ANEXA

Unitatea:
Adresa :
NUMELE SI PRENUMELE LUCRATORULUI

FISA de identificare a factorilor de risc professional

Denumirea postului si a locului de munca: Tehnician topometrist

Sectia/Departamentul: Compartimet topograf

NAVETA: da [ ] cate ore/zi? [ ] nu [X]

Descrierea activitatii: >In echipa: da [X] nu []
Nr. Ore/zi [8] Nr schimburi de lucru [ ] Schimb de noapte [ ] Pauze organizate: da[X] sau nu [ ] Banda rulanta []
Risc de: infectare [ ] / electrocutare [ ] / inalta tensiune [] / joasa tensiune [X ] /inecare [ ] /asfixiere [ ] /
blocare [ ] /microtraumatisme repetate [ ]/ lovire [X]/ muscatura [X] /zgariere [X] / strivire [ X ] / taiere [X ] /
intepare [X] /impuscare [ ] / ardere [ ] / oparire [ ] / degerare [ ] / miscari repetitive [X]
Alte riscuri…………………………………………………………………………
Conduce masina institutiei: da [X] ; nu [ ] , daca da, ce categorie B
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal []
Loc de munca: in conditii deosebite [ ] /in conditii speciale [ ] sector alimentar [ ] port-arma [ ]
Operatiuni executate de lucrator in cadrul procesului tehnologic Birou + teren
- operatiuni Verificare Cote
……………………………………………………………………………………………………………
Descrierea spatiului de lucru: Dimensiuni incapere: Cabina conducere 1 mp

Suprafata de lucru : verticala [X] ; orizontala [X] ; oblica [ ]

Munca: in conditii de izolare [ ] / la inaltime [X ] /la altitudine [ ] /in miscare [] /pe sol [X] / in aer [ ]
/pea pa [ ] / sub apa/ nisa [ ] / cabina etansa [ ] / aer liber [ X] / altele :
…………………………………………………………..
Deplasari pe teren in interesul serviciului: da [X] ; nu [], daca da, descriere: verificare cote teren

Efort fizic: mic []; mediu [X]; mare [ ]; foarte mare [ ] .

Pozitie preponderent : ortostatica/in picioare [ ]; asezat [] ; aplecata [ ]; mixta [X ]/pozitii fortate,

nefiziologice: da [ ]; nu [X], daca da, ce tip:……………………………………………………………………

Gesturi profesionale: …………………………………………………………………………………….

Suprasolicitari: vizuale [ X]; auditive [ X]; suprasolicitari neuropsihosenzoriale [ ] , daca da: mentale
[ ] ; emotionale [ ]; altele [ ]

Suprasolicitari osteomusculoarticulare: miscari fortate: da []; nu [X]/repetitive: da [X]; nu [ ],

daca da, specificati zona: coloana vertebrala (cervicala: da [X]; nu []; toracala: da [X]; nu [], lombara: da [X];
nu [ ] ), member superioare (umar: da [ X]; nu [ ], cot: da [X]; nu [ ], pumn: da [X]; nu [ ]), membre inferioare
(sold: da [X]; nu [ ], genunchi: da X ; nu [ ], glezna: da[X]; nu [ ]).

Manipulare manuala a maselor: Daca da, precizati caracteristicile maselor manipulate:

…………………
Ridicare[ ]; coborare [ ]; impingere [ ]; tragere [ ]; purtare [X]; deplasare [X]
Greutatea maxima manipulate manual: 15 kg………………………………………………….
Agenti chimici: da [ ]; nu [X], daca da, precizati:
Tipul agentului <V.L.E. >V.L.E. Fp C P
chimic
Legenda: V.L.E. = valoare-limita de expunere profesionala/Fp= foarte periculos/C = cancerigen/P = patrunde
prin piele (Puteti atasa fisei un table separat)

Agenti biologici:…………………………………………………………..Grupa………………………..

Agenti cancerigeni:……………………………………………………………………………………….

Pulberi profesionale: da [ ]; nu [X], daca da, precizati:

Tipul pulberilor <V.L.E. >V.L.E.

Legenda: V.L.E. = valoare-limita de expunere profesionala

Zgomot professional: <V.L.E.[]/ >V.L.E. [ ]/ zgomote impulsive: da [ ]/nu [X]

Vibratii mecanice: <V.L.E.[ ]/ >V.L.E. [X], daca da, specificati zona: coloana vertebrala [ ] member
superioare [ ] actiune asupra intregului organism [ ]

Microclimat:
Temperatura aer: normala
Variatii repetate de temperature: da [ X ], nu [ ]
Presiune aer: normala
Umiditate relative: normala

Radiatii: da [ ]; nu [X], daca da:

Radiatii ionizante: daca da, se va completa partea speciala.
PARTE SPECIALA PENTRU EXPUNEREA PROFESIONALA LA RADIATII IONIZANTE:
Data intrarii in mediul cu expunere profesionala la radiatii ionizante:
Clasificarea actuala in grupa A [ ] sau B [ ] si conditii de expunere:
Aparatura folosita Automacaraua Proces tehnologic: Constructii Operatiuni indeplinite:……………….Surse
folosite: inchise [X ]; deschise [ ]
Tip de expunere Xexterna [ ]; gamma externa [ ]; interna [ ]; externa si interna [ ] .
Masuri de protectie individuala:…………………………………………………………………..………Expunere
anterioara: Perioada:………………………..nr. ani: [ ] [ ]
Doza cumulata prin expunere externa(mSv): [ ] [ ] [ ]
Doza cumulata prin expunere interna: [ ] [ ] [ ]
Doza totala: [ ] [ ] [ ]
Suprapuneri anterioare: - exceptionale – Tip de expunere:X externa [ ]; gamma externa [ ]; interna [ ]; externa si
interna [ ]; data:…………………..- doza (mSv): …………..- concluzii: ………… ………..accidentale – Tip de
expunere: X externa [ ]; gamma externa [ ]; interna [ ]; externa si interna [ ]; - data:…………………… - doza
(mSv):…………………… - concluzii:…………………….
Radiatii neionizante: Tipul:…………………………………………natural [ X ]; artificial [ ]; mixt [ ]
Mijloace de protectie colectiva: ba;ustrada, podete, ingradiri, indicatoare
Mijloace de protectie individuala: manusi, bocanci cu bombeu ,vesta avertizoare, casca protective,
Scurta imblanita
Echipament de lucru: salopeta,
Anexe igienico-sanitare: vestiar [X]; chiuveta [X]; WC [X]; dus []; sala de mese [X]; spatiu de recreere
[ ]; Altele:
……………………………………………………………………………………………………………………
Observatii:

Data completarii:
Angajator,

(semnatura si stampila unitatii)

Serviciul extern de prevenire si protective in domeniul SSM Semnatura