Sunteți pe pagina 1din 5

5 EDUCAIE MEDICAL CONTINU

CONSIDERAII ASUPRA INFECIEI CU


HELICOBACTER PYLORI
Considerations over Helicobacter Pylori infection

Dr. Gabriel Iordan, Dr. Adina Mdlina Iordan


medici medicin general, Bucureti

REZUMAT
Omul este principalul rezervor al infeciei cu Helicobacter Pylori. Infecia este dobndit pe cale oral, un rol important n transmiterea
infeciei avnd i calitatea apei.
De obicei asimptomatic, infecia produce gastrit cronic, implic inflamarea mucoasei i leziuni ale celulelor epiteliale. Virulena
infeciei cu Helicobacter pylori variaz n funcie de vrsta la momentul infeciei, de factorii de mediu ct i de virulena tulpinii infectate.
Infecia are implicaii la nivelul patologiei digestive superioare, prezentnd un factor de risc important. Este principala cauz i un
factor de risc pentru adenocarcinoamele gastrice, limfomul gastric primar non-Hodgkin asociat MALT.
Testele de diagnosticare pentru Helicobacter Pylori se mpart n dou mari categorii: teste invazive i non-invazive.
n tratamentul infeciei cu Helicobacter pylori scopul este eradicarea bacteriei din organism. Pentru un tratament eficace important
este obinera complianei pacientului. Eradicarea bacteriei se face cu antibiotice mpreun cu inhibitori ai secreiei gastrice. Tratamentul
se poate realiza n dubl, tripl sau cvadrupl terapie.
Cuvinte cheie: Helicobacter pylori, antibiotice

ABSTRACT
The man is the main reservoir of the infection with H. Pylori, the infection being attained by oral mean, the water quality playing an
important role in the infection transmition.
Usualy without symptoms the infection produce chronic gastritis, imply mucous inflamation and lesion of the epithelium cells. The
virulence of the infection with H. Pylori vary with the patient age at the infection moment, enviroment factors and with the virulence of
the infecting strain.
The infection has implications at the upper digestive pathology level, showing an important risk factor. It is the main cause of the ulcer
disease and is a risk factor for the gastric adenocarcinoma, non-Hodgkin primary gastric lymphom MALT associated.
The diagnosis tests are divided in two large categories: invasive tests and non invasive tests.
In the treatment of the H.Pylori infection the goal is the eradication of the bacteria from the organism. For an effective treatment the
patient compliance is needed.
The bacteria eradication is made with antibiotics used together with gastric secretion inhibitors. The eradicartion can be attained in
double, triple or quadruple therapy.
Key words: Helicobacter pylori, antibiotics

Helicobacter Pilory, un bacil implicat n pa - Medicul J. Robin Warren, australian de origine,


tologia ulceroas, a reuit s devin celebru n anul microbiolog la Spitalul Perth din Australia i membru
2005, la 26 ani de la descoperirea sa (1979) de ctre al Colegiului Regal de Patologie al Australiei a
J. Robin Warren & Barry Marshall, odat cu indicat n rapoartele sale prezena unei bacterii ne-
acordarea premiului Nobel pentru Medicin. cunoscute n biopsiile prelevate pacienilor cu gastrit.
Iniial se credea c nici un microorganism nu ar
putea supravieui aciditii gastrice. Noua desco-
perire a fost primit cu scepticism de ctre lumea me-
dical. Continund studiile alturi de Barry Marshall,
gastroenterolog, a confirmat c infecia cu Helico-
bacter Pylori este prezent la pacieni cu gastrit.
Bacilul spiralat a fost cultivat abia n anul 1982.
Ulterior au fost fcute studii privind utilitatea anti-
bioticelor n tratarea pacienilor cu boal ulceroas
sau gastrit. Astfel s-a descoperit c un procent
destul de mare, aproximativ 80%, dintre pacieni

264 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008


REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008 265

pot fi vindecai de ulcer prin eradicarea Helicobacter Ajuns n stomac bacteria ncepe prin a coloniza
Pylori. mucoasa gastric i zonele cu metaplazie i he-
De la primul articol publicat n 1983 i dup terotipie gastric din duoden. Se stabilete n por-
studii clinice ndelungate, azi beneficiem de o serie iunile profunde ale stratului de mucus gelatinos al
de metode specifice, diferite, de identificare, de un mucoasei gastrice, ntre stratul de mucus i celulele
tratament cu antibiotice adecvat. epiteiale ale mucoasei. O parte dintre bacterii ader
Noua bactrie, nrudit cu Campylobacter (grec. la suprafaa luminal a celulelor epiteliale gastrice,
= bacil ncurbat) i Arcobacter, ce pot produce o fr a invada mucoasa.
serie de infecii piogene i boli diareice (cel mai Pentru a putea supravieui n mediul ostil de la
nivelul stomacului secret o enzim, ureaza, care
frecvent), cu precdere la gazdele compromise, la
descompune ureea n amoniac i bioxid de carbon.
om ocup un segment de ni n cadrul patologiei
Activitatea enzimei este reglat printr-un mecanism
infecioase.
unic, un canal dependent de pH, care se activeaz
Ca urmare a cercetarilor efectuate, azi se cunosc
la pH sczut i blocheaz influxul de uree la pH
mai multe tipuri de helicobacter:
neutru. Ionii de hidroxil care apar n urma reaciei
Helicobacter fennelliae; Helicobacter cinaedi,
dintre amoniac i ap pot produce lezarea mucoasei
care se manifest clinic prin diaree cronic epiteliale gastrice. Ureaza are un rol important n
uoar, crampe abdominale, proctit i, rar, colonizare i n meninerea infeciei.
bacteriemie (la copii i la persoanele infectate Infecia, de obicei asimptomatic, produce o gas-
cu HIV), i rspund bine la tratamentul cu trit cronic, iar aceasta implic inflamarea mucoasei
fluorochinolone; precum i leziuni ale celulelor epiteliale. Poate
Helicobacter heilmanii, care colonizeaz ani- produce pangastrit sau poate produce inflamaie la
male, inclusiv animalele domestice i de cas, nivel antral. Inflamaia cronic implic infiltrarea
a crei infecie la om este considerat a fi o mucoasei de ctre monocite, polimorfonucleare,
zoonoz, se poate asocia cu gastrita cronic limfocite T i B, plasmocite i macrofage care au
i produce de regul o infecie parcelar care drept rezultat alterarea stratului epitelial al mucoasei.
se poate vindeca spontan. A fost ntlnit i Prin aderea la celulele mucoasei gastrice, Helico-
n asociere cu limfoame MALT, ct i n in- bacter pylori iniiaz declanarea rspunsului imun
fecie comun cu Helicobacter pylori; al gazdei, mediat att umoral, ct i celular.
Helicobacter suis etc. Virulena infeciei cu Helicobacter pylori variaz
Helicobacter pylori colonizeaz de regul omul n funcie de vrsta de la momentul infeciei, de
i alte primate, fiind descoperit recent i la pisicile factorii de mediu, ct i de virulena tulpinii
domestice. infectante. Helicobacter pylori prezint o citotoxin
Este rspndit n toat lumea. Prevalena variaz VacA, o protein CagA. Gena care codific CagA,
(30-80%) n funcie de nivelul de dezvoltare i de face parte dintr-un grup de gene care formeaz
condiiile socio-economice ntlnite de la un grup grupul de virulen Cag ce exist la peste 50% din
populaional la altul i de la o ar la alta. Majoritatea tulpinile izolate. Gena picB (permite inducerea
infeciilor sunt dobndite n copilrie, infectarea sau citokinelor), membr a aceluiai grup de virulen,
sterilizarea spontan la adult fiind rar. Omul este are rol n inducerea inflamaiei. Majoritatea
principalul rezervor al infeciei cu Helicobacter tulpinilor de Helicobacter pylori pot fi clasificate
pylori. n genere, membrii unei familii prezint de n funcie de expresia toxinei de vacuolizare VacA
regul infecii cu aceeai tulpin bacterian. Infecia i a ctotoxinei CagA n dou fenotipuri: tipul I:
este dobndit prin ingestia oral. n rile indus- (VacA+, CagA+), care induce un rspuns inflamator
trializate este preponderent transmisia de la om la intens, asociat frecvent cu ulcerul, cancerul gastric
om prin vrstur, saliv, fecale, iar n rile n curs i limfomul MALT (mucosa associated limphoid
de dezvoltare mai important poate fi o cale supli- tissue); respectiv tipul II (VacA-, CagA-), care dez-
mentar de transmitere cum ar fi apa un rol impor- volt forme clinice cu simptomatologie redus. n
tant l are calitatea apei. n zonele cu ap potabil timp, pe parcursul anilor, din cauza inflamaiei, mu-
prevalena i recurena infeciei cu Helicobacter coasa gastric progreseaz ctre atrofie, metaplazie
pylori este mai redus. intestinal, displazie, carcinom.
Helicobacter pylori este un bacil spiralat de Infecia cu Helicobacter pylori poate s dezvolte
aproximativ 0,5 A, flagelat, gram negativ, micro- o infecie trectoare, sporadic, sau poate evolua
aerofil, nesporulat, noninvaziv. Cultivarea n vitro ca gastrit superficial cronic ori poate evolua spre
necesit medii complexe de cretere, care conin frag- ulcer peptic, boal limfoproliferativ, gastrit atro-
mente de biopsie nu din secreiile gastrice, culturile fic cronic, aceasta din urm putnd evolua spre
vechi devenind coloidale i cu metabolism lent. adenocarcinom gastric.
266 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008

Pacienii cu gastrit antral sunt predispui la gastric primar non-Hodgkin, asociat MALT, crete
ulcere duodenale, cei cu gastrit a corpului gastric riscul apariiei limfomului difuz agresiv al stomacului.
sunt predispui la ulcere gastrice i atrofie gastric. Prevalena Helicobacter pylori este mai mare cu
Infecia cu Helicobacter pylori are implicatii la 20% la pacienii cu dispepsie non-ulceroas.
nivelul patologiei digestive superioare. Ea prezint n cadrul mamagementului infeciei cu Helico-
un factor de risc important. Este principala cauz a bacter pylori n cabinetul de medicin de familie,
bolii ulceroase (ulcerele nu apar n absena infeciei, putem avea n vedere raportul consensului de la
excepie fiind tratamentul cu AINS sau corticoizi). Mastricht, cu urmtoarele consideraii generale:
Consensul definete pe cine i cum trateaz
Eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori duce la
medicul generalist;
o rat sczut a recurenei ulcerului. Este factor de
Exist dou strategii de management acceptate
risc pentru adenocarcinoamele gastrice (excepie
n practica medical primar: testeaz i
adenocarcinoamele cardiale), mai ales la vrstnici trateaz i caut i trateaz;
un risc care poate varia de la 75% n rile dezvoltate Diagnosticul pozitiv trebuie s fie pus pe baza
i care poate ajunge pn la 85% n rile n curs de testului respirator cu uree sau testarea anti-
dezvoltare. Factor major de risc pentru limfomul genului n scaun (copii);
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008 267

Testarea pentru evaluarea eradicrii este obli- ca i pacienii cu vrsta de peste 50 de ani trebuie
gatorie, se face prin testul respirator cu uree supui endoscopiei.
sau prin biopsie endoscopic dac are indi- Situaii care pot interzice sau amna efectuarea
caie clinic, determinarea antigenului n unor teste:
scaun constituind o alternativ; testul respirator cu uree este contraindicat n
Tratamentul de eradicare este reprezentat de timpul sarcinii sau la femeile care alpteaz,
dou linii terapeutice: prima linie const n tripla deoarece poate fi duntor ftului sau copi-
terapie, iar a doua linie n terapia cvadrupl; lului din cauza riscului expunerii la radiaii;
n ulcerul duodenal necomplicat, terapia de consumul de antibiotice poate afecta rezul-
eradicare nu necesit s fie urmat de trata- tatele testului respirator cu uree, testul anti-
ment antisecretor; genului de la nivelul scaunului i biopsia gas-
Eradicarea Helicobacter pylori nu se asociaz tric, prin reducerea cantitii bacteriei de la
cu apariia sau exacerbarea BRGE. nivel gastric i duodenal;
Testele diagnostice folosite n diagnosticul in- consumul de lansoprazol, rabeprazol, sucralfat,
feciei cu Helicobacter pylori n dou categorii: teste omeprazol, famotidina, ranitidina, nizatidina,
invazive i teste non-invazive. cimetidina sau medicamente pe baz de bismut
Testele invazive se bazez pe biopsie. Prelevarea poate interfera de asemenea, rezultatele testelor
probelor se face prin endoscopie digestiv supe- respiratori cu uree i biopsia gastric;
rioar. Probele prelevate pot fi folosite pentru un test al antigenului din scaun negativ nu
examen histopatologic, acesta fiind un examen cu exclude prezena infeciei cu Helicobacter pylori;
acuratee crescut, care poate furniza date supli- titrul anticorpilor serici poate persist civa
mentare asupra bacteriei, ct i n ceea ce privete ani dup infecie; de aceea se recomand efec-
leziunile mucoasei; sau pot fi folosite n cadrul tes- tuarea testului respirator cu uree sau biopsia
tului la ureaz un test convenabil i rapid, cu gastric, pentru a stabili eficiena tratamen-
rezultat n cteva minute dar poate fi uneori fals tului;
pozitiv atunci cnd e citit la 24 de ore. Acest test n cazul copiilor cu durere abdominal persis-
prezint o sensibilitate cuprins ntre 80-100% i o tent sau sever, cea mai bun alegere pentru
specificitate de 92-100%. De asemenea, fragmentele diagnosticarea infeciei rmne endoscopia.
recoltate pot fi folosite pentru efectuarea de culturi,
avnd avantajul c se permite determinarea TRATAMENTUL INFECIEI CU HELICOBACTER
sensibilitii la antibiotice; n schimb eecul cultivrii PYLORI
Helicobacter pylori este frecvent. El nu se efectueaz
pentru diagnosticul iniial al infeciei, nefiind un Scopul tratamentului l reprezint eradicarea bac-
test de rutin, ci doar dup eecul terapiei. teriei din organism.
Testele neinvazive sunt reprezentate de: sero- Pentru aplicarea unui tratament ct mai eficace
logie acesta este cel mai simplu test de decelare a trebuie n primul rnd s obinem compliana pa-
infeciei implic determinarea nivelului IgG din cientului asupra tratamentului ales. Medicaia aleas
ser prin metoda ELISA. Sunt ieftine i larg folosite trebuie s corespund unor criterii cum ar fi:
la pacienii cu manifestri dispeptice. Schemele terapeutice trebuie s aib o rat de
Detecia antigenului Helicobacter pylori n eradicare de cel puin 80%, fr efecte adverse ma-
materiile fecale este o alternativ la testul respi- jore i sa aib un cost ct mai sczut.
rator cu uree, prezint o sensibilitate de 89% i o Eradicarea bacteriei se efectueaz cu antibiotice.
specificitate de 90%. Este uor de efectuat mai ales Antibioticele se folosesc mpreun cu inhibitori ai
la copii i poate fi considerat ca o metod non- secreiei gastrice.
invaziv de elecie pentru acest grup de pacieni. Antibioticele folosite n terapie sunt: metronidazolul,
Testul respirator cu uree se bazeaz pe activitatea tetraciclina, amoxicilina, claritromicina.
ureazei bacteriene. Se administreaz per os, uree mar- Inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol,
cat radioactic cu 14C sau 13C, apoi se msoar Lanzoprazol, Pantoprazol.
dioxidul de carbon radioactiv eliminat n aerul expirat. Blocani ai receptorilor histaminici H2: Cimetidina,
Este un test indicat pentru diagnosticul iniial al in- Ranitidina, Famotidina, Roxatidina.
feciei i la evaluarea terapiei de eradicare. Agent antimicrobian: srurile de bismut.
Pacienii cu simptome alarmante precum: anemie, Tratamentul se poate realiza n dubl, tripl sau
hemoragie gastrointestinal, pierdere n greutate, cvadrupl terapie.
268 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008

n schemele de dubl terapie se asociaz un in- 2. Ranitidin bismut citrat 400 mg x 2/zi +
hibitor de pomp de protoni cu un antibiotic sau Claritromicin 500 mg x 2/zi sau Metroni-
antibiotic i sruri de bismut. dazol 500 mg x 2/zi + Tetraciclin 500 mg x
n tripla terapie se folosesc dou antibiotice n 2/zi sau Amoxicilin 1g x 2/zi.
asociere cu un inhibitor de pomp de protoni. Cvadrupla terapie: durat tratament: 10-14 zile
Cvadrupla terapie se efectueaz prin asocierea 1. Bismut subsalicilat 525 mg x 4/zi + Metro-
a dou antibiotice cu un inhibitor de pomp de nidazol 250 mg x 4/zi + Tetraciclin 500 mg
protoni i cu bismut coloidal. x 4/zi + Ranitidin timp de 28 zile;
n tratarea infeciei cu Helicobacter pylori se 2. Bismut subsalicilat 525 mg x 4/zi + Metro-
folosesc mai multe linii de medicaie ntruct se pot nidazol 250 mg x 4/zi + Tetraciclin 500 mg
selecta tulpini rezistente i se poate nregistra eecul x 4/zi + inhibitori de pomp de protoni.
terapiei. Durata tratamentului este de 10-14 zile. Copii
Datorit fenomenului de rezisten la terapie este 1. Amoxicilin 50 mg/Kg x 2/zi pn la maximum
indicat ca pentru prima linie de medicaie s folosim 1 g/zi + Claritromicin 15 mg/kg/zi luat n dou
reprize, pn la maximum 500 mg. + Omeprazol
o schem de tratament de tripl terapie, medicaia
1 mg/Kg x 2/zi, maximum 20 mg/zi.
de linia a II-a s se efectueze n cvadrupl terapie,
2. Amoxicilin 50 mg/Kg x 2/zi pn la maxi-
iar n cazul eecului n ambele situaii, tratamentul
mum 1g/zi + Metronidazol 20 mg/Kg/zi,
n cazul celei de-a treia linii terapeutice s se efec-
maximum 500 mg/zi + Omeprazol Omeprazol
tueze dup antibiogram.
1mg/Kg x 2/zi, maximum 20 mg/zi
Scheme de tratament n dubl, tripl i cvadrupl 3. Claritromicin 15 mg/kg pe zi luat n dou
terapie pentru aduli i copii indicate n tratamentul reprize, pn la maximum 500 mg/zi + Metro-
de eradicare a Helicobacter pylori: nidazol 20 mg/Kg/zi, maximum 500 mg/zi +
Aduli Omeprazol (sau alt inhibitor de pomp de pro-
Dubla terapie: durat tratament: 14 zile toni n doz comparabil) Omeprazol 1 mg/
1. Claritromicin 500 mg x 3/zi + omeprazol 40 Kg x 2/zi, maximum 20 mg/zi.
mg/zi; Controlul eficacitii tratamentului se efectueaz
2. Claritromicin 500 mg x 3/zi + Ranitidin la cel puin o lun de la terminarea tratamentului.
bismut citrat 400 mg x 2/zi. Pentru evaluare nu se folosesc testele serologice
Tripl terapie: durat tratament: 10-14 zile ntruct anticorpii IgG pot persista mai mult de un an
1. Omeprazol 20 mg x 2/zi sau Lansoprazol n organism, ci se folosesc: testul respirator cu uree,
30 mg x 2/zi + Metronidazol 500 mg x 2/zi respectiv, atunci cnd situaia clinic o impune,
sau amoxicilina 1g x 2/zi + Claritromicin 500 endoscopie superioar digestiv cu biopsie i efectuarea
mg x 2/zi; testului rapid la ureaz sau diagnostic histologic.

BIBLIOGRAFIE
1. Adrienne Z Ables, Pharm D, I. Simon MD, Emily R Melton, MD 2004 Blackwell Publishing, http://www.medscape.com/viewarticle/
American Family Physician, Volume 75, Number 3 February 1, 2007: 489946
Update on Helicobacter pylori Treatment Spartanburg Family 5. David Y Graham, Akiko Shiotani New Concepts of Resistance in
Medicine Residency Program, Spartanburg, South Carolina the Treatment of Helicobacter pylori Infections, Nat Clin Pract
2. Linda N Meurer MD, MPH, Douglas J B$, MD Medical College Gastroenterol Hepatol. 2008;5(6):321. 2008 Nature Publishing
of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin Management of Group, http://www.medscape.com/viewarticle/574479;
Helicobacter pylori Infection, American Family Physician, April 1, 6. Nathalie Salles; Francis Mgraud Current Management of
2002/ Volume 65, Number 7 Helicobacter Pylori Infections in the Elderly, Expert Rev Anti Infect
3. Nathalie Salles, Francis Mgraud Current Management of Ther. 2007;5(5):845-856. 2007 Future Drugs Ltd, http://
Helicobacter pylori Infections in the Elderly, http:// www.medscape.com/viewarticle/565635;
www.medscape.com/viewarticle/565635; 7. Angela Sopa, Camelia Diaconu, Alice Balaceanu Consideraii
4. Angelo Zullo, Lupe Sanchez-Mete, Cesare Hassan, et al asupra rolului infeciei cu Helicobacter pylori n patologia digestiv.
Helicobacter pylori Density and CagA Status in Cirrhotic Patients: A Medicina Modern.
Case-Control Study, J Gastroenterol Hepatol 19(10):1174-1178, 2004.