Sunteți pe pagina 1din 15

Stomacul este o sursa importanta de HDS (ulcerul gastric, gastritele erozive sau gastritele

Menetrier, tumorile benigne sau maligne, varicele gastrice, sindromul Mallory – Weiss).
Procedurile chirurgicale sunt conditionate de vascularizatia si inervatia acestuia :

Vascularizatia arteriala a stomacului are ca surse principale ramurile trunchiului celiac:


artera hepatica, artera splenica si artera gastrica stanga. Ramuri ale lor se anastomozeaza si
formeza cele doua arcade arteriale dispuse de-a lungul celor doua curburi ale stomacului.

Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta - care are traiect antero-superior de
pilor si apoi ascendent pe mica curbura – si artera gastro-duodenala ce trece posterior de pilor
si emite artera gastro-epiplooica dreapta care strabate ligamentul gastro-colic si are traiect
ascendent pe marea curbura.

Artera splenica da nastere arterei gastro-epiplooice stangi - care abordeaza marea curbura la
nivelul jonctiunii 1/3 proximale cu 2/3 distale (reper anatomic in gastrectomia 2/3) - si
arterelor gastrice scurte care strabat ligamentul gastro-lienal si iriga fornixul.

Artera gastrica stanga, de calibru superior celei drepte, urca prin ligamentul gastro-pancreatic,
ajunge in regiunea subcardiala unde descrie o crosa si abordeaza mica curbura luand un traiect
descendent. Da ramuri pentru jonctiunea eso-gastrica si destul de frecvent si o ramura pentru
lobul stang hepatic (uneori unica sursa arteriala a acestuia) – artera hepatica stanga.

Se formeaza astfel:

- arcul arterial al micii curburi, rezultat prin anastomozarea arterelor gastrice


stanga si dreapta;

- arcul arterial al marii curburi format prin anastomozarea arterelor gastro-epiplooice


stanga si dreapta. Acest arc arterial se gaseste relativ la distanta de marea curbura, in grosimea
ligamentului gastro-colic, trimitand catre aceasta ramuri gastrice.

Din aceste arcade anastomotice pornesc numeroase ramuri anterioare si posterioare dar si
ramuri mai mici pentru zonele subiacente insertiei epiplooanelor.

Ca surse secundare arteriale, stomacul primeste sange si din artera diafragmatica inferioara cu
origine in aorta, artera cardio-tuberozitara (polul superior); artera pancreatico-duodenala
inferioara ramura a arterei mezenterice superioare, artera supraduodenala ramura a arterei
hepatice, artera pancreatico-duodenala superioara si artera retro-duodenala ramuri ale arterei
gastro-duodenale (regiunea antro-pilorica).
Aceste ramuri, initial subseroase, strabat tunica musculara si formeaza o prima retea
submucoasa, dar in final, vasele se distribuie diferitelor straturi ale peretelui gastric, formand
plexurile subseros, intramuscular si submucos cu multiple conexiuni intre ele. Din reteaua
submucoasa pleaca ramuri fine ce alcatuiesc plexuri capilare abundente in jurul glandelor si
catre suprafata mucoasei.

În zona micii curburi, in schimb, plexul submucos este mai slab reprezentat si retelele capilare
din mucoasa au ca sursa ramuri directe din plexul subseros care strabat musculara si
submucoasa – ceea ce inseamna o mai slaba compensare din teritoriile vecine in cazul unui
flux scazut. De asemenea, la nivelul curburilor gastrice se gasesc numeroase anastomoze
arterio-venoase. Astfel se explica predilectia ulceratiilor pentru mica curbura.

Microvascularizatia gastrica este foarte abundenta si relativ complexa, fiind formata din:

- vasele de rezistenta precapilare care constituie principalii determinanti ai fluxului


intr-o anumita regiune, fiind influentati de controlul local neurohormonal sau de cel la
distanta;

- sfincterul precapilar - o sectiune specializata a celor mai mici vase precapilare de


rezistenta si care controleaza numarul de capilare deschise periferiei intr-un anumit moment;

- vasele de schimb ce corespund capilarelor si prin al caror endoteliu se produce


intregul schimb important de substanta;

- vasele de rezistenta postcapilare care constituie numai o mica parte din rezistenta
totala la flux intr-un pat vascular, la stomac fiind de importanta majora;

- vasele de capacitanta, compuse din compartimentul venos care se suprapun


anatomic vaselor capilare;
(adaptare dupa F. Netter )

Venele stomacului corespund, in general, arterelor. Ele se formeaza din vasele postcapilare
din mucoasa, strabat grosimea peretilor gastrici, se aduna in subseroasa si se varsa apoi in
trunchiurile colectoare. Acestea sunt dispuse de-a lungul celor doua curburi, alaturi de arcurile
arteriale, si se varsa in vena porta (fie direct, fie in afluentii ei). Venele gastrice, dreapta si
stanga se varsa direct in trunchiul venei porte; vena gastro-epiplooica dreapta se varsa in vena
mezenterica superioara, iar vena gastro-epiplooica stanga si venele gastrice scurte sunt
tributare venei lienale.

În teritoriul jonctiunii eso-gastrice se realizeaza o anastomoza, importanta clinic, intre vasele


esofagiene - teritoriul cav superior - si afluentii gastricei stangi - teritoriul port. La nivelul
fetei posterioare a fornixului gastric se realizeaza o alta anastomoza porto-cava (sistemul
venelor subperitoneale Retzius ).
(adaptare dupa F. Netter )

Limfaticele prezinta o deosebit de mare importanta data fiind diseminarea cu predominenta


pe cai limfatice a cancerului gastric, neputand fiind neglijata nici difuzarea pe cale
sanguina. Ele iau nastere din doua retele larg anastomozate: una mucoasa, alta musculara.
Reteaua musculara si submucoasa a stomacului comunica direct cu cea a esofagului, fapt care
explica extinderea neoplasmului la esofag si chiar la ganglionii mediastinali.

Ambele retele conflueaza intr-o retea subperitoneala din care pornesc vase aferente. Acestea
se vor indrepta intr-o serie de grupuri de noduri limfatice a caror topografie este de cea mai
mare valoare chirurgicala.

Se disting patru zone de drenaj limfatic :

Zona I – regiunea superioara a micii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul arterei
gastrice stangi

Zona II – regiunea distala, antrala a micii curburi care dreneaza in ganglionii suprapilorici

Zona III – portiunea proximala a marii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul arterei
gastro-epiploice stangi

Zona IV – regiunea antrala a marii curburi care dreneaza limfa in ganglionii gastro-epiploici
drepti si cei subpilorici.

Din aceste zone, limfa este colectata de catre 16 statii ganglionare descrise de Societatea
Japoneza de Cercetare a Cancerului Gastric care se grupeaza in 3 compartimente :

- ganglionii marii si micii curburi (statiile 1-6)


- ganglionii trunchiului celiac, pediculilor hepatic si splenic (statiile 7-11)

- ganglionii paraaortici si mezenteriali (statiile 12-16) – afectarea acestora indica un


prognostic slab deoarece nu sunt accesibili chirurgiei oncologice.

(adaptare dupa F. Netter )

Inervatia stomacului. Stomacul prezinta inervatie autonoma, dubla : simpatica si


parasimpatica. Inervatia simpatica provine in principal din plexul celiac prin ramurile sale din
jurul arterelor gastrica si gastro-epiploica. Unele ramuri din plexul hepatic au traiect catre
mica curbura intre foitele ligamentului hepatogastric. Ramuri din plexul frenic stang
inerveaza cardia. Inconstant exista si ramuri din nervii splanhnici toracici stangi si din
trunchiurile simpatice toracice si lombare.

Inervatia parasimpatica este realizata de nervii vagi. La nivelul esofagului abdominal


acestia se prezinta ca trunchiuri nervoase – aici se executa vagotomia tronculara. Nervii vagi
incep sa trimita ramuri incepand de la nivelul jonctiunii eso-gastrice.

Nervul anterior provine predominant din vagul stang si cel posterior din vagul drept.
Nervul anterior trimite filamente catre cardia si apoi se ramifica in apropierea extremitatii
superioare a micii curburi in ramuri:

- o ramura hepatica – cu traiect in pars condensa a micului epiploon catre arborele


biliar – aceasta se pastreaza in cazul vagotomiei selective

- gastrice – numar variabil, pentru suprafata anterioara a corpului si fornixului.


Acestea sunt sectionate electiv in vagotomia ultraselectiva. Ajunge in final sub forma nervului
antral anterior Latarjet in regiunea antrala.
- la nivelul antrului, fibrele terminale, care inerveaza musculatura antrala si pilorica
sunt denumite “in laba de gasca”.

Nervul posterior da ramuri gastrice si celiace:

- ramura pentru plexul celiac - este pastrata in vagotomia selectiva

- 6-7 ramuri gastrice – pentru suprafata posterioara a corpului si fornixului. Sunt


sectionate electiv in vagotomia ultraselectiva. Nervul se termina pe fata posterioara a antrului
gastric sub forma nervului antral posterior Latarjet. Nu ajunge sa dea ramuri pentru pilor.

Nervii vagi sunt in principal senzitivi, dar au si o compomenta motorie cu rol in


secretia de pepsina si in motilitate. Sistemul vegetativ simpatic gastric are rol vasomotor pe
vasele gastrice si rol senzorial visceral – perceptia durerii gastrice. La nivelul suprafetelor
gastrice, nervii vagi nu genereaza plexuri, ci acestea se gasesc in submucoasa (Meissner) si
intre straturile muscularei externe (Auerbach – cu un numar mai mare de neuroni) –
componenta intrinseca a inervatiei, sistemul autonom responsabil de persistenta functiilor
motorie si secretorie dupa indepartarea componentei extrinseci.

TRATAMENT

Tratamentul H.D.S. are doua obiective: echilibrarea hemodinamica si tratamentul


etiologic al hemoragiei.

Regula generala: in orice hemoragie digestiva, internarea in spital este obligatorie,


intr-un serviciu chirurgical sau terapie intensiva.

Conduita de urgenta:
a) repaus strict la pat in decubit dorsal, fara perna (in hemoragiile masive pozitia
Trendelenburg, pentru mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare).

b) Interzicerea oricarui efort fizic, deoarece acesta poate accentua hemoragia sau poate
agrava tabloul clinic.

c) Abord venos la indicatia medicului cu o perfuzie cu solutii cristaloide, fie Glucoza 5%,
fie ser fiziologic.

d) Recoltare de sange pentru hemograma, grup sanguin si Rh.

e) Reechilibrarea hemodinamica se va face cu transfuzii de sange izogrup, sub controlul


pulsului si T.A., eventual masurarii presiunii venoase centrale.

f) Se va monta o sonda de aspiratie naso-gastrica pentru a aprecia gravitatea hemoragiei si


eventual tratament local cu alcaline si hemostatice (trombina).

g) Montarea unei sonde urinare, pentru controlul diurezei, care trebuie sa fie mentinuta la
40ml/ora.

h) Se va administra medicatie hemostatica: vitamina K, Calciu, Venostat, Adrenostazin.

i) Tratamentul etiologic al H.D.S. se va face diferentiat:

-in hemoragiile prin ruptura a varicelor esofagiene se va monta o sonda Blackmore;


-in hemoragiile ulceroase se va urmari permanent clinic si paraclinic bolnavul;
daca s-a stabilizat hemoragia, bolnavul va fi tratat in continuare medicamentos si explorat,
interventia se va face cand bolnavul este complet reechilibrat; in cazul persistentei hemoragiei
se va interveni de urgenta sub un tratament sustinut de reechilibrare hemodinamica, in
vederea opririi hemoragiei.

Se va urmari evacuarea sangelui din intestin, prin clisme repetate pentru


prevenirea azotemiei posthemoragice si a comei hepatice la bolnavii cirotici.

In cazul in care hemoragia nu cedeaza sau se repeta dupa incercarea metodelor


terapeutice descrise, se recurge la interventia chirurgicala.

B) CAZUISTICA

CAZUL-1
Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)

1.Date subiective

NUME: M.C.

Varsta: 45 ani

SEX: F

STARE CIVILA: casatorita

RELIGIE: ortodoxa

NATIONALITATE: romana

PREGATIRE PROFESIONALA: liceul

OCUPATIA: agent vanzari

DOMICILIUL: Focsani

CONDITII DE VIATA: bune, locuieste cu familia la bloc, apartament cu trei camere

OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( 10-15 tigari/zi ), o cafea zilnic

SEMNE PARTICULARE: - inaltime: 1,77 cm;

- greutate: 76 kg;

- grup sanguin: A II, RH negativ;

- nu se stie alergica la nici un medicament

FUNCTII VITALE: TA = 110/ 75 mm Hg

AV = 100b/min
R = 24 r/min

T0 = 38,7 C

FUNCTII VEGETATIVE: - apetit inapetenta

- scaun melenic

- diureza: scazuta

- varsaturi postprandiale

- astenie fizica,

- durere la nivelul etajului abdominal superior.

ANTECEDENTE PERSONALE: - bolile copilariei , antecedente personale patologice


semnificative de ulcer duodenal

ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante.

2. Date obiective

DATA INTERNARII: 17.01.2005


OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, usor congestionate ,
stare generala usor alterata.

DIAGNOSTIC MEDICAL: HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.

MOTIVELE INTERNARII: - greata;

- varsaturi

- astenie,

- scaun melenic

- febra moderata (38,70C );

- durerea.

ISTORICUL BOLII: Pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer


duodenal, se interneaza in clinica noastra cu semne clinice de hemoragie digestiva (scaune
melenice, astenie fizica) TA = 110/75, AV = 100/min, diagnosticul la internare fiind de HDS
moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.

Examenul endoscopic efectuat releva un mic ulcer bulbar fara semne de sangerare recenta si
stomac fara continut hematic. Cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de soc
hemoragic sever. Se decide interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul intraoperator
este de HDI severa prin ulcer de diverticul Meckel (Fig. 1, Fig. 2) (pg 74) cu fistula vasculara
activa si soc hemoragic. Se executa o enterectomie segmentara cu entero-enteroanastomoza,
iar evolutia postoperatorie este favorabila.
DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE

- melena – confirmata prin TR (tuseu rectal) hemoragica

- alterarea starii de sanatate

- risc de soc hemoragic

În cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activa sau probabilitate mare se impune:

- 2 linii de abord venos periferic - flexula cu diametru mare;

- solutii cristaloide administrate in ritm rapid, in functie de parametrii hemodinamici. NU se


administreaza solutii macromoleculare inainte de obtinerea probei de compatibilitate si
determinarea grupului de sange.

-recoltare: hemoleucograma, grup de sange Rh, probe hepatice (TGP, TGO bilirubina
albumina, probe de coagulare pentru evaluarea gradului insuficientei hepatice), uree,
creatinina,, glicemie.
-uree= 240 mg %

- creatinina=6,1 mg %

- CPK=981 MG%

- LDH=715 MG %

Figura 1. Diverticul Meckel cu HDI masiva - imagine intraoperatorie

Figura 2. Piesa operatorie - diverticul Meckel

Atitudine terapeutica:
- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul interventiei (mentinerea prelungita
a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorita ascensionarii sucului gastric acid
in esofag prin cardia mentinuta deschisa); asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate,
administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompa protonica);

- deoarece in primele zile post-operator predomina reactia hipersimpaticotona, se va


administra de rutina un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus
Propranolol) la interval de 2-4 ore;

- daca varsaturile persista si nu exista o cauza organica pentru a le explica (gura de


anastomoza prost plasata sau prost calibrata, colectii intraperitoneale, etc.) → asociere de
antiemetice tip Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;

- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeste, in afara unui
obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitatii
digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, solutii NaCl hipertone);

- reluarea peristalticii poate fi stimulata si de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30
ml) in ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sarate a treia zi postoperator.