Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Menetrier, tumorile benigne sau maligne, varicele gastrice, sindromul Mallory – Weiss).
Procedurile chirurgicale sunt conditionate de vascularizatia si inervatia acestuia :
Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta - care are traiect antero-superior de
pilor si apoi ascendent pe mica curbura – si artera gastro-duodenala ce trece posterior de pilor
si emite artera gastro-epiplooica dreapta care strabate ligamentul gastro-colic si are traiect
ascendent pe marea curbura.
Artera splenica da nastere arterei gastro-epiplooice stangi - care abordeaza marea curbura la
nivelul jonctiunii 1/3 proximale cu 2/3 distale (reper anatomic in gastrectomia 2/3) - si
arterelor gastrice scurte care strabat ligamentul gastro-lienal si iriga fornixul.
Artera gastrica stanga, de calibru superior celei drepte, urca prin ligamentul gastro-pancreatic,
ajunge in regiunea subcardiala unde descrie o crosa si abordeaza mica curbura luand un traiect
descendent. Da ramuri pentru jonctiunea eso-gastrica si destul de frecvent si o ramura pentru
lobul stang hepatic (uneori unica sursa arteriala a acestuia) – artera hepatica stanga.
Se formeaza astfel:
Din aceste arcade anastomotice pornesc numeroase ramuri anterioare si posterioare dar si
ramuri mai mici pentru zonele subiacente insertiei epiplooanelor.
Ca surse secundare arteriale, stomacul primeste sange si din artera diafragmatica inferioara cu
origine in aorta, artera cardio-tuberozitara (polul superior); artera pancreatico-duodenala
inferioara ramura a arterei mezenterice superioare, artera supraduodenala ramura a arterei
hepatice, artera pancreatico-duodenala superioara si artera retro-duodenala ramuri ale arterei
gastro-duodenale (regiunea antro-pilorica).
Aceste ramuri, initial subseroase, strabat tunica musculara si formeaza o prima retea
submucoasa, dar in final, vasele se distribuie diferitelor straturi ale peretelui gastric, formand
plexurile subseros, intramuscular si submucos cu multiple conexiuni intre ele. Din reteaua
submucoasa pleaca ramuri fine ce alcatuiesc plexuri capilare abundente in jurul glandelor si
catre suprafata mucoasei.
În zona micii curburi, in schimb, plexul submucos este mai slab reprezentat si retelele capilare
din mucoasa au ca sursa ramuri directe din plexul subseros care strabat musculara si
submucoasa – ceea ce inseamna o mai slaba compensare din teritoriile vecine in cazul unui
flux scazut. De asemenea, la nivelul curburilor gastrice se gasesc numeroase anastomoze
arterio-venoase. Astfel se explica predilectia ulceratiilor pentru mica curbura.
Microvascularizatia gastrica este foarte abundenta si relativ complexa, fiind formata din:
- vasele de rezistenta postcapilare care constituie numai o mica parte din rezistenta
totala la flux intr-un pat vascular, la stomac fiind de importanta majora;
Venele stomacului corespund, in general, arterelor. Ele se formeaza din vasele postcapilare
din mucoasa, strabat grosimea peretilor gastrici, se aduna in subseroasa si se varsa apoi in
trunchiurile colectoare. Acestea sunt dispuse de-a lungul celor doua curburi, alaturi de arcurile
arteriale, si se varsa in vena porta (fie direct, fie in afluentii ei). Venele gastrice, dreapta si
stanga se varsa direct in trunchiul venei porte; vena gastro-epiplooica dreapta se varsa in vena
mezenterica superioara, iar vena gastro-epiplooica stanga si venele gastrice scurte sunt
tributare venei lienale.
Ambele retele conflueaza intr-o retea subperitoneala din care pornesc vase aferente. Acestea
se vor indrepta intr-o serie de grupuri de noduri limfatice a caror topografie este de cea mai
mare valoare chirurgicala.
Zona I – regiunea superioara a micii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul arterei
gastrice stangi
Zona II – regiunea distala, antrala a micii curburi care dreneaza in ganglionii suprapilorici
Zona III – portiunea proximala a marii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul arterei
gastro-epiploice stangi
Zona IV – regiunea antrala a marii curburi care dreneaza limfa in ganglionii gastro-epiploici
drepti si cei subpilorici.
Din aceste zone, limfa este colectata de catre 16 statii ganglionare descrise de Societatea
Japoneza de Cercetare a Cancerului Gastric care se grupeaza in 3 compartimente :
Nervul anterior provine predominant din vagul stang si cel posterior din vagul drept.
Nervul anterior trimite filamente catre cardia si apoi se ramifica in apropierea extremitatii
superioare a micii curburi in ramuri:
TRATAMENT
Conduita de urgenta:
a) repaus strict la pat in decubit dorsal, fara perna (in hemoragiile masive pozitia
Trendelenburg, pentru mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare).
b) Interzicerea oricarui efort fizic, deoarece acesta poate accentua hemoragia sau poate
agrava tabloul clinic.
c) Abord venos la indicatia medicului cu o perfuzie cu solutii cristaloide, fie Glucoza 5%,
fie ser fiziologic.
g) Montarea unei sonde urinare, pentru controlul diurezei, care trebuie sa fie mentinuta la
40ml/ora.
B) CAZUISTICA
CAZUL-1
Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)
1.Date subiective
NUME: M.C.
Varsta: 45 ani
SEX: F
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
DOMICILIUL: Focsani
- greutate: 76 kg;
AV = 100b/min
R = 24 r/min
T0 = 38,7 C
- scaun melenic
- diureza: scazuta
- varsaturi postprandiale
- astenie fizica,
2. Date obiective
- varsaturi
- astenie,
- scaun melenic
- durerea.
Examenul endoscopic efectuat releva un mic ulcer bulbar fara semne de sangerare recenta si
stomac fara continut hematic. Cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de soc
hemoragic sever. Se decide interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul intraoperator
este de HDI severa prin ulcer de diverticul Meckel (Fig. 1, Fig. 2) (pg 74) cu fistula vasculara
activa si soc hemoragic. Se executa o enterectomie segmentara cu entero-enteroanastomoza,
iar evolutia postoperatorie este favorabila.
DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE
În cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activa sau probabilitate mare se impune:
-recoltare: hemoleucograma, grup de sange Rh, probe hepatice (TGP, TGO bilirubina
albumina, probe de coagulare pentru evaluarea gradului insuficientei hepatice), uree,
creatinina,, glicemie.
-uree= 240 mg %
- creatinina=6,1 mg %
- CPK=981 MG%
- LDH=715 MG %
Atitudine terapeutica:
- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul interventiei (mentinerea prelungita
a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorita ascensionarii sucului gastric acid
in esofag prin cardia mentinuta deschisa); asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate,
administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompa protonica);
- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeste, in afara unui
obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitatii
digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, solutii NaCl hipertone);
- reluarea peristalticii poate fi stimulata si de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30
ml) in ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sarate a treia zi postoperator.