Strategia i ierarhia tratamentului fracturilor la

copilul politraumatizat

Tratamentul fracturilor unui copil politraumatizat sau policontuzionat sau asocierea mai
multor fracturi pun probleme deosebite cu interferene ntre diferite tratamente interdisciplinare. n
aceste situaii este nevoie de o veritabil strategie terapeutic care rspunde la o serie de ntrebri: n
ce moment tratm fractura? Insistm pe un tratament ortopedic sau este de preferat cel chirurgical
(osteosinteza)? Exist o ordine determinat a tratamentului fracturilor?
Strategia ultimilor ani (anii 00) este diferit de deceniile anterioare datorit unor multiple
raiuni:

Computer-tomograful a cptat un loc determinant n investigarea unui copil politraumatizat. La nivel

cerebral rmn cele mai multe sechele n timp, deci la acest nivel va fi utilizat n primul rnd pentru a
stabili dac este nevoie de o serie de gesturi neurochirurgicale de urgen. Contrar arteriografiei
carotidiene, CT-scan-ul cerebral poate fi repetat n cursul evoluiei ulterioare. Practic, n cazul
tratamentului ortopedic al fracturilor (extensii continue, imobilizri gipsate), pare imposibil
repetarea CT-scan-ului n evoluie. De aceea se impune o stabilizare precoce a fracturilor.

Ecografia ocup rolul primordial n traumatologia abdominal. Pentru o hemoragie moderat, cu

leziuni minime ale splinei, sau ficatului, tendina este de supraveghere, iar numrul de laparatomii
exploratorii dup puncia lavaj peritoneal a diminuat. n acelai timp, tratamentul ortopedic trebuie
s permit ecografistului s lucreze n condiii optime, ceea ce nu este ntotdeauna posibil. Aceast
evoluie a chirurgiei viscerale pediatrice contribuie deasemenea la stabilizarea focarului de fractur.

Progresele n ceea ce se cheam astzi medicina de urgen face ca n prezent s fie salvai copii
politraumatizai din ce n ce mai grav, copii care n deceniile anterioare decedau chiar de la locul
accidentului sau pe drum pn la spital. Sunt cazurile unor traumatizai cranieni care rmn n com
mai multe zile i sptmni, ngrijirea acestora fiind uurat prin stabilizarea fracturilor.

Studii retrospective asupra unor copii politraumatizai au artat adesea sechele date de neglijarea
unor leziuni sau supraevaluarea unei leziuni n detrimentul altora, de alt specialitate (chirurgie BMF,
oftalmologie, ORL, etc.), copilul fiind imobilizat i deplasarea sa pentru examenele de specialitate
respective fiind imposibil.
n concluzie, toate argumentele pledeaz pentru stabilizarea fracturilor copilului
politraumatizat. Stabilizarea fracturii cu plac i uruburi necesit imobilizare gipsat. De aceea
broele centromedulare n osteosinteza elastic, fixatorii externi (Ilizarov, Hofmann, fixatorul
monoplan Wagner, etc.) au permis stabilizarea fracturilor fr gips complementar.

DEFINIII
Copilul politraumatizat este un copil ce prezint cel puin dou leziuni ce pun n pericol viaa
n evoluia imediat.

Copilul policontuzionat este un copil care prezint leziuni multiple nteresnd viscerele cu sau
fr interesare cranian, dar care nu pun n pericol imediat viaa.

1
 Copilul polifracturat (fracturi multiple) este un copil care prezint mai mult de 2 fracturi pe
membre diferite sau trunchi.
Internarea n serviciul de terapie intensiv copii a unui politraumatizat este mult mai
frecvent dect a unui policontuzionat.

TRATAMENTUL IDEAL AL COPILULUI POLITRAUMATIZAT

Tratamentul unui copil ce este victim a unui accident grav este ntotdeauna dificil. De aici
rezult necesitatea unui medic specializat strict n urgene, care este ntotdeauna pregtit pentru
astfel de situaii. Riscul major pentru un politraumatizat este plimbarea acestuia de la un serviciu la
altul, uitndu-se astfel gestionarea global a leziunilor, care este mult mai important pentru victim.
De aceea este necesar i obligatorie respectarea a o serie de principii:
Este nevoie de un serviciu responsabil pentru coordonare ngrijirilor unitate de oc - dat fiind
c aceste ngrijiri necesit un grup de persoane: reanimator, chirurg, neurochirurg, ortoped,
eventual alte specialiti;
n general, n primele zile, este obligatorie internarea unui astfel de copil grav ntr-un serviciu de
terapie intensiv. Specialitii se deplaseaz la patul bolnavului pentru examinrile necesare i nu
copilul va fi cel deplasat. Singurele deplasri sunt justificate de o anumit explorare (ex.: CT-scan,
act chirurgical specializat, examen de specialitate urgent). De aceea stabilizarea fracturilor este
justificat;
Principiul tratamentului n urgen al tuturor leziunilor de faad este un principiu excelent, dar
aplicabil doar n cazul existenei unei echipe complexe de specialiti, lundu-se n discuie
prognosticul copilului pe termen lung i scurt.

POLITRAUMATIZATUL
Prin definiia anterioar politraumatizatul prezint leziuni ce pun n pericol viaa bolnavului,
cel mai adesea fiind vorba de:
traumatisme cranio-cerebrale cu hematom subdural sau extradural acut;
hemoragie intern prin ruptur de splin, ficat, dezinserie de mezenter;
traumatism toracic cu hemopneumotorax.
Aceste leziuni complexe beneficiaz de un tratament adaptat imediat. La nivelul membrelor
complicaiile vasculare, sau focarul deschis justific un gest chirurgical imediat. Deci stabilizarea unei
fracturi la un politraumatizat se face n timpul II (interval de ore, uneori zile). Tratamentul unui
politraumatizat necesit numeroase ngrijiri i examene complementare, de unde necesitatea
stabilizrii focarului de fractur.
Fixatorul extern este ideal pentru stabilizarea unui focar deschis de fractur, dup nchiderea
plgii sau dup repararea unui ax vascular. nafara acestor dou situaii, n funcie de reanimarea
bolnavului, tipul de fractur i riscul infecios, stabilizarea este posibil pentru o ngrijire ulterioar de
bun calitate.
Dac traumatismul cranian este grav, cu sechele neurologice probabile, trebuie realizat o
osteosintez de mare stabilitate, fr imobilizare gipsat, permind astfel o mai bun ngrijire a
politraumatizatului.

POLICONTUZIONATUL
Prin definiie, nici o leziune nu pune n aceast situatie n pericol prognosticul vital imediat,
necesitnd ns o supraveghere de specialitate deosebit, interferena acestor leziuni justificnd o
reanimare imediat.

2
 Evoluia policontuzionatului este variabil i poate necesita acte chirurgicale variate
(laparatomie, intervenii maxilo-faciale, drenaj toracic) sau examene complementare diverse i
repetate (CT-scan cerebral, ecografie abdominal, urografie intravenoas, scintigrafie renal, examen
oftalmologic, examen ORL., etc.). Transportul acestor bolnavi pentru diverse examene este
incompatibil cu extensia continu, cu imobilizarea gipsat n aparat pelvipedios, toracobrahial sau alte
imobilizri gipsate.
Abordul venos necesar mai multe zile sau sptmni necesit un membru stabil i denudat.
De aici, necesitatea osteosintezei ct mai rapide, dat fiind c bolnavul nu necesit o reanimare
deosebit.
Tratamentul unui policontuzionat difer de cel al unui politraumatizat deoarece este uor de
stabilit momentul osteosintezei care va fi precoce, cci evoluia unui policontuzionat nu este
ntotdeauna simpl i decizia tardiv de osteosintez se poate suprapune peste unele examene
complementare subit indicate, situaie n care un act chirurgical nu mai este binevenit.

POLIFRACTURATUL
Din definiie nu exist dect leziuni osteo-articulare. n astfel de situaii este imposibil de a
avea reguli absolute, pentru c asocierea lezional este statistic numeroas i este iluzoriu de a
imagina reguli.
Cteva idei directoare n practica curent ns putem avea:
Dac ntr-o fractur izolat indicaia de osteosintez este regul, aceasta rmne valabil i n
cazul asocierii de fracturi;
Dintre tehnicile de osteosintez, de preferat sunt cele care vor stabiliza cel mai bine focarul de
fractur, dispensndu-ne astfel de gips sau extensie continu;
Indicaiile de osteosintez sunt mult mai largi la nivelul membrului inferior.

3
Chirurgia infirmitii motorii centrale de la
reeducator la chirurg

Chirurgia infirmitii motorii centrale nu pune probleme tehnice deosebite, constnd n

tenotomii, osteotomii, neurectomii, toate acestea fiind probleme de ortopedie elementar. Deosebit
de dificil ns rmne indicaia operatorie.
Gestul chirurgical creeaz un echilibru precar n condiii noi mecanice care nu sunt
ntotdeauna previzibile.
Pentru ca aceast chirurgie s fie eficace trebuie avute n vedere dou condiii eseniale:
Analiza problemei chirurgicale n totalitate, n ansamblul general al bolnavului;
Analiza minuioas a deformaiei care trebuie corectat.
Chirurgul trebuie s analizeze insuficiena motorie central ca un complex psihosomatic ce
evolueaz ntr-un anumit mediu nconjurtor.
Problema psihic: aprecierea coeficientului intelectual este esenial. Aprecierea acestuia
permite s distingem copiii care pot ctiga printr-o chirurgie funcional i pot face o reeducare
postoperatorie de cei la care care chirurgia poate fi o contraindicaie.
Problema somatic: nseamn evaluarea cotidian locomotorie la care se disting copii care:
nu merg;
triesc n fotoliu;
merg cu crje;
merg fr crje;
merg, dar cu un echilibru precar, cu un perimetru locomotor foarte limitat.
Deasemenea sunt subieci cu activiti cotidiene autunomi sau depenteni, care se pot
mbrca, alimenta etc.
Evaluarea maturitii neurologice: poate constata persistena a o serie de reflexe. Aprecierea
capacitii de echilibru urmrete: controlul capului, controlul poziiei eznd, mersul, staionarea
biped.
Examenul somatic trebuie s cuprind un bilan foarte larg i nu trebuie neglijat i handicapul
senzorial, de exemplu tulburrile de vedere, care agraveaz prognosticul ortopedic.
Problema mediului nconjurtor: problemele psihosomatice sunt de a integra copilul ntr-un
mediu social, familial, pentru a contribui la reeducare sau chirurgie. Astfel, este necesar un triaj care
repereaz copilul care se poate ameliora prin chirurgie de copii atetozici, cu debilitate major, ce nu
au indicaie chirurgical.
Exist o serie de contraindicaii ale chirurgiei la copii cu insuficien motorie central:
copii care nu i pot susine capul i nu pot sta n ezut;
copii care nu au nici un control funcional ale membrelor superioare; acetia au contraindicaie
pentru educarea mersului asistat
copii cu retard de maturaie neurologic: persisten de reflexe arhaice, reflexe tonice asimetrice.

EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic complet este o condiie prealabil naintea oricrei indicaii chirurgicale. Nu
trebuie neglijat examenul membrului superior care este o prioritate, precum i starea trunchiului,
prezena scoliozei, contractura muchilor paravertebrali.

4
 Pentru aprecierea deformaiei ce va fi rezolvat chirurgical, trebuie vzut dac este primitiv
sau secundar, fcnd o cartografie paralitic tridimensional, avnd n vedere i noiunea de
echilibru muscular ntre agoniti i antagoniti.
Examenul clinic n decubit este un examen analitic, analiznd amplitudinea pasiv i activ a
micrilor pe un subiect relaxat i cu un bazin echilibrat. Se vor realiza solicitri rapide care vor
declana spasticitatea i solicitri lente, pentru a determina retraciile. Se va realiza un examen
diferenial al articulaiilor bilateral, comparativ.
Examenul n ezut arat de obicei o cifoz care se agraveaz la ntinderea genunchiului,
traducnd o retracie a ischio-gambierilor.
Examenul la ridicarea bolnavului este un examen sintetic. Acesta face s apar deformaiile
i pune n eviden o slbiciune muscular sau o spasticitate tonic important care este nvins la
examenul copilului n decubit. Examenul la ridicarea copilului arat tendina la dezechilibru precum i
modul n care deformaiile se asociaz, se propag i cum se instaleaz un echilibru precar.
La acest examen putem distinge:
hemiparez cu ans de ameliorare prin chirurgie;
paraparez cu atingere bilateral simetric sau asimetric;
tetraparez cu prognostic peiorativ pentru mers datorit afectrii membrelor superioare;
micri coreo-atetozice care reprezint o contraindicaie pentru chirurgie;
mari deficite musculare cu slbire muscular mascat de hipertonie i retracii musculare cu
prognostic funcional sumbru.

EXAMENUL RADIOLOGIC
Echilibrul bazin-rahis-membre inferioare se poate aprecia pe un clieu mare de profil.
Examenul bazinului apreciaz valgusul colului, anteversia acestuia, prezena de subluxaii sau luxaii.

CONDIIILE PENTRU CHIRURGIA INSUFICIENEI MOTORII CENTRALE

Bolnavul trebuie examinat de mai multe ori naintea unei indicaii chirurgicale;
Decizia chirurgical nu este unilateral, ci n colaborare cu echipa medical care ngrijete copilul;
Schematic, n primii 3 ani de via reeducarea ocup primul loc, chirurgia avnd indicaie doar la
cazurile care au tendin la fixare;
Interveniile chirurgicale trebuie grupate i nu multiplicate pentru a nu prelungi imobilizarea
cazului;
Reluarea activitii normale ct mai rapid posibil;
Prioritate are funcia alterat de deformaie, dat fiind c o serie de deformaii sunt de adaptare
pentru echilibru.

Concluzii
Ce loc ocup reeducarea?
Reeducarea este constant prezent n programul de reabilitare funcional a acestor copii. Ea
trebuie s evite deformaiile, precede gestul chirurgical i menine coreciile postoperatorii. Este
decisiv n primii 3 ani de via. Ea contribuie la dezvoltarea schemelor motorii i ajut la
achiziionarea noilor condiii de echilibru creeat de chirurgie.
Ce loc ocup imobilizarea?
Atelele aplicate pe timp de noapte pot preveni o serie de deformaii, cum ar fi adducia
oldului, piciorul equin. Marile imobilizri sunt excepional indicate, fiind grele i eventual pentru o
scurt durat, cnd pot contribui la verticalizare.
n general, imobilizrile trebuie s fie lejere i confortabile.

5
 Chirurgia n primii 3 ani este excepional indicat i se rezum n special la o tenotomie de
adductori cnd exist risc de subluxaie. Luxaia poate fi evitat pstrnd o abducie de securitate de
60. Chirurgia trebuie focalizat i prudent, prefernd alungirile fracionale, scalariforme n locul
tenotomiilor, dup o complet analiz a antagonitilor (exemplu: tenotomia de adductori, analiznd
mijlociul fesier, ischiopubieni cvadriceps, drept anterior, triceps flexori dorsali). Chirurgia are
indicaie n general ntre 3 i 8 ani cnd deformaiile nu se modific la reeducare.
Chirurgia n insuficiena motorie central nu este stereotip i trebuie adaptat fiecrui caz.
Se pornete de la deformaiile primare spre cele secundare.
Reeducarea i imobilizarea n diverse aparate de corecie sunt constante n programul de
tratament al insuficienei motorii centrale.

STADIUL ACTUAL DE TRATAMENT AL SPASTICITII

Spasticitatea este simptomul dat de atingerea SNC cu lezarea cilor motorii asupra cruia
avem uneori un tratament precis.
Nu avem niciun mijloc terapeutic precis de a aciona asupra tulburrilor de comand sau
asupra sinchineziilor (nafar de reeducare).
Spasticitatea reprezint exagerarea reflexelor miotatice monosinaptice, asociind uneori
tulburri reflexe, n special reflexe de aprare polisinaptice. Tratamentul spasticitii este complex,
dificil. Clinic, aspectul spasticitii este acelai, dar mecanismele fiziopatologice au diverse origini care
trebuie studiate prin metode reflexologice, pentru adoptarea unui tratament corespunztor
(reflexogram, electromiografie, biopsie muscular).

METODE

Medicamentele
Foarte muli ani pentru tratamentul spasticitii au fost folosite Diazepam-ul i alte derivate
benzodiazepinice. n general, medicamentele au o serie de inconveniente majore: ntrein
somnolena, eficacitatea scade n tratamentele prelungite, diminu spasticitatea, dar n paralel
diminu i fora muscular i este destul de dificil de a gsi o doz eficace care s nu aib
inconveniente. n general, se poate ncepe cu un tratament de atac, apoi cu o doz de ntreinere.

Injeciile locale cu fenol sau alcool

Se utilizeaz fenol soluie glicerinat (5 10%) sau alcool 40. Injectarea se face:
n punctul motor al muchiului spastic (pentru membrul superior: biceps, rotundul pronator,
palmari, flexorii degetelor; pentru membrul inferior: triceps sural, cvadriceps, adductori,
ischiogambieri);
n vecintatea unui nerv: sciatic popliteu intern, obturator, median, cubital, cu incidente constnd
n parestezii dureroase care pot dura zile sau sptmni;
injectare la nivelul gurilor de conjugare extrarahidiene injectare sub control radiologic.
De curnd s-a introdus injectarea de toxin botulinic cu aceleai efecte.

Fizioterapia
Se poate utiliza rcirea prin imersie n ap rece sau aplicarea de ghea pe grupele musculare
spastice, care au efecte ntr-o serie de hipertonii, dar efectul este de scurt durat, pn la 30
secunde pn la o rcire de 10 minute. Tehnicile de stimulare electric nu sunt eficiente i n general
nu se folosesc.

Tehnicile de reeducare

6
 Acestea sunt eficace n leziunile supramedulare. Spasticitatea variaz cu poziia bolnavului i
se exagereaz la ncercarea de ridicare a bolnavului. Hipertonia spastic a fiecrei grupe musculare
variz ntr-o manier precis cu poziia bolnavului: o serie de muchi spastici n decubit dorsal sunt
mai puin spastici n decubit lateral sau ventral sau viceversa. Trebuie cutat poziia corpului i a
membrelor n care antagonitii sunt mai puin spastici.
O metod de reeducare utilizeaz poziiile posturale pentru a diminua spasticitatea (decubit
dorsal pentru extensori, decubit ventral pentru flexori).
Deasemenea, prin reeducare se ncearc meninerea bolnavului n poziie opus celei
realizate de spasticitate i de a asocia activ muchii care nu fac parte din complexul spastic.

Imobilizrile i chirurgia
Reprezint alte metode uzitate n funcie de starea pacientului i obiectivele dorite.

Neurochirurgia
Este o metod utilizat excepional i sunt disponibile diferite tehnici constnd n intervenii
selective asupra rdcinilor spinale.

Concluzii
Clinic spasticitatea este o realitate, dar are mecanisme fiziopatologice de producere foarte
diverse, ceea ce explic dificultile de tratament. Metodele cu adevrat active n tratamentul
spasticitii sunt:
medicamentele greu tolerate;
injeciile cu alcool, fenol, toxin botulinic;
reeducarea este indispensabil n special n leziunile nalte ale SNC i nu n leziunile medulare;
chirurgia ortopedic;
interveniile neurochirurgicale excepional.
n leziunile medulare pentru diminuarea spasticitii este important de a limita stimulii
nociceptivi (cutanai, vezicali, digestivi, ortopedici).