Definiie i clasificare 9

1 Definiie, simptome, diagnostic

1.1 Definiie i clasificare
Diabetul zaharat (DZ) este o tulburare de reglare a metabolismului glucidic, caracte-
rizat prin valori constant crescute ale glicemiei, datorit unei alterri a secreiei de
insulin i/sau unei aciuni reduse a acesteia. Hiperglicemia cronic duce la apariia
complicaiilor specifice. Acestea cuprind microangiopatiile de la nivelul ochilor, rinichi-
lor i sistemului nervos precum i macroangiopatia, care intereseaz vasele cerebrale,
arterele periferice i coronarele.
Clasificarea conform American Diabetes Association (ADA) 1997 i OMS
I DZ-tip-1 (distrugerea celulelor beta, conducnd la o depleie total de insu-
lin)
A. Condiionat imunologic
B. Idiopatic
II DZ-tip-2 (de la preponderent insulinorezisten cu deficit relativ de insulin,
pn la preponderent deficit secretor cu insulinorezisten)
III Alte tipuri de diabet cu cauze necunoscute:
Defecte genetice ale funciei celulelor
Defecte genetice ale aciunii insulinei
Boli ale pancreasului exocrin
Endocrinopatii
Forme induse toxic sau medicamentos
Infecii
Forme rare, condiionate imunologic
Alte sindroame asociate uneori cu diabetul
IV Diabet gestaional
10 Definiie, simptome, diagnostic
1.2 Diagnosticare
Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat conform ghidurilor Dt. Diabetes-Gesell-
schaft (DDG). Nu sunt valabile pentru diabetul gestaional (pg. 82).
Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat conform ghidurilor DDG
Diabet Glicemia la testul oral de toleran cu 75 g glucoz (75-g-oGTT)
Sigur de la Snge integral mg/dl (mmol/l) Plasm mg/dl (mmol/l)
Venos Capilar Venos Capilar
jeun > 110 (6,1) > 110 (6,1) > 126 (7,0) > 126 (7,0)
Valoarea la 2h > 180 (10,0) > 200 (11,1) > 200 (11,1) > 220 (12,2)
Toleran Glicemia la testul oral de toleran cu 75 g glucoz (75-g-oGTT)
modificat Snge integral mg/dl (mmol/l) Plasm mg/dl (mmol/l)
Sigur de la Venos Capilar Venos Capilar
jeun > 100/< 110 > 100/< 110 > 110/< 126 > 110/< 126
(5,6/6,1) (5,6/6,1) (6,1/7,0) (6,1/7,0)
Valoarea la 2h > 120/< 180 > 140/< 200 > 140/< 200 > 160/< 220
(6,7/10,0) (7,8/11,1) (7,8/11,1) (8,9/12,2)
Valorile normale corespund celor inferioare limitelor indicate.
Determinarea trebuie efectuat cu o metod de laborator validat.

1.2.1 Criterii de diagnostic

Simptome tipice plus o glicemie ocazional > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) n plasma
venoas sau n sngele integral capilar
sau
Glicemii ocazionale repetat crescute > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) precum i confirmarea
prin glicemie jeun crescut > 110 mg/dl (6,1 mmol/l) n sngele integral capilar sau
> 126 mg/dl (7,0 mmol/l) n plasma venoas
sau
Valori crescute la 75-g-oGTT ( pg. 10)

Alte concepte importante

1. IFG (impaired fasting glucose = glicemie jeun anormal) corespunde unei glicemii
jeun > 110 mg/dl (6,1 mmol/l) i < 126 mg/dl (7,0 mmol/l) n plasma venoas i > 100
mg/dl (5,6 mmol/l) i < 110 mg/dl (6,1 mmol/l) n sngele capilar integral.
 Diagnosticare 11
2. IGT (impaired glucose tolerance = tolerana la glucoz modificat): valori pg. 10

Aprecierea fiecrui parametru de laborator

HbA1c Estimarea glicemiei medii Adecvat Neadecvat
n ultimele 812 sptmni. pentru verifi- pentru diagnosticul
Valorile de referin difer carea evoluiei primar
de la un laborator la altul terapeutice
i n funcie de metoda de
determinare (standard dup
DCCT/NGSP)
Glicozuria n spital nu are relevan Neadecvat
pentru inta terapiei:
"control aproape nor-
mal al glicemiei"
Corpi cetonici Indiciu de deficit de insuli- Neadecvat
n, lipoliz (pericol vital); pentru inta terapiei:
preponderent n DZ tip 1 "control aproape nor-
mal al glicemiei"
Anticorpi (GAD-II, IA-2, ICA, IAA, IA-2b)
n cazul unui diabet de novo, aprut dup 40 ani, tratat precoce cu insulin, uneori
este greu de fcut diferena ntre un DZ tip 2 i un DZ tip 1.
Pentru practic: determinarea GAD-II, IA-2 este suficient
Interpretare: prezena cel puin a 1 mai sigur 2 auto-anticorpi pledeaz mai
probabil pentru "Late-Onset-Autoimmune Diabetes of the Adult" (LADA).
Principiu valabil: planificarea terapiei se orienteaz n funcie de intele terapeutice
individuale.
Insulina
Pentru practic: inutil, fiind un indicator instabil pentru funcia pancreatic.
Peptidul C
Pentru practic: nu este necesar pentru diagnosticul diabetului zaharat.
Util pentru diagnosticul diferenial al hipoglicemiilor neclare (ex. hipoglicemie
iatrogen) i pentru cauze mai rare de diabet zaharat.
Proinsulina
Marker pentru determinarea insulinorezistenei i disfunciei beta-celulare.
Pentru practic: nejustificat n diagnosticul de rutin.
12 Definiie, simptome, diagnostic
1.3 Simptomatologia n diabetul zaharat
n timp ce manifestrile de debut n diabetul de tip 1 sunt acute i specifice, diabetul
de tip 2 este trziu diagnosticat.

Sintetizarea simptomelor i diferenierea tipurilor de DZ n funcie de parame-

trii de laborator
Simptome Laborator
DZ tip 1 De obicei debut acut Frecvent auto-anticorpi:
Frecvent cu cetoacidoz Glutamatdecarboxilaz (GAD)
De obicei valori foarte mari ale
Atc. antiinsulari (ICA)
glicemiei
Atc. antireceptor-type protein
Poliurie/polidipsie
tyrosin phospatase (IA-2A)
Deteriorare rapid a strii
generale GAD de obicei suficient pentru
De obicei pacieni suplii screening
DZ tip 2 Frecvent oligosimptomatic i Nu prezint anticorpi
debut insidios
Frecvent pacieni obezi
Frecvent antecedente heredo-
colaterale
Diabet Ca i diabetul de tip 2 Cai diabetul de tip 2
gestaional Frecvent descoperit accidental n
cazul pacientelor slabe este
(GDM) Manifest de obicei din al 2-lea posibil i DZ tip 1
trimestru

1.4 Screening
Pentru DZ tip 1
Nu se justific, pentru c nu exist opiuni terapeutice pentru prezena HLA DR3/4-DQ8
sau a anticorpilor.
Pentru DZ tip 2
Determinarea glicemiei jeun la persoanele peste 45 ani; dac este normal, se va
verifica din nou peste 3 ani.
 Screening 13
Dac sunt prezeni urmtorii factori de risc, atunci se recomand pe lng glicemia
jeun i 75-g-oGTT:
rude de gradul nti cu diabet tip 2
supraponderali cu IMC > 27 kg/m2
hipertensiune cu valori > 140/90 mmHg
dislipidemie cu HDL < 35 mg/dl (0,9 mmol/l) i/sau trigliceride > 250 mg/dl (2,85
mmol/l)
DZG anterior sau copil cu > 4000 g greutate la natere
modificarea toleranei la glucoz determinat anterior sau valori anormale ale
glicemiei jeun
boli macrovasculare
albuminurie

Sarcin
Examinarea tuturor gravidelor ( pg. 82).

1.4.1 Desfurarea testului de toleran la 75 g glucoz

1. Pacientul trebuie s fi consumat carbohidrai n ultimele 3 zile.
2. Testul se face pe nemncate (1016 h de abstinen alimentar).
3. Fr activitate fizic pe parcursul testului i fr nicotin nainte/n timpul acestuia.
4. Derularea testrii:
msurare: momentul 0;
glucoza dizolvat n 300 ml de ap se bea n 5 minute (la copii 1,75 g/kg corp,
max. 75 g);
msurare: dup 120 min.

Important
n clinic, validitatea testului este incert, pentru c exist muli factori care l pot
influena (boli, medicamente, perioadele de abstinen etc.).
n situaiile incerte se recomand repetarea testului, fie n ambulator, fie n staionar.
14 2 Complicaiile diabetului
2 Complicaiile diabetului
2.1 Urgene
Printre complicaiile acute se numr i urmtoarele modificri metabolice:
Hipoglicemie
Cetoacidoz
Com hiperosmolar
Acidoz lactic

Parametrii de laborator importani pentru modificrile metabolice severe

Tipul de Glice- pH plas- HCO3- SOSM Cetone Tablou clinic
com mie matic (mEq/L) (mOsm/kg) plasmatice
Hiper- 600 De obicei 15 320 Reduse Deshidratare,
osmolar 7,3 temperatur
normal
Cetoa- 250 Mereu 15 < 320 Crescute Deshidratare, piele
cidozic 7,3 depinde de cald, respiraie
glicemie Kussmaul
Hipogli- < 50 Aproape Aproape Aproape Negative Normohidratare,
cemic normal normal normal piele cald, nor-
moventilaie
Acidoz 20200 < 7,25 Aproape Aproape Negative sau Normohidrata-
lactic normal normal uor crescute; re, piele cald,
lactat > 8 hiperventilaie,
mmol/l hipotonie

Atenie: la copiii i la adulii cu afeciuni hepatice grave, n ciuda cetoacidozei severe,

valorile glicemiei pot fi reduse!

2.1.1 Hipoglicemia
Definiie

Glicemie < 50 mg/dl (2,8 mmol/l)

Hipoglicemie uoar: simptome vezi pagina urmtoare, pacientul nu este inconti-
ent i poate de obicei s se ajute singur