Ministerul Sănătăţii a Republicii Moldova

Catedra de Reumatologie si Nefrologie Chirurgicala USMF „NICOLAE TESTEMIŢANU”

Şeful catedrei-Profesor Universitar, dr. hab. şt. med.

Lilina Groppa
Conducătorul grupei- confentiar universitar
Larisa Rotaru

Fișa de observație clinică a bolnavului

Stroncea Valeriu Grigore

Studentul curator:Purice Inna

Grupa: M1406, Anul IV
Facultatea medicină generală
FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele: Stroncea Valeriu Grigore
Vîrsta: 30.07.1961 (56 ani) sexul: M
Profesiunea şi specialitatea: Gimnaziu ‘Valeriu Cordineanu’r-ul Telenesti
Domiciliul: satul Chitcanii Vechi, r-ul Telenesti
Diagnosticul de trimitere: Guta de origine renala
Diagnosticul de internare: Guta de origine renala
Diagnosticul clinic: Guta cronica idiopatica,atropatie gutoasa, nefropatie
gutoasa,BCR gr.II K/DOQI,cardio-nefropatie hipertensiva.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Acuze generale:cefalee, virtej, astenie,fatigabilitate.
Acuze principale: jena in regiunea lombara,nicturie,polakiurie,disurie,dureri in
regiunea articulatiilor talocrurale si halucelui bilateral.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacientul diagnosticat cu guta de acum 6 luni, cind au aparut dureri in articulatiile
halucelui si talocrurale,s-a adresat la medicul de familie, a efectuat investigatii, unde
s-au depistat proteinurie , hematurie,a fost indreptat la nefrolog la consultatie a
efectuat investigatii repetate,au fost apreciate cifre crescute ale deseurilor azotate ,a
fost consultat de reumatolog, i-a fost stabilita guta si nefropatia gutoasa.A urmat
tratament ambulator dar cu efect minimal.Pentru investigatii suplimentare si
tratament se interneaza in sectia de nefrologie.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1.Date succinte biografice-pacientul Stroncea Valeriu Grigore, or. Telenesti este
al doilea copil în familie din trei. A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor.
Condiţiile de trai în copilărie au fost satisfacatoare. Capacitatea de învăţătură -
satisfacatoare. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice.
Alimentaţia – suficientă în cantitate, de 3-5 ori pe zi. Consumul de lichide normal.

2.Conditii de muncă: Pacientul a inceput activitatea de munca de la 21 ani,

lucreaza in gimnaziul “Valeriu Cordineanu”. Respecta regimul de lucru si odihna.

3 .Deprinderile nocive :Pacienula nu fumeaza. Consuma alcool ocazional.

4.Antecendentele personale patologice – HTA gr.II,IC gr.II NYHA,Gastrita
cronica,Esofagita de reflux..
5.Anamneza alergologică – reactie alergica la produse alimentare, cosmetice,
industriale – neaga. Prezinta reactii alergice la preparatele medicamentoasa :neaga.

6.Anamneza de asigurare socială – poseda polita de asigurare nr. 121009169

7.Antecendentele eredocolaterale – boli ereditare cu determinism plurifactorial nu
au fost prezente la rude.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1.Inspecţia generală.
➢ Starea generală a bolnavului: gravitate medie
➢ Conştiinţa bolnavului: clară, raspunde adecvat la întrebari , se orientează în
spațiu și timp. Starea soporoasă, stuporoasă, coma,delir, halucinații sunt absente.
➢ Poziţia bolnavului: activa
➢ Fața –obișnuită , nu se atesta rubeoza(-hiperemia pielii fetei in regiunea pometilor
obrajilor) fata trista, iritata, trismus, edematiata,hipocratica, acromegalica.
➢ Tipul constituţional: normostenic
➢ Tegumentele şi mucoasele vizibile: roz- pale, eruptii cutanate- absente;

➢ Fanere:. Părul – cu luciul pastrat, aspect sanatos, unghiile normale, cu luciul

păstrat, puls capilar nu se determină.
➢ Ţesutul adipos: dezvoltat suficient,spatial Traube – 2 cm, stare de nutriţie
satisfăcătoare.
➢ Edeme: nu sunt prezente

➢ Ganglioni limfatici: nu se palpeaza

➢ Capul: puncte dolore in regiunea capului nu sunt prezente

➢ Gîtul: proportional, noduli limfatici tumefiati nu sunt prezenti, Absența

deformațiilor în aceasta regiune,glanda tiroidă în normă. Pulsatia patologica a
arterelor carotide si turgecenta venelor jugulare nu au fost observate.
➢ Muşchii: Sunt bine dezvoltati,tonusul moderat , puterea muschilor satisfacatoare,
fară regiuni de atrofie, indolori la palpare.
➢ Oasele: Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte
dureroase nu se determină.
➢ Articulaţiil: present edem blateral la nivelul articulatiei halucelui.
2.APARATUL RESPIRATOR
Acuzele : nu prezinta
Inspecţia:
 Nasul: nu prezinta deformatii, aripile nazale nu participa in actul de respiratie,
lipsește herpesul nazal,eliminari din nas absente.
✓ Vocea: nu sunt prezente schimbari din partea vocii
✓ Cutia toracică: Toracele este nedeformat, ambele hemitorace participa simetric
in actul de respiratie. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra-
claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se
determină.
✓ Tipul respiraţiei : respiratia toracală.
✓ Excursia respiratorie a cutiei toracice: Mişcările respiratorii sînt ritmice,
frecvenţa mişcărilor respiratorii este 18/min

Palpaţia
✓ Palparea simetricitatii: cutia toracică este simetrică;
✓ Determinarea elesticitatii: elasticitatea este pastrată;
✓ Evidentierea punctelor dureroase : punctele dolore pe cutia toracică lipsesc;
✓ Trasmiterea vibrației vocale: vibrațiile vocale se transmit nemodificat pe
intreaga arie pulmonară;

Percuţia
✓ Percuţia comparativă: sunetul percutor pe intreaga arie pulmonara este clar
pulmonar;
✓ Percuţia topografică:
Înălţimea apexelor plămînilor Dreapta stânga
Anterior 4 cm 4 cm
superior de superior de
clavicula clavicula
Posterior Proces Proces
spinos C7 spinos C7
Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5cm
 Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Spatiu i/c -
V
lin. Medioclaviculară Coasta VI -

lin. axilară anterioară Coasta VII Coasta VII

lin. axilară medie Coasta VIII Coasta VIII

lin. axilară posterioară Coasta IX Coasta IX

lin. Scapulară Coasta X Coasta X

lin. Paravertebrală La nivelul La nivelul

vertebrei vertebrei Th
Th 11 11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 5 cm 4 cm

Auscultaţia
✓ Caracterul respiraţiei: pe intreaga arie pulmonara de ausculta murmur vesicular
✓ Zgomotele respiratorii supraadăugate: zgomote supaadaugate lipsesc;

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

 Acuzele: Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta
 Inspecţia: La inspecţia vaselor gîtului nu se determină: pulsaţie patologică a
arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia
regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Pe membrele
inferioare varice-nu se determina.
 Palpaţia La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm
medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm²,
înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină în
epigastru. Freamăt catar sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
 Percuţia Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află
în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita
 superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular nu depasesc limitele sternului.
 Auscultaţia Zgomotele cardiac ritmice, sonoritate normală.Accentuarea
zgomotului II in focarul aortic . FCC este 87/min. TA este 140/80 mm Hg.

EXAMINAREA VASELOR SANGUINE

o La inspecția și palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor
dorsale a labei piciorului se depistează un puls ritmic, sincron, frecvent,
încordat, plin, dur, rapid.
o Pe arterele radiale pulsul a fost identificat la ambele mîini, sincron, regulat,
frecvent, dur, plin cu o frecvență de 66 pulsații pe minut.
o Auscultația arterelor carotide nu a prezentat nici o modificare.
o Inspecția și palpația venelor. Deficit de puls, turgescența venelor jugulare nu se
determină. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină
dilatarea varicoasă, palpator nu se observă segmente dure şi dureroase pe traseul
venelor.
o Tensiunea arterială în momentul examinării era de 100/60 mm Hg.

4. SISTEMUL DIGESTIV
Acuze: la momentul examinarii din partea sistemului digestiv pacienta acuze nu
prezinta.
Apetitul normal sau putin diminuat, aversiune față de unele alimente este absent.
Cantitatea de lichid nictimeral utilizată este de 1-1,5 l; xerostomie absenta. Pierderea
ponderală – abesnt. Dureri in hipogastru la palpare, fenomenele dispeptice, greţurile,
voma sunt absente la moment.
Deglutite libera, indolora. Disfagie, hemoragie esofagiana, gastrointestinala, vomă
sangiunolentă, snge de culoare purpuriu in fecale nu s-a depistat.
Scaunul fără particularităţi
Inspecţia: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
Limba umeda curata, fara depuneri. Dinti sunt prezenti. Abdomenul- simetric, fara
deformitati, bombari, hernieri. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se
determină.

Palpaţia
Palpaţia superficială: Abdomenul este suplu, lipsa durerilor la palpare. Protecţie
musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determină.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric,
tensionat, mobil, cu suprafaţa netedă, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu
se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determina.

Splina
Inspecţia: La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia: Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10,5 cm, transversală
aproximativ 4,1 cm.
Palpaţia: Palpator splina nu se determină.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia: Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia: Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 10 cm; între punctul
3 şi 4 –9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm. Ficatul nu proemină de sub rebordul costal.
Palpaţia: Ficatul cu suprafaţa netedă,nedureroasa, cu consistenta flasca si marginea
inferioara regulata.
Vezica biliară
La palpare nu se determina vezica biliara și nici o zonă dureroasă, absentind astfel și alte
simptome patologice din partea ei. Simptomul Obroztov-Merfi este negativ. La percutia
vezicii biliare,la determinarea semnului Grecov-Ortener este negativ.

5. SISTEMUL URO - GENITAL

Acuze: pacientul acuza jena in regiunea lombara, disurie,polakiurie,nicturie.
Dereglari urinare: disurie,polakiurie,nicturie.
Schimbari calitative de urina: proteinurie ,hematurie.
Schimbari cantitative de urina: absente
Inspecţia: La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia: La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase prezente.
Percuţia: Simptomul Jordani ( de topotament ) pozitiv bilateral.

6. SISTEMUL ENDOCRIN
Inspecţia: Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor
endocrine.
Inspecţia glandei tiroide: La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui,
deglutiţia este liberă.
Palpaţia: Palpator glanda tiroidă nu se determină.

7.Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate

La momentul curației pacienta are constiința clara. Stare de obnubilatie, coma,
sopor, stupor, delir, halucinatii nu prezenta. Dispozitia echilibrata, apatie, iritabilitate ,
tendinta spre plins nu se observa.
Stare de insomnie, somn superficial sau adinc ,cu vise ce trezesc pacienta din somn,
cefalee, acufene, vertije nu sint prezente in momentul curatiei.
Slabirea memoriei, amnezii, valuri de caldura, dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase
neagă. Convulsii cronice, tremurici- absente. Mișcările membrelor sunt echilibrate.
Parestezii, anestezii, senzația de răcire a membrelor este absentă. Auzul,mirosul, nu
sufera modificari. Acuză modificari ale vederii.Vorbirea este clară, fluentă, coerentă.

Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor anamnestice colectate: guta cronica idiopatica,nefropatie gutoasa.
Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale
1. Hemoleucograma
2. examenul biochimic
3. Analiza generala a urinei
4. ECG
5. Examenul imunologic
6. scintigrafia dinamica a rinichilor
7. determinarea proteinei nictimerale in urina

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1.Hemoleucograma:
02-04-2018 C Concluzia:
 Hb – 14.99g/dl .n
Er – 5.05*10^6 /ul NNumarul de erictrocite marit si
Indice de culoare: 0,9 hematocritul.Numarul de leucocite
hematocrit – 48,15 nesegmentate marit.
Trombocite- 197.60
Leucocite –13.96x10 ^3/ul
N/segm – 12%
Segm –56%
Eoz: 1%
Lf – 28%
M – 3%
VSH – 10mm/oră
Timpul de singerare:
2min 25s- 3min 10s
Timpul de coagulare a
singelui capilar: 45s
2. examenul biochimic:
02.04.2018 Concluzia:
Ureea- 7.3 mmol/l Creatinina in singe
Glucoza – 5,60 mmol/l marita.Probele functionale
Colesterol total - 5.90 mmol/l ale rinichilor
Creatinina in singe-146.8 micromol/l scazute.Colesterolul marit.
Filtratia glomerulara-53.78 ml/min
Reabsorbtia tubulara-96.7 %

3.Analiza generală a urinei :

02.04.2018 Concluzia:
Cantitate – 40,0 ml In analiza gnerala a urinei se constata
culoare: galbenă urmatoarele modificari: prezenta
transparentă proteinelor (norma: 0,033g/l),
proteine: 1.70 g/l prezenta eritrocitelor nemodificate si
glucoză: neg a epiteliului plat.
densitatea: 1012
reacţia: neutra
epiteliu plat:3-4
leucocite: 1-2 îcv
eritrocite: 10-21 icv
bacterii: +

4.ECG
Bradiaritmie respiratorie.Fenomenul PQ scurt.Axul electric usor deviat spre stinga.
 5.Scintigrafia dinamica a rinichilor
Tehnica investigatiei:Scintigrafia dinamica renala in conditii de hidratare moderata a
pacientului.

Rezumat:rinichii tipic localizati,cu dimensiuni in limitele normei,contrastare

suficenta ,omogena.Evacuarea RF dereglata.Curbele renografice fara modificari.

Concluzie:evacuarea spontana a urinei dereglata bilateral,fara semne de obstructie

fixa.

5.Examenul imunologic
MRS-negativ.

6.Determinarea proteinei nictimerale in urina

Proteina pozitiva-1.69 g/l
Proteina pozitiva in 24 h-3.97 gr.

Diagnosticul clinic:Guta cronica idiopatica,atropatie gutoasa,atac acut de

guta,Nefropatie gutoasa, BCR gf.IIIK/DOQI.HTA gr.II .IC II NYHA.

Zilnic:
Data 02.04.2018
Vizita in comun cu sefa sectiei Rodica Pascal,conf.Larisa Rotaru.
Raportate acuzele,anamneza,datele obiective clinice si paraclinice.
Starea generala de gravitate medie.Acuze:jena lombara,dureri in articulatia halucelui
bilateral si talocruarala,,greturi,2 vome,discomfort abdominal, pirozis, care au aparut
la administrarea a 6 tabl. de colchicina.
Tegumentele sunt roz –pale, curate.Articulatia halucelui drept este edematiata.FR-
16/min.
Zgomotele cordului sunt ritmice, sonore.TA-150/80mm/Hg,ps 80/min.
Diagnosticul clinic:guta cronica idiopatica,atropatie gutoasa,atac acut de
guta,nefropatie gutoasa, BCR gf.IIIK/DOQI.HTA gr.II .IC II NYHA.
Se recomanda:
Sol.Metoclopramid 2 ml i/venos
Maalox 1 ling de 3 ori in zi
Evidenta in dinamica.

Data 04.04.2018
Starea generala este cu ameliorare:au diminuat durerile lombare,disurii nu are,a
crescut diureza.
Obiectiv:tegumentele sunt roz-pale,curate.Edemele periferice absente.
TA-150/80 mm/Hg.PS-78/min.
Abdomen indolor.
Continua tratament conform fisei indicate.

Epicriză:

Pacientul Stroncea Valeriu Grigore , 56 ani,r-ul Telenesti, a fost internat pe data de

30.03.2018 in sectia de nefrologie, cu acuzele:jena in regiunea lombara,
disurie,polakiurie,nicturie, dureri in articulatiile halucelui si talocrurale, astenie,
fatigabilitate, cefalee.Pacientul este diagnosticat cu guta cronica idiopatica de acum 6
luni cind au aparut primele simptome.Pacientul s-a tratat ambulator cu efecte
minime.Pacientului i s-au efectuat investigatiile necesare stabilinduse diagnosticul
clinic de :guta cronica idiopatica, artropatie gutoasa, nefropatie gutoasa, BCR gr.III
K/DOQI.Alte patologii concomitente:HTA de 3 ani,IC II NYHA,gastrita
cronica,esofagita de reflux.Pacientul a fost internat in sectia de nefrologie pentru
investigatii si tratament ulterior.

Recomandari pentru pacient:

1.dieta hiposodata
2.Tab.Clamoks1 gr de 2 ori pe zi timp de 7 zile
3.Caps.Flucanazol 150 mg
4.Tab.Nitroxolina 50 mg
5.Tab.Canefron 1 luna
6.control peste o luna la nefrolog Policlinica Republicana.

18 aprilie 2018