HDS

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

Definiii generaliti

-Hemoragia digestiv este una dintre principalele urgene in hepatogastroenterologie.

-HDS - provenind din tubul digestiv situat in amonte de unghiul duodenojejunal;

-Se poate manifesta prin hematemez i/sau melen i/sau rectoragii, dac este foarte abundent;

-Deseori grav;

-Cauze dominate de patologia ulceroas i de hipertensiunea portal.

HDI Hemoragia digestive inferioara

- hemoragie provenind din tubul digestiv situat in aval de unghiul duodenojejunal (colonul este cea
mai frecvent surs, constatat la 9 cazuri din 10)

-Se poate manifesta prin melen i/sau rectoragii;

-Se oprete deseori spontan;

-Dominat de hemoragiile diverticulare i angiodisplazii

-Hemoragia digestiva

Conduit iniial

1. Confirmarea diagnosticului i excluderea unui (unor) diagnostic(e) diferenial(e)

Diagnostic in general evident, ca urmare a anamnezei i a examenului clinic.

Tueu rectal sistematic in cutare de sange rou sau negru.

Sond nasogastric posibil in caz de indoial, inand cont de faptul c pot exista rezultate fals-
pozitive (leziuni de sond) i rezultate fals-negative.

Diagnosticele difereniale sunt:

- in caz de hemoragie digestiv superioar: hemoptizie, sangerare de origine ORL sau bucal,
vrsturi cu coninut de culoare roie (vin, sfecl roie);

- in caz de hemoragie digestiv inferioar: origine proctologic (hemoroizi, fisur anal).

Hemoragia digestive
2. Evaluarea gravitii hemoragiei

Anamnez:

- deseori puin relevant, pacienii avand tendina de a supraestima abundena sangerrii;

- identificarea unei ameeli, a unei pierderi de cunotin, a unei dureri toracice, a unei tare
subiacente.

Examen clinic = identificarea unor semne de oc i ECG.

Examene paraclinice: hemoleucogram, grup sanguin, RH, teste de coagulare (RAI, IP, TCA),
ionogram, uree, creatinin, bilan hepatic.

3. Msuri de reanimare

-Urgen vital.

-Pacient a jeun i eliberarea cilor aeriene superioare i chiar poziie lateral de securitate.

-Oxigenoterapie.

-Dou ci venoase periferice sau o cale central in funcie de gravitate.

-Umplere vascular i chiar transfuzie in starea de oc sau in funcie de teren i hemoglobin.

-Monitorizare cardiac, tensional i a saturaiei periferice a oxigenului

4. Completarea anamnezei l a examenului clinic, dup ce funciile vitale au fost controlate

Anamnez:

- consum de medicamente gastrotoxice;

- consum de antiagregante plachetare sau anticoagulante;

- antecedente sau factori de risc pentru hepatopatie.

Examen clinic:

- tueu rectal;

- identificarea semnelor de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular

Conduita ulterioar - secundar

1. In caz de suspiciune de hemoragie digestiv superioar se va iniia cat mai repede posibil:

Un tratament farmacologic empiric cu inhibitori de pomp de protoni intravenos, in doze crescute, cu

sering electric;

Droguri vasoactive splanhnice (octreotid), cu administrare intravenoas, in caz de hipertensiune

portal cunoscut sau suspectat.
Endoscopie digestiv superioar in urgen:

- la pacient stabil hemodinamic;

- la nevoie sau in caz de tulburri ale strii de contien, la pacient intubat i ventilat;

- la pacientul a jeun de 6 ore sau dup golirea stomacului, care poate fi realizat prin administrarea
unei perfuzii intravenoase lente cu eritromicin;

- cu scop diagnostic, prognostic i terapeutic = hemostaz endoscopic.

Exist 3 tipuri de metode de hemostaz endoscopic:

- injeciile: ser adrenalinat, in principal, mai ales pentru leziunile ulcerate;

- metodele termice;

- metodele mecanice: clips(uri) sau ligaturi elastice pentru varicele esofagiene

Cauzele hemoragiei digestive superioare

Ulcerulgastroduodenal i leziunile ulcerate gastroduodenale

Sunt incluse aici ulcerul adevrat, legat de Helicohacter pylori i leziunile ulcerate favorizate de
aspirin i AINS, fiind cunoscut faptul c HP i gastrotoxicele se poteneaz i sunt deseori asociate.

Clasificarea Forrest ghideaz tratamentul endoscopic i farmacologic.

IA - Hemoragie in jet

IB - Hemoragie in panz

IIA - Vas vizibil nehemoragic

IIB - Cheag aderent

IIC - Pete pigmentare

III - Fond alb

Tratament: IPP IVSE timp de 72 de ore pentru Forrest IA-B, IIA-B

Tratament: IPP per os pentru Forrest IIC, III

Leziunile Forrest IA - IIA trimit, in principiu, la hemostaza endoscopic

In caz de leziune Forrest IIB, acest tratament este de interes discutabil

In caz de leziune Forrest IIC i III, hemostaza endoscopic nu este indicat.

In caz de eec al tratamentului endoscopic, sunt necesare:

- repetarea endoscopiei, cu scopul de a face o nou tentativ de hemostaz;

- in caz de eec repetat se vor discuta o embolizare arterial pe cale radiologic sau o intervenie
chirurgical.

Hipertensiunea portal: tratamentul cirozei, derivatie portocava.

Esofagita peptic - prognostic favorabil = cel mai adesea hemoragie puin abundent.
Conduita este similar celei adresate leziunilor ulcerate.
Sindromul Mallory-Weiss - ruptur longitudinal supra-cardial, secundar eforturilor de
vrstur. Prognostic favorabil = deseori hemoragie puin abundent. Tratamentul este
analog celui al leziunilor ulcerate.

ETIOLOGIA HDS

Ulcre/rosion 50%

Varices sogastriques 15%

sophagites 10%

Syndrome de Mallory-Weiss 5%

Cancers 3%

Autres lsions 10%

Pas de lsion 5%

ETIOLOGIA HDI

Anus : hemoroizi , fisuri

Ulceratie rectala: traumatica, rectite radique, ischemica, inflamatorie, polip sau cancer

Colon: diverticuloza colica , endometrioza, angiodisplazie,polip sau cancer, polypectomie

endoscopique, entrites inflammatoires, colite ischmique, mdicamenteuse, radique, ulcre colique
aigu, ulcre infectieux (amibien, CMV),varices (hypertension portale

Grle: diverticul Meckel, ulcre du grle (mdicamenteux, infectieux),angiodysplasie, tumeur

bnigne ou maligne (lymphome), entrite inflammatoire, radique
TRATAMENTUL HDS IN CIROZA

In caz de hemoragie digestiv inferioar

In caz de indoial iniial asupra sursei hemoragiei, dup excluderea unei hemoragii digestive
superioare, printr-o endoscopie esogastroduodenal, se va efectua, de preferin, o colonoscopie
total:

- in urgen; , .sub anestezie general; dup pregtirea colonului cu PEG;

- cu scop diagnostic i eventual terapeutic = hemostaz endoscopic, in funcie de cauza sangerrii i

de caracterul activ sau inactiv al hemoragiei in momentul examenului.

Dac colonoscopia este normal, hemoragia ii are probabil originea la nivelul intestinului subire;

-dac hemoragia s-a oprit sau persist, dar este puin abundent, se va efectua rapid un examen cu
videocapsul endoscopic, cu scopul de a detecta originea hemoragiei i de a estima tratamentul
adecvat;

-dac hemoragia persist i este abundent, se va avea in vedere efectuarea de urgen a unei
arteriografii celiomezenterice, cu embolizare pe cale radiologic.

Cauzele hemoragiei digestive inferioare

Originea este colonul in 90% dintre cazuri i intestinul subire in 10% dintre cazuri.

Hemoragiile diverticulare

Cauza cea mai frecvent de hemoragie digestiv inferioar.

Favorizate de consumul de aspirin sau AINS.

Survin independent de complicaiile inflamatorii ale unei diverticuloze.

Diagnosticul este cel mai adesea prezumtiv, sangerarea fiind in general intrerupt in momentul
efecturii colonoscopiei.

In caz contrar, se va incerca o hemostaz endoscopic.

Angiodisplaziile

Anomalii vasculare cel mai adesea dobandite, avand ca sediu colonul i/sau intestinul subire.

Cancerul de colon

Se manifest rareori printr-o hemoragie acut i adesea prin rectoragii repetate puin abundente.

Un tratament antiagregant sau anticoagulant favorizeaz producerea unei hemoragii digestive

inferioare

Colitele: oricare ar fi cauza, ele se pot manifesta prin rectoragii, dar acestea sunt rareori in prim plan,
diareea dominand in general tabloul clinic.

TRATAMENTUL HDI

Cauzele legate de intestinul subire

ulceraiile legate de AINS;

diverticulul Meckel;

tumorile;

ulceraiile legate de boala Crohn; angiodisplaziile