CURSUL 1

FIZIOPATOLOGIA REACTIEI SISTEMICE POST-AGRESIVE SI STARILE DE SOC

RSPA = reatie generala de natura neuro-vegetativo-endocrina cu caracter de aparare,

generala, nespecifica si care se dezvolta in conditiile unor agresiuni importante asupra
organismului, indiferent de natura lor.

Principalul scop al acestei reactii este acela de a redresa din punct de vedere functional
organismul dupa agresiune si mai ales de a incerca redresarea hemodinamica.

De asemenea, aceasta, in cazul unei evolutii favorabile, creaza premizele pentru initierea
fenomenelor de vindecare tisulara a leziunilor postagresive.

In cazul evolutiei nefavorabile (adica in cazul in care nu s-a reusit reechilibrarea

hemodinamica) se instaleaza starea de soc.

Din punct de vedere al evolutiei, RSPA se desfasoara in urmatoarele etape:

1. Faza de dezechilibru imediat:

2. Faza catabolica

1. Faza de dezechilibru imediat:

Agentii agresogeni dotati cu o foarte mare capacitate agresogena, actionand :

-local (ex: traumatisme severe, interventii chirurgicale ample)

-regional (ex: arsuri intinse si profunde, pancreatite necrotice si hemoragice)

- actionand la nivel general (ex: hemoragii grave, septicemii severe) provoaca pe de o parte
variate si multiple leziuni tisulare, iar pe de alta parte acestia pot modifica prin diferite verigi
fiziopatologice si o serie de constante homeodinamice (scaderi ale volemiei, ale TA, modificari
de osmolaritate, modificari acido-bazice, modificari ale gazelor respiratorii etc.)

Astfel, de la nivelul ariilor tisulare lezionate pleaca spre centri nervosi superiori o mare
cantitate de impulsuri nervoase, provenite mai ales de la R locali de durere, impulsul mergand
atat pe calea sensibilitatii somatice, cat si vegetative, spre CNS, dar in acelasi timp modificarile
constantelor sunt percepute de o serie de R specializati de tip baroR, chemoR, R de volum,
situati in zone strategice ale sistemului vascular (ex: zona sinusului carotidian). De la acesti R
specializati va pleaca o mare cantitate de impulsuri catre CNS.

La nivelul diencefalului, in particular la nivel hipotalamic, exista in mod fiziologic o asa

numita blocare functionala care opreste cea mai mare parte din cantitatea imensa de impulsuri
nervoase plecate din periferie. Totusi, o mica parte din aceste impulsuri reusesc sa strapunga
aceasta blocare functionala si sa erupa la nivelul scoartei cerebrale, determinand fenomene ca: o
senzatie intensa de durere , teama intensa (anxietate), care trebuie combatute imediat deoarece
ele pot provoca pe cai descendente cortico-hipotalamice declansarea unor reflexe nocive,
merganf pana la stop cardiac/respirator.

La nivelul zonei hipotalamice ajung stimuli si pe cale umorala, prin diferitele modificari
ale sangelui care perfuzeaza hipotalamusul.

Hipotalamusul

**detine chemoR care percep modificari de temperatura, prezenta in sange de endotoxine,

concentratii crescute de mediator (His, Ser)

**detine R care percep modificari de osmolaritate, volum

In concluzie, zona hipotalamusului este foarte puternic stimulata, prima parte stimulate fiind
hipotalamusul anterior. Acesta detine nuclei de tip parasimpatic, cu character depresogen care
caracterizeaza de fapt prima faza a RSPA.

Raspunsul PS afecteaza toate organele, dar mai ales aparatul cardio-vascular, astfel la
nivel ---**cardiac: scade contractilitatea miocardului, apare o bradicardie severa ajungandu-se la
BAV sau chiar stop cardiac, ceea ce face sa scada debitul systemic

**pe plan vascular: vasodilatatie intensa arteriala si venoasa, astfel scazand rezistenta arteriala
vasculara, ceea ce duce la o prabusire tensionala.

Vasodilatatia mare din sectorul venos determina o acumulare sanguine in acest sector, un
mare volum de sange fiind sechestrat in aceste teritorii, intoarcerea venoasa la inima scade,
umplerea cardiac va fi mai mica, DC scade foarte mult, ajungandu-se la o scadere severa a
volumului efectiv circulant.

=>chiar daca nu este o agresiune cu pierdere directa de la inceput VEC tot scade datorita acestor
fenomene.

Scaderea drastica a TA si VEC sunt cei doi factori principali care sunt responsabili de
initierea urmatoarei faze a RSPA, faza catabolica.

2. Faza catabolica:

Isi are originea in hipotalamusul posterior care contine foarte multi nuclei de tip simpato-
adrenergic, dar si nuclei endocrini. Acesti nuclei sunt puternic stimulati prin aferentele care
pleaca de la R de volum si baroR ce sesizeaza cei 2 factori (scaderea TA si a VEC)
Faza catabolica are 2 timpi (include):

A. Stimularea simpato-adrenergica intense

B. Reactia endocrina generala

A. Stimularea simpato-adrenergica isi are originea in nucleii de tip simpato-adrenergic de la

care, pe cai descendente, se va produce si o activare a SN simpatico periferic.
In consecinta, se va descarca o mare cantitate de catecolamine atat din fibrele nervoase
simpatice postganglionare din tesuturi(din acestea se elibereaza mai ales NA), cat si din
MSR (din aceasta se elibereaza un amestec de catecolamine, mai ales adrenalina, dar si
NA si dopamina).

Efectele stimularii simpato-adrenergice sunt multiple si foarte importante:

1. Efecte cardiace:
-realizate mai ales de NA prin intermediul R beta1
=> cresterea frecventei cardiace/ameliorarea frecventei cardiace,
ameliorarea contractilitatii miocardiace

2. Efecte vasculare:

-vasoconstrictie adrenergica mediata prin R vasculari de tip alfa1

adrenergici, care afecteaza si teritoriul arterial si cel venos

=>cresterea rezistentei arteriale, fapt ce redreseaza tendinta de prabusire a

TA, dar vasoconstrictia arterial adrenergica este o vasoconstrictie
selectiva: ea se produce in acele teritorii care au o densitate buna de R
alfa1.

Cele mai afectate teritorii de vasoconstrictie sunt: tegumentele, tesutul adipos, tesutul
muscular, viscerele abdominale (mai putin ficatul), rinichiul. Alte teritorii nu sufera
vasoconstrictie arterial: teritoriul cerebral si miocardic.

Vasoconstrictia selectiva este foarte importanta pentru ca permite fenomenul de

centralizare a circulatiei: DC systemic, desi inca nenormalizat pe deplin, se va distribui acum
preferential catre inima si creier, astfel incat cele 2 organe vitale nu vor suferi inca fenomene
hipoxice, chiar daca DC nu este inca perfect refacut, fenomenul protejand cele 2 organe vitale
care joaca un rol hotarator in reechilibrarea hemodinamica.

In teritoriul venos, vasoconstrictia este de asemenea selectiva, conducand la mobilizarea

in circulatia generala a unor volume de sange si prin aceasta se amelioreaza VEC, deci
stimularea sa are rol essential in redresarea hemodinamica post-agresiva.
 3. Activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron

Excesul de aldosterone are o contributie la redresarea volemica si astfel la redresarea

hemodinamica.

Activarea se face astfel: aparatul juxtaglomerular (secretant de renina) detine R de tip

beta adrenergic a caror stimulare comanda cresterea secretiei de renina, activand astfel SRAA.
Indirect, stimularea simpato-adrenergica creste secretia de renina si pe alta cale: vasoconstrictia
determina scaderea fluxului sanguin in arteriolele aferente, ceea ce determina cresterea secretiei
de renina.

4.Efecte metabolice ale stimularii simpato-adrenergice:

-sunt de tip catabolic

-sunt realizate de catre adrenalina

a. pe metabolismul glucidic: adrenalina stimuleaza glicogenoliza (mai ales in

hepatocyte si cellule musculare), determinand cresterea disponibilului de glucoza, dar hepatocitul
poate elibera glucoza in circulatie (detine G6P), rezultand o hiperglicemie post-agresiva foarte
importanta, glucoza fiind principalul substrat energogen.

Celulele musculare nu pot elibera glucoza, iar disponibilul de glucoza va lua calea
glicolizei anaerobe, ceea ce duce la cresterea concentratiei de ac. Pyruvic si ac. Lactic.

Acidul lactic poate fi eliberat in circulatie si poate fi folosit ca substrat energogen

auxiliar. (ex: miocardul-care nu este in hipoxie- reconverteste ac lactic in ac pyruvic pe care
ulterior il foloseste in ciclul Krebs, iar ficatul preia ac lactic pe care il foloseste in
gluconeogeneza, crescand astfel foarte mult productia de glucoza.

b. pe matabolismul lipidic: adrenalina stimuleza lipoliza la nivelul tesutului

adipos, cee ace conduce la eliberarea in circulatie de AG si glycerol. Si acizii grasi pot fi folositi
ca substrat energogen auxiliar prin degradare oxidativa pentru producerea de energie (ex:
miocard).

Glicerolul este prelucrat de ficat si folosit in gluconeogeneza.

c. pe metabolismul protidic: adrenalina creste catabolizarea proteinelor tisulare,

prin aceasta se va elibera in circulatie o cantitate de aminoacizi, unii putand fi folositi de catre
ficat in gluconeogeneza.

Astfel, efectele catabolice au rolul de a creste substraturile energogene.

 5. Reactia de trezire corticala:

De la nuclei simpato-adrenergici pleaca si impulsuri ascendente catre scoarta cerebrala

prin intermediul SRAA.

De la scoarta cerebrala, pe cai descendente, prin substanta reticulara descendenta, aceste

impulsuri vor inchide un circuit hipotalamo-cortico-hipotalamic = circuit reververant=care se
autointretine, care asigura de fapt starea de alerta corticala permanenta, scoarta cerebrala avand
un rol important in coordonarea activitatii acestui releu neuro-endocrin hipotalamusul.

B. Reactia endocrina

Se caracterizeaza printr-o descarcare mare de diferiti hormoni, in general cu

multiple efecte catabolice, dar care intervin direct/indirect si in redresarea henodinamica
alturi de catecolamine.
Pe prim-planul reactiei endocrine se afla hormonii axului hipotalamo-hipofizar
CSR:
->hipotalamusul posterior contine si inp nc endocrine intens stimulat astfel:
elibereaza cantitati mari de CRF, care, pe calea sistemului vascular port hipotalamo-
hipofizar ajunge in hipofiza anterioara unde creste semnificativ productia de ACTH.
ACTH-ul, pec ale sanguina, va ajunge la nivelul CSR unde stimuleaza in general toate
cele 3 linii de hormone, dar mai ales glucocorticoizii crescand semnificativ productia de
cotizol.

Efectele cortizolului:

1. Efecte metabolice:
-glucidic: stimuleaza puternic gluconeogeneza hepatica
-lipidic : stimuleaza lipoliza
-prodic: stimuleaza catabolismul proteinelor

2. potenteaza foarte mult actiunile cardio-vasculare ale catecolaminelor, desi nu are efect
direct

3. are importante proprietati antiiflamatorii, intervenind in limitarea extinderii

fenomenelor inflamatorii in ariile tisulare lezionate:

-stabilizeaza membranele lizozomale evitand o deversare de enzyme litice

excesiva

-inhiba degranularea mastocitelor in exces

 - stimuleaza la nivelul maduvei hematogene productia de leucocite, importanta in
agresiunile infectioase, dar si de trombocite, importanta in agresiunile insotite de
hemoragii mari

-creste rezistenta organismului la agresiune (in cantitati mari)

ACTH-ul stimuleaza si productia de aldosteron, insa principalul stimul care creste

productia aldosteronului in conditii de post-agresiune activarea SRAA.

Aldosteronul produce o diminuare maximal a pierderilor de apa, ducand astfel la

refacerea VEC si respectiv la redresarea hemodinamica.

Prin secretia de protoni la schimb cu Na se redreseaza acidoza, iar secretia de K este utila
pentru eliminarea de K, compensand tendinta de hiperpotasemie.

De asemenea, pe langa CRF se elibereaza si TRF care ajunge in hipofiza anterioara unde
stimuleaza productia de hormon tireotrop. Acesta ajunge pen cale sanguina la nivelul tiroidei,
unde stimuleaza proctia de T3, dar mai ales de T4.

Hormonii tiroidieni contribuie la redresarea hemodinamica potentand actiunile cardio-vasculare

ale catecolaminelor si actiunile metabolice ale catecolaminelor (?), avand astfel efect
hiperglicemiant.

Hormonii tiroidieni stimuleaza in tesuturile care nu sufera inca hypoxia (miocard, creier)
productia de proteinenzime, astfel incat toate caile metabolice sa functioneze la capacitate
maxima.

ADH-ul (secretia sa maxima are loc in nuclei SO si PV din hipotalamusul posterior) are
de asemenea un nivel foarte mare in conditii post-agresiune. De la nucleul SO si PV, pec ale
axonala, ADH este transferat in hipofiza posterioara de unde este descarcat in circulatie sub
influenta stimulilor de hipovolemie si hipotensiune.

ADH are acrtiune maximala la nivelul tubilor colectori, unde ADH-ul activeaza o
protein-kinaza ce creste permeabilitatea celulelor tubulare pentru apa, apa fiind atrasa catre
mediul hiperton al medularei renale, astfel producandu-se ameliorarea VEC si a hemodinamicii.

La concentratii mari, ADH are si proprietati vasoconstrictorii: contribuie la vasoconstrictie (in

special cea arteriala) avand R propri arteriali.

Hormonii pancreatici se descarca de asemenea in cantitate mare post-agresiune astfel:

-> glucagonul se secreta in catitate mai mare sub actiunea stimularii alfa-adrenergice a celulelor
alfa-pancreaticc. Acesta are importante efecte de tip catabolic ducand la cresterea disponibilului
de substrat energogen :
 -glucidic: stimuleaza glicogenoliza si gluconeogeneza
-lipidic : stimuleaza lipoliza
-prodic: stimuleaza catabolismul proteic

-in plus, la concentratii mari, creste contractilitatea miocardica prin actiune

directa, prin R pentru glucagon prezenti in miocard (nu prin potentarea actiunii
catecolaminelor)

->insulina: secretia este stimulata de hiperglicemia post-agresiva. Totusi, efectele insulinei la

nivel tisular nu se fac resimtite pentru ca predomina net hormonii antagonici insulinei
(catecolamine, glucocorticoizi, hormone tiroidieni), care cresc rezistenta tisulara la actiunea
insulinei.

Evolutia fazei catabolice:

1. Evolutia favorabila: apare atunci cand intensitatea agresiunii nu a fost deosebit de mare
sic and reactivitatea organismului este buna (=capacitatea de aparare), neexistand
deficiente precum: insuficienta cardiaca/respiratorie/hepatica, DZ grav, deficient
imunologice, avitaminoze, varste extreme, alcolism cronic.
In acest caz, faza catabolica reuseste treptat reechilibrarea hemodinamica (se refac
TA, VEC) si dupa cateva zile/saptamani de evolutie dispar cei 2 factori care au
stimulat hipotalamusul posterior. Disparitia stimulilor duce la revenirea la normal
(treptat) a activivatii hipotalamusului posterior, inclusive pe liniile hormonale, si
se lasa locul unei usoare predominante a actiunii hipotalamusului
anterior(hiperactivitatea hipotalamusul

anterior se stinge mai greu, cu predominanta parasimpatica => usoara bradicardie

si hipotensiune) , aceasta fiind responsabila de aparitia ultimei faze faza
anabolica.

FAZA ANABOLICA:

Stimularea secretiei de insulin (necontracarata de hormonii catabolici) duce la fenomene

anabolizante: se refac depozitele de glicogen si lipide, sinteze proteice (importante pentru
fenomenele de reparatie si vindecare tisulara)

Se elibereaza un factor de tip RF (releasing factor) care pe calea sistemului port H-h ajunge
in hipofiza anterioara unde stimuleaza productia de hormone somatotrop, dar si un RF care
stimuleaza productia de gonadotropi => hormone sexuali ce intervin indirect in fenomenele de
reparatie si vindecare tisulara.
2. Daca agresiunea a fost deosebit de mare, depasind posibilitatatile de aparare si/sau
reactivitatea organismului este scazuta, atunci faza catabolica nu va reusi reechilibrarea
hemodinamica, perfuzia tisulara scade si mai mult pana sub o valoare minimala si se
instaleaza starea de soc care duce la moarte.