5 EDUCAIE MEDICAL CONTINU

CONSIDERAII ASUPRA INFECIEI CU

HELICOBACTER PYLORI
Considerations over Helicobacter Pylori infection

Dr. Gabriel Iordan, Dr. Adina Mdlina Iordan

medici medicin general, Bucureti

REZUMAT
Omul este principalul rezervor al infeciei cu Helicobacter Pylori. Infecia este dobndit pe cale oral, un rol important n transmiterea
infeciei avnd i calitatea apei.
De obicei asimptomatic, infecia produce gastrit cronic, implic inflamarea mucoasei i leziuni ale celulelor epiteliale. Virulena
infeciei cu Helicobacter pylori variaz n funcie de vrsta la momentul infeciei, de factorii de mediu ct i de virulena tulpinii infectate.
Infecia are implicaii la nivelul patologiei digestive superioare, prezentnd un factor de risc important. Este principala cauz i un
factor de risc pentru adenocarcinoamele gastrice, limfomul gastric primar non-Hodgkin asociat MALT.
Testele de diagnosticare pentru Helicobacter Pylori se mpart n dou mari categorii: teste invazive i non-invazive.
n tratamentul infeciei cu Helicobacter pylori scopul este eradicarea bacteriei din organism. Pentru un tratament eficace important
este obinera complianei pacientului. Eradicarea bacteriei se face cu antibiotice mpreun cu inhibitori ai secreiei gastrice. Tratamentul
se poate realiza n dubl, tripl sau cvadrupl terapie.
Cuvinte cheie: Helicobacter pylori, antibiotice

ABSTRACT
The man is the main reservoir of the infection with H. Pylori, the infection being attained by oral mean, the water quality playing an
important role in the infection transmition.
Usualy without symptoms the infection produce chronic gastritis, imply mucous inflamation and lesion of the epithelium cells. The
virulence of the infection with H. Pylori vary with the patient age at the infection moment, enviroment factors and with the virulence of
the infecting strain.
The infection has implications at the upper digestive pathology level, showing an important risk factor. It is the main cause of the ulcer
disease and is a risk factor for the gastric adenocarcinoma, non-Hodgkin primary gastric lymphom MALT associated.
The diagnosis tests are divided in two large categories: invasive tests and non invasive tests.
In the treatment of the H.Pylori infection the goal is the eradication of the bacteria from the organism. For an effective treatment the
patient compliance is needed.
The bacteria eradication is made with antibiotics used together with gastric secretion inhibitors. The eradicartion can be attained in
double, triple or quadruple therapy.
Key words: Helicobacter pylori, antibiotics

Helicobacter Pilory, un bacil implicat n pa - Medicul J. Robin Warren, australian de origine,

tologia ulceroas, a reuit s devin celebru n anul
2005, la 26 ani de la descoperirea sa (1979) de ctre
J. Robin Warren & Barry Marshall, odat cu
acordarea premiului Nobel pentru Medicin.
microbiolog la Spitalul Perth din Australia i membru
al Colegiului Regal de Patologie al Australiei a
indicat n rapoartele sale prezena unei bacterii ne-
cunoscute n biopsiile prelevate pacienilor cu gastrit.
Iniial se credea c nici un microorganism nu ar
putea supravieui aciditii gastrice. Noua desco-
perire a fost primit cu scepticism de ctre lumea me-
dical. Continund studiile alturi de Barry Marshall,
gastroenterolog, a confirmat c infecia cu Helico-
bacter Pylori este prezent la pacieni cu gastrit.
Bacilul spiralat a fost cultivat abia n anul 1982.
Ulterior au fost fcute studii privind utilitatea anti-
bioticelor n tratarea pacienilor cu boal ulceroas
sau gastrit. Astfel s-a descoperit c un procent
destul de mare, aproximativ 80%, dintre pacieni

264 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008
pot fi vindecai de ulcer prin eradicarea Helicobacter
Pylori.
De la primul articol publicat n 1983 i dup
studii clinice ndelungate, azi beneficiem de o serie
de metode specifice, diferite, de identificare, de un
tratament cu antibiotice adecvat.
Noua bactrie, nrudit cu Campylobacter (grec.
= bacil ncurbat) i Arcobacter, ce pot produce o
serie de infecii piogene i boli diareice (cel mai
frecvent), cu precdere la gazdele compromise, la
om ocup un segment de ni n cadrul patologiei
infecioase.
Ca urmare a cercetarilor efectuate, azi se cunosc
mai multe tipuri de helicobacter:
Helicobacter fennelliae; Helicobacter cinaedi,
care se manifest clinic prin diaree cronic
uoar, crampe abdominale, proctit i, rar,
bacteriemie (la copii i la persoanele infectate
cu HIV), i rspund bine la tratamentul cu
fluorochinolone;
Helicobacter heilmanii, care colonizeaz ani-
male, inclusiv animalele domestice i de cas,
a crei infecie la om este considerat a fi o
zoonoz, se poate asocia cu gastrita cronic
i produce de regul o infecie parcelar care
se poate vindeca spontan. A fost ntlnit i
n asociere cu limfoame MALT, ct i n in-
fecie comun cu Helicobacter pylori;
Helicobacter suis etc.
Helicobacter pylori colonizeaz de regul omul
i alte primate, fiind descoperit recent i la pisicile
domestice.
Este rspndit n toat lumea. Prevalena variaz VacA, o protein CagA. Gena care codific CagA,
(30-80%) n funcie de nivelul de dezvoltare i de
condiiile socio-economice ntlnite de la un grup
populaional la altul i de la o ar la alta. Majoritatea
infeciilor sunt dobndite n copilrie, infectarea sau
sterilizarea spontan la adult fiind rar. Omul este
principalul rezervor al infeciei cu Helicobacter
pylori. n genere, membrii unei familii prezint de
regul infecii cu aceeai tulpin bacterian. Infecia
este dobndit prin ingestia oral. n rile indus-
trializate este preponderent transmisia de la om la
om prin vrstur, saliv, fecale, iar n rile n curs i limfomul MALT (mucosa associated limphoid
de dezvoltare mai important poate fi o cale supli-
mentar de transmitere cum ar fi apa un rol impor-
tant l are calitatea apei. n zonele cu ap potabil
prevalena i recurena infeciei cu Helicobacter
pylori este mai redus.
Helicobacter pylori este un bacil spiralat de
aproximativ 0,5 A, flagelat, gram negativ, micro-
aerofil, nesporulat, noninvaziv. Cultivarea n vitro
necesit medii complexe de cretere, care conin frag-
mente de biopsie nu din secreiile gastrice, culturile
vechi devenind coloidale i cu metabolism lent.
265
Ajuns n stomac bacteria ncepe prin a coloniza
mucoasa gastric i zonele cu metaplazie i he-
terotipie gastric din duoden. Se stabilete n por-
iunile profunde ale stratului de mucus gelatinos al
mucoasei gastrice, ntre stratul de mucus i celulele
epiteiale ale mucoasei. O parte dintre bacterii ader
la suprafaa luminal a celulelor epiteliale gastrice,
fr a invada mucoasa.
Pentru a putea supravieui n mediul ostil de la
nivelul stomacului secret o enzim, ureaza, care
descompune ureea n amoniac i bioxid de carbon.
Activitatea enzimei este reglat printr-un mecanism
unic, un canal dependent de pH, care se activeaz
la pH sczut i blocheaz influxul de uree la pH
neutru. Ionii de hidroxil care apar n urma reaciei
dintre amoniac i ap pot produce lezarea mucoasei
epiteliale gastrice. Ureaza are un rol important n
colonizare i n meninerea infeciei.
Infecia, de obicei asimptomatic, produce o gas-
trit cronic, iar aceasta implic inflamarea mucoasei
precum i leziuni ale celulelor epiteliale. Poate
produce pangastrit sau poate produce inflamaie la
nivel antral. Inflamaia cronic implic infiltrarea
mucoasei de ctre monocite, polimorfonucleare,
limfocite T i B, plasmocite i macrofage care au
drept rezultat alterarea stratului epitelial al mucoasei.
Prin aderea la celulele mucoasei gastrice, Helico-
bacter pylori iniiaz declanarea rspunsului imun
al gazdei, mediat att umoral, ct i celular.
Virulena infeciei cu Helicobacter pylori variaz
n funcie de vrsta de la momentul infeciei, de
factorii de mediu, ct i de virulena tulpinii
infectante. Helicobacter pylori prezint o citotoxin
face parte dintr-un grup de gene care formeaz
grupul de virulen Cag ce exist la peste 50% din
tulpinile izolate. Gena picB (permite inducerea
citokinelor), membr a aceluiai grup de virulen,
are rol n inducerea inflamaiei. Majoritatea
tulpinilor de Helicobacter pylori pot fi clasificate
n funcie de expresia toxinei de vacuolizare VacA
i a ctotoxinei CagA n dou fenotipuri: tipul I:
(VacA+, CagA+), care induce un rspuns inflamator
intens, asociat frecvent cu ulcerul, cancerul gastric
tissue); respectiv tipul II (VacA-, CagA-), care dez-
volt forme clinice cu simptomatologie redus. n
timp, pe parcursul anilor, din cauza inflamaiei, mu-
coasa gastric progreseaz ctre atrofie, metaplazie
intestinal, displazie, carcinom.
Infecia cu Helicobacter pylori poate s dezvolte
o infecie trectoare, sporadic, sau poate evolua
ca gastrit superficial cronic ori poate evolua spre
ulcer peptic, boal limfoproliferativ, gastrit atro-
fic cronic, aceasta din urm putnd evolua spre
adenocarcinom gastric.
266
Pacienii cu gastrit antral sunt predispui la
ulcere duodenale, cei cu gastrit a corpului gastric
sunt predispui la ulcere gastrice i atrofie gastric.
Infecia cu Helicobacter pylori are implicatii la
nivelul patologiei digestive superioare. Ea prezint
un factor de risc important. Este principala cauz a
bolii ulceroase (ulcerele nu apar n absena infeciei,
excepie fiind tratamentul cu AINS sau corticoizi).
Eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori duce la
o rat sczut a recurenei ulcerului. Este factor de
risc pentru adenocarcinoamele gastrice (excepie
adenocarcinoamele cardiale), mai ales la vrstnici
un risc care poate varia de la 75% n rile dezvoltate
i care poate ajunge pn la 85% n rile n curs de
dezvoltare. Factor major de risc pentru limfomul
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008
gastric primar non-Hodgkin, asociat MALT, crete
riscul apariiei limfomului difuz agresiv al stomacului.
Prevalena Helicobacter pylori este mai mare cu
20% la pacienii cu dispepsie non-ulceroas.
n cadrul mamagementului infeciei cu Helico-
bacter pylori n cabinetul de medicin de familie,
putem avea n vedere raportul consensului de la
Mastricht, cu urmtoarele consideraii generale:
Consensul definete pe cine i cum trateaz
medicul generalist;
Exist dou strategii de management acceptate
n practica medical primar: testeaz i
trateaz i caut i trateaz;
Diagnosticul pozitiv trebuie s fie pus pe baza
testului respirator cu uree sau testarea anti-
genului n scaun (copii);
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008
Testarea pentru evaluarea eradicrii este obli-
gatorie, se face prin testul respirator cu uree
sau prin biopsie endoscopic dac are indi-
caie clinic, determinarea antigenului n
scaun constituind o alternativ;
Tratamentul de eradicare este reprezentat de
dou linii terapeutice: prima linie const n tripla
terapie, iar a doua linie n terapia cvadrupl;
n ulcerul duodenal necomplicat, terapia de
eradicare nu necesit s fie urmat de trata-
ment antisecretor;
Eradicarea Helicobacter pylori nu se asociaz
cu apariia sau exacerbarea BRGE.
Testele diagnostice folosite n diagnosticul in-
feciei cu Helicobacter pylori n dou categorii: teste
invazive i teste non-invazive.
Testele invazive se bazez pe biopsie. Prelevarea
probelor se face prin endoscopie digestiv supe-
rioar. Probele prelevate pot fi folosite pentru
examen histopatologic, acesta fiind un examen cu
acuratee crescut, care poate furniza date supli-
mentare asupra bacteriei, ct i n ceea ce privete
leziunile mucoasei; sau pot fi folosite n cadrul tes-
tului la ureaz un test convenabil i rapid, cu
rezultat n cteva minute dar poate fi uneori fals
pozitiv atunci cnd e citit la 24 de ore. Acest test
prezint o sensibilitate cuprins ntre 80-100% i o
specificitate de 92-100%. De asemenea, fragmentele
recoltate pot fi folosite pentru efectuarea de culturi,
avnd avantajul c se permite determinarea
sensibilitii la antibiotice; n schimb eecul cultivrii
Helicobacter pylori este frecvent. El nu se efectueaz
pentru diagnosticul iniial al infeciei, nefiind un
test de rutin, ci doar dup eecul terapiei.
Testele neinvazive sunt reprezentate de: sero-
logie acesta este cel mai simplu test de decelare a
infeciei implic determinarea nivelului IgG din
ser prin metoda ELISA. Sunt ieftine i larg folosite
la pacienii cu manifestri dispeptice.
Detecia antigenului Helicobacter pylori n
materiile fecale este o alternativ la testul respi-
rator cu uree, prezint o sensibilitate de 89% i o
specificitate de 90%. Este uor de efectuat mai ales
la copii i poate fi considerat ca o metod non-
invaziv de elecie pentru acest grup de pacieni.
Testul respirator cu uree se bazeaz pe activitatea
ureazei bacteriene. Se administreaz per os, uree mar-
cat radioactic cu 14C sau 13C, apoi se msoar
dioxidul de carbon radioactiv eliminat n aerul expirat.
Este un test indicat pentru diagnosticul iniial al in-
feciei i la evaluarea terapiei de eradicare.
Pacienii cu simptome alarmante precum: anemie,
hemoragie gastrointestinal, pierdere n greutate,
267
ca i pacienii cu vrsta de peste 50 de ani trebuie
supui endoscopiei.
Situaii care pot interzice sau amna efectuarea
unor teste:
testul respirator cu uree este contraindicat n
timpul sarcinii sau la femeile care alpteaz,
deoarece poate fi duntor ftului sau copi-
lului din cauza riscului expunerii la radiaii;
consumul de antibiotice poate afecta rezul-
tatele testului respirator cu uree, testul anti-
genului de la nivelul scaunului i biopsia gas-
tric, prin reducerea cantitii bacteriei de la
nivel gastric i duodenal;
consumul de lansoprazol, rabeprazol, sucralfat,
omeprazol, famotidina, ranitidina, nizatidina,
cimetidina sau medicamente pe baz de bismut
poate interfera de asemenea, rezultatele testelor
respiratori cu uree i biopsia gastric;
un test al antigenului din scaun negativ nu
exclude prezena infeciei cu Helicobacter pylori;
titrul anticorpilor serici poate persist civa
ani dup infecie; de aceea se recomand efec-
tuarea testului respirator cu uree sau biopsia
gastric, pentru a stabili eficiena tratamen-
tului;
n cazul copiilor cu durere abdominal persis-
tent sau sever, cea mai bun alegere pentru
diagnosticarea infeciei rmne endoscopia.
TRATAMENTUL INFECIEI CU HELICOBACTER
PYLORI
Scopul tratamentului l reprezint eradicarea bac-
teriei din organism.
Pentru aplicarea unui tratament ct mai eficace
trebuie n primul rnd s obinem compliana pa-
cientului asupra tratamentului ales. Medicaia aleas
trebuie s corespund unor criterii cum ar fi:
Schemele terapeutice trebuie s aib o rat de
eradicare de cel puin 80%, fr efecte adverse ma-
jore i sa aib un cost ct mai sczut.
Eradicarea bacteriei se efectueaz cu antibiotice.
Antibioticele se folosesc mpreun cu inhibitori ai
secreiei gastrice.
Antibioticele folosite n terapie sunt: metronidazolul,
tetraciclina, amoxicilina, claritromicina.
Inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol,
Lanzoprazol, Pantoprazol.
Blocani ai receptorilor histaminici H2: Cimetidina,
Ranitidina, Famotidina, Roxatidina.
Agent antimicrobian: srurile de bismut.
Tratamentul se poate realiza n dubl, tripl sau
cvadrupl terapie.
268
n schemele de dubl terapie se asociaz un in-
hibitor de pomp de protoni cu un antibiotic sau
antibiotic i sruri de bismut.
n tripla terapie se folosesc dou antibiotice n
asociere cu un inhibitor de pomp de protoni.
Cvadrupla terapie se efectueaz prin asocierea
a dou antibiotice cu un inhibitor de pomp de
protoni i cu bismut coloidal.
n tratarea infeciei cu Helicobacter pylori se
folosesc mai multe linii de medicaie ntruct se pot
selecta tulpini rezistente i se poate nregistra eecul
terapiei. Durata tratamentului este de 10-14 zile.
Datorit fenomenului de rezisten la terapie este
indicat ca pentru prima linie de medicaie s folosim
o schem de tratament de tripl terapie, medicaia
de linia a II-a s se efectueze n cvadrupl terapie,
iar n cazul eecului n ambele situaii, tratamentul
n cazul celei de-a treia linii terapeutice s se efec-
tueze dup antibiogram.
Scheme de tratament n dubl, tripl i cvadrupl
terapie pentru aduli i copii indicate n tratamentul
de eradicare a Helicobacter pylori:
Aduli
Dubla terapie: durat tratament: 14 zile
1. Claritromicin 500 mg x 3/zi + omeprazol 40
mg/zi;
2. Claritromicin 500 mg x 3/zi + Ranitidin
bismut citrat 400 mg x 2/zi.
Tripl terapie: durat tratament: 10-14 zile
1. Omeprazol 20 mg x 2/zi sau Lansoprazol
30 mg x 2/zi + Metronidazol 500 mg x 2/zi
sau amoxicilina 1g x 2/zi + Claritromicin 500
mg x 2/zi;
BIBLIOGRAFIE
1. Adrienne Z Ables, Pharm D, I. Simon MD, Emily R Melton, MD
American Family Physician, Volume 75, Number 3 February 1, 2007:
Update on Helicobacter pylori Treatment Spartanburg Family
Medicine Residency Program, Spartanburg, South Carolina
2. Linda N Meurer MD, MPH, Douglas J B$, MD Medical College
of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin Management of
Helicobacter pylori Infection, American Family Physician, April 1,
2002/ Volume 65, Number 7
3. Nathalie Salles, Francis Mgraud Current Management of
Helicobacter pylori Infections in the Elderly, http://
www.medscape.com/viewarticle/565635;
4. Angelo Zullo, Lupe Sanchez-Mete, Cesare Hassan, et al
Helicobacter pylori Density and CagA Status in Cirrhotic Patients: A
Case-Control Study, J Gastroenterol Hepatol 19(10):1174-1178, 2004.
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008
2. Ranitidin bismut citrat 400 mg x 2/zi +
Claritromicin 500 mg x 2/zi sau Metroni-
dazol 500 mg x 2/zi + Tetraciclin 500 mg x
2/zi sau Amoxicilin 1g x 2/zi.
Cvadrupla terapie: durat tratament: 10-14 zile
1. Bismut subsalicilat 525 mg x 4/zi + Metro-
nidazol 250 mg x 4/zi + Tetraciclin 500 mg
x 4/zi + Ranitidin timp de 28 zile;
2. Bismut subsalicilat 525 mg x 4/zi + Metro-
nidazol 250 mg x 4/zi + Tetraciclin 500 mg
x 4/zi + inhibitori de pomp de protoni.
Copii
1. Amoxicilin 50 mg/Kg x 2/zi pn la maximum
1 g/zi + Claritromicin 15 mg/kg/zi luat n dou
reprize, pn la maximum 500 mg. + Omeprazol
1 mg/Kg x 2/zi, maximum 20 mg/zi.
2. Amoxicilin 50 mg/Kg x 2/zi pn la maxi-
mum 1g/zi + Metronidazol 20 mg/Kg/zi,
maximum 500 mg/zi + Omeprazol Omeprazol
1mg/Kg x 2/zi, maximum 20 mg/zi
3. Claritromicin 15 mg/kg pe zi luat n dou
reprize, pn la maximum 500 mg/zi + Metro-
nidazol 20 mg/Kg/zi, maximum 500 mg/zi +
Omeprazol (sau alt inhibitor de pomp de pro-
toni n doz comparabil) Omeprazol 1 mg/
Kg x 2/zi, maximum 20 mg/zi.
Controlul eficacitii tratamentului se efectueaz
la cel puin o lun de la terminarea tratamentului.
Pentru evaluare nu se folosesc testele serologice
ntruct anticorpii IgG pot persista mai mult de un an
n organism, ci se folosesc: testul respirator cu uree,
respectiv, atunci cnd situaia clinic o impune,
endoscopie superioar digestiv cu biopsie i efectuarea
testului rapid la ureaz sau diagnostic histologic.
2004 Blackwell Publishing, http://www.medscape.com/viewarticle/
489946
5. David Y Graham, Akiko Shiotani New Concepts of Resistance in
the Treatment of Helicobacter pylori Infections, Nat Clin Pract
Gastroenterol Hepatol. 2008;5(6):321. 2008 Nature Publishing
Group, http://www.medscape.com/viewarticle/574479;
6. Nathalie Salles; Francis Mgraud Current Management of
Helicobacter Pylori Infections in the Elderly, Expert Rev Anti Infect
Ther. 2007;5(5):845-856. 2007 Future Drugs Ltd, http://
www.medscape.com/viewarticle/565635;
7. Angela Sopa, Camelia Diaconu, Alice Balaceanu Consideraii
asupra rolului infeciei cu Helicobacter pylori n patologia digestiv.
Medicina Modern.