Tema: periodontita apicala. Etiologia. Patogenie. Clasificare. Tabloul clinic al periodontitei acute si exacerbate.

Diagnosticul pozitiv
si diferential

1. Structura histologica a periodontiului:

Parodontiul fasie ingusta de tesut conjunctiv, pe de o parte avem osul alveolar, pe de alta parte avem cimentul dintelui, latimea ei este 0,2-
0,4-0,5 mm.

Spatiul ingust ce depinde de multi factori, la erupere are 0,2, daca apare o suprasarcina spatiul se mareste. Daca are niste vicii, satina un
instrument muzical, o tinta, la fel poate largi spatiul parodoniului.

Tipuri de fibre:

- Dento- gingivale
- Alveolo- gingivale (orizontale)
- Alveolo- gingivale (oblice spre apex)
- Dento- periostale
- Intergingivale
- Transeptale
- Interseptale
- Semicirculare
- Intergingivale
- Circulare

Ligamentul parodontal (desmodontiul):

- Este ansamblul de tesuturi care inconjoara radacina unui dinte si serveste la legarea dintelui de osul alveolar. Este constituit dintr-un
tesut conjunctiv al carei componenta principala este reprezentata de fascicolele fibrelor colagenice intricate si continue ordonate sub
forma unei retele, care merge de la dinte la osul alveolar
- Aceste fibre sunt numite fibre principale ale ligamentului parodontal
- Largimea medie a spatiului desmodontal la un dinte adult 0,18 mm, spre apex 0,25 mm

Componentele desmodontiului:

- Fibrele ligamentare
- Celule
- Substanta fundamentala
- Vase de sange, limfatice, nervi
- Numeroase fibre de colagen (53-74%)
- Putine fibre de oxitalan (distribuite in principal in jurul vaselor sangvine si mai aproape de cement)
- Rare fibre elastice
In ligamentul parodontal sunt: celule mezenchimale nediferentiate, fibroblasti, osteoblasti, osteoclasti, cementoblaste, resturi epiteliale
Malassez.

2. Rolul si functiile periodontiului:

Rolul ligamentului parodontal:

- Mecanica
- Organogenetica
- Nutritie
- Senzoriala

3. Metodele de examinare, folosite la diagnosticarea periodontitelor:

- Percutia in ax (pozitiva)
- EOD (teste de vitalitate) (negative- 100 mkA)
- Sondarea camerei pulpare si a canalelor radiculare (fara sensibilitate si hemoragii)
- Radiografia
 4. Etiologia si patogeneza periodontitelor:
1. Factorul traumatic (microtraumatismele):
- Aparatele ortodontice dirijate
- Lucrarile protetice defectuoase ce actioneaza prin: tractiune asupra dintilor, cu mobilizarea lor, supraincarcarea ocluzala,
anomalii dento- maxilare cu blocaje in miscarile mandibulei, bruxism, traumele endodontice

2. Agentii chimici ce ajung la nivelul periodontiului pe 2 cai:

- Endodontica (EDTA, arsenicul, tricrezolul)
- Prin pungile parodontale

3. Factorul microbian:
- Prin canalul radicular
- Punga parodontala
- Plaga a mucoasei

5. Clasificarea periodontitelor:

Clasificarea după IMSM 1987

1. Periodontita apicale acuta

a. Faza de intoxicație
b. Faza de exudatie:
- Seroasa
- Purulentă
2. Periodontita apicale cronica
a. Pt. Apicala cronica fibroasă
b. Pt. Apicala cronica granulanta
c. Pt. Apicala cronica granulamatoasa
3. Periodontita apicala cronica exacerbata in faza de acutizare (fibroasă, granulanta, granulamatoasa)

Clasificarea după OMS

K.04.4 Periodontita apicala acuta
K.04.5 Periodontita apicala cronica. Granuloamele apicala
K.04.6 Abcesul periapical cu fistula
Abces dentoalveolar cu fistula
Abces periodontal cu rezultat al pulpitei
K.04.7 Abces periapical fără fistula (abces dentar, abces dentoalveolar, abces periodontal de origine pulpara)
K.04.8 Chisturile radiculare (periodontale si periapicale)
K.04.80 Chisturile apicale si laterale
K.04.81 Chist rezidual
K.04.82 Chist parodontal, inflamator

Clasificarea dupa Gafar si C.Andriescu

1. Periodontitele apicala
a. Acute:
- Hiperemica (abortive)
- Difuze (seroase)
- Circumscrise (purulente)
b. Cronice:
- Leziuni ale parodonțiului apical cu imagine radiologică conturata
 Parodontita cronica fibroasă
 Granulomul simplu conjunctiv
 Granulomul epitelial
 Granulomul chistic
 Parodontia cronica cu hipercimentoza
 Abcesul cronic apical
 Osteita parodentara (Melcior)
 Parodontitele apicale cronice specifice
- Leziuni ale parodonțiului apical cu imagine radiologică neconturata
 Parodontita apicala cronica difuza progresiva Partsch
 Parodontita apicala cronica condensată
Clasificarea dupa Lucomski
1. Acute (seroase, purulente)
2. Cronice (fibroasă, granulamatoasa, granulanta)
3. Periodontita cronica exarcebata (acutizata)

6. Simptomatologia periodontitelor acute si exacerbate:

1. Faza de intoxicație – durează de la câteva ore pana la 2-3 zile,

Tabloul Clinic
a. Ca urmare a gangrenei pulpare
- Durere la atingerea dintelui
- Presiune in dinte
- Durerea încetează la presiunea exercitata pe dinte (când apasă câteva ore si apoi dispare, la apăsare aceste elemente mărește
presiunea, iar presiunea se împarte spre vase si apoi dispare)
b. De cauza iritativ-mecanica (ace rupte, obturație de canal cu depășire)
- Durere la intensitate crescută
- Suportabila, persista ziua si noaptea
- Nu se calineaza decât parțial la antalgice (dacă intensitatea agresiunii este mare peste 3-4 zile procesul evoluează spre formele
exudative).
- Totul depinde de cantitatea si calitatea materialului aplicat. Când se rupe acul orice presiune va fi durere de înțepătura
c. De cauza mixa (fizica, chimica, microbiană)
- faza ce intoxicație are o durata scurta, uneori nici nu poate fi surprinsă clinic
- Poate trece rapid către o forma exudativa

Datele obiective
- Dinte modificat in culoare, cu proces carios profund plin cu dentina alterata
- Camera pulpara deschisă
- Sondarea camerei pulpare si a canalelor radiculare fără sensibilitate si hemoragii
- Percuția in ax este pozitivă
- Testele de vitalitate – negativă (100 mkA)
- In unile cazuri depistam un dinte cu obturație provizorie, ce vorbește despre aflarea acestui dinte in tratament endodontic
- Radiologic, modificări nu sunt.

Diagnosticul pozitiv
- Jena dureroasa la atingerea dintelui
- Sensibilitate la percuția in ax
- Apariția durerei dupa un tratament endodontic
- Dinte cu toate semnele gangrenei pulpare
- Examenul radiologic – modificări in zona apicala nu sunt, dar poate pune in evidentă: ace rupte dincolo de apex, obturație de
canal cu depășire, existența sau inexistenta unei periodontite apicale cronice anterioare.

Diagnosticul diferențial
a. Pulpita acuta difuza – semnele ce trădează existența Pt. apicale (faza de acutizare):
- Percuția dureroasa si dispariția ei la încleștarea dinților
- Testele de vitalitate pozitive dar cu hipo si hipersensibilitate
b. Periodontita apicala acuta exudative:
- Dureri violente, continue, iradiante, ce nu se calmează la antialgice, se exacerbează la atingerea dintelui.
- Apar semne loco-regionale (edem, tumefacție in zona dintelui respectiv)
- Alterarea stării generale (uneori febra)
- Lipsa oricăror semne de vitalitate
c. Periodontita apicala cronica reacutizata
- Durere numai la atingerea dintelui, nu se calmează la presiune pe dinte,
- Radiologic – parodontita cronica preexistentă
Evoluție

Către cele 2 forme:

- Seroasa
- Purulentă
- Spre cronizare, deseori in forma fibroasă
 2. Faza de exudatie seroasa
Mecanismul patogenic

Inițial procesul inflamator interesează numai spațiul periodontal apical, printr-o reacție vasculara hiperemica, dupa care la scurt timp se
declanșează faza exudativa de tip seroase:

a. Creste foarte mult tensiunea intratisulara, in special cea intraosoasa

b. Ligamentele alveolodentare suferă un proces de inhibiție seroasa
c. Dintele devine mobil
d. Tensiunea apicala creste, odată cu ea creste si durerea.
e. Sub influența edemului inflamator si a pH acid local începe demineralizarea corticalei interne, la aceasta contribuie si osteoclastele din
spațiul periodontal (demineralizarea este de intensitate redusă si reversibilă).
f. Datorita vascularizația periodontilor de tip neterminal (se pot stabili comunicații derivate), inflamația se poate stopa in evoluție
(vindecarea spontana), spre deosebire de pulpite (vindecarea spontana nu exista).
g. In pulpa dentară inervația este de tip terminal, iar in periodonțiu inervația este de tip neterminal.

Tabloul clinic:
Acuze – durerea

a. Violenta
b. In ascendenta (24-48 h)
c. Permanenta ziua si noaptea,
d. Nu se acalmeaza la antalgice
e. Se acutizează la presiune pe dinte si creșterea afluxului sanguin in extremitatea cefalică (căldura pernei, aplecatul înainte)
f. Durerea iradiază: reg. orbitala, temporala, occipitala si cervicala in funcție de localizarea dintelui.
g. Senzație de dinte crescut

Datele obiective:
a. Dintele modificat in cu,oare, cu proces carios profund cu dentina alterata
b. Camera pulpara deschisă
c. Sondarea incoloră si fără hemoragii
d. Pe canale descoperim secreții seroase cu miros fetid
e. Percuția in ax-extrem de dureroasa
f. Mobilitate patologica de gradul I
g. EOD negativă (peste 100mkA)
h. Mucoasa vestibulare in zona apicala a dintelui este congestionata de culoare roșie-violacee, apare edem
i. Durere la palpare, adenopatie regională cu ganglioni îndurați si măriți in volum, asimetria fietii
j. Starea generală este afectată (t 38-39 grade C, frison, agitație, inapetența)

Morfopatologie:
a. Modificare vasculare
- Vasele sunt dilatate cu pereți subțiri
- Sunt mai multe la număr decât normal
- Plasmexodia - ieșirea din vase a serialelor si globulelor
- Diapedeza leucocitara-părăsirea vaselor de către neutrofile si limfocite
b. Modificări fibrilara
- Ligamentele alveolare sunt îngroșate datorita inhibiției seroase si depolimerizării (pe alocuri disocieri fibrilare)
c. Modificare osoase
- Corticala interna se demineralizează si prezintă un contur neregulat
- Are loc dilatarea spațiilor intertrabeculare (datorita presiunii si exsudatului seros)
d. Modificare celulare
- Aglomerarea celulelor gazda de apărare (histiocite, limfocite si celule endoteliale) ce cresc datorita factorilor chimiotactici.

Zonele de extindere a edemului

a. Pentru incisivii superiori: buza superioară

b. Pentru caninii sup: aripa nasului si reg. palpebrala
c. Pentru premolarii si molarii sup: reg. geniana
d. Pentru incisivii inf: buza inf
e. Pentru premolarii si molarii de 6 ani: reg. mentoniera, sau reg. mandibulara si submandibulara
f. Pentru molarii de 12 ani si molarii de minte inf: poate sa apăra trismus.
Diagnostic pozitiv

a. Caracterul durerii
b. Dintele cu toate semnele gangrenei pulpare
c. Modificări mucoasei in zona dintelui cu pricina
d. Edemul colateral
e. Durere foarte mare la percuția in ax
f. Adenopatie
g. Dereglarea stării generale (febra, frisoane, insomnie, etc)

Evoluție si complicații
Evoluția

a. Stoparea procesului inflamator si restabilirea echilibrului tisular (temporara, dacă nu se înlătura cauza)
b. Trecerea spre o periodontita apicala acuta purulentă
c. Cronizare

Complicații
a. Prinderea dinților învecinate in procesul inflamator
b. Adenopatie locoregionala
c. Supurația spațiilor si lojilor cervicofaciale
d. Sinuzita de maxilar

3. Faza de exudatie purulentă - evoluția procesului trece prin 3 stadii:

1. Stadiul endoosos
2. Stadiul subperiostal
3. Stadiul submucos
Fiecare stadiu prezintă particularitățile leziunile si simptomatice in raport de zona afectată prin:

- Demineralizarea osului
- Prezenta sau absenta unor cai de drenaj
- Reactivitatea organismului

Stadiul endoosos – procesul inflamator localizat inițial in jurul apexului dintelui respectiv.
Tabloul clinic
Acuze- durerea care:

a. Creste in intensitate
b. Spontana violenta continua
c. Cu caracter pulsatil
d. Se intensifica la cea mai mica atingere a dintelui
e. Senzație de dinte crescut
f. Iradiază in dinții vecini si antagoniști

Obiectiv:

a. Dintele modificat in culoare, cu proces carios profund

b. Camera pulpara deschisă
c. Sondarea indolora si fără hemoragii
d. Pe canalele radiculare depistam secreții purulente
e. Mobilitate de gr.II-III
f. Mucoasa vestibulara in zona dintelui afectat este:
- Congestionata de culoare roșie violacee si foarte dureroasa la palpare

Morfopatologie

a. Este prezent un buchet infiltrat leucocitara in special PMN. In centrul leziunii se începe liza țes. osos datorita acțiunii hidrolazelor
lizozonale ale leucocitelor distruse, procesul este favorizat de:
- Tensiunea mare intratisulara
- Scăderea pH local
- Tulburări vasculare ce împiedica activitatea trafica
- Mărirea spațiilor medulare si umplerea lor cu exsudat purulent
b. Început de extinderea procesului spre vestibular sau oral, in funcție de prezenta rădăcinii respective.
Stadiul subperiostal – exsudatului purulent străbătând trama osoasa ajunge in spațiul subperiostal, decorând periostul si împingând
mucoasa, bombează in vestibul.

Tabloul clinic
Acuze

- Aceeași ca si in faza endoosoasa însă cu mult mai intense, mai pronunțare

Obiectiv:
- Mucoasa in zona dintelui respectiv este deformata pe o suprafața mai mare, este indurația si foarte dureroasa la palpare.
- Edem colateral (tegumente bombate, lucioase, de culoare roșie-violacee, îndurat)
- Uneori întâlnim trismus (când procesul este localizat in zona dintelui de 12 ani si molarilor de minte)
- Adenopatie submandibulara (ganglioni limfatici măriți, mobili si dureroși la palpare)
- Starea generală (febra 38-39 grade C, puls accelerat, frisoane, cefalee, inapetența)

Morfopatologie
- Prezenta acceselor purulente, care se contopesc, formând un focar umplut in abundentă cu exsudat purulent.
- Țesutul osos din vecinătate prezintă semne de resorbție, iar in trama osoasa – hiperemie si infiltrație leucocitara.

Stadiul submucos – dupa lezarea periostului colecția purulentă ajunge sub mucoasa.
Tabloul clinic

Acuze

a. Intensitatea durerilor brusc cade, pacientul simte o ușurare

b. Tumefacție in zona respectiva
c. La prezenta fistulei
d. Gustul de puroi
e. Mobilitate dentara

Obiectiv:
a. Bunăstarea mucoasei in vestibul
b. Mucoasa este congestionata de culoare roșie-violacee si acoperită de fibrina
c. Fluctuenta la palpare
d. Uneori observam prezenta unei fistule prin care se scurge puroiul
e. Mobilitate dentară se reduce de la gr.II-III la gr.I
f. EOD negativă (peste 100 mkA)
g. Percuția dureroasa
h. Modificare Rx inca nu sunt

Diagnosticul pozitiv
a. Caracterul durerii
b. Mobilitate dentar
c. Percuție in ax foarte dureroasa
d. Semne de gangrena pulpara
e. Modificările mucoase in zona dintelui afectat (bombare, tumefacție, indurație, fluctuenta)
f. Fistula prin care se scurge puroi (nu întotdeauna)

Diagnosticul diferențial
a. Pulpita acuta difuza
b. Abcesul parodontal marginal
c. Osteomielita maxilara
d. Foliculita dinților incluși

Evoluție complicații

Evoluție dacă nu se intervine terapeutic pentru drenarea puhoiului, inflamația evoluează in 2 direcții:

- Spre fistulizare spontana si evacuarea puhoiului in cav bucala (frecvent întâlnita)

- Resorbție si vindecare temporara
- Cronicizare (in majoritatea cazurilor)
Complicații:

- Necroza osului subiacent cu producerea unei osteomielite, datorita menținerii contactului intim prelungit a puroiului cu
suprafața osului
- Supurația lojilor si spațiilor cervicofaciale
- Mediastinita
- Sepsis

Periodontita apicala cronica exacerbata:

 Durere permanentă
 Edem colateral
 Mobilitate dentară
 Prezenţa fistulei
 Percuţia în ax dureroasă

7. Diagnosticarea diferentiata a periodontitelor acute si exacerbate:

Pulpita acută difuză- semnele ce trădează existenţa eriodontitei apicale (faza de intoxicaţie) sunt: Percuţia dureroasă şi dispariţia ei la
încleştarea dinţilor, testele de vitalitate pozitive, dar cu hiper- şi hiposensibilitate

Periodontita apicală acută exudativă seroasă cu: dureri violente, continue, iradiante, ce nu se calmează la antialgice, se exacerbează la
atingerea dintelui. Apar semne loco-regionale (edem, tumefacţie în zona dintelui respectiv), alterarea stării generale (uneori febră), lipsa
oricăror semne de vitalitate

Periodontita apicală cronică exacerbata- durere numai la atingerea dintelui, nu se calmează la presiune pe dinte, radiologic-periodontită
cronică preexistentă.