BOALA VARICOASĂ

Boala varicoasă este o afecţiune generalã, cronicã, ce se caracterizeazã

printr-un proces degenerativ al peretelui venos. Acesta explicã apariţia unor
dilataţii venoase permanente, cu un traiect sinuos şi/sau ampular, pe care le numim
varice.
Exista trei categorii de varice :
1. Varice congenitale
Apar in cadrul unor sindroame ce asociaza multiple malformatii :
- sindromul Klippel – Trenaunay cuprinde varice venoase, pete cutanate visinii,
hipertrofie musculo-scheletala a membrelor, tulburari de dezvoltare a sistemului
limfatic
- sindromul Parkes Weber cuprinde malformatii capilare cutanate, hipertrofie
musculo-scheletala a unui membru, fistule arterio-venoase multiple, angioame
venoase
2. Varice primare (hidrostatice sau primitive)
Nu au o cauza identificabila, dar recunosc prezenta unor factori de risc :
- deficienta dimensiunii, numarului si rezistentei valvelor venoase
- slabiciunea peretelui venos
Aceste varice se asociazã frecvent cu varicocelul, hemoroizii, herniile,
piciorul plat, scolioza, ptozele viscerale, datorita faptului ca substratul lezional
depãşeşte cadrul vascular, fiind de fapt vorba de o calitate slabã a ţesutului
conjunctiv, transmisa genetic. De altfel, varicele primare sunt frecvent ereditare.
3. Varice secundare sau simptomatice
Reprezintã o entitate aparte, în care aparitia varicelor se datoreazã unei cauze
care nu intervine în modificarea structurii parietale venoase :
- cea mai frecventa situatie se intalneste in evolutia trombozei venoase profunde
- afectiuni abdominale (tumori pelvine, abdominale, ascite voluminoase) care
jeneazã circulatia venoasã a membrelor inferioare prin compresiune
- ligatura sau scleroza unui ax venos profund principal, de exemplu a venei
femurale, va genera varice secundare
- traumatisme venoase
Varicele primare (hidrostatice)
Etiologie
1. Statiunea bipeda si ortostatismul prelungit.
2. Anatomia particulara a sistemului venos al membrelor inferioare. Axul
venos profund al membrului inferior este calea principalã de întoarcere a sângelui
venos. Acest sistem venos profund este bine valvulat şi înconjurat de o
musculaturã puternicã. El dreneazã 80-90 % din sângele venos al membrului
inferior. Sistemul venos superficial al membrului inferior este mai puţin valvulat
iar golirea lui este puţin influenţatã de contracţia muscularã. Boala varicoasã apare
la nivelul sistemului venos superficial care este expus stazei sanguine. Sistemul
venos superficial este unit cu cel profund prin intermediul venelor comunicante,
prevãzute cu valvule care împiedicã refluxul din sistemul venos profund în cel
superficial.
3. Factorul genetic este foarte important. Calitatea slabã a ţesutului
conjunctiv al acestor bolnavi s-ar explica printr-un mecanism genetic, fãrã a se
putea preciza modul de transmitere.
4. Tipul constituţional. Se pare cã bolnavii longilini, cu hipotensiune
arterialã, cu o laxitate articularã crescutã şi cu hipotonia peretelui venos ar fi
predispuşi în a dezvolta boala varicoasã.
5. Sexul. Afecţiunea intereseazã cu precãdere sexul feminin (60 % din
cazuri).
 6. Sarcina. Varicele pot aparea sau pot creste in dimensiuni in timpul
sarcinii, in principal datorita compresiei venelor pelvine de catre uterul gravid. Aici
intervin si hormonii placentari, care produc laxitatea tesutului conjunctiv.
7. Obezitatea
Tablou clinic
Debutul este lent, insidios, existând uneori o simptomatologie subiectivã minorã
dar sâcâitoare, ce survine mai ales dupã ortostatism prelungit şi se manifestã prin;
- senzaţie de disconfort gambier;
- parestezii;
- „gambe de plumb”;
- tensiune în molet;
- prurit pe traiectul venei safene interne.
Simptomele dispar în clinostatism.
Obiectiv, semnele clinice lipsesc sau sunt foarte discrete :
- cianozã maleolarã internã;
- reducerea pilozitãţii gambiere;
- edem discret retromaleolar intern.
In evolutie, se trece la stadiul de varice constituite care se caracterizeazã, pe
lângã simptomele subiective amintite, in primul rand prin prezenta pachetelor
varicoase. Acestea apar de obicei initial în treimea superioarã a gambei, pe traiectul
venei safene interne, dar ulterior si la coapsa si la nivelul colateralelor safenei mari.
Venele sunt dilatate, cu aspect ampular, tubular, fusiform. La palpare, varicele se
percep ca nişte cordoane indurate, rezistente, zonele ampulare fiind depresibile.
Mai rar, varicele apar la nivelul triunghiului Scarpa. La 20% din pacienti, varicele
apar si pe traiectul venei safene externe.
Diagnosticul paraclinic
1. Ecografia venoasa Doppler este investigatia neinvaziva de electie.
 Permite vizualizarea venelor superficiale si profunde, evaluand directia fluxului
sangvin, tromboza venoasa, obstructia, refluxul venos. Metoda este extrem de
importanta, contribuind la confirmarea diagnosticului, stabilirea etiologiei, a
anatomiei venelor superficiale, profunde si comunicante, ghidarea terapiei.
2. Ecografia intravasculara este o metoda invaziva, care utilizeaza un
transductor ecografic inglobat unui cateter, pentru vizualizarea anatomiei
vasculare si perivasculare. Este utila tratamentului interventional.
3. Tomografia computerizata de inalta rezolutie cu substanta de contrast.
Este utila in evaluarea preoperatorie a anatomiei venelor profundesi a
structurilor invecinate.
4. Venografia prin rezonanta magnetica (RMN) simpla sau cu substanta de
contrast, are indicatii asemanatoare examenului CT.
5. Flebografia cu substanta de contrast radioopaca este o metoda invaziva,
care injecteaza substanta in sens ascendent (intr-o vena dorsala a
piciorului) dar si descendent (in vena din portiunea proximala a
membrului). Utilizarea sa de rutina a fost inlocuita de ecografia Doppler.
Complicatii
Complicatiile bolii varicoase cuprind :
A. Complicatiile venelor varicoase
B. Complicatiile tesuturilor vecine
A. Complicatiile venelor varicoase pot consemna :
1. Traumatisme ale venelor varicoase, care pot fi :
 plãgi, când se produce o hemoragie care poate fi importanta
 contuzii, când se produce un hematom subcutanat
2. Ruptura spontanã a varicelor poate fi :
 rupturã externã, dupã traumatisme minore sau dupã o trombozã localã, ce
poate genera o escarã (detasarea escarei va determina o hemoragie externã);
  rupturã internã, care apare de obicei dupã eforturi fizice mari, când brusc se
instaleazã o durere vie, local remarcându-se un hematom.
3. Tromboflebita varicoasa sau flebita superficialã a venelor varicoase,
favorizatã de stazã si leziunea parietalã patologicã. Sediul predilect este fata internã
a genunchiului, treimea inferioarã a coapsei sau treimea superioarã a gambei. Ea
are un caracter segmentar, dar poate sã se întindã pânã la nivelul crosei venei
safene interne si dincolo de vãrsarea ei în vena femuralã. În aceste cazuri caracterul
extensiv al flebitei varicoase trebuie sesizat din timp, impunându-se ligatura crosei
venei safene interne.
Durerea localã si impotenta functionalã sunt semnele subiective care atrag de
obicei atentia. Obiectiv, constatãm un cordon dur, îngroşat, sensibil, cu
tegumentele supraiacente calde, hiperemice, infiltrate şi lipsite de mobilitate
datoritã unui proces de periflebitã întotdeauna prezent în grade variabile.
De remarcat posibilul caracter extensiv în suprafaţã şi profunzime al acestei
flebite superficiale, care poate uneori sã intereseze tot traiectul venei safene
interne. Potentialul emboligen al flebitei varicoase superficiale este scãzut, dar
posibil.
De retinut este si caracterul recidivant al acesteia, ceea ce face ca indicatia
operatorie sã fie fermã.
Uneori se produc abcese periflebitice sau celulite difuze datoritã
suprainfectiei.
B. Complicatiile ţesuturilor vecine pot fi :
1. Leziuni dermo-epidermice :
 dermatite micotice, microbiene, alergice;
 pigmentatii cutanate -dermatita ocra
 atrofie dermicã;
  modificãri ale fanerelor.
2. Leziuni hipodermice :
 edemul reprezintã o complicatie precoce a varicelor, este discret la debut şi
trecãtor, localizat retromaleolar intern. Cu timpul el devine persistent şi se
extinde, devenind un semn clinic dominant.
 infiltraţia fibroasã indurativã a hipodermului apare datoritã proliferãrii
fibroblastice produse de hipoxie. Procesul debuteazã în regiunea maleolarã
internã dar se extinde circular, uneori interesând treimea inferioarã a
gambei;
3. Leziuni ale arterelor, capilarelor şi limfaticelor :
- spasmul arterial din insuficienta venoasã cronicã accentueazã modificãrile
degenerative arteriale de vârstã
- sclerozã a reţelei limfatice
4. Ulcerul varicos reprezintã complicatia cea mai gravã a bolii varicoase,
o adevãratã infirmitate în unele cazuri. Este o leziune trofica ce apare pe fondul
dermatitei de staza si atrofiei cutanate, in vecinatatea unei vene comunicante cu
reflux. Aparitia lui este favorizatã de :
 ortostatismul prelungit;
 lipsa igienei locale;
 microtraumatisme, infectii, micoze, leziuni de grataj.
Factorul determinant rãmâne însã insuficienta venoasã cronicã.
Ulcerul poate fi unic sau pot exista ulceratii multiple, care conflueazã cu
timpul într-un ulcer gigant, circular, ocupând jumãtatea inferioarã a gambei. Sediul
predilect este în regiunea supramaleolarã internã.
Urmãtorii factori favorizeazã localizarea ulcerului trofic :
  refluxul important prin unele comunicante devenite insuficiente în
jumãtatea distalã a gambei;
 existã constant o venã comunicantã cu reflux mare în regiunea ulcerului, de
obicei având un traiect perpendicular pe fascia gambierã.
Pierderea de substantã intereseazã tegumentul si tesutul celular subcutanat,
dar respectã fascia gambierã. Marginile ulcerului sunt regulate, dure, scleroase,
îngroşate, iar fundul ulceratiei este escavat, cenusiu, aton. Se poate suprainfecta,
asociind celulita sau limfangita. Poate favoriza aparitia unui carcinom.
Tratament
A. Tratamentul profilactic se adreseaza persoanelor cu un anumit risc
(ereditate,sarcina) :
- sunt recomandate anumite sporturi (înot, canotaj, volei, baschet) sau
plimbarea
- sunt contraindicate altele (haltere, box, scrimã, lupte)
- îndrumare profesionalã rationalã, evitându-se ocupatiile ce necesitã un
ortostatism prelungit
- combaterea afectiunilor favorizante (obezitatea, discriniile, bronsitele,
constipatia)
- repaus cu ridicarea membrelor inferioare
B. Tratamentul curativ are mai multe posibilitati :
1. Mãsuri comportamentale care sunt utile ca metode complementare :
- evitarea ortostatismului prelungit, a cãldurii excesive;
- purtarea de încãltãminte cu toc jos;
- sunt recomandate mersul pe jos, ciclismul, înotul, dar nu sportul de
performantã;
- dormitul cu membrele inferioare ridicate la 20-30 de grade (pe o pernã sau
pãturã)
 - combaterea obezitãtii, combaterea constipatiei.
2. Tratament medicamentos cu flebotonice, vasoprotectoare :
- Detralex
- Ginkor Fort
- Glyvenol
3. Terapia compresiva reprezinta contentia externã a venelor varicoase
utilizând ciorapi elastici, bandaje elastice stratificate, orteze gambiere.
4. Metodele minim invazive sunt la ora actuala utilizate pe scara tot mai larga
- tratamentul sclerozant – scleroterapia se realizeazã prin injectarea în vena
varicoasã a unei substante chimice cu actiune iritantã, producându-se o
trombozã a vasului varicos, care se transformã într-un cordon dur, fibros,
circulatia suprimându-se la acest nivel. Scleroterapia se poate face sub ghidaj
ecografic. Sunt utilizate sodiu tetradecil sulfat, salicilat de sodiu, polidocanol,
glicerinã cromata, moruat de sodiu. Nu existã o solutie sclerozantã idealã, iar
metoda nu este lipsitã de riscuri, de aceea se aplicã de obicei ca tratament
adjuvant sau asociat (postoperator la nivelul varicelor restante).
- scleroterapia cu spuma foloseste substante sclerozante sub forma de spuma.
Are avantajul cantonarii spumei in segmentul vizat.
- ablatia endovenoasa segmentara prin laser sau radiofrecventa utilizeaza
caldura eliberata de un cateter inserat in lumenul safenei sau tributarelor ei, care
genereaza leziuni termice in peretele venos, ducand la tromboza extinsa si fibroza a
traiectului venos. Se efectueaza sub anestezie locala si reprezinta alternativa la
strippingul chirurgical. Tratamentul cu ajutorul laserului endovenos este
actualmente terapia minim invaziva cea mai eficienta.
5. Tratamentul chirurgical
 Interventia chirurgicalã urmãreste întreruperea refluxului ostial retrograd, a
refluxului prin colateralele venoase ale crosei venei safene interne, ca si refluxul
prin venele comunicante.
Extirparea traiectului venei safene interne în totalitate de la nivelul gambier
premaleolar intern pânã la nivelul vãrsãrii crosei în vena femuralã (safenectomia)
se poate realiza prin mai multe procedee :
- procedeul Babcock realizeazã ligatura inalta si strippingul venei safene
interne prin douã incizii mici la nivelul triunghiului femural si premaleolar
intern, fiind cea mai rãspânditã si cea mai esteticã tehnicã chirurgicala.
- procedeul Narath realizeazã crosectomia si apoi extirparea trunchiului venos
prin incizii etajate pe traiectul venei
- procedeul Alglave-Terrier realizeazã safenectomia printr-o incizie continuã
pe tot traiectul venei, cicatricea postoperatorie fiind inesteticã
Pachetele varicoase colaterale pot fi abordate direct, prin mici incizii cutanate,
sau prin însãilãri trombozante cu fire de catgut. Ele pot fi abordate si postoperator
pentru a fi sclerozate.
Aceleasi procedee se pot utiliza si pentru varicele venei safene externe.

VARICOCELUL
Varicocelul este afectiunea caracterizatã prin dilatarea varicoasã a venelor ce
pornesc de la nivelul testiculului si merg prin funiculul spermatic spre spatiul
retroperitoneal.
Existã douã forme de varicocel :
1. varicocelul primitiv (primar, idiopatic, esential);
2. varicocelul simptomatic (secundar)
Varicocelul primitiv
Etiologie
Varicocelul primitiv apare mai ales la tineri, incidenta maximã fiind între 15-35 de
ani.
Cea mai frecventã localizare a varicocelului primitiv este la nivelul funiculului
spermatic stâng (în 90 % din cazuri), uneori este bilateral (8 %) si rareori apare în
dreapta (2 %).
Frecventa mare a localizãrii în stânga este consideratã a fi datoratã unui deficit
hemodinamic pe calea de întoarcere sanguinã, determinat de mai multe cauze:
 vena sau venele spermatice stângi sunt avalvulate;
 acestea se varsã în unghi drept în vena renalã stângã;
 vena spermaticã stângã are un traiect mai lung comparativ cu cea dreaptã;
 vena spermaticã stângã poate fi comprimatã retroperitoneal de colonul
sigmoid în stazã;
 vena renalã stângã poate fi pensatã între aortã si artera mezenterica superioara
(pensa aorto-mezenterica), mai ales la pacientii longilini cu ptoze viscerale,
ceea ce va determina stazã venoasã retrogradã;
 vena renalã stângã primeste pe versantul superior vena centralã a glandei
suprarenale stângi, ceea ce face sã existe în lumen o concentratie crescutã de
catecolamine, cu efect vasoconstrictor local si hipertensiune venoasã
secundarã în aval;
 vena spermaticã dreaptã se varsã în vena cavã inferioarã în unghi ascutit si are
un traiect mai scurt, ceea ce favorizeazã circulatia venoasã.
Coexistenta varicocelului cu alte afectiuni ca varicele hidrostatice, hemoroizii,
hernia inghinalã, piciorul plat, pledeazã pentru o predispozitie ereditarã prin faptul
cã existã o tulburare troficã congenitalã a tesutului conjunctiv.
Consecinta stazei venoase este cresterea temperaturii locale testiculare. Cea mai
frecventa complicatie a varicocelului netratat este atrofia testiculara cu efecte
negative pe fertilitate (prin tulburari de spermatogeneza) si pe functia endocrina
(prin afectarea celulelor Leydig).
Tabloul clinic
Atunci când varicocelul este de volum moderat, în majoritatea cazurilor nu
existã nici o simptomatologie. Totuşi, uneori pot apare :
- senzatia de greutate, tractiune, jenã la nivelul hemiscrotului, mai frecvent stang
- mai rar, dureri la nivelul funiculului spermatic si al testiculului, cu iradiere în
regiunea inghinalã, perinealã, lombarã, exacerbate de mers.
De remarcat faptul cã bolnavii pot prezenta neurastenie si complexe
psihosexuale pe care le leagã de aceastã maladie, explicându-si astfel impotenta
sau reducerea capacitãtii de muncã.
Obiectiv, în ortostatism, scrotul apare alungit, aton, asimetric, cu tegumente
subtiate, atârnând flasc. Varicozitãtile superficiale pot fi sesizate de obicei usor la
inspectie, la nivelul hemiscrotului respectiv si funiculului spermatic. La palpare ele
apar ca niste formatiuni moi, percepându-se o senzatie particularã de „râme”,
viermi sau „intestine de pasãre”. Canalul deferent este de aspect clinic normal.
Unele varicozitãti dispar complet sau se golesc substantial în clinostatism, de aceea
se recomanda examinarea pacientului in ortostatism. Tusea si manevra Valsalva le
fac mai evidente în ortostatism. Dupa golirea varicozitatilor in clinostatism,
compresiunea digitalã a funiculului spermatic pe pubis se opune refluxului venos
atunci când pacientul trece în ortostatism. Dacã aceastã compresiune se suprimã
brusc, se poate observa cum venele se umplu de sus în jos (semnul Curling), iar
scrotul se alungeste progresiv (semnul Pousson).
Diagnosticul paraclinic
1. Ecografia Doppler evidentiaza dimensiuni testiculare reduse unilateral,
dilatatia venelor plexului pampiniform si prezenta refluxului sangvin la
manevra Valsalva si in ortostatism.
 2. Flebografia spermaticã cu substanta de contrast radioopaca evidentiazã :
 reflux venos renospermatic;
 insuficienta sau absenta valvulelor venoase;
 dilatatia si turgescenta trunchiurilor venoase spermatice;
 uni- sau bilateraliatatea leziunilor.
3. Termografia aratã o crestere a temperaturii la nivelul testiculului în medie cu
2 grade Celsius în varicocelul voluminos.
4. Spermograma este modificatã :
 oligospermie – numãrul spermatozoizilor scade sub 20 de milioane/ cm3;
 azoospermie – lipsa spermatozoizilor;
 astenospermie – mobilitate redusã a spermatozoizilor;
 teratospermie – forme anormale ale spermatozoizilor.
5. Dozãrile hormonale aratã :
 o scãdere a nivelului testosteronului plasmatic
 FSH crescut;
 prolactina, LH crescute (nesemnificativ).
6. Biopsia testicularã se recomandã atunci când urmãrim evaluarea functiei
gonadice. Histopatologic apar modificãri semnificative:
 epiteliul seminal se descuameazã precoce, eliberând celule imature;
 edem al spatiului interstitial;
 îngrosarea bazalei endoteliului arteriolar;
 hipertrofia celulelor Leydig.
Evolutie
Stadiul I – varicocel prezent in cursul manevrei Valsalva
Stadiul II – varicocel prezent fara ajutorul manevrei Valsalva
Stadiul III – varicocel vizibil prin tegument
 existã o reþea venoasã evidentã care înconjoarã funiculul;
1. gradul IV – pachete varicoase voluminoase, turgescente.
Complicatii
 hematom al funiculului spermatic dupã traumatisme locale;
 tromboflebita venelor varicoase ale varicocelului;
 tromboza completã a plexului pampiniform cu compromiterea viabilitãtii
testiculului.
 hipogonadism
 atrofie testiculara
 infertilitate
Tratament
Pentru un pacient cu varicocel asimptomatic si fertil, nu se aplica nici un
tratament. Varicocelul primitiv se va trata numai dacã reprezintã sursa unei sufe-
rinte clinice importante sau se asociazã cu infertilitate masculinã.
Exista mai multe optiuni de tratament :
1. Masuri comportamentale :
- purtarea de chilot elastic (suspensor)
- combaterea constipatiei
- hidratare corespunzatoare
- psihoterapie
2. Tratament medicamentos : venotonice, stimulanti ai functiei testiculare.
3. Tratament radiologic interventional :
- Embolizare retrograda a venei spermatice interne, prin abord prin vena
femurala si avansarea cateterului prin VCI.
- Embolizare anterograda prin injectarea agentului sclerozant (spirale
metalice, spuma) intr-o vena izolata a plexului pampiniform
 4. Tratamentul chirurgical se recomandã în situatiile în care varicocelul este
voluminos, asociat cu hipotrofie testicularã sau infertilitate, când
coexistã cu o hernie sau se însoteste de dureri scrotale.
Sunt cunoscute numeroase procedee chirurgicale dintre care amintim :
- operatia Ivanissievich, interceptare si ligatura a venelor spermatice
properitoneal, in fosa iliaca stanga
- varicocelectomie retroperitoneala Palomo, abordeaza venele spermatice la
nivelul psoasului, medial de ureter. Se poate realiza si laparoscopic.
- rezectia pachetelor varicoase (varicocelectomie) realizata prin abord
inghinal sau subinghinal
- varicocelectomia microchirurgicala sub microscop, pe cale inghinala sau
subinghinala este considerata standardul actual.
Varicocelul simptomatic
Aparitia bruscã a bolii, adesea pe partea dreaptã, la un pacient peste 40 de ani si
care, în plus, prezintã vene turgescente ce nu se reduc substantial în clinostatism
trebuie sã ne facã sã bãnuim un varicocel simptomatic (secundar). În aceste situatii
se impune o explorare minutioasã a întregului spatiu retroperitoneal si a rinichilor,
pentru cã acesta apare datoritã unui obstacol (compresiune) la nivelul circulatiei de
întoarcere spermaticã. Acest obstacol poate fi :
 tumori lombare (cel mai frecvent tumorã renalã);
 tumorã retroperitonealã, adenopatie masivã tumoralã);
 tumori prostatice, rectale.
Examenul clinic atent (inclusiv tuşeu rectal) este de un real folos în diagnostic.
Urografia, irigografia, colonoscopia, ecografia abdomino-pelvinã, tomografia
computerizatã pot fi necesare pentru precizarea etiologiei varicocelului secundar.
Tratamentul se adreseaza afectiunii cauzale.