BAZINUL MATERN este format din oasele coxale, sacru si coccis.
Conformatia generala: bazinul are forma unui trunchi de con cu baza
mare in sus si prezinta: circumferinta superioara (stramtoarea superioara); circumferinta inferioara (stramtoarea inferioara); suprafata exterioara; suprafata interioara. Stramtoarea superioara: prezinta diametre intre toate cele 3 planuri: Diametrele sagitale: promontosuprapubian: de la promontoriu pana la marginea superioara a simfizei pubiene-11 cm; micsorarea acestui diametru este un factor de risc pentru copil; promontoretropubian: de la promontoriu pana in spatele simfizei-10,5 cm; promontosubpubian: de la promontoriu pana la marginea inferioara a simfizei. Diametrele transversale. Diametrele oblice: drept si stang: de la articulatia sacroiliaca (dreapta sau stanga) pana la eminenta iliopubiana de partea opusa-12 cm fiecare; constituie diametrul de angajare a fatului in stramtoarea inferioara. Stramtoarea inferioara: Diametrele sagitale: diametrul coccisubpubian: de la varful coccisului pana la marginea inferioara a simfizei-9,5 cm; datorita miscarii de nutatie ajunge in timpul expulziei la 12,5 cm. Diametrele transversale. Diametrele oblice. DIAGNOSTICUL DE SARCINA: durata normala a unei sarcini este de 40 de saptamani (280 de zile). Durata sarcinii se calculeaza in luni,
saptamani sau trimestre; o sarcina de 28 de saptamani este de 6 luni,
una de 32 de saptamani este de 7 luni. Exista 3 trimestre de sarcina. Diagnosticul se stabileste pe simtome si pe semne. Simptomele: greturi si varsaturi: sunt prezente cam din a 2-a saptamana de sarcina la circa 50% dintre gravide si la majoritatea dispar cam la 6 saptamani; congestia mamara: se intalneste si in perioada premenstruala; senzatia de oboseala si tendinta de a dormi foarte mult. Semnele clinice: au fost grupate in 3 categorii-prezumtive; de probabilitate; de certitudine. Semnele prezumtive: a).amenoreea: este neconcludenta pentru ca poate aparea si in anemie, in tuberculoza, in insuficienta ovariana sau tiroidiana si in agresiuni psihice; b).modificari la nivelul sanilor: marire de volum; hiperpigmentare (poate fi a areolelor mamare sau a mameloanelor); formarea areolei secundare, care se produce in jurul celei principale; apare o retea venoasa superficiala, care se cheama Haller; aparitia tuberculilor Montgomery (sunt glande sudoripare modificate); secretia de colostrum; c).modificari de coloratie ale tegumentelor si mucoaselor: la tegumente se observa pigmentarea tegumentelor fetei si apare asa- numita cloasma sau masca de sarcina si mai apare pigmentarea liniei albe; apare si pigmentarea vulvei si a vaginului; d).apar vergeturi abdominale: sunt consecinta distensiei rapide a abdomenului; apar
datorita ruperii fibrelor elastice din structura dermului; e).cresterea in
greutate: la sfarsitul unei sarcini o femeie trebuie sa ia in greutate 10-12 kg: in primul trimestru-2 kg; in trimestrele 2 si 3 cate 4-5 kg; f).tulburari de mictiune: polakiuria-mictiuni frecvente, dar in cantitate mica; apare din cauza fenomenelor compresive; g).aparitia contractiilor uterine: pot fi etichetate si ca semn si ca simptom; incep cu saptamana a 6-a de sarcina; h).perceperea miscarilor fetale: in saptamana 16-18 de sarcina; este si semn si simptom. Semnele de probabilitate: a).marirea de volum a abdomenului: gradul de marire depinde de varsta sarcinii, de cantitatea de lichid amniotic, de numarul fetilor, de greutatea fetilor; se apreciaza prin masurarea perimetrului abdominal; b).modificari de forma, consistenta si marime a uterului: diagnosticul este de probabilitate pentru ca aceste modificari se produc si in cazul unui fibrom uterin; c).balotarea fetala: se observa prin palpare. Semnele de certitudine: a).detectarea si numararea batailor cordului fetal prin auscultatie (BCF) la sfarsitul trimestrului 2 de sarcina; din trimestrul 3 locul de electie depinde de pozitia fatului in uter; numarul de batai fetale este de 120-150 batai/minut; se face diagnostic diferential cu bataile cordului mamei; b).perceperea miscarilor fatului este posibila din saptamana 26, depinzand la a cata sarcina este mama; c).cresterea inaltimii fundului uterin: se apreciaza in
raport cu simfiza pubiana; d).diagnosticul de certitudine ni-l poate oferi
cel mai bine ecografia de sarcina inca din primele 6-8 saptamani; ne ofera date despre varsta gestationala, dimensiunile embrionului, localizarea placentei, numarul fetilor, sexul, aspecte patologice ale sarcinii-malformatii congenitale, prezentatii distocice. IGIENA SARCINII: Igiena corporala si vestimentara: haine largi, lejere; se poarta sutienul; sa se adapteze vestimentatia conditiilor termice; incaltaminte comoda, fara tocuri sau cu talpa ortopedica. Igiena dentara: masajul gingiilor (2-3 minute pentru fiecare arcada); spalatul zilnic. Igiena sanilor: masajul mameloanelor. Viata sexuala: trimestrul I si II decurge normal; in trimestrul III este recomandata diminuarea activitatii sexuale; in ultimele 2 luni se intrerupe activitatea sexuala. La gravidele cu antecedente obstetricale (avorturi, disgravidism) se recomanda ca activitatea sexuala sa inceteze din trimestrul II pentru a evita o serie de complicatii (ruptura prematura de membrana, nasterea prematura). LAUZIA SI LACTATIA: lauzia este etapa imediat urmatoare nasterii si expulziei placentei si anexelor sale sau este etapa in care femeia revine la starea morfo-functionala anterioara nasterii. Lauzia se desfasoara in 3 etape: lauzia imediata dureaza doar 24 de ore dupa nastere; lauzia secundara dureaza 10-12 zile dupa nastere; lauzia tardiva dureaza
maxim 12 saptamani si in medie cam 4-6 saptamani. Modificari anatomo-
functionale care apar in timpul lauziei: involutia organelor genitale: uterul ajunge de la 1 kg, imediat dupa nastere, la 300 g in 2 saptamani; creste rezistenta vasculara periferica datorita indepartarii circulatiei utero- placentare; poliurie datorata eliminarii surplusului de apa; scade FSH-ul mai rapid si LH-ul mai lent; revenirea estrogenilor la valorile anterioare sarcinii; progesteronul se mentine scazut la femeile care nu alapteaza (circa 6-8 saptamani) si mai mult la cele care alapteaza. Igiena: reluarea contactului sexual este posibila la minim 2 saptamani (exista risc de infectie). In principiu este bine sa se produca la 8 saptamani in caz de epiziotomie si la 6 saptamani in caz de cezariana. Lactatia este procesul de producere si de secretie a laptelui. In primele 5 zile se secreta colostrum, dupa 4 saptamani transformandu-se in lapte. Lactatia este stimulata prin supt, care declanseaza secretia de prolactina, aceasta intarziind pe durata a circa 5-6 luni reaparitia ciclului ovarian. Pe parcursul sarcinii lactatia este inhibata de hormonii estrogeni si de progesteronul placentar. Scaderea lor brusca la nastere determina secretia lactata. Volumul de lapte este de 500 ml/24 de ore in primele 2 saptamani si de 800-1000 ml/24 de ore la 2 luni. MIJLOACE KINETICE UTILIZATE IN SARCINA SI LAUZIE: Specifice: 2
mijloacele psihice; dieta. Complexe: asociatii ale primelor 2 categorii. Exercitiul fizic se va adapta varstei gravidei, varstei gestationale, evolutiei sarcinii, capacitatii de efort a gravidei (gradul de antrenament). In sarcina normala programul de exercitii este structurat pe trimestre. In lauzie programul va fi reluat incepand din ziua a 2-a. Pozitii de lucru: vor fi comode, relaxante, cu o baza mare de sustinere si cu coborarea treptata a centrului principal de greutate (la intersectia celor 3 planuri care trec deasupra lui S2), pe masura ce varsta sarcinii creste. In primele 3 luni se pot utiliza toate pozitiile fundamentale si derivate. In urmatoarele luni se va renunta la pozitia atarnat (risc de avort spontan prin cresterea presiunii intraabdominale). Se va renunta la pozitia asezat si se va utiliza derivata asezat-rezemat; este o pozitie cu baza mare de sustinere; fixeaza coloana lombara, dar creste presiunea abdominalafenomene de insuficienta respiratorie. In asezat centrul de greutate este jos si se proiecteaza anterior, contrabalansand deplsarea anterioara datorata uterului gravid-in lunile mari de sarcina reduce amplitudinea miscarilor respiratorii. Asezat rezemat: pozitie de electie pentru gimnastica prenatala. In ultimele luni de sarcina se vor utiliza mai ales pozitiiile: decubit: cel dorsal se foloseste cu prudenta incepand cu saptamana 20
datorita compresiei uterului pe venele cavescaderea circulatiei de
intoarcere, hipotensiune arteriala, perturbarea circulatiei fetale, deci se prefera decubitul lateral; pe genunchi: mai ales sub forma derivatei- patrupedie (pozitie de electie pentru tonifierea transversului); asezat rezemat; stand: mai ales pentru exercitiile de mers. Forme de practicare: a).individual; b).in grup: avantaje-o ajuta sa cunoasca schimbarile posturii corporale, sa le accepte si sa le considere normale; nu trebuie sa se compare cu alte gravide sau cu ele insele in sarcini anterioare. Durata unui program e exercitii este de 45-60 de minute si ritmicitatea este de 3 ori pe saptamana si o data pe saptamana inot. Contraindicatiile exercitiilor fizice (sistematizate la Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie): Contraindicatii absolute: insuficienta cardiaca; tromboflebite; embolie pulmonara recenta; boli infectioase acute; sangerare uterina sau ruptura prematura de membrane; incontinenta cervico-istmica (deschidere prematura de col); intarzieri ale cresterii intrauterine a fatului; hipertensiune arteriala severa; sarcina multipla (tripleti); suspiciune de suferinta fetala; placenta praevia (jos inserata cu risc de sangerare); absenta unei supravegheri prenatale; abdomen cicatricial recent. Contraindicatii relative: anemie (alte boli de sange); hipertensiune arteriala stadiul II; afectiuni ale tiroidei; sarcina multipla;
exces sau deficit ponderal sever; sedentarism in antecedente. Sportivele
de performanta in primele 3 luni de sarcina continua antrenamentele si activitatea competitionala. Atentie la exercitiile de forta, sarituri, contractii musculare efectuate cu bruschete, la suprasolicitarile psihice. Sporturi contraindicate: parasutism; schi nautic sau alpin; inot subacvatic; hipism. Programele de exercitii se intrerup in urmatoarele situatii: dureri (dorsalgii, lombalgii, pelvialgii); disconfort dupa programul de exercitii; dificultati la mers sau la miscari in timpul sau dupa executarea programului de exercitii; contractii uterine (apar la un interval mai mic-15 minute); sangerari vaginale; tulburari de auz sau de vedere; greturi sau varsaturi; parestezii cu diverse localizari; scaderi sau cresteri foarte mici in greutate. Exercitii: Inotul: intensitatea efortului poate fi adaptata permanent capacitatii de efort a gravidei. Stilurile de inot se alterneaza pentru a antrena cat mai multi muschi. Repausul si mersul in apa pana la talie reduc riscul aparitiei edemelor de staza la nivelul membrelor inferioare. Indicatii: temperatura apei sub 30 0C; intensitatea efortului va fi la un nivel moderat; se recomanda pluta, deoarece are un efect relaxant; se recomanda stilul spate (pentru respiratie; se delordozeaza coloana); se evita stilul fluture, deoarece suprasolicita musculatura spatelui si articulatiile pelvine. Programul de inot-structura: inot usor (5 minute)
realizand o incalzire; streching pentru musculatura intregului corp
(membre superioare, spate, membre inferioare); se creste ritmul miscarilor pana la moderat (ritm mentinut 15 minute); inot usor inca 5 minute, urmat de pluta si mers sau repaus in bazin. Alte exercitii: 1).Exercitii de mers: recomandate pe toata perioada sarcinii; durata 25- 30 de minute. Programul de mers: mers lent, moderat (5 minute)- incalzire; mers moderat (alte 15 minute); mers lent (5 minute); la sfarsit se executa exercitii de streching ale musculaturii coapselor si gambelor. Indicatii: in timpul mersului se mentine o postura corporala corecta; se evita mersul pe suprafete neregulate (pante, nisip, pe suprafete dure), existand riscul de lombalgii si pelvialgii; se vor purta pantofi comozi; se evita mersul in forta si cu pasi mari; se vor mentine coatele usor flectate si se vor balansa membrele superioare-confera relaxare. Avantajele mersului: poate fi practicat oricand; reprezinta un mod placut de petrecere a timpului liber; intensitatea efortului poate fi modificata in functie de evolutia sarcinii. 2).Gimnastica respiratorie: este obligatorie in perioada sarcinii. Daca in mod normal excursiile toracelui sunt mai ample la baze decat la varf, la gravida miscarea sau amplitudinea miscarii diafragmului scade pe masura ce sarcina progreseaza. Se invata respiratia diafragmatica, care va consta in antrenarea musculaturii
abdomenale, deoarece muschiul diafragm nu poate fi controlat voluntar.
Indicatii metodice: numarul de repetari creste treptat (daca gravida este sedentara va practica initial exercitii cu intensitate scazuta); se vor exersa toate exercitiile dintr-o pozitie; se face asociere cu muzica. Monitorizarea gravidei in timpul programului de exercitii: temperatura corporala sa nu depaseasca 380C; frecventa cardiaca sa depaseasca 60-75% din valoarea maxima raportata la varsta; pe perioada programului de exercitii gravida se va hidrata ori de cate ori simte nevoia; inainte cu 1-2 ore de inceperea programului va consuma un fruct sau un produs de panificatie. Posturarea: scop profilactic si relaxant. Scop profilactic: favorizeaza circulatia venolimfatica la nivelul membrelor inferioare, circulatie desfasurata cu greutate datorita compresiei uterului gravid pe vena cava inferioara. Se foloseste decubitul dorsal cu membrele inferioare la 30 0 fata de planul patului. Scop relaxant: reduce contractura musculara paravertebrala lombara, secundara hiperlordozei functionale. Se foloseste decubitul lateral cu genunchii flectati-determina retroversia bazinului si alungirea musculaturii contractate. Masajul se aplica in forma clasica sau sub forma de masaj reflexogen. Scop: profilactic; de relaxare; terapeutic (in tulburari functionale). Asupra sistemului circulator favorizeaza circulatia venoasa de intoarcere, prevenind aparitia sau 3
agravarea varicelor si a edemelor de staza (neteziri simultane si
alternative cu ritm si intensitate crescuta). Efecte: asupra muschilor: stimulante (prin framantat); relaxante (prin manevre blande, lungi, care reduc excitabilitatea si contracturile); asupra tegumentului: cresc calitatea structurilor colagene si elastice ale dermului, intervenind in prevenirea si tratamentul vergeturilor (se executa frictiuni cu varful degetelor, masajull putand fi uscat sau umed). Masajul sanilor se practica in ultimele luni de sarcina si are ca scop pregatirea lor pentru alaptat. Consta in neteziri usoare si tractiuni usoare ale mameloanelor. Gimnastica abdominala: ideal este ca femeia sa aiba un tonus muscular al musculaturii abdominale bun in momentul in care se hotaraste sa pastreze sarcina. Musculatura peretelui abdominal se destinde pe toata perioada sarcinii. Hipotonia musculaturii abdominale are consecinte: prelungeste nasterea; nasterea este dureroasa; apar suferinte fetale; uneori se impune cezariana de necesitate. Reguli metodice ale gimnasticii abdominale: se practica cvasinormal in prima luna, dar in celelalte luni ale primului trimestru se practica cu prudenta datorita riscului de avort spontan; dupa luna a III-a, cand sarcina este bine fixata, se introduc exercitii variate; la sfarsitul lunii a V-a se vor executa exercitii analitice cu putine repetari; sunt indicate exercitii alternative de membre inferioare pe trunchi si
exercitii executate cu genunchii flectati; sunt contraindicate exercitiile de
trunchi pe membrele inferioare, care determina contractia puternica a musculaturii abdominale si exercitiile de cap pe trunchi datorita contractiei puternice pe musculatura abdominala; singurele exercitii care pot fi practicate fara risc pe toata durata sarcinii sunt cele pentru muschiul transvers abdominal, care intervine in sustinerea peretelui abdominal si in expulzia fatului. Gimnastica abdominala in lauzie: are ca scop redobandirea formei abdomenului, recuperarea tonusului muscular si reducerea stratului adipos. Se vor introduce progresiv toate exercitiile de gimnastica abdominala. Gimnastica abdominala se asociaza cu reeducarea perineala. Intre musculatura abdominala si cea perineala exista un antagonism fiziologic-cand se contracta musculatura abdominala presiunea intraabdominala creste si viscerele abdominale deprima planseul pelvin care se contracta reflex. Streching: consta in contractia, relaxarea si intinderea unui muschi sau a unui grup muscular. Reguli metodice: contractia trebuie sa dureze 10-30 secunde; relaxarea 2-3 secunde; 10-30 secunde intinderea. Se va aplica pe rand grupelor musculare si va fi precedat de proceduri termice de incalzire a muschilor. Pozitia initiala trebuie sa fie comoda si relaxanta, respiratia linistita, capul se mentine permanent in axul coloanei vertebrale. Daca apar lombalgii,
contractiile si intinderile la nivelul membrelor inferioare se vor executa pe
rand. Avantaje: nu necesita aparate si instalatii speciale; au durata scurta; nu tin cont de gradul de antrenament al gravidei. Efecte: dezvolta elasticitatea musculara si cresc mobilitatea articulara. Dieta se stabileste in functie de varsta gravidei, de varsta gestationala, de evolutia sarcinii, de numarul fetilor. Referitor la varsta sarcinii, adolescentele au nevoie de supliment caloric necesar cresterii si dezvoltarii ei. In trimestrul II si III este nevoie de un aport alimentar crescut, dar atentie la greutatea mamei. Regimul alimentar corect trebuie sa acopere necesarul de proteine, glucide, lipide, vitamine si minerale. Maximum de calorii este de 2400/zi in sarcina, iar in lauzie si in perioada de alaptare un surplus de 120 cal/100 ml lapte. Proteinele: in primul trimestru 1 g/kg corp; in trimestrele II si III-1,5 g/kg corp. Rolul lor este antiinfectios, plastic si sursa energetica importanta. Aminoacizii esentiali in proteine complete de origine animala (carne, derivate si oua) si in proteine incomplete de origine vegetala (cereale si derivate). Glucidele: 5-6 g/kg corp/zi. Surse: paine si derivate de cereale, legume, fructe, produse zaharoase si miere. Lipidele: 1 g/kg corp/zi. Surse: unt, frisca, smantana, uleiuri vegetale, fructe oleaginoase. Mineralele: Na; Fe; K; Ca; P; Cl. Vitaminele: necesarul creste in sarcina si trebuie suplimentat prin administrare de
vitamina C si D si a unor vitamine din grupul B (in cazuri cu indicatii
speciale). Indicatii in sarcina: lichide (2 l/zi); alimentatie bogata in fibre vegetale pentru a preveni constipatia. Sunt contraindicate cafeaua, alcoolul, excesul de condimente, grasimile prajite. Mesele trebuie sa fie in numar de 4-5/zi. Ultima masa sa fie cu 1-2 ore inaintea repausului nocturn. MIJLOACE PSIHICE UTILIZATE IN SARCINA: Sarcina produce perturbari psihice reversibile asupra carora se actioneaza prin interventii externe si interne. Reglarea externa se realizeaza prin interventia psihologului, medicului, kinetoterapeutului si are ca scop dirijarea comportamentului gravidei fata de sarcina si nastere. Nasterea nu este atat de dureroasa, dar daca ea a fost perceputa ca un fenomen dramatic dureros, cu siguranta gravida se va teme de nastere. Zona corticala poate fi impresionata negativ prin vizionari de filme, povestiri, lecturi. Desensibilizarea se va realiza prin interventie psihologica. Se confrunta 2 metode psihologice care difera mai mult prin conceptia lor fiziologica decat prin aplicarea practica. Metoda psiho-profilactica se bazeaza pe teoria reflexelor conditionate a lui Pavlov. Potrivit acestei teorii, durerea este perceputa la nivelul cortexului, care este sediul reflexelor conditionate si durerea poate fi interpretata ca un reflex conditionat.
Consilierea va incerca sa modifice perceptia nasterii ca fenomen dureros.
Obligatiile echpei amintite sunt: explicarea fiziologiei organelor genitale, a modificarilor induse de sarcina, aevolutiei sarcinii, a declansarii nasterii; explicarea nasterii si a respiratiei, a momentelor si atitudinilor de diminuare a durerii. Dupa explicare se proiecteaza filme, astfel ca teama fata de nastere sa diminueze. Metoda psiho-somatica se bazeaza pe stimularea sistemului nervos vegetativ simpatic (de catre teama), care determina inchiderea colului uterin, astfel incat contractiile uterine devin dureroase si ineficiente. Metoda isi propune sa inlature factorii de tensiune neuro-vegetativa generatori de durere obstetricala. Reglarea interna (autoreglarea) se realizeaza de catre gravida, care trebui sa se autocunoasca si sa accepte noua situatie. Se realizeaza prin: Autosugestie si autocomenzi legate de dirijarea constienta a sarcinii, dar mai ales a nasterii. Se va sugestiona gravida ca nasterea nu este dureroasa. Gandirea pozitiva este legata de formulele autosugestive (gandirea pozitiva nu ajuta intotdeauna, dar gandirea negativa este mereu pagubitoare). Gandirea pozitiva nu se refera numai la optimism, ci si la orientarea constructiva (sa vedem cum se poate face sa nasc usor si fara dureri). Constientizarea corporala: acceptarea modificarilor morfofunctionale secundare sarcinii: cresterea ponderala, aparitia 4
vergeturilor sau cloasma, varice, edeme
MODIFICARI PRODUSE DE SARCINA ASUPRA ORGANISMULUI MATERN: Sistemul neuropsihic: iritabilitate; anxietate; tulburari de caracter; tulburari ale somnului; foarte putine au insomnie. Sistemul neurovegetativ: predomina componenta vagala in primele 2 trimestre de sarcina si componenta simpatica in ultimul trimestru. Sistemul endocrin: cele mai importante modificari se produc la nivelul hipofizei, scade secretia de FSH si LH, in schimb creste treptat secretia de prolactina. La nivelul corticosuprarenalei creste secretia de aldosteron si cortizon. Corpul galben secreta estrogeni in primele saptamani, iar dupa saptamana a 6-a secretia de estrogeni este realizata de placenta. Corpul galben secreta si progesteron doar in sarcina incipienta, iar dupa saptamana a 8-a este secretat de placenta. Aparatul cardiovascular: sufera solicitari importante, mai ales daca gravida creste mult in greutate, situatie in care se orizontalizeaza. Creste frecventa cardiaca (dupa saptamana 8-10 de sarcina cu circa 15%); creste debitul cardiac; scade presiunea diastolica in primele 2 trimestre, dupa care revine la normal; va creste presiunea venoasa la nivelul venei cave inferioare si a venelor din bazin datorita compresiunii exercitata de uterul gravid, rezultand varice ale membrelor inferioare. Aparatul respirator: se produce ascensionarea
diafragmului. Modificari functionale: creste frecventa respiratorie cu 10%
si creste si debitul respirator cu circa 40%, deci putem spune ca femeia gravida prezinta o usoara insuficienta respiratorie si de aceea trebuie sa invete sa respire in timpul nasterii. Aparatul renal: creste diureza la 1300- 1500 ml/zi; in mod normal este de 950 ml/zi. Scade densitatea urinara; poate aparea staza urinara datorita compresiei exercitate de uterul gravid. Aparatul digestiv: modificari ale gustului si mirosului; sialoree (hipersecretie a glandelor salivare); se constata cresterea apetitului pana la apetit capricios; pirozis (arsuri epigastrice); hipertrofii gingivale (la 85% dintre gravide); carii multiple; scaderea secretiei gastrice si a motilitatii gastrice; prezinta o pareza intestinala cu constipatii; marirea de volum a vezicii biliare, devenind hipotona si hipokinetica. NASTEREA este un proces biomecanic modelat de legi biologice. Interactiunea dintre mobilul fetal si filiera pelvigenitala este componenta mecanica a nasterii. Filiera pelvigenitala este reprezentata de: a).elemente distensibile (musculo-membranoase): canalul uterovaginal; cele 2 diafragme-cervicosegmentara (in jurul colului) si perineala. b).elemente rigide: osoase-bazinul osos. Rigiditatea acestora este redusa de structurile aponevrotice cu rol de amortizor si de hormon de sarcina (estrogeni, progesteron, relaxina), care produc imbibitia ligamentelor si
articulatiei bazinului si astfel creste mobilitatea articulatiei sacroiliace si a
simfizei pubiene, deci creste amplitudinea miscarilor la contranutatie si nutatie. Contranutatia este miscarea de basculare posterioara a sacrului cu indepartarea aripilor iliace. Cresterea amplitudinii acestei miscari favorizeaza angajarea prezentatiei la debutul travaliului prin modificarea diametrelor la nivelul stramtorilor superioare si inferioare ale bazinului. Nutatia este miscarea de basculare anterioara si inferioara a bazei sacrului cu departarea varfului acestuia, cresterea amplitudinii acestei miscari favorizand degajarea fatului in timpul expulziei. Mobilul fetal: parcurge filiera pelvigenitala prin miscari active (ale fatului) si pasive. Miscarile pasive sunt determinate de contractiile uterine si de cresterea mobilitatii la nivelul articulatiilor sacroiliace si simfizei pubiene. Mobilul fetal trebuie sa se incadreze in anumite limite de marime si volum comparabile cu dimensiunile bazinului matern. Cel mai important element anatomic (ca dimensiune) este capul care are 1/4 din lungimea fatului. Capul isi poate reduce dimensiunea datorita unor particularitati ale calotei craniene: suturi largi incomplet osificate care lasa intre ele spatii- fontanele (anterioara si posterioara). Umerii, trunchiul si membrele fatului sunt mai putin importante, deoarece sunt alcatuite din structuri moi, care pot fi comprimate. Cand intre dimensiunile fatului si dimensiunile 5
bazinului matern exista disproportii apar distociile, care impun interventie
chirurgicala. Mecanismul nasterii: nasterea este eliminarea spontana, naturala sau artificiala a fatului si a anexelor sale. Nasterea incepe odata cu declansarea travaliului si are mai multe etape: Eliminarea dopului gelatinos (mucus si striuri de sange); bombarea membranelor si ruperea lor; aparitia contractiilor uterine sistematizate; stergerea si dilatarea colului uterin. In cursul travaliului se monitorizeaza progresia dilatatiei, coborarea prezentatiei, contractilitatea uterina, bataile cordului fetal. Travaliul se desfasoara in 3 faze (stadii): Stadiul 1 se caracterizeaza prin aparitia contractiilor uterine dureroase, care survin la 5-10 minute si dureaza 50-60 de secunde. Mai tarziu vor dura 90 de secunde si vor surveni la 2 minute. Se mai constata stergerea si dilatarea colului uterin, dilatarea fiind ajutata de catre aceste contractii. Incepe sa coboare prezentatia. Stadiul 2 corespunde nasterii (expulzia fatului). Durata este in medie de 1-3 ore la primipare si de 20 de minute-1 ora la multipare. Aceasta nastere se desfasoara in 3 timpi: timpul I reprezinta angajarea, respectiv trecerea prezentatiei prin stramtoarea superioara; timpul II reprezinta coborarea, respectiv progresia intre cele 2 stramtori; timpul III reprezinta degajarea; aceasta se desfasoara pe segmente-se degaja in primul rand capul, apoi umerii, dupa care trunchiul, bazinul si membrele
inferioare. Expulzia se realizeaza prin contractii uterine, care sunt
involuntare si prin contractii ale musculaturii abdominale, care sunt voluntare. Intre contractii femeia trebuie sa se relaxeze. Stadiul 3 corespunde dezlipirii si expulziei placentei si a anexelor sale. Expulzia se realizeaza prin contractii uterine rare si dureroase. Incepe la circa 15-20 de minute dupa nastere, durata fiind de 20-30 de minute. Stadiul 4 este descris doar de unii autori si este considerat de acestia stadiul hemostazei uterine, deoarece hemoragia este o complicatie frecventa si grava. NOTIUNI ANATOMO-FUNCTIONALE: cavitatea abdominala este situata intre torace (de care este despartita prin diafragm) si pelvis. Pereti: antero-lateral-muschi lati; posterior; superior-diafragm; inferior-asigura comunicarea cu bazinul (cavitatea pelviana), limita dintre aceste cavitati fiind reprezentata de stramtoarea superioara a bazinului. Peretele antero- lateral: este format din: marele drept al abdomenului, oblicul extern (marele oblic), oblicul intern (micul oblic), muschiul transvers. Marele drept al abdomenului: este situat longitudinal, imediat lateral de linia mediana intre partea antero-inferioara a toracelui si simfiza pubiana. Cei 2 muschi drepti sunt separati prin linia alba-punct de minima rezistenta a abdomenului (la acest nivel apar herniile de linie alba). Originea lui este
pe apendice si pe cartilajele costale 5-7. Insertia este pe simfiza pubiana.
Actiuni: difera dupa cum ia punct fix pe bazin sau pe torace: a). punct fix pe bazin: flexia trunchiului (difera in functie de pozitia subiectului)-plasat in decubit dorsal: flexia activa de la inceput pana la sfarsitul miscarii; din ortostatism: flexia usurata (pe primele grade miscarea este realizata de gravitatie)muschii drepti intervin la sfarsitul cursei de miscare; b).punct fix pe torace: flexia coapsei pe bazin. Alte actiuni: fixeaza toracele in timpul flexiei capului si gatului; realizeaza impreuna cu ceilalti muschi abdominali presa abdominala. Oblicul extern: este cel mai superficial si cel mai extins muschi abdominal. Originea: pe fata externa si marginea inferioara a ultimelor 7-8 coaste, apoi se grupeaza in 3 fascicule: superioare (fibre orizontale), mijlocii (oblice in jos si inainte), inferioare (verticale-se insera pe creasta iliaca). Celelalte 2 formeaza o aponevroza ce se fixeaza pe linia alba. Actiuni: in contractie bilaterala: a).punct fix pe bazin: flexia trunchiului pe bazin; coboara coastele; b).punct fix pe coaste: flexia coapsei pe bazin. Participa la realizarea presei abdominale. Oblicul intern: este situat sub oblicul extern. Originea: pe creasta iliaca si pe spina iliaca antero-superioarade aici fibrele 6
radiaza cu directie inversa celor ale muschiului oblic extern. Fibrele
posterioare: directie verticala; se insera pe ultimele 3 coaste (se continua
cu muschii intercostali externi). Fibrele mijlocii: au directie oblica (in sus si
inainte); participa la formarea liniei albe si a tecii muschilor drepti abdominali. Fibrele anterioare: corespund celor inferioare; au directie in jos si medial; se insera pe simfiza pubiana. Actiuni: in contractie bilaterala: a).punct fix pe bazin: flexia trunchiului pe bazin; coboara coastele; b).punct fix pe coaste: flexia coapsei pe bazin. Participa la realizarea presei abdominale. Transversul: este cel mai profund muschi abdominal. Originea: pe fata interna a cartilajelor coastelor 6-12; apofizele transverse ale vertebrelor lombare, dupa care se orienteaza transversal si se continua cu o aponevroza, participand la formarea tecii muschilor drepti abdominali. Actiuni: cel mai important muschi al presei abdominale; este un muschi expirator. Peretele posterior: este format din muschii: patrat lombar, iliopsoas, psoas mic. Actiuni: Patratul lombar: a).punct fix pe bazin: muschi expirator; inclina coloana lombara de aceeasi parte; b).punct fix pe torace: inclina bazinul de aceeasi parte; contribuie la mentinerea trunchiului in rectitudine. Iliopsoasul: este cel mai important flexor al coapsei pe bazin si invers, dupa cum ia punct fix superior sau inferior. Are rol static limitand introversia bazinului. Peretele superior: este format din muschiul diafragm cu forma de cupola (convexitatea este orientata superior). Permite comunicarea intre
cavitatea toracica si cea abdominala printr-o serie de orificii (hiatus):
hiatul esofagian-trece esofagul si nervii vagi; hiatul aortic-trece aorta; hiatul venei cave inferioare. Actiuni: muschi inspirator, dar intervine si in expiratie fortata; in respiratia normala asigura 65% din volumul de aer necesar; este singurul muschi din corp in care in timpul unei contractii izometrice circulatia nu se suspenda, ci creste proportional cu durata acesteia; intervine in sughit, ras, cascat; important muschi al presei abdominale: creste presiunea intraabdominala; intervine in acte fiziologice-mictiune, defecatie, expulzia fatului. ORGANELE GENITALE FEMININE: Organele interne: sunt formate din ovare si din cai genitale-trompe uterine, uter, vagin. Ovarele sunt glandele genitale feminine care determina caracteristicile sexuale primare. Ovarul este situat pe peretele lateral al bazinului, sub artera iliaca comuna. Dupa nasteri repetate ovarul se deplaseaza inferior si posterior. Are o forma ovoida si prezinta 2 fete, 2 poli si 2 margini. Fata laterala priveste spre peretele pelvisului si vine in raport cu pachetul vasculo-nervos obturator, de aceea o inflamatie a ovarului determina dureri pe fata mediala a gambei. Fata mediala (tubara) este acoperita de trompa uterina si vine in raport cu: pe partea stanga cu sigmoidul si cu ansele intestinale; pe partea dreapta cu cecul si apendicele (confuzie
intre anexita si apendicita). Polul superior vine in raport cu ligamentul
tubo-ovarian (franjuri sau fimbria ovariana). La polul inferior ovarul este legat de uter. Marginea posterioara este libera si vine in raport cu ansele intestinale. Structura: ovarele sunt alcatuite din foliculi ovarieni in diferite stadii de evolutie. Foliculii ovarieni contin celule foliculare care secreta hormonul foliculina si celule de reproducere care dau nastere ovulului. Din foliculii ovarieni maturi se elimina ovulul matur prin fenomenul de ovulatie. Aceasta incepe imediat dupa pubertate si se termina la menopauza (climas). Dupa ovulatie evolutia foliculului ovarian este incheiata, iar in cavitatea lui se dezvolta corpul galben (progestativ) care evolueaza astfel: daca ovulul a fost fecundat se transforma in corp galben de sarcina care se dezvolta pana in luna a3-a, cand rolul lui este preluat de placenta; daca ovulul nu a fost fecundat se transforma in corp galben periodic si apoi in corp albicans. Evolutia spre corp albicans dureaza cam 10-12 zile, iar tot acest proces care incepe cu maturarea ovulului dureaza 28 de zile si se numeste ciclu ovarian. Caile genitale: Trompele uterine (salpingele) sunt 2 conducte care se intind de la coarnele uterine pana la ovare. Rolul lor consta in captarea, transportul si fertilizarea ovulului. Aceasta fertilizare se produce in regiunea laterala a trompei. Trompele ofera conditii favorabile primelor diviziuni celulare ale
zigotului si migrarii acestuia spre cavitatea uterina unde se produce
ovoimplantatia (nidatia). Trompele uterine se compun din 4 segmente: 1).infundibul (pavilion): este extremitatea laterala cu marginea festonata (10-15), dintre care una este mai lunga si poarta numele de fimbria ovarica; se duce la polul superior al ovulului si capteaza ovulul; prezinta orificiul abdominal prin care comunica cu cavitatea peritoneala. 2).portiunea ampulara: este cea mai lunga si se ingusteaza treptat; are cam 5 cm. 3).istmul (2,5 cm). 4).portiunea uterina: prin ea patrunde in uter unde se deschide prin orificiul uterin. Uterul: este situat median, are forma de para cu extremitatea mare situata superior (aceasta poarta denumirea de fundul uterului). Extremitatea mica este situata inferior si se numeste col uterin. Intre cele 2 extremitati se gaseste corpul uterin. Structura: uterul are 3 tunici-seroasa; musculara (miometrul-formata din fibre musculare cu dispozitie longitudinala si radiar-circulara, fibre care asigura capacitatea de destindere si de contractie in sarcina si in expulzie); mucoasa (endometru-sufera modificari ciclice cu fiecare ovulatie). Daca ovulul nu a fost fecundat transformarile regreseaza si mucoasa se elimina sub forma de menstra. Daca ovulul a fost fecundat tranformarile continua, grosimea mucoasei creste si se numeste acum decidua. Dimensiunile uterului sunt diferite (sunt mari la multipare). In
mod normal ansele longitudinale ale corpului si colului uterin formeaza un
unghi deschis anterior care se numeste unghi de anteflexie si care are 100-1100. Intre col si vagina se formeaza tot un unghi, tot deschis anterior care se numeste unghi de anteversie si care are 90-100 0. Uterul normal este mobil si in anteflexie-anteversie; de aici apar tot felul de modificari. Vagina este un canal cilindric musculo-membranos extensibil cu rol in copulare (depunerea spermatozoizilor in apropierea colului uterin) si in trecerea fatului si a anexelor sale in actul nasterii. Are o lungime medie (6-9 cm). Vaginul este turtit antero-posterior. I se descriu: un perete anterior, care vine in raport cu vezica urinara si cu uretra; un perete posterior, care vine in raport cu rectul. Colul inferior se afla in grosimea perineului (este partea cea mai putin extensibila). Se termina cu orificiul vaginal care este acoperit cu o membrana transversala care il inchide incomplet si se numeste himen. Himenul este sfasiat prin coabitare sau uneori dupa prima nastere, resturile lui nodulare alcatuind caruncule. Perineul este o membrana musculo-aponevrotica, romboidala, delimitata de 4 repere osoase: anterior-simfiza pubiana; posterior-coccisul; lateral- tuberozitatile ischiatice. Daca unim aceste tuberozitati se obtin 2 7
triunghiuri-unul anterior numit regiunea urogenitala si unul posterior numit
regiunea anala. Perineul este traversat de uretra si vagin
si de rect in partea posterioara. In profunzimea perineului se gasesc
muschii lui dispusi in 2 planuri. In timpul nasterii se pot produce rupturi ale muschilor perineului, urmate de prolapsuri de vezica urinara (cistocel), de rect (rectocel) sau combinate (cistorectocel). Pentru a evita aceste complicatii se provoaca largirea canalului nasterii printr-o incizie a peretelui posterior sau lateral al vaginului si a peretelui adiacent, incizie numita perineotomie sau episiotomie. Organele externe: sunt reprezentate de vulva si clitoris. Vulva este o formatiune mediana situata la capatul extern al vaginei. Este delimitata lateral de 2 buze mari (labiile mari) si intern de acestea se gasesc labiile mici. Tegumentul este pigmentat. Clitorisul este un organ erectil al femeii (corespondentul penisului) si are 2-3 cm. Fecundatia este urmata de ovoimplantatie. Fecundatia se produce in mod normal la nivelul tubei uterine (portiunea ampulara sau ampulo-istmica). In urma fecundatiei rezulta zigotul, care dupa 24 de ore sufera 2 procese: un proces de diviziuni mitotice succesive; fenomenul de migratie (transport) de la nivel tubar pana la nivelul cavitatii uterine; transportul dureaza circa 5 zile; in ziua a 6-a patrund in cavitatea uterina si in 24 de ore se implanteaza. Deci putem spune ca ovoimplantatia reprezinta totalitatea proceselor biologice, morfostructurale si biochimice care stau la baza patrunderii si fixarii
zigotului in endometrul uterin, acoperirea zonei de patrundere, stabilirea
primelor legaturi circulatorii dintre fat si mama. Ovoimplantatia se incheie la 12-13 zile de la fecundare. Ovoimplantatia poate suferi o serie de tulburari devenind patologica: oul poate suferi anomalii genetice, dar in 20-40% dintre cazuri apar avorturi spontane (genetice), ceea ce este o protectie pentru ovulatie; modificari calitative ale endometrului: ca urmare apar avorturi spontane in primele 3 luni de sarcina; modificari topografice cand ovoimplantatia se produce in cavitatea uterina (dar nu unde este locul normal)avort spontan sau poate aparea placenta praevia sau in afara cavitatii uterine (pe ovar, in cavitatea abdominala)este vorba de sarcini ectopice. Placenta este un organ tranzitoriu al gestatiei care asigura schimburi materno-fetale. Este constituita din: elemente de origine ovulara care se transforma in vilozitati placentare, care vin in contact direct cu sangele matern; elemente provenite din transformarea endometrului. Placenta este complet formata in luna a 4-a de sarcina. La termen are forma circular-ovoidala, o grosime de circa 5 cm si o greutate de 1/6 din greutatea fatului. Placenta are 2 fete: una materna care prezinta santuri si una fetala care este neteda si este captusita cu o membrana numita amnios, care secreta lichid (lichid amniotic), care are rol de protectie a fatului. Aceasta membrana delimiteaza o cavitate
numita cavitate amniotica in care se dezvolta fatul. Mai exista si alte
membrane care au rolul de realizare a schimburilor intre mama si fat. Schimbarile sunt realizate prin vasele ombilicale situate sub amnios. Secretia de lichid amniotic este ondulanta: creste treptat, apoi rapid la circa 20 de saptamani de sarcina, dupa care scade ajungand la termen la 300-800 ml. Pe fata fetala se insera cordonul ombilical si este format dintr-o vena si 2 artere ombilicale. POZITII OBSTETRICALE CE FAVORIZEAZA NUTATIA SI CONTRANUTATIA: 1).Miscarea de contranutatie (indepartarea aripilor iliace) favorizeaza angajarea prezentatiei la nivelul stramtorii superioare- pozitia Crouzat Valcher: decubit dorsal, cu gambele in afara suprafetei de sprijin, genunchii flectati, coapsele in ABD. 2).Miscarea de nutatie (bascularea anterioara si inferioara a bazei sacrului) favorizeaza degajarea fatului in timpu, expulziei-pozitia Devraigne Descomps: decubit dorsal, cu flexia si ABD coapselor-pozitia ginecologica. Pregatirea fizica in perioada de lauzie: in primele zile dupa nastere se mentine repausul la pat, fiind un repaus activ cu mai multe obiective: stimularea circulatiei de intoarcere; tonifierea musculaturii: contractii izometrice prin impingere cu picioarele in tablia patului (de 12 ori); gimnastica respiratorie; tonifierea planseului pelvin realizata cat mai repede si dureaza cel putin 6
saptamani dupa nastere si se va continua toata viata pentru ca poate
avea repercusiuni asupra vietii sexuale. Exercitiile se pot practica din orice pozitie confortabila, dar nu picior peste picior. PREGATIREA FIZICA PRENATALA: Trimestrul I de sarcina: nu se va atinge nivelul solicitarilor anterioare. Atentie in primele 16 saptamani datorita riscului de avort spontan (cele mai critice sunt zilele de menstra). Gravidele sportive isi pot continua antrenamentele si competitiile, dar vor evita exercitiile de forta, sariturile, contractiile musculare bruste si suprasolicitarile psihice. Obiective si mijloace: constientizarea posturii corporale normale, care va deveni referinta, stiind ca pe masura dezvoltarii fatului centrul de greutate se deplaseaza anterior si apare hiperlordoza lombara; cresterea mobilitatii articulatiilor realizata activ analitic in toate pozitiile si planurile de miscare; cresterea elasticitatii musculare prin exercitii de streching; mentinerea tonusului musculaturii peretelui abdominal; reeducarea respiratiei prin trecerea respiratiei de tip toracic superior (specifica femeii) la cea de tip toracic inferior si abdominala; autocontrolul si tonifierea planseului pelvin, formatiune musculoaponevrotica formata din putine fibre musculare si mult tesut fibros, intrerupta de uretra, vagin si anus; pe masura evolutiei sarcinii apare incontinenta urinara-se vor executa exercitii de intrerupere a jetului
de urina, iar relaxarea se realizeaza prin contractia simultana a muschilor
fesieri si ADD ai coapsei; supravegherea greutatii corporale (nu mai mult de 2 kg in primul trimestru). Trimestrul al II-lea: se accentueaza lordoza lombara; bolta plantara se aplatizeaza datorita cresterii ponderale de 4-5 kg si a hiperlaxitatii ligamentare de cauza endocrina. Obiective si mijloace: tonifierea boltii plantare prin exercitii de glezna executate simultan sau alternativ; favorizarea intoarcerii venoase prin: posturari (membrele inferioare la 300 fata de suprafata de sprijin); mobilizari active ale articulatiilor membrelor inferioare (se insista pe circumductii); miscari de pedalare; exercitii de streching; masaj clasic; masaj pneumatic de tip angiomat; purtarea de ciorapi elastici; cresterea mobilitatii articulatiei coxo-femurale si amplificarea miscarilor de nutatie si contranutatie; atenuarea crampelor musculare cu etiologie complexa (hipovitaminoza, hipocalcemie, tulburari ale circulatiei arteriale)-se administreaza B 12; se fac exercitii ce cresc debitul circulator si gimnastica Burger; scaderea atitudinii lordotice: postura de odihna diurna si nocturna-decubit lateral cu capul sprijinit pe o perna mica, membrul inferior de partea sprijinului extins, cel de deasupra flectat din sold si genunchi si sprijinit pe o perna; 8
se executa miscari de basculare posterioara a bazinului; cresterea
al III-lea (pregatirea tardiva) incepe in luna a 7-a si se incheie cu
nasterea. Raman valabile obiectivele anterioare. Dozarea efortului- capacitatea de efort scade treptat, deci se are in vedere si se respecta principiul progresivitatiiscaderea treptata a amplitudinii, intensitatii si numarului de repetari. Obiective speciale: inducerea starii de relaxare generala prin metoda Jacobson si Schultz; invatarea tipurilor de respiratie utilizata in travaliu; invatarea pozitiei obstetricale ce favorizeaza miscarea de nutatie si contranutatie. Concluzie: nasterea este considerata un act psihic, dar si fizic, de aceea gravida trebuie pregatita psihologic, dar si fizic. RESPIRATII: In functie de senzatiile resimtite de gravida, in timpul contractiilor uterine se pot efectua mai multe tipuri de respir. Respiratia lenta si linistita se utilizeaza cand contractiile apar la interval de 5 minute si dureaza aproximativ 45-50 secunde; travaliul se intensifica. Aceasta este o respiratie intermediara intre respiratia normala si cea profunda. Consta din inspir pe nas 4-5 secunde, apnee 3 secunde si expir lent pe gura 7-8-10 secunde. Se practica de 12 ori. Respiratia superficiala (mica respiratie; respiratia gafaita; respiratia haletanta superficiala) se utilizeaza la o dilatatie a colului de 5 cm-la mijlocul stadiului 1, cand respiratia anterioara devine ineficienta. Este o respiratie de tip toracic superior si
permite relaxarea peretelui abdominal si a colului uterin. Este respiratia
caracteristica perioadei de contractie uterina. La inceputul unei contractii: inspir profund, expir profund, inspir profund, expir incomplet. Este o respiratie superficiala din gat, cu inspir si expir in timpi scurti si egali catre sfarsitul contractiei uterine. Supune diafragmul unui efort minim. Scade presiunea pe uter si atenueaza perceptia contractiei uterine. Se invata prin aplicarea unei maini pe abdomen si una pe torace pentru a sesiza ca cele mai ample miscari se produc la nivel toracic. Respiratia suflanta este utilizata cand dilatatia colului este aproape completa; prezentatia pe planseul perineal apasa rectul si declanseaza reflex o senzatie de screamat, dar gravida nu are voie sa se screama, deoarece se poate rupe colul uterin, dilatatia fiind incompleta. Consta intr-un expir prelung, ca si cum am vrea sa stingem o lumanare. Inspirul se realizeaza reflex si va fi prelungit. In aceasta respiratie este suprasolicitat diafragmul si grilajul costal. Respiratia blocata se utilizeaza cand dilatatia este completa si gravida are voie sa se screama. Expulzia fatului este posibila prin cresterea presiunii intraabdominale, generata de contractie voluntara a musculaturii peretelui abdominal. Din pozitia obstetricala pe care gravida este obligata sa o adopte, respiratia se face astfel: expir profund, inspir, blocarea toracelui prin inchiderea glosei (1 minut apnee, ce
reprezinta durata maxima a unei contractii uterine), flexia capului, trage
cu mainile suportul de pe partile laterale ale mesei, screamat. Este ideal ca screamatul sa se mentina pe toata durata contractiei si sa se realizeze din muschii perineului, nu din gat. Respiratia haletanta profunda permite relaxarea musculaturii peretelui abdominal si urmeaza degajarea fatului. Limiteaza riscul aparitiei rupturilor de perineu. Pacienta nu se mai screme, lasa capul pe masa si respira profund cu gura inchisa. Avantaje ale respiratiilor: usurarea nasterii; asigura oxigenarea mamei si fatului. TIPURI DE PREZENTATIE: in timpul nasterii fatul sufera cateva orientari in spatiu, care se raporteaza la puncte fixe ale bazinului matern, codificate obstetrical astfel: prezentatie, pozitie, varietate de pozitie. Prezentatia este partea mobilului fetal care ia prima contact cu stramtoarea superioara a bazinului. Se desrciu ma multe tipuri: Longitudinala: axul longitudinal al fatului coincide cu axul longitudinal al uterului. Exista 2 tipuri de prezentatie longitudinala: craniana: craniul ia primul contact cu stramtoarea superioara; pelviana: pelvisul fetal ia primul contact cu stramtoarea superioara. Transversala si oblice: axul longitudinal al fatului este perpendicular sau oblic pe axul longitudinal al uterului. Prezentatii longitudinale: Prezentatia craniana: se intalneste in 94% din cazuri; partea corpului fetal care ia prima contact cu stramtoarea
superioara a bazinului este craniul. In raport cu gradul de flexie al capului
se descriu: Prezentatii flectate (occipitale): in care capul este flectat complet, iar partea corpului fetal care coboara prima este fontanela posterioara (mica fontanela-intre occiput si oasele parietale). Prezentatii deflectate: bregmatica: partea care coboara prima este fontanela mare; aceasta este o prezentatie distocica; frontala: partea care coboara prima este fruntea; aceasta este o prezentatie distocicacezariana; faciala: craniul prezinta cel mai mare grad de extensie; aceasta este o nastere distocica la limita. Prezentatia pelviana (4-5% din cazuri): pelvisul fetal este primul care ia contact cu stramtoarea superioara a bazinului. In raport cu gradul de flexie al articulatiilor membrelor inferioare se descriu mai 2 tipuri de prezentatii pelviene: complete: se realizeaza asa-numita pozitie asezat greceste; incomplete: vine cu fesele, cu genunchii. In primele 6 luni de viata intrauterina cea mai voluminoasa parte a fatului este craniul, iar in ultimul trimestru cea mai voluminoasa parte a fatului devine pelvisul. Din cauza faptului ca uterul este mai incapator la nivelul fundului, dupa luna a 6-a aceasta schimbare de volum determina rasturnarea fatului-culbuta, cu transformarea prezentatiei pelviene initiale in prezentatie craniana. Diferiti factori materni, fetali impiedica realizarea rasturnarii sau a culbutei, rezultatul fiind mentinerea prezentatiei
pelviene. Acestea sunt considerate la limita intre distocic si eutocic.
Prezentatii transversale (1,5% din cazuri): sunt de 2 feluri: Prezentatii transversale propriu-zise: axul longitudinal al uterului este dispus in axul transversal al fatului. Prezentatii transversale oblice: axul longitudinal al uterului formeaza cu axul longitudinal al fatului unghiuri mai mici sau mai mari de 900. Aceste prezentatii sunt distocice, deci este nevoie de interventie chirurgicala clara. 9