Etapa de examinare, diagnostic i

stabilire a planului de tratament prin

restaurri protetice fixe

Paradigme ale practicii medicale

contemporane:
Medicina (dentar) bazat pe dovezi
Tratamentul orientat asupra pacientului
Tratamentul orientat pe probleme

Analysis paralysis the way that information

affects workplace productivity. An overload can
make it difficult or impossible for employees to make
decisions.

Wikipedia, the free encyclopedia

OBIECTIVELE CURSULUI:

Algoritmul etapei de examinare i

diagnostic
Modul i etapele n care se realizeaz
analiza ocluzal primar
Indicaiile i etapele analizei ocluzale
detaliate
Conceperea planului de tratament
Stadializarea interveniilor terapeutice

1
 Anatomie, Chirurgie
Fiziologie, Ortodonie Oral,
Farmacologie Implantologie

Ocluzie Patologie
Dentar, Algii General i Radiologie
Orofaciale Oral

Odontostoma.
Tratament
Parodontologie Restaurativ,
Protetic
Endodonie

Modelul Chirurgical

TIPURI
Examene
DE EXAMINARE
Anamneza
Paraclinice
15%
25%

Examenul
Clinic
60%

Centrat pe examinare direct

Leziunile sunt aparente
Intervenia terapeutic este prioritar

Modelul Medical
TIPURI DE EXAMINARE
Examene
Paraclinice
15%

Examenul
Clinic Anamneza
25% 60%

Centrat anamnestic
Problemele medicale sunt prioritare
Condiiile de mediu n care apar
Controlul terapeutic

2
 Probleme legate de planul de tratament n
medicina dentar modern

Dosarul medical
Tratamentul bazat pe rezultate

Schimbrile aprute n intervenia

terapeutic
Calitatea actului medical

Litigiile

De ce este necesar documentarea status-ului

pacientului?

elaborarea unui diagnostic corect;

conceperea unui plan de tratament
adecvat;
aprecierea obiectiv a evoluiei post-
terapeutice;
aspectele administrative, tiinifice i/sau
medico-legale asociate practicii
stomatologice;

Dac nu

3
 -Salvador Dali

Dosarul Medical
Baza de date
Lista
problemelor
DIAGNOSTIC
Planul de
tratament
Progresul
terapeutic

Evaluare

Baza de date
Un set de informaii predefinite

pentru TOI pacienii

colectate sistematic

i nregistrate n aspectele
semnificative

4
 Lista problemelor

Medicale generale i dentare ACTUALE

ale medicului i/sau pacientului
formulate detaliat dar sintetic
inteligibil
Poate cuprinde diferite elemente, cum ar fi:
diferite tipuri de diagnostic
semne, simptome
factori de mediu, psihosociali, etc.
Se poate modifica pe parcursul tratamentului

Planul de tratament

Se adreseaz punctual problemelor din list

Ct mai detaliat posibil
Include examenele paraclinice i
consultaiile medicale necesare
Organizat temporal
nsoit de acordul INFORMAT al
pacientului

Progresul terapeutic

o parte a listei de probleme poate fi

rezolvat
iar alte probleme pot aprea pe
parcurs
Este necesar un format
standardizat

5
 Baza de date

Datele de nregistrare ale pacientului

Anamneza prin dialog direct sau
chestionare
Semne vitale

Examinarea extraoral

Examinarea intraoral

Bilanul radiologic

DATE DE NREGISTRARE
ISTORIC MEDICAL GENERAL I STOMATOLOGIC
COMUNICARE I INSPECIE MEDICAL GENERAL

INTRAORAL, PRILE MOI BILAN Rx INIIAL

buze, palatul dur, mucoasa bucal, palatul moale, vestibulul bucal,
orofaringele, limba, planeul bucal, mucoasa crestelor edentate FOTO / FILME DIAGNOSTICE

STATUS PARODONTAL GENERAL MODELE DIAGNOSTICE

biotip parodontal, inflamaie MODELARE DIAGNOSTIC
SET-UP DIAGNOSTIC
STATUS DENTO-PARODONTAL DETALIAT
EXAMENE PARACLINICE
dinii abseni, malpoziii, mobilitate, resorbia crestelor edentate
restaurri preexistente, leziuni corono-radiculare, contacte proximale SUPLIMENTARE
marginea gingivala liber, gingia fix, afectri furcale, parodontometrie CONSULTAII DE SPECIALITATE
ESTETICA
OCLUZIA simetria general a feei, vizibilitatea dentar
atm: palpare, auscultaie, mobilizare funcional funcional
muchii: mobilizatori ai mandibulei / pericranieni, cervicali i dorsali / linia coletelor i a zeniturilor gingivale, linia
limba punctelor de contact, ambrazurile interdentare,
evaluarea dvo curba incizal i curbele de ocluzie, raportul
raporturi interarcadice statice incisivi buza inferioar, lime/nlime
raporturi ocluzale dentare statice = pim, orc aspectul gingiei i al papilelor
ghidajele dentare ale micrilor mandibulare culoar bucal i spaiu negativ
examenul funcional i identificarea parafunciilor culoare, transluciditate, strlucire, textur

INTERPRETAREA Rx & EX. PARACLINICE

DIAGNOSTIC & IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

CAZ COMPLEX - PLAN DE TRATAMENT PRELIMINAR PLAN DE TRATAMENT FINAL

controlul cariilor, stabilizare parodontal, tratament ortodontic, ACORDUL PACIENTULUI
intervenii chirurgicale preparatorii, protezare provizorie de testare
estetic, a dvo
Clinica de PACIENTULUI
ACORDUL Protetic Dentar Fix i Ocluzologie - 2003

Protocolul de examinare, diagnostic i elaborare a planului de tratament

1. Datele de nregistrare ale pacientului:
Informaiile pot fi completate de pacient sau se se
poate solicita sprijinul nsoitorului i/sau al
personalului medical.
Informaii personale:
numele i prenumele, data naterii, sexul
adresa potal, eventual e-mail
numrul (numerele) de telefon precum i intervalul orar n care pacientul
poate fi contactat telefonic
datele privitoare la documentul de identitate
starea civil: necstorit(), cstorit(), divorat(), vduv(), separat()
statusul profesional: patron, liber profesionist, angajat, student/elev,
omer, etc.
locul de munc
nivelul de instruire (de ex. ultima coal absolvit)

6
 Protocolul de examinare, diagnostic i elaborare a planului de tratament
1. Datele de nregistrare ale pacientului:
Alte informaii:
persoana ce poate fi contactat n caz de urgen
nume, relaia/gradul de rudenie, adresa, numrul de
telefon
persoana (fizic sau juridic) responsabil de
obligaiile financiare (dac este alta dect pacientul)
membrii de familie care se mai trateaz n
cabinet/clinic
persoana care a recomandat
medicul/cabinetul/clinica pacientului

Protocolul de examinare, diagnostic i elaborare a planului de tratament

2. Anamneza:

DIALOG, CHESTIONAR, CHESTIONAR +

DIALOG
Motivele principale ale prezentrii
Istoricul afeciunilor curente (legate de motivele
prezentrii)
Istoricul medical general
Istoricul medical dentar
Antecedente familiale
Status psihosocial
Status funcional - parafuncional

Motivele principale ale

prezentrii trebuie s fie
adresate terapeutic!

7
 Istoricul afeciunilor curente

Caracterizare uzual prin:

Durat Elemente asociate
Declanare Factori agravani
Calitate (tip) Atenuani

Localizare Impact funcional

Severitate Tendine de evoluie

Istoric medical general

modific planul de tratament

modific intervenia terapeutic
modific patologia stomatologic
cresc riscul contaminrii

Istoric medical general

Ultimul control medical general

Antecedente patologice
Afeciuni generale curente
Reacii alergice
Traumatisme, spitalizri, alte
intervenii de urgen
Medicaie curent
Nume, doze, regimuri

8
 Istoric medical general
Atenie la afeciunile nediagnosticate peste 55
ani, >50% din subieci prezint:
HTA
Diabet de tip II
Afeciuni cardiace
Data ultimului examen medical general
La 2 ani < 50 de ani
Anual > 50 ani

Medicaie: blocante ale canalelor de Ca i diuretice

Istoric medical general

febr reumatismal sau boal cardiac reumatismal
murmur cardiac sau prolaps de valv mitral
alte afeciuni cardiace / infarct miocardic
proteze valvulare cardiace
tulburri de ritm cardiac
pacemaker (stimulator cardiac)
tensiune arterial crescut
angin pectoral
accident vascular cerebral
articulaii artificiale

9
 Istoric medical general
hepatite / alte afeciuni hepatice
tuberculoz
tulburri ale glandei tiroide
boli renale
diabet zaharat
astm
sida / alte afeciuni care scad imunitatea
tumori maligne
sngerri exagerate sau prelungite care s necesite
tratament special ori discrazii sanguine diagnosticate
ca atare
reacii alergice medicamentoase, alimentare, etc.

Istoric medical general

Se noteaz n fi medicaia curent acolo unde
este cazul cuprinznd:
Numele comercial i/sau generic (DCI) al medicamentelor
administrate
Doza, frecvena i motivele administrrii
intervenii chirurgicale i/sau internri n spital,
motivul/motivele
datele de contact ale medicului de medicin general
care are pacientul sub ngrijire curent.
Acolo unde este cazul se noteaz deasemenea dac
pacienta este gravid/luz

Istoric medical general

Veridicitatea datelor de nregistrare precum i a
celor privitoare la istoricul medical va fi
certificat prin semntur de pacient.
n cazul n care se utilizeaz chestionare
anamnestice medicul trebuie s fac, pe baza
acestora i a dialogului direct cu pacientul, un
sumar al status-ului medical care s evalueze:
gradul de risc medical al interveniei terapeutice
stomatologice,
urgena tratamentului stomatologic precum i
necesitatea consultaiei medicale de specialitate

10
 Istoric medical dentar
Ultimul control
Ultima edin de profilaxie
Ultimele radiografii
Tratamente anterioare
Metode de igienizare buco-dentar
Probleme estetice
Fobii legate de tratamente dentare
Gradul de satisfacie legat de tratamente
dentare anterioare

Status psihosocial

Status profesional
Relaii interpersonale

Energie, somn

Status funcional - parafuncional

Droguri
Fumat

Alcool

Regim alimentar

Exerciii fizice

Parafuncii

11
 ntrebri de compensare:

Exist ceva legat de trecutul

dumneavoastra medical care nu a fost
cuprins de ntrebrile anterioare i pe care
ai dori s ni-l comunicai?
Exist ntrebri, dintre cele anterioare, pe
care nu le-ai neles?

Protocolul de examinare, diagnostic i elaborare a planului de tratament

3. Examenul clinic:

Semne vitale
Examen extraoral

Examen intraoral

Screening pentru tulburri cranio-

mandibulare
Bilan radiologic

Semne vitale
Este util ca la prima edin de tratament, naintea trecerii la examenul
loco-regional propriu-zis, s se msoare i noteze n fia clinic
principalii parametri vitali:
Pulsul
Frecvena respiraiilor
Tensiunea arterial
Temperatura
Recomandri privind tensiunea arterial la pacienii aflai n tratament
stomatologic ( Joint National Committee on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure 2004)
Categoria Sistolic Diastolic Control Medical
Normal < 120 <80 la 2 ani
Normal ridicat 120 139 80 89 anual
HTA uoar 140 159 90 99 confirmat la
urmtoarea edin de
tratament
HTA moderat 160 179 100 109 control medical de
specialitate
HTA sever 180 210 110 120 control medical de
specialitate IMEDIAT

12
 Examinarea extraoral
presupune nregistrarea[1] observaiilor cu
semnificaie clinic privitoare la:
aspectul general al capului i gtului, simetrie
tegumente
ochi, urechi, nas
a.t.m.
ganglioni limfatici
glandele salivare mari
buze i fanta labial
[1] Prin inspecie palpare percuie i/sau auscultaie

Examinarea intraoral

Examinarea intraoral
Examinarea prilor moi intraorale
Buze
Palatul dur
Mucoasa bucal
Palatul moale
Vestibulul bucal
Orofaringele
Limba
Planeul bucal
Crestele edentate
Examenul dento-parodontal
Examenul parodontal
Examenul esuturilor dure dentare

13
 Examenul
parodontal
ANUL GINGIVAL
MARGINEA GINGIVAL LIBER
ANUL MARGINAL

GINGIA FIX

JONCIUNEA MUCOGINGIVAL

MUCOASA ALVEOLAR

Examenul parodontal

Limea biologic de contur Biological Width

Gargiulo A., Wentz F., Orban F. Dimensions
and Relations of the Dentogingival Junction
in Humans. J. Periodontol 1961 32:261
There must be a minimum of 1mm between the
apical level of the Junctional Epithelium and the
bone crest
Width of junctional epithelium plus connective
tissue width was Biologic width; i.e.
approximately 2 mm.
Crown Margins which extend apically beyond
the Junctional Epithelium can violate the
requirements for periodontal health

14
 Gingival sulcus 0.69
Sulcus depth Junctional mm
epithelium 0.97
mm
Connection
tissue 1.07
attachment Biologic
mm Width
coronal to bone

Gargiulo A., Wentz F., Orban F. Dimensions and

Relations of the Dentogingival Junction in Humans.
J. Periodontol 1961 32:261

Examenul parodontal
BIOTIPUL PARODONTAL
Aspect general al parodoniului marginal
(gradul de inflamaie gingival)
aspect
gingivoragie la palpare sau spontan
depozite de plac microbian
tartru
Examinare detaliat
Mobilitate
Pungi parodontale i retracii gingivale
Afectare furcal
Probleme mucogingivale

15
 Gradul de inflamaie gingival
Severitate
absent, uoar, moderat,
sever
ntindere
localizat, generalizat

Sngerarea la palparea cu sonda parodontal

este indicator al inflamaiei
se noteaz n fi poziia
papilelor interdentare la care
apare SP

Depozitele de plac dentar microbian

dificil de observat direct

se utilizeaz soluii revelatoare
se observ depozitele la nivelul feelor vestibulare,
linguale, proximale
se noteaz n fi suprafeele cu depozite de plac
microbian, calculndu-se apoi indexul parodontal

16
 Tartrul
depozite mineralizate
contaminat microbian

Examenul structurilor dure dentare

Restaurri dentare preexistente

Carii
Dini abseni
Uzura dentar
Contacte ocluzale
Dizarmonii ocluzale (malocluzii)

Examinarea dento-parodontal
6 CICLURI DE EXAMINARE A ARCADELOR:
CICLUL 1:
DINII ABSENI
POZIIA DINILOR PE ARCADE
MOBILITATEA
CICLUL 2:
LEZIUNI CORONARE
OBTURAII
COROANE I PUNI
CILCUL 3:
CONTACTELE INTER-PROXIMALE
CICLUL 4:
MARGINEA GINGIVAL LIBER
NIVELUL I LEZIUNILE JONCIUNII MUCO-GINGIVALE
CICLUL 5:
AFECTAREA FURCAIILOR INTER-RADICULARE
CICLUL 6:
MSURAREA PUNGILOR PARODONTALE

17
 CICLUL 1:
DINII ABSENI

se marcheaz cu X pe status
atenie la
dinii supranumerari
dinii deciduali restani
breele edentate nchise prin
migrare
agenezia mugurilor dentari
diagnosticul de edentaie se
confirm anamnestic i radiologic

CICLUL 1:
POZIIA DINILOR PE ARCADE

nclinri (versiuni)
poziii
rotaii
gresiuni

CICLUL 1:
MOBILITATEA
orizontal
vertical
3 grade patologice
0 (fiziologic)
1 (0,5 1mm)
2 (1 2mm)
3 (>2mm)

18
 CICLUL 2:
LEZIUNI CORONARE, OBTURAII,
COROANE I PUNI

Leziunile coronare netratate se evalueaz

conform criteriilor ACP (American College of
Prosthodontists)
Restaurrile preexistente se evalueaz
conform criteriilor CDA (California Dental
Association)

http://www.cda.org/member_benefits_&_resources/peer_review/guidelines_for_the_assessment_of_clinical_quality_&_professional_performance

CILCUL 3:
CONTACTELE INTER-PROXIMALE
contactele interproximale
deschise se marcheaz n
status prin dou linii paralele

CICLUL 4:
MARGINEA GINGIVAL LIBER
msurat de la jonciunea smal cement la marginea
gingival liber; se noteaz n fi, valoarea retraciei
(-) sau a hiperplaziei gingivale (+)
indic nivelul pierderii suportului parodontal, mpreun
cu
adncimea pungilor parodontale
aspectul radiologic

19
 CICLUL 4:
NIVELUL I LEZIUNILE JONCIUNII MUCO-GINGIVALE

examinat prin inspecie sau prin

rularea apico-coronar a
mucoasei mobile
se marcheaz pe status conturul
jonciunii muco-gingivale, n
zonele semnificative
pe faa lingual a dinilor maxilari
nu exist probleme legate de
jonciunea muco-gingival

CICLUL 5:
AFECTAREA FURCAIILOR INTER-RADICULARE

se palpeaz cu sonde curbe (de

ex. 17, 18, 19, Nabors)
3 grade patologice

Gradul I marcaj unghi

Gradul II marcaj triunghi

Gradul III marcaj triunghi plin

n general este mascat de

marginea gingivala

CICLUL 6:
MSURAREA PUNGILOR PARODONTALE

se msoar cu sonda
parodontal, cu presiune redus
distana de la marginea gingival
liber la inseria epitelial
sonda se pstreaz n contact cu
suprafaa dintelui, aproape de
axul corono-radicular
palparea se face continuu, pn
la nivelul contactelor inter-
proximale
se noteaz n fi, adncimea
pungilor parodontale
n 6 puncte (DV, V, MV, DL, L, ML)
n 4 puncte (V, M, L, D)
1 punct (maximul)

20
 Parodontometria

Parodontometria

JSC

Bilanul radiologic

Trebuie indicat dup examinarea

clinic direct!

Exist radiografii vechi?

21
 Radiografii diagnostice
Numr suficient pentru un diagnostic
corect
Toi dinii cu leziuni / restaurri
voluminoase sau acoperii protetic
Toi dinii tratai sau urmnd s fie
tratai endodontic
Toi dinii cu afectare parodontal
(retracii gingivale, mobilitate, pungi
parodontale)

Modificri radiologice
elementul de referin:
jonciunea smal - cement

Radiografii bitewing

Localizarea cariilor
Profunzimea restaurrilor

nlimea proceselor alveolare

Relia dintre nlimea proceselor

alveolare i gingie
Forma dinilor

Mrimea camerei pulpare

Numrul i mrimea canalelor radiculare

22
 Bite Wing
3.
1.

2.

3.
1.

Bite Wing
a
e

c b

Radiografii periapicale
Tratament endodontic n antecedente
Leziuni / restaurri voluminoase,
pentru a observa interesarea pulpar
/ periapical
Diagnosticul cariilor pe dinii frontali

TOI VIITORII DINI STLPI DE

PUNTE / PROTEZ MOBILIZABIL

23
 Radiografii periapicale

3.

1.
2.

Radiografii
periapicale

1. 2.

Status parodontal

3. 4.

Examenul Radiografiilor

24
 Radiografii panoramice
Ofer elemente de orientare general
Utile pentru evidenierea dinilor inclui, indicaia de
implante endoosoase, traumatisme, edentaii,
existena canalelor radiculare etc.
Indic localizarea sinusurilor, canalelor nervoase,
densitatea osoas, leziuni osoase, unele elemente
ale ATM
NU SUNT FOARTE EXACTE PENTRU
IDENTIFICAREA CARIILOR SAU A NIVELULUI
AFECTRII PARODONTALE

Radiografii Panoramice

25