Farmacologia aparatului digestiv

Afeciunile tractului digestiv i simptomele

legate de acesta - cele mai frecvent ntlnite n
patologia omului
Medicamentele cu aciune asupra unor boli sau
simptome gastro intestinale - cele mai utilizate
Tratamentul afeciunilor tractului digestiv
influenat de anumite caracteristici ale tractului
digestiv

SECREIA GASTRIC
Stomacul - 2,5 l suc gastric/zi.
Principalele componente ale sucului gastric sunt:
Pepsinogenul celulele peptice
HCl i factorul intrinsec celulele parietale
Mucusul - celulele secretorii mucoase mpreun

cu bicarbonatul - formeaz un strat protector

PGE2 stimuleaz secreiile de mucus i
bicarbonat.

 Acidul clorhidric -

secretat de pompa de

protoni (H/K ATPasa)

din celulele parietale
ale epiteliului fundic
principalii factori care

regleaz secreia de

HCl.

Factori care
HCl
Gastrina
Ach
HIS

Factori care
HCl
PGE2
PGI2
Somatostatina

GASTRINA
cel mai puternic stimulent al secreiei HCl
hormon peptidic - celulele G (mucoasa antrala i
duodenala)
Acioneaz pe receptorii CCK2 (mesager secund Ca++
intracel. i activarea pompei de protoni)
Efectul principal - stimularea
secreie HCl,
flux sanguin local

motilitate
Eliberarea gastrinei - sub control nervos, umoral i a
coninutului gastric
Secreie crescut - gastrinom (Sindromul Zollinger
Ellison).

ACETILCOLINA (ACH)
Stimuleaz receptorii M3 (celulele parietale i
enterocromafine).
SNC moduleaz activitatea sistemului nervos enteric via
Ach, stimulnd secreia HCl (faza cefalic a secreiei HCl)

Ach - actioneaza indirect asupra celulelor parietale:

eliberarea de HIS din celulele enterocromafine

fundice
eliberarea gastrinei din celulele G ale antrului piloric

HISTAMINA (HIS)
HIS - produs de celulele enterocromafine din
vecintatea celulelor parietale.
Hormon local, difuzeaz n vecintate i activeaz
receptorii H2.

Rec. H2 - acionai de cantiti de HIS mai mici dect

cele necesare pentru a stimula receptorii H2 de pe
vasele sanguine.
receptori n serpentin, cuplati cu proteina G
stimularea

creterea secreiei de HCl

Mecanisme de aprare a mucoasei gastrice

mpotriva secreiei acide
sfincterul esofagian inferior (previne refluxul

gastro-esofagian)
integritatea anatomic a mucoasei gastroduodenale
mucusul gastric (barier cu rol protector) secreia stimulat de PGE2 i PGI2
fluxul sanguin la nivelul mucoasei
secreia de bicarbonat de ctre celulele epiteliale
gastrice

MEDICAMENTE ANTIULCEROASE
Boala ulceroas - dezechilibru ntre agresiunea

clorhidropeptic i factorii de aprare ai mucoasei

gastrice i intestinale
Infectia mucoasei cu H. Pylori
Fiziopatologic - mai multe variante ale bolii:
Ulcer peptic asociat cu infecia HP
Ulcer peptic cu hipersecreie acid, non HP pozitiv,
non Zollinger-Ellison
Ulcer peptic asociat cu folosirea AINS
Ulcer peptic asociat cu sindromul ZE
Ulcer de stress (la pacienii n stare grav, ATI)

Factori de risc asociati cu UGD

tratament cu AINS
AHC
fumatul
sindromul Zollinger-Ellison

Posibil asociai:
tratament cu corticosteroizi
grupa sanguina OI
HLA B12, B5, Bw53
stressul
nivelul socio-economic sczut

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Abolirea simptomatologiei
Vindecarea ulcerului si reducerea riscului
complicaiilor
Prevenirea recurenelor
putem aciona:

a) scderea aciditii gastrice - medicamente

antisecretorii i antiacide
b) creterea mecanismelor de aprare ale mucoasei protectoare ale mucoasei

ANTISECRETORIILE GASTRICE.
INHIBITORII POMPEI DE PROTONI (IPP)
Pompa de protoni - enzim proprie a celulele parietale
gastrice, ATP-aza H+/K+ dependent
funcioneaz ca un sistem transportor

realizeaza efluxul ionilor de H+ necesari sintezei HCl, n

schimbul influxului celor de K+
IPP - cele mai eficiente medicamente disponibile pentru

scderea secreiei gastrice de HCl.

OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL, PANTOPRAZOL,
LANSOPRAZOL, RABEPRAZOL...

OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL,
LANSOPRAZOL, PANTOPRAZOL,
RABEPRAZOL
substitueni diferii la
gruprile benzimidazol i
piridinice,
proprietile
farmacodinamice ale
diferiilor IPP sunt similare
la doze echivalente
eficacitatea lor

terapeutic este egal

MECANISM DE ACIUNE
promedicamente (activare n
mediu acid)
legare covalenta de ATP-aza
H+/K+ n celulele parietale
gastrice inhibiia puternic i
de durat a secreiei acide
efectul maxim dup 3 5 zile,
se menine nc 3 zile dup
oprirea administrrii

Condiionare farmaceutic
capsule i compr.
enterosolubile
se dizolv numai la pH
alcalin, fiind absorbite n

intestin
exist omeprazol,
esomeprazol, pantoprazol i
lansoprazol pentru
administrare i.v.

OMEPRAZOLUL
derivat de benzimidazol
mixtur racemic de izomeri R i S.
S-omeprazolul se elimin mai lent dect
omeprazolul, (T1/2 mai lung)
doz de 20 mg - inhib puternic secreia gastric
acid (80-95%), cea bazal i cea stimulat de
alimente.
doza de 40 mg inhib secreia acid 98%
acioneaz n form ionizat (protonat)
acumulndu-se la nivelul canaliculelor secretorii
aciune specific asupra celulelor parietale.

INDICAII
Ulcer gastro-duodenal:
20 mg/zi - vindecarea dup 2 sptmni n 84 %

din cazuri, iar dup 4 sptmani n 97 %

40 mg/zi timp de 4 8 spt - vindecare 98 %
Boala de reflux gastro esofagian (BRGE)
Eradicarea infeciei cu HP (tripla terapie)
Medicament de elecie n sindromul ZollingerEllison

FARMACOCINETIC
similar pt toti inhibitorii pompei de protoni
(IPP)
absorbie digestiv bun i rapid

metabolizare n ficat
eliminare renal (lansoprazolul i prin scaun)
T crescut la pacienii cu insuficien renal

sau insuficien hepatic

FARMACOCINETIC
IPP - metabolizai extensiv n ficat (sistemul

citocrom P450).
polimorfisme genetice ale acestor enzime determin existena de concentraii plasmatice
variabile la diferii indivizi
variaiile n concentraia plasmatic variaii ale
eficacitii i o mai mare probabilitate de interaciuni
medicamentoase;
Variaiile cele mai mari - omeprazolul, lansoprazolul
i pantoprazolul
cele mai mici rabeprazolul i esomeprazolul

Interaciuni medicamentoase
Datorit faptului c

IPP sunt metabolizai

prin sistemul
enzimatic microzomal
citocrom P450 CYP,
pot s interfereze cu
alte medicamente
metabolizate pe
aceast cale.

REACII ADVERSE
bine tolerate, sigure
inhibiia prelungit a
cefalee
secreiei de HCl hipergastrinemie.
diaree,
erupii cutanate (rush) favorizeaz dezvoltarea
unor tumori
ameeli,
gastrointestinale (experim.)
somnolen, confuzie,
impoten,
msurarea concentraiei

ginecomastie
mascheaza
simptomatologia cc
gastric

gastrinei serice - util n

dozarea PPI la pacienii cu
rspuns sczut

PREPARATE I DOZE
OMEPRAZOL (Omeprazol, Losec, Ultop, Helicid)
cpr. film. i caps. 10 mg, 20 mg i 40 mg.
20 mg/zi timp de 4 sptmni n ulcerul duodenal,
4 6 sptmni n ulcerul gastric, 4 8 sptmni
n esofagita de reflux.
n cazurile severe - 40 mg/zi.
Nu necesit reducerea dozelor n insuficiena
renal i hepatic.

 poate fi folosit i la copii pentru tratamentul

BRGE, a esofagitei erozive i a ulcerului

peptic.
Dozele folosite la copii sunt mai mari pe

kg/corp comparativ cu adulii - capacitate

metabolic crescut.

ESOMEPRAZOLUL (NEXIUM)
cpr. film. 20 i 40 mg
stereoizomer al omeprazolului, forma S.
deosebiri - prezint o variabilitate mai mic a
metabolizrii hepatice la diferii pacieni
se elimin mai lent din organism (T mai
lung).
aceleai doze ca i omeprazolul, indicaii

similare.
n insuficiena hepatic se reduc dozele.

PANTOPRAZOL (Controloc)
cpr. film. 20 i 40 mg, pulbere liofilizat pentru
sol. inj. 40 mg
40 mg/zi - doz unic

i.v. n bolus,
80 mg pantoprazol inhib secreia acid cu 8090% n decurs de o or dup injectare.

n sindromul Zollinger Ellison - 160-240 mg/zi.

LANSOPRAZOL (Lanzap) caps. 30 mg

30 mg/zi, preparate injectabile.
Se elimin i prin scaun - n insuficiena hepatic recomand scderea dozelor.
RABEPRAZOL (Pariet) cpr. filmate 20 mg
asemntor, se administreaz 20-40 mg/zi
DEXLANSOPRAZOL (Kapidex) cps 30, 60 mg
enantiomer al lansoprazolului
aprobat de FDA pentru tratamentul GERD si al
esofagitei erozive
nu necesita modificarea dozei in IH si IR

 Dozele de IPP folosite - cele standard.

Unii pacieni au nevoie de doze mari; acestea sunt
ajustate n funcie de pacient astfel nct s se

amelioreze simptomatologia
Dozele cele mai mici - folosite n tratamentul de
ntreinere la pacienii cu simtomatologie sever

Eficacitatea - similar pentru dozele echivalente,

crescut fa de antihistaminicele H2

ANTAGONITII RECEPTORILOR H2
Mecanism de aciune
blocheaz competitiv receptorii H2 de pe celulele
parietale
secreia gastric stimulat de HIS , gastrin.
secreia acid stimulat de Ach i cea stimulat
de alimente n proporie de 90 %.
secreia de pepsin.
Inhib mai ales secreia acid bazal, eficace n
scderea secreiei acide nocturne
Favorizeaza vindecarea ulcerului

 Favorizeaz vindecarea ulcerului duodenal n ~ 4

sptmni i a celui gastric n 4 6 sptmni.
Recidivele dup oprirea tratamentului - aproximativ
75%

Tratamentul cu o doz de ntreinere de blocante H2

- scade frecvena recidivelor la aproximativ 15 %.

FARMACOCINETIC
se administreaz mai ales oral,
absorbie bun, Bd medie, legare redus de proteinele
plasmatice.
Metabolizarea hepatic - n proporie mic, nu este
necesar ajustarea dozelor n insuficiena hepatic.
Se elimin mai ales renal, n cazul alterrii funciei renale
se reduc dozele corespunztor.
Trec prin placent, se elimin prin lapte.
preparate pentru administrare parenteral, i.m. sau i.v.

INDICAII
Ulcer gastric,
Ulcer duodenal,
Esofagit de reflux.

Att n tratamentul UGD ct i al BRGE, eficacitatea

antihistaminicelor H2 este inferioar IPP
IPP tind s nlocuiasc blocanii receptorilor H2 i
celelalte clase de antisecretorii gastrice.

Cimetidina (Tagamet)
compus cu nucleu imidazolinic
oral, doza medie - 800 mg./zi.
Scheme de tratament:
200 mg -200 mg-400 mg seara, sau
400mg 0 400 mg sau
doz unic seara 800 mg, eficacitatea - similar.

vindecarea - dup 4-6 sptmni UD, 8 spt UG.

prevenirea recidivelor - 400 mg.
In esofagita de reflux - aceleai doze 4 spt.

Reactii adverse
diaree, greuri, vrsturi, cefalee, dureri musculare,

uscciunea gurii.
efecte antiandrogenice - ginecomastie, galactoree,
oligospermie, impoten
confuzie, somnolen sau agitaie (rar)
f. rar poate - hipergastrinemie.
Cimetidina inhib citocromul P 450 i ntrzie
metabolizarea unor medicamente
Ex: anticoagulantele orale, carbamazepina,
nifedipina, teofilina, antidepresivele triciclice necesar ajustarea dozelor

RANITIDINA (Ulcoran, Zantac, Sostril )

asemntoare cimetidinei
poten mai mare (300 mg ranitidin - echivalente cu 800
mg cimetidin)
Eficacitatea - similar cimetidinei
oral 300 mg/zi n doz unic seara n ulcerul activ
150 mg. pentru prevenirea recidivelor.

In hemoragiile digestive sau preoperator pentru prevenirea

ulcerelor de stress - iv.
mai bine suportat, efectul antiandrogenic este nul, inhib

slab citocromul P450

Famotidina (Famotidine, Gastrosidin)

poten superioar - 40 mg. - echivalenta cu 800 mg
cimetidin.
eficacitate similar,
se administreaz n doz unic 40 mg. n UGD activ
i 20 mg. preventiv.
bine suportat, reacii adverse sub 1%.
Nizatidina (Axid, Nizax) 300 mg/zi
Roxatidina (Roxane) - asemntoare famotidinei,
150 mg/zi

ANTAGONISTII H2

TOLERANA
Folosirea pe perioade lungi de timp a AH

toleran

Responsabil de scderea eficacitii AH2 n

administrare ndelungat

ntreruperea tratamentului de lung durat, att cu

antihistaminice H2 ct i cu IPP determin
hipersecreie acid de rebound
se recomand - ntreruperea tratamentului prin
reducerea progresiv a dozelor i eventual,
administrarea de antiacide la pacienii cu risc.

M COLINOLITICELE
scad influenele vagale excitosecretorii - blocarea
receptorilor M1 din ganglionii intramurali gastrici.
secreia bazal de HCl cu 40-50 % (volumul, mai
puin concentraia de acid clorhidric).
secreia de pepsin i alte secreii exocrine, mai
ales secreia salivar
Reduc frecvena recidivelor i a complicaiilor
ulcerului gastro-duodenal i grbesc vindecarea
bolii.
Se pot asocia cu antiacidele.

PIRENZEPINA (Pirehexal)
compr. 25 i 50 mg
Eficacitatea n UGD - apropiat de a

cimetidinei, inferioar IPP

Vindecare - dup 4 sptmni de tratament n

75 % din cazuri n UD i n 80 % cazuri n U

G.
Nu se folosete n BRGE (prin efect

parasimpaticolitic),

Reacii adverse:
uscciunea gurii
tulburri de vedere
Contraindicaii:
adenom de prostat,
glaucom cu unghi nchis
Doze:
50 mg de 2 ori/zi n ulcerul activ.
25 mg de 2 x / zi pentru prevenirea apariiei
crizelor primvara i toamna.

ANTIACIDELE
baze slabe capabile s neutralizeze HCl - creterea
pH gastric,
scad activitatea pepsinei - contribuie la eficacitatea
terapeutic.

linitesc durerea n ulcer, acioneaz simptomatic i

grbesc vindecarea UD,
eficacitatea n esofagita de reflux i n UG - slab.

ANTIACIDELE
clasificate n nesistemice i sistemice.
nesistemice: neutralizeaz HCl din stomac - sruri

insolubile care nu se absorb i nu modific echilibrul

acido-bazic.
sistemice: acestea se absorb la doze crescute,
producnd alcaloz metabolic.
se administreaz n mod obinuit asociate ntre ele, pe cale
oral, sub form de comprimate orale sau comprimate
pentru supt, pulberi sau suspensie.
Indicatii: dispepsii, simptomatic in UGD, BRGE

 Biodisponibilitatea - mai mare pentru formele lichide.

Dac se administreaz sub form de comprimate mestecate (efect maxim).
Administrarea antiacidelor pe stomacul gol - efect de

scurt durat (30).

Prezena alimentelor n stomac - prelungete efectul la 45 ore.
Cele mai folosite antiacide - srurile de aluminiu i
magneziu

COMPUII DE ALUMINIU. HIDROXIDUL DE

ALUMINIU
antiacid nesistemic, lent i durabil
dup mas, pe stomacul gol - puin eficace.
R. adv: - constipaie, greuri, vrsturi, caren de

fosfai dup tratament ndelungat (crete

eliminarea fecala)
n insuficien renal, concentraiile crescute de Al

pot determina fenomene toxice (osteodistrofie,

miopatie proximal, encefalopatie)

COMPUII DE ALUMINIU. HIDROXIDUL DE

ALUMINIU
Scad biodisponibilitatea unor medicamente
administrate simultan (se administreaz la cel
puin 2 ore dup
Se banuieste ca Al absorbit poate fi implicat n
producerea bolii Alzheimer
Se administreaz ca suspensie sau gel 5 30

ml / doz
Carbonatul de Al, fosfatul de Al. - asemntoare

Compuii de Magneziu
Hidroxidul de Mg - antiacid cu aciune rapid,

intens i de durat scurt.

Nu produce alcaloz sistemic, n intestin

formeaz sruri insolubile eliminate prin scaun.

Ionii de Mg au proprieti laxative.
1g substan neutralizeaz 30 mEq HCl

Compuii de Magneziu
Oxidul de Mg (magnezia usta) formeaz n ap
hidroxid de Mg,
folosit ca antiacid i laxativ.
1g oxid de Mg neutralizeaz 50 mEq HCl.
Trisilicatul de Mg - efect lent i durabil
absoarbe pepsina.
In doze mai mari are efecte laxative.

COMPUII DE MAGNEZIU
Toi compuii de Mg n doze mari pot produce

fenomene toxice la bolnavii cu insuficien renal

Carbonatul de Mg :
are efect. slab, lent, durabil;
poate produce balonare.
Compui de Al i Mg
Magaldrat (Riopan )
efect rapid i de durat.
Almagel, Maalox, Malucol
- suspensie 15 ml o dat

CARBONATUL DE CA (Antacid)
Aciune rapid, intens i durabil.
Provoac secreie acid de rebound
Efect antidiareic (adsorbant).
Reacii adverse - hipercalcemie cronic, calculoz
renal, constipaie, balonare i flatulen
Sindromul lapte-alcaline - administrare cronic de
doze mari
Administrare oral 1 2 g / zi.
Rennie (carbonat de Ca i carbonat de Mg)
Dicarbocalm (carbonat de Ca, carbonat de Mg,
trisilicat de Mg)

MISOPROSTOLUL
PGE2, PGE1 i PGI - inhibitoare ale secreiei

gastrice i protectoare ale mucoasei.

Deficitul n sinteza PG - implicat n patogeneza bolii
ulceroase.
Misoprostolul (Cytotec)
derivat de sintez al PGE1.
secretia acid stimulat de alimente, mai puin cea
bazal.
efect citoprotector
amelioreaz circulaia local, favorizeaz procesele
de vindecare a mucoasei gastrice i duodenale

Indicatii
UD, ulcere dup folosirea

AINS.
Doza : 0,2 mg de 4 X/ zi sau
0,4 mg de 2 x/ zi 4 8 spt.
- n UD i UG
pentru profilaxia ulcerului
medicamentos (principala
indicaie )
0,2 mg de 4 x / zi ct timp
dureaz trat. cu AINS.

Ra: diaree (trectoare),

colici abdominale.
Are aciune ocitocic,
poate declana avortul
sau naterea prematur

SUCRALFATUL (Venter, Sucralfate )

Compus cu molecul complex ( zaharoz

sulfatat conjugat cu hidroxid de aluminiu).

Se leaga de mucine formand un gel protector
care se leag de craterul ulceros.
Sucralfatul:
protejeaz mucoasa ,
scade inflamaia i favorizeaz vindecarea leziunilor,

crete secreia de mucus i modific compoziia

acestuia,
stimuleaz secreia de PG

INDICAII
ulcer duodenal (eficacitate comparabil cu

Cimetidina )
1 g de 4 x/zi cu 30 nainte de mese i la culcare,

timp de 4-8 sptmni.

UG cu reflux biliar

Scade recurenele i recderile n UD

 Nu are eficacitate bun n esofagita de reflux,

leziuni ulcerative dup AINS, profilaxia ulcerelor

de stress.
p.o. compr sau susp, pe stomacul gol, cu 1h
nainte de mese.
Nu se asociaz cu blocanii H2 i cu antiacide !
Scade eficacitatea unor medicamente
administrate simultan: teofilin, chinolone,
digoxin
Ra: constipaie, uscciunea gurii, cefalee, greuri,
vrsturi, erupii cutanate

SRURILE DE BISMUT
Subcitratul de Bi coloidal (dicitrato-bismutatul-tripotasic)
De-Nol = complex coloidal coninnd cantiti sczute
de Bi.

Precipit n prezena HCl formnd un depozit aderent

de suprafaa leziunilor ulceroase, cu rol protector;
stimuleaz secreia de PG

Aciunea principal - antibacterian fa de HP, efect

toxic asupra bacilului

 Eficacitate similar Cimetidinei i Ranitidinei.

La ora actual protectoarele mucoasei sunt utilizate
mai puin datorit existenei unor medicamente

mei eficiente.
Administrat p.o., comprimate sau soluie cu or
nainte de micul dejun i cin, 1 luna
Ra: greuri, nnegrirea scaunului
CI: I.R., sarcin, nu se asociaz cu Aa sau lapte

TERAPIA H.PYLORI
H. pylori - bacil gram negativ care se gsete n
mucus,
izolat prima dat n 1983.
provoac inflamaia mucoasei gastrice, scade
capacitatea de aprare a mucoasei.
implicat n patologia bolii ulceroase, a limfomului
malign i a adenocarcinomului gastric.
Bacilul - prezent la 20% din populaie i la 70
90% din bolnavii ulceroi.

UGD HP POZITIV. TERAPIA HP

Tripla terapie: 7 zile

IPP + Amoxicilina 2x1000 mg+ Claritro
2x 500 mg
IPP+ Amoxi + Metronidazol 2x500 mg
IPP + Claritro + Metronidazol
Bismut subcitrat 4x120 mg +
Metronidazol + Tetraciclina 4x500 mg
Ranitidin bismut citrat 2x400 mg
+claritro+ metronidazol
Terapia cvadrupla
IPP + Bismut subcitrat + metronidazol +
tetraciclina

Tratamente de ntreinere pentru

prevenirea activrii ulcerului
Se recomand la pacienii cu recidive frecvente n

ciuda eradicrii H. pylori sau la cei cu recderi

frecvente i HP negativ.
Durata tratamentului profilactic - controversat.
Cimetidin 400 mg
Ranitidin sau Nizatidin 150 mg
Famotidin 20 mg
seara la culcare.
IPP - nu se folosesc uzual pentru prevenirea
recurenelor

Tratamentul ulcerelor induse de

folosirea medicamentelor
Tractul gastro-intestinal - afectat prin contactul
direct medicamente - mucoasa sau prin efectele
sistemice
multe medicamente pot genera leziuni la nivelul

tractului gastro-intestinal: corticosteroizii, AINS,

alcoolul, clorura de potasiu etc.
frecvent reacii adverse digestive: gastrita eroziv,
ulcer i diaree.
Consecine: complicaii severe sau chiar deces.

 Aspirina i celelalte AINS - utilizate de milioane de

oameni, pe perioade lungi de timp, n tratamentul
artropatiilor inflamatorii.
pot determina afectare acut sau cronic a mucoasei
gastro-intestinale.
Inhibitorii selectivi ai COX2 produc leziuni gastrointestinale n mai mic msur,
folosirea lor - asociat cu creterea riscului de apariie
a evenimentelor cardiovasculare majore i a
mortalitii prin accidente tromboembolice

 Studii endoscopice la bolnavii sub tratament cu AINS apariia hemoragiilor submucoase la 2 ore de la
administrarea AINS.
Leziunile acute - pot fi reduse prin administrare de
preparate enterosolubile sau prin reducerea secretiei
acide gastrice.
Studii clinice la bolnavii sub tratament cronic cu AINS 20-25 % din pacieni prezint simptome dispeptice,
Studii endoscopice - n 40-50 % din cazuri pacienii
prezentau gastrit eroziv i n 10-25 % ulcer gastric sau
duodenal.

 simptomatologia nu se coreleaz cu gradul

leziunilor morfopatologice, (absena simptomelor
nu exclude prezena leziunilor endoscopice).
Tratamentul profilactic cu misoprostol scade

incidena UG la pacienii n tratament cronic cu

AINS.
Nu s-a stabilit nc toxicitatea pe termen lung a
misoprostolului

Prevenirea ulcerului indus de AINS

Misoprostol 200 g de 4 ori/zi
IPP n doze standard
Dac ulcerul a aprut, IPP sunt cele mai
eficiente pentru vindecarea acestuia.