Hernii

1. Definiie
Ieirea (total sau parial) a unui viscer (cavitatea abdomino-pelvin) printr-un traiect sau
orificiu la nivelul peretelui cavitii n care se afl.
2. Clasificare
a. ventrale
inghinale;
femurale;
ombilicale;
liniei albe;
linia Spiegel.
b. dorsale
lombare
c. planeului perineopelvin
obturatorii;
ischiatice;
perineale.
3. Etiologia
A. Factori structurali:
persistena canalelor de migrare aa cum se ntmpl n herniile congenitale unde
zona slab e consecina opririi din dezvoltare a peretelui abdominal rezistent (traiectul
i sacul preexist);
slbirea peretelui la nivelul zonei herniare hernii de slbiciune, ce apar n:
denutriie;
anemie;
obezitate;
sedentarism.
B. Factori funcionali:
crete presiunea intraabdominal:
profesional sufltori, hamali;
fiziologic sarcina;
patologic tuitori cronici, constipai, prostatici, stricturai.
alterarea metabolismului colagenului, principalul constituent al acestor fascii,
aponevroze, cu scderea hidroxiprolinei, principalul aminoacid constituent al
colagenului. Datele morfologice i histologice confirm ca herniile la adult sunt
asociate unei hidroxilri defectuoase a hidroxiprolinei, ceea ce determin alterarea
esutului fibroconjunctiv cu apariia herniilor.
C. Dezechilibrul balanei proteaze-antiproteaze.
4. Anatomie patologic
Traiectul anatomic
traiect (tunel) traiectul inghinal; funcie de poziie:
punct herniar;
hernie interstiial;
hernie complet.
orificiu inel musculo-aponevrotic:

1
 hernii ombilicale;
herniile liniei albe.
Sacul
prelungire a peritoneului
hernii congenitale preexist;
hernii dobndite nu preexist;
are: gt, corp, fund.
poate lipsi:
parial hernii prin alunecare (colon, vezic urinar);
total (exomfalul).
pot fi multipli (hernii inghinale congenitale):
un sac pe traiectul inghinal;
un sac n grosimea peretelui.
Coninutul
orice organ abdomino-pelvin;
NU duoden, pancreas.

Hernia inghinal

- hernii ce se dezvolt la nivelul canalului inghinal, deasupra ligamentului inghinal;

- pot fi:
indirecte oblice externe:
extern de vasele epigastrice, la nivelul fosetei externe;
prin orificiul inghinal profund, pn la testicul.
directe:
ntre vasele epigastrice i ligamentul ombilical, prin foseta mijlocie;
la nivelul peretelui posterior:
prin foseta transversalis;
nu ajung la testicul.
indirecte oblice interne:
la nivelul fosetei mediane;
ntre ligamentul ombilical i urac;
printre fibrele muchiului transvers.
- pot fi:
congenitale
rezultat al persistenei conductului peritoneovaginal ocupat de la natere sau mai
trziu;
40 % nchis la natere, restul n primul an.
dobndite:
de efort cretere excesiv, repetat a presiunii abdominale;
de slbiciune:
slbirea peretelui musculo-aponevrotic;
vrsta, obezitatea, sedentarismul, scderea masiv n greutate, multiple sarcini;

2
 se produc la nivelul fasciei transversalis i sunt deci hernii directe.
- clasificarea Nyhus:
tip I hernie indirect cu inel intern normal (hernie congenital);
tip II hernie indirect cu inel intern lrgit, dar perete posterior normal;

tip III
tip III a hernie direct;
tip III b hernie indirect + hernie direct;
tip III c hernie crural.
tip IV hernii recidivate
pot fi:
IV a direct;
IV b indirect;
IV c femural;
IV d combinaii.
- diagnostic diagnosticul de hernie se pune esenial pe examen fizic:
cel mai adesea pacientul consult medicul pentru prezena unei formaiuni aprute n
regiunea inghinal;
semne funcionale:
frecvent nimic;
senzaie de jen, rar durere (cele mari, atunci cnd exercit traciuni importante pe un
viscer);
semne fizice examenul pentru o hernie: culcat i n ortostatism:
prezena unei formaiuni tumorale:
ntr-o zon herniar;
crete n orostatism;
scade sau dispare n clinostatism;
acoperit de tegumente normale;
rotund sau alungit;
suprafa regulat.
palpare:
consistena:
renitent, elastic coninut intestinal;
moale, neregulat epiploon.
se continu spre cavitatea abdominal printr-o formaiune mai ngust =
pediculul herniei deasupra liniei Malgaine, diagnostic diferenial cu hernia
crural;
caracter reductibil
spontan;
presiune blnd.
evaluarea inelului i traiectului inghinal, cu aprecierea:
dimensiunilor;
rezistenei;
tonicitii musculaturii nvecinate.
impulsiunea la tuse cu degetul pe loc n traiectul inghinal, pacientul tuete;
se simte hernia la pulpa degetului.

3
 expansiune la tuse; n herniile cu inel larg, impulsiunea e urmat de
reexpansionarea herniei.
- nu ntotdeauna e aa simplu:
hernii voluminoase:
reducere dificil;
nu trebuie forat;
s se nceap n elementele de lng gtul sacului.
hernii incoercibile hernii care nu se pot menine reduse (reduc o parte, o alta se reface).
- explorri paraclinice:
radiografia abdominal simpl ansa n sac;
radiografia baritat opacifiere la nivelul sacului;
cistoscopia;
CT.
- diagnostic:
apariia unei formaiuni ntr-o zon herniar inghinal;
pedicul ce se continu n cavitatea abdominal deasupra liniei Malgaine;
reductibilitatea;
impulsiunea, expansiunea la tuse.
- evoluie:
cretere progresiv de volum;
complicaii.
- complicaii:
A) strangularea
prin constricia brutal a coninutului herniar la nivelul gtului sacului;
concomitent se poate produce strangularea pediculului vasculonervos al
organului strangulat, rezultnd leziuni ischemice urgen.
cauze:
efortul introduce o ans mai voluminoas;
condiii anatomice:
inelul fibros se las greu destins;
gtul sacului rol principal.
patogenie:
efort crete volumul n sac constricie moderat la nivelul gtului sacului
jen n circulaia venoas de ntoarcere;
edemul crete constricia i staza afectarea circulaiei arteriale;
leziuni ischemice;
hernii vechi, voluminoase strangularea n interiorul sacului prin aderene,
bride, n urma unor procese inflamatorii cronice.
anatomie patologic:
sacul
destins, globulos;
edemaiat, perete ngroat;
modificat:
rou, violaceu, zone hemoragice;
sufer i vascularizaia.
n sac lichid

4
 serocitrin
serosanguinolent;
purulent, fecaloid.
coninutul funcie de moment:
leziuni reversibile edem, congestie;
leziuni ireversibile aspect de gangren frunz veted.
forme particulare:
a. strangulare lateral Richter:
frecvent n herniile mici;
tranzit intestinal pstrat;
frecvent evolueaz spre leziuni ireversibile i prin absena mezoului
din sac.
b. strangulare retrograd n W:
poriunea intraabdominal este cea afectat.
- diagnostic:
simptomatic:
frecvent vechi purttor;
rar debut ??? n cazul herniei congenitale;
dup un efort fizic;
durerea violent maximum la nivelul pediculului;
dureri abdominale;
grea, vrsturi, oprirea tranzitului cu semne de ocluzie;
fenomene urinare mai rar.
examen fizic:
tumor herniar, bombat, frecvent n tensiune;
palparea:
durere - ???? la nivelul pediculului;
ireductibil;
impulsiunea la tuse lipsete.
abdomen normal sau cu semne de ocluzie.
evoluia herniilor stangulate:
neglijat ocluzie deces;
flegmon piostercoral intrasacular fistulizare spontan scoate pacientul din
ocluzie.
urgen chirurgie
B) Nereductibilitatea
a. pierderea dreptului de domiciliu:
hernii foarte voluminoase;
reducerea:
reduc o parte, iese alta;
integral tulburri respiratorii, dureri meninerea este imposibil.
risc de:
accidente cutanate infecioase ulceraii;
contuzii;
aderene, bride intrasaculare strangulare intrasacular.
chirurgie:

5
 3-4 sptmni poziie decliv;
crete presiunea intraabdominal prin pneumoperitoneu;
rezecie larg de epiploon.
b. aderene ntre sac i coninut n herniile vechi i voluminoase.

a) Hernia inghinal indirect (oblic extern)

- cea mai frecvent;
- prin foseta inghinal extern urmeaz drumul testiculului;
- funcie de gradul de dezvoltare:
punct herniar la nivelul orificiului inghinal profund (vizibil doar cnd tuete);
interstiial;
bubonocel la nivelul orificiului inghinal superficial;
funicular la baza scrotului;
inghinoscrotal (labial).

Hernii congenitale
prin persistena canalului peritoneovaginal;
sacul se afl ntotdeauna printre elementele cordonului;
funcie de aspect:
hernie peritoneovaginal conduct permeabil n totalitate (sac n raport imediat
cu testiculul);
hernie peritoneofunicular conduct nchis deasupra vaginalei testiculare i
separat prin :
punte fibroas;
sept
complet;
incomplet.
hernie vaginal nchistat
hernie + hidrocel
hernie funicular cu chist de cordon
ntre sac i vaginal exist chist.

Hernii dobndite sacul:

un diverticul peritoneal;
poate fi situat i nafara elementelor cordonului spermatic (diagnostic diferenial cu
herniile congenitale);
gtul nafara arterei epigastrice (diagnostic diferenial cu herniile directe).

- diagnostic diferenial:
hernii interstiiale, funiculare, bubonocel:
testicul ectopic; delimitate nu au pedicul;
chist de cordon; nereductibile;
chist dermoid; NU impulsiune, expansiune
tumor solid.

hernii inghinoscrotale:

6
 hidrocelul:
nu are pedicul, limita superioar este net;
nu exist reductibilitate, impulsiune, expansiune;
transparent la iluminare.
varicocelul:
mas neregulat la baza scrotului;
consistena intestin de gin.
tumorile testiculare:
nu au pedicul;
nu exist reductibilitate, impulsiune.

hernia crural pedicul sub linia Malgaine

tipul herniei inghinale n hernia direct:

traiectul inghinal liber;
nu coboar n scrot;
pedicul intern vaselor epigastrice.

b) Hernia inghinal direct

foseta mijlocie;
la nivelul peretelui posterior triunghiul Hasselbach:
extern ligamentul Hasselbach interfoveolar;
intern:
ligamentul Henle;
tendonul conjunct;
ligamentul Colles.
hernii de slbiciune;
nu coboar n scrot;
pedicul intern vaselor epigastrice.