Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Stamatian Vol 1 Obstetrica 1 PDF
Stamatian Vol 1 Obstetrica 1 PDF
VOLUMUL I
VOLUMUL II
Organele genitale interne i externe sunt caractere sexuale primare, dar prin ele
sexul nu este definit dect ntr-o anumit msur.
Sexul individului este rezultatul unui ndelungat proces de sexualizare care parcurge
urmtoarele etape:
* genetic - cnd se edific sexul genetic cromozomial;
* embrio - fetal - cnd se edific sexul gonadic, gonoforic i genital extern;
* pubertar - cnd aciunea hormonal va finaliza modelarea somatic
(caracterele sexuale secundare);
* sexul psiho - social comportamental va fi definitivat prin viaa n colectivitate i
procesul educaional.
De obicei, aceste etape sunt orientate unidirecional - inducndu-se una pe alta,
din concordana lor rezultnd individul de sex feminin sau masculin.
Factori endogeni sau exogeni pot deranja oricare din aceste etape, rezultnd
discordane de sex ntre un criteriu i altul.
Organele genitale feminine sunt formate din:
* Organe genitale interne;
- gonadele (ovarele);
- cile genitale (trompele, uterul i vaginul).
* Organe genitale externe:
- vulva si anexele ei.
A. Dezvoltarea gonadei
Mezonefros
Creasta genital
Epiteliu Intestin
celomic Cordoane sexuale corticale
^
Foliculi ovarieni
Fig. 1 Dezvoltarea gonadei. Seciune transversal - embrion de 5 sptmni (a), de 8 sptmni (b).
Obstetrica 1
Stamatian i colaboratorii
3. Gonada indiferent
n timpul migrrii celulelor germinale primitive n creasta genital, epiteliul celo-
mic prolifereaz n profunzime sub form de cordoane ce invadeaz mezenchimul
subiacent; acestea sunt cordoanele sexuale primitive, care vor nconjura progresiv celulele
germinale primordiale ajunse aici.
n aceast faz cordoanele rmn n contact cu suprafaa epitelial i nc nu se
distinge gonada feminin de cea masculin.
(Stadiul indiferent al gonadei).
4. Ovarul definitiv
n timp ce la brbat cordoanele sexuale primitive rmn bine delimitate - i vor
edifica tubii seminiferi, la femeie ele sunt segmentate prin invazia mezenchimului n
grmezi celulare ce nconjoar cte un ovocit (celulele foliculare) (fig. Ib).
1. Stadiul indiferent
n sptmna a 6-a, embrionul celor dou sexe are dou perechi de conducte
genitale:
- Canalele Wolff (mezonefrice ce se ntind de la mezonefros (rinichiul primitiv) la
cloac.
- Canalele Muller (paramezonefrice) - se formeaz din nite invaginaii longitudinale
ale epiteliului celomic.
Cranial se deschid n cavitatea celomic apoi coboar paralel i ventral fa de
canalul Wolff pe care le ncrucieaz, iar caudal se unesc pe linia median, formnd un
trunchi comun, i se termin pe peretele dorsal al cavitii cloacale. La nceput trunchiul
comun este separat printr-un sept care apoi se resoarbe, i se formeaz canalul utero -
vaginal. Extremitatea caudal a acestui canal este astupat de un dop epitelial de natur
Mullerian ce proemin n cloac (sinusul urogenital) - formnd tuheruculul Muller.
Dezvoltarea ulterioar a canalelor Wolff sau Muller depinde de sexul embrionului
(fig. 2a).
Ovare
Epoophoron
^^ Tromp
Paraoophoron
Canal Muller
Duet > Uter
Gartner
^ Sinus urogenital
Dup edificarea cilor genitale feminine din canalele Muller, pe traseul acestora
pot persista cteva vestigii ale tubilor mezonefrici:
- n mezoovarium putem gsi vestigii ale tubilor mezonefrici superiori i un mic
rest din canalul Wolff - epooforon (organul Rosenmuller);
- ultimii tubi mezonefrici pot lsa relicve n aceeai zon - paraooforon (corp
Waldeyer);
- canalul Wolff dispare complet cu excepia unei mici poriuni craniale (cea din
epooforon) i o mic poriune caudal (n partea inferioar a peretelui vaginal
lateral - organul lui Gartner).
1. Stadiul Indiferent
n cursul sptmnii a 3-a membrana cloacal (care nchide caudal cavitatea
cloacal), este nconjurat progresiv de mezenchim care formeaz de fiecare parte cte
un pliu - pliul cloacal.
Cele dou pliuri cloacale fuzioneaz formnd eminena cloacal (fig.3).
n cursul sptmnii a 6-a membrana cloacal se divide n:
- membran urogenital (anterior)
- membran anal (posterior).
Obstetrica 3
Stainatian si colaboratorii
4 Obstetrica
\
Stamatian i colaboratorii
OVARELE
b. Ligamentul suspensor al ovarului (lombo ovahan) - care este cel mai puternic
mijloc de suspensie al su format dintr-un ax conjunctiv phn care trec vasele utero
cvanene.
Structura ovarului
Obstetrica 5
Stamatian i colaboratorii
n zona cortical se gsesc:
- foliculii ovarieni n diferitele stadii de
dezvoltare (F);
- stroma conjunctiv;
- corpii galbeni (fig. 5).
n zona medular se gsete esut conjunctiv,
vase sanguine, limfatice i nervi.
La nivelul hilului ovarian (H) se pot gsi diferite
incluziuni celulare asemntoare celulelor Leydigh
din testicol, care au o secreie endocrin androgen.
Ele pot fi sediul unor dezvoltri tumorale
hormono secretante androgene.
Zona cortical este zona activ a ovarului care
n perioada de activitate genital sufer continue
transformri de maturizare folicular, ovulaii, formare
de corp galben i involuii. Crisan 1946
Crian 1946
* Extern - format din peritoneul ligamentului larg care se reflect la acest nivel,
trompa formnd muchia superioar a ligamentului larg (aripioara superioar);
Acest peritoneu se continu cu cel a ligamentului larg prin cele dou foie ce se
realipesc dup ce mbrac trompa, formnd mezosalpingele prin care se realizeaz
vascularizaia trompei. Trompa i mezosalpingele cad peste ovar acoperindu-l.
Obstetrica 7
Stamatian i colaboratorii
* Tunica medie (musculoas) este format din fibre netede dispuse pe dou straturi:
- circular intern - mai dezvoltat n poriunea istmic;
- longitudinal extern - ce se continu cu cel al uterului.
rin\brn tubare
Folicul ovarian
Voma ovarian
Corp galben
Ligamentul larg
Miometru \ A. uterina
Cavitatea uterin
R.D.SInelnicov 1 9 7 9
Fiziologia trompei
UTERUL
Are forma unui trunchi de con turtit n plan frontal, cu baza n sus i vrful n jos.
La jumtatea distanei dintre baz l vrf prezint o ngustare - istmul uterin-,
care-l mparte n corp i col.
Orificiul extern mparte vrful colului ntr-o buz anterioar i o buz posterioar.
ntruct linia de inserie a vaginului pe col este oblic n jos i nainte - poriune
supravaginal va fi mai lung anterior iar cea intravaginal mai lung posterior.
Cavitatea cervico - uterin se msoar cu histerometrul i are 7 - 8 cm din care 5
- 6 cm corpul i 2 - 3 cm colul.
Uterul se palpeaz prin tueu vaginal sau rectai i are o consisten cartilaginoas.
* Direcia uterului
n mod normal uterul nu este situat n axul vaginului ci ntr-o poziie de anteversie
- flexie, care rezult din combinarea a dou unghiuri:
- unghiul de anteversie - dintre axul vaginului i axul colului, care este
deschis anterior avnd aproximativ 120.
- unghiul de anteflexie - dintre axul colului i axul corpului, la fel deschis
anterior i avnd tot n jur de 120 (fig. 8).
ovar
vagin
Uterul este meninut n poziia sa prin diverse mijloace de fixare care se mpart n:
- mijloace de suspensie;
- mijloace de susinere.
a. Mijloace de suspensie
b. Mijloacele de susinere
Structura uteruiui
Celule '
glandularei
Strat sau ciliatel
funcional Tubi
Endometrii anduiari 1
Strat Vena
bazai Arter
Miometru
VAGINUL
Obstetrica 13
\
Stamatian i colaboratorii
Structura vaginului
VULVA
1. Formaiunile labiale
a. Labiile mari - sunt dou pliuri cutanate, alungite antero-posterior, ce formeaz
planul superficial al vulvei.
Fiecare labie mare are:
- o fa extern acoperit cu pr i separat de coaps prin anul genito
femural;
- o fa intern roz, prevzut cu glande ce secret smegma; este separat
de labia mic prin anul interlabial;
- o extremitate posterioar ce formeaz cu labia opus comisura posterioar
a vulvei (furculia);
- o extremitate anterioar care cu labia opus formeaz comisura vulvar
anterioar confundndu-se cu muntele lui Venus.
b. Muntele lui Venus
Este o proeminen rotunjit situat n partea anterioar a vulvei ce se continu
n JOS cu labiile mari. iar n sus cu abdomenul. ncepnd cu pubertatea este acoperit cu
pr.
c. Labiile mici - sunt dou pliuri cutanate - situate medial de labiile mari.
Faa lor extern e separat de labia mare prin anul interlabial iar faa intern
mpreun cu cea opus delimiteaz intrarea n vestibulul vaginal.
Extremitatea anterioar a lor se divide n dou foie:
- anterioar - ce trece naintea clitorisului i cu cea de partea opus
formeaz prepuul clitorisului;
- posterioar - ce se insera pe faa inferioar a clitorisului i cu cea de
partea opus formeaz frul clitorisului.
Extremitatea posterioar se unete cu cea de partea opus delimitnd foseta
navicular de la nivelul comisurii posterioare a vulvei.
2. Formaiunile erectile
Sunt formaiuni analoage cu cele ale brbatului i sunt formate dintr-un organ
median - clitorisul i dou organe laterale = bulbii vestibulului.
a. Clitorisul - analogul corpilor cavernoi ai penisului, este format dintr-un organ
erectil, cavernos i nveliurile sale.
- Corpii cavernoi ca i la brbat iau natere prin dou rdcini simetrice
de pe faa intern a ramurilor ischio pubiene, se unesc pe linia median
formnd corpul clitorisului ce se termin prin gland.
Conine numeroi corpusculi ai voluptii.
16 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
I. ARTERE
1. Artera uterin - pornind din artera iliac intern, situat pe peretele lateral al
oelvisului, coboar pe acest perete, ptrunde n ligamentul larg i la baza acestuia se
'Bcurbeaz medial formnd crosa arterei uterine pentru a urca de-a lungul marginilor
jterine. La nivelul crosei, artera ncrucieaz ureterul care coboar n plan sagital pe
sub cros, ncruciare ce are loc la aproximativ 2 cm de istmul uterin.
Artera uterin se termin la nivelul cornului uterin, unde n mezosalpinge se
oifurc n cele dou ramuri terminale: tubar i ovarian - ce se anastomozeaz cu
-amurile omonime ale arterei ovariene care coboar prin ligamentul lombo - ovarian.
Ramurile colaterale cele mai importante sunt:
* Arterele cervico - vaginale emergente la nivelul crosei - medial de ncruciare cu ureteml.
* 8 - 10 ramuri pentru corpul uterin ce nasc din traiectul latero - uterin al arterei,
;u o direcie orizontal se bifurc n ramuri anterioare i posterioare ce ptrund n
stratul mijlociu al miometrului. Din acestea se nasc ramuri superficiale i ramuri profunde
submucoase. Aceste ramuri uterine n general nu se anastomozeaz cu cele de partea
3Dus, deoarece linia median a uterului i zona istmo - segmentar sunt mai slab
.ascularizate fapt ce favorizeaz inciziile pe linia median a uterului, sau cele segmentare
/asverse din operaia cezarian.
Artera uterin are un traiect spiralat ce permite alungirea ei din sarcin.
Obstetrica 17
Stamatian i colaboratorii
Trompa
Anastomoz a. uterine i ovariene ^.2^S^^^^ i
Ramur tubora
a. ovarian
Arterioie vaginale
II. VENELE
2. Curentul venos inferior (venele utero - vaginale) care intr n plexurile venoase
aie pelvisului i se termin n vena iliac intern.
3. Curentul venos superior (venele utero - ovariene) format din plexul pampiniform
ce aduna sngele tubar i ovarian i parial din uter, nsoind arterele ovariene prin
ligamentul lombo - ovarian se vars n dreapta n vena cav, iar n stnga n vena renal.
III. LIMFATICELE
Plexul hipogastric inferior are aspectul unor lame nervoase sagitale de o parte i
alta a istmului i poriunii superioare a colului. Din aceasta pleac ramuri mixte viscero
- sensitive i viscero - motorii ce controleaz uterul, vaginul, vezica, rectul i
vasomotricitatea acestor organe.
La plexul hipogastric inferior vin:
- ramuri din plexul lombo - aortic sub forma nervilor hipogastrici care formeaz pe
faa anterioar a promontoriului o lam nervoas - nervul presacrat (plexul hipogastric superior).
- ramuri din parasimpaticul sacrat (plexul sacrat) - sub forma nervilor erigens.
- cteva filete nervoase din nervul ruinos intern.
inervaia uterului este separat pentru col i corp - i provine din plexul hipogastric
inferior, nervul abdomino - genital i plexul ovarian (format din fibre ce provin din plexul
lombo - aortic).
Ovarul este inervat de plexul ovarian.
Trompa este inervat de plexul ovarian i plexul hipogastric.
Vaginul este inervat de plexul hipogastric i cel sacrat.
Organele genitale externe i 1/3 inferioar a vaginului sunt inervate de nervul
ruinos intern (din plexul sacrat), marele i micul abdomino-genital ramuri din plexul lombar.
La nivelul colului (canalului cervical) exist mecano-, baro-, chimio- i termoreceptori
ce prin cile senzitive ascendente sunt legai de sistemul nervos central.
Exist o inervaie senzitiv, una motorie i una vasomotorie.
20 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
MAMELELE
2. esutul celulo - adipos - incluznd glanda mamar este dispus ntr-un strat
premamar i unul retromamar.
1. M. pectoral mare;
2. M. pectoral mic;
3. M. intercostali;
4. Fascia pectoralului mic;
5. Foia inter mamar a fasciei superficiak
6. esut celular lax;
7. Plmnii;
8. Pleura;
9. Pielea;
10. anul sub mamar;
1 1 . Stratul celulo-grsos retromamar;
12. Loji adipoase;
13. Ligamentul suspensor al mamaiei;
14. Duet lactifer;
15. Sinus lactifer;
16. Papila mamar sau mamelonul;
17. Areol;
18. Mase adipoase n corpul mamelei;
19. Corpul mamelei
! W S
22 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
1. Arterele - provin din artera mamar (toracic) intern, ramur din subclavicular,
artera mamar extern, ramur din artera axilar i din arterele intercostale prin ramuri
perforante.
Obstetrica 23
Stamatian i colaboratorii
4. Inervaia - este somato - senzitiv, provenind din ramuri ale plexului cervical,
plexului brahial i ale nervilor intercostali II - IV. Ele asigur sensibilitatea cutanat
mamar. Mamela mai primete i fibre vegetative prin plexuri periarteriale ce se adreseaz
fibrelor musculare netede ale areolei, pereilor vaselor i glandelor. Secreia glandei
mamare este determinat mai ales hormonal.
24 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
BAZINUL OSOS
Bazinul mare
Bazinul mare sau bazinul abdominal formeaz partea cea mai de jos a cavitii
abdominale. Susine organele abdominale i dirijeaz ftul spre bazinul mic.
n practic se folosesc urmtoarele diametre ale bazinului msurate prin pelvimetrie
extern (fig.l7):
Diametrul bicret
Diametrul bispinos
Diametrul
bitrohanterian
Conjugata
extern
Bazinul mic
Fig. 19
Strmtoarea superioar
Strmtoarea superioar este marcat de o linie care pornete de la unghiul sacro
- vertebral, urmeaz marginile anterioare ale aripioarelor sacrate, apoi liniile nenumite i
se termin la marginea superioar a simfizei pubiene. n realitate, strmtoarea superioar
este un veritabil canal a crui limit superioar este constituit de ctre marginea
superioar a simfizei i de ctre promontohu, iar limita inferioar corespunde planului
liniilor nenumite.
Elementele constitutive ale strmtorii superioare sunt:
a. Simfiza - formeaz arcul anterior al strmtorii superioare i are o grosime
maxim de 1,2 cm.
26 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
a. Diametrele transverse
- Diametrul transvers maxim - unete punctele cele mai deprtate ale liniilor
nenumite i msoar 13 - 13,5 cm, dar el nu este utilizabil de ctre prezentaie;
- Diametrul transvers median sau util - trece prin mijlocul diametrului antero -
oosterior, la egal distan de promontoriu i simflz i msoar 12,5 - 1 3 cm.
c. Diametrele oblice
- Diametrele oblice propriu zise - pornesc de la o eminen ileo - pectinee i ajung
la articulaia sacro - iliac din partea opus. Au n jur de 12 cm;
- Diametrul oblic stng- este cel utilizat n mod obinuit n naterile eutocice;
- Diametrul sacro - cotiloidian - unete promontoriul cu acetabulul i msoar 9 cm.
Aceti indici ai strmtorii superioare destinai n principiu apreciehi prognosticului
obstetrical au o importan discutabil (fig. 20).
Diametrele excavaiei
a. Diametre sagitale:
- Diametrul subsacro - subpubian (11 - 11,5 cm);
- Diametrul sagital anterior- de la marginea inferior a simfizei la spina sciatic
(8,5 - 9,6 cm);
- Diametrul sagital posterior- de la spina sciatic la vrful sacrului (4,5 - 6 cm).
b. Diametre transverse:
- diametrul bispinos (10 - 1 1 cm).
Fig. 22
A. excavaia - vedere de ansamblu;
B. cele trei strmtori;
C. seciune sagital prin excavaie;
D. seciune transversal.
Obstetrica 29
Stamatian i colaboratorii
Strmtoarea inferioar
Este format dinainte napoi din marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile
ischio - pubiene, marginea inferioar a tuberozitatilor ischiatice, marile ligamente sacro
- sciatice, marginile i vrful coccisului. Ea nu este dispus n ntregime n acelai plan
i nu trebuie considerat ca un plan, ci mai degrab ca un canal delimitat n sus de
planul subsacro - subpubian, napoi de coccis i planul ischio - coccigian, iar n jos de
planul ogivei pubiene.
B.
Fig. 23
A. Diametrele strmtorii inferioare ( poziie ginecologic);
B. Diametrele antero - posterioare ale strmtorii inferioare
30 Obstetrica
Stamatian si colaboratorii
BAZINUL MOALE
Uterul
Fundul de
Obturator intern sac vaginal
lateral
Aponevroza pelvian
Ridictor anal
Ramur
ischio-pubian
Vasele i nervii
ruinoi interni
Col
cro Transvers: (intra-vaginal)
ne - profund
-superficial ^ponevrozi
Corp - cavernos / mijlocie Bu,b \ Himen
Ischio - cavernos / vestibi
Bulb cavernos
Labil
mari
Obstetrica 31
Stamatian i colaboratorii
Zona de inserie a muchiului ridictor anal este practic o linie curb cu origine
pe faa posterioar a simfizei ce trece apoi peste fascia muchiului obturator intern
pentru a se termina la nivelul spinei ischiatice. Traseul pe care l are acest muchi este
n jos i median, formnd astfel o plnie care are vrful n jos i care e reprezentat de
centrul tendinos al perineului.
Muchiul coccigian i are originea la nivelul spinei ischiatice i se Insera apoi pe
marginile coccigelui, completnd astfel plnia format de muchiul ridictor anal.
Diafragma urogenital plasat ntre ramurile inferioare ale pubisului i ramurile
ischionului, este la rndul ei submprit n dou planuri suprapuse:
- cel profund cuprinde: muchiul transvers profund i muchiul sfincter al uretrei;
- cel superficial cuprinde: muchiul ischiocavernos, muchiul bulbospongios,
muchiul transvers superficial.
Trebuie menionat prezena a dou structuri fibroconjuctive caracteristice
perineului ce au un rol fundamental n susinerea organelor pelviene:
- centrul tendinos al perineului: ocup spaiul n form de piramid rezultat din
oblicitatea invers a vaginului i rectului, avnd baza la tegument ntre anus i comisura
posterioar a vuviei, faa anterioar n raport cu peretele posterior al vaginului, iar faa
posterioar n raport cu rectul; reprezint locul de ntlnire al tuturor structurilor musculare
perineale (superficiale i profunde) formndu-se astfel o adevrat ching fibromuscular;
- ligamentul anococcigian: formaiune fibroas linear ntre coccige i anus, ce
completeaz structurile de rezisten ale perineului.
COPMARTIMENTAREA PERINEULUI
32 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
CICLUL MENSTRUAL
' Menstruaie
Fig.25 Faza proliferativ Faza secretorie
- nainte de ovulaie - sunt prezeni numai estrogenii. Acest grup de hormoni este
stituit din estradiol, derivatul cel mai activ, estrona i estriolul.
- dup ovulaie - alturi de estrogeni acioneaz i progesteronul.
Primul val a secreiei estrogenice determin proliferarea endometrului: dup
rscuamarea menstrual, pornind de la fundurile de sac glandulare mucoasa se reface
::oi ea se ngroa.
* ,- >.
Obstetrica 33
Stamatian i colaboratorii
Un rol important se pare a avea o cybernin numit LH/RBI (LH receptor binding inhibitor).
Oprirea funciei corpului galben, privarea hormonal n estrogeni i n progesteron
duce la descuamarea menstrual a endometrului.
La sfritul fiecrui ciclu corpul galben involueaz progresiv se sclerozeaz
formndu-se " corpii albicans". Acetia pot secreta cantiti apreciabile de estrogeni dar
nu joac un rol determinant n derularea ciclurilor urmtoare (Fig.28).
}- } }^
-oliculi multiplicarea confluarea
Primordiali celulelor follcul "I cavitilor +
granuloase l antral _f organizarea
secreia de E tecilor
Ovocit
Z t a pelucid umulus oophorus
Clu!a tecale Antnim
trompe
Celule granuloase
-?licul
Foltcut de Gmaf
ovuiaie
Graaf corpjalben: celulele tecii interne
+ celulele granuloase } corp albicans
dup 14 zile
secreie de estrogeni
i de progesteron
FOLICUk.PE.CALE DE MATURARE
FOIICULI
FOLtCUL
PRIMORDIALI
.ANTRAL
LICUL
Fig. 28 CORP GRAAF
ALBICANS
OVUUIE
CORP GALBEN
n afara circuitelor deja descrise, numeroi factori pot avea o influen asupra
hipotalamusului.
Hipocampusul, cortexul cerebral exercit multiple aciuni care sunt mediate de
ctre neurohormoni ca adrenalina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina etc.
Mecanismele se cunosc parial.
Dup ziua 14-a dac nu a avut loc fecundaia, corpul galben i diminua treptat
secreia de estrogeni i progesteron. Aceast privaie hormonal va determina pe de o
oarte, descuamarea endometrial iar pe de alt parte va relansa secreia de FSH.
S?ii
stocare de FSH
In Follcul
H ^
Fig. 29 Schema dinamicii ciclului menstrual n faza pre-ovulatorie.
a: corelaia hipotalamus, hipofiz, ovar; b: profilul secreiei ovariene i hipofizare
T
11 12 13 ~\A 15 16 TT
HORMONII
HO
Fig. 3 1
38 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Estrogenii - steroizi C18 - au grupul CHS din poziia CIO. Toi estrogenii naturali
5unt substane aromatice i au gruparea HO - n C3.
Estrona (El) are funcia Keto n C17, estradolul (E2) are grupul hidroxil n C17,
estriolul (E3) avnd o grupare hidroxi i n C16.
OK
Andranendione Ibttoateroae
Cu
OH
jo5^ .Xr^
Estrone Estradiol Eurioi
Exist 2 ci metabolice:
- estradiolul produs din androstendion via testosteron;
- estrona poate fi produs i din androstendion.
n snge hormonii steroizi i ntlnim n proporie de 99% legai de " Binding proteine"
form sub care sunt transportai de la locul unde sunt produi pn la locul de aciune.
Ei sunt activi numai n form liber (nelegat).
Cele mai importante binding proteine pentru hormonii sexuali sunt:
* Sex hormon binding globulln (SHBG)
* Transcortina
* Albumina
Estrogenii n cea mai mare parte sunt legai de SHBG dar i de albumina i
transcortina.
Progesteronul este transportat pe transcortina i albumina.
Testosteronul este legat n primul rnd pe SHBG, n schimb androstendionul i
ali androgeni i gsim legai mai ales pe albumina i transcortina.
40 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
OH
Extra celular OH
Intracelular
y Nucleu 1
1. Hormonul sexual intr n celul traversnd
Hormon sexual
OH
membrana celular si membrana nuclear;
Receptor
2. Hormonul sexual este recunoscut de
receptorul nuclear;
Complex
Hormon -
Receptor
Ribozom
5. La nivel ribozomal (avnd la baz informaia
adus de m ARN) se sintetizeaz proteine
"i," specifice.
Protein
Obstetrica 41
Stamatian si colaboratorii
OM
HO MO
-i- -i- t
Fstrone L&lraduil Estriol
Fig. 34
Androgenii la nivel hepatic sunt convertii n mai muli produi de degradare (Fig 35).
n principal rezult doi metabolii uori, androsteronul i izoandrosteronul. Produii
de degradare ai androgenilor sunt conjugai cu acidul glicuronic sau cu acidul sulfuric,
ei fiind eliminai prin urin sub form de glicuronizi sau sulfai.
Testosteron
L)H A nd roate nd i o n O
O O
O
Androsteron.
Izoartdrosteron
i"
MO
Fig. 35
42 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
GAMETOGENEZA
GONADA MASCULIN
Spermatocitogeneza
Spermatogoniile descind direct din celulele primordiale (gonocite) - celule diploide
de talie medie, cu nucleu mare. Ele sunt dispuse ntr-un singur strat pe membrana
bazal, reprezint capul de serie al ciclului spermatogenetic, se nmulesc toat viaa i
prin mitoz dau natere la dou tipuri de spermatogonii.
Spermatogonii de tip A, care sunt celulele sue ale liniei seminale; au nucleu mai
palid i nucleol excentric.
Unele dintre ele sunt n repaos, cele active prin mitoz dau natere, pe de o
parte la alte spermatogonii A, iar pe de alt parte, la celulele cu nucleu mai dens,
datorit granulelor mari de cromatin cu nucleol central, care se numesc spermatogonii
de tip B.
Spermatogoniile de tip B ncep s creasc i devin mai voluminoase, au nucleu
iomogen, se desprind de membrana bazal, migreaz spre lumenul tubului seminifer.
Obstetrica 43
Stamatian i colaboratorii
parcurs n care completeaz o atitudine mitotic final i se difereniaz n spermatocite
primare. Spermatogoniile de tip B sunt celule din peretele tubului seminifer cu cel mai
mare diametru i iniiaz meioza (dou diviziuni nucleare succesive pentru a atinge
haploidia).
Spermatociii primari, celule diplolde, intr n meioz, parcurg prima diviziune a
meiozei i dau natere la spermatociii secundari, celule haploide cu dimensiuni mai
mici. Spermatociii secundari sunt cantonai i mai nspre lumenul tubului seminifer.
Jumtate din numrul spermatociilor secundari primesc cromozomul X, iar cealalt
jumtate cromozomul Y.
Dup o interfaz extrem de scurt, spermatocitul secundar intr n cea de-a doua
diviziune a meiozei dnd natere la dou celule haploide de dimensiuni egale, numite
spermatide.
Toate celulele descendente dintr-o singur spermatogonie B, sunt legate ntre
ele prin fine puni citoplasmatice care probabil au rol n transmiterea informaiilor necesare
sincronizrii diviziunilor acestor celule.
Spermiogeneza
Este procesul prin care o spermatid rotund se transform morfologic i biochimic
n spermatozoidul elongat.
Spermiogeneza are 3 faze: Golgi, acrozomiala i maturarea. mprirea n aceste
faze se bazez pe microscopia electronic.
n faza Golgi- la nivelul aparatului Golgi apar mici vezicule, bogate n glicoproteine.
Aceste vezicule conflueaza i formeaz vezicula acrozomiala sau acrozom. Tot n aceast
faz mitocondriile migreaz din regiunea perinuclear i se aeaz subiacent de
membrana plasmatic dnd natere la teaca mitocondrial a piesei intermediare a cozii
spermei. Vezicula acrozomiala se dezvolt i se ataeaz la polul anterior al nucleului
spermatidei.
44 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
L a m i n a bazal_
o Spermatogonie
Spermatozoizi
Fig.36 Spermatogeneza
Spermatogeneza
Motilitatea crete n prezena AMPc sau a inhibitorilor de fosfodiesteraz.
ecesitatea de AMPc scade, cu ct spermatozoidul devine matur. S-a demonstrat c i
sloiul regleaz motilitatea spermatozoizilor la nivelul axonemiei. Efectul este modulat
e proteina care leag calciul (calmotidin), prezent n flagelul spermatozoidului. n
ansportul prin epididim, motilitatea spermatozoizilor este reglat de pH-ul intracanalicular.
Ciclul spermatogenetic complet la om are o durat de 74 de zile, modificrile
ochimice concomitente formrii spermatozoizilor interesnd coninutul de glicogen i
Obstetrica 45
Stamatian i colaboratorii
3. Celulele foliculare sau periovulare - sunt dispuse n mai multe straturi n jurul
, ului sub form de coroana radiat.
Zona pelucid este dispus ntre membrana vitelin i celulele foliculare iar ntre
-^Tbrana vitelin i zona pelucid se gsete spaiul perivitelin.
Ovogeneza
Ovocitele formate n cursul vieii fetale degenereaz dup natere i sunt nlocuite
celule noi provenite din epiteliu ce tapiseaz ovarul. Ovulele iau natere prin
:voltarea unui folicul primordial din zona cortical a ovarului. Din mulimea foliculilor
-lordiali se vor dezvolta pn la stadiul de folicul matur 300 - 500. Ovogoniile provin
nie direct din celulele germinale primordiale. Dup un anumit numr de mitoze
-ir-o diviziune homeotipic ovogoniile dau ovocitul de ordinul I, care este diploid
". . La femeie, acest numr este de 44 cromozomi comuni plus 2 heterocromozomi
Ovocitul de ordinul II reprezint celula fiic ce ia natere printr-o diviziune heterotipic,
:jcional avnd jumtate din numrul iniial de cromozomi. O particularitate a acestui
ces const n felul cum se repartizeaz masa citoplasmatic ntre celulele fiice.
. Dcitul de ordinul II va ncorpora cea mai mare cantitate de citoplasm, iar celula fiic
: Dbulul polar- va poseda o cantitate infim de citoplasm i fiind o celul abortiv se
. de imediat formnd dou celule sortite dispariiei.
Procesul de formare al ovocitului are loc n cursul fenomenelor de maturare ale
cuiului ovarian. Apariia ovocitului de ordinul II are loc n faza foliculului de Graaf,
:'e se transform n folicul preovulator. n regiunea tecii interne corespunztoare
.:rafeei ovulului are loc o proliferare activ cu formarea unui fel de con - stigma - care
3cul unde se produce ruperea foliculului. Ovulaia reprezint ruperea foliculuilui de
5af i expulzarea ovulului nconjurat de celulele coroanei radiata. Acest fenomen se
Obstetrica 47
Stamatian i colaboratorii
produce spontan ctre mijlocul perioadei intermenstruale, aproximativ n ziua 14-a ciclului
de 28 de zile, n urma ruperii foliculului, lichidul folicular antrennd ovocitul nconjurat
de celulele coroanei radiata.
Ovulul va fi captat de franjurii tubari, iar fluidul tubar, peristaltismul tubar i
micarea cililor tubari determinnd pasajul su prin tromp. De obicei el va ntlni
spermatozoizii n treimea extern a trompei unde are loc fecundaia.
Ovar
Ovocit primar
46, XX
Coroana radiat
Ovocit primar
46, XX Ovocit
Ovocit primar
7^- 46, XX Primul globul polar
Ovocit secundar
23, X
^ Ovul matur
F i g . 3 7 Ovogeneza
48 Obstetrica
Stamatian si colaboratorii
Obstetrica 49
Stamatian i colaboratorii
SEGMENTAIA
MIGRAREA
IMPLANTAIA i NIDAIA
implantaia - este fixarea oului n cavitatea uterin. Procesul are dou etape distincte:
50 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
FKundnflB
NtorulH
blB9tolll0fiC1l
pnimv
C. TMobiiat
Dezvoltare
H. Entoderm
I. Amnios
J. Sistem vitos
Cibo
* Preimplantaia
Cajacteristica acestei perioade este decidualizarea mucoasei uterine. n ziua
a ciclului menstrual mucoasa este n stadiul pregravidic.
Tubii glandulari lungi, ncolcii, conin mucus i glicogen. Celulele epiteliale au
rul situat bazai i au multiple enclave de glicogen. Stroma este edematoasa, arterele
ate sunt bine dezvoltate.
* Implantaia
Blastocistul se fixeaz prin polul su embrionar pe suprafaa mucoasei i
:'eaz n grosimea corionului ntre tubii glandulari. Aciunea o face trofoblastul
orezint micri ameboide precum i o puternic aciune proteolitica i fagocitara
-.za acestui proces st tropismul deosebit al trofoblastului pentru oxigenul din snge.
Implantaia n mod normal are loc la fundul uterului sau n vecintate. Locul de
Obstetrica 51
Stamatian i colaboratorii
Evoluia implantaiei
Modificrile endometrului duc la constituirea caducei care are urmtoarele
caracteristici:
- strom edematoas;
- ramolirea substanei fundamentale din corion;
- celulele deciduale - celule mari (30 - 100 ) poliedrice, protoplasma
areolat,nucleu central cu un nucleol.Sunt celule de origine mezenchimal.
Decidualizarea ncepe n zona de implantare i se face n zona superficial unde
glandele dispar invadate de proliferarea celular - "stratul compact" -
n partea profund glandele persist i sunt active "stratul spongios"- nivel la
care va avea loc clivajul n momentul delivrenei.
Aceast evoluie este dirijat hormonal.
ANEXELE FETALE
PLACENTA
Formarea placentei
Obstetrica 53
Stamatian i colaboratorii
A patra perioad
Este perioada de cretere prin hipertrofie din trimestrul II i III.
~ Ea este situat ntre 12 i 36 sptmni;
- Creterea placentei depete cochilia trofoblastic. Aceasta va
disprea progresiv, ea persistnd numai la nivelul vilozitilor coriale.
Creterea vilozitar ncetinete.
Stratul trofoblastic la nivelul vilozitii primare i secundare se reduce n grosime.
Aceste modificri antreneaz detaarea conurilor trofoblastice intravasculare. n
acelai timp arterele utero-placentare se repermeabilizeaz i se deschid n spaiu
intervilos. Circulaia n acest spaiu este la viteze mici i la presiuni joase, dar creterea
progresiv a calibrului arterial permite un debit important (n apropierea termenului 600
ml/min.).
Vilozitiile i modific aspectul lor definitiv: ax mezenchimatos cu vase san
guine i un perete vilozitar format din cito i sinciiotrofoblast. Cu ct avanseaz n
vrst sarcina, stratul sincitiotrofoblastic devine mai subire i astfel cresc schimburile
ntre capilarele fetale i spaiu intervilos.
Structura definitiv a placentei are ca unitate funcional un lobul placentar,
numit cotiledon.
Placenta in vivo
^gl^^^^-s
^-;
I. MFCANISMUI DE TRANSFFR
// SURSTANFLF TRANSFERATF
- Apa:
Diferena de presiune osmotic permite trecerea apei de la mam la ft n cantiti
aproximativ 3 000 ml/h cantitate din care 1/ 1 000 o regsim la ftul la termen.
-sta transfer variaz cu vrsta gestationala (101 ml/h la 14 sptmni, 3 500 ml/h
33 sptmni, 1 500 ml/h la 40 de sptmni).
Obstetrica 55
Stamatian i colaboratorii
- Ioni:
Sodiu beneficiaz de un transport activ, 2,5 gr./h cantitate din care 1/500 este
reinut de ft. De acelai mecanism beneficiaz calciu, potasiu, cupru a cror
concentraie mai ridicat este la ft. Clorul, flourul, cobaltul, zincul trec prin difuzie
simpl. Pentru flour exist un factor limitativ.
- Oxigenul:
Trece prin difuzie facilitat pasajul su fiind dependent de fluxul placentar,
grosimea membranelor, presiunea parial de oxigen din sngele matern i fetal. Afinitatea
sngelui fetal pentru oxigen este mai mare dect cea a sngelui matern. Exist variaii
individuale importante n funcie de pH i de PCO^ .
- Bioxidoul de carbon:
Respect aceleai legi ca i oxigenul dar are un pasaj mult mai rapid numai sub
form gazoas.
- Lactatul i piruvatui:
Difuzeaz uor de la ft la mam.
- Transferul lipidelor: acetaii, acizii grai liberi, acizii grai eseniali polisaturai
trec prin absorbie sau pinocitoz. Fosfolipidele, trigliceridele nu trec bariera placentara.
Fosfolipidele fetale sunt sintetizate la nivel placentar.
- Anticorpii:
Transferul de la mam la ft este posibil pn la o greutate molecular de 150.
Trece bariera placentara IgG, nu trec IgM i IgA. Prezena n sngele fetal a IgM constituie
un semn de infecie fetal.
Limfocitele fetale pot trece bariera placentar, pentru detectarea lor fiind utilizat
diferite tehnici de diagnostic prenatal.
- Medicamentele:
Aproape toate medicamentele traverseaz placenta. Exist ns diferene ntre
ele n funcie de cantitatea transferat i gradul lor de degradare fetal. Efectul asupra
"tului depinde de stadiul su de dezvoltare i de sensibilitatea sa la medicament.
- Substanele toxice:
* Drogurile: heroin, morfin i alcoolul trec imediat i exist o acumulare
prin lipsa de degradare a lor de ctre ft;
* Tutunul respectiv nicotin are un pasaj foarte bun;
* Deasemenea i insecticidele.
- IVIicrorganismeie:
n mod obinuit nu trec bariera dect n caz de leziuni placentare, microabcese,
nd infecia poate ajunge ia ft: listerioz, sifilis, toxoplasmoz.
Virusurile de talie mic trec uor bariera placentar: rubeola, varicela, hepatita, SIDA.
Antigenii placentari
Una dintre ipotezele lui Medawar care ncearc s explice acceptarea ftului de
.-e mam este absena antigenilor de transplantare de pe placent. Aceti antigeni
Obstetrica 57
Stamatian i colaboratorii
2. Antigenii din clasa II (HLA - DR) - distribuia lor este i mai limitat ei exprimndu-
se pe celulele imuno-competente (limfocitul B, macrofage) care joac un rol major n
activarea limfocitului T. Nici aceti antigeni nu sunt prezeni la nivelul trofoblastului.
Asfel trofoblastul prezint o incapacitate de inducere a reaciei imunitare materne. Totui
unele celule embrionare sau celule din amnios sau corion sunt capabile s induc o
reacie imunitar matern obiectivat printr-un infiltrat limfocitar local.
Antigenii trofoblastici
CONCLUZIE
LICHIDUL AMNIOTIC
Lichidul amniotic este constituit din ap (95%), sruri minerale, glucide, lipide,
; me i hormoni, volumul su la termen fiind ntre 500 i 1 000 ml.
El are origine fetal i provine din urina fetal, secreiile bronho-pulmonare, produi
"ansudrii prin piele i cordon; dar i origine matern datorit proceselor de transudare
caduc i membrane.
El este resorbit prin deglutiia fetal, pasaj prin cordon i piele i prin membranele mateme.
Turn - over -ui lichidului amniotic este rapid. El este nlocuit n totalitate n decurs
3 ore. Avnd n vedere cele spuse mai sus este uor de neles de ce o anomalie a
agatului urinar atrage apariia oligoamniosului (prin defect de secreie) iar o anomalie
-bului digestiv va induce un hidramnios (defect de resorbie).
Obstetrica 59
Stamatian i colaboratorii
Determinarea pH.
CORDONUL OMBILICAL
Este formaiunea morfo-funcional care face legtura ntre placent i ft. Are o
culoare alb lucioas i este spiralat. n medie are o lungime de 50 - 60 cm. El este
compus din:
1. Un ax conjunctiv n reeaua cruia se gsete o mare cantitate de mucin
{gelatina lui Wharton), care formeaz o teac protectoare.
60 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
DIAGNOSTICUL DE SARCIN
Prima consultaie
Tueul vaginal: evideniaz modificri la nivelul uterului, acesta fiind mrit n volum,
moale i globulos. Se pot decela anumite semne caracteristice uterului
gravi d:
semnul Tarnier: n sarcin colul uterin este nmuiat; n afara sarcinii acesta are o
consisten asemntoare cartilajului nazal;
semnul Noble-Budin: uterul gravid este mrit de volum, iar forma sa n primul
trimestru de sarcin este globuloas, astfel nct umple fundurile de sac vaginale
i poate fi palpat prin acestea;
semnul Piscac.ek: n cazul n care nidarea oului are loc n apropierea unui corn
uterin, apare o asimetrie a corpului uterin.
m
Fig. 40
Semnul NOBLE (dup Svuiescu) S e m n u l HEGAR (dup Lansac)
- femeia prezint menstruaii neregulate sau nu poate preciza data ultimei menstruaii;
- a prezentat o sngerare care nu corespunde cu data la care ar fi trebuit s survin menstruaia;
- nu sunt prezente semnele simpatice de sarcin;
-tueul vaginal neconcludent datorit obezitii, vaginismului sau lipsei de cooperare a pacientei.
62 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Tot ecografic putem studia "calitatea oului": existena unei sarcini unice sau
multiple (n acest ultim caz, diagnostic de corionicitate), sarcina oprit n evoluie, ou
clar genetic, nidare joas a oului, mola hidatiform.
La sfritul primului trimestru poate fi efectuat un prim studiu ecografic morfologic
al embrionului n scopul depistrii unor anomalii.
Se va face:
- risc datorat terenului: vrsta pacientei (sub 18 ani sau peste 35 de ani),
talia (sub 1,55 m), greutatea (ex. femeie obez, prezentnd un teren
diabetic), paritatea (marile multipare, primipare, prea tinere sau prea n vrst).
- circumstane socio-economice: prezint risc crescut pacientele ce lucreaz
n mediu toxic, ce efectueaz munci fizice grele, prezint condiii improprii
de locuit;
- antecedente heredocolaterale (de exemplu prezena unor boli genetice
n familie);
- antecedente obstetricale: sarcina cu risc prezint pacientele care au
avut n antecedente avorturi repetate, nateri premature, copii nscui
mori, cu malformaii sau cu sechele psihomotorii;
- antecedente ginecologice: risc crescut au pacientele ce au prezentat n
antecedente tratament pentru sterilitate, malformaii uterine, intervenii
chirurgicale pe corp sau col uterin;
- antecedente personale patologice: hipertensiune arterial, patologie
vascular, diabet zaharat, infecii urinare, afeciuni care modific
dimensiunile bazinului osos (fracturi de bazin, cifoscolioz).
64 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Supravegherea sarcinii
n trimestrul II, n afara datelor obinute n primul trimestru, se vor urmri atent:
- creterea n greutate i valorile tensiunii arteriale;
- examenul obstetrical va urmri nlimea fundului uterin, circumferina
abdominal, prezena btilor cordului fetal (din luna a 5-a), eventualele
modificri decelabile la examenul cu valve sau tueul vaginal. Prin balotare
abdominal sau combinat se pot percepe pri mici fetale;
- este recomandat efectuarea unei ecografii morfologice (la 20 SA) pentru
depistarea unor malformaii fetale;
- se vor repeta examinrile curente de laborator (hemogram, glicemie,
exemenul urinei).
Obstetrica 65
Stamatian i colaboratorii
IGIENA SARCINII
Necesitile de proteine
Necesitile n lipide
lui, dar un aport crescut de grsimi este defavorabil mamei i aduce un spor mare n
-^tate cu toate repercursiunile. ntotdeauna cnd curba creterii n greutate se ridic
: d este necesar ca n primul rnd s limitm aportul de grsimi i hidrai de carbon.
st o hiperlipemie n graviditate a crei semnificaie nu este clar, dar este sigur c
ooate fi normalizat printr-o reglare a aportului de grsimi din raia alimentar. Proporia
^5 milor animale i vegetale trebuie s fie 60% grsimi de origine animal, alii insist
g'simile din raia alimentar s fie cu preponderen de origine vegetal.
Necesitile de glucide
Apa
Este sigur c spre finele sarcinii esuturile au tendina s rein mai mult apa ca
- te de graviditate, este ceea ce se numete "imbibiia gravidic". Este dificil s
itm pn unde este o retenie normal i unde ncepe retenia patologic i
' -ele, pentru c exist o instabilitate hidric pronunat a femeii gravide. Setea
-: i face ca s fie ingerate cantiti mai mari de lichide, iar diureza nu se adapteaz
-.runa aportului de lichide.
Unii obstetricieni recomand limitarea lichidelor spre finele sarcinii, dar problema
"ebuie simplificat numai la aportul apei ci trebuie privit problema echilibrului
:"'olitic.
Sodiul
Calciul i fosforul
Fierul
Necesitile de fier sunt apreciate diferit 15-30 mg/zi. Ori de cte ori exist
:-jf-'te infraclinice, ele se demasc printr-o scdere a hemoglobinei, este indicat un
IC: " de protoxalat de fier.
Obstetrica 67
Stamatian i colaboratorii
Ofigoelementele
Vitaminele
Igiena mbrcminii
Igiena sexual
68 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Igiena psihologic
Pirozisul afecteaz 70% dintre gravide i apare mai ales n poziie culcat. Se pot
:si perne n plus, iar antiacidele nu sunt contraindicate. De asemenea preeclamsia
ooate asocia cu dureri epigastrice.
Pruritul este i el comun n sarcin. Se caut icterul scleral i se fac teste hepatice.
5 rare, complicaiile hepatice n sarcin se nsoesc de prurit.
Obstetrica 69
Stamatian i colaboratorii
70 Obstetrica
Stamatian si colaboratorii
MODIFICRI GENERALE
Creterea n greutate
n cursul strii de gestaie femeia crete n greutate n medie cu 12 kg, aceast
etere fiind legat de greutatea ftului, a placentei, a lichidului amniotic dar i de
antitatea de ap extracelular i de acumularea de esut adipos.
20 SG 30 SO 40 SG
. s extracelular 30 g 80 g 1680g
: -tere total tn
4 000g 8 500g 12 500g
l-^ate
Modificri hematoiogice
Ele sunt foarte importante, voluriul plasmatic la 34 SG este de 3 800 ml ceea ce
seamn o cretere cu 40% (2 600 ml n afara strii de gestaie). n acelai timp
-sstm la o scdere a numrului de hematii de 4 milioane/mm^ la 3,7 milioane i o
f :dere a hematocritului de la 40% la 34%. Limita inferioar a hemoglobinei considerat
- c fiziologic este 10,5 g/ 100 ml. Crete numrul de leucocite i VSH-ul. Concentraia
erului seric este cu 35% < dect normal. Aceste modificri cresc capacitatea de trans-
;ort a oxigenului cu aproximativ 18%. Trebuie subliniat creterea concentraiei serice a
ajoritii factorilor coagulrii (VII, VIII IX, fibrinogen) i a diminurii activitii fibrinolitice,
eea ce creaz n cursul sarcinii o stare de hipercoagulabilitate normal. De altfel este
i'eu de definit starea de normalitate n sarcin. Normalul trebuie s in cont de noul
rinilibru fiziologic aprut n starea de gestaie.
Modificri metaboiice
n timpul sarcinii se observ o cretere a metabolismului bazai, a ritmului car-
: ac, a volumului respirator, toate acestea ncercnd s se adapteze necesitilor fetale.
-Dortul caloric necesar este estimat la 2 500 cal./zi. Principala surs de energie a
Obstetrica 71
Stamatian i colaboratorii
n sarcin
n afara sarcinii In luzie
Primui trimestru Timestru II Trimestru III
Respiraie:
Frecven 12 - 1 8 /min. -1-15% -1-8%
Consum de oxigen 0,300 l/min. Crete progresiv pn la + 27%
Ventilaie pulmonar.. 6 - 9 l/min. Crete progresiv pn la -i- 30%
Debit respirator 1 000 cm3/sec. Creste pn la + 50%
Capacitate vital Normal
Volum curent Crete
Capacitate inspiratorie + 5%
Aer de rezerv Diminuat
Volum expirator Diminuat
P02 arterial Scade progresiv la sfritul sarcinii
PC02 alveolar -10%
Snge
Proprieti fizice:
Densitate 1050 1046
Vscozitate 4,5 Diminuat
PH 7,43 7,39
Rezerv alcalin 60 voi. 45 - 50 voi.
VSH 6-12-55 Accelerat Foarte accelerat Accelerat
Coagulare:
TS 3 min. Normal
TC 5 - 8 min. Normal
Retracia cheagului.... Uor crescut
Test de protrombin.. 100% 100 -150%
Protrombin (II) Variaii
Rbrinogen (1) 4 g/l 5 , 6 - 6 , 3 g/l mult mai
Proconvertin (VII).... User crescut accentuate
Factor VIII si IX Foarte crescui
Factor XI si XII Neschimbai
P.D.F Cretere continu
Mas sangvin:
-total + 34%
- plasmatic -1- 40 - 50%
-globular + 24%
Hematocrit 40% 32 - 35%
Ap extracelular Crete de la 3 la 6 1
Elemente figurate:
Hematii 4 000 000 3 700 000
Leucocite 6 000 - 8 000 Hiperleucocitoz Polinucleoz
Trombocii 250 000 Trombocitopenie n momentul naterii
Hemoglobina 100% 70 - 75%
72 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Jui este glucoza, vom asista deci la o cretere a metabolismului hidratilor de carbon.
e principalele mese nivelul glicemiei este meninut prin neo-glucogenez, iar imediat
: aportul alimentar meninerea glicemiei necesit un aport de insulina. Aceast
:'asolicitare pancreatic poate s duc la apariia diabetului gestaional.
Modificri cardio-vascuiare
Aa cum am vzut asistm la o cretere a volumului circulant cu o hemodiluie
v. Debitul cardiac crete cu 40% prin creterea ejeciei ventriculare. Aceast
:ere se menine pn la termen cnd debitul este de aproximativ 6 l/min.
Frecvena cardiac crete uor (15 - 20 bt./min). La femeia normal presiunea
iic i diastolic n prima jumtate a sarcinii scade cu 10 -15 mm Hg, dar progresiv
sur ce ne apropiem de termen ea revine la valorile normale. Clasic se accept ca
e superioare ale normalului 80 mm Hg pentru presiunea diastolic i 140 mm Hg
n sarcin
n afara sarcinii n iuzie
Primul trimestru Timestru li Trimestru iii
Cretere
e ".otale 80 gr/l 65 - 70 gr/l net
>e...... 50 gr/l 30 - 40 gr/l Normale
30 gr/l Cretere continu pn n luzie
0,26 gr/l 0,24 gr/l
K.. *: t' -ai totali.... Diminua
Diminua Stabil Crete
:'otein < 6 ngr/ml Crete continuu pn la 100 ngr/ml la termen
-: -^g Globulin Crete
---ng Crete
2 "BG)
,S!^1*
*-e 5 - 8 gr/l 12 - 1 5 gr/l
1,60 gr/l 2,50 gr/l
ii iberi Cretere continu
Cretere continu
-- 0,042 - 0,096 gr/l
Cresc continuu
iw-;- -;-ici 0,015 gr/l 0,042 - 0,096 gr/l
n general valoarea lor seric scade cu excepia
vitaminelor E i K care cresc
aza 27 - 30 micro gr
-= alcalin: Crete continuu (200 - 300% la termen)
3'
'eaza Normal
azele Normal
pentru cea sistolic.Tensiunea arterial la femeia gravid depinde foarte mult de postur,
ea este mai mare n poziie vertical sau eznd dect n decubit lateral sau dorsal. Pe
msur ce sarcina avanseaz, uterul comprim marile vase i n special vena cav
inferioar ceea ce determin o diminuare a ntoarcerii venoase i uneori apariia ocului
postural cnd femeia este n decubit dorsal.
Presiunea venoas periferic este relativ mai mare n membrele inferioare,
consecin a comprimrii marilor trunchiuri venoase. n ultimul trimestru de sarcin
asistm la o acumulare a unei importante cantiti de snge n sistemul venos periferic
i cu o destindere a acestor vase. Presiunea venoas central nu este modificat de
sarcin.
n mod obinuit femeia nsrcinat reacioneaz la stres prin vasodilataie i
aceasta datorit modificrilor hormonale legate de gestaie.
Modificri gastro-intestinale
n primul trimestru de sarcin atta timp ct avem concentraii serice mari de
HCG pot s apar greuri i vrsturi.
Datorit efectului relaxant al progesteronului asupra musculaturii netede apare
frecvent constipaia. De asemenea progesteronul poate determina o reducere a motilitii
tractusului intestinal i a tranzitului, ceea ce favorizeaz creterea absoriei intestinale.
Reducerea motilitii gastrice i relaxarea fibrelor musculare netede de la nivelul cardiei
favorizeaz refluxul gastro-esofagian cu apariia pirozisului.
Aparatul respirator
Uterul apas asupra diafragmului determinnd ascensionarea lui ceea ce determin
schimbarea tipului de respiraie din diafragmatic n costal.
Frecvena respiratorie nu se modific.
Capacitatea rezidual i cea inspiratorie scad uor. Debitul ventilator crete cu
aproximativ 40%. Volumul curent crete progresiv n strns corelaie cu volumul de
rezerv expirator. Consumul de oxigen la femeia gravid crete cu aproximativ 15%.
Creterea ventilaiei determin o scdere a concentraiei n gaz carbonic i deci
asistm la o hipocapnie fiziologic.
Aparatui renal
Anatomic exist o dilatare caracteristic a bazinetelor i ureterelor, fapt datorat
att compresiunii exercitate de uterul gravid ct i modificrilor hormonale. Dilatarea
cilor urinare determin o staz urinar crescnd riscul infeciilor.
Ctre sfritul sarcinii datorit compresiei vezicale cu diminuarea capacitii sale
duce la apariia polakiuriei.
Debitul sanguin renal crete n sarcin cu 25 - 30% la fel i filtrarea glomerular.
Dei are loc o reabsorie crescut a apei i a electroliilor debitul urinar nu se schimb.
Filtrarea glomerular are o cretere mai marcat dect, creterea fluxului plasmatic.
Scade valoarea seric a creatininei i a acidului uric.
Metabolismul apei i sediului: bilanul sediului este pozitiv, are loc o retenie
fiziologic de 500 pn fa 900 mEq, cantitate necesar constituirii unui capital hidrosodat
indispensabil creterii volemice specifice sarcinii normale.
Creterea filtrrii glomerulare impune o resorie tubular crescut a sediului.
Excreia crescut de sodiu este datorat efectului natriuretic a progesteronului i
presiunii oncotice plasmatice sczute, efect al scderii proteinelor plasmatice. n
realizarea echilibrului ns intervine secreia crescut de mineralocorticoizi (aldosteron)
i de estrogeni care determin o retenie de sodiu.
Creterea concentraiei sediului sanguin determin o important retenie hidric
74 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
- 8 I) i de aici creterea n greutate matern. O mare parte din acest surplus hidric
;te repartizat n spaiul interstiial extracelular (60%).
n sarcin
-nna n afara sarcinii n luzie
Primul trimestru Timestru II Trimestru III
,'1 minerale:
-.n (Na CI) 10 - 1 5 gr/l Diminua pn la sfritul sarcinii cu 7%
a:i (503) 2 - 3,4 gr/l Normali
-^ati (P203) 2,8 gr/l Cretere uoar
-~ente organice:
25 - 30 gr/l Nornal
- ; jric 0,5 - 1 gr/l Normal
- r'.nin Igr/I Normal
: aminati 0,2 - 0,4 gr/l Crescui
"Tiin Mici cantiti
^ -.otal 1 1 - 1 2 gr/l Crete la nceput i scade n luna a 5-a
: oxalic 0,02 gr/l
; n 0,02 - 0,025 gr/l Adesea crescut
- - ne 50 micro gr/l Cresc n primele dou trimestre
' joolii ai glucidelor 0 Frecvent glucoza i lactoz prezent
"e funcionale:
60% n 70 min. Scdere uoar dup luna a 5-a
Bice ureic Crescut
: ance creatininic... Crescut
- : slasmatic renal
^3-ance al ac. para
1 ": hipuric) Crete cu 3 0 - 6 0 %
;-e glomerular
i-ence al inulinei). Crete cu 40 - 70%
' ::5orie tubular Crescut
Psitiicul
n sarcin psihicul poate suferi uneori devieri afective n comportamentul gravidei,
vs'^ifestrile se explic printr-o predominan subcortical i anume: n trimestrul I, una
gal, iar n trimestrul III, una simpatic. Trimestrul II se caracterizeaz printr-o perioad
re echilibru cortico-subcortical.
Frica, teama, nencrederea n evoluia unei sarcini, i mai ales a travaliului,
: r-stituie o component negativ de prim ordkn n modificarea psihicului. Psihoprofilaxia
:-ganizat i extemporanee este n msur s influeneze n bine labilitatea psihic.
Glanda mamar
Dezvoltarea glandei mamare n sarcin st sub dependena ovarelor i hipofizei.
v.dificarile constau ntr-un proces de hiperplazie glandular, iar n ultima parte a sarcinii,
-rdificrile sunt dominate de procesele secretorii. Reeaua Haller se dezvolt foarte
Obstetrica 75
Stamatian i colaboratorii
precoce. Canalele galactofore se multiplic, iar lobii i lobulii i mresc volumul. Epiteliul
secretor al acinilor sufer modificri active prin multiplicare. nc din luna a lll-a de
sarcin, prin expresia glandei, poate aprea un lichid galben opac, lichid ce se apropie
de compoziia serului sanguin, numit colostru. Secreia lactat rmne sub dependena
hormonului mamogen, secretat de hipofiz, i care apare sub influena activitii
estrogenilor i progesteronulul. Odat cu naterea, secreia de colostru este nlocuit
cu secreia lactat, produs de hormonul hipofizei anterioare, prolactina.
Sistemul osteo-artcular
Sub influena hiperemiei i infiltraiei seroase are loc o ramolire a fibrocartllajelor
articulare, a ligamentelor articulare, a ligamentelor articulaiilor bazinului i a membranelor
sinoviale, de unde rezult o relaxare a acestor articulaii. La nivelul simfizei pubiene se
poate constata chiar o uoar ndeprtare a arcului simfizar, mai ales n timpul naterii.
Se mai constat, de asemenea, o oarecare mobilitate n articulaiile bazinului. Unii
autori susin c aceste modificri osteo-articulare stau sub dependena unui hormon
special denumit "relaxin".
Modificri locale
Aparatul genital
Uterul i modific fundamental structura lui anatomic, histologic i capacitile
funcionale. El se dezvolt rapid ca un organ de protecie i nutriie a produsului de
concepie. Creterea musculaturii uterine nu este un proces unitar. Se poate distinge o
hipertrofie, o hiperplazie i o metaplazie a elementelor musculare. Creterea uterin se
face fr ca presiunea interioar sau cea a pereilor uterini s sufere modificri. Acest
fenomen de cretere i adaptare la coninut are loc n toate elementele arhitectonice
ca: musculatur, vase sanguine, limfatice, esut conjunctiv. La sfritul sarcinii uterul
are urmtoarele dimensiuni: 32 - 34 cm nlime, 24 cm diametru transversal i 20 -22
cm diametru antero-posterior. Capacitatea uterin crete de la 4 - 5 ml la 4 - 5 I.
Greutatea uterului crete n sarcin de la 50 - 55 gr la 1 000 - 1 200 gr.
Procesul de dezvoltare a musculaturii uterine intereseaz n primul rnd, segmentul
superior, care reprezint partea activ a uterului n mecanismul travaliului i n al doilea
rnd, segmentul inferior, care este mult mai subire i reprezint partea pasiv n timpul
naterii.
Modificri importante au loc i la nivelul colului uterin care i schimb forma,
devine conic, i modific consistena, se ramolete, fapt ce constituie un criteriu de
apreciere a existenei unei sarcini.
La nivelul anexelor uterului are loc un proces de hipertrofie a ligamentelor, care
devin foarte laxe, iar trompele se alungesc devenind sinoase.
La nivelul vaginului are loc un proces de hipertrofie a tunicii musculare nsoit de
l
o inhibiie foarte pronunat. Circulia la nivelul acestui segment se dezvolt proporional.
76 Obstetrica
Stamatian si colaboratorii
Fr ndoial, pentru femeia gravid, prima consultaie medical este cea mai
;ortant. Dou treimi din sarcinile cu risc crescut pot fi identificate prin simpla
:Tinez. Cutarea cu meticulozitate a antecedentelor personale fiziologice i patologice
jrsul consultaiei vor permite o planificare a supravegherii sarcinii n msur s evite
Drizele dezagreabile ulterioare.
Cele mai multe elemente care, din pcate, i astzi amenin sntatea mamei
opilului sunt de origine socio - economic l deci, greu de influenat. Srcia, lipsa
educaie pot fii, de exemplu, cauza unei alimentaii deficitare n timpul sarcinii, dar
3at pot i crea condiiile apariiei unei sarcini neateptate sau nedorite.
De la prima consultaie trebuie s determinm cu precizie starea de nutriie a
entei; o stare de denutriie crete riscul apariiei unui ft cu greutate mic la natere
:.5 kg) fapt ce se asociaz cu o cretere a morbiditii i mortalitii neonatale.
atu! (mai mult de 10 igri pe zi) face parte din riscurile nutriionale, tot aici ncadrndu-
^ utilizarea buturilor alcoolice. Chiar dac sunt puine elemente care dovedesc
jl buturilor alcoolice n cantiti mici sau moderate asupra ftului, constatrile
.*e la animale i chiar la oameni au dovedit c utilizarea cronic sau excesiv a
: ului contribuie la alterarea dezvoltrii fetale.
Nu trebuie scpat din vedere eventualitatea unor tratamente medicametoase.
-ebui s ne informm dac pacienta a utilizat tratament medicamentos cu sau fr
:^!pie medical (chiar i vitamine, aspirin, antiacide, etc). Aceasta ne va permite
.alum eventuala tendin de automedicaie i s detectm eventualele abuzuri.
Avnd n vedere prevalenta bolilor veneriene la tinerele fete, indiferent de nivelul
~:cial, va trebui ntrebat pacienta n legtur cu eventuale tratamente pentru boli
snsmitere sexual.
Dac n antecedentele femeii exist o infecie cu Chiamydia exist pericolul
.'ctivitei i a pneumoniei la nou nscut.
Dac n antecedentele femeii vom gsi un herpes genital pentru protecia ftului
5 contaminrii herpetice n timpul trecerii sale prin cile genitale se prefer naterea
.oeraie cezarian. Ca i herpesul simplex i citomegalovirusul n cadrul unei infecii
"-ne latente reactivat cu ocazia sarcinii poate infecta ftul. Infecia matern cu
egalovirus primar sau cronic poate perturba grav dezvoltarea fetal i poate fi
js etiologic a unor leziuni cerebrale, a ntrzierii mintale, a unor afeciuni hepatice,
I : iiziei cerebrale, a unor tulburri oculare i auditive, a malformaiilor cardiace sau
t .. -r microcefalii fetale.
Sarcina survenit la fete cu vrst de sub 16 ani este n mod special considerat
sarcin cu mare risc deoarece la aceast vrst organismul este insuficient dezvoltat,
^:jtnd s asigure nevoile necesare creterii i dezvoltrii att mamei ct i ftului.
r 3;r ai timp prin lipsa de maturitate psiho - emoional exist mari anse ca pacienta
Iul - respecte n totalitate indicaiile medicale i n special cele legate de echilibrul
- r-:ar ce trebuie respectat n timpul sarcinii. Pe de alt parte tot o sarcin cu risc
- .: este cea la femeile de peste 35 de ani. Viitoarea mam este predispus a avea
ritiune medical care s necesite o supraveghere particular n timpul sarcinii.
i-',^ de asemenea riscul crescut de a se nate un copil cu trisomie 21. De asemenea
i i -"eile n vrst vom gsi mai des afeciuni ginecologice care pot influena sarcina
t't D'omul uterin).
Obstetrica 77
Stamatian i colaboratorii
78 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Obstetrica 79
Stamatian si colaboratorii
Ftul n uter beneficiaz de condiii privilegiate, unele organe sunt n repaus cum
sunt plmnii sau sunt n semirepaus cum sunt aparatul digestiv i rinichii. Aparatul
cardio-vascular funcioneaz ntr-un mod particular, meninerea temperaturii este asigurat
de snge i de placent. Schimburile metabolice au loc la nivel placentar.
Este evident c circulaia placentar i placenta au un rol determinant n funcia
diferitelor organe fetale.
Circulaia utero-placentar
A. Versantul matern
B. Versantul fetal
1. Schimburile gazoase
2. Schimburile de ap i elentrnlii
in general se fac prin difuzie simpl, excepie fac fierul i calciul care sunt
erate prin mecanismele active.
3. Hidraii de carhon
Pentru glucoza este un transfer facilitat, glicemia matern fiind ntotdeauna mai
dect cea fetal. Acest transfer este dependent de POj
Bilirubina neconjugat, acizii grai, corpii cetonici, steroizii trec prin bariera
ntar prin diferite mecanisme. (Vezi funciile placentei)
& pregnenolon
S.O.H.A.
lealfa OH DHA
^ 1 5 OH estradiol
S lealfa OH DHA<
16alfa OH DHA <4-
Estradiol
I Glicuronid
Fig. 45
Endocrinologia fetai
* Suprarenala fetai
Ea are un rol dublu, furnizeaz hormoni ftului i steroizi placentei, precursori pe
-e aceasta i va transforma n metabolii activi.
Suprarenala sintetizeaz DHEA i SDHA din care placenta va sintetiza androgenii
r estrogenii. n acelai timp la nivel suprarenal, pornind de la nivelul progesteronului
; -:entar se sintetizeaz cortisol i aldosteron. Aciunea glandei este stimulat de HCG.
* Hipofiza posterioar
Produce vasopresin i ocitocin.
* Hipofiza anterioar
Dei nu este matur dect la sfritul sarcinii ea produce nc din prima jumtate
i -lesteia hormon de cretere, prolactina, FSH, LH, TSH, ACTH.
* Tiroida
Este funcional din sptmna a 20-a de gestaie, placenta concentreaz activ
.:: :niar dac acesta este administrat mamei n cantiti sczute.
* Gonada masculin
nc din sptmna a 5-a sub influena HCG scret dehidrotestosteron.
'^^-.Dsteronul va aciona asupra structurilor Wolffiene iar dehidrotestosteronul pe sinusul
.--"genital.
* Ovarul fetal
Pare a fi funcional din sptmna 12-a dar nu poate sintetiza dect DHEA.
* Pancreasul
nc din sptmna a 12-a el produce insulina i glucagon.
Obstetrica 83
Stamatian i colaboratorii
Ftul reprezint mobilul care n cursul naterii trebuie trecut prin filiera pelvigenital
de ctre fora uterin.
Caracteristicile ftului la termen sunt:
- greutate n medie: 2 800 - 3 250 gr;
- lungime: 50 - 56 cm;
- pielea de culoare roz, acoperit de sebum;
- unghiile bine dezvoltate;
- testiculele coborte n scrot;
- labiile mari acoper labiile mici.
Segmentele fetale cu importan obstetrical sunt: capul, gtul i trunchiul.
Capul fetal are form ovoidal cu extremitatea mare posterioar (regiunea occipito-
parietal) i extremitatea mic anterioar (brbia). Este alctuit din craniu, cu bolta i
baza craniului i masivul facial.
Bolta cranian este constituit din dou oase frontale, dou temporale, dou
parietale i osul occipital, care nu sunt nc sudate, fiind mobile unele fa de altele,
ntre ele se delimiteaz suturile osoase i fontanelele.
Sutura sagitala are o direcie antero-posterioar, este cea mai important din
punct de vedere obstetrical i se ntinde de la rdcina nasului pn la vrful occiputului.
Prezint o poriune anterioar (medio - frontal sau sutura metopica) i o poriune
posterioar (interparietal).
Sutura coronar are o direcie transversal, unete parietalele cu fontanelele i
delimiteaz la intersecia cu sutura sagitala, fontanela anterioar, mare sau bregmatica
de form rombic.
Suturile parieto - occipitale separ occiputul de cele dou parietale i mpreun
cu sutura sagitala formeaz fontanela posterioar, mic sau lambdoid.
Bregma
10
Fig. 46 Diametre:
Sub-occiput
1 Sub - mento bregmatic
2 Sub - occipito bregmatic
3 Sub - occipito frontal
4 Fronto-occipital
5 Occipito-metonier 4 10
6 Biparietal
7 Fontanela mare
8 Fontanela mic
9 Bosa frontal
10 Bosa parietal
Obstetrica 85
Stamatian i colaboratorii
Diametrele cele mai folosite pentru acomodarea craniului la bazin sunt: suboccipito
- bregmatic, biparietal i bitemporal.
Craniul fetal poate suferi reduceri ale diametrelor bolii datorit supleei oaselor
la periferia lor i nclecrii la nivelul suturilor. Aceste reduceri se realizeaz ntre anumite
limite care depite determin leziuni grave, chiar mortale.
Gtul ftului are o lungime de 5 - 6 cm, este foarte mobil i suplu, putnd
executa micri de flexie, deflexie, nclinare lateral, torsiune, extensiune.
Fetali: macrosomie;
hipotrofie;
malformaii (hidrocefalie);
ft mort.
- Anexiali: hidramnios;
cordon ombilical scurt;
placent jos inserat.
Obstetrica 87
Stamatian i colaboratorii
* Prostaglandinele
a. Sinteza prostaglandinelor
* Estrogenii
Ei cresc excitabilitatea fibrei musculare netede i viteza de propagare a activitii
electrice, joac un rol n dezvoltarea miometrului facilitnd contracia i favoriznd sinteza
de prostaglandine.
* Progesteronui
Inhib contracia uterin, dar travaliul se poate derula la un nivel seric al
progesteronului normal. Se pare c scderea activitii sale pe fibra muscular se
datoreaz modificrii receptorilor uterini.
* Factori materni
- Distensia progresiv a uterului determin creterea excitabilitii
musculare;
- Decidua matern sintetizeaz prostaglandine;
- Ocitocina matern are un rol discutabil, n cursul travaliului se pot
observa peak-uri succesive ale ocitocinei a cror frecven crete pentru
a atinge un maxim n faza de expulzie. Se pare deci c ocitocina nu are
rol n declanarea travaliului ci doar n derularea sa;
- Reiaxina secretat la nceput de corpul galben i apoi de uter are un rol
relaxant. Rolul su n declanarea travaliului este ipotetic.
* Factorii fetali
S-a observat apariia sarcinii suprapurtate la feii anencefali i cu hipoplazie
suprarenal spre deosebire de hiperplazia suprarenal care determin naterea
prematur. Aceast patologie subliniaz rolul suprarenalei stimulat de ACTH-ul hipofizar
n declanarea travaliului.
88 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
* Ali stimuli
Ruperea membranelor, corioamniotita, i decolarea polului inferior al oului pot
.oca la saritul sarcinii o cretere brutal a sintezei de prostaglandine i la declanarea
.aliului.
Fosfolipide ^ Acid a r a h i d o n i c
Ciclo - oxgenaze
Endoperoxizi
Fig. 47
In concluzie
Placenta
-e se datoreaz prostaglandinelor Estrogenif' Distensia
:-.se de membranele amniotice i Progesteron uterin
3e :u i a cror secreie crete di-
oroporional cu distensia uterin. Cortisolt
Hormonii suprarenali de origine
: 3 i hipofizari (ocitocina matern Ocitocina
V T\a\) cresc contraciiitatea uterin.
Modificrile colului uterin se Activitate^J
i-esc activitii contractile a corporeal
"etrului precum i aciunii directe
: 'eriilor hormoni (estradiol, Modificri
iesteron, relaxin) asupra cervicale
^ctivului cervical. Aceste diferite
e-ne sunt interactive cu numeroase RAPORT E/P
Contracii
:-back-uri ceea ce face dificil iiterine
Aciune asupra Prostaglandine
:entarea unei scheme simple a Relaxin
colagenului
ansrii si derulrii naterii.
Fig. 48 Factorii declanrii travaliului
Obstetrica 89
Stamatian i colaboratorii
Contracia uterin- este fora motric care determin n cursul naterii dilatarea
colului uterin i progresiunea mobilului fetal prin filiera pelvi-genital.
90 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
C. Contraciile durernasp de travaliu
- sunt contracii adevrate de natere;
- ele rezult pur i simplu din accentuarea frecvenei, intensitii i duratei
contraciilor din pretravaliu;
- la nceputul travaliului ele au o intensitate > de 20 - 30 mm Hg, o
frecven = 1/10 -15 min. i o durat = 2 0 - 3 0 sec. Aceast valoare va
crete pe tot parcursul travaliului.
- rolul lor fiziologic este:
* dilatarea colului (150 contracii la primipare, 50 - 100 contracii
la multipare);
* progresiunea i expulzia ftului (20 - 50 contracii la pimipare;
10-15 contracii la multipare).
Ele sunt percepute de mam i sunt dureroase.
D. n postpartiim
* Contraciile din postpartumul imediat (perioada a III - a a naterii) au ca scop
.^ena i determin:
a. decolarea i expulzia placentei i a membranelor;
b. formarea globului de siguran uterin i comprimarea vaselor deschise
s nivelul plgii placentare, se asigur astfel, dac procesele de coagulare sunt
-ale, o hemostaza rapid i complet. Dac hemostaza nu se produce hemoragia
zelivren poate produce moartea n 5 minute. Decesele materne la natere sunt
;'ate hemoragiei n 90 % din cazuri.
* Contraciile din postpartumul ndeprtat corespund involuiei uterine.
Contraciile pot fi dureroase, mai accentuate la multipare, iar intensitatea durerii
re crete n timpul alptrii datorit stimulrii uterine de ctre ocitocin, a crei
-eie este declanat de stimularea mamelonar.
Tonusul este apreciat prin msurarea presiunii amniotice bazale = tonus bazai.
Contracia depinde de activitatea contractil a fibrelor miometriale i de
r-onizarea contraciilor celulare.
Locul de origine (punctul de pornire) a contraciilor uterine nu este fix i nu exist
ae conducere. Cel mai frecvent, activitatea contractil este declanat la nivelul
- jiui uterin. Eficacitatea contraciei este n funcie de cantitatea de esut muscular
. simultan, i ea permite:
- mpingerea ftului n regiunea segmento-cervical;
- amplierea pungilor apelor i a segmentului inferior;
- tergerea i dilatarea colului uterin.
* Controlul hormonal
Estrogenii acioneaz asupra proteinelor contractile, rezultatul fiind o fibr
.scular cu excitabilitate crescut i favorabil propagrii potenialului de aciune.
Progesteronul crete numrul de legturi calciu -ATP i inhib propagarea activitii
"Ctrice miometriale.
Ocitocin declaneaz contraciile uterine i crete activitatea contractil.
Prostaglandinele elibereaz calciu stocat n membrane i n organitele celulare.
<:7s^<s'7i-' .^Sr
Stamatian i colaboratorii
* Controlul nervos
Un rol important l joac catecolaminele i aceasta datorit prezenei la nivelul
fibrei musculare a adreno-receptorilor alfa i beta . Controlul nervos nu este ns
determinant pentru c concentraia uterin n catecolamine scade pe parcursul sarcinii,
ele modeleaz doar activitatea indus de agenii stimulani hormonali.
Efectul stimulativ asupra receptorilor beta 2 a salbutamolului (Salbutamol'^,
Partusisten'' Brycanil^) este de fapt un efect miorelaxant al muchiului uterin. Efectul
asupra receptorilor beta 1 din muchiul cardiac, efect stimulant, este inferior celui
descris anterior i de aici utilizarea acestor produi n tratamentul hiperactivitii musculare
uterine.
Produii farmacologici beta-blocani provoac contraciile uterine dar el nu i-au
gsit aplicabilitate n obstetric.
n prima jumtate a sarcinii colul este violaceu, se ramolete uor, dar i conserv
forma i dimensiunea. n a doua jumtate a sarcinii colul devine mai suplu se hipertrofiaz,
dar poziia i orientarea sa nu se schimb dect la sfritul gestaiei. Glandele cervicale
produc o cantitate mare de mucus dens care formeaz dopul mucos.
n primele cinci luni de gestaie zona istmic uterin se alungete prin creterea
stratului muscular plexiform intern i mai puin a stratului extern.
Dup luna a cincea micrile dintre straturile musculare de la nivelul istmului duc
la formarea segmentului inferior care este mult mai subire. De fapt conul muscular
plexiform de la nivelul regiunii istmice ascensioneaz, astfel c dup 20 SG exist un
inel muscular care marcheaz limita dintre partea superioar a corpului uterin, mai
groas, i segmentul inferior istmic, mai subire. Cnd dilatarea este suficient, prezentatia
intr n acest segment istmic, pereii uterini mulndu-se pe ea. Ampliaia segmentului
inferior se produce la sfritul sarcinii la primipare i la nceputul travaliului la multipare.
Segmentul inferior nu are deci strat muscular plexiform, el este format din peritoneu,
strat muscular extern longitudinal, strat muscular intermediar i endometru.
Ea are loc cu cteva zile nainte de debutul travaliului. Colul devine moale, scurt,
centrat. Aceste modificri sunt independente de contraciile uterine i sunt datorate
schimbrilor din structura esutului conjunctiv din stroma cervical. Lama de colagen
din col se nmoaie i i crete laxitatea.
Sub influena contraciei uterine care mpinge mobilul fetal n jos, jucnd rolul
unui con de dilatare, colul nti se terge i apoi se dilat. Cnd prezentatia este bine
acomodat i segmentul inferior coafeaz capul fetal punga apelor este plat.
92 Obstetrica
\
Stamatian i colaboratorii
'
V;}
4
^ 2
O
2 4 6
Durata travaluhli n (j r e
s'"
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Faza de latent Faza actiV^
Rg. 51 Curba de dilatare a colului la primipare (a) i ia multipare (b). - A = acceleraie; M = acceleraie
maxim; D = deceleraie; E = expulzie.
Prima faz sau faza de laten dureaz aproximativ 10 ore i n acest timp
iii.r'ea progreseaz de la O la 2 cm;
- Faza activ, viteza de dilatare este mult mai mare (2 - 3 cm/or);
Perioada de acceleraie, dureaz aproximativ 2 ore;
Faza de deceleraie, ea precede expulzia.
Obstetrica 93
Stamatian i colaboratorii
n tabelul de mai jos se regsesc valorile medii ale acestor faze calculate de
Kilpatrick. Aceste repere statistice sunt utile pentru definirea unui travaliu patologic i
care necesit o intervenie. nscrierea derulrii dilatrii ntr-o partogram permite
aprecierea vizual a vitezei de dilatare.
Primipare
Fr peridural: 8,1 -16,6 h 54 -132 min.
Cu peridural: 10,2 - 1 9 h 79 195 min.
iVlultipare
Fr peridural: 5,7 -12,5 h 19 - 61 min.
Cu peridural: 7,4 -14,9 h 45 - 1 3 1 min.
94 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
*esii*
; - ga apelor (a crei elasticitate este mai mare) ea se va angaja n col i va bomba (Fig.
:. : pn la limita propriei elasticiti cnd se va rupe. O pung amniotic bombant
: - 'orm" nu este cauza ci consecina unei distocii de dinamic. Ea poate aprea:
Obstetrica 95
Stamatian i colaboratorii
celei mai mari suprafee de seciune a ftului (Fig. 53 a) pentru a-l propulsa n jos
obstrund colul i determinnd o distensie longitudinal a segmentului. Fora aplicat
este integrai transmis poiuiui inferior ai uteruiui prin intermediui caiotei craniene (170
- 230 gr./cm2).
Solicitarea longitudinal a segmentului inferior se reflect pe ovoidul cefalic ca i
pe punga apelor asigurnd astfel progresiunea travaliului. Dac segmentul este ns
hiperton, capul fetal se lovete de un zid. Ruptura precoce de membrane nu perturb
neaprat mersul unei dilataii normale dar n nici un caz nu corecteaz distociile.
Dac dilataia depete 5/6 cm craniul se va angaja ca un con de dilatare i cu
ct este mai bine flectat cu att evoluia va fi mai bun. Puterea de mpingere a contraciei
uterine va solicita elasticitatea colului i adesea ea va nvinge i rezistena unui canal
cervico - segmentar hiperton. La dilataie avansat ruperea membranelor favorizeaz
progresiunea capului prin orificiul cervical.
Evacuarea total a lichidului amniotic suprim total transmisia hidraulic n timpul
travaliului. n aceast situaie pentru a se transmite la col impulsul contraciei este
folosit elasticitatea fibrei segmentului inferior, dilatarea progreseaz lent, dar
progreseaz, iar dac segmentul inferior este rigid i mulat pe prezentaie, segmentul
uterin superior se epuizeaz, uterul se retracta pe ft i apare pericolul suferinei fetale
(Fig. 53 b).
C. Expulzia
96 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
In urgen
nainte de toate trebuie stabilit dac este o urgen sau nu. Trei simptome
nante pot s apar n aceast situaie:
1. Hemoragia - prin hematom retro-placentar sau placenta praevia;
2. Convulsiile - din eclampsie;
3. Procidena sau prolabarea de cordon dup ruptura intempestiv a membranelor
n acest caz este n joc prognosticul vital matern i/sau fetal. Se impune controlul
Mior vitale materne puls, TA i stabilirea strii ftului. Extragerea unui copil viu este
:en care desigur depinde i de condiiile obstetricale.
n afara urgenei
Obstetrica 97
Stamatian i colaboratorii
Anamnez
Motivele internrii
98 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Examenul obstetrical
Inspecia abdomenului
forma uterului.
* n mod normal vom gsi o formaiune ovoidal avnd axul mare
longitudinal adesea uor deviat spre dreapta = aezare longitudinal.
* Dac axul lung al ovoidului este orizontal i el ocup fosele
iliace, neurcnd n abdomenul superior = aezare transvers;
se va msura nlimea fundului uterin i circumferina abdominal (se obin
Obstetrica 99
Stamatian i colaboratorii
date care pot fi utilizate pentru determinarea vrstei gestaionale i/sau greutatea ftului
- vezi fig. 55 - 56.
Palparea abdomenului
Manevrele Leopold
Parturienta este n decubit dorsal, examinatorul st n dreapta ei:
1. Prima manevr - se face cu o singur mn. Cu marginea cubital a minii
stngi se ncearc s se recunoasc:
- nlimea fundului uterin i cu ambele mini polul fetal superior.
2. A doua manevr - se face cu ambele mini Cele dou mini alunec de la
fundul uterin pe flancuri ncercnd s recunoasc:
- spatele fetal (se gsete de obicei n acea parte a uterului care este mai
plat);
- membrele: se palpeaz ca i formaiuni multiple, neregulate;
- n aezarea transvers se palpeaz capul i pelvisul.
3. A treia manevr - se face cu o singur mn. Se prinde ntre police i celelalte
trei degete ale aceleiai mini polul fetal inferior (prezentaia):
- determin partea prezentat a ftului i mobilitatea ei deasupra strmtorii
superioare;
- prezentaie mare, dur, regulat, necompresibil = capul fetal;
- prezentaie moale, neregulat, compresibil = pelvisul fetal.
4. Manevra a patra ~ se execut cu ambele mini examinatorul stnd cu spatele
spre capul mamei. Minile se aplic simetric la dreapta i la stnga abdomenului infe
rior, astfel nct vrfurile degetelor s fie ndreptate spre strmtoarea superioar, marginile
cubitale ale minilor s fie paralele cu plicile inghinale, vrfurile degetelor s ptrund
progresiv unele spre altele pn cnd ating partea fetal situat ntre ele. Se vor obine
informaii despre:
100 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
- tipul de prezentaie:
a. transvers: nu se palpeaz nimic diasupra pubelui;
b. pelvian: mas moale neregulat, neseparat de corp;
c. cranian: mas dur, regulat, nedepresibil, separat de corp printr-
un an (gtul).
- situaia prezentaiei:
a. mobil - prezentaia nu a luat contact cu planul strmtorii superioare:
este nalt, uor de palpat, deplasabil dinspre o mn spre cealalt
(balotarea cefalic);
b. aplicat - prezentaia a luat contact cu planul strmtorii superioare, la
palpare poate fi mobilizat ns numai n plan transversal;
c. fixat - circumferina mare a prezentaiei fetale se afl n planul strmtorii
superioare i nu mai poate fi mobilizat prin palpare.
d. angajat - circumferina mare a prezentaiei a depit planul strmtorii
superioare. Prin palparea transabdominal nu se mai percep dect
mastoidele fetale.
e. cobort - prezentaia se afl la strmtoarea inferioar.
Fixarea i angajarea sunt elemente de prognostic, realizarea lor indicnd n
ciDiu c nu exist un obstacol mecanic care s se opun progresiunii ftului n
2jl travaliului.
Examinarea perineului
Obstetrica 101
Stamatian i colaboratorii
Tueui vaginai
Scorul Bishop 0 1 2 3
Spina
sciatica
'mi parat*!
Matipar
tergere i dilatare simultan Dilatare aproape complet
Fig. 60 Evaluarea colului n timpul travaliului la primipare i mutipare. (Dup Body, 1990)
- integritatea membranelor,
- filiera peivi-perineai:
* calitatea prilor moi i se execut msurarea clinic a bazinului osos;
* se caut promontoriul, se palpeaz spinele sciatice, se apreciaz
::"figuraia arcului pubian i gradul lui de ocupare, se execut manevrele Farabeuf;
* msurarea conjugatei interne;
n mod normal promontoriul nu se atinge la tueul vaginal. n caz contrar se va face
- -Uurarea acestui diametru: degetul mediu rmne n contact cu pormontoriu, se apas cu
-'^exul sub maginea inferioar a simfizei i se marcheaz acest punct pe degetul msurtor.
Dup tueul vaginal cu o panglic metric se msoar pe deget aceast lungime, se
- d 1.5 - 2 cm i vom obine astfel conjugata adevrat sau diametrul promonto-retro
;,Dan (conjugata vera).
Obstetrica 103
Stamatian i colaboratorii
Examinri complementare
Bilan biologic- exist un numr de constante biologice care trebuie s fie verificate
la internarea pacientei:
- grup sangvin i Rh, dac Rh-ul este negativ se vor doza anticorpii;
- hematocrit, hemoglobina, leucocite;
- examen sumar de urin;
~ bilanul hemostazei (timp de coagulare, trombocii, fibrinogen) n situaia n care
se prevede o anestezie loco-regional sau o eventual cezarian.
104 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Obstetrica 105
Stamatian i colaboratorii
Naterea spontan
n funcie de toate examinrile descrise, obstetricianul a apreciat c sunt ndeplinite
-.te condiiile pentru a avea un prognostic matern i fetal bun.
CONCLUZIE
I. Prezentaie i poziii
* Tipuri de prezentaii:
a. Aezri longitudinale - prezentaie cranian - 96% din cazuri;
- prezentaie pelvian - 3,5 % din cazuri;
b. Aezare transvers - prezentaie umeral - 0,5% din cazuri.
108 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
2. Coborrea
2. Perioada de expulzie
dureaz de la cteva min.
pn la o or 3. Degajarea
3. Perioada de delivren
dureaz 15 - 30 min.
Obiective
* S se recunoasc prezentaia occipital i s se precizeze varietatea ei;
* Diagnosticul corect al angajrii;
* Cunoaterea mecanismului coborrii i a rotaiei capului n prezentaia
occipital;
* Cunoaterea mecanismului degajrii n prezentaia occipital.
Mecanic obstetrical
Angajarea capului este precedat de dou fenomene pregtitoare: orientarea i
acomodarea feto-pelvian la nivelul structurii superioare.
Orientarea
Cel mai mare diametru al craniului fetal se orienteaz ntr-unui din axele oblice
ale bazinului, care msoar 12 cm.
Occiputul, care cel mai adesea este anterior i adapteaz partea sa rotunjit la
arcul anterior al bazinului.
La nivelul bazinului, diametrul de angajare este n funcie de poziia trunchiului
fetal care cel mai adesea este la stnga datorit prezenei ficatului matern n dreapta.
Din aceast cauz, probabil cea mai frecvent varietate de poziie este OISA.
Acomodarea i fiectarea
Pentru a putea ptrunde n filiera pelvi-genital, capul fetal trebuie s se prezinte
cu cele mai mici diametre ale sale biparietalul de 9,5 cm i diametrul suboccipito-
bregmatic care are aceeai dimensiune. Aducerea acestui diametru n planul strmtorii
superioare se face prin fiectarea capului fetal, acesta ajungnd s se sprijine cu mentonul
pe torace.
n bazinele uor turtite antero-posterior pentru angajare este uneori nevoie de o
micare de basculare lateral a craniului fetal, ceea ce determin angajarea nti a
unei bose parietale i apoi a celeilalte. n aceast situaie vom vorbi de o angajare
asinclitic. Ajungem astfel ca diametrele prezentaiei s fie acceptabile pentru strmtoarea
superioar i angajarea s poat avea loc.
Angajarea
Diametrul suboccipito-bregmatic se suprapune cu unul din diametrele oblice ale
bazinului, diametrul biparietal fiind orientat n cellalt diametru oblic. Regiunea frontal
a capului fetal o gsim n unul din sinusurile sacro-iliace, n timp ce partea cea mai
mare, regiunea occipital, se afl n partea cea mai larg a strmtorii superioare.
^ ^ ^
Simfiza pubian
iputJV
. ^ Occiput ^ ^ \, /,
Occiput \^^ V/
Coccige Coccige
Fig. 64 Diametrul de angajare n cele patru varieti de poziie din prezentaia cranian flectat.
(DupThoulon)
Obstetrica 111
Stamatian i colaboratorii
Fig. 66 Coborrea capului, angajare sinclitic Fig. 67 Reprezentarea progreslunil capului fetal
n cursul naterii (angajarea are loc n OISA)
Fig. 68 Naterea n prezentaia cranian - coborrea i rotaia intern n diferite varieti de poziie
(nnica i nnarea rotaie Intern)
Degajarea capului;
112 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
* Degajarea i expulzia
Obstetrica 113
stamatian i colaboratorii
114 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Obiective
* Cunoaterea principalelor elemente pentru stabilirea diagnosticului de
prezentaie pelviana;
* Cunoaterea problennelor obstetricale specifice prezentaiei pelviene;
* Acunnularea cunotinelor necesare care n corelaie cu vrsta i paritatea
pacientei, cu volumul fetal i condiiile mecanice i de dinamic ale travaliului
s permit adoptarea unei conduite corecte;
* Cunoaterea modului de supraveghere i a manevrelor obstetricale specifice
la naterea n prezentaie pelviana.
Definiie
I. Etiologie
Pn n luna a Vll-a, prezentaia pelviana este foarte frecvent. Din luna a Vlll-a
se produc fenomenele de acomodare fetala - culbuta - prezentaia se transform
:elvian n cranian.
Toate anomaliile care mpiedic fenomenele de acomodare sunt n principiu cauze
3gice pentru prezentaia pelviana.
Cauze fetale:
- naterea prematur - 40% din pelviene sunt nateri premature survenite naintea
acomodrii fetale;
- hipotrofia fetala - dimensiunile mici ale ftului fac ca acomodarea s fie mai
puin necesar i mai puin stabil;
- sarcina gemelar - existnd doi fei, fenomenele acomodrii nu pot s aib loc;
- hidrocefalia - dimensiunile mult crescute ale extremitii cefalice determin
rmnerea acesteia n partea cea mai larg a uterului, respectiv la fund.
Cauze ovulare:
- placenta praevia - extremitatea inferioar a cavitii uterine este prea strmt
pentru a adposti polul cefalic;
- hidramniosul - spaiul mare favorizeaz motilitatea fetala fcnd acomodarea
instabil;
- oligoamniosul - micrile fetale sunt limitate, acomodarea este foarte dificil;
- cordon scurt, primitiv sau secundar unei circulare: - limiteaz micrile fetale.
Obstetrica 115
Stamatlan i colaboratorii
Cauze materne:
- hipotonia uterin de la marile multipare: - ntr-o cavitate mare i foarte
complezant totul este posibil (Merger);
- malformaiile uterine: - n uterul hipoplazic i/sau malformat al primiparelor,
prezentaia pelviana este impus de forma uterului;
- tumorile praevia: - fibroame uterine, chiste ovariene, tumori extragenitale cu
localizare n micul bazin;
- bazinele viciate.
n prezentaia pelviana putem gsi una dintre cauzele etiologice enumerate mai
sus, dar adesea nu gsim cauza. Dou condiii le gsim mai frecvent:
- hipotonia uterin a multiparelor
- hipotrofia fetal la primipare.
Clasic, cel mai frecvent se ntlnete pelviana complet la multipare i pelviana
decomplet la primipare.
Siul gatului
B.C.F.
sttuote
supra - ombilicai
Fig. 71
Elemente de diagnostic n
Polul inferior:
prezentaia pelviana
mic, neregulat,'
depresibll
SJDA' SIOA.
* Patru poziii de plecare:
1. Sacro-iliac stng anterioar (SISA)
2. Sacro-iliac stng posterioar (SISP)
3. Sacro-iliac dreapt posterioar (SIDP)
4. Sacro-iliac dreapt anterioar (SIDA)
aiop ilOP
1. Angajarea
- se face ntr-unui din diametrele oblice ale bazinului;
- diametrul de angajare al prezentaiei este diametrul bitrohanterian, care
are 9,5 cm.
2. Coborrea i degajarea pelvisului
a. Dac este o pelvian complet
O rotaie de 45 aduce sacrul ntr-o poziie transvers. Fesa anterioar se fixeaz
.c pube degajndu-se nti ea. Fesa posterioar se degaj dup fesa anterioar i
.o ce a destins perineul. Membrele trec fr dificultate simultan cu fesa respectiv.
b. Dac este o pelvian decomplet
Coborrea i rotaia sunt mai lente. Membrele aezate ca dou aele n faa
.-chiulul fcndu-l pe acesta mult mai rigid. Degajarea pelvisului are aceeai derulare
jrul simfizei cu diametrul sacro - pubian. Membrele nu se degaj dect dup extragerea
T.ze\ toracelui.
3. Degajarea umerilor
Dup expulzia pelvisului trunchiul efectueaz o rotaie care aduce spatele fetal
T. nte i n acelai timp se degaj abdomenul.
Angajat la fel ca i diametrul bitrohanterian, diametrul biacromial, urmeaz aceast
aie, se degaj n transvers, iese un umr apoi cellalt, braele cznd din vulv
.; dup cellalt.
4. Degajarea capului
Capul se flecteaz, se angajeaz, urmnd diametrul oblic perpendicular pe
i^Tietrul de angajare al pelvisului. Capul face rotaia intern i coboar n occipito-
,"ian, ajungnd sub simfiz pe care o folosete de pivot, urmnd degajarea progresiv:
r'^ton, gur, nas, ochi, frunte. Naterea acestui cap din urm este de cele mai multe
dificil, necesitnd manevre obstetricale ajuttoare.
V. Conduita la natere
Obstetrica 117
Stamatian $i colaboratorii
1. Procidena de cordon
Dei mai frecvent dect n prezentaia cranian ea, este mai puin periculoas.
Pelvisul care este mai moale comprim mai puin i chiar dac tentativa de repunere a
cordonului n cavitatea uterin eueaz n prezena unei dilatri avansate i a unei
expulzii care se anun uoar (multipar, pelvian complet, bazin mare, prematuritate)
putem adopta soluia naterii normale.
2. Dilatarea stagneaz
Se poate ncerca cu o perfuzie ocitocic dar dac colul nu rspunde corespunztor
se face cezarian.
3. La dilataie complet pelvisul nu se angajeaz = cezarian.
4. Se oprete progresiunea fetal dup degajarea membrelor inferioare i a abdomenului.
Este vorba despre ridicarea braelor pe lng capul fetal. Nu se va trage de ft.
Cea mai puin traumatizant manevr este cea descris de Muller care imit naterea
normal a umerilor: - se prinde ftul cu minile de ambele coapse i oldul i se trage n
jos pn cnd apare umrul sub simfiz; mna operatorului, care intervine, este aceea
care are faa palmar spre faa dorsal a ftului. Braul este prins ntre policele
118 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
operatorului, sprijinit n axil, i indexul i mediusul, care apas pe plic cotului. n felul
acesta este degajat umrul anterior i braul respectiv, apoi se ridic trunchiul pentru
degajarea umrului posterior, procedndu-se la fel pentru degajarea braului respectiv.
Alte procedee precum cel descris de Pajot, Lovset sunt rezervate medicului ob-
stetrician i nu sunt descrise aici.
5. Reinerea capului din urm - este o complicaie grav i ea poate determina
eziuni grave fetale. Se datoreaz fie deflectrii capului, fie acrorii mentonului pe
simfiz. Se va aplica manevra Mauriceau. Este o manevr periculoas deoarece apare
-scul leziunilor medulare ale plexului brahial i a planeului cavitii bucale. Manevra
este rezervat medicului specialist.
Obstetrica 119
Stamatian $i colaboratorii
7
Fg. 73 Mecanismul naterii n pelviana decomplet modul feselor
120 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
VII. Prognosticul fetal
Prezentaia este reprezentat de capul fetal care este deflectat complet. Este o
ezentaie la limita distocicului pentru c:
- coborrea prin filiera pelviana este laborioas i nu poate avea loc dect dac
entonul se roteaz spre anterior precoce;
- n general este un travaliu lung, foarte obositor pentru mam i oricnd poate
::rea suferina fetal.
I. Etiologic
2. In travaliu
* punga apelor bombeaz i este sub tensiune nefiind n contact cu prezentaia;
* la tueul vaginal se palpeaz: arcadele orbitale, nasul, gura, mentonul. Nu
poate fi atins frontanela anterioar.
3. Sunt posibile dou erori, respectiv confundarea cu o prezentaie pelvian
decompiet sau cu prezentaia frontal.
IV. Conduit
Sunt dou prezentaii distocice a cror etiologie este identic cu cea a prezentaiei
faciale. Stabilirea unui diagnostic corect atrage dup sine terminarea naterii prin operaie
cezarian.
122 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
a D
Fig. 75 Prezentaia frontal. ^
a. Diametrul utilizat este occiplto-mentonierul care msoar 13 cm.
b. Varietatea bregmatic. (Dup Henrion, 1983)
PREZENTAIA UMERAL
Sunt reunite sub denumirea de prezentaie umeral toate situaiile n care ftul
aezat n uter oblic sau transvers. Este o prezentaie distocica n care nu se poate
dat nate un copil viu la termen.
I. Etiologic
II. Diagnostic
1. n timpul sarcinii
- axul transversal al uterului este mai mare dect axul longitudinal, care
adesea are sub 30 cm;
- la palpare n flancuri vom gsi polii fetali: capul de o parte i pelvisul de alta;
- auscultaia se face paraombilical;
- la tueul vaginal escavaia pelvian este goal;
- ecografia ne confirm cu uurin diagnosticul.
2. n travaliu
Tueul vaginal trebuie fcut cu atenie pentru a nu rupe membranele - pericol de
;are de cordon sau de membru.
Dac membranele sunt rupte se va putea palpa grilajul costal, axila, acromionul.
Obstetrica 123
Stamatian i colaboratorii
III. Evoluie
IV. Conduit
1. La sfritul sarcinii
- n caz de prezentaie umeral accidental se va tenta versiunea extern;
- dac ne-am convins c este o prezentaie umeral impus de condiii
patologice se va decide operaia cezarian programat.
2. n travaliu
Dac contraciile uterine prezente nu au verticalizat mobilul fetal, se va face
operaie cezarian, versiunea intern neavnd dect dou indicaii: aezarea transversa
la al doilea ft din gemelara sau mare multipara cu dilatare complet, membrane ntregi
i ft mic.
124 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
DELIVRENA
Obiective
* Descrierea mecanismelor fiziologice ale dellvrenei;
* Cunoaterea modului de supraveghere a naterii ntre expulzie i delivren;
* Cunoaterea modalitii de examinare a placentei;
* Recunoaterea diferitelor anomalii i a situaiilor patologice ce pot fi eventual deduse
prin aceast examinare.
Fiziologie
* Refracia uterin
Este un fenomen pasiv i se caracterizeaz prin diminuarea volumului uterului
-e dup expulzia ftului se adapteaz noului coninut. Scderea volumului uterin este
-^pensat prin creterea grosimii pereilor. Acelai fenomen are loc i la nivelul ariei
:::entare, diminuarea suprafeei sale fiind compensat prin creterea grosimii.
* Contracia uterin
Este un fenomen activ i ea va provoca decolarea prin aciunea sa asupra
'iedoanelor crampon pe care le rupe producndu-se astfel clivajul caducii la nivelul
"ciunii dintre straturile superficiale i cele profunde.
* Clivajul mucoasei
Ruperea cotiledoanelor determin deschiderea sinusurilor venoase cu apariia
focare hemoragice care prin confluare formeaz hematomul retro-placentar fiziologic
'6 la rndul su va determina decolarea.
Obstetrica 125
Stamatian i colaboratorii
Faza de expulzie
Sub Influena contraciilor uterine l pe urm prin propria greutate, placenta cade
n segmentul Inferior care se deschide l determin o ascenslonare a corpului uterin.
Expulzia placentei depinde de modul de decolare care poate avea loc prin dou
mecanisme:
Hemostaza uterin
Exist trei atitudini care pot fi adoptate de ctre medicul care asist o delivren normal:
1. Simpl asisten n faa unui mecanism fiziologic derulat rapid i fr pierderi
importante de snge - delivren spontan.
3. Delivrena dirijat
Unele coli obstetricale indic injectarea la mam, dup expulzia capului fetal, a
-r fiole de maleat de metil ergometrin sau de oxistin, adic a unui utero-tonic care
soect contraciile uterine. n aceast situaie delivrena are loc n cteva minute
-: expulzie i pierderile de snge sunt limitate la 100 - 150 ml.
Cel mai important inconvenient al acestei metode este posibilitatea apariiei
: arcerrii placentare, sau a sechestrrii masei placentare n cavitatea uterin n urma
r contraciiiti prea violente.
Delivrena artificial se impune mult mai des n cazul delivrenei asistate.
4. Delivrena artificial
Este o manoper obstetrical care
aplic de urgen avnd ca indicaii
enia placentar total sau parial i
V ^'oragiile din delivrena. Ea se efectueaz
anestezie general sau chiar fr n caz
-: jrgen maxim.
Tehnica efecturii manoperei este
-scris n fig. 79.
Indiferent de modalitatea n care are
: delivrena operatorul trebuie:
a. S supravegheze:
- scurgerea de snge la nivel vulvar
antitate, aspect);
- pulsul, faciesul i starea general
carturientei pentru a surprinde primele
r ^ine ale unei eventuale hemoragii interne. Fig. 79 Dezlipirea manual a placentei
b. S nu apese niciodat pe uter n Mna operatorului n form de mn de mamo
(a) se introduce n cavitatea uterin avnd ca ghid
ara contraciei riscnd astfel decolri cordonul ombilical (b).
a:ologice ale placentei. Manevra se execut bi-manual. Se dezlipete pla
c. S nu trag niciodat de anexele centa cu marginea cubital a minii (c) ncercnd s
introducem o singur dat mna.
"ale: Dup extragerea placentei se execut un masaj
- nici de cordon: ruperea sa ducnd transabdominal pe pumnul nchis aflat n cavitatea
Dierderea unui reper preios n migrarea uterin (d). (Merger, 1985)
Obstetrica 127
Stamatian i colaboratorii
128 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Obiective
Ce trebuie s tie medicul care asist delivrena:
* S fac un diagnostic rapid al unei liemoragii din delivrena;
* S stabileasc etiologia hemoragiei din delivrena;
* S tie efectua un tratament de urgen a unei liemoragii din delivrena;
* S tie efectua o extracie manual de placent;
* S tie sutura o ruptur de col sau de vagin;
* S tie s fac prevenia hemoragiilor din delivrena.
L Etiologie
* Aton ia uterin (90% din hemoragii). Ea este datorat cel mai adesea:
- unei hiperdistensii uterine n sarcin (gemelaritate, hidramnios, ft hipertrofie);
- marii multipare;
- hipoplaziei i malformaiilor uterine;
- fibromului uterin; '
- dezlipirii premature de placent normal inserat (DPPNI);
- administrrii exagerate de antispastice i anestezice;
- epuizrii miometrului n cursul unui travaliu prelungit;
- opririi prea rapide a unei perfuzii ocitocice;
- efecturii de manevre obstetricale (versiune intern, forceps, etc).
Trebuie remarcat c ultimele patru cauze sunt cauze iatrogene.
* Anomalii hematologice
- sindromul de defibrinare - fibrinoliz (DPPNI; embolie amniotic; retenia ftului
mort; hemoragii masive n delivrena);
- tulburri ale hemostazei preexistente naterii (afibrinogenemie congenital;
trombopenie; purpur trombocitopenic; tratament cu anticoagulante).
Obstetrica 129
Stamatian i colaboratorii
* Ruptura de col
Pentru punerea n eviden, imediat dup delivren, se va examina colul pe
toat circumferina lui. Pentru o vizualizare mai bun se poate prinde colul cu o pens
"en coeur" i se va traciona n jos. Se va continua cu examinarea atent a vaginului.
* Rupturile perineale
Ele sunt foarte frecvente i pot lsa sechele (prolaps, dispareunie).
a. Etiologie
Cauze materne: primiparitate, perineu friabil (edem, infecie, hipoplazie, cicatrici
perineale); anomalii constituionale; rafeu ano-pubian mai mic de 6 cm;
Cauze fetale: exces de volum; prezentaie deflectat; prezentaie pelvian;
Cauze iatrogene: aplicaie de forceps; manevre obstetricale n naterea pelvian.
b. Clinic- distingem:
ruptur de gradul 1 ruptur simpl care nu intereseaz dect tegumentele i
esutul subcutanat;
ruptur de gradul 2 sunt co-interesai i muchii ridictori anali;
ruptur de gradul 3 - ruptura s-a prelungit i a afectat i sfincterul anal extern al
crui sutur este mai dificil aprnd riscul incontinenei anale
- ruptur de gradul 4 - sau ruptur complet, ridicat - ea fiind caracterizat prin
prelungirea ruptuhi cu co-interesarea spaiului rectovaginal
^ i a peretelui anterior rectal.
c. Evoluie
Adesea vindecrile sunt vicioase, cu sechele. Un obstetrician cu experien trebuie
s tie momentul cnd s efectuze o epiziotomie sau o perineotomie profilactic.
II. Diagnostic
III. Prognostic
Depinde n mod evident de importana hemoragiei. Cea mai redutabil este cea
tulburrile de coagulare, dar n general avem timp suficient pentru a aciona.
Prognosticul pe termen lung este n funcie de:
- complicaiile trombo-embolice;
- apariia sau nu a anuriei de oc;
- hepatita post transfuzional;
- sindromul Sheenan (necroz post hemoragic a hipofizei).
IV. Tratament
A. Profilactic
I
* evitarea manevrelor brutale, a travaliilor prelungite, a anestezicelor cu potenial
:oton, a traciunilor pe cordon i membrane;
* administrarea unei fiole de ergomet i/sau oxistin imediat dup delivren.
C. Curativ
* suturarea rupturilor;
* delivren artificil (retenia total de placent) sau controlul cavitii uterine
(retenie parial);
* corectarea tulburrilor de coagulare.
Trebuie remarcat c fiziopatologia foarte complex a tulburrilor de coagulare nu
'mite o schem terapeutic fix, dar nici caracterul de urgen nu ne permite ateptarea
uitatelor examinrilor hematologice. n practic se va administra de urgen:
1. Snge izo Grup, izo Rh:
2. Fibrinogen 4 - 12 gr n perfuzie i.v.;
3. Heparin
- teoretic, numai dac testele hematologice dovedesc predominena
coagulrii intravasculare;
- n toate cazurile foarte grave se va administra 25 mg i.v. urmat de
administrarea de fibrinogen, pe urm 125 mg heparin n 500 ml glucoza
administrat n perfuzie cu un ritm de 10 picturi/minut.
Obstetrica 131
I
Stamatian i colaboratorii
4. Inhibitori ai fibrinolizei
- nu se administreaz niciodat sistematic sau preventiv ci numai dup
proba unei activiti fibrinolitice declarate;
- se va administra 4 - 6 milioane U.l. Iniprol"^ sau 300 000 - 600 000 U.l.
Trasylol'' - administrare i.v. lent.
5. Corticoizi (Soludacortine"^, etc.)
6. Histerectomie de hemostaz - de necesitate.
* Inversiunea uterin
Este o entitate patologic foarte rar i const n ntoarcerea uterului n deget de
mnu.
Cel mai adesea ea este spontan dar poate fi i urmarea unei traciuni pe cordon
sau a unei compresiuni prea puternice exercitat asupra uterului transabdominal.
Clinic vom avea exteriorizarea cavitii uterine la nivelul vulvei, hemoragie i stare
de oc.
n urgen tratamentul const n mpingerea fundului uterin la locul su, dar
pericolul mare de ischemie i infecie impune histerectomia.
Sunt hemoragii care survin n primele 30 de zile de luzie i pot avea la baz
dou cauze:
1. Retenie de cotiledon placentar
2. Endometrita (cel mai adesea cu streptococ beta hemolitic)
Simptome:
* Reapariia pierderilor de snge cu sau fr cheaguri;
* Sindrom hemoragie (puls accelerat, paloare, anemie, etc.)
* n caz de rest placentar: uter subinvoluat, dureros; col ntredeschis (uneori
cotiledon vizibil n aria colului);
* n caz de endometrita: uter normal sau subinvoluat; col nchis,
temperatur peste 38 C n mai mult de 24 de ore; lohii fetide,
hiperleucocitoz.
Tratament:
- corectarea pierderilor de snge (transfuzie la nevoie);
- chiuretaj uterin sub protecie de antibiotice;
- corectarea atoniei cu ocitocice;
- tratament general cu antibiotice conform antibiogramei.
132 Obstetrica
Stamatian $1 colaboratorii
TRAUMATISMUL MATERN
Obiective
* S tim s recunoatem i s tratm o leziune de col, de vagin, de perineu,
de sfincter anal i de perete rectal;
* S asigurm supravegherea cicatrizrii, s recunoatem i s tratm
complicaiile precoce i secundare;
* S tim s explicm unei parturiente ce nseamn perineotomie i
epiziotomie, principiile reparrii leziunilor, consecinele i momentul relurii
vieii sexuale i modalitatea cum va decurge naterea urmtoare.
Traumatismul matern (al prilor moi ale mamei) se poate produce att dup cele
:u intervenie (forceps). Vom deosebi:
1. Rupturi vulvare
Sunt mai frecvente la primipare, pot fi prezente sub forma unor fisuri ale mucoasei
3 comisur, pe labii sau periclitoridian. Oricare ar fi localizarea, ele produc hemoragie
51 sunt pori de intrare pentru infecii. Le vom sutura totdeauna atunci cnd sunt ntinse.
Cicatrizarea lor se face uor, pansamentele antiseptice sunt necesare. Difterizarea,
subfebrilitile, denot o infecie a lor, realiznd forma localizat joas a infeciei puerperale.
2. Rupturi de perinei
Sunt frecvente la primipare 30% iar la multipare 10%. Cauza rupturilor de perineu
este lipsa de suplee a esuturilor, edem vulvar i perineal, stricturri congenitale sau
ctigate, expulzie brusc a prezentaiei, disproporie ntre canal i prezentaie, craniu
nare, craniu care nu este rotat la planeu, intervenii obstetricale.
Dup ntinderea lor vom deosebi:
* Rupturi de gradul I - cnd este rupt perineul anterior;
* Rupturi de gradul II- cnd ruptura intereseaz perineul pn la sfincterul anal;
* Rupturi de gradul III - care intereseaz i sfincterul anal.
Toate rupturile de perineu modific morfologia regiunii i funciunea genital de
aceea ele trebuiesc ngrijite i refcute. Pe lng aceasta ele sunt pori de intrare
pentru germeni. Cele de gradul III sunt foarte serioase prin consecinele pe care le pot aduce.
* Tratament:
3. Rupturile de vagin
De cele mai multe ori ele coincid cu rupturile perineale i prelungesc o ruptur a
perineului. Mai obinuit ele sunt cauzate de manopere obstetricale de extracie, uneori
favorizate de modificri congenitale n morfologia vaginului.
Simptomatologia lor este mai alarmant prin ntinderea pe care o au i prin
hemoragia mai mare pe care o produc. Sutura trebuie s se fac ct mai ngrijit, cu fire
separate de catgut, att pentru hemostaz ct i pentru a asigura o vindecare bun.
4. Rupturile de col
Profilaxia rupturiior de pri moi - se poate face prin trei grupe de manopere:
Fascia rectal
Strat muscui
Mucoas
Obstetrica 135
Stamatian i colaboratorii
median dreapt este cea mai logic. Sutura se va face dup expulzia placentei cu
anestezie local plan cu plan i avnd o bun afrontare. Vom ncepe cu mucoasa
vaginala i vom avea grij ca s nu se produc asimetrii vulvare. Nu vom pune fire
profunde exagerat de multe ci numai ct sunt necesare pentru a capitona bine, fire de
a la piele. Durerea local n primele zile trebuie s fie combtut.
RUPTURA UTERINA
Ruptura uterin este una din cele mai grave urgene obstetricale care duce la
moartea ftului i de cele mai multe ori i la moartea mamei.
Se produce o bre n peretele uterin de cele mai multe ori pe segmentul inferior.
Vom deosebi:
Ruptura uterin compiet cnd i seroasa perintoneal este rupt, situaia
cea mai periculoas n care de obicei ftul i placenta sunt expulzai n cavitatea peritoneal.
* Ruptura uterin incomplet n care seroasa peritoneal este ndemn,
hemoragia fuzeaz de obicei ntre foiele ligamentului larg i se ntinde n spaiul retroperitoneal.
* Ruptura se poate ntinde pe toat lungimea colului l chiar la bolta vaginala.
Rupturile care se produc n timpul travaliului intereseaz de obicei segmentul
inferior, iar n timpul graviditii corpului uterin.
136 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Incidena
Etiologic
2. Rupturiie din timpul travaliului sunt favorizate de aceiai factori, dar n plus
intervin:
- abuzul de ocitocice care antreneaz o hipertonie uterin;
- disproporia feto-pelvian, trasverse, umerale, placenta praevia;
- manopere obstetricale, forceps fr dilatare bun, dilatare instrumentar
a colului, bazotripsie, versiuni, decolri manuale.
Anatomia patologic
Diagnostic
Diagnosticul diferenial
Prognosticul
Prognosticul fetal este de cele mai multe ori fatal, ftul va rmne n via numai
dac inseria placentei este departe de zona rupturii i membranele sunt intacte. De
asemenea dac ruptura s-a produs n timpul unei manopere de extracie. Mortalitatea
fetal se cifreaz la 70%.
Prognosticul matern a fost redus mult, totui mortalitatea urc la 5%.
Tratament
LAUZIA FIZIOLOGICA
Obiective
* Cunoaterea modificrilor organice i sistemicen luzie;
* Cunoaterea modificrilor organelor genitale n luzie;
* Cunoaterea parametrilor clinici care trebuiesc urmrii n luzie.
IVIodificrile metabolice
Obstetrica 139
Stamatian i colaboratorii
Modificri macroscopice
Revenirea la dimensiunile iniiale poart denumirea de involuie uterin. Involuia
uterului se verific prin raportarea nlimii fundului uterin fa de cicatricea ombilical.
Dac dup natere gsim fundul uterin la nivelul ombilicului, scderea acesteia se va
face cu 1-1,5 cm/zi, astfel nct dup ziua a 12-a uterul devine organ pelvian.
Exist situaii de fals subinvoluie uterin, n special n condiiile unei vezici
urinare pline care eleveaz uterul.
Subinvoluia uterin se poate ntlni n anumite situaii fiziologice: nateri cu fei
macrosomi, gemelar, hidramnios, naterile prin operaie cezarian sau patologie: resturi
placentare infecii uterine (endometrite), asocierea sarcinii cu fibrom uterin.
Concomitent cu volumul scade i greutatea uterului: de la 1000 gr. dup natere,
la 500 gr. prin ziua 7-a, 300 gr. n ziua 14-a ca la sfritul luziei s cntreasc 60-100 gr.
l\/lodificri microscopice
Involuia miometrului se produce prin resorbia edemului interstiial i metapiazia
conjunctiv a unora din fibrele musculare. n paralel are loc o diminuare marcat a
vascularizaiei miometriale cu reducerea calibrului vaselor i dispariia sinusurilor sangvine.
Dup natere, prin eliminarea caducei, endometrul este reprezentat doar de stratul
profund (bazai) i parial de stratul spongios. Pornind de la acest stadiu, endometrul
sufer mai multe modificri pe parcursul luziei:
* Faza de regresie - n primele 4-5 zile de luzie, n care se completeaz
eliminarea celulelor din stratul superficial al endometrului.
* Faza de cicatrizare - pn n ziua a 25-a. n aceast perioad are loc
reepitelizarea cavitii uterine, fr determinism hormonal.
* Faza de proiiferare - zilele 26-45 n care se reface endometrul sub
influena stimulului estrogenic.
* Faza de reiuare a ciciului menstruai- ntre zilele 42-48 n condiiile lipsei
alptrii. La femeile care alpteaz endometrul rmne n faza de
proliferar^precoce i menstruaiile n general nu apar. Blocarea ciclurilor
menstruale la femeile care alpteaz se datoreaz nivelurilor crescute
de prolactin.
140 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Coluluterin Dup natere, colul uterin este ters i dilatat de 10 cm, fiind moale,
edemaiat cu mici rupturi la nivelul orificiului extern.
Refacerea colului uterin parcurge mai multe etape:
- canalul cervical se constituie imediat i revine la lungimea normal dup
4 - 5 zile;
- orificiul intern se reface dup 5-6 zile;
- orificiul extern se reface dup 10 zile schimbndu-i ns forma din
circular (la nulipare) n fant transversal (la femeia care a nscut pe
cale vaginal).
Canalul cervical rmne deschis, permind ptrunderea unui deget, n primele
" 1 0 zile, asigurnd n acest fel drenajul lohiilor. Dup 14 zile el este practic nchis.
Modificri generaie
Dup o natere eutocic, luza prezint o stare general (fizic i psihic) bun.
^e parcursul luziei au loc modificri importante, n sens invers fa de cele din sarcin,
5iungdu-se dup 6 sptmni la parametrii morfologici i funcionali preexistente sarcinii.
Aparatul digestiv n general apetitul este bun, iar senzaia de sete este mai
accentuat. Datorit persistenei vagotoniei este posibil prezena constipaiei. Frecvent
oare o criz hemoroidal n primele zile postpartum.
Obstetrica 141
Stamatian i colaboratorii
Luzia propriu-zis. Luza rmne spitalizat ntre 3-5 zile dup o natere
necomplicat pe ci naturale i 5-7 zile dup o natere prin seciune cezarian. n
continuare, urmrirea luzei are loc la domiciliu de ctre medicul de familie, urmnd ca
la 6 sptmni de la natere pacienta s se prezinte la un consult ginecologic de bilan.
n timpul spitalizrii se vor urmri urmtorii parametri:
- starea general;
- curba termic;
- TA i pulsul luzei;
- anomaliile de miciune i defecaie;
- declanarea secreiei lactate;
- involuia uterin;
- aspectul lohiilor;
- vindecarea plgii perineale sau a plgii operatorii dup cezarian;
- edeme ale membrelor inferioare sau semne de alarm pentru apariia unei
tromboflebite profunde la nivelul membrelor inferioare;
- curba ponderal.
Starea general a unei luze se amelioreaz rapid dup primele dou ore de la
natere. Luza trebuie ncurajat s se mobilizeze precoce, s i asigure o igien
adecvat a minilor, snilor i perineului i s nceap alptarea. Dup o natere prin
seciune cezarian reluarea tranzitului intestinal are loc ntre 12-36 de ore. Mobilizarea
luzei are loc dup 8-12 ore de la operaie. Plaga operatorie trebuie s fie supl,
nedureroas, fr semne de inflamaie sau de infecie.
142 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Curba termic a unei luze se menine sub 37C. Poate prezenta ns dou
^lomente de ascensiune termic, considerate fiziologice:
1. n ziua 1 dup naterea prin seciune cezarian, o ascensiune termic de
on la 38 C, care dureaz < 24 ore i care dispare fr nici un tratament, se datorez
-esorbiei produilor catabolici eliberai n aria operatorie.
2. n ziua 3-a, o ascensiune termic de pn la 38 C, care dureaz < 24 ore i
:are dispare fr nici un tratament, sincron cu declanarea secreiei lactate: furia laptelui.
Orice ascensiune termic peste 38 C, i peste 24 de ore, mai ales dac persist
51 dac prezint ascensiuni vesperale trebuie s fie suspect de un proces infecios i
rebuie atent investigat, innd seama i de faptul c reactivitatea luzei este modificat,
31 c complicaiile septice severe pot evolua fr semne generale sugestive.
Tensiunea arterial i pulsul trebuie urmrite de 2 ori/zi. Valori crescute ale TA
30t exista la paciente cu HIS ( hipertensiune indus de sarcin), iar valori crescute ale
aulsului pot aprea ca prim semn al unei tromboflebite profunde ( puls crtor Mahler).
Involuia uterin Dup cum am artat nlimea fundului uterin scade cu 1-1,5
:m/zi (cu un lat de deget). Procesul de involuie uterin se nsoete de contracii,
oercepute dureros de ctre luz, acestea purtnd numele de "rsuri".
Contraciile uterului n luzie sunt mai intense n timpul alptrii datorit descrcrii
iie ocitocin. Procesul se datoreaz prezenei reflexului mamo-uterin: stimularea
namelonului duce la descrcare de ocitocin. Aceasta face ca alptatul natural s aib
efecte benefice i asupra mamei.
ntr - o involuie normal uterul trebuie s fie de consisten ferm i nedureros la
oalpare. Uterul subinvoluat de consisten moale i dureros la palpare semnalizeaz de
obicei prezena unei infecii uterine (endometrita).
Exist situaii de utere fals involuate: - glob vezica! care mpinge cranial uterul;
- mari muitipare;
- tumori (fibroame uterine);
- sarcini gemelare;
- natere prin operaie cezarian;
n toate aceste situaii consistena i sensibilitatea uterului sunt normale.
Administrarea n primele zile de luzie de preparate ocitocice sau Ergomet
favorizeaz o involuie normal.
Uneori ntre zilele 20-25 ale luziei poate s apar o mic hemoragie cu durat
de 1-3 zile (mica menstruaie).
Dup 6 sptmni de la natere la femeile care nu alpteaz endometrul se
reface i reapar ciclurile menstruale.
Dac alptarea continu i dup perioada luziei:
- n 85% din cazuri persist amenoreea;
- n 10% din cazuri apar menstruaii neregulate;
- n 5% din cazuri apar menstruaii neregulate cu cicluri ovulatorii.
Emonctoriile
Aparatul urinar n primele zile postpartum apare poliuria explicat de fenomenul
de dezinhibiie de sarcin. Tot n aceast perioad pot s existe dificulti de evacuare
a vezicii urinare chiar cu apariia globului vezical. Acestea se datoreaz:
- edemului colului vezical;
- traumatismelor vezicii care este comprimat n timpul naterii ntre pre-
zentaie i pereii excavaiei pelvine;
- afectrii circulaiei vezicale prin traumatismul nervilor ruinoi interni.
Atonia vezical se rezolv n general spontan sau prin msuri naturale (mobilizarea
precoce, comprese calde locale). Rar este nevoie de sondaj urinar sau administrarea de
droguri ce stimuleaz contract!litatea vezical (stricnina).
Tubul digestiv Datorit persistenei strii de vagotonie luzele sunt constipate.
Prezena hemoroizilor favorizeaz de asemenea aceast stare. n majoritatea
cazurilor constipaia se rezolv prin msuri simple: mobilizare precoce, regim.
n primele zile de luzie transpiraia este foarte abundent.
Evoluia plgii de seciune cezarian sau a plgii perineale trebuie s fie spre
vindecare per primam, s fie supl, nedureroas i fr semne inflamatorii.
Plgile perineale apar datorit rupturilor spontane sau a epizio/perineotomiilor.
Pentru a reface structurile perineale sunt necesare o corect sutur a leziunilor asepsie
i antisepsie corespunztoare, igien local. Igiena local const n splarea cu ap i
spun a regiunii perineale dup fiecare emisie de scaune sau urin.
n cazul hematoamelor perineale este necesar drenajul acestora. Infectarea plgilor
perineale se recunoate prin apariia local a semnelor celsiene. Tratamentul const n
scoterea firelor de sutur i toalet cu soluii dezinfectante i antiseptice.
Igiena Iuziei
Luza trebuie s-i asigure o igien riguroas necesar att pentru evitarea infeciei
ct i pentru protejarea nou-nscutului.
Printre regulile de baz se numr igiena minilor, igiena alimentaiei, splarea
snilor nainte i dup alptare, igiena perineala (schimbarea frecvent a toroanelor
splarea cu ap i spun dup fiecare scaun).
Dac toi parametrii sunt normali, apreciem iuzia ca fizioiogic, obiectivai urmririi
ulterioare fiind de a optimiza refacerea funciilor reproductive i psihologice ale pacientei.
Dac parametrii de urmrire sunt anormali, trebuie s Identificm complicaia
aprut i s o tratm adecvat.
Obstetrica 145
Stamatian i colaboratorii
Obiective
* Cunoaterea formelor anatomo - clinice ale infeciilor puerperale pentru
diagnosticarea lor precoce;
* Cunoaterea metodelor conservative i chirurgicale de tratament.
146 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Semnele clinice sunt reprezentate de subinvoluia uterin, uterul fiind mai mare
dect ziua corespunztoare de luzie, de consisten pstoas, sensibil iniial la nivelul
coarnelor uterine, apoi sensibilitatea putnd deveni difuz.
Lohiile sunt modificate, iniial putnd fi n cantitate foarte redus (lohiometrie),
datorit reteniei n cavitatea uterin prin spasm al colului uterin, apoi pot deveni mai
abundente. Au aspect lucios, i miros fetid.
Luza devine febril, prezentnd ascensiuni termice vesperale, 38-39 C, astenic,
cu alterarea progresiv a strii generale.
Dac semnele clinice apar dup 72 de ore de la natere, infecia este datorat
unei contaminri post-partum. Dac ascensiunea termic apare pn la 48 de ore de la
natere, infecia a existat ante-partum, fie sub forma unei corioamniotite, fie prin portajul
unui streptococ de grup A.
Examinrile paraclinice
Deoarece VSH-ul i leucocitele sunt fiziologic crescute n sarcin, acestea pot fi
utile n diagnostic numai dac valorile lor cresc la determinri repetate la 24 de ore.
Proteina C reactiv i pstreaz valoarea diagnostic i n luzie. Se efectueaz recoltarea
de probe bacteriologice din endocol i vagin, rezultatele obinute dirijnd tratamentul.
Examenul ecografic permite evidenierea resturilor cotiledonare sau a lohiilor
retenionate intrauterin.
Obstetrica 147
Stamatian i colaboratorii
Dac infecia nu este tratat, evoluia spontan este ctre complicaii loco-
regionale i generale.
Complicaiile loco-regionale sunt:
- metrita parenchimatoas - infecia miometrului;
- celulita pelvian (parametrita) - infecia esutului subpelviperitoneal;
- abcesele ligamentului larg;
- pelvi-peritonita;
- peritonita generalizat.
Simptomatologia acestor complicaii n luzie poate fi atipic, n sensul unor
semne abdominale reduse ( Bloomberg negativ, sensibilitate abdominal redus, aprare
absent) n contrast cu severitatea infeciei intraperitonele, datorat unei reactiviti
particulare a organismului luzei. De aceea, orice infecie puerperal localizat, care nu
evolueaz rapid ctre vindecare, sau la care apar semne abdominale chiar minime
trebuie suspectat de complicare. Tratamentul acestor complicaii poate necesita pe
lng un tratament antibiotic agresiv i intervenii chirurgicale mutilante de tip
histerectomie subtotal sau total.
Complicaiile trombo-embollce:
Luzele cu risc crescut de a face complicaii trombo-embolice sunt:
- gravidele cu vrsta > 35 de ani;
- gravidele cu varice;
- gravidele cu antecedente trombo-embolice;
- gravidele cu cardiopatii trombo-embolice;
- cele cu patologii ale sarcinii care au necesitat o imobilizare la pat prelungit;
- naterea prin seciune cezarian;
- hemoragii mari n perioada lll-a i a IV-a a naterii;
- luzele cu complicaii infecioase.
Naterea prin seciune cezarian cumuleaz ambele riscuri, infecios i trombo-embolic.
148 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
4. depresia post-natai, sau "baby-blues" apare n jurul zilei a 3-a dup natere,
atinge aprox. 60% din luze i se manifest prin astenie, luza plnge uor i
se ndoaiete de capacitile ei de mam.Aceste simptome trebuie s regreseze
spontan, dac nu se poate declana o psihoz puerperal. Psihoza puerperal
se manifest de obicei prin asocierea unei stri depresive cu un delir centrat
in jurul maternitii i a copilului care poate s duc la suicid sau la infanticid.
De aceea mama trebuie separat de copil i tratat ntr-o secie de psihiatrie.
150 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
LACTAIA
Obiective
* Cunoaterea mecanismelor complexe neuro-hormonale ale lactaiei;
* Cunoaterea patologiei lactaiei i a metodelor de ablactare;
* Cunoaterea complicaiilor mamaren postpartum.
Mamogeneza
Obstetrica 151
Stamatian i colaboratorii
Lactogeneza
152 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Galactopoieza
ABLACTAREA
Indicaii:
- Ft mort antepartum, intrapartum sau postpartum.
- Cauze materne care constituie contraindicaii absolute ale alptrii:
- TBC recent sau evoultiv;
- boli infecioase grave;
- cardiopatii decompensate;
- nefropatii;
- anemii grave;
- infecii cutanate mamare;
- ombilicarea complet a mameloanelor;
- psihoze puerperale.
- Cauze personale estetice sau sociale.
1. Hormonii
* Estrogenii - acioneaz prin blocarea aciunii prolactinei.
- Etinilestradiol 0,05 mg - 3 x 3 tb/zi ziua 1 - 2
- 3 X 2 tb/zi ziua 3 - 4
- 3 X 1 tb/zi ziua 5 - 6
Obstetrica 153
Stamatian i colaboratorii
154 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Pentru a evita aceste tulburri, este necesar s fie fracionate supturile, va fi pus
ia sn un minut, apoi dou minute pauz. Un alt risc al hipergalactiei este congestia -
angorjarea mamar.
Aspectul clinic
Angorjarea mamar tardiv este de cele mai multe ori o tulburare cauzat de
greeli n tehnica alptrii i ea poate fi evitat printr-o disciplinare a alptrii cu supturi
la intervale regulate i mai ales evacuarea complet a snului. Dac apare totui o
angorjare, ocitocina ntrebuinat n schema de mai sus, restabilete situaia ajungn-
du-se la o bun excreie, eventual completat cu o pomp electric pentru a se evacua
de fiecare dat mal bine snul si a se evita instalarea cercului vicios amintit.
* Ragadele
Sunt frecvente n cursul alptrii, mai ales la primipare, evoluia lor este benign,
dar necesit atenie mare cci ele pot constitui punctul de plecare al unor complicaii
serioase mai ales angorjarea mamar i apoi infecia cu diferitele ei forme.
Clinic, ragadele se demasc prin dureri vii ca o arsur n afara alptrii sau cnd
se face toaleta mamelonului mai ales atunci cnd se folosete n acest scop alcoolul.
Ragadele se prezint ca nise mici eroziuni lineare sau fisuri care au sediul cu predilecie
n anul de la baza mamelonului. n forme mai pronunate ntreg mamelonul este erodat,
rou, viu. Sub influena tratamentului ele se cicatrizeaz n general rapid, neglijate ele
se agraveaz, devin din ce n ce mai durerose, mpiedic alptarea cu toat buna voina
luzei, pot sngera n timpul alptrii, provoac apariia melenei la noul nscut (mel-
ena spuria), se infecteaz, ele fiind pori de intrare pentru diferiii germeni.
Infeciile glandei mamare constituie complicaia cea mai mare a alptrii i ele
se ntlnesc exclusiv n acesta mprejurare, cci atunci cnd apar n afara acestei
jerioade sunt de fapt o consecin ndeprtat a alptrii.
Este greu s apreciem frecvena. Se afirm 1 -10% din nateri, dup aprecieri 4 - 5%.
Exist mici epidemii, exist consemnat i observaia unei relaii sezoniere: iulie - au
gust - noiembrie - decembrie.
Germenii obinuii sunt: stafilococul alb sau aureu hemolitic, streptococul,
:olibacilul i enterococul.
Originea germenilor a fost foarte mult discutat. Lipsa msurilor de igien este
:auza cea mai evident, germenii pot fi adui de minile mamei care susine snul,
aciund pielea care este n contact cu gura i nrile noului nscut i care va transmite
nfecia la mamelon. Mai intr n discuie purttorii de germeni, familia i personalul
:are ajut la ngrijirea copilului care au un rol important n afectarea florei rino-faringiene.
^ucrri recente au pus n eviden infecia primitiv a caviti bucale i a rino-faringelui
noului nscut care se infecteaz n timpul naterii n contact cu o infecie vulvo-perineal.
De aici decurge necesitatea de a acorda mare interes tratamentului acestor infecii la
^inele graviditii.
Poarta de intrare a germenilor poate fi cutanat sau canalicular:
- canalicular, cnd germenul ptrunde n canalul galactofor dnd o
galactoforit, dar infecia nu se manifest dect atunci cnd glanda este
n congestie de retenie;
- cutanat este pe calea unei ragade, cnd infecia se propag cel mai
adesea direct n esutul subcutanat sau pe cale limfatic.
S-au invocat unele cauze favorizante ale abcesului de sn, modificri ale terenului,
slbire, hipovitaminoze, diminuarea puterii antihistaminice a serului.
Aspectul clinic
* Limfangita
Este cea mai frecvent infecie cu debut brutal i precoce n prima sptmn,
sau a doua de alptare. Temperatura urc la 40 C, frisoane, cefalee, cu stare general
alterat, tensiune dureroas a snului, care iradiaz spre regiunea axilar. Apare o
culoare limfangitic roie, care ncepe la mamelon i se orienteaz spre axil unde
putem palpa unul sau mai muli ganglioni dureroi.
Mai tipic, dar caracteristic este o limfangita n placard, care ocup un ntreg
versant al snului.
n cazurile favorabile limfangita este de scurt durat, durerea i desenul limfangitic,
febra, dispar n 48 de ore i totul intr n normal, dar supravegherea este necesar,
pentru c pot apare recidive. Unele forme sunt mai puin caracteristice fr roea,
numai cu o senzaie de arsur i o zon dureroas la palpare care se asociaz cu frison
i hipertermie. n aceste cazuri este vorba de o hipertermie profund. Abcesul limfangitic
sau abcesul promamar.
Este rar, i evoluia lui este spre abcedarea unei limfangite care se traduce printr-
0 mic tumefacie care devine roie strlucitoare ntr-un cadran al snului. Fluctuaia
apare rapid i este uor de pus n eviden. Incizia aduce repede vindecarea pentru c
aceasta este o supuraie numai subcutanat care nu intereseaz parenchimul glandei
mamare.
Obstetrica 157
Stamatian i colaboratorii
Intereseaz glanda mamar i evoluia lor se face n dou stadii, din care primul
este rarisim i este consecina evoluiei i localizrii infeciei la un lob profund, neglijat,
ru drenat ctre suprafa i propagat spontan n esutul grsos retromamar.
Diagnosticul
158 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Obstetrica 159
Stamatian i colaboratorii
160 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
SARCINA GEMELAR
Obiective
* Cunoaterea mecanismului fiziologic de apariie a sarcinii gemelare;
* Cunoaterea principalelor elemente de diagnostic pozitiv i diferenial n
sarcina gemelar;
* Cunoaterea elementelor de risc fetal i matern care ncadreaz entitatea
n cazul sarcinilor cu risc obstetrical crescut.
Prin sarcin multipl se nelege dezvoltarea simultan a doi sau mai muli fei n
cavitatea uterin.
Cum naintm pe scara filogenetic numrul de urmai este cu tot mai mic. n
felul acesta sarcina multipl, care este o lege la majoritatea mamiferelor este o raritate
la om, fapt pentru care omul totdeauna a rmas fascinat de naterea unor gemeni.
Prin aceasta se explic de ce n mitologia tuturor popoarelor gsim foarte frecvent
gemeni (de exemplu Brahma, Vishna hiva n cea indian). De asemenea n Biblie
gsim foarte muli gemeni.
n funcie de numrul feilor vorbim despre:
- sarcin gemelar cu doi fei;
- sarcin tripl cu trei fei;
- sarcin cvadrupl cu patru fei;
- sarcin cvintupl cu cinci fei.
Primul document ntlnit n literatur despre sarcin sixtupl se dateaz din 1888.
Primii cvintuplii care au supravieuit s-au nscut n Canada n 1934. n literatur au fost
raportai pn n prezent dou cazuri de septupli.
Patogenia
162 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Obstetrica 163
Stamatian i colaboratorii
Dozrile biochimice ca: determinarea de HPL, HCG, APR, sunt uor accesibile,
dar sensitivitatea acestor teste nu depete pe cel al examenului clinic.
Metoda suveran n diagnosticarea prenatal a sarcinii gemelare s-a dovedit a fi
ecografia, pentru cazul n care exist suspiciunea unei sarcini gemelare pe baza
examenului clinic sau a anamnezei, sarcina fiind rezultatul unui tratament de inducere a
ovulaiei. Stabilirea diagnosticului de sarcin gemelar permite luarea msurilor de
precauie pentru evitarea eventualelor complicaii, pentru ameliorarea prognosticului i
pregtirea sufleteasc a mamei.
Ecografia are un rol major n detectarea eventualelor malformaii i n aprecierea
strii intrauterine a feilor, fiind o metod mai sensibil dect dozrile hormonale.
Diagnosticul ecografic al sarcinii gemelare este posibil din primele stadii de gestaie.
La 5 sptmni de gestaie diagnosticul este nc incert. Sunt frecvente rezultatele fals
pozitive, din cauza unor factori de eroare ca: uter bicorn, uter septat cu pseudosac
gestaional etc. Astfel, pentru diagnosticul de certitudine este necesar punerea n
eviden a doi embrioni, cu activitate cardiac.
n trimestrul II i III de sarcin sunt mai frecvente rezultatele fals negative. Semne
indirecte care ridic suspiciunea de sarcin gemelar sunt: placenta cu suprafa mare
de inserie, prezentaii vicioase hidramnios etc.
Pentru diagnosticul pozitiv este necesar punerea n eviden a dou pri
embrionare sau fetale identice, aa zisa imagine "n ochelari".
Datorit ecografici s-a demonstrat c sarcina gemelar este mai frecvent n
primul trimestru de sarcin, incidena ei fiind de 5%, iar n 9% din aceste cazuri unul se
resoarbe n primele sptmni. Aceste date statistice sunt valabile n cazul n care
iniial au fost vizualizai doi embrioni cu activitate cardiac.
n cazul n care au fost prezeni numai doi saci gestaionali, rata de pierdere este
mai mare - 22%.
n cazul n care resorbia se produce n primul trimestru vorbim despre "vanishing
twin". n asemenea cazuri unul dintre embrioni dispare complet, simptomatologia clinic
fiind a unei iminene de avort, dar de cele mai multe ori dup naterea ftului rmas n
via, la studiul amnunit pot fi puse n eviden mici insule cu esut din embrionul decedat.
Semne ecografice premonitorii pentru un eventual caz de "vanishing twin" nu
prea sunt, eventual diferena n dimensiunile sacului ovular la cei doi embrioni.
Cauzele care pot genera "vanishing twin" sunt anomalii cromozomiale, existena
unei competiii ntre cei doi embrioni pentru substane nutritive. Nebel vorbete despre
implantarea inadecvat a trofoblastului. Acest fenomen a fost remarcat mai frecvent
dup tratament cu clomifen.
Dac moartea unuia dintre fei se produce n trimestrul II de sarcin se ajunge la
ftul papiraceu. Ftul trece prin gradele de maceraie i pe urm de mumificaie. Pe
urm se alipesc membranele de ft i se va ajunge la aspectul de papiraceu. Uneori
acesta poate trece neobservat la natere rmnnd n cavitatea uterin putnd genera
complicaii n luzie.
164 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Cauzele cele mai frecvente pentru dezvoltarea unui ft papiraceu sunt sindromul
de transfuzor - transfuzat, malformaii, anomalii de cordon.
Dac moartea unuia dintre fei se produce n trimestrul III de sarcin vorbim
despre "moarte fetal in utero", situaie n care la mam se poate dezvolta sindromul
de ft mort.
Ecografia este util i n stabilirea diagnosticului de mono sau dizigotism. Papiernik
a descris semnul lambda care este patognomonic pentru placentaie bicoriala. Mai nou,
ali autori denumesc acest semn ca "twin peak" (Harris i colab.), care este deja detectabil
n sptmnile 13 -17 i care reprezint extensia vilozitilor coriale n spaiul intercorial.
La monocorial corionul continuu este impermeabil pentru viiozitai. Semnul acesta are o
valoare predictiva pozitiv de aproape 100% pentru placentaie bicoriala. Absena lui nu
nseamn c placentaia ar fi monocorial. Diagnosticul diferenial se face cu bride
amniotice, sinechii, artefacte.
Unii autori D'Alton i Dudiey au determinat corect placentaia n 68 din 69 de
cazuri. Cu aparate de mare rezoluie se pot studia foiele din membrana despritoare.
Harris stabilete urmtoarele criterii pentru aprecierea placentaiei:
a. sex diferit = bicorial DZ;
b. dou placente = DZ;
c. placent unic cu semnul twin peak = bicorial;
d. fr twin peak, dar linie groas = bicorial, linie subire = monocorial;
e. fr membran despritoare = monoamniotic.
Evoluie, <;omplicaii
Complicaiile sunt mai numeroase dect la sarcinile mono fetale ceea ce justific
ncadrarea sarcinii gemelare n categoria sarcinilor cu risc crescut. Riscurile acestea
sunt att materne, ct i fetale. Mortalitatea matern nu este influenat semnificativ n
sarcina gemelar, dar morbiditatea matern este de 3 - 6 ori mai crescut datorit unor
complicaii ca anemia datorat spolierii rezervelor materne de fier din cauza consumului
exagerat. n sarcina gemelar 37% dintre mame au Hb < l l g , 10% < lOg, la triplei
20% au Hb sub lOg.
Alte complicaii: preeclampsia 10 - 12%, sindrom de ven cav inferioar, i
DPPNI sunt mai frecvente ct i placenta praevia, i hemoragiile n post partum (26%),
:oate acestea se datoreaz supradistensiei uterine. Toate aceste complicaii se rsfrng
51 asupra feilor, care mai sunt ameninai i de alte riscuri ca naterea prematur,
'uperea prematur a membranelor, insuficiena cervico-istmic, insuficiena placentar,
^lalformaii, sindrom transfuzor - transfuzat, moarte fetal in utero, ct i complicaii la
"atere specifice sarcinii gemelare.
Toate acestea fac ca de exemplu mortalitatea perinatal n Germania s fie de 5
8 ori mai mare la gemeni dect la sarcinile monofetale, la o mortalitate perinatal
global de 1,1%. n alte ri mortalitatea perinatal variaz ntre 5 - 29%, media fiind de 17%.
Cauzele care determin aceast mortalitate perinatal ridicat sunt:
Obstetrica 165
Stamatlan i colaboratorii
c. Greutatea mic la natere este un alt factor de risc care influeneaz negativ
mortalitatea perinatal: greutatea medie total la gemeni este de 4 600 g, la triplei
4760 g, la cvadrupli 4 800 g, iar la cvintupli 5 500 g. Pn la 32 sptmni dezvoltarea
feilor este identic cu cea din sarcina monofetal, dup care apare un decalaj. Greutatea
la natere sub 10% la 35 de sptmni se ntlnete la 18%, la 36 sptmni la 30%,
la termen n 50%, iar 12 - 17% dintre fei au greutate sub 2,5%. n 23% diferena de
greutate dintre fei este mai mare de 400 g iar n 5% mai mare dect 700 g, situaie
specific sindromului de transfuzor - transfuzat. Tocmai pentru aceasta unii au elaborat
curbe ponderale specifice sarcinii gemelare. Cauzele greutii mici la natere sunt lipsa
de loc n uter, supradistensia uterului datorit cruia scade perfuzia utero-placentar iar
cauza cea mai frecvent este insuficiena placentar, care reprezint 50% din cauzele
morii fetale "in uter", care reprezint 45% din mortalitatea perinatal (STUCKI). Se
pune problema variabilitii. Metoda cea mai fiabil rmne urmrirea ecografic.
Dintre aceste malformaii unele sunt mai frecvente la ftul supravieuitor n cazul
n care cellalt moare. Asemenea malformaii sunt gastroschizis, atrezie intestinal.
Unii includ n acest capitol i teratomul sacro - coccigian .
166 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Acestea sunt de obicei la baza morii fetale "in utero" a unuia dintre fei. Sunt
date care confirm c sindromul de transfuzor - transfuzat poate avea o evoluie dinamic.
Astfel, dac la o amniocentez a ambelor pungi amniotice gsim valori diferite privind
osmolaritatea i concentraii de electrolii, la urmtoarea determinare putem gsi valori
asemntoare.
Anastomozele vasculare stau la baza greutii discordante la natere (diferen
> 25%) care la gemeni se ntlnesc n 7,3% iar la triplei n 25%.
n sindromul de transfuzor - transfuzat gsim polihidramnios, pentru care este
important de urmrit la ecograf apariia excesului de LA sau hidrops.
Prognostic
168 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Intre 6 - 7 sptmni 74 21 6
Dup 8 sptmni 96 O 4
* Cel mai important rmne repaosul la pat, prin care se poate prelungi durata
sarcinii, i astfel se reduce frecvena cazurilor de ICIU.
n caz de moarte fetal "in utero" se determin parametrii de craz sanguin
pentru evitarea instalrii unui sindrom de ft mort.
Dup aplicarea IVF s-a modificat i "patologia gemelar": s-a modificat frecvena
gemelaritii (n RFG ntre 1978 -1988 frecvena a crescut de 1,5 ori iar n RDG a rmas
aceeai.
- prin IVF a crescut numrul gemenilor DZ;
- s-au raportat cazuri de reuite la cvintupli. Se pune ntrebarea: care este
limita n momentul actual. Se pare c sixtupli sunt cei care mai au anse
de via.Tocmai pentru aceasta n multe centre se face reducerea artificial
a embrionilor dup IVF prin aspiraie transabdominal.
DISGRAVIDIA PRECOCE
Obiective
* Cunoaterea atitudinii i a ngrijirilor ce trebuie acordate n faa unor tulburri
patologice minore ce pot aprea n sarcin: greuri, vrsturi, psialoree,
pirosis, varice, constipaie, insomnii, crampe, sindrom dureros pelvlan sau lombar.
Etiopatogenia
Forme clinice
170 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Poate dura mai mult dect emeza gravidic, pn la 28 sptmni sau chiar
pn la termen.
Tratament. psihoprofilaxie
vagolitice (atropinice).
Diagnostic
Faze evolutive
Obstetrica 171
Stamatian i colaboratorii
Vrsturile cedeaz dar gravida este emaciata, iar complicaiile metabolice sunt
ireversibile;
Se instaleaz insuficiena hepato - renal (subicter-^icter, oligurie ^anurie);
Apar diaree profuze, polinevrit, abolirea reflexelor;
Psihoze confabulatorii, coma -^ exitus;
Faza este ireversibil.
Tratament - psihoprofilaxie;
- schimbarea mediului (internare);
- antiemetice (Metoclopramid);
- sedative (barbiturice, benzoadiazepinice);
- perfuzii glucozate + vitamine gr. B, C.
172 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Obiective
* Cunoaterea etapelor de diagnostic i a conduitei care trebuie adoptat la
o femeie nsrcinat care sngereaz;
* Cunoaterea cauzelor i a consecinelor unei hemoragii n primul trimestru
de sarcin;
* Cunoaterea anclietei ce trebuie fcut la o femeie care are avorturi n
repetiie;
* Cunoaterea semnelor evocatoare ale unei sarcini ectopice necompiicate;
* Cunoaterea unor examene complementare necesare diagnosticului unei
sarcini ectopice la debut;
* Cunoaterea elementelor clinice i paraclinicen diagnosticul unei mole
liidatiforme.
Una din patru sarcini va prezenta o hemoragie n primul trimestru. Dintre aceste
sarcini 50% i ntrerup evoluia spontan, iar 50% vor ajunge la termen.
La sarcinile care evolueaz s-a observat:
* O cretere a mortalitii perinatale de 2 - 5 ori.
* O cretere a numrului naterilor premature de 1,2 - 2,3 ori.
Ne aflm deci n faa unor sarcini cu risc obstetrical crescut.
Evoluia din punct de vedere statistic referindu-ne la 100 de sarcini reiese din
tabelul urmtor:
11
11
1
100 sarcini
25 metrora^i n
0,1 mol
0 sarcin L3 viabilitate +
12 sarcini
evolutive 1
J
50% sarcini
evolutive
24 sarcini
intra uterine 2 cazuri ou
mort reinut
50% avorturi
11 viabilitate - 2 avorturi
incomplete
7 avorturi
complete
FIg. 87 Repartiia cauzelor de metroragie n primul trimestru de sarcin i studiul evoluiei pe termen
scurt. (Dup Souppila 1992)
Obstetrica 173
Stamatian i colaboratorii
Anamnez
Ea va trebui s precizeze:
Examenul clinic
174 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
2. Oprirea sarcinii n evoluie este incert ceea ce implic alte trei ntrebri:
- unde este oul?
- este viu?
- care este cauza acestei ameninri de avort?
Pentru a rspunde acestor ntrebri ne sunt utile dozarea HCG i ecografia.
Dozarea HCG
O reacie de sarcin pozitiv (dozare calitativ a HCG), dar mai mult un nivel
plasmatic al beta-HCG-ului corespunztor amenoreei sunt un argument foarte puternic
n favoarea evolutivitii sarcinii. n 90% din cazurile n care nivelul plasmatic al HCG-ului
este sczut n urmtoarele zile ne putem atepta la un avort.
Dozarea HCG-ului ne d ns informaii sigure numai asupra existenei sarcinii nu
i asupra localizrii ei sau a vitalitii ei sigure (reacia de sarcin poate rmne pozitiv
mai multe zile dup oprirea n evoluie a sarcinii).
Diagnostic
I^oia iiidatiform
Uterul este mai mare dect amenorea, bilateral se palpeaz chiste ovariene,
ecografic uterul este plin cu ecouri de tip placentar i lipsete embrionul, HCG-ul are
valori mult mai mari dect cele normale.
Sarcina ectopica
Uterul este mai mic dect amenorea, latero-uterin se palpeaz o formaiune foarte
sensibil, ecografic nu se constat sac ovular intra uterin, dozarea HCG-ului pune n
eviden nivele serice sczute. Din pcate diagnosticul de sarcin ectopica este dificil
i n cele mai multe cazuri trebuie s apelm la explorri invazive (puncionarea Douglasului
laparoscopie).
> d e 8 S.G. < de 8 S.G. H.C.G H.C.G. % ^.C.Q. sczut H.C.G. H.C.G. / /
Cavitate Vitalitate 0 Evolutivitate "i l/italitate Imagine eco,
jUiSIUr goala . , , . .de mpia
Expulzie
spontana
+
Chiuretaj
+
D^r^ DC <9 W^
Anatomie Anatomie Sarcin opritjo nou ecografie Sarcin Mol
S.E.U.
patologica patologic
In evoluie dup 10 zile sau tn evoluie
eco. vaginal
Laparoscopie Expulzie Supraveghere Tratament
Chiuretaj
176 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
AVORTULSPONTAN
Definiie
Clasificare clinic
Clinica avortului
Obstetrica 177
Stamatian i colaboratorii
Avortul neglijat sau necorespunztor tratat este momentul etiologic cel mai im
portant al metroanexitelor, endometritei cronice i sinechiei uterine, care la rndul lor
pot fi cauza unei steriliti secundare.
Etiologic
Din punct de vedere clinic anamnez, examenul general i genital sunt deosebit
de importante.
Un avort spontan impune pe lng o atitudine terapeutic riguroas i cutarea
cauzei care a dus la ntreruperea spontan a evoluiei sarcinii. Aceast anchet se va
face i n situaia primului avort spontan. Se va face un bilan complet i sistematic.
Lista cauzelor posibile este foarte lung i ea se mbogete n fiecare an i totui
exist un mare numr de avorturi la care nu putem s decelm cauza. Principalele
cauze ale avortului spontan sunt cuprinse n tabelul urmtor (Dup Barrat 1987).
A B c D E F
CAUZE CAUZE
CAUZE IMUNOLO - GENERALE
INFECII GENETICE HORMONALE
MECANICE GICE METABOLICE
VASCULARE
CLINIC CLINIC CLINIC CLINIC Diabet
Neelucidate
Expulzia Subfebriliti Cicluri H.T.A.
pn n
tardiv a unui nainte de Avort precoce menstruale Boli vasculare
prezent
ou viu avort neregulate Trepidaii
Germeni Antecedente Dizarmonie
Oboseal
banali familiale endocrin
OVULARE Listerioz
* Sarcina Sifilis Ascendeni Disfuncie
multipl Bruceloz Colaterali * tiroidian
* Hidramnios Toxoplasmoz Descendeni * suprarenal
Richetioze Avorturi
UTERINE
IVlicoplasm endocrine
Insuficien
Hipoplazie VIROZE CARIOTIP
Iueal
Hipotrofie Rubeol Ovular Cicluri lungi
Ovulaie
Malformaii Herpes Prini
tardiv
Fibrom Citomegalic Platou scurt
Sinechie Gripal
Insuficien
Rujeola
cervico -
Hepatita
istmic
178 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Conduita terapeutic
b. Dac este o sarcin cu risc obstetricai crescut {1err\e\e peste 40 de ani, obez,
hipertensiv, diabetic), se va discuta cu cuplul problemele ce le ridic o astfel de
sarcin, deoarece pentru a ajunge la naterea unui copil sntos vom avea nevoie de o
cooperare bun cu ambii parteneri.
Obstetrica 179
Stamatian i colaboratorii
Se vor cuta:
* Existena unor semne de infecie: temperatur, ft mort;
* Existena unor malformaii fetale care trebuie s determine o anchet genetic:
* Absena semnelor infeciei i a malformaiilor i existena unui ft viu trebuie
s ne ndrepte atenia spre o cauz uterin (malformaii, insuficien cervico-istmic,
hipoplazie genital) sau un factor iritativ mecanic (fibrom uterin, tumor ovarian, etc).
Atitudinea terapeutic va fi luat n funcie de cauza identificat.
BOALA TROFOBLASTIC
De ce mol ?
180 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
1 - ui globul al 2 - lea
Ovogonie POl^J* glQbuJ polar
23) (23j
2 3 j ^ ( 2 3 j - ^ (JVI *;."i;;^.^^'^
^ - ^ ^ ^ ^ normal
Spermatozoid
23 ) { ) -^6j TeXX
4 Dedublarea
JL pronucleulul masculin
^3^=3
X)y.
46XX
46 XX
2^ (23]
Dispermie
Tablou clinic
Manifestrile clinice sunt acelea ale unei sarcini ce prezint metroragii variabile,
n general cu snge nchis la culoare, disgravidie precoce accentuat i preeclampsie.
La tueul vaginal uterul este mai mare dect vrsta gestaional i volumul su
variaz de la o zi la alta n funcie de volumul sngerarii (uter n acordeon). Prezena
chistelor ovariene bilaterale este inconstant. Tabloul clinic poate fi acela al unui avort
banal, diagnosticul nefiind sigur dect la vizualizarea veziculelor molare n timpul
chiuretajului sau n urma examenului histopatologic.
Examinri complementare
Obstetrica 181
Stamatian i colaboratorii
Evoluie i tratament
Proliferarea trofoblastic
182 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
SARCINA ECTOPICA
Sarcina ectopic este sarcina n care nidaia i dezvoltarea oului se face n afara
cavitii endometriale. Se mai folosete i termenul de sarcin extrauterin care nu este
corect n caz de localizare a sarcinii ectopice la nivelul uterului (cervical, intramural).
n ciuda posibilitilor moderne de diagnostic i tratament precoce, sarcina ectopic
continu s rmn o afeciune grav datorit faptului c pune n pericol viaa femeii (n
rile occidentale sarcina ectopic constituie cea mai frecvent cauz de deces matern
n prima jumtate a sarcinii) i deasemenea pentru c-i poate compromite viitorul ob-
stetrical.
Incidena
Rziologle
n mod normal, ntre gamei sau oul fecundat pe de o parte i anumite segmente
ale aparatului de reproducere pe de alt parte, se stabilesc interrelaii biologice complexe
care pot fi perturbate de o serie de obstacole organice sau funcionale.
Ovulul este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin.
Departe de a fi o simpl conduct, trompa are un rol capital n reproducere: pe de o
oarte transport spermatozoidul spre ovocit, pe de alt parte capteaz ovulul prin fimbriile
oavilionare i apoi l transport spre ampula unde este fecundat. Tot trompa asigur
nutriia, maturaia i transportul zigotului spre cavitatea uterin.
Epiteliul trompei conine dou tipuri de celule, celulele ciliate i celulele neciliate.
Obstetrica 183
Stamatian i colaboratorii
Proporia celulelor ciliate diminua progresiv de la nivelul pavilionului spre istm. Rolul
acestor celule este determinant pentru transportul ovocitului i zigotului. Transportul
oului depinde de asemenea de contraciile musculaturii trompei. Micrile cililor, fluxul
secreiei epiteliale i contraciile miosalpinxului asigur transportul complex al oului
spre cavitatea uterin. Fiecare din aceti factori este influenat de estrogeni i progesteron
(progesteronul inhib activitatea secretorie, scade numrul celulelor ciliate, i reduce
amplitudinea i frecvena micrilor cililor).
Ca urmare a activitii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea
uterin unde ajunge dup 4 - 5 zile. Pentru ca migraia oului s se desfoare normal
trebuie ndeplinite cteva condiii:
- oul s fie de dimensiuni normale;
- lumenul trompei s fie liber;
- mucoasa tubar s fie sntoas;
- contraciiitatea musculaturii tubare s fie pstrat;
- cinetica tubar s fie normal;
- echilibrul endocrin i neuro-psihic s fie n limite fiziologice.
Modificarea fiziologiei tubei (mecanic, dinamic, biochimic), a fecundaiei sau
a procesului de dezvoltare a oului, poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia
n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s
se nideze acolo unde se afl.
Etiopatogenie
184 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Boala inflamatorie pelvin- sarcina ectopica asociat cu BIP este bine documentat
^. crescut dramatic n ultimii 15 - 20 de ani. Unii consider chiar c aceasta este
gura cauz bine stabilit de sarcina ectopica. Endosalpingita (cel mai des post-
:tum sau post-partum), clinic manifest sau de multe ori asimptomatic, "tcut" i
:Dnsecin netratat, determin leziuni ale mucoasei-distrugerea cililor sau a celulelor.
-jdarea endoteliului tubar determin formarea de aderene intratubare, stenoze care
36 o parte duc la apariia unor "buzunare", adevrai diverticuli unde oul este prins i
^lai poate s scape, iar pe de alt parte altereaz motilitatea tubar i transportul
ji spre cavitatea uterin. ntinderea i gravitatea leziunilor endoteliale crete prin
soade succesive de BIP ceea ce face ca dup trei episoade, riscul de sarcin ectopica
creasc la 75%.
Muli ali factori de risc pentru apariia unei sarcini ectopice au fost identificai (o
statistic citat de Hill identific 22 poteniali factori de risc). Dintre acestea menionm:
- Procedurile de sterilizare tubar- s-a raportat un risc crescut de sarcin ectopica
la femeile care prezint o sarcin dup sterilizare, risc care este maxim n primii doi
ani, i care este de 5-16%. Acest risc este mult mai mare (aprox. 50%) n caz de
electrocauterizare laparoscopic.
- Inten/enii chirurgicale abdominale n antecedente - multe paciente cu sarcin
ectopica au n antecedente intervenii chirurgicale pe abdomen. Rolul acestora nu este
foarte clar. n unele studii o cezarian anterioar, chirurgia pe ovar sau o apendicectomie
sunt considerate factori de risc.
- Avorturi n antecedente - nu exist o legtur bine stabilit ntre sarcina ectopica
i avortul spontan. n caz de avort recurent, riscul de sarcin ectopica crete de 2 - 4 ori.
n regiunile cu o inciden crescut a avorturilor ilegale riscul de sarcin ectopica este
foarte crescut probabil datorit infeciei.
- Tratamentele pentru sterilitate - infertilitate - modificrile hormonale induse de
tratamentul cu clomifen i gonadotrofine pot predispune la implantarea tubar a oului.
Teoretic, hiperstimularea produce niveluri crescute de estrogeni care afecteaz transportul
tubar; eliberarea de ovocite n diferite stadii de maturizare concomitent cu o posibil
ntrziere n fertilizare. Fertilizarea in vitro este deasemenea asociat cu un risc crescut
de SE (prima sarcin obinut prin fertilizare in vitro a fost o sarcin tubar). Factorii
predispozani nu sunt clari dar pot include plasarea embrionului direct n tromp, refluxul
fluidului spre tub datorit contraciilor uterine, nivelurile crescute de estrogeni.
- Salpingita istmicnodoas- este o afeciune neinflamatorie a trompei cu etiologie
i semnificaie clinic nc controversat, dei primul caz a fost descris nc n 1887 de
Chiari. n aceast afeciune epiteliul trompei se extinde la nivelul miosalpinxului i
formeaz un adevrat diverticul n care oul este prins.
- Expunerea la DES- femeile expuse in utero la dietiistilbestrol au un risc crescut
de sarcin ectopica dei nu s-a pus n eviden nici o leziune tipic.
- Fumatul - statistic, riscul de SE la fumtoare este de 1,6 - 3,5 ori mai mare
dect la nefumtoare, iar acest risc este cu att mai mare cu ct numrul de igri
fumate este mai mare. Pe baza unor studii de laborator s-au postulat unele mecanisme
care ar juca un rol n apariia SE: ovuIaie ntrziat, alterarea motilitii tubare, afectarea
micrii cililor, mecanisme imune.
- Endometrioza tubar.
Clasificare
Simptomatologie
Durerea- apare n aproximativ 95% din cazuri (SE este o sarcin dureroas). De
obicei apare la 5 - 8 sptmni de la ultima menstruaie. Are grade diferite de la o
durere discret ca o simpl jen n etajul abdominal inferior pn la crize paroxistice
foarte intense, sincopale.
Poate fi continu sau intermitent, surd sau ascuit ("sfietoare"), cu debut
brusc sau gradat. Este localizat n abdomenul inferior sau ntr-o fos iliac i iradiaz
n lomb, perineu, rect, regiunea crural sau umr.
Amenoreea secundar i/sau metroragiile - apar n aprox. 75% din cazuri (dar
multe paciente nu tiu data ultimei menstruaii).
Metroragiile apar dup o ntrziere a menstruaiei i aproape ntotdeauna sunt
reduse cantitativ. De cele mai multe ori (70% din cazuri) sunt continue dar pot fi i
intermitente.
De obicei sngerarea este redus cantitativ, de culoare negricioas, ciocolatie,
'sepia" (hemoragia distilant Pozzi) i este considerat un semn important. Mai rar
poate s fie roie cu caracter menstrual.
n marea majoritate a cazurilor metroragia continu i dup un chiuretaj uterin
hemostatic (semnul lui Reeb - Gulissaz).
Alte simptome:
- semne subiective de sarcin (greuri, sensibilitate la nivelul snilor);
- ameeli, tendin la lipotimii (5 - 10% din cazuri);
- durere rectal cu tenesme;
- hipertermie rectal matinal (semnul Palmer);
- eliminarea de caduc uterin sub forma de mulaj al cavitii (5
Examenul fizic
Tactul vaginal
- un grad redus de ramolisment cervical (semnul Pinard), fr nmuiere istmic
(nu exist semnul Hegar), mobilizarea colului este dureroas
-n caz de sarcin mic, mrimea uterului nu ne ajut deoarece crete la fel
ca i uterul care conine o sarcin intrauterin. n sarcinile mai mari, uterul
este puin mrit de volum, dar nu corespunde vrstei sarcinii apreciat dup
durata amenoreei
- durere la palparea unei anexe. n aproximativ 50% din cazuri latero-uterin se
palpeaz o mas tumoral care de cele mai multe ori este ru delimitat, de
dimensiuni variabile, de consisten redus i sensibil.
Obstetrica 187
Stamatian i colaboratorii
Semne secundare:
- Douglas-ul bombeaz i palparea lui este foarte dureroas - "iptul
Douglasului" (semnul lui Proust);
- semnul lui Solovij: consisten special a Douglas-ului (datorit prezenei
sngelui) care la palpare d o senzaie de crepitaie ca de zpad;
- semnul lui Ody: durere la nivelul fundului de sac vaginal anterior, n regiunea
vezical, mai ales la miciune;
- semnul lui Herzfeid: senzaia imperioas de miciune;
- semnul lui Banki: durere provocat la refularea n sus a colului;
- semnul lui Meylan si Mossadegh: durere la nivelul anusului;
- semnul lui Nard: creterea tumorii de la un examen la altul;
- semnul lui Cullen: apariia de peteii periombilicale;
- semnul lui Gray: apariia de peteii n flancuri;
- semnul lui Adier: sensibilitate abdominal fix la ntoarcerea bolnavei de pe
o parte pe alta.
Explorri paraciinice
Examene hormonale
Culdocenteza
Laparoscopia
4% din cazuri cnd SE nu se observ pentru c este foarte mic. Dei este extrem de
folositoare pentru c evit laparotomiile inutile (care ajung la 40 - 60% din cazuri), i
crete procentul diagnosticului sarcinilor nerupte, este bine s nu fie necesar ca ultim
soluie pentru diagnostic.
Laparotomia
Constituie cel mai sigur i uneori singurul mijloc de diagnostic corect al unei SE.
Diagnostic
Diagnostic diferenial
190 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
1. SARCINA TUBARA
Obstetrica 191
Stamatian i colaboratorii
Semne i simptome
Diagnositic difereniat.
* Hemoragia neregulat ce poate s apar ntr-o sarcin normal: sngerri
din col sau vagin (tumori, inflamaii, varice, traumatisme, tulburri de craz sanguin).
Metroragia poate s nu aib o semnificaie patologic (metroragia de implantare) sau
s fie patologic (endometrita decidual).
* Avortul: - sindrom de debut de sare
- sngerarea precede durerea sau apar concomitent;
- tabloul clinic este dominat de sngerarea cu cheaguri;
- TV: uter mrit de volum corespunztor cu durata amenoreei
lipsa tumorii latero-uterine;
- ecografia: sac ovular sau resturi intrauterine;
* Boala trofoblastic gestaional:
- sindrom de sarcin sever (hiperemez);
- sngerare recurent, capricioas, cu snge maroniu sngerarea
domin tabloul clinic ;
- uterul, n 60-80% din cazuri, este mai mare dect durata amenoreei;
- n 30 - 50% din cazuri se palpeaz tumori latero-uterine bilaterale
(chisturi luteinice);
- HCG foarte crescut;
- ecografic imagine tipic.
* Hematocelul
Este cea mai frecvent form de complicaie. Eliminarea oului (avortul tubar) este
urmat de acumularea sngelui scurs n cavitatea peritoneal i formarea hematocelului.
Cel mai des sngele se nchisteaz la nivelul fundului de sac Douglas (hematocel al
Douglasului) i mai rar peritubar sau anteuterin.
Evoluie:
- organizarea i rezorbia lent urmat de aderene multiple ce determin o
retroversie uterin fix, dureroas;
- continuarea sngerrii din tromp, lent sau brutal cu inundaie peritoneal
- suprainfecia cu apariia unei colecii pelvine sau abdominale;
- excepional erodarea i deschiderea n intestin cu apariia de rectoragii.
Obstetrica 193
Stamatian i colaboratorii
* Hematosalpinxul
Este o complicaie care apare n caz de sngerare mai puin abundent i lent
n care sngele se acumuleaz n peretele tubar ntre ou i nveliul peritoneal al trompei.
Distensia trompei permite oului s se mai dezvolte 2 - 3 sptmni nainte de a se
decola i s apar avortul tubar.
Simptomatologie;
- este aceeai cu cea din sarcina necomplicat la care se adaug;
- prezena, laterouterin, a unei mase tumorale impstate, sensibile, ce crete
n volum n pusee;
- sindrom anemic important.
Ex. paraclinic,
- scderea progresiv a Hb si Ht;
- ecografia.
Evoluie: se face fie spre avort tubar fie spre ruptur tubar.
Simptomatologie:
- forma tipic de inundaie peritoneal apare brusc cu: durere ca o senzaie
de ruptur, foarte intens, sincopal ("taie respiraia") cu iradiere n etajul abdominal
superior sub rebord i n umr (semnul Laffont);
- sindromul de hemoragie intern - ntr-un minut bolnava devine foarte palid,
pulsul este tahicardie l filiform, hipotensiune arterial, buze violete cu lizereu cianotic
peribucal (semnul lui Marius Georgescu), dispnee cu tahipnee, transpiraii reci, lipotimii
repetate. n inundaiile masive apare subicterul (semnul lui Norris), peteiile periombilicale
i n flancuri. Mondor a descris "pulsul paradoxal", ca un puls normal sau chiar bradicardic.
dar care se accelereaz la cel mai mic efort.
- abdomenul acut: abdomen moderat meteoristic, foarte sensibil la palpare.
Percuia este dureroas (semnul lui tir), matitate deplasabila pe flancuri,nu exist
contractur muscular.
5Y. paraclinice;
- puncia Douglas-ului (cei mai muli spun c astzi nu-i mai are rostul);
- ecografia;
- laparoscopia.
Diagnosticul pozitiv: se pune pe prezena durerii sincopale, a semnelor de
hemoragie intern, "iptul Douglas-ului" i culdocentez pozitiv.
Obstetrica 195
Stamatian i colaboratorii
2. SARCINA INTERSTITIAL
3. SARCINA OVARIANA
Este o varietate foarte rar de SE, n care ovarul este locul nidaiei, reprezentnd,
totui, cea mai comun form de sarcin n afara trompei. Frecvena variaz, n diferite
statistici, ntre 0,5-3% din totalul SE.
196 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
4. SARCINA ABDOMINALA
Obstetrica 197
Stamatian i colaboratorii
Examenul fizic:
- se palpeaz cu uurin pri fetale i se percep micrile fetale direct sub
peretele abdominal;
- ftul este sus situat, de obicei ntr-o aezare anormal (transvers
sau oblic);
- se poate palpa separat ftul i uterul;
- BCF sunt intense cu un suflu placentar marcat;
- TV col lung, dur, deplasat.
Ex. oaraclinice:
- testul la ocitocin: uterul nu se contract la administrarea unei doze mari de
oxistin;
- radiografia abdominal pe gol : prezentaie nalt, scheletul fetal este de o
claritate neobinuit;
- ecografia.
5. SARCINA CERVICALA
Constituie nidarea oului la nivelul sau sub orificiul cen/ical intern. Este o localizare
extrem de rar, reprezentnd aprox. 0,1% din totalul SE. Frecvena difer de la ar la
ar, la noi fiind de 1 la 151.000 -161.000 de nateri, n Japonia 1 la 1000 de nateri
(se pare c este n legtura cu numrul foarte mare de avorturi ce se fac, contracepia
fiind puin folosit n Japonia).
Patogenie:
Trofoblastul ptrunde adnc n mucoasa subire a endocolului, pe care o strbate,
invadnd i dilacerand fibrele conjunctivo-musculare. Penetraia intramuscular a
vilozitilor descoper vase, determinnd hemoragii i zone ischemice cu necroze.
Spaiul de dezvoltare a oului fiind foarte redus, ntreruperea precoce a sarcinii
198 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
este regul. Oul nu poate fi evacuat n ntregime (nidaie de tip acretic), zone ntinse de
trofoblast i esut cervical dilacerat producnd sngerri importante, ceea ce face ca
mortalitatea prin aceast localizare s fie foarte ridicat (40-60%).
Examenui fizic.
- precoce, colul este moale, violaceu, cu aspect de sarcin;
- la 7 - 8 sptmni colul apare mrit de volum, sferic, cu aspect de butoia,
cu vascularizaia accentuat, cu orificiul extern deschis,lsnd uneori s se
vad produsul de concepie.
Zkl--colul moale, mrit de volum, uneori mai mare dect corpul uterin, cu o limit
foarte net fa de corp ("uter n clepsidr"). Orificiul extern fiind deschis,
palparea intracervical digital (periculoas) poate explora esut placentar
friabil, aderent, cheaguri i un perete cervical foarte subire.
Clinic: n avort, corpul uterin este mrit de volum i orificiul cervical intern
este deschis.
Ecografic:
- n cavitatea endometrial -hiperecogenitate dat de produsul de concepie
sau resturile post-avort .
- orificiul cervical intern este deschis ceea ce d imaginea unui canalul
cen/ical ce continu cavitatea uterin.
- mai pot intra n discuie tumorile cervicale, nodulii fibromatoi acuai
sau implantai n canalul cervical, placenta praevia.
Obstetrica 199
Stamatian i colaboratorii
6. SARCINA ANGUUR
Etiologie;
- factori anatomici: uter malformat;
- factori infecioi: endometrit; boal inflamatorie pelvin;
- factori biologici: migrare lent a oului;
- factori funcionali: contracii anormale localizate n cornul respectiv.
Simptomatologie:
- metroragie moderat cu snge rou;
- dureri surde situate n fosa iliac cu iradiere n lombe i coapse.
Examen fizic, uter mrit de volum, neregulat, boselat ntr-un corn (este sarcina ce
determin asimetria uterului - semnul Piscacek accentuat), boselare ce se continu cu
uterul i este mai mare dect restul corpului uterin. Uneori aceasta boselur pare
delimitat de uter datorit nmuierii bazei, ceea ce-i d o oarecare independen (semnul
Hegar superior). Datorit posibilitii confuziei cu sarcina interstiial, se pot lua n
considerare o serie de semne ce pot facilita diagnosticul diferenial: -n sarcina angular
boselarea corpului uterin este contractil (semnul lui Donay-Rochat); boselarea este
anterior i median fa de ligamentul rotund n sarcina angular, posterior i lateral n
cea interstiial; examenul n poziia Trendelenburg deceleaz tumora retrouterin n
sarcina interstiial i preuterin n cea angular.
Diagnosticul este dificil pentru c se confund fie cu o sarcin normal fie cu o
sarcin interstiial. Ecografia i laparoscopia ne ajut la confirmarea diagnosticului.
Evoluia: - de obicei se face spre avort sau ruptura cornului uterin. Uneori poate
s evolueze spre cavitatea uterin, ajungnd pn la un ft viabil (natere prematur
sau la termen), dar care uneori poate prezenta malformaii sau hipotrofie.
7. SARCINA INTRALIGAMENTARA
Este o form extrem de rar, ce apare aproximativ o dat la 300 de SE. A fost
definit de Kobak n 1955 ca o sarcin ce este localizat sub tromp, mrginit de
foiele ligamentului larg anterior i posterior, muchiul ridictor anal inferior, peretele
micului bazin lateral i uterul medial.
Apare n urma nidaiei secundare a oului n ligamentul larg dup: ruptura tubar
fistul uterin sau sarcin ovarian.
La fel ca i n sarcina abdominal, placenta poate s fie aderent la uter, vezic
sau pereii micului bazin.
Simptomatologia este asemntoare cu cea din sarcina abdominal.
La ri/uterul este deplasat spre partea opus sarcinii.
Ecografia poate pune n eviden sacul ovular n afara cavitii uterine.
200 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Cea mai neobinuit form de SE este cea care apare dup o histerectomie fie
vaginala fie abdominal. n histerectomia supracervicala (subtotala) apare pentru c
pacienta mai are canal cervical care asigur accesul intraperitoneal. Sarcina dup
histerectomia total apare probabil secundar unui defect la nivelul mucoasei vaginale
care permite spermatozoizilor s ajung n cavitatea abdominal.
Evoluie
I. Evoluia se face n general spre ntreruperea cursului sarcinii n primele 2 -3
luni de sarcin i de cele mai multe ori survin accidente hemoragice mai mult sau mai
puin grave. Unele SE se resorb spontan, proporia lor i motivul pentru care se ntmpl
acest lucru nu se cunoate. Cel mai folositor indicator pentru aceast evoluie este
scderea marcat a beta HCG, dar ruptura unei SE se poate produce i n timp ce HCG
este n scdere.
II. Apariia bolii trofoblastice gestaionale este extrem de rar dar posibil. De
aceea, este necesar ca dup tratament s se fac un examen histopatologic minuios
al piesei operatorii, monitorizarea clinic i HCG.
Coriocarcinoamele ce apar ntr-o SE sunt extrem de agresive i n 75% din cazuri n
momentul diagnosticului exist deja metastaze.
III. Evoluia unei SE dup luna a V-a este o excepie, dezvoltarea pn la termen
sau aproape de termen este de obicei apanajul sarcinii ovariene dar mai ales a celei
abdominale. n apropierea termenului, neextras la timp, ftul moare urmnd retenia lui
cu transformrile consecutive. Lichidul amniotic se resoarbe, nveliurile se retracta,
devin fibroase i se infiltreaz cu calciu. Placenta se atrofiaz progresiv. Ftul se
ratatineaz i se mumific, ulterior calcificndu-se (litopedion), putnd s fie reinut
Obstetrica 201
Stamatian i colaboratorii
astfel timp ndelungat dac nu survin complicaii dintre care cele mai posibile sunt
infecia i supuraia.
Dei nu mai este singurul, continu s fie cel mai folosit. n ultimele decade
tratamentul chirurgical a evoluat de la operaia radical spre un tratament mult mai
conservativ care ncearc s pstreze funcia de reproducere. Aceast atitudine a devenit
posibil datorit a doi factori: posibilitatea unui diagnostic precoce i tehnicile avansate
de laparoscopie.
nainte de toate, trebuie s se decid dac se folosete laparoscopia sau
laparotomia. Decizia depinde de situaia hemodinamic a pacientei, mrimea i
localizarea SE i nu n ultimul rnd de experiena operatorului. Laparotomia este indicat
n caz de pacient hemodinamic instabil, dac n abdomen sunt cheaguri mari sau o
cantitate mare de snge. De asemenea este preferat n caz de sarcin cornual,
interstiial, ovarian sau abdominal.
Laparoscopia are anumite avantaje: spitalizare i convalescen mult mai scurte,
cantitatea de snge pierdut intraoperator mult mai mic, tratament postoperator mult
mai puin, deci costuri mult mai sczute, iar aderenele postoperatorii mult mai puine.
foarfece. Hemostaza la locul enucleeri se poate face prin folosirea unei soluii diluate
de vasopresina, electrocoagulare, laser cu C02 sau sutur. Majoritatea inciziilor nu au
nevoie de sutur. Dei exist riscul formrii unei fistule, s-a constatat c majoritatea
inciziilor s-au nchis prin reepitelizare.
Rezecia (salpingectomia) segmentar (parial) se folosete cnd locul de
implantare al sarcinii este serios lezat. Se ndeprteaz poriunea respectiv din tromp
i apoi se face o anastomoza termino - terminal, fie imediat, fie tardiv la cteva luni.
Prezint ca inconvenient stenozarea ulterioar.
Salpingectomia continu s fie cea mai folosit
metod de tratament, pentru muli ginecologi fiind nc
cea mai "ortodox" metod de tratament a unei SE, mai
ales dac trompa cealalt este normal. Este indicat n
special la pacientele cu o a doua SE ntr-o tromp deja
tratat conservativ, la cele care nu mai doresc sarcini,
sau la care au un sindrom aderenial extins ce nu justific
Fig.94 Salpingectomia continu
o intervenie conservativ.
"Expresia tubar" "mulgerea trompei "- se poate face n caz de sarcini mici,
localizate n poriunea ampular distal sau la nivelul fimbriilor, cu tromp supl,
macroscopic normal.
De multe ori acest procedeu determin hemoragii greu de controlat i rata de SE
recuren este dubl fa de salpingostomie.
tratai).Tratamentul cu doz unic pare la fel de eficace ca i cel multi-doze dar are
avantajul c este mai puin costisitor i reduce timpul de urmrire a pacientei. Dac
dup administrarea dozei la 4-7 zile se constat o scdere mai mic de 15% din nivelul
iniial al HCG se mai administreaz o doz de MTX 50 mg/m n ziua 7-a. Dac nivelul
beta HCG scade cu mai mult de 15% din valoarea iniial pacienta este urmrit
sptmnal pn HCG scade sub 1000 UI/I.
Mai nou, se folosete salpingocenteza care este o tehnic n care diferite
medicamente sunt injectate direct n SE transvaginal cu ghidare ecografic sau pe cale
laparoscopic. S-au ncercat numeroase preparate: clorura de potasiu 20%, vasopresina,
actinomicina, mifepriston, glucoza hiperosmolar, prostaglandine i MTX.
Criteriile pentru injectarea direct sunt: sarcina tubar, cornual sau cervical,
nerupte cu activitate cardiac fetal prezent; fr semne de hemoperitoneu; pacienta
echilibrat hemodinamic, asimptomatic; beta HCG sub 2000 UI/I; vrsta sarcinii pn
la 8 sptmni de amenoree (ecografic pn la 3cm).
Se administreaz MTX 25 - lOOmg sau KCI 20% 1 - 2 ml (nu exist evidene c
doze mai mari dau rezultate mal bune). Se urmrete ecografic dispariia BCF. Pacienta
va fi chemat la control la 3 zile n prima sptmn apoi sptmnal pn la negativarea
beta HCG. La aproximativ 4-5% din femeile care fac tratament cu MTX, n timpul
tratamentului sau n perioada de urmrire post-tratament, poate s se produc ruptura
trompei cu abdomen acut. De aceea cel mai dificil aspect al tratamentului cu MTX este
diferenierea durerii abdominale tranzitorii de durerea produs de ruptura tubar. De
aceea pacientele care n timpul tratamentului cu MTX prezint dureri abdominale (ce
pot fi datorate efectului citotoxic pe celulele tubului digestiv, celule cu mare potenial
mitotic) este preferabil s fie internate pentru observaie 24 de ore.
Sarcina interstiial
Tratamentul de elecie este rezecia cornului uterin prin laparotomie (dei sunt
publicate i cazuri rezolvate laparoscopic). Cteodat, cnd sarcina este mai mare (trim II)
ruptura peretelui uterin este foarte extins nct nu exist alt alternativ dect histerectomia.
Sarcina abdominal
Cnd se pune diagnosticul de sarcin abdominal se impune intervenia chirurgical,
ndeprtarea embrionului sau ftului nu constituie de cele mai multe ori o problem.
Dificultatea cea mare este reprezentat de placenta care poate fi inserat pe ansele
intestinale sau pe vasele mari. n aceste cazuri ndeprtarea ei nu trebuie ncercat
pentru c poate produce o hemoragie masiv ce nu poate fi stpnit nici mcar prin
ligatura arterei iliace interne i pacienta decedeaz (4-18%). Placenta poate fi ndeprtat
dac se identific i se ligatureaz vasul care o irig. Dac acest lucru nu este posibil,
se ligatureaz cordonul lng baza placentei care este lsat pe loc. Resorbia placentei
se face lent, uneori durnd ani de zile. n general n cteva sptmni funcia placentei
nceteaz ceea ce se poate determina prin monitorizarea HCG. S-a ncercat administrarea
de MTX n caz de placent rezidual, dar aceast metod este contraindicat datorit
complicaiilor (infecie sever pn la stare septicemic) ce duce la deces.
204 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Sarcina cervical
Tratamentul este dificil i grevat de complicaii dintre care cea mai de temut este
hemoragia masiv. Se ncearc tratament conservativ prin chiuretaj i tamponament.
Hemoragia, care este uneori redutabil, poate fi eventual controlat printr-un
tamponament strns al canalului cervical, inseria intracervical a unei sonde Foley de
30-45 ml, sutura latero-cervical (la ora 3 si 9) prin aceasta ncercndu-se ligaturarea
vaselor cervico-vaginalele. Uneori hemoragia nu poate fi stpnit nici prin ligatura arterei
iliace interne ceea ce conduce la histerectomie.
S-au publicat rezultate favorabile prin injectarea direct n sacul ovular de MTX i
KCI. Injectarea se face sub ghidaj ecografic transvaginal. Administrarea de MTX parenteral
poate fi adugat ca tratament adjuvant. Tratamentele au fost ncununate de succes i
nu au necesitat intervenie chirurgical ulterioar. S-au raportat i cazuri ce au fost
tratate cu succes cu MTX iar dup 7 zile s-a fcut chiuretaj.
Sarcina angular
Este aproape imposibil s se evacueze o sarcin angular prin chiuretaj, chiar i
repetat. De cele mai multe ori se impune o intervenie chirurgical, dac se poate, de
lip conservativ - rezecia cornului, dar uneori este nevoie chiar de histerectomie subtotal.
Se poate ncerca, uneori cu succes, i injectarea n sarcina de MTX sau KCI.
Dup injectare imaginea ecografic tipic poate persista i peste un an.
Sarcina intraligamentar
Tratamentul este chirurgical necesitnd laparotomie. Ca i n sarcina abdominal
uneori ndeprtarea placentei poate pune probleme de hemostaz i de aici
recomandarea de a fi lsat pe loc. ndeprtarea placentei poate declana o hemoragie
mportant care necesit chiar histerectomie.
Sarcina heterotopic
Tratamentul de elecie este ndeprtarea SE i lsarea pe loc a celei intrauterine
dac pacienta dorete acest lucru. Dac nu exist semne sau simptome de avort, 75%
din sarcinile intrauterine lsate pe loc ajung la termen. Sunt autori care recomand
tratamentul cu Injectarea n SE a KCI transvaginal sau laparoscopie.
REZULTATELE TRATAMENTULUI
Obstetrica 205
Stamatian i colaboratorii
Obiective
* Cunoaterea consecinelor materne i fetale ale unei hemoragii n trimestrul
al treilea de sarcin;
* Cunoaterea pricipalelor semne clinice l a examenelor complementare ce
permit diagnosticul de placent praevia;
* Cunoaterea principalelor semne clinice l a examenelor complementare
ce permit stabilirea diagnosticului de hematom retro - placentar;
* Cunoaterea tuturor manevrelor terapeutice ce trebuie aplicate n urgen
n prezena unei hemoragii.
Hemoragiile din al treilea trimestru de sarcin constituie una dintre cele mai
serioase complicaii ale sarcinii i ele se definesc ca hemoragii ce survin dup sptmna
20-a de gestaie.
Etiologie
Examen clinic
Fig. 95
206 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Atitudine n urgen
* Spitalizare;
* Abord venos, prinderea unei ci venoase chiar n lipsa hipovolemiei;
* Dozarea Hb, Ht, teste de coagulare, se comand snge;
* Cardiotocografie.
Diagnostic
* Se va face examen cu valve;
* O ecografie imediat ce este posibil.
PLACENTA PRAEVIA
Clasificare
Poziia placentei n funcie de orificiul cervical intern determin importante diferene
att n clasificarea clinic, ct i n atitudinea terapeutic.
* Placenta praevia lateral: marginea placentei este la distan de orificiul cervi
cal intern, dar placenta este inserat pe segmentul inferior (tip I).
* Placenta praevia marginal: marginea inferioar a placentei atinge orificiul cer
vical intern fr a-l acoperi (tip II).
* Placenta praevia parial central: orificiul cervical intern este parial acoperit
de placent.
* Placenta praevia central: orificiul cervical intern este acoperit n ntregime.
Indiferent de tipul de placent praevia, hemoragia poate fi foarte important.
Etiologie
Nu este cunoscut cauza, iar incidena mai crescut la multipare poate fi explicat
orintr-o modificare a conformaiei cavitii uterine ce favorizeaz implantarea blastocistuiui
a polul inferior al uterului, situaie nsoit de o vascularizaie deciduala defectuoas n
ocul viitoarei placentaii.
Ce se poate afirma ns cu certitudine este existena factorilor de risc:
1. Placenta praevia n antecedente (risc de 4 - 8 %);
2. Operaie cezarian n antecedente;
3. Endometrite n antecedente;
4. Multiple manopere endo - uterine (chiuretaje);
5. Malformaiile uterine;
6. Sarcin gemelar;
7. Muli paritate.
Obstetrica 207
Stamatian i colaboratorii
Simptome
Examen clinic
Caracteristic placentei praevia este un uter relaxat nedureros. Manevrele Leopold
pot evidenia o prezentaie fetal nalt, descentrat, deflectat, ntr-un cuvnt anormal,
fapt datorat configuraiei cavitii uterine.
La examenul cu valve vom gsi snge n cantiti variabile, roie, i coaguli.
n momentul consultaiei hemoragia poate fi mult redus n comparaie cu situaia
descris de pacient, fapt ce nu trebuie s ne determine s minimalizm simptomul.
Este bine s ne abinem s facem tueul vaginal pentru a cuta semnul clasic de
mas crepitanta n fundul de sac vaginal sau n canalul cervical, deoarece manevra
poate provoca o nou hemoragie.
Diagnosticul se va definitiva ecografic cu toate c i aceast examinare ne poate
208 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
da rezultate fals negative sau fals pozitive datorate: dilatrii colului, umplerii excesive a
vezicii, placentei mascate de structurile fetale, sau cheagurilor acumulate la polul inferior
al oului. Cu toate acestea, ecografia permite un diagnostic rapid i exact n peste 95% din cazuri.
Riscuri fetaie
Mortalitatea perinatala n placenta praevia este de 5 6%. Principalele riscuri
fetale sunt reprezentate de:
* Hemoragie feto - matern, anemie;
* Moarte fetal intrauterin;
* Prociden de cordon;
* Prematuritate;
* ntrziere de cretere intrauterin;
* Apar mai frecvent malformaii.
Prognostic
1. Hemoragia nu este aproape niciodat fatal pentru mam sau ft, cu excepia
situaiei cnd ea a fost provocat de un traumatism (raport sexual, tueu vaginal) sau a
sun/enit la debutul travaliului i nu s-au luat msuri imediate.
2. Prognosticul fetal este n funcie de vrsta gestaional la care a avut loc
orimul episod hemoragie i de tipul placentei praevia.
3. n general sngerarea dispare n dou trei zile dac pacienta st n repaus.
Dac hemoragia persist mai mult de 5 zile, mortalitatea perinatala crete semnificativ.
Tratament
A. Supraveghere
Dac pacienta nu este n travaliu, este compensat cardio - circulator, sngerarea
este n remisie, ftul este prematur i suntem convini c nu este asociat i o decolare
Diacentar.
Se va face:
* Repaus strict la pat pn la depirea a trei zile de la oprirea sngerrii. Practic
cea mai mare parte dintre paciente vor fi autorizate s mearg doar la toalet.
* Dup prerea noastr, placenta praevia necesit spitalizare din momentul
diagnosticului pn la natere.
* Hemotransfuzie pentru a asigura meninerea unei hemoglobine de peste 10
gr./dl. i un hematocrit de peste 30%.
* n prezena contraciilor uterine i n situaie de reechilibrare cardio - circulatorie,
tocoliz cu beta - mimetice administrate i.v.
* Administrare de steroizi pentru accelerarea maturrii pulmonare fetale.
* Eventual la pacientele Rh negativ se va administra Imunoglobulin anti D.
* Se evit tueul vaginal.
Obstetrica 209
Stamatian i colaboratorii
B. Naterea
* Naterea pe cale vaginal, doar excepional, dac:
- placenta este praevia lateral, prezentaia este cranian, angajat, colul
este maturat, nu avem sngerare;
- placenta este marginal, ftul este mort sau neviabil i nu avem o
hemoragie important;
- travaliul este n derulare i nu avem suferin fetal sau hemoragie.
* Este preferabil operaia cezarian. n situaiile n care se ateapt pn la 37
- 38 de sptmni n 75% din cazuri se ajunge la operaie cezarian n urgen.
* ntotdeauna vom fi pregtii cu 4 - 6 uniti de snge pentru mam i o unitate
de snge O negativ pentru copil.
Implicaii
Abinerea de la explorrile vaginale, administrarea de hemotransfuzii i antibiotice
precum i efectuarea operaiei cezariene n timp util au redus semnificativ mortalitatea
matern, ea fiind astzi sub 1%. n cazurile de placenta praevia apariia coagulopatiei
de consum tipic dezlipirii de placent este foarte rar, probabil datorit eliminrii
rapide transcervical a substanelor activatoare a coagulopatiei intravasculare.
Noile posibiliti de reanimare a nou-nscutului au fcut ca mortalitatea perinatal
s scad pn la 40 - 50%o.
Definiie
210 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Factori de risc
* Hipertensiunea arterial (50%);
* D.P.P.N.I. n antecedente (risc: 10%);
* Vrst matern avansat, multiparitate;
* Alcoolism cronic, mari fumtoare;
* Traumatisme;
* Cordon scurt;
* Hiperdistensie uterin;
* Deficit de acid folie (?).
Patogenez
Anatomie patologic
Sngerarea iniial are loc n grosimea deciduei bazale sau ntre aceasta i
miometru. Consecina macroscopic este n funcie de gravitatea dezlipirii i de timpul
scurs ntre aceasta i natere.
n cea mai mare parte din cazuri hemoragia determin, n cteva minute, formarea
unui hematom care apare pe suprafaa matern a placentei ca o arie circumscris,
Obstetrica 211
Stamatian i colaboratorii
Diagnostic
Ecografia
Principaia ei in6ica\ie este aprecierea viabilitii fetale dar ea permite i aprecierea
volumului aproximativ al hematomului.
Chiar dac fiabilitatea ei este redus, n aceast patologie exist cinci semne
indirecte care pot direciona diagnosticul:
* Existena unei zone anecogene intra - placentare;
* Existena unei imagini care sugereaz o liemoragie intra amniotic;
* Decolarea membranelor la marginea placentei;
* Existena unei decolri a membranelor n afara zonei placentare;
* Creterea grosimii placentei-
Lipsa unei imagini evocatoare nu permite excluderea diagnosticului.
Aprecierea gravitii
Conduita va depinde de gravitatea tabloului clinic care poate fi aa cum am
vzut: minor, moderat i sever. Mult mai util clinic este ns clasificare lui Sher:
Conduit i tratament
Atitudine de urgen
Tratament medical
Obstetrica 213
Stamatian i colaboratorii
Tratament obstetrica!
* Evacuarea uterului;
* Ft viu: cezarian sau cale joas n funcie de condiiile obstetricale;
* Ft mort:
- ruperea artificial a membranelor;
- oxistin: 5-10 mU.I./min.;
- control uterin+examenul colului i al vaginului;
- lavaj intrauterin cu Iniprol 1.000.000 U n 1000 ml. ser glucozat;
- cezarian cnd starea general este foarte alterat.
Riscul fetal:
Mortalitatea perinatal este de 20%. Decesul fetal survine n 50% din cazuri
nainte de internarea pacientei.
Riscul matern:
Este reprezentat de ocul hemoragie survenit n urma apariiei sindromului de
coagulare intravascular diseminat.
214 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Obiective
* Cunoaterea tipurilor de boli hipertensive care pot apare n sarcin;
* Cunoaterea riscului materno - fetal n caz de PE - E sau HTA cronic;
* Cunoaterea etiopatogeniei i mecanismelor fiziopatologice ale bolii care
vor susine deciziile terapeutice;
* Cunoaterea metodelor de diagnostic precoce sau de predispoziie la PE n
vederea dispensarizrii adecvate a gravidelor cu risc de a dezvolta sindromul PE-E;
* Cunoaterea metodelor de tratament i a conduitei obstetricale.
Se definete prin :
* valori ale TA 140/ 90 mmHg. sau o cretere a TAD (tensiunii arteriale diastolice)
cu cel puin 15 mmHg i TAS (tensiunie arteriale sistolice) cu cel puin 30 mmHg,
valori nregistrate de 2 ori la intervale de 6 sau mai multe ore;
* complic 6-20% din sarcini;
* figureaz printre primele 4 cauze de mortalitate matern sau perinatal;
* este responsabil de pn la 20% din internrile n timpul sarcinii;
* hipertensiunea arterial poate fi expresia unei afeciuni preexistente sarcinii
(n 30%) sau un semn al dezvoltrii unui sindrom de preeclampsie/eclampsie (70%);
* recunoaterea precoce a bolii i o conduit adecvat fa de sarcin poate
ameliora prognosticul matern i fetal.
Clasificarea
Obstetrica 215
Stamatian i colaboratorii
PREECLAMPSIA
Recunoscut din timpul lui Hipocrate, preeclampsia a primit peste 100 de denumiri
de-a lungul timpului (disgravidia tardiv, gestoz, nefropatie gravidica, sindrom vascular
renal gravidic).
Definiie
Epidemilogie
Frecvena raportat este ntre 6-12%. Exist variaii mari n funcie de zona
geografic, ras, standarde socio-economice i de calitatea asistenei prenatale (n
SUA 0,5-10%, n Puerto-Rico 29,9%).
Etiologia bolii este nc neelucidat, dar se tie c este specific omului (lipsete
un model experimental) i este determinat de prezena placentei: boala se amelioreaz
dup natere, survine la sarcini cu "hiperplacentoz" (sarcin gemelar, n mol, chiar
i fr ft), sau la sarcinile abdominale.
n prezent, "n starea actual a ignoraniei noastre" (Malinas) sunt admise
urmtoarele ipoteze:
1. Teoria iminnlngiQ
Placentaia este mediat imunologic (sarcina este o alogref) iar placentaia
anormal survine fie printr-o disfuncie a trofoblastului, fie prin alterarea mecanismelor
de toleran imunitar matern. Pentru aceasta pledeaz: dezvoltarea bolii la primipare;
protecia oferit de un avort anterior; riscul crescut la o nou paternitate cu reducerea
acestui risc prin expunerea la antigene paterne printr-o activitate sexual mai ndelungat;
creterea semnificativ a complexelor imune circulante la femeile cu preeclampsie;
leziunile placentare ce sunt asemntoare celor de rejet a unei grefe.
La bolnavele cu PE, formarea i dezvoltarea placentei decurge anormal. Principala
zonstatare este alterarea procesului de invazie trofob/astic a arterefor sptratate, ce are
oc n mod normal n primul trimestru i apoi dup sptmna 16. n cadrul acestui
Droces structura histologic a arterelor spiralate este modificat pn la or\g;\r\ea lor n
: 3 intern miometrial ("decidualizarea" a. spiralate), transformndu-ie n conducte
asculare largi, cu rezisten sczut, ce nu reacioneaz la agenii vasomotori, i care
asigur un flux sanguin crescut n aria placentar, neinfluenat de variaiile tensionale
:.n circulaia sistemic. Absena decidualizrii arterelor spiralate, la pacientele cu
preeclampsie, respectiv conservarea structurilor musculo-elastice, reactive la factori
asomotori, va conduce la o hipoperfuzie uteroplacentar, cu o scdere a fluxului sanguin
26 2-3 ori fa de sarcinile normale.
Corect lnc('ect
Obstetrica 217
Stamatian i colaboratorii
\
Producerea toxinelor endoteliale de placenia
t
Radicali liberi ai O?, lipoperoxizi, citokine
Edeme periferice
Creterea Scadrea edem pulmonar
reactivitii secreiei de
vasculare la renina renale
Placenta Snge SNC \ Ficat Rinichi f. presori
"1
'
Coagulo-
r ' 1 , 1
Proteiaurie
Decolare patie Convulsii Durerea Scderea
IlIGR de consum Coma "in bara" filtrrii Vaso-constrictie Vaso-constrictie Scderea j
glomerulgre arteiiala venoasa secreiei de j
aldosteron i
218 Obstetrica
.
Stamatian i colaboratorii
2. Ischemia utero-olacentar
Ischemiei utero-placentare i corespund leziuni histologice ale patului placentar,
denumite "atherosis acut" i care sunt considerate patognomonice pentru preeclampsie.
Vom gsi: leziuni ale endoteliului vascular cu fragmentarea membranei bazale, necroz
fibrinoid, hiperplazia celulelor musculare netede, depuneri de trombi intravascular,
vasospasm cu diminuarea lumenului vascular.
Ischemia utero-placentar poate aprea i n condiiile unei placentaii normale,
cnd placenta este excesiv de mare (sarcina gemelara, anasarca placentara, sarcina
molar) sau este facilitat de leziuni anterioare ale microvascularizaiei n cadrul unor
afeciuni ce au precedat sarcina (hipertensiune arterial cronic, diabet, boli de colagen).
Rolul central al ischemiei utero-placentare n apariia preeclampsiei este susinut
de studii experimentale, citate n literatur, care au produs modificri asemntoare
bolii la om, prin reducerea volumului utehn i implicit, a perfuziei placentare.
3. Factorul genetic
Caracterul familial al bolii, afeciunea apare de 2-5 ori mai frecvent la rudele de
snge fa de cele prin alian, pune n discuie existena unui determinism genetic n
transmiterea susceptibilitii bolii la descendeni. S-a propus un model genetic cu o
singur gen recesiv sau cu o gen dominant cu penetrare incomplet, dar aceast
ipotez explic dezvoltarea bolii numai la 50% din femeile cu risc, nu justific discordana
in apariia bolii la gemenii monozigoi i nu ine cont de genotipul fetal i de ceilali
factori implicai n patogeneza preeclampsiei.
n prezent se accept c din punct de vedere genetic preeclampsia este rezultatul
interaciunii ntre genotipul matern i fetal mecanism asemntor cu situaia din
zoimunizarea Rh. Genele implicate nu sunt cunoscute, dar sunt studii care sugereaz
asocierea genei angiotensinogenului de pe cromozomul 1, cu dezvoltarea bolii, ceea ce
n-ar fi exclus avnd n vedere modificrile cunoscute ale sistemului renina- angiotensina
- aldosteron ntlnite n preeclampsie.
Consecine fiziopatologice
Obstetrica 219
Stamatian i colaboratorii
220 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Simptome cardiovasculare:
- hipertensiune arterial 140/90 mm Hg;
- hemoconcentraie;
- cretere ponderal > 2,5 kg/sptmn;
- edeme generalizate.
Simptome renale:
- proteinurie > 0,3 g/l;
- oligurie;
- hematurie.
Simptome nervoase:
- hiperreflectivitate osteoartendinoas;
- cefalee;
- tulburri de vedere pn la orbire;
- crize convulsive;
Simptome digestive:
- greuri, vrsturi;
- durere epigastric i n hipocondrul drept;
- icter.
Simptome fetale:
- ntrzierea de cretere intrauterin;
- suferin fetal cronic;
- deces perinatal.
* Sindromul HELLP
Obstetrica 221
Stamatian i colaboratorii
Frecvena acestei complicaii este raportat ntre 0,4% i pn la 12%, iar condiiile
cu care s-a asociat acest sindrom au fost: lipsa asistenei prenatale (66%), presiunea
arterial diastolic > 120 mm HG (61%), crize de eclampsie (40%).
Mortalitatea matern
Complicaii fetale
agravante pentru ft, care este expus unei accenturi a hipoperfuziei placentare, prin
scderea presiunii de perfuzare a placentei i a volumului sangvin.
Evoluia neonatal este grevat de prematuritate (pn n 10%), fei cu greutate
mic la natere, mai ales cnd debutul preeclampsiei este timpuriu. n schimb, boala
membranelor hialine, este mai rar, deoarece maturizarea pneumocitului II se realizeaz
prin stress-ul dat de hipoperfuzia utero-placentar cronic.
Diagnosticul prenatal
Diagnosticul pozitiv
* proteinurie > 300 mg/l n urina colectat pe 24 ore sau proteinurie 1 gr/l
determinat la cel puin dou probe diferite, efectuat la 6 ore sau mai mult.
Edemul apare la peste 80% din gravide. El are ns mare valoare diagnostic
oentru preeclampsie, fiind primul semn clinic de alarm, ce impune nregistrarea tensiunii
arteriale i efectuarea unui examen sumar de urin.
Obstetrica 223
Stamatian i colaboratorii
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul precoce
Din pcate, dei simple i inofensive, aceste teste s-au dovedit a avea o slab
specificitate i sensibilitate n predicia preeclampsiei.
Coduita terapeutic
Msuri preventive
Repausul la pat n decubit lateral ^% cel puin o or/zi crete fluxul renal i utero-
3iacentar, scade eliberarea factorilor vasopresori i amelioreaz evoluia bolii. El este
ecomandat mai ales n trimestrul II i trimestrul III de sarcin.
Obstetrica 227
Stamatian i colaboratorii
Tratamentul profilactic CU Aspirin n doze mici (60-80 mg/zi) a fost justificat prin
efectul de inhibiie asupra enzimei ciclo-oxigenazei esenial n sinteza prostaglandinelor,
i n primul rnd a Tromboxanului A^, cu potenial vasoconstrictor.
Tratamentul curativ
iroprusiat de sodiu 0,5 mg/kg/m in. perfuzie continu rezervat numai pentru
secia de ATI
3. Atitudinea obstetrical
Naterea imediat (n 72 ore) este indicat ntr-una sau mai multe din
urmtoarele situaii:
230 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Anestezia peridural ofer cea mai mare siguran att pentru mam ct i pentru
st. n condiiile unui aport adecvat de lichide perfuzate i n absena trombocitopeniei.
"estezia general este indicat numai cnd naterea trebuie terminat rapid, pentru
3 se nsorete de dificultile intubaiei (edemul laringian existent) i riscurile aspiraiei
DPtinuului gastric i al rspunsului presor la manipularea laringoscopului, cu accentuarea
oertensiunii arteriale.
Obstetrica 231
Stamatian i colaboratorii
4.2. Forma medie, cnd tensiunea arterial diastolic este egal cu 100-110
mmHg i se asociaz cu proteinurie > 300 mg/l.:
- necesit internare n spital;
- se face evaluarea strii materne i fetale;
- tratamentul antihipertensiv se recomand numai la valori tensionale
constant crescute >100 mmHg i se prefer medicaia oral cu Metildopa
sau Nifedipin;
- dac travaliul se prevede a fi declanat prematur, se vor administra
corticoizi pentru maturarea pulmonar fetal (Dexametazon 8mg/zi,
Betametazona 2x 12 mg/ zi);
- n condiiile unei evoluii stabile a gravidei, se ateapt declanarea
naterii sau se induce travaliul.
4.3. Forma sever se caracterizeaz prin TAD > 110 mmHg, proteinurie > 3 g/l,
hiperreflectivitate, tulburri de vedere, durere " n bar".
Reprezint o mare urgen ce necesit msuri complexe de terapie i monitorizare,
cu internare n secie de Terapie Intensiv. Conduita presupune:
- evaluarea strii materne, clinic i biologic;
- monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal;
- tratament cu sulfat de magneziu, de preferat n perfuzie continu, la
doz de Ig/or i cu atent monitorizare a semnelor de intoxicaie;
- tratament antihipertensiv cu hidralazina in bolus de 2,5- 5 mg, repetat la
nevoie la 20 min., pn la obinerea valorilor TAD ntre 90 - 1 0 0 mm Hg.
- tratamentul complicaiilor posibile: oligurie, edem pulmonar, sindrom
HELLP, convulsii eclamptice.
- declanarea sau grbirea naterii cu perfuzie ocitocic, n 8 - 12 ore, n
lipsa contraindicaiilor obstricale.
232 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Suspiciunea de HTA
indus de sarcin
Spitalizare *
Urmrirea si decelarea semnelor de PE
Repaus la pat
Sedative
l
vlanifestrile Semnele se Repaus la pat Evoluie Anticonvulsivante
clinice dispar accentueaz Sedative nefavorabi Sulfat de Mg
Sulfat de Mg Oj Hipotensoare
Digitalizare, Diuretice
Prognosticul preeclampsiei
Obstetrica 233
Stamatian i colaboratorii
ECLAMPSIA
234 Obstetrica
L
Stamatian i colaboratorii
4. Faza comatoas.
Tratament
* Oprirea convulsiilor:
- Sulfat de Mg;
- Diazepam - i.v. 10 - 20 mg;
- Thiopental 100 200 mg i.v.
Obstetrica 235
Stamatlan $i colaboratorii
Incidena hipertensiunii cronice este raportat ntre 0,5-3%. n 90% din cazuri
este vorba de o hipertensiune artehala esenial asociat sarcinii sau are la baz cauze
endocnne (diabet, tireotoxicoz, feocromocitom), colagenoze vasculare (lupus eritematos
sistemic).
Forme clinice
I. HTA esenial:
- reprezint 1/3 din cazuhle de HTA n sarcin;
- de obicei devine clinic manifest dup 16 S.A.;
- persist i dup natere.
Asistena prenatal
Atitudinea obstetricai
Obstetrica 237
Stamatian l colaboratorii
Asistena postnatal
238 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
NATEREA DISTOCIC
Obiective
* Cunoaterea principalelor cauze ale anomaliilor dilatrii colului;
* Cunoaterea elennentelorde diagnostic diferenial ntre anomaliile de
contractilitate uterin i anomaliile de dilatare precum i atitudinea ce trebuie
adoptat;
* Cunoaterea consecinelor materne i fetale determinate de distociile de
dinamic;
* Cunoaterea tipurilor de anomalii ale bazinului i consecinele acestora
asupra derulrii naterii;
* Cunoaterea mijloacelor clinice i paraclinice utilizate n aprecierea
compatibilitii feto - pelviene;
* Cunoaterea indicaiilor i contraindicaiilor probei de travaliu.
Naterea sau travaliul distocic se caracterizeaz prin prezena sau apariia unor
anomalii care tulbur sau mpiedic desfurarea normal a travaliului, putnd pune n
pericol sntatea i/sau viaa parturientei sau a ftului.
Distociile se mpart n dou mari categorii: distocii dinamice i mecanice.
I. Distociile dinamice
a. Hipokinezia uterin
Poate afecta frecvena (hipokinezie de frecven), contraciile survenind sub 2
;ntracii n 10 minute n perioada de dilataie, //7fe/7s/fsfe's (hipokinezie de intensitate),
Obstetrica 239
Stamatian i colaboratorii
b. Hiperkinezia uterin
Cnd hiperkinezia este de frecven, contraciile se succed rapid, 6 - 10 n 10
minute. Dac hiperkinezia este de intensitate, nregistrarea CTG arat o presiune de
peste 50 mm Hg, iar dac afecteaz durata, contracia dureaz peste 70 secunde.
Combinarea acestor caractere determin un travaliu rapid i extrem de dureros,
uneori soldat cu o natere precipitat, alteori dimpotriv cu oprirea secundar a travaliului
(epuizarea fibrei miometriale), contraciile pierzndu-i eficiena ce va avea ca rezultat
oprirea progresiunii prezentaiei i a dilatrii colului.
b. Hipertonia uterin
Este mai frecvent. Poate fi prezent singur ntr-un travaliu (hidramnios, sarcin
gemelar, ft macrosom) sau se asociaz cu hiperkinezia, determinnd ntr-o faz
avansat sindromul de preruptur uterin BandI - Frommel sau chiar de ruptur.
Aspectul denumit tetanie uterin este determinat de hipertonie exagerat peste
care se declaneaz contracii imperceptibile.
Clinic travaliul hiperton este dureros, cu dureri ntre contracii, prezentaia
progreseaz greu sau deloc, apare edem de col i semne de suferin fetal.
3. Disidnezii uterine
240 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Clinic
Evoluie i prognostic
Distociile dinamice pot conduce la tulburri de travaliu cu consecine grave materne i fetale.
Travaliul poate deveni rapid, soldndu-se cu o natere precipitat sau dimpotriv
56 prelungete, expunnd ftul la suferin sau mama la infecie corioamniotic. Uneori
orificiul uterin cedeaz, producndu-se rupturi ce pot merge dincolo de fundurile de sac
.aginale sau poate aprea chiar ruptura uterin.
Obstetrica 241
Stamatian i colaboratorii
Protocol de utilizare
* Doze:
- 5 U.l de ocitocin n 500 cm^de ser glucozat izoton;
- 2 picturi /min. = 1 m U./min.
* Cale de administrare: i. v. (perfuzie cu pomp automat).
* Supravegherea: a BCF-urilor i a contraciilor uterine prin cardiotocografie.
* Administrare:
- se ncepe cu doze mici 4 - 6 picturi/min.;
- se crete debitul progresiv din 10 n 10 min.;
- n momentul obinerii unei activiti stabile pe o perioad de 30 minute
se ncearc reducerea debitului cu 20 - 30%;
- nu se depete doza de 14 mU./min.;
- dup administrarea a 5 U. I. din perfuzie se reanalizeaz cazul i nu se
ncepe al doilea flacon dect dac avem argumente foarte puternice i
dac am eliminat o distocie mecanic.
* Complicaii:
- n caz de sngerare, dureri anormale, hiperkinezie, anomalii BCF, trebuie
s ne gndim la o ruptur uterin, posibil mai ales la o multipar;
- n caz de hipertonie izolat se oprete perfuzia, se administreaz beta -
mimetice (100 mcm Salbutamol -1/5 dintr-o fiol - i.v. direct), dup care
dac situaia clinic ne permite, perfuzia poate fi reluat.
- apariia cefaleei, asteniei, crampelor musculare, crizelor convulsive, indic
o hiponatremie n cadrul intoxicaiei cu ap.
5. Operaia cezarian
A. Distocii osoase
Distociile osoase sunt distocii mecanice i rezult din deformaii ale scheletului
pelvian care pun n condiii dificile i nefavorabile travaliul.
Fa de bazinul normal vicierea poate interesa izolat sau asociat dimensiunile
(bazin mare sau bazin mic), forma (bazine asimetrice) i nclinaiile.
Cauza (cea mai frecvent de altfel) este rahitismul care acioneaz nc din
orima copilrie (din 16 bazine distocice, 15 sunt rahitice).
Patologia este reprezentat de mai multe forme clinice:
a. Bazin osos proporional strmtat, n care toate diametrele sunt
proporional reduse.
b. Bazin turtit antero - posterior, n care diametrul antero - posterior al
strmtorii superioare se poate micora de la 11 la 10- 8 cm, diametrul
transversal fiind mai mare dect cel normal.
c. Bazin proporional strmtat i turtit antero - posterior - n care toate
diametrele sunt micorate, cel antero - posterior fiind afectat mai mult
dect celelalte.
d. Bazin turtit transversal, n care diametrul transversal este redus de la
13 cm la 10 cm sau mai puin.
e. Bazin osteomalacic sau "ifonat" prin vicieri extreme.
Ostetr/c3 24S
Stamatian i colaboratorii
a. Prin spondiloz.
b. Prin spondilolistezis: alunecarea uneia sau mai multor vertebre.
6. Distocii prin proeminene osoase, tumori sau fracturi ale oaselor bazinului.
^ ^
244 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Cnd diametrul util Pinard este mai mic sau egal cu 8 cm, naterea unui ft
normal la termen este imposibil.
n bazinele distocice (a limit, cu diametrul util ntre 8,5 - 10 cm, naterea poate
avea loc pe ci naturale, dar fie angajarea, coborrea, rotaia, fie degajarea ftului se
efectueaz mai dificil. Din acest punct de vedere, distociile osoase se mpart n bazine
- limit situaie n care se aplic proba de travaliu i bazine chirurgicale care reclam
operaie cezarian.
Prognosticul naterii n bazinele distocice poate fi rezervat mai ales pentru ft,
dar pot aprea i complicaii materne:
a. Complicaii materne:
- tulburrile de dinamic uterin cu consecinele lor;
- rupturi de pri moi;
- infecii;
- oc hemoragie;
- tardiv: fistule vezico - vaginale sau rectale.
b. Complicaii fetale:
- hemoragii cerebrale;
- leziuni osoase i/sau de pri moi;
- procidene de membre;
- deces fetal.
PROBA DE TRAVALIU
Definiie
Proba de travaliu este pozitiv dac ntr-un interval de 2 - 4 ore are loc progresiunea
: lataiei cu angajarea prezentaiei fr suferin fetal sau matern.
Deci condiiile de efectuare a probei de travaliu sunt:
* existena prezentaiei craniene cel puin aplicate pe strmtoarea superioar;
* diagnosticul corect al tipului i gradului de viciaie al bazinului, cu diametrul
util Pinard de cel puin 8,5 cm;
Obstetrica 245
Stamatian i colaboratorii
Prile moi ale canalului pelvi - genital se constituie uneori n adevrate obstacole
n progresiunea ftului.
2. Distociile vulvare
3. Distociile vagi na le
1. Placenta
2. Cordonul ombilical
a. Cordonul scurt absolut (20 - 30 cm lungime) sau relativ (cordon lung scurtat
orin circulare n jurul gtului i/sau trunchiului fetal) poate avea ca i consecine ncetinirea
progresiunii prezentaiei pn la oprirea ei. Mai pot surveni dezlipirea prematur de
oiacent, ruptura cordonului i chiar inversiunea uterin dup expulzia ftului i asta
:oar atunci cnd exist aderene anormale ale placentei.
Diagnosticul n travaliu este unul de excludere, cnd nu se depisteaz alte cauze
:are s explice lipsa de angajare i progresiunea prezentaiei, la care se adaug posibil
5emne de suferin fetai i modificri cardiotocografice.
Dup expulzia craniului, n caz de circular pericervical strns, se secioneaz
:ordonul ntre dou pense sau dac circulara este lax se practic ansa de cordon.
Circularele de cordon se datoresc lungimii exagerate a cordonului, hipermobilitii
atuiui sau excesului de lichid amniotic.
Obstetrica 247
Stamatian i colaboratorii
Pot determina distocii la natere prin rezisten anormal sau aderen anormal
pe segmentul inferior, constituindu-se n cauze de ncetinirea dilataiei colului, la care
se adaug tulburri de contraciiitate uterin i suferin fetal consecutiv.
Tratamentul const n decolarea de polul inferior uterin i/sau ruperea lor artificial.
4. Lichidul amniotic
248 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
c. Leziuni osoase - nfundri ale oaselor craniene nsoite uneori de fracturi ale
'bliei externe.
b. Fractura humerusului
c. Fractura claviculei
Leziunile osoase descrise apar n cursul manevrelor de extragere a feilor n
prezentaie pelviana, ele nu prezint o gravitate deosebit dar nediagnosticate n timp
util se pot vindeca cu sechele.
250 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
SUFERINA FETAL
Obiective
* Cunoaterea noiunii de suferin fetal;
* Cunoatere elennentelor clinice i paraclinice care definesc suferina fetal;
* Posibilitatea de a aprecia gravitatea suferinei;
* Cunoaterea principalelor cauze etiologice;
* Cunoaterea conduitei terapeutice ce trebuie aplicat.
Ftul poate fi schematizat n cavitatea uterin sub forma unei uniti neuro -
vasculare, ale crei elemente principale de funcionalitate normal sunt reprezentate
de oxigen i materialul energetic, glucoza. Orice cauz care produce o alterare a
trasportului sau utilizrii celor dou elemente va produce suferin fetal.
Suferina fetal este astfel un sindrom, o tulburare a homeostaziei fetale care
apare n special n timpul ultimului trimestru de sarcin sau n travaliu, determinat de
diferite agresiuni a cror rezultant este n principal hipoxia - anoxia.
Nedecelat i netratat duce la moartea intrauterin a ftului sau determin
creterea mortalitii i morbiditii neonatale. n 60% din cazuri decesul perinatal se
datoreaz asfixiei la natere.
Clasificare
Etiologie
A. Ftul "fragilizat" prin hipoxie cronic la care elementele fiziologice ale travalilui
vor induce suferin fetal acut (hipoxie cronic = suferin fetal cronic).
C. Ftul normal supus unui travaliu normal, dar n prezena unei rezerve placentare
imitate. Rezerva placentar de oxigen asigur o oxigenare normal pentru un minut.
Obstetrica 251
Stamatian i colaboratorii
Obstetrica 253
Stamatian l colaboratorii
Tablou clinic
Forma grav a asfixiei fetale - afecteaz toate organele, dar evoluia va depinde
de gradul de afectare al SNC i al cordului.
Exist fei care supravieuiesc hipoxiei dar cu leziuni neurologice, fei care mor
intrauterin i fei care supravieuiesc fr deficite aparente.
La un deficit de oxigen de peste 10 minute nu este posibil o supravieuire fr
urmri, iar dac se prelungete peste 25 de minute ftul rmne cu leziuni severe i
moare la scurt timp.
3. Forma grav (hipoxia de grad III sau asfixia alb) caracterizat prin:
- paloare tegumentar cu cianoz perioral sau periorbital;
- ftul cu tonus muscular flasc;
- bti cardiace slabe, rare, aritmice, uneori imperceptibile;
- reflexe abolite;
- reanimare dificil.
254 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Diagnostic
Diagnosticul suferinei fetale, ftul fiind n pericol de moarte iminent sau ntr-o
stare de agresiune permanent, nu este uor.
Cunoaterea acestei stri este incomplet i, chiar dac progresele moderne n
metodele de investigaie intrauterin au crescut eficiena n screening-ul suferinei fetale,
nici o metod nu este infailibil.
Se poate afirma c noile tehnici de investigaie pot s aprecieze mai degrab
absena hipoxiei dect prezena strii de suferin fetal, mai ales cronic.
Pentru un diagnostic de calitate trebuie s existe n primul rnd o dispensarizare
corect a gravitlei, care s identifice sarcina cu risc, pentru c n majoritatea cazurilor
suferina fetal cronic aici apare.
Cazurile selecionate vor fi evaluate paraclinic n ceea ce privete creterea i
dezvoltarea fetal^ cu maturitatea fetal, reactivitatea cardiac, prezena i calitatea
michior fetale i a micrilor respiratorii, aspectul i funcionalitatea placentar, toate
acestea n diferite etape ale sarcinii, mai ales n trimestrul III (unele din aspectele
menionate pot fi apreciate numai n ultimul trimestru).
Diagnostic clinic
Suferina fetal poate fi presupus cnd exist o patologie asociat sarcinii sau
o patologie proprie sarcinii (vezi etiologia).
Semnele clinice de suferin fetal cronic sunt incerte i tardive de multe ori:
* Aprecierea creterii uterine, supus unor multiple inconveniente (obezitate,
variaii ale volumului de lichid amniotic, gemelaritate, etc), va duce fie la suspiciunea
jnei ntrzieri de cretere fetal intrauterin (vechea denumire: hipotrofie fetal), fie la
suspiciunea unei macrosomii fetale (de exemplu n diabet zaharat apare asociat i
suferina fetal).
* Diminuarea micrilor fetale active (limita inferioar a normalului fiind
:onsiderat de 10/12 h). Practic, gravida va urmri micrile fetale n condiii de repaus
.esperal, trebuind s perceap 2 - 3 micri fetale n 30 minute i s nu existe modificri
-Qtabile ale micrilor fetale de la o zi la alta.
* Determinarea auscultatorie a B.C.F., la fel de subiectiv, care poate evidenia
"jiburri de ritm cardiac fetal, o estompare, asurzire a zgomotelor cardiace.
* Prezena meconiului n lichidul amniotic, apreciat cu ocazia unei amniocenteze
sau cnd membranele sunt rupte sau prin amnioscopie, nu este neaprat o dovad de
suferin fetal actual. Prezena meconiului sugereaz existena unui episod sau a
^^ai multora de hipoxie acut.
Diagnostic paraclinic
Obstetrica 255
Stamatian i colaboratorii
n travaliu:
S.Cardiotocografia extern i intern.
9.EKG-UI fetal.
lO.pH-ul din scalpul fetal.
ll.Pulsoximetria fetal.
Nan - stress testul (NST). iniiat de Hammacher n 1966, este inclus i n scorul
biofizic fetal.
Apreciaz reactivitatea cordului fetal (prin accelerare) la micrile fetale.
n realizarea NST se utilizeaz cardiotocografia timp de 20 minute, apreciindu-se
ca reactiv cnd exist cel puin 2 micri fetale active urmate de accelerarea ritmului
cardiac cu cel puin 15 bti i cu o durat de cel puin 15 secunde. Nendeplinirea
acestor condiii va defini NST nereactiv.
Deoarece ftul prezint perioade de somn cu scderea micrilor fetale active, n
caz de NST nereactiv se prelungete examinarea cu nc 20 minute sau pentru o apreciere
corect se repet dup stimulare fetal.
Scorul biofizic fetal propus de Manningn 1981 este o alt examinare neinvaziv
(ecografie), care include i NST.
Elementele scorului biofizic, care se apreciaz pe parcursul a 30 minute, sunt:
- micri respiratorii fetale - normal cel puin un episod cu durat > de 30
de secunde;
- micri fetale - cel puin trei episoade;
- tonus fetal - normal este atitudinea de flectare a extremitilor i corpului;
- aprecierea volumului de lichid amniotic - normal punga lichidian cea mai
mare n dou planuri perpendiculare s depeasc 1 cm;
- NST - normal, reactiv.
Fiecare element se noteaz de la O la 2.
Interpretare: 8 -10 - stare fetal bun;
7 - 6 - suspiciune de suferin fetal cronic;
< 6 - necesit naterea imediat a ftului.
256 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
pH-metria fetal - prin recoltarea de snge din scalpul fetal impune o dilatare
cervical convenabil, membranele rupte i bineneles existena prezentaiei craniene.
Obstetrica 257
Stamatian i colaboratorii
Pulsoximetia fetal - poate metoda cea mai fidel n depistarea suferinei cerebrale
fetale n travaliul.
Aa cum am artat, mijloacele de aprare fetale i caracteristicile specifice ale
hematiei fetale reprezint o protecie foarte eficient pentru evitarea suferinei fetale
grave. Centralizarea circulaiei i curba de disociere a hemoglobinei deplasate spre
stnga sunt cele mai importante elemente. Chiar i n situaia unei centralizri a circulaiei
258 Obstetrica
Stamatlan i colaboratorii
Rmne o singur ntrebare: care sunt indicaiile metodei? In acest sens Colegiul
American de Obstetric i Ginecologie a mprit traseele CTG n trei clase:
Clasa I - un traseu de siguran n care nu gsim nici unul dintre criteriile pentru
includerea n clasa II sau III.
Clasa III- traseu periculos de ru augur. Deceleraii sub 70 bt/min mai mult de
7 min.
Obstetrica 259
Stamatian i colaboratorii
Practic, schema de diagnostic ntr-o suferin fetal cronic, deci n timpul sarcinii,
va fi urmtoarea:
NST
natere
Scor< Reexaminare
biofizic dup 24 h
Suferina fetal acut poate surveni oricnd n cursul ultimului trimestru de sarcin,
fie pe fondul unei suferine cronice la care un stress minim poate decompensa echilibrul
biologic precar al ftului (contracii uterine spontane sau induse, HTA matern,
compresiune pe vasele mari de uterul gravid), fie ca un accident acut (apoplexie utero -
placentar, sngerare n placent praevia, infecii, etc).
De cele mai multe ori suferina acut apare n travaliu, fie pe fondul suferinei
cronice prin stress-ul travaliului, fie determinat de anomalii ale travaliului (exces de
contraciiitate uterin, travaliu lung sau precipitat, infecie corioamniotic), fie determinat
de un accident acut (apoplexie utero - placentar, prolabare de cordon, etc), fie de
origine iatrogen (anestezice, analgezice i alte tipuri de medicaie, manevre obstetricale).
Diagnosticul suferinei acute n travaliu beneficiaz n primul rnd de aportul
cardiotocografiei, la care se adaug aspectul lichidului amniotic i recoltarea de snge
dn scalpul fetal pentru determinarea de pH.
Tratament
Cel mai eficace tratament al suferinei fetale este profilaxia prin diagnosticul i
tratamentul eventualelor cauze care pot determina suferin fetal, iar n situaia n care
cauza nu poate fi tratat se impune cel puin depistarea precoce a suferinei fetale
pentru o atitudine adecvat. Tratamentul propriu-zis al suferinei fetale instalate este
iluzoriu.
Tratamentul suferinei fetale urmrete ameliorarea schimburilor materno - fetale
(n special de oxigen) prin:
260 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Obiective
Definiie
Factorii de risc
Hipotrofia fetal este asociat cu un risc crescut de morbiditate i mortalitate
neonatal. Suferina fetal n travaliu, anoxia cerebral, aspiraia de meconiu sunt mai
frecvente la hipotrofic dect la normoponderal.
n perioada neonatal precoce exist un risc crescut de hipoglicemie,
hipocalcemie, hemoconcentraie i poliglobulie, dezechilibru acido - bazic i
hidroelectrolitic, suferin cerebral, detres respiratorie, cu posibilitatea handicapului
neurologic i, mai ales, intelectual la distan. Se descrie sindromul vehiului hipotrofic
tulburri de comportament cu hiperexcitabilitate, anorexie, insomnie, dificulti de vorbire
i de nvare, de coordonare a micrilor.
Etiologic
A. Cauze materne
* Nutriie: subnutriia, malnutriia matern i boli intestinale.
* Hipoxie: altitudine, astm, cifoscolioza, boli cardio - vasculare.
* Vasculare: preeclampsia, HTA cronic, diabet zaharat, boli de colagen.
* Renale: boli renale.
* Hematologice: hemoglobinopatii, anemii severe.
* Toxice: medicaie contraindicat, fumatul, alcoolul, stupefiantele.
* Tulburri genitale locale: fibrom uterin, malformaii uterine, uter hipoplazic.
B. Cauze placentare:
' placenta praevia;
- infarcte multiple;
- anomalii placentare;
- infecii placentare;
- decolarea parial cronic;
- inseria nelamentoas a cordonului ombilical;
- sarcina multipl.
C. CauzeJetale:
- anomalii cromozomiale;
- malformaii congenitale;
- erori nscute de metabolism;
- infecii;
- endocrinopatii.
Obstetrica 263
Stamatian i colaboratorii
Clasificare
Indiferent de cauzele sau condiiile hipotrofiei, feii pot fi ncadrai n dou categorii:
1. Hipotroficulsimetric {armor\\os) - cu toi parametrii diminuai: greutate, lungime,
dimensiunile craniului i abdomenului. Are o frecven ntre 10 - 30 % din totalul
hipotroficilor.
Cauzele determinante acioneaz din primele stadii ale sarcinii.
Diagnostic antenatai
1. Consuitaia prenatai
Consultaia prenatal poate individualiza gravidele cu risc (stare socio - economic,
nutriional, boli materne, medicamente, talie i greutate, malformaii uterine, nateri
anterioare cu fei hipotrofiei, etc).
Examinrile ulterioare pot decela factori de risc adiionali: sarcin multipl,
placent praevia, peeclampsie, creterea redus n greutatea matern, dezvoltare
insuficient a uterului, infecii, etc.
2. Diagnostic ecografic
Are ca i principiu compararea parametrului obinut cu valoarea considerat normal
din acelai moment al sarcinii.
Este necesar explorarea ultrasonic n dinamic, depistarea mai multor parametri
anormali ridicnd suspiciunea de hipotrofie fetal, dup compararea cu curbele de
cretere normal pentru populaia respectiv.
Nu numai parametrii fetali se urmresc ecografic, ci i prezena oligo - sau
hidramniosului, gradul de senescen placentar, anomaliile de circulaie matern sau
fetal prin modificrile vitezei de curgere a sngelui (aceasta din urm la examenul
Doppier - ecografic).
3. Diagnostic biociiimic
Dozrile biochimice nu dau indicaii sigure de hipotrofie, cel mai fidel indicator
fiind beta - 1 - glicoproteina, a crei scdere cu peste 10% se asociaz cu o scdere a
greutii fetale sub percentila 10. n plus, scderea ei este concomitent cu debutul
hipotrofiei.
4. Cordocenteza
Urmrete efectuarea cariotipului, diagnosticul infeciilor congenitale, diagnosticul
hipoxiei fetale, dozarea constantelor hematologice, ale echilibrului acido - bazic,
metaboliilor.
264 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Conduit terapeutic
Tratamentul antenatal
Conduita Intrapartum
NATEREA PREMATURA
Obiective
* Cunoaterea cauzelor naterii premature pentru aplicarea unui tratament profilactic;
* Cunoaterea metodelor de tratament n iminena de natere prematur;
* Cunoaterea particularitilortravaliului prematur i adaptarea unei conduite
obstetricale active la natere.
Clasificare
266 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Epidemiologie
Etiopatogenie
a. cauze generale:
- bolile infecioase pot declana naterea prematur prin hipertermia pe
care o produc sau prin infecia intrauterin care poate aprea. Cele mai frecvente boli
infecioase incriminate sunt: gripa, rubeola, listerioza, toxoplasmoza, salmonelozele.
nfecia intrauterin (corioamniotita, sau infectarea ftului) se poate propaga pe cale
ascendent din cile genitale ale femeii sau pe cale hematogen transplacentar.
- infecia tractului urinar, mai ales dac este recidivant constituie o cauz
*recvent de natere prematur. Aceasta se poate manifesta fie ca o pielonefrit fie ca
o cistit sau poate fi sub forma unei bacteriuril asimptomatice. De aici rezult importana
efecturii sistematice a unei uroculturi la toate gravidele n luna a 6-a de sarcin.
- infeciile cervico-vaginale cu streptococul beta-hemolitic, trichomonas
-aginalis, gonococul. Aceste infecii declaneaz o corioamniotita care este responsabil
je declanarea naterii premature.
Obstetrica 267
Stamatian i colaboratorii
h. cauze loco-regionale:
- malformaiile uterine congenitale: uterul septat, uterul bicorn, hipoplazia
uterin. Acestea trebuie suspectate la femei cu avorturi tardive i nateri
premature repetate n antecedente sau n cazul unor prezentaii vicioase.
Diagnosticul de certitudine se pune n afara sarcinii cu ajutorul
histerosalpingografiei, i cele mai multe beneficieaz de un tratament
chirurgical ce permit sarcini ulterioare normale;
- malformaii uterine dobndite:sinechiile corporeale dup chiuretaje uterine
- incompetena cervico-istmic, care poate fi congenital n cadrul unor
malformaii genitale complex sau poate fi dobndit. Tratamentul const
n realizarea unui cerclaj al colului uterin n sptmna 14-16 de sarcin;
- fibroame uterine submucoase sau intracavitare care pot diminua volumul
cavitii uterine;
- microtraumatisme locale: raporturi sexuale, transport, explorri genitale.
B. Cauze ovulare
1. Cauze fetale:
- malformaiile;
- sarcinile gemelare reprezint cauza cea mai frecvent a naterii premature,
mecanismul incriminat fiind supradistensia cavitii uterine: 20%;
- hipotrofia fetal ca marker al unei suferine fetale cronice.
2. Cauze ovulare:
- Widlramn'iosu\ care prin supra6\s\ens\a utenn i prin ruperea prematur a
membranelor declaneaz naterea prematur;
- anomalii n morfologia, implantarea i funcionarea placentei cum sunt:
placenta praevia, hematomul retroplacentar i insuficiena placentar.
268 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Aceste cazuri sunt de obicei gravide bine urmrite care au o afeciune care n
cazul continurii sarcinii poate pune n pericol viaa mamei sau/i a ftului, cum sunt:
X - hipertensiunea arterial sever anterioar sarcinii sau indus de sarcin
(disgravidia tardiv)
y - diabetul
- izoimunizarea Rh
- placenta praevia cu hemoragie masiv
- apoplexia utero-placentar
- ntirzierea de cretere intrauterin
- suferina fetal cronic
Insuficien
Stress matern placentar
Progesteron i
> Prostaglandin^-
Estrogent
ibeta receptori
Ocitocinl"-
iCAMP -lCa 2-
liber intracelular
Depolarizarea
membranelor
Contracia uterului
Distensie
Hipoxie
Consecinele prematuritii
Obstetrica 269
Stamatian i colaboratorii
este mai mic, astfel modificarea major n mortalitatea i morbiditatea fetal are loc la
32 sptmni i la o greutate corespunztoare de 1500 g.
Imaturitatea funcional i organic pulmonar, digestiv, hepatic i imunologic
fetal va determina o mortalitate i o morbiditate neonatal important pentru prini i
pentru societate (costuri de tratament la natere i a eventualelor sechele tardive),
astfel:
1. imaturitatea neuro-vegetativ va duce la ineficienta termoreglrii
(prematurii sunt hipotermici), la instabilitate tensional i la crize de apnee.
2. imaturitatea pulmonar este explicat prin insuficiena respiratorie
datorit bolii membranelor hialine (lipsa de surfactant), care duce la hipoxie i acidoz.
Surfactantul este o substan tensioactiv de natur fosfolipidic care este secretat
de pneumocitele de ordinul II i a crei secreie ajunge la nivele funcionale n sptmna
34-35 .
Componenii fosfolipidici care ajung n lichidul amniotic pot fi dozai prin
amniocentez i ne pot furniza indicaii despre gradul de maturare pulmonar a ftului.
Se consider c maturarea pulmonar este atins i c ftul la natere nu va
avea boala membranelor hialine cnd:
- raportul lecitin/sfingomielin este > 2;
- raportul acid palmitic/acid stearic > 5;
- cnd apare fosfatidil-glicerolul n lichidul amniotic.
Sinteza surfactantului este accelerat de tiroxin, cortizol i derivaii acestuia i
de 6-mimetice.
3. imaturitatea digestiv duce la malabsorbie i enteropatie ulcero-necrotic
4. imaturitatea imunologic apare deoarece anticorpii materni nu au trecut
nc de la mam la ft i acesta este expus diferitelor infecii i poate face forme grave.
5. imaturitatea hepatic duce la icter prin deficit de glicurono-conjugare
6. imaturitatea metabolic poate duce la nou-nscut la tulburri de
glicoreglare cu hipoglicemie i la tulburri hidro-electrolitice manifestate mai ales prin
hipocalcemie.
7. imaturitatea sistemului circulator se manifest prin hipocoagulabilitate
i fragilitate vascular care duc la hemoragii cerebrale, meningee i pulmonare.
Apariia hemoragiilor cerebrale datorit hipoxiei i fragilitii vasculare poate duce
la deces sau la sechele neurologice la distan.
n concluzie nou-nscutul prematur este foarte fragil i are nevoie de o natere
atraumatic n cele mai bune condiii posibile.
Pentru a evita naterea unui copil cu aceste riscuri de morbiditate i mortalitate
este indispensabil s ncercm s prevenim naterea prematur.
Depistarea factorilor de risc trebuie fcut la nceputul sarcinii, iar femeilor care
se ncadreaz n aceast grup trebuie s li se propun o supraveghere regulat, s li
se creeze condiii de via i munc corespunztoare n timpul sarcinii pentru a beneficia
de repaus suficient (realizeaz tratamentul INP singur n aprox. 40% din cazuri) prin
acordarea de concedii de boal, prenatale. n cazul existenei unei incompetente cervico-
istmice se va realiza un cerclaj al colului uterin n sptmna 14-16 de sarcin.
Se pot utiliza diferite scoruri de risc de natere prematur.
270 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Diagnostic
Obstetrica 271
Stamatian i colaboratorii
Examinri paraclinice:
- ecografia poate arta scurtarea colului uterin (transvaginal, transperineal,
transabdominal cu vezica urinar plin) sau dilatarea orificiului intern cu un contur conic
al pungii apelor. De asemenea se observ scderea micrilor respiratorii fetale cu 48
de ore naintea declanrii INP.
La ft :
- studiul RCF;
- efectuarea unei ecografii pentru: biometria fetal, determinarea numrului
de fei, prezentaia acestora, morfologia fetal pentru excluderea unor malformaii,
maturitatea i vitalitatea fetal, localizarea placentar i eventual existena unei
malformaii uterine, a unui fibrom uterin.
- efectuarea eventual a unei amniocenteze dup obinerea tocolizei pentru
a cuta o infecie amniotic, a determina maturitatea pulmonar, i a efectua un cariotip
dac exist semne de apel ecografice.
Trebuie efectuat ori de cte ori este posibil un tratament etiologic nainte de a
trata contraciile uterine. Dac factorul etiologic nu a putut fi depistat din primul moment,
se va ncepe un tratament tocolitic urmnd ca diagnosticul etiologic s se fac n timpul
tratamentului, fr a uita ns c aprox. 40% din cazuri nu se poate decela cauza INP.
Tratamentul cuprinde 3 elemente:
- repausul;
- tratamentul tocolitic;
- tratamentul etiologic eventual.
272 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Obstetrica 273
Stamatlan l colaboratorii
Antispastice: papaverina fiole sau comprimate de 3-4 x/zi sau scobutil supozitoare
2x/zi sau scobutil compus fiole i.m. sau i.v. de 3 ori/zi.
Prognostic
Matern - este bun cu toat depresia psihic legat de naterea unui copil prematur
i influena pe care o poate avea cauza care a determinat NP.
Fetal
Imediat- depinde de: - cauza care a declanat NP;
- greutatea ftului la natere;
- vrsta gestaional;
- calitatea asistenei medicale la natere;
- ngrijirile acordate nou-nscutului n secia de
neonatologie.
ndeprtat- este grefat de: - prezena infirmitilor psiho - motorii;
- riscul infecios,
- riscul hemoragie
- riscul dereglrilor metabolice reprezentate
de:hipcglicemie,hipocalcemie, hiperbilirubinemie.
Obiective
* Cunoaterea metodelor de diagnostic a rupturilor premature de membrane,
pentru ca acesta s se stabileasc precoce i exact;
* Cunoaterea riscului materni -fetaln R.P.IVI.;
* Cunoaterea conduitei obstetricale i a tratamentului antimicrobian n R.P.M.
Definiie
A. Complicaiile materne
278 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
B. Complicaiile fetale
a. Prematuritatea este cel mai mare risc imediat al copilului. RPM este asociat
:u prematuritatea n ~ 20% din cazuri, iar peste 30% din naterile premature sub 34 de
sptmni sunt precedate de RPM.
Principala cauz de mortalitate i morbiditate la aceti copii este detresa respiratorie
determinat de boala membranelor hialine.
S-a observat c RPM a sczut frecvena bolii membranelor hialine la aceti
orematuri, mai ales dac ntre momentul RPM i natere au trecut mai mult de 24 de
:re. Aceast maturare accelerat pulmonar fetal se pare c este datorat stressului
etal generat de RPM care determin o cretere a cortisolului endogen fetal, care va
stimula creterea sintezei de surfactant.
c. Alte riscuri fetale care sunt prezente n cazul RPM sunt frecvena crescut a
i"omaliilor congenitale (poate chiar o cauz a RPM), a prezentaiilor distocice (n special
lelvian i transvers) i prolabarea de cordon.
Obstetrica 279
Stamatian i colaboratorii
II. Paracllnic
.Testul de cristalizare. Dac se recolteaz o pictur de lichid amniotic pe o
lam i se las s se usuce, srurile din lichid vor cristaliza specific n form de ferig.
Acest test este foarte fidel cnd scurgerea de lichid este abundent i acesta nu este
contaminat de snge.
280 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
n cazul n care scurgerea este redus i s-a oprit spontan, trebuie s facem
diagnosticul diferenial cu alte afeciuni care o pot simula RPM.
Se poate face cel mai exact printr-un examen clinic sau ecografic n primul
trimestru de sarcin. La o sarcin n trimestrul III la care nu avem fia medical, sau
gravida ajunge prima dat n contact cu un serviciu de obstetric, pentru stabilirea
vrstei sarcinii se folosete un fascicul de date clinice i paraclinice {detaliat).
Pentru stabilirea maturitii pulmonare fetale se poate face amniocenteza i prin
dozarea diferitelor componente fosfo-lipidice din lichidul amniotic se poate aprecia
maturitatea pulmonar. Astfel existena unui raport lecitin/sfingomielin > 2, sau acid
palmitic/acid stearic > 5 , sau apariia n LA a fosfatidilglicerolului, semnific maturitatea
pulmonar fetal, ftul nemaifiind supus la natere boli membranelor hialine.
A. Matern
Infecia amniotic survine cu o frecven variabil ntre 3-25% n cazul unei RPM
mai vechi de 48 de ore. Forma clinic poate varia de la o infecie amniotic simpl
pn la septicemii cu oc endotoxinic.
Obstetrica 281
Stamatian i colaboratorii
B. Fetal
Studiul RCF poate arta semne nespecifice, dar evocatoare de suferin fetal:
tahicardie, diminuarea oscilaiilor, i decelerri tardive.
Deoarece ftul poate suferi intrauterin chiar naintea declanrii unei
corioamniotite, starea lui va trebui urmrit regulat n cazurile cu RPM prin studiul
micrilor fetale, CTG, scorul biofizic.
Dup natere trebuie efectuate determinri bacteriologice multiple la copil din
lichidul de aspirat gastric, din faringe, de pe tegumente i mucoase.
Atitudinea n RPIVI
282 Obstetrica
Stamat/an i colaboratorii
nainte de sptmna 37
Riscul morbiditii i mortalitii fetale legat de prematuritate este mare i este
necesar s se prelungeasc evoluia sarcinii, prin tocoliza (cu beta-mimetice, sedative,
antispastice) dac apar contracii uterine, altfel pacienta va fi internat i unica terapeutic
va fi repaosul.
Tocoliza va fi prelungit pn la maturitatea pulmonar fetal 34-36 sptmni
cnd va fi ntrerupt i se va atepta declanarea spontan a naterii.
Aceast atitudine are dou contraindicaii:
- infecia amniotic;
- suferina fetal.
Dac infecia sau suferina fetal apar pe parcursul acestui tratament, tocoliza
va fi ntrerupt i se va termina naterea prin declanare farmacodinamic sau seciune
cezarian n funcie de contextul obstetrical.
Perioada de prelungire a sarcinii, n afara infeciei sau suferinei fetale se face
pn la maturitatea pulmonar fetal. Aceasta poate fi apreciat prin testele uzuale, cu
meniunea ca LA poate fi prelevat prin amniocentez sau direct din col, sau prin evaluarea
ecografic a greutii ftului peste 2500 g.
Studiile efectuate asupra maturizrii pulmonare au artat c RPM are un efect
de accelerare a maturizrii pulmonare, i meninerea sarcinii cel puin 24-48 de ore
duce la scderea semnificativ a bolii membranelor hialine la nou-nscut.
Obstetrica 283
Stamatian i colaboratorii
SARCINA PRELUNGITA
Obiective
* Cunoaterea existenei acestei patologii i a posibilei afectri fetale;
* Cunoaterea modalitilor de diagnostic;
* Conduit obstetrical.
Variaiile mari ale termenului n sarcina normal (sptmna 37 - 42), lipsa unor
parametrii absolui n aprecierea termenului sau a depirii acestui termen fac din
diagnosticul sarcinii prelungite o problem dificil.
Aproximativ 10% gravide nasc la /sau dup 42 sptmni: 7% la 42 sptmni i
3% peste acest termen. La acestea din urm se refer termenul de sarcin prelungit.
Sarcina prelungit nseamn natere dup 42 sptmni de gestaie.
Numai 1/3 din cele 3% nateri dup 42 sptmni se soldeaz cu fei postmaturi
(termenul de postmatur fiind rezervat ftului hipotrofic din sarcina prelungit).
Din acest punct de vedere, clasificarea se face n sarcina prelungit cronologic
(fr repercursiuni fetale) i sarcin prelungit biologic (rezultatul va fi un ft postmatur).
Incidena sarcinilor prelungite este mai mare la primipare. O parte din copii ce
depesc termenul de natere cresc n continuare, alii nu prezint modificri, iar alii
prezint sindrom de postmaturitate, acetia din urm dnd cel mai mare procent de
morbiditate i mortalitate perinatal.
IVIodificri placentare
Din punct de vedere cantitativ, dup termen are loc o reducere a lichidului amni
otic, volumul apreciindu-se prin indicele amniotic calculat ecografic. Dar volum redus se
ntlnete i n alte situaii (ex: malformaii fetale).
Din punct de vederea calitativ, lichidul amniotic devine lptos i tulbure din cauza
abundenei de flocoane de vernix caseosa descuamate de pe pielea fetal, ulterior se
clarific prin resorbia acestora.
Dac ftul elimin meconiu, lichidul amniotic capt tent verde sau galben n
funcie de timpul ct a fost prezent meconiul.
284 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Prin pierderea vernix-ului pielea ftului vine n contact direct cu mediul apos i se
ncreete, mai nti la nivelul palmelor i plantelor. Prul continu s cresc, unghiile
depesc marginile degetelor.
esutul celular subcutanat se reduce. Prin eliminarea meconiului pielea capt o
nuan verzuie sau glbuie. Dup Clifford exist trei stadii de postmaturitate:
Etiologic
Diagnostic
Diagnostic ciinic
Examenul clinic
La examenul obstetrical repetat se constat scderea nlimii fundului uterin i
a circumferinei abdominale prin scderea volumului de lichid amniotic. Datorit acestui
fapt palparea prilor fetale este mai facil, iar gravida percepe mai intens micrile fetale.
Alteori ns volumul uterin este excesiv prin creterea n continuare a ftului. n
alte situaii este dificil de apreciat volumul uterului (obezitate, multiparitate, etc).
La tueul vaginal se constat col uterin maturat, iar dac membranele sunt rupte
se poate elimina uneori o cantitate mic de lichid amniotic verzui.
La auscultaie se pot percepe tulburri de ritm i intensitate a BCF (suferina
fetal este de 1,5 ori mai frecvent n sarcina prelungit comparativ cu sarcina la termen).
Se poate observa c nici unul din elementele menionate nu este semn sigur de
orelungire a sarcinii.
Obstetrica 285
Stamatian i colaboratorii
Diagnostic paraciinic
Examinrile paraclinice apreciaz unele maturitatea fetal, altele prezena
suferinei fetale, dar nu i faptul c termenul este depit.
* Examenul ecografic caut puncte de osificare, care sunt corelate cu vrsta
gestaional (ex: punctul Beclard al extremitii inferioare a femurului i punctul Todt ai
extremitii superioare a tibiei confirm o vrst de cel puin 38 sptmni; punctul
humeral superior corespunde cu sptmna 41). Sugestiv pentru prelungirea sarcinii
este i oprirea n cretere a diametrului biparietal, placenta cu multiple calcificri.
cantitatea sczut de lichid amniotic.
* Amnioscopia evalueaz cantitatea, calitatea, culoarea lichidului amniotic, dar
ca valoare este secundar.
* Amniocenteza prin examinri biochimice poate evalua maturitatea fetal.
* Dozrile hormonale, citologia vaginal\-au pierdut importana, avnd valoare relativ.
* Monitorizarea cardiotocografic - prezena suferinei fetale poate fi un argu
ment n plus n ce privete depirea termenului.
Evoluie i prognostic
Sarcina prelungit este n special o sarcin cu risc fetal, dar riscurile materne nu
sunt excluse prin:
- complicaiile morii fetale intrauterine;
- infecia corioamniotic;
- travaliu hipokinetic, prelungit;
- manevre obstetricale i chirurgicale de extragere a ftului.
Morbiditatea i mortalitatea perinatal sunt crescute. Cauzele mortalitii sunt:
hipoxia intrauterin, traumatisme fetale prin distocii de dilataie, exces de volum fetal,
apoi aspiraie de meconiu, hipotrofie fetal (elementele biologice sunt cele ale
hipotroficilor - poliglobulie, hipoglicemie, etc). Tardiv se pot manifesta sechele neuro -
psihice, predispoziie la mbolnviri.
Conduit
Conduit antepartum
Odat mplinite 41 sptmni se impune o supraveghere atent prin:
- examen obstetrical, eventual ecografie i amnioscopie la intervale de 48 h;
- urmrirea micrilor fetale;
- NST la 48 ore;
- scor biofizic fetal.
286 Obstetrica
Stamatian l colaboratorii
Conduita intrapartum
Trebuie avute n vedere i corectate:
- anomaliile de travaliu foarte frecvente cu perioad de dilataie lung,
expulzie prelungit;
- suferina fetal.
Excesul de volum fetal expune la traumatisme fetale.
Detresa respiratorie a nou - nscutului apare frecvent datorit suferinei fetale
intrapartum, hipotrofiei fetale i a sindromului de aspiraie de meconiu.
Obiective
* Cunoaterea fiziologiei i importanei izoinnunizriiRli;
* Diagnosticul afectrii fetale n aceast patologie;
* Atitudine terapeutic.
Definiie
Incompatibilitatea de grup sau Rh, din punct de vedere obstetrical este o situaie
particular a unor perechi de genitori care pot procrea avnd ansa s realizeze o
situaie patologic imun proprie aproape n exclusivitate omului, numit izoimunizare.
Izoimunizarea materno-fetal este o patologie imun a sarcinii n cadrul creia
femeia gravid sensibilizat la anumii antigeni (Atg), de obicei de origine fetal, produce
anticorpi (Atc), respectiv izoanticorpi fa de acelai Atg.
Exist diferite tipuri de izoimunizare materno-fetal n funcie de antigenul eritrocitar
care genereaz rspunsul imunitar matern. Cele mai frecvente izoimunizari apar fa de
complexul Rh i antigenele grupului ABO. Pe lng complexul Rh exist nc o serie de
antigene similare cu acesta, cum ar fi antigenele Weinstein, KeeI, Kidd, Duffy, MNS,
Diego, Lutheran, Vel, Cellano, Tj i Xg, care pe lng raritatea lor produce o izoimunizare
mai puin grav.
Complexul Rh - dup nomenclatura Fisher-Race prezint 3 locusuri genetice pe
membrana eritrocitar, locusurile fiind formate din perechi de gene aleomorfe. Genele
pot fi dominante (C, D, E) sau recesive (c, d, e). Gena dominant a complexului Rh este
D, care prin prezena sa determin varietatea Rh pozitiv, ceea ce face ca acesta s
poat fi doar homozigot (dd). Cea mai frecvent izoimunizare apare fa de Atg D, dar
mai rar i mai puin grav poate aprea i fa de Atg C i E.
Obstetrica 287
Stamatian i colaboratorii
Sistemul ABO - grupa sanguin (gp) O nu are Ag, are aglutinine (anticorpi
preformai tip Ig M) alfa i beta;
- gp A (II) - are Ag A i aglutinin beta;
- gp B (III) - are Ag B i aglutinin alfa;
- gp AB (IV) - are Ag A i B, nu are aglutinine.
Frecvena izoimunizrii materno-fetale este relativ sczut. Dei 85% din populaia
Romniei este Rh pozitiv i 15% Rh negativ, doar n 10% din cupluri se constat
incompatibilitatea, n 5% se va declana izoimunizarea i doarn 0,5% ea devine manifest
la natere.
n sistemul ABO izoimunizarea apare doar la 2% din sarcini i de o graviditate
redus datorit faptului c anticorpii ajuni n circulaia fetal vor fi "reinui" i de
antigenele de la alte nivele celulare, n special pe mucoasele fetale.
Etiopatogenie
Izoimunizarea materno-fetal este o boal a binomului mam-ft, care pentru a
deveni manifest necesit prezena unor factori declanatori care la rndul lor posed
mecanisme de autoreglare.
288 Obstetrica
Stamatian l colaboratorii
Obstetrica 289
Stamatian i colaboratorii
va duce la blocarea produciei (probabil prin epuizarea metaboliilor) deci apare feed-
back-ul negativ. Izoimunizarea Rh de cele mai multe ori se realizeaz pe gena antigenic D.
Dac n izoimunizare intr i gena C sau E, procesul imun se disperseaz i are
efect limitator ducnd la o afectare mai uoar.
Chiar dac izoimunizarea n sistemul ABO are o agresivitate fetal redus, totui
este un proces care domin izoimunizarea Rh i coexistena celor dou entiti reduce
agresivitatea asupra ftului, ducnd la apariia unor tablouri clinice mai blnde.
Tabloul clinic
290 Obstetrica
Stamatian $i colaboratorii
Una din primele obligaii medicale la luarea n eviden a unei gravide este
determinarea grupei i Rh-ului genitorilor.
n cazul incompatibilitii de grup nu sunt necesare atitudini speciale n
dispensarizare, izoimunizarea de grup aprnd doar n perioada neonatal i de o afectare
fetal nu prea sever, niciodat insurmontabil.
Incompatibilitatea de Rh n cazul unei gravide Rh negativ, automat o include n
categoria de risc i anamnez iniial necesit evaluarea factorilor favorizani i/sau
agravani: conduita variaz n cursul sarcinii, travaliului i n postpartum.
Mijloacele medicamentoase:
- prometazina administrat n doze de 100-300 mg/zi, scade hemoliza i
crete conjugarea bilirubinei;
- corticoterapia care totodat i grbete maturaia pulmonar probabil
prin imunosupresie, duce la scderea hemolizei;
- fenobarbitalul induce glicuranoconjugarea bilirubinei i reduce riscul
icterului nuclear.
Obstetrica 293
Stamatian i colaboratorii
Metodele intervenioninale:
- transfuzia intrauterin introduce n organismul fetal eritrocite Rh negative
indestructibile pentru anticorpi cu scopul corectrii anemiei. Introducerea
se face ecoghidat fie n ascita fetal fie intravascular n vena ombilical;
- exanguinotransfuzia este o metod eroic: sub ecoghidaj se cateterizeaz
vena ombilical i se nlocuiete sngele fetal cu snge izogrup Rh negativ.
Exanguinotransfuzia este repetibil dar nu pe termen lung.
Prognosticul izoimunizrii ABO este bun att pentru mam, ct i pentru ft.
La izoimunizarea Rh, prognosticul matern este bun, n schimb uneori pentru ft
rmne rezervat cu toate mijloacele moderne terapeutice, n afara msurilor profilactice
care reuesc s scad mortalitatea perinatal prin aceast patologie de la 50% la 8%.
294 Obstetrica
Stamattan i colaboratorii
Obstetrica 295
Stamatian i colaboratorii
Obiective
* Cunoaterea noiunii de diabet gestaional;
* Cunoaterea interrelaiei negative n aceast asociere;
* Atitudinea obstetrical i terapeutic.
Rziologie
Diagnostic
Conduit
Conduit profilactic.
Femeia diabetic trebuie informat asupra riscurilor suplimentare care pot s
apar n cazul unei sarcini comparativ cu o gravid sntoas.
Sarcina este contraindicat diabeticelor care prezint complicaii majore ale acestei
boli (nefropatie, retinopatie, micro- sau macroangiopatie). Dac sarcina a aprut la aceast
categorie de paciente se recomand avortul terapeutic n primele 3 luni de sarcin.
Obstetrica 297
Stamatian i colaboratorii
Mijloace:
- ecografia - biometrie fetal;
- scor biofizic;
- aprecierea cantitii de lichid amniotic;
- dozarea estriolului (pentru funcia placentar);
- teste de maturaie pulmonar;
- recoltarea de lichid amniotic prin amniocentez i determinarea raportului
lecitin/sfingomielin;
- non-stress test i testul la stress
- monitorizarea micrilor fetale de ctre mam
Frecven
Fiziologie
Cordul: - se orizontaiizeaz;
- crete debitul cardiac.
Sistemul circulator:
- are loc lrgirea patului vascular;
- crete volumul sangvin cu 40%;
- scade vscozitatea sngelui;
- crete presiunea venoas;
- scade viteza circulaiei venoase;
- apare untul arterio-venos placentar.
Obstetrica 299
Stamatian i colaboratorii
Date generale
Riscurile:
- sunt mai crescute n ultimul trimestru;
- n timpul i imediat dup expulzie (debitul cardiac crete cu 25%).
300 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Atitudine obstetrical
A. In sarcin:
- supraveghere ca i sarcin cu risc crescut;
- evaluarea cardiovascular se va face de ctre specialistul cardiolog;
-n clasele III i IV NYHA sarcina se contraindic sau dac apare se
recomand avortul terapeutic;
- regim igieno-dietetic: repaus, regim hiposodat, hipocaloric;
- prevenirea infeciilor (a recurenei reumatisamului) prin administrare
de penicilin retard;
- profilaxia/tratamentul anemiilor;
- insuficiena cardiac se trateaz prin administrarea de digitalice;
diureticele se administreaz cu pruden;
- tulburrile de ritm (care sunt n general de tip supraventricular) se
trateaz prin: a. digitalizare rapid (0,25-0,50 mg Digoxin i.v.);
b. propranolol 10-40 mg per os;
c. cardioconversie electric;
- prevenirea tromembolismului se face cu heparinice;
- internare profilactic cu 2-4 sptmni nainte de data probabil
a naterii.
B. n travaliu i expulzie:
- se prefer n general naterea pe ci naturale i reducerea efortului
expulziv prin aplicaii de forceps.
Operaia cezarian este riscant datorit complicaiilor anestezice
i decompresiunii uterine brute n momentul extragerii ftului;
- travaliul va fi corectat cu ocitocice;
- utilizarea analgeziei obstetricale (de tipul anestezie peridural continu);
- ruperea membranelor se va face cu pruden pentru a evita
decompresiunea brusc;
- expulzia: a. spontan la multipare;
b. aplicare de forceps + epiziotomie la primipare;
- pre-, intra- i postpartum: penicilinoterapie profilactic;
- alptarea se contraindic cardiopatelor din clasele III i IV NYHA.
Clasificare:
A. Boli renale legate de sarcin:
- bacteriuria asimptomatic;
- infecia urinar simptomatic;
- litiaza reno-ureteral;
- insuficiena renal acut.
Obstetrica 301
Stamatian i colaboratorii
302 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Tratament etiologic antibiotic conform antibiogramei:
- se va efectua parenteral;
- cu doze crescute de antibiotic;
- de prim intenie: Colistin inj. i.m. 3 x 1 mii./zi - 5 zile sau
Ampicilin2 x 2 gr./zi.
Tratament simptomatic: - antipiretice;
- antispastice;
- analgezice.
Tratament ctiirurgicai
- urologic: n cazul obstruciilor ureterale deviaii interne sau externe urinare.
Conduit l tratament
Indicaiile de limitare sau ntrerupere a sarcinii.
- nefropatii inflamatorii;
- nefropatii cronice cu scderea sub 50% a funciei renale;
- sindrom nefrotic ce necesit tratament cortizonic;
- glomeruloscleroza diabetic;
- HTA malign de cauz renal.
Tratament.
- regim igieno-dietetic: repaus fizic, regim alimentar hiperproteic, modera
hiposodat (dac exist hipertensiune arterial);
- tratament antibiotic conform antibiogramei (dac exist infecie);
- tratamentul HTA: Metildopa, Hidralazin, beta-blocante;
- din punct de vedere obstetrical se va face supraveghere ca o sarcin cu
risc crescut, cu urmrire atent a parametrilor de biometrie (pentru
diagnosticul hipotrofiei fetale) i a metodelor de diagnostic a suferinei
fetale cronice (non-stress test, scor biofizic);
- declanarea naterii se va face n jur de 38 de sptmni, ulterior crescnd
riscul de deces intrauterin prin insuficien placentar.
Obstetrica 303
Stamatian i colaboratorii
304 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Mecanisme de aciune:
1. Transferul transplacentar al germenilor cu infectarea ftului (mecanism
valabil pentru toate virusurile, majoritatea bacteriilor i a toxinelor).
- este posibil datorit senescenei placentare ce apare dup luna V-a de
sarcin;
- este necesar bacteriemie/viremie;
- placenta are i rol de distrugere activ a germenilor patogeni;
- ftul poseda imunitate: - activ - proprie;
- pasiv - datorat pasajului transplacentar a
IgG (prezent i n primele 3 luni dup natere).
Complexul TORCH
TOXOPLASMOZA
Este o zoonoz determinat de protozoarul Toxoplasma gondi, rezervorul de
infecie fiind reprezentat de animalele domestice (pisici).
Complicaiile fetale apar n cazul infeciei acute la gravid i principala consecin
este reprezentat de malformaiile fetale.
Riscurile fetale sunt maxime n ultimul trimestru de sarcin (65% afectare fetal).
Malformaiile aprute sunt n special cerebrale i retiniene (hidrocefaiie, calcifieri
cerebrale, corioretinite). Toi feii afectai vor prezenta retard mintal grav.
Tratament - msuri profilactice de igien;
- administrare de Spiramicin 3 gr/zi.
Obstetrica 305
Stamatian i colaboratorii
RUBEOLA
Este o afeciune benign pentru gravid (manifestat prin febr,
adenopatie i erupie eritemato-papuloasa), dar cu aciune malformativa asupra
ftului (cataract, glaucom, corioretinit, microcefalie).
Riscul malformativ depinde de vrsta sarcinii:
- risc de aproape 100% n primele 11 sptmni;
- 35% n sptmnile 11-16;
- 0-5% ulterior.
Conduit-,
- vaccinare profilactic;
- n cazul contactului infectant - administrarea de imunoglobulin uman
0,3-0,5 mg/kg corp n primele 72 de ore;
- apariia infeciei n primele 11 sptmni - avort terapeutic;
- ulterior informarea gravidei asupra gradului de risc, aceasta lund singur decizia.
CITOMEGALOVIROZA
Este o infecie specific uman i reprezint principalul agent viral malformativ la
om. Afecteaz n jur de 0,5% din sarcini.
Majoritatea infeciilor sunt asimptomatice la natere, ulterior determin sugarului
deficiene nervoase, auditive, vizuale. Alteori infecia nou-nscutului este manifest la
natere prin microcefalie, atrofie optic, microftalmie, hepato-splenomegalie, calcifieri
intracraniene, hepatit. Nu exist tratament specific.
HERPES SIMPLEX
Infectarea nou-nscutului se petrece la parcurgerea canalului de natere (herpes
neonatal) sau transplacentar cnd determin microcefalie, corioretinit, microftalmie,
herpes generalizat.
La gravidele cu leziuni genitale active se indic naterea prin operaie cezarian
(la declanarea travaliului sau la maxim 6 ore dup ruperea prematur a membranelor).
3. Medicaie contraindicat:
- Streptomicina, Kanamicina - leziuni ale nervului VIII,
micromelie, anomalii scheletale;
- Tetraciclinele - sindactilie, micromelie, colorarea dinilor;
- Cloramfenicolul - sindrom cenuiu, moarte fetal.
Pneumonia i bronho-pneumonia
Reprezint cauza a 20% din decesele materne neobstetricale (locul II dup cardiopatii).
Formele grave evolueaz cu hipertermie i pot determina contracii uterine,
conducnd la ntreruperea prematur a sarcinii, moarte fetal.
Tratament:
- spitalizare;
- antibiotice de prim intenie (Ampicilina 2-4 g/zi, Eritromicin 2 g/zi.
Penicilin 2-8 milioane/zi);
- ulterior antibiotice conform antibiogramei din examenul sputei;
- cefalosporinele au o larg utilizare;
- mucolitice, expectorante, antitermice;
- prevenirea avortului sau a naterii premature: beta-mimetice, antispastice.
Astmul bronic
Afeciunea are o evoluie imprevizibil n cursul sarcinii (mbuntire sau agravare).
Formele severe cresc riscul mortalitii perinatale de dou ori, prin existena
hipoxemiei i hipercapniei care ar fi responsabile de hipotrofie fetal, prematuritate,
complicaii n travaliu.
Tratament
* spitalizare;
* bronhodilatatoare: - inhibitori de foasfodiesteraz (Miofilin, Teofilin);
- beta-2 stimulante (Terbutalin, Salbutamol);
* corticoizi: - n primele luni sunt teratogeni;
- n doze mari determin insuficien corticosuprarenal la ft.
Criza de astm bronic n travaiii/.
- administrare de Miofilin i.v.;
- HHC i.v.;
- oxigenoterapie pe masc;
- nu se administreaz beta - 2 mimetice ce cupeaz travaliul sau
prostaglandine ce determin spasm bronic;
- n starea de ru astmatic se indic cezarian cu intubaie orotraheal cu halotan;
Avortul terapeutic este indicat n astmul sever cu agravare la sarcinile anterioare.
TBC pulmonar
Afecteaz 1% din gravide, de aceea este obligatorie efectuarea IDR la tuberculin
naterea i luzia pot agrava un focar inactiv). Cnd B.K. este pozitiv n sput i sarcina
este dorit se urmeaz tratament tuberculostatic dup una din schemele clascice.
Alptatul este interzis. Cu tratament corect prognosticul este favorabil.
Obstetrica 307
Stamatian i colaboratorii
Tratament: - antiacide;
- pansamente gastrice,
n complicaii (hemoragii digestive superioare, perforaii) se impune tratament
chirurgical de urgen.
Ocluziile intestinale
Sunt favorizate de scderea peristaltismului intestinal prin progesteron.
Odat diagnosticate, ocluziile mecanice impun intervenie chirurgical de urgen
(sarcina continu s evolueze).
Apendicita acut
n primul trimestru de sarcin impune diagnostic diferenial cu sarcina extrauterin,
torsiunea de anex.
n trimestrele ll-lll diagnosticul e dificil prin modificarea poziiei apendicelui
(ascensionarea sa prin mrirea volumului uterului), nct durerea este resimit n flanc
i hipocondrul drept.
Diagnostic difereniai: - pielonefrita dreapt;
- colecistita, fals travaliu.
Leucocitoza de sarcin (fiziologic) poate induce n eroare.
Tratament: intervenie chirurgical sub protectoare de sarcin.
Icterele n sarcin
Se mpart n dou categorii: - ictere date de boli specifice sarcinii;
- ictere date de patologia general.
Prognostic: favorabil.
Anemiile
Sunt afeciuni foarte frecvente induse de sarcin sau preexistente sarcinii i
agravate de aceasta (Hb < l l g % , Ht < 35%).
Complicaih
- Hb < 6 g% - insuficien cardiac, suferin fetal, moarte fetal;
- Hb 6-11 g% -hemoragii postpartum, dezlipire prematur de placent
normal inserat, avort, natere prematur.
Anemia feripriv
Apare n condiiile unui necesar de Fe crescut, cu scderea depozitelor de Fe
(aport sczut, pierderi crescute).
Obstetrica 309
Stamatian i colaboratorii
Obiective
* Cunoaterea cauzelor acestui accident obstetrica! nnajor;
* Cunoaterea metodelor de diagnostic precoce i de certitudine;
* Cunoaterea complicaiilor materne n caz de M.F.I.U., ceea ce
impune o conduit prudent.
Definiie
Frecven
Etiologie
Anatomie patologic
Macroscopic
Microscopic
Diagnostic
Semne subiective
- lipsa perceperii MF active;
- dispariia tensiunii mamare i prezena secreiei lactate.
Examenui clinic
- oprirea creterii volumului uterin, ulterior scderea lui;
- modificri n consistena corpului i colului uterin;
- lipsa perceperii MF i BCF.
Obstetrica 311
Stamatian i colaboratorii
Examinri paraciinice
1. Ecografia - evidenierea cavitilor cardiace, fr activitate;
- poate furniza informaii etiologice ale MFIU;
- dublu contur cranian prin edemul scalpului;
- nclecarea oaselor craniene.
2. nregistrarea electronic fetal - absena BCF.
3. Investigaii radiologice:
- dislocarea i nclecarea oaselor craniene - semnul Spalding;
- halou precranian prin edem - semnul Deuel;
- bule gazoase n corpul fetal - semnul Roberts;
- angularea coloanei vertebrale i a trunchiului fetal "poziia de Buda".
Toate aceste semne pot fi decelate i ecografic.
4. Dozri hormonale - scderea estrioluriei, scderea HPL, frotiul cito - vaginal de
tip regresiv - i-au pierdut importana n diagnostic.
5. Amnioscopia, amniocenteza - evideniaz LA rou sangvinolent.
6. Investigaii necesare pentru precizarea etiologiei: - hemoculturi;
- bilan metabolic matern;
- consult genetic.
Evoluie, complicaii
Conduit
Prognostic matern
EXPLORRI IN OBSTETRICA
AMINIOSCOPIA
I S^
Fig. 105
Obstetrica 313
Stamatian i colaboratorii
1. Indicaii
2. Contraindicaii
3. incidente, accidente
4. Interpretare
* Aspect normal - lichidul amniotic n mod normal este clar, uor opalecent, cu
cteva flocoane de vernix care plutesc n el. Adesea se poate vizualiza i prul fetal;
* Aspectul lichidului amniotic este considerat anormal cnd:
- este clar dar uor glbui - este semnul unei suferine fetale cronice vechi;
- este verde vscos - semnul unei suferine acute recente (eliberare de
meconiu recent);
- lipsa flocoanelor de vernix i scderea cantitativ de lichid amniotic este
un semn de sarcin suprapurtat;
- lichidul amniotic galben n sarcinile cu izoimunizare Rh - este un semn de
suferin fetal iar culoarea lui galben se datoreaz concentraiei mari
n bilirubin.
314 Obstetrica
Stamatian l colaboratorii
ECOGRAFIA N OBSTETRIC
Indicaii
A. Confirmarea sarcinii
Pregtirea necesar - vezica urinar plin;
- ndeprtarea pilozitii suprapubiene.
Rezultatele - vizualizarea sacului gestaional cel mai devreme la 5
sptmni de gestaie;
- vizualizarea extremitii cefalice la 12 sptmni de gestaie;
- determinarea cu exactitate a vrstei gestaionale;
- identificarea unor anomalii ale sacului gestaional i/sau
ale coninutului su;
- diagnosticarea viabilitii sarcinii.
C. Prezentaia fetal
Pregtirea - nu necest pregtire prealabil.
Rezultatele - identificnd polul cefalic i coloana vertebral, ca i poziia
lor intrauterin, se certific prezentaia (cefalic, pelvian
sau transvers);
- la sarcinile la termen i n travaliu se stabilete i varietatea
de poziie a prezentaie.
D. Sarcina multipl
Pregtirea - vezica urinar plin.
Rezultatele - se determin numrul i poziia feilor;
- dac sarcina este mono- sau bivitelin;
- se stabilete vasta gestaional;
- se apreciaz cantitatea LA;
- se localizeaz placenta.
Obstetrica 315
Stamatian i colaboratorii
Moartea fetal
Pregtirea - vezica urinar.
Rezultatele - configuraie, tonicitate i/sau loc de implantaie a sacului
gestaional anormale;
- modificri ale conturului capului fetal;
- dublu contur cranian (poate aprea i la feii vii cu anasarc
n cadrul izoimunizrii Rh sau diabet matern);
- lipsa MF i a MCF;
- scderea diametrelor fetale de la o examinare la alta;
- reducerea LA.
lizarea placentar
igtirea - vezica urinar plin.
ndeprtarea pilozitii suprapubiene;
eventual, aezarea gravidei n poziie Trendelenburg.
determinarea cu exactitate a locului de implantare i limitelor
^asei placentare;
;sticarea placentei praevia cu varietile sale;
^ T^ "^ eviden la examinri repetate a fenomenului de
p-centar:
s:'-::jrii placentei, respectiv a gradului de
Stamatian i colaboratorii
DPPNI
Pregtierea vezica urinar plin.
Rezultatele stabilirea locului de implantare a placentei;
localizarea hematomului retroplacentar i aprecierea
dimensiunilor sale;
stabilirea viabilitii ftului.
/. UTERUL
n general, uterul negravid este ascuns n spatele simfizei pubiene. Reperul cel
mai important pentru identificarea organelor genitale interne este vezica urinar plin,
care apare suprasimfizar sub forma unei mase rotunjite, net delimitat i fr ecouri
Interne.
Uterul, n seciune longitudinal, se vizualizeaz ca o mas piriform alungit, cu
polul mai voluminos situat cranian i oval (n seciune transversal). Conturul su extern
este marcat de o zon puternic ecogen datorit diferenei mari de impedan acustic
dintre muchiul uterin i esuturile nvecinate. Colul i canalul cervical pot fi identificate
n prelungirea canalului vaginal. Uneori, n poriunea median a corpului uterin se poate
observa cavitatea uterin virtual sub forma unei linii mai mult sau mai puin groas, n
funcie de perioada ciclului menstrual.
Sarcina n dezvoltarea sa duce la modificri evidente ale corpului uterin, care
treptat iese din pelvis i astfel este mai accesibil examenului ecografic. Dac la 6
sptmni de gestaie el este nc piriform, la 7 - 8 sptmni devine globulos, cavitatea
sa nceteaz de a mai fi virtual, n centrul ei conturndu-se sacul ovular.
Obstetrica 317
Stamatian i colaboratorii
Primul semn indiscutabil de sarcin este vizualizarea n cadrul ariei uterine a unei
zone inelare, rotund sau uor ovalar, cu circumferina bine delimitat printr-o structur
relativ puternic ecogen. Toat aceast arie este lipsit iniial de ecouri i ofer un
contrast pregnant i patognomonic pentru o sarcin iniial.
Aspectul inelar intrauterin corespunde sacului ovular ce poate fi vizualizat de la 4
sptmni i trebuie s fie prezent la 100% din cazuri la 6 sptmni.
iniial, celomul extraembrionar i cavitatea amniotic nu pot fi distinse una de
alta. Treptat ns, apar ecourile embrionare ce se gsesc mai frecvent deasupra unei
zone ngroate a "corionului frondusum".
Sacul ovular rmne foarte bine vizibil pn la aproximativ 11 sptmni de
gestaie, dup care se vizualizeaz din ce n ce mai puin pn la a nu mai putea fi
observat dup 13 - 14 sptmni de gestaie. Aspectul sacului este suficient de
caracteristic pentru diferitele perioade de evoluie pentru o evaluare aproximativ a
vrstei de gestaie. Se poate afirma c diametrul su n centrimetri este egal cu numrul
de sptmni scurse de la concepie.
///. PLACENTATIA
318 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
IV. EMBRIONUL
V. ANEXELE EMBRIONARE
a. Vezicula vitelin
Formaiune perfect sferic, apare uneori naintea embrionului, situat ntre amnios
i corion. Uneori este foarte aproape de embrion reprezentnd o surs de eroare n
msurarea lungimii craniu-pelvis. Variaiile ei n dimensiuni pot s fie semne pentru un
prognostic nefavorabil. O vezicul prea voluminoas (Boog) sau una cu contur neregulat
i de volum mic (Rudigoz) pot s semnaleze o sarcin oprit n evoluie, de cele mai
multe ori fiind vorba de o anomalie cromozomial.
b. Cordonul ombilical
Este vizualizabil de la 8 sptmni (ecografie endo - vaginal), el este scurt i
prezint pulsaii ritmice.
Obstetrica 319
Stamatian i colaboratorii
* Elemente indirecte
- forma sacului gestaional, tonic, regulat;
- creterea sa n dimensiuni la dou examinri succesive;
- aspectul omogen al trofoblastului, fr zone de clivaj vizibile ntre caduc
i trofoblast;
- vascularizaie trofoblastic i peritrofoblastic intens (vizualizat prin
Doppier color);
- vezicul vitelin vizibil, sferic de dimensiuni normale (3 - 4 mm).
* Elemente de certitudine
- vizualizarea activitii cardiace la 5 - 6 S.A., iniial ritmul cardiac este lent
dar crete relativ repede la 7 S.A. fiind de aproximativ 180 bt./min.;
- micri embrionare, vizibile de la 6 S.A., ele sunt saltatorii i antreneaz
tot corpul embrionar.
a. Criterii descriptive
- apariia sacului gestaional la 4 1/2 - 5 S.A.;
- apariia veziculei viteline la 5 S.A.;
- apariia embrionului la 5 1/2 - 6 S.A.;
- apariia polului cefalic la 9 S.A.
b. Evaluri biometrice
- msurarea lungimii craniu - pelvis ntre 6 i 11 S.A. ( cel mai precis
criteriu de evaluare a vrstei gestaionale;
- msurarea diametrului biparietal dup 12 S.A.
Anomalii ecografice
a. Sacul ovular
Anomaliile ecografice pot interesa volumul sacului gestaional care este mai mic
dect normalul, aplatizat cu contur neregulat sau chiar absent. Un sac ovular mare,
sferic i destins care ocup n totalitate cavitatea uterin, evoc un hidramnios precoce
sau o alt patologie, oul clar genetic.
Localizarea sacului embrionar - o localizare joas a sacului, n regiunea istmic,
este de prost augur, evoluia ei ulterioar putnd duce la avort spontan sau la oprire n evoluie.
b. Anomalii embrionare
Sarcina oprit n evoluie se poate afirma n urmtoarele situaii:
- absena embrionului la 6 S.A.;
- ecoul embrionar destructuralizat, imagine ce evoc o liz a structurilor;
- absena btilor cardiace i a micrilor embrionare;
- dimensiunile embrionului mai mici dect normalul.
Obstetrica 321
Stamatian i colaboratorii
c. Alte anomalii
- decolarea precoce a trofoblastului - este o imagine fr ecou ce apare
ntre trofoblast i uter. Coninutul ei este hematie.
- dispariia precoce a veziculei viteline.
Obstetrica 323
Stamatian i colaboratorii
b. Mola embrionat
c. Mola invaziv
Ecografia poate aduce argumente n favoarea unei mole invazive atunci cnd se
demonstreaz prezena unui esut anormal n miometru. Pentru stabilirea acestui diag
nostic este util ecografia Doppier color.
324 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Cel mai adesea suntem n faa unui chist funcional - corp galben chistizat -
formaiune cu perei fini, coninut omogen i a crei dimensiuni nu depete 6 cm.
Aceste chist dispare spontan dup sptmna a 10-a. Persistena lui dup 16 S.A.
exclude caracterul su funcional i aduce n discuie intervenia chirurgical mai ales
datorit posibilitii apariiei complicaiilor (torsiune, hemoragie).
O mas anexial mai mare de 6 cm i heterogen indic o supraveghere ecografic
mult mai atent (posibilitatea asocierii unei tumori maligne cu sarcina).
Fig. 1 1 4 Sarcin sptmna 14-a, insuficien cervico - istmic (OCI = orificiul cevical intern).
Obstetrica 325
Stamatian i colaboratorii
n al doilea trimestru de gestaie imaginea ecografic este mult mai bun, datorit
creterii volumului LA. Structurile fetale, anatomia fetal apar foarte net pe ecran.
Craniul fetal este ovalar cu ecoul central identificabil cu uurin, sub forma unei
linii continue sau punctate. La acest nivel se msoar diametrul biparietal (DBP).
Craniul fetal este unit de corp prin gt care se identific cu uurin ecografic.
Corpul fetal, respectiv toracele i abdomenul apar acum bine reliefate. n orientare pe
ecran ne conduce ecoul sub form de linii paralele dat de coloana vertebral. ntre cele
dou linii paralele se constat un spaiu transsonic, care corespunde canalului verte
bral. Acesta este aspectul ecografic al coloanei vertebrale ntr-o seciune longitudinal
(LS), iar ntr-o seciune transversal (TS) coloana se prezint ca un ecou compact,
foarte net, de form aproximativ triunghiular. Datorit ecogenitii ridicate pe care o
are, coloana vertebral umbrete esuturile fetale situate n spatele ei.
Efectund seciuni longitudinale la dreapta sau la stnga coloanei vertebrale, ne
apare tot conturul corpului fetal ca desenat, prin ecouri nete.
a. Faa
Sunt necesare mai multe seciuni pentru a vizualiza ansamblu dar i unele
elemente componente ca:
- un profil;
- o vedere anterioar cu vizulizarea buzelor, maxilarelor i mentonului, o
seciune oblic prin orbite cu vizulizarea cristalinului.
Faa uman poate fi vizualizat pe o seciune frontal de la 12 - 13 S.A. Se vor
recunoate orbitele, gura, pleoapele.
Dup 20 S.A. se obine imaginea caracteristic cu recunoaterea nasului, gurii,
buzelor, mentonului. Avnd mult rbdare putem surprinde deglutiia.
326 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
b. Encefalul
Dup 17 S.G. ventricolii laterali ncep s se separe de cortex care va crete rapid
n volum. Plexurile coroide umplu aproape n totalitate cavitile ventricolare. La aceast
vrst de gestaie o seciune transversal la nivelul mastoidelor ne permite identificarea
a mai multor structuri (cavitatea septului pelucid - ventricolul III, pedunculii cerebrali,
hipotalamusul, cerebelul, coarnele ventricolilor laterali) toate aceste elemente fiind aezate
n jurul ecoului median, o linie hiperecogen ce este dat de coasa creierului. Prezena
elementelor descrise ne certific corectitudinea seciunii, ea fiind ideal pentru msurarea
DBP.
0.0.
Fig. 1 1 7 Seciune transversal prin craniu fetal la nivelul unde se msoar DBP. 1.
c. Toracele
El este tronconic i elementul su principal care trebuie studiat este cordul. Se
va cuta o seciune transversal - seciunea celor patru caviti. Ea permite vizualizarea
cordului situat n hemitoracele stng i aprecierea integritii celor dou atrii, celor doi
ventricul! care sunt mai mari, celor dou valve, mitrala i tricuspida, integritatea septului
interventricular. Plecnd de la aceast seciune i orientnd sonda la dreapta i la
stnga este posibil vizualizarea emergenei marilor trunchiuri vasculare. Examinarea se
va termina cu o seciune longitudinal care permite vizualizarea crosei aortice i a
emergenei arterelor carotidiene.
Al doilea element toracic care trebuie examinat este reprezentat de masa
pulmonar, este vorba de dou zone puin ecogene, dar mai ecogene dect ficatul,
diferen de ecogenitate ce permite vizualizarea cupolei diafragmatice.
D. Abdomenul
n abdomenul fetal, imediat caudal ecourilor inimii ftului se poate constata o
zon rotund fr ecouri care corespunde stomacului fetal plin. Stomacul gol nu poate
fi individualizat de numeroasele ecouri intestinale ce apar sub form de linii mici ntrerupte,
separate de mici zone fr ecouri, care umplu difuz tot spaiul cuprins de la polul
Obstetrica 327
Stamatian i colaboratorii
Fig. 1 1 9 Circulaia fetal. a: Aorta si bifurcarea ei n vasele iliace; b: Vena ombilical i bifurcarea ei
n Canalul venos i ramura stng a Venei porte.
E Membrele fetale
n trimestrul al doilea de sarcin pot fi vizualizate cu uurin membrele ftului.
De cele mai multe ori acestea apar sub form de ecouri rotunde, dense, reprezentnd o
seciune transversal la un anumit nivel al acestora. Uneori poate fi surprins imaginea
n plan longitudinal a unui membru ntreg, situaie n care pot fi observate foarte bine i
ecourile oaselor lungi ale membrelor inferioare i superioare, ecourile palmei i degetelor.
Ecourile membrelor fetale pot fi observate de obicei de partea opus spatelui fetal.
Umrul fetal anterior se vizualizeaz deseori sub forma unui ecou rotund, mai dens la
periferie dect central, situat imediat caudal fa de ecoul gtului.
328 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Micrile fetale pot fi mult mai bine studiate n al doilea trimestru de sarcin. Ele
pot cuprinde corpul n ntregime sau numai extremitile. Reinold deosebete dou
tipuri de micri spontane: unele vioaie, care modific poziia ftului n ntregime i la
care particip ntreg corpul i altele lenee, caracterizate prin modificarea lent i parial
a unor pri din corp sau numai a extremitilor. Pe parcursul evoluiei sarcinii
caracteristicile micrilor fetale se modific, aceste caractere fiind diferite i de la un
ft la altul.
g. Piacenta
Stabilirea locului inseriei placentare poate fi fcut cu siguran la 14 S.A.,
cnd placenta este suficient de mare ca s poat consemna corect sediul inseriei,
grosimea, forma i raporturile pe care le are cu orificiul intern al colului.
Ecografic placenta apare ca o zon neomogen, cu ecouri de slab Intensitate,
Obstetrica 329
Stamatian i colaboratorii
diseminate pe o suprafa delimitat foarte net i clar de LA, prin placa corial care
ofer un ecou linear puternic i mai puin net de peretele uterin.
Inseria anterioar a placentei este cea mai frecvent i mai uor de recunoscut,
pe cnd cea posterioar poate fi de multe ori greu de identificat. n localizrile posterioare,
placenta poate fi mai mult sau mai puin mascat de elemente dense fetale care in n
"umbr" placenta.
n aprecierea localizrii placentare trebuie s se in seama de fenomenul "migraie
placentar". Aceast migraie const n modificarea sediului inseriei placentare odat
cu creterea vrstei sarcinii, placenta suferind o ascensiune datorat formrii segmentului
inferior i creterii miometrului mai ales n sens cranian.
d. Biometria cerebelului
Pe o seciune transversal subtalamic la nivelul fosei posterioare dupl6 S.A.
este uor de recunoscut cerebelul. Diametrul transversal al emisferelor cerebeloase
este considerat ca un foarte bun criteriu de apreciere a vrstei gestaionale, aceasta
fiind egal cu dimensiunea n milimetri a acestuia.
Formarea unui hematom retro pi ace ntar se manifest prin urmtoarele semne
ecografice:
- prezena unei zone fr ecouri n spatele placentei;
- grosimea placentei este crescut pe o zon limitat la aria de dezlipire;
- aspect de pseudochist retroplacentar (n hematoamele recente).
Obstetrica 333
Stamatian i colaboratorii
* Spina bifida. Dintre toate malformaiile mduvei spinrii, spina bifida este cea
mai des ntlnit, frecvena ei fiind de 1 - 1,5: 1 000 de nou-nscui vii. Ea se
caracterizeaz prin lipsa de coalecen a arcurilor vertebrale i, totodat dezvoltarea
deficitar a substanei nervoase medulare. Imaginea caracteristic a spinei bifide este
o soluie de continuitate n traseul arcului neural (SL) sau o imagine "n farfurioar" n ST.
WEROMICft J9n.
ANENCEFftLIE
* %M
'"jvi'
b. Aparatul digestiv
* Omfalocelul a fost cel mai frecvent diagnosticat sub forma unei zone ecogene,
evaginate pe partea ventral a ftului, bine conturat. Coninutul este format din ecouri
difuze caracteristice anselor intestinale, a cror apartenen la ft este important de
precizat.
334 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
c. Malformaiile cardiace
Obstetrica 335
Stamatian i colaboratorii
Uropatiile sunt diagnosticate cu att mai precoce cu ct anomalia este mai grav.
Totui ageneziile renale sunt diagnosticate relativ tardiv datorit imaginii false date de
hiperplazia suprarenalelor. Dac suntem n faa unei uropatii obstructive ecografia trebuie
s precizeze dou aspecte:
1. S determine nivelul obstacolului (vizualizarea eventual a ureterului i
diagnosticul pozitiv sau negativ de megavezic).
2. Evaluarea prognosticului funcional renal n funcie de cantitatea lichidului
amniotic i aspectul parenchimului renal (anamnios i hiperecogenitate renal duc la
un prognostic rezervat).
7% din malformaiile renale se datoresc unei aberaii cromozomiale. Decizia
terapeutic se ia n funcie de cariotipul fetal i n funcie de constantele biochimice
urinare. Urina fetal se obine prin puncie ecoghidat.
e. Anomaliile cromozomiale
336 Obstetrica
Stamatian $i colaboratorii
AIVINIOCENTEZA
Teiinic:
- se pune pacienta n poziie culcat cu vizualizarea abdomenului;
- prin examen ecografic se localizeaz placenta i se alege punctul cel mai favorabil
pentru introducerea acului, evitnd astfel att placenta ct i ftul;
- se dezinfecteaz abdomenul cu alcool iodat;
- sub control ecografic se introduce acul, fr a-i scoate mandrenul, pn n
cavitatea amniotic;
- se scoate mandrenul i cu o sering de plastic steril se extrag 10 -20 ml lichid
amniotic care va fi trimis pentru examinri de laborator.
Riscuri:
a. Materne:
- hemoragie uterin;
- sensibilizare imunologic;
- infecii;
- traumatizare accidental a structurilor abdominale (vezic, anse
intestinale, etc).
b. Fetale:
- traumatism direct i hemoragie fetal;
- infecia;
- inducerea unui avort sau a unei nateri premature.
Obstetrica 337
Stamatian i colaboratorii
Incidena complicaiilor materne i fetale datorate amniocentezei este foarte redus
(n jur de 1%).
Vrsta gestaional la care se efectueaz amniocenteza:
- pentru diagnosticul precoce al bolilor genetice vrsta gestaional cea
mai indicat este de 14 -18 S.G.;
- n izoimunizarea Rh se efectueaz controale seriate ntre 26 - 36 S.G.;
- pentru evaluarea gradului de maturitate fetal i strii de sntate fetal
n general se efectueaz dup 34 SG.
n funcie de vrsta gestaional la care se execut amniocenteza poate fi definit
ca precoce i tardiv.
/. Amniocenteza precoce
1. Cromozomiale
- vrst matern avansat (dup 35 de ani);
- anomalii cromozomiale cu transmitere ereditar;
- mozaicism sau aneuploidie la genitori;
- naterea unui copil cu anomalie cromozomial n antecedente;
- boli genetice legate de sex.
2. Biochimice
- boli autosomal recesive legate de sex care pot fi diagnosticate prenatal;
- sarcini cu risc de a prezenta malformaii SNC (dozarea alfa-feto-proteine).
3. Psiiioiogice
- anxietatea genitorilor.
4. Aite indicaii
- infecii cu virui teratogeni;
- posibil expunere la factori mutageni;
- boala abortiv.
a. Comunicarea rezultatelor;
b. Discutarea rezultatelor;
c. Stabilirea conduitei.
A. Alfa-feto-proteina
Obstetrica 339
Stamatian i colaboratorii
atingnd concentraii maxime ntre 16 i 30 S.G. perioad dup care scade treptat
pn la valori nedetectabile n ultima sptmn de gestaie.
Bilirubina din LA ne permite evaluarea gradului de suferin fetal i stabilirea
unei conduite terapeutice (necesitatea transfuziei intrauterine sau a declanrii naterii).
FETOSCOPIA
Obstetrica 341
Stamatian i colaboratorii
Indicaii:
- hemopatii ereditare;
- alte boli ereditare n care pentru diagnostic! avem nevoie de biopsie fetal
(distrofia muscular Duchenne);
- malformaii fetale majore (mielomeningocel, focomelie, etc.)
Riscuri:
- hemoragia intraamniotic;
- transfuzia feto-matern;
- avortul i moartea intrauterin a ftului;
- infecia intraamniotic.
Tehnica necesit o mare experien din partea operatorului dar ea deschide noi
perspective n medicina perinatal.
Radiografia, amniografia, fetografia sunt examinri care treptat i-au pierdut din
importan odat cu perfecionarea aparatelor ecografice. Se folosesc astzi, din ce n
ce mai mult, diverse dozri biochimice, hormonale i citologice din sngele matern:
- Dozarea alfa-feto-proteinei;
- Dozare HCG, HPL i a estriolului;
- Dozarea unor metabolii fetali (acidul metil malonic);
- Studiul cromatinei X i Y n limfociii fetali prezeni n circulaia matern.
Indicaii:
- Diagnosticul malformaiilor SNC;
- Diagnosticul suferinei fetale cronice;
- Diagnosticul aciduriei metil-malonice;
- Diagnosticul sexului fetal.
CARDIOTOCOGRARA
T^
' -
1
4
1
Normal 32 Sap tm ani tioai
JT"
18(^
-H-
.Nor'LI 1 \^ 1 ^
mal 38 Sapit ^ anij^esl aie
/ALAJU ^ JA Cd v/^ L_A >i^
^ 1
120
1
100^
Obstetrica 343
Stamatian i colaboratorii
* Acceieraiiie sporadice pot surveni spontan sau sub influena unor manopere
executate asupra mamei i ftului. Ele pot fi privite ca semnalele unei reacii normale a
sistemului cardio-vascular fetal n condiiile mediului intrauterin.
* Acceieraiiie periodice suxy\x\ n majoritatea cazurilor legate de contracia uterin
i sunt martorele unei excitaii simpatice.
Acceleraiile periodice survin destul de rar izolat i mult mai des asociate cu
deceieraii, fie c le preced, fie le preced i le urmeaz (cnd poart denumirea de
"acceleraie compensatorie").
Micrile fetale determin de asemenea modificri ale frecvenei inimii fetale iar
absena acceleraiilor ntr-un interval de 10 minute reprezint un semn CTG de ru
augur pentru starea fetal n cadrul "non stress test"-ului.
200
~~~~ ~~~'^?Q r
':^V^: io :^ H --
12a
foo
80
60
-10-
Fig. 139
illi iiiii
Deceieraiiie se definesc ca modificri de scurt durat ale FIF care pot s survin
sporadic, mai rar, sau periodic, mai frecvent, ultimele fiind n strns legtur cu contracia
uterin. Deceleraiile sunt tranzitorii, caracterizate printr-o scdere de o amploare mai
mic sau mai mare a FIF, de scurt durat, dup care FIF revine la nivelurile anterioare
sau n apropierea acestora, situaie n care se stabilete o nou frecven bazal.
344 Obstetrica
* Deceleraiile sporadice pot s survm n legtur cu micrile fetale constituind
"Dipsurile O" (Hammcher, 1968) i avnd semnificaia unei alterri a circulaiei sangvine
/ la cordonul ombilical, datorit unor compresiuni, circulare sau noduri ale cordonului.