REFERAT MEDICAL

Subsemnatul Dr........................................................................medic primar/specialist cu

cod paraf.........................................................................................propun expertiza
persoanei............................................................................CNP.............................................. cu
domiciliul..n........................................................str..............................................................nr........
judet/sector.....................................de profesie..................................................................... angajat
la.........................................................................................................
Data ivirii handicapului..................................................................................
Este n eviden de la data de.........................................................................
Diagnosticul clinic la data lurii n eviden..................................................
Diagnosticul clinic actual..................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................
Examen obiectiv................................................................................................................................
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...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
A fost internat/ n spital**)..............................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Investigaii clinice, paraclinice**)....................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Tratamente urmate:............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Plan de recuperare.............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Prognostic recuperator.......................................................................................................................
Se afl n incapacitate temporar de munc de la data de.................................................................

MEDIC PRIMAR/SPECIALIST
(parafa+tampila unitii sanitare)

Nr.....................................Data..............................................
** SE VOR ANEXA REZULTATELE, BILETELE DE IEIRE DIN SPITAL