Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei

Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

FORMULARUL CERERII DE FINANARE

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE

FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERATIONAL SECTORIAL

CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE

Axa Prioritar III "Tehnologia Informaiei i Comunicaiilor pentru sectoarele privat i

public "
Domeniul Major de Intervenie 1 "Susinerea utilizrii tehnologiei informaiei i
comunicaiilor"
Operaiunea 1 Sprijinirea accesului la internet i la serviciile conexe

CUPRINSUL CERERII DE FINANARE

1. Informaii privind solicitantul

2. Descrierea proiectului

3. Concordana cu politicile UE i legislaia naional

4. Finanarea Proiectului

5. Lista de anexe

1
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

____________________
NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE
Se completeaz de ctre Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii
Informaionale
Instituia: Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale
Data i ora nregistrrii on-line
[zz/ll/aaaa; hh:mm]
Numr de nregistrare... Numele ofierului de proiect:

[Se completeaz cu nr. de nregistrare Semntura

on-line precum i de la registratura
MCTI]
Numr/numere de nregistrare...

[Se completeaz ulterior, cu nr. de nregistrare obinut/e pentru completri de la registratura

MCTI- dac este cazul]
Numr apel de proiecte.. 1 Cod SMIS:
[se completeaz de ctre OIPSI ]

[ Instruciuni privind completarea cererii de finanare:

Pentru a veni n sprijinul solicitantului, la fiecare punct din cererea de finanare s-a explicat
modul n care trebuie completat informaia solicitat; aceast explicaie este redactat cu
caractere italice i marcat ntre paranteze dreptunghiulare. Va rugm s citii cu atenie
explicaiile nainte de completarea cererii de finanare!
La momentul completrii cererii de finanare, explicaia marcat ntre parantezele
dreptunghiulare trebuie tears. Cererea de finanare se completeaz la calculator, (font - Times
New Roman, dimensiune caracter - 12, spaiere la un rnd i jumtate ].
Tabelul de mai sus se va completa numai de ctre OIPSI. V rugm s nu completai,
modificai sau tergei tabelul!

1
Se completeaz n cazul n care se organizeaz sesiuni periodice de depunere

2
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

Dup completarea cu informaiile solicitate, cererea de finanare se va numerota

corespunztor, n conformitate cu prevederile de la punctul 10 din ghidul solicitantului, i se va
depune mpreun cu toate documentele necesare la sediul MCTI ]

TITLUL PROIECTULUI

[ Titlul proiectului se va scrie cu litere de mari CAPS LOCK, Times New Roman, 12. Atenie,
titlul proiectului nu trebuie s depeasc 300 de caractere. ]

INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE

SOLICITATE

Tipul asistenei comunitare nerambursabile: Fondul European de Devoltare Regional.

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1 SOLICITANT
Numele firmei / ONG-ului conform actului de nfiinare:
..............................................................................
Cod de nregistrare fiscal: .....................................
Cod unic de nregistrare: .............................................................................
Nr. de la Registrul Asociaiilor i Fundaiilor:...............................
Adresa potal:...................................................
Telefon / Fax:.............................................................................................................
Adresa e-mail: ....................................................................................
[ Se va completa cu datele relevante, aa cum apar ele n Certificatul de nregistrare eliberat de
Registrul Comeruluisau n Certificatul de nscriere n Registrul Asociaiilor i Fundaiilor.
Rubrica privind adresa potal se completeaz cu adresa complet a sediului principal al
firmei /ONG-ului.
Adresa electronic este a reprezentantului legal al firmei /ONG-ului Toate aceste informaii sunt
obligatorii ]

3
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

1.2 TIPUL SOLICITANTULUI:

Microntreprindere,
ntreprindere mic,
ntreprindere mijlocie, definite n conformitate cu Legea nr.346/2004, cu modificrile i
completrile ulterioare
ONG (constituite potrivit OG 26/2000 cu privire la asociaii i fundaii)

Anul nfiinrii IMM-ului/ONG-ului2:

Date Luna i Anul n*-1 Anul n*-2

Numr de angajai

Cifra de afaceri

Profitul din exploatare

n anul depunerii cererii de finanare

luna i- luna anterioar depunerii proiectului, n situaia n care ntreprinderea/ONG-ul nu are 1
an de activitate

1.3 REPREZENTANTUL LEGAL3

Nume, prenume .
Funcie
Numr de telefon .
Numr de fax ..
Adres e-mail: ..
[Se va completa cu numele persoanei care are dreptul, conform actelor de constituire, s
reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia. Se va trece numele complet i iniiala
tatlui, aa cum apare n cartea de identitate]

1.4 PERSOANA DE CONTACT

2
Se completeaz n funcie de specificul orgnizaiei aplicante
3
n cazul n care sunt mai muli reprezentani legali pentru o firm / un ONG, va fi ataat o nominalizare
clar din partea societii /ONG/AGA/CA pentru o singur persoan.
De asemenea, dac sunt mai muli reprezentani legali, este obligatoriu ca toi acetia s fie trecui la
punctul 1.3.

4
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

Nume, prenume .
Funcie
Numr de telefon .
Numr de fax ..
Adres e-mail: ..
[Se va completa cu numele persoanei desemnate de reprezentantul legal pentru relaia cu
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale / Autoritatea de
Management pentru Programul Operaional Creterea Competitivitii Economice n ceea ce
privete toate relaiile i corespondena cu autoritile menionate anterior. Se va trece numele
complet i iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate. Persoana de contact poate fi
chiar reprezentantul legal, dac solicitantul dorete ]

1.5 BANCA/TREZORERIE
Banca/ Sucursal: ...
Adresa: .
Cod IBAN:
Trezorerie / Sucursal
Adresa:
Numrul de cont ....................................................................................
( Datele prezentate la punctul 1.5 se vor trece n contractul de finanare )

1.6 SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE

I/SAU MPRUMUTURI DIN PARTEA INSTITUIILOR FINANCIARE
INTERNAIONALE (IFI)

Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea
IFI n ultimii 3 ani?
Da Nu

Daca DA, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru proiectele pentru care ai
beneficiat de finanare nerambursabil sau mprumut:
[Se vor completa informaii pentru maxim trei proiecte, selectate n ordinea descresctoare
anului calendaristic n care s-a semnat contractul de finanare. Pentru fiecare proiect se va
completa cte un tabel, dup modelul de mai jos ]

5
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

Titlul proiectului i nr. de referin

[Se va completa cu titlul proiectului aa cum apare n contractul de finanare. Numrul de
referin reprezint codul proiectului/ numrul contractului aa cum a fost el stabilit de
organizaia finanatoare/autoritatea de contractare]
[Se va completa cu FINALIZAT sau N CURS
Stadiul implementrii proiectului
DE FINALIZARE; n acest ultim caz se va
trece data prevzut de finalizare aa cum este
n contractul de finanare]
Obiectul proiectului [Se va completa cu o scurt descriere a
proiectului, activiti realizate/n curs de
realizare, nu mai mult de jumtate de pagin]

Rezultate obinute [Se va completa cu rezultatele finale sau

pariale ale proiectului]

Valoarea proiectului [Se va completa cu valoarea final a

proiectului dac acesta a fost finalizat sau cu
valoarea de contract dac acesta este n
implementare. Pentru proiectele la care
contractul de finanare s-a ncheiat n alt
moned dect LEI se va trece valoarea n
moneda respectiva]

Sursa de finanare [Se va indica sursa de finanare de exemplu,

bugetul de stat, bugetele locale, surse externe
nerambursabile, etc - i se va completa cu
denumirea organizaiei finanatoare i a
autoritii contractante (dac difer)]

V rugm s specificai dac pentru proiectul (n ntregime sau parial, respectiv activiti
din proiect) ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai fost solicitat sprijin
financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE?
Da Nu

Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii:

Denumirea programului i nr. de nregistrare a proiectului
..................................................................................................
Sursa de finanare .....................................................................................................
Stadiul la data depunerii cererii de finanare..........................................................
[se va completa cu: n evaluare, n curs de finanare, respins etc]

6
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

V rugm s specificai dac proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai
beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, n ultimii 3 ani?
Da Nu

Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii:

Titlul proiectului i nr. de referin .........................................................................
Autoritatea contractant/organizaia finanatoare................................................
Activiti finanate (respectiv acele activiti care se regsesc i n proiectul care face
obiectul prezentei cereri de finanare).....................................................
Valoarea proiectului(n LEI) [Pentru proiectele la care contractul de
finanare s-a ncheiat n alt moned dect LEI se va trece valoarea n moneda respectiv]

Sursa de finanare......................................................................................................

2. DESCRIEREA PROIECTULUI

PROIECT
2.1 AXA PRIORITAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL
CRESTEREA COMPETITIVITII ECONOMICE I DOMENIUL MAJOR DE
INTERVENIE

AXA PRIORITARA III - TEHNOLOGIA INFORMAIEI I COMUNICAIILOR

PENTRU SECTOARELE PRIVAT I PUBLIC

DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE 1 SUSINEREA UTILIZRII

TEHNOLOGIEI INFORMAIEI I COMUNICAIILOR

SCHEMA DE AJUTOR DE STAT: Ordinul Ministrului Economiei i Finanelor nr.632/2008

pentru aprobarea schemei Ajutor de minimis pentru sprijinirea ntreprinderilor mici i mijlocii n
vederea accesului la broadband i la servicii conexe publicat n Monitorul Oficial nr. 202/17
martie 2008.

7
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

2.2 LOCAIA PROIECTULUI

ROMNIA
JUDEUL / JUDEE: ..
LOCALITATEA / LOCALITI: ..
[ dac proiectul se implementeaz pe mai multe judee sau localiti, se vor meniona toate
judeele / localitile. ]

2.3 DESCRIEREA PROIECTULUI

2.3.1 Obiectivul proiectului

[ Se vor prezenta obiectivul general (scopul) i obiectivele specifice ale proiectului, care trebuie
s corespund rezultatelor ce se vor obine la finalul implementrii proiectului; de asemenea se
va explica cum contribuie proiectul la realizarea obiectivelor specifice aferente axei prioritare,
precum i la realizarea obiectivului general al POS CCE. Nu mai mult de dou pagini]

2.3.2 Context
[ Se va preciza dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei
operaiuni complexe, un proiect ce face parte dintr-un program mai amplu, explicndu-se dac
acestea sunt independente sau legate din punct de vedere tehnic i financiar. Nu mai mult de
dou pagini ]

2.3.3. Activiti previzionate a se realiza

[Se vor detalia activitile i se va avea n vedere corelarea cu calendarul activitilor prevzut
la punctul 2.6. Nu mai mult de dou pagini ]

2.3.4 Justificarea necesitii implementrii proiectului

[Se va preciza de ce este necesar acest proiect i care este valoarea sa adugat. Nu mai mult de
dou pagini]

2.3.5. Resursele materiale implicate n realizarea proiectului

[Se vor preciza sediul / punctele de lucru aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile,
echipamente IT deinute i utilizate pentru implementarea proiectului, etc]

8
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

2.3.6 Rezultate anticipate

[ Se vor descrie rezultatele anticipate pentru fiecare activitate i sub-activitate menionatla
punxtul 2.3.3 Nu mai mult de dou pagini ]

2.3.7 Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int cuantificat

[Se va indica cine beneficiaz sau cine este afectat de rezultatele proiectului, direct sau indirect.
Nu mai mult de o pagin]

2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI

[ Precizai care sunt resursele umane alocate proiectului (existente i viitoare), precum i
metodologia de implementare a proiectului]

n cazul n care aplicantul nu intenioneaz s contracteze managementul proiectului la acest

punct, se vor descrie:

numrul persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia,

atribuiile i rolul fiecrui membru din echipa de proiect, experiena relevant necesar pentru
rolul propus n echipa de proiect, CV-ul, fiele de post corespunztoare.

n cazul n care aplicantul intenioneaz s contracteze managementul proiectului la acest

punct,se vor descrie:

cerinele minime (experiena similar, expertiza etc) pe care solicitantul le va cere prin
caietul de sarcini de achiziionare a serviciilor de management al proiectului).
activitile de management al proiectului ce vor face obiectul contractului de servicii de
management al proiectului.
modul n care solicitantul i persoanele din partea acestuia (CV, fiele de post corespunztoare,
rol n organizaie, atribuii etc) vor verifica/monitoriza activitatea contractorului care va furniza
servicii de management al proiectului.

Se va preciza, de asemenea, modul n care se va asigura monitorizarea implementrii

proiectului: strategia pe care o are solicitantul n acest sens, responsabilitile membrilor echipei
de proiect, procedurile care vor fi urmate i calendarul activitilor de monitorizare. De
asemenea, se va descrie procedura de verificare/ supervizare a activitii echipei de proiect
aplicabil n cadrul instituiei solicitante, respectiv n cadrul fiecreia dintre instituiile membre
ale unui parteneriat.

.........
..................................................................................................................................
2.5 DURATA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI
Precizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni:

9
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

[Se va avea n vedere faptul c activitile deja efectuate pn la data semnrii contractului de
finanare pentru proiectul care face obiectul acestei cereri de finanare nu vor fi luate n calcul la
estimarea duratei de implementare. Pentru a avea o imagine corecta asupra procesului prin care
trece un proiect de la depunere i pn la semnarea contractului de finanare, v rugam s citii
cu atenie Ghidul solicitantului.
V rugm s corelai informaia privind durata de implementare a proiectului cu calendarul
activitilor prevzute la punctul 2.6. Atenie: perioada de implementare a proiectului nu poate
depi 4 de luni]

2.6 CALENDARUL ACTIVITILOR PROPUSE

[Completai tabelul de mai jos cu toate activitile i sub-activitile proiectului

previzionate a se realiza n vederea implementrii proiectului. De asemenea, se vor
completa perioadele n care acestea se vor realiza. Pentru activitile previzionate se vor
folosi notaiile : Ziua 1...Ziua n.]
Activitate/subactivitate De la. Pana la.
1. zi___ luna____ an _____ zi___ luna____ an _____
1.1 zi___ luna____ an _____ zi___ luna____ an _____
.. .. ..
1.n zi___ luna____ an _____ zi___ luna____ an _____
2. zi___ luna____ an _____ zi___ luna____ an _____
2.1 zi___ luna____ an _____ zi___ luna____ an _____
.. .. ..
2.n zi___ luna____ an _____ zi___ luna____ an _____
... zi___ luna____ an _____ zi___ luna____ an _____
n. zi___ luna____ an _____ zi___ luna____ an _____

2.7 INDICATORI

INDICATORI Valoare la nceputul Valoare la sfritul

perioadei de perioadei de
implementare implementare

De realizare

10
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

Nr. de calculatoare conectate la internet

broadband

De rezultat

Raportul activelor legate de Tehnologia

Informaiei i Comunicaii /Total active
firm

2.8 PARTENERII IMPLICAI N DERULAREA PROIECTULUI

Nu se aplic

Implementarea proiectului se face n parteneriat?

Da Nu
Dac DA, completai urmtorul tabel:
Denumirea
Tipul organizaiei Mod de implicare Mod de implicare n
organizaiei
partenere financiar Implementare
partenere

2.9 RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE

[se va descrie modul n care proiectul relaioneaz/se ncadreaz/rspunde unei strategii
naionale n domeniu, modul n care proiectul se coreleaz cu alte proiecte finanate din fonduri
publice/private n jude, modul n care proiectul se ncadreaz n strategia local de dezvoltare,
etc., completnd tabelul de mai jos, cu informaii relevante pentru proiect ]
TIP DENUMIRE MOD DE RELAIONARE
PROGRAM
STRATEGIE
PROIECT
ALT DOCUMENT RELEVANT LA
NIVEL NAIONAL/ REGIONAL

11
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

2.10 TAXA PE VALOAREA ADUGAT

Organizaia este pltitoare de TVA?
Da Nu
Dac DA, exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform
prezentei cereri, pentru care organizaia este pltitoare de TVA ?
Da Nu
Daca DA, v rugm s prezentai codul de pltitor de TVA pentru activitile
desfurate.

2.11 PROIECT GENERATOR DE VENIT

Nu se aplic

Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri?

Da Nu

Dac Da, v rugm s estimai veniturile ce urmeaz a fi realizate n timpul implementrii

proiectului i pe durata de via a investiiei. De asemenea, v rugm s detaliai modalitatea de
calcul a veniturilor estimate.
..................................................................................

2.12 SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

[V rugm s precizai modul n care proiectul se autosusine financiar dup ncetarea finanrii
solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea
investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp, resurse
umane care s ndeplineasc condiiile tehnice minime, sustenabilitate tehnic). ]
.......................................................................................

2.13 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE ASUPRA

IMPLEMENTRII PROIECTULUI

12
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s:

a) accelereze implementarea proiectului
Da Nu
V rugm s detaliai
.............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................

b) este esenial pentru implementarea proiectului

Da Nu
V rugm s detaliai.
[indiferent de opiunea selectat, v rugm s justificai rspunsul. Nu mai mult de 1 pagin]

2.13 INFORMARE I PUBLICITATE

Prezentai detalii privind msurile propuse de informare i publicitate n legtur cu asistena
financiar nerambursabil
[ V rugm s precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor
regulamentelor comunitare de asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect. Vor fi
incluse urmtoarele tipuri de activiti de informare i publicitate:
- comunicat de pres cel puin ntr-un cotidian local privind nceperea proiectului (dup
semnarea contractului de finanare
- editarea sau afiarea de: pliante, brouri, afie, bannere, etichete, etc.
- anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea rezultatelor obinute n ziarul
local cu cea mai mare audien
Pentru mai multe detalii privind obligaiile referitoare la informare i publicitate, v rugm
citii capitolul 15 din Ghidul solicitantului ]

Nr. Activitatea de informare si Durata estimata/ Costuri estimate

publicitate Perioada
(v rugm descriei, pe scurt) (lei)
1
2

13
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1 V rugm s explicai modul n care proiectul va respecta principiul poluatorul

pltete (dac este cazul)
[Conform principiului poluatorul pltete, poluatorul este obligat s suporte cheltuielile
pentru realizarea msurilor de prevenire a polurii sau s plteasc pentru pagubele provocate
de poluare. ]
..

3.2 DEZVOLTAREA DURABIL

[Explicai modul n care proiectul asigur dezvoltarea durabil.
Dezvoltarea durabil presupune satisfacerea necesitilor n prezent, fr a pune n pericol
capacitatea generaiilor viitoare de a-i satisface propriile necesiti de dezvoltare. TIC este
parte a dezvoltrii durabile, prin promovarea tehnologiilor curate i reducerea resurselor de
consum].
.

3.3 EGALITATEA DE ANSE

[Legislaia n domeniul egalitii de anse garanteaz drepturi egale pentru ceteni, astfel nct
s poat participa la viaa economic i social fr discriminare pe criterii de ras, sex, religie,
dizabiliti, vrst.
Principiul egalitii de anse va fi aplicat n toate etapele implementrii proiectului. Explicai
modul n care acest principiu a fost luat n considerare n: elaborarea proiectului, implementarea
ulterioar a acestuia, n managementul proiectului, n identificarea grupurilor int. Nu mai mult
de 2 pagini]
.

3.4 ACHIZIII
V rugm s completai formularul privind programul achiziiilor necesare pentru implementarea
proiectului:

ACHIZIII DEMARATE / EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE

14
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

FINANARE _Nu se aplic

Obiectul contractului Data Data finalizarii
Nr. Valoarea Procedura
necesar pentru nceperii procedurii/Stadiul
Crt. reala (Lei) aplicat
realizarea proiectului procedurii procedurii

ACHIZIII PRECONIZATE DUP SEMNAREA CONTRACTULUI DE FINANARE

Data
Data estimat
Obiectul contractului Valoarea estimat
Nr. Procedura pentru
necesar pentru realizarea estimat pentru
Crt. aplicat finalizarea
proiectului (Lei) nceperea
procedurii*
procedurii*

* Se va completa cu nr. lunii (ex. A treia luna) de la semnarea acordului de finanare.

[n cazul demarrii anterioare a procedurii de achiziie public, solicitantul va anexa copia
anunului de lansare)

4.FINANAREA PROIECTULUI

4.1 DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE

CHELTUIAL4

I. CATEGORII DE Cheltuiala Sursa de finanare a cheltuielilor

CHELTUIELI eligibil eligibile

4
Un formular al bugetului detaliat ce va fi completat de solicitant este inclus n anexa 7

15
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

ELIGIBILE Rata de Asisten Contribuie

co- nerambursabil proprie
finanare
%

Valoarea maxim Valoarea Valoarea

80%pentr fr TVA
fr TVA fr TVA
u IMM- (Lei)
(Lei)
uri (Lei)
maxim
95%
pentru
ONG-uri

1 2 3=4/2 4 5=2-4

I. Cheltuieli cu investiii

I.1.Cheltuieli privind
achiziionarea
echipamentelor i
dotrilor
Cheltuieli pentru
achiziionarea de
echipamente TIC
(server, calculatoare
personale tip
desktop/portabile,
monitoare,
echipamente de
reea, echipamente
periferice etc.)
I.2.Cheltuieli pentru
achiziionarea de
aplicaii informatice,
licene, brevete, know-
how
Cheltuieli pentru
achiziionarea
licenelor software
pentru server,
licene necesare
operrii

16
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

calculatoare
personale tip
desktop/portabile
precum i pachete
software gen office;

Cheltuieli privind
achiziionarea de
aplicaii informatice
specifice pentru
persoanele cu
dizabiliti

II. Cheltuieli pentru

servicii
Cheltuieli de
conectare la
internet broadband;
Cheltuieli cu
abonamentului
privind accesul
broadband la
Internet (maxim 12
luni consecutive)
Cheltuieli pentru
realizarea reelei
LAN
Cheltuieli pentru
achiziionarea unui
website

Cheltuieli pentru
achiziionarea unui
nume de domeniu
nou .ro;

Cheltuieli privind
achiziionarea
soluiei de
semntur
electronic;

Cheltuieli cu
informarea i
publicitatea

17
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

proiectului

Total cheltuieli
A
eligibile

CATEGORII
II. Cheltuiala neeligibil
CHELTUIELI
NEELIGIBILE Valoare (Lei)

II.1 Taxa pe valoare

adugat*

II.2 Cheltuiala 1 (cu TVA)

II.3. Cheltuiala 2 (cu TVA)

II... .....................

B Total cheltuieli
neeligibile

C TOTAL BUGET
C=A+B

* Taxa pe valoare adaugat (TVA) aferent cheltuielilor eligibile

Beneficiari ONG-uri beneficiaz de acordarea TVA aferent cheltuielilor eligibile n

conformitate cu prevederile Ordonanei nr. 29/2007 privind modul de alocare a instrumentelor
structurale, a prefinanrii i a cofinanrii alocate de la bugetul de stat, inclusiv din Fondul
naional de dezvoltare, n bugetul instituiilor implicate n gestionarea instrumentelor structurale
i utilizarea acestora pentru obiectivul convergen, modificat prin Legea nr. 249/2007 pentru
aprobarea Ordonanei Guvernului nr. 29/2007.

4.2 SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI

Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului:

NR. SURSE DE FINANARE COST TOTAL COST

CRT. (LEI) ELIGIBIL
(LEI)
I VALOAREA TOTAL A PROIECTULUI

18
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

II CONTRIBUIA SOLICITANTULUI
II.1 Contribuia n numerar
II.2 mprumut
III ASISTEN FINANCIAR
NERAMBURSABIL SOLICITAT

5. ANEXE I CERTIFICAREA APLICAIEI

ANEXE pentru IMM-uri

Acte constitutive (Statut i Contract de societate dup caz) n copie, stampilate, certificate
Conform cu originalul i semnate de reprezentantul legal al Solicitantului.
Certificat constator n original emis de Oficiul Registrului Comerului de pe lng Tribunalul
unde i are sediul solicitantul cu cel mult 30 de zile naintea depunerii cererii de finanare, n care
s se menioneze: datele de identificare, codul unic de nregistrare, reprezentanii legali ai
societii, domeniul de activitate principal i domeniile de activitate secundare, situaia juridic a
societii, precum i sediile secundare i punctele de lucru
Certificat de nregistrare la Registrul Comerului, ataat n copie, stampilat, certificat Conform
cu originalul i semnat de reprezentantul legal al Solicitantului.
Declaratie privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii conform
conform modelului standard, semnat i tampilat (Anexa 2)
Declaraia privind calculul pentru ntreprinderi partenere sau legate completat conform
modelului standard, semnat i tampilat (Anexa 3)
Declaraia de eligibilitate completat conform modelului standard, semnat i tampilat (Anexa
4a)
Declaraia de angajament completat conform modelul standard, semnat i tampilat (Anexa
5a)
Anexa cu Cerinele Tehnice Minime ale proiectului (anexa 6)
Bilanul contabil pentru ultimul exerciiu financiar ncheiat, inclusiv Contul de Profit si Pierderi,
nregistrat la Administraia Financiar n copie, stampilate, certificate Conform cu originalul i
semnate de reprezentantul legal al Solicitantului.
Certificat de atestare fiscal privind debitele restante ale solicitantului la bugetul de stat
Certificat (adeverin) privind debitele restante ale solicitantului la bugetul local
Cazierul fiscal al reprezentantului legal al solicitantului, este ataat n original
Cazierul judiciar al reprezentantului legal al solicitantului, ataat n original
Documente ce dovedesc capacitatea financiar a solicitantului de a implementa proiectul
(scrisoare de confort neangajant din partea unei instituii financiare, extras de cont, etc)

19
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

Actul de mputernicire al reprezentantului legal, ataat n original sau copie legalizat (unde este
cazul)
Hotrrea consiliului de administraie/AGA de aprobare a proiectului i a cheltuielilor legate de
proiect (dac este cazul)
Dovada sediului social sau a punctului de lucru unde se implementeaz proiectul (contract de
nchiriere, contract de comodat, act de proprietate)
Bugetul detaliat al proiectului (Anexa 7)
CV-urile i fiele de post ale persoanelor implicate n managementul implementrii proiectului
CV-ul i fiele de post ale persoanelor ce fac parte din echipa tehnic a proiectului
Decizia/ordinul privind recuperarea ajutorului de stat, ordinul de recuperare al instanei
judectoreti i dovada efecturii plii (dac este cazul).
Opisul aplicaiei

ANEXE pentru ONG-uri

Actele de constituire (Actul Constitutiv i Statut) n copie, stampilate, certificate Conform cu
originalul i semnate de reprezentantul legal al Solicitantului.
Certificatul de nscriere n Registrul Asociaiilor i Fundaiilor n copie, stampilat, certificat
Conform cu originalul i semnat de reprezentantul legal al Solicitantului.
Declaraia de eligibilitate completat conform modelului standard, semnat i tampilat (Anexa
4b)
Declaraia de angajament completat conform modelul standard, semnat i tampilat (Anexa
5b)
Anexa cu Cerinele Tehnice Minime ale proiectului (anexa 6)
Bilanul contabil pentru ultimul exerciiu financiar ncheiat nregistrat la administraia
financiar, n copie, stampilat, certificat Conform cu originalul i semnat de reprezentantul
legal al Solicitantului
Certificat de atestare fiscal privind debitele restante la bugetul de stat daca este cazul
Certificat (adeverin) privind debitele restante la bugetul local - daca este cazul
Cazierul fiscal al reprezentantului legal al solicitantului, ataat n original
Documente ce dovedesc capacitatea financiar a solicitantului de a implementa proiectul
(scrisoare de confort din partea unei instituii financiare, extras de cont, etc)
Actul de mputernicire al reprezentantului legal, ataat n original sau copie legalizat (unde este
cazul)
Cazierul judiciar al reprezentantului legal al solicitantului, ataat n original
Hotrrea organelor de conducere de aprobare a proiectului i a cheltuielilor legate de proiect
Dovada sediului social sau a punctului de lucru unde se implementeaz proiectul (contract de
nchiriere, contract de comodat, act de proprietate)
Bugetul detaliat al proiectului (Anexa 7)

20
 Ministerul Comunicaiilor si Tehnologiei Informaiei
Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Anexa 1

CV-urile i fiele de post ale persoanelor implicate n managementul implementrii proiectului

CV-ul i fiele de post ale persoanelor ce fac parte din echipa tehnic a proiectului

5.2 DECLARAIE

Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate

sunt corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se
derula conform descrierii.
De asemenea, confirm c nu am cunotin de nici un motiv pentru care proiectul ar putea sa nu
se deruleze sau ar putea fi ntrziat.
neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele
solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins.
Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 292 din Codul Penal cu
privire la fals in declaratii.

Data:
Funcia ocupat n organizaie :
Nume i prenume (litere mari de tipar)

Semntura i tampila:

21