Denumirea angajatorului ........................................

Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoan fizic) .................

Nr. de nregistrare la registrul comerului ....................
Nr. de nregistrare ...... din data de .............

ADEVERIN

Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna ......................., CNP

................, act de identitate ...... seria ..... nr. ..............., eliberat de ...................... la
data de .................., cu domiciliul n ..............................., str. ..................... nr. ...,
bl. ..., ap. ..., sectorul/judeul ......................, are calitatea de salariat ncepnd cu
data de ............. i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale
de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu
modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii
coasigurai (so/soie, prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
2. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
3. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
n ultimele 12 luni persoana ........................ a beneficiat de un numr de .......
zile de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din
adeverin sunt corecte i complete.

Reprezentant legal,