Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ştiinţele-comportamentului-UMF-Cluj-Napoca, N Miu PDF
Ştiinţele-comportamentului-UMF-Cluj-Napoca, N Miu PDF
V
omului bolnav ne vorbesc mai ales capitolele XIII i XIX, boala i
comportamentul asociat acesteia constituind firul rou ce asigur unitatea
conceptual a ntregii lucrri.
Ca o continuare a trsturilor ce caracterizeaz profesiunea medical,
capitolul VI VIII introduc noiuni juridice legate de responsabilitatea civil i
penal a medicului, culpa medical, prejudiciul produs pacientului i legtura
dintre ele, elemente de etic i deontologie, ce caracterizeaz din ce n ce mai mult
relaia medic-pacient a zilelor noastre. Odat cu introducerea n ara noastr a unei
legislaii ce precizeaz dreptul la informare, din care decurge necesitatea obinerii
consimmntului informat al pacientului pentru investigaiile invazive i pentru
tratamente, mai ales chirurgicale, dreptul pacientului de a ti adevrul despre
boala sa i stadiul de evoluie a devenit o datorie medical.
Trecnd de la psihologia i comportamentul medicului spre cel ai
pacientului, manualul de fa ne prezint i unele elemente legate de
comportamentul alimentar sau sexual al fiinei umane (cap.XIV i XV).
Teoriile legate de noiunea de stres mpreun cu descrierea
comportamentelor de coping, a tipurilor de personalitate predispuse la stres se
constituie ca o completare i totodat ca o aplicaie practic a temelor abordate n
capitole distincte, precum: patologia psihosomatic, etica cercetrilor realizate pe
subieci umani i etica procreerii asistate medical (cap.XII), etica transplantului de
organ (cap.XVIII) i legtura strns a lor cu noiunea de calitate a vieii (cap.
XVI).
n finalul manualului, autorii ne prezint dimensiunea moral-reiigioas
(cap.XX) i etic (cap.XXI) a profesiunii medicale, pentru a ncheia cu
perspectivele legate de viitorul medicinii i mai ales cu perspectivele programelor
de prevenie a bolilor, fapt ce constituie o orientare prioritar pentru medicina
secolului XXI.
Manualul de tiine ale comportamentului reprezint rodul colaborrii
fructuoase a unei echipe multidisciplinare, ce include medici de specialiti
diferite (pediatri, psihiatri, profesioniti n sntate public), sociologi i
psihologi, care i-au adus aportul la definirea i delimitarea noiunii de
comportament dintr-o perspectiv unic i personal, filtrat prin prisma
specialitii fiecruia.
Salutm iniiativa colectivului de autori, aflat sub ndrumarea atent i
dedicat a Profesorului Doctor Nicolae Miu, a crui viziune generoas i
novatoare o resimim de-a lungul ntregii lucrri, reunind o tematic att de vast
i de complex sub forma unei lucrri unitare, constituind primul manual de acest
gen n literatura medical naional.
VI
tiinele comportamentului
1
tiinele comportamentului
2
tiinele comportamentului
Prin anii '60, medicina din Statele Unite ale Americii a nceput s resimt
necesitatea integrrii n practica sa a unor concepte i tehnici psihologice, n
special ale psihologiei comportamentale (behaviorism"), care ctigase teren ia
acea epoc n favoarea psihanalizei (ramur a psihologiei care se ocup de analiza
proceselor psihice subcontiente). Deschiderea nspre psihologie a fost
impulsionat de succesele notabile pe care behavioritii" le obinuser nu numai
n tratamentul bolilor mintale, ci i n probleme ca obezitatea, tabagismul, bolile
cardio-vasculare, migrena, compliana la bolile cronice, etc. Pe lng aceste
succese, factori mai generali de factur social, economic i epidemiologic au
determinat o schimbare de paradigm n medicin.
ncepnd cu secolul XX, bolile infecioase au ncetat s fie principala cauz
a mortalitii n SUA i Europa de vest, lundu-le locul bolile cronice ca
afeciunile cardio-vasculare, cancerul, bolile respiratorii, n toate aceste probleme
de sntate sunt implicai factori de risc care in n mare msur de
comportamentul individului: alimentaie, expunere la factori de mediu nocivi,
lipsa exerciiului fizic, stres, tabagism, etc. De asemenea, s-a constatat, n timp,
inciden crescut a mortalitii prin abuz de medicamente i droguri, alcool,
precum i creterea accidentelor rutiere. Schimbrile rapide i uneori nocive ale
stilului de via n secolul XX, comparativ cu secolul XIX, au atras atenia asupra
unei noi" variabile cu rol n declanarea i evoluia bolilor, i anume
comportamentul individual.
Creterea tot mai mare a incidenei bolilor cronice a avut un impact
deosebit asupra costului bolii, att datorit duratei tratamentului, ct i a noilor
tehnici de diagnostic i tratament. Pentru reducerea costurilor, cea mai bun
politic este prevenia, care presupune reducerea factorilor de risc, deci i
modificarea comportamentelor asociate. Astfel, s-a impus necesitatea unei noi
direcii complementare medicinei, care s se ocupe de investigarea sistematic a
factorilor de risc i de modificarea factorilor comportamentali implicai n sntate
i n producerea diverselor boli. Astfel s-a nscut medicina comportamental
care pentru prima dat i definea obiectivele la Conferina de la Yale (februarie,
1977):
Medicina comportamental este domeniul inter disciplinar interesat de
dezvoltarea cunotinelor i tehnicilor comportamentale care au relevan pentru
nelegerea sntii i bolii, precum i de aplicarea acestor cunotine i tehnici
pentru prevenie, tratament i reabilitare.
n acelai timp, au aprut o mulime de alte discipline la grania dintre
medicin i psihologie, unele insistnd mai mult pe cercetare, cum ar fi
3
tiinele comportamentului
4
tiinele comportamentului
5
tiinele comportamentului
7
tiinele comportamentului
Introducere
n medicin exist trei modele complementare:
Modelul biomedical;
Modelul psihologic;
Modelul biopsihosocial.
Modelul biomedical procedeaz prin aplicarea n medicin a metodei
analitice a tiinelor exacte.
Modelul psihologic se bazeaz pe ansamblul cunotinelor fundamentale
ale psihologiei aplicate n vederea nelegerii sntii i bolii.
Modelul biopsihosocial ine seama de interrelaiile ntre aspectele
biologice, psihologice i sociale ale bolii.
Evoluia clinic a bolnavilor este determinat nu numai de factorii
biologici, ci i de formulele de via ale colectivitilor i de evenimentele
psihosociale care sunt elemente constitutive ale vieii individului, precum i de
structurile i valorile care caracterizeaz comunitatea.
Atenionarea asupra dimensiunii biopsihosociale trebuie s fac parte
integrant din raionamentul clinic i, n sens mai larg, din modul de a gndi
medicina.
Modelul biomedical
Paradigma biomedical rmne dominant n nvmntul facultii de
medicin ! Medicul format n aceast tradiie pare a fi ns interesat numai de
demersul tiinific al medicinei. n realitate, n practic, medicul i d seama c
tiina, n sensul strict, i respectiv metodele tiinifice (fr de care subliniem c
nu se poate practica o medicin de vrf, competitiv !) sunt n relaie cu
nelegerea, diagnosticul i tratamentul bolii i nu cu pacientul i asistenta sa.
Modelul biomedical procedeaz, aa cum s-a amintit, la aplicarea n
medicin a metodei analitice a tiinelor clasice ale naturii.
Importul modelului analitic n medicin se nsoete de o decizie iniial
care poate fi ilustrat n mod foarte schematic prin urmtorii termeni: a fi
bolnav" (a avea o stare de ru, a te simi ru...) se reduce la a avea o boal", o
entitate morbid n organism, existnd riscul reducerii corpului uman la un obiect
sau la un agregat de organe i funcii, amputat de raportul su cu lumea i de
modalitile concrete ale vieii.
8
tiinele comportamentului
9
tiinele comportamentului
11
tiinele comportamentului
12
tiinele comportamentului
14
tiinele comportamentului
15
tiinele comportamentului
16
Figura 1 Relaia dintre prescripiile de rol i comportamentul de rol. Sursa: W.Allport
Gordon. Structura i dezvoltarea personalitii. Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti,
1991,191.
Cnd un individ joac dou sau mai multe roluri ale cror cerine sunt n
conflict sau sunt greu de conciliat, spunem c se afl ntr-o situaie de "conflict de
rol" (de exemplu, un medic aflat n situaia de a efectua o operaie chirurgical
mutilant asupra unui membru al propriei familii sau cazul poliistului pus n
situaia de a-i aresta propriul fiu).
n aceste cazuri individul trebuie s efectueze o ierarhizare care implic
ignorarea unor prescripii de rol pn la un prag critic, pe seama altora,
considerate ca prioritare. Acest lucru antreneaz distorsiuni n viaa psihic a
individului, "comportare dubl n rol" cu consecine grave, mergnd pn la
disoluia caracterului.
Examinnd formele conflictelor de roluri i sursele lor, J.Maisonneuve
precizeaz printre sursele de conflict care in de condiiile socio-culturale,
urmtoarele:
1. Proliferarea rolurilor n societatea contemporan;
2. Inconsistena sau echivocul poziiilor i al modelelor de roluri corelative:
toate poziiile de intersecie sunt astfel, fie c apar:
17
tiinele comportamentului
La nivel individual acest conflict de rol este simit n mod acut n trei
situaii:
atunci cnd subiectul este plasat ntr-o poziie de intersecie (cazul 2);
-atunci cnd individul nu ader afectiv sau ideologic la rolul su (cazul funciei
impuse);
-atunci cnd este contrariat de exigenele incompatibile ale unui rol mixt.
vindec boala;
saiveaz (uneori) viaa bolnavului.
20
tiinele comportamentului
22
tiinele comportamentului
2
3
tiinele comportamentului
Cele dou roluri sociale, rolul medicului i rolul bolnavului, pot f redate
conform tabelului 2.
Rolul social al bolnavului legitimeaz, deci, starea sa vulnerabil i
incapacitatea sa, obligndu-1 n acelai timp s caute vindecarea. Se poate
ntmpla ca pacientul s ncerce s trag foloase de pe urma strii sale i s
considere boala ca pe un mijloc de a scpa de responsabiliti pe care nu poate sau
nu vrea s i le asume. Medicul trebuie s pstreze n acest sens un echilibru ntre
a ajuta bolnavul i a-1 refuza. A-l ajuta n relaia terapeutic pentru a-i depi
starea de dependen cauzat de boal i a-i refuza tentativa de "manipulare prin
recompense" viznd cereri ce nu decurg din starea de boal.
Relaia medic-pacient ca relaie de roluri
Relaia dintre medic i pacient poate fi interpretat (i a fost definit ca
atare de Parsons) ca o relaie ntre roluri. Este o relaie asimetric i consensual,
n acelai timp. Este o relaie asimetric ntruct medicul are o poziie de
superioritate: el poate gsi soluia la problemele bolnavului. El este elementul
activ, bolnavul este elementul pasiv. Este o relaie consensual ntruct bolnavul
recunoate puterea medicului i pentru c relaia terapeutic se bazeaz pe
reciprocitate. Relaia medic-pacient poate fi vzut ca un cuplu de roluri
complementare. Obligaiile (ateptrile) ce caracterizeaz rolul de medic,
garanteaz bolnavului c starea sa nu va fi exploatat. Profesia medical a elaborat
ea nsi un cod deontologic i exercit un control sever asupra celor care pot
devia de la normele stabilite. Dei, "cteva reguli profesionale (secret profesional,
liber alegere, libertatea prescripiei, plata direct a actelor) nu garanteaz
ntotdeauna aprarea bolnavului i par a fi, cteodat, justificarea ideologic a
unor situaii de influen sau de privilegii economice" (F.Steudler, 1972). Aceasta
ns, reflect mai mult situaia politic, economic i social a medicinei, dect
obiectivitatea terapeutic.
n aceast relaie de roluri, medicul poate adopta fa de bolnav mai multe
atitudini:
1. Tutore autoritar: nu d nici o explicaie, ateptnd de la bolnav o ascultare
fidel;
2. Mentor: i ofer cunotinele de expert, gata s-1 nvee pe pacient s se
adapteze la condiiile modificate ale strii sale de sntate;
3. Savant detaat: descrie obiectiv avantajele i inconvenientele diferitelor
posibiliti terapeutice, lsnd pacientului libertatea de alegere, dar i
impunndu-i responsabilitatea acestei alegeri;
4. Printe bun i protector: caut s fereasc copilul su (pacientul) de orice
noutate dureroas, sau orice responsabilitate chinuitoare;
5. Avocat al "adevrului nainte de toate": care gndete c nimic nu este mai
ru dect ndoiala i care poate spune chiar i ceea ce nu este necesar
bolnavului (A. Athanasiu, 1983).
24
tiinele comportamentului
Natura relaiei dintre medic i pacient are o influen deosebit att n actul
terapeutic ct i n stabilirea diagnosticului. Studiile fcute n legtur cu efectul
placebo estimeaz c mai bine de o treime din succesul (eficacitatea) unui
medicament sau proceduri se datoreaz acestui efect. Dac aceast eficacitate este
atribuit abilitii medicului de a inspira ncredere sau de a risipi angoasele, atunci
ea se datoreaz n primul rnd relaiei sociale dintre medic i pacient. Aceeai
importan are aceast relaie n diagnosticarea bolii. Deseori pacienii nu reuesc
s-i descrie simptomele, s-i nving teama sau jena i s-i dezvluie
anxietile, n bun parte datorit unei atitudini abrupte sau lipsei de receptivitate a
medicului la semnalele pacientului. Alteori pacienii pot simula o suferin mai
mare dect o au n realitate, fie pentru a atrage mai mult atenia medicului asupra
lor, fie pentru a obine un beneficiu (concediu medical, motivare pentru absene
colare, etc.). n alte cazuri pacientul ascunde suferina, pentru a determina, spre
exemplu, o externare mai grabnic.
i medicul poate simula, afind o min vesel i ncreztoare, pentru a
insufla curaj bolnavului sau pentru a-i ascunde propria emoie naintea unei
25
tiinele comportamentului
Cele trei tipuri de relaii sunt inspirate din tipologia liderului fcut de Kurt
Lewin: autoritar, democrat i "laissez-fake" (permisiv). Cea mai comun este,
probabil, relaia de conducere-cooperare, mai ales n practica general a
consultaiilor. Dar n prezent, relaia de co-participare devine preponderent,
ntruct aceasta este privit ca esenial n asistena bolilor cronice i ponderea
acestora crete. La aceste boli tratamentul este dus la capt de pacient, cu o
27
tiinele comportamentului
28
tiinele comportamentului
29
tiinele comportamentului
Persuasiunea
Pacienii ncearc s conving medicul c un anumit tip de tratament este
mai potrivit, prezentnd informaia despre el ntr-o form care, cred ei, l poate
determina pe medic s accepte soluia propus de ei. De exemplu, un studiu
31
tiinele comportamentului
33
tiinele comportamentului
34
tiinele comportamentului
35
tiinele comportamentului
Introducere
n antichitate, societatea a dovedit necesitatea definirii unui cod de
comportament propriu medicilor, pentru ncadrarea activitilor lor i pentru a da
ncredere pacienilor.
Cel mai cunoscut, dar i cel mai vechi, este cel al colii din Cos animat de
ctre Hippocrate (460 - 377 .e.n.). Celebrul jurmnt al lui Hippocrate se
depunea la intrarea n coala de medicin, iar viitorul medic accepta s se supun
acelor reguli.
Jurmntul lui Hipocrate
Jur pe Apolo medicul, pe Asclepios, pe Higia i Panaceea, pe toi zeii i
zeiele, iundu-i ca martori, c voi ndeplini, pe ct m vor ajuta puterile i
priceperea, jurmntul i legmntul care urmeaz.
Pe nvtorul meu ntr-ale medicinii l voi socoti deopotriv cu cei care m-
au adus pe lume, voi mprii cu el averea mea i, la nevoie, i voi ndestula
trebuinele, pe copii si i voi privi ca pe nite frai i, dac vor dori s devin
medici, i voi nva fr plat i iar s le cer vreun legmnt. Preceptele, leciile
orale i tot restul nvturii le voi mprtii fiilor mei, fiilor nvtorului meu i
ucenicilor unii printr-o fagduial i printr-un jurmnt, potrivit legii medicale,
dar nimnui altcuiva.
Voi ndura ngrijirea bolnavilor spre folosul lor, pe ct m vor ajuta puterile
i mintea, i m voi feri s le fac orice ru i orice nedreptate. Nu voi ncredina
nimnui otrvuri, dac-mi va cere, i nici nu voi ndemna la aa ceva; tot astfel nu
voi ncredina nici unei femei leacuri care s o ajute s lepede.
mi voi petrece viaa i mi voi ndeplini meteugul n nevinovie i
curenie. Nu voi practica operaia scoaterii pietrelor din bica udului, lsnd-o n
seama celor ce se ocup cu acestea.
n orice cas a intra, voi intra spre folosul bolnavilor, pzindu-m de orice
fapt rea i strictoare comis cu bun tiin, mai ales de ademenirea femeilor i a
tinerilor, liberi sau sclavi.
Orice a vedea i a auzi n timp ce-mi fac meseria sau chiar n afar de
aceasta, nu voi vorbi despre ceea ce nu-i nici o nevoie s fie destinuit, socotind
c, n asemenea mprejurri, pstrarea tainei este o datorie.
Dac voi respecta acest legmnt fr s-1 calc, fie s m bucur pe deplin de
via i de meseria mea, pururi cinstit de ceilali; iar dac l voi nesocoti i voi fi
un sperjur merit s am o soart dimpotriv !"
tiinele comportamentului
Jurmntul medicului
37
tiinele comportamentului
Voi intra ns n orice cas, voi merge acolo spre folosul bolnavilor. M voi
abine de la orice nedreptate voluntar sau act de corupie i cu deosebire de la
orice raporturi venale cu femeie sau brbai, fie ei oameni liberi sau sclavi.
Despre tot ce voi putea vedea sau auzi n decursul exerciiului artei, sau n
afara exercitrii profesiei mele, cu privire la viaa comun a oamenilor mei i care
nu trebuie divulgate; le voi reine pentru mine, socotind c toate acestea au dreptul
oricum la cel mai deplin secret.
Dac voi ndeplini, aadar, pn la capt acest jurmnt i-1 voi respecta tot
timpul, s-mi fie permis s m bucur de o via fericit i de o art onorabil,
cinstit fiind gloria mea pentru totdeauna de ctre toi oamenii. Daca l voi viola,
si voi deveni sperjur, s mi se ntmple tocmai contrariul"
38
tiinele comportamentului
Bioetica
Noiunea de bioetic desemneaz ansamblul relaiilor omului cu lumea n
sensul "a tot ce triete" (ecologic, poluare), dar rnai ales a limitelor cercetrii
medicale n toate domeniile medicinii.
Uor confundat cu termenul de "etic medical" n rile anglo-saxone,
bioetic cuprinde, n special n medicin, problemele experimentelor pe om i
procrearea.
Principiul precauiei
Comisia european definete acest principiu astfel: el intervine la cazurile
unde datele tiinifice sunt insuficiente, puin concluzive sau incerte. Precauia
intervine cnd o evaluare tiinific preliminar arat c pot apare efecte
periculoase pentru mediu sau sntate.
39
tiinele comportamentului
Economie Filozofie
Politic Art
Drept Cultur
Teologie
A
4
0
tiinele comportamentului
41
tiinele comportamentului
Tabel 4
1940 -1945
40 milioane de mori Procesul criminalilor nazist
Al Doilea Rzboi Mondial Lagrele de exterminare (Nurenberg)
Cderea dictaturilor (cea Crearea OMS
Pacea, 8 Mai 1945 sovietic NU!) Crearea n Frana i alte ri
nceperea utilizrii panice vestice a:
Bomba atomic energiei atomice & Ordinului medicilor ft
Codului de deontologie
1945-1950
Descoperirea antibioticelor: Primii pai mpotriva gravelor Jurmntul de la Geneva.
Penicilina, 1945 infecii bacteriene, n special naterea ONU
Streptomicina, 1951 mpotriva tuberculozei Codul etic internaional
Prima noiune de agresiune Congresul de embriopatie viral n Frana i alte state vestice
feta de ctre virusul rubeolei la originea malformaiilor crearea Securitii Sociale.
1950 -1955
Prima grefa renal (Hamburger Deschiderea cii transplanturilor Declaraia universal
Paris) Descoperirea de organe umane Prima arm drepturilor omului (ONU)
Actinomicinei eficient mpotriva
cancerului
1955 -1960
Primul vaccin contra Victorie asupra paralizie >Declaraia de la Helsinki
poliomielitei (Salk, USA) infantile i sperane pentru (ONU)
combaterea altor boli virale > nceputul primelor
G.Pincus descoper aciunea Primii pai spre "stpnirea' companii d
anticoncepional, "pilula" procesului de fecunditate la om mas pentru sntate (OMS)
1960-1970 > Dezbaterea etic
Primul zbor al omului n spaiu Omul este "parte" a spaiului asupra
Iuri Gagarin, 1961 Doi Noi mijloace de comunicare problemei "contracepiei"
americani pe lun, 1969
Descoperirea de ctre Dansset Naterea unei noi tiine Crearea n Frana, apoi i n
(1960) a sistemului de histo- Imunologia alte ri a "Medicilor iar
compatibilitate (HLA) frontier
1970 -1980 Conceptul de "Medicin
Sinteza a noi medicamente. Progrese enorme in umanitar"
- hormonii hipotalamici hormonologie
- ciclosporina: rol imunosu- Aport extraordinar pentru reuita
Ipresor transplantelor de organ
- numeroi hormoni peptidici Recombinrile genetice par a
1974 (n Frana): Legea
prin recombinare genetic avea posibiliti numeroase "le Veil
genie genetique" privind ntreruperea voluntar
Progrese tehnice n radiologie: Imageria medical permite a
- Scanner-ul (UK, 1972) progrese considerabile n sarcinii. Dezbateri privind
Imageria prin rezonan diagnosticul tuturor strilor "Puterea
magnetic (USA, 1973) Asistena patologice (Scanner i RMN) geneticii" 1974: Declaraia
la procreere: primul "bebe" n Un nou pas n cunoaterea i de la Tokyo
eprubet (Australia) stpnirea procesului de (ONU) 1977: Declaraia de la
reproducere_______________ Alma Aa:
Asistena primar a strii
de
sntate - drept al
tuturor
popoarelor
1979: Noua redactare n
Frana
a Codului Deontologic
4
4
tiinele comportamentului
Tabel 4 (continuare)
Evenimente majore Repercurskmi asupra umanitii
Rspunsuri etice sau juridice
Progres tiinific (pozitive i negative)
1980-1990
1
Progrese n imunologie: Prima Declaraia de la Maniile (ONU)
gref de ficat uman, Frana, 1981 Obinut datorit n Fran a i alte ri vestice:
Izolarea virusului SIDA: HIV, progreselor n Crearea Comitetului
Frana, 1983 Prima grei de mduv chimioterapie Consultativ Naional de etic
osoas in itu(SUA) nmulirea cazurilor pentru tiinele vieii i ale
SIDA are efectul unei sntii.
Progrese n genetic: bombe Posibilitatea de a Debutul polemicilor privind
descoperirea genelor reglatoare depista infecia este prima depistarea SIDA. Colocviul
ile cancerului: oncogenee. ncurajare "Genetic, Procrere i
tehnica poiimerizrii n lan Drept"
Progrese n procreere: Explozia cercetrilor Legea Huriet asupra "cercetrii
primul bebe n eprubet francez, face s nasc sperana de Jurmntul de la Geneva, ONU
Amandine 1982 a cunoate n curnd
Riscurile "manipulrii" embrio-
Primul bebe nscut dup "genonul uman"
nilor (Testard, 1986) Principiul
congelarea embrionului (Australia Proiectul HUGO
precauiei
1984) (Hurnan Genone
Catastrofa de la Cernobl Organization)
1990-2000 Perspectiva terapiei genice
Progrese n genetic: O tiin i o tehnic
identificarea precis a geneloi nou: Perico l de a ind uce teama n
responsabile de boli grave; "Procreatica", cu scopu
populaie !
organismele genetic modificate nvingerii sterilitii.
OGM)
Dolly, oaia "clonat" (UK) Incertitudini, atenionri...
46
tiinele comportamentului
47
tiinele comportamentului
V. V Datoria medical
48
tiinele comportamentului
medicinei.
50
tiinele comportamentului
medicul s rmn om, capabil de a asculta, de a nelege, de a-i nsoi pe cei care
au toat ncrederea n medic i medicin.
Jurmntul lui Hipocrate, mai mult umanist, dect tiinific, gsete n
misiunea medicului ceva asemntor preotului (sacerdotului).
Acest caracter excepional al profesiei de medic este autentificat de
angajamentul de a respecta acest cod de bun conduit care reprezint codul
deontologic. El se adreseaz tuturor i garanteaz pacienilor-bolnavilor calitatea,
onestitatea actelor medicale.
Pornind de la aceste consideraii, practica medical este nainte de toate o
ntlnire ntre cel care este bolnav i cel care-1 salveaz.
Medicina a evoluat enorm n timp, ea a devenit colectiv, pluridisciplinar,
tehnic, preventiv i chiar predctiv. Fundamentul practicii ns rmne aceast
relaie ntre cei doi parteneri, n spiritul ncrederii i respectului mutual Exigentele
conceptuale decurg natural dintr-o reflexie etic. Noiunile filosofice comune
tuturor, universale, "traduc" un anumit concept al medicinii i despre
medicin. Ele conin principiile de a face bine, de solidaritate, de echitate,
de libertate, de autonomie i de dreptate, valori pe care le regsim i n Declaraia
Drepturilor Omului. Aceste exigene sunt nscrise de asemenea n Codul
Deontologic, care se impune tuturor medicilor, i pe care fiecare student
trebuie s le cunoasc ct mai devreme n cursul formrii sale.
Mai multe articole ale Codului reamintesc astfel respectul persoanei, a
libertii sale, a autonomiei sale, a demnitii sale.
Aceste exigene conceptuale justific de asemenea de ce medicul vegheaz
la respectarea independenei sale i acioneaz n total libertate n deciziile sale i
n prescripiile sale, respectnd ns legile.
Medicul va asista pe oricare dintre semenii si indiferent de situaie social,
etnie, religie, convingeri psihologice i politice, dovedind exigen i echitate.
Medicul va participa la aciunile medicinei comunitare, respectiv sntate
public, Iar s uite o clip datoria sa n asisten, tcnd astfel dovada moralitii
sale, a probitii i devotamentului n toate circumstanele.
Exigenele relaionale condiioneaz calitatea ntlnirii cu pacientul; ele
prezideaz realizarea unui act medical care asigur astfel, pe o durat lung de
timp, att ct este necesar, o asisten medical contiincioas, clar i conform
cu datele obinute din studiul tiinei medicale (la zi!) i o acompaniere fidel i
adaptat nevoilor bolnavului pn n ultimele clipe ale vieii.
Libertatea lsat pacientului de a-i alege medicul este un principiu,
condiionnd ncrederea pe parcursul evoluiei bolii, element absolut necesar unei
bune asistene i unor aciuni terapeutice eficace. Exist i libertatea "despririi"
dac aceast ncredere nu este dobndit sau dispare.
Informaia urmeaz primei ntlniri i constituie un moment capital al
acestei relaii.
Informaia trebuie s fie loial, clar i adaptat strii pacientului i de
asemenea capacitii sale de a nelege, pentru buna derulare a asistenei medicale.
51
tiinele comportamentului
52
tiinele comportamentului
53
tiinele comportamentului
55
tiinele comportamentului
56
tiinele comportamentului
profesionale etc. Asistena n astfel de cazuri este greu pltit de Stat i chiar de
Asigurrile Sociale.
Examinarea percepiei de risc este un lucru nu numai interesant ci i util. n
aceast lume vulnerabil, nu exist for fr slbiciuni. Medicina este narmat cu
o for considerabil, incidentele (de dorit ct mai rare !) sunt parc inevitabile i
"greutatea" riscului medical este purtat colectiv, cu sperana la progres, ceea ce
se poate numi solidaritate.
Prima ntrebare care se pune este de a ti cine i asum riscul! Medicul sau
bolnavul ? Este clar, aceasta este ceea ce distinge profesia medical de cea a
aviaiei, unde pilotul avionului va muri mpreun cu cltorii dac exist un
accident grav.
A doua problem este de a cunoate n ce condiii medicul poate fi autorizat
s-i asume riscul ? Acestea se pot enumera:
n primul rnd, riscul trebuie s fie identificat i pentru aceasta, din ce n ce mai
mult, se ncearc utilizarea strategiilor terapeutice cu protocoale bine
construite. Exemplu cel mai bun: avantajul obinut prin reglementarea
protocoalelor experimentale pentru afeciunile maligne (n oncologie).
Riscul trebuie s fie evaluat: acesta este rolul Comitetelor de Protecie a
Persoanelor (existente n rile civilizate), dar de asemenea Comitetelor de
Etic i Reuniunilor tiinifice Permanente, unde este vizat nu numai
crecetarea n sine, ci i terapia curent, la zi.
Cu toate ncercrile de a reduce riscul, cu toate precauiile se poate admite
deocamdat c n medicin nu exist "riscul O".
Relaia terapeutic implic doi parteneri (cel puin): medicul este unul
dintre ei, lui adresndu-se cel de al doilea partener al relaiei, adic pacientul,
bolnavul sau "consumatorul" de sntate, ntre aceti doi autori exist legturi
psihologice, un raport de ncredere, o ntlnire ntre dou cunotiine, ntre ei
interpunndu-se ns o serie de factori sociali i economici.
Aceast relaie, nainte de a fi terapeutic, este etic !
Etica ar acoperi noiunea de conflict profund, de criz ntre dou entiti.
Din aceast dualitate se nate reflexia etic, adic a gndi la noiunea de conflict
ntre contiina medicului i tiin, ntre contiina sa i drepturile sale, cultura,
religia bolnavului su. Dar acesta din urm, ntr-o relaie terapeutic, "ntoarce"
medicului aceleai conflicte, aceeai crz transpus dup propriile criterii, dup
propriile dorine. Un psihanalist ar vorbi aici de transfer i contra-transfer.
ntlnirea celor doi parteneri va da natere (de cele mai multe ori) la
ncredere, care n aceast relaie constituie elementul de baz, pentru c fr ea,
nimic nu se poate realiza.
ncrederea tacit permite o nou noiune i anume secretul care, respectat
fiind, crete ncrederea.
Aceast relaie bazat pe ncredere i secret devine eficient, credibil,
durabil, un ligant unic care reunete medicul de pacientul su.
57
tiinele comportamentului
Secretul are, aa cum afirmam, un rol deosebit: unul din cei doi parteneri
tie c ceea ce va afirma sau declara nu va fi transmis niciodat cuiva, iar cellalt
se poart astfel nct garanteaz aceast "linite".
Cuvntul poate s apar, n astfel de condiii, n dimensiunile lui
"eliberatoare", cu rol curativ n unele situaii (psihosomatic), n felul acesta se
simplific la extrem unul din mecanismele cele mai complexe ale psihologiei
umane.
Lucrurile sunt ns mai complicate, pentru c a vorbi despre relaia
terapeutic, nseamn a vorbi i despre locul preponderent al incontientului
(gesturi, atitudini, privire). Privirea n special, particip la nsi relaia etic, care
"antreneaz" respectul i determin a ine seama unul, de cellalt.
Relaia terapeutic poate fi extraordinar de simpl i incredibil de
complex: pacientul ajunge i vorbete cu medicul su tot i nimic, iar medicul l
ascult i particip firesc la acest dialog simplu, dar care denot n fond o relaie
intens.
Relaia terapeutic se bazeaz pe cuvnt, gesturi, linite (att a pacientului,
ct i medicului). Aceast linite este elocvent i poate fi definit ca secret
medical, dar de asemenea linite care comunic, "spune ceva", linite evocatoare a
unei suferine.
Relaia terapeutic trebuie s respecte aceast linite !
Relaia medic-bolnav, baza ntregului act de asisten, axat pe ncredere
reciproc, se manifest n moduri foarte variate.
Relaia medic-bolnav se apropie de o ideologie fondat pe etic, pe respect
fat de cellalt sau ca o tehnic, tiinific reproductibil, pedagogia medical
putndu-i nva pe tinerii n formare aceast relaie.
Subliniem c nu exist relaie adevrat fr comunicare, fr "construcie
comun", fr compasiune i iar a se asculta un partener, pe cellalt.
Relaia terapeutic implic globalitatea indivizilor care sufer sau nu i
pune n joc dimensiunile etice ale secretului persoanei, ncrederea i respectul
cuvenit.
Relaia terapeutic se nva, se nelege i pretinde concentrare, aceast
relaie fcnd din medicin o art i din medic un maestru, acest mod relaional
fiind unul din instrumentele majore ale asistenei pacientului suferind.
58
tiinele comportamentului
Introducere
Sntatea i boala sunt stri ale sufletului i trupului. Cauzele bolii sunt
diferite. Boala sufleteasc atrage dup sine, deasemenea, nenumrate suferine i
boli ale trupului.
Bolnavul ajunge n situaii neobinuite pentru el, n care condiiile de via
sunt modificate, relaiile cu cei apropiai sunt slbite uneori pn la izolare, cnd
pe lng durere el trebuie s fac fa ngrijorrii, descurajrii sau chiar disperrii.
n faa acestor ncercri, bolnavul nu rmne singur. Primii cu care intr n
contact sunt medicul ce-1 va trata i personalul medical (asistente, infirmiere) ce
va ntregi tratamentul prescris i care va asigura condiii decente pentru acest nou
mediu n care a intrat pentru un timp nedeterminat.
Rolul medicului, personalului medical, n aceste cazuri poate fi de multe ori
hotrtor pentru nsntoire.
Felul n care fiecare dintre ei va ti cum s se apropie de bolnav (i ct de
mult conteaz un zmbet la intrarea n salon), cum i va vorbi, cum l va asculta,
cum l va ncuraja, toate acestea vor concura la reuita tratamentului.
59
tiinele comportamentului
60
tiinele comportamentului
61
tiinele comporta meniului
62
tiinele comportamentului
63
tiinele comportamentului
64
tiinele comportamentului
Pacientul se simte mult mai bine dup un examen fizic de rutin, dar se
poate i plnge c medicul nici nu 1-a atins".
Valoarea simbolic a atingerii medicale poate fi vzut cu uurin n
medicina folcloric. Vindectorii prin credin au utilizat minile pentru a lua
boala, fiind ajutai de un spirit".
Practica medical implic palparea, percuia, luarea temperaturii, injeciile,
msurarea TA, examinarea gtului, folosirea stetoscopului, deci atingerea.
Examinri ca i palparea snului, tueu vagial, palparea prostatei, implic
atingeri din partea unor strini.
Nu este nici o ndoial c atingerea poate fi uneori comfortabil, alteori
creeaz emoii. Sunt variate rspunsuri la atingere. Atingerea este n legtur cu
intimitatea i puterea.
Studii pe maimue, n care mama a fost nlocuit cu un surogat (crpe,
ppu) au reflectat importana atingerii pentru dezvoltare. S-a observat c puii de
maimu prefer un surogat cu blni, dect un surogat din crp, dar care
prezint i un dispozitiv ce-1 alpteaz.
Lipsa atingerii a fost implicat n boli de piele. Lovituri uoare, masaj
blnd, scrpinarea" spatelui reduc tensiunea.
65
tiinele comportamentului
66
tiinele comportamentului
67
tiinele comportamentului
68
tiinele comportamentului
69
tiinele comportamentului
Interaciunea medic-pacent
Trebuie privit ca responsabilitate mprtit pentru un final de succes.
Exist mai multe tipuri de interaciuni.
Medicul este partea activ, iar pacientul partea pasiv, asemntor practicii
medicinei veterinare, sau relaie printe-copil; o alternativ la aceast situaie este
o interaciune colegial, pacientul avnd un rol activ, autoreglator n tratament.
S-a ajuns la concluzia c factorul cel mai important n determinismul
aderentei este relaia medie-pacient
Dunbai i Stunkard au ajuns la concluzia c aderenta este mbuntit dac
pacientul are o relaie constructiv cu medicul
Doi factori sunt importani n aceast relaie:
calitatea informaiei
i
nivelul raportului (componenta instructiv, intelectual i componenta
afectiv).
De asemenea, aderena este dependent de faptul c ei se simt bine n
legtur cu felul n care au fost tratai.
Janis a constituit un model de luare a deciziilor personale", util n
nelegerea aderenei la tratament prin prisma conflictului decizional.
Janis vorbete despre conflictul decizional, ca rezultat al tendinelor opuse,
ce apar simultan, de a accepta sau respinge un tratament indicat, aa numita
ambivalena".
Decizia de a adera la un tratament nu poate fi luat cu uurin. Din punct
de vedere psihologic, pacientul poate s aleag s nu adere la tratament, ca msur
de a-i reduce anxietatea general generat de nevoia de a alege. Uneori este mai
uor s nu aderi la un tratament dect s aderi.
Janis a descoperit 5 mecanisme de aprare:
-neaderen neconflictual - datorat complacerii n situaie sau negrii ei;
-aderen neconflictual - accept prompt, fr comentarii a oricrei sugestii de
tratament a medicului, iar a se gndi la consecine;
-neaderent conflictual (evitare defensiv) - se bazeaz pe anxietate ridicat, cu
negarea simptomatologiei evidente;
-hipervigilen, asociat cu conflict, panic, decizia este luat impulsiv;
-vigilen - cutarea informaiilor pertinente, deciziile fiind luate n deplin
cunotiin de cauz".
Primele 4 mecanisme sunt iraionale i maladaptive, al 5-lea este raional i
de dorit, cu excepia situaiei cnd pericolul este iminent i se cere decizie rapid.
70
tiinele comportamentului
71
t i in e le c o m p o r t a m e n t u lu i
In fo rm a re a tre b u ie f c u t n c a z u l o ric ru i a c t m e d ic a l, d a r m a i a le s n c e l
c u r i s c g r a vR. i s c u r i l e g r a vs eu n t c e le c a r e p o t d u c e l a m o a r te s a u c a r e a l t e r e a z o
fu n c ie v ita l , n sen su l v ie ii c o tid ie n e (d e e x , in v a lid ita te p e v ia ). D a r,
ju risp ru d e n a n u e x c lu d e, n m o d e x c e p io n a l, o lim ita re a in fo rm rii fo n d a t p e
i m p e r a t i v e l e te r a p e u t i c e . A c e a s t l i m i t a r e t r e b u ie b a z a t p e m o t i v e l e g i t i m e i n
in te r e s u l p a c i e n tu lu i, a c e s t i n t e r e s f ii n d a p r e c i a t n f u n c ie d e n a tu r a p a to lo g i e i , d e
e v o lu i a s a p r e v i z i b i l i d e p e r s o n a l i t a t e a b o l n a v u l u i .
D oc trin a ju risp ru d e n e i n m a te rie d e in fo rm a re m e d ic a l s-a r p u te a
p re z e n ta s u b fo rm a u rm to a re lo r 6 p u n c te :
u n m e d ic tre b u ie s -i d ea pa c ie n tu lu i s u o info rm a ie lo ia l,
clar i
p e rso n a liz a t p r iv in d risc u r ile g ra v e a fe re n te in v e stig a iilo r i a siste n e i
p r o p u s e s apue c a r e b o l n a v u l o p r e t i n d e ;
m ed icu l treb u ie s ad u c m o tiv area, respectiv p ro ba, care s-1 in form eze
pe
pa c ie n t, f r s vrea s-1 co n v in g "fo ra t" d e re u ita u n u i ac t m e d ic a l,
s u g e r n d c a r f i l ip s i t d e p e r ic o le !
a c e a st in fo rm a ie p o a te fi f c u t p rin to a te m ijlo a c e le (sc ris, m a rto ri
sau
p rez u m ie );
f a p t u l c u n a c t m e d ic a l e s te c u r is c , d a r d in p u n c t d e v e d e r e m e d i c a l n e c e s a r
sau
fap tu l c risc u l n u ap are d ec t ex ce p io n a l, n u ju stific lim ita re a in fo rm a ie i;
n p rinc ip iu , n u po ate fi de ro g at in fo rm area de ct n c az de urg en , de
i m p o s i b i li t a t e s a u d e r e f u z a p a c ie n t u l u i d e a f i in i nffoorrmmaat;r e a u n u i
p a c ie n t p o a te fi lim ita t d in m o tiv e te ra p e u tic e , d a r n in te re s u l
s u , a c e s t " in te re s " tre b u in d s fie a p re c ia t n fu n c ie d e n a tu ra p a to lo g ie i, d e
ev o lu ia sa p re v iz ib il i d e p e rso n a lita tea b o ln a v u lu i.
T re b u ie s u b lin ia t n a c e la i tim p c in fo rm a re a b o ln a v u lu i n u se lim ite a z
d o a r la risc u rile a c tu lu i m e d ic a l (!), d e i c e le m a i m u lte p ro c e se a u a c e a st in t .
F a p te le tre b u ie v z u te n d im e n siu n e a lo r g lo b a l , n c a d ru l c ro ra risc u rile n u
su n t n u ltim in sta n d e c t u n u l d in e le m e n te le lu a te n c o n s id e ra ie , d e i e le
s u n t f o a r t e i m p o r ta n te .
I n f o r m a r e a s e f a c e r e la t iv s tlaar: e a p a c i e n t u l u i i e v o l u i a p r e v iz i b i l , c e e a
ce n ec e sit e x p lica ii asu p ra b o lii
s a u a s t r i i p a t o l o g ic e i a s u p r a e v o l u ie i s a l e , c u s a u f r dtre sa ctar ime er en at;
i d e ru la re a e x a m in rilo r, a in v e s tig a iilo r, a a s is te n e i, a te ra p ie i, a
i n t e r v e n ii lo r a v u te n v e d e r e i a lt e r n a ti v oe bleielo c tir v; u l a c e lo r
e n u m e r a te a n te r io r , u t ilita te a i b e n e f ic ii le s c o n stae tcei;n e l e i
i n c o n v e n i e n t e le a c e s t ocroa m
; p l ic a i il e i r is c u r il e l o r , c h ia r
e x c e p i o n a l e f i in d p!r;e c a u i i l e g e n e r a l e i p a r t i c u l a r e , r e c o m a n d a te p
72
tiinele comportamentului
74
tiinele comportamentului
Definirea comunicrii
Comunicarea reprezint, n sensul cel mai general, procesul transmiterii,
recepionm, stocrii, prelucrrii i utilizrii informaiilor. Prezenta ei
caracterizeaz att individul ct i societatea pe toate treptele dezvoltrii lor.
Pentru om, principalul mijloc de socializare l reprezint comunicarea,
personalitatea lui structurndu-se ntr-un spaiu de comunicare care i este propriu.
Pe de alt parte, sistemele i structurile sociale i menin stabilirea i-i realizeaz
finalitile prin mijlocirea multiplelor reele de comunicaii de care dispun. "Nu
ncape nici o ndoial, scria N. Wiener, c sistemul social este un tot organizat, ca
i individul, c el este unit laolalt de un sistem de comunicaie... n care procesele
circulare de feed-back joac un roi important" (N. Wiener, 1966).
"Toat viata i toat societatea, laolalt cu cultura, sunt o chestiune de
comunicare", scria n acelai sens i Constantin Noica (1987).
Comunicaia a devenit obiect de cercetare interdisciplinar, fiind abordat
din diverse unghiuri de vedere de ingineri, sociologi, psihologi, lingviti,
informaticieni, etc.
Primele demersuri teoretice, care au supus comunicaia unui principiu
metodologic de tehnicitate, au pornit din cmpul cercetrilor care vizau
transmiterea sigur i economicoas a mesajelor prin sistemele de telecomunicaii
(Hartley, Gabor, Shannon).
Rod al acestor preocupri apare teoria matematic a comunicaiei, expus
prima oar n form sintetic de ctre Claude Shannon n 1948. Aceast teorie
elaboreaz un model matematic al unui sistem de telecomunicaie i principalele
teoreme referitoare ia comunicare.
Cel mai elementar act al comunicrii presupune un emitor care, utiliznd
un anumit limbaj, codific un mesaj pe care urmeaz s-1 transmit; un canal ce
const dintr-un mediu fizic care, n virtutea proprietilor sale, asigur
transmiterea nealterat a acestui mesaj; i un receptor care primete mesajul, l
decodific i i identific sensul.
Modelul legturii informaionale elaborat de teoria matematic a
comunicaiei (unitatea de msur, procedeele evalurii cantitii de informaie
.a.) a fost extins i aplicat n afara domeniului telecomunicaiilor, pentru care a
fost elaborat, n lingvistic, estetic, psihologie, genetic, etc. n lingvistic a
servit analizei proprietilor limbilor naturale, n psihologie s-a dovedit util la
determinarea capacitii de transmitere, receptare, de prelucrare a informaiei de
ctre om. Cercetrile privind capacitatea fluxului informaional vehiculat de om
au constatat c la nivelul organelor de sim sosesc n fiecare secund IO11 bii. Din
acetia, numai 107 bii pot fi condui pn la nivelul sistemului nervos central i
75
tiinele comportamentului
77
tiinele corn por tamen t ului
78
tiinele comportamentului
79
tiinele comportamentului
Tipuri de comunicare
Exist dou tipuri de baz ale comunicrii interumane: verbal i nonverbal. Fiecare se
poate divide n; comunicri ntr-un singur sens i comunicri cu feed-back (conexiune invers)
conform figurii 4.
Comunicarea verbal
Tot ceea ce este scris sau spus este inclus n comunicarea verbal (La Monica,
1994). Comunicarea nonverbal ine de limbajul corpului: mimic, gestic, postur,
expresie facial, privire, tonul i ritmul vorbirii etc. n comunicarea uman se utilizeaz
un registru larg de semne nonverbale, dar toate "strlucesc ntr-o lumin reflectat", adic
nlocuiesc semnele verbale sau sunt traduse n procesul interpretrii n semne verbale, fiind
saturate de semnificaia conferit de acestea.
Limbajul verbal mijlocete schimbul de semnificaii n societate, fiind o paradigm a
tuturor celorlalte forme de comunicare uman. Ei se nscrie, cum afirma C.Levi-Strauss,
ntre "sistemele fundamentale de schimb social" fiind alturi de schimburile economice i
parentale, "sistemul de semnificaie prin excelen" (C.Levi-Strauss, 1978).
Limba se circumscrie cadrului activitilor umane, extensiunea vocabularului
fiind n dependen de amploarea, coninutul i complexitatea activitilor culturale pe care
vorbitorii unei limbi le desfoar.
Pornind de la elementele de baz ale comunicrii: emitor, transmitor, referent
(realitatea la care se refer mesajul), codul, canalul i destinatarul, R.
80
tiinele comportamentului
Jakobson deosebete ase funcii ale limbajului n comunicare, dup cum accentul
cade pe unul sau altul din cele ase elemente ale comunicrii: funcia emotiv,
conativ, referenial, fatic, metalingvistic i poetic, (R.Jakobson, 1964).
Funcia emotiv se ndreapt asupra transmittorului, avnd drept scop
"exprimarea direct a atitudinii vorbitorului fa de cele spuse de el". Utiliznd
interjecii (de tipul: of, huo, halal), epitete (sublim, emoionant, etc.), expresii de
tipul "fr-ar s fie", "pcatele mele" i alte mijloace stilistice, vorbitorul ncearc
s exprime strile sale emoionale, adevrate sau simulate.
Funcia conativ sau persuasiv este concentrat asupra destinatarului,
urmrindu-se obinerea unui anumit tip de rspuns din partea lui. Aceast funcie
se ntlnete n modalitatea imperativ a comunicrii.
Funcia referenial, denotativ sau cognitiv, este ndreptat asupra
referentului. Se ntlnete cu deosebire n tiin, aici interesnd n primul rnd
semnificaia, coninutul exprimat.
Funcia fatic se refer la contactul interlocutorilor, la conexiunea lor
psihologic i, deci, la controlul funcionrii canalului de comunicare dintre ei.
Repetarea unor poriuni ale mesajului, diferitele forme de salut, comunicarea cu
copii mici "care au tendina de a comunica nainte de a fi capabili s trimit sau s
primeasc o informaie", sunt manifestri ale acestei funcii (Jakobson, 1964).
Funcia poetic se concentreaz asupra mesajului, modului de exprimare,
formei (n poezie, de exemplu); reine atenia tot att de mult ca i coninutul
cognitiv exprimat prin mesaj.
Funcia metalingvistic face trimitere la codul utilizat. Ea se manifest
atunci cnd n comunicare sunt necesare atenionri n legtur cu codul utilizat:
tonul (de exemplu, ironic, zeflemitor), gesturi (a face cu ochiul, etc.), precizri
privind accepiunile unor termeni utilizai, care indic receptorului codul pentru
"lectura" corect a mesajului.
Cele ase funcii definite de Jakobson, coexist de fapt n orice tip de
comunicare. Nu e vorba de "monopolul" uneia dintre ele, spunea el, cci "ar fi
greu s gsim vreun mesaj verbal care s ndeplineasc numai o singur funcie",
ci e vorba de predominana uneia dintre ele, care determin i structura verbal a
mesajului.
I.L.Austin, distinge trei tipuri de acte pe care le nfptuiete vorbitorul n
comunicare: acte locuionare, care privesc realizarea propriu-zis a unui mesaj cu
sens, conform regulilor semantice i pragmatice ale limbii folosite, acte
ilocuionare, care privesc scopul i atitudinea emitorului (vorbitorului) fat de
receptorul mesajului (a da un ordin, a face o concesie, a promite etc.) i acte
perlocuionare, viznd influena exercitat de vorbitor asupra destinatarului prin
mesajul emis (intimidare, nduioare etc,). I.L.Austin evideniaz importana
factorilor contextuali, nonlingvistici, ce intervin n procesul comunicrii prin
limbaj i influenarea reciproc a locutorilor n cadrul comunicrii curente.
O caracteristic definitorie a limbajului o constituie marea sa productivitate:
orice utilizator poate construi mesaje, enunuri inteligibile pentru orice
81
tiinele comportamentului
82
tiinele comportamentului
83
tiinele comportamentului
opt tipuri: paralimbaj, contact vizual, expresii faciale, postur, gesturi, atingere,
proximitate i mbrcminte.
N.Stanton (1995), la rndul lui, d o list de 11 indici nonverbali, care
cuprinde:
expresia feei - un zmbet, o ncruntare;
gesturi - micarea minilor i corpului pentru a explica sau accentua mesajul
verbal;
poziia corpului - modul n care stm, n picioare sau aezai;
orientarea - dac stm cu fata sau cu spatele ctre interlocutor;
proximitatea - distana la care stm fat de interlocutor, n picioare sau aezai;
contactul vizual - dac privim interlocutorul sau nu, intervalul de timp n care l
privim;
contactul corporal - o btaie uoar pe spate, cuprinderea umerilor;
micri ale corpului - pentru a indica aprobare /dezaprobarea sau pentru a
ncuraja interlocutorul s continue;
aspectul exterior - niaiarea fizic sau alegerea vestimentaiei;
aspectele nonverbale ale vorbirii - variaii ale nlimii sunetelor, tria lor i
rapiditatea vorbiri, calitatea i tonul vocii (denumite paralimbaj); aspecte
nonverbale ale scrisului - scrisul de mn, aezare, organizare, acuratee
i aspectul vizual general.
Ali autori (R.Birdwhistell, A.A.Pease, M.Dinu) vorbesc despre limbajul
tcerii, limbajul spaiului i limbajul corpului (ultimul nglobnd majoritatea
indicilor amintii nainte).
Limbajul tcerii
Tcerea, departe de a fi lips de comunicare, este ncrcat cu profunde
semnificaii comunicative.
Cnd tcem stingherii netiind rspunsul la o ntrebare, noi comunicm
implicit ceva. Aceast tcere e deosebit de tcerea omului plictisit sau de tcerea
meditativului, de tcere impus prin "reducerea la tcere" sau de tcerea
prevztoare.
Tcerea se leag de ascultare i de recepionarea corect a mesajelor.
Folosind-o cu pricepere, putem stimula comunicarea crend interlocutorului
posibilitatea de a-i exprima ideile sau sentimentele care, altfel, ar fi rmas
ascunse, ncurajnd rspunsurile, tcerea se dovedete a fi un puternic instrument
de comunicare, prin care putem obine un profit intelectual i social maxim din
fiecare interaciune comunicaional, innd seama i de ponderea pe care o are
tcerea n acest tip de interaciuni.
Astfel, studiile privind activitile pe care le desfoar de-a lungul unei zile
membrii "gulerelor albe" (mediile intelectuale) americane, arat c apte minute
din zece, acetia sunt angajai ntr-o form de comunicare (N.Stanton, 1995).
Activitile cu profil de comunicare sunt distribuite astfel:
84
Aceast proporie poate fi diferit la alte segm ente de populaie a cror
ocupaie implic ntr-o msur mai mic scrisul sau cititul. Dar ponderea ascultrii
se menine prioritar i n aceste cazuri, ascultarea, cel puin sub aspect cantitativ,
aflndu-se n fruntea m anifestrilor noastre comunicaionale. Ea reprezint o
verig extrem de important a lan ului cornunieational, fiind o condiie esenial a
receptrii corecte a mesajului. Dac mesajul nu este recepionat corect, ei nu
reprezint dect un simplu zgomot de fond.
Exist pericolul ca individul fie s se gndeasc la altceva n tim pul
ascultrii, fie s se gndeasc la propriul su rspuns, neglijnd ascultarea
eficient.
Ascultarea nu e un proces pasiv ci presupune nelegerea, interpretarea i
integrarea informaiei primite n modelele de cunoatere proprii.
Dac ascultarea reprezint un elem ent cheie n succesul multor activiti
(vnztorul trebuie s-i asculte clientul, studentul trebuie s-i asculte profesorul,
printele trebuie s-i asculte copilul etc.), exist, scrie N.Stanton, "cteva domenii
profesionale unde ascultarea este principalul atribut al comunicrii: psihiatria,
consilierea educaional i de cuplu, interviurile personale. Instruirea medical, de
asem enea, pune un accent deosebit pe dezvoltarea i educarea ascultrii, atta
timp ct pacientul este principala surs de informaie pe care doctorul se bazeaz
pentru stabilirea diagnosticului".
Exist, n concepia aceluiai autor, cel puin cinci efecte benefice ale unei
ascultri atente:
1) ncurajarea celorlali - care vor renuna, n faa unei ascultri binevoitoare, la
tendina lor defensiv, ncercnd s-i neleag interlocutorul i devenind, la
rndul lor, asculttori mai buni;
2) obinerea ntregii inform aii - ncurajarea vorbitorului s furnizeze ct m ai
multe date, ceea ce creeaz posibiliti suplimentare pentru elaborarea unor
decizii corecte;
3) am eliorarea relaiilor cu ceilali - pe d e-o parte prin po sib ilitatea creat
vorbitorului de a se elibera de idei, gnduri sau atitudini reprimate, pe de alt
parte, prin stabilirea unei interaciuni empatice pozitive ntre interlocutori, ca
urmare a interesului manifestat de asculttor fa de persoana vorbitorului;
4) rezolvarea problemelor - chiar dac asculttorul nu este de acord cu punctul
de vedere al interlocutorului, faptul c-i ascult prerile, c le com par cu
prerile proprii, poate conduce la aflarea unor soluii adecvate;
85
tiinele comportamentului
86
tiinele corn porta m en t ului
87
tiinele comportamentului
Dup constatrile lui Aibert Mehrabian, din totalul mesajelor transmise ntr-
0 interaciune personal, aproximativ 7% sunt semne verbale (numai cuvinte);
38% sunt aspecte vocale ce includ tonalitatea, inflexiunea vocii, ritmul, nlimea
ei, sunete nearticulate ca oftatul, tuea semnificativ i alte sunete guturale, iar
55% sunt mesaje nonverbale (vezi A.Pease, 1993).
Aspectele nonverbale ale vorbirii dezvluie o mulime de informaii despre
vorbitor, despre emoiile i sentimentele sale, despre atitudinea sa fa de mesajul
verbal pe care-1 transmite.
Studii asupra unor subieci crora li s-au cerut s asculte nregistrri fcute
pe band de magnetofon i s estimeze, pe baza indicilor de paralimbaj, emoia
resimit de vorbitori, au constatat un nalt grad de corectitudine (70%), n
distingerea unor emoii cum sunt afeciunea, admiraia, dezgustul sau teama.
ntruct fiecare emoie se asociaz n mod specific cu anumii indici ai vorbirii
(nlimea, frecvena, inflexiunile vocii), subiecii au putut aprecia corect emoiile,
chiar atunci cnd ascultau persoane necunoscute.
Persoanele bolnave de anumite boli psihice prezint structuri de vorbire
aplatizate, diferite de cele prezente la majoritatea oamenilor sntoi, care
utilizeaz toat garna de inflexiuni.
Tonul vocii, ca element de paralimbaj, trdeaz emoiile i atitudinea
vorbitorului, influennd totodat asculttorul n receptarea mesajului. Intensitatea
vorbirii este eficient atunci cnd ea nu este nici ipt strident, nici oapt abia
perceptibil. Tonul vocii nu trebuie s depind de coninutul mesajului. Un ton
convingtor trebuie s fie destul de puternic i ferm pentru a putea fi perceput cu
maxim claritate de interlocutor. El nu trebuie s fie att de intens nct s devin
violent pentru urechea interlocutorului.
De asemenea, timbrul vocii este variabil n funcie de starea emoional a
vorbitorului. El va fi cald sau rezonant dac emoia este pozitiv (afectuoas), sau
va fi strident n cazul furiei, spaimei sau altor emoii negative. S-a constatat, ca o
trstur fundamental a indicilor vocali, c emoiile negative sunt mai repede
receptate prin voce dect cele pozitive.
Ritmul sau fluena vorbirii, alt element de paralimbaj, poate fi o cale prin
care vorbitorul comunic, uneori incontient, informaii n legtur cu starea sa.
1Un ritm foarte lent al vorbirii poate indica nesigurana, n timp ce un ritrn prea
rapid poate indic ori faptul c omul este anxios sau nelinitit, ori c mesajul se
refer la o stare de urgen. Strile emoionale puternice (furie, spaima, etc.),
determin, n general, multe greeli de exprimare, blbieli sau repetiii.
Persoanele care abuzeaz de pauze sau cuvinte de umplutur cum ar fi: of,
uh, ... tii..., etc., sunt percepute ca persoane ezitante, nesigure, n timp ce
persoanele care vorbesc prea repede sunt considerate ca nestpnite, necontrolate.
Pauza care intervine ntr-o conversaie indic, la rndul ei, lucruri diferite.
Putem controla comportamentul oamenilor ntr-o conversaie utiliznd aceste
elemente. De exemplu, dac vrem s reinem o persoan care vrea s plece i s~o
89
tiinele comportamentului
90
tiinele comportamentului
Expresia facial
Faa reprezint cel mai puternic mijloc nonverbal de comunicare a ideilor i
emoiilor. Muchii feei, mai numeroi la om dect la orice animal, confer fetei o
mobilitate deosebit. Prin micri fine ale sprncenelor, buzelor, ochilor, dilatarea
pupilei, direcia privirii, culoarea pielii, etc, faa poate crea expresii subtile i
91
tiinele comportamentului
rapide (unele pot dura doar o cincime de secund), comunicnd o gam extrem de
variat de mesaje,
ntr-o lucrare consacrat acestei probleme (Facial signs: Facts, Fantasies
and Possibilities, publicat n culegerea Sight, Sound and Sense, editor
Th.A.Sebeok, Indiana University Press, 1978) Paul Ekman distinge 21 de tipuri de
trsturi faciale pe care le repartizeaz n trei grupe: statice, mobile dar lente, i
rapide. Structura osoas, de exemplu, este static, pigmentaia pielii este parial
static, parial lent, dentiia se modific lent, la fel i ridurile i ntregul relief al
feei, ns temperatura, culoarea, poziia feei se pot modifica rapid.
Ekman distinge 18 tipuri de informaii pe care le poate furniza fata
omeneasc, ntre care: temperament, inteligen, emoie, dispoziie, vrst, starea
sntii, etc, (vezi S.Marcus, 1987). Contactul vizual cu pleoapele lsate pare s
demonstreze timiditate sau sfial. Zmbetul - cel mai frecvent mijloc nonverba de
comunicare - comport cel puin patru semnificaii n prezena unui partener: bun
dispoziie (satisfacie), amrciune, simpatie la adresa partenerului sau ironie la
adresa lui.
Exist cel puin opt poziii diferite ale sprncenelor i frunii, fiecare cu
propria sa semnificaie. Exist mai mult de opt poziii ale ochilor i pleoapelor i
cel puin zece poziii pentru partea inferioar a feei, n combinaii diferite, acestea
dau un numr foarte mare de expresii posibile care permit transmiterea unor
mesaje diferite. De exemplu, cnd salutm pentru prima dat pe cineva, efectum
o micare din sprncene, ridcndu-le i coborandu-le foarte rapid. Alte poziii ale
sprncenelor pot avea alte semnificaii tipice, ca de exemplu:
complet ridicate - nencredere;
pe jumtate ridicate - surpriz;
normal - lipsa comentariului sau a reaciei;
pe jumtate coborte - nedumerire;
complet coborte - furie.
(veziN.Hyes i S.Orrell, 1997),
Adoptarea de ctre interlocutor a expresiei faciale potrivite atunci cnd o
persoan i vorbete, este un semn c persoana respectiv este ascultat cu atenie
de interlocutor. De regul, oamenii nu zmbesc atunci cnd li se comunic ceva
trist, nici nu arat nefericii atunci cnd interlocutorii le comunic o veste fericit.
Comunicarea prin intermediul expresiilor faciale este eficient atunci cnd
coninutul mesajelor verbale este congruent cu expresiile faciale. Armonia dintre
expresia facial i sensul cuvintelor pronunate conduce la diminuarea tensiunilor
i anxietii n relaia de comunicare, aceasta devenind astfel mai eficient.
Dac o persoan prezint expresii faciale "greite" sau nu i modific deloc
expresia feei, va fi catalogat, cel mai probabil, drept "ciudat" sau chiar
"anormal". Ea va ntmpina greuti n stabilirea unor relaii normale cu ceilali
indivizi. Ekman i colaboratori au efectuat o analiz numit "programul afectelor
faciale", utilizat n nvarea unor deprinderi sociale, nvnd persoanele "fr
92
tiinele comportamentului
expresie" s adopte expresii faciale adecvate emoiilor exprimate, ele vor putea
stabili relaii normale cu celelalte persoane.
Studii interculturale desfurate de Ekrnan, Sorenson i Friedson privind
expresiile faciale au demonstrat c multe din expresiile emoionale de baz sunt
nnscute. Ele se manifest n mod asemntor la indivizi ce aparin unor culturi
diferite, precum i la copii nevztori care n-au avut posibilitatea s i ie
nsueasc prin nvare. Emoiile sunt definite de Ekman i Davidson (1984) ca
fiind fenomene psihologice i comportamente care:
se produc n situaii recurente (repetabile) ce reclam adaptarea;
implic aprecierea i reaciile la aceste situaii;
au un debut brusc;
au n general o durat sczut;
sunt percepute ca reacii involuntare;
sunt prezente i la alte primate;
au elemente comune ntr-un anumit context, dincolo de diferenele individuale
produse de ereditate sau educaie.
Numrul emoiilor fundamentale (de baz) e variabil. Paul Ekrnan (1984)
vorbete de apte emoii de baz: fericire, mirare, furie, tristee, dezgust, team,
dispre. Alii, dau o lista cuprins ntre 8 i 10 emoii de baz; Carroll Izard
(1990), de exemplu, enumera zece emoii de baz, adugnd la cele enumerate de
Ekman nc trei: ruinea, culpabilitatea i bucuria.
Pe lng acestea, exist emoii complexe sau mixte, alctuite din
combinarea emoiilor de baz. De exemplu, gelozia este compus din team i
furie; anxietatea, din team, culpabilitate, tristee i ruine, etc. P.Ekman, utiliznd
ca material ase imagini de persoane cu expresii emoionale pregnante (fericire,
team, surpriz, mnie, dezgust, tristee) aplicate n cinci medii culturale diferite,
a constatat c aceste emoii de baz au fost recunoscute n procente foarte
apropiate n toate cele cinci culturi. Pentru cele ase expresii emoionale de baz
vezi figura 5. Rezultatele obinute de Ekman sunt prezentate n tabelul 5.
Expresiile universale de baz (fericire, team, surpriz, mnie, dezgust,
tristee) pot fi controlate contient.
Controlarea lor are loc n trei situaii determinate:
conformarea la regulile culturale de exprimare a emoiilor,
autoprezentarea ntr-o lumin favorabil,
tendina de a nela pe cineva.
93
tiinele comportamentului
94
tiinele comportamentului
de
tei
; E)
sau surprizei, care nu pot fi total controlate. Alte manifestri ca transpiraia frunii,
mbujorarea obrajilor, dilatarea pupilei, clipitul grbit al pleoapelor care, de
asemenea, scap controlului, pot trda prefctoria.
Zmbetul impostorilor e de obicei neautentic. n timpul zmbetelor sincere,
sunt activai muchii din jurul ochilor i ai buzelor n vreme ce n zmbetul fals,
sunt activai n primul rnd muchii din jurul buzelor Astfel de expresii faciale
puse n eviden de cercettori prin filmri cu ncetinitorul, reprezint-reacia
sincer, neeontrafacut a individului la diferitele evenimente. Ele pot fi sesizate i
direct de un receptor uman antrenat special. De fapt, n tehnicile de anchet se
procedeaz frecvent la plasarea individului cercetat ntr-un loc puternic luminat,
pentru a-i observa cele mai mici modificri ale expresiei faciale.
Exagerarea reaciei mimice ca mod de a falsifica informaia afectiv
vizeaz, de regul, fie antajul sentimental (ne prefacem mai suprai sau mai
bolnavi dect suntem pentru a impresiona pe cineva) fie seducia (femeia ce vrea
s cucereasc un brbat, subalternul ce vrea s "intre sub pielea" efului, etc.)
Simularea strii contrare poate avea la baz mndria sau orgoliul celui ce nu
suport s fie comptimit, ori dorina de a menaja pe cineva, ascunzndu-le un
fapt ce i-ar putea afecta.
Atitudinile i poziiile corporale
Modul n care stm n picioare, stm aezai sau ne micm, transmit o serie
de atitudini complexe. Experimentele au artat c oamenii care doresc s
coopereze au tendina s se aeze unul lng cellalt. Dac ei sunt n relaii de
adversitate, vor avea tendina s stea fa n fa. Dac sunt aezai la o mas,
amplasamentul n unghi drept, "amplasamentul de col", este cel mai favorabil
conversaiei deoarece n acest caz jocul privirilor este cel mai natural
Oamenii se privesc n cursul unei conversaii aproximativ 50% din timp.
Aezarea fa n fa, ochi n ochi, precum i cea lateral stnjenesc aceast
cerin. Experimentele au demonstrat c aezarea fa n fa genereaz fie
agresivitate, fie atitudini exagerat defensive. Dispunerea pe locuri alturate
stimuleaz cooperarea n mai mare msur ns nu att ct dispunerea n unghi
drept la o mas. S-a constatat, de exemplu, c poziia fa n fa la o distan de
un metru, suscit de trei ori mai puine conversaii dect dispunerea alturat, iar
aceasta din urm de dou ori mai puine dect amplasamentul de col (vezi
M.Dinu, 1997),
n acelai fel, poziia corpului poate indica, uneori involuntar, o mulime de
indicii: starea social, dorina de dominaie, supunerea, etc. Umerii cocoai i
capul plecat pot semnala timiditatea i inferioritatea. Poziia dreapt, cu capul
lsat uor pe spate i cu minile n olduri poate indica superioritate i
automulumire.
Stilul de a merge, de a se aeza, de a sta, poate reflecta imaginea propriei
persoane, ncrederea n sine, starea emoional sau atitudinea fa de alte
tiinele comportamentului
Gesturile
Reprezint modaliti obinuite de comunicare nonverbal a informaiilor.
Majoritatea gesturilor de baz ale comunicrii sunt universale, au aceeai
semnificaie pretutindeni. De exemplu, ridicarea din umeri semnific nedumerirea,
micarea capului de sus n jos nseamn aprobare, scrnitul dinilor semnific
mnia etc.
97
tiinele comportamentului
98
tiinele comportamentului
Atingerea
Atingerea ca form de comunicare nonverbal este n strns legtur cu
ideea de spaiu personal. Dei considerat ca cea mai veche form de comunicare,
folosit de copii mici cnd nc nu sunt n stare s comunice verbal, atingerea
corpului de ctre diferite persoane este permis, cultural vorbind, foarte selectiv.
Att brbaii ct i femeile accept s la fie atinse minile chiar de persoane
pe care atunci le cunosc. Dar faa, gtul, trunchiul sunt zone "interzise" pentru
strini. n culturile occidentale exist "norme" care stabilesc ce zone ale corpului
ne pot fi atinse de diferite persoane i n ce mprejurri. Apar diferene legate de
vrst, sex, status social, grad de apropiere a interlocutorului, etc. Mamei, de
exemplu, i permitem s ne ating mai multe pri ale corpului dect unui prieten.
Persoanele cu status social mai nalt i pct permite s iniieze un contact
fizic n mai mare msur fa de cele cu status social inferior dect invers.
Pacientul btut pe umr de ctre medicul su (elevul de ctre profesor, muncitorul,
de ctre patron) va fi mgulit de aceast atenie fizic pe cnd invers, gestul ar
prea deplasat.
Pe de alt parte, studii fcute cu privire la modul n care reacioneaz
oamenii la contactul fizic, au pus n eviden diferenele ntre brbai i femei n
legtur cu modul n care percep atingerea fizic (vezi N.Hayes i S.Orrel, 1997).
Femeile au fcut o distincie clar ntre genul de atingere care arat apreciere,
prietenie i genul de atingere care arat dorina sexual, n vreme ce brbaii nu au
sesizat vreo diferen. Acest fapt poate avea influen, n opinia sexologilor,
asupra problemelor ce apar n relaiile conjugale. Uneori unul din parteneri, n
special femeia, se teme de orice atingere pentru a nu fi considerat ca provocare
sexual. Ca terapie se ncearc a convinge cuplul s se bucure de atingere de
dragul atingerii (ca semn al ncrederii i afeciunii) i nu ca simplu debut pentru o
relaie sexual.
S.Jourard (1996), a schiat "corpul pentru alii" al brbailor i femeilor
ilustrnd zonele corpului care pot fi atinse, n funcie de vrst, sex sau persoana
celuilalt: mam, tat, prieten de acelai sex sau de sex opus (vezi figura 7, apud
S.Chelcea, 1993)
Exist i roluri sociale scutite de interdicia atingerii: medicul, poliistul,
croitorul, coafeza, etc.
Societatea occidental (britanic sau american) dar i cea japonez sunt
mai puin "tactile", comunicnd mai puin prin contact fizic.
Analiznd funciile comunicrii tactile, Stanley Jones i Elaine Yarbrough
(1985, apud M.Dinu, 1997) stabilesc cinci categorii:
1. Atingeri care transmit emoii pozitive: mama care alpteaz, adultul care
mngie capul unui copil, eful care bate pe umr un subaltern pentru a-1
ncuraja, soia care-i srut soul , sunt cteva din atingerile afectuoase,
calde.
99
tiinele comportamentului
100
tiinele comportamentului
Barbtti
pcmml
Corpul pentru mama Corpul pentru tata Corpul pentru prieteni de acelasi sex Corpul pentru prieteni de sex opus
Figura 7, "Corpul pentru alii" ia femei i brbai, n funcie de vrst, sex, persoana
celuilalt. Sursa: S.Chelcea, "Vasul ONU" sau despre psihologia spaiului personal. Psihologia.
1993, 3, p.11.
101
tiinele comportamentului
102
tiinele comportamentului
sociale, cu att reuete s comunice mai bine prin cuvinte i fraze. Astfel de
persoane utilizeaz n principal limbajul verbal (bogat i diversificat) n timp ce
persoanele mai puin instruite se bazeaz ntr-o mai mare msur pe gesturi dect
pe cuvinte.
Comun profesioniti i public n general. Cea mai important este comunicarea ntre
icarea medic i pacient ntruct ea furnizeaz, n bun parte, datele necesare stabilirii
n diagnosticului. Datorit prevalentei bolilor cronice, comunicarea efectiv ntre
relaia medic i pacient capt o importan tot mai mare, medicul intervenind nu
medic- doar n tratarea bolii, ci i n ajutorarea bolnavului la rezolvarea problemelor
pacient create de boal. Pentru multe boli cronice comunicarea este, virtual, unica
C form de tratament, sfatul, suportul, informaia fiind eseniale n a ajuta bolnavii
omuni s se adapteze la un stil de via mai limitat impus de boal. De aceea nsuirea
carea unei nalte competene comunicative trebuie s constituie o prioritate pentru
este profesionitii din domeniul sntii, n special pentru medici. Lucrul acesta
proces presupune ca, n cadrul relaiei de comunicare medic-pacient, medicul s
ul poat recunoate i descifra corect mesajele verbale i nonverbale transmise de
cheie pacient. Presupune, totodat, ca medicul s tie i s utilizeze modalitile cele
n mai adecvate, verbale i nonverbale, de comunicare n scopul de a transmite
medici informaii pacientului, n funcie de situaia de comunicare existent (gravitatea
n, fiebolii, tipul pacientului, urgena, etc).
c e B.H.Doblin i D.Klamen, 1997, pornind de la ideea c ameliorarea
vorba relaiei de comunicare medic-pacient se poate face plecnd de la nelegerea
de complexitii i subtilitii comportamentelor interpersonale, vor prezenta un
comuni experiment ce urmrea testarea competenei comunicative la studenii
carea mediciniti din anul I, prin identificarea corect a comportamentelor observate la
dintre pacieni.
medic Unui numr de 166 de studeni din anul I de la Colegiul de Medicin a
i Universitii Illinois li s~au prezentat imagini nregistrate despre 6 pacieni (trei
pacient, brbai i trei femei), imagini care ilustrau trei tipuri de comportament ale
fie pacienilor: furie, comportament seductiv i ipohondrie. S-a constatat c
dintre procentul de identificare corect a comportamentului a fost sensibil diferit n
diveri funcie de sex i tipul de comportament al pacienilor. Rezultatele acestui
profesi test sunt cele prezentate n tabelul nr.7.
oniti
implica Opinii ale pacienilor despre comunicarea n practica medical
i n
Majoritatea studiilor privind punctul de vedere al pacienilor cu privire la
ngrijir
ngrijirea medical ce le-a fost acordat relev o concluzie comun: cei mai
ea
muli sunt nesatisfacui de cantitatea i calitatea informaiei primite n cursul
medica
ngrijirii, ntr-o msur mult mai mare dect de oricare alt aspect al
l, fie
tratamentului lor. De
ntre
aceti 103
tiinele comportamentului
exemplu, McGhee (1961) a intervievat pacienii la domiciliu, dup 10-14 zile de
la externare n legtur cu diferite aspecte ale spitalizrii lor. n timp ce proporia
celor nemulumii de ngrijirea medical, de mncare, de glgie sau de lipsa de
politee nu atingea cifra de 40%, cei mai muli, 65%, erau nemulumii de procesul
de
Aceste studii arat c pacienii doresc s tie mai multe despre strile lor i
despre tratamentul ce li se aplic. Reader i colab. (1957), arat c dou treimi din
eantionul pacienilor cu tratament ambulatoriu au dorit mai multe informaii
despre natura i cauza bolii lor, peste jumtate din ei au dorit s tie ct de
serioase erau acestea i dou cincimi au dorit s tie rezultatele i implicaiile
oricror teste efectuate.(vezi Locker, 1986)
Cauze ale insuficientei comunicri ntre medic i pacient
Atitudinea profesional
Un mare numr de medici socotesc educaia sanitar ca o component
extrem de important a activitii lor i afirm c aceasta le rpete o bun parte
din timpul consultaiei. Studiile asupra atitudinii profesionale arat ns c nu toi
105
tiinele comportamentului
Aceste studii arat c pacienii doresc s tie mai multe despre strile lor i
despre tratamentul ce li se aplic. Reader i colab. (1957), arat c dou treimi din
eantionul pacienilor cu tratament ambulatoriu au dorit mai multe informaii
despre natura i cauza bolii lor, peste jumtate din ei au dorit s tie ct de
serioase erau acestea i dou cincimi au dorit s tie rezultatele i implicaiile
oricror teste efectuate.(vezi Locker, 1986)
Cauze ale insuficientei comunicri ntre medic i pacient
Atitudinea profesional
Un mare numr de medici socotesc educaia sanitar ca o component
extrem de important a activitii lor i afirm c aceasta le rpete o bun parte
din timpul consultaiei. Studiile asupra atitudinii profesionale arat ns c nu toi
105
tiinele comportamentului
106
tiinele comportamentului
Problema incertitudinii
Muli autori au abordat problema incertitudinii i msura n care ea
caracterizeaz practica medical modern. n ceea ce privete bolile cronice,
etiologia lor nefiind suficient cunoscut, nici pacienilor nu li se pot furniza
explicaii pe de-a-ntregul satisfctoare. n mod similar, nici prognozele nu pot fi
date cu certitudine din moment ce evoluia bolii i rezultatul acesteia se supun
unor mari variaii. n astfel de cazuri un motiv pentru care nu este furnizat
informaie ar fi, deci, c exist puin informaie de dat. Totui, aceast
incertitudine este rar comunicat pacienilor i chiar atunci cnd medicii sunt
siguri de evoluia unei boli sau de rezultatul unui tratament ei pot fi reinui n a
comunica informaiile privitoare la ele.
Davis (1963), studiind familiile cu copii bolnavi de poliomielit, a ajuns la
concluzia c prognoza a fost comunicat prinilor mult mai trziu dect
momentul n care medici au fost edificai asupra bolii i asupra posibilitilor pe
care le mai aveau copiii bolnavi. Meninerea incertitudinii e una din cile prin care
medicii menin controlul att asupra pacientului ct i asupra tratamentului.
Omisiunea informrii pacientului poate masca propria incertitudine a medicului,
pe de o parte, iar pe de alt parte poate menine ncrederea pacientului n
eficacitatea tratamentului i i limiteaz totodat rolul n decizia medical.
107
tiinele comportamentului
tiinele comportamentului
Perspectiva pacientului accentueaz importana experienei subiective a bolii i
semnificaia duratei acestei experiene. n mod similar practicii medicale, care angajeaz un
anumit numr de modele n explicarea bolii i tratamentului ei, i pacienii i dezvolt ideile lor,
modelele lor cu privire la boal i tratament.
Aceste modele caut rspunsuri unor ntrebri de genul: De ce m-am mbolnvit de
aceast boal? De ce mi s-a ntmplat tocmai mie? De ce, acum? etc., dorind explicaii cu
privire la originea i natura bolii. Ca urmare pacienii caut informaii care s le deslueasc
boala prin modelele explicative create de ei. Acolo unde medicii sunt nereceptivi la aceste
concepte ale lor, pacienii nu vor acumula informaia de care au nevoie pentru a rezolva
problemele mai largi de sntate i cele emoionale asociate bolii.
O meniune special se impune n cazul bolilor cu potenial letal, n spe n cazul
cancerului, privind ntrebarea dac s fie sau nu comunicat pacientului adevrul cu privire la
diagnostic. ntr-un articol intitulat semnificativ Discutnd cu pacienii despre cancer",
R.Buckman (1996) d un rspuns afirmativ ntrebrii, respingnd atitudinea, rspndit nc
printre medici, conform creia se recunoate necesitatea informrii pacientului dar se caut
scuze pentru a nu o face.
Fa de aceast problem, atitudinea medicilor i pacienilor s-a modificat n ultimele
decenii. Astfel, dac n 1961 procentul medicilor chirurgi din SUA care nu discutau cu
pacienii n cazul diagnosticrii unui cancer, era de 90%, dup 20 de ani, peste 90% din medicii
americani declarau c ar comunica pacienilor lor diagnosticul de cancer. Problema pentru ei
consta nu att n a comunica adevrul cu privire la diagnostic, ct mai degrab n ce anume i
cum anume trebuie spus pacienilor.
O situaie diferit se ntlnete n Marea Britanie i n alte regiuni din Europa. Un
studiu efectuat printre gastroenterologii europeni a artat c aproximativ 60% din ei nu
comunic n mod obinuit pacienilor lor un diagnostic de cancer dac acetia nu ntreab, iar n
Marea Britanie 75% dintre medicii generalitl i 56% dintre medicii primari din spitale nu
comunic de regul pacienilor lor diagnosticul de cancer.
n mod tradiional, crede Buckman, clinicienii au gsit dou justificri principale pentru
a menine pacienii n necunotin de cauz privind diagnosticul lor. n primul rnd, faptul c
aflarea diagnosticului le-ar cauza suprri pacienilor. Acest lucru este adevrat, dar o
astfel de argumentare nu este acceptat pentru nici o profesie n care vetile ar putea fi rele:
contabili, bancheri, ageni de burs i altele. Ca atare, nici n acest caz nu s-ar justifica.
n al doilea rnd, medicii au presupus c pacienii lor nu ar dori s cunoasc cu adevrat
diagnosticul.
Acest argument a fost contrazis de alte studii (Meredith i colab. 1996, Benson i Brittan
1996) citate de Buckman i care arat c 79% dintre pacienii aflai n atenia unor centre de
oncologie doreau ct mai multe informaii posibile, iar 96% doreau s tie n mod specific dac
au cancer. Aproape toi pacienii doreau s tie care sunt ansele de vindecare i care sunt
efectele secundare ale
109
tiinele comportamentului
Tabel 11. Rezultatul unor studii asupra gradului de uitare a informaiei medicale de
ctre pacieni
Investigatori Tip de pacient Timpul ntre Procente
consultaie i testarea uitate (%)
gradului de
memorizare (minute)
Ley i Spelman 47 pacieni externai 10-80 37,2
Ley i Spelman Lot A: 22 pacieni 10-80 38,7
externai Lot B: 22 10-80 40,6
pacieni _extema|i
110
tiinele comportamentului
mai ales memoriza ntreg mesajul. Ca urmare, ei selecteaz doar o parte din
informaie, restul o exclud.
Ceea ce este recepionat la nceput se reine cel mai bine; se reine mai
mult informaie dac importana acesteia este accentuat. Pacienii memoreaz
mai mult din ceea ce ei consider c ar fi mai important.
Instruciunile privind tratamentul, date la sfritul consultaiei sunt, de
obicei, uitate mai repede, pacienii tind s le confere o importan mai mic de I
vreme ce sunt enunate la urm.
Experimente fcute n funcie de considerarea acestor aspecte ale
transmiterii informaiei au evideniat mbuntirea substanial a comunicaiei
medic-pacient i un procent crescut al informaiilor memorizate (Ley, 1976).
C.Charles i colab. (1997) subliniaz importana unui model nou de luare a
deciziilor privind tratamentul, model numit coparticipativ, n care medicul i
pacientul schimb informaii relevante privind boala i tratamentul.
Acest model are urmtoarele caracteristici:
trebuie s existe cel puin doi participani n luarea deciziilor medicale: medicul
i pacientul;
ambii participani trebuie s~i transmit reciproc informaiile pe care le dein;
ambii participani trebuie s fac pai n direcia consensului privitor la metoda
de tratament preferat;
realizarea unui acord asupra tratamentului ce va fi aplicat.
Un astfel de model faciliteaz rezolvarea unor probleme dificile, sporete
complianta pacienilor ceea ce face necesar implementarea lui, susin autorii, mai
ales n cazul bolilor grave (cancer, diabet, boli cardio-vasculare).
n aceeai idee, .Bamforth (1997) accentueaz importana obinerii
consensului n cunotin de cauz, n relaia medic-pacient. Acest lucru se poate
realiza, dup opinia lui, n funcie de urmtoarele ase criterii:
1. descrierea naturii (coninutului) deciziei medicale;
2. discuia alternativelor posibile la decizia luat;
3. abordarea riscurilor i beneficiilor tratamentului propus;
4. discutarea incertitudinilor legate de tratament;
5. evaluarea gradului de nelegere de ctre pacient a problemelor discutate n
cursul acestei relaii;
6. evidenierea preferinelor pacientului pentru cursul relaiei terapeutice.
112
Responsabilitatea mbuntirii comunicaiei revine n ultim instan
medicului, de vreme ce el deine controlul asupra consultaiei i determin forma
i coninutul ei.
Duffy, Hamerman i Cohen au identificat 10 tipuri de abiliti
comunicaionale n relaia medic-pacient5 ntr-o cercetare fcut pe 20 de medici
interni i rezideni i 60 de pacieni, abiliti ntlnite cu o frecven distribuit
ntre 27% i 97%. Ele sunt prezentate n tabelul 12.
Stabilirea diagnosticului i a tratamentului, chiar dac rmn principalele
scopuri ale relaiei medic-pacent, nu trebuie s acopere ntreaga arie problematic
a acestei relaii. n acest sens trebuie contientizat nevoia pacientului de a fi
informat, necesitatea extinderii interviului cu elemente n afara celor clinice dar
care au importan mare din punct de vedere medical Soluia unei comunicri
eficiente rezid n stilul de interviu adoptat de medic. El trebuie s-i dezvolte
abilitatea de a recunoate cile subtile prin care pacienii ncearc s le comunice
problemele i preocuprile lor i s investigheze activ ideile i opiniile lor
privitoare la starea lor de sntate.
113
tiinele comportamentului
Introducere
n general, oamenii i imagineaz c doctorii sunt atractivi i nelepi,
capabili s rezolve o gam larg de probleme medicale.
Cu alte cuvinte, oamenii au o imagine stereotip n legtur cu doctorii.
Majoritatea se gndesc la Dr. Albert Schweitzer, care a primit premiul Nobel
pentru Pace, ca i recunoatere a anilor ntregi de pionerat n Africa. Asistentele
sunt vzute ca ntruchiparea lui Florence Nightingaie (sec. XIX, Anglia),
reformatoare a practicii asistentelor i a principiilor de ngrijire a pacienilor.
De fapt rolul de medic nu este att de strlucitor ct este de stresant i
dificil Medicii reprezint o varietate larg de personaliti, cu propriile lor
probleme*
Medicii, asistentele, infirmierele, asistenii sociali i ali profesioniti n
domeniul medical se consider recompensai sufletete" ajutnd oamenii,
efectund o munc util societii, fiind expui la o gam larg de experiene
umane i fiicnd fa provocrilor zilnice. Unii beneficiaz i de recompens
material satisfctoare - bani. n general, studiile arat c cei care lucreaz n
domeniu medical sunt satisfcui de cariera lor. Dar au de pltit un pre: un stres la
care trebuie s fac fa i o rat ridicat de suicid. Exist o tensiune crescut n
timpul studeniei i, de asemenea, n timpul practicrii medicinei trebuie s fac
fa tribulaiei (zbucium sufletesc) determinat de responsabilitatea vieii umane.
Calitatea muncii depuse de practicani (cei care promoveaz sntatea:
medici, asisteni) depinde de aspectele psihologice ale propriei lor viei. Uneori
medicii ntmpin probleme n comunicarea cu pacienii sau n empatizarea
(identificare afectiv) cu ei, din cauza propriei lor anxieti. Dac sunt stresai,
randamentul lor este mai redus. Pot deveni rigizi i s pun un diagnostic greit,
sau pot gsi acuzele pacientului ca fiind vulgare, din cauz c sunt copleii de
propriile lor probleme.
Stresul ncepe cu educaia medical.
Importana cunoaterii eului
Alegerea carierei medicale
aproximativ 50% din studeni au iacut alegerea nainte de terminarea liceului;
2/3 n clasa a IX-a, a X-a; s-a emis ipoteza c alegerea carierei medicale, ca i
alte opiuni profesionale,
depinde de experienele din copilrie;
s-a gsit c cei care au ales medicina (femei sau brbai) aveau tatl medic; dac
nu au prini medici, atunci a fost expunerea frecvent la boli n familie.
114
tiinele comportamentului
115
tiinele comportamentului
118
tiinele comportamentului
119
tiinele comportamentului
120
tiinele comportamentului
femeia. Grecii antici, de asemenea, priveau femeia din punct de vedere biologic i
emoional ea fiind inferioar.
Doctrinele bisericeti i filozofia greac continu s exercite o influen
puternic asupra rolului femeii n medicin.
n 1965, 6% din studenii anului I erau femei;
1975, 20% din studenii anului erau femei;
azi, ~ 30% din studenii anului sunt femei.
n 1970 ~ 22% din pediatri erau femei;
20% din medicii de familie erau de sex feminin; 25%
din medicii de psihiatrie pediatric erau femei,
Pn de curnd, femeile medici aveau prini cu educaie nalt, aveau
tendina de a se cstori tot cu medici, dar ctigau mai puini bani dect
echivalentul lor brbai. Un mare procent nu se cstoreau, sau dac se cstoreau
puine aveau copii.
76% din femeile intervievate recunoteau c ele se ocupau i de gtit,
cumprturi, copii i managementul casei; multe susin c au experimentat un
conflict ntre munc i familie.
Femeile medici triesc mai mult dect brbaii, deci pot practica mai mult
timp, i sunt foarte productive.
Femeia medic din zilele noastre lupt mai mult pentru dorinele sale; este
mai sensibil n relaiile interpersonale cu pacientul; au un impact mai puternic
asupra aspectelor psihologice ale medicinii.
n SUA, majoritatea celor care lucreaz n domeniul sntii sunt femei,
dar ele nu domin n administraia medical i nici n rndul medicilor; ci n
rndul cadrelor sanitare medii (95% dintre acestea fiind femei).
Avem date despre ele din vremea lui Hipocrate.
Asistentele au o enorm responsabilitate fa de pacient; cnd medicul nu e
disponibil, pacientul se afl complet n grija lor.
121
tiinele comportamentului
122
tiinele comportamentului
123
tiinele comportamentului
murit, rmnnd corp strin" n uter. Sptmni mai trziu, cu testul urinar tot
negativ, doctorul a fcut o dilatare i chiuretaj. Spre groaza lui a vzut c prile
pe care le elimina nu erau moarte, ci vii. Testele de urin au fost false, iar el a
fcut un avort de fat viu.
Medicii sunt supui frecvent unor probleme ce le induc nesiguran i
probleme de etic. La contrabalansarea stresului acumulat ajut: atmosfera
benefic de colaborare colegial, mprirea responsabilitii i efectul catartic al
umorului; un alt mod de a face fa stresului este legtura mai strns cu pacientul
(medicul l trateaz mai special, dndu- privilegii ca: televizor, cri, jocuri,
alegerea asistentelor care s-4 trateze; i d o cantitate mai mare de informaii
legate de boal, i explic n detaliu examinrile paraclinice, tratamentul).
Medicul i dezvolt judecata din dou surse: observ modul de lucru al
persoanelor mai experimentate, iar n al doilea rnd nva din propriile ncercri
i greeli. Exist dezacord ntre experii n medicin n legtur cu un anumit
tratament. Unii sunt mai experimentai dect alii cu anumite boli. Ei cred c un
eantion mic de populaie este reprezentativ pentru respectiva populaie, ceea ce e
o surs de eroare.
De asemenea emoia afecteaz decizia,
Medicii se gsesc ntr-un impas atunci cnd trebuie s dea pacienilor veti
rele; exist dou motive pentru aceast ezitare:
a) oamenii, n general, ncearc s evite sentimentele
neplcute care apar n aceast situaie;
b) cel care d veti proaste este considerat frecvent nepstor.
Valorile morale ale medicului influeneaz decizia.
O victim a accidentului datorit consumului de alcool, sau un btrn, sunt
frecvent catalogai ca mort la sosire" n camera de urgen, fa de un copil la
care ntotdeauna se ncearc resuscitarea.
Alte decizii se iau n funcie de costul tratamentului sau dac cazul este util
pentru cercetare.
Deasemenea reclama medicamentului, chiar dac este scump, influeneaz
decizia tratamentului, chiar dac exist alte alternative mai accesibile.
Groves a descris 4 tipuri de pacieni care favorizeaz o relaie proast
medic-pacient.
1) Pacient dependent:
iniial, pacientul este excesiv de ndatorat medicului, facndu- pe medic s se
simt omnipotent; ulterior dependena devine iritant, pacientul devine copilul
nedorit, neplanificat, neiubit";
pacientul trebuie s fie ntiinat ct mai devreme cu tact, c medicul este om, iar
cunotiinee, ct i timpul su sunt limitate.
2) Pacient care pretinde:
i el este dependent de medic, dar utilizeaz intimidarea, inducerea vinei, este
ostil la suprafa, dar de fapt este speriat;
124
tiinele comportamentului
125
tiinele comportamentului
126
tiinele comportamentului
127
tiinele comportamentului
128
tiinele comportamentului
129
tiinele comportamentului
130
tiinele comportamentului
6. TULBURRI SOMATOFORME
45.0 Somatizare
45.1 Tulburri somatoforme nedifereniate
45.2 Tulburare hipocondriac
45.3 Disfuncie neuro-vegetativ somatoform
45.4 Sindrom dureros somatoform persistent
45.8 Alte tulburri somatoforme
Dismorfismul corporal
Este vorba de pacieni care prezint o preocupare excesiv fa de o
bomalie fizic minor sau inexistent. Aceast preocupare fa de aspectul fizic
poate varia n intensitate de la o sensibilitate uoar, la o preocupare suficient de
buternic pentru a determina apelarea la chirurgia corectoare i pn la forma cea
pi sever reprezentat de o credin de nezdruncinat a pacientului n diformitate,
asociat cu convingeri deluzionale.
Modificrile de imagine corporeat cum ar fi anorexia mental i
panssexualitatea sunt, n mod special, excluse deoarece ele sunt de intensitate
Keluzional i, deci, clasificate n cadrul tulburrilor deluzionale de tip somatic
ICD-10).
O uoar sensibilitate fa de aspectul fizic propriu este, pe de alt parte, o
laracteristic a oricrei persoane normale. Aspectul unei persoane poate fi normal
bentru unii dar poate fi anormal pentru alii. Acest tip de judecat nu este, de fapt,
medical ci estetic i el difer, mai mult ca sigur, de la un medic la altul Din aceste
motive un astfel de diagnostic, stabilit "per primam" poate fi pus la ndoial.
131
tiinele comportamentului
Tulburarea de conversie
O diferen esenial ntre tulburarea de conversie i alte tulburri
somatoforme este aceea c pentru diagnosticul primei este necesar prezena unei
alterri de origine psihic a unei ameii neurologice.
Spre deosebire de alte dezordini somatoforme un episod de conversie este,
de obicei, cu durat i rezoluie brusc, dar el poate fi recurent.
O atenie deosebit s-a acordat posibilitii de a trece cu vederea o patologie
organic atunci cnd se stabilete diagnosticul de tulburare de conversie. Acest
lucru devine din ce n ce mai rar odat cu progresele n diagnosticul psihiatric i
cu dezvoltarea metodelor tehnice de investigare a bolilor neurologice, n particular
n domeniul neuro-imagisticii.
Tulburarea hipocondriac
Statusul nosologic al hipocondriei este neclar. Simptome ale hipocondriei
apar la o larg varietate de persoane, inclusiv la pacienii cu boli organice, la
persoane sntoase, la cei cu sau iar boli psihiatrice.
Tulburarea hipocondriac poate fi tranzitorie sau relativ persistent. Se pare
c este vorba mai degrab de o tulburare de personalitate dect de o tulburare a
statusului mental.
O tulburare de personalitate, un istoric de boal psihiatric i o preocupare
crescut fa de propriul corp predispune un individ la apariia hipocondriei atunci
cnd apare o boal organic.
Tulburarea de somatizare
Tulburarea de somatizare corespunde vechiului termen de isterie. Criteriile
de diagnostic pentru aceast tulburare sunt: istoric de multiple acuze somatice sau
credina unei anumite persoane c este bolnav, instalate nainte de 30 de ani i
care persist timp de mai muli ani. n plus, pacientul trebuie s prezinte cel puin
13 simptome dintr-o list de 35 specificate, grupate n 6 grupe: durere,
gastrointestinale, cardiopulmonare, de conversie (pseudoneurologice), sexuale i
de reproducere.
Pentru ca un simptom s fie luat n consideraie pentru diagnostic trebuie s
ndeplineasc 3 condiii:
s nu existe nici un mecanism fiziopatologic care s explice acest simptom;
s nu apar doar n cadrul atacurilor de panic;
s determine pacientul s consume medicamente (altele dect analgezice), s
consulte mai muli doctori, sau s-i schimbe stilul de via.
133
tiinele comportamentului
existena unui mod de interaciune familial n care membrii familiei sunt prea
strns legai, implicai unul n activitile celuilalt, pierzndu-se astfel
identitatea individual, supraprotectivitate, rigiditate (aversiune pentru
schimbare).
Abordarea familiei ca sistem este util i n cazul afeciunilor pediatrice
cronice.
Schema prezentat ilustreaz dinamica reactivitii familiei copiilor cu boli
cronice i repercusiunile ajustrii/malajustrii asupra echilibrului psihic a
membrilor acesteia, precum i asupra funcionalitii familiei ca unitate (Figura 8),
134
tiinele comportamentului
135
tiinele comportamentului
136
tiinele comportamentului
137
tiinele comportamentului
138
tiinele comportamentului
Psihoterapia psihanalitic
A fost elaborat i dezvoltat de ctre Sigmund Freud. Scopul tratamentului
analitic este de a permite ptrunderea n contiin a tendinelor i emoiilor
reprimate prin dezvluirea progresiv i sistematic a elementelor incontiente din
viaa psihic i comunicarea lor ntr-o form verbal. Consecina acestei
psihoterapii este nu numai dispariia simptomelor, ci i modificarea personalitii
pacientului.
Pentru abordarea psihanalitic a copiilor9 tehnica poate fi adaptat la nivelul
de dezvoltare intelectual a acestora. Astfel, pentru a depi incapacitatea
copilului de a face asociaii libere verbale, se utilizeaz comunicarea non-verbal,
prin joc i desen, mpreun cu unele elemente verbale pe care ei le ofer n forma
fanteziilor sau alte tipuri de comunicare.
Aplicarea psihanalizei n bolile psihosomatice este relativ recent, iar
rezultatele sunt nc controversate. Se pare c e foarte important experiena i
competena terapeutului.
Hipnoza
Are ca indicaie major domeniul nevrozelor, dar n prezent se utilizeaz ca
adjuvant al terapiei medicamentoase ntr-o serie de boli psihosomatice: astmul i
alte boli alergice, ulcerul duodenal, hipertensiune arterial, care rspund prin
ameliorarea nsemnat a simptomelor respective dac boala nu s-a organizat nc
n leziuni ireversibile.
Hipnoza n tratamentul durerii, care are ntotdeauna i o component
psihologic, este o problem de actualitate.
Terapia comportamental
Pornete de la premisa c simptomele patologice nu sunt dect
comportamente nvate, condiionate, rezultate din experiene anterioare de
nvare neadaptativ. Obiectivul terapiilor comportamentale este nlturarea
simptomelor. Pentru aceasta se recurge la diferite tehnici cum ar fi:
desensibilizarea sistematic;
desensibilizarea in vivo;
antrenamentul afirmrii de sine;
recompensa simbolic este una dintre cele mai utile metode de tratament
comportamental la copil. Se realizeaz prin acordarea unor mici recompense,
atunci cnd comportamentul copilului rspunde unor cerine sau ateptri ale
anturajului su. Printr-un mecanism de feedback se realizeaz un proces de
condiionare i o ntrire a acestor comportamente.
Biofeedhack- ui
Este un proces de antrenament care permite modificarea, n limite
biologice, a funciilor viscerale, fiziologice, care sunt de obicei automate,
involuntare. Tehnica utilieaz o aparatur special care traduce sub forma unui
139
tiinele comportamentului
stimul auditiv sau vizual o serie de parametrii biologici, cum ar fi: tensiunea
arterial, temperatura corporal, tonusul muscular, ritmul cardiac. Tehnica
biofeedback este utilizat i n diverse disfuncii psihosomatice: migrene,
hipertensiunea arterial, tulburri gastrointestinale, anxietate, ulcer duodenal,
durerile cele mai variate.
Terapiile de relaxare
Pornesc de la principiul c organismul se afl ntr-o continu alternan
ntre activitate i repaus, ntre tensiune i destindere, ntre armonie i conflict.
Situaiile conflictuale determin o stare de tensiune neuromuscular ce se
repercuteaz i pe plan psihic, prin hiperexcitabilitate, irascibilitate, anxietate, iar
pe plan fiziologic prin creteri ale secreiei de catecoamine, cortizo, mrirea
tensiunii arteriale i a pulsului.
Cel mai frecvent se recurge ia antrenamentul autogen al lui Schultz i la
relaxarea muscular progresiv a lui Jacobson. Efectele nu se limiteaz numai la
cele din plan subiectiv, ci se repercuteaz i n plan fiziologic. n prezent cele
dou metode au o larg rspndire n scop profilactic, n patologie i
psihosomatic.
Psihoterapia de grup
Este o metod aplicat cu predilecie la adolesceni care vdesc o anumit
stngcie n abordarea relaiilor interpersonale. Grupul este alctuit din 6-10
subieci, de ambele sexe i este coordonat de terapeut. n cadrul grupului apare o
anumit coeziune, avnd ca suport un proces complex de comunicare bazat pe
cuvnt, mimic, gesturi. Treptat pacientul descoper c n grup i ali membri
prezint probleme oarecum similare cu ale sale, iar unii dintre ei au gsit
modaliti de a face fa situaiilor. Se realizeaz astfel un nivel superior de
autocunoatere, expresivitate emoional adecvat, eficien interpersonal.
Metoda este aplicat att n patologia psihiatric, ct i n cea
psihosomatic, cu rezultate bune n obezitate, boli cardiovasculare.
Psihoterapia de familie
A fost iniiat de Ana Freud care a observat importana personalitii
prinilor n psihoterapia copiilor.
La copil relaia cu prinii este puternic. Astfel, familia trebuie abordat ca
o unitate de tratament, iar copilul ca un subsistem n cadrul relaiilor familiale.
Familia are un rol decisiv n acceptarea sau nu a sprijinului terapeutic, a
sacrificiilor afective, de timp sau materiale pe care le implic tratamentul
copilului. Terapeutul trebuie s-i fac din familie un aliat i, prin consiliere
parental, miznd pe o anumit flexibilitate din partea prinilor, s i ajute pe
acetia s-i modifice modul patogenic de relaionare cu copilul. Uneori prinii
nsi au nevoie de susinere a echilibrului lor psihic, care poate suferi sub
influena negativ a bolii copilului.
140
tiinele comportamentului
Concluzii
Datele prezentate nu au numai valoare teoretic, ci i adaptatibilitate
practic.
Numeroase studii pun n eviden efectele benefice ale psihoterapiei bine
conduse, inclus n programele de tratament ale bolilor somatice.
Unele cercetri sugereaz necesitatea asumrii de ctre pacient a propriei
responsabiliti pentru starea sa de sntate sau boal, a contientizrii faptului c
apariia unei boli nu este ntotdeauna o problem de ans, ci un eveniment pe
care l poate, ntr-o anumit msur, controla. Din punct de vedere al abordrii
terapeutice, se impune angajarea activ a pacientului (co-interesarea sa) n
procesul terapeutic.
Una din orientrile viitoare ale medicinii ar trebui s fie a de a-1 ajuta pe
bolnav s descopere i s foloseasc resursele curative de care dispune propriul
organism, cum sugereaz comentariile asupra efectelor remarcabile n unele
cazuri ale hipnoterapiei i tehnicilor de imagerie mental aplicate n contextul
unor afeciuni somatice.
141
tiinele comportamentului
XII. Etica i trei probleme majore ale medicinei moderne: Cercetrile pe om,
Noile descoperiri n genetic i Procreerea medical asistat
Cercetrile pe om
Aciunile ntreprinse cu scopul aprofundrii cunotiinelor tiinifice despre
om i mediul su, despre via, sntate, boal, moarte, reproducere, cum sunt n
special cele terapeutice i preventive, definesc cercetarea medical.
Cercetrile n medicin sunt cognitive i terapeutice sau fundamentale i
clinice. Cercetarea fundamental nu s-a efectuat niciodat asupra omului, ci
asupra animalelor de experien, acest fapt fiind valabil i pentru cercetarea
cognitiv.
tiina medical (i prin aceasta se nelege cercetarea) a evoluat enorm n
ultimii 50-60 ani i n zilele noastre, principalele realizri fiind urmtoarele:
Combaterea bolilor infecioase bacteriene, cu descoperirea sulfamidelor i
apoi a antibioticelor (1937-1990). La aceasta se adaug utilizarea ca
antiinflamator a cortizonului.
Bolile virale (n afar de cele la care se aplic vaccinarea profilactic:
rujeola, rubeoia, parotidita epidemic, poliomelita, etc.) au fost i sunt mai greu
stpnite, culminnd cu infecia cu virusul imunodeficientei umane (HIV),
responsabil de SIDA.
n acest ultim caz, cercetrile pe plan mondial, n special n SUA, dar i n
Europa de vest, sunt foarte serioase, elul fiind obinerea unui vaccin.
Grefele de organe (1954-1960): transplantul de rinichi, mduv, inim, ficat,
au nsemnat o cucerire extraordinar, alturi de posibilitile de cunoatere i
determinare a HLA i a medicamentelor imunosupresoare, pentru evitarea
fenomenului de respingere. Se adaug la acestea un alt mare succes,
utilizarea unor aparate pentru
nlocuirea unor organe: la nceput "plmnul de oel", apoi "rinichiul artificial",
aparatele de asisten circulatorie.
ndeprtarea "pericolului" fecundrii, datorit "pilulei" care, cu toate
criticile aduse, a fost un progres enorm n a feri femeile de a-i asuma
naterea a prea muli copii (Gregorz Pincus, 1960).
Lupta mpotriva cancerului - este unul din marile succese, dei sunt nc
multe de fcut. Reinem c la copii, 3 din 4 cancere sunt vindecabile, la adult
2 din 3, datorit diagnosticului precoce prin examinri clinice sistematice,
imagerie, cutarea oncogenelor, etc i aplicarea adaptat a chirurgiei
oncologice, chimioterapiei, radioterapiei i bineneles, a terapiei genice.
Cunoaterea i "stpnirea" problemelor legate de comportamentul uman
constituie un progres prin realizrile din neurotiine, n special prin
descoperirea hormonilor sistemului nervos central i a reglrii lor, apoi
142
tiinele comportamentului
obinerea lor prin sintez. n plus, i-a adus aportul neuro-farmacoogia care a
realizat un mare beneficiu prin numeroasele i eficientele medicamente. (Este
altceva c abuzul de neurotrope devine azi un nou flagel social!) Foarte mari
progrese s-au realizat n genetic, fapt de care beneficiaz practic toate
ramurile practice ale medicinei.
Toate aceste mari realizri au pus i pun n continuare importante probleme
de etic fa de cercetare, inclusiv fa de cercetarea clinic i, n cazul acesteia,
hai cu seam n ceea ce privete cercetrile terapeutice. Astfel, se testeaz
diferitele medicamente noi pe subieci sntoi sau bolnavi, se testeaz unele
I medicamente n comparaie cu altele, sau se aplic tehnici i protocoale tiinifice
[elaborate i controlate, cu scopui evalurii,
Pe plan mondial, n cursul anilor '70- 4 80 s-a nscut noiunea de
responsabilitate a cercetrii, cu trasarea clar a unor bariere, din respect pentru om.
Aceste principii sunt urmtoarele:
Nici o cercetare asupra omului nu se poate face fr consimmntul su,
iar
acesta nu poate fi obinut fr o informare prealabil;
Nici o cercetare nu va avea mai multe riscuri dect avantaje asupra
persoanei
care se "supune" acesteia;
Nici o cercetare nu trebuie ntreprins fr securitate, adic ea trebuie
efectuat
doar de echipe competente i care respect principiile de etic;
Nici o cercetare nu trebuie s creeze un prejudiciu pacientului.
n felul acesta sunt respectate valorile etice acceptate de toate organismele
internaionale.
n timp, datorit evoluiei mijloacelor de cercetare, a necesitii securitii i
respectului fa de persoanele care consimt la ajutorarea bolnavilor, supunndu-se
[la diferite protocoale de cercetare, s-a ajuns la un consens n cele mai multe ri.
Conform acestuia valorile de baz sunt: Respectul absolut al oricrei
persoane, indiferent de vrst, starea sa,
naionalitate, sex, boal, religie, etc;
Inviolabilitatea corpului uman;
Justificarea cercetrii tiinifice n serviciul omului;
Necesitatea de a-i informa loial indivizii i colectivitatea (societatea)
de
avantajele i pericolele (!) preteniilor tiinifice;
Sensibilizarea oamenilor, a profesionitilor, a celor care decd i a politicienilor,
cu privire la problemele etice puse de cercetarea medical.
Pentru cercetrile din alte domenii dect cele medicale, problemele etice
de ! rezolvat sunt mai simple, fapt susinut foarte bine de Convenia
European de Bioetic.
143
tiinele comportamentului
este bine cunoscut. Aceast funcie nu are nc un statut juridic stabilit i totui are
un statut.
Dac embrionul are un statut, de ce drepturi ne folosim pentru a face
manipulri asupra lui ? Se poate accepta ideea conform creia prinii si, n
special mama, au capabilitatea juridic i moral de a da un aviz privind acest
subiect ? nc nu s-a rezolvat, niciunde n lume, aceast problem (nu s-au gsit
aceste rspunsuri!).
ntr-un stadiu mai precoce, se poate face diagnosticul n perioada de pre-
implant a embrionului n vrst de cteva zile (exact naintea reintroducerii sale n
uterul mamei).
Posibilitatea identificrii caracteristicilor genetice ale unui individ oferit
prin analiza genomc deschide serioase perspective pentru progresul
cunotiinelor bolilor i pentru identitatea judiciar, dar ele pot, de asemenea, s
constituie o ameninare grav pentru securitatea i linitea indivizilor.
Problema terapeuticii n genetic se pune, de asemenea, foarte difereniat:
Suprimarea vieii unui fat ar fi recomandat doar n cazul bolilor mortale sau
extrem de grave i dac prinii i dau consimmntul n faa unor dovezi
certe !
Exist boli genetice n care diagnosticul precoce i instituirea tratamentului
duc
la o via compatibil cu normalul.
Perspectivele aduse de terapia genic sunt mult mai
promitoare.
Aceasta const n introducerea n celulele umane a unei gene capabile de a
provoca modificri biologice, pentru a compensa un deficit transmis genetic sau
pentru a permite unor celule de a-i exersa funciile pe care i le-au pierdut sau pe
care nu le-au avut, transferul genei facndu-se printr-un vector.
Toi cercettorii i filozofii sunt de acord cu ideea acceptrii acestui tip de
tratament pentru celulele corpului uman (somatice), dar se refuz, pentru moment
cel puin, acceptarea ideii transformrii grneilor, respectiv a face apel la terapia
genic germinal !
De asemenea, s-a acceptat greu ideea unei terapii genice embrionare,
deoarece se ajunge, n acest caz, foarte rapid, la un domeniu apropiat de
eugenismul pozitiv.
Toate acestea au determinat o serie de reflecii, punndu-se problema
autorizrii aciunii asupra celulelor reproductoare.
n materie de anchet genetic, este necesar de a explora situaia familial
pentru a determina caracterul transmisiei unei afeciuni ereditare. Se procedeaz
deci la "anchete", dar acestea trebuie s-i pstreze un caracter confidenial.
n legtur cu aceasta se pun mai multe ntrebri: Este legitim de a
interveni la persoanele apropiate (rude) unui subiect suspect de
o boal genetic? Se cere
acestuia autorizaia ?
Trebuie sau nu informate persoanele la care se descoper c sunt purttorii genei
bolii respective ?
145
tiinele comportamentului tehnici
lor de
Exist dreptul de a interveni n interiorul familiei ? asisten
Nu exist riscul de a perturba relaiile ntre diferii parteneri i, n special, n
interiorul unui cuplu ? medica
Dac ne gsim n faa unei boli care se transmite dup modul recesiv, situaie n l a
care se tie c, consanguinitatea crete considerabil acest risc, ce mesaj procre
lansm? Intervenim pentru a descuraja cstoria ntre consanguini ? eri i
O alt situaie delicat este cea a prezenei anomaliilor cromozomice "minore", fa de
n special a translocaiilor. Unele persoane purttoare a unei translocaii nu au dezvolt
semne de boal, dar unul din subiecii descendeni pot avea o malformaie (!). Ce area
trebuie fcut n acest caz? copilul
n cazul riscului afeciunilor sistemului nervos central sau a afeciunilor ui lor,
psihiatrice genetice determinate, ce le spunem descendenilor acestor persoane, respect
atta timp ct ei nu i-au pus nici o ntrebare? nd
Sfatul genetic este o problem de mare responsabilitate care trebuie s intimit
ajung la un nivel tiinific, practic n toate rile unde medicina este respectat i atea pe
deci unde se aloc fondurile necesare. care o
Ideal ar fi crearea unei Comisii Naionale de Vigilen a Medicinei astfel
Reproducerii, de
Abordarea procreerii medicale asistate de ctre un cuplu necesit o familie
informare, cea mai complet posibil, privind indicaiile, tehnicile utilizate, aspir
rezultatele scontate. s o
Adesea este nevoie de concursul unor specialiti cu orizonturi diferite: aib, n
terapeui, ginecologi, obstetricieni, biologi, psihologi, pediatri... plenitu
Este important de a lsa cuplului timpul de reflecie i asimilare a dinea
informaiilor (cel puin o lun). sa.
Medicul trebuie s judece, de asemenea, repercursiuniie asupra cuplului, n
cazul eecului acestor tehnici.
Medicii implicai n asistena medical a procreerii trebuie s reflecteze
personal la marile probleme pe care le pune practica.
Aprofundarea fiecrei situaii se poate face n cadrul Comisiei Etice locale,
n Grupele Naionale de Reflecie, innd seama de tendinele societii, de
evoluia sa.
Medicul trebuie s aib nu numai o formare profesional-tiinific
excepional (J.Beraard spunea: "tot ceea ce nu este tiinific nu este etic), ci i
una cultural-intelectual, n domeniul tiinelor umaniste: filozofie, sociologie,
drept, cunotine n cultur i religie.
Medicul trebuie s-i fac fac griji fa de evoluia acestor cupluri supuse
146
tiineSe comportamentului
147
tiinele comportamentului
149
tiinele comportamentului
150
tiinele comportamentului
Clonajul uman
Obinerea primului animal clonat (oaia Dolly, 1997) a bulversat refleciile
geneticienilor la noile achiziii anterior discutate. Acest succes tehnologic permite
de a efectua numeroase cercetri fundamentale i aplicaii pozitive la animal
(realizarea de modele ale bolilor umane, producerea de proteine umane,
producerea de bnci de organe pentru xenografie...).
Perspectiva clonajului reproductiv la om a fost unanim respins de ctre
Comunitatea tiinific i de ctre instanele internaionale (Comitetul de Minitri
i Consiliul Europei, OMS, etc).
Dimpotriv, clonajul zis terapeutic, care permite obinerea de celule, este
ntr-o discuie avansat pentru autorizare.
Asistena medicala a procreerii extra - conjugal
AMP extra - conj ugal necesit un donator din exteriorul cuplului (grne i
sau embrioni). Ea se adaug la disociaiile precedente (sexualitate, fecundare,
gestaie), disocierea ntre prinii biologici i prinii efectivi prnd pentru unii a
fi ca o transgresiune sociologic (adulter biologic?). Ea pune de asemenea
problema definiiei juridice a filiaiei.
151
tiinele comportamentului
Donatorul de sperm
Cunoscut de mult vreme la animal, nsmnarea cu sperm "donat" nu
s-a dezvoltat, practic, la om, dect dup introducerea crioconservrii. Congelarea,
de fapt, separ momentul recoltrii spermei de nsmnarea artificial. Timpul
acesta de disociere este necesar pentru a asigura calitatea donatorului i pentru
anonimatul su.
Gratuitatea este un principiu bine respectat n Frana, dar nu i n alte ri,
unde donatorul primete o sum de bani. Atenie, dei numrul donatorilor n
rile unde se respect principiul gratuitii este mai mic, calitatea acestora este
mai bun, iar n rile unde exist renumeraie au fost descrise cazuri de SIDA
aprute datorit donrii de sperm de ctre toxicomanii contaminai (de exemplu).
Problema "donaiei" de la un cuplu la altui este de asemenea delicat, de
aceea nsmnrile cu sperm donat se fac numai cu indicaii medicale i n
favoarea unui cuplu care prezint hipofertilitate, sterilitate, sau dac exist riscul
transmiterii unei boli grave copilului.
nsmnrile de convenien, inclusiv pentru femeile singure, nu sunt
acceptate n unele ri (de exemplu Frana), dar ele sunt acceptate n altele (Belgia,
SUA)
Anonimatul "donaiei" este o regul de la bun nceput. Donarea de sperm
de ctre un cuplu este o cerere care trebuie s exclud orice legtur n sensul
filiaiei ntre cuplul donator, copil, i cuplul care dorete acest copil. Donatorul nu
va ti cui i va fi atribuit sperma pe care a donat-o, iar cuplul care a cerut sperm
nu va cunoate originea donatorului.
Respectul anonimatului permite cuplurilor acceptarea de "a ine sub tcere"
originea biologic a copilului.
Se vrea frecvent o "...metizare" a copilului fa de "tatl su" i realmente
se poate ncerca apariia unor caractere prin selecionarea donatorului (culoarea
ochilor, prului, greutate, talie...). Stabilitatea cuplurilor care au recurs la IAD,
cererile pentru al doilea, al treilea copil, pare a confirma acceptarea acestor tehnici
n societatea francez.
In unele ri sau culturi, secretul nu este admis, aa cum se ntmpl n rile
nordice, n special n Suedia, unde legea permite oricrei persoane majore de a-i
cunoate "originea biologic", aplicndu-se "legea sngelui". nsmnarea cu
sperm donat este interzis n Germania. Exist deci, o dispersie de atitudini,
ceea ce face dificil de realizat un consens european.
Donarea de ovocite
Principalele reguli ale donatorului de sperm pot de asemenea s se aplice
donatorului de ovocit: gratuitate, anonimat, donarea din partea unui cuplu altui
cuplu.
Donarea de ovocite are totui mai multe particulariti:
Prelevarea de ovocite necesit un tratament medical n sensul stimulrii
ovulaiei i un gest invaziv (puncionarea ovarului) care nu sunt lipsite de riscuri.
152
tiinele comportamentului
153
"
tiinele comportamentului
Definita stresului
De peste 40 de ani, termenul de "stres" este foarte popular n tiinele
comportamentului i n sntate (medicin). n viaa de toate zilele, "stresul" a
devenit o vorb la mod, un cuvnt-pretext, cu tendin la a se vulgariza. Se tie
ns, conform unor dovezi tiinifice, c exist o relaie ntre stres i o multitudine
de simptome, pn la boli cu potenial mortal, aa cum este de exemplu infarctul
miocardic.
n psihologie, dar i n medicin i sociologie, exist actualmente trei
concepii ale stresului:
Sub form de condiie ntr-o situaie dat; n aceste modele de stres centrate pe
stimulare, stresul este conceptuaizat ca un stimul sau ca o constelaie de
stimuli i este legat de situaie.
Sub form de reacie; modelul de stres ca reacie se datoreaz fiziologului i
fondatorului noiunii de stres, Hans Seyle, care a interpretat stresul ca o
reacie nespecific a organismului la o insult i n care mecanismele
biochimice i endocrine ale reaciei au o importan capital.
Sub form de relaie persoan-mediu. Stresul ar fi o comand fcut
capacitilor de adaptare ale spiritului i corpului (Fontana, 1989). Stresul
este definit dup Lazarus (1991) ca o relaie ntre o persoan i mediul su,
relaie care este simit de ctre individ (pacient) ca fiind obositoare sau
excesiv pentru resursele sale i periculoas pentru binele su de a fi.
Din cauza subiectivitii care caracterizeaz aceast concepie stresul nu
poate fi, la modul real, nici definit, nici msurat, dup Briener (1993).
La modul absolut general, stresul const ntr-un ansamblu de perturbaii
psihice i biologice provocate de o anumit agresiune asupra organismului.
Nu toate formele de stres sunt ns periculoase sau amenintoare pentru
organism. Pentru a fi bine, omul are, de asemenea, nevoie de stres sub form de
sarcini, provocri i obiective interesante.
Se disting de altfel, dou forme de stres:
Eustresul (eu = bun, bine, n greac) sau stresul pozitiv, care stimuleaz
performanele, omul trind n special un sentiment agreabil de satisfacie sau
de ans. Distresul (dys = ru, n greac) sau stresul negativ, care limiteaz
performanele
i care poate duce la boal.
Cum noiunea de stres este utilizat foarte des n viaa de toate zilele i iar
suficient discernmnt unii autori prefer termenul alternativ de "surmenaj". Prin
acest termen autorii neleg o stare n care o persoan apreciaz subiectiv c
resursele sale sunt insuficiente.
154
Factorii stresului
Factorii stresului sunt de fapt cauzele acestuia care pot declana reaciile
stresului.
Factorii stresului regrupeaz mai multe situaii care pot merge de la
evenimente traumatizante (rzboi, viol, etc), la mici probleme cotidiene, dar
contrariante i scitoare ("daily hassles") cum ar fi pierderea unei chei sau
blocajul unei strzi sau autostrzi, i pn la schimbri radicale n via ("life
events") cum ar fi pierderea unei persoane apropiate, cstorie sau naterea unui
copil.
Factorii declanatori ai stresului pot apare n orice domeniu. n viaa
profesional pot exista:
"presiunea timpului";
155
tiinele comportamentului
"presiunea performanelor";
problema concurenei;
lipsa personalului;
atitucjini problematice n faa superiorilor sau colaboratorilor;
frica de a-i pierde slujba, n caz de restructurri;
surmenajul;
munca frustrant.
Factorii de stres n familie pot fi:
problemele de educaie sau de colarizare a copiilor;
conflictele cu partenerul;
incoordonare ntre munc i familie.
Mai pot intra n discuii:
lipsa timpului pentru propriile hoby-uri;
un exces de obligaii sociale;
plictiseala.
n domeniul propriului corp i a sntii, fenomene cum ar fi lipsa cronic
a somnului, lipsa sau insuficienta micare, excesul ponderal, mbtrnirea, frica de
boal pentru tine sau cei apropiai, etc, pot deveni factori de stres.
Pe lng aceti factori de stres psihic exist, bineneles, o multitudine de
factori de stres fizic cum ar fi zgomotul strzii, praful din zona construciilor,
zborul avioanelor, etc.
Simptomele stresului
n general, simptomee i semnele stresului sunt:
expresie ce trdeaz starea de tensiune;
dificultatea de a nelege, vorbire (mesaj) sacadat sau chiar discordant;
clipit din ochi;
somn perturbat;
alimentaie perturbat;
impulsivitate;
comportament deviant (ridic probleme psihologilor i psihiatrilor);
manifestri isteroide;
micri brute;
tonul vocii schimbat;
iritabilitate;
impresia" de corp n tensiune;
dificultatea de a se concentra;
teama de a nu se sinucide i tentativa de suicid(!);
panica;
frica de moarte;
fals criz cardiac;
boal cardiac adevrat;
ulcer gastro-duodenal;
156
tiinele comportamentului
157
tiinele com portam entului
Scderea m agneziem iei, martor foarte fidel din punct de vedere m etabolic al
stresului i care poate fi responsabil de: spasme musculare (pe musculatura
somatic sau visceral), parestezii (amoreli), furnicturi, ameeli, etc.
Sim ptom e psihice
Contrar reaciilor date de stres pe plan fiziologic, fziopatologic, care se
produc "automat", reaciile n cadrul stresului psihic sunt dobndite i depind n
marea lor majoritate de interpretrile lumii i percepiile noastre precum i de
facultile noastre de a reaciona.
Efectele pe plan psihic (psihologic, cu posibil nuan de psihiatrie, care
prin intensitate i/sau cronicizare pot duce la boli psihice!) pot fi sistem atizate
astfel:
Efecte cognitive
Diminuarea ateniei;
"Om distrat";
Deteriorarea memoriei;
Viteza de reaciei ntrziat;
Creterea numrului de greeli;
Capacitatea slab de a planifica i a se organiza;
Numeroase (i n cretere !) erori n gndire, etc.
Efecte emoionale
Accentuarea tensiunilor fizice i psihice;
Apariia i/sau accentuarea hipocondriei;
M odificarea trsturilor de personalitate;
Slbirea convingerilor morale i emoionale;
Depresie i sentimentul de disperare;
Diminuarea stimei de sine, etc.
Efecte comportamentale generale
Agravarea tulburrilor de vorbire;
Diminuarea entuziasmului;
Absenteism;
Tentaia sau chiar recurgerea la droguri;
Scderea nivelului de energie; Somn perturbat;
Comportament cinic fa de alii; Ignorarea
informaiilor noi; Comportament bizar;
Ameninare de suicid i suicid (!);
Accentuarea violenei fizice i verbale;
Accentuarea agresivitii; Tulburri de
comportament, etc.
158
tiinele comportamentului
Stresul i sntatea
Primul cercettor care a analizat repercursiunile stresului "greu" i
"durabir asupra organismului cu mijloace tiinifice moderne a fost Hans Seyle,
care a vorbit despre "sindromul general de adaptare". Conform acestuia exist un
model tipic al mecanismelor fiziologice de adaptare nespecifice care apare ca
reacie la o ameninare permanent a unui factor de stres.
Acest sindrom are trei faze caracteristice:
Reacia de alarm; este vorba de mobilizarea energiilor fizice i psihice
disponibile pentru aprarea fa de o ameninare psihic sau fizic.
Faza de rezisten; organismul furnizeaz o rezisten activ datorit activrii
reaciilor psiho-fizioiogice fa de factorii de stres. Dei situaia
amenintoare persist, simptomele aprute n timpul primei faze dispar i
procesele fiziologice activate prin reacia de alarm se normalizeaz.
Chiar dac exist o mai mare rezisten fa de factorii de stres iniiali n
timpul acestei a doua faze, rezistena la ali factori de stres este redus. Chiar un
factor de stres mai slab poate antrena o reacie puternic dac resursele
organismului sunt mobilizate prin rezisten la un alt factor de stres.
Faza de epuizare; dac organimul este expus prea lung timp la factorii de stres
nocivi, se ajunge la un punct n care nu mai este posibil de a fi meninut
rezistena. Stadiul de epuizare poate antrena prbuirea total a organismului.
Subliniem din nou c stresul contribuie la apariia unui nsemnat numr de boli,
n special este cazul bolilor cardiovasculare, inclusiv (sau mai ales) a bolilor
coronariene, dar i a astmului bronic, bolilor sistemului imunitar, cancerului,
precum i a bolilor psihice cum ar fi depresiile i strile de angoas.
Stresul ca problem a societii nu se ntlnete numai n relaie cu munca
(femeile n special, dar i brbaii), ci i la adolesceni (coal, formare, viitor) sau
n domeniul privat (familie, concubinaj).
Din punct de vedere al riscului de a dezvolta stres exist dup Friedman i
Rosenman 3 tipuri de indivizi:
Tipul A se caracterizeaz prin:
repeziciune, nerbdare; I
combativitate, responsabilitate;
reuite;
"investire" (angajare) profesional;
perfecionism; risc pentru boli cardio-vasculare de 2
ori mai mare.
Tipul B se caracterizeaz prin robustee psihic sau sentimentul eficacitii
personale:
tentativa de aciune i de "coping";
simul responsabilitii;
suplee n procesul de adaptare;
evenimentul resimit mai mult ca o ruptur dect ca o ameninare.
159
tiinele comportamentului
Tipul C
cancere, boli autoimune;
dependene: alcool, tutun, droguri;
conduite cu risc: automobilul, sporturi;
bogie a imaginaiei i visurilor.
Comportamentul n faa stresului
Cum viaa cuprinde inevitabil o parte de stres i cum prea multe stresuri pot
fi periculoase pentru sntate, noi trebuie s nvm cum trebuie s ne
comportm n faa stresului, n aa fel nct s nu mai fim incomodai. n plus, s-i
nvm i pe alii, dup ce i-am descoperit, cum s lupte mpotriva stresului.
"Coping-ul" poate fi definit ca un proces de gestiune sau management a
oricrei solicitri externe sau interne considerat de persoan ca fiind obositoare
sau excesiv n raport cu resursele sale.
Coping-ul intereseaz att factorii legai de o anumit situaie, ct i factorii
personali.
Caracteristicele situaiei cuprind posibilitatea proporional de a influena
factorii de stres, previzibili, ca i consecinele anticipate ale evenimentului.
n "combaterea" stresului trebuie luate n consideraie: modul de a rezolva
problemele, facultatea de a exprima sentimentele, controlul intern n raport cu
exteriorul, aprecierea auto-eficienei, fora sentimentului propriei valori, dar i
credina religioas, ca i amploarea sensului personal al vieii.
"Coping-ul vizeaz 3 componente:
1. Psihologic; aceast perspectiv examineaz (i influeneaz) motivaia
individual, personalitatea i efectul (emoiile), precum i modul n care
aceti factori au un impact asupra tririi individului. Factorii psihologici
infueneaz percepia stresului, iar stresul este interpretat avnd n vedere
predispoziia individual la diferitele situaii stresante.
De aici, necesitatea psihologului, n deosebi a psihologului medical, in
rezolvarea acestor probleme.
2. Social; societatea influeneaz idealurile, moravurile, etc, elemente care
interacioneaz cu pregtirea cultural a individului, ceea ce o d o
interpretare consonant sau disonant unui eveniment social, de care
individul se "lovete".
Exist posibilitatea ca societatea s constrng individul i dac aceasta i
gsete cu o pregtire cultural precar s determine cu att mai uor conflict i
stres.
Factorii sociali care influeneaz stresul difer de la o situaie la alta, dar
interacioneaz mpreun cu factorii psihologici, perspectiva rezolvrii constnd n
cunoaterea individual a conflictelor psiho-sociale.
3. Fiziologic; perspectiva biologic sau fiziologic se stabilete prin
examinarea interaciunii ntre creier/corp i mediu. n aprofundarea
stresului intereseaz comportamentul hormonilor, neurotransmitorilor,
160
tiinele comportamentului
Perspectiva saluso-genezic
Noiunea de saluso-genez (din latinete, salus = sntate, ans, stare de
bine i din grecete "genese" = natere) este n fond un concept al sociologului
medical Aaron Antonowsky, respectiv teoria sntii i bolii. Contrar la
patogenez (modul de producere a bolilor), teoria saluso-genezei ncearc s
rspund la urmtoarele ntrebri: de ce unii indivizi au o bun sntate cu toat
existena multitudinilor de factori periculoi i amenintori n domeniul
biologicului, biochimisrmului, fizicului, psihologicului, socialului, culturalului i
ecologicului i de ce pot s compenseze pozitiv tulburrile de sntate ?
Dup Antonowsky, sntatea este o interaciune dinamic ntre numeroi
factori amenintori i individ, fiind un proces instabil, dar activ i dinamic.
Aceasta nseamn c sntatea poate i trebuie ntotdeauna reconstruit.
Pentru a rezista la obstacole o persoan dispune de resurse care decid, dup
Antonowsky, ca aceste obstacole s acioneze n sensul unor perturbri a strii de
bine, respectiv mpotriva sntii sau nu.
Resursele de rezisten susin facultatea unui individ de a face fa unor
solicitri date.
n perspectiva saluso-genezic, cercetarea asupra stresului nu se
concentreaz pe identificarea factorilor care pot declana boli legate de stres i
care pot fi deci evitate. Este vorba mai mult de a cunoate mijloacele de care
dispune o persoan sau care sunt resursele care pot fi activate pentru a suporta
solicitrile i a rmne sntoas.
Exist deci resurse importante ale reglrii stresului, care trebuiesc
cunoscute, descoperite sau "create", astfel promovndu-se sntatea, fiind posibil
auto-asistena i dezvoltarea forelor autovindecrii.
Este salutabil i favorabil pe termen lung de a se lua msuri de promovare a
sntii pn nu exist nici un factor de risc sau de boal.
Aceste msuri ar trebui s vizeze promovarea sau obinerea sntii n
sensul ameliorrii calitii vieii prin formarea facultii de percepere a proceselor
161
tiinele comportamentului
162
tiinele comportamentului
aceasta poate fi meninut cu mai puine calorii dect n mod obinuit. Desigur
mai intervine diferena arteriovenoas a glicemiei care stimuleaz la rndul su
senzaia de foame, etc.
Nivelul sangvin al acizilor aminai, temperatura central, suprancrcarea
gastrointestinal antreneaz fenomene motorii (masticaia, deglutiia), activitatea
senzorial gustativ, olfactiv, etc.
Caracteristicile senzoriale ale alimentelor (aspect, gust, miros, textur) se
datoresc unor constitueni care n general nu sunt elemente nutriional active. Este
suficient ca aditivii naturali independeni de proprietile nutriionale, dar care dau
un miros particular acestei substane sau al alteia s fie ntotdeauna asociai.
Aceast asociere specific i permanent, permite discriminarea i identificarea
cmurilor, fructelor i, de asemeni, a unui tip de carne de alta. Ansamblul acestor
sisteme senzoriale localizate n sfera cefalic care intervin n identificarea
alimentelor este format din aparatele olfactiv, gustativ dar i vizual precum i de
organele sensibilitii mecanice i termice ale cavitii bucale i ale faringelui.
Evident c acest analizator senzorial periferic nu poate furniza informaii chimice
sau nutriionale n sens larg. Aceste informaii ns vor fi incontient obinute
dup nvare i vor fi nscrise n comportament
Cile senzoriale externe i interne cu proieciile lor n sistemul limbic
(amigdala rmencefalic) joac un rol foarte elaborat n integrarea mesajelor
i senzoriale i particip n procesele de nvare.
Exist mai multe relee plecnd de la receptor (gustativ, intestinal). Primul
releu al cilor senzoriale se face la nivel medular (nucleul fascicolului solitar). De
la acest nivel informaia distensiei gastrice va putea modula informaia gustului,
de exemplu. Al doilea releu se gsete la nivelul punii (nucleul parabrahial).
Cile de legtur vehiculeaz informaii gustative i viscerale. De la acest nucleu
pornesc conexiuni spre amigdala rinencefalic, spre hipotalamusu lateral, etc.
Amigdala este un important releu i pentru cile vizuale i pentru cele olfactive. n
[plus informaiile senzoriale brute sau codate prin sistemul limbic, primite prin
[hipotalamus sunt recunoscute prin stmcturile subiacente corticale exercitnd o
(influen modulatorie a activitii sale.
Emoiile, stresul, mnia pot de asemenea interveni n procesul alimentaiei.
De asemeni, s nu omitem rolul important al sistemelor de recompens i de
[pedeaps din hipotalamus n actul alimentaiei.
n reglarea activitii de hrnire sunt implicate i semnalele umorale,
plucoreceptorii din hipotaamus sunt activai de nivelul glucozei sanguine.
Reglarea glicemic a centrilor hipotalamici ai foamei i saietii se bazeaz, pe
faptul c hipoglicemia excit centrul foamei, iar hiperglicemia l inhib. Un rol
important n reglarea foamei l au neuropeptidele cerebrale i intestinale.
[Injectarea sistematic a coiecistokininei intestinale inhib comportamentul
limentar pe calea receptorilor periferici. n schimb injectarea unei cantiti mici
colecistokinin cerebral sau a altor neuropeptide cum ar fi neurotensina,
165
tiinele comportamentului
166
tiinele comportamentului
167
tiinele comportamentului
168
tiinele comportamentului
169
tiinele comportamentului
la fel reptilele, broatele, melcii pentru alte ri. Cunoatem o cascad de alte
clasificri, de reguli i de norme, n special religioase i medicale. Astfel, un
oarecare aliment are reputaie ntr-o anumit ocazie, pentru o anumit funcie;
unele nu pot fi consumate dect de ctre anumite categorii ale populaiei (copii
sau vrstnici, femei nsrcinate sau parturiente), n anumite circumstane
(anotimpuri, srbtori, cicluri de via, etc.) sau sunt pur i simplu tabu-uri.
Principiul ncorporrii, credina, transformarea consumatorului de ctre
ceea ce s-a mncat, sunt descrise n numeroase societi de ctre prinii
antropologiei moderne ai secolului al XlX-lea. Ideea mai persist i n societatea
noastr, dup care carnea roie ar fi un aliment necesar n muncile fizice. Este
puin probabil ca aceast carne s confere mai mult for fizic acestor muncitori,
n tabloul lui Van Gogh, din prima perioad a creaiei sale, Mnctorii de
cartofi", culoarea, vemintele, casele, sunt dominate de griuri, precum cartofii
expui n adncul farfuriei i al stomacului. Principiul ncorporrii mai implic i
alte consecine dintre care una este esenial, credina dup care ceea ce se
mnnc sau produsul a ceea ce s-a mncat, confer posibilitatea fantasmei sau
voinei de control Se ncearc s se controleze, s se stpnesc, ceea ce este i
ceea ce va fi, de unde i ideea fundamental a dieteticii, i ntr-o oarecare msur
a religiei, conform creia controlul i reglarea alimentaiei se reflect indubitabil
n aceeai msur pe plan fizic, moral i chiar spiritual Pentru a fi pur trebuie s
mnnci pur, ceea ce este garantat de a te conforma unui rit. Sfinenia se asociaz
cu postul, cu restricia, cu purificarea, cu puritatea interioar. Medicina debuteaz
prin diet, n Corpusul hipocratic existnd maxima din alimentele tale tu i vei
face o medicin".
Paradoxul omnivor se exprim prin satisfacerea a dou constrngeri
contradictorii. Prima este o contrngere a varietii. Trebuie s meninem
minimum de varieti n alimentaie, deoarece nu se pot obine suficiente
nutrimente dintr-o singur sursa alimentar. Omnivorul are nevoia de a-i inova
alimentaia, pentru a-i satisface aceast contrngere, dar i pentru a beneficia de
ceea ce este marea sa for (se poate adapta, cltori, nefiind dependent de o
singur surs de alimentaie). Specia uman poate supravieui cu regimuri destul
de diferite, cum sunt eschimoii pe baz de proteine i grsimi sau pe baz
exclusiv de cereale ca agricultorii din sud-estul asiatic. A doua constrngere de
securitate se refer la fiecare aliment nou ce reprezint un pericol potenial,
omnivorul putnd fi pe de o parte innovator i conservator, neofil i neofob.
Aceste constrngeri sunt greu de conciliat, existnd o contradicie ntre cerina
inovaiei i cea a prudenei, tensiunea rezultat genernd o stare de anxietate
latent, expresie consubstanial a strii de omnivor. Homo Sapiens a gsit
mijlocul de a atenua aceast angoas, inventnd cultura alimentar, buctria, acel
ansamblu de categorii, de reguli, de norme, care guverneaz comportamentele i
opiunile alimentare. Propria buctrie ne permite s rezolvm paradoxul
omnivorului, sondarea necunoscutului (o hran inedit sau necunoscut poate fi
explorat aplicndu-se regulile buctriei domestice). Pe de alt parte i simultan
170
tiinele comportamentului
171
tiinele comportamentului
173
tiinele comportamentului
174
tiinele comportamentului
175
tiinele comportamentului
176
tiinele comportamentului
177
tiinele comportamentului
178
tiinele comportamentului
Tabel 15.
Tulburarea Pattern Caracteristici fiziologice i
cromozomial comportamentale
Binefelter 47, xxy Dezvoltare sexual ntrziat prin
deficit de testosteron
Turner 45, xo Deficit statural, amenoree, stare
47, xyy absene Ocazional impulsivitate,
agresivitate
Sindrom adrenogenital 46, xx Androgeni fetali n exces,
masculinizarea organelor genitale
externe, aspect masculin al
comportamentului
Sindromul lipsei de 46, xy Sex genetic masculin, defect al
sensibilitate la androgeni receptorilor de testosteron, organe
genitale externe feminine, fenotip
feminin
179
tiinele comportamentului
180
tiinele comportamentului
181
tiinele comportamentului
182
tiinele comportamentului
184
tiinele comportamentului
185
tiinele comportamentului
186
tiinele comportamentului
187
tiinele comportamentului
188
tiinele comportamentului
Exist mai muli indicatori ai calitii vieii care ar putea fi folosii judicios
i care n timp ar putea ti dezvoltai, la modul ideal n urmtoarele domenii:
1) Situaie financiar;
2) Date privind populaia;
3) Situaia angajailor n munc (omajul!);
4) Condiii de locuit (trit);
5) Stare de bine ("Bien-etre");
6) Sntate;
7) Aspecte privind asigurrile;
8) Participare;
9) Factori legai de mediu;
10) Structuri sociale.
Subliniem faptul c, n fiecare din aceste 10 domenii, exist date subiective
i obiective, de care trebuie s se in seama.
De fapt, n plus de aceti indicatori, unele referine pentru o apreciere
subiectiv (percepie) sunt de asemenea, necesare.
Fuziunea celor dou dimensiuni:
percepia subiectiv
i
condiiile structurale/condiiile de via, reprezint o important dificultate, dar
care descifrat arat adevrul i mai ales lipsurile.
Preocuparea n promovarea sntii ar trebui s fie astfel nct conceptul,
planificarea i derularea interveniilor, precum i evaluarea lor s fie coerente, iar
reprezentanii politici n problem i instituiile implicate (interesate) s-i aduc
aportul la ansamblul care semnific calitatea vieii.
Este evident c acest domeniu esenial care este promovarea sntii i
calitii vieii, este un element foarte important pentru toi "actorii" care lucreaz
n acest sector.
n concluzia acestei pri reamintim i precizm c evoluia calitii vieii
este n funcie de interrelaiile dintre condiiile de via i percepii.
Relevarea precis a percepiilor i a celor mai importante condiii de via este
a condiie pentru toat intervenia care vizeaz ameliorarea calitii vieii.
Indicatorii trebuie s ajute la definirea necesitilor n acest domeniu, evaluarea
interveniilor i iniierea altor msuri de ameliorare.
Promovarea sntii poate s aduc mult n acest domeniu, profitul fiind n
dublu sens, pentru c creterea calitii vieii pretinde, dar i ridic nivelul
strii de sntate a populaiei.
Toi specialitii i toate instituiile medicale trebuie s foloseasc aceste
posibiliti.
190
tiinele comportamentul ei
Pacientul
n ierarhia valorilor umane, sntatea este pus, aproape n unanimitate, pe
primul loc. Pierderea temporar sau definitiv a strii de sntate transform
persoana n pacient care se adreseaz medicului. n zilele noastre, pacientul este
perceput, nu ca un "caz clinic", ci ca o persoan care are o problem de sntate
ce genereaz, pe lng suferina fizic, mai mult sau mai puin serioas, probleme
psihologice i perturbarea rolului social (activitatea profesional, mobilitatea,
relaiile familiale i sociale). Pacientul se afl n centrul asistenei medicale, fiind
ncurajat s participe activ la deciziile privind diagnosticul i tratamentul su.
Respectarea demnitii umane permite pacientului s-i aleag medicul i s
consimt asupra tratamentului su. Societatea ateapt de la pacient, spre binele
su, un comportament adecvat care const n urmarea indicaiilor medicale de
investigaii i tratament.
Adresabilitatea pacientului este o determinant esenial a succesului
terapeutic, dependent de structura psihic a persoanei, dar i de factori socio-
economci. Medicul curant este cel care preia problema pacientului cruia i
devine sftuitor cu privire la deciziile ulterioare.
Corn plianta este a doua premiz esenial, ce const n acceptarea i
respectarea indicaiilor medicale de ctre pacient.
191
tiinele comportamentului
192
tiinele comportamentului
92
tiinele comportamentului
193
tiinele comportamentului
194
tiinele comportamentului
195
tiinele comportamentului
197
tiinele comportamentului
nu doar absena bolii sau infirmitii. Starea de sntate poate fi evaluat dup
modelul:
Biomedical;
Biopsihosocial;
Situaional;
Modelul biomedical tradiional consider boala ca rezultat al unor cauze
plurietiologice, cu mecanisme patogenetice care determin leziuni organice a
funciei fiziopatologice care la rndul lor stau la baza simptomelor i semnelor de
boal,
Modelul biopsihosocial consider boala i n funcie de leziunile organice
pe care le determin, de rsunetul asupra funciei individului (incapacitate) i de
consecinele asupra vieii sociale (handicap).
Modelul situaional analizeaz relaiile dintre capacitile persoanei i
situaia, mediul n care i desfoar activitatea.
Transplantul renal
Insuficiena renal cronic terminal, definit ca i stadiul final de evoluie
a multor boli renale, dispune la ora actual de posibiliti reduse de tratament,
alternativele bolnavului fiind: evoluia inevitabil spre deces, terapie de substituie
renal (rinichiul artificial), transplantul renal Dac prima variant este
inaceptabil pentru secolul XXI, bolnavului i rmn doar celelalte alternative
(terapie de substituie renal, transplantul renal). Sunt remarcabile achiziiile de
ultim dat n hemodializ sau dializ peritoneal, din punct de vedere tehnic i
medical, n schimb, din nefericire, consecinele insuficienei de organ, sunt doar
parial corectate, cu repercusiuni majore asupra strii de sntate i calitate a vieii
bolnavului.
Pentru majoritatea bolnavilor continuarea profesiei este aproape imposibil,
viaa de familie este perturbat, familia fiind obligat la eforturi semnificative.
Dac se analizeaz insuficiena renal la copil dimensiunile problemei au o
semnificaie i mai important. Consecinele nefaste ale insuficienei renale
cronice terminale se rsfrng negativ asupra creterii i dezvoltrii somatice,
psihice, intelectuale, osteodistrofia invalidant este mult mai sever la copil, la
care se adaug particularitile de percepie diferite la durere i la manopera
edinei de dializ. Bolnavul pediatric supus unei edine de dializ este lipsit de
autonomia de a decide asupra acestei manopere, prinii i familia fiind n final cei
care iau decizia.
La toate acestea se adaug i consecinele negative n relaie cu
imposibilitatea continurii programului de instrucie colar, la un necesar minim
de 3 dialize pe sptmn, practic aceti copii se afl n imposibilitatea de a-i
continua coala, fiind sortii analfabetismului i imposibilitii de inserie socio-
profesional, altfel spus aceast categorie de copii s-ar putea defini ca i copii
iar copilrie".
198
tiinele comportamentului
Argumentele expuse mai sus, de ordin medical, social, etic i moral, vin s
susin afirmaia c transplantul renal constituie singura alternativ terapeutic,
salvatoare pentru bolnavul cu insuficien renal cronic terminal.
S-au scurs aproape 40 de ani de la primul transplant renal reuit.
La ora actual n Europa de vest, peste 40.000 de bolnavi sunt n ateptarea
unui transplant renal, n timp ce numrul de transplante renale este sub 12.500, din
care sub 6.000 sunt cu donator cu moarte cerebral. Aceast discrepan dintre
cerere i ofert este valabil i pentru alte continente. n SUA, la sfritul lunii
[ianuarie 1996, existau 31.200 pacieni nscrii pe o list de ateptare, n timp ce
numrul de transplante efectuate anual nu depete 10.000 (datele provin de la
Organizaia UNOS - United Network for Organ Sharing). Un calcul matematic
arat c pentru a realiza idealul transplantului renal ar f nevoie de o activitate
I constant i susinut pe o durat de 3 ani, eu condiia ca toate transplantele s fie
reuite, iar pe lista de ateptare s nu fie nscris nici un bolnav nou. n ciuda
tuturor eforturilor care se depun, acest deziderat nu se poate realiza. n rile cu
tradiie n transplantologia renal, cu posibiliti economice adevrate, timpul de
ateptare este de cel mult 2 ani. Din nefericire Romnia este o ar care se aliniaz
igreu la rile cu tradiie n transplantul renal; cauze de ordin economic, social,
menin nc Romnia departe de rile cu tradiie, n ciuda unei pregtiri
! profesionale remarcabile n acest domeniu de activitate. Datele statistice din anul
2001 artau astfel: un numr total de 3.789 bolnavi cu insuficien renal cronic
terminal n program de substituie renal, din care doar 233 au avut ansa unui
[transplant renal (statistic 6,14% din numrul de bolnavi au fost transplantai).
Extinderea i susinerea programului de transplant renal ar trebui s
I constituie o preocupare prioritar a tuturor programelor de sntate. Este de dorit
I ca proporia bolnavilor transplantai s ajung la 20-25% n anul 2005 cu o
medie | anual de 400 transplante anuale.
Primul transplant renal n Romnia a fost efectuat n urm cu aproape 23 de
ani la Spitalul Funden, existnd ulterior o perioad lung de timp n care aceast
(activitate a fost ntrerupt, din raiuni pe care doar generaiile mai vechi le cunosc.
ncepnd cu anul 1992, n Centrul Universitar Cluj funcioneaz primul
Centru de Transplant Renal din Romnia, cu cea mai bogat experien i
[rezultate, urmat de Centru de Transplant Renal din Bucureti.
Centrul de Transplant Renal din Cluj a realizat de-a lungul anilor mai multe
[premiere naionale:
primele transplante renale la bolnavii anefric (nefrectomii bilaterale
prealabile);
primele transpante renale la pacienii pediatrici; pn ia ora actual un numr
de 58 de copii, cu vrste cuprinse ntre 2 i 16 ani, au beneficiat de transplant
renal,;
primele transplante renale la pacienii cu anomalii vasculare multiple;
primele transplante renale ntre pacieni nrudii "emoional" dar nu i genetic,
"so-soie";
199
tiinele comportamentului
200
tiinele comporta meniului
201
tiinele comportamentului
202
tiinele comportamentului
203
tiinele comportamentului
204
tiinele comportamentului
Date statistice arat c cel puin n Frana mai mult de 24% din prini
refuz donarea de organe. Trebuie neles c prin termenul de donare de organe nu
se nelege exclusiv rinichiul, n mod egal fiind vorba i de alte organe
parenchimatoase (ficat, pancreas, cord, pulmon) sau esuturi (cornee, piele, etc).
nc nu s-au efectuat studii asupra motivaiei de refuz. Se pare c totui
prinii accept cu greu ideea de a-i pierde copilul, alteori nu sunt convini c s-
au epuizat toate ncercrile terapeutice. Cu toate acestea medicul care ngrijete un
pacient n moarte cerebral, are obligaia moral de a ncerca, de a propune
aparintorilor oportunitatea donrii. Termenul de com depit, cnd culoarea
copilului este bun, cnd d senzaia c triete, chiar dac artificial, este greu de
acceptat de ctre prini i aparintori.
O atitudine difereniat exist n multe ri asupra prelevrii de organe de la
nou nscut cu anencefaie (fr encefal). Cei care se opun prelevrii susin c nu
este etic, moral, prelevarea de la o persoan fr funcie cerebral, Iar
posibilitatea de a tri n absena creierului, aceast categorie de copii fiind
considerai a avea doar funcii vegetative, tar activitate cognitiv, criteriul de
moarte cerebral neputndu-se afirma cu certitudine din punct de vedere medical.
Legislaiile din majoritatea rilor accept ns prelevarea de la anencefalici,
cu condiia unui diagnostic fidel i dup ce familia a fost corect informat.
Activitatea de transplant nu poate fi conceput dect ca i o activitate
mutidiscipinar i o activitate n echip, care s includ medici, psihologi, preoi,
etc, efortul final trebuie s aib ca rezultat creterea numrului de donori.
Aspecte legate de terapia cu imunosupresoare
Ultimii 40 de ani au adus modificri semnificative i n terapia cu
imunosupresoare (a crei scop este de a induce acceptarea organului transplantat).
Dac n anii '60 primele ncercri de imunosupresie erau reprezentate de
iradiere cu raze X, a urmat apoi introducerea azathioprinei i a corticoterapiei cu
rezultate moderate, att n realizarea unei imunosupresii bune, ct i cu multe
efecte negative destul de importante.
Anul 1978 a reprezentat un an de referin n transplantul de organe solide
odat cu introducerea ciclosporinei, dup anii 1980 ciclosporina rmnnd baza
terapiei imunosupresoare.
Ameliorarea terapiei imunosupresoare, alturi de o evaluare imunologic
mai bun au constituit dou etape importante, n depirea barierelor
transplantului, care totui n final constituie o sfidare a fiziologicului. Noile
progrese n terapia imunosupresoare din ultimii 10 ani au fost reprezentate de
FK506, anticorpi monoclonali, policlonali, ageni imunosupresori care cresc ansa
de supravieuire a grefei renale.
Scopul final al oricrei terapii imunosupresoare: eficacitate maxim, efecte
negative minime.
205
tiinele comportamentului
Sntatea i boala
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a definit n 1947 sntatea ca "o
bunstare complet fizic, psihic i social n lipsa bolii sau infirmitii". Aceasta
este valabil i n prezent dar este criticabil pentru c nu exprim gradual nivelul
de sntate pe care un individ l poate atinge. Pornind ns de la definiia OMS,
idealul asistenei medicale ar fi meninerea sau redarea sntii, a integritii bio-
psiho-sociale a persoanei.
Bolile acute sunt, n general, autolimitate prin intervenia eficient a
mijloacelor de aprare a organismului. De exemplu, rujeola se vindec n cteva
zile prin instalarea imunitii specifice, iar o fractur se vindec prin formarea
cluului i procesul de remodelare osoas. Asistena medical are un rol esenial
n prevenirea mbolnvirilor.
ngrijirea bolnavului acut are un caracter de urgen, dar tranzitor i
vizeaz: . scurtarea duratei bolii;
prevenirea i tratamentul complicaiilor care adesea amenin viaa;
terapia simptomatic;
diminuarea anxietii;
prevenirea sechelelor;
suportul psihosocial.
O persoan triete experiena a multiple astfel de boli. Medicul de familie
are un rol esenial deoarece cunoate cel mai bine condiiile socio-economice i
modul particular n care reacioneaz persoana, att biologic ct i psihic.
Contactul cu medicul specialist din spital este de scurt durat i de aceea,
principala calitate a actului medical n cazul bolilor acute este eficiena.
Bolile cronice sunt determinate de fenomene patologice ireversibile care
conduc n mod natural la deteriorarea organismului i n final la deces. Progresele
medicinei au schimbat radical evoluia i prognosticul multor mbolnviri,
facilitnd supravieuiri de lung durat, cu disabiliti adesea minime dar care sunt
dependente de o asisten nalt calificat, specific i perseverent. Astfel de boli
cronice sunt de exemplu: diabetul zaharat insulino-dependent, cancerul sau
insuficiena renal cronic. Evoluia natural a acestor afeciuni este letal ntr-un
interval de luni sau ani. Tratamentul cu insulina, citostatice i respectiv dializa
permit o supravieuire de ordinul zecilor de ani, calitatea vieii bolnavilor fiind n
relaie direct cu calitatea asistenei medicale. Un studiu efectuat n 1971 de
Public Health Service U.S. relev dimensiunea problemei bolilor cronice: circa
50% din populaia SUA avea cel puin o boal cronic (frecvent dou sau mai
multe), rezultnd circa 95 de milioane de bolnavi din care o mic parte aveau o
206
tiinele comportamentului
207
tiinele comportamentului
208
tiinele comportamentului
209
tiinele comportamentului
210
tiinele comportamentului
211
tiinele comportamentului
212
tiinele comportamentului
213
tiinele comportamentului
215
tiinele comportamentului
216
tiinele comportamentului
217
tiinele comportamentului
218
tiinele comportamentului
220
tiinele comportamentului
221
tiinele comportamentului
lui Isus, fiul lui Sirah, fundamentul tuturor discuiilor n materie de deontologie
medical.
Invocarea solemn a zeilor tmduitori de la nceputul textului nu
ntrezrete nimic transcedentar, ci doar un respect al ierarhiei valorilor
profesionale, prin nlarea spiritului deasupra materiei. Jur pe Apolo medicul,
pe Aesculap, pe Hygeia i Panakeia i pe toi zeii i zeiele pe care i iau ca
martori, c voi mplini complet, dup puterea i judecata mea acest jurmnt i
acest legmnt scris,"
n continuare, textul jurmntului insist pe dou nsuiri fundamentale ale
practicii medicale: moralitatea i profesionalismul. "Voi considera pe cel ce m-a
nvat aceast art egal prinilor mei i voi mpri cu el cele necesare traiului
i dac va avea nevoie i voi da ajutor, socotindu-i pe urmaii lui cape fraii mei
i nvndu-i fr plat sau legmnt scris arta, dac vor avea nevoie s i-o
nsueasc. i voi ajuta prin precepte, lecii i toate celelalte nvturi pe copiii
mei, pe aceia ai dasclului meu sau pe elevii care au fcut legmnt scris i
jurmnt dup legea medical i pe nimeni altul "
Prin exprimarea principiului primum non nocere", se aduce n discuie
probitatea profesional a medicului. "Voi ntrebuina regimurile n folosul celor
bolnavi, dup puterea i judecata mea i m voi feri a- vtma i s-1
nedreptesc."
Respectul vieii, prin nepracticarea eutanasiei i avortului, impune
profesiunii medicale noblee i umanism. "Nu voi da nimnui un medicament care
s-i provoace moartea i nici nu voi sugera o asemenea intenie. De asemenea nu
voi aplica vreunei femei un pesar abortiv".
Pentru a ctiga ncrederea pacienilor si, jurmntul recomand medicului
un comportament desvrit, printr-o via petrecut "n puritate i sfinenie".
n continuare, se fac referiri la cteva practici medicale vechi, cu un grad
mare de risc pentru pacieni, cum ar fi operaia litiazei vezicale. "Nu voi face
litotomie, ci o voi lsa n seama brbailor care execut aceast practic". Se
poate presupune c este vorba despre o specializare ntre diferitele coli medicale,
urmate de o divizare a competenelor.
Deosebit de valoroas din punct de vedere a coninutului etic este referirea
la respectul pacientului i pstrarea secretului profesional.
"In toate casele n care voi merge, voi intra pentru folosul bolnavilor,
strin de orice nedreptate voluntar i vtmtoare i de alte fapte nedemne fa
de femei i de brbai, de oameni liberi sau de sclavi. Asupra celor ce voi vedea
sau auzi n timpul tratamentului i n afara tratamentului privind viaa oamenilor
i care nu trebuie divulgate n afar, voi pstra tcerea socotind c nu trebuie
spuse *\
ncheierea jurmntului se face printr-o formul care vrea s se constituie
ntr-o modalitate de asigurare a respectrii tuturor perceptelor enunate. n caz de
abatere de la jurmnt sunt solicitate chiar consecine punitive.
222
tiinele comportamentului
223
tiineie comportamentului
224
tiinele comportament ului
225
tiinele comportamentului
226
tiinele corn porta meniului
227
tiinele comportamentului
228
tiinele comportamentului
229
tiinele comportamentului
230
tiinele comportamentului
231
tiinele comportamentului
Cel mai adesea este (i va fi) vorba despre anomaliile genetice care permit
tot mai mult un diagnostic precoce.
n faa acestor situaii se pun probleme etice foarte serioase, pentru c unii
recomand avortul sistematic dac diagnosticul se face n utero; la acestea se
adaug probleme morale, ntrebri la care este greu s se rspund:
copilul ucis n utero ar putea fi purttorul unei anomalii care-i scurteaz viaa,
dar el are un talent de excepie i poate da omenirii mari opere de art, invenii,
etc, n acei puini ani de via, s zicem sub 40 (un Mozart ?).
un copil, conceput n 2005, ar putea beneficia n cursul existenei sale, nainte de
2045, de un nou progres al tiinei, cu vindecare n urma unui tratament
eficient.
un copil, predispus la aceai boal este nscut, atinge vrsta de 8 - 25 ani, se
cstorete, boala se manifest i moare la 40 ani, lsnd o vduv i copii, din
care jumtate sunt cu aceai boal.
Nu exist un rspuns satisiactor. O chestiune de etic pus n acest
exemplu de un progres al cunotinelor, n acest caz diagnosticul n utero, nu
poate fi soluionat dect printr-un nou progres al cunotiinelor, respectiv punerea
la punct al unui tratament eficient.
Genetica viitorului va aduce probabil multe soluii!
Multe boli sunt recunoscute ca poligenice. Predispoziia este consecina
asocierii mai multor factori, exprimai prin mai multe anomalii ale sistemului
HLA sau prin alte anomalii genetice. Sunt n curs cercetri foarte importante
pentru a defini factorii cunoscui, pentru a recunoate factorii dobndii i pentru a
stabili relaia ntre unii i alii.
Medicina secolului XXI va fi o medicin ce va putea stabili factorii
predispozani ai diferitelor boli, o medicin de previziune, de prevenie, ceea ce va
costa mai puin dect tratamentul bolilor respective, manifeste din punct de vedere
clinic.
Formarea medical continu
n faa transformrilor extraordinare din medicin - concept al ultimelor
decenii, medicul practician "se gsete" direct implicat, cutnd s-i adapteze
practica sa profesional, bazndu-se pe diversele posibiliti de informaie i de
perfecionare.
Formarea medical continu (FMC) este un imperativ prioritar de ordin etic
i care privete fiecare medic, fapt precizat foarte clar i hotrt n Codul
Deontologic.
Ce s-ar putea crede despre un medic care, prin ignorarea noilor achiziii
medicale, n-ar face ca pacientul su s beneficieze la maximum de resursele
disponibile ?
Fiecare medic trebuie s se atepte s fie interogat de pacient, de familia sa,
de societate i eventual de justiie asupra comportamentului su tiinific din cauza
evoluiei nesatisfactoare a afeciunii unuia sau unora din bolnavii si.
232
tiinele comportamentului
233
tiinele comportamentului
234
tiinele comportamentului
235
tiineie comportamentului
237
tiinele comportamentului
238
tiinele comportamentului
239
tiinele comportamentului
Trebuie luate msuri hotrte pentru a promova un mediu de lucru mai sntos,
prin legislaie i tehnologizare mai bune. ntreprinderile trebuie s adopte o
campanie de sntate, concept cu trei elemente: promovarea sntii prin staf-
urile lor; produsele lor s nu duneze sntii; s-i asume responsabiliti sociale
suportnd programele comunitare pentru sntate.
5. mbtrnire sntoas. Pn n anul 2020 populaia de peste 65 de ani
s aib posibilitatea s-i exercite ntregul potenial de sntate i s joace un rol
social activ.
6. mbuntirea sntii mentale. Pn n 2020 populaiei s i se ofere
servicii complete i accesibilitate total la acestea.
7. Reducerea bolilor transmisibile. Diversele efecte ale bolilor infecioase
s fie diminuate substanial prin aplicarea programelor sistematice de eradicare,
eliminare sau control al efectelor acestora n sntatea public. n particular,
poliomielita s fie eradicat n toate rile Regiunii Europene pn n 2003,
tetanosul neonatal - pn n 2005, infecia urlian - pn n 2010. Pn n anul
2010 se preconizeaz controlul, prin programe adecvate de imunizri, pentru
rubeola congenital, hepatita B, tuea convulsiv, i bolile cauzate de
Haemophilus influenzae; pn n 2015 fiecare ar s implementeze programe de
prevenire i tratament pentru tuberculoz, malarie, infecia cu HIV i alte boli cu
transmitere sexual.
8. Reducerea bolilor netransmisibile. Pn n 2020 morbiditatea,
invaliditatea i mortalitatea prematur datorate bolilor cronice majore trebuie s
fie reduse, ct mai mult posibil, n ntreaga Regiune. Bolile cardio-vasculare,
cancerul, diabetul, bolile obstructive cronice i astmul bronic creaz cele mai
mari probleme de sntate n Regiune. O mare parte din aceste probleme pot fi
eliminate dac se organizeaz, la nivel de ar sau de comunitate, programe pentru
reducerea factorilor de risc comuni acestor boli, cum sunt: turnatul, nutriia
nesntoas, sedentarismul, folosirea alcoolului, stresul.
9. Reducerea patologiei datorate violenei i accidentelor. Se poate face
prin mbuntirea serviciilor de urgen i o mai bun cunoatere a msurilor de
prevenire, inclusiv a accidentelor domestice i a celor datorate consumului de
alcool
10. Realizarea unui mediu ambiant sntos i sigur. Acest deziderat
trebuie ndeplinit prin programe naionale i internaionale de evitare a polurilor
accidentale a apei, aerului i solului.
L Adoptarea unor moduri sntoase de via. Implementarea de
programe privind alimentaia sntoas, activitatea fizic, obiceiurile sexuale.
12. Reducerea efectului duntor al alcoolului, drogurilor i al
fumatului. Necesitatea reducerii consumului acestor substane cu 80 % la
populaia adult i cu 100 % la copii.
13. Asigurarea unui cadru favorabil sntii. Obiectiv realizabil prin
crearea oportunitilor de a tri ntr-un mediu fizic i social sntos acas, la
241
tiinele comportamentului
242
tiinele comportamentului
244
tiinele comportamentului
persoanele cu risc nalt iar raportul beneficiu/risc este favorabil (eventualele efecte
secundare pot apare doar la cei susceptibili); individul i medicul au o motivaie
mare iar serviciile de sntate pot avea o intervenie adecvat intereselor
individului care, tiind c are factori de risc, este mai interesat s adopte msuri
preventive.
Metoda ngrijirilor de sntate materno-infantil fondat pe noiunea de risc
reprezint un exemplu concludent al aplicrii strategiilor preventive i este o
politic sanitar i social de intervenie care se bazeaz pe datele reale privind
riscurile de boal (deces), costurile, resursele, eficacitatea diverselor msuri luate.
Ea reprezint o metod de identificare a grupurilor expuse la un risc nalt de
boal/deces (morbiditate specific, mortalitate infantil, mortalitate matern), n
vederea lurii de decizii privind alocarea de resurse.
Principiul general al metodei este de a asigura pentru toi cele mai bune
servicii, dar favoriznd pe cei care au cel mai mult nevoie, deci este necesar s se
asigure pentru ntreaga populaie ngrijirile medicale eseniale, resursele existente
fiind ns afectate cu prioritate celor care au mai mult nevoie (grupuri
populaionale la risc nalt).
n activitatea practic este de preferat combinarea celor dou strategii
pentru c strategia ecologic i strategia riscului nalt sunt complementare i nu
competitive.
n strategia bazat pe demersul individual aciunile se adreseaz
individului purttor al bolii i aparine exclusiv sectorului clinic, fiind o stategie
important pentru practica individual, n care se evalueaz permanent riscul
relativ ca expresie a forei asociaiei epidemioogice.
Carta de la Ottawa a stabilit o serie de obiective pentru promovarea
sntii la nivel mondial:
Dezvoltarea politicilor urbane de sntate public;
Asigurarea unui mediu nconjurtor favorabil;
Participarea la aciuni colective, multidisciplinare;
Dezvoltarea capacitilor individuale;
ncurajarea noilor misiuni ale serviciilor de sntate;
Asigurarea condiiilor prealabile sntii;
Promovarea ideii de condiii favorabile pentru sntate;
Oferirea (realizarea) de mijloace pentru promovarea sntii;
Serviciul sanitar trebuie s devin un mediator pentru realizarea unei viei
sntoase.
Programele i strategiile de promovare a sntii trebuie adaptate la
nevoile i posibilitile locale ale rilor i regiunilor, innd cont de diversele
sisteme sociale, culturale i economice.
Promovarea sntii este un proces care confer populaiilor mijloacele de
asigurare a unui control asupra propriei lor snti i de ameliorare a acestuia.
246
tiinele comportamentului
247
tiinele comportamentului
248
tiinele comportamentului
249
tiinele comportamentului
250
tiinele comportamentului
251
tiinele comportamentului
24. Buta MG. Sensul cretin a actului medical. Renaterea, Cluj-Napoca, 2002,
11,6.
25. Buta MG., Buta L. O istorie universal a nursingului. Ed.Dacia, Cluj-
Napoca, 2000.
26. Byrne P, Long B. Doctor Talking to Patiens. London, HMSO, 1976.
27. Caille P. Le dereglement de la faim comme double message in Onnis Luigi.
Les langages du corp. La revolution systemique en psychosomatique,
Ed.ESF, Paris, 1996, 106-115.
28. Calciu Dumitreasa Gh. Homo Americanus. O radiografie ortodox.
Ed.Christiana, Bucureti, 2002, 39-45.
29. Cartwright A, Anderson R. General Practice Revisited. Tavistock, London,
1981.
30. Cartwright A, Anderson R. General Practice Revisited: A. Second Study of
Patients and The ir Doctors. Tavistock, London, 1981.
31. Cartwright A, O'Brien M. Social class variations in health care and in
general practitioner consultation, The Sociology of the NHS. Sociological
Review Monograph, Ed.M.Stacey Keele, University of Keele, 1976, 22
32. Cartwright A. Patients and Their Doctors. Ed.Routledge & Kegan Paul,
London, 1967.
33. Charles C et al. Shared decision - making in the medical encounter: what
does it mean?, Social Science & Medicine, 1997, 44.
34. Charlier D. Nourritures interieures in Anorexie et boulimie. Modeles,
recherches et traitements, De Boeck Universite, Bruxelles, 1996, 133-143.
35. Chelcea A, Checea S. Cifrul vieii psihice. Ed.tiinific i Enciclopedic,
Bucureti, 1978.
36. Chelcea S. Valsul ONU, sau despre psihologia spaiului personal. Psihologia,
1993,3, 11-13.
37. Collinge W. Cartea medicinei. Bucureti, Editura Lucman, 1997.
38. Comaroff J. Communicating information about non-fatal illness: The
strategies of a group of general practitioners. Social Rev, 1976, 24, 269-90.
39. Davis F. Passage Through Crisis: Polio Victims and Their Famiiies.
Indianopolis, Bobbs-Merrill, 1963.
40. Davis K, Newstrom J. Human behavior at work Organizational behavior (7th
ed.). New York, Mc Graw-Hill, 1985.
41. Davis M. Variation in patient's compliance with doctor's advice: emprical
analyss of patterns of communication. Am.J.Pub. Hlth, 1968, 58, 274-88.
42. Dnil L, Golu M. Tratat de Neuropsihologie, Ed.Med.Bucureti, 1999, voi
1, 294-297.
43. Deschamps JP. De la prevention la promotion de la snte: aspects ethiques,
n Initiation l'ethique medicale. Red.Brunswic H, Pierson M. Paris, 2002
44. Dinu M. Comunicarea. Bucureti, Ed.tiinific, 1997.
45. Divac SM. Psychopathologie quantitative des troubles des conduites
alimentaires, Ed. Masson, Paris, 1994, 182-187.
253
tiinele comportamentului
46. Doblin BH, Klamen DD. The ablility of first - year medical students to
correcty indentity and directly respond to patient's observed behaviors.
Academic Medicine, 1997, 72.
47. Dorofteiu M. Fiziologie, Ed.Casa Crii de tiin, Cluj Napoca, 2002.
48. Doumenc M, Lafont-Picton MJ, Molinari M, Ourabah R. Evaluation en
medecine ambuatoire. Le concours medical, 1992, avril et mai.
49. Duffy DL, Hamerman D, Cohen MA. Communication skils of house
offlcers: A study in a medical clinic. Annals of Internai Medicine, 1980, 93,
354-357, apud Bloom BL. A Psychosocial Perspective. Health Psychology,
Englewood Cliffs, New Jersey, Prentice Hali, 1988.
50. Egbert L, Battit G, Welch C, Bartlett M. Reduction of post-operative pain by
encouragement and instruction of patients. New Engl.J.Med., 1964, 270,
825-827.
51. Ekman P. Expression and the nature of emotion n Elkman P and Scherer K.
Approaches to emotion. Hillsdale, N.J., 1984.
52. Field D. The Social Defmition of Illnes n An Introduction to Medical
Sociology. Ed.David Tuckett, Tavistock Publications, London, 1976.
53. Fischler C. La regulation sociale des conduites alimentaires in Samuel-
Lajeunesse B, Foulon Ch. Les conduites alimentaires, Ed.Masson, Paris,
1994,8-21.
54. Fitzpatrick R, Hopkins A, Wayvard-Watts O. Social Dimensions of Healing.
Soc.Sci.Med., 1983, 17(8), 501-510.
55. Freidson E. Dilemmas in the doctor-patient relationship n Sociology of
Medical Practice. EAC.Cox & A. Mead, London, Collier Mac Millan, 1970.
56. Freidson E. L'influence du client sur exercice de la medecine n Herzlich C.
Medecine, maladie et societe. Paris - La Haye, Mouton, 1970.
57. Friedman HS, DiMatteo MR. Health Psychology. Prentice Hali, Englewood
Cliffs, New Jersey 07632, 1989.
58. Frydman R. Dieu, la medecine et l'embryon. Odile Jacob, 1997.
59. Gailac V. Nosographie et troubles du comportement aimentaire in Samuel-
Lajeunesse B, Foulon Ch. Les conduites alimentaires, Ed.Masson, Paris,
1994, 173-180.
60. Gheorghiu VA., Hipnoza. Realitate i ficiune. Bucureti, Ed.tiinific i
Enciclopedic, 1977.
61. Gi R. Neuropsychoogie de la fam in Gil R. (Eds). Neuropsychologie,
Ed.Masson, Paris, 2003, 266-268.
62. Gouaze A. Une certaine idee du Pouvoir medical, Exp.Sc.Fr., Paris, 1991.
63. Grant B, Hennings G. Micrile, gestica i mimica profesorului. Ed.Didactic
i Pedagogic, Bucureti, 1977.
64. Guillemont A, Laxenaire M. Anorexie mentale et boulimie. Le poids des
facteurs socioculturels, Ed.Masson, Paris, 1994.
65. Gudbrandsen P et al. General Practitioners' Knowledge of their patient's
psychosocial problems: multipractice questionnaire survey. BMJ, 1997, 314.
254
tiinele comportamentului
255
tiinele comportamentului
256
tiinele corn porta meniului
110. Taylor SE. Health Psychology. McGraw-Hill Editions, 2nd edition, 1991.
111. The Fundation of Christian Boethics. Christian Bioethics in a Post-Christian
Word. Krips, Meppel, Sweets & Zeitlinger Publishers b.v. Lisse,
Netherlands, 2000, 399-414.
112. Thevoz JM. Entre nos mains Pembryon. Recherche bioethique. Labor et
Fides, Geneve, 1990.
113. Toiiguet B. Bioethique et procreation medicalement assistee n Brunswic H,
Pierson M, Initiation Fethique medicale, Paris, 2002.
114. Ursea N, Klein C. Terapia cu celule sue hematopoetice a bolilor autoimune
i n transplantul de organe. Nefrologia, 6(18), 2001.
115. Ursea N. Manual de Nefrologie. Editura Fundaiei Romne a Rinichiului,
2001, 1412-1422.
116. Vander Zanden WJ. The Social Experience, An ntroduction to Sociology.
New York, Random House, 1988.
117. Velley R. Histoire du secret medical. Seghers, 1986.
118. Verspieren P. L'Ethique biomedicale dans Fenseignement superieur. Bayard
Editions, 1989.
119. Vila G, Mouren-Simeoni MC, Aspects cliniques des troubles des conduites
alimentaires chez Fenfant in Samuel-Lajeunesse B, Foulon Ch. Les
conduites alimentaires, Ed.Masson, Paris, 1994, 144-168.
120. von Schonborn C. Oamenii, Biserica, ara. Cretinismul ca provocare
social. Ed. Anastasia, Bucureti, 2000, 169-186.
121. Wienner JM, Breslin Nancy A. The Behavioral sciences in psychiatry.
BJ.Waverly, New Delhi, 1996, 3rd ed.
122. Zamfir C, Vlsceanu L. Dicionar de sociologie. Bucureti, Ed. Babei, 1993
257