WOMAC*

NUME PACIENT: Vrsta:

greutate(kg) (cm)

VAS I
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VAS II
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NU UOR MODERAT SEVER INSUPORTABIL

0 1 2 3 4

DATA EVALURII I: II:

DURERE
Mers pe suprafa plan
Cobort sau urcat pe scri
Noaptea
Cnd sunteti aezat sau culcat
Cnd stai n picioare
NEPENEAL
1. Dimineaa
2. Dup civa pai
ACTIVITI (ct de greu ?)
1. Cobort scri
2. Urcat scri
3. Ridicare din ezut
4. S stai n picioare
5. Aplecat n fa
6. Mers de teren plat
7. Urcai/cobori din main
8. Mers la cumprturi
9. Tras osete sau ciorapii
10. Ridicare din pat
11. Scoaterea osetelor sau ciorapilor
12. S v ntindei n pat
13. Intrat/ieit din van
14. S v aezai
15. ezut / ridicare de pe toalet
16. Activiti casnice uoare
17. S v ntreinei domiciliul
SCOR FINAL

* dup M. Mihailov et al. Recuperarea funcional n boli reumatologice. Edit Universitii Oradea, 2006, 228-30