutanat sau post-operatorie.
II. Fiziopatologie
Bacteriile difuzeaz n circulaia sanguin de la poarta de intrare i se fixeaz pe endocardul afectat de ctre
o leziune de jet (zona corespunde jetului unei regurgitri sau unei stenoze valvulare, de exemplu). Trombul
fibrinoplachetar format local pe endocardul erodat favorizeaz fixarea bacteriilor. De aici rezult dou con
secine:
- infecioas, cu proliferare bacterian, distrugerea endocardului, formarea de abces i reacie inflamatorie;
- hemodinamic, cu suprasarcin volemic acut secundar regurgitrii acute fr dilatare compensatorie a
cavitilor, de unde o cretere a presiunilor de umplere i o scdere a debitului sistemic:
complicaiile cardiace sunt fie direct legate de infecie (abces), fie secundare unui mecanism imuno-
logic (pericardite, miocardite),
un anumit numr de complicaii sunt datorate complexelor imune circulante prezente n endocardi-
tele subacute: vasculite, glomerulonefrite, semne cutanate, artralgii,
alte complicaii sunt secundare emboliei unei pri a vegetaiilor: anevrisme micotice, embolii coro
nare cu abcese miocardice...
VI. Evoluie
j
VIL Complicaii
- cardiace:
distrucie valvular, perforare a valvei la originea unei regurgitri,
insuficien cardiac,
abces septal la originea tulburrilor de conducere (BAV),
infarct miocardic prin embolie coronar;
- neurologice:
mhemoragie cerebro-meningeal prin ruptur de anevrism micotic,
abces cerebral sau meningit bacterian prin gref septic,
AVC prin embolie vascular cerebral;
- renale:
abces renal,
infarct renal,
glomerulonefrit acut,
nefrotoxicitate a antibioticelor (vancomicin, aminozide);
- altele:
embolii septice: renale, splenice, pulmonare, osteoarticulare,
anevrisme micotice: creier, sinus Vasalva, aort.
ih ip p
ff;
ta dup 7 zile de antibioterapie / |v
1. Tratament antibiotic neadaptat sau n doze insuficiente
2. Persistena porii de intrare "
3. Infecie necontrolat la nivel local++++: vegetaii mari, abces paravalvular+++, fals anevrism, fistul
4. Complicaii embolice: miocardit (emboli coronari); abces miocardic; alte embolii septice (renale, splenice), AVC...
5. Focar infecios secundar de origine embolic: abces cerebral, meningite, abcese splenice, spondilodiscit...
6. Anevrism micotic
7. Complicaii renale: glomerulonefrit
8. Flebit
9. Febr la antibiotice (p-lactamine++), cu sau fr rash cutanat = alergie la antibiotice nsoit frecvent de hipereozin-
ofilie
10. Limfangit la nivelul perfuziilor
. Germeni iurata _
__________________
(sptm
Streptococi Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
El pe protez cu Vancomycine 6
hemoculturi negative + rifampicin 6
+ gentamicin 15 zile
Toi pacienii valvulari trebuie s primeasc un carnet de proflaxie a endocarditei pe care trebuie s l pre
zinte medicului sau stomatologului la fiecare consultaie++;
Prevenia ncepe prin msuri stricte de igien: igien buco-dentar strict, consultaie de dou ori pe an
la stomatolog pentru orice pacient valvular, dezinfectarea minuioas i sistematic a plgilor...;
Ultimele recom andri internaionale merg explicit n direcia diminurii antibioprofilaxiei sistema
tice, la toi valvularii, atitudine totui mult timp preconizat i predat;
Pacienii sunt clasai actualmente n grupe de risc crescut (Grupa A) i de risc sczut (Grupa B) n
funcie de o valvulopatie subiacent (a se vedea tabelul de mai sus);
Antibioprofilaxia trebuie s fie de acum nainte rezervat doar pacienilor din grupa A (= cu risc cres-
cut++++) supui procedurilor celor mai riscante;
La nivel dentar, singurele indicaii de antibioprofilaxie care rmn sunt procedurile cu manipularea regiu
nii gingivale sau a regiunii periapicale a dintelui;
- antibioprofilaxie naintea unui gest dentar cu risc crescut: amoxicilin 2 g per os n ora care preced
gestul, fr a doua doz. In caz de alergie, clindamicin 600 mg per os n ora care preced gestul.
Pericardita acut
David A ttias i Jrm e Lacotte
Este vorba de o inflamare a pericardului, complicat sau nu, cu un revrsat pericardic (n acest din urm caz, pe-
ricardit uscat). Invers, un revrsat pericardic nu este ntotdeauna datorat unei pericardite (ex.: hemopericard).
Prezena unui revrsat pericardic abundent cu apariie rapid poate conduce la o tamponad, urgen dia
gnostic i terapeutic. Cealalt complicaie este apariia unei pericardite cronice constrictive.
I. Diagnostic
Examen clinic
- durere pericardic:
precordial mai mult dect retrosternal, ca o apsare, arsur, constricie,
prelungit, fr legtur cu efortul, insensibil la trinitrin,
intensificat la respiraie profund, tuse (idem durere pleural), decubit, calmat n poziia eznd;
- sindrom infecios:
febr, astenie,
artralgii, mialgii;
- frectur pericardic:
zgomot superficial, sistolodiastolic,
inconstant, foarte variabil n timp,
auzit mai bine n poziia eznd,
mpersist n apnee (spre deosebire de frectura pleural);
- cutarea sistematica semnelor de tamponad:
insuficien cardiac dreapt,
semne de oc,
puls paradoxal.
Electrocardiograma
- normal n puine cazuri;
- evolueaz n funcie de 4 stadii:
supradenivelare a segmentului ST, difuz, fr semn n oglind, concav n sus (criterii discrimi
nante fa de supradenivelarea ST),
mapoi normalizare a ST cu aplatizare a undelor T,
apoi negativare a undelor,
n sfrit, normalizare a undelor T;
- de asemenea:
microvoltaj inconstant (amplitudine a QRS < 5 mm) care evoc un revrsat abundent,
alternan electric, rar i legat de un revrsat abundent,
subdenivelare a segmentului PQ, uneori dificil de dovedit,
tahicardie sinusal, tulburri de ritm atrial.
Radiografa toracic
- adeseori normal;
- Cardiomegalie n ceainic sau n caraf n cazul revrsrii abundente, ce prezint mai ales interes n
comparaie cu cliee mai vechi;
Explorri biologice
- sistematic:
diagnosticarea unui sindrom inflamator (hemogram, CRP),
eliminarea infarctului sau a miocarditei virale prin dozarea troponinei++/CPK,
IDR i serologie HIV (celelalte serologii nu prezint interes);
- n funcie de caz:
diagnosticarea unei afeciuni auto-immune,
dozarea markerilor tumorali (n funcie de elementele de orientare clinic),
bilan tiroidian, . . ..
enzime pancreatice,
diagnosticarea tuberculozei.
Biopsii
- realizate aproape exclusiv n cazul drenajului pentru tamponad; mult mai rar n caz de pericardit recidi-
vant neexplicat;
- analiz bacteriologic i anatomopatologic cuplat cu cea a lichidului colectat n timpul drenajului.
Etioiogie
- viral:
cauza cea mai frecvent,
numeroi virui incriminai: enterovirus (coxsackie, echovirus), adenovirus, virui hepatitici, infec
ie cu HIV,
sindrom febril, gripal,
minfecie ORL banal n zilele precedente,
mtamponad posibil dar puin frecvent,
evoluie favorabil sub anti-inflamatoare,
mrecidive frecvente;
- post-infarct (cf. paragrafului 132):
pericardite precoce: benigne, banale, limitate la o durere pericardic, regresie cel mai frecvent spon-
. t tan,
pericardit tardiv sau sindrom Dressier care survine spre a treia sptmn, semne generalizate
(artralgii, sindrom inflamator), regresie sub antiinflamatoare;
- neoplazic:
extensie local a tumorelor pleurale (mezoteliom), pericardice, mediastinale, subdiafragmatice, din
cadrul sau n cadrul unei hemopatii maligne,
constituire lent puin zgomotoas, diagnosticat adeseori n stadiul de tamponad,
tratament chirurgical: drenaj pericardic;
- tuberculoz:
cauz rar, care complic o tuberculoz pulmonar,
prezentare insidioas cu evoluie puin zgomotoas a unui revrsat adeseori important,
elemente evocatoare: alterarea strii generale, imunodepresie, pacient cu transplant, calcificri ple
urale sau pericardice n stadiul cronic,
diagnostic de certitudine adus de analiza lichidului pericardic i a biopsiilor,
tratament antituberculos timp de un an; corticoizii sunt de interes+++ prezint interes, pentru di
minuarea riscului de evoluie spre pericardita cronic constrictiv;
- cauze rare:
* pericardit purulent,
boli de sistem: lupus, n special poliartrit reumatoid,
dup o intervenie de chirurgie cardiac,
a radioterapie (boala Hodgkin, cancer al snului),
se insuficien renal,
pancreatit acut,
mixedematoase,
reumatism articular acut;
- idiopatic, corespunztoare cel mai adesea unei cauze virale nediagnosticate.
Tratament
- etiologic;
-sim ptom atic:
fr spitalizare n formele benigne,
repaus,
concediu medical 15 zile,
antiinflamator nesteroidian: aspirin n doze descresctoare timp de trei sptmni (3 grame *7 zile,
apoi 2 grame * 7 zile apoi 1 gram * 7 zile) paracetamol n caz de durere persistent sub aspirin,
oprirea tratamentelor anticoagulante (risc de tamponad),
control clinic, explorri biologice (sindrom inflamator) i ecografic la sfritul tratamentului;
- drenaj chirurgical (cu biopsii):
tamponad (revrsat compresiv), v
revrsat voluminos, necompresiv, dar persistent sub tratament sau rcidivant.
Complicaii
Recidive
- frecvente n caz de diminuare prea rapid a tratamentului antiinflamator sau de nerespectare a perioadei
de repaus;
- de verificat caracterul benign n caz de recidive frecvente: diagnosticarea unei afeciuni auto-imune, biop
sie pericardic n ultim instan;
- interesul tratamentului cu colchicin pentru a diminua recidivele prea frecvente.
Miocardopericardita
- prezentarea clinic este cea a unei pericardite benigne, asociat uneori unui tablou de insuficien cardiac
ce poate ajunge pn la oc cardiogen;
- miocardita se traduce printr-o cretere enzimatic de importan foarte variabil apariia de unde Q de
necroz, tulburri ale cineticii segmentare sau difuz n ecografie putnd ajunge pn la disfuncie sistolic
sever. RMN cardiac este examenul de elecie pentru diagnosticul miocarditei;
- tratamentul este strict asimptomatic (analgezice i tratamentul insuficienei cardiace) sub supraveghere
clinic i biologic datorit formelor fulminante care in de o asisten sau de o gref cardiac n urgen.
Tamponada
- traduce caracterul compresiv al revrsatului pericardic, responsabil de o jen la umplerea cavitilor drepte
(adiastolie acut) care conduce la scderea debitului cardiac i la oc cardiogen. Caracterul compresiv al
revrsatului este legat mai mult de rapida lui constituire, dect de volumul acestuia;
- etiologie:
pericardit acut, indiferent de cauza acesteia, cu predominana revrsatelor neoplazice, tubercu
loase i virale,
* hemopericard, secundar unei disecii aortice, unui traumatism (toracic n decelerare, implantarea
unei sonde endocavitare...), ruptura de perete n cursul unui infarct miocardic;
- clinic:
stare de oc cardiogen,
fr semne de edem pulmonar,
semne drepte majore,
puls paradoxal Kussmaul (nespecific) sau scdere a presiunii arteriale n timpul inspiraiei (> 10
mmHg);
- diagnostic diferenial: embolie pulmonar masiv, infarct al ventriculului drept, pneumotorax compresiv;
- diagnosticul este pus prin ecografie cardiac transtoracic, n urgen, fr a atepta rezultatul altor exa
minri complementare:
revrsat n general circumferenial i abundent, aspect de swinging heart,
compresiv: adiastolie a cavitilor cardiace drepte, variaii importante ale fluxurilor transvalvulare
n timpul respiraiei;
- tratament:
etiologic,
* se va respecta poziia semieznd, se va evita culcarea pacientului,
a se va opri orice tratament anticoagulant,
. drenaj chirurgical n urgen,
n ateptarea acestuia: umplere vascular prin soluii coloidale, medicamente inotrop-pozitive,
- chiar puncie pericardic sub-xifoidian.
- tratament:
preventiv: drenaj al pericarditelor n stadiul acut, corticoizi,
curativ: decorticare pericardic (intervenie delicat).
Insuficienta aortic
_____________________ ______________________ ____________________________________ ______________
David A ttias i Jrm e Lacotte
I. Etiologie
Semne fizice:
- auscultaia se practic la un pacient n ortostatism, n anteflexiune, n expiraie forat:
suflu protodiastolic fin, dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim n focarul aortic i iradiere spre apen
dicele xifoid, de-a lungul marginii stngi a sternului,
pistol-shot (clacment) mezosistolic: pocnet al jetului sistolic pe peretele aortei rigidizate, perceput
n regiunea subclavicular dreapt,
a suflu diastolic Flint n focarul mitral: corespunde jenrii deschiderii mitrale antrenate de fluxul de
regurgitare aortic,
* galop protodiastolic (Z3): traduce creterea presiunii telediastolice a ventriculului stng;
- la palpare, ocul apexian n dom descris de Bard este deviat n jos, la stnga, n forma cronic;
- presiunea arterial diastolic < 50 mmHg = semn de gravitate;
- hiperpulsatilitate arterial:
mrirea presiunii arteriale difereniale,
semnul Musset: balansarea capului la fiecare btaie cardiac,
a semnul Durozier: dublu suflu intermitent crural,
a semnul Quincke: puls capilar,
a hippus pupilar.
Radiografia toracic:
- dilatare a aortei ascendente (arc superior drept);
- cardiomegalie cu index cardiotoracic peste 0,5, lrgire a arcului inferior stng cu aspect de vrf subdiafrag-
matic.
- diagnostic etiologic: dilatare a aortei ascendente++ (= IA pe boala anuloectaziant sau pe bicuspidie); bi-
cuspidie; semne n favoarea unei IA reumatismale (fuziune comisural, stenoza aortic asociat); semne de
endocardit: vegetaii, perforaie; o disecie aortic;
- cuantificare: metoda PISA++ (= metoda de referin) care permite determinarea suprafeei orificiului re-
gurgitant i a volumului regurgitat la fiecare diastol+++; cartografia fluxului regurgitant n Doppler color,
lrgimea jetului la origine, viteza telediastolic n istmul aortic++++; timp de semi-descensiune sau PHT;
- rsunet: dilatarea ventriculului stng; fracia de ejecie a ventriculului stng (FEVS); dilatarea cavitilor
drepte; existena unei HTAP;
- diagnosticarea altor valvulopatii.
NB: Ecografia transesofagian este indicat n caz de slab ecogenicitate, de suspiciune de endocardit, de
disecie aortic, de dilatare a aortei ascendente.
Explorrile izotopice:
Permit calcularea n mod reproductibil a fraciei de regurgitare i a fraciei de ejecie ventriculare stngi.
Acest examen, non-dependent de operator, prezint interes pentru monitorizarea pacientului.
Cteterismul cardiac:
- doar n caz de discordan ntre clinic i ecografie;
- angiografia supra-sigmoidian cuantific insuficiena aortic;
- angiografia ventriculului stng evalueaz volumul ventricular i fracia de ejecie.
Bilanul preoperator:
- coronarografie: n caz de angor sau suspiciune de cardiopatie ischemic subiacent; brbat > 40 ani sau
femeie la menopauz; pacient care prezint cel puin un factor de risc cardio-vascular; disfuncie ventricu
lar stng sistolic;
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice cu scopul de a depista orice focar infecios latent, surs
de gref valvular bacterian;
- probe funcionale respiratorii;
- ETE, CT, RMN n caz de dilatare a aortei ascendente;
- consultaie de anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Prognostic
Dac pacientul este asimptomatic:
- supravieuire pn la 5 ani: 75%;
- supravieuire pn la 10 ani: 50%.
Complicaii:
- endocardit;
- insuficien cardiac;
- tulburri de ritm supraventriculare i ventriculare;
- moarte subit.
VI. Tratament
Medical:
- tratament simptomatic al insuficienei cardiace, n special cu diuretice n caz de semne congestive i cu IEC
sau anticalcice cu aciune periferic ce reduc postsarcina i favorizeaz ejecia aortic;
- betablocante n cazul bolii Marfan;
- depistarea i prevenia endocarditei infecioase;
- principala problem este determinarea celui mai bun moment pentru a propune tratamentul chirurgical
nainte de apariia afectrilor miocardice ireversibile.
Chirurgical: ;r : ,, S
- mai multe tipuri de proteze sunt utilizabile:
protezele mecanice impun o anticoagulare eficient pe tot timpul vieii, dar ele dureaz n mod nor
mal toat viaa (fr necesitatea reinterveniei). Indicaiile lor privilegiate sunt subiecii tineri,
protezele biologice sau bioprotezele cu o durat medie de funcionare de 12 ani i care nu necesit
anticoagulare pe termen lung,
' intervenia Bentall este indicat dac exist o dilatare semnificativ a aortei ascendente. Ea asocia
z o nlocuire valvular (prin bioprotez sau valv mecanic) cu o nlocuire a aortei iniiale (printr-
un tub de Dacron) i o reimplantare a celor dou coronare;
- indicaii chirurgicale:
Insuficienta mitral
j>_____ ____ __________________________ _________________________ __
D avid Attias i Jrm e Lacotte
I. Etiologie
Insuficiena mitral cronic
- degenerativ:
cea mai frecvent, afecteaz subiecii vrstnici,
valvele sunt fine, pelucide, cordajele sunt alungite;
- reumatismal:
mn uoar descretere de cnd infeciile ORL cu streptococi beneficiaz de management
valve i cordaje ngroate, calcificate, retractate; comisuri fuzionate++; mobilitatea valvelor scade,
insuficiena este frecvent asociat unei stenoze (cu care realizeaz o boal mitral) i altor valvulo-
patii;
- distrofic:
boala Barlow,
patologie frecvent, afecteaz femeia tnr,
degenerescen mixoid a valvelor, care se ngroa, redundante,
ele prolabeaz n atriul stng, cordajele sunt alungite;
- funcional:
dilatare a inelului,
* defect de coaptare a valvelor prin traciunea cordajelor;
- altele:
sindromul Marfan, boala Elher-Danlos,
bolile de sistem: lupus eritematos diseminat, sclerodermie,
> ; cardiomiopatie hipertrofic,
congenital: comunicare interatrial asociat unei insuficiene mitrale,
mixom al atriului stng.
1. Fizopatofogie
- n cursul sstolei, sngele este ejectat n aort i, n mod retrograd, n atriul stng;
- aceast regurgitare provoac o dilatare a atriului stng i o cretere progresiv a presiunilor n amonte, n
capilarele pulmonare, arterele pulmonare i ventriculul drept. ntr-un stadiu tardiv, va aprea o insuficien
cardiac dreapt;
- n aval, ventriculul stng se dilat pentru a face fa suprancrcrii diastolice fr hipertrofie compensa
toare.
NB: n insuficiena mitral acut nu exist mecanism compensator, de unde creterea brutal a presiunii
capilare pulmonare i edem pulmonar.
Radiografia toracic ^
- dilatare a atriului stng: arc mediu stng convex i dedublare a conturului arcului inferior drept (atriul
drept + atriul stng);
- dilatare a ventriculului stng: cardiomegalie i lrgire a arcului inferior stng cu vrful subdiafragmatic;
- suprasarcin pulmonar: sindrom interstiial apialveolar, revrsat pleural bilateral;
- se vor cuta calcificri valvulare.
Cateterism cardiac
- cateterism drept:
msoar presiunile n atriul drept, ventriculul drept, arterele pulmonare (PAP) i presiunea capilar
pulmonar,
caut unda V pulmonar;
- cateterism stng i angiografie a ventriculului stng:
cuantific regurgitarea mitral (gradele I - IV),
dilatarea atriului stng,
msoar volumul i fracia de ejecie ventriculare stngi,
msoar presiunea telediastolic n ventriculul stng;
- indicaii de cateterism cardiac din ce n ce mai limitate, rezervate doar cazurilor n care exist discordan
ntre examenul clinic i ecografie. ' '
Bilan preoperator:
- coronarografie;
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice;
- probe funcionale respiratorii;
- consultaie anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Prognostic
Evoluie lent, insuficiena mitral rmne mult timp asimptomatic.
n stadiile III-IV, supravieuirea pn la 5 ani este de 25%.
Complicaii: ; ^
- fibrilaia atrial i accidentele embolice;
- endocardita bacterian;
- insuficiena cardiac stng i dreapt;
- n boala Barlow, au fost raportate tulburri de ritm ventricular i cazuri de moarte subit.
Vi* Tratament
Medical:
- tratament etiologic: angioplastie a arterei coronare, dac insuficiena mitral este ischemic;
- tratamentul insuficienei cardiace;
- tratamentul fibrilaiei atriale;
- profilaxia endocarditei.
Chirurgical:
- conservator, prin plastie mitral, realizat de fiecare dat cnd este posibil+++. Necesit valve mobile, ne-
calcificate i un aparat subvalvular puin lezat. Indicaia de elecie este prolapsul valvular mitral pur;
- neconservator, cu nlocuire valvular mitral prin bioprotez (longevitate mai redus) sau prin protez
mecanic (impune anticoagulare pe via).
Stenoza aortic
David A ttias i Jerom e Lacotte
Referin
Recomandrile ESC cu privire la managementul valvulopatiHor.
Valvulopatia, cea mai frecvent n rile industrializate, este o boal frecvent care afecteaz mai ales pa
cienii de peste 75 de ani i care se caracterizeaz printr-un obstacol fa de ejecia din ventriculul stng.
Ecografia asigur un diagnostic precis. Prognosticul este mult ameliorat prin chirurgie cardiac.
I. Etiologia
1 - Stenoza aortic degenerativ sau boala Monckeberg:
- cauza cea mai frecvent care vizeaz pacienii de peste 75 de ani;
- calcificri ale valvelor i ale inelului aortic care se pot ntinde pe sept;
- valve ngroate, rigide cu o mobilitate limitat, realiznd n stadiul terminal un bloc calcar.
2 - Bicuspidia aortic:
- 1% din populaie;
- cauza cea mai frecvent la subiecii de vrst medie (50-60 de ani);
- asociat frecvent unei dilatri a aortei ascendente.
3 - Reumatism articular acut:
- n diminuare n ultimii douzeci de ani;
- rar izolat: asocierea unei insuficiene i a unei stenoze realiznd astfel o boal aortic; alt(e) valvulopatie(i)
asociat (e)+++;
- comisurile sunt fuzionate.
4 - Stenoza supra- sau subvalvular congenital.
II. Fiziopatologie
Suprafaa normal este de aproximativ 3 cm2. Se vorbete de stenoz strns pentru suprafee mai mici
de 1 cm 2sau 0,6 cm 2/m 2.
Stenoza constituie un obstacol fa de ejecia din ventriculul stng i provoac o cretere a postsarcinii.
1 - Consecinele n amonte:
- hipertrofie ventricular stng compensatoare;
- tulburare a complianei i/sau a relaxrii ventriculului stng;
- creterea presiunilor de umplere cu dilatarea urechiuei stngi, apariia dispneei i a edemului pulmonar.
2 - Consecine n aval;
- apariia unui gradient ntre ventriculul stng i aort. Pentru un debit cardiac normal, o stenoz strns
antreneaz un gradient mediu ventricul stng/aort de 40 - 50 mmHg;
- debitul cardiac crete insuficient la efort;
- angorul se explic printr-un debit insuficient la efort, printr-o nevoie crescut de oxigen (hipertrofie ven
tricular) i printr-o ateroscleroz coronar asociat.
HI. Clinic
1 - Descoperirea ntmpltoare n timpul unui examen clinic sistematic (pacient mult timp asimptomatic i
valvulpatie bine tolerat).
2 - Semne funcionale:
- angor;
- sincop, precedat uneori de durere toracic sau nlocuit de o senzaie de vl n faa ochilor;
- dispnee;
- palpitaii legate de extrasistole sau de treceri n fibrilaia atrial paroxistic.
Aceste simptome survin mai ales la efort apoi n repaus n caz de boal foarte avansat.
3 - Examen fizic:
a) auscultarea se va face la un pacient aezat, aplecat n fa, la sfritul expiraiei:
- suflu mezosistolic ejecional, aspru, maximal n focarul aortic, iradiat la nivelul vaselor gtului,
- n caz de debit sczut legat de insuficiena cardiac apare un suflu puin intens,
- Z2 diminuat sau abolit: semn de stenoz aortic strns,
- diagnosticarea unei alte valvulopatii;
b) de asemenea: ''
- se vor cuta semne de insuficien cardiac congestiv.
2 - Radiografie toracic:
- dilatare a aortei iniiale legat de leziunile de jet;
- inim de volum normal, pentru c hipertrofia este de tip concentric;
- la radioscopie, calcificrile inelului aortic sunt foarte frecvente.
3 - Ecografie cardiac transtoracic: examen fundamental+++ care confirm diagnosticul, etiologia i evalu
eaz severitatea:
- diagnostic etiologic: calcificri, valv aortic tricuspid sau bicuspid, afectare reumatismal;
- cuantificarea stenozei: calculul suprafeei aortice prin ecuaia de continuitate i al gradientului mediu ven
tricul stng/aort;
- rsunet: fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS) mult timp conservat (n cazul existenei unei dis-
funcii a ventriculului stng chiar moderate (< 50%) => stadiul avansat al bolii); existena unei HTAP; hi
pertrofie ventricular stng concentric; dilatarea atriului stng (AS);
- semne asociate: dilatare a aortei iniiale frecvent asociat stenozei aortice, n special n caz de bicuspidie;
cutarea altor valvulopatii.
6 - Sistematic, coronarografie n cadrul bilanului preoperator n caz de angor; la pacientul care prezint cel
puin un factor de risc cardio-vascular i/sau de disfuncie ventricular stng sistolic.
7- Indicaie de cateterism cardiac dac exist o discordan ntre examenul clinic i ecografie. Acesta
permite:
- msurarea gradientului presiunii sistolice ntre ventriculul stng i aorta iniial;
- msurarea suprafeei aortice prin formula Gorlin; ./
- evaluarea funciei ventriculare stngi i a cineticii segmentare;
- angiografia suprasigmoidian pune n eviden dilatarea aortei ascendente i diagnosticheaz o insuficien
aortic asociat.
8 - Bilan preoperator:
- coronarografie
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice;
- probe funcionale respiratorii;
- consult anestezic; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Evoluie
1 - Complicaii:
- insuficien cardiac;
- moarte subit;
- tulburri de conducere de grad nalt;
- tulburri de ritm supraventriculare sau ventriculare;
- endocardit bacterian;
- embolii calcare. ' - .
2 - Prognostic:
- supravieuire medie de 5 ani n caz de angor;
- 3 ani n caz de sincop;
- 2 ani n caz de insuficien cardiac.
A - Insuficiena mitral
- suflul este holosistolic; el se ntinde pn la vrf i iradiaz n axil
8 - Cardiomiopatia obstructiv
- tnr adult, antecedente familiale de cardiopatie, de moarte subit;
- la ECG: pseudo-und Q de necroz n derivaii anterioare;
- la ecografie, se observ o hipertrofie ventricular asimetric, o micare sistolic anterioar a valvei mitrale
anterioare i mai ales un gradient intraventricular stng.
C - Comunicarea interventricular
- suflu n spie de roat.
VI!. Tratament
A - Tratament medical
- ineficient asupra progresiei bolii;
- se vor limita activitile fizice;
- tratament simptomatic al insuficienei cardiace, insistnd pe controlul strict al tensiunii arteriale i pe
meninerea n ritm sinusal.
B - Tratament chirurgical
- singurul curativ;
- indicaii: cf. figurii de mai jos;
- intervenia = nlocuire valvular aortic prin bioprotez sau protez mecanic+++++;
- la pacienii cu foarte mare risc operator recuzai de la chirurgia clasic: se va analiza implantarea de valv
aortic pe cale percutan.
I. Epidemiologie
- insuficiena venoas cronic (IVC) este definit ca o disfuncie a sistemului venos prin incontinen valvu-
lar care afecteaz sistemul venos superficial sau pe cel profund, sau pe amndou, cu sau fr obstrucie
venoas asociat;
- ea poate fi esenial (cel mai adesea) sau dobndit, legat mai ales de o anomalie a reelei venoase profun
de. Varicele pot fi mute din punct de vedere funcional i s se exprime printr-un prejudiciu estetic sau s
provoace semne de IVC; >
- varicele, care sunt o cauz a IVC, sunt o anomalie anatomic caracterizat prin dilatarea permanent i
patologic a uneia sau mai multor vene superficiale;
- varicele afecteaz 30 - 60% dintre subieci fr predominana vreunui sex fa de cellalt;
- factorii favorizani sunt:
vrsta, pentru c prevalena lor crete dup primul deceniu,
obezitatea,
sarcina cu simptome nc din primul trimestru,
efectul duntor al estroprogestativelor i al tratamentului hormonal substitutiv este controversat,
ereditatea, modelul de transmisie nefiind monogenic;
- repercusiunile economice sunt majore, cu costuri de peste 2 milioane de euro pe an pentru aceast patologie.
II. Fiziopatologe
Fiziologie
- reeaua venoas se mparte n:
reeaua profund satelit arterelor, care cuprinde etajul sural (vene tibiale anterioare, posterioare,
vene peroniere i trunchiul tibioperonier), etajul femural i etajul inghinal,
reeaua superficial format n special din vena safen intern i extern;
- sistemul de anastomoz ntre aceste dou reele este asigurat de ctre venele perforante, n timp ce comu
nicantele leag ntre ele venele unei aceleiai reele;
- returul venos este asigurat prin:
continena valvulelor,
presiunea rezidual reelei arteriale,
pompa muscular sural,
apsarea boitei plantare,
presiunea negativ generat de respiraie.
Mecanisme patologice
- exist o incontinen sau o distrucie (post-trombotic) a valvulelor. Se creeaz astfel un cerc vicios cu
stagnare sanguin, dilatare venoas i tromboz care agraveaz incontinena;
- fenomenele hemodinamice coexist cu anomalii ale metabolismului celular, mai ales sub forma unei acti
vri leucocitare care antreneaz o inflamare local asociat unei hipoxemii tisulare.
Iff. Etiologie
- varice eseniale:
cele mai frecvente, ele afecteaz n special femeia;
- varice secundare: !
postflebitice prin distrucie valvular, - <' - >
congenitale cu agenezie a venelor profunde,
compresie pelvian tumoral sau de alt tip.
Semne funcionale:
- jen legat n parte de varicele inestetice,
- greutate, apsare, oboseal n ortostatism, . , \
- sindromul picioarelor nelinitite se caracterizeaz prin senzaie de furnicturi ale gambelor care oblig
pacientul s le mite pentru a le face s dispar,
- claudicaia venoas, mult mai rar, survine la mai multe sptmni dup o tromboz i se caracterizeaz
prin mialgii de efort.
Examen fizic:
- inspecie, pacient n ortostatism:
a potrivit OMS, varicele se definesc ca vene devenite patologic dilatate i sinuoase adeseori prin in
continena valvulelor lor; inspecia evalueaz dimensiunea acestora, numrul acestora, localizarea
acestora,
edemul este uneori semnul cel mai precoce. El nu este specific, dar este strns legat de senzaia de
greutate a picioarelor. Insuficiena limfatic, adeseori asociat, l agraveaz.
se caut alte tulburri trofice asociate (ulcer);
- palpare:
se caut o tromboz venoas i se evalueaz incontinena valvular prin tehnica Schwartz (trans
miterea vibraiei prin percuie de-a lungul traseului varicos traduce incontinena valvelor) sau prin
proba Trendelenburg (dac venele rmn goale la trecerea de la poziia ezand la ortostatism i
dac ele se umplu la ndeprtarea garoului plasat la baza coapsei, valvele sunt incontinente),
a se avea n vedere palparea pulsurilor distale.
V. Bilan paraclinic
- Diagnosticul varicelor i/sau insuficienei venoase cronice este un diagnostic clinic++++;
- examenul clinic poate fi completat cu o ecografie Doppler venoas a membrelor inferioare:
mn cadrul unui bilan preoperator (sistematic++++),
n cadrul unui bilan prescleroz,
n prezenta ulcerelor membrelor inferioare,
pentru a confirma o tromboz venoas i a o localiza;
- scopul este de a face un bilan lezional cu un studiu al reelei venoase profunde i al continenei valvelor.
VI. Complicaii
Flebit superficial sau paraflebit:
- durere, roea, cldur, localizate n faa cordonului venos indurat,
- ecografia Doppler confirm sediul superficial,
- tratament cu AINS n aplicare local sau per os i comprese alcoolizate.
VII. Tratament
1 - Msuri generale:
- corectarea factorilor favorizani: scdere ponderal, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea nclzirii
prin pardoseal, evitarea contracepiei estroprogestative;
- a s e consilia mersul pe jos;
- contenie elastic cu ciorap sau benzi elastice nainte de ridicarea din pat;
- ridicarea membrelor inferioare pentru a asigura o drenare postural n timpul somnului;
- vaccinarea antitetanic.
2 - Tratament medical:
- medicamente venotonice: puin eficiente; indicaie n prezena unei jene funcionale (n special pentru
cazul picioarelor grele, durerilor i senzaiei de picioare nelinitite);
- benzi de contenie;
- cure termale (= crenoterapie);
- scleroza varicelor cu ageni fizici sau, mai recent, cu laser. Scopul este de a transforma reeaua varicoas n
cordoane fibroase.
3 - Tratament chirurgical:
- evenaj sau stripping al venei safene interne ( externe) cu ligatura croselor safene i a venelor perforante;
- acest gest este adeseori completat cu o scleroz a venelor mici;
- este vorba de un tratament radical care nu mpiedic recidivele, care preleveaz material venos necesar
uneori n caz de pontaj i care suprim o reea de suplean n caz de tromboz venoas;
- cu contenie elastic i anticoagulare preventiv perioperatorie.
4 - Indicaii
_ ------ --------- T-
: ..
Scleroz
,
.. ,' v --
Efecte asupra jenei ++ + +
funcionale
Efecte'asupra jenei ++ 0 + ++
estetice n caz de varice n caz de varice a trun-
mici chiurilor mari
n caz de incontinen
valvular
Efecte asupra ++ 0 ++
complicaiilor cutanate
LTrombolitice
Hemoragii minore:
- epistaxis, hematoame sau puncte la locul punciei;
- tratament simptomatic;
- continuarea trombolizei.
Hemoragii majore:
- hemoragii majore n 3 - 4%;
- cerebromeningeale n 1 %, mai frecvente cu vrsta, digestive;
- conduita de urmat:
oprirea trombolizei i a altor anticoagulante,
administrarea unui antagonist dac hemoragia nu este controlat: acid tranexamic (Exacil),
tratament simptomatic: umplere vascular, transfuzie, oxigenoterapie,
tratamentul leziunii hemoragice.
Reacii alergice:
- mai ales cu streptokinaz => justific administrarea sistematic a unei corticoterapii.
II. Heparina
Riscul hemoragie:
- este mai important n tratamentul curativ dect preventiv (efect dependent de doz);
- este identic la heparinele cu greutate molecular mic i la heparina nefracionat;
- crete cu durata tratamentului, cu vrsta, cu administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregan-
te, AVK);
- este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau trombocitopatie,
prezena unei leziuni cu potenial hemoragie (ulcer, tumor digestiv, anevrism...);
- depinde de calitatea respectrii tratamentului.
Hemoragii minore:
- tratament simptomatic (hemostatice locale...);
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i la nevoie se va adapta tratamentul;
- oprirea heparinei este rar necesar, cu excepia supradozrii sau hemoragiei necontrolabile.
Hemoragii majore:
- tratament simptomatic;
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i, la nevoie, se va adapta tratamentul;
- oprirea heparinei n toate cazurile. In caz de anticoagulare indispensabil pentru o tromboz venoas pro
fund sau o embolie pulmonar, se va avea n vedere o ntrerupere a venei cave cu instalarea unui filtru-cav;
- n caz de supradozare important, se va antagoniza cu sulfat de protamin.
T 2
, -' A'
benign
Mecanism Agregare plachetar Distrucie plachetar
Imunizare complex FP4- heparin
Caractere Caracter moderat (> 100000 tr/ml) sau scde Franc (< 100000 tr/ml)
re < 30% din cifra de plecare i/sau scdere > 40%
Progresiv din cifra de plecare
Benign Brutal
Asimptomatic Grav
Frecvent (10-20%) Tromboze arteriovenoase multiple
Rar (1%)
- ele privesc toate heparinele, dei forma grav, imunoalergic, survine mai frecvent cu heparina nefracio-
nat;
- simptomatologia de tip 2 este neltoare pentru o trombocitopenie: embolii i tromboze multifocale, arte
riale i venoase, ale trunchiurilor mari i medii, adeseori multiple, n ciuda unui tratament anticoagulant
eficient. Aceast trombocitopenie este foarte rar revelat de accidente hemoragice;
- conduita de urmat n prezena unei trombocitopenii sub heparin:
confirmarea n urgen a trombocitopeniei pe tub cu EDTA,
confirmarea caracterului imunoalergic al trombocitopeniei: cutarea de anticorpi anti-FP4 prin d o
zare ELISA,
diagnosticarea complicaiilor tromboembolice sau hemoragice;
- dac o TIH de tip 2 este confirmat:
se va opri heparina, se va reevalua necesitatea tratamentului anticoagulant,
se va ncepe imediat un tratament cu heparinoid de sintez (danaparoid sodic Orgaran),
continuare cu AVK numai atunci cnd reascensiunea plachetar este confirmat i nivelul de trom-
bocite este peste 1 0 0 0 0 0 /m m 3;
- prevenie:
a n tratamenul preventiv sau curativ se vor prefera heparine cu greutate molecular mic, chiar i
fondaparinux+++, mai puin alergizante dect heparina nefracionat,
contraindicaii pe via pentru toate heparinele (nefracionat, cu greutate molecular joas) la
orice pacient cu antecedente de trombocitopenie imunoalergic la heparin,
continuare precoce cu AVK eficient nainte de ziua 7, necesitnd nceperea AVK n ziua 1- ziua 2,
a depistare prin dozare a trombocitelor din 3 n 3 zile n timpul primei luni de tratament.
III. Antivitamina K
- Riscul hemoragie:
1 - 4% hemoragii grave/pacient/an (0,5% mortale), care justific spitalizarea i/sau transfuzia;
mai important la pacienii la care se vizeaz un INR ntre 3 i 4,5 (versus INR ntre 2 i 3),
este frecvent legat de o supradozare ce se explic printr-o aplicare neadecvat a tratamentului sau
prin interaciuni medicamentoase sau dietetice (cf. paragrafului 175) ce cresc eficacitatea AVK,
crete cu durata tratamentului, administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregant, he-
parin),
este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau tromboci-
topatie, prezena unei leziuni potenial hemoragice (ulcere, tumori digestive, anevrism...),
depinde de calitatea supravegherii tratamentului (monitorizare regulat a INR, stabilitatea antico-
agulrii).
- Hemoragii minore:
diminuare sau oprire tranzitorie a AVK,
vitamine K per os dac INR > 6 ,
aviz cardiologie.
- Hemoragii majore = hemoragii exteriorizate necontrolabile; instabilitate hemodinamic; necesit un gest
hemostatic urgent; necesit transfuzie de mas eritrocitar; localizare care amenin prognosticul vital
sau funcional (hemoragie intracranian i intraspinal; hemoragie intraocular i retro-orbitar; hemo-
torax, hemo i retroperitoneu, hemopericard; hematom muscular profund i/sau sindrom Loge; hemoragie
digestiv acut; hemartroz):
spitalizare++,
oprirea AVK; se va viza un INR < 1,5,
tratamentul sngerrii printr-un gest hemostatic chirurgical, endoscopic sau endovascular+++,
transfuzie de mas eritrocitar la nevoie,
fracia PPSB uman (factori II, VII, IX, X) Kaskadil
i vitamina K (per os sau IV),
control al INR 30 minute dup administrarea de Kaskadil apoi la 6 - 8 ore.
I. Tromboliticele
Mecanism de aciunef
- tromboliticele (TBL) sau fibrinoliticele provoac liza trombului fibrinoplachetar. Pentru distrucia cheagu
lui este necesar mai nti liza reelei de fibrin. Aceasta se face datorit plasminei, care deriv dintr-un
precursor inactiv, plasminogenul;
- activarea plasminogenului n plasmin se face lent n mod fiziologic, prin tPA (activatorul tisular al plasmi-
nogenului) sau mai rapid datorit TBL;
- TBL difer unele de altele mai ales prin:
originea lor bacterian (streptokinaz) care explic reaciile sau prin inginerie genetic,
specificitatea lor pentru plasminogenul legat de fibrin care asigur un efect trombolitic mai puter
nic i mai selectiv datorat slabei fibrinolize sistemice, de unde mai puine accidente ale hemoragice-
lor i posibilitatea de a asocia simultan heparina.
Produse disponibile
Nume
- heparina intravenoas continu trebuie asociat tromboliticelor spre a evita reocluzia vaselor repermeabi-
lizate. Administrarea ei ncepe imediat cu alteplaza i la distan n cazul celorlalte (de ndat ce fibrinoge-
nul > 1 g /l pentru streptokinaz);
- hemisuccinatul de hidrocortizon este sistematic asociat streptokinazei spre a evita reaciile alergice: 1 0 0
mg bolus i.v., apoi perfuzie continu 50 mg / 6 ore.
Indicaii - 1
- infarctul miocardic diagnosticat n primele 1 2 ore; / : v >
- embolia pulmonar (EP) grav cu oc hemodinamic; i.
- tromboz ocluziv a protezei valvulare (tratamentul de referin fiind nlocuirea valvular), se va rezerva
subiecilor cu risc operator crescut (cu insuficien respiratorie) sau n ateptarea chirurgiei, sub rezerva
absenei AVC;
- tratamentul fibrinolitic al accidentului vascular cerebral ischemic n faza acut: tratamentul trebuie insti
tuit n primele 3 ore care urmeaz apariiei simptomelor de accident vascular cerebral i dup ce s-a exclus
diagnosticul de hemoragie intracranian prin tehnici adecvate de imagistic;
- ocluzia unui cateter venos central cu camer (tromboliz n situ).
Contraindicaii
Malformaie vascular sau tumor cerebral Sarcin sau prima sptmn de post-partum
Traumatism cranian < 1 lun Puseu ulceros ce dateaz de mai puin de o lun
Traumatism sau chirurgie major ce dateaz de HTA necontrolat peste 180 mmHg
mai puin de 21 de zile
Coagulopatie cunoscut, patologie a hemostazei Vrsta peste 70 de ani (contraindicaie relativ, cci depinde
de vrsta fiziologic)
Pentru streptokinaze: infecie streptococcic recent, anterioar utilizrii (mai puin de 6 luni), astm, alergie medica
mentoas.
Efecte secundare:
- hemoragii (cf. paragrafului 182);
- reacii alergice.
il. Heparinele
Se disting:
- heparine nefracionate sau heparine standard;
- heparine cu greutate molecular mic (LMWH);
- fondaparinux. ;
Proprieti
- heparinele nefracionate sunt polimeri cu nalt greutate molecular, care formeaz cu antitrombina III un
complex care inhib aciunea trombinei (efect anti-IIa) i formarea de trombin prin blocarea activatorilor
si: factorii IXa, Xa, Xla (efect anti-Xa);
- LMWH se obin prin fragmentarea polimerilor de heparin nefracionat apoi prin selecia lanurilor
scurte. Pierderea lanurilor lungi de heparin provoac o pierdere parial a efectului anti-IIa, efectul anti-
Xa fiind pstrat (proporia anti-IIa/Xa trece de la 1 pentru heparine nefracionate la 3 pentru LMWH). n
fapt, inhibiia trombinei necesit lanuri lungi, susceptibile de a se lega simultan de trombin i de anti
trombina III;
- fondaparinux este obinut izolnd pentazaharidul, care este responsabil de activitatea anti-Xa a tuturor
heparinelor.
Farmacocinetica
- Heparine nefracionate:
inactivat per os, nu poate fi administrat dect intravenos sau subcutanat,
dup trecerea prin plasmat, are fixare proteic i tisular puternic,
demi-via de 60 minute n i.v. ( 2 - 4 ore n s.c.) cu efect anticoagulant foarte rapid,
eliminare hepatic, excreie urinar,
nu traverseaz bariera placentar datorit greuttii sale moleculare;
- LMWH: '
aceleai caracteristici ca cele ale hparinei nefracionate,
a mai bun biodisponibilitate, ntruct are fixare tisular mai redus,
demi-via mai lung (4 ore n i.v., 12 - 20 ore n s.c.).
Produse disponibile
- Heparin nefracionat intravenoas:
heparinat de sodiu: 1 ml = 5 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI);
- Heparin nefracionat subcutanat:
heparinat de calciu (Calciparine),
1 ml = 25 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI),
m1 mg = 100 - 200 UI n funcie de productorul de heparin nefracionat (nu se mai vorbete n mg);
- LMWH:
Dalteparin (Fragmine) seringi de 2500, 5 000 i 10000 UI anti-Xa,
Enoxaparin (Lovenox) seringi de 20, 40, 60, 80 i 100 mg (100 mg = 10000 UI anti-Xa),
Nadroparin (Fraxiparine) seringi de 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, i 1 ml (1 ml = 10250 UI anti-Xa),
Tinzaparin (Innohep) seringi de 0,5, 0,7 i 0,9 ml (1 ml = 20 000 UI anti-Xa);
- Fondaparinux (Arixtra): seringi de 2,5, 5, 7,5 i 10 ml.
Indicaii:
.....
i l l i l I S S ....... v J&k:-. M ...ii& > ill811 ...: & ,>.:5
c
Heparin Prevenia bolii tromboembolice venoase
nefracionat Risc moderat Calciparin . r.? -
fj i r s.c. 5 000 UI 2 ore nainte, apoi/8 ore
Risc crescut
Prima injecie 12 ore nainte Fragmine 5 000 UI
Apoi 1 injecie s.c./zi Lovenox 40 mg = 0,4 ml
Tratament curativ
TVP Fragmine 100 Ul/kg de dou ori pe zi
Contraindicaii >
- absolute:
alergie la heparin,
hemoragii n curs sau recente, n special cerebromeningeale (< 2 sptmni) sau viscerale (< 10 zi),
chirurgie neuro-oftalmologic sau traumatism cranian grav (< 3 sptmni),
anomalie a hemostazei (hemofilie, trombopenie),
injecii intramusculare sau intra-articulare;
- relative:
chirurgie recent,
HTA sever,
ulcer gastroduodenal evolutiv,
asocierea cu AINS, aspirin, clopidogrel,
endocardit infecioas (risc de hemoragie pe anevrism micotic), exceptnd cazul protezei valvulare
mecanice sau al FiA,
pericardit,
disecie aortic.
Efecte secundare:
- hemoragice: cf. paragrafului 182,
- trombopenii: cf. paragrafului 182,
- alte efecte secundare: osteoporoza i hiperkaliemia (tratamente prelungite n doze ridicate), erupii cuta
nate, creterea transaminazelor.
Modaliti de prescriere:
- nainte de tratament:
se va depista o anomalie a hemostazei sau a coagulrii (hemoleucogram, INR, TCA),
se va diagnostica o insuficien renal sau hepatic, impune adaptarea dozelor,
se va prevedea continuarea cu AVK-heparin precoce (n ziua 1 sau 2);
- n timpul tratamentului:
dozarea trombocitelor de dou ori pe sptmn,
teste de anticoagulare: cf. tabelului
Heparin TCA ntre 2 i 3 ori TCA < 2 sau heparinemie < 0,4: 4 ore dup debutul
nefraconat martorul, adic 60 cretere cu 100 Ul/h perfuziei sau 4 ore
i.v. sau s.c. - 90 secunde dup a doua injecie
Heparinemie ntre TCA > 3 sau heparinemie > 0,6: 4 ore dup
0,4 i 0,6 Ul/ml diminuare cu 100 Ul/h modificarea dozei
LMWH preventiv Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
Fondaparinux Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
- tranziia AVK-heparin:
precoce (n ziua 1 sau ziua 2 ),
continuarea heparinei n doz eficient pn cnd INR este n zona terapeutic,
dozarea INR 48 - 72 ore dup nceperea AVK sau dup orice modificare a dozei,
oprirea heparinei de la primul INR eficient,
exemple practice:
i---------------- - . 7........... , ....I
INR TCA Atitudinea ^
. .... .***; ?......... l .
Adaptat sau prea Normal, prea sczut sau prea crescut Oprirea heparinei
crescut La nevoie, diminuarea dozei de AVK
III. Antivitamine K
- familie de medicamente care asigur inhibiia competitiv a vitaminei K n hepatocite, regrupnd;
- dou grupe de AVK:
cumarinice (Coumadine, Sintrom),
derivaii indandionei (Previscan).
Farmacologie:
-AVK provoac o reducere a sintezei hepatice a factorilor de coagulare a cror producere depinde de vitamina
K-dependent:
protrombin (II), a crei demi-via este cea mai lung (72 ore),
proconvertin (VII) a crei demi-via este cea mai scurt (6 ore),
factor Stuart (X),
factor antihemofilic B (IX),
proteina C i S, proteine anticoagulante;
- acest efect indirect datorat inhibiiei vitaminei K explic ineria la introducerea i remanena la oprirea
tratamentului;
- AVK au caracteristici farmacodinamice susceptibile de a antrena interaciuni medicamentoase:
puternic absorbie digestiv (interferena cu tratamentele ce influeneaz influeneaz tranzitul,
cu o anomalie a ciclului enterohepatic al vitaminei K la fel ca n cursul unei colestaze),
transport sanguin cu puternic fixare proteic (susceptibil de a fi modificat prin competiie medica
mentoas) de ordinul a 95%,
metabolism hepatic (cu inducere i inhibiie enzimatic posibil);
- anticoagularea se exprim prin creterea internaional normalized rado (INR) (de preferat timpului de pro
trombin care este mai puin reproductibil). INR corespunde raportului TP al pacientului/TP al martoru
lui, corectat n raport cu reactivul utilizat.
Produsele disponibile:
- sunt diferite unele de altele n principal prin demi-via, n mod accesoriu prin efectele lor secundare (re
acii alergice posibile cu derivaii indanedionei):
o durat de aciune scurt prezint avantajul unei dispariii rapide a efectului anticoagulant, dar
pune problema anticoagulrii uneori foarte fluctuante,
o durat lung de aciune garanteaz o mai bun stabilitate a anticoagularii, dar se dovedete, limi-
tant n caz de nevoie de oprire urgent pentru hemoragie sau supradozare.
isi
.'f> \ ' tv ?tF* *
'y jf7, * , 1 i\ r / Durat de
** 4'hY p * aciune
a,.' ... 1 ne*
write*# .T&.&
Coumadin Warfarin 36-72 ore 3-5 zile 1
Sintrom Acenocoumarol 24-48 ore 2-3 zile 2
Previscan Fluindione 36-72 ore 2-3 zile 1
Indicaii:
Boala tromboembolic:
- intensitate moderat: INR 2 - 3 ;
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) idiopatic Cel puin 6 luni, apoi reevaluare pentru tratament anti
(= fr factor declanator) coagulant pe termen lung (tratamentul anticoagulant pe
termen lung, cu att mai mult dac riscul hemoragie este
sczut i exist o bun complian la tratament)
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) Pe via sau pn la remisia complet a cancerului; la
i cancer-H- aceti pacieni, se vor prefera LMWH pe termen lung,
fa de antivitaminele K
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) recidivant Tratament anticoagulant pe toat viaa
( 2 episoade)
- ............................................ - - - ................................................ - -...... - - ..................................
Fibrilaia atrial:
- In caz de FiA + SM sau bioprotez tratament anticoagulant pe termen lung cu INR int 2-3;
- In caz.de FiA + protez valvular mecanic => tratament anticoagulant pe termen lung INR int 2,5-3,5,
chiar mai mult (QS);
- In caz de FA nevalvular:
* cu scor CHADS2 > 2 tratament anticoagulant pe termen lung INR ntre 2 i 3 (INR int 2,5),
* cu scor CHADS2 = 1 => tratament anticoagulant pe termen lung INR ntre 2 i 3 (INR int 2,5) sau
Aspegic 75 - 325 mg pe zi,
x cu scor CHADS2 = 0 => Aspegic 75 - 325 mg pe zi.
protezei meca
- bioprotez (i plastie) n ritm sinusal: AVK timp de trei luni cu INR int ntre 2 i 3, atta ct esuturile s
aib timpul s se endotelializeze.
Contraindicaii:
- alptare;
- sarcin n primul i al treilea trimestru (risc de encefalopatie cumarinic, apoi de hemoragie la natere);
- alergie la produs;
- hemoragie patent;
- ulcer gastroduodenal recent;
- HTA malign;
- pericardit;
- neurochirurgie sau chirurgie oftalmologic recent;
- AVC hemoragie recent;
- insuficien hepatic sau renal sever.
Interaciuni cu AVK:
Inhibarea AVK
I
Creterea absorbiei digestive a AVK Diminuarea absorbiei digestive a AVK
- Laxative (toate)
- ncetinitori ai tranzitului
- Anti-ulceroase (toate)
- Colestiramin (Questran)
- Crbune activat
- AINS
- Aspirine n doze mari
- Sulfamide hipoglicemiante sau antibiotice
- Fibrai
- Miconazol (Daktarin)
- Cimetidin(Tagamet) - Barbiturice
-Allopurinol (Ziloric) - Carbamazepin (Tegretol)
- Cloramfenicol (Tiofenicol) - Fenitoin (Dihidan)
- Ketoconazol (Nizoral) - Meprobamat (Equanil)
- Rifampicin (Rifadine)
- Griseofulvin (Grisefuline)
- Alcool
Efecte secundare:
- hemoragii: cf. paragrafului 182;
- reacii alergice la indanedion: alergii rare, dar grave: reacii cutanate, leuconeutropenie, trombocitopenie,
nefropatie, hepatit;
- efectejproprii cumarinicelor: gastralgii, greuri, urticarie, alopecie, ulceraii bucale (Sintrom);
- encefalopatie cumarinic: i cu pindiona exist de asemenea un risc maxim ntre a asea i a noua spt
mn, responsabil de aplazii nazale, de calcificri epifizare, de retard psihomotor.
Modaliti de prescriere: !
- nainte de nceputul AVK:
se va elimina o contraindicaie formal sau relativ, \ - u
se va cuta o interaciune medicamentoas potenial,
se va depista o tulburare a hemostazei (INR, TCA) sau a crazei (hemoleucogram), o insuficien
hepatic sau renal, se va stabili o cartografie sanguin;
- se va ncepe tratamentul cu 1 comprimat pe zi (3/4 pentru subiect vrstnic, greutate sczut, insuficien
hepatic sau renal moderat) i se va doza INR dup 48 ore;
- se va modifica posologia cu 1/4 de comprimat; .. ;
- monitorizare ulterioar a INR:
48-96 ore dup orice modificare a posologiei,
la fiecare 48 ore a INR n zona terapeutic,
apoi sptmnal pn la stabilizare la 2 recoltri succesive,
mapoi cel puin lunar, -
n funcie de caz, n cursul hemoragiilor, tulburrilor digestive susceptibile de a modifica eficiena
AVK sau introducerii unui tratament susceptibil de a interfera AVK; :r; . r -
- educarea pacientului (chiar i a anturajului acestuia):
se va nmna pacientului un carnet (n care se va consemna indicaia, natura, posologia AVK i re
zultatele INR), L::
se va interzice n mod formal orice injecie intramuscular sau extracie dentar sub AVK precum i
practicarea sporturilor violente, . .>
se va deconsilia consumul regulat (de mai multe ori pe sptmn) de alimente bogate n vitamina
K (mai ales spanac, varz i ficat).
V. Antiagregante plachetare
Principii: ,
- activarea plachetar care intervine n formarea unui tromb fibrinoplachetar se poate face pe trei ci:
sinteza prostaglandinelor prin intermediul ciclooxigenazei,
sinteza de adenozin difosfat,
activarea receptorilor GPIIb/IIIa prin fibrinogen.
Produse disponibile:
- aspirin:
Aspegic, Kardegic n doze mici: 75 - 325 mg per os/zi,
inhib calea ciclooxigenazei i reduce deci producerea de prostaglandin i de tromboxan,
efect ireversibil asupra plachetelor;
- clopidogrel (Plavix 75 mg) i prasugrel (Efient 10 mg):
blocheaz agregarea mediat de ctre adenozin difosfat,
efect antiagregant puternic i durabil ( 4 - 8 zile dup oprire);
- anti-GPIIb/IIIa (Reopro, Integrilin, Agrastat) pe cale parenteral:
blocheaz calea final de agregare,
efect antiagregant puternic, dar foarte fugace (administrare i.v. continu).
Indicaiile aspirinei:
antiagregare:
- faza acut a SCA (cu i fr supradenivelare permanent a ST): aproximativ 250 - 500 mg n prima
zi (cale i.v. n managementul iniial SCA cu supradenivelare a ST) pentru a bloca rapid agregarea
plachetar, apoi doz redus (75 -1 6 0 mg/zi),
- postinfarct, angor stabil, AIT, AVC, ACOMI, pontaj coronar, FiA cu risc embolie redus: posologie
redus ntre 75 i 160 mg pe zi;
pericardit,
antiinflamator: cf. itemului AINS.
Indicaii anti-GPIIb/IIIa:
SCA ST- cu risc crescut; ;
mSCA ST + n sala de cateterism n caz de tromb masiv;
angioplastie coronar complex.
Efecte secundare:
reacii alergice; 'i
cutanate; .
trombopenii; / '.
mgastrite, ulcer gastroduodenal (aspirin); f :
hemoragii. .v
- Prezentare:
furosemid (Lasilix): comprimate de 20, 40, 60 i 500 mg, fiole de 20 i 250 mg, posologie maxim
= l g /z i , .
bumetanide (Burinex): comprimate de 1 i 5 mg (1 - 3/zi), fiole de 0,5, 2 i 5 mg (1 mg de bumeta-
nide = 40 mg de furosemid).
- Proprieti:
creterea natriurezei prin blocarea reabsorbiei de sodiu n ramura ascendent a ansei Henle,
creterea natriurezei n tubul contort distal, de unde efectul diuretic i natriuretic puternic,
acesta din urm este contrabalansat parial de apariia hiperaldosteronismului secundar creterii
ncrcrii cu sodiu n tubul distal (legat de stimularea producerii de renin de ctre macula densa),
efect calciuric n doze puternice.
- Farmacocinetic:
n intravenos: efect rapid (15 min) i scurt (3 ore),
n per os: eficient n 30 minute timp de ase ore,
relaia doz-efect linear chiar n caz de insuficien renal sever: efect diuretic conservat la doze
puternice.
- Indicaii:
hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
* insuficien cardiac (edeme ale membrelor inferioare, anasarc, edem pulmonar),
hipercalcemie.
- Contraindicaii:
alergie la sulfamide (parial ncruciat cu sulfamide antibiotice i antidiabetice),
obstacol pe cile urinare,
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie),
sarcin (bumetanide) i alptare,
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai ales
IEC), medicamentele cu efect hipokaliemiant (laxativele), tratamentele care prelungesc spaiul QT
(risc de torsad de vrf), tratamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, pro
dui de contrast iodai.
- Efecte secundare:
mdatorate efectului diuretic: deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hipo
natremie de depleie, insuficien renal funcional,
datorate hiperaldosteronismului secundar: alcaloz metabolic (cu risc de agravare a hipercapniei la
pacientul cu insuficien respiratorie), hipokaliemie (risc de torsad de vrf crescut de asocierile de
antiaritmice), hipocloremie,
posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie),
ototoxicitate n doze puternice.
- Modaliti de prescriere:
depistare prealabil a tulburrilor hidroelectrolitice (hipokaliemie),
posologie iniial (demi-doz la subiect vrstnic): 20 - 40 mg per os n 1 - 2 prize pe zi, 40 -120 mg i.v.
direct n edemul pulmonar acut (maxim 1 g/24 ore),
de repetat n funcie de rspunsul diuretic dorit (2 - 3 1/24 ore n edemul pulmonar acut),
monitorizare clinic (tensiune arterial, greutate, semne de deshidratare) i biologic: ionogram
sanguin si creatinin,
I. Tiazidice
- Prezentare (nicio form i.v.): ' .
tiazidice cu aciune scurt (8-12 ore): hidroclorotiazid (Esidrex),
tiazidice nrudite: indapamid (Fludex), cicletanin (Tenstaten).
- Proprieti:
blocheaz reabsorbia de sodiu i de clor la nivelul segmentului cortical de diluie (tubul distal) i
inhib aciunea ADH asupra tubului colector,
de unde rezult o cretere a secreiei urinare sodate n tubul distal (cu un efect diuretic i natriuretic
modest fa de diureticele ansei), cu declanarea unui mecanism compensator sub forma hiperal-
dosteronismului secundar,
efect anticalciuric, opus celui al furosemidului,
efect anti-ADH utilizat n diabetul insipid nefrogen.
- Farmacocinetic:
per os: eficient ntr-o or, cu durat de aciune foarte variabil ( 8 - 7 2 ore),
absena relaiei doz-efect linear,
ineficient n cazul insuficienei renale (clearance creatinin < 40 ml/min).
- Indicaii: '
hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
hipercalciurie idiopatic simptomatic,
diabet insipid nefrogen.
- Contraindicaii:
alergie la sulfamide (parial ncruciat cu sulfamidele antibiotice i anti-diabetice),
obstacol pe cile urinare,
insuficien renal (creatinina > 2 0 0 (im ol/ 1),
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie),
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai ales IEC),
hipokaliemiantele (laxativele), tratamentele care prelungesc spaiul QT (risc de torsad de vrf), tra
tamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, produi de contrast iodai.
- Efecte secundare:
datorate efectului diuretic: cf. furosemid,
datorate hiperaldosteronismului secundar: cf. furosemid,
posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie).
- Modaliti de prescriere: cf. furosemid.
- Farmacocinetic:
per os: intrare n aciune ntrziat (24 ore), durata de aciune: 24-48 ore,
soludactone i.v.: eficient n 2 ore, timp de patru ore.
- Numeroase asocieri cu diuretice hipokaliemiante: Aldactazine, Spiroctazine (cu tiazidic), Aldalix (cu
furosemid).
- Avantajele asocierilor:
efect diuretic superior,
nu este necesar s se adauge potasiu.
- Indicaii:
mhipertensiune arterial,
edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
insuficient cardiac: pacieni cu disfunctie sistolic ventricular stng (FEVS < 40%) n stadiul III
NYHA,
diagnosticul i tratamentul hiperaldosteronismelor primare (antialdosteron),
miastenie (antialdosteron).
- Contraindicaii:
mformale: insuficien renal, hiperkaliemie,
obstacol pe cile urinare,
hiponatremie < 125 mmol/1,
insuficien hepatic sever,
hipersensibilitate,
caren n acid folie (numai triamteren),
asocierile cu potasiu (contraindicate) i IEC (deconsiliate),
monitorizarea asocierilor cu vasodilatatoare i hipotensoare, AINS, produi de contrast iodai, litiu,
contraceptive orale minidozate (risc de inhibiie prin inducere enzimatic).
- Efecte secundare:
a datorate efectelor diuretice i antialdosteron: hiperkaliemie, acidoz metabolic hipercloremic,
deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hiponatremie de depleie (care
antreneaz o hiperhidratare intracelular), insuficien renal funcional (care poate potenializa
toxicitatea tratamentelor cu eliminare renal),
datorate efectelor antiandrogene: ginecomastie, impoten, scderea libidoului, anomalii ale ciclu
lui menstrual,
inducie enzimatic (numai antialdosteron),
tulburri digestive, somnolen, cefalee,
reacii alergice cutanate,
anemie megaloblastic prin caren de folai (numai triamterenul),
litiaz urinar de triamteren (excepional).
- Modaliti de prescriere:
depistare prealabil a anomaliilor bilanului hepatic sau renal,
n posologie iniial de jumtate de doz la subiectul vrstnic,
monitorizarea regulat a ionogramei sanguine i oprire imediat a tratamentului n caz de hiperka
liemie,
monitorizare clinic: PA, greutate, semne de deshidratare.
Examinrile de prim intenie care trebuie realizate n prezena oricrei dispnei sunt: radiografia toracic (fa + profil
dac e posibil); gazometrie arterial n aerul ambiant; electrocardiograma.
Gazometrie
Hipoxie + hipocapnie = efect shunt: embolie pulmonar, criz de astm, EPA, pneumopatie acut...
Hipoxie + hipercapnie = hipoventilaie alveolar: decompensare a BPOC.
n prezena semnelor de toleran dificil, se recurge la gesturi de urgen++: oxigenoterapie, la nevoie venti
laie cu masc; dezobstrucia cilor aeriene, cilor venoase de calibru bun, apoi transfer imediat n reanimare.
NB: Ortopnee = dispnee marcat cu imposibilitatea de a menine decubitul dorsal (bolnavul respir mai bine
n poziie eznd: cuantificarea numrului de perne necesare): insuficien cardiac stng, tamponad,
paralizie diafragmatic bilateral, astmul acut grav, decompensare a BPOC.
Platipneea = dispneea care apare doar n poziie ortostatic, cu fenomen de ortodeoxie dovedit prin desatu-
rarea n poziie aezat sau n picioare, fa de poziia de decubit (bolnavul respir mai bine n decubit dorsal
strict dect n poziie aezat sau n picioare). Se vede+++ n caz de shunt drept-stng. Se va realiza un test de
Fi0 2 100% (pentru a obiectiva shuntul: absena resaturrii complete sub Fi0 2 100%), apoi o ecografie cardiac
cu prob de contrast pentru a cuta o comunicare dreapt-stng (foramen oval...).
Classificarea NYHA:
- stadiul I: nicio limitare a activitii fizice;
- stadiul II: dispnee la eforturile cele mai intense ale vieii cotidiene;
- stadiul III: dispnee la eforturi uoare, cu limitare important a activitii fizice;
- stadiul IV: dispnee de repaus (sau la cel mai mic efort).
A se face clar distincia ntre o tuse acut i una cronic, ntruct demersul diagnostic i terapeutic va fi diferit.
1) Tuea acut
Principalele cauze: ,
- infecia cilor aeriene superioare sau traheobronice;
- pneumopatia acut infecioas;
- embolia pulmonar; . *
- edemul pulmonar; u
- astmul bronic;
- intoxicaiile cu vapori iritani;
- corpii strini. >,./ ''*
4) Anamneza
5) Complicaii
- respiratorii: pneumotorace, traumatism laringian, pneumomediastin, emfizem subcutanat, ruptur bron-
ic, pneumoperitoneu;
- cardio-vasculare: tulburri de ritm, ruptur de vene sub-conjunctivale, nazale sau anale;
- neurologice: sincop (ictus laringian), cefalee, embolie gazoas cerebral;
- digestive: perforaie esofagian;
- musculoscheletice: simpl cretere a CPK, fractur de coaste, hernie de disc i cervical, ruptur de muchi
mari drepi abdominali;
- altele: incontinen urinar, petechii, purpur, dezlipirea suturii chirurgicale, insomnie, astenie, depresie...
Tratament simptomatic: nu se va prescrie dect atunci cnd tratamentul etiologic este imposibil sau insu
ficient pentru a controla tuea. Moleculele antitusive sunt contraindicate n caz de hipersecreie bronic (o
tuse productiv asigur un drenaj eficient) i trebuie administrate cu mare precauie la pacientul cu insufici
en respiratorie cronic, la vrstnic sau la copilul mic. Se va ine seama i de+++: sevraj tabagic, tratamen
tul antiinfecios, tratament antialergic, dezobstrucie bronic, tratamentul insuficienei cardiace asociate,
tratamentul unui eventual reflux gastroesofagian, nlturarea unui corp strin, nlturarea medicamentelor
responsabile de tuse, tratament ORL local, anxiolitice...
Se disting antitusive cu efect central, care acioneaz direct pe centrii tusei i cele care au o aciune
periferic pe zonele tusigene. Primul pe lista antitusivelor cu aciune central este codeina, antitusiv pu
ternic, dar cu efecte secundare care nu pot fi neglijate: constipaie, somnolen, depresie respiratorie, risc de
dependen. Aceleai efecte secundare sunt posibile i pentru alte derivate de opiacee: codetilina, folcodina.
lodopropiliden Dextrometorfan
glicerol
(BC, astm) Difenhidramin
Dexbromfeniramin Viminol
4- pseudoefedrin
(rinofaringit) Levomepropazin
BC: bron it cron ic
Bolile alergice respiratorii includ rinita alergic sezonier (= febra fnului), rinita alergic peranual i astmul
alergic (paragraful 226). Aici sunt abordate numai rinitele alergice.
I. Clasificarea rinitelor
n mod clasic, se considera c rinita alergic sezonier era datorat mai ales polenului i c rinita alergic
peranual era datorat alergenilor domestici. Din 2001, o nou clasificare ia n considerare mai mult simpto-
mele dect tipul de sensibilizare: de atunci se face distincia ntre rinite intermitente i rinite persistente
(n funcie de numrul de zile simptomatice). De altfel, rinitele pot fi uoare sau moderate spre severe n
funcie de influena pe care o au asupra activitilor vieii cotidiene. Nu este necesar o asociere ntre carac
terul intermitent sau persistent al rinitei i severitatea ei (cf. schemei).
Clasificarea rinitei
Intermitent Persistent
Simptome < 4 zile pe sptmn Simptome > 4 zile pe sptmn
sau < 4 sptmni sau > 4 sptmni
Uoar
X Moderat spre sever
- Somn normal Unul sau mai muli itemi
- Activitti sociale si de recreere - Somn perturbat
normale - Activitti sociale si de recreere
- Activiti colare sau perturbate
profesionale normale - Activiti colare sau
- Simptome puin jenante profesionale perturbate
- Simptome jenante
Rinite alergice sezoniere: afecteaz 5-6% din copii, 11-18% din adolesceni; alergiile nazale afecteaz apro
ximativ 25% dintre tinerii aduli.
Factorii de risc = genetici i de mediu. Rinita alergic se dezvolt n general nspre 10-15 ani.
Nu exist ordine cronologic ntre rinit i astm: uneori astmul precede rinita; alteori este invers; sau cele
dou apar simultan.
- teste multi-alergenice de depistaj (Fadiatop...): tehnici de dozare a IgE serice ndreptate mpotriva diferii
lor alergeni fixai pe acelai suport. Rspunsul acestor teste este global, calitativ (pozitiv sau negativ), dar
nu permit identificarea alergenilor din amestec care sunt responsabili de semnalul pozitiv. Aceste teste
permit confirmarea etiologiei alergice evideniate prin anamnez;
f:
- teste cutanate+++: caut prezena anticorpilor specifici ai unui alergen la nivelul mastocitelor cutanate.
Tehnica cea mai utilizat este prick-test-ul, care const n neparea epidermei cu o pictur dintr-un ex
tract alergenic depus prealabil pe piele utiliznd ace special concepute pentru a penetra civa milimetri
n stratul superficial al epidermei. Aceste teste sunt nedureroase, se realizeaz rapid, sunt sensibile i spe
cifice. Sunt practicate pe faa anterioar a antebraului sau a spatelui, respectnd o distan de 3 cm ntre
teste'. Testul este pozitiv atunci cnd diametrul papulei citit la 15 minute este mai mare de 3 mm i mai
mare cu 50% dect martorul pozitiv. Exist o reacie tardiv la ase ore, caracterizat printr-un eritem,
induraie, edem i disestezii la locul punciei. Pozitivitatea prick-test-elor cutanate traduce o sensibilizare
i definete existena unui teren atopic, dar trebuie ntotdeauna confruntat cu istoricul clinic (1 0 - 2 0 %
dintre subiecii cu teste cutanate pozitive nu au simptome clinice!);
- dozarea IgE serice specifice: niciodat n prim intenie i n general limitat la 5 pneumalergeni. Nu este
util dect atunci cnd exist discordane ntre istoricul clinic i testele cutanate sau cnd testele cutanate
sunt irealizabile sau cnd este indicat o desensibilizare specific. Ea este inutil dac testele cutanate sunt
negative i examenul clinic puin evocator;
- teste de provocare specifice (nazal, bronic sau conjunctival): declanarea unei reacii alergice la nivelul
mucoasei prin expunerea acesteia la alergenul suspectat. Aceste teste sunt realizate dup oprirea oric
rei terapii antialergice, oprirea bronhodilatatoarelor pentru testele de provocare bronic, la distan de
episoadele infecioase respiratorii, n apropierea serviciului de reanimare i sub supraveghere medical
prelungit pe mai multe ore. Ele sunt rar necesare pentru diagnosticul alergologic n practica curent, dar
pot fi indicate n situaii clinice complexe sau n situaii particulare, mai ales n caz de suspiciune de alergie
profesional.
Alergiile respiratorii i de mediu alergen domestic: pentru subiecii genetic predispui, expunerea la pneuma
lergeni din mediul interior constituie un factor de risc de sensibilizare i poate, n anumite cazuri, determina
o hiperreactivitate bronic i induce crize de astm. La asemenea subieci, este util s se detecteze+++ aceti
pneumalergeni pentru a propune eradicarea lor la domiciliu;
- acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae): alergen major = Der p 1. Aceti alergeni pot fi m
surai n praf, prin 2 metode: dozarea semi-cantitativ a guaninei sau metoda ELISA cu anticorpi mono-
clonali. Praful de saltea = principalul rezervor alergenic de acarieni. Alte rezervoare importante: covoare,
mochete, praf de canapele, scaune capitonate...;
- pisici: alergen major = Fel d 1. In rile occidentale, alergenul pisicii este cel mai frecvent responsabil de
sensibilizare dup acarieni. In populaia general, sensibilizarea Ia alergenii pisicii poate atinge 25%. Prin
cipale surse de alergeni = glandele anale, glandele sebacee, saliva;
- cini: alergen major = Can f 1. Prevalena sensibilizrii: variaz de la 3 la 14% ntr-o populaie neselecio
nat i pn la 40% la copiii astmatici. Principala surs de alergeni = blana;
- rinite intermitente sau persistente uoare: de prim intenie se administreaz antihistaminice sau cortico-
izi inhalatori;
- rinite persistente moderate pn la severe: corticoterapie inhalatorie indicat de prim intenie.
n toate cazurile, eficacitatea tratamentului este evaluat la 1 lun. n caz de ineficacitate, se asociaz cele
2 tratamente (antihistaminice + corticoizii inhalatori). n funcie de simptome i de caz, poate fi indicat o
cur scurt de corticoizi orali sau utilizarea de decongestionante sau de anticolinergice cu aciune local.
Importana++ bilanului alergologic iniial, a nlturrii alergenilor, importana educaiei acestor bolnavi
cronici i luarea n considerare a comorbiditilor (cutarea sistematic a unui astm+++).
Imunoterapia specific (desensibilizare) trebuie avut n vedere nc din stadiul rinitei intermitente m ode
rat spre sever. Scopul este de a reduce simptomele i tratamentul medicamentos al pacienilor care sufer
de rinit, n special rinit polenic sau legat de o alergie la acarieni. Desensibilizarea este eficient la subiec
ii care au o form sever de febra fnului insuficient controlat prin antihistaminice generale i corticoizi
locali. Este rezervat subiecilor monosensibilizai, pentru c s-a dovedit ineficace n caz de polisensibilizare.
Astmul la adult
Franois-Xavier Blanc
I o) Generaliti
Astmul este definit ca o afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene n care intervin numeroase celule, mai
ales mastocitele, eozinofilele i limfocitele T. La indivizii predispui, aceast inflamaie provoac episoade
recidivante de wheezing, de dispnee, de opresiune toracic i de tuse, mai ales n cursul nopii i n zori.
Aceste simptome sunt de obicei asociate unei tulburri ventilatorii obstructive de intensitate variabil i
reversibil, cel puin parial, spontan sau sub tratament. Inflamada este de asemenea asociat unei hiperre-
activiti bronice nespecifice fa de Stimuli variai.
Astmul = cea mai frecvent boal cronic la copil.
n Frana, prevalena astmului la adult era estimat la 6,7% n 2006. n timpul aceluiai an 2006, 1038
persoane au decedat din cauza astmului, din care 64 de decese sub 45 ani. ^
Factorii profesionali sunt implicai n aproximativ 1 din 10 cazuri de astm la adult dac se includ noile cazuri
i exacerbrile astmului preexistentent. Cele 2 etiologii predominante sunt fina i izocianaii.
Deci cel mai adesea: examenul clinic + PFR + radiografia toracic sunt suficiente pentru a stabili dia
gnosticul de astm.
Este vorba ntotdeauna de o situaie potenial fatal care trebuie s fie recunoscut i tratat foarte rapid.
Recursul la ventilaie mecanic se impune fr ntrziere. Exist ntr-adevr frecvent o hipercapnie franc
i o acidoz extrem, nsoite de tulburri majore ale vigilenei (frecvent com) i de anomalii cardiorespira-
torii amenintoare (cord pulmonar acut, uneori oc franc; tulburri de ritm cardiac). n acest grup aparte de
pacieni, corecia hipercapniei este adeseori obinut dup cteva ore de ventilaie mecanic;
b) astmul instabil: chiar dac exist cazuri de astm supraacut care pot avea ca rezultat un stop cardiorespi-
rator rapid, AAG este frecvent precedat de o perioad de agravare progresiv ; astm instabil, denumire
care tinde s o nlocuiasc pe cea de sindrom de astm acut grav.
Astmul instabil poate surveni n orice moment, oricare ar fi gradul de severitate a bolii astmatice. Este
vorba n special de repetarea crizelor, care devin mai puin sensibile la bronhodilatatoare. n mod pragmatic,
creterea consumului cotidian de beta- 2 -agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat, rmne cel mai bun
indiciu de instabilitate. Acest consum crescut nu este nsoit de un tablou clinic spectacular i permite cel mai
adesea continuarea activitilor cotidiene, ntrziind astfel contactul cu medicul.
- nebulizri de anticolinergice: timp de aciune de 15-20 minute. Bromur de ipratropium = Atrovent aduli
0 ,5 mg / 2 ml, de asociat beta-2 -agonitilor n astmului acut grav;
- antibioterapie: nu sistematic, ci doar dac se suspecteaz pneumopatie sau sinuzit. Atenie la alergii...;
- hidratare abundent (3 liltri /24 h), cu aporturi potasice++, sub supraveghere regulat a kaliemiei.
n caz de astm acut grav, evaluarea rspunsului terapeutic trebuie s fie precoce, nc de la prima nebulizare
de bronhodilatatori i va fi repetat la 120 minute dup nceperea tratamentului. Ea va avea la baz nainte
de toate msurarea PEF, care va fi comparat cu valoarea iniial msurat nainte de prima nebulizare. Ea
va cuprinde, de asemenea, un examen clinic i va ncerca s aprecieze impresia subiectiv a pacientului. Dup
4 ore va avea loc o nou evaluare.
n caz de eec al tratamentului de prim intenie, se vor utiliza beta-2 -mimetice intravenos, de exemplu sal-
butamol = Salbumol forte 0,1-0,2 m g/kg/m in i.v. cu sering electric, de dublat la fiecare 15 min n absena
ameliorrii pn la atingerea 1 m g/kg/m in, sub monitorizare permanent a FC i a TA. n caz de eec, adre
nalin IVSE. Ventilaia mecanic se va institui ca ultim recurs, dup eecul tratamenului medical maximal.
Dup o spitalizare sau o consultaie la urgene pentru exacerbarea astmului, este ntotdeauna recomandat o
corticoterapie oral de scurt durat (0,5-1 m g/kg/zi de echivalent prednison timp de 5 - 10 zile).
Descreterea progresiv a corticoizilor nu este util dac astmul este controlat i dac PEF a revenit la valoa
rea lui de baz (PEF > 80% din valoarea optim). n toate cazurile, consultaia la urgene trebuie s permit
ameliorarea educaiei pacientului astmatic, n special identificarea factorilor agravani. Chiar atunci cnd
pacientul primete cura scurt de corticoizi orali, el trebuie ncurajat s continue, chiar s intensifice trata
mentul de fond: se va prescrie cel mai adesea o corticoterapie inhalatorie n doze nalte pentru o perioad
minim de 1 - 3 luni. Singura excepie de la aceast regul este criza uoar (PEF > 80% din valoarea optim)
care nu urmeaz dup o perioad de astm instabil, nici a unui consum important de beta-2 -agoniti.
n luna care urmeaz trebuie efectuat o consultaie specializat, pentru a verifica stabilitatea astmului i
pentru a adapta tratamentul de fond. Identificarea factorilor favorizani sau agravani trebuie s permit
tratarea acestora (sinuzit, pneumopatie, suprainfecie bronic, reflux gastro-esofagian...) sau propunerea
de nlturare a acestora (tutun, animale domestice, medicamente contraindicate...). n afara crizei va fi reali
zat o spirometrie, pentru a aprecia rsunetul funcional i a evidenia o disfuncie ventilatorie obstructiv,
care s justifice realizarea unui test de reversibilitate cu un bronhodilatator.
1) Severitate-control
Severitatea unui astm trebuie s fie evaluat pe o lung perioad de timp (ultimele 12 luni, de exemplu) i
servete la instituirea unui tratament pe termen lung. Ea este deci diferit de gravitate, care reprezint starea
clinic n momentul consultaiei i condiioneaz urgena managementului imediat (cel mult, astmul acut
grav).
Un singur criteriu de severitate est suficient pentru a plasa un pacient pe palierul corespunztor. Se ine sea
ma ntotdeauna de criteriul cel mai peiorativ. naintea oricrui tratament, se definesc 4 stadii:
stadiul 1: astm intermitent:
- simptome intermitente < 1 dat pe sptmn,
- exacerbri severe (de la cteva ore pn la cteva zile),
- simptome de astm nocturn < 2 ori pe lun,
- ntre crize, fr simptom i funcie respiratorie normal;
- PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate < 20%;
stadiul 2: astm persistent uor:
- simptome > 1 dat pe sptmn dar < 1 dat pe zi,
- exacerbri care pot influena activitatea i somnul,
- simptome de astm nocturn > 2 ori pe lun,
- PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate de 20: 30%;
stadiul 3: astm persistent moderat:
- simptome cotidiene,
- exacerbri care pot influena activitatea i somnul,
- simptome de astm nocturn > 1 dat pe sptmn,
- utilizare zilnic de beta- 2 -agoniti inhalai cu durat scurt de aciune,
- PEF sau VEMS cuprins ntre 60 i 80% din valorile prezise, cu variabilitate > 30%;
stadiul 4: astm persistent sever:
- simptome permanente,
- exacerbri frecvente,
- frecvent simptome de astm nocturn,
- activiti fizice limitate de ctre simptomele de astm, *'1 '
- PEF sau VEMS < 60 din valorile prezise, cu variabilitate > 30%.
Un tratament de fond este indicat pentru toate cazurile de astm persistent, de exemplu, pornind de la
stadiul 2. 5.
7 -VEM S sau PEF > 85% din cea mai bun valoare personal
8 - Variaie nictemeral a PEF (opional) < 15%
^Exacerbare uoar: exacerbare gestionat de ctre pacient, care necesit doar o cretere tranzitorie (timp de cteva zile) a
consumului cotidian de beta-2-agonist cu aciune rapid i scurt.
5) Locul PFR
PFR cu msurarea VEMS, a capacitii vitale lente i a capacitii vitale forate, permit aprecierea rsunetului
funcional al astmului i sunt realizate la fiecare 3 - 6 luni n funcie de nivelul de control al astmului sau, n
caz de modificare terapeutic, cel mai bine n lunile 1 - 3 , consecutive modificrii.
n caz de corticoterapie oral de scurt durat, ele vor fi realizate cel mai bine la 1 sptmn i 1 lun dup
oprire.
Ele pot fi indicate n caz de agravare, n decursul unei spitalizri, nainte i dup un program de recuperare.
Tuberculoza
Franois-Xavier Blanc
I. Introducere
Tuberculoza este o boal infecioas datorat bacilului Mycobacterium din complexul tuberculosis (= bacilul Koch sau
BK), contagioas n special pe cale aerian i care se transmite de la om la om. Forma pulmonar este predominant
(peste 70% din cazuri), dar pot fi afectate toate organele. Tuberculoza este o boal vindecabil cu condiia de a res
pecta un tratament standardizat la nivel internaional i care const ntr-o asociere de antibiotice n decursul unei
perioade de ase luni sau mai mult. Apariia multirezistenei (rezistena cel puin la isoniazid i la rifampicin) face
managementul mai complex, ntruct alte medicamente sunt puin eficiente i induc multe efecte adverse.
A - Tuberculoza pulmonar
Forma cea mai frecvent este tuberculoza pulmonar comun. Pot fi ntlnite i alte forme toracice.
4) SDRA: excepional...
B - Tuberculoza extrapulmonar
Localizri de reinut:
C - Atenie+++
Primo-infecia tuberculoas = inhalare de BK + implantare n alveola pulmonar: este vorba aadar de pri
mul contact infectant cu bacilul tuberculos (copii/tineri aduli). Diagnostic: viraj recent al testelor cutanate
tuberculinice. Un viraj tuberculinic este definit ca o cretere a diametrului intradermoreaciei (IDR) la tu-
berculin ntre 2 teste realizate la interval de 3 luni. De exemplu, se consider viraj dac prima IDR < 5 mm
i a doua IDR >10 mm sau dac primul IDR > 5 mm dac diametrul celui de-al doilea IDR depete 10 mm.
In general, se prezint fr semne clinice, iar pacientului este asimptomatic. Se vorbete n acest caz de in
fecie tuberculoas latent (ITL), ce se va diferenia de tuberculoza activ. Un pacient care prezint ITL nu
este bolnav, deci necontagios. Nu se indic tratament dect chimioprofilaxie pentru a evita dezvoltarea unei
tuberculoze active n urmtori anii. Dou excepii:
- pacient imunodeprimat: primo-infecia trebuie tratat ca o tuberculoz-boal;
- la orice pacient, o primo-infecie simptomatic sau care este nsoit de anomalii radiologice trebuie s
fie tratat ca o tuberculoz-boal.
IDR la tuberculin 5 UT = Tubertest: 0,1 ml injectat pe cale intradermic strict pe faa anterioar a antebraului. IDR
este pozitiv la 72 de ore dac diametrul transversal al induraiei este > 5 mm (mijloc mnemotehnic: 5 mm ca cele 5
uniti ale IDR). Trebuie bine difereniat acest prag de pozitivitate (= simplu rezultat al testului) de pragurile de inter
pretare care, n funcie de caracteristicile fiecrui pacient, vor ajuta la luarea unei decizii terapeutice.
1) Obiective
Anunarea diagnosticului.
Instituirea unui tratament ct mai rapid posibil n interesul bolnavului (vindecare mai rapid i limitarea
sechelelor) i pentru a diminua riscul de contaminare a anturajului.
Informarea obligatorie a pacientului (Legea francez nr. 2002-303 din 4 martie 2002: boal care expune
terii la un risc de contaminare).
Informarea pacientului este crucial: pacienii neinformai pot modifica schema terapeutic, suprimnd
unul sau mai multe medicamente despre care ei cred c nu le mai sunt necesare, provocnd astfel eecul tra
tamentului sau recidiva; pacientul este de asemenea informat asupra demersurilor de declarare obligatorie i
de semnalare care implic mai ales o anchet asupra anturajului.
Educaia pacientului trebuie s comporte urmtoarele elemente: natura i durata tratamentului, respectarea
tratamentului, modalitile la transmitere a bacililor tuberculoi i prevenirea transmiterii, necesitatea m o
nitorizrii subiecilor contact.
Trebuie s ne asigurm de accesul la tratament, de monitorizarea sub tratament i de finalizarea tratamentului.
.
{ . I
4) Prescripie
Toate tratamentele antituberculoase se vor administra ntr-o singur priz, dimineaa jeun i la mare dis
tan, de mese. Important: se va ine seama de toate interaciunile medicamentoase mai ales n cazul utiliz
rii rifmpicinei.
Pacientul se va plasa n izolare respiratorie n caz de afectare pulmonar++++, bronic sau laringian. Faza
de contagiozitate maxim persist de obicei 1-3 sptmni dup instituirea tratamentului.
5) Educaia terapeutic
Educaia terapeutic trebuie s aib n vedere implicarea pacientului (i a familiei lui) care are o boal tuber
culoas: nelegerea bolii lui i respectarea tratamentului. Ea comport o educaie care vizeaz:
- natura i durata tratamentului;
- modalitile de administrare a tratamentului;
- necesitatea respectrii tratamentului;
- modalitile de transmitere a tuberculozei i prevenia acesteia;
- necesitatea supravegherii subiecilor contact.
6) Urmrirea pacientului
Obiectiv: vindecarea pacientului; evitarea rspndirii bolii de ctre un pacient tratat neadecvat i evitarea
dezvoltrii rezistenei la medicamente antituberculinice; asigurarea supravegherii pacientului pn la finalul
bolii i documentarea sfritului tratamentului. ,, ; :
Pentru a atinge aceste obiective, monitorizarea va trebui: s verifice buna respectare a tratamentului; s se
asigure de dispensarea nentrerupt pe parcursul ntregii durate a tratamentului; s instituie un tratament
supervizat (TDO: tratament sub direct observare), la nevoie cu ajutorul unei structuri de proximitate (Cen
trul de lupt antituberculoz, auxiliar medical, etc.) n cazurile de nerespectare, de rezisten la tratament,
de recidiv, de dificulti de nelegere a tratamentului, de incapacitate, de pacient fr domiciliu fix; s ca
ute i s trateze complicaiile tuberculozei i efectele secundare ale tratamentului; s verifice vindecarea n
funcie de urmtoarele criterii: BK sensibil, tratament corect de 6 luni, dispariia semnelor clinice i regresia
semnelor radiologice reversibile; s califice rezultatul tratamentului fiecrui pacient conform avizului Consi
liului superior de igien public din Frana (CSHPF) din 2006.
O consultaie clinic este recomandat cel puin:
- 10-15 zile dup iniierea tratamentului;
- apoi la 1, 2, 4, 6 , 9, 12 i 18 luni.
Bilan hepatic (transaminaze++):
- 15 zile dup iniierea tratamentului;
- apoi o dat pe lun pn la sfritul tratamentului;
- se va crete frecvena n caz de citoliz moderat (< 5 N).
n caz de cretere a transaminazelor > 6 N: se va opri isoniazida + pirazinamida (pentru unele cazuri se va pstra
rifampicin + etambutol pn la normalizarea transaminazelor; n alte cazuri, se vor opri toate pn la normalizarea
transaminazelor pentru a evita apariia rezistenei induse) + se va verifica dac dozele sunt respectate + se vor cuta
alte cauze de hepatit. Cnd transaminazele s-au normalizat, se va reintroduce isoniazida n doz mai mic (3 mg/kg/
zi) cu supraveghere hepatic de doua ori pe sptmn. Pirazinamida nu este reluat: trebuie deci prelungit durata
total a tratamentului pn la 9 luni, la fel ca la femeia nsrcinat.
Radiografia toracic
Se va realiza cel puin:
- n a doua lun de tratament;
- la finalul tratamentului;
- 18 luni dup debutul tratamentului unei boli tuberculoase.
Monitorizarea bacteriologic
Este indispensabil pentru a confirma sterilizarea leziunilor. Supravegherea bacteriologic (examen direct i
cultur) cuprinde:
- un examen bacteriologic precoce ntre a zecea i a cincisprezecea zi de tratament, este indicat la bolnavii cu
examen microscopic pozitiv;
- apoi la 2 luni i la 6 luni.
Examen oftalmologie
Tratamentul cu etambutol impune un al doilea examen ocular n a doua lun de tratament, apoi din dou n
dou luni n cazul excepional de prelungire a tratamentului cu etambutol (caz ce necesit recursul la prerea
unei echipe specializate).
7) Formaliti ,
- declarare obligatorie;
- cerere de exonerare de tichet moderator (Afeciunea de lung durat nr. 29);
- depistarea anturajului: persoane care triesc sub acelai acoperi (risc de contaminare = 30% pentru
membrii familiei, fa de 0 , 2 % pentru contacte mai puin strnse, cum ar fi colegii de munc).
Din 6 mai 1999, declararea obligatorie acoper 2 proceduri distincte ale cror finaliti sunt diferite: semna
larea (scop = intervenia de urgen) i notificarea (scop = supraveghere epidemiologic).
Pentru a stabili diagnosticul de BPOC, trebuie s se realizeze explorri funcionale respiratorii (PFR) cu test de re
versibilitate bronic i msurarea ansamblului volumelor i debitelor pulmonare (dac este posibil utiliznd cele 2
metode: pletismografie i diluie) astfel nct s se documenteze disfuncia ventiatorie obstructiva (raport VEMS/CV)
i evaluarea severitii bolii n funcie de VEMS postbronhodilatator.
1) Generaliti
Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) regrupeaz boli respiratorii caracterizate prin-
tr-o limitare cronic a debitelor aeriene care se agraveaz n mod lent progresiv. Este vorba deci de bronite
cronice cu obstrucie bronic i de emfizeme altele dect paracicatriciale.
Bronita cronic: existena unei tuse cronice productive 3 luni pe an cel puin 2 ani consecutivi, n general la
un fumtor. Aadar, diagnosticul se face numai prin anamnez.
Emfizemul: definit printr-o lrgire anormal i permanent a spaiilor aeriene dincolo de broniolele termi
nale, asociat unei distrugeri a pereilor/alveolari, fr fibroz pulmonar. Diagnosticul este adeseori pus n
faa asocierii anomaliilor radiologice i funcionale.
: ; V T ^ .: ... i
Bronita
f lS ilf il
cronic simpl \ obstructiv cu IRC ]
............................ .
Definiie Expectoraie zilnic timp Bronit cronic cu Bronit cronic obstruc
clinic (i de cel puin 3 luni conse obstrucie persistent a cilor aeriene tiv asociat unei hipoxe-
paraclinic) cutive n cursul a cel puin mici, asociat sau nu unei mii de repaus
2 ani consecutivi reversibiliti pariale (sub n afara exacerbrilor
betamimetice, anticolinergice,
corticoizi), unei hipersecreii
bronice, sau unui emfzem pulmonar
n practic Tuse i expectoraie cro Dispnee de efort i/sau VEMS Dispnee de repaus i/sau
nic fr ntre 35% i 80% i absena VEMS < 35% i hipoxemie
dispnee cu VEMS > 80% hipoxemiei de repaus de repaus (Pa02< 60
mmHg sau 8 kPa)
; L,;:- -
im m m | f E m fiz e m c e n tr o lo b u la r
puffer) (b lu e b lo a te r)
i l l l l
Anat. pat. Toate structurile lobilor (vase) Broniole respiratorii
Actualmente BPOC este a patra cauz de deces n lume, cu o prevalen i o mortalitate care vor mai crete
n viitorii ani.
Factori de risc de apariie a unei BPOC: tabagism+++, deficit de alfa-l-antitripsina, aerocontaminante profe
sionale (bumbac, lemn, praf de metal, praf de piatr, S 0 2, N 0 2, izocianai...).
3) Examen clinic:
- anomalii ale ventilaiei spontane: boal, ventilaie cu buze uguiate, punerea n micare a muchilor respi
ratori accesorii (scaleni, sternocleidomastoidieni);
- semne de distensie toracic: creterea diametrului anteroposterior al toracelui, semnul Hoover (deplasarea
peretelui toracic spre interior n timpul contraciei diafragmului)
- rsunet cardiac: semne de HTAP i IVD;
- altele: hipocratism digital, pierdere n greutate.
4) Examinri complementare:
a) PFR: disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO), parte integrant a definiiei BPOC, nu poate fi afirmat
dect dup realizarea unei spirometrii: DVO = raport VEMS/CV < 0,70 sau 70%.
Severitatea DVO est definit numai prin valoarea VEMS;
IV VEMS/CV <0,70 Dispnee la cel Tratament regulat cu unul sau mai multe
BPOC VEMS < 30% din cel teoretic sau mai mic efort bronhodilatatoare, corticoizi inhalatori n
foarte VEMS < 50% din valorile prezise n sau dispnee de prezena simptomelor semnificative i a
sever prezena insuficienei respiratorii repaus rspunsurilor la PFR sau a exacerbrilor
(Pa0 2 < 60 mmHg) sau a semnelor cli repetate.
nice de insuficien cardiac dreapt
Tratamentul complicaiilor, recuperare res
piratorie, oxigenoterapie de lung durat.
Se va discuta un tratament chirurgical.
b) radiografie toracic CT: distensie toracic, uneori bul de emfizem, Eliminarea++ unui cancer bronhopul-
monar sau a unei complicaii (pneumopatie, pneumotorace...);
c) fibroscopie bronic: eliminarea unui cancer bronhopulmonar;
d) hemoleucogram: se va identifica o poliglobulie;
e) ECG;
f) polisomnografie: doar n caz de suspiciune a apneelor n timpul somnului;
g) gazometrie.
Indicaia gazometriei:
- oricare ar fi VEMS: dispnee, discordan clinico-funcional, comorbiditate cardio-vascular, Sa0 2 < 92%;
- se va efectua sistematic dac VEMS < 50% dect cel teoretic.
Dispnee de efort VEMS < 50% Antibioterapie doar dac exist Amoxicilin sau
expectoraie franc cefuroxime-axetil
purulent verzuie sau cefpodoxime-proxetil*
sau cefotiam-hexetil*
sau macrolide
sau pristinamicin
sau telitromicin
* Emergena suelor secretoare de betalactamaz n comunitate ar trebui s conduc la limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului.
2) Tratamentul farmacologic
Bronhodilatatori cu aciune scurt (fenoterol + bromur de ipratropium = Bronchodual, bromur de ipratro
pium = Atrovent) sau prelungit (bromur de tiotropium = Spiriva; salmeterol = Serevent; formoterol =
Foradil) i/sau corticosteroizi inhalatori n funcie de caz: ajustare individual controlat n cursul consulta
iilor succesive pn la ameliorarea clinic i funcional. Alegerea clasei (beta-2-mimetice sau anticolinergi-
ce sau asocierea de tip salmeterol + fluticazon = Seretide, formoterol + budesonide = Simbicort, formoterol
+ beclometazona = Innovair) depinde de rspunsul individual.
Aerosoli nebulizatori cu prescripie iniial de specialitate.
Dup caz: teofilin i derivai, corticoizi orali. Acetia sunt din ce n ce mai puin utilizai.
De reinut: un tratament prelungit cu corticoizi inhalatori nu modific diminuarea progresiv a VEMS de-a
lungul anilor la pacienii cu BPOC. Corticoizii inhalatori se rezerv deci pacienilor pentru care rspunsul
spirometric a fost documentat sau tuturor celor care prezint simptome semnificative n ciuda unui trata
ment bronhodilatator continuu i al cror VEMS de baz este < 60% fa de cel teoretic cu exacerbri repeta
te. Un tratament de lung durat cu corticoizi orali nu este recomandat n BPOC.
3) Vaccinrile
Vaccinri antigripale i antipneumococice, n funcie de calendarul de vaccinare.
5) Recuperarea
Reantrenarea la efort:
precedat de o evaluare a handicapului, i - n absena contraindicaiei: prescripie cu obiective, coninut care
include n special kinetoterapia respiratorie (i ansamblul msurilor adaptate strii respiratorii, locomotorii,
generale i psihosociale), locul, colaborarea pacient-kinetoterapeut, preciznd cu sau fr oxigenoterapie;
monitorizare la finalul programului. Educaia terapeutic a pacientului i/sau a aparintorilor.
Management nutriional si psihologic.
6) Oxigenoterapia
Oxigenoterapie de lung durat (cel puin 15 ore pe zi): indicat la distan de un episod acut i sub rezerva
unui management terapeutic optim (incluznd oprirea fumatului, administrarea de bronhodilatatori i kine-
toterapie respiratorie), 2 gazometrii la interval de sptmni 3 arat:
- o presiune arterial n oxigen (P a02) diurn msurat n repaus, n aer < 55 mmHg; j,
- sau o P a0 2 < 60 mmHg dac se constat de asemenea:
oHTAP,
sau o poliglobulie important (hematocrite > 55%),
sau semne de insuficien ventricular dreapt (IVD),
sau desaturri nocturne (Sa0 2 < 90% mai mult de 30% din timpul de nregistrare) sau la efort+++
n niciun moment nu intervine nivelul de PC0 2 n indicaia oxigenoterapiei de lung durat.
Concentratoarele sunt rezervate fluxurilor slabe. Oxigenul lichid permite administrarea de debite mai mari
i autorizeaz deambularea cu sisteme portabile.
. ... ^
Concentrator Oxigen lichid
'M'- -si';-.'
Contenan Nelimitat 40 I de 0 2 lichid
(34000 I de 0 2 gazos)
Greutate Max. 15 m de racord Fix + portabil
Greutate 23 -32 kg - Fix: 40-80 kg
- Portabil plin: 2,4 kg
Nivel sonor aprox. 50 dB 0
Consum electric 350-465 W 0
Debit maxim 4-5 l/min 10-15 l/min
.
7) Ventilaia
Ventilaia non invaziv (VNI): se instituie fie n mod programat n afara unei exacerbri, fie n decursul unui
episod de insuficien respiratorie acut care a necesitat o VNI; n caz de eec al oxigenoterapiei de lung du
rat, este propus o VNI la domiciliu dac exist semne clinice de hipoventilaie alveolar nocturn, PaC0 2 >
55 mmHg i noiunea de instabilitate clinic (cazuri frecvente de spitalizare).
Ventilaia invaziv: n caz de imposibilitate de sevraj dup spitalizare sau eec al VNI.
8) Chirurgie
Rezecia bulelor la unii pacieni cu emfizem centrolobular, cu bule voluminoase compresive. Chirurgie pen
tru reducerea volumului, prin pansarea teritoriilor hipoperfuzate: amelioreaz senzaia de dispnee i tole
rana la exerciiu la pacienii cu hiperinflaie (CPT> 125% de la teoretic), nesecretani, cu o Pa0 2 medie n jur
de 60 mmHg, un VEMS mediu la aproximativ 25% din cel teoretic. Intervenie contraindicat dac PC0 2 >
60 mmHg, HTAP, tabagism persistent, corticoterapie superioar la 15 mg/zi continu. La nevoie, transplant
monopulmonar i bipulmonar, rezervat subiecilor cu afectare grav, cu eec al oricrui alt tratament medi
cal i tinerilor.
9) Se va avea n vedere i
a) tratamentul comorbiditilor i complicaiilor:
- managementul suprasarcinii ponderale sau denutriiei,
- diuretice n caz de edeme ale membrelor inferioare necontrolate prin oxigenoterapia de lung durat,
- tratamentul unui reflux gastroesofagian,
- n caz de depresie dovedit sau de anxietate major legat de insuficiena respiratorie grav, poate fi propus
un tratament adaptat, respectnd contraindicaiile tratamentelor,
- tratarea unui eventual sindrom de apnee n somn (SAS).
b) fr antibiotice continue, fr mucolitice sistematice, mai ales far antitusive+++. Contraindicaie formal
pentru toate medicamentele care au un efect depresor respirator (hipnotice, sedative, analgezice pe baz de
codein). \;
c) n cursul supravegherii, este bine s se verifice eficacitatea, tolerana, respectarea i s se adapteze trata
mentul n funcie de nevoile pacientului.
d) se va verifica de asemenea, +++ buna utilizare a dispozitivelor de inhalare.
Pneumopatia
V" '
Spitalizare recomandat:
- semne n focar;
- eec al antibioterapiei de prim intenie;
- prezena factorilor de risc;
- semne de gravitate imediat (unul din semnele urmtoare): confuzie, frecven cardiac >125/min, tempera
tur < 35C sau > 40C, frecven respiratorie >30/min, cianoz, presiune arterial < 90/60 mmHg;
- ngrijirea la domiciliu imposibil (una din condiiile urmtoare): vrsturi, excludere social, dependen,
risc de nerespectare a tratamentului, tulburri ale funciilor superioare, complicaie.
1. 7.86
a) La domiciliu: n orice situaie n care exist prezumia de pneumopatie alveolar, tratamentul antibiotic
trebuie ntotdeauna s acioneze mpotriva Streptococcus pneumoniae, care este microorganismul cel mai ade
sea n cauz. Ceilali germeni ntlnii frecvent sunt Mycoplasma pneumoniae i Haemofilus influenzae, n timp
ce Staphylococcus aureus, Legionella pneumofla, Moraxella catarrhalis i bacilii gram negativ sunt rari. Rmne
de precizat rolul Chlamidia pneumoniae.
Alegerea de prim intenie = amoxicilin 3 g/zi n 3 prize per os. n caz de ineficacitate, un tratament activ pe
germenii intracelulari (macrolide, pristinamicin, telitromicin, levofloxacin) trebuie substituit sau ajustat.
NB. n eventualitatea unei pneumopatii la adultul tnr fr factor de risc, fr semn de gravitate, care
nu evoc o pneumopatie alveolar, macrolidul oral este justificat n prima intenie. n caz de ineficacitate,
trebuie s fie instituit un tratament cu amoxicilin sau cu un antibiotic de spectru mai larg.
b) La spital: patogenii cei mai frecveni sunt S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, bacilii Gram
negativ, L. pneumophila, Haemofilus influenzae, S. aureus i anaerobi. La pacienii internai n secia de terapie
intensiv, S. pneumoniae i L. pneumophila sunt etiologiile frecvente pentru pneumoniile severe. Prezentarea
clinic nu poate prezice germenele n cauz.
Asocierea amoxicilin (1 g / 8 h) + inhibitor de betalactamaze (sau cefalosporine de a treia generaie i.v. tip cefo-
taxim 1 g / 8 h sau ceftriaxon 1 g/24 h) i fluorochinolone (ofioxacin, ciprofloxacin, chinolone de a treia gene
raie active pe pneumococ) sau macrolide (de exemplu, eritromicin i.v. 1 g / 6 h) rifampicin i.v. (600 mg /1 2 h).
Caz particular: abces pulmonar, cavitate, suspiciune de inhalare = amoxicilin 1 g / 8 h + acid clavulanic.
ntotdeauna se va avea n vedere evaluarea rspunsului dup 48-72 ore (apirexie, absena progresiei radiolo-
gice a infiltratelor). A nu se omite msurile asociate (dintre care oprirea fumatului, prevenia DT i a compli
caiilor de decubit, oxigenoterapie...).
I
1. 7.86
calea i.v. trebuie s fie nlocuit cu calea oral cnd bolnavul este apiretic i condiia lui clinic stabil-
n cazul subiectului fumtor > 40 ani, fibroscopie bronic la distan (depistarea cancerului bronhopulmonar).
b) Legioneloza pulmonar:
- debut rapid progresiv (cteva zile), febr crescut, frisoane;
- tuse seac;
- semne extrarespiratorii+++: digestive (diaree, dureri abdominale), neurologice (confuzie, agitaie, cefalee),
renale (oligurie), mialgii;
- radiografie = opaciti alveolare (nu interstiiale) vagi, confluente, puin limitate, nesistematizate, uneori
bilaterale++;
- explorri biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliz hepatic, creterea CPK, proteinurie, chiar insufici
en renal;
- diagnostic: imunofluorescen direct din expectoraii; serologie = Dg retrospectiv cel mai frecvent (2 re
coltri la interval de 15 zile); antigenurie pentru serogrup 1 = Dg rapid+++;
- tratament = macrolide (sau fluorochinolone) timp de 2 1 zile.
d) Pneumopatie cu anaerobi:
- circumstane favorizante: stare bucodentar deficitar, alcoolism, false traiecte;
- halen fetid, important alterare a strii generale;
- radiografie = excavaie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu; afectare pleural posibil;
- explorri biologice: hiperleucocitoz franc la PNN;
- diagnostic uneori dificil (hemoculturi frecvent negative). Condiiile de recoltare prin fibroscopie bronic
(recoltare protejat la distan) sau puncie pleural (nsmnarea flacoanelor cu hemocultur) sunt im
portante;
- tratament = Penicilina G i.v. sau amoxicilin + acid clavulanic timp de 4-6 sptmni;
- eradicarea focarelor infecioase+++.
NB: alte cauze de pneumopatii excavate = Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus
e) Pneumopatia subiectului HIV: ipotezele diagnostice i conduita de urmat depind de prezentarea radiocli-
nic (a se vedea schema). n toate cazurile i oricare ar fi prezentarea, trebuie s se evoce n mod sistematic
pneumococul, tuberculoza (chiar i sub form de miliar, de tuberculoz pleural sau pseudo-pneumonic)
i bacilii gram negativ. Toxoplasmoza pulmonar, pneumopatia cu Rhodococcus equi, criptococoza pulmonar
i pneumopatia cu CMV sunt rare, chiar excepionale n Frana.
V. Pneumopatii nosocomiale
In caz de pneumopatie nosocomial, semnele apar obligatoriu dup 48 ore de spitalizare (pentru unii paci
eni, 72 ore).
Factori favorizani: vrsta naintat, antecedente bronhopulmonare, EPA, oc, com, sepsis, insuficien re
nal, anestezie, chirurgie toracic sau abdominal nalt, ventilaie artificial, alimentaie enteral prin son
d nazogastric, tratament anti-H2. Mortalitate: 20-50%. Reprezint a doua cauz de infecie nosocomial
dup infeciile urinare.
Se va ncerca ntotdeauna documentarea: recoltri bacteriologice prin hemocultur, fibroscopie bronic...
Pneumopatia nosocomial cu stafilococ:
- favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o corticoterapie; atenie la cateterele venoase
(punct de plecare cutanat);
- debut subacut, ntrerupt de un tratament antibiotic;
- febr, sput purulent uneori hemoptoic;
- radiografie = una sau mai multe opaciti uneori cu nivele lichide i/sau reacie pleural;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice;
- evoluie grav, uneori cu ruptura unui abces n pleur (piopneumotorace);
Bronita acut
I o) Clinic: la nceput, catar al cilor aeriene superioare cu choriza banal, apoi afectare descendent, care
realizeaz o rinobronit.
Faza seac: tuse chintoas, chinuitoare, neproductiv; arsuri retrosternale; uneori dispnee de efort; febr
(38-39 C), astenie, raluri bronice ronflante la auscultada pulmonar.
Apoi faza productiv, n care tuea i pierde caracterul dureros i devine gras, seromucoas, mucopuru-
lent, productiv. La auscultaia pulmonar se identific acum raluri bronice ronflante i umede. Aceast
faz dureaz aproximativ 4-5 zile, dar poate fi mai lung la subiectul fumtor. Episodul este cel mai adesea
rezolvat spontan, fr sechele. Tuea poate persista mai multe sptmni, chiar mai multe luni (posibil hi-
perreactivitate bronic post-viral, cauz de tuse cronic).
2o) Caz particular nr. 1: exacerbarea bronitei cronice la un pacient cu bronhopneumopatie obstructiv
cronic (BPOC):
Febra = criteriu n favoarea originii infecioase a exacerbrii, dar nu permite distincia ntre o origine viral
i o origine bacterian. Intensitatea ei nu este un argument n favoarea unei origini bacteriene; In schimb,
persistena sa n a patra zi de evoluie trebuie s conduc la evocarea unei infecii bacteriene (suprainfecie
bronic sau pneumonie). Prezena semnelor ORL asociate (rinoree, disfagie nalt ...) orienteaz spre o in
fecie viral.
Radiografia toracic este recomandat n formele febrile:
- chiar de la prima consultaie, n caz de febr asociat unei dureri toracice sau unor raluri crepitante;
- n timpul unei reevaluri, n caz de persisten anormal a febrei (febra > 38 C dincolo de a treia zi de evo
luie a exacerbrii), asociat unei dureri toracice sau ralurilor crepitante.
n caz de pneumopatie, antibioterapie+++.
Exceptnd descoperirea unei pneumopatii, indicaia de antibioterapie probabil depinde mai ales de stadiul
bronitei cronice i de criteriile lui Anthonisen.
Criteriile clinice ale triadei lui Anthonisen = ajutor pentru diagnosticul exacerbrii de origine bacterian:
- creterea volumului expectoraiei;
- creterea purulenei expectoraiei;
- accentuarea dispneei.
Existena a cel puin 2 din aceste 3 criterii evoc o origine bacterian.
JSSEtt.
n absena PFR cunoscute Rezultate PFR cunoscute
* Emergenta suelor secretoare de betalactamaza n comunitate ar trebui s conduc Ia limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului.
1) Etiologie
Cauze = foarte variate (a se vedea tabelul): orice agresiune susceptibil s activeze cascadele de mediatori
responsabili de leziunile endoteliale poate determina un SDRA.
- extrarespiratorie - septicemie
- oc septic sau sepsis sindrom satelit al unei infecii localizate (de
exemplu digestiv: peritonita)
n plan gazometric, perturbarea principal a SDRA este hipoxemia, secundar unui dezechilibru ventilaie/
perfuzie, cu prezena de teritorii slab perfuzate neventilate (edem, alterri ale surfactantului...). Tulburrile
de difuzare nu intervin dect n faza de fbroz, n care regenerri parenchimatoase antreneaz formarea
de caviti aerice ventilate, dar slab perfuzate (efect spaiu mort: hipercapnie). Anomaliile rapoartelor ven-
tilatie/perfuzie induc o hipertensiune arterial pulmonar, care particip la faza precoce a vasoconstriciei
hipoxice.
n plan mecanic, capacitatea rezidual funcional este diminuat i volumul de nchidere al unor alveole este
crescut i uneori chiar superior capacitii reziduale funcionale. Proprietile elastice ale plmnului sunt
afectate.
2) Diagnostic diferenial
- pneumopatie grav cu Pneumocistis carinii: context de seropozitivitate HIV cunoscut, teren cu risc++, sau
corticoterapie oral pe termen lung. Diagnostic prin LBA sau expectoraie indus, identificnd prezena
Pneumocistis carinii. Tratament specific = cotrimoxazol (Bactrim) + corticoterapie (corticoizii fiind inefici
eni n SDRA n faza precoce, de unde importana realizrii diagnosticului diferenial cu pneumocistoza,
pentru care corticoizii sunt indicai nc din faza iniial n prezena semnelor de gravitate).
- hemoragie alveolar: anemie, LBA cu sput rozacee i prezena de siderofage (scorul Golde pozitiv), care
impune un bilan specific (boli de sistem) i frecvent o corticoterapie.
2) Necesitatea ventilaiei mecanice sub sedative, dup intubare traheal, pentru a ncerca s se corecteze
hipoxemiei: aplicarea unei presiuni expiratorii pozitive pentru a crete CRF peste volumul de nchidere alve
olar i a reduce astfel shuntul (dar exist risc de barotraumatism i de reducere a debitului cardiac). Uneori,
strategie de ventilaie permisiv, cu scopul de a evita presiunile alveolare prea importante i care conduc la
o hipercapnie moderat (diferit de hipercapniile incontrolabile, prognostic foarte pesimist n timpul fazei
de fbroz a SDRA).
3) Uneori, ventilaie n decubitul ventral pentru a ncerca redistribuirea perfuziei spre zonele cele mai bine
ventilate (zone declive = cele mai slab ventilate): efect tranzitoriu, leziunile redevenind declive cteva ore mai
trziu.
4) Administrarea de monoxid de azot (NO), vasodilatator arterial pulmonar selectiv, pentru a vasodilata
zonele ventilate i a ncerca reducerea HTAP i shuntului intrapulmonar.
6) Antibioterapie: frecvent necesar, fie datorit cauzei, fie datorit unei frecvente suprainfecii.
7) Limitarea inflaiei hidrosodate sub supraveghere strict a diurezei, uneori cu necesitatea hemodiafiltrrii
continue.
8) Evitarea unor interaciuni medicamentoase care ar putea s duneze hematozei: beta-blocani, derivai
nitrai, vasodilatatori (nicardipin, nitroprusiat...), pot reduce vasoconstricia hipoxic i pot majora o hipo-
xemie.
9) Utilizarea de diuretice (furosemid = Lasilix); la pacientul cu insuficien respiratorie cronic, poate agra
va o stare ventilatorie precar prin alcaloza hipokaliemic, hipocloremic i excesul de compensaie n bicar-
bonai, putnd crete astfel hipercapnia.
1) Generaliti
Survin n 80-90% din cazuri la copii mai mici de 10 ani. Responsabil de 7% dintre decesele accidentale la
copiii sub 4 ani.
La copii: bomboane, alune, buci de jucrii. La adult: resturi alimentare (buci de carne), proteze dentare...
Factori de risc pentru inhalarea de corp strin la adult:
- vrsta naintat;
- dentiia deficitar;
- instituionalizarea;
- administrarea de medicamente sedative;
- alcoolism;
- tulburri de deglutiie;
- tulburri de vigilen;
- boli neurologice (Parkinson, tumori cerebrale, epilepsie, AVC...).
2) Examen clinic
Manifestrile iniiale ale inhalrii unui corp strin n arborele bronic depind+++ de dimensiunea i forma
obiectului, care condiioneaz localizarea sa n arborele bronic.
Obiectele cele mai voluminoase se localizeaz n trahee i pot antrena, n caz de obstrucie total sau subto-
tal, o detres respiratorie cu apariie brutal, cu afonie, cianoz, pierderea cunotinei i deces atunci cnd
corpul strin nu este repede nlturat. n caz de obstrucie traheal parial, stridor inspirator i expirator.
Obiectele mai puin voluminoase afecteaz bronhiile (n general, bronhia su dreapt sau trunchiul baza-
lelor drepte). Impactul intrabronic poate provoca o iritaie care se traduce printr-o tuse chintoas, uneori
asociat cu dispnee, dureri toracice, wheezing, greuri, febr. n caz de obstrucie parial a unei bronhii sue,
wheezing-ul poate fi perceput doar n partea obstruat. Impactul lobar sau segmentar se traduce printr-o di
minuare asimetric a murmurului vezicular.
Uneori, tabloul clinic poate fi iniial srac i poate trece neobservat, corpul strin fiind atunci descoperit n
faza existenei complicaiilor sau a sechelelor (dilatarea localizat a broniilor, al crui diagnostic etiologic
diferenial este primo-infecia tuberculoas).
3) Radiografia toracic
Corpul strin nu este vizualizat dect dac este radioopac. n caz contrar, se poate observa o hiperinflaie a
unui lob sau a unui plmn, dar radiografia toracic este adeseori normal. Dac sunt luate cliee n expiraie
profund, se poate obiectiva un trapping aeric al prii afectate, cu deviaie controlateral a mediastinului.
CT toracic poate vizualiza corpul strin n cazurile dificile.
4) Complicaii si sechele
Pneumopatii, abcesul pulmonar, perforaia bronic, hemoptizie, emfizem obstructiv, stenoz bronic, di
latare localizat a broniilor.
Hemoptizia
Franois-Xavier Blanc
I. Generaliti
Hemoptizia = eliminarea de snge rou aerat pe gur, provenind din cile aeriene sub-glotice, n timpul
unui efort de tuse. Este vorba de un simptom (peste 100 de cauze repertoriate). Orice hemoptizie, chiar mini
m, justific o supraveghere spitaliceasc de cel puin 12-24 ore. Se va avea n vedere eliminarea unei snge-
rri de origine stomatologic, ORL sau digestiv (hematoas). De reinut: o hemoptizie masiv este frecvent
precedat de episoade de hemoptizie santinel cu abunden redus.
Semnele de anemie acut sunt rare i indic o gravitate extrem: hemoptizia ucide prin asfixie (inundare
alveolar) i nu prin spolierea sanguin.
Se va avea n vedere rsunetul hemodinamic: hipotensiune arterial, tahicardie, oligoanurie, chiar veritabil
stare de oc...
Cazuri particulare:
La un fost pacient tuberculos: 5 cauze clasice de hemoptizie:
- recidiva BK,
- dilatare postcicatricial a bronhiilor
- aspergilom (gref n cavitatea deterjat),
- cancer bronhopulmonar pe cicatrice,
- bronholitiaz.
La un subiect silicotic: . 1
- BK/micobacterioz atipic,
- gref aspergilar,
- dilatare a bronhiilor,
- necroz aseptic a maselor pseudotumorale.
Principii de management:
a) Hemoptizia de mare abundent:
- prevenirea asfixiei: aspiraie faringian; poziia Trendelenburg (cu capul n jos) sau semi-aezat -> nu se
va aeza pacientul n poziie lateral de siguran pn nu se tie din ce parte sngereaz; oxigenoterapie
nazal n flux puternic,
- perfuzarea de soluii macromoleculare - transfuzie sanguin,
- ntreruperea sngerrii: terlipresina = Glipressine (2 mg i.v. direct, apoi 1 m g/4-6 ore). Atenie la insufi
ciena coronarian i la puseul hipertensiv,
- arteriografe bronic selectiv embolizare (contraindicaie pentru embolizare: artera medular ramu
r care ia natere dintr-un trunchi comun intercostobronic sau dintr-o arter intercostal, artera esofagi-
an inferioar care ia natere dintr-o arter bronic),
- eventual, chirurgia hemostazei.
b) Hemoptizia medie:
- spitalizare sistematic,
- oxigenoterapie n funcie de rezultatele gazometriei,
- fibroscopia bronic poate fi amnat pentru a doua zi,
- se v a t r a t a cauza+++.
Pneumotoracele
Franois-Xavier Blanc
I. Diagnosticul pneumotoracelui
Pneumotorace = prezena patologic de aer in cavitatea pleural (cavitate virtual n starea normal). Dia
gnosticul este de obicei uor, bazat pe analiza minuioas a radiografiei toracice. In cele mai multe cazuri este
vorba de o urgen terapeutic.
Semne funcionale:
- durere brutal, lancinant, laterotoracic, ca o lovitur de cuit, care apare n repaus;
- dispnee de intensitate variabil;
- chinte dureroase de tuse, uneori absente.
Examenul clinic:
- sindrom de epanament gazos al pleurei: timpanism la percuie, diminuarea transmisiei vibraiilor vocale
la palpare i diminuarea murmurului vezicular la auscultaie;
- aceste semne pot lipsi n caz de pneumotorace puin important;
- dac apare matitate bazal franc: suspiciune de hemopneumotorace;
- uneori; examenul clinic poate fi normal. >
Orice durere toracic de apariie brutal la un subiect tnr trebuie s evoce diagnosticul de pneumotorace i
s conduc la efectuarea unei radiografii toracice de urgen.
Pneumotorace spontan secundar, care complic o boal respiratorie subiacent: BPOC (60% din cazuri), HIV
(mai ales n timpul pneumocistozelor), mucoviscidoz, astm, pneumopatii cronice infiltrante difuze, tuber
culoz, pneumopatii cu stafilococ sau cu klebsiela, infarct pulmonar, cancer, nodul reumatoid, pneumotorace
catamenial (endometrioz subpleural)...
Monitorizare: puls, TA, FR, T, starea drenului (se va verifica mai ales permeabilitatea acestuia pleurocate-
terele se obstrueaz i se cudeaz uor), fluxul de bule de aer volumul de lichid colectat, nivelul de depresiune
meninut, starea local (pansament): la nceput, cel puin de 2 ori/zi.
Se va avea n vedere i tratamentul cauzei (dac exist una) i corectarea factorilor favorizani sau agravani
(tutun). -
Dac pneumotoracele este bilateral, se va ncepe drenajul cu partea mai puin colabat pentru a obine o mai
bun toleran. - }
Apoi, trebuie realizat sistematic o simfiz pleural (= pleurodez).
Complicaii posibile:
- complicaii hemoragice/mecanice iatrogene n caz de implantare a unui tub de dren;
- risc de infecii (pleurezie purulent);
- atelectazie/dopuri mucoase n plmnul colabat, jennd reexpansionarea -> fibroaspiraie.
n toate cazurile:
- eforturile violente sunt nepermise timp de o lun, la fel ca i cltoriile cu avionul;
- evitarea tuturor eforturilor cu glota nchis (de exemplu suflatul n trompet);
- contraindicaie pe termen lung pentru scufundrile submarine
Al treilea episod:
- homolateral: simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii medicale sau chirurgica
le, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleural, rezecia chirurgical a zonelor buloase distrofice).
La un subiect tnr, poate fi util s se propun realizarea unei serologii HIV, a dozrii de alfa-l-antitripsin
cu determinarea fenotipului Pi, i realizarea unui CT toracic pentru a vizualiza blebsuri i/sau bule, nainte
de a se institui un tratament specific, dac nu a fost adoptat o rezolvare definitiv de tip simfiz pleural cu
ocazia managementului iniial.
Revrsatul pleural
Franois-Xavier Blanc
I. Generaliti
Spaiul pleural conine n mod normal ntre 7 i 14 ml de lichid, rezultat al unui flux net. O cretere a acestui
volum apare atunci cnd fluxul de intrare depete fluxul de ieire. Formarea de lichid poate fi mrit dato
rit creterii gradientului de presiune hidrostatic (transsudat) sau datorit creterii permeabilitii vaselor
pleurale (exsudat). Pot interveni i alte mecanisme, cum ar fi scurgerea de lichid peritoneal prin diafragm, sau
n cursul anomaliilor drenajului limfatic.
Mari principii:
Orice revrsat lichidian pleural a crui natur este necunoscut trebuie puncionat.
Orice revrsat lichidian pleural care survine n context febril trebuie puncionat de urgen.
- hemotorace, n general traumatic, necesitnd cel puin plasarea unui tub de drenaj toracic, dup ce ne-am
asigurat de posibilitatea unui procedeu chirurgical rapid (chirurgie n urgen n caz de ruptur vascular)
transfuzie de mas globular;
- pleurezie purulent, al crei diagnostic este stabilit pornind chiar de la aspectul lichidului colectat n tim
pul punciei pleurale (puroi franc, tip exsudat, cu glucoza sczut i pH < 7,20), care impune:
drenaj pleural n urgen, cu puncie-lavaj cotidian cu ser fiziologic fibrinolitice intrapleurale,
antibioterapie i.v. n doz puternic, bactericid, eficient asupra anaerobilor (de exemplu, amoxici-
lin + acid clavulanic, 4-6 g i.v./24 ore). Durata total a tratamentului: patru - ase sptmni,
identificarea circumstanelor favorizante: focar infecios parenchimatos, cancer suprainfectat, fis
tul esofagian, teren debil...;
- pleurezie nepurulent (transsudat, exsudat).
2) Semne funcionale:
Durere bazitoracic, accentuat prin inspiraie profund.
Tuse uscat n cursul schimbrilor de poziie, uneori dureroas.
Dispnee variabil, depinznd de volumul revrsatului i de starea plmnului subiacent.
Se va ine seama de existena semnelor generale, care pot orienta spre o anumit etiologie (febr, alterarea
strii generale...)
3) Examenul clinic:
Sindrom de revrsat lichidian pleural:
- auscultaie: abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic (+ a se avea n vedere cutarea unei devieri a
zgomotelor inimii traducnd deplasarea mediastinului, care impune eliminarea de urgen a lichidului);
- palpare: absena transmiterii vibraiilor vocale;
- percuie: matitate decliv (cu excepia cazului n care revrsatul este localizat sau nchistat). In cazul unui
revrsat purulent, percuia este adeseori dureroas.
Semne de intolera: polipnee, cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial, laterodeviaie a zgomotelor inimii.
4) Radiografia toracic:
Un lichid pleural este un exsudat dac este ndeplinit cel puin una din urmtoarele condiii:
- raport proteine n lichid/proteine n snge > 0,5;
- raport LDH n lichid/LDH n snge > 0,6;
- LDH n lichid > dou treimi din limita superioar normal a LDH din snge.
Invers, un lichid pleural este un transsudat dac niciuna din aceste trei condiii nu este ndeplinit.
Deci, necesitatea++++ de a avea valori concomitente ale proteinelor i ale LDH n snge (dup cum este de
asemenea necesar s se compare glicorahia cu glicemia pacientului!).
NB: Se va avea n vedere radiografia toracic de control dup puncie.
b) Exsudat
Schematic, fie diagnosticul etiologic al unei pleurezii exsudative este rezultatul punciei pleurale cu scop dia
gnostic, fie sunt necesare alte examinri complementare: n acest caz se ncepe n general cu efectuarea, dup
verificarea hemostazei+++, a unei biopsii pleurale cu ac (ac Abrams sau Castelain), foarte util mai ales n
caz de suspiciune de pleurezie tuberculoas, ceva mai puin n caz de pleurezie neoplazic (recoltri realizate
orbete i nu sub controlul vederii: nu tim ce recoltm prin biopsie!). n caz de negativitate, se poate realiza
o toracoscopie (= pleuroscopie) cu scop diagnostic.
NB: Se va avea n vedere radiografia toracic de control dup biopsie.
Toracoscopia medical sau chirurgical: realizat cel mai frecvent sub anestezie general, dup verificarea
hemostazei+++. Dup crearea unui pneumotorax, se introduce un toracoscop n cavitatea pleural pentru a o
explora n ansamblul ei i a efectua recoltri dirijate sub controlul vederii (eficacitate net superioar biopsiei
pleurale realizate orbete). n caz de pleurezie neoplazic, manevra se poate termina realiznd o simfiz ple-
ural (= pleurodez) prin talcaj. Pe parcurs, apare nevoia de a plasa un tub de drenaj toracic pentru evacuarea
aerului deoarece s-a creat iniial un pneumotorace pentru a introduce toracoscopul. Toracoscopia este ntot
deauna precedat de un CT toracic, cel mai adesea de o fibroscopie bronic i de probe funcionale respiratorii.
Patologii tumorale: \
- cancer bronhopulmonar (afectare pleural = stadiul IV);
- metastaze ale unui alt cancer: sn, prostat, ovar, tiroid, limfoame, hemopatii maligne...;
- mezoteliom malign = cancer primitiv al pleurei: expunere la azbest, revrsat de obicei dureros, la radiogra
fie toracic pleur tipic mamelonat i festonat, lichid bogat n acid hialuronic...
Patologii infecioase:
- pleurezii bacteriene, cel mai frecvent reacionale sau parapneumoriice (cu lichid steril, glicopleurie norma
l i pH > 7,20), al cror tratament const ntr-o simpl evacuare cu acul, asociat tratamentului pneumopa
tiei. Uneori, pleurezii purulente, care necesit drenaj lavaj fibrinolitice i n plus antibioterapie;
- pleurezii tuberculoase: limfocitare, cu procent ridicat de adenozin-desaminaz. Biopsia pleural confirm
diagnosticul, prin evidenierea de foliculi tuberculoizi, gigantocelulari, cu necroz cazeoas. PCR din lichi
dul pleural nu are mare relevan. Pentru tratament, anti-BK + evacuarea lichidului (corticoizii nu prezint
interes):
- pleurezii ale infeciilor virale;
- pleurezii ale infeciilor fungice;
- pleurezii ale infeciilor parazitare;
- abcese intra-abdominale;
- hepatit.
Boli sistemice:
poliartrit reumatoid (cu glicopleurie sczut, cu prezena ragocitelor);
lupus;
boala Wegener;
sindrom Churg-Strauss;
sindrom Sjogren;
febra mediteranean;
sarcoidoz (n mod excepional).
Patologii gastrointestinale:
pancreatit (creterea amilazei n lichidul pleural);
ruptur esofagian (creterea amilazei n lichidul pleural);
chirurgie abdominal;
scleroz de varice;
toxicitate medicamentoas (amiodaron, bromocriptin, dantrolen, izoniazid, metotrexat metisergid, ni-
trofurantoin...).
Altele:
embolie pulmonar;
azbestoz;
pleurezie post-radioterapie;
chilotorax (aspect lptos, creterea trigliceridelor n lichidul pleural; secundar unei leziuni a canalului toracic
sau unei limfangioleiomiomatoze).
Observaii
Dincolo de tratamentul cauzei, se va avea ntotdeauna n vedere efectuarea mai multor edine de kinetote-
rapie pleural dup evacuarea unei pleurezii exsudative (scop = limitarea sechelelor pleurale).
Dac diagnosticul final este un mezoteliom pleural i dac s-a plasat un tub de drenaj toracic (de exemplu n
decursul unei toracoscopii cu scop diagnostic), se va avea n vedere realizarea unei radioterapii a orificiului
de drenaj.
3) CT toracic n seciuni fine (milimetrice) de nalt rezoluie: precizeaz sindromul interstiial, tipul de
afectare (micronodular, reticular, chistic), caut semne de distorsiune evocatoare de fibroz, caut leziu
nile asociate i permite evocarea unor diagnostice n funcie de aspect (a se vedea tabelul):
- fibroz pulmonar primitiv: opaciti lineare care deseneaz o reea cu ochiuri mici, predominant la baze
uneori cu aspect de fagure de miere;
- histiocitoz X: imagini chistice care predomin n lobii superiori;
- limfangit carcinomatoas: imagini reticulonodulare, triangulare, uneori asociate unor adenopatii medi-
astinale tumorale;
- sarcoidoz: distribuie peribronic predominant, asociat afectare interstiial i adenopatii hilare bilate
rale i simetrice. v >
Noduli ++ + + + + -
Imagini - - ++ -
chistice
Condensare + + - - -
alveolar
Fagure de - - - +++ + ,.
miere
Calcificri - - - - +++ -
pleurale
.. I.
4) Gazometrie sanguin: normal la debut, doar cu desaturare la efort, apoi efect shunt (hipoxie + hipocapnie,
cu suma Pa02 + PaC02 < 120 mmHg). Este vorba de un efect shunt, nu de un shunt adevrat, pentru c hipoxia
este corectat n acest caz prin administrarea de oxigen pur (P 02 atinge 500-600 mmHg sub Fi02 100%).
5) Prob funcional respiratorie (PFR): disfuncie ventilatorie restrictiv, definit printr-o diminuare
a CPT < 80% fa de cea teoretic. Cel mai frecvent, raportul Tiffeneau (VEMS/CV) este normal. Exist de
asemenea o diminuare a raportului DLCO/VA (tulburare de difuzare) i o diminuare a complianei la CRF.
(capacitatea rezidual funcional)
6) Fibroscopia bronic cu lavaj bronhoalveolar (LBA) +++: LBA este singurul examen care permite explora
rea plmnului profund i care permite orientarea diagnosticului n funcie de celularitatea obinut.
LBA normal: aproximativ 150 000-250 000 elemente nuclee/ml, cu 90% macrofage, 5-10% limfocite i mai
puin de 2% PNN.
d) Alveolit cu polinucleare eozinofile: fibroz pulmonar primitiv (prezena eozinofilelor n LBA = factor
de prognostic negativ, cu absena rspunsului la corticoizi, histiocitoz X, pneumopatie medicamentoas,
pneumopatie interstiial cronic cu eozinofile... /
e) Prezena particulelor minerale n LBA: de exemplu, azbestoz n cazul prezenei corpilor azbestozici n
cantitate semnificativ.
7) Biopsie pulmonar:
Reorezint ultima etap, atunci cnd diagnosticul nu a putut fi stabilit altfel. Biopsiile pulmonare pot fi ob
inute cu ocazia unei fibroscopii (biopsii transbronice, n care acul de biopsie traverseaz peretele bronic
i recolteaz din parenchimul pulmonar: risc++ de hemoptizie i de pneumotorace) sau prin toracoscopie
chirurgical sau prin biopsie chirurgical cu torace deschis.
3) Alveolit alergic extrinsec: datorat inhalrii de prafuri organice. Diagnosticul se bazeaz pe evideni
erea precipitinelor serice, a unei alveolite limfocitare demonstrate prin LBA i a unui context compatibil. Tra-
6) Pneumoconioze (n special silicoza) la subiecii expui prin natura profesiei (topitorie, industria sticlei,
mineri, industria ceramic...).
- anomalii radiologice evocatoare: opaciti nodulare bilaterale predominnd n jumtatea superioar a ace
lor dou cmpuri pulmonare, uneori confluente (ajungnd la formarea de mase pseudotumorale). Hipercla-
riti predominante la baze, n raport cu emfizemul. Adenopatii hilare bilaterale+++, uneori cu calcificri
fine n coaj de ou:
- nu exist tratament specific pentru silicoza cronic necomplicat;
- a se reflecta la solicitarea de recunoatere a bolii profesionale.
n cadrul parenchimului pulmonar, se disting opaciti alveolare, interstiiale i rotunde (unice sau multiple).
Mase anormale se pot situa de asemenea n mediastin.
Ipotezele diagnostice i examinrile complementare depind de tipul de opacitate.
1) Opaciti alveolare
-de tonalitate hidric;
-cu contururi difuze;
-confluente;
-cu bronhogram aerian (vizualizarea aerului intrabronic contrastant cu opacitatea sau densitatea dato
rate umplerii alveolare adiacente).
Diagnosticul etiologic are la baz datele clinice i depinde de tipul de opaciti alveolare.
Sindrom alveolar localizat: pneumopatie bacterian, tuberculoz, infarct pulmonar, contuzie pulmonar,
cancer bronhioloalveolar...
Sindrom alveolar difuz: EPA cardiogen, edem lezional, pneumopatie infecioas extensiv (viral, bacterian,
oportunist), alveolit alergic extrinsec, hemoragie intra-alveolar, sarcoidoz, tuberculoz...
2) Atelectazia
O atelectazie este o opacitate dens, omogen, fr bronhogram aerian+++, sistematizat, triunghiular cu
vrf hilar i baz periferic, retractil++++ (atracie a structurilor nvecinate). Traduce o tulburare de ven
tilaie prin obstrucia bronic, mecanism de departe cel mai frecvent (corp strin endobronic, cancer+++,
fistul gangliobronic tuberculoas, compresie de origine extrinsec de ctre o adenopatie...). n toate cazu
rile, este important s se realizeze o fibroscopie bronic i nu o puncie pleural (pentru c nu exist revrsat
lichidian!!!). Pe lng tratamentul cauzei, este util kinetoterapia respiratorie cu drenaj postural.
3) Opaciti interstiiale . .*
Opaciti nesistematizate, neconfluente, cu limite nete, fr bronhogram aerian+++. Ele pot fi liniare (lini
ile Kerley) sau nodulare (punctiforme dac diametru <1,5 mm, micronodul dac diametrul este cuprins ntre
1,5 si 3 mm, noduli dac diametrul este cuprins ntre 6 i 10 mm). Aspectul miliar este definit de prezena
micronodulilor diseminai n ansamblul celor dou cmpuri pulmonare.
Utilitatea-f++ CT toracic n seciuni fine milimetrice (= CT nalt rezoluie) pentru precizarea leziunilor.
Diagnosticul etiologic depinde de rezultatul CT, dar frecvent i de lavajul bronhoalveolar (realizat n cursul
unei fibroscopii bronice), chiar i de prelevrile histologice.
D iagnostic etiologic
a) Liniile Kerley
Cauze acute: edem pulmonar, pneumopatie infecioas (micoplasm, pneumocistoz, virus...), hemoragie pul
monar, alveolit alergic extrinsec.
Cauze subacute sau cronice: sarcoidoz, pneumoconioze, limfangit carcinomatoas, stenoz mitral, histio-
citoz langheransian...
4) Opaciti rotunde
Prin definiie, opaciti rotunjite cu diametrul mai mare de 10 mm.
n prezena unei opaciti rotunde intraparenchimatoase, demersul diagnostic este dominat de suspiciu
nea de cancer:
n absena diagnosticului, la un pacient operabil, este indicat toracotomia pentru exerez chirurgical. La
pacienii inoperabili, diagnosticul poate fi obinut dup caz prin puncie transparietal ghidat sub CT sau
biopsii transbronice (n timpul unei fibroscopii bronice).
n demersul diagnostic, se va preciza+++ existena unei intoxicaii tabacice, dar i profesia, expunerea eventu
al la produi toxici, noiunea de vaccinare BCG i mai ales evolutivitatea imaginii fa de clieele anterioare.
Realizarea unui CT toracic este sistematic, pentru a preciza caracterele opacitii i a cuta leziunile asociate,
n caz de opacitate unic, se realizeaz o fibroscopie bronic, un bilan de extensie i de operabilitate (suspi
ciune de cancer bronhopulmonar). Se propune i o antibioterapie nespecific (tip amoxicilin + acid clavula-
nic) timp de 10 sau 15 zile: o eventual regresie pledeaz n favoarea unui proces infecios.
5) Sindromul mediastinal
Importana+++ CT toracic realizat cu i fr substan de contrast pentru a preciza sediul, dimensiunea i
densitatea masei suspecte, cutnd de asemenea i leziunile asociate. Pentru mediastinul posterior, este util
ecografa transesofagian (care ofer de asemenea posibilitatea de a realiza o puncie transesofagian).
n funcie de context i de sediul opacitii, se va realiza o fibroscopie bronic, o fibroscopie esofagian, un
tranzit esogastric sau opacifierea vascular. Dac nu se ajunge la stabilirea unui diagnostic cu certitudine,
se va realiza o mediastinoscopie n secia de chirurgie (incizie suprasternal median) dac adenopatia este
accesibil (loja Barety, adenopatie mediastinal dreapt).
Circumstane de descoperire:
a) descoperire ntmpltoare pe o radiografie sistematic;
b) sindrom mediastinal de compresie:
- sindrom de cav superior: edem cervicofacial n pelerin, cu aspect buhit recent al feei, cianoz, cir
culaie venoas colateral a prii superioare a toracelui i a membrelor superioare, turgescen a venelor
jugulare externe,
- compresia cilor respiratorii: dispnee de tip laringian, inspiratorie, zgomotoas = cornaj, tiraj intercostal
i sternocleidomastoidian, tuse seac, rguit, cu variabilitate poziional: semne agravate n decubit dor-
sal,
- paralizie recurenial stng (care traduce o invazie mediastinal tumoral de natur malign compri
mnd nervul recurent stng sub crosa aortic): voce rguit bitonal de apariie recent, cu paralizie a
corzii vocale stngi la examinarea laringian;
- paralizie diafragmatic unilateral: pe radiografia toracic, ascensiune a cupolei cu confirmarea diagnos
ticului n scopie, cu ocazia sniff-test-\i\\ii (ascensiune paradoxal a cupolei afectat n cursul respiraiei),
- paralizie diafragmatic bilateral: imposibilitatea de a menine decubit dorsal strict, diminuarea capaci
tii vitale pe PFR, dispnee de efort++;
Tehnici diagnostice , *
Mediastinoscopia permite practicarea biopsiei adenopatiilor laterotraheale drepte si stngi, traheobronice,
hilare i intertraheobronice. Nu permite explorarea lanurilor ganglionare ale mediastinului anterior i a
lanurilor mediastinului postero-inferior.
Videotoracoscopie: sub anestezie general, care necesit o intubaie traheobronic selectiv pentru a exclu
de un plmn; permite practicarea biopsiei ganglionare intertraheobronice, dar i din pleura parietal i din
parenchimul pulmonar.
La un subiect tabagic de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi gravitatea i natura acestu
ia, trebuie s atrag atenia i s conduc la efectuarea unei radiografii toracice:
- apariia sau agravarea unei tuse sau a dispneei;
- episod infecios pulmonar care treneaz sau recidiveaz n acelai teritoriu;
- hemoptizie; *'. *;'
- semne n raport cu extensia locoregional: disfonie (paralizia nervului recurent stng), wheezing (com
presiune traheal), sindrom cav superior (compresiunea venei cave superioare, mai ales n KBP cu celule
mici), disfagie (compresie a esofagului), durere toracic (afectare a pleurei sau a peretelui toracic);
- semne generale: pierdere n greutate, anorexie, astenie, mai rar febr;
- metastaze revelatoare (ficat, os, creier, adenopatie supra-clavicular);
- sindrom paraneoplazic (hipocratism digital, ginecomastie);
- depistare radiologic sistematic.
Radiografie toracic 6 18
j sistematic
j Simptome locale 27 12
i
i Metastaz simptomatic 32 0
! j ".
Semne generale ' j 34 6
Fibroscopie bronic + +
CT toracic + suprarenal + +
Ecografie abdominal + +
Biopsie medular - +
Markeri tumorali - -
PFR + -
De civa ani, PET-CT cu 18-FDG permite realizarea unui bilan de extensie complet in cutarea localizrilor
secundare i nlocuiete scintigrafia osoas.
Bilanul preterapeutic sistematic: funcia renal i hepatic, ECG ecografie cardiac, examen ORL, examen
stomatologic.
De discutat n KBP fr celule mici: mediastinoscopie, scintigrafie pulmonar ventilaie/perfuzie.
Principii de tratament: pentru toate stadiile, supravieuirea relativ la 5 ani este estimat la aproximativ
14%. Pentru cancerele diagnosticate ntr-un stadiu localizat, cel mai adesea accesibile unui tratament chirur
gical, supravieuirea pn la 5 ani poate atinge 50%. n general, tratamentul depinde++ de clasificarea TNM.
i
K
1 ' ' w k v *
ti i k x%
J
. R a d io te ra p ie
Stadiul IA TI NO + <
Stadiul IB T2 NO + ,.r , ..
Stadiul II T1, 2 N1 + + +
T3 NO
Stadiul 1sau II + +
neoperabil
Stadiul IHA T3 NI +
T I, 3 N2
T4 NO, 1 + +
T4, N2 + +
Stadiul IV Toate T, N, M1 +
+: modalitate terapeutic de referin, sistematic (cu excepia cazurilor de contraindicaie).
: poate fi avut n vedere n asociere cu tratamentul de referin.
Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IIIA non rezecabile sau stadiile IIIB sau pacieni care refuz sau cnd
exist contraindicaie pentru chirurgie), tratamentul de referin se bazeaz pe o chimioradioterapie con
comitent pe baz de sruri de platin.
Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fr mutaie activatoare a genei EGFR. ntr-adevr, strategia
terapeutic este de acum orientat de prezena sau nu a unei mutaii a acestei gene. Procentajul de pacieni
care prezint o mutaie a acestei gene se estimeaz la aproximativ 15% n Europa.
In absenta mutaiei genei EGFR: tratamentul are la baz o biterapie care asociaz cisplatina i o molecul
de a treia generaie de tip gemcitabin, taxan (docetaxel i paclitaxel), vinorelbin sau pemetrexed. Durata
optim a tratamentului se situeaz ntre 4 i 6 cicluri de chimioterapie.
In prezenta unei mutaii a genei de EGFR: tratamentul de prim linie are la baz un inhibitor al tirozin-ki-
nasei (gefitinib) n monoterapie sau o biterapie ce asociaz o chimioterapie de a treia generaie i cisplatina.
- clasificare: mai mult dect TNM, se prefer utilizarea termenilor forme limitate la hemitoracele ipsilate-
ral i la ariile sale de drenaj ganglionar (tratabil printr-un cmp unic de radioterapie) i forme extinse. Se
vorbete de boal diseminat, cnd exist metastaze la distan.
Forme limitate = localizate: asocierea chimioterapiei (coninnd platin i VP 16) + radioterapie (concomiten
t sau n alternan). n caz de remisie complet dup 6 cure, radioterapie cerebral profilactic.
Forme diseminate= metastatice: numai chimioterapie (coninnd platin i VP 16), cu posibilitate de radiote
rapie n funcie de caz (de exemplu: radioterapie antalgic pe o metaosoas bine delimitat, sau radioterapie
cerebral i metastaz clinic simptomatic).
Clinic, asimptomatici n majoritatea cazurilor, nodulii pot ocaziona dureri toracice i pot fi nsoii de re
vrsat pleural lichidian sau aeric n caz de afectare pleural prin contiguitate. Diagnosticul este uor, prin
radiografie toracic i/sau CT toracic: noduli bine limitati, cu margine net si regulat, cu precdere periferici
i predominani n lobii inferiori. Prezena calcificrilor nu exclude natura tumoral. De la 5 noduli, se poate
vorbi de aspectul lansrii de baloane.
- adenopatii mediastinale: frecvente n cazurile de cancer testicular. Diseminare limfatic prin canalul tora
cic, vena cav superioar i vascularizarea pulmonar.
- metastaze endobronice: cancer n sfera ORL, esofagului sau bronhopulmonar. Frecvent tuse, dispnee,
hemoptizie, uneori pneumopatie sau atelectazie. Diagnostic prin fibroscopie bronic.
- afectare arterial pulmonar: tablou identic celui al emboliei pulmonare cruorice (dar aici, emboli tumo-
rali).
Demersul diagnostic este diferit dup cum cancerul primitiv este cunoscut sau nu.
Obinerea cu orice pre a unei o probe histologice nu are sens dect dac aceasta modific tratamentul
i prognosticul bolii.
b) Cancerul necunoscut
Examenul clinic: cutarea semnelor evocatoare ale unui un sit primitiv. Cutare de adenopatii uor accesibile
la o biopsie.
Se va avea ntotdeauna n vedere diagnosticul diferenial al nodulilor multipli necanceroi: cauz infecioas
(piogeni, tuberculoz, histoplasmoz, chist hidatic, nocardioz, aspergiloz, criptococoz,..), embolie pulmo
nar, granulomatoz Wegener, sarcoidoz, malformaie arteriovenoas, noduli reumatoizi, tumor benign.
NTREBRILE: NTREBRILE:
1) Evolutivitatea cancerului 1) Leziunile primitive sau secundare
2) Accesibilitatea gestului chirurgical bronhopulmonare
2) Cutarea sitului primitiv
Insuficiena respiratorie cronic (IRC) = imposibilitatea aparatului respirator de a menine normal gazometria
IRC = IRC obstructiva (diminuarea raportului VEMS/CV) i IRC restrictiv (diminuarea CPT / capacitii pulmonare totale).
IRC obstructiv: tratat la paragraful 221 (BPOC). Ansamblul acestui paragraf nu va trata dect IRC restric
tiv.
IRC restrictiv = afectarea pompei ventilatorii (i nu a schimbului pulmonar, ca n IRC obstructiv): este vor
ba aici de o alterare organic sau funcional a suprafeei de schimb.
NB: Exist deformri toracice fr rsunet funcional respirator: pectus excavatum (torace n plnie), ab
sena primei coaste, coast cervical accesorie, aplazia marelui pectoral, defect de osificare a claviculelor...;
1) Msuri igieno-dietetice
Oprirea fumatului, dac subiectul este fumtor (risc de IRC mixt, restrictiv + obstructiv), alimentaie
hiperprotidic hipercaloric, prevenirea infeciilor respiratorii prin vaccinare antigripal anual i antipne-
umococic din 5 n 5 ani (Pneumo 23).
2) Ameliorarea oxigenrii
a) kinetoterapie respiratorie;
d) ventilaie asistat.
n caz de afectare a schimbului pulmonar (IRCO), markerul biologic cel mai precoce al IRC este hipoxemia
arterial cronic, al crei tratament logic este oxigenoterapia de lung durat la domiciliu. In schimb, n
timpul IRC secundare unei afectri predominante a pompei ventilatorii, parenchimul pulmonar este a priori
sntos, n special n patologiile neuromusculare, afectrile parietale, anomaliile controlului respirator.'-
Este vorba aadar de o indicaie logic i preferenial de ventilaie mecanic pe termen lung la domiciliu i
nu numai de oxigenoterapie. Ventilaia mecanic pe termen lung la domiciliu permite n general ameliorarea
n mod direct a ventilaiei alveolare, al crei marker biologic este nivelul PaC02.
NB: Singurul caz de IRC restrictiv al crei tratament se bazeaz n principal pe oxigenoterapie de lung du
rat: fibrozele interstiiale evoluate, primitive sau secundare datorate, mai ales, unei pneumoconioze grave
(silicoz sau azbestoz), n care hipoxemia este frecvent sever i dificil de tolerat, necesitnd debite crescute
de oxigen (4-5 1/min), cu oxigen lichid.
Celelalte etiologii ale IRC restrictive pot fi supuse unei oxigenoterapii de lung durat dac hipercapnia nu
este prea important i dac predomin hipoxemia, ceea ce se ntmpl rar la pacienii la care hipercapnia
apare frecvent naintea hipoxemiei.
f) n toate cazurile: prevenirea episoadelor infecioase i management precoce i atent al oricrui episod in-
fecios: risc crescut de agravare brutal (ntruct hipoventilaie alveolar de baz adeseori este marcat de
hipercapnie crescut). Pacieni cu risc+++ de decompensare respiratorie rapid i sever.
- se disting plgile penetrante ale toracelui de traumatismele nchise, cel mai frecvent secundare unui acci
dent rutier;
- 70% din traumatismele nchise ale toracelui apar n cadrul unui politraumatism i 25% dintre ele pun n
joc de la bun nceput prognosticul vital. Leziunile asociate sunt frecvente i pot agrava pronosticul vital;
- traumatismele toracice, deschise sau nchise, pot antrena rapid o detres respiratorie i un oc hemodina-
mic;
- mecanismul producerii accidentului d informaii asupra complicaiilor care trebuie cutate;
- n 70% din cazuri este vorba de pacieni tineri, ntre 20-50 ani.
Gravitatea iniial a traumatismului toracic este legat, pe de o parte, de asocierea acestor leziuni i, pe de
alt parte, de leziunile extratoracice asociate.
a o bronhoscopie;
- aceste examinri vor putea fi completate cu alte examinri mai specifice n funcie de leziunile dia
gnosticate sau prezumate (n special vasculare dup fracturi sternale sau ale primelor trei coaste).
- - voletul costal.
Voletul costal corespunde unor fracturi costale bifocale, care desolidarizeaz un segment parietal al grilaju
lui costal.
Voletul costal este o dovad a violenei ocului. El este frecvent asociat unui hemotorax prin lezarea pedicu
lului intercostal.
Se disting trei tipuri de grupuri costale:
grupul costal anterior (fracturi ale arcurilor costale anterioare + dubl fractur sternal);
grupul costal lateral (fracturi la nivelul arcului costal mediu);
grupul costal posterior (fracturi costale ale arcului posterior).
, . . . . . : . i .. . ; '
- hemotorace.
Poate fi izolat sau asociat unui pneumotorace.
El este secundar unei leziuni vasculare i/sau pulmonare (hemopneumotorax).
Radiografia toracic, realizat cel mai frecvent n poziie alungit, pune n eviden un aspect cenuiu difuz
al cmpului pulmonar.
Dac pacientul este stabil, tomografia toracic este indispensabil pentru aflarea cauzei.
- contuziile pulmonare. v
Ele sunt legate direct de traumatism.
Ele pot evolua spre suprainfecie, abces, hemopneumatocel (veritabil cavitate intrapulmonar), chiar spre
un edem pulmonar lezional.
- contuzia miocardic.
Se traduce prin tulburri de ritm i/sau de repolarizare i o cretere a troponinei;
- disecia coronar.
O disecie coronar poate trece neobservat. Trebuie avut n vedere n prezena traumatismelor toracice
anterioare, mai ales prin compresie cu creterea troponinei;
1.1 Diagnostic
1.1.1 Semne clinice \
funcionale: durere spontan sau provocat la nivelul gambei, semnul Homans, durere de-a lungul traiec
tului veno; =.
generale: subfebrilitate, tahicardie clasic progresiv (pulsul crtor al lui Mahler)
locale: edem inflamator, cordon venos dur, pierderea capacitii de balans a gambei.
1.3.1 Prevenia mecanic: ridicarea precoce din pat dup operaie, post-partumul pacientelor aflate la pat,
masajul gambelor la pacienii aflai la pat. -
1.3.2.1 Mijloace
LMWH/ heparine cu mas molecular mic (fie enoxaparin (Lovenox, 4000 U/24 h s.c.) fie dalteparin)
sau fondaparinux (Arixtra 2.5m g/24 h s.c.);
Contraindicatie n caz de clearance al creatininei < 30 ml/min. nlocuirea cu heparin calcic (Calciparine,
5000 UI x 2/24 h s.c.)
1.3.2.2 Indicaii
Pacieni medicali cu vrsta peste 40 de ani, internai (sau neinternai, ns imobilizai) pentru o perioad
de mai mult de 3 zile pentru:
- O decompensare cardiac sau respiratorie acut sau
- O infecie sever, o afeciune reumatologic inflamatorie acut, o afeciune inflamatorie intestinal
- cnd acestea sunt asociate cu un factor de risc al maladiei tromboembolice venoase: vrsta > 75 ani,
cancer, antecedente tromboembolice venoase, tratament hormonal, insuficien cardiac sau respi
ratorie cronic, sindrom mieloproliferativ;
pacieni chirurgicali": chirurgie digestiv i urologic non-celioscopic i non-endoscopic, chirurgie orto
pedic a membrelor inferioare i a coloanei vertebrale, chirurgie oncologic, chirurgie toracic.
II.Embolia pulmonar
11.1 Diagnostic
11.1.1 Semne clinice: dispnee, polipnee, dureri toracice, tuse, hemoptizie, palpitaii, simptome congestive
cardiace drepte, ntrirea zgomotului 2 n focarul pulmonar, tahicardie, febr, anxietate, transpiraie, sinco
pe (semne ale severitii). Asocierea posibil a semnelor trombozei venoase profunde a membrelor inferioare.
Dozajul D-dimerilor
Valoare predictiv negativ sigur dac < 500 pg/1;
angio-CT spiralat al arterelor pulmonare (atenie: termenul simplu CT toracic (cu substan de contrast)
este foarte puin descriptiv).
Se va cuta un defect endoluminal, cu ntreruperea produsului de contrast. Sensibilitate mare pentru embo
liile localizate n amonte de arterele sub-segmentare. In caz de suspiciune nalt, dar de CT negativ, se poate
efectua o ecografie Doppler a membrelor inferioare, pentru a se exclude diagnosticul;
scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie.
Cutarea unui defect de perfuzare necorelat cu un defect de ventilaie (mismatch).
Valoare predictiv negativ excelent;
ecografie venoas a membrelor inferioare.
Cutarea absenei compresabilitii unei vene profunde a membrelor inferioare, ce atest prezena unei
tromboze endoluminale, care este uneori direct vizibil.
Este utilizat mai puin frecvent n cadrul algoritmului diagnostic al emboliei pulmonare, din cauza sensibi
litii mari a angio-CT spiralat al arterelor pulmonare. Din acest moment, ecografia Doppler va fi recoman
dat a cazurilor n care scanerul este contraindicat;
angiografia pulmonar
Cutarea unui defect de perfuzare al arterelor pulmonare. Este o examinare invaziv i periculoas, nlocuit
astzi de ctre angioscanarea spiralat a arterelor pulmonare.
11.4 Durata urmrii tratamentului anticoagulant dup un prim accident tromboembolic (tromboz venoas
profund si embolie pulmonar)
n absena unui factor favorabil: 3-6 luni, mai ales 6 luni n absena riscului de sngerare i al echilibrului
faciLalINR;
n prezena unui factor favorabil reversibil: 3 luni;
n caz de recidiv a accidentului tromboembolic: tratament prelungit (termen definit greit);
f n caz de neoplazie evolutiv: pn la dispariia neoplaziei;
n caz de anticoagulant de tip lupic, deficit de antitrombin, protein C sau S, sau la pacienii cu factor V
Leiden homozigot: tratament pe via dup un prim episod de embolie pulmonar.
11.6 Ancheta etiologic dup tromboza venoas profund sau embolia pulmonar - aspecte principale
pentru 50% dintre accidentele tromboembolice, nu a fost gsit etiologia imediat dup episod. n 20% din
cazuri, se depisteaz o maladie neoplazic n anul urmtor respectivului accident tromboembolic venos;
cutarea unei neoplazii subiacente:
testarea pentru cancer debuteaz cu un examen clinic. Bilanurile complementare (imagistic, mar-
keri tumorali) nu sunt indicate sistematic, ci recomandate prin orientare clinic;
cuarea unei trombofilii:
nu este recomandat sistematic dup un episod de maladie tromboembolic,
este propus n special dup un accident tromboembolic venos la pacientul tnr, care nu prezint
factor favorabil evident, i mai ales dac exist antecedente tromboembolice venoase familiale,
se recomand efectuarea, dup acordul pacientului (teste genetice):
- dozaj antitrombin, protein C, protein S,
- cutarea factorului V Leiden,
- dozaj de factor VIII,
- dozaj de hemocisteinemie,
- cutarea sindromului antifosfolipidic.
nu trebuie omis solicitarea bilanului complementar al strii de oc, cutndu-se mai ales dovezi ale unei
hiperlactemii i ale unei insuficiene renale funcionale.
Mesaje-cheie:
pentru testele ECN, candidaii trebuie s poat diagnostica emboliile pulmonare proximale i segmentare
pe un CT toracic;
se impune cunoaterea schemei diagnostice a emboliilor pulmonare non-grave;
se impune cunoaterea semnelor de gravitate ale emboliei pulmonare, care pot determina reorientarea
spontan spre atitudinea diagnostic i terapeutic a emboliei pulmonare grave;
tratamentul anticoagulant cu LMWH sau cu inhibitor selectiv al factorului Xa este contraindicat n caz de
insuficien renal cu clearance de creatinin < 30 ml/m in i nu este recomandat n caz de embolie pulmo
nar masiv.
f c ! i | | j | j j f j f ^ f | F a c to ri p re d is p o z a n i
Cancer +1
Simptome
Hemoptizie +1
Semne clinice
Figura 1
Suspiciune de EP grav
(cu hipotensiune)
s1
r
ecocardiografie - semne de
deficien ventricular dreapt
''
Figura 2
Suspiciune de EP nongrav
(cu hipotensiune)
>pozitiv :iv
..
cautarea unei tratamentul EP cutarea unei
alte cauze alte cauze
Figura 3
Stopul cardio-circulator
Xavier Monnet
I. Etiologie - clarificri
principala cauz a stopului cardiac (termen ce va nlocui denumirea cardio-circulator) este infarctul mi
ocardic;
etiologia stopului cardiac nu va fi clasificat n funcie de cauz (infarct miocardic, intoxicaie, hipoxie,
nec, etc.), ci n funcie de ritmul cardiac nregistrat la nceputul reanimrii, pentru c este singurul ele
ment care condiioneaz tratamentul iniial;
fibrilaia ventricular (FV) declaneaz ntotdeauna un stop cardiac i nu este spontan reversibil;
tahicardia ventricular (TV) nu declaneaz stopul cardiac (TV fr puls) dect n anumite circumstane:
frecvena cardiac foarte rapid, funcia cardiac subiacent alterat. Exist i cazuri de TV (cu ritm lent
la o inim sntoas) care prezint puine simptome;
disocierea electromecanic este corespunztoare persistenei activitii electrice a inimii, ns este lipsit
de eficacitate hemodinamic. Spre exemplu, ea se ntlnete n embolia pulmonar masiv (inima bate, dar
sngele nu ajunge la artera pulmonar) sau n disecia aortic (inima bate, dar sngele nu ajunge la arterele
periferice); ' 4> u
doar 21% dintre pacieni prezint FV (fibrilaie ventricular) sau TV n momentul stopului cardiac, alii
intr n asistolie, care este cel mai sumbru prognostic. Stopul cardiac survine n prezena unui martor n
mai mult de 70% din cazuri, iar n 13% din cazuri, martorul nu poate realiza manevre de reanimare cardi-
opulmonar (RCP).
ii. Management
II.1 Diagnostic
Conform recomandrilor actuale, amatorii n acordarea primului ajutor trebuie s stabileasc diagnosticul
de stop cardiac n caz de moarte aparent, fr a cerceta dispariia pulsului arterial. n schimb, profesioni
tilor n medicin i n acordarea primului ajutor li se recomand cercetarea pulsului arterial (carotidian sau
femural).
Depinde de ritmul cardiac constatat de cel ce preia cazul. Aceasta este detaliat prin algoritmi simplificai n
Figurile 1 i 2 de mai jos.
Mesaje eseniale:
la testele ECN, este esenial distingerea unei FV de o TV, precum i identificarea altor tulburri ale ritmu
lui cardiac;
defibrilarea nu prezint indicaii n caz de asistolie;
analiza ritmului cardiac (printr-o scopie, ECG sau cu un debrifbrilator automat) este indispensabil reani
mrii specializate.
Starea de oc
Xavier M onnet
I. Fiziopatologie
/ I. Diagnostic
diagnosticul de stare de oc este clinic;
definiia clinic: hipotensiune arterial cu presiune arterial sistolic < 90 mmHg + semne de hipoperfuzie
a organelor; .
cutarea semnelor clinice:
- tahicardie (carena n caz de administrare de betablocani),
- marmorare, mai ales la nivelul genunchilor,
- creterea timpului de recolorare cutanat (mai ales la copii),
- confuzia mental i tulburrile de atenie (mai ales n caz de oc septic: encefalopatie septic),
- oligurie (cu excepia cazurilor de hiperdiurez patologic: acidocetoz diabetic, administrare ma
siv de diuretice),
- polipnee (n caz de atingere pulmonar, dar i din cauza acidozei metabolice i a stimulrii simpatice),
- semnele maladiei cauzale (raluri crepitante n caz de pneumonie, semne cardiace drepte n caz de
embolie pulmonar...);
semne biologice:
- elevaia lactatemiei arteriale (i non-venoase) >1.2 mmol/1 (constant),
- insuficien renal funcional (constant),
- acidoz metabolic cu gol anionic crescut (hiperlactatemie i insuficien renal),
- coagulare intravascular diseminat (trombocite, factori coagulani, fibrinogen, D-dimeri [incon
stant],
- citoliz i colestaz hematic (ficat de oc, inconstant),
- hipoxie n cazul sindromului de detres respiratorie acut (SDRA),
- semne biologice asociate cu maladia cauzal.
III. Tratament
-> Pentru testele ECN, se impune cunoaterea tratamentului de prim intenie (faza pre-spitalizare i servi
ciile de urgen). Managementul ulterior relev competenele specializate ale reanimrii.
111.2.2 Vasopresoare
- noradrenalin (1 m g/h i.v. cu sering automat), adaptabil pe etape de 0.5 m h/h pentru obinerea unei
tensiuni arteriale medii > 65 mmHg) mai frecvent dect dopamina sau adrenalina;
- administrare - din momentul n care apare o hipotensiune arterial rezistent la reumplerea vascular
(pragul volumetric ce definete o expansiune volemic ineficient este la rndul su greit definit) sau la o
asociere cu reumplerea vascular de la nceputul tratamentului, dac hipotensiunea arterial este grav i
asociat cu o presiune arterial diastolic foarte sczut (< 40 mmHg), care relev o vasoplegie major.
111.2.4 Schema terapeutic simtomatic simplificat a strilor de oc, n funcie de tipul acestora (excep
tnd ocul anafilactic)
Corticoizi:
- n doze mici, pentru a compensa insuficiena renal funcional care apare n unele cazuri de oc
septic;
- indicai n caz de oc septic rezistent la vasopresoare;
- neindicai n prima or, necesit tratament specializat;
Proteina C activat:
- n caz de oc septic cu colaps de mai mult de 3 organe;
- neindicat n prima or, necesit tratament specializat;
Mesaje importante:
n stare de oc: EKG;
lactatemia: mereu arterial, nu venoas (doar lactatemia combinat a sngelui arterial reflect metabolis
mul anaerob al ntregului organism);
intubarea nsoit de ventilaie mecanic nu poate fi decis doar n urma unui scor Glasgow. Indicaiile ei
sunt vagi n caz de stare de oc;
este ideal nceperea tratamentului n timpul primei ore dup instalare (The golden hour).
1.1Diagnostic clinic
n afara contextului anamestic, semnele asociate care permit evocarea unei grupe farmacologice sau a unui
anumit agent medicamentos sunt:
coma calm: benzodiazepine i derivai (zolpidem, zopiclone), fenobarbital, meprobamat, fenotiazine, se
dative, opiacee, fenitoine, valproat de sodiu;
coma agitat: antidepresive policiclice, antihistaminice, substane hipoglicemice;
hipotonia: benzodiazepine, fenobarbital, meprobamat;
hipertona: antidepresive policiclice, fenotiazine, substane hipoglicemice;
convulsii: antidepresive policiclice, fenotiazine antihistaminice, teofilin, carbamazepin, litiu, dextro-
propoxifen, cocain, amfetamine, substane hipoglicemice;
mioclonii: antidepresive policiclice, litiu, inhibitori specifici recaptrii serotoninei (ISRS);
mioz pn la mrimea unui vrf de ac: opiacee;
midriaza (reactiv): antidepresive policiclice, atropin i derivate, cocain, amfetamine, antiparkinsonie-
ne, ISRS;
halucinaii: antihistaminice, antiparkinsoniene;
tulburri hemodinamice: meprobamat, toxice cu efect de stabilizare a membranei, betablocani i inhibi
tori calcici.
la un risc de agravare brutal a comei, ntr-un mediu non-reanimator. De obicei, este preferabil aplicarea
ventilaiei mecanice.
1.4 Tratament
1.4.1 Tratamentul simptomatic al urgenelor vitale
com: intubare i ventilaie mecanic (fr indicaie de ventilaie non-invaziv). Nu se poate defini o limit
a scorului Glasgow, care s impun intubarea;
stare de oc: expansiunea volemic i recurgerea la vasopresoare - dac hipotensiunea arterial persist -
sau la dobutamin - dac s-a pus n eviden o disfuncie cardiac contractil.
11.1 Simptome
neurologice (cefalee, vertij, confuzii mentale, com, sindrom piramidal, comiialitate);
digestive: mai ales greuri i vrsturi;
cutanate: coloraia clasic roie-viinie a pielii. Totui, aceasta lipsete n multe cazuri.
respiratorii: edem pulmonar cardiogenic n caz de afectare cardiac, edem lezional prin atingere toxic
direct, pneumonie de inhalare;
cardio-vasculare (rare): sindrom coronarian acut, hipotensiune arterial;
simptome la distan:
sindrom post-intervalar: semne neuropsihice aprute la 7-21 zile de la intoxicaie;
sindrom sechelar: persistena semnelor neuropsihice iniiale.
11.3 Tratament j %
Mesaje importante:
coma cu suspiciune de intoxicaie = glicemie capilar;
epurare digestiv doar n caz de protecie asigurat de cile aeriene, i respectiv dac intoxicaia dureaz
de mai puin de o or;
intoxicaiile cu medicamente pentru stabilizarea membranei = lactatul sau bicarbonatul molar.
I
1. 5
si a durerii cronice
j _____________________________________________ ______________________________________________
Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade
I. Definiii
- definiia OMS: durerea este definit ca o experien senzorial i emoional dezagreabil legat de o
leziune a esuturilor existent sau potenial, sau descris n termeni care evoc o atare leziune;
- durerea cronic este un sindrom dureros care persist sau este recurent n afara limitelor normale ale cau
zei iniiale presupuse, care rspunde insuficient la tratament, sau care provoac o deteriorare semnificativ
i progresiv a capacitilor funcionale i relaionale ale pacientului (definiia HAS - nalta Autoritate de
Sntate). Se consider de obicei c durerea este cronic dac persist pentru o perioad mai lung de 3 - 6
luni;
- alodinie: durere cauzat de un stimul normal nedureros (de exemplu, atingerea uoar a pielii);
- eliberarea local a substanelor algogene care pot activa receptorii sau pot amplifica transmiterea semnalu
lui (histamin, serotonin, bradichinin, prostaglandine i leucotriene, prin intermediul ciclooxigenazei);
- aciune de tip releu sau modulare a mesajului n cornul posterior (retrocontrol segmentar i suprasegmen-
tar, inhibare [gate control] sau facilitare descendent, neuromodulare prin substan P, somatostatin,
peptid legat de gena calcitoninei sau CGRP, bradichinin etc.);
- aciune de tip releu reticular, bulbar i n talamus, integrare final n cortexul cerebral;
- neuropatice: arsur, senzaie de frig dureroas, torsiune, caracter paroxistic, descrcare electric sponta
n sau provocat, alodinie asociat cu furnicturi, nepturi, amoreal, mncrimi.
Simptome obiective asociate: hipoestezie la atingere sau la neptur. Cel mai frecvent, sistem nervos lezat
(atingere central sau periferic); 1
- stimulare excesiv a sistemului nervos simpatic: transpiraie, tulburri trofice grupate sub termenul de
sindrom dureros regional complex (cauzalgie, algodistrofie);
IV. Evaluare
- Durere acut: scal unidimensional, autoevaluare pentru vrsta > 5 ani i stare normal de contien;
altfel, heteroevaluare de ctre personalul medical (mai puin relevant);
scal vizual analogic (SVA): rigl gradat pe verso de la 0 la 100 mm, cu un cursor pe fa care
poate aluneca de la nedureros,, la durere maxim imaginabil,
SVA este metoda de referin, reproductibil i adaptat pentru a evalua eficiena unui tratament. Un obiec
tiv acceptabil este < 40.
scal numeric simpl (SNS): coteaz durerea de la 0 la 10;
scal verbal simpl (SVS): scal categorial clasat n ordine cresctoare a intensitii (durere ab
sent, moderat, intens, cea mai cumplit durere).
- durere cronic: pe lng scalele unidimensionale exist i scale multidimensionale prin chestionar
aprecierea depresiei i anxietii care nsoesc durerea:
Chestionarul McGill al durerii, corespunztor n Frana chestionarului Saint-Antoine;
scala lui Beck;
HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale);
evaluarea impactului social, profesional, economic;
evaluarea eficienei tratamentelor ntreprinse anterior;
scorul DN4 pentru durerea neuropatic.
Tratamente antiaigice
medicamentoase
si nemedicamentoase
j ___________________________________________________________ r_I____________________
Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade
8. Abordare global
- Este obligatorie evaluarea global a durerii (cf. paragrafului 5): ;
etiologia i mecanismul durerii:
tratarea prioritar a cauzei;
tratamentul simptomului durere va fi mai eficient fr tratamentul cauzei;
intensitatea este cel mai bine evaluat prin autoevaluare:
durere acut: scala unidimensional a durerii: vizual analogic (SVA), numeric simpl (SNS)
sau verbal simpl (SVS);
durere cronic: scal multidimensional, aspect psihologic, comportamental, social, economic.
subiect > 60 kg: 3 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pn cnd SVA < 40, supraveghere
frecven respiratorie i scor de somnolen;
subiect < 60 kg: 2 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pn cnd SVA < 40, supraveghere
frecven respiratorie i scor de somnolen;
asociere cu unul sau dou antalgice de palier I (cel mai frecvent: paracetamolf AINS);
releu o dat ce starea pacientului se amelioreaz, pe cale subcutanat, intravenoas secvenial
sau PCA sau pe cale oral;
alegerea metodelor antalgice va depinde de intensitatea durerii, de etiologie, de mecanism, de teren
(cu eventuale contraindicaii), de eficiena tratamentelor ntreprinse anterior i de analiza cauzelor
eecului. 7
III. Coanalgezice
Prescrierea acestor molecule este conceput n asociere cu alte antalgice, n cazul durerilor dificil de tratat,
precum durerile neuropatice:
- antidepresive: n principal antidepresive triciclice: efect asupra strii de spirit, ns i efecte antalgice pro-
pii prin inhibarea receptrii noradrenalinei i serotoninei (Laroxyl). Eficien maxim ntrziat (15 zile
- 3 sptmni);
- antiepileptice: eficien n cazul durerilor neuropatice, cretere progresiv a dozelor (Rivotril, Tegretol,
Neurontin, Lyrica);
- psihotrope: n principal, anxiolitice, n cazul n care componenta emoional a durerii este semnificativ.
Nu se va refuza niciuna dintre aceste tehnici, care se vor adapta n funcie de eficiena lor la pacient.
Anestezia l o c a l , _______ ,
iocoregional i general
Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade
f. Definiii
- Anestezia:
act medical ce i permite pacientului s beneficieze de proceduri diagnostice sau terapeutice dure
roase;
abolirea sau diminuarea senzaiei de durere:
pur: anestezie local sau Iocoregional;
asociat unei pierderi reversibile a contienei: anestezie general:
necesitatea de a suplini funciile vitale respiratorii i cardio-vasculare;
- sedare: stare de contien alterat moderat, care permite beneficierea de acte deseori puin dureroase.
V. Obligaii legale
Organizarea i desfurarea anesteziei generale sau locoregionale sunt responsabilitile medicului aneste-
zist-reanimator, care aplic strategiile i metodele adaptate pacientului i operaiei efectuate.
Operaiile de anestezie sunt consemnate n scris ntr-un dosar care nsoete dosarul clinic.
- consultaia nainte de anestezie:
obligatorie;
cu cel puin 48 ore nainte de o intervenie programat (cu excepia urgenelor);
evaluarea riscului alergic, cardio-vascular, neurologic, respirator, a dificultilor tehnice previzibile
(intubare), a sngerrii, a raportului beneficiu/risc al operaiei;
depistarea patologiilor nerecunoscute;
informaii clare cu privire la pacient;
optimizare medical a pacientului i a tratamentului acestuia;
elaborarea protocolului de anestezie prevzut;
alegerea examenelor preoperatorii (nu exist o list obligatorie a examenelor preoperatorii, se va
decide n funcie de pacient i de operaie).
- vizit preanestezic (n seara anterioar sau dimineaa) obligatorie (cu excepia anesteziei n ambulatoriu):
verificarea examenelor cerute, a absenei modificrilor majore din momentul consultaiei pentru
anestezie;
regulile meselor preoperatorii (orice tip de anestezie, general sau locoregional): cu 6 ore nainte de
anestezie pentru alimentele solide, cu 3 ore nainte pentru lichidele limpezi (ap);
premedicaie: non-sistematic, anxioliz dac este necesar.
Transfer obligatoriu, dup o anestezie locoregional sau general, n sala de supraveghere postintervenional.
Cefaleea poate avea foarte multe cauze, dintre care unele trebuie rezolvate de urgen: hipertensiunea intra-
cranian (HTIC) legat de un proces expansiv intracranian, cefaleele legate de un puseu de HTA, hemoragia
meningian legat de o ruptur de anevrism, patologia organelor nvecinate (origine ORL, oftalmologic sau
cervical), boala Horton,...
Raionamentul se bazeaz pe semiologie (mod de instalare i mod de evoluie).
- n mod simplificat, cefaleele sunt clasificate n acute i cronice, apoi fiecare, dup modul de instalare, se
clasific n:
- cefaleele acute, care sunt cel mai adesea secundare (cauzate de o patologie organic):
- cu debut brutal, cauzate de o hemoragie meningian pn la proba contrarie;
- cu debut progresiv (cteva ore, zile, chiar sptmni (subacute): aici trebuie inut cont n primul
rnd de cauzele care afecteaz prognosticul vital i care justific managementul diagnostic i tera
peutic specific: meningite, procese expansive (tumori, tromboflebit), boala Horton, patologia orga
nelor nvecinate (glaucom acut)...
- cefaleele cronice sunt cel mai adesea eseniale (primitive). Sunt clasificate n dou tipuri:
- paroxistice recurente (evolund n crize repetate): cefaleele de tensiune i migrena sunt cele mai
frecvente cauze; nevralgia de trigemen i algia vascular a feei trebuie de asemenea luate n consi-
' . derare (tratamente specifice eficiente (cf. paragrafului 262);
- continue: n principal includ cefaleele provocate de abuzul de antalgice, cefaleele sindromului post-
raumatism cranian i cefaleele psihogene.
- cefaleele subacute asociate contextului hivernal (nclzirea cu lemne, spaiu prost ventilat) = intoxi
caie cu CO pn la proba contrarie (dozarea CO i tratament cu oxigenoterapie pe masc, n ateptarea
rezultatelor);
- cefaleele acute/subacute simptomatice unor afeciuni ale organelor nvecinate trebuie cunoscute: de ori
gine ORL (sinuzit acut blocat), stomatologic (tulburri ale articulaiei temporomandibulare, dinte in
clus), oftalmologic (glaucom cu unghi nchis, uveit, keratit);
- HTA malign:
cefalee subacut confuzie, tulburri de vedere,
alte semne de HTA malign (proteinurie, insuficien cardiac, edem pulmonar acut...),
teren: HTA cunoscut sau nu n prealabil, femeie nsrcinat = eclampsie,
tratament de urgen.
n ceea ce privete cele mai frecvente tipuri de cefalee cronic, principalele diferene ntre migrena fr aur
(20% din populaie) i cefaleea de tensiune (care afecteaz la un moment dat 80% din populaie) sunt:
- localizare hemicranian versus holocranian;
- durere pulsatil versus continu; '
Situaie distinct: tulburrile de refracie ne/prost corectate (hipermetropie, miopie, heteroforie) sunt o sur
s a cefaleelor recurente de sfrit de zi.
- cefaleele cronice zilnice prin abuz medicamentos: ansamblu eterogen definit prin cefalee permanente mi
mult de 15 zile pe lun i mai mult de 4 ore pe zi n absena tratamentului, de mai mult de trei luni, cu
examen neurologic perfect normal; tratament: repaus (eventual spitalizare) i sevraj de antalgice, eventual
asociat cu un antidrepresiv triciclic de tip amitriptilin (Laroxyl); tulburri anxioase i/sau depresive n
general asociate;
- cefaleele posttraumatism cranian: asociaz cefalee i tulburri de concentrare, tulburri de memorie, iri-
tabilitate i stare de vertij n diferite grade.
Exist 4 tipuri de cefalee cronice care evolueaz n mod paroxistic recurent, care trebuie s fie cunoscute:
cefaleele numite de tensiune, migrena (cu i fr aur), nevralgia de trigemen (esenial i secundar) i
algia vascular a feei.
2) Migrena
- a doua cauz ca frecven a cefaleelor cronice paroxistice recurente; afecteaz 10-15% dintre aduli (migre
n fr aur: 10-12%; migren cu aur: 2-5%);
- sex-ratio: 3 fem ei/l brbat;
- diagnosticul de migren = diagnostic clinic;
- nicio examinare complementar (biologic sau imagistic) nu este necesar;
- debuteaz la adultul tnr: n 90% din cazuri nainte de 40 de ani;
- evolueaz prin crize episodice recurente;
- fiecare criz dureaz cel mai adesea mai puin de 24 ore;
- cu dispariia complet a simptomelor dup criz.
Migrena fr aur
Cefalee avnd urmtoarele caracteristici:
- localizare unilateral, partea afectat alternnd n funcie de crize;
M igrena cu aur
- mult mai rar dect migrena fr aur;
- aur migrenoas = apariia semnelor neurologice focale nainte de criza cefalalgic (sau rareori n cursul
acesteia);
- aceste manifestri neurologice se instaleaz n mod:
progresiv, n cteva minute (este extinderea de tip migrenos),
i dispar complet n mai puin de o or.
- aceste simptome pot fi:
vizuale (pozitive sau negative: scotom strlucitor, vizibil n acelai hemicmp al ambilor ochi, per
sistnd cnd ochii sunt nchii, mrindu-se [de tip striaii sau linii de fortificaii Vauban], i apoi
lsnd loc unui scotom adevrat [gaur neagr], hemianopsie lateral omonim, fosfene, scotom
strlucitor),
senzitive: parestezii progresive,
fazice (n mod excepional motorii);
- criterii pentru migrena cu aur = crize recurente: cel puin dou crize ndeplinind criteriile urmtoare:
- simptome de aur ndeplinind cel puin trei dintre criteriile urmtoare:
simptome complet reversibile,
instalare progresiv a simptomului n mai mult de 4 minute, dac exist mai multe simptome, ele
apar succesiv,
fiecare simptom dureaz mai puin de 60 de minute,
cefaleea apare dup un interval liber de mai puin de 60 de minute, ea poate de asemenea s apar
naintea sau n timpul aurei;
- examen clinic normal ntre crize.
- Forme particulare:
- cefalee cronice zilnice:
definite prin cefalee care persist mai mult de 4 ore pe zi, mai mult de 15 zile pe lun i care dureaz
de mai mult de trei luni,
teren migrenos n general subiacent, asociat cu abuzul de antalgice, teren anxios sau depresiv,
- stare de ru migrenos:
persistena mai mult de 72 de ore a unei cefalee care are iniial caracteristicile migrenei,
factori favorizani: abuz medicamentos, cefalee de tensiune asociate, teren anxios sau depresiv;
Tratament de fond
- propus atunci cnd migrena este invalidant prin frecvena crizelor i/sau intensitatea lor, n ciuda folosi
rii medicamentelor de criz specifice;
- repercusiunile pe plan profesional, social sau familial vor fi evaluate pentru fiecare caz n parte;
- indicat i atunci cnd consumul medicamentos din timpul crizelor este important (mai mult de 6-8 prize/
lun), pentru a evita abuzul de antalgice (care poate induce cefalee cronice cotidiene);
- obiectivul tratamentului de fond:
nu este dispariia crizelor,
ci diminuarea frecvenei i intensitii lor (>50%),
ameliorarea calitii vieii;
- reguli generale:
se ncepe cu monoterapie, n doz mic,
se mrete ulterior doza n funcie de eficacitate i de toleran,
n caz de eec (dup cel puin 3 luni de tratament bine administrat, cu doze eficiente) se ncearc un
alt medicament;
- alegerea medicamentului de fond:
terapiile sunt numeroase i echivalente din punctul de vedere al eficienei,
alegere n funcie de antecedentele pacientului i de efectele secundare,
C a a Tera eu'c
Antidepresive triciclice Efecte atropinice (gur uscat, hipo- Glaucom cu unghi nchis, obstacol
(Amitriptilin, Laroxyl) tensiune ortostatic), uretroprostatic
Somnolen, cretere ponderal
Derivai de ergotde Rare, dar grave: ergotism, responsabil Asocierea cu triptani contraindica
secar (Methisergid, de necroza extremitilor t, sarcin, alptare, coronaropatie,
Desernil) Fibroz retroperitoneal (tratament sindrom Raynaud, insuficien renal i
nu mai mult de 18 luni, oprit timp de o hepatic
lun dup fiecare 6 luni)
Durere Intens, ocuri electrice n De la moderat la sever, Foarte intens, de tip smul
salve permanent, cu paroxisme gere, zdrobire, timp de 15
Cu durat de cteva secun supraadugate min pn la 3 ore
de pn la 2 minute Fr zon trgaci Semne vegetative asociate
Existena unei zone tr omolateral durerii
gaci
Examen clinic Normal ntre crize Anormal ntre crize: Normal ntre crize
- hipoestezie a unui terito
riu senzitiv al nervului V;
- n generai asociat cu alt
deficit neurologic.
Tratament Numai simptomatic Etiologic i simptomatic Renunarea la alcool
(benzodiazepine i Tegre (Tegretol) Tratamentul crizelor: Suma
tol iniial) triptan subcutanat i/sau
oxigenoterapie
Tratament de fond
(verapamil [Isoptin] de
prim intenie)
........................... ............. ..... , i
Diagnostic: orice deficit central focal instalat brutal trebuie s fie considerat AVC pn la proba contra
rie (i tratat ca atare).
Suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN sau CT).
Dup examenul imagistic: nu se mai utilizeaz termenul AVC, ci infarct sau hematom (nu exist nicio
modalitate de a preciza acest lucru nainte).
Cauze care trebuie cutate n cazul unui infarct cerebral la subiectul tnr (< 45 ani):
- incidena infarctelor cerebrale este mai mic dect la subiecii n vrst;
- etiologiile sunt diferite i mai variate;
- n funcie de frecven: cardiopatii emboligene i disecii ale trunchiurilor arteriale cervicoencefalice (ar
tere vertebrale i carotide);
- endocardit infecioas cu emboli cerebrali:
de cutat n cazul oricrui AVC (hematom i infarct) febril, mai ales dac exist alterarea strii ge
nerale, febr, suflu de insuficien mitral sau aortic, poart de intrare infecioas...
- disecia unei artere cervicale:
reprezint a doua cauz de infarct cerebral la subiecii < 45 ani (dup cardiopatiile emboligene),
factori declanatori: traumatism craniocervical n general menionat (adesea minim),
cervicalgie i/sau cefalee concomitent,
semnul Claude-Bernard-Horner n caz de compresiune a plexului simpatic pericarotidian (n Caz de
disecie carotidian; este omolateral diseciei),
tratamentul este antitrombotic sistematic - aspirin sau anticoagulant (avizul specialitilor);
I
1.9.133
Figura paragraf 133.1: Accidente vasculare cerebrale: infarct cerebral i imagistic cerebral CT i RMN
precoce: afazie i hemiplegie dreapt constatat la trezire la un brbat de 65 de ani cu HTA i diabet tratate:
sus n stnga: CT cerebral fr contrast n seciuni axiale: evidenierea unei hiperdensiti spontane a arterei
sylviene stngi (aspect de prea frumoas sylvian = trombus intraluminal); sus n dreapta: CT cerebral fr
contrast n seciuni axiale la acelai pacient: evidenierea unor semne precoce de ischemie emisferic stng
n teritoriul arterei sylviene (= artera cerebral medie): pierderea diferenierii alb-gri (ntre substana alb
i substana cenuie) cu absena sau vizualizarea slab a nucleilor cenuii centrali (nucleu lenticular; de com
parat cu emisfera dreapt); jos n stnga, acelai pacient cruia i s-a fcut RMN n secvene de difuzie: eviden
ierea unui hipersemnal pentru ntreg teritoriul arterei sylviene stngi, semnalnd un infarct recent extins;
jos n dreapta: acelai pacient cruia i s-a fcut un CT la 24 de ore de la instalarea tulburrilor: hipodensitatea
apare clar.
cauze locale: infecii de vecintate (abcese cerebrale, meningite, focare infecioase dentare, stoma
tologice sau ORL (mastoidit, otit).
- clinic, asociaz n mod clasic:
cefalee (acut sau progresiv), chiar HTIC;
i/sau crize de epilepsie (n general cu debut parial);
i/sau deficite neurologice focale, cu instalare acut sau subacut (rar brutal).
- n faa unei suspiciuni de tromboflebit cerebral = CT sau RMN cerebral de urgen, fr i cu contrast:
scopul este demonstrarea tromboflebitei pentru a putea anticoagula eficient;
prin evidenierea infarctizrii venoase (fr topografie arterial);
sau chiar a unei transformri hemoragice focale;
mai ales a lipsei de vizualizare a unui sinus venos (pe angio-RMN sau angio-CT);
i a trombusului in situ (hiperdensitate spontan la CT sau hiposemnal T2* eco de gradient la RMN);
dup injectare de produs de contrast: numai pereii sinusului trombozat sunt conturai, coninutul
sinusului nu se umple = semnul triunghiului vid.
- o dat ce s-a confirmat diagnosticul de tromboflebit cerebral, se indic urmtoarele examinri pentru
stabilirea etiologiei:
examen local (ORL, stomatologic) i general (cutare infecie, neoplazie,...);
cutarea sistematic a unei trombofilii;
puncie lombar (cu scop antalgic simptomatic i etiologic pentru cutarea unei meningite infeci
oase sau neoplazice). ;
- tratamentul unei suspiciuni de tromboflebit cerebral:
tratament antitrombotic cu anticoagulante n doz eficace (de urgen, dar numai n caz de certitudi
ne diagnostic: CT sau RMN; cu heparin apoi continuare cu AVK (chiar i n caz de infarctizare ve-
noas hemoragic asociat) timp de 6 luni-1 an sau chiar pe via n funcie de etiologia identificat;
tratament etiologic: n funcie de context;
tratamente simptomatice asociate (antalgice n caz de durere, anticomiiale n caz de criz epileptic).
!
2.244
Hemoragia meningian
Christian Denier
Orice cefalee cu debut brutal (de la un moment la altul) este o hemoragie meningian prin ruptur de ane-
vrism pn la proba contrarie.
Orice cefalee cu debut brutal justific aadar un CT (chiar o PL) de urgen, ruptura de anevrism fiind o ur
gen diagnostic i terapeutic, prin afectarea prognosticului funcional i vital.
Definiie: o hemoragie meningian se definete prin prezena sngelui n spaiul subarahnoidian.
Poate surveni:
- fie n contextul unui traumatism cranian (cele mai frecvente): arat severitatea impactului, dar nu necesit
tratament specific;
- fie ntr-un context de cefalee brutal spontan, fr traumatism: acest tablou ne face s suspectm o rup
tur de anevrism care este o urgen diagnostic i terapeutic;
I. Diagnostic
Poliradiculonevritele (PRN) = neuropatii periferice multifocale determinate de leziuni demielinizante i in
flamatorii, localizate la nivelul trunchiurilor nervoase, rdcinilor sau plexurilor.
- prin definiie PRN acute = se instaleaz n mai puin de 4 sptmni (cteva zile-cteva sptmni);
- PRN care se instaleaz n mai mult de 4 sptmni, nu fac parte din programa ECN (PRN subacute sau
cronice).
Orice suspiciune de sindrom Guillain-Barre impune spitalizarea (la reanimare n caz de tulburri de degluti-
ie sau respiratorii) = urgen diagnostic i terapeutic.
a funciei respiratorii,
a deglutiiei i fonaiei,
testing muscular,
identificarea complicaiilor.
O dat stabilit diagnosticul de neuropatie periferic, modul de instalare: acut (instalare n mai puin de 4 sp
tmni), subacut (n 4-8 sptmni) sau cronic (instalare n peste de 2 luni) i sistematizarea deficitului (topo
grafia troncular, radicular, plexal: simetric sau asimetric multifocal) orienteaz diagnosticul etiologic.
Clasificarea neuropatiilor periferice: o neuropatie periferic se definete pe baza formei clinice, distribuiei
semnelor, modului de instalare i, eventual, a mecanismului subiacent:
- dup forma clinic (neuropatii motorii, senzitive, vegetative i/sau mixte);
- dup distribuia semnelor:
polineuropatie (polinevrit): afectare politroncular distal, bilateral i simetric, dependent
de lungimea fibrei nervoase (= PAAP/polineuropatii axonale ascendente progresive; corespunde
atingerii celor mai lungi fibre nervoase, extinzndu-se centripet),
mononeuropatie (mononevrit): afectare troncular unic (deci unilateral), n general acut,
multineuropatie (multinevrit): afectare asimetric, cu atingerea mai multor nervi (mai multe
mononevrite), n general asimetric n timp i spaiu,
radiculopatie: atingerea unei rdcini nervoase (cel mai frecvent: cruralgie, sciatalgie, nevralgie cer-
vicobrahial),
meningoradiculit: atingerea uneia sau a mai multor rdcini nervoase, asociat cu o meningit,
plexopatie: atingerea fibrelor provenind din acelai plex nervos (brahial sau lombosacrat),
poliradiculonevrit: afectare multifocal a nervilor i a rdcinilor nervoase. Forma acut infiama-
torie primitiv de poliradiculonevrit corespunde sindromului Guillain-Barr (cf. paragrafului 122);
- dup modul de instalare: acut (mai puin de 4 sptmni), subacut sau cronic (instalare n peste 2 luni);
- dup mecanismul subiacent (determinat prin EMG i/sau histologie): neuropatii prin leziune primitiv axo-
nal (sau neuropatie axonal) sau prin leziune primitiv a mielinei (sau neuropatie demielinizant).
Nu exist un bilan stereotip de realizat pentru orice neuropatie. Cel mai adesea, diagnosticul este evident,
i nu este nevoie nici de bilan biologic complementar nici de EMG (de exemplu polineuropatia diabetic), n
schimb, n alte cazuri, se va efectua fr ezitare, nc de la nceput, biopsia nervoas (neuropatie multifocal
cauzat de o vascularit).
Electromiografia (EMG): electromiograma este compus din 2 pri:
- o faz de detecie care nregistreaz activitatea electric a diferiilor muchi n repaus i apoi la efort; ea
precizeaz extinderea afectrii, precum i caracterul su miopatic sau denervant;
- o faz de stimulare (sau stimulodetecie) care msoar amplitudinea potenialurilor de aciune motorii
i senzitive i determin vitezele de propagare a impulsurilor nervoase.
Rezumnd ceea ce trebuie s se tie:
- n caz de mielinopatie (de exemplu sindrom Guillain-Barre): exist o scdere a vitezelor de conducere, cu
creterea latenelor distale, mergnd pn la blocuri de conducere specifice;
- n caz de axonopatie (neuropatie axonal): exist o scdere a amplitudinilor (motorii i/sau senzitive), cu
un traseu srac de tip simplu accelerat la detecie (denervare).
Analize biologice sanguine: n funcie de cauza presupus (cf. paragrafului infra):
- cutarea sindromului inflamator n caz de polinevrit acut (cutare vascularit);
- bilan infecios n funcie de prezentare: multinevrit progresiv la imigranii care provin dintr-o zon
endemic = lepr; meningoradiculit la subiecii cu risc = Lyme, ...;
- bilan metabolic: glicemie, TSH, electroforeza proteinelor plasmatice/imunelectroforeza proteinelor plas-
matice, dozaje vitaminice pentru polineuropatia senzitiv progresiv.
Biopsie neuromuscular:
- util pentru determinarea mecanismului etiopatogenic subiacent (n cazuri dificile sau mixte la EMG [me
canism axonal sau demielinizant]);
- indispensabil pentru anumite diagnostice etiologice (vascularit, depozite de amiloid, lepr, sarcoidoz);
- uneori trebuie realizat de urgen, de exemplu dac se suspecteaz o vascularit (periarterit nodoas -
PAN) [diagnostic i tratament imunosupresor de urgen].
- alte cauze: amiloz dobndit, depozitre de imunoglobuline (MGUS sau mielom); insuficien renal cro
nic (n special la pacienii cu dializ), hipotiroidism, chiar vascularite, paraneoplazic (cu anticorpi anti-
HU, anti-Cv2, mai ales satelite cancerului pulmonar cu celule mici);
RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE DIFUZ TIP NEUROPATIE ATAXIANT (afectare senzitiv profund):
- definiie: neuronopatie senzitiv cu lezarea corpilor celulari din interiorul ganglionilor spinali posteriori (-
ganglionopatie) [mult mai rar dect PAAP];
- ataxie proprioceptiv pe primul plan;
- principalele cauze: iatrogen (<cisplatine), intoxicaie cu vitamina B6, paraneoplazic, neuropata Denny-
Brown (prezena anticorpilor anti-Hu sau anti-Cv2) [satelite cancerelor pulmonare cu celule mici], gangli
onopatie satelit bolii Gougerot-Sjgren (anticorpi antinucleari, SSA-SSB, biopsia glandelor salivare, exa
men oftalmologie), chiar PRN ataxiant; . . .....
Diagnosticul:
- se bazeaz pe numeroase argumente clinice, paraclinice i evolutive n timp i spaiu (diseminare spaio-
temporal);
- suspectat n faa unui tablou clinic de deficit neurologic central cu instalare subacut/progresiv la un adult tnr;
- ntrit de argumente:
neuroradiologice (RMN),
i biologice (examenul LCR),
- confirmat definitiv n caz de episoade:
clinice remitente succesive (pusee),
multifocale n timp (asincrone),
i n spaiu, , ,
= acestea sunt condiiile necesare i suficiente pentru a pune diagnosticul,
(exemplu: afectare medular, apoi cerebeloas sau nevrit optic retrobulbar/NORB n anul urmtor),
asociat cu aspecte neuroradiologice i biologice compatibile;
- uneori, diagnosticul este reinut graie unor criterii neuroradiologice (exemplu: puseu clinic medular la o
femeie tnr, care regreseaz dup tratament corticoid, apoi evidenierea de noi leziuni cerebrale evoluti
ve pe un RMN efectuat sistematic, de control, un an mai trziu, timp n care pacienta este asimptomatic).
SM: argumente clinice:
- teren: adult tnr (mai degrab de sex feminin);
- semne clinice: pusee care se instaleaz n timp de cteva zile - sptmni, cu semiologie variat n funcie
de regiunea afectat:
deficit motor piramidal/central: monoparez, paraparez, hemiparez,
tulburri senzitive: subiective: parestezii; dureri (nevralgii); semnul Lhermitte (dureri de tip des
crcri electrice la nivelul rahisului i al membrelor n timpul flexiunii cefei); obiective: hipoeste-
zie, tulburri n special proprioceptive:
neuropatie optic retrobulbar (NORB): scderea acuitii vizuale unilaterale, asociat cu dureri
oculare accentuate de mobilizarea globului ocular; cu scotom central sau paracentral n cmpul vi
zual i alterarea percepiei culorilor (discromatopsie rou-verde); i un fund de ochi normal la nce
put care poate prezenta ulterior o decolorare a papilelor n stadiul sechelar,
diplopie prin afectarea nucleului nervilor oculomotori n interiorul trunchiului cerebral (cf. paragrafului 304),
paralizie facial, central (atingerea fasciculului piramidal) sau periferic (prin atingerea nervului
facial n poriunea intraprotuberanial),
nevralgie de trigemen (secundar/simptomatic; cf. paragrafului 142),
Un simptom neurologic care survine n timpul unei hipertermii i care dureaz mai puin de 24 ore:
- nu constituie un puseu;
- corespunde aa numitului fenomen Uhthoff;
SM i sarcina:
- reducerea frecvenei puseelor n timpul sarcinii, n special n al treilea trimestru;
- apoi creterea frecvenei puseelor n primul trimestru post-partum;
- n schimb, nu influeneaz evoluia handicapului neurologic;
- se va avea n vedere ntreruperea oricrui tratament de fond nainte de concepie (interferon, Copaxone,
mitoxantrone, azatioprin, Tisabri) din cauza puinelor date disponibile despre teratogenicitate;
- corticoizii intravenos pot fi utilizai n timpul sarcinii;
- sarcina poate fi urmrit n mod normal, fr contraindicaii pentru natere pe cale vaginal sau cezaria
n, nici pentru anestezia peridural (se va anuna anestezistul).
Figura paragraf 125: Scleroz multipl: hemiparez stng instalat progresiv la o tnr de 20 ani: sus:
RMN cerebral n secvene FLAIR pe seciuni axiale, cu evidenierea de leziuni n hipersemnal tipice pentru
SM (ovoide, situate exclusiv n substana alb); bine vizualizate i pe secvenele sagitale (jos n stnga), n
special la nivelul corpului calos; jos n dreapta: tulburri de echilibru cu instalare progresiv la un brbat de
18 ani cu un nivel medular C4-C5 la examenul fizic: afectare medular acut/subacut = RMN de urgen (ex
cluderea unui proces compresiv [cf. paragrafului 231]: RMN n secvene T2 pe seciune sagital: evidenierea
unor anomalii de semnal intramedular etajate, semnificnd o mielit (aici n cadrul unei SM).
Tumorile intracraniene
Christian Denier
Tumori intracraniene:
- diferenierea tumorilor extra- sau intraparenchimatoase;
- benigne sau maligne;
- circumstanele descoperirii: similare;
- conduit diagnostic bazat pe imagistica cerebral (CT de urgen, precizat de RMN).
Diagnostic final = anatomopatologic (dup biopsie sau exerez).
- complement terapeutic: exerez total dac este posibil i/sau chimioterapie i/sau radioterapie;
- informarea pacientului i a familiei, susinere psihologic;
- compensare 100%;
- i n funcie de caz: recuperare, adaptarea locuinei i/sau a locului de munc.
rf- r- ? 'jf v ^ f f y
" V'-. ^
: ^ : .
f ' , * 0 . . -4 -
Si V. . .
'? 5 ..
. . ' ! *S*i
. .;& i* . ' . * ... .
:
4 ,
SK'
Definiie:
- tulburare de vigilen i/sau de comportament cu dezorientare temporo-spaial;
- stare acut reversibil;
- cu instalare rapid;
- ntotdeauna secundar unei leziuni organice = urgen diagnostic; risc: evoluie spre com i moarte.
Diagnostic diferenial
- afazia Wernicke;
limbaj incoerent, fluent,
parafazii, chiar jargon,
asociat cu o anosognozie,
cauzat de o leziune temporal superioar stng (HLO - hemianopsie lateral omonim dreapt
asociat);
- sindromul Korsakoff:
tulburare electiv a memoriei anterograde, prin afectarea circuitului lui Papez,
asociaz uitare progresiv, confabulare i fals recunoatere,
vigilen normal, fr tulburare de judecat sau de raionament,
cel mai frecvent ireversibil,
secundar unei carene prelungite de Bl (alcoolism cronic),
mai rar posttraumatic, postmeningoencefalit cu HSV, ...
- ictusul amnezic:
episod brutal, tranzitoriu,
tulburare de memorie izolat (amnezia este anterograd, cu uitare progresiv),
pacientul repet continuu aceleai ntrebri,
fr alte tulburri ale funciilor cognitive (orientare, lectur, calcul, raionament, judecat),
examenul neurologic este normal n timpul episodului,
tulburrile dispar spontan dup cteva ore,
etiologia este necunoscut; n general nu recidiveaz;
- demena (cf. paragrafului 63):
progresiv i cu evoluie cronic (dar greu de apreciat uneori n urgene, n lipsa anturajului),
funcii cognitive alterate (limbaj, praxii, gnozii, funcii executive),
dezorientare temporalo-spaial posibil, dar fr tulburri de vigilen;
- episod delirant acut, farmacopsihoz...
poate evoca n mod greit un sindrom confuzional (precum i unele stri maniacale).
Etiologii
- Etiologii extracerebrale:
medicamentoase: n general multiple (psihotrope, antiepileptice, antihipertensive centrale, antipar-
kinsoniene, corticoizi...),
cutarea unui sevraj, inclusiv medicamentos (benzodiazepine, barbiturice, ...) sau toxic (alcool...),
intoxicaii (monoxid de carbon, droguri, ...),
metabolice (hipoglicemie, acidocetoz; com hiperosmolar; hipo- sau hipernatremie/calcemie, in
suficien renal sau hepatic,
encefalopatia Gayet-Wernicke (caren n vitamina Bl): de evocat n caz de confuzie, sindrom cere
belos i tulburri oculomotorii; la pacienii denutrii (alcoolici sau malnutrii, vrsturi repetate la
femeia nsrcinat sau sub chimioterapie); n general precipitat de perfuziile cu ser glucozat fr
aport vitaminic asociat; un tratament prin suplimentare cu vitamina Bl parenteral se impune de la
prima suspiciune clinic (nu exist test diagnostic util),
endocriniene: insuficien suprarenal, tiroidian,
infecie grav, stare de oc, pancreatit acut;
- Etiologii cerebrale (n general asociate cu semne focale sau cu sindroame meningiene):
traumatice: hematom extradural, subdural, intracerebral,
vasculare: AVC ischemic sau hemoragie; hemoragie meningian netraumatic; tromboflebit,
infecioase: meningite, neuropaludism, meningoencefalit herpetic,
tumori cerebrale,
epilepsie prin confuzie postcritic sau stare de ru epileptic parial nonconvulsiv.
Coma netraumatic
Christian Denier
Definiie i-.-
- coma = alterarea vigilenei;
- coma = urgena managementului simptomatic (funcii vitale i complicaii imediate) cel mai bine n secia
de reanimare;
- coma = urgena diagnosticului etiologic; -
- coma = risc evolutiv al oricrei stri confuzionale, cu aceleai cauze (focal cerebral, toxic [medicamente,
droguri], metabolic, infecioas, epileptic... [cf. paragrafului 199]).
Diagnostice difereniale *
- mutism akinetic: legat de leziuni bitalamice sau bifrontale (pacient treaz, contient, dar fr nicio iniiati
v motorie sau verbal);
- sindromul locked-in: legat de o leziune protuberanial (infarct mai ales) (pacient treaz, contient, dar
total paralizat cu excepia micrilor de verticalitate i de deschidere a ochilor; funcii superioare intacte
i EEG normal);
- areactivitate psihogen, simulare, isterie sau melancolie: origine psihiatric (pacient treaz i contient).
Atitudinea terapeutic
- msuri imediate: asigurarea funciilor vitale: puls, TA, temperatur, frecven respiratorie, glicemie capilar;
activitate cardiorespiratorie: eliberarea cilor aeriene superioare (necesit intubare dac scorul Glasgow < 8);
- cale venoas cu suplimentare de Bl n mod sistematic;
- injectare imediat de glucoz 30% i.v. direct n caz de hipoglicemie (< 5 mmol/1);
- injectare de naloxon (Narcan) dac tabloul este evocator pentru o intoxicaie cu opiacee (pupile n mioz,
urme de injecii iv);
- monitorizare; ptur termoizolatoare n caz de hipotermie; transfer de urgen n mediul spitalicesc;
- culegerea de informaii despre circumstanele n care a survenit coma (de la anturaj, antecedente i trata
mente uzuale);
- inspectarea pacientului (urme de injecii, traumatisme, mucarea limbii, pierderi urinare, halen alcoolic
sau cetonic);
- evaluarea respiraiei spontane (dispnee Cheyne-Stokes, Kussmaul);
- evaluarea profunzimii comei: 1 1 -
simplificat n patru stadii, .. -
I: coma vigil. Rspunsuri posibile la stimulri,
II: coma uoar. Rspunsuri inadaptate la stimulri nociceptive,
III: coma profund. Micri de decerebrare n timpul stimulrilor nociceptive, tulburri neurovege-
tative,
IV: coma depit: absena rspunsului la stimulri, hipotonie, abolirea funciilor vegetative;
- evaluarea mai detaliat a profunzimii comei:
scorul Glasgow (de la 3 [sever] la 15 [normal]),
(deschiderea ochilor [de la 1 la 4]: niciuna = 1; la durere = 2; la cerere = 3; spontan = 4),
cel mai bun rspuns verbal (de la 1 la 5): niciunul = 1; incomprehensibil = 2; incoerent = 3; confuz =
4; orientat = 5,
cel mai bun rspuns motor (de la 1 la 6): niciunul= 1; extensie la durere (decerebrare) = 2; flexiune la
durere (decorticare) = 3; evitare/retragere neadaptat = 4; localizeaz durerea = 5; ascult ordinele = 6.
!
- gazometrie, enzime musculare (rabdomioliz asociat);
- dozaje toxice, alcool, CO: n funcie de context;
- puncie lombar n funcie de context (dup CT cerebral);
- alte bilanuri:
- ECG, radiografie toracic;
- CT cerebral fr i cu injectare cvasi-sistematic;
- EEG n funcie de context (singura modalitate de certificare a unei stri de ru epileptic neconvulsivant);
Tratament
-tratament etiologic adaptat rezultatului bilanului complet realizat de urgen (paragraf supra);
-msuri simptomatice:
-transfer la reanimare, intubare i ventilaie la nevoie;
-montare sond urinar sau capion urinar;
-combaterea complicaiilor de decubitus (anticoagulare preventiv [flebit], kinetoterapie motorie [retracii,
escare] i respiratorie);
- supraveghere: puls, tensiune, temperatur, saturaie 0 2, diurez, examene clinice repetate indicate.
Compresiunea medular.
Tablou clinic: -
- sindrom lezional = afectare periferic radicular de tip dureros, cu deficit senzitiv (hipoestezie sau aneste
zie) i/sau motor cu abolirea unui reflex tendinos;
- nivele radiculare care trebuie cunoscute:
C5: faa intern a braului cu abolirea reflexului bicipital,
C6: faa extern a antebraului iradiind pn la primul i al doilea deget cu abolirea reflexului stilo-
radial,
C7: faa dorsal a antebraului pn la al treilea deget cu abolirea reflexului tricipital,
C8 D l: faa intern a antebraului iradiind pn la al treilea i al patrulea deget cu abolirea reflexu
lui cubitopronator,
D4: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul mamelonului,
D6: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul xifoidului,
D10: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul ombilicului,
L4: faa anterioar a coapsei cu abolirea reflexului rotulian,
L5: faa dorsal i intern a piciorului,
SI: faa plantar i extern a piciorului cu abolirea reflexului ahilian;
- sindrom sublezional:
sindrom piramidal: deficit motor, spastic cu reflexe osteotendinoase vii, difuze, policinetice i sem
nul Babinski,
deficit senzitiv: dureri, parestezii, hipoestezie cu nivel medular (D4 = mamelon; D6 = xifoid; D10 =
ombilic; D12 = regiune inghinal), " (. "
tulburri sfincteriene: tardive (miciuni imperioase sau incontinen urinar i/sau fecal);
- sindrom rahidian: .
rigiditate, dureri rahidiene,
- semne negative: examen neurologic normal deasupra leziunii.
Tratament:
- adaptat cauzei;
- urgen terapeutic;
- chirurgical (hernie,...) sau medicamentos (chimioterapie, antituberculos,...);
- cel mai indicat dup stabilirea diagnosticului definitiv (microbiologic sau anatomopatologic) sau probabi
listic/empiric n funcie de accesibilitatea leziunii...
Examinri complementare:
- sindromul de coad de cal justific efectuarea unui RMN lombosacrat de urgen (CT n lipsa RMN-ului sau
n caz de contraindicaii la RMN);
- permite:
punerea definitiv a diagnosticului,
orientarea diagnosticului etiologic.
Boala Parkinson
Christian Denier
Akinezia/hipokinezia: ,
- lentoare la iniierea i realizarea gesturilor;
- mimic srac (amimie), voce monoton;
- mers cu pai mici, ezitare, pierderea balansului braelor;
- dificultate la realizarea micrilor fine, alternative i rapide;
- micrografie.
Rigiditatea: '
- rigiditate plastic, de tip eav de plumb;
- cedeaz cu ntreruperi (roat dinat); - .
- n general asimetric; 'vvVv,-. X'fM,
- agravat sau revelat de proba Froment: agravarea hipertoniei la ridicarea membrului superior controlate-
Semne negative: fr tulburri oculomotorii, semne cerebeloase sau disautonomie, fr deficit senzitivomo-
tor sau semn Babinski sau semne de demen precoce. n caz contrar: paragraf diagnostice difereniale.
Examinri paraclinice
Nu este necesar niciun examen biologic sau radiologie morfologic, atunci cnd examenul clinic este n favoa
rea unei boli Parkinson tipice.
n caz de sindrom parkinsonian care a debutat nainte de 50 ani, se realizeaz dozaje serice pentru identifi
carea bolii Wilson (cupremie, cuprurie i ceruloplasminemie).
n caz de aipii la examenul neurologic: se realizeaz un examen de imagistic cerebral.
Pentru a clasifica subtipurile de afeciuni multisistematizate, un DaTSCAN este uneori prescris de specialiti
(n afara obiectivelor ECN).
Complicaii clasice:
- n faza iniial: test diagnostic i terapeutic la L-dopa: luna de miere;
- legate de iniierea tratamentului: grea, hipotensiune ortostatic;
- datorate tratamentului dup mai muli ani de terapie (faza de apariie a complicaiilor motorii ale tra
tamentului dopaminergic): fluctuaii ale eficienei (akinezia de sfrit de doz, efectul on-off), diskinezii
(micri involuntare de tip coreic sau uneori balistic, care survin n general la mijlocul intervalului dintre
doze: fracionarea prizelor de dopa; halucinaii, confuzie);
- legate de afectarea degenerativ mai difuz, ce apare dup mai mult de 10 ani de evoluie: faza de declin
cu apariia semnelor axiale (dizartrie, tulburri de mers) i cognitive, a tulburrilor de somn, depresiei,
putnd ajunge pn la imobilizare la pat;
- complicaii neuropsihiatrice legate de agonitii dopaminergici (halucinaii, sindrom confuzional): efectu
area n acest caz a unui bilan ca pentru orice sindrom confuzional (bilan biologic i imagistic cerebral
[cderi + risc hematom subdural HSD/ hematom extradural HED]); nu se va continua dect cu L-dopa n
doz minim; bolnavul va fi spitalizat pn la identificarea cauzei sindromului confuzional (cf. paragrafu
lui 63).
Miastenia
Christian Denier
Miastenia (myastheniagravis):
- boal autoimun a jonciunii neuromusculare;
- legat de un blocaj postsinaptic al receptorilor plcii motorii;
- prin autoanticorpi antireceptori pentru acetilcholin (ACh) [mai rar: autoanticorpi anti-MuSK (Muscle-Spe-
cificKinase)].
Exist.la orice vrst, predominan feminin (2/3).
Prevalen: circa 0,5/1000; inciden: 2-5 pe an la un milion de locuitori.
Diagnostic clinic:
Fatigabilitate la efort a musculaturii striate (se agraveaz la sfrit de zi i/sau apare la efort).
Principalele simptome:
- afectare ocular, frecvent i evocatoare: ptoz i/sau diplopie (musculatura pupilar vegetativ nu este
niciodat atins);
- deficit motor pur al membrelor (mai ales proximal);
- tulburri de fonaie (voce nazonat), de masticaie, de deglutiie sau de respiraie, care trebuie identificate
sistematic, pentru c ele pot condiiona managementul (transfer la reanimare).
Factori de gravitate: spitalizare la reanimare n caz de: tulburri de deglutiie, ptrunderea alimentelor pe
cile respiratorii, tulburri de respiraie, dispnee, deficit motor sever sau cu agravare rapid.
Diagnosticul de miastenie:
- evocat pe baze clinice;
- confirmat gratie examenelor complementare:
EMG,
cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin,
teste farmacologice la edrofonium sau la prostigmin (anticholinesterazice cu aciune rapid);
- i n fine test diagnostic i terapeutic la tratamentul oral cu anticholinesterazice.
- de obicei:
debut brutal,
ca urmare a unei rinofaringite,
posibil prezen a unei purpure echimotice extinse asociate (trebuie cutat n cazul oricrui sin
drom meningian febril),
teren: aduli tineri, deficit de complement seric,
prevenire: risc de epidemie: subiecii contaci: recoltare probe bacteriologice i rifampicin sau-rova-
micin (profilaxie); se declar obligatoriu;
- tratament curativ, cefotaxim x 7 zile.
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara
t Bacili gram pozitivi:
- este vorba probabil de o listerioz (Listeria monocytogenes);
- n general:
instalare subacut,
cu afectarea nervilor cranieni (VII, paralizie facial periferic [cf. paragrafului 326]),
teren: sarcin, nou-nscui, cirotici, subieci n vrst,
tratament curativ: amoxicilin + aminozide timp de 21 de zile,
prevenire: control sanitar i precauii alimentare la persoanele cu risc (sarcin).
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara
t Bacili gram negativi:
- este vorba probabil de Haemophilus influenzae;
- n general:
teren: copii nevaccinai, focare ORL,
tratament curativ: cefotaxim x 7 zile,
prevenire: vaccinarea la copii.
n caz de alergie la (3-lactamine (peniciline, cefalosporine):
- nlocuirea cefalosporinelor de a treia generaie cu triamfenicoli;
- nlocuirea amoxicilinei cu cotrimoxazol (Listeria).
n caz de meningit purulent (deci bacterian, pn la proba contrarie), n absena germ enilor iden
tificai la examenul direct, trebuie lrgit fr ezitare spectrul antibioterapiei, adaptat ulterior, n timpul 2,
germenului izolat din cultur i antibiogramei.
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid clar:
- raionamentul trebuie s se bazeze pe restul examenului biochimic;
- dac LCR este limfocitar i hipoglicorahic: se suspecteaz o tuberculoz; tratament adaptat (cvadriterapie
+ corticoterapie; paragraf);
- n caz de LCR panach cu citologie amestecat [50% polinucleare, 50% limfocite] i hipoglicorahic: se
suspecteaz o listerioz: tratament adaptat;
- dac LCR este normoglicorahic:
cu proteinorahie < lg/1: probabil meningit viral banal benign (cele mai frecvente): tratament
simptomatic i supraveghere n spital 48 ore, pn la primirea rezultatelor culturilor nsmnate
din LCR (nu se face puncie lombar de control dac exist evoluie spontan bun), cauzele princi
pale: coxsackies, echovirus, (dar i rujeol, oreion),
la cea mai mic ndoial (semne encefalitice, confuzie, crize de epilepsie, afazie) = administrare
aciclovir (Zovirax ) i.v. pn la rezultatele PCR pentru virusul Herpes simplex (HSV) din LCR (dac
este pozitiv = tratament i.v. timp de 21 zile cu aciclovir),
ntoarcere din zone de endemie: de luat n considerare neuropaludismul,
n fine: de luat n considerare seroconversia HIV n funcie de teren.
Meningit: corticoterapia se asociaz primei injecii cu antibiotic numai i numai n caz de: diagnostic bacte-
rian stabilit cu certitudine (tuberculoz, meningococ sau pneumococ la adult [nerecomandat la pacient imu-
nodeprimat]; i Haemophilus influenzae n plus la copil) (indicaie de discutat n caz de diagnostic prezumtiv
de meningit bacterian tratat probabilist [LCR purulent]).
Meningite: de luat n considerare declararea epidemiologic obligatorie (meningococi, HIV stadiu SIDA i
tuberculoz).
Figura paragraf 96: Meningoencefalit herpetic: confuzie de 48 ore, complicat cu o criz convulsiv
generalizat la un brbat de 35 ani, la examinare: febr 38,5 C i HLO - hemianopsie lateral omonim
dreapt la trezire = imagistic cerebral: sus n stnga: CT fr contrast n secvene axiale, cu evidenierea
unei hipodensiti temporale interne stngi; sus n dreapta: RMN n secvene FLAIR pe seciuni axiale, cu
evidenierea unui hipersemnal bitemporal intern predominant n stnga, foarte evocator n context pentru
o meningoencefalit herpetic (confirmat la examenul LCR [meningit limfocitar i PCR pentru HSV +]).
Abcese cerebrale multiple: crize convulsive generalizate la o femeie tnr de 30 ani, toxicoman pe cale
intravenoas: prima criz = imagistic cerebral (cf. paragraf 235); jos: RMN n secvene T I dup injectarea
de gadoliniu pe seciuni axiale, cu evidenierea unor prize multifocale inelare de substan de contrast, evo
catoare pentru abcese (bacteriene sau parazitare [toxoplasmoz pe HIV] n context).
'V ' r
la adult: managementul diagnostic i terapeutic 'o!sincopelor. Recomandri HAS (nalta
00$. - '
^lepsnle grave ALD (Afeciuni de lung durat) nr 9 HAS (nalta Autoritate de Sntate) iulie 2007
Managementul epilepsiilor farmacorezistente. Conferina de consens, ANAB (Agenia Naionala de Acreditare i de
Evaluare in Sntate), aprilie 2004. -
Definiie:
- o criz convulsiv este ansamblul manifestrilor clinice secundare hiperactivitii paroxistice i sincrone
a unui grup de neuroni din cortexul cerebral;
- trebuie fcut distincia ntre o criz de epilepsie care poate fi circumstanial (de origine toxic, infec-
ioas, traumatic,...) i boala epilepsie, definit prin repetiia crizelor;
- afeciune foarte frecvent: aprox. 500000 epileptici n Frana;
- incidena anual este de 50 la 100 000 (curb n U n funcie de vrst).
Clasificarea epilepsiilor
- crize generalizate:
- caracterizate printr-o abolire momentan a contienei;
- regrupeaz:
absenele (suspendarea izolat a contienei, fr simptom motor),
crizele tonicoclonice generalizate.
- Crize pariale:
- caracterizate prin manifestri clinice focale (motorii, fazice, senzitive n funcie de regiunea cortical implicat);
- se difereniaz: v ...v-
crizele pariale simple (fr tulburri de contien),
crizele pariale complexe (cu tulburri de contien) care se pot generaliza secundar.
Examinri paraclinice:
- electroencefalograma (EEG):
pune diagnosticul, la nevoie, atunci cnd arat elemente paroxistice specifice (vrfuri, unde, polivrfuri-
unde) (a cror apariie poate fi favorizat de probe de sensibilizare de tip hiperpnee sau stimulare lumi
noas intermitent sau privare de somn: favorizeaz apariia anomaliilor paroxistice i chiar a crizelor),
normalitatea acesteia nu exclude diagnosticul n perioada intercritic;
- alte examene paraclinice: analize de laborator pentru cutarea unor factori declanatori/favorizani (he
mogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, funcie renal i hepatic; i chiar puncie lombar,
serologie HIV i analize toxicologice n funcie de context;
- alte examene paraclinice: imagistic cerebral (CT/RMN) cu scop etiologic.
Starea de ru epileptic:
- urgen diagnostic i terapeutic;
- definiie: persistena simptomelor clinice mai mult de 5 minute sau repetarea crizelor la intervale scurte
fr revenirea contienei ntre aceste crize.
Management:
eliberarea cilor aeriene i intubare, ventilaie asistat,
identificarea i tratarea cauzei,
transfer la reanimare (monitorizare, pulsoximetrie continu),
tratament medicamentos: injecie imediat cu Valium (diazepam) sau Rivotil (clonazepam), care
se repet n caz de eec dup 5 minute (o dat [timp de njumtire scurt]),
se continu cu perfuzie de antiepileptice (cel mai adesea fenitoin [Dyhidan, Prodilantin]) sau fe-
nobarbital (timp de njumtire lung), continuate mai apoi per os,
tratament preventiv asociat (heparin n doz normocoagulant),...
reguli generale de tratament: fr tratament antiepileptic de la prima criz, numai dac exist
leziune focal epileptogen identificat,
monoterapie cu doze progresive de prim intenie,
epilepsie generalizat = valproat (Depakine) sau lamotrigin (Lamictal) de prim intenie,
epilepsie parial = carbamzepin (Tegretol), oxcarbazepin (Trileptal) sau levetiracetam (Kep-
pra) de prim intenie,
n caz de eec, se vor ncerca celelalte monoterapii, apoi biterapiile (avizul specialitilor);
- n general: n timpul instituirii unui tratament de fond, s-a recurs la un tratament cu o benzodiazepin
(Urbanyl (clobazam), Rivotril (clonazepam), Valium (diazepam) pentru a obine o eficien rapid (n
timpul ct este necesar tratamentului de fond pentru a atinge nivelele serice terapeutice);
- atenie la interaciunile medicamentoase;
Fenitoin Toate crizele cu excepia mio- Erupii cutanate, sindrom cerebelos, hirsutism,
(Dihydan, Dilantin i.v.) cloniilor i absenelor hipertrofie gingival
Atenie: inductor enzimatic
Carbamazepin Toate crizele cu excepia mio- Erupii cutanate, tulburri hematologice (leu-
(Tegretol) cloniilor i absenelor copenie, trombopenie), hiponatremie
Atenie: inductor enzimatic
Sarcina i contracepia
- informarea femeilor aflate la vrsta fertil nainte de orice sarcin;
- n caz de contracepie oral, folosirea unui tratament non inductor enzimatic (a se evita fenobarbitalul,
hidantoinele, carbama- i oxcarbazepina);
- interviu nainte de concepie pentru planificarea sarcinii;
- risc de malformaii mai ridicat (spina bifida, fanta palatin);
- suplimentare cu acid folie cu 3 luni nainte i n timpul primului trimestru de sarcin;
- suplimentare cu vitamina K dac se folosete un tratament inductor enzimatic (n al treilea trimestru);
- supraveghere clinic i ecografic mai atent a sarcinii;
- dup sarcin: alptarea este nerecomandat n cazul majoritii antiepilepticelor;
- efecte secundare ale antiepilepticelor luate n cursul sarcinii asupra nou-nscutului:
valproat de sodiu (Depakine): spina bifida, fant palatin,
barbiturice: boal hemoragic la nou-nscut, din cauza deficitului de vitamina K, care trebuie supli
mentat la sfritul sarcinii, fant palatin,
Trileptal (oxcarbazepin) contraindicat.
Lamotrigina (Lamictal) i gabapentina nu au manifestat efect teratogen i pot fi deci utilizate sub suprave
ghere maternofetal strict.
Paralizia facial
Christian Denier
Se deosebesc paraliziile faciale periferice legate de o leziune a celui de-al doilea motoneuron (ntre nucleul
protuberanial i jonciunea neuromuscular) i paraliziile faciale centrale legate de afectarea primului mo
toneuron (ntre corpul celular situat pe circumvoluiunea frontal ascendent [cortex prerolandic controlate-
rall i sinapsa cu al doilea motoneuron la nivel protuberanial).
Diagnostic clinic:
- afectarea teritoriului facial inferior: tergerea anului nazogenian, cderea comisurii bucale (exist att n
afeciunile centrale ct i n cele periferice);
- n paraliziile faciale centrale:
afectarea predomin la nivelul jumtii inferioare a feei (pentru c aferenele corticale din terito
riul facial superior provin de la ambele emisfere),
exist o disociere automaticovoluntar (micrile reflexe sunt posibile la nivelul hemifeei inferioa
re afectate [grimas sau zmbet spontan] spre deosebire de micrile voluntare la comand);
- n paraliziile faciale periferice:
afectarea cuprinde faa n ansamblu, n mod proporional (atenuarea ridurilor frunii, imposibilita
tea de a arta dinii sau de a zmbi),
exist semnul Charles Bell (incapacitatea nchiderii pleoapelor pe partea afectat las s se vad
globul ocular orientat n sus i n afar) sau cel puin semnul Soucques: pacientul poate nchide
pleoapele, dar genele rmn mai vizibile pe partea afectat.
Cauzele paraliziilor faciale centrale: identice ca pentru orice deficit central (AVC, tumori, leziuni inflama
torii,... = imagistic cerebral de urgen).
al membrelor
Christian Denier
Motricitatea automat/incontient:
- se efectueaz prin bucle ntre structurile subcorticale i nucleii cenuii centrali (substana neagr
Qocus niger), striat (nucleu caudat i putamen) i pallidum = sistem extrapiramidal);
- afectarea sa se traduce prin micri anormale/ parazite = sindrom parkinsonian, coreic, balistic (cf.
paragrafului 261, cf. paragrafului 322).
Coordonare/sistem cerebelos:
- se efectueaz prin bucle ntre cerebel i nucleii cenuii centrali (talamus);
- asigur coordonarea i armonia micrilor;
- afectarea sa se traduce prin sindrom cerebelos static (ataxia mersului cu lrgirea poligonului de
susinere, mers pseudoebrios) sau dinamic (= cinetic) [dismetrie, asinergie, discronometrie, adi-
adococinezie],
Sensibilitatea extralemniscal/spinotalamic:
- calea tactului protopatic/grosier i a sensibilitii termice i dureroase;
- anatomie: stimulat la nivelul receptorilor periferici, influxul ajunge la nerv, apoi la rdcina poste
rioar a mduvei, apoi se ncrucieaz nc de la nivelul de intrare n mduv, pentru a intra apoi n
cordonul anterolateral al mduvei, apoi face sinaps la nivelul talamusului pentru a se termina n
cortexul parietal (cortex primar senzitiv).
O dat ce nivelul de deficit a fost precizat (central [medular/emisferic], periferic [troncular, radicular,, ple-
xal], jonciune neuromuscular sau muscular), modul de instalare i contextul (teren: vrst, factori de
risc vascular, alte antecedente, noiunea de traumatism prealabil, de febr, de alterare a strii generale,
concomitente) sunt cele care vor orienta bilanul etiologic, realizarea examinrilor complementare ce vor
fi eventual cerute (uneori de urgen) precum i managementul terapeutic.
Exemple de management:
- deficit central brutal (de la o secund la alta) = AVC pn la proba contrarie = imagistic cerebral de urgen
i management n consecin pn la proba contrarie (cf. paragrafului 133);
- deficit central cu debut progresiv n cteva zile - sptmni: a se lua n considerare o tumor intracranian
(cf. paragrafului 146), un proces inflamator, o scleroz multipl (cf. paragrafului 125) = imagistic cerebra
l de urgen (fr i apoi cu contrast);
- deficit central cu debut progresiv n cteva zile - sptmni asociat cu cefalee: a se lua n considerare un pro
ces nlocuitor de spaiu = tumori (cf. paragrafului 146) sau tromboflebit cerebral (cf. paragrafului 133) =
imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu injectare de contrast);
- deficit motor cu debut progresiv n cteva luni - ani: se suspicioneaz un proces degenerativ;
- deficit periferic cu aspect multitroncular cu instalare rapid (paralizie ulnar i peronier): se suspecteaz
o vascularit: bilan de urgen (biologic pentru cutarea unui sindrom inflamator evocator pentru o peri-
arterit nodoas), la nevoie biopsie neuromuscular (cf. paragrafului 265);
- deficit periferic cu aspect multiradicular cu instalare rapid: se suspecteaz o poliradiculonevrit de tip
Guillain-Barre = bilan de urgen (cf. paragrafului 122);
- deficit senzitiv i motor al membrelor inferioare, hipotonic cu areflexie, instalat n cteva zile: se suspectea
z o compresiune medular (sau coad de cal): imagistic medular i lombosacrat de urgen (cf. paragra
fului 231).
Micrile anormale
i
Christian D enier
Definiie: micrile anormale sunt micri involuntare, care survin n timpul meninerii atitudinii (tremor
esenial), n timpul unei aciuni (sindrom cerebelos), n repaus (sindrom parkinsonian) sau n mod imprevi
zibil. Ele sunt n general incontrolabile (cu excepia ticurilor care pot fi temporar ntrerupte prin voin). Ele
dispar n general n timpul somnului.
Tremorul/tremurturile:
- definiie: oscilaii ritmice involuntare n jurul unei poziii de echilibru;
- tipuri de tremurturi:
tremorul de repaus = sindrom parkinsonian lent (4-6 Hertzi); poate afecta toate prile corpului
cu excepia capului, diminueaz/dispare n timpul micrilor voluntare; este accentuat de emoie,
calcul mental (cf. paragrafului 261),
tremorul de aciune = sindrom cerebelos (apare n timpul micrii voluntare = dischinezii voliio-
nale),
tremorul de atitudine = tremor esenial rapid (6-12 Hertzi), apare n timpul meninerii voluntare a
unei poziii, diminueaz dup consumul de alcool, este accentuat de consumul de cafea, poate fi le
gat de sevrajul alcoolic; iatrogen (triciclice, litiu, depakin, beta-mimetice); hipertiroidism sau poate
fi idiopatic (cel mai frecvent; 0 ,2 - 0 ,5% din populaie) = tremor esenial.
Miocloniile:
- definiie: contracii musculare scurte, repetitive i involuntare, antrennd deplasarea unui segment de
membru;
- origine: epileptic, encefalopatii toxice i metabolice, boli neurodegenerative, dintre care boala Alzheimer
n stadiile avansate, boala Creutzfeldt-Jakob;
- cel mai adesea, fiziologice (exemple: sughi, mioclonii de adormire).
Dischineziile:
- micri parazite n bufeuri scurte care survin n timpul gesturilor voluntare;
- secundare consumului de neuroleptice sau L-dopa.
Ticurile:
- micri rapide i elaborate, care survin n salve i reproduc un gest normal;
- accentuate de emoie;
- pot fi temporar suspendate prin voin;
~ boala Giles de la Tourette asociaz ticuri complexe i vocalizare (coprolalie, ecolalie i/sau tulburri de
comportament de tip obsesional compulsiv).
Distonia:
- contracie muscular anormal i prelungit, care fixeaz o parte a corpului ntr-o atitudine/postur anor
mal;
- apare n timpul unei micri voluntare sau al meninerii unei atitudini;
- uneori controlabil tranzitoriu (prin voin sau un gest conjurator);
- poate atinge toate elementele musculaturii striate: musculatura axial (torticolis spasmodic), membre,
fa, pleoape (blefarospasm); ;
- poate fi de asemenea o distonie de funcie (survine numai n timpul efecturii unei activiti precise: cram
pa scriitorului);
- pot fi primitive (eseniale sau ereditare) sau secundare;
- distoniile focale sunt tratate prin injecii locale cu toxin botulinic;
- distoniile generalizate pot fi tratate prin neurostimulare palidal.
u
~ Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe un examen complet cuprinznd n mod sistematic anamneza orientat i exame
nul fizic complet centrat pe analiza neurologic.
Anamneza pacientului i a anturajului acestuia: f
- teren, vrst, antecedente (n special neurologice, reumatologice, cardio-vasculare i oftalmologice);
- tratamente n curs, consum de substane toxice;
- mod de instalare; , : .. > . ' . .
- vechimea tulburrilor; i. -
- repercusiunile psihice (sindrom depresiv) i sociale (toaleta, mbrcarea, alimentaia, deplasarea n exterior).
Examenul fizic: ... ,
- examenul mersului (atitudine, pornire, mrimea pailor, poligon de sustentaie, ntoarcere...), evaluarea
echilibrului (cu ochii deschii, apoi nchii);
- examen neurologic propriu-zis: identificarea unui declin cognitiv, a unui deficit motor, senzitiv, a unui sin
drom piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular;
- examen general inclusiv oftalmologie (acuitate vizual), i osteoarticular.
In funcie de modul de instalare i tipul anomaliilor observate la examenul fizic, se poate indica spitalizarea
sau un RMN cerebral de urgen (de exemplu dac se suspecteaz un AVC) sau, din contr, se va prescrie doar
un tratament simptomatic (antivertiginos de exemplu).
- mod de instalare cronic/subacut: n funcie de teren i etiologia suspectat management urgent (exemplu:
poliradiculonevrita de tip sindrom Guillain-Barre [cf. paragrafului 122]) sau management de lung durat
(exemplu: polineuropatie n diabetul dezechilibrat [cf. paragrafului 265]).
Afectarea muscular:
- mers legnat;
- deficit predominant n general la rdcina membrelor inferioare i la muchii perirahidieni lombari;
- origine multipl i variat;
- instalare acut: se suspecteaz o miozit dureroas i inflamatorie = urgen diagnostic (CPK - creatin-
infosfokinaz, VSH i biopsie muscular) i terapeutic; corticosteroizi de urgen (dac este asociat cu o
dermatopolimiozit = cutarea unei origini paraneoplazice);
- instalare subacut/cronic: ereditar, congenital, metabolic (hipotiroidism).
Aspecte importante
febra nu este sinonim cu infecia;
unele infecii pot s nu provoace febr sau s provoace hipotermie;
febra trebuie investigat cu atenie n lipsa semnelor de gravitate.
1. Definiii *
Febra se definete printr-o temperatur central mai mare de 38 C dimineaa i 38,3 C seara.
Pentru a identifica corect febra, condiiile de msurare a temperaturii trebuie s fie precise: la un anumit
interval de la servirea mesei, n repaus, la nivel axilar sau bucal. Se adaug n acest caz 0,5 C pentru estima
rea temperaturii centrale. Temperatura poate fi msurat i la nivelul timpanului (fr a aduga 0,5 C), dar
aceast modalitate poate fi limitat de prezena cerumenului n conductul auditiv.
Termenul de febr acut desemnez o febr care evolueaz de mai puin de 20 de zile. Se face distincia ntre
febra acut recent, datnd de mai puin de 5 zile, i febra acut recent de durat intermediar (5-20 zile).
Atunci cnd depete 20 de zile vorbim despre febr prelungit.
2. Fiziopatologie
Febra se datoreaz unei disfuncii de termoreglare, asigurate n mod normal de hipotalamus. Unele substan
e pirogene (interleuchine, interferon, factorul de necroz tumoral) sunt produse de celulele organismului
gazd (leucocite, celule endoteliale...) dup activarea de ctre un microorganism viral sau bacterian. Aceste
substante modific echilibrul mecanismelor de producere/pierdere de cldur la nivel periferic (piele, mu
chi).
5.7. Anamneza
Anamnez precis
Care sunt caracteristicile febrei: data apariiei, modul de debut, curba termic?
7 Examinri complementare
In afara semnelor de toleran dificil i a semnelor orientative, se poate propune un tratament simptomatic,
fr AINS sau antibiotice, i o a doua consultaie dup 48 de ore (sau nainte, dac apar simptome noi).
Atunci cnd febra persist iar examenul complet rmne neschimbat, dup cea de-a doua consultaie, se re
alizeaz o prim serie de examene paraclinice orientative: hemogram, VSH, CRP, transaminaze, bandelet
urinar ECBU, radiografie toracic, hemoculturi.
In funcie de rezultate, vom putea propune examinri complementare mai specifice pentru o etiologie: sero-
logii virale i bacteriene, radiografia sinusurilor, radioagrafie panoramic dentar, ecografie sau tomografie...
Probele pentru analizele microbiologice vor tebui realizate nainte de orice antibioterapie, cu excepia cazu
rilor de oc septic i de purpura fulminans.
Sindromul mononucleozic
Pierre Loulergue
A sp e c te im p o rta n te
prezena limfocitelor hiperbazofile mari la numrarea formulei sanguine;
patru etiologii: primo-infecie cu EBV, CMV/HIV sau toxoplasmozic.
I. Fiziopatologie i diagnostic
Pentru a stabili diagnosticul de sindrom mononucleozic, trebuie s existe:
- creterea numrului de elemente sanguine mononucleare (limfocite i monocite) la peste 50% a liniei albe;
- prezena limfocitelor hiperbazofile mari (reprezentnd mai mult de 1 0 % dintre limfocite).
Forme clinice
- Form tipic:
- debuteaz cu o astenie marcat, cu febr moderat,
- apar apoi semne locale de tip angin bilateral pseudomembranoas cu edem al luetei, purpur pe-
teial a vlului palatin,
- asociat cu poliadenopatii superficiale, cervical, occipital sau difuz,
- splenomegalie n jumtate din cazuri,
- i mai rar exantem maculopapulos al trunchiului i membrelor. Administrarea de amoxicilin duce
la apariia unui rash difuz.
NB: la copil, tabloul clinic este deseori paucisimptomatic.
Complicaii
- Locale: disfagie, suprainfecie bacterian;
Tratament
- ambulatoriu, dac nu exist complicaii;
- simptomatic: repaus la pat, concediu medical dac este cazul, antalgice, antipiretice
- niciun tratament etiologic.
Evoluia este favorabil n mod spontan n cteva sptmni. Astenia poate persista timp ndelungat.
Nu exist tratament profilactic.
- Form tipic:
- febr prelungit izolat timp de 2 -6 sptmni,
- uneori hepatosplenomegalie, adenopatii cervicale.
Primo-infecia este cel mai adesea asimptomatic.
Complicaiile sunt rare la adultul imunocompetent: poliradiculonevrite, miocardite, pneumopatii, colite,
anemii hemolitice. Aceste complicaii sunt mai frecvente la subiectul imunodeprimat, n special la subiecii
transplantai, la care pot fi ntlnite pneumopatii interstiiale, glomerulonefrite, miocardite, encefalite. In
cursul infeciei cu HIV, retinita este complicaia cea mai frecvent atunci cnd imunosupresia este grav (un
nivel al CD4 mai mic de 50 mm3), urmat de afeciunile digestive, neurologice i pulmonare. Toate organele
pot fi afectate.
- Examinri complementare:
- citoliz hepatic moderat (creterea transaminazelor de 2-4 ori fa de normal),
- serologie CMV: pozitiv pentru IgM i IgG,
- CMV este un virus herpes, tehnica de referin rmne evidenierea efectului citopatogen asupra
fibroblatilor, dar aceast tehnic este prea lung i costisitoare, nu este folosit n mod curent.
-T ratam en t
Tratament simptomatic
Tratamentul etiologic apeleaz la antivirale (ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidifovir) i este rezervat
formelor grave sau formelor la imunodeprimat.
Imunodeprimaii urmeaz uneori un tratament profilactic pentru evitarea reactivrii CMV.
Nu exist vaccin anti-CMV.
Transmiterea este interuman, pe cale sexual (IST) sau sanguin. Grupurile de risc sunt adulii cu factori de
risc sexual, toxicomanii pe cale intravenoas, pacieni victime ale accidentelor cu expunere la snge.
Perioada de incubaie variaz de la 1 la 8 sptmni dup un contact infectant.
Clinic, primo-infecia cu HIV este asimptomatic n 90% dintre cazuri. Cnd este simptomatic, se pot regsi
o multitudine de semne, printre care:
- semne generale: febr, astenie, mialgii, artralgii;
- semne ORL: disfagie dureroas, ulceraii bucale;
- semne genitale: ulceraii genitale;
- poliadenopatii superficiale; ' '< :
- rash cutanat. 1
- Examinri complementare:
- sindromul mononucleozic biologic este inconstant,
- antigenemie p24 pozitiv i ncrctur viral plasmatic (ARN HIV) crescut,
- serologie HIV pozitiv 2-8 sptmni dup contaminare (testul ELISA care trebuie confirmat prin
testul Western blot).
A nu se uita s se cear acordul pacientului pentru orice investigaie de identificare a HIV.
- Tratament:
- simptomatic, dac este necesar,
- se recomand un tratament antiretroviral n stadiul de primo-infecie,
- msuri asociate: raporturi sexuale protejate; depistarea partenerilor; informare i educare pentru
sntate; declarare obligatorie i asisten 1 0 0 %.
Transmitere ' ;
~ ap sau cruditi contaminate;
- contact cu dejeciile pisicii tinere;
- carne puin prelucrat termic;
- trecere transplacentar: toxoplasmoz congenital, n caz de primo-infecie a mamei n cursul sar
cinii;
- transplant de organ (rareori).
- Incubaie:
f cteva zile.
- Clinic
In majoritatea cazurilor (80%), primo-infecia este asimptomatic.
Atunci cnd este simptomatic, se regsesc semne nespecifice, de exemplu semne generale (febr moderat,
astenie); adenopatii superficiale (cervicale posterioare i occipitale), Splenomegalie, erupie maculopapuloa-
s, corioretinit (5-10%).
- Complicaii:
- sunt excepionale la subiecii imunocompeteni: meningoencefalit, miozit, pneumopatie intersti-
ial,
- la subiecii imunodeprimai, reactivarea unei toxoplasmoze vechi determin gravitatea bolii,
- toxoplasmoz congenital (transmitere maternofetal) cu forme grave.
- Tratament:
' - ambulatoriu per os: simptomatic nespecific,
- fr tratament etiologic n absena simptomelor persistente sau a complicaiilor (pirimetamin/
sulfadiazin),
- tratament profilactic la subiectul imunocompetent: reguli igienodietetice i monitorizare serologic
la femeia nsrcinat neimunizat.
Aspecte importante:
2 tipuri de herpes: cefaiic (bucal, ocular, encefalic), legat de HSV1 i pelvian (genital, meningeal, neonatal) legat cel
mai adesea de HSV2;
transmitere interuman direct (cutaneo-mucoas);
2 faze: primoinfecie (deseori asimptomatic) i recidive. Forme grave mai frecvente la subiecii imodeprimai, la
nou-nscui, la subieci atopici;
encefalita herpetic este o urgen terapeutic: aciclovir IV;
VZV provoac de asemenea o primoinfecie (varicel) i recidive (Zona Zoster) favorizate de o imunodepresie. Un
vaccin este disponibil.
I. Epidemiologie i fiziopatologie
I.T.HSV
Este vorba despre virusuri strict umane, transmise prin contact direct cutaneo-mucos. Virusul difuzeaz
apoi spre ganglionii rahidieni senzitivi. Cu ajutorul a diferii factori (imunosupresie, infecii, stres, expunere
la soare, ciclu menstrual...), virusul poate parcurge invers traseul i poate cauza o recidiv herpetic.
Rareori, virusul poate lua un traseu diferit, mai ales spre sistemul nervos central.
n cazul recidivelor, virusul este excretat, realiznd transmiterea, dar recidivele nu sunt ntotdeauna simp
tomatice.
Formele neonatale (1/10 4 nateri) se datoreaz trecerii prin canalul genital n momentul naterii, cu att mai
mult cnd este vorba despre o primo-infecie survenit la finalul sarcinii. Ele sunt urmate de o diseminare
hematogen i de afectarea mai multor organe.
1.2. VZV
Este un virus din familia Herpesviridae, a crui transmitere este uman direct, pe cale respiratorie sau por
nind de la leziuni cutaneo-mucoase.
11.1. Clinic
11.1.1. Incubaie
HSV: 2-12 zile.' , ' . - .
VZV: 14 zile. \ ,, , . -
11.1.2.3. VZV
Varicel: erupie maculoas apoi veziculoas pe ntreg tegumentul i mucoasele, cu febr, poliadenopatii:
Vindecare spontan (uscarea veziculelor i cderea crustelor).
Afectri respiratorii i chiar encefalitice, mai frecvente la adult.
Zona: erupie veziculoas la nivelul unui metamer, deseori precedat de podroame dureroase.
11.1.3. Complicaii
11.1.3.1. HSV1
11.1.3.3. VZV
Varicel: formele grave afecteaz subiecii imunodeprimai (afectri diseminate, oc, localizri viscerale),
nou-nscutii (n cazul unei contaminri materne la finalul sarcinii, mortalitate ridicat), fetuii (malformaii
aleSNC).
Zona Zoster: durerile postzosteriene sunt principala complicaie a Zonei Zoster, evoluia acestora este varia
bil. Pacienii imunodeprimai pot dezvolta forme diseminate, cu prognostic nefavorabil.
- izolarea virusului i identificarea efectului citopatogen (metod de referin): de durat, costisitoare, deci
neutilizat n mod curent;
- imunofluorescen direct pe frotiu din leziuni: tehnic valoroas, dar cu costuri ridicate. Nu se realizeaz
n mod curent;
- detectarea genomului viral prin PCR: indispensabil pentru LCR n prezena unei suspiciuni de encefalit.
11.2.2. Radiologie
III. Management
II 1.1. Tratament
111.1.1. Curativ , / v : >
111.1.1.1. Gingivostomatit: aciclovir (Zovirax)5 mg/kg/8 ore per os sau i.v. (dac per os este imposibil). Tratament de
ntreinere per os cu valaciclovir (Zelitrex) 2 x 500 mg/zi. Durat: zece zile
Nl.1.1.2. Herpes genital: valaciclovir per os 2 x 500 mg/zi timp de zece zile (ase zile n caz de recidiv)
111.1.1.3. Cheratit herpetic: aciclovir crem 5 aplicri/zi timp de zece zile aciclovir i.v. n caz de afectare profun
d. Consult oftalmologie.
111.1.1.4. Encefalit herpetic: urgen vital aciclovir 15 mg/kg/8 ore (20 mg/kg/8 ore la copil) i.v. timp de douzeci
i una de zile.
111.1.1.5. Varicel: numai la subiecii cu risc (imunodeprimai, aduli cu o form complicat): aciclovir i.v. 10 mg/kg/8
ore timp de 10 zile.
Subiect > 50 ani pentru prevenirea durerilor Valaciclovir 1 g x 3/zi timp de 7 zile (instituirea precoce a trata
postzosteriene mentului < 72 ore)
111.1.2. Simptomatic
Antalgice
NB: pentru durerile postzosteriene, se utilizeaz amitriptilin, gabapentin, clonazepam, carbamazepin.
Local: bi zilnice cu spun dermatologic.
111.2, Monitorizare
111.4. Prevenie
111.4.1. HSV
Nu exist vaccin.
Se pot preveni recidivele dac sunt frecvente (> 6 /an) sau la pacienii imunodeprimai cu risc, cu valaciclovir
per os 500 mg/zi, de lung durat (6-12 luni).
Sarcina reprezint un caz particular.
In caz de herpes genital simptomatic n perioada final a sarcinii:
- recoltare de probe genitale n cursul travaliului;
- aciclovir per os pentru mam;
- cezarian;
- aciclovir i.v. pentru nou-nscut.
111.4.2. VZV
Vaccinare: autorizaia de punere pe pia vizeaz copiii imunodeprimai, persoanele neimune fa de VZV
care vin n contact cu subieci imunodeprimai, persoanele care lucreaz cu copii, adulii expui de mai puin
de 72 de ore. In 2010, n Frana, nu exista vaccinare universal.
. ..... . . j
H cwiA siHif
A sp e c te im po rtan te:
evoluie epidemic sau endemic, legat de diversitatea genetic;
vaccinare anual (persoane n vrst, personal din sntate);
morbiditate ridicat, mortalitate direct sczut (teren fragil), mai ales indirect (suprainfecii bacteriene +++);
contagiozitate.
1. Epidemiologie i fiziopatologie
/. 7. Elemente virusologice
Virusurile gripale sunt virusuri cu ARN responsabile de infecii respiratorii acute la om i la animal. Ele fac
parte din familia Orthomyxoviridae; trei genuri sunt patogene pentru om: Myxovirus influenza A, B i C.
Virusurile B i C sunt strict umane. Virusurile A infecteaz diferite animale (psri, mamifere marine, cai,
porci); psrile constituie rezervorul gripei.
Se disting diferite subtipuri, clasificate n funcie de tipurile de hemaglutinin (H) i de neuraminidaz (N).
Pn n prezent au fost identificate 16 tipuri de hemaglutinin i 9 tipuri de neuraminidaz.
Recombinrile genetice sunt frecvente ntre virusurile gripale, fie n mod intrinsec, fie datorit schimburilor
de gene ntre specii (psri, oameni, alte mamifere). Aceste fenomene sunt responsabile de epidemiile gripale
anuale precum i de pandemii.
1.2. Fiziopatologie
Se pot distinge patru etape:
- penetrare celular graie hemaglutininei;
- replicare intracelular;
- eliberarea virionilor graie neuraminidazei;
- liz celular, reacie inflamatorie i suprainfecii bacteriene poteniale.
Viremia este inconstant. Contagiozitatea ncepe nainte de debutul semnelor clinice.
1.3. Epidemiologie
Transmiterea este interuman, pe cale respiratorie (aerosoli), cu grad mare de contagiozitate.
Exist dou tipuri de evoluie:
- epidemic: datorat unui alunecri antigenice (modificare minor a genomului). Epidemiile apar n Frana
cu un ritm anual, n perioada de toamn-iarn. Aceste epidemii sunt datorate virusurilor A sau B. Virusu
rile A dau tablouri clinice mai grave i mai extinse din punct de vedere geografic;
- pandemic: datorat unei bree antigenice (modificare major a genomului). Aceste modificri genetice sur
vin mai rar dect alunecrile antigenice (periodicitate de 10-30 ani). Morbiditatea i mortalitatea sunt ri
dicate. Difuzarea geografic a pandemiei este rapid (rolul transportului i al schimburilor internaionale).
Numai virusurile A au un potenial pandemic.
Reasortrile genetice au loc ntre diferite specii (om, psri i porci) n circumstane favorizante (contacte
directe i repetate). Epidemiile pornesc cel mai adesea din Asia de Sud-Est.
Mai multe virusuri pot circula n acelai timp n aceeai zon geografic.
n Frana incidena este estimat la 2 -1 0 milioane de cazuri pe an, responsabile de aproximativ 3 000 de
decesuri.
II. Diagnostic
11.1. Clinic
11.1.1. Noiunea de contaminare i de epidemie
Contextul epidemic este important pentru a stabili diagnosticul de grip. Perioada de contagiozitate se ntin
de de la dou zile nainte de apariia semnelor clinice la ase zile dup apariia acestora. Noiunea de conta
minare trebuie cutat n cadrul anamnezei.
11.1.2. Incubaie
11.1.3. Podroame
Puin specifice (febr ridicat, frisoane, artromialgii, cefalee, stare de ru general), dar cu apariie brusc.
11.1.5. Complicaii
Suprainfecii bacteriene (pneumopatie cu pneumococ +++) responsabile de o mare parte dintre decese.
Decompensarea tarelor (cardiac, respiratorie, renal, diabet).
Grip malign: rar, dar grav. Ea corespunde unui sindrom de detres respiratorie acut legat de virusul
gripal. - ,
III. Management
lll.h Tratament
Fr antibiotice cu excepia cazurilor de suprainfecie bacterian.
Inhibitori de neuraminidaz: ; ^
- oseltamivir (Tamiflu): per os, adult sau copil (> 1 an), timp de cinci zile;
- zanamivir (Relenza): inhalaie, adult i copil > 12 ani.
Aciunea lor este limitat: diminuarea intensitii, a duratei simptomelor i a contagiozitii, numai dac
sunt administrate n primele 48 de ore de la debutul simptomelor (altfel aciunea lor este nul).
Amantadina nu mai este utilizat.
111.1.3. Supraveghere
II 1.2. Prevenie
III.2.1. Vaccinare
Prezint un interes major la nivel individual i colectiv. Trebuie repetat n fiecare an, din cauza variaiilor
genetice ale virusurilor gripale. ' ..
Este vorba despre un vaccin inactivat, produs anual pe ou embrionat, pornind de la o combinaie de tulpini
din epidemiile trecute.
Eficacitatea sa depinde de factori intrinseci (vrsta, comorbiditile, tratamentele imunosupresoare diminu
eaz eficacitatea vaccinurilor) precum i extrinseci (caracteristici ale noii tulpini emergente).
Vaccinarea este eficient n termeni de reducere a morbimortalitii precum i de raport cost-eficacitate.
111.2.2. Antivirale
Nu sunt prescrise n mod sistematic. Se poate recomanda oseltamivir n caz de expoziie la un caz diagnosti
cat, n perioad epidemic i/sau pandemic, la aduli i copiii peste 13 ani. Precocitatea tratamentului este
elementul cheie. Se trateaz pn la apte zile dup apariia ultimului caz.
Sunt fundamentale pentru a evita propagarea unei epidemii sau a unei pandemii. Consist n evitarea trans
miterii aeriene i indirecte prin contact:
- pacienii i cazurile suspecte sunt izolate;
- vizitele sunt limitate;
- splatul minilor cu soluii hidroalcoolice trebuie s fie sistematic pentru pacieni, vizitatori i personalul
de ngrijire;
- pacienii i personalul de ngrijire trebuie s poarte mti de protecie;
- personalul de ngrijire trebuie s poarte ochelari, mnui i halat de protecie la contactul cu pacienii.
C a zu l p a n d e m iilo r g rip a le :
Virusurile gripale A au un potenial pandemic. n secolul al XX-lea au aprut trei pandemii: 1918-1919 (numi
t gripa spaniol) determinat de un virus H1N1, 1957 (numit gripa asiatic) determinat de un virus
H2N2, i n 1968 (numit gripa Hong-Kong) determinat de un virus H3N2.
Din 2003, virusul aviar H5N1 nelinitete comunitatea internaional pentru c au fost diagnosticate mai
multe sute de cazuri de transmitere la om, cu o mortalitate ridicat (aproximativ 60%). Mai multe cazuri de
transmitere interuman au fost de asemenea confirmate, dar n mod foarte limitat. Dac virusul se adaptea
z mai mult la om, se poate suspecta o pandemie deosebit de grav.
Au fost create mai multe vaccinuri prepandemice pentru a putea rspunde rapid, imediat dup apariia unei
sue pandemice.
n martie 2009, n Mexic a aprut o nou tulpin viral, care combin secvene genomice aviare, porcine i
umane. Virusul a fost numit H IN lv (v pentru variant). Pandemia din 2009 n-a avut o rat mare de morta
litate, dar a afectat populaii de obicei puin afectate de grip, mai ales aduli tineri fr antecedente. nce
pnd cu 2005, prepararea vaccinurilor prepandemice n cadrul gripei H5N1 ne-a permis s dispunem foarte
devreme de un vaccin eficace pentru evitarea propagrii virusului. Virusul H IN lv (tulpina A /H 1N 1/2009/
California) a nlocuit vechea tulpin A/H1N1 n vaccinul sezonier pentru sezonul 2010-2011.
A s p e c te im p o rtan te :
diferite situaii n momentul diagnosticului: descoperire accidental, primo-infecie, accident de expunere, infecie
oportunist; ? i . .
serologie realizat numaicu acordul pacientului; -
importana confidenialitii; > "s
instaurarea tratamentului antiretroviral n serviciu specializat, cunoaterea profilaxiei infeciilor oportuniste.
!. Istoria natural
- infecie cronic, care dureaz toat viaa (nu exist vindecare virusologic);
- retrovirus cu ARN. Enzime principale: transcriptaz invers, proteaz, integraz;
- replicare viral continu responsabil de un deficit imunitar progresiv (limfocite CD4). Afectarea tuturor
esuturilor; >
- manifestri clinice dominate de infecii oportuniste;
- ineficacitatea rspunsului imunitar, din cauza unei mari variabiliti genomice a virionilor;
- patru faze: primo-infecie, deseori asimptomatic, cu evoluie spontan favorabil, cu un vrf de replicare
viral i scdere tranzitorie a CD4; faza de laten, cronic (durat variabil n funcie de subieci, deseori
mai muli ani), asimptomatic, cu diminuarea progresiv a CD4 i creterea ncrcturii virale; faza pau-
cisimptomatic legat de un deficit imunitar moderat (leucoplazia proas, candidoze orale sau genitale,
Zon Zoster...); faza simptomatic sau SIDA, legat de un deficit imunitar grav, infecii oportuniste (pne-
umocistoz, toxoplasmoz, CMV, criptococcoz, tuberculoz, micobacterioze atipice...), tumori (limfoame
non hodgkiniene, cancer invaziv al colului, Kaposi...), caexie, encefalit cu HIV;
- clasificare CDC: 3 stadii clinice: A (primo-infecie, faza de laten), B (simptomatic fr criteriile A sau C),
C (simptome definind SIDA) i 3 clase biologice 1 (> 500 CD4/mm 3 i > 29%), 2 (200- 499 CD4/mm 3 i 14-
29%) i 3 (< 200/m m 3 i < 14%).
Tratamentul antiretroviral scade morbiditatea i mortalitatea refcnd parial capacitatea imun (creterea
CD4, scderea ncrcturii virale sub pragul de detectare). Indicaia de terapie se face dac pacientul este
simptomatic sau are CD4 < 200/m m 3. Tratamentul este recomandat dac CD4 sunt < 350/m m 3, dup pre
gtirea psihologic. ntre 350 i 500 CD4/mm3, tratamentul este recomandat n caz de ncrctur viral
ridicat, de scdere rapid a CD4, de co-infecie cu VHB sau VHC, de nefropatie HIV i la pacienii peste 50
ani. Tratamentul nu este recomandat peste valoarea de 500 CD4/mm3.
Tratamentul cuprinde clasic asocierea a 3 antiretrovirale. Antiretroviralele de prim intenie sunt: 2 inhibi
tori nucleoz(t)idici ai transcriptazei inverse (abacavir + lamivudin sau tenofovir + emtricitabin) + un inhi
bitor non nucleozidic al transcriptazei inverse (efavirenz) sau un inhibitor al proteazei (lopinavir, atazanavir,
darunavir) potenate de ritonavir.
Importana aderenei la tratament (respectarea) pentru a evita apariia de mutaii de rezisten care persist
pe via.
Profilaxia infeciilor oportuniste cu Cotrimoxazol (Bactrim) dac CD4 < 200/mm3: aceast profilaxie serve
te ca profilaxie primar pentru pneumocistoz i toxoplasmoz i ca profilaxie secundar pentru pneumo-
cistoz.
n caz de alergie: aerosoli de pentamidin, dapson pirimetamin, atovacon.
Urmrire atent la instituirea tratamentului pentru a verifica tolerana i respectarea acestuia. Apoi evaluare
la intervale mai mari (3-4 luni).
Supraveghere clinic i imunovirologic (CD4, ncrctur viral HIV plasmatic).
Toxicitatea antiretroviralelor: hipersensibilitate, toxicitate digestiv, cutanat, neuropsihic, hepatotoxicita-
te, tulburri ale metabolismului lipidie i/sau glucidic, lipodistrofie, hemotoxicitate, toxicitate mitocondria-
l, complicaii cardio-vasculare. ' j
IV. Complicaii
Principalele complicaii, care sunt totodat i condiii de descoperire a bolii sunt infeciile oportuniste.
Ele apar atunci cnd concentraia de limfocite CD4 este sub 200/m m 3.
Principalele infecii oportuniste sunt:
- pneumocistoza pulmonar: este infecia oportunist cea mai frecvent, este legat de un fung, Pne
umocystis jiroveci. Tabloul clinic este cel al unei pneumopatii interstiiale febrile, rezistent la anti
bioticele clasice. Diagnosticul pozitiv se face prin evidenierea unor chisturi sau trofozoii ntr-un
prelevat din cile respiratorii (ideal este un lavaj bronhoalveolar). Examenele de imagistic pulmo
nar arat o afectare alveolo-interstiial. Tratamentul apeleaz la cotrimazol per os sau i.v. timp de
3 sptmni. Se adaug corticoterapia dac hipoxemia este accentuat. O profilaxie secundar cu
Cotrimoxazol per os va fi nceput la sfritul tratamentului de atac;
- toxoplasmoza cerebral: datorat unei reactivri a parazitului Toxoplasma gondii. Diagnostic care
trebuie avut n vedere n prezena oricrui semn neurologic la un pacient infectat cu HIV. Diagnosti
cul este confirmat de context (serologie toxoplasmoz pozitiv, concentraie CD4 sub 200/m m 3, ab
sena profilaxiei) i examen de imagistic cerebral (CT fr i cu injectare de substan de contrast
sau RMN) care identific una sau mai multe leziuni rotunjite cu aspect de cocard. n acest context,
trebuie iniiat un tratament de prob asociind pirimetamin + sulfadiazin timp de 6 sptmni (se
adaug acid folinic). O profilaxie secundar va fi instituit, bazndu-se pe aceeai asociere medica
mentoas, dar cu jumtate de doz;
- infecia cu citomegalovirus: toate localizrile sunt posibile, cea mai frecvent fiind retinita (necroz
hemoragic) care impune management de urgen, deoarece prognosticul funcional este grav. Lo
calizrile digestive i neurologice sunt frecvente. Diagnosticul se stabilete prin antigenemie pp65
sau PCR. Tratamentul apeleaz Ia ganciclovir, valganciclovir sau foscarnet. O profilaxie secundar
cu valganciclovir este necesar; :. /
- alte infecii oportuniste sunt mai rare i sunt legate de o imunosupresie grav;
leucoencefalopatia multifocal progresiv (LEMP): este o afeciune demielinizant legat de
virusul JC responsabil de tulburri neurologice grave. Nu exist tratament specific,
criptococcoza: infecie fungic determinat de Cryptococcus neoformans. Responsabil de
meningite i meningoencefalite. Se pun n eviden fungiile n LCR (examen direct cu tu de
China, cultur, antigen criptococic). Tratamentul apeleaz la asocierea de amfotericin B +
flucitozin IV, tratament de ntreinere cu fluconazol per os. O profilaxie secundar cu fluco-
nazol este necesar,
micobacteriile atipice: infecie diseminat, febr, alterarea strii generale. Tratament prelun
git cu multi-antibioterapie.
I
1. 7.85
VI. Altele
- asistare 100% de ctre Asigurrile sociale (ALD 30 - 30 de Afeciuni de lung durat);
- declarare obligatorie care devine anonim, pentru toate infeciile cu HIV i a pentru toate cazurile
de trecere la stadiul de SIDA.
Boli cu transmitere^sexual:
gonococi, chlamidioz, sifilis_____________
Pierre Loulergue
A sp e c te im p o rtan te :
n prezena unei IST, se vor cuta ntotdeauna alte IST;
se vor depista i trata partenerii;
se va insista asupra msurilor de profilaxie.
L I. Generaliti
Se utilizeaz de preferin termenul de infecii cu transmitere sexual, n loc de boli cu transmitere sexual,
pentru a include i formele asimptomatice (care sunt frecvente).
Acestea sunt infecii frecvente (inciden estimat la 250 milioane pe an n lume), cu gravitate diferit, pu
tnd ridica prognosticul vital (infecia cu HIV) sau funcional (sterilitate).
Principalii factori de risc recunoscui pentru 1ST sunt: sexul feminin, raporturi sexuale precoce, parteneri
sexuali multipli, antecedente de 1ST, perioada primelor dou decenii ale vieii sexuale, un nivel socio-econo
mic nefavorabil. <:
Principalele 1ST sunt: infecia cu HIV, infecia cu virusurile hepatitelor A, B i C, infecia cu gonococ, chla-
midiozele, sifilisul, herpesul genital, tricomoniaza, infeciile cu HPV (human papilloma virus), ancrul moale,
infeciile cu micoplasme, ectoparazitozele (scabie i pediculoz).
Tratamentul unei IST trebuie instituit rapid, asigurnd cea mai bun respectare a tratamentului, pentru a
reduce astfel riscul de complicaii i de transmitere altor parteneri. Acest tratament trebuie recomandat, de
asemenea, tuturor partenerilor pacientului, n limita posibilului.
Tratamentul este nsoit de recomandri profilactice, n special de a practica raporturi sexuale protejate pe
durata tratamentului. Pacientul trebuie s revin la control dup tratament pentru a verifica vindecarea.
Rezistenele germenilor sunt frecvente, iar pacienii se pot de asemenea recontamina.
1.4.2. Profilaxie
Informare cu privire la IST i factorii de risc ai acestora, folosirea sistematic i corect a prezervativului
(masculin sau feminin), limitarea numrului de parteneri.
Un comportament sexual cu risc reprezint o indicaie pentru vaccinarea contra virusului hepatitei B. '
Sunt disponibile dou vaccinuri contra anumitor serotipuri de HPV, asociate cu condiloame i/sau cancer de
col uterin.
Vaccinul anti-HPV este recomandat tuturor fetelor n vrst de 14 ani, i o recuperare a vaccinrii este prev
zut pentru fetele i tinerele n vrst de 15-23 ani, care nu au avut raporturi sexuale sau, cel trziu, n anul
urmtor debutului vieii sexuale.
Profilaxia recidivelor de IST include informarea asupra IST i a factorilor de risc, depistarea i tratarea parte
nerilor pacientului, identificarea sistematic a IST asociate, respectarea tratamentului i utilizarea corect a
msurilor profilactice (prezervativele).
11.1. Epidemiologie
Infecie cauzat de coci Gram negativi, Neisseiriagonorrhoeae, n cretere de la sfritul anilor 1990, mai ales
la brbaii care ntrein raporturi sexuale cu ali brbai (homosexuali i bisexuali).
11.3. Diagnostic
Diagnosticul este sugerat de examenul clinic n formele purulente clasice.
Se realizeaz un prelevat uretral, ideal dimineaa, naintea primei miciuni, prin tamponare uretral + prele
vat vaginal la femei. In caz de suspiciune, se pot recolta probe din faringe i anus.
Examenul direct nu este concludent dect la brbai, pentru c flora vaginal normal conine coci Gram
negativi. Se ntlnesc diplococi Gram negativi n boabe de cafea n interiorul polinuclearelor.
In toate formele neclasice (cu excepia uretritei simptomatice la brbat), se realizeaz o cultur pe un mediu
specific, pentru c bacteria se dezvolt greu. O antibiogram este realizat dup izolarea bacteriei.
11.4. Tratament
Trebuie instituit fr ntrziere un tratament, pentru c este o IST foarte contagioas i cu complicaii p o
tenial severe. n Frana, gonococii sunt n mod particular rezisteni la penicilina G, la cicline i la fluorochi-
nolone (aprox. 30%).
Se prefer un tratament rapid cu ceftriaxon (250 mg pe cale intramuscular), foarte eficace. n formele di
seminate, tratamentul este prelungit.
Nu trebuie uitate depistarea i tratarea altor IST, precum i a partenerilor sexuali. Tratamentul infeciilor
gonococice este sistematic asociat cu cel al chlamidiozei (coinfecie frecvent) cu azitromicin 1 g n priz
unic sau doxiciclin 2 0 0 mg/zi timp de apte zile.
Pacientul va reveni la control dup apte zile pentru a se evalua vindecarea i pentru efectuarea unei noi re
coltri n caz de persisten a simptomelor.
III. Chlamdioz
III. 1. Epidemiologie
Infecie cauzat de Chlamydia trachomatis, bacterie intracelular. Ea este responsabil de IST i de infecii
oculare (trahom). Chlamidioza este o boal foarte rspndit n lume.
Serotipurile LI, L2 i L3 sunt responsabile de limfogranulomatoza veneric (LGV) care evolueaz n Frana
sub form de epidemii localizate, mai ales la homosexualii masculini.
Uretrite - cervicite:
Chlamydia trachomatis este frecvent implicat n uretrite i cervicite. Exist un portaj latent la unele persoane
care favorizeaz diseminarea bacteriei. Aceasta este responsabil de sterilitatea tubar.
NB: sindromul Fitz-Hugh-Curtis este o perihepatit cauzat de Chlamydia trachomatis la femeie, mimnd o
colecistit acut.
LGV:
Aceast boal evolueaz n 3 faze: faza primar cu leziuni cutaneo-mucoase papulare localizate la nivel anal
(uneori cu sindrom rectal) sau faringian; faza secundar cu apariia unor adenopatii, cel mai adesea inghina
le, la cteva sptmni dup faza primar, asociate cu febr i alterarea strii generale; apoi faza teriar cu
fibroz i tulburri de drenare limfatic.
Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter:
Acesta asociaz uretrita, conjunctivita i poliartrita.
Forme neonatale:
Infectarea se produce n momentul naterii, copilul va dezvolta o conjunctivit purulent sau chiar o pneu
mopatie.
III.3. Diagnostic
Se recolteaz o prob din mucoasa uretral, o prob de urin (primul jet), sau un frotiu cervicovaginal. Iden
tificarea chlamidiei se va face prin PCR. Este tehnica de referin pentru diagnosticarea unei chlamidioze.
Serologia este puin relevant i nu se realizeaz dect pentru diagnosticarea formelor profunde sau a com
plicaiilor. Acest examen nu disociaz Chlamydiae trachomatis de Chlamydiae pneumoniae.
II 1.4. Tratament
Depinde de locul infectat: ' . . .
- n uretrite i cervicite: tratament unic cu azitromicin 1 g per os. Se poate utiliza doxiciclina 200 m g/zi timp
de apte zile;
- n prostatite i orhiepididimite: fluorochinolone;
- n salpingite: amoxicilin-acid clavulanic (10 zile) + doxiciclin (21 zile);
- n LGV: doxiciclin 200 mg/zi timp de douzeci i una de zile.
Ca pentru toate 1ST, profilaxia include educaia sanitar, depistarea i tratarea partenerilor i raporturile
sexuale protejate.
IV. Sifilis
IV.l. Epidemiologie
Sifilisul prezint o recrudescen ncepnd cu sfritul anilor 1990, n principal la homosexualii i bisexualii
masculini.
Infeciile sunt contractate mai ales n timpul rapoartelor orogenitale neprotejate.
IV. 2. Clinic
Se disting 3 stadii:
- sifilis primar: incubaie de aprox. 3 sptmni. Este stadiul de ancru sifilitic: ulceraie cel mai adesea uni
c, superficial, indolor, cu margini nete, fr relief, cu suprafa curat, cu baz indurat, cu adenopatie
satelit neinflamatorie. Cicatrizeaz spontan n cteva sptmni. Este situat cel mai adesea la nivelul
glandului sau al vulvei, dar poate fi i bucal;
- sifilis secundar: apare la aproximativ ase sptmni dup ancru. Se caracterizeaz prin leziuni cutanate,
polimorfe: leziunile precoce constituie rozeola sifilitic (macule roz, nepruriginoase, cu intervale de piele
sntoas), leziunile tardive sau sifilide sunt papuloase, armii, scuamoase, pe trunchi i n general pe
palme i pe tlpi. Sifilidele sunt foarte contagioase. Se ntlnesc de asemenea plci mucoase sau alopecie. In
acest stadiu pot fi prezente semnele generale: febr, adenopatii, hepatosplenomegalie...;
- sifilis teriar: sunt manifestri viscerale care apar dup zeci de ani de evoluie. Leziunile neurologice i
cardio-vasculare sunt cele mai grave. Aceste forme au devenit rare.
Neurosifilisul poate aprea n stadiile secundar i teriar. Se poate identifica o meningit, o afectare a pe
rechilor de nervi cranieni, o afectare oftalmic. Formele tardive cuprind tabesul, goma sifilitic i paralizia
general, devenite excepionale.
IV.3. Diagnostic
Diagnosticul direct (evidenierea de spirochete la microscop pe fond negru pornind de la prelevate genitale)
este specific, dar deseori greu de realizat n practic.
Se prefer diagnosticul serologic. Acesta cuprinde 2 teste: unul non-treponemic, sensibil dar puin specific,
VDRL. (Venereal Disease Research Laboratory) i un test treponemic, TPHA (Treponema Pallidum Haemaggluti-
nation Assay). Se poate utiliza i testul de imunofluorescen indirect (FTA).
Interpretarea depinde de evoluia bolii:
- VDRL - /TPHA absena sifilisului sau perioad de incubaie (se face un FTA pentru confirmare);
- VDRL + /TPHA +: sifilis (nivelul VDRL permite aprecierea stadiului);
- VDRL + /TPHA fals-pozitiv: ciroz, MNI, HIV, lupus, sclerodermie, sarcin, sindrom antifosfolipidic;
- VDRL - /TPHA +: cicatrice serologic a unui sifilis vechi (sau treponematoz non veneric).
IV.4. Tratament
Utilizeaz penicilina G sau ciclinele n caz de alergie.
Indicaiile sunt urmtoarele:
Sifilis precoce: primar, secundar i latent precoce:
- Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI ntr-o injecie i.m.;
- sau doxiciclin 200 mg/zi timp de paisprezece zile n caz de alergie la penicilin.
Neurosifilis: ... , c
- penicilina G 18-24 M Ul/zi n 6 perfuzii timp de paisprezece - douzeci i una de zile.
Supravegherea: \ .
Administrrile se fac sub supraveghere medical din cauza accidentelor alergice.
Este necesar de asemenea s se previn reacia Herxheimer (sifilis secundar i teriar): febr, erupie cutana
t, poliadenopatii. Se utilizeaz paracetamol sau corticoizi.
Supravegherea eficacitii tratamentului se face prin controlul VDRL. O reascensiune este un semn de rein-
fectare sau de eec al tratamentului.
Se vor cuta alte IST i se vor depista i trata partenerii.
!
1.7.81
A sp e c te im po rtan te:
orice imunosupresie se poate complica cu o infecie;
orice febr acut la un pacient imunodeprimat este o urgen diagnostic i terapeutic;
febra poate avea legtur cu o infecie oportunist, dar i cu o infecie comunitar sau nosocomial;
acelai pacient poate avea mai multe infecii concomitente.
I. Generaliti
I. 1. Tipuri de imunosupresie
Se disting mai multe situaii de imunosupresie.
Toate componentele imunitii pot fi interesate. Acestea sunt boli ereditare rare, al cror diagnostic este dese
ori stabilit ca urmare a unor infecii repetate n copilrie. Ele necesit management n servicii specializate.
- corticoterapie prelungit;
- tratamente imunosupresoare: chimioterapii, anticorpi monoclonali...;
- tratament antirejet dup transplantul de organ;
- alogref de celule sue hematopoietice.
1.2.1. Neutropenia t-
Neutropenia se definete ca un numr de polinucleare neutrofile mai mic de 500/m m 3 sau mai mic de 1000/
mm 3 cu diminuare previzibil sub 500/m m 3. Se consider c mai mult de jumtate dintre pacienii neutro-
penici care prezint un episod febril au o infecie i c cel puin 20% dintre pacienii cu mai puin de 100
polinucleare neutrofile/mm3 au o bacteriemie. \ * "
Infeciile fungice sunt frecvente la pacienii care urmeaz o antibioterapie cu spectru larg, dar ele pot fi res
ponsabile de asemenea de infecii primitive.
Mortalitatea care se atribuie infeciilor pe acest teren este de ordinul a 10%. Ea difer mult n funcie de
gradul de risc al pacientului. r
In funcie de context, se disting, de asemenea, dou situaii.
i
1. 7.81
- mucozit;
- toleran clinic redus;
- comorbiditi;
- rspuns sczut la antibiotice.
11.1.2. Microbiologie
Semnele clinice sunt deseori absente, iar documentarea microbiologic a acestor stri febrile este decepio-
nant. Astfel, nu identificm un germen patogen dect n 30% dintre neutropeniile febrile, indiferent dac
exist sau nu un focar infecios clinic, n principal n hemoculturi. Prognosticul este variabil n funcie de
germen: Pseudomonas aeruginosa, S. aureus i enterobacteriile prezint un risc ridicat de mortalitate.
In situaii rare (aprox. 10%), se poate identifica un focar clinic fr germen izolat,
n majoritatea cazurilor (60%), nu se identific nici focarul infecios nici germenul.
Rata de infecie cu bacterii anaerobe este, ca de obicei, subestimat la pacienii neutropenici febrili din cauza difi
cultilor tehnice de cultur. Exist puine studii n domeniu. Ele ar reprezenta 4% dintre alogrefele de mduv i
s-ar datora n principal unei Fusobacterium. Poarta de intrare este mai ales oral, dar ntotdeauna trebuie avut n
vedere o poart de intrare digestiv n prezena semnelor de celulit i de colit la pacientul neutropenie (tiflit).
Infeciile fungice reprezint ntre 2 i 10% dintre germenii identificai la pacienii neutropenici febrili.
Dar aceast proporie crete la 30% n caz de neutropenie persistent. Rata puternic de mortalitate i dia
gnosticarea dificil trebuie s conduc la luarea n considerare a unui tratament antifungic.
Bilan inflamator: n acest context, CRP este din pcate puin relevant, pentru c ea crete cu o anumit
laten i nu are specificitate. Ea are totui o bun valoare predictiv negativ dac rmne sczut n mai
multe determinri. Este aadar puin pertinent clinic n managementul iniial.
a. hemoculturi: ele trebuie neaprat realizate precoce, nainte de orice antibioterapie, pe flacoane pentru ae
robi i anaerobi. In cazul prezenei unui cateter central sau a unei camere implantabile, trebuie neaparat s
se realizeze hemoculturi cuplate (periferic i central) i trebuie trimise concomitent la laborator pentru
a se pune n eviden o eventual diferen de pozitivitate sugestiv pentru o infecie legat de cateter.
b. recoltri orientate clinic: se vor recolta probe din orice loc care ar fi putut fi la originea infeciei (ECBU, tegumen
te, esuturi moi, faringe, LCR, plag...). Nu trebuie uitat s se trimit probele la laboratorul de bacteriologie (cu
trimitere imediat pentru identificarea bacteriilor anaerobe), dar i la laboratorul de micologie (recrudescena
infeciilor fungice invazive, precum i rezistenele) i chiar la laboratorul de parazitologie i/sau virusologie;
c. cutarea unui portaj de bacterii multirezistente.
11.1.3.1.1. Betalactaminele:
Sunt antibioticele de referin. Se vor folosi antibiotice cu aciune anti-Pseudomonas aeruginosa, cu excepia
unui prim episod de aplazie i n absena antecedentelor de infecie cu Pseudomonas aeruginosa.
- ceftazidim;
- piperacilin/tazobactam;
- imipenem.
In caz de alergie la penicilin, se poate utiliza aztreonam asociat cu vancomicin i un aminozid.
In caz de alergie la familia betalactaminelor, se va utiliza o triterapie ciprofloxacin + vancomicin + aminozid.
11.1.3.1.2. Aminozidele
Sunt frecvent utilizate n practic, cel mai adesea n biterapie cu o penicilin. Tobramicina i Amikacina au o
activitate anti-Pseudomonas aeruginosa.
11.1.3.1.3. Fluorochinolonele
11.1.3.1.4. Voncomicina
Recomandrile pentru prescrierea vancomicinei de prim intenie sunt: infecie de cateter, mucozit grav
(se va suspecta la pacienii care au primit aracitin n doze nalte), infecie cu coci Gram pozitivi, sepsis grav,
colonizare cunoscut cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin.
11.1.3.4 Supraveghere
O supraveghere atent este indispensabil (examen clinic cel puin zilnic, supravegherea eficacitii i a to
leranei la anti-infecioase), precum i o reevaluare terapeutic. Nu exist recomandri pentru durata trata
mentului. n practic, antibioterapia este meninut, cel puin 48 de ore dup ieirea din aplazie. n caz de
ieire rapid din aplazie, se preconizeaz o durat a tratamentului egal (cel puin) cu cea a tratamentului
aplicat unui subiect sntos care ar prezenta aceeai infecie.
11.3. Asplenia
Orice stare de asplenie, fie c este legat de o splenectomie sau de o asplenie funcional (din cauza unei dre-
panocitoze, de exemplu), expune la riscul de infecie invaziv prin germeni ncapsulai, mai ales pneumococ.
Acest risc impune un tratament antibiotic urgent cu ceftriaxon la un pacient asplenie, care prezint o febr
acut.
Vaccinarea antipneumococcic este recomandat la asplenici, cu rapeluri o dat la 3-5 ani, dar ea nu elimin
total riscul de infecie pneumococic.
Aceti pacieni trebuie de asemenea vaccinai anti-meningococic, Haemophilus influenza B. Ei vor urma o an-
tibioprofilaxie cu betalactamin n primii ani dup splenectomie.
Infeciile
_______j
nosocomiale
______________________________________________________________________________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
boli frecvente, morbiditate i mortalitate importante;
importana profilaxiei: supraveghere, igien, utilizarea corect a antibioticelor, izolarea bacteriilor multirezistente;
aspecte medicale, economice, juridice, politice.
I. Generaliti
1.1. Definiie
Infeciile asociate ngrijirilor medicale nglobeaz orice infecie care survine la un pacient n timpul mana
gementului medical, care nu este prezent i nici n perioad de incubaie la nceputul acestui management.
Aceasta se refer n egal msur la activitile de ngrijire curativ, de profilaxie sau de diagnosticare.
Aceste infecii pot surveni dup ngrijirile acordate ntr-o unitate sanitar (infecii nosocomiale) sau n afara
unei uniti sanitare.
1.2. Epidemiologie
Prevalena este nalt, n jur de 10%. Mortalitatea este de cteva mii pe an. Infeciile cel mai frecvent ntl
nite sunt infeciile urinare, infeciile pulmonare i infeciile de plag operatorie. Bacteriile responsabile sunt
deseori multirezistente.
1.3. Informare-profilaxie *
Informarea pacientului afectat de o infecie nosocomial este obligatorie i poate conduce la despgubire.
Semnalarea anumitor infecii nosocomiale este obligatorie.
Msurile profilactice sunt fundamentale pentru combaterea infeciilor nosocomiale. Ele cuprind informarea
i formarea personalului, respectarea regulilor de igien, utilizarea corect a antibioticelor, msurile de com
batere a bacteriilor multirezistente.
I
1. 7.91
Ele cuprind:
- igiena minilor: splarea nainte i dup fiecare ngrijire acordat cu soluie hidroalcoolic;
- purtarea mnuilor: sterile sau nesterile n funcie de tipul de ngrijire;
Anumite msuri de izolare speciale sunt instituite la identificarea unei boli infecioase, pentru limitarea
transmiterii:
- tuberculoz: este important masca pentru personal i pacient, trebuie limitate ieirile pacientului i vizi
tele, pn la sfritul perioadei contagioase;
- bacterii multirezistente: importana splrii minilor, izolrii pacientului, purtrii mnuilor. Trebuie li
mitat transportul pacientului;
- pacient imunodeprimat: instituirea unei izolri de protecie pentru a evita contaminarea pacientului cu
germeni oportuniti. Circulaia persoanelor va fi limitat. Personalul de ngrijire va folosi material de pro
tecie steril.
Spondilodiscita_____________ __________ ,
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
importana documentrii bacteriologice nainte de nceperea antibioterapiei;
tratament lung i delicat, bazat pe o echip pluridisciplinar;
recuperarea este un element fundamental al managementului (prognostic funcional).
Terminologie
Osteita corespunde infeciei osului, artrita, infeciei unei articulaii, osteo-artrita, infeciei celor dou situs-
uri, iar spondilodiscita, unei infecii a coloanei vertebrale.
I. Epidemiologie i fiziopatologie
Sunt posibile trei modaliti de contaminare:
- inoculaia situs-ului: nosocomial (chirurgie, infiltraie, puncie, artroscopie) sau posttraumatic (frac
tur);
- extinderea unui focar infecios nvecinat;
- diseminarea hematogen.
Prezena unui material strin complic managementul din cauza penetrrii sczute a antibioticelor i a for
mrii unui biofilm (glicocalix) de ctre bacterii.
IL Ecologie microbian
artrit: S. aureus +++, H. influenza (copil mic), gonococ, streptococi, borelioza Lyme;
spondilodiscit: S. aureus +++, enterobacterii ++, streptococi, stafilococi coagulazo-negativi, tuberculoz,
bruceloz, fungi (candida);
osteomielit: S. aureus, streptococi, H. influenza, salmonella (pacieni cu drepanocitoz);
infecie pe o protez: S. aureus i stafilococi coagulazo-negativi;
cazul particular al piciorului diabetic: infecie polimicrobian cu stafilococi, streptococi i enterococi, en
terobacterii, P. aeruginosa, germeni anaerobi.
III. Diagnostic
111.1. Clinic
Se bazeaz pe asocierea semnelor locale (inflamaie, colecie, eventuale secreii, durere, impoten funcio
nal) i generale (febr). Semnele vor fi cu att mai prezente cu ct infecia este acut; n prezena unei infec
ii cronice, semnele vor fi mai atenuate, iar diagnosticarea mai dificil.
Se va cuta o poart de intrare la examenul clinic i o circumstan favorizant. Noiunea de prezen a unui
material strin este un element fundamental.
111.1.1. Osteite
Modalitatea de contaminare este deseori evident (traumatic, nosocomial). Semnele locale predomin (in
flamaie, durere, i chiar secreii). Febra este i ea posibil.
Tabloul' clinic se poate croniciza dac o infecie acut a fost neglijat. Semnele sunt atunci mai discrete, iar
diagnosticarea mai dificil. , . ,,
111.1.2. Osteomielite
Este o infecie specific copilului. Contaminarea se face pe cale hematogen. Diagnosticul este orientat clinic
de prezena unei febre asociate cu durere metafizar localizat la nivelul cartilajelor de cretere (aproape de
genunchi, departe de cot) cu impoten funcional. Articulaia nu este afectat.
111.1.3. Artrite
Modalitatea de contaminare poate fi hematogen sau prin inoculare direct. Semnele inflamatorii locale
predomin (impoten funcional), asociate cu febr. Articulaiile mari sunt afectate cel mai adesea (oldul
la sugar).
O artrit nu este neaprat septic: boli de sistem, artrite reactive, artrite seroase.
Tabloul clinic poate avea aspect acut cu febr brutal, cicatrice inflamat, scurgere purulent la nivelul cica-
tricei; dar exist de asemenea tablouri mult mai fruste cu simptomatologie a minima (febr i semne locale
inconstante). Cel mai bun semn rmne durerea la nivelul articulaiei. Se pot ntlni n fine i tablouri de
infecie prin diseminare hematogen, al cror aspect clinic seamn cu cel al unei osteo-artrite clasice.
II 1.2. Paradinic
III.2.1. Explorri biologice
I
1. 7.92
111.2.3. Imagistic
Radiografiile sunt normale n perioada de debut a infeciei. Semnele apar dup 2-3 sptmni. Se poate re
curge la alte examene dect radiografiile standard n funcie de situaie.
artrite: se observ pe radiografie o ngustare a interliniei articulare i eroziuni subcondrale. Ecografia per
mite evaluarea cantitii de lichid din articulaie i eventual ghidarea unei puncii. In unele cazuri, se va
face un examen RMN sau o scintigrafie (articulaii profunde sau greu de vzut la un examen radiologie
standard);
osteite-osteomielite: examenul radiologie identific tardiv semnele de liz osoas (ruptura corticalei) i
chiar sechestre. Examenul RMN este cel mai bun n aceast situaie (precocitatea semnelor). Scintigrafia
este de asemenea elocvent n stadiul precoce;
spondilodiscite: a se vedea mai jos;
infecii de protez: n infeciile acute, examenele imagistice sunt puin relevante, cu excepia ecografiei
care poate identifica o colecie profund. In infeciile subacute, radiografia identific sechestrele osoase, un
halou n jurul materialului (dezlipirea protezei), zone de osteoliz, apoziii periostice. Scintigrafia trebuie
realizat la un anumit interval de timp dup intervenia chirurgical (cel puin 6 luni). Examenul RMN i
tomografia sunt greu de interpretat din cauza artefactelor legate de protez.
SV. Tratament
Tratamentul este lung i complex. Necesit management multidisciplinar (medical, chirurgical, microbio
logic).
IV.1. Medical
Tratamentul antibiotic este instituit dup recoltarea probelor microbiologice. Se va ntreprinde un tratament
empiric cu antibiotice cu bun penetrare osoas, ateptnd rezultatele. Antibioticele cu cea mai bun difuzie
osoas sunt fluorochinolonele, macrolidele, rifampicina, acidul fusidic, metronidazolul, teicoplanina, trime-
toprimul.
Tratamentul const ntotdeauna ntr-o asociere de antibiotice (pentru a limita apariia rezistenelor), n ge
neral nceput pe cale intravenoas i continuare pe cale oral.
Tratamentele probabile sunt:
- oxacilin + aminozid i.v. sau fluorochinolon + aminozid;
- n caz de infecie de protez: C3G + vancomicin (sau fosfomicin) sau ureidopeniciline i inhibitor de be-
talactamaz sau carbapenem + vancomicin.
, ^ .
| Germeni C i S. ^ 4 *I
''i !s HP < IB * 1 mw-t 1
r. 1 m m m m m i..m
Stafilococi sensi Penicilina M + gentami- Fluorochinolon + Ofloxacin + rimfapicin (sau acid fusidic)
bili la meticilin cin Rifampicin (sau sau
acid fusidic) sau Cotrimoxazol + rimfapicin
Cotrimoxazol + sau
rimfapicin Clindamicin +
acid fusidic
IV. 2. Chirurgical
Depinde de situaie.
artrite: lavaj-drenaj n caz de colecie important;
osteite: lavaj-debridare, exereza unui sechestru osos, drenarea unui abces. Actul chirurgical este folosit de
asemenea i pentru recoltarea probelor microbiologice de profunzime. Nu exist tratament chirurgical n
osteomielite;
infecii de protez: ndeprtarea materialului este cel mai adesea indispensabil pentru a asigura vinde
carea. Prelevatele din profunzime sunt recoltate n timpul interveniei chirurgicale. O a doua protez va fi
pus la un anumit interval de timp dup prima, dup tratament antibiotic adaptat i prelungit.
Iniial pacientul este imobilizat, apoi mobilizat, mai nti pasiv, cnd nu mai exist semne inflamatorii, i
apoi activ, la sfritul tratamentului.
V. Monitorizare
Supravegherea unei osteoartrite trebuie prelungit, in mediu specializat.
Se va acorda o atenie special toleranei la antibiotice, pentru c tratamentul este lung i reuita depinde de
asemenea, de respectarea lui.
Absena recidivelor este cea care certific vindecarea.
VI. Profilaxie
Vizeaz infeciile de plag operatorie. Orice focar infecios la un pacient care urmeaz s fie operat trebuie
identificat i vindecat n prealabil.
Msurile de asepsie trebuie respectate cu strictee. Se utilizeaz uneori cimentul cu antibiotice.
VI1.1. Microbiologie
Spondilodiscite cu piogeni Staphylococcus aureus n mai mult de jumtate din cazuri, urmat de bacilii
Gram negativi n aproximativ 20% - 30% dintre cazuri, apoi de streptococi
Primele semne sunt ngustarea discal, apoi apar semne la nivelul vertebrelor (distrugerea platourilor verte
brale n oglind, geode intracorporeale).
Scintigrafia este recomandat n cazul n care examenul RMN este contraindicat, pentru c ea este foarte
sensibil la fenomenele inflamatorii i va arta o hiperfixare n zona infectat.
VII.5. Tratament
Se bazeaz pe un triplet. :4
n limita posibilului, n absena sepsisului sever, se va atepta documentarea microbiologic. Alegerea tra
tamentului se face n funcie de poarta de intrare. n faa frecvenei infeciilor cu stafilococ, tratamentul de
prim intenie este o penicilin antistafilococic i un aminozid. Tratamentul este cel mai adesea adminis
trat pe cale intravenoas.
Durata este n general de 6-12 sptmni, 6 luni pentru spondilodiscitele fungice i 12 luni pentru tubercu
loz.
Este indispensabil i const cel mai adesea n instituirea unui corset cu dou valve, variabil n funcie de
etajul afectat. Durata de meninere este de 3 luni. Decubitusul este deseori necesar timp de 1-3 sptmni.
Recuperarea vizeaz combaterea complicaiilor de decubitus. n afar de LMWH, trebuie asigurat ntrei
nerea mobilitii articulare, ntrirea muscular, ntreinerea musculaturii membrelor, condiionarea respi
ratorie. 7 ? -
VII.6.Monitorizare
Elementele de urmrire se bazeaz pe: examenul clinic, supravegherea biologic a parametrilor sindromului
inflamator, examene radiologice.
Examenul RMN nu trebuie utilizat ca instrument de supraveghere, pentru c anomaliile persist mai multe
luni.
Erizipelul: A sp e c te im p o rta n te
diagnostic clinic;
identificarea unei pori de intrare (deseori intertrigo), factori favorizani;
nu justific n sine o anticoagulare profilactic, nici antiagregani, nici chiar identificarea sistematic a unei trombo-
ze venoase profunde;
se datoreaz cel mai adesea streptococilor = > penicilina G sau amoxicilin.
1. Erizipelul
7.7. Definiie
Este cauza cea mai frecvent a piciorului rou eritematos. Este cauzat de o dermo-hipodermit acut bacte-
rian (streptococi +++, n principal betahemolitic din grupa A) non necrozant. Aceast infecie survine cel
mai adesea la adultul peste 40 ani, cu att mai mult cu ct exist un teren de risc (adult > 50 ani, suprapon
deral, insuficien venoas, igien defectuoas, diabet, ulcer al piciorului).
1.4. Tratament
- repaus la pat, cu picioarele ridicate;
- antalgice;
- spitalizare: este necesar n caz de semne de gravitate, comorbiditi, tratament pe cale oral imposibil,
diagnostic incert, nesigurana respectrii tratamentului, context social precar, eecul unui tratament bine
administrat;
- antibioterapie antistreptococic:
penicilin de prim intenie: amoxicilin i.v. (50-100 m g/kg pe zi n 3 perfuzri) sau penicilina G i.v.
(12-24 milioane uniti n 4-6 perfuzri pe zi). Tratament de ntreinere per os cu amoxicilin (1-1,5
g de 3 ori pe zi),
<* n caz de alergie: pristinamicin (1 g x 3 ori pe zi) sau clindamicin,
* durata tratamentului este de 10-20 zile;
- tratarea porii de intrare: crem antifungic, 1 aplicare pe zi timp de 21 de zile n caz de intertrigo (se vor
trata ambele picioare n acelai timp);
- fr anticoagulant sistematic. Numai n caz de suspiciune clinic puternic sau de antecedente de trombo-
z venoas profund;
- anti-inflamatoarele non steroidiene sunt contraindicate (risc de agravare).
Evoluia sub tratament este rapid favorabil (48-72 ore). Se supravegheaz evoluia local delimitnd leziu
nea cu un pansament zilnic.
Complicaiile pot fi locale (abces, necesitnd intervenie chirurgical) sau generale (bacteriemie, glomerulo-
nefrit poststreptococic).
Principala complicaie este recidiva (20-30% dintre cazuri). Ea este cu att mai frecvent cu ct exist factori
favorizani. Controlul acestor factori favorizani (n limita posibilului) face parte din managementul medical
pentru evitarea recidivelor.
2.1. Definiie
Aceste infecii sunt cauzate n principal de Streptococcus pyogenes (streptococ betahemolitic din grupa A), ca
urmare a unei leziuni cutanate. Sunt rare, dar grave din cauza necrozei hipodermului i chiar a aponevrozei
(fasceite) i cu extindere rapid.
Ele survin cel mai adesea pe terenuri fragile (diabetici, pacieni din secii de oncologie/hematologie, toxico
mani, alcoolici cronici, ali subieci imunodeprimai) i ar putea fi favorizate de consumul de AINS.
!
1. 11.204
2.4. Tratament
Febra tifoid: bacteriemie cu punct de pornire limfatic cauzat de Salmonella typhi (a nu se confunda cu Salmo-
nelta non-tifoidlc sau salmonella minor, principal agent responsabil de toxiinfecii alimentare colective n Frana):
cltorie n Africa subsaharian +++;
incubaie < 14 zile;
febr: atinge un platou la 40 C spre ziua 6 (= faza de stare);
+ Somnolen diurn + insomnie nocturn + diaree de tip suc de pepene + puls disociat + splenomegalie;
leucopenie sau absena hiperleucocitozei + trombocitopenie;
diagnostic = hemoculturi;
tratament = flurochinolone +++;
profilaxie =vaccin contra 5. typhi;
boal cu declarare obligatorie.
A sp e c te im po rtan te:
parazitoze autohtone i de import;
hipereozinoflie inconstant;
amibiaza i hidatidoza sunt cu risc din cauza localizrii lor tisulare (ficat +++);
tratament medical (metronidazol, albendazol...) i chiar chirurgical (abces amibian, chist hidatic).
I. Epidemiologie i fiziopatologie
Parazitozele digestive sunt responsabile de milioane de cazuri de diaree n lume i se estimeaz c mai mult
de jumtate din populaia mondial este expus la parazii cu tropism intestinal. Chiar dac mortalitatea
direct imputabil paraziilor este sczut, consecinele sunt importante, n principal pentru copiii mici.
Diferiii parazii potenial responsabili de tulburri gastrointestinale sunt numeroi, iar repartiia lor geo
grafic este foarte eterogen.
Transmiterea paraziilor se face pe cale fecal-oral, fiind deci direct legat de nivelul de igien individual i
colectiv a rii.
Majoritatea acestor afeciuni intereseaz tubul digestiv (giardiaz, teniaz, ascaridioz, oxiuroz), dar anu
mii parazii au un tropism tisular, mai ales hepatic (amibiaz, hidatidoz) care determin gravitatea acestor
infecii, cu att mai mult cu ct apar pe un teren imunodeprimat.
11.1. Generaliti
Parazit cosmopolit (Giardia intestinalis), mai frecvent n rile n curs de dezvoltare. Poate evolua sub form
de focare epidemiologice (copii, instituii). Unii subieci sunt purttori sntoi.
Dup ingerare, parazitul (sub form chistic) se fixeaz n intestinul subire, se dezvolt i genereaz alte
chisturi, care vor fi eliminate n mediul exterior prin scaun.
11.2. Diagnostic
Simptomele digestive sunt rare, adesea de tip diaree fr febr. Diagnosticul este adesea stabilit n mod n
tmpltor, printr-un examen parazitologic al scaunului (EPS).
11.3. Tratament
Metronidazol (Flagyl) per os 500 mg x 2/zi timp de 5 zile. Tratamentul se va repeta dup 15 zile.
Albendazol (Zentel) 400 mg/zi timp de 5 zile.
III.Teniaza
111.1. Generaliti
Parazii cosmopolii (Taenia saginata la bovine, T. solium la porc), mai frecveni n rile n curs de dezvoltare.
Dup ingerare, parazitul se fixeaz pe mucoasa intestinului subire prin cap (scolex). Inelele din care este
format corpul sunt n numr variabil, ele se detaeaz i sunt eliminate n mediul exterior, elibernd astfel
oule, care vor fi ingerate de organismul gazd intermediar (bovin sau porc). Parazitul va disemina, mai ales
n muchi i va fi ingerat de om prin consumul de carne contaminat, insuficient prelucrat termic.
111.2. Diagnostic
Eliminarea inelelor caracteristice pe cale anal, permite diagnosticul de teniaz. Acestea pot fi identificate de
asemenea n scaun (EPS).
Hipereozinofilia este posibil (helmintiaz).
II 1.3. Tratament
Niclosamid (Tredemine) 4 capsule n 2 prize (la interval de 2 ore).
Praziquentel (Biltricide) 10 m g/kg (T. saginata) sau 25 mg/kg (T. solium) n priz unic.
IV. Ascaridioza
IV.1. Generaliti
Parazit cosmopolit (Ascaris lumbricoides), mult mai frecvent n rile n curs de dezvoltare.
Parazitul este ingerat sub form de ou embrionate. Ele eclozeaz, elibereaz larvele care traverseaz activ
mucoasa intestinat i ajung la plmn sub form de viermi aduli, dup trecerea prin vena port. Aceti
viermi traverseaz peretele alveolar i urc n cile aeriene. Ei trec din nou n sistemul digestiv prin degluti-
ie. La dou luni dup infestare, oule sunt produse i eliminate prin scaun n mediul exterior.
IV.2. Diagnostic
Poate fi stabilit n 2 faze:
- faza de invazie: sindromul Lffler: este expresia clinic a prezenei viermilor n plmni, cu febr, tuse
dispnee. Hipereozinofilia este important, se pot gsi eozinofile n sput sau cristale Charcot-Leyden (do
vedind prezena eozinofilelor n celule);
- faza de stare: semne digestive nespecifice (dureri, diaree...). Proliferarea viermilor n tubul digestiv poate
fi responsabil de complicaii (ocluzie, angiocolit, pancreatit acut, apendicit, perforaie). Examenul
scaunului poate identifica oule de parazit. Diagnosticul poate fi determinat de asemenea i de eliminarea
parazitului.
IV.3. Tratament
Albendazol (Zentel) 400 mg n priz unic.
Flubendazol (Fluvermal) 2 capsule/zi timp de 3 zile.
!
1.7.100
V. Oxiuroza
V.1. Generaliti
Primo-infestarea cu parazit se face pe cale oral, prin ingerarea direct a oulor de oxiur (Enterohius vermi-
cularis).
La nivelul sistemului digestiv, oul produce o larv care, dup mai multe faze de maturaie, devine parazit
adult, mascul sau femel. Viermii aduli au un tropism particular n regiunea ileocecal. Dup acuplare, fe
melele migreaz pn la anus i depun oule care se fixeaz n pliurile marginii anale. Subiectul se poate
recontamina cu proprii si parazii, pe cale oroanal direct. Oul reprezint o form direct contaminant,
foarte contagioas, mai ales la copii.
V.2. Diagnostic
Sindromul principal este pruritul anal sau vulvar la femeie.
Diagnosticul biologic este stabilit prin testul benzii de scotch (aplicarea unei buci de scotch la nivelul pliu-
rilor marginii anale pentru capturarea oulor, apoi analizarea la microscop). Nu exist hipereozinofilie.
V.3. Tratament
Albendazol 400 mg, se va repeta la Z15.
Flubendazol 1 capsul, se va repeta la Z15.
Embonat de pirviniu (Povanyl) 5 ml, se va repeta la Z15.
VI. Amibiaza
VI.1. Generaliti
Exist mai multe specii de amibe, dar numai Entamoeha histolytica este patogen pentru om. Este o parazito-
z cosmopolit, foarte frecvent n forma sa intestinal, mai rar n forma invaziv. rile n curs de dezvol
tare sunt cele mai afectate.
Dup ingerarea chisturilor, parazitul migreaz pn n colon unde poate traversa activ mucoasa, apoi trece n
circulaia portal i ajunge la alte organe, mai ales la ficat.
Vl.2. Diagnostic
VI.2.1. Forma intestinal
Este deseori asimptomatic, dar se poate traduce printr-o colit acut (diaree cu mucus i snge, dureri)
febr.
Exist o form supraacut (colita amibian malign), foarte rar, care combin ocul septic i deshidratarea
sever, avnd prognostic defavorabil.
Pe plan biologic, se gsesc uneori amibe la un EPS, corespunznd cel mai adesea amibelor nepatogene. Scau
nul trebuie trimis rapid la laborator, pentru a mri sensibilitatea. Se vor cuta amibe hematofage (prezena
hematiilor n interior).
Serologia este deseori negativ.
Rectosigmoidoscopia, nesistematic, arat o mucoas cu aspect de zgrieturi de unghii (ulceraii puncti
forme).
VI.2.2. Amoebomul
Este o entitate rar, o pseudotumor colic inflamatorie (cecul +++) corespunznd unei reacii granuloma-
toase a peretelui intestinal n prezena amibelor. Serologia este pozitiv. Se poate prezenta ca un cancer al
colonului.
Este ntotdeauna consecutiv unei forme intestinale (simptomatice sau nu). Localizarea este cel mai adesea
hepatic, dar pot fi afectate i alte organe (plmni).
Abcesul amibian al ficatului este o consecin a aproximativ 10% dintre amibiazele intestinale. Pacientul este
febril i acuz dureri n hipocondrul drept. Examenul identific o hepatomegalie dureroas la percuie.
Analizele de laborator relev o hiperleucocitoz neutrofil, un sindrom inflamator, o serologie amibian po
zitiv. EPS sunt negative.
Examenul imagistic este indispensabil (ecografie, tomografie) pentru a confirma diagnosticul, pentru a pre
ciza localizarea i pentru a avea n vedere diagnosticele difereniale (tumori). Abcesele pot fi multiple. Punc-
ia abcesului este inutil.
n absena tratamentului, abcesul poate evolua i se poate rupe n seroase.
VI.3. Tratament
Form intestinal: amoebicid de contact: tilbroquinol (Intetrix) 2 capsule x 2/zi timp de 10 zile.
Form tisular: se va asocia ntotdeauna un amoebicid tisular: metronidazol (Flagyl) 500 mg x 3/zi timp de
7 zile i un amoebicid de contact (tratarea simultan a formelor intestinale).
VII. Hidatidoza
VII. 1. Generaliti
Echinococcus granulosus este tenia cinelui. n cadrul ciclului su, ea este eliminat n mediul exterior i in-
gerat de ctre organismele gazd intermediare, erbivorele (oi +++), la care parazitul disemineaz. Cinii se
recontamineaz, hrnindu-se cu viscerele contaminate.
Omul este o gazd accidental (contactul cu un cine contaminat, ingerarea de alimente contaminate cu
dejecii canine), parazitul ajunge la ficat prin circulaia portal unde va forma un chist. Sunt posibile i alte
localizri (plmni ++, splin, oase, creier...).
Pacienii provenii din zonele de cretere a animalelor sunt principalii afectai (n Frana, pacienii originari
din Maghreb).
VII.2. Diagnostic
Chistul hidatic hepatic este deseori descoperit accidental la un examen radiologie (ecografie, tomografie).
O tomografie este ntotdeauna necesar nainte de a se lua n considerare tratamentul chirurgical. Se poate
observa uneori membrana intern proliger (unde se afl capurile paraziilor sau scolexul) care este patogno-
monic.
Complicaiile sunt fisurarea, ruptura, suprainfectarea. Exist riscul de diseminare i de oc anafilactic.
Nu exist hipereozinofilie.
Serologia trebuie s fie pozitiv la mai multe teste pentru a fi interpretabil (ELISA, imunodifuzie dubl,
imunoelectroforez, hemaglutinare).
VII.3. Tratament
Tratamentul const n extirparea chirurgical a chistului.
Nu trebuie s se efectueze niciodat puncia unui chist hidatic, pentru c riscul de diseminare intraabdomi-
nal este major ++++.
NB: Anumite centre specializate propun tehnica PAIR pentru puncie-aspiraie-injecie (soluie alcoolizat)-
reaspiraie.
Tratamentul medical cu albendazol are rolul de a ncadra intervenia chirurgical, dar nu reprezint tratarea
chistului n sine. Poate fi ndelungat la pacienii inoperabili.
VIII. Altele
VIII.2. Profilaxie
Educarea pacientului, reguli simple de igien.
Splarea minilor.
Prelucrarea termic a crnii, splarea alimentelor.
Combaterea riscului fecal (distribuirea de ap potabil, evacuarea apelor uzate, construirea de instalaii sa
nitare).
Paludismul
Pierre Loulergue
A sp e c te im po rtan te:
diagnosticul trebuie avut n vedere n prezena oricrui caz de febr la revenirea dintr-o zon de endemie malaric,
indiferent dac a fost sau nu administrat un tratament profilactic;
urgen diagnostic i terapeutic;
importana profilaxiei n timpul unei consultaii specializate nainte de cltorie.
I. Epidemiologie i fiziopafologie
Paludismul este o boal parazitar prezent n rile din zona intertropical.
Este cauzat de un protozoar, plasmodium i transmis de ctre nari (anofel). Exist patru specii: Plasmodi
um falciparum (cea mai frecvent i cea mai grav), P. vivax, P. oval i P. malariae.
Mortalitatea prin paludism este estimat la 2 milioane pe an, n principal n Africa subsaharian. Ea afectea
z mai ales copiii sub 5 ani.
rile cu endemie malaric sunt clasificate n 3 zone n funcie de gradul de rezisten la clorochin (pentru
Plasmodium falciparum):
- zona 1: absena clorochinorezistenei;
- zona 2: prezena clorochinorezistenei; - .
- zona 3: prevalen nalt a clorochinorezistenei.
In Frana este vorba despre un paludism de import. Peste 4000 de cazuri au fost raportate anual, n prin
cipal la revenirea dintr-o ar african subsaharian (95% dintre cazuri). Peste dou treimi dintre cazurile
la aduli apar la migrani, numai 10% sunt la turiti, la revenirea n ar. Cazurile pediatrice apar aproape
exclusiv la migranii care revin n ar. Transmiterea se produce n zona urban, mai ales n Africa. Frecvena
atinge nivelul maxim n septembrie, cu o mic recrudescen n ianuarie.
Numai jumtate dintre pacieni au utilizat msuri de protecie mpotriva nepturilor de nari i/sau o
chimioprofilaxie (deseori incorect administrat).
II. Diagnostic
Orice febr la revenirea dintr-o ar tropical de endemie malaric este considerat acces paludic pn la
proba contrarie.
Prezumia clinic trebuie s se bazeze pe noiunea de febr (atenie la antipireticele pe care pacientul le-ar fi
putut lua nainte de a se prezenta la medic) i de revenire dintr-o ar de endemie.
Incubaia medie pentru Plasmodium falciparum este de 7 zile, dar poate ajunge pn la 2 luni.
Simptomatologia clinic este nespecific: cefalee, dureri abdominale, tulburri digestive, artralgii, mialgii.
Diagnosticul de certitudine este realizat de laborator prin analiza unui frotiu sanguin i prin pictura groas.
Pictura groas permite mrirea sensibilitii cobornd pragul de detectare, iar frotiul sanguin permite dia
gnosticul de specie. Aceast tehnic rmne n prezent n Frana metoda de referin pentru diagnosticarea
unui acces de paludism.
Exist i alte tehnici de laborator care pot fi utile uneori ca i complement la frotiu. Este vorba despre imu-
nocromatografia n bandelete (detectare pornind de la o pictur de snge prin reacionarea cu antigene de
plasmodium), testul acridine orange (sau QBC: quantitative buffy coat) care necesit un echipament specific i
antrenament, precum i tehnici de biologie molecular (PCR, PCR grupat sau PCR cantitativ) foarte sensi
bil, dar care nu poate fi utilizat ca examen de rutin.
Dac unul dintre aceste criterii este absent sau nesigur, spitalizarea pacientului este imperativ.
Alegerea tratamentului:
- de prim intenie: atovaquone-proguanil (Malarone) sau artemether-lumefantrin (Riamet);
- de a doua intenie: chinin per os sau meflochin (Lariam);
- de a treia intenie: halofantrin (Halfan);
- caz special: dac tratamentul pe cale oral este imposibil (vrsturi), se va utiliza chinina pe cale i.v. (n ser
glucozat).
n caz'de semne de gravitate, pacientul va fi spitalizat de urgen la reanimare i se va demara un tratament
cu chinin i.v. (n ser glucozat).
III.2. Monitorizare
Paraclinic Eficacitate: chininemie, parazitemie n Z3 (poate fi persistent cu molecule cu aciune lent cum
este atovaquone-proguanil)
Toleran: chininemie (pentru c indicele terapeutic este mic), glicemie (risc de hipoglicemie),
ECG (alungirea QTcu artemether-lumefantrin, chinin, halofantrin +++)
II 1.3. Profilaxie
Orice cltorie ntr-o zon impaludat trebuie s fac obiectul unei consultaii specializate. Aceast consul
taie are ca scop informarea cltorului cu privire la riscurile la care se expune, mai ales riscul de paludism.
Vaccinrile cltorului vor fi verificate cu aceast ocazie i aduse la zi, dac este cazul.
ncercri de vaccin sunt n curs, dar niciun vaccin nu este n prezent disponibil.
Aspecte importante:
se va cuta ntotdeauna paludismul;
contexte foarte variabile;
management multidisciplinar: medical, social, psihologic;
se vor cuta boli endemice din zona geografic de origine i din zonele de tranzit;
se vor avea ntotdeauna n vedere HIV, tuberculoza, hepatitele cronice B i C;
nu reprezint numai medicina tropical !
I. Epidemiologie
Termenul de migrani trimite la realiti foarte diferite.
Originea geografic a migranilor n Frana este n primul rnd Maghrebul i Europa, apoi Africa subsahari-
an i Asia, i n fine America (mai ales latin).
Situaiile sociale sunt diverse, iar pacientul trebuie chestionat n legtur cu:
- zona geografic de origine, cu precizarea ct mai exact posibil (zon urban sau rural, deplasri regula
te);
- eventualele zone de tranzit nainte de sosirea n Frana;
- data sosirii n Frana;
- antecedentele, situaia vaccinrilor, eventualele tratamente;
- statutul social, condiiile de via: dac este cazul, adresabilitate la asistena social;
- statutul matrimonial, raporturile sexuale (risc de IST);
- practic o profesie n Frana (riscuri profesionale) ?
Pacienii pot prezenta boli infecioase de import, printre care regsim bolile numite tropicale, dar nu tre
buie neglijate bolile infecioase dobndite n Frana.
Infeciile latente pot fi puse n eviden cu ocazia unei alte boli infecioase (ex. pneumopatie cu pneumococ
revelnd o tuberculoz).
Ca i pentru cltor, orice persoan care vine dintr-o zon de endemie malaric i prezint febr trebuie
suspectat de paludism.
Premuniia relativ a subiecilor care triesc ntr-o zon de endemie palustr dispare rapid atunci cnd paci
entul nu mai este supus la presiunea parazitar. Profilaxia nu trebuie omis la ntoarcerea n ar i nici nu
trebuie s se recurg la automedicaie.
Prevalena este deosebit de nalt la populaia de migrani din cauza originii geografice (deseori zon de en-
demie) i a condiiilor de via din Frana (deseori precare).
Se vor cuta toate formele clinice de tuberculoz: pulmonar, neurologic, ganglionar, hepatic, osoas sau
diseminat.
Se va propune ntotdeauna serologia HIV n caz de tuberculoz.
Medicul se va asigura c pacientul a neles corect boala i tratamentul (administrare jeun, durat prelun
git).
Sunt bolile infecioase cele mai frecvente la migrani, dar sunt rareori grave. Sunt legate de nivelul de igien
individual i colectiv al zonelor vizate. Diferite parazitoze sunt n cauz:
- amibiaz;
- oxiuroz;
- ascaridioz;
- strongiloidoz;
- anchilostomiaz;
- teniaz;
- lambliaz; ,
- criptosporidioz;
- microsporidioz;
- isosporoz;
- ciclosporioz.
La cea mai mic suspiciune asupra unor eventuali factori de risc sau n caz de simptome evocatoare de primo-
infecie, i se va propune pacientului o depistare serologic.
Atenie: realizarea unei serologii pentru HIV necesit ntotdeauna acordul pacientului. Dac acesta nu vor
bete limba, serologia nu se va realiza nainte de a avea certitudinea c totul s-a neles bine (se va recurge
eventual la un interpret).
Condiiile de via n ara de origine, n timpul perioadelor de tranzit i n Frana reprezint uneori un factor
favorizant pentru contractarea de infecii cu transmitere sexual. Anamneza are un rol important, precum
i examenul clinic, mai ales al organelor genitale externe. Se va suspecta scabia n caz de prurit.
Anumite bacterii apropiate de Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului, provoac boli endemice: pi
anul (zone intertropicale), pinta (America de Sud), bejelul (Africa de Nord). Ele nu se transmit pe cale sexual
i au o evoluie cronic. Au mai ales proprietatea de a da o serologie sifilitic fals pozitiv (VDRL - TPHA +).
Ecologia parazitului face ca numai bilharioza intestinal s fie prezent n America i n Antile, n timp ce
formele urinare i digestive de bilharioz sunt prezente n Africa.
Forme cutanate i viscerale pot fi ntlnite n Africa, America latin, Europa (bazinul mediteranean).
Nu exis.t un focar n Asia de Sud-Est.
Tripanosomiaza african este n recrudescen. Exist dou forme: una n Africa de Vest ('Trypanos.oma gambi-
ense) cea mai frecvent, al crei rezervor este omul; una n Africa de Est (T. rhodesiense) al crei rezervor este
reprezentat de animalele slbatice. Ea este transmis prin nepturile de musca tze-tze i este responsabil
de afectri neurologice grave.
Tripanosomiaza american (T. cruzi) este cauzat de neptura de ploni i d tablouri clinice cardiace i
neurologice. .
11.2.10. Filariozele
11.2.11. Histoplasmoza
Prezent n toate zonele tropicale (i n America de Nord), aceasta d mai ales tablouri clinice pulmonare
(acute n caz de primo-infecie simptomatic sau cronice n caz de reactivare). Subiecii imunodeprimai pot
dezvolta forme diseminate.
III. Management
II 1.1. Tratament
Se va adapta n funcie de agentul patogen, dar i de condiiile de via. Medicul se va asigura c pacientul
este capabil s urmeze tratamentul i c o va face (constrngeri sociale). Este uneori necesar spitalizarea
pacienilor pentru a institui un tratament sau pentru a-1 readapta.
II 1.3. Profilaxie
Profilaxie antimalaric la revenirea n zonele de endemie.
Vaccinri.
Profilaxia IST.
Profilaxia tetanosului
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
bacterie ubiquitar, exotoxin neurotrop => boal mortal;
vaccin cu eficacitate nalt;
declarare obligatorie +++;
afecteaz n principal persoanele n vrst n Frana (aproximativ 10 cazuri/an).
I. Epidemiologie i fiziopatologie
Tetanosul este o boal infecioas datorat efectului neurogen al exotoxinei (toxiinfecie) produse de Clostri
dium tetani. Este un bacii Gram pozitiv anaerob, ubiquitar, care se gsete n tubul digestiv al animalelor i ai
crui spori rezist n mod particular n sol.
Ptrunderea n organism se face prin intremediul unei plgi cutanate sau mucoase. Dezvoltarea bacteriei i
producerea toxinei (tetanospasmin) nu vor putea avea un efect dect dac pacientul nu este vaccinat (sau in
corect Vaccinat) i dac local exist condiii propice (ischemie, necroz) deoarece bacilul nu se poate dezvolta
dect n condiii de anaerobioz. Toxina se deplaseaz prin axoni n mod centripet i blocheaz eliberarea de
neurotransmitori la nivel sinaptic, ceea ce induce spasticitate muscular.
In rile industrializate, este vorba n principal despre o patologie care afecteaz subiecii n vrst. n Fran
a, 75% dintre pacieni au peste 70 ani i 95% peste 60 ani (date InVS - Institut de supraveghere sanitar), din
cauza absenei vaccinrii corecte. Sex-ratio M/F este de 0,5. Rata mortalitii este n medie de 30%.
n rile n curs de dezvoltare, tetanosul este responsabil de 400000 decese/an, n principal la nou-nscui,
din cauza contaminrii prin instrumente infectate n momentul naterii. Este a treia cauz de mortalitate
pentru acest grup (rata mortalitii 90%).
Totui, nivelul de acoperire vaccinal crete progresiv i face ca boala s regreseze.
O vaccinare n mas este singurul mijloc de a controla apariia tetanosului.
Nu exist transmitere interuman pentru tetanos.
11.1. Clinic
Podrom Simptomul inaugural este trismusul. El este permanent, ireductibil, fr febr asociat. Impu
ne spitalizarea de urgen la reanimare, pentru c progresia este rapid.
Forma simpl Mai nti este afectat faringele, apoi faa, apoi trunchiul i la sfrit membrele. Contracturile
sunt generalizate, responsabile de opistotonus. Apoi apar semne de distonie neurovegetativ.
Diagnosticul este clinic.
II1.1. Tratament
Simptomatic Intubare/traheotomie
Alimentaie parenteral
Anticoagulante profilactic
Curarizare
Recuperare.
Declarare obligatorie.
II 1.3. Profilaxie
Primo-vaccinarea contra tetanosului este obligatorie n Frana din 1940. Aceast primo-vaccinare cuprinde
trei injecii la interval de o lun la vrsta de 2, 3 i 4 luni, urmate de un rapel nainte de vrsta de 18 luni.
Celelalte rapeluri sunt recomandate, ele au loc la vrsta de 6 ani, 11-13 ani i 16-18 ani. La vrsta adult, este
recomandat un rapel o dat la 10 ani.
Vaccinul conine anatoxina tetanic (toxin fr putere patogen). Este eficace i bine tolerat. Nu exist con
traindicaii.
In faa oricrei plgi, trebuie verificat statusul vaccinai al pacientului i trebuie luate urmtoarele msuri,
dac eSte cazul:
Vaccihare complet i
sigur
Ultimul rapel > 10 ani Rapel Rapel + IgG (250 ul) Rapel + IgG (500 ul) +
antibioterapie
Vaccinare incomplet Rapel + vaccinare ulteri Rapel + vaccinare ulteri Rapel + vaccinare ulte
oar oar + IgG (250 ul) rioar + IgG (500 ul) +
antibioterapie
Vaccinare absent sau Vaccinare complet Vaccinare complet + IgG Vaccinare complet + IgG
nesigur (250 ul) (500 ul) + antibioterapie
Septicemia
P ierre Loulergue
Aspecte importante:
evaluarea toleranei, cutarea semnelor de gravitate;
identificarea unei pori de intrare i a localizrilor secundare;
confirmarea bacteriemiei prin hemoculturi.
Definiii
Termenul bacteriemie desemneaz prezena bacteriei n snge, obiectivat prin una sau mai multe hemocul
turi. In prezent se prefer termenul de bacteriemie i nu cel de septicemie care desemneaz n acelai timp
bacteriemia i noiunea clinic a impactului acestei bacteriemii.
Sepsis ' *
Sepsis grav
oc septic
Sepsisul grav cu hipotensiune arterial persistent n ciuda unei umpleri vasculare adaptate (cel puin 500
ml) i/sau necesitatea de a recurge la amine vasoactive.
Cnd presiunea arterial medie [(PAS + 2 PAD) /3] este sub 70 mmHg, exist riscul de hipoperfuzie tisular.
Epidemiologie
Incidena bacteriemiilor este de aproape 10% n serviciul de reanimare. Mortalitatea cauzat de ocul septic
este ridicat (de ordinul a 50%), cu att mai mult cu ct pacientul prezint un teren fragil (vrst, comorbidi-
tate, imunosupresie).
Diagnostic
Diagnostic de sindrom
Argumente clinice: '
A se vedea definiiile de mai sus.
Semne de gravitate imediat:
Semnele disfunciei de organ:
hipotensiune i semne de anomalie a perfuziei tisulare;
semne cutanate: cianoz, marmorare, creterea timpului de recolorare cutanat, scderea local a tempera
turii cutanate (genunchi);
oligurie: diurez spontan sub 0,5 m l/kg/or;
anomalii ale funciilor superioare.
Purpura fulminans este o urgen vital absolut: asociaz febr, sindrom meningeal i purpur cu extindere rapid.
Ceftriaxona trebuie administrat imediat intramuscular, nainte chiar de recoltarea probelor. Pacientul va fi apoi pre
luat de SAMU (Serviciul de Ajutor Medical de Urgen) pentru a fi transferat la reanimare.
Teren cu risc:
Imunosupresie congenital sau dobndit, celular sau umoral.
Spitalizare sau perioad postoperatorie recent.
Prezena de material strin.
Toxicomanie.
Examinri paraclinice:
Hemoculturi
Realizare:
Probele se recolteaz nainte de instituirea oricrei antibioterapii. Ideal, recoltarea se face n timpul vrfuri
lor febrile sau al frisoanelor pentru a mri ansele de identificare a unei bacterii.
In practic, se recolteaz dou flacoane pe serie de hemoculturi: unul n mediu aerob, unul n mediu anae-
rob, n condiii stricte de asepsie (aproximativ 20 ml de snge).
Se realizeaz maxim 3 serii de hemoculturi la 24 ore. Peste acest nivel, nu cresc ansele de a identifica bacterii
circulante.
In endocardit, hemoculturile pot fi recoltate n orice moment pentru c exist teoretic o bacteriemie la fie
care sistol.
Analiza bacteriologic:
Este fundamental informarea corect a microbiologului, mai ales asupra antecedentelor medicale, trata
mentelor anterioare cu antibiotice, identificrii germenilor cu cretere lent care impune conservarea hemo-
culturilor pe perioad prelungit.
Rezultat:
Hemoculturi negative:
Nu elimin diagnosticul de bacteriemie, mai ales n caz de tratament antibiotic recent, sau cu anumii ger
meni: germeni cu cretere lent sau ciuperci.
Diagnostic etiologic
Identificarea unei pori de intrare este un element fundamental pentru diagnostic.
Diagnostic diferenial
oc cardiogen.
Embolie pulmonar.
oc hipovolemic (deshidratare grav, hemoragie acut).
Principii de management
Spitalizare de urgen.
Montarea unui cateter pentru abord venos.
Supraveghere clinic.
I
1.7.104
Tratament antiinfecios
Streptococ Amoxicilin
BGN (nosocomial) [Cefepim sau cefpirom sau ciprofloxacin sau imipenem sau piperacilin +
tazobactam] + [amikacin sau isepamicin]
Semne de gravitate n focar primitiv [Cefepim sau cefpirom]+ [amikacin sau isepamicin] + vancomicin
aparent (nosocomial)
Monitorizarea
Monitorizare clinic: temperatur, frecven cardiac i respiratorie, presiune arterial, diurez, examen
clinic, oximetria pulsului, funcii superioare, toleran la antibiotice.
Supravegherea tratamentului
Clinic: curb termic, stare general, poart de intrare, localizri secundare.
Biologic: hemogram, CRP, hemostaz.
n caz de persisten a febrei:
repetarea hemoculturilor:
verificarea porii de intrare;
identificarea unor noi localizri secundare;
verificarea caracterului adecvat al antibioterapiei;
identificarea unei complicaii iatrogene.
Aspecte importante:
cunoaterea principalelor patologii de inoculare i a cauzelor acestora;
cunoaterea atitudinii terapeutice n faa unei plgi. Profilaxia tetanosului este sistematic;
luarea n considerare a bolii Lyme n faa semnelor articulare sau neurologice.
I.Generaliti
Patologia de inoculare este definit ca ptrunderea unui germen prin traversarea barierei cutanate i deter
minarea unei boli infecioase. Aceast ptrundere poate fi secundar unei nepturi cauzate de vegetale,
de insect sau de artropode (cpue); unei mucturi sau unei zgrieturi de animal; sau oricrui contact al
tegumentelor lezate.
neptura de cauz vegetal poate fi la originea tetanosului, a pasteurelozei sau a limforeticulozei benigne
de inoculare.
111.1.Boala Lyme
Este boala cea mai frecvent asociat cpuelor n Europa i n America de Nord. Este prezent de asemenea
i n Asia.
Este o boal emergent i n Frana unde sunt recenzate aprox. 7 000 cazuri pe an.
Varietatea de cpue vectoare ale bolii este diferit n funcie de zonele geografice: n Europa, este Ixodes rici-
nus. Boala Lyme este o borelioz produs de spirocheta Borrelia sp. Speciile ntlnite n Europa sunt Borrelia
azfelii, Borrelia garinii i Borrelia burgdorferi.
Inocularea se face prin muctura de cpu infectat. Muctura de cpu este indolor i una singur este
suficient pentru a cauza infecia.
Cpuele se infecteaz pe organismele gazd care constituie rezervorul bolii (roztoare, cervide). Omul nu
este dect un organism gazd ocazional. Transmiterea este maxim de la nceputul primverii pn la sfr
itul toamnei, n pduri i lizierele de pdure. Riscul este variabil n funcie de regiuni; se consider c acest
risc este prezent peste tot n Frana.
Transmiterea bacteriei se face prin regurgitare i necesit ataarea prelungit a cpuei (mai mult de 24 de
ore).
Boala evolueaz n cteva faze: replicarea n derm dup inoculare (faza primar), apoi diseminarea hemato-
gen i afectarea altor organe cum ar fi creierul i articulaiile (faza secundar), apoi pot aprea manifestri
neurologice tardive, al cror mecanism este deocamdat insuficient cunoscut, iar prognosticul incert.
III.1.1. Diagnostic
Clinic Eritemul cronic migrator constituie semnul patognomonic al fazei primare a bolii
Lyme. Este vorba despre o leziune cutanat eritematoas papuloas sau maculoa-
s, nepruriginoas, centrat pe locul mucturii, cu evoluie centrifug progresiv,
putnd ajunge pn la mai muli zeci de centimetri. Se situeaz cu precdere pe
membrele inferioare (muctur n timpul unei plimbri prin pdure), dar oricare
alt zon poate fi afectat.
Incubaia este de 3-30 zile. Semnele generale sunt posibile (febr, cefalee, artralgii).
Evoluie spontan spre vindecarea complet n cteva sptmni.
Examinri complementare Este vorba despre un diagnostic clinic, nicio examinare complementar nu este
recomandat n acest stadiu.
Faza secundar
Clinic Ele sunt deseori primele semne ale bolii percepute de pacient, pentru c eritemul
cronic migrator trece deseori neremarcat. Trebuie s se aib n vedere boala Lyme n
acest stadiu, chiar i n absena noiunii de muctur de cpu.
Aceste manifestri apar la cteva sptmni - cteva luni dup faza primar.
Sunt posibile diverse manifestri:
- neurologice: aceste manifestri sunt mai frecvente n Europa din cauza neurotro-
pismului B. garinii. Clinic, se observ o triad: meningit, afectarea nervilor cranieni,
afectarea nervilor periferici. Meningoradiculita este adesea ntlnit n Europa, cu
dureri poliradiculare la membrul atins, extinderea la coloan i posibil afectare,
motorie (teritoriu rahidian sau cranian). Paralizia facial este un semn frecvent (50%
dintre afectrile neurologice), uneori cu diplegie facial. Mai rar, se pot ntlni ence
falite i encefalomielite sau neuropatii periferice;
- articulare: artralgii, monoartrite sau oligoartrite;
- cutanate: rare n Europa. Se pot ntlni leziuni multiple de eritem cronic migrator;
- cardiace: rare (mai puin de 4% dintre cazuri). Se pot ntlni miocardite (cu risc
de bloc auriculoventricular) sau pericardite.
- generale: astenie important. Boala Lyme este rareori febril.
Examinri complementare Diagnosticul este confirmat de serologie i analizarea LCR dac este cazul (cultur,
PCR)
Boala Lyme se trateaz cu tratament antibiotic. Fiind nscris n tabelul bolilor profesionale, ea trebuie de
clarat atunci cnd este cazul.
T ra tiirit n t rim a
..... -.............................................................................^ ^ ..,.t.. &.........m ............. &....t. ... i i ...
ATB Posologie Durat
III.1.3. Profilaxie
111.2.1. Diagnostic
111.2.1.1. Clinic
Diagnosticul este stabilit cel mai adesea n urma apariiei unei (i rareori a mai multor) adenopatii unilatera
le, n teritoriul zgrieturii/mucturii (cervical, axilar, epitrohlear, inghinal). Adenopatia este inflamatorie,
sensibil.
Evolueaz spontan spre supuraie. Este posibil febra asociat.
La subiectul imunodeprimat, forma clinic este mult mai sever cu afectare visceral: angiomtoz bacilar
(leziuni cutanate papulonodulare violacee), pelioz hepatic. Semnele generale sunt importante.
Bartonella henselae poate fi de asemenea responsabil de endocardit cu hemoculturi negative.
n formele simple, tratamentul antibiotic este controversat innd seamna de evoluia spontan favorabil.
Antibioticul de referin este azitromicina pentru tratament scurt (4 zile).
n caz de supuraie, se poate recurge la puncii - aspiraii repetitive i chiar la exereza ganglionar.
Profilaxia const n evitarea contactului cu pisicile. Ea vizeaz numai subiecii imunodeprimai, susceptibili
de a dezvolta forme grave.
A sp e c te im p o rta n te :
urgen +++;
infecii polimicrobiene;
tratament medico-chirurgical;
antibioterapie cu spectru larg acoperind anaerobi, Pasteurella, stafilococi, streptococi;
profilaxia tetanosului i a rabiei +++;
fr anti-inflamatoare!
I.Epidemiologie
nepturile i mucturile sunt frecvente n practica medical. Ele pot fi la originea strilor infecioase grave
care necesit profilaxie imediat. Sunt deosebit de grave pe teren imunodeprimat. Majoritatea pacienilor se
adreseaz tardiv medicului. >
Natura germenilor este variabil n funcie de tipul de accident:
NB: Mucturile umane sunt deosebit de grave din cauza florei orale foarte bogate.
11.2. Antibioterapie
Sistematic, mai puin n cazul n care plaga a fost consultat devreme (< 6 ore), nu este complicat i survine
la nivelul membrelor, la un subiect sntos (imunocompetent).
n toate celelalte cazuri, va fi tratat cu:
sau
Durat: 5 zile
n prezena unei stri infecioase dovedite, pacientul este spitalizat i i se administreaz o antibioterapie i.v. cu
piperacilin + tazobactam , de exem plu.
111.2. Diagnostic
Diagnosticul clinic nu poate fi stabilit dect dup debutul semnelor, deci prea trziu pentru pacient.
O serologie negativ nu exclude nimic la nceputul bolii. n faza precoce, se recolteaz probe de saliv, urin,
piele.
111.4. Tratament
Cuprinde dou modaliti:
- vaccin: 4 sau 5 injecii pe cale i.m.. Dou protocoale sunt validate
ZO, Z3, Z7, Z14, Z28,
' ZO x 2, Z7, Z21;
- imunoglobuline specifice: sunt indicate n caz de muctur profund, de muctur de liliac, de lingere a
mucoasei, de teren imunodeprimat. Sunt administrate n ZO cu prima doz de vaccin.
II 1.5. Profilaxie
Exist un vaccin profilactic pentru profesiile cu risc i pentru unii cltori. Schema trebuie s fie complet:
ZO, Z7, Z21, rapel la 1 an. Se realizeaz un control serologic postvaccinare. Eficacitatea este variabil n func
ie de suele ntlnite (nicio protecie pentru anumite sue, chiar i dup vaccinarea complet).
Dac vaccinarea profilactic a fost complet, tratamentul postexpoziie va fi limitat la 2 injecii (ZO i Z3).
Profilaxia cuprinde i vaccinarea masiv a animalelor (domestice i slbatice).
Adenopatia superficial
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
etiologi in fe c ta s e +++, dar i canceroase, inflamatorii;
importaa anamnezei i a examenului clinic;
adenogram (puncie) = orientare;
histologie (biopsie) - confirmare.
Definiie: o adenopatie corespunde unei hipertrofii patologice a unui ganglion limfatic (de peste 1 cm).
Anamnez: anamneza este un moment cheie al diagnosticului. Ea trebuie s precizeze data debutului, cir
cumstanele apariiei adenopatiei (plag, muctur/zgrietur, spontan) i evoluia acesteia. Se vor c
uta de asemenea semne nsoitoare (febr, pierdere ponderal, transpiraii, astenie, anorexie, prurit, etc.).
Se va avea n vedere cutarea unei expuneri particulare la patogeni: profesie (i hobby-uri), cltorii, animale
de companie, contextul epidemiologie al anturajului, factori de risc de IST.
Examen clinic: este necesar precizarea caracteristicilor adenopatiei pentru a avansa n stabilirea diagnos
ticului.
- acut sau cronic;
- semne asociate, context;
- izolat sau multipl;
- topografie;
- mrime;
- consisten;
- liber sau fixat;
- fistulizare;
- caracter dureros sau nu;
Locoregional:
Se examineaz teritoriul drenat de reeaua limfatic ce corespunde localizrii adenopatiei pentru identifica
rea unei pori de intrare.
General:
Se va examina complet pacientul cutndu-se mai ales semne de compresiune legate de adenopatiile profun
de. Identificarea unei organomegalii, a unui sindrom tumoral. Curba termic i ponderal.
Examinri complementare
Biologice:
Hemogram i frotiu sanguin, CRP, VSH, electroforeza proteinelor plasmatice, bilan hepatic, LDH.
Radiologice:
Radiografie toracic.
Altele:
Ghidate de examenul clinic i de anamnez: se va avea n vedere serologia HIV (acordul pacientului +++),
testul IDR la tuberculin, IST.
n absena unei cauze evidente, se va realiza o puncie ganglionar pentru:
r citologie (adenogram);
- examen direct (coloraiile Gram i Ziehl) i cultur (bactriologie clasic i micobacterii);
PCR Bartonella n funcie de context.
Ea permite o prim orientare diagnostic, dar nu trebuie s ntrzie biopsia.
In caz de anomalie citologic, se va realiza o biopsie ganglionar (la blocul operator, sub anestezie) pentru
examenul anatomopatologic i chiar microbiologic.
Altele: adenopatii medicamentoase (mai ales antibiotice, anticomiiale, allopurinol) sau dup vaccinare.
*Piogeni: germenii cel mai adesea ntlnii sunt stafilococii i streptococii. Sunt legai de o infecie local n
teritoriul de drenaj. Tratamentul necesit o antibioterapie activ pentru aceste dou grupuri de bacterii i
chiar o intervenie chirurgical.
**Micobacterii: tuberculoza ganglionar este o boal frecvent. Se va cuta un context cu risc (sejur, chiar i
ndeprtat, ntr-o zon de endemie) i alte localizri. Localizarea cervical este cea mai rspndit. Diagnos
ticul este stabilit prin examenul direct, cultur i chiar PCR.
Micobacteriile atipice trebuie cutate la copil i la subiectul imunodeprimat.
***Boala ghearelor de pisic (limforeticuloza benign de inoculare): legat de Bartonella henselae sau Afipia
felis, ea este transmis prin zgrietura sau muctura pisicii tinere (mai rar prin neptur cu spin vegetal).
Adenita este deseori cronic, dureroas. Diagnosticul este realizat prin PCR (puncie) i serologie.
Aspecte importante:
supravegherea tratamentelor: eficacitate i toleran +++;
antibiotice dependente de timp i dependente de concentraie;
tratament iniial empiric i secundar adaptat rezultatelor microbiologice.
I. Generaliti
Antibioticele blocheaz evoluia infeciilor, distrugnd bacteriile sau inhibnd multiplicarea acestora. Anti
bioticele acioneaz asupra sintezei peretelui bacterian sau asupra metabolismului bacteriei. Sunt clasificate
n familii, n funcie de caracteristicile lor chimice.
Spectrele de aciune ale antibioticelor se modific n mod constant din cauza dezvoltrii rezistenei bac
teriene (prin achiziia de plasmide sau mutaie cromozomial). Rezistenele bacteriene pot fi naturale sau
dobndite. Mecanismele de rezisten sunt.de mai multe feluri i pot coexista n interiorul aceleiai bacte
rii: secreie de enzim, modificarea intei antibioticelor (sau diminuarea afinitii), scderea permeabilitii
membranare, eliminarea activ a antibioticului (eflux).
Toleran - clinic: alergii (imediate sau ntrziate), semne digestive, tendinopatii (fluorochinolone), foto-
sensibilitate, tulburri neuropsihologice (fluorochinolone)
- biologic: toxicitate hematologic, renal (aminozide), dozri serologice (vrf i nivel rezidual)
Betalactaminele
- bactericide
- puin toxice
- foarte frecvent utilizate datorit spectrului larg i toxicitii reduse
Cefalosporinele - spectru larg, dar inactive, mai ales pentru Listeria, enterococ, SARM, chlamidia,
de a treia generaie (C3G) micoplasme, legionale, anaerobi;
- infecii spitaliceti grave;
- numai forme orale = cefixim (Oroken) i cefpodoxim (Orelox): cefalosporine per
os utilizate cu precdere n pediatrie (puine indicaii la adult n afara infeciilor ORL i
a infeciilor urinare joase);
- alergie ncruciat cu betalactaminele n 10% dintre cazuri.
Carbapenemii - spectru extrem de larg, incluznd practic toate bacteriile (deci antibiotic de rezerv
++), ineficace pentru SARM;
- risc de convulsii.
Amir icnetele ;
- spectru ngust: sunt inactive pentru anaerobi, treponeme, pneumococ, streptococi, gonococ, m eningococ,
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia;
- cu aciune bactericid puternic i rapid;
- aciune concentraie-dependent (importana vrfului seric);
- i.v. sau i.m.;
- n asociaie (cu o betalactamin);
1 - toxicitate renal i cohleo-vestibular (risc de surditate), mai ales n cazul administrrilor multiple i la intervale
apropiate, sau n asociere cu alte medicamente nefrotoxice;
- administrare n doz unic zilnic;
- contraindicate la femeia nsrcinat (cu excepia cazurilor de urgen vital);
- indicaii:
infecii grave cu BGN i stafilococi (exemplu: bacteriemii, endocardite),
agranulocitoz, imunosupresie;
- posologii:
gentamicin: 3-5 mg/kg/zi,
netilmicin: 6 mg/kg/zi,
amikacin: 15 mg/kg/zi
inele
- utile pentru germ enii intracelulari, mai ales n cadrul IST: chlamidia, micoplasm, gonococ, ureaplasm (fr activi
tate antitreponemic); Listeria, Rickettsia; leptospiroz; utilizate n anumite condiii pentru profilaxia antimalaric.
- per os mai ales
- risc de fotosensibilizare (este interzis expunerea la soare)
- contraindicate la femeia nsrcinat, copilul sub 8 ani (coloraie definitiv a smalului) i n timpul alptrii
- utile mai ales pentru Gram pozitivi i intracelulare (dintre care IST i pneum opatiile atipice): Streptococ piogen
(angin), micoplasm, Chlamydia, Legionella, Rickettsia, treponeme; de interes la pacientul cu HIV, imunodeprimat,
pentru activitate antimicobacterii atipice
- tulburri digestive frecvente
- exemple: azitromicin (Zithromax) 1 g n doz unic sau pe zi - conform indicaiilor, claritromicin (Zeclar) 1 g/zi,
eritromicin (Eritrocin) 3 g/zi n 3 prize, roxitromicin (Rulid) 2 g/zi n 2 prize, spiramicin (Rovamicin) 9 MUI/zi n 3
prize, telitromicin (Ketek) 2/zi
- atenie la asocierile cu derivai de corn de secar: risc de ergotism acut
- v V - v -Y :v ; r , . . . : ^
Fluoroehinolanele
- utile mai ales pentru infeciile urinare sau osoase datorit bunei difuziuni; de asemenea tratament de referin al
salm onelozelor
- activitate anti-BGN (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis mai ales, pentru infeciile urinare) i Staphylococcus aureus
sensibil la meticilin (pentru infeciile osoase) conform antibiogramei
- utilizare local posibil pentru infeciile ORL sau oftalmice
- risc de fotosensibilizare (expunerea la soare este interzis) i de tendinopatie ahilean cu risc de ruptur
- adaptarea dozelor n caz de insuficien renal
- efecte nedorite gastrointestinale i neuropsihice (mai ales la subiecii n vrst)
- contra-indicate la femeia nsrcinat n primul trimestru i n ultima lun de sarcin; precum i n timpul alptrii
- exemple: ofloxacin (Oflocet) 400 mg/zi n 2 prize, ciprofloxacin (Ciflox) 800 mg/zi n 2 prize, levofloxacin (Tava
nic) 500 mg/zi ntr-o singur priz '
Vij:r*-vv#
S .V
&
\.\
H......... .....................................................................-
a . - ...............-
-.....
wm
|^ i
Recomandri
Calendar vaccinal 2010. Bulletin pidmiologique hebdomadaire, www.invs.sante.fr/beh/2010/14_ 15/beh_ 14_ 15.pdf
A s p e c te im p o rtan te:
vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate pentru subiecii imunodeprirnai i femeile nsrcinate;
singura obligativitate vaccinal n Frana n 2010: primo-vaccinarea contra difteriei, tetanosului i a poliomielitei;
ncetarea vaccinri obligatorii cu BCG din 2007: vaccinarea grupurilor cu risc.
E. Baze imunologice
Vaccinarea const n administrarea unui preparat antigenic care permite inducerea la individul vaccinat a
unui rspuns imun capabil, iar n caz de expunere ulterioar la agentul infecios, s evite apariia bolii sau
s-i atenueze manifestrile clinice. Ea se bazeaz pe capacitatea sistemului imunitar de a recunoate o struc
tur strin i de a dezvolta memoria imun n aa fel nct s se realizeze mai rapid protecia specific fa
de acel agent, n cazul expunerii ulterioare.
Vaccinarea realizeaz imunoprofilaxia activ. Protecia pe care o induce se instaleaz dup un interval de
timp i este durabil, spre deosebire de cea produs de imunoprofilaxia pasiv (sau seroprofilaxia prin admi
nistrarea de imunoglobuline umane) care permite o protecie imediat, dar tranzitorie.
Vaccinurile sunt produse biologice. Trebuie luate msuri de precauie pentru asigurarea calitilor acestora,
n special cele referitoare la condiiile de pstrare (n mod obinuit ntre 4 i 10C), a termenelor de utilizare
i de valabilitate, care trebuie respectate.
I ?V-v !>
Vaccinuri vii atenuate Vaccinuri inactivate i M t %
-------.............
Virale Bacteriene
Rujeol BCG Grip Pertussis acelular
Oreion Pertusss Difterie
Rubeol Poliomielit (cale injectabil) Ttanos
Varicel Hepatita A Hepatita B
Febr galben Febr tifoid Haemophilus influenzae B
accinur v inactivate
'\ t fei b
, %$ lljjip te Corpuscular
III. Indicaii
*
Indicaiile de vaccinare n Frana (calendarul vaccinai) sunt publicate n fiecare an n Bulletin pidmiolo-
gique hebdomadaire.
Ultimele modificri importante se refer la vaccinul antipneumococic conjugat 13-valent care trebuie s n
locuiasc progresiv vaccinul heptavalent la copil; i vaccinarea contra meningococului C care este n prezent
recomandat pentru toi copiii ntre 12 i 24 de luni precum i pentru recuperarea vaccinrii copiilor, adoles
cenilor i adulilor pn la vrsta de 24 de ani.
1 j'i ,
ri uzual disponib jrriiri comerciale i scf.ema de vaccinare
..... - , ..........................................
V - v v
Boaia Populaia vizata
infecioas vaccinare
l II l '
Vaccinuri virale vii atenuate
Rujeol ROR Vax, 2 doze s.c. la interval Copii de 12-24 luni (se poate
- Oreion Priorix, de cel puin o lun ncepe la 9 luni n caz de
- Rubeol M-M-RVaxPro intrare n colectivitate)
Encefalit de Ticovac Hidroxid de 1 doz i.m. n Z0-L1- Cltori: ntre 1-16 ani (0,25
cpue 0,25 ml, Aluminiu (HA) L6 sau ml) sau ncepnd de la 16
ani (0,5 ml)
Ticovac 1 doz i.m. n Z0-Z14-
0,5 ml L6, rapel la 3 ani Aduli i copii ncepnd de
la 12 ani
Encepur 1 doz i.m. n Z0, L3,
0,5 ml L12-15 (schem scurt
1 posibil Z0-Z7-Z21)
Postexpunere:
Z0, Z7, Z21 sau
< Z0, Z3, Z7,
Z14, Z28
Meningit A-C- Mencevax, 1 doz s.c. nce Cltori dup vrsta de 2 ani i
Y-W135 Menactra1, pnd cu vrsta postexpunere
Menveo de 2 ani, rapel la
3 ani
Pneumococ (7 Prevenar PA 1 doz i.m. n Sugari 2-6 luni
valene) Z0-L1-L2, rapel la
vrsta de 2 ani
Febr tifoid Typhim Vi, 1 doz i.m. nce Personalul laboratoarelor de anali
S Typherix pnd cu vrsta ze medicale i cltori
de 2 ani, rapel ia
L ..... ...
3 ani
Vaccinuri combinate
1 Disponibil n ATU (Autorizaie temporar de utilizare) dar ncetarea producerii se face de ctre fabricant;
HA: hidroxid de aluminiu; PA: fosfat de aluminiu.
Tip de vaccin Vaccinurile vii induc un rspuns mai bun dect vaccinurile inactivate (intensitate, durat)
Cale de administrare Calea intramuscular este cea mai utilizat n special pentru vaccinurile care necesit un
adjuvant. Unele vaccinuri vii (gripal viu, rotaviral) sunt administrate la nivelul mucoaselor
(nazal sau digestiv), care permite inducerea unui rspuns imun att la nivelul mucoaselor
ct i sistemic
1 .
Vrst Rspunsul imun este slab la natere, devine optim n copilrie i n adolescen, apoi scade
cu vrsta.
Deficite imunitare Deficitele imune congenitale sau dobndite (infecie cu HIV, tratamente imunosupresoa-
re printre care cele cu corticoizi, tratamente antirejet, chimioterapie anticanceroas) sunt
susceptibile de a reduce considerabil rspunsul imun la vaccinuri. Ele contraindic adminis
trarea vaccinurilor vii, cu excepia cazurilor particulare i dup aviz special.
V. Reacii
j adverse
n funcie de tipul de vaccin, pot fi ntlnite:
- reacii i efecte adverse consecutive administrrii vaccinurilor vii, n general de natur infecioas (boal
infecioas vaccinal) i cu manifestare ntrziat, survenind pe terenuri particulare;
- reacii determinate de vaccinurile inactivate, imediate sau precoce, evideniind o hipersensibilitate sau
uneori efecte toxice.
Trebuie difereniate:
- reaciile uoare, relativ frecvente (febr, cefalee, mialgii, durere, inflamaie la locul injectrii);
- reaciile grave, rare, precum:
reacii anafilactice, excepionale (1/200 000-1/1000000) dar foarte grave, care este posibil s se
dezvolte n minutele urmtoare inoculrii unui vaccin proteic. Anamneza pacientului este funda
mental nainte de vaccinare, mai ales pentru identificarea antecedentelor alergice,
becegita generalizat poate complica vaccinarea BCG cnd aceasta este efectuat unui subiect cu o
imunodeficien congenital sau dobndit, necunoscut. Aceast vaccinare este formal contrain
dicat la toi subiecii imunodeprimai,
paralizii (vaccin antipoliomielitic oral).
I. EtioBogi ,
colopatie funcional.
1.6. Dureri pefviene
dureri de origine ginecologic: sarcin extrauterin, chist ovarian torsionat, salpingit;
glob vezical, colic renal;
colopatie funcional.
II. Management
Explorri biologice (n funcie de tipul durerii ++): hemoleucogram, CRP, hemoculturi n caz de febr,
bilan hepatic, lipazemie n caz de durere evocnd o pancreatit acut, ionogram sanguin i creatinin
plasmatic;
beta-HCG (femei aflate la vrsta fertil);
examene morfologice:
radiografie abdominal fr pregtire: cutare pneumoperitoneu, nivele hidroaerice, bilan de colic
renal;
ecografie abdominal i pelvian: cutare patologie biliopancreatic, ginecologic, bilan de mas
abdominal, bilan de colic renal;
CT abdominal indicat n caz de suspiciune de apendicit acut, de sigmoidit diverticular, n bilan
ul unei ocluzii, al unei peritonite, al unei pancreatite acute.
I. Etiologii
L Management
11.1. Examen clinic
l
1.11.195
n funcie de context:
bandelet urinar (examen sumar de urin);
explorri biologice: hemoleucogram, CRP;
radiografie abdominal fr pregtire: cutare de nivele hidroaerice;
ecografie abdominal: cutarea unor adenopatii, a unei apendicite acute, a unei anomalii biliopancreatice.
la adult
Jean-David Zeitoun
I. Definiie - generaliti
Definiie = emisie de mai mult de 2 scaune moi sau lichide, survenit brusc, cu durata de mai puin de 14 zile.
Prima cauz de mortalitate infantil n rile din lumea a treia.
Problem major de sntate public i n rile industrializate, mai ales n Frana, unde diareile acute sunt
la originea a 3 milioane de consultaii la medicul generalist i a unui milion de concedii medicale.
Aproximativ 1% dintre diareile acute necesit management din partea unui medic specialist i/sau spitalizare.
Cea mai mare parte a diareilor acute sunt de origine infecioas, benigne i autolimitate, chiar dac o etiolo-
gie medicamentoas (antibiotice ++) trebuie eliminat ntotdeauna.
II. Anamneza
Esenial +++'+.
Teren: imunosupresie, comorbiditi.
Modalitate de debut a diareii.
Caracteristici clinice ale diareii, avnd ca scop principal identificarea profilului diareii (gastroenterit, sin
drom holeriform, sindrom dizenterie).
Sejur recent ntr-o zon endemic.
Tratament(e) medicamentos(oase) recent(e) sau n curs.
Prezena unor cazuri similare n anturaj (pledeaz pentru o gastroenterit viral sau o intoxicaie alimentar
colectiv).
Semne digestive asociate: greuri, vrsturi, dureri abdominale.
Semne extradigestive asociate: erupie cutanat, artralgii, mialgii...
Semne de deshidratare: sete, senzaie de uscciune a mucoaselor, palpitaii, ameeal n ortostatism...
Semne generale: temperatur, alterarea strii generale...
Ca urmare a anamnezei i a examenului clinic, este posibil identificarea profilului sindromic al diareii:
sindrom gastroenteritic:
afectare intestinal,
diaree banal, puin sever,
asociat cu semne digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale), extradigestive (sindrom pseu-
dogripal) i generale moderate (subfebriliti),
evoluie rapid favorabil n majoritatea a cazurilor;
sindrom holeriform (diaree hidroelectrolitic):
afectare intestinal prin mecanism toxic sau toxinic,
diaree profuz i apoas,
sindrom septic moderat sau absent,
risc de deshidratare sever i chiar de mortalitate, n absena unei asistene medicale adaptate;
sindrom dizenterie (diaree invaziv):
afectare colic invaziv, cu destrucie celular,
diaree cu scaune numeroase, dar puin abundente i ale cror caracteristici sunt suficiente, n gene
ral, pentru evocarea diagnosticului: prezena de giere, snge, puroi i/sau debritusuri de mucoas,
sindrom septic franc, dureri abdominale i sindrom rectal (tenesme, dureri nsoite de senzaii false
de defecare) completeaz tabloul tipic,
risc de oc septic i, mai ales, de megacolon toxic, sau chiar de perforaie colic.
Explorrile microbiologice ale scaunului trebuie repetate n caz de rezultat negativ iniial, dac diareea persist.
Examinri sanguine
hemoculturi n caz de febr sau hipotermie;
frotiu/pictur groas n caz de suspiciune de paludism;
hemoleucogram, CRP n caz de sindrom infecios;
ionogram sanguin, uree, creatinin n caz de suspiciune de deshidratare;
bilan hepatic n caz de suspiciune de febr tifoid.
Examinri imagistice
radiografie abdominal simpl pe gol sau CT (tomografie computerizat) nesistematice;
se vor cere n caz de suspiciune de complicaie a unei diarei invazive (megacolon toxic sau perforaie, n
principal).
Examinri endoscopice:
rectoigmoidoscopie sau, mai rar, colonoscopie total;
cu biopsii multiple care trebuie trimise la bactriologie i la anatomopatologie;
indicate n caz de diaree invaziv sau diaree persistent i examene negative ale scaunului.
Acestea sunt cele mai frecvente, survenind n epidemii (iarna ++) sau sporadic.
Virusuri responsabile: calicivirus, rotavirus i multe altele...
Contagiozitate+++i transmitere interuman. j
Evoluie spontan favorabil n cteva zile.
Sindroamele holeriforme
Toxiinfeciile alimentare colective = apariia a cel puin dou cazuri grupate, cu simptomatologie similar, n
general digestiv, a cror cauz poate fi corelat cu aceeai origine alimentar:
stafilococ auriu:
enterotoxin termostabil patogen,
incubaie scurt +++,
vrsturi n prim plan, diaree n plan secund;
Clostridium perfringens: < .
incubaie mai lung,
diaree i dureri abdominale n prim plan;
Bacillus cereus:
dou enterotoxine posibile = una termostabil (tablou analog celui din infecia cu stafilococ auriu)
i una termolabil (tablou analog celui din infecia cu Clostridium perfringens).
Holera
cauzat de Vibrio cholerae, rar n zona noastr;
toxina este patogen, inducnd un tablou tipic de sindrom holeriform, cu deshidratare rapid, amenin
toare pentru via.
Turista
diareea cltorilor, cauzat de E. coli enterotoxinogen;
toxine termostabile i/sau termolabile;
tablou clinic n general puin sever;
importana msurilor de prevenie (a se vedea paragraful prevenia contaminrii).
Sindroamele dizenterice
Campylobacter jejuni
contaminare alimentar;
complicaie postinfecioas: poliradiculonevrita acut Guillain-Barr.
i
1.11.194
Yersinioze
manifestri extradigestive frecvente: eritem nodos ++;
yersinia enterocolitica: sindrom dizenterie clasic;
yersinia pseudotuberculosis: tablou clinic de sindrom apendicular.
Shigeloze
numeroase serotipuri+++;
tablou clinic uneori sever.
Salmoneloze
minore (non-tifice), responsabile de majoritatea toxiinfeciilor alimentare colective;
tifice i paratifice, responsabile de febrele tifoide i paratifoide:
clinic: evoluie n 2 faze, posibilitate de erupie rozeoliform (pete lenticulare), puls disociat, scaune
diareice cu aspect glbui, de suc de pepene,
explorri biologice: citoliza hepatic i leucopenia sunt tipice,
hemoculturile i serologia Widal pot ajuta la stabilirea diagnosticului,
prognostic grav n absena tratamentului, numeroase complicaii posibile,
declarare obligatorie.
E. coli
Entero invaziv sau enterotoxinogen (responsabil de faimosul sindrom hemolitic i uremie).
V. 3. Atunci cnd nu este identificat nicio cauz infecioas sau medicamentoas, trebuie evocat o diaree
cronic la debut
Rehidratare:
oral n majoritatea cazurilor;
parenteral n caz de vrsturi incoercibile, de deshidratare sever, de tulburri de contien/de vigilen.
Reluarea alimentaiei:
regim de cruare, fr rezidiu, n majoritatea cazurilor;
suprimarea alimentaiei orale n caz de oc septic, de risc chirurgical pe termen scurt, de vrsturi incoer
cibile.
Tratament simptomatic:
al diareii:
modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal = loperamid (Imodium),
contra-indicat n caz de suspiciune de diaree invaziv,
antisecretoareperos (inhibitori de enkefalinaze) = racecadotril (Tiorfan),
topice adsrbante = diosmectit (Smecta);
grea/vrsturi: antiemetice;
Tratament antibiotic:
nu este administrat sistematic, pentru c majoritatea cazurilor de diaree acut sunt de origine viral;
dou posibiliti:
antibioterapie empiric, n principal indicat n caz de diaree cu aspect invaziv, care va fi demarat
dup recoltarea probelor microbiologice = chinolon per os metronidazol n caz de tablou clinic
sever sau de suspiciune de parazitoz,
antibioterapie intit, n caz de identificare a unui agent infecios responsabil de diaree:
salmoneloz, shigeloz, yersinioz, E. coli (n afar de O 157: H7) = chinolon timp de 5-7 zile,
Campylobacter jejuni: macrolid timp de 14 zile,
Vibrio cholerae: doxiciclin, 300 mg, doz unic,
Clostridium difficile: oprirea antibioticului responsabil i metronidazol per os timp de 7 zile. n
caz de eec sau de recidiv precoce: vancomicin per os timp de 10-14 zile.
Prevenia contaminrii anturajului: splarea minilor, dezinfectarea toaletelor i chiar izolarea pacientului
n mediul spitalicesc, declarare obligatorie n funcie de caz.
I. Definiie - generaliti
Definiie = emisie de mai mult de 2 scaune moi sau lichide, survenit brusc, cu durata de mai puin de 14 zile.
Prima cauz de mortalitate infantil n rile din lumea a treia.
Problem major de sntate public i n rile industrializate, mai ales n Frana, unde diareile acute sunt
la originea a 3 milioane de consultaii la medicul generalist i a unui million de concedii medicale.
Aproximativ 1% dintre diareile acute necesit management din partea unui medic specialist i/sau spitalizare.
Cea mai mare parte a diareilor acute sunt de origine infecioas, benigne i autolimitate, chiar dac o etiolo-
gie medicamentoas (antibiotice ++) trebuie eliminat ntotdeauna.
II. Anamneza
Esenial ++++.
Teren: imunosupresie, comorbiditi.
Modalitate de debut a diareii.
Caracteristici clinice ale diareii, avand ca scop principal identificarea profilului diareii (gastroenterit, sin
drom holeriform, sindrom dizenterie).
Sejur recent ntr-o zon endemic.
Tratament(e) medicamentos(oase) recent(e) sau n curs.
Prezena unor cazuri similare n anturaj (pledeaz pentru o gastroenterit viral sau o intoxicaie alimentar
colectiv).
Semne digestive asociate: greuri, vrsturi, dureri abdominale.
Semne extradigestive asociate: erupie cutanat, artralgii, mialgii...
Semne de deshidratare: sete, senzaie de uscciune a mucoaselor, palpitaii, ameeal n ortostatism...
Semne generale: temperatur, alterarea strii generale...
Examen abdominal complet, care cuprinde un tueu rectal, sau chiar un examen proctologic complet cu
anuscopie.
Ca urmare a anamnezei i a examenului clinic, este posibil identificarea profilului sindromic al diareii:
9sindrom gastroenteritic:
afectare intestinal, - , -
diaree banal, puin sever,
asociat cu semne digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale), extradigestive (sindrom pseu-
dogripal) i generale moderate (subfebtriliti),
evoluie rapid favorabil n imensa majoritate a cazurilor;
sindrom holeriform (diaree hidroelectrolitic):
afectare intestinal prin mecanism toxic sau toxinic,
diaree profuz i apoas,
sindrom septic moderat sau absent,
risc de deshidratare sever, i chiar de mortalitate, n absena unei asistene medicale adaptate;
sindrom dizenterie (diaree invaziv):
afectare colic invaziv, cu destrucie celular,
diaree cu scaune numeroase, dar puin abundente i ale cror caracteristici sunt suficiente, n gene
ral, pentru evocarea diagnosticului: prezena de glere, snge, puroi i/sau debritusuri de mucoas,
sindrom septic franc, dureri abdominale i sindrom rectal (tenesme, dureri nsoite de senzaii false
de defecare) completeaz tipic tabloul,
risc de oc septic i, mai ales, de megacolon toxic, sau chiar de perforaie colic.
Explorrile microbiologice ale scaunului trebuie repetate n caz de rezultat negativ iniial, dac diareea persist.
Examinri sanguine
Hemoculturi n caz de febr sau hipotermie;
frotiu/pictur groas n caz de suspiciune de paludism;
hemoleucogram, CRP n caz de sindrom infecios;
ionogram sanguin, uree, creatinin n caz de suspiciune de deshidratare;
bilan hepatic n caz de suspiciune de febr tifoid.
Examinri imagistice
radiografie abdominal simpl pe gol sau CT (tomografie computerizat) ne-sistematice;
se vor cere n caz de suspiciune de complicaie a unei diarei invazive (megacolon toxic sau perforaie, n
principal).
Examinri endoscopice:
rectosigmoidoscopie sau, mai rar, colonoscopie total;
cu biopsii multiple care trebuie trimise la bactriologie i la anatomopatologie;
indicat(e) n caz de diaree invaziv sau diaree persistent i examene negative ale scaunului.
Acestea sunt cele mai frecvente, survenind n epidemii (iarna ++) sau sporadic.
Virusuri responsabile: calicivirus, rotavirus i multe altele...
Contagiozitate +++ i transmitere interuman.
Evoluie spontan favorabil n cteva zile.
Sindroamele holeriforme
Toxi-infeciile alimentare colective = apariia a cel puin dou cazuri grupate, cu simptomatologie similar,
n general digestiv, a cror cauz poate fi corelat cu aceeai origine alimentar:
stafilococ auriu:
enterotoxin termostabil patogen,
incubaie scurt +++,
vrsturi n prim plan, diaree n plan secund;
Clostridium perfringens:
incubaie mai lung,
diaree i dureri abdominale n prim plan;
Bacillus cereus:
dou enterotoxine posibile = una termostabil (tablou analog celui din infecia cu stafilococ auriu)
i una termolabil (tablou analog celui din infecia cu Clostridium perfringens).
Holera
Cauzat de Vibrio cholerae, rar n zona noastr;
toxina este patogen, inducnd un tablou tipic de sindrom holeriform, cu deshidratare rapid, amenin
toare pentru via.
Turista
Diareea cltorilor, cauzat de E. coli enterotoxinogen;
toxine termostabile i/sau termolabile;
tablou clinic n general puin sever;
importana msurilor de prevenie (a se vedea paragraful prevenia contaminrii).
Sindroamele dizenterice
Campylobacter jejuni
Contaminare alimentar;
Complicaie postinfecioas: poliradiculonevrita acut Guillain-Barr.
Yersinioze
Manifestri extradigestive frecvente: eritem nodos ++;
Yerinia enterocolitica: sindrom dizenterie clasic;
Yerinia pseudotuberculosis: tablou clinic de sindrom apendicular.
Shigeloze ' -
Numeroase serotipuri+++;
Tablou clinic uneori sever.
Salmoneloze
Minore (non tifi.ee), responsabile de majoritatea toxi-infeciilor alimentare colective;
tifice i paratifice, responsabile de febrele tifoide i paratifoide:
clinic: evoluie n 2 faze, posibilitate de erupie rozeoliform (pete lenticulare), puls disociat, scaune
diareice cu aspect glbui, de suc de pepene,
explorri biologice: citoliza hepatic i leucopenia sunt tipice,
hemoculturile i serologia Widal pot ajuta la stabilirea diagnosticului,
prognostic grav n absena tratamentului, numeroase complicaii posibile,
declarare obligatorie.
E. coli
Entero-invaziv sau enterotoxinogen (responsabil de faimosul sindrom hemolitic i uremie).
V. 3. Atunci cnd nu este identificat nicio cauz infecioas sau medicamentoas, trebuie sa fie evocat o
diaree cronic ia debut
Rehidratare:
oral. n majoritatea cazurilor;
parenteral n caz de vrsturi incoercibile, de deshidratare sever, de tulburri de contien/ de vigilen
.
Reluarea alimentaiei:
regim de cruare, fr rezidiu, n majoritatea cazurilor;
suprimarea alimentaiei orale n caz de oc septic, de risc chirurgical pe termen scurt, de vrsturi incoer
cibile.
Tratament simptomatic:
al diareii:
modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal = loperamid (Imodium),
contra-indicat n caz de suspiciune de diaree invaziv,
antisecretoare per os (inhibitori de enkefalinaze) = racecadotril (Tiorfan),
topice adsrbante = diosmectit (Smecta);
grea/vrsturi: antiemetice;
dureri abdominale: antispasmodice i antalgice, innd cont de faptul c morfinicele i derivaii lor sunt
n general contra-indicai n diareea invaziv (la fel ca modulatoarele de motilitate cu efect de ncetinire a
tranzitului intestinal).
Tratament antibiotic:
nu este administrat sistematic, pentru c majoritatea cazurilor de diaree acut sunt de origine viral;
dou posibiliti:
antibioterapie empiric, n principal indicat n caz de diaree cu aspect invaziv, care va fi demarat
dup recoltarea probelor microbiologice = chinolon per os metronidazol n caz de tablou clinic
sever sau de suspiciune de parazitoz,
antibioterapie intit, n caz de identificare a unui agent infecios responsabil de diaree:
salmoneloz, shigeloz, yersinioz, E. coli (n afar de O 157: H7) = chinolon timp de 5-7 zile,
Campylobacter jejuni: macrolid timp de 14 zile,
Vibrio cholerae: doxiciclin, 300 mg, doz unic,
Clostridium difficile: oprirea antibioticului responsabil i metronidazol per os timp de 7 zile.
n caz de eec sau de recidiv precoce: vancomicin per os timp de 10-14 zile.
Prevenia contaminrii anturajului: splarea minilor, dezinfectarea toaletelor i chiar izolarea pacientului
n mediul spitalicesc, declarare obligatorie n funcie de caz.
E. Generaliti
- definiie 9
Diaree cronic = masa fecal > 300 g/24 ore, cu durat mai mare de 4 sptmni, n condiii de diet de tip
occidental.
In practic, frecvena crescut a scaunelor (> 3/zi), consistena anormal (lichide sau pstoase) sau cantitatea
mare evident sunt suficiente, n general, pentru a reine diagnosticul n mod prezumtiv i pentru a declana
un demers diagnostic.
Diagnostice difereniale:
falsa diaree din constipaie = diagnostic pe baza anamnezei +++ care permite identificarea alternanei dia
ree - constipaie;
incontinena fecal (s incontinena anal) = diagnostic pe baza anamnezei ++, urmat de examenul clinic al
perineului;
sindrom rectal.
Demersul diagnostic n faa unei diarei cronice este din ce n ce mai bine codificat (chiar dac nu exist o re
comandare francez) i a evoluat mult n ultimii aproximativ douzeci de ani. Testele funcionale de absobie
i de coprologie, care erau nainte pe primul plan, au fost nlocuite de explorrile endoscopice i de examenele
imagistice ale tubului digestiv.
In mod clasic, se face distincie ntre diareile cronice fr sindrom de malabsorbie (= majoritatea cazurilor)
i diareile cronice cu sindrom de malabsorbie/maldigestie. Distincia ntre malabsorbie i maldigestie este
n esen fiziopatologic i nu are dect un interes minor pentru practic, pentru c malabsorbia i maldi-
gestia se manifest prin diaree cronic cu sindrom carenial.
Examen clinic:
examen general: stare general, greutate (n comparaie cu greutatea ideal), stare nutriional;
examenul sistemului digestiv: palparea abdominal, examen proctologic;
examenul altor aparate: cutanat, articular, adenopatii periferice, palpare tiroidian.
Atenie: sindromul de malabsorbie este uneori frust, greu de depistat la examenul clinic.
Examinrile considerate de a doua intenie vor fi cerute n cazul n care exist o orientare etiologic iniial
(situaie rar) sau la sfritul bilanului de prim intenie:
examene de scaun: masa scaunului, timpul de tranzit orofecal, steatorea, clairance-ul a-l-antitripsinei,
gaura osmotic, elastaza fecal, identificarea de laxative n scaun, calprotectina fecal;
teste funcionale sau dinamice: testul cu D-xiloz, teste respiratorii pentru excreia respiratorie de hidrogen;
examene morfologice: entero-RMN sau entero-CT, RMN pancreatic;
dozaje hormonale: gastrinemia cnd se suspicioneaz sindromul Zollinger-Ellison, cromogranina A cnd se
suspicioneaz o tumor carcinoid, tirocalcitonina cnd se suspicioneaz un cancer medular tiroidian, VIP
n cadrul sindromului Verner-Morisson, care este extrem de rar.
Diareile motorii = accelerarea tranzitului intestinal i mai ales colic. Ele reprezint o situaie foarte frecvent.
Diagnosticul este n general evocat ncepnd cu anamneza:
scaune numeroase, dar relativ puin abundente (< 600 grame/24 ore);
imperiozitate i chiar pseudo-incontinen;
emisii matinale i postprandiale;
prezena alimentelor nedigerate n scaune = lienterie;
ameliorare net la administrarea de medicamente modulatoare ale motilitii intestinale cu efect de nce
tinire a tranzitului i dispariie la testul de suprimare a ingestiei alimentare.
Diagnosticul este confirmat la nevoie de timpul de tranzit orofecal (sau testul cu rou carmin) = primul scaun
rou trebuie s fie observat la mai puin de 8 ore de la ingerarea capsulelor cu rou carmin.
Principala cauz este sindromul de intestin iritabil (probabil 80% dintre cazuri). n restul cazurilor, sunt
evocate alte cauze:
o origine endocrin: hipertiroidism, carcinom medular tiroidian, sindrom carcinoid;
o cauz neurologic: neuropatie vegetativ (diabet i amiloz +++), antecedente de vagotomie sau de simpa-
tectomie.
Diareile osmotice = cauzate de ingerarea voluntar sau involuntar de substane cu mas molecular mic,
non-absorbabile (i deci active osmotic). Non-absorbia substanei poate fi:
fiziologic (= substan non-absorbabil natural: lactuloz, sorbitol, polietilen glicol, magneziu...);
patologic (= substan non-absorbabil din cauza unui deficit enzimatic: deficit de lactaz, deficit de sucra-
z-izomaltaz).
Diareile secretorii: sunt clasificate n dou categorii, n funcie de prezena sau absena leziunilor intestina
le macroscopice la endoscopie.
n absena unei leziuni intestinale macroscopice: ele sunt cauzate de creterea secreiei i/sau scderea absorbiei
apei i a electroliilor la nivelul intestinului subire i al colonului. Hipokaliemia este clasic. Cauzele predo
minante sunt reprezentate de colitele microscopice (colita limfocitar sau colita colagen).
n prezena unor leziuni intestinale macroscopice: ele corespund adesea unuia sau mai multor mecanisme de
diaree cronic: secretorie, motorie, componente variabile de malabsorbie, exsudaie frecvent... i ar putea
fi clasificate n alt categorie. Se vor evoca, cu prioritate, o colit i, n special, o boal inflamatorie cronic a
intestinului sau chiar o tumor viloas rectal sau sigmoidian.
Diareile exsudative = corespund enteropatiilor sau gastroenteropatiilor exsudative, care se definesc prin
exagerarea pierderilor digestive de proteine plasmatice. De fapt, ele sunt cel mai adesea manifestri asociate
altor boli, care sunt la origine, dar apar clinic uneori pe primul plan.
tablou clinic complet = retenie hidrosodat cu edeme ale membrelor inferioare de tip limfatic i chiar ta
blou clinic de anasarc;
explorri biologice: hipoalbuminemie i hipogamaglobulinemie ++++, limfopenie;
diagnostic reinut dac clairance-ul fecal al a-l-antitripsinei este ridicat.
Boala celiac este o boal cu component imun care survine la subieci cu predispoziie genetic. Este unic
prin faptul c factorul etiologic principal - glutenul - este cunoscut. Este vorba despre o boal subdiagnosti-
cat, a crei prevalen este estimat la 1%.
Diagnostic clinic = boal foarte polimorf +++. n forma clasic, este vorba despre diaree cronic cu sindrom
de malabsorbie, dar aceast form este de fapt relativ rar (mai puin de 20% dintre pacieni). Formele ati
pice sunt cele mai frecvente:
forma paucisimptomatic = majoritatea cazurilor la adult, mimeaz cu precdere sindromul de intestin iritabil;
forma dominat de manifestri extradigestive: dermatit herpetiform, osteoporoz, artralgii, infertilitate...;
forma asimptomatic.
Colonizarea bacterian cronic a intestinului subire - numit i populare microbian - se definete prin
prezena n intestinul subire a unei populaii bacteriene rezidente anormale, cantitativ i calitativ.
Boala Whipple este o boal foarte rar, cauzat de infecia cu o bacterie foarte greu cultivabil, numit
Tropheryma whippelii. Ea este caracterizat printr-o triad simptomatic clasic (ntr-adevr, deseori incom
plet): .
diaree cu malabsorbie;
febr;
poliartralgii.
Endoscopia digestiv superioar va ncerca s fac biopsii ct mai distal posibil (duoden distal i chiar jejun).
Biopsiile sunt trimise la laboratorul de anatomopatologie pentru examen histologie (formol), ultrastructural
(microscopie electronic) i bacteriologic (PCR).
I. Definiie - generaliti
In practic, se pot distinge patru situaii, care explic demersul diagnostic n faa unei constipaii:
eliminarea nainte de toate a unei constipaii secundare i n special a unui cancer colorectal printr-o colo-
noscopie; v,
propunerea unui tratament de prob;
n caz de eec al acestuia, evocarea unei constipaii de tranzit sau terminale, luarea n considerare a unor
examinri complementare adecvate.
Boal endocrin Hipotiroidism, diabet (care d cu precdere o diaree cronic), hipercalcemie, hipomagneze-
sau metabolic mie, hiperuricemie, insuficien renal cronic, hipokaliemie, panhipopituitarism...
Patologia Patologii ale sistemului nervos central: Parkinson, SM, AVC, leziune medular
sistemului nervos Patologii ale sistemului nervos periferic: diabet, alcoolism, boala Hirschprung...
Este cazul cel mai frecvent. Nicio anomalie nu este evideniat la diferitele examene care exploreaz tranzi
tul colonului sau evacuarea rectal, dac sunt efectuate. Ea se integreaz cel mai des n cadrul unui SIL
III. Anamnez si
examen clinic
Anamneza ncearc:
s a,duc precizri despre constipaie:
evalueaz caracteristicile constipaiei: vechime, rapiditatea instalrii, numr de scaune/sptmn,
consistena scaunului (scala Bristol),
caut argumente pentru o fals diaree de constipaie,
precizeaz frecvena senzaiei de scaun,
caut factori favorizani,
caut argumente pentru o constipaie terminal,
se informeaz cu privire la medicamentele luate,
evalueaz antecedentele personale de chirurgie abdominal, ginecologic sau urologic i antece
dentele obstetricale, precum i eventualele semne funcionale urinare i ginecologice;
Se va insista pe:
dac exist semne de alarm, se vor efectua examinri adecvate (colonoscopie ++++);
n absena semnelor de alarm (sau dac examinri complementare au eliminat o cauz de constipaie se
cundar), se va propune un tratament de prob;
n cazul n care tratamentul de prob este ineficient, se va cuta o constipaie de tranzit sau terminal i se
vor cere:
* un timp de tranzit al colonului,
o manometrie anorectal, cu test de expulzare cubalona (care este un foarte bun marker de dischezie);
dac aceste examinri identific o anomalie, aceasta trebuie explorat i tratat,
dac sunt normale, se va avea n vedere:
cutarea unei tulburri de static pelvian prin defecografie i/sau RMN dinamic;
o reeducare perineal prin biofeedback;
o evaluare psihiatric i/sau o intervenie chirurgical n ultim instan.
IV. Tratament
Tratamentul de prim intenie se bazeaz pe:
msuri igienodietetice:
sfaturi de stimulare a defecaiei,
creterea raiei hidrice,
activitate fizic,
creterea raiei zilnice de fibre alimentare;
V. Complicaii
Complicaiile constipaiei sunt:
fecalomul;
proctologice: agravarea unei patologii hemoroidale, fisur anal, prolaps rectal;
boala laxativelor.
I. Definiie - generaliti
Este vorba despre expulzarea pe gur a coninutului gastric, asociat cu contracia dureroas a muchilor
abdominali i a diafragmei.
II. Etiologii
II. 1. Vrsturi acute
Cauze extradigestive: -
neurologice: sindrom meningian, traumatism cranian, hipertensiune intracranian, migren;
ORL: ameeal i sindrom vestibular labirintic;
toxice/medicamentoase:
majoritatea chimioterapiilor anticanceroase, .*
radioterapie,
opiacee,
supradozaj cu digitalice,
intoxicaie cu monoxid de carbon,
intoxicaie alcoolic acut;
altele: cetoacidoz diabetic, insuficien suprarenal acut, infarct miocardic inferior, glaucom acut cu
unghi nchis.
Cauze digestive: r .
stenoze digestive = problem anatomic;
stenoz gastroduodenal: cancer, stenoz postulceroas, boala Crohn,
stenoza intestinului subire: tumor, boala Crohn, enterit rdic, stenoz postischemic,
compresiune extrinsec: carcinomatoz peritoneal, tumor sau pseudochist pancreatic;
patologie motorie a tubului digestiv = problem funcional:
gastroparez: diabet, amiloidoz i chiar sechele de chirurgie esogastric. Endoscopie normal (cu
excepia unui eventual bezoar) i diagnostic posibil graie scintigrafiei gastrice,
pseudoobstrucie intestinal cronic (POIC): episoade recidivante de obstrucie a intestinului subire
fr leziune organic, legat de o afectare a inervaiei i/sau a musculaturii netede a intestinului subire.
Cauze extradigestive:
se vor elimina sistematic sarcina i medicamentele; ?
neurologic: hipertensiune intracranian;
psihiatric = diagnostic de excludere +++.
anamnez: ...........
caracteristici ale vrsturilor: natur, orar, cronicitate...
data ultimului ciclu menstrual, medicamente;
boal general (diabet);
intoxicaie alcoolo-tabagic;
antecedente de cancer, de traumatism cranian;
examen clinic:
semne asociate vrsturilor;
sindrom meningian, semne de localizare;
orifkii herniare i tueu rectal n caz de sindrom ocluziv manifest.
III. 4. Tratament
etiologic +++;
spitalizare n caz de deshidratare, care necesit rehidratare parenteral sau teren debilitat;
simptomatic = antiemetice:
prokinetice,
neuroleptice,
setron;
antihistaminice.
Disfagia
Jean-D avid Zeifoun
Examen clinic:
semne generale: stare general, greutate ++++, stare de nutriie i de hidratare;
semne fizice: cavitatea bucal, adenopatii, palpare cervical, hepatomegalie, tueu rectal, ascit...
Excepie = suspiciune de diverticul Zenker (vezi anomalii anatomice), care va justifica o prim prescripie de
tranzit esogastroduodenal (TEGD) din cauza riscului de perforaie.
Alte examinri:
manometrie esofagian: examen cheie, de a doua intenie, n caz de endoscopie normal, n cutarea unei
tulburri motorii esofagiene;
TEGD: non sistematic. Se va cere n caz de stenoz care nu poate fi depit la examenul endoscopic sau n
caz de suspiciune de diverticul Zenker, nainte de endoscopie;
Stenoze netumorale:
stenoza peptic: complic tipic un reflux gastro-esofagian cu esofagit sever. Teren debilitat frecvent (per
soane fr adpost, alcoolo-tabagici). Stenoz cu aspect benign, dar biopsii sistematice necesare pentru
excluderea unui cancer;
stenoza caustic: complic o esofagit caustic (importana anamnezei), la cteva sptmni dup episodul
acut. Biopsii sistematice, chiar dac cancerul apare n general la civa ani dup;
stenoza rdic: d complicaii la interval de luni sau ani dup o radioterapie cervical sau toracic (impor
tana anamnezei) pentru cancer ORL, limfom, cancer pulmonar i cancer de sn. Biopsii sistematice;
stenoz anastomotic;
corp strin sau alimentar = endoscopie superioar pentru extracie, tiindu-se c impactarea alimentar
poate demasca o stenoz subiacent, sau o esofagit eozinofilic.
Esofagite nestenozante:
esofagit peptic: a se vedea paragraful;
esofagit medicamentoas: ulceraie esofagian suspendat, cauzat de contactul prelungit ntre mucoas
i medicament (tetracicline, bifosfonai, clorur de potasiu);
esofagit infecioas: context de imunosupresie +++. Agenii cauzali cei mai frecveni sunt reprezentai de
candida, herpesul i CMV. Diagnostic suspectat endoscopic i confirmat prin biopsii;
esofagit caustic: urgen terapeutic +++. Endoscopia trebuie efectuat la 4-6 ore dup ingerare, pentru
c n acest interval leziunile sunt maxime. Tratamentul depinde de stadiul leziunilor. Poate fi medical i
uneori chirurgical;
esofagit eozinofilic: patologie inflamatorie cronic a esofagului, care se poate dezvolta pe un teren aler
gic. Tabloul clinic este dominat de disfagie i episoade de impactare alimentar. Endoscopia poate fi nor
mal sau poate identifica semne puin specifice dar uneori evocatoare. Biopsiile multiple etajate permit
stabilirea diagnosticului (infiltrat inflamator cu eozinofile).
Anomalii anatomice
diverticulii esofagieni: se dezvolt n raport cu o tulburare motorie a esofagului (care este cauza direct a
acestora).
Cel mai frecvent este diverticulul Zenker, legat de o hipertonie cricofaringian. Semnele evocatoare sunt
regurgitaiile frecvente, halitoza, mas moale cu coninut lichid la palparea cervical. Tratamentul este en
doscopic sau chirurgical;
inelul Schatzki (rar): diafragm mucos, localizat n 1/3 inferioar a esofagului, n amonte fa de o hernie
hiatal (probabil secundar unui reflux gastroesofagian).
Disfagia este n principal (dar nu n mod constant) paradoxal, adic predominant pentru lichide.
Hemoragia digestiv
Jean-D avid Zeitoun
I. Definiii - generaliti
Hemoragia digestiv este una dintre principalele urgene n hepatogastroenterologie.
II. 4. Completarea anamnezei l a examenului clinic, dup ce funciile vitale au fost controlate
Anamnez:
consum de medicamente gastrotoxice;
consum de antiagregante plachetare sau anticoagulante;
antecedente sau factori de risc pentru hepatopatie.
Examen clinic:
tueu rectal;
identificarea semnelor de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.
C *.<J;"} l .- / 7 .
..^ .................... ; ........;
IA Hemoragie n jet
IB Hemoragie n pnz
Tratament: IPP IVSE timp de 72 de
HA Vas vizibil nehemoragic ore pentru Forrest IA-B, IIA-B
IIB . Cheag aderent
IIC Pete pigmentare
Tratament: IPP peros pentru
.. 111 Fond alb Forrest IIC, III
\
1.11.205
Leziunile Forrest IA - IIA trimit, n principiu, la hemostaza endoscopic. n caz de leziune Forrest IIB, acest tra
tament este de interes discutabil. n caz de leziune Forrest IIC i III, hemostaza endoscopic nu este indicat.
Esofagita peptic
Prognostic favorabil = cel mai adesea hemoragie puin abundent. Conduita este similar celei adresate lezi
unilor ulcerate.
Sindromul Mallory-Weiss
Ruptur longitudinal supra-cardial, secundar eforturilor de vrstur.
Prognostic favorabil = deseori hemoragie puin abundent. Tratamentul este analog celui al leziunilor ulcerate.
Dac colonoscopia este normal, hemoragia i are probabil originea la nivelul intestinului subire;
dac hemoragia s-a oprit sau persist, dar este puin abundent, se va efectua rapid un examen cu video-
capsul endoscopic, cu scopul de a detecta originea hemoragiei i de a estima tratamentul adecvat;
dac hemoragia persist i este abundent, se va avea n vedere efectuarea de urgen a unei arteriografii
celiomezenterice, cu embolizare pe cale radiologic.
Originea este colonul n 90% dintre cazuri i intestinul subire n 10% dintre cazuri.
Hemoragiile diverticulare
Cauza cea mai frecvent de hemoragie digestiv inferioar.
Favorizate de consumul de aspirin sau AINS.
Survin independent de complicaiile inflamatorii ale unei diverticuloze.
Diagnosticul este cel mai adesea prezumtiv, sngerarea fiind n general ntrerupt n momentul efecturii
colonoscopiei.
n caz contrar, se va ncerca o hemostaz endoscopic.
Angiodisplaziile
Anomalii vasculare cel mai adesea dobndite, avnd ca sediu colonul i/sau intestinul subire.
Cancerul de colon
Se manifest rareori printr-o hemoragie acut i adesea prin rectoragii repetate puin abundente.
Un tratament antiagregant sau anticoagulant favorizeaz producerea unei hemoragii digestive inferioare.
Colitele: oricare ar fi cauza, ele se pot manifesta prin rectoragii, dar acestea sunt rareori n prim plan, diareea
dominnd n general tabloul clinic.
Vom aminti:
ulceraiile legate de AINS;
diverticulul Meckel;
tumorile;
ulceraiile legate de boala Crohn;
angiodisplaziile, deja citate.
i
2.280
I. Definiii - generaliti
RGE = trecerea unei pri a coninutului gastric n esofag, considerat patologic atunci cnd este simptomatic.
Problem de sntate public prin prevalena i complicaiile posibile (cancer al esofagului).
Fiziopatologie:
alterare anatomic sau funcional a barierei fiziologice antireflux, situat la jonciunea esogastric;
hernie hiatal = factor favorizant, care nu este nici necesar, nici suficient;
obezitatea i sarcina favorizeaz de asemenea apariia unui RGE simptomatic.
Scop:
diagnostic pozitiv de RGE, dac tabloul clinic este la limit, atunci cnd endoscopia evideniaz o esofagit
(unul din dou cazuri);
cutarea unei complicaii a RGE.
Complicaii:
esofagit peptic:
eritem i/sau pierdere de substan n treimea inferioar a esofagului,
biopsii nesistematice;
stenoz peptic:
se manifest prin disfagie,
biopsii sistematice pentru a exclude un cancer;
endobrahioesofag:
metaplazie glandular n treimea inferioar a esofagului, secundar unui RGE cronic,
diagnostic suspectat la endoscopie (mucoas portocalie) i confirmat de anatomopatologie = biopsii
sistematice,
risc de degenerescen n caz de metaplazie intestinal, via secvena metaplazie => displazie => can
cer (adenocarcinom).
V. Tratament
Obiectivele tratamentului:
atenuarea simptomelor i normalizarea calitii vieii;
cicatrizarea leziunilor endoscopice n caz de esofagit sever.
Medicamente:
antiacide i alginai: ageni neutralizani, cu durat scurt de aciune. Eficacitate limitat;
anti-H2: activitate antisecretorie mai puin eficace dect cea a IPP;
IPP: eficacitate superioar tuturor celorlaltor clase terapeutice, asupra controlului simptomelor i a cicatri
zrii leziunilor de esofagit.
!
2.280
V. 2. Chirurgie
Indicaii:
recidiv precoce a simptomelor la ntreruperea IPP = de departe cea mai bun indicaie +++;
simptome persistente sub IPP, cu pH-metrie esofagian confirmnd RGE.
Contraindicaii: achalazie, sclerodermie +++, comorbiditi.
Bilan preoperator: endoscopie, manometrie i pH-metrie sistematice.
Complicaii: disfagie,gas bloat syndrome (imposibilitatea de aeructa).
V. 3. Strategie de management
(. Definiii - epidemiologie
Ulcer = pierdere de substan a peretelui digestiv afectnd musculoasa (eroziunile, abraziunile i exulceraiile
sunt mai superficiale).
Inciden - n scdere semnificativ, dup anii 1990 i dup aplicarea strategiilor de eradicare a Helicobacter
pylori.
Ulcerul duodenal este de aproximativ 3 ori mai frecvent.
V. Tratament
Tratamentul difer n funcie de urmtoarele elemente:
Tratament cu IPP:
1
n caz de ulcer duodenal necomplicat i fr risc i dac eventualele simptome ulceroase au cedat, continu
area tratamentului cu IPP nu este indicat (eradicarea H. pylori);
n caz de ulcer duodenal complicat sau cu risc (aspirin, AINS, anticoagulante, vrst > 65 ani, comorbidi-
ti) sau n caz de dureri persistente, tratamentul cu IPP trebuie continuat timp de 3 sptmni, n doz
standard;
n caz de ulcer gastric, tratamentul cu IPP trebuie urmat timp de 4-6 sptmni, n doz standard.
Se va lua n considerare ntreruperea unui tratament gastrotoxic, de la caz la caz. Se va avea n vedere nlocu
irea unui tratament cu AINS cu un tratament cu inhibitori selectivi-Cox 2.
Apoi, n caz de ulcer duodenal, controlul cicatrizrii nu este necesar, dac ulcerul nu a fost complicat. Un
control al eradicrii Helicobacter pylori printr-un test respirator neinvaziv este suficient.
n principal, pentru a controla cicatrizarea ulcerului i pentru a preleva noi biopsii (din cicatrice) pentru
excluderea unui cancer;
examinarea poate fi utilizat pentru a controla eradicarea Helicobacter pylori, prin practicarea unor biopsii
antrale i fundice multiple.
Vi. Complicaii
Hemoragie:
Perforaie:
Stenoz:
"if/if
I. Gastritele cronice
/. 7. Diagnostic pozitiv
tablou clinic: deseori asimptomatic sau paucisimptomatic, n caz contrar semne nespecifice (sindrom dispeptic);
endoscopie:
corelaie imperfect ntre aspectul endoscopic i rezultatele histologice,
biopsii antrale i fundice indispensabile,
cutarea unei patologii ulceroase sau a oricrui alt tip de leziune;
histologie = indispensabil diagnosticului de gastrit cronic:
infiltrat inflamator limfoplasmocitar (= element necesar diagnosticului de gastrit cronic),
infiltrat cu PMN (polimorfonucleare) (caracterizeaz activitatea gastritei),
atrofie glandular,
metaplazie,
displazie,
prezena Helicobacter pylori;
G astrita cron ic a u to im u n
Diagnostic:
clinic = asimptomatic, cu eventuale semne de anemie i alte boli autoimune asociate;
biologic: anemie normocrom, macrocitar, trombopenie i leucopenie, caren de vitamina B12,
anticorpi anticelule parietale i anticorpi antifactor intrinsec;
endoscopic: aspect atrofie al mucoasei gastrice, dar biopsii indispensabile;
histologie: atrofie fundic major, mucoas antral tipic normal sau subnormal.
Risc de adenocarcinom gastric i de tumori endocrine ale stomacului, justificnd monitorizarea endoscopic
regulat.
Tratament = suplimentarea vitaminei B12, pe cale parenteral.
I
2.290
.Generaliti
j
Colonoscopia total cu ileoscopie (pentru a face diagnosticul diferenial cu boala Crohn) este examenul cheie
pentru diagnostic:
leziuni continue i omogene, fr interval de mucoas sntoas, limita superioar net, ileon sntos;
aspect eritematos, granular, posibile ulceraii;
fr stenoze, fr fistule;
biopsii multiple n zona patologic i n zona sntoas.
Histologie:
asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate (infiltrat cu PMN) caracteristice pentru
BICI;
nu exist semne specifice pentru rectocolita hemoragic;
fr granulom epiteliod i gigantocelular.
Histologie:
asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate (infiltrat cu PMN) caracteristic pentru
BICI;
leziune caracteristic = granulomul epitelioid i gigantocelular, fr necroz cazeoas.
Evoluie-complicaii:
boal cronic, care evolueaz n pusee, cu posibil modificare fenotipic de la un puseu la altul (boala Crohn
poate deveni stenozant sau fistulizant);
70% dintre pacienii afectai vor fi operai la un moment dat pentru o complicaie a bolii. Recidiva postope
ratorie fiind foarte frecvent, rezecia trebuie s fie ct mai scurt posibil;
sperana de via uor diminuat, raportat la populaia general;
complicaii:
acute: fistule/abcese, colit acut grav (mai rar dect n cursul rectocolita hemoragic), tromboz
venoas profund,
subacute: stenoz(e) digestiv(e),
pe termen lung: denutriie, cancer (colorectal ++, posibil i de intestin subire i anus), amiloidoz AA.
Criteriile clinico-biologice:
cele mai vechi i cele mai cunoscute sunt criteriile Truelove i Witts:
numr de evacuri/24 ore > 6, cu snge,
temperatur vesperal > 37,5 C,
frecven cardiac > 90/min,
hemoglobin < 10,5 g/dl,
' vitez de sedimentare > 30, actualmente nlocuit cu CRP;
Puncia-biopsie hetoatic. Recomandri pentru practica clinic. Societatea National Franceztfde Gastroenterologie 2001:
I. Hepatomegalie
Definiie
ciroz;
hepatit acut viral, hepatit alcoolic acut;
steatoz;
ficat cardiac;
sindromul Budd-Chiari;
cauze infecioase: bacteriene (tuberculoz hepatic ++) i parazitare (bilharzioz ++);
infiltrarea ficatului cu celule anormale (tumorale ++), amiloidoz hepatic.
Orientarea diagnosticului
Clinic
anamnez: alcool, antecedente de cancer, cardiopatie, antecedente de hepatopatie viral sau de alt etiologie;
palpare hepatic: consistena marginii inferioare, hepatalgie, reflux hepatojugular;
semne asociate: alterarea strii generale, febr, insuficien cardiac, semne de insuficien hepatocelular
i/sau de hipertensiune portal.
semne de ciroz;
noduli n parenchimul hepatic;
tromboza venei porte sau a venelor suprahepatice.
Explorri biologice
n funcie de context
Mas hipogastric:
glob vezical,
leziune ginecologic: miom uterin, sarcin, tumor a ovarului,
afeciune inflamatorie a ileonului terminal (boala Crohn, tuberculoza ileal),
cancer al colonului drept,
apendicit acut cu plastron apendicular;
Orientarea diagnosticului
Clinic:
s e d i u l i c o n s is t e n a m a s e i,
v i t e z a d e a p a r i ie ,
semnele asociate: digestive, ginecologice, urinare,
greutatea, starea general;
Examene imagistice: examene cheie +++ pentru a caracteriza sediul masei i pentru a orienta diagnosticul:
de prim intenie: ecografie abdominal,
CT RMN abdominal;
n funcie de context: markeri tumorali, biopsia masei sub ghidaj ecografic sau CT...
Metastaze hepatice:
cancer primitiv digestiv +++ = diseminare pe cale portomezenteric,
cancer primitiv cu alt localizare = diseminare pe cale arterial;
Abces hepatic.
Orientarea diagnosticului
n faa descoperirii unui nodul hepatic la ecografie este necesar:
s se caute o ciroz;
s se solicite un CT cu contrast + un examen RMN hepatic pentru a caracteriza nodului.
Icterul
Jean-David Zeitoun
Un icter cu bilirubin mixt are aceeai valoare semiologic ca un icter cu bilirubin conjugat.
Icterul cu bilirubin conjugat sau mixt - urin de culoare nchis, scaune decolorate.
Icter cu bilirubin neconjugat = urin deschis la culoare, scaune normal colorate.
Explorri biologice: hemoleucogram, bilan hepatic complet, indice de protrombin IP (i cofactori dac IP
este redus), TCA (timp de cefalin activat), ionogram sanguin, uree, creatinin, electroforeza proteinelor.
Ecografie abdominal: n primul rnd, cutarea dilatrii cilor biliare sugestiv pentru o colestaz extrahe-
patic.
Trei cauze maligne: cancer pancreatic cefalic, ampulom vaterian, colangiocarcinom (tumor malign dezvol
tat din epiteliul cilor biliare).
Trei cauze benigne: litiaz biliar, pancreatit cronic, colangit sclerozant primitiv.
Disfuncia hepatocitar:
hepatit, oricare ar fi cauza;
ciroz, oricare ar fi cauza.
Colestaz extrahepatic:
tumor a confluentului duodenopancreatic: CT ecoendoscopie/puncie;
tumor a regiunii hilare: CT i colangio-RMN;
litiaz biliar: ecoendoscopie sau colangio-RMN;
pancreatit cronic: CT sau RMN.
Colestaz intrahepatic:
examene biologice: serologii virale, feritinemie i coeficient de saturaie al transferinei, autoanticorpi,
puncie-biopsie hepatic transparietal sau transjugular n ultim intenie;
Anamnez:
anamneza ascitei;
rsunet: dispnee de efort sau de repaus, punere n tensiune a herniei/eventraiei, durere abdominal...;
etiologic: antecedente sau factor de risc de hepatopatie, antecedente de cancer, etilism, cardiopatie...;
greutatea normal.
Examen clinic:
diagnostic pozitiv:
greutate;
inspecia, palparea i percuia abdomenului care este n mod tipic destins, cu semnul valului prezent
' i sediul unei matiti mobile i declive, cu timpanism periombilical;
diagnosticul complicaiilor:
funcia ventilatorie (indicaie pentru puncia evacuatoare a ascitei n urgen, n caz de proast
toleran),
statusul hemodinamic,
punerea n tensiune a unei hernii/eventraii, !
apariia unei hernii ombilicale,
febr;
diagnostic etiologic:
semne de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular evocnd o ciroz, i, dac sunt
prezente = cutarea unui factor de decompensare (hemoragie digestiv, infecie),
semne de insuficien cardiac dreapt, '
adenomegalii,
edeme ale membrelor inferioare.
Puncie exploratorie a ascitei n plin matitate i trimiterea sistematic a lichidului la laboratorul de:
biochimie pentru dozarea proteinelor;
bactriologie pentru celularitate i nsmnare pe flacoane de hemocultur pentru flora aeroanaerob;
citopatologie pentru cutarea unor celule cu anomalii (n esen, celule tumorale).
Examen imagistic abdominal (ecografie n prim intenie ++) dup puncia evacuatoare n caz de ascit abun
dent: examinarea contribuie la ancheta etiologic (cutarea de argumente pentru o hepatopatie, o pancrea
tit cronic, noduli suspeci de carcinomatoz, o tumor ovarian...).
IV. Etiologie
IV. 1. Cauzele ascitei srace n proteine (< 20 sau 25 g/l)
Cauze netumorale:
ascit de origine pancreatic;
ascit legat de un obstacol suprahepatic: ficat cardiac sau sindrom Budd-Chiari;
ascit de origine tuberculoas = tuberculoz peritoneal.
V. Complicaii
Mecanice:
jen respiratorie;
punerea n tensiune a unei hernii sau a unei eventraii;
hernie ombilical i complicaiile proprii ale acesteia: ruptur, strangulare.
Infecioase:
infecie spontan a lichidului de ascit (privete, n primul rnd, pacientul cirotic);
infecie secundar, prin difuzarea de la un focar infecios sau perforarea unui organ cavitar.
Hepatitele virale.
Anomaliile biologice hepatice
la subiectul asimptomatic
Jean-David Zeitoun
Metode non invazive de evaluare a fibrpzei n hepatopatiile cronice. HAS (nalta Autoritate de Sntate) 2006.
I. Definiie - generaliti
Hepatitele virale se caracterizeaz printr-o inflamaie a parenchimului hepatic, secundar unei infecii virale.
Ele sunt legate n majoritatea cazurilor de virusuri hepatotrope (A, B, C, Delta, E) sau mult mai rar de virusuri
non-specifk hepatotrope din grupa herpes virus (CMV, EBV, HSV).
n acest capitol ne vom ocupa n principal de virusurile hepatotrope.
Epidemiologie i virusologie
Toate virusurile hepatotrope sunt virusuri cu ARN, cu excepia VHB care este cu ADN.
VHA i VHE sunt responsabile de hepatite acute care pot fi n mod excepional fulminante. VHA nu se afl
niciodat la originea unei hepatite cronice i, chiar dac rare cazuri de hepatit cronic cu VHE au fost descri
se recent, trebuie reinut c VHE nu provoac hepatit cronic.
VHE este foarte rar ntlnit n rile occidentale.
VHB i VHC sunt responsabile de hepatite acute, dar i de un anumit numr de cazuri de hepatite cronice
virale.
Virusul Delta este un virus numit defectiv: el nu poate dect s suprainfecteze sau s coinfecteze un subiect
deja infectat cu VHB.
Modurile de transmitere ale fiecrui virus trebuie cunoscute i coincid parial.
Istoria natural a unei hepatite virale este destul de stereotip i cuprinde urmtoarea succesiune:
o faz iniial de contaminare;
o faz de incubaie, a crei durat variaz n funcie de virusul n cauz;
o faz preicteric (a se vedea infra:);
o faz icteric (care este de fapt asimptomatic sau paucisimptomatic la majoritatea pacienilor);
o faz de vindecare sau de trecere la cronicitate.
n caz de trecere la cronicitate, riscul evolutiv este dominat de constituirea unei ciroze cu complicaiile pro
prii acesteia i, mai ales, riscul de carcinom hepatocelular.
Examinri complementare:
explorri biologice: bilan hepatic complet:
citoliz constant i n general important (> 10 N), predominant pe ALAT,
colestaz n general moderat,
IP cel mai adesea normal, dar care trebuie supravegheat +++ = atenie la hepatita acut sever i la
hepatita fulminant; r r
serologie = elementul-cheie al diagnosticului ++++:
VHA: IgM anti-VHA,
VHB: Ag HBs, IgM anti-Hbc,
VHC: Ac anti-VHC, PCR VHC (viremie), - .
Virus A: Ac anti-Delta i PCR Delta (viremie) la subiectul purttor de Ag HBs,
VHE: Ac anti-VHE;
ecografie: nu este relevant pentru diagnosticul pozitiv, dar este deseori cerut n faa unui tablou clinic
hepatic acut;
puncie-biopsie hepatic: irelevant.
Frana, se estimeaz c 0,5% din populaie ar fi infectat (adic aproximativ 300000 de persoane, de dou ori
mai puin dect hepatita viral C).
V. Hepatita viral C
Virus cu ARN.
Contaminare parenteral ++++ (sexual foarte rar).
Prevalen ridicat n lume, mai ales n Asia. In Frana = 1% din populaie ar fi afectat de hepatita cronic
viral C.
Incubaie = 4-6 sptmni. A
Infecie iniial cel mai adesea asimptomatic i cel mai adesea nediagnosticat (cu excepia accidentelor
secundare expunerii la snge, pentru care este posibil i uneori indicat tratamentul n aceast etap).
Niciodat hepatit fulminant, ns se face trecere la cronicitate n aproximativ 70% dintre cazuri.
Posibile manifestri extrahepatice (crioglobulinemie ++, astenie).
Un tratament antiviral:
este indicat n principal n caz de scor Metavir F2, F3 sau F4 (adic n caz de ciroz) independent de activi
tate;
este contraindicat n caz de ciroz decompensat;
este propus la pacienii cu manifestri extrahepatice VHC, sau un genotip 2 sau 3 (cu rat crescut de rs
puns la tratament), chiar n absena fibrozei semnificative.
Durata acestui tratament depinde de genotip, dar pacientul trebuie ntotdeauna consultat din nou n spt
mna 12 printr-o PCR viral cantitativ:
n caz de rspuns virologic precoce (scderea cu cel puin 2 log a ncrcturii virale) = continuarea trata
mentului pe durata prevzut iniial;
n caz contrar = pacient care nu rspunde (non-responder) = ntreruperea tratamentului.
Un tratament antiviral:
este indicat n caz de multiplicare viral Delta atestat prin detectarea de ARN viral n ser;
se bazeaz pe o monoterapie cu interferon alfapegilat pe o durat de cel puin un an;
este asociat cu un risc mare de recidiv la ntreruperea tratamentului.
I. Defniii-generaliti
/. 1. Citoliza
Colestaz:
Definiie: creterea y-GT (gamaglutamin-transpeptidaz), a fosfatazei alcaline a bilirubinei conjugate.
Citoliza i colestaza pot fi asociate.
Hemocromatoz
Hepatopatie alcoolic:
raport ASAT/ALAT > 1;
leziuni hepatice posibile: steatoz, hepatit alcoolic acut, ciroz.
Steatohepatit non-alcoolic:
context: subiect supraponderal, diabet zaharat, dislipidemie,
n absena intoxicaiei alcoolice.
Cauze rare:
hepatita autoimun;
boala Wilson;
sindromul Budd-Chiari;
ficatul cardiac; *
boli generale: boala celiac (enteropatie glutenic), disfuncie tiroidian, parazitoz, amiloidoz, tuberculoz...
Conduit:
Cauze frecvente:
Hepatite acute virale: A, B, C, Delta, E, CMV, EBV, virusuri din grupul Herpes:
Hepatit medicamentoas sau toxic:
medicamentele pot fi responsabile de citoliz < sau > 10 N;
clasic: hepatita provocat de paracetamol, dac este ingerat o doz > 15 g;
substane toxice: amanita phaloides, droguri.
Ischemie hepatic:
context de oc sau de debit cardiac sczut pe fond de tulburare de ritm cardiac;
ASAT/ALAT > 1;
Cauze rare:
boala Wilson; cel mai adesea citoliza < 10 N
hepatit autoimun;
sindromul Budd-Chiari;
infiltraie tumoral hepatic (limfom, tumor solid...).
Conduit:
3. Steatoz:
prezena trigliceridelor n citoplasma hepatocitelor;
cauze: alcool, exces ponderal, dislipidemie, diabet zaharat, nutriie parenteral;
ficat hiperecogen la ecografie i hipodens la tomodensitometrie.
Conduit practic:
I. Definiie - fziopatologie
Ciroza = consecina ultim a majoritii bolilor cronice ale ficatului (= hepatopatii). ...
Definiie histologic:
proces difuz;
caracterizat printr-o fibroz mutilant;
care distruge arhitectura normal a ficatului i izoleaz noduli cu structur anormal. *
II. Etiologii
Cauze frecvente (se vor cuta n prim intenie la toi pacienii):
alcool;
hepatit(e) cronic(e) viral(e) B ( Delta) i C;
steatohepatit non-alcoolic;
hemocromatoz genetic.
*
Cauze mai rare (se vor cuta n a doua intenie sau de la caz la caz):
hepatit autoimun;
ciroz biliar primitiv;
ciroz biliar secundar (colestaz extrahepatic prelungit) i colangit sclerozant primitiv;
tromboza venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari);
ficat cardiac;
boala Wilson (suprancrcare cu cupru);
deficit ereditar de alpha-l-antitripsin.
Frecvent, la acelai pacient, pot coexista mai multe cauze de ciroz. >.
Tablou clinic:
ficat ferm, cu marginea inferioar ascuit;
semne de hipertensiune portal:
splenomegalie,
circulaie venoas colateral abdominal de tip portocav (cu sediu epigastric i/sau periombilical),
ascit n caz de ciroz decompensat;
semne de insuficien hepatocelular:
angioame stelare (la nivelul prii superioare a toracelui)
eritroz palmar,
leuconichie/hipocratism digital,
icter i asterixis posibile n caz de ciroz decompensat.
.x ..
Asterixis, confuzie
r:
fe te $
La ....... j. f
------
.....................
'''
Com
s /' ."'V: r
$ puncte
V. Management
Tratamentul cauzei.
Depistarea complicaiilor i n special a carcinomului hepatocelular.
Managementul comorbiditilor.
Prevenirea infeciilor bacteriene: msuri de igien, ngrijiri bucodentare i cutanate, limitarea gesturilor in-
vazive.
Vaccinare contra VHA, VHB, pneumococului i gripei.
Msuri asociate: ngrijirea afeciunilor de lung durat, suport nutriional, ndeprtarea altor factori hepa-
totoxici.
Adaptarea posologiei anumitor medicamente. '
I. Generaliti
Complicaiile decurg din hipertensiunea portal i /sau insuficiena hepatocelular, cu excepia carcinomului
hepatocelular i definesc o ciroz decompensat.
Toate sunt asociate cu o cretere semnificativ a mortalitii.
Aceste complicaii pot fi legate ntre ele, una favoriznd apariia altora = n caz de decompensare se vor cuta
ntotdeauna toate complicaiile cirozei.
II. scita
A se vedea paragraful.
Vizeaz o treime dintre pacienii cirotici n cursul istoriei bolii lor.
Fiziopatologie complex, dar rezultnd din combinarea hipertensiunii portale i a insuficienei hepatocelu-
lare.
Tablou clinic = a se vedea paragraful.
Bilanul care trebuie efectuat = nu difer dect foarte puin de bilanul unei ascite inaugurale (a se vedea
paragraful):
bilan biologic: hemoleucogram, ionogram, uree, creatinin, bilan hepatic complet, CRP, IP, electrofore-
za proteinelor plasmatice, a-fetoproteina, hemoculturi n caz de febr sau hipotermie;
ecografie abdominal, dup puncia evacuatoare pentru a mri sensibilitatea examenului: cutarea n spe
cial a unui nodul suspect de CHC i/sau a unei tromboze portale;
puncia ascitei, cel puin exploratorie, pentru examene biochimice, bacteriologice i citopatologice.
Complicaii: ele sunt comune cu cele ale oricrei ascite, dar sunt dominate la subiectul cirotic n primul rnd de:
infecia spontan a lichidului de ascit;
complicaie grav, asociat cu o mortalitate ridicat (cel puin 30%) pe termen scurt i mediu,
semne clinice (uneori srace): febr sau hipotermie, dureri abdominale, diaree, decompensarea ciro
zei (encefalopatie ++, creterea volumului ascitei...),
diagnostic urgent, afirmat dac nivelul PNN (polinuclearelor neutrofile) > 250/m m J n ascit, chiar
dac culturile sunt negative (ceea ce survine frecvent),
tratament de urgen: antibioterapie empiric (cefotaxim sau amoxicilin-acid clavulanic n prim
intenie), perfuzie de albumin n ziua 1 i ziua 3, supraveghere clinic i biologic (creatinin i
scdere cu 50% a nivelului de PNN n ascit la 48 ore),
evoluia este dominat de riscul de sindrom hepatorenal,
Tratamentul ascitei: -
ncetarea consumului de alcool i prevenirea eventual a sindromului de sevraj (hidratare i vitaminotera-
pie B1/B6/PP +++);
prevenirea/tratarea tuturor cofactorilor hepatotoxici i/sau a factorilor declanatori;
regim hiposodat (< 5 g/24 ore);
tratament diuretic: diuretice distale n doze progresive diuretice de ans n doze progresive;
puncie evacuatorie (cu compensare prin perfuzie intravenoas de albumin la peste 3 litri evacuai) n caz de:
proast toleran clinic,
ascit refractar, r . . . - ' '
supravegherea eficacitii tratamentului:
clinic: greutate, circumferin abdominal, edeme ale membrelor inferioare, -
biologic: reluarea natriurezei (monitorizare facultativ),
supravegherea toleranei la tratament:
a regimului: anorexie i denutriie,
a diureticelor: insuficien renal funcional, hiponatremie, hipo/hiperkaliemie, ginecomastie...
Tablou clinic:
hemoragie digestiv exteriorizat: hematemez i/sau melen i/sau rectoragii;
decompensarea cirozei: encefalopatie, ascit...
anemie acut.
Abordare diagnostic iniial = a se vedea paragraful, fr a omite funcia hepatic (IP, factor V) i bilanul
infecios.
Management ulterior:
n caz de recidiv hemoragic pe termen scurt;
o nou endoscopie pentru o nou tentativ de hemostaz endoscopic,
n caz de eec: se va avea n vedere un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt - shunt por-
tosistemic transjugular intrahepatic) sau un transplant hepatic,
tamponamentul cu sonda Blakemore (varice esofagiene) sau Linton (varice subcardiale) poate con
stitui un tratament provizoriu;
profilaxie secundar: betablocante non-cardioselective i ligaturi elastice repetate ale varicelor esofagiene
pn la eradicarea acestora.
Fiziopatologie complex i imperfect elucidat; rolul deseori invocat al amoniacului nu a fost demonstrat
niciodat n mod convingtor.
V. Sindromul hepatorenal
Insuficien renal funcional care poate complica o ciroz ntotdeauna decompensat cu ascit i insufici
en hepatocelular.
Diagnosticul de sindrom hepatorenal este un diagnostic de excludere, care se bazeaz n principal pe 4 crite
rii majore obligatorii i pe anumite criterii minore neobligatorii:
criterii majore:
creterea creatininei > 130 pmol/1 (sau clearance < 40 ml/min) n absena tratamentului diuretic,
absena altor cauze de insuficien renal: medicamentoas, absena hipovolemiei, absena unei
infecii,
absena ameliorrii funciei renale dup eventuala ncetare a tratamentului cu diuretice i mai ales
dup perfuzie de albumin (sau, n lips, de ser fiziologic),
proteinurie < 0,5 g/24 ore, fr argumente ecografice pentru o obstrucie a cilor urinare;
criterii minore:
diurez < 500 cc/24 ore,
natriurez < 10 mmol/1,
osmolaritate urinar > osmolaritate plasmatic,
natremie < 130 mmol/1.
Insuficiena renal la subiectul cirotic nu este ntotdeauna echivalentul unui sindrom hepatorenal!
Distincia ntre sindromul hepatorenal de tip 1 (cu evoluie rapid i prognostic dramatic pe termen scurt) i
sindromul hepatorenal de tip 2 (cu evoluie mai lent i prognostic mai puin sumbru) are importan redus
n practic.
Conduit practic:
eliminarea unei alte cauze de insuficien renal;
ecografie renal i a cilor urinare,
prob de ncrcare cu fluide (albumin +++),
ionogram sanguin i urinar, proteinurie/24 ore, examenul citologic i bacteriologic al urinei i
bilan infecios;
albumin n perfuzie intravenoas, apoi vasoconstrictor dac aceasta este ineficient (terlipresin i chiar
noradrenalin), apoi discutarea unui transplant hepatic;
profilaxie +++:
contraindicarea oricrei prescrieri de AINS sau medicaii nefrotoxice,
compensarea punciilor ascitei > 3 L prin albumin n perfuzie intravenoas,
albumin n perfuzie intravenoas n caz de infecie spontan a lichidului de ascit,
ncetarea precoce a diureticelor n caz de insuficien renal sau hiponatremie,
detectarea i tratarea (corticoterapie) unei hepatite alcoolice acute severe.
Sindromul hepatopulmonar:
hipoxemie legat de prezena dilataiilor vasculare pulmonare i de shunturi intrapulmonare;
element cheie = platipnee (dispnee accentuat n ortostatism);
diagnostic prin ecografie cardiac de contrast sau scintigrafie pulmonar;
tratament = oxigenoterapie i chiar transplant hepatic.
Hipertensiunea portopulmonar:
hipertensiune arterial pulmonar la subiectul cu hipertensiune portal;
complicaie posibil = insuficien cardiac dreapt;
tratament = betablocantele sunt contraindicate, se va discuta transplantul hepatic.
Pancreatita cronic
Jean-David Zeitoun
I. Definiie9
Afeciune cronic caracterizat prin inflamarea i apoi distrugerea parenchimului pancreatic putnd condu
ce la pierderea funciei exocrine i/sau endocrine a glandei.
In pancreatita cronic:
n stadiul iniial predomin inflamada;
apoi se instaleaz o fibroz destructiv a parenchimului, conducnd la pierderea funciei exocrine i/sau endocrine.
Durerea, care este. principala manifestare iniial a unei pancreatite cronice, poate fi legat de mai multe
mecanisme:
hiperpresiune canalar (n acest caz, durerile sunt de obicei de tip postprandial);
inflamaia nervilor peripancreatici.
V. Complicaii
Pusee de pancreatit acut:
a se vedea paragraful pancreatita acut;
poate fi vorba despre o pancreatit acut benign (edematoas) sau sever (necroticohemoragic).
Radiografia abdominal fr pregtire (pe gol) i ecografa abdominal sunt puin sensibile i puin specifice i nu
sunt indicate n demersul diagnostic al pancreatitei cronice.
VIII. Management
Sevraj alcoolic, cu sprijin pentru sevraj i prevenirea delirium tremens.
Tratamentul durerii: *
sevraj alcoolic (deja menionat) i tabagic, precum i enzimoterapie;
antalgice n paliere succesive (palierul III deseori necesar);
tratament endoscopic (litotriie pentru distrugerea calculilor, protez canalar, drenaj transgastric al pse-
udochistului);
tratament chirurgical (anastomoz pancreaticojejunal, mai degrab dect duodenopancreatectomie cefali-
c).
Tratamentul complicaiilor:
pseudochist: supraveghere, tratament endoscopic i, la nevoie, chirurgical;
insuficien pancreatic exocrin: enzimoterapie cu enzime pancreatice gastroprotejate care vor fi admi
nistrate n timpul meselor;
diabet: insulinoterapie frecvent necesar;
compresiunea de organ(e): tratament endoscopic n prim intenie sau chirurgical;
pleurezie sau ascit: implantarea pe cale endoscopic a unei proteze n canalul pancreatic fistulizat.
Colopatia funcional
Jean-D avid Zeitoun
I. Definiie - generaliti
Colopatie funcional (sinonim cu tulburri funcionale intestinale, TFI) = Totalitatea simptomelor asociind
n mod variabil:
dureri abdominale;
tulburri ale tranzitului;
balonri.
=> fr etiologie organic detectat de explorrile complementare standard.
Boal frecvent, cronic i benign, ntlnit mai frecvent la femeia tnr sau de vrst medie.
Diagnostic de excludere (ntotdeauna se va exclude n special un cancer colorectal).
Cunoaterea sistemului de clasificare Roma-III.
II. Fiziopatologie
Catalogate n trecut ca pur psihosomatice, TFI par s aib o origine multifactorial.
Sunt actualmente n studiu:
tulburrile de motricitate intestinal; < *
hipersensibilitatea visceral;
anomalii ale coordonrii abdominofrenice;
pierderea integritii barierei epiteliale i/sau o anomalie a microflorei colonului, care este (sunt) uneori
consecina unei gastroenterite virale;
o disfuncie a axei brain-gut;
rolul stresului este agravant, mai ales asupra percepiei durerii;
n fine, se pare c pacienii cu TFI prezint destul de frecvent antecedente de abuz sexual.
Celelalte semne de alarm considerate n trecut clasice par s fie mai puin discriminatorii conform studiilor recente:
intensitatea durerii;
pierderea ponderal;
anorexia;
durerile nocturne.
Examen clinic = normal sau cu modificri minore, contrastnd cu complexitatea simptomatologiei funcionale:
greutate actual, care va fi comparat cu greutatea considerat normal;
palpare abdominal n cutarea unei mase abdominale sau a unei hepatomegalii, dar identificnd cel mai
adesea o sensibilitate localizat sau difuz; .
examinarea ariilor ganglionare i tueu rectal;
completarea examenului general sistematic, fr a omite palparea tiroidian n caz de tulburri de tranzit.
Explorri biologice:
explorrile biologice standard nu vor fi cerute sistematic;
anumite studii au sugerat c boala celiac ar fi mai frecvent Ia pacienii cu TFI. Depistarea sistematic prin
serologie (anticorpi antitransglutaminaz) nu este, ns, recomandat n prezent;
cutarea sistematic a unei disfuncii tiroidiene, a unei parazitoze, a unei intolerane la lactoz nu este
recomandat.
V. Evoluie
Evoluie foarte variabil, imprevizibil, dar cel mai adesea cronic, fazele de remisie alternnd cu fazele de
recrudescen a simptomelor.
Anumii pacieni relateaz dispariia spontan i durabil a simptomelor.
Se va evita multiplicarea inutil i costisitoare a examinrilor complementare.
Orice modificare recent a simptomatologiei va conduce la luarea n consideraie a efecturii unor noi explo
rri complementare.
VI. Tratament
Trebuie s fie global i n primul rnd simptomatic.
Relaia medic-pacient este primordial. Medicului i se cere:
s dea ascultare: se vor asculta atent acuzele pacientului, fr a le minimaliza i pentru a identifica factorii
de exacerbare a simptomatologiei;
s ofere explicaii: i se va explica pacientului c este vorba despre o patologie autentic n ciuda normalitii
examinrilor complementare, c fiziopatologia este complex, multifactorial i deocamdat n mare parte
necunoscut;
s liniteasc: se va asigura pacientul, n principal cu privire la caracterul benign al bolii.
Reguli igienodietetice:
alimentaie bogat n fibre n caz de constipaie, adaptat n funcie de balonri (fibrele mresc volumul
scaunului i pot amplifica balonrile);
se vor evita ntotdeauna, n caz de balonri, buturile gazoase i alimentele fermentescibile.
Tratament farmacologic:
tulburri de tranzit: laxative sau modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal
dup caz;
dureri:
antispasmodice,
probiotice,
antidepresive triciclice, eficace mai ales n caz de sindrom depresiv asociat;
balonare = puine medicamente eficiente:
crbunele medicinal activat acioneaz cu precdere asupra mirosului gazelor i mai puin asupra
volumului acestora,
simeticonul i-a dovedit efectul benefic, conform anumitor studii,
probioticele sunt eficiente la unii pacieni.
Patologia hemoroidal
Jean-David Zeitoun
I. Definiie- generaliti
Hemoroizii sunt formaiuni vasculare (arteriovenoase) normale prezente la fiecare individ sub marginea
anal i n canalul anal.
Hemoroizii externi sunt situai prin definiie sub linia pectinee.
Hemoroizii interni sunt situai prin definiie deasupra liniei pectinee.
Se vorbete de patologie hemoroidal (sinonim cu boala hemoroidal) atunci cnd hemoroizii devin simpto
matici sau se manifest clinic.
n acest caz, se pot manifesta prin prolaps, sngerri, tromboz(e).
Numeroi factori favorizani sunt incriminai, dar foarte puini au fost demonstrai. Vom reine:
rolul probabil al tulburrilor de tranzit i n special al constipaiei asociate cu eforturile de defecaie;
perioadele vieii genitale (sarcin i post-partum) care pot favoriza apariia manifestrilor clinice;
rolul discutabil al antecedentelor familiale.
Epidemiologie greu de precizat: o mare parte a populaiei este afectat, att brbaii, ct i femeile; un vrf
de frecven ar fi observat ntre 45 i 65 de ani.
-.. V
II. 2. Patologia hemoroidal intern = sngerrile i/sau prolapsul sunt manifestrile cele mai frecvente
Sngerri tipic nedureroase, cu snge rou aprins, care survin n timpul defecaiei, sau imediat dup aceasta.
Stropesc vasul de toalet sau pteaz hrtia igienic.
Prolapsul = exteriorizarea hemoroizilor interni prin orificiul anal; prolapsul trebuie cutat n timpul anam-
nezei i confirmat de examenul clinic. Hemoroizii interni sunt descrii, dup clasificarea lui Goligher, n 4
stadii. ,.
Tromboza hemoroidal intern: mai rar. Dureri anale acute, cu margine anal normal la inspecie n ab
sena prolapsului, dar tueul rectal relev unul sau mai muli noduli fermi i dureroi corespunznd unui
(unor) tromb(i). In caz de prolaps hemoroidal trombozat, inspectarea marginii anale permite stabilirea dia
gnosticului; tueul rectal precum i anuscopia trebuie evitate n urgen pentru c sunt inutile i dureroase.
III. Management
III. 1. Tromboza hemoroidal extern
Tratament medicamentos de prim intenie n majoritatea cazurilor:
antalgice/AINS; ,
reglarea tranzitului;
topice (creme i/sau supozitoare);
venotonice cu utilitate discutabil.
Intervenie chirurgical local de la nceput sau n caz de ineficien a tratamentului medicamentos: incizie
sau mai ales excizie.
Asigurarea pacientului asupra benignitii bolii i a prognosticului favorabil +++.
n caz de tromboze hemoroidale externe repetate, se va lua n considerare un tratament chirurgical (hemo-
roidectomie).
Strategia de management este adesea gradual i depinde de constatrile clinice i de disconfortul exprimat
de pacient.
Preocuparea major a clinicianului trebuie s fie excluderea unui cancer colorectal n caz de sngerri dup
vrsta de 40 ani = colonoscopie.
IR P M
I |i||p ii m-
|d||i
I. Epidemiologie
24 000 cazuri de cancer de colon i 12 000 de cancer rectal pe an n Frana.
Factori de risc:
- antecedente personale sau familiale de adenom sau de CCR (cel puin o rud de gradul I, mai tnr de 60 de
ani, sau mai multe rude de gradul I).
- rectocolita ulcerohemoragic.
- boala Crohn, n caz de pancolit.
- acromegalia.
- membri ai unei familii suferind de polipoz familial adenomatoas sau polipoz juvenil sau sindromul
Peutz-Jeghers.
- sindromul HNPCC (cancer colic ereditar non-polipozic).
II. Diagnostic
Infecia
Explorri biologice:
hemoleucograma trombocite, bilan hepatic complet, bilan preoperatoriu;
markeri: ACE sistematic.
Colonoscopie complet
Imagistic:
CT (toracoabdominopelvin):
extensia local/invazia organelor din vecintate,
metastaze hepatice/pulmonare/carcinomatoz peritoneal.
Pentru cancerul rectal (al rectului mediu i inferior):
ecoendoscopie:
infiltrare parietal
statusul ganglionar;
RMN pelvin:
infiltrare parietal i limita lateral a tumorii
statusul ganglionar,
TNM
Tis Stadiu 0 M ucoasa colic
? f f rv iv ^ s c r i lllR ?
Stadiu IIA
T3 T3/N0/M0 Subseroas
Stadiu IIIA
N1 . T1-T2/N1/M0 1-3 ganglioni limfatici regionali invadai
Stadiu IIIB
T3-T4/N1/M0
Stadiul IIIC
N2 Toate T/N2/M0 4 ganglioni regionali invadai - sau mai muli
Stadiu IV Metastaze
Ml Toate T/toate (inclusiv ganglionii limfatici supraclaviculari)
N/M1
Urgen.
Tratament simptomatic + + +.
Tratament etiologic:
examen anatomopatologic;
cancerul colonului stng:
rezolvarea de urgen a ocluziei:
stomie n amonte sau aplicare de endoprotez;
reechilibrarea i stabilizarea funciilor vitale (management medical),
hemicolectomie carcinologic stng, n al doilea timp, cu anastomoz colorectal i examen anato
mopatologic,
cancer perforat cu peritonit: intervenia Hartmann,
cancer cu distensie cecal major: colectomie subtotal cu anastomoz ileorectal.
Monitorizare:
clinic (TR +++), ecografie abdominal + radiografie toracic sau CT toracoabdominal, ACE, colonoscopie;
msuri de depistare pentru rudele pacientului.
i. Generaliti
Ca frecven este al treilea tip de cancer n Frana. Inciden 9/100 000.
Factori de risc:
infecia cu Helicobacter pylori: cauzatoare de gastrit cronic atrofic;
antecedente familiale de cancer gastric;
ulcer gastric;
antecedente personale de gastrectomie;
maladia Mntrier.
Tumorile stomacului sunt reprezentate de adenocarcinoame n mai mult de 90% din cazuri.
Stadii:
Stadiu 0: Tis N0M0;
Stadiu IA: T1N0M0;
Stadiu IB: T1N1M0, T2a/bN0M0;
Stadiu II: TlN 2M 0,T2a/bN lM 0, T3N0M0;
Stadiu IIIA: T2a/bN2M0,T3NlM0, T4N0M0;
Stadiu MB: T3N2M0;
Stadiu IV: T4N + MO, T1-3N3M0, orice tumor cu M l.
II. Diagnostic
Clinic:
alterarea strii generale;
disfagie, vrsturi postprandiale;
dureri epigastrice;
hematemez, melen;
sindrom paraneoplazic: fiebit, acanthosis nigricans, anemie hemolitic;
Tumorile primitive
si secundare ale ficatului
Jrmie Lefevre i Magali Lefranois
HpvntrttpvsdiacUnlcft;
fe%iptmv hemtk M te Autpr;mtde Sntm m $,m $
r.m0 perna iTflfcaw'S p i NSP^W l;
m re cr% m k>0e- cancer Hexvottti!?i : tr j&rfrr1i r d t o t .4 $ ^T O 5* ^ :, SPCD P JW
1.1. Hemangiomul
Asimptomatic, depistare ntmpltoare, probe biologice hepatice normale.
Imagistic:
ecografie: hiperecogen, bine delimitat, omogen;
CT: hipodens fr substana de contrast, fixare progresiv a substanei de contrast de la periferie spre centru;
RMN: hiperintens n T2. . ; * *
Abinere terapeutic n majoritatea cazurilor, fr monitorizare.
Imagistic: -v i
ecografie: iso-/hipoecogen; -k !
CT: iso-/hipodens fr administrare de contrast, hipervascularizat pe cale arterial, evideniere tardiv a
cicatricii centrale;
RMN: is o - /h ip e r T2, iso-/hipo-T l, hipervascularizat n timpul arterial.
Abinere terapeutic, dac diagnosticul este sigur.
In caz de dubiu: puncie-biopsie a leziunii.
1.3. Adenomul
La femeile ntre 20-50 de ani.
Leziune simptomatic n jumtate dintre cazuri (durere); n caz contrar, depistarea este ntmpltoare, fr
anomalii ale probelor hepatice.
Imagistic:
ecografie: eterogen, hiperecogen;
CT: isodens fr substana de contrast, hipervascularizat n mod eterogen n timpul arterial;
11.1. Diagnostic
descoperire n cursul monitorizrii unei ciroze hepatice;
decompensarea unei ciroze aflate n eviden;
sindromul tumoral: dureri, febr, alterarea strii generale;
complicaii: hemoragie, hemobilie, icter prin comprimarea cilor biliare.
Puine semne clinice specifice.
Imagistic:
ecografie
hipoecogen, chiar eterogen dac are dimensiuni mari;
CT:
hipodens fr substan de contrast IV . .
evideniere puternic n timpul arterial, diminuarea contrastului n timpul portal
RMN: ... .
hipo-Tl, hiper-T2,
evideniere puternic n timpul arterial, diminuarea contrastului n timpul portal;
n toate cazurile: se vor cuta argumentele unei ciroze sau ale unei tromboze portale.
Confirmarea diagnosticului prin PBH (puncie-biopsie hepatic) nu este necesar n caz de:
nodul de 1-2 cm, cu hipervascularizare evident la 2 examinri imagistice, n caz de ficat cirotic;
nodul > 2 cm cu aspect tipic sau cu a-FP > 200 ng / ml;
n caz de dubiu puncie-biopsie hepatic (tumor + ficat sntos).
Curativ: :
transplant hepatic (cel mai bun tratament);
rezecie chirurgical;
distrugere local (radiofrecven, crioterapie, alcoolizare).
Non-curativ:
chimioembolizare;
sorafenib - Nexavar.
Indicaii terapeutice: , .
CHC.'l leziune < 5 cm sau 2- 3 leziuni < 3 cm;
n lipsa contraindicailor pentru gref - transplant hepatic + + +,
* dac exist contraindicaii:
Child A -> rezecie,
Child B -* distrugere local, chimioembolizare,
Child C tratament paliativ;
* CHC avansat non-metastatic;
Child A -* chimioembolizare,
Child C - tratament paliativ;
CHC avansat metastatic sau cu contraindicaie de chimioembolizare;
Child A sorafenib per os,
u Child C tratament paliativ;
111.2. Diagnostic
De cele mai multe ori asimptomatice +++ cu bilan hepatic normal. Depistate n cadrul examenelor de moni
torizare/evaluare a extinderii cancerului.
Rareori: durere, icter prin compresia cilor biliare, alterarea strii generale, hepatomegalie.
Imagistic:
ecografie:
hipo-/isoecogen, halou hipoecogen circumferenial;
CT:
iso-/hipodens fr substan de contrast IV;
evideniere discret n timpul arterial;
RMN:
isoVhipo-Tl, iso-/hiper-T2;
evideniere discret n timpul arterial.
Nu se recomand puncia-biopsie sistematic, dac aspectul i tabloul clinic sunt tipice.
Factori prognostici:
numrul i localizarea (uni- sau bilobar) a metastazelor;
localizarea extrahepatic (TEP-scan-tomografia cu emisie de pozitroni este util);
starea general a pacientului;
funcia hepatic (mai ales dup mai multe cure de chimioterapie).
Tumorile esofagului
Jerem ie Lefevre i M agali Lefran ois
I. Generalitifi
Ca frecven este al doilea tip de cancer n Frana. Inciden: 13/100000.
Factori de risc:
carcinomul epidermoid:
intoxicaie alcoolotabagic +++,
antecedente de cancer ORL
adenocarcinom:
reflux gastroesofagian cu endobrahiesofag (esofag Barrett);
achalazie;
antecedente de esofagit caustic;
sclerodermie, tiloz.
Clasificarea TNM:
T - Tumor primitiv:
T0 fr identificarea unei tumori primitive;
Tis carcinom in situ; . >.
T I tumora ce invadeaz lamina propria sau submucoasa;
T2 tumora ce invadeaz musculara proprie;
T3 tumora ce invadeaz adventitia;
T4 tumora ce invadeaz structurile adiacente.
N - Limfadenopatiile regionale.
Nx invazia ganglionilor nu poate fi apreciat;
NO fr semne ale afectrii ganglionilor limfatici regionali;
NI metastaze ganglionare limfatice regionale:
esofag cervical: ganglioni cervicali, jugulari interni, periesofagieni i supraclaviculari,
esofag toracic (nalt, mediu i jos): ganglioni periesofagieni mai sus sau mai jos de vena azygos, sub-
carinari, mediastinali i perigastrici (cu excepia ganglionilor celiaci),
ganglioni cervicali: N pentru cancerele de esofag cervical, M ia pentru cancerele poriunii superioa
re a esofagului toracic, M lb pentru localizrile subiacente.
M - Metastaze la distan:
MO lipsa metastazelor la distan;
M l prezena metastazelor la distan:
M ia metastaze n ganglionii limfatici celiaci (cancer al treimii inferioare a esofagului),
M ia metastaze n ganglionii limfatici cervicali (cancer al treimii superioare a esofagului),
M lb alte metastaze.
Stadii: .. * 'v Z
0: pTisNOMO,
I: pTINOMO,
IIA: pT2-3N0M0,
IIB: PT1-T2N1M0,
III: pT3Nl sau T4N0-1M0,
IVA: toate cancerele M ia,
IVB: toate cancerele M lb.
II. Diagnostic
Clinic:
alterarea strii generale;
disfagia;
tuse la deglutie: pe calea fals;
disfonia: paralizia nervului recurent stng;
identificarea extinderii:
dureri mediastinale, celiace: demonstreaz invazia,
hepatomegalie,
carcinoz palpabil la tueu rectal,
ganglionul Troisier;
depistarea altor complicaii n caz intoxicaie alcoolotabagic:
ciroz, simptome pulmonare, etc.
pPictJici cliralc
t . , 5 .' 1 . B / ; *. t ai i* 5" ,
,
* -affibet- K'Vpri W i1
fcQtfd 0 l O T , S>CD;
. iy w te A u i e n c e ^ $ C 4 ^img. Nmkm!dv Cmm. ttnsmo
I. Generaliti 9
Localizarea tumorii:
cap de pancreas: 70%;
corpul pancreasului: 13%.
Factori de risc:
pancreatita cronic;
diabetul, antecedentele familiale de cancer pancreatic;
fumatul.
Clasificarea TNM:
T -Tumora primitiv;
T0: fr semne de tumor primitiv;
Tis: tumor in situ;
TI: tumor limitat la pancreas < 2 cm n cel mai mare diametru;
T2: tumor limitat la pancreas > 2 cm n cel mai mare diametru;
T3: tumor extrapancreatic fr afectarea trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare;
T4: tumor extrapancreatic cu afectarea trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare; (= tumor
inoperabil).
N -Adenopatii regionale:
Nx ganglioni neevaluai;
NO fr semne de afectare a ganglionilor limfatici regionali;
NI metastaze ale ganglionilor limfatici regionali.
M -Metastaze la distant:
MO fr metastaze la distan;
M l prezena metastazelor la distan.
Stadii:
0: pTisNOMO,
IA: pTINOMO,
IB: pT2N0M0,
IIA: pT3N0M0;
IIB: toateTNIMO;
III: T4N0-1M0;
IV: toate cancerele M l.
II. Diagnostic
Clinic:
semne comune:
alterarea strii generale, pierdere n greutate,
dezechilibru al diabetului/apariia diabetului,
pancreatit acut;
cancer al capului de pancreas:
icter progresiv, decolorare a scaunului, urin de culoare nchis, prurit,
- vezicul biliar, mare, palpabil;
cancer de corp/coad de pancreas:
dureri n epigastru/celiace, iradiere posterioar;
identificarea extinderii:
hepatomegalie,
carcinomatoz la tueul rectal,
ganglion Troisier.
Tratament paliativ:
analgezice + + +;
proteze biliare/duodenale;
tratament pentru prurit;
renutriie.
I. Generalitii
Contuziile (traumatismele nchise) abdomenului se ncadreaz cel mai adesea n cadrul unui politraumatism
+ + + -> se vor identifica ntotdeauna leziunile asociate.
O treime din cazurile de politraumatism prezint contuzii abdominale.
Ficatul i splina sunt cele mai afectate organe.
Bilan sistematic al tuturor politraumatismelor:
radiografie toracic;
bazinul n inciden anteroposterioar;
ecografie abdominal - ofer primele elemente ale diagnosticului de contuzie abdominal.
Biologia standard i completat cu:
bilan hepatic, lipaz.
In caz de stabilitate hemodinamic - CT de corp ntreg.
Managementul unei contuzii abdominale depinde de stabilitatea hemodinamic: . - *
pacient instabil - laparotomie de urgen;
laparotomie scurt(ca durat): stoparea hemoragiei ct mai repede posibil (splenectomie, sutura
arterei, packing) i laparorafie,
pacient stabil tratament medical;
unitate de terapie intensiv,
analgezice, monitorizare armat (posibilitate de a indica oricnd necesitatea operaiei), corecie a
tulburrilor electrolitice,
nclzire, a 7 .> 1
"- ntreinererea unei hemodinamici favorabile;
profilaxia tetanosului, -
monitorizare prelungit n mediu spitalicesc.
Semne clinice:
fracturi ale ultimelor coaste stngi; ; ;
identificarea unei instabiliti hemodinamice.
Imagistic:
ecografie nsoit de CT n caz de stabilitate hemodinamic;
hemoperitoneu,
hematom al splinei,
subcapsular + + + ne-nconjurat de parenchimul splenic.
Management:
depinde de starea hemodinamic;
stabil -> tratament medical, monitorizare;
in s t a b il la p a r o t o m ie d e u r g e n
splenectomie, anatomopatologie,
vaccinare mpotriva infeciilor cu pneumococ, haemophilus,
antibioterapie cu amoxicilin,
monitorizarea trombocitozei postoperatorii;
instabil dup o stabilitate hemodinamic;
splenectomie,
sau embolizarea arterial dac este posibil.
Semne clinice: .
fractura ultimelor coaste de pe partea dreapt;
identificarea unei instabiliti hemodinamice.
Biologie: citoliz.
Imagistic:
ecografie nsoit de CT n caz de stabilitate hemodinamic;
hemoperitoneu,
hematom, fracturi, contuzii,
leziuni vasculare (vene suprahepatice, vena port, artera hepatic).
Existena leziunii vasculare poate s semnaleze o plag a cilor biliare asociate.
Managementul:
depinde de starea hemodinamic;
stabil - tratament medical, monitorizare,
instabil - laparotomie de urgen
explorare,
control al hemoragiei prin compresia ficatului pe diafragm,
tamponare cu ajutorul compreselor (packing),
mlaparorafie,
ndeprtarea cmpurilor sterile printr-o nou laparotomie la 24-48 de ore,
monitorizare.
Diagnostic:
durere de pancreatit acut;
creterea lipazei.
Complicaiile:
pancreatita acut i complicaiile sale (necroz, infectare, pseudochiste etc);
fistula pancreatic (plag a duetului Wirsung).
Principiu de tratament:
stabil tratament medical (regim absolut, analgezice, monitorizare);
stabil cu plag a duetului Wirsung - tratament endoscopie (poziionarea unei proteze);
instabilitate, peritonit asociat, plag a canalului Wirsung netratabil endoscopie -* intervenie chirurgical.
V. Plgi abdominale
Examen clinic:
identificarea punctului de intrare i a punctului de ieire;
vizualizarea traiectoriei;
plaga este penetrant (peritoneul a fost traversat)??? -> examen sub anestezie local.
Sindromul ocluziv
Jerem ie Lefevre i Magali Lefranos
I. Generaliti
j
Trei mecanisme:
obstrucie: cu hiperperistaltism reactiv;
strangulare: va provoca leziuni vasculare timpurii, cu risc de necroz (infarct) a peretelui n mai puin de
8 ore. Durerea este intens;
funcional: legat de diminuarea activitii peristaltismului intestinal.
Localizare:
intestin subire:
vrsturi precoce i abundente de tip bilios,
oprirea mai tardiv a tranzitului pentru materii i gaze;
colon:
oprirea precoce a tranzitului pentru materii i gaze;
vrsturi tardive i de aspect fecaloid.
II. Diagnostic
II. 7. Examen clinic
Anamnez + + +;
antecedente: chirurgicale (bride), patologie digestiv;
risc de cancer colorectal: anemie, rectoragie/melen, alterarea strii generale;
medicaia anterioar: unele medicamente pot determina ncetinirea tranzitului.
Confirmarea diagnosticului:
oprirea tranzitului pentru materii i gaze;
meteorism abdominal, durere abdominal, timpanism;
vrsturi (cantitate i aspect);
Clinic:
cicatrice abdominal brid?;
orificii herniale;
tueu rectal - fecalom, tumor, prezena sngelui.
Semne de severitate:
stare general: deshidratare, oc;
sepsis: febr, sepsis sever, oc;
aprare abdominal/durere intens.
Explorri biologice:
aprecierea sindromului inflamator - semn de severitate;
ionogram aprecierea deshidratrii;
bilan preoperator. * :
m s iio i
S
Brid + + + + Volvulus sigmoidian
Hernie strangulat Volvulus de cec
Strangulare Invaginaie intestinal acut Hernie strangulat
Diverticul Meckel
Diagnostic:
Tablou de ocluzie prin strangularea colonului cu:
meteorism voluminos asimetric;
radiografie abdominal simpl/CT: niveluri colice n U inversat.
Tratament:
tratamentul medical al ocluziei; .t ':,
n absena semnelor de severitate:
reducerea volvulusului cu o sond Faucher colonoscopie;
meninerea pe loc a sondei timp de o sptmn;
dac starea general a pacientului este suficient de bun -> scurt sigmoidectomie cu anastomoz
colorectal ntr-o singur intervenie;
n prezena semnelor de severitate/eec de reducere a volvulusului:
laparotomie, explorare, prelevare de probe;
rezecie a colonului volvulat, anatomopatologie, stomie (intervenia Hartmann);
prevederea restabilirii continuitii dup 2-3 luni.
D iagn ostic:
Tablou de ocluzie prin strangulare a colonului cu:
meteorism voluminos difuz, vrsturi frecvente;
radiografie abdominal simpl/CT: absena aspectului obinuit granitat al cecului, nivel colic la nivelul
hipocondrului stng.
Tratament:
tratamentul medical al ocluziei;
tratament chirurgical sistematic:
rezecia colonului cu volvulus, anatomopatologie,
restabilirea continuitii (a intestinului subire i a colonului din aval nedilatat):
anastomoz ileocolic.
Diagnostic:
Se va exclude totdeauna o cauz organic ++++
Tablou de ocluzie prin strangulare a colonului cu:
meteorism voluminos difuz;
lipsa semnelor peritoneale;
radiografie abdominal simpl/CT:
se va cuta mai ales identificarea unei etiologii organice,
distensie cecal (semn de severitate).
Tratament:
tratamentul medical al ocluziei;
tratament etiologic (hipopotasemie etc);
n absena semnelor de severitate:
suprimarea ocluziei:
tub Faucher,
neostigmin-prostigmin IV lent,
colo-exsuflare n caz de eec;
n prezena semnelor de severitate:
colo-exsuflare sau,
laparotomie exploratorie:
colostomie/colectomie subtotal/cecostomie n conformitate cu constatrile locale.
L Generaliti
j
Anatomie:
cea mai frecvent poziie: laterocecal
variante anatomice: retrocecal, pelvin, mezoceliac, subhepatic.
II. Diagnostic
Clinic:
durere n fosa iliac dreapt, aprare;
vrsturi, greuri;
. febr 37.5-38.5C;
tueu pelvin dureros.
Explorri biologice:
sindrom inflamator; '
sumar de urin: negativ +++.
Forme complicate:
1. abces apendicular: diagnosticat cu ajutorul imagisticii;
2. plastron apendicular: infiltrare difuz a ntregii zone periapendiculare:
a. infiltrarea peretelui, mas slab delimitat
b. confirmare prin CT,
3. peritonit generalizat: contractur abdominal;
4. ocluzie febril n caz de apendicit mezoceliac;
5. psoit n caz de apendicit retrocecal.
IV. Tratament
Apendicit acut:
spitalizare;
tratament simptomatic:
analgezice, regim absolut, corecie a tulburrilor electrolitice;
antibioterapie intravenos 24-48 de ore,
bilan preoperator, consultaie de anestezie;
tratament etiologic:
apendicectomie (laparoscopic/laparotomie),
prelevare lichid pentru examen bacteriologic,
lavaj al cavitii abdominale
trimiterea apendicului la laboratorul anatomopatologic.
n caz de peritonit:
lavaj peritoneal abundent;
apendicectomie; - .
antibioterapie timp de cel puin 5 zile.
\
500 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.234
Recomandri pe
ficaHle diverticu,
I. Generaliti 9
Diverticuloza este o patologie benign, frecvent ntlnit n rile dezvoltate. Mai mult de 66 % dintre
pacienii de peste 80 ani prezint diverticuli. Diverticulii sunt localizai n principal pe colonul sigmoid i
niciodat pe rect. 1 <
Definiie:
diverticulii: herniere a mucoasei i submucoasei printr-o zon mai slab a peretelui muscular al
colonului (la nivelul de ptrundere n perete a vaselor);
diverticuloza: prezena diverticulilor colonulului, asimptomatici;
maladia diverticular: diverticulita, complicaiile diverticulitei, hemoragia diverticular;
diverticulita: inflamaie/infecie a unui diverticul.
II. Diagnostic
II. 1.Diverticuloza
11.2. Diverticulita
Clinic:
durere n fosa iliac stng, aprare;
febr: 38-39C;
uneori tulburri ale tranzitului. ; > . .
Biologie:
sindrom inflamator;
sumar de urin normal.
Peritonita:
debut imediat (contractur, sepsis ) sau cu instalare n doi timpi (perforare secundar a unui diverticul sau
a unui abces);
imagistic: pneumoperitoneu, lichid liber abdominal.
Abces:
debut imediat sau care apare n cursul tratamentului medical;
mas dureroas, aprare;
sindrom septic mai pronunat sau reapariia febrei;
CT +++:
colecie hipodens, ntrirea conturului peretelui colic (CT cu substan de contrast),
drenaj percutanat sub CT + examen bacteriologic. , v:
Pseudotumora inflamatorie:
tablou de ocluzie prin obstrucie;
mas palpabil n fosa iliac stng; ,, , > < :
confirmare: CT + colonoscopie;
se va exclude obligatoriu cancerul colorectal +++.
Hemoragia diverticular:
tablou de rectoragie sau melen;
confirmare prin colonoscopie (sngerare activ sau urme de sngerare recent ) sau prin angiografie/angi-
oCT prin extravazarea substanei de contrast.
III. Tratament
111.1. Diverticuloza
Abcesul:
tratament medical pentru diverticulit;
drenajul percutanat pentru abcesele mai mari de 5 cm sau pentru cele care persist n urma unui
tratament medical bine aplicat.
Peritonita diverticular:
urgen chirurgical:
tratament medical al sigmoiditei,
laparotomie, sigmoidectomie, anatomopatologie,
lavaj al cavitii abdominale,
stomie colic i nchiderea bontului rectal (intervenia Hartmann);
organizarea la distan a restabilirii continuitii digestive.
Hemoragia diverticular: de cele mai multe ori, hemoragia nceteaz spontan, iar managementul ncepe
printr-o colonoscopie dup pregtirea colonului. Dup confirmarea diagnosticului (excluderea cancerului
de colon +++), se va discuta posibilitatea unei sigmoidectomii, n funcie de terenul asociat.
Hemoragie abundent sau prost tolerat:
mcontrolul parametrilor hemodinamici, al hemostazei etc.
endoscopia poate permite realizarea hemostazei (injecie cu ser i adrenalin, eventual pozi
ionarea unui clip), la fel ca i arteriografia (embolizarea selectiv),
x administrarea oral a PEG (polietilenglicol - Fortrans) este recomandat, deoarece, pe lng
pregtirea coloscopiei, aceasta permite de multe ori ncetarea hemoragiei,
chirurgia de urgen poate fi indicat n caz de imposibilitate a utilizrii altor posibiliti
terapeutice sau n caz de hemoragie masiv cu instabilitate hemodinamic. In mod ideal, co-
lectomia va fi segmentar, dac s-a precizat originea sngerrii; n caz contrar, intervenia de
elecie este colectomia total.
I. Definiii
9
Hernia corespunde unei exteriorizri a coninutului abdominal printr-un orificiu natural al peretelui;
Eventraiile: corespund unei exteriorizri printr-un orificiu ne-natural (cicatricea unei laparotomii de
exemplu); - t
Evisceraiile: se disting de eventraii prin apariia la scurt timp dup intervenia chirurgical i prin ab
sena peritoneului din jurul viscerelor.
II.Epidemiologie
Herniile pot fi multiple (n funcie de localizarea orificiului natural), dar cele dou tipuri principale sunt her
niile inghinale i herniile ombilicale.
Tratamentul herniei inghinale este una din cele mai frecvente intervenii practicate n Frana.
III. Fiziopatologie
Sub presiunea abdomenului i a ctorva factori extrinseci (tuse cronic, constipaie...), aceste elemente de sl
biciune a peretelui abdominal anterior se vor lrgi progresiv i vor lsa s scape coninutul abdominal, nvelit
de peritoneu. Coninutul herniei este variabil (intestin subire, colon, epiploon, vezic urinar, apendice etc.)
IV. Diagnostic
IV.7. Hernia inghinal fr complicaii
Diagnosticul este clinic ++.
Anamnez:
senzaie de mas inghinal sau testicular, impulsiv la tuse;
identificarea factorilor de risc/a factorilor agravani:
obezitate, fumat, tuse cronic.
Restul examenului clinic este standard, avnd ca scop principal identificarea contraindicaiilor chirurgicale sau a
antecedentelor/tratamentelor capabile de a crete riscul operatoriu (anticoagulante, comorbiditate cardiac etc.).
La copii, herniile inghinale afecteaz mai ales bieii i sunt congenitale, ele multe ori chiar bilaterale i
uneori asociate cu criptorhidia.
V. Management
Tratamentul unei hernii ombilicale sau inghinale este pur chirurgical.
Nu este necesar nicio examinare suplimentar, cu excepia celor utile anesteziei (generale sau specifice, n
funcie de pacient).
Se va avea n vedere i managementul factorilor de risc/factorilor agravani (sevrajul tabagic, tratamentul
tusei cronice etc.) . .
I. Generalitii
TH este unica metod de tratament pentru ciroz i cel mai bun tratament al CHC +++ (cancer hepatocelular).
Anual, n Frana au loc 1000 TH. Aproape toate grefele de ficat provin de la donatori aflai n moarte cerebral.
Alte posibiliti:
donator viu: lob stng/ficat drept;
TH domino: utiliznd un ficat de la un pacient cu neuropatie amiloid.
Tehnica chirurgical:
exereza ficatului bolnav - anatomopatologie;
realizarea grefei cu un ficat nou prin:
anastomoz cu ven cav,
anastomoz cu vena port,
anastomoz arterial,
anastomoz biliar. ; ...
Boli colestatice:
atrezia cilor biliare;
colangita sclerozant primitiv;
ciroza biliar secundar.
Altele:
hemocromatoza, boala Wilson, boala lui Gaucher, atunci cnd sunt nsoite de insuficien hepatic.
O ^ i M 0 4 :m m m
* S ! iH 1 J
Partea 1. Fr complicaii
I. Definiii - Epidemiologie
Litiaza vezicular corespunde prezenei calculilor n cile biliare sau n vezicula biliar. Calculii biliari sunt
mai ales colesterolici (80%) sau pigmentri (20%).
Aproximativ 10-15% din populaia general prezint o litiaz vezicular ++++. > 1
Durere tipic:
n epigastru sau n hipocondrul drept;
debut brutal, iradiere spre umrul drept;
amplificare la inspiraia profund,
durat sub 6 ore +++.
Apirexie, fr icter, fr aprare.
Semnul lui Murphy: durere la palparea hipocondrului drept i blocarea inspiraiei profunde.
Diagnostic
clinic:
durere n hipocondrul drept, ce persist mai mult de ase ore, cu aprare
iradiere continu spre omoplat,
febr: 38-38.5C,
fr icter, fr semne de ocluzie;
biologie:
sindrom inflamator,
nu exist colestaz i nici citoliz,
lipaza normal;
ecografie +++:
calculi n colecist,
un calcul n infundibul/canalul chistic,
ngroarea peretelui vezicular (> 4 mm) uneori cu aspect dedublat,
lichid liber perivezicular,
fr dilatarea cilor biliare intra- sau extrahepatice.
Forme clinice
colecistita alitiazic: spitalizare la reanimare, stare de oc, ischemie etc;
colecistita gangrenoas/abces subhepatic/peritonit biliar: evoluie a unei colecistite netratate;
sindromul Mirizzi: colecistit cu comprimarea cii biliare principale prin inflamaie. Se asociaz semne de
colestaz i apoi icterul.
Tratament
1. spitalizare;
2. tratament simptomatic;
3. antibioterapie intravenoas;
Fiziopatologie: secundar unor episoade repetate de colecistit cu tablou clinic atenuat, netratate. Poate dez
volta o serie de forme clinice: ,
colecistit scleroatrofic; *. ' . '
vezicul de porelan/calculocancer;
fistul biliar.
<
Vezicula scleroatrofic i vezicula de porelan sunt uneori asimptomatice sau pot fi responsabile de dureri
asemntoare cu cele din colicile biliare.
Tratamentul indicat n acest caz este colecistectomia.
Examinarea anatomopatologic permite excluderea unui calculocancer.
Ileusul biliar ,
secundar unei fistule ntre vezicula biliar i duoden, permind trecerea unui calcul de mari dimensiuni,
care se va bloca n intestinul subire i va provoca o ocluzie prin obstrucie;
diagnostic clinic:
anamnez: episoade de colecistit/dureri biliare,
ocluzie prin obstrucie (vrsturi, blocarea tranzitului pentru materii i gaze),
lipsa icterului; ?.
imagistic: : . .<
ocluzie digestiv a intestinului subire,
aerobilie, .j
calcul (hiperdens) n fosa iliac dreapt;
tratament:
urgen, spitalizare, -
tratament simptomatic (rehidratare, analgezice etc.),
laparotomie, enterotomie, extragerea calculului, sutura intestinului subire:
de cele mai multe ori nu se asociaz cu gesturi chirurgicale asupra colecistului.
JJ , -A, 1 * . . . &l.- >
Diagnostic > .
clinic: durere biliar icter febr:
dispariie rapid a simptomelor;
biologie: perturbare a bilanului biologic:
citoliz, colestaz,
uneori mici reacii pancreatice (elevaia lipazei)
11.2. Angiolangita
Definiie: septicemie de origine biliar.
Fiziopatologie: determinat cel mai adesea de obstrucia cii biliare principale prin staz i apoi printr-o
infecie a bilei. ,
Diagnostic
clinic: triada Charcot:
durere biliar, urmat de febr i apoi de icter,
fr aprare, fr tulburri de tranzit,
decolorarea scaunului, urin de culoare nchis,
sepsis: frisoane, chiar stri de oc;
biologie:
sindrom inflamator,
hemoculturi pozitive,
colestaz, citoliz;
imagistic (ecografie):
litiaz vezicular,
dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice,
vizualizare ocazional a calculilor n coledoc,
identificarea complicaiilor: abces hepatic.
Tratament
urgen, spitalizare;
tratament simptomatic;
antibioterapie intravenoas timp de 10 zile, de adaptat la antibiogram;
n caz de sepsis necontrolat, se va realiza o sfincterotomie endoscopic de urgen n cadrul unei colangio-
pancreatografii endoscopice retrograde ERCP;
n caz de evoluie favorabil, trebuie tratat litiaza cii biliare principale.
Dou posibiliti:
ERCP sfincterotomie endoscopic sub anestezie general, urmat de o colecistectomie n al doilea timp;
tratament exclusiv chirurgical:
colecistectomia,
colangiografia intraoperatorie:
n caz de calcul prezent n calea biliar principal - extragere chirurgical (prin canalul cistic
sau printr-o coledoctomie);
trimiterea probei la laboratorul anatomopatologic.
Pancreatita acut
Jeremie Lefevre i Magali Lefranois
I. Definiii - etiologie
Pancreatita acut este o inflamaie acut a pancreasului.
Se stabilete acest diagnostic n caz de:
durere tipic i cretere a lipazei > 3N.
Se disting dou etiologii responsabile de aproximativ 80-90% din cazurile de pancreatit acut:
1. alcoolul: rmne un diagnostic de eliminare. Pancreatita acut poate avea loc pe un pancreas sntos sau
s complice evoluia unei pancreatite cronice;
2. litiaza vezicular: pancreatita acut este cea mai grav complicaie a litiazei biliare. Mai ales calculii de
mai puin de 5 mm diametru sunt implicai n acest sens. Aceast etiologie trebuie ntotdeauna eliminat
prin realizarea unei ecografii abdominale +++.
ii. Diagnostic
II.7. Clinic
Biologia trebuie s fi complet: hemoleucogram, electrolii, bilan hepatic complet (BHC), lipaz, hemosta-
z, CRP (proteina C reactiv), glicemie, calcemie.
Acest bilan permite calcularea scorului Ranson (0-11). Fiecare element valoreaz un punct, iar pancreatita
este considerat grav dac scorul este > 3.
La 48 ore
.......................................................... ...........
Glucoza > 11 mmol/l (cu excepia diabetului) Scderea bicarbonailor > 4 mmol/l
Vrsta > 55 ani Pa02 60 mmHg
Leucocitele> 16000/mm3 Creterea ureei > 1.8 mmol/l
LDH > 1,5 N Calcemia ^ 2.00 mmol/l
ASAT > 6 N Scderea hematocritului > 10%
Retenia de fluide estimat: aport IV-pierderi, i
anume diureza + aspiraia gastric -f 1 I (Estimare
arbitrar a pierderilor insensibile) > 6 I
CRP mai mare de 150 mg/l n ziua a treia este de asemenea un factor de evaluare a riscului de pancreatit grav.
11.3. Imagistic
La internare: este necesar doar o ecografie abdominal pentru a exclude o litiaz vezicular.
CT abdominal trebuie s fie efectuat la 48 ore (cu excepia ndoielilor diagnostice).
diagnostic pozitiv: edem pancreatic, infiltrare a grsimii peripancreatice;
diagnosticul complicaiilor: ' .* ' . !
necroza pancreatic: zon de parenchim pancreatic care nu capteaz substana de contrast n timp
arterial; . , /
colecii/fuzee inflamatorii: hipodensiti neaccentuate de substana de contrast, infiltrarea fasci
ilor prerenale etc. J
* * 1 '---------
Pancreas normal
Scorul Baltazar corespunde clasei de gravitate i este dat de suma punctelor realizate.
fIB. Complicaiile
II 1.1. Generale
III.2. Locale
colecii: care pot evolua spre constituirea de pseudochiste la aproximativ o lun sau care se pot resorbi
spontan;
abcese: corespund unor colecii infectate. Diagnosticul este stabilit prin puncie percutanat i examen
bacteriologic;
infecia necrozei pancreatice: survine tipic n cea de-a treia sptmn:
complicaia cea mai grav (mortalitate de 20%),
tablou clinic discret: febr, reapariia sepsis-ului,
confirmare: puncie a necrozei i examinare direct + cultur,
germeni: Stafilococ auriu, E. coli;
perforarea organelor din vecintate (duoden, colon transvers, stomac).
i. Definiii
Peritonita corespunde unei inflamaii acute a peritoneului. Chiar dac majoritatea peritonitelor sunt secun
dare unei perforaii de tub digestiv, se pot totui descrie trei tipuri:
1. primitiv: aceasta corespunde peritonitelor de origine hematogen (tuberculoz, infecia ascitei, dializ
peritoneal...);
2. secundar: secundar unei perforaii de organ cavitar (perforaie a unui diverticul, ulcer perforat, fistul
anastomotic postoperatorie, etc.);
3. teriar: corespunde infeciilor intra-abdominale persistente dup o infecie deja diagnosticat (peritonita
cu fungi, peritonita fr germeni, etc.).
fl. Fiziologie
Peritonita generalizat nu apare dect atunci cnd mecanismele de aprare ale cavitii abdominale sunt
depite de procesul infecios. . . ,r.; ..
Mecanisme de aprare: peritoneu (absorbie), epiploon (partiionare, absorbie), sistemul complement i
polinucleare neutrofile.
Consecinele sistemice apar rapid i explic severitatea peritonitei generalizate (oc septic, insuficien rena
l acut, insuficient respiratorie, acidoz metabolic, insuficien hepatic etc).
Agenii infecioi sunt de cele mai multe ori multipli, n cazul peritonitei secundare. Bacteriile sunt uneori
rezistente la antibiotice, n cazurile de peritonit postoperatorie (infecii nosocomiale).
Numai peritonitele primitive sunt monomicrobiene.
III. Diagnostic
Dou tablouri clinice sunt de reinut: peritonita extrahospitalier (cea mai frecvent) i peritonita postope
ratorie.
Peritonit extrahospitalier (de exemplu: perforaia diverticulului sigmoid)
anamnez: durere abdominal brutal, ce crete tot mai mult;
clinic:
'contractur abdominal,
oprirea tranzitului pentru materii i gaze, vrsturi,
durere la tueu rectal (prezena de lichid n fundul de sac al lui Douglas),
sindrom septic: febr, tahicardie, oligurie, oc septic, insuficien multiorganic etc;
biologie:
hiperleucocitoz pe baza polimorfonuclearelor, creterea CRP,
bilan complet al impactul infeciei: bilan hepatic complet, electrolii, hemostaz, examen de urin
complet,
hemoculturi,
bilan preoperatoriu;
IV. Tratament
Este o urgen medico-chirurgical major.
Principalul factor prognostic este intervalul de timp scurs pn la intervenia chirurgical. +++.
Tratament simptomatic/medical:
reanimare, oxigenoterapie;
montarea a dou ci venoase;
reumplerea volemic n oc, corectarea tulburrilor hidroelectrolitice;
analgezice;, yvr .<* - :.... . \ >.. '
antibioterapie, intravenos, cu spectru larg, ce va fi nceput ct de repede posibil:
peritonit extrahospitalier: Augmentin + aminozid timp de 5 zile
peritonit postoperatorie: Tazocillin + aminozid Triflucan i Vancomicin n caz de suspiciune
de infecie fungic asociat sau de germen meticilinorezistent.
Tratament etiologic: r; .
laparotomie (cel mai adesea, n unele cazuri, laparoscopia poate fi luat n considerare n special n caz de
ulcer gastroduodenal perforat);
explorarea cavitii abdominale;
prelevarea de probe bacteriologice multiple;
toalet peritoneal cu ser fiziologic;
tratamentul cauzei:
ulcer perforat: sutura ulcerului duodenal/excizia sutur a unui ulcer gastric, cu trimitere a piesei
pentru examen anatomopatologic,
sigmoidita diverticular perforat, cancerul de colon stng perforat: intervenia Hartmann (colec-
tomie stng, nchiderea bontului rectal, colostomie terminal),
perforaie de intestin subire: rezecie i dubl stomie,
lavaj al cavitii abdominale cu 10-15 1de ser fiziologic;
laparorafie.
Monitorizare (de cele mai multe ori n secia de reanimare).
In perioada urmtoare interveniei, se continu managementul, n funcie de etiologie:
ulcer perforat: eliminarea Helicobacter pylori, inhibitor al pompei cu protoni;
intervenia Hartmann, realizarea unei stomii: programarea restabilirii continuitii digestive n 3-6 luni.
Examinarea prenupial
Xavier Defeux
I. Legislaie
Certificatul prenupial este un act medical necesar cstoriei civile, instituit de ctre Regimul de la Vichy
din 1942 i reglementat de ctre articolele 63 din Codul Civil francez, respectiv L153 din Codul francez de
sntate public; acesta ns nu mai are caracter obligatoriu ncepnd din 1 ianuarie 2008.
Certificatul se ridic de la primrie de ctre cei doi viitori soi. Acesta va fi completat de ctre un medic
specialist, n dou exemplare, dup dou consultaii medicale diferite i eventual dup recoltarea de probe
biologice.
Certificatele vor fi nmnate personal ambilor soi.
' t - t , ; * , . **1 - i . * > v
II. Caracterul non-obligatoriu
Obiective
Depistare (anamnez, examinare i serologie) i prevenie (reguli igienico-dietetice).
Informarea viitorilor soi cu privire la infeciile cu transmitere sexual.
Informarea soilor cu privire la contracepie.
Sfat genetic, dac exist risc de transmitere a unei malfomaii sau a unei boli cromozomice sau genetice.
III. Anamneza
Obinerea de informaii care pot afecta cstoria i procreerea; antecedente personale i familiale (infecii,
afeciuni obstetricale, cancer, HTA, diabet zaharat,...); evaluarea situaiei socio-profesionale a soilor.
Pentru brbat:
serologie: HIV, sifilis, hepatita B i C;
grupa sanguin i Rh dac femeia este Rh negativ.
V. Vaccinuri recomandate
La femeie: \ ?.
rubeola (dac nu este deja imunizat),
att la femeie, ct i la brbat:
hepatita B dac lucreaz n mediu de risc i dac nu sunt imunizai;
vaccinul DTP n funcie de calendarul de vaccinare.
In caz contrar: .
Beta-hCG urinar sau plasmatic.
Ecografie pelvin (sacul ovular este vizibil din sptmnile 5-6, sub forma unei imagini anecogene [lichidi-
ene] intrauterine, nconjurate de o coroan ecogen [trofoblastul]); embrionul i activitatea sa cardiac sunt
vizibile n sacul ovular din sptmnile 6-7 de amenoree).
Termenul teoretic = data ultimului ciclu + 14 zile (nceputul gestaiei)+ 9 luni.
NE: Aceast regul se aplic femeilor care au ciclu regulat la 28 de zile.
Definiia trimestrelor:
- trimestrul I: de la 0 la 15 sptmni;
- trimestrul II: de la 15 la 28 sptmni;
- trimestrul III: de la 28 la 42 sptmni.
Dou opiuni:
Opiunea 1:
Determinarea factorului Rh fetal la nceputul sarcinii;
Dac ftul este Rh pozitiv: prevenia imunizrii Rh a mamei printr-o doz unic injectabil de 300 pg antiD
la 28 de sptmni.
Opiunea 2:
Se iau msuri de prevenie pentru toate femeile cu Rh negativ al cror so este Rh pozitiv. Msura adoptat
este injectarea unei doze unice de 300 [ig antiDTa 28 de sptmni.
X. Depistarea trisomiei 21
n prezent, depistarea are loc prin estimarea riscului combinat, calculat n funcie de 3 parametri: vrsta
pacientei, dimensiunea translucenei nucale n primul trimestru i markerii serici n primul trimestru.
Femeilor care se afl n grupa de risc crescut a acestei valori (risc > 1/250) li se recomand efectuarea unei
biopsii a trofoblastului (n sptmna 13) sau o amniocentez (n sptmna 17), pentru a se obine analiza
cariotipului, singura care poate stabili diagnosticul trisomiei 21.
Riscul pierderii ftului dup biopsia trofoblastului sau dup amniocentez: 1-2%.
Concediile de maternitate
. <' pcttiat, fina Ite de travaliul prevzut)
Fr copii sau cu un singur copil n grij 6 sptmni
Definiii:
Hipertensiunea arterial gestaional (HTAG) i
Hipertensiunea izolat (TAs > 140 mmHg i/sau TAd > 90 mmHg), fr proteinurie ncepnd cu sptmna
20 de amenoree (de sarcin), n absena antecedentelor.
Maneta tensiometrului adaptat morfotipului pacientei ++.
Msurarea HTA se va efectua dup o perioad de repaus de 15 minute, pacienta fiind n poziie eznd, cu
braul la nlimea inimii.
Preeclampsia sever
PE cu TAs > 160 mmHg i/sau TAd > 110 mmHg, sau asociat cu unul din semnele urmtoare:
dureri n epigastru, greuri, vrsturi;
-cefalee persistent, hiperreflectivitate osteotendinoas, tulburri de vedere;
proteinuria > 3.5 g/zi;
creatininemia > 100 jamol/1; - -
oliguria nsoit de diurez < 20 ml/h;
hemoliza;
ASAT de 3 ori mai mare dect valoarea normal; ..
trombopenia < 100000/m m 3;
EPA - edem pulmonar acut;
eclampsie, tulburri neurologice;
sindromul HELLP.
Factori de risc
antecedente de preeclampsie la mam sau la o sor;
primiparitatea, o perioad scurt de expunere la sperma tatlui/donatorului/inseminatorului; '
vrsta naintat a mamei;
viaa la altitudine mare, stresul fizic i psihic;
obezitatea;
insulinorezistena;
trombofilia, afeciunile autoimune;
HTA cronic sau nefropatiile; .. i 1
intervalul mare ntre dou sarcini;
Cur de corticoizi dac sarcina este mai mic de 34 sptmni (cu excepia necesitii provocrii de. urgen
a naterii) ++.
Prevenirea eclampsiei
Controlul tensiunii arteriale (tratament antihipertensiv) ++.
Se va lua n considerarea administrarea M gS04 IVSE dac cefaleea persist, iar reflexele osteo-tendinoase
(ROT) sunt accentuate i generalizate.
Monitorizarea
Matern
Msurarea semi-continu a tensiunii arteriale (Dinamap).
Diureza, edemele, dispneea.
Bilan biologic al HTA repetat.
Monitorizare cardiorespiratorie (clinic i paraclinic).
Supravegherea electrocardiogramei i a oximetriei pulsului. . ,
I. Cazuri particulare
Eclampsia
Apariia convulsiilor i/sau a tulburrilor de contien la o pacient preeclamptic.
Poate fi prima manifestare a preeclampsiei.
Fiziopatologie: vasospasm cerebral sau encefalopatie hipertensiv.
Acestea survin n 30% din cazuri n perioada post-partum ++.
Se va trata fr a atepta rezultatul IRM sau al CT +++.
Se aeaz pacienta n poziia lateral de siguran, cu eliberarea cilor respiratorii superioare i se aplic o
canul Guedel.
Tratament anticonvulsiv (diazepam sau clonazepam).
Operaie cezarian de urgen +++ (urgen vital).
Tratament hipotensor (Nicardipin i.v. cu sering electronic).
Tratament contra vasospasmului cerebral i pentru prevenirea recidivelor: MgS04 IVSE.
Sulfatul de magneziu este metoda de elecie pentru prevenirea recidivelor +++.
Trebuie avut ntotdeauna n vedere perspectiva unei intubri n secven rapid i a ventilaiei artificiale,
mai ales n caz de tulburri respiratorii (cauzate de benzodiazepine sau de magneziu).
Sindromul HELLP
HELLP = hemoliza + citoliza hepatic + trombopenia (uneori, HELLP poate fi incomplet).
Complicaie a PE, care pune n pericol mama i ftul.
Diagnostic diferenial (dificil): steatoza acut gravidic.
Sindromul poate aprea post-partum (30% din cazuri) i n absena oricrui simptom de PE (10-20% din ca
zuri).
Tratamentul sindromului HELLP este realizat prin terminarea sarcinii, prin operaie cezarian sau pe cale
vaginal, dup caz.
n caz de mare prematuritate (< 32 sptmni), poate fi justificat o perioad de ateptare, care permite ad
ministrarea unei corticoterapii materne i fetale i o monitorizare strict. De multe ori, dup aceste msuri
se observ o ameliorare tranzitorie a HELLP, ns doar pentru cteva zile, naintea unei noi degradri.
Anamnez: prezena cheagurilor, de ct timp, raportul cu ultima menstruaie normal, numr de absorbante/
tampoane schimbate pe zi, semne de anemie (astenie, dispnee, vertij, stri de ru), coagulopatie cunoscut.
Examen clinic: semne clinice de anemie (tahicardie, dispnee, paloare a pielii i a conjunctivelor, tensiune
arterial).
Evaluarea clinic a severitii hemoragiei, cu ajutorul speculului.
Examen biologic: Hemogram (se poate solicita un HemoCue n ateptarea hemogramei).
ILEtiologie
Sarcin extra-uterin. V
Avortul spontan.
Risc de avort precoce i de decolare a trofoblastului. >.
Sarcin oprit n evoluie. . >.
Mola hidatidiform.
Chisturile ovariene.
Conduita impusa
Ecografie pelvian, pe cale transvaginal i abdominal.
Eliminarea unei sarcini extrauterine (SEU).
Vizualizarea embrionului, a activitii sale cardiace, precum i a unei eventuale decolri sau a unui hematom.
Prevenia imunizrii cu factor Rh la toate femeile Rh negative.
Repaus, ntreruperea activitii.
Solicitarea unui control al evolutivitii sarcinii, dup o sptmn.
Dac sarcina este oprit n evoluie sau este un avort spontan incomplet, se administreaz uterotonice (Mi-
soprostol) timp de trei zile, cu un nou control prin ecografie pelvin dup o sptmn.
Dac retenia intrauterin persist, se va indica o aspiraie sub anestezie general, n sala de operaie.
Pacienta se prezint la medic n sptmnile 14-22, cu sngerri nsoite uneori de contracii uterine. Punga
apelor nu este rupt, ns colul este deschis spontan, cu o dilatare de dou degete, punga apelor fiind vizibil
la nivelul orificiului cervical dilatat. , ! * *_ , 3 .:,H
-
Conduita impus:
internare, odihn la pat;
bilan preoperator;
hemogram, PCR pentru testarea absenei sindromului inflamator.
Se va discuta opiunea unui cerclaj la cald pentru a nchide colul uterin;
Tocoliza medicamentoas.
Sarcina cu risc de natere prematur
O astfel de sarcin poate fi nsoit de urme de metroragie, n cazul modificrilor cervicale rapide. Diagnos
tic: contracii uterine i modificri cervicale. '
Management: a se vedea Paragraful 1. Prematuritatea: factori de risc i prevenie.
MFIU (moartea fetal intrauterin): ntreruperea spontan a sarcinii n trimestrul 2 sau 3
Din fericire, fenomen rar (1 sarcin din o mie).
Pacienta consultat pentru metroragie moderat sau pentru dispariia micrilor fetale active.
Ecografia obstetric i fetal ofer diagnosticul de MFIU.
Bilan etiologic: test de diabet, preeclampsie cu HRP, trombofilie matern...
Etiologiile MFIU .# .
HRP.
Diabet. a . .? ; >. t -1
Consumul de substane toxice.
Chorioamniotita. '
Sindromul transfuzor-transfuzat (n sarcina gemelar monochorionic).
Anomalii cromozomice.
Hematomul retroplacentar
Aprut n contextul unei preeclampsii sau al unui traumatism abdominal (n accident rutier) sau al consu
mului de cocain.
Hemoragii genitale ncepnd din al 3-lea trimestru (metroragii cu flux redus, de culoare negricioas).
Uter contractat, a se vedea: uter de lemn.
Anomalii ale RCF, descoperite prin cardiotocografie sau la depistarea MFIU.
Ecografia relev: imaginea unui hematom eterogen cu decolare de placent, MFIU n multe cazuri, RCI n multe cazuri.
Placenta praevia
Sngerri genitale abudente de multe ori, nsoite de contracii uterine (risc de natere prematur)
Ecografia relev: placenta inserat foarte jos, la mai puin de 4 cm de orificiul intern al colului (uneori acoper
colul total sau parial).
Ruptur uterin.
Ruptura uterin
Survine cel mai frecvent n timpul travaliului, la nivelul unei zone slbite a peretelui: cicatrici de cezarian,
cicatrici de miomectomie.
Ruptura apare sub forma unei sfieri a peretelui uterin, care este de multe ori foarte dureroas, n ciuda
instalrii corecte a anesteziei peridurale.
Uterul se deformeaz ca urmare a rupturii i ia forma unei clepsidre.
Ruptura declaneaz o hemoragie intraperitoneal destul de rapid, nsoit de oc; sngerarea este grav,
iar n unele cazuri, ftul poate iei total sau parial prin ruptur. Apar anomalii severe al RCF (deceleraii sau
bradicardii brutale), necesitnd astfel o operaie cezarian de extrem urgen, pentru salvarea mamei i a
ftului. Ruptura va fi suturat. Dac aceste msuri nu sunt suficiente, hemoragia poate fi stopat prin ligaturi
vasculare, chiar printr-o histerectomie de hemostaz. Se pot ntlni la fel de frecvent i forme mai puin grave.
betul gestaional.
I. Definiii9
II. Epidemiologie
Se disting dou entiti: SEU fr contracepie (eec de reproducere) i SEU cu contracepie (eec de contra-
cepie). . ' .... . . .... .
Endometrioza pelvin
Antecedente de salpingit
III. Fiziopatologie
Anomalie de migrare a ovocitului sau a embrionului, cu implantare ectopic.
Cauzele erorii de tranzit: alterri ale musculaturii sau ale cililor tubari, cauzate de sechele post-salpingit
sau de perturbarea mesajelor hormonale care controleaz implantarea.
V. Bilan biologic
Hemogram i trombocite HemoCue dac SEU este rupt
Permit eliminarea existenei anemiei.
Semne directe:
Semne indirecte:
Hematosalpinge
VIII. Tratament
In caz de tratament chirurgical, se va efectua o laparoscopie, n prim instan.
Exist dou modaliti de a trata chirurgical o SEU tubar: salpingotomia (tratament conservator: se incizea-
z trompa i se aspir SEU) i salpingectomia (tratament radical: ablaia trompei). Alegerea uneia din varian
te depinde de starea trompelor, de vrsta pacientei, de terenul biologic i de dorina unei sarcini ulterioare.
infectioase, medicamentoase,'
______ ___ j ___________ \________________________________ __________________ _
toxice, de iradiere____ ^
Xavier Deffieux
I. Medicamentele n sarcin
Teratogene
_____ *________ -____-... .____
Roaccutane SNC, ureche, inim | Con^ra^ndicatie absolut ^
Soriatane (chiar i dup o perioad de la ncetarea tratamentului)
(retinoide) Se va avea n vedere o ntrerupere terapeutica a sarcinii dac
ftul a fost expus.
Litiu Inim :1 Diagnostic antenatal prin ecografie, dac ftul a fost expus
Depakine Tegre Anomalie de nchidere a tubu Prevenie: acid folie, 5 mg/zi per os 2 luni nainte de concep
tol lui neural (spina bifida) ie + 1 lun dup
Diagnostic antenatal prin ecografie
II. Alcoolul si
9
sarcina
Consecine posibile
Sindromul alcoolismului fetal: RCI, perimetru cranian mic, dismorfie craniofacial specific (a nazal pro
nunat, nas scurt, filtrum alungit, brbie mic, retrognatism...).
Malformaii congenitale (CIV, CIA, spina bifida).
Creterea riscului naterii premature.
Prevenia prim ar: informarea femeii nsrcinate
Expunerea ftului la alcool este principala cauz a retardului mental dobndit la copil.
Dozele moderate de alcool sau ingerarea ocazional a acestuia prezint risc pentru ft.
Se interzice consumul de alcool n timpul sarcinii ++ (nu exist doz limit).
Pentru fiecare caz de hepatit B sau C, se va consulta un hepatolog, se va obine un bilan hepatocelular i o
ncrctur viral, se vor solicita teste pentru coinfecii (HIV) i pentru dependene (alcool).
La femeia infectat cu HIV i fr indicaii terapeutice, tratamentul antiretroviral este necesar pentru a pre
veni transmiterea de la mam la copil.
Dac mama necesit tratament, acesta va fi administrat dup aceleai reguli ca i n afara sarcinii.
Mulumit agenilor anti-retrovirali, rata transmiterii HIV-1 mam-copil n Frana este de 1-2%.
Obiectiv n timpul sarcinii: ncrctur viral nedectabil (cu ct este mai joas, cu att scade riscul transmiterii),
n timpul sarcinii pacienta va fi consultat direct de un specialist n HIV i de un obstetrician, precum i
(dac este posibil) de pediatrul care va monitoriza copilul; n funcie de posibiliti, echipei i se pot altura o
moa, un psiholog i un asistent social.
Cezariana programat nu este recomandat dac ncrctura viral este nedetectabil la 36 de sptmni.
Cezariana programat la 38 de sptmni este recomandat dac ncrctura viral este (ARN-HI V-l) > 400
de copii/m l la 36 sptmni.
Nu a fost nregistrat niciun beneficiu adus de cezarian dac travaliul era deja nceput sau dac membranele
erau rupte.
Se recomand profilaxia cu AZT (zidovudine) i.v. n timpul naterii, indiferent de calea desfurrii acesteia.
Prematuritatea i retardu[
de cretere intrauterin:
_________________________________________ j ________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .
I. Definiie i diagnostic
Natere prematur = naterea dup 22 sptmni i nainte de 37 sptmni a unui ft mai mare de 500 g.
Etiologie (excluznd prematuritatea indus, n care declanarea prematur a naterii se face conform
unei decizii medicale):
- chorioamniotita;
- placenta praevia;
- sarcina multipl;
- incompetena cervico-istmic; . ; V
- gesturi invazive asupra uterului i al placentei;
- hidramnios;
- idiopatie (fr cauz aparent).
Factori de risc:
- vrsta < 18 ani sau > 35 ani;
- efort fizic mare;
- anemia; >
- malformaiile uterine (uter septat); .'
- nivel socio-economic sczut; 1; ; !
- factori psihologici, de mediu;
- vaginoz.
Ageni tocolitici (cu excepia AINS - care sunt contraindicai dup luna a 6-a)
Agent tocolltic Cal de administrare Efecte adverse
.......- ' i . * .. ................ .
Inhibitor calcic Peros +++sau i.v. Cefalee frecvente, Suspiciune de
(Adalate Loxen) periflebit (n caz de i.v.) chorioamniotit
Agenii AINS, datorit complicaiilor fetale poteniale grave pe care le provoac, sunt rezervai utilizrii
punctuale n situaii excepionale, ca spre exemplu o INP foarte precoce (ameninarea de avort tardiv) n
sptmnile 14-22.
.
. Rata de supravieuire Greutatea la natere Rata de supravieuire
.,..,l..
24-26 spt. 30-40% < 650 g 35%
(Ph-metrie), test DAO (diaminoxidaza), test PRQM. Aceste teste prezint ns multe rezultate fals-pozitive
dup raporturile sexuale i n prezena metroragiei.
VII. Chorioamniotita
Definiie
VIII. Msuri profilactice destinate unei sarcini ulterioare unei nateri premature
Odihn.
ncetarea precoce a activitii. i
Depistarea infeciilor urinare asimptomatice cu ajutorul bandeletelor urinare.
Discutarea cerclajului profilactic al colului la 14 sptmni dac femeia a avut multiple antecedente de avort
tardiv sau de nateri foarte premature; n acest caz, se va testa permeabilitatea clinic a canalului cervico-
istmic (testul cu dilatator) sau prin histeroscopie diagnostic n afara sarcinii.
Monitorizare frecvent prin ecografie cervical (msurare pe cale vaginal) n timpul sarcinii.
Definiie
RCIU = anomalie a creterii fetale = ft de talie/greutate insuficient pentru vrsta gestaional.
Existena unui RCIU crete riscul de MFIU (moartea ftului in u tero) i a complicaiilor neonatale.
Se impune stabilirea unei date fiabile a nceputului de sarcin, pentru a putea diagnostica RCIU +++
(toate curbele de referin sunt stabilite n funcie de un termen precis).
Exist tendina de a suspecta un RCIU la orice ft a crui biometrie prezentat de ecografie este mai mic
de 10 percentile ( sau < 2 deviaii standard). n acelai timp, un ft cu talie mai mic de 10 percentile nu este
neaprat anormal, mai ales dac prinii sunt de nlime mic i slabi.
Severitatea RCIU
< 10 percentile = suspiciune de RCIU sau RCIU uor, j,
< 5 sau 3 percentile = RCIU sever = risc ridicat de MFIU +++.
Global (afectarea perimetrului cranian, perimetrului abdominal i lungimii femurale), este de multe ori pre
coce, iar gradul de severitate crete rapid. Sugereaz o anomalie genetic sau infecioas, dar poate fi, uneori
de asemenea, asociat cu o boal vascular (sindrom preeclampsic).
Decizia terapeutic
Nu exist niciun tratament pentru RCIU.
Este recomandat odihna i ntreruperea activitii,
ncetarea fumatului.
Prevenirea RCIU
Depistarea patologiilor materne de la nceputul sarcinii (HTA cronic, DZID).
ncetarea precoce a activitii i odihn n cazul unei HTA precoce sau a antecedentelor de preeclampsie sau
RCIU. Se va corecta malnutriia (cu avizul unui nutriionist).
Sevrajul intoxicaiilor (droguri, tutun, alcool).
Travaliul, naterea
_______. _________ M________ i ___________________________
i post-partumul normal
Xavier Deffieux
I. Definiia
# activrii travaliului
Debutul travaliului = contracii uterine dureroase i regulate + modificri cervicale.
Debutul travaliului poate fi precedat de pierderea dopului mucos (leucoree mucinoas, dens, cu pete de sn
ge) i ruptura pungii apelor. ' ;
Prezentatia
y cefalic:
- prezentaie cu cap n flexie maxim (cea mai eutocic); .
- cu fruntea, cu nasul sau cu brbia nainte - deflectate.
Sngerare.
Culoarea lichidului amniotic.
Dilataia cervical i nlimea prezentaiei fetale (realizarea unei partograme).
Contiena.
Frecvena i intensitatea contraciilor uterine i a ritmului cardiac fetal (cardiotografie).
Pulsul, tensiunea arterial, temperatura, nivelul de analgezie epidural.
Monitorizarea tergerii i dilatrii colului uterin, asociat cu realizarea unei partograme.
Modificarea colului uterin are loc n dou faze: faza lent, pn la 4 cm i faza rapid, de 1 cm /h, pn la
dilatarea complet de 10 cm.
Monitorizarea n paralel a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, a temperaturii.
Culoarea lichidului amniotic.
Delivrena spontan
Placenta iese din tractul genital fr nicio intervenie extern.
Delivrena
} natural '
Delivrena ajutat de tragerea de cordonul ombilical pentru a facilita ieirea acesteia din vagin.
Delivrena dirijat
Facilitat de o injecie de 10 uniti de oxitocin-Syntocinon, n momentul ieirii umrului anterior al copi
lului. Scade cantitatea hemoragiei delivrenei.
Delivrena artificial
Extragerea manual a placentei i a membranelor.
Asepsie + +.
Cu mnui i manet. - ;
Alptarea i complicaiile ei
Xavier Deffieux
V. Blocarea lactatiei
j
Mijloace fizice (de utilizat pentru nrcare, dac declanarea lactaiei este deja instalat).
Non-stimularea mamelonului i non-prezentarea nou-nscutului la sn.
Restricie hidric.
Aspirin sau AINS 48 de ore.
Bandajarea compresiv a snilor.
VI. Complicaii
Fisuri
Fisuri i ulceraii superficiale la nivelul mamelonului, cauzatoare de dureri, fr febr.
Pot cauza congestii (dureri ce limiteaz alptarea), precum i limfangit.
Tratament: continuarea alptrii, aplicarea local de soluii grase, cicatrizante.
Febr, semne inflamatorii locale, durere permanent non-pulsatil, puroi n lapte (=semnul lui Budin = lap
tele colectat pe o compres este amestecat cu puroi i pteaz compresa).
Conduita impus: probe bacteriologice din secreia mamar, hemoculturi.
Tratament: mulgerea laptelui de pe partea afectat i aruncarea sa, alptarea contralateral, spitalizarea,
administrarea de analgezice, antibioterapie antistafilococic (oxacilin i pristinamicin).
Abcesele mamare
Febr, colecie mamar inflamatorie i fluctuant, durere permanent i pulsatil, sni voluminoi, roii,
tensionai, foarte dureroi. Adenopatie axilar dureroas homolateral.
Tratament: oprirea definitiv a alptrii, spitalizare, incizia i drenajul n sala de operaie, sub anestezie
general, dup un bilan preoperator i un consult preanestezic. Antibioterapia parenteral adaptat la ger
menii cauzali.
I. Hemoragia delivrenei
Definiie '
Hemoragia genital (> 500 ml), care apare n termen de 24 de ore de la natere.
Etio log ie
anomalie a delivrenei (retenia complet sau parial a placentei).
atonie uterin (absena retraciei uterine = uter complet moale),
anomalie a inseriei placentare (placenta accreta sau percreta).
inversia uterin (foarte rar).
' ' i ' . ' ; . 8 l < ':
Factorii favorizani:
- plaga cervicovaginal hemoragic ce va agrava tulburrile hemostazei;
-H R P , MFIU; ......... -
- sarcina multipl;
- uterul polimiomatos; *
- infecia (chorioamniotit); ',
- inducerea travaliului (expunerea ndelungat la oxitocin); - < ^
- travaliul ndelungat; . . -
\ - marea multiparitate; *
- embolie amniotic;
- terapia anticoagulant sau tulburri de hemostaz (CIVD, trombocitopenie...).
M anagementul ca urgen vital + + + +
Se va alerta obstetricianul de gard i medicul anestezist de gard.
Oxitocin (Syntocinon) i.v..
Sondaj vezical permanent. ..... .
Aplicarea unei pungi pentru colectarea sngelui sub fesele pacientei (cuantific sngerarea).
Inspecia colului cu ajutorul valvelor (identificarea leziunilor cervicovaginale).
Delivren artificial i examinarea uterului.
Masajul uterin. s
Dou linii venoase de calibru bun. : =;
Evaluarea pierderii de snge i a tulburrii de coagulare: hemoleucogram, hemostaz, D-dimeri.
Dac nu apare nicio ameliorare dup 30 de minute: Nalador sulprostone i.v. cu sering electronic.
Dac nu apare nicio ameliorare dup 30 de minute: embolizare (radiologie intervenional) sau ligatura
hipogastric prin laparotomie.
ntre timp, de la nceput, se aplic msuri de gestionare a ocului hemoragie + + + (dac este stabilit diagnos
ticul de oc).
Reumplere vascular prin soluii macromoleculare.
Tratament: -
Managementul anemiei sau al ocului hemoragie;
Revenirea n sala de operaie, sub anestezie general, pentru evacuarea hematomului, hemostaz, compresie
hemostatic prin meaj, instalarea unui dren pentru a monitoriza o eventual recuren a sngerrii.
VI. Endometrita
Definiie
Infecie uterin, n general secundar unui avort sau unei nateri (vaginale sau cezariene)
Factorii favorizani: 4
Retenia placentar. = . .
Proceduri invazive la nivelul uterului (delivren artificial, cezarian).
Travaliu lung, manevre instrumentale (forceps).
Diabetul, imunosupresia.
Diagnostic
Febr, frisoane, transpiraii.
Dureri abdominale.
Uter foarte dureros la mobilizare.
Lochii murdare, purulente. ;
Ecografie: de multe ori se poate evidenia o retenie placentar. _:
Bilan impus n caz de suspiciune de endometrit
Hemoculturi multiple i repetate.
Probe bacteriologice ale lochiilor: examinare direct i cultur.
Urocultur.
Tratament
Bi-antibioterapie i.v. i apoi trecere pe ageni per os, dilp 48 de ore de apirexie.
Antibioterapia se va adapta n funcie de antibiogram.
Hematomul parietal
Dureri parietale, subfebriliti, tumefacie dur palpabil sub cicatrice.
Posibile stri subfebrile.
Hematomul poate fi mai mult sau mai puin profund: subcutanat, subfascial, intraperitoneal. Tratament:
intervenie chirurgical pentru evacuarea hematomului i hemostaz.
Abcesul parietal
Aceleai simptome asociate cu dureri pulsatile i insomniante, precum i cu febra i cu semnele inflamatorii
locale.
Tratament: incizie n sala de operaie, sub anestezie general + drenaj (instalarea unei lame). Antibioterapie
contra streptococilor, stafilococilor i bacteriilor anaerobe, dar care acioneaz i mpotriva bacililor gram-
negativi.
Infecii mamare asociate cu alptarea: a se vedea paragraful 24. Alptarea i complicaiile sale.
Ciclul menstrual J
Menstruaia (ciclul n limbaj comun) = sngerare genital de snge rou, incoagulabil, dovad a unui ciclu
ovulaor. Durat: maxim apte zile. ; \ ; ?
Menstruaiile ciclice apar la pubertate.
Prima menstruaie = menarha.
Menstruaia se oprete la menopauz, ca urmare a epuizrii stocului de foliculi ovarieni.
Prima zi a ciclului = prima zi a menstruaiei = data ultimei menstruaii (DUM).
Cuantificarea sngerrilor:
- durata, numrul de absorbante/tampoane pe zi, cheaguri;
- scorul Higham: scorul de evaluare obiectiv a menoragiilor;
!
1. 2.26
n timpul menstruaiei, femeia va nota n fiecare zi numrul de absorbante i/sau tampoane n rubrica cores
punztoare gradului de impregnare cu snge printr-un bastona. Calculul se realizeaz n funcie de numrul
de bastonae. < , . '"'V'-
Menoragia = total puncte (scor Higham)> 100.
Etiologia metroragiei
Tratamentul metroragiei
Tratamente chirurgicale:
- distrugerea endometrului (endometrectomie), la femeile care nu mai doresc s rmn nsrcinate (histe-
roscopie operatorie i termocoagulare cu Thermachoice);
- histerectomia, ca o ultim soluie.
n toate cazurile: suplimentarea cu fier i acid folie n caz de anemie feripriv.
Sindromul premenstrual
Tratament:
- explicarea sindromului;
- terapia cu progestativ: Z16-Z25 sau Z5-Z25 (contraceptive);
- pastila combinat;
- tratament simptomatic:
* AINS pentru dismenoree; > - .' c
* anxiolitic n cadrul fitoterapiei pentru anxietate i iritabilitate.
Contracepia
Xavier Defeux
Pilula estroprogestativ
Mod de aciune
Pilula asigur organismului aportul zilnic de molecule hormonale care vor bloca ovarele; adic le va pune n
repaus.
Tripl aciune:
blocarea ovulaiei (estroprogestativele inhib sinteza gonadotrofinelor i eliberarea acestora prin hipofiz);
modificri ale mucusului cervical, fcndu-1 pe acesta impermeabil la trecerea spermatozoizilor;
atrofia endometrului, fcndu-1 inadecvat implantrii embrionului.
M od de administrare
Prima pilul de pe primul blister va fi luat n prima zi de menstruaie. Apoi, se va lua cte o pastil pe zi,
aproximativ la aceeai or (mai ales c pilula are o doz mic), timp de douzeci i una de zile.
Dup ce se termin respectivul blister, pacienta va atepta exact o sptmn nainte de a ncepe un nou bli
ster. De obicei, n cursul acestei sptmni de ntrerupere se instaleaz menstruaia, ns data apariiei aces
teia nu este un motiv de ngrijorare, chiar dac aceasta apare cu puin timp nainte sau dup data prevzut.
Desigur, pacienta este protejat i n timpul sptmnii de ntrerupere.
Unele pilule, i mai ales cele mai recente, sunt formate din 28 de comprimate. Pacienta va ncepe cu prima
pilul de pe blister n prima zi de menstruaie i va continua fr ntrerupere. De la finalul primului blister
se trece direct la nceputul celui nou, respectnd ntotdeauna ordinea de administrare, n conformitate cu
diagrama explicat.
Anomalie uterin + - + +
cu deformare de
cavitate
HTA - + + + + +
Antecedent de + + + +
flebit sau em bo
lie pulmonar
Tabagism - + + + + +
M od de aciune
Traumatism direct al endometrului + reacie inflamatorie + diminuarea motilitii trompelor uterine n ca
zul DIU din cupru + atrofia endometrului i ngroarea mucusului datorit DIU cu levonorgestrel.
Inseria
Realizat de ctre un medic ce dispune de un minim de echipamente tehnice (masa ginecologic, instalaie
de sterilizare i materiale sterile).
Nu sunt necesare examinri suplimentare nainte de inserarea unui DIU +++.
Examinarea ginecologic i histerometria (msura lungimii uterine) nainte de instalare.
Poziionarea se face n perioada imediat postmenstrual (ziua 3 - ziua 5 a ciclului).
Firele vor fi tiate la 2 cm de orificiul colului uterin.
Se va realiza o ecografie, dac sunt suspiciuni de perforaii sau instalare necorespunztoare.
Durata de utilizare: cinci ani.
Complicaii: perforare, endometrit i salpingit, expulzare, sarcin ectopic.
Contraindicaii absolute
Sarcin.
Infeciile genitale recente sau acute.
Menometroragia nediagnosticat.
Uterul malformat, polipii i mioamele submucoase.
Alergia la cupru i boala Wilson - pentru DIU din cupru.
Tromboflebita evolutiv - pentru DIU cu levonorgestrel.
Contracepia de urgen
Se va utiliza doar n cazuri excepionale ++ deoarece rata de eec este superioar celei a contracepiei clasice.
Aceasta permite evitarea unei sarcini nedorite dup contactul sexual neprotejat sau slab protejat (prezervativ
rupt, de exemplu).
V. Vasectomia
Poate fi efectuat sub anestezie local.
Are caracter ireversibil, ns se poate colecta sperm nainte de vasectomie, care va fi pstrat n cadrul
CECOS (Centrul de studii i de conservare a ovulelor i spermei). Riscuri: hematom, ran a pediculului tes
ticular.
Cele patru luni, ntre prima consultaie cu chirurgul i operaia efectiv, reprezint timp de gndire. Eficaci
tatea este imediat.
I. Prima consultaie
Medicul solicitat de pacient pentru ntreruperea sarcinii o va informa pe aceasta, chiar de la prima vizit, cu
privire la metodele medicale i chirurgicale ale ntreruperii de sarcin, riscurile i posibilele efecte adverse.
Oferirea unui ghid detaliat pacientei.
A doua consultaie va avea loc dup o sptmn.
I. Elemente de sintez
Sterilitatea cuplului = absena sarcinii dup minim un an de relaii sexuale regulate neprotejate.
Consultaia de cuplu = a brbatului i a femeii.
Interogatoriul cuplului este esenial, nc de la prima consultaie.
Evaluarea posibilitii unei sarcini.
Cercetarea cauzei infertilitii: modul de via, aspectele psihoafective, bilanul etiologic organic.
Consultaia infertilitii = consultaie pre-concepie (pregtirea sarcinii: acid folie, rubeol, vaccinrile actu
alizate, pierderea n greutate, diabetul, etc.)
Bilanul etiologic minim, de explorare a etapelor majore ale concepiei (ovulaia, trompele uterine, sperma)
completat n funcie de reperele de orientare diagnostic.
Definiia OMS.
Infertilitatea = absena concepiei dup un an de raporturi neprotejate, mai ales n perioada presupus a
ovulaiei.
Luarea n eviden de ctre Serviciul de asigurri medicale are loc doar dup 2 ani!
n realitate: 1- 2 ani, n funcie de vrsta femeii +++.
La femeie:
Management anterior al infertilitii: investigaii anterioare, eventuale tratamente, AMP, dac este cazul.
Stil de via dezordonat, stres personal sau profesional, activiti sportive intense.
Frecvena actual a raporturilor, eventualele dificulti sexuale.
Substanele toxice: tutun+++, alcool, canabis, alte droguri, eventuale expuneri toxice profesionale sau In tim
pul liber.
Alimentaia, dieta.
Antecedente medico-chirurgicale, n special la femei.
Regularitatea ciclurilor, identificarea ovulaiei (curbe de temperatur, teste de urin pentru ovulaie), dis-
menoree.
Sarcini anterioare (avort spontan, sarcini ectopice, ntreruperi de sarcin, nateri, cezariene). Fertilitate/
infertilitate cu un partener anterior.
Ginecologice: salpingit, diverse infecii, endometrioz, eventuale intervenii.
Expunerea nregistrat in utero la dietilstilbestrol (Distilbene).
Maladia tromboembolic. .
La brbat:
Cu o partener anterioar: sarcini anterioare/infertilitate anterioar.
Infecii genitourinare. : . ;
Intervenii testiculare (ectopie +++, la ce vrst, torsiune), hernii, ci urinare. ^
Expunere nregistrat in utero la dietilstilbestrol (Distilbene, DES).
Antecedente familiale ale cuplului.
La brbat: 1 - n . -
Greutate, nlime, IMC.
Semne de hipoandrogenism: hipopilozitate, ginecomastie.
Examinarea anatomic a organelor genitale externe, cutarea unui varicocel, volumul testicular.
Ecografie pelvin la nceputul ciclului, pentru a realiza un bilan anatomic i numrarea foliculilor antrali.
Histerosalpingografie n prima parte a ciclului, sub protecie antibiotic dup verificarea absenei unei infec
ii genitale.
In funcie de context: testul postcoital (al lui Hiinher), n perioada ovulatorie, 6-12 ore dup un contact sexu
al vaginal fr toalet vaginal. i
La brbat:
Spermogram, spermocitogram test de migrare i supravieuire (TMS), dac se prevede necesitatea unei AMP.
La brbat
Ecografie testicular i a tractului genitourinar.
Bilan genetic al unei oligospermii severe: cariotip sanguin constituional testare pentru microdeleii la ni
velul cromozomului Y (dup informarea pacientului i obinerea consimmntului pentru analiz genetic),
n afara nomenclatorului (nerambursabil).
Biochimie seminal dac exist suspiciuni de anomalii ale cilor urinare seminale.
Tehnicile de asisten medical la procreere = AMP = tehnici care permit procreerea i care necesit mani
pularea grneilor n laborator:
- inseminarea, fertilizarea in vitro (cu sau fr microinjecie);
- grneii cuplului sau ai unui ter donator (sperm sau ovule) sau embrioni de la un cuplu donator;
- de obicei, ea este precedat de stimularea ovarian adecvat pentru tipul de AMP, cu monitorizare ecogra
fic i hormonal n scopul de a preveni complicaiile.
Apelarea la un ter donator: ovocitele, sperma sau embrionii pot proveni de la donator ter, ce a donat ano
nim i gratuit. ., . 1 . ; :
Principalele complicaii = sarcinile multiple, sindrom de hiperstimulare ovarian. Risc crescut de sarcin
ectopic. ' Vt ;
Principalul factor prognostic: vrsta femeii (reducere semnificativ a ratei de succes de la 38 de ani i scde
rea galopant a acesteia dup 40 de ani).
- desfurarea:
9 stimularea ovarian:
hiperstimularea ovarian controlat: poliovulaia indus, destinat obinerii a aproximativ
zece ovocite,
FSH sau hMG, n doze mari (150-450 Ui/zi),
monitorizarea ecografic a hormonului de cretere folicular i o ajustare a dozei pentru a
preveni apariia sindromului de hiperstimulare ovarian,
protocoale destinate prevenirii apariiei ovulaiei spontane;
agonist al LH-RH (depozit sau zilnic), administrat naintea (protocol lung) sau la nce
putul stimulrii (protocol scurt);
antagoniti de LH-RH, administrai n timpul stimulrii;
inducerea ovulaiei atunci cnd exist mai muli foliculi de 18 mm: hCG;
colectarea de ovocite prin puncie ovarian sub ecografie i sub anestezie local sau general,dup
. 36 de ore de la inducerea ovulaiei;
prepararea spermei pornind de la: j >. .
material seminal proaspt sau congelat: pregtire prin migraie n funcie de gradul de den
sitate (ca i la IIU),
sperma colectat prin puncie chirurgical a tractului genital masculin sau a testiculelor pre
gtite n prealabil (congelat) sau sincrone (proaspt);
fertilizarea n laborator aprobat, prin FIV clasic sau ICSI, cultur embrionar timpde 2-6 zile n
etuv, n atmosfer controlat la 37C i C 0 2 5%
repoziionarea embrionilor prin cateter transcervical, eventual sub observaie ecografic: maxim 2
embrioni, sau 1 dac factorii sunt favorabili;
congelarea eventualilor embrioni suplimentari (n funcie de calitate), cu scopul de a transfera un
\ embrion dup un FIV euat sau de a fi utilizat dup o natere pentru o nou FIV;
- rezultate:
25% sarcini clinice prin puncie,
* + + + influen major a vrstei femeii, < 10% dup 40 de ani;
-com plicaii: . ' < ..
sarcini multiple: 25%
sindrom de hiperstimulare ovarian cu al treilea sector (ascit, pleurezie), risc tromboembolic ve-
nos+++ i arterial: 1-5%;
complicaii infecioase sau hemoragice ale punciei: 1-3%
complicaii psihologice ale eecurilor repetate i ale constrngerilor AMP;
- indicaii:
FIV clasic: 1 .< u
eecuri ale IIU, ' '*
afectare tubar,
a endometrioz n stadiu III sau IV,
OAT moderat: TMS ntre 500 000 i 1000 000 de spermatozoizi mobili;
ICSI:
OAT sever cu TMS < 500 000 spermatozoizi mobili sau n caz de teratospermie < 2% dup
migraie, ; :
azoospermii care necesit utilizarea spermei prelevate chirurgical,
eec al fertilizrii sau paucifecundare (> 20% din ovocitele utilizate n fertilizare), n FIV clasic,
diagnostic pre-implantare.
I. Definiii
Amenoreea primar = lipsa menarhei)
Amenoreea secundar
Dispariia menstruaiei pentru mai mult de trei luni.
Definiie: absena la 16 ani a sesamoidului degetului mare, observat la radiografia ncheieturii minii.
Amenoreea secundar
1
1ST = in fecie sexu al-transm isibil = tratarea partenerului.
Endometrita
Febr. ; - -
Dureri abdominopelvine. . . - Vi .
Dureri la mobilizarea uterin.
Leucoree (lochii n perioada post-partum), purulent sau murdar.
Exist ntotdeauna un context: post-partum sau post-avort.
A se vedea paragraful 25. Post-partumul patologic.
Salpingita ^ V
Diagnostic
Leucoree purulent sau murdar.
Dureri abdominopelvine: hipogastrice n caz de endometrit, localizare i intensitate variabile, de multe ori
asociate cu dispareunia i amplificate datorit efortului fizic.
Febra: n special n caz de endometrit (post-partum), salpingit gonococic sau complicaii infecioase (abces,
peritonit). Dac apare un sindrom Fitz-Hugh-Curtis asociat: dureri n hipocondrul drept.
Diagnostic diferenial
Apendicit, diverticulit, peritonit de origine digestiv, hepatit i colecistit (n caz de sindrom Fitz-Hugh-
Curtis). Endometrioz, chisturi ovariene, sarcina ectopic, cistit, pielonefrit, litiaz renal.
Bilan paraclinic
Hemocultur + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice, PCRsau culturi pentru Chlamy
dia sau cultur n caz de micoplasm.
Ecografie pelvin pentru identificarea complicaiilor (piosalpinge) i a unei efuziuni de puroi n punga lui
Douglas.
Tratament
Spitalizare.
Dou opiuni: tratament empiric dup recoltare sau celioscopie imediat.
Bi-antibioterapie bactericid cu spectru larg de urgen, activ asupra bacteriilor aerobe i anaerobe. Aug-
mentin+ Oflocet + analgezice antiinflamatoare nesteroidiene i corticoizi.
La femei tinere, se recomand o laparoscopie nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice. Aceasta va
permite evaluarea leziunilor trompelor uterine + recoltarea de probe bacteriologice.
Evaluare:
Hemoculturi + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice, cultur PCR/Chlamydia i mi
coplasm.
Tratament:
Laparoscopie cu drenaj i evacuare de puroi din piosalpinge (i probe bacteriologice) + tri-antibioterapie: Me-
foxin + Oflocet + Flagyl + analgezice antiinflamatoare nesteroidiene i corticoizi.
ndeprtarea DIU dac acesta este instalat.
Se va urmri administrarea unei bi-antibioterapii adaptate antibiogramei (inclusiv anti-anaerobe) timp de 6
sptmni i apoi se va programa o laparoscopie de control salpingectomie.
Examenul clinic: , ,
- identificarea semnelor de febr;
- palparea abdominal i a foselelor lombare (luarea n calcul a etiologiei urinare i digestive!);
- cu specul: identificarea leucoreei patologice i a anomaliilor colului uterin;
- tueu vaginal rectal (identificarea unei formaiuni tumorale, a localizrii durerii).
Etiologia non-ginecologic
Cistit.
Apendicit.
Pielonefrit. 1 *' : * v
Colici renale.
Sigmoidit. - p M' : ' !
Etiologia non-ginecologic
Febra mediteraneean familial (FMF).
Aderene pelvine, pseudochisturi peritoneale (sechele ale interveniilor chirurgicale sau ale infeciiilor).
Cistita interstiial.
Diverticuloza sigmoid.
Colpopatia funcional.
V. Endometrioz pelvin
Definiie
Implantarea de esut endometrial n afara uterului.
esutul endometrial ectopic se va comporta similar endometrului, cu alte cuvinte se va dezvolta sub aciunea
estrogenilor, iar la fiecare menstruaie, leziunea va prezenta o mic hemoragie n cadrul acesteia. Deoarece
aceast sngerare n cadrul leziunii nu se poate evacua, ea va provoca dureri care vor disprea doar la sfritul
menstruaie!. Aceast implantare endometriozic este, de asemenea, nsoit de o reacie inflamatorie i cica-
trizant n jurul implantului. Aceast reacie este cauzatoare de dureri i de fenomene cicatrizante i aderente.
Unele dintre aceste leziuni vor fi distruse prin reacia inflamatorie i nu va rmne dect o cicatrice retractil.
Leziunile de vrste diferite pot coexista: leziuni recente hemoragice i leziuni vechi cicatrizate. Foarte frec
vente la femeile tinere, ele se vindec la menopauz fiind sub influena hormonilor.
Nu exist corelaii ntre severitatea leziunilor i simptome.
Durerile asociate cu endometrioz sunt ritmate de menstruaii:
- cu debut chiar nainte de menstruaie;
- persistente n timpul menstruaiei, pot dura cteva zile dup.
Aceste dureri dispar pe msura eliminrii menstruaiei (pilula estroprogestativ sau progestativ continu,
steriletul cu eliberare de progestativ, agonitii GnRH, care induc o menopauz temporar).
Uneori, pilula estroprogestativ discontinu (21 de zile pe lun, cu menstruaie de privare), poate fi sufi
cient pentru a atenua durerile, astfel nct simptomele apar sau devin cu adevrat severe la ntreruperea
administrrii acesteia.
Impactul frecvent asupra fertilitii prin aderene pelvine, chisturi ovariene i reacii inflamatorii pelviene.
Localizri clasice:
- chist ovarian endometriozic (=endometriom);
- implantarea endometriozic ovarian de suprafa; .
- ambele ovare sunt adesea lipite de linia median (kissing ovaries) i aderente la fosa ovarian;
- trompe uterine: hematosalpinge;
- noduli pe ligamentele uterosacrale i pe torusul uterin;
- implante endometriozice pe jonciunea rectosigmoidian;
- endometrioz superficial a peritoneului, care se poate extinde pn la cupola diafragmatic, n special pe
partea dreapt;
- endometrioz ureteral cu compresie i dilatare ureteropielocaliceal subiacent;
- endometrioz pleural ce poate cauza un pneumotorace catamenial recidivant;
- endometrioz vaginal sau perineal sub form de noduli albstrui (mai ales n timpul menstruaiei);
- endometrioz pe cicatricea unei laparoscopii sau laparotomii (noduli albstrui).
Tratament
blocarea ovulaiei prin pilule orale combinate, AINS, analgezice;
blocare menstruaiei (progesteron continuu, agoniti ai GnRH);
Tratamentul chirurgical cu rezecia tuturor leziunilor endometriozice.
VL Adenomioza
Definiie
Localizarea esutului glandular endometrial n grosimea miometrului.
Simptomele tipice: dismenoreea asociat cu menoragie n perioada de premenopauz.
Vrsta general a debutului simptomelor adenomiozei: 35-45 ani.
Dispariia spontan a simptomelor dup menopauz.
Diagnostic
Diagnosticul radiologie este de obicei suficient. In cazul existenei ndoielilor, poate fi solicitat o confirmare
anatomo-patologic cu biopsie sau rezecia leziunilor.
Ecografia pelvin i RMN-ul pelvin prezint o sensibilitate diagnostic foarte mare pentru leziunile adeno-
miozice, care se prezint fie n forma unei infiltraii difuze a zonei jonciunii, cu amplificarea grosimii mio-
metrului, fie prin noduli ai adenomiomului, al cror diagnostic diferenial cu fibroamele este deseori dificil.
RMN-ul ofer un diagnostic mai evident, prin identificarea focarelor hemoragice n cadrul leziunilor adeno-
miozice.
Orificiile glandulare ale focarelor adenomiozice sunt vizibile de asemenea prin histeroscopie, sub forma unor
diverticuli.
Tratament
Tratamentele posibile includ: analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene pentru dismenoree, blocajul men
strual prin progesteron n doz continu, steriletul Mirena cu eliberare de progesteron, distrugerea endo-
metrului prin termocoagulare, precum i prin histerectomie, care poate fi recomandat n ultim instan
femeilor care nu mai doresc s aib copii.
I. Definiii
Menoragia = menstruaia foarte abundent n volum sau durat.
Metroragia = sngerarea genital ntre perioadele menstruale.
Menometroragia = menoragie + metroragie. ' . *': i-j. '
Semne de oc
Hipotensiune arterial. Y* \.? o
Lipotimie.
Transpiraii.
Extremiti reci.
Marmorare.
SEU + TI (trimestrul 1)
Hematom retroplacentar.
Contextul unei preeclampsii sau al ocului abdominal (accident rutier) sau al consumului de cocain. Hemo
ragii genitale n al treilea trimestru (metroragie redus, negricioas).
Uter contrctil, chiar uter de lemn.
Anomalii ale RCF evideniate de cardiotocografie sau moarte fetal intrauterin.
Ecografie: imaginea hematomului heterogen ce desprinde placenta, de multe ori MFIU sau RCIU.
Placenta praevia.
Hemoragii genitale deseori abundente, nsoite de contracii uterine (INP).
Ecografie: placenta inserat la mai puin de 4 cm de orificiul intern al colului uterin (uneori acoper complet
colul - central).
Cauze uterine:
Cancerul endometrial.
Polipul endometrial.
Fibromul uterin (n special cel submucos).
Adenomioza.
Hiperplazia endometrului.
Endometrita.
I. Circumstanele diagnosticului
Consultaie pentru creterea volumului abdominal.
Descoperirea unei mase pelvine la palparea abdominal sau la tueul vaginal sau rectal. Aceast descoperire
poate avea loc la o consultaie pentru urmtoarele simptome: alterarea strii generale, scderea sau creterea
n greutate, durerile pelvine, durerile lombare prin compresie ureteral, stare subfebril...
Ecografa pelvin + + +
De prim intenie.
Examinare ieftin.
Uor accesibil. * ^
Nu iradiaz.
Fr risc iatrogen.
Sensibilitate foarte mare i specificitate a diagnosticulului maselor pelvine.
RMNpelvin (non-sistematic)
De intenie secundar.
Nu iradiaz.
Nu este uor accesibil.
Costisitor.
Risc de alergie la injectarea de gadoliniu.
CT abdominopelvin (non-sistematic)
Analiz complementar a RMN.
Uor accesibil (mai puin accesibil dect ecografia).
Mai scump dect ecografia, dar mai ieftin dect RMN.
Puin iradiant.
Injectarea de iod radio-opac de contrast (risc de alergie, risc renal).
V. Hemograma, CRP.
Identificarea unei inflamaii.
- ascita;
- importana componentei solide;
- existena vegetaiilor;
- vascularizarea central i un indice de rezisten Doppler sczut.
Aspiraie transvaginal a chistului sub ghidaj ecografic: indicat n cazuri foarte rare
Puncia ecoghidat nu este mai eficient dect abstinena terapeutic pentru gestionarea chisturilor ovarie
ne asimptomatice la femeile aflate la vrsta fertil.
Puncia este contraindicat n caz de suspiciune ecografic a unei tumori maligne sau borderline, a unui chist
mucinos sau dermoid.
XIII. Adenomioza
Infiltrarea zonei jonciunii cu esut endometrial n cadrul miometrului.
Dismenoreea debuteaz cu cteva zile nainte de menstruaie i continu, uneori, dup ncheierea acesteia.
Uneori, uterul poate fi complet invadat de adenomioz, caz n care volumul su va crete enorm. Aceast pa-
tologie este foarte frecvent i poate fi asociat cu o endometrioz pelvin sau cu un fibrom uterin.
XIV. Piosalpinxul
Este un abces tubar (sau un abces tubo-ovarian).
Reprezint o complicaie a salpingitei i apare de multe ori pe sterilet.
Simptome: dureri, febr sau subfebrilitate, colecie dureroas latero-uterin vizibil la ecografie.
Sindrom biologic inflamator.
Se va cuta o imunosupresie.
v*.
-
: M i
p Ifts f ta
1 !
1 g
v
|.E
1
? $JLJt :--
X
7
fS
mZ
*!
<
.fy'l
f ti S >
::> r.'vr,-:
^ ,- .. 00 :v
e S
- P l f f. ** t
W M S fi
X -? - ,
.................... ' rft- -'U
Colic T2,T3 Lombar i +++++ Nu RBC ++ Nu Normal
renal fosa iliac
.......f ; W-M
r
' s - i* ? - .' Z v f 1y *
W
M ':.v
t
V $jws 'jt ;
| |
1 |fc " S 'S
- |S j|g
\i\ . A $ 1 : * f
1V rV: ' . . ... ________ ,..... r ' .i
INP cu ' T3 Pelvis ++ Nu RBC (m etro- Da Normal
placenta iradiere ragii)
praevia dorsal
III. Conduita
Evaluarea intensitii durerii ++ (scal vizual analogic, scal numeric simpl). t
Evaluarea clinic: TA, frecven cardiac, temperatur, palpare abdominal pentru identificarea unei aprri
i a unui uter contractil, T V (modificri cervicale?).
Evaluarea unui eventual impact fetal: monitorizarea cardiotocografic.
Spitalizare imediat n caz de durere sever.
n trimestrele II i III
Cardiotocografie de monitorizare (din sptmnile 24-26).
Ecografie obstetrical i fetal ecografie cervical (msurarea lungimii colului uterin).
BU/ECBU + hemogram, CRP.
n caz de tumor pe colul uterin: primul gest impus = biopsie din masa cervical +++.
Nu se prelev frotiu de pe masa cervical +++.
T3: carcinom de col uterin extins pn la peretele pelvin i/sau la treimea inferioar a vaginului.
T4: cancer ce invadeaz mucoasa vezical sau rectal i/sau se extinde dincolo de pelvis.
Biopsie endometrial + + +
Efectuat nedirijat la cabinet, fr anestezie: canul Novak sau chiuret flexibil Cormier.
Cu examen histologie (semnificativ doar dac este pozitiv).
Histeroscopie diagnostic
Vizualizarea leziunii: aspectul cerebroid, neregulat, sngerarea la contact.
Permite realizarea unei biopsii endometriale i tumorale (chiuret, Novak, chiuret flexibil).
Schem datat i semnat.
t* MrtM. jm
l rtfc, im
JIm> imBi unln 3i dta - hiutm. jwi imuiu. nlti jiitij H.' jiiIi
stl^iiiPCIfiif p fiifl l- f^vOIIIiMCI^riH
0 P # fi%# * # ;
ftecomandrlCNGOF {Colilu Naionala! G*m9h&m ff Ob$tetr|ctewilor Franc! 2MI
I. Histologie
Tumorile epiteliale
Pentru fiecare dintre aceste categorii, exist tumori benigne, maligne i borderline (tumori de malignitate
limitat, numite de asemenea i tumori de frontier).
Ele reprezint 85% din tumorile primare ovariene:
seroase;
mucinoase;
endometrioide;
cu celule clare;
cu celule tranziionale;
epiteliale mixte;
nediferentiate.
Altele
Tumori cu celule germinale (cea mai frecvent este chistul dermoid = teratom matur).
Tumorile stromei gonadale, ale cordoanelor sexuale i tumorile steroidice.
Tumori mixte ale cordoanelor sexuale i cu celule germinale.
Tumorile de rete ovarii.
Tumori secundare (metastaze).
La CT sau RM N se va confirma existena real a chistului dermoid (specificitate foarte mare), din momentul
n care esutul adipos este evideniat n cadrul chistului.
Toate chisturile dermoide simptomatice trebuie s fie operate (chistectomie laparoscopic).
Pentru chisturile dermoide asimptomatice, se recomand rezecia (chistectomie) n momentul n care diame
trul acestora ajunge la 6 cm, deoarece din acest moment, riscul complicaiilor, cum ar fi torsiunea anexial,
este semnificativ.
Torsiunea ovarelor
Ovarul, ngreunat de prezena unui chist, se va rsuci n jurul pediculului su (ligament lombo-ovarian).
Clinic: durere sever de tip lovitur de pumnal, lateralizat, foarte intens (SVA 9/10 sau 10/10) uneori cu
iradiere lombar sau n zona inghinal, nsoit de vrsturi. Aprare abdominopelvin.
Dac episodul nu este tratat de urgen, durerea va disprea treptat, odat cu necroza ovarului, lsnd n
urm un tablou neconcludent cu dureri descresctoare, cu stri subfebrile i semne inflamatorii care suge
reaz necroza ovarian. ,
Tratament: laparoscopie de urgen cu detorsiune ovarian i eliminare a cauzei (chistectomie, fixare [ovari-
opexie] pentru a preveni recidiva), sau ovarectomie dac apare necroza complet ireversibil.
Sem ne de depistare
Vrsta medie la momentul diagnosticului: 60-65 de ani.
Metroragie.
Depistarea de multe ori tardiv a semnelor de carcinomatoz peritoneal (ascite...).
Colecie pleural.
I
Tumora pelvin depistat cu ocazia examinrii (tueu pelvin, palpare abdominal).
Dureri pelvine.
Tulburri digestive (constipaie, diaree).
Adenopatii periferice inghinale.
Anomalii citologice n frotiul de depistare.
Tumorile mamare
r.-t Xavier Deffi eux
Papilomul intraductal
Abcesul m am ar
Cele mai multe abcese mamare complic alptarea matern.
A se vedea paragraful 24 (Alptarea i complicaiile ei).
Exist, de asemenea, abcese aseptice, favorizate de fumat, care recidiveaz frecvent; n acest caz, se recoman
d evitarea drenrii abcesului. Tratamentul antiinflamator antibioticele asociate cu renunarea la fumat
pot reduce frecvena recidivelor.
Lipomul
Proliferarea benign a esutului adipos nconjurat de o capsul.
Mas moale, mobil, nedureros.
Vrsta medie: 45 de ani.
Mamografiile: zone hiperclare nconjurate de o capsul fin i opac.
Fr tratament, cu excepia cazului femeii anxioase sau dac tumora creeaz disconfort.
Depistarea cancerului m am ar
Obiectivul este de a identifica tumorile subclinice.
Depistarea individual
Identificarea mutaiilor BRCA 1 i 2, dac exist antecedente familiale sugestive.
Examinri clinice periodice de ctre medicul curant sau de medicul ginecolog.
Tratamente adjuvante
Dac ganglionii santinel sunt invadai de proliferri carcinomatoase, se va relua intervenia chirurgical, cu
o limfadenectomie axilar.
Radioterapia mamar complementar din momentul aplicrii unui tratament conservator (rezecia tumorii).
Imunoterapie (Erceptine) n caz de supraexprimare a HER2.
Terapie hormonal dac RE+ (tamoxifen dac femeia nu este la menopauz; antiaromataz dac este la me
nopauz).
Opiune pentru femeia tnr: suprimarea funciei ovariene cu GnRH.
Chimioterapie adjuvant n caz de factori cu prognostic nefavorabil: invazie ganglionar, vrsta < 35, embolie
tumoral, grad nalt, absena receptorilor hormonali (RE-).
Xavier Deffeux
(. Definiie
9
Tulburri subiective: astenie, tendine depresive, pierderea libidoului, tulburri de somn. Menopauza confirmat:
- clinic, prin testul cu progesteron: fr hemoragie de privaie dup terapia cu progestativ timp de zece zile;
- biologic, prin: FSH > 20 U/1i estradiol < 20 pg/ ml.
Este precedat de o perioad de aproximativ 5 ani numit premenopauzal (menstruaie neregulat: spani-
omenoree, cu disovulaie i apoi cicluri anovulatorii.
s *. O h
IV. Osteoporoza menopauzal
Osteoporoza postmenopauzal afecteaz cu precdere osul trabecular spongios (vertebre, ncheietura mi
nii), iar osul cortical este atins mai trziu (riscul de fractur a colului femural, a oaselor antebraului).
Fr prescripie sistematic de TSH, unicul scop fiind de a conserva masa osoas i de a preveni fracturile* + +.
Alternative n acest caz:
prevenia primar a osteoporozei: ; .
exerciii fizice, diet bogat n calciu, renunarea la fumat.
Suplimentarea vitaminei D, n funcie de caz.
Prevenirea riscului de fractur datorit osteoporozei: bifosfonai, raloxifen.
Riscul relativ crescut al cancerului mamar, al cancerului endometrial sau ovarian, demonstrate sau suspec
tate, nu pun la ndoial, doar ele singure, indicaiile TSH pentru femeile la care nu exist contraindicaii, la
care tulburrile climacterice justific administrarea TSH.
Astenie i fatigabilitate
Jacques-Eric Gotfenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles?
Oboseala este un fenomen fiziologic legat de utilizarea unei funcii. Fatigabilitatea este predispoziia la obo
seal (fr. fatigue), indiferent de nivelul de efort.
Astenia este sentimentul de epuizare n repaus, cu o senzaie de incapacitate de a efectua activitile zilnice.
Aceasta poate fi de ordin fizic sau de ordin psihologic. ^
Scopul este acela de a nu pierde din vedere o patologie organic, care s necesite un tratament special, uneori
urgent. Creterea vesperal a oboselii evoc mai mult o origine organic, n timp ce oboseala matinal evoc
mai degrab o origine psihologic.
Dac exist o disociere ntre lipsa de alterare a strii generale i slbiciunea major, trebuie avut n vedere
o tulburare psihologic. Mod de evoluie: cu ct starea de oboseal este mai veche, cu att mai mult trebuie
presupus o origine psihic (pacientul se simte mereu obosit). Alterarea strii generale sau febr: ne gn
dim n primul rnd la cauze etiologice organice. Sindromul oboselii cronice este un diagnostic de excludere.
Abordarea diagnosticrii se bazeaz pe examenul clinic iar solicitarea unor investigaii suplimentare va fi
bazat pe rezultatele examenului clinic.
Etiologii urgente
- alterarea strii generale i sindrom inflamator:
infecii cronice: tuberculoz, HIV, HCV, endocardita subacut Osler,
cancer, hemopatii (cea mai frecvent cauz a alterrii strii generale la vrstnici),
boal inflamatorie: vasculit (arterita cu celule gigant, dac vrsta este compatibil);
- de ordin endocrin: K V-..
cetoacidoz diabetic,
hipo-/hipertiroidism,
hiperglicemia (descoperirea unui diabet zaharat insulino-dependent), hipoglicemia,
insuficien suprarenal cronic;' - .<
- cauze metabolice:
hipopotasemia, , 'V;
hipo-/hipercalcemia,
hipo-/hipernatremia;
Etiologii frecvente:
- depresie;
- apnee n somn;
- stres, surmenaj;
- medicamente psihotrope, laxative, diuretice, hipnotice, analgezice (de luat n considerare dac au fost in
troduse recent sau n cazul unui vrstnic cu tratament polimedicamentos);
- consum de toxice (alcool, droguri);
- deficiena de fier, carena de vitamine, dieta fr sare prea strict;
- infecii virale (HIV, VHB, VHC, mononucleoza infecioas cu EBV, virusul citomegalic), grip, astenie
postinfecioas (mononucleoza infecioas);
- tulburri de vedere; <.' ?
- sindromul oboselii cronice: diagnostic de excludere, poate fi asociat cu fibromialgie.
Examinarea clinic (anamnez i examen fizic) este un element esenial n procesul diagnosticrii i trebuie
s ghideze strategia de prescriere a investigaiilor suplimentare.
Anamneza:
- antecedente, stil de via;
- consumul de alcool i droguri;
- tratamentele prescrise;
- descrierea asteniei i a impactului acesteia;
- semne asociate: alterarea strii generale, febr, cefalee, artralgii, mialgii;
*- dispoziie, tulburri de somn; ...
- pentru apnee n somn: sforit, nelinite pe timp de noapte, somnolen n timpul zilei, hipertensiune arte
rial, dureri de cap.
Examinarea fizic:
- greutatea, nlimea, tensiunea arterial, frecvena cardiac, temperatura;
- limfadenopatie, mas palpabil (palparea snilor la femei, tueu rectal la brbai), paloare, puls temporal,
sindrom dureros;
- examinare general.
Analize pentru boli infecioase: serologice HIV, VHB, VHC, EBV, virusul citomegalic. n cazul suspiciunii de
endocardit Osler: hemoculturi i ecocardiografie transtoracic i transesofagian. n cazul suspiciunii de
tuberculoz: testul cutanat la tuberculin (IDR la tuberculin), radiografie pulmonar.
HL3.Traament
Natura afeciunii depinde de articulaia implicat: afeciunile abarticulare sunt foarte frecvente la umr
(tendinopatia coafei rotatorilor), la cot (tendinita epicondilian, de exemplu), mai puin frecvente la old;
- n acest proces, anamneza i examenul clinic sunt de maxim importan i permit alegerea unor investi
gaii complementare corespunztoare.
a) Anam neza
- antecedente vasculare, antecedente de cancer, antecedente de traume, factori de risc pentru osteonecroza
aseptic (alcoolism, corticosteroizi);
- programul durerilor (inflamatorii/mecanice), factori declanatori, caracter impulsiv (afeciune radicular),
existena unei claudicaii (afeciune radicular sau vascular);
- traseul i natura durerilor: musculare (crampe, dureri musculare), osoase, articulare, neurologice (pareste-
zie, disestezie);
- blocare, senzaie de corp strin;
- afectare rahidian asociat (radiculalgia);
- impactul: distana de mers pe jos (afectarea membrelor inferioare), scala vizual analogic, natura i doza
analgezicelor, numrul i durata ntreruperilor activitii;
- semne asociate: febr, afectarea strii generale, semne extra-reumatologice (dureri abdominale, simptome
respiratorii, apariia unui sindrom Raynaud unilateral [sindromul defileului toracobrahial] sindromul Cla-
ude-Bernard-Horner). . t
* Diferenierea unei afeciuni reumatice de, o durere de origine visceral, neurologic sau vascular. O durere
cu etiologie reumatic este ntotdeauna reprodusprin palpare i/sau mobilizarea articulaiei, muchiului, ten-
donului sau osului. Semnele asociate cu dureri de umr de tip digestiv (durere in hipocondru, grea, vrsturi,
icter,,..), respirator (dispnee, tuse...) ar trebui s determine investigarea unor boli ale cilor biliare sau tulburri
pleuropulmonare..., mai ales dac mobilizarea activ sau pasiv a umrului nu produce durere. Prezena pareste-
ziei, a disesteziei, a tulburrilor sfincteriene, a anomaliilor la examenul clinic neurologic (deficit senzitiv/motor,
abolirea unui ROT, sindrom piramidal), trebuie s ridice suspiciuni pentru cercetarea unei etiologii neurologice.
Examenul neurologic i al coloanei vertebrale este esenial pentru orice durere la jiivelul extrem itilor.
Caracterul de claudicaie al durerii, dispariia unui impuls, cianoza, sindromul Raynaud unilateral, tulburri
le trofice ar trebui s determine cutarea unei etiologii vasculare a durerii. Examinarea vascular (palparea
pulsului, auscultarea traiectelor vasculare) este esenial pentru orice durere la nivelul extrem itilor.
* Diferenierea, prin intermediul examenului clinic i n contextul durerilor de origine reumatologic, a uiei
afeciuni musculare, tendinoase, abarticulare, articulare sau osoase. ?
* n cazul n care afeciunea este articular, examinarea trebuie s fie ntotdeauna bilateral i comparativ
i implic articulaia supra- i subiacent (durere de genunchi: examinarea genunchilor, dar i a oldurilor
i a articulaiilor tibio-tarsiene). .
- Afectarea muscular: .
M ialgiile, sensibilitatea muscular (durere la palpare), investigarea unui deficit motor, semne neurologice sau
extramusculare (afectare cutanat, artrit, sindrom sec: dermatomiozita, polimiozita, sindromul Goujerot-
Sjdgren; cefalee i dureri de centuri: boala Horton; purpur, polinevrit: vasculit; alterarea strii generale:
afeciune paranebplazic; dureri osoase, fisuri osoase: osteomalacie);
- afeciuni ale tendonului: durere deosebit la inseria tendinoas, durere la tensionarea pasiv i n timpul
mobilizrii contra; >?
- entezopatie (enteza este zona de inserie a tendoanelor i ligamentelor n os): talalgii, dureri ale zonei
trohanteriene, ischiopubiene, sternale. Afirmarea unei origini entezopatice a anumitor dureri este adesea
dificil (anamneza este adesea mult mai folositoare dect examenul clinic). Afectarea entezelor trebuie s
ne duc cu gndul la existena unei spondilartropatii (a se vedea ntrebarea corespondent);
- alte tipuri de afeciuni abarticulare (bursite, afectarea depozitelor adipoase, meniscuri): cel mai adesea,
articulaia nu este dureroas la mobilizare sau durerea nu se produce n mod izolat. Unele manevre (cum ar
fi cercetarea semnelor meniscale ntr-o durere de genunchi asociat cu blocaje), pot fi utile. Nu exist nicio
efuziune articular. Este important s se diferenieze prin examen clinic bursita (denumit mai demult hi-
groma) prerotulian sau olecranian de efuziunea articulaiei genunchiului (lipsa ocului rotulian n cazul
bursitei prerotuliene);
- afeciune articular: se manifest prin dureri, rigiditate i/sau efuziune articular. Aceasta poate fi de ori
gine degenerativ (osteoartrita) sau legat de o afeciune infecioas, microcristalin, inflamatorie (a se
vedea ntrebarea durere/efuziune articular). Mai rar, afeciunea ar putea fi legat de prezena unui corp
strin intra-sinovial ([osteo] condromatoz) sau de o patologie sinovial benign (sinovit vilonodular,
responsabil pentru hemartroz) sau malign (sinovialosarcom);
- afeciune osoas: este posibil prezena unei afeciuni articulare de contiguitate (efuziune reacional n
afeciunile juxta-articulare, cum ar fi n cazul osteonecrozelor aseptice, aigodistrofiilor sau al bolii Paget).
Este important s reinem c radiografiile pot arta normale n timpul primelor sptmni dup debutul
simptomelor (fisura/fractura, osteonecroza aseptic, algodistrofia);
- uneori este dificil s se identifice cu certitudine localizarea anatomic a. durerii prin examen clinic. Durerile
extremitilor se integreaz adesea n cadrul polialgiilor i, mai puin frecvent, sunt asociate cu descoperi
rea unui reumatism inflamator.
- se decid n urma examenului clinic (enzime hepatice n caz de icter, durere n hipocondrul drept), hemocul-
turi n caz de febr;
- hemograma, VSH, CRP (cutarea unui sindrom inflamator, o boal hematologic);
- calciu seric, fosforemie, 25-OH-vitamina D (hipercalcemie, osteomalacie), calciuria, fofaturia (n cazul
unui bilan fosfo-calcic anormal n snge: identificarea unui diabet fosforat n caz de hipofosforemie), fos-
fataza alcalin, markeri ai resorbiei osoase (dac exist suspiciunea bolii Paget);
- dac apar semne de afeciune muscular sau osteomalacie: CPK, LDH, ASAT, mioglobina, electroliii din
snge (potasemie), 25-OH-Vitamina D;
- EPP, proteinurie de 24 de ore, ionogram, uree, creatinin;
- n caz de polialgii: serologie pentru hepatite, HIV, TSH, T4 liber; n cazul n care se asociaz uscciunea -
anticorpii antinucleari cu cutarea Ac. anti-SSA/SSB (cutarea sindromului Goujerot-Sjogren).
- se decid n urma examenului clinic (ecografie vezicular, dac se suspecteaz litiaza vezicii biliare, radio
grafie toracic, dac se costat anomalii pleuropulmonare n timpul examenului clinic, ecografie arterial
Doppler n cazul suspiciunii de boal vascular, biopsia arterei temporale n cazul n care semnele indic
boala Horton (artrit cu celule gigant), testul Schirmer n caz de sindrom sec, densitometrie osoas (DXA)
n cazul fisurilor sau fracturilor, biopsie osoas, dac se suspecteaz tumori osoase primitive maligne n
urma imagisticii medicale);
- utilitatea ultrasunetelor i a RMN-ului pentru afeciunile abarticulare (tendoane, meniscuri, muchi);
- utilitatea razelor X (radiografiilor) i de multe ori a RMN-ului pentru afeciunile articulaiilor profunde
(old, umr);
- utilitatea razelor X i, uneori, a CT-ului pentru a clarifica natura anumitor patologii osoase;
- radiografia de bazin, eventual nsoit de un CT sau R M N al articulaiilor sacroiliace, este util n diagnos
ticarea spondiloartropatiei;
- indicaiile de scintigrafie osoas sunt din ce n ce mai limitate (bilanul extinderii cancerelor osteofile, fisu
ra de sacru, eventual algodistrofie; scintigrafia nu are niciun rol la pacienii cu mielom), datorit non-speci-
ficitii acestei investigaii. Scintigrafia cu glucoz marcat, asociat cu scanarea (PET-CT sau PET-scan n
limbajul curent) poate fi util pentru a evidenia o neoplazie sau anumite vasculite.
Artro-CT-ul prezint un oarecare interes preoperatoriu n unele indicaii din ce n ce mai rare (afeciuni
articulare sau abarticulare ale umrului, genunchiului, oldului), deoarece RMN-ul este adesea suficient i
artro-CT-ul este o procedura invaziv (injecie intraarticular de substan de contrast).
!L Erori de evitat:
- puncionarea unei artrite recente;
- cutarea n lichidul articular a prezenei germenilor, a numrului de celule i prezena cristalelor (valoarea
glucozei, a proteinelor din lichidul sinovial etc. nu prezint n schimb niciun interes);
- s nu se realizeze hemocultur i ecocardiografie n caz de poliartrit febril;
- aprecierea c acidul uric seric cu valori normale elimin criza de gut;
- omiterea determinrii transaminazelor, serologia hepatitelor, radiografia toracic i bandeleta urinar n
caz de poliartrit recent;
- aprecierea c prezena unui factor reumatoid, asociat cu durere sau poliartrit sugereaz ntotdeauna di
agnosticul de poliartrit reumatoid. ;/,
* semne generale: febr (afeciunile reumatice inflamatorii prezint rareori reacii febrile, dac nu exist in
fecii concomitente), alterarea strii generale (pierderea a > 10% din greutate, transpiraii nocturne) (boala
Horton, artrita paraneoplazic, endocardita infecioas)
* semne extraarticulare: psoriazis, diaree, dureri abdominale (boli inflamatorii intestinale), afte (lupus, boa
la Behcet), fotosensibilitate (lupus), avorturi spontane, flebit, embolie pulmonar (sindrom antifosfolipidic),
membranele mucoase uscate (sindrom Sjgren) sindromul Raynaud, eritem nodos (artrit infecioas, sar-
coidoz), uveita...
a) n cazul durerilor cu program mecanic i cu efuziune articular de compoziie mecanic (<2000 i, de obi
cei, <1000 celule/mm 3); aceasta este fie o boal degenerativ, precum osteoartrita, fie o efuziune reactiv la
o boal osoas juxta-articular (de exemplu, din cauza unei algodistrofii sau a unei osteonecroze aseptice).
b) n cazul n care efuziunea este hemoragic (hemartroza), exist fie o tulburare a hemostazei constitui
onale (hemofilia) ori dobndite (tratament anticoagulant) fie o cauz traumatic (fractura rotulei, entorsa
grav la genunchi) sau - mai rar - o boal microcristalin (frecvent condrocalcinoza) sau o tumor sinovial
(benign: sinovita vilonodular, malign: sinovioiosarcomul). In principiu trebuie cercetat ntotdeauna o
origine infecioas. - 1
c) n cazul n care efuziunea este de natur inflamatorie (> 2000 celule), etiologia poate fi infecioas (n spe
cial n monoartrit) sau microcristalin, sau inflamatorie (reumatisme inflamatorii, boli de esut conjunctiv,
boli autoimune) i mult mai rar paraneoplazic.
d) n absena efuziunii articulare, demonstrat printr-un examen clinic, ecografia ar putea fi util pentru
gsirea unei efuziuni minime (mini, picioare, glezne) sau a unei efuziuni articulare profunde (old, umr),
care nu se observ la examenul clinic i care ar putea face obiectul unei puncii.
1) Biologie
- hemogram, creatinin, AST, ALT, CRP, VSH, acid uric, serologie hepatit B i C, PPE, factor reumatoid, Ac
anti-CCP, AN A, bandelet urinar;
- dac se prezint semne de orientare: serologie Lyme, serologia parvovirusului B19, ANCA, crioglobuline-
mie, C3, C4, CH50...
2) Radiografii , 1 > . n
Mini din fa, picioare din fa i 3/4, bazinul din fa, torace din fa i din profil.
Osteoartroza
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
L Ce trebuie neles?
- osteoartroza este o boal degenerativ caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului, asociat cu
infiamaie sinovial la un nivel minim i o afectare a osului subcondral;
- OA este multifactorial, dar obezitatea i vrsta sunt cei doi factori principali de risc;
- se face distincia ntre osteoartrita primitiv i osteoartrit secundar unei alte patologii (infecioase, in
flamatorii, metabolice, malformaii cum ar fi diplazia de old);
- tratamentul medical pentru osteoartrit este numai simptomatic;
- etapa final a managementului terapeutic este nlocuirea protetic.
Radiografiile permit: ?
- confirmarea diagnosticului;
- evaluarea gravitii afectrii anatomice (gravitatea nu este n sine o indicaie pentru chirurgie);
- eliminarea diagnosticelor difereniale (osteonecroz aseptic, algodistrofie, fisuri/fracturi, tumori osoase,
sinovit vilonodular);
- cutarea unei osteoartrite secundare (gut, condrocalcinoz, boala Paget).
Imagini de solicitat:
Genunchi: din fa n picioare, Schuss, profil, incidena patelofemural 30 grade.
old: radiografie bazin fa, olduri fa, profil fals Lequesne.
Mini: mini i pumni din fa.
Semnele cardinale ale osteoartritei: ngustare de spaiu articular localizat, osteofite, macrogeode subcon-
drale, osteoscleroza subcondral.
Radiografiile normale sau subnormale nu exclud diagnosticul (osteoartrit debutant). RMN-ul este indicat
pentru a investiga un diagnostic diferenial n caz de form clinic atipic (nceput precoce al durerilor, pro
gram m ixt sau inflamator, suspiciune de tumor osoas sau sinovit vilonodular, factori de risc ai osteone-
crozei sau algodistrofiei).
Testele de laborator nu sunt necesare ntr-un caz tipic de osteoartrit primitiv. Nu exist niciun sindrom
inflamator biologic n osteoartrit primar.
Chistul popliteu
Diagnosticul este clinic, dar poate fi confirmat i prin ecografie.
Descoperirea complicaiilor se face cu ajutorul ultrasunetelor: ruptur a unui chist sau chist compresiv cu
tromboz venoas profund.
- msuri igieno-dietetice (dieta, evitarea mersului pe jos, evitarea statului n picioare prelungit i a ridicrii
greutilor n perioadele dureroase i ncurajarea activitii fizice n afara puseurilor, utilizarea unui baston
pe partea sntoas). " -
- purtarea de orteze plantare corective n caz degenu vlgum sau genu varum sau pentru osteoartrita digital;
- reeducarea izometric i izotonic, n scopul de a menine troficitatea muscular i jocul articular, luptnd
mpotriva poziiei n flexie fixat;
- educaia terapeutic a pacientului;
- crenoterapia. ' -:
Analgezicele:" v i i' :
- paracetamolul trebuie s fie ncercat mai nti, pnla o doz de 3 grame pe zi;;
- analgezicele clasa II, de tip tramadol sau codein sau analgezicele clasa III.
> 1 *] \ : ). ^ 1-, - ': ' \ '
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), cure scurte (8-14 zile) i n cea mai mic doz eficace, pe cale oral
sau aplicate local (pasaj sistemic).
Tratamente locale
Infiltrarea de corticosteroizi.
AINS de uz local.
Tratamentul chirurgical
n cele mai multe cazuri, nlocuirea protetic n caz de impoten funcional major i dureri foarte greu de
controlat. n cazurile de displazie i coxartroz secundar debutant la un pacient tnr (mai puin de 50 de
ani),, se prefer un tratament conservator de tip bute cotiloidian sau de ostotomie. :-
La pacienii tineri (sub 65 ani); n caz de gonartroz moderat Unicompartimental intern sau extern,
dureroas, dezaxat, fr hipermobilitate, poate fi propus o osteotomie de corectare a axelor femurotibiale.
Acest tip de intervenie poate ntrzia plasarea unei proteze de genunchi (cu 12 ani n medie).
Artropatia microcristalin
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles?
j
- diagnosticul nu necesit nicio examinare suplimentar n cazul n care exist o afeciune metatarsofalan-
gian (M TP) a halucelui. Eficacitatea colchicinei este, aadar, un test diagnostic;
- n cazul n care guta este cronic, prezena de tofi gutoi este, de asemenea, patognomonic (pavilionul
urechii, MCP i IFP, faa posterioar a cotului, tendonul lui Ahile);
- n lipsa afectrii M TP a degetului mare, diagnosticul se bazeaz pe analiza lichidului din articulaie (care
permite eliminarea artritei septice) i detectarea de microcristale (n form de ac, refringente n microsco
pie cu lumin polarizat);
- cauzele sunt reprezentate foarte rar de deficite enzimatice i rareori asociate cu o hemopatie malign, o
insuficien renal cronic sau anumite tratamente (unele diuretice [tiazidice i diureticele de ans], doze
mici de aspirin, ciclosporin, pirazinamid i etambutol). n cele mai multe cazuri, guta este numit idio-
patic i apare la brbatul pletoric, cu factori de risc cardio-vasculari (pentru care va trebui s se ia msuri);
- acidul uric poate fi normal n cursul crizei de gut;
- masuri terapeutice:
tratarea cauzei (n special medicamentoas),
tratamentul medicamentos general simptomatic al gutei idiopatice:
n lipsa eficacitii msurilor igieno-dietetice i/sau dac pacientul prezint artrit gutoas cronic (cel puin
2 episoade), gut tofacee i/sau complicaii nefrourologice.
b) Condrocalcinoza
c) Reumatisme cu hidroxiapatit
- adesea asimptomatic;
- calcificri liniare, uneori rotunjite; ?.. v
- locaiile cele mai frecvente: umr, old, tendon gluteus medius, mini;
- uneori responsabil pentru un tablou clinic hiperalgic: umr hiperalgic acut, tendinit a gluteusului medius
sau tendinite multiple i recurente;
- particip n fiziopatologia tendinopatiei coafei rotatorilor;
- tratament:
medicamentos general simptomatic, cu analgezice/AINS,
niciun tratament de fond cunoscut,
tratament medicamentos local: infiltrare cu derivate de corticosteroizi i, uneori, puncie/aspiraie, triturare,
tratament nemedicamentos: kinetoterapia umrului, ultrasunete, unde de oc,
tratament chirurgical (rareori este necesar).
I. Ce trebuie neles?9
A) cunoaterea diagnosticelor difereniale corespunztoare durerilor proiectate, care sunt diagnostice dife
reniale de alur rahidian (acestea se refer n special la nivelul coloanei vertebrale toracice) (disecie aorti-
c, ulcer gastroduodenal, cancer pancreatic, pericardit, pleurezie); ., .
C) s se prescrie investigaii suplimentare adecvate atunci cnd este suspectat o rahialgie simptomatic. i,
de cele mai multe ori, s NU se prescrie examinri suplimentare pentru o rahialgie comun. Mai ales atunci
cnd este vorba de dureri recente (rahialgii acute), care implic coloana cervical sau lombar!
a) Examinarea reumatologic are scopul de a gsi elemente ale sindromului rahidian (dureri de spate, rigiditate).
Msurarea pierderii n nlime a unui pacient (msurarea nlimii) permite suspectarea existenei unor
fracturi vertebrale sau a unei rigiditi majore (spondiloartropatia). Palparea coloanei vertebrale trebuie s
permit: " U.
- localizarea segmentului spinal dureros (la nivelul coloanei cervicale/dorsale/lombare);
- aprecierea contracturii musculaturii paravertebrale.
Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie s produc durerea. n caz contrar, este vorba de durere proiectat.
Se apreciaz rigiditatea coloanei vertebrale (indicele Schober i distana degete-sol pentru coloana vertebral
lombar, distan C7-perete sau menton-stern/menton-acromion pentru coloana cervical). Aceast rigidi
tate poate fi major la pacienii cu spondilodiscit infecioas sau spondiloartropatie.
c) Restul examenului clinic va fi orientat n funcie de existena unor semne sugestive ale rahialgiei simpto
matice i de cauza suspectat: >
- investigarea semnelor de spondilartropatie: afectarea entezelor (talalgii), afectarea articulaiilor periferice
(artralgii/artrite/dactilite), semne extra-articulare (boal inflamatorie intestinal, psoriazis, uveit anteri
oar...);
- palparea snilor la femei, examen digital rectal la brbai (prostat), investigarea unei limfadenopatii, a
unei hepatomegalii/splenomegalii dac se suspecteaz un neoplasm (metastaze de cancere osteofile [ri
nichi, sn, prostat, pulmonar, tiroidian], lim fom sau mielom);
- cutarea unei pori de intrare infecioase, semne ale endocarditei infecioase, dac se suspecteaz o spon
dilodiscit infecioas. . .
C) Examinri complementare
Lombalgie sau dureri cervicale comune recente, cu factor declanator: nicio investigaie.
Rahialgie comun cronic: radiografii rahidiene/interes sczut pentru teste de laborator i RM N sau CT.
Radiculalgia i sindromul
de compresie nervoas
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam
i. Ce trebuie neles?
- afeciunile neurologice periferice pot afecta rdcinile nervoase (afeciune radicular), reunirea lor n ple
xuri (afeciune a plexului) sau ramurile de diviziune nervoas a plexului (afeciune troncular). Caracteris
ticile semiologice (teritoriul motoriu, senzitiv, reflex) ale acestor afeciuni sunt diferite;
- afeciunea radicular este deseori, dar nu ntotdeauna, de origine rahidian i este, aadar, asociat cu du
reri rahidiene i favorizat de mobilizarea coloanei vertebrale. - .
a) cea mai obinuit este lomboradiculalgia comun (care nu este legat de infecii, fracturi vertebrale sau
tumor), necomplicat (fr deficit motor sau disfuncie sfincterian):
prin hernie de disc (lombocruralgie L3 sau L4, lombosciatic L5 sau SI, nevralgie cervicobrahial
C6, C7, C8 sau D l) mai des la pacienii tineri cu un factor declanator;
de origine artrozic (osteoartrita interapofizar posterioar), mai degrab la persoanele n vrst cu
osteoartrit;
asociat cu stenoza de canal vertebral lombar (SCVL) (de multe ori la vrstnici, etiologie mixt
frecvent: discal i artrozic) cu o afectare m ono- sau pluriradicular, unilateral sau bilateral,
numit de efort (osteoartrita afecteaz de obicei mai multe etaje vertebrale);
rareori este legat de o deformare rahidian congenital sau dobndit (spondilolistez).
n aceste situaii, orarul durerii este mecanic, nu exist febr, nici semne asociate sau semne de compresie
medular (mduva spinrii se termin la L1-L2). Afeciunea este cel mai adesea monoradicular i unilate
ral (cu excepia SCVL, n cazul creia aceasta poate afecta mai multe rdcini, n mod bilateral). Examenul
clinic, uneori completat de radiografii simple este, de obicei, suficient. ;
b) uneori aceste radiculalgii sunt complicate de un deficit motor i/sau de tulburri ale sfincterelor. n acest
caz este vorba despre o urgen terapeutic, iar efectuarea unei tomografii computerizate (hernie de disc) sau
a unui R M N rahidian (spondilodiscit, metastaze, mielom) este justificat.
c) unele radiculalgii sunt simptomatice, deoarece acestea relev o spondilodiscit infecioas, o fractur pa
tologic legat de o metastaz osoas sau de un mielom sau o tumor de tip neurinom. Ele au un orar infla
mator, sunt uneori asociate cu semne generale (febr, alterarea strii generale), iar n afeciunile cervicale i
dorsale prezint simptome de afeciune medular (n cazul n care topografia radicular indic nivelul lezi-
onal [nivelul de compresie] i afeciunea piramidal i/sau cordonal posterioar corespunde afeciunii sub-
lezionale), prezint un sindrom inflamator biologic, uneori cu hipercalcemie. Este vorba de urgene diagnostice
i terapeutice i de necesitatea investigaiilor biologice suplimentare (calciu seric, electroforeza i proteinuria),
bacteriologice (hemoculturi i, uneori, biopsie discovertebral), de imagistic (R M N rahidian i nu CT) sau
histologice (biopsie vertebral n caz de metastaze n care cancerul primitiv nu este cunoscut).
- atunci cnd afeciunea radicular nu este asociat cu un sindrom rahidian i, cu excepia herniei de disc
rupte, cu migrare (lombalgie iniial care apoi dispare), trebuie cutat o compresie extrarahidian (tumor
sacral sau ovarian de investigat n radiculalgiile SI sau leziune a muchiului psoas, tumoral sau infeci
oas, n cazul unei cruralgii fr durere rahidian (efectuare CT pelvian), sau o afeciune infecioas (boala
Lyme, herpes zoster) sau inflamatorie (meningo/radiculonevrit) (efectuarea punciei lombare)
- atenie la diagnosticele difereniale ale afeciunilor radiculare, cum ar fi:
sacroiliita (inflamaie a articulaiilor sacroiliace): pseudosciatica trunchiat n bascul.
afectarea troncular a nervului sciatic popliteu extern: absena durerii rahidiene, lipsa afectrii
feei externe a coapsei i a muchiului gluteus medius (spre deosebire de sciatic L5)
perineului, afeciune pluriradicular, tulburri sfincteriene), durere radicular foarte mare (radiculalgie
hiperalgic), persistena unei dureri radiculare de origine discal, cu insuficien funcional major dup
cel puin ase pn la opt sptmni de evoluie, n ciuda unui tratament medical bine efectuat;
- ngrijire terapeutic nechirurgical a radiculalgiilor de origine discal.
Tratament medicamentos pe cale general (sistemic): analgezice, AINS pe cale oral i limitat (s se respec
te contraindicaiile, n cea mai mic doz eficace i cea mai scurt durat posibil), relaxante musculare n
anumite cazuri.
Medicamente locale: dac durerea persist, n absena unor tulburri de hemostaz i dup efectuarea radio
grafiilor rahidiene, se administreaz infiltraii epidurale sau foraminale cu derivate de corticosteroizi.
Tratament nemedicamentos: centura lombar, reeducare la distan de episodul dureros: igiena lombar,
blocarea muchilor abdominali.
Durerile de spate care cresc la extensia rahidian (ameliorate prin anteflexie: semnul de co), dureri care
apar dup o anumit distan de mers pe jos (claudicaie radicular), adesea bilaterale i multiradiculare:
- sindromul de tunel carpian. '
Cel mai adesea sunt idiopatice. In caz contrar, microtraumatismele repetate, endocrinopatiile (hipotiroidism,
diabet zaharat, acromegalie), reumatismele inflamatorii (poliartrita reumatoid), tenosinovitele infecioase,
amiloidoz, cauz traumatic (fractur sau contuzie la ncheietura minii).
b) Clinic
- semne funcionale: acroparestezie nocturn, cu salvarea degetului mic, pe teritoriul nervului median (faa
palmar: primele 3 degete i jumtatea exterioar din inelar, faa dorsal: falangele 2 i 3 ale indexului,
degetul mare i jumtatea extern a inelarului);
- manevre Tinel (percuia tunelului carpian) i Phalen (hiperflexia ncheieturii minii) pozitive (cresc pares-
teziile n zona nervului median);
- n formele avansate: hipoestezie n teritoriul nervului median, deficitul opozantului, abductorului scurt i
al fasciculul superficial al flexorului degetului mare, atrofie tenar (pacientul scap obiectele involuntar).
Absena altor semne neurologice (ROT ale membrelor superioare prezente), absena argumentelor care s
susin o nevralgie cervicobrahial.
d) Tratament
- tratamentul cauzei (inclusiv, dac este posibil, adaptarea postului profesional, tratamentul unei endocrinopatii);
- tratament analgezic sistemic;
- tratament medicamentos local:
- infiltraie de corticosteroizi n asepsia complet, n absena unor tulburri de coagulare i a indicaii chi
rurgicale;
- tratament nemedicamentos: atel de repaus;
- indicaiile chirurgicale n sindromul de tunel carpian: deficit motor, atrofie muscular n loja tenar, semne
de denervaie la electromiogram (EMG) (sistematic n faz preoperatorie, de interes medico-legal), eecul
tratamentului medical sau recidivele foarte frecvente.
I. Ce trebuie neles?
- este reumatismul cronic inflamator cel mai frecvent;
- aceasta este, de obicei, dar nu ntotdeauna, o poliartrit goal, adic, fr simptome/semne extraarticulare;
- nu exist PR fr artrit (sau sinovit): deci trebuie s existe tumefacii obiective din punct de vedere clinic
sau ecografic sau RM N sau chiar un lichid inflamator fr cristale i aseptic. A se diferenia de poliartralgii
sau entezopatii (SPA);
- s se menioneze n cazul oricrei poliartrite recente peristente, diagnosticul de PR;
- este arhetipul reumatismului inflamator cronic distructiv: scopul este de a bloca apariia leziunilor radio-
grafice, n plus fa de tratarea simptomelor clinice;
- diagnosticarea sa precoce este esenial pentru a ncepe ct mai curnd posibil un tratament de fond capabil
s blocheze degradarea radiologic: este vorba despre conceptul de fereastr de oportunitate terapeutic;
- evaluarea PR este clinic, biologic i radiologic i se face ntr-un mod standardizat i se repet n follow-up;
- managementul terapeutic referitor la gestionarea tratamentului de fond a fost subiectul unor recomandri
(nalta Autoritate de Sntate, recomandri din 2007 - http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_533480/
polyarthrite-rhumatoide-aspects-therapeutiques-hors-medicaments-et-chirurgie-aspects-medico-socia-
ux-et-organisationnels).
- n cazul oricrei artrite debutante: se caut o afectare visceral, posibil legat de alte boli sistemice sau de o
afectare sistemic a PR, care necesit tratament de urgen: testarea probei urinare (bandeleta urinar) i
radiografie pulmonar sistematice;
- orice PR trebuie s primeasc tratament de fond; tratamentul de referin rmne metotrexatul. Nu prescriei
hidroxiclorochin (Plaquenil) care este un tratament pentru lupus sistemic i rareori se prescrie n PR, cu excep
ia cazului n care se asociaz altor tratamente de fond (de exemplu metotrexat + sulfasalazin + Plaquenil )
- ngrijirea pacientului cu PR este multidisciplinar i nu este doar medicamentoas: nu uitai de tratamen
tul nemedicamentos;
- s nu se piard din vedere comorbiditile (cardio-vasculare, riscul de infecie), precum i msurile asociate
cu tratamentele prescrise (corticosteroizi).
- PR este o poliartrit cronic (mai mult de ase sptmni), persistent, de obicei goal (70%), adic fr
simptome/semne extraarticulare;
- predominant la femei, vrsta de debut 50 de ani. Posibilitatea de debut la pacient vrstnic, cu o prezentare
rizomelic (diagnostic diferenial cu polimialgia reumatic);
- afectarea preferenial a minilor (interfalangiene proximale i metacarpofalangiene) i picioarelor, apoi
a articulaiilor mari, cu respectarea interfalangienelor distale (care sunt afectate preferenial de artroza
digital i artrita psoriazic);
- sunt posibile i alte moduri de debut: forma febril, alterarea strii generale.
Biologice:
- hemograma, VHS, CRP: cercetarea sindromului inflamator;
- anticorpi anti-CCP: foarte specifici i sensibili n PR. Pozitivitatea lor semneaz diagnosticul de PR; v
- factor reumatoid;
- AN A: n 30% din cazuri, dar, de obicei, nespecifici (sau anti-SSA sau anti-SSB la pacienii cu sindrom Sjo-
gren asociat). Anticorpii anti-ADN pozitivi ar trebui s ridice semne de ntrebare asupra diagnosticului de
PR i s semnaleze un lupus sistemic;
- cutarea unei afeciuni viscerale de boal sistemic: examen citobacteriologic de urin (ECBU), proteinu-
rie/24 ore (sau bandelet urinar), creatinina, testele funciei hepatice (transaminaze, fosfataza alcalin,
gammaGT);
- eliminarea diagnosticelor difereniale atunci cnd exist suspiciune clinic: ANCA, parvovirusul B19,
VHB, VHC, HIV, EBV, EBV PCR, test MNI, antigenemia p24, hemocultura n caz de febra, prelevare uretral
(gonoree), serologie Lyme, acidul uric seric;
- examinarea sistematic a lichidului sinovial, dac exist efuziune articular accesibil (pentru examinare
citobacteriologic, cutarea de microcristale). Lichidul este inflamator steril i fr cristale n PR.
Radiografie:
- mna -+ articulaia pumnului din fa, picioarele din fa i 3/4 n cutarea eroziunilor sau ngustrilor de
spaiu tipice de PR sau a semnelor de condrocalcinoz (diagnostic diferenial). Daunele radiologice sunt
fcute n principal n primii 2 ani de evoluie;
- celelalte articulaii vor fi supuse radiografiei n funcie de durere;
- n absena leziunilor radiologice i n cazul n care anti-CCP sunt abseni, se caut eroziuni infraradiologice
prin ecografie sau RMN, la nivelul minilor sau picioarelor;
- torace fa i profil (pentru semne pulmonare extraarticulare).
111.4. Complicaiile PR
- complicaiile articulare: distrugere osteocondral responsabil pentru deformrile articulare care afectea
z prognosticul funcional;
- complicaii sistemice: vasculit reumatoid (a se lua n considerare dac apare purpura, un deficit motor
de tip multinevrit sau mononevrit), fibroz pulmonar, noduli reumatoizi, sindromul Sjogren secundar
(sindromul sec), episclerit, pericardit, noduli reumatoizi pulmonari, pleurezie, sindromul Caplan (PR +
silicoza), sindromul Felty (splenomegalie i leuconeutropenie cu risc infecios), amiloidoza AA;
- complicaie rahidian: sinovit atlantoaxoidian (C1-C2), responsabil pentru luxaie atlantoaxoidian, care
este responsabil de nevralgia Arnold sau de comprimarea mduvei spinrii. n practic, n prezena cervi-
calgiei inflamatorii: examen neurologic sistematic i radiografiile coloanei cervicale din fa, din fa cu gura
deschis, din profil, din profil dinamic pentru a demasca un diastazis atlantoaxoidian (> 1 cm = patologic);
- complicaii infecioase: legate de PR i de tratament (corticosteroizi, tratamente de fond). Este vorba des
pre infecii comunitare, oportuniste (de exemplu, pneumocistoza sub metotrexat), tuberculoz (sub anti-
TNF ++), cel mai adesea branhopulmonare, cutanate i ale articulaiilor;
- complicaii neoplazice de tip limfom B; .
- complicaii cardio-vasculare: infarct miocardic, accident vascular cerebral;
- amiloidoza AA.
Cauzele principale ale m ortalitii n PR sunt: infecia, evenimentele cardio-vasculare (AVC, infarct miocar
dic) i cancerul.
Tratament medicamentos
Tratamente simptomatice
Generale: ' i "
- corticosteroizi (oral sau n caz de pusee foarte grave prin bolus intravenos): a se utiliza ca o alternativ sau
n completare la alte tratamente, dac PR este n puseu polisinovial foarte invalidant n plus fa de AINS.
A se limita la doza minim eficace, chiar prin majorarea tratamentului de fond. Se permite pn la 0,1 mg/
kg/zi de prednison (Cortancyl). Nu uitai msurile ajuttoare (calciu vitamina D, bifosfonai, potasiu, di
eta hiperproteic, srac n sare i zaharuri rapide, exerciii fizice, controlul tensiunii arteriale, profilului
lipidic i glicemiei)
AINS cu inhibitor de pomp de protoni sau coxib (pentru c se administreaz pe termen lung), s se verifice
absena contraindicatiilor pentru prescrierea sa i monitorizarea presiunii sanguine i a creatininei serice;
Analgezice (clasele I-III n conformitate cu OMS);
Locale: infiltraii locale de corticosteroizi, sinoviorteza izotopic.
Tratament de fond
Obiectiv: reducerea activitii clinice a PR, prevenirea apariiei de leziuni radiologice i de handicap funcional,
remisia bolii.
Tratamentul chirurgical
sinovectomia artroscopic sau deschis (n caz de sinovit rebel);
nlocuire articular (artroplastie) (protez);
artrodez.
Tratament fizic: kinetoterapie, terapie ocupaional, orteze, repaus relativ n caz de puseu dureros.
Msuri sociale: asisten social, adaptarea la locul de munc, (ALD - Ghidul Afeciunilor de Lung Durat)
nr. 30, o asociaie de pacieni.
II 1.6. Monitorizare
Evoluia PR este cel mai adesea determinat de pusee intermitente; care necesit follow-up pe teimen lung i
evaluri clinice, biologice i radiologice foarte regulate.
Evaluarea clinic: trezire nocturn, rigiditate matinal, DAS 28 (= Disease Activity Score) care include nu
mrul de sinovite, de dureri articulare, scala vizual analog (SVA) a activitii globale a bolii, SAV durere,
manifestri extraarticulare, comorbiditate cardio-vascular, complicaii infecioase.
Evaluarea biologic: VSH, proteina C-reactiv.
Evaluarea radiografic: minile + articulaiile pumnilor - din fa, i picioarele din fa i 3/4 la fiecare ase
luni timp de un an i apoi n fiecare an (+ alte articulaii simptomatice).
Fenomenul Raynaud
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam
Este clinic i se bazeaz pe anamnez, punnd n eviden o faz alb sincopal (de multe ori asociat cu un
sentiment de pierdere a sensibilitii), o faza de asfixie albastr i o faz eritematoas hiperemic.
Se suspecteaz n primul rnd medicamentele, bolile autoimune sistemice (n primul rnd sclerodermia) i vasculitele.
boli autoimune sistemice: sclerodermie sistemic +++ din care sclerodermia sistemic limitat, anterior
denumit sindromul CREST (calcinoza, fenomen Raynaud, dismotilitate esofagian, sclerodactilie, telan-
giectazii), conectivitate mixt, sindromul Sjogren, lupus sistemic, dermatomiozit, poliartrit reumatoid;
In vestigaii de linia a doua: dac exist tulburri trofice sau se efectueaz im ediat n caz de fenomen
Raynaud atipic:
CPK;
crioglobulinemia;
Ac Anti-SCL70, Ac anticentromer;
ANCA; . -
Ac anticardiolipinici, TPHA/VDRL, Ac anti Beta-2-GPI ,
radiografii ale minilor;
ecografie Doppler arterial a membrelor superioare;
radiografie toracic;
biopsia glandelor salivare accesorii (n cazul n care exist suspiciunea de sindrom Sjogren).
Spondilita anchilozant
Jaeques-Eric Gottenherg, Jrmie Seliam
I. Ce trebuie neles
- boala este la fel de frecvent ca i poliartrita reumatoid;
- grup de boli n care sunt incluse: spondilita anchilozant, artritele reactive, artrita psoriazic, spondilar-
tritele asociate cu boli inflamatorii intestinale, precum i (pentru unii) sindromul SAPHO (inovit, acnee,
pustuloz, hiperostoz, osteit);
- spondiloartropatiile asociaz diferite grade de afectare a coloanei vertebrale (dureri de spate cu orar infla
mator), a articulaiilor periferice (artralgii/artrit de multe ori asimetric, care poate afecta articulaiile
interfalangiene distale) i a entezelor (zona de inserie n os a ligamentelor i tendoanelor, explicnd mai
ales durerea de clci (talalgie = durere clci) cu program inflamator;
- semnele extraarticulare principale pot s apar la nivelul pielii (psoriazis), tractului gastrointestinal (boal
inflamatorie intestinal sau diaree care preced artrita reactiv), ochilor (uveit sau conjunctivit care pre
ced artrita reactiv), dar ele pot fi absente;
- sensibilitatea la AINS este un test de diagnosticare (rapiditatea de aciune, recul n urmatoarele 48 de ore
dup oprire);
- pozitivitatea antigenului HLA-B27 nu este un argument puternic n favoarea diagnosticului (8% din popu
laia asimptomatic este purttoare a acestui antigen);
- afectarea radiologic sacroiliac este un argument cert de diagnostic; semnul Romanus, aspectul de verte
bre ptrate i sindesmofitele sunt evenimente tardive;
- RMN-ul coloanei vertebrale i al zonei sacroiliace este foarte util, deoarece acesta permite, uneori, diagnos
ticarea n absena unei afectri radiografice;
- tratamentul spondiloartropatiilor a fost revoluionat prin apariia de anti-TNF-alfa.
- antecedente familiale de boli inflamatorii intestinale, psoriazis, spondiloartropatie, istoric personal sugestiv
de artrit reactiv (conjunctivit, uretrit, diaree n luna precedent simptomelor), psoriazis, pustuloz palmo-
plantar (SAPHO), uveit, o boal inflamatorie intestinal, n cele din urm, sensibilitatea durerilor la AINS;
- se caut dovezi pentru o afectare rahidian (axial) inflamatorie: msurarea nlimii, redoare lombar
(indicele Schober, distana degete-sol), cervical (distan occiput-perete, C7-perete, mentn- stern, acro-
mion-ureche), a impactului respirator (msurarea expansiunii cutiei toracice);
- afectare sacroiliac: durere fesier, dureri la manevrele sacroiliace;
- afectare articular periferic: artralgii/artrite adesea asimetrice ale articulaiilor mici i mari i care pot
afecta articulaiile interfalangiene distale; examinarea mobilitii articulaiei oldului (coxitele inflamato
rii pot duce la distrugerea rapid a articulaiilor, n absena tratamentului);
- hemograma, VSH, CRP: un sindrom inflamator biologic este posibil, dar nu este obligatoriu;
- puncie articular, dac exist efuziune a unei articulaii mari (confirmarea caracterului inflamator, asep
tic, fr microcristale);
- ionogram, uree, creatinin, transaminaze (nainte de AINS);
- bandelet urinar (rar asocierea cu o nefropatie IgA pe de o parte, iar pe de alt parte, riscul amiloidozei A A
n caz de spondiloartropatie biologic inflamatorie veche i netratat);
- radiografii ale bazinului, coloanei vertebrale toracice fa + profil, lombare fa + profil, din fa i profilul
minilor i picioarelor din fa i 3/4;
- ecografie articular sau R M N old: identificarea unei efuziuni articulare la old, dac se manifest durerea
coxofemural; ' ' *
- ecografie articular: se caut sinovite ale articulaiilor minilor i picioarelor;
- RM N al coloanei vertebrale dorsolombare i al articulaiilor sacroiliace, n caz de incertitudine de diagnos
tic (radiografii normale, forme predominant entezopatice): hiposemnal T I dup injecie cu gadoliniu, hi-
persemnal T2 al spaiului articular sacroiliac, al colurilor vertebrelor, articulaiilor articulare posterioare
sau discopatie inflamatorie (spondilit sau spondilodiscit non-infecioas).
c) M anagem e nt terapeutic
Osteoporoza
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie SeSllam
I. Ce trebuie neles
definiia dat de OMS osteoporozei: maladie difuz a scheletului, caracterizat prin scderea masei osoase
i deteriorarea microarhitecturii esutului osos, ceea ce duce la fragilitate osoas crescut i risc crescut de
fracturi;
osteoporoza primar este boala osoas fragilizant cea mai frecvent;
osteoporoza primar este asociat cu naintarea n vrst i cu privarea hormonal datorat postmenopauzei;
nainte de a stabili diagnosticul de osteoporoz primar, este necesar investigarea osteopatiilor fragili-
zante non-osteoporotice i osteoporozelor secundare;
o fractur netraumatic sau prezena unor factori de risc pentru osteoporoz ar trebui s sugereze diagnos
ticul de osteoporoz i s conduc la realizarea unei densitometrii osoase;
tratamentul osteoporozei include msuri igieno-dietetice i prescrierea de medicamente care reduc riscul
de fracturi.
- utilizarea absorbiometriei cu raze X pentru a msura densitatea osoas la nivelul coloanei vertebrale lom
bare i/sau la extremitatea superioar a femurului;
- rezultatul este dat n forma densitii minerale osoase (DMO) per unitate de suprafa (g/cm2) i este,
de asemenea, exprimat prin abaterea de la deviaia standard de la curbele de referin obinute din dou
controale ale unor pacieni sntoi de aceeai etnie: pacienii de acelai sex i vrst similar (scor Z) sau
pacienii tineri (20-40 ani) i acelai sex (scor T);
La brbaii de peste cincizeci de ani, este recunoscut faptul c se poate folosi acelai prag de diagnostic pentru
osteoporoz (Scor T < - 2,5), cu condiia s se utilizeze valori normale pentru brbai.
Diagnosticul de osteoporoz primar va fi pus sub rezerva normalitii investigaiilor suplimentare pentru a
elimina alte cauze ale osteopatiei fragilizante (tulburri de mineralizare, boli metabolice i afeciuni osoase
maligne), care pot duce, de asemenea, la scderea DMO.
se caut n primul rnd o cauz general de osteopatie fragilizant non-osteoporotic:
boli maligne: hemopatii (inclusiv mielom) sau metastaze osoase,
boli benigne: boli genotipice de colagen (osteogenez imperfect) sau ale esutului elastic (maladie
Marfan sau sindromul Ehlers-Danlos), tulburri de mineralizare osoas (osteomalacie i osteodis-
trofie renal);
Fracturile caracteristice osteoporozei primare apar spontan sau n cazul unui traumatism minim.
II 1.4 Indicaii pentru prescrierea unei densitometrii osoase (nalta Autoritate de Sntate - HAS 2006)
2) Femei aflate n postmenopauz (inclusiv femeile crora li se administreaz T5H (terapie de substituie h orm o
nal) n doze mai mici dect cele recomandate pentru protecia oaselor), indicaii suplimentare (n comparaie cu
populaia general):
a) antecedente de fractur de col femural, fr traume majore, la o rud de gradul nti;
b) IM C (indice de mas corporal) < 19 kg/m2;
c) m enopauz nainte de 40 de ani, indiferent de cauz;
d) istoric de tratament cu corticosteroizi pentru o perioad de cel puin 3 luni consecutive, la o doz > 7,5 mg/zi
echivalent al prednisonului.
Msuri igieno-dietetice
lupta mpotriva fumatului i a alcoolismului,
meninerea unei greuti i a unui IMC normale,
activitate fizic,
aport vitamino-calcic: calciu 1000 la 1200 mg/zi i vitamina D 400-800 Ul/zi pentru aduli i cel
puin 800 Ul/zi la vrstnici. Se corecteaz deficienele nainte de a ncepe un tratament pentru os
teoporoz.
Mijloace medicamentoase
Bifosfonatii:
- alendronat, risedronat per os, ibandronat per os sau intravenos, zoledronat intravenos. Reduc riscul fractu
rilor vertebrale i de old.
Efecte secundare: esofagit, n mod excepional osteonecroz de mandibul, sindrom pseudogripal pentru
formele IV.
Modul de administrare oral: dimineaa pe stomacul gol, fr a mnca sau a se ntinde pentru 30-60 de mi
nute, cu un pahar mare de ap de la robinet.
- Raloxifen
- pe cale oral.
Aparine familiei SERMs (modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen).
Reduce riscul de fracturi vertebrale, dar nu i al celor de old.
- Teriparatidul . .. . .
Fragment recombinant 1-34 de hormon paratiroidian.
Administrare zilnic, prin injectare subcutanat, ntr-o doz de 20 pg pentru o perioad limitat la 24 de
luni. Reduce riscul de fracturi vertebrale i nonvertebrale.
Pentru osteoporoza sever (se ramburseaz doar n cazul pacienilor cu cel puin 2 fracturi vertebrale). Con
traindicaii: hipercalcemie, hiperparatiroidism primar, boala Paget, creteri inexplicabile ale fosfatazei alca
line, antecedente de radioterapie extern sau tumori osoase sau metastaze. /
- Ranelatul de strontiu -t .
Administrare oral. : . . -i. ; ... m .
Reduce riscul de fracturi vertebrale i de old.
S-a demonstrat eficacitatea antifractur la pacieni peste 80 de ani.
Efecte secundare: riscul de alergii cutanate (sindrom de hipersensibilitate medicamentoas sau sindrom
DRESS): apariia unei erupii cutanate/rash impune ntreruperea definitiv a tratamentului.
Atenie: la pacienii cu risc de TEV. '
Doar anumii bifosfonai (alendronat, risedronate, zoledronate) i teriparatidul (ntotdeauna n cazul n care
sunt prezente cel puin dou fracturi vertebrale) fac obiectul unei autorizaii AM M (autorisation de mise sur le
march = autorizaie de intrare pe pia) n Frana pentru tratamentul osteoporozei masculine sau cortizonice.
Decizia terapeutic
Estimarea riscului individual de fractur necesit asocierea rezultatelor msurrii densitii osoase cu fac
tori de risc ai fracturii:
antecedente personale de fracturi datorate fragilitii;
vrsta > 60 de ani;
antecedente de tratament sistemic cu corticosteroizi > 7,5 mg/zi echivalent al prednisonului, timp de cel
puin 3 luni);
antecedente de fractur a femurului proximal (extremitatea superioar) la o rud de gradul I;
greutate corporal < 19 kg/m2;
menopauza precoce (nainte de vrsta de 40 de ani);
fumat;
alcoolism;
scdere a acuitii vizuale;
tulburri ortopedice i neuromusculare.
De asemenea, ar trebui s se ia n considerare factorii care majoreaz riscul de a cdea: tulburri ortopedice
sau neurologice, tulburri neurosenzoriale, medicamente antihipertensive sau psihotrope.
Strategia terapeutic
Tratamentul este iniiat pentru femeile cu DMO foarte sczut (scorul T < - 3) sau sczut (scorul T < - 2,5),
cu ali factori de risc de fractur.
nainte de 70 de ani, predomin riscul de fracturi vertebrale i tratamentul poatefi ales ntre raloxifen, un
bisfosfonat sau ranelatul de stroniu. Dup 70 de ani, riscul de fractur de old estedominant, astfel c se
poate opta pentru un bifosfonat sau ranelatul de stroniu.
Algodistrofia
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles
#
. - * *
- este o boal osteoarticular, a crei fiziopatologie nu este bine cunoscut, al crei management este n
esen simptomatic-medicamentos, prognosticul su fiind, de obicei, excelent;
- sinonimele: la umr, algodistrofia (al crei nume real este sindromul distrofic reflex) este responsabil
pentru un tablou de capsulit retractil (umr ngheat). Adesea, algodistrofia membrului superior afectea
z umrul i mna (sindrom umr-mn);
- aceasta este una dintre cauzele durerilor de old mecanice cu un spaiu articular normal (cu osteonecroz
aseptic debutant i fisur).
Se poate gsi un factor declanator sau favorizant, fie n cadrul anamnezei, fie n examenul paraclinic care va
fi solicitat dup pronunarea diagnosticului. '
III. De reinut
a) Factorii favorizani
- generali: posttraumatici (fractura, ntinderea, luxaia, traumatisme, imobilizarea n ghips i/sau reabilita
rea inadecvat), anxietate, medicamente: barbiturice, izoniazid, inhibitori de proteaz (n special indina
vir: Crixivan);
- la membrul superior (umr): zona zoster, infarct miocardic, pericardit, pleuropneumopatie, tumor cere
bral, accident vascular cerebral, boala Parkinson;
- la membrul inferior (old): sarcin.
b) Simptomele clinice
n timpul fazei calde (<2 luni): semne inflamatorii locale (piele strlucitoare, transpiraie, edem), dureri
articulare al cror program poate fi m ixt sau inflamator (nu este vizibil la nivelul oldului i al umrului,
deoarece este vorba despre articulaii profunde);
n timpul fazei reci (de la 6 la 18 luni): tulburri trofice (piele rece, fr pr), scderea durerii, limitare arti
cular activ i pasiv.
c) Evoluie
n cele mai multe cazuri, vindecare (restituire ad integrum). Foarte rar, sechele cum ar fi rigiditatea articular,
contracturi ale tendoanelor i tulburri trofice persistente. Recidivele sunt posibile.
d) Examinri complementare
* Reabilitarea: punerea iniial n repaus pe perioad scurt n caz de afectare a membrelor inferioare. n
faza cald, balneoterapie duuri scoiene i mobilizare blnd, respectnd pragul de durere: n faza rece:
importana mobilizrii active i pasive i autoexerciii pentru a mbunti amplitudinea articular (gama
de micare).
I. Ce trebuie neles
- medicul este cel care poate prescrie reeducarea i apoi s evalueze eficacitatea acesteia;
- n cazul reumatologiei, asigurarea reabilitrii const n prevenia sau reducerea handicapurilor legate de o
boal care afecteaz n mod tranzitoriu sau permanent aparatul locomotor;
- prile interesate n reeducare i reabilitare sunt variate: medic, fizioterapeut, terapeut ocupaional, tera
peut psihomotor, ortoptist, podo-ortezist, ortoprotezist, pedichiurist-podolog;
- metodele utilizate de ctre fizioterapeut sunt variate: tehnici manuale, fizioterapie, balneoterapie.
III. De retinut
*
Reumatism inflamator
n timpul puseelor: fizioterapie analgezic i atel de repaus.
n afara puseelor: consolidarea muscular izometric, ameliorarea amplitudinii de micare, terapie ocupa-
ional. In spondilita anchilozant, exerciii de extindere a coloanei vertebrale, kinetoterapie respiratorie
(expansiune toracic), autoprogram de combatere a rigiditii (dormitul pe o suprafa dur, poziia culcat
pe burt). -
Echipamentele mici includ susintori plantari, orteze de imobilizare i centuri lombare. Echipamente de
mari dimensiuni (corset rahidian, nclminte ortopedic): trebuie s se completeze de ctre medicii pre-
scriptori un formular special (prescripie medical pentru echipamente m ari) pe care pacientul trebuie s
l trimit la instituia de securitate social pentru un acord prealabil.
II 1.4 Logoterapie
Indicaii:
Tulburri de limbaj (retard de vorbire, blbial, dislexie). Sechele ORL sau neurologice.
Prescrierea si monitorizarea
antiinflamatoarelor corticosteroidiene
si necorticosteroidiene
________ ______ __________________ _____ ________________________________________________
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam
I. Ce trebuie neles
Salicilai Aspirin
n poliartrita reumatoid i uneori n cazul colagenozelor, ar putea fi necesar prescrierea simultan de AINS
i corticosteroizi.
Istoric de boli cardio-vasculare precum: infarct miocardic, accident vascular cerebral ischemic, arterit a mem
brelor inferioare: coxibi contraindicai i evitarea altor AINS (non-selective), n special atunci cnd exist al
ternative terapeutice posibile. n caz contrar, se va prescrie cea mai mic doz pentru cea mai scurt durat.
- cea mai scurt durat posibil, cu excepia de spondiloartropatiilor (i PR) unde pot fi prescrise AINS pe
termen lung, dar doza trebuie ajustat n funcie de durere;
- doz minim eficace;
Complicaii gastroduodenale:
> dispepsie;
y ulcer gastroduodenal; .
^ complicaii ale ulcerului: perforaie, sngerare.
Factori de risc principali: - vrsta > 65 ani, antecedente de ulcer sau hemoragie gastrointestinal superioa
r, coprescripii (aspirina, AVK, corticosteroizi), AINS n doze mari, combinaii de dou AINS (contraindica
ie absolut);
complicaii intestinale digestive:
> ulcer de intestin subire sau ulceraii colonice,
> crize de diverticulit sigmoidal n caz de antecedente de boal diverticular colonic,
> pusee intestinale ale maladiilor inflamatorii intestinale;
complicaii renale:
> insuficien renal funcional ++,
^ nefrit acut interstiial imunoalergic (rar), . '
> leziuni glomerulare minime (LGM),
y hiperkaliemia (prin hipoaldosteronism secundar: indometacin + +);
complicaii alergice:
toxiderm ii cutanate: eriteme, urticarii, dermatoze buloase,
> bronhospasm,
y angioedem i anafilaxie;
complicaii hepatice:
> hepatit imunoalergic i/sau toxic,
> citoliz moderat, fr progresie spre hepatit;
complicaii neurosenzoriale:
y dureri de cap, vertij, ameeli (indometacin ++: 10%);
complicaii hematologice:
^ agranulocitoz, aplazie medular, (pirazoli ++);
AINS i sarcina: ;
y nchiderea canalului arterial (trimestrul 3),
> natere ntrziat,
y scderea fertilitii.
reumatism inflamator cronic: poliartrit reumatoid, colagenoze, vasculit (maladia Horton), polimialgie
reumatic;
nevralgie cervicobrahial, lombocruralgie (de scurt durat).
- ci de administrare:
oral: cel mai des utilizat, s *
intravenoas: rezervat pentru terapia de atac n bolile sistemice, alergiile acute, puseele de poliartrit,
intra-articular (ntotdeauna s se aib n vedere tratamentul local al osteoartritei sau artritei in
flamatorii atunci cnd persist o articulaie dureroas). Amintii-v de trecerea sistemic minim a
formelor locale injectabile;
- posologiile n terapia prelungit cu corticosteroizi:
ntotdeauna are loc o faz de atac, apoi o scdere treptat pn la atingerea dozei minime eficace;
n poliartrita reumatoid, fr semne extraarticulare, 0,1 mg/kg/zi de prednison, care se va opri
dac este posibil, prin utilizarea tratamentelor de fond,
boala Horton: 0,5 -1 mg/kg/zi de prednison,
n polimialgie reumatic: 0.25-0.5 mg/kg/zi de prednison;
- modaliti de retragere:
Scdere n trepte de 2.5-5 mg/zi de prednison (sau 10% din doza anterioar) la fiecare trei sptmni (apro
ximativ). Sub 10 mg/zi, se scade de la mg la mg, lunar.
Sub 0,1 mg/kg/zi, din cauza riscului de insuficien suprarenal, se realizeaz un test de Synacthen imedi
at. Dac reacia este bun, descreterea poate continua. n caz contrar, se va administra hidrocortizon;
- posologiile n terapia de scurt durat cu corticosteroizi:
- terapia scurt cu corticosteroizi nu impune descreterea progresiv;
- prezint unele complicaii: infecii, diabet zaharat, hipertensiune arterial, complicaii digestive,
glaucom, tulburri psihice.
N A . Reacii adverse
- msuri igieno-dietetice: restricie de zaharuri de absorbie rapid, limitarea consumului de sodiu, diet
bogat n produse lactate i proteine, activitatea fizic regulat;
- calciu (1 g/zi) i vitamina D (800 Ui/zi dac nu exist deficit anterior);
- potasiu, dac este necesar;
- inhibitor de pomp de protoni, n caz de dispepsie;
- bifosfonai (de exemplu, alendronat):
n conformitate cu AM M : indicaii dac terapia cu corticosteroizi > 7,5 mg/zi pentru mai mult de
trei luni,
aa cum se recomand de ctre nalta Autoritatea de Sntate:
mn absena fracturii, la un scor T < - 1,5 SD,
n cazul n care exist istoric de fracturi osteoporotice;
corecia factorilor de risc cardio-vasculari (dislipidemie, hipertensiune arterial, hiperglicemie);
- dac pacientul provine din Insulele Caraibe, decontaminarea preventiv a strongyloidiazei invazive (iver-
mectin Stromectol).
M odaliti de supraveghere:
- clinic
eficien (n funcie de boal de fond),
toleran: tensiunea arterial, greutatea, nlimea, temperatura, cutarea unei surse de infecie,
starea pielii, a muchilor, a ochilor;
- paraclinic:
eficien (de multe ori VSH, CRP),
toleran: hemoleucogram (limfopenie), potasiu seric, glucoz jeun, profil lipidic, sumar de urin
+ cultur urinar dac exista simptome, ECG dac exist simptome.
i
1.11.174
Lichidul sinovial colectat este analizat sistematic (examinare citologic, bacteriologic i identificarea cris
talelor).
- definiia crenoterapiei: ansamblu de proceduri nemedicamentoase, care utilizeaz ape minerale, n special
la sursa acestora (staiuni termale);
- curele termale combin crenoterapia, kinetoterapia i reabilitarea funcional, precum i o schimbare de
climat, amplasare i stil de via;
- nu a fost demonstrat nicio virtute terapeutic proprie a apelor termale i a nmolului. Combinaia diferi
telor msuri terapeutice (= gestionare global), este cea care ar putea permite o reducere a consumului de
analgezice i AINS;
- niciun efect protector al tratamentului termic asupra distruciei structurale (radiografice);
- crenoterapia se ncadreaz n ngrijirea general a pacientului cu reumatism, dar nu constituie un element
esenial;
- susinute de securitate social, dup o cerere de acord prealabil;
- nu se poate vorbi de superioritatea unui tip de ap termal fa de altul;
- cura termal se face pe baz de prescripie medical.
III. De retinut3
- poliartrita reumatoid;
- spondiloartropatia i artrita psoriazic;
- osteoartrit;
- lombalgii.
Contraindicaii generale:
- alterarea strii generale;
- imunosupresie profund;
Contraindicaii specifice:
- imunosupresor din cauza riscului de infecie;
- puseul unui reumatism inflamator.
Completarea formularului special chestionar de management pentru o cur termal trimis la asigurrile
medicale:
- de ctre medic: prescrierea tratamentului, orientarea terapeutic a curei, propunerea unei staiuni de tra
tament balnear, . .
- de ctre pacient: completarea cererii i prezentarea de dovezi pentru a justifica decontarea cheltuielilor de
cazare, tratament i de transport.
Pentru boli cronice (ALD -Ghidul Afeciunilor de Lung Durat), accidente de munc, boli profesionale sau
pacienii dezavantajai din punct de vedere social: sum forfetar pentru cazare i transport (= sprijin pari
al), dar, de obicei, hotelul pe cheltuiala pacientului.
n general, pentru cele mai multe persoane tratate, 3/4 din costuri revin pacienilor (n principal cele axate
pe costurile de cazare).
- durat de trei sptmni sau optsprezece zile de ngrijire, cu o consultaie medical iniial, la mijlocul i
sfritul tratamentului;
- o cur pe an i rennoit pentru trei ani consecutivi.
a radiusului la adult
Marc-Antoine Rousseau
I. Clasificare
Marginal posterioar
Cunean extern
Fractur n T
Asocieri Cu o fractur a co lului ulnei (fractur de sfert distal a celor dou oase ale antebraului)
Cu o luxaie a capului ulnar la nivelul articulaiei radio-ulnare distale (fractura lui Galeazzi)
II. Diagnostic
7. Diagnostic pozitiv
2.Diagnostic etiologic
i
2.238
3. D ia gn o stica i complicaiilor
iniial:
- deschidere cutanat,
- compresie a nervului median,
- decompensare a tarei la pacientul vrstnic,
- n mod excepional, leziune vascular;
postoperator:
- infecie a zonei operate,
- sindrom de compartiment al lojelor,
- depresie reacional/sindrom de alunecare,
- pierderea autonomiei la pacientul vrstnic.
(.Clasificare
7. Fracturi cervicale reale
extraarticulare;
fr necroz, dar cu posibilitatea consolidrii n poziie vicioas:
fracturi pertrohanteriene (oblice, de la marele la micul trohanter),
fracturi intertrohanteriene (orizontale, ntre cele dou trohantere),
fracturi subtrohanteriene,
fracturi trohanterodiafizare, ale cror despicturi separ un segment diafizar.
3. Fracturi parcelare
II. Diagnostic
7. Diagnostic pozitiv
2. Diagnostic diferenial
3. Diagnostic etiologic
4. Diagnosticul complicaiilor
Tipul de fractur determin tehnica operatorie a tratamentului, care este, n orice caz, chirurgical:
preoperator: deshidratare, decompensarea afeciunilor asociate;
postoperator: infectarea zonei operate, alunecarea, pierderea a autonomiei la pacientul vrstnic, leziuni de
decubit.
-clin ic: -
oc direct sau traumatism indirect (rotaie extern forat),
impoten funcional dureroas,
rotaie extern i abducie ireductibil a membrului superior,
semnul epoletului, vacuitatea glenei,
investigarea complicaiilor nervoase, n special ale nervului axilar (hipoestezie a regiunii deltoidie-
ne), pareza plexului brahial (la pacientul vrstnic),
complicaii vasculare (abolirea pulsurilor distale, semne de ischemie);
- radiografii: umr - fa i profilul lui Lamy:
asociere: fractur de col chirurgical/tubercul minor/glen,
fractura Malgaine;
- tratament:
reducerea n regim de urgen prin metode conservatoare, dac este nevoie n anestezie,
control radiologie dup reducere,
imobilizarea cotului lipit de corp timp de 3 sptmni:
blocheaz rotaia extern pentru a permite cicatrizarea dezlipirii capsulo-periostice anterioa
re (leziunea lui Bankart);
-m on itorizare: -, ^..4
chirurgie secundar n caz de recidiv/FDR recidiv (< 25 ani),
intervenia lui Brankart artroscopic: reinseria bureletului, \ ;;
intervenia lui Latarjet: bute coracoidian.
\
2.257
2. Disjuncie acromioclavicular
- clinic:
oc direct; r:: ....
stadiul 1: entors a ligamentelor acromioclaviculare: durere,
stadiul 2: ruptur a ligamentelor acromioclaviculare: clap de pian (reductibil n abducie),
stadiul 3: ruptur a ligamentelor coracoclaviculare; clap de pian nereductibil n abducie + ser
tar anterior
stadiul 4: ruptur a manonului trapezo-deltoidian: extremitatea lateral a claviculei proemin sub
piele,
- radiografii: umr, fa + defileu acromioclavicular fa n abducie;
- tratament:
tratament funcional (earf antalgic 10 zile, reeducare primar),
tratament chirurgical pornind de la stadiul 3, n funcie de necesitile funcionale (reparaia liga
mentelor coracoclaviculare)
- clinic:
durere de umr,
amplitudine articular pasiv normal, amplitudinea activ poate fi diminuat de durere sau n
cazul rupturii coafei;
testing
supraspinos: testul lui Jobe,
infraspinos: rotaie extern contrariat,
subscapular: rotaie intern contrariat,
capul lung al bicepsului: testul palm-up,
mimpingement acromioclavicular: manevra lui Yocum, manevra lui Neer;
- imagistic:
radiografii: umr fa rotaie neutr, rotaie intern, rotaie extern n profilul lui Lamy:
mcalcifieri,
ascensiunea capului umeral, ruptura arcului scapulohumeral,
acromion agresiv,
artroz,
RM N sau artrotomografie:
ruptura coafei rotatorilor (n repaus, ntins, n retragere),
degenerescen muscular;
- tratament:
reeducare muscular i proprioceptiv (exersarea muchilor depresori pentru recentrare),
chirurgie: reparaia coafei la pacientul tnr, acromioplastie izolat n caz de conflict subacromial
izolat sau la pacientul vrstnic
- iniial;
- mecanism al traumatismului (oc direct sau indirect):
durere, edem, tumefiere articular puin specific,
eliminarea unei fracturi: radiografii genunchi fa, profil ( 3/4),
ghea, antalgice, repaus, fixarea unei aele, membru inferior supraridicat;
- luxaie femurotibial:
risc de ischemie acut prin disecie/ruptur poplitee,
reducie urgent +/- pontare, reparaie ligamentar: prioritate pentru planurile lateral i ncruciat
posterior;
- luxaie femuro-patelar.
Luxaia lateral a rotulei este favorizat de displazie (trohlee plat i faete patelare anormale). Ea survine
n extensie i este nsoit de ruptur de retinacul rotulian medial. Cicatrizarea este, de obicei,, realizat
prin tratament ortopedic (aparat gipsat n flexiune 10 timp de 6 sptmni, urmat de reeducare a cvadri-
cepsului cu ntrirea muchiului vast medial). Uneori se aplic tratamentul chirurgical, conform gradului
de displazie (plastia prilor moi, transpoziie a tuberozitii tibiale anterioare, pateloplastie).
2. Leziune meniscal
patologie traumatic:
- mecanism de rotaie n semiflexiunea genunchiului,
- durere electiv pe interlinia femurotibial medial sau lateral,
- blocaj elastic n flexiune lejer, dac exist un fragment meniscal luxat n clivaj (diagnostic diferenial de
corp strin articular - fragment osteocondral),
- grinding test = decubit ventral, flexiunea genunchiului la 90, compresia-rotaie extern provoac o durere
n compartimentul medial n cazul leziunii meniscului medial i lateral, pentru meniscul lateral,
- RMN: fisur vertical (langhet),
- tratament: funcional sau chirurgical (sutur meniscal sau meniscectomie parial) n funcie de locaia
i stabilitatea leziunii;
degenerativ:
- durere electiv pe interlinie,
- grinding test = compresie + rotaie n flexiune,
- RMN: clivaj orizontal, fisur radial, altele,
- tratament: tratamentul artrozei genunchiului:
reeducarea funcional,
infiltraii articulare,
osteotomie tibial de valgizare n cazul afectrii compartimentului medial al genunchiului varum,
scdere n greutate n caz de supraponderabilitate.
- clinic:
inversiune forat,
durere pre- i sub-maleolar extern,
- radiografii ale gleznelor F + P dac exist cel puin un criteriu Ottawa:
vrst > 55 ani,
vrst < 18 ani,
imposibilitate de a face 4 pai,
durere intens:
' maleol medial, .
maleol lateral,
la baza metatarsianului V,
navicular;
- diagnostic diferenial: fractur a bazei celui de-al cincilea metatarsian, a maleolelor, a talusului, luxaia
tendoanelor muchilor peronieri.
- reevaluare dup cteva zile:
nedureroas,
durere moderat: entors benign: imobilizare timp de 6 sptmni cu atel de tip Aircast cu sprijin
durere semnificativ: entors grav : imobilizare timp de 6 sptmni cu atel de tip Aircast sau cu
gheat ghipsat, iniial fr sprijin, tratament anticoagulant preventiv (NB: n acest caz, se vor face
radiografiile gleznei F + P pentru a confirma eventual diagnosticul);
2. Luxaia gleznei
- n cazul mersului chioptat sau al dificultilor de mers la copil, se vor argumenta principalele ipoteze
diagnostice i se vor justifica examenele complementare pertinente.
Este vorba despre un m otiv foarte frecvent pentru consultaie. Etiologia este vast. Demersul diagnostic se
bazeaz, n principal, pe interogatoriu i examen clinic. Examenele complementare se efectueaz n funcie
de context.
Tabel recapitulativ
" v lH;A P I '
Q r ig i
"
y W
*1
c?r'}% *
H Etb,o9e
Osteoarticular old A rtrit septic (primar sau secundar) Sindrom inflam ator b io lo g ic
Ecografie a oldului
Puncie bacteriologic a
oldului
I. Particulariti epidemiologice
- se nregistreaz mai multe cazuri la biei dect la fete;
- jocuri, sport;
- contexte particulare de amintit: maltratare/fragilitate genetic.
Astfel, riscul de epifiziodez postoperatorie (n cazul n care intervenia chirurgical este localizat pe car
tilajul de cretere), buna toleran a fixrii vicioase prin remodelarea scontat i absena complicaiilor de
rigiditate sau a fiebitei sub ghips explic de ce tratamentul este cel mai frecvent ortopedic, prin imobilizare
n ghips (cu sau fr reducie sub anestezie).
- la un pacient cu arsuri;
- la un pacient cu politraumatisme;
- la un pacient cu traumatisme ale membrelor;
- la un pacient cu traumatism vertebro-medular;
n cazul unei plgi a prilor moi.
I. Pacientul ars
Factorii de gravitate iniiali sunt clinici i orienteaz spre primirea pacientului ntr-o unitate specializat:
context:
vrste: copii i vrstnici,
scor ASA >2;
suprafa:
pierderi hidrocalorice semnificative depind 25% din suprafa (Regula celor 9 a lui Wallace);
profunzime:
gradul 1: limitat la epiderm (eritem),
gradul 2: afecteaz derma (flicten),
gradul 3: distrugerea structurilor hipodermice (aspect necrotic);
localizare:
periorificial, fa, pliuri cutanate;
asociat cu:
intoxicaia cu CO la asurile termice,
tulburri ale ritmului cardiac n cazul arsurilor electrice.
Arsurile extinse i profunde pe un teren fragil sunt responsabile pentru colapsul multivisceral (metabolic,
respirator, renal, funcia hemostatic).
7. Bilan iniial
- clinic: complet, sistematic dar rapid:
stare neurologic central (scorul Glasgow),
stare cardio-vascular i respiratorie (frecven cardiac, auscultare cardiac i bipulmonar, tensi
une arterial), 45
examen abdominal (creterea volumului, tumefierea),
examen al bazinului (fractura inelului pelvian),
2. Bilan aprofundat
Cu excepia necesitii chirurgiei urgente a hemostazei (toracic sau abdominal), bilanul morfologic se va
completa, o dat pacientul stabilizat, prin:
tomografie cranio-cervico-toraco-abdomino-pelvian fr i cu substan de contrast, pentru a depista
leziunile cerebrale, cardiace, pleuropulmonare, hepatice, splinice, renale, aortice, rahidiene (rahis integral:
cervico-toraco-lombo-sacral)
radiografii centrate pe punctele de apel lezional clinic ale membrelor. In ciuda contextului de urgen, ra
diografiile trebuie s respecte regulile obinuite: inciden fa - profil, artnd articulaiile supra- i sub-
adiacente leziunii. Efectuarea fiecrui examen ia timp, iar radiografiile periferice nemotivate nu sunt sis
tematice.
3. Situaii urgente
Este vorba despre situaiile de criz hemodinamic, respiratorie sau neurologic care impun gesturi imediate.
Risc vital: . .
stop cardiac;
oc hemoragie;
hemoragie intereranian;
edem cerebral;
pneumotorace (bilateral sau compresiv);
hemotorace;
hemoperitoneu;
fractur de bazin;
Alte urgene:
leziune medular; "
ischemie acut a membrului;
fractur deschis;
luxaie articular;
fracturi articulare sau diafizare cu deplasri majore i eventual compresie vasculo-nervoas;
amputaie traumatic;
plag arterial.
7. Fractur deschis
- mecanism: spasm/compresie/disecie arterial prin forfecare la nivelul fracturii. Urgent: realinierea foca
rului;
- diagnostic clinic: absena pulsului, paloare, rceal;
- confirmare imediat prin ecografie Doppler portabil, apoi prin arteriografie preoperatorie sau operatorie;
- complicaii ulterioare:
- sindrom de revascularizare: acidoz metabolic (toxicitate renal a enzimelor musculare),
- sindromul de compartiment: aponevrotomie sistematic (urmat de pierderi de snge).
4. Complicaii specifice
- deficit senzitiv/motor: - *
scorul lui Frankel (evaluare global),
scorul ASIA (dermatoame sensibile 0-2 i cotaie muscular 0-5);
- deficit al sistemului autonom: risc respirator/tensional;
- capcane diagnostice ale sindromului confuzional i ale stopului cardiac traumatic la nivel C1C2.
Precauie sistematic la nivelul gulerului cervical i manipulri n monobloc pn la obinerea avizului specializat:
- leziuni instabile ale rahisului toracolombar:
Magerl A3: fractur de tip compresiune axial a corpului vertebral,
Magerl B: traciune ligamentar sau fracturarea arcurilor posterioare (poate fi asociat sau nu cu o
tasare anterioar),
Magerl C: leziuni rotatorii (asimetrie);
Criteriile Louis pentru entorsa grav (3/5 criterii) aplicate unui clieu n flexiune activ:
- anterolistez > 3mm,
- angulare a corpurilor vertebrale > 11,
- decoaptare a apofizelor articulare,
- descoperire a apofizelor articulare > 50%,
- distan extins dintre apofizele spinale.
Bilan imagistic:
- iniial: tomografia coloanei vertebrale (cu colier cervical);
- alte indicaii:
RMN n cazul deficitului neurologic la tomografia normal
(identificarea unei contuzii medulare, hernii, hematom spinal),
radiografii dinamice ale rahisului cervical n flexiune/extensie sistematic la distan, pentru depis
tarea entorselor grave.
I. Diagnostic pozitiv
- simptome generale:
, febr;
- simptome locale:
abces: colectare fluctuant sau reinut, durere pulsatil, care provoac insomnii;
panariiu: inflamarea/colectarea periunghial sau pulpar (stadiu flegmonos/stadiu purulent);
flegmon: infecie propagat ntr-un compartiment anatomic, de exemplu: flegmon digital:
creterea volumului degetului,
deget ncovoiat din cauza tensiunii dureroase legate de lichidul din teaca nveli,
durere la extensia pasiv a degetului,
durere electiv de-a lungul nveliului pn la obstrucia n deget de mnu proximal:
pliu palmar distal pentru degetele II, III i IV,
pliul pumnului pentru degetele I i V;
- bilan:
biologic: hiperleucocitoz, valoare ridicat CRP
radiogafii F + P: identificarea unui corp strin, identificarea nivelelor aerice gangrenoase
I. Tumori primare
Apar cel mai frecvent, ns nu exclusiv, la pacienii tineri.
D iagnostic pozitiv
D iagnostic etiologic
- histologie: biopsie planificat cu scopul de a realiza excizia n bloc a tumorii i a cii de abord n caz de ma
lignitate confirmat.
v. lillillli-ft
Osoas Osteom osteoid Osteosarcom intram edular
Osteoblastom Osteosarcom periostic
Osteosarcom paraosteal
Notocordal Cordom
Diagnosticul complicaiilor
Diagnostic diferenial
Diagnostic pozitiv
Diagnostic etiologic
- histologic: biopsie;
- originea esutului:
cancer solid: cancere osteofile: plmn, rinichi, sn, tiroid, prostat,
boal hematologic: mielom, limfom;
- bilan de investigaii primare: tomografie toracic, ecografie hepatic i renal, ecografie prostatic sau
mamografie, ACE, PSA (liber i total), tomografie cu emisie pozitronic, scintigrafie osoas, hemogram,
electroforeza proteinelor plasmatice.
Diagnostic al complicaiilor
Diagnostic diferenial
Confecionarea unui aparat ghipsat circular este un act medical (spre deosebire de confecionarea unei aele).
Un pacient n ghips trebuie informat cu privire la semnalele de alarm care impun consultarea unui medic:
apariia unui edem major al degetelor, coloraie distal anormal sau o durere neobinuit, n special durerea
neurogen distal. Deschiderea aparatului ar putea fi urgent.
IV. Flebita
Se refer la cazurile de punere n ghips a membrelor inferioare.
Se poate produce n ciuda aplicrii unui tratament anticoagulant preventiv.
Ablaia ghipsului este necesar pentru diagnosticul clinic (pierderea n circumferin a moletului, semnul
lui Homans) i pentru efectuarea unei ecografii Doppler vasculare. O dat cu nceperea ngrijirii bolii trom-
boembolice, poate fi confecionat un aparat ghipsat nou, cu scopul de a finaliza tratamentul fracturii. La
descoperirea unei fiebite, decubitul este preconizat iniial pentru evitarea migraiei pulmonare a trombului.
- poziia procliv;
- mobilizarea extremitilor;
- supravegherea coloraiei i sensibilitii distale;
- supravegherea durerii;
- supravegherea volumului extremitilor;
- orice anomalie necesit consultaie. -
Prevenie i management
Marc-Antoine Rousseau
Complicaiile derivate din imobilitate i decubit privesc pacienii care prezint pierdere de autonomie. Este
important distingerea pierderii definitive a autonomiei (de exemplu: deficitul neurologic) de cea temporar
(leziune ortopedic, perioad petrecut la reanimare). Tratamentul este, n principal, preventiv.
I. Escarele
Relieful osos este o suprafa de risc. Simpla roea reprezint primul stadiu care prefigureaz necroza,
urmat de pierderea de substan. Infectarea unei escare reprezint o complicaie distinctiv de colonizarea
normal n cazul pierderii de substan.
n afara imobilitii, fragilitatea prilor moi i tulburrile senzoriale reprezint ali factori de risc. Denutriia
este principalul factor agravant.
Tratamentul curativ al escarelor va alterna cu detersia, detensionarea zonei cu escare i aplicarea de pansa
mente ocluzive specifice.
Tratamentul chirurgical prin aplicarea unui lambou implic ngrijiri postoperatorii stricte. Se adreseaz
pacienilor tineri, motivai, cu o stare general bun, la care cauza escarei a fost eliminat. Atenie: zonele de
risc nu trebuie masate sau supuse friciunii.
V. Flebita
Tromboza venoas este favorizat de staza venoas:
- absena mersului cu sprijin (interes pentru sprijinul-contact simplu);
- compresia vascular determinat de absena schimbrilor de poziie sau de poziia viciat (picioare
ncruciate ntinse).
Diagnosticul, suspectat clinic, local prin pierderea n circumferin a moletului, creterea volumului moletu-
lui i semnul lui Homans, este confirmat prin eco Doppler vascular. Msurile de prevenire asociaz: mobili
zarea, verticalizarea, purtarea de ciorapi compresivi, tratamentul anticoagulant preventiv.
VIII. Retractil
*
Imobilitatea favorizeaz instalarea rigiditii n poziie viciat. Eventuala spastiitate, asociat cu o boal
neurologic cauzal, poate reprezenta un factor favorizant suplimentar.
Equinul gleznei este un exemplu ilustrativ al rigiditii articulare legate de un defect de utilizare. n absena
sprijinului, flexiunea plantar pasiv este permanent din cauza gravitii. Refracia capsulo-ligamentar
limiteaz dorsiflexia (activ i pasiv). Prevenirea const n limitarea la maxim a interdiciei sprijinului (n
interesul sprijinului-contact). Glezna trebuie mobilizat regulat, la fel i ansamblul articulaiilor. Prevenirea
const de asemenea n utilizarea de dispozitive anti-equine (ortez sau sistem de susinere care menine
glezna la 90).
Tratamentul chirurgical poate face apel la artrolize i la tenotomii n aceste situaii aparte.
Anamneza
precizarea tipului de anomalii vizuale (scderea acuitii vizuale, amputarea cmpului vizual, metamorfop-
sii, eclipse vizuale...); ; ...
afectare unilateral sau bilateral;
afectare vizual permanent sau tranzitorie;
ochi dureros sau nu.
Semne funcionale:
scderea brutal i profund a acuitii vizuale (limitat la percepia luminoas sau la percepia micrii
minii);
acuitatea vizual pstrat dac artera cilioretinian perfuzat (rar).
Semne clinice
Dispariia reflexului fotomotor direct, pstrarea celui consensual.
Examinri complementare
Oftalmologice (nu sunt obligatorii, diagnosticul fiind cel mai adesea clinic):
Angiografie cu fluorescein (ntrzierea umplerii coroidiene, creterea timpului de circulaie bra-retin, as
pect de arbore vascular mut, uneori vizualizarea embolului;
non oftalmologice: . *
de laborator: PCR, VS n urgen +++ biopsie din artera temporal,
bilan cardio-vascular: holter ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen), ecografie cardiac transtoracic
( transesofagian) i a trunchiurilor supraaortice, holter tensional, bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlC,
neurologic: OACR = AVC ischemic, RM N cerebral, chiar angio-RMN.
Tratament
spitalizare;
corticoterapie intravenos, dac se suspecteaz boala Horton;
terapie anticoagulant eficace, dac se suspecteaz cardiopatie emboligen, dac nu, antiagregant plachetar;
terapie anticoagulant contraindicat, dac la CT cerebral se evideniaz sechele dup AVC recent;
managementul factorilor de risc cardio-vascular.
Evoluie
Dispariia edemului retinian n 4-5 zile.
Atrofia optic definitiv se constituie n cteva sptmni.
Glaucom neovascular n 10-15% din cazuri.
Prognostic foarte sever n ceea ce privete partea afectat (fr recuperare vizual).
Supravegherea ++ riscului de glaucom neovascular (10-15%).
OACR de etiologie ateromatoas: creterea riscului relativ de accidente cardio-vasculare (infarct miocardic,
AVC).
Semne funcionale
scderea acuitii vizuale sever;
forma edematoas: AV > 2/10;
forma ischemic: AV < 2/10.
Semne clinice
edem papilar;
vene dilatate i sinuoase;
hemoragii retiniene striate (superficiale) sau rotunde (profunde);
noduli albi, pufoi
Semne iniiale de gravitate: AV mult sczut (< 2/10), rubeoz irian, HTO, numeroase hemoragii profunde
(rotunde)
i noduli albi, pufoi.
Etiologii:
ateroscleroz;
H T A (O R V R );
stenoze i ocluzii ale carotidei interne;
diabet i ali factori de risc vascular;
cauze venoase: compresiuni intraorbitare, flebite i periflebite (boala Behet, sarcoidoza);
tulburri ale hemostazei... (foarte rare);
hipertonie ocular (20% din OVCR).
Examinri complementare
o ftalmologice:
angiografie cu fluorescein: ntrzierea umplerii venoase,
OCT++: cuantificarea edemului macular cistoid;
non ofalmologice:
de laborator: hemoleucogram, TP, TC, electroforeza proteinelor plasmatice,
bilan cardio-vascular: holter-ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen), ecografie cardiac transtoracic
( transesofagian) i a trunchiurilor supraaortice, holter tensional, bilan lipidic, glicemie jeun, H bAlC,
consultaie de medicin general.
Prognostic
Forma edematoas:
evoluie favorabil (50%),
edem macular cistoid cronic (25%), *
evoluie spre forma ischemic (25%);
forma ischemic: ^ u
evoluie constant negativ: neovascularizaie retinian i glaucom neovascular de 100 zile (apare n medie
dup trei luni),
tratamentul glaucomului neovascular: tratament hipotonizant maximal, PFCL sau crioaplicaii dac PFCL
nu este posibil,
reducerea secreiei umorii apoase - crioablaia corpului ciliar.
Semne funcionale
scderea brutal, nedureroas, mai mult/mai puin sever a acuitii vizuale;
amputarea cmpului vizual.
Semne clinice
edem papilar ischemic, hemoragii peripapilare.
Etiologii
boala Horton +++;
ateroscleroza: N O IA A non arteritic.
Examinri complementare
cmp vizual Goldmann: deficit altitudinal;
angiografie cu fluorescein;
de laborator: VS, PCR;
se va efectua biopsie din artera temporal homolateral (chiar dac poate iei negativ, datorit caracte
rului segmentar al afeciunii),
bilan cardio-vascular (cf. OACR).
Prognostic
evoluie spre atrofie optic i adesea imposibilitatea recuperrii vizuale;
risc de bilateralizare.
Tratament
spitalizare;
corticoterapie pe cale intravenoas n urgen datorit riscului de bilateralizare (metilprednisolon 500
mg/zi timp de 3 zile) apoi se continu cu prednison 1 mg/kg/zi;
managementul factorilor de risc cardio-vascular.
Semne funcionale
scderea rapid progresiv a acuitii vizuale profund;
durere la mobilizarea globului ocular.
Semne clinice
ochi alb i nedureros;
deficit al reflexului pupilar aferent (fenomenul Marcus-Gunn);
fund de ochi: papil normal.
Examinri complementare
perimetrul lui Goldmann: scotom central sau centro-cecal (uneori deficit altitudinal);
RM N cerebral i orbitar T I cu i fr gadoliniu, T2 secvena FLAIR:
hipersemnal n T2 la nivelul nervului optic afectat (confirmarea diagnosticului),
Prognostic
recuperare AV > 8/10 la 90% dintre pacieni.
Etiologie
scleroz multipl;
sarcoidoz, lupus, infecii (Lyme, sifilis, HIV);
intoxicaie alcoolo-tabagic;
medicamente (etambutol, chinin);
idiopatic.
Tratament 1 * 1 -
spitalizare;
bolus intravenos de metilprednisolon lg/zi timp de 3-5 zile ( se continu cu cortancyl (Prednison) 1 mg/kg/
zi timp de 11 zile apoi se oprete tratamentul);
fr corticoterapie cu administrare ndelungat.
Semne funcionale
amputarea brutal i nedureroas a cmpului vizual.
Semne clinice
ochi alb i nedureros;
fund de ochi normal.
i ' ' ( *
Examinri complementare
cmp v izual Goldmann: hemianopsie lateral homonim;
RM N cerebral: confirm AVC, precizeaz caracterul su hemoragie sau ischemic.
Semne funcionale
scderea acuitii vizuale;
durere ocular intens;
semne generale: cefalee, greuri, vrsturi.
Semne clinice
edem cornean, ochi rou cu cerc perikeratic, camera anterioar ngust, chiar plat, midriaz areactiv, hi-
pertonie ocular major (> 30 mmHg), unghi nchis la gonioscopie.
Mecanisme
blocaj pupilar, blocaj pretrabecular.
Tratament
Spitalizare n urgen:
1. reducerea PIO: ' c : * .
pe cale general: Diamox (Acetazolamida) Manitol 20%,
pe cale local: |3-blocante, derivai ai adrenalinei, inhibitor al anhidrazei carbonice, se vor evita prostaglan-
dinele;
Etiologii:
ocluzia venei centrale a retinei (forma ischemic);
retinopatia diabetic proliferativ complicat;
ocluzia arterei centrale a retinei (10-15%);
stenoza carotidian strns.
Tratament:
spitalizare;
tratament hipotonizant local i general apoi distrugerea proceselor ciliare cu laserul cu diod;
tratamentul neovascularizaiei: fotocoagulare panretinian (n caz de imposibilitate: crioaplicaii);
se va discuta triamcinolon intravitrean, anti-VEGF.
Keratita acut
Teren - - :, ,
purttori de lentile de contact (50%) +++;
traumatism ocular; >
sindrom de ochi uscat;
conjunctivit; . ' ;
sindrom viral;
utilizarea prelungit a colirurilor cu conservnd.
Semne clinice
leziune cornean care se coloreaz cu fluorescein;
o leziune localizat superior va impune cutarea unui corp strin subpalpebral;
o leziune central ne sugereaz o ocluzie palpebral defectuoas;
o leziune localizat inferior poate fi provocat de un sindrom de ochi uscat sau de toxicitatea conservanilor
coninui n diferite coliruri.
Infecii
Virale:
herpes: ulcer dendritic sau n form de hart geografic,
adenovirus: keratit punctual superficial asociat unei conjunctivite;
bacteriene (stafilococ, streptococ, piocianic), parazitare, micotice sau amibiene;
sindrom de ochi uscat;
malpoziii palpebrale;
cauze iatrogene.
Tratament
herpes: coliruri sau unguente antivirale (Zovirax unguent, Virgan gel) timp de 14 zile;
bacteriene: coliruri antibacteriene cu administrare intensiv;
parazitare, micotice, amibiene: tratament local general adaptat.
Semne funcionale
ochi rou dureros;
cerc perikeratic;
scderea acuitii vizuale: variabil.
Semne clinice
precipitate pe endoteliul cornean;
efect Tyndall;
sinechii irido-cristaliniene;
tonus ocular variabil;
ntotdeauna/sistematic fund de ochi +++: se va avea n vedere o hialit, un focar corioretinian, o vasculit
sau un edem macular.
Anamneza
antecedente medicale (spondilartrit anchilozant, boala Beh^et, sarcoidoz, tuberculoz...);
originea etnic a pacientului;
contact tuberculos;
cltorii recente n strintate.
tratament local:
antibiotic: ciprofloxacin (Ciloxan) x 6/zi,
antiinflamator i antibiotic: tobramicin-dexametazon (Tobradex) x 6/zi,
midriatic: Mydriaticum (Tropicamidum);
v
Keratit epitelial: viral sau bacteriana Hemoragie Intravitrean
Uveit anterioar Uveit posterioar (toxoplasmoz)
Glaucom acut prin nchiderea unghiului OACR (aterom)
Glaucom NeoVascular (GNV) OVCR
Contuzie a globului ocular + / - plag DMLV+Neovase
Sclerit posterioar cu hialit NOIAA (Horton)
NORB
Afectare retrochiasmatic
sau chiasmatic
Conjunctivita:
semne funcionale: senzaie de nisip n ochi, de corp strin, de arsuri, lcrimare ...;
clinic: congestie difuz, secreii clare (virale), purulente (bacteriene), papile (alergice, bacteriene), foliculi (virale);
etiologii.
V irale (adenovirus):
context epidemic, bilateral, secreii clare, adenopatie pretragian, foliculi, foarte contagioase;
tratament;
msuri de igien ++;
lavaje oculare;
colire antiseptice Vitabact (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile.
Alergice:
bilaterale i sezoniere;
prurit +++;
chemozis i papile.
Tratament:
lavaje oculare,
coliruri antihistaminice i antidegranulante mastocitare,
evitarea alergenului:
caz particular:
conjunctivita trachomatoas la copil: azitromicin per os sau rifampicin local,
conjunctivita chlamidian la copil: azitromicin per os i rifampicin local (sau tetraciclin) i identificarea
leziunilor genitale.
sclerita:
durere ocular important, intensificat de micrile oculare;
roea localizat (nu dispare dup aplicarea unui vasoconstricor );
etiologie+++:
boli articulare: spondilita anchilozant, poliartrit reumatoid, lupus eritematos diseminat, boala Crohn, psoriazis,
boli vasculare: periartrita nodoas, boala Wegener, boala Behet,
boli granulomatoase: tuberculoz, sarcoidoz, lepr,
boli infecioase: sifilis, zona zoster, herpes, micoz, boala Lyme,
traumatic.
Fr dureri
Debut
semi-brutal
Dureri
Episoade
identice
Boal
general
Iris tern
Pupil
deformat
Uveit
anterioar
acut
De departe:
scala Monoyer: :1
evaluat n zecimi: 1/20 la 10/10;
dac este necifrabil: numrarea degetelor, percepia micrilor minii, percepia luminoas n cele 4 cadra
ne, percepie luminoas negativ.
De aproape:
scala Parinaud plasat la 33 cm, cifrat de la Parinaud 14 la Parinaud 1,5 (normal = P2).
Definiii:
Ochi emetrop: razele luminoase converg spre retin, imagine vzut clar, fr corecie optic.
Ochi ametrop: ochi care prezint o anomalie refractiv.
mprejurrile descoperirii:
Scderea acuitii vizuale de deprtare i/sau de aproape++. * c-
Dureri cronice de cap fr explicaie +++. ... - m
Blefaroconjunctivit cronic i invalidant.
Forme clinice:
Hipermet ropia:
Ametropia cea mai frecvent +++ ochiul nu este destul de convergent, n repaus imaginea se formeaz n
spatele retinei (acomodaie permanent n privirea la infinit);
diferite tipuri:
hipermetropia axial: cea mai frecvent, lungimea anteroposterioar prea scurt,
hipermetropia de curbur: curbur insuficient a corneei (cornea plana...),
hipermetropie de indice: diminuarea refraciei cristalinului;
semne funcionale:
cefalee supra-orbitar, oboseal vizual,
diagnostic: refracie dup cicloplegie,
complicaii: glaucom acut prin nchiderea unghiului, strabism convergent;
tratament:
lentile convergente (convexe),
lentile de contact,
chirurgie refractiv;
exemplu de reet:
ochiul drept: + 1,50,
ochiul stng: + 1,25.
Miopia:
diferite tipuri:
miopie axial: ochi prea lung n sens anteroposterior, imaginea se formeaz n faa retinei, imaginea = cerc
de difuziune = imagine difuz;
miopie de indice: diminuarea razei de curbur i/sau modificare a refringenei (cretere) mediilor transpa
rente (cataract);
miopie boal: miopie forte >- 6 dioptrii (1% dintre miopi), risc crescut de dezlipire de retin, glaucom cronic
cu unghi deschis, complicaie neovascular;
semne funcionale: scderea acuitii vizuale la distan, mai clar la aproape;
diagnostic dup cicloplegie;
tratament:
lentile divergente (concave),
lentile de contact,
chirurgie refractiv;
exemplu de reet:
ochiul drept: - 3,25,
ochiul stng: - 3,50.
Presbiia:
datorat scderii acomodaiei;
debuteaz ctre 40-45 ani;
fiziologie: pierderea elasticitii cristalinului, scderea eficacitii muchiului ciliar;
semne f uncionale: scderea vederii de aproape;
tratament: lentile convexe, lentile de contact, chirurgie refractiv;
exemplu de reet: ochiul drept i stng: + 1,00 (45 ani), + 2,00 (50 ani), + 3,00 (60 ani).
Anamneza:
tipul alterrii vizuale: scderea acuitii vizuale, alterarea cmpului vizual, miodezopsii, fosfene, fotopsii,
metamorfopsii;
rapiditatea instalrii: brutal, rapid progresiv, progresiv;
tip unilateral sau bilateral;
dureri asociate; ; ' -
antecedente oculare i generale; ' ' ";o;
tratamente;
noiunea de traumatism.
Scderea acuitii vizuale cu ochi rou i dureros = afectare acut a segmentului anterior:
keratita acut (cf.); ,
uveita anterioar acut (cf.);
glaucom acut cu unghi nchis (cf.);
glaucom neovascular (cf.);
traumatismul segmentului anterior (contuzie/plag a globului) (cf.);
sclerita posterioar cu hialit (excepional).
cornean:
ochi rou i dureros, lcrimare, fotofobie, blefarospasm,
se recomand: ablaia corpului strin, instilaii cu ser fiziologic, coliruri antibiotice (tobramicin), unguent
cu vitamina A.
Conduita de urmat:
examen bilateral i comparativ +++ (medico-legal),
statut vaccinai antitetanic +++,
bilan antecedente generale ale pacientului (AG),
ora ultimei mese,
circumstanele i natura traumatismului oftalmologie,
examen oftalmologie complet (acuitatea vizual a celor 2 ochi: medico-legal):
Bilan oftalmologie:
CT orbitar (nu RMN), eco B (cutarea unui corp strin non radio-opac),
bilan extraoftalmologic;
urgen medico-chirurgical:
spitalizare,
bi-antibioterapie pe cale intravenoas: imipenem 1 g/zi (Tienam) i levofloxacin 500 mg/zi (Tavanic) timp
de apte zile, explorare chirurgical la blocul operator, nchiderea plgii, ablaia corpului strin,
supraveghere +++: acuitate vizual, etaneitate a plgii (Seidel), tonus ocular, examen al segmentului anteri
or i al fundului de ochi;
precoce:
endoftalmit (infecie intraocular),
dezlipire de retin (DR),
cataract traumatic;
tardive:
sideroz i calcoz,
oftalmie simpatic.
Arsuri oculare:
arsurile oculare termice (igar);
arsuri cu acid;
arsuri cu baze +++: risc de progresie i de penetrare intraocular;
la locul accidentului:
tratament de urgen prin lavaj (+++) ct mai repede posibil 20-30 minute,
nu se va ncerca neutralizarea causticului, din cauza riscului de agravare a leziunilor,
pung de 500 sau 1000 ml de ser fiziologic sau ap;
complicaii:
cataract,
glaucom, - & - ' '
simblefaron,
sindrom de ochi uscat; 1
traumatisme fizice:
keratoconjunctivit cu ultraviolete (oftalmia zpezilor):
lcrimare, fotofobie, blefarospasm, ochi rou i dureros,
clinic: keratit punctat superficial;
tratament:
unguent cu vitamina A: 1 aplicaie de 3 ori/zi,
coliruri antibiotice (Rifampicin): 1 pictur de 4 ori/zi,
durata: cinci zile,
cicatrizare cornean n 48 ore.
genetici: 's 1*
gena Apo E (proteina de transport a lipidelor): scderea riscului relativ la purttorii de alel E4,
gena ABCA4 (q l) [boala Stagardt],
gena CFH, , \
gena PLEKHA-1 (LOC387715/HTRA1).
semne .clinice: hemoragii retiniene, exsudate lipidice, decolarea epiteliului pigmentar, decolare seroas reti-
nian;
examinri complementare:
angiografie cu fuorescein: pune n eviden neovasele vizibile,
angiografie cu verde de indocianin: pune n eviden neovasele oculte,
tomografie n coeren optic (OCT);
DMLV atrofic:
semne funcionale:
scdere progresiv a acuitii vizuale, orice scdere brutal sau rapid progresiv a acuitii vizuale ridic sus
piciunea unei complicaii neovasculare;
semne clinice:
leziune rotunjit sau ovalar, mai palid dect retina nvecinat, net conturat,
evoluie spre extinderea atrofiei n suprafa (n form de potcoav) cu respectarea centrului (foveola),
stadiu tardiv: afectare a foveolei cu scderea important i definitiv a acuitii vizuale;
semne clinice: semne indirecte: +++ (neovasele sunt excepional vizibile la FO):
hemoragii retiniene de orice tip (punctiforme, striate, extinse, chiar hematom submacular, decolare seroas
a retinei i epiteliului pigmentar, exsudate lipidice intraretiniene, edem intraretinian:
examinri complementare:
angiografie cu fluorescein: punerea n eviden a neovaselor vizibile,
angiografie cu verde de indocianin: neovasele oculte,
tomografie n coeren optic (OCT): punerea n eviden a neovasului, a tipului su, permite monitorizarea,
depistarea precoce a recidivelor;
(ranibizumab: Lucentis):
tratament de atac: 3 injecii intravitreene (IV T ) la interval de o lun n ochiul afectat,
monitorizare la o lun, dup a treia IVT: AV (ETDRS, Snellen), fund de ochi, OCT,
reinjecie dac activitatea neovascular persist,
trebuie respectat un interval de o lun ntre fiecare IVT,
n decursul primului an numrul de IVT: 6-7;
cataracta i DMLV:
beneficiu vizual,
risc de progresie post chirurgie (presupus factor de risc al progresiei),
evaluarea rolului opacifierii cristalinului n scderea acuitii vizuale +++,
se va informa pacientul, se va ine seama de ateptrile acestuia, consimmnt informat.
3 cauze principale:
dezlipirea de retin idiopatic, cel mai frecvent la subiectul vrstnic;
miopie (miopie forte peste 6 dioptrii)
chirurgia cataractei.
Semne funcionale:
amputarea cmpului vizual periferic = DR;
miodezopsii, fosfene, fotopsii = decolarea posterioar a vitrosului;
scderea acuitii vizuale: dezlipirea maculei, hemoragie intravitrean asociat.
Managementul chirurgical doar n situaii de urgent (n funcie de disponibilitatea echipelor chirurgicale 24 h):
tehnica de referin: crio-indentaie;
obturarea rupturii (crioterapie);
modificarea curenilor de convecie (indentaie);
relaxarea bridelor de traciune vitreoretinian (indentaie);
reaplicarea retinei (consecin a crio-indentaiei);
alte tehnici mai invazive posibile: vitrectomie, indentaie intern cu gaz sau silicon, endolaser.
Tratament preventiv:
examinarea sistematic a retinei periferice la pacienii cu risc;
educarea pacienilor asupra semnelor funcionale care trebuie s-i conduc urgent la oftalmolog;
tratarea sistematic a leziunilor predispozante cu laser fotocoagulator.
Maculopatie diabetic
Maculopatie edematoas:
focal (prezena exsudatelor);
difuz: edem macular cistoid sau non-cistoid,
maculopatie ischemic: ocluzie extins a capilarelor din regiunea macular,
adolescen, pubertate;
sarcina;
decompensarea tensional sau renal;
chirurgia cataractei;
normalizarea rapid a glicemiei;
vechimea diabetului i severitatea dezechilibrului;
RD neproliferativ moderat: examenul fundului de ochi la fiecare 6 luni, angiografie cu fluorescein dac
exist suspiciune de evoluie recent.
RD neproliferativ sever: examen de fund de ochi la fiecare 3 - 6 luni, asociat frecvent cu o angiografie. Intr
n discuie fotocoagularea panretinian, dac exist factori de risc pentru evoluia rapid a RD.
RD proliferativ: indicaie de fotocoagulare panretinian pe 360 grade, n mai multe edine distanate pen
tru a nu decompensa edemul macular, monitorizare ndeaproape la fiecare 2 luni.
Femeie nsrcinat: examenul fundului de ochi la nceputul sarcinii, apoi trimestrial n absena RD i lunar
dac RD este prezent.
Diplopia
Ivan de M o n chy
3 urgene de eliminat:
ruptura de anevrism a carotidei interne +++ (III intrinsec i extrinsec + cefalee),
HTIC (cefalee, greuri, vrsaturi, edem papilar),
boala Horton (creterea VS, PCR, teren).
II. Anamneza
Caracteristici ale diplopiei: vertical? Orizontal? Permanent? Variabil n cursul zilei?
Teren: antecedente medicale (diabet, patologie tiroidian, metabolic, HTA) i chirurgicale.
Debut: brutal? Progresiv?
Circumstane de apariie: efort? Spontan? Traumatism?
Semne asociate: semne de HTIC? Durere? Exoftalmie?
V. Bilan ortoptic
Test Hess-Lancaster: precizeaz ochiul i muchii paralizai, confirm diplopia;
test cu sticla roie: determin muchii paralizai;
principiul testului cu sticl roie;
prin convenie, sticla roie aezat n faa ochiului drept;
subiect normal: percepe un singur punct roz;
diplopie homonim: punct rou n dreapta punctului alb, ochi n convergen;
diplopie ncruciat: punct rou la stnga punctului alb, ochi n divergen;
testul acoperirii (Cover-test): strabism paralitic.
VI. Etiologii
M onocular = cauze oftalmologice pure:
anomalia filmului lacrimal;
afectare cornean (keratit, macul cornean, keratocon, astigmatism...);
afectare irian (iridectomie, iridodializ...);
afectare cristalinian (cataract...);
afectare macular (DMLV...).
Traumatice:
fractura planeului orbitei;
traumatisme craniene (hematom extradural, hemoragie meningeal...);
fistula carotido-cavernoas +++ (exoftalmie pulsatil cu suflu, dilatare a venelor conjunctivale cu aspect de
cap de meduz i a venelor retiniene, chemozis, cefalee);
traumatisme ale fantei sfenoidale: afectarea nervilor cranieni (III, IV, V I, VI);
traumatisme ale apexului orbitar: fanta sfenoidal + afectare a nervului optic (cecitate monocular).
Cauze vasculare:
anevrism al carotidei interne +++: III intrinsec i extrinsec + cefalee, angio-RMN n urgen;
boala Horton ++;
accident vascular cerebral (cf. item);
migren oftalmic (rar).
Hipertensiune intracranian.
Cauze inflamatorii:
scleroza multipl +++ (O IN = Oftalmoplegie Inter Nuclear).
Cauze generale:
boala Basedow +++;
diabet: V I +++, III extrinsec (neuropatie ischemic);
miastenie: diplopie variabil n timp;
botulism, ttanos, difterie;
heteroforii decompensate.
Strabismul la copil
Ivan de M o n ch y
Definiii:
fuziune: n vedere binocular creierul primete o imagine de la fiecare ochi i le integreaz pentru a forma
una singur;
neutralizare: n cazul strabismului, creierul suprim imaginea aberant a unui ochi pentru a evita diplopia;
ambliopie: consecina neutralizrii, scderea acuitii vizuale fr leziune organic a ochiului secundar me
canismului cerebral de neutralizare a imaginilor percepute de ctre ochiul ambliop;
2 tipuri de ambliopie:
ambliopie funcional: secundar strabismului,
ambliopie organic: prin malformaie ocular (cataract, retinoblastom...);
strabism convergent: esotropie (notat Et de departe, Et de aproape);
strabism divergent: exotropie (notat Xt de departe, X t de aproape);
hipertropie: deviaia ocular cu un ochi mai sus dect celalalt;
hipotropie: deviaia ocular cu un ochi mai jos dect celalalt;
strabism concomitent: ochiul deviat urmeaz ochiul normal n toate direciile, unghi de deviaie constant;
strabism paralitic: ochiul deviat nu urmeaz ochiul normal n toate direciile, unghi de deviaie variabil.
examinarea strabismului:
sens: studiat prin testul reflexului luminos cornean sau cover - testul unilateral,
unghi: msurare obiectiv cu prismele, ghideaz chirurgia,
existena unei alternane sau a unui strabism unilateral (cover - testul alternat);
examenul m otilitii oculare;
Forme clinice.
4. strabism acut normosenzorial: debut brutal, apariie tardiv (3-5 ani), context defavorabil: alterarea strii
generale, febr, grip, diplopie brutal cu risc major de ambliopie;
Tratament:
depistare precoce a strabismului; "
tratament chirurgical (spre 4 ani) dac deviaia persist n ciuda tratamentului medical.
Supraveghere prelungit:
oftalmologic i ortoptic;
depistarea ambliopiei ochiului strabic sau o basculare a ambliopiei spre ochiul dominant;
acuitatea vizual de aproape se corecteaz prima.
Semne funcionale
scderea progresiv a acuitii vizuale de departe apoi de aproape (excepie: cataracta subcapsular posteri-
oar) +++;
diplopie monocular;
fotofobie;
examen oftalmologie sistematic. . f . .
Examen oftalmologie
msurarea acuitii vizuale de departe i de aproape;
examen la lampa cu fant (biomicroscop): confirmare clinic a diagnosticului;
msurarea tonusului ocular;
fund de ochi: alt cauz de scdere a acuitii vizuale (DMLV, dezlipire de retin, retinopatie diabetic, glau-
com cronic), examen al retinei periferice (degenerescena palisadic...).
Examinri complementare
niciuna nu este necesar pentru a confirma diagnosticul;
n caz de context traumatic (se bnuiete un corp strin): CT orbit sau ecografie n modul B (cutarea unui
corp strin non radio-opac);
examene preoperatorii: calcularea puterii implantului de camer posterioar:
keratometrie (puterea n dioptrii a corneei),
lungime axial: ecografie n modul A,
n caz de cataract matur, miopie forte: ecografie n modul B,
se va programa i consultaie de anestezie.
. - .. \w *. . I. . ^
Etiologii *
Secundare:
cataracte traumatice: contuzii, traumatism perforant;
cataracte consecutive unei patologii oculare: uveita cronic;
cataracte legate de o patologie general: hipoparatiroidie sau avitaminoz C, cataract diabetic, trisomie 21,
boala Steinert i anumite afeciuni cutanate (sclerodermie), eczem atopic;
cataracte iatrogene: corticoterapie general pe termen lung (>1 an), radioterapie orbitar.
Cataracte congenitale:
embriopatie: rubeol congenital ++;
ereditare: transmitere autozomal dominant.
Complicaie postoperatorie:
cea mai grav: endoftalmit: puncie a camerei anterioare, injecii intravitreene cu antibiotice (imipenem)
[Tienam] i vancomicin), bi-antibioterapie intravenos (Tienam i Tavanic );
cea mai frecvent: opacifierea capsulei posterioare (cataract secundar): perforarea capsulei cu laser YAG;
altele:
dezlipire de retin (1%),
edem macular cistoid (sindromul Irvine-Gass),
edem cornean.
Definiie: ; c ' . V
Neuropatie optic progresiv mult timp asimptomatic.
Depistarea se bazeaz pe determinarea tonusului ocular, studiul excavaiei papilare la pacienii peste 40 ani.
Tratamentul const n controlul presiunii intraoculare (PIO).
Examen clinic:
- acuitate vizual de departe i de aproape (alterat ntr-un stadiu tardiv);
- lampa cu fant (biomicroscop): camera profund, cutarea semnelor n favoarea unui glaucom secundar
(material pseudoexfoliativ, dispersie pigmentar).
Gonioscopie: ++
unghi deschis gradul 3 sau 4: vizibilitate n ansamblu a structurilor (dinspre anterior spre posterior: linia
Schwalbe, trabecul, pintene scleral, band ciliar);
cutarea de material pseudoexfoliatifv (glaucom pseudoexfoliativ) sau o pigmentare anormal a trabeculului
(glaucom pigmentar);
tonus ocular corelat cu pahimetria (grosimea corneei): normal 10-21 mmHg pentru o pahimetrie cornean
normal (520-560 fim);
fund de ochi:
raport cup (excavaie)Afoc (dimensiunea discului) (C/D),
evaluarea dimensiunii papilei (papila mare normal = excavaie mare; papila mic = excavaia mic sau deloc),
respectarea regulii ISNT: inelul neuroretinian (spaiul cuprins ntre C i D) este n mod normal mai gros In
ferior dect Superior, dect Nazal i dect Temporal. Nerespectarea regulii ridic suspiciunea unei patologii
glaucomatoase,
alte semne: hemoragii peripapilare striate, zone de atrofie peripapilar (zona a i (3) excluderea unui vas
emergent al papilei.
Examinri complementare: diagnostic pozitiv: hipertonie ocular, unghi deschis la gonioscopie (3 sau 4),
excavaie papilar patologic, alterarea cmpului vizual (traduce neuropatia optic):
A lte examinri: scopul: depistarea bolii glaucomatoase naintea apariiei modificrilor de cmp vizual.
Heidelberg Retina Tomograph (HRT): analiza inelului neuroretinian;
tomografie n coeren optic (OCT): analiza fibrelor optice;
nerve fiber analysis-GDx: analiza fibrelor optice.
Ca prim intenie:
prostaglandine (Travatan, Xalatan, Lumigan):
creterea eliminrii umorii apoase pe cale uveoscleral,
contraindicaii: inflamaie intraocular;
B -blocante (Carteol, Tim optic - timolol, Geltim- tim olol):
reducerea secreiei umorii apoase,
contraindicaii: identice cu cele ale (3-blocantelor pe cale general.
Strategie terapeutic:
- se ncepe cu monoterapie (B -blocante sau prostaglandine);
- dac este insuficient: schimbarea monoterapiei de prim intenie sau asociere medicamentoas:
- {3-blocante + prostaglandine (Ganfort, Duotrav...),
- (3-blocante + IAC (Cosopt),
- B-blocante + a-2-adrenergice (Combigan);
- dac este insuficient: triterapie sau se discut chirurgia filtrant n funcie de pacient;
- dac este insuficient: chirurgie filtrant.
Chirurgia glaucomului:
- tehnica de referin: sclerectomie profund neperforant;
- alt tehnic posibil: trabeculectomie.
Toleran:
- efecte secundare locale i generale ale colirelor.
i. Chalazion -
Granulom inflamator al glandelor Meibomius, n grosimea tarsului.
Dou stadii:
stadiu acut: durere ascuit, pulsatil, tumeflere cu caracter inflamator. ;.
stadiu rece de nchistare: fr semne funcionale.
Recomandri ale Ageniei Franceze de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate (AFSSAPS )++:
Unguent antibiotic + corticoizi 15 zile (Sterdex - Oxitetraciclinum+Dexametazonum la adult, Frakidex -
Dexametazonum + Framicetinum la copil).
Dac este ineficient: tratament chirurgical.
II. Orgelet
Orgelet = infecie a foliculului pilosebaceu al genei (S. aureus).
Clinic: tumefacie roie i dureroas la nivelul marginii libere n jurul unei gene.
Unguent antibiotic + corticoizi 10 zile (Sterdex) (Oxitetraciclinum+Dexametazonum) sau antibiotic (Fuci-
thalmic).
III. Ptoz
Cderea pleoapei superioare (normal: marginea liber acoper partea superioar a corneei).
Doi muchi particip la deschiderea pleoapei superioare:
ridictorul pleoapei superioare (RPS) [perechea a IlI-a a nervilor cranieni] +++;
muchiul Mller (inervaie simpatic) +.
ntrebri importante la copil: axa vizual obturat? Risc de ambliopie?
Examen oftalmologie.
Anam neza: caracter congenital sau dobndit al ptozei:
dobndit: debut brutal sau progresiv, evoluie i variabilitate n timp;
antecedente oftalmologice i generale;
examen oftalmologie: refracie cu msurarea acuitii vizuale;
studiul sensibilitii corneene, msurarea timpului de ruptur a filmului lacrimal (BUT = Break - Up- Time),
testul Schirmer (secreie lacrimal);
Testul acoperirii (Cover test): elimin ptozele false prin hipotropie.
Static:
normal: marginea liber acoper cu 1-2 mm limbul corneoscleral n poziie primar;
ptoza: creterea acoperirii;
intensitatea ptozei: compararea deschiderii fantei palpebrale de partea cu ptoza/partea normal (normal: 9 mm);
minor: n caz de ptoz < 2 mm, moderat ntre 2 i 4 mm i major dac > 4mm.
Inspecie: ' - /
hiperaciune a muchilor frontali (diminueaz ptoza);
prezena sau absena pliului palpebral superior (8-10 mm fa de marginea liber);
Dinamic:
msurarea amplitudinii aciunii muchiului RPS;
diferena de nlime a pleoapei superioare ntre privirea n sus apoi n jos (blocaj suprasprncenos al aciunii
frontalului);
normal: 12-15 mm (2 mm = Mller);
bun dac > 8 mm, medie ntre 4 i 8 mm i slab dac < 4 mm;
tulburri oculomotrice asociate, Charles Bell;
semne asociate: test neosinefrin: rolul muchiului Mller n ptoz.
Etiologii:
congenital+++;
dobndit: afectarea muchiului RPS (III) sau a muchiului Mller (afectare simpatic).
Neurogen:
sindrom Claude-Bernard-Horner: (disecie carotidian, tumor a apexului pulmonar, traumatism cervical);
ptoz neurogen prin afectarea III (paralizie...).
M iogen:
congenital+++;
ptoz posttraumatic (secionare a muchiului RPS);
miastenie: ptoz variabil n timp;
miotonia Steinert;
sindrom Kearns-Sayre;
ptoz senil.
A ponevrotic:
ptoz posttraumatic (secionare a RPS);
senil.
Tratament chirurgical: n funcie de afectarea RPS.
n caz de persisten a unei aciuni a muchiului RPS: rezecia muchiului RPS.
n caz de absen a aciunii muchiului RPS: suspensie la muchiul frontal.
IV. Ectropion
Eversiunea marginii libere a pleoapei inferioare.
Semne funcionale: senzaie de arsur, furnictur, corp strin, lcrimare
Semne clinice: lagoftalmie (nchiderea incomplet a pleoapei) keratit de expunere.
Etiologie:
ectropion senil;
65% din cazuri, mbtrnirea muchiului orbicular (a Vil-a pereche cranian);
ectropion paralitic;
30% din cazuri (similar unei paralizii faciale periferice)
traumatic.
Tratament. .s /
Medical:
ageni lubrifiani, ocluzie palpebral,
coliruri antibiotice n caz de suprainfecie,
dac afectare VII: se va atepta recuperarea (6 luni),
tarsorafie n caz de expunere cornean sever.
V. Entropion
Orientarea marginii libere a pleoapei spre interior
Semne funcionale: durere, arsuri, lcrimare.
Semne clinice: hiperemie conjunctival, orientarea genelor spre interior.
Etiologie:
senil: (65% din cazuri); ; ' . =
favorizat de laxitatea tisular i atrofierea grsimii orbitare;
forme spastice (hiperactivitate a orbicularului);
trachom: (30% din cazuri); > . f
similar unei keratoconjunctivite cu Chlamydia trachomatis.
Cicatricial: - '
Plag sau arsur palpebral. .-- v
Tratament. . ;
M edical:
ageni lubrifiani antibiotice.
Chirurgical:
plicatura retractorilor rezecia orbicularului.
Carcinom spinocelular.
20% din tumorile maligne palpebrale.
Factori de risc: expunerea solar (UVB), arsuri.
Leziune precanceroas: keratoz actinic, radiodermit, cicatrice de arsur.
Pacient > 70 ani, margine liber a pleoapei.
Clinic: leziune cu aspect nmugurit, cu centrul ulcerat keratinizat.
Form vegetant sau infiltrant.
Extensie local: infiltraie +++.
Extensie general: limfatic (plmn, inim), neurotrop (creier).
Bilan: radiografie pulmonar CT cerebral sau orbitar.
Tratament chirurgical: exereza complet a leziunii trecnd n zona sntoas.
Supravieuire = 100% dac invazia < 0,75 mm.
Alte tumori.
Benigne epiteliale: papilom (origine viral), veruc seboreic, Molluscum contagiosum.
Vasculare: angioame:
displazii vasculare (angioame stelate, telangiectazii);
malformaii ale capilarelor (angiom plan, angiom stelat).
Sudorale: hidrocistom:
tumefacii chistice bine delimitate dezvoltate pe seama canalelor excretoare ale glandelor sudoripare.
Dacriocistit acut.
Infecie bacterian a sacului lacrimal secundar unei obstrucii mixte a canalului lacrimo-nazal i a ostiumu-
lui intern al canaliculului comun.
Clinic: tumefiere inflamatorie situat sub ligamentul palpebral intern.
Semne de gravitate: teren debilitat, rezisten la antibioterapie, semne de celulit retroseptal (exoftalmie,
diplopie, scderea acuitii vizuale), alterarea strii generale.
Germenii principali: stafilococ, streptococ, pneumococ.
I. Generaliti
*
Acumetria
Msurarea clinic a auzului, n cadrul creia se utilizeaz diferite diapazoane de variate frecvene pentru a
testa auzul pacientului.
Prin audiometrie se testeaz auzul separat al urechilor: cu ajutorul unei cti n CA, i n CO cu ajutorului
unui vibrator aezat pe mastoid. Aparatul este setat astfel nct CA = CO la auzul normal. Intensitatea so
nor minimal (n decibeli) responsabil de percepia auditiv se testeaz frecven cu frecven. Acest lucru
permite crearea unei audiograme.
In audiometrie, n cazul n care curba CA se suprapune cu CO, pacientul aude normal (pragul < 20 decibeli)
sau sufer de o hipoacuzie neurosenzorial (pragul > 20 decibeli). Dac CA < CO, pacientul sufer de o hipoa
cuzie de transmisie (dac CO < 20 decibeli) sau de o hipoacuzie mixt (dac CO > 20 decibeli).
Audiometria vocal
Pacientul trebuie s repete n casc liste de cuvinte cu intensiti sonore diferite, iar la sfrit se calculeaz
numrul exact de cuvinte repetate la aceeai intensitate. Aceast procedur se repet pentru fiecare ureche
separat. Audiometria vocal permite testarea organului periferic auditiv, a cilor auditive centrale i a buclei
audio-fonatorie. Prezena distorsiunilor (neatingerea pragului de 100% a inteligibilitii la intensitate puter
nic) poate indica existena unei afeciuni severe a cohleei.
Impedanmetria (timpanometria)
Aceast msur confer inform aii despre buna funcionare a sistemului timpano-osicular. Atunci cnd
funcia timpano-osicular este normal, curba complianei are form de clopot, centrat la presiunea 0 (cur
b de tip A). Prezena unui exudat retrotimpanic diminueaz compliana maxim fr s modifice curba
(curb de tip B sau aspect de cupol). Unele otite cronice pot fi nsoite de o depresiune retro-timpanic, care
se caracterizeaz printr-o complian normal, dar al crei maxim este localizat n presiunea negativ (curb
de tip C sau curb decalat spre presiunea negativ). In caz de discontinuitate complet a lanului osicular,
compliana este ridicat. Timpanometria este imposibil de realizat n cazul unui timpan perforat.
Pornind de la timpanometrie, se poate realiza i studiul reflexului stapedian. Un sunet intens, mai mare de
90 de decibeli provoac o contracie a muchiului stapedian (reflex acustico-facial), i modific aspectul cur
bei impedanmetriei. n cazul hipoacuziei de transmisie, lipsa acestui reflex este expresia unui fenomen de
blocare a oscioarelor. n cazul hipoacuziei neurosenzoriale, pragul reflexului stapedian trebuie s fie egal cu
pragul auditiv +80 de decibeli. Dac pragul reflexului stapedian este inferior, are loc fenomenul de recrutare
n favoarea unei afeciuni endocohleare.
Otoemisiile acustice sunt expresia fizic a bunei funcionri a celulelor ciliate externe (CCE), care sunt res
ponsabile, printre altele, de selectivitatea frecvenial a auzului.
Aplicarea unui stimul acustic provoac apariia unui potenial electric la nivel cerebral. Pot fi appreciate dou
elemente: intensitatea sonor minim, capabil s declaneze apariia PEA i latena i sincronizarea fibrelor
nervoase (prezena i latena apariiei undelor). Aadar, se pot determina praguri auditive obiective (PEA)
sau se poate identifica localizarea hipoacuziei (PEA latente). Undele de la I pn la III sunt generate la nivelul
cohleeii i al nucleelor cohleare ale trunchiului cerebral, iar undele IV i V sunt generate la nivelul colicului in
ferior i al talamusului. O cretere a latenei I - III ndrum spre depistarea unei afeciuni a nervului auditiv,
pe cnd modificrile de laten III - V conduc spre depistarea unei afeciuni a trunchiului cerebral.
Electrocohleografia ECoG
Stimularea acustic antreneaz depolarizarea celulelor ciliate interne i generarea unui potenial de aciune
la nivelul primei sinapse auditive. Aceast examinare se dovedete a fi util n diagnosticarea precis a afec
iunilor celulelor ciliate din compartimentul endolimfatic (boala Meniere) i a neuropatiilor auditive.
TC
Tomografia computerizat (TC) are rolul de a evalua integritatea lanului osicular i al labirintului (cohlee i
vestibul). Aceasta permite, de asemenea, aprecierea extinderii procesului tumoral (colesteatom, alte tumori)
sau infecios (osteit a stncii temporale). Acest tip de examinare este de elecie n special n cazul hipoacu
ziei de transmisie.
RM N ,
RMN-ul permite vizualizarea precis a labirintului i a patologiilor sale (labirintit, malformaii, tumori, n
funcie de caracteristicile semnalului T I i T2 i dup injectarea de gadoliniu) i a nervului cohleo-vestibular
(tumorile unghiului ponto-cerebelos - schwanom i meningiom ++, agenezie VIII). Acest tip de examinare
este aleas n special n cazul hipoacuziei de percepie.
Radiografia standard (incidena Schuller) este o examinare ieit din uz, neindicat. Scintigrafia osoas poa
te fi de interes n cazurile de osteit i de tumori, angiografia este rezervat diagnosticului de tumor vascu
lar (glomus jugular), conflictelor vasculo-nervoase i malformaiilor vasculare.
Bilanul sanguin
Pentru hipoacuzie nu exist niciun bilan specific. Bilanul sanguin poate fi realizat n cadrul etapelor de
precizare a etiologiei hipoacuziei (bilan infecios i labirintit, bilan autoimunitar, etc).
Bilanul genetic
Hipoacuzia congenital sever profund poate face obiectul cercetrii mutaiilor genetice n funcie de mo
dul de transmitere al afeciunii (n general, autosomal recesiv, gen cel mai adesea mutant = conexina 26).
Nazofibroscopia * ?
Toate cazurile de hipoacuzie de transmisie cu exudat retrotimpanic, n special dac hipoacuzia este unilate
ral i apare la vrsta adult, trebuie s beneficieze de o examinare de cavum, pentru a elimina posibilitatea
existenei unei tumori +++.
M od ul de descoperire
Se manifest n special printr-o ntrziere a vorbirii i tulburri ale comportamentului copilului, cteodat
confundate cu autismul. n cazul sugarilor, diagnosticul este mai complex; absena reaciei la Stimuli sonori
i la vocea prinilor trebuie s atrag atenia, n caz contrar, exist riscul diagnosticrii i tratrii tardive.
Formele unilaterale sunt de obicei descoperite ntmpltor, deoarece acestea nu afecteaz vorbirea.
Etiologie
Hipoacuziile congenitale severe i profunde sunt cauzate de embriofetopatii (agent infecios - TORCH: toxo-
plasmoz, oreion, rubeol, CMV, herpes), de probleme neonatale (hipoxie, icter nuclear, natere prematur
i greutate sczut la natere) sau de probleme genetice (cel mai adesea autosomal recesiv legat de mutaia
conexinei 26). Cazurile dobndite sunt identice cu cele ale adultului (aminoglicozide n cazul infeciei neo
natale +).
Teste diagnostice
Depistare neonatal: realizat la natere prin OEA i PEA automatizate, necesit o confirmare prin OEA sau
PEA pentru orice urm de ndoial.
In continuare, se realizeaz audiometrie comportamental dup tehnici adaptate vrstei (investigarea reflexu
lui de orientare cu testul Baby metre i jucrii sonore, reflexul orientrii condiionate, peep-show). Orice anoma
lie sau discordan n audiometria comportamental trebuie confirmat prin metode obiective (OEA i PEA).
N ervul vag X
Esofangit
Nevralgii, tu m o ri X i foram en jugular,
tum or malign a h ip o fa rin g e lu i (sinus
piriform )
II. Stabilirea diagnosticului de otit medie acut, otit extern i otit sero-
mucoas
Diagnosticul acestor patologii este clinic, examinrile suplimentare justificndu-se doar n cazul complicai
ilor sau al evoluiilor nefavorabile sub tratament. '
Definiie i generaliti
Principalul semn este otalgia. nsoit de hipoacuzie, care trece pe planul secund. Pe lng complicaii, se
poate remarca prezena tinitus-ului sau a instabilitii, care trebuie investigate.
Dac n cazul copiilor se poate observa prezena febrei, aceasta este foarte rar la aduli (a se vedea Formele
clinice). De asemenea, n cazul strilor febrile, trebuie realizat o examinare a timpanului.
Examinare clinic
Inspectarea timpanului n timpul otoscopiei este elementul cheie pentru stabilirea unui diagnostic.
Stadiile O M A sunt descrise n funcie de aspectul otoscopic:
- stadiul congestiv: timpanul este hiperemiat cu vasele timpanice dilatate;
- stadiul de colectare: prezena unei colecii retrotimpanice cu aspect purulent. Timpanul este bombat, rriat,
iar relieful osicular nu mai este vizibil.
- stadiul perforat: perforaie a membranei timpanice prin care iese de manier pulsatil o otoree purulent,
posibil amestecat cu snge;
Examinarea audiometric nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului, dar poate descoperi, pe lng
complicaii, o hipoacuzie de transmisie.
Legate de vrst:
- O M A la copii: ' :
Cazurile cu disfuncie funcional otologic n cazul copiilor sunt foarte rare sau lipsesc. Cteodat, copilul
ajut la suspiciunea diagnostic punnd mna la ureche. Deseori, tabloul clinic este dominat de febr, de o
astenie susinut, de anorexie sau din contr, de agitaie i plnsete. O M A apare de obicei concomitent cu un
episod infecios viral i din aceast cauz se pot identifica semne de rinofaringit, bronit sau gastroenteri-
t asociate cu OMA. Formele bilaterale sunt de asemenea frecvente.
- O M A la adult
Cazurile de O M A sunt rare n cazul adulilor. Formele produse de modificrile de presiune sunt majoritare
(disfuncie tubar acut sau catar tubar). Tabloul clinic este dominat de otalgie urmat de hipoacuzie, iar
cazurile de febr sunt rare.
Miringita viral
Diagnostic diferenial al OMA, miringita se manifest printr-o durere intens, iar examinarea ajut la iden
tificarea mai multor bule (flictene) prezente pe membrana timpanic. De obicei, nu exist exudat retrotimpa-
nic. Aceast afeciune poate fi asociat cu complicaii precum labirintita.
Complicaii
- mastoidit : apare fie n caz de eec al tratamentului medicamentos sau se dezvolt dintr-o dat i reprezin
t apariia unei colecii purulente subcutanate retroauriculare. Se observ o decolare a pavilionului auricu
lar i o colecie renitent i eritematoas n spatele pavilionului. n urma otoscopiei se poate descoperi un
timpan cu aspect bombat n uger de vac n partea posterosuperioar a conductului auditiv.
- tromboflebit a sinusului lateral: complicaie a mastoiditei, avnd ca simptome cefalee i uneori crize comi-
iale;
- paralizie facial : O M A este cauza principal a paraliziei faciale la copii;
- labirintit : complicaia senzorial a OMA. Se poate observa apariia unei hipoacuzii neurosenzoriale, tini-
tus i ameeal;
- m eningit: diseminarea germenilor n lichidul cefalorahidian (LCR) cu punct de plecare n lichidele labirin
tice, hematogen sau prin contact de-a lungul membranei dura mater;
- abces cerebral: n cazuri excepionale, sunt necesare investigaii pentru identificarea unei otite cronice latente.
B.Otita extern
Definiie i generaliti
Otita extern este o inflamaie acut a esuturilor cutanate i conjunctive ale urechii externe. n general
aceasta afecteaz doar 2/3 din conductul auditiv extern (CAE), dar poate afecta i pavilionul urechii (pericon-
drit, a se vedea Formele clinice). Infamaia este cauzat de o infecie bacterian (stafilococ, Bacilul piocia-
nic, streptococ) sau micotic (aspergillus), favorizat de leziuni cutanate preexistente (traumatisme cauzate
de beioarele de urechi, dopuri de cear, eczeme ale CAE, corpuri strine, proteze auditive, dopuri de urechi,
etc), macerarea n interiorul CAE (spltur i cldur).
Otalgia este elementul principal al tabloului clinic. Durerea este intens i cauzatoare de insomnii. Hipoa
cuzia poate fi observat dac obliterarea CAE este complet. De obicei, pacientul nu are febr sau alte semne
funcionale.
Examinare clinic
n urma examinrii conductului auditiv se observ o otoree purulent asociat unui edem al conductului, i
prezena unei dureri intense la micarea pavilionului i la introducerea otoscopului. Pielea are un aspect eri-
tematos i lucios. n unele cazuri, examinarea otoscopic este imposibil de realizat din cauza edemului care
oblitereaz complet CAE. Aspectul timpanului nu are nicio particularitate.
Examinarea audiometric nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului, dar poate descoperi, pe lng
complicaii, o hipoacuzie de transmisie.
Forme clinice
Pericondrita pavilionului: edemul i eritemul sunt localizate la nivelul pavilionului urechii, cu dispariia relie
furilor cartilaginoase. Este secundar leziunilor cutanate, traumatismelor (othematoame infectate) sau post-
operator. Colecia purulent poate necesita un drenaj. Diagnosticul diferenial este pericondrita inflamatorie
care survine n afeciunile autoimune (policondrit atrofiant).
Otita extern micotic: n urma otoscopiei se descoper filamente micotice. n cazul formelor bacteriene ede
mul este mai puin vizibil.
Otit extern malign: este vorba de o form clinic i de o complicaie a otitei externe. Pe fondul imunode-
presiei (persoan n vrst i diabetic, SIDA, radioterapie, chimioterapie, hemopatie) se observ o infecie
cronic a CAE, care se extinde progresiv pn ajunge la forma de osteit a osului temporal. Evoluia merge
spre o osteoliz a timpanului i a osului temporal. Simptomatologia este fr durere sau puin dureroas,
otoreea cronic sau complicaiile fiind cele care conduc la stabilirea diagnosticului. Pielea CAE este inflamat
i necrotic, n unele cazuri putndu-se observa zone de denudare osoas. Aceast osteit se poate complica
cu hipoacuzie neurosenzorial, ameeli, paralizie facial i afectarea altor nervi cranieni prin leziunile de la
nivelul apexului stncii temporale i foramenul jugular. Principalul diagnostic diferenial este cu o tumor
malign a CAE, care poate mima acest diagnostic i care necesit o biopsie pentru examen anatomopatolo-
gic pentru sigurana diagnosticului. Examinrile imagistice (R M N sau CT) identific semne de osteoliz, n
timp ce scintigrafia cu galiu-tehneiu confirm natura inflamatorie a procesului litic.
Definiie i generaliti
Prezena unui exudat seromucos inflamator, neinfecios, la nivelul cavitii urechii medii. Caracterul cronic
este determinat de durata evoluiei, mai mare de 3 luni. Se constat prezena disfunciei permeabilitii
trompei lui Eustachio. Aceast disfuncie este frecvent n cazul copiilor (din motive anatomice i imaturita-
te imunologic), dar n cele mai multe dintre cazuri dispare la vrsta adult.
Examinare clinic
Cu ajutorul otoscopiei se identific un timpan translucid cu prezena unei secreii seroase glbui, albstrui
sau sub forma unei mucoase albicioase, cu sau fr semne inflamatorii. Se pot observa bule de aer cu un nivel
hidroaeric. Alte semne ale otitei cronice (ngroarea membranei timpanice, pung de retracie a membranei
timpanice, colesteatom) pot fi asociate la OMS. Afectarea este de cele mai multe ori bilateral, dar poate fi i
asimetric.
Audiometria se utilizeaz pentru evaluarea consecinelor funcionale. Prin intermediul acesteia se descoper
o hipoacuzie de transmisie, mai mult sau mai puin important.
Impedantmetria se utilizeaz pentru identificarea curbelor de tip B sau C (aspect aplatizat datorit exudatu-
lui sau decalajului vrfului spre presiunile negative din cauza disfunciei tubare).
Bilanul ortofonic poate ajuta la aprecierea repercusiunilor asupra vorbirii la copii.
Forme clinice
Otit seroas la copii: este cea mai frecvent form, favorizat de hipertrofia i infecia vegetaiilor adenoide,
responsabile de rinofaringita repetat. Hipertrofia vegetaiilor adenoide este favorizat de colectivitate, un
mediu alergic, fumatul pasiv, reflux gastroesofagian, deficiene imunitare i despicturi velopalatine.
Otit seroas la aduli i formele unilaterale: n cazul otitei seroase la adult, mai ales dac este unilateral, este
necesar identificarea unei tumori a cavum-ului prin realizarea unei nazofibroscopii. OMS poate complica
tratamentul acestor tumori (radioterapie) i evoluia bolilor sistemice (vasculite i colagenoze).
Complicaii
Otitele n stadiul congestiv sunt fie de origine viral, fie bacterian, nainte de debutul fazei de supurare.
Acest lucru justific lipsa tratamentului antibiotic n stadiul congestiv. In cazul stadiului supurat, originea
bacterian este clar.
De asemenea, originea viral, mai frecvent la copii mai mari de 2 ani, permite evitarea tratamentului antibi
otic (n anumite condiii) n cazul unei otite congestive; tratamentul cu antibiotic este necesar pentru otitele
supurate, pentru copii mai mici de 2 ani sau n cazul adulilor, din cauza etiologiilor bacteriene mai frecvente.
Alegerea antibioticului: 4
- alegere probabilistic, legat de ecologia bacterian: haemophilus = 50% germeni dup vrsta de 6 ani cu
germeni secretori de beta-lactamaz, pneumococ = 40% germeni cu sensibilitate diminuat la penicilin;
- monoterapie per os: amoxicilin - acid clavulanic, cefpodoxima proxetil. In caz de alergie: pristinamicin
sau eritromicin - sulfafurazol;
- durata tratamentului per os : copii < 2 a n i: 8-10 zile; > 2 ani: 5 zile; ad u li: 7-10 zile.
Alternativ la tratamentul per os: ceftriaxon IM sau IV n monodoz.
Msuri adjuvante:
Antalgice - antipiretice (de tip paracetamol sau ibuprofen), eficacitatea antiinflamatoarelor nesteroidiene
(A INS) i a corticoizilor nu este stabilit clar.
Tratamentul local nu aduce niciun beneficiu, de asemenea dezinfecia rinofaringelui n faz acut are un
beneficiu incert.
ngrijirea :
n ambulator, de ctre un medic generalist sau pediatru, recurgere la un specialist ORL n cazul n care este
nevoie de paracentez sau de o examinare dificil a timpanului (CAE ngust, dopuri de cear). Verificarea
eficienei tratamentului dup 48 de ore. Verificarea strii timpanului dup o lun de la terminarea tratamen
tului pentru eliminarea persistenei OSM.
B. Otita externa
Tratament local:
- curare i aspiraie a conductului n cazul unor secreii abundente;
- tratament topic auricular cu antibiotice i antiinflamatoare (de tip Antibiosynalar sau Polydexa);
- n cazul unei perforaii timpanice sau dac timpanul nu poate fi vzut, se utilizeaz picturi antibiotice non
ototoxice (ofloxacin, rifampicin);
- n cazul unei etiologii micotice, tratament antifungic (soluii auriculare);
- n cazul n care conductul prezint stenoze, se aplic un dren care va fi schimbat regulat pe parcursul ngrijirii.
Tratament general :
antalgice adaptate (nivel 2) asociate cu un antiinflamator steroidian;
ngrijirea:
Evitarea ptrunderii apei n conduct pe parcursul tratamentului. Se trateaz factorii favorizani, la distan
(diabet, eczeme, beioare de urechi i alte surse de traumatism precum tampoanele auriculare).
ngrijirea
n cazul n care tratamentul nu are efect sau msurile luate privind factorii favorizani sunt insuficiente.
Copii: adenoidectomie aerator transtimpanic (referine medicale obligatorii: OM A > 6/an, OSM cu retracie,
evoluie lung previzibil (chirurgie sau sechele ale despicturii velo-palatine, radioterapie, etc), hipoacuzie
> 30 decibeli bilateral, ntrzierea vorbirii).
Aduli i copii mari: reeducare tubar, crenoterapie, aeratori transtimpanici.
Supraveghere
Supraveghere regulat pentru prevenirea evoluiei spre alte forme de otit cronic.
Dac pacientul are aeratoare: a se feri de ap, supravegherea permeabilitii aeratorilor i otoree, controlarea
timpanului pn la expulzie i cicatrizarea acestuia, control audiometric.
Definiie
Angina este inflamarea acut, cel mai adesea infecioas, a amigdalelor, asociat clinic cu:
- odinofagie;
- febr;
- otalgie reflex frecvent. . ' >'<
La examinarea faringelui, asociat unei examinri ORL complete, diagnosticul clinic este pozitiv. Acesta
permite diferenierea a patru forme clinice.
Zona nervului IX
7. Angina
Clinic: febr, faringit eritematoas, hipertrofie a amigdalelor, depunere pultacee albicioas, punctiform i
neaderent pe amigdale.
Agent patogen:
virus n cele mai multe cazuri (rinovirus, VRS, adenovirus, virusul parainfluenza, cteodat EBV...);
bacterie ntr-un sfert din cazuri: streptococ beta hemolitic grupa A, Haemophilus influenzae...
Diagnostic pozitiv: Test pentru diagnostic rapid i disponibil.
Figura 1: arborele decizional al AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate).
Recomandri 2002.
n absena unui test pentru diagnostic rapid: tratament antibiotic sistematic dup 3 ani.
Tratament:
simptomatic: antalgic - antipiretic de tip paracetamol i dezinfectante locale sau pastile anestezice locale.
Antibioterapie n caz de TDR pozitiv:
- penicilin V (Oracilline): 1 M UI de 3 ori pe zi timp de 10 zile, tratament de referin;
- amoxicilin (Clamoxyl): 2 grame sau 1 gram/priz, dou prize/zi, timp de 6 zile (tratament scurt, care
amelioreaz compliana, recomandat de AFSSAPS - Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor
de Sntate, 2005);
- azitromicin (Zithromax): 500mg/zi ntr-o priz timp de 3 zile (n cazul alergiei la penicilin, tratament
recomandat de AFSSAPS - Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate, 2005).
Clinic: semne generale mai marcate, trismus, voce nazonat, edem al uvulei, incurbarea vlului palatin.
Tratament:
- puncie/drenaj sub anestezie local;
- antibioterapie amoxicilin-acid clavulanic (Augmentin) l g de 3 ori/zi per os (sau IV n caz de disfagie);
- antalgice (nivel II deseori necesar);
- se propune amigdalectomie la distan dup al doilea episod.
Figura 2: Fiegmon periam igdalian d re p t n aceast imagine, incurbarea vlului palatin permite ieirea puroiu
lui. A se observa lim itarea deschiderii fantei bucale i edemul moderat al uvulei.
1. D ifteria
# A se evoca ntotdeauna n cazul unei forme pseudomembranoase: boal rar dar potenial grav (letal n
10% din cazuri).
Diagnostic pozitiv:
Prelevare din gt cu o atenie deosebit pentru Corynebacterium diphteriae (bacii gram +).
Tratament:
- urgen terapeutic;
- spitalizare + izolare + cutarea persoanelor cu care a luat contact + declaraie obligatorie;
- seroterapie de urgen i.m. metoda lui Besredka;
- antibioterapie i.v.: penicilin G4 MUI/zi timp de 10 zile; ;H
- vaccinare (seroterapia nu este imunizant).
2. M ononucleoza infecioas
Clinic: patologia adultului tnr, cu angin pseudomembranoas asociat, eritemato-pultacee sau ulcero-
necrotic cu simptome generale marcate, se poate observa o astenie important care persist mult timp dup
episodul acut.
! Falsele membrane sunt nonconfluente, asociate uneori cu o purpur a vlului palatin.
Afectare general difuz cu hepatosplenomegalie, adenopatie n mai multe teritorii cervicale.
Diagnostic pozitiv:
- hemogram: sindrom mononucleozic;
- test M NI, reacia lui Paul-Bunnel-Davidsohn;
- seroiogia EBV (EBNA, EA, VCA) realizat n forme atipice (costisitoare); ;> :
Tratament:
- penicilina de grup A este contraindicat din cauza riscului ridicat de toxidermie (rash cutanat);
Figura 3: Angin pseudomembranoas. Falsele membrane de aici, exclusivamigdaliene, indic o origine viral.
Clinic:
- ulceraie amigdalian foarte dureroas, neindurat, unilateral. Acoperit de o fals membran gri neade
rent;
- sunt asociate respiraiei urt mirositoare i strii bucodentare proaste;
- semne generale deseori marcate.
Diagnostic pozitiv: prelevare din gt. Asociere fusospirilar la examinarea direct (BGN + spirochet).
Tratament
- penicilina V (Oracilline) 1 M UI per os de 3 ori/zi timp de 10 zile.
- tratament simptomatic; . .
- ngrijire dentar.
2. Sifilis
Clinic: ulceraie indurat nedureroas, unilateral, superficial, curat. Comportament sexual riscant.
Diagnostic pozitiv:
- prelevare din gt: Treponema pallidum;
- serologie sifilis: TPH A VDRL.
Tratament:
- Benzatina Benzilpenicilin G (Extensiline) 2,4 M UI n doz unic.
Figura 4. Angina lui Vincent. A se remarca existena unei ulceraii a amigdalei drepte.
2. B ilateral
Herpangina
Clinic : la copii mici, de obicei cu vrsta sub 7 ani, erupie vezicular bilateral din cauza virusului coxsackie
A. Localizate pe stlpii amigdalieni, veziculele se rup devenind ulceraii albastre sau gri. Evoluia ntr-un
context febril, cu prezena vomei, debut brutal, dar vindecare rapid n 2 - 4 zile. V i? 5
Dac se asociaz veziculelor extremitilor : sindromul mn - picior - gur. ..
T ra ta m e n t: simptomatic.
V. Amigdalectomia
Propus n cazul anginelor care se repet (4 pe iarn, n dou ierni consecutive) i/sau n cazul recidivei fleg-
monului periamigdalian.
Se realizeaz sub anestezie general; n cazul adultului, foarte dureros postoperator.
Complicaii principale ale acestei intervenii: hemoragie precoce sau n timpul cderii escarelor (n mod nor
mal n jurul zilei a 10-a).
Contraindicaii principale: nu exist contraindicaii absolute, dar trebuie s existe un echilibru ntre risc i
beneficiu. A se verifica bilanul hemostazei nainte de intervenia chirurgical, a se evita operaia n perioada
inflamatorie.
Rapel anatomic
Sinusurile maxilare, frontale i etmoidale anterioare comunic i se dreneaz prin meatul nazal mijlociu.
Sinusul sfenoidal i etmoidul posterior comunic i se dreneaz prin meatul superior.
Figura 1: Anatomie.
A. CT al sinusurilor - seciune axial.
B. CT al sinusurilor - seciune coronal.
Clinic:
- epidemic i sezonier;
- viroz cu astenie, febr, curbatur;
- semne rinologice: rinoree clar, obstrucie nazal, strnut;
- dureaz aproximativ o sptmn;
- rinoscopie: mucoas nazal congestiv.
Tratament:
- simptomatic +++;
- antalgice i antipiretice;
- vasoconstrictoare, contraindicate dac HTA netratat (de exemplu: Derinox).
- Streptococcus pneumoniae;
- Haemophilus influenzae;
- Moraxella catarrhalis;
- ali streptococi;
- infecie cu anaerobi pentru sinuzitele de origine dentar.
Colegiul francez de ORL i chirurgie cervico-facial: criterii clinice pentru debutul antibioterapiei (2 criterii
majore - antibioterapie):
Criterii majore:
- persisten, chiar agravarea durerilor sinusiene suborbitare, care nu trec n ciuda unui tratament simptomatic de 48
de ore; "
- caracteristici ale durerii: unilateral, pulsatil, durerea crete la nclinarea capului n fa i se intensific la sfritul
zilei sau noaptea;
- creterea rinoreei i a purulenei. Sem ne care cresc n valoare cnd devin unilaterale
Criterii minore:
- febr mai mult de 72 de ore;
- obstrucie nazal, jen faringian, strnut, toate acestea persistnd mai mult de cteva zile.
Clinic:
Bilanul
sinuzitelor
- nicio examinare complementar pentru sinuzita maxilar acut +++;
- CT al sinusurilor (ofer mai multe informaii dect radiografia n incidena Blondeau) doar dac:
- exist o suspiciune de sinuzit sfenoidal;
- se caut existena complicaiilor;
- tratamentul antibiotic nu are efect (antibiotic de a doua intenie: fluorochinolon);
- prelevare bacteriologic: n cazul n care prima antibioterapie profilactic nu are efect;
- cutarea unei origini dentare a unei sinuzite maxilare unilaterale survenit fr prodroam rinologice, n
special dac este asociat cacosmia: examen stomatologic + radiografie dentar panoramic.
Etmoidal U m plere a u n g h iu lu i intern al ochiului, edem palpebral. Idem, sau flu o ro ch in o lo n e active pe
Cefalee re tro -o rb ita l pneum ococ (levofloxacin)
Sfenoidal Cefalee re tro -o rb ita l perm anent, care iradiaz n Idem, sau flu o ro ch in o lo n e active pe
vertex, care poate simula prin localizare, intensitate i pneum ococ (levofloxacin)
perm anen o durere de hipertensiune intracranian.
Scurgere purulent pe peretele faringelui posterior (n
spatele o stiu m u lu i de drenaj sinusian) vizibil la scoate
rea lim bii.
Sem ne clinice care duc la su sp ectarea unei sinuzite cu complicaii: sindrom m eningeal, exoftalm ie, edem palpebral, dificul
ti ale m obilitii oculare, dureri cauzatoare de insom nii. Spitalizarea, prelevarea bacteriologic i antibioterapia parente-
ral sunt obligatorii. '
Posologie:
amoxicilin acid clavulanic (Augmentin): l g de 3 ori/zi timp de 10 zile;
pristinamicin (Pyostacine): l g de 2 ori/zi timp de 4 zile;
levofloxacin (Tavanic): 500mg/zi ntr-o doz, timp de 7 zile.
Monitorizare
In cazul unei evoluii favorabile, nu este necesar nicio examinare de control, n afar de cazul sinuzitei sfe-
noidale - CT al sinusurilor.
Complicaiile sinuzitelor
sinuzit nchistat: form hiperalgic cu dezvoltare brusc, cu dispariia rinoreei. Tratament prin drenaj de urgen
al sinusului responsabil;
ntinderea infeciei la structurile adiacente i:
- complicaii orbitare (abces orbitar sau palpebral,celulita orbital...);
- complicaii endocraniene (meningit, abces cerebral frontal, tromboflebit a sinusului cavernos, abces ex
tradural...);
- osteit a maxilarului (rar);
sepsis, embolii septice i risc de endocardit;
sinuzit cronic,
mucocel: retenie de m ucus care formeaz un chist, ce duce la deformarea sinusului.
A. Examinarea direct presupune utilizarea unui laringoscop rigid, prin urmare laringoscopia direct se poa
te realiza doar sub anestezie general, contrar nazofibroscopiei cu fibroscopul flexibil (laringoscopie indi
rect)...
B. Un bra al prghiei suspend laringoscopul astfel nct medicul chirurg s aib ambele mini libere, pen
tru a putea interveni chirurgical. Utilizarea microscopului faciliteaz anumite exereze.
I
3.337
ETIOLOGII FUNCIONALE:
diagnostic de excludere
dac examenele anterioare
sunt normale
I. Etiologii tumorale
Examinare foniatric: stroboscopie doar n caz de patologie benign, descoperit la examinarea corzilor vocale.
Dac nu, laringoscopie direct n suspensie + biopsii + examen anatomo-patologic + schem datat i semnat.
Tratament: chirurgical + ncetarea inhalrii substanelor toxice sau tratarea unei cauze + ortofonie pentru
leziunile benigne.
Patologii m aligne
Figura 2 : Aspectul unei tumori burjonate, dezvoltat la Figura 3: Aspectul unei laringite cronice n laringosco-
nivelul corzii vocale drepte, n laringoscopie direct. n pie direct. Leucoplaziile numeroase sunt responsabile
acest caz este vorba de un carcinom epidermoid. pentru aspectul neregulat al corzilor vocale, mai ales n
partea dreapt.
Patologii benigne
Laringe radiotratat
Aspect global inflamator, sechele n urma iradierii cervicale.
Figura 4: Aspectul paraliziei laringiene stngi, n laringoscopie direct. Aritenoidul stng blocat n poziia paramedian.
Unilateral
- tumor malign cervico-toracic (tiroid, hipofaringe, laringe, mediastin...);
- traumatism cervico-toracic;
- iatrogenie: seciunea sau leziunea unui nerv recurent n timpul unei intervenii chirurgicale cervico-toraci-
ce (tiroidian, pulmonar, aortic...);
- anchiloz cricoaritenoidian: sechel a intubrii, poate fi uni- sau bilateral;
- cauz neurologic (Guillain-Barre, AVC, SM...);
- nevrit toxic (de exemplu post-radioterapie) sau infecioas;
- idiopatic (diagnostic de excludere - 20% din cazuri).
Bilateral
- traumatism nechirurgical, tumor malign sau chirurgie tiroidian.
- anumite neuropatii (poliomielit, SLA, SM) AVC al bulbului, encefalite infecioase. malformaia lui Arnold
Chiari, sindromul lui Guillain-Barre.
- n mod excepional, nu se gsete nicio cauz:
- sindromul Riegel (n nchidere);
- sindromul Gerhart (paralizia abduciei).
Surmenaj vocal
Acut sau cronic, n urma forrii vocii (n special n profesiile pentru care vocea este esenial, de exemplu
profesorii). Constricia benzilor ventriculare.
Conversie isteric
De cele mai multe ori debutul este brutal, evoluia imprevizibil. Diagnosticul poate fi stabilit n urma bilan
ului psihiatric.
i. Generaliti
Epistaxisul este sngerarea ale crei origini se afl n fosele nazale sau n sinusurile paranazale. Acesta poate
fi anterior i/sau posterior (nazofaringe i apoi deglutiie), uni sau bilateral. Epistaxisul nu trebuie confundat
cu o sngerare de origine bucal, o hemoptizie (efortul depus pentru a tui) sau o hemoragie digestiv (n
urma efortului de vom). Este dificil stabilirea diagnosticului diferenial ntre epistaxis posterior nghiit i
hematemez. Un epistaxis nghiit poate fi responsabil pentru vom, iar aceste dou forme de sngerare duc
la melen. Singura diferen rezid n faptul c sngele unui epistaxis este sub form de cheaguri, pe cnd n
cazul hemoragiei digestive sngele este rou, necoagulat. In plus, prezena sngelui rou pe peretele posterior
al faringelui, exceptnd voma, indic o origine nazal.
n cazul tratamentului de urgen al unui epistaxis, cel mai complex lucru este estimarea sngerrii i a riscului
de decompensare sub forma unui oc hemoragie. Pentru aprecierea abundenei epistaxului, trebuie luai n con
siderare doi factori: debitul i durata acestuia. Debitul este ntotdeauna supraestimat de ctre pacient, dar teo
retic, un epistaxis cu un debit slab umple aproximativ cteva batiste i poate fi oprit prin compresia bidigital.
Un epistaxis cu debit mediu ajunge s pteze i partea superioar a hainelor. Poate s se opreasc spontan, dar
atunci cnd este ntr-o faz activ nu poate fi oprit prin manevre simple. Un epistaxis foarte abundent implic
o sngerare foarte mare, bilateral, anterioar i posterioar cu scuipare i vomitare de snge. Unele epistaxi-
suri de abunden redus sau medie pot pune n pericol prin durata lor prognosticul vital, dac se ntind pe mai
multe zile sau chiar sptmni. Aadar, investigarea paloarei, a hipotensiunii i a tahicardiei este primordial.
Un alt element major care trebuie luat n considerare n timpul tratamentului este contextul n care survine
epistaxisul. Unele contexte pot favoriza sngerarea (a se vedea mai jos), n timp ce n alte situaii (vrst fra
ged sau persoan n vrst, antecedente cardio-vasculare) pot face ca pacientul s fie mai puin tolerant la
pierderea sanguin i s fie expus mai mult la riscul de oc hemoragie. I
.1 N i i
- limitarea riscului de oc hemoragie: dac riscul este ridicat, se perfuzeaz cu una sau mai multe CVP (ci
venoase periferice) de calibru mare, asigurndu-se o umplere hemodinamic eficace. Transfuzie, dac este
necesar (eventualitate rar);
- identificarea i limitarea factorilor agravani:
anxietate: prezent n permanen, administrarea unui tratament anxiolitic;
hipertensiune arterial: este frecvent n faza acut a epistaxisului. Poate fi legat de stres, dar poa
te indica o decompresie a unei HTA persistente. Orice HTA sistolic > 16 trebuie investigat;
coagulopatie: n prim faz, suflarea nasului este necesar pentru eliminarea cheagurilor care ntre
in fibrinoliza i consumarea plachetar i deci agraveaz situaia. Orice administrare de tratament
anticoagulant i antiagregant trebuie investigat i antagonizat dac este necesar (supradozare
AVK i heparin++);
factori locali care trebuie luai n considerare, n plan secundar: alergie i fragilitate a mucoasei,
. patologie vascular (boala Rendu-Osler), prizarea de substane toxice, traumatism...;
- asigurarea hemostazei:
compresia bidigital i tamponarea suprafeei vestibulare: nu sunt necesare n cazul unui epistaxis
c abunden slab (pat vascular +++),
tamponament anterior: se aplic o compres hemostatic prin orificiul nazal pentru comprimarea
structurilor fosei nazale. Acesta este eficient n cazul n care epistaxisul are punctul de plecare n
partea anterioar a foselor nazale,
Evoluie terapeutica
Suflare a nasului
Suflare a nasului
1
tamponarea anterioar ntoarcere la dom iciliu dac
Abundent medie
i nu sunt factori agravani
t Eec
tamponarea anterioar
A se ncerca
bilateral
a doua oar
Esec
tamponarea anterioaro-
posterioar bilateral
A b undent puternic I Spitalizare
' j Eec
Arterografien
bloc operator
Mijloacele de diagnostic
Orientarea diagnosticului
Epistaxis
Simptom Boal
epistaxis epistaxis
(cauz local) (cauz general)
Anomalii
Traumatisme, vasculare
corpuri Rendu-Osler
strine i purpura
fracturi HTA
- criz acut
Epistaxis Hemostaz secundar - eclampsie
esenial Rinosinuzit Tumori - AVK
- insuficien hepatic Hemostaz primar
- caren vitamina K - trombofenie
- coagulare intravascula - trombopatie
r diseminat ~ Willebrand
- hemofilie - antiagregante
Diagnosticul etiologic al epistaxisurilor are dou cadre nosologice mari: epistaxisurile de cauz local, unde
un factor local este responsabil de sngerare i epistaxisul boal, unde sngerarea este doar o manifestare
nazal a unui context hemoragie. Pentru majoritatea cauzelor generale de epistaxis v rugm citii proble
mele specifice din acest manual.
Vom discuta pe larg mai jos anumite cauze locale sau generale mai specifice, descrise n schema de mai sus:
- traumatisme i fracturi: de natur accidental (fractur de nas ++, zgrierea nasului, traumatism facial) sau
chirurgical; -
- corpi strini n fosele nazale: la introducere sau la nlturarea corpului strin;
- epistaxis esenial: sngerare la nivelul petei vasculare, la nivelul peretelui nazal. ntlnit frecvent la ado
lescentul de sex masculin, sngerarea este favorizat de manipularea local, suflarea nasului, efort i ex
punere la soare. Sngerarea poate fi favorizat i n cazul femeilor prin schimbrile impregnrii hormonale
(pubertate, menstruaie, sarcin);
- infecie sistemic i nazosinusian: avnd n prim plan rinitele i sinuzitele, aceste infecii pot aciona n
mod sistemic cu purpur (febr tifoid) sau prin fragilitate capilar (grip);
- tumori: deseori revelatoare de tumori maligne ale foselor nazale, ale sinusurilor sau ale cavumului (ade-
nocarcinom, carcinom epidermoid, cilindrom, melanom) sau de tumori benigne ca de exemplu polipi sau
fibrom nazo-faringian (tumor bogat vascularizat, mai frecvent la adolescenii de sex masculin, cu risc
de sngerare +++, fr biopsie);
- boala Rendu-Osler: angiomatoz autosomal dominant cu multiple malformaii vasculare mucoase (fose
nazale, cavitate oral, tub digestiv, arbore respirator) i extra-mucoase. Aceast boal este responsabil de
sngerri recidivante, dintre care i epistaxisul. Dac tratamentul de urgen este identic cu cel pentru alte
epistaxisuri, se poate aplica i un tratament local de fond al angioamelor, prin embolizare i scleroterapie.
Utilizarea anticorpilor anti VEGF s-ar fi dovedit eficient n tratamentul general asupra creterii angioame
lor. -
I. Generaliti
Vertijul este iluzia micrii persoanei n raport cu mediul sau a mediului n raport cu persoana. In general,
d senzaia de rotire, dar se poate limita i numai la o senzaie de cdere sau de deplasare orizontal. Nu este
nsoit niciodat de pierderea cunotinei. Este nsoit deseori de semne neurovegetative (paloare, grea,
vom, transpiraie). Se caracterizeaz prin durat (de la cteva secunde la cteva minute, cteva ore, cteva
zile), modul de apariie (spontan, poziional, la efortul depus pentru a tui - Valsalva, la zgomot - fenomenul
lui Tullio) i profilul evolutiv (o singur criz puternic sau mai multe crize repetate interval liber).
Acesta indic existena unui sindrom vestibular. O alterare a funciei vestibulare se manifest prin anomalii
ale reflexului oculovestibular (nistagmus) i ale reflexului vestibulospinal (deviaie postural). Nistagmus-
ul const ntr-o faz lent (echivalent cu deviaia postural) i o faz de ntoarcere rapid a ochiului ntr-o
poziie neutr (care d direcia de nistagmus). Nistagmus-ul este definit n funcie de tipul acestuia i de
direcie (a se vedea tabelul).
Deviaia postural segmentar poate fi identificat printr-o laterodeviere a indexurilor, o cdere lateralizat
pe aceeai parte n timpul probei lui Romberg i o deviaie unghiular > 45 n timpul manevrei lui Fukuda,
n care pacientul trebuie s peasc cu ochii nchii, avnd minile ntinse n fa.
Sindromul vestibular este armonios dac toate deviaiile lente (inclusiv cele ale nistagmus-ului) au loc pe ace
eai parte i dizarmonios n caz contrar. Acest lucru permite diferenierea sindromului vestibular de origine
periferic (afectarea labirintului vestibular sau a nervilor vestibulari) de cel de origine central (afectare ce
depete nucleele vestibulare ale trunchiului cerebral).
Acest examinare cuprinde dou tipuri de probe: probe calorice calibrate i probe rotatorii. Oricare din cele
dou probe const n nregistrarea micrilor oculare, care pot indica un nistagmus, cu ajutorul unei camere
prinse de o masc, purtat de pacient. O alternativ este electronistagmografia, care nregistreaz activita
tea electric provocat de deplasarea globului ocular cu ajutorul electrozilor cutanai, dar aceast metod
este nvechit i expus la artefacte.
Probele calorice calibrate constau n msurarea activitii fiecrui vestibul, pentru fiecare ochi n parte (n
special a canalelor semicirculare), dup o stimulare activatoare (irigare a CAE cu ap cald 44) sau dup o
stimulare inhibatoare (irigare a CAE cu ap rece 30). Dup stimularea cu ap cald i ap rece, activitatea fie
crui vestibul este nregistrat pe diagrama Freyss. n absena unui nistagmus spontan, curbele diagramei se
intersecteaz n centru. Dac intersectarea nu este central, deplasarea pe axul X d sensul nistagmus-ului,
iar deplasarea pe axul Y d preponderena. Un sindrom vestibular distructiv (cel mai adesea periferic) d un
nistagmus i o preponderen pe partea opus leziunii. Sindromul iritativ se caracterizeaz printr-un nis
tagmus de aceeai parte i o preponderen pe partea opus leziunii. Probele pendulare i rotatorii evalueaz
micrile de urmrire i sacadare ocular (n cutarea unei afeciuni centrale) i reflexele cervico-oculare i
vestibulo-oculare (care favorizeaz o afectare central, dac exist afeciuni).
O stimulare acustic de frecven joas, care stimuleaz sacula i utricula, poate crete tonusul inhibitor
al cii vestibulo-spinale. Aceasta nseamn apariia potenialelor, nregistrate de pe muchii posturali (n
general sternocleidomastoidian) i generate de diferii neuroni ai acestei ci. Aceast examinare vizeaz in
vestigarea saculei, contrar VNG care exploreaz de preferin structurile asociate canalelor semicirculare.
Util n principal n cazul hipoacuziei i al vertijului periferic, permite scoaterea n eviden a unei hipoacuzii
neurosenzoriale cu sau fr recruitment, care indic o cauz endocohlear (boala lui Meniere, labirintit,
ischemie, ototoxice...) sau retrocohlear (tumora unghiului pontocerebelos, schwanom, meningiom); o hipo
acuzie de transmisie sau mixt (colesteatom, otit medie complicat de labirintit); sau absena hipoacuziei
(vertij paroxistic poziional benign/VPPB, nevrit vestibular).
CT
Investigarea CT are ca scop evaluarea integritii labirintului (cohlee i vestibul). Aceasta permite aprecierea
extinderii unui proces tumoral (colesteatom cu fistul perilimfatic prin deschiderea canalului semicircular
lateral, alte tumori) sau infecios (osteit a stncii osului temporal). Acest tip de investigaie este ales n cazul
vertijului periferic traumatic i al tumorilor urechii medii. Realizarea unei angiografii cerebrale poate permi
te eliminarea cauzelor principale ale vertijului (disecie vascular, AVC, tumori).
RMN
RM N-ul permite vizualizarea precis a labirintului i a patologiilor sale (labirintit, malformaii, tumori, etc.
n funcie de semnalul T I i T2 i dup gadoliniu) i a nervului cohleovestibular (diagnosticul de tumor a
unghiului pontocerebelos, schwanoame i meningioame ++). Acest tip de investigaie este ales n cazul altor
forme de vertij periferic care necesit o explorare radiologic. Realizarea unui angio-RMN cerebral poate
permite eliminarea cauzelor centrale ale vertijului (disecie vascular, AVC, tumori).
Bilan sanguin
Nu exist niciun bilan sanguin specific vertijului. Bilanul sanguin poate fi realizat pentru a descoperi eti
ologia vertijului (bilan infecios i labirintit, bilan autoimun, etc.) i efectele vomei asupra echilibrului
hidroelectrolitic.
Folosite mult timp pentru suspiciunea de afeciune retrocohlear (alungire a intervalului ntre undele I i III),
aceast examinare a fost nlocuit de RMN, mai specific i precis.
Fistul perilimfatic: scurgerea lichidului din urechea intern. Aceasta poate fi o urmare a fracturii osului
temporal sau a oscioarelor, a unui traumatism de presiune (plonjare, suflare a nasului, plmuire), postopera-
tor sau tumoral (colesteatom). Se manifest prin vertij, hipoacuzie i tinitus, fluctuante, cteodat poziiona
le, care pot fi declanate de schimbrile de presiune (senin al fistulei).
Vertij paroxistic poziional benign: responsabil de vertij scurt (cteva secunde), dar care se repet, este cauzat
de detaarea i deplasarea otoconiilor n canalele semi-circulare. Vertijul se poate declana n mod stereotip
prin manevra lui Dix-Hallpike. n afara crizelor, examinarea poate fi normal.
Vertij iterativ: alte vertijuri care survin n urma unor crize nespecificate mai sus.
Anxietate psihogen si stimulatori: lipsa unui sindrom vestibulr la examinarea clinic, absena nistagmus-
ului. n general, crizele sunt prea scurte pentru a permite examinarea clinic.
TORCH: grup de boli infecioase, toxoplasmoz, oreion, rubeol, CMV, herpes.
I
Tumori ale cavitii bucale
i ale cilor aero-digestive superioare
Sophie Deneuve
B A ZA CRANIULUI
ui
Fose nazale Rinofaringe
O = cavum
PALATUL O SO S u
O rofaringe
CC
Cavitate f Limb
Cavitatea bucal uj o
Planeu UJ CC
(^bucal cc uj
2 Orofaringe
O S H IO ID <
Cartilaj tiro id
CRICOID
Cartilaj cricoid
Laringe Hipofaringe
Trahee
t i
Trahee Esofag
Rapel de anatomie
Figura 1: Anatomia ORL
>- '
A. Seciune sagital.
B. Rapel al principalelor regiuni anatomice i raporturile lor, n seciune sagital.
Examinarea clinic
1. Examinare ORL
Examinri complementare
Bilan locoregional
1) panendoscopia ORL a blocului adenopatic, sub anestezie general. Evaluarea tumorii i identificarea localizrilor
sincrone. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pntru examenul anatom opatologic definitiv; realizarea unei sche
me (cu dat i semntur) a tumorii i a adenopatiilor;
2) C T cervico-facial cu contrast;
3) RM N cervico-facial cu contrast pentru localizarea n orofaringe i cavitatea bucal.
Bilan la distan
4) CT toracic cu contrast (pentru identificarea unei metastaze sau a unei tumori primitive, fibroscopie pulmonar n
cazul unei anomalii rezultate dup examinare);
5) bilan hepatic ecografie hepatic;
6) fibroscopie esogastroduodenal (cutarea unei localizri sincrone);
7) alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: CT cerebral i scintigrafie osoas;
Bilan preterapeutic
8) bilan preoperator;
9) bilan nainte de radioterapie: radiografie panoramic dentar, consultaie stomatologic cu rezolvarea problem e
lor dentare, confecionarea unor gutiere cu fluor.
10) bilan minimal nainte de chimioterapie: ionogram sanguin, uree, creatinin, bilan hepatic, ECG, ecografie
I cardiac, h e mogram.
A. CT cervico-facial cu contrast. Seciune orizontal la nivelul C4. Mas eterogen care capteaz contrastul
i care invadeaz sinusul piriform stng. Cancer al sinusului piriform stng.
B. Schem cu dat i semntur. Rezumatul panendoscopiei pacientului cu cancer al sinusului piriform stng
vizualizat prin scanarea anterioar.
Clasificarea TNM
Laringe, hipofaringe
TI: tumor limitat la o regiune anatomic;
T2: tumor extins la mai multe regiuni anatomice, fr fixarea corzii vocale;
T3: tumor extins la mai multe regiuni anatomice, fixat;
T4: tumor cu invadare locoregional, de tip liz cartilaginoas;
Orofaringe, limba
T1: tumor < 2 cm;
T2: 2 cm < tumor < 4cm;
T3: tumor > 4 cm;
T4: tumor cu invadare locoregional, de tip osos, invadare cutanat;
Adenopatii
NO: fr ganglioni;
NI: adenopatie unic < 3 cm;
N 2 :3 cm < adenopatie < 6 cm cu 2a: adenopatie unic; 2b: mai multe adenopatii homolaterale; 2c: mai multe ade
nopatii bilaterale;
N3: adenopatie > 3 cm.
Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afeciune de lung durat (ALD) 30;
Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor:
- fie tratament chirurgical i tumor extirpabil:
- discutarea aplicrii chimioterapiei neoadjuvante: 5-FU (toxicitate cardiac, hematologic) cispla-
tin (toxicitate neurologic, renal, cohlear, hematologic) n principal, cteodat taxani (alopecie,
toxicitate hematologic, digestiv, neuropatii periferice);
- apoi, ndeprtarea chirurgical a tumorii i evidarea ganglionar cervical asociat;
- se discut posibilitatea aplicrii radioterapiei, i chiar a radiochimioterapiei adjuvante: 50Gy;
- fie tratament exclusiv radioterapeutic:
- radioterapie extern exclusiv pe tumor i ganglionii cervicali 75 Gy;
- sau radiochimioterapie concomitent pe tumor i ganglionii cervicali 75 Gy;
Sprijin psihologic
- oprirea definitiv a consumului de tutun i alcool. Prevenirea delirium tremens pe perioada spitalizrii.
- supraveghere pe via din cauza riscului de recidiv i de localizri metacrone datorate intoxicaiei alcoolo-
tabagice.
Prognostic
- depinde de localizarea tumoral: cel mai bun prognostic: laringe > cavitate bucal > orofaringe > hipofaringe;
- depinde n egal msur de extinderea local (T4 este un prognostic foarte ru, T I este un prognostic bun)
la T egal, de stadiul ganglionar N i de existena unei rupturi capsulare.
- supravieuire n ani:
R ap e l
Complicaia major a radioterapiei O RL este osteoradionecroza mandibular. Prevenia este primordial din cauza
faptului c ngrijirea este foarte dificil.
nainte de radioterapie:
Verificarea strii danturii i eliminarea tuturor focarelor de infecie; confecionarea unor gutiere cu fluor.
Ou p a radioterapie i pe via: *
Purtarea gutierelor cu fluor, ngrijirea dinilor cu precauii speciale (antibioterapie nainte i dup, nchiderea cu grij
a mucoasei).
Cancerul cavum-ului
Epidemiologie
- cancer etnic: - Asia de Sud-Est + Africa de Nord;
- rata/sex = 1;
- distribuie bimodal: un vrf n jurul vrstei de 15 ani i altul n jurul vrstei de 50 de ani;
- cancer viro-indus: EBV
Histologie
Carcinom nazofaringeal nedifereniat: UCNT (Undifferencied carcinoma nasopharyngeal).
Examinare clinic
7. Examinare ORL
Semne funcionale:
- hipoacuzie de transmisie legat de o otit seromucoas, deseori bilateral, cu disfuncie tubar;
- diplopie;
- rar: jetaj posterior hemoragie, obstrucie nazal;
Efectuarea unei rinoscopii anterioare i mai ales posterioare cu optici mritoare sau cu nazofibroscop, n
urma creia se poate descoperi o mas ulcero-burjonat n cavum.
Otoscopie: cutarea unei otite seromucoase.
Palpare cervical n cutarea adenopatiilor (cel mai frecvent motiv de consultaie).
3. Examinare general
Examinri complementare
Bilan locoregional
1. cavoscopie sub anestezie generala. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pentru examenul anatom opatologic
definitiv. Palparea adenopatiilor cervicale.
2. CT cervico-facial cu contrast;
3. RM N cervico-facial cu contrast;
Bilan la distan
4. CT toracic cu contrast (n cutarea unei metastaze);
5. bilan hepatic ecografie hepatic;
6. scintigrafie osoas sistematic; '
7. alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: C T cerebral.
Bilan preterapeutic
8. markeri tumorali: serologie EBV: EA (antigen precoce) antigen capsidic viral, EBNA;
9. bilan nainte de radioterapie: radiografie panoramic dentar, consultaie stom atologic cu rezolvarea problem e
lor dentare, confecionarea unor gutiere cu fluor. Examinare oftalmologic: cm p vizual+acuitate vizual.
10. bilan minimal nainte de chimioterapie: ionogram sanguin, uree, creatinin, bilan hepatic, ECG, ecografie
cardiac, hem ogram
Figura 3: Cancerulcavumului
A. CT cervico-facial cu contrast, seciune orizontal. A se observa asimetria i aspectul eterogen al masei care
umple cavumul.
B. CT cervico-facial fr contrast, seciune sagital. Mas eterogen, neregulat, ataat cavumului.
C. RM N cervico-facial cu contrast, seciune orizontal. Mas eterogen, neregulat, care capteaz contrastul.
Clasificare TNM
TI: tumor limitat la nazofaringe;
T2: extindere spre esuturile moi, orofaringe sau fose nazale;
T3: invazii osoase, sinusiene;
T4: extensie intracranian, perechi de nervi cranieni, fos infratemporal, orbit...
Adenopatii
N1: adenopatie unilateral < 6 cm;
N2: adenopatii bilaterale < 6 cm;
N3:3a adenopatii: > 6 cm; 3b adenopatii subclaviculare.
Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afeciune de lung durat (ALD) nr. 30;
Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor: tratament
bazat pe radiochimioterapie.
1. Chimioterapie: 5-Fu + cisplatil, 3 cure la un interval de 3 sptmni.
. 2. Radioterapie: (! cu protecia mduvei i a orbitei, aadar mai bine IM RT) 70Gy n zona tumoral i
n zonele ganglionare. } ~. ,
3. Chirurgie n unele cazuri, dac la sfritul tratamentului rezult adenopatii reziduale.
Sprijin psihologic.
Supraveghere pe via.
Prognostic
Speran de via de 5 ani pentru toate stadiile MO identificate: 55%.
Cancerul sinusurilor
v* r^} :n
y/-
Sinusmaxilar
m ' i . .............. ' '
E pidem iologie - factori de risc: m u n citorii care lucreaz cu lemn, cu Cancer n cazul persoanelor n
piele, cu nichel, expunerea la substane toxice (nitro- vrst sau fr fa cto ri predispo-
zamine, nichel, gu d ro n ...); zani
- boli profesionale nscrise n tabelul 47B i 37ii! (ntr
zierea lurii n eviden: 30 de ani);
Supravieuire 5 ani 50% din toa te stadiile identificate 20% din to a te stadiile identificate
Recidiv local frecvent
Examinare clinic
Semne rinologice: (deseori unilaterale sau asimetrice) obstrucie, anosmie, jetaj mucopurulent cu snge,
epistaxis spontan unilateral.
Facial: nevralgie a nervului trigemen, sinuzit, distensie nazal, subierea osului propriu nazal/OPN (dure
roas).
Orbital: probleme oculare sau lacrimale, exoftalmie.
Realizarea unei examinri rinologice cu ajutorul nazofibroscopului: tumor burjonat sngernd la contact,
localizat n etmoid sau n sinusul maxilar.
Examinri complementare
Bilan locoregional
1. endoscopie nazal. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pentru examenul anatom opatologic definitiv;
2 . CT al masivului facial cu seciuni coronale;
3. RM N cervico-facial cu contrast;
Bilan la distan
4. CT toracic cu contrast (n cutarea unei metastaze);
5. bilan hepatic ecografe hepatic;
6.alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: C T cerebral sau scintigrafie osoas.
\
Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afeciune de lung durat (ALD 30);
Dac este cazul, declararea bolii profesionale.
Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor: tratament
bazat pe chirurgie.
1. Chirurgie: exereza ct mai complet;
2. Radioterapie: (! cu protecia mduvei i a orbitei, aadar mai bine IM RT) n zona tumoral i n
zonele ganglionare.
Sprijin psihologic.
Supraveghere pe via.
A B -
A. CT al-sinusurilor n seciune coronal. Proces tumoral care invadeaz sinusul maxilar drept. A se observa
liza planeului orbitei.
B. CT al sinusurilor n seciune coronal. A se observa liza peretelui extern al sinusului i invazia intraorbi-
tar.
Traumatismele eranio-faeiale sunt prima cauz de mortalitate i de handicap funcional n cazul pacienilor
tineri (18 - 25 de ani). Principalele etiologii sunt:
1. accidente n spaiul public
2. accidente n sport
3. accidente la locul de munc
4. accidente domestice
Traumatismele feei:
- sunt, cel mai adesea, impresionante, dar rareori pun n pericol prognosticul vital imediat i consti
tuie o urgen chirurgical;
- totui, sechelele morfologice i funcionale cauzate de nerecunoaterea acestor traumatisme pot
duce la invaliditate, de unde importana bilanului exhaustiv al leziunilor care necesit tratament,
i care sunt consemnate ntr-un certificat medical iniial detaliat.
Din cauza gravitii acestora, identificarea semnelor evocatoare ale unui traumatism cranio-cerebral trebuie
s fie prioritar.
- meninerea axului cap - gt - trunchi n linie dreapt: traumatismul facial este de asemenea un trauma
tism cranian i rahidian (aplicarea unui colier, imobilizare n saltea vacuum);
- se asigur eliberarea cilor aeriene superioare: dispnee posibil prin obstrucia datorat unui edem, unui corp
strin, unei glosoptoze (aplicarea unei canule sterile Guedel, intubare traheal n urgen sau traheotomie);
- controlarea unei hemoragii abundente (epistaxis conform paragrafului 313; plag vascular);
- identificarea unui traumatism asociat (urgen neurochirurgical, plag toracic).
Antecedentele principale ale rnitului pot modifica atitudinea terapeutic (anomalii congenitale ale hemos-
tazei, adicie cunoscut...).
Circumstane i mecanisme ale traumatismului.
Pierderea iniial a cunotinei sau noiunea de interval liber cu deteriorarea secundar a strii de cunotin.
Evaluarea vigilenei prin scorul Glasgow: un tramatism cranio-cerebral grav are scorul < 8 i ochii nchii
dup corectarea funciilor vitale (ANAES/Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate, 1998,
ngrijirea traumatismelor craniene grave n faz precoce).
Identificarea semnelor de localizare. Testarea perechilor de nervi cranieni.
Cutarea semnelor de angajare.
Cutarea semnelor de sindrom meningian.
OCHI:
verificarea existenei unei plgi a globului ocular - urgen funcional, a se trata n secia de oftalmologie;
verificarea acuitii vizuale i a reflexelor fotomotoare;
verificarea existenei unei diplopii, a unei oftalmoplegii.
SCALP:
verificarea existenei unei plgi (n mod frecvent cauza unei hemoragii abundente), a unei fracturi craniene,
a unei scurgeri anormale, a unei hernieri a esutului cerebral;
TEGUMENTE:
consemnarea plgilor pe un formular datat, precizarea caracterului lor transfixiant sau nu;
verificarea existenei unei leziuni a canalului Stenon n cazul unei plgi care intersecteaz linia tragus-aripa
nazal; o leziune a cilor lacrimale n cazul unei plgi aflate n apropierea cantusului intern,
cutarea unui othematom;
NERV I CRANIENI:
testarea ramurilor nervului trigemen (V), a mobilitii faciale (VII, manevra lui Pierre Mrie i Foix dac
pacientul este incontient);
verificarea existenei unei anosmii, a unei cofoze sau a vertijului (nistagmus dac pacientul este incontient);
FRACTURI FACIALE:
a se consemna traumatismele dentare (paragraful 256) n dosar (valoare medico-legal);
palparea reliefurilor osoase, cutarea punctelor dureroase, a decelajelor i a eventualelor mobiliti (! aceste
deformaii sunt mascate n scurt timp de edem);
verificarea kineticii mandibulare, a deschiderii gurii, a ocluziei dentare;
verificarea existenei unei scurgeri normale: otoragie, otolicvoree (otoragie care se clarific), o rinoree cerebrospinal.
7. Leziunile craniocerebrale
j
Clinic: hipertensiune intracranian, deficit focal, a se vedea semnele de angajare cu noiunea de interval
liber (Pierderea iniial a cunotinei, revenirea la o stare normal de cunotin, apoi reapariia tulburrii
strii de vigilen).
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr injectare de substan de contrast indicat n caz de ur
gen. Arat o lentil spontan hiperdens biconvex.
Tratament: urgen neurochirurgical: eliminarea hematomului extradural (HED) i a hemostazei.
Prognostic: bun, dar depinde de rapiditatea lurii n eviden pentru ngrijire.
Figura 1: CT cerebral fr contrast. Hiperdensitate spontan parietal dreapt, form biconvex. Hematom extradural
parietal drept.
Clinic: n principal comoie cerebral, uneori hipertensiune intercranian, angajare temporal, epilepsie par
ial dificil de evocat din punct de vedere clinic.
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr contrast indicat n caz de urgen. Pune n eviden o
hiperdensitate spontan biconcav cu un contur slab definit.
Tratament: urgen neurochirurgical: eliminarea hematomului subdural acut (HSDA) i a hemostazei.
Prognostic: sumbru.
Figura 2: CTcerebral fr contrast. Hiperdensitate spontan fronto-temporo-occipital stng, care se dezvolt spre
un hematom subdural acut fronto-temporo-occipital stng.
D. Breele osteo-meningeale 4
Clinic: otolicvoree, rinoree cerebrospinal (cteodat exteriorizat prin cavum), spontan sau declanat
prin manevre de hiperpresiune. ! >.
Proceduri de imagistic solicitate: CT craniocerebral n ferestrele osoase i parenchimatoase, seciuni fron
tale, orizontale i coronale. RM N cerebral (secvena T2++).
Tratament: fr antibioprofilaxie. Vaccin pneumococic, nchidere chirurgical.
2. Plgile feei
3. Othematom ul
Clinic: dispariia reliefurilor de la nivelul pavilionului, umflate din cauza hematomului. Durere intens.
Drenaj din cauza riscului de infecie cartilaginoas n caz de neglijen. Pentru evitarea recidivei se pune un
tamponament.
4. Fracturi simple
Figura 3: CT craniocerebral n ferestrele osoase, seciune coronal. Fractur a planeului orbital drept. De remarcat solu
ia de continuitate a planeului orbitalhernia grsimii n sinusul maxilar stng i lama de hemosinus stng.
C. Fractura mandibulei
Clinic: laterodeviere a brbiei, ocluzie dentar, mobilitate osoas dureroas, n cazul unei fracturi a poriunii
dentare se realizeaz anestezia labio-maxilar, durere pretragian cu limitare dureroas a deschiderii n ca
zul unei fracturi a procesului condilian.
Cutarea unor complicaii: dispnee prin glosoptoz i edem al planeului n cazul unei fracturi parasimfi-
zare bilaterale.
Atenie la asocierea frecvent a fracturii de corp mandibular i a procesului condilian controlateral.
Proceduri im agistice solicitate: ortopantogram care arat procesul condilian, clieu de fa czut, iar
pentru fracturile complexe i condiliene, un CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, seciuni
frontale, orizontale i coronale.
Tratament: ortopedic (blocaj maxilomandibular) sau chirurgical (osteosintez prin mini/microplci), la dis
tan de traumatism.
NB: Fractura procesului condilian trebuie mobilizat rapid (risc de anchiloz temporomandibular).
Clinic: tergerea pometului, hematom suborbitar, anestezia V2, decroaj la palparea planeului orbital, lim i
tarea deschiderii bucale.
Cutarea unor complicaii: diplopie.
Proceduri imagistice solicitate: incidena lui Waters, CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchima-
toase, seciuni frontale, orizontale i coronale. Realizarea unei examinri oftalmologice specializate - testul
Landcaster i cmp vizual. ' ' ' >
Tratament: chirurgical, reducere (i imobilizare n cazul unei fracturi instabile).
Figura 5: CT craniofacial n ferestrele osoase, seciune coronal. Fractur a osului zigomatic. De remarcat soluia de
continuitate a celor trei puncte de mbinare a zigomei.
Clinic: fractur transversal (oc anteroposterior), cofoz i sindrom versibular cu nistagmus contralateral.
Fractur longitudinal (oc lateral), hemotimpan i hipoacuzie de transmisie.
Cutarea unor complicaii: paralizie facial imediat, se consider ca fiind o seciune a nervului facial care
necesit o explorare chirurgical de urgen (aprut secundar n raport cu un edem). Otolicvoree care evoc
o bre osteomeningeal. , .1 - /
Proceduri imagistice solicitate: CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, seciuni frontale,
orizontale i coronale. Audiogram tonal i vocal.
Tratament: a se considera ca un traumatism cranian i a se supraveghea ca atare, cu tratamentul simptoma
tic al sindromului vestibular. Supravegherea dispariiei hipoacuziei de transmisie i a vertijului.
5. Fracturile complexe
A. Disocierea craniofacial
Clinic: puin specific, cefalee, probleme ale funciilor superioare, uneori deficite focale.
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr substan de contrast. Lentil biconcav izo- sau hipo-
dens.
Tratament: neurochirurgical, evacuarea hematomului.
Triad clinic: probleme ale funciilor superioare + probleme la mers i la stat + probleme ale sfincterelor.
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr contrast. Arat o dilatare ventricular i o hipodensitate
peri-ventricular.
Tratament: punctia evacuatoare confirm diagnosticul, acetazolamid, tratament chirurgical prin derivarea
LCR. '
Seciune nervoas (paralizie facial sau hipoestezie a nervului trigemen), anosmie definitiv, cofoz, cecit,
deficit focal nerecuperat.
A. Funcionale
Pierderea dinilor, ocluzie dentar prin cicatrizare vicioas, limitarea deschiderii gurii, anchiloz temporo-
mandibular, diplopie.
B. Cosmetice
- frecven;
- calculul situat cel mai frecvent n canalul Wharton sau n bazinetul glandei;
- caracter clinic ritmat de alimentaie;
- hernia salivar: dupa regresarea tumefierii lojei submaxilare, perceput ca o senzaie de tensiune;
- colica salivar: durere a planeului bucal n timpul mesei, durere care cedeaz spontan prin drenarea salivei
din gland;
- palparea unui calcul fixat n canal, care poate fi eliminat spontan sau n urma manevrelor de extracie pe
cale endobucal;
- retenia i infecia: sunt obinuite;
- evidenierea/prezena litiazei poate fi relevat printr-un episod infecios: flegmon al planeului bucal,
edem al planeului bucal, orificiul duetului Wharton edematos cu secretare de puroi, care ajunge pn la
sialadenit submandibular;
- sialadenit submandibular, infectarea glandei cu tumefacia lojei submandibulare;
- complicaie major: celulit facial (apariia unui an liber ntre tumefacia planeului i tblia intern
a mandibulei). Diagnostic difereniat dificil cu celulit de origine dentar (mandibular) [infecie n faza
subperiostal];
- radiografii standard (n proiecie ocluzal sau radiografie de profil) care permit stabilirea unui diagnostic
prin examinare clinic i anamnez.
Tratament:
- antibioterapie, analgezice, lavaje orale i tratament sialogog n afara episoadelor acute;
- tentativ de extracie a calculului sub anestezie local, dac acesta este n vecintatea ostiumului. n caz
contrar, submaxilectomia pe cale extraoral este cel mai adesea efectuat. n unele cazuri (litiaz < 1 cm),
poate fi propus litotripsia.
Tratament:
- antibioterapie, analgezice, lavaje orale i tratament sialogog n afara episoadelor acute;
- n cazul calculilor intraductali intracanlari, extracie pe cale endobucal;
- n cazul calculilor intraglandulari, tratament chirurgical (parotidectomie rezervat form elor recidivante i
invalidante).
Bacteriene
- param ixovirus (oreion) Contexte diferite: im unosupresie, pacient n vrst, deshidratat, litiaz paroti-
dian suprainfectat
- ^
U | | I % ' | | | j k - m
- coxsackie Tum efacie i durere parotidian cu inflam aia canalului Stenon, amplificarea
durerii i nrutirea strii generale de sntate, febr i puroi n ostium ul
canalului Stenon
- ecovlrus Examinri com plem entare: examen bacte rio lo g ic al p u ro iu lu i prelevat, clieu
radiologie care exclude litiaza, exam inare to m o g ra fk cu substan de con
trast p e ntru evaluarea difuzrii infeciei n spaiul parafaringian
- MMI (m ononucleoz infecioas) Tratam ent: hidratare pe cale general, a n tib iote ra p ie antistafilococic pe cale
general, analgezice, antlpiretice, lavaje orale, antiseptice i masajul glandei
- CMV (virusul citom egalic)... Prevenirea recidivelor: n fu n c ie de cavitatea bucal, tra ta m e n tu l focarelor
de in fe cii dentare asociate unei hidratri corespunztoare.
- puseuri de parotidit;
- episoade inflamatorii i simptomatologie litiazic (hernii, colici);
- opacitate radiologic multipl.
V. Tumori
V.3.I. Carcinom adenoid chistic (cilindrom): cea mai frecvent dintre tumorile maligne
- ntre 5 i 10% din tumorile parotidei, cel mai frecvent la femeile de aproximativ 60 de ani;
- tumor cu suprafa neregulat, deseori dureroas cu potenial metastatic ntrziat (metastaze pulmonare
la interval de mai mult de 10 ani);
- tratament: parotidectomie total i evidare a ganglionilor homolaterali.
V.3.2. Adenocarcinom
- 20% din tumorile parotidei cel mai adesea ntlnite la brbai spre 60 de ani;
- tumor dureroas cu evoluie rapid, paralizie facial, adenopatii cervicale frecvente;
- tratament chirurgical.
I. Rapel de anatomie
Dentin
Parodont:
gingie
desmodont (ligament alveolodentar)
os alveolar
Carie a dentinei Durere provocat, care Afectarea den tin e i Nedureroas Teste dureroase
(Fig.1) cedeaz la ncetarea
stim ulrii
Afectarea pulpei Durere spontan, Carie profund Transversal Teste fo a rte dureroase
dentare (care de- continu, pulsatil (furia dureroas (pulp infectat)
term in pulpita) din ilo r)
(Fig.2)
Parodontit api- Durere spontan mare la Carie profund, Axial Absent (dinte devial =
cal acut contact, continu, im pre- m obilitatea d in te - dureroas pulp distrus)
sia de d in te lu n g " lui, edem gingival
* IA = insuficien aortic, IM = insuficien m itral, SA = stenoz aortic, PVM = prolaps al valvei m itrale, CIA = co m u
nicare interacuricular (cardiopatie fr risc).
Trigeminal (V ) sswm
&s >>
Glosofaringian (IX ) IU I
Vag (X) .
Cancer
diagnostic ce trebuie obligatoriu avut n vedere n cazul anomaliilor mucoasei care persist de mai mult de 2
sptmni;
cel mai adesea, carcinom epidermoid, pe fond alcoolo-tabagic, leziune cu margini neregulate, induraie care
depete limitele vizibile ale leziunii, sngerare la atingere;
se impune efectuarea unei biospii;
Ulceraie traumatic
Aft
ulceraie cel mai adesea unic, rotund, cu margini regulate, cu un fund plat i fibrinos, nconjurat de un
halou rou. Induraie absent;
vindecare n 7 zile;
forme clinice: aftoz bipolar (Behcet), aftoz extins (imunosupresie, chimioterapie, HIV), aftoz recidi-
vant;
biopsie i bilan imunitar n cazul n care persist.
Boli infecioase
ulceraie unic:
tuberculoz: ulceraie neregulat, neindurat, fund glbui, absena unui halou, foarte dureroas;
IDR, biopsia i prelevarea bacteriologic confirm rezultatul;
infecie cu virus dtomegalic, boala ghearelor de pisic: ulceraie puin dureroas, confirmarea se
face prin serologie, dac este necesar (persisten mai mare de 7 zile);
ulceraii multiple:
herpes bucal (HSV1): ulceraii multiple hiperalgice, adenopatii dureroase, febr. Diagnostic clinic;
alte virusuri: coxsackie (sindromul mn-picior-gur, herpangin), VZV (zona Zoster de repartiie
metameric). Diagnostic clinic;
micoze: cel mai adesea candidoze; durere sub forma unei arsuri; 2 forme principale: glosit eritematoas
sau muguet bucal (un strat alb se desface uor de pe mucoas). Diagnosticul micologic este util doar dac
micoza persist dup tratamentul aplicat corect.
De exemplu mucozit rdic (inflamaia mucoasei n timpul unei terapii de iradiere), afeciuni buloase.
Cancerul trebuie analizat printr-o biopsie, n czui leziunilor mucoasei care persist de mai mult de 2 sptmni. O
leziune dureroas a mucoasei bucale poate fi revelatoare pentru o patologie general.
11.3Dureri osoase
Tumor malign
Acest diagnostic trebuie stabilit n cazul tuturor durerilor bucale stabilite n os, nsoite de o imagine endo-
osoas - tumorile benigne fiind de regul nedureroase. Cele mai frecvente diagnostice: afectarea esutului
vecin unui carcinom epidermoid, osteosarcom, localizare secundar.
Diagnosticul este, n general, evident n cazul n care pacientul resimte o durere puternic la palpare, nsoit
de cu o mobilitate anormal a osului, dup un oc. Diagnosticul poate fi dificil de stabilit n cazul pacienilor
bolnavi mintal, n stare de ebrietate, etc. Certitudinea diagnosticului se bazeaz pe radiografii standard (radi
ografie dentar panoramic, incidena de etaj inferior al feei, incidena vertico-nazal Blondeau) sau pe CT.
Osteit
nsoete n general o infecie dentar i produce o durere foarte mare (neptoare). Acest diagnostic este
confirmat de radiografii, care arat o hipodensitate osoas nedelimitat (osteoliz).
Osteonecrozele
osteoradionecroz. Este vorba despre o osteit cronic, ce survine n urma unei iradieri a cavitii bucale, a
unei expuneri osoase (extracie, biopsie) sau a unei infecii dentare. Diagnosticul este clinic, innd cont de
context - dar nu exclude realizarea unei biopsii n analizarea unei recidive. Examenul CT identific limitele
afeciunii.
osteochimionecroz. Aceasta apare n urma unui tratament cu bifosfonai, n general doze mari pentru
tratarea hipercalcemiei datorate afeciunilor maligne. Circumstanele de declanare sunt aceleai ca la os
teoradionecroz.
11.5 Nevralgiile
dureri puternice:
artrita articulaiei temporo-mandibulare semne inflamatorii pretragiene (durere, roea, cldur),
limitarea deschiderii cavitii bucale. Examinrile CT i RM N confirm afectarea articulaiei, iar
puncia permite precizarea naturii acestei afeciuni;
fractura articulaiei temporo-mandibulare: context evocator, limitarea dureroas a deschiderii cavi
tii bucale, ocluzie dentar anormal;
luxaie bilateral a articulaiei temporo-mandibulare: blocarea maxilarelor n poziie deschis, con-
dilul temporal gol la palpare;
dureri cronice:
nefuncionarea articulaiei temporo-mandibulare: dureri periarticulare, care pot iradia spre sec
toarele molare. Pocnituri ale articulaiei la deschiderea cavitii bucale. Durere la presiune asupra
canalului auditiv extern i la palparea muchilor pterigoidieni. Origine dentar prin anomalii de
ocluzie;
artrite cronice: repetarea episoadelor de artrit sever, distrugerea radiologic articular, instala
rea progresiv a constriciei maxilarului.
Dezvoltarea buco-dentar
si anomaliile acesteia
J_______ . _________________________________________ ________________________:_____________________
Chlo Bertolus
P e r io a d A rtone
Si -.V-' iW i -* , tr,
Prima spt Histogenez Crearea d ife rite lo r Displazie celular = Scleroz tuberoas
mn tip u ri celulare facom atoz Bourneville
8 sptm ni M orfogenez Creterea d ife rite lo r M alform aii cranio-facia Craniostenoz, facio-
pn la natere esuturi le din cauza anom aliilor craniostenoz (sidro-
de cretere: disostoze, si m ul Crouzon, sindro
nostoze ale craniului, ale mul Apert), sindrom
feei, ale m andibulei otom a n d ib u la r
Depistare:
ecografie prenatal pentru despicturi, sindrom otomandibular, disostoze i sinostoze;
examinare postnatal pentru despicturi, chisturi;
n orice situaie, consult genetic.
osificarea membranoas a boitei craniene i a oaselor feei, proprieti osteogenice ale periostului, cretere
legat de dezvoltarea organelor (creier, ochi, limb);
osificarea encondral a bazei craniului, proprieti osteogenice ale cartilagiului de cretere, cretere hormo-
nodependent.
Acestea sunt anomalii de poziie, de volum, de numr, de form. Este important s se cunoasc urmtoarele
noiuni:
dinte inclus: dinte reinut n os, pe traiectoria normal de erupie; ectopie dentar: dinte reinut n os n
afara, traiectoriei normale; heterotopie dentar: dinte situat n afara osului maxilarului sau mandibulei
(chist dermoid al ovarului);
anodonia: absena total a dinilor (excepional); oligodonie: lipsa unui anumit numr de dini, n spe
cial a celor definitivi, permind persistena dinilor de lapte; polidonie: exces al numrului de dini, ca n
cazul disostozei cleidocraniene a lui Pierre Mrie.
Acestea afecteaz fie dentina, fiind genetice, fie smalul (amelogenez imperfect) i pot fi genetice, conge
nitale dar nu genetice (rubeol matern, sifilis congenital, tulburri nutriionale gestaionale), dobndite
(patologii infantile de exemplu traumatisme, infecii, rahitism). Putem aduga aici i discromia, legat cel
mai adesea de administrarea tetraciclinei mamei sau copilului (coloraie gri-glbuie a dinilor).
dentiia de lapte:
20 de dini aprui ntre 2 - 30 de luni;
incisivi centrali i laterali: ntre 6 i 12 luni;
primul molar: ntre 12 i 18 luni;
canin: ntre 18 i 24 de luni;
al doilea molar: ntre 24 i 30 de luni;
numerotare n funcie de cadran: 5 (cadran superior drept), 6 (cadran superior stng), 7 (cadran
inferior stng), 8 (cadran inferior drept); numerotare n funcie de dinte: de la 1 la 5 plecnd de la
incisivul central al cadranului luat n considerare;
anomalii:
mdentiie precoce (1/6000 de nateri): n general incisiv central mandibular existent la natere;
erupie complicat: semne locale (gingivostomatit, hipersalivare); semne generale (febr);
persisten: agenezia dintelui definitiv sau includerea acestuia;
dentiia definitiv:
32 de dini aprui ntre 6 - 1 8 ani;
primul molar: 6 ani (dintele de 6 ani);
incisiv central: 7 ani;
incisiv lateral: 8 ani;
primul premolar: 9 ani;
canin: 10 ani;
al doilea premolar: 11 ani;
al doilea molar: 12 ani (dintele de 12 ani);
mal treilea molar: 18 ani (molarul de minte);
numerotare: cadranele de la 1 la 4; dinii de la 1 la 8;
anomalii:
accidente de erupie: privind n special molarul de minte, pericoronarit asociat cu durere
retromolar care iradiaz spre ureche, inflamare gingival, febr, adenopatie satelit;
mincluderea molarilor de minte mandibulari, a caninilor maxilari; persistena lor implic un
risc de infecie i de eroziune progresiv a rdcinilor adiacente.
Date epidemiologice
n Frana, n 2009:
64,3 milioane de locuitori; 5,6 milioane n vrst de 75 de ani sau peste.
24,8% au sub 20 de ani, 16,5% au 65 de ani sau peste.
Sperana de via la natere: 84,5 ani pentru femei, 77,8 pentru brbai (cretere de 2 luni, ntre 2008 i
2009, datorat scderii mortalitii ntre 70 i 90 de ani).
Sperana de via la diferite vrste:
Brbai
Femei
mbtrnire = totalitatea proceselor fiziologice i psihologice care modific structura i funciile unui organ
ncepnd cu vrsta adult. Fenomen lent, progresiv i inevitabil, avnd o variabilitate inter- i intra- indivi
dual +++.
3 forme de mbtrnire:
- mbtrnire reuit: simplul efect al timpului care trece. Fr patologii evolutive. Conservarea capacitilor
funcionale;
- mbtrnire obinuit: fr patologii evolutive, dar cu o limitare relativ a capacitilor funcionale;
- mbtnire patologic: cu patologii cronice evolutive, provocnd handicapuri i dependen care poate
ajunge pn la dependena total pentru toate activitile vieii cotidiene.
Cauzele mbtrnirii
Multifactoriale, incomplet elucidate.
Exist factori intrinseci (factori genetici...) i factori extrinseci (de mediu...).
Factori metabolici: glicolizarea proteinelor responsabil pentru pierderea elasticitii esuturilor conjuncti
ve; stresul oxidativ i acumularea radicalilor liberi care are consecine duntoare.
Alterarea ADN-ului i n special scurtarea telomerelor.
mbtrnirea cardiac
- adaptare la mbtrnirea vascular, cu hipertrofie ventricular stng;
- proces degenerativ: diminuarea progresiv a numrului de miocite, cu hipertrofia miocitelor restante i fi-
broz miocardic -* scderea complianei miocardului cu alterarea fazei de umplere ventricular (disfuncie
diastolic);
- mecanisme de adaptare: sporirea contribuiei sistolei atriale la umplerea ventriculului.
Consecine clinice: n afara strilor patologice, debitul cardiac este normal n repaus. Dar exist risc de
insuficien cardiac n cazul pierderii sistolei atriale i mai ales n caz de fibrilaie atrial.
La efort: scderea sensibilitii receptorilor adrenergici duce la creterea mai puin accentuat a frecvenei
cardiace. Compensare printr-o cretere a volumului-btaie, pentru a ncerca meninerea unui debit cardiac
normal n timpul efortului.
mbtrnirea vascular
- peretele arterelor mari: diminuarea calitii i cantitii fibrelor elastice i creterea colagenului duce la
diminuarea complianei vasculare;
- scderea sensibilitii receptorilor (3-adrenergici vasculari i a sensibilitii baroreceptorilor.
Consecine clinice:
- diminuarea presiunii arteriale diastolice, creterea presiunii arteriale sistolice care devine principalul fac
tor de risc vascular (spre deosebire de persoanele tinere, pentru care este presiunea arterial diastolic);
- tendin la hipotensiune ortostatic, accentuat de anumite probleme venoase, deshidratare sau medica
mente. ' -
Consecine clinice: scderea (uoar) a P 0 2-ului, PC02stabil, scderea VEMS. Fr insuficien respiratorie
n repaus, dar toleran sczut la febr i infecii +++. Toleran sczut la fracturile costale sau la imobili
zrile toracice pe durata tratamentului ortopedic al fracturilor de humerus.
Consecine clinice:
- frecvena insuficienei renale acute la orice patologie acut extrarenal cu rsunet asupra hemodinamicii
intrarenale;
- frecvena complicaiilor renale iatrogene;
- frecvena hipo- i hipernatremiei;
- frecvena deshidratrilor extracelulare i toleran sczut la regimurile desodate.
mbtrnirea neuro-cognitiv
Consecine clinice: niciun rsunet asupra autonomiei n stare bazal, dar n condiii de stres (patologie medi
cal acut, postoperator, stres psihologic...) apar frecvent sindroame confuzionale.
Principiile fundamentale:
- ntreinerea capitalului de baz intelectual (stimulare familial, social...);
- ntreinerea capitalului de baz fizic: practicarea regulat a unei activiti fizice de durat (30 de minute de
mers pe jos zilnic, de exemplu), dar i contra unei rezistene pentru a conserva capitalul muscular;
- ntreinerea capitalului de baz relaional;
- prevenia bolilor infecioase atunci cnd este posibil (vaccinare);
- profilaxia cardio-vascular: importana igienei vieii ++;
- renunarea la tutun, consumul moderat de buturi alcoolice; 5 fructe sau legume pe zi;
- tratatea precoce a afeciunilor susceptibile de a provoca decompensarea n cascad a patologiilor cronice
evolutive, s<-
Pacientul vrstnic:
particulariti semiologice,
psihologice, terapeutice
Christiane Verny
Cteva concepte
mbtrnirea patologic: efectelor vrstei, li se adaug efectele patologiilor cronice evolutive, responsabile de
handicapuri i deci de diminuarea progresiv a autonomiei.
Polipatologia: pacientul de 75 de ani i peste aceast vrst sufer n medie de 5 pn la 7 boli cronice evolu
tive. Cele mai frecvente sunt afeciunile cardio-vasculare, diabetul, patologiile neurodegenerative mai ales
demenele, HTA, artroza, fibrilaia atrial... Aceste boli pot interfera unele cu altele, tratamentele lor pot
interaciona cu celelalte, tratamentul unei boli poate decompensa o alt boal, etc. n consecin, atunci cnd
pacientul are mai multe simptome, foarte rar se gsete o singur boal care s explice ntregul tablou. Pe
de alt parte, un singur simptom poate fi explicat prin mai multe boli, ceea ce implic necesitatea ntocmirii
unui bilan complex.
Exemplu: o anemie determinat de o caren prin folai i de o caren marial asociat unui cancer digestiv,
cu insuficien renal de stadiul 4 de origine vascular...
Vulnerabilitatea: poate fi definit n mod simplu ca o diminuare a rezervelor funcionale, a capacitilor de
adaptare, astfel c pacientul nu mai este n stare s reacioneze ntr-o situaie acut.
Se disting: fragilitatea medical, cu decompensarea diferitelor funcii unele dup altele n cursul unui episod
acut, fragilitate social i psihologic, frecvent asociate. Vulnerabilitatea este o stare dinamic, care se situ
eaz nre mbtrnirea reuit i dependena total, evoluia sa putnd fi accelerat de orice patologie acut
intercurent.
/
(Dup J.-P. Bouchon, 1984).
Efectele ateptate de la tratament
3. p a to lo g ie intercurent acut
2. patologie cronic evolutiv
1. efectele mbtrnirii asupra unui organ sau funcii nu pot fi singurele responsabile pentru insuficiena
acestui organ, chiar i la vrstele foarte naintate, n schimb pot provoca o diminuare progresiv a rezervei
funcionale, care poate fi insuficient pentru a se adapta la o situaie acut;
2. patologia sau patologiile cronice care afecteaz acest organ sau aceast funcie evolueaz progresiv i sunt
responsabile de o pierdere suplimentar a capacitilor de adaptare. Deficiena survine atunci n cursul
unui episod intercurent acut, n faa cruia organul sau funcia nu mai pot reaciona sau n stadiul termi
nal al patologiei cronice;
Consecinele asupra diagnosticului: pacientul este examinat n general n stadiul de decompensare. Inves
tigarea i tratarea patologiei acute intercurente permit o revenire (uneori incomplet) la starea de echilibru
anterioar. Semnele clinice ale acestei patologii acute pot fi mascate de o decompensare a patologiei sau pa-
tologiilor cronice i astfel s se manifeste ntr-un mod atipic: trebuie fcut un bilan complex! De exemplu,
o anemie se manifest printr-o decompensare cardiac sau o cardiopatie ischemic sau printr-un sindrom
confuzional pe fondul unei boli Alzheimer sau printr-o cdere datorat unei gonartroze evoluate. In conclu
zie, un eveniment acut poate demasca o patologie cronic nediagnosticat pn atunci.
Consecine asupra prognosticului; decompensarea unei funcii este un prognostic mai bun atunci cnd este
vorba de o afeciune acut intercurent dect n cazul unei evoluii terminale a unei patologii cronice: stabi
lirea acestei diferene permite fixarea obiectivelor globale ale tratamentului i transmiterea unei inform aii
clare aparintorilor.
Consecine terapeutice: obiectivul este de a trata patologia acut, de a intensifica poate temporar tratamentul
patologiei cronice decompensate.
n momentul prescrierii:
- alegerea medicamentului cu cele mai puine efecte secundare cunoscute, a crui eficacitate a fost demons
trat tiinific, fr s existe posibilitate unei interciuni cu medicamentele administrate deja, cu un plan
de administrare i o form farmaceutic adaptate la particularitile pacientului;
- stabilirea duratei tratamentului, iar dac este un tratament pe termen lung, stabilirea criteriilor ntreruperii;
- redactarea reetei corespunztoare, personalizate, lizibile... detaliind momentele administrrilor i regru
pnd medicamentele pe patologiile tratate;
Dup prescriere:
- nu se va nceta niciodat supravegherea;
- se va verifica n mod regulat dac raportul beneficiu/risc este n continuare favorabil;
- ncetarea tratamentului atunci cnd nu mai este indicat, dac devine contraindicat, n cazul reaciilor ad
verse sau n cazul n care nu se respect prescrierea;
- nu se mrete niciodat doza fr a verifica n prealabil modul n care a fost administrat medicamentul.
Definiie \i
Surditate de percepie bilateral i simetric, care se agraveaz progresiv, predominant la frecvene nalte,
cel mai adesea izolat, foarte rar nsoit de tulburri de echilibru sau acufene.
Este vorba despre mbtrnirea patologic a urechii interne.
Factori care cresc riscul i explic marea variabilitate interindividual:
- factori genetici; <
- expunerea la traume sonore;
- factori de risc vascular (HTA, diabet, dislipidemie);
- hipotiroidism;
- otit cronic.
Baza fiziopatologic
Degenerescena progresiv a celulelor neurosenzoriale ale organului Corti, mai accentuat la baza cohleei
(sunete nalte) dect la vrf. Deteriorare calitativ, de asemenea, prin modificarea neuromecanic a cohleei
(distorsiuni auditive).
Stadiile
- stadiul infraclinic: disconfort n conversaiile cu mai muli locutori, afecteaz capacitatea de a nelege
vorbirea ntr-un mediu zgomotos;
- stadiul de regresie social: disconfort auditiv net;
- stadiul de izolare: nchidere n sine, sindrom depresiv reacionai, diminuarea progresiv a relaiilor sociale.
Diagnostic
- audiogram: surditate de percepie pur n cazul sunetelor nalte. Atenie: dac este mixt, de percepie i
de conducere, se va recurge la o impedanmetrie. n caz de asimetrie, se va cuta o cauz tratabil chirurgi
cal, precum un neurinom de acustic +++;
- audiometrie vocal sistematic pentru a evalua capacitatea de a nelege vorbirea i astfel de a evalua gravi
tatea handicapului.
Tratament
Prevenie primar: controlarea i limitarea factorilor favorizani (expunerea la zgomot, tulburri metabolice).
Prevenie secundar: depistarea precoce a disfunciei, pentru a evita evoluia spre un stadiu de izolare social
i utilizarea unui aparat auditiv.
Prevenie teriar: adaptarea mediului, asistenei medicale i tehnice, pentru a limita impactul negativ asu
pra autonomiei.
Aparatul auditiv
- precoce;
- explicarea scopului i principiului;
- se vor avea n vedere dificultile psihologice, de adaptare, financiare ale pacientului;
- dup ce s-au verificat capacitile cognitive ale pacientului, capacitatea sa de a utiliza proteza, motivaia sa;
- se va stabili o perioad de prob i se vor programa controalele;
- sfaturi pentru anturaj: a se vorbi cu faa ndreptat spre persoan, fr a ascunde buzele (labiolectur), fr
a ipa, fr zgomot de fundal, lent, mai degrab cu o voce grav.
Afeciuni
j
ale vederii datorate mbtrnirii
mbtrnire fiziologic: prezbiopie.
mbtrnire patologic:
- cataract, degenerescen macular datorat vrstei, glaucom;
- afecteaz autonomia persoanei;
- poate evolua spre cecitate.
Prezbiopie
Cataracta
- prevalena crete o dat cu vrsta: mai mult de 60% din persoanele de peste 80 de ani;
- opacifierea progresiv a cristalinului;
- factori favorizani: factori genetici, expunerea la soare, toxicofilia alcoolic i tabagic, diabetul, corticote-
rapia, miopia...;
- semne de alarm: diminuarea acuitii vizuale, fotofobia, modificarea percepiei culorilor i reliefurilor,
disconfort la citire i la televizor = acuze frecvente. n cel mai ru caz, dac diagnosticul este neglijat, paci
entul risc compromiterea autonomiei i cecitatea;
Glaucomul
Epidemiologie
Prevalen variabil n funcie de criteriile alese i de populaia vizat:
- la domiciliu: ntre 2 i 20%;
- n instituii geriatrice: 15 pn la 40%;
- n instituii de recuperare i readaptare: 30 pn la 50%;
- spitalizare de scurt durat: 20 pn la 60%.
Meninerea unui status nutriional satisfctor trebuie s fie unul din obiectivele managementului pacien
tului vrstnic spitalizat +++.
Bolile cronice
- patologii tumorale;
- insuficien cardiac, respiratorie, renal cronic severe;
- patologii neurologice, vasculare sau degenerative, cu tulburri ale deglutiiei;
- patologii psihiatrice, n special depresia;
- malabsorbia;
- dar i distiroidia, ulcerul gastroduodenal;
- stare bucondentar proast.
Cauze iatrogene
- polimedicaia n sine;
- medicamente responsabile de disgeuzie (IEC);
- medicamente responsabile pentru senzaia de uscare a gurii (anticolinergice);
- medicamente care provoac o scdere a vigilenei;
- inhibitorii acetilcolinesterazei; .
- unii psihotropi; - '
- regimuri restrictive +++.
Criterii
f
1. 5.61
Malnutriia sever: mai multe sau cel puin unul din criteriile urmtoare:
- scderea n greutate > 10% ntr-o lun sau > 15% n 6 luni;
- IMC < 18;
- albuminemie < 30 g/l (grav dac este < 25 g/l).
Sfaturi nutriionale:
- privilegierea realimentrii orale; ., -
- 30-40 kcal/kg/zi i cel puin 1,2 g de proteine/kg/zi;
- cel puin 3 mese pe zi, carne, pete sau ou 2 x/zi, feculeni sau pine la fiecare mas, 5 porii de fructe sau
legume pe zi;
- adaptarea meniului la gusturile pacientului i a texturii la capacitile sale;
- alimente mbogite, suplimente nutriionale orale;
- supravegherea cantitilor ingerate.
Alimentaia enteral
- intr n discuie n cazul eecului realimentrii orale sau n cazul tulburrilor severe ale deglutiiei;
- dar atunci cnd se ia decizia se ine cont: de natura i severitatea comorbiditilor, de handicapuri, de pro
gnosticul global, de prerea pacientului, de anturajul acestuia i de cei care l ngrijesc;
- sond nazogastric;
- dac durata prevzut este mai mare de 4 sptmni, se utilizeaz gastrostoma pe cale endoscopic sau
transcutanat.
Alimentarea parenteral
Rar n geriatrie. Rezervat pentru situaiile n care tubul digestiv nu este funcional.
evaluarea iwant
Importana problemei
- 30% din persoanele n vrst de 65 de ani sau peste cad cel puin o dat pe an;
- 50% din vrstnicii care au czut, vor repeta evenimentul n cursul aceluiai an;
- cderea = determinant independent al declinului funcional al persoanelor vrstnice autonome care triesc
la domiciliu;
- cderile sunt responsabile pentru 9 000 de decesuri anuale n Frana.
.a
Efectele mbtrnirii
Tulburri de mers i de echilibru pot fi cauzate de sechelele accidentelor neurologice sau ortopedice. n afara
acestor probleme, principalele patologii se pot observa la mersul pacientul:
- sindromul parkinsonian: mersul cu pai mici, pierderea balansului braelor, de tip: monobloc, cu tendin
spre antepulsie; '
- sindromul post-cdere: tendin de verticalizare marcat de o angoas extrem, cu o retropulsie accentuat;
- mers reumatic, dureros, cu chioptare, permind scderea timpului de sprijin pe membrul dureros (artroz ++).
Pe lng aceasta, exist un anumit numr de factori patologici care predispun Ia cdere:
- afeciuni reumatice: artroza cu durere i modificarea schemei de mers, tulburri de static rahidian a coloa
nei vertebrale (cifoza, scolioza), sechelele ale interveniilor ortopedice sau ale fracturilor consolidate vicios;
Factori precipitani
Cu ct patologia cronic este mai evoluat, cu att factorul precipitant trebuie s fie mai puin important
pentru a cauza o cdere, care nu este n acest caz dect un simptom atipic.
- infecii;
- decompensarea unei patologii cronice;
- factori cardio-vasculari: tulburri de ritm i de conducere, cardiopatie ischemic, embolie pulmonar, acci
dent vascular cerebral;
- criz epileptic;
- hipotensiune ortostatic, oricare ar fi mecanismul acesteia;
- tulburri metabolice: deshidratare, modificri ale natremiei, hipercalcemie, hipoglicemie iatrogen sau nu;
- anemie;
- medicamente introduse recent sau administrate doar n acel moment (psihotrope dintre care benzodiaze-
pinele, antihipertensivele i vasodilatatoarele, tratamente alfa-blocante ale hipertrofiei prostatei, antalgice
de palierul 2 sau 3...);
- retenia de urin, fecalom...
- consecine traumatice: fracturi, n special ale extremitii superioare a femurului; hematom superficial sau
profund; hematom subdural sau cerebral intraparenchimatos; plgi cutanate;
- complicaiile unei staionri pe sol prelungite: rabdomioliza cu risc de insuficien renal; deshidratarea,
pneumonie de aspiraie;
- sindromul confuzional, chiar i fr leziune neurologic;
- sindromul post-cdere: se manifest fie imediat dup cdere, fie dup un timp. Ortostatismul imposibil,
retropulsia cu imposibilitatea de a se proiecta nainte pentru a demara mersul, cu o component psihic
major sub forma anxietii i depresiei, sunt la originea cderilor repetate frecvente i duc n final la pier
derea capacitii de a merge.
- anamneza pacientului i a anturajului, contactarea medicului curant: istoricul bolii pacientului, lista pa-
tologiilor cronice evolutive, lista tratamentelor urmate fie pe baza reetei, fie ca automedicaie (antalgice
+++, somnifere +++), elemente de anamnez dac este posibil, cderi repetate sau nu, evaluarea timpului
petrecut pe sol;
- examen clinic.eomplet, pentru a ntocmi bilanul consecinelor cderii i a investiga factorii predispozani
i precipitani. Realizarea sistematic a ECG-ului, tueului rectal, glicemiei capilare, investigarea n mod
regulat a hipotensiunii ortostatice, analiza mersului i a echilibrului n absena complicaiilor traumatice.
HAS (nalta Autoritate de Sntate) 20,09:confuziaacut la persoana naintat n vrst. Managementul precoce al agitaiei.
HAS 2008: recomandri profesionale: diagnosticul i managementul bolii Alzheimer i al altor boli nrudite.
Sindromul confuzional
- diagnosticul poate fi dificil la o persoan n vrst, dar trebuie luat n considerare n cazul oricrei modifi
cri acute a comportamentului, n cazul unei inversri a ritmului nictemeral;
- este o urgen medical, care provoac un exces de mortalitate atunci cnd nu este identificat;
- bilanul etiologic trebuie s identifice factorii favorizani i factorii precipitani. Trebuie s fie amplu i s
urmreasc n mod prioritar o cauz iatrogen.
Criterii diagnostice:
- debut brutal sau care progreseaz rapid;
- fluctuaii n timpul zilei, cu o recrudescen a semnelor seara;
- tulburatea ateniei; > '
- tulburarea vigilenei;
- dezorganizarea gndirii, tulburri psihiatrice (activitate psihomotorie sczut = form hipoactiv, sau ac
tivitate psihomotorie crescut = form hiperactiv, perturbarea ciclului veghe-somn);
- tulburri cognitive difuze (tulburri de memorie, dezorientare tempo-spaial).
Factori predispozani:
- tulburri cognitive subiacente;
- multiple patologii cronice, polimedicaia;
- malnutriia;
-deficite senzoriale;
- imobilizarea, contenia, utilizarea unei sonde urinare permanente;
- depresie subiacent;
- antecedente de sindrom confuzional.
Factori precipitani:
Orice patologie acut, orice modificare de organizare a vieii, orice stres psihologic poate provoca un sindrom
confuzional la pacientul vrstnic, mai ales n cazul existenei unei afectri cognitive anterioare. Cei mai
frecveni factori precipitani sunt:
- medicamentele +++ (anticolinergice, morfin, psihotrope, antiparkinsoniene, corticoizi n doze mari). Poa
te fi vorba i de un sindrom de sevraj n cazul benzodiazepinelor;
- fecalom, retenie acut de urin;
- cauze neurologice: accident vascular cerebral cu rsunet n special asupra aparatului vizual, hematom sub-
dural, n urma unei cderi, epilepsie (stare post-critic, stare de ru non-convulsiv);
- anomalie metabolic: hipoxie, hipercapnie, modificri ale natremiei, deshidratare, hipercalcemie, hipogli-
cemie, anemie, distiroidie;
- durere nerecunoscut de pacient la nivelul membrelor sau visceral;
- o scdere a presiunii de perfuzie cerebral: hipotensiune arterial, insuficien cardiac, embolie pulmona
r, ischemie miocardic;
- febr, indiferent de origine i toate infeciile;
- toxice (alcool, monoxid de carbon...).
Tratament . , '
Tratamentul factorului declanant este esenial deoarece duce la o regresie a simptomelor. 1
Tratament simptomatic:
- fr a folosi metode de contenie, pstrarea ochelarilor i a aparatelor auditive;
- asigurarea unui mediu linitit;
- ncurajarea exerciiilor de mobilitate fizic, prezena familiei;
- evaluarea atent a raportului beneficiu/risc al oricrei aciuni invazive (sondaj vezical, mai nti cateter venos);
- asigurarea unei bune hidratri, dac este necesar chiar i cu perfuzii subcutanate;
- tratament antalgic n caz de incertitudine privind nerecunoaterea unei dureri;
- administrarea punctual, doar la nevoie, nu sistematic i n doze mici a anxioliticelor precum meprobamatul
sau benzodiazepina cu timp de njumtire scurt (alprazolam). Neurolepticele doar n caz de delir (risperidona).
Supraveghere _ :i .*
Suspectarea unei demene latente neevaluate. Consultarea pacientului pentru a realiza o evaluare cognitiv
timp de cel puin 3-6 luni dup episodul confuzional.
Factori de risc
- antecedente de patologie psihiatric;
- izolare, doliu, deficite senzoriale;
- boli cronice, mai ales dac sunt invalidante, precum diabetul;
- perioada urmtoare unui accident vascular cerebral;
- pierderea autonomiei;
- distiroidie (hipo +++);
- unele medicamente, printre care betablocantele i anticalcicele.
Tablou clinic
- forma clasic se manifest printr-o durere moral profund, prin idei negre, autodepreciere, anhedonie,
lentoare psihomotorie, anorexie i tulburri de somn;
- frecvena depresiilor mascate: n principal simptome fizice sau chiar hipocondriace;
- depresia ostil: se manifest prin agresivitate;
- depresia delirant: pe primul plan se afl delirul, n general determinat de o suferin (idei de persecuie,
de otrvire, halucinaii);
- depresia anxioas: anxietate profund, agitaia, sindrom pseudoconfuzional;
- inhibarea i nchiderea n sine pe primul plan.
Diagnosticul diferenial
Se face n primul rnd cu demena.
Mai multe legturi posibile:
- depresia pseudodemenial: cu dezorientare, tulburri de memorie. In general, nu exist anozognozie n
cazul depresiei, n timp ce n cazul demenei exist tulburri de memorie, banalizate sau minimalizate de
pacient. Diagnostic uneori dificil. Se poate merge pn la stabilirea unui tratament antidepresiv de prob.
- depresie n stadiul incipient al unei boli demeniale, reacional fa de diminuarea activitilor cognitive,
nc resimit de pacient.
Bilan:
- a se avea n vedere ntotdeauna riscul de suicid i internarea pacienilor dac este cazul;
- depistarea unei patologii somatice subiacente (examen clinic complet, TSH, hemogram, CRP, ionogram san
guin, calcemie, creatininemie, evaluarea statusului nutriional, CT cerebral n caz de tulburri cognitive);
- scala GDS (geriatrie depression sca/e/scala de depresie geriatric) sau mini-GDS se raporteaz la 4 itemi care
evalueaz posibilitatea existenei unui sindrom depresiv i severitatea acestuia. Asemenea celorlalte scale,
nici aceasta nu ofer o certitudine diagnostic.
- testele cognitive sunt dificil de interpretat n cazul unei depresii evolutive.
Tratamente
- medicamente antidepresive: triciclicele sunt excluse din cauza aciunii lor anticolinergice i a riscului de
tulburri de ritm cardiac; cele mai utilizate sunt inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (risc de hipo-
natremie, atenie la interaciunile cu antivitaminicele K); n caz de anxietate major, administrarea mian-
serinei sau a mirtazapinei, seara (sedative). Administrarea pe o durat minim de un an;
- timoregulatoare la pacienii bipolari;
- anxiolitice provizoriu, la nceputul tratamentului antidepresiv, n caz de anxietate generalizat;
- psihoterapie dac este posibil i dac pacientul este cooperant;
- terapie electroconvulsiv n anumite cazuri (melancolie, catatonie, eecul tratamentelor, n lipsa
contraindicaiilor);
- ntotdeauna: evaluarea dependenei pacientului i instituirea de ngrijiri la domiciliu n caz de nevoie.
Afecteaz 20% din persoanele de peste 80 de ani. Prevalena i incidena cresc odat cu vrsta.
Foarte mult timp au fost banalizate, privite ca simple aspecte ale mbtrnirii cognitive.
Provoac un exces de morbi-mortalitate, diminuarea calitii vieii i pierderea autonomiei.
Boala Alzheimer este cea mai frecvent, urmat de demena vascular i demena cu corpi Lewy.
D. nu se datoreaz unei alte afeciuni neurologice, unei afeciuni somatice, substanelor toxice sau medica
mentoase;
Evaluarea iniial
- discutarea cu pacientul i, dac este de acord i cu nsoitorul acestuia: antecedente, tratamente pe termen
lung, nivel de educaie i statut profesional, anamneza tulburrilor mnezice i cutarea de argumente n
favoarea altor afeciuni cognitive (tulburri de limbaj...);
- evaluarea cognitiv global: MMS (mini-mental statement), testul orologiului, proba de memorare a 5 cuvin
te, test de fluen verbal;
- evaluarea funcional, cu ajutorul nsoitorului dac pacientul este de acord: anamneza, scala ADL (scorul
activitilor cotidiene) i IADL (scorul activitilor cotidiene ce necesit folosirea instrumentelor precum:
utilizarea mijloacelor de transport n comun, folosirea telefonului, gestiunea banilor i administrarea me
dicamentelor);
- evaluarea timiei, identificarea tulburrilor de comportament;
- examen clinic complet, care cuprinde: greutatea, evaluarea cardio-vascular, gradul de vigilen, depista
rea deficitelor senzoriale care ar putea agrava tabloul i s incomodeze procesul de testare i un examen
neurologic (normal la boala Alzheimer).
Bilan:
- examen psihometric complet realizat de ctre un psiholog (tulburri de memorie episodice de tip hipocam-
pic, cu tulburri de encodare, fr eficacitatea indiciilor taxonomice
- explorri biologice: pentru a elimina o cauz curabil, pentru evaluarea statusului nutriional i a
comorbiditilor (TSH, hemogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, albuminemie, creatininemie
i calculul clearance-ului creatininei). n funcie de context, dozarea folailor i vitaminei B12, serologie
sifilis, H IV i Lyme);
- imagistic cerebral: eliminarea unei alte cauze (vascular, hidrocefalia cu presiune normal, tumor), eva
luarea atrofiei hipocampice. Cel mai indicat: RM N n secvene T I, T2, T2*, flair plus seciuni coronale. n
caz de imposibilitate, CT;
- imagistic funcional cerebral: scintigrafie, Dat Scan doar n cazul unor manifestri atipice sau dac se
suspecteaz o alt demen (demena cu corpi Lewy, demena frontal)*;
- examen LCR: n cazul unei stri clinice ngrijortoare sau care evoleaz rapid.
Anunarea diagnosticului h
- pacientului;
- unui membru al familiei sale, dac pacientul este de acord;
- se va realiza o consultaie destul de lung pentru a putea rspunde la ntrebrile i angoasele pacientului.
Management global
- organizarea i adaptarea ngrijirilor n funcie de gradul de dependen (APA = ajutor personalizat pentru
autonomizare n scopul finanrii ngrijirilor n funcie de gradul de dependen)
- msuri de protecie juridic (punerea sub protecia justiiei, tutel, curatel) dac este necesar;
- informarea medicului de familie care trebuie s se ocupe de compensarea integral a ngrijirilor medicale;
- asisten psihologic acordat pacientului i familiei;
- prescrierea unui tratament ortofonic.
Managementul medicaiei
- nu exist tratament curativ;
- tratament simptomatic pentru a ncetini evoluia bolii, prevenirea apariiei tulburrilor de comportament,
ncetinirea procesului de pierdere a independenei i amnarea instituionalizrii.
Forme moderate: 10 < MMSE < 20: se administreaz un inhibitor al acetilcolinesterazei sau memantina (an-
tiglutamatergic).
Supraveghere
- o dat la 6 luni. Mai frecvent n cazul unui eveniment intercurent, care se va investiga n mod sistematic
dac declinul cognitiv este prea rapid (depistarea unei decompensri printr-un sindrom confuzional);
- urmrirea evoluiei tulburrilor cognitive (anamneza, MMSE);
- determinarea tulburrilor de comportament prin interogarea familiei;
- evaluarea persistenei unui raport beneficiu/risc favorabil tratamentului;
- reevaluarea gradului de dependen i adaptarea ngrijirilor;
- urmrirea statusului nutriional (msurarea greutii la fiecare consultaie);
- consultarea asistenilor sociali i elaborarea de metode de sprijin a pacientului.
Alte demene
Dementa cu corpi Lewy
- tulburri de atenie +++, tulburri de memorie de tip subcortical cu eficacitatea indiciilor taxonomice;
- sindrom extrapiramidal, foarte puin sensibil la L-dopa;
- halucinaii vizuale; , ..............................
- fluctuaie a simptomelor;
- semne de disautonomie;
- hipersensibilitate la neuroleptice care sunt formal contraindicate.
Demente frontotemporale
- prezint pe primul plan tulburri de comportament de tip frontal;
- tulburri de personalitate; : / -
- sindromul frontal;
- n general afecteaz pacienii mai tineri;
- foarte slab toleran a IACE.
Demene vasculare
- la pacienii cu factori de risc vascular;
- urmeaz unui accident vascular cerebral ischemic sau hemoragie;
- asociat demeelor prin infarcte multiple i statusului multilacunar;
- evoluie pe paliere n opoziie cu evoluia continu n cazul bolii Alzheimer;
- demenele mixte sunt frecvente la pacientul vrstnic: boala Alzheimer cu o component vascular.
Definiii
Dependena
Imposibilitatea total sau parial de a efectua singur activitile vieii cotidiene sau de a se adapta la solici
trile mediului su de via. Dependena poate fi fizic, psihic sau social.
Aceast evaluare se face printr-o discuie aprofundat cu pacientul, dar i cu familia acestuia, pentru c pacientul
poate minimaliza importana dizabilitilor sale, n special n cazul patologiei demeniale. Aceast discuie este
vital pe plan individual. Totui, pentru a standardiza rezultatele, este recomandat utilizarea a 2 scale atestate:
- scala ADL (activities ofdaily living = activitile vieii cotidiene): evaluarea capacitii persoanei de a-i asi
gura igiena personal, de a se mbrca, de a utiliza toaleta, de control sfincterian, de a se deplasa i de a se
hrni;
- scala IADL (instrumental activities ofdaily iving: activiti mai complexe ale vieii cotidiene) care se refer la
capacitile pacientului de a utiliza mijloacele de transport n comun, de a face cumprturi, de a ntreine
casa, de a-i spla rufele, de utilizare a telefonului, de a-i prepara hrana, de a gestiona actele administrati
ve i bugetul i de a-i administra medicaia. ;
Pe plan global, aceste metode de evaluare standardizate sunt folosite la descrierea unei anumite categorii de
populaie. Pe plan individual, aceste metode permit: o punere n eviden a activitilor pentru care pacientul
are nevoie de asisten, informarea acestuia i a familiei sale n legtur cu diferitele metode de asisten
posibile pentru compensarea handicapurilor, s i conving i s i ajute s le pun n practic.
- Grila AGGIR (Autonomie Gerontologique Groupe IsoRessources): nu are dect interes financiar. Aceasta
permite clasarea indivizilor n funcie de gradul de dependen, nivelul GIR 6 fiind cel al persoanelor
independente, iar nivelul 1 corespunde celei mai grave dependene, fizic i psihic.
Pentru atribuirea APA (ajutor personalizat de autonomizare) se utilizeaz aceast gril. Grila AGGIR permite
totodat evaluarea sarcinilor de ngrijire ntr-o instituie.
Toate patologiile sau sechelele care afecteaz motricitatea, capacitatea de comunicare i de percepeie:
- sindroamele demeniale (pierderea independenei intr n definiiile lor);
- patologiile senzoriale;
- patologiile cerebrovasculare sau cardiace evoluate;
- patologiile osteoarticulare (artoza, reumatismele inflamatorii);
- izolarea cu diminuarea progresiv a utilizrii funciilor;
- depresia;
- i, n general, orice patologie cronic evolutiv, mai ales atunci cnd sunt multiple.
Astfel, trebuie s se urmreasc semnele de alarm: cderi repetate, degradarea statusului nutriional, in
curia, diminuarea interesului, neglijarea locuinei, raportat de familie sau vecini: orice factor care indic
faptul c pacientul nu mai este capabil s se ntrein singur.
Factori precipitani
Pierderea sever a autonomiei nu este doar o problem de ordin social. Cu ct aceast pierdere este mai grav,
oricare ar fi punctul de pornire, cu att este mai mare constrngerea de a gsi o explicaie medical. Orice
patologie acut care se produce la un pacient cu risc poate s se manifeste astfel, iar imposibilitatea vieuirii
la domiciliu poate s treac pe prim plan. O anamnez minuioas, un examen clinic riguros i examinri
complementare specializate permit revenirea la starea de autonomie anterioar.
Ajutoarele disponibile
Ajutoare financiare
- dosar de cerere pentru APA/Ajutor personalizat pentru autonomizare (pentru pacienii de GIR 1 pn la 4
inclusiv, cf. seciunii urmtoare);
- n general cerere de rambursare integral n cazul polipatologiei cronice invalidante.
| Da
Obiectul studiului?
Medicament = studii terapeutice
in :
no i farmacocinetica,
* etica
Declaraia de la Helsinki (1964) a Adunrii Medicale Mondiale:
- respectul pacientului;
consimmntul prealabil al pacientului;
-> consimmntul informat;
- determinarea raportului beneficiu/risc nainte de angajarea pacientului ntr-un studiu terapeutic.
cadru reglementar
Legea Huriet-Serusclat din 20 decembrie 1988:
- pune bazele proteciei persoanelor care particip la o cercetare biomedical;
Protocol
j
Nu putem elimina rolul ntmplrii dintr-un studiu clinic, dar putem decide nivelul pn la care s-l
acceptm... = riscul a de 0,05 fixat a priori.
N oul tra ta m e n t este mai eficiace dect cel de referin? Studiu de superioritate fa de referin
Tratem entul este la fel de eficace precum tra ta m e n tu l Studiu de n o n -in fe rio rita te
de referin, dar are mai p u in e efecte secundare dect acesta?
n paralel
V. Definirea populaiei
- definirea precis a criteriilor de includere i non-includere;
- locul n care se desfoar studiul i metoda de recrutare a pacienilor.
Extrapolarea/reprezentativitatea final.
Cu ct diferena dintre efectele tratamentelor (A)este njai mic, cu att trebuie mai muli subieci pentru a
rspunde la ntrebare:
n studiile de superioritate: A trebuie s fie mare pentru a fi pertinent din punct de vedere clinic NSN redus;
n studiile de non-inferioritate: A este sczut deoarece noul tratament trebuie s fie cel puin la fel de
eficace ca i tratamentul de referin NSN mare.
VIII. Rezultate
Diferena observat ntre grupurile de pacieni inclui n studiu poate fi statistic atribuit tratamentului, cu
excepia erorii aleatorii de 5% (riscul a), datorate ntmplrii.
Rezultate semnificative (valoarea p < 0,05):
confruntarea cunotinelor anterioare i gradul de semnificaie p;
diferena a fost observat n mod ntmpltor?
exist o eroare sistematic?
diferena se datoreaz n mod real tratamentului?
Nesemnificative (valoarea p > 0,05):
nu duce la concluzia egalitatii variabilelor testate;
puterea statistic a testului (1 - (3) este insuficient?
Elemente cheie
:
1.1.3
Pacient
Acuze, simptome
Medic
Diagnostic
Legea din 4 martie 2002 cu privire la drepturile bolnavilor a creat o norm de reglementare a accidentelor medica
le, a afeciunilor iatrogene i a infeciijor nosocomiale.
Aceasta ofer posibilitatea de a soluiona accidentele medicale, pe cale amiabil i permite despgubirea rapid a
victimelor.
D e fin iie
- accident imprevizibil com is fr greeala medicului, de tipul:
accidente medicale,
afeciuni iatrogene i
infecii nosocomiale;
- apare cnd n urma unui act sau tratament medical, pacientul sufer o agravare subit a strii din cauza acestora,
dar fr a se putea dem onstra o greeal medical;
- indemnizaie n numele solidaritii naionale, dac profesionitii din dom eniul medical sau instituia medical
nu sunt responsabili de accident.
D e c tre a s ig u r t o r u l D e c tre O N I A M
c a d r u lu i m e d ic a l d a c d a c m e d ic u l n u are
a c e sta e ste r e s p o n s a b il n ic io r e s p o n s a b ilit a t e
A ten ie: v ic t im a p o a t e re fu za ce le d o u o fe r
te - re n u n astfe l la cale a a m ia b il i p o a t e
s e siz a tr ib u n a lu l p e n t ru a-i e x p u n e d in n o u
c e re re a n faa u n u i ju d e c to r.
n demersul medical:
prescripii utile i inutile
M a ko to M iyara
I. Cercetarea documentar
Studenii trebuie s aib acces la inform aiile tiinifice i s fie formai s exploateze, s neleag, s inter
preteze i s critice aceste informaii.
Bolile rare :
8 0 0 0 n ntreaga lume;
denumite i boli orfane;
cercetrile medicale n dom eniu mai puin dezvoltate;
num eroase publicaii tiinifice i ne-tiinifice;
num eroase asociaii;
diverse site-uri internet de informare: Orphanet, Eurordis, Aliana pentru Boli Rare, Federaia Bolilor Orfane.
3. Evaluarea pertinenei
nelegerea conceptelor m e to d o lo g ic e utilizate.
Verificarea corectitudinii datelor:
- distincia ntre un fapt i un com entariu;
- structura IM R A D - introducere, m etode, rezultate i discuii;
- depistarea erorilor sistematice;
- verificarea exhaustivitii datelor;
- calitatea i pertinena tabelelor i figurilor.
studiu primar: studiu comparativ randomizat, studiu deschis, studiu de cohort, studiu caz-martor,
studiu transversal sau longitudinal, raportare de caz sau serie de cazuri?
studiu secundar: recenzia literaturii, sinteza, meta-analiza, analiza decizional, recomandri pen
tru activitatea clinic?
- protocolul de studiu este adecvat domeniului general de cercetare vizat: tratament, diagnostic, depistare,
prognostic, etiologie?
- cum au fost recrutai subiecii?
- efectivul este suficient?
- sunt respectate regulile de etic medical?
- condiiile experimentale sunt adecvate?
- care este calitatea analizelor statistice? v
, r "S
Hive
::-t
-
Ji>v
'
c mare *st
corect
i. corect
- s t u d ii de c o h o rt . ^
... . ....
- studii co m parative cu erori sistematice
- s t u d ii retrospective
- s e r ii de cazuri
lmmm
- .......->-..........
Conferinele de consens: baza metodologic pentru organizarea lor n Frana - ANAES (Agenia Na
ional de Acreditare i Evaluare n Sntate) 1999.
- promotorul se ocup de finanare, alege tema i ncredineaz responsabilitatea conferinei unui comitet
de organizare;
- acesta din urm alctuiete un grup de cercetare bibliografic i desemneaz un juriu multidisciplinar for
mat din diveri profesioniti i un grup de experi;
- retroplanning prdfinit;
- tema poate fi dezvoltat n 4 pn la 6 ntrebri clare;
- ntrebri concepute n avans;
- tema tratat trebuie s provoace controverse, s fie o problem de sntate public i s dispun de nume
roase date tiinifice publicate la un nivel savant;
- analiza critic a literaturii tiinifice;
- prezentarea public a raportului ntocmit de experi n care se face sinteza cunotinelor despre un subiect
specific;
- dezbateri n care se realizeaz o nelegere ntre prile care sunt pentru tema discutat i cele care sunt
contra;
- decizia se ia cu uile nchise;
- decizia final este luat de un juriu independent;
- redactarea recomandrilor de ctre un juriu n 24-48 ore;
- difuzarea recomandrilor.
3
. .
in
01
Penal = rspunderea - m edicul (care Codul penal In fra c iu n i/in s ta n a - plngere din - pedeapsa O" o
mmm
m e d icu lu i fa
de societate:
profeseaz n
sectorul privat,
Jurisdicie
judiciar
com petent:
- co ntravenii (rar
partea v ictim e i
- P rocurorul Repu
cu nchisoarea
- amenzi 3
3
- personal sau n spital) n t ln ite n d o m e n iu l blicii uT
- neacoperit - pacientul m e d ica l)/trib u n a l de -ju d e c to ru l de Vi Q _
QJ< I
de asigurrile - Statul (Minis p o liie in stru cie O. fl>
profesionale te ru l Public) - d e lic t/trib u n a l - M inisterul Public 0> sy
(/>
corecional tre b u ie s aduc O) r +
3 H
- crim e /cu rte cu dovezi i s d e n
E* <
ju ra i m onstreze: 3
Ex. C ertificate false greeala m e dicu
(= d e lict profesional), lui < ( /)
eutanasia, neres- p re judiciul
pectarea secretului ra p o rtu l de cau
profesional, refuz de zalitate
acordare a asistenei Kfi
m edicale de urgen, O
(= d e lict de d re p t
comun)...
3
nv
U
Disciplinar = m edicul - m edicul (care Codul de Abateri disciplinare - plngere n faa - avertism ent
v\
sau colegial tre b u ie s profeseaz n d e o n to lo g ie (c o m p o rta m e n t prin Consiliului Depar - v o t de blam QJ<
T
rspund de sectorul privat, medical care m edicul ncalc ta m e n ta l al Cole - in terd icia 3
faptele sale n sau n spital) Jurisdicie re gulile care stau la g iu lu i M e d icilo r tem po rar de (fi
>
2 faa colegilor - pacientul disciplinar baza profesiei sale) - C onsiliul Depar exercitare a i
3* >
-C o le g iu l ta m e n ta l al C ole profesiei
M e d icilo r (CM)
ST
g iu lu i M e d icilo r = - retragerea io
3
ju d e cat n prim calitii de
instan m em b ru al
- m e dicul poate C olegiului Ti
fii
(A
face recurs n faa M edicilor
Comisiei de disci SL
>
plin a C onsiliului IA
"9 ?
fe * .
n >ii ra
i/> -* X
n cu n
-7-T~ ft> = rspunderea - m edicul Codul civil - greeal tehnic m e - plngere din partea -d e s p g u b iri g
^" fp
n -o* m e d icu lu i care (care profesea - rspundere dical (nerespectarea victim e i
cr ^ o
=: ri 3 i desfoar z n sectorul delictual d a te lo r tiinifice) - trib u n a lu l de
n " 5L activitatea n privat, sau n - rspundere - act m edical ilegal instan V
a
> 0J<
CU <cu 5 > m od indepen cadrul unui contractual - violarea d re p tu rilo r - victim a tre b u ie s Q.
o n
>
O V' n dent spital public) -* nu sunt p a cie ntu lu i (inform area aduc dovezi i s
cu 5
^ ^ - pa cie ntu l cu m u la b ile pacientului, respecta dem onstreze: a
t CU <T>
a ^ n> Jurisdicie rea vo in e i acestuia...) greeala m ed icului a>
3
<} "O ?D judiciar paguba invocat 3
*
O
>3r*. %
'< -3 ra p o rtu l de cauza O)
fD q _C Q litate .... ,
QJ_ )
cu< Q.'c*
_*0 c --f
O)
5 n > -<
U) iy\ CUt
r+ Ln
O <T> -Q
3
iu
5L
r- Q- ^
O) D
cu<
* z s
n Q.
<
s f i
55 Q>
io 3 3
3fl> O)^
1 Q. C?
% g :
D SLg A d m in istra = rspunderea - m edicul din D rept a d m i - rspundere cu v in o - plngere din partea - com pensaii
C ' =-
3 -C tiv m edicului din spital nistrativ vie (m edical sau ch i victim e i financiare
Q_ ^
r> o sp ita l care - pacienul Rspunderea rurgical, n acordarea - trib u n a l adm inis
&*
^
3 ncu profeseaz n - instituia A dm inistraiei n g rijirilo r, de organiza tra tiv
ro _
=3 0 -3 serviciul p ublic medical Jurisdicie ad re sau de fu n c io n a re a - victim a tre b u ie s
ro m inistrativ seciei) * * aduc dovezi i s
^ c_ Q-
--.T3 c - rspundere fr v in o dem onstreze:
2 ,3 vie (cazuri restrnse) greeala m e dicului
L
AO = introdus de legea paguba invocat
2 r? din 4 m artie 2002 n ra p o rtu l de cauzali
rS caz de in fe cie nosoco- tate
&*
= ?
' nQijc
mial sau de produse
t/i _>
0> 3 m edicale defectuoase
n
1 .1.11
Principiile demersu lu i
de asigurare a calitii i de evaluare
a practicilor profesionale :,r"
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
Conceptul de demers calitativ n instituiile de sntate a aprut recent n Frana. Iniiativele profesionale cu
privire la calitatea i evaluarea medical au aprut n anii 1980. Demersurile calitative au cunoscut o dezvol
tare rapid ca o consecin a ordonanei din 24 aprilie 1996, care instituia n Frana o metod de acreditare
pus n aplicare de ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate) din 1999.
Necesitatea de a lua n considerare nevoile i satisfaciile pacientului a determinat apariia acestui demers
calitativ.
Ameliorarea continu a calitilor se obine printr-un sistem de mbuntire treptat a procesului funcional,
de reducere a dis'funcionalitilor i de implicare a persoanelor.
Certificarea intervine n contextul acestui proces de ameliorare continu a calitii ngrijirilor. Aceasta este
efectiv validat prin aplicarea procedurilor de evaluare a practicilor profesionale, care vizeaz tocmai ameli
orarea continu a calitii ngrijirilor.
I. Certificarea instituiilor
Procedur obligatorie, de evaluare extern a instituiilor d e sntate publice i private, efectuat d e ctre profesionitii
independeni.
Etapele certificrii:
autoevaluare:
pluri-profesional,
pe ansamblul temelor,
cu ajutorul referinelor stabilite de HAS,
rezultatele sunt transmise la HAS cu dou luni nainte de vizit;
vizita de acreditare: de ctre experii-vizitatori de la HAS:
care msoar nivelul calitii i apreciaz dinamica ameliorrii calitii;
redacteaz un raport de vizit cu recomandri, innd cont de autoevaluarea efectuat de instituie;
raportul de certificare HAS:
nivele de certificare:
1 = certificare simpl = valabil 4 ani,
2 = certificare cu supraveghere = valabil 4 ani sub rezerva unei supravegheri, care se concre
tizeaz printr-un raport de supraveghere sau o vizit focalizat pe un obiectiv precis,
3 = certificare condiionat = instituia nu este certificat, certificarea fiind condiionat de
satisfacerea cerinelor supravegherii,
4 = necertificat = acest nivel poate fi pronunat numai n cazul unei certificri condiionate
care nu corespunde exigenelor cerute;
modaliti de supraveghere.
Rezult din evoluia rapid a cu n o tin e lo r tiinifice, care tre b u ie integrate n practica medical to t mai com plex i
din in terdepe nden a cadrelor m edicale to t mai specializate.
Cadru legislativ evaluarea p ra cticilo r profesionale este o b lig a to rie p e ntru to i m edicii (legea din 13 august
2004),
dem ers co o rd o n a t cu cel al form rii m edicale co n tin u e (FMC)
Definiie const n analiza practicii profesionale pe baza u nor recom andri i a unei m etode elaborate
sau validate de HAS i include m o d a lit ile de aplicare i supraveghere a m surilor de a m e lio
rare a p ra cticii" (decretul din 14 aprilie 2005)
Finalitatea - ameliorarea p ra cticilo r i nu evaluarea practicilor, aceasta din urm reprezint doar un m ijloc,
- am eliorarea se rviciilo r m edicale acordate prin creterea nivelului calitii i securitii m ana
g e m e n tu lu i pacientului.
Textele legislative - o b lig a ia unei form ri m edicale continue este prevzut n Legea sntii publice din 9
prevd mai m ulte august 2004,
fo rm e de EPP - o b lig a ia individual de EPP a m edicilor este prevzut de Legea din august 2004,
- acreditarea m e d icilo r i e ch ip elo r m edicale = corespunde angajam entului m edicilor ntr-un
sistem de gestiune a riscurilor - specialiti i activit i m edicale cu risc: ecografia obstetrica-
l, o b stetric-ginecologie, chirurgie, anestezie-reanimare, specialiti intervenionale.
Validarea (diferit - elaborarea unui c e rtifica t individual de EPP de ctre URML* i/sau CME*,
n fu n c ie de form a - pe baza unui aviz extern (m edic e xp e rt din e xte rio r sau m edic abilitat),
de exercitare a - acesta va fi transmis C onsiliilor regionale de FMC,
profesiei) - care l trim ite Consiliului d e partam ental al C olegiului m edicilor,
*URML = U niunile - acesta din urm elibereaz un atestat pe 5 ani de EPP,
Regionale ale M e EPP p e rm ite validarea a 100 de credite din 250 necesare p e ntru validarea fo rm rii m edicale
d icilo r Privai continue.
*CME = Comisia
Medical de O rga
nizare a M edicilor
d in Spitale
Politicile de sntate sunt elaborate de ctre Ministerul Muncii, Locurilor de munc i Sntii care intervi
ne n calitate de reprezentat al statului.
Dou institiii principale: Direcia General de Sntate (DGS), Direcia General a Ofertei de ngrijiri
(DGOS, fost DHOS) i instituii auxiliare: IGAS, DREES.
Din 1996, Parlamentul deine competena de a fixa anual obiectivele de cheltuieli prin adoptarea Legilor de
Finanare a Securitii Sociale (LFSS).
Statul a stimulat n mod progresiv crearea mai multor organisme care s aib competene ntr-un domeniu
specific. Ele se afl sub tutela statului care definete misiunile:
naltei Autoriti de Sntate/HAS (a se vedea paragraful 11) trebuie s contribuie la meninerea unui sis
tem de sntate solidar i la mbuntirea calitii ngrijirilor, n beneficiul pacienilor;
naltului Comitet de Sntate Public (HCSP) a crui funcie este de a contribui la definirea obiectivelor
sntii publice;
Institutului Naional de Prevenie i Educaie pentru Sntate (INPES).
prevzute de legea Spital, Pacieni, Sntate, Teritorii votat n 2009 i create n aprilie 2010;
regrupeaz 7 organisme care nainte se ocupau cu politicile de sntate din regiuni si departamente:
DDASS, DRASS, ARH, GRSP, CRAM, URCAM, MRS;
acestea devin o autoritate unic la nivel regional, nsrcinat cu administarea sntii publice;
sub tutela Ministerului Muncii, Locurilor de Munc i Sntii;
misiuni:
aplicarea, la nivel regional, a politicii de sntate public: prevenie, promovare i educaie pentru
sntate, dar i supravegherea securitii sanitare,
organizarea ofertei de sntate n regiune: privete sectorul ambulatoriu, medico-social i spitali
cesc,
stimuleaz cooperarea ntre profesionitii din domeniul medical i instituiile medicale pentru faci
litarea managementului pacienilor,
contribuie la respectarea obiectivului naional de cheltuieli pentru asigurrile de sntate;
activitatea acestora vizeaz ameliorarea sntii populaiei i eficientizarea sistemului sanitar.
*D D A S : Direcia Dep artam ental pentru Afaceri Sanitare i Sociale; D RA SS: Direcia Regional pentru Afaceri Sanitare
i Sociale; ARH: A genia Naional de Spitalizare; GRSP: G ru p Regional d e Sntate Public; C R A M : Casa Regional de
Asigurri d e Sntate; U R C A M : U niunea Regional a Caselor d e Asigurri d e Sntate; M RS: M isiune a Regional de
Sntate (MRS). -
Difer n fu n cie de S tatutul ju rid ic : public, privat cu scop lucrativ sau nelucrativ
M isiuni: p o t participa sau nu la serviciul medical public
Specializare
Durata de spitalizare: scurta, m edie, lung
>.*T.
2012 T2A
*MIGAC = m isiune de interes general de asisten a co n tra ct rilor
Filiere de ngrijire = traseul ngrijirilor acordate pacientului care rezult din regulile definite n c o m u n pentru prac
ticile profesionale i din co o rdo n area care vizeaz o mai b u n calitate a ngrijirilor.
Reele de ngrijire = a nsam blu l m ijloacelor organizate ntr-o zon ge ografic pentru coordon area supravegherii.
Com ponena
profesionitii din domeniul sanitar i social, din cabinetele private sau instituiile de sntate, asociaii de
utilizatori sau asociaii la nivel de cartier, instituiile locale sau descentralizate.
cooperarea profesionitilor ntr-o reea este voluntar i se fondeaz pe definirea comun a obiectivelor.
Tipuri de reele
opa
2 .m o * 6 F o n d a to a r e
< i l, r i , i > -f 1 fiii
..... m'"wfa1-...
?s a u s i s e m u i p r o i e s io n a i , && | '01 f ti
...... i ....................... .
1942: sistem de p ro te cie social Sfritul secolului XIX Sistem privat de asigurri de sntate
fo n d a t pe uniform izarea co stu rilo r Protecie social sub rezerva - De ctre angajator:
la scar naional unei a ctivit i salariale. Sistem de ->salariai = 58% d in tre americani.
3 principii: asigurare social individual - Individuale:
- Universal (acoperirea universal 4 principii: -> o parte din n tre p rin d e ri nu propun
a populaiei) - Rezervat salariailor plan de asigurare;
- Unic (este ge stion a t n to ta li - Principiul asigurrii: cotizaii -> costisitoare i slab ram bursate
tate de un sistem a d m in istra tiv p ro p o rio n a le cu salariile i Asigurri de sntate fin a n a te de
central) prestaii n fu n c ie de cotizaie statul federal:
- U niform (aceleai beneficii p en - Protecie o b lig a to rie pentru - M edicare = invalizii i persoanele n
tru toat lumea) cei care nu depesc un a n u m it vrt de peste 65 de ani, care nu au
G estionat de stat plafon asigurare privat;
Finanat prin im po zite - Gestionare descentralizat de - M edicaid = pentru persoanele defa
-> Egalitatea n accesul la serviciile ctre angajai i angajatori vorizate (40 m ilioane de am ericani cu
m edicale garantat mai bine n -> Inegaliti de acoperire soci ve n itu ri mici), dar nu acoper persoanele
sistemele naionale de sntate, al n fu n c ie de capacitate de fr copii;
dar libera circulaie a pacientului c o n trib u ie a d ife rite lo r profesii = acopereau 85% din populaie.
este mai restrns dect n siste 2009-2010 = Reforma sistem ului de
mele de asigurri de sntate sntate -> se acord a ju to r financiar
Unde? Anglia, Suedia, Norvegia, Unde? Germania, Austria, Belgia, p e ntru fa m iliile m odeste i li se interzice
Finlanda Elveia co m p a n iilo r de asigurri s refuze asigu
rarea din cauza antecedentelor medicale.
Sisteme m ixte
Va acoperi nc 32 de m ilioane de
Unde? Frana, Portugalia, Spania, Grecia, Italia
am ericani
DGS: Direcia general d e Sntate; D G O S: Direcia General d e O rganizare a ngrijirilor; DREES; Direcia de Cercetare,
Studii, Evaluare i Statistic; IGAS: Inspecia General pentru Afaceri Sociale; AFSSAPS: A genia Francez d e Securitate
Sanitar a Produselor d e Sntate; Anses: A genia Naional d e Securitate Sanitar; HAS; nalta Autoritate de S n ta
te; IRSN; Institutul de Radioprotecie i Siguran Nuclear; Inpes: Institutul Naional de Prevenie i Educaie pentru
Sntate; INCa: Institutul Naional de Cancer; HCSP; naltul C om itet d e Sntate Public; D D A SS; Direcia D e p a rta
m ental pentru Afaceri Sanitare i Sociale; D RASS: Direcia Regional pentru Afaceri Sanitare i Sociale; ARH: A genia
Regional de Spitalizare; GRSP: G ru p Regional de Sntate Public; C R A M : Casa Regional de Asigurri de Sntate;
U R C A M : U niunea Regional a C aselor d e Asigurri d e Antate; M RS: M isiune a Regional de Sntate (MRS)..
n Frana, consultaiile medicale sunt rambursate parial de asigurarea de sntate. UNCAM-ul propune
medicilor interesai semnarea unei conveii.
-> Aceast convenie fixeaz un tarif opozabil medicilor care o semneaz i doar acest tarif va fi rambursat
de asigurarea de sntate.
-> Prin semnarea conveniei, medicul se angajeaz n principiu s nu cear de la pacient o sum mai mare
dect cea rambursat de asigurarea de sntate. n prezent, tariful opozabil pentru un medic generalist este
fixat la 22 .
Medicul care semneaz convenia poate totui depi onorariul prevzut (a se vedea infra). Dar, potrivit
Codului de deontologie, medicul trebuie s-i fixeze onorariul cu tact i msur, n orice situaie.
Medicii care nu doresc semnarea aceastei convenii au libertatea de a-i alege onorariile. Doar o parte din
sum va fi rambursat pacientului, aceasta fiind fixat de asigurarea de sntate sub tariful opozabil.
C: ' '.vi"''
, . jv Vechea Convenie N C
1 *; r
,
' <.' : i :?
r . v Vechea Convenie Noua Convenie Diferene
r
Sector 2 (fr - Tarife neopozabile = Idem Extinderea d o m e n iu lu i C2
o p iu n e ) onorarii libere +C2 autorizate pentru a o b in e (consultaie p e ntru **
- Depirea ta rife lo r este aviz de la toate specializrile obinerea unui aviz)
nelim itat
- C2* autorizate pentru a
o b in e aviz de la anum ii
specialiti
- Nu sunt reinute
cotizaii sociale
Sectorul opional
Crearea unui nou sector, numit sector 2 cu opiune de coordonare. Aceti medici accept s limiteze
depirile (controlate) n schimbul majorrii tarifului consultaiilor coordonate i al cotizaiilor sociale (pe
baza veniturilor provenite din onorariile tarifelor opozabile).
Protectia social
9
Protecia social cuprinde totalitatea sistemelor care vizeaz protejarea indivizilor de consecinele financiare
ale riscurilor sociale (boal, invaliditate, maternitate, btrnee, educaia copiilor, omaj i excludere),
n ansamblu, protecia social furnizeaz prestaii care se ridic la o valoare de 505,5 miliarde de euro, ceea
ce reprezint 29,6% din PIB.
Principii:
- logica asigurrii sociale -> prestaii finanate prin cotizaiile sociale reinute din salarii i vrsate asigurailor
i celor care beneficiaz de drepturi de pe urma asigurailor n msura n care acetia au cotizat n prealabil;
- logica asistenei stabilete o solidaritate ntre persoane, pentru a lupta mpotriva diferitelor forme de
srcie - asigurarea venitului minim n limita resurselor disponbile, dar n lipsa unei cotizaii prealabile;
- logica proteciei universale -> acoper anumite categorii de cheltuieli pentru toi indivizii n mod uniform,
fr a fi condiionate de resurse sau cotizaii.
Regim agricol A g ricu lto rii i salariaii din agricultur (10% d in populaie)
R egimul social al lu cr to rilo r in d e pe n d e n i Artizanii, fabricanii i comercianii, precum i profesiile liberale i avocaii
R egim uri speciale Angajaii cilor ferate, cei din tra n sp o rtu rile p ublice pariziene, marinarii
UN CAM (Uniunea Naional a Caselor de Asigurri de Sntate) = noua instan creat de Legea privind
reforma asigurrii de sntate din august 2004.
Tax forfetar Se aplic pentru toate consultaiile sau inte rve n iile Sub 18 ani
de 1 medicale, dar i pentru examenele radiologice i explorrile CMU/AME
biologice 6
Sarcin > luni
Taxa forfetar Pentru orice sejur mai mare de 24 de ore n tr-o in stitu ie ALD, CMUc/AME,
de spitalizare medical 6
Sarcin > luni, accidente de
= 18 pe zi n spital sau clinic; munc, boli profesionale...
13,50 n spitalele psihiatrice sau in s titu iile medicale
Tichet m ode Parte din cheltuielile medicale neram bursat de asigura M ajorat dac nu se respect par
rator rea de sntate cursul de n g rijiri coordonate (cu
Poate fi ram bursat (integral sau parial) de asigurarea excepia specialitilor care p o t fi
com plem entar consultai fr trim ite re )
Tax forfetar Pentru actele m edicale a cror ta rif este mai mare sau egal ALD, CMUc/AME, "
de 18 cu 91 Sarcin > 6luni, accidente de
munc, boli profesionale...
CMU: protejeaz toate persoanele care locuiesc n Frana n mod legal i care altfel nu ar fi putut beneficia de
o asigurare de sntate sau persoanele care au dificulti de a rspunde condiiilor administrative datorit
situaiei precare n care se afl.
Beneficiarii acoperirii universale de boal sunt exonerai de plata tichetului moderator i scutii de plata n
avans a ngrijirilor medicale.
Indemnizaii zilnice pentru a compensa pierderea unui venit: vrsate ncepnd cu a patra zi de concediu me
dical i din prima zi n cazul unui accident de munc.
, V"
S i . ..... ................................ .....................:.. .......... :
| Controlul cheltuielilor din sntate /
Alte cheltuieli
Cheltuieli medicale totale Indemnizaii zilnice
(CMT) Subvenii pentru sistemul de sntate
159,7 miliarde de euro Cheltuieli pentru profilaxia colectiv
Cercetare i formare medical
Cheltuieli de administrare
1' '
Cheltuieli pentru ngrijiri Prevenie
i bunuri medicale individual
C SB M 3,1 miliarde
156,6 miliarde de euro de euro
ngrijiri spitaliceti (44,6% din CSBM) Medicina muncii,
ngrijiri ambulatorii (27,3%) medicina colar,
Medicamente 20,4% protecia mater-
Alte bunuri medicale (5,7%) nal i infantil
Transportul pacienilor (2%)
Finanat de % CSBM
Un indicator de sntate este un instrument de msurare, care caracterizeaz diferite grupuri de persoane
dintr-o populaie n funcie de starea de sntate.
-> De 3 tipuri +++: demografici, morbiditate i mortalitate.
Obiective
Descriere: perm it descrierea strii de sntate a unei anum ite populaii n m o d precis i uor d e neles.
Supraveghere: o cretere brusc a frecvenei unei boli trebuie s determ ine efectuarea unei anchete cu privire la
cauzele unei a sem en ea recrudescene i eventual s instituie m suri d e prevenie.
Comparare temporar: m surarea la un interval de mai muli ani perm ite definirea evoluiei frecvenei unei boli, a
nu m rului d e spitale publice i d e m edici din sectorul privat.
Comparare spaial: m surarea n diverse locuri (departam ente, ri, continente...) perm ite stabilirea prioritilor
g e og ra fice ale cam paniei d e vaccinare, pentru instalarea tomografelor...
Evaluarea unei aciuni de sntate: prin m surarea frecvenei rujeolei la o anum it populaie nainte i d u p c a m
pania d e vaccinare, se p oate evalua eficacitatea unei a sem en ea aciuni.
Generarea de ipoteze etiologice: frecvena crescut a cancerelor cutanate n zonele d e nsoleiere puternic a
p erm is evidenierea rolului radiaiilor ultraviolete pentru acest tip d e afeciune.
1. Indicatorii demografici
Rata brut de nata Numrul nscuilor-vii dintr-un an
litate Media populaiei din anul respectiv
| Sperana de via - Sperana de via la natere = vrsta medie la momentul survenirii decesului unei cohorte
.
de indivizi care s-au nscut n acelai an
I
'
1
i
n 2009: sperana de via este de 77,8 ani pentru brbai i 84,5 pentru femei
- Sperana de via la vrsta X = numrul mediu de ani care rmn de trit dup vrsta X
- Sperana de via n stare bun de sntate = sperana de via total din care se scade
numrul anilor trii cu incapacitate de munc
* 2.
5 Indicatorii
I n r J i r a f n H ide morbiditate
H om n rh iH ita fo
Sursa din care provin datele: declaraia obligatorie, registrul de cancere i boli cardio-vasculare, reele de supraveghe
re (reea Santinel, laboratoarele spitalelor...), anchete punctuale, datele furnizate de PMSI
Studiu de cohort + + +
- Incidena cumulat = num rul de cazuri noi n tr-o perioad de tim p A t/p o p u la ie cu risc n
perioada A t
- Rata de atac = inciden cum ulat utilizat n general n urma u n o r expuneri de scurt
durat, ca de exem plu n cazul unei epidem ii
- Densitatea incidenei (Id) = num rul de cazuri noi de boal n tr-o perioad de tim p /n u m
rul de persoane-tim p expuse riscului
- este utilizat atunci cnd pop u la ia este instabil sau cnd s-a p ie rd u t din vedere un n u
m r mare de persoane
- n u m ito ru l se calculeaz in n d co n t p e ntru fiecare persoan n parte de durata de supra
veghere i de expunere la risc. De exem plu, o persoan care a fost supravegheat 3 luni este
notat cu 3. N u m ito ru l se o b in e fcnd suma tu tu ro r persoanelor-tim p (n exem plu anterior
se va vorbi de persoane-luni)
Prevalena Num rul total de cazuri (prin urm are se iau n considerare cazurile noi i cazurile deja exis
tente n m o m e n tu l nceperii anchetei) d in tr-o populaie dat
Studiu transversal + + +
Relaia inciden - Prevalena (Pr) i incidena (I) sunt legate prin durata b o lii (D)
prevalen
l*D
P r= ---------------
1 + I* D
3. Indicatorii de mortalitate
Date din: certificate de deces co m p le ta te de ctre un m edic (cauza principal a m o rii, cauza im ediat a m orii,
stri m orbide) - Centralizate de INSERM (CepiDC) p entru analiz i publicare
Pe cauze de deces:
N um rul de decese ntr-o perioad dat p e ntru o cauz dat
Letalitate Num rul de decese datorate unei boli ntr-un interval de tim p f
; M etodele de calcul ale acestor rate nu fac parte din program . Trebuie cunoscui num ai te r
m enii utilizai: SMR (StandardizedMortalityR atio) sau ICM (indice com parativ de m ortalitate).
1
Indicele m ediu este 100 (uneori ). Un indice mai mare de 100 indic o supram ortalitate, mai
mic de 100 o m o rta lita te sczut.
Mortalitate feto-infantil*
i
i
i
i
I. Obiectivele epidemiologiei
Studierea problemelor de sntate dintr-o populaie: distribuia acestora (epidemiologie descriptiv) i
determinanii lor (epidemiologie analitic).
analizeaz o realitate observat pe care investigatorul nu a ales-o i asupra creia nu poate interveni;
2 tipuri:
epidemiologie descriptiv:
statistici care permit cunoaterea strii de sntate a unei populaii, evoluia sa... (a se
vedea paragraful 71-Starea de sntate),
2 tipuri de anchet: . . . ,
studiul transversal anchet de prevalen (Ancheta naional de prevalen a
infeciilor nosocomiale o dat la 5 ani),
studiul longitudinal anchet de inciden,
Epidemiologie analitic sau etiologic:
Studiaz legtura dintre expunerea (E) la un factor i apariia unei boli (B) sau probleme
de sntate,
3 mari tipuri de anchet:
n studiul de cohort,
studiul caz-martor,
studiul transversal (colectarea simultan de informaii despre expunere i despre
boal), .<
alegerea unui studiu din cele 3 se face n funcie de constrngerile impuse de
obiective, de erorile poteniale ale studiu i de timpul disponibil.
T ipul de studiu Grup expus la risc (E+)/Grup neexpus (E-) Grup bolnavi (B+)/Grup non bolnavi (B-)
= studiu de cohort = studiu caz-m artor
Caracteristici
B oa l Boal
e- n ? ? O M-
E+
Ct #
W ? ? k m +
fc, . . . ^
w
T im p T im p
Aceaste msuri ale asocierii (RR sau OR) permit calcularea forei de asociere i sensului acesteia.
Interpretarea asocierii:
RR sau OR > 1 factorul studiat = factor de risc;
RR sau OR = 1 -> factorul studiat = fr efect; i.
RR sau OR < 1 -> factorul studiat = factor de protecie.
Sunt nsoite ntotdeauna de intervalul de ncredere de 95% care furnizeaz o precizare asupra estimrii i
asupra gradului de semnificaie (semnificativ dac nu conine 1).
Da
Studiu experim ental Studiu terapeutic
Nu
Da
Da
Selecia populaiei?
Controlat
Randomizat
Pe bazay Pe baza
Orb: simplu sau
bolii expunerii
dublu orb sau deschis
Studiu mono- sau multicentric
Studiu Studiu de
caz-martor cohort
Analiz
Nu Da
Studiu Studiu
retrospectiv prospectiv
IiiSI
Sindrom Sindrom dizenterie
Enteroinvaziv Enterooxig;
Sindrom coleriform
Elemente cheie:
- Germenii cei mai frecveni: Salmonella +++, Staphylococcus aureus (SA) i Clostridium (Cl) perfringens;
- 3 m ecanism e responsabile pentru 3 tablouri clinice diferite:
enteroinvaziv -* manifestri digestive + febr -> Salmonella +++,
enterotoxigen -* manifestri digestive fr febr -* SA, CI perfringens +++,
-> manifestri neurologice = botulism,
histaminic -> tulburri vasomotorii + incubaie < 1 or,
- Atenie: o diaree febril indic un sindrom enteroinvaziv, dar absena febrei nu l exclude,
-> unul din cele mai bune elemente de orientare n ceea ce privete germ enul este durata de incubaie.
- Rehidratare + + + Dac:
Perosdac este posibil (cu adaos de sare i de glucoza) - S im ptom e > 48 ore
dac nu pe cale parenteral - Suspiciune de salmoneloz
- com baterea vrsturilor - Pacieni cu riscuri: valvulopatii, sugari sau persoane n
A ntiem eticele adesea inutile vrst, im u n o d e p rim a i
Buturi rcoritoare n cantiti mici, coca-cola - Sindrom dizenterie de o rigine bacteriana
- A ntipiretice - Forme severe
- Reducerea diareei
Pentru:
Continuarea alim entrii sau realim entrii precoce,
- Reducerea in tensitii i duratei a fe ciu n ii
cu excepia a lim en te lo r s tim u la n te " (legume, fructe,
- Reducerea riscurilor de disem inare extraintestinal
lactate)
- Limitarea contagiozitii scaunelor
Favorizarea antisecretoarelor (tiorfan)
F lo rochinolone+++
U tilitate pansam entelor gastrice nu a fo st dem onstrat
Evitarea substanelor care ncetinesc tra n zitu l (opiacee,
atropinice...)
Spitalizare n caz de intoleran digestiv + + sau pier
dere major n greutate
2/ - : "
1 \ y i l fii S I
Confirm area - Ne gndim la o to x iin fe c ie alim entar colectiv n prezena unei s im p to m a to lo g ii
d ia gnosticulu i evocatoare chiar i pentru un num r lim ita t din cazurile grupate
- Descrierea cu precizie a sim p to m e lo r
- Identificarea a lim e n te lo r din mesele anterioare care ar putea fi im plicate
- Durata de incubaie
- G erm enii n cauz
'.......... ' ....
Declararea - Informarea im ediat, prin te le fo n sau fax, a m edicului de sntate public al ARS-ului
o b ig a to rie (A geniei Regionale de Sntate care nlocuiete DDASS-ul)
- Urmat de o ntiinare scris
Principii de prevenie
obiectiv:
evitarea contaminrii i proliferrii bacteriene n interiorul lanului alimentar.
respectarea:
normelor de igien ale circuitului alimentelor i meninerea temperaturii reglemetare.
" educarea, supravegherea i controlarea personalului din lanul alimentar:
igiena minilor, inutei, evacuarea persoanelor care prezint simptome ale infeciei, identificarea
purttorilor asimptomatici.
controlul microbiologic al alimentelor servite n alimentaia public.
Ou i produsele
A lim ente puin Carnea de Ap
derivate
sau deloc p re lu pasre i Lapte
Produsele lactate
crate term ic lapte nepas Porc
Carnea de pasre
teurizat
Tablou enterotoxiqen
Vrsturi?
Nu Da
Clostridium Incubaie?
perfringens
Incubaie: 8-24 ore 2-4 ore 2-12 ore
Radioactivitatea
- proprietatea pe care o au anumite nuclee de a se dezintegra n mod spontan emind energie:
-> emisie de radiaii,
-* sunt numite ionizante i au puterea de a transforma materia,
principalele tipuri: a, (3, y;
- dou tipuri:
natural: sistemul solar, corpul uman,
artificial: industrial i militar, medical cu scop diagnostic i terapeutic, cercetare.
Uniti dozimetrice:
Gray Gy: radiaii ionizante;
Sievert Sv: efectul biologic produs de ctre radiaiile ionizante;
Becquerel Bq: intensitatea unei surse radioactive.
Tipuri de iradiere:
- extern: expunerea la o surs radioactiv, expunerea la razele X
- intern: inhalare, ingestie, pasaj transcutanat.
Riscuri biologice
Variaz n fu n c ie de:
- doz;
Leziuni tisulare . -fra c io n a re (num rul de edine) i repartizare (durata total);
- v o lu m u l iradiat.
Osos Osteonecroz
Msuri de radioprotecie
2 structuri:
- Institutul de radioprotecie i siguran nuclear (IRSN): creat n 2002:
obiective: cercetare, studii i expertiz;
- Autoritatea pentru Siguran Nuclear (ASN): din 2006:
asigur n numele statului controlul siguranei nucleare i radioproteciei care vizeaz protejarea
muncitorilor, pacienilor, publicului i mediului.
. . ..
........
Principii: Mijloace: <- ;i
- lim itarea indicaiilor; - solicitare de examinare scris, ju s tifi
-ju s tific a re a tip u lu i de cat;
nainte
aparat; - verificarea antecedentelor de iradiere
Prevenie speci
-ju s tific a re a num rului de anual ale pacientului;
fic n ra d io d ia -
gn o stica re radiografii. - avizul te le fo n ic al ra d iologului.
Radiologie
- Doza la suprafaa de intrare a paci - Indexul dozei pentru to m o g ra fie
entu lu i: com puterizat ponderat:
M rim i dozim etrice utilizate n m iligray (mGy); -n m iligray (mGy);
- Produsul doz-arie (DAP): - produsul doz-lungim e (DLP):
- n gray ce n tim e tri ptrai (Gy cm2). n m iligray ce n tim e tri (mGy cm).
Contact dire ct de la om la om Interm ediul elem entelor inerte sau De la mam la copil
Aerogen (rujeol, tuberculoz, varicel) anim ate Transplacentar: rubeo,
Picturi de saliv Ap i alim ente contam inate cu sifilis, toxoplasm oz, HIV,
Prin interm ediul m inilor: infecii enteri- ageni infecioi enterici, de origine hepatit B
ce cu transm itere fecal-oral, BMR* uman: Salmonella, Shigella, Legio Intrapartum : HIV, sifilis,
Pe cale sexual: sifilis, HIV, hepatita B nella... toxoplasm oz, hepatita B
Pe cale sanguin: virusul hepatitei B i C, Sol: ascaris, anchilostom
HIV, CMV... A rtro p o d e : nari, mute, cpue
Supraveghere .
1. Obiective
supravegherea apariiei bolilor transmisibile i detectarea precoce a epidemiilor (numr neobinuit de mare
de cazuri grupate ntr-un loc anume i la un moment dat) pentru a evita rspndirea acestora;
evaluarea aciunilor de prevenie. Exemplu: supravegherea incidenei rujeolei nainte i dup vaccinare.
sprijinirea programelor de combatere a bolilor infecioase i orientarea msurilor de prevenie.
2. Modaliti de supraveghere
numr important de parteneri i participani printre care un rol primordial l au medicii clinicieni i de
laborator;
4 modaliti fundamentale de supraveghere a maladiilor transmisibile:
- declararea obligatorie (DO),
- centrele naionale de referin (CNR): laboratoarele spitalelor sau laboratoarele de cercetare care se
ocup cu analiza agenilor infecioi implicai,
- reelele de profesioniti voluntari: reea Santinel (medici generaliti repartizai pe ansamblul teri
toriului francez), reelele medicilor din spitale i specialitilor n medicina de laborator,
- anchete punctuale. Exemple: ancheta naional de prevalen a infeciilor nosocomiale (o dat la
cinci ani); ' ' ' <
Coordonarea acestor structuri se face la nivel naional de Institutul de Supraveghere Sanitar, organism
sub tutela ministerului responsabil de sntate.
Prevenie
- Izolare i dezinfecie.
Ex.: SARS = punere n carantin, tuberculoza = izolare aerogen,
- Igiena corporal,
- Igiena sexual,
- Igiena apei i m ediului,
- Igiena-alim entaiei,
- Com baterea zoonozelor,
- Lupta antivectorial
Msuricarevfeaant.
j - Im unoprofilaxia: Ex.: vaccinarea persoanelor care au in tra t n co n ta ct cu un
vaccinare i seroprofilaxie bolnav de m eninigit cu m eningococ
- C him ioprofilaxia Ex.: rifam picin pentru persoanelor care au in tra t n con ta ct cu un bolnav
de m e n in ig it cu m eningococ
Cine declar?
Medicii i biologii
Ce declar?
Treizeci de boli cu declarare obligatorie (Decretul nr. 2001-437, 16 mai, 2001) printre care: tuberculoza,
TIAC, meninigita cu meningococ, rujeola...
Cui?
medicului din sntate public de la ARS (Agenia Regional de Sntate creat la 1 aprilie 2010);
InVS: centralizeaz, analizeaz i transmite datele autoritilor publice, mpreun cu recomadrile referi
toare la msurile care trebuie instituite.
Cum?
n 2 etape:
semnalarea urgent prin telefon sau fax:
stabilirea msurilor de profilaxie necesare i organizarea implementrii lor,
- privete doar bolile cu declarare obligatorie pentru care sunt puse la dispoziie msuri de sntate
public eficiente care permit limitarea rspndirii acestora,
-> Ex.: tuberculoza, meninigita cu meningococ;
urmat de o ntiinare scris:
-* supravegherea epidemiologic a tendinelor, supraveghere naional,
- privete toate bolile cu declarare obligatorie.
Evaluarea terapeutic
si nivelul dovezilor
j____________________________________________________________
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
Progresul rapid al cunotinelor medicale i creterea numrului de publicaii impun nevoia unei sintetizri
critice a inform aiilor disponibile.
Aceste sinteze permit elaborarea unor recomandri destinate diferitelor categorii de profesioniti din dome
niul medical.
Nivelul de dovad al unui studiu caracterizeaz capacitatea acestuia de a rspunde la ntrebarea care a fost
pus. Aceast capacitate este evaluat n funcie de:
- adecvarea protocolului clinic la ntrebarea formulat;
- prezena sau absena unor erori importante;
- puterea statstic a studiului i n special mrimea eantionului;
Gradarea recomandrilor
Nivelul I A
- Studii com parative random izate (ECR)cu putere statistic mare Dovad tiinific stabilit
- Meta-analiza stu d iilo r com parative random izate
Nivelul II B
- Studii com parative random izate (ECR) cu putere statistic mic Prezum ie tiinific
- Studii com parative nerandom izate efectuate n m od corect
- Studii de cohort
N ivelul III C
-S tu d ii caz-m artor Nivel sczut al dovezilor tiinifice
Nivelul IV
- Studii retrospective
- Serii de cazuri
- Studii epidem iologice descriptive (transversale, longitudinale)
n lipsa unor studii, recom andrile se ntemeiaz pe un acord profesional (care exprim opinia m a jo rit ii acestora)
n momentul citirii unui studiu terapeutic, principalele ntrebri care trebuie puse sunt urmtoarele:
- studiu comparativ? Doar un studiu comparativ poate stabili o asociere ntre ameliorarea unei boli i admi
nistrarea unui tratament;
- studiu randomizat? Repartizarea aleatorie a bolnavilor n grupuri;
- studiu controlat versus tratament de referin sau placebo?
- studiu dublu orb? Nici investigatorul nici bolnavul nu cunosc tratamentul atribuit;
- definirea populaiei selectate sau criterii de includere? Concluziile studiului nu se aplic n mod strict
dect populaiei astfel definite;
- definirea tratamentelor studiate i plan experimental?
- descrierea testelor statistice? Trebuie s fie precise, iar analiza criteriului principal trebuie s conduc la
o diferen statistic semnificativ n raport cu grupul de control;
- calcularea numrului de subieci necesari? Efectivele teoretice necesare pentru a evidenia diferena
scontat dintre tratamentul studiat i tratamentul de referin sau placebo. Numrul de subieci inclui
trebuie s fie n acord cu calculul;
- analiz cu intenia de a trata? Compararea final a eficacitii trebuie s aib n vedere totalitatea
pacienilor inclui, indiferent care au fost metodele reale de tratament. Analiza trebuie s includ pacienii
care nu au primit tratamentul din diverse motive (efecte adverse, evoluia clinic, motive personale, etc.).
Analiza per protocol evalueaz efectele existente la grupurile care au fost tratate efectiv conform protoco
lului;
- criteriu principal de evaluare? Acest criteriu trebuie s fie unic, pertinent din punct de vedere clinic, con
sensual. Sunt de preferat criteriile care au o semnificaie clinic real (morbiditatea, mortalitatea) dect
criteriile biologice sau intermediare;
- numrul celor pierdui din vedere, care au prsit studiul?
- rezultatele m vor ajuta n tratarea pacienilor? Criteriile de judecat sunt pertinente i rezultatele sunt
extrapolabile populaiei generale? -
' - Raportul Yni 2010, cu privire la managementul persoanelor in fectate cu HIV, recomandrile grupului de experi.
Definiie V - *
Orice contact cu snge sau un lichid biologic care ar putea fi contaminat, n urma unei nepturi cu un ac,
tierii cu un obiect ascuit (lama bisturiului) sau contactului cu o plag, cu pielea care nu este intact sau cu
mucoasele.
Risc de transmitere:
- H IV (0,3%);
- VHC (1-3%);
- VHB (5-30%) ; = 0 dac subiectul este vaccinat mpotriva hepatitei B i dac rspunde la vaccin
(nivelul de anticorpi > 10 Ui/ml).
Accident cu expunere la snge (AES) la profesionitii din dom eniul medical/obligaii legale:
- declararea obligatorie a accidentului de munc n primele 24 de ore, ntr-o instituie privat i n 48 de ore
ntr-o instituie public;
- redactarea unui certificat medical iniial;
- consult de medicina muncii pentru analizarea cauzelor accidentului i pentru a lua msurile de prevenie necesare.
Recomandarea triterapiei se face n vederea reducerii riscului de transmitere H IV i a riscului efectelor secun
dare asociate tratamentului. Tratamentul postexpunere trebuie s fie rezervat situaiilor cu risc de transmi
tere a H IV care pot fi identificate.
Tabelul 1. Indicaiile profilaxiei postexpunere referitoare la virusul HIV - Accidentul cu expunere la snge
(AES) al profesionitilor din domeniul medical
i " ~ : 1
" : . (
o o z itiv H f e p t
p |^ |
. ; ,
-n e p tu r cu un ac de sutur
- Expunere cutaneom ucoas > 15 m in u te
- M uctur profund cu sngerare
Ct de repede p osib il: de preferin n primele 4 ore dup expunere, cel trziu n 48 de ore, pentru c dup
acest interval, tratamentul devine ineficient.
-* Reduce riscul de seroconversie, dar fr a-1 suprima n ntregime.
Inial este prescris n cadrul urgenei pentru patruzeci i opt la aptezeci i dou de ore dup care pacientul
este revzut de un medic referent pentru HIV. Acesta poate modifica schema terapeutic i chiar s o ntreru
p n funcie de context (rezultat negativ al serologiei H IV la pacientul surs, reevaluarea riscului, toleran
sczut). Dac va decide continuarea tratamentului, medicul referent pentru H IV va prelungi prescripia
pentru o durat total de 28 de zile.
+ Contracepie mecanic pentru un interval de trei luni (4 n caz de tratament).
Pentru HIV:
dac pacientul surs nu este infectat cu H IV -* fr supraveghere cu excepia situaiilor n care exist risc
de primoinfecie la persoana surs;
dac pacientul surs este seropozitiv sau are statut necunoscut - supraveghere serologic pn la 4 luni, n
caz de tratament.
Pentru VHC: supraveghere dac pacientul surs este infectat cu VHC sau dac are statut serologic necunos
cut: pn la 4 luni.
Pentru VHB:
dac nu este vaccinat sau dac nu rspunde la vaccin (anticorpi anti-HBs < 10 Ui/ml) - Ig uman anti-he-
patita B pe cale i.m. + injectarea unei doze de vaccin n primele 72 de ore.
In general, nu este necesar ca personalul medical s fie supravegheat, oricare ar fi statutul bolnavului-surs,
deoarece majoritatea sunt vaccinai i rspund la vaccin (anticorpi anti-HBs > 10 Ui/ml).
Z0 ZI 5 Z30 L4
Serviciul de medicina muncii este administrat i finanat de ctre angajator. Legea protejeaz libertatea de
aciune a medicului de medicina muncii. Se disting:
- serviciul medical autonom, care aparine unei singure ntreprinderi, obligatoriu atunci cnd aceasta are
peste 2 200 de salariai;
- serviciul medical interntreprinderi, comun mai multor ntreprinderi mici, obligatoriu atunci cnd exist
un numr mai mic de 413 salariai. ntreprinderile ncadrate ntre cele dou categorii au libertatea de a-i
alege serviciul medical.
Prevenie II Dem ersurile efectuate n scopul depistrii a fe ciu n ii n stadiu precoce p e ntru a preveni agravarea
acesteia, tra t n d -o din tim p
Prevenie III Demers care vizeaz evitarea recidivelor, sechelelor sau c o m p lic a iilo r unei boli ( i consecinele
sechelelor, incapacitile cronice sau recidivele)
Prin activiti foarte diversificate (medicale, prevenie la locul de munc, pedagogice, de negociere, adminis
trative, de cercetare i de instituire a msurilor de prevenie la locul de munc), medicul de medicina muncii:
- supravegheaz starea de sntate a lucrtorilor i depisteaz efectele nocive datorate condiiilor de lu
cru (prescrie examinri complementare, msuri de prevenie);
Riscuri fizice: manipularea manual a maselor, ambian term ic,zgom ot, vibraii, radiaii UV, laser, radiaii ionizante, p u lb e ri...
Riscuri ch im ice: cancerigen, m utagen, toxic reproductiv, teratogen, toxic, coroziv, irita n t...
m......
g j
mmVfctte
..... m
medic-
TgSgT
I Modalitli , V/ W : " V -
Determinarea
||ji | i
' - ' H A aptitudinii de
s H v mkv A
Control nainte de reluarea a c tiv i - Poate fi cerut de angajat, de m edicul generalist al Nu, niciodat
t ii + + + (facultativ) acestuia sau de m edicul consilier al Casei de Asigurri;
- co n tro lu l se desfoar n perioada concediului
medical;
0
- perm ite anticipare a d ific u lt ilo r care apar n m o
m entul relurii activitii n scopul asigurrii unei mai
bune reintegrri socio-profesionale a angajatului.
- petrece o treime din timpul su n afara cabinetului, pe teren: evaluarea riscurilor (are acces la procedeele
industriale, la compoziia produselor utilizate precum i la modalitile de utilizare ale acestora, identific
muncitorii expui la risc n timpul vizitelor pe care le face n ateliere..., redacteaz fia ntreprinderii (de
obiectiv), particip la elaborarea documentului unic, poate efectua prelevri i msurri la locul de
munc, analiza postului i aciuni de prevenie;
- se asigur de eliminarea, reducerea sau controlarea riscurilor profesionale (fizice, chimice, biologice,
psihosociale...) prin studierea i modificarea n ansamblu a condiiilor de munc;
- consiliaz angajatorul, salariaii i pe reprezentanii acestora;
- informeaz salariaii i i instruiete, l sensibilizeaz pe angajator cu privire la riscurile profesionale i la
metodele de prevenie care trebuie instituite;
2. Eliminarea riscurilor
9. Echipam ente de p ro te cie colectiv > > > > > > Echipam ente de p ro te cie individual
(privilegiate)
H alat/or
10. Inform area i instruirea lu cr to rilo r cu privire la riscurile la care se expun i la m ijloacele eficiente de protec
ie (echipam entele, dar i practicile profesionale ale salariailor) i m odul de n tre b u in a re ale acestora pentru
optim izarea eficacitii lor.
- medicul de medicina muncii are rol preventiv i este abilitat s decid asupra aptitudinii n munc; me
dicii de medicin general sau specialiti au rol curativ (adeverinele medicale ale medicului de medicin
general cu privire la aptitudinea n munc a angajatului nu au nicio valoare legal i nu fac dect s ncu
rajeze ideile pacientului - uneori false - despre relaia dintre o boal i locul de munc, fapt care face i mai
dificil reinseria profesional);
- nevoia de comunicare dintre medicul de medicina muncii i ceilali medici este esenial pentru asigura
rea unei coeziuni ntre ngrijirile acordate i pstrarea slujbei sau reintegrarea socioprofesional n cazul
unui concediu prelungit (acesta este i scopul controlului efectuat nainte de reluarea activitii) ntruct
consecinele pentru pacientul salariat sunt foarte importante. Comunicarea informaiilor ntre specialiti
este permis doar dac pacientul i-a dat n prealabil acordul;
- medicul de medicina muncii, ca oricare alt medic, are obligaia de a pstra secretul profesional, la care se
adaug i secretul industrial;
i
- n caz de boal profesional, medicul de medicina muncii asigur tratamentul etiologic (suprimarea cauzei
patologiei profesionale), medicul de medicin general asigur tratamentul simptomatic i amndoi se ocu
p de educaia sanitar a pacientului.
Poate consilia medicul de medicina muncii n ceea ce privete aplicarea Codului muncii. Este arbitru n cazul
unui conflict dintre medicul de medicina muncii i angajator sau salariat.
Serviciile de prevenie ale CRAM (Casa Regional de Asigurri de Sntate) precum i INRS (Institutul Na
ional de Cercetare i Securitate) au un rol de informare i suport tehnic n cadrul Serviciilor de sntate
n munc. Serviciile care se ocup de bolile profesionale n cadrul CHU (Centrelor Spitaliceti Universitare)
ofer asisten pentru diagnosticarea bolilor profesionale; pentru avizele de aptitudine, de recalificare profe
sional; asisten tehnic pentru elaborarea acestora i materiale informative.
Este deosebit de important pentru orice medic s tie s depisteze o boal profesional punnd ntrebri
pacientului despre munca sa (sarcini, suprasolicitri...), despre legtura dintre simptome i profesie (amelio
rarea sau dispariia simptomelor n timpul concediilor i la sfrit de sptmn, agravarea sau apariia lor la
munc, identificarea factorilor declanatori n raport cu activitatea desfurat), sau despre cazuri similare
n rndul colegilor de serviciu...).
De asemenea, medicul are obligaia de a interoga persoanele pensionate cu privire la parcursul profesional,
deoarece, de exemplu, n cazul unui cancer, expunerea la agenii cancerigeni a avut loc cu civa ani sau zeci
de ani nainte de punerea diagnosticului.
Anumite patologii curente pot avea o etiologie profesional (A se vedea tabelul 1, paragraful 109).
Aciunea de prevenie II const n depistarea patologiilor profesionale, dup ncetarea activitii profesio
nale (boli cu perioade lungi de laten, precum cancerul). Investigaiile sunt efectuate de ctre medicul de
V.1 Pregtirea pacientului pentru reluarea activitii dup un concediu medical pentru a anticipa
problemele medicale i socio-profesionale + + +
Fiecare medic trebuie s-i sftuiasc pacientul s se adreseze medicului de medicina muncii pentru efectu
area unui control nainte de reluarea activitii, pentru a anticipa ntoarcerea la munc i pentru a facilita
reintegrarea profesional, atta timp ct pacientul este nc n concediu medical. Medicul de medicina
muncii decide dac salariatul are nevoie de anumite amenajri sau restricii la locul de munc; de o adapta
re a programului de lucru (reluarea progresiv a activitii) sau de o recalificare, de o formare profesional
n cazul unei inaptitudini fizice a angajatului de a se ntoarce pe acelai post.
Exemple: eforturile fizice depuse n timpul transportului de greuti pot fi contraindicate n urma unei pato
logii cardiace; conducerea vehiculelor este contraindicat persoanelor cu un diabet neechilibrat...
Permite protejarea angajatului (concedierea este mai complicat), facilitarea procesului de ntoarcere la
munc i de integrare social sprijinind obinerea unei amenajri a locului de munc de ctre angajator cu
posibilitatea accesrii unui ajutor tehnico-financiar de la AGEFIPH (Asociaia Naional pentru Gestiunea
Fondurilor Profesionale ale Persoanelor cu Handicap, ale crei fonduri sunt alimentate prin cotizaiile ntre
prinderilor care angajeaz muncitori cu handicap ntr-un procent mai mic de 6%).
Cererea, mpreun cu certificatul medical, trebuie trimise la Casa Departamental pentru Persoanele cu
Handicap (MDPH).
V. 3 ncetarea activitii
Atunci, cnd reluarea activitii nu este posibil, medicul de medicin general poate face o cerere pentru
recunoaterea strii de invaliditate (pentru o afeciune comun) dac pacientul i-a pierdut mai mult de 2/3
din capacitatea de munc. 0 persoan care beneficiaz de o pensie de invaliditate poate s i reia activitatea
profesional cu norm ntreg sau cu jumtate de norm, dar n acest caz i se suspend sau i se reduce pensia.
medicul de medicina muncii are rol preventiv, medicul de medicin general are rol curativ;
consultaii i activitate de teren;
depistarea factorilor profesionali;
colaborare ntre medicii de medicin general, madicii consilieri i specialitii de medicina muncii pentru a favoriza
reintegrarea profesional a pacientului;
control medical nainte de reluarea activitii + + + ;
contactarea specialistului de medicina muncii dac pacientul sufer de o patologie care ar putea interaciona cu
m unca sa, pentru a evita apariia repercusiunilor socio-profesionale grave, sau n caz de suspiciune de boal pro
fesional, pentru a asigura protejarea drepturilor pacientului.
profesionale: definiii
P e ggy Krief
1.1 Definiie * *
- accident suferit n timpul ndeplinirii ndatoririlor de serviciu sau n timpul procesului de munc, de o
persoan angajat, indiferent de tipul de contract de munc, indiferent de locul unde lucreaz sau dac
lucreaz pentru unul sau mai muli angajatori.
Prezum ia de imputabilitate +++: existena unei legturi ntre leziune i munca practicat este admis n
favoarea salariatului.
1.2 Procedura de declarare a unui accident de m unca
Consult i furnizeaz
foaia de n g rijiri AM
CMI: certificat medical iniial, RCP: recomandat cu confirmare de primire, CPAM/CRAM: casa primar/
regional de asigurri de sntate.
1
.. '<>, ' '* '
ip IS K -
:
recunoscute ca boli
profesionale n 2008
A fe ciuni m usculo-scheletice (ten- Micrile repetate i/sau fo r 74
d in o pa tii: umr, cot, pum n, deget, ate ale articulaiilor afectate
sindroam e de canal cot, pum n
k
tfip jf >
ssian ndreptit BP / Declararea BP (numai personal]
prin 3 documente;
- formular de declaraie (dura
ta maxim a unei prescrieri = 2
Q ani, pe baza CMI)
- CMI (2 exemplare)
adeverin de salariu
CMI: certificat medical iniial, CPAM/CRAM: Casa Primar/Regional de Asigurri de Sntate, CRRMP:
Comitetul Regional de Recunoatere a Bolilor Profesionale.
Pentru accesarea tabelelor integrale ale bolilor profesionale indemnizabile: pagina de internet a INRS - baze
de date - tabele MP.
Termenul de constatare + + +
(intervalul m axim de tim p d in tre data ultim ei
expuneri profesionale i data prim ei constatri a
Lista m eseriilor care p o t provoca
Denumirea bolii bolii)
boala
Durata de expunere
Fr tabel
Diagnostic +
Termenul de constatare +
Stabilizare?
Durata de expunere
Meserie
IPP>25%
sau deces
EXPUNERE CURENT---------------
CRRMP CRRMP
alineatul 3 alineatul 4
Legat Datorat In mod
Prezumia n mod direct direct i esenial
de origine de meserie? meseriei?
III. Indemnizaie
Identic pentru accidentele de munc i bolile profesionale.
Dup acordarea ngrijirilor: medicul determin odat cu redactarea certificatului medical final:
- fie vindecarea: ncetarea prestaiilor i IP = 0;
- fie stabilizarea cu sechele (leziune definitiv): acordarea n continuare a prestaiilor n natur i n bani, n
funcie de gradul de IP stabilit de medicul-consilier al CPAM.
aW;:
* v-v,*
i | || P r e s t a ii n b a n i p e n t r u " , f e -
'*s prestapiiotfy- a c c id e n t e le d e m u n c /
'
t >'
Tabelul 2: Elemente de sintez: prestaiile acordate angajailor, victime ale unui accident de munc sau ale
unei boli profesionale, comparativ cu cele acordate pentru afeciunile comune.
i
1. 7.109
Relaia medic-bolnav.
__________j ______________________________________________________________________________ _____
Relaia medic-bolnav suscit n prezent interesul filosofilor, juritilor, eticienilor, medicilor, ngrijitorilor i
pacienilor.
In relaia medic-bolnav este esenial: s tii s comunici cu pacientul, s stabileti cu el o relaie empatic,
s te compori n mod adecvat n momentul n care l anuni c are o boal grav, un handicap, s informezi
pacientul despre patologia sa i s i personalizezi managementul medical.
Ptacek i Eberhardt au realizat n 1996 o sintez a literaturii tiinifice referitoare la informarea pacientului cu pri
vire la diagnosticul unei boli grave, cu privire la un handicap
- termenul de paternalist: relaie asemntoare cu cea care se stabilete ntre prini i copii;
- modelul paternalist: principiul de binefacere justific aciunile de protejare a pacientului slbit din cauza
bolii, suferinei i ignoranei;
- specialistul are responsabilitatea de a se substitui pacientului cu scopul de a-i face un bine;
- relaia de binefacere paternalist se bazeaz pe responsabilitatea unilateral a medicului, iar aceast absen
a reciprocitii accentueaz i mai mult asimetria fundamental a relaiei medic-pacient.
Se inspir din morala deontologic potrivit creia trebuie respectate libertatea i dreptul pacientului la
autodeterminare.
Cel dinti principiu moral nu este de a face bine pacientului, ci de a respecta demnitatea individului i liber
tatea acestuia de a decide pentru el nsui, cu garania unei negocieri contractuale... Paradigma este aceea a
unui contract ntre dou pri egale.
SI. Relaia
i medic-bolnav
In exersarea funciei sale, medicul trebuie s se bazeze pe o interpretare adecvat a diferitelor texte legale i/
sau deontologice i pe o aplicare strict a acestora.
Pacientul are drepturi, iar Legea din 4 martie 2002, Legea cu privire Ia drepturile bolnavilor i calitatea sistemului
de sntate. Democraia sanitar. Drepturile omului. Drepturile i responsabilitile asiguratului. Informarea bene-
ficiarilor sistemului de sntate i exprimarea voinei acestora. i permite s le exercite. Progresele tiinifice au
modificat coninutul actului medical:
- relaiile umane se modific n funcie de evoluia bolii;
- red practicianului o anumit putere de decizie cu condiia ca acesta s furnizeze pacientului informaii
obiective, un plan terapeutic, un prognostic, sfaturi de ameliorare a calitii vieii i s-i expun elementele
tratamentului medical;
- bolnavul: partener care trebuie s decid pentru sine, dup ce a fost informat de ctre medic n privina
patologiei sale i a direciilor de tratament care se impun;
- relaia depinde de interlocutor, de mediu, de momentul ntlnirii, de motiv i de disponibilitatea celor dou
persoane;
- empatia este necesar;
- capacitatea de a asculta este esenial pentru pacient, care se afl acolo tocmai cu acest scop i indispen
sabil pentru medic, care trebuie s extrag maximum de informaii pentru a putea realiza o abordare
diagnostic, prognostic i terapeutic adecvat;
- trebuie s orienteze discursul pacientului sau s-l ajute s verbalizeze i s realizeze astfel dialogul indis
pensabil care va constitui un colocviu unic;
- pe parcursul examinrii i se va explica pacientului pas cu pas ce se ntmpl;
- evitarea manifestrii n faa pacientului a preocuprii legate de aflarea unei stri patologice;
- contactul fizic este important i indispensabil n relaia medic-pacient;
- redactarea reetei i explicarea acesteia reprezint o etap important a consultaiei. Medicul trebuie s se
asigure c aceasta a fost perfect neleas i c include toate indicaiile necesare;
- respectul demnitii i al nondiscriminrii umane;
- consimmntul: principiu important, deoarece consimmntul nu este posibil fr o informaie clar,
loial i adecvat. Pacientul are dreptul de a alege ntre mai multe alternative, cu condiia ca acestea s-i fie
expuse cu obiectivitate i s aib posibilitatea de a accepta sau nu anumite investigaii complementare sau
un tratament;
n situaii de urgen i n cazul n care pacientul nu poate s-i exprime voina, medicul poate
lua o decizie fr s atepte acordul acestuia, dar asigurndu-se c nimeni altcineva nu poate
fi consultat cu privire la acest subiect;
n contextul unei boli grave, obinerea consimmntului n luarea unei decizii se realizeaz
prin dialogul cu pacientul i familia sa. Gradul de informare pe care pacientul l primete des
pre boala sa i despre prognostic este un element cheie n luarea unei decizii n cunotin de
cauz. Pacientul poate refuza ngrijirile;
Potrivit articolului 42dinCodul dedeontologiemedical: unmedicchemat sacordengrijiri unui minor (...) trebuies
ncercesinformezeprinii saureprezentanii legali i sobinconsimmntul acestora. ncazdeurgen, chiardac
acetianupot /? contactai, medicul trebuiesacordengrijirilenecesare. Dacprereapacientului poatefi obinut, medi
cul trebuiesincont deaceastanceamai maremsurposibil.
- secretul medical;
- timpul: lipsete cel mai adesea medicului i o consultaie prea scurt i-ar putea fi reproat. Este esenial
s stabileasc o a doua consultaie pentru ca pacientul s poat pune toate ntrebrile pe care le dorete i
astfel s se elibereze de frustrri;
- transparena aciunilor i deciziilor medicului, accesul liber al pacientului la dosarul medical propriu ar
trebui s limiteze conflictele medic-bolnav. Cu toate acestea, constrngerile administrative pot perturba
aceast relaie;
- medicul trebuie s aib un anumit nivel teoretic i practic, i s se preocupe constant de actualizarea cuno
tinelor, prin abonarea la diferite reviste medicale, consultarea site-urilor de internet rezervate profesio
nitilor, participarea la congrese medicale.
- medicul este obligat s respecte refuzul pacientul dup ce l-a informat asupra riscurilor la care se expune.
Refuzul consimmntului trebuie consemnat n scris n prezena bolnavului;
- diferite mprejurri pot explica acest refuz:
pacientul i exprim refuzul de a fi considerat doar un obiect de ctre medici;
m relaia medic-bolnav nu este potrivit;
fenomenul de transfer poate i el influena decizia pacientului (ateptrile pacientului de la
terapeutul su).
IV. Relaia
amical
- orice medic ntreine cu pacienii si o relaie amical, afectiv, uneori ambivalen, ale crei pericole nu
trebuie subestimate;
- medicul trebuie s fie prezent att n situaiile fericite, ct i n cele nefericite, iar rolul de ndrumtor pe
care l are fa de pacientul aflat pe moarte trebuie s se extind n mod obligatoriu i la anturajul acestuia
care, n aceste circumstane speciale, recunoate rolul capital al medicului.
Dosarul medical.
Informarea pacientului
Secretul medical
Laurent Karila
I. Dosarul medical
Document realizat pentru fiecare pacient spitalizat sau consultat n regim ambulator, alctuit conform reco
mandrilor de bun practic medical i care conine diferite informaii definite n Codul de sntate public.
/.7. Centralizarea informaiilor consem nate n timpul consultaiilor externe, la serviciul de urgene sau n
m omentul internrii i pe parcursul perioadei de spitalizare
- biletul de trimitere pe baza cruia s-a efectuat consultaia sau internarea;
- motivele spitalizrii;
- antecedente personale i familiale;
- evaluare clinic iniial;
- tipul de ngrijiri medicale recomandate i prescripiile efectuate la internare;
- natura ngrijirilor acordate i prescripiile stabilite n timpul consultaiilor n ambulator sau la urgene;
- inform aii cu privire la ngrijirile medicale din timpul spitalizrii (stare clinic, ngrijiri primite, examinri
complementare);
- conduit medical;
- dosar de anestezie;
- protocol medical dup o operaie sau o natere;
- consimmntul scris al pacientului n situaiile n care este solicitat n aceast form pe cale legal sau
reglementar;
- menionarea transfuziilor suferite de ctre pacient i, dac este cazul, o copie a fiei de incidente transfuzi-
onale;
- inform aii legate de prescripia medical, executarea acesteia i investigaiile complementare;
- dosar ngrijiri infirmerie sau, n lipsa acestuia, inform aii legate de ngrijirile acordate de ctre asistenii
medicali;
- inform aii legate de ngrijirile acordate de ctre ceilali specialiti;
- corespondenele care au avut loc ntre profesionitii din domeniul medical (farmaciti, ali medici...).
1.3.Informaii culese de la diferite persoane (rude, aparintori) care nu intervin n procesul terapeutic sau
privitoare la acestea.
- medicul are datoria de a furniza tuturor pacienilor si inform aii simple, accesibile, inteligibile i sincere;
- furnizarea de inform aii cu privire Ia investigaiile, tratamentele i msurile de prevenie propuse, uti
litatea acestora, eventuala lor urgen, consecinele i riscurile frecvente sau grave care pot fi prevzute,
precum i prezentarea soluiilor alternative posibile i a consecinelor previzibile n cazul unui refuz;
- raportul Beneficii/riscuri' trebuie s figureze n dosar;
- n cazul n care apar riscuri noi i neprevzute, pacientul trebuie informat, excepie fcnd situaiile n care
acesta nu poate fi contactat;
- personalul paramedical contribuie, de asemenea, la activitatea de informare a pacientului;
- oricfe individ decide n privina sntii sale, mpreun cu medicul su i innd cont de informaiile i
recomandrile furnizate de acesta;
- pacientul poate s nu fie informat de un prognostic sau un diagnostic grav, cu excepia situaiilor n care
persoanele cu care vine n contact sunt expuse riscului de contagiune;
- acelai lucru este valabil i n cazul n care pacientul nu dorete s fie informat asupra strii sale de snta
te, dorin care trebuie respectat;
- n caz de litigiu, dovada c informaia a fost furnizat trebuie adus de ctre medic sau oricare alt angajat
din domeniul sanitar;
- pacientul poate desemna n scris o persoan de ncredere (un membru al familiei, o rud, un prieten apro
piat, medicul curant) care s fie consultat n cazul n care s-ar afla n imposibilitatea de a-i exprima voina
sau de a recepiona informaiile necesare pentru luarea unei decizii. Aceast desemnare poate fi revocat n
orice moment;
- consimmntul minorului (sub autoritatea printeasc) sau al majorului aflat sub tutel trebuie solicitat
sistematic dac acesta este capabil s-i exprime voina i s participe la luarea deciziei.
nateri, decese;
boli contagioase declarate la DDASS, boli venerice;
certificat de spitalizare o b lig a to rie (fr consim m ntul pacientului) n psihiatrie;
alcoolici periculoi;
persoane m ajore cu incapacitate mental;
accidente de munc i boli profesionale;
pensii m ilitare i civile;
certificate pentru utilizarea ilicit de stupefiante, certificate prenupiale, de vaccinare, de constatare n caz de violen;
m altratarea m in o rilo r sub 15 ani sau a persoanelor care nu sunt capabile s se protejeze din cauza vrstei, a strii
fizice sau psihice;
crim e n curs de sau pe p u n ctu l de a fi svrite;
asigurarea pro prie i aprri n faa tribunalelor, dar divulgarea secretelor m edicale tre b u ie s fie lim itat la ceea ce
este strict necesar aprrii.
- n cazul n care medicul depune o mrturie la tribunal, acesta poate preciza c o face sub rezerva dispozi
iilor ce protejeaz secretul medical i c, n consecin, nu va dezvlui starea de sntate a pacientului su
fr acordul acestuia;
- expertul judiciar este absolvit de obligaia pstrrii secretului medical n cadrul misiunii sale;
- n cadrul percheziiilor i sechestrelor, judectorul poate consulta un dosar medical dup ce a desemnat un
expert medical;
Potrivit Codului penal, dezvluirea unei informaii cu caracter secret de ctre o persoan care l pstreaz
fie prin natura statutului sau profesiei sale, fie n contextul unei funcii sau misiuni temporare, este pedep
sit cu un an de nchisoare i o amend de 15 000 de euro.
Legea din 4 martie 2002 cu privire la drepturile pacientului i la calitatea sistemului de sntate:
solidaritate fa de persoanele cu handicap,
Democraie sanitar format din mai multe capitole printre care i drepturile pacientului la inti
mitate i individualitate
m dreptul fundamental de protecie a sntii,
respectul demnitii persoanei bolnave,
acordarea de ngrijiri fr discriminare,
garantarea respectrii a dreptului la viaa privat, la secretul medical, preciznd cadrul i
limitele acestora,
acces direct la dosarul medical,
ngrijiri paliative,
luarea n considerare a drepturilor pacientului drept criteriu n politica de evaluare a activit
ii instituiilor sanitare,
dac primesc acordul, reprezentanii beneficiarilor din sistemul sanitar pot exercita drepturi
le recunoscute prii civile ntr-o procedur judiciar;
compensarea consecinelor riscului medical:
punerea n aplicare a unui nou dispozitiv care vizeaz simplificarea i accelerarea procesului
de despgubire a victimelor sistemului de sntate, n special n cazul unor consecine impre
vizibile ale actului medical (riscurile terapeutice) oricare ar fi sistemul n care profeseaz
practicianul (privat sau public).
Autorizeaz suprimarea ngrijirilor medicale din m om entul n care acestea devin inutile sau disproporionate sau a
cror unic efect este meninerea artificial a vieii.
Posibilitatea administrrii anumitor medicamente antalgice puternice i eficiente unui pacient aflat n faza avansat
sau terminal a unei afeciuni grave i incurabile (chiar dac efectele secundare ale acestora ar putea grbi decesul
pacientului).
certificate necesare pentru a putea beneficia de anumite drepturi i avantaje sociale (certificate de boal,
sarcin, accidente de munc, boli profesionale...);
alte adeverine: de scutire de educaie fizic, care s ateste faptul c nu exist risc contagios la coal;
certificate medico-legale:
- constatarea leziunilor de ctre medic (descrierea acestora),
- redactarea unui certificat constatator dup examinarea victimei,
- nu este obligatoriu s se raporteze versiunea victimei, dar dac totui este consemnat se va utiliza
condiionalul,
- pe o coal alb,
- numele medicului,
- data i semntura,
- durata incapacitii totale de munc datorat leziunilor,
V iolene voluntare < 8zile: contravenie > 8zile: pedeapsa cu nchisoarea + amend
V iolene involuntare < 3 luni: contravenie > 3 luni: pedeapsa cu nchisoarea + amend
autorizaia de transport a cadavrului, naintea punerii n sicriu, emis de ctre eful de secie;
vehicul special amenajat;
transportul trebuie efectuat la cel mult 24 de ore dup deces (48 de ore dac s-au aplicat ngrijiri speciale de
conservare a cadavrului); '
atunci cnd transportul cadavrului se efectueaz n afara localitii de care aparine persoana decedat:
este nevoie de autorizaia primarului i de o brar de identificare aplicat de comisariatul de poliie.
Cadavrul este pus n sicriu A utorizat de ctre prim ar i n prezena unei rude
A utorizaia de nhum are este eliberat de ctre sau a unui m andatar al fam iliei
o fie ru l strii civile Amnare cu un an dac boala a fost contagioas
Prezentarea certifica tu lu i de deces n caz de m oarte suspect (la cererea o rganelor de
6
n tre 24 de ore i zile de la deces justiie)
n caz de accident de munc
n caz de boal profesional
Gref cardiac
rezultate:
procentul de supravieuire: 75% la un an, 65% la 5 ani.
Gref pancreatic
Gref intestinal
Grefa renal
Donatorii de organe
Primitorul
Tratament de ntreinere
inhibitori ai protein-fosfatazei:
ciclosporina, &
tacrolimusul;
inhibitori ai mTOR (mamalian target o f rapamycin),
sirolimusul,
everolimusul; *
inhibitori ai purinelor:
micofenolat mofetil,
azatioprina;
corticoizi.
rejet hiperacut:
determinat de prezena anticorpilor preformai mpotriva grefonului (anti-HLA),
duce la distrugerea grefonului n cteva ore;
rejet acut: -t
creterea creatininemiei n cazul grefei renale,
creterea enzimelor hepatice n cazul grefei de ficat,
disfuncie ecocardiografic n cazul grefelor cardiace,
tuse, dispnee i/sau anomalii radiologice i gazometrice la pacientul cu transplant pulmonar,
niciun semn clinic, radiologie sau biologic specific rejetului, ,
stabilirea diagnosticului de certitudine se face pe baza examenului histologic,
tratament:
creterea dozei de corticoizi,
anticorpi monoclonali (anti-CD3, anti CD-20) sau policlonali,
rejet cronic:
distrugerea progresiv a grefonului ale crei cauze nu sunt doar imunologice,
diagnostic histologic,
nu exist tratament cu adevrat eficient,
la grefa renal:
hipertensiunea arterial,
deteriorarea funciei renale,
proteinurie,
la grefa hepatic: fibroz centrolobular cu distrugerea canalelor biliare,
la grefa cardiac: aterom coronarian,
Modaiiti de luare a unei decizii cu privire la internarea de utyen/far consimmnt a unei persom e care prezint
tulburri mentale (HASAnalta Autoritate de Sntate - 2005). : vii'-,
'
: ?V;;'
-
<: " r, *
-
vt : '
$ / Vv * " . s -
*
* spitalizare la cererea unui te r (procedura standard), conform a rtico lu lu i L-3212.1 din Codul de sntate public
m o d ifica t de Legea din iunie 1990 (revizuit de Legea din 4 m artie 2002): o cerere scris a unui te r, dou certificate
medicale, un ce rtifica t m edical redactat n term en de 24 de ore de la internare;
* spitalizare la cererea unui te r: pericol im in e n t (urgen), conform a rtico lu lu i L-3212.3 din legea din iunie 1990 a
C odului de sntate public (revizuit de Legea din 4 m artie 2002): o cerere a unui te r, dou certificate medicale, un
ce rtificat medical redactat n term en de 24 de ore;
* spializare din oficiu (procedura standard): ce rtifica t m edical detaliat, redactat de ctre un m edic psihiatru care nu
profeseaz n institu ia n care este inte rn a t pacientul. n Paris decizia este p ro n u n a t de ctre prefectul poliiei, iar n
de parta m e n te de ctre reprezentanii statului, n urma exam inrii ce rtifica tu lu i medical, care tre b u ie s fie redactat n
term en de 24 de ore; ,
Subsemnatul/Subsemnata, (nume, prenume), (ocupaia sau fr ocupaie"), nscut() la data de..., cu domiciliul
(adresa), solicit n calitate de (natura relaiilor dintre cele dou persoane, gradul de rudenie), conform articolului
L3212.1 din Codul de sntate public i concluziilor certificatelor medicale anexate, spitalizarea lui (nume, prenume),
(ocupaia sau fr ocupaie"), n vrst d e . d o m ic ilia t (adresa).
Data i semntura; * * * 1
Acte de identitate (carte de identitate, permis de conducere, paaport).
Identitatea pacientului i a persoanei care efectueaz cererea sunt verificate de ctre directorul instituiei.
2 certificate medicale emise cu cel mult 15 zile n urm, redactate de medici, nu neaprat psihiatri, membri
ai Consiliului Colegiului medicilor;
primul certificat trebuie s fie redactat de ctre un medic care nu profeseaz n instituia medical respec
tiv, n schimb cel de-al doilea poate fi realizat de ctre un medic din instituie.
}
1.1.9
confirmarea necesitii de prelungire a spitalizrii: certificat medical dup 24 de ore, 15 zile, la o lun dup
certificatul de 15 zile i apoi n fiecare lun;
modaliti de externare: aviz medical de la directorul spitalului, la cererea persoanelor prevzute n artico
lul L-3212.9, n lipsa certificatelor (de 24 ore, 15 zile, o lun dupa cele 15 zile, apoi lunare), n cazul n care
pacientul fuge din instituie sau n urma unei decizii judiciare.
Data i semntura
Subsemnatul, Dr. certific/declar pe proprie rspundere faptul c am examinat astzi pe dom nul/doam na nscut()
n ... domiciliar) n ... i am constatat c pacientul prezint tulburri psihice evidente (se vor descrie simptomele,
se va insista asupra dovezilor clinice care demonstreaz faptul c pacientul reprezint un pericol de vtmare p e n
tru el nsui i pentru alte persoane, se vor meiona absena discernmntului i necesitatea acordrii de urgen
a unor ngrijiri adecvate; nu este necesar indicarea diagnosticului). Tulburrile pacientului pun n pericol ordinea
public i sigurana persoanelor. Starea sa justific spitalizarea din oficiu ntr-o instituie autorizat s acorde ngrijiri
persoanelor care sufer de tulburri psihice, prin aplicarea articolului L. 3222-1 din Codul de sntate public, m odi
ficat de Legea din 27 iunie 1990, revizuit de Legea din 4 martie 2002.
n Paris, hotrrea este pronunat de ctre prefectul poliiei, iar n departamente de ctre reprezentanii statului,
n urma examinrii certificatului medical; certificat medical dup 24 de ore redactat de ctre un psihiatru din
instituia n care este internat pacientul, certificat dup 15 zile, dup o lun de la internare i apoi n fiecare lun;
modaliti de externare prin decizie prefectoral: pe baza avizului medical; pe baza deciziei prefectului dup ce a
primit avizul comisiei departamentale; n urma expertizei efectuate de doi psihiatri care nu aparin instituiei,
alei de reprezentanii statului din departamente, pe baza unei liste stabilite de ctre Procurorul Republicii.
Spitalizare din oficiu, de urgen (pericol iminent): primarul, respectiv comisarii de poliie n Paris iau msurile
provizorii necesare, pe baza unui aviz medical sau n lipsa acestuia pe baza diverselor mrturii. n termen de 24 de
ore trebuie informat reprezentantul statului din departamentul respectiv, care evalueaz situaia fr ntrziere i
pronun decizia de spitalizare din oficiu conform pevederilor din articolul L-3213.1.
Aceste msuri nu mai sunt valabile dup 48 de ore, n lipsa deciziei pe care trebuia s o pronune reprezentantul statului.
Spitalizare din oficiu, judiciar: atunci cnd autoritile judiciare consider c starea psihic a unei persoane, care a bene
ficiat de o soluie de netrimitere n judecat, de o scoatere de sub urmrire penal sau de o achitare, n baza prevederilor
articolului 122-1 din Codul penal, ar putea pune n pericol ordinea public sau sigurana persoanelor.
I. Handicapul mental
Au fost descrise dou tipuri: deficitul intelectual i deficitul psihic
n primul caz este vorba despre deficienele specifice ale anumitor funcii cognitive, tulburri de limbaj i
de nvare (discalculie, dispraxie, de exemplu);
n al doilea caz, este vorba despre deficienele psihice care afecteaz viaa relaional, comunicarea, com
portamentul. Aceste deficiene apar n cazul patologiilor psihiatrice cronice care necesit n acelai timp n
grijiri psihiatrice i msuri de acompaniament specifice care vizeaz diminuarea consecinelor invalidante
induse de acest tip de deficit.
II.Tutela/curatela
Msur de protecie a unei persoane majore {i/sau a Msur de protecie a unei persoane majore (i/sau a
bunurilor acesteia) bunurilor acesteia)
Patologie sau handicap confirmat i de durat, care Msur pronunat n cazul n care punerea sub
necesit reprezentare pemanent n toate aciunile civile protecia justiiei este insuficient
Alte msuri de protecie a bunurilor sunt insuficiente Patologie sau handicap care necesit n permanen
(curatela, punerea sub protecia justiiei) protecie i asisten n aciunile civile
Pierderea capacitilor civile, civice i juridice i anularea Asistat pentru: cstorie, PACS (pactul civil de soli
actelor juridice anterioare, dac era prezent patologia daritate), acte de dispoziie (de exemplu vnzarea unei
case), donaii
Durat: 5 ani maxim (fixat de judector, dar mai lung
n cazul n care este vorba despre o alterare iremediabil Durat: 5 ani maxim (fixat de judector, dar mai
a facultilor mentale ale majorului pus sub interdicie, lung n cazul n care este vorba despre o alterare ire
msur.care poate fi restrns n orice moment) mediabil a facultilor mentale ale majorului pus sub
interdicie)
ncetarea tutelei: pronunat de judector, nu poate fi
rennoit, poate fi nlocuit de curatel, prin deces Diferite tipuri de curatel: simpl n care judectorul
evalueaz limitele autonomiei persoanei sau curatela
avansat (se apropie de tutel)
"..v
Durata ncetare
' p tW t
Conservarea drepturilor civice Un an Punerea sub protecia justiiei pe baza deciziei
i civile unui judector: dac nu este prelungit printr-un
Prelungire: o singur
certificat medical dup 12 luni sau n orice m o
Aciune n nulitate n cazul n dat, de ctre judector
ment prin suprimarea msurii pe baza deciziei
care este dovedit tulburarea
Durat maxim de 2 ani judectorului
psihic a pacientului
Punerea sub protecia justiiei pe baza
Reducerea cheltuielilor n
declaraiei medicale adresate procurorului re
exces (angajament financiar ex
publicii: radierea declaraiei medicale la decizia
cesiv i disproporionat n raport
Procurorului Republicii, declaraie adresat
cu resursele personale)
procurorului n cazul n care msura nu mai este
Resciziune pentru leziune necesar
(cutarea proprietarului unui
n ambele cazuri: expirarea termenului, n
bun care ar fi fost cumprat de la
urma ndeplinirii aciunilor pentru care a fost
o parte la un pre mic)
instituit, instituirea unei tutele sau curatele
........ .........................................
Psihologia medical studiaz factorii i procesele psihologice implicate n apariia bolii. Psihologia medical
se ocup de studierea consecinelor psihologice ale efectelor sociale, familiale i materiale datorate patologi
ei, consecinelor directe ale acesteia i consecinelor relaiei medic-bolnav. mprumut elemente din diverse
discipline precum: psihanaliza, psihiatria biologic, neurobiologia, genetica, imagistica... Abordarea este n
totdeauna tiinific.
studiul facultilor psihice, al funciilor cognitive (atenia, motivaia, memoria, concentrarea, funciile
executive) sau studiul personalitii.
Balint a fost printre primii cercettori care au studiat relaia medic-bolnav, demonstrnd importana
ateptrilor pe care pacientul le are de la medic, a limbajului, a rolului i a efectelor preconcepiilor pe care le
au medicii.
Cunoaterea psihologiei relaiei medic-pacient este indispensabil oricrui medic. Sunt instituite programe
de pregtire n acest sens nc din primul ciclu de studii medicale i n cadrul formrii medicale continue.
Pe lng cunotinele teoretice, aceste programe se focalizeaz pe reprezentrile pe care medicul i le face
despre sine nsui, despre funcia sa i despre pacieni.
Schimbrile care survin n viaa pacientului dup mbolnvire, n special n cazul unei boli cronice, au de
asemenea consecine psihologice, care se adaug consecinelor directe ale bolii.
Familia, soul/soia, n multe cazuri la fel de afectai ca pacientul, au un rol capital n susinerea lui i
influeneaz ateptrile acestuia.
Persoanele afectate de o boal pot s-i piard statutul social, s renune la un anumit mod de via, s aib
cheltuieli n plus.
- refuzul tratamentului;
- revendicri nentemeiate;
Proiecia
Refularea
Raionalizarea
Agitaia
- creterea patologic a activitii motorii;
- intensitate variabil (moderat pn la furie);
- diverse cauze (organice, iatrogene, adictologice, psihiatrice).
. Diverse cauze
1.1. Organice
nainte de a lua n considerare o cauz psihiatric, trebuie cutat i exclus n mod sistematic o cauz organi
c (anamnez, examen clinic riguros, examinri complementare n funcie de rezultatele examenului clinic).
Pe plan clinic, se poate identifica un sindrom confuzional.
Metabolice N e u r o lo a ic e Viscerale
i .......:...... M l ..:......
- Hipoglicemie - AVC - Sindrom coronarian acut - Pancreatit acut
- Deshidratare - Convulsii - Insuficien cardiac - Sindrom dureros abdo
minal febril sau afebril
- Hipertiroidism - HTIC - Insuficien respiratorie acut
- Septicemie
- Hipercalcemie - Hematom subdural - oc septic
- Sindrom demeial
Anamneza, examenul clinic, dozarea toxinelor din urin (cu precizarea substanei cutate), alcoolemia, ajut
la stabilirea diagnosticului.
... . .
Adictologice Ia tr o g e n e
Intoxicaia cu monoxid de carbon (CO) este o etiologie care trebuie evocat n funcie context.
- Episoadele maniacale.
- Melancolia agitat.
- Bufeul delirant acut.
- Decompensarea delirant acut a unei psihoze cronice disociative (schizofrenia) sau non-disociative (delir parano
ic, psihoz halucinatorie cronic...).
- Psihoze ale post-partum-ului (bufeul delirant acut confuzo-oniric).
- Tulburri de comportament asociate cu tulburrile de personalitate (antisocial, borderline, histrionic, paranoid...).
- Tulburri de conduit la adolescent, tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie.
3 Aspecte importante
- Diagnostic etiologic.
- Tratament farmacologic.
- Orientarea pacientului.
- n cazul unui sindrom confuzional: neuroleptice sedative (ex. ciamemazina, Tercian, administrare per os
sau i.m. n caz de refuz);
- n cazul unei agitaii severe: neuroleptice sedative (ex. loxapina, Loxapac, administrare per os sau i.m. n
caz de refuz);
- n cazul unei agitaii incontrolabile: asocierea unui neuroleptic sedativ i a unei benzodiazepine (ex.loxapi-
na, Loxapac + clonazepam Rivotril pe cale i.m.);
- n cazul unei agitaii moderate: neuroleptice sedative (ex. ciamemazina, Tercian, administrare per os sau
i.m. n caz de refuz) sau benzodiazepine (ex. diazepam, Valium, administrare per os sau i.m.);
- n cazul unei etiologii organice: spitalizare ntr-o unitate medical sau chirurgical;
- n cazul unei etiologii psihiatrice: spitalizare voluntar sau sub constrngere (la cererea unui ter sau din
oficiu);
- situaii n care nu este nevoie de spitalizare: dac dispare starea de agitaie, dac pacientul beneficiaz de
un sprijin social adecvat, dac nu exist riscul s devin auto- sau heteroagresiv;
trebuie stabilit o consultaie cu medicul curant sau medicul psihiatru curant (dinsistemulprivat
sau din centrul medico-psihologic existent n sectorul pacientului).
Delirul acut
Laurent Karila
I. Diagnostic
- incidena: sex-ratio identic (B/F: 1), apare la pacienii tineri;
- antecedente familiale i personale psihiatrice (absena antecedentelor personale psihiatrice exclude din
start diagnosticul de schizofrenie);
- prodromul: dispoziie instabil, anxietate, tulburri de somn n sptmnile precedente;
- poteniali factori declanatori: pierderea unei persoane apropiate, primele relaii sexuale, evenimente tra
umatizante (sociale, afective, familiale, profesionale).
- delirul;
- debut brutal (n 24-48 de ore); >' ..
- acut pentru c este vorba despre o durat mai mic de 6 luni;
- mecanisme polimorfe: halucinaii psiho-senzoriale (auditive, vizuale, kinestezice, olfactive, gustative...), halucinaii
intrapsihice (automatism mental cu sindrom de influen), imaginaie, interpretri i intuiii delirante;
- teme polimorfe: de persecuie, de influen, mistice, erotice, cosmogonice, de grandoare...;
- delir nesistematizat (vag, n toate sensurile): ideile nu sunt niciodat organizate;
- adeziune total la delir;
- participare afectiv: labilitate emoional, anxietate, iritabilitate...;
- simptome somatice: anorexie, insomnie, astenie...;
- tulburri de comportament: comportament anormal, dezorganizat, incoerent, fug, agitaie... (nu se va lua
niciodat n considerare un sindrom disociativ);
- examen fizic normal;
- a se preciza dac s-au efectuat examinri complementare.
III. Evoluie
- vindecare la o treime din cazuri;
- recidive unice sau multiple la o treime din cazuri;
- evoluie cronic la o treime din cazuri: tulburri bipolare, schizofrenie, tulburare schizoafectiv (schizofre
nie afectiv);
- exist posibilitatea apariiei unei depresii postpsihotice cu risc de acte autoagresive (apare la un interval
mai lung de timp dup episodul delirant).
IV. Management
- spitalizare voluntar sau la cererea unui ter n caz de refuz (2 certificate medicale, o cerere manuscris a
terului, un certificat medical de confirmare dup 24 de ore, Legea din iunie 1990 revizuit de Legea din 4
martie 2002; .. . .
- tratament medicamentos:
bilan nainte de administrarea neurolepticelor: hemoleucogram, plachete sanguine, transa-
minaze, GGT, potasemie (ionogram sanguin), ECG (potasemia i ECG sunt foarte impor
tante),
simptomatic: sedarea n strile de agitaie cu benzodiazepine (ex. lorazepam, Temesta) sau
neuroleptice sedative (ex. ciamemazina, Tercian),
curativ: aciune antipsihotic: amisulprid, Solian; olanzapin, Zyprexa; risperidon, Ris
perdal; aripiprazol, Abilify, haloperidol, Haldol,
per os sau i.m. n caz de refuz, n faza acut,
durata: 12 luni n cazul primului episod; 18 luni n caz de recidiv;
- psihoterapie de susinere;
- se va prevedea monitorizarea pacientului dup externare, n centrul medico-psihologic sau ntr-o instituie
privat.
Schizofrenia
I. Diferite etiologii
Stresul.
Tulburri precoce n dezvoltarea sistemului nervos central.
Factori genetici.
Anomalii neurobiologice: sistemul dopaminergic, serotoninergic, noradrenergic, glutaminergic, GABA-ergic...
Anomalii neurocognitive.
Infecii virale.
II. Diagnostic
1% din populaia general;
debutul schizofreniei la o vrst precoce (50% nainte de 23 de ani); cel mai frecvent ntre 15 i 35 de ani;
poate debuta nainte de vrsta de 12 ani;
debut brusc (+++) sau progresiv, poate s se manifeste prin diferite simptome (delir acut, sindrom confuzio-
nal, depresie, tulburri de comportament...);
diagnosticul de schizofrenie se stabilete doar dac simptomele persist cel puin 6 luni;
identificarea trepiedului simptomatic: sindromul disociativ, delirul paranoic, replierea autist;
alt terminologie: simptome pozitive (producii delirante) i simptome negative (deficiene cognitive, afec
tive i sociale).
r ........... ................................" x
D e lii paranoic
< ..... - - ,. >**
.... :':4: ' *' ! 3fr* - l-f * *
.....
- Atitudine distant
- Ambivalen
- Negativism
- Apragmatism
- Anhedonie
- Abulie
- Bizarerie
- Stereotipii
- Impulsivitate
- Ambivalen
- Manierism
Diagnostic diferenial
Sindrom confuzional.
Delir cronic neschizofrenic.
Bufeu delirant acut.
Tulburri bipolare.
Tulburri de personalitate.
VI. Management
1. spitalizare (voluntar, la cererea unui ter sau din oficiu, n funcie de caz);
2. msuri de protecie a bunurilor;
3. tratament simptomatic:
- neuroleptice sedative (loxapina, ciamemazina) sau benzodiazepine (de exemplu, diazepam);
4. tratament curativ:
- bilan nainte de administrarea neurolepticelor (hemoleucogram, ionogram sanguin, transami-
naze, GGT, ECG),
- antipsihotice atipice: amisulprid, Solian (ntre 50 i 400 mg/zi n caz de predominan a simpto-
melor negative, ntre 600 i 900 mg/zi n caz de predominan a simptomelor pozitive); risperido-
n, Risperdal (ntre 4 i 16 mg/zi); olanzapin, Zyprexa: ntre 5 i 20 mg/zi; aripiprazol, Abilify
(ntre 5 i 20 mg/zi); clozapin, Leponex (primul pe list; ntre 150 i 600 mg/zi) (monitorizarea
hemogramei, deoarece exist risc de agranulocitoz),
- sau neuroleptice convenionale antiproductive (haloperidol, Haldol),
- neuroleptice cu aciune prelungit n caz de administrare incorect a tratamentului,
- antidepresive i timoleptice prescrise n funcie de simptomatologie;
5. terapia electroconvulsivant: schizofrenie catatonic +++ sau n caz de rezisten la toate tratametele far
macologice;
6. psihoterapii de susinere, terapii familiale, comportamentale;
7. asociaii ale persoanele bolnave i ale familiilor acestora;
8. socioterapia: spital de zi; casele departamentale pentru persoanele cu handicap (MDPH); terapie ambu
latorie n centrele medico-psihologice (CMP), centre de asisten terapeutic cu internare parial (CATTP),
instituii i servicii de ergoterapie (ESAT), ateliere protejate, apartamente terapeutice, vizite la domiciliu de
ctre infirmieri, asistenta social, medicul curant; rambursare 100%, cerere CDAPH (Comisia Drepturilor i
Autonomiei Persoanelor cu Handicap).
V. Management
- spitalizare (voluntar, din oficiu dac ordinea public i securitatea celor din jur sunt puse n pericol);
- A se evita spitalizarea la cererea unui ter, pentru c astfel terul ar putea fi perceput ca persecutor
n delirul paranoiac.
I. Clinic
nainte de 3 ani;
* izolare;
alterarea limbajului;
stereotipii; -
inflexibilitate;
* tulburri ale conduitelor motorii, sfincteriene, alimentare;
agresivitate;
automutilare;
tulburri de somn.
!
2.285
Tulburri aledispoziiei __
Tulburri bipolare ______________ ; .
Laurent Karila
ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 23 - Tulburri bipolare (HAS/nalta Autoritate de Sntate - 2009).
Tulburri depresive recurente sau persistente la aduli (HAS 2009).
Managementul complicaiilor evolutive ale unui episod depresiv major la aduli (HAS 2007).
Managementul unui episod depresiv izolat la aduli, n ambulator (HAS 2002).
I. Diagnostic:
1.1. Clinic
Melancolia:
- forma clinic cea mai grav;
- trei sub-tipuri: delirant (sindromul Cotard: negarea delirant a organelor - este indicat sismoterapia de
prim intenie), stuporoas i anxioas;
- principalele semne clinice:
durere moral,
lentoare psihomotorie major (i uneori chiar agitaie),
idei delirante de devalorizare, de eec, de culpabilitate, de ruin, de autoacuzare sau de incurabili-
tate,
idei suicidare; tentative de suicid; plan de suicid premeditat; suicid altruist.
........ 1......
. DePresia i...
sezonier : Tulburare, ,
Femeie tnr (peste 20 de ani) Mai frecvente la femei
Triad simptomatic: hipersomnia, hiperfagia (nevoia de Durata: ntre 2 zile i 2 sptmni, cel puin o dat
zahr ++), disforie abulic pe lun tim p de 12 luni
Implicaii profesionale
Durata: 3 luni
........... .....................
Persoanele naintate n vrst +++ Afecteaz femeile +++ Simptome depresive (anxietate,
dispoziie fluctuant...)
Acuzele somatice sunt pe pri Sub 21 de ani: debut precoce
mul plan Apare n mod regulat n faza
Episod depresiv moderat cu durat
Iueal tardiv
! Dispoziie trist minim de 2 ani fr episod intercurent
Se regsesc la majoritatea ciclu
| * Iritabilitate Implicaii sociale i/sau profesionale
rilor menstruale din anul prece
Tulburri de somn Excluderea diagnosticelor difereniale dent
Dispariia simptomatologiei Dubl depresie suspectat la Diminuarea rapid a sim pto
fizice n cursul tratam entului pacienii care prezint o distimie (de melor dup nceputul ciclului i
sim ptom atologiei depresive subi peste 2 ani) i episoade depresive majo absena lor pentru cel puin 7 zile
acente re dup ciclu
I Persistena simptom elor depresive Implicaii sociale i profesionale
sub forma distimiei n 20-35% din cazuri
III. Management
spitalizare n caz de risc suicidar;
examen clinic, identificarea antecedentelor medicale i/sau chirurgicale car ar putea contraindica prescrie
rea antidepresivelor;
realizarea unei electrocardiograme la pacienii cu antecedente cardio-vasculare sau la cei n vrst de peste
40 de ani;
prescrierea unei explorri biologice standard n cazul unui tratament cu antidepresive non-triciclice, non-IMAO;
alegerea unei molecule n funcie de factorii predispozani i de tipul de depresie;
informarea pacientului cu privire la efectele secundare ale tratamentului;
preferarea monoterapiei (inhibitorii selectivi ai serotoninei sau inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei
i noradrenalinei); ,
antidepresivul nu poate fi nlocuit dect dup 3 sptmni de tratament;
perioada de laten a antidepresivelor: ntre 15 zile i 3 sptmni;
ameliorarea clinic n prima sptmn este un factor predictiv al eficacitii tratamentului antidepresiv;
durata tratamentului: 6 luni dac nu exist antecedente, 12 luni n caz contrar;
asocierea posibil cu un neuroleptic sedativ (loxapin, ciamemazin de exemplu) la nceputul tratamentului
n cazul n care anxietatea i riscul suicidar sunt foarte pronunate dup introducerea antidepresivului (risc
crescut n depresiile melancolice) i n cazul riscului de viraj spre manie (risc mai crescut la pacienii bipolari);
tratamentul de ntreinere: tratament preventiv ntre 3 i 5 ani care se administreaz la pacienii n vrst
de peste 50 de ani, dup al doilea episod i la pacienii de peste 40 de ani dup al treilea episod;
corectare efectelor secundare.
Conform referinelor medicale opozabile (RMO), un antidepresiv nu trebuie asociat sistematic, la nceputul
tratamentului, cu:
un anxiolitic;
sau un hipnotic;
sau un timoregulator;
sau un neuroleptic:
dac severitatea anxietii, insomniei, agitaiei, riscului de abolire brusc a inhibiiei, justific o asociere,
aceasta trebuie s fie de scurt durat i reevaluat la un interval ct mai scurt de timp,
nu trebuie prescris n tratam entul de prim intenie al unei stri depresive mai mult de un antidepresiv
n doz terapeutic,
nu trebuie prelungit un tratam ent antidepresiv peste 6 luni, dup obinerea remisiei complete a episo
dului depresiv (perioad n care se observ o ameliorare suficient a strii pacientului pentru ca acesta
s fie considerat asimptomatic), cu excepia cazurilor n care exist antecedente de episoade depresive
majore, recurente i apropiate In timp.
Psihoterapii
cognitiv i comportamental;
de inspiraie psihanalitic;
psihoterapie de susinere.
I. Diagnostic
1.1- Clinic
aspect nengrijit, familiaritate excesiv, raport inadecvat cu cei din jur; nevoia intepestiv a unui contact
social;
hipertimia: euforie, bucurie, versatilitate, nerbdare, iritabilitate;
tahipsihie: logoree, fuga de idei, asocieri rapide, jocuri de cuvinte, discurs dezorganizat, distractibilitate;
excitaie motorie: hipermimie, energie, hiperkinezie, libido crescut, dezinhibiii pulsionale, cheltuieli i
cumprturi impulsive;
hipersintonie: acomodarea strii afective n funcie de mediu;
simptome psihotice (30-50% din cazuri), tulburri de coninut ale gndirii, tulburri n perceperea i re-
prezantarea mediului i a viitorului, idei delirante care corespund sau nu dispoziiei (prognostic mai puin
favorabil n ultimul caz);
simptomatologie somatic: rezisten mare la oboseal, nevoie psihologic redus de somn, scdere ponde
ral, semne neurovegetative.
abuzul de substane toxice (cocaina, amfetaminele...): simptomele apar doar n timpul intoxicaiei;
mania iatrogen;
cauze organice (confuzia mental);
bufeul delirant acut;
schizofrenia afectiv.
II. Management
spitalizare n funcie de diferitele modaliti medico-legale; ,
punere sub protecia justiiei;
tratamentul sedativ al agitaiei;
- benzodiazepine: lorazepam, Temesta de exemplu,
- sau neuroleptice n monoterapie (loxapina, ciamemazina),
- per os sau pe cale intramuscular n caz de refuz,
- durata tratamentului: n funcie de starea clinic;
tratamentul curativ al episodului maniacal: timoregulatoare.
Bilan preterapeutic:
examen clinic complet;
bilan hepatic naintea, n tim pul i la sfritul tratamentului;
<* hemogram n a 15-a zi i la sfritul tratamentului;
TP, factorii de coagulare, fibrinogen n caz de hipertransaminazemie;
amilazemie, lipazemie n cazul unui sindrom dureros abdominal acut;
Bilan preterapeutic:
examen clinic complet;
hemoleucogram, plachete;
. ASAT, ALAT, GGT, PAL;
ECG.
Tulburri bipolare
I. Diagnostic
tulburare bipolar de tip I: asocierea episodului depresiv major (descris anterior) cu un episod maniacal,
episod maniacal izolat (dup ce s-a exclus o cauz organic, adictologic sau iatrogen), stare mixt;
tulburare bipolar de tipul II: alternarea episoadelor depresive majore cu episoadele hipomaniacale (depre
sii severe i risc suicidar crescut);
tulburare bipolar de tipul III: tulburare a dispoziiei de tip maniacal sau hipomaniacal indus de medica
mente (cel mai frecvent antidepresive) i n cazul episoadelor depresive recurente cu antecedente familiale
de bipolaritate i temperament hipertimic;
cicluri rapide: cel puin 4 episoade depresive pe an cu o perioad posibil de remisie ntre episoade;
ciclotimie: numeroase episoade cu simptome hipomaniacale i/sau depresive timp de cel puin doi ani (un
an pentru copii i adolesceni); mai puin de dou luni fr simptome;
stare mixt: toate elementele unui sindrom maniacal sau hipomaniacal apar n mod simultan cu simpto-
mele depresive asociate (sunt excluse simptomele comune cu mania precum insomnia, agitaia, tulburrile
de concentrare). .
Diagnostic diferenial
patologie organic;
adicii;
schizofrenia afectiv.
II. Evoluie
i
boal periodic;
iregularitatea ciclurilor;
perioade intercritice variabile;
durata mai scurt a episodelor la pacienii bipolari dect la cei unipolari;
alterri sociale;
20% din decesuri prin suicid;
consum abuziv/dependen de alcool: intoxicaie acut n episoadele maniacale; comorbiditate alcoolic
mai frecvent la tipul II.
III. Management
tratament curativ al episoadelor i tratamentul profilactic al tulburrilor bipolare;
sruri de litiu n tratamentul de prim intenie a tulburrii bipolare I;
anticonvulsivante n caz de contraindicaii sau rezisten la litiu, pentru ciclurile rapide, tulburrile
- bipolare de tipul II sau starea mixt;
antipsihotice atipice: Zyprexa, olanzapin; Abilify, aripiprazol; Risperdal risperidon, n cazul n
care molecula a fost activ n episodul acut;
antidepresive asociate cu timoregulatoare pe termen lung n cazul depresiilor fr episoade mania
cale;
sismoterapie de ntreinere n caz de rezisten la tratamentul profilactic;
psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental;
psihoeducaie;
msuri sociale.
I. Date epidemiologice
Tulburri de somn
Retragere, izolare
Premeditate Impulsive
Resurse
Reuite slabe Reuite im portante
Personale
Insuficient cunoatere de sine Bun cunoatere de sine
III. Management
managementul pluridisciplinar al crizei suicidare;
evaluarea riscului suicidar i de recidiv;
evaluarea tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie, dependene, personalitate bor
derline, stri delirante acute);
studierea relaiilor individului cu anturajul su i cu ansamblul anturajului social;
implicarea familiei n managementul conduitei suicidare, n special n cazul adolescenilor, pentru a favo
riza aliana terapeutic.
-un . . . -- r - r r .(f!},, ^
' ; SCOP U ri
.................... '......... ^ ... .. ... * ..
Risc suicidar im inent Evitarea punerii n aplicare a ideilor de sinucidere
Schizofrenie
Pacient n vrst
Izolare afectiv''
I. Diagnostic
- adulii tineri (femei > brbai), prevalen: ntre 3 i 6%;
- debuteaz n mod spontan, fr o cauz declanatoare aparent, progreseaz n mod rapid i este resimit
ca o stare de indispoziie generalizat;
- dureaz cteva minute, dar uneori poate s se prelungeasc 10 minute;
- resimit ca o durat mult mai lung de timp de ctre pacient;
- diferite manifestri clinice (comportamentale, fizice);
impresie intens de nelinite, de catastrof iminent;
sentiment de depersonalizare sau derealizare;
frica de a muri, de a nnebuni, de a pierde controlul, de a nu putea fi salvat, de a nu mai avea aer,
agitaie motorie,
durere sau disconfort toracic, palpitaii, tahicardie,
dispnee,
greuri sau disconfort abdominal,
senzaie de vertij, de lein,
frisoane sau bufeuri de cldur;
transpiraii,
tremurturi,
parestezii.
Intensitatea simptomelor somatice, subiective i comportamentale scade progresiv odat cu apariia unei
senzaii de uurare i de astenie.
- comorbiditi: depresie, adicii, tulburri anxioase...
- confuzie mental;
- hipoglicemie;
- embolie pulmonar;
- sindrom coronarian acut;
- tulburri de ritm;
- abdomen chirurgical;
- AVC.
II.3. Psihiatrice
III. Management
- depistarea i eliminarea unei cauze organice (iatrogene +++);
- dedramatizare, izolarea ntr-un loc linitit, calmare, empatie;
- prescrierea unui tratament medicamentos (favorizarea administrrii per os n tratamentul de prim
intenie, administrarea intramuscular poate da un caracter excesiv de dramatic episodului): benzodiaze
pine n tratamentul de prim intenie per os (a se vedea tabelul) sau neuroleptice sedative n cazul unei crize
foarte severe i dac benzodiazepinele sunt ineficiente, n special la pacienii care sufer de schizofrenie
sau de o alt tulburare psihotic.
:D C i w- T im n d o
u "
in ju n n t iff i
J *
Oxazepam Seresta 1-4 h Comprimate de 10-50 mg
Tulburri anxioase
- tulburri de panic cu sau fr agorafobie;
- tulburare anxioas generalizat (TAG);
- agorafobie cu sau fr tulburri de panic;
- anxietate (fobie) social;
- fobie specific;
- tulburri obsesiv-compulsive (TOC); ,
- starea de stres acut;
- starea de stres posttraumatic;
- tulburare anxioas provocat de o boal sau substan;
- tulburare anxioas nespecifcat.
l. Tulburrile de panic
Diagnostic
Diagnostic diferenial
Evoluie
Management
Evoluie
remisii;
cronicizare;
complicaii: tulburri depresive, tulburri de panic, dependene, izolare social.
Management
Resimite ca fiind intruzive i neadecvate Pacientul se folosete de acestea pentru a reduce anxie
tatea sau detresa sau pentru a preveni un eveniment sau o
Anxietate sau detres considerabil
situaie temut
Contiina caracterului m orbid al tulburrii
Contiina caracterului morbid al tulburrii
Pacientul face eforturi pentru a ie ignora i repri
Resimite ca fiind excesive i/sau neadecvate
ma prin alte aciuni sau gnduri
Pierdere de tim p important (> 1 or pe zi)
Pierdere de tim p important (> 1 or pe zi)
Consecine asupra activitilor sociale, profesionale, colare
Consecine asupra activitilor sociale, profesiona
le, colare Compulsiile cele mai frecvente sunt: splatul pe mini,
aranjarea, verificarea, rectificarea, adunarea..."
| Obsesiile cele mai frecvente: cele de contaminare,
| nevoia de a aranja lucrurile ntr-o ordine precis, Actele mentale cele mai frecvente: numratul (aritmoma-
| ndoieli repetate, imagini sexuale,.. nia)
Micri anormale
Schizofrenie
Diagnostic diferenial
adicii;
patologie organic;
tulburri anxioase:
tulburri de dispoziie;
tulburare delirant.
Evoluie
Management
psihoterapie de sprijin i inspirarea unui sentiment de ncredere pacientului datorit tratamentului medi
camentos;
psihoterapie comportamental i cognitiv: capital:
- form interactiv;
- edine regulate;
- metode de relaxare;
- desensibilizare (prin imaginaie i expunere in vivo cu prevenirea rspunsului),
- restructurare cognitiv;
- afirmare individual;
- evaluarea progresului cu instrumentele psihometrice adaptate (scala Y-BOCS, de exemplu);
alte abordri:
- psihoterapie psihodinamic,
- terapie familial (adolescent, copil).
V. Tulburrile conversive
Se raporteaz la nevroza isteric descris de Freud.
Diagnostic
Caracteristici clinice
manifestri acute: agitaie psihomotorie, sincope, indispoziie, lipotimie, crize pseudo-convulsive, micri
anormale, tremurturi;
manifestri cronice motorii (paralizii funcionale generalizate sau localizate n absena unei afeciuni ne
urologice, hemiplegie, paraplegie, contracturi musculare localizate sau generalizate); senzoriale (diplopie,
scotom, cecitate, anosmie, surditate,..); senzitive (anestezie, hiperestezie, dureri diverse); neurovegetative.
Manifestri psihice
Diagnostic diferenial
Management
Repetarea evenimentului (involuntar, stereotip) Poate surveni la cteva sptmni, luni sau chiar an
dup evenimentul traumatizant
Flash-back, comaruri, gnduri obsedante
Factori de risc care trebuie identificai: sexul feminin,
Retrire spontan sau provocat
antecedentele psihiatrice, tulburrile de personalitate,
Evitare adiciile
Anxietate, hipervigilen, tulburri de somn Sindrom ul de repetiie: comaruri, amintiri vivide
repetitive, flash-back-uri
Simptome disociative n traumatismele violente: rt
ciri, dezorientare, detaare, afectarea contiinei, dereali- Evitarea permanent a stim ulilor asociai cu traumatis
zare, depersonalizare, amnezie mul i indiferen afectiv, tendin la izolare
Simptome disociative asociate cu un risc crecut de Anxietate, insomnie, hipervigilen, dificulti de con
evoluie spre o stare de stres posttraumatic centrare
Evoluie
vindecare;
stabilizarea, agravarea tulburrii;
evoluie cronic n 33% din cazuri:
complicaii: alte tulburri anxioase, depresie secundar, adicii, implicaii sociale i/sau profesionale.
Management
Forme clinice
tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv;
tulburare de adaptare cu anxietate;
tulburare de adaptare mixt (depresiv, anxioas);
tulburare de adaptare cu perturbri de conduit;
tulburare de adaptare cu perturbri de conduit i emoionale.
Management
Pregtirea pentru natere i pentru ndeplinirea funciei,de printe (HAS - nalta Autoritate de Sntate 2G05).
..... .iv .
..........'... ......... *...... .. .. .n.,.,,^!^,,-,-...... ...
. ..j.,, .............. . ,,,
O..-1-^--^.............. .........
pit|
?-
Agorafobie , .
Agravarea TOC f -
Stare de stres posttraumatic (dup natere) la o femeie care a avut o prim sarcin traumatizant sau o natere dificil
Creterea numrului de nateri premature, de complicaii obstetricale, rat mare a m ortalitii perinatale
Managem ent
1 ....
Primul trimestru
- Evitarea prescrierii medicamentelor psihotrope - Neuroleptice din clasa fenotiazinelor, (clorpromazin, Lar-
gactil) sau din clasa butirofenonelor (haliperidol, Haldol)
- Dac aceasta este necesar, se va realiza sub strict
per os sau i.m.
supraveghere obstetrical i psihiatric
- Anxiolitice nonbenzodiazepinice: hidroxizin, Atarax per os
psihoterapie de sprijin;
supravegherea mamei i a copilului la natere (psihotropele trec de bariera placentar).
Tulburare caracterizat prin manifestri disforice acute tranzitorii (dureaz mai puin de o sptmn):
Nu se va evoca niciodat un sindrom depresiv sau o depresie:
ntre a 3-a i a 5-a zi la 50-80% din femei;
concomitent apariia lactaiei;
benign;
factori de risc:
- antecedente personale i familiale de depresie,
- antecedente de sindrom premestrual invalidant;
elemente diagnostice:
- hiperestezie afectiv cu stri de tristee, plns,
- astenie,
- anxietate, nelinite,
- devalorizare, culpabilizare, iritabilitate,
- tulburri de somn;
evoluie:
- dureaz ntre 1-7 zile,
- regresie total i spontan,
- depresie postnatal,
- psihoz puerperal (dup o sptmn sau dou);
tratament:
- sprijin din partea anturajului i a echipei medicale,
- nu se administreaz tratament medicamentos.
tablou clinic de depresie sever cu anxietate, agitaie, durere moral, tematic delirant care se centrea
z pe mam i copilul ei (incapacitate, lipsa demnitii, moarte, ruin, autodevalorizare, autoacuzare),
persecuie;
risc sicidar i de infanticid.
Tulburri somatoforme
Laurent Karila
I. Diagnostic
Examen clinic somatic normal Evoluie care dureaz mai m ult de 6 luni (cronic)
asociat cu o tulburare depresiv
Persistena fricii i a ideii nejustificate de a fi bolnav, n
ciuda asigurrilor primite din partea medicilor Dependen posibil de antialgice opiacee sau
benzodiazepine
Preocupri exagerate fr a fi delirante i care nu se bazea
z pe aparene Diagnostice difereniale: schizofrenie paranoid,
tulburri anxioase, depresie, alte tulburri somato
Implicaii sociale, profesionale, familiale
forme, tulburri factice, simulare
Evoluie cronic i fluctuaii de intensitate ale simptomelor
Tulburarea de somatizare
femeile sub 30 de ani;
j multiple solicitri de aviz medical i/sau numeroase spitalizri, i/sau numeroase prescripiimedicamentoase;
simptomatologie anxioas sau depresiv pe primul plan;
numeroasele acuze somatice sunt exprimate printr-un limbaj metaforic, n mod excesiv;
istoric de mai muli ani de dureri care afecteaz cel puin 4 pri sau funcii ale corpului (cap, spate, articulaii,
extremiti, piept, rect, miciuni, raporturi sexuale, ciclul menstrual), cu antecedente de cel puin 2 simptome diges
tive (grea, vrsturi, diaree...), cu antecedente de cel puin un simptom sexual sau o afeciune a aparatului genital
(tulburri de libido, erecie, ejaculare, dismenoree...), cu antecedente de cel puin un simptom sau deficit pseudone-
urologic (motor, senzitiv sau senzorial);
acuze somatice disproporionate i antecedente de boal organic;
nu pot fi explicate n totalitate de o afeciune organic sau iatrogenn urmaexamenului somatic i a examinrilor
complementare adecvate;
evoluie cronic;
comorbiditi depresive, anxioase, adictologice;
diagnostice difereniale: schizofrenie paranoid, tulburare anxioas, depresie, alte tulburri somatoforme, tulburare
factice, simulare.
II. Management
n ambulatoriu, cel mai frecvent;
spitalizare n caz de complicaii sau comorbiditi invalidante;
tratament medicamentos n funcie de context: anxiolitice (benzodiazepine, neuroleptice sedative cu doz
mic), antidepresive dup bilanul preterapeutic;
asociat cu psihoterapia:
- psihoterapie de sprijin +;
- terapie cognitiv i comportamental;
- sau terapie de inspiraie psihanalitic;
- sau terapii scurte;
metode auxiliare posibile: de relaxare, hipnoz.
Tulburri de personalitate
Laurent Kariia
Personalitatea este rezultatul mbinrii elementelor pulsionale, emoionale i cognitive propii fiecrui individ.
Tulburrile de personalitate debuteaz la vrsta adult i pot afecta n mod persistent capacitile cognitive,
funionarea interpersonal, afectivitatea i controlul pulsional.
Aceste tulburri sunt rigide i afecteaz situaiile sociale i personale, provocnd o suferin important n
unele cazuri.
- Comportamente, ameninri, gesturi suicidare sau - Instabilitate n relaiile sociale cu tendina de a-i nela
automutilri repetate pe cei din ju r pentru profit sau pentru plcere, minciuni
repetate
- Tristee episodic intens, anxietate tim p de cteva ore
- Absena remucrilor
- Dificulti de a-i controla furia
- Atitudine indiferent dup ce a rnit, maltratat sau
- Posibile idei de persecuie, chiar i simptome disociati
violat pe cineva
ve severe care se manifest tranzitoriu
- Tendin permanent de recidiv
- Evoluie fluctuant
- Atenuarea progresiv a instabilitii i impulsivitii ri
- Acte heteroagresive
dat cu vrsta (dup 40 de ani)
- Dezinserie socio-profesional
- Complicaii anxioase, depresive, adictologice
Diagnostic diferenial
D iagnostic d ife re n ia l
- Tulburri de dispoziie
- Heboidofrenie
- Bufeu delirant acut
- Tulburri datorate consumului de substane
- Tulburare schizofrenic
- Cauz organic (neurologic, metabolic)
- Tulburri prevazive de dezvoltare
- Perfecionist - Dramatizare
_ . ... .
p n S til & ersona * a strionic
Diagnostic diferenial Diagnostic diferenial
- Schizofrenie
Personal
., 11 ............<.H... *.
- Debut la vrsta adult
- Brbai +++ * i
- Nencredere
- Pune Ia ndoial sinceritatea i fidelitatea prietenilor, asociailor, soului/soiei sau a partenerului sexual
- Orgoliu
- Intoleran, ostilitate
- Psihorigiditate
- Judecat eronat
- Furie
- Complicaii
- Decompensare delirant
- Evoluie spre un delir cronic nedisociativ (paranoiac), depresie, adicii (alcool +++)
Diagnostic diferenial
- schizofrenie
- tulburare delirant
- personalitate schizotipal
- personalitate schizoid
- etiologie organic
s a u
J |p P e r f la lit a t e |
. S S lU g S * ..*
- Debut la vrsta adult - Debut la vrsta adult - Debut la vrsta adult
urgene medico-judiciare;
derogare legal de la secretul medical. Medicul poate recurge, cu acordul victimei majore, la
sesizarea organelor judiciare n legtur cu agresiunea;
derogare de la secretul profesional dac victima este un minor sau o persoan vulnerabil.
III. Management
n ambulatoriu sau spitalizare;
triterapie antiretroviral profilactic n termen de 48 de ore de la agresiune pentru riscul de transmitere HIV;
antibioterapie fr a atepta rezultatele examenelor bacteriologice (ex. doxicilin);
vaccin contra hepatitei B recomandat n mod sistematic dac agresiunea dateaz de mai puin de 8 zile;
prevenirea tetanosului;
contracepie de urgen dac agresiunea dateaz de mai puin de 48 de ore;
medicamente psihotrope n caz de nevoie;
intervenii psihologice precoce;
psihoterapie de sprijin.
Semne de malnutriie
- riduri faciale;
- pr casant;
- unghii casante i striate;
S il1 /
- Scdere ponderal (mai m ult de 2 kg/sptmn) - Pierdere de 20% din greutate n 3 luni
- IMC < 14 kg/m 2dup vrsta de 17 ani, IMC < 13,2 kg/m 2 - IMC < 14 kg/m 2
la 15-16 ani; IMC < 12,7 kg/m2 la 13-14 ani
- Am iotrofie important cu hipotonie axial
- Frecvena cardiac < 40 bti/m inut
- Hipotermie < 35,5 C
- Tahicardie
- Tensiunea arterial < 90/60 mm Hg
- PA sistolic < 80 mm Hg
- Frecvena cardiac < 4 0 bti/minut
- Tensiunea arterial < 80/50 mm Hg
- Tahicardie de repaus > 60 bti/m inut dac IMC < 13
- Hipotermie < 35,5 C kg/m 2
- Leuconeutropenie < 1 000/m m 3 - Natremie < 125 m m ol/l sau >150 m m ol/l
Diagnosticele difereniale care trebuie luate n considerare sunt n acelai timp somatice (tablou clinic de
panipopituitarism primar...) i psihiatrice (schizofrenie, depresie, tulburare anxioas).
Cele 3 examene care nu trebuie omise sunt: electrocardiograma, potasemia (ionogram sanguin) i
glicemia.
Bilanul complementar cuprinde:
- hemogram: anemie, leucopenie, hiperlimfocitoz, nivel normal de plachete;
- bilan nutriional complet: dozarea proteinelor plasmatice, a albuminei, a prealbuminei, a CRP ultrasensibil;
- bilanul fierului, folailor pentru identificarea cauzei anemiei;
- ionogram sanguin: hipopotasemie (+++), hipocloremie (asociat cu vrsturile), hiponatriemie sau hiper-
natriemie, hipo- sau normocalcemie, hipofosforemie sau hipo- sau normofosforemie;
n al doilea rnd:
- cortisolemie i cortisol crescute n urin de 24 de ore;
- scderea FSH i LH serice;
- prolactinemie normal sau prolactinemie uor crescut;
- imagistic cerebral;
- TSH;
- bilan lipidic.
11.5. Management
III. Bulimie
11.1. Tablou clinic
\
- 1% dintre adolescente i femeile adulte tinere ntre 18 i 21 de ani;
- form compulsiv normoponderal +++;
- debut-brutal;
- evoluie brusc pn la vrsturi spontane sau provocate;
- rspuns la un sentiment de singurtate pe care l agraveaz accesul;
- frecvena acceselor (cel puin 2 pe sptmn timp de 3 luni);
- cumpr sau fur alimente hipercalorice;
- ingerarea impulsiv i irezistibil a alimentelor fr oprire, pe ascuns, n afara meselor, frecvent la sfritul zilei;
- sfritul accesului: poate fi urmat de o stare de somnolen sau de un sentiment de depersonalizare;
- strategii pentru controlul greutii: administrarea medicamentelor (laxative, diuretice, amfetamine, hor
moni tiroidieni), substane emetizante, vrsturi provocate, hiperactivitate fizic;
- ruine, culpabilitate, stim de sine sczut, dureri;
- repetarea posibil a accesului, o dat sau de mai multe ori, atta timp ct are mncare la dispoziie;
- nu exist o negare a tulburrii.
E x a m e n clinic
- dureri abdominale;
- dureri faringiene;
- hipertrofie parotidian;
- ulceraii bucofaringiene;
- diaree/constipaie;
- leziuni dentare;
- slbiciune muscular;
- bradicardie;
-p a lp ita ii;
- tulburri ale ciclului menstrual: amenoree, menometroragii.
- Sacrificri
II 1.6. Management
- n ambulatoriu, cel mai frecvent, dup un examen clinic complet cu anchet alimentar, inerea unui jurnal
de crize, evaluare psihopatologic;
- bilan complementar;
- spitalizare preconizat n caz de complicaii psihiatrice i/sau somatice;
- abordare nutriional i dietetic: renvarea cantitilor de alimente i a ritmurilor de mncare;
- chimioterapie psihotrop cu scop anticompulsiv (prescriere n afara indicaiilor autorizate): fluoxetin
(ISRS) cu doz nalt, naltrexon;
- psihoterapie de sprijin;
- terapie cognitiv i comportamental sau de inspiraie analitic;
- terapie familial (adolesceni +++);
- grup de sprijin;
- msuri de prevenie educative.
II. Hipersomnia
11.1. Narcolepsia (boala Glineau): hipersomnia primara
- examinri complementare:
nregistrarea poligrafic a somnului pe parcursul a 24 de ore: confirm diagnosticul,
test iterativ de laten a adormirii n ziua urmtoare: timp mediu de adormire ntre 3 i 4 minute
(inferioar timpului mediu normal de 15-20 minute); acesta indic de asemenea faza REM a som
nului - respectiv survenirea somnului paradoxal n mai puin de 15 minute dup adormire. Pentru
diagnostic sunt necesare 2 faze REM,
RMN cerebral,
tipaj HLA (nu este indispensabil, dar diagnosticul poate fi exclus dac nu se gsete o asociere cu
HLADR2DQ1);
- tratament:
creterea vigilenei: modafinil sau medilfenidate administrat pe termen scurt, n caz de eec al mo-
dafinilului, ,
antidepresive n doz mic pentru a aciona asupra somnului paradoxal,
psihoterapie comportamental,
efectele benefice ale uneia sau mai multor sieste pe zi, stimuleni (ceai, cafea...), exerciii fizice,
identificarea i tratarea comorbditilor.
- somn insuficient; . , .
- munc n schimburi;
- zboruri transmeridiane;
- decalaj orar;
- consum de alcool;
- consum de droguri;
- medicamente administrate.
- tripanosomiaza african;
- leziuni ischemice cerebrale;
- tumori cerebrale;
- cauze psihiatrice (dup ce a fost exclus o etiologie organic): episod maniacal, tulburri bipolare, depre
sie...
11.1. Insomnii tranzitorii (perturbri ale somnului n raport cu anumii factori ocazionali i reversibili)
Forme primare
Forme secundare
- Este. necesar investigarea unui sindrom de apneen - Forme familiale sau asociate cu o caren marial sau
somn sau a unei narcolepsii asociate o caren de folai
- Micri de extensie a degetului mare de la picior cu - Parestezii intense i variabile ale membrelor inferioare
dorsifexia piciorului, putnd fi nsoite de o flexie a
- nsoite de o senzaie de disconfort
genunchiului sau chiar a oldului
- Survine exclusiv n tim pul repausului, n special la
- Durat: ntre 2 i 5 secunde
sfritul zilei, uneori cu o intensificare a senzaiilor nain
- Provoac trezirea la majoritatea pacienilor te de a adormi sau n cursul trezirilor nocturne
- Devine patologic dac au loc mai m ult de 5 treziri pe or - Atenuarea simptomelor pacientului o dat ce ncepe
s mearg sau s i mite membrele inferioare
- nregistrarea poligrafic nocturn, care cuprinde o
electromiogram a muchilor anteriori ai piciorului, - Membrele superioare sunt afectate doar n cazul for
obiectiveaz micrile de flexie predom inant distale melor severe
(confirm diagnosticul)
Cauze psihiatrice
- episod depresiv major;
- episod maniacal;
- tulburri anxioase;
- episod delirant acut;
- schizofrenie.
- bruxism,
scrnirea dinilor n timpul somnului cu posibile consecine ortodontice n special la aduli,
tratament ortodontic, relaxare;
- terori nocturne,
afecteaz ntre 1 i 3% din copiii mai mici de 15 ani i 1% din aduli,
se manifest dup 1- 3 ore de somn,
episod unic cu debut brutal,
comportament de teroare al copilului, impresionant pentru anturaj, cu manifestri neurovegetative,
dureaz ntre 1 i 15 minute; cedeaz spontan,
amnezie total a episodului a doua zi,
poate fi nsoit de somnambulism,
chimioterapie n caz de frecven mare a terorilor nocturne,
n celelalte cazuri, se recomand linitirea prinilor i s nu fie trezit copilul;
- somnilocvie: se manifest prin vorbirea n timpul somnului timp de cteva minute (nepatologic);
- somnambulism: -
afecteaz bieii cu vrsta ntre 8 i 12 ani,
antecedente familiale n 60-80% din cazuri,
survine n prima parte a nopii,
activitate motorie complex (poate s se ridice, s se plimbe, s execute sarcini precise),
dureaz mai puin de 10 minute,
forme cu risc: accese frecvente (mai multe de 2-3 pe sptmn); antecedente familiale; durata ac
cesului (mai mare de 10 minute); activiti periculoase n timpul accesului (sindromul Elpenor: risc
de accident sau de defenestrare); somnambulism - teroare (form care asociaz o teroare nocturn
cu o deambulare violent),
tratamente medicamentoase cu antidepresive dac exist o frecven mare a crizelor,
- comaruri (nepatologice),
debuteaz ntre 3 i 8 ani;
se manifest prin trezirea brusc n mijlocul nopii, n timpul unui vis nspimnttor,
amintire precis, pacient complet trezit i lucid,
- paralizie n somn.
I. Definiii 9
Precar
dimensiunea instabil prin care se definete parcursul persoanelor aflate n situaia de excludere, n societate.
Precaritate
absena unuia sau a mai multor elemente securizante care s permit indivizilor i familiilor lor s-i asu
me responsabilitile elementare i s beneficieze de drepturile fundamentale;
nesiguran, cu consecine mai mult sau mai puin grave i definitive;
srcie extrem;
diferit de starea de excludere sau de srcie extrem;
precaritatea vizeaz de asemenea persoanele care sunt n mod obiectiv - sau care se simt - ameninate de
evoluia unei societi ale crei reguli s-au modificat brutal i care risc, n condiiile asocierii precaritii
cu un alt handicap, s intre progresiv ntr-o stare de srcie extrem i de excludere, care le-ar compromite
sever ansele de reintegrare n societate.
Excludere social
procese multidimensionale care afecteaz att domeniile profesionale, relaionale, ct i pe cele sociale
(locuin, accesul la ngrijiri, de exemplu);
persoanele cele mai afectate triesc n situaii de mare vulnerabilitate social: copii decolarizai, tineri
necalificai, omeri de lung durat, persoane care lucreaz pentru venituri mici, tineri cu servicii precare,
mame singure care triesc din venituri mici.
intr n vigoare la data de 1 iunie 2009 n metropol, ca i nlocuitor al RMI-ului (venitul minim de integrare);
se adreseaz tuturor persoanelor, indiferent dac sunt apte sau nu de munc sau dac dispun de un venit
minim;
vizeaz att persoanele inactive, ct i muncitorii sraci;
beneficiarul venitului de solidaritate activ este obligat, atunci cnd nu are un loc de munc, s-i caute
unul, s ntreprind demersurile necesare pentru crearea unei activiti proprii sau s ntreprind aciunile
necesare pentru o mai bun integrare social sau profesional;
pentru a putea beneficia de venitul de solidaritate activ, solicitantul trebuie s semneze un contract PPAE
(proiect personalizat de obinere a unui loc de munc) cu colectivitatea sau cu serviciile publice de ocupare
a forei de munc;
nerespectarea PPAE poate atrage sanciuni.
ajutor financiar pentru ncheierea unui contract individual de asigurare complementar de sntate;
vizeaz persoanele al cror venit se situeaz ntre plafonul fixat pentru acoperirea universal de boal com
plementar i acelai plafon majorat cu 20%.
permite accesul la ngrijiri al persoanelor strine care locuiesc n Frana de cel puin trei luni fr ntreru
pere, dar n situaie ilegal;
poate fi acordat persoanelor aflate n trecere pe teritoriul francez dac starea lor de sntate justific aceste
ngrijiri i numai pe baza deciziei individuale a ministrului nsrcinat cu Aciunea social;
acordat pentru o perioad de un an pe baza acelorai criterii de venituri ca i acoperirea universal de boal;
beneficiarilor unui ajutor medical de stat li se ramburseaz integral cheltuielile de ngrijire n caz de boal
sau maternitate, precum i taxele de spitalizare.
I. Definiii
9
Deficien (noiune care se refer la leziune): orice pierdere de substan sau alterare a unei structuri sau a unei
funcii psihologice, fiziologice sau anatomice. Afecteaz capacitile intelectuale, psihologice, funciile viscerale,
funciile ortopedice, estetica, limbajul, auzul, vederea.
Incapacitate (noiune de ordin funcional): orice reducere, rezultat dintr-o deficien, parial sau total, a capaci
tii de ndeplinire a unei activiti, n limitele considerate a fi normale pentru o persoan obinuit. Exist mai multe
tipuri de incapacitate asociate cu: ngrijirea personal, mobilitatea, activitile cotidiene, comportamentul (orientare,
relaii), comunicarea (auz, limbaj).
Handicap: rezult dintr-o deficien sau incapacitate care limiteaz sau mpiedic ndeplinirea unei funcii normale
(n raport cu vrsta, sexul, factorii sociali i culturali).
-depresie;
-anxietate;
-dependen;
=> Necesitatea unui sprijin psihoterapeutic acordat de ctre medic pacientului i familiei acestuia.
Examen clinic complet n special neurologic (testing muscular, perimetru de mers), ortopedic, reumatologie,
care presupune investigarea fiecrui aparat n parte.
Evaluarea pe baza scalelor, consacrate pentru anumite afeciuni sau situaii neurologice i care iau n calcul
diferite aspecte ale deficienei i incapacitii.
Exemple: scala lui Barthel ia n calcul aspectele de incapacitate i de handicap; scale de evaluare a calitii
vieii.
Evaluarea funciilor cognitive (memorie, atenie, concentrare, funcii executive precum luarea de decizii,
inhibiia rspunsului), a limbajului, a praxiilor, a funciilor vizual-spaiale, a gnoziilor.
III. Management
structuri specializate n funcie de tulburare;
msuri de ergoterapie;
msuri de reeducare funcional (kinetoterapie cu precizarea membrelor care au nevoie de reeducare, nece
sitatea exersrii mersului i a echilibrului, precizarea numrului de edine);
tratamente farmacologice n funcie de deficit (exemple: antispastice, anxiolitice, antialgice, antidepresive...)
psihoterapie de susinere;
msuri de socioterapie n caz de handicap invalidant.
I. Doliul normal
/. 7 . Trei etape clasice
Faza de oc; de la cteva ore pn la cteva zile sau sptmni
- dezorientare;
- negare, nencredere;
- stupefacie;
- agitaie neproductiv sau indiferen afectiv;
- manifestri neurovegetative (transpiraii, tremurturi, paloare, tahicardie...);
Persoana ndoliat continu s triasc i s acioneze, n mod automat, ntr-un fel de amoreal, cu puine
amintiri din aceast perioad.
- fr alterarea sntii fizice, cu excepia patologiilor preexistente care, n acest caz, s-ar putea agrava;
- posibile tulburri psihiatrice care pot aprea n primul an de doliu (creterea numrului de consultaii spe
cializate sau de spitalizri);
- mai multe simptome de anxietate i spitalizri la pacienii tineri vduvi;
- creterea ratei de suicid la persoanele vduve (rat inferioar celei nregistrate la persoanele celibatare,
divorate, separate);
- conduite adictive +++ (alcool, tutun, droguri ilicite, anxiolitice, hipnotice);
- nu s-a nregistrat o cretere a mortalitii la vduvi n anul ulterior decesului partenerului;
- cretere posibil a mortalitii la persoanele vrstnice n decursul primului semestru de doliu.
- Doliul absent - Doliul intensificat: furia - Doliul prelungit: - Doliul mascat: - Doliul netermi
sau ntrziat: i culpabilizarea sunt n simptome depre doliul neterminat nat: poate aprea
atribuit negrii acelai tim p o reacie la sive care persist este un ele civa ani mai
contiente sau pierdere i o tentativ de mai m ult de 6 luni m ent precursor. trziu prin reacii
incontiente a re meninere a legturii. Se sau 12 luni sau Prezena simp- anormal de dure
alitii decesului, ntlnete mai frecvent la care sunt reac tom elor somatice. roase.
gradul ridicat de pacienii care au o reacie tivate n diferite
anxietate permite precoce intens. circumstane.
ignorarea conflic
telor interne.
Se refer la perturbarea rspunsului sexual sau la o durere asociat cu raporturile sexuale. Aceste tulburri
afecteaz dorina, excitarea, raportul sexual i orgasmul. Trebuie investigat n primul rnd o cauz organic.
Deficiena sau absena persistent i repetat a fanteziei Etiologiile impotenei: organic (33% din cazuri), psiho
imaginative de natur sexual i a dorinei de activitate logice (33% din cazuri) i mixt n restul cazurilor;
sexual..."
Incapacitatea persistent sau repetat de a menine
Aversiune sexual persistent sau repetat i evitarea o activitate sexual adecvat pn la mplinirea actului
oricrui (sau aproape oricrui) contact genital cu un sexual (lubrifiere, intumescen)."
partener sexual;'
Vaginismul: contracie spastic a musculaturii externe Anorgasmia masculin (lipsa orgasmului n tim pul
a vaginului, fcnd imposibil penetrarea, dei exist o ejaculrii);
persiten a orgasmului clitoridian;
Etiologie psihologic, anestezia psihogen a penisului;
Consecine psihologice de cele mai multe ori;
Ejaculare precoce:
Dispareunie (superficial sau profund, primar sau
- selectiv sau nu, n funcie de partener/;
secundar): dureri n tim pul penetrrii;
- biografia pacientului este foarte important;
Etiologie organic, psihologic sau mixt.
Ejaculare ntrziat sau anejaculare (cel mai frecvent,
etiologie psihologic sau organic);
Parafiile sunt fantezii imaginative excitante sexual, impulsuri sexuale sau comportamente, care se manifes
t n mod repetat i intens i care implic obiecte neanimate, suferina sau umilirea propriei persoane sau a
partenerului, a copiiilor sau a altor persoane care nu sunt de acord cu acestea. Tulburrile se manifest timp
de cel puin ase luni. Sinteza lor se regsete n tabelul urmtor.
V o y e u r is m u l
.
apare la brbaii heterosexuali: brbaii heterosexuali: persoanele de sex masculin:
observarea unei alte persoane, expunerea repetat a organelor focalizarea interesului sexual
fr tirea sa, n tim pul activitilor genitale n faa strinilor; asupra obiectelor neanimate care
intime; amintesc de o parte a corpului: pan
nu exist dorina unui raport sexu
tofi, lenjerie intim feminin, ciorapi,
nu exist dorina unui raport sexu al cu victima;
mnui...;
al cu victima;
act urmat de masturbare;
modalitate exclusiv de excitare.
act urmat de masturbare;
cu tendine de cronicizare;
modalitate exclusiv de excitare.
modalitate exclusiv de excitare.
^ v/;r/it:r r -
/ ' <1 >*v,t <1t>. ,
' :-v
.. Travestism
-' vv;'; ;:c;
brbatul tnr: Masochismul sexual: afecteaz cel mai des brbaii;
situaia de dominare;
Pedofilia
Agresorului i se aplic Legea din 17 iunie 1998 cu privire la represiunea i prevenia infraciunilor sexuale
precum i la protecia minorilor.
Alte parafilii
Necrofilia (persoane decedate), zoofilia (animale), scatofilia (excremente), urofilia (urin), gerontofilia (per
soane n vrst).
n concepia lui Goodman, dependena este un proces complex prin care un comportament, care poate func
iona n acelai timp pentru producerea plcerii i pentru alinarea disconfortului interior, se caracterizeaz
prin eecul repetat de a-i menine aceste funcii, n ciuda consecinelor negative semnificative.
Caracteristicile clinice ale dependenei sexuale sunt: vrsta medie de manifestare a tulburrii njur de 30 de ani,
mai mult de 7 orgasme pe sptmn timp de cel puin 6 luni ncepnd cu vrsta de 15 ani, pierderea controlului
i a timpului (cel puin 1-2 ore pe zi), accesarea site-urilor de internet sau a unui alt material erotic ntre 1 i 10 ore
pe sptmn, pierderea de bani (pn la 200 pe lun), una sau mai multe activiti de natur sexul.
Sexualitatea este un ansamblu de trsturi anatomice i fiziologice care definesc fiecare sex". Pentru Organizaia
Mondial a Sntii, sntatea sexual este o mbinare a aspectelor somatice, afective, intelectuale i sociale ale
fiinei sexuate cu scopul de a ajunge la mbogirea i la mplinirea personalitii umane, a comunicrii i a iubirii.
Sexualitatea integreaz n managementul pacientului factori bio-psiho-sociali uneori interdependei i in
separabili.
Exist 3 faze principale ale rspunsului sexual uman: libidoul (dorina de satisfacere), trezirea sexual (erec
ia n cazul brbilor i lubrifierea n cazul femeilor), orgasmul.
Tulburrile somatice (cardio-vasculare, boli cronice...) i psihiatrice (depresie, schizofrenie, tulburare bipola
r, abuz sexual...) pot cauza perturbri ale comportamentului sexual. Cauzele adictologice (droguri, alcool)
sau iatrogene (antidepresive, antipsihotice...) pot fi de asemenea la originea unei tulburri sexuale.
f
1. 11.177
Prescrierea i monitorizarea
psihotropelor
Laurent Karila
Antidepresivele
Managementul unui episod depresiv n ambulator (ANAES - Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate 2002,l
Utilizarea adecvat a antidepresivelor pe parcursul tulburrilor depresive la aduli (AFSSAPS - Agenia Francez de Secu-
ritate Sanitar a Produselor de Sntate 2005)
Recomandri de Utilizare adecvat a medicamentelor antidepresive n tratamentul tulburrilor depresive i tulburrilor
de anxietate ta aduli." (AFSSAPS 2006).
Recomandri de Utilzare adecvat a antidepresivelor pe parcursul unei depresii la copii i adolesceni." (AFSSAPS 2008).
Tulburri obsesiv-compulsive
ai r e # # seritoninei!
.............. ........ ..... -......... ;.............. ............... .. ........... ...............
Cefalee Anticolinergice; uscciunea gurii; constipaie; retenie
urinar; disurie; tulburri de acomodare; midriaz
Tremurturi
Greuri
Cardiologice: hipotensiune ortostatic; tahicardie; tulburri
Vrsturi
de ritm si de conducere atrio-ventricular
Gastralgii
Hepatit
Psihiatrice: excitare, risc suicidar, delir, insomnii, comaruri,
Scdere ponderal cretere ponderal (cu Laroxyl), sedativ, tulburri mnezice
Hiponatremie
Sindrom ul serotoninergic: apariia brutal, simul Neurologice: disartrie, sindrom confuzional, tremurturi,
tan sau ntrziat, a cel puin 3 din urmtoarele polinevrit, nevrit optic retrobulbar (n caz de tratam ent
semne clinice, la instituirea unui tratament cu ISRS prelungit)
sau n momentul creterii ulterioare a dozei acelu
iai tratament, dup ce s-au exclus cauzele organice
(infecioase, metabolice...) sau toxice (sevraj sau Trombopenie, hipereosinofilie (rare)
conduit adictiv): simptome confuzionale; mioclonii;
stare de agitaie; hiperreflexie; tremurturi; rigiditate;
hipo- sau hipertensiune arterial; tahicardie; hiper- Glosit, stomatit
termie; frisoane; diaree.
> K 8 . t # ! ! . . . . . . . . . . . . . . m t !. '
Milnacipran, Ixel: vertij, accese de cldur, hipersu- Dependen
daie, greuri, vrsturi, uscciunea gurii, constipaie
Sindrom serotoninergic
Venlafaxin, Effexor: efecte moderate att pe cale
noradrenergic, ct i serotoninergic
HTA
IMAO neselective
Absolute:
- Hipertensiune arterial
- Feocromocitona
- Accident vascular cerebral .
- Pacient cu poliartrit :
Relative:
- Sarcin, alptare
- Alimentaie bogat n tiramin i n triptofan ,,.
- Asociere cu morfinice, anestezice generale, riciclice, L-dopa, simpatomimetice, vasoconstructori locali, amfetamine
; IMAO selective
Absolute:
- Asociere cu IMAO ireversibile, triptani ;
- Episod maniacal
- Episod delirant
- Vrsta < 15 ani
Relative:
! - Asociere cu simpatomimetice, morfinice, ISRS
- Sarcin, alptare
Hemogram
lonogram sanguin
TSHus
Test de sarcin
ECG
Conform referinelor medicale opozabile (RMO), nu trebuie asociate sistematic, la nceputul tratamentului, un anti-
depresiv cu;
un anxolitic;
sau un hipnotic;
sau un timoregulator;
sau un neuroleptic:
dac severitatea anxietii, insomniei, agitaiei, riscului de abolire brusc a inhibiiei, justific o asociere,
aceasta trebuie s fie de scurt durat i reevaluat la un interval ct mai scurt de timp,
nu trebuie prescris n tratamentul de prim intenie al unei stri depresive mai mult de un antidepresiv n
doz terapeutic,
nu trebuie prelungit un tratament antidepresiv peste 6 luni, dup obinerea remisiei complete a episodului
depresiv (perioad n care se observ o ameliorare suficient a strii pacientului pentru ca acesta s fie
considerat asimptomatic), cu excepia cazurilor n care exist antecedente de episoade depresive majore,
recurente i apropiate n timp.
Neurolepticele
1.1. Farmacologie clinic
Alte funcii
*
rolul antagonist al receptorilor colinergici muscarinici: provoac efecte secundare precum uscciunea gurii,
vederea n cea, constipaia, retenia urinar, incongruena afectiv i extrapiramidal;
blocajul receptorilor al-adrenergici (hipotensiune ortostatic, somnolen) i histaminici HI (cretere
ponderal, somnolen);
antagoniti ai serotoninei (5-HT2A) - dopamin D2 (antipsihotic atipic).
Clorpromazina Largactil
Ciamemazina Tercian
i
Pipotiazina Piportil
Pipamperona Dipiperon
Tiaprida Tiapridal
Zuclopentixol Clopixol
Olanzapina Zyprexa
1.3. Indicaii
Hemoleucogram, plachete
1.4. Contraindicaii
Adenomul de prostat
Miastenie
Insuficien renal
Insuficien hepatic
Insuficien cardiac
Persoanele vrstnice
Tulburri hematologice
1.5. Efecte secundare (altele dect cele prezentate n capitolul Farmacologie clinic)
Epilepsie
Glaucom
Disurie
Sindromul neuroleptic malign
Depuneri pigmentare pe retin i/sau pe cornee
Diminuarea peristaltismului intestinal
Icter
Hepatit citolitic
Fotoalergie
Agranulocitoz (sub efectul clozapinei)
Leucopenie
Conform referinelor medicale opozabile, nu este necesar administrarea de prim intenie, cu rol preventiv, a corec
torilor anticolinergici la nceputul unui tratament neuroleptic, dect n cazul bolnavilor cu risc (persoane vrstnice,
antecedente de Parkinson sau alte disfuncii cerebrale).
Din cauza pericolelor posibile (creterea riscului de efecte secundare atropinice), nu trebuie asociai doi corectori
anticolinergici.
iftan
cursul tratamentului
' ' ' f
..... ...... ....... .........
Debut brutal
6 criterii minore: tahicardie, anomalii tensionale, tahipnee, alterarea contienei, transpiraii profuze, hiperleucocitoz
Diagnostic foarte probabil dac sunt prezente 3 criterii majore sau 2 criterii majore i 4 criterii minore
Management:
Bromocriptin (Parlodel) sau alt antagonist dopaminergic; dantrolen (Dantrium) (monitorizare hepatic) administrat
pe cale intravenoas
Prescrierea
___
si monitorizarea
_ ___________;_______ *__________________ ____________________________________________________
psihotropelor______
Laurenf Karila
Timoregulatoarele
Ghidul ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durata) m,23 - Tulburri bipolare HAS (nalta Autoritate de Sntate) 2009i
S ilii
- Protidemie
- Calcemie
- F ie r seric
- 3-HCG plasmatice ; * -r
- Bilan renal (clearance, creatinin, ionogram sanguin i urinar, depozit urinar, identificarea corpilor cetonici din
urin)
- TSHus
- ECG
- Radiografie toracic
1.1. Indicaii
Aciune curativ
episod maniacal;
Aciune profilactic
tulburare bipolar de tipul I (de prim intenie fiind prescrierea srurilor de litiu);
depresie bipolar;
depresie unipolar, prescriere ncepnd cu al treilea acces melancolic sau cu al doilea dac exist anteceden
te familiale de tulburri de dispoziie;
tulburare schizoafectiv.
1.2. Contraindicaii
T ; r v .r , .... ..... ...... ^ ...........
Relative
m S s A i i .... 1..... .... * .... .........i...............
Distiroidism
icamente
Creterea litemiei cu AINS, diuretice, IEC, alfa-metildopa
Potenializarea efectelor centrale ale neurolepticelor i ale carbamazepinei (confuzii mentale, sindrom cerebelos)
Este necesar supravegherea n cazul asocierii cu corticoizi, medicamente nefrotoxice, insulina i sulfamide hipogli-
cemiante
Risc de sindrom serotoninergicn cazul asocierii cu inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei sau inhibitorii recap-
trii serotoninei i noradrenalinei
- instituirea tratamentului dup o recidiv depresiv tratat cu antidepresive, pe parcursul unui episod ma
niacal sau al unei depresii bipolare;
- doza trebuie adaptat la o litemie eficace (0,6-0,8 mEq/1 pentru formele clasice; pentru forma cu eliberare
prelungit, cu administrare vesperal (Teralithe 400 LP), litemie matinal trebuie s se situeze ntre 0,8 i
1,2 mEq/1);
- litemia trebuie prelevat ntotdeauna la 12 ore dup ultima priz de litiu;
- creterea progresiv a dozei controlnd litemia n a 4-a i a 7-a zi;
- n continuare se rrete intervalul de examinare: o dat la 8 zile timp de o lun, apoi lunar n primul tri
mestru i apoi o dat la dou luni. O ntrerupere de 24 de ore a tratamentului duce la scderea litemiei cu
aproximativ 50%;
- reguli: pacientul trebuie s aib ntotdeauna asupra sa un act medical doveditor al tratamentului; contracepie
imperativ.
Conform referinelor medicale opozabile, pentru monitorizarea tratamentului cu litiu, nu sunt necesare alte
examene biologice de rutin n afara de dozarea litemiei i creatininei i, o dat pe an, controlul TSHus.
II. Anticonvulsivante
11.1. Carbamazepina, Tegretol
Hemoleucogram,
ASAT, ALAT, GGT, PAL
ECG
11.1.1. Indicaii
tulburri bipolare de dispoziie, de a doua intenie n cazul contraindicaiilor sau intoleranei la srurile de litiu;
tulburare bipolar de tip II (depresie + hipomanie);
manie disforic; .
stri mixte;
cicluri rapide (4 episoade timice pe an);
epilepsie;
dureri neurogene.
11.1.2 Contraindicaii
sarcin;
bloc atrio.-ventricular;
perturbri biologice hepatice i/sau hematologice.
somnolen;
vertij;
uscciunea gurii;
greuri;
tulburri de conducere;
Bilan preterapeutic:
11.2.1 Indicaii
ll.2.2.Contraindicaii
Absolute Relative
Antecedente de hipersensibilitate la valproat sau divalproat de Asociere cu lamotrigin
sodiu sau la o component a acestora
Primul trimestru al sarcinii
Hepatit acut Femeie posibil nsrcinat
Hepatit cronic
Alptare
Antecedent personal sau familial de hepatit n special medica
mentoas
Porfirie hepatic
Asocierea cu mefochin
risc tetratogen;
simptome digestive la nceputul tratamentului (greuri, vrsturi, gastralgii, diaree);
tremurturi uoare;
somnolen;
cderea prului (efect trector i/sau dependent de doz);
cefalee; \
risc alergic (galben-portocaliu S, rou de coenil);
cretere n greutate;
tulburri ale ciclului menstrual;
rash exantimatiform (cazuri excepionale);
afeciune renal (cazuri excepionale);
pancreatit (cazuri excepionale);
hepatopatie;
encefalopatie;
hiperamoniemie;
cazuri rare de sindrom parkinsonian reversibil;
trombopenie dependent doz (fr rsunet clinic);
diminuarea fibrinogenului sau prelungirea timpului de sngerare abundent (fr rsunet clinic);
n caz de supradozaj: com calm, hipotonie muscular, hiporeflexie, mioz, diminuarea frecvenei respira
torii, cteva cazuri de hipertensiune intercranian.
Un alt anticonvulsivant valpromid, Depamide, derivat din Depakote este utilizat ca i timoregulator pro
filactic.
Prescrierea i monitorizarea
psihotropelor
Laurent Karila
Anxioliticele
Antecedentele pacientului
Diagnostic
comercial
Denumire comerciala
Oxazepam Seresta 1-4 h
Larazepam Temesta 12 h
Bromazepam Lexomil 20 h
Clorazepat Tranxene 40 h
Prazepam Lysanxia 65 h
Hidroxizin, Atarax
Antidepresive
Neroleptice
Betablocante, activitate anxiolitic asupra manifestrilor vegetative i somatice ale anxietii (tremurturi, transpira
ii, palpitaii, modificarea tranzitului intestinal).
Hipersensibilitate la produs
Sindrom de apneen somn
Sarcin
Alptare
Miastenie
Insuficien hepatic sever
Insuficien respiratorie sever
reacii paradoxale (copii i pacieni n vrst +++) favorizate de asocierile de medicamente i/sau consumul
de alcool: reacii de ebrietate sau confuze cu agitaie, agresivitate, dezinhibare comportamental, halucina
ii sau delir oniric, respectiv simptome psihotice;
abuz/dependen de benzodiazepine i de carbamat cu apariia sindromului de sevraj survenit odat cu
oprirea tratamentului, apariia rapid n funcie de timpul de njumtire al produsului scurt;
tremurturi ale extremitilor;
tulburri vizuale (hidroxizin); . . .
cefalee (buspiron);
tulburri sexuale;
anorexie;
tulburare digestiv (deglutiie, tranzit intestinal);
alergii.
I. Indicaii
*
dependen de opiacee dovedit.
VI. Iniierea
tratamentului
informarea pacientului i precizarea cadrului de ngrijire;
garantarea secretului profesional;
administrarea iniial a medicamentului substitutiv trebuie s se fac la apariia primelor semne de sevraj,
iar medicul trebuie s i ofere pacientului informaii despre acesta;
se va ncearca oprirea ct mai rapid a consumului ilicit de opiacee;
se vor lua n considerare riscurile de interaciune cu alte medicamente i substane.
Metadona
BHD
/*
-> / v'' ' -
>IV
T r e i a b o r d r i e v c
i. Psihanaliza
Sigmund Freud, ntemeietorul psihanalizei, a fondat n 1910 International Psychoanalytical Association (IPA).
Conceptele freudiene au aprut n Frana la nceputul anilor 1920 datorit influenei determinante pe care au
avut-o curentele artistice, literare i micarea suprarealist. In 1926 a fost fondat Societatea de Psihanaliz
din Paris, recunoscut de IPA, al crei obiectiv este de a permite medicilor care doresc s devin psihanaliti
s studieze psihanaliza didactic. Majoritatea grupurilor ataate asociaiei se declar pentru planificarea
nvmntului, pentru prestabilirea numrului i duratei orelor i pentru alegerea unui numr limitat de
profesori analiti.
Dup 1933, sub impulsul unor analiti precum Lebovici, a funcionat un institut de psihanaliz, n cadrul
Societii de Psihanaliz din Paris, care avea ca scop instruirea i formarea viitorilor psihanaliti dup un
model de tip medical.
n interiorul Societii de Psihanaliz din Paris s-au produs mai multe sciziuni: n anii 1950, a avut loc prima
dintre ele, iniiat de Lacan care a fondat Societatea Francez de Psihanaliz, deoarece considera c regle
mentarea analizei este contrar teoriei sale. Societatea Francez de Psihanaliz a disprut la nceputul anilor
1 9 6 0 .1 s-a reproat lui Lacan numrul crescut de elevi, modalitatea de practicare a edinelor....
Pe 21 iunie 1964, Lacan a fondat coala Freudian din Paris i, n paralel, se creeaz i Asociaia Psihanalitic
din Frana. n 1969, s-a creat al patrulea grup n jurul vechilor membri ai colii Freudiene. n 1980, aceasta
din urm i va opri activitatea ca urmare a deciziei lui Lacan.
*Cur analitic:
Psihanaliz
- Terapeutul l las pe pacient s vorbeasc
Thorndike (1874-1949) este precursorul teoriilor nvrii din psihologia behaviourist. Paradigma
experimental este urmtoarea:
o pisic-nfometat este pus ntr-o cuc i primete mncare. Se msoar timpul care separ mo
mentul n care pisica este pus n cuc i cel n care reuete s ias. Exist nvare n msura n
care pisica va iei din cuc din ce n ce mai repede.
Interviul motivaional s-a dovedit a fi eficient n adicii, bulimie i anumite patologii somatice. Se bazeaz pe
noiuni teoretice (ambivalen, balan decizional, sentiment de autoeficacitate) i pe concepte preexisten
te, precum stadiile transteoretice de schimbare ale lui Prochaska i DiClemente:
- precontemplarea: pacientul crede c nu are nicio problem, c niciuna din strategiile terapeutice propuse
nu va funciona. El trebuie s fie informat;
- contemplarea: pacientul minimalizeaz importana tulburrilor sale, dar recunoate c ele ar putea exista.
Este necesar informarea i realizarea unei balane decizionale;
- intenia: pacientul dorete s acioneze pentru vindecarea tulburrii;
V. Hipnoza
Bazele hipnozei au fost puse n secolul al XVII-lea de Mesmer. Aceasta const ntr-o stare modificat a con-
tienei n care concentrarea pacientului este focalizat pe un anumit stimul, cu ajutorul sugestiilor. Permite
identificarea conflictelor refulate i transpunerea lor ntr-un plan contient. Aceast abordare este utilizat
n diferite tulburri psihiatrice i somatice.
Adiciile i dopingul:______
epidemiologie, prevenie, depistare.
Morbiditate, comorbiditi i complicaii.
Management, tratamente de substituie
i sevraj.
Laurent Karila
Alcoolul
I. Date epdemiologice
consumul abuziv de alcool: aproximativ 4 milioane de francezi;
1,5 milioane de francezi dependeni de alcool;
cauza direct sau indirect a 20% din consultaiile de medicin general;
15 - 25% dintre spitalizri;
ntre 3 0 0 0 0 i 35 000 de decese/an (sinucideri, accidente domestice, accidente rutiere, cancer...).
Neconsumatori
Consum moderat
Consum nociv pentru sntate sau abuz
Dependen
Dependena se definete prin: o durat de consum mai mare de 12 luni, sindromul de sevraj, dorina compul-
siv de a bea alcool care l face pe subiect incapabil s se controleze, consumul de alcool influeneaz majorita
tea aciunilor subiectului, iar preocuparea pentru consumul de alcool se impune naintea celorlalte activiti,
creterea toleranei, consecine medicale i sociale.
Examinrile complementare pentru dependena de alcool sunt markerii biologici precum carbohydrate defici
ent transferrin (CDT), GGT, transaminazele i VGM. De cele mai multe ori, la ecografa abdominal se identi
fic o steatoz hepatic.
Complicaii:
delirium tremens (DT) [forma cea mai grav a sindromului de sevraj]: simptome subiective, neurovegeta-
tive i digestive ale sindromului de sevraj, tulburri de contiin, hipertonie, delir oniric halucinator cu
predominana halucinaiilor vizuale (zoopsii) i kinestezice, intensificat de ntuneric, deshidratare intra- i
extracelular;
hepatit alcoolic;
ciroz; "
pancreatit cronic;
neuropatii;
depresie, delir.
III. Management
III. 1. Sevrajul terapeutic
Tutunul
Laurent Karila
efectele psihoactive ale nicotinei: efect hedonic, anxiolitic, stimulant, antidepresiv, anorexigen;
sindrom de sevraj:
- dispoziie depresiv,
- insomnie,
- iritabilitate,
- frustrare,
furie,
- anxietate,
- dificulti de concentrare,
- agitaie,
- ncetinirea pulsului,
- creterea apetitului i/sau cretere ponderal rapid.
Aceste semne cauzeaz suferin fizic i, uneori, alterarea funciei sociale sau familiale i nu pot fi explicate
printr-o afeciune mental.
instalarea progresiv a dependenei:
evaluarea dependenei pe baza testului Fagerstrom,
identificarea comorbiditilor psihiatrice (tulburri de anxietate, depresie),
identificarea complicaiilor somatice (cardio-vasculare, pulmonare, diferite tipuri de cancer),
evaluarea comportamental i cognitiv cu scopul de a ajuta pacientul s nceteze consumul;
identificarea altor adicii (alcool, cocain, canabis...).
III. Management
Sintetizat n schema urmtoare (Karila e t al, C onduites addictives, Trait de m decine Akos EMC, 7-045,2008)
- Hipersensibilitate la medicament
Opiaceele
Laurent Karila
Complicaii
- abuzul i dependena apar ia unii pacieni mai rapid dect la alii;
- dependene asociate:
alcool i medicamente psihotrope precum benzodiazepinele (50% din cazuri),
canabis (prevalen pe parcursul ntregii viei) [90% din cazuri],
cocain (20-30%),
tutun +++,
consumul abuziv al medicamentelor antialgice pe baz de opiacee (buprenorfin, codein) sau a medica
mentelor de substituie a opiaceelor (buprenorfin doz nalt, clorhidrat de metadon);,
gradul de dependen,
starea cognitiv,
tratamente psihotrope; \
- examen clinic somatic:
amnunit, 1-
semne de intoxicaie,
semne de sevraj,
vigilen;
- evaluarea motivaiei de schimbare (interviu motivaional);
- evaluare social:
urmriri penale n raport sau nu cu produsul, anterioare consumului,
calitatea anturajului,
via familial, copii,
serviciu,
asigurare de sntate.
III. Management
- management global (somatic, psihologic, psihiatric i social);
- sevraj terapeutic n ambulator sau n decursul unei spitalizri (eecul ngrijirilor n ambulator, risc suicidar,
risc de acte heteroagresive, izolare social);
- tratamentul simptomatic al sindromului de sevraj (anxiolitice nonbenzodiazepine, antialgice non opiacee,
antispasmodice decontracturante, antiemetice);
- tratamente de substituie pentru opiacee (TSO): clorhidrat de metadon (sub form de sirop sau capsule),
controlul concentraiei sanguine a metadonei la prima prescripie, buprenorfin doz nalt (generic sau
Subutex comprimate), buprenorfin/naloxon;
- continuarea supravegherii n ambulator ntr-un centru de consiliere i prevenie a adiciilor (CIPA);
- teste urinare;
- psihoterapie de susinere i terapie comportamental;
- reuniune de sintez cu diferiii specialiti implicai;
- colaborare cu medicul curant i farmacistul;
- supraveghere regulat.
I. Date epidemiologice
dou treimi din francezi au jucat la Loteria naional francez (la Franaise des jeux);
aproximativ 2% din populaia general este afectat de jocul patologic;
7-39% din juctori sunt dependeni de o substan;
6-12% din pacieni sunt internai ntr-o unitate de psihiatrie general.
principalii factori de risc au la baz antecedentele familiale de joc patologic sau de dependen de alcool,
singurtatea, expunerea precoce la jocurile de noroc nc din adolescen, dependenele de alcool sau de
droguri;
comorbiditile psihiatrice sunt n proporie de 60% tulburri de personalitate, 49% tulburri de dispoziie
i 41% tulburri de anxietate, un risc de 3 ori mai crescut de tentative de suicid. Comorbiditile toxico-
manice sunt n proporie de 73% tulburri datorate alcoolului, 60% dependene de tutun i 38% tulburri
datorate substanelor ilicite (canabis, opiacee, cocain...).
III. Management
abordare multiprofesional i terapii mixte;
tratament farmacologic:
- antidepresive (ISRS),
- timoregulatoare (litiu),
- naltrexona-nalmefen - n studiu;
Efecte dorite
reducerea suferinei fizice sau psihice;
anxiolitic, antidepresiv;
anestezic;
dorina de valorificare a strilor dureroase (Body-builders);
combaterea pasivitii, plictiselii i singurtii.
II. Management
Combinarea tratamentelor simptomatice i psihoterapeutice.
Caracteristici clinice
maturitate;
vid emoional;
frustrare i incapacitatea de a o depi;
anxietate;
tulburri de comportament;
dependen afectiv;
sentimente de inferioritate i de lipsa aprecierii de ctre ceilali;
sentiment de izolare i caracter singuratic.
pierderea timpului;
neglijarea celorlalte activiti importante (familiale sau sociale, serviciu);
reprouri din partea anturajului;
gnduri obsedante (c r o v i n g );
incapaciatea de a reduce consumul;
echivalentul simptomelor de sevraj.
II. Management
III. Managament
Prevenia se face prin educarea potenialilor consumatori, cu precdere n mediile colare, studeneti i n
locurile n care se desfoar petreceri, festivaluri, concerte. Nu exist un tratament farmacologic specific
pentru abuzul sau dependena de ecstasy. Tendina actual este de a asocia tratamentele simptomatice i
terapiile comportamentale.
- tabel clinic similar cu cel al episodului depresiv: disforie, lentoare psihomotorie, iritabilitate, letargie, lipsa
libidoului, bradipsihie, tulburri cognitive (memorie, concentrare...), scderea stimei de sine, suspiciune
patologic, stri paranoice, hiperfagie, hipersomnie, cutarea obsesiv a strii de euforie pe care o ofer
cocaina i bradicardie;
- dureaz cteva zile;
- este o manifestare a dependenei fizice.
Iii. Complicaii
Sindrom coronarian acut
Tulburri de ritm cardiac
Disfuncie ventricular stng
Disecie aortic
Tromboze arteriale i venoase
Bronhospasm
Pneumotorace
Hemoragii
Fistul pulmonar
Delir
Complicaii psihiatrice (n afara Paranoia indus de cocain
comorbiditailor) Sindromul cutrii compulsive de crack
Depresie i tentative de suicid
Atacuri de panic induse de cocain
HTA
Cardiopatii ischemice
s i : * ; ' - ? - : %r
Complicaii ginecologice i Hemoragii
Hematom retroplacentar
obstetrice
ntrzierea creterii intrauterine
Prematuritate
Aritmii cardiace fetale ~ f- ' ;v
Tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie la copil
IV. Management
- program terapeutic structurat i individualizat la pacient, pe o perioad de minim 12 luni;
- bilan somatic complet i neuropsihologic, la nceputul tratamentului;
- tratamentul fazei de sevraj i al fazei de preveie a recidivei prin asocierea diferitelor abordri farmacologi
ce cu terapia comportamental (terapie cognitiv i comportamental, managementul contingenelor);
- nu exist tratament de substituie;
- teste urinare;
- supraveghere n ambulator.
./.i'Wf.v s
E x p e r t iz a IN S E R M C a n a b is 2 0 0 1
modificri ale dispoziiei: euforie chiar i o exaltare afectiv, rsete incoercibile i nemotivate, uneori o
indispoziie anxioas i idei depresive;
tulburri cognitive care afecteaz memoria, atenia i concentrarea; .
modificri senzoriale (exacerbarea percepiilor vizuale, tactile, auditive, asociat cu sincinezii), tulburri
de schem corporal, adesea apare sentimentul de plutire, de eliberare din propriul corp, alteori un senti
ment de greutate fizic, chiar i de somnolen.
Criteriile de diagnosticare ale consumului nociv (abuz) de substane psihoactive sunt definite n CIM-10 i
DSM-IV TR. Consecinele bio-psiho-sociale ale consumului se manifest prin: conflicte familiale, izolare,
sustragerea de la obligaiile colare sau profesionale, consecinele juridice (procese pentru conducere sub
influena canabisului, furturi...).
11.3. Dependena
se definete prin: pierderea controlului, a rbdrii, prin sindromul de sevraj (dependen fizic) i consecin
ele medicale, psihologice i sociale;
consumul de canabis devine compulsiv, necesit mai mult timp dect cel prevzut. Dorina de a consuma
persist, iar eforturile de a o diminua sau controla se dovedesc a fi inutile, n ciuda complicaiilor fizice,
psihologice i sociale.
atacuri de panic;
depresie, tentative de suicid;
tulburri cognitive (memorie, atenie, funcii executive);
tulburri psihotice provocate de canabis (sindromul de depersonalizare, bad trip n timpul unei intoxicaii
acute, efectul parano i farmacopsihoz [stare delirant acut indus de canabis]).
Comorbiditile psihiatrice sunt tulburrile anxioase (tulburare de panic, tulburarea de anxietate generali
zat, fobia social), tulburri de personalitate i schizofrenia.
III. Prevenie
principalul obiectiv: depistarea precoce a consumului nociv de canabis mai ales n rndul tinerilor;
strategii de depistare:
precizarea modalitilor de consum ale canabisului (consum, abuz, dependen),
identificarea diferiilor factori de risc i de vulnerabilitate a pacientului,
evaluarea psihopatologiei subiacente,
utilizarea chestionarelor de identificare, precum ADOSPA (adolescenii i substanele psihoactive)
i CAST (cannabis abuse screening test),
indicarea efecturii unei dozri calitative i cantitative a drogului din urin;
evaluarea motivaiei i inteniilor pacientului pentru a putea institui un program de ngrijiri indivi
dualizat pentru pacient.
IV. Management
Recomandri de spitalizare
Eecul unuia sau a mai m ultor sevraje n ambulator
Pacient care necesit o separare de anturajul su pentru sevraj
Politoxlcomanii
Tulburare somatic sau psihiatric grav
Necesitatea unei evaluri psihiatrice pentru persoanele care sufer de o tulburare psihic asociat cu o toxi-
comame
.......... ... ..... , ..................
I. Dezvoltarea normal
Dezvoltarea copilului de la natere pn fa vrsta de 6 ani
T ........ ,
1
Natere:
M o t r , c it a t a
.. .. . .S.1
: 8
- Permis de dezvoltarea contro -
. . .
!l l p P f
Re
IM
| & , ** r jj 4 JRe
i l ........ .li..... .
- La 3 luni: ntrirea tonusului axial cu - n ju r de 9 luni: pens d ig ita l - - Recunoate persoanele apropi
controlul musculaturii capului urmat deget mare-index ate
de inerea capului n poziie vertical - Stabilirea i dezvoltarea progre - Frica de strini la 8 luni
indiferent de poziia corpului siv a raporturilor cu un obiect - Rspunde la prenume; perma
- La 6 luni: ridicarea capului atunci cnd care succesiv este apucat, supt, nena obiectului
copilul este ntins pe spate aruncat, lovit - La 9 luni: ncepe s se opun
- La 6-7 luni: st n poziie eznd cu - Manipulri din ce n ce mai - n jurul vrstei de 2 ani: nce
sprijin elaborate putul controlului sfincterian
- ncepnd cu 7-8 luni: micri alternative - n jur de 15-18 luni: turn din (reflex diurn)
de flexie-extensie a membrelor inferioa cuburi, introduce un obiect n - ncepnd cu vrsta de 2 ani: ex
re cu sprijin altul, ansamblare ploreaz mediul nconjurtor,
- n ju r de 8 luni: se deplaseaz prin - n jur de 18-24 luni: prinde i d da/nu, ascult ordinele simple
ntoarcere, se ridic n picioare cu sprijin drumul unui obiect fin, rsfo - Contientizarea sexului
i se deplaseaz n patru labe iete o carte, imit o expresie, - Rivaliti familiale
- La 8 luni: st n ezut fr sprijin mzglete - Control sfinterian nocturn n
- La 9 luni: st n picioare fr sprijin - ncepnd cu vrsta de 2 ani: jurul vrstei de 2-3 ani
- Merge singur la 12-18 luni independen manual
- Dobndirea progresiv a echilibrului
perfect
- La 18 luni: ncepe s se care, s urce
scrile fr s alterneze picioarele, sare
pe ambele picioarele
- La 24 luni: se car, alearg, coboar,
lovete cu piciorul n minge
- La 3 ani: copiaz cercul, mnnc singur,
se dezbrac singur
- La 4 ani: copiaz ptratul
- La 5 ani: copiaz triunghiul
- La 6 ani: copiaz rombul
- n ju r de 4 ani: lateralizarea minii i a
piciorului
- Dispariia sincineziilor ntre 6 i 10 ani
. _______________________________ L
'
sr , , \ "P _ w' i s ? i* \ : Avi
- La natere percepe formele i - Tresriri, reflexul cohleo-palpe- - Faza prelingvistic: m odulaii ale ipe-
lumina, are reflex fotom otor bral nc de la natere telor n funcie de condiiile fiziologice;
- Urmrete cu privirea, dar vede - La o lun: identific sursa de - La sfritul celei de-a doua luni:
n unghi mic unde provine zgomotul gngurete, scoate sunete la nceput
- n ju r de o lun: fixeaz cu p rivi - n ju r de 2 luni: anumite stimu uniforme, apoi variate, ca rspuns la
rea lri auditive duc la modificarea stimulrile celor din ju r
- La 3 luni: urmrete un obiect com portam entului copilului - Dup 4 luni: lalalizare
care se mic 180 - n ju r de 5 luni: i ntoarce capul - La 6 luni: articuleaz primele silabe
- La 9 luni: privete n toate direc spre sursa sonor - n ju r de 8-9 luni: silabe repetate auto
iile mat: tata, mama
- ntre 9 i 24 de luni: lrgirea - n ju r de 9-10 luni: reacioneaz la mai
progresiv a cmpului vizual, multe cuvinte familiare tata", mama"
ameliorarea capacitii de nsuite
adaptare - n ju r de 10-12 luni: pronun primele
cuvinte
- n ju r de 16-18 luni: cuvinte-fraz
- n ju r de 18-22 luni: primele propoziii
juxtapuse
- ncepnd cu vrsta de 2 ani: m bogi
rea vocabularului: 50 cuvinte (eu", tu")
- n jurul vrstei de 3 ani construiete
propoziii corecte
:
- > 5 luni: nu-i poate susine capul - Encefalopatii cromozomiale, dobndite, degenerative,
- > 6 luni: persistena reflexelor arhaice metabolice, malformative
- > 7 luni: absena prehensiunii voluntare - Paralizie m otorie cerebral
- > 8 luni: hipertona m em brelor - Miopatie
- > 9 luni: i privete minile i se joac cu ele - Deficit auditiv, vizual
- > 10 luni: nu poate sta n ezut - Retard mintal dac IQ < 70
- > 12 luni: nu gsete obiectul ascuns 70 < IQ < 85: debilitate uoar
- > 15 luni: arunc obiectele oferite 50 < IQ < 70: debilitate moderat
- > 18 luni: nu distinge forma de coninut 30 < IQ < 50: debilitate profund
- > 24 luni: mers neachiziionat IQ < 30: ntrziere profund
- Tulburri psihotice
- Hospitalism
Tulburri sfincteriene
fV
r< ^ '
V3
V ' t :-.' . " ' ;\ : , ;
- M iciuni active, complete, involuntare, incontiente la - Defecare involuntar n absena unei afeciuni organi
copilul de cel puin 5 ani ce la copilul de cel puin 4 ani
- Biei +++ - Biei +++
- Forma primar cea mai frecvent (reflex nedobndit) - Forma secundar mai frecvent
- Forma secundar: ntrziere ntre dobndirea reflexu - Apariie: diurn
lui i apariia enurezisului - Retenie voluntar
- Apariie: nocturn - Asociat adesea cu constipaia
- Evoluie favorabil spontan - Mai grav dect enurezisul (asociere posibil)
- Diagnostice difereniale: epilepsie, diabet, patologii - Dispare adeseori n tim pul separrilor de familie
urologice, somnambulism - Diagnostice difereniale: malformaii, fecalom, boala
- Reguli igieno-dietetice, tehnici educative, terapii Hirschprung
comportamentale (tehnica jurnalului...), medicamente - Ameliorare cu tratament
(Desmopressine, Tofranil...) - Psihoterapie de susinere
ntre 10 i 30% din copiii cu vrstele La copiii n vrst 3-12 luni Vrsta de debut: 6 ani
ntre 1-6 ani Dup o perioad de funcionare Dificulti de alimentare
Vrsta de debut: 12-24 luni normal, tim p de cel puin o lun, Incapacitatea persistent a suga
Ingerarea de ghips, vopsele, pr, apare regurgitarea repetat a rului sau a copilului de a mnca n
pmnt, hrtii, excremente de alimentelor i remestecarea lor mod corespunztor
animale... Regurgitarea alimentelor parial Suspiciune dac tim p de cel puin
Timp de cel puin o lun, inge- digerate, n absena unei stri de o lun, nu se nregistreaz creteri
reaz substanele nealimentare, gre sau a unei patologii gastro- sau scderi ponderale semnificati
de caliti i cantiti variabile, n intestinale, care sunt scuipate, ve
funcie de accesibilitatea lor remestecate sau renghiite Aceast perturbare nu se datorea
Nu se depisteaz nicio alt tulbu Poziie caracteristic: spatele z unei afeciuni medicale genera
rare mental ncordat, curbat, capul pe spate le i nici nu se explic printr-o alt
Micri de suciune cu limba (im tulburare mintal.
presia c aceast activitate i face
plcere)
Copil iritabil, coleric ntre episoade
Nu se depisteaz nicio alt tu lb u
rare psihologic I
Pe lng fobia colar, exist i regresia colar provocat de schimbarea colii, separarea de prini, doliu,
divorul prinilor, o patologie psihiatric sau organic. Printre tulburrile de comportament se regsesc:
tulburarea de tip opoziie-sfidare, tulburrile de conduit i tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie.
O tulburare de vorbire poate fi cauza dificultilor sau retardului colar.
Tulburri psihotice
Autismul Kanner * f
Definiie: autismul infantil este o tulburare de dezvoltare precoce i sever care afecteaz limbajul i abili
tile de comunicare, interaciunile i relaiile sociale, caracterul restrns, repetitiv al comportamentelor,
intereselor i activitilor. '
Diagnostic:
nainte de 3 ani (cel trziu la intrarea n colectivitate), mai frecvent la biei dect la fete;
izolare, tulburri de limbaj, stereotipii motorii, inflexibilitate, absena contactului vizual;
tulburri de coordonare motorie, tulburri sfincteriene, alimentare;
agresivitate, automutilare;
tulburri de somn.
Diagnostic diferenial:
surditate;
cecitate;
depresie;
afeciuni metabolice;
sindromul X fragil;
sindromul Rett;
alte afeciuni genetice.
Examinri complementare:
Diagnosticul este clinic confirmat de observaiile i analizele unei echipe multidisciplinare constituite n
acest scop, dar trebuie excluse diagnosticele difereniale.
Stimulare excesiv.
Stimulare necorespunztoare (mam depresiv, mam psihotic).
Perturbarea reciprocitii relaiei (la nivelul contactului vizual, fizic i verbal),
i Fenomen de regresie.
Dificulti de scris j n
ntre 7 i 10 ani;
nivelul de exprimare n scris inferior nivelului ateptat pentru vrsta sa;
greeli de ortografie, gramatic, punctuaie;
organizare incoerent a paragrafelor;
exprimare n scris incorect;
folosirea unor cuvinte greite, inadecvate, paragrafe dezorganizate;
eec colar;
tulburri de comportament, depresie, sentiment de frustrare, izolare;
investigarea sistematic a unei tulburri asociate de vorbire i/sau de citit;
management: reeducarea n vederea dezvoltrii creativitii i expresivitii limbajului scris, psihoterapie,
ndrumare parental. . "
I. Diagnostic
Diagnosticul clinic de maltratare este complex n majoritatea cazurilor. Anamneza de la prini poate fi ne
concordant cu starea clinic a copilului. Orice suspiciune clinic trebuie s fie susinut de examinri com
plementare. Examenul clinic trebuie efectuat cu precizie i transcris n fia medical.
Tipuri de maltratare
violene (abuzuri) fizice (lovituri aplicate unui copil de ctre o persoan care este responsabil pentru el)
asociate cu o violen pasiv (ngrijiri necorespunztoare sau neglijen);
50% < 3 ani,
40% < 1 an,
ntre 300 i 500 de decese anual,
risc de recidiv > 50%;
abuz sau violen sexual: orice activitate sexual neadecvat pentru vrsta i pentru dezvoltarea copilului,
la care acesta este incitat s participe cu sau fr consimmntul su de ctre o persoan care are autorita
te asupra lui sau de ctre orice alt persoan care se folosete de manipularea fizic, afectiv sau material;
comportamente sadice, umiline;
exigene disproporionate;
violene instituionale; > r ;?-
violene psihologice sau morale. '
- Vrsta tnr - Mediu defavorizat - Desprire precoce sau prelungit
- Statut socio-economic sczut - Nesiguran de prini
- Neglijene sau abuzuri n copilrie - Marginalizare - Vrsta tnr
- Antecedente psihiatrice - Mediu instituional - Prematuritate
- Funcionarea cuplului - Gemelaritate
- Familii monoparentale reconstruite - Handicap
- Conjugopatii - Tulburri de com portam ent
- Sarcin nedorit
- Monitorizare necorespunztoare
- Negarea sarcinii
- Fracturi m ultiple, cu vechimi diferite, epifizometafizri - Semne fizice care pot alerta: prurit, scurgeri vagina-
(smulgerea polului metafizar al epifizei; micri violente le, sngerri, durere genital sau anal, sngerare
de rsucire sau traciune), apoziia periostal, fracturi anal, arsuri urinare
diafizare spiroide - Tulburri de com portam ent legate de sexualitate
Bilan: radiografia ntregului schelet, scintigrafie osoas, - Mediu social nefavorabil
bilan fosfocalcic - Antecedente familiale de abuzuri sexuale
- Arsuri de diferite tipuri, pe diverse pri ale corpului - Examen clinic com plet netraumatizant
- Sindrom ul copilului zdruncinat: traumatisme craniene - De cele mai multe ori, nu exist niciun semn clinic
grave nainte de vrsta de 1 an, cu hemoragii sau leziuni specific
cerebrale severe: FO i CT/RMN cerebral +++ - Medic experim entat +++
- Echimoze i hem atoam e cu vechimi diferite i localizri - Capacitatea de a asculta copilul
m uli pe
- Contuzii toracice cu pneumo- sau hemotorace
- Leziuni abdom inale de tipul rupturilor de splin, rupturi
lor hepatice, mezenterice
- Sindrom ul ocluziv Indic prezena unor hematoame
Intraperitoneale pe peretele duodenal
- Leziuni ale tim p a n u lu i sau dentare
Semnalarea de ctre orice persoan care se afl n posesia unor informaii sigure sau care suspecteaz mal
tratarea unui copil, pentru a determina ncetarea acesteia i pentru a declana o anchet social.
Necesitatea constatrilor medicale obiective i limitarea la o descriere obiectiv a faptelor.
Celul de semnalare
Orice persoan
Serviciul de
Poate _ ^ Asisten Social
transmite a Copilului
Brigada pentru
Minori pentru
declanarea
unei anchete Msuri de urgen
Judectorul
specializat n
problemele Asisten educativ
minorului frinstitutionalizare
Netrimitere
n judecat
Plasare n insti
tuii specializate
Asisten educativ (Protecia ju di Evaluarea condiiilor de
fr instituionalizare ciar a tinerilor educare a minorului
sau Asisten
educativ fr
instituionalizare)
TuIburrile de comportament
aie adolescentului
M lanie Ferreri - Laurent Karila
alcoolul i tutunul: primele substane ntlnite de adolescent, cele mai accesibile i, prin urmare, cele mai
consumate.
vrsta primei intoxicaii acute alcoolice: aproximativ 14,9 ani la biei i 15,3 ani la fete;
este necesar s se acorde o atenie special acestei probleme, deoarece se tie foarte bine c experimentarea
alcoolului la o vrst precoce, crete riscul unei dependene la vrsta adult;
experimentarea de substane psihoactive precum canabisul sau cocaina;
dependea de alcool i de anumite droguri, cu excepia canabisului i a tutunului, rar n adolescen.
Vrsta de debut este de 12-13 ani, consumul crete n jurul vrstei de 17-18 ani, n perioada bacalaureatului, dar n
general este vorba despre un consum ocazional.
Consumarea a mai m ult de 5 pahare de alcool succesive ntr-un tim p foarte scurt, de obicei mai puin de 2 ore, n
special n serile de week-end.
ncercarea de a se mbta a tinerilor care nu consum alcool n mod regulat.
Ritual n tim pul petrecerilor.
Consumarea unui alcool tare, gol sau amestecat cu sucuri carbogazoase.
Valoare de apartenen la un grup, de norm social i ncurajarea repetiiei comportamentului.
Criza suicidara; recunoatere,? management Recomandri de bun practic (nalta Autoritate de sntate -HAS 2000).
Spitalizarea adolescenilor dup tentativ d suicid. (HAS 1998).
I. Date epidemiologice
i:;,. - . : L :. v : v - , - ,
Factori
...... ....-... ... ..."...,&,! ' H ......... ../>
Sociodemografici
Resurse
III. Management
managementul multidisciplinar al crizei suicidare;
evaluarea riscului suicidar i de recidiv;
evaluare tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie, dependene, personalitate border
line, stri delirante acute);
studierea relaiilor individului cu anturajul su i cu ansamblul anturajului social;
implicarea familiei n managementul conduitei suicidare, mai ales la adolescent, pentru a favoriza aliana
terapeutic.
* Antidepresive: n cazul unui episod depresiv major, n funcie de molecul, n asociere cu psihoterapia,
la copiii n vrst de 8 ani i peste, care n-au rspuns doar la edine de psihoterapie i sub supraveghere
strict (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate - AFSSAPS, 2008)
Criza suicidar; recunoatere i m anagement Recomandri de hun practica (nalta Autoritate de s n tk e -fiA S 200Q)
Spitalizarea adolescenilor dup o tentativ de suicid (HAS 1998). '
I. Date epidemiologice
Manifestri ini m
: 3 taQ1
r iin l .il...;
u i u i e r i
v: ; V
ZV Factori > Risc crescu ; ) aL * 'A' , Risc sczut : :
-V-
- y y - f 'y" >{$vS\ \
Sociodemografici
Vrsta Peste 45 de ani Sub 45 de ani
Sntate
Fizic Boal cronic Stare de sntate bun
Consum excesiv de medicamente Consum redus
Mental
Depresie sever Depresie moderat
Tulburri psihotice Tulburri anxioase
Hipocondriac Se simte n form
Tulburri grave de personalitate Personalitate normal
Dependen Consum abuziv de alcool
Disperare Optimism
Conduit suicidar .
Idei suicidare Frecvente, intense i prelungite Rare, de slab intensitate i tranzitorii
Numeroase Prima dat
Premeditate Impulsive
Tentative de suicid Posibilitate de a primi ajutor Posibilitate de a primi ajutor cert
improbabil
Dorin clar de a muri Dorin de schimbare
Interiorizare (repro) Exteriorizat (furie)
Metode letale accesibile Metode mai puin letale i greu accesibile
Resurse
\ Personale Reuite slabe Reuite importante
Insuficient cunoatere de sine Bun cunoatere de sine
Detaarea afectiv sau incapacita Prezena strilor afective, controlate n
tea de a-i controla emoiile mod normal
III. Management
managementul pluridisciplinar al crizei suicidare;
evaluarea riscului suicidar i de recidiv;
evaluarea tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie, dependene, personalitate bor
derline, stri delirante acute);
studierea relaiilor individului cu anturajul su i cu ansamblul anturajului social;
implicarea familiei n managementul conduitei suicidare, n special n cazul adolescenilor, pentru a favo
riza aliana terapeutic.
L T r is o m ia 2 1
A. Diagnosticul trisomiei2J
- ecografia prenatal din primul trimestru de sarcin: translucen nucal > percentila 95;
- ecografia prenatal din trimestrul al doilea: malformaii cardiace sau digestive, femur scurt, hipoplazia
oaselor nazale; . '
- markeri serici: determinare sistematic ntre sptmnile 14 i 17 de amenoree a HCG i alfafetoproteinei,
acetia vor fi nlocuii apoi cu cei din primul trimestru;
Risc integrat: depinde de: vrsta mamei/markerii serici/translucen nucal n primul trimestru
- amniocenteza propus din sptmna a 15-a de amenoree pentru realizarea cariotipului fetal dac:
* risc integrat > 1/250,
exist semne ecografice,
antecedente n familie (copil cu trisomie 21 n cuplu);
permite depistarea a 80 pn la 85% din cazurile de trisomie 21.
Risc de avort spontan = 1%.
I
Diagnostic clinic
... ;
I DlsmorUsm facial ! * < Alte elemente f >,
....,.i.4...'ULt.... * ..... J...............'
Fante palpebrale oblice Membre scurte Hipotonie neonatal
B) Complicaiile trisomiei 21
C) Sfat genetic
."-v '
Trisomie 21 liber i omogen (95% din cazuri) Risc = 1%
II. Mucoviscidoza
Transmitere autozomal recesiv, boal frecvent (aproximativ 1/4000 de nateri).
Incidena heterozigoilor n populaia general este de 1/30.
Mutaia genei CFTR -* alterarea funcional a unui canal de clor deshidratarea mucusului.
Cromozomul 7 din celulele epiteliale
deltaF508 (66% din cazuri)
A)Diagnosticul mucoviscidozei
Diagnostic prenatal
Depistare neonatal
n Frana, se efectueaz sistematic din 2002: testul Guthrie J 3 , efectuat n ziua a 3-a de via (cu acordul
semnat al prinilor). ^
Const n dozarea tripsinei prin metoda imunoreactiv; peste o anumit valoare a acesteia, se caut cele mai
frecvente 30 de mutaii.
Sensibilitate = 90%, specificitate slab.
Diagnostic clinic
- afectare pancreatic (85% din cazuri): insuficien pancreatic exocrin cu malabsorbie i retard
staturoponderal, insuficien pancreatic endocrin (apare mai tardiv) cu diabet zaharat de tip 1
- prolaps rectal
- ileus stercoral
- hipofertilitate la femei
L .. .
Confirmarea diagnosticului
- testul sudoraiei: pozitiv dac concentraia clorului n sudoare > 60 mEq/L la dou teste diferite;
- biologie molecular: cutarea direct a mutaiilor cunoscute.
i
1. 2.31
B) Examinri complementare
C) Sfat genetic
M: alel sntoas
n: alel mutat
Risc:
25% de a avea un copil bolnav (homozigot mm)
25% de a avea un copil sntos (homozigot MM)
50% de a avea un copil heterozigot, indemn de boal (Mm sau mM)
B r b a i
............................................________ _______
nainte de pubertate - dismorfism facial nespecific (macrocefalie)
- epilepsie
- retard mintal
- macroorhidie
;g | i|
'?f-\-
: j
X V .............. ..
>fa #
J -r..............
; w j t . V; O T T ...................^-!V 1
1____!_______:............... .
Femei purttoare de premutaie Fr simptome
Examinri complementare
Biologie molecular +++ (cuantificarea numrului de triplete CGG prin PCR).
Cariotipul este necesar pentru eliminarea altor cauze de retard mintal.
B) Sfat genetic
Arbore genealogic
- 100% dac > 100 copii sau dac exist deja un copil afectat
kjl de la 71
emi'sep
- starea vaccinrilor;
- creterea staturoponderal, prevenirea obezitii;
- dezvoltare psihomotorie, tulburri de nvare sau de dezvoltare;
- depistarea anomaliilor auditive, vizuale, ortopedice;
- starea buco-dentar;
- dezvoltarea pubertar;
- tulburri psihiatrice.
Medecin colar
Trei bilanuri medicale (3 ani, 5 ani i sfritul ciclului primar):
- dezvoltare psihomotorie (limbaj, nvare, lateralitate);
- anomalii ortopedice, vizuale sau auditive;
- adaptarea n colectivitate.
+ 1 bilan de orientare la 14 ani (dezvoltare psihosomatic i afectiv, tulburri de comportament, proiecte).
Factori de risc:
- antecedente familiale;
- compresiuni mecanice prenatale: gemelaritate, macrosomie, prezentaie pelvian;
- sindrom polimalformativ sau alte anomalii ortopedice.
Examinare clinic
Manevrele Barlow i Ortolani pentru depistarea unui clic la intrarea sau ieirea capului femural n/din cavi
tatea cotiloid.
Tratament
Meninerea unei poziie de abducie a membrelor inferioare cu ajutorul scutecelor.
Urmrire clinic i ecografic regulat.
B) Membrele inferioare
- lungime inegal.
- genu varum, valgum, flessum sau recurvatum.
C) Scolioza
Clipire Ia ameninare
Acuitate vizual redus ntrziere la prehensiune, micri necoordonate, jocuri de umbre i lumini
Anomalii congenitale Cataract congenital, glaucom, malformaii oculare, colobom, retinopatie, afectare
neurologic central
Strabism
Frecvent (4%), trebuie tratat precoce (naintea vrstei de 6 ani) pentru a evita evoluia ctre o ambliopie uni-
sau bilateral care poate fi definitiv.
Ambliopie
- neutralizarea unuia dintre ochi (ochiul ambliop) pentru evitarea diplopiei datorate strabismului;
- tratament: ocluzia ochiului sntos pentru a suprima neutralizarea;
- factori de risc: antecedente familiale, hipotrofie fetal/prematuriatate, anomalii cromozomiale, sindrom
malformativ, expunere in utero (tutun, alcool, cocain, infecie...).
!V Tulburrile de auz
Antecedente familiale
Cosanguinitate
Afectare neurologic
Tratament cu aminoglicozide
Depistarea individual
Orice retard de limbaj sau de achiziii trebuie s sugereze o tulburare de auz.
Diagnosticul trebuie s fie stabilit precoce, naintea apariiei limbajului, pentru a se realiza protezarea audi
tiv dac este necesar. Se urmresc urmtoarele:
- tresrire la zgomote puternice de la 4 luni (se folosesc jucrii care produc zgomot);
- stimuli vocali familiari de la 9 luni;
- rspunde la prenumele su, posed limbaj de la vrsta de 2 ani.
V. Mortalitatea
9 si morbiditatea infantil
Rata mortalitii infantile (< 1 an) = rata mortalitii neonatale (< 28 zile) + rata mortalitii postneonatale.
t mm tu ^^ , <
- .? Interval
. de vrst
< 1 an - afeciuni perinatale
- malformaii congenitale
- tum ori
- accidente de circulaie . ..
Alimentatia si nevoile
_____ _______________ 9______9
nutriionale
_________________________ 9___________________________________
Suplimente necesare:
- vitamina K o dat pe sptmn atta timp ct alptarea de ctre mam este exclusiv;
- vitamina D, zilnic.
Alimentaia artificial:
Pe baz de lapte de vac modificat pentru a fi ct mai apropiat de laptele matern.
- lapte hipoalergenic: obinut prin hidroliza parial a proteinelor din laptele de vac, se utilizeaz n
caz de atopie familial;
- lapte fr proteine din laptele de vac: obinut prin hidroliza proteinelor din laptele de vac (PLV),
se utilizeaz n caz de alergie la laptele de vac, n realimentarea dup o gastroenterocolit la copilul
- sub 3 luni
. - lapte de soia: alternativ posibil n caz de alergie la PLV. Prezint risc de alergii ncruciate i reper
cusiuni asupra dezvoltrii organelor genitale (fitoestrogeni);
- lapte fr lactoz: se utilizeaz n caz de intoleran la lactoz, n realimentare dup gastroentero
colit sever la copilul de peste 3 luni, n caz de galactozemie, glicogenoz;
- lapte pentru copiii cu greutate mic la natere;
- alte tipuri de lapte: lapte de capr, oaie, iap, buturile de soia - nu sunt adaptate pentru aportul nutriional
al sugarului, prezint risc de carene nutriionale grave.
Proteine 2 g/kg/zi 2
! ' cardiac
m $ . V !. "... i
0 0 0 Cianoz generali Absent Absent
zat sau paloare
risc de detres respiratorie cu att mai mare cu ct vrsta gestaional este mai mic (imaturi-
tatea surfactantului nainte de sptmna 34), este necesar instilarea surfactantului exogen
intratraheal, apnee central prin imaturitatea trunchiului cerebral,
risc infecios cu att mai mare cu ct vrsta gestaional este mai mic i n cazul n care exis
t protezare respiratorie,
risc digestiv: imaturitate intestinal ce expune nou-nscutul la riscul de a dezvolta enteroco-
lit ulcero-necrozant,
risc hemodinamic: persistena canalului arterial,
risc neurologic: hemoragii intraventriculare, intracerebrale, leucomalacie periventricular,
- retardul de cretere intrauterin: greutatea la natere raportat la vrsta gestaional este inferioar per-
centilei 10;
suspectat prenatal (prin biometrie fetal) sau descoperit postnatal (prin examinri antropometrice),
cu att mai sever, cu ct s-a instalat mai devreme n timpul sarcinii i dac este global (afectarea
tuturor indicilor antropometrici): arat o suferin fetal global, iar riscurile de a aprea sechele
neurologice sunt mai mari,
depistarea cauzei, -;
matern (condiii socio-economice precare, vrsta mamei < 20 ani sau > 40 ani, hipertensiune
arterial, malformaie uterin, consum de substane toxice,
cauze anexiale: anomalie de poziie a placentei, infarct sau tromboz a placentei, patologie a
cordonului ombilical (arter ombilical unic),
fetale: embriofetopatie infecioas (CMV, toxoplasmoz), anomalie cromozomial, sarcin
multipl, ; .
se descoper i se trateaz complicaiile,
hipotermie,
tulburri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie),
cretere deficitar,
- infecia maternofetal, <
germenii cei mai frecveni: streptococ B, E. Coli, enterococi, Listeria monocitogenes,
riscul este mai important n caz de ruptur prematur a membranelor, febr matern n timpul
naterii, tablou evocator de corioamniotit,
a se lua n considerare n caz de orice prematuritate neexplicat, suferin fetal neexplicat, modi
ficri la examenul clinic fr o cauz evident sau febr,
depistarea semnelor de instabilitate hemodinamic i neurologic,
bilan sistematic: hemogram, PCR, hemocultur, examen sumar de urin, puncie lombar (n caz
de stare general alterat, sepsis, bombarea fontanelei, anomalie a examenului neurologic), preleva
re de probe microbiologice periferice: lichid gastric (interpretabil dac este realizat n primele 6 ore
de via), radiografia toracelui,
tratament de prim intenie, dac nou-nscutul este simptomatic: tripl antibioterapie asociind o
cefalosporin de generaia a IlI-a, ampicilin i un aminoglicozid. Continuarea tratamentului va fi
adaptat n funcie de rezultatul culturilor,
- detresa respiratorie neonatal;
cauze principale: ' ; v
pulmonare: infecie pulmonar, ntrzierea resorbiei lichidului pulmonar, inhalare de lichid
amniotic, boala membranelor hialine (la prematur), pneumotorace,
extrapulmonar: cardiopatie congenital, malformaii (hernie diafragmatic, imperforaie
choanal...); * -
diagnostic clinic:
frecven respiratorie, coloraie tegumentar, S a 0 2, auscultaie pulmonar, temperatur, he
modinamic,
sindrom de detres respiratorie: scorul Silverman,
0 1
4. Se va promova calitatea primelor legturi afective prini-copil. Li se vor explica prinilor bazele pueri-
culturii:
- se va promova alptarea matern (contraindicaiile sunt excepionale);
este necesar suplimentarea cu vitamina K, .
mama va fi sftuit s se hidrateze corespunztor,
punere la sn la cerere, supturi ntre 5 i 10 minute din fiecare sn,
se va propune suplimentare cu formule de lapte (formule de start) n cazul n care cantitatea de lapte
este insuficient pentru a asigura nevoile nou-nscutului,
supravegherea greutii (cretere n greutate de 25-30 g/zi);
- alimentaie cu formule de lapte;
prescrierea la ieirea din maternitate a formulelor de start (60 ml, de 6-8 ori pe zi),
- suplimentare sistematic cu vitamina D (1000 Ui/zi);
- ngrijirea ombilicului;
- consult obligatoriu la 10 zile de via;
- recomandarea de consult de urgen n caz de febr.
I. Instrumente de evaluare
- autoevaluare
scala analog-vizual (SAV),
scala numeric simpl,
scala facial,
scala verbal simpl,
schema corporal (a omuleului)
poker Chips (jetoane),
metoda Algocubes;
- heteroevaluare:
Childrens Hospital ofEastern Ontario Pain Scale (CHEOPS),
durere acut la nou-nscut (DAN),
scala durerii i disconfortului la nou-nscut (EDIN),
Premature Infant Pain Profde (PIPP),
Amiel-Tison inversat,
Objective Pain Scale (OPS),
Neonatal Facial Coding System (NFCS),
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability),
scala San Salvadour (DESS -Douleur Enfant San Salvadour - copil cu multiple handicapuri),
durere pe scara Gustave-Roussy (DEGR: copil cu dureri cronice),
heteroevaluare a durerii copilului (HEDEN: scara DEGR simplificat),
EVENDOL (evaluarea durerii copilului).
-, ' ' ,: :
purere acut \ .
. : . .... / ; v
., . ......... .
Prematur i nou-nscut - DAN (validat mai ales pentru durerea din EDIN (5/15)
cursul ngrijirilor medicale) [3/10]
| 0-2 ani Amiel-Tison (5/20) 1 EDIN (instrum ent validat pentru nou-
nscut, dar utilizat im plicit pentru
OPS (3/10)
aceast grup de vrst) (5/15)
FLACC
!
ry -y ,-; 11;. sg----T.--------
- ::
% % M;
;
' . ' '
2-7 ani OPS (3/10 sau 2/8 dac itemul presiune DEGR (10/40)
arterial" este absent
HEDEN (3/10)
CHEOPS (validat i la durerea din cursul
ngrijirilor medicale) [9/13]
SAV (3/10)
ENS (de la 8-10 ani i mai ales n adoescen- ENS (de la 8-10 ani i mai ales n adoles
) (3/10) cen) [3/10]
Schema om uleului"
Doza zilnic oral eficient este 2-3 x doza zilnic total eficient utilizat pe cale i.v., adic:
- forma cu eliberare imediat: o priz la 4 ore, adic de 6 ori pe zi, inclusiv noaptea. Prima priz se adminis
treaz n momentul debranrii de la perfuzie;
- forma cu eliberare ntrziat: n dou prize sub form de comprimate cu eliberare prelungit (devine efici
ent dup 2-3 ore i pentru un interval de 12 ore). A se prevedea necesitatea de a administra n acest inter
val i doze sub form de comprimate cu eliberare imediat (eficien n 20 de minute, 10% din doza zilnic
total);
- se prescrie pe reet cu regim special, nu se admit prescurtri, nici chiar pentru posologie, se scriu toate
datele copilului: nume, prenume, greutate, data prescrierii reetei, numele medicului, semntura i durata
tratamentului (maxim 28 de zile); 1 -
efecte adverse:
a. somnolen excesiv: primul semn de supradozare,
b. depresie respiratorie: a se supraveghea frecvena respiratorie,
c. constipaie: apare constant dup 48 de ore de tratament cu morfin. Se previne prin
administrarea sistematic i de la nceput a laxativelor,
d. greuri i vrsturi,
e. cefalee,
f. retenie de urin,
g. prurit: frecvent la copii, dar dispare dup cteva zile (prin toleran).
Tratamentul standard al oricrui efect advers sever este Naloxone-Narcan administrat i.v. direct, apoi con
tinuat pe cale i.v. continuu timp de cteva ore (timpul de eliminare complet a excesului de morfin).
Prescrierea unui tratam ent cu morfin trebuie s fie nsoit de o supraveghere riguroas a semnelor de
supradozare (somnolen, scderea frecvenei respiratorii i ulterior pauze respiratorii).
Anestezia local
Emla: Crema anesteziant conine n proporie egal lidocain i prilocain. Trebuie s fie aplicat pe pielea
sntoas timp de cel puin 60 de minute (120 de minute pentru copiii cu pielea neagr). Adncimea aneste
ziei cutanate este n funcie de durata de aplicare: civa milimetri.
Durerile neuropatice
Sunt suspectate n prezena unor tulburri de sensibilitate (parestezie, disestezii, hipoestezie, hiperestezie,
senzaie de arsur...) i n cazul unor accese fulgurante (descrcare electric...). Sunt datorate toxicitii
nervoase (mecanic, toxic) i nu rspund bine sau nu rspund deloc la medicamentele utilizate pentru dure
rile determinate de accentuarea percepiei nociceptive:
1. tratamentul de fond al durerii: amitriptilin (Laroxyl) per os sau i.v.; 0,5-1 mg/kg/zi, se ajunge la aceast
posologie progresiv, ncepndu-se cu 0,1 mg/kg (altfel exist risc de somnolen);
2. tratamentul acceselor fulgurante: clonazepam (Rivotril) per os; se ncepe cu doza de 0,030 mg/kg/zi i se
crete progresiv pn la 0,050-0,1 mg/kg/zi;
3. alternativ n caz de toleran redus sau de eec al terapiei anterioare: gabapentine (Neurontin), n cazul
copiilor mari se utilizeaz capsule; nu exist autorizaie de punere pe pia pentru populaia pediatric;
4. unele medicamente posed o dubl activitate (sunt active la durerile neuropatice i la cele nociceptive):
Topalgic, Diantalvic (dextropropoxifen-paracetamol) i chiar i cele morfinice;
5. neurostimulare transcutanat (TENS): metod neinvaziv i foarte simplu de utilizat. Electrozii sunt pla
sai n jurul zonei sau al traiectului dureros i conduc un influx electric ale crui frecven i intensitate pot
fi ajustate. Inhib senzaia de durere.
Amestecul echimolar oxigen-protoxid de azot (Kalinox)
- asociaz o aciune anxiolitic, euforizant (gaz ilariant) i un efect antialgic. Starea de contien este mo
dificat (sedare contient), pacientul rmne treaz, reacioneaz cu mediul nconjurtor i poate vorbi cu
cei din anturaj; percepiile senzoriale sunt modificate. Aciune rapid (3 minute) i reversibil (< 5 minute);
- efectele nedorite sunt rare i reversibile n cteva minute: greuri i vrsturi, uneori sedare mai profund,
senzaie de ru, disforie la subiecii anxioi care nu au fost bine pregtii;
- a se verifica ntotdeauna manomentrul nainte de nceperea procedurii, pentru a stabili dac flaconul este
suficient de plin;
- modaliti de administrare: se prefer autoadministrarea, se caut ntotdeauna acceptarea spontan, a nu
se aplica niciodat masca cu fora;
- inhalare continu cu durata de minim trei minute nainte de nceperea unei intervenii dureroase. Trebuie
s se verifice constant dac nu exist scpri de gaz ntre fa i masc;
- indicaii: intervenii de scurt durat (sub 30 min) cu lezare cutanat: puncie lombar, mielogram, punc-
ie venoas, mic chirurgie, ndeprtarea corpilor strini sau a drenurilor, sond vezical...;
- contraindicaii: alterarea strii de contien, traumatism cranian neevaluat, pneumotorace, accident de
scufundri, distensie abdominal, traumatism al feei, hipertensiune intracranian;
- asocierea medicamentoas: prezint risc de potenare a efectului de ctre un medicament psihotrop (ben-
zodiazepin) sau opioid. Asociere recomandat, n caz de lezare cutanat, cu anestezie local cu crem
anesteziant sau cu infiltraie pentru suturi cutanate, puncii lombare, mielograme.
Evaluarea mecanismului i intensitii durerii (utilizarea unei scale adaptate vrstei i tipului de durere) i aplicarea
tratamentului cauzei dac este cazul.
Alegerea unui tratament antialgic: se ncepe cu medicamentele situate pe cel mai jos nivel OMS dac intensitatea
durerii e redus, se trece direct la nivelul 2 sau 3 dac durerea este iniial intens.
Evaluare regulat:
- a eficienei;
- a toleranei.
Adaptarea tratamentului n funcie de evaluarea precendent.
Reevaluare regulat.
Recomandri
: p o n i b i le la : h t p ; / / w w w . a f s s a p s .f r / v a r / a f $ s a p s _ s it e / s t o r a g e 7 o r ig in a l/ a p p llc a t io n / 8 a 3 e 7 2 e 8 f e c 9 c 0 f 6 8 7 9 7 a 7 3 8 3 2 3 7 2 3 7 l p d f
Il.ntre 3 si 36 de luni 9
I
1. 11.203
- indicaii de antibioterapie:
punct de plecare clinic bacterian evident (antibioterapie adaptat localizrii infeciei i germenului
suspectat),
antibioterapie de prim intenie n caz de febr greu tolerat sau cu semne de gravitate fr punct
de plecare clinic: cefalosporine de generaia a IlI-a, pe o perioad de timp ct mai scurt posibil.
- redoare de ceaf
Fontanela bombat
Tulburri de contien
Stare de ru epileptic .
Tulburri de contien
Letargie
Iritabilitate
Polakiurie, disurie
chioptare
conjunctivit aseptic;
enantem;
erupie polimorf; p
adenopatie cervical.
Managementul febrei:
- tratamentul se indic pentru o temperatur de peste 38,5C;
- msuri fizice: evitarea acoperirii copilului, buturi reci i din abunden;
- tratament de prim intenie: paracetamol;
- alternana cu un AINS este rezervat pentru febra ru tolerat (tratament de confort) i cu respectarea
contraindicailor relative sau absolute;
- situaie infecioas necontrolat; 1 i
-deshidratare; :
- varicel. . . .
Creterea este un fenomen dinamic care debuteaz antenatal i se termin la pubertate. Retardul de cretere
se definete n situaia n care parametrii somatici sunt situai sub -2 DS. Oprirea sau ncetinirea creterii
este ns mai ngrijortoare dect o cretere constant, pe o curb situat sub - 2 DS, de unde necesitatea de
a efectua msurtori antropometrice n mod regulat i de a nota valorile pe curbele de referin din carnetul
de sntate.
I. Evaluarea creterii
j J ,
nainte de natere, creterea depinde mai ales de aportul placentar. m
- Anamneza:
prezena hiposaturii n familie (prini i bunici);
vrsta, pubertii prinilor;
evoluia sarcinii, context socio-economic i psihoafectiv; antecedente personale: lungime i greutate la na
tere; patologie perinatal; alimentaie, decelarea semnelor de boal cronic: poliurie, diaree, cefalee, dispnee,
oboseal cronic....
- Examen clinic
Se precizeaz starea general i nutriional; stadiul pubertii, nlimea n poziie eznd i lungimea
membrelor; existena unui sindrom dismorfic; existena unor tulburri cardiace, respiratorii, digestive, re
nale sau osoase. ... "
- Examinri complementare / .
Pe lng vrsta osoas, sunt utile ionograma sanguin, ureea i creatinina, hemograma, bilanul tiroidian,
cariotipul la fete. n caz de retard al mturrii osoase, se testeaz secreia de hormon de cretere. Mai rar, se
efectuez dozarea cortizolului liber din urin i al ACTH-lui dac exist suspiciune de hipercorticism. RMN
cerebral se va efectua n caz de suspiciune de tumor cerebral sau dac este prezent un deficit complet de
hormon de cretere, cu scopul vizualizrii tijei pituitare.
IV. Tratament
Tratamentul bolii de baz n caz de retard de cretere secundar.
Injecii zilnice cu hormon de cretere biosintetic n caz de deficit de STH, RCIU (la care nu s-a obinut recu
perarea somatic pn la vrsta de 3 ani), sindrom Turner.
I. Pubertatea normal
Definiie i fiziologie
Pubertatea este un fenomen neurohormonal complex care apare n mod normal ntre 8 i 13 ani la fete (n
medie, la 10,5 - 11 ani) i ntre 10 i 14 ani la biei (n medie, la 12 ani) i care permite dezvoltarea caracte
relor sexuale i maturizarea gonadelor, fcnd posibil fecundaia.
GnRH este secretat de hipotalamus i stimuleaz hipofiza care secret LH i FSH, care la rndul lor stimu
leaz testiculele la biei i ovarele la fete, cu scopul producerii testosteronului la biei sau al estradiolului la
fete. Aceti hormoni sexuali sunt responsabili de modificrile fizice i psihice din adolescen.
Manifestri clinice
Primele semne ale pubertii sunt creterea volumului testicular la biei i apariia unui mugure mamar la
fete, fenomene nsoite de accelerarea vitezei de cretere la ambele sexe.
Ctigul total n nlime n timpul fazei pubertare este de aproximativ 25 5 cm la fete i 30 5 cm la biei.
Creterea se face mai ales la nivelul coloanei vertebrale i este nsoit de o cretere considerabil a masei
osoase.
Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare este apreciat prin clasificarea Tanner n 5 stadii, de la stadiul 1
(stadiul prepubertar) la stadiul 5 (stadiul adult), n funcie de dezvoltarea penisului, a testiculelor i pilozit
ii pubiene la biei (de la G1P1 la G5P5) i n funcie de dezvoltarea glandelor mamare i a pilozittii pubiene
a fete (de la S IP l la S5P5).
La ambele sexe se dezvolt secundar i pilozitatea axilar. Modificrile hormonale de la pubertate sunt cel
mai adesea rspunztoare de puseele de acnee. Exist i o modificare a vocii la biei, precum i apariia pilo
zitii faciale i corporale. Primul ciclu apare n general la fete dup doi ani de la debutul pubertii.
Manifestri psihice
Transformrile fizice din adolescen sunt nsoite adesea de mari frmntri din partea adolescenilor, cu
contestarea autoritii parentale, cutarea de noi contacte sociale, sentimentul c sunt atotputernici putn-
du-i mpinge spre comportamente cu risc: fuga de acas, droguri, sexualitate... Apariia unor tulburri psi
hice veritabile (anxietate, depresie) este frecvent la aceast vrst, ceea ce explic de ce sinuciderea este a
doua cauz de deces dup accidente.
Definiie
Cauze
Origine central: idiopatic (cel mai adesea la fete); tumor cerebral; malformaie cerebral congenital;
postinfecioas (meningit sau encefalit); posttraumatic.
Origine periferic: tumor ovarian, testicular sau suprarenal secretant de hormoni sexuali.
Explorri paraclinice
Vrsta osoas avansat/ecografie pelvian la fete, pentru evidenierea semnelor de impregnare hormonal a
ovarelor sau uterului/test cu LH-RH care permite confirmarea originii centrale a pubertii precoce/imagis
tic cerebral (RMN n mod special i mai puin CT), dac este vorba despre o pubertate precoce de origine
central.
Tratament
Frnarea secreiei de gonadotropi, dac exist riscul de talie mic definitiv.
Definiie ^
Absena dezvoltrii mamare dup 13 ani la fete i a creterii volumului testicular dup 14 ani la biat.
Cauze
Retard pubertar simplu: apare cel mai frecvent la biei, adesea familial.
Boli cronice severe: renale sau digestive n special, axorexie mental, antecedente de leucemie sau tumor:
chimioterapie gonadotoxic sau iradierea gonadelor.
Patologie hipotalamo-hipofizar: tumori cerebrale; insuficien hipofizar (sindromul Kallamnn-De Morsi-
er) sau displazie olfacto-genital.
Boli genetice (sindrom Turner la fete, sindrom Klinfelter la biei).
Explorri paraclinice
Vrsta osoas/dozarea testosteronului sau estradiolului i n special FSH i LH/test cu LH-RH/cariotip/ima-
gistic cerebral (de preferat RMN n loc de CT).
Tratament
n funcie de etiologie; injecii cu testosteron la biei dac retardul pubertar simplu este greu tolerat sau
dac exist insuficien gonadotrop; tratament hormonal de substituie la fete.
I. Sportul i sntatea
Practica sportiv este n continu dezvoltare n Frana, att la aduli ct i la copii.
Practicarea regulat i moderat a unui sport n cazul copiilor previne obezitatea i conduce la buna dezvol
tare fizic i psihologic.
Din pcate, atunci cnd activitatea sportiv se practic intensiv (mai mult de 8-12 ore de sport pe sptmn,
n funcie de vrst), asupra organismului n cretere exist unele riscuri:
- pentru sntatea fizic:
creterea riscului de traumatism acut: fracturi, entorse, luxaii,
traumatisme osoase sau articulare cronice: fracturi din cauza suprasolicitrii, apofizite de cretere
(boala Osgodd-Schlatter la nivelul genunchilor, boala lui Scheuermen la nivelul coloanei), tendinite,
retard de cretere i/sau retard pubertar;
- pentru sntatea psihic: surmenaj cu oboseal, scderea randamentului colar, tentaia de a recurge la
dopaj, stare anxio-depresiv.
Dac practicarea sportului n coal nu necesit niciun control, nscrierea la o activitate sportiv n cadrul
unui club necesit prezentarea n fiecare an, a unui certificat care atest lipsa contraindicaiei de a face sport.
Acest certificat trebuie s fie eliberat responsabil, deoarece implic rspunderea celui care l-a eliberat.
Chiar dac contraindicaiile pentru practicarea unui sport sunt rare la copii, ele trebuie s fie depistate:
- la anamnez: n caz de antecedente de moarte subit la efort n familie trebuie s se efectueze EKG pentru
decelarea unui sindrom QT lung congenital; antecedentele personale de stare de ru la efort, impune efec
tuarea unei consultaii cardiologice;
- la examenul fizic: examen complet (greutate, nlime, frecven cardiac, TA), pentru a elimina hiper
tensiunea arterial, suflul sistolic organic, scolioza sau alt patologie ortopedic ce risc s se agraveze cu
practicarea sportului, n lipsa unor msuri terapeutice.
Pentru anumite sporturi (de exemplu scufundri submarine) sau n cazul practicrii sportului de performan
, se poate solicita avizul unui medic specializat n medicina sportiv.
Pentru copiii cu patologii cronice (diabet zaharat, astm bronic sever, cardiopatie, epilepsie, insuficien re
nal...), se va cere avizul specialistului respectiv.
- n cazul tusei acute sau cronice la copil, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor
justifica examinrile complementare pertinente;
- se va argumenta atitudinea terapeutic i se va planifica urmrirea pacientului.
} r,
I. Caracterizarea tusei
-an am n ez:
antecedente personale i familiale de atopie sau de patologie respiratorie (mucoviscidoz),
mediu (tabagism pasiv, habitat, animale),
tipul de tuse (productiv sau uscat, emetizant, chintoas),
orar (diurn sau nocturn),
factorii declanatori (postinfecioas, sezonier, la efort), ?
eficiena sau rezistena la tratamentele anterioare, - ,.. * :
\ semne de nsoire (transpiraie, febr, astenie, diaree),
corp strin (sindrom de penetraie);
- examen clinic complet
pulmonar: auscultaie, deformare toracic, hipocratism digital,
mORL: hipertrofie amigdalian, obstrucie nazal,
h consecine asupra strii generale i a creterii staturo-ponderale,
semne de malabsorbie (mucoviscidoz)
II. Diagnostic
1) Tuse acut
- durata sub 3 sptmni;
- cauza: cel mai frecvent infecioas (viral sau bacterian);
- a se lua n considerare prezena unui corp strin n absena unui context infecios.
p
Principalele ipoteze diagnostice Examinri complementare adecvate
Is ih ii
infecii ORL: Niciuna
- rinit;
- rinofaringit;
- laringit;
j - tuse convulsiv.
2) Tuse cronic
p rin c ^ a l ta d
- mucoviscidoz; astm/alergii:
- infecii repetate.
- tulburri de deglutiie.
Fumat pasiv
. i ' .^... ..... ~ .. :........................ ........... . i ..... H .... ..............- . 1.: ... a ..i ' . . . v.....
Pierdere n greutate +++
Managementul deshidratrii
< 5% din greutatea corporal Soluii de rehidratare oral, frecvent, n cantiti mici (GES 45)
Criterii de spitalizare
- dificulti de monitorizare/complian.
- CMV
- Salmonella;
- Shigella;
- - Campylobacter jejuni;
- Vibrio cholerae;
- Clostridium difficile.
- Cryptosporidium hominis;
- Entamoeba hystolytica.
. Atitudine terapeutic
'
Rehidratre +++ Echilibrare hidroelectrolltic
Realimentare - precoce;
Deshidratare extracelular
Pierdere n greutate +++
Managementul deshidratrii
< 5% din greutatea corporal Soluii de rehidratare oral, frecvent, n cantiti mici (GES 45)
Criterii de spitalizare
- dificulti de urmrire/complian.
-C M V .
- Shigella;
- Campylobacterjejuni;
- Vibrio cholerae;
- Clostridium difficile.
- Cryptosporidium hominis;
- Entamoeba hystolytica.
V. Atitudine terapeutic
... -. _ . . . . , ' . .
. :- W v t , - V V
C o n s tip a ia c o p ilu lu i (i tr a ta m e n t)
Emmanuelle Dugelay
- n caz de constipaie la copii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica exa
minrile complementare pertinente;
- se va argumenta atitudinea terapeutic i se va planifica urmrirea pacientului.
I. Diagnostic . r
Se vor diferenia cauzele funcionale (cele mai frecvente) de cauzele organice (5%).
1) Definiie
- emisia de scaun:
' prea rare (< l/zi sub 6 luni, < 3/sptmn ntre 6 luni i 2 ani, < 2/ sptmn peste 3 ani),
mici i dure cu emisie dificil, chiar dureroas; :' ""
- se va suspiciona constipaia n caz de encoprezis (emisie de scaun involuntar dup 3 ani), de fisur anal,
de infecii urinare repetate sau de retenie vezical.
2) Examenul clinic
- cauz funcional:
e debut dup perioada neonatal (noiune de interval liber),
se precizeaz circumstanele de apariie (nceputul colii, probleme familiale),
se caut antecedente familiale de constipaie sau de colopatie funcional,
anchet alimentar, hidratare insuficient, greeli dietetice,
retard staturo-ponderal absent,
fr balonare abdominal evident,
medicaie care ncetinete tranzitul (preparate care ngroa alimentele, antispastice, anticolinergice);
- cauz organic:
retard (> 72 de ore) n emisia meconiului,
debut neonatal sau la nrcare, - ..
antecedente personale de intervenie chirurgical abdominal sau antecedente familiale de consti
paie organic,
existena de dureri abdominale, vrsturi (semn de ocluzie), balonare abdominal important, rec-
toragii,
afectarea dezvoltrii staturo-ponderale;
- este necesar ntotdeauna un examen proctologic riguros: fisur anal, anit, prolaps rectal, vacuitate recta-
l, fecalom, antepoziie anal, tonicitate anal;
- examinrile complementare sunt utile n caz de suspiciune de cauz organic. > ' -
II, Cauzeorganice
1) Boala Hirschsprung
- absena congenital a celulelor ganglionare din plexurile nervoase intestinale, care determin mpiedicarea
progresiunii bolului fecal, a lichidelor i gazelor cu staz n amonte;
- form rectosigmoidian (80% din cazuri) > form pancolic (10%);
- forme':
neonatal: retard n emisia de meconiu,
precoce: balonare abdominal permanent cu retard staturo-ponderal,
I
3.30
2) H ipotiroidism
3) Cauze anorectale
- hipercalcemie;
- hipokaliemie; "* : . v - s
- saturnism.
6) Cauze medulare
- tumor medular;
- compresie sacrococcigian;
- patologie neurologic degenerativ.
- se va ncuraja mersul la toalet la ore fixe, de preferat dimineaa sau dup mese, cutndu-se o poziie con
fortabil;
- se vor sista tratamentele medicamentoase constipante.
2) Tratament medicamentos
- indicaii:
eecul msurilor igieno-dietetice,
constipaie persistent sau recidivant (dup ce s-a eliminat o cauz organic),
encoprezis;
- tratament oral de prim intenie pentru a ntreine un tranzit regulat:
laxativ osmotic: macrogol (Forlax) = 0,5 g/kg/zi,
lubrifiant: parafin (Lansoyl gel oral) = 1/2 pn la 3 lingurie/zi;
- utilizarea clismelor evacuatoare va fi rezervat pentru cazurile de fecalom:
Normacol clism pentru copii. ,s '
Icterul
v* Vincent G ajdo s
Recomandri : 0
F izio p a to lo g ie
n perioada neonatal, icterul cu bilirubin neconjugat este de departe cel mai frecvent. Este legat n special de:
- o producie crescut de bilirubin, deoarece durata de via a hematiilor este mai scurt;
- o activitate redus la natere a glucuronosiltransferazei i care va crete ns progresiv n primele spt
mni de via. - i
Orice icter care debuteaz n primele 24 de ore de via este prin definiie patologic.
Examinri complementare:
- bilan infecios n caz de context evocator: hemogram, PCR, examen sumar de urin, recoltri periferice;
- hemoleucrograma cu reticulocite;
- grupa sanguin a mamei i a copilului, testul Coombs direct;
- msurarea bilirubinei totale i a albuminemiei: determinarea raportului molar bilirubin/albumin ofer
o bun evaluare a riscului potenial de neurotoxicitate a bilirubinei neconjugate;
- eventual, n caz de hiperbilirubinemie sever, msurarea bilirubinemiei intraeritrocitare i a bilirubinei
neconjugate sunt cele mai bune ilustrri ale trecerii barierei hematoencefalice i deci ale riscului de neuro
toxicitate;
- bilanul hepatic (transaminaze, hemostaz) nu este necesar dect n caz de icter colestatic.
Orientare diagnostic
II. Icterul cu colestaz: scaun decolorat (parial sau total), urin de culoare
nchis, hepatomegalie. Urgen: injecie cu vitamina K (risc hemoragie)
- colestaze extrahepatice:
atrezie biliar (1/10 000 nou-nscui). Colestaza apare n zilele care urmeaz naterii. Scaunul este
decolorat, urina nchis la culoare, ficatul este mrit n volum i are consisten crescut. Acest
diagnostic trebuie suspectat sistematic (este necesar efectuarea interveniei Kasai n primele ase
sptmni);
alte colestaze extrahepatice:
chisturi de coledoc, litiaz biliar, stenoz congenital la nivelul convergenei canalelor hepatice,
infecie urinar cu E. Coli,
infecie cu CMV, EBV, echo-virus;
- colestaze intrahepatice:
paucittea sindromatic a duetelor biliare intrahepatice (sindromul Alagille) sau non-sindromatic,
deficit de alfa-l-antitripsin,
mucoviscidoz,
boli rare: boala Niemann-Pick, sindromul Zellweger, colestaze recurente familiale, colangite slerozante,
complicaia unei hipoxii perinatale severe sau a nutriiei parenterale prelungite.
I. Diagnostic
RGE simplu:
- regurgitrii postprandiale uneori tardive, nedureroase;
- favorizat de alimentaia lichid, schimbrile de poziie, decubit;
- regurgitaiile alimentare, nu sunt niciodat bilioase sau cu snge;
- cretere staturo-ponderal normal.
Nu este indicat nicio examinare complementar.
RGE complicat:
- semne de esofagit (durere, plns periprandial, atitudine n hiperextensie, hematemez);
- arsuri retrosternale, pirozis la copilul mai mare;
- stare de ru (cianoz, bradicardie, apnee, hipotonie);
- semne pulmonare i/sau ORL (tuse cronic, infecii repetate, astm);
- retard de dezvoltare staturo-ponderal (rar), se caut un sindrom de malabsorbie asociat;
- disfagie (excepional stenoz peptic).
Esofagit eroziv cu leziuni superficiale mai m ult sau mai puin confluente
Hernia hiatal
Trei tipuri: prin alunecare (85% din cazuri), prin rostogolire sau hernie mixt.
Examinri complementare:
- radiografia toracelui (fa + profil): opacitate retrocardiac, rotunjit cu nivel hidroaeric;
- tranzit eso-gastro-duodenal.
Tratament chirurgical (intervenia Nissen).
IL Atitudine terapeutic
Evoluie natural: dispariia simptomelor n cursul primului an n 80% din cazuri.
Msuri igieno-dietetice +++ n toate cazurile:
- se va ngroa laptele, se va fraciona masa;
- se va evita compresia abdominal; . :
;. 1
I. Diagnostic
Anamnez:
- vrsta i antecedente personale i familiale;
- caracteristicile vrsturilor (frecven, aspect bilios sau alimentar);
- cinetica i evoluia tulburrilor (interval liber de la natere, agravare);
- semne asociate digestive sau extradigestive;
- consum de medicamente sau toxice.
Examen clinic
- consecinele asupra strii pacientului (deshidratare, denutriie);
- palpare abdominal pentru decelarea unei cauze chirurgicale;
- focar infecios asociat; '
- examen neurologic (semne meningeale sau de hipertensiune intracranian).
Toate vrsturile bilioase (verzi) impun cutarea unei cauze chirurgicale.
rsPsS! t e : '
-m e n in g it ;
- gastroenterocolit acut;
Cauze neurologice:
- hemoragie meningean;
- hematom intracerebral;
Cauze metabolice:
-to x ic e s a u medicamentoase;
- cetoacidoz diabetic;
- tulburri hidroelectrolitice.
- apendicit acut;
- reflux gastro-esofagian.
- migren;
- epilepsie.
Stenoza piloric
- predomin la sexul masculin;
- apare dup un interval liber de 2-8 sptmni, cu agravare progresiv;
- vrsturi (clasic sub form de lapte prins) n jet, abundente, la distan de mese;
- apetit pstrat, n contrast cu oprirea creterii ponderale;
- denutriie i deshidratare variabile, cu alcaloz hipocloremic;
- palpare abdominal: oliv piloric + unde peristaltice;
- diagnosticul este confirmat de ecografia abdominal;
- tratament chirurgical dup reechilibrare hidroelectrolitic.
A) Vrsturi acute
- se vor evalua consecinele asupra strii copilului (deshidratare, tulburri electrolitice, hipoglicemie): iono-
gram sanguin, calcemie, funcie renal, pH, glicemie;
- se va cuta un focar infecios: hemogram, PCR, hemoculturi, puncie lombar, radiografia toracelui, exa
men sumar de urin;
- se va elimina o cauz chirurgical: ecografie abdominal, radiografie abdominal pe gol.
B) Vrsturi cronice
Tuea convulsiv
Vincent G ajdos
I. Generaliti9
- toxiinfecie cu Bordetella pertusis (bacii gram negativ);
- secreie de toxine (pertussis, adenil-ciclaz, de hemaglutinine) responsabile de necroza epiteliului repirator
i cu tropism neurologic;
- boal foarte contagioas (transmitere pe cale aerogen);
- este prima cauz de mortalitate infecioas la sugarul ntre 10 i 70 de zile;
- recrudescen n ultimii ani din cauza pierderii imunitii subiecilor vaccinai n copilrie: actualmente,
rezervorul este reprezentat de adulii tineri;
- incubaie: 7-10 zile.
II. Clinic
- teren: sugar vaccinat incomplet (sub 3 doze);
- faza cataral: tuse i rinit nespecific, febr moderat;
- faza de stare:
cvinte de tuse,
cu reluarea inspiraiei zgomotoas (cntat de coco), mai mult sau mai puin dificil,
emetizant,
cu recrudescen nocturn,
din ce n ce mai numeroase,
declanate de mobilizare, alimentaie;
auscultaie normal (n afara cazurilor de suprainfecie)
particulariti la nou-nscut:
cvinte asfixiante cu posibile stri de ru
apnee
particulariti la adult:
tuse izolat, nespecific, dar trenant
k la un subiect la care ultima vacinare dateaz de peste 12 ani;
- faza de declin:
diminuare progresiv a numrului de cvinte,
durat total de mai multe sptmni (boala de 100 de zile).
IV. Tratament
- criterii de spitalizare: sugar sub 3 luni: monitorizarea cvintelor, a apneei, ale strilor de ru;
- antibioterapie: macrolid (josamicin timp de 14 zile, claritromicin timp de 7 zile sau azitromicin timp de
3 zile);
- izolarea este necesar n primele 5 zile de tratament (foarte important);
- msuri de prevenie:
secundare:
depistarea i tratarea sursei de infecie,
antibioprofilaxie i vaccinare la zi a contacilor; ,:*
primare:
vaccinri (trei doze luna 2, luna 3, luna 4, rapel la 18 luni, la adultul tnr la vrsta la care
poate procrea),
declararea la Direcia Departamental pentru Afaceri Sanitare i Sociale (DDASS) n situaia
n care exist cazuri grupate (> 2 cazuri).
Oreionul '
Francis Perreaux
Infecie viral ce afecteaz mai ales copilul mic, n regres net de la vaccinarea generalizat, cel mai adesea cu
evoluie benign, dar cu risc de complicaie neurologic.
S. Epidemiologie
Virusul urlian, din familia paramyxovirusurilor, foarte contagios, se transmite de la om la om pe cale aeri
an n cursul celor 7 zile care preced i n cele 7 zile care urmeaz de la debutul simptomelor, dup o faz de
incubaie de 18-21 zile.
II. Clinic
Faza de invazie este scurt, caracterizat prin otalgie febril cu stare general conservat.
In faza de stare, boala se limiteaz cel mai adesea la parotidit (tumefiere sub-auricular cu tergerea anu
lui retromaxilar) la nceput unilateral, apoi bilateral, cu evoluie rapid favorabil n cteva zile. Examenul
endobucal indic roeaa canalului stenon.
III. Diagnostic
De cele mai multe ori examenul clinic este suficient pentru stabilirea diagnosticului de parotidit, dar acesta
nu poate diferenia originea urlian de o alt parotidit viral.
Determinarea IgM specifice din snge sau saliv permite confirmarea diagnosticului de oreion dac este necesar.
In caz de suspiciune clinic ntre parotidit i o adenopatie retromandibular voluminoas, se poate efectua
ecografie.
IV. Tratament
- preventiv: const n vaccinarea cuplat cu rujeola i rubeola, 2 doze la interval de cel puin o lun, ntre 12
i 24 de luni. Prima doz se efectueaz de la 9 luni dac copilul este introdus n colectivitate (cu vaccin viu
atenuat).
- curativ: nu exist tratament antiviral specific; o dat boala instalat, tratamentul este pur simptomatic:
antialgice i antipiretice. Spitalizarea nu se justific dect n cazul semnelor de encefalit.
I
1.7.77
I. Rinofaringita
Generaliti
Afeciune inflamatorie a faringelui i a foselor nazale, aproape exclusiv de origine viral, afectnd mai ales
copiii mici. Patologie benign cu evoluie spontan favorabil n mai puin de o sptmn, dar care se poate
complica cu otit medie, chiar sinuzit. Este cea mai frecvent patologie infecioas la copii.
Tablou clinic
Rinoree anterioar i/sau posterioar, seroas sau purulent, ce poate fi responsabil de obstrucia nazal;
faringit; tuse iritativ cu accentuare nocturn; otit congestiv; conjunctivit; apare n context de febr
de cele mai multe ori moderat, uneori mare. Pot fi prezente i adenopatii cervicale reactive.
Management
Tratamentul este pur simptomatic: spltura foselor nazale cu ser fiziologic, antipiretice n caz de febr. Tra
tamentul antibiotic nu se ia n considerare dect n caz de complicaie bacterian dovedit (otit, sinuzit)
sugerat de febr persistent mai mult de 3 zile sau n caz de evoluie prelungit peste 10 zile. O conjunctivit
purulent izolat, a crei prezen trebuie s suspicioneze o infecie cu haemophilus (otit) justific doar un
tratament antibiotic local cu colir.
II. Anginele
Generaliti
Afeciune inflamatorie a amigdalelor palatine foarte frecvent la copil, cel mai adesea de origine viral, mai
ales sub vrsta de 3 ani. Anginele cu streptococ (25-40% din cazuri dup 3 ani) se pot complica (reumatism ar
ticular acut = RAA, glomerulonefrit, abces retrofaringian, adenoflegmon) i justific un tratament antibiotic.
Tablou clinic
Toate anginele asociaz febr adesea ridicat, aprut brusc, odinofagie (durere la nghiire) i modificri ale
orofaringelui. Examenul clinic sau anamneza pot descoperi i adenopatii cervicale bilaterale, otalgie reflex,
tulburri digestive. De cele mai multe ori niciun semn nu permite afirmarea originii virale sau bacteriene la
copii.
- angine pseudomembranoase: false membrane groase i aderente de amigdale i de pilieri, care se pot extin
de ctre luet: trebuie s suspecteze o mononucleoz infecioas cu EBV sau difterie (excepional n Fran
a, datorit vaccinrii; de luat n considerare n cazul imigranilor de dat recent dintr-o ar endemic,
nevaccinai);
- angine ulceroase sau ulcero-necrotice: rare la copii: sugereaz o angin Vincent (infecie fusospirilar), n caz
de ulceraii unilaterale ale amigdalelor sau agranulocitoz relevnd o leucemie, n caz de ulceraii bilaterale.
Management
n absena scorului predictiv de angin bacterian validat la copil, orice copil sub 3 ani diagnosticat cu angin
trebuie s beneficieze de un test de diagnostic rapid (TDR).
Dac TDR este pozitiv, se iniiaz un tratament cu amoxicilin pentru 6 zile.
Dac TDR este negativ i n absena factorilor de risc pentru RAA (antecedente personale de RAA, sejur ntr-
o ar cu endemie ridicat, angine repetate cu streptococ, condiii sociale sanitare sau economice defavoriza
te) tratamentul este doar simptomatic la fel ca i pentru copiii sub 3 ani: antialgice i antipiretice.
Dac TDR e negativ dar exist factori de risc pentru RAA, trebuie efectuat un exudat faringian, iar tratamen
tul antibiotic nu va ii instituit dect dac exsudatul este pozitiv: tratamentul rmne eficient dac este iniiat
n decurs de 9 zile de la primele simptome.
n caz de alergie la amoxicilin, se prescrie o cefalosporin de a doua sau a treia generaie timp de 4 sau 5 zile,
n funcie de tipul de preparat. n caz de alergie la toate betalactaminele, se prescrie un macrolid timp de 3
sau 5 zile, n funcie de tipul preparatului, dup realizarea unui exsudat faringian, datorit riscului crescut
de rezisten.
n caz de aspect atipic, sunt necesare examinri speciale: exudat faringian i hemogram n caz de angin
ulceroas; exudat faringian, hemogram i serologia EBV n caz de angin pseudomembranoas.
Se recomand scutire de la coal pentru 48 de ore dup nceperea tratamentului antibiotic n caz de angin
streptococic, precum i tratament profilactic al contacilor care prezint risc de infecie sever cu streptococ
(imunodeprimai, antecedente recente de varicel).
I. Generaliti
Afeciune infecioas a unuia sau a mai multor sinusuri ale feei, tratamentul antibiotic este justificat n ca
zul n care este probabil etiologia bacterian.
Bacteriile responsabile de sinuzit sunt mai mult sau mai puin aceleai ca i cele ntlnite n otite: Haemophi
lus influenzae, pneumococ, streptococ, Brahnamella catarrhalis i, mai rar, stafilococ.
Sinusurile se dezvolt progresiv pe parcursul creterii, explicnd vrsta apariiei diferitelor sinuzite: etmoi-
dul este prezent de la natere, sinusul maxilar apare dup 3 ani, iar cel frontal dup 7 ani.
Afecteaz copiii ntre 6 luni i 5 ani. Este cea mai rar, dar i cea mai grav dintre sinuzitele la copii, din cauza
riscului de afectare oftalmologic.
Asociaz febr nalt i edem eritematos la nivelul unghiului intern al pleoapei superioare.
Necesit spitalizare imediat pentru iniierea antibioterapiei intravenoase cu spectru larg, dup realizarea
unui examen CT pentru confirmarea diagnosticului i depistarea unei colecii intraorbitare. Drenajul chirur
gical al coleciei intraorbitare se efectueaz n caz de exoftalmie, oftalmoplegie extern, anestezie corneean
sau midriaz.
Sinuzita maxilar
Afecteaz copiii de peste 3 ani. Trebuie difereniat de o simpl rinosinuzit n contextul unei rinofaringite
virale care justific doar tratament simptomatic.
Diagnosticul este de cele mai multe ori clinic. Radiografia standard este inutil. Se va efectua un examen CT
n caz de dubiu de diagnostic, de rezisten la tratamenul de prim intenie sau cnd se suspicioneaz prezen
a complicaiilor (abces orbitar, abces cerebral, tromboflebit cerebral).
Tratamentul asociaz antibioterapie de prim intenie timp de 7-10 zile (amoxicilin-acid clavulanic sau ce-
fpodoximeproxetil sau pristinamicine n caz de alergie); antialgice i antipiretice; corticoterapie de scurt
durat (0,8-1 mg/kg/zi timp de 3 zile).
Sinuzita frontala - .
Afecteaz copiii de peste 10 ani; semiologie identic cu cea a adultului: febr i durere pulsatil frontal
suprabrbitar mai ales unilateral. Tratamentul antibiotic trebuie instituit mai repede dect n sinuzitele
maxilare din cauza riscului mai mare de complicaii.
Sinuzita sfenoidal
Afecteaz rar copiii mari, diagnostic clinic dificil (febr i cefalee intens retro-orbitar), confirmat de exa
menul CT care se efectueaz pentru depistarea unei complicaii neurologice (abces cerebral sau tromboflebi-
t) frecvente. Se iniiaz de urgen tratament antibiotic n condiii de spitalizare.
I) Infeciile herpetice
1) Meningoencefalite cu replicare viral
Fiziopatologie
Contaminare prin primo-infecie cutaneo-mucoas n teritoriul nervului trigemen sau olfactiv. Virusul r
mne latent n ganglionii senzitivi dorsali. Se produce multiplicarea virusului n ganglionii senzitivi, apoi
virusul rmne latent la nivelul ganglionilor senzitivi dorsali. Dup un stimul, virusul se multiplic i se
ndreapt ctre axonii din lobii fronto-temporali.
Clinic
Debut progresiv. Sindrom febril i alterare nespecific a strii generale. Evoluie n cteva zile, cu tulburri de con-
tien i anomalii neurologice focale: crize convulsive pariale brahiofaciale, stare de ru convulsiv, deficite diverse.
i \ '
Diagnostic
Analiza LCR prin puncie lombar. Pleiocitoz moderat (aproximativ 100 c./mm3), cu predominana limfocitelor.
Biochimie: hiperproteinorahie: 1 g/l.
PCR al genomului viral din LCR. Creterea interferonului alfa n LCR; poate fi normal la debutul bolii.
Imagistic: CT: leziuni hipodense frontoparietale. RMN cu substan de contrast (gadoliniu): hipo T I ihiper
T2 cortico-sub-corticale frontoparietale.
EEG: ncetinire i focalizare: prezena complexelor lente periodice.
2) Gingivo-stomatita herpetic
Tratament:
simptomatic: ape de gur antiseptice, antialgice, hidratare;
etiologic: aciclovir per os sau i.v. n doz de 800 mg/zi timp de 5 zile poate reduce durata evoluiei;
spitalizare n caz de form sever: disfagie, dureri, deshidratare. Perfuzie intravenoas, aciclovir i.v.
3) Afectarea oculara
4) Herpesul neonatal
Survine n primele 21 de zile dup natere. Singura infecie herpetic la copil este determinat de virusul HSV2.
Contaminare in utero pe cale transplacentar sau ascendent sau per-partum prin contact cu filiera genital.
Risc de a dezvolta o form sistemic foarte grav cu meningoencefalit, hepatit pulmonar i form cuta
nat extins.
Msurile de prevenire a contaminrii sunt foarte importante.
Diagnosticul de infecie neonatal se stabilete clinic i prin efectuarea PCR a genomului viral din probe
periferice.
Monitorizare clinic a nou-nscutului n primele zile.
Tratament: etiologic: n caz de cultur pozitiv sau semne clinice: zovirax i.v.: 10 mg/kg/8 ore sau 20 mg/kg/8
ore timp de 15-21 zile n caz de afectare neurologic.
5) Herpesul cutanat
6) Sindromul Kaposi-Juliusberg
Tratament: spitalizare.
etiologic: aciclovir i.v. n doz de 250 mg/m2;
simptomatic: antibioterapie cu spectru larg n caz de suprainfecie, rehidratare i.v. i tratamentul colapsului.
1
7) Panariiul herpetic: prin auto-inocularea de la o gingivostomatit (supt)
Reprezint primo-infecie.
Contaminare pe cale respiratorie apoi diseminare sistemic.
Incubaie de 15 zile n medie.
Apariia unui puseu febril rapid asociat cu o erupie cutanat, cu evoluie n pusee. Primele leziuni apar la
nivelul extremitii cefalice, generalizndu-se progresiv. Exantem sub form de vezicule coninnd un lichid
limpede, apoi uscarea veziculei i formarea de cruste. Coexistena lezuinilor de vrste diferite (n stadii dife
rite de evoluie).
Evoluie cel mai adesea benign n cteva zile. Risc de suprainfecie cutanat, pulmonar.
Tratament: simptomatic: evitarea pruritului, dezinfecie cutanat. Antipiretice la nevoie (paracetamol). Sunt
contraindicate antiinflamatoarele steroidiene (pentru riscul de suprainfecie) i aspirina (pentru riscul de
sindrom Reye). - :.
Risc major n caz de erupie aprut cu 5 zile nainte i 2 zile dup natere (absena anticorpilor protectori
materni). .
Form diseminat cu leziuni cutanate, florid, pot fi prezente: suprainfecii, hepatit, encefalite, CID.
Tratament de urgen cu aciclovir i.v. 20 mg/kg/8 h timp de 8 zile.
Reapariia virusului ntr-un teritoriu localizat (dispunere metameric) prin migrare de la un ganglion senzi
tiv, infectat iniial.
Localizare frecvent: trunchi, fa.
Apariia unei nevralgii apoi a unei erupii veziculoase metamerice unilaterale, dureroase. Risc funcional
local n caz de afectare oftalmologic.
Tratament: aciclovir sistemic n faza acut pentru reducerea intensitii i a duratei episodului; unguent aci
clovir n caz de afectare oftalmologic.
Origine postinfecioas (fr replicare viral). Apar la 2-6 zile dup erupie.
Evoluie, de cele mai multe ori, benign.
7. Forma congenital
Infecie adesea asimptomatic (90%). Este determinat de o viremie matern n caz de primo-infecie sau de
reactivare. i
Tabloul clinic al bolii incluziilor citomegalice asociaz:
- semne generale: hepatosplenomegalie, trombocitopenie, icter, RCIU (retard de cretere intrauterin),
detres respiratorie, miocardit;
- semne neurologice: calcifieri cerebrale, surditate, corioretinit.
Risc de sechele neurosenzoriale majore.
2. Primo-infecia
De cele mai multe ori asimptomatic.
Semne generale puin specifice: febr, astenie
2. Patologia malign
Limfomul Burkitt. Apare n zonele endemice pentru EBV (Africa), la copii cu vrsta ntre 6-10 ani prin proli
ferarea neoplazic a unei clone de limfocite B. Este asociat cu EBV n 96% din cazuri.
Limfomul Hodgkin.
i
1. 7.96
Meningite infecioase i
meningoencefalite la copil
Francis Perreaux
A 17-a conferin de
n afara perioadei neonatale, graie generalizrii vaccinrilor anti-haemophilus, antipneumococ i mai recent
antimeningococ tip C, numrul meningitelor bacteriene a sczut considerabil, la ora actual meningita la copii
fiind de cele mai multe ori de origine viral (enterovirus); totui, riscurile netratrii unei meningite bacteriene
(sechele neurologice severe) sunt de aa natur nct demersul diagnostic trebuie s fie deosebit de riguros.
III. Tratament
n caz de sindrom meningean asociat cu purpur extins, se stabilete diagnosticul de purpura fulminans.
n acest caz, urgena major este reprezentat de nceperea antibioterapiei i.v. dup prelevarea hemoculturii
i de tratamentul ocului septic asociat i nu de practicarea punciei lombare, care se va realiza n secia de
terapie intensiv dup ce copilul va fi stabilizat hemodinamic.
n situaia n care exist semne neurologice de focar care necesita examen CT cerebral nainte de efectuarea
punciei lombare, se prefer iniierea terapiei antibiotice nainte de efectuarea examenului CT (din cauz c
efectuarea CT n urgen necesit o anumit perioad de timp).
IV. Monitorizare
Monitorizarea este clinic i biologic, cel mai bine la nceput n secia de reanimare sau de terapie intensiv
continu, din cauza riscului de oc septic i de complicaii neurologice (com, convulsii, edem cerebral, abces
sau empiem subdural, trombflebit cerebral). Se recomand puncie lombar de control la 48-72 de ore de la
debutul tratamentului pentru a se verifica sterilitatea LCR n caz de meningit cu pneumococ cu sensibilitate
sczut sau n caz de evoluie nefavorabil oricare ar fi germenul.
La distan de episodul infecios, trebuie s se depisteze eventualele sechele auditive (poteniale auditive
evocate = PEA), comiiale (EEG), cognitive (IQ) i s se caute un deficit imun n caz de meningit cu pneumo
coc (ecpgrafie abdominal pentru a se verifica prezena splinei, determinarea cantitativ a imunoglobuline-
lor, dozarea complementului).
V . Profilaxie
Profilaxia primar se bazeaz pe vaccinarea tuturor sugarilor mpotriva Haemophilus; a tuturor sugarilor i
copiilor imunodeprimai mpotriva pneumococului; a tuturor copiilor ntre 1 i 18 ani mpotriva meningocului
C, n ateptarea unui eventual vaccin contra meningococului B, serotip care este predominant n Frana. Pro
filaxia-secundar se bazeaz pe antibioprofilaxia tuturor contacilor n cele 10 zile care preced meningita cu
meningococ, a sugarilor nevaccinai care au fost contaci cu o persoan bolnav de meningit cu Haemophilus.
Meningita tuberculoas
Devenit excepional graie bunei acoperiri cu vaccin BCG n Frana timp ndelungat, ar putea s reapar
din cauza desfiinrii obligativitii de vaccinare din 2008 i a dificultilor tehnice de vaccinare legate de
utilizarea vaccinului intradermic.
anamnez;
antecedente personale i familiale;
dezvoltare psihomotorie;
circumstanele apariiei: somn, febr, posttraumatic. Factor declanator;
descrierea clinic a crizei: micri anormale, lateralitate, contien, durat, deficit postcritic, recuperare.
sincop; .
spasmul hohotului de plns; -
mioclonii i manifestri motorii;
fenomene paroxistice n somn;
migrene;
micri oculare anormale; 1
micri extrapiramidale;
tulburri psihologice, ticuri.
Encefalit herpetic:
vrst < 1 an (vrsta medie 7,5 luni);
debut: progresiv, sindrom febril;
evoluie: alterarea progresiv a contienei. Convulsii ntrziate, la 48-72 h. Crize focale brahiofaciale; subin
trante cu evoluie spre stare de mal epileptic. ................
Crize generalizate:
absene tipice, absene atipice, crize mioclonice, crize tonice, crize tonico-clonice, crize atonice.
crize pariale:
crize pariale simple: motorii, somatosenzitive sau senzoriale, vegetative, psihice;
crize pariale complexe: debut parial simplu, urmat de tulburri de contien sau de automatisme;
crize pariale secundar generalizate.
IV.IV) ncadrare
- epilepsie idiopatic legat de vrst, dezvoltare normal, crize bine controlate de terapia anticonvulsivant
(AED), dispare la vrst adult;
- epilepsie simptomatic: dezvoltare normal sau nu, ncetinirea dezvoltrii;
- epilepsie criptogenetic.
V) Management
Tratamentul unei convulsii simple:
copilul va fi plasat n poziie lateral de siguran pentru a evita aspirarea limbii;
etiologic: antibioterapie...;
anticonvulsiv: valium intrarectal 0,5 mg/kg pentru reducerea duratei crizei (max. 10 mg);
antipiretice;
apelarea serviciului de urgen n caz de prelungire a crizei.
Manifestare paroxistic?
Epilepsia copilului
A rnaud Isa p o f
nalta Autoritate de Sntate (HAS): Ghidul pacientului - Afeciunile de lung durat (ALD) nr. 9 - Epilepsia grav.
I) Evaluare iniial
Obiective
Bilan iniial
Bilan clinic
Bilan paraclinic
Electroencefalogram de veghe i somn, (sistematic nainte de 3 ani); cu sau fr privare de somn, cu sau fr
hiperventilaie i stimulare luminoas intermitent. nregistrare video n caz de dificultate n precizarea simptomelor
clinice. EEG se poate repeta.
Im agistic: RMN cerebral pentru decelarea unei origini focale responsabile de epilepsie parial sau simptomatic.
Uneori RMN funcional, SPECT n caz de epilepsie sever nainte de intervenia chirurgical.
Examinri biologice: n funcie de orientarea clinic.
Examinri genetice: utile pentru confirmarea unui sindrom de epilepsie sever: exemplu: mutaia genei SCNA1 n
epilepsia mioclonic sever a sugarului (sindromul Dravet).
Examinri metabolice: utile n caz de suspiciune de encefalopatie progresiv.
Anunarea diagnosticului
etap esenial care reprezint o obligaie legal, etic i deontologic;
necesitatea informrii asupra restriciilor de activitate: scldatul interzis necesitatea de prezentare la comi
sia departamental a permiselor de conducere;
posibilitatea furnizrii de materiale scrise care explic boala.
II) Clasificri
(I.I) Clasificarea internaional simplificata (1989)
Sindromul West:
Sindromul Dravet:
Sindromul Lennox-Gastaut:
epilepsie sever cu debut n jurul vrstei de 3-5 ani, pe leziuni cerebrale preexistente;
crize tonice axiale, cderi, crize generalizate tonico-clonice, crize atonice, absene atipice, crize tonice nocturne;
EEG: anomalii bifrontale;
retard intelectual.
Sindromul Doose:
Simptomatice: origine cunoscut (leziune cerebral, boal metabolic...) [epilepsii mioclonice pro
gresive, encefalopatie infantil precoce cu suppression-burst...]
Sindroame speciale
IU I) Clasificare topografic:
1. epilepsie generalizat: descrcare electric interesnd de la nceput majoritatea creierului. Semiologia cri
zei nu are caracter de orientare topografic: absen, atonie, criz tonic. Prezena anomaliilor difuze bila
terale la EEG;
2. epilepsie parial: descrcare epileptic cu origine ntr-o zon cerebral localizat, cu posibilitatea de gene
ralizare secundar. Simptome clinice variable n funcie de topografie. Anomaliile EEG vor fi focale;
3. epilepsie al crei caracter focal sau generalizat nu este determinat.
management multidisciplinar implicnd medicul pediatru i neurolog pediatru, ali profesioniti din sntate n
funcie de comorbiditi: psihologi, ergoterapeui, logopezi, psihomotricieni...;
tratament medical i uneori chirurgical pentru a obine dispariia crizelor sau diminuarea frecvenei acestora;
ajutor la inseria colar i social;
detectarea tulburrilor de nvare.
Principii
Modaliti i
i ril ...- . J r : T. : ! .
Tratament farmacologic:
Necesitatea unei bune nelegeri de ctre copil i familie a patologiei, a consecinelor bolii, a factorilor declan
atori, a contraindicaiilor, a urmririi terapeutice (risc de apariie a strii de mal convulsiv n caz de oprire
brusc a tratamentului).
Management paramedical
Monitorizare
consultaii specializate regulate;
determinri de laborator n cazul tratamentului cu anumite medicamente antiepileptice;
EEG n caz de modificri ale crizelor sau ale terapiei.
Apariia neateptat i brutal n starea de veghe sau n timpul somnului a unor simptome ce evoc moartea
iminent. Simptomele asociaz: paloare, hipotonie, apnee, tulburri de contien.
Evaluarea gravitii
La examenul clinic
Examen clinic complet, care permite verificarea recuperrii integrale a funciilor cardiorespiratorii.
Recunoaterea simptomelor care evoc insuficiena respiratorie: apnee, respiraie neregulat, cianoz gene
ralizat sau peribucal.
Recunoaterea simptomelor de insuficien circulatorie: paloare, tegumente marmorate, bradicardie.
Recunoaterea simptomelor de anoxie cerebral: tulburri de contien, convulsii.
Aceste simptome necesit spitalizarea la unitatea de terapie intensiv dac persist la distan de momentul crizei.
Examinri complementare: dozarea lactailor pentru evaluarea gradului de anoxie, dozarea CPK.
Stabilirea etiologiei
La anamnez:
- circumstanele de apariie: durat, orar, factor declanator, febr, traumatism, legtura cu alimen
taia, mesele, simptomele prezentate, simptomele persistente la distan;
- antecedentele personale: reflux gastro-esofagian, infecii respiratorii, prematuritate, prezena unei
boli cardiace n familie, convulsii, consum de medicamente.
La examenul clinic:
se va efectua un examen clinic complet. Se vor cuta semne infecioase (febr, hipotonie la sugar),
se vor cuta semne de maltratare, examen neurologic complet cu msurarea permietrului cranian i
se vor cuta semne de HTIC. Se vor cuta leziuni traumatice, malformaii.
Examinri complementare:
- pentru etiologia cardio-vascular: ECG cu studierea segmentului QT; holter ECG pentru depistarea
unor tulburri de ritm; ecografie cardiac pentru depistarea unei anomalii cardiace anatomice;
- pentru etiologia infecioas: hemogram, determinarea PCR sau PCT; puncie lombar cu examen
bacteriologic i virusologie n caz de suspiciune de infecie a sistemului nervos central. Se efectuea
z examinri ale secreiilor nazale prin imunofluorescen pentru depistarea VSR sau PCR pentru
diagnosticul de tuse convulsiv. Examinrile sunt orientate n funcie de focarul infecios;
- pentru etiologia neurologic: CT cerebral pentru depistarea unui hematom subdural. Video EEG;
- pentru etiologia metabolic: ionogram sanguin, glicemie, lactai, amoniemie;
- pentru etiologia traumatic: fund de ochi pentru depistarea unei hemoragii retiniene, scintigrafie
osoas cu techneiu, radiografii ale segmentelor membrelor;
- pentru etiologia digestiv: pH-metrie, fibroscopie gastroduodenal pentru depistarea unor semne
inflamatorii.
Cauze:
cardiace:
- cardiopatii;
- hipertonie vagal (fost prematur);
- sindromul QT lung congenital;
digestive:
- reflux gastro-esofagian (sindrom de aspiraie, bradicardie n esofagit, pauz respiratorie obstructiv);
infecioase: ! . v,
- infecii ale cilor respiratorii superioare: apnee prin obstrucia regiunii nazofaringiene;
- infecii ale cilor respiratorii inferioare: broniolita determinat de VSR, tuse convulsiv;
respiratorii:
- malformaie congenital a cilor respiratorii superioare: angiom subglotic, atrezia choanelor...;
- laringospasm (hipercalcemie);
neurologice:
- epilepsie i convulsii responsabile de apnee de cauz central; '
- infecii ale SNC;
- traumatism, hematom subdural;
- hipertensiune intracranian (tumor a SNC, hidrocefalie evolutiv)
Tratament
Msuri de precauie pentru evitarea riscului de moarte subit a sugarului: culcat pe spate pe saltea tare, la
orizontal, temperatura camerei 19, fr plapume sau perne, fr obiecte la nivelul capului care ar putea
obstrua cile aeriene. A se evita fumatul pasiv.
Factori favorizani:
condiiile de somn: ventral, obstruarea cilor respiratorii cu perne sau plapum e...
fumatul pasiv;
camera supranclzit.
Management: ntr-un centru de referin specializat pentru situaiile de moarte neateptat a sugarului.
Obiective:
Modaliti de management:
tentativa de reanimare: dac stopul respirator pare recent;
anunarea decesului:
- discuie calm, care s explice prinilor moartea subit, cauza dac este cunoscut, necesita
tea unor investigaii etiologice (autopsie, schelet ntreg...), absena riscului de apariie la frate
n cazul gemenilor,
- susinere psihologic pentru familie, empatie pentru frai,
- deculpabilizarea prinilor,
- propunerea de suport psihologic, de tratament anxiolitic,
- propunerea de spitalizare pentru cellalt frate n cazul gemenilor, pentru a liniti familia n
legtur cu lipsa riscurilor pentru cellat geamn,
- transfer la un centru de referin,
- realizarea unui examen clinic complet (a se vedea paragraful Starea de ru a sugarului) pentru
decelarea cauzei, evidenierea echimozelor, a urmelor de msurare a temperaturii rectale,
- examinarea locului decesului: dac exist vreun toxic,
- realizarea unor investigaii complementare biologice, radiografii osoase ale ntregului corp,
CT cerebral, fund de ochi i autopsie (cu acordul scris al prinilor) dac nu este clar cauza
decesului,
- se vor alerta autoritile judiciare n caz de semne evidente de maltratare.
I. Definiie
9
- atopie: sindrom cuprinznd astmul alergic i/sau rinita alergic i/sau eczema atopic. Cu transmitere ere
ditar, caracterizat de sinteza crescut a IgE fa de alergenii din mediul nconjurtor;
- rspuns imunologic: mecanisme fiziopatologice:
- * rspuns primar (faza de sensibilizare), alergenii vin n contact cu sistemul imun. Subiecii predispui vor
reaciona fa de antigen, recunoscut ca strin, printr-o secreie exagerat de IgE, activarea limfocitelor T...
- * rspuns secundar (clinic): apare la o nou ntlnire cu acelai alergen. Alergenii sunt recunoscui de celu
lele imunitare i antreneaz un semnal de activare i eliberare de mediatori responsabili de manifestrile
tipice ale reaciei alergice.
II. Epidemiologie
Cretere regulat a fenomenelor alergice i atopice cu 50% la fiecare 10 ani.
Frecvena dermatiei atopice este n cretere constant de circa 20 de ani (n rile industrializate s-a dublat
n decurs de 20 de ani). Prevalen estimat ntre 15 i 20% n Europa de Nord, cu sex ratio aproape de 1 n
copilrie apoi predomin sexul feminin peste vrsta de 10 ani (sex ratio 2/1).
Prevalena alergiilor alimentare este n cretere, estimat la 2,1-3,8% din populaia general n Frana (Ma-
uneret-Vautrin, 1998). Prezint variabilitate n funcie de vrst (cretere dup un an), n funcie de obiceiu
rile alimentare.
Alergiile medicamentoase reprezint 1/3 din efectele secundare ale medicamentelor. Afecteaz 10-15% din
pacienii spitalizai. .........
In Frana sunt raportate 250 de cazuri de anafilaxie alimentar pe an. Alergenii responsabili de anafilaxie
sunt n ordine descresctoare: alimentele (59,9% dintre subieci), apoi insectele, anafilaxia idiopatic, medi
camentele i pe ultimul loc latexul.
--! V .
III. Manifestri alergice
lll.l) Alergii cutanate
Tratament: -* ,
- eviciunea alergenilor;
- tratamente simptomatice: dermatocorticoizi, antihistaminice pe cale general, emoliente;
- reorientare profesional, declaraie de boal profesional.
Manifestri clinice la copil: atopie n peste 50% din cazuri. Urticarie n 30% din cazuri. Astm n 9% din ca
zuri. oc anafilactic < 5% din cazuri.
Manifestri clinice la adult, adeseori mai violente: 25% oc anafilactic; urticarie > 40% i edem Quincke frec
vent.
Definiie: *
apariie acut (ntre cteva minute i cteva ore) a unei afectri cutanate i/sau a mucoaselor, locali
zat sau generalizat (urticarie, prurit sau erupie, edemul buzelor, al limbii, al faringelui) plus cel puin unul
din urmtoarele criterii:
- tulburri respiratorii: dispnee, bronhospasm, stridor, diminuarea PEF, hipoxemie,
- hipotensiune arterial sau simptome de insuficien visceral (colaps, sincop, incontinen).
Mecanismele anafilaxiei: ;
- hipersensibilitate imediat IgE-dependent (medicamente, veninuri, alimente, pneumalergeni);
- hipersensibilitate prin complexe imune (dializ, perfuzare de imunoglobuline...);
- alte mecanisme.
I. Epidemiologie
Prevalena astmului 6-12% la copil i 2-10% la adult.
Sex-ratio cuprins ntre 1,5-3,3 biei/fete.
Creterea prevalenei cu 50% n numeroase ri.
S tad iu '
Astm intermitent Astm persistent uor spre moderat Astm persistent sever
Simptome diurne
< -1 zi/s pt. 1 sau 2 zile/spt. > 2 zile/spt.
Simptome nocturne
< 1 noapte/lun 1 sau 2 nopi/lun > 2 nopi/lun
Repercusiuni asupra
activitilor zilnice t
- Niciuna Uor Important
Beta-2-mimetice cu durat
scurt de aciune
< 1 zi/semestru 1 sau 2 zile/spt. > 4 zile/lun
Exarcerbri
0-1 pe an > 2 n ultimele 6 luni > 2 n ultimele 6 luni
Principii de tratament
In funcie de severitatea astmului:
astm intermitent: fr tratament de fond;
astm uor: corticoizi inhalator n doz mic/medie;
astm sever: corticoizi inhalator n doz mare ft-2 mimetice cu durat lung de aciune.
Tratamente asociate: omalizumab: anticorp monoclonal ce se fixeaz selectiv pe IgE. Indicaie: astm alergic
sever, n asociere cu tratamentele de fond pentru astm.
Tratamente:
eviciune alergenic;
tratamente medicamentoase locale: corticoizi inhalator. Antihistaminice, cromone, decongestionante;
imunoterapie specific.
Astmul la copil
Vincent G ajdos
Dispnee
1i > 1
....................................................... .................................. !.....
-C nd vorbete - n repaus
msr
- Sugar prea linitit, - Alimentaie im po
- La mers ipete mai scurte, sibil
- dificulti de ali
mentaie
-Tolereaz clinosta- - Poziia preferat - Aplecat n fa
tismul eznd
Puls paradoxal Absent Poate fi prezent Adeseori prezent Absena lui sugereaz
Sau < 10-20 mmHg 10-20 mmHg 20-40 mmHg epuizare respiratorie
f
2.226
iHfe
V m p \. , mm %
Parial c o i c la t
feSHS
*'
'Jjf 'V "
'''i'' ?yV-.v'!- 'i; vM- ,'y':s:v- ... i
Simptome diurne < 2/sptmn >: 2 sptmn
Tratament local
Oxigenoterapie pentru obinerea unei Sa02 > 95%
Nebulizare de G2-adrenergice cu aciune rapid continu timp de o or
Corticoterapie general n absena ameliorrii imediate, n caz de consum recent de B2-adrenergice sau de criz inial sever
3 ; : T i :
i i i
Rspuns bun Rspuns parial Rspuns slab
- Rspuns clinic persistent 1 or dup - Factori de risc pentru astm acut - Factori de risc pentru astm acut grav
finalizarea tratamentului grav - Detres respiratorie important, tul
- Examen clinic: fr semne de detre- - Semne clinice uoare sau mode burri de contient, somnolen
s respiratorie rate - PEF < 30%
- PEF>70% - PEF < 60% - PaC02 > 45 mmHg, Pa02 < 60
- Sa02> 95% - Sa02< 95% mmHg
Evaluare repetat
Necontrolat ? pn la controlare
ri
T W
Criz Tratamentul crizei
te- !
i 1
CSI: corticosteroizi inhalator. ALT: antileucotriene. LABA: G2- adrenergice cu aciune prelungit. Theo: theofilin. CS: corticoste
roid. Modalitile de tratament preferate sunt indicate pe fond gri.
* Indicaie excepional care nu va fi considerat dect dup eecul tuturor celorlalte alternative i cu avizul specialistului.
Infeciile bronhopulmonare
ia sugar i copil________ :. ' '
Vincent G ajdo s
- tratament n spital:
oxigenoterapie n caz de insuficien respiratorie,
poziie procliv dorsal la 30 (realizat cu ham de siguran),
supravegehere atent a frecvenei respiratorii, a semenor de lupt respiratorie, a Sa02, a strii he-
modinamice i nutriionale,
meninerea hidratrii i nutriiei corecte (90-120 ml/kg/zi): alimentaie enteral n caz de alimen
taie oral dificil, hidratare intravenoas numai dac alimentaia enteral este greu tolerat.
III. Pneumonii
- diagnostic:
context epidemic, noiune de contagiozitate,
febr,
polipnee, tuse, semne de lupt mai mult sau mai puin marcate n funcie de intensitatea detresei
respiratorii (cel mai grav, insuficien respiratorie),
tablouri clinice neltoare: dureri abdominale febrile, meningism,
auscultaie: afectare alveolar localizat: raluri crepitante, diminuarea murmurului vezicular, su
flu tubar);
- criterii de gravitate:
legate de teren:
vrst mic,
patologie cronic cardiac sau respiratorie subiacent, imunodepresie,
legate de tabloul clinic,
sindrom infecios sever (se vor evidenia tulburrile hemodinamice),
insuficien respiratorie,
repercusiuni asupra strii copilului: tulburri alimentare, alterarea strii generale;
- principalele cauze:
pneumopatii virale,
streptococ pneomoniae (tablou clinic instalat brusc, semne generale marcate, febr important,
eventual otit medie acut asociat);
mycoplasma pneumoniae (tablou clinic progresiv, febr mai puin intens, eventual erupie poli
morf asociat)
- examinri complementare:
radiografia toracelui:
relev focarul pulmonar alveolar sau interstiial,
evideniaz complicaii: revrsat pleural, abces;
biologie:
sindrom inflamator (hemogram, PCR), n favoarea unei infecii cu pneumococ dac este marcat,
hemocultur n caz de suspiciune de bacteriemie cu pneumococ (prezena semnelor de gravitate)
hiponatremie n caz de infecie cu pneumococ
PCR din secreiile nazale pentru decelarea mycoplasmei, dac acest germen este suspectat;
- tratament:
spitalizare n caz de semne de gravitate, cu tratarea insuficienelor (hemodinamic, respiratorie,
alimentar),
antibioterapie:
sistematic, iniiat de urgen i de prim intenie,
naintea vrstei de 3 ani (pneumococ pn la proba contrarie):
- amoxicilin 80-100 mg/kg/zi n 3 prize i pentru o durat de 10 zile,
- n caz de alergie la penicilin sau cnd sunt prezente semnele de gravitate: cefalospori-
n de generaia a IlI-a (cefotaxime 100 mg/kg/zi sau ceftriaxone 50 mg/kg/zi);
dup vrsta de 3 ani (pneumococ i mycoplasma):
- amoxicilin (100-120 mg/kg/zi n 3 prize i pentru o durat de 10 zile dac tabloul cli
nic este evocator pentru pneumococ. Se schimb cu un macrolid n absena ameliorrii
dup 48 de ore de tratament bine condus,
- macrolid (josamicine, claritromicin sau azitromicin) dac tabloul clinic evoc mycoplasma,
- n caz de alergie la penicilin, pristinamycine n cazul n care copilul are peste 6 ani i
afectarea e moderat. Spitalizare i tratament cu cefalosporine de generaia a IlI-a n
restul cazurilor;
n toate cazurile, reevaluare la 48-72 de ore, sau mai repede n caz de agravare:
- nu se modific tratamentul n caz de ameliorare,
- n absena ameliorrii, se ia n considerare efectuarea unei radiografii toracice,
- spitalizare n caz de agravare;
monitorizare:
n cazul n care copilul este internat, monitorizare ndeaproape a semnelor generale, a hemo-
dinamicii i a strii respiratorii,
n ambulatoriu, control la 48-72 ore pentru a ne asigura de normalizarea strii clinice,
radiografia de torace de control nu este necesar pentru un prim episod.
IV. Pleuropneumopati
- diagnostic:
tablou infecios i respirator marcat,
dureri abdominale importante,
matitate la percuie, diminuarea murmurului vezicular,
radiografie toracic ce arat un revrsat pleural,
diagnostic confirmat de puncia pleural (realizat la un copil stabil i la nevoie dup ghidaj ecografic);
- etiologia cea mai frecvent:
pneumococ,
stafilococ,
streptococ A;
- strategie antibiotic:
cefalosporin de generaia a IlI-a (cefotaxime) asociat cu vancomicin sau rifampicin,
tratament i.v. minim 15 zile (pn la obinerea unei afebrilizri evidente i normalizarea examenului
pulmonar) apoi continuare peros (amoxicilin-rifamicin) pentru o durat total de 6 sptmni.
Copil contient
< 7 on > 1 an
Copil incontient
< 1 an > 1 an
I. Pielonefrita
Este cea mai frecvent infecie bacterian sever: diagnosticul este suspicionat n toate cazurile de febr
prelungit fr o cauz clinic decelabil.
Diagnostic clinic :
- febr;
- semne funcionale urinare ( evidente n funcie de vrst): polakiurie, disurie, urin mirositoare;
- alterarea strii generale (inconstant);
- dureri lombare (inconstante, cu att mai frecvente cu ct copilul e mai mare);
- vrsturi;
- se vor cuta ntotdeauna tulburri hemodinamice (tegumente marmorate, creterea timpului de recolorare
cutanat, hipotensiune).
Examinare complementar de prim intenie: bandelet urinar (BU): prezena leucocituriei i a nitriilor.
Prezint o mare sensibilitate: dac este negativ, exclude diagnosticul, cu excepia sugarilor sub 3 luni, n caz
de antibioterapie sau de leucopenie.
Alte examinri complementare: nu se vor realiza dect n caz de BU pozitiv (cu excepia cazurilor particula
re citate mai sus): Acestea sunt:
- examenul sumar de urin: examen direct (leucociturie, bacteriurie la coloraia Gram, urocultur i efectu
area antibiogramei n caz de urocultur pozitiv);
- hemograma: leucocitoz cu polinucleare crescute;
- PCR sau procalcitonina: sindrom inflamator;
- hemocultura: n caz de semne generale care evoc o bacteriemie (frisoane, tulburri hemodinamice);
- valoarea normal a ureei i creatininei sanguine: elimin o insuficien renal (foarte rar);
- ecografia renal pentru depistarea unui abces renal, a unei anomalii a cilor excretoare (dilatare uropielo-
caliceal), decelnd o uropatie subiacent;
- cistografia retrograd pentru depistarea unui reflux vezico-ureteral (RVU): nu se va realiza la primul episod
de pielonefrit dect n caz de anomalie ecografic (dilatare ureteral i/sau pielocalicial evocnd un reflux
vezico-ureteral de grad nalt); se va efectua sistematic n caz de recidiv);
- scintigrafia renal cu DMSA dup 6 luni de la infecie: decelarea unor cicatrici renale. Examinarea este re
zervat la cazurilor de infecii recidivante.
Diagnosticul de pielonefrit se confirm n caz de leucociturie de peste lOVml i prezena unei bacteriurii unice
peste 10s/ml.
I
Principii terapeutice
Spitalizare dac copilul are vrsta sub 3 luni sau dac prezint semne de infecie sever. .
Tratament antibiotic timp de 10 zile n total, iniial intravenos, apoi oral.
II. Cistita
Diagnostic rar ntlnit la sugar.
Diagnostic frecvent la fetie:
- semne urinare pe prim-plan: disurie, polakiurie, arsuri la miciune, incontinen urinar, dureri abdominale;
- absena febrei;
- absena durerii lombare;
- absena sindromului inflam ator;
- BU pozitiv (leucociturie, nitrii);
- sumar de urin: leucociturie peste 104/ml i prezena unei flore bacteriene unice de peste 105/ml.
Tratament
Purpura la copii
Francis Perreaux
Definiie: erupie cutanat i/sau mucoas, purpuric, care nu dispare la vitropresiune, peteii i/sau echimo
ze, secundar extravazrii sngelui n derm.
Management: stabilirea etiologiei n caz de purpur este ntotdeauna o urgen i se bazeaz pe o anamnez foar
te amnunit (momentul apariiei, evoluie, factor declanator); un examen clinic complet (topografie, aspect,
stare general, sindrom infecios asociat, constante hemodinamice) i cteva examinri complementare simple.
I) Purpura febril: orice purpura febril trebuie s fie considerat ca purpura fulminans pn la proba con
trarie (a se vedea managementul, paragraful 96) pentru a nu se ntrzia instituirea antibioterapiei, chiar
daca este vorba cel mai probabil de purpur de origine viral. Elementele n favoarea originii bacteriene (cel
mai adesea meningococ, posibil i pneumococ) sunt prezena elementelor purpurice a cror numr i mrime
cresc rapid, prezena cel puin a unui element necrotic (sau echimoz) de peste 3 mm diametru; existena
unui sindrom infecios sever; a unui sindrom inflamator biologic. ' *-
1) Purpura trombocitopenic: risc de hemoragie grav dac numrul de trombocite < 20000/mm3; necesit
cel mai adesea efectuarea unei mielograme pentru a o diferenia de:
a) trombocitopenie central n caz de mielogram srac n elemente (putnd necesita transfuzie de mas
trombocitar n funcie de severitatea trombocitopeniei i de riscul hemoragie):
- trombocitopenie central dobndit: leucemie, limfom, mielodisplazie,
- trombocitopenie central constituional: amegacariocitoz;
2) Purpura nontrombocitopenic:
!
3 . 330
articulaiilor mari (glezn, genunchi), dureri abdominale; uneori intr-un context febril mo
derat. Evoluia este n pusee timp de cteva sptmni sau luni. Riscurile sunt reprezentate
de apariia unei invaginaii intestinale acute sau a unei orhite la biei, n timpul puseelor;
apariia unei afectri renale (sindrom nefrotic) chiar la distan de la puseu, necesitnd moni
torizarea bisptmnal a proteinuriei i/sau hematuriei prin utilizarea bandeletelor urinare,
timp de 6 luni de la ultimul puseu. Tratamentul este mai ales simptomatic (antialgice, suport
nutriional n caz de form digestiv sever); uneori corticoterapia este necesar n caz de for
m digestiv sever sau de afectare renal (dup efectuarea biopsiei renale). Forma la sugar,
numit edem acut hemoragie, are adesea o prezentare clinic iniial mai impresionant dar
se complic rar cu afectare renal.
purpura localizat pe fa i secundar eforturilor de tuse sau de vom,
sindromul Silverman sau sindromul copiilor btui se suspicioneaz n prezena echimozelor de
vrste diferite i localizare suspect, cu bilan al hemostazei normal;
- TS prelungit = trombocitopatie:
trombocitopatie constituional: trombastenie Glanzmann,
trombocitopatie dobndit: AINS;
b) TP i/sau APTT prelungite: sunt elemente ale unei coagulopatii (cale extrinsec sau intrinsec), al crei
mod de prezentare nu este n general purpura, ci mai frecvent hematoamele, hemartrozele, hemoragiile mu
coase spontane sau provocate.
- TP prelungit i APTT normal (deficit de factor VII),
- APTT prelungit i TP normal: (deficit de factor VIII = hemofilie A, de factor IX = hemofilie B, de factor XI
sau XII, boala von Willebrand, prezena anticoagulantului circulant),
- TP i APTT prelungite (insuficien hepatocelular, hipovitaminoz K, anomalii ale fibrinogenului, deficit
sever de factor II sau V sau X, CID).
I. Diagnostic clinic
Sindromul cardinal (n 3 cazuri din 4):
- poliurie osmotic (datorat glicozuriei);
- polidipsie (datorat glicozuriei);
- polifagie;
- scdere n greutate (prin creterea catabolismului i deshidratare).
Cetoacidoz (1 din 4 cazuri) = urgen terapeutic:
- polipnee (respiraie de tip Kssmaul);
- deshidratare global;
- greuri, vrsturi, dureri abdominale;
- astenie;
- tulburri de contien.
- glicozurie + cetonurie
Confirmarea caracterului insulinodependent Insulinemia i peptidul C cu valori foarte reduse nainte de trata
ment
Confirmarea cetoacidozei pH < 7,30 i/sau rezerv alcalin < 15 mEq/l (la determinarea gazo-
metriei)
i m r a i m p p p p p m m p
ta t* /
Acidoz sever
Deshidratare sever
Hiperglicemie major
Tulburri de contien
Tulburri hemodinamice
Examinri complementare:
- confirmarea cetoacidozei;
- ionogram sanguin: depleie de sodiu (calcularea natremiei corectate) i potasiu;
- evaluarea deshidratrii: hiperproteinemie, insuficien renal funcional;
- electrocardiogram: semne de diskaliemie.
Management terapeutic:
7 ............
f r : ; : .... u y 7 ~ ;
,
Monitorizare
- clinic (tulburri de contien, monitorizare cardio-respiratorie, diurez);
- biologic: glicemii din sngele capilar, gazometrie, ionogram seric i urinar.
Se va evita:
- edemul cerebral (se va evita aportul hidric excesiv i bicarbonatul de sodiu);
- hipoglicemia (a nu se corecta prea rapid glicemia).
B) Hipoglicemia
tahicardie astenie
Management terapeutic
* J"> ' ' ' > " / ; 'W m x.v
Scheme de terapie insulinic ; : : , : , , :: V
Monitorizare:
- clinic: control la 3 luni + bilan complet pentru depistarea complicaiilor legate de boal sau de tratament,
adaptarea schemei insulinice, monitorizarea curbei de cretere;
- biologic: HbAlc (hemoglobin glicat)/ 3 luni (reflect controlul metabolic al celor 3 luni precedente).
Msuri asociate:
- educaie terapeutic (autocontrol glicemic, notarea glicemiilor i a dozelor de insulin injectate ntr-un
caiet, conduita de urmat n caz de urgen sau de infecie);
- PAI (proiect de acompaniament individualizat) pentru favorizarea integrrii colare;
- favorizarea activitii fizice;
- compensare n cadrul celor 30 de afeciuni de lung durat (ALD 30);
- susinere psihologic;
- asociaii ale bolnavilor.
Definiie: Art. L. 114. Constituie handicap n sensul prezentei legi orice limitare a activitii sau restricie
de participare la viaa n societate n mediul propriu al unei persoane din cauza unei alterri substaniale
durabile sau definitive a uneia sau a mai multor funcii psihice, senzoriale, mentale, cognitive sau psihice, a
unui polihandicp sau a unei tulburri invalidante de sntate. Legea din 11 februarie 2005.
Definiia lui Wood: noiunea de deficien: alterarea funciei fiziologice, anatomice sau psihologice Incapacitate:
reducerea capacitii de a ndeplini o sarcin -* Dezavantaj (sau handicap): consecine 1989.
I) Orientri
- depistare:
deficienele mintale reprezint 50% din totalitatea handicapurilor (2/3 retard mintal, tulburri severe de
dezvoltare, tulburri de comportament, tulburri de nvare);
testul pentru depistarea retardului psihomotor:
indicaii: semne clinice orientative: anomalie de dezvoltare a craniului, absena susinerii ca
pului la 5 luni, absena prehensiunii voluntare la 7 luni, absena statului n ezut la 10 luni,
absena mersului la 20 de luni, absena formrii de fraze la 3 ani,
metod: depistare prin teste psihometrice standardizate n coal sau de ctre specialiti din
domeniul medical;
testul pentru depistarea tulburrilor de dezvoltare:
indicaii: n prezena unei modificri care orienteaz spre o alterare calitativ a interaciuni
lor sociale sau a comunicrii, perturbri comportamentale,
metod: teste standardizate: Checklist for Autism in Toddlers CHAT (18 luni) sau evaluarea
comportamentelor autiste la sugar E-CAN (< 3 ani);
testul pentru depistarea deficitului de atenie-hiperactivitate (ADHD):
indicaie: n prezena unei modificri sugestive pentru hiperactivitate motorie, impulsivitate,
tulburri de atenie. naintea vrstei de 7 ani,
metode: scalele Conners pentru prini, profesori,
vrsta la care se efectueaz: de la 3 ani;
testul pentru depistarea tulburrilor de limbaj:
indicaii: cnd exist modificri evocatoare n acest sens,
metode: teste standardizate n funcie de vrsta copilului: ERTL4 (3 ani 9 luni - +4 ani 6 luni);
brev (4 la 9 ani),
include surditate; n prezena unor modificri clinice sugestive (tulburri de limbaj) sau a unui
factor de risc pentru surditate dobndit (otit seromucoas >3 luni, boli infecioase (menin
git), traumatism cranian, . , .
metode: otoemisii acustice (OEA), poteniale evocate acustice automate (PEAA), teste Moatti,
vrsta la care se efectueaz: depistare neonatal a surditii congenitale prin OEA sau PEAA.
La 9 luni se efectueaz testul Moatti. La 2 ani se efectueaz proba vocii optite. Intre 3 i 6 ani
se efectueaz audiometrie;
testul pentru depistarea tulburrilor vizuale la copil:
scopuri: cutarea factorilor de risc pentru ambliopie: strabism i tulburri de refracie (mio
pie, astigmatism...), afectri organice ale ochiului (glaucom, cataract...), obstacole pe traiec
toria razelor luminoase (ptoz...),
indicaii: n caz de ambliopie sau dac exist factori de risc care favorizeaz ambliopia. Se
depisteaz leucocoria sau anomalia pupilar,
vrsta la care se efectueaz: la natere (anamnez pentru decelarea factorilor de risc de ambli
opie, examen extern al ochiului, reflexe oculare), ntre 9 i 15 luni (idem i depistarea strabis
mului i a aprrii la ocluzie, studiul vederii stereoscopice) i ntre 2 ani i jumtate i 4 ani
(idem i msurarea acuitii vizuale la distan),
metod: depistare prin examen clinic oftalmologie cu studiul refraciei n caz de modificri
care sugereaz existena ambliopiei.
II) Management
Proiect terapeutic
Proiect educativ i de ngrijiri global, multidisciplinar. Adaptat i personalizat n funcie de deficienele copilului i de
capacitile sale. .
- ngrijiri
Cnd deficiena este unic (o singur funcie n cauz), orientarea ctre specialist se face dup circuite preci
se: cabinet ambulator, serviciu spitalicesc sau centru specializat pentru handicap vizual, auditiv, intelectual,
psihologic. n caz de asociere de dizabiliti sau n caz de handicap grav, e preferabil s se apeleze la echipe
pluridisciplinare... (medici pediatri, reeducatori, psihiatri, neurologi, kinetoterapeui, ergoterapeui, logo
pezi specialiti n ortoptic, reeducatori psihomotorii, asistente medicale, educatori, personal auxiliar din
puericultur, psihologi, asistente sociale ...).
ngrijirea unui copil cu dizabiliti poate fi efectuat n cadrul a dou structuri medicale:
- SAFEP (serviciu de acompaniere familial i educaie precoce) rezervate copiilor cu deficien senzorial de
la 0 la 3 sau 6 ani.
colarizare i educaie . !
Proiectul de lege din februarie 2005 (Frana): egalitatea drepturilor i anselor, participarea i cetenia persoane
lor handicapate. Noiunea de proiect de via".
Consecine:
- copilul este nscris n instituia colar cea mai apropiat de domiciliu;
- dac' este absolut necesar nscriere n mod excepional ntr-o instituie specializat;
- constituirea unui proiect personalizat de colarizare (PPS).
I. Generaliti
- patologie rar: 1% din totalitatea bolilor neoplazice;
- rata de vindecare: > 70%;
- 60% sunt hemopatii, 40% tumori solide.
II. Leucemii
- 80% leucemii acute limfoblastice, 20% leucemii acute mieloblastice;
- frecven maxim de apariie: ntre 2 i 5 ani;
- diagnostic:
invadare medular:
anemie: astenie, paloare cutaneo-mucoas,
leucopenie: infecii,
trombocitopenie: hematoame, purpur,
sindrom tumoral:
dureri osoase
hepatosplenomegalie, adenopatii,
alte localizri: testicule, meninge,
complicaii:
leucostaz n formele hiperleucocitare: dispnee, semne neurologice,
compresie mediastinal;
- bilan paraclinic:
de urgen:
hemogram, frotiu sanguin pentru evidenierea blatilor,
teste complete de hemostaz, pentru evidenierea unui sindrom de coagularea intravascular
diseminat,
bilan infecios,
bilan pretransfuzional: grupa ABO-Rh, determinarea anticorpilor antieritrocitari,
pentru sindromul de liz tumoral: ionogram sanguin, funcie renal, LDH, calcemie, fo-
sforemie, uricemie,
evidenierea unui sindrom tumoral: radiografia toracelui, ecografie abdominal,
pentru confirmarea diagnosticului: mielogram:
confirm diagnosticul (prezena a peste 30% blati),
permite caracterizarea leucemiei: examinri citologice i citochimie, imunofenotipare,
precizeaz prognosticul: cariotip (hipo- sau hiperdiploidii, translocaii), biologie molecular
(translocaii i fuziune),
bilan de extindere: puncie lombar;
- principii terapeutice:
tratament simptomatic de urgen:
tratamentul sindromului de liz (sau prevenia acestuia): hiperhidratare i.v. alcalin, rasburicaz,
tratamentul anemiei i trombocitopeniei: transfuzie de mas eritrocitar i trombocitar,
tratamentul unui eventual focar infecios: asociere de dou antibiotice cu spectru larg, admi
nistrare intravenoas,
tratament curativ,
inducie
consolidare,
protecie neuromeningeal,
intensificare,
ntreinere (n leucemia acut limfoblastic);
- prognostic:
leucemia acut limfoblastic (LAL): > 80% vindecare,
leucemia acut mieloblastic (LAM): 60% vindecare.
IV. Neurobiastom
- generaliti:
tumora cea mai frecvent naintea vrstei de 1 an,
cel mai adesea prezint metastaze la diagnostic,
tumora deriv din sistemul nervos i se poate dezvolta oriunde la nivelul axului rahidian de la oc
ciput pn la coccis;
- diagnostic:
clinic:
alterarea strii generale,
sindrom tumoral: dispnee indicnd o formaiune tumoral toracic, dureri abdominale care
indic o formaiune tumoral abdominal,
HTA,
V. Nefroblastom
- generaliti:
supravieuire global la 5 ani: 85%,
frecven maxim de apariie ntre 1 i 5 ani,
uneori reprezint componenta unor sindroame: Wiedemann-Beckwitt, mutatia WT1, Sotos, Drash,
WAGR;
- diagnostic:
clinic:
mas abdominal cu cretere n volum foarte rapid (atenie, tumora este foarte fragil, pal-
parea trebuie s fie foarte prudent),
hematurie,
. HTA,
dureri abdominale (compresie, hemoragie intratumoral);
examinri complementare:
diagnostic: ecografie abdominal i CT abdominal cu substan de contrast:
mas retroperitoneal intrarenal, cu ecogenitate tisular, heterogen,
stabilirea raporturilor cu vasele renale (compresie), depistarea trombilor,
verificarea rinichiului contralateral;
depistarea metastazelor hepatice, pulmonare sau a adenopatiilor intraabdominale (radiogra
fie toracic, tomodensitometrie abdominal),
diagnostic diferenial: cu neuroblastomul, pe baza catecolaminelor urinare,
- principii terapeutice:
chimioterapie neoadjuvant,
chirurgie: ureteronefrectomie total lrgit,
tratament adjuvant: chimioterapie radioterapie.
VI. Limfoame
- generaliti:
cel mai adesea non Hodgkin,
cel mai frecvent: limfomul Burkitt, mai rar limfom T,
frecven maxim de apariie ntre 5 i 7 ani;
- diagnostic:
clinic:
a alterarea strii generale,
sindrom tumoral: mas abdominal (dureri abdominale, sindrom cav, adenopatii sau hepato-
splenomegalie) sau mas mediastinal revelat prin dispnee;
examinri complementare:
evidenierea tumorii:
ecografie abdominal: hepatosplenomegalie, adenopatii,
radiografia toracelui: sindrom mediastinal cu compresie traheobronic;
sindrom de liz tumoral: ionogram, funcie renal, LDH, calciu, fosfor, acid uric,
sb citologie:
puncie transcutanat a masei tumorale, puncie pleural sau paracentez (n caz de
ascit, colecie pleural), puncie ganglionar sau adenectomie,
bilanul de extindere: mielogram, analiza LCR;
- histologie:
limfom Hodgkin,
limfom non Hodgkin: B (pre-B, Burkitt, B cu celule mari),
limfom T, limfoame anaplazice,
imunoshistochimie, biologie molecular (translocaia t [8,22] n limfomul Burkitt);
Simetria reflexului pupilar trebuie s fie cutat sistematic la toi copiii. Absena ei impune realizarea unui fund'de
ochi dup dilatare sub anestezie general la vrste sub 5 ani.
Obezitatea la copil
Francis Perreaux
I. Definiie
Obezitatea corespunde unui surplus de greutate determinat de creterea masei grase. Obezitatea gradul 1 se
definete la copil printr-un IMC superior percentilei 97, iar cea de gradul 2 printr-un IMC care depete 30
kg/m2 la vrsta de 18 ani; valoarea IMC se raporteaz la curbele corespunztoare, existente n carnetul de s
ntate al copiilor. Aceste curbe permit depistarea precoce a unui surplus adipos, predictiv pentru obezitatea
la vrsta adult i confirm necesitea urmririi regulate a copiilor i a creterii lor staturo-ponderale.
II. Epidemiologie
Obezitatea infantil este n cretere constant n toate rile industrializate de peste 20 de ani, ns studiile
de dat recent arat o stabilitate i chiar o diminuare a acestei evoluii. n 2006, prevalena obezitii era
apreciat la 16,5% la copiii cu vrsta cuprins ntre 3 i 10 ani (din care 3,4% obezitate de gradul 2), predo
minant la sexul feminin i la 21,2% ntre 11 i 14 ani (din care 3,1% obezitate de gradul 2), predominant la
sexul masculin. Este multifactorial: ea rezult mai ales dintr-o modificare a obiceiurilor alimentare (canti
tativ i calitativ) i din accentuarea sedentarismului la un organism cu teren genetic predispus.
III. Management
Managementul obezitii este multifactorial i vizeaz ncercarea de a evita persistena obezitii la vrsta
adult i apariia unor complicaii precoce sau tardive:
- cardio-vasculare i metabolice: HTA, steatoz hepatic, dislipidemii (hipertrigliceridemie i hipoHDL-co-
lesterolemie), hiperinsulinism i insulino-rezisten cu risc de apariie a diabetului zaharat de tip 2;
- respiratorii: astm bronic, sindrom de apnee obstructiv de somn;
- osteroarticulare: genu valgum, epifizita oldului;
- morfologice: adipomastie, ginecomastie, vergeturi, hipogenitalism aparent la biei;
- psihologice: tulburri anxios-depresive legate de stima de sine sczut i/sau de denigrare n coal.
Anamneza i examenul clinic permit excluderea unei obeziti endocrine (hipotiroidism, hipercorticism),
foarte rar, responsabil ntotdeauna de ncetinirea creterii staturale sau a unei obeziti din cadrul unor
sindroame genetice la fel de rare (de exemplu sindromul Prader Willi).
n prezena unei obeziti comune, nicio examinare complementar nu este necesar.
Managementul dietetic: are ca i scop educarea copilului i a familiei n vederea unei modificri de durat a
comportamentului alimentar i mai puin instituirea unui regim restrictiv. Acesta include:
- repartizarea aportului alimentar zilnic n 3 mese regulate, luate n linite i n familie + o gustare uoar;
excluderea gustrii de la ora 10;
- suprimarea produselor de ronit i a buturilor dulci;
- diminuarea cantitii de grsime din alimente i stimularea consumului de fructe i legume.
Activitatea fizic: chiar dac numai exerciiile fizice singure nu duc la scderea greutii, activitile fizice re
gulate permit reducerea sedentarismului, limitarea timpului petrecut n faa televizorului sau calculatorului
(factor de risc independent de excesul ponderal) i readaptarea copilului la efort.
Management psihologic: are ca scop s ajute copilul s suporte frustrrile i s i reconsolideze stima de sine,
copiii obezi fiind adesea victimele btii de joc i discriminrilor.
Management medicamentos sau chirurgical (inel gastric): nerecomandat la copiii cu obezitate comun, poate
fi discutat la adolescentul mare n caz de obezitate morbid cu eecul msurilor precedente.
Managementul obezitii este coordonat cel mai bine de ctre un medic generalist, membru al unei Reele
de Management i Prevenie a Obezitii n Pediatrie (REPOP), care cuprinde i dieteticieni i psihologi; se
recomand controale regulate, n fiecare lun timp de 6 luni apoi eventual mai rar, n funcie de rezultate,
timp de cel puin 2 ani pentru consolidarea motivaiei copilului i a prinilor i pentru verificarea atingerii
obiectivului stabilit la nceput: stabilizarea IMC n obezitatea de gradul 1 i scderea lui n cea de gradul 2.
n practic, att timp ct copilul nu i-a ncheiat creterea statural, simpla stabilizare a greutii permite
scderea IMC-ului. r..
I. Caracterizarea suflului
7) Sufluri funcionale = anorganice
2) Sufluri organice
- traduc cel mai adesea o cardiopatie sau o valvulopatie, congenital sau dobndit;
- suspectate n cazul n care caracteristicile suflului funcional nu sunt prezente n totalitate;
- se va cuta un sindrom malformativ, familial sau genetic;
- sunt necesare examinri complementare.
Orice suflu persistent, suspectat ca organic sau nsoit de semne cardio-vasculare, impune o evaluare cardi
ac de urgen.
- comunicare interventricular - cea mai frecvent: suflu holosistolic mezocardiac care iradiaz n spie
de roat, intensitate invers proporional cu gravitatea shuntului, Z2 accentuat n caz de hipertensiune
pulmonar;
- comunicare interatrial: suflu n focarul pulmonar (datorat hiperdebitului pulmonar legat de shunt), cu
dedublarea Z2;
- persisten de canal arterial (comunicare fiziologic n perioada fetal ntre aort i artera pulmonar):
suflu continuu subclavicular stng, puls accentuat i scderea presiunii arteriale diastolice (prin fenomenul
de furt vascular).
2) Obstacol aortic
- coarctaia aortei (n dreptul zonei de nchidere a canalului arterial): suflu sistolic subclavicular stng care
iradiaz n spate, cu diminuarea, chiar abolirea pulsurilor femurale i hipertensiune arterial la membrele
superioare;
- stenoz aortic: suflu mezosistolic n focarul aortic, care iradiaz spre vasele gtului, aspru i intens.
2) Electrocardiogram
- frecvena cardiac;
- tulburri de conducere sau tulburri de ritm;
- semne de suprancrcare ventricular stng sau dreapt;
- tulburri de repolarizare.
3) Ecografie cardiac
- mod bidimensional (2D): anatomia cardiac (defect septal, dilatarea sau hipertrofia cavitilor), msurarea
fraciei de ejecie;
- mod monodimensional (M): msurarea fraciei de scurtare care reflect funcia sistolic a ventriculului
stng;
- Doppler: direcia i velocitatea shunturilor, msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice (hipertensi
une arterial pulmonar).
I. Inflamatia: definiie
i i
Sindrom inflamator
i
1.8.112
Manifestri biologice
hemograma:
anemie inflamatorie:
hiposideremic,
microcitar,
feritin seric crescut,
capacitate total de fixare a siderofllinei diminuat;
hiperleucocitoz,
trombocitoz;
vitez de sedimentare crescut (atenie la alte cauze de variaie a VSH, cf. Tabel 1);
proteinele inflamatoare:
cinetic rapid: CRP, procalcitonina (mai ales n infeciile bacteriene),
cinetic lent: fibrinogen (n general corelat cu VSH), haptoglobin, orosomucoidul,
la electroforez: creterea alfaglobulinelor, scderea albuminei,
principalele proteine care migreaz la electroforez proteinelor serice:
albumina,
alfa-l-globulina: alfa-l-antitripsina, orosomucoidul, alfa-l-antichimotripsina,
alfa-2-globulina: alfa-2-macroglobulina, haptoglobina, ceruloplasmina,
beta-l-globulina: transferina,
beta-2-globulina: beta-2-microglobulina, fraciunea C3 a complementului,
gamaglobuline: imunoglobuline.
infecii: . .r
se vor avea n vedere:
infecii ale protezelor,
sinuzit, - r .
focare infecioase dentare,
mendocardit,
tuberculoz, .*_>>>.
boala Lyme, rickettsioze;
examinri:
hemoculturi repetate,
ecografie cardiac transesofagian,
cutarea bacililor Koch n sput,
IDR la tuberculin,
as serologii virale i bacteriene (borelioze, rickettsioze),
mexamen citobacteriologic al urinei,
a radiografia sinusurilor,
radiografie panoramic dentar;
cancer; .
tromboz; >
medicamente;
boli inflamatorii sistemice.
VI. Amilodoza AA
cauze:
poliartrita reumatoid,
spondilartrita anchilozant,
reumatisme psoriazice, . : i o
boala Crohn,
febra mediteranean familial,
osteomielita cronic, abcesele recidivante i infeciile pulmonare cronice recidivante,
boala Hodgkin,
tuberculoza, . . w ............ lf
amiloidoza idiopatic; '
afectare principal: rinichiul: < . ..
insuficien renal organic glomerular (sindrom nefrotic),
dimensiunile rinichilor pstrate; ;
evideniere: anatomopatologic (coloraie rou de Congo).
Imunoglobulina monoclonal
M a k o to M iyara
I. Circumstanele de descoperire
anomalie frecvent 7-8% dup 80 de ani;
simptome evocatoare de limfoproliferare B. mielom (cf. paragrafului 166), limfom (cf. paragrafului
164);
simptome datorate prezenei sau proprietilor imunoglobulinei monoclonale:
hipervscozitate,
imunoglobulin cu activitate de autoanticorp:
anemie hemolitic autoimun,
neuropatie periferic demielinizant (anti-MAG),
factor reumatoid,
anti-factor VIII: hemoragii; ' ,
precipitare:
la frig: crioglobulin,
lanuri uoare n tubii renali: . v
insuficien renal,
sindrom Fanconi: tubulopatie proximal;
depozite de lanuri uoare:
amiloidoz AL,
sindrom Randall;
depozite de lanuri grele:
lanuri grele a: malabsorbie digestiv,
lanuri grele (J: tablou apropiat de LLC;
descoperire ntmpltoare la determinarea sistematic a electroforezei proteinelor serice: de cele
mai multe ori.
II. Etiologie
gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat (MGUS):
diagnostic de eliminare,
evoluie spre hemopatie malign: 1% pe an cu risc cumulativ (10% la 10 ani, 30% la 30 de ani),
absena parametrilor bioclinici care s sugereze evoluia posibil ctre hemopatie;
hemopatie limfoid B malign:
mielom, plasmocitom, limfom B, leucemie limfoid cronic, macroglobulinmie Waldenstrm,
amiloidoz AL;
mielodisplazii;
orice inflamaie acut sau cronic: infecie viral (CMV) sau bacterian, focar infecios profund,
endocardit Osler;
boli autoimune: lupus, sindrom Gougerot-Sjgren, poliartrit reuumatoid;
transplant de organ sau de mduv osoas;
hepatopatie cronic pe fondul unei hepatite C;
deficit imunitar primitiv sau secundar (HIV). s !
imunofixare:
permite obinerea aceluiai rezultat ca i la imunoelectroforeze,
permite caracterizarea izotipului imunoglobulinei monoclonale,
permite orientarea diagnosticului etiologic.
Diagnostic etiologic
IV. Crioglobuline
imunoglobuline serice care precipit sub 37 C i se resolubilizeaz la cald;
prelevare i transport, centrifugare la 37C;
cutarea unui precipitat timp de 8 zile/n serul conservat la 4C;
dozarea i tiparea crioprecipitatului prin imunofixare;
clasificarea crioglobulinelor:
tip I: monoclonale (IgM sau IgG). Cauze: hemopatii limfoide B,
tip II mixt: contingent monoclonal (adesea IgM cu activitate anti-IgG (factor reumatoid) cu
contingent policlonal,
tip III mixt: numai contingent policlonal,
cauzele tipurilor II i III: n principal hepatita C. Alte cauze ale tipului II: boli autoimune (lu
pus, Gougerot-Sjogren, poliartrit reumatoid, etc.), focare infecioase profunde;
crioglobulinemiile se pot manifesta sub form de vasculite:
Raynaud,
artralgii,
purpura vascular,
neuropatie periferic,
sindrom nefrotic pe fond de glomerulonefrit membranoproliferativ.
Deficitul imunitar
M a k o to M iyara
Context clinic
Deficit de complement
infecii cu: 1
Neisseria meningitidis,
pneumococ, '
Haemophilus influenzae;
cauze primare: deficit genetic;
cauze secundare:
consumarea complementului: lupus, vasculite (crioglobulinemie),
hipercatabolism: sindrom nefrotic, hipercortizolemie,
defect de producie: insuficien hepatic.
I
Neutropen
absena neutropeniei;
infecii identice cu cele din neutropenii;
infecii cu germeni intracelulari;
micobacterii, Listeria,
salmonele;
cauze:
secundare:
corticoizi,
chimioterapie, radioterapie,
sindroame mielodisplazice,
primare-congenitale:
deficit al chimiotactismului: boala Chediak-Higashi, sindrom hiper-IgE = sindromul
Job (deficit de STAT-3),
deficit de fagocitoz,
deficit de bactericidie:
- granulomatoz septic cronic,
deficit de nicotinamid-adenin-dinucleotid fosfat (NADPH) oxidaz,
legat de X sau autozomal recesiv,
adenoflegmoane, osteomielite, leziuni cutanate,
granuloame,
infecii cu stafilococi, BGN, aspergillus,
antibioprofilaxie cu cotrimoxazol i antifungic;
- deficit de mieloperoxidaz;
msusceptibilitate mendelian la infecii cu micobacterii (deficit al producerii interferonu-
lui, IL-12).
- se vor interpreta anomaliile biologice cele mai frecvente observate n cursul patologiilor autoimune.
Anumite boli autoimune sunt caracterizate de prezena autoanticorpilor ce pot fi detectai n snge. Acetia
sunt adesea implicai n patogeneza bolii, dar au mai ales un interes diagnostic major.
Factorul reumatoid: prezent n poliartrita reumatoid dar este puin specific, fiind identificat n numeroase
colagenoze, n crioglobulinemii.
Anticorpii anti-CCp sau anti-peptid ciclic citrulinat: anticorpi foarte specifici ai poliartritei reumatoide (in
teres diagnostic ++).
Anticorpii antinucleari (AAN): grupeaz anticorpii anti-ADN i anti-antigene nucleare solubile (ECT). Pre
zint interes diagnostic pentru diferenierea diferitelor colagenoze i uneori pentru prognostic (cf. infra).
Anticorpii antinucleari (AAN) sunt prezeni n 95% din cazurile de LED dar sunt puin specifici ++. Dac
AAN sunt pozitivi, natura acestor AAN se precizeaz prin cutarea anticorpilor anti-ADN i a celor anti-ECT.
Anti-ADN: mult mai specifici pentru lupus, deci de interes diagnostic ++ dar i prognostic ++ pentru c au
valoare predictiv pentru puseele bolii i reflect activitatea acesteia.
Anticorpii anti-antigene nucleare solubile (anti-ECT sau anti-ENA): regrupeaz anticorpi prezeni n diferite
colagenoze:
- anti-Sm: foarte specifici pentru lupus, dar rar ntlnii;
- anti-SSA i SSB: prezeni n sindromul Gougerot-Sjogren primar sau secundar, asociat poliartritei reuma
toide, lupusului...;
- anti-RNP: anticorpi asociai bolii mixte de esut conjunctiv;
- antihistone: asociate cu lupusul indus medicamentos;
- anticentromer: anticorpi asociai sindromului CREST (calcinoz Raynaud afectare esofagian sclerodactilie
telangiectazie), form limitat de sclerodermie;
- Anti-SCL-70: anticorpi asociai sclerodermiei sistemice;
- Anti-Jo-1, anti-PM-1: anticorpi antisintetaze asociai cu miozite inflamatorii.
Anticorpii antifosfolipici: depistarea lor de dou ori la interval de cel puin 3 luni definete criteriile diagnos
tice biologice ale sindromului antifosfolipidic.
Imunoglobulina monoclonal: depistat prin electroforeza protidelor serice. Trebuie tipat prin imunofixare
(sau imunoelectroforez). Un pic IgM trebuie s evoce boala Waldenstrom. Un pic IgG, IgA sau IgD trebuie
s ne orienteze din start spre un mielom pe care va trebui s-l cutm. Imunoglobulina monoclonal poate
fi ntlnit i n leucemia limfoid cronic, limfoame, colagenoze i infecii cronice. Dac rezultatele sus
menionate sunt negative, vorbim de gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat. Monitorizarea
picului se face prin electroforeza protidelor serice i nu prin dozarea ponderal a imunoglobulinelor.
- argumentarea principilor de tratam ent i monitorizare pe termen lung a unei boli autoimune:
- tratamentul simptomatic n anumite situaii este suficient;
- corticoterapia este adesea necesar, dar cu moduri variate de prescriere n funcie de patologie;
- imunosupresoarele se indic n formele corticorezistente sau pentru a reduce dozele de cortizon;
- imunoterapia cu anti-TNF-a n poliartrita reumatoid, spondilartropatii, bolile inflamatorii ale tubului
digestiv, psoriazis;
- suprimarea factorilor declanatori.
Se impune att monitorizarea bolii, ct i a efectelor secundare ale tratamentelor prescrise.
A L D ( G h i d u l A f e c i u n i l o r d e L u n g D u r a t ) n r. 2 1 - l u p u s e r i t e m a t o s s i s t e m i c ( M A S - n a lt a A u t o r it a t e d e S n ta te ):
Boal autoimun sistemic prin excelen, deoarece autoimunitatea este ndreptat n principal mpotriva
componentelor nucleului celulelor, deci trebuie s reinem c orice organ poate fi atins. Afecteaz n principal
femeile (8 femei/l brbat), de vrst tnr (15-45 ani), este posibil s survin i la subiecii n vrst, dar n
acest caz este adesea indus de anumite medicamente (betablocante ++). Afectarea organelor se poate instala
progresiv, n timp, sau poate s apar brusc odat cu debutul brutal al bolii, legat de un factor favorizant (cf.
infra).
Diagnosticul se pune n prezena unui set de argumente clinice i biologice care trebuie s conin cel puin
4 criterii ale ACR. ,
1 Rash malar (aspect de masc de lup de carnaval).
2 Lupus discoid.
3 Fotosensibilitate.
4 Ulceraii ale mucoaselor orale sau nazofaringiene.
5 Artrite neerozive ce afecteaz cel puin dou articulaii periferice.
6 Pleurezie sau pericardit.
7 Proteinurie > 0,5 g/zi sau cilindrurie.
8 Convulsii sau psihoz.
9 Afectare hematologic:
anemie hemolitic autoimun (AHAI);
leucopenie < 4 G/L constatat de 2 ori;
limfopenie <1, 5 G/L constatat de 2 ori;
trombopenie < 100 G/L.
10 Titru anormal de anticorpi antinucleari (AAN).
11 Anomalii imunologice asociate:
anticorp anti-ADN nativ;
anticorp anti-Sm;
serologia sifilisului disociat (VDRL + TPHA-) sau anticorpi anticardiolipin sau anticoagulant cir
culant de tip lupic, modificri confirmate de 2 ori n 6 luni.
n pratic, gravitatea se stabilete n funcie de afectarea renal care trebuie cutat ntotdeauna.
Afectrile cutanate (60-75%): foarte polimorfe, se distinge lupus acut, subacut i cronic. Ultimele dou forme
se limiteaz n general la afectri cutanate exclusive. O fotosensibilitate anormal trebuie s evoce diagnos
ticul de lupus. Se poate asocia i sindromul Raynaud; prezena unei vasculite a vaselor mici reprezint un
criteriu de gravitate. Trebuie diagnosticat de asemenea o eventual alopecie. Pentru orice leziune cutanat
fr o etiologie evident se face biopsie (cu examinarea n IF a depozitelor de IgG, IgM i de complement la
jonciunea dermoepidermic att pe pielea cu leziuni, ct i pe pielea sntoas).
Artralgii i artrite (60-90%): forme acute +++ afectnd articulaiile mici i mijlocii ++++ (afectrile oldului
i umrului sunt excepionale i reprezint n primul rnd complicaii ale corticoterapiei: osteonecroz asep
tic). :
Afectarea cardiac (10-30%): pericardit, rar miocardit (grav ++). Endocardit aseptic sau infarct n caz
de SAFL. ' " . ; ;
Afectarea pulmonar: pleurezie exsudativ, n caz de SAFL asociat sau sindrom nefrotic trebuie s avem n
vedere o posibil embolie pulmonar. Afectarea interstiial fibrozant este excepional i trebuie s evoce
un alt diagnostic. Este posibil s se asocieze o HTAP. .
Afectarea renal (40%): orienteaz n privina gravitii, este glomerular, uneori insidioas, uneori n prim
plan. Impune la fiecare consultaie msurarea tensiunii arteriale, a greutii i examinarea cu bandelet uri
nar pentru evidenierea proteinuriei sau a hematuriei. n cazul n care se depisteaz modificri, trebuie s se
realizeze dozarea creatininemiei, a proteinuriei pe 24 de ore i un examen citobacteriologic urinar care, n caz
de anormalitate, vor aduce n discuie realizrea unei puncii-biopsii renale (atenie la hemostaz!). Afectarea
clasic este un sindrom nefrotic impur ce impune biopsie. Exist 6 stadii de nefropatie lupic, iar aspectele
histologice pot varia pe parcursul evoluiei la acelai pacient:
- clasa 1: leziuni glomerulare minime;
- clasa 2: afectare mezangial; , :
- clasa 3: leziuni proliferative segmentare i focale;
- clasa 4: leziuni proliferative difuze;
- clasa 5: glomerulonefrit extramembranoas;
- clasa 6: fbroz difuz.
ntotdeauna histologie clasic i n imunofluorescen (depozite IgG Clq i C3).
Leziunile din clasele 3, 4 i 5 justific un tratament imunosupresorpe cale general.PBR prezint interes
pentru diagnosticul de lupus, pentru prognostic (clasificarea condiioneaztratamentul) i permite evalua
rea activitii bolii.
Afectarea sistemului nervos (20-50%): nti de toate, afectarea sistemului nervos central (mononevrite mul
tiplex i polinevrite rare n contexul unei vasculite). Manifestrile sistemului nervos central includ de la ce-
falee migrenoase pn la afectri severe ale substanei albe mimnd o scleroz multipl pentru care lupusul
este unul din diagnosticele difereniale. Justific RMN cu angio-RMN n caz de cefalee neobinuit, din cau
za riscului crescut de tromboflebit cerebral n caz de sindrom antifosfolipidic asociat. Accidentele vasculare
cerebrale arteriale sunt posibile n acelai context. Se pot asocia epilepsie, coree, mielit.
Afectarea hematologic: LED trebuie cutat n prezena oricrei citopenii autoimune (AHAI, purpura trom-
bopenic imunologic, Evans). Poliadenopatia cervical este frecvent, splenomegalia este posibil. Leuco-
penia este constant n caz de puseu de activitate, exceptnd situaia n care exist o infecie bacterian
asociat.
Afectarea vascular: vasculit n principal a vaselor mici. Tromboze posibile n caz de SAFL asociat.
Slbirea i febra nsoesc adesea puseele de boal. Alopecia i ulceraiile bucale sunt semne clare ale activitii
bolii. Afectarea digestiv este excepional i trebuie s evoce un alt diagnostic.
Prezena sindromului inflamator nu este specific, iar CRP poate fi normal n caz de puseu. CRP este ns
crescut, n caz de infecie asociat sau uneori de serozit.
Anti-ADN: mult mai specifici, unul din elementele majore pentru monitorizare deoarece au valoare predicti-
v pentru pusee i reflect activitatea bolii.
Anticorpi anti-antigene nucleare solubile (anti-ECT): grupeaz anticorpi prezeni n diferite colagenoze.
n lupus ntlnim n primul rnd anticorpi anti-Sm, foarte specifici. Se caut de asemenea anti-SSA i-SSB
(posibil sindrom Gougerot-Sjogren asociat cu sindromul de uscciune bucal i ocular), anti-RNP n caz de
form de grani cu boala mixt de esut conjunctiv. Antihistonele sunt asociate cu lupusul indus de medi
camente.
Anticorpi antifosfolipidici: trebuie s fie cutai obligatoriu deoarece sunt asociai cu un risc crescut de tromboz ++.
Se vor doza trei anticorpi, care trebuie detectai de cel puin 2 ori la un interval de peste 12 sptmni:
- anticoagulantul lupic (activitate antiprotrombinaz);
- anticardiolipinele izotipurilor IgG i IgM;
- anti-beta-2-glicoproteina 1 (beta-2-gp-l) a izotipurilor IgG i IgM; este posibil o fals serologie VDRL
pozitiv.
Ali parametri imunologici importani:
- dozarea fraciunilor complementului (C3-C4-CH50) care, mpreun cu anti-ADN, sunt cei doi factori pre-
dictivi ai puseelor. n timpul unui puseu, complementul este consumat i fraciunile acestuia scad (mai ales
C3; posibil deficit ereditar de C4);
- testul Coombs globular este adesea pozitiv fiind legat de o hipergamaglobulinemie frecvent (care accele
reaz artificial viteza de sedimentare). Pot fi detectate crioglobuline i factorul reumatoid.
Dozarea AAN, anti-ADN, anti-ECT cu anti-RNP, anti-SSA i SSB, anti-Sm, anticoagulantului lupic, anticar-
diolipinelor IgG IgM, anti-beta-2-gp-l IgG IgM, C3C4CH50, testul Coombs globular, crioglobulina, factorul
reumatoid, electroforeza seric a protidelor:
- se va verifica absena unui medicament inductor.
Bilan preterapeutic
Tratamentul LED se bazeaz n primul rnd pe hidroxiclorochin (Plaquenil*) care este un imunomodulator
non imunosupresor.
nainte de administrarea de Plaquenil*, este necesar consultaia oftalmologic (rar toxicitate retinian cu
mulativ). Frecvent, este necesar corticoterapia local (piele) i general (artrite rezistente la AINS, afecta
rea inimii, a plmnilor, a rinchiului, a sistemului nervos, citopenie...). n caz de afectare visceral grav, sau
de corticodependen, se introduc imunosupresoarele. Trebuie deci verificat absena unui focar infecios
(examen citobacteriologic al urinei, consultaie stomatologic i ORL, radiografie toracic).
LED evolueaz n pusee, favorizate de infeciile intercurente, expunerea solar (fotoprotecie ++++), introdu
cerea de contraceptive cu doz mare de estrogeni, sarcin, stres major. Trebuie verificat dac nu s-a introdus
vreun medicament nou (p-).
Sarcina este posibil, ns este o perioad dificil cu risc de declanare a unui puseu evolutiv al bolii, risc de
eclampsie, de retard de cretere a ftului i de lupus neonatal (rar, 5%). Planificarea unei sarcini impune o
boal stabilizat de cel puin 6 luni cu minim 10 mg prednison i aspirin.
Atenie la complicaiile tratamentelor (corticoizi +++ i imunosupresoare deci riscul infecios), importana
educaiei pentru respectarea tratamentului. Supravieuirea este de 90% la 10 ani cu 1/3 decese legate de for
me grave refractare, 1/3 de infecii i 1/3 de complicaiile vasculare.
Monitorizarea
Este clinic pe baza prezenei sau a absenei semnelor de activitate, a determinrilor cu bandeleta urinar i
prin cutarea efectelor secundare ale tratamentelor. Paraclinic, trebuie s se evalueze eficacitatea tratamen
tului pe baza prezenei afectrii organelor i imunologic prin dozarea principalilor parametri de monitori
zare imunologic: anticorpii anti-ADN i fraciunile C3, C4 i CH50 care trebuie s devin negative i s se
normalizeze. Control oftalmologie anual sub hidroxiclorochin. Ritmul monitorizrii depinde de gravitatea
pacientului i de afectrile organelor. Cel puin o dat pe an trebuie determinai parametrii imunologici men
ionai, precum i probele renale (se poate utiliza raportul proteinurie/creatininurie ce permite obinerea
unui rezultat dintr-o prob de urin).
Se definete prin asocierea a cel puin unui semn clinic i a unui semn biologic.
Biologic
Trebuie cutai trei anticorpi i cel puin unul dintre cei trei trebuie s fie detectat cel puin de dou ori 2 la
un interval de peste 12 sptmni n titruri semnificative (> 40 uniti pentru ultimele dou):
- anticoagulantul lupic (activitate protrombinic) [alungire spontan a TCA necorectat prin adugarea de
plasm martor];
- anticardiolipinele izotipuri IgG i IgM (test ELISA);
- anti-beta-2-glicoproteina-l (beta-2-gp-l) izotipuri IgG i IgM (test ELISA).
TCA poate fi normal n prezena unei anticardiolipine sau a unui anti-beta-2-gp-l.
Pot fi prezente: afectare cardiac valvular (insuficien mitral cu endocardit Libmann-Sachs), livedo cuta
nat, trombopenie periferic, fals serologie VDRL pozitiv.
Concluzii
n prezena afectrii mai multor organe, fie simultan, fie decalat n timp, trebuie evocat i cutat o boal
autoimun sistemic, ntre care LED care este printre primele care trebuie excluse, mai ales la adultul tnr.
LED este deci un diagnostic la care trebuie s ne gndim imediat, poarta de intrare putnd fi reprezentat de
diferite organe +++.
Lupusul este o boal cronic a crei gravitate const mai ales n afectarea renal, complicaiile iatrogene i
trombozele datorate asocierii frecvente a unui SAFL.
Sarcina este o situaie cu risc care implic supraveghere de specialitate.
n prezena oricrui episod trombotic, venos sau arterial, trebuie cutat un SAFL, deoarece rezolvarea tera
peutic este dificil (durata tratamentului ++).
Tabelul 1. < ;
Boala Horton_________________
i pseudopoliartrita rizomelic
O livier Lam botte
Clinic
- se vor cuta toate semnele bolii Horton: 20% din pacienii cu PPR au o biopsie a arterei temporale pozitiv;
- se vor cuta semne clinice pentru mielom, cancer cu metastaze (dar nu se indic o cutare sistematic a
unui cancer ocult), endocardit Osler;
- poliartrita reumatoid la subiecii n vrst poate debuta cu afectri proximale.
C riterii diagnostice
Examinri complementare
Evoluie
Rspunsul spectaculos la corticoterapie este un test diagnostic: pacientul devine asimptomatic n 2-3 zile.
Complicaiile sunt cele ale corticoterapiei, care se prelungete pe o durat de 1-2 ani. Reducerea corticotera-
piei se face lent, pe paliere, revenindu-se la doza precedent, dac se constat reapariia unui sindrom infla
mator. Monitorizarea este deci clinic - supraveghindu-se reapariia durerilor centurilor - i biologic prin
determinarea VSH i CRR
B/Boala Horton
Este cea mai frecvent vasculit a vaselor mari. Afecteaz cu precdere ramurile carotidei externe. Diagnos
ticul i tratamentul constituie urgene, deoarece principala complicaie a acestei boli este cecitatea, de cele
mai multe ori prin afectarea arterei oftalmice i a arterelor ciliate posterioare. Diagnosticul este uor atunci
cnd tabloul clinic este tipic, ns trebuie evocat sistematic n prezena unui sindrom inflamator neexplicat
la un subiect n vrst. Biopsia arterei temporale este examenul-cheie.
Clinic
- debut progresiv sau brutal uneori dup un episod intercurent declanator (infecie, vaccin...);
- pacient > 50 ani, dar frecvena maxim este n jurul vrstei de 80 de ani;
- cefalee neobinuit n 2/3 din cazuri. Clasic, dureri temporale sau temporofrontale, superficiale, accen
tuate de contact. Durerea maseterilor la masticaie este deosebit de evocatoare (claudicaie maseterin).
Posibil dureri ale limbii;
- se observ o arter temporal dureroas, proeminent, cu semne inflamatorii n aproape 50% din cazuri;
- abolirea pulsului temporal n 50% din cazuri;
- semne generale cu slbire i febr (posibil >39 C) n 50-90% din cazuri;
- semne de PPR n 40% din cazuri;
- semne oftalmologice traducnd o nevrit optic ischemic n 20% din cazuri. Amaurozele fugace sunt ade
seori inaugurale precednd orbirea definitiv. Se regsesc adesea episoade scurte de vedere ca prin cea,
diplopie sau ptoz intermitent. Acestea sunt semne de alert major i trebuie s conduc la iniierea de
urgen a unui tratament cu corticoizi fr a se atepta confirmarea diagnosticului pentru a salva vederea.
Fr tratament, afectarea devine bilateral;
- fundul de ochi arat o nevrit optic ischemic anterioar acut.
Examinri preterapeutice . . . .
Tratamentul const n corticoterapie. Trebuie s se verifice absena focarelor infecioase cronice. Prin urma
re, dac este necesar trebuie fcute consultaii de stomatologie, urocultur i investigat o posibil tuber
culoz (IDR i radiografia toracelui cu interogatoriu bine condus) precum i un bilan biologic cu ionogram
sanguin, glicemie, colesterol i trigliceride.
Tratam ent
Evoluie
Rspunsul rapid la corticoterapie este un test diagnostic. ns la aproape 50% dintre pacieni se observ
reapariia manifestrilor cnd doza de corticoizi scade. Reapariia creterii VSH i a CRP (n absena unui
eveniment intercurent) conduce la mrirea din nou a dozelor de corticoizi cel mai adesea revenindu-se la
palierul anterior. n 30-50% din cazuri, oprirea corticoterapiei este imposibil, ceea ce duce la apariia com
plicaiilor corticoterapiei prelungite (osteoporoz, diabet, infecii precum tuberculoza...).
Monitorizarea presupune evaluarea eficienei (dispariia semnelor clinice, normalizarea VSH i a CRP) i a
toleranei (greutate, tensiune arterial, temperatur, glicemie, kaliemie).
Sarcoidoza este o boal granulomatoas difuz, cu etiologie necunoscut ce poate afecta orice organ, ns n
90% din cazuri este prezent afectarea mediastinopulmonar.
Diagnostic cel mai adesea sub 50 de ani, forme mai grave la subiecii de ras neagr.
Diagnosticul se bazeaz pe 3 elemente:
- corelarea semnelor clinice i paraclinice;
- evidenierea la biopsie a granuloamelor epitelioide i gigantocelulare fr necroz cazeoas.
- excluderea diagnosticelor difereniale i n primul rnd a tuberculozei.
A/Principalele afectri
1/M ediastinopulmonare
Se va avea n vedere cutarea celor care pot fi biopsiate i pot confirma diagnosticul:
- afectri cutanate: lupus pernio, sarcoide;
- afectarea glandelor salivare cu o posibil parotidit;
- adenopatii periferice;
- afectare hepatic: deseori asimptomatic sau cu colestaz i hepatomegalie;
- afectare muscular (mialgii). ; -
Alte afectri:
- splenomegalie; * - ' m:
- poliartralgii, poliartrit, excepional osteit aseptic;
- febr, slbire. "
Trebuie cunoscute dou sindroame.
- adenopatii mediastinale;
- eritem nodos (nu se va face biopsie, deoarece este inutil: aspect de dermohipodermit nespecific);
- febr;
- poliartralgii/artrite;
- anergie tuberculinic. f'
b/Sindromul Heerfordt
- uveit;
- febr;
- parotidit bilateral;
- paralizie facial;
- meningit. 'y
In schimb, n sarcoidoz, afectrile tubului digestiv i citopeniile profunde sunt excepionale i trebuie s
orienteze spre alt diagnostic.
B/Diagnostic
1/S tabilirea diagnosticului p rin biopsie care arat granuloam e epitelioide i gigantocelulare fr necroz
cazeoas
Biopsii:
- bronic prin fibroscopie bronic cu biopsii bronice (plus transbronice n caz de dificulti de diagnostic)
i lavaj bronhoalveolar (hiperlimfocitoz T-CD4);
- cutanat a oricrei leziuni suspecte;
- glande salivare accesorii;
- ganglionar n caz de adenopatie periferic;
- hepatic sau renal, dac aceste organe sunt simptomatice.
2/Se va evalua extinderea b o lii: exam inri cu scop diagnostic pen tru evidenierea a fe ct rilo r de organ i cu
scop prognostic
- radiografie i tomografie computerizat toracic (cutarea adenopatiilor mediastinale/hilare i/sau a afec
trii parenchimatoase);
- PFR cu msurarea DLCO (n aceast patologie capacitatea de difuziune a CO este diminuat);
- ECG (cutarea BAV), iar n caz de rezultat neconcludent, scintigrafie miocardic sau RMN cardiac;
- ionogram sanguin, uree, creatininemie, proteinurie/24 ore, sumar de urin;
- calcemie i calciurie cu albuminemie (hiper);
- ASAT ALAT gama GT, fosfataze alcaline, bilirubinemie;
- consultaie oftalmologic (sechele de uveit);
- n caz de simptome: PL i RMN cerebral; .. ,, ...
- radiografii ale articulaiilor dureroase.
- cutarea sistematic a BK n LBA i prin realizarea a 3 investigaii specifice n sput + n biopsii (cutarea
unei necroze cazeoase);
- IDR la tuberculin: anergie;
- n caz de suspiciune de hemopatie sau cancer asociat: biopsia oricrei leziuni suspecte;
- se va avea n vedere anamneza deoarece exist i cauze toxice de granulomatoze (Berilioz).
Concluzii
Granulomatoz sistemic cu afectare mediastinopulmonar n 90% din cazuri, confirmat de aspectul
histologic, dup excluderea unei tuberculoze. Trebuie reinute dou forme clinice particulare (Lofgren
i Heerfordt).
Examene eseniale: tomografie computerizat toracic, fibroscopie bronic cu LBA, biopsia oricrei
leziuni + bronic, PFR cu msurarea DLCO.
a/sistematice
Radiografia toracelui.
PFR cu DLCO.
Tomografie computerizat toracic.
ECG.
Examen oftalmologie.
Hemoleucogram, ionogram sanguin, creatininemie, calcemie, albuminemie, examen citobacteriologic al urinei,
proteinurie/24 ore,
ASAT, ALAT gama GT, fosfataze alcaline, enzima de conversie a angiotensinei.
Pentru diagnostic este necesar examenul histologic:
1/biopsia oricrui organ suspect n funcie de manifestrile clinice;
2/n caz de l/negativ sau dac singura manifestare este afectarea mediastinopulmonar, biopsii bronice prin fi
broscopie cu LBA.
- radiaii X;
-posibilitate de opacifiere cu produse de contrast cu administrare non vascular (irigografie, bariu-pasaj
esogastroduodenal, histerografie, artrografie, colangiografie, UIV);
- posibilitatea injectrii de substane de contrast vasculare (iod): arteriografie;
- contraindicaie: sarcin ( pHCG); insuficien renal sever n caz de utilizare a substanelor de contrast
vasculare;
- risc: iradiere, insuficien renal acut n caz de utilizare a produselor de contrast vascular, disecie arteri
al n caz de arteriografie;
- avantaje: disponibilitate, costuri reduse, realizare rapid (n afara cazului particular al arteriografiei);
- limite: analiz bidimensional de sumaie, examen invaziv n cazul arteriografiei.
b - Ecografa
c - Computer-tomografia (CT)
e - Scintigrafia
- radiaii radioactive;
- contraindicaii: sarcin i alptare;
- risc: radioactivitate;
- avantaje: foarte sensibil, bilan global al ntregului corp;
- limite: necesitatea izolrii dup examen, cost ridicat, lips de rezoluie spaial.
Semantic radiologic
Radiografii Opacitate/transparen
Ecografe Hipo-/izo-/hiperecogenicitate
CT Hipo-/izo-/hiperdensitate
RMN Hipo-/izo-/hipersemnal
CT 176,01
(25,27+100,51+50,23)
Consultaie specializat 25,27
+ costuri tehnice 100,51
+ substana de contrast 50,23
RMN 307,85
(69+194,34+44,51)
Consultaie specializat 69
+ costuri tehnice 194,34
+ substana de contrast 44,51
PET-CT 400
2 - Ecografe
3 -C T 5
4 - RMN
gtului
La pacient simptomatic,
Cefalee CT cerebral
R M N cerebral
Epilepsie
(Meningoencefalit)
E x a m in a r e i V" ; w ,
- -o - K . a-.. \ . * ............................i., .
Com presiune medular R M N medular n urgen
Spondilodiscit RM N rahidian
Embolie pulm onar A ngioC T toracic, scintigrafie pulmonar, ecografie doppler ve-
noas a m em brelor inferioare, ecografie transtoracic
CT toracic
D - Patologie abdominopelvian
r ,,, ... <v
Patologie
Apendicit Ecografie abdom inal
CT abdom inopelvian
W irsu n go-R M N
C olangio-RM N
A b d o m e n f r p r e g t ir e i e c o g r a fie r e n a l d e p r im in t e n ie
F - Patologie osteoarticular
RM N ca a doua intenie
Psoriazisul
A nn ab e l M aru an i
Sursa: cartea CEDEF (Colegiul Cadrelor didactice de Dermatologie din Frana), Editura Massori.
I. Diagnosticul psoriazisului
Diagnosticul psoriazisului este n general clinic. Este o patologie frecvent (aproximativ 2% din populaie).
Elementele de diagnostic sunt:
- Terenul
- Datele anamnestice
- Datele clinice
- Leziuni elementare
Leziunile eritematoscuamoase bine delimitate, cu un strat scuamos superficial alb, de grosime variabil.
Pruritul este prezent doar n aproximativ o treime din cazuri.
- Topografie
Leziunile sunt multiple, cel mai frecvent simetrice. Localizrile obinuite sunt: coate, genunchi i gambe, re
giunea lombosacrat, scalp, unghii. Leziunile pot fi mai importante pe zonele de frecare (fenomenul Koebner).
- Formele clinice
* Psoriazis n form clasic (vulgar): leziuni numulare sau n plci, distribuite dup topografie tipic. Dia
gnosticul diferenial poate fi pus cu pitiriazisul rozat Gibert, dar care are evoluie acut.
* Psoriazis n picturi: leziuni eritematoscuamoase de mrime mic, difuze.
* Psoriazisul scalpului: plci scuamoase, fr alopecie, ce pot conduce la o adevrat casc. Diagnosticul
diferenial se face mai ales cu dermita seboreic (stare scuamoas a scalpului, cu leziuni pe sprncene i
pliurile nazogeniene).
* Psoriazis ungheal: depresiuni punctate cupuliforme (aspect de degetar), onicoliz, hiperkeratoz subun-
gheal,'putnd fi prezente zone de leuconichie.
* Psoriazis inversat: n marile pliuri (axilare, submamare, ombilical, interfesier).
* Psoriazisul copilului: psoriazisul sugarului este adesea localizat n zona scutecelor (napkin psoriasis) i se
poate confunda cu intertrigo bacterian sau micotic. La copilul mai mare, psoriazisul este adeseori acut, n
picturi i poate succede unei infecii rinofaringiene streptococice.
* Psoriazisul pustulos: form palmoplantar sau form generalizat. Este nsoit de alterarea strii generale
cu febr i include pustule difuze ce pot s conflueze n arii mari. Poate pune n joc prognosticul vital i se
poate confunda cu pustuloza exantematic acut generalizat (toxidermie). Se impune spitalizare.
* Psoriazis eritrodermic: eritem generalizat ce afecteaz 90% din suprafaa cutanat, cu adenopatii periferi
ce reacionale i uneori tulburri de termoreglare (febr, frisoane). Se cere spitalizare. Diagnosticul diferen
ial al acestei forme cuprinde celelalte cauze de eritrodermie (limfoame T cutanate, toxidermie, eczeme).
* Psoriazis artropatic: asocierea unui psoriazis cutanat cu artralgii, cu pusee inflamatorii recidivante (uneori
aceste artralgii sunt izolate, fapt care pune problema diagnosticului diferenial cu alte reumatisme infla
matorii):
- form cu oligoartrit (cea mai frecvent), atingnd mai ales articulaiile distale (metacarpofalangie-
ne i interfalangiene proximale);
- form cu poliartrit;
- form cu reumatism axial (afectare vertebral si sacroiliac, mimnd spondilartrita anchilozant).
- Examen histopatologic
n formele incerte clinic, se poate practica biopsie cutanat. Examenul histopatologic pune n general n
eviden:
* n epiderm, hiperkeratoz (= strat cornos ngroat) cu parakeratoz (= persistena nucleilor n stra
tul cornos), acantoza epidermului (epiderm ngroat), microabcese cu polinucleare neutroflle n epi
derm (Munro-Sabouraud);
* n derm, un infiltrat de limfocite T, vasodilataie i alungirea papilelor dermice.
III. Tratament
- Principiile de tratament
1. informarea despre caracterul doar morbistatic (remisiune temporar) al tratamentului, psoriazisul fiind o
boal cronic;
2. decizia asupra unui tratament local sau general n funcie de cererea pacientului, de contraindicaiile la
tratamentele generale i de severitatea psoriazisului (form i extindere);
3. psihoterapie de susinere/relaie de ncredere pacient-medic;
4. tratamentul cofactorilor (sindrom metabolic, etilism).
- Tratamente locale
* analogi ai vitaminei D:
~ aciune mai lent dect dermocorticoizii (a se utiliza cu precdere n continuarea corticoizilor, ca
tratament de ntreinere,
1-2 aplicri pe zi,
- doz sptmnal limitat la 100 g;
- fr efecte secundare atrofiante ca n cazul dermocorticoizilor.
- Tratamente generale
Avnd n vedere potenialele efecte secundare, trebuie rezervate pentru formele extinse, cu alterarea calitii
vieii i pentru formele pustuloase, eritrodermince i artropatice.
Fototerapie (PUVA sau UVB) Cancere cutanate, alergie la psoralen i Cancere cutanate, cataract
insuficien hepatocelular (PUVA), cata
ract
Ciclosporin (peros) Insuficien renal, infecie evolutiv Insuficien renal acut, HTA, risc
infecios, hipertricoz indus
Metotrexat (per os sau s.c.) Insuficien renal/respiratorie/ hepatic Risc infecios, pneumopatie de
cronic, hipersensibilitate la m etotre hipersensibilitate, agranulocitoz,
xat, infecie evolutiv, sarcin/absena hepatopatie, teratogen
contracepiei eficiente, alptare, hemo-
patie
Bioterapii (s.c. sau i.v.) Insuficien cardiac sever, antecedent de Risc infecios
cancer, infecie evolutiv (tuberculoz ++)
(ca a doua intenie)
Ulcerul de gamb
A n n ab e l M aru an i
I. Definiie
Pierdere de substan cutanat (dermoepidermic sau chiar hipodermic), cu evoluie cronic.
II. Etiologie
A - Cauze vasculare (> 90% din cazuri)
> Ulcer venos (cel mai frecvent) secundar unei incontinene a venelor superficiale, safene i perforante (boala
varicoas) sau a venelor profunde (boal postflebitic).
Prezentare clinic tipic:
teren: femei, exces ponderal, insuficien venoas, varice;
caracteristicile ulcerului: topografie perimaleolar, ulcer puin profund, durere de intensitate vari
abil, care crete n ortostatism i scade n poziie decliv;
semne asociate: dermit ocr (pigmentar), gamb sclerodermiform, n sticl de ampanie;
semne negative: pulsuri pedioase i tibiale posterioare palpabile, indice de tensiune sistolic (ITS) > 0,8.
> Ulcer arterial: secundar unei arteriopatii obliterante a membrelor inferioare.
Prezentare clinic tipic:
teren: brbat, tabagism, diabet, hipertensiune, dislipidemie;
caracteristicile ulcerului: adeseori multiple, distale (degetele de la picioare) sau proximal (deasupra
maleolei), ulcere profunde, ce pot denuda osul i tendonul, foarte dureroase, durerea fiind ameliora
t n ortostatism (cu piciorul lsat s atrne pe marginea patului sau dormind ntr-un fotoliu);
semne asociate: picior rece, uneori violaceu, pulsuri pedioase i/sau tibiale posterioare, chiar popli-
tee, abolite, ITS < 0,8.
> Ulcer mixt (arteriopatie obliterant i incontinen venoas).
>Angiodermit necrotic: secundar unei infarctizri arteriolare.
Prezentare clinic tipic:
teren: femeie, obezitate, HTA, diabet;
debut brutal, n general dup un traumatism minim;
caracteristicile ulcerului: topografie supramaleolar, ulcer iniial constituit dintr-o plac de necroz
uscat (neagr), nconjurat de un contur livedoid, durere puternic.
> Vasculit (panarterit nodoas, boala Wegener, altele): tipic, asocierea unei purpure palpabile (papule pur-
purice) cu mai multe ulcere necrotice de dimensiuni mici.
IV. Explorri
Ecografie Doppler arterial i venoas a membrelor inferioare:
- arterial: n cutarea unei stenoze, chiar a unei ocluzii localizate sau etajate;
- venoas: n cutarea unui sindrom de reflux superficial sau profund i a unei tromboflebite vechi sau
recente.
Dup orientarea clinic:
biopsie cutanat dac aspectul clinic este evocator pentru cutarea unei tumori, unei vasculite sau
* a unei infecii profunde;
explorri biologice (cutarea unei vasculite, a cauzelor hematologice, infecioase, etc.).
V. Tratament
> Tratament etiologic (dup cauz)
- pentru ulcer venos:
a se vedea tratamentul bolii varicoase (cf. paragrafului);
-eventual chirurgie venoas de tip stripping;
contenie elastic cu benzi simple/multistratificate, ciorapi sau osete.
- pentru ulcer arterial:
a se vedea tratamentul arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare (cf. paragrafului);
chirurgie: dilatare/angioplastie, by-pass, uneori amputare.
- pentru angiodermit necrotic: repaus, tratamentul terenului, autogref n lambou sau n pastil.
> Tratament simptomatic
Antalgice
ngrijiri locale:
- toalet cu ap i spun (fr antiseptice, deoarece sunt inutile i alergizante);
- deterjarea mecanic (cu chiureta sau bisturiul);
- apoi pansament adaptat (1) la stadiul de deterjare a plgii, cele 4 stadii fiind: necroz (negru), fibrin
(galben), granulativ (rou), epidermizare (roz), (2) la cantitatea de exsudat i (3) la pielea periulce
roas (eczematizat, eroziv, macerat).
> Tratament preventiv: prevenia tetanosului (VAT), prevenia anchilozei tibiotarsiene (kinetoterapie).
> Tratamentul complicaiilor: de exemplu, dermocorticoizi pe pielea periulceroas eczematizat.
> Supravegherea eficienei i toleranei tratamentului.
I. Acneea
Fiziopatologie
Acneea este o boal inflamatorie a foliculului pilosebaceu, ce afecteaz cel mai adesea adolescenii.
n geneza acesteia intervin trei factori:
1. hiperseboreea legat de sensibilitatea glandei sebacee la androgeni;
2. keratinizarea foliculului pilosebaceu ce conduce la retenie;
3. inflamarea foliculului pilosebaceu i colonizarea bacterian (Propionibacterium acnes).
Diagnostic
Tratament
Tratamentele depind de trei factori: (1) predominana inflamatorie sau retenional, (2) severitatea acneei,
(3) rsunetul psihologic al acneei. *
1. toalet adaptat a feei (spunuri neiritante); . ,
2. dac este posibil, oprirea folosirii produselor ce induc sau agraveaz acneea;
3. informarea pacientului;
4. susinere psihologic;
5. tratament medical:
*pentru acneele uoare/m oderate:
antibiotice locale (eritromicin 4% sau clindamicin),
peroxid de benzoil (2,5% sau 5%): antibacterian i comedolitic,
gluconat de zinc: activitate antiinflamatorie moderat, dar poate fi prescris n caz de sarcin i n perioadele
nsorite,
retinoizi topici (derivai ai vitaminei A): puternic keratolitici, pot fi ru tolerai (uscciune cutanat indus),
antibiotice per os (mai ales cicline): activitate antiseboreic, antibacterian i antiinflamatorie. Ciclinele sunt
fotosensibilizante, sunt contraindicate la copiii sub 12 ani i la gravide i se administreaz n absena unei
alergii cunoscute. Trebuie rezervate mai degrab pentru formele moderate, dect pentru formele uoare;
A f ^ j ^
Acn^ nan
Gluconat de zinc 0
* pentru acneele severe: retinoizi per os (inhib secreia sebacee, sunt antiretenionale i moderat antiinfla-
matorii). Necesit precauii de folosire:
- informarea pacientului, semntura unui acord de ngrijiri pentru femei, contracepie eficient la
femei,
- bilan preterapeutic i monitorizare: J3HCG, enzime hepatice (ASAT, ALAT), lipide sanguine (coles
terol total, trigliceride),
- posibile efecte secundare: teratogenie, risc de hepatit i de cretere a lipidelor sanguine, uscciune
cutaneomucoas constant i dependent de doz, exacerbare iniial a acneei;
6. monitorizarea eficienei i a toleranei tratamentului;
7. tratementul cicatricilor (peeling, chirurgie, laser) nu se poate face dect atunci cnd leziunile acneice au
regresat complet. - " Vi.
Acneea rozacee este o afeciune care se manifest cu precdere femeia adult cu pielea de culoare deschis.
Fiziopatologia ei nu este pe deplin neleas, ns mecanismul primar este, dup cte se pare, o perturbare
funcional a vascularizrii feei, secundar cu inducerea de leziuni cutanate. Cauza poate fi de asemenea
proliferarea local a unui parazit, Demodex folliculorum.
Acneea rozacee este un fenomen cronic care are numai tratament suspensiv.
Tratament
Dermatita seboreic este o afeciune frecvent, mai sever la subiecii infectai cu HIV. Este legat de proli
ferarea levuric saprofit cu Maassezia furfur pe zonele hiperseboreice.
Diagnostic
Leziunea elementar este un eritem acoperit de scuame grase, mai mult sau mai puin pruriginos. Este o
dermatoz situat pe zonele bogate n glande sebacee (scalp, n special la liziera prului, sprncene, anurile
nazo-geniene, regiunea mediotoracic). Puseele sunt declanate de stres.
* Forma clasic: diagnosticul diferenial este psoriazisul, mai ales atunci cnd afectarea scalpului este im
portant.
* Forma neonatal: aspect de cruste de lapte profuze pe scalp, uneori asociate cu o dermit fesier; exist o
form extensiv (eritrodermia Leiner-Moussous). ^ , .
* Forma profuz la subiecii cu HIV.
Tratament
I. Definiii
Ulceraie: pierdere de substan cutanat care denudeaz dermul.
Eroziune: pierdere de substan mai superficial.
Aft: form particular de ulceraie (ulceraie dureroas acut cu fond galben de culoarea untului i halou
inflamator): poate fi idiopatic sau poate revela boli inflamatorii.
Demersul diagnostic n ulceraii/eroziuni bucale/genitale necesit o anamnez detaliat (date despre cl
toriile anterioare, aplicarea de topice, semnele generale i funcionale, evoluie), examen clinic atent (stare
general, adenopatii, alte mucoase) i cel mai adesea examinri complementare.
* A ft e .
* Ulceraii traumatice/caustice/medicamentoase.
* Ulceraii infecioase.
* Eritem polimorf.
* Toxidermie grav (sindroamele Stevens-Johnson i Lyell).
Cauze infecioase
- coxsackie 2 tablouri:
- sifilis ancru sifilitic sau sifilis secundar (leziuni (cf. eroziuni genitale)
bucale i cutanate)
- pemfigus autoimun Bule flasce (superficiale, Nikolski +), rapid Biopsii (histologie, IFD) examene de
erodate, n gur pe piele snge (IFI, imunoblot)
- pem figoid cicatriceal Bule tensionate (profunde, Nikolski -), afec Idem
tare ocular
- pem figiod bulos Bule tensionate (profunde, Nikolski -) i Idem i hemogram (hipereozinofilie
semne cutanate (prurit, leziuni pseudo-urti- frecvent)
cariene i bule)
Neoplazie (carcinom epider Leziune indurat sau ulcerat cronic: se va Biopsie (histologie)
moid, limfom) avea n vedere sistematic +++
* Herpesul
- primoinfecie: febr, alterarea strii generale, eroziuni postveziculoase policiclice foarte dureroase,
adenopatii regionale inflamatorii;
- recuren: adesea puin simptomatic;
- diagnostic prin cultur viral sau PCR.
* S ifilisul
- sancrul sifilitic: apariie la 10-30 de zile dup contact; leziune unic, indurat, indolor, curat; ade
nopatii regionale frecvente;
- diagnostic: frotiu examinat la microscop cu fond ntunecat, serologie (FTA [Z5-Z7], TPHA [Z7-Z10],
VDRL [Z10-Z15])
* Sancrul moale
- incubaie n 3-7 zile; ancru inflamator, profund, moale, murdar; prezena unei adenopatii satelite
care se poate fistuliza;
- diagnostic: cutarea Haemophilus ducreyi prin cultur sau PCR.
- incubaie de 3-30 de zile; leziune de tip papul/pustul/eroziune, adeseori anorectai, efemer; ade-
nopatie inflamatorie ce se poate fistuliza n stropitoare (2/3 cazuri);
- diagnostic: evidenierea Chlamydiei trachomatis (serotipurile LI, L2, L3).
* Donovanoza
- incubaie de 1-6 sptmni; afeciune foarte rar; ulceraie de culoare rou aprins, indolor, supra-
elevat, de 1-4 cm, fr adenopatie satelit;
- diagnostic: evidenirerea corpilor Donovan (frotiu colorat cu Giemsa); agentul n cauz: Calymmato-
bacterium granulomatosis.
* Primoinfecie cu HIV
Infecii cutaneo-mucoase
___________ 9
_____________________________________
bacteriene si 9
micotice
A nn ab e l M aruani
I. Infecii
cutanate bacteriene
Date preliminare
- pielea nu este sterila; ea este sediul unei fiore bacteriene i micotice, rezidente sau tranzitorii: la prelevri trebuie s se in
seama de acest lucru;
- trebuie sa se disting colonizarea de infecia cutanat bacteriana;
- infeciile cutanate bacteriene se mpart n infecii foliculare (centrate asupra firelor de pr) i nefoliculare;
- majoritatea infeciilor cutanate bacteriene sunt legate de coci Gram + (stafilococ auriu, streptococ B-hemolitic:);
- nu exist imunizare mpotriva acestor infecii (nici vaccin, deci infeciile pot recidiva);
- exist factori favorizani locali (macerare, etc.) sau generali (imunodepresie, diabet, etc.);
- diagnosticul este clinic n majoritatea cazurilor.
> Impetiqo
* Tablou clinic: eritem difuz; dezlipire epidermic superficial (Nikolski +), in special la marile pliuri, debut
marcat adeseori de un impetigo periorificial (gur ++); semne generale (febr i alterarea strii generale).
* Cauza: toxina secretat de stafilococul aureu.
* Diagnostic diferenial principal: toxidermie, dar n general fr afectarea mucoaselor.
Form ulcerativ de impetigo, de obicei localizat pe membrele inferioare, favorizat de microtraume, adesea
pe un teren imunodeprimat. ~ ...
* Clinic: 5;
- debut brutal, febr mare (39-40), frisoane, apoi: .
- placard inflamator (edematos, dureros, eritematos, cald), infiltrat, cu extindere centrifug rapid,
mai mult sau mai puin delimitat de un burelet periferic
- adenopatie satelit sensibil limfangit (inconstante);
- poarta de intrare: intertrigo interdigitoplantar, ulcer, eroziune;
- factori favorizani: poart de intrare, limfedem sau insuficien venoas.
* Examinri complementare n caz de teren fragilizat sau suspiciune de complicaie: hemocultur, hemogram, VSH,
CRP, CPK, BU.
* Forme clinice: erizipel bulohemoragic, erizipel rcidivant (tablou mai degrab subacut), erizipel bilateral (rar).
* Complicaii hemoragice:
- fasceit necrotizant +++;
- abces, ulceraie;
- flebit;
- limfedeme;
- recdere, recidiv. ^ r- :
,>. "
* Complicaii generale: / s. ' r '
- septicemie, oc septic, CIVD; ; -i, -
- complicaii poststreptococice; ' ..
- complicaii de decubit (escar, boal trombembolic); ' '
' - decompensarea tarelor; v,.- ; v
- complicaii iatrogene. , : -: :
Fasceita necrotizant:
constituie urgen medico-chirurgical;
apariia ei este favorizat de administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene;
este nsoit de o alterare major a strii generale;
se prezint local prin zone violacee necrotice, hipoestezice;
biologic: sindrom inflamator major, mioliz biologic.
II. Infecii
i cutanate micotice
A. Candidoze
* Definiie: infecii oportuniste cu ciuperci de tip levuri (genul Candida), favorizate de factori locali (mace
rare, medii acide i zaharate - bogate n carbohidrai) i generali (imunodepresie, corticoterapie, diabet,
sarcin, antibioterapie).
* Clinic
~ candidoze cutanate: se disting candidoza marilor pliuri (intertrigo pe fondul pliului, cu marginea
difuz, frmiat de mici pete eritematoase, uneori pustuloas sau/i descuamativ), candidoza
comisurilor labiale (perle fisurat i macerat), candidoza pliurilor mici (intertrigo interdigitoplan-
tar);
- candidoza mucoaselor: candidoza bucal (depozite albicioase, limba lcuit, gust metalic - glosita
candidozic) putndu-se extinde la mucoasa esofagian (imunodeprimai +++); candidoza genital
(mucoas eritematoas i edemaiat, sediu al unor depozite albicioase, pruriginoas: vulvovagini-
t, indus cu precdere de administrarea de antibiotice i de balanite candidozice la partener);
- candidoza ungheal: onicomicoz cuprinznd perionixis (inflamarea pliurilor i a repliurilor un-
ghiale, uneori cu eliminare de puroi la presiune) i onichie secundar (n general afectare lateral i
*, proximal a unghiei). " , ;
* Diagnostic: suspiciune clinic, confirmare prin examen micologic (examen direct i cultur pe mediu Sabouraud)
dup recoltarea unei probe sau, pentru unghie, decuparea unui fragment de lam ungheal.
* Tratament
- suprimarea factorilor favorizani dac este posibil;
- toalet cu spun alcalin;
- tratament antifungic local (imidazoli/amfotericin B/ciclopiroxolamin/terbinafin) timp de 2-4
sptmni pentru piele i mucoase, 6 luni pentru unghii;
- tratament general (n principal derivai ai imidazolului: ketoconazol/fluconazol) pentru formele
profuze, faringoesofagiene i/sau la imunodeprimai.
B.Dermatofitoze
* Definiii
- dermatofiti: ciuperci filamentate, keratinofile (absena afectrii mucoase), ntotdeauna patogene,
clasate dup specie (trichophyton, microsporum, epidermophyton) sau modul de transmitere (an-
tropofil, zoofil, geofil);
- tricofiie: infecie dermatofitic datorat unui tropism pilar;
- kerion: tricofiie supurat cu inflamaie major, legat de un rspuns imun excesiv al gazdei mpo
triva dermatofitului.
* Clinic i diferite localizri ale dermatofitozelor:
- dermatofitoza pielii glabre: plci unice sau multiple, anulare, cu bordur eritematoveziculoas i
scuamoas, cu extindere centrifug (denumit n trecut herpes circinat), foarte pruriginoase. Pl
cile pot fi greu de deosebit de eczema numular. Localizarea topografic pe marile pliuri, mai ales
inghinale, posibil sub forma unui placard cu acelai aspect. Poate fi confundat cu o candidoz a ma
rilor pliuri sau cu un psoriazis inversat. Dermatofitoza pliurilor se prezint ca un intertrigo interdi-
gitoplantar, ce se poate extinde la totalitatea piciorului i contamina mna (two feet, one hand -dou
picioare, o mn). Principalele diagnostice difereniale sunt candidoza i dishidroza plantar;
- dermatofitoza ungheal: onicomicoz [onyxis] (afectarea prii distale i laterale a lamei ungheale
putnd induce onicoliza) n general asociat cu afectarea spaiilor interdigitale i/sau plantare;
C. Pitiriazis versicolor
* Definiie: afeciune cauzat de o ciuperc de tip levur (Malassezia furfur, denumit n trecut Pytyrosporum
ovale), levur saprofit a epidermului.
* Clinic
- teren: n special adultul tnr;
- contagiozitate redus;
- macule cu scuame fine, de culoare roz/bej, ce devin hipocrome (hipocromia putnd fi persistent),
cu fluorescen verde pal la lampa Wood, situate pe partea superioar a trunchiului.
* Tratament: derivai topici ai imidazolului (aplicare unic sau repetat de ketoconazol, de exemplu gel n
doz unic).
I. ocul anafiiactic
Semne clinice
arahide etc.;
veninul himenopterelor;
importana dozrii triptazei (produs n degranularea mastocitelor):
cauzele creterii triptazei:
alergie/ocuri anafilactice,
mastocitoze,
hemopatii maligne:
leucemie acut mieloid,
leucemie mieloid cronic,
sindrom hipereozinofilic prin mutaia FIP1L1-PDGFRA,
capcane: >
absena semnelor clinice sau prodromale n caz de anestezie general: prbuire hemodinami-
c fr alt semn sau bronhospasm sever,
tahicardie absent n caz de oc anafilactic la betablocante;
diagnostice difereniale:
n pratic niciunul, orice bolnav ce prezint colaps cu perfuzie face oc anafilactic pn la pro
ba contrarie,
ruvagal,
oc septic, ^,,
flush (fr urticarie, nici semne respiratorii),
mastocitoze (urticarie pigmentar, flush-uri),
intoxicaie scomberoid (ingestia de peti ru conservai, eritem intens, cefalee),
angioedem (cf. paragrafului de mai jos),
atac de panic,
medicamente: vancomicin (aspect de eritrodermie - om rou), procain, lidocain,
sindrom de disfuncie a corzilor vocale.
Semne clinice
urticarie profund;
edem al dermului, hipodermului, submucoaselor;
tumefiere circumscris difuz delimitat; j
pe piele de culoare normal, palid sau roz;
Etiologie v*.**
Tratament
n caz de semn de gravitate, managementul de urgen este acelai ca n ocul anafilactic: adrenali
n +msuri de reanimare +oxigenoterapie cu masc, chiar intubare orotraheal n caz de afectare
laringian;
n absena semnelor de gravitate: corticoizi +antihistaminice;
tratament etiologic:
n caz de alergie, acelai management pe termen lung ca n celelalte hipersensibiliti de tip I
(cf. paragrafului 113),
n caz de deficit de inhibitor de CI: acid tranexamic concentrat de inhibitor de CI.
Prurit (i tratament)
Makoto Miyara
I. Demers diagnostic
diagnostic pe baza anamnezei;
existena unor leziuni cutanate nespecifice, consecin a autogratajului:
excoriaii i striuri lineare, chiar ulceraii,
prurigo: papulovezicule, papule excoriate sau cu cruste, noduli,
lichenificare: piele groas, gri-cenuie, cu cadrilaj cutanat evident, acoperit de scuame fine,
pigmentare,
suprainfecie: impetigo, piodermite;
clasificarea pruriturilor:
pruritoceptiv, cu originea n piele, datorat unui proces inflamator sau patologic vizibil (ex.:
scabie, urticarie...),
neuropatic, datorat unor leziuni anatomice ale sistemului nervos central sau periferic,
neurogen, cu origine central, dar fr evidenierea unei patologii neurologice (ex.: prurit co-
lestatic...),
psihogen, secundar unei patologii psihiatrice (ex.: parazitofobie),
asocieri posibile; .=; 1 'j :
anamnez ; ; l-
topografie: caracterul localizat sau difuz al pruritului,
severitate: importana leziunilor de grataj, tulburri de comportament, tulburri de
somn, dac produce insomnie, rsunet asupra strii generale, afectarea activitii pro
fesionale, . -
circumstanele declanatoare sau agravante (hipersudoraie, mese, du, cldur...) sau
calmante (bi reci...),
orarul de apariie, v~ **
evoluie (acut, paroxistic sau cronic), j
mmedicamentele luate i tratamentele locale,
existena unor semne generale (febr, transpiraii, slbire),
eventual caracterul colectiv al pruritului (dac este prezent i la persoanele din anturaj);
examen fizic complet:
leziuni cutanate orientnd ctre o dermatoz specific responsabil de prurit,
dermografism,
adenopatii periferice, hepato-sau splenomegalie,
distiroidie,
examen genital (scabie), examen al prului i scalpului.
II. Etiologie
Prurit difuz i prezena leziunilor elementare
urticarie:
papule edematoase, roz, fugace, migratoare i recidivante;
dermografism:
plac urticarian indus de grataj,
reproductibil prin frecarea pielii cu un obiect cu vrf bont;
eczem:
placarde eritematoveziculoase cu extindere progresiv secundar contactului cu un alergen
(eczem de contact) sau de origine genetic (dermatit atopic);
ectoparazitoze: ;., 1 ; .
scabie:
prurit cu recrudescen nocturn fr afectarea feei,
leziuni specifice: anuri, noduli scabioi,
' leziuni nespecifice: cruste, excoriaii, vezicule..., 1
poate afecta spaiile interdigitale, faa anterioar a articulaiei radio-carpiene, zona an
terioar a pliurilor axilare, mameloanele sau organele genitale externe;
pediculoz corporal:
afecteaz ndeosebi persoanele fr domiciliu fix,
* purici n haine i pe corp;
psoriazis: ' * , :.h ,,
prurit n 50% din cazuri (forme inflamatorii); - . , ;
dermit seboreic: . .
evoluie n pusee, .1 , .., .
leziuni eritematoscuamoase pruriginoase,
localizate pe regiunile seboreice ale feei (anuri naso-geniene, regiunea sprncenelor, coroa-
t na seboreic a scalpului); ^ .
lichen plan: ; .?........ ?
papule de culoare brun nchis sau violet-pupuriu,
acoperite de mici striuri albicioase n reea, . ...
predomin pe faa anterioar a articulaiilor minii, a antebraelor, coatelor, genunchilor, re
giunii lombare, dispuse simetric pe corp,
biopsie cutanat: infiltrat celular dermic superficial caracteristic,
leziuni mucoase bucale posibile (plci leucokeratozice reticulate endojugale);
dermatoze buloase autoimune:
prurit frecvent, . . .v . .. .,
poate preceda leziunile cutanate urticariforme i buloase (pemfigoid bulos), veziculoase sau
buloase (dermatit herpetiform);
micozis fongoid sau limfom cutanat epidermotrop:
subiect n vrst,
placarde eritematoase i scuamoase, pruriginoase,
evoluie: ) ; - . u
infiltrare a pielii cu scuame relativ reduse, '
prurit important i care cauzeaz insomnie,
form eritrodermic i leucemic = sindrom Sezary;
mastocitoze: , -f 7
cretere patologic a numrului de mastocite n esuturi (piele, mduv osoas, ficat, tract
gastrointestinal, splin, ganglioni limfatici),
urticarie pigmentar = mastocitoz maculoas eruptiv,
erupie maculopapuloas pigmentat, a crei friciune induce turgescen i prurit local (sem
nul Darier),
dozarea triptazei crescut n formele sistemice (i normal n formele pur cutanate);
erupii virale: * - ' ori 1 !;/
pot fi foarte pruriginoase, n special varicela. ,
scalp: : =
pediculoz, : t-n. .......... , . <9
pitiriazis seboroid simplu : ' '
.**
psoriazis, . > -v
dermit seboreic, . .\ i r,. rs * *
foliculit,
tricofiie;
fa: -
; ..1 . V,
eczem, * , . . h --
fotodermatoz, v
dermit seboreic, p .;
acnee tratat; r vi.v 3 .
,J anal: v. '.. .
parazitoz (n special oxiuroz),
diaree cronic,
candidoz; . 1
genital: s
dermit de contact, . ; u
vulvit i balanit infecioas (n special cu Candida albicans),
lichen scleros, i.
lichenificare (= neurodermit): ngroare a pielii de culoare roie nchis sau brun, cu cadrilaj
cutanat evident, rezultat n urma gratajului, devenind ea nsi surs de prurit.
IV. Tratament
msuri generale:
se vor evita factorii declanatori sau agravani:
se vor ntrerupe medicamentele suspecte,
se vor limita factorii iritani (antiseptici alcoolici, spunuri parfumate sau alcaline),
contactul cu lna i nu vor fi purtate haine prea strmte;
farmaciti,
veterinari.
Hipersensibilitate de tip I
Hipersensibilitate de tip IV
' fp. : :'ji / i ''
Diagnostic
a) urticarie superficial +++:
papule sau plci edematoase cu margini nete, bine delimitate,
roz
pruriginoase,
fugace (< 24 ore),
mobile, ,
- urticaria poate fi micropapuloas sau inelar (la sugar +) sau figurat;
b) urticarie profund sau angio-edem:
edem hipodermic,
tumefiere ferm, difuz delimitat, ^
nepruriginoas, fr eritem, ,; r ~
senzaie de tensiune dureroas,
afectarea pielii i/sau a mucoaselor,
>risc de dispnee n caz de afectare a sferei orolaringiene ++:
> tratamente:
se vor evita factorii declanatori, > V; -4,
se vor evita factorii agravani histaminoeliberatori (medicamente, alimente),
antihistaminice anti-Hl de a doua generaie timp de cel puin 4-8 sptmni,
dac nu este eficient, bilan sanguin i adugarea unui anti H I de generaia nti (sedativ) seara
timp de patru-opt sptmni,
dac nu este eficient, se va schimba cu alt antihistaminic i se va verifica de fiecare dat respectarea
tratamentului.
management psihologic.
Clinic
leziuni eritematoase papuloveziculoase pruriginoase supurative;
evoluie n pusee;
xeroz cutanat frecvent asociat;
pot fi asociate: fisuri subauriculare, paloarea feei, dublu pliu subpalpebral inferior (Dennie-Morgan), kera-
toz pilar...
3) La adolescent i adult:
pliuri de flexie, fa i gt, mini i picioare,
leziuni lichenificate ++secundare cronicizrii,
de remarcat: majoritatea dermatitelor atopice dispar n copilrie.
2) suprainfecia herpetic:
- a se avea n vedere n caz de apariie de veziculopustule ombilicate i/sau de modificare rapid a aspectului
leziunilor,
- noiunea de herpes labial n anturaj,
- n caz de febr +i alterarea strii generale = sindrom Kaposi-Juliusberg;
Examinri complementare
- de obicei niciuna: diagnosticul este clinic;
- teste alergologice: IgE totale, IgE specifice (RAST), prick-teste cutanate sau patch-teste n caz de:
eec al unui tratament bine condus,
stagnare sau ntrerupere a curbei staturo-ponderale,
semne evocatoare de alergie alimentar (urticarie, tulburri digestive), respiratorie (astm, ri-
nit sau rinoconjunctivit) sau de contact:
- alergia alimentar cea mai frecvent la sugar: intolerana la proteinele din laptele de vac.
Evoluie
- boal cronic ce evolueaz n pusee;
- ameliorare, chiar dispariie cu vrsta;
- poate s persiste la vrsta adult.
Tratament
Tratamentul nu este curativ, ci simptomatic. Va fi rennoit la fiecare puseu.
- dermocorticoizi:
poten n funcie de vrst, de localizare, de severitate i de extinderea dermatitei atopice,
4 clase: contraindicare pentru clasele IV (foarte potente) la sugar, copilul mic, pe fa, pliuri, ezut,
o dat pe zi pe leziuni,
crem pe leziunile supurante i pliuri, unguent pe leziunile uscate, loiune pe scalp;
- inhibitorii de calcineurin (Protopic 0,03% copil i 0,1% adult) sunt o alt opiune terapeutic;
- tratamente cu imunosupresoare per os n caz de dermatit atopic sever rezistent la tratamentele locale;
- crem emolient zilnic;
- msuri de igien: toalet cu produse fr spun, duuri sau bi scurte, cu ap cldu, unghiile vor fi tiate
scurt, se va evita contactul cu persoanele purttoare de leziuni herpetice;
Eczem de contact
- sensibilizare percutanat la alergeni.
Clinic
- eczem acut: placarde eritematoveziculoase foarte pruriginoase cu margini erodate supurative crustoase:
pe fa i organele genitale: aspect edematos,
palmo-plantar (strat cornos foarte gros): vezicule intraepidermice = dishidroz;
- n formele cronice: . , ?
eczema se lichenific = ngroarea tegumentului care capt un cadrilaj vizibil i se pigmen
teaz ca urmare a gratajului, <
la nivel palmoplantar: keratodermie palmoplantar: hiperkeratoz i fisuri;
- leziunile pot depi zona de contact cu alergenul i pot difuza la distan;
- biopsie numai n caz de ndoial diagnostic: spongioz +exocitoz +edem dermic.
Diagnostice difereniale
- dermatit de iritatie:
y
agresiune fizic sau chimic direct: necroz epidermic (mecanism neimunologic),
la orice persoan n contact cu produsul,
leziuni cu margini nete, bine definite, limitate la zona de contact,
senzaie de arsur,
patch-test negativ;
- dermatit atopic:
topografie diferit,
dermatita de contact i dermatita atopic pot fi asociate.
dup vindecarea eczemei i dup cel puin apte zile de la oprirea tratamentului cu dermocor-
ticoizi i antihistam inice,* -
alergeni aplicai sub ocluzie pe spate timp de 48 de ore (baterie standard = 25 de substane) +
alte substane folosite de bolnav +teste orientate de anamnez,
citire la 48 de ore (15 minute dup ce s-au scos testele) i la 72 de ore,
piele normal = negativ; papul eritematoas = +, papulovezicul eritematoas = ++, papulo-
veziculobule eritematoase = +++,
un rezultat negativ nu elimin cu certitudine o alergie de contact, un rezultat pozitiv poate in
dica o sensibilizare veche fr legtur cu leziunile recente => se va confrunta cu datele clinice
+++.
Alergeni
- alergeni profesionali:
mini +,
ameliorare n timpul perioadelor de concediu,
boal profesional pltit prin asigurarea de sntate,
exemple: parafenilenediamin (prezent n vopsele) sensibilizeaz coafezele, latex (mnui)
poate sensibiliza personalul din sntate ...;
- medicamente topice:
pe zona de aplicare dar i la distan +,
AINS, balsam de Peru, antiseptice, plasturi...;
- cosmetice: ; r.\ O. r--. = : :
fa +;
- mbrcminte i accesorii:
n funcie de topografie,
nchiztori de curea, nasturi de pantaloni, ceas => nichel...;
- fotoalergeni:
zone fotoexpuse,
AINS, plante..., ...
diagnostic cu fotopatch-teste (patch-test +raze ultraviolete).
Complicaii
- cronicizare n lipsa eviciunii alergenului;
- impetiginizare;
- eritrodermizare;
- impact socioprofesional.
Tratament
- eviciunea alergenului +++, pacientului i se va da o list cu produse pe care s le evite, nu exist posibilitatea
de desensibilizare, dac eviciunea este imposibil: protecie vestimentar (exemplu: mnui);
- dermocorticoizi timp de zece-cincisprezece zile; se alege potena n funcie de vrst, de localizare, de seve
ritate i de extinderea leziunilor;
- tratamentul complicaiilor;
- ntreruperea activitii profesionale i declararea ca boal profesional, dup caz;
- cauze profesionale: dotri specifice la locul de munc prin intermediul medicului de medicina muncii, evic
iunea contactului (protecie sau evitare)...
Angioame cutanate
Maryam Piram
I. Hemangoamele infantile
r : . ' ' ' .
- proliferare benign de celule endoteliale;
- cea mai frecvent tumor la copii: aproximativ 5% din copii;
- mai frecvente la fete, prematuri; .. . ..
- mai frecvente la nivelul capului i gtului.
A. Aspect clinic
.. 3. Forme mixte: -
- asocierea celor 2 forme anterioare.
C. Examinri paraclinice
- inutile n majoritatea cazurilor; ,
- ecografie Doppler i/sau biopsie (glutl + = transglutaminaza epidermic 1 pozitiv) n caz de dubiu dia
gnostic;
- n caz de tumor congenital, unic, dur, se pune problema unei tumori maligne;
- n caz de suflu sau thrill se pune problema unei malformaii arteriovenoase;
- RMN n anumite localizri cu risc (periocular) sau pentru a se preciza extinderea;
- angio-RMN cerebral n caz de hemangiom extins (segmentar) al feei;
- ecografie hepatic n hemangiomatoza miliar.
D. Complicaii
ulceraii;
- hemangioame ale ezutului, buzelor, pliuri (gt),
- dureri +++, sngerri, suprainfecie, cicatrici la distan,
- tratament; antalgice, laser pulsat cu colorant, pansamente;
hemangioame orbitopalpebrale;
- risc de ambliopie (cecitate) prin ocluzie palpebral sau compresie ocular,
- examen oftalmologie +RMN,
- supraveghere ndeaproape n faza de cretere, tratament frecvent;
hemangioame pe vrful nasului (hemangioame Cyrano);
- risc de deformare sechelar a cartilajului, prejudiciu estetic;
hemangioame subglotice;
- risc de obstrucie laringian n timpul fazei de cretere,
- se va avea n vedere n caz de simptomatologie de laringit naintea vrstei de 3 luni,
- asociere frecvent cu un hemangiom cutanat pe brbie,
-*consultaie ORL n caz de hemangiom situat n regiunea brbiei,
sindrom PHACES;
- anomalii ale fosei Posterioare,
- Hemangiom segmentar al feei de dimensiuni mari,
- anomalii Arteriale, coarctaia aortei,
- anomalii Cardiace,
- anomalii oculare (Eyes), ' -
- anomalii Sternale sau de rafeu median;
sindrom PELVIS (SACRAL): hemangiom lombosacrat, disrafie, anomalii genitourinare i anale;
mhemangiomatoz miliar; ' :
- multiple hemangioames de dimensiuni mici (<1 cm),
- afectare visceral (hepatic +) posibil cu risc de insuficien cardiac cu debit crescut.
E. Tratament
- prezente la natere;
- 2 forme:
RICH: hemangiom congenital cu involuie rapid,
NICH: hemangiom congenital ne-involutiv.
V. Hemangiopericitomul
Malformaii vasculare
i. Angioame piane
- malformaie vascular capilar cu flux lent; . .. ,. .
- macul congenital roz pal ca drojdia de vin cu margini bine delimitate = pat de vin;
- fr suflu, fr thrill, fr creterea cldurii cutanate;
- nu dispare spontan; ' ...
- cretere n dimensiune proporional cu creterea copilului;
- uneori hipertrofierea prilor moi din zona afectat;
- de cele mai multe ori izolate. ' .. ?
V. Malformaii complexe
- asocierea mai multor malformaii.
Angioame stelate
- arborescen de telangiectazii radiare pornind dintr-un capilar central;
- arborescenele dispar la vitropresiune, dar nu i capilarul central, cu recolorare pornind de la centru;
- fa i degete +;
- frecvente la femei, aduli i copii;
- pot fi un semn clinic pentru insuficiena hepatic (mai ales dac sunt numeroase).
Alopecii
Scalpul sntos
Ic Alopecii localizate
1.1. Pelada (alopecia areata)
1.2.TricotHomania
11.2. Carene: marial, de zinc, denutriie hemogram, feritinemie, TSH n caz de cdere prelungit > 3
luni sau n caz de alte simptome evocatoare
11.3. Distiroidia _
Scalpul anormal
I. Alopecii localizate
1.1. Tricofiia
- copii +++;
- scalp cu scuame la nivelul plcilor alopecice;
- form inflamatorie pustuloas = kerion;
- prelevare micologic de fire de pr (cultur 4 sptmni);
*Microsporum cani: plci mari, puine, fluorescen verde la lampa Wood,
*Trichophyton: pici mici numeroase;
- contagios: examinarea membrilor familiei ++, scutire de la coal;
- tratament per os cu griseofulvin timp de ase sptmni.
Onixis
Terminologie:
- onixis: inflamaie sau infecie ce afecteaz lama ungheal (matricea/patul unghiei);
- perionixis = paronichie: inflamaie a esuturilor din jurul unghiei; 1
- onicoliz: detaare distal i lateral a lamei ungheale de patul unghiei;
- pahionichie: ngroare regulat i limitat la lama ungheal;
- koilonichie: unghii deformate n form de lingur sau plate;
- melanonichie: colorare maro-negru a lamei ungheale (pigment melanic);
- leuconichie: zon din lama ungheal ce se coloreaz n alb;
- onicotilomanie: mpingerea cuticulelor de la degetele mari cu arttorul.
-%
.
Afectarea unui deget: mai ales fenomen local +(traumatism, infecie, tumor).
striaii longitudinale: ss .i :
anuri = depresie creste = relief
- fiziologice (fragilitate unghial distal),
- psoriazis,
-lichen plan, \ \ *
- pelad;
onicomicoz:
- adult +++, rar la copiii sub 6 ani;
- degetele de la picioare > degetele de la mini;
- mai ales lateral sau distal; < ...
dermatofie (trichophyton rubrum +): hiperkeratoz subungheal debutnd cu marginea liber a
unghiei fr perionixis. Afecteaz mai mult picioarele (n special degetele 1 i 5) dect minile;
- candida: burelet inflamator periungheal. Cel mai adesea la mini; degetele de la picioare sunt afecta
te mai rar; Unghia poate fi afectat pornind de la marginea proximal i se nglbenete:
prelevare micologic: prin gratajul zonei de jonciune a unghiei sntoase i patologice i a anului
subungheal;
-aplicarea local de lac este eficient numai pe onicomicozele de suprafa redus, fr afectare ma
tricial i dup abraziunea (mecanic sau chimic) a unghiei;
-* n caz de afectare matricial: tratament cu terbinafin (Lamisil) per os timp de trei luni (mini) sau
ase luni (degetele de la picioare);
psoriazis:
- depresiuni punctiforme cu aspect de degetar, discromie, onicoliz, hiperkeratoz subungheal, dis-
morfism al lamei ungheale, hematoame filiforme...;
pelad:
- unghii fr luciu, distrofii, discromii, lam subiat,
- importan legat de gravitatea afectrii capilare i de brutalitatea debutului afeciunii;
lichen plan:
- striaii longitudinale, koilonichie, pterigion dorsal dobndit (expansiunea repliului supraunghial,
care ader la unghie fisurnd-o i distrugnd-o) ce evolueaz spre o atrofiere a unghiilor, uneori
melanonichie longitudinal.
,>j /.v
.i ;
Exantemul. Eritrodermia
Maryam Piram
S n prezena unui exantem sau a unei eritrodermii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se
vor justifica examinrile complementare pertinente.
Exantem: rash cutanat difuz cu apariie brutal, adesea asociat cu simptome sistemice de tip febr sau stare
de ru. : . . .: J ; ,
Se poate asocia afectarea mucoaselor (enantem). ' ' , ;.
Eritrodermie: eritem confluent i inflamator asociat cu descuamare, afectnd > 90% din suprafaa corpului
i cu evoluie prelungit (mai multe sptmni).
I. Exanteme morbiliforme
= eritem maculopapulos ce poate conflua n plci separate de arii de piele sntoas:
> infecii virale +++; ' .* i<
>toxidermii ++. " , :_
a) Megaleritem epidemic
b) Mononucleoz infecioas
- paramyxovirus;
- vrst: 3-7 ani;
- incubaie: 10-15 zile;
- rar de la introducerea vaccinrii ROR (rujeol-oreion-rubeol), dar n rescrudescen;
- catar oculonazal, febr 39-40 C, tuse;
- semnul Koplick: puncte albe nconjurate de un halou inflamator rou la nivelul primilor molari superiori
- erupie cu evoluie descendent ce debuteaz n spatele urechilor; ?
- complicaii viscerale rare; ., ..> r,
- diagnostic clinic, serologie la nevoie. ' -
e) Infecia cu adenovirus
-febr;
- faringit, conjunctivit, adenopatie;
- erupie morbiliform purpuric;
- complicaii: pneumopatie, diaree;
- examinri complementare n caz de febr prelungit;
PCR pentru adenovirus din secreii nasofaringiene.
b) Rubeol
- legat de un togavirus;
- incubaie: 14-21 zile;
- rar de la introducerea vaccinrii ROR (rujeol-oreion-rubeol);
- erupie fugace (2-3 zile);
- puine semne generale;
- risc: rubeol congenital;
- examinri complementare:
serologia rubeolei n timpul sarcinii n cazul unei gravide ne-imunizate sau n cazul unui partener bolnav
care a avut contact cu o gravid ne-imunizat.
c) Primoinfecie HIV
e) Toxidermii (-)
ML Exanteme scariatiniforme
= plci eritematoase difuze fr interval de piele sntoas, mai pronunate la pliuri i care pot evolua Ctre
descuamare.
> Infecii bacteriene +++; ,
> toxidermii +.
a) Scarlatina ' *
- streptococ ^-hemolitic de grupa A secretor de toxine, rar stafilococ;
- vrst: 5-10 ani;
- febr de 39-40 C, angin, limb sabural apoi cu aspect de zmeur;
- exantem moderat n mici puncte roii debutnd pe trunchi i rdcina membrelor, cu respectarea zonei
peribucale i palmoplantare; '
- descuamare dup a 10-a zi;
- complicaii rare: glomerulonefrit poststreptococic, reumatism articular acut;
- diagnostic clinic; la nevoie confirmare prin prelevare de secreie faringian, pozitiv la streptococ sau Strep-
totest.
c) Boala Kawasaki
-copii mici; - ; .
- erupie cu afectare palmoplantar i enantem => sindrom picioare-mini-gur: erupie veziculos secunda
r virusului coxsackie;
- febr moderat, cefalee, anorexie, uneori tulburri digestive;
- contagiozitate dou zile nainte i dou zile dup erupie;
- diagnostic clinic.
a) Acropapuloza Gianotti-Crosti
-"numeroase virusuri incriminate: EBV, ecovirus, coxsackie, hepatice, CMV, virus respirator sinciial, PVB19,
rubeol, rotavirus, adenovirus, grip...;
- vrst: 8 luni- 4 ani;
- papule de culoare trandafirie sau roz;
- afectarea membrelor i a feei, trunchiul nu este afectat;
- durat: dou pn la opt sptmni.
VI. Eritrodermia
Urgen dermatologic
1. Clinic:
- eritem generalizat inflamator cu apariie rapid, de intensitate variabil;
- este mai cianotic n zonele declive;
- descuamare constant;
- edem. (fa +), pachidermie (pliuri +);
- poliadenopatii generalizate;
- prurit;
- tulburri de termoreglare, febr, frisoane;
- adeseori alterarea strii generale;
- uneori afectare mucoas;
- afectarea fanerelor dup cteva sptmni de evoluie;
- evoluie prelungit.
2. Etiologie:
psoriasis i eczem +++;
lichen plan;
toxidermie:
a sindromul de hipersensibilitate medicamentoas sau DRESS (drug rash with eosinophilia
and systemic symptoms) +++: eritrodermie +febr +edeme al feei +adenopatii +hepato-
splenomegalie +hipereozinofilie,
hemopatie:
a sindrom Sezary (limfom T cutanat epidermotrop) ++,
eritrodermie cronic i infiltrat,
diagnostic histologic +celule Sezary n snge +clonalitatea celulelor;
scabie norvegian (hipercheratozic);
viral: HIV +;
idiopatic.
La sugar se vor avea m vedere i:
genodermatozele: eritrodermia ihtioziform congenital buloas +, sindromul Netherton...;
eritrodermia descuamativ Leiner-Moussous:
a succede unei dermatite seboreice bipolare (scalp +zona scutecelor),
a poate evolua ctre dermatit atopic sau psoriazis;
necroliza epidermic stafiiococic (SSSS) a nou-nscutului;
a poarta de intrare: ombilic ++;
histiocitoza cu celule Langerhans.
- tulburri de termoreglare:
mdeshidratare,
pierdere caloric;
- tulburri hidroelectrolitice:
=> decompensare visceral,
a datorate febrei, vasodilataiei cutanate, descuamrii, madidrii i edemului;
Ectoparazitoza cutanat:
scabia i pediculoza
fVtaryam Piram
I. Scabia
> contaminare cu Sarcoptes scabiei hominis; a
> Incubaie n jur de 3 sptmni (= ciclu parazitar), mai scurt n caz de reinfestare;
> boal contagioas. Scabia este o infestaie cu transmitere sexual;
> teren: populaii defavorizate, colectiviti;
> transmitere:
prin contact uman direct i prelungit (+++),
mai rar indirect prin mbrcminte i lenjerie de pat (mai ales n formele hiperkeratozice - scabia
norvegian).
a)Clinic
c) Diagnostic
d) Complicaii
impetiginizare +++;
eczematizare;
noduli post-scabioi: papulonoduli pruriginoi de culoare roie-armie de origine imunoalergic.
e) Tratament
>se va trata pacientul, persoanele apropiate i cei care locuiesc n acelai spaiu la momentul respectiv:
tratament general:
ivermectin 200 pg/kg per os (nu la persoane < 15 kg sau la gravid) - tratament de elecie n scabia
norvegian
tratament local:
benzoat de benzii (Ascabiol)
(dup du, se va aplica soluia pe ntregul corp, mai puin pe fa, excepie dac faa este afectat).
Se va lsa s acioneze 24 de ore, apoi se va spla. Se va rennoi dup o sptmn;
> dezinfectarea rufelor:
rufria se va spla n maina de splat la 60 C,
marticolele care nu pot fi splate la 60 C vor fi depozitate 5 zile ntr-un sac nchis, apoi se vor spla
normal,
lenjeria i patul vor fi decontaminate cu Apar.
II. Pediculoze
Parazii hematofagi la om.
Lindinile devin adulte (pduchi) n 6 zile.
b) Pediculoza corporal
>Phtirius inguinalis;
> boal cu transmitere sexual;
prurit pubian, leziuni de grataj, impetiginizare, adenopatii inghinale;
mdiagnostic de certitudine: pduchi prezeni lng orificiul firelor de pr (puin mobili), lindini puin
vizibile;
posibilitatea afectrii regiunilor perianale, axilare, pectorale, chiar a genelor.
d) Tratamente
Pduchi de scalp:
- loiune pe baz de malathion (Prioderm). Se las s acioneze 12 ore, apoi prul va fi pieptnat cu un piep
tene des;
- o nou aplicare dup 8 zile;
- lenjeria, epcile, cciulile, etc. se vor spla la 60 C;
- se va examina scalpul celorlali membri ai familiei;
- va fi anunat coala pentru controlul celorlali copii;
- n caz de rezisten la tratament: tratament local cu alte principii active (ex.: permetrin -Pyreflor- loiu
ne) sau tratament general cu ivermectin.
Pduchi de corp:
- de cele mai multe ori este suficient decontaminarea rufriei i a lenjeriei (60 C);
- insecticid topic: malathion timp de 12 ore.
Ftiriazis
- ca i pentru scalp;
- prul va fi tuns la zero, dac lindinile sunt abundente;
- vaselin pe gene n caz de afectare; - -'- >.
- vor fi tratai partenerii, se vor cuta alte infecii cu transmitere sexual.
Diagnostic
-
<j'J *P t' ^ v
CdXan te m i i i M B S f
-<v , ^ 1 .
; 1 8 &' p ic ie m ic 1
-^
{b o a la a S-a)
; 4-- . 'V V i/i
Vrst 3-7 ani 2-10 ani i 5-10 ani i 6-24 luni 1-6 ani Vrst
aduli aduli Adolesceni colar
Aduli tineri
Stare Prodrom: 50% din Stare general Stare genera Uneori asimpto- Stare gene
general Catar oculo- cazuri bun l bun matic (copil mic) ral bun
nazal asimptoma- Fr febr 3 zile cu febr Astenie, stare Febr
Indispoziie, tice de 40C ce de ru, episoa crescut
iritabilitate Febr mic dispare odat de de cefalee,
Febr crescut sau deloc cu erupia febr
Semne Rash eritema- Macule roz Aspect de Maculo- Edem palpebral Eritem grani-
cutanate tos maculo- pal spaiate obraji plmuii papule de Erupie rar tat fr inter
papulos cu de piele Eritem al dimensiuni (5%) nespecific val de piele
arii de piele sntoas membrelor n mici, roz pal morbiliform sntoas
sntoas mnu" Rash macuiopa- Eritem de
Uneori purpura pulos nealergic culoare mai
n mnui i 7-10 zile dup nchis la
osete" administrarea nivelul pliu-
Posibilitatea re de penicilin rilor de flexi
apariiei erupi (90%) une (semnul
ei la cldur Pastia)
Descuamare
dup ziua a
10-a
...... .. ..............
. . i" subit i !
11 "S li.
_[,..-------------
(boala a 5-a)
\' /i^ - ixv '
..... o z e o ....... .
/ i '..'V.v'V-
Topogra Debuteaz Fa apoi Fa apoi mem Gt apoi Trunchi apoi Trunchi (faa
fie n spatele trunchi i bre trunchi difuz anterioar
urechilor membre (++) apoi ++), apoi
apoi trunchi membre rdcinile
i membre membrelor,
apoi difuz
Fr eritem
palmoplan-
tar sau bucal
Alte ' Tuse Adenopatii Artralgii (aduli) Adenopatii Adenopatii cer Adenopatii
semne cervicale cervicale vicale Spleno cervicale
posterioare Timpane megalie dureri
si retroauri- congestio hepatomegalie abdominale,
culare nate vrsturi
Artralgii Posibil
(adolescent bombarea
i adult) fontanelei
Contagio- 5 zile nainte 7 zile 1-5 zile nainte n timpul Prelungit Maxim n
zitate i 2 dup nainte i 7 de erupie fazei febrile faza acut
erupie zile dup Mai multe
Contagiozita- erupie zile sau
te crescut n caz de sptmni
rubeol dac nu se
congenital, administrea
excreia viru z tratament
sului n urin Nu mai este
i secreii contagioas
respiratorii la 24 de ore
se poate dup antibi-
prelungi (1-2 oterapie
ani)
Diagnos Clinic Serologie la Clinic Clinic MNi test dac > Clinic
tic La nevoie: gravida nei La nevoie: Rar serolo 5 ani sau serolo Prelevare
serologie munizat serologie gie gie EBV bacteriolo
(pacienta Limfocitoz cu gic din gt
sau antura limfocite hiper- sau strepto-
jul) bazofile test n caz
Uneori citoliz de dubiu
hepatic
Hemoliz la
pacienii cu
cu risc (hemo-
globinopatii),
purpura trom-
bopenic,
neutropenie
tranzitorie
Persoane Risc embrio- Gravide ne Gravide neimu Risc em- Deficite imuni Riscem-
cu risc fetal redus imunizate nizate briofetal tare briofetal
neglijabil neglijabil
Primul an de Hemoglobino-
via patii Deficite Deficite
imunitare imunitare
Deficite Deficite
imunitare, Imunitare
terenuri debi
litate
n primul
trimestru
de sarcin
la femeia
neimuni
zat
Scutire me
dical de la
coal
I. Glanda tiroid
dimensiunea unui lob: 5 cm nlime, 3 cm lime i 2 cm grosime;
masa: 18 g la femeie i sub 25 g la brbat. ' ..v> .
II. Guile
cretere difuz sau nodular a volumului tiroidei;
demers clinic: se efectueaz n 4 timpi:
identificarea guii,
corelarea cu o distiroidie sau o inflamaie, ;
evaluarea riscului compresiv local,
?: identificarea unei neoplazii n cazul unei gui nodulare.
Examen clinic
Forme clinice
gua simpl:
creterea difuz n volum a tiroidei,
proliferare de tireocite, - ,-c ,
absena inflamaiei, neoplaziei sau distiroidiei; * >
gu multiheteronodular: v .*?
cretere focal sau global a volumului tiroidei din cauza unor structuri nodulare,
noduli unici (nodul solitar) sau multipli (gu multinodular sau multiheteronodular),
nodulii pot fi funcionali (noduli toxici) sau nu;
gu endemic (caren de iod +++):
gu prezent la copiii de vrst colar (6-12 ani conform OMS) cu prevalen de peste 10%;
gu sporadic:
prevalen sub 10%;
cretinism:
complicaie a guei endemice,
retard mintal ireversibil, , > s ;
tulburri neurologice, predominant,
motorii (diplegie spastic),
senzoriale (surditate),
hipotiroidism profund (mixedem, retard statural).
Examinri complementare
ecografie:
msurri obiective ale diferitelor pri ale tiroidei (dimensiunea celor doi lobi, grosimea ist
mului),
calcularea volumului fiecrui lob: gu dac volumul tiroidei msurat ecografic > 18 ml la fe
meie, 20 ml la brbat i 16 ml la adolescent,
studiul omogenitii parenchimului i al ecogenitii (hipoecogenitatea structurilor lichidie-
ne sau inflamatorii),
identificarea existenei, numrului, dimensiunilor i structurii nodulilor care sunt reperto-
riai pe o schem recapitulativ de referin, ,
permite urmrirea evoluiei guilor i nodulilor;
examinri biologice:
TSH,
dozarea anticorpilor antitiroperoxidaz (anti-TPO) i antitiroglobulin (anti-TG),
n caz de hipertrofie dozarea anticorpilor antireceptori de TSH (boala Basedow),
iodurie/24 de ore, util pentru depistarea carenei de iod.
Complicaii
Tratament
monitorizare simpl:
gu simpl de dimensiune mic;
tratament frenator al axului tireotrop cu L-tiroxin:
cu att mai eficient cu ct gua este recent, ;
obiectiv: meninerea TSH-ului n limitele joase ale valorilor normale,
monitorizare anual clinic, biologic (TSH) i ecografic,
risc de reluare a evoluiei guei la oprirea hormonoterapiei;
suplimentare cu iod (n zonele cu caren);
tiroidectomie:
lobectomie homolateral pentru noduli unici, : r
tiroidectomie total pentru gui: > ...
voluminoase,
vechi, . K f ./.
minestetice,
evolutive;
permite confirmarea caracterului benign al guii,
complicaii ale tiroidectomiei:
hipocalcemie temporar (prin afectarea paratiroidelor),
hipoparatiroidie definitiv (fr remisiune dup un an),
complicaii neurologice:
paralizie recurenial:
- parial: coarda vocal se mic pn la linia median, *
- total: coarda vocal este imobil, -u
- temporar, <
...
- definitiv (n absena remisiunii dup un an),
- mobilitatea corzilor vocale trebuie s fie apreciat preoperator +++;
hemoragie cu risc de hematom compresiv (n absena managementului adaptat imediat),
complicaii ale plgii operatorii:
infecie,
cicatrice hipertrofic sau cheloid;
mobstruarea cilor respiratorii:
edem laringian,
hematom compresiv, ^ ....
paralizie recurenial bilateral, * ;,
traheomalacie; ,.(' .
pneumotorace,
embolie gazoas, . -
criz acut tireotoxic,
recidiva hipertiroidismului,
hipotiroidism;
Clinic
Examinri complementare 5
examinri de laborator: : <. .: .*
<
?
TSH: examen de prim intenie:
hipertiroidismul justific realizarea unei scintigrafii,
n caz de hipotiroidism, dozarea anticorpilor antitiroidieni, mai ales anti-TPO (tiroidit
autoimun); . - o
dozarea sistematic a tirocalcitoninei (carcinom medular al tiroidei);
ecografie tiroidian i cervical cu examinare Doppler color:
cf. gu,
caracteristicile nodulilor suspeci: . v-
nodul hipoecogen, . .^
limitele nodulului imprecise, infiltraia parenchimului sntos,
halou periferic al nodulului gros i neregulat sau incomplet,
prezena microcalcifierilor n nodul (evoc un cancer papilar),
hipervascularizat la ecografia Doppler,
prezena adenopatiilor satelite;
caracteristici ecografice care arat leziuni puin sau deloc suspecte:
' nodul hiperecogen,
chist pur anecogen, ...
* halou complet cu umbre marginale de siguran,
mslab vascularizat la ecografia Doppler;
puncie aspirativ cu ac fin:
examen cheie n managementul diagnostic al nodulilor tiroidieni clinici sau suspeci la eco
grafie,
n caz de nodul chistic, puncie diagnostic din partea parenchimatoas, tisular, a nodulului
+evacuarea chistului,
necesitatea colaborrii ntre clinicieni i anatomopatologi,
4 tipuri de rspuns:
probabil benign: permite respectarea nodulului,
malign: indic formal intervenie chirurgical,
mndoial mai ales la leziunile microveziculate sau oncocitare: se va discuta intervenia
chirurgical (n special pentru control histologic),
neinterpretabil (n lipsa unui numr suficient de placarde de tireocite pentru analiz)
sau alb: necesit o nou puncie;
excelent aport diagnostic pentru majoritatea cancerelor tiroidiene,
mai puin la cancer vezicular, deoarece criteriile diagnostice (depirea capsulei tiroidiene,
emboli vasculari) sunt pur histopatologice,
puncie tiroidian rennoit dup 6-12 luni pentru a mbunti fiabilitatea diagnosticului
pentru nodulii neextirpai;
scintigrafie tiroidian cu 99 mTc sau 1231:
nu este indicat dac TSHul este normal sau crescut,
cert importan pentru diagnosticul nodulilor toxici,
nediscriminant pentru diagnosticul de malignitate (5-10% din nodulii hipofixani sunt ma
ligni).
Tratament
mijloace terapeutice:
chirurgie:
lobectomie sau loboistmectomie de partea cu nodului n prezena unei leziuni benigne
unilaterale,
tiroidectomie total n caz de afectare bilateral sau malign;
tratament cu iod radioactiv: .
administrare de iod 131 per os,
n general, pacientul este izolat n camer plumbuit;
tratament inhibitor cu levotiroxin:
inhibarea creterii nodulilor benigni ai tiroidei,
atenie, 15% din nodulii maligni pot s scad n dimensiuni la tratament inhibitor (este
necesar cel puin o confirmare citologic);
alcoolizare:
alternativ terapeutic n cazul nodulilor dificil de operat;
indicaii:
chirurgie:
tratament de elecie al guilor nodulare i al nodulilor n general,
permite obinerea unei analize anatomopatologice a nodulilor;
tratament cu iod radioactiv:
rezolvarea hipertiroidismului produs de nodul autonom sau de gu multinodular to
xic, <
n cazul n care chirurgia este contraindicat, delicat sau cnd pacientul o refuz,
neindicat ca prim intenie n nodulii maligni,
contraindicat n caz de sarcin,
n oftalmopatia basedowian: contraindicaie relativ sau absolut n funcie de severi
tatea afectrii. Dac totui se indic tratament cu iod radioactiv, trebuie s i se asocieze
corticoterapie;
tratament inhibitor cu tiroxin al nodulilor eutiroidieni:
se poate ncerca la noduli benigni relativ receni.
Hipertiroidismul
Jean-Benot Arlet
I. Diagnostic
1.1. Diagnostic clinic
- FT4 (tiroxina liber): dozare necesar pentru urmrirea tratamentului i pentru aprecierea impor
tanei hipertiroidismului. v.
Un FT4 normal asociat cu TSH sczut corespunde fie unui hipertiroidism frust, fie unui hipertiroidism T3
(rar); se va doza FT3.
!
2.246
- scintigrafie fixant: s. . r -
omogen: Basedow,
nodul cald izolat: adenom toxic,
noduli captani multipli: gu multiheteronodular;
- scintigrafie alb (absena captrii):
hipertiroidism post-partum,
tiroidit De Quervain,
hipertiroidism factiia (administrare de hormoni tiroidieni),
hipertiroidism iatrogen (ex.: la amiodaron de tip II, la interferon).
- tratament ambulatoriu;
- repaus, ntreruperea activitii profesionale;
- sedare cu benzodiazepine;
- betablocante;
- contracepie eficient la femei.
III. Monitorizare
111.1. Monitorizarea eficienei tratamentului
- FT4: la o lun de la nceperea tratamentului. Apoi la 15 zile-1 lun. Adaptarea dozelor de ATS se face n
funcie de FT4;
- n al doilea moment (cnd FT4 s-a normalizat), TSHus FT4 la 3 luni.
Atenie, dozarea TSH prea devreme este inutil, cci de multe ori nu va crete dect dup mai multe luni de
tratament.
Scopul tratamentului: normalizarea FT4 apoi, dup cteva luni, a TSH.
Dup cteva luni de tratament, apare n unele cazuri hipotiroidism (TSH crescut) care impune fie scderea
ATS, fie asocierea cu L-tiroxin.
Exemplu de urmrire a unei paciente sub ATS pentru Basedow (Z: zile, L: luni).
ZO ZIO Z20 Z30 L2 L3 L6 L9 LI 2 LI 6 LI 8
Hemogram X X X X X X X X X X X
ASAT, ALAT X X X X X X
TSH X X X X X X X X
IV.1. Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip I: de cele mai multe ori exist o patologie tiroidian
preexistent: nodul toxic, gu multiheteronodular, boal Basedow...
Scintigrafia este adeseori fixant (nodul cald, gu multinodular...). Poate fi i normal sau hipofixant.
Ecografia Doppler arat hipervascularizare tiroidian.
Tratamentul se bazeaz pe:
- ntreruperea amiodaronei (= ntreruperea administrrii de iod);
- antitiroidiene de sintez;
- msuri simptomatice obinuite n hipertiroidism (betablocante, repaus, anxiolitice...).
r- f- j.
Exist o distrugere inflamatorie a tiroidei prin toxicitatea amiodaronei, n special dup un interval prelun
git de expunere (luni, ani). <.. k t
Scintigrafia tiroidian este alb.
Ecografia Doppler tiroidian este normal (nu exist hipervascularizare).
Tratamentul se bazeaz pe corticoizi (2-3 luni).
I. Generaliti
Hipotiroidismul este de cele mai multe ori de origine periferic, datorat unei afectri a parenchimului tiroidian.
Rareori poate fi de origine nalt, insuficien tireotrop, secundar unei afectri hipotalamohipofizare.
n cele ce urmeaz vom discuta n principal hipotiroidismul periferic.
II. Diagnostic
11.1. Diagnostic clinic
n lipsa unui context clinic precis, se va realiza o scintigrafie tiroidian cu I123 sau Te".
n caz de boal Hashimoto, apare aspect de tabl de ah (zone de hiper- i hipofixare).
Aceast investigaiei este contraindicat n sarcin i n caz de alergie la iod (n acest caz este posibil scinti-
grafia cu T e "). > . ! ; ' 5 * .* > < '
- hipercolesterolemie; :> : ..
- anemie macrocitar;
- hiponatremie;
- CPK crescut.
IV. Complicaii
- insuficien coronarian (++la iniierea tratamentului);
- blocuri de ramur, BAV;
- com mixedematoas (foarte rar);
- depresie..
=>pacient n vrst coronarian sau cu factori de risc cardio-vascular: debutul tratamentului n spital (risc de
decompensare a unei coronaropatii);
<=>pacient tnr fr factori de risc cardio-vascular: tratament ambulator.
Singurul efect secundar posibil al levotiroxinei est supradozarea = hipertiroidism. Acesta va fi suspectat cli
nic i va fi confirmat de TSH-ul sczut.
Semne clinice
Explorri biologice
Etiologic
hemocromatoz,
tuberculoz...;
hipofizit autoimun,
afectare ischemic: apoplexie hipofizar (sindrom Sheehan n post-partum),
mtraumatice: chirurgie, radioterapie, traumatism cranian;
boala Addison (insuficien suprarenal periferic):
m elanoderm ie,
predomin pe zonele cutanate descoperite (fa, mini), plicile de flexiune (mai ales mini i
articulaia minii), zonele de frecare (bretele de sutien, curea...), areolele mamare i cicatrici,
pete cenuiu nchis pe mucoasa bucal (palat, obraji, gingii),
ACTH crescut,
uneori hiperkaliemie, . '
cauze:
atrofie cortical = boal autoimun (prima cauz):
femei tinere, 20 - 30 de ani,
anticorpi anti-21-hidroxilaz,
CT suprarenal: atrofie suprarenal,
asociere posibil cu alte boli autoimune: endocrine (boal Basedow sau tiroidit
Hashimoto, diabet de tip 1...) sau neendocrine (boala Biermer, vitiligo...);
tuberculoz suprarenal:
sechel calcifiat a unei tuberculoze vechi,
vizibil pe clieul de abdomen fr pregtire sau la CT suprarenal,
se va cuta o tuberculoz activ;
cauze maligne:
metastaze bilaterale de cancer n special bronic,
limfom;
cauze infectioase:
HIV,
micoze: histoplasmoz, criptococoz;
cauze genetice:
adrenoleucodistrofia:
- recesiv, legat de X,
- depunere de acizi grai cu lan lung la biei,
- deficit neurologic i mintal:
- bloc enzimatic n steroidogenez (deficit de 21-hidroxilaz);
cauze iatrogene: OPDDD, ketoconazol (Nizoral),
hemoragii bilaterale ale suprarenalelor (sechele de distrugere acut);
tratament pe via,
tratament medicamentos de substituie cu hidrocortizon: 20 mg dimineaa, 10 mg la prnz,
posologie trebuie s fie dublat sau triplat pe perioad de stres, deshidratare, infecie,
doz dublat n caz de tratament antituberculos (inducie enzimatic), , <_
9-a-fludrocortizon: 50-100 pg/zi, dimineaa,
fludrocortizonul nu este necesar n insuficienele corticotrope,
educarea pacientului i a anturajului, ><
-. -
tratamentul de substituie nu se ntrerupe niciodat,
se va respecta un regim normosodat,
vor fi explicate situaiile cu risc de declanare a unei insuficiene suprarenale acute: deshidratare, stres,
infecii,
flacon de hidrocortizon (100 mg i.m.) disponibil n caz de vrsturi,
pacientul s aib asupra lui un card care atest c sufer de insuficien suprarenal,
afeciune de lung durat (ALD) 30,
monitorizare: clinic: dispariia asteniei, a durerilor, rectig ponderal, normalizarea tensiunii arteriale,
1
2.255
n caz de episod inaugural, se vor recolta 2 tuburi de snge pentru dozarea ACTH i a
cortizolului, pentru diagnostic a posteriori;
tratarea hipoglicemiei,
hidratare: ser fiziologic: 41 n prima zi, cel puin 11 n prima or de la debut,
nu se va administra potasiu la nceputul tratamentului,
tratament medicamentos: hidrocortizon: i.v. sau i.m.;
200 mg/24 ore cu injectomat electric,
100 mg i.v. sau i.m. la 6 ore,
dup aproximativ 48 de ore, doze progresiv reduse pentru a permite trecerea la admi
nistrare per os (50 mg dup 5 zile n general) n funcie de tabloul clinic i de investig
rile biologice;
suplimentarea cu mineralocorticoizi nu este necesar n urgen,
tratarea factorului declanator;
monitorizare ndeaproape:
examen clinic: parametri vitali, contien, durere,
de laborator: sodiu, potasiu, creatinin, glicemie.
Hipoglicemia
Ma koto Miyara
I. Diagnosticul de hipoglicemie
semne adrenergice: .
-'
palpitaii, tahicardie;
transpiraii profuze;
paloare;
tremurturi sau senzaia de tremor interior;
foame imperioas; <
crampe abdominale; ,
semne neltoare:
vrsturi, r . .
vedere neclar; ;i.< .
-blocantele necardioselective atenueaz unele simptome, mai puin transpiraia.
semne de neuroglucopenie:
intensitatea semnelor este corelat cu severitatea hipoglicemiei:
hipoglicemie moderat: . .;
- oboseal,
- senzaie de vertij,
- dificulti de concentrare, , :
- modificri ale dispoziiei sau personalitii care surprind anturajul pacientului,
- cefalee,
- tulburri de vedere ntre care diplopia;
hipoglicemie sever: apariie brusc a unor semne severe:
- hemiplegie, afazie, ; ;
- criz comiial, criz focal (Bravais-Jackson), - .1
rar;
se va cuta alt factor favorizant de hipoglicemie:
alcool, activitate fizic intens i post, medicament hipoglicemiant asociat, insuficien renal.
Medicamente, alcool
insulin, sulfonilureice; *
antiaritmice: disopiramid (Rythmodan), cibenzoline (Cipralan);
dextropropoxifen, aspirin n doz mare;
psihotrope: fluoxetin (Prozac), neuroleptice (Zyprexa), bupropion (Zyban);
pentam idin, Cotrimoxazol (Bactrim), fluorochinolone;
H inhibitori ai enzimei de conversie (captopril, enalapril);
chinin i derivai; . '
se vor cuta ali factori favorizani asociai (pacient denutrit, n vrst, cu insuficien renal, pato
logie intercurent la originea administrrii medicamentului, activitate fizic intens, post).
Cauze endocrine
Insulinomul
Hipoglicemia factitia
Hipoglicemia autoimun
rar; <.
context de patologie autoimun: lupus;
administrarea unui medicament cu grupare tiol:
antitiroidian pentru boala Basedow, D-penicilamin;
hipoglicemie uneori postprandial; h <V
anticorpi antiinsulin sau
anticorpi antireceptori stimulant de insulin;
insulin i peptid C sczute.
Diagnostic
absena obezitii;
debut rapid sau supraacut al simptomelor (n cteva sptmni);
sindrom cardinal evocator de deficit de insulin:
pierdere n greutate cu pstrarea apetitului,
sindrom poliuro-polidipsic intens;
slbire;
astenie neobinuit;
dureri abdominale;
tulburri vizuale (anomalii de refracie);
modificri de caracter;
tablou clinic i biologic de cetoz;
zahr i aceton n urin,
cetonemie crescut;
autoanticorpi;
antiinsulin,
antiglutamat decarboxilaz (GAD65),
anti-IA-2 (islet antigen-2 sau tirozin-fosfataz);
alte forme clinice:
cetoacidoz: ! .
manifestare inaugural, mai ales la copii,
favorizat de un episod infecios acut i/sau ntrzierea tratamentului,
Evoluie
' .v *
Diagnostic
diagnostic de excludere;
se va exclude
diabetul de tip 1 (n special LADA),
diabetul genetic (MODY):
diabetul non-cetozic naintea vrstei de 20 de ani,
ereditate familial important (1 membru din 2 afectat, 3 generaii succesive afectate);
citopatie mitocondrial: ereditate matern,
diabet endocrin: acromegalie, Cushing, feocromocitom, tirotoxicoz, boala Conn sau excepi
onal somatostatinom, glucagonom,
diabet iatrogenic (cortico-indus),
diabet pancreatic:
pancreatit cronic alcoolic insuficien pancreatic exocrin (steatoree),
pancreatit cronic familial,
calcifieri pancreatice difuze n absena durerilor evocatoare n antecedente;
hemocromatoz:
mdozarea fierului seric i a transferinei cu determinarea coeficientului de saturare,
mutaia genei HFE;
cancer de pancreas,
fenotip clinic:
de cele mai multe ori, diagnostic evident,
nu se fac examinri complementare dect n cazurile de incertitudine (excluderea celorlalte
cauze de diabet),
> 40 ani,
supraponderali: indice de mas corporal > 25 (exces ponderal),
HTA,
dislipidemie asociat (sindrom metabolic),
ereditate familial de gradul I n 1 din 3 cazuri;
bilan sistematic:
TSH, ; -.
dozarea fierului seric i a transferinei,
serologia hepatitei C,
cretere moderat a transaminazelor, de cele mai multe ori n cadrul steatozei hepatice;
bilan iniial:
investigarea factorilor de risc cardio-vascular,
depistarea sistematic a complicaiilor micro- i macroangiopatice.
I. Cetoacidoza diabetic
caren profund de insulin: hiperglicemie *=>poliurie <=>deshidratare; lipoliz => producie de corpi
cetonici <=>acidoz metabolic;
complicaie grav a diabetului de tip 1 (85% din cazuri) i a diabetului de tip 2 (15%);
rata de mortalitate < 5%;
factori de gravitate: com, hipotensiune, vrste extreme;
inciden: ntre 4,6 i 8 la 1000 de persoane cu diabet pe an; s
etiologie-factori favorizani: - . ?. ^
infecie, ^ . v ,
patologie cardio-vascular,
ntrerupere voluntar,
pacientul a uitat s i administreze insulin, ,<
sarcin, , .. S
tratament cu corticoizi.
Clinic i
instalare brutal mai ales la copii, gravide sau n cazul deficienelor de funcionare a pompei de in
sulin (tipic sub 24 de ore); 4
faza de cetoz simpl:
asocierea sindromului poliuropolidipsic (ca reflectare a hiperglicemiei) i simptomelor de ce
toz: tulburri digestive, dureri abdominale, greuri, anorexie),
dac managementul este precoce i adaptat, se evit agravarea cetozei spre acidoz;
faza de cetoacidoz: *
simptome legate de acidoza metabolic:
tulburri de contien ce variaz de la contiena normal (20%) pn la com (10%),
stare de stupoare i obnubilare, >.
dispnee Kussmaul, * ..< , ;; -r. -
semne digestive: greuri, vrsturi (pn la gastrit hemoragic), dureri abdominale
uneori pseudochirurgicale;
deshidratare global legat de diureza osmotic i agravat de vrsturi, care predomin pe
sectorul extracelular (pliu cutanat, tahicardie, hipotensiune arterial chiar colaps), -
hipotermie, favorizat de acidoz, ce poate masca un sindrom infecios.
Examinri complementare
se va realiza de urgen glicemie capilar i se vor cuta corpii cetonici urinari sau plasmatici;
ionogram sanguin (Na+ , K+
, CI", RA), uree, creatinin, protide i glicemie venoas;
hemogram;
gazometrie;
electrocardiogram;
dac este necesar:
Tratament
obiective:
restaurarea volemiei, .. .
corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice,
corectarea cetoacidozei,
corectarea carenei insulinice,
tratarea factorului declanator;
rehidratare hidroelectrolitic;
adaptat n funcie de vrst, funcie cardiac i toleran hemodinamic,
6 litri la 24 de ore, din care jumtate n cursul primelor 6 ore repartizate astfel:
1 litru n cursul primei ore, 1 litru n urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru n 3 ore, la sfrit
1 litru la 6 ore,
cu ser NaCl izotonic (9 %o) ct timp glicemia este peste 2,50 g/l
macromolecule n caz de colaps,
dac glicemia este sub 2,50 g/l, se va utiliza ser glucozat 5% cu NaCl, chiar glucoz 10%,
nu se va administra bicarbonat dac pH-ul este mai mare de 7;
aport de potasiu;
exist ntotdeauna un deficit de potasiu,
risc de demascare a hipokaliemiei prin aport de insulin: risc de aritmie, stop cardiac,
cantitatea de potasiu de suplimentat n funcie de ionograma sanguin, de electrocardiogra
m i de diurez,
doz adaptat pornind de la ionogram fr a se depi 2 g KC1 pe or;
insulinoterapie;
cu seringa electric,
doz: 5-10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h),
cnd cetoza dispare (dup 2 controale succesive negative), se trece la insulin subcutanat;
tratarea factorului declanator;
heparinoterapie n doz preventiv;
monitorizare clinic din or n or (contien, frecven respiratorie, puls, tensiune arterial, diu
rez, cetonurie i glicemie capilar);
monitorizare biologic la 4 ore;
ngrijiri de nursing;
complicaii:
legate de tratament:
- hipoglicemie i hipokaliemie, . . .
- edem cerebral, rar i asociat cu mortalitate important,
- suprancrcare hidrosodat datorat corectrii rapide a hipovolemiei;
Prevenie
la subiectul n vrst cu mai multe comorbiditi, instituionalizat, cu capaciti fizice i mentale reduse,
care nu simte senzaia de sete; .* * , '
diabet de tip 2 necunoscut sau neglijat;
infecie intercurent;
tulburri digestive (diaree, vrsturi);
patologie cardio-vascular;
consumul anumitor medicamente (corticoizi, diuretice...).
Clinic
instalare lent progresiv timp de mai multe zile, chiar mai multe sptmni a hiperglicemiei, a poliuriei
osmotice i a deshidratrii; '. ^
pacientul trece.de la astenie crescnd la stare de obnubilare;
com hiperosmolar instalat:
semne neurologice cu alterarea important a contienei pn la com,
posibilitate de semne de focalizare i crize convulsive,
semne de deshidratare global major cu pierdere important n greutate, hipertermie i hipotensi-
une arterial pn la colaps cardio-vascular.
Examinri complementare
Tratament
rehidratare hidroelectrolitic:
ser NaCl izotonic primii litri, apoi ser NaCl de 4,5 la 1000 sau glucozat 5% cu 4-5 g de NaCl pe litru
imediat ce glicemia a sczut sub 3 g/l,
macromolecule n caz de colaps,
debitul se va adapta la tolerana clinic, natremia i osmolaritatea pacientului,
n total, 6-10 litri n primele 24 de ore, din care jumtate n primele 8 ore: 1 litru n prima or, 1 litru
n urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru la 3 ore;
corectarea deficitului de potasiu prin aport de KC1:
n funcie de kaliemia de la nceput,
dup restaurarea condiiilor hemodinamice i reluarea diurezei,
(n principiu ncepnd de la al treilea litru de perfuzie);
insulinoterapie:
insulin rapid intravenos cu sering electric;
debit iniial de 5-10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h),
apoi se va adapta doza n funcie de glicemia care nu trebuie s scad prea repede n
primele 12 ore;
tratarea factorului declanator;
heparinoterapie n doz profilactic;
monitorizarea clinic trebuie s se fac o dat pe or (contien, frecven respiratorie, puls, tensiune
arterial, diurez, cetonurie i glicemie capilar);
monitorizare biologic la 4 ore;
ngrijiri obinuite de nursing;
complicaii;
legate de coma hiperosmolar:
colaps cardio-vascular cu oligoanurie prin necroz tubular acut,
infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii urinare...),
complicaii tromboembolice,
legate de tratament: cf. cetoacidoz.
Prevenie
identificarea situaiilor de risc: infecie, chirurgie, administrarea unui medicament nou (corticoizi, diureti
ce...) sau orice situaie care conduce la risc de deshidratare la pacientul diabetic;
risc crescut la pacientul n vrst, instituionalizat, cu tulburri ale funciilor superioare i cnd diabetul
este neglijat sau sub antidiabetice orale;
n caz de situaii de de risc, se va intensifica monitorizarea diabetului (glicemie venoas sau capilar);
alegerea tratamentului este adaptat pacientului n vrst: insulinoterapie care s permit o mai bun su
praveghere a pacientului (o infirmier va realiza n fiecare zi glicemie capilar sistematic).
Diagnostic
faza precoce:
sindrom dureros cu crampe musculare difuze, dureri abdominale i toracice,
tulburri digestive (greuri, vrsturi...),
apoi:
polipnee, - '
tulburri de contien variabile de la agitaie pn la com,
apoi . Ui . t
oligoanurie, colaps., . . ' " ;:3.;v; ;i:' * '
biologie:
i' '
acidoz metabolic sever, *
gaur anionic mrit, . r f c '
hiperlactatemie,
dozarea metforminemiei. !
Tratament
Complicaii anatomice
Retinopatia diabetic
tratament:
tratament medical:
un bun control al glicemiei,
un bun control al tensiunii arteriale;
tratament cu laser: - - : .
fotocoagulare panretinian:
- coagularea ntregii suprafee retiniene cuprinse ntre arcul vaselor temporale i
ecuator; ,. >
- indicaie:
toate retinopatiile proliferative,
uneori n retinopatiile preproliferative, n special dac exist risc de agrava-
' : re rapid:
pubertate,
adolescen,
sarcin,
echilibrare rapid a glicemiei;
fotocoagulare focal:
indicaie: leziuni microvasculare responsabile de exsudaie;
fotocoagulare n gril:
indicaie: edem macular difuz;
tratament chirurgical (vitrectomie):
indicaie:
hemoragii intravitreene,
dezlipiri de retin prin traciune,
dezlipiri mixte ce asociaz ruperi de retin i traciune;
altele:
injecii intrvitreene cu corticoizi pe edemele maculare refractare i,
injecii intravitreene cu anti-VEGf (indicaie: neovase).
Nefropatia diabetic
a pacient simptomatic:
mhipertensiune arterial,
sindrom edematos cu evoluie progresiv spre insuficien renal,
n caz de control inadecvat al glicemiilor i tensiunii arteriale, filtrarea glomerular sca
de cu 1,2 ml/min/lun,
macroalbuminurie (albumin > 300 mg/24 h sau > 300 mg/g creatinin);
tratament:
control strict al tensiunii arteriale:
meninut sub 130/80 mmHg,
dac pacientul are proteinurie, obiectivul recomandat pentru tensiunea arterial este
de sub 125/75 mmHg (recomandarea Asociaiei de Limb Francez pentru Studiul Dia
betului i al Bolilor Metabolice ALFEDIAM/Societatea Francez de Cardiologie);
echilibrarea glicemic a diabetului ct mai strict posibil;
msuri igienodietetice de preconizat:
mrenunarea la fumat,
a reducerea aporturilor proteice (< 0,6 g/kg corp/zi) i sodate (< 5-6 g NaCl/zi).
Neuropatii
II. Macroangiopatia
Insuficiena coronarian
Principii terapeutice: Cf. paragrafului Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatiilor n diabetul de tip 2.
ulceraie cutanat;
la punctele de presiune ale plantei piciorului;
corespunztor capului primului metatarsian (50% din cazuri);
marginile plgii atone dar nete;
leziune n general indolor datorit neuropatiei;
tendin de recidiv dac tulburrile de static ale piciorului nu sunt corectate;
se vor evita i se vor corecta: '
presiunile anormale,
frecrile anormale din nclmintea neadecvat.
Osteoartropatia diabeticului
succede n general un mal perforant plantar ale crui leziuni au dobndit caracter terebrant cu su-
prainfecie local:
focar infecios osteolitic,
distrugere articular i osoas (articulaii metatarsofalangiene);
consecin:
remaniere osteoarticular cu deformarea piciorului:
scurtare antero-posterioar,
prbuirea boitei plantare. > \ ?
V. Complicaii oculare
glaucom cronic;
cataract.
I. Diabet de tip I
Principii generale
educaie terapeutic:
transferul cunotinelor prin educaie individual sau de grup,
verificarea comportamentului, >
definirea obiectivelor terapeutice personalizate i acceptate;
obiectivul tratamentului: evitarea complicaiilor acute i cronice ale diabetului;
obiectiv ideal: HbAlc < 7%. . i
Automonitorizare
obiective: iK-
obinerea unei imagini asupra echilibrului mediu al diabetului,
adaptarea dozelor de insulin,
gestionarea situaiilor de urgen (hipoglicemie, hiperglicemie cu cetoz),
realizat cel puin de 4 ori pe zi (preprandial +nainte de culcare) i uneori la ora 3 dimineaa
i postprandial;
utilizarea aparatelor portabile de citire a glicemiei (exactitate de 15% raportat la glicemia venoas
de laborator);
automonitorizarea acetonuriei (cu bandelet urinar) sau a cetonemiei capilare dac hiperglicemia
>2,50 g/l;
carnet de monitorizare a diabetului inut judicios.
Monitorizare
:t Ai -1
HbAlc:
msurarea hemoglobinei glicate (HbAlc) la fiecare 3 luni cu metoda cea mai specific (HPLC)
sau cea mai rapid (imunologic [DCA 2000]);
reflect echilibrul din cele 2-3 luni precedente:
valori normale ntre 4 i 6%, k. ?..
7% = media glicemic de 1,5 g/l,
9% = media glicemic 2,1 g/l;
cel mai bun indicator pentru riscul de complicaii;
cauze de eroare:
anemie hemolitic,
uremie,
hemoglobinopatie;
poate fi nlocuit de dozarea fructozaminei:
n caz de monitorizare strict n fiecare lun (sarcin),
sau n caz de hemoglobinopatie;
consultaie specializat de cel puin 3 sau 4 ori pe an;
examinri complementare:
profil lipidic, creatinin, microalbuminurie, examen citobacteriologic al urinei, ECG o dat pe an,
examen oftalmologie cel puin o dat pe an (cu fund de ochi) din al cincilea an de la diagnostic.
Tratament cu insulin
suport psihologic;
alimentaie; \
normocaloric, variat i fr interdicii,
pacientul va fi instruit s evalueze coninutul de glucide din alimente pentru adaptarea dozelor de
insulin prandial:
a paste, orez, gri, cartofi-gtite (20% glucide),
Diabetul i sarcina
i
2.233
Schem terapeutic
Planificarea monitorizrii
automonitorizare glicemic:
obiectiv: adaptarea tratamentului n funcie de rezultatele obinute,
necesitatea definirii, mpreun cu pacientul, a frecvenei controlurilor i algoritmilor terape
utici n funcie de rezultate;
monitorizare: cf. diabetul de tip I;
depistarea i prevenia complicaiilor micro- i macroangiopatice;
n caz de risc cardio-vascular crescut;
^ depistarea ischemiei miocardice silenioase cu electrocardiogram de efort scintigrafie miocardic efort
- persantine sau ecografie cardiac de stres. Dac depistarea este negativ, n absena simptomelor, exame
nul se va repeta abia peste 3 ani;
*=> ecografia Doppler a trunchiurilor supraaortice n cutarea unor stenoze semnificative care s justifice
tratamentul;
=> ecografia Doppler a membrelor inferioare nu este obligatorie n toate cazurile (dac se percep normal toate
pulsurile, fr suflu, n absena oricrei tulburri trofice), dar indispensabil la cea mai mic suspiciune de
arterit a membrelor inferioare.
Monitorizare biologica
Tratamentul diabetului propriu-zis (ase vedea paragraful referitor la fia atitudinea terapeutic n diabet)
i
2.233
Controlul lipidelor
LDL-colesterol: obiective:
< 1,9 g/l rezervat pentru un numr mic de pacieni fr alt factor de risc adiional, fr microan-
giopatie (fr semne de retinopatie i fr microalbuminurie), cu diabet n evoluie sub 5 ani,
< 1,6 g/l la pacienii care prezint cel mult un factor de risc adiional,
< 1,3 g/l la pacienii care prezint cel puin doi factori de risc adiionali cu diabet ce evolueaz
de mai puin de 10 ani,
la pacienii n prevenie secundar sau cu risc echivalent, se recomand introducerea unei
statine, indiferent de nivelul LDL-colesterolului,
hipertrigliceridemie izolat (LDL-colesterol < 1 g/l i TG > 2 g/l) i HDL-colesterol < 0,4 g/l, sau
hipertrigliceridemie important (TG > 4g/l);
se recomand intensificarea tratametului diabetului, recurgerea la un regim redus n grsimi
de origine animal, iar dac este necesar se va prescrie un hipolipemiant (utilizarea unui fi-
brat apare ca raional).
obiective tensionale:
TA 130/80 mmHg, adaptat n funcie de pacieni, risc de hipotensiune ortostatic la persoa
nele n vrst, cu neuropatie cardiac autonom i care urmeaz tratamente asociate;
aplicarea msurilor igienodietetice;
asociere cu un antihipertensiv n caz de eec (cinci clase: betablocant cardioselectiv, diuretic tiazi-
dic, IEC, ARA 2, inhibitor de calciu). Dup eecul monoterapiei, biterapie, apoi triterapie.
n asociere cu tratamentul hipolipemiant, administrarea unor doze mici de aspirin (75 mg la 300
mg) se recomand la diabetici n prevenie secundar sau cu risc echivalent.
Controlul greutii
Sevrajul tabagic
toi diabeticii trebuie s beneficieze de un examen anual al picioarelor, permind evaluarea riscu
lui. Aceast evaluare se bazeaz pe:
noiunea de antecendent de ulceraie cronic a piciorului sau de amputare a membrelor inferioare;
investigarea unei neuropatii periferice, prin monofilament;
identificarea arteriopatiei, prin palparea pulsurilor periferice i determinarea indicelui de presiune
sistolic (IPS);
la inspecie, evidenierea deformrilor picioarelor.
Adenomul hipofizar
Julie Rigabert
(. Generaliti
.
Excepional se integreaz n cadrul unei neoplazii endocrine multiple (MEN) de tip 1 care asociaz:
- hiperparatiroidism primar;
- tumor neuroendocrin pancreatic;
- adenom hipofizar.
II.Clinic
- modaliti de descoperire a unui adenom hipofizar (adesea combinate):
- descoperire fortuit la imagistic cerebral;
- sindrom tumoral;
. - semne de hipersecreie hipofizar;
- semne de insuficien antehipofizar.
- cefalee;
- tulburri de vedere;
- anomalii de cmp vizual la examenul clinic prin compresia chiasmei optice (situat chiar deasupra
-hipofizei);
- scderea acuitii vizuale (unilateral sau bilateral) prin compresia nervilor optici;
- oftalmoplegie cu diplopie, prin invadarea sinusurilor cavernoase care se situeaz de fiecare parte a
hipofizei i conin nervii III, IV i V (al V-lea afectat n mod excepional).
Se vor trece n revist cele 5 axuri antehipofizare: n cutarea unei hipersecreii, apoi a unei insuficiene an-
tehipofizare. . >
Lipsete diabetul insipid central: posthipofiza nefiind afectat n adenoame (ns diabetul insipid central
poate s apar postoperator n caz de lezare a tijei pituitare).
Cele 3 mari sindroame de hipersecreie ce trebuie cunoscute sunt: hiperprolactinemia (de departe cel mai
frecvent), boala Cushing i acromegalia.
I
Insuficien ^
A,A. i!-' i i ^ i :':' : "l
Corticotrop Boala C u sh in g (ad eno m co rtico tro p) Astenie, paloare, depilaie, hipo-
tensiune, pierdere n greutate,
- Cretere ponderal cu repartizare faciotroncular a gsimii hipoglicemie, hiponatremie
(cocoa de bizon, etc.)
Tireotrop Adenom tireotrop cu tablou clinic de hipertiroidism (rar +++) Astenie. Cretere ponderal
Punctele importante de consens ale Societii Franceze de Endocrinologie din 2005 asupra hiperprolctinemiei:
- este o patologie frecvent. Clinic: amenoree sau spaniomenoree i galactoree;
- n primul rnd: se va elimina o sarcin, se va elimina o cauz medicamentoas (neuroleptice, antiemetice
++ => se va opri medicamentul dac este i se va controla prolactinemia);
- apoi se va elimina: o insuficien renal, o insuficien hepatic, un hipotiroidism, eventual un sindrom de ovare
polichistice => creatininemie, transaminaze, TSHus; - ,
- dac totul este normal => RMN hipofizar n cutarea unui micro- sau macroprolactinom, dar i a oricrei alte le
ziuni care, dac este voluminoas, poate produce hiperprolactinemie (ntotdeauna moderat) de deconexiune prin
compresia tijei pituitare; -
- tratamentul depinde de cauz: oprirea medicamentului, corectarea unui hipotiroidism;
- n afara excepiilor, tratamentul de prim intenie al micro- i macroadenoamelor secretante de prolactin ste
medical cu agoniti dopaminergci.
II1.1. Imagistica
Va fi orientat de examenul clinic i este bine s se fac ntr-un centru specializat, deoarece interpretarea este dificil.
Se caut o hipersecreie hormonal sau insuficien secretorie. Se trec n revist cele 5 axuri.
'
Hipersecreie
Lactotrop A d e n o m se c re ta n t d e p ro la ctin sau h ip e rp ro la ctin e m ie de Dozarea prolactinemiei
d e co n e x iu n e
Dozarea profactinei
Somatotrop A cro m e g a lie (ad en o m so m ato tro p ) IGF1 i teste dinamice n mediu
specializat (hipoglicemie insuli-
- IGF1 crescut, GH nesupresibil la hiperglicemia oral provocat nic pe GH de exemplu)
Gonadotrop n general fr repercusiuni pe plan plan biologic, cu excepia LH, FSH i testosteronul la br
unei creteri a subunitii alfa (comun la LH i FSH) bat sau estradiolul la femeie. n
caz de insuficien, testostero
nul sau estradiolul sunt sczute,
FSH i IH sunt neadecvate adic
normale sau sczute
1
Sintez despre insuficiena corticotrop (sau insuficien suprarenal nalt): Paragraf 255
Cortizolemia la 8 ore este sczut, rspunsul la slnacten este insuficient (atunci cnd suspiciunea clinic este mare i
bilanul iniial normal, explorarea trebuie s fie completat cu hipoglicemie insulinic n mediu specializat).
ACTH este neadecvat: normal sau sczut (contrar insuficienei suprarenale periferice n care ACTH este crescut).
Nu exist melanodermie ci, mai degrab, paloare cutanat.
Secreia de aldosteron este pstrat i explic un tablou de obicei mai puin sever. Exist o hiponatremie (de diluie),
dar nu exist hiperkaliemie.
Tratamentul face apel numai la hidrocortizon (introdus ntotdeauna de urgen dac exist suspiciune clinic, nainte
de primirea bilanului hormonal: intravenos n caz de semne clinice de decompensare, dac nu pe cale oral). Nu se
administreaz mineralocortlcoizi.
Sfaturi: creterea dozelor n caz de stres, pacientul s aib asupra lui crdul care atest boala de care sufer), hemisuc-
cinat de hidrocortizon, fiole pentru injecie la domiciliu: identic cu insuficiena suprarenal periferic.
Hemocromatoza
Julie Rigabert
(.Generaliti
- este determinat de absorbia n exces a fierului din alimentaie;
- > 95% dintre pacieni = hemocromatoz de tip 1, legat de o mutaie a genei HFE;
- transmitere autozomal recesiv.
li. Clinic
- simptome tardive: dup 40 de ani;
- penetran redus => muli pacieni nu au niciun simptom. t
Semnele cele mai frecvente: astenie (75% dintre pacieni), artralgii, citoliza hepatic (ALAT ++).
Afectarea hepatic:
-.j
- hepatomegalie, citoliz cu predominarea ALAT;
- forme evoluate: ciroz hepatic;
- asocierea altor hepatopatii agraveaz prognosticul (hepatit viral cronic, alcool).
Afectarea osteoarticular:
- foarte divers (una sau mai multe articulaii, orar mecanic sau inflamator, de tipul artralgiilor simple sau
foarte invalidante);
- clasic = pumn dureros (afectarea metacarpofalangienelor 2 i 3);
- aspect variabil la radiologie uneori cu aspect de condrocalcinoz;
- osteoporoz frecvent. .*
Afectare cardiac:
- insuficien cardiac cu cardiomiopatie hipertrofic, uneori dilatativ secundar;
- tulburri de ritm.
Afectare endocrin:
- diabet (insulinonecesitant sau nu);
- hipogonadism hipogonadotrop (tulburri de libido i de erecie la brbai, tulburri de libido i spaniome-
noree sau amenoree la femei). Celelalte axe hipofizare nu sunt afectate.
III. Diagnostic
Evocat n prezena:
- manifestrilor clinice descrise mai sus;
- manifestrilor biologice precum creterea moderat a transaminazelor (predominant a ALAT) sau
hiperferitinemie i desigur creterea coeficientului de saturare a transferinei.
Diagnostic pozitiv:
Dozarea coeficientului de saturare a transferinei +++.
Feritinemia ofer informaii despre importana suprancrcrii: nu este un marker diagnostic bun:
- sensibilitate redus: poate fi normal, deci nu elimin diagnosticul;
- specificitate redus: poate fi crescut n multe alte patologii (hepatit B, C, hepatit alcoolic i steatoz
hepatic, sindrom inflamator, insuficien hepatocelular, etc.).
Anchet familial:
- propus tuturor rudelor de gradul 1 cu vrsta peste 18 ani;
- genotipare +coeficient de saturare a transferinei +feritinemie.
"vV C /-ir
ilii Simptome
i -:1' v/
- ncepnd cu stadiul 2:
- emisii de snge repetitive: sptmnal (= faza de atac), apoi spaiere progresiv (= faza de ntreinere),
=> obiectiv: feritinemia sub 50 |ig/l,
- se vor limita aporturile de fier: medicamente care conin fier sau vitamina C (favorizeaz absorbia
fierului),
- ntreruperea consumului de alcool,
- tratarea eventualelor complicaii necorectate de emisiile de snge.
Dislipidemii
Julie Rigabert
- dislipoproteinemie de tip I:
electroforeza lipoproteinelor: creterea chilomicromilor,
la EAL: hipertrigliceridemie pur sever, .
n general este diagnosticat n copilrie. Riscul de pancreatit acut este important,
contrar hipertrigliceridemiei n tipul IV, creterea trigliceridelor depinde de grsimi;
- dislipoproteinemie de tip V:
electroforeza lipoproteinelor: creterea chilomicronilor i a VLDL,
bilanul lipidic indic o hipertrigliceridemie pur sever,
este vorba despre o combinaie a tipurilor I i IV cu hipertrigliceridemie dependent de grsimi (ca
i tipul I) i zaharuri (ca i tipul IV);
- dislipoproteinemie de tip III: dislipidemie mixt sever. Profilul electroforezei lipoproteinelor este foarte
particular, cu creterea IDL.
Tabel 1: Factorii de risc ce trebuie luai n considerare n alegerea obiectivului terapeutic n funcie de va
lorile LDL-colesterolului
Vrst - brbat de 50 ani sau peste 50 de ani, femeie de 60 de ani sau peste 60 de ani.
Antecedente familiale de boal coronarian precoce
Infarct miocardic sau moarte subit naintea vrstei de 55 de ani la tat sau la o rud de gradul I de sex masculin.
Infarct miocardic sau moarte subit naintea vrstei de 65 de ani la mam sau la o rud de gradul I de sex feminin.
Tabagism actual sau ntrerupt de mai puin de 3 ani
Hipertensiune arterial tratat sau nu
Diabet de tip 2 tratat sau nu (a se consulta recomandrile specifice pentru identificarea pacienilor diabetici cu risc
ridicat, la care LDL trebuie s fie < 1 g/l).
HDL-colesterol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l).
Factor protector
HDL-colesterol > 0,60 g/l (1,5 mmol/l): se va elimina un risc".
Obiective secundare:
- normalizarea trigliceridelor;
- creterea HDL-ului dac acesta e mai mic de 0,4 g/l, ns acest obiectiv este dificil de atins.
V. Tratament
Pentru atingerea obiectivelor fixate trebuie n primul rnd:
- s se trateze cauza dac dislipidemia este secundar (ex.: oprirea unui medicament, substituirea hipotiroi-
dismului, echilibrarea diabetului...);
Pentru ambele: activitate fizic (minim 30 de minute pe zi de activitate cu intensitate moderat = mers pe
jos n ritm rapid).
In caz de eec, uneori este nevoie s se adauge alte tratamente hipolipemiante, n asociere: rini, inhibitor al
absorbiei intestinale a colesterolului, acid nicotinic.
Pentru toti pacienii diabetici cu dislipidemie, indiferent de obiectivul fixat, nu se vor omite:
msurile igieno-dietetice;
managementul celorlali factori de risc cardio-vascular.
Aporturi nutriionale recomandate (ANR) = acoper necesitile a 97,5% din membrii unei populaii studi
ate (necesiti nutriionale +2 tipuri de diferene).
Necesar energetic = media valorilor necesare unui anumit numr de subieci = necesar net.
ScOp ... :
- meninerea unei stri de nutriie bune (limitarea carenelor, dezechilibrelor sau surplusurilor);
- mbuntirea duratei i calitii vieii; . ."
- prevenirea sau ntrzierea anumitor patologii cronice.
n funcie de circumstanele fiziologice ale individului, necesarul crete n urmtoarele cazuri: perioad de
cretere, senectute, sarcin, alptare, subiect sportiv, boal, agresiune, stres.
Necesar net = consum energetic (CE 24 ore) ~ 30-35 kcal/kg/z la adultul cu o stare a sntii bun = meta
bolism de baz (MB) +consum legat de activitatea fizic.
MB ~ 20 kcal/kg/z (MB puternic corelat cu masa slab). ' -
Lipide 9 kcal/g 30-35% Se vor limita aporturile lipidice i mai ales cele n acizi
grai saturai.
Recomandri
1/4 AG saturai
1/2 AG mono-nesaturai
1/4 AG polinesaturai
AG (acizi grai).
O alimentaie echilibrat i deci, diversificat, aduce o cantitate suficient de micronutrieni, dac aporturile
energetice sunt > 1500 kcal/zi.
Starea nutriional este rezultatul echilibrului dintre aportul i necesarul de proteine i/sau de energie.
I. Evaluare global
Anamnez
- evaluarea aporturilor:
cu ajutorul uneia dintre metodele urmtoare (carnet alimentar, memo 24 ore, chestionar cu privire
la frecvena de consum, istoric alimentar),
modificare numr, cantitate sau calitate a meselor ingerate,
grile de evaluare (depisteaz riscurile de malnutriie, gradul de denutriie);
- activitate fizic zilnic;
- evaluarea nivelului socio-economic;
- polimedicaie, starea danturii; <-'? *, . .
- pierderea autonomiei, depresie sever;
- identificarea unei afeciuni somatice responsabile pentru sau care agraveaz starea de denutriie:
cancer, febr, infecie, patologie digestiv, traumatism...
Investigaii clinice
Criterii antropometrice - >.;-
Greutate, nlime, indice de mas corporal = IMC (= greutate [kg]/nlime2 [m]) excluznd edemele,
circumferina taliei/circumferina oldurilor
- ' iIM
M Cr
S ta re .
t ; : -. ,v;5 ? \
< 10 Denutriie de gradul V
18.5-24,9 Normal
25-29,9 Supraponderal
Evaluare biologic
Scderea eventual a nivelului proteinelor plasmatice trebuie interpretat n funcie de CRP.
- albumin (timp de njumtire= 20 zile): -
sensibilitate redus,
marker fiabil al denutriiei vechi sau severe (sever: dac < 30 g/l) [limita normal ntre 38 i 45 g/l];
- transferin: (timp de njumtire = 8 zile):
marker sensibil al denutriiei (N ntre 2 i 3,5 g/l);
- prealbumin (timp de njumtire = 2 zile):
foarte sensibil la carenele proteice;
- protein transportoare a retinolului (timp de njumtire = 12 ore):
foarte sensibil la carenele proteice. Aceste dou ultime proteine sunt legate ntre ele i circul de
manier echimolar;
- creatinina urinar de 24 ore (reflect masa muscular a organismului):
excreia de 1 g/24 h corespunde unei mase musculare de 20 kg;
- indici multivariai: Nutritional Risk Index (Indice de Risc Nutriional) = NRI = 1,519 x albuminemie (g/l) +
0,417 x (greutate actual/greutate normal) x 100.
NRI peste 97,5% (stare nutriional normal).
NRI cuprins ntre 83,5% i 97,5% (denutriie moderat).
NRI sub 83,5% (denutriie sever).
Denutritia *
Alterarea strii nutriionale este rezultatul unui dezechilibru ntre aportul i necesarul de proteine i/sau
energie.
Definiie: stare de deficit de proteine, energie sau oricare macro- sau micronutrient specific:
- denutriie energetic (= marasm) cnd bilanul energetic este negativ;
- denutriie proteic (sindrom kwashiorkor) cnd bilanul azotului este negativ (pierderea n greutate mai
puin semnificativ poate fi mascat de edeme).
Investigaii clinice
- diminuarea capacitilor de memorare i de concentrare, astenie;
- amenoree (la femei);
- denutriie proteic (anomalii ale fanerelor, cderea prului, anomalii ale mucoaselor, piele tern, protube
rana globilor oculari, disfuncii vasomotorii ale extremitilor, oboseal, edeme).
Criterii de severitate
- pierdere n greutate > 10%;
- albuminemie < 30 g/l; '
- limfocite < 1 200/m3.
Consecine , V . i
creterea morbiditii (dac > 10%);
factor de prognostic independent care agraveaz afeciunile medico-chirurgicale:
- edeme (hipoalbuminemie = diminuarea presiunii osmotice),
- diminuarea sintezei proteinelor,
- infecie (diminuarea eficienei sistemului imunitar),
. - cicatrizare ntrziat,
- afectare neurologic periferic, amiotrofie,
- hepatomegalie i steatoz.
ngrijire i tratament
- adaptate de la caz la caz, precum i patologiei;
- creterea aporturilor calorice i azotate;
- ' v 4 .
- diminuarea consumului energetic (repaus la pat);
- gustri, alimente palatabile;
- suplimente dietetice lichide sau semi-lichide complementare ingestei;
- renutriie oral prioritar;
- polivitamine.
Dac se are n vedere nutriia artificial se vor lua n considerare urmtoarele criterii:
- nivel prea sczut al ingestei;
- stare nutriional ngrijortoare;
- pierderi digestive; - ,
- stare hipermetabolic.
> Preferin pentru calea enteral.
> Calea parenteral va fi adoptat n cazul eecului cii enterale.
I. Evaluare global
1/Evaluarea obiceiurilor i contextului alimentar
Anamnez simpl, cu ajutorul carnetului alimentar (raportarea diverselor prize alimentare cu precizarea
cantitii, orarului, ntr-un anumit interval de timp - de ex. o sptmn) sau completat de istoricul ali
mentar (interogatoriu detaliat al alimentaiei, cel mai frecvent realizat de ctre dietetician). Se va compara
cu o evaluare simpl a consumului energetic +++.
Scop
- evaluarea profilului alimentar (tip de alimente, cantiti aproximative, ritmul prizelor alimentare, densiti
calorice, obiceiuri gastronomice i alimentare de tip familial i cultural, surse de aprovizionare);
- cercetarea prizelor alimentare extraprandiale, identificarea eventualelor tulburri de comportament ali
mentar (gustri, compulsii, chiar bulimie);
- evaluarea motivaiei modificrilor comportamentale;
- evaluarea nivelului obinuit de activitate fizic (profesional, de plcere, sport), nivelul de sedentarism
(timp petrecut aezat sau n faa ecranului), obstacolele n calea practicrii activitii fizice.
3/Monitorizare
- susinerea eforturilor;
- reajustarea erorilor (memo 24 ore: nregistrare precis a tot ce a fost ingerat cu o sear nainte);
- adaptarea, n funcie de evoluia situaiei medicale, nutriionale i generale.
http://www.mangerbourger.fr
O b ezitate 4- + + + crete +
rea frec
venei
chirurgiei
obezitii
D ia b et de + = comba + + + +
tip 2 terea supra-
ponderii
H ipertrigli- + = comba + + +
cerid em ie terea supra-
ponderii
H ipercoles- + +
tero m ie
HTA + = comba + + +
terea supra-
ponderii
Insuficien + + + +
card iac
Insu ficien + +
resp irato rie
cronic
Sindrom + + + + + +
n efrotic
Insu ficien + + + +
renal ...
Reflux += comba + +
terea supra-
*
ponderii
H ep ato p a- + + +
tie a lco o lic Com
plet
inter
zis
AF: activitate fizic; Na+: aport de sodiu, OH: alcool.
Pierderea n greutate
Judith Aron-Wisnewsky
Manifestarea unui dezechilibru ntre aportul i consumul energetic, pierderea n greutate poate fi consecina:
- unei afeciuni evolutive sau
- unei deviaii de comportament alimentar (anorexie mental). Subponderalitatea poate fi o stare constitu
ional stabil.
I. Demers diagnostic
- anamnez (cinetica pierderii n greutate, antecedente familiale);
- evaluarea modificrilor de comportament alimentar (ingestie, apetit, anorexie);
- examen clinic (greutate, nlime, IMC, procent al pierderii n greutate, simptome asociate);
- examinri complementare specializate.
Demersul este bazat pe existena unei pierderi n greutate i pe nivelul aporturilor alimentare: Schem adap
tat pornind de la duplicatul cu referire la nutriie al Colegiului Nutriionitilor,
Istorie ponderal
Anchet alimentar
Simptome asociate
____________I ___
Pierdere n greutate
Nu j Da
I
Aporturi alimentare [a p o rturi alime n ta rej
1 ir
Examen clinic normal Examen clinic Context
Anorexie
Context familial specializat socio-economic
ir tT
Cauze Cauze
Neoplazie
organice psihologice
Subponderalitate Malabsorpie
constitutional (pierdere digestiv)
Infecie Bilan
Hipercatabolism specific
Diabet
Hipertiroidism
II. Etiologie
...... 77 " , 1 ,; u... :/ ."""." 7 ......
U U i p ' d ^ W '5 j i f C lm c
i* . , a " T *'> *!....<.................. i .... 1.................V . ^
A feciuni n eo p la zice
M ala b so rb ie d ig estiv
Insuficien pancreatic sau he- Scaune abundente, pstoase sau Steatoree FOGD (fibroscopie gas-
patobiliar, boala celiac, Crohn, diareice, semn inconstant troduodenal), testul cu D-xiloz.
enteropatie exudativ, rezecie sau Depistarea unei malabsorbii (albu-
scurt-circuit digestiv, colonizare minemie, prealbuminemie, feritin,
microbian, parazitoz... folat, TP)
Sind ro m infecio s
En d o crin o p a tie
M aladii n eu ro lo g ice
!
Cauze psihologice
Anorexie mental Slbire, amenoree Potasemie sczut, FT3 sczut
subieci tineri ++ Perturbarea imaginii corporale, absena Hipogonadism hipogonadotrop
oboselii, meninerea activitii fizice,
frecvent negarea slbirii
SI. Tratamente ,,
- tratamentul cauzei specifice, dup ce s-a stabilit etiologia;
- creterea ingestiei (alimentaie diversificat, se va ine cont de preferine i de creterea palatabilitii
mncrurilor, convivialitate, companie social);
- suplimente nutriionale proteinoenergetice sau aplicarea unei nutriii asistate - de discutat n funcie de caz;
- eventual, ngrijire psihiatric sau terapie comportamental, n funcie de situaie.
Obezitatea ia aduli
Makoto Miyara
a dificulti de concentrare,
nicturie,
dificulti erectile,
bilan cardiorespirator, ORL i polisomnografie,
a complicaii: 1 .? . .
HTAP,
* moarte subit;
hipoventilaie alveolar;
astm;
osteoarticulare;
gonartroz, lombalgii,
hiperuricemie, gut; 1 '
metabolice, endocrine: * ' . ' .
sindrom metabolic,
insulinorezisten,
diabet de tip 2,
hipertrigliceridemie, hipo HDL-emie,
disovulaie, sindromul ovarelor polichistice,
hipofertilitate, .
hipogonadism masculin;
digestive;
steatoz hepatic, NASH,
hepatobiliare,
hernie hiatal, reflux gastroesofagian,
litiaze biliare;
cutanate; t <
micoze ale pliurilor, maceraii,
limfedem,
hipersudoraie,
Acanthosis nigricans;
cancere;
la femeie: endometru, col uterin, ovar, sn,
la brbat: prostat, colon, rinichi;
psihosociale;
risc operator;
complicaii obstetrice.
istoric ponderal;
investigarea cauzelor i circumstanelor creterii n greutate;
,
modificarea echilibrului hormonal (pubertate, sarcin, menopauz),
oc emoional (depresie, doliu),
modificarea mediului familial (cstorie, divor) sau profesional (pierderea locului de munc),
sevraj tabagic,
ncetare a activitilor sportive,
intervenie chirurgical care a impus imobilizare prelungit,
medicamente (antidepresive triciclice, neuroleptice, litiu, glucocorticoide, insulin),
cazuri excepionale: traumatism cranian, chirurgie a regiunii hipotalamo-hipofizare, hipoti
roidism sever;
antecedente familiale de obezitate, de patologii cardio-metabolice (diabet, dislipidemii, hipertensi
une arterial) i de cancer;
anchet alimentar;
ritmuri alimentare i investigarea factorilor care cresc densitatea caloric a alimentaei
(kcal/g),
exces de grsimi alimentare (unt, brnz, grsimi pentru gtit, alimente prjite...),
exces de buturi dulci (sucuri) sau alcoolice;
dereglri comportamentale;
compulsii i tendina de ronit,
restricia cognitiv (tentativa de a limita aporturile alimentare cu scopul controlrii greutii)
este frecvent,
bulimie;
anchet cu privire la activitatea fizic;
nivel obinuit al activitii fizice (profesional, de plcere, sportiv),
nivel de sedentarism (timp petrecut n faa ecranului, timp petrecut eznd);
existena unei depresii sau a altor tulburri psihologice;
este important s se precizeze structura celulei familiale.
Examen fizic
VII. Tratament
obiectiv: o greutate rezonabil, fixat dup evaluarea clinic detaliat i innd cont de dorina paci
entului;
, 5
pierdere n greutate de 5-10% din greutatea maxim, . < . "
permite ameliorarea semnificativ a complicaiilor (n ritm de 2 pn la 3 kg/lun),
meninerea greutii pierdute, stabilizarea sau prevenirea creterii n greutate,
ameliorarea calitii vieii;
prescripie individualizat; 1 -.O; :, '
sfaturi alimentare, >. :
activitate fizic regulat, limitarea sedentarismului,
sprijin psihologic;
tratamentul complicaiilor;
medicamente:
orlistat (Xenical): inhibitor al lipazelor intestinale,
sibutramin (Sibutral): inhibitor selectiv al receptrii serotoninei, noradrenalinei i dopami-
nei: afect anorexigen,
indicaii: IMC > 30 kg/m2, sau supraponderabilitate (IMC > 28 kg/m2pentru Xenical i > 27
kg/m2pentru Sibutral) asociat cu factori de risc cardio-vascular;
chirurgie bariatric:
gastroplastie cu inel ajustabil (reversibil);
complicaii:
vrsturi,
intoleran alimentar,
deplasarea inelului - inducnd:
dilatarea pungii gastrice, respectiv a esofagului;
by-pass gastric (ireversibil);
sindromul Dumping,
carene (fier, vitaminice), chiar denutriie,
suplimentare sistematic (fier, vitamine) indispensabil, pe via;
indicaii privind chirurgia bariatric
IMC > 40 kg/m2sau IMC > 35 kg/m2cu cel puin o comorbiditate susceptibil de a fi ameliora
t n urma chirurgiei (HTA, sindromul de apnee n somn [SAS], diabet de tip 2, boli osteoarti-
culare invalidante, steatohepatit non-alcoolic, etc.),
eecul unui tratament medical, nutriional, dietetic i psihoterapeutic aplicat corect timp de
6-12 luni (absena pierderii n greutate suficiente sau absena meninerii pierderii n greutate),
patient bine informat n prealabil,
evaluare i ngrijire preoperatorie pluridisciplinar pe durata mai multor luni,
necesitatea neleas i acceptat de ctre pacient a unei supravegheri chirurgicale i medicale
pe parcursul vieii,
risc = operator acceptabil;
contraindicaii pentru chirurgia bariatric:
tulburri cognitive sau mentale severe,
tulburri severe i instabile ale comportamentului alimentar,
dependen de alcool i de substane psihoactive licite i ilicite,
afeciuni care pun n pericol prognosticul vital pe termen scurt i mediu,
contraindicaii la anestezia general,
identificarea unei absene a ngrijirii medicale prealabile i incapacitatea pacientului de a par
ticipa la o supraveghere medical pe parcursul vieii.
I. Diagnostic
sindrom poliuropolidipsic:
deshidratare extracelular,
hemoconcentraie;
astenie fizic i psihic;
litiaz renal calcic (prin hipercalciurie);
demineralizare osoas i fracturi;
tulburri cardiace de conducere:
scurtarea intervalului QT,
tulburri ale ritmului supraventricular i ventricular;
tulburri digestive:
vrsturi >- . r
constipaie.
III. Etiologie
hiperparatiroidie primar prin:
adenom,
hiperplazie care afecteaz mai multe glande paratiroide,
hipercalcemie,
PTH seric crescut,
hipercalciurie,
fosfatemie la limita inferioar a normalului sau sczut,
creterea calcitriolului, -
uneori, hipercalcemie i concentraie PTH normal,
cauze:
izolate,
tratament cu litiu,
neoplazie endocrin multipl,
autonomizarea unei hiperparatiroidii secundare (insuficien renal);
liz osoas: , ' a-
mielom,
metastaze osoase ale unui cancer solid, .
secreie de PTH related peptide (PTHrp) de ctre o tumor n general malign sau de ctre me
tastaz (n acest caz, PTH este sczut),
hipertiroidism,
boala Paget,
fracturi, imobilizri; - >:;i
creterea carcitriolului (1-25[OH] vit D3) i a absorbiei digestive a calciului:
orice granulomatoz: sarcoidoz, tuberculoz, infecii fungice sistemice, boala Wegener, boa
la ghearelor de pisic, boala Crohn,
intoxicaie cu calcitriol,
calcinoz tumoral, mutaia genei Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23) sau a glucozidazei
GALNT3;
mutaii inactivatoare a receptorului de calciu,
mutaii activatoare a receptorului de PTH, -c
alte cauze: vV t
boala Addison,
intoxicaie cu vitamina A, ?
hipercalcemie la pacienii cu insuficien renal.
IV. Tratament
Tratament de urgen
corectarea deshidratrii pe cale oral sau intravenoas;
n cazul semnelor de severitate (modificri ECG, deficit neurologic central), hemodializ.
bifosfonai:
eficiena bifosfonailor se instaleaz dup 48 ore de la iniierea tratamentului;
corticoizi n caz de granulomatoz;
cinacalcet:
inhib secreia de PTH,
indicaii: controlul hiperparatiroidiei la pacienii cu insuficien renal;
tratamentul cauzei;
hiperparatiroidie ^ intervenie chirurgical.
Tip! s
Tipii
Se numete durere lombar acut o durere lombar care evolueaz de mai puin de apte zile.
I. Examen clinic
- anamneza: 'K
semiologia precis a durerii,
topografia exact, iradieri,
mod de debut, brutal sau progresiv, existena unui factor declanator,
orarul durerii,
caracteristicile durerii: crampe, arsur, lovitur de cuit...,
intensitate (scar vizual analogic sau numeric), consum de antialgice,
factori agravani sau calmani ai durerii,
existena unei poziii antialgice;
- examen fizic:
controlarea funciilor vitale, identificarea unei stri de oc,
palparea foselor lombare, identificarea unui contact lombar,
percuia foselor lombare pentru a identifica o durere provocat,
palpare abdominal pentru a identifica o durere abdominal asociat,
sistematic: palparea tuturor orificiilor herniare, tuee pelviene,
bandelet reactiv urinar.
II. Examinri
- prescrierea acestora trebuie s fie orientat dup ipotezele etiologice relevate de examenul clinic;
- explorri biologice:
hemoleucogram,
PCR,
ionogram sanguin,
creatininemie,
grup/rhesus/cutarea de aglutinine neregulate n caz de sngerare sau de indicaie chirurgical,
hemoculturi n caz de febr > 38,5 C,
examen citobacteriologic al urinei dac bandeleta urinar este pozitiv,
din principiu, Beta-HCG la femeile cu vrst de procreare;
- imagistic: 'j
radiografie abdominal simpl,
ecografie renovezical, abdominal,
", CT abdominal, uro-CT.
I. Generaliti
- epidemiologie:
afecteaz cel mai adesea femeile (lungime anatomic mai mic a uretrei),
femei: 2 vrfuri de inciden = nceputul activitii genitale i post-menopauzal,
brbai: rar i n majoritate > 50 ani (patologie prostatic);
- germeni:
digestivi prin contaminare ascendent ncepnd de la perineu: Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella
sp.,
rar infecii hematogene: Staphylococcus sp., Streptococcus sp.,
micoze;
- factori favorizani:
generali:
sarcin,
menopauz,
raporturi sexuale,
constipaie,
diabet, imunodepresie,
diurez slab;
urologici:
litiaz,
reziduu postmicional (hipertrofie benign de prostat, stenoz a uretrei, vezic neuro
logic, prolaps...),
reflux vezico-ureteral,
stenoz ureteral,
bilharzioz,
tumor a vezicii, corp strin intravezical,
polichistoz renal;
- ECBU:
efectuare:
naintea oricrei antibioterapii,
la mai mult de 4 ore de la ultima miciune,
dup toaleta perineal (Dakin),
urin din al doilea jet,
trimitere rapid la laborator,
examen direct, cultur i antibiogram;
interpretare:
. leucodturie > 10/mm3ou 104/ml, ") Infectie urinar
bactenurie > 105 UrC/ml izolata. 1
- infecia aparatului urinar inferior cu inflamarea peretelui vezical, pe cale retrograd i germeni digestivi
(E. coli ++); *r h-- 1
- atenie: afeciunea nu atinge dect femeile din motive anatomice (lungimea mic a uretrei, rolul protector
al prostatei la brbat). Orice infecie urinar inferioar la brbat este o prostatit.
- simpl = femeie ntre 15 i 65 de ani fr antecedente;
- examinri:
ECBU neindicat, dect n caz de cistit acut complicat;
- ngrijire = ambulatorie:
antibioterapie per os, cu bun eliminare urinar:
tratament minut = fosfomicin-trometanol/Monuril 3 g ntr-o doz unic sau ciprofloxa-
cin/Ciflox 500 mg x 2/zi timp de trei zile,
tratament prelungit: n caz de cistit acut complicat sau de eec al tratamentului minut =
cipro-floxacin/Ciflox 500 mg x 2/zi timp de cinci zile;
reguli igieno-dietetice +++:
buturi abundente, suc de merioare Ocean Spray 300 ml/zi, \
' *.
miciuni regulate, nereinute,
miciuni postcoitale, _ . : . *
tergere dinainte-napoi, * . -...
lenjerie de bumbac,
tratarea unei constipaii;
tratarea unui factor favorizant n caz de cistit complicat,
tratament hormonal substitutiv local la femeia menopauzic,
tratarea unei micoze vaginale asociate,
autosupraveghere: febr, dureri lombare ++;
identificarea i tratarea factorilor favorizani (bride himenale, calcul vezical, prolaps, tumor a vezicii...),
cteodat antibioprofilaxie cu Monuril 1 plicule/sptmn timp de 6-12 luni,
suc de merioare Ocean Spray 300 ml/zi;
- complicaii:
pielonefrit acut prin alterarea mecanismului anti-reflux vezico-uretral i contaminare ascendent.
Sex feminin
Imunodepresie/anomalie metabolic: diabet, infecie cu HIV, transplant de organe, corticoterapie de lung durat...
Sarcin
Litiaze renale
Reflux vezico-ureteral
Anomalie anatomic sau funcional a tractului urinar: obstrucie, corp strin, sond vezical, rinichi unic, vezic neu
rologic, polichistoz renal...
- clinic:
semne funcionale urinare, cistit,
febr, frisoane,
dureri lombare cu durere la percuia fosei lombare,
grea, vom, v:.- >.<
bandelet reactiv urinar pozitiv;
- examinri:
ECBU,
hemoculturi,
evaluarea inflamaiilor: hemoleucogram, PCR,
funcia renal: ionogram sanguin, creatinin,
ecografe renal sistematic: identificarea dilatrii cavitilor pielocaliceale = determin gravita
tea pielonefritei:
fr dilatare = pielonefrit acut parenchimatoas simpl,
dilatare = suspiciune de pielonefrit acut obstructiv = urgen medico-chirurgical,
atenie totui: dilatarea renal nu este prezent ntotdeauna = n caz de obstrucie +++;
radiografie abdominal simpl: identificarea unei litiaze renale,
uro-CT posibil:
dovedete absena obstruciei (singurul examen valabil 100%),
multiple formaiuni hipodense, triunghiulare cu baz periferic, corticomedulare, dnd un
aspect radiar rinichiului afectat;
n urgen,
antibioterapie cu bun eliminare urinar, nceput imediat dup efectuarea prelevrii bacteriologi
ce, timp de 15 zile:
monoterapie per os cu fluorochinolone ciprofloxacin/Ciflox 500 mg x 2/zi,
monoterapie i.v. n caz de spitalizare cu fluorochinolone ciprofloxacin/Ciflox 250 mg x 2/zi,
trecere la per os la 48 de ore de la apirexie, ! J-
biterapie i.v. n caz de semne generale importante fluorochinolone sau C3G +aminoside gen-
tamicin 3 mg/kg/zi timp de 48-72 ore, trecere la per os la 48 de ore de la apirexie;
antialgice,
cur de diurez,
ECBU de control la 48 de ore i 1 lun dup oprirea tratamentului,
uro-CT dac febra persist dup 48 de ore de tratament: identificarea unui abces renal,
identificarea i tratarea unui factor favorizant la distan de episodul acut;
- complicaii:
oc sepic, . k
abcese renale, . -r
pionefroz.
- diagnostic clinic:
semne funcionale urinare: disurie, polakiurie, arsuri micionale, dureri perineale, uneori retenie
acut a urinei,
febr deseori ridicat, frisoane,
tueu rectal prudent (risc de descrcare bacteriemic): prostat dureroas i cu volum mrit,
atenie: verificai ntotdeauna existena unui glob vezical;
-examinri:
ECBU,
hemoculturi,
bilan inflamator: hemoleucogram, PCR,
este recomandat efectuarea unei ecografii pelviene postmicionale, care permite detectarea
unei retenii vezicale care necesit un gest de drenaj,
9 de notat: dac nivelul PSA este ridicat tranzitoriu n caz de prostatit acut (nu este cerut);
- ngrijire:
ambulatorie, spitalizare n caz de sindrom septic sever sau retenie acut de urin,
antibioterapie simpl, cu bun difuzie intraprostatic, dup prelevri = fluorochinolone per os sau
C3G i.v. +aminoside n caz de form grav,
antibioterapia de trecere este ghidat de datele antibiogramei,
fluorochinolonele sistemice i cotrimoxazolul (n lipsa rezistenei) sunt moleculele recomandate,
tratament lung, ntre trei i ase sptmni, pentru a nu lsa n prostat focare, surse de recidive
ulterioare, .
antialgice n caz de disurie,
n caz de retenie acut de urin, sondajul uretral este contraindicat = punerea de cateter suprapubian,
ECBU de control la o lun dup sfritul tratamentului;
- complicaii:
retenie acut de urin,
abcedare, , >" .<
oc septic,
evoluie spre o form cronic. ?. h .
V. Prostatita cronic
- infecie cronic a glandei prostatice, din cauza absenei sau insuficienei tratamentului unei prostatite acute;
- pusee de prostatite acute, simptomatice sau nu; >
- examinri:
ECBU, dar cel mai adesea negativ,
spermocultur i ECBU dup masaj prostatic (contraindicate n caz de prostatit acut),
ecografie endorectal: calcificri intraprostatice;
- tratament:
antibioterapie prelungit cu bun difuzie intraprostatic per os = fluorochinolone cotrimoxazol sau
cicline timp de 12 sptmni,
ECBU de control la o lun de la oprirea tratamentului;
- complicaii: :>
prostatodiniile pot s fie foarte invalidante.
- factori de risc:
sondaj vezical +++,
endoscopie, chirurgie a cilor urinare,
femeie,
> 50 de ani,
diaree,
diabet;
- colonizare (= bacteriurie asimptomatic): fr tratament, n afar de imunodepresie, femeie nsrcinat,
neutropenie, preoperatoriu, protez cardiac, epidemie de bacterie multirezistent.
Dac pacientul sondat are ECBU pozitiv la 48 de ore de la suprimarea sondei, trebuie tratat;
- infecie urinar (= bacteriurie simptomatic): antibioterapie adaptat la antibiogram, 10 zile la femeie, 21
la brbat. Schimbarea sondei vezicale la 2-3 zile dup instaurarea tratamentului antibiotic;
- prevenie:
limitarea indicrii i duratei sondajului,
punere n asepsie strict i sistem nchis,
ntreinere regulat,
sac colector n poziie recliv,
pstrarea unei diureze importante;
- declararea la CLIN (Centrul de Coordonare a Luptei mpotriva Infeciilor Nosocomiale) i la DDASS (Direcia
Departamental a Afacerilor Sanitare i Sociale).
VIII. Leucocituria
- definiie: leucocite > 104/ml la ECBU;
- leucociturie +semne funcionale urinare i bacteriurie = infecie urinar;
- leucociturie izolat: , : \
leucocite alterate (piurie):
germeni atipici: tuberculoz, chlamydia, mycoplasma,
imunodepresie,
infecie urinar decapitat de o antibioterapie recent,
tumor de vezic, litiaz vezical,
infecie vaginal;
leucocite nealterate, n cilindru:
nefropatie tubulointerstiial cronic.
I. Uretrit
- infecie a uretrei, cel mai adesea din cauza germenilor transmii sexual = este vorba de o 1ST;
- germenii cel mai frecvent incriminai sunt Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhae;
' 7 ,
Explorri Pentru ambele: p re le v a re a scu rg erii i g rataj en d o u re tra l cu examen direct, punere n cultur i
biologice antibiogram
ECB U p e p rim ul je t de urin cu identificarea Chlamydia prin amplificare genic prelevri din
anus i gt
sau cj sau ;
II. Orhiepididimita
- diagnostic clinic:
mediu: brbat tnr, raporturi sexuale neprotejate = IST, Chlamydia trachomatis ++brbat > 50 ani,
antecedente urologice (hipertrofie benign de prostat, stenoz uretral...) = germeni urinari prin
contaminare ascendent;
semne clinice:
sindrom infecios cteodat grav,
dureri testiculare cu iradiere la cordonul spermatic,
burs inflamat, roie, dureroas, mrit n volum,
posibil nodul epididimar dureros izolat,
semnul Prehn pozitiv,
verificai ntotdeauna existena unei prostatite asociate = tueu rectal, precum i a unei ure-
trite;
- examinri:
ECBU pe primul jet cu examen direct, cultur, antibiogram i amplificare genic Chlamydia,
n caz de uretrit asociat, prelevare i grataj uretral,
evaluarea inflamaiilor: hemoleucogram, proteina C reactiv;
- diagnostice difereniale:
eliminai ntotdeauna o torsiune de cordon spermatic (explorare chirurgical la cel mai mic dubiu),
orhit urlian sau tuberculoas,
traumatism testicular,
tumor testicular;
- ngrijire:
urgen terapeutic, . . . .
antialgice, suspensor, drenajul unui abces,
adult tnr = 1ST = Chlamydia ++ i mycoplasma:
antibioterapie: cicline doxiciclin - Vibramycine 200 mg/zi per os + fluorochinolone,
ofloxacin - Oflocet 200 mg x 2/zi timp de trei sptmni,
depistarea i tratamentul partenerului,
raporturi sexuale protejate,
depistarea altor IST (HIV, VHB, sifilis),
informarea pacientului cu privire la 1ST;
brbat > 50 ani = germeni urinari probabili,
antibioterapie: fluorochinolone, ciprofloxacin - Ciflox 500 mg x 2/zi per os sau C3G injecta
bil aminoside pn la apirexie dac exist semne infecioase grave timp de trei sptmni;
tratarea factorului favorizant,
-evoluie/complicaii:
supurare purulent a testiculului, 1
abces fistulizare, . v
recidiv, h : v
azoospermie (n caz de recidive frecvente cu atingere bilateral).
I. Diagnostic clinic
- nevoie dureroas de a urina;
- glob vezical:
- identificarea unui factor declanant/factori favorizani: patologie prostatic, disurie, priz medicamentoa
s (morfin, alfastimulante...).
Diagnosticul de retenie acut de urin este clinic. Nu este necesar nicio examinare complementar. n caz
de dubiu (pacient obez...) o ecografic vezical la patul pacientului (bladder scan) se poate dovedi util.
II.Management
= Drenajul de urgen al urinei
r ' 1/1"-T.............,f
SonctaJ uretral ; *J'r .V . r :
.. .
A v an taje Simplu de efectuat, uor de lsat demeure Prob de clampare, posibil opacifiere a apara
tului inferior, este imposibil lezarea uretrei
In co n ven ien te Risc de fals rut uretral, prob de clampa Obstrucie frecvent din cauza calibrului redus
re imposibil
C o n train d icaii Prostatit acut +++,stenoz a uretrei, trau Absen de glob vezical, tulburri ale hemo-
matism de bazin i/sau de uretr stazei, hematurie, tumor de vezic, sarcin,
pontaj aorto-femural
.
- msuri asociate:
punerea unui dispozitiv de drenaj sub asepsie strict, n sistem nchis pentru sondajul uretral,
ECBU pe urina drenat,
golire vezical progresiv cu clampare (10 minute) la fiecare 500 ml pentru a evita hemoragia ex
vacuo,
prevenia sindromului de ridicare a unui obstacol (poliurie osmotic) prin compensarea pierderilor,
cuantificarea urinei recoltate,
-bun hidratare a pacientului;
- caz particular = retenie acut de urin din cauza formrii de cheaguri intravezicale:
acelai diagnostic clinic, cu hematurie macroscopic anterioar frecvent,
ngrijire: ndeprtarea manual a cheagurilor (sering cu ambou mare sau sering Guyon), punerea
unei sonde vezicale cu dublu curent (contraindicaie formal pentru cateter suprapubian), lavaj con
tinuu pn la obinerea de urin limpede;
- tratarea factorului favorizant (oprirea unui tratament, tratare chirurgical a hipertrofiei benigne de pros
tat).
III. Monitorizare
- diurez;
- ionogram sanguin (sindrom de dezobstrucie);
- culoarea urinei, dispariia cheagurilor, dac retenia acut de urin este provocat de formarea de cheaguri
intravezicale.
Hematuria
Morgan Roupret
I. Preambul
- definiie: prezena sngelui n urin la miciune;
- poate fi microscopic (descoperit cu bandelet reactiv urinar sau ECBU > 10 hematii/mm3) sau macro-
scopic (vizibil cu ochiul liber);
- priza de anticoagulani de lung durat nu este niciodat suficient pentru a explica o hematurie;
- pentru orice hematurie este contraindicat punerea de cateter suprapubian.
- cronologie:
iniial: origine uretro-prostatic sau cervical,
terminal: origine vezical,
total: valoare localizatoare mai mic, aparat urinar superior;
- examinri:
ECBU,
hemoleucogram, TP/TCA, grup/rhesus/cutarea de aglutinine neregulate,
creatinin,
ecografie reno-vezical,
uro-CT,
n stadiul II: citologie urinar, endoscopie;
- etiologii:
litiaz urinar,
tumori uroteliale +++,
cancer de rinichi,
cancer de prostat,
infecii urinare, bilharzioz,
polichistoz renal,
traumatism al aparatului urinar superior,
malformaie vascular renal (fistul arterio-venoas),
endometrioz vezical,
cistit hemoragic indus de ciclofosfamid/Endoxan,
cistit interstiial.
- examinri:
ECBU,
hemoleucogram, creatinin cu calculul clearence-ului renal,
ionogram sanguin i urinar,
glicemie jeun,
proteinurie pe 24 de ore,
hemoleucogram, TP/TCA, grup/rhesus/iod radioactiv,
ecografie reno-vezical,
puncie-biopsie prostatic de a doua intenie;
- etiologii:
glomerulonefrit cu depozite mezangiale de IgA (boala Berger),
sindromul Alport, .V >v
glomerulonefrit rapid progresiv,
sindrom nefritic acut, glomerulonefrit acut poststreptococic,
nefropatii interstiiale imunoalergice,
necroz papilar.
Tulburri de erecie
________________J_____________________ J_________ ;______ > ____ ______ ? _______
: ' Morgan Roupref
I. Generaliti
- definiie: incapacitate de a obine i/sau menine o erecie suficient pentru a permite o activitate sexual
satisfctoare (timp de cel puin 6 luni). Se vorbete i despre disfuncie erectil;
- epidemiologie:
afeciune benign relativ frecvent,
20% dintre persoanele ntre 40-70 ani,
puternic impact asupra calitii vieii,
- fiziologia ereciei:
f 9 tumescent: umplerea spaiilor alveolare ale esutului musculo-conjunctiv ale corpilor cavernoi
I prin arterele cavernoase. Nu este posibil dect prin relaxarea fibrelor musculare netede,
| rigidificare: blocarea returului venos prin compresia venelor contra feei interne a albugineei,
V, fr a compromite oxigenarea esuturilor, !
,, ;y
____ ______ L1
Anamneza Debut brutal, factor declanant, erecii ma Debut progresiv, absena ereciilor matinale,
tinale prezente, masturbare posibil, libido masturbare imposibil, libido prezent, aceeai
sczut, simptomatologie diferit n funcie de simptomatologie cu toate partenerele, ante
partenere cedente medicale sau chirurgicale
III. Examinri
- bilanul al factorilor de risc cardio-vascular: glicemie jeun, bilan lipidic complet, HbAlc, uricemie;
- bilan hormonal: testosteronemie, FSH/LH, prolactin, TSH;
- PSA total n cadrul depistrii individuale;
- ecografie Doppler penian: dup injecia intracavernoas de produs vasoactiv. Realizat n caz de suspiciu
ne de insuficien arterial;
- rigidimetrie: nregistreaz variaiile de diametru i rigiditate ale penisului n cursul unei stimulri. Pre
scris n caz de suspiciune de origine psihogen, care este confirmat de pozitivitatea testului;
- arteriografie iliac: prescris doar n cazul planificrii interveniei de revascularizare.
IV. Etiologii
- psihogene: ,
sindrom depresiv,
anxietate, cerc vicios (pierdere stimei de sine i a ncrederii n sine),
stare de stres posttraumatic...;
- organice:
endocrine: diabet +++, distiroidie, Cushing, deficit androgen legat de vrst,
neurologice: epilepsie, scleroz multipl, boala Alzheimer, tumor a sistemului nervos central, tra
umatism medular, alcoolism cronic,
vascular: tabagism +++, arterioscleroz, HTA, sindromul Leriche, sechele de priapism;
-iatrogene: *;
medicamente: betablocante, antidepresive, neuroleptice, antiandrogene, digitalice, tiazidice,
radioterapie pelvian,
chirurgie pelvian: prostatectomie total ++.
Atenie:
* deseori sunt implicate mai multe cauze n disfuncia erectil,
disfuncie erectil + factori de risc cardio-vascular = bilan cardiac (Conferina de consens de la Princeton +++),
disfuncie erectil = simptom-santinel al disfunciei coronariene.
V. Management
- trebuie s fie global; '.<
- tratament etiologic dac este posibil (echilibrul strict n caz de diabet, sevraj tabagic...);
- psihoterapie, sexoterapie, terapie de cuplu, ascultarea pacientului;
- tratament specific al disfunciei erectile:
inhibitori ai fosfodiesterazei de tip 5:
Cialis/tadalafil, Viagra/sildenafil, Levitra/vardenafil,
faciliteaz dilatarea corpilor cavernoi,
stimulare sexual necesar (vizual, tactil olfactiv...),
atenie la contraindicaiile formale: priza de derivai nitrai, medicamente care elibereaz
NO (molsidomin) i relative: poppers (droguri de petrecere), insuficien cardiac, hipoten-
siune arterial n repaus, retinit pigmentar,
tratament nerambursabil i costisitor;
injecii intracavernoase cu prostaglandine (PGE1):
cu papaverin sau Alprostadil,
stimularea sexual nenecesar = erecie indus farmaceutic,
eficacitate n mai puin de 15 min, erecie de circa 30 min,
instruirea pacientului pentru utilizarea stiloului auto-injector,
complicaii: priapism, noduli de fibroz cavernoas;
substane vasoactive transuretrale:
gel de prostaglandine de aplicat cu 20 de minute nainte de un raport sexual,
risc de priapism; .
revascularizare penian,
proteze peniene (ultima linie terapeutic).
I. Fiziologia miciunii
- sistem somatic:
nerv pudendal cu originea n mduva sacral, ( CONTINENT
contractia sfincterului striat uretral;
}
- sistem parasimpatic:
S2-S4, MICIUNE
contractia detrusorului; }
- sistem simpatic:
D12-L2,
inhib contracia detrusorului, CONTINEN
nchiderea colului vezical. }
Miciune normal =
voluntar;
uoar;
indolor;
complet;
durata < 1 minut;
< 6 miciuni/24 ore;
exclusiv diurn.
- examen fizic:
identificarea unui glob vezical,
tuee pelvine ++,
examinarea organelor genitale externe,
aspectul meatului uretral,
contact lombar, hernii,
examen neurologic: sensibilitate perineal, tonusul sfincterului anal, reflexe bulb o-cavernos i cre-
masterian, sensibilitate i ROT ale membrelor inferioare.
- etiologii:
iritaie vezical: cistite (infecioas, rdic, interstiial), tumori de vezic, corp strin intravezical,
calcul al uretrei inferioare,
obstrucie subvezical: HBP, cancer de prostat, stenoz a uretrei,
reducerea capacitii vezicale: compresie vezical extrinsec, sarcin, sechele ale tuberculozei sau
bilharziozei urinare,
patologie infecioas de vecintate: sigmoidit, apendicit, salpingit,
neurologic: vezic central hiperactiv (scleroz multipl, Parkinson, traumatism medular),
retenie vezical cronic,
psihogen;
- examinri:
ECBU i ecografie renovezical cu msurarea sistematic a reziduurilor postmicionale,
dup caz:
citologie urinar,
endoscopie vezical,
CT abdomino-pelvian,
bilan urodinamic.
- etiologii: .i
obstrucie fizic la evacuarea vezical: formarea de cheaguri vezicale, calcul inclavat n col, corp
strin n uretr, boal a colului vezical, HBP, prolaps genital la femeie,
vezic neurologic: central (scleroz multipl, Parkinson, traumatism medular) sau periferic (di
abet, etilism cronic),
funcionale: vezic n distensie cronic, afectarea reflexului secundar la o patologie ano-rectal,
medicamentoase: alfastimulante, parasimpaticolitice;
- examinri:
ecografie renovezical i msurarea reziduului postmicional,
debitmetrie,
uro-CT,
uretrocistografie retrograd i micional (UCRM),
endoscopie uretrovezical,
bilan urodinamic.
- 3 etape:
debitmetrie:
nregistrarea debitului, volumului i a duratei miciunii,
debit maxim normal: 25-35 ml/s,
curb clopot;
timp de miciune
cistomanometrie:
msurtori ale presiunilor intravezicale, ale capacitii vezicale i a percepiei nevoii,
identificarea contraciilor vezicale dezinhibate;
_2
Cistomanometrie normal
profilometrie uretral:
msurarea presiunii de-a lungul uretrei prin intermediul unui senzor vezical retras progresiv,
msurarea presiunii de nchidere (presiunea de nchidere a uretrei rezistent la contracia
vezical. Fiziologic la femeie = 120 - vrsta).
Cm H20
100-
Presiune *<>-
uretral w'. _
20- f .\ j - V \
Cm H20 LF
~ 100
Presiune w-
vezical
20- iii_L
Cm H20
100-
Puh ? p r r n l ,
Pv
40*
...... L/TTL.
Static Senzor blocat Tuse
L Epidemiologie
- afecteaz 3 milioane de femei n Frana;
- adevrat problem de sntate public la femei, cost anual al ngrijirilor medicale non chirurgicale ram
bursate > 100 milioane de euro;
- i brbaii sunt afectai, dar ntr-o mai mic msur i cel mai adesea de origine iatrogen (postchirurgical +++).
- examen fizic:
n poziie ginecologic, cu vezica plin,
verificarea existenei scurgerilor la tuse i la eforturi de mpingere,
manevra Bonney/TVT: pozitiv la susinerea colului vezical/a uretrei pentru a corecta cervicocistoptoza,
verificarea existenei prolapsurilor asociate (manevr cu valve),
reducere a prolapsurilor pentru a demasca o incontinen urinar (efect de mascare),
' troficitate vulvo-vaginal, K .
testing perineal (muchi ridictori anali, cot de la 1 la 5),
examen neurologic (sensibilitate i reflexe perineale, ROT ale membrelor inferioare),
tuee pelviene, y
frotiu cervico-vaginal dac nu a fost efectuat,
test de incontinen sau testul scutecului;
- examinri:
bandelet reactiv urinar/ECBU pentru a elimina o infecie urinar,
ecografie reno-vezical (verificarea existenei unui reziduu postmicional, a unei dilatri a cavitilor
pielocaliceale),
cistoscopie n caz de semne iritative i/sau factori de risc (tabagism +++),
bilan urodinamic (BUD):
* debitmetrie,
durata miciunii
cistomanometrie (identificarea contraciilor neinhibate ale detrusorului),
Cistomanometrie normala
i
3.321
IV. Management
- tratarea factorilor favorizani:
infecie urinar,
laxative n caz de constipaie,
tratament hormonal substitutiv local n caz de atrofie vulvo-vaginal,
^ i- i '
- reeducare vezicosfincterian biofeedback:
amelioreaz peste 50% dintre pacieni,
indicaii: incontinen urinar de efort prin cervicocistoptoz sau insuficien sfincterian; .
- tratament medical:
anticolinergice oxibutinin/Ditropan,
indicaii: incontinen urinar prin imperioziti,
efecte secundare: uscciune bucal i ocular;
Patologia peno-scrotal
la biat si brbat
Morgan Rouprt
I. Fimoza
- definiie: stenoz congenital sau secundar a prepuului, care mpiedic decalotarea complet. Poate s fie
fiziologic la biatul mic dac dispare nainte de vrsta de 2 ani;
- semne clinice evocatoare: infecii recidivante (balanopostite), prepu umflat de urin, deviere a jetului;
- decalotare contraindicat din cauza riscului de parafimoz;
- tratament:
la copil, dermocorticoide locale,
la adult: chirurgie cu plastie de prepu sau postectomie;
- parafimoz: edem al prepuului dup decalotare cu risc de strangulare i apoi de necroz a glandului
reducere n urgen.
- ngrijire:
urgen chirurgical,
acord scris al prinilor, dac pacientul este minor,
informarea pacientului asupra riscului de orhiectomie,
explorare scrotal pe cale scrotal,
detorsionare,
renclzire a testiculului, verificare a viabilitii,
orhidopexie bilateral (n doi timpi),
dac nu este viabil, orhiectomie, protez testicular, orhidopexie controlateral;
- diagnostice difereniale:
Torsiune de hidatida Morgagni
Orhit
Traumatism testicular
Tumor testicular
Hidrocel
Hernie inghinal strangulat
- atenie la o form clinic neltoare: torsiunea de testicul ectopic (sau criptorhidic, dureri abdominale
intense care pot simula o apendicit).
fl. Hidrocelul h
IV. Criptorhidia .
- definiie: anomalie testicular prin oprirea migraiei embriologice a testiculului pe traseul dintre zona lom
bar i scrot. Cel mai adesea unilateral; ; 'r ~
- semne clinice: burs goal, palpare a canalului inghinal pentru identificarea testiculului i evaluarea cobo
rrii sale posibile;
- complicaii: ; n
cancer de testicul (risc relativ de 40%),
o torsiune de testicul neglijat, -
sterilitate, V>-. "; ^
hernie inghinal deseori asociat;
- examinri: ecografie i CT abdomino-pelvine pentru a localiza testiculul ectopic;
- ngrijire:
ncepnd de la vrsta de un an,
tratament hormonal prin injecie intramuscular de hCG (7 injecii la 15 zile) - coborre a testicu
lului n 20% din cazuri,
coborre chirurgical n caz de eec al tratamentului medical. *-
I. Epidemiologie
- 5-10% din populaia general;
- sex-ratio: 3 brbai la 1 femeie;
- vrf de inciden: ntre 20 i 60 de ani;
- recidive frecvente: peste 60% la 10 ani dup descoperirea unui prim calcul.
II. Etiologie
- diurez slab (< 1 litru/24 ore);
- infecie urinar;
- uropatii: boala Cacchi-Ricci (rinichi spongios), rinichi n potcoav, sindrom de jonciune pielo-ureteral,
reflux vezicoureteral, megaureter i ureterocel;
Natura exact a calculului este determinat ideal prin analiza morfoconstituional SPIR (infrarou) a calcu
lului. O singur analiz este necesar n decursul istoriei clinice a pacienilor.
IV. Examinri
- funcie renal: ionogram sanguin i creatininemie;
- radiografie abdominal simpl: identificarea calculilor radioopaci;
- ecografie renal: imagine hiperecogen cu con de umbr posterior, dilatare a cavitilor pielocaliceale ho-
molaterale;
- urografie intravenoas (UIV): bilan al litiazei n afar contextului de urgen, precizeaz topografia calcu
lului, impactul su funcional (ntrziere de excreie?), identific o uropatie care favorizeaz litiaza;
- CT abdomino-pelvin fr injecie: pune n eviden calculii milimetrici radioopaci sau transpareni;
- uro-CT: ofer avantajele UIV i ale CT abdomino-pelvin.
V. Tratament
- ngrijirea colicii renale acute;
identificarea semnelor de gravitate = febr, anurie, hiperalgie, mediu fragil (femeie nsrcinat,
insuficien renal... colic renal complicat,
bilan paraclinic:
radiografie abdominal simpl +ecografie renal n caz de colic renal simpl,
CT abdomino-pelvin fr injecie n caz de colic renal complicat,
n toate cazurile, ECBU, ionogram sanguin, creatinin, bilan de hemostaz;
colic renal simpl: -
a ambulatorie,
mAINS i.v. apoi per os tip ketoprofen,
antialgice i.v. apoi per os, .
antispasmodice tip floroglucinol/Spasfon,
restricie hidric n timpul fazelor dureroase, dac nu, cur de diurez,
supraveghere la urgene, apoi ntoarcere la domiciliu cu autosupraveghere durere, diure
z i febr,
a filtrarea urinei (recuperarea calculului pentru analiza spectrofotometric n infrarou);
colic renal complicat:
spitalizare, urgen medico-chirurgical,
oprirea alimentaiei orale,
drenajul de urgen al urinei prin montarea de sond ureteral/dublu J sau nefrostomie
percutan - trimiterea urinei pentru bactriologie i conservarea calculului pentru ana
liz spectrometric,
n caz de febr, antibioterapie parenteral conform prelevrilor efectuate, cu fluoro-
chinolone sau C3G aminoside, >.
antialgice, antispasmodice,
tratarea unei eventuale hiperkaliemi;
- ablaia calculului:
indicaii:
> 6 mm,
calculi bilaterali sau pe rinichi unic,
- anchet etiologic:
interogatoriu: anchet alimentar, antecedente familiale, tratamente n curs,
urin pe 24 de ore (creatinin, acid uric, uree, calciu, sodiu, volum total),
creatininemie, calcemie, acid uric, glicemie jeun,
urin la trezire (pH-metrie, densitate, cristalurie, bandelet reactiv urinar ECBU),
spectrofotometrie n infrarou a calculului,
identificarea unei uropatii congenitale sau dobndite care favorizeaz boala litiazic: UIV sau uro-CT;
VII. Evoluie
- eliminare spontan a calculului;
- recidiv ++;
- complicaii: insuficien renal acut, colic nefretic complicat, ruptura cii excretoare, urinom, infecie
urinar;
- sechele: pielonefrit cronic, nefropatie interstiial, necroz papilar, insuficien renal cronic.
Este vorba de o hipertrofie a glandei prostatice, dezvoltat n detrimentul zonei de tranziie prostatice.
I. Diagnostic clinic
- mediu: brbat de peste 50 de ani;
- tueu rectal: prostat neted, regulat i indolor, mrit n volum (a se estima), an median ters;
- atribuirea unui scor IPSS pentru evaluarea simptomelor, impactul asupra calitii vieii.
III. Evoluie
- stabilizarea simptomelor;
- agravarea simptomelor;
- apariia complicaiilor.
- impact vezical:
hematurie,
vezic de lupt, diverticuli vezicali,
litiaz de staz,
miciuni prin revrsare,
retenie acut de urin,
infecii urinare cu repetiie (prostatit).
;i
<** 1 1
t: , v.
. ''-,v . , y ; >:
i MU
...... ; ;%
. v Inhibitor a l 5-alfa-
isrSS& S'ffil1 >. < f r
reductazei
, 1," * -1' f i-' l
- tratament chirurgical:
mijloace:
rezecie transuretral a prostatei (RTUP): pe cale endoscopic, fragmente trimise pen
tru examen de anatomopatologie, risc de sindrom RTUP n caz de rezecie > 1 or (tre
cerea glicocolului n circulaia sistemic), ejaculare retrograd constant,
adenomectomie transvezical: laparotomie, pies pentru examen de anatomopatologie,
ejaculare retrograd constant,
incizie cervicoprostatic (ICP): nu retrage adenomul, deschidere de col, ejaculare con
servat;
indicaii:
- HBP complicat (RAU, calculi vezicali, insuficien renal cronic, diverticuli vezicali simpto
matici...),
- eecul unui tratament medical bine efectuat,
- tumor de vezic asociat,
- dorina pacientului,
- adenom > 60 g = adenomectomie transvezical, adenom < 60g = RTUP, adenom < 30 g i paci
ent tnr = ICP;
- tratamente alternative:
mijloace:
sond vezical demeure,
endoprotez uretral Fabian;
indicaii:
HBP complicat i pacient inoperabil.
V. Monitorizare
- tueu rectal;
- scor IPSS;
- catalog micional, debitmetrie; *
- PSA, ECBU, creatinin.
Tumori de prostat
Morgan Rouprt
I. Epidemiologie
- inciden: 40/100 000/an;
- tipul de cancer cel mai frecvent dup 60 de ani;
- a doua cauz de deces din cauza cancerului;
- prevalen peste 70 000 de cazuri n Frana n 2010.
HI. Diagnostic
- moduri de relevare: < -
cretere izolat a PSA-ului total, | n cadrul depistrii individuale a cancerului de prostat:
anomalie la tueu rectal, f tueu rectal i PSA n fiecare an de la 50 la 75 de ani.
- examen clinic:
anamnez: antecedente familiale, dozaje anterioare de PSA,
tueu rectal: identificarea unui nodul dur, a unei asimetrii de consisten a prostatei, poate s fie
normal; ' . T cA
Precauii prealabile:
ECBU steril;
antibioprofilaxie;
preparare rectal;
verificarea bilanului hemostazei.
Complicaii principale:
prostatit acut;
hematurie;
rectoragii.
T (clinic); ;
Txtumor neevaluabil; ' ' 5,5' *" . .. v; ... <4
T1 Cancer non-palpabil sau non-vizibil;
T1a: fragmente de rezecie de prostat, mai puin de 5% dintre fragmente,
T1b fragmente de rezecie de prostat, mai mult de 5% dintre fragmente,
T ic cancer detectat prin biopsii de prostat realizate pentru PSA anormal (TR normal);
T2 tumor limitat a prostatei:
T 2 a 5 0 % dintr-un lob, < ...... .
T2b > 50% dintr-un lob, .
T2c afectare a ambilor lobi;
T3 prin capsula prostatei:
T3a extracapsular, > ^
T3b invazie a veziculelor seminale (una sau dou);
T4 afectare a structurilor din vecintate (vezic, rect etc.) precedat de o disecie ilioobturatoare n caz de risc mediu
sau ridicat;
Trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic.
N
Nxganglioni neevaluai; , . t ; . ... . . *... ,
NO fr adenopatie metastatic; . * m
NI adenopatii metastatice. f . 1
M
Mx metastaze la distan neevaluate;
MO fr metastaze la distan; ' - '/ > ' .*' .*
Ml prezena metastazelor la distan: n
M1a metaganglionare nonregionale,
M lb metaosoase,
M ic metaviscerale.
V. Management
- dup reuniunea de consens (consultaie pluridisciplinar) i informarea pacientului asupra beneficiilor i
riscurilor tratamentelor propuse;
- stadiu localizat T1/T2, NO, MO = tratament curativ;
chirurgical = prostatectomie total:
ablaia prostatei i a veziculelor seminale, apoi anastomoz vezico-uretral,
efecte secundare: anejaculare constant, disfuncie erectil frecvent (circa 50% din
cazuri), incontinen urinar cel mai adesea tranzitorie (rezultat funcional urinar mai
puin bun la peste 70 de ani);
Atenie la efectul fiare up: creterea tranzitorie a secreiei de LH la nceputul tratamentului cu agonist LHRH,
ce antreneaz o cretere a masei tumorale, care poate avea consecine grave (compresie medular pe metas
taza osoas ...). Aadar orice hormonoterapie cu agonist LHRH trebuie s nceap cu 15 zile de tratament cu
antiandrogeni.
Pulpectomia testicular este propus la pacienii noncompliani la tratamentul medicamentos. Cancerul de
vine hor mono-refractar n medie dup doi ani de hormonoterapie, descoperit ca urmare a unei noi creteri
a nivelului de PSA (dup eliminarea slabei respectri). Atunci poate fi propus o chimioterapie cu docetaxel
- Taxotere,
principale efecte nedorite: bufee de cldur, scderea libidoului, impoten, regresie a
caracterelor sexuale secundare, ginecomastie, accidente trombotice;
tratament simptomatic asociat:
antialgice de palier 3,
eventual prescriere de bifosfonai (acid zoledronic),
radioterapie cu scop antalgic,
decompresie medular chirurgical,
rezecie transuretral prostatic, -
susinere psihologic, antidepresive...
VI. Monitorizare
- tueu rectal, dureri osoase;
- dozaj PSA regulat (indozabil n caz de tratament curativ, < 1 ng/ml n caz de tratament paliativ);
- n stadiu metastatic, CT toraco-abdomino-pelvin i scintigrafie osoas anuale;
- n stadiu metastatic, a se supraveghea i testosteronemia pentru a evalua nivelul de castrare.
Tumori de rinichi
Morgan Rouprt
-
,m n a r M S ,
- factori de risc:
tabagism,
dializ cronic,
transplant renal,
facomatoze: boala Von Hippel-Lindau, scleroz tuberoas Bourneville...;
III. Examinri
- ecografie renal i abdominal: tumor cu invazie intraparenchimatoas, vascularizat, neomogen, hipo-
ecogen;
- uro-CT +++:
examen de referin,
mas care deformeaz conturul rinichiului,
densitate tisular cu cretere dup injecie,
neomogen;
de cutat:
afectarea grsimii renale sau a organelor din vecintate,
trombus al venei renale sau al venei cave inferioare,
adenopatii lomboaortice;
atenie: studiu sistematic al rinichiului controlateral, deoarece exist posibilitatea de cancer bila
teral sincron;
. 1
a <4 cm
b > 4 i < 7 cm
2 a < 10cm
T
b > 10 cm
Tumora se ntinde dincolo de fascia lui Gerota i/sau la suprarenal prin continu
4
itate
0 Absena metastazei
A/l
IVI
1 Metastaz la distan
V. Management
dup ntlnirea interdisciplinar i informarea pacientului;
- tratament chirurgical n majoritatea cazurilor.
- nefrectomie lrgit:
ablaia rinichiului, a grsimii perirenale pn la fascia lui Gerota i eventual la suprarenal,
clampare prealabil a pediculului vascular, s
trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic;
indicaii:
tumor > 4 cm, nonmetastatic i rezectabil - Tlb/T2/T3/T4, NO, MO,
- antiangiogenice:
sunitinib/Sutent, sorafenib/Nexavar, bevacizumab/Avastin i interferon alfa,
priz per os, efecte nedorite: vom, frisoane, alterare a strii generale;
indicaii:
n prim intenie la tumorile metastatice,
mn asociere cu o nefrectomie de reducie tumoral;
- ngrijire 100% - ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 30;
- susinere psihologica;
- tratament simptomatic: HTA, hipercalcemie, dureri...
- oncocitom:
diagnosticul diferenial cu cancerul de rinichi este dificil,
imagistic: cicatrice central n mijlocul leziunii,
este necesar explorarea chirurgical pentru prob histologic;
I. Generaliti
-epidemiologie:
1% dintre tipurile de cancer la brbat = rar,
cancer la brbatul tnr: vrf de frecven ntre 20 i 35 de ani,
> 50% dintre cazurile diagnosticate la un stadiu limitat la testicul,
fr depistare n mas: instruirea autopalprii;
- factori de risc:
criptorhidie +++
disgenezie testicular (Klinefelter),
atrofie testicular posttraumatic sau infecioas,
antecedente de cancer de testicul.
- examen general: i
palparea tuturor zonelor ganglionare;
adenopatii retroperitoneale: identificarea unei mase abdominale, a edemelor membrelor inferioare...,
alterarea strii generale,
ginecomastie (prin secreia de HCG);
- diagnostice difereniale:
epididimit i orhiepididimit,
orhit, 1r'
torsiune a cordonului spermatic,
traumatism testicular,
V. natomopatologie
- tip histologic;
tumori germinale (90%):
mseminom (40%),
mtumori non-seminomatoase (60%): coriocarcinom, carcinom embrionar, teratom, tu
mori de sac vitelin, tumori mixte +++;
tumori non-germinale (10%).
tumori ale cordoanelor sexuale i ale stromei gonadale: tumori cu celule Leydig, Sertoli,
de granuloas, mixte, puin difereniate,
a tumori ale primordiului gonadal: androblastom, gonadoblastom,
tumori ale anexelor i ale esutului de susinere: mezoteliom, tumor Brenner, tumor
a esuturilor moi, sarcom, tumor adenomatoid,
maltele: metastaze, tumori secundare, tumor hematopoietic, limfoame, carcinoide, tumori ale rete testis;
- clasificare postoperatorie TNM 2009;
pTx Non-evaluabil
pT3 Tumor care invadeaz cordonul spermatic, cu sau fr invazie vascular sau limfatic
N Ganglioni regionali
Nx Adenopatii non-evaluabile
NO Fr adenopatie
N2 Adenopatie ntre 2 i 5 cm ,
N3 Adenopatie > 5 cm
M Metastaze la distan
MO Fr metastaze
Sx Markeri non-evaluabili , ; -
SO Markeri normali
- tumori non-seminomatoase:
stadiu localizat NO, MO: chimioterapie cu 2 cure de BEP sau disecie retroperitoneal selectiv sau
abstenie/supraveghere,
N+ ou M+: chimioterapie cu 3 sau 4 cure de BEP, bilan de reevaluare la 1 lun chirurgie a maselor
reziduale. .
VII. Monitorizare
- 90% dintre recidive n primul an;
- recidive controlaterale;
- informarea pacientului cu privire la riscul de recidiv;
- clinic: instruire a autopalprii +++, testicul controlateral ++;
- markeri serici;
- CT toraco-abdomino-pelvin;
- complicaii ale chimioterapiei/radioterapiei.
Tumori vezicale
Morgan Roupref
I. Clinic
- mediu i factori de risc:
4 brbai la o femeie,
tabagism +++,
solveni industriali (amine aromatice),
infecii i inflamaii cronice (cistit recurent, litiaze...),
radioterapie pelvin,
tratament cu ciclofosfamid - Endoxan (cistit hemoragic),
imunosupresie,
bilharzioz urinar (carcinom epidermoid);
- simptome:
hematurie ++, total sau terminal, cu cheaguri, permanent sau intermitent, poate s fie la origi
nea reteniei acute de urin prin formarea de cheaguri intravezicale,
semne funcionale urinare iritative: polakiurie, urgenturie, arsuri micionale,
cistite abacteriene recidivante;
- examen fizic:
complet,
tuee pelvine ++, identificarea unui induraii pelvine,
identificarea unei alterri a strii generale,
semne n favoarea unei anemii.
NB: Anatomie: uroteliul este epiteliul de cptuire al rezervorului vezical, dar i al aparatului urinar superior
(uretere, caviti pielocaliceale). Tumorile de vezic sunt majoritare, dar se pot ntlni i tumori ale cilor
excretorii superioare.
- ecografie renovezical;
- cistoscopie diagnostic n ambulator, cu ECBU sterile (prezen a tumorii de vezic, zon eritematoas
suspect).
NB: n caz de citologie urinar pozitiv i de cistoscopie negativ, trebuie suspectat cu prioritate o tumor a
cilor excretorii superioare (uro-CT +++).
- uro-CT (naintea oricrei rezecii) pentru a evalua invazia parietal i existena de tumor a cii excretorii
urinare asociate. ;
III. Anatomopatoiogie
- tip histologic:
carcinom urotelial cu celule tranziionale n 90% din cazuri,
carcinom epidermoid (bilharzioz urinar ++),
* adenocarcinom,
altele: sarcom, leiomiom;
T3a microscopic
T3b macroscopic . -
NO Absena adenopatiei
NI Adenopatie < 2 cm
N3 Adenopatie > 5 cm
MO Absena metastazei
Ml Metastaz la distan
CIS corespunde unei neoplastii intraepiteliale plane. Prezena sa constituie un factor de risc de recidiv i
de progresie major. CIS este deseori asociat cu o tumor urotelial de grad nalt, ea nsi cu risc ridicat de
recidiv.
Clasificarea TNM permite distingerea a dou grupe de tumori care vor condiiona ngrijirea ulterioar:
tumori vezicale care nu infiltreaz muchiul (TVNIM) < pT2;
tumori infiltrante (TVIM) > pT2;
(de unde interesul major pentru o rezecie care s aduc muscular pentru a determina):
Noua clasificare OMS 2004 distinge tumorile cu grad sczut i cu grad nalt.
Este vorba despre un grad de difereniere a celulelor tumorale i condiioneaz riscul de progresie spre un
stadiu invaziv. Ceilali factori de pronostic sunt: numrul de tumori (multifocalitate), talia i prezena (sau
nu) a CIS.
V. ngrijire
- dup ntlnirea pluridisciplinar;
- tumori vezicale care nu infiltreaz muchiul (TVNIM):
riscuri: recidiv i/sau progresie spre un stadiu infiltrativ,
supraveghere apropiat (la fiecare 6 luni) sau cicluri de instilaii conform grupelor de risc.
* ft ' 1 0 - Ta unic, grad sczut sau LMP* (grad 1) i diametru < 3 cm i absen de recidiv tumoral
Supraveghere simpl
Instilaii endovezicale cu BCG (n afar de contraindicaii) dup cicatrizarea vezical (4-6 spt
mni).
Dac instilrile cu BCG sunt bine suportate, interesul unui tratament de ntreinere
n caz de eec al tratamentului cu BCG, cistectomia total rmne tratamentul cel mai recomandat
Dup RTUV, o cistectomie imediat poate fi discutat la ntlnirea pluridisciplinar pentru anumite
forme de pronostic slab la pacienii tineri
3 - Rezultate
Mitomicin: efectele nedorite raportate n principal sunt efecte locale de tipul descuamare, prurit i erupie
cutanat.
7 - Diverse tratamente
- eliminarea factorilor de risc (renunarea la fumat ++, ncetarea muncii, tratarea unei bilharzioze...);
- declararea ca boal profesional, dup caz;
- ngrijire la 100%, ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 30.
VI. Monitorizare
- apropiat n caz de tratament conservator: cistoscopie I citologie urinar la fiecare 3 luni timp de un an,
apoi la fiecare 6 luni timp de un an, apoi o dat pe an;
- n caz de tratament chirurgical, identificarea unei recidive sau a unei localizri metastatice prin CT toraco-
abdomino-pelvin +supraveghere a funciei renale (creatinin, ionogram sanguin).
Morgan Roupret
I. Generaliti
- definiie: scdere a activitii gonadice periferice, progresiv i inconstant, legat de vrst, care survine
la brbat;
- numit i deficit androgenic legat de vrst;
- afecteaz circa 20% dintre brbai.
II. Fiziopatologie
- fenomen multifactorial i foarte diferit de la un individ la altul;
- factori de reducere a activitii androgenice peste 50 de ani:
diminuare a raporturilor sexuale,
alterarea endocrin a testiculelor,
alterarea secreiei gonadotrope,
alterarea secreiei suprarenaliene de DHEA,
diminuare a concentraiei de receptori de androgeni,
dezechilibru al balanei androgeni/estrogeni;
- diminuare a testosteronului total cu 1%/an de la vrsta de 30 de ani;
- diminuare a testosteronului liber cu 1,5%/an de la vrsta de 35 de ani.
III. Clinic
- psihologic:
depresie, iritabilitate, agresivitate,
tulburri de somn,
astenie,
anxietate;
- sexualitate:
diminuare a libidoului,
erecii mai puin rigide, dispariia ereciilor matinale,
diminuare a volumului de sperm,
testicule mici i moi,
ejaculare retardat sau precoce;
- stare general:
luare n greutate, mrirea perimetrului abdominal,
bufee de cldur,
scdere a forei musculare;
- fanere:
fragilitate,
depilare cu pierdere a caracterelor sexuale secundare.
- depistare individual a cancerului de prostat prin dozaj de PSA total seric sistematic pentru a elimina o
contraindicaie a tratamentului.
V. Tratament
- suplimentarea cu androgeni;
- pe cale oral, pe cale parenteral sau transdermic;
- efecte secundare:
agravarea cancerului de prostat,
agravarea tulburrilor micionale secundare ale unei HBP,
. apnee de somn,
- contraindicaii: I '
cancer de prostat,
cancer de sn,
poliglobulie,
hiperprolactinemie,
insuficien cardiac sever,
alterare a bilanului hepatic;
De notat: tratamentul hormonal nu amelioreaz dect 50% dintre tulburrile sexuale cauzate de deficitul
androgenic legat de vrst.
Tratament
Etiologic i restricie Restricie hidric
hidric
S Explorri biologice
- hemoconcentraie;
- insuficien renal acut funcional;
Tratament simptomatic
Tratament etiologic
Tratament preventiv
NU DA
insulinoterapie
tratament 82 adrenergic
alcaloz metabolic
FR HTA ! ' ;* .
HTA
V Clor urinar?
Tratament \
- tratament etiologic In prezena semnelor electrice de gravitate
- suplimentarea potasiului pe cale oral - spitalizare ntr-o unitate de terapie intensiv
(gelule/sirop de KCI) sau intravenos - cale venoas central
- corectarea hipomagneziemiei asociate - KC11 g/h (pentru kaliemie > 3 mmol/L)
- corectarea hipomagneziemiei asociate
-supraveghere: scop, kaliemie ..
.
5-
Tratament
- Etiologic: tratamentul unei stri de oc, ntreruperea - Epurare extrarenal dac pH < 7,20, HC03 < 10 mmol/L, gravi
biguanidelor tate clinic
- Alcalinizare n acidozele cu gaur anionic normal - Acidoz tubular proximal i distal tip 1: bicarbonat de sodiu
- Acidocetoz: insulinoterapie i rehidratare intravenoas - Acidoz tubular hiperkalemic: Kayexalate +/-fludrocortizon
- Insuficien renal: bicarbonat de sodiu
ALCALOZ pH > 7,45
METABOLIC HC03> 27 mM
S Pacieni cu risc d e co m p lica ii clin ice -Sid e n tificarea fa cto ru lu i ca re st la b a za a lca lo zei:
- Insuficien cardiac, respiratorie Context +++/Hipovolemie
- Cardiopatie ischemic SIden tifica rea fa cto rilo r d e n tre in e re
SpH > 7,60 = p ro n o stic vital n jo c Aport de sodiu
Hipokaliemie, hipocloremie, hipomagnesemie
DIM IN UAT
BiDES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
M su rare a
clo ru riei
N O R M A L -C R ES C U T
Corectarea unei depleii extracelulare i a deficitului de potasiu asociat - Acetazolamid n cazul insuficienei respiratorii cronice
Inhibarea secreiei gastrice acide (omeprazol) - Antagonizarea excesului de mineralocorticoizi (spironolacton)
Suplimentarea cu magneziu n cazul hipomagnezemiei asociate
1.11.219
1345
Edeme ale membrelor inferioare
Alexandre Seidowsky
1. Edeme de retenie hidrosodat: edeme albe, moi, nedureroase, care las godeu. Bilan sodic pozitiv prin
reabsorbia renal a sodiului.
^Insuficien renal:
- creatininemie i calculul ratei de filtrare glomerular (formula lui Crockcroft, MDRD (Modification
ofDiet in Rena! Disease). ;
Sindrom nefrotic:
S , , j f 1 ,
- depistarea unei proteinurii prin folosirea unei bandelete urinare, cuantificarea proteinuriei pe 24 de
ore, cutarea unei hematurii asociate;
- albuminemie; ; o* i \ \
I4 [
- ecografie renal. :; ? . ' I
^Insuficient cardiac:
-ECG; ! j V ; -'V '
- radiografie toracic; i tH , \
- ecografie cardiac pe cale transtoracic (fracie de ejecie, presiune de umplere a cavitilor drepte).
^Insuficien hepatocelular:
- bilan hepatic (indice de protrombin, albuminemie, transaminaze, fosfataz alcalin, yGT);
- ecografie hepatic.
v^Denutriie proteic sever:
- proteine, albuminemie, prealbuminemie, transferin.
2. Altele
S venoase; X f < i
III. Tratament ;
1. Etiologic ] ; I ; 1
2 . In cazul reteniei.hidrosodate:.'. ! ;v !
- restricie hidrosodat; i ' i ] u, .. , . j
- diuretic (de ans/tiazidic); v ; i ' j ii:; r
- supravegherea: greutii, a presiunii arteriale dimineaa i seara, ionogram sanguin, uree, creatinin.
Creterea creatininemiei
________ j__________________________ _______________________________________ ____________ -______
Helene Franois-Pradier
>... > ,
I. Masuri r
creatininemia variaz n funcie de greutate, de starea nutriional, de vrst, sex i de de etnia pacientu
lui, aadar nu exist norme absolute;
valorile considerate normale:
ntre 50 i 90 pmol/1 la femei,
ntre 80 i 115 fimol/1 la brbai. l :' k H< '
o creatininemie normal nu exclude insuficiena renal (15% din cazuri) i, invers, o cretere moderat
a creatininemiei nu nseamn ntotdeauna insuficien renal;
evaluarea funciei renale printr-un calcul estimativ al ratei de filtrare glomerular este deci indispensabil:
- formula lui Crockcroft i Gault este cea mai simpl: RFG este estimat n ml/min:
brbat: 1.23 x (140 -vrsta) x greutatea (kg)/creatininemie (jimol/l); :
femeie: 1.04 x (140 -vrsta) x greutatea (kg)/creatininemie (pmol/1);
- altele: MDRD, CKD-EPI: mai precise, innd cont de sex, de vrst, de etnie, dar nu de greutate.
Valori exprimate n ml/min/1.73 m2;
- calculul clearance-ul creatininei prin formula (UxV)/P (unde U este concentraia urinar a creati-
ninei, P concentraia plasmatic a creatininei i V volumul urinar n 24 de ore), nu este recomandat
de ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate) (recoltare urinar imprecis);
- RFG: valori normale ntre 90 i 120 ml/min/1.73 m2;
- insuficien renal dac RFG < 60 ml/min/1.73 m 2;
- ntre 60 i 90 ml/min/1.73 m2, insuficiena renal depinde de vrst (mbtrnire fiziologic rena
l), de evolutivitate i de prezena sau absena anomaliilor sedimentului urinar i a proteinuriei.
II. Conduit
- insuficiena renal este acut (IRA)?, adic a aprut brusc i recent (mai puin de 3 luni), cf. paragrafului;
- sau este cronic (IRC)? prezent de cel puin 3 luni i frecvent ireversibil (cf. paragrafului);
- anamenz: cifre anterioare +++;
- criterii morfologice:
mrimea rinichilor < 10 cm (ecografie sau CT, variabil n funcie de talia pacientului) sau < 3x
nlimea L I la o radiografie abdominal simpl, artrofie cortical;
aspect morfologic: ecogenicitate:
rinichiul normal este hipoecogen n raport cu ficatul, n cazul n care este izo- sau hipereco-
gen, aceasta evoc IRC,
cortexul este hipoecogen n raport cu sinusul renal, n caz contrar este vorba despre o lips de
difereniere cortico-medular care evoc IRC;
- criterii biologice:
anemie normocrom, normocitar, aregenerativ (caren EPO),
hipocalcemie.
Pot lipsi n cazul n care insuficiena renal nu este sever.
Excepii:
- hipercalcemie i IRC: mielom, sarcoidoz;
- hipocalcemie i IRA: rabdomioliz, pancreatit acut;
- anemie i IRA: hemoliz (microangiopatie trombotic +++)> hemoragie;
- eliminarea unei etiologii funcionale printr-o examinare clinic, ionogram sanguin i urinar;
n favoarea unei etiologii funcionale:
raportul uree/creatinin sanguin > 1 0 0 ,
excreia fracional a ureei < 35% (foarte fiabil +++),
indicii concentraiei urinare foarte ridicai:
U/P uree > 10,
U/P creatinin > 40;
Na urinar < 20 mmol/1, excreia fracional a Na < 1% (nu sunt valabile n condiii de admi
nistrare de diuretice, n insuficiena renal preexistent),
inversarea raportului Na/K urinar (hiperaldosteronism secundar);
hipovolemie real: hidratare;
hipovolemie eficace: tratamentul cauzei:
medicamente (AINS, IEC, ARA2),
stenoz arterial renal,
insuficien cardiac, ciroz, sindrom nefrotic;
- eliminarea unei etiologii obstructive prin ecografie renal:
dilatarea cavitilor pielocaliceale,
luare n eviden urologic: drenajul cilor urinare;
- insuficiena renal este organic:
anamneza pacientului: antecedente, diabet, boal renal n familie, expunerea la substane toxice,
consum de medicamente,
examinri biologice:
de prim intenie: proteinurie, electroforeza proteinelor urinare, ECBU,
dac > 50 de ani: imunoelectroforeza proteinelor plasmatice i urinare (proteinurie Bence-
Jones),
n funcie de context: serologie HBV, HCV, HIV, bilan autoimun, HbAlC,
definirea sindromului nefrologic care va defini indicaia PBR+++:
glomerular (aproape ntotdeauna PBR, cf. paragrafului),
vascular (cel mai adesea fr PBR, cf. paragrafului),
tubulointerstiial (PBR n funcie de context: sarcoidoz, sindrom Sjogren).
Insuficient renal
I. Definiie
Scdere brusc i important a filtrrii glomerulare, responsabil de creterea creatininemiei. Metodele obi
nuite de determinare a RFG (Cockroft-Gault, MDRD) nu pot fi utilizate n caz de insuficient renal acut
(IRA).
IRA este nsoit deseori de oligoanurie (diurez inferioar la 500 ml/24 h), dar diureza poate fi conservat.
Retenia urinar (glob vezical +++) trebuie identificat i eliminat sistematic.
Ecografie sistematic n cazul tuturor IRA, pentru eliminarea unui obstacol: dilatare pielocaliceal.
- anamnez:
pacieni n vrst, antecedente litiazice, vezic neurogen sau hipertrofie prostatic cunoscut;
se asociaz frecvent semne funcionale urinare: dureri lombare, disurie, polachiurie nocturn, he-
maturie microscopic;
- examen clinic:
diurez variabil, uneori poliurie;
glob vezical, mas pelvian, hipertrofie prostatic la tueul rectal;
Cauza cea mai frecvent de IRA, legat de anomalii de perfuzie renal, reversibil n majoritatea cazurilor.
Afeciunea atinge unul din segmentele nefronului: glomerul, tubi, interstiiu sau vase.
- diagnostic:
semne clinice legate de patologia cauzal;
ecografie renal: normal;
examinri biologice: cel mai adesea, urin diluat i natriurez conservat (cf. paragrafului
Creterea creatininemiei).
- necroza tubular acut (NTA): -
* ,
cea mai frecvent cauz de IRA organic;
fr HTA, hematurie sau albuminurie, uneori diurez conservat;
context cel mai adesea evident:
- dup substane toxice: antibiotice (aminoglicozide, vancomicin, amfotericin B), substane
de contrast iodate, chimioterapie (cisplatina)...,
- ischemie renal prelungit: oc +++i insuficien renal funcional prelungit,
- obstrucie i/sau precipitare intratubular de toxice:
lan uor de imunoglobuline: tubulopatie mielomatoas (mielom multiplu),
enzime musculare (CPK): rabdomioliz (compresiune sau ischemie muscular, exerciiu
fizic intens, traumatisme, infecii...), ' f:
hemoglobin (hemoliz intravascular acut),
medicamente (indinavir, aciclovir, metotrexat),
acid uric i fosfat de calciu (sindrom de liz tumoral).
Diagnostic: PBR nu este necesar n acest context atunci cnd diagnosticul este evident.
Tratament: al cauzei subiacente: ncetarea administrrii medicamentelor responsabile, restaurarea hemodi
namicii n caz de oc...
Evoluie: cel mai adesea favorabil, prognosticul depinde de cauza subiacent.
diagnostic: PBR intr n discuie n caz de incertitudine diagnostic (infiltrat i edem interstiial
variabile, n funcie de cauze);
tratament: se ia n discuie corticoterapia;
alte cauze de NIA: infiltrat (hemopatii, sarcoidoz), infecii urinare.
- cauze glomerulare:
asocierea unui sindrom glomerular (proteinurie constituit din albumine i/sau hematurie) cu IRA:
sindrom nefrotic (SN) impur, sindrom nefritic, glomerulonefrit rapid progresiv (GNRP);
diagnostic: PBR +++ (cf.)
sindrom nefrotic impur (cf.);
sindromul glomerulonefritei rapid-progresive (GNRP);
urgen nefrologic +++;
este caracterizat prin existena unei proliferri extracapilare = semilune;
sunt clasificate n funcie de existena depozitelor:
- absena depozitelor: vasculite pauci-imune = vasculite cu ANCA (Wegener, poli-
angeit microscopic, Churg Strauss): prezena anticorpilor ndreptai mpotriva
citoplasmei polinuclearelor neutrofile (ANCA),
- depozite lineare de IgG pe membranele bazale glomerulare (MBG): sindromul Go-
odpasture (sindrom pulmo-renal, prezena anticorpilor circulani anti-MGB),
- depozite granulare: cauze imune (lupus eritematos acut diseminat, nefropatie
cu IgA/purpur reumatoid, crioglobulinemie): prezena depozitelor al cror tip
depinde de cauz;
- cauze postinfecioase: endocardite infecioase, focare infecioase profunde/cro
nice;
sindrom nefritic:
este tipic glomerulonefritelor (GN) postinfecioase, mai ales post-streptococice, dar pot
fi implicai i ali germeni.
- exist un interval liber (de 1 la 6 sptmni) ntre o infecie, cel mai adesea ORL, i debutul semnelor renale;
- diminuarea complementului seric: CH50 i C3;
- identificarea unei infecii: recoltri diverse (din faringe +++), serologie (ASLO...);
- PBR: GN proliferativ endocapilar pur cu prezena polinuclearelor neutrofile n capilarele glomerulare i
depozite tipice (humps) la microscopia optic; depozite de C3 la IF.
Observaie: n cazul unui tablou tipic i al unei evoluii favorabile, PBR nu este indicat, mai ales la copii;
- cauze vasculare:
tablou de IRA n contextul HTA +++ (vezi Nefropatii vasculare);
afectare microvascular: microangiopatie trombotic, boala embolilor de colesterol, nefroangioscle-
roz malign, periarterit nodoas;
afectare a vaselor mari: tromboz arterial sau venoas.
W S M c e tfn P
lice lo a d
iq f d ,A i
I. Rapel de fiziologie
Rinichiul asigur:
- epurarea plasmatic a toxinelor via filtrare glomerular (funcia renal propriu-zis);
- reglarea volemiei (i deci tensional pe termen lung): sistem renin-angiotensin, natriurez de presiune;
- reglarea electrolitic;
- funcia hormonal: sinteza eritropoietinei (EPO), activarea vitaminei D (hidroxilare alfa), sinteza reninei;
Rsunetul clinic i biologic ale insuficienei renale cronice (IRC) este consecina direct a acestor funcii di
ferite. ' ' -* . * V
- consecine hidroelectrolitice:
hiperkaliemie,
acidoz metabolic cu gaura anionic crescut;
- consecine metabolice:
hiperuricemie (cteodat gut),
dislipidemie mixt;
- consecine hormonale:
scderea fertilitii, amenoree,
impoten,
anemie normocrom normocitar (caren EPO);
- consecine imunohematologice: ;: j
deficit imunitar moderat (rspuns inadecvat la vaccinuri),
trombopatie uremic (creterea timpului de sngerare),
anemie prin caren EPO;
- consecine neurologice:
encefalopatie, foarte rar i tardiv,
neuropatie periferic, nc i mai rar n rile unde este accesibil dializa.
V. Terapii de substituie
cuprind:
epurarea extrarenal (EER):
pacientul are libertatea de a alege tehnica,
hemodializa: la domiciliu, autodializ, sau ntr-un centru specializat,
necesit o cale de acces (cateter venos) sau fistul arteriovenoas;
dializ peritoneal: ambulatorie continu sau automatizat (ntotdeauna la domiciliu):
permite cruarea capitalului venos,
este mai bine tolerat hemodinamic,
durat limitat (aproximativ 5 ani),
contraindicaii principale:
intervenii chirurgicale abdominale cu aderene, stom digestiv,
boli intestinale inflamatorii cronice, -
antecedente de sigmoidit diverticular,
insuficien respiratorie cronic,
denutriie cu hipoalbuminemie; hipoalbuminemie (n caz de sindrom nefrotic),
obezitate,
condiii de locuit insalubre, imposibilitatea de a recurge la ajutor paramedical la
domiciliu;
transplantul renal:
tratament de elecie, ansa de supravieuire a pacienilor cu transplant este mai mare
dect a celor fr transplant (indiferent de vrst i comorbiditi),
n mod ideal, nscrierea se face, dac este posibil, nainte de a ncepe epurarea extra
renal -transplant preemptiv (RFG <20 ml/min), deoarece exist o mai bun ans de
supravieuire a pacienilor,
nu exist contraindicaii pentru intervenii chirurgicale (bilan cardio-vascular),
absena neoplaziilor (sau mai mult de 2-5 ani de la existena unui cancer), absena
unui focar de infecie,
verificarea vaselor iliace externe si a vezicii urinare (Doppler aortoiliac, uretrocis-
tografie ascendent i micional),
grupele ABO i sistemul Rhesus RAI, tipizare HLA (A, B, DR i DQ), cutarea anticorpi
lor anti-HLA la intervale de 3 luni i dup transfuzii;
- semnele clinice de uremie nu trebuie s fie neaprat prezente nainte de a ncepe terapia de substituie:
n mod normal, EER este nceput n jurul a 10 ml/min, cu excepia pacienilor diabetici (15 ml/
min, deoarece suprancrcarea hidrosodat este frecvent i deseori imposibil de controlat),
- pericardit uremic
- hipervolemie care nu poate fi controlat cu diuretice
- hiperkaliemie rezistent la tratamentul medical
- acidoz metabolic sever
- sindrom uremie
Proteinurie
I. Rapel de fiziologie
- glomerulul filtreaz sngele prin bariera de filtrare care cuprinde:
endoteliul capilarului glomerular (fenestrat),
membrana bazal de colagen,
fanta de filtrare: spaiu ntre prelungirile podocitelor;
- bariera este impermeabil fa de celulele din snge i albumin +++ (60 kD), care este principala pro
tein plasmatic;
- proteinele plasmatice mai mici de 60 kD se filtreaz liber i sunt reabsorbite masiv la nivelul tubilor proxi-
mali (j32-microglobulin, lizozim...);
- n mod fiziologic:
proteinuria este sub 150 mg/24 ore:
60% prin filtrare glomerular,
40% prin secreie tubular i din uroteliu;
albuminuria este sub 30 mg/24 de ore;
- valori considerate patologice (ANAES -Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate):
proteinuria > 300 mg/24 ore sau 0,2 g/g creatininurie (0,2 mg/mmol),
albuminuria >30 mg/24 ore sau 2 mg/mmol creatininurie.
II. Cuantificare
- bandelet urinar: . .
detecteaz doar albumina,
metod semi-cantitativ (concentraie mai mare de 0,3 g/l): rezultate fals pozitive n cazul n
care urina este foarte concentrat;
- dozaj biochimic pe 24 de ore sau raportul proteinelor la creatinina urinar (dac corectitudinea colect
rii urinii nu este sigur, excreia creatininei urinare pe 24 de ore de aproximativ 10 mmol);
- electroforeza proteinelor urinare:
arat compoziia proteinuriei: albumin, proteine cu greutate molecular mic... selectivitate (mai
mult de 80% albumin);
- imunoelectroforeza proteinelor urinare:
detecteaz prezena lanurilor uoare monoclonale de imunoglobuline (proteinurie Bence-Jones).
Sindromul nefrotic
I. Definiie
- adult: proteinemie < 60 g/l, proteinurie > 3 g/24 ore, albuminemie < 30 g/l;
- copil: proteinurie > 50 mg/kg/zi, albuminemie < 30 g/l;
- impur dac exist cel puin unul dintre criteriile urmtoare: hematurie microscopic, hipertensiune ar
terial, insuficien renal organic (a se deosebi de o posibil insuficien renal funcional care poate
complica un sindrom nefrotic).
- context:
vrsta, teren atopic, diabet zaharat cunoscut, infecii cronice virale cunoscute (VHB, VHC, HIV), lupus sau
alte boli sistemice, antecedente familiale de nefropatie;
- circumstane de instalare:
debut brusc n favoarea anumitor etiologii (leziuni glomerulare minime) sau evoluie cronic;
- factor declanant:
tratament medicamentos (AINS, litiu, sruri de aur, D-penicilamin), vaccinuri, infecii virale, nepturi de
insecte;
-- %
--------------------
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA 1359
3.328
- semne extrarenale:
stare general alterat, febr, purpur, erupii cutanate, artralgii, neuropatie, sindrom Raynaud...
- la copilul ntre 1 i 1 1 ani: dac tabloul clinic este pur, fr antecedente familiale sau semne extrarenale:
fr PBR, deoarece n 9/10 cazuri este vorba de leziuni glomerulare minime corticosensibile. PBR este luat
n considerare doar n caz de corticorezisten (fr remisie dup o lun de tratament);
IV. Complicaii
'f Cronice- ^
~ . " . 3:-. h>... M l mkPi ........* . .................................. t 1
................. %. ... .................. . & .................................... ................................................ !' '
- retenie hidrosodat: edeme ale membrelor inferioare, - dislipidemle mixt j
edem pulmonar, revrsate n seroase - denutrlie/tulburri de cretere
- insuficien renal acut (tromboza venelor renale, - hipertensiune arterial, insuficien renal cronic n
u SN adesea impur (hematurie 20-70% din cazuri, puin abundent, hipertensiune arterial,
insuficien renal),
anatomopatologie: uneori fr modificri la microscopul optic cu excepia ngrorii mem
branei bazale glomerulare, spike-uri, IF confirm diagnosticul n 100% din cazuri: depozite
extramembranoase de C3 i IgG,
idiopatic n mai mult de dou treimi din cazuri (n 80% din cazuri fiind asociat cu auto-
anticorpi mpotriva receptorilor fosfolipazei A2),
principalele cauze secundare:
infecioase: hepatit B +++, sifilis, >
tumor solid: pulmonar, de colon, de prostat, de sn, de stomac..,,
medicamente: sruri de aur, D-penicilamin, AINS,
boli autoimune: lupus + ++(clasa V cf. paragrafului, glomerulopatii);
evoluie: s : '>
remisie n proporie de 25% n ase luni,
persistena SN 50%,
progresie spre IRC 25%;
tratamentul cauzei, dac este secundar,
n cazul n care este idiopatic:
tratament nefroprotector (cf. paragrafului)
tratament imunosupresor de luat n considerare;
!
3.328
evoluie: {
depinde de rspunsul la corticoterapie,
n cazul persistenei sindromului nefrotic, prognosticul este foarte rezervat +++,
IRC n mai mult de 25% din cazuri la copii i 70% la aduli;
dac este idiopatic: *,
corticoterapie: la aduli, corticoterapia are o durat de cel puin 3-4 luni, n funcie de
rspuns, n doz de 1 mg/kg/zi. La copii, durata total a corticoterapiei este de cel'puin
4,5 luni, din care cel puin 4 sptmni n doz de 60 mg/m 2 /zi.
n caz de rezisten, alte tratamente imunosupresoare: anticalcineurine...,
msuri asociate corticoterapiei.
- tratament anticoagulant profilactic, dar n doze eficiente: antivitamin K dup debutul heparin LMWH
(cu greutate molecular mic) (atenie la controlul coagulrii dac RFG < 30 ml/min) sau heparin nefrac-
ionat:
copii (nu exist studii prospective convingtoare, beneficiul nu a fost demonstrat clar, dar este reco-
' mandat de ctre ANAES -Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate):
dac albuminemia < 2 0 g/l,
dac fibrinogenul > 6 g/l,
n cazul n care AT III < 70%,
n cazul n care D-dimeri > 1000 ng/ml;
aduli (nu exist studii prospective convingtoare, beneficiul nu a fost demonstrat n mod oficial,
dar este recomandat de ctre ANAES/Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate):
doar pacienii cu risc ridicat,
hipoalbuminemie < 2 0 g/l,
SN prelungit,
a ali factori de risc tromboembolic.
I. Sindroamele glomerulare
Definiia sindromului glomerular: proteinurie, adesea abundent, compus din albumin +++(> 50%) i/sau
hematurie (microscopic sau macroscopic), de cauz non-urologic; HTA/edeme ale membrelor inferioare/
insuficien renal.
- sindrom nefrotic (SN) [cf. paragrafului 328]:
proteinurie peste 3 g/24 h cu hipoalbuminemie sub 30 g/l;
IV. Etiologie
Glomerulopatia poate fi primar sau secundar. Cutarea unei cauze secundare se face sistematic, n funcie
de leziunile observate la PBR. ' " -.e
- secundare
Medicamente, infecii (VHB/HCV/HIV), cancer, lupus eritematos diseminat, amiloidoze AA/AL/altele, dia
bet zaharat...
Se face distincia ntre nefropatiile neproliferative (fara hematurie sau <105 /ml) i nefropatiile proliferative
(adesea cu hematurie > 1 0 5 /ml, chiar macroscopic).
- neproliferative
LGM, HSF, GEM, diabet, amiloidoz...
- proliferative
Nefropatie cu IgA, lupus eritematos sistemic, glomerulonefrit membranoproliferativ, vasculite cu ANCA...
V. Tratament
- tratament simptomatic:
n cazul sindromului edematos, restricie de sodiu i administrarea de diuretice;
antiproteinurice: IEC i/sau ARA2; ;
controlul HTA (int: 130/80); . ;
hipolipemiante: regim i statine (obiectiv: LDL <1 g/l); '
anticoagulant n cazul n care albuminemia < 2 0 g/l;
tratamentul simptomatic al insuficienei renale acute...
- tratament etiologic:
tratamentul cauzei secundare, n cazul n care aceasta este identificat;
forme primare: LGM: corticoterapie. GEM: corticoterapie i imunosupresoare...
- nefropatia cu IgA:
cea mai frecvent form de GN cronic, cu excepia diabetului,
cel mai frecvent sunt primitive, uneori secundare: hepatopatii +++, cancere, spondilartropatii...
context: persoane tinere, de sex masculin,
tablou clinicobiologic: hematurie + + +: episoade de hematurie macroscopic la cteva zile dup un
episod infectios (ORL sau altul), hematurie microscopic persistent, proteinurie cu debit variabil,
HTA, IRC,
PBR: proliferare mezangial i depozite mezangiale n MO, depozite mezangiale de IgA la IF,
evoluie: 30% insuficien renal cronic terminal n decurs de 20 de ani,
tratament: simptomatic n cazul formelor moderate, corticoizi imunosupresoare pentru formele
severe;
- sindromul Alport:
boal ereditar legat de o anomalie de structur a colagenului IV, principalul constituent al mem
branei bazale glomerulare,
transmitere dominant legat de X n 85% din cazuri, mai rar transmitere autosomal dominant
sau recesiv,
asocierea unui sindrom glomerular cu episoade de hematurie adesea macroscopic, hipoacuzie de
percepie i, uneori, afectare ocular,
evoluie spre insuficien renal cronic terminal, n special la femei.
Altele
amiloidoz AL/AA (cf. paragrafului 318),
vasculite cu ANCA (cf. paragrafului 252),
sindromul Goodpasture (cf. paragrafului 252). s. -
Nefropatii vasculare
Alexandre Seidowsky
Leziuni
stenoz ateromatoas: brbat de peste 50 de ani, cu multipli factori de risc cardio-vascular (cea mai
S
frecvent +++);
^displazie fbromuscular: femeie tnr de 20-40 de ani. , J
Simptomatologie
- HTA sever, rezistent la tripl terapie;
- agravarea unei insuficiene renale cronice dup introducerea tratamentului cu IEC/ARA2 (diminu
area cu peste 30% a ratei de filtrare glomerular estimat);
- edeme pulmonare acute severe i n repetiie;
- suflu abdominal;
- hipokaliemie de origine renal (kaliurez > 20 mM);
- insuficien renal, proteinurie <1 g/24 h. J.
Diagnostic ,; :: ;
/ ecografie Doppler a arterelor renale:
- identificarea unei asimetrii de mrime ntre rinichi,
- studiul fluxului i a indicelui de rezisten,
- dependent de examinator i puin fiabil la pacienii obezi,
- sensibilitate ridicat i examinare neinvaziv;
^angio-CT spiral: :
- sensibilitate excelent,
- nefrotoxicitate (substana de contrast iodat);
V'angio-RMN cu injectare de gadoliniu:
- dac exist contraindicaii la angio-CT; contraindicat la pacieni cu implant metalic;
S arteriografie:
- examinare invaziv i nefrotoxic, dar este o examinare de referin, care permite realizarea
unui gest terapeutic.
Tratament ^
v''stenoz ateromatoas:
- factori de risc cardio-vascular, HTA, msuri de nefroprotecie,
- angioplastie percutanat n cazul n care: " t
HTA este sever, necontrolat, edem pulmonar acut, insuficien renal progresiv cu
rinichi mai mare de 8 cm,
stenoz > 75%, bilateral sau pe rinichi unic,
alte situaii clinice sunt discutate de la caz la caz.
displazie fibromuscular la femeile tinere: angioplastie percutanat.
S
4. Sindromul hemolitico-uremic
Polichistoza renal
. >. Antoine Jacquet
- chisturi renale multiple, bilaterale, de diferite dimensiuni, corticale i medulare, ducnd la creterea di
mensiunilor rinichilor;
- asociere cu chisturi hepatice;
- antecedente familiale. ; .
- hematurie macroscopic;
- infecii urinare:
IU joase,
infecii parenchimatoase,
infecii ale chisturilor:
febr, dureri lombare sau n flanc,
urocultur steril, hemoculturi pozitive,
imagistic: CT > ecografie,
de interes PET-scan?
Antibioterapie: utilizarea de antibiotice cu penetran intrachistic bun (fluorochinolone, sulfametoxazol/
trimetoprim), durat ndelungat: minim 3 saptamani;
- litiaz renal: .
adesea asimptomatic,
acid uric cel mai frecvent;
- HTA:
precoce i frecvent
frecvena legat de gradul IRC, de mrimea i numrul de chisturi,
compresiune activarea sistemului renin-angiotensin: eficacitatea IEC/ARA2;
- insuficien renal cronic:
vrsta medie de debut al IRC terminale: 55 de ani,
25% din cazurile de IRC terminal la 50 de ani, 75% la 70 de ani,
viteza declinului funciei renale dup apariia IRC: -5 ml/min/an, corelat cu volumul chisturilor,
factori de progresiune: gena PKD1 (IRC terminal medie: 54 ani, fa de 69 de ani), sex masculin, HTA.
- chisturi hepatice:
manifestarea extrarenal cea mai frecvent;
dezvoltare tardiv/chisturi renale;
mai frecvente i mai voluminoase la femei;
simptome mai puin frecvente/chisturi renale;
complicaii acute: hemoragie, ruptur, infecie, torsiune;
complicaii cronice: comprimarea cilor biliare i a structurilor digestive...;
posibile boli hepatice asociate: boala Caroli, fibroz hepatic, dilatarea idiopatic a cilor biliare...
- anevrisme intracraniene:
risc x 5/populaia general;
singurul factor de risc: antecedente familiale de anevrism intracranian;
vrst medie de ruptur mai precoce/populaia general;
modaliti de depistare:
vrsta < 50 de ani,
antecedente personale sau familiale de ruptur,
ARM (angiografie prin rezonan magnetic);
- alte manifestri:
anevrisme aortice i coronariene: mai rare;
valvulopatii: prolaps de valv mitral;
poliglobulie relativ;
diverticuloz colic, hernii inghinale i ombilicale;
sterilitate masculin (astenospermie);
chisturi pancreatice, splenice, ovariene, arahnoidiene...: asimptomatice.
1.4 Diagnostic
- antecedente familiale;
Absena chisturilor la vrsta de 30 de ani elimin diagnosticul de PKRAD ntr-o familie cu risc.
RMQ: Diagnosticul genetic este rar utilizat n practica obinuit (gena PKD1 de talie mare, numeroase mu
taii identificate).
1.5 Tratamente
- tratamente nespecifice:
tratamentul HTA +++: IEC/ARA2...;
tratamentul complicaiilor specifice ale chisturilor;
luarea n eviden a complicaiilor cardio-vasculare i a consecinelor IRC.
- tratamente specifice
II. Interpretare
Hemograma normal, n funcie de vrst (adaptat de Varet, Manualul internului de hematologie i Colegiul
Cadrelor didactice de Hematologie).
uu. y , , ,
.. .......i!...i..ar...
w Brbat w
-
m r * '*
H s - t, im l ....... i . ........................................... " .... 1..... Wr,........ J ............................. ...........
'
Monocite (/mm3) <1 000 <1 000 <1 000 <3 000
Ulii!
Hemoglobina
; < valoare sczut sub limita de
Anemie
referin
Poliglobulie
referin
Eozinofile Eozinofilie
Monocite Monocitoz
Bazofile Bazofilie
S U o p s u t S li? i f ^ 7 |
Polinucleoz - Infecii bacteriene* Bilan infecios, PCR Dac este persistent sau
-Afeciune inflamatorie asociat cu Splenomega
- Demarginaia neutroflelor (stres, lie: studiu bcr-abl prin PCR
fumat, efort fizic, corticoizi) (snge)
- Leucemie mieloid cronic
LMC** i alte sindroame mielopro-
liferative
I. Definiie
*
Cazuri speciale: . -
Nou-nscut: Hb < 14 g/dl.
Femeie nsrciant n al doilea sau al treilea trimestru: Hb < 10, 5 g/dl.
' Feritinemie ; ;
... Lfc*?'.... rM .?*. .4*
Anemie inflamatorie crescut sau normal crescut
Primele examinri:
- confirmarea hemolizei: haptoglobina (sczut), bilirubin neconjugat (ridicat);
- examinri cu caracter etiologic: testul Coombs direct, frotiul sanguin.
n aceast situaie, se pune problema unei anemii de origine central, i trebuie s se ia n calcul posibilitatea
efecturii unei mielograme pentru a investiga o eventual maladie malign a mduvei osoase.
Cauzele principale sunt:
----
A
,:":'i . wEnr c iww ii *,.
Reguli:
- dac nu exist un diagnostic evident: mielogram;
- mielogram sistematic, dac apar alte anomalii ale hemogramei (blati circulani, trombopenie, neutro-
penie...);
- a nu se efectua niciodat transfuzie n cazul unei anemii nainte de a efectua explorrile necesare pentru
a-i preciza mecanismul.
Reglarea ciclurilor menstruale: contraceptive orale, tratarea leziunilor hemoragice digestive (cauterizarea
ulcerului, chirurgia tumorii de colon, etc.). -
Eozinofilia
Jean-Benoit Arlet
I. Definiie 9
II. Cauze
Cele mai importante trei cauze sunt:
- alergiile: astmul, atopiile (eczemele, rinitele, sinuzitele), tratamentele medicamentoase;
- paraziii: (viermii cilindrici, helminii, care determin eozinofilia).
Trebuie reinute cele patru tipuri de parazii care determin o hipereozinofilie n Frana metropolitan:
toxocara cani (toxocaroza transmis de cine) ++,
glbeaza mare a ficatului transmis de Fasciola hepatica (distomatoza),
trichinela (trichineloza),
ascaris (ascaridioza). {
Dup sejururi n ri tropicale, pot aprea alte patru: bilharzioza, filarioza, anghilulaza, ankilostomiaz.
- medicamentele (eozinofilie iatrogen).
Hemopatiile - Limfoamele
- Sindroamele mieloproliferative
- Sindroamele hipereozinofilice (mutaie FIP-1/PDGFRa)
Insuficien suprarenal
..............................................................................................
III. Concluzii
111.1. Clinic
Se va cuta n special:
n anamnez:
- cltorii, animale de companie,
- tratament medicamentos, substane toxice,
- antecedente alergologice,
- simptome generale asociate (astenie, slbire, anorexie, febr);
la examinarea fizic
- ++arii ganglionare, splina,
- se realizeaz o examinare fizic complet pentru a identifica o eventual afeciune a pielii, un cancer...
111.2. Paraclinic
Analizele necesare depind de orientarea diagnostic ce rezult din anamnez, examenul clinic si hemogram.
Dac hemograma este normal, cu excepia hipereozinofiliei i nu exist elemente patologice la examenul clinic:
Adeseori, se poate prescrie un tratament antihelmintic nainte de a face mai multe explorri sau de a ntre
rupe un medicament care ar putea fi implicat n ntreinerea eozinofiliei.
Dac hipereozinofilia este izolat i cronic, >1 000/mm3 i bilanul este negativ, se realizeaz biologia mole
cular a genei FIPl/PDGFRa din proba de snge (prezent n sindromul hipereozinofilic, care face parte din
sindromul mieloproliferativ cronic).
Examen hepatic
IV. Complicaii
Hipereozinofilia cronic poate fi toxic pentru anumite esuturi i poate duce la insuficien cardiac, afeci
uni neurologice i pulmonare (fibroz).
Trombocitopenia
Jean-Benot Arlet
nainte de a merge mai departe, trombocitele trebuie verificate pe tubul cu citrat i pe frotiul sanguin (exist
posibilitatea unei trombopenii false, aglutinarea trombocitelor - eroare de laborator).
Procedura de diagnostic const n diferenierea celor dou mecanisme. Examinarea cheie care permite dife
renierea clar ntre cele dou este mielograma (medulograma).
II. Clinic
- purpura trombopenic (erupie macular, roie-violacee, elementele nu dispar sub vitropresiune);
- sindrom hemoragie: sngerarea mucoaselor, exteriorizate, bule hemoragice bucale, hemoragii retiniene la
examinarea fundului de ochi, hemoragii cerebrale. Riscul de hemoragie spontan apare doar dac numrul
trombocitelor scade sub 30 000/mm 3
LA: leucemie acut; MAT: microangiopatie trombotic; CiVD: coagulare intravascular diseminat.
IV. Examinri
Acestea depind de context.
- ntrebri privind consumul de alcool, de medicamente (++), antecedente de ciroz i altele (cancer, afeciuni
autoimune...), factori de risc de infectare cu HIV...
- se pune ntotdeauna ntrebarea: trebuie fcut mielograma pentru a diferenia trombopenia central de
cea periferic?
NB: n trombopenie, mielograma nu este ntotdeauna obligatorie, dar se poate dovedi util.
Trombopenie
< 150000/mm3
n situaiile neclare sau dac mielograma este dificil de interpretat, se poate distinge ntre trombopenia
central i periferic printr-un studiu izotopic al trombocitelor (durat de via a trombocitelor i locul dis
trugerii).
^ Cauze:
hemofilie A (factor VIII sczut),
hemofilie B (factor IX sczut),
deficit de factor XI,
deficit de factor XII (fr risc hemoragie),
boala von Willebrand (factor VIII adesea sczut, factorul von Willebrand sczut i PFA prelungit),
anticoagulant circulant lupic (timp protrombin i timp de reptilaz prelungite),
tratament cu heparin,
^ examinri care trebuie efectuate cu prioritate: determinarea nivelului de factor VIII, IX, cutarea
unui anticoagulant circulant.
Purpura la adult
Jean-Benot Arlet
.Definiie9
Reprezint o extrayazare a globulelor roii n derm, ducnd la apariia unor pete puternic roiatice, violacee,
care nu dispar la vitropresiune (foto).
Localizare: n principal n zonele declive (++membre inferioare), uneori la nivelul mucoaselor (partea intern
a obrazului, bolta palatin).
II. Etiologie
Trebuie fcut distincia ntre purpura vascular i purpura trombopenic.
<=> Examinarea de baz care trebuie realizat n cazul oricrei purpure: hemoleucograma: numrtoarea de
trombocite.
- purpura vascular: trombocitele sunt normale, timpul de sngerare normal, dar peretele vascular este
alterat prin:
infecie bacterian (meningococ, endocardit cu stafilococ, streptococ...) sau viral (HIV, VHC),
o vasculit cel mai adesea a vaselor mici (inflamaie a peretelui): => purpura este adesea necrotic
i elementele sunt infiltrative;
purpura reumatoid (++la copii),
vasculite ANCA (anticorpi anticitoplasmatici ai polinuclearelor): granulomatoza Wegener, mi-
cropoliangeit, sindromul Churg-Strauss,
vasculita crioglobulinemic,
vasculita esuturilor conjunctive: lupus, sindrom Sjgren, etc.
poliarterita nodoas,
o fragilitate capilar datorat:
medicamentelor (+++ corticoizilor pe termen lung),
carenelor de vitamine (scorbut...),
?: amiloidozei,
/ vrstei naintate (purpura vascular senil),
diabetului, sindromulului Cushing;
NB; Examenul renal este util pentru indicarea unei vasculite naintea unei purpure.
Purpur +suferin renal (snge n examenul de urin, creatininemie crescut, HTA) = vasculit.
Dismielopoieza
Jean-Benot Arlet
I. Definiie
>
Sindromul mielodisplazic (SMD) (sau mielodisplazia) este un ansamblu de patologii care au n comun pre
zena anomaliilor morfologice a progenitorilor mieloizi, datorate unei disfuncionaliti clonale. Acestea se
traduc printr-una sau mai multe citopenii.
Este o afeciune a vrstnicului, care crete odat cu vrsta. Poate totui afecta, rareori, i indivizi mai tineri.
II. Cauze
- cel mai adesea sunt primitive:
- uneori dup:
chimioterapie,
expunerea la radiaii ionizante, la substane toxice (benzen, pesticide...)
II.Diagnostic
Diagnosticul este indicat, de cele mai multe ori, de anomalii ale hemogramei:
- anemie macrocitar (dar i normocitar) aregenerativ (+++): 80% din cazuri;
- trombopenie izolat;
- neutroleucopenie izolat;
- bi- sau tricitopenie.
Frotiu sanguin: normal sau anomalii celulare (polinucleare degranulate cu nucleu hipo- sau hipersegmentat,
rari blati circulani).
Pe plan clinic simptomatologia este srac, nespecific: sindrom anemic, purpur dac se declaneaz trombope-
nia. Examenul fizic este adesea normal, cu excepia palorii datorat anemiei (arii ganglionare i splin normal).
Rareori, se asociaz simptome generale: febr, artrit, sindrom inflamator inexplicabil.
NB: Vechea clasificare FAB includea leucemia mielomonocitar cronic (LMMC), clasat actual sub o form mixt
sindrom mielodisplazic/sindrom mieloproliferativ. n acest caz, trebuie luat n considerare o monocitoz cronic la
hemogram > 1 000/mm3 citopenii.
Diagnosticul pozitiv se face n funcie de aspectul celulelor din mielogram, anumite situaii putnd mima
aceste aspecte ale dismielopoiezei:
- carena de vitamina B12 sau folai (dar poate fi uor identificat de un citolog competent);
- consumul de substante toxice (alcool...) sau medicamente;
-HIV...
fV. Complicaii
- pancitopenii (insuficien medular) care necesit transfuzii progresiv mai frecvente;
- evoluie spre leucemie acut;
- complicaii ale transfuziilor: hemocromatoz, alloimunizare.
V. Tratament
- de multe ori paleativ: transfuzie de mas eritrocitar (anemie simptomatic), rareori de mas trombocitar.
Tratament util la anumii pacieni:
- eritropoietin,
- ageni demetilani; : ^
- sindrom 5q-: lenalinomida,
- alogrefa de mduv: rezervat pacienilor tineri.
Mielomul multiplu
Makoto Miyara
I. Epidemiologie
inciden: 4/100000;
rar nainte de vrsta de 40 ani (mai puin de 2%);
inciden puin mai mare la brbai (4,7/100 000 vs. 3,2/100 000 la femei);
incidena crete odat cu vrsta;
mai frecvent la populaia de culoare a Americii i mai puin frecvent la asiatici;
media de supravieuire de 5 ani;
prezena unei gamapatii monoclonale de semnificaie nedeterminat (MGUS) nainte de transfor
marea n mielom (stare preneoplazic);
imunoglobulin monoclonal: IgG 60-65%, IgA 20%, lanuri uoare 15%, profil rar (IgD, IgM, IgE,
biclonal sau nesecretant: mai puin de 5%.
Simptomatologie osoas
sindrom dureros:
siturile hematopoiezei active: oase plate i lungi: coloan vertebral, coaste, bazin, stern, craniu,
extremitile proximale ale femurului i humerusului;
dureri nemecanice;
fracturi patologice:
coloana dorso-lombar, n special cea dorsal +++;
imagistic:
imagini standard:
craniu (fa, profil), coloan vertebral (fa, profil), bazin (fa), torace (fa), coaste, hume-
rus i femur bilateral,
aspect: demineralizare, leziuni osteolitice:
- leziuni osteolitice cu contur regulat, net,
- leziuni osoase expansive cu extindere n prile moi, n legtur n special cu leziunile
vertebrale, costale sau ale bazinului,
- osteopenie difuz fr leziuni osteolitice asociate,
- fracturi i tasarea vertebrelor cu aspect osteoporotic;
RMN coloan i bazin:
cercetarea compresiei medulare sau radiculare,
semnal al mduvei corpurilor vertebrale,
starea peretelui posterior al vertebrei,
mevidenierea epiduritei,
leziuni vizibile:
- leziuni focale rotunde, multiple, hipointense n TI, hiperintense n T2 care se intensifi
c dup injectarea cu gadoliniu,
- aspect piper i sare cu anomalii de semnal discrete, punctiforme, ca urmare a apariiei
multiplelor puncte de grsime,
- infiltraie difuz a mduvei,
hipercalcemie: -J
afeciuni neurologice: -: . -
compresie medular (sindrom rahidian, sindrom lezional i sublezional);
neuropatie periferic declanat de imunoglobulina monoclonal:
anti-MAG, *. . *
POEMS,
amiloidoza AL,
crioglobulinemia; ' <
neuropatii provocate de tratament (thalidomid, lenalidomid).
Complicaii hematologice
anemie: a.y , N . 5
cauze frecvente:
apoptoza precursorilor eritrocitari datorit proliferrii plasmocitelor maligne,
fals anemie prin hemodiluie (hiperproteinemie),
infiltraie medular osoas,
insuficien renal (cronic), ; ,
iatrogen (chimioterapie, thalidomid, lenalidomid); ! ,
cauze rare:
sindrom anemic autoimun: proprietile imunoglobulinei monoclonale (boala aglutininelor la
rece),
sindrom carenial: caren marial provocat de o sngerare (facilitat de dereglri ale he-
mostazei), carena vitaminei B12,
sindrom infecios, >., . a'- . -v :*
sindrom mielodisplazic; i :;
sindrom hemoragie: v ' s
trombopenie; - ,* , . h
trombopatie indus de hiperproteinemie;
dereglri ale coagularii induse de proprietile imunoglobulinei monoclonale (boala von Willebrand
dobndit); '> >
activitate anti-X a amiloidozei AL;
sindrom infecios:
imunodepresie: infecie cu pneumococ +++;
diminuarea imunoglobulinelor reziduale (cu excepia celei monoclonale);
risc ridicat prin chimioterapie (neutropenie):
infecii pulmonare (pneumococ, haemophilus),
infecii urinare,
HSV, VZV,
pneumocistoz.
insuficien renal:
prerenal (insuficien renal acut funcional) prin deshidratare extracelular n cursul hipercal-
cemiei sau pierderilor digestive (vrsturi);
organic tubular (n special legat de excreia lanurilor uoare):
necroz tubular acut (n special dup utilizarea produselor iodate de contrast),
tubulopatie mielomatoas (tubii distali)
sindrom Fanconi: afectare tubular proximal;
organic glomerular:
amiloidoza AL,
boala depozitelor monotipice (de lanuri uoare i/sau grele) neorganizate = sindromul Ran-
dall,
depozite organizate neamiloide: aceste depozite glomerulare au o organizare microtubular =
glomerulonefrita imunotactoid,
afectare glomerular datorat crioglobulinemiei (de tip I sau II);
postrenal datorat unei litiaze secundare unei hipercalciurii cronice;
complicaii tromboembolice:
factori favorizani:
stare neoplazic,
imunoglobulin cu proprieti protrombotice,
vrsta adesea naintat a pacienilor,
prezena unui dispozitiv venos central,
utilizarea eritropoietinei, a agenilor imunomodulatori,
mobilitate redus datorat complicaiilor neurologice,
sindrom nefrotic,
tratament: talidomide, lenalidomide;
sindrom de hipervscozitate (rar).
Amiloidoza AL .
Obiective
Check-list
Plasmocitom solitar v
*. o localizare unic a plasmocitelor monoclonale la nivelul oaselor sau tisular, care trebuie confirmat
printr-o biopsie;
mduv osoas normal cu absena plasmocitelor monoclonale;
i RMN al coloanei vertebrale i a pelvisului fr alte leziuni (cu excepia afeciunii unice dac este
rahidian sau plevian);
i absena criteriilor CRAB.
legai de gazd: *
vrst naintat; - '
legai de tumoare:
mas tumoral (conform criteriilor lui Salmon i Durie):
ft2 -m seric ridicat,
hemoglobin sczut/trombopenie,
calcemie crescut,
leziuni litice extinse,
creatinin seric crescut,
plasmocitoz medular crescut, ' *
malignitate intrinsec:
anomalii cromozomiale:
- 1 (4,14),
- del (17p),
- 13/13q-,
- hipodiploidie;
albumin seric sczut,
PCR ridicat,
nivel LDH ridicat;
citologie plasmablastic = prezena plasmocitelor imature;
legai de tratament: chimiorezisten;
* .<
indice prognostic internaional (ISS pentru anglo-saxoni):
Stadiu I: rat de suprevieuire medie 62 luni:
i32-m < 3,5 mg/l i albumin > 35 g/l;
Stadiu II: rat de suprevieuire medie 44 luni:
13.2-m < 3,5 mg/l i albumin < 35 g/l;
sau fi2-m >3,5 mg/l i albumin < 5,5 mg/l;
Stadiu III: rat de suprevieuire medie 29 luni:
f?>2-m > 5,5 mg/l.
Splenomegalia
Jean-Benot Arlet
I. Metoda examinrii
Orice splin palpabil este patologic.
Exist 2 tehnici de palpare:
- pacientul st ntins pe spate, picioarele flexate. Mna examinatorului se pune pe hipocondru stng, n re
giunea sub-costal;
- pacientul st ntins pe partea dreapt. Examinatorul se afl pe partea stng, mna/ile ncruciat/e n
regiunea sub-costal stng.
Odat poziionat mna examinatorului, pacientului i se cere s inspire adnc. Dac splina se simte n timpul
inspiraiei profunde, atunci pacientul sufer de splenomegalie (moderat n acest caz).
Nu trebuie sa uitm c putem folosi i percuia: matitate mai mult sau mai puin extins la nivelul hipocon-
drului stng.
III. Examinri
.... Badf
Hemogram cu reticulocite Ecografe abdominal
- dup rezultatele acestor examinri, se vor realiza examinri specifice n funcie de etiologia cercetat (sero-
logiii, analiza BK, IDR, mielogram, biopsie osteomedular, biologie molecular [bcr-abl, JAK-2...], diverse
biopsii [piele, adenopatii]);
- dac splenomegalia este izolat i nu exist un indiciu cu privire la diagnostic, se poate propune o splenec-
tomie cu scop diagnostic (studiu histologic i microbiologic). nainte de splenectomie, se va realiza un vac
cin antipneumococic i antihaemofilus i se va preveni pacientul cu privire la urmarea unei antibioterapii
pe parcursul a doi ani dup realizarea splenectomiei.
Boala Vaquez
Jean-Benot Arlet
NB: Sindroamele mieloproliferative (LMC, Vaquez, mielofibroz primitiv) sunt nsoite n general de Splenomegalie,
dar nu i de adenopatii.
- poliglobulie
*poliglobulie secundar declanat de o hipersecreie de eritropoietin:
hipoxie cronic: BPOC, apnee n somn, cardiopatii congenitale...;
anumite tumori: cancer renal, ficat, hemangioblastom al creierului, n mod excepional tu
mori ale ovarului i uterului...
Aceste cauze trebuie studiate sistematic printr-o ecografie abdominal i o gazometrie sanguin.
*alte sindroame mieloproliferative: mielofibroz primitiv cu poliglobulie (n mod excepional).
Gazometrie normale
: : ; ' :
(da r
' '
Mas globular isotopic (volum > 120% fa de normal Confirm poliglobulia
eritrocitar total)
* Examen de confirmare
Studiul mutaiei JAK2 prin biologie molecular (analiza sngelui privind polinuclearele sau trombocitele):
pozitiv n 95% din cazurile de boal Vaquez.
Alte elemente diagnostice n cazuri dificile (exemplu: poliglobulie izolat, fr semne de sindrom proliferativ: fr
splenomegalie, trombocitoz, leucocitoz):
- dozare seric a eritropoietinei: n teorie, sczut n boala Vaquez, ridicat n tumorile sau hipoxiile cronice;
- mielogram pentru a realiza o cultur de progenitori eritroizi in vitro. Mduva pus n cultur fr adaos
de eritropoietin. In boala Vaquez: creterea spontan a coloniilor eritroide (n cazul poliglobuliei secun
dare, aceasta nu apare);
- biopsie osteomedular pentru a analiza hiperplazia celor 3 linii mieloide.
- Mielofibroz (frecvena crete odat cu vechimea maladiei n cel puin o treime din cazuri).
Splenomegalia crete i duce la apariia unei anemii.
Diagnosticul se va stabili n urma unei biopsii medulare.
Mielograma i biopsia medular sunt dificil de realizat deoarece osul este foarte dur i fibros.
- Mielodisplazie.
- Leucemie acut mieloid adesea dup o perioad de mielodisplazie sau de la nceput.
Infecii:
- bacterii;
- virusuri (rarisim).
Alergie
iiSIIilBiIBifiiiilS
Curativ al hemo Trombopenie central cu sn Infecii: bacterii ++
ragiilor gerare activ
TRALI: transfusion related acute lung injury; PTI: purpura trombopenic autoimun; MAT: microangiopatie trombopenic;
CIVD: coagulare intravascular diseminat.
Atentie!
$
In cazul unei anemii descoperit recent, al crui mecanism nu a fost nc descifrat, nivelul hemoglobinei
(chiar dac este foarte sczut) nu este n sine un criteriu de efectuare a transfuziei. O transfuzie de urgen
nu se va avea n vedere dect dac exist semne de proast toleran clinic (dispnee grav, durere toracic...).
Dac nu este o urgen vital, nu se va transfuza un pacient cu o anemie a crei cauz nu se cunoate.
* In mod normal, nu se transfuzeaz o trombopenie periferic (PTI, MAT), fr hemoragie activ, deoarece
trombocitele transfuzate sunt distruse rapid.
- Hemovigilena
- Semnalarea responsabilului cu hemovigilena din cadrul instituiei sanitare a oricrui incident transfuzio
nal (febr, frisoane, ineficacitate transfuzional, hemoliz acut).
Redactarea fiei de transfuzie de ctre responsabilul cu hemovigilena.
* Dup transfuzie
- se verific hemoglobina sau trombocitele la 24 de ore (eficacitate transfuzional);
- anticorpii iregulari: la distan dup ultima transfuzie globular (obligatoriu).
Partea 1
I. Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase
1. Definiii generale
Definiia medicamentului specificat n Directiva 2001/83/CE din 6 noiembrie 2001, modificat prin Direc
tiva 2004/27/CE din 31 martie 2004.
- In Frana: punerea n aplicare a prezentei directive n legislaia naional a fost efectuat prin Legea nr.
2007-248 din 26 februarie 2007, care modific articolul L. 5111-1 din Codul de sntate public. Un medi
cament este considerat ca fiind:
Orice substan sau combinaie de substane prezentat ca avnd proprieti curative sau de prevenire a bolilor
umane (sau ale animalelor), precum i orice substan sau combinaie de substane care se pot administra la om sau
la animal n vederea stabilirii unui diagnostic medical sau pentru restabilirea, corectarea sau modificarea funciilor
fiziologice, prin exercitarea unei aciuni farmacologice, imunologice sau metabolice
- Diferite categorii de medicamente: Principala categorie este reprezentat de preparatele farmaceutice.
Orice medicament gata preparat, prezentat ntr-un ambalaj special i caracterizat printr-o denumire special (ar
ticolul L. 5111-2).
- un medicament trebuie s respecte reglementrile n vigoare n Frana sau n Europa:
nainte de a fi comercializat, trebuie obinut autorizaia de punere pe pia (APP) sau o autorizaie
similar, ca rezultat al mai multor ani de studii preclinice i clinice;
autorizaie eliberat de autoritatea de sntate competent. n Frana este vorba despre AFSSAPS/
Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate.
n cazul autorizaiei temporare de utilizare ATU (articolul L. 601.2 din Codul francez de sntate public): auto
rizaia poate fi emis de ctre AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate)
unui grup de pacieni (ATU de cohort) sau unui anumit pacient (ATU nominal), n scopul utilizrii unui
medicament n afara cadrului reglementat de autorizaia de punere pe pia sau cnd nu deine nc o astfel
de autorizaie n Frana sau cnd procedura de eliberare a autorizaiei este nc n curs, n cazul unor patolo
gii rare sau grave pentru care nu exist nicio alternativ terapeutic.
1 # ! w V *
L ista 1 Reet simpl Poate fi repetat pe Pe fraciuni de ma Cadru rou
care dateaz de mai puin de 3 o perioad de 12 ximum 30 de zile
luni, care nu poate fi reutiiizat luni dac se meni
numai dac prezint meniunea oneaz pe reet
- a se elibera de x ori
- medicamentele nscrise pe lista 1 : prezint cele mai mari riscuri de efecte secundare (toxice, teratogene,
cancerigene, mutagene...);
- medicamentele care fac parte din lista stupefiantelor: sunt medicamente care pot cauza dependen. Fa
bricarea, comercializarea, deinerea i utilizarea lor necesit o autorizaie special. Medicamentele sunt
pstrate cu evidena strict a numrului lor pe parcursul eliberrii, iar numrul lor trebuie s fie foarte bine
stabili n momentul eliberrii;
- cazul medicamentelor cu prescriere restrns (articolul R. 5121 din Codul de sntate public, site-ul ME-
DDISPAR): exist 4 regimuri:
1). Medicamentele rezervate utilizrii n spital (ex: anticorpii monoclonali de tipul rituximabului):
tratamentul este prescris de un medic clinician,
medicamentul este eliberat de un farmacist clinician,
administrarea acestuia se face n cadrul spitalizrii ntr-o unitate public sau privat,
medicamente disponibile doar prin farmaciile cu circuit nchis care funcioneaz n cadrul spitalelor
2). Medicamentele care sunt iniial prescrise pentru administrarea n spital (ex.: medicamente antiretrovirale):
prima prescripie este fcut obligatoriu de ctre medicul din spital,
repetarea acestuia poate fi prescris de orice medic,
distribuit prin farmaciile cu circuit deschis;
3). Medicamentele care necesit monitorizare special (ex.: inter feronii...):
prescrierea acestora necesit o monitorizare biologic datorit toxicitii lor particulare,
APP sau dosarul de autorizare temporar de utilizare (ATU) precizeaz natura i frecvena examinrilor,
aceste medicamente pot face parte din cele trei categorii menionate,
4). medicamentele cu statut special care oblig medicul curant s dein unele competene specifice pentru
a le prescrie (ex.: antiemeticele anti-HT3 (de tipul Zophren), hormonii de cretere, Imiject- sumatriptan
inhalabil),
cuprind unele medicamente foarte costisitoare i cu indicaii precise,
mnscrierea pe lista medicamentelor compensate cu condiia ca : prescrierea acestuia s fie efectuat
dup un examen medical,
redactarea unei fie medicale ntocmite de ctre Comisia de transparen, dup avizul obinut de la
naltul comitet medical al securitii sociale din Frana:
readuce la cunotin indicaiile terapeutice i modul de ntrebuinare al medicamentului,
se anexeaz actului legislativ care stipuleaz lista medicamentelor compensate,
menioneaz de asemenea i restriciile impuse de autorizaia de punere pe pia n ceea ce
privete prescrierea i eliberarea medicamentului cu statut special,
Prescrierea unei reete pentru un medicament cu statut special, trebuie s :
corespund formularului tip de reet (avnd denumirea francez S3326a Cerfa 12708*01),
includ 4 pagini: o copie care trebuie pstrat de ctre asigurat (pagina 1), 2 copii care trebuie anexate
de ctre asigurat foii de ngrijiri n vederea compensrii medicamentului, din care una este destinat
controlului medical (pagina 2 i 3), o Copie care trebuie pstrat de ctre farmacist (pagina 4),
a dac prescrierea medicamentului nu este redactat pe acest formular, medicamentul nu poate fi eliberat.
1. Definiie
- conform Codului de Sntate Public, este vorba despre un produs farmaceutic care are aceeai compoziie
calitativ i cantitativ a principiului activ, aceeai form farmaceutic i a crui hiochivalen cu produsul de refe
rin este demonstrat prin studii conforme de biodisponibilitate>;
- numai excipienii sunt susceptibili de a fi modificai n raport cu compoziia produsului original (pericolul
reprezentat de excipieni cu efecte cunoscute);
- pot fi produse numai dac patentul medicamentului original a intrat n domeniul public (n general, paten
tul expir dup 2 0 de ani, numai dac patentul nu se prelungete);
- controlate de ctre AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate).
Tratamente medicamentoase
si nemedicamentoase. Cadrul de
j>_________________________________________________________________________________________________
Partea a 2-a
I. Recomandri profesionale
- recomandrile profesionale au drept scop definirea celor mai bune de bune practici de diagnosticare, trata-
ment i prevenie, armonizarea practicilor profesionale i ameliorarea calitii asistenei medicale. Acestea
sunt stabilite de nalta Autoritate de Sntate (HAS);
- exist dou metode de elaborare a recomandrilor de bune practici: metoda conferinei de consens i
metoda recomandrilor pentru practica clinica
- metodele de elaborare ale recomandrilor de bune practici i criteriile lor de selecie difer n funie de:
disponibilitatea datelor din literatura de specialitate,
originea controverselor medicale i intensitatea acestora,
complexitatea problemei n cauz, de numrul i precizarea chestiunilor care trebuie soluionate;
- pentru orice tip de recomandare de bune practici, etapa iniial a elaborrii acestora presupune analiza
critic a datelor culese din literatura de specialitate, pe o anumit tem:
consultarea bazelor de date,
selectarea studiilor clinice pertinente,
definirea nivelului de eviden pentru studiile selecionate (evidence-based medicine).
Informaiile colectate sunt dezbtute de profesioniti din domeniu n mod transparent, cu rigurozitate,
obiectivitate i detaare, prentru a ajunge la un consens cu privire la coninutul editorial i la o form.
7. Conferinele de consens
\ ? it .
- sunt necesare atunci cnd exist o controvers profesional important, care poate justifica o sintez a da
telor disponibile, o prezentare a prerii experilor din domeniu, o dezbatere public i apoi exprimarea unei
opinii din partea unei comisii independente.
- n practic:
4-6 ntrebri elaborate de ctre de experi pe o anumit tem,
rspunsurile sunt transmise unui juriu format din non-experi ai temei care ntocmesc recomandrile,
clasificarea recomandrilor (dac este posibil) pe baza informaiilor privind nivelul de eviden al
datelor disponibile,
adaptate la o tema controversat care nu necesit dezbatere public.
3. ntreruperea tratamentului
- pacientul:
buna nelegere a tratamentului depinde de nivelul su social, de convingerile sale medicale,
participarea anturajului (respectnd secretul medical), educarea/informarea,
participarea activ a pacientului: aliana terapeutic, acordul de ngrijire, responsabilizarea pacien
tului;
- medicul:
claritatea reetei,
informarea clar i adaptat nivelului de nelegere al pacientului,
educaia oral adaptat pacientului: acesta trebuie s repete explicaiile primite asupra tratamentu
lui,
ncrederea medicului n tratamentul prescris,
limitarea polimedicaiei,
monitorizarea regulat: carnet de urmrire, inventarierea comprimatelor rmase...;
- calitatea relaiei medic/pacient (ncrederea);
- tratamentul:
complian mai ridicat dac tratamentul este curativ vs. preventiv,
tratament acut mai bun vs cronic, de favorizat tratamentele de scurt durat,
numrul i intensitatea efectelor secundare,
calea de administrare a medicamentului aleas n funcie de dorina pacientului (oral versus intra
venos (i.v.) sau intramuscular (i.m.),
frecvena administrrii,
limitarea polimedicaiei (n special n cazul persoanelor n vrst),
adaptarea formei farmaceutice: favorizarea formelor combinate, comprimate mici, forme lichide,
gustul, n special n pediatrie,
monitorizarea tratamentului: eficacitatea (ndeplinirea obiectivelor clinice), tolerana, reevaluarea
i ajustarea dac este cazul,
rolul farmacistului n explicarea tratamentului;
- monitorizarea regulat a pacientului.
i ajustarea tratamentului.
Interaciuni medicamentoase
_______:__________ j ______________________________ ___ _________ ;_______ , ___________ _
Dorothe Karila-lsrael i Jonathan Israel
- organisme n cretere: . , -
nou-nscui, sugari, copii,
sarcin,
alptare; .V
- patologii multiple i polimedicaia.
- modificarea efectului farmacologic fr modificarea concentraiei serice: competiie ntre dou molecule la
nivelul locului de aciune.
-pH-ul gastric: cazul antiacidelor, inhibitorilor pompei de protoni, anti-H2... care scad pH-ul gastric i solubili-
tatea unor medicamente administrate concomitent, reducnd astfel eficacitatea lor (numai fraciunea solubil
traverseaz bariera intestinal) se recomand administrarea medicamentelor la distan unele de altele,
din cauza riscului de ineficacitate;
- influena alimentaiei: mese bogate n grsimi.
2. Legate de pacient
- depistarea situaiilor cu teren de risc;
- interzicerea automedicaiei;
- limitarea polimedicaiei;
- n cazul bolilor cronice: susinerea utilizrii unui carnet de monitorizare...
3. Legate de medicamente
- studii clinice de calitate adresate populaiilor la risc (copii, persoane n vrst, insuficien de organ...);
- autorizaia de punere pe pia este controlat de comisii de experi;
- sisteme de farmacovigilen.
Automedicatia 9
Dorothe Karila-Israel i Jonathan Israel
7. Controlul automedicaiei
- depinde de fiecare pacient:
de cunotinele sale n ceea ce privete simptomele manifestate,
de capacitatea sa de observaie, cunotinele i antecedentele sale care variaz n funcie de nivelul
socio-cultural,
nivelul socio-profesional;
- adaptatare n funcie de gradul de autonomie al pacientului: cultura medical;
- n funcie de contextul economic;
- ncurajarea educaiei pacientului de ctre profesionitii din domeniul sanitar;
- interzicerea automedicaiei n caz de situaii cu risc.
Important: o automedicaie controlat trebuie s presupun c administrarea medicamentului este de scur
t durat i c manifestrile clinice sunt monosimptomatice.
2. Metode :
- monitorizare periodic prin intermediul carnetului de monitorizare n cazul pacienilor care sufer de o
boal cronic
- consultarea prospectelor din cutiile de medicamente;
- existena unor fie cu conduita de urmat n cazul pacienilor care prezint riscuri (hipoglicemia la un paci
ent diabetic).
3. Responsabiliti
medic: n cadrul prelungirii tratamentului standard pentru bolnav, dac nu l-a informat pe acesta
de pericolele automedicaiei, verificarea inventarului farmaciei din familie,
farmacist: n conformitate cu Codul de sntate public, farmacistul are datoria, prin excelen, de
a sftui pacientul n momentul eliberrii unui medicament fr reet: informaiile trebuie s fie
adecvate i adaptate pacientului, n domeniul su de competen.
2. Reacie alergic
Toxidermie, tulburri hematologice, oc anafilactic, edem Quincke...
- se definete ca orice patogenie de origine medical n sens larg, care se refer la starea existent la un mo
ment dat, innd cont de nivelul cunotinelor medicale (state ofthe art) la momentul respectiv, generat de
o greeal, o omisiune sau de o neglijen;
- cuprinde accidentele ntlnite n ora, n instituiile medicale private sau publice i care au fost provocate
de medicamente, de intervenii sau de o abordare greit a tratamentului...;
- de asemenea, n cadrul accidentelor iatrogene pot fi incluse infeciile nosocomiale;
- n cadrul iatrogeniei medicamentoase se pot distinge:
efecte adverse fr o abordare greit a tratamentului sau a unor recomandri riscante,
efectele adverse datorate unei manipulri terapeutice greite, din cauza medicului, a personalului
implicat n actul medical sau a pacientului nsui, n caz de automedicaie necontrolat sau nesupra-
vegherea tratamentului;
_ not: cu ct pacienii iau mai multe medicamente, cu att riscul iatrogen este mai ridicat - riscul cretela vrstnici.
7. Farmacovigilena
- un rol principal este deinut de AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate);
- se refer la medicamentele care beneficiaz de APP sau de ATU;
- obiective:
supravegherea i prevenirea riscului de manifestare a efectelor adverse ateptate sau neateptate,
rezultate din utilizarea medicamentelor i a produselor de uz uman, dup punerea lor pe pia i pe
tot parcursul comercializrii lor,
declararea obligatorie a evenimentului;
-principii:
n Frana, exist 3 nivele de intervenie:
1 ). semnalarea efectelor secundare de ctre personalul din sistemul medical,
2). notificarea unuia dintre cele 31 de centre de farmacovigilen,
3). evenimentele sunt evaluate i nregistrate, apoi transmise la AFSSAPS (Agenia Francez de
Securitate Sanitar a Produselor de Sntate),
productorii pot anuna AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Snta
te) n legtur cu efectele adverse care le sunt aduse direct la cunotin;
- not: sistemul de farmacovigilen este pus n practic din etapa de dezvoltare clinic a unui medicament,
n vederea obinerii unei APP sau a rennoirii unei APP, de la autoritile de reglementare. Sunt ntocmite
rapoarte periodice ale noutilor n materie de farmacovigilen (PSUR sau periodic updated safety report-
raport periodic de siguran recent) de ctre firmele de medicamente, acestea centraliznd toate evenimen
tele de farmacovigilen survenite n toate rile unde medicamentul este comercializat.
2. Materiovigilena
- rol central al directorului general al AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de S
ntate) nsrcinat cu aplicarea sistemului naional de materiovigilen, n colaborare cu Comisia naional
de materiovigilen de pe lng AFSSAPS;
- se refer la dispozitivele medicamentoase;
- definiia dispozitivului medical se gsete n Codul de sntate public (articolul L 5211-1) i menionea
z c acesta se refer la orice instrument, aparat, echipament, materie, produs, cu excepia produselor de
origine uman sau alt articol utilizat singur sau combinat, inclusiv accesoriile i programele care intevin n
funcionarea acestuia, destinat de ctre fabricant utilizrii la om cu scopuri medicale i a crui aciune dorit nu este
obinut prin mijloace farmacologice sau imunologice, nici prin metabolism, dar a crui funcie poate f nsoit de
astfel de mijloace;
- sunt considerate dispozitive medicale:
echipamentele biomedicale,
instrumentele i protezele nesterile,
dispozitivele medicale sterile i pansamentele;
- obiective: . .
supravegherea incidentelor i a riscurilor de incidente asociate dispozitivelor medicale puse pe pia,
-sistemul naional de nregistrare i de analiz a incidentelor i a riscurilor de producere a incidente
lor care au loc sau s-ar putea s aib loc dac dispozitivul este pus pe pia,
declararea obligatorie care duce la aciuni de prevenire (ex: retragerea loturilor, semnalarea...)
aciune de sntate public
- principii:
semnalarea incidentelor sau a riscurilor de producere a incidentelor pe fie CERFA (Centrul de nre
gistrare i de revizuire a formularelor administrative din Frana) directorului general al AFSSAPS
(Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate):
de ctre personalul medical sau de ctre productor,
de ctre corespondenii locali de materiovigilen cnd acetia sunt anunai de ctre utiliza
tori sau teri, nregistrarea, evaluarea i exploatarea acestor informaii n scop preventiv,
realizarea tuturor studiilor i lucrrilor legate de sigurana utilizrii dispozitivelor medicale,
realizarea i monitorizarea aciunilor corective.
Definiii
- Placebo = terapie eficient asupra unui simptom, dar care nu deine proprieti specifice sau farmacodinamice.
- Efect placebo = diferen pozitiv ntre rezultatul terapeutic observat i erectul terapeutic previzibil n funcie de
datele stricte ale farmacologiei.
- Efect nocebo = diferen negativ ntre rezultatul terapeutic observat i efectul terapeutic previzibil n funcie de
datele stricte ale farmacologiei.
I P ...... ^
D o u 'P "
r ,p a C e b
Placebo pen tru stu d iile d e ce rce ta re Placebo p en tru ng rijiri
Substan inert pentru studii clinice de tip dublu-orb - Placebo pur: lactoz sau ser fiziologic
studiu de superioritate a medicamentului A fa de - Placebo impur: numeroasele medicamente ale cror
placebo" activitate nu este stabilit (homeopatie, anti-astenie,
acizi aminai...)
Studii clinice: obiectivul nu este de a msura efectul
placebo, ci de a evidenia efectul farmacologic ntre
grupul placebo i grupul tratat
Efectul terapeutic observat n grupul placebo este numit Efect placebo de la 30 pn la 40% dintre pacieni
efect placebo care poate fi favorabil sau devaforabil - Comparaie grup placebo/grup fr intervenie
- relaia medic-pacieri: ,
atitudinea de speran (efect placebo) sau atitudine suspicioas sau temtoare (efect nocebo);
- mediul nconjurtor:
atitudinea i discursul personalului de ngrijire, a familiei;
- bolnavul:
personalitate, nivel social, credin i convingere personal;
- medicamentul:
nume, gust, culoare, pre, eliberare pe baz de reet, cale de administrare.
I. Epidemiologie
Cancerul este o boal foarte frecvent n Frana, fiind principala cauz de deces la brbai i a doua cauz
de deces la femei, dup bolile cardio-vasculare. S-a estimat c numrul de cazuri de cancer n Frana n anul
2009, a fost de 346 900 cazuri noi (197 700 brbai i 149 200 femei). Datele legate de mortalitate, observate
pentru anul 2007, sunt disponibile n cadrul Centrelor de epidemiologie care se ocup de cauzele medicale de
deces (CepiDc) ale INSERM (Institutul Naional de Sntate i Cercetare Medical din Frana). Previziunile
legate de inciden pentru anul 2009 au fost realizate pe baza datelor incidenei observate pn n anul 2005
n departamentele unde exist un registru de cancer i pe baza datelor referitoare la mortalitate pn n 2007.
n 2007, au existat 149 000 de decese provocate de cancer n Frana: 89 000 brbai i 60 000 de femei.
Rata de inciden (la 100 000 de persoane/an) a cancerului n Frana a fost estimat pentru anul 2009 la 319
pentru 100 000 locuitori/an (378 la 100 000 de brbai/an i 262 la 100 000 de femei/an).
Tipurile de cancer cele mai frecvente i cu mortalitatea cea mai ridicat n anul 2009.
Cele mai frecvente 4 tipuri de cancer n Frana sunt cancerul de prostat (71000 de cazuri noi estimate),
cancerul de sn (52000 cazuri), cancerul colorectal (40000 de cazuri) i cancerul pulmonar (34000 cazuri);
acestea reprezint 57% din toate cazurile de cancer nregistrate n 2009.
Procentul ridicat al cancerului de prostat este rezultatul practicii de screening prin PSA din ultimii ani. n
plus, mortalitatea cauzat de cancerul pulmonar continu s creasc n rndul femeilor i reprezint 1 1 % din
decesele provocate de cancer la aceast populaie, pentru anul 2007.
Femeie Sn 51 700
Colorectal 18 700
Plmn 9200
Endometru 6300
Ovar 4400
Melanom 4000
.......... . ..............
Femeie Sn 11300
Colorectal 8200
Plmn 7300
Pancreas 3800 ' ;
Ovar 3100
.....
.t t ; 1' ....;...............
- "Factoriifte risc, J *
'
Sn Estrogeni
Prostat Androgeni
Oncogenele reprezint orice gen creia o anomalie cantitativ sau calitativa i confer proprietatea de a
transforma o celul normal ntr-o celul malign. O anomalie genetic, care afecteaz o singur copie a unei
oncogene este suficient: efect dominant. Exemple de gene sunt cele care codeaz oncoproteinele, implicate
n reglarea ciclului celular sau n semnalizarea celular.
Anti-oncogenele sau genele supresoare tumorale sunt regulatori negativi ai creterii celulare. Pierderea func
iei lor permite transformarea tumoral. Aciunea recesiv: pierderea activitii genelor necesit alterarea a
dou alele. Astfel, dou etape succesive sunt necesare: prima etap poate fi somatic (cancer sporadic) sau
germinal (cancer ereditar). In cazul n care prima etap este de tip germinai (transmiterea ereditar e unei
alele mutante), gena acioneaz ca un factor predispozant pentru un cancer ereditar. n ambele cazuri, afec
tarea celei de a doua alele este somatic i poate duce la apariia unei clone de celule transformate.
Au fost descrise mai multe alterri moleculare care sunt clasificate schematic n ase familii majore de ano
malii moleculare:
- activarea cilor de transducie a semnalului, permind proliferarea celular;
- independena n raport cu semnalele de inhibare a creterii;
- potenialul invaziv i metastatic;
- rezistena la moartea celular, numit apoptoz;
- potenialul de neoangiogenez;
- potenialul de imortalizare cu activarea telomerazei.
Astfel, neoangiogeneza este indispensabil atunci cnd o tumor depete 2-3 mm3; de aceea, inhibarea
angiogenezei reprezint o nou abordare terapeutic (bevacizumab, sorafenib, sunitinib).
- celulele tumorale au capacitatea de a forma vase de neoformaie sanguine, pornind de la celulele endoteli-
ale normale, permind dezvoltarea unei tumori;
- principalii factori angiogenici: VEGF (factorul epitelial de cretere vascular), FGF (factorul de cretere a
fibroblastelor) sau PDGF (factor de cretere derivat din trombocite).
La sfritul anilor 1990 a nceput o revoluie conceptual, care a permis scoaterea n eviden a faptului c
formele de cancer sunt boli cauzate de acumularea alterrilor moleculare, care pot fi inhibate de noi terapii,
numite terapii moleculare intite.
ngrijirea pacienilor cu cancer a fost revoluionat complet la sfritul secolului trecut prin introducerea
unor noi tratamente numite terapii intite sau, mai precis, terapii moleculare intite.
Terminologia terapii moleculare intite se refer la strategiile terapeutice ndreptate mpotriva anomaliilor
moleculare, care se presupune c sunt implicate n procesul de transformare neoplazic. Dezvoltarea acestor
noi medicamente este, de fapt, paralel cu dezvoltarea unei viziuni moleculare, nu doar clinice i morfologice
a bolii canceroase. Progresele biologiei permit astzi nceperea clasificrii tipurilor de cancer n funcie de
organe (cancer pulmonar, de piele), dar mai ales n funcie de alterrile moleculare implicate n progresia
cancerului i, astfel, confer posibilitatea de a propune un tratament specific pentru fiecare pacient.
Aceste terapii moleculare intite se disting de medicamentele citotoxice vechi (alchilani, antimetabolii...)
sau recente (inhibitori de topoizomeraz i taxani), chiar dac aceste medicamente inhib de asemenea o
int (microtubuli, ADN). De fapt, intele chimioterapiei convenionale sunt n mod clasic, n raport cu pro
prietile de proliferare accelerat a celulelor tumorale i, cel mai adesea, nu sunt implicate direct n procesul
de transformare neoplazic. Acesta nu este totui un concept cu totul nou n cancerologie, deoarece manipu
lrile hormonale realizate pentru tratamentul metastatic sau adjuvant al cancerului de sn, al prostatei sau
tiroidei, au demonstrat de mult vreme beneficiul lor terapeutic. Aceste tratamente pot fi considerate str
moii terapiilor moleculare intite, deoarece acioneaz asupra anomaliilor moleculare ale cancerelor hormo-
no-dependente iar aceti receptorii hormonali (pentru estrogeni n cazul cancerului de sn, receptori pentru
androgeni n cazul cancerului de prostat) sunt direct implicai n procesul neoplazic. Pn n prezent, mai
multe zeci de terapii intite au autorizaii de punere pe pia pentru tratamentul pacieniilor cu cancer avan
sat sau ntr-o situaie adjuvant (Tabelul 1).
C arcln o a m e ep id erm o id e
D ezvo ltate din epiteliul m alpighian (bronhii, ORL, col u terin ...)
A d en o carcin o am e
D ezvo ltate din epiteliul gland ular (sn, pancreas, tu b digestiv, b ro n h ii...)
C arcino am e p aram alpigh ien e
D ezvo ltate din epiteliul d e tranziie (cile tractului urinar)
S a rco a m e
D e z v o lta te a v n d o rig in e a n e su tu l m e ze n ch im a l, clasifica te n fu n cie d e e su tu l lor d e o rig ine
T u m o ri cu o rig in e e cto d e rm ic
! Tu m o ri e m b rio n a re
V
. ' s,.
Tum ori germ inale
N euroblastom : - " ' ' ^
N efroblastom
Tu m o ri m ixte
A so c ie re d e stru ctu ri d iv e rse , su n t rare i au p ro g n o sticu l co n tin g e n tu lu i tisu la r cu cea m ai rid icat m alig n ita te.
Este clasificarea prognostic principal. Este vorba de o clasificare clinic, care poate fi rafinat prin studiul
histologic, notndu-se n acest caz pT, pN i pM. Aceast clasificare este esenial n majoritatea tipurilor de
cancer, deoarece permite foarte adesea stabilirea strategiei terapeutice (tip de tratament i secven): chirur
gie sau nu, chimioterapie de prima intenie, adjuvant sau complementar, radioterapie.
Tumor primar (T pentru tumor) Cele patru subtipuri variaz n funcie de mrime sau de profunzimea inva
ziei. T1 i 2 au n general un prognostic bun, iar T3 i 4 sunt considerabil mai
nefavorabile.
Invazia ganglionar (N pentru nodul) n absena acesteia (NO) prognosticul este cu mult mai bun. n multe tipuri de
cancer, cum ar fi cancerul de sn, numrul de ganglioni limfatici invadai este
foarte important.
Extensia metastatic (M pentru n majoritatea tipurilor de cancer (altele dect tumori germinale), existena
metastaz) unei metastaze nseamn c sperana de via de 5 ani este aproape nul.
n general, metastazele osoase au un prognostic mai bun dect metastazele
viscerale
Aceast clasificare ine cont de diferenierea tumorilor. O tumor bine difereniat, de gradul I, va avea un
prognostic mai bun dect o tumor nedifereniat de gradul III.
Aceast clasificare este rafinat prin luarea n considerare a criteriilor morfologice (anizocitoz) i a numru
lui de mitoze n cancerul de sn (grad SBR).
Prezena embolilor tumorali vasculari sau limfatici i invazia perineural. Aceste elemente duc la un pro
gnostic mai puin bun.
Aceast clasificare se bazeaz pe prezena alterrilor moleculare, ca de exemplu expresia receptorilor pentru
diveri factori de cretere a cror activare favorizeaz proliferarea tumoral i, n general, i confer un feno-
tip mai agresiv. . '} .
De exemplu, n cancerul de sn, expresia receptorilor hormonali ofer un prognostic mai bun dac aceti
receptori sunt exprimai, i exist posibilitatea de a folosi hormonoterapia. n plus, expresia moleculelor im
plicate n semnalizare i ciclul celular, ca de exemplu proteina erb-B2, care confer un prognostic mai puin
bun tumorilor care o exprim. Exprimarea puternic a erb-B2 permite luarea n considerare a unui tratament
specific intit mpotriva acestei molecule (Herceptin, anticorp monoclonal dirijat mpotriva erb-B2).
1.1. Tutunul
Fumatul este cel mai important factor de risc n apariia cancerului, care poate fi evitat n totalitate. Este responsa
bil de aproximativ 25 pn la 30% de decese prin cancer (35 000 de decese pe an n Frana) i este implicat n
mod sigur sau probabil n oncogeneza a numeroase cancere: plmn, ORL, vezic urinar, pancreas, stomac,
col uterin, leucemie, rinichi.
Fumul de tutun conine o multitudine de ageni chimici (> 4000) din care peste 50 sunt cancerigeni: n
special hidrocarburile aromatice policiclice, nitrozamine, hidrocarburi heterociclice, benzen i poloniu- 2 1 0
radioactiv.
Cea mai bun prevenie este evitarea nceperii consumului de tutun. In acelai timp, renunarea la fumat, n
cazul fumtorilor aduce un beneficiu demonstrat n reducerea incidenei cancerului n raport cu populaia
care continu consumul de tutun.
Fumatul pasiv este responsabil pentru 2 500 pn la 3 000 de decese anuale n Frana, n principal, din cauza
cancerului pulmonar i al sinusurilor feei. Riscul de a dezvolta cancer pulmonar la un nefumtor crete cu
25%, n cazul n care soul/soia fumeaz.
1.2. Alcoolul
Este un factor de risc independent, dar acioneaz de cele mai multe ori prin sinergism extrem de duntor
cu tutunul, n special n cazul cancerelor ORL.
n cazul cancerelor profesionale, azbestul este agentul cel mai frecvent implicat: n fiecare an, 550 de cazuri
de mezoteliom i 2 200 de cazuri de cancer pulmonar pot fi atribuite azbestului. Principalele ocupaii care
implic expunerea la azbest sunt: constructorii, constructorii industriali, mecanicii auto, muncitorii care
prelucreaz metalul.
Azbestul este interzis n Frana, dar rmn multe surse de expunere n cldirile n care a fost folosit ca material izo-
lant.
Ali factori recunoscui pentru cauzarea cancerelor profesionale sunt: arsenicul (angiosarcom, carcinom epi-
dermoid cutanat), gudronul, funinginea i derivatele crbunelui, inclusiv combustia acestuia (cancer pulmo
nar, cancer de vezic urinar, carcinom epidermoid cutanat), radiaii ionizante (leucemie, cancer pulmonar,
sarcomul osos), amine aromatice (cancer de vezic urinar), praf de lemn (cancer al etmoidului i al sinusuri
lor feei), clorura de vinii (cancer al ficatului) i hepatita C sau D profesional (cancer al ficatului).
Aceste tipuri de cancere profesionale dau dreptul la o indemnizaie pentru riscul contactrii unei boli profe
sionale i trebuie s fac obiectul unei declaraii specifice.
Expunerea la ultraviolete este responsabi de apariia melanoamelor i a cancerelor de piele, prin lezarea direct
a ADN-ului. Aceste tipuri de cancer sunt n cretere constant la populaia occidental, din cauza comporta
mentului de expunere la soare a populaiilor cu fototip deschis la culoare.
Alimentaia joac un rol probabil n apariia cancerului colorectal, de sn i de stomac. n prezent, este admis
faptul c o alimentaie variat i echilibrat, cu accent pe aportul factorilor protectori i limitarea consumul
de buturi alcoolice, mpreun cu activitatea fizic pentru a preveni excesul de greutate, poate reduce cu apro
ximativ 30% cazurile de cancer.
1.5. Infeciile
Virusurile pot fi determinante n apariia cancerului i joac un rol major n apariia cancerelor survenite n
rile n curs de dezvoltare.
- virusul papiloma uman (HPV) i cancerul: dintre tipurile HPV, n principal tipurile 16 i 18 sunt oncogene,
avnd un rol recunoscut pentru provocarea cancerelor anale i anogenitale i cel mai probabil i pentru unele
cancere ORL. Infecia cu HPV sau virusul papiloma uman este cea mai ntlnit infecie viral cu transmite
re sexual din lume. n prezent exist un vaccin disponibil pentru prevenirea cancerului de col uterin;
- infecia cu virusul hepatitei (VHB, VHC): carcinomul hepatocelular survine dup o infecie cronic cu virusu
rile VHB i VHC i este una din principalele cauze ale cancerului n ri endemice;
- HIV i cancerul: risc crescut de cancer la pacienii infectai cu HIV, dar rolul direct al virusului nu a fost
demonstrat. Creterea riscului poate fi legat de scderea imunitii antitumorale specifice;
- alte virusuri: HTLV1 i HTLV2 responsabili pentru apariia anumitor limfoame; EBV i carcinoamele naso-
faringiene; HHV 8 i sarcomul Kaposi.
Ali ageni infecioi, cum ar fi Helicobacter pylori (cancer de stomac) sau Schistosoma haematobium (bilharioz)
[Carcinomul epidermoid vezical] pot fi factori de risc pentru apariia cancerului.
O hiperestrogenie relativ crete riscul de cancer de sn (nuliparitate sau prima sarcin dup 30 ani; terapia
de substituie hormonal pentru menopauz, obezitate).
n plus, trebuie remarcat faptul c eunucii (persoanele castrate, care nu mai produc testosteron), nu dezvolt
niciodat cancer de prostat.
----"T--
iiP lili
genetic . ^ 2 > .
* .i .. ...B tiz L .M l
Cancere colo- Polipoz familial Gena APC Proliferarea polipilor poate duce
rectale Sindromul Lynch, gene de reparare la cancer
numit cancer (n principal Cancer de colon izolat (Lynch
nonpolipozic MLH1 i MSH2), defecte ale de tip 1) sau asociat cu alte tipuri
Cancer colorectal nonpoli bazelor ADN (sistem Mismatch de cancer
pozic ereditar (HNPCC) repair [MMR]) (Vezic urinar, endometrial,
stomac; Lynch de tip 2)
Sindromul Li- Mutaia genei p53 Risc ridicat de sarcoame ale esu
Fraumeni turilor moi, de cancer de sn, de
tumori ale creierului, leucemii i
cancere ale suprarenalelor
Diagnosticul cancerelor:
semne de avertizare i investigaii
paraclinice, stadia liza re, prognostic
Christophe Massard
Diagnostic: Analiza citologic implic Examen citologic: prelevare de probe cu ac fin (punc-
Diagnosticul celule izolate i nu este ntot ia unei mase de la nivelul snului sau a tiroidei, a
de cancer este ana deauna fiabil, nu se poate unui ganglion), prelevarea unui lichid biologic (ascit,
tomopatologi i nu preciza gradul histologic. colecie pleural), prelevarea n cazul unei expectoraii,
va putea fi confirmat prelevarea de material prin periaj bronic n timpul
dect dup Histologia se ocup cu unei ftbroscopii; (frotiu cervicovagina!)
studiul histologic sau esuturi, permind analiza Examen histologic: biopsie, control tomografie sau
citologic celulelor tumorale i microme- ecografie; biopsie n timpul unei endoscopii (gastric
diul acestora bronic, colorectal...); microbiopsie a unei mase
mamare; biopsie chirurgical
Endoscopii Colorectal
n funcie de patologia iniial Bronic
ORL
Eso-gastro-duodenal
Cistoscopie
Colposcopie
Scopul nu este de a defini extinderea bolii, ci de a cuta posibile contraindicaii la tratamentele propuse.
f. Definiie
a absena total a granulocitelor neutrofile circulante;
b n practic: neutrofile polinucleare < 500/mm3;
c agranulocitoza poate fi de origine medicamentoas, infecioas, tumoral sau autoimun.
III. Fiziopatologie
a. mecanism toxic: afectare direct a celulelor hematopoietice;
b. mecanism imunoalergic: agranulocitoz brusc, sever i grav:
i. anticorpii sunt ndreptai mpotriva complexului medicament - proteine de suprafa celular,
ii. anticorpii sunt ndreptai mpotriva complexului medicament - molecul plasmatic,
iii. mai rar, medicamentul altereaz membrana PNN i demasc un antigen, care induce formarea
anticorpilor.
V. Managementul terapeutic
a. urgen medical: spitalizare ntr-un mediu specializat;
b. discutarea precauiilor de asepsie n funcie de durata preconizat a neutropeniei: pacientul este singur n
camer, u nchis, vizite limitate, splarea minilor, purtarea unei mti, a unei bonete, halat suplimen
tar de protecie i ooni;
c. ncetarea imediat a administrrii oricrui medicament care nu este indispensabil:
d. cale de acces intravenoas i umplere vascular, dac este necesar;
e. bi de gur de mai multe ori pe zi;
f. antibioterapie de urgen, probabilistic, cu spectru larg, dubl, sinergic, intravenoas, activ n special n
cazul bacteriilor Gram-negative i n al doilea rnd, adaptat antibiogramei;
g. pentru pacientul oncohematologic, tratamentul se bazeaz mai mult pe administrarea unei betalactamine
cu spectru larg i.v. n monoterapie: piperacilin-tazobactam, cefepime sau ceftazidim;
h. n caz de semne de gravitate (oc septic), se justific o asociere de betalactamin, aminoglicozid i vanco-
micin;
i. identificarea unui germen se obine doar n 25-30% din cazuri;
j. antibioterapia trebuie s in seama de germenul izolat din probele bacteriologice;
k. n caz de febr care persist mai mult de 48 ore, n cazul unui pacient n continuare neutropenic, n lipsa
documentaiei microbiologice i n absena semnelor de gravitate, antibioterapia nu trebuie modificat;
1. adugarea unui antifungic empiric este indicat n cazul unei neutropenii > 7 zile;
m. adugarea vancomicinei este justificat n urmtoarele situaii:
i. infecie cu bacterie Gram pozitiv,
ii. n cazurile cunoscute de colonizare a stafilococului auriu meticilino-rezistent sau de pneumococ cu
sensibilitate sczut la penicilin,
iii. n caz de infecii ale esuturilor moi,
iv. n cazul apariiei semnelor de gravitate;
n. factorii de cretere hematopoietici (G-CSF) nu au nicio indicaie n tratamentul curativ al neutropeniei febrile;
o. antibioterapia trebuie ntrerupt la 48 de ore dup rezolvarea neutropeniei (PNN > 500/mm3), n caz de
apirexie i absen a infeciei documentate;
p. cazul.particular al chimioterapiei: spitalizarea nu este justificat, n caz de neutropenie fr febr;
q. monitorizare a testelor clinice de laborator, biologia clinic (HLG, CRP), bacteriologic (hemoculturi n caz
de existen a frisoanelor, alte prelevri bacteriologice pe baza simptomelor);
r. ntreruperea medicamentului implicat i raportarea incidentului la farmacovigilen.
Leucemii acute
Christophe Massard
I. Diagnostic
LA reprezint aproximativ 2500 de cazuri noi pe an n Frana. Leucemiile acute (LA) sunt un grup heterogen
de proliferri clonale maligne ale celulelor su hematopoietice (CSH), celule progenitoare sau precursori me
dulari ai celulelor sanguine, care prezint un blocaj al maturrii ntr-un stadiu imatur, numite blati.
Rezultatul este o acumulare de blati n mduva osoas, n snge (i eventual alte organe), o insuficien me
dular cu deficit de producere a celulelor sanguine mature i un sindrom tumoral (leucostaz, liz tumoral,
coagulopatie...).
Diagnosticul i prognosticul se bazeaz pe examinarea morfologic a blatilor din snge i din mduva osoa
s, imunofenotipare i studiu citogenetic i molecular.
- imunofenotiparea este indispensabil, identificnd antigene de suprafa CD, cluster of differentiation, care
s fac distincia ntre LAL (leucemie acut limfoblastic) i LAM (Tabelul 1). Unele LA combin caracterele
morfologice i/sau imunologice ale LAL i LAM. n acest caz vorbim de LA bifenotipic;
- citogenetica permite caracterizarea alterrilor moleculare ale LA (deleii), translocaii. Se disting trei grupe
de prognostic n funcie de citogenetic:
grup de prognostic favorabil (20% din cazuri ntre 15-60 ani), includ t (8 ; 21), t (15; 17) i inv. (16)
sau t (16; 16). Foarte frecvent la pacienii mai tineri, se caracterizeaz prin rate ridicate de rspuns
complet (> 85%). Vindecarea pare s depeasc 2/3 cazuri, sau chiar mai multe (aproximativ 75%
n caz de LAP),
grupul de prognostic nefavorabil (30% din cazuri ntre 15-60 ani): cariotipuri complexe (3 anomalii
diferite asociate sau mai multe); monosomice 5 sau 7; deleia 5q, anomalii ale 3q, anormaliti n
llq , t (6 , 9); t (9; 22); anomalii n 17p. Mai frecvent la subiecii mai n vrst i n caz de LAM secun
dar, rata de supravieuire la 5 ani este < 10%,
grup de prognostic intermediar (50% din cazuri ntre 15-60 ani): cariotipuri normale i anomalii cu
excepia celor menionate mai sus. Rata de supravieuire la 5 ani se apropie de 40%;
- biologia molecular: punerea n eviden prin PCR (amplificare genic) a transcrierilor diverse corespunz
toare anomaliilor citogenetice care pot avea un rol prognostic i terapeutic;
- alte teste: bilan al hemostazei (cutare CID), bilan metabolic (sindromul de liz asociind: hiperkaliemie
hiperuricemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie, de obicei, cu LDH ridicate), puncie lombar.
T a b e lu l 1: C la s if ic a r e a m o r f o lo g ic a L A M i a p o r t u l im u n o f e n o t ip r ii
LAM n e d ife re n ia te
Ml fr maturare
M2 = cu maturare
P ro m ie lo cita r (LAM 3)
LAM 3 variant
M ie lo m o n o cita r (LAM 4) *
M o n o b la stic (LAM 5)
LAM5a = nedifereniate -
LAM5b = difereniate
Im u n o fe n o tip
I. Diagnostic
LLC (Leucemia limfoid cronic) este o proliferare limfoid monoclonal, responsabil pentru infiltrarea
medular, sanguin, uneori ganglionar, constituit din limfocite mature cu morfologie normal i fenotip
B n 95% din cazuri sau T n 5% din cazuri. .
Monoclonalitatea acestei populaii limfocitare este afirmat pentru proliferrile de tip B, prin prezena unei
Ig monoclonale de intensitate sczut la suprafaa limfocitelor, cel mai adesea de natur IgM. Avnd o evolu
ie cronic, LLC rmne o boal incurabil pentru marea majoritate a pacienilor.
Cu toate acestea, LLC este o patologie heterogen cu evoluie variabil. Managementul este ghidat de clasi
ficarea Binet, indicator de prognostic (tabel 1). Pentru stadiul A (2/3 din cazuri la momentul diagnosticului
iniial), abstinena terapeutic este regula, un tratament specific fiind propus pentru stadiile B i C.
Stadiul B (prognostic intermediar) mai mult de trei arii ganglio 30% 6 ani
nare afectate
- sindromul tumorl este legat de infiltrarea tumoral a diferitelor organe si poate necesita un bilan morfo
logic (CT, radiografii);
- identificarea unei hipogamaglobulinemii (responsabil pentru deficitul imunitar) sau a unor semne de au-
toimunitate (testul Coombs, autoanticorpi...).
Umfoame maligne
Christophe MassareS
I. Diagnostic
Proliferrile limfomatoase nglobeaz ansamblul patologiei tumorale clonale dezvoltat n detrimentul celu
lelor esutului limfoid ganglionar i uneori extraganglionar.
Limfoamele maligne la aduli sunt un grup heterogen de proliferri limfoide maligne, compuse din dou
subgrupuri: Boala Hodgkin (MDH), i limfoamele non-Hodgkin (LNH), cu entiti diferite, dintre care unele
sunt urgene terapeutice (ca de exemplu, limfomul Burkitt).
Circumstanele de descoperire
- sindromul tumoral: adenopatie (ii) superficial (e) sau profund (e) (mediastinale, retroperitoneale), locali
zri extraganglionare (digestive, ORL, cutanate, meningeale);
- deteriorarea strii generale: febr, scdere n greutate, transpiraii nocturne;
- tablouri clinice revelatoare cu caracter de urgen: sindrom de ven cav superioar, mas abdominal
rapid progresiv (sindrom ocluziv), compresiune medular...
Este necesar o prelevare adecvat (ganglion +++), suficient de mare (biopsie-exerez), cu esut intact, care
nu este necrozat, pentru a permite o clasificare precis.
Fenotiparea se bazeaz pe determinarea unui panel de markeri CD, cel mai adesea realizai n parafin. Dou
identiti cer identificarea unor anomalii citogenetice: limfoame agresive Burkitt (c-myc +altele) i limfoame
de manta: t (11; 14).
Bilan de extensie (Tabel 1).
Clasificrile internaionale, cum ar fi clasificarea Ann Arbor permite prezicerea prognosticul pacienilor.
Clinic
Imagistic
CT toraco-abdomino-pelvin, PET/CT scanare: da, pentru DJLBCL (limfoame difuze cu celule B mari)
Histocitologie
Biopsie osteomedular, PL
Explorri biologice
; ' / :!
'..S:. >
Tabelul 2: Clasificarea Ann Arbor
Stadiul I Un singur teritoriu ganglionar afectat
Stadiul II Cel puin dou teritorii ganglionare afectate de aceeai parte a diafragmei
I. Epidemiologie
a.tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid):
i. creterea incidenei;
ii. acestea sunt observate n principal la brbai mai n vrst.
III. Fiziopatologie
a. tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid):
i. carcinomul bazocelular: se dezvolt ncepnd de la stratul bazai al epidermei, apoi se extinde numai
local;
ii. carcinomul epidermoid: infiltreaz esutul n profunzime i poate forma metastaze ganglionare
regionale sau osoase. Keratoza actinic i boala Bowen sunt leziuni precanceroase.
IV.Diagnostic clinic
a.tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid):
,i. aspectul clinic de carcinom bazocelular este variabil, dar elementul constant este prezena unei
perle epiteliomatoase;
ii. carcinomul epidermoid este caracterizat prin trei elemente semiologice: burjonare, infiltrare i ul
cerare.
V. Diagnosticul pozitiv
a.tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid):
i. diagnosticul carcinomului epidermoid este histologic i necesit, prin urmare, o biopsie a leziunii
suspecte;
ii. n cazul carcinomului bazocelular, examenul histologic arat celule asemntoare cu celule bazale
ale epidermei, fr difereniere epidermoid sau de maturaie corneal;
iii. n cazul carcinomului epidermoid, examenul histologic arat semne citologice de malignitate cu
difereniere epidermoid (puni de uniune, maturaie corneal).
b.tumorile cutanate melanice (melanom): diagnosticul este bazat pe examinarea histologic a ansamblului
leziunii suspecte, dup exereza complet cu margini de siguran.
1,51 mm -4 mm 10% r:
> 4 mm < 5%
indicele Breslow
*>>$ & ; ; -' .T
Melanomul in situ 0,5 cm
<, 1 mm 1 cm
2,01 mm-4 mm 2 cm
> 4 mm 2 pn la 3 cm
ii. evidare ganglionar n caz de afectare ganglionar macroscpica (stadiul III), ns nu se realizeaz
nicio evidare ganglionar sistematic pentru stadiile precoce; ;
iii. se pune n discuie procedura ganglionului santinel (ca n cazul cancerului de sn) n cazul mela
nomului > 1 mm (cu evidare ganglionar dac ganglionul este invadat);
iv. fr chimioterapie adjuvant consensual n afara studiilor clinice (a se lua n discuie n cazul
stadiilor IIB/C i III);
v. n cazul melanomului metastatic, trebuie adus n discuie ntotdeauna o rezecie chirurgical a
metastazelor;
vi. un tratament sistemic poate fi utilizat prin dacarbazin (Deticene) sau fotemustin (Muphoran);
vii. foarte recent, imunoterapia prin ipilimumab (anticorpi anti-CTLA4) i-a demonstrat eficacitatea
n tratamentul de prim intenie.
IX. Supraveghere
a. tumori cutanate epiteliale: nu exist recomandri pentru ritmul monitorizrii pacientului, dar se impune
un consult anual;
b.tumori melanice:
i. se caut o recidiv sau o localizare secundar,
ii. se urmrete identificarea complicaiilor tratamentului (limfedemul...)
iii. se bazeaz n parte pe auto-examinare.
Medicul trebuie s solicite pacientului cutarea unei leziuni melanocitare diferit din punct de vedere clinic de ali
nevi, sau de a identifica apariia recent sau evolutiv n dimensiune, culoare sau grosime (timp de realizare: 15 minute).
Etapa 1
Examinarea direct: pacientul trebuie s-i examineze palmele i tlpile picioarelor, unghiile, degetele i spaiile din
tre degete, faa, antebraele, coapsele i gambele.
I Etapa 2
| Examinarea cu oglinda aezat vertical, n picioare: pacientul trebuie s se plaseze in faa unei oglinzi aezate vertical
i s i examineze pielea de sus n jos. El se va ntoarce spre oglind cu partea stng, apoi cu partea dreapt a cor
pului su, cu braele ridicate vertical.
Etapa 3
Examinarea cu o oglind inut n mn: pentru zonele de piele care nu sunt accesibile pentru a fi examinate, paci
entul se poate ajuta de o oglind inut n mn. Aezat pe un scaun, ridic fiecare picior pentru a putea examina
partea intern, extern i posterioar a gambei i a coapsei. Partea posterioar a braelor, ceafa, spatele, scalpul i
! zona genital vor fi, de asemenea, examinate cu ajutorul oglinzii inute n mn. Pacientul poate solicita, de aseme
nea, ajutorul cuiva din anturajul su.
Ritmul monitorizrii pacienilor cu melanom. Recomandri INCa-HAS (Institui Naional al Cancerului - HAS
(nalta Autoritate de Sntate), 2008
Stadiul HA i IIB Examinare clinic o dat la 3 luni timp de 5 ani, apoi n continuare, o dat pe an
Ecografia locoregional a zonei de drenaj o dat la 3-6 luni n primii 5 ani
Stadiul IIC, III i IV Examinare clinic complet o dat la 3 luni timp de 5 ani, apoi n continuare, o dat pe an
Ecografia locoregional a zonei de drenaj o dat la 3-6 luni n primii 5 ani
PET - CT, CT abdomino-pelvian, cerebral sau toracic pot fi realizate n primii 5 ani pentru iden
tificarea metastazelor la distan. Frecvena acestor investigaii poate varia de la caz la caz
Yohann Loriot
a. greuri: a . .
i. acestea pot fi precoce, ntrziate sau anticipate,
ii. asocierile bazate pe cisplatin sunt cele mai emetogene,
iii. radioterapia abdominal induce, de asemenea, grea,
iv.. managementul se bazeaz n special pe inhibitori ai receptorilor 5-HT3 pentru serotonin
(setroni), inhibitori ai receptorilor substanei K (aprepitant) i corticoizi;
Agent de chimioterapie
b. mucosit i diaree:
i. definiie: inflamaia sau leziunile ulceroase ale mucoasei bucale sau digestive, induse de tratamen
tele anticanceroase,
ii. nu exist niciun tratament preventiv veritabil,
iii. mucosite (inflamaie endobucal, afte) sunt prevenite prin bi de gur alcaline,
iv. diareea este tratat prin utilizarea medicamentelor care ncetinesc tranzitul i a antisecretoriilor;
tmmgm
Recomandri '-h K ;;
Modalitatea de anunare,
de cancer n unitile de sntate.
I. Tratamentul cancerului
Tratamente locale: tratamente curative
i. Chirurgia
ii. Radioterapia
Tratamente sistemice
1. Chimioterapia
1 . este indicat n situaii metastatice sau n situaii de tumori localizate (chimioterapie neoadjuvant = na
inte de tratamentul local sau chimioterapie adjuvant dup tratament local).
ltti8
K ... ; v * ; 1 \ ; *
Sruri de platin Adugarea unui grup de platin, Necroz tubular acut (cisplatin),
care induce puni intra- sau inter- ototoxicitate (cisplatin), neuropatie
Cisplatin, carboplatin, oxaliplatin
catene periferic (cisplatin i
oxaliplatin), alergie (carboplatin i
oxaliplatin)
3. Terapii intite: ele inhiba o protein implicat ntr-o cale oncogenic, activat n mod specific ntr-un anu
mit tip de cancer i sunt de dou tipuri
Sorafenib (Nexavar) Efecte secundare: hipertensiune arterial, sindrom mn-picior, proteinurie, rar insufici
sunitinib (Sutent) en cardiac
Anti-VEGFR Indicaii: cancer renal metastatic, tumori qastro-intestinae stromale digestive (suniti
nib), hepatocarcinom (sorafenib)
Imatinib (Glivec) Efecte secundare: toxicitate diqestiv (qrea, diaree), muscular (crampe, durere), cuta
Anti-bcr-abl nate (rash)
Anti-c-Kit Indicaii: leucemie mieloid cronic i tumor qastro-intestinal diqestiv
ciplinare.
k 2005.. \
nr. 2005-370 din 22 aprilie 2005, privind
ied (dispoziii reglementare). i;
70 din 22 aprilie 2005, privind drepturile
iii reglementare).
I. Definiie9
ngrijire care vizeaz ameliorarea calitii vieii pacienilor i a familiilor lor, n faa consecinelor unei boli,
cel mai posibil mortal, prin prevenirea i ameliorarea suferinei identificat precoce i evaluat cu precizie
i prin tratamentul durerii i a altor probleme psihice, psihologice i spirituale care sunt legate de boal;
uureaz cele patru tipuri de suferin: suferin somatic, psihologic, social i spiritual;
se adreseaz pacientului muribund i aparintorilor si.
- igien (splarea, brbieritul pacientului) i, n special, ngrijirea cavitii bucale trebuie asigurat pn la final, ct mai
puin traumatic posibil,
- nutriia parenteral nu este necesar n aceast etap, iar meninerea unui hidratri parenterale trebuie discutat,
n funcie de intensitatea simptomelor legate de deshidratare,
- poate fi preferat calea subcutanat (cu excepia cazului n care pacientul are o camera implantabil de injectare),
- durerea trebuie ameliorat pn la final, chiar i la pacienii care sunt n com,
- sunt de preferat analgezice cu aciune rapida,
- sunt indicate benzodiazepinele cu aciune rapid (de exemplu, midazolam), utilizate n doze anxiolitice, non-hip-
notice,
- morfina poate fi necesar pentru a ncetini ritmul respiraiei,
- sedarea cu benzodiazepine asociate sau nu cu morfina rmne ultima instan, n cazuri de dispnee rezistent sau
n caz de apariie a unui stridor acut.
- n cazul unei persoane contiente, niciun act medical i niciun tratament nu poate fi efectuat fr acordul consimit
i clar exprimat (consimmnt informat). Ca urmare, medicul trebuie s respecte voina persoanei n cauz dup
ce aceasta a fost informat de consecinele alegerii sale.
- Medicul trebuie s se abin de la aciunile de ndrjire nejustificat privind investigaiile sau tratamentul; el poate
renuna la nceperea sau continuarea tratamentelor care par inutile, disproporionate sau care nu au niciun alt scop
sau efect n afar de meninerea artificial a vieii.
- Procedurile de ncetare a ngrijirilor trebuie s respecte urmtoarele principii: (0)
cutarea directivelor anticipate (texte care consemneaz dorinele bolnavului cu privire la sfritul vieii lui);
cererea opiniei persoanei de ncredere;
avizul tutorelui;
procedura colegial (cel puin un medic fr legtur ierarhic).