STEPHEN R.

PALMER
E.J. LORD SOULSBYI
DAVID IAN HEWITT 'SIMPSON

ZOONOZE

EDITURA ~TIINTELOR MEDICALE

Traducere: dr. Fu\zVAN ANDREl·IONESCU
dr. SORIN PETRESCU
dr. ANA-VIRGILIA POPA
biolog MIHAELA MAZANET
Redactor coordonator: '
prof. univ. dr. VALENTIN POPOVIC!
Bun de tipar:
MARINA BIANCA VASILESCU
Coperta:
VERONICA DINU

.)
'

I I
!
' ').
f,
 Descrierea CIP a Blbliotecli Nationale a Roma~iei
PALMER, S. R.
Zoonoze I S.R. Palmer, Lord Soulsby, D. I. H.
Simpson; trad.: R. A. Ionescu, Mihaela Mazanet, Ana•
Virgilia Popa, Sorin Petrescu. - Bucuresti: Editura
Stiintelor Medicale, 2005
Index
ISBN 973-86485-4-8

I. Soulsby, Lord
II. Simpson, D. I. H.
III. Ionescu R. A. (trad.)
IV. Mazanet, Mihaela (trad.)
V. Popa, Ana Virgilia (trad.)
VI. Petrescu, Sorin (trad.)

616.993

ZOONOSES: Biology,ClinicalPractice & PublicHealth Control

Copyright © Palmer, Soulsby and Simson
This translation of ZOONOSES: [?iology, Clinical Practice & Public Health
Control is published by arrangement with Oxford University Press.
Aceasta traducere a cartii Zoonoze a fest editata cu acordul Oxford University Press.
Toate drepturile asupra acestei editil Tn limba rornana sTnt rezervate
S.C. SUPEREXIM S.R.L. - EDITURA $TIINTELOR MED/CALE
8-dul Libertatii, nr. 4, bl. 117, et. 3, ap. 7, sector 4, cod 040128-Bucure~ti,
Tel: 337.48.81, 335.07.80, 0744.530.940, 0723.334.291; Fax: 337.48.22,
e-mail: lider@fx.ro; www.trustul-lider.ro
 CU PRINS
Lista autorilor . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . .. . . . . . .. . .. . .. .. . . .. . .. . . . . . . . .. . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . .. . . .. . 7
Prefata 11

PARTEA 1: ZOONOZEBACTERIENE, CHLAMIDJENE ~I RICKETTSIENE

1. Antraxul (PCB. Turnbull)................................................................................................ 17

2. Borelioza (febra recurenta) (D. T Dennis) 30
3. Bruceloza (Michel Plommet, Ramon Diaz, Jean-Michel Ve1ge1) 35
4. Campylobacterioza (M. B. Skirrow) 47
5. Boala ,,zgirjeturii de pisicli" (Michel Drancourt, Didier Raoult) 58
6. Chlamidioza (E. 0. Caul, M Sillis) 63
7. Afecttunl prod use de corynebacterii ~i microorganisme inrudite (Daniel Thomas) . 76
8. Ehrlichioza (S. A. Ewing)....................................................................... 83
9. Erizipeloidul (Robert MM. Smith) .'. . . 90
10. Infectii cu tulpini de Escherichia coli producatoare de
verocitotoxine (ECVT) (S. Nelson, R.C. Clarke, M.A. Karmali) 95
11. Morva sl melioldoza (Sky R. Blue, David J. Pombo, Marion L. Woods, II).............................. 106
12. Leptospiroza (WA. Ellis) 115
13. Listerioza (.!. Mclauchlin, N.van der Mee-Marquet) 129
14. Borrelioza Lyme (Dennis.!. White)........................................................................................ 144
15. Afectiuni micobacteriene (.!. Gallagher, PA. Jenkins) ,... 158
16. Pasteureloze (Nicola.!. Barrett).......................................................................................... 167
17. Febra Q (Thomas.!. Marrie) 172
18. Febra muscaturii de sobolan (R. L. Salmon, M. B. McEvoy) 185
19. Salmoncloza (T .!. Humphrey, E. .!. Threlfall,.!. G. Cruickshank) 189
20. Febra plitatli a Muntilor Stincosi (Daniel.!. Sexton, Edward B. Breitschwerdt) 202
21. Febra butonoasa ~i alte rickettsioze din grupul febrelor patate (Lorenza Beati,
Didier Raoult) 211
22. Streptococia (R.T Mayon-White)....................................................................... 230
23. Tifosul exantematic ~i tifosul muriu (D.J Sexton, E.B. Breitschwerdt, 1. Beati, D. Raoult) 235
24. Tifosul de lunca (Lorenza Beati, Didier Raoult, Daniel.!. Sexton, Edward Breitschwerdt) 245
25. Tularemia (Andrew Pearson) ........ .... .. . . . .. . . .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. .. . . .. .. . .. . . .. . .. .. .. .. .. . . .. . .. .. . . 251
26. Yersinioza ~i pesta (Thomas Butler) .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. . .. .. .. .. . 263

PARTEAall-a: ZOONOZEVIRALE

27. Arenavlrusuri (Colin R. Howard)................. . .. 277

28. Febra hemoragicli Crimeea-Congo (R. Swanepoel) . .. .. 292
29. Febra aftoasli, stomatita veziculoasli, boala Newcastle ~i exantemul veziculos porcin
(P Morgan-Capner; A.S. Bryden).............. .................................... 299
30. Hantavirusurile (.!. Clement, P McKenna, G. van der Groen, A. Vaheri, C.J. Peters). 310
3 l. Virusul herpetic B (D. W G. Brown) .. .. . . .. .. . . . . . .. .. . . .. ... .. . .. .. . . . . 326
32. Grip a (I. H. Brown, D. J. Alexan~er) . . .. .. . . . . .. . .. . .. . .. 335
6 ZOONOZE

33. Virusurile Marburg si Ebola (G. Lloyd).. . 356

34. Arbovlrusuri transmise prin tintar! (Colin J. Leake)............................................................ 369
35. Poxvirusuri (Hugh W Reid) .. . . . . .. 382
36. Boli prionice ale omului ~i animal~lpr.(Jamesf!ope) . .. . 389
37. Rabia (A. A. King) · ,., :. . 398
38. Febra Viiii Rift (R. Swanepoel) . . 419
39. Encefalite transmise de capuse (Patricia A. Nuttall, Milan Labuda) 429
40. Febra galbena (Thomas P. Monath) . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . .. . .. . . .. .. .. . . .. . . . .. . . .. .. .. . . 446

PARTEAallI-a: ZOONOZEPARAZITARE

41. Tripanosomoza africana (W Gibson).... ................... .. . 461

42. Tripanosomoza amerlcana (Philip Davis Marsden) .. 474
43. Leishmanioza (R. W Ashford) . 487
44. Giardi.oza (R. C. A. Thompson) . 505
45. Crlptosporidieza (R. L. Coop, S. E. Wright, D. P Casemore) . . 516
46. Toxoplasmoza, sarcocistoza, izosporidioza ~i ciclosportdidza (J. P Dubey) . 528
47. Babesioza ~i malaria (FE. G. Cm) .. 547
48. Microsporidioza (Elizabeth U Canning)........... .. . 556
49. Blastocistoza (Peter F L. Boreham, Deborah J. Stenzel)....................................... .. .. 569
50. Cisticercoza ~i teniaza Taenia saginata, Taenia solium ~i Taenia asiatica (Sheelagh Lloyd) . 577
51. Alte lnfestatil cu cestode: hirnenolepidoza, difilobotrioza, cenuroza ~i alte cestodoze
adulte ~i larva re (Sheelagh Lloyd) . 591
52. Echinococoza chistica (Echinococcus granulosus) (M.A. Gemmell, M. G. Roberts) .. 603
53. Echinococoza alveolarji (Echinococcus multilocularis) ~i alte forme de echinococozii
(Echlnococcus vogeli ~i Echinococcus oligarthrus) (J, Eckert) . 622
54. Schistosomoza (M. G. Taylor) . 648
55. Alte infestatii cu trematode (S. Lloyd, E. J. L. Soulsby) . 658
56. Strongiloidoza (T .!. Nolan, R. M. Genta, G. A. Schad) . 673
57. Capilarioza (John H Cross) . 684
58. Angiostrongiloza (John H Cross) . 697
59. Infectii zoo notice cu filarii (D. A. Denham) . 705
60 . Trichineloza (lnger Ljungstrom, Darwin Murrell, Eduardo Pozio, Derek Wake/in) .. 711
61. Ancilostomoza zoonoticii (Paul Prociv) . 723
62. Anisakioza (Thomas C. Cheng) . 741
63. Toxocaroza (S. Lloyd) . 758
64. Trichostrongilldoza (Tl. Nolan) . 771
65. Scabiile ~i alte infestatii cu acarieni (WN Beesley) . 775
66. Infestatiile cu purici (WN. Beesley) .. 789
67. Miazele (WN. Beesley) . 797
68. Histoplasmoza (K. D. Clinkenbeard) ; 810
69. Dermatofitoza (A.H. Sparkes) . . 819
70. Diverse zoonoze ocazionale ~i infectii oportuniste (Sheelagh Lloyd) !.. 831
i
1
 LISTA AUTORILOR

D.J. Alexander, Central Veterinary Laboratory, Addlestone Surrey, KT15 3NB, UK

R.W. Ashford, Liverpool School ofTropical Medicine, Pembroke Place, Liverpool L3 5QA, UK
Nicola J. Barrett, Public Health Laboratory Service Communicable Disease Surveillance Centre, London, NW9
5EQ,UK
Lorenza Beati, Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, GA, 30333, USA
W.N. Beesley, Department of Veterinary Parasitology, Liverpool School of Tropical Medicine, University of
Liverpool, L25 6JB, UK
Sky R. Blue, Division oflnfectious Diseases, University of Utah Medical Centre, 50 North Medical Drive, Salt
Lake City, Utah 84132, USA
Peter F.L. Boreham, Queensland Institute of Medical Research, The Bancroft Centre, 300 Herston Road, Herston,
Brisbane, Queensland 4029, Australia
Edward B. Breitschwerdt, Department of Companion Animal and Special Species Medicine, North Carolina State
University College of Veterinary Medicine, Raleigh, North Carolina 27608, USA
D.W.G. Brown, Central Public Health Laboratory, Colindale, London, NW9 5HT, UK
I.H. Brown, Central Veterinary Laboratory, Addlestone Surrey, KT15 3NB, UK
A.S. Bryden, Public Health Laboratory, Royal Preston Hospital, PO Box 202, Preston PR2 9HG, UK
Thomas Butler, Texas Tech. University Health Sciences Center, Lubbock, Texas, 79430, USA
Elizabeth U. Canning, Department of Biology, Imperial College of Science, Technology and Medicine, Prince
Consort Road, London SW7 2AZ, UK
D.P. Casemore, Public Health Laboratory, Gian Clwyd District General Hospital, Rhyl, North Wales, LL! 8 5 UJ, UK
E.O. Caul, Public Health Laboratory, Myrtle Road, Kingsdown, Bristol, BS2 8EL, UK
Thomas C. Cheng, Marine Research Institute, PO box 12139, Charleston, South Carolina, 29422, USA
R.C. Clarke, Health of Animals Laboratory, Guelph, Ontario, Canada
J. Clement, Belgian Zoonosis Workgroup, Queen Astrid Military Hospital, Bruynstraat 2, B-1120 Brussels, Belgium
K.D. Clinkenbeard, Oklahoma State University, Stillwater, Oklahoma 74078, USA
R.L. Coop, Moredun Research Institute, Edinburgh, Scotland, EH 17 7JH, UK
F.E.G. Cox, School of Life, Basic Medical and Health Sciences, King's College London, Campden Hill Road,
London W8 7 AH, UK
John H. Cross, Department of Preventive Medicine and Biometrics, Uniformed Services University of the Health
Sciences, Bethedsa, Maryland, USA
J.G. Cruickshank, Public Health Laboratory Service Food Microbiology Research Unit, Public Health Laboratory,
Church Lane, Heavitree, Exeter EX2 5AD, UK
D.A. Denham, London School ofTropical Hygiene and Medicine, Keppel Street, London WCl E7HT, UK
D.T. Dennis, Division of'Vector-Bome Infectious Diseases, PO Box 2087, Centers for Disease Control and Prevention,
Fort Collins, Colorado 80522, USA
Ramon Diaz, Facultad de Medicina, Universidad de Navarra, 31080 Pamplona Espana
Michel Drancourt, Unite des Rickettsies CNRS UPRES-A 6020, Faculte de Medicine, 27 Boulevard Jean Moulin,
13 3 85 Marseille cedex 05, France
J.B. Dubey, Parasite Biology and Epidemiology Laboratory, Livestock and Poultry Sciences Institute, Agricultural
Research Service, US Department of Agriculture, Buildind 1040, BARC-East, 10300 Baltimore Avenue,
Beltsville, Maryland 20705-2350, USA
J. Eckert, Institute of Parasitology, University of Zurich, Winterthurerstr. 266a, CH 8057 Zurich, Switzerland
W.A. Ellis, Veterinary Sciences Division, Stoney Road, Stormont, Belfast BT43 SD, UK

::-·
'i
 8 ZOONOZE

S.A. Ewing, Oklahoma State University, Stillwater, Oklahoma 74078, USA

J. Gallagher, Veterinary Investigation Centre, Starcross Exeter, Devon EX6 8PE, UK
M.A. Gemmell, Department of Clinical Veterinary Medicine, University of Cambridge, Madingley Road, Cambridge,
CB30ES,UK
R.M. Genta, Departments of Pathology and Medicine, Veterans Affairs Medical Center, Baylor College of Medicine,
Houston, Texas 77030, USA
Wendy Gibson, School of Biological Sciences, University of Bristol, Bristol BS8 JUG, UK
James Hope, BBSRC and MRC Neuropathogenesis Unit, Institute for Animal Health, Ogston Building, West
Mains Road, Edinburgh EH9 3JF, Scotland, UK
Colin R. Howard, Department of Pathology and Infectious Diseases, Royal Veterinary College, Royal College
Street, London NW I OTU, UK
T.J. Humphrey, Public Health Laboratory Service Food Microbiology Research Unit, Public Health Laboratory,
Church Lane, Heavitree, Exeter EX2 SAD, UK
P.A. ,Jenkins, Formerly of the Mycobacterium Reference Unit, Public Health Laboratory Service, University
Hospital of Wales, Heath, CardiffCF4 4XW, UK
M.A. Karmali, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada
A.A.King, Central Veterinary Laboratory, Surrey, KTIS 3NB, UK
Milan Labuda, Institute of Zoology, 84206, Bratislava, Slovakia '1
Colin 'J. Leake, Disease Control and Vector Biology Unit, Department oflnfectious and Tropical Diseases,
London School of Tropical Medicine and Hygiene, London, WCIE 7HT, UK
Inger Ljungstrorn, Parasitology Laboratory, Swedish Institute for Infectious Diseases Control and Microbiology
and Tumour Biology Center (MTC), Karolinska Institute, S-105 21, Stockholm, Sweden
G. Lloyd, Centre for Applied Microbiology and Research, Wiltshire, SP4 05G, UK
Sheelagh Lloyd, Department of Clinical Veterinary Medicine, University of Cambridge, Madingley Rd, Cambridge
CB30ES,UK
M.B. McEvoy, Public Health Laboratory Service Communicable Disease Surveillance Centre, London NW9 SEQ,
UK
I P. McKenna, Belgian Zoonosis Workgroup, Queen Astrid Military Hospital, Bruynstraat 2, B- l I 20 Brussels,

Il Belgium
J. McLauchlin, Public Health Laboratory Service Food Hygiene Laboratory, Central Public Health Laboratory,
London NW9 SHT, UK
Thomas J. Marrie, Room 50 I 4 A.C.C., Victoria General Hospital, 1278 Tower Road, Halifax, Nova Scotia B3H 2Y9.
Canada
Philip Davis Marsden, Nucleo de Medicina Tropical UnB, Casixa Postal 4516 Asa Norte CEP 70.919-970 Brasilia,
DF,Brasil
R.T. Mayon-White, Oxfordshire Health Authority, Oxford OX3 9D2, UK
Thomas P. Monath, Ora Vax Jnc., 38 Sidney St, Cambridge MA 02139; and Department of Tropical Public Health,
Harvard School of Public Health, Boston MA 021 l 5, USA
P. Morgan-Capner, Public Health Laboratory, Royal Preston Hospital, PO Box 202, Preston PR2 9HG, UK
Darwin Murrell, United States Department of Agriculture, Beltsville Area, l 0300 Baltimore Avenue, Beltsville,
Maryland 20705-2350, USA
S. Nelson, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada ,
T.J. Nolan, Laboratory of Parasitology, School of Veterinary Medicine, University of Pennsylvania, 3800 Spruce
Street, Philadelphia, Pennsylvania 19104, USA
Patricia A. Nuttall, Institute ofVirology and Environmental Microbiology, Oxford, OXI 3SR, UK
Andrew Pearson, Nosocranial Infection Surveillance Unit 8 HLS Central Public Health Laboratory, Colindale,
London NW9 SHT, UK
C. J. Peters, Special Pathogens Branch, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and
Prevention, Atlanta, GA 30333, UK
Michel Plommet, Directeur de recherche honoraire, INRA, France
 LISTA AUTORILOR 9

David J. Pombo, Division oflnfectious Diseases, University of Utah Medical Centre, 50 North Medical Drive, Salt
Lake City, Utah 84132, USA
Edoardo Pozio, Laboratory of Parasitology, Institutio Superiore di Sanita, Viale Regina Elena 299, I-00161 Rome, Italy
Paul Prociv, Department of Parasitology, The University of Queensland, QLD 4072, Australia
Didier Raoult, Unite des Rickettsies, CNRS UPRES-A 6020, Faculte de Medecine, 27 Boulevard Jean Moulin,
13385, Marseille Cedex 05, France
Hugh W. Reid, Moredun Research Institute, 408 Gilmerton Road, Edinburg EHl 7 7JH, Scotland, UK
M.G. Roberts, Agresearch, Wallaceville Animal Research Centre, PO Box 40063, Upper Hutt, New Zealand
R. L. Salmon, Public Health Laboratory Service Communicable Disease Surveillance Centre (Welsh Unit), Abton
House, Wedal Road, Roath, CardiffCF4 3QX, UK
G.A. Schad, Laboratory of Parasitology, School of Veterinary Medicine, University of Pennsylvania, 3800 Spruce
Street, Philadelphia, Pennsylvania 19104, USA
Daniel J. Sexton, Department of Medicine, Division Oflnfectious Diseases, Duke University School ofMedicine,
Durham, North Carolina 27710, USA
M. Sillis, Public Health Laboratory, Bowthorpe Road, Norwich, Norfolk, NR2 3TX, UK
M.B. Skirrow, Public Health Laboratory, Gloucestershire Royal Hospital, Gloucester GLl 3NN, UK
Robert M.M. Smith, Public Health Laboratory Communicable Disease Surveillance Centre Welsh unit (Abton
House), Wedal Road, Roath, CardiffCF4 3QX, UK
E.J.L. Soulsby, Department ofClinical Veterinary Medicine, University of Cambridge, Madingley Road, Cambridge
CB30ES,UK
A.H. Sparkes, The Feline Centre, Division of Companion Animals, Department of Clinical Veterinary Science,
School of Veterinary Science, University of Bristol, Langford House, Langford, Bristol BS 18 7DU, UK
Deborah J. Stenzel, Analytical Electron Microscopy Facility, Queensland University of Technology, George
Street, Brisbane, Queensland 4001, Australia
R. Swanepoel, University of the Witwatersrand, South Africa
M.G. Taylor, Department of'Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine,
London WCIE 7HT, UK
Daniel Thomas, Public Health Laboratory Service Communicable Disease Surveillance Centre (Welsh Unit),
Abton House, Wedal Road, Roath, CardiffCF4 3QX, UK
RC.A. Thompson, WHO Collaborating Centre for the Molecular Epidemiology of Parasitic Infections and Institute
for Molecular Genetics and Animal Disease, Division of Veterinary and Biomedical Sciences, Murdoch
University, Murdoch, Western Australia, 6150
E. J. Threlfall, Laboratory ofEnteric Pathogens, Central Public Health Laboratory, 61 Colindale Avenue, London
NW95HT,UK
P.C.B. Turnbull, Centre for Applied Microbiology and Research, Salisbury, SP4 019, UK
A. Vaheri, Department ofVirology, University of Helsinki, Haartrnaninkatu 3, Fin- 00014, Helsinki, Finland
G.van der Groen, Department oflnfection and Immunity, Division ofMicrobiology, Institute ofTropical Medicine,
Nationalestraat 155, B-2000 Antwerp, Belgium
N. Van der Mee-Marquet, Laboratory ofMicrobilogie, Faculte de Medecine, Hopital Trousseau, 37044 Tours,
France
Jean-Michel Verger, INRA, Centre de Tours-Nouzilly, 37380 Nouzilly France
Derek Wakelin, Department of Life Science, University ofNottingham, University Park, Nottingham NG7 2RD,
UK
Dennis J. White, New York State Department ofHealth, 672 Coming Tower Building, Empire State Plaza, Albany,
New York 12237, USA
Marion L. Woods, Division of Infectious Diseases, University of Utah Medical Centre, 50 North Medical Drive,
Salt Lake City, Utah 84132, USA
S.E. Wright, Moredun Research Institute, Edinburgh, Scotland, EH 17 7 JH, UK
">)·
 'l

PREFATA
'

DEFINITII
'
'i
Zoonozele sint definite conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii ca ,,boli sau infectii care se transmit in mod
natural intre animatele vertebrate si om" (WHO 1959), dar aceasta definitie este supusa Inca unor aprinse dezbateri.
in opinia unora nu exista dovada clara a transmiterii naturale in cazul tuturor zoonozelor acceptate, desi argumentele
epidemiologice par sa fie convingatoare. Alte opinii subliniaza dezideratul includerii in aceasta grupa a infectiilor
oportuniste ,,non-naturale", generate de microorganisme provenind de la nevertebrate, intilnite la pacienti cu
imunosupresiesevers. De asemenea, exista opinii care sugereaza includerea intoxicatiilor de tipul celor generate de ,
veninul serpilor sau al paianjenilor sau cele botulinice. Definitia exclude transmiterea deliberata, de obicei 'in '
scopuri experimentale, a agentilor infectiosi de la om la animale. Zoonozele acopera un spectru larg de boli cu
trasaturi clinice si epidemiologice extrem de diverse si pentru care masurile de combatere sint, de asemenea,
diferite. Ratiunea fundamentalain gruparea acestor boli impreuna este aceea a unei combateri reusite in care sint
reunite activitati veterinaresi medicale. Desi conceptul de ,,zoonoze" este antropocentric, studiul epidemiologic
si combaterea tor nu sint antropocentrice.Totusi, destul de frecvent, aspectele medicale si veterinare ale unei boli
zoonotice sint studiate separat, iar finantarea acestor studii provine adesea din surse diferite. in multe cazuri,
infectia la animale este inaparenta sau abia vizibila, daca ne raportam la starea de sanatate animal a sau la efectele
economice, asa incit obtinerea resurselor financiare pentru studiul veterinar este deseori dificila, Lucrarea de fata
urmareste sa contribuie la dezvoltarea unei metodologii coordonate medico-veterinare 'in investigarea si controlul
acestor boli.

CLASIFICAREA ZOONOZELOR
Au fost propuse diverse clasificari ale zoonozelor bazate in mare pe caracteristicile epidemiologice, indiferent
dacagazda-rezervoreste reprezentatade om sau de vertebrateleinferioare. in consecinta,tennenul de antropozoonoze
se refera la infectiiletransmise la om de la animalele inferioare, iar eel de zooantroponoze, la infectiile transmise de la
om la vertebrateleinferioare. in cazul infectiilormentinute atit la om cit si la animale si transmisein oricaredin directii,
s-a utilizat termenul de amfixenoze. Totusi, acesti termeni pot induce confuzii si uneori chiar au fost utilizati
nediscriminatoriu. Nu vor fi utilizati in acest volum. Din ratiuni scolastice Schwabe (1964) a sugerat ca o clasificare
bazata pe tipul de ciclu de viata a agentului infectios poate fi utila si a propus patru categorii:
(l) Zoonoze directe: transmiterea este prin contact direct, prin contact cu un vector inanimat sau mecanic, iar
in cursul ei agentul nu sufera decit mici schirnbari, care nu sint de natura reproductive sau de dezvoltare (exemplu:
,i' turbarea, bruceloza). (2) Ciclo-zoonoze: necesita mai mult decit o specie gazda dintre vertebrate, nu insii. si
J~ nevertebrate, pentru desfasurarea intregului ciclu de dezvoltare a agentului patogen (exemplu: echinococoza). (3)
Meta-zoonoze: transmiterea se face printr-un vector nevertebrat, in care agentul infectios se dezvolta si/sau
multiplica, iar inaintea stadiului infectios se desfasoara perioada extrinseca de incubatie (exemplu: infectia cu
arbovirus, pesta, schistosomoza). (4) Sapro-zoonoze: necesita atit gazde vertebrate, cit si un situs non-animal de
dezvoltare sau ca rezervor. Materiile organice, printre care alimentele, solul si plantele, sint considerate non•
animale (exemplu: larva migrans, micozele).
12 ZOONOZE

NOMENCLATURA BOLILOR

Au fost mai multe incercari de standardizare anomenclaturii bolilor determinate de infectiile parazitare (revizuite
de Kassay si colab.1988). Boala, ca entitate, este de obicei desernnata prin adaugarea sufixelor-mzd (-iasis) sau
-ozd (-osis) la numele propriu acesteia, dar la aceasta regula s-au mai adaugat si alte forme cum sint -aza (-asis) si
-iozd (-iosis). Whitlock (1955) propusese ca sufixul-Iazd (-iasis) sa fie aplicat infectiilor parazitare in cazul prezentei
rnanifestarilor clinice, iar sufixul -oza (-osis) in cazul absentei acestor manifestari. Una dintre dificultatile acceptarii
unei astfel de propuneri este data de faptul ca decizia momentului in care -iazd (-iasis) devine -oza (-osis) este
destul de greu de stabilit, dat fiind ca masurile de combatere ale unei parazitoze sint mult mai aplicabile efectelor
clinice. Ori cum, propunerea Jui Whitlock nu a avut parte de asentirnentul general. Cea mai recenta propunere, tot
mai mult acceptata de organizatiile stiintifice, publicatii si organismele internationale este ,,Nomenclatura
standardizata a bolilor parazitare" (NSBPA) (SNOAPAD) (Kassay si colab.1988) care consta in adaugarea sufixului
-oza (-osis) la numele parazitului (exemplu: echinococoza, fascioloza, sarcocistoza, tripanosomoza). Recomandarile
NSBPA, considerate drept o metodologie logica in denumirea bolilor, sint adoptate in acest volum. Cu toate
acestea, sint autori care considera inacceptabila aceasta modificare si, cu acordul editorilor, continua sa utilizeze
sufixul -iaza (-iasis) (exemplu: capitolul 43). Exista mai multe boli in cazul carora sufixul -ozd (-osis) nu a fost
adaugat la taxon iar numele !or este fie o descriere specifica a bolii~1fie numele celui care a descoperit-o, fie un nume
<lat in onoarea altei persoane (exemplu: pesta, febra galbena, boala Chagas, febra patata a Muntilor Stincosi,
malaria, larva migrans viscerala, boala zgirieturilor de pisica), Aceste denumiri sint bine stabilite chiar daca nu
specifica in mod expres agentul patogen care produce boala si probabil ca in vii tor vor fi aplicate denurniri mult mai
adecvate.

TENDINTE iN ZOONOZE
'
Strinsa asociere a oamenilor cu animalele !or in zone largi ale lumii ~i frecvent in conditii nesatisfacatoare
continua sa favorizeze infectiile zoonotice. Animalele contribuie substantial la cerintele energetice ale agriculturii
prin convertirea celulozei de slaba calitate in proteins de prima clasa, prin puterea de tractiune in cultivarea ~i
transportul recoltelor ~i prin aprovizionarea cu combustibil. Necesitatea ingrijirii acestor animale valoroase, care
reprezinta o investitie capitals majora pentru fermier, expune milioane de locuitori rurali la contactul cu o zoonoza,
Regiunile tropicale ale lumii sint zone cu rise inalt, mai ales la infestatiile asociate artropodelor. Situatia poate
deveni extrem de nefavorabila in conditii de instabilitate politics sau sociala in care ordinea sanitara normala este
intrerupta, programele de combatere a bolilor devin discontinui iar serviciile medicale si veterinare inceteaza sa mai
functioneze.
Anumite grupuri ocupationale pot fi expuse unor riscuri mai mari, asa cum sint agricultorii ori crescatorii de
animale, muncitorii forestieri, vinatorii si cei care supravegheaza zonele cu vietuitoare salbatice. Astfel de grupuri
pot accentua problema prin expansiunea asezarilor rurale si chiar a celor urbane in zone impadurite, la marginea
padurilor sau pe terenuri nedestelenite. Desi zoonozele pot fi considerate o problema esentialmente rurala, totusi
nu este de neglijat dimensiunea urbana, importanta din mai multe puncte de vedere. Animalele salbatice se pot
stabili in zonele suburbane sau in cele de recreere, fiind incurajate in anumite cazuri chiar de proprietarii caselor,
devenind, astfel, o puternica sursa de infectii zoonotice (exemplu: vulpile si Echinococcus multilocularis].
Totusi, animalele de companie din mediul urban ~into importanta sursa de boli zoonotice, in special de tip
parazitar. Populatia de ciini si de pisici ca animale de companie continua sa creasca si in Marea Britanie s-a estimat,
de exemplu, ca din 22,56 milioane de locuitori (proprietari de case) eel putin 50% au cite un ciine sau o pisica. In
1994 populatia de animale de companie din Marea Britanie era de 6,65 milioane de ciini ~i 7, 18 milioane de pisici.
Pericolul bolilor zoonotice asociat aces tor animale de companie este in crestere si au fost promulgate reglementari
nationale si locale pentru a stabili locurile unde pot fi acceptate animalele si a preveni poluarea mediului.
O noua dimensiune a bolilor zoonotice s-a manifestat prin cresterea numarului indivizilor irnunosupresati, fie
 PREFATA 13

datorita aplicarii imunosupresiei ca terapiein transplanturi,fie datoritabolilor imunosupresive,in specialsindromului

imunodeficientei dobindite (SIDA).
Infectii care la indivizi normali sint inaparente sau eel mult rninore, limitate, pot ameninta viata in conditii de
imunosupresie sau la pacientii cu SIDA (exemplu: toxoplasrnoza, criptosporidioza). Sint tot mai multe relatari
asupra unor infectii zoonotice neobisnuite, intilnite la pacientii imunosupresati,produse de Microsporidium spp.
si Pleistophora, un parazit al pestilor,
Odata cu posibila intrare in uz a xenotransplantelor,au aparut temeri datorate faptului ca anumiti agenti
infectiosi necunoscuti (virusuri, prioni etc.) prezenti la animalul donator (pore) ar putea fi transmisi omului recep•
tor, caruia sa-i induca o boala clinica sau chiar sa declanseze o epidemie. Aceste situatii in care infectiile sint
transmise pacientilor umani nu pot fi considerate strict zoonoze, deoarece nu corespund criteriului ,,transmiterii
naturale", Dar daca aceste infectii vor deveni frecvente, probabil ca si definitia zoonozelor va fi reconsiderata.
in sfirsit, trebuie subliniat faptul ca multe din noile infectii aparute sau reaparute, care suscita un interes
deosebit §i pentru care se dezvolta sisterne globale de supraveghere,sint zoonoze. Ca exemple recente deosebite
pot fi enumeratevirusulEbola In Africa,Hantavirus-ulin S. U.A., Escherichia coli O 157In Japonia,noul rnorbilivirus
ecvin in Australia si bruceloza in Orientul Mijlociu.
Acest volurn prezinta zoonozele majore si nu si-a propus sale includa absolutpe toate. Au fost ex I use infectiile
rninore sau ocazionale ale ornului datorateunor agenti infectiosi animali.
PARTEA I ZOONOZE BACTERIENE,
CHLAMIDIENE ~I. RICKETTSIENE

I'
'

REZUMAT
Antraxul este 'in primul rind o boala a mamiferelor
ierbivore, determinata de bacteria Bacillus anthracis -
bacil Gram pozitiv, aerob, sporogen - citeva mamifere
sint totusi rezistente la aceasta infectie. in general, omul
face boala in urma manipularii camii, pieilor, linii, blanii,
oaselor etc., provenite de la animale infectate. De obicei,
animalele contracteaza antraxul prin ingestia sporilor
existenti in solul contaminat, dar 'in anumite zone pot fi
implicate si in.tepaturile insectelor hematofage. Antraxul
ramine o boala frecventa in multe zone din Africa si
Asia, dar este rara in Europa, America si Australia, unde
pot aparea episoade ocazionale. Combaterea ei depinde
de un sistem adecvat de crestere a animalelor. in zone le ·
endemice, eel mai sigur mod este eel reprezentat de
vaccinarea anuala de rutina: In alte tari s-a dovedit
eficace masura izolarii zonei ;fectate p~ntm trei sau mai
multe saptamini de la ultimul caz, combinata cu vacci•
narea exemplarelor ramase in efectiv ~i cu masuri de
sanitatie adecvate. in toate situatiile, distrugerea carca•
selor prin tratament termic (incinerare sau transformare
'in faina de carne-oase) reprezinta o cornponenta
esentiala a combaterii eficiente.
ISTORIC $1 PREMISE
Antraxul a fost descris ca un flagel pentru om si
animale inca de la prima relatare scrisa a bolii. A fost
una dintre calamitatile Egiptului din vremea lui Moise
(c.1250 i.Hr.) si a fost cunoscut in Asia Mica in timpul
asediului Troiei (c. 1200 i.Hr.), Relatari ale simptomelor
acestei boli, care apar in scrierile lui Homer (c.l 000 i.Hr.),
Hipocrate (c. 400 i.Hr.), Varro (116-27 l.Hr.), Virgiliu
(70-19 i.Hr.) si Galen (c.200), demonstreaza faptul ca le
era cunoscuta grecilor ~i romanilor, A fost semnalata in
literatura Hindu aproximativ in anii 500 i.Hr, in Europa,
,;
'
1 ANTRAXUL
P C. B. Turnbull
a fost descrisa intr-o colectie de scrieri veterinare din
secolul al X-lea - ,,Hippiatrika" - si intr-o Jucrare din
secolul al XI-lea - ,,Medicina patrupedelor" -, iar in
Franta s-au inregistrat episoade majore in anii 996 si
1090; in Italia, in 1552, 1598 si 1613-1617; 'in Germania,
Ungaria si Polonia, in 1709-1712; la inceputul secolului
al XIX-lea, in Rusia, Olanda si Anglia si, pe la mijlocul
aceluiasi secol, din nou in Rusia.
Nurnarul mare de sinonime pentru antrax, aparute
de-a lungul istoriei, denurnesc diversele sindroame pe
care le reuneste aceasta boala, pina la intelegerea
faptului ca toate sint, de fapt, manifestarile unui singur
agent etiologic. Cele mai timpurii rapoarte stiintifice (in
opozitie cu cele istorice) sint cele care descriu pustula
maligna (Maret in 17 52, Dym in 17 69 si Fournier in 17 69)
si eel al descrierii bolii la animale, al Jui Chabert, in 1780.
Activitatea de cercetare a antraxului din secolul al
XIX-lea a avut o semnificatie deosebita prin marcarea
unei cotituri in istoria medicinei. A fost prima boala a
omului si a animalelor demonstrata ca fiind determinata
de un microorganism, a fost boala pentru care s-au
efectuat foarte multe lucrari originale in bacteriologie si
s-au realizat vaccinuri ~i din studiul careia au derivat
binecunoscutele principii ale patologiei microbiene.
Pietrele de hotar au fost in special:
(1) demonstrarea infectiozitatii bolii de catre Berthe•
lemy in 1823, Eilert in 1836 si de catre alti citiva in
jurul anilor 1850; ' '
(2) demonstrarea transmisibilitatii ei de catre Davaine
in 1863-1864 si a pierderii infectiozitatii materia•
lului infectios in urma filtrarii prin filtre' de pamint,
de catre Tiegel ~i Klebs in 1864;
(3) prima observatie a bacilului de catre Delafond, in
1838;
(4) recunoasterea faptului ca un singur agent poate
produce diferite manifestari, de la pustula rnaligna
la boala sortatorilor de lina, intre 1860 - 1880;
(5) Robert Koch a stabilit faimoasele sale postulate, ·in
i
18 ZOONOZE
1877, demonstrind ca Bacillus anthracis (numit Africa si Asia, iar boalacontinua sa aparaaici in epizootii
astfel de Cohn in 1875) a fost cauza antraxului; si mai mici sau mai mari, afectind atit animalele de ferma
(6) bine cunoscuta munca de pionierat a Jui Pasteur cit si pe cele salbatice si asociindu-se unor epidemii
in vaccinuri a inclus demonstrarea, in 1881, a umane.
protectiei fata de antrax data de utilizarea unui Datorita faptului ca sporii de antrax persista timp de
vaccin bacterian (cronologic, eel de-al doilea decenii in locurile unde cad si pot calatori foarte bine
vaccin). pe sau in produsele contaminate de origine animala,
Vaccinul lui Pasteur a fost utilizat in toata lumea nici o tara a lumii nu-si poate pennite slabirea vigilentei
aproape 50 de ani, dar incercarile pentru dezvoltarea fata de aparitia unor episoade neasteptate, oricind
unor alternative mai bune efectuate intre anii 1920 - posibile.
1930 au culminat cu vaccinul viu (sporulat), vaccin de
succes al lui Sterne, care a facut ca antraxul sli poata fi
controlabil in toata lumea. Acest vaccin este astazi in
AGENTUL INFECTIOS
'
uz pentru animalele de ferma in majoritatea tarilor. TAXONOMIE
in tarile industrializate, conditiile imbunatatite de
munca si de igiena ale productiei, alaturi de vaccinurile Bacillus anthracis apartine genului Bacillus, care
inactivate,disponibile din 1950-1960, au detenninat ca include bacterii Gram-pozitive aerobe sau facultativ
antraxul ,,ocupational" sa fie un eveniment foarte rar. anaerobe, de forma alungita, formatoare de spori
Totusi, zone endemice pentru antrax ramin mai ales in (sporogene). Spre deosebire de majoritatea celorlalte

Toxina (AP+FL +FE) Toxina (AF+FL +FE)

\. 'It-,

Capsula
\!,,.
\ \
-\-·-i

o
\ . I
Novobiocina

Tulpina avirulenta protectoare (vaccin)

£3. Anthracis virulent Capvfox' Cap•/Tox•

Pasaj la Pasaj la
42,5°C 42,5 °C

Capsula '
Novobiocina

Tulpina virulenta non-protectoare

Cap•/Tox•
Julpina avirulenta (tip Pasteur)
non-protectoare Cap•/Tox ...
Fig.1.1 Genetica produc\iei de factori de virulen\ala B. anthracis. Plasmidele pX01 9i pX02 codifica pentru toxina si, respectiv, capsula
Pierderea plasmidei pX01 induce apari!ia unui derivat avirulent 9i neprotector; pierderea plasmidei pX02 qenereaza aparitia unui derivat cu virulen\a
foarte redusa, care este capabil sa induca protecpe 9i care sta la baza vaccinurilor curente pentru animale de Ierma si pentru uzul uman in Rusia
9i China.
 I. ANTRAXUL ,, 19

specii din genul Bacillus, Bacillus anthracis este imobil.

Este adesea inclus in ,,grupul Bscereus", care include
B. cereus, B. anthracis, B. thuringiensis si B. mycoides.
Subiectul unor lungi dezbateri, pina de curind, a fost
daca toate acestea sint variante ale B. cereus sau s111t
specii intr-adevar separate. in afara virulentei pe care
B. anthracis o poate pierde (figural. I), caracterele
fenotipice constante prin care acesta poate fi diferentiat
de B. cereus sint: lipsa mobilitatii, absenta hemolizei pe
agarul cu singe, sensibilitatea la penicilina ~i la fagul g
al antraxului. Totusi, tehnicile genetice au demonstrat
astazi cu claritate faptul ca B. anthracis, cu sau fiira
factorii sai de virulenta, poate fi diferentiat de ceilalti
membri din ,,grupulB. cereus",

ASPECTELE MOLECULARE ~I GENETICE

ALE PATOGENEZEI . ·. ..

Cei doi factori de virulenta cunoscuti ai B. anthracis

sint polipeptidul capsular acidpoli-g-Diglutamic, care"
protejeaza fata de fagocitoza celulelor defensive ale
gazdei si toxina produsa in timpul fazei de crestere
exponentials.
Toxina este formata din trei proteine sinergice, dar
separabile, produse in faza logaritrnica a cresterii, · ·
denumite antigen protector (AP), factor letal (FL) si
factor edematogen (FE). Fiecare, in parte, nu este toxic,
dar administrarea intravenoasa simultana a AP ~i a FL
este letala pentru soareci si sobolani, in timp·ce injectarea
intradermica concomitenta de AP si de FE induce un
edem localizat la cobai sau iepuri. Acestea i-au deterrni•
nat pe unii cercetatori sa considere AP + FL drept toxina
letala, iar AP + FE drept toxina edematogena, ceea ce
pare convenabil si adecvat pentru studiile structurale si
functionale ale fiecarei entitati, insa, in mod natural,
cele trei componente toxinice sint produse intotdeauna .,--.....
simultan. ATP CAMP
Modelul acceptat in prezent al actiunii toxinei in
vivo este ilustrat in figural .2.
FE este o adenilat-ciclaza calmodulin-depeudenta Fig. 1.2 Modul de ac\iune a toxinei de antrax. Antigenul protector (AP)
care, prin catalizarea unei productii anormale de AMP- se ataseaza de receptorii de suprafa\a ai celulei gazda (1) ~i este
ciclic, produce modificari ale metabolismului apei si clivatde catre o proteaza celulara de supratata, eliberind un fragment
ionilor, care produc la rindul Ior edemul caracteristic de 20 kDa (2). Se elibereaza astfel un receptor secunoar al AP pentru
din antrax. in unna unor experimente de mutageneza componentele FL ~i FE ale toxinei, care concureaza pentru atasarea
site-directionata, regiunile moleculei FE de atasare la de acesta (2). Complexul este internalizat prinendoctoza.receptor-
mediata (3), iar prin acidifierea vezlculelor rezultate, se produce
ATP si calmodulina au fost precis identificate. Rolul FE ·. tran_sferul FL/~E prinmernbrana ve~cula'ra in citosol, unde acestla i~i
in infectie poate fi acela de prevenire a mobilizarii si " desfa~oara ac\iunile catalitice. (4 ). Recent, a lost avansata ipoteza
activarii leucocitelor polimorfonucleare si, astfel, de contorm careia AP ~iFL sau,AP si FE sutera intemalizarea sub forma
prevenire a fagocitozei bacteriilor. Studiile asupra FE.n . unor complexe heptamerice,.(Reprodus din Oxford Textbook of
definesc ca pe o metalo-proteaza calciu si zinc- Medecine, 3'°ed., prin permisiunea amabia a editorilor).
 20 ZOONOZE
dependents. Desi modul sau precis de actiune este inca
necunoscut, complexul FL+ AP reprezinta cauza majors
a leziunilor tisulare ~i a decesului. Cercetari recente
sugereaza ca socul sisternic si decesul, caracteristice in
antrax, sint datorate, in primul rind, efectelor ni velurilor
inalte de citokine, mai ales interleukinei 1, produse de
macrofagele stimulate de FL+ AP; studii asupra scaderii si
reconstituirii nivelului de macrofage la soareci au
demonstrat ca acestea mediaza, si acest Jucru este
esential, actiunea letala a toxinei in vivo.
Genele factorilor de virulenta, capsula si toxina, se
gasesc in doua plasmide mari. Genele celor trei toxine•
paf, leg ~i cya - care codifica AP, FL si FE ~i sint loca•
lizate intr-o plasmids de 170 -- 185 kbp ( 119 MDa) -
pXO 1 - au fost clonate si secventiate, demonstrindu-se
ca induc secretia unor proteine de 73 5 aminoacizi (AP;
82,7 kDa), 776 aminoacizi (FL; 90,2 kDa) si 767 amino•
acizi (FE; 88,8 kDa). In mod similar, prin clonarea ~i
secventierea genelor implicate in sinteza capsulei, gene
rezidente intr-o plasmida de 90 - 95 kbp (60 MDa) -
pX02 +, au fost revelati trei cistroni desernnati capA,
capB si capC, care codifica trei enzime asociate mern•
branei, enzime ce rnediaza polimerizarea acidului D-glu•
tamic in membrana celulara a B. anthracis. Codificarea
pentru elaborarea ambelor proteine ale toxinei si capsulei este
reglata prin prezenta de bicarbonat sau C02
(,,bicarbonatul" reprezentind un amestec in parti egale
de C02, H2C03, HC03• si CO/). Ce! putin in cazul toxinei,
r~ controlul dat de bicarbonat este la nivelul transcriptiei
! genice, probabil sub comanda unei gene reglatoare
negative, care codifies un represor ce se ataseaza la
ADN si blocheaza anumite parti ale transcriptiei in
absenta bicarbonatului. Toate cele trei gene ale toxinei
(pa/,leg si cya) sint coordonate de cerintele in HC03· ~i
de ternperatura.
Pierderea fie a plasmidei pXO 1 fie a plasmidei pX02
si, in consecinta, pierderea capacitatilor de a produce
toxinele sau capsula, induce pierderea virulentei. Acest
fapt se poate produce in mod natural. Tulpinile pXO 1 +;
pX02· stau la baza vaccinurilor contra antraxului ( vezi
maijos).
EPIDEMIOLOGIE MOLECULARA
Natura inalt conservata a B. anthracis ca specie a
insemnat, pina astazi, un obstacol in gasirea unei metode
de diferentiere a tulpinilor in scopuri epidemiologice,
desi anumite progrese s-au inregistrat prin utilizarea unor
tehnici de amprenta ADN (DNA fingerprinting).
Antigenele toxinice reprezinta, in prezent, cea mai
buna baza pentru testele imuno-enzimatice de determi-
nare a nivelurilor anticorpilor anti-antrax, fiind entitatile
eel mai user de obtinut sau identificat, strict specifice B.
anthracis, nefiind lntilnite si la ajte specii din genul
Bacillus. Anticorpii fatii de antigenele toxinei purificate
stau la baza noilor sisterne de diagnostic, pe
considerentul ca prezenta toxinei indica prezenta
bacteriei. in mod similar, sondele genice, care sint in
curs de dezvoltare pentru sisteme rapide de detectie a
antraxului, sint in principal bazate pe secventele din
cadrul genelor care codifies antigenele toxinei sau
precursorii capsulari. Totusi, agenrii toxinici sint meta•
boliti ai celulei vegetative in faza exponentiala. Asa incit,
dat fiind faptul ca B. anthracis este prezent invariabil
in mediu sub forma de spar, se incearca identificarea
antigenelor sporale, specifice B. anthracis, ceea ce ar
putea conduce la o detectie mult mai rapida.
.~
MECANISMELE BOLII
Infectia incepe in mod frecvent prin intrarea sporului
in organism printr-una dintre multiplele cai (figura 1.3),
urmata de germinare ~i multiplicare locala sau consecu•
tiva transportului catre ganglionii limfatici regionali, de
unde este initiata infectia sistemica, cu implicarea
timpurie a splinei.
In infectia locala cutanata, multiplicarea si prcdu•
cerea toxinei detennina aparitia escarelor caracteristice,
insotite de un edem ex tins.
in boala sistemica, bacilii se multiplies in splina si
ganglioni limfatici, in absenta simptomelor sau cu
prezenta unei simptomatologii sterse, pina in momentul
unei cedari bruste a organelor, probabil toxino-induse,
care determine eliberarea exploziva de toxina ~i a unui
numar enorm de bacili. Acestea conduc la desfasurarea
hiperacuta a bolii, cu febra, care apare la citeva ore
inaintea succesiunii evenimentelor finale, rapide, de
obnubilare, soc, coma si moarte.
Cauzele precise ale mortii ramin nedetenninate, dar
factorii care contribuie ia ea sint indubitabili:
(I) miscarea anormala si masiva de fluid indusa cito•
tonic de factorul edematos si citotoxic de factorul
!eta!, direct si probabil indirect, in urma eliberarii
mediatorilor vasoactivi care produc ruptura
vasculara; ~i posibil
(2) hipoxia, ca urmare a masivei bacteriemii terminale,
care atinge 107 - 109 bacili/ml de singe la speciile
sensibile.
Faptul ca toxina este principala cauza a mortii a fost
demonstrat experimental la animalele ,,sterilizate" tardiv
in cursul infectiei, prin tratament cu antibiotice; de

aceea, specii mult mai rezistente, cum sint porcii, mor cu
niveluri foarte scazute de bacteriemie.
Un fenomen inexplicabil este acela ca, la animalele
de laborator, pare sa existe o relatie inversa intre sus•
ceptibilitatea la infectie si sensibilitatea la toxina. Cobaii,
care sint foarte sensibili la infectie, sint aproape
rezistenti la toxina, in timp ce la sobolani este invers.
Se pare ca toxina nu este foarte activa la primate.
Klein si colab. (1962) a observat ca, din trei mairnute
rhesus de cca. 4 kg inoculate experimental cu 200, 250
si 400 doze letale sobolan (in volume de 200, 250 si 400
ml), animalul care a primit 200 ml a supravietuit; cele
inoculate cu 250 si
400 ml au murit dupa 60, respectiv 30 de ore. in legatura
cu dozele letale sobolan, Ezzell ~i colab. (1984) a stabilit
ca 8 g FL+ 40 g AP omoara sobolanii Fischer in 40 de
minute.
CRE~TERE ~I SUPRAVIETUIRE (REZISTENTA)
B. anthracis este privit, in general, ca un patogen
obligatoriu; existents sa persistenta intr-un ecosistem
pare sa depinda de faza de multiplicare intr-un animal
gazda (figura 1.3 ), iar prezenta ambientala reflecta, mai
degraba, contaminarea generata de o sursa anirnala cu
1. ANTRAXUL 21
ceva timp in urma, decit automentinerea lui inmediul
inconjurator,
Teoria propusa de Ness ( 1971) (asupra ,,microciclici•
tatii" ambientale) a fost prezentata cu alte ocazii, Totusi,
datele noastre experimentale au demonstrat ca nivelul
nutritional cerut pentru multiplicarea sporilor germina•
tivi este de departe mult mai ridicat decit eel probabil a
fi intilnit in mediile ambientale normale si, chiar daca
germinarea are loc, moartea bacilului in fonnare se pro•
duce fdarte repede. In consec inta , dezvoltarea
microciclisa in mediu a B. anthracis este probabil extrem
de rara.
Forma vegetative a B. anthracis pare sa fie
surprinzator de fragila; supr av ietuirea speciei
depinde de sporularea rapids a bacililor, eliminati
de animalul pe moarte, la expunerea la aer (figura 1.3),
dar rata unei sporulari eficiente nu depaseste
niciodata 0, l %, si, de obicei, este chiar mai mica.
Totusi, o data atinsa faza de spor, este bine stabilit
ca acesta poate supravietui decenii, ·iar intervalul
de timp dintre infectarea unei gazde si infectarea
urrnatoarei gazde poate fi, de asemenea, de ani sau
chiar decenii.

lngestie
(pascut iarba/frunze,
muquri/apa de baut
lnhalare uneori?
(praf lncarcat c
Intepatun de in
u spori)
Lineori?
,, secte Pulmonar
I ERBIVORE Germinare §i
/ (prafln.carcat cu
multiplicare in limfatice §i / spori)
splina
Formele vegetative se ooo·ijOo Gastrointestina l"
elibereaza in nurnar mare in a SPORI ;;: (came infectata,
o c:ioQ<:::,
apa contarninata/
singe, in ultimele ore de via\a
veqetale ?)
t Cutanat

Sporulare prin .· · (via leziuni. Din

.
expunere la 02

t
manipularea carnli
infectate I
materialelor contami-
{1 ...-:r.:::;:r:· ; nate. [ntepaturlle
FOR~VEGETATIVE /) insectelor uneori?) I . -' -
(eliminate in momentul<:7".· giena precara

...._ .,. II mor\ii in exsudatele '(\

hemoragice din nas, \} ..., ---·---- ---------- -- --- - --- - - -'
:

a gura sau anus sau prin

1
-~in§el; r vaisat) !)

Fig.1.3 Ciclul infec\iei in antrax. Gazdele primare sin! ierbivorele, omul fiind o gazda accidentals (Reprodus din Oxford Textbookof Medecine,
3'" ed., prin permisiunea amabila a editorilor)
''
22 ZOONOZE
GAZDE
Antraxul este, in primul rind, o boala a ierbivorelor, desi
purine mamifere sau pasari sint considerate a fi total
rezistente. Omul este o gazda accidentals $i este putin
rezistent la infectie, in general, contractind-o direct sau
indirect de la ierbivorele infectate.
Boala este enzootica in mai multe tari din Africa si
Asia, unde valoarea unui cadavru rezultat in urma mortii
subite, ca hranii- pentru consumul local si ca produse/
subproduse (piele, par, lina, oase) - pentru comercia•
lizare, depaseste perceptia necesitatii ingroparii sau
arderii ei. In consecinta, ciclul infectiei la oameni si ani•
male continua, atit local cit si la distanta, in regiuni non•
endemice, in care produsele animale sint transportate.
Antraxul este unul dintre agentii naturali majori de
selectie printre ierbivorele salbatice din anumite regiuni
ale Africii si, probabil, din Asia (vezi maijos).
.i ln mod traditional, se considera ca antraxul la om
poate imbraca trei forme, in functie de calea de intrare a
MANIFESTARI CLINICE ~I DIAGNOSTIC LA sporilor, Dintre cele trei - cutanata, pulmonara si
AN I MALE · intestinala - cea cutanata este, de departe, cea mai
Moartea subita a ierbivorelor, survenita fara simp•
tome prodromale sau dupa o scurta perioada de febra si
obnubilare, ar trebui sa conduca la suspiciunea de antrax,
foarte sugestiv fiind ~i lichidul sanguinolent eliminat
din nasul, gura sau anusul animalului mort. La porci si
carnivore, edemele locale, mai ales cele din regiunea
gitului, sint patognornonice.
In momentul mortii, la rnajoritatea speciilor suscep•
tibile, singele contine 107 -109 bacili/ml, dovedind faptul
ca animalul nu a fost tratat (numarul poate fi mai scazut
la animalele imunizate care sucornba datorita bolii). De
subliniat faptul ca porcii sint o exceptie, bacteria nefiind
detectabila in singele !or, in momentul mortii.
Singele unei victime a antraxului coaguleaza slab si,
de obicei, cantitatea necesara unui diagnostic, prin frotiu
tip amprenta si prin cultivare, poate fi obtinuta cu
seringa din vena unui cadavru relativ proaspat. Acolo
unde acest lucru nu este posibil, poate fi excizat un
fragment mic de tesut, in mod traditional (dar nu
necesar) din pavilionul urechii, care este puternic
vascularizat, de preferat chiar cu semne de singejpe el.
Frotiurile se coloreaza cu albastru de metileri poli•
crom (colorant M' Fadyean); diagnosticul cert sebazeaza
pe numarul mare de bacili colorati albastru-negru,
frecvent cu capetele drepte si in lanturi scurte,
inconjurati de o capsula roz, clar demarcata, Probele
pentru cultura bacteriologica trebuie expediate unui
laborator de diagnostic corespunzator.
Daca se suspecteaza antraxul, 'in general, cadavrul
nu trebuie deschis; se evita astfel contaminarea mediului
prin revarsarea lichidelor din organism. La porci, unde
confirmarea pentru izolarea bacteriei poate depinde de
obtinerea ganglionilor limfatici relevanti (submandibu•
lar, suprafaringian sau mezenteric ), trebuie luate precautii
adecvate inaintea disectiei, pentru a evita contaminarea
mediului.
Diagnosticul diferential se face fata de carbuncle
emfizernatos, botulism, toxicoze (generate de plantele
toxice, metalele grele, muscaturile de sarpe), fulguratii
si babesioza peracuta, care pot induce simptome similare
celor din antrax.
MANIFESTARI CLINICE ~I DIAGNOSTIC LA
OM
comuna.
in antraxul cutanat, intrarea B. anthracis infectios
are Joe printr-o leziune a pielii. Dupa 3-5 zile (intervalul
po ate fide 2 -· 12 zile ), apare o mica vezicula. (Salmon,
in 1896, si-a inregistrat observatiile personale asupra
dezvoltarii unei pustule, la l 2 ore dupa inocularea
materialului obtinut prin raclarea leziunii de la un
deget, pe care un grajdar si-o facuse in unna folosirii
unei perii noi de tesalat). in urrnatoarele 2 - 3 zile
centrul veziculei se ulcereaza, transformindu-se intr-o
crusts foarte aderenta, uscata si neagra, inconjurata
de un inel de vezicule. Aceasta este escara tipica
antraxului. In ciuda aspectului dizgratios, suferinta care
se inregistreaza este mica; durerea ~i puroiul se
dezvolta daca la nivelul leziunii apare o infectie secun•
dara, Leziunile variaza ca dimensiune, de la 2 la mai
multi centimetri in diametru si sint intotdeauna insotite
de edem pronuntat, chiar masiv, care se poate intinde
la mare distanta de leziune. Edemul, consecutiv
leziunilor de pe fata sau git, poate pune in pericol viata
pacientului. in cazurile necomplicate, escara incepe sa
se resoarba la aproximativ l O zile de la aparitia veziculei
initiale; rezolutia dureaza 2- 6 saptamini, indiferent de
tratament, si, de obicei, lasa urme usoare, Infectia poate
disemina de la leziunile pielii in circuirul sanguin,
determinind o septicemie severa, intr-o perioada de 15
ani, cuprinsa intre 1899-1913, cu mult inainte ca vreun
vaccin de uz uman sau tratament eficace sa fie dispo•
nibile, in Marea Britanie, din 318 cazuri de antrax cutanat

industrial, 40 (12,5%) au fost fatale. In prezent, se esti•
meaza ca, din cazurile netratate, mai putin de 20% ar
putea fi fatale.
Diagnosticul antraxului cutanat se face prin frotiurile
colorate M'Fadyean si/sau prin cultura bacteriologies
a probelor pretratate de lichid vezicular, obtinute de
sub marginile escarei. Pentru diagnosticul diferential,
trebuie luate in considerare furunculoza, ectima
contagioasa, sancrul sifilitic primar, erizipelul, pesta,
morva si ulcerul tropical.
in formele pulmonare de antrax (aparute ca urmare
a inhalarii sporilor) si intestinale (datorate ingestiei de
came contaminata), boala incepe insidios, cu simptome
discrete de febra usoara, indispozitie si gastroenterita,
care dureaza intre o zi si citeva zile. Aceasta faza
sfirseste cu izbucnirea bolii severe, cu alternanta rapida
de febra si hipotermie, prostratie, §OC, colaps si moarte
in citeva ore. Practic, nu exists nici o modalitate de
confirmare a diagnosticului inaintea izbucnirii fazei
acute, iar recunoasterea cauzei probabile a bolii
depinde de cunoasterea posibilei expuneri a
pacientului la sporii de antrax. Se considera ca pot
avea loc si infectii mai putin severe sau subclinice,
Dupa instalarea fazei acute, este posibila observarea
bacililor incapsulati in frotiurile prin amprenta din singe
sau fecale, colorate M'Fadyean. Dupa moarte,
metodele de diagnostic sint aceleasi ca si in cazul
animalelor (vezi mai sus).
O cornplicatie rara a oricarei forme de antrax este
meningita. Lichidul cefalorahidian poate fi sanguine• lent
si, in frotiurile colorate M'Fadyean, se pot observa bacili
incapsulati. Meningoencefalita datorata antraxului este
intilnita cu o oarecare frecventa in Tamil Nadu, India.
Reinfectarea la acelasi individ este rara, dar nu sur•
prinzatoare.
ANTRAXUL INDUSTRIAL
Antraxul uman este frecvent diferentiat in antrax
non-industrial si antrax industrial; in functie de modul
de contractare a bolii, direct de la animale sau indirect,
prin manipularea si prelucrarea produselor animale con•
taminate. Antraxul non-industrial afecteaza, de obicei,
oamenii care lucreaza cu animale sau carcase animale,
asa cum sint fermierii, muncitorii din abatoare, achizitorii,
macelarii si personalul veterinar, si este aproape intot•
deauna cutanat; daca uneori evolueaza intestinal, asa
cum se mai intimpla in tarile in curs de dezvoltare, ca•
zurile se intilnesc printre cei care j upoaie sau transeaza
I. ANTRAXUL 23
animalele sau le consuma camea. Antraxul industrial,
aparut in urma manipularii si prelucrarii parului, linii,
pielii, oaselor sau ale altor produse animale contami•
nate, este de obicei cutanat, desi sint sanse mari sa fie si
pulmonar, in urma inhalarii prafului incarcat cu spori. in
Marea Britanie, in perioada 1899 - 1913, din 354 de
cazuri inregistrate de antrax industrial, 36 (10,2%) au
fost pulmonare. ln contrast, intre 1961 si 1980, din 122
de indivizi expusi ocupational la antrax, tot In Marea
Britanie, a fost inregistrat un singur caz pulmonar ( 1982).
MORFOPATOLOGIE
in majoritatea tarilor, autopsia animalelor sau a
oamenilor cunoscuti sau suspectati de a fi murit de antrax
este interzisa, Autopsiile- facute din gre$eala- si infec•
tiile experimentale, in conditii controlate, releva acelasi
tablou: singe necoagulat, inchis la culoare, splina manta
considerabil si hernoragica, ganglioni limfatici afectati
si petesii pe alte viscere. in antraxul intestinal, mucoasa
intestinala este de un f0$U inchis, cu un edem sticlos si
zone de necroza in locul escarei.
Principalele leziuni in antrax sint edemul, hemoragia
$i necroza. Tabloul microscopic al leziunii cutanate este
unu1 de celulita extinsa, cu edem, necroza, infiltratii
celulare cu mononucleare, neutrofile si eozinofile, $i pre•
zenta unui numar mare de bacili. Edemul este modifi•
carea predominanta, mult mai importanta decit infiltratul
celular inflamator (studiu pe maimuta rhesus Macaca
mulatta).
Majoritatea studiilor detaliate asupra rnorfopato•
logiei antraxului au fost efectuate in anii 1940, 1950 si
1960. in acele vremuri, aurorii erau de acord ca bacilii
antraxului se multiplies mult mai rapid 111 ganglionii
limfatici decit in alte tesuturi, ganglionii limfatici fiind
centre de proliferare si diseminare a bacililor, de unde
boala evolueaza catre septicemie ~i moarte. Astfel, daca
primul loc de infectie este pielea, se constata aparitia
edemului, a infiltratiei celulare si multiplicarea bacililor,
iar ganglionii limfatici regionali se rnaresc, devin
hemoragici si contin bacili. in antraxul prin inhalare se
constata o mai slaba reactie la Iocul de invazie, iar
modificarile parenchimului pulmonar, cum ar fi
hiperemia, edemul si infiltratia celulara, sint de inten•
sitate medie sau chiar absente. Bacilii nu se multiplies in
pulmon, dar determina o infectie masiva a ganglionilor
limfatici mediastinali; stratul alveolar are pur si simplu
rol de poarta de intrare pentru bacili, iar multiplicarea si
bacteriemia consecutive au Joe dupa infectarea
ganglionilor limfatici care dreneaza pulmonii. Nu exista
24 ZOONOZE
dovezi ca sporii de antrax inhalati ajung din pulmon
direct in circuitul sanguin. 0 parte din spori sint distrusi
de catre macrofagele in tranzit.
Modificarea histologies precoce din ganglionii lim•
fatici si splina este necroza centrilor germinativi. Pe ma•
sura ce infectia progreseaza, ganglionii limfatici devin
edematosi si apoi hemoragici; venele si capilarele lor se
umplu de trornbi compusi din leucocite, plachete, fi•
brina si bacterii. Cind se constata pneumonia, aceasta
este rezultatul edemului, hemoragiei si trombozei patului
vascular pulmonar, desi nu este clar daca este o infectie
primara sau o reinfectie. Mecanismul de baza al bolii
este leziunea vasculara cu edem, hemoragie si tromboza,
Leziunea vasculara este rezultatul activitatii toxinei, care
actioneaza direct asupra membranei celulelor endoteliale,
facindu-le extrem de permeabile pentru plasma si
determinind, in urma aderarii leucocitelor si a plache•
telor, tromboza intravasculara diseminata.
G!eiser ( 1967) a inregistrat diferente importante pri•
vind reactia pulmonara in infectia prin aerosoli, compa•
rind spec iile sensibile, reprezentate de oi si · maimute
rhesus, cu speciile mai rezistente, cum sint ciinii si porcii.
La acestea din urma, arhitectura pulmonara normala a
fost obliterata complet de Jeziuni hemoragice, discrete
si/sau intense, cu prezenta de fibrina si celule inflama•
torii. in centrul leziunii, s-a constatat o zona de hemo•
ragie masiva, inconjurata de o masa densa de fibrina,
care obstrua alveolele, bronhiolele si vasele. La peri•
feria leziunii, amestecindu-se cu fibrina, s-a observat o
zona densa de acumulare a neutrofilelor, plasmocitelor,
monocite!or si a macrofagelor mari. in aceste leziuni nu
a putut fi demonstrate prezenta bacililor. Oaia sau
maimuta rhesus au avut reactii fibrinoase si celulare mult
mai slabe, nu de tipul celor intilnite "la ciine sau pore.
Patogeneza si morfopatologia antraxului la pore au fost
recent reexaminate.
Tabloul histologic din fonna meningeana, observata
la noua mairnute, a incl us, de asemenea, edemul, hemo•
ragia si tromboza, prezente la nivelul venelor cerebrale
mici. Aceste vene si spatiul subarahnoidian au continut
mii de bacili de antrax.
Reactia intensa inregistrata la gazdele mai rezistente
a fost interpretata ca fiind datorata capacitatii acestora
de a izola sau ,,sechestra" microorganismele invadatoare.
Leziunile intilnite in pulmonii ciinilor ~i ai porcilor in•
dicau faptul ca s-au dezvoltat numai focare locale de
infectie, iar microorganismele au fost inglobat~'in depo•
zitele masive de fibrins, ca rezultat al infiltrarii celulare.
Capacitatea gazdei de a raspunde astfel reprezinta
explicatia lipsei infectiei sistemice. Astfel de leziuni nu
au fost observate la speciile foarte sensibile, asa cum
este oaia, care manifests doar modificari celulare mini•
me, ca raspuns la numarul mare de microorganisme ob•
servate in pulmon, reprezentind probabil completa lor
incapacitate de a face fata infectiei.
TRATAMENT
Cele mai bune produse antimicrobiene sint penicilina
si derivatii ei. in doua sau trei cazuri s-au inregistrat
rezistente izolate la penicilina, dar rezistenta se pare ca
nu este transmisibila imediat. B. anthracis este, de
asemenea, sensibil la multe alte antibiotice cu spectru
larg, printre care sint tetraciclinele, clorarnfenicolul,
gentamicina si eritromicina si care pot fi utilizate daca
tulpina izolata este rezistenta la penicilina sau pacientul
este alergic la aceasta.
Experienta unor medici veterinari a demonstrat ca
ttltamentul cu tetraciclina nu este pe deplin eficace,
desi testele pe maimute au confinnat faptul ca doxiciclina
a dat o buna protectie, cind a fost adminstrata profilactic.
Dintre fluorochinolone, ciprofloxacina a fost eficace,
de asemenea, in acelasi tip de administrare. Totusi anti•
bioticele nu sint active fata de sporii de B. anthracis si
se pare ca, o data inhalati, acestia sint indepartati lent
din pulmon. Ca atare, profilaxia cu antibiotic irnpotriva
unei expuneri cunoscute la sporii de antrax inhalati in
numar substantial poate fi prelungita timp de mai multe
saptamini si trebuie suplimentata cu vaccinare, in asa
fel incit imunitatea sa se instaleze in perioada de
eliminare a antibioticului.
in Marea Britanie, in cazul aparitiei unui caz intr-un
efectiv, intregul lot este tinut sub observatie si sint ad•
ministrate antibiotice la primul sernn de febra printre
ceilalti indivizi. in mod normal, aceasta este o procedure
eficace.
PROGNOSTIC
Deoarece pina de curind diagnosticul cazurilor
usoare sau subclinice de antrax la animale nu era posibil,
tendinta a fost ca antraxul sa fie considerat inevitabil.
Dezvoltarea testelor specifice serologice a facut posibila
examinarea indeaproape a acestora. Rezultatul este ca
un numar mic de seropozitivi poate fi depistat in orice
efectiv de ierbivore (cele mai sensibile la antrax) expus
unei surse de infectie, ceea ce ar indica faptul ca o
proportie scazuta din lot a suferit o infectie usoara sau
subclinica si a supravietuit, Din contra, prezenta
anticorpilor la un procent ridicat de carnivore (relativ
rezistente la antrax) expuse la infectie, sugereaza ca un

numar relativ mic dintre acestea rnor in unna bolii,
Rezistenta ornului la antrax este apreciata ca fund inter•
mediara intre cea a ierbivorelor ~i cea a camivorelor. Date
limitate despre cazuri de expunere cutanata sau orala,
dar netratate, sugereaza inca o data ca infectiile usoare
sau subclinice nu sint neobisnuite. Se poate estima ca
10--20 '% dintre cazurile cutanate netratate sint rnortale.
Date privind doza infectioasa, pe baza careia sa se evalueze
riscul fata de mediul contaminat cu spori de antrax, au
fost trecute in revista de Watson si Keir (1944).
Tratamentul efectuat la timp este de importanta
decisiva in infectiile fulminante de antrax. Cauza mortii
este toxemia si, desi tratamentul cu antibiotic poate
distruge efectiv toti bacilii, rnoartea toxica survine daca
acesta este administrat prea tirziu, In formele pulmonare
si intestinale de antrax este dificila recunoasterea in timp
util a simptomelor date de rezistenta la tratament, ceea
ce face ca rata mortalitatii sa fie ridicata,
EPIDEMIOLOGIE
RASPiNDIRE
.In conformitate cu datele primite de Oficiul
Interantional de Epizootii (OIE), desi in putine tari antraxul
? NECUNOSCLJT
(I INDEMN
0? INDEMN
Im SPORADIC
tm ENDEMIC
•I EPIDEMIC
I. ANTRAXUL 25
are cu adevarat caracter enzootic, majoritatea inregistreaza,
in fiecare an, citeva cazuri de boala in efecti vele de animate
(figura 1.4). Tarile care inregistreaza o relativa crestere a
incidentei sint cele din Africa sub-sahariana, subconti•
nentul indian si indonezian, anumite provincii din China,
parti din Turcia si diferite tari din fosta URSS.
Incidcn]a bolii in Marea Britanie a scazut
spectaculos in ultimul secol (figura 1.5). Aceasta s-a
datorat:
(1) imbunatatirii igienei in industria de prelucrare;
(2) crearii in 1937 a unui vaccin eficace de uz animal
care a redus semnificativ incidenta bolii in toata
lumea, si deci nivelul de contaminare a produselor
animale importate;
(3) utilizarii, pe scara tot mai larga, a produselor de
origine animals prelucrate;
(4) prelucrarii pieilor, in primele etape ale procesului,
Ill tara de origine, ~i
(5) reducerii cazurilor de antrax industrial, la care a
contribuit si contribuie vaccinul de uz uman. Infor•
matii mai detaliate privind antraxul in Marea
Britanie si in alte tari, in ultimii ani, pot f gasite in
,,Proceedings of the International Workshop on
Antrax" (Dezbaterile intilnirii de lucru interna•
tionale in probleme de antrax).
Cu toate acestea, datorita persistentei sporului de
Fig. 1.4 lnciden\a antraxului pe glob. Extrase din FAO-WHO-OIE Animal Health Yearbook (Anuarul de Sanatate Animala FAO-WHO-OIE)
(Grafica cornputerlzata executata 9i oferita cu amabilitate de Dr. M.E. Hugh-Jones, Director, Centrul de Referinta ~i Perfec\ionare 1n Sisteme
Geografice pentru Sanatate Publica Veterinara, asocial OMS, $c6ala de Medicina Veterinara, Universitatea de Stat Louisiana, SUA).
r 26 ZOONOZE
antrax timp de decenii si datorita raritatii tot mai accen•
tuate a bolii, exista pericolul suficientei. lndustriile spe•
cializate continua sa depinda de pieile sau Jina anumitor
specii sau rase, care pot fi crescute doar in rari in care
I antraxul este inca endemic; la fel, oasele uscate solar si
provenite de la animale moarte in mod natural in Asia
tropicala au calitati pentru productia de mangal care nu
pot fi reproduse in Europa ternperata sau America de
Nord. Necesarul tarilor industrializate in faina de oase
pentru furaje si ingrasaminte depaseste productia
proprie si continua sii depinda de importul masiv,
frecvent din zone endemice.
Majoritatea proceselor industriale distrug sporii, in
asa fel incit produsele finite, cum sint cele din Hna si
piele sau mangalul, sint libere de spori. De asemenea, in
numeroase procedee de fabricatie se considers drept
practica standard tratamentul termic al fainii de oase
inaintea lansarii pe piata. Totusi, produsele reziduale
obtinute in etapele initiale de prelucrare, asa cum este
apa utilizata la spalare, transporta spori de antrax in
rnediu si pot infecta animalele. in figura 1.6. este
reprezentat printr-o diagrama, asa cum este considerat,
-- Evidente din fabrici
....... Eviden\e de Sanatate Publica
16001 (b)
t40()>i
,;
!
Fig. 1.5 Episoade de antrax la oameni (a) §i la animale (b) Tn Marea
Britanie intre 1900-1994 (Date furnizate de CDSC (a) §i MAFF Unitatea
de Bali Declarabile, Tolworth (b).
in prezent, ciclul posibil al antraxului in Marea Britanie
si, probabil, in alte tari industrializate.
TRANSMITEREA LA ANIMALE
Epidemiile s int de tipul sursei de i nfecti e
punctifonne; transmiterea de la animal la animal pare sa
fie un eveniment rar, desi in unele ta.ri se crede ca o
astfel de transmitere este mediata de intepaturile
insectelor; pentru aceasta posibilitate, exists dovezi
experimentale.
Desi este una dintre cele mai vechi boli 111 istoria
omenirii, nu se cunosc inca multe despre rnodul in care
animalele contracteaza antraxul si despre factorii care
influenteaza acest lucru. La marile mamifere salbatice
antraxul pare sa fie unul dintre agentii de selectie
natural&; boala a devenit un flagel in momentul in care
omul a inceput sii domesticeasca animalele. Printre
necunoscute se numara si intrebarea de ce, de obicei,
ataca sporadic, in cadrul unui grup de indivizi care par
sa fie expusi in mod egal, in timp ce alteori determina
mari epizootii imprevizibile. Este neindoielnic ca episoa•
dele sint influentate de clima, a~a cum au remarcat
Lindeque si Turnbull ( 1994 ), dar regulile par sa difere
de la o zona la alta pe glob .
Unele diferente datorate virstei sau sexului au fost
inregistrate din timp in timp, dar acestea par sa fie de
mica importanta. intr-un studiu mai vechi s-a mentionat
ca diferentele nu pot fi atribuite, in totalitate, hormonilor
sexuali circulanti,
Exista foarte putine date experimentale care sa elu•
cideze anomaliile evolutiei antraxului natural. Studiul
antraxului experimental este axat, de obicei, pe elucida•
rea efectelor scenariilor artificiale, cum sint determina•
rile DL50 parenterale sau prin aerosoli, in evaluarea efec- ·
tului protector vaccinal, corelat unor aspecte legate de
protectia militarilor. Astfel de studii in care administrarea
a fost orala, in furaje, au stabilit ca pentru initierea infec•
tiei clinice sint necesare doze foarte mari, chiar pentru
speciile sensibile - de departe ma\ mari decit cele pe
care le pot intilni animalele in zonele endemice sau in
cele unde antraxul apare sporadic, Adevarul este ca un
singur spor ajuns 111 locul potrivit poate initia infectia,
in timp ce dozele mari, necesare in infectia experimen•
tala, dovedesc efectul numerosilor factori care previn
producerea infectiei,

TRANSMITEREA LA OAMENI
Transmiterea de la un om la altul este extrem de rara,
probabil datorita dozei infectante mari, desi au fost
inregistrate ~i exceptii. (Heyworth a relatat despre
cazurile de antrax inregistrate intr-o cresa, in cursul unei
misiuni medicale in Zimbabwe, in 1987, antrax pe care l-ar
fi contractat in timp ce pansa leziunea unui pacient).
Asa cum am mai aratat, omul contracteaza antraxul, in
mod frecvent, direct sau indirect de la animate. Intrucit
antraxul cutanat se dezvolta dintr-o infectie datorata
unei leziuni la nivelul pielii, regiunile corporale expuse
sint cele mai afectate, iar locul infectiei reflects eel mai
adesea ocupatia pacientului. Muncitorii care transporta
piei sau carcase pe umeri sint susceptibili la infectie in
zona posterioara a gitului; minuitorii al tor materiale sau
produse animale tind sa fie infectati la miini, brate sau
incheieturi. La fel ca si in cazul animalelor, in unele tari,
in transmiterea antraxului la om pot fi implicate intepa•
turile insectelor. A fast amintit faptul ca, in anumite !iiri,
valoarea carnii animalelor care mor pe neasteptate
cintareste mai mult decit intelegerea riscurilor de boala
grava rezultata in urma consumului acesteia, si, ca atare,
in aceste zone, se intilneste antraxul in forma
gastrointestinala. Traditia, prin care de camea unui astfel
de animal nu se poate dispune daca proprietarul lipseste
(ceea ce determina pastrarea ei uscata pina la revenirea
acestuia), exacerbeaza problema, mai ales datorita
cresterii circulatiei intre comunitatile altadata izolate.
Omul pare sa fie relativ rezistent la infectie. Un argu•
ment solid al acestui fapt l-au fumizat studiile efectuate,
in anii 1960, in fabricile in care muncitorii nevaccinati,
,,expu~i cronic" la antrax, au avut o rata anuala a cazu•
rilor de 0,6-1,4%. intr-unstudiu in doua astfel de fabrici,
GRADINI
! r":" ~····--~
. _,: .:: /" FURAJE
FAINA DE J. .
.f OASE
IMPOR1URI~ f.ABORATOAREl
'PIEi, LiNA, PAR""\_ ,, CER~ARE
·l. f
\ sporii pot persista mul\i ani 1n
ABACARII;}.'
. j FABRIC! ---~•
lPRELUCR.
-,
l.ANTRAXUL 27
B. anthracis a fost izolat din nasul ~i faringele a 14%
din muncitorii sanatosi; intr-un alt studiu, muncitorii au
inhalat pe parcursul zilei de lucru 600 - 1300 de spori
f'arii a se imbolnavi, desi intr-o alta fabrics, in care nivelul
de contaminare era similar a fost inregistrat un episod
de antrax pulmonar. In anumite zone din Africa, in
prezent, sint inregistrate rate scazute de infectie, desi
rata expunerii este inaltii.
Din experimentele realizate la primate poate fi eva•
luat, intr-o oarecare masura, riscul de infectie la oameni.
La maimutele rhesus s-a inregistrat o doza letala 50 (DL50)
parenterala de 3 000 de spori. Dozele letale 50 admi•
nistrate prin inhalare la maimute au variat de la 4 I 30 la
760 000 spori, Fundarnentarea estimarii riscului la om in
antraxul prin inhalare printr-o doza letala 50 (DL50) de
4 000, este restrictiva, deoarece:
(1) doza poate depinde de greutatea corporala;
(2) oamenii par sa fie mai rezistenti decit mairnutele,
probabil datorita faptului ca sint camivori;
(3) datele privind DL50 administrate prin inhalare la
speciile foarte sensibile la antrax variaza, de aseme•
nea, de la ordinul zecilor la eel al miilor;
(4) probabilitatea ca sporii sa ajunga 111 plamini scade
foarte mult in cazul in care particula inhalata depa•
seste 5m; si
(5) rata cazurilor, inainte de introducerea vaccinarii,
a fost scazuta la muncitorii cunoscuti ca inhalind
spori prin natura ocupatiei.
Ca si in cazul antraxului cutanat, riscul antraxului
prin inhalare poate fi mult redus printr-o igiena indus•
triala adecvata, haine de protectie, inclusiv rnasti, prin
vaccinare si prin constiinciozitatea personalului medi•
cal, in cazul aparitiei unei irnbolnaviri, care sa duca la
instituirea prompta a tratarffentului.
··-.\
...
av, ....
.: t
_./ -,, ..
.,/ ,.,/NIM\ALJ.
1./
Fig. 1.6 Ciclul antraxului in Marea
Britanie ~i in alte \ari industri•
f ~-····---..... X
·- .. ....._ SOL
a!izate. X reprezirua stadiul in care
~ asteptarea unei noi gazde
EFLUENTl- . (Reprodus, cu moditicari, din
' PHLS MicrobiologyDigest ( 1992),
IN:1:~c············-' volume 9, prin permisiunea
amabila a editorilor)
-!.
28 ZOONOZE
PREVENIRE $1 COMBATERE
Combaterea antraxului, atit la oameni cit si la animale,
consta in intreruperea ciclului infectiei, ilustrat in
figura 1.3. Eliminarea bine supravegheata a carcaselor
in cazurile de antrax intilnite la vaci, oi, cai sau porci, ca
~i a materialelor contaminate de carcase, urmate de
dezinfectia incintelor afectate si vaccinarea irnediata a
celorlalti indivizi din efectivul de animale, asigura
limitarea si combaterea eficace a bolii.
In Marea Britanie, tratamentul reprezinta tot o
masura de combatere (in alte tari aceasta metoda nu
este permisa), in urma primului i~cident de antrax intr-un
efectiv, ceilalti indivizi sint monitorizati cu atentie
pentru eventuale simptome de boala si ~rice anin;al
care manifests sernne de hipertermie sau o crestere a
frecventei respiratorii este imediat tratat cu antibiotic,
in tarile mai putin dezvoltate, cu resurse !imitate de
combustibil pentru incinerare ori transformare in fainii
proteica animala sau cu infrastructura comunicatiilor
slaba, in care dezinfectantele sau antibioticele au vala•
bilitate mai mica si exista o oarecare opozitie in distru•
gerea carnii, singura metoda este vaccinarea in masa a
animalelor.
Desi recornandarile oficiale, in majoritatea tarilor sint
de ingropare sau ardere a cadavrelor in cazuri,de antrax
' poate deveni o masura de rutina in gestionarea vinatului,
mostenirea din prezent a terenurilor contaminate in unn a
ingroparilor din trecut (frecvente cu decenii in urma),
demonstreaza ca incinerarea este singura optiune cu
adevarat satisfacatoare. Unele tari prefera transformarea
in faina, desi problema prevenirii contaminarii mediului si
a echipamentului in timpul transportului si al incarcarii in
utilajul de distrugere ramine in discutie, Sint disponibile
incineratoare mobile, dar chiar si cu acestea, distrugerea
completa a unui cadavru bovin poate lua mai mult de 24
de ore. 0 solutie universala pentru eliminarea cadavrelor
cazurilor de antrax se dovedeste greu de gasit.
Dezinfectia incaperilor, a adaposturilor de animale,
vehiculelor si a altor echipamente se face eel mai bine
cu o solutie de formaldehida 5-10% (15-30% forma•
lina), desi poate fi mult mai practica tratarea cu aburi
sub presiune a suprafetelor curate sau a echipamentului
~i tratarea cu formalina a apei rezultate. Neut~lizarea
formalinei pune si ea probleme. Decontaminar~a solului
in locurile de ingropare a animalelor infectatereprezinta,
la rindul ei, alta problema dificila. Solutiile clorinate
trebuie sa fie foarte concentrate pentru a fi eficace impo•
triva sporilor de antrax. Subiectul dezinfectiei si al decon•
taminarii in antrax este tratat mult mai Ill detaliu in alte
publicatii.
COMBATEREA LA ANIMALELE SALBATICE
Antraxul a fost, de-a lungul istoriei, una dintre cau•
zele majore de mortalitate la mamiferele ierbivore, eel
putin 111 zonele cu clima mai calda, si, pina de curind, a
existat un echilibru intre aceste animale §i B. anthracis,
care, probabil, a jucat rolul unuia dintre principalii factori
de selectie in vremuri de suprapopulare. Problemele au
aparut in ultimii ani datorita dezechilibrului creat prin
scaderea nurnarului de animale salbatice si a restrictio•
narii arealelor de migrare, prin incalcarea !or tot mai
accentuate de catre om. Aceasta a generat suprapopu•
larea ~i depasirea capacitatii de hranire in zonele rarnase
disponibile animalelor.
Aplicarea criteriilor de combatere stabilite pentru
animalele domestice nu este probabil adecvata ~i nici
practica. Legislatia din majoritatea tarilor, care impune
incinerarea sau ingroparea cadavrelor in cazuri de antrax,
este in general inaplicabila in cazul mediului natural,
datorita:
(1) lipsei de personal care sa indeplineasca aceste im•
perative sau a combustibilului necesar incinerarii;
~I a
(2) faptului ca, pentru fiecare cadavru descoperit,
indubitabil numeroase altele scapa observatiei.
Ramine in discutie daca vaccinarea contra antraxului
chiar in zone enzootice, si de argumentat daca aceasta
poate constitui o interferenta nejustificata cu procesele
naturale. Consecintele ecologice ale vaccinarii in masa,
aleatorii in astfel de medii, sint imprevizibile. Totusi, in
zilele noastre, speciile salbatice sirnfrecvent ingradite
in mod artificial, si deoarece procesele naturale nu se
desfasoara asa cum ar trebui, un program administrativ
trebuie sa implice intr-un anumit grad activitati de com•
batere a antraxului. Probabilitatea vreunui episod care
scapa controlului sau care ameninta anumite specii (rino•
cerii, in special, fiind un bun exemplu) trebuie avuta in
vedere si, ca atare, ar trebui pregatite planuri de inter•
ventie.
In prezent, imunizarea depinde de utilizarea vaccinu•
lui pentru animalele de ferrna care necesita fie adminis•
trarea directa cu pusca, fie imobilizarea anirnalelor urmata
de administrarea prin seringa, Oricare din ~iii este
costisitoare, traumatica pentru animale si, in cazul eel
mai bun, poate acoperi doar un mic nucleu din animalele
susceptibile. De asernenea, trebuie reamintit faptul ca
durata eficacitatii unui vaccin este de aproxirnativ un
an. Sint in curs studii pentru producerea unor vaccinuri
orale (desi sint de depasit numeroase obstacole -- trebuie

sa fie diversificate, pentru a fi aplicabile in diferite
circumstante si la diferite specii-tinta, sa corespunda
tuturor criteriilor de siguranta, de contaminare a mediului
si de eficacitate) si a sistemelor de aplicare, care sa
garanteze preluarea de catre majoritatea animalelor-tinta
(dar nu 9i de catre cele neindicate).
VACCINURI
Reputatia pentru obtinerea vaccinului, care a facut
ca ant.raxul sa devina dintr-un flagel mondial o problema
relativ minors in majoritatea zonelor Jumii, apartine Dr.
M. Sterne, al carui vaccin viu cu spori, produs in anii
1930, este inca utilizat in majoritatea tarilor unde se
intilneste antraxul. Vaccinul contine aproximariv 107
spori/ml din tulpina 34F2, in 50% glicerina-solutie fizio•
logica, cu aproximativ 0,5% saponina, care actioneaza
ca adjuvant, generind la locul de inoculare efecte iritative
si inflamatorii. Tulpina este un pasaj rafizat, avirulent,
descendent dintr-o tulpina izolata de la un caz de antrax
bovin. S-a demonstrat mai tirziu ca tulpina respectiva a
pierdut plasmida pX02, fiind deci incapabila sa mai sin•
tetizeze capsula. Continua sa produca toxina si prote•
jeaza prin inducerea imunitatii umorale si a celei medi•
ate celular fata de antigenul protector.
Desi teoretic este avirulent pentru ca este acapsulo•
gen, vaccinul Sterne pastreaza o virulenta reziduala si
uneori se produc incidente la oi, capre, animale de labo•
rator si la alte specii. Drept rezultat, in tarile vestice,
vaccinul viu a fost considerat necorespunzator pentru
uzul uman (vaccinuri vii sint totusi utilizate in tarile fostei
I. ANTRAXUL 29
URSS si in China) si au fost produse vaccinuri acelulare
in MareaBritanie, in anii 1950, si in SUA, 'in anii 1960.
Vaccinul britanic consta din filtratul supernatantului
obtinut prin precipitarea cu alaun a culturilor din tulpina
Sterne, cultivate in asa fel incit continutul de antigen
protector sa fie maxim.
intrudt controlul antraxului depinde de controlul
bolii la anirnale, vaccinul de uz uman este destinat doar
utilizarii in scopul protectiei persoanelor cu ocupatii cu
rise. Multe din cercetarile ultimilor 15 ani in domeniul
antraxului au fost centrate injurul unor alternative, pre•
supuse moderne, pentru vechile formule vaccinale de
uzuman.
In ultimii ani, cunoasterea tot mai detaliata a toxinei
antraxului la nivel molecular, a adus numeroase idei al•
ternative si metode pentru imbunatatirea in viitor a
vaccinurilor viitor contra antraxului. Acestea variaza
de la vaccinuri subunitare, constind din AP purificatin
amestec cu un adjuvant eficace, pina la vaccinuri vii
alcatuite din tulpini inalt antigenice si, de asemenea,
inalt avirulente, si pina la vaccinuri recombinate, in care
alta gazda exprima AP, vaccinuri orale constiruite din
Salmonella recombinata sau AP microincapsulat. in
legatura cu metodele adoptate, scopul este acela de a
fumiza antigen protector alaturi de un stimulent imuno•
celular adecvat. Deocamdata insa nu este posibila
testarea clinica a forrnulelor promitatcare si, in
consecinta, vechile vaccinuri ramin in uz. Punerea la
dispozitie in viitorul apropiat a acestor vaccinuri intirnpi•
na in prezent obstacole formidabile, atit de ordin stiin•
tific, cit si de ordin legal.
2 BORELIOZA {FEBRA _RECURENTA)
D. T Dennis
REZUMAT
Febra recurenta transmisa de paduchi (FRTP) este
deterrninata de infectia cu Borrelia recurrentis. Febra
recurenta transmisa de ciipu~e (FR.TC) este generata de
una dintre nurneroasele specii de Borrelia, denumite
dupa speciile de capuse cu invelis rnoale ,- 'Orni•
thodoros - responsabile de transrniterea de la locul de
expunere. FRTP; raspindita anterior in Asia, Africa si
America, a fost declarata in ultimul deceniu numai in
tarile din comul Africii: Etiopia, Somalia si Sudan. FRTC
evolueaza sporadic si Ill mici focare grupate 111 zone
rurale din Africa, Asia si Statele Unite ale Anwri,ci_i: Nu
exista est.irn~ri demnede luat in seams asupra frecventei
incidentei episoadelor.
Capusele vectoare ale bacteriilor din genulBorre•
/ia.(Argasidae, speciile Qrnithodoros) se infecteaza prin
parazitarea rozatoarelor purtatoare de spirochete si
transmit infectia la. om prin intermediul salivei sau al
fluidelor coxale in momentul in care i~i iau priza de singe;
infectia este transmisa pe verticala la capuse, acestea
constituind rezervorul artropodic. Paduchii transmit
infectia atunci cind sint zdrobiti, permitind fluidelor
organice infectate sa contamineze pielea lezata (stratul
lezat al rnembranelor mucoase). Paduchii si capusele
infectate ramin contagiosi intreaga lo~ viata; paduchii
au un ciclu de viata scurt, in timp ce capusele ,,moi" pot
trai citiva ani.
FR.TC este prevenita prin evitarea expunerii in ada•
posturile si locurile naturale infestate de capuse, prin
mdepartarea cuiburilor de rozatoare si eliminarea rc;iza•
toarelor si a capuselor din asezarile umane ~i prinapli•
carea selectiva a acaricidelor in adaposturile infestate
de capuse sau in alte locuri imprejmuite, incriminate in
transmiterea bolii la om. FRTP este combatuta prin eli•
minarea paduchilor de corp si prin tratarnentul cu
antibiotice al persoanelor infectate.
ISTORIC
Desi Hipocrate a descris exact manifestarile clinice
ale febrei recurente, distinctia dintre febrele determi•
nate de bacteriile din genul Borrelia si alte cauze ale
unor sindroame febrile similare, asa cum este tifosul, a
fost facuta pentru prima data 'in episoadele de FRTP
aparenta, din Scotia secolului al XIX-lea. Spirochetele
determinante au fost observate Intiia oara de catre
Obermeier, 'in 1868, in timpul unui episod din Germania;
boala a fost transmisa experimental de la persoana la
persoana, prin inocularea de singe infectat. Mackie,
lucrind in India, a conchis ca paduchele de corp era
principalul vector al bolii, Ross, in Uganda, a demonstrat
ca boala cunoscuta 'in Africa Orientala drept febra de
capuse s-a datorat, de asemenea, unei spirochete intilnite
in singele pacientilor.
Febra recurenta transmisa de paduchi a fost
cunoscuta de-a lungul secolelor ca un flagel al armatelor si
al civililor in vreme de razboi, iar pe parcursul revolutiei
industriale, boala a atacat locuintele cartierelor sarace
din Marea Britanie ~i Europa de Yest. in anii 1840, boala
a fost introdusa in Statele Unite ale Americii de catre
imigranti si au fast inregistrate episoade in Philadelphia
si in alte erase de pe coasta de Est, tin'\P de mai multi ani.
ln timpul celui de-al doilea riizboi mondial, FRTP s-a
raspindit din Etiopia in Sudan si apoi in toata Africa de
Yest, determinind sute de mii de cazuri si mortalitate
a
ridicata·. La inceputul acestui secol, fost o cauza majors
de imbolnaviri 'in China, India si Orientul Apropiat si a
fost inregistrata, de asemenea, in regiunile andine ale
Americii de Sud. in Africa de Nord-Est, FRTP a fost
sernnalata recent drept cauza unor episoade izbucnite
in rindul populatiei ce se refugia de razboi si de foamete
si la persoane dislocate sau lipsite de locuinta. Boala a
disparut din cea mai mare parte a lumii ca urmare a
imbunatatirii standardelor de viata, sanitatie si igiena,
datorita dezvoltarii socio-economice. Istoriceste, com-
 2. BORELIOZA (FEBRA RECURENTA) 31
baterea episoadelor a fost realizata prin combaterea Africa subsahariana.. dar pot evolua de asemenea in
paduchilor, Utilizarea DDT si a altor insecticide, in timpul tarile litoralului mediteranean, statele Orientului
~i scurt timp dupa eel de-al doilea razboi mondial, a Mijlociu, in sudul Rusiei, in subcontinentul indian ~i in
generat rezultate spectaculoase. · ''China:·111 America: FRtCseJntilne§te in statele de la
i· '- ' •. , . -·

F ebra recurenta transmisa de capuse este o zoonoza vest de fluviul Mississippi, cu precadere in zonele
ce implica mai multe specii de rozatoare larg raspindite muntoase, iar agentul infectios este B. hermsii, FRTC
in lume. Cazurile umane sint frecvente in special in se inregistreaza cu· frecventa scazuta si de-a lungul

Tabelul 2.1 Caracteristicele ~i distribu\ia borreliilor transmise de paduchi ~i de capuW

Rezervor
BorreIlia spp. Vector artropod Distributie Boal a
animal
Borrellia recurrentis Pediculus humanus Om Africa de Nord-Est Febra recurenta
(sin. B. obermeyeri, var. corporus ? alte zone epidermiea transmisa de paduchi
B. novyi)
B.duttonii Ornithodoros Om Africa Centrala, Febra recurenta est-africana
moubata de Est, de Sud transmisa de capuse
B. hispanica 0. eraticus Rozatoare Spania, Portugalia, Febra recurenta hispano-
(varietatea mare) Maroc, Algeria, africana transmisa de
Tunisia capuse
B. crocidurae, 0. eraticus Rozatoare Maree, Libia,Egipt, Febra recurenta nord-africana
B. merionesi, (varietatea mica) Iran, Turcia, transmisa de capuse
B. microti, Senegal, Kenia
B. dispodilli

B.persica 0. tholozani (sin. Rozatoare Din vestul Chinei ~i Febra recurenta afro-
0.papillipes, al Kasrnirului pina asiatica transmisa
0. crossi?) in lrak si Egipt, de capuse
fosta URSS, India
B. caucasica 0. verrucosus Rozatoare Caucaz pina iµ Irak Febra recurenta caucaziana
transmisa de capuse
B. latyschewii 0. tartakovskyi Roza to are Iran, Asia centrals Febra recurentli caucaziana
transmisa de capuse
~
B. hermsii 0. hermsi Rozatoare, Vestul StatelorUnite Febra recurenta americana
veverite ale Americii transmisa de capuse
americane,
veverite de
arbore
B. turicatae 0. turicata Rozatoare Sud- Vestul S.U.A. Febra recurenta americana
transmis~ de capuse
B. parkeri 0. parkeri Rozatoare Vestul S.U.A. Febra recurenta americana
transmisa de capuse
B. mazzotti 0. ta/aje Rozatoare Sudul Statelor Unite ale Febra recurenta americana
(0. dugesi?) Americii, Mexic, transmisa de capuse
. America Centrals,
America de Sud
B. venezuelensis o; rudis (sin. Rozatoare America Centrals, Febra recurenta americana
0. venezue/ensis) America de Sud transmisa de capuse

"Revizuita din Borrelia, Schwarm T.G., Burgdorfer W. si Rosa P.A. (1995). in Manual of Clinical Microbiology(6111 ed.)
(ed. ·P.R. Murray si colab.), pp. 626-635. American Society for Microbiology, Washington, D.C., 1995
I

I
 '
!
32 ZOONOZE
Americii Latine. in mod obisnuit, evolueaza sub forma
unor cazuri sporadice sau in mici focare, frecvent
familiale. Capusele cu invelis moale pot transmite infectia
multi ani fara priza de singe si pot determina infectii
repetate printre persoanele care traiesc sau dorm in
aceeasi locuinta. In Statele Unite ale Americii, expunerea
la infectie are loc in cabanele rustice din mun ti si pot fi
corelate cu zonele de disparitie a rozatoarelor ( de
exemplu, ca urmare a pestei epizootice), care servesc
drept gazde uzuale pentru capusele care transmit bore•
liile febrei recurente. Subsolurile cu rozatoare infestate
din statele sud-vestice au fost asociate cu mici episoade
de infectie cu B. turicatae la om.
AGENTUL INFECTIOS
'
Agentii febrei.recurente sint bacterii helicoidale, cu
dimensiuni de 0,2 -· 0,5 x 5 - 20 mm si avind 3 - 10 sau
mai multe spirale largi. Membrana extema, un strat
intermediar de peptidoglican si membrana citoplasmica
interna imprejmuiesc continutul citoplasmatic. Structu•
rile situate sub membrana externa sint denumite cilindru
protoplasmic; in mod inedit, flagelii periplasmici, inserati
cite 15 - 20 la fiecare capat al bacteriei, sint situati sub
membrana externa, Bacteriile din genul Borrelia se
coloreaza Gram-negativ si fixeza si alti coloranti anili•
nici. Au cresterelenta, sint microaerofile ~i se dezvolta
eel mai bine la 30- 35°C. Spirochetele FRTC se dezvolta
bine in mediul Kelly modificat, mediul Barbour -
Stoermer - Kelly (BSK); spirochetele FRTP sint mai
pretentioase in conditii de laborator si se dezvolta slab
pe mediul artificial.
Spirochetele se <listing de alte eubacterii, fiind clasi•
ficate in ordinul Spirochaetales. Tipajul acidului ribo•
nucleic ribozomal sugereaza existenta unei diferente
vechi si fundamentale. Bacteriile din genul Borrelia
sint incadrate in familia Spirochaetaceae. Toate speciile
din genul Borrelia sint transmise vertebratelor de catre
artropode. Tabelul 2.1 listeaza speciile de Borrelia,
cunoscute ca determinind febra recurenta la oameni si
vectorii lor asociati. La paduchi, B. recurrentis se ga•
seste aproape exclusiv inhemolirnfa, in timp ce la c~pu~e
invadeaza toate tesuturile, inc!usiv glandele salivare si
ovarele. La oameni, agentii febrei recurente patrund
prin piele, se multiplica 111 fluxul sanguin si circi;fa intr-un
numar enorm in timpul perioadelor febrile. Desi probabil
nu se pot multiplica in afara circuitului sanguin,
microorganismele pot fi .intilnite in perioadele afebrile
in ficat, splina, sistemul nervos central, maduva osoasa
si in alte tesuturi, unde pot induce congestii si petesii.
Rolul boreliilor in determinarea manifestarilor bolii
sistemice de febra recurenta nu este c!arificat pe deplin;
desi manifestarile seamana cu raspunsurile fata de endo•
toxine, iar plasma unor pacienti cu FRTP a fost pozitiva
in testul lizatului Limulus fata de substante similare
endotoxinelor, boreliile si alte spirochetes-au dovedit a
fi lipsite de endotoxina, Totusi, este prezent un factor
spirochetic termostabil, pirogenic, care stimuleaza
fagocitele mononuc!eare sa expri.me factorul pirogenic
leucocitar. Caracteristica naturals recurenta a bolii se
datoreaza capacitatii remarcabile a boreliilor de a suferi
modificari antigenice spontane, ce evita apararea imuna
a gazdei. Aceasta variabilitate apare din rearanjamentele
AON in cadrul genelor din plasmidele liniare, care
codifica proteinele de suprafata ale membranei exteme.
>)
GAZDELE
GAZDELE ANIMALE
Boreliile febrei recurente transmise de capuse sint
intilnite intr-un larg spectru de gazde rezervor: la
rozatoare (sobolani, soareci si veverite) si in rindul
lagomorfelor. La aceste animale boreliozele sint simiJare
celor de la oameni, caracterizate fiind printr-una sau
rnai multe recaderi ale spirochetemiei. Susceptibilitatea
difera intre speciile de rozatoare si in functie de tulpinile
de borelii; animalele tinere, imature, s\nt in general mai
sensibile decit cele adulte $i pot muri in urma infectiei.
Febra recurenta transmisa de paduchi (FRTP) nu este o
zoonoza, iar omul este singurul mamifer cunoscut drept
gazda si rezervor al infectiei.
BOALA LA OM
Desi exista diferente intre FRTC s i FRTP ca
manifestare si evolutie a bolii, simptomele clinice majore
sint similare. Perioada de incubatie variaza intre 2 si 18
zile, cu o medie de aproximativ 1 zile, iar debutul bolii
este brusc, cu aparitia rapida a febrei, cefalee, frisoane,
transpiratie, rnialgii, artralgii si epuizare progresiva,
Frecvent pot aparea ameteli, greata si voma; somnul
poate fi dificil si insotit de vise tulburatoare; uneori,
delirul insoteste cazurile cu febra inalta. Pacientul este
coerent dar absent, deshidratat, neinteresat de hrana
sau alti stimuli exteriori. Meningismul pote fi, de
asemenea, prezent. Febra (de obicei 39-40°C sau mai
mare) poate fi continua sau rernitenta, dar de obicei are

valori mari si este neregulat intermitenta. Pulsul este
accelerat, iar pacientul este moderat tahipneic. Conjunc•
tivele sint frecvent hiperemice, iar sc!eroticele sint
uneori user icterice. Mucoasele sint uscate si pacientul
este moderat deshidratat. Lapeste o treime din pacientii
cu FRTP se pot intilni petesii diseminate pe trunchi,
extremitati si mucoase, in timp ce la pacientii cu FRTC
acestea sint mai putin frecvente. Tusea uscata este
prezenta de obicei, dar zgomotele respiratorii sint
frecvent nemodificate; uneori se inregistreaza durere
pleurala. Zgomotele cardiace reflecta un debit cardiac
ridicat. Pot fiprezente usoare hipertrofii ale splinei si
ficatului. Cornp licatii le frecvente includ
trombocitopenie, usoara coagulopatie de consum si
epistaxis; complicatiile mai putin obisnuite sint
hemoragiile la nivelul tractului gastrointestinal, pneu•
monia, miocardita, ruptura splinei, avortul spontan,
mortinatalitatea si infectia neonatala. Complicatiile se•
vere nu apar in cazul persoanelor sanatoase, mai ales
daca boala este diagnosticata si tratata din timp.
Netratate, simptomele febrei recurente se intensifica
in 4 -· 6 zile, generind o criza fiziopatologica spontana si
caracteristica in timpul careia spirochetele dispar rapid
din singele circulant si din tesuturi. De obicei, intr-un
interval de 1 - 4 ore de tratament cu unul dintre anti•
bioticele cu actiune rapida, de tipul eritromicinei, tetra•
ciclinei sau cloramfenicolului, se inregistreaza o reactie
Jarish-Herxheirner a carei severitate se coreleaza pozitiv
cu concentratia spirochetelor din singe. in prima faza a
crizei (faza cu frisoane ), rigiditatea si febra ridicata sint
insotite de cresterea debitului cardiac ~i a rezistentei
vasculare periferice. Temperatura rectala ajunge de
obicei la 41 °C sau mai mult, temperatura inalta fiind
insotita adesea de stari de agitatie, confuzie si chiar de
delir. Faza cu frisoane se termina dupa 10- 30 de minute,
timp in care spirochetele dispar rapid din singe, lasind
Joe unei faze in care temperatura corporals scade rapid,
se produc transpiratii abundente si uneori (in special in
FRTP) are loc o scadere potential periculoasa a presiunii
arteriale. Desi debitul cardiac se mentine la niveluri
inalte, se poate produce o scadere a volumului singelui
circulant efectiv prin scaderea rezistentei vasculare
periferice. in aceasta perioada, care de obicei dureaza 8
ore sau mai putin, semnele vitale trebuie monitorizate
cu atentie. Semnele clinice si inregistrarile electrocardio•
grafice ale disfunctiei miocardice includ ritmuri
galopante, interval Q-T prelungit, presiune venoasa
centrals ridicata si edem pulmonar. Ingrij irea pacientilor
cu disfunctie miocardica necesita preeautii considerabile
la administrarea solutiilor intravenoase si, in unele cazuri,
2. BORELIOZA (FEBR.A RECURENTA) 33
digitalizare rapida. Daca se inregistreaza insuficienta
cardiacs acuta si edem pulmonar, se impune adrninis•
trarea digoxinei prin injectare intravenoasa ~i utilizarea
mastii de oxigen. Agentii antiinflamatori steroidieni sau
nesteroidieni s-au dovedit a nu fide folos in prevenirea
sau ameliorarea semnificativa a crizei, desi hidrocorti•
zonul sau acetaminofenul, administrate in perioada de
tratament cu antibiotice, reduc virful de ternperatura al
crizei in evolutie. Singerarea nu poate fi oprita cu hepa•
rina si se inregistreaza o usoara coagulopatie de cons um.
Pacientilor cu FRTP, care frecvent sint rnalnutriti, li se
adauga, in perfuzie, vitamina K si alte vitamine solubile.
Criza este urmata de o perioada de epuizare ;;i apoi
de recuperare rapida ~i fara cornplicatii a starii de sana•
tate. Nu este neobisnuit.ca pacientii sa mai inregistreze
1-2 zile cu febra moderata 'in prima saptam'ina de
convalescenta, in absenta spirocheterniei decelabile. in ;
cazurile netratate se poate inregistra recidiva simptome•
lor ~i a spirochetemiei, dupa o perioada de citeva zile
sau saptamini. FRTP se caracterizeaza printr-una sau
doua recidive; pina la l O recidive se pot inregistra la
persoanele cu FR.TC netratata. De obicei, perioada de
boala devine mai scurta si mai usoara ~i intervalele a fe•
brile se prelungesc cu fiecare recidiva care urmeaza.
Datorita considerabilei variatii antigenice <lintre si in
cadrul tulpinilor, nu se instaleaza o imunitate durabi la si
au fost inregistrate infectii repetate la acelasi individ.
La persoanele cu rise pentru FRTP, febra poate f pro•
dusa, in mod obisnuit, si de alte cauze infectioase, in•
deosebi de tifos, febra tifoida, malarie, tuberculoza si
salmoneloza, alta decit cea tifoida,
Diagnostic
Spirochetele pot fi observate prin microscopie in
cimp intunecat, in amprentele fine din singele periferic
sau in amprentele dehemoglobinizate in cazuJ celor prea
bogate, colorate Wright-Giernsa sau cu acridin-oranj
sau in preparate buffy-co at $i colorate. Microor•
ganismele se gasesc mult mai U$Or in singe le prelevat in
perioadele febrile. Spirochetele ce deterrnina febra
recurenta se cultiva prin inocularea singelui infectat pe
mediul BSK sau prin inocularea intraperitoneala a
acestuia la soarecii de laborator imaturi. Aglutininele
serice fata de Proteus OX-K (reactia Weil-Felix) prezente
in perioada de convalescents confirma diagnosticul.
Anticorpii serici fata de Borrelia pot fi decelati prin
testul imunoenzimatic si prin imunoblot, dar aceste teste
nu sint standardizate, iar variatiile dintre si in cadrul
speciilor si tulpinilor de Borrelia le pot face insensibile,
l !

'
34 ZOONOZE

Se inregistreaza reactii serologice incrucisate cu alte tratamentul cu penicilina in doza unica poate deter•
spirochete, inclusiv cu B. burgdorferi, agentul cauzal rnina uneori recidiva spirochetemiei si a simptomelor.
al bolii Lyme. Distinctia dintre febra de origine borelica Desi tratamentul cu eritrornicina, tetracicline sau
si alte sindroame febrile poate fi dificil de stabilit inaintea cloramfenicol in doza unica este foarte eficace in
desfasurarii ciclului remisie- recidiva, Febra recurenta inducerea remisiunii prompte ~i in vindecarea FRTP,
este usor confundata cu malaria, tifosul, febra tifoida, acest Jucru este putin cunoscut in cazul FRTC, in care
leptospiroza si febra determinata de arbovirusuri, cum se recomanda, in mod empiric, un tratament de 7 zile
este denga. In Statele Unite ale Americii distributia pentru reducerea riscului unei borelioze persistente, a
geografica a FRTC coincide partial cu cea a febrei de infectiei SNC si a recidivei spirochetemiei. Deoarece
Colorado, boala viral iice prezinta simptome similare in reactia Jarisch-Herxheimer poate induce hipotensiune
stadiile ei timpurii. si disfunctie cardiaca tranzitorii, pacientii trebuie moni•
torizati foarte atent in primele 12 ore de tratament.
Tabelul 2.2 Tratamentul cu antibiotice la adul\i 1n febra recurenta
transrnisa de paducbi sau de capuse
Prognostic
Febra recurenta F ebra recurenta
FRTP netratata se caracterizeaza printr-o mortalitate
transmisa de transrnisa de
paduche (doza capuse considerabila, mai ales la persoanele cu stare de sanatate
uni ca adult) (administrare 7 precara, asa cum sint populatiile afectate de foamete. Rata
Medicatie zile la adult) mortalitatii la persoanele tratate este de obicei mai mica
de 5%. in general, FRTC este o boala mai usoara decit
Oral FRTP, reactia Jarisch-Herxheimer este mai putin
Eritrorniciha 500mg 500 mg la 6 ore pronuntata in urma tratamentului FRTC si cazurile
Tetraciclina 500mg 500 mg la 6 ore mortale sint mai putin frecvente.
Doxiciclina JOO mg 100 mg de 2 ori pe
zi
Cloramfenicol 500mg 500 mg la 6 ore MA.SURI DE PREVENIRE ~I
Parenteral Piina la pragul de to- COMBATERE
leranta pe cale orala
Eritrornicina 500mg 500 mg la 6 ore
Prevenirea accesului rozatoarelor in fundatiile ~i
Tetraciclina 250mg 250 mg la 6 ore
Doxiciclina lOOmg 100 mg la 12 ore podurile caselor sau ale cabanelor de vacanta reduce
Cloramfenicol 500mg 500 mg la 6 ore posibilitatea expunerii la capuse in aceste locuinte.
Penicilina G 600 000 UI 600 000 UI zilnic Spatiile infestate de capuse ,,moi" trebuie tratate cu
acaricide si trebuie prevenita invazia rozatoarelor, in
cazul unui mediu infestat cu paduchi, acestia pot fi
combatuti prin imbaieri si prin spalarea hainelor la
Tratament intervale dese, precum $i prin utilizarea acaricidelor.
Atunci cind episoadele se inregistreaza in situatii de
Boreliile febrei recurente sint foarte sensibile la anti• tipul taberelor de refugiati, deparazitarea in masa a
biotice (tabel 2.2). Tratamentul cu eritrornicina, persoanelor trebuie efectuata cu pulberi insecticide
tetracicline, cloramfenicol sau penicilina este foarte adecvate, asa cum sint benzen-hexaclorura (-BHC) (I%
eficace in eliminarea spirochetelor si in remisia pulbere) sau malationul (I% pulbere) si trebuie facute
simptomelor. in cazul copiilor sub 9 ani si al femeilor amenajari pentru spalarea $i schimbarea hainelor.
gravide, eritromicina si penicilina sint medicamentele lmpregnarea hainelor cu permetrina poare furniza o
preferate. Utilizarea intramusculara a penicilinei retard protectie de lunga durata impotriva infestatiei. Pentru
poate prelungi sau intirzia indepartarea spirochetelor si initierea prornpta a investigatiei epidemiologice si a
poate atenua reactia Jarisch-Herxheimer asociata, dar masurilor de combatere este importanta declararea
acest fapt nu este complet previzibil; mai mult, cazurilor suspecte de febra recurenta catre autoritati.

.I
I
 3 BRUCELOZA
Michel Plommet, Ramon Diaz, Jean-Michel Verger

REZUMAT !uni. Bacteriile (care sint omorite prin pasteurizare)

Bruceloza este transmisa omului de catre oi ~i capre
(Bruce!la melitensis), bovine (Bruce!la abortus) si
porcine (Brucella suis), in urma contactului direct sau
indirect cu animalul infectat. Printr-o infectie primara a
sistemului reticuloendotelial (SRE) cu bacteriemie si
febra ondulanta, bruceloza poate afecta diverse organe
~i tesuturi, conducind la leziuni de tip granulomatos.
Complicatiile posibile includ sechele osteoarticulare,
cardiace si neurologice. Dupa mai multe !uni poate
surveni insanato~irea spontana, urmata uneori de o stare
de suferinta prelungita, nedefinita. Tratamentul cu
antibiotice adecvate duce la vindecare in decurs de
pina la 6 saptamini. La animale, localizarea la nivelul
placentei produce avort ~i fatarea de produsi infectati.
Localizarea la nivelul ugerului reprezinta o alta cale de
excretie. Excretia genitala duce la contaminarea
mediului, unde Brucella poate supravietui mai multe
supravietuiesc in subprodusele proaspete obtinute din
lapte nepasteurizat si brinza, dar sint treptat distruse
prin acidifierea laptelui ce are loc in timpul procesului
de fermentatie. Eradicata in majoritatea tarilor
dezvoltate, bruceloza este inca endemica si chiar in
crestere in Africa, Orientul Mijlociu, Asia Centrals ~i
de Sud-Est, America de Sud si unele tari medite•
raneene. Tipurile predominante - bovin, ovin-caprin
sau porcin - depind de sistemul regional de crestere.
In grupurile expuse, cum ar fi nomazii, fermierii,
veterinarii, muncitorii din laboratoare si abatoare,
profilaxia se baze aza pe educatie sanitara si
supraveghere. La animale, combaterea (care ar trebui
aplicata intregului efectiv) se bazeaza pe supraveghere,
vaccinare si/sau sacrificarea animalelor sau efectivelor
infectate. Vaccinarea sistematica poate stopa
extinderea rapids a brucelozei, dar eradicarea necesita
actiuni pe termen lung.

Tabelul3.1 Speciile de Bruce/la, gazdele !or ~i patogenitatea pentru oarneni*

Speciide Tipul Gazda Alte specii Boal a

Bruce/la" deLPS naturala animale afectate laom

B. melitensis s Oaie, capra Animale salbatice, bovine, Grava

camile
B. abortus s Bovine Rumegatoare salbatice, Mai putin grava
bivoli, camila
B. suis s Porcine, Diverse animate salbatice Grava
iepure (biovar 2), ( exceptie biovar 2)
elan (biovar 4)
B. ovis R Oaie (berbec) Nici una Niciuna
B. canis R, Cline Niciuna Benigna

* Adaptat, prin pennisiunea OMS, din Alton si Plommet ( 1986)

** 0 a sasea specie, B. neotomae, a fost.descoperita la un rozator de padure din America, dar prezinta interes practic
minim
 36 ZOONOZE
INTRODUCERE
Genul Brucella include cinci specii majore (tabelul
3 .1 ). Trei spec ii dezvolta colon ii natural netede (S) si
produc afectarea SRE la animale, cu localizare specifica
la nivelul placentei (provocind avert) si la nivelul
ugerului. Aceste specii sint responsabile de zoonoze
grave la om, cu simptome sistemice ~i localizate. Doua
specii, avind colonii natural rugoase (R), produc infectii
relativ benigne, cu localizare 'in tractul genital masculin
~i fiira transmitere la om (sau eel mult exceptionala).
Cele trei zoonoze produse de B. melitensis
(cunoscuta si ca febra de Malta, mediteraneana sau
ondulanta), B. abortus (,,avortul enzootic" de la bo•
vine) si B. suis, posedind multe trasaturi comune, vor fi
tratate impreuna, in timp ce B. ovis (,,epididimita
infectioasa" a berbecilor) si B. canis vor f mentionate
pe scurt.
ISTORIC
Ce) mai important eveniment din istoria brucelozei
s-a produs in lnsula Malta in 188 7, cind Bruce a izolat
agentul patogen al febrei de Malta sau mediteraneene
din spline le soldatilor britanici morti de aceasta boa la.
Bruce a reusit sareproduca boala la maimute si, 'in I 893,
a denumit microorganismul Micrococcus melitensis,
redenumit mai tirziu, in onoarea sa, Bruce/la meliten•
sis. In ciuda exceptionalei valori a descoperii sale, au
ramas intrebari fiirii raspuns referitoare la cum si cind au
contractat oamenii aceasta boala. Pentru a raspunde
acestor intrebiiri decisive, guvernul britanic, ingrijorat
de incidenta inalta a febrei de Malta in rindul
personalului din annata si flota britanica stationate pe
insula, a format, in anul 1904, Comisia pentru febra
mediteraneanii, condusa de Bruce. Un an mai tirziu,
Zarnmit, singurul membru maltez al comisiei, a descoperit
accidental originea bolii. Zammit cauta un animal ex•
I
perimental pe care sii studieze boala. Caprele erau
r singurele animale locale disponibile in numar mare. Pe
14 iunie 1905, inainte de a incerca sa infecteze un grup
I de capre, el le-a testat singele pentru anticorpi fata de
bacteria Jui Bruce si, spre surprinderea sa, a cojistat ca
dilutiile inalte ale singelui de la cinci din cele ~~e capre
aglutinau microorganismul. Aceasta descoperire
importanta a fost confirmata de Horrocks.care, pe 21
iunie 1905, a izolat M melitensis din laptele unei capre
infectate natural. Astfel, misterul febrei de Malta a fost
rezolvat si s-a descoperit o noua boala a animalelor.
Investigatii ulterioare au demonstrat ca peste 40% din
l
11
If
caprele din Malta erau serologic pozitive si ca multe
capre, aparent sanatoase, excretau M. melitensis in
lapte. In consecinta, consumul laptelui de capra nefiert
de catre toti militarii si ma.rinarii din Malta a fost interzis.
A survenit o reducere drastica a incidentei febrei de
Malta, ceea ce a reprezentat o demonstratie clasica a
importantei descoperirilor epidemiologiei pentru
sanatatea publics.
1n acelasi timp, in Danemarca, Bang cerceta avortul
de cauza infectioasa la bovine. 1n 1897, el a reusit
izolarea bacteriei responsabile de producerea acestei
boli - un bacil mic, denumit de conternporanii sai Bac•
terium abortus sau bacilul lui Bang. Mai tirziu,
microorganismul a fost identificat in laptele vacilor
infectate, dar au trecut multi ani pina ce rolul sau in
patologia umana a fost unanim acceptat.
Alice Evens, in SUA, a fost prima care, in 1918, a
facut legatura intre micrococul lui Bruce si bacilul Jui
Bang. in ace! moment, ea studia speciile de bacterii
prezente frecvent in laptele proaspat de vaca,
concentrindu-si atentia asupra speciei B. abortus,
considerata a fi periculoasa pentru sanatatea omului. In
proba de lapte pe care o studia, exista M. melitensis.
Alice Evens a demonstrat ca toate tulpinile ambelor
specii se comports similar la toate testele de cultura
pentru diferentierea bacteriilor, existente la momentul
respectiv, precum si la reactia de aglutinare incrucisata.
.Avind in vedere inrudirea dintre cele doua organisme
si frecventa raportata a tulpinilor virulente de Bacte•
rium abortus in laptele de vaca", ea a tras concluzia ca
,,este putin probabil ca in aceasta tarii sa nu avem o
boala cu prevalents ridicata care sa semene cu febra de
Malta". Aceste rezultate si concluzii au fost din pacate
intimpinate cu scepticism de rnajoritatea bacteriologilor
si medicilor. Numai dupa alti 2 ani, Meyer si Shaw au
confirmat cercetarile intreprinse de Alice Evens ~i au
propus crearea genului Brucella, cu doua specii: B.
melitensis si B. abortus. Noua ani mai tirziu ( 1929), o a
treia specie, B. suis, a fost adaugata listei de catre
Huddleson, pentru a marca tulpinile de origine porcina
izolate 'in 1914 in SU A si care fusesera mult timp conside•
rate o variete suinii a bacilului lui Bang, S-a demonstrat
ca Bruce/la suis poate genera febra ondulanta la om.
Dupa 106 ani de la descoperirea lui Bruce, B. meliten•
sis, B. abortus si B. suis rarnin agentii unei boli a
animalelor care ameninta milioane de oameni ~i astfel
este considerata, de OMS, ca fiind ,,cea mai raspindita
zoonoza", in ciuda a numeroase progrese realizate in
domeniul biologiei moleculare si a imunochimiei, mai
trebuie scrise inca mu!te pagini in istoria brucelozei,

inainte ca aceasta zoonoza sa poata fi global eradi•
cata,
AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIE
Actuala ciasificare a fost realizata de Subcomitetul
pentru taxonomia genului Brucella, in cursul celor opt
intilniri succesive, organizate incepind cu anul 1962.
Genul Brucella contine 6 specii: B. melitensis, B. abor•
tus, B. suis, B. ovis, B. neotomae si B. canis. Aceste
specii se diferentiaza, in principal, prin susceptibilitatea
lor la fagi. B. melitensis, B. abortus, B. suis sint
subdivizate in 3, 7 si respectiv 5 biovaruri, pe baza a
patru teste suplimentare: necesitatea prezentei de C02,
productia de H2S, cresterea in prezenta colorantilor pe
baza de tiamina si fucsina bazica si aglutinarea serurilor
monospecifice anti-A si anti-M (tabelul 3.2).
Desi periodic sint publicate descrieri ale unor izolate
atipice, actuala clasificare, cind se aplica culturilor pure,
si-a dovedit utilitatea pentru scopuri practice si
epidemiologice. Din pacate, datorita naturii subiective
a criteriilor care definesc speciile de Brucella, cum ar fi
3. BRUCELOZA 37
cele bazate in principal pe similaritati fenotipice si
specificitate de gazda, exista controverse in ceea ce
priveste clasificarea anumitor taxoni. De aceea, se pare
ca pentru o mai buna delimitare a taxonilor din cadrul
genului Brucella sint necesare teste mai obiective si de
rnai larga utilizare, tehnicile de biologie moleculara
putind asigura o definire mai precisa.
BIOLOGIE MOLECULARA ~I GENETICA
Prima mentiune a unui studiu molecular al brucelelor
dateaza din anul 1960, cind Belozersky si Spirin au
raportat pentru o anumita tulpina de B. abortus un
procent de guanina + citozina (GC%) de 57,9%. De
atunci, au fast aplicate tehnici de biologie moleculara
din ce in ce mai sofisticate, care, fara indoiala, au
contribuit la clarificarea structurii genomului de Bru•
ce/la; aceasta structura, in ciuda unui oarecare grad de
polirnorfism intern, este izbitor de omogena, Toti membrii
genului sint caracterizati printr-o variabilitate extrem de
redusa a continutului de GC (in medie 58%) si a greutatii
moleculare a ADN-ului genomic (in medie 2,61 x I 09
± 8%). Mai mult, asa cum reiese din hibridarile 1\DN•
ADN, cele sase specii formeaza un grup ADN omogen,

Tabelul3.2 Diferen\ierea speciilor ~i biovarurilorcelor trei specii principale de Bruce/la spp. responsabile pentru bruceloza umana
Liza fagica" Crestere pe coloranti" Aglutinare cu ser'
Specie Biovar Tb Wb Iz Necesar C02 Productie H2S Tionina Fucsina bazica A M

B. melitensis l + + + +
2 + + + +
3 + + + + +
B. abortus l + + + +d + j
+ +
2 + + + +d + +
3 + + + +d + + + +
4 + + + +" + +' +
5 + + + + + +
6 + + + + + +
9 + + + + sau - + + + +
B. suis 1 + + + + +
2 + + + +
3 + + + + +
4 + + + - g + +
5 + + + +
'' in dilutia de rutina a testului.
1> Concentratia colorantului este de 20 µg/ml 111 mediu cu ser-dextroza ( I :50 000).
' A = ser monospecific 'anti-A; M = ser monospecific anti-M.
0

d De obicei pozitiv la izolarea primara,

' Unele tulpini izolate 111 Canada.Marca Britanie si SUA nu cresc pe coloranti.
I Citeva tulpini rezistente la fucsina bazica izolate 111 America de Sud si Asia de Sud-Est.
s Negativpentru majoritatea tulpinilor.
38 ZOONOZE
care este 96±5% inrudit cu tulpina tip (B. melitensis
16M), cu Tm sub 1 °C. Acest lucru este, de asemenea,
confirmat si de gradul inalt de omologie intre ADN-ul si
ARN-ul ribozomal (ARNr), precum si de similaritatea
intre pattern-urile ADN-ului total digerat cu
endonucleaza ~i ale fragmentelor de restrictie ale ARNr.
Aceste studii furnizeaza dovezi clare ca membrii celor
sase specii conventionale formeaza un grup de hibridare
ADN-ADN extrem de omogen, care, de aceea, ar trebui
considerat ca o specie unica, chiar daca analiza
genomului cu sonde oligonucleotidice clonate a scos
la iveala un oarecare grad de polirnorfism al genomului
de Brucella.
Totusi, exista diferente semnificative in ceea ce
priveste specificitatea de gazda si proprietatile
patogenetice ale celor sase specii conventionale. De
aceea, sint necesare mai rnulte informatii de baza privind
genetica si biologia moleculara a factorilor de virulenta.
Recent, au fost clonate citeva gene ale B. abortus care
codifica proteinele periplasmice (de membrana), cu
potentiala valoare de antigene protectoare sau de di•
agnostic. A fost demonstrata si conjugarea genetica in
cadrul genului Brucella ;;i s-a demonstrat ca aceasta
reprezinta un mod co mod ~i eficient de a introduce ADN
exogen in celula de Brucella spp. Aceste prime
rezultate, precurn si cercetarile aflate 'in desfasurare
privind genetica ~i biologia moleculara a brucelelor, vor
duce fara indoiala la o mai buna intelegere a rotunde, stralucitoare si cu un colorit albastru spre
mecanismelor virulentei proprii reprezentantilor genului
Brucella.
NECESITATI DE CRE~TERE
Germenii Bruce/la sint aerobi ~i multe tulpini
necesita adaos de C02 in atmosfera de crestere. Sint
considerate microorganisme cu crestere lenta si oarecum
pretentioase in cornparatie cu alte bacterii aerobe.
Pentru crestere sint necesare tiamina, nicotinamida si
biotina, dar nu si factorii X si V. Cresterea poate fi
stimulata prin adaos de ser normal in proportie de 5-
10%. Cresterea este inhibata pe medii care contin saruri
bi hare, telurit sau selenit. Tulpinile de B. abortus biovar
2 sint cele mai sensibile la inhibitori si, in general,
necesita pentru crestere 5---10% ( v/v) ser. Temperatura
optima pentru toate speciile de Brucella este.de 36-
380C. De regula, viabilitatea se pierde la 60°C, dar pentru
sterilizarea suspensiilor concentrate de Brucella ar
putea f necesare temperaturi mai inalte. Pentru o crestere
optima, mediul de cultura trebuie tamponat
corespunzator, in jurul valorii de pH = 7. Aciditatea
excesiva (pH~3,5), asa cum se intimpla in timpul
fermentatiei unor brinzeturi, omoara rapid celulele de
Brucella.
Cresterea germenilor Brucella este, de obicei, slaba
in mediu lichid atit timp cit nu se asigura o aerare
viguroasa. in cursul incubatiei statice la 37°C, timp de 7
zile, coloniile netede (S) produc turbiditate uniforma
moderata, cu un depozit user prafos, Coloniile rugoase
(R) pot produce un depozit granular, de turbiditate
variabila si pot forma pelicula, Cresterea in med ii Ji chide
statice favorizeaza disocierea coloniilor din netede 111
rugoase.
in cazul mediilor semisolide, culturile de B. abortus
C02-dependente produc un disc de crestere de citiva
milimetri sub suprafata de crestere, in timp ce tulpinile
CO, independente de B. melitensis si B. suis produc o
turbiditate uniforma de la suprafata spre profunzime,
pe o'adincime de citiva milimetri.
Prin utilizarea mediilor comerciale deshidratate,
adecvate cresterii brucelelor, coloniile devin vizibile ·
dupa eel putin 2 zile. Dupa 4 zile, ele sint rotunde, cu
diametrul de 1-2 mm, cu margini netede, transiucide,
de culoarea mierii. Mai rirziu, devin mai mari si cu un
colorit mai inchis, dar ramin transparente. Vazute de
sus, coloniile de Brucella sint convexe si cu nuanta
alb-perlat. Daca, dupa 4 zile de incubare, placile se
examineaza cu lumina reflectata oblic, coloniile S apar
albastru-verzui, Speciile netede de Brucella pot suferi
o disociere rugcasa a morfologiei coloniilor in cazul
cresterii in conditii necorespunzatoare de cultivare.
Coloniile rugoase au un aspect uscat, granular, cu un
colorit galben spre galben-alb. Modificarile in
morfologia coloniilor se datoresc pierderii lanturilor lipo•
polizaharidice (LPS) si sint asociate cu modificari ale
infectiozitatii si antigenitatii. Coloniile netede sint mai
patogene, in timp ce variantele rugoase s111t mai putin
virulente si nu poseda caracteristicile antigenice ale
coloniilor netede. De aceea, examinarea morfologiei
coloniilor dintr-o cultura este un pas esential in
producerea de vaccinuri vii ~i de antigene de diagnos•
tic, precum si in procedurile de tipaj al tulpinilor de
Brucella.
PATOGENEzA~I IMUNITATE
Dupa penetrarea prin mucoase sau prin leziunile
tegumentului, germenii de Brucella sint preluati de
celulele fagocitare si transportati catre ganglionii
limfatici regionaii, unde se produc evenimente decisive.

in functie de doza si virulenta tulpinii, de specia si rasa
gazdei si de efectorii preexistenti ai imunitatii umorale
sau celulare, bacteria poate fi imobilizata si distrusa
progresiv, pe masura dezvoltarii imunitatii sau poate sa
disemineze in sistemul circulator sanguin si sa invadeze
alte organe ale SRE, in principal ficatul, splina, rinichii,
rnaduva osoasa si ganglionii limfatici, precum si alte
organe. Leziunile se dezvolta prin agregarea focala a
celulelor SRE ce contin numeroase bacterii si care
formeaza granuloame mici tipice ce pot evolua spre
vindecare sau, in organele mai susceptibile, spre
fonnarea de abcese si necroze (vertebre) sau spre aparitia
altor leziuni grave (endocardita), in stadiul intracelular,
celulele T directionate impotriva proteinelor de perete
celular ale brucelelor, pot f principalii efectori ai
imunitatii, dar paleta reactiile imune si patogenetice
poate fi imbogatita si prin reactiile de hipersensibilitate
fata de proteinele citosolice, insotite de recrutarea
celulelor ce vor forma granuloamele.
Infectia ganglionilor limfatici de la nivelul ugerului
si al glandelor mamare, care se produce frecvent la
rumegatoare si genereaza doar simptorne minirne, duce
la excretii prelungite de germeni in lapte. Infectia
placentei si a tesuturi lor asociate, principala
caracteristica a brucelozei la animale, duce fie la avort,
fie la fatarea de produsi nonnaii sau infectati si la o
excretie masiva, dar de scurta durata ( < l luna), de
germeni. Infectarea placentei nu se datoreaza, asa cum
se afirma adesea, unui tropism particular, ci se produce
consecutiv sechestrarii bacteriilor circulante in interiorul
celu1elor trofoblastice, un eveniment destul de rar, care
poate fi aproape total eliminat prin prezenta anticorpilor.
Aceasta localizare a infectiei este urmata de o proliferare
nerestrictionata in tesuturile corioalantoidiene, un
compartiment fetal bogat din punct de vedere nutritiv,
in care imunitatea materna este sumar exprimata.
Astfel, imunitatea in care anticorpii urnorali, in spe•
cial cei anti-LPS, si efectorii celulari actioneaza fie
separat, fie concertat in etapele succesive ale procesului
infectios, este complexa. Anticorpii preexistenti sau cei
indusi de infectia insasi pot restrictiona infectarea SRE,
iar celulele T activeaza mecanismele citotoxice, urrnarea
fiind cronicizarea sau vindecarea. Teoretic, imunitatea
poate fi transplantata la soareci prin administrarea
anticorpilor fata de LPS-S si prin celulele T si anticorpii
fata de proteinele peretelui celular. Aceste fractiuni din
peretele celular, libere de LPS-S, nu ar interfera cu testele
uzuale de diagnostic din rnedicina veterinara si de aceea
sint bune candidate pentru noi vaccinuri eficiente.
Pentru a conferi o buna imunitate, vaccinurile vii
3. BRUCELOZA 39
atenuate, care mimeaza raspunsul imun natural, ar trebui
sa supravietuiasca in ganglionii limfatici eel putin 1-2
luni, dar nu prea mult, pentru a evita colonizarea
secundara a placentei ~i un raspuns serologic de durata.
De aceea, pentru un raspuns optim, virulenta, doza si
calea de administrare trebuie foarte bine definite. Pentru
profilaxia brucelozei bovine si a celei ovine-caprine, este
unanim acceptata utilizarea a doua vaccinuri, B. abor•
tus S 19 si, respectiv, B. melitensis Rev. I. Vaccinul poate
fi injectat subcutan, in doza integrals sau redusa, sau
poate fi administrat pe cale conjunctivala. Pe aceasta
ultima cale, tulpina este retinuta in mare parte la nivelul
ganglionilor limfatici cranieni, inducind un raspuns se•
rologic de durata mai scurta si prezentind un rise mai
redus al extinderii infectiei in placenta, in cazul
adrninistrarii accidentale in tirnpul gestatiei. Vaccinul
Brucella suis S2, creat in China (Xie Xin, 1986), este
utilizat local impotriva brucelozei ovine, bovine ~i suine.
Se administreaza oral, in apa de baut, dar imunitatea
este mai redusa decit in cazul Rev. 1, datorita unei
supravietuiri mai scurte in ganglionii limfatici.
Vaccinurile ce cornbina bacterii inactivate cu adju•
r.
vant au fost, de asemenea, utilizate pe scara larga si cu
succes, in special in cazul B. melitensis H38 (neteda,
LPS-S), dar raspunsul serologic puternic l-a facut
incompatibil cu majoritatea programelor de combatere.
Vaccinurile care utilizeaza B. abortus 45/20 (rugoase,
LPS-R), nu au fost constant protectoare si de aceea nu
mai sint acceptate.
BRUCELOZA UMANA.
ii
PERIOADA DE INCUBATIE ~I SIMPTOME
Aceasta boala afecteaza indivizii de orice virsta ~i
se caracterizeaza printr-un extraordinar polimorfism al
s imptomelor clinice; diagnosticul clinic trebuie
intotdeauna confirmat prin teste bacteriologice si
serologice. Perioada de incubatie poate dura de la citeva
zile la mai multe saptarnini sau !uni, in functie de doza,
de virulenta tulpinii si de rezistenta gazdei. Debutul bolii
este, in majoritatea cazurilor, acut sau subacut. Forma
acuta incepe cu febra, bine tolerata si, in general,
noctuma, frisoane, transpiratii profuze, tuse, astenie si
artromialgii. Totusi, aceasta simptomatologie ,,clasica"
nu se observa la mai mult de jumatate din cazuri. De
multe ori, debutul este subacut sau insidios, cu febra
usoara si pasagera, astenie si artralgie fluctuanta, Uneori,
primul simptom este produs de localizarea visceral a sau
40 ZOONOZE
osteoarticulara, insotite de febra scazuta, Cea mai
caracteristica trasatura a bolii este dezvoltarea
localizarilor focale, care se inmultesc in tirnp, cele rnai
frecvente fiind complicatiile osteo-articulare (sacroileita,
spondilita cu sau fara abcese osteolitice, artralgii, artrita,
coxita, bursita, tenosinovita si, rareori, osteomielita).
Dintre complicatii - neurologice, cardiovasculare,
cutanate, pulmonare, genito-urinare, oculare, digestive
si psihiatrice - cea mai severa este endocardita. Totusi,
prognosticul s-a modificat datorita tratarnentului
chirurgical combinat cu antibioterapia.
in prezent, se manifesta din ce 'in ce mai rar tabloul
clasic al febrei ondulante si al recaderilor deoarece
diagnosticul este mai precoce, iar tratamentul se instituie
mai curind. in mod similar, socul septic este exceptional.
In tarile vestice, s-a afirma:t ca a:tunci cind boala
survine in timpul sa:rcinii, frecventa avorturilor nu este
diferita de orice alta infectie sistemica acompaniata de
bacteriemie. Totusi, aceasta afirmatie este pusa sub
semnul intrebarii de observatiile intreprinse in Virile
Orientului Mijlociu.
Este important sa se sublinieze fa:ptul ca bruceloza:
infantila este mult ma:i frecventa decit se presupune in
mod obisnuit ( 16% din ca:zurile de bruceloza diagnos•
tica:te intr-un spita:l din Barcelona: era:u copii sub 12 a:ni)
si poa:te a:fecta: chia:r nou-nascutii.
Bruceloza infantila debuteaza de regula acut, cu o
febra foarte bine tolerata si, 111 general, rara complicatii,
si care se vindeca sponta:n. Foa:rte ra:r este urmata de
sechele. In ta.rile unde Salmonella typhi este endemica,
bruceloza infantila este foarte frecvent confundata cu
febra: tifoida,
in sfirsit, trebuie mentionat fa:ptul ca termenul de
.Jmiceloza cronica" a: fost utilizat de-a lungul timpului
in mai multe moduri, iar definitia unui ca:z s-a: ba:za:t pe
criterii cronologice, clinice, imunologice sa:u pe
raspunsul terapeutic. Conform a:utorilor Scolii de la
Montpellier, bruceloza: cronica este o forma clinica
speciala, ,,o manifesta:re unica", care este legata de o
stare particulara de hipersensibilitate a: tesuturilor fata
de a:ntigenele de Brucella.
DIAGNOSTIC
Orice medic care trateaza un pacient febrjl, care
traieste intr-o zona endemica sau care a calatorit intr-o
ta:ra in care bruceloza: este endemics, trebuie sa fie
constient de posibilitatea unei infectii cu Brucella.
Trebuie realizata anamneza (profesie, alimentele ingera:te
si contactul cu anima:lele) si un test rapid de aglutina:re.
Cel mai rapid si sensibil test de screening este eel cu
antigen colorat cu Rose Bengal (RB), da:r rezultatele
trebuie confirmate si prin a:lte metode.
Singura: dovada concludenta a infectiei cu Bruce/la
este evidentierea ba:cteriei in singe, maduva spinarii,
Iichidul cefa:lora:hidian sau in alte probe. Singele este
cea: mai importanta sursa, iar hemoculturile trebuie
efectuate oricind este posibil, utilizind de preferinta
metoda de cultiva:re bifazica Castaneda: intr-o atmosfera
de 10% COr Se recomanda pastrarea culturilor eel putin
45 de zile inainte de a fi considerate negative. Proportia
relativa de hemoculturi pozitive raportate in literatura
este variabila. intr-un studiu extensiv realizat de Ariza
si colab., procentul de hemoculturi pozitive de la: pacienti
cu febra mare, scazuta sau afebrili, a: fost de 86,5%,, 7 5%
si, respecri v, 28,5%. Hemoculturile trebuie intotdeauna
efeotuate veterina:rilor sau a:ltor persoane care ar fi putut
veni in contact cu tulpina: vaccinala Rev. I. Recent, a
fost raportata izolarea: tulpinii Rev. l de la doi medici
veterinari cu bruceloza,
Ma:jorita:tea: hemoculturilor pe mediu bifazic se
pozitiveaza intre ziua: 7 si 21, da:r noile rnetode
serniautomate (BACTEC 9240 $i Ba:ct/Alert) reduc
timpul de detectie, iar prezenta brucelelor poa:te fi pusa
in evidenta dupa trei zile de incubare. in afars de
subcultivarea pe mediu solid, noi recornandarn, pe linga
coloratia Gram, utilizarea metodei Ziehl-Nielsen mo•
dificata de Stamp. Brucelele se coloreaza in rosu pe un
fond a:Jbastru ~i pot fi deosebite de artefactele prezente
in bulion.
Recent, diversi autori au propus teste bazate pe
reactia de amplificare genica (PCR) pentru decela:rea
directa 111 singe a: gerrnenilor Bruce/la. Totusi, este
necesara mai multa experienta inainte ca aceasta metoda
sa inlocuiasca hernocultura.
Principalele a:ntigene cu sernnificatie diagnostics sint
lipopolizaharidele lnvelisului celula:r (LPS-S) ale
tulpinilor netede (smooth) si proteinele interne
(majorita:tea: citosolice). Toate testele serologice cu celule
netede intregi deceleaza anticorpii fata de LPS-S, dar
acestia pot fi decelati ~i de alte teste adaptate pentru a
utiliza extracte boga:te in LPS-S. Pe de alta parte,
a:nticorpii fata de proteinele interne pot fi evidentiati
doar prin utiliza:rea: de extracte celulare libere de LPS-S
sa:u de proteine purificate.
Un diagnostic serologic corect al brucelozei umane
poate f facut cu teste care utilizeaza corpi celula:ri
integra:li a:i tulpinilor netede, acestea: incluzind
a:glutinarea rapida cu antigen colora:t cu Rose Bengal

(RB), aglutinarea lenta in tuburi (RAL/SAT), testul
cu 2-mercaptoetanol (2-ME), testul Coombs, fixarea
complementului (RFC), imunofluorescenta si testele
imunoenzimatice (ELISA); trebuie avut in vedere ca,
in faza acuta si cea subacuta, se intilnesc c!ase diferite
de imunoglobuline. lgM apare timpuriu, apoi apare
IgG, iar IgA predomina. Rezultatele combinarii
acestor teste, cum ar fi RAL ~i Coombs sau ELISA, cu
conjugate de specificitati diferite, pot fi utilizate
pentru a evalua raporturile IgM/lgG/IgA; aceasta
inforrnatie este utila pentru determinarea stadiului
bolii in momentul punerii diagnosticului. Desi ELISA
cu LPS este un test foarte prornitator pentru
determinarea claselor de lg, inainte ca el sa fie
recomandat tuturor laboratoarelor/trebuie luate in
considerate o serie de probleme tehnice (standardi•
zarea si exprimarea rezultatelor) si de interpretare
(rezultatele pot fi raportate fie sub forma de titru, o
densitate optics a unui ser de referinta, fie in unitati).
Un diagnostic corect poate fi realizat si cu teste mai
putin sofisticate.
LPS-S ale germenilor Brucella reacti oneaza
incrucisat cu antigenele corespunzatoare ale speciilor
sau serotipurilor de Yersinia, Francisella, Salmonella,
Vibrio, Escherichia coli si altele. Un aspect important
1Il utilizarea proteinelor hidrosolubile este ca nu s-au
inregistrat niciodata reactii serologice incrucisate cu alte
bacterii de importanta clinica. De aceea, ele pot fi folosite
pentm diferentierea infectiilor cauzate de Brucel/a de
cele datorate bacteriilor mai sus mentionate. Anticorpii
fata de proteinele interne au fost studiati prin
contraimunoelectroforeza (CIEF) si ELISA. Prin ClEF
s-a descoperit ca pacientii care prezenta:u anticorpi
rezistenti la 2-ME si cu titruri Coombs inalte, prezentau
de asemenea ~i mai multe linii de precipitine si un titru
inalt de anticorpi fata de proteine. in mod evident,
raspunsul prin anticorpi la astfel de pacienti are o
evolutie mai indelungata decit eel al pacientilor cu
anticorpi sensibili (in special lgM) la 2-ME.
Recent, s-a raportat ca modificarea nivelurilor de
anticorpi lgG fata de proteine oglindeste mai bine
insanatosirea clinica decit o fac nivelurile anticorpilor
IgG fata de lipopolizaharide.
In cazul neurobrucelozei este necesara izolarea
bacteriei din lichidul cefalorahidian si demonstrarea
prezentei anticorpilor fata de LPS si de proteinele
citosolice. De asemenea, s-a demonstrat ca meningita
indusa de Brucella se caracterizeaza prin cresteri ale
IgG in LCR si ca determinarea concentratiei de
3. BRUCELOZA 41
imunoglobuline specifice din clasa G poate fi utila pentru
diagnostic.
In aproape fiecare caz, bruceloza umana poate fi
diagnosticata pe baza datelor epidemiologice, clinice si
serologice. Desi testele serologice sint de mare
importanta, nici unul din testele existente (inclusiv
ELISA) nu reflecta evolutia clinica sau vindecarea si nu
previzioneaza riscul unei recaderi. Este intotdeauna
dificil de a interpreta un rezultat pozitiv la examenele
serologice in absenta simptomelor si a unor antecedente
de bruceloza,
TRATAMENT
Tratamentul brucelozei umane este limitat de
proprieratea gennenilor Brucella de a ramine cantonati
in interiornl sistemului monocito-fagocitar, fapt care
explica si recaderile in cazul acestei boli. in ultimii ani,
au fost intreprinse o serie de teste randomizate, utilizind
antibioterapii diferite. Un tratament frecvent folosit in
cazul brucelozei acute septicemice este:
(1) doxiciclina (100 mg la 12 ore), timp de 45 zile, plus
streptornicina (1 g/zi), timp de 15 zile sau 3
saptarnini, si
(2) doxiciclina ( 100 mg la 12 ore), timp de 45 zile, plus
rifampicina (15 mg/kg greutate corporala), de
asemenea timp de 45 zile.
Se recornanda repetarea tratamentului in cazul
recaderilor, In cazurile grave, cu sirnptome toxice, este
oportun sa se utilizeze in primele zile 1 mg/kg/zi de
prednison sau metilprednisolon.
In cazul spondilitei, se recomanda un tratamentul
prelungit, de 8 saptaminiwJar rezultatele obtinute de Ariza
si col ab. ( J 992) au indicat ca cele mai bL111e rezultate au
fost obtinute prin administrarea combinata doxicilina•
streptornicina. In endocardita, pe linga tratamentul
chirurgical, se recomanda cornbinatia rifarnpicina•
doxicilina-streptornicina tirnp de eel putin 12 saptamini,
Acelasi tratament poate fi utilizat in neurobruceloza.
La femeile gravide si la copiii sub 8 ani, care nu pot
fi tratati cu tetracicline, se recornanda folosirea
rifampicinei eel putin 30 zile sau, altemativ, trimetoprim•
sulfametoxazol.
In zilele noastre, au fost abandonate atit utilizarea
antigenelor (rnelitina) aplicate intradermic, cit si
injectarea de celule de Brucella rnoarte (vaccinoterapie).
Totusi, nu s-a demonstrat niciodata daca efectele bene•
fice indicate in trecut s-au datorat desensibilizarii sau
ruperii echilibrului care s-ar fi putut stabili intre bacterii
si macrofage.
42 ZOONOZE
PROGNOSTIC
Anterior erei antibioticelor (1946), majoritatea
pacientilor se vindecau spontan dupa mai multe
saptamini sau !uni, dar multi dezvoltau forme severe 9i/
sau sechele invalidante. La majoritatea pacientilor,
antibioterapia aplicata in urma unui diagnostic precoce
ar trebui sa asigure vindecarea completa, cu o rata de
recadere de mai putin de 10%.
BRUCELOZA ANIMAU\
SIMPTOME ~I PERIOADA DE INCUBATIE
Bruceloza la rumegatoare, cunoscuta si ca ,,avort
enzootic", se caracterizeaza, din punct de vedere clinic,
prin avorturi in ultima treime a gestatiei, retentii
placentare si endometrita, care evolueaza de obicei
favorabil, urmate de gestatii normale, la termen,
sterilitatea reziduala manifestindu-se doar la aproximativ
5% dintre cazuri. Alte simptome includ fatari premature
cu infectii pulmonare si disfunctii respiratorii, inflamatii
ale ugerului si localizari articulare si periarticulare (hi•
groma). Dar bruceloza poate ramine si latenta timp de
ani de zile, cu sau fara semne serologice si/sau
bacteriologice de infectie. Perioada de incubatie este
foarte variabila: o vaca la mijlocul perioadei de gestatie
aflata in contact cu una care a avortat devine
seropozitiva dupa O saptamina ~i poate avorta dupa 3
saptamini. Dimpotriva, o juninca care nu este gestanta
poate ramine negativa timp de mai multe l~ni pina la
prima fatare, cind raspunsul serologic se pozitiveaza la
majoritatea (95%) femelelor infectate. Produsii de
conceptie infectati congenital (vitei, miei, iezi) se
insanatosesc de obicei, dar citiva (aproximativ 5% la
bovine) ramin cu infectie latenta pfoii la prim a fatare,
La mascul, infectia se localizeaza la nivelul
articulatiilor si al organelor genitale (reducind
fertilitatea), sperma fiind principala cale de transmitere
a B. ovis si B. canis la berbeci si ciini, dar cu importanta
mica la bovine.
La alte specii de animale domestice si salbatice,
localizarile principale sint aceleasi (tractul genital,
articulatiile si glandele mamare ), dar la necropsie'pot fi
descoperite si afectari ale splinei, ficatului, ganglionilor
lirnfatici, rinichilor si plaminilor. Un interes special il
reprezinta iepurii de cimp cu bruceloza, deoarece B.
suis biovar 2 este uneori transmisa la om si suine.
Caii, aflati in contact cu vaci infectate, dezvolta
adesea o leziune osteo-articulara caracteristica - fistula
grebanului - care este uneori primul semn clinic al
brucelozei intr-o ferma. Din contra, ciinii de fenna, care
se pot infecta prin consumul placentei, nu prezinta
semne caracteristice, dar, cu toate acestea, ei ar trebuie
inclusi in programele de supraveghere.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul brucelozelor la anirnale ar trebui privit
din trei puncte de vedere:
1. Diagnosticul individual, dupa avort sau dupa alte
semne de suspiciune, presupune titruri sanguine
inalte, examinare microscopies si izolarea bacteriei
pentru a obtine un diagnostic de certitudine.
2. In cadrul programelor de supraveghere, pe baza
individuals sau colectiva, doar o parte din
animalele infectate sint pozitive la un moment dat,
'~
iar testele, fie pe probe colective (cum este testul
inelului pe lapte - TIL - la vacile de lapte ), fie pe
probe individuale, ar trebui repetate pentru a
acoperi toate animalele In perioadele de
seropozitivitate ale infectiei: in programele de
testare 9i sacrificare testele se repeta la 1-3 luni.
Pentru efectivele neafectate de brucelozii,
programele de supraveghere periodica trebuie
realizate o data pe an (sau mai frecvent in zonele
cu enzootii), pe un numar statistic semnificativ de
probe.
3. Diagnosticul la anirnalele destinate pietei.
Organizatiile nationale si internationale (Oficiul
International pentru Epizootii - OIE) au emis
reglernentari si standarde pentru schimburile
comerciale care sa evite transmiterea brucelozei,
Totusi, aplicarea tehnicilor de diagnostic indi•
vidual la aceste animale (adesea tinere, deci in
faza latenta) nu poate reprezenta o garantie
absoluta, Numai statutul efectivului de origine
poate oferi o astfel de garantie, statut care ar trebui
certificat printr-un sistem corespunzator de
supraveghere.
Oriunde bruceloza evolueaza enzootic, ea trebuie
suspectata In cazul oricarui avort sau fatari premature.
Acolo unde testele de supraveghere sint aplicate regulat,
aparitia unui raspuns pozitiv trebuie sa impuna actiuni
prompte, confirmarea si izolarea animalelor suspecte,
pentru a preintimpina propagarea bolii.
Examinarea frotiurilor colorate realizate din mem•
brane fetale, continut stomacal, secretii vaginale sau
sperms de berbec poate, Ill cazul cind este executata de
un tehnician experimentat, sil furnizeze indicatii

relevante privind infectia cu Brucella, dar este necesara
confirmarea prin hemocultura.
Cultivarea brucelelor necesita echipamente speciale
- cum ar fi incubatorul cu co2 - si experienta, dar
rezultatul obtinut este fara echivoc si de multe ori este
singura dovada a infectiei. Mediile selective cu agar,
cum ar fi mediul Farrell, sint preferate in cazul probelor
contaminate (colostru si lapte, membrane fetale, secretii
vaginale, sperma), dar, pentru probele colectate aseptic
(lapte, lichid sinovial) pot fi utilizate si mediile neselective
Jichide sau cu agar. Singele nu este, de regula, o proba
de electie pentru animale, cu exceptia ciinilor, Cea mai
buna proba la necropsie o reprezinta continutul
stomacal, pe cind la sacrificare cele mai bune probe, In
ordinea irnportantei sint: ganglionii limfatici
supramamari, iliaci mediani, maxilari, parotidieni si
retrofaringieni, splina si ficatul.
Testele serologice clasice, seroaglutinarea lenta
(RAL) si fixarea complementului (RFC), se bazeaza pe
reactia dintre antigenele de suprafata LPS-S (sau LPS•
R in cazul B. ovis si B. canis) ~i izotipurile de
imunoglobuline (tabelul 3.3). IgG 1 si lgA sint indicatorii
cei mai specifici ai infectiei, iar RFC, RB si TIL sint
preferate seroaglutinarii (SAT). Alte tehnici ~i antigene,
Tabelul 3.3 Efectorii din cadrul testelor de diagnostic {bovine)
CeluleT
lg anti-LPS-S sensibilizate
GI 02 M A cu brucelina
Seroaglutinare lenta + +
Fixarea complementului + (+) - dezvoltare.
Seroaglutinare rapida
cu Rose Bengal + (+) -
Testul inelului pe lapte ± ± + +
Intradermoreactia + EPIDEMIOLOGIE
± Poate precipita; (+) Variabil
incluzind testul cutanat de hipersensibilitate intirziata
la brucelina, pot imbunatati atit specificitatea, cit si sensi•
bilitatea, dar nu sint inca acceptate in unanimitate ( de
exemplu ELISA). Cu metodele clasice, reactiile fals•
pozitive apar in urmatoarele situatii:
(1) infectii cu reactivitate incrucisata a LPS, in spe-
cial Yersinia, si ' interiorul efectivelor si al fazei inaparente prelungite.
(2) unele raspunsuri post-vaccinale de durata (cca.
2%, > 24 luni), de regula de tip IgM.
Reactiile fals-negative apar in perioada de incubatie
3. BRUCELOZA 43
si in faza cronica precum si in timpul gestatiei. Chiar si
dupa fatare, cind raspunsurile sint de obicei maxime,
citeva animale ce au culturi pozitive ( cca. 5%) pot fi
serologic negative.
TRATAMENT
Prin adm.inistrarea combinatiei clasice oxitetraciclina•
streptornicina au fost raportate vindecari 111 proportie
de 50-80% la vaci, berbeci (B. ovis) $i ciini (B. canis).
Un asemenea tratament (interzis de a fi utilizat la bo•
vine, ovine si porcine in Uniunea Europeana) poate fi
aplicat la animalele de valoare, dar trebuie luat in
considerare riscul pastrarii unui animal de companie
infectat (B. canis) sau a unui animal cu leziuni reziduale
ale tractului genital masculin (B. ovis).
PROGNOSTIC
Bruceloza evolueaza spontan fie catre vindecare,
fie catre cronicizare, cu eventuala localizare mamara, o
potentiala sursa de contaminare, si leziuni articulare
invalidante. Rata de vindecare depinde de specia gazdii
(fiind mai mare la oi decit la capre sau vaci) si de rasa. In
efectivele de animale (exceptind pe cele mici, < 20),
boala va fi mentinuta indefinit, prin transmitere la noile
generatii (inainte sau dupa fa tare), chiar daca episoadele
clinice apar ciclic, de-a lungul mai rnultor ani.
Principalele costuri sociale se refera la imbolnavirea
oamenilor si la pierderile cauzate prcductiei de came si
lapte, ele fiind extrem de ridicate in tarile in curs de
RASPINDIRE
Bruceloza umana, ,,fundul de sac" epidemiologic
(nu se realizeaza transmiterea intre persoane, cu exceptia
transmiterii de la mama la copil), reflecta natura
contactului cu animalele infectate: sporadic la turisti,
endemic la personalul expus profesional si epidemic la
grupurile expuse ocazional - asa cum s-a intirnplat in
cazul episodului istoric al febrei de Malta din Marina
Regala. La anirnale, datorita contagiozitatii mari din
prevalenta/efectiv/an este singurul indicator corect al
programelor de supraveghere si combatere. ln mod
paradox al, declinul numarului de cazuri umane
44 ZOONOZE
consecutiv avansarii programelor de combatere la
animale, asa cums-a observat in ultimii anii 111 Grecia,
Franta, Spania, Italia si Mongolia, poate fi mascat la
debutul programului de combatere prin perfectionarea
supravegherii.
Principale trei grupe de rise sint:
(1) profesional: crescatorii de animale, fermierii,
veterinarii, muncitorii din industria laptelui si
camii, personalul din laboratoarele de diagnos•
tic, cercetare si productie;
(2) social: cei care traiesc in apropierea animalelor
infectate (in ferme sau grupuri nomade) si cei care
consuma lapte nefiert, brinza proaspata sau came
cruda;
(3) vizitatorii regiunilor endemice, care consuma
brinza proaspata obtinuta local.
GEOGRAFIE
Desi descrierea ,,febrei mediteraneene" facuta de
Hipocrate 111 anul 450 LI-Ir. sugereaza faptul ca boala era
prezenta in jurul Marii Mediterane, asa cum este si astazi,
originea genului Bruce/la este inca un subiect de
speculatie. Totusi, adaptarea la gazde specifice si
stabilitatea genetica la trecerea pe -gazde ocazionale
sugereaza ca ,,speciile" au derivat cu mult timp in urma
dintr-un stramos comun si au evoluat independent, doar
cu citeva modificari stabile, minore. De aceea, o data cu
schimburile comerciale si colonizarea, ,,speciile" si-au
urmat gazdele domestice in procesul lor de raspindire
pe intreaga planeta, cu posibila recontaminare la, ~i de
la, animalele salbatice, asa cum se observa uneori in
zilele noastre.
In anii 1950, multe tari au inceput sa combats
bruceloza animala. in urmatoarele tari bruceloza este
eradicata sau s111t prezente citeva cazuri sporadice (in•
dicate prin B.a sau B.s pentru B. abortus sau B. suis) si
cu o prevalents umana mai mica de 1 la 105: Canada,
Australia, Noua Caledonie, Noua Zeelanda, Japonia,
Coreea, Taiwan, Vanuatu, Austria, Bulgaria (B.s), Cipru,
Cehoslovacia (B.s), Danemarca, Estonia (B.a), Finlanda,
Gennania(B.a, B.s), Ungaria, Letonia(B.s), Lituania(B.a),
Olanda, Norvegia, Romania (B.s)*, Marea Britanie si
Irlanda (B.a), Suedia, Elvetia, Malawi si Mauritius.
Se estimeaza ca in curind bruceloza va fi eradicata
si in alte tari: SUA, Franta, Belgia, Malaysia.jar peste
/
• in Romania nu s-a semnalat niciodata infcctia cu B. melitensis
la ovine, iar ultimul caz de bruceloza bovina a fost lichidat in
anul 1969 (n.t.)
111ca citiva ani: Spania, Italia, Portugalia ~i unele tari din
America. in China, unde B. melitensis este prevalents
in nord ~i B. suis in sud, se inregistreaza in prezent un
mare progres. in majoritatea celorlalte tari din Orientul
Mijlociu, prevalenta este ridicata sau necunoscuta.
Prevalents la om per 105 este mai mare de 10 in Tunisia,
Iordania, Kuweit, Oman si lran; intre 5 si IO in Djibouti,
Siria, Spania si Turcia; si intre l si 5 in Algeria, Israel,
Irak, Mexic, Italia, Grecia si fosta lugoslavie,
SURSE ~I TRANSMITERE
Omul se infecteaza prin ingestie, contact direct,
inhalare sau inoculare accidentala prin penetrarea
mucoaselor conjunctivala, nasofaringiana, pulmonara
si/sau intestinala sau prin leziuni ale pielii.
Laptele, smintina si brinza proaspata sint principalele
sorse pentru bruceloza umana. Excretia in Japte poate
atinge 104/ml la inceputul lactatiei si apoi sa scada la
citeva bacterii ( cca. 10/ml), dar poate persista de-a lungul
mai multor perioade succesive de lactatie. La incepurul
coagularii, bacteriile sint concentrate de aproximativ 5
ori iu coagul, dupa care concentratia lor scade pe rnasura
acidifierii produse de bacteriile lactice. De aceea,
supravietuirea depinde de tipul de brinza si de procesul
de maturare implicat, care poate varia de la 25 zile, "in
cazul coagularii de tip acid (de exemplu Camembert), la
mai multe !uni, in cazul cascavalurilor. Din fericire,
brucelele sint omorite prin pasteurizare,
Excretia la nivelul tractuJui genital cu ocazia
avortului sau al parturitiei normale, care continua timp
de mai multe luni, este a doua sursa importanta de
infectie pentru om; in efectivele de animale, aceasta este
sursa majora. Placenta, fetusul si lichidele fetale prezinta
concentratii mari de bacterii, care la vaci ajung pina la
1012/g. Infectia se poate produce prin contact direct sau
prin vectori indirecti, dupa contaminarea zonei
inconjuratoare. Bruce/la supravietuieste in sol, apa,
gunoi de grajd solid sau lichid, "in functie de substrat,
temperatura ~i expunere la soare - pina la 8
!uni in gunoiul de grajd lichid, la temperatura de 15 °C
sat! mai joasa, dar timp mai scurt la temperaturi 111ai
inalte. Bacteriile pot contamina apa potabila. Praful
din aer sau p ic atur il e (aerosolii) pot realiza
transmiterea, mai ales cind se utilizeaza jeturi de apa
sub presiune pentru spalarea incintelor. 0 astfel de
transmitere indirecta se observa in satele aflate de-a
lungul itinerariilor de transhumanta si la muncitorii din
abatoare.
Produsele din came, in special splina, ficatul,

organele genitale, ganglionii limfatici si carnea cu
resturi de tesut limfatic reprezinta surse importante de
infectie pentru om l?i animale (porci, ciini), in tarile
dezvoltate, animalele infectate sint sacrificate separat,
iar viscerele distruse. Brucelele sint distruse prin
prelucrare termica, · considerat indemn, un animal trebuie sa nu reactioneze
PROFILAXIE ~I COMBATERE
3.BRUCELOZA 45
Diagnostic: in efectivul de animale
Lunga faza inaparenta a infectiei si dificultatea
diagnosticului individual la animale imp Ii ca interpretarea
testelor de diagnostic la nivelul efectivului: pentru a fi
la testare si sa apartina sau sa provina dintr-un efectiv
neafectat de bruceloza, pe baza interpretarii statistice a
unor teste de supraveghere validate.

LA OM
Profilaxia la oameni se bazeaza, acolo unde este (1) Definirea zonei de actiune
posibil, pe cornbaterea si eradicare rezervorului animal I
(2) Este prezenta bruceloza? Ce tip?
de infectie si pe pasteurizarea laptelui. Oamenii care
traiesc sau calatoresc spre zone endemice, in special cei I
expusi social sau profesional contactului direct sau in•

direct cu materiale infectate, trebuie sa fie educati si DA NU

instruiti pentru respectarea normelor de igiena. I
(4) Definirea unitatii
I
(3) Protectia zonei
Vaccinarea persoanelor expuse cu vaccinuri vii, prin
scarificare, a fost utilizata extensiv si cu succes in Rusia,
de actiune
I
Supraveghere
cu tulpina B.m l 04M. Au fost produse vaccinuri
purificate chirnic, extrase din celulele de Bruce/la in
Rusia (vaccinul BCV) si in Franta (vaccinul Pl), dar
I
(5) Este posibila
I
Animale de inlocuire
eficacitatea lor trebuie inca demonstrata, Sensibilizarea supravegherea?
poate produce probleme clinice.
Se reco manda supravegherea me dical a,
serologies si a sensibilitatii intradermice a persoanelor

DA
r-·-- NU
expuse profesional. Orice febra acuta sau prelungita,
a carei cauza ru este clar identificata, ar trebui sa I I
(6) Vaccinare sistematica
impuna testarea in scop de diagnostic si tratament. (7) Prevalenta/unitate
Durerile indefinite la oameni infectati anterior, in zona

sensibilizati sau expusi cronic, necesita examinare

m ed ical a ate nta ~i tratament corespunzator.
Contaminarea accidentala impune un tratament < 1%
r--·-:-"' ,----1 1-5% >5%
profilactic imediat cu antibiotice.
(8) Testare si
I
Combinare
I
Vaccinare
LA ANIMALE sacrificare \ I \ si"T''''
in ciuda unor diferente minore, bruceloza bovina,
pina la I% 5-10 ani
ovina-caprina si porcina prezinta caracteristici,
pina la< 5%
patogeneza si epidemiologie comune. Programele de
Supraveghere
combatere ar trebui sa contina principii generale
comune, cu adaptari la situatiile locale si la sisternele de I
crestere. Exernplele sint fumizate de programele aplicate Animale de inlocuire
la bovine, in tarile care in prezent bruceloza este
eradicata. Aceste programe presupun trei etape
Fig. 3.1 Strategia combaterii brucelozei bovine. Note: (1) pe baza
succesive, asa cu este indicat in figura 3.1. Principiile de datelor epidemiologice; (4) efectiv de animale care traiesc in contact
baza sint descrise in continuare. unele cu allele (cireada, sat, grup nomad); (8) cea mai potrivita politica;
trebuie luate 1n considerare ~i alte masuri
46 ZOONOZE
Actiunea: populatia anirnala
lntensitatea si durata excretiei si supravietuirea
germenilor Brucella in mediu, precum si contactul dintre
speciile animale (de exernplu ovine cu caprine, bovine,
camile sau ciini), impun ca masurile de combatere sa fie
aplicate efectivului de animale in totalitate. Poate fi
vorba de o singura cireada dintr-o ferma izolata sau de
toate cirezile si turmele care pasuneaza in aceeasi zona
sau care apartin aceluiasi sat sau grup nomad.
Vindecarea spontana ~i sacrificarea
Unele animale se pot insanatosi spontan, dupa citiva
ani dar evaluarea remisiei este imposibil de realizat in
practica. Astfel, in politica de testare ~i sacrificare, toate
animalele gasite pozitive trebuie sacrificate, fiind con•
siderate ca potential periculoase.
Vaccinarea
Vaccinarea mareste rezistenta naturala la infectia
sistemica, iar la animalele infectate scade probabilitatea
infectiei transplacentare, a avortului si a eliminarii
masive de rnicroorganisme infectante. Aceste aspecte
combinate interactioneaza la nivelul intregului efectiv
pentru a conferi o buna protectie generala, pornind de
la premisa ca fiecare animal a fost vaccinat corect. Citeva
animale nevaccinate pot disemina ~i perpetua infectia
in tot efectivul. Pentru a fi eficienta in programele de
combatere, vaccinarea trebuie sa fie exhaustiva -
administrate la toate femelele mentinute pentru
reproductie",
Strategia
Strategia trebuie sa adapteze politica de combatere
in functie de conditiile epidemiologice locale (speciile
de animale si de Brucella, contactele cu alte efective si
fluxuri migratoare), de mijloacele disponibile (umane,
tehnice ~i financiare) si de gradul de implicare a
proprietarilor. . fericire, simpla vaccinare a animalelor poate proteja in•
Vaccinarea ar trebui folosita in toate cazurileIn care
* in Romania vaccinarca antibrucclica a fost ~i cstc
nu exisa un sistern de supraveghere ~i unde prevalents
este inalta (figura 3.1). Aplicata exhaustiv, vaccinarea
va reduce prevalenta la nivelul efectivului si al
anirnalelor la valori scazute (± 1 °/c,), ducind implicit la
diminuarea numarului de cazuri umane. Vaccinurile vii
induc o imunitate care dureaza intreaga viata ~i sint
administrate de obicei tineretului. Totusi, la inceputul
unei campanii, trebuie vaccinati $i adultii cu doze reduse
sau pe cale conjunctivala, pentru a restrictiona
raspunsurile serologice (tabelul 3.4). Conform ultimelor
recomandari ale grnpului de experti FAO ( 1993 ), 111 tarile
unde efectivele se misca necont:rolat de la o zona la
alta, singura posibilitate o reprezinta vaccinarea
nediscriminatorie a tuturor animaleior, la intervale regu•
late, de exemplu la 2 ani o data.
Cind se ajunge la o prevalents scazuta si sint
disponibile mijloace locale, poate fi luata in considerare
o·{politica de testare si sacrificare sau una combinata.
Fermele infectate pot fi total depopulate si reconstituite
cu animale neafectate de boala, dupa o dezinfectie
prealabila a adaposturilor, padocurilor si pasunilor,
Aceasta politica este extrem de eficienta, cu conditia
evitarii recontaminarii . .in mod alternativ, sacrificarea
exclusiva a animalelor infectate este mai user de accep•
tat, dar necesita un sistem strict de supraveghere, inclusi v
prelevarea periodica (la 2-3 luni) de probe de singe,
testarea laptelui (la vacile de lapte) si declararea
avorturilor. in timp ce politica de testare si sacrificare
este eficienta in efectivele mici, bine supravegheate, in
cele mar: este de preferat aplicarea unei politici
combinate.
Totusi, succesul programului de combatere
presupune un tirnp destul de lung, precum s i
reglementari oficiale si organizatorice foarte stricte. Cind
au fost intrunite toate conditiile, prevalenta la nivelul
efectivului va evolua in trei faze: un declin rapid, pina
la aproximati v 5%, urmat de unul mai lent, aproximativ
l % pe an, si apoi faza de eradicare, care poate dura
intre 5-10 ani. S-ar putea obtine rezultate mai rapide in
perimetrele mici, omogene; cu toate acestea, adesea, ar
fi necesar mai mult timp pentru implementarea si
coordonarea actiunilor unui program de combatere. Din
direct omul.
interzisa
 4 CAMPYLOBACTERIOZA
REZUMAT
Singura forma de carnpylobacterioza cu importanta
pentru sanatatea publica este enterita campy•
lobacteriana produsa de Campylobacter jejuni si C.
coli. in tarile industrializate ea reprezinta forma de diaree
infectioasa cea mai frecvent identificata, avind o
incid~nta de 1 % pe an. Anual, deterrnina pierderi
economice care se ridica la mai multe milioane de lire
sterline. Campylobacter jejuni si C. coli se gasesc la
nivelul tractului intestinal al piisiirilor salbatice ~i In eel
al animalelor domestice. in special pasarile sint putemic
colonizate, camea de pui vinduta in magazine fiind in
cea mai mare parte contaminata, Camea rosie si
subprodusele de came sint contaminate intr-un grad
mai redus. Infectia la om, care este mai ales sporadica,
poate fi contractata direct de la animale sau prin
produsele acestora, prin consum de came cruda sau
semipreparata ori prin consumul alimentelor care s-au
contaminat prin contactul cu produsele de came
neprelucrate. Laptele crud ~i apa contaminata sint surse
care au generat episoade majore de infectie. Prevenirea
acestora depinde de combaterea infectiei la animalele
de ferma, mai ales la pasari, de reducerea contaminarii
in procesele de sacrificare si de prelucrare si in
manipularea corecta a materiilor prime in timpul
prepararii alirnentelor. Educatia populatiei privind
principiile fundarnentale de igiena si rnanipularea corecta
a alirnentelor sint masuri ajutatoare de mare importanta,
ISTORIC
Descoperirea, la sfirsitul anilor '70, a faptului ca una
din cauzele importante de diaree acuta a fost
reprezentata de carnpylobacterii, poate avea citeva
paralele in istoria microbiologiei. Bacterii altadata
aproape necunoscute in rnedicina umana au devenit
,•
'l.
MB. Skirrow
dintr-o data frecvent izolate in laboratoarele clinice. Desi
carnpylobacteriile erau cunoscute, inca de la inceputul
anilor 1900, drept cauza a avortului la oi si vaci, rolul !or
ca enteropatogeni a trecut neobservat, rnai ales datorita
faptului ca nu pot fi decelate prin rnetodele traditionale
de cultivare din fecale. Prima sernnalare a faptului ca ar
putea fi enteropatogene a aparut in descrierile, datind
din anii 1931 ~i 1944, privitoare la anurnite specii care ar
putea determina diaree la vaci si porci. Primul caz de
infectie umana descris a fost un episod de gastroenterita
de origine alimentara (lapte), dintr-un penitenciar din
Statele Unite ale Americii, in 1938, determinat de un
,,vibrio" care eel mai probabil a fost Campylobacter
jejuni; toate izolatele au fost obtinute din singe. Mai
tarziu, tot in Statele Unite, Elisabeth King a descris 11
tulpini sirnilare de ,,vibrio" izolate din singele unor
pacienti cu diaree severs. Aceasta lucrare a fost reluata
15 ani mai tirziu, in Belgia, de catre Butzler, care a utilizat
in mod intelept ajutorul colegilor veterinari pentru
dezvoltarea unei metode de izolare a acestor bacterii
din fecale. Prin aceasta metoda ei au dernonstrat faptul
ca in fecalele a 5% din copiii cu diaree pot fi gasite
campylobacterii. in mod bizar, aceasta Iucrare a fost
ignorata pina cind ea a fost confirmata ~i dezvoltata in
Marea Britanie de catre Skirrow ( 1977). Faptul ca printre
cele mai importante cauze ale bolii diareice acute se
numara campylobacteriile, a devenit rapid certitudine,
infectia fiind transmisa de la animale si prin alimente de
origine animala,
Aceasta descoperire are si un postscriptum in 1985,
cind s-a descoperit ca in urma cu foarte multi ani, in
1886, Theodor Escherich a descris probabil
campylobacterii in amprentele obtinte din mucoasa
colonului, la copiii care murisera de ,,cholera infantum",
Interesul asupra !or a scazut deoarece nu au putut fi
cultivate. Alte detalii istorice sint descrise de catre
Skirrow(l994).
48 ZOONOZE

AGENTUL ETIOLOGIC sau boala preexistenta. Helicobacter cineadi (intilnit

in mod frecvent la hamster) si H. fennelliae sint asociate
TAXONOMIE cu proctocolita hornosexualilor. 0 lista a infectiilor
umane cu aceste campylobacterii mai putin frecvente
Campylobacteriile au fast izolate pentru prima data si cu alte bacterii inrudite este publicata de Mishu si
de catre McFadyean si Stockman, in 1906, in timpul colab. ( 1995).
unei invesrigatii asupra avortului epizootic la oi si vaci, Bacteria gastrica H. pylori, care joaca un rol major
initiata de Ministerul Britanic al Agriculturii. Ei au in patogeneza ulcerului peptic si a cancerului gastric,
considerat microorganismul ca fiind un vibrio si, '.in 1919, nu are alta gazda cunoscuta in afara omului. Totusi,
in Statele Unite ale Americii, acesta a fast denumit microorganismul gastric mai putin frecvent ,,H.
,,Vibriofetus" de catre Smith si Taylor.,, Vibrio fetus" a heimannii ", care inca nu a putut fi cul tivat, are un cores•
fost principalul membru al grupului de vibrioni micro• pondent morfologic identic la ciini si pisici. Timpul va
aerofili, dar cercetarile de la lnstitutul Pasteur, din 1963, demonstra daca este vorba de fapt de una si aceeasi
au demonstrat ca aceste bacterii sint fundamental specie.
diferite de adevaratii vibrioni, astfel incit, pentru a le in continuare, acest capitol se ocupa doar de enterita
clasifica, a fast creat genul Campylobacter. Pentru multi determinata de C. jejuni $i C. coli.
ani pozitia taxonornica a genului a fost confuza, dar
tehnologia ADN moderna a demonstrat ca genul
Campylobacter, alaturi de Arcobacter, Helicobacter tONDITII DE CULTIVARE ~I SUPRAVIETUIRE
si Wolinella, forrneaza un grup distinct de bacterii
Campylobacter jejuni si C. coli sint bacterii de
cunoscut ca Superfamilia VI ARNr. Majoritatea
dimensiuni mici, spiralate sau incurbate, nesporulate,
membrilor acesteia sint adaptati supravietuirii la nivelul
Gram-negative, foarte mobile datorita flagelilor
mucoaselor, trasatura reflectata in morfologia lor
spiralata si in motilitatea !or rapida, care le permit sa se unipolari. Sint strict microaerofile si, in mod normal,
miste liber prin mucus. nu pot tolera oxigenul la presiune atmosferica. De aceea
sint necesare conditii gazoase speciale pentru reusita
cultivarii !or. Ideal este amestecul gazos ce contine 5--
BOLi ASOCIATE (SUP~RFAMILIA VI ARNr) 10% oxigen si 1-l~o bioxid de carbon, iar adaosul de
hidrogen imbunatateste cresterea. Campylobacter
Desi majoritatea celor 15 specii de campylobacterii au jejuni si C. coli (impreuna cu C. lari si C. upsaliensisi
fast cindva izolate de la oameni, doar citeva sint de necesita o temperatura optima de crestere mai mare
irnportanta pentru sanatatea publica, De departe cele · (42--43°C) fata de cea necesara altar campylobacterii,
mai irnportante sint C. jejuni si C. coli, care justifies ele fiind considerate specii ,,termofile". in conditii
aproape toate cazurile de enterite campylobacteriene neprielnice adopta forma cocoidala, care pastreaza
din tarile industrializate si majoritatea cazurilor din intacte peretele celular si flagelii. Daca agresiunea
ta.rile in curs de dezvoltare. in trecut, C. jejuni justifica persista se produce liza, dar altfel aceste forme
aproximativ 90% din infectii, iar C. coli I 0%>, dar cocoidale pot trece intr-o faza latents in care toleranta
anumite regiuni, printre care rernrcam Croatia, au o la oxigen este crescuta, Formele cocoidale latente pot
proportie mai mare a infectiilor cu C. coli, probabil ramine viabile mai multe !uni in apa rece, dar nu sint
asociata consumului de came de pore. Citeva infectii cultivabile prin metode uzuale. Totusi, sint capabile sii
sint determinate de C. upsal iens is, C. l ari, C. infecteze gazde susceptibile.
hyointestinalis $i Arcobacter butzleri, dar semnificatia La fel ca majoritatea bacteriilor enterice,
!or este adesea incerta. Aceste specii sint mai frecente carnpylobacterii le sint microorgnisme sensibile,
la copiii din tiirile 'in curs de dezvoltare. incapabile sa reziste la caldura, uscaciune sau la actiunea
Campylobacterjejuni subsp. doylei este o subspecie altor agenti fizici sau chimici. Sint distruse prin
pretentioasa a C.jejuni, intilnita, de asemenea, l,ri copiii pasteurizare, clorinare si alte forme uzuale de dezinfectie,
care traiesc in conditii sociale precare (C.jejulii subsp. precum si prin iradiere cu raze gamma. Supravietuirea
jejuni, forma tipica, va fi mentionata mai departe in creste la rece, dar procesele de congelare si decongelare
acest capitol pentru simplificare ca C. jejuni). deterrnina reducerea de zece ori a numiirului de
Campylobacterfetus, specia tip a genului, este o cauza microorganisme. Sint susceptibile la un spectru larg de
rara de infectie sistemica la pacienti cu imunodeficienta agenti antimicrobieni.

BIOLOGIA MOLECULARA
Structuraanttgenica si serotipizarea
Peretele celular al C. .jejuni si C coli contine
lipopolizaharidul cu un component lipidic A
(endotoxina) similar altor bacterii Gram-negative.
Componentele polizaharidice sint antigenic diverse si
sint antigene (0) tennostabile care formeaza baza schemei
de serogrupare Penner larg utilizata. De asemenea,
anumite proteine flagelare si de suprafata sint antigene
tennolabile pe care este construita schema Lior frecvent
folosita, in schema Penner au fost definite 66 de
antigene 0, iar in schema Lior mai mult de 160 de
antigene termolabile. Diferite combinatii ale acestor
antigene deterrnina mai multe sute de serotipuri
individuale. 0 buna diferentiere poate fi obtinuta cu un
set restrictiv de antiseruri din fiecare schema. Serotipi•
zarea este in mod obisnuit posibila doar in laboratoarele
de referinta, dar ea ramine cea mai uzuala metoda folosita
pentru investigatiile epidemiologice.
Alte metode de tipizare
Biotipizarea este cea mai simpla, dar si cea mai putin
discriminants dintre metodele de tipizare. in laboratoarele
nespecializate pot fi utilizate seturi comerciale care
combina biotipizarea si testele de rezistotipizare. Tipizarea
fagica a fost utilizata cu succes in citeva centre, dar
experienta este limitata. Aceste teste sint utilizate pentru
a completa alte metode de tipizare, asa cum este
serotipizarea. in ultimii l O ani, au fost descrise numeroase
metode de tipizare moleculara, majoritatea bazate pe
anumite fonne de analiza a ADN. Fiecare are avantajele
si dezavantajele ei. Toate necesita echipament special de
laborator, dar teoretic ele sint capabile sa ,,amprenteze
genetic" (fingerprinting) toate tulpinile. Elaborarea unei
metodologii integrate pentru tipizarea internationals a
campylobacteriilor este urgent necesara, in special in
legatura cu metodele de genotipizare. in prezent, nu exista
sau exista intr-o mica rnasura aceasta standardizare, asa
incit rezultatele obtinute in diferite regiuni nu pot fi
comparate. Acest subiect important a. fost revizuit de
Patton si Wachsmuth ( 1992) siOwen si Gibson (1995).
PATOGENEZA BOLII
Pentru a produce boala, bacteriile trebuie sa ajunga
in intestin si sa se ataseze de suprafata mucoasei
4. CAMPYLOBACTERIOZA, 49
intestinale. Gradul inalt de motilitate si forma spiralata
ale campylobacteriilor le permit acestora sa realizeze
acest lucru; ele sint capabile sa se miste de-a lungul
straturilor de mucus cu o usurinta extraordinara.
Bacteriile poseda proteine de membrane externa spe•
cifice care se ataseaza de membrana celulara, dar este
necesara functia intacta a flagelilor pentru invazia
celulelor epiteliale. Experimentele pe voluntari umani
au stabilit ca infectia poate fi declansata prin ingestia a
500-800 de bacterii.
lnvazia tesuturilor este aproape sigur o caracteristica
frecventa a infectiei. Desi bacteriemia a fost inregistrata
la mai putin de I% din infectii, bacteriemia tranzitorie
este probabil mult mai frecventa; Campylobacterjejuni
si C. coli nu pot supravietui mult timp in singe, pentru
ca sint sensibile la actiunea toxica a singelui normal
(spre deosebire de C. fetus care este rezistenta) si rar
sint cultivate probe de singe prelevate de la pacienti cu
diaree. Exists mai multe produse toxice care potjuca un
rol in patogeneza. Pe primul plan este actiunea directa a
endotoxinei eliberate din peretele celular bacterian.
Apoi, multe tulpini produc o entJrotoxinii cholera-like
(CT-like sau LT-like), dar in cantitati mai mici decit V
cholerae sau Escherichia coli enterotoxigena. In
supernatantele culturilor de C. jejuni au fost decelate, de
asememenea, toxine citopatice. Totusi, semnificatia
acestor toxine este neclara, deoarece tulpini care aparent
nu produc nici una dintre aces teas-au dovedi t virulente la
voluntarii umani. Mai mult decit atit, pacientii nu produc
anticorpi neutralizanti fata de acestea. Exista dovezi
clinice si experimentale ca sint produsi si factori
hepatotoxici.
GAZDE
GAZDE ANIMALE
Enterita campylobacteriana este in principal o boala
umana, dar sint afectate, de asemenea, si uneie animale.
Este dificila evaluarea morbiditatii la animale, <lat fiind
faptul ca bacteriile sint intilnite de obicei la fel de
frecvent atit la anirnalele sanatoase cit si la cele bolnave.
Microorganismul este atit de raspindit si de comun incit
animalele pot contracta infectia in perioada in care inca
mai poseda anticorpi materni anticampylobacter. De
aceea, infectia poate fi de intensitate medie sau
subclinica, in plus stimulind imunitatea activa care
persista datorita expunerii continue. Infectia
experimentala la ciiniy.pisici, vaci, oi si alte animale
50 _ZOONOZE
domestice determina de obicei o boala de intensitate
moderata, dar exista circumstante clare pentru enterita
spontana carnpylobacteriana severa la primate inferioare
si ciini, corelata uneori cu infectia umana.
GAZDE UMANE
Omul nu este gazda naturala pentru campylobacterii
si infectia este, frecvent, tranzitorie. Ca atare, oinul nu
constituie un rezervor semnificativ pentru aceste
bacterii. Infectia nu este intotdeauna simptomatica si se
inregistreaza o variatie considerabila a severitatii bolii.
Perioada de incubatie
Perioada medie de incubatie, calculata pe baza
experimentelor pe voluntari si din episoadele cu sursa
punctuala, este de 3 zile (variind intre 1- 7 zile ).
Sirnptornatologie
Boala debuteaza fie cu durere abdominala si diaree,
fie cu o perioada prodromala, caracterizata prin febra,
cefalee si simptome asemanatoare gripei, care dureaza
intre citeva ore si citeva zile. Unii pacienti prezinta
frisoane, febra inaltii si chiar delir; copiii pot avea accese
febrile. Boal a care incepe cu simptome prodromale tinde
sa fie mult mai severa,
Boala diareica in sine nu este clinic diferentiabila de
cea datorata salmonelelor sau shigelelor, dar, comparind
grupele de pacienti, cei cu enterita campylobacteriana
prezinta durere abdominals mult mai severa. Durerea
poate fi atlt de acuta incit pacientul este inregistrat la
spital ca suspect de apendicita. Greata este frecventa,
dar nici voma nu este o caracteristica rara a bolii. Diareea
devine apoasa si, in cazurile severe, poate aparea starea
de prostratie. In a doua sau a treia zi, in fecale pot sii
apara urme de singe; uneori pacientii, care au fecale
sanguinolente si un tablou de colita acuta, mimeaza
colita ulcerativa acuta.
Rezolutia spontana se petrece, de obicei, dupa 2 sau 1
zile de diaree, iar pacientul este epuizat si a pierdut iri
greutate citeva kilograme. Durerea abdominala persistade
obicei citeva zile, mai ales daca pacientul incearca.prea
curind sa manince mai mult. Excretia campy lobacteriilor
in fecale dupa recuperarea clinica scade exponential.
Intr-un studiu recent, perioada medie de excretie a fost
stabilita la 37,6 zile, cu un maxim de 69 de zile.
Excretia are consecinte de mica importanta, datorita
riscului redus de transmitere a infectiei de catre excretori.
Printre pacientii cu imunodeficienta au fost inregistrati
purtatori de lunga durata,
Au fost relatate trasaturi atipice ale infectiei. ln spe•
cial la scolari, acestea includ eruptii cutanate, urticarie
de intensitate crescuta si durere abdominals, fara diaree.
Copiii sub virsta de un an au de obicei singe in fecale,
rar prezentind diaree sau febra, Acest tablou clinic se
poate confunda cu invaginatia intestinala a nou•
nascutilor, in rnaternitati au fost inregistrate episoade
de meningita neonatala,
ln stadiul acut al bolii complicatiile sint rare, dar ele
includ hemoragie intestinala masiva, megacolon toxic
si sindrom hemolitico-uremic, Artrita reactiva (aseptica)
este o complicatie tardiva, care apare la 1-2 saptamini
de la vindecare bolii; se estimeaza ca aceasta afecteaza
aproximativ 1 % din pacienti. 0 complicatie tardiva, mai
putin frecventa dar si mult mai serioasa, este sindromul
Guillain-Barre (polineuropatia postinfectioasa), Este
frecent asociata, dar nu exclusiv, infectiei cu serotipul
019 (Penner) de C. jejuni. S-a sugerat ca lipopoli•
zaharidele acestor tulpini poseda un epitop specific
tare reactioneaza incrucisat cu proteinele mielinice
ale nervilor periferici, generind astfel o reactie
autoirnuna,
Diagnostic
Deoarece prin tabloul clinic enterita campylo•
bacteriana nu poate fi deosebita de celelalte fonne de
diarei bacteriene, diagnosticul este dependent de
identificarea bacteriei in laborator. Campylobacteriile
pot fi recunoscute prin morfologia !or caracteristica in
preparatele proaspete sau 111 amprentele din feca!e, dar
izolarea bacteriilor in cultura reprezinta dignosticul de
certitudine.
Pentru a asigura sensibilitatea adecvata, probele de
fecale trebuie expediate catre laborator in ziua colectarii
sau trebuie refrigerate peste noapte. Daca acest lucru
nu este posibil, probele trebuie introduse intr-un mediu
de transport recomandat de laborator. lzolarea in cultura
a C. jejuni si C. coli este o procedura directa, dar
utilizarea unui mediu selectiv special si a unui container
cu amestec de gaze este esentiala. lncubatia este de
obicei realizata la 42-43°C pentru a se obtine o selectie
suplimentara si marirea vitezei de crestere, Cresterea este
vizibila adesea dupa o noapte de incubare, dar culturile
sint incubate de obicei 2 zile inainte de a fi citite. Coloniile

suspecte de campylobacterpot fi identificate prin simpla
microscopie si inregistrate drept ,,Campylobacter spe•
cies". Aceasta este procedura de rutina, adecvata
scopurilor clinice, dar pot exista ratiuni epidemiologice
pentru separarea microorganismelor in Cjejuni sau C
coli si pentru pastrarea izolatelor pentru serotipizare si
studii ulterioare. Identificarea speciilor poate fi realizata,
in citeva minute, prin latex aglutinare ( costisitoare) sau
prin teste biochimice conventionale, in 1 sau 2 zile;
serotipizarea dureaza mai mult, mai ales ca izolatele sint
de obicei expediate unui laborator specializat.
Unele laboratoare utilizeaza medii de imbogatire
pentru a creste sensibilitatea culturii, dar in general acest
lucru nu este necesar in diagnosticul enteritei
campylobacteriene, mai ales ca prelungeste timpul de
aflare a rezultatelor la 3-4 zile de la primirea probelor.
Cultura de imbogatire este totusi esentiala pentru
decelarea campylobacteriilor in alimente ~i in probele
demediu.
Detectarea directs a campylobacteriilor prin son de
ADN l?i prin amplificare genica PCR reprezinta un
procedeu promitator. Astfel, se poate decela un numar
redus de campylobacterii in apa, dar deocarndata nu si
in fecale sau alimente.
Serodiagnosticul este util in anumite circumstante,
Poate fi singura optiune de diagnostic in cazul
pacientilor suspecti de complicatii tardive, la care
culturile nu au fost efectuate in perioada de boala acuta,
Testul adecvat ,intr-un astfel de caz este acela de a decela
anticorpii fata de antigenele de grup, care sint comune
tuturor tulpinilor de C jejuni si C. coli. Pentru acest
scop au fost elaborate testul de fixare a complementului
si testul imunoenzimatic (ELISA). Alta aplicatie utila a
serodiagnosticului este detectarea bolii in episoadele
in care a fost identificata o tulpina particulars de
campylobacter: cultura din fecale nu este posibila sau
lipsa de timp o face nerealizabila, in aceste cazuri sint
utilizate teste de aglutinare, bactericide sau de
imunoblot caci ele deceleaza anticorpii fata de tulpina
specifics infectanta. Metodele de laborator pentru
decelarea infectiilor campylobacteriene sint descrise de
Nachakim (1995).
Morfopatologie
Jejunul si ileonul superior sint locurile infectiei
primare, dar aceasta se propaga de obicei distal, afectind
restul ileonului si colonul. Mucoasa prezinta infiltratie
inflamatorie acuta, deseori cu abcese la nivelul criptelor.
,,.;
'
I
4. CAMPYLOBACTERJOZA 51
Aspectul histologic nu se diferentiaza de eel din
f
infectiile cu salmonele sau shigele. Limforeticulita
mezenterica este intilnita la pacientii care
laparotomie pentru suspiciunea de apendicita. La
au suferit
pacientii cu durere abdominala acuta au fost observate
I
r
ileita terminala in radiografii sau zone hiperecogene la
ecografie.
Majoritatea pacientilor inregistreaza un raspuns
l
imun rapid la infectie, prin cresterea brusca a titrurilor
de anticorpi specifici (anticampylobacter) lgA, lgM si
IgG. Anticorpi lgA specifici apar local in secretiile
intestinale. Acesti anticorpi protejeaza fata de reinfectia
cu tulpina ornoloaga si aparent fata de alte tulpini, caci
cop iii din ta.rile in curs de dezvoltare dezvolta imunitate
generala dupa numai citeva episoade de infectie
campylobacteriana. Aceasta imunitate este reflectata
de cresterea progresiva a anticorpilor serici specifici lgA
in timpul primilor ani de viata.
Tratament
Majoritatea pacientilor cu enterita campylobac•
teriana necesita doar tratament de sustinere, pentru
inlocuirea lichidelor si. a electrolitilor. Terapia
antimicrobiana este eficace numai daca.este adrninistrata
precoce In cursul bolii, dar, pentru ca majoritatea
pacientilor lsi revin pina in momentul stabilirii
diagnosticului bacteriologic, este rareori necesara. Daca
insa, la acel moment, pacientul este inca in faza acuta a
bolii, este indicat ca acesta sa urmeze o cura scurta (nu
mai mult de 5 zile) cu un agent antimicrobian adecvat.
Eritromicina este antibioticul de electie in majontatea
cazurilor (eritromicina stearat- 500 mg de doua ori pe zi -
pentru adulti; eritromicina etilsuccinat- 40 mg/kgizi -
pentru copii). Rezistenta la eritromicina continua sa fie
in general scazuta si este in principal limitata la C. coli. CJ
Ciprofloxacina si alte fluorochinolone sint foarte eficace J;
contra tulpinilor sensibile, dar ratele de rezistenta sint
in crestere alarmanta (pina la 50%) in unele parti ale
lumii, notabile fiind Spania si Olanda. Aceastarezistenta
este atribuita utilizarii pe scara larga a enrofloxacinei la
pasari.
.Prognostic
in enterita campylobacteriana prognosticul este
excelent. Boala este in mod cert neplacuta, dar frecvent
este autolirnitata ~i nu lasa sechele, cu ex ceptia
sindromului Guillain-Barre, posibil in rare cazuri.
52 ZOONOZE
Moartea survine in mod exceptional si aproape
intotdeauna este asociata cu O alta boala sau debili•
tate.
O descriere mai amanuntita privind aspectele clinice
~i anatomopatologice ale bolii a fost publicata de Skirrow
si Blaser ( 1995).
EPI.DEMIOLOGIE
DISTRIBUTI, E
Incidenta
Enterita campylobacteriana este cea mai frecventa
forma de diaree acuta infectioasa identificata in
majoritatea tarilor industrializate din lume. in Marea
Britanie au fost raportate in 1994 aproape 50 000 de
confirrnari de Iaborator, reprezentind o incidenta anuala
de aproximativ 90 la 100 000. Aceasta cifra a crescut de
citeva ori de la primele rapoarte din 1978, dar cresterea
poate fi explicata in mare prin cresterea testarilor, dat
fiind ca procentajul probelor de fecale pozitive a ramas
in continuare constant. Estimari asupra incidentei reale,
bazate pe supravegherea pacientilor din practica
medicilor de familie, au dat cifra de 1, l %pe an, aproxi•
mativ de 12 ori mai mult decit incidenta infectiilor
confirmate in laborator. 0 incidenta similara a fost
raportata in Statele Unite ale Americii, unde cifra a fost
estimata pe baza frecventei consultatiilor dintr-un
episod de enterita carnpylobacteriana aparut intr-o
comunitate. Din 865 de persoane identificate ca fiind
bolnave de diaree, doar 47 si-au consul tat doctorul, sau
1 din 18 dintre cele bolnave. Aplicarea acestui factor
statisticilor de laborator a dus la o incidenta nationals
de aproximativ 1 % pe an.
Desi aceasta incidenta este inalta, ease situeaza sub
nivelul la care populatia dezvolta imunitate generals la
infectia campylobacteriana. Drept consecinta, boala
afecteaza indivizi de toate virstele, desi se constata o
micsorare a incidentei dupa virsta de 30 de ani. Boala se
caracterizeaza printr-o distributie pe virste bimodala,
neobisnuita, cu virful eel mai mare la copiii de 1-4 ani si
un al do ilea virf la adultii tineri ( 15-24 ani). Aceasta
este o constatare frecventa in Virile industrializate, dar
explicatia ei ramine necunoscuta. Modelul este in parte
deformat de faptul ca spre deosebire de adulti, copiii
sint mult mai intens ingrijiti. Daca numarul de probe
fecale testate la fiecare grup de virsta este luat ca numitor
~i cele pozitive sint exprimate ca procent, reiese un model
diferit in care cifra cea mai inalta este la grupul de virsta
de 15-24 de ani. Se inregistreaza o frecveuta a infectiei
putin mai mare in cazul barbatilor (raport M:F = 1,3: 1 );
raportul este mai mare in cazul adultilor tineri cu virsta
cuprinsa intre 15-24 de ani ( 1,7: 1 ).
Infectia sporadica ~i epidemica
Marea majoritate a infectiilor evolueaza sporadic
sau sub forma unor mici episoade familiale. Episoadele
intrafamiliale sint indubitabil mult mai frecvente decit o
sugereaza rapoartele, caci daca sint urmarite cazurile cu
atentie, de obicei sint descoperite infectii medii sau
asimptornatice la colocatari. Episoadele ce apar intr-o
comunitate sint rare, dar ele pot f de proportii mari.
Majoritatea se datoreaza consumului de lapte nefiert
sau de apa netratata (vezi maijos).
··!
Evolutii sezoniere
In regiunile temperate se inregistreaza un model
al evolutiei infecjiei evident sezonier, cu un virf al
incidentei atins rapid la sfirsitul primaverii-inceputul
verii, urmat de o descrestere gradata catre nivelurile
de baza la sfisitul verii si in timpul toamnei. ln Statele
Unite ale Arnericii, infectiile sporadice evolueaza con•
form acestui model, dar infectiile asociate episoadelor
aparute intr-o comunitate (majoritatea datorate
laptelui sau apei) inregistreaza virfuri primavara si
toamna. Cauzele acestor evolutii sezoniere sint
necunoscute.
Tari in curs de dezvoltare
In tarile in curs de dezvoltare infectia este epidemica,
fiind rezultatul conditiilor sanitare precare si al
contactului strins cu animalele domestice. Copiii sint in
mod repetat expusi la infectie de la virste fragede, in
special in timpului alaptarii, 0 oarecare protectie este
oferita prin anticorpii specifici din laptele matern, dar
aproximativ jumatate din infectiile iniriale sint
simptomatice. Ulterior, raportul dintre infectiile simpto•
matice ~i cele asimptomatice scade pe masura ce
imunitatea se instaleaza in timpul primilor ani de viata.
Copiii mai mari si adultii nu sint afectati de boala, Desi
numeroase infectii sint asimptomatice, enterita
campylobacteriana contribuie in mod substantial la
patologia diareilor copilariei din tarile in curs de
dezvoltare.

Diareea calatorilor
Datorita prevalentei inalte a infectiei in climatele
caldedin tarilein curs de dezvoltare, nu este surprinzator
ca enterita campylobacteriana este o forma comuna a
diareei calatorilor, frecvent secundara celei datorate
tulpinilor de Escherichia coli enterotoxigenice(ETEC).
Aproximativ 12% din infectiile campylobacteriene
inregistrate in Marea Britanie sint contractate in
strainatate, dar in Scandinavia cifra echivalenta este de
aproape50%. Si aici se inregistreazao variatie sezoniera.
Intr-un studiu asupra turistilor finlandezi care vizitau
Marocul, enterita campilobacteriana a fost cauza
determinants a diareei calatorilor in timpul iernii (28%
din cazuri), dar nu si in timpul toarnnei (7%).
Costuri economice
Enterita campylobacterianaare un impact economic
major in tarile industrializate. Un studiu detaliat efectuat
pe 53 de pacienti diagnosticati prin metode uzuale Ill
Marea Britanie, in 1986, a relevat cheltuielile directe
legate de ingrijirea sanatatii si diagnostic 1 aproximativ
13 5 pe pacient si cheltuielile indirecte datoratepierderii
capacitatii de productie la aproape 130 pe pacient.
Costurile intangibile datorate ,,durerii ~i suferintei" s-au
ridicat la 314 pe pacient. Bazate pe aceste raporturi,
costurile definite doar pentru cazurile diagnosticate in
laborator au dat o cifra de 12 milioane pe an. in cazul in
care se tine seama de cazurile nediagnosticate, care ar
putea fi moderate si rnai putin costisitoare, totalul real al
tuturor cazurilor poate fi foarte mare, mai ales daca sint
incluse ~i costurile pentru ,,durere ~i suferinta".
SURSE ~I TRANSMITERE
Campylobacterjejuni si C coli sint larg raspindite
in natura, fiind componenteale florei tractului intesti•
nal al pasarilor si al unor mamifere. Originea frecvent
aviara a acestora este reflectata de temperatura !or
optima de crestere de 42-43°C. lmpra§tierea bacteriilor
de catrepasarile salbatice determina contaminareaapelor
de suprafata, chiar :;,i a celor din locuri izolate si, cum
campylobacteriile pot supravietui citeva luni in apa, la
temperaturi maijoase de 15°C, nici o astfel de apa nu
este potabila rara un tratament adecvat.
Animalele domestice, in special pasarile, sint rapid
colonizate de C. jejuni si, intr-o masura mai mica, de C.
coli. In mod surprinzator,porcii sint frecvent colonizati
4. CAMPYLOBACTERIOZA 53
de C coli si nu de C jejuni. Asemenea ubicuitate la
animalele domestice din industria alimentara genereaza
numeroase modalitati de transmitere a infectiei laom.
Transmiterea directa de la animale
in general, transmisibilitatea campylobacteriilor este
scazuta, dar sint bine definite riscurile asociate i
I
manipularii animalelor infectate sau colonizate ori a I
!
cadavrelor lor rara precautii igienice adecvate, care de
JI
regula se bazeaza pe frecventa si meticuloasa spalare a l
miinilor. Majoritatea expunerilor s111t ocupationale, de
notat fiind cele legate de manipularea pasarilor, fie a
celor vii, fiein timpulabatorizarii ~i prelucrarii carcaselor.
Fermierii, veterinarii, muncitorii din abatoare, macelarii
§i multi altii sint printre cei cu rise de infectie ocu•
pationala.
Transmiterea directa se poate intilni si in casa, prin
contactul cu animalele de companie infectate.
Majoritatea cazurilor apar in unna contactului cu cateii
infectati, mai putin cu pisoii, desi si acestia prezinta
diaree campylobacteriana. Adesea victima este un copil
mic. Este dificila aprecierea proportiei infectiilor
contractate pe aceasta cale, dar in Marea Britanie au
fost estimate la 5%, iar in Statele Unite ale Americii, la
6%. Transmiterea de la pacientii umani este discutata
maijos.
Transmiterea indirecta
Transmiterea indirecta prin intermediul laptelui, al
apei ~i al hranei este acceptata ca justificind majoritatea
infectiilor. Transmitere; prin intennediul hranei este un
subiect complex si este discutata maijos. Sint examinate
maiintii cazurilesimpleprivind infectiiledatoratelaptelui
si apei,
Laptele
Consumul laptelui de vaca, crud sau prelucrat termic
inadecvat, a generat episoade majore de enterita
campylobacteriana, in special in Anglia, unde eel mai
mare episod a afectat mai mult de 3 000 de oameni, printre
care aproximativ 2 500 de copii scolari, In Statele Unite
ale Americii au fost inregistrate eel putin 26 de episoade
care au afectat un total de 7 600 de oameni, studiile de
caz-martor demonstrind ca riscul de infectie creste de
aproape noua ori daca se consurna lapte crud. Cam-
54 ZOONOZE
pylobacteriile au fost izolate 'in 2,5--12,3% din probele
de lapte crud colectate in Marea Britanie, Olanda si
Statele Unite ale Americii.
Contaminarea fecala din tirnpul mulsului, care nu
poate fi evitata nici in cele mai dotate sali de muls, este
apreciata ca fiind calea prin care bacteriile ajung in lapte,
desi ele pot fi excretate in lapte si din ugerele infectate.
Mastita campylobacteriana este o leziune rara, dar pentru
ca bacteriile sint excretate de la inceputul infectiei, in
numar considerabil, inainte ca laptele sa devina vizibil
modificat, aceasta este o sursa de infectie potential
importanta. Laptele de capra a fost, de asemenea,
implicat in episoade de enterita campylobacteriana,
Atita timp cit lapte]e crud va fi vindut populatiei, in•
fectiile campylobacteriene avind drept sursa laptele vor
continua sa apara. Campylobacteriile sint distruse prin
pasteurizarea corect efectuata,
O cauza rara de contaminare a laptelui dupa
pasteurizare .a fost identificata in anumite zone din
Marea Britanie. Cotofenele (Pica pica) si stancutele
(Corvus monedula) au prins obiceiul sa ciuguleasca si
sa perforeze capacele de folie ale sticlelor de lapte livrate
considerata suficient de curata pentru a nu mai fi
clorinata, Clorinarea conventionala elimina campylo•
bacteriile. Episoadele din.institutii au fost determinate
de faptul ca. hidrofoarele au fost inadecvat protejate,
ceea ce a pennis pasarilor sale contamineze continutul,
Alimentele
Deoarece doar o mica parte din totalul infectiilor
sintjustificate de caile de transmitere descrise anterior,
ajungem la concluzia ca majoritatea acestora sint deter•
minate de hrana, desi nu se cunoaste exact ce tip de
aliment le produce. Exista mai multe abordari ale
problemei.
1. Identificarea alimentelor eel mai probabil a fi
contaminate cu campylobacterii. In afara laptelui,
.principala sursa este carnea cruda. Tabelul 4.1.
rezuma rezultatele unui studiu asupra citorva tipuri
de came, dintre care de departe carnea de pui -
Tabelul4.1 Prevalen\a campylobactemlor in carne, procentul mediu
al probelor pozitive (numarul de examene in paranteze)

la usa clientului si astfel sac] contamineze cu

campylobacterii. Se apreciaza ca bacteriile sint preluate Carcase Produse vindute
prin ciugulirea fecalelor bovinelor. Aceasta activitate este 111 abator cu amanuntul
(inainte de racire) Proaspete Congelate
intensa la inceputul verii cind sint hraniti puisorii.
Desi aceasta cale de contarninare neobisnuita justifica Carne de pui 58 (20) 59 (17) 43 (6)
o parte substantiala din virful estival al infectiei in Carne rosie:
anumite zone, ea reprezinta o problems potentiala acolo vaca 12 (3) 3,5 (9) 0 (I)
unde se livreaza lapte la domiciliu. Ea poate fi prevenita miel 15 (3) 5,8 (5) 2 (I)
pore 31 (6) 3,4 (9) (l)
prin simpla masura a acoperirii capacelor sticlelor de
salam ( amestec) 0,2 (]) 2 (l)
lapte. Laptele din sticlele cu capacul rupt trebuie aruncat organe" 22 (8) 2 (3)
sau utilizat doar pentru gatit.
"Majoritatea ficat, rinichi si inima de vaca, oaie si pore

Apa Tabelul 4.2 Alimente (excluzind laptele) incriminate sau suspectate

ca au vehiculat infec\ia in episoade comunitare de enterita cam•
Asa cum am mentionat mai sus, campylobacteriile pylobacteriana
pot fi gasite in orice rezervor de apa descoperit. lnfectia
sporadica se intilneste in mod obisnuit la cei care beau Numar de
apa netratata din cursuri de apa sau lacuri in timp ce episoade
sint plecati in drumetie ori desfasoara alte activitati in , inregistrate
aer liber sau, accidental, in timp ce inoata. Mai imper• Pui de gaina 10
tant este ca episoadele majore au fost determinate de Curca 3

contaminarea surselor de apa comunitare. A,ii fost

inregistrate eel putin 10 asernenea episoade, eel rn'ai mare
~=~~
Moluste (neprelucrate)
4
2
afectind aproximativ o cincime din populatia unui oras Oua (con gel at l; semipreparat I) 2
de 16 000 de locuitori din Statele Unite ale Americii. In Inghetata I
fiecare caz au fost defectiuni in clorinarea sau in Mincare specifica (tip de alimentnedeterminat) 27
distributia apei sau apa a provenit dintr-o sursa Rata de atac variaza de la 12 la 100% (rnedie 43,0 °1.,)

broileri - este eel mai frecvent contaminata, Mai
mult, un numar de campylobacterii, de ordinul a
de 106 per carcasa, este obisnuit in cazul acestor
pasari, in timp ce un numar mult mai mic se
intilneste in cazul carnurilor rosii. Aceasta diferenta
este accentuata dupa congelare, care determina
o scadere de eel putin un log10 a nurnarului de
germeni vii. Scaderea numarului de genneni al
carcaselor din abator la eel al produselor derivate
din came este determinata de uscarea suprafetei
carcasei, datorata indelungatului proces de racire
la aer.
2. ldentificarea alimentelor implicate in episoade de
infectie . Episoadele de origine alimentara de
enterita campylobacteriana sint rare si frecvent
poate fi identificata o sursa particulara de alimente.
Tabelul 4.2. insumeaza cele citeva alimente care
au fost implicate. Din nou, pasarile se situeaza in
virful listei. Alte 27 de episoade au fost urmarite
datorita consumului unei hrane particulare, dar
cu date insuficiente pentru identificarea tipului
specific de aliment; majoritatea dintre acestea au
aparut in Japonia unde se consuma de obicei o
mare varietate de alimente neprelucrate.
3. Studiul statistic al asocierilor dintre infectie si
consumul diferitelor alimente. Tabelul 4.3. arata
alimentele asociate unui rise crescut de infectie
in studiile de caz-martor. Din nou predomina
pasarile, in eel mai cuprinzator studiu din Statele
Unite ale Americii, s-a calculat ca 48% din to•
talul infectiilor au fost atribuite consumului de
came de pui. Infectia asociata carnii crude sau
insuficient tratata termic ori molustelor a fost
probabil datorata mai degraba apei decit carnii
propriu-zise.
4. Masurarea efectului intreruperii transmiterii
infectiei de la o sursa suspecta asupra incidentei
acesteia in populatie. Aceasta este o tactica
convingatoare, dar dificil de executat. Combaterea
serotipului particular de C. jejuni prevalent la
carnea de pui in sudul Angliei, s-a dovedit a fi
urmata de o reducere intensa a aceluiasi serotip in
cornunitatea asociata. Introducerea pasteurizarii
obligatorii a laptelui in Scotia a eliminat virtual
enterita campylobacteriana datorata consumului
acestui produs.
Infectia poate fi transmisa prin intermediul carnii
crude, a carcaselor de pui si a al tor produse animale in
trei moduri, Primul mod de transmitere poate avea loc la
manipularea produsului, cind bacteriile pot fi transferate
4. CAMPYLOBACTERJOZA 55
Tabelul4.3. Alimente (excluzind laptele) asociate riscului de infec\ie
campylobacteriana conform determinarilor din studiile de caz-martor
Numar Frecventa de
Aliment de studii probabiltate
Pui (oricare) 8 2,0- 5,7
Pui (neprelucrat sau semigatit) 3 6,3~9,0
Peste crud sau .semigatit 4,0
Moluste crude sau semigatite 1,5
Vinat - pasari 3,3
Sandviciuri de curcan 1,7
Ciuperci 1,5
in mod inconstient de pe degete in" gura; acesta este
posibil mai ales in cazul muncitorilor fiira experienta, Al
doilea mod se · refera la faptul cii · produsul poate fi
consumat crud sau insuficient tratat termic, fie
intentionat, fie accidental. Friptura la gratar este in mod
particular susceptibila de a fi semigatita si deci cunoscuta
ca fiind asociata unui rise inalt de infectie. Al treilea
mod este reprezentat de faptul ca alte alimente
,,inocente" pot deveni contaminate prin intennediul
miinilor sau al ustensilelorde la materiile prime. Probabil
cii aces ta este eel mai Ire event mod de infectie, dar este
dificil de demonstrat. Nu este necesara prea multa
imaginatie pentru aprecierea usurintei prin care citeva
sute de bacterii pot fi transferate de la camea proaspata
de pui, acoperita de unmilion debacterii.Ia o portie de
salata sau la o bucata de piine.
Ce! putin carnpylobacteriile nu se multiplies in
alimente, asa cum o fac salmonelele (nu se dezvolta sub
30°C), ceea ce explica de ce nu au fost inregistrate
episoade mari explozive de toxiinfectie campylobac•
teriana alimentara, Nlffnarul lor descreste prin expunerea
la aer si nu pot supravietui cu usurinta uscaciunii, Sint
user distruse prin procedeele obisnuite de gatit,
TRANSMISIBILITATE
Transmisibilitatea campylobacteriilor este redusa.
J
Supravietuirea lor in afara organismului este de scurta I
durata, Episoadele de infectie cu sursa punctiforrna sint
r·
caracterizate de absenta cazurilor secundare. Copiii mici
sint uneori o exceptie: mamele se pot infecta in timp ce
umbla cu scutecele lor murdare, si astfel pot imprastia
infectia fratilor !or si citeodata si altor membri ai familiei.
Infectia nu a avut ca sursa de transmitere pacienti din
spital, chiar daca acestia prezentu diaree campylobac•
teriana profuza, Pentru prevenirea infectiei incrucisate
sint adecvate simplele ,,precautii de excretie". Mater-
56 ZOONOZE
nitatile constituie o exceptie, in ele inregistrindu-se cinci
episoade, din care unul cu cazuri de meningita. Au fost
suspectati ca vehicule ale infectiei factorii comuni cum
ar fi utilizarea colectiva a termometrelor rectale. Nou•
nascutii contacteaza infectia uneori de la mame, frecvent
in timpulnasterii.
Este improbabil ca muncitorii sanatosi, care
manipuleaza alimente si care excreta campylobacterii
prin fecale, sa transmits infectia prin alimentele atinse,
dar ei nu ar trebui sa lucreze cu acestea daca au
diaree.
PREVENIRE ~I COMBATERE
Asigurarea unei canalizari salubre, furnizarea de apa
potabila garantata si aplicarea unei igiene corecte la
locul de munca si acasa sint masurile fundamentale care
se aplica in majoritatea tarilor industriale.
EDUCATIA PUBLICA
Ar trebui sa existe o strategie deliberata pentru
educarea adultilor si a copiilor de virsta scolara asupra
igienei de baza, mai ales asupra importantei spalarii
miinilor dupa atingerea animalelor bolnave si inaintea
meselor sau a prepararii hranei. Ar trebui facuta
instruirea asupra folosirii igienei riguroase in bucatarie,
mai ales asupra irnportantei manipularii si depozitarii
materiilor prime separat de hrana gatita sau de salate.
Diverse chestionare aurevelat extraordinara ignoranta
asupra acestor probleme printre gospodarii obisnuiti
din Marea Britanie. Foarte multe pot fi facute prin
utilizarea inteligenta a televiziunii si a altor mass media.
Furnizorii profesionisti necesita o forma de instructie
mult mai detaliata. 0 asemenea strategie este aplicabila,
de asemenea, in prevenirea salmonelozelor si a altar
infectii de origine alimentara,
CONTROLUL INFECTIEI LA ANIMALELE DE
FERMA ~I LA PRODUSELE DE ORIGINE
ANI MALA
Distributia larga a campylobacteriilor la animalele
salbatice face impracticabil controlul rezervorului natu•
ral al infectiei, dar acesta este posibil la animalele de
ferma si asupra produselor de origine animals. Probabil
ca se poate face destul de putin pentru reducerea
expunerii oilor ~i caprelor la infectie, dar se pot lua masuri
pentru micsorarea contaminarii carcaselor cu continutul
intestinal in timpul sacrificarii si al prelucrarii. Laptele se
livreaza garantat prin pasteurizare sau oricare alt
tratament terrnic, care ar trebui sa fie obligatorii pentru
toate tipurile de lapte vindute populatiei.
Ce! mai mare impact asupra infectiei la om II are
probabil prevenirea colonizarii campylobacteriilor la
pasari. Deoarece puii de pasare sint crescuti in
adaposturi inchise si nu exista dovezi ale transmiterii
verticale prin ou, bacteriile sint introduse din surse
exterioare, iar acest Jucru poate fi prevenit. Sursele
potentiale sint reprezentate de incaltamintea si imbra•
camintea lucratorilor, sursele de apa, micile pasari,
mamifere si insecte care pot intra in adaposturi; furajul
uscat este o sursa putin probab ila. Interventii
experimentale pentru blocarea transmiterii de la fiecare
din aceste surse a red us semni ficati v frecventa
colonizarii. Dezinfectia si reproiectarea sistemelor de
distributie a apei provenita din fintini particulare s-au
dovedit in mod special efi.cace. Administrarea de flora
intestinala norrnala puilor de gaina (,,excludere
competitiva") este o alta metoda in curs de studiu.
Problema este ca toate aceste masuri sint costisitoare
pentru fermier deoarece excluderea sau reducerea
colonizarii-nu cresc valoarea produsului. Sint necesare
mai multe cercetari pentru gasirea eel or mai eficace
interventii si introducerea unor stimuiente corespun•
zatoare care sa-l ajute pe fermier sale implementeze.
Acestea vor necesita finantarea decenta a cercetarii $i
colaborarea dintre microbiologi, veterinari si industria
privata. Nu exista nici o strategic sau legislatie adecvata
pentru combaterea infectiei campylobacteriene la
pasari.
O metoda complementara este aceea de a incerca
reducerea contaminarii incrucisate care are loc in timpul
proceselor de prelucare ln masa a carnii de pasare. Unele
abatoare au capacitati de a prelucra 15 000 de pasari pe
ora, astfel incit potentialul de diseminare a bacteriilor este
imens. Pasarile neinfestate la inceputul prelucrarii pot fi
contaminate la sfirsitulprocesului. lmbunatatirea proiectarii
echipamentelor a fost utila acestui scop, indeosebi
introducerea tratarii carcaselor la sfirsitul prelucrarii cu spray
sau cu aer de racire sub presiune, dar problema esentiala
ramine in continuare. Subiectul este discutat mai amplu de
Humphrey(1989).
O cale sigura pentru obtinerea unui produs garantat
bacteriologic este expunerea pasarilor la iradiere finala,
care are avantajul de a omori salmonelele si alti microbi
patogeni. Aceasta implica, din nou, cheltuieli si se pune
problerna acceptarii publice.

VACCINAREA
Perspectiva vaccinariicontra enteritei campylobac•
teriene este atragatoare, in special pentru copiii din
tarile in curs de dezvoltareunde infectia este epidemics.
Un vaccin coristind din celule intacte de
campylobacter inactivate si ca adjuvant enterotoxina
termo lab ila ECET (Escherichia coli entero•
toxinogenica) s-a dovedit promitator pe model animal
si este in curs de dezvoltare pentru experimente umane
la Institutul Naval de Cercetari Medicale al Statelor
Unite. Dezvoltarea unui vaccin anticampylobacter ar
4. CAMPYLOBACTERIOZA 51
trebui evident imbinata cu cea a vaccinurilor contra
holerei si ECET.
SUPRAVEGHERE ~I SERVICII DE
LABORATOR .
Supravegherea este o parte vitala a oricarui pro•
gram de combatere si, deoarece diagnosticul poate fi
efectuat doar in laborator, un serviciu de monitorizare
bazat pe laborator este o cerinta esentiala. Orice astfel
de serviciu ar trebui sii aibe un laborator de referinta
capabil sa ofere identificarea si tipizarea prompts a
izolatelor din teren.
 5 BOALA ,,ZGiRIE-rURII DE PISICA"
Michel Drancourt, Didier Raoult
REZUMAT
Etiologia bolii ,,zg'irieturii de pisica" continua sa fie
controversata de cind au fost izolate doua specii
bacteriene din ganglionii limfatici afectati =Afipiafelis
si Bartonella (Rochalimaea) henselae. Totusi, studiile
recente au demonstrat ca B. henselae este decelata si
izolata 'in mod frecvent din astfel de leziuni, iar in serurile
pacientilor cu diagnostic de certitudine de boala
.zgirieturii de pisica" se inregistreaza titruri semnificative
de anticorpi fata de Bartonella henselae, dar nu ~i
anticorpi fata de Afipiafelis. De asemenea, din rezervorul
natural (pisicile domestice sanatoase) a fost izolata B.
henselae, da.r nu ~iA.felis. Rolul p.recis al celei din urma
specii bacteriene ramine a fi clarificat. Ambele bacterii
sint Gram-negative, facultativ intracelulare si dificil de
cultivat. B. henselae, Bartone/la quintana ~i Bar•
tone/la elisabethae determina endocardita, iar Bar•
;.j
: !
i tone/la baciliformis determina septicemie (febra de
Oroya) la gazdele imunocompetente; B. henselae ~i B.
quintana induc febra, bacteriemie, angiornatoza bacilara
si diateza hemoragica la pacientii cu imunodeficienta in
urma infectiei virale. De asemenea, noi am izolat recent
B. quintana de la proprietarul unei pisici cu
limforeticulita cronica,
Manifestarile clinice includ o boala autolimitanta,
subfebrila, cu limforeticulita periferica, precum si
sindromul Parinaud cu limforeticulita si conjunctivita.
Au fost inregistrate forme sistemice grave, cu hepatita
granulomatoasa si localizari osoase si splenice; de
asemenea, au fost raportate nevrita, encefafita,
glomerulonefrita, purpura trombocitopenica si eritem
nodos.
Diagnosticul curent al bolii ,,zgirieturii de pisica"
este pus pe baza anarnnezei contactului strins cu pisicile
pozitive serologic, a evidentierii directe prin metode de
biologie moleculara si pe baza izolarii din probele
patologice a B. henselae sau a A. felis. Datele
experimentale si unele rapoarte clinice sugereaza faptul
ca aminoglicozidele pot fi utile 'in tratarea acestei boli.
Nu exista profilaxie eficace, cu exceptia evitarii
contactului cu pisicile domestice.
··l
ISTORIC
Boala ,,zgfrieturii de pisica" a fost observata 'in
Franta si Statele Unite ale Americii incepind cu anul
1931. Prima ei descriere a fost publicata in 1950 de doua
echipe de francezi. in absenta unei dovezi privind
agentul etiologic, diagnosticul bo1ii .zgirieturii de pisica"
are la baza patru criterii:
(1) contactul cu o pisica sau cu un ciine si prezenta
unor scarificari cutanate sau a conjunctivitei;
(2) hipersensibilitate cutanata dupa inocularea
experirnentala subcutanata a unor filtrate
Iimfonodulare prelevate de la gazde trecute prin
boala ,,zgirieturii de pisica";
(3) absenta confirmarii unei alte etiologil; si
(4) aspectele morfopatologice care includ granulomul
necrotic, infiltrat cu celule inflamatorii ~i
microabcese.
In 1983, Wear si colab. au relatat prezenta 'in 34 din
39 cazuri a unor bacili in peretii capilari din zonele de
limforeticulita datorata bolii ,,zgirieturii de pisica", dupa
coloratia Warthin-Starry. Ei au remarcat faptul ca aceste
bacterii sint Gram-negative dupa coloratia Brown•
Hopps-Gram si sint localizate' in vacuolele
intracitoplasmatice din macrofagele si histiocitele
infectate. Aceleasi observatii au fost efectuate in cazul
leziunilor cutanate, iar in 1988 a fost relatata izolarea pe
mediu axenic cord-creier a unei bacterii Gram-negative
neidentificate, in 10 din cele 19 leziuni de Iimforeticulita
datorata ,,bolii zgirieturii de pisica", 0 singura tulpina
izolata din cele l O a putut fi subcultivata pe geloza•
singe, ceea ce a sugerat ipoteza existentei unei faze

defective, care impiedica dezvoltarea pe mediu cu singe,
si a unei faze vegetative in care este posibila dezvol•
tarea pe acest mediu. ldentificarea moleculara a condus
la crearea unui nou gen bacterian -Afipia. iar izolatul a
fost denumit Afipiafelis.
in 1988, prin coloratia Warthin-Starry, bacilii au fost
observati in leziunile cutanate datorate bolii ,,zgirieturii
de pisica" de la pacientii cu SIDA. De asemenea, tot la
pacientii SIDA, a fost descrisa o entitate clinica si
patologica noua, denumita angiomatoza bacilara,
caracterizata prin Jeziuni cutanate care mimeaza leziunile
din sarcomul Kaposi. Unii dintre pacienti fusesera in
contact cu pisici, iar leziunile !or se caracterizau prin
angiomatoza capilara cu celule endoteliale cuboide si
prin prezenta bacililor colorati Warthin-Starry in peretii
capilari. Kemper 9i colab. au sugerat ca aceasta
angiomatoza bacilara este o forma a bolii .zgirieturii de
pisica" intilnita la pacientii imunocornpromisi, inclusiv
la cei cu SIDA. Datorita afinitatii tinctoriale Warthin•
Starry comune, a aceleiasi morfologii electronornicro•
scopice si a incidentei angiomatozei bacilare dupa
contactul cu pisicile, s-a emis ipoteza ca A. felis este
agentul etiologic comun ambelorboli.
Totusi, in 1990, Relman si colab. au publicat date
privind identificarea din leziunile cutanate ale pacientilor
cu angiomatoza bacilara a unei noi bacterii, care, prin
utilizarea metodei de identificare universala, a
demonstrat la nivelul secventei l 6s a ARNr omologie
genetica in proportie de 98,3% cu Rochalimaea
quintana. Aceasta noua bacterie, diferita de A. felis, a
fost apoi izolata din singele pacientilor cu SIDA care
prezentau febra si bacteriemie, diateza hemoragica si
angiomatoza bacilara viscerala. A fost denumita
Rochalimaea henselae. Atit R. henselae cit si R.
quintana au fost incluse recent In genul Bartone/la.
In acea etapa, A. felis a fost privita drept unicul
agent etiologic al bolii ,,zgirieturii de pisica", iar B.
henselae drept unicul agent etiologic al angiomatozei
bacilare. Totusi, in studiul serologic publicat in 1992 s-a
demonstrat ca din 41 de pacienti americani diagnosticati
cu boala ,,zgirieturii de pisica", 88% au fost seropozitivi
pentru B. henselae si 25% pentru A.jelis. Mai tirziu, B.
hense/ae a fost izolata din leziunile de Iimforeticulita
ale pacientilor cu boala .zgirieturii de pisica" sau a fost
confirmata prin testul de amplificare genica (PCR) a unei
secvente specifice 16s a ARNr, amplificare aplicata
acelorasi probe patologice ca si materialul folosit in
trecut ca antigen in testul cutanat. in consecinta, a fost
acceptat faptul ca B. henselae este agent etiologic unic
5. BOALA ,,ZGfR!ETURII DE PISICA" 59
atit pentru angiomatoza bacilara cit si pentru boala
,,zgirieturii de pisica".
Recent noi am comunicat ca am izolat B. quintana
.din singele unui pacient cu angiomatoza bacilara si din
ganglionii limfatici inflamati cronic ai unui pacient care
venise in contact cu pisicile. Se pare ca atit B. henselae, in
Statele Unite ale Americii, cit ~i B. quintana, in State le
Unite 9i Europa, sint agentii etiologici ai angiomatozei
bacilare si probabil ai bolii .zgirieturii de pisica".
AGENTII ETIOLOGIC!
'
TAXONOMIE ~I BIOLOGIE MOLECULARA
Si A. felis. si B. henselae apartin subgrupului
Proteobacteriilor, Genul Afipia a fost creat recent pe
baze moleculare, conform standardelor curente din
bacteriologie in definirea genului ~i a speciilor. El
cuprinde sase genospecii (specii genetice), dintre care
trei au fost numite -A. felis, Afijia clevelandensis Ji
Afijia broomae -, celelalte trei neavind inca nume.
Acestea sint bacili Gram-negativi, care se dezvolta pe
medii axenice, de exemplu geloza cu singe de oaie si
extract de drojdie tamponat, dar nu si pe geloza
Mac Conkey.
A.felis este un bacil Gram-negativ, mobil, de 0,2-
2,5µ lungime. Testele privind oxidaza, catalaza, productia
de indoi, productia de H2S, hidroliza gelatinei si a esculinei,
oxidarea si fennentarea glucozei, lactozei, maltozei si
sucrozei sint negative. Sint pozitive testele privind
productia de ureaza 9i de reducere a nitratilor. Este o
bacterie facultativ intracelulara.
Genul BartoneJJa include sase specii: B.
bacilliformis, B. quintana, B. henselae, B. elisabethae,
B. vinsonii si taxonul mai recent descris B. vinsonii
subspecia berkoffii. Speciile din genul Bartone/la sint
bacterii Gram-negative, irnobile, cu lungimi de 1-2 µ,
care sint negative la testele oxidazei, catalazei, ureazei si
de oxidare sau ferrnentare a glucozei. Noi am demonstrat
ca prin adaugarea de hernina 10% este posibila
identificarea speciilor B. henselae, B. quintana si B.
vinsonii utilizindu-se galeriile de identificare API•
Coryne. Nu a fost confirmata inca existenta unui
bacteriofag de 17 kb la B. henselae, comunicata de
Anderson si colab., in 1994.
PATOGENEZA
.1
Dovezile ce atesta ca boala zgirieturii de pisica este
determinate de infectia cu Bartone/la henselae sint
60 ZOONOZE
urmatoarele: a fost izolata din rezervorul natural (pisici)
si de la pacienti cu aceasta boala, iar in probele patolo•
gice au fost evidentiate fragmente de ADN specifice.
Mai mult, la pacienti a fost evidentiat raspunsul imun
specific printr-o reactie autologa sau prin utilizarea unei
tulpini heterologe. Totusi, datorita lipsei oricarui model
animal valid pentru boala zgirieturii de pisica, nu s-a
reusit inducerea experirnentala a bolii consecutiv
inocularii cu Bartonella henselae.
In contrast,A.felis, desi a fost izolata din leziuni de
limforeticulita sau ADN-ul ei a fost decelat in aceste
leziuni, nu induce la pacienti un raspuns imun
evidentiabil, Conform raportului initial, in cazul a 50%
din aceste leziuni nus-a obtinut nici un izolat. Totusi, B.
quintana a fost izolata de la doi pacienti care aveau
U111foreticulita cronica si fusesera in contact cu pisicile,
dar nu aveau vreun raspuns imun decelabil.
Aceste date pot fi explicate prin doua ipoteze
posibile: daca A. felis si B. henselae sint doi agenti
etiologici independenti ai bolii ,,zgirieturii de pisica"
atunci, in mod necesar, ei sint co-infectanti pentru a
initia boala la om, avind acelasi rezervor natural (pisica)
si acelasi vector de inoculare. in aceasta ipoteza,
contributia relativa a fiecarei bacterii in cadrul bolii
ramine sa fie stabilita, Se pare ca B. henselae este
capabila sa induca un raspuns imun, cu prcductie de
anticorpi specifici $i sa stimuleze irn.unitatea celulara
(daca B. henselae a fost intr-adevar antigenul utilizat
mai demult in testul cutanat ). Macrofagele umane pot fi
tin ta celulara pentru A. felis in timpul infectiei si noi am
demonstrat ca A. felis este o bacterie facultativ
intracelulara, rezidenta in fagozomul macrofagului infec•
tat si capabila sa impiedice fuziunea fagozom-lizozom,
probabil datorita secretiei unei proteine de inhibitie
specifice. Celulele endoteliale vasculare umane sint o
tinta in timpul infectiei cu B. henselae si, desi germenii
din genul Bartone/la au fost declarati drept bacterii
extracelulare, observatiile noastre dernonstreaza ca eel
putin S. quintana este o bacterie facultativ intracelulara,
rezidenta intr-o vacuola din celula infectata. B. henselae
poseda aceeasi proprietate ca si B. bacilliformis si B.
quintana de a induce proliferarea celulelor endoteliale
umane, cu modificarea populatiei celulare endoteliale.
Aceasta proprietate, unica printre agentii patogeni
intilniti la om, a fost asociata in cazul B. bacilliformis
unui factor solubil, probabil o proteina, , si polinevrite si glomerulonefrite. Boala ,,zgirieturii de
Boala ,,zgirieturii de pisica" se poate manifesta ca o
infectie locala, la poarta de intrare (zgirieturi, leziuni
sau conjunctivita), ca o infectie regionals, cu ganglionii
limfatici asociati locului de patrundere inflamati si
infectati, si ca o infectie sisternica, cu leziuni si infectie
prezente in diferite tesuturi. Rolul relativ al imunode•
presiei in diseminarea agentului etiologic este inca neclar.
Diseminarea bolii ,,zgirieturii de pisica" a fost inregistrata
atit in cazul pacientilor imunocompetenti cit si in eel al
pacientilor imunocompromisi, care aveau aceleasi leziuni
histologice. Doar in cazul gazdelor imunocompromise
s-a inregistrat bacteriemie $L septicemie datorate B.
henselae, in schimb, la pacientii aparent imunocorn•
petenti B. bacilliformis determina o infectie septicernica
fatala (febra de Oroya). Toate cele trei specii de Bar•
tone Ila produc endccardita la pacientii imuno•
competenti.
GAZDE
,.\
PISICA
in majoritatea cazurilor, pisicile implicate in boala
,,zgirieturii de pisica" sint sanatoase, nu reactioneaza la
testul cutanat si nu se imbolnavesc daca Ii se inoculeaza
puroiul prelevat de la pacientii cu aceasta boala, De
curind, B. henselae a fost izolata din singele unei pisici
sanatoase. in putine cazuri totusi agentul etiologic al
bolii ,,zgirieturii de pisica" a fost suspectat la pisicile
bolnave. in ganglionii limfatici mandibulari ai unei pisici
a fost evidentiata o bacterie argentofila intracelulara,
dar identificarea certa a acesteia nu a fost confirmata, in
ciuda faptului ca lamele au fost depuse in colectia
lnstitutului de Patologie al Fortelor Armate .
OMUL
Boala ,.zgirieturii de pisica" este o entitate clinica si
patologica definita csnform celor prezentate mai sus.
Sindromul Parinaud este o fonna particulara a bolii, cu
conjunctivita ~i inflamatia ganglionilor limfatici regionali;
agentul etiologic presupus a fost observat in conjunc•
tiva pacientilor, Pot fi intilnite localizari viscera le chiar in
absenta limforeticulitei periferice. Localizarea hepatics
induce hepatita granulornatoasa ~i' au fost intilnite
localizari splenice, limfatice si osoase, De asemenea, au
fost relatate cazuri de encefalita declansata la interval de
1-6 saptamini de la producerea zgirieturilor de pisica, ca
pisica" mai poate determina eritem nodos si purpura
trombocitopenica. Au fost inregistrate fonne sistemice
severe arit la pacienti imunocompetenti cit si la pacienti
imunocompromisi, :fara formarede granuloame.

Diagnosticul prezumtiv poate fi pus pe baza
anamnezei contactului cu pisicile, starii clinice descrise
anterior si a testelor de decelare a anticorpilor fatii de
B. henselae, B. quintana si A.felis. Au fost elaborate
un test imunoenzimatic (ELISA), un test de imunofluo•
rescenta pentru decelarea anticorpilor fata de B.
henselae si B. quintana, precum ~i un test de imuno•
flurescenta pentru decelarea anticorpilor fata de A.
felis. Diagnosticul de certitudine poate fi pus in urma
exciziei unui ganglion limfatic inflamat sau a biopsiei
unui tesut bolnav in vederea efectuarii unor examene
histologice si bacteriologice sau pentru detectarea d
irecta a bacteriei. Modificari le histologice
caracteristice includ focare de necroza subcapsulare,
cu diseminare spre interior implicind centrii genninativi
si zona paracorticala, hiperplazie nodulara si para•
corti ca la, proliferare vasculara, fragmentarea
neutrofilelor ~i formarea de celule epitelioide si, uneori,
aparitia unor celule gigante in jurul zonelor necrotice.
Speciile de Bartone/la si A. felis au fost observate,
dupa coloratia Warthin-Starry, ca bacili pleiomorfici
de-a lungul vaselor din ganglionii limfatici afectati de
boala ,,zgirieturii de pisica".
lzolarea B. henselae si a B. quintana se poate
realiza prin inocularea materialului patologic pe geloza
cu singe de oaie, la 37°C, intr-o atrnosfera cu 5% C02,
timp de 15-45 de zile, in timp ce rnediul cu extract de
drojdie tamponat, incubat timp de 15-45 de zile, la
25-30°C poate fi utilizat pentru izolarea A. felis.
Materialul patologic poate fi inoculat pe linii celulare
endoteliale umane; mai multe echipe au observat faptul
ca tulpinile de Bartone Ila pot fi izolate prin utilizarea
tehnicilor de culturi celulare. Liniile celulare HeLa
favorizeaza cresterea A. felis . Au fost descrise
caracteristicele morfologice si biochimice ale speciilor
de Bartone/la si A. felis, dar identificarea curenta se
bazeaza, de asemenea, pe reactivitatea imunologica,
analiza acizilor grasi prin cromatografie si identificarea
moleculara. Desi analiza profilului proteic, hibridizarea
ADN/ ADN ~i profilurile de macrorestrictie obtinute
prin gel-electroforeza in cimp pulsatoriu permit
identificarea de specie, acestea necesita prea mult ma•
terial bacterian pentru a fi utile unei identificari clinice
de rutina. 0 alternativa la analiza secventei l 6s a ARNr
poate fi analiza profilului de restrictie al genei
amplificate care codifica sinteza de citrat. Decelarea
Bartonellei in probele patologice poate fi realizata
prin imunofluorescenta cu anticorpi policlonali sau
monoclonali, sau prin detectare moleculara prin
5. BOALA ,,ZGfRIETURII DE PISJCA" 61
utilizarea testului de amplificare genica PCR urmat de
hibridizarea unuifragment al genei care codifica o
proteina similara proteinelor de stres.
Pe linga rolul in patogeneza bolii ,,zgirieturii de
pisica", B. henselae este, alaturi de B. quintana "i B.
elisabethae. agent al endocarditei. B. bacilliformis
determina septicemie (febra de Oroya) la gazdele
imunocompetente. B. henselae ~i B. quintana induc
febra, bacteriemie recurenta, angiomatoza bacilara si
diateza hernoragica la pacientii imunocompromisi. B.
quintana a fost izolata de la pacientii alcoolici cu
bacteriemie.
EPIDEMIOLOGIE
Criteriile anterioare de definire a bolii ,,zgfrieturii
de pisica" au inclus contactul cu pisicile. Virtual, toate
cazurile inregistrate de boala a ,,zgirieturii de pisica"
au fost asociate temporar unui contact cu pisicile
domestice. Initial pisicile au fost banuite a fi
inoculatorul eficace al agentului bolii, care la rindul
lui a fost considerat ca fiind larg raspindit in mediu.
Totusi, date recente indica faptul ca pisica este in
realitate rezervorul natural al bacteriei. Studiile
epidemiologice au indicat faptul ca detinerea unui pisoi
este strins asociata bolii ,,zgirieturii de pisica" si printre
proprietarii de pisici, pacientii cu angiomatoza bacilara
sint mai frecventi decit cei din restul populatiei. (Ce!
mai tinar pacient observat de Debre, in 193 l, dormea
cu pisoiul Jui). B. henselae a fost izolata in repetate
rinduri de la o pisica care prezenta anticorpi fata de
bacterie, de la pisicile pacientilor cu angiornatoza
bacilara si de la 41 ~ din pisicile din San Francisco
controlate aleatoriu. De asemenea, seroprevalenta
anticorpilor fata de B. henselae este mai mare la pisicile
pacientilor cu boala ,,zgirieturii de pisica" {81 %) fata
de populatia de pisici in general (38%) . Aceste date
sugereaza ca pisicile sau pisoii sint rezervorul pentru
B. henselae, care este unul dintre agentii etiologici ai
bolii ,,zgirieturii de pisica". Nu se cunoaste daca
distributia speciilor A. felis si B. henselae este limitata
la pisici sau este extinsii si la alte animale. Calea de
inoculare este de obicei data de leziunile cutanate
datorate zgirieturilor de pisica, dar si puricii pisicilor
pot juca un rol in transmiterea bolii; s-a demonstrat ca
dejinerea unei pisici parazitate de purici reprezinta un
factor de rise si B. henselae a fost izolata de la puricii
unei pisici infectate.
62 ZOONOZE
PREVENIRE, COMBATERE $1
TRATAMENT
Pisicile reprezinta singurul rezervor cunoscut al
agentului bolii ,,zgirieturii de pisica". Singura strategie
de prevenire este cea de evitare a contactului cu pisicile;
acest lucru este recomandat mai ales pacientilor
imunocomprornisi. in prezent, nu exista un tratament
antibiotic adecvat pentru ranile induse de zgirieturile
de pisica, antibioticele prescrise curent pentru musca•
turile de animale (amoxicilina plus clavulanat) nedove•
dindu-se eficace in prevenirea bolii ,,zgirieturii de
pisica". Testele de sensibilitate la antibiotice pentru A.
felis indica faptul ca aceasta specie este sensibila la
imipenem, aminoglicozide ~i rifampicina atunci cind
testarea se face pe mediu axenic si la amikacina ~j
tobramicina cind testul se efectueaza pe modelul celular
Hel.a, Speciile din genul Bartonella, B. vinsonii, B.
quintana si B. henselae au fost sensibile la amoxicilina,
cefalosporine de generatia a treia, aminoglicozide,
tetracicline, macrolide, rifampicina si cotrimoxazol,
atunci cind testul s-a efectuat pe medii axenice. Totusi,
cind testarea s-a efectuat pe model celular, doar
aminoglicozidele au fost eficace contraB. henselae.
Boala ,,zgirieturii de pisica" este in majoritatea
cazurilor o boala autolimitanta si nu exista vreun studiu
de referinta privind tratamentul ei cu antibiotice. Unele
articole au mentionat eficacitatea aminoglicozidelor . A
fost comunicata eficacitatea ciprofloxacinei la cinci
pacienti adulti cu o forma regionala de boala si intr-o
observatie aditionala. La copii, a fost comunicata
eficacitatea complexului trimetoprim-sulfametoxazol.
Conform acestor date destul de restrinse si a rezultatelor
noastre experimentale, in tratamentul cu antibiotice al
bolii ,,zgirieturii de pisica" ar trebui utilizate amino•
glicozidele,
\

REZUMAT
Chlamidioza este o zoonoza bacteriana sistemica,
asociata cu o mortalitate semnificativa in absenta
tratamentului. Manifestarile clinice sint variate. Agentul
cauzal este Chlamydia psittaci, un parazit intracito•
plasmatic obligatoriu, cu un ciclu de dezvoltare com•
plex, unic, implicind corpusculii elementari infectiosi si
corpusculii reticulati non-infectiosi, vegetativi,
Chlamidioza umana apare in toata lumea, afectind in
principal persoanele cu expunere la psitacide si alte
pasari infectate, in special ratele, curcanii, porumbeii si,
mai putin, la animale infectate, in special oile. Puseele
epidemice apar la cei care lucreaza in fermele de pasari,
in abatoarele de pasari ~i la personalul veterinar. Infectia
se transmite prin inhalarea aerosolilor infectati,
contaminati prin dejectii aviare, secretii nazale sau
produse ale gestatiei sau avortului ovinelor. Transmi•
terea interumana este rara, Strategiile de combatere au
avut un succes variabil, in functie de gradul de respectare
sau constringere a legislatiei, in Marea Britanie profilaxia
este asigurata prin masurile de carantina impuse, pentru
a preveni introducerea virusului bolii de Newcastle, in
efectivele autohtone de pasari, Imbunatatirea conditiilor
din ferme, a conditiilor de transport ~i a chimioprofilaxiei
este utila in prevenirea reactivarii infectiei chlamidiene
aviare latente. Vaccinarea a avut efecte !imitate in
controlul infectiei ovine. Ameliorarea educatiei
persoanelor din grupurile de rise ocupational ~i
obligativitatea declararii bolii pot incuraja o abordare
mai energies a rnasurilor de combatere.
ISTORIC
BOAL.A
Afectiunea, denumita psitacoza, a fost recunoscuta
pentru prima data de Ritter, in 1879, care a descris, in
6 CHLAMIDIOZA
E. 0. Caul, M Sil/is
Elvetia, mai multe cazuri de pneumonie atipica, sau
,,pneumotifos" asociate cu expunerea la pasari tropicale.
Morange a denumit boala dupa cuvintul grecesc pentru
papagal, psittakos, stabilind ca papagalii erau sursa
infectiei intr-oepidemie asemanatoare aparuta la Paris,
in 1894. Termenul ,,omitoza" a fost sugerat pentru
infectia pasarilor non-psitacee. Actualmente, pentru a
descrie infectiile chlamidiene la toate pasarile ~i
mamiferele, este utilizat termenul ,,chlamidioza".
AGENTUL ETIOLOGIC
Descrierea originala a corpusculilor elementari
chlamidieni este atribuita lui Halberstaedter ~i Von
Prowazek, care in 1907 au observat, in celulele epiteliului
conjunctivei ale oamenilor si maimutelor antropoide cu
trahom, incluzii intracitoplasmatice ce contineau un
mare numar de particule minuscule. Ei au clasificat
incorect aceste ,,Chlamydizoa" (insemnind in greasa
,,manta") intre bacterii ~i protozoare, dar au dedus corect
ca aceste incluzii reprezentau agentul etiologic al
trahomului.
Microorganismul cauzal al psitacozei a fost descris
initial in 1930, independent de catre trei cercetatori,
Fiecare a comunicat existenta unor corpusculi sferici
minusculi in celulele reticuloendoteliale ale papagalilor
infectati. In 1930, Bedson a descris agentu1 ca ,,parazit
intracelular obligatoriu, cu afinitati bacteriene"- un
concept care nu a fost general acceptat timp de inca 30
ani. Dupa aceea, pentru descrierea agentului a fost
utilizata denumirea generica Bedsonia. Ulterior, agentul
a fost cultivat pe oul de gaina embrionat.
In 1932, Bedson ~i Bland au demonstrat ciclul
replicativ complex, de la infectia initiala la eliberarea
progenilor C. psittaci. Ei au descoperit doua tipuri de
populatii celulare: corpusculii elementari infectiosi (CE),
mici ~i corpii reticulati (CR) vegetativi, neinfectiosi, mai
64 ZOONOZE
mari, ciclu recunoscut ulterior ca fiind unic si aplicabil,
cu unele modificari, tuturor membrilor genului Chlamy•
diae. In ,prezent este clar ca chlamidiile s111t mici
proc,giqJe care au e:volµat catre O exjstenta inalt
parazitara si nu reprezinta veriga lipsa intre bacterii si
virusuri, cum erau odata considerate.
PATOGENEZA
Relatia cauzala intre corpii elementari $i psitacoza a
fost dernonstrata in 1932 de Bedson si colaboratorii sai,
Ei au demonstrat experimental patogenitatea lor pentru
perusi, embrionii de gaina si culturile celulare de soarece,
Burnet (1935), investigind ecologia psitacozei, a
demonstrat ca pasarile-tinere contractau .infectia de la
parintii Jor asimptomatici. Infectiile umane erau•
contractate eel mai frecvent pe cale aerogena, prin
inhalarea excretiilor aviare infectate. lnfectia umana
manifesta cu tulpini de C. psittaci de la. mamiferele
inferioare este rara, sugerind o virulenta scazuta. in urma
cu 20 ani, au fost descrise doua cazuri umane de
conjunctivita, contractate de la pisici cu pneumonie si
o infectie de Iaborator cuagentul avortului enzootic al
oilor (AEO).
Chlamydia psittaci are un potential pneumo•
patogen considerabil, determinind la om o afectiune ce
variaza de I~ infectie asimptomatic~pina lapneumoni~
severa si deces. Diseminarea hematogena a microorga•
nismului dintractul respirator produce O boalasistemica,
cu afectarea mai multor organe. Merita arnintite
observatiile clinice $1 · anatcmopatologice detaliate
efectuate pe 18 pacienti in cursul unui focar epidemic
de chlarnidioza in Louisiana.
Infectia umana cu agentul AEO in timpul sarcinii a
fost recunoscuta in 1967 ca fiind o zoonoza. Au fost
descrise septicemia severa si avortul datorate
placentatiei, cu o mortalitate inalta.
EPIDEMIOLOGIE
Psitacoza apare in urma contactului uman cu
psitacidele, multe din epidemiile initiale producindu-se
in acest mod. Pe masura ce detinerea unui papagal a
devenit o moda, a aparut importul pe scara la:t;gii al
pasarilor din America de Sud catre Europa si Statele Unite.
Aceasta a avut drept rezultat pandemia din 1929-1930,
cu mortalitatea sa ridicata si recunoasterea bolii. in 1935
s-a descoperit prevalenta chlamidiozei la psitacidele
salbatice din Australia. in Statele Unite si Germania au
aparut alte cazuri sporadice de psitacoza, fiind
incriminati perusii domestici. in transmiterea infectiei
au fost implicate si alte pasari decit pistacidele. In J 938,
in Insulele Feroe, pneumoniile datorate chlamidiozei la
femei erau probabil contractate in timpul prepararii
pentru consum a petrelilor glaciari. in anii 1950, in Statele
Unite au aparut izbucniri epidernice la angajatii
abatoarelor care prelucrau curci, iar ulterior ratele
domestice au fost implicate in cazurile aparute 111
Cehoslovacia. Cazuri asociate cu gainile au fost
comunicate pentru prima data 111 Europa Occidentals 111
1975 (in Danemarca). Episoade mai recente au aparut in
Marea Britanie, 1t1 abatoarele de prelucrare a pasarilor,
in special la muncitorii care eviscerau sau jumuleau
pasarile. Studiile serologice ciu aratat ca infectiile
asimptomatice erau frecvente la persoanele expuse
riscului. Giraud $i colaboratorii sai au observat o
asoci~?e intre contactul ovin $i avortul uman, multi ani
dupa descrierea agentului care produce AEO. De atunci,
un numar de infectii umane cu C. psittaci au fost
atribuite contactului cu oile care fata sau avorteaza.
PROFILAXIE
Recunoasterea potentialului zoonotic al C. psittaci
a avut ca rezultat adoptarea mai multor strategii, in
tentativa de a controla diseminarea infectiei chlamidiene
la oarneni si de a proteja industria avicola domestics
fata de boala de Newcastle, velogena $i viscerotropa,
Embargourile nationale asupra importului de psitacide
au fostinstituite pentru prima data 'in anii'l 930, dupa
pandemia din 1929 - 1930 in Statele Unite, Marea
Britanie si Germania. Aceasta a dus la cresterea
contrabandei cu pasari, interdictijle de import fiind
revocate in anii 1960 si inlocuite cu permise de import,
certificate de sanatate, masuri de carantina s i
antibioterapie profilactica. in Marea Britanie, Ordinul
privind psitacoza sau ornitoza, din 1953, a imputernicit
autoritatile sii retina si sa carantineze pasarile afectate,
precum si sa dezinfecteze incaperile. in 1976, datorita
cresterii numarului de cazuri umane, au fost reimpuse
restrictiile de import, prin Ordinul privind importul
pasarilor captive. In unele tari, aceste strategii au avut
un succes limitat si au incurajat reproducerea domestics
a psitacidelor. Cu toate acestea, chlamidioza apare 111
continuare global si este asociata mai frecvent cu in•
dustria avicola. In 1983, reglernentar ile privind
carantinarea importurilor emise de US Federal Register
(Centers for Disease Control) a revocat restrictiile
privind importul psitacidelor, chlamidioza nernaifiind
 6. CHLAMJDJOZA 65

privita ca o amenintare pentru sanatatea publica. Cu

toate acestea, carantina intre state a psitacidelor si
profilaxia cu clorotetraciclina au ramas sub suprave•
gherea Departamentului Agriculturii al SUA (USDA),
dar nu exista nici un control federal dupa iesirea pasarilor
din carantina. in unele tari chlamidioza este o boala cu
declarare obligatorie, incurajind astfel masurile energice
de control. Boala trebuie declarata din 1972, in Austra•
lia, si din 1978, in Norvegia. in Marea Britanie,
chlamidioza nu este o boala declarabila, exceptind
regiunea Cambridgeshire, dar in 1989, a fost adaugata
pe lista bolilor industriale care intra sub incidenta Legii
asigurarilor sociale (1975)- lndustrial Injuries Advi•
sory Council, 1989. Mai recent, Codul International Zoo-
sanitar si o directiva a Consiliului CEE au stipulat (a)
cerintele de sanatate pentru animale, aplicabile in
comertul international si import.
Vaccinarea a avut un efect limitat in controlul
chlamidiozei ovine. Totusi, in ultimii ani, cresterea
alarmanta a incidentei acestei boli a reaprins interesul
fata de aceasta masura; legislatia privind combaterea
infectiei este saraca.

AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIE
Chlamidiile sint paraziti intracelulari obligatorii, mici,
cocoizi, ce contin ARN si ADN. Ciclul de viata este
unic, implicind alternanta intre corpusculii elementari
infectiosi (CE) si corpii reticulati (CR). Corpusculul
infectios (CE), mic (0,3 µm), asemanator sporului (Fig.
6.1.a) se leaga de celula eucariota gazda si patrunde in
aceasta. Else diferentiaza intr-un (CR) activ metabolic
(1,0 µm), in interiorul unei vacuole delimitate de o
membrana citoplasmica, unde are loc diviziunea binara,
diferentierea inapoi in (CE) fiind urmata de eliberarea
din celula, care incheie ciclul (Fig. 6.1.b ). Metabolismul
]or este diferit de eel al bacteriilor libere, ele depinzind
de gazda pentru ATP. Genomul lor este mic ( 1,45 perechi
megabaze) si, din punct de vedere structural, peretele
celular este alcatuit din proteine si lipopolizaharide
(LPS), tara peptidoglicani. Analiza secventei unitatii l6S
de ARN ribozomal a confirmat faptul ca Chlamydia
este un singur gen 'in cadrul Eubacteria, inrudit cu
Planctomyces. Ordinul Chlarnydiales are o singura
familie, Chlamydiaceae, 'si un singur gen. in cadrul
genului Chlamydia sint recunoscute patru specii: C.
psittaci, C. trachomatls, C. pneumoniae si C. pecorum,
care au in comun LPS si morfologia globala, Studiile de
(b)
Fig. 6.1 (a) Imagine electron-microscopica a unei culturi de celule
infectate cu chlamidii. Sagetile iodica vacuole citoplasmatice rnari ce
contin diferite stadii ale repli~arif chlamidiilor (x 2000). (b) Corpusculi
elementari chlamidieni (sageata neagra) ~i corpi reticula\i (sageata
alba) in interiorul vacuolelor citoplasmatice (x 17000).
ornologie ADN dernonstreaza ca actuala taxonomie a
chlamidiilor este adecvata,
In cadrul celor patru specii este recunoscuta
diferentierea tulpinilor, C. trachomatis avind 15 sero•
varuri. Diversitatea antigenica este, de asernenea,
recunoscuta, C. psittaci avind eel putin cinci grupe -
aviar, al avortului ovin, al rumegatoarelor, felin ~i al
cobailor. Dovezi recente sugereaza ca diversitatea
antigenica apare si la C. pneumoniae. Este probabil ca
prin variatia secventei genomului chlamidian, dupa
amplificare prin reactia de polimerizare 'in lant, sa fie
determinata o baza mai precisa pentru diferentierea
tulpinilor.
66 ZOONOZE
BIOLOGIE MOLECULARA
Cercetarile de structura moleculara a chlamidiilor
au fost in mare parte concentrate asupra membranei
externe a corpusculilor elementari (CE), datorita rolului
lor central in procesul infectios, Principalii constituenti
ai membranei externe sint proteinele cu greutate
mo leculara de 40, 57 ~i 12 kDa, impreuna cu
lipopolizaharidul (LPS).
60% din proteina majora a membranei externe
(PMME), reprezentata de proteina de 40 kDa, este
expusa la suprafata. (PMME) a diferitelor specii
chlamidiene prezinta o inalta omologie a secventei, dar
contin totusi epitopi specifici de specie (biovar) si
serovar. Celelalte componente proteice majore sint
proteinele de 60 si 12 kDa, bogate in cisteina. Spre
deosebire de (PMME), care este prezenta si in (CR),
aceste proteine asociate numai (CE) sint reglate in cursul
dezvoltarii §i sint probabil implicate in procesul de
condensare al (CR) in (CE). Aceste doua proteine sint
responsabile de rigiditatea peretelui celular. Ultima
componenta majora a complexului membranar este LPS
cu .specificitate de gen, care reprez inta baza
diagnosticului de laborator. in cursul replicarii exista o
supraproductie de LPS, care poate fi incorporat in
suprafata celulei gazda.
Alte proteine chlamidiene de interes sint cele de 27
si 57 kDa. Prima prezinta un interes particular, intrucit
analiza secventei demonstreaza o omologie semnificativa
i cu
lncluzii
CE nfectan\i
Fig. 6.2 Ciclul de dezvoltare a chlamidiilor
cu proteina de suprafata a bacteriei Legionella
pneumophila, de la un factor important de virulenta ce
potenteaza infectarea macrofagelor. Proteina de soc
termic de 57 kDa poate avea de asemenea un rol
patogenic important. Acest antigen cu specificitate de
gen, strins inrudit cu proteina groEL a E. coli, poate
produce o hipersensibilitate conjunctivala tardiva la
cobai si maimutele sensibilizate printr-o infectie
chlamidiana anterioara, Aceasta poate explica exacer•
barea bolii la unele animale atunci cind se utilizeaza
vaccin chlamidian integral.
PATOGENEZ.A
Chlamidia produce un spectru larg de afectiuni clinic
distincte. Nu este clar daca aceste aspecte variate sint
mediate de diferente ale caracterelor de patogenitate
sau se datoreaza variatiilor raspunsului imun al gazdei.
Mecanismele patogenetice pot implica partial actiunea
directa asupra celulei gazda, asa cum demonstreaza
raspunsul toxic imediat, dependent de doza, ce apare in
unna injectarii animalelor de laborator. Aceasta toxi•
citate, considerata initial a fi asociata cu endotoxina
LPS, in prezent pare datorata proteinei de soc tennic
(57 kDa) cu specificitate de gen. Recent, complexele
imune circulante cu LPS chlamidian au fost implicate in
patogeneza unor afectiuni cronice.
Chlamydia psittaci nu prezinta specificitate fata
Formarea
corpului
reticulat
n '
·. :J@P.l ~.
i nara a RB, eliberarea antigenului
'·""~
( Divl ziunea
i bie la suprafata celulei
'\ 1r::J~ 'l ch am dian d

de tipul celulei gazda si poate detennina infectii pro•
ductive in diferite tipuri celulare, incluzind fagocitele
mononucleare, ceea ce contribuie la diseminarea
sistemica, Este posibil ca monocitele sa degradeze
complexele imune internalizate, inainte de a le preda
celulelor dendritice care, la rindul lor, sint capabile sii
stimuleze raspunsul primar al lirnfocitelor T. In vivo,
celulele dendritice au rolul de a modula raspunsul
imunologic, fie prin stimularea limfocietlor T, fie prin
generarea unor mecanisme de distrugere nespecifice.
Aceasta se observa in artrita reactiva post-chlamidiana,
in care celulele dendritice conduc procesele inflamatorii.
Protectia imuna fa!ii de reinfectia chlamidiana este
asociata cu anticorpii produsi de mucoase, are
specificitate de serovar si este de scurta durata.
Constituentii membranei exteme expusi la suprafata (CE)
chlamidieni (PMME si LPS) sint imunoaccesibili si
reprezinta tinte probabile ale raspunsului imun. Totusi,
anticorpul neutralizant fata de LPS nu este stimulat.
(PMME) este complexa antigenic, prezentind fractiuni
comune si unice care confers variatia serologies a
specter.
Chlamydia psittaci infecteaza in principal epiteliile
mucoaselor, iar remisiunea infectiei se produce fara
sechele, desi poate aparea o inflamatie cronies severa,
Expunerea repetata la antigenele chlamidiene poate
contribui la patologia imuna. Dovezile obtinute prin
cercetari experimentale pe animale arata ca episoadele
multiple de infectie provoaca reactii de hipersensi•
bilitate, determinind leziuni tisulare ireversibile.
Aplicarea de antigene chlamidiene neinfectioase,
extrase cu detergenti, pe conjunctiva cobailor imuni a
avut drept rezultat reactii de hipersensibilitate tardiva,
Proteina implicata era antigenul de soc termic de 57
kDa, cu specificitate de gen. Este necesara clarificarea
rolului raspunsului gazdei fata de proteins ~i a rolului
acesteia in declansarea starilor autoimune.
La oameni, C. psittaci infecteaza tractul respirator
si este transportata la celulele reticuloendoteliale
hepatice si splenice, in care are Joe replicarea.
Diserninarea pe cale hematogena in pulmoni produce
exsudate fibrinoase bogate in (CE). Acest proces este
responsabil de perioada de incubatie lunga (7 - 20 zile ).
Omul este o gazda accidentals si nu transmite infectia,
Infectia materna cu C. psittaci ovina are un tropism
pentru trofoblast, unde are Joe replicarea. (CE) sint
eliberati in spatiul intervilozitar si infecteaza alte
vilozitati coriale, inducind o inflarnatie intensa, Urmeaza
insuficienta placentara si rnoartea anoxica a fatului.
Distructia trofoblastului elibereaza in circulatie mari
6. GiLAlvIIDJOZA 67
cantitati de trornboplastina si, posibil, toxine chla•
midiene, ducind la coagulare intravasculara diserninata
~1 soc,
Chlarnidioza aviara este o infectie generalizata, ce
afecteaza toate organele majore. Sint frecvente edemul,
hemoragia si infiltratul limfocitar extins. lnfectia
inaparenta este rnai frecventa decit boala manifesta, care
este precipitata de stresul ce urrneaza capturarii,
transportului, acomodarii cu noul mediu sau lipsei
hranei. (CE) sint eliminati atit in cursul infectiei
inaparente, cit si al celei rnanifeste, lnfectiile intestinale
subclinice sint frecvente atit la rumegatoarele afectate
de avort, cit si la cele sanatoase, desi patogeneza lor
rarnine neclara.
Atasarea chlamidiilor este realizata de doi factori ce
actioneaza la unison, acolo unde are Joe legarea specifics
de receptori celulari si/sau se produc interactiuni fizice
nespecifice. Atasarea este rezistenta la tripsina, sensibila
la caldura si oxidarea cu periodat si este inhibata de
heparina sau heparan sulfat. De asemenea, atasarea
nespecifica a (PMME) ch!amidian prin interactiuni
electrostatice si hidrofobe este probabil irnportanta.
Endocitoza este esentiala pentru dezvoltarea
chlamidiilor, desi pot fi concepute mai multe cai posibile,
Aceasta poate depinde de modul de prezentare, de
tulpina chlamidiana sau de celula gazda. Endocitoza
este ,,deten11inata de parazit", este blocata la temperaturi
scazute de (4 -- 8 °C) ~i imp Ji ca reactii segmentare locale
ale .membranei celulei gazda, sirnilare celor din
endocitoza rnediata de receptori, clathrin-dependenta.
Fuziunea intracelulara a Iizozornilor cu vacuolele de
endocitoza este prcbab il inh ibata de propr ietati
nedefinite ale suprafitei (CE) ~i are lac inainte de
replicare. Reducerea legaturilor disulfidice, care
stabilizeaza (PMME), deterrnina pierderea rigiditatii
invelisului (CE) si initiaza conversia (CE) in (CR).
Cresterea activitatii porinei faciliteaza schimburile de
substante nutritive intre (CR) in dezvoltare si celula
gazda. Diferen\ierea completa in (CR) activi metabolic
se produce in 9 sau 10 ore. Sinteza macromoleculara de
proteine 9i acizi nucleici utilizeaza ATP-ul ~i nucleotidele
celulei gazda. (CR) se <lividprin fisiune binara 9i pina in
30 de ore se reorganizeaza intr-o noua generatie de (CE),
proces stimulat probabil de reducerea ATP 'in interiorul
veziculei de endocitoza. Legarea extensiva a (PMME)
cre~te rigiditatea membranei externe. Vacuola de
endocitoza se mare9te, datorita acurnularii de (CE),
urmincl eliberarea acestora in mediul extracelular.
Infeqiile neproductive, persistente, sint frecvente
in chlamidioze, dar mecanisrnul Jar este necunoscut.
 68 ZOONOZE
Chlamidiile pot supravietui timp indelungat in celule
intr-o forma non-replicative sau, alternativ, se pot
I multiplica la un nivel scazut. Studiile pe culturi de celule
l au indicat ca concentratia de triptofan este esentiala
pentru infectia persistenta, desi pot fi implicate si
11 interferonul sau depletia altor substante nutritive.
!I\: Latenta adevarata nu a fost demonstrata,
Medicamentele care inhiba replicarea C. psittaci
I II
i.
interfera cu sinteza proteica sau a peretelui celular. Ri•
i fampicina are cea mai ridicata activitate antichlamidiana,
\' urrnata de tetracicline si macrolide, ca de exemplu
I eritromicina si claritromicina. Noile chinolone, cum ar fi
ofloxacinul, au de asemenea o activitate antichlamidiana
inalta. Penicilinele si unele cefalosporine poseda o
activitate antichlarnidiana rnoderata, prin actiunea lor
asupra (CR). Se produce inhibarea diviziunii binare si
dezvoltarea unor forme anormale, proces care se
I
Ii corecteaza prin intreruperea antibioticului. De aceea,
i1 aceste medicarnente nu sint recomandate pentru
I·
'll tratament.
Suspensiile de (CE) sint termolabile, i~i pierd
I:I infectivitatea in citeva ore la 35-37°C si in citeva zile la
4 °C. Supravietuirea poate fi prelungita prin tamponarea
I! lapH 7 ,2, cu o solutie ce con tine sucroza 0,4 M, si poate
fi rnentinuta timp de luni/ani de zile la - 70°C sau in azot
lj lichid. Liofilizarea da rezultate variabile.
lnfectivitatea este distrusa sau mult redusa in 1 minut
11 la temperatura camerei, prin agenti chimici in
,I concentratii utilizate de rutina pentru dezinfectie, cum
ar fi alcoolii, iodul si hipocloritul, desi fenolul 1 % a avut
,! o actiune mai putin rapida. La temperatura mediului
ij ambiant, Chlamydia psittaci este stabila in praf, pene,
!j
>i1 fecale si produsii avortului, un factor cu importanta
ecologica in transmitere. lnfecti vitatea Chlamydia
psittaci s-a mentinut in hrana pentru canari timp de 2
luni, in dejectiile de pasari timp de pina la 8 luni, 111 paie
si pe suprafete dure timp de 2 - 3 saptamini ~i in carcasele
curcilor bolnave pentru mai mult de 1 an.
GAZDELE
Global, chlamidioza apare la tot regnul animal,
afectind vertebratele horneoterme, pasarile, mamiferele
si omul. Rezervoarele obisnuite ale chlamidiilor
zoonotice includ psitacidele, porumbeii, /azanii si
pasarile marine. Speciile de pasari din industria avicola
cu importanta economica, cum ar fi curcile, gistele si
ratele s111t, de asemenea, gazde naturale. Infectiile cu
Chlamydia psittaci au, de asemenea, irnportanta
econornica la animalele de ferma, de exemplu oile,
caprele, bovinele ~i porcii. Asocierea domestics dintre
pisicile simptomatice si oameni furnizeaza multe ocazii
de raspindire a zoonozei.
PERIOADA DE INCUBATIE
'
Oameni: de obicei, 4 - 15 zile, dar poate dura pina
la l luna.
Piisiiri: necunoscuta in infectia naturals, dar infectia
experimentala la curci produce simptome in 5 - 10 zile.
Mamifere: necunoscuta in infectia naturala, dar in
infectia experimental a a mieilor, afectarea pulmonara a
atins severitatea maxima la 5 zile.
SIMPTOMATOLOGIE
Oameni
Debutul bolii poate fi insidios sau rapid, cu febra,
cefalee si alterarea starii generale. Dupa citeva zile se
devolta o tuse neproductiva, iritativa, urmata de
productia de sputa. Semnele pulmonare sint adesea
limitate la raluri, cu purine semne de condensare, in
contrast cu modificarile radiologice. Frecvent apar
epistaxisul ~i manifestarile cutanate ~i mucoase. Compli•
catiile includ hepatosplenomegalia, meningita sau
men.ingoencefalita, miocardita sau perica.rdita. in cursul
fazei acute, numarul de leucocite este adesea normal,
leucopenia dezvoltindu-se in aproximativ 25% din
cazun.
Infectia cu C. psittaci ovin are o sernnificatie
deosebita in timpul sarcinii, intrucit la femeile care au
avut contact cu oile au aparut mai multe cazuri de avort,
septicemie puerperala si soc, Rareori, un tablou clinic
cu afectare neurologica, sindrorn pseudogripal,
simptome respiratorii si conjunctivita a fost raportat la
copii ~i adulti dupa contactul cu oile.
Pasari
Chlamidioza este adesea asimptornatica, dar poate
aparea o infectie generalizata ce afecteaza toate
organele majore. Apare afectarea starii generale, cu
diaree, cu fecale gelatinoase galben-verzui, anorexie,
dispnee ~i secretii nazale. Conjunctivita poate fi unicul
simptom. Tipic, ratele au secretii nazale si oculare
seroase sau purulente, cu cruste pe penele din jurul
ochilor si narilor,

Mamifere
Pneumonia felinelor se manifesta ca o afectiune
febrila, cu depresie, anorexie si secretii mucopurulente
nazale si oculare. Recuperarea, dupa 2 - 4 saptarnini, are
frecvent ca rezultat o stare subclinica de purtator, cu
posibile recaderi, La pisicile foarte tinere sau batrine,
pneumonia poate fi fatala.
La rumegatoare chlamidiile pot determina manifes•
tari respiratorii, intestinale, placentare si articulare. La
animalele tinere, infectiile intestinale prcduc diaree si
initiaza patologia in alte regiuni ale organismului,
reprezentind astfel un mecanism important de
transmitere. Multe rurnegatoare poarta chlamidiile in
tractul digestiv fiirii a avea simptome clinice. Obser•
vatiile la ciini ~i porci sint similare, infectia intestinala
chlamidiana la mamifere fiind comparabila cu infectia
aviara acuta/persistenta.
Infectia placentara ~i fetala a rumegatoarelor, cu
avortul consecutiv, reprezinta o cauza a tulburarilor
de reproductie, de importanta economicii. La
animalele infectate experimental, observatiile clinice
arata o succesiune clara de evenimente. Febra si
leucopenia marcata apar la 1 - 2 zile de la inoculare
si continua timp de 3-5 zile. Jonctiunea placentara
este intrerupta, iar in continuare evenimentele in
utero decurg independent de cele de la mama. Avortul
se produceIa aproximativ 40 zile dupa infectie, de
obicei, in ultima treime a gestatiei, dar poate fi si mai
precoce, la 100 zile de gestatie. Avortul enzootic ovin
se rasp indeste prin contact la fatare, infectia
contractata in acest moment raminind latents pina la
o gestatie ulterioara, cind recrudescenta ei duce la
avort. Dupa avortul chlamidian pot aparea probleme
de sterilitate.
Mastita bovinelor, produsa de infectia naturala in
efectivele de vaci de lapte, determina reducerea severa
sau incetarea tranzitorie a prcductiei de lapte.
Chlamidiile pot fi izolate din lapte, dar semnificatia lor
epidemiologica este necunoscuta,
Poliartrita mieilor evolueaza epizootic in Statele
Unite si are irnportanta economica, Virsta mieilor afectati
variaza de la 4 zile la citeva saptamini, Se observa grade
variate de tulburiiri, de mobilitate, anorexie, con•
junctivita si, o data cu progresia bolii, mieii evita sa se
deplaseze. in Germania, la porcii cu sinovita cronica
nepurulenta au fost izolate chlamidii din probe de lichid
sinovial.
6. CHLAMIDJOZA 69
MORFOPATOLOGIE
Oameni
lnfectia poate fi generalizata, dar modificarile rnajore
apar in pulmoni, care sint congestionati. Se observa
tipic arii de alveole nonnale, ce contin aer, alternind cu
arii de alveole afectate ce contin un exsudat seros sau
fibrinos bogat in ceule si CE. lnfiltratul interstitial si
edemul mucoasei sint rare. in ficat apar zone necrotice
~i vacuolizarea celulelor Kupffer, iar splina este tipic
congestionata. Miocardul poate fi edematiat, cu infiltrat
interstitial, iar pe valvele cardiace apar vegetatii, Oca•
zional, glandele suprarenale pot fi hemoragice. Cind
este afectat sistemul nervos central, se observa congestia
si edemul cerebral si al maduvei spinarii, uneori cu
cromatoliza neuronilor sau incluzii intracitoplasmatice
in celulele meningeale.
Caracteristicile anatomopatologice ale placentitei
produse de chlamidiile contractate de la ovine sint
reprezentate de microinfarcte focale acute, datorate
zonelor infiltrate parcelare cu celule inflamatorii si
depozitelor de fibrina din spatiile interviloase. Distructia
si descuamarea trofoblastului in absenta corioamniotitei
apar in asociere cu o inflamatie deciduala.
Pasari
Congestia pulmonului si a sacilor aerieni este
rezultatul infiltratelor focale cu celule inflamatorii,
edemului si hemoragiei. In septurile interalveolare si
lamina propria a bronhiolelor mari se acurnuleaza
histiocite si limfocit~. Alte membrane mucoase sint in•
filtrate difuz sau focal cu limfocite, mononucleare si hete•
rofile. Modificari similare apar si in alte organe majore.
La nivel hepatic apare necroza eozinofilica.
Mamifere
Infectia intestinala poate fi citotoxica, ducind la
aparitia unor microvili atrofiati, cu forma neregulata,
veziculosi, si in final la degenerescenta celulara. Apar
edemul si infiltratul celular in lamina propria. Diareea
este rezultatul pierderii functiei enterocitelor.
lnfectia fetala si placentara sint fenomene anatomo•
patologice complexe .. Modificarile majore sint placentita
lozalizata, cu cotiledoane necrotice si periplacentoarne
ingrosate, opace. Limitele leziunilor placentare sint
reprezentate de zone hiperemice si hemoragice. In
70 ZOONOZE
celulele corionice ale regiunii intercotiledonare si in
celulele endometriale sint prezente incluzii citoplas•
matice. Intre placentoame si la marginea lor este pre•
zent un exsudat, iar corio-alantoida este edematiata.
Infectia fetala se produce prin diseminarea
hematogena de la placenta in circulatia fetala, Se observa
leziuni orale, conjunctivale si respiratorii, dar moartea
fetala este asociata cu anox ia terminala datorata
insuficientei placentare.
TRATAMENT
Oameni
Unii pacienti se vindeca fara tratament specific. Altii,
cu afectiune severa, necesita tratament suportiv,
sustinere vclemica, oxigenoterapie si masuri de
combatere a socului. Medicamentele de electie sint
tetraciclinele si macrolidele, in special eritromicina ~i
claritromicina, desi unele chino lone, ofloxacin si cipro•
floxacin, sint eficiente. Tetraciclinele au o biodisponibi•
Jitate mai buna la nivelul sistemului nervos central. Se
administreaza oral sau parenteral, in functie de severitatea
clinics, lnterventia terapeutica precoce da rezultate
excelente, fiind de importanta particulara in sarcina, dar
schemele terapeutice inadecvate pot duce la recadere.
Pasar!
Chimioterapia este identica pentru tratament ~i
profilaxie. Tratamentul poate fi efectuat prin adminis•
trarea de clorotetraciclina in hrana sau prin administrare
parenterala, Concentratia antibioticului in hrana variaza
in functie de specie, de exemplu 2 500-5 000 p.p.m.
pentru papagali si 500 p.p.m. pentru perusi. Durata
recomandata a tratamentului, in administrare orala, este
de 45 zile pentru papagali si de 30 zile pentru perusi.
Pentru tratamentul injectabil, se recomanda 75 mg/kg la
fiecare 5 zile; totusi, injectiile repetate pot produce
leziuni musculare. Concentratiile sanguine mai mari de
1 µg/ml sint considerate corespunzatoare, Siropul cu
vibramicina - caJciu este eficient si reprezinta tratamentul
de electie in Europa. Este in curs de evaluare eficacitatea
unor chinolone in tratamentul psitacozei aviar~;:'
Mamifere
lnjectarea unui preparat de oxitetraciclina retard va
men tine gestatia la ovine pina aproape de data asteptata
a parturitiei. Este recomandata ca procedura unica
pentru a reduce la minimum dezvoltarea rezistentei.
Tetraciclinele nu elimina infectivitatea placentara si
este recornandabila instituirea tratamentului intregii
turme. Oile care nu sint in apropierea termenului de
fatare pot necesita o doza suplimentara de tetraciclina
dupa 2 saptamini. In pofida tratamentului, unele oi
avorteaza.
PROGNOSTIC
Oameni
in era preantibiotica, rata mortalitatii in infectia din
surse aviare atingea 40%. in epidemia din Louisiana, au
decedat 8 cazuri din 19, iar in cursul perioadei
pandemice din 1929, 20- 30% din cazurile infectate au
murit. In prezent, cazurile fatale sint rare, reprezentind
mai putin de 5% din cazurile afectate, dar o rata
semnificativa a morbiditatii este frecventa. Infectia cu
chlamidii ovine a femeilor gravide poate avea o rata a
mortalitatii de 80%. Moartea fetala sau neonatala este
frecventa.
Pa sari
Infectia este, de obicei, inaparenta, boala manifesta
fiind precipitata de factori stresanti cum ar fi
supraaglomerarea, nutritia inadecvata sau transportul.
in efectivele de pasari pot aparea epizootii urmate de
rate inalte ale mortalitatii. La pasarile batrine, care nu au
facut infectia ca pui, apar decese sporadice. in absenta
combaterii, mortalitatea la populatiile de pasari
domestice poate atinge 30%.
Mamifere
Infectia ovinelor si bovineJor adulte este, de obicei,
asimptornatica, rareori ducind la deces. Infectia in cursul
gestatiei poate duce la avort in 25% din cazuri,
DIAGNOSTIC
Multe din testele de laborator utilizate in
diagnosticul chlamidiozelor s111t aplicabile, cu modificari
minore, pentru toate gazdele. Avantajele testelor
utilizate in mod obisnuit sint evidentiate in tabelele 6.1
si 6.2.

Tabelul6.1 Testele de laborator In diagnosticul de rutina al chlamidiilor: detectarea microorganismului
Test Tipul probei Limitele utilizari]
Histologie/citologie: Frotiuri de tesut sau User de efectuat
sau coloratie Gimenez, tesut rccoltat postmortem Corespunzator pentru
Giemsa sau cu la pasari si marnifere un test de tip ,,one-off' sau
anticorpi rnarcati poate fi automatizat.
cu FITC Nu perrnite interventia
terapeutica.
Detectarca directa a antigenelor
1. ELISA Tesut recoltat postmortem, ELISA: sensibilitate inalta,
probe orofaringiene, dar poate da reactii
din fecale si tampoane incrucisate 'in infectiile cu
cloacale la pasari. E. coli sau Salmonella spp.
Tampoane vaginale, Probele din fecale pot da
tesut placentar si rezultate fals-pozitive
fetal la rnamifere. sau fals-negative,
Sputa la oameni.
2. IF (imuno• Ca pentru ELISA IF directa: subiectiva si
fluorescenta) necesita experienta 111 citirea celular reprezentativ
testelor. Nepotrivit pentru
un numar mare de
probe. Sensibilitate
excelenta,
• de specie .
Detectarea genornului: Ca pentru ELISA Metoda cornplexa, ce necesita
reactia de o tehnica riguroasa, Nu este
polimerizare 111 Ian] in prezent o rnetoda de rutina,
Poate fi contaminata cu acid
nucleic extrinsec, ~ clinica. Pot fi prezenti
Utila in epidemiologie.
Cultivare Ca pentru ELISA Probleme de contaminare in
cazul fecalelor si a materialului
postmortem. Tehnica este
de durata, dificila ~i sint
necesare conditii speciale
de transport pentru a mentine
viabilitatea chlamidiilor.
Cultivarea tulpinilor aviare
este riscanta pentru personal,
fiind necesare masuri
stricte de protectie, Este
necesara o sensibilitate
optima a substratului de
cultivare.
6. CHLAMJDIOZA 71
Limitele lnterpretaril
Depinde de aspectul
rnorfologic ti pie
Rezultatele pozitive
trebuie confirmate
prin vizua!izarea CE
prin IF directa.
Eliminare intermitenta
a chlamidiilor, mai ales
111 starea de purtator,
poate necesita repetarea
testului, pentru a exclude
starea infectioasa.
Absents materialului
din proba deterrnina un
rezultat fals- negativ.
Diferentierea speciilor
depinde de anticorpul
utilizat, respectiv LPS,
cu specificitate de gen,
PMME, cu specificitate
Trebuie exclusa posibili•
tatea contarninarii. Un
rezultat pozitiv poate
sa nu aiba relevanta
inhibitori ai PCR,
invalidind un rezultat
negativ.
Valoarea predictiva a
unui rezultat negativ
este scazuta daca nu se
asigura conditii optime
de transport si
cultivare.
72 ZOONOZE

Tabelul 6.2 Testele de laborator in diagnosticul de rutina al chlamidiilor: detectarea unui raspuns serologic

Test Limitele utilizari] Limitele interpretarti

Reactia de fixare a I nadecvat pentru testate ,,one-off"
complementului (RFC) Este necesara optimizarea
tehnicii pentru serurile diferitelor
specii de animale testate.
Test WIF (IF pentru incluzii Detecteaza anticorpi specifici de
celulare) gen si specie si nccesita
experienta 111 interpreatrc. Util
'in diagnosticul infectiei umane,
intrucit reactia specifics de gen
estc detectata precoce 'in cursu I
infectiei si perrnite interventia tera•
peutica in timp util. Dctectarea-igM
este aplicabila in infectia prirnara.
Micro-IF inalt dependents de selectia unui
( microi munofluorescen [a) set corect de antigene chlarnidiene
Diversitatea antigenica a C.
psittaci poate f avantajos utilizata,
devenind o investigatie cu
specificitate epidemiologica inalta,
dar cu o reducere concornitenta
a sensibilitatii pentru scopuri
diagnosrice,
Latex - aglutinare La fel de sensibila ca RFC in
diagnosticul in fcctiei aviare,
dar derecteaza in principal
anticorpii tip lgM.
Nu poate diferentia speciile, detecteaza
numai anticorpii specifici genului.
Prezenta anticorpilor indica expunerea
la chlamidii intr-un moment oarecare,
nu neaparat in prezent. Anticorpii
fixatori de complement pot fi absenri la
uncle pasari ce excreta activ chlamidii.
Anticorpii cu specificitate de specie
au valoare maxima la aproximariv
4 saptamini dupa debutul infectiei,
detectarea lor avind din aceasta
cauza o valoare limitata.
Nccesita o experienta considerabila
in interpretarc si o selectie a antigenelor
pentru obtinerea unor rezultate
de Incredere, A fost raportata
reactivitatea incrucisata intre
speciile chlamidiene.
Indicator mai bun al infectiei actuale
sau recente la pasari. Pasarile,
papagalii cacadu si perusii nu
produc lgM 'in infectia cronica,
un rezultat negativ fiind de aceea
neconcludenr la aceste specii

Oameni
l 00% eficiente. In rnedicina veterinara se accepta
Principalul test de diagnostic este reactia de fixare numai rezultatul pozitiv al culturii ca baza pentru
a complementului (RFC), dar testele de declararea bolii ~i se simte nevoia unui test precis,
imunofluorescenta sint din cc in cc rnai mult folosite. rapid ~i economic. Tehnic.ile imunologice si genomice
Detectarea antigenelor si a genomului a fost recent practicate pc probe recoltate antemortern ci~tiga
evaluata si par sa fie atit sigure, cit si rapide, desi nu teren, in timp ce histopatologia conventionala este
sint larg utilizate. lzolarea in culturi a agentului etio• in declin.
logic nu este efectuata de regula.

Pasari
Testele diagnostice disponibile nu sint suficient
de concludente pentru a perrnite programelor de
screening sau de sacrificare a pasarilor bolnave sa fie
Mamifere
Diagnosticul de laborator este limitat la detectarea
chlamidiilor in placenta sau tesuturile fatului avortat,
utilizind tehnica de colorare Gimenez sau metode
imunologice.
 6. CHLAMIDJOZA 73
EPIDEMIOLOGIE si nedeclararii, Aceste date sint afectate si de diferentele
de ordin ecologic, de conditiile de supraveghere ~i
RASPiNDIRE raportare. In Marca Britanie, 84- 89% din cazurile ovine
raportate apar in perioada ianuarie - martie a fiecarui
Confirmarea infectiei umane poate fi determinata an, de aici rezultind riscul crescut pentru femeile gravide
numai in cazurile moderate si severe, multe infectii usoare in aceasta perioada de timp.
~i asimptomatice raminind nerecunoscute. In multe tari, C. psittaci ovina este enzootica, in lichidele fetale
afectiunea umana nu este declarabila, in timp ce in ~i placentare fiind eliminat un mare numar de CE. Oile
Norvegia si Suedia obligativitatea declararii a aparut in avorteaza rareori de doua ori, dar la gestatiile ulterioare
urma cu 40 ani. In Norvegia au fost raportate rate ale excreta chlamidiile in fecale si placenta. Astfel, oile
incidentei de 9 ,9 la 100 000 pe an (limite 1, 1 - 45 ,8). Cu sanatoase pot fi o sursa de infectie. Infectia umana cu
toate acestea, in Statele Unite, desi se raporteaza anual C. psittaci ovin este sporadica si nu s-au produs
aproximativ 100 cazuri, aceasta reflecta numai l % din episoade epidemice. Avortul bovin este epizootic si
cazuri. In Marea Britanie (Fig. 6.3), inainte de 1966 erau prezinta un rise minim pentru oameni, intrucit infectia
raportate anual mai putin de 40 cazuri, dar aceasta cifra este relativ cronies, cu nivele scazute ale excretiei in
a crescut la peste 400 cazuri pe an, cu virfuri periodice. materialul avortat. Exista dovezi serologice conform
Contactul cu pasari a fost raportat numai in 20% din car ora i'ngrijitorii si personalul veterinar s int
cazuri. in Scotia, in 60% din cazuri acest contact era confruntati cu o expunere semnificativa la chlamidiile
documentat. in Japonia, unde pasarile sint foarte rurnegatoarelor, desi aceste date pot necesita o
populare ca animale de companie, incidenta anuala este evaluare suplimentara, utilizind metode serologice mai
estimata la 250 - 300 cazuri. Majoritatea tarilor au specifice.
detectat un maxim al infectiei in 1981, corelat cu In majoritatea \arilor, caracterul sezonier al bolii nu
raspindirea prin gistele migratoare. Cu toate acestea, a fost observat, dar maximele sint obisnuite in iulie si
epidemiologia infectiei respiratorii chlamidiene necesita august in Cehoslovacia si la inceputul anului, in Japonia.
o reevaluare, ca urmare a recunoasterii C. pneumoniae. Aceasta poate furniza informatii privind sursa unor
RFC ramine investigatia de laborator eel mai frecvent infectii; de exemplu, in industria de crestere a ratelor,
utilizata in chlamidioza umana, desi nu poate diferentia infectia umana se coreleaza cu perioada de ecluziune,
speciile chlamidiene. Deoarece se intilnesc epidemii cu primavara, iar limita maxima este atinsa vara, cind pasarile
C. pneumoniae, este necesara definirea contributiei sint abatorizate. Observatiile japoneze pot fi corelate
accstei specii la cazurile umane raportate. cu contactul continuu cu pasarile de cornpanie in spatiu
in Marea Britanie, date le privind incidenta infectiilor inchis, in timpul iernii. Grupe le de virsta cele mai afectate
aviare si ovine (figura 6.3) sint de asemenea subiectul de infectie sint 35-44 ani (Marea Britanie), 20-59 ani
unor distorsiuni sirnilare, datorita diagnosticului deficitar (SUA) si 40-60 ani (Cehoslovacia). in Cehoslovacia,

!
600 ii
....
I ·,

I
I

Fig. 6.3 Chlamidioza la pasari (0 . cazuri

raportate). ovine (•. cazuri raportate x 5)
~i oameni ( .A.. cazuri raportate) in Marea
, .. Britanie. (Date de la VIDA Central Veteri•
1oo? - .. nary Laboratory, Weybridge ~i Public
L... , .... ,.. · ..· ... : •··•··••••·••J. · wr,).,.,, ·,h,, C l--,1,. .. l..,,. , L.. j Health Laboratory Service CDSC,
'1993 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 Colindale ).
74 ZOONOZE

80% din infectii apar la femei, reflectind prepon•
derenta !or in forta de munca din industria de crestere
a ratelor,
Primul episod epidemic de chlamidioza din Europa a
fost legat de o pasare bolnava dintr-o casa din Elvetia si
a avut o rata a mortalitatii de 50%. Pina la pandemia din
1930, care a implicat eel putin 1 000 cazuri, cu o mortaliatte
de 20%, episoade similare au fost observate in teats
lwnea. Pandernia s-a datorat importului pe scara larga al
papagalilor de Amazon infectati, pentru satisfacerea
cererii mondene. De atunci, s-a demonstrat ca peste 70
de specii de psitacide sint gazde pentru chlamidii. in
Marea Britanie, infectia perusilor domestici este rara.
Infectia nu este limitata la psitacide, dupa cum a aratat
episodul din Louisiana, in care au fost implicate egretele.
Din 19 cazuri, opt au decedat, incluzind asistentele care
au ingrijit primele cazuri. Se stie ca multe pasari salbatice
si de agrement sint infectate, raminind o importanta
sursa de infectie pentru oameni si altepasari. La pasari
apar periodic epizootii, cu o mortalitate ridicata,
Porumbeii oraselor de pe tot globul sint frecvent
infectati. Totusi, raspindirea zoonotica a infectiei de la
porumbei asimptomatici pare sii fie scazuta. Manipularea
porumbeilor bolnavi si uciderea sau gatirea celor
salbatici, reprezinta un rise major Sint frecvente infectiile
sporadice contractate de la porumbeii calatori. Stresul
zborului pe distante lungi, adaposturile insalubre,
competitia pentru hrana $i transportul sint factori care
pot declansa boala aviara,
Tabelul6.3 Raia de atac pentru psitacoza umana in diferite epidemii
De la introducerea cresterii intensive a pasarilor au
fost raportate mai multe episoade ruajore de chlamidioza
cu afectare umana, asociate 111 principal cu cresterea
ratelor si curcilor. Acestea au fost evidente 111
Cehoslovacia, cind formarea marilor intreprinderi
avicole si cresterea productiei au fost asociate cu
cresterea numarului de cazuri de pneurnonie. lntre 1949
si 1960 au fost diagnosticate 1 072 cazuri, si 1nca 500 in
urmatorii 5 ani. Rata mortalitatii la oameni a fost de 0, 7%.
Un puseu epidemic de psitacoza a aparut in indus•
tria de crestere a curcilor din Minnesota, 111 1986. Riscul
de contractare a infectiei a variat in functie de zona de
munca, angajatii din sectiile de eviscerare $i cele ce
manipulau pasari vii avind o probabilitate mult mai mare
de a face infectia decit cei din alte sectii.
Ratele au fost asociate cu un numar de episoade de
chlarnidioza umana (tabelul 6.3). Primul episod in in•
dustria britanica de crestere a ratelor a avut Joe 'in 1980,
cind o aglomerare de cazuri a provocat o ancheta
epidemiologica. 72% din muncitorii intreprinderii erau
seropozitivi, 111 comparatie cu 3 7% din muncitorii din
ferrne. Rata de atacuri a fost mai mare la muncitorii de la
linia de eviscerare. Intr-un alt episod de infectie contrac•
tata de la rate, in Marea Britanie, noii angajati erau de
trei ori mai susceptibili fa!ii de infectie decit anagajatii
permanenti. in 1980, un episod exploziv de infectie cu
C. psiuaci la personalul veterinar britanic, a fost asociat
cu o vizita la una din fabricile implicate 111 puseul prece•
dent. Cea mai mare rata a atacului a fost asociata cu

Epidemie Sursa Nu mar Nu mar Rata de atac

infectiei expusi infectati % (Iimite")

Familii Pasari psitacide 37 30 83

israeliene ~i non-psitacide
Abatoare Rate 142 15 11
daneze
Ferme de Curci 1233 186 !5
curcani din (5-46)
Minnesota
Epidemia din Curci 645 80 12
Texas/Missouri/ (2--44)
Nebraska
Personal Rate 34 15 44
veterinar (UK)
Ferme de Rate 190 14 8
rate (UK) (3-18)
Abatorizarea Rate 80 13 16
ratelor (UK)

*Limite, variatia ratei de atac in functie de munca prestata.


contactul cu penele. La muncitorii fabricii nu au fost
observate imbolnaviri. Expunerea unui grup susceptibil
la un mediu masiv contarninat poate fi responsabila
pentru aceste observatii,
CALEA DE TRANSMITERE
Transmiterea la om se face pe cale respiratorie, de la
pasari sanatoase si bolnave, prin fecale si secretii nazale/
conjunctivale. Microorganismele supravietuiesc bine pe
pene sau in fecale. Rumegatoarele si pisicile transmit C.
psittaci la om prin aerosoli sau fluide organice infectate.
Episoadele aparute la muncitorii din intreprinderile avicole
au implicat transmiterea parenterala prin plagi sau
escoriatii, desi acest fapt este discutabil.
La pasari, expunerea puilor la infectie este principala
cale de transmitere. La unele specii poate aparea
transmiterea verticala. Pasarile salbatice sint importante
in transmiterea infectiei la cele domestice. La
rumegatoare, infectia este raspindita prin contact la
fatare si ramine latenta pina la urmatoarea gestatiei, cind
recrudescenta sa duce la avort, care contamineaza
pasunile. Teoria conform careia pasari le care se hranesc
cu aceste materii pot actiona ca vectori pentru alte turme
rarnine de demonstrat.
S-a demonstrat ca paduchii si capusele sint purtatori
ai chlamidiilor, dar rolul lor in epidemiologia psitacozei
este necunoscut. A fost demonstrate supravietuirea
agentului avortului bovin epizootic la suprafata
ectoparazitilor,
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Reglementarile care au scopul de a irnpiedica
introducerea virusului bolii Newcastle, pentru a proteja
pasarile autohtone, previn de asemenea importul
chlamidiilor.
Dupa pandemia din 1930, numeroase tari au instituit
interdictia totala a importului de psitacide. Cu toate
acestea, datorita controlului inadecvat, contrabanda a
devenit infloritoare, obligind multe tari sa elibereze
pennise de import, cu conditia carantinarii pasarilor
importate. Statele Unite nu mai impun restrictii de im•
port, chlamidioza nefiind considerata o problema
serioasa de sanatate publica. Acordarea permiselor de
import numai pentru un numar limitat de pasari pentru
fiecare pennis sau acreditarea unui numar redus de cen•
tre din care se importa, poate fi mai eficienta,
6. CHLAMIDIOZA 75
tional des Epizooties) si directiva Consiliului Uniunii
Europene 92/65/EEC stabilesc conditii precise pentru
corner] ~i import.
Psitacidele trebuie sa aiba un certificat de sanatate
corespunzator si trebuie sa provina din una din tarile
acreditate care respecta legislatia de tranzit.
Recrudescenta apare frecvent la pasarile purtatoare,
datorita stresului de tranzit, iar simptomele manifeste
sau moartea se pot produce la inceputul carantinei,
eliminind astfel pasarile infectate. in perioada carantinei
nu sint identificati toti purtatorii, dar cei sanatosi
constituie un pericol mai mic pentru sananatea
oamenilor sau a altor pasari, Perioadele de carantina
sint variabile in diferite tari; de exemplu, 35 zile 111 Marea
Britanie si Europa. In State le Unite, National Associa•
tion of State Public Health Veterinarians (1993)
!i
recomanda tratamentul neintrerupt cu oxitetraciclina,
timp de 45 zile, al psitacidelor, dar numai 30 zile pentru
:.:\tjI
perusi; masura este destinata in principal protectiei
angajatilor statiilor de carantina, Ideal, dupa tratament,
pasarile in carantina ar trebui testate pentrn chlamidioza.
Germania aplica masuri mai riguroase. ',i,
Jn industria avicola, strategiile preventive includ i'
utilizarea mastilor, a baldochinelor ermetice deasupra :I
I
aparatelor de jurnulit si o buna ventilatie, pentru
reducerea raspindirii pe cale inhalatorie. Au fost utilizate :,·,I
•l
jumulirea carcaselor anterior imersate in apa fierbinte si ,I
,!
procesarea la cald a penelor/pufului. Cele mai eficiente
masuri se concentreaza asupra identificarii si tratarii
!J
l
populatiilor infectate inainte de procesare, retinind ca
pasarile aparent sanatoase sint infectante.
Educatia grupurilor cu expunere ocupationala este ·I
Codul International Zoo - Sanitar (Office Interna-
importanta pentru cresterea gradului de
constientizare si imbunatatirea admini§trarii.
Femeile gravide trebuie sa evite contactul cu
oile, iar personalul de laborator trebuie
sa aplice tehnici adecvate, cu masuri stricte de izolare.
Prevenirea contractarii infectiei de catre pasarile
I
domestice este dificila, din cauza ratei mari a
starii de purtator a pasarilor salbatice, Totusi,
pasarilor de curte sau celor de agrement tinute
in spatii inchise li se poate administra
antibioterapie prelungita. La ovine,
transmiterea poate fi redusa prin izolarea
oilor care au avortat, distrugerea placentelor
si dezinfectarea zonei. Trebuie luat in
considerare tratamentul profilactic cu
tetraciclina al celorlalte oi. Sint disponibile
vaccinuri protectoare, dar ele ofera numai o
protectie modesta, de scurta durata.
Vaccinurile ovine formolizate au o valoare
discutabila, dar cele feline vii, atenuate, au
o eficacitate mai buna impotriva bolii, desi
nu previn
infectia sau eliminarea.

i
I
7 AFECTIUNI PRODUSE
'
CORYNEBACTERII
iNRUDITE
Daniel Thomas
REZUMAT
Bolile corynebacteriene sint produse de specii de
bacterii inrudite filogenetic cu agentul difteriei umane -
Corynebacterium diphteriae, dar care nu-I includ.
Desi au fost recunoscute inca de la sfirsitul secolului
al XIX-lea, exists inca multa confuzie in ceea ce priveste
clasificarea si semnificatia clinics a acestor bacterii.
Speciile incluse anterior in genul Corynebacterium au
fost recent reclasificate, dar pentru scopurile acestui
capitol, tennenul ,,afeqiune corinebacteriana" va fi uti•
lizat pentru a include nu numai bolile umane si animale
produse de bacteriile apartinind genului Corynebacte•
rium, ci si zoonozele determinate de speciile clasificate
initial in genul Corynebacterium si incluse in prezent
in genurile Actinomyces si Rhodococcus, o grupare
facuta mai mult din considerente istorice, decit
filogenetice.
La om, corynebacteriile zoonotice determina numai
ocazional o afectiune clinica la gazdele imunocom•
petente. La aceasta populatie riscul de infectie este
maxim pentru cei care beau lapte nepasteurizat sau intra
in contact, ocupational sau de alta natura, cu animalele
infectate. in timp ce la populatia imunocornpetenta
incidenta corynebacteriilor non-difterice ramine scazuta
si pare sa fie constanta in timp, R. equi apare ca un
patogen important al pacientilor imunocompromisi, in
special al celor infectati cu HIV-1.
Tratamentul infectiilor umane este, in general, bazat
pe antibioterapie si, ocazional, chirurgical. Controlul
infectiei umane se efectueaza optim prin evitarea
consumului laptelui nepasteurizat si prin educa,'tia
persoanelor din grupurile de rise ( de exemplu, ceicare
tund oi, cei imunocompromisi) si a clinicienilor implicati
in tratarea acestor grupuri. Reducerea prevalentei la
populatia animala poate fi realizata prin ameliorarea
igienei generale a fermelor (inclusiv combaterea muste•
lor) si a practicilor agricole, reducerea numarului de plagi
DE
~I MICROORGANISME
si escoriatii 111 cursul procedurilor de rutina si, posibil,
prin vaccinare.
ISTORIC
in 1896, Lehmann si Neumann au propus includerea
'in genul Coryenbacterium a bacteriilor cu morfologie
similara bacilului difteric. De atunci, cu exceptia bacilului
difteric, Corynebacterium diphteriae, biologia si
semnificatia clinica a diferitelor specii au ramas putin
intelese, Totusi, se stie de mult timp ca un numar de
corynebacterii produc zoonoze.
Denumita anterior Corynebacterium ovis, C.
pseudotuberculosis a primit acest nume datorita
capacitatii sale de a produce leziuni pseudotuber•
culoase. Este denumit si bacilul Preisz-Nocard, 'in onoa•
rea cercetatorilor care au izolat pentru prima data
microorganisrnul din rinichiul cu focare de necroza al
unei oi, 'in anii 1890. Desi cunoscut de un secol ca
patogen al oilor, prima infectie umana cu acest bacil a
fost raportata numai in 1966.
Corynebacterium pyogenes a fost descrisa prima
data de Lucet, in 1893. De atunci s-au inregistrat doar
foarte putine cazuri de boala la oameni.
Rhodococcus equi (anterior Corynebacterium
equi) a fost identificat pentru prima data drept cauza a
pneumoniei la minji, in 1923, dar nu a fost raportat ca
agent al bolii umane decit in 1967. De atunci, aproape
toate cazurile raportate de imbolnairi ale oamenilor s-au
referit la pacienti cu imunitate celulara deficitara. Prima
descriere a unei infectii cu R. equi Ia un pacient cu
SIDA a fost publicata in 1986. Revizuind cazurile
publicate, Linder ( 1994) a demonstrat in anii 1980, aparitia
infectiei cu R. equi ca infectie oportunista, la pacientii
cu SIDA.
Corynebacterium ulcerans a fost izolat pentru prima
data 111 1920, de la un pacient din Statele Unite cu o ·
 7. AFECTJUNJ PRODUSE DE CORYNEBACTERJI
afectiune similara difteriei. in urrnatorul deceniu, C. ca specie sau ca o tulpina (sau un numar de tulpini)
ulcerans a fost izolat de la pacienti care prezentau clinic intermediara intre speciile C. diphteriae si C. pseudotu•
difterie, amigdalita, faringite sau erau asimptomatici. in
1928, microorganismul a fost izolat din ugerul bovin,
infectia umana fiind de atunci asociata cu consumul
produselor lactate netratate tennic. S-a sugerat ca multe
episoade de difterie transmise prin lapte si atribuite la
momentul respectiv C. diphteriae ar fi putut fi de fapt
produse de C. ulcerans. In prezent, infectia umana cu
C. ulcerans este relativ rara.
Corynebacterium bovis a fost izolat pentru prima
data din laptele de vaca de catre Evans, in 1916, care 1-a
numit Bacillus abortus var. lipolyticus. in 1825, Bergey
I-a redenumit C. bovis. Primul caz de boala umana
.atribuit C. bovis nu a fost descris decit in 1975. Vale si
Scott ( 1977) au descris alte 6 cazuri, confirmind C. bovis
drept cauza de infectie umana.
Corynebacterium kutscheri, un agent patogen al
rozatoarelor salbatice si de laborator, a fost denumit
dupa Kutscher, primul care a izolat microorganismul.
AGENTII ETIOLOGICI
' Actinomyces pyogenes produce, de obicei, o hemolizina
Corynebacteriile sint adesea denumite difteroizi sau
corynefonne. Sint specii ubicuitare, care traiesc liber sau
ca parazite ale plantelor si animalelor.
Filogenia bacteriilor care produc afectiuni
corynebacteriene la oameni si animale a fost un subiect
controversat. Patru specii zoonotice cunoscute,
clasificate in prezent in genul Corynebacterium, produc
diferite grade de afectare clinica la gazdele umane si
animale: C. ulcerans, C. pseudotuberculosis, C. bovis
si C. kutscheri. Pe linga aceste patru specii, Rhodo•
coccus equi si Actinomyces pyogenes, anterior
elasificate in genul Corynebacterium, pot determina o
irifectie umana cu simptomatologie clinica, fiind incl use
in scop didactic, in acest capitol.
. Desi se considera ca C. diphteriae nu are un rezervor
animal, a fost izolata ocazional din leziunile cutanate de
la nivelul membrelor la cai, din ugerul si mameloanele
vacilor si de la elefanti, probabil ca rezultat al
contaminarii umane. S-a postulat ca C. diphteriae, C.
pseudotuberculosis si C. ulcerans au evoluat dintr-un
strarnos comun, care parazita in epocile preumane.
Dovada in sprijinul acestei ipoteze vine din faptul ca
aceste trei specii difera de celelalte corynebacterii prin
incapacitatea !or de a dezamina pirazinamida.
Statutul taxonomic al C. ulcerans este neclar. Exista
controverse privind incadrarea acestui microorganism
77
berculosis. Populatiile de C. ulcerans produc, in grade
variate, atit toxinele C. diphteriae cit si ale C. pseudotu•
berculosis. Caren ~i Onon ( 1962) au studiat proprietatile
morfologice si biochimice a 125 tulpini diferite de C.
ulcerans, izolate de la om ~i anirnale si au comunicat
existenta unui grad inalt de variatie intraspecifica.
Majoritatea tulpinilor izolate de la oarneni produc pre•
dominant toxina difterica.
Virulenta corynebacteriilor zoonotice pare sa
prezinte mari variatii inter- si intraspecifice, ea fiind
determinata de producerea uneia din urrnatoarele trei
toxine: (1) toxina difterica; (2) toxina dermonecrotica a
C. pseudotuberculosis si (3) hernolizina solubila
produsa de A. pyogenes. Productia toxinei difterice este
rezultatul infectarii bacteriei cu un virus, un bacterio•
fag lizogen, purtator al unei gene specifice ,,tox". Se
stie ca tulpinile de C. ulcerans si C. pseudotuberculo•
sis produc aceasta tox ina difter ica. Toxina
derrnonecrotica este diferita de cea difterica prin
proprietatile bioJogice si este produsa de majoritatea
tulpinilor de C. ulcerans si C. pseudotuberculosis.
solubila putemica.
O descriere completa a proprietatilor biochimice :;;i
microbiologice ale corynebacteriilor zoonotice, precum
si clasificarea !or, poate fi gasita in recenzia lui Lipsky ~i
colab. (1982). 0 utila trecere in revista a taxonomiei $i
biologiei moJecula.re a R. equi este furnizata de Mosser
si Hondalus ( 1996).
GAZDELE
AN I MALE
Corynebacteriile produc boala la animalele
domestice de pe tot globul. Cele mai importante cauze
ale pierderilor economice sint C. pseudotuberculosis,
A. pyogenes si R. equi.
La animale, Corynebacteriumpseudotuberculosis
este agentul etiologic a doua afectiuni cronice:
lirnfadenita cazeoasa (LAC) a oilor si caprelor si
limfangita ulceroasa a cailor. A fost, de asemenea, izolata
din Jeziunile altor mamifere, incluzind bovinele, cerbii,
carnilele si porcii. LAC se caracterizeaza prin abcese
cronice, discrete, ce contin un puroi cazeos, in special
la nivelul ganglionilor limfatici superficiali, dar si la
nivelul ganglionilor limfatici viscerali ~i in organe. Boala
apare in majoritatea regiunilor lumii unde se practica
78 ZOONOZE
cresterea intensiva a oilor si are un impact economic
major, prin compromiterea carcaselor folosite pentru
came. Datele australiene nu au demonstrat o diferenta
semnificativa intre greutatea corporala a oil or bolnave
de LAC si a celor neafectate. Cu toate acestea, in Statele
Unite ale Americi i a fost sugerata o asociere cu
,,sindromu! oii slabe". Din punct de vedere al efortului
depus pentru inspectie ~i pentru indepartarea leziunilor
postmortem, LAC este cea mai importanta boala a oil or
in Australia ~i principala cauza a pierderilor economice
in industria de crestere a oilor. in Statele Unite, boala
reprezinta a treia cauza, ca frecventa, de sacrificare a
animalelor. Dovezile sugereaza ca C. pseudotubercu•
losis reduce productia de Ena din Australia, determinind
o pierdere anuala de J 7 milioane dolari aust:ralieni.
Actinomyces pyogenes este un agent patogen larg
raspindit al animalelor si o cauza frecventa de infectii
supurative la bovine, oi, porci si capre. A fost implicat
in etiologia mastitei de vara, o boala cu importanta
economica ce afecteaza gland a mamara a j unincilor sau
a vacilor intarcate. Mastita de vara este produsa de o
infectie bacteriana mix ta si, desi ex ista puncte de vedere
contradictorii privind importanta relativa a speciilor care
alcatuiesc complexul mastitei de vara, A. pyogenes este,
de obicei, predominant. De asemenea, aceasta bacterie
poate produce complicatii secundare in febra aftoasa,
in pesta porcina si in agalactia contagioasa a oilor ~i
caprelor.
Rhodococcus equi produce bronhopneumonie
supurativa, Iimforeticulita ~i enterita la minjii sub 6 luni,
Caii peste 6 !uni dezvolta rareori o afectiune cu
simptomatologie clinica, Minjii cu imuncdeficienta
cornbinata au o susceptibilitate deosebita, lnfectia cu
Rhodococcus equi a fost, de asernenea, raportata la
bovine, oi, porci, ciini si pisici. 0 comunicare recenta a
descris infectia concomitenta a rninjilor cu R. equi ~i
Pneumocystis carinii, un microorgnism oportunist
frecvent intilnit in SIDA. Aceasta descoperire sustine
necesitatea unei investigatii rnai detaliate a rolului
animalelor in epidemiologia zoonozelor oportuniste care
contribuie la spectrul clinic al SIDA.
Se crede ca rezervorul pentru C. ulcerans .este
reprezentat de bovine. Microorganismul a fost implicat in
etiologia mastitei bovine, dar infectia este/ doar
ocazionala. La maimute acesta a fost izolat din .'plagile
muscate si abcesele cervicale, iar la veveritele eapturate
a fost izolat din leziunile de derrnatita gangrenoasa.
Corynebacterium bovis este prezent in flora
cutanata saprofita a bovinelor domestice ~i este un
germen comensual frecvent in ugerul acestora. Prezenta
sa in lapte determina hidroliza grasimilor si rincezirea.
Microorganismul determina numai ocazional mastita si
s-a sugerat ca infectia subclinica ar putea avea de fapt
un rol protector.
Coryenbacterium kutscheri este un patogen al
rozatoarelor si a fost izolat de la soarecii de cimp salbatici.
La sobolanii ~i soarecii de crescatorie infectia clinica
este rara, cu exceptia celor imunosupresati.
OAMENI
lnfectia cu Corynebacterium ulcerans este rara la
om si se prezinta, de obicei, ca o angina usoara. Tulpinile
toxigene pot da nastere unor simptome similare difteriei
clasice, La indivizii anterior imunizati impotriva C.
diphteriae, simptomele pot fi atenuate. Alte simptome
rapo,rtate ca fiind datorate C. ulcerans includ pneumo•
nia si ulceratii ale miinilor sau picioarelor.
Infectia cu C. pseudotuberculosis a oamenilor, de
asemenea rara, se prezinta de obicei ca o limforeticulita
granulornatoasa supurativa, in Australia, cei care tund
oi prezinta frecvent limforeticulita axilara, sugerind ca
incidents infectiei umane cu C. pseudotuberculosis ar
putea fi mai mare decit este raportata in prezent. Alte
infectii umane comunicate au inclus un caz de febra si
abcese la un tinar macelar si un caz de pneumonie cu
eozinofile la un student la medicina veterinara, ca urmare
a unei expuneri in laboratorul de microbiologie.
Exista sapte cazuri de infectii umane cu C. bovis
raportate, Trei dintre acestea au afectat sistemul nervos
central (cite unul cu meningita, abces epidural si o
infectie de sunt ventriculo-jugular), doua cazuri de
'endocardita pe proteze valvulare, un caz de otita rnedie
cronica si mastoidita si un caz de ulcer cronic al piciorului.
Trei din aceste sapte cazuri au fost asociate cu un dispozitiv
protetic; infectia suntului a fost asociata cu nefrita de
sunt.
La om a fost raportat un singur caz de infectie cu C
kutscheri, o corioamnionita la un copil preamatur.
Din l 990, din 36 cazuri de infectie cu R. equi
publicate, 33 au fost secundare infectiei cu HlV.
Simptomatologia clinica este, in general, insidioasa, cu
oboseala, febra ~i tuse neproductiva. Au fost raportate
intirzieri semnificative intre debutul simptomelor ~i di•
agnostic. Harevy ~i Sunstrum ( 1991) au analizat 30 de
comunicari ale infeqiei cu R. equi la pacienti cu sau
fara infectie HIV ~i au constatat ca tabloul clinic al
pacientilor infectati cu HlV era similar cu al celor
neinfectati. Pneumonia a fost eel mai frecvent mod de
prezentare clinica (77% din cazuri). Mortalitatea a fost
 7. AFECTJUNI PRODUSE DE CORYNEBACTERII
mai mare la pacientii infectati cu HIV (55%) decit la cei
neinfectati (20%), dar aceasta ar putea fi Iegata de Centre de laboratoarele din Anglia, Tara Galilor, Irlanda
prezenta altor infectii oportuniste simultane la 5 din cei
11 pacienti infectati cu HIV. intr-o comunicare recenta
privind un pacient cu SIDA, leziunea de prezentare a
fost un micetom al piciorului, care a evoluat cu dise•
minarea infectiei, inclusiv in pulmon. Au fost comunicate
si alte sedii primare neobisnuite, incluzind pelvisul, osul
si ochiul, dupa leziuni penetrante; acestea au aparut
mai frecvent la cazurile fara infectie HIV. Recaderile
multiple ale infectiei pulmonare sint frecvente, chiar in
caz de succes terapeutic. Informatii suplimentare privind
tabloul clinic al infectiei cu R. equi sint oferite de Linder
(1994).
EPIDEMIOLOGIE
RASPINDIRE
Cu exceptia recentelor epidemii din Rusia si Europa
de Est, in ultimele decenii incidenta infectiei cu C.
diphteriae a scazut in ta.rile occidentale si, in prezent,
sint raportate numai niveluri scazute. Dimpotriva,
afectiunile zoonotice corynebacteriene (fo special cele
produse de R. equi), desi relativ rare, devin din ce in ce
mai importante ca infectii oportuniste ale pacientilor
infectati cu HIV. Pe masura cresterii populatiei umane
imunocornpromise, afectiunile corynebacteriene pot
deveni o zoonoza importanta.
C. ulcerans
Raportarile infectiilor corynebacteriene umane sint
rare. Un studiu al afectiunilor produse de corinebacterii,
<1
1-4
5-14
15-24
-~ 25-34
·~ 3544
> 45-54
55-64
6~L . «•••«<s•.,,•••••·••·••"C•~•••M•"•"""•---••-~~~l
20 15 10 5 0
barba\i femei
79
com uni cat la PHLS Communicable Disease Surveillance
de Nord, Republica lrlanda, lnsula Man si lnsulele
Canalului, a aratat ca C. ulcerans a fost specia zoonotica
eel mai frecvent raportata. intre 1975 si 1993 au existat
81 cazuri de infectie umana cu C. ulcerans (limite anuale
intre 1-9) raportate la PHLS Communicable Disease
Surveillance Centre. La femei cazurile raportate au fost de
doua ori mai numeroase decit cele la barbati, C.
ulcerans fiind izolata eel mai frecvent de la grupa de
virsta 5-14 ani (figura 7 .1 ). Numarul eel mai mare de
cornunicari a fost facut de laboratoarele din sud-vestul
si nord-vestul Angliei, regiuni cu o mare densitate a
bovinelor. Trebuie notat ca ex ista probabil o
subraportare considerabila a infectiilor umane cu C.
ulcerans deoarece pot sa nu fie luate in considerare de
clinician ca diagnostic diferential, iar cei imunizati ante•
rior impotriva C. diphteriae pot prezenta numai
simptome faringiene usoare,
In pofida faptului ca C. ulcerans nu reprezinta o
problerna veterinara semnificativa, exista date privind
prevalenta acestui patogen in rezervorul animal. Meers
( 1979) a examinat 197 de esantioane de lapte de la tunnele
din sud-vestul Angliei, descoperind o tulpina
netoxigena, intr-o perioada de 2 ani, Hart ( 1984) a izolat
C. ulcerans de la 5 din 52 de turme de lapte din sud•
vestul Angliei, patru din cele cinci tulpini fiind toxigene.
in cursul acestei perioade de supraveghere, un singur
caz uman a fost identificat in aceeasi zona, un baiat de
12 ani cu faringita. Investigatiile ulterioare au aratat ca
baiatul bause lapte de la una din fermele unde se izolase
o tulpina toxigena de C. ulcerans. El fusese imunizat in
copilarie impotriva difteriei si i se efectuase un rapel 'in
perioada prescolara. "'
Fig. 7 .1 Distribu\ia pe sexe ~i grupe de virsta a
..,, ,e.,~·----~
cazurilor umane de infec\ie cu C. ulcerans in Marea
5 10 15 20
Britanie, in perioada 1975-1993 (n = 81 ). Sursa:
rapoartele de laborator catre PHLS Communicable
Disease Surveillance Centre.
80 ZOONOZE
C. pseudotuberculosis
In Australia, limfadenita cazeoasa este cea mai
frecventa infectie bacteriana a oilor. Infectia bovinelor
este rara, dar a fost descrisa in Danemarca, Israel, Cali•
fornia si Kenya, precurn 9i la bivolii din Egipt. Batey
( 1986) a examinat un esantion reprezentativ (n = 8711)
din populatia ovina din vestul Australiei, estimata la 30
de milioane si a gasit o prevalenta a limfadenitei cazeoase
la sacrificare de 3% la miei, 42% la berbeci si 54% la oi.
Prevalents crestea cu virsta, ca si prezenta leziunilor
viscerale, in special in asociere cu leziunile restului
corpului. LAC este raspindita in America de Sud, Statele
Unite ale Americii si Noua Zeelanda, in pofida masuri•
lor de control, in Marea Britanie au fost importate in
1987 capre infectate cu LAC.
In anii 1966--1967, in Australia au fost raportate I O
cazuri de infectie urnana cu C pseudotuberculosis, cifra
ce aproape cu siguranta reprezinta o subestimare.
Probabil nu surprinzator, laborato'arele din Marea
Britanie nu au raportat cazuri de infectie cu C. pseudotu•
berculosis catre Communicable Disease Surveillance
Centre. Cu toate acestea, intrucit LAC a devenit relativ
recent o problema veterinara in Marea Britanie, va fi
interesant de urmarit orice modificare in timp a incidentei
infectiei cu C. pseudotuberculosis, atit la gazde umane
cit si animale,
R. equi
Intre 1967 ~i 1989 au fost descrise aproximativ 30 de
cazuri de infectie cu R. equi. Din 1990 pina in 1993 au
fost publicate alte 36 cazuri. Linder (1994) ofera un
excelent rezumat al acestor cazuri si atribuie cresterea
recenta a numarului de infectii cu R. equi raportate atit
cresterii gradului de pregatire al microbiologilor, cit si
numarului crescut de gazde imunocompromise.
Rapoartele privind infectia cu R. equi in Marea Britanie
inainte de 1991 sint greu disponibile. Din 1991,
laboratoarele din Marea Britanie au comunicat opt
cazuri catre PHLS Communicable Disease Surveillance
Centre.
A.pyogenes
In Marea Britanie, infectia umana cu A. pyogenes
este rara, Totusi, in alte trtri poate fi o cauza semnificativa
de morbiditate. La copiii de virsta scolara din Thailanda
apare anual un episod de ulcere loclizate la nivelul
piciorului, atribuit infectiei cu A. pyogenes; alte bacterii
piogene, cum ar fi streptococii beta-hemolitici,
majoritatea de grup A, Staphylococcus aureus ~i Sta•
phylococcus epidermidis, s111t prezente in infectiile
secundare.
La bovine, incidenta mastitei de vara este maxima in
nordul Europei, in special la rasele baltate alb cu negru.
Totusi, aceasta observatie poate fi rezultatul unei
supraestimari, intrucit boala este mai putin importanta
economic la bovinele de came. Mastita de vara este, de
asemenea, prevalents in Japonia si in unele regiuni din
Statele Unite ale Americii si a fost raportata in Grecia,
Australia, Zimbabwe si Brazilia. Distributia sezoniera a
afectiunii este asociata cu practicile agricole prevalente:
in Irlanda virful infectiei apare primavara, reflectind
predorninanta turmelor care fata in aceasta perioada.
Examinind 8 995 de probe trimise la South Dakota Ani•
mal Disease Research and Diagnostic Laboratory intr-o
perioada de 10 ani, Kirkbride ( 1993) a descoperit ca A.
pyogenes este bacteria asociata eel mai frecvent (in 4,2%
din cazuri) cu avortul bovin sau fatarea de vitei morti.
In 1992, centrele veterinare de investigatie din Anglia,
Scotia $i Tara Galilor au stabilit la vite 61 diagnostice de
fetopatie si 269 de mastita datorateA. pyogenes, precum
si l O 1 diagnostice de boli datorate A. pyogenes ( altele
decit mastita si fetopatia). in acelasi ans-au stabilit 37
de diagnostice de mastita la bovine datorata
corynebacteriilor (posibil C. bovis).
SURSE, TRANSMITERE $1
CONTAGIOZITATE
Nu a fost documentata transmiterea interurnana a
C. ulcerans. Virsta si distributia pe sexe a infectiei cu C.
ulcerans in Marea Britanie arata ca infectia nu este 'in
primul rind rezultatul expunerii profesionale.
Hart ( 1984) a efectuat o investigatie a infectiei cu C.
ulcerans intr-o comunitate agricola religioasa din Marea
Britanie. Ca urmare a detectarii unui singur caz uman,
s-au recoltat tampoane nazale si faringiene de la toti
membrii comunitatii (n = 60) si esantioane de lapte de la
vaci. Au fost identificate un al do ilea caz clinic si un alt
caz uman subclinic si s-a descoperit ca opt vaci excretau
tulpini toxigene de C. ulcerans. S-a considerat ca al
do ilea caz uman s-a datorat unei defectiuni mecanice a
instalatiei de pasteurizare.
in tarile unde C. pseudotuberculosis este enzootic,
epidemiologia sa este in mare parte determinata de
concentratia ridicata in secretiil_e purulente (pina la 5 x
 7. AFECTIUNJ PRODUSE DE CORYNEBACTERII
l 07 bacterii pe gram de puroi) si de persistenta in mediu
a sa. Bacteria poate fi prezenta in fecalele oil or infectate,
contaminarea mediului ducind la prezenta unui rezervor
in sol, padocuri si asternutul oil or. La oi, transmiterea se
face prin infectarea plagilor cutanate superficiale, in
special a celor cauzate de tundere. Baile contaminate
ale oil or pot fi, de asemenea, importante. De asemenea,
se produce raspindirea de la turma la turma, Exists dovezi
cii obiectele contaminate pot avea un rol in transmiterea
de la animal la animal. House ( 1986) sugereazii ca
practica ferrnierilor din Noua Zeelanda de a deschide
abcesele si ganglionii limfatici ai oilor utilizind miinile
neprotejate este un factor de rise pentru infectia cu C.
pseudotuberculosis.
Practic toate cazurile umane clinice de infectie cu R.
equi se intilnesc la pacienti cu imunosupresie
predispozanta datorata, de exemplu, neoplaziilor,
tratamentului cu corticosteroizi sau infectiei HIV. La
minji imunosupresia este, de asemenea, un factor
predispozant. Epidemiologia infectiei subclinice cu R.
equi si, in ccnsecinta, contagiozitatea sa, sint
necunoscute, atit la om cit si la animale.
Rhodococcus equi face parte din flora fecalii
normala a cailor si poate persista timp indelungat pe
pasunile contaminate. La fennele de cai afectiunea clinicii
este frecvent sporadicii, dar poate deveni endemica,
fiind semnalate ocazional pusee epidemice. Se crede cii
la animale transmiterea se face prin ingestie, dar a fost
postulata si transmiterea prin inhalare, prin infectie
congenitala si prin larve helmintice migratoare. La om
se crede ca infectia este contractatii pe cale respiratorie.
Harvey si Sunstrum (1991) au comunicat antecedente
de expunere la animale de ferma sau balegar la 9 din
cele 20 cazuri umane de infectie cu R. equi, in absenta
infectiei cu HIV. Pentru persoanele infectate cu HIV nu
au fost disponibile date comparabile privind expunerea.
Ca ~i pentru alte zoonoze oportuniste ale indivizilor
infectati cu HIV ( de exemplu, Pneumocystis carinii,
Cryptosporidiumparvum ), epidemiologia infectiei cu
R. equi 'in populatia imunocompromisa este putin
cunoscuta.
Se crede ca la bovine, transmitereaA. pyogenes se
face prin intermediul mustelor si s-a demonstrat ca
Hydrotaea irritans este purtator al A. pyogenes.
Consecutiv, transmiterea este corelata cu densitatea
animalelor susceptibile si abundenta vectorilor. Se
cunosc purine date despre transmiterea la oameni. In
Thailanda, se considers ca infectia copiilor se produce
prin contaminarea tegumentului traumatizat accidental
de catre mustele orientale care sint vectori ai bacteriei.
81
Leziunile sint infectate apoi secundar de alte bacterii
piogene. Rata de atac la copiii de virsta scolara din
doua zone ale Thailandei au fost de 36 si respectiv 54%.
TRATAMENT, PROFILAXIE $1
COM BATERE
Profilaxia infectiei cu C. ulcerans se realizeaza eel
mai bine prin eliminarea consumului de produse lactate
nepasteurizate. Din 1983, legislatia scotiana a impus
tratarea termica a laptelui de vaca pentru consum.
Aceasta masura a redus incidenta tuturor infectiilor
transmise prin lapte (inclusiv a C. ulcerans), in
comparatie cu Anglia si Tara Galilor unde tu exista o
legislatie similara. Cu toate acestea, chiar si in Scotia,
fermierii, muncitorii din fenne si familiile lor continua sa
bea lapte crud (neexistind desfacere cu amanuntul). Un
studiu recent a demonstrat ca aceastii practicii este
frecventii si in Anglia: 159 din 161 fermieri dintr-o
cohorts reprezentativa au declarat la interviu cii au
consumat lapte netratat. Standardele inalte de igienii in
cursul procesului de pasteurizare vor reduce riscul de
infecjie; defectiunile mecanice ale instalatiei de
pasteurizare au fost implicate ca o cauza de infectie cu
C. ulcerans.
Profilaxia cazurilor umane de infectie cu C.
pseudotuberculosis se realizeazii optim prin protejarea
pliigilor si escoriatiilor in timpul lucrului cu animalele
sau cu produsele animale. Educatia sanitara poate avea
un rol in cresterea gradului de constientizare la grupurile
de rise, cum ar fi persoanele care tund oi sau miicelarii,
precum si a clinicienilor responsabili pentru tratamentul
acestor grupuri. i
Multe cazuri de infectie cu R. equi au antecedente
de expunere la animale domestice, dar pina cind
epidemiologia acestei infectii va fi mai bine cunoscuta,
sint dificil de facut recomandiiri specifice privind
expunerea la animale a gazdelor imunocompromise. in
zonele endemice din Thailanda a fost propusa profilaxia
infectiei cu A. pyogenes prin combaterea mustelor si
ameliorarea conditiilor sanitare.
Afectiunile corynebacteriene se trateaza prin
antibioterapie si/sau chirurgical. Corynebacterium
ulcerans este sensibil in vitro la majoritatea agentilor j
antibacterieni, in practicii fiind preferata eritromicina. 'I
111 timp ce aproape toate izolatele de R. equi de la animate
si din sol sint sensibile la penicilina, majoritatea izolatelor l1
umane sint rezistente la aceasta. Un studiu a l 07 tulpini J
de R. equi, primite la Centers for Disease Control, a ~
,j
l
82 ZOONOZE
stabilit ca aproape toate au fost sensibile la co-amoxi•
clav, ampicilina-sulbactam, gentamicina, imipenem,
rifarnpicina, tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazol si
vancomicina. A fost sugerata o perioada initiala de
terapie parenterala combinata, cu eel putin doua din
aceste medicamente, urmata de citeva luni de terapie
orala combinata . Durata optima a tratamentului
antimicrobian si rolul chirurgiei sint incerte. Unii autori
si-au exprimat preferinta pentru agentii cu actiune
bactericida, avind in vedere imunosupresia ~i incarcarea
bacteriana masiva, nu exclusiv intracelulara, Dupa curele
scurte de antibioterapie apar recaderi.
Nu sint disponibile vaccinuri de uz uman impotriva
afectiunilor corynebacteriene, dar un studiu recent,
utilizind un vaccin integral, a avut un efect protector
impotriva C pseudotuberculosis la oile si caprele vac•
cinate.

REZUMAT
Ehrlichioza a fost recunoscuta ca zoonoza la sfirsitul
anilor 1980, in Platoul Ozark din America de Nord.
Cazurile initiale au fost atribuite infectiei cu Ehrlichia
canis, dar ulterior s-a demonstrat ca acest binecunoscut
patogen al agranulocitelor (leucocite agranulare) ca•
nine reactioneaza incrucisat cu E. chajfeensis, un mi•
croorganism descris recent, care reprezinta cauza
prezumtiva a ehrlichiozei umane (predominant mono•
citara), Mai tirziu, a fost recunoscuta la oameni o
ehrlichioza granulocitara, initial in regiunile de nord §i
centrala din Statele Unite ale Americii (Minnesota §i
Wisconsin), iar apoi si in alte regiuni; se crede ca agentul
cauzal este identic cu E. phagocytophila, un agent
patogen al rumegatoarelor cunoscut de mult timp in
Europa, care, el insusi, poate fi identic cu E. equi, un
agent granulocitotrop descris pentru prima data la caii
din California. Dovezile acumulate pina in prezent suge•
reaza ca ambele tipuri de ehrlichioza umana sint
transmise de capusele ixodide. Amblylomma
americanum si Dermacentor variabilis au fost
identificate ca vectori probabili ai E. chajfeensis, iar
complexul Ixodesscapularis a fost corelat cu ehrlichioza
granulocitara umana in mai multe regiuni din America
de Nord si Europa. Cerbii cu coada alba au fost implicati
ca gazde vertebrate probabile ale E. chajfeensis, dar
istoria naturala a acestui tip de Ehrlichia si a
echivalentului sau granulocitar - ambele recunoscute
numai recent ca zoonoze la nord-arnericani ~i europeni -
ramine sa fie descrisa, De asemenea, gradul asemanarilor
dintre aceste doua tipuri zoonotice de Ehrlichia si E.
sennetsu, primul agent patogen ehrlichial uman
cunoscut si cauza a febrei sennetsu In Japonia si
Malaezia, este nedeterminat, Istoria naturala a infectiei
cu E. sennetsu este de asemenea necunoscuta, dar
studiile privind ADN ribozomal l 6S au indicat ca aceasta
este mai apropiata filogenetic deE. risticii, un agent
8 EHRLICHIOZA
S.A. Ewing
patogen monocitotrop equin din America de Nord fara
alta sernnificatie zoonotica cunoscuta, decit de E.
chajfeensis sau E. phagocytophila.
ISTORIC
Ehrlichioza umana (predominant monocitara) a fost
descrisa initial in Statele Unite ale Americii, la un pacient
muscat de capuse in timpul unei vizite in Arkansas, in
martie 1986. Pacientul s-a inters acasa, in Michigan, si,
la aproximativ 10 zile dupa muscatura, a devenit febril si
acuza mialgii generalizate. Dupa citeva zile de boala ~i
mai multe consultatii medicale, la 16 zile dupa
indepartarea capuselor, a fost in final spitalizat. Cind
diagnosticele preliminare, care au inclus leptospiroza,
febra patata a Muntilor Stincosi §i tularemia, nu au putut
fi confirmate, au fost investigate alte cauze. Diagnosticul
de ehrlichioza a fost stabilit pe baza aspectului de morula
al incluziilor leucocitare §i pe baza datelor serologice,
Ehrlichia canis fiind agentul cauzal comunicat.
Concluzia conform cafeia E. can is era agentul patogen
a fost pusa sub semnul intrebarii si au fost facute tenta•
tive de a izola microorganismul de la alt pacient uman.
in cele din urma a fost descoperit E. choffeensis, de
asemenea la un pacient muscat de capuse in Arkansas,
de aceasta data la un barbat aflat in serviciu militar
temporar in zona, in 1990.
In diferite parti ale Americii de Nord au fost
recunoscute peste 415 cazuri de ehrlichioza, dar ele sint
concentrate in Platoul Ozark si regiunile adiacente din
zonele de centru-sud si sud-est ale SUA. Un puseu epi•
demic in New Jersey si un caz unic in New England
sugereaza posibilitatea existentei mai multor vectori ~i a
unor afectiuni multiple provocate de ehrlichii, care
trebuie clasificate. Acest fapt nu este surprinzator, <lat
fiind ca in trecut ehrlichioza umana a fost eel mai
probabil mascara de, sau confundata cu, febra patata a
84 ZOONOZE
Muntilor Stincosi, tifosul murin sau cu alte afectiuni
rickettsiene.
Ehrlichia chajfeensis, ca si alte specii ale genului,
este dificil de cultivat. Prima izolare a fost facuta pe o
linie celulara de macrofage canine denumita DH82,
microorganismul fiind cultivat ulterior ~i pe alte linii
celulare, inclusiv pe celule endoteliale umane.
Ehrlichioza fiind recent recunoscuta ca o problema
de patologie a omului, exista purine date despre
originile sale zoonotice. Pare probabil caE. chuffeensis
(si alte ehrlichii) circula in natura la gazde salbatice,
oamenii fiind inclusi sporadic si mai mult sau mai putin
accidental 111 circuitul epidemiologic. Se cunosc si mai
putine despre ehrlichioza granulocitara umana (EGU),
descoperita de curind. Probabil si aceasta boala
reprezinta rezultatul interactiunii omului cu un agent
patogen al speciilor domestice si/sau salbatice. Daca
ind icatii le preliminare vor dovedi ca E.
phagocytophila si E. equi srnt microorganisme
asernanatoare care produc acesta bcala la om,
rezervoarele probabile se vor dovedi a fi ierbivorele
domestice si salbatice, asa cum se intimpla in Europa
coritinentala si Marca Britanie. Recent au fost
comunicate dovezi serologice ale infectiei cu EGU in
Elvetia, iar datele obtinute prin reactia de amplificare
genica (PCR) la caii si ciinii din Suedia sugereaza
prezenta unui agent patogen similar sau identic 'in
aceasta tara. Descoperirea ehrlichiozei granulocitare
umane in Minnesota si Wisconsin (si mai recent in New
England, New York, Pennsylvania, Maryland, Florida,
Arkansas si California) s i identificarea E,
phagocytophila ca agent etiologic prezumtiv, ridica
posibilitatea, foarte importanta, a existentei unei
afectiuni zoonotice in Europa, unde acest patogen
(denumit adesea Cytoecetes phagocytophila) este
frecvent intilnit la ierbivorele domestice si la cerbi. In
Europa continentals si Marea Britanie, febra de capuse
si febra de pasune sint raspindite la oi si, respectiv, bo•
vine, de catrelxodes ricinus. Aceasta specie de capuse
paraziteaza de asemenea oamenii si ar putea juca un rol
in zoonoza provocata de ehrlichii in Europa, similara
celei raportate initial in America de Nord in 1994.
In America de Nord, Ehrlichia ewingii, un parazit
granulocitotrop al ciinilor, pare sa fie mai strins inrudit
cu E. canis si E. chaffeensis= ambele asociate in Pfirici•
pal cu agranulocitele - decit cu alti agenti granulocitari.
Interesant, s-a dovedit faptul ca Amblyomma
americanus transmite, in conditii experimentale, E.
ewingii si dovezile preliminare sugereaza ca aceasta
capu~ii ixodida ar putea fi un vector al E. chajfeensis.
Ehrlichia sennetsu, denumita anterior Rickettsia
sennetsu, a fost studiata pe scara Iarga timp de multi
ani. A fost primul microoragnism, incl us actualmente in
genul Ehrlichia, care a fost recunoscut ca agent
patogen uman. Inrudirea filogenetica aparent strinsa
cu E. risticii, un agent patogen equin cu o importanta
veterinara considerabila in America de Nord, prezinta
un interes particular, dat fiind ca modul natural de
transmitere al ambilor agenti rarnine necunoscut
cercetatorilor,
AGENTII ETIOLOGIC!
'
Ehrlichia chaffeensis este strins inrudita cu doi
agenti patogeni canini, E. canis ~i E. ewingii. A fost
izolata pentrn prima data in 1990, de la un barbat muscat
de capuse neidentificate, in aceeasi regiune geografica
in care a fost descoperit si cazul initial. Tipic pentru
speciile genului, microorganismul este un coc mic, Gram•
negativ, user pliomorf, care se coloreaza de la albastru
la violet cu coloratii tip Romanowsky.
Specia tip a genului Ehrlichia este E. canis, un
microorganism descris in 193 5 si clasificat initial in genul
Rickettsia; a fost reclasificat in 1945, cind a fost creat
genul Ehrlichia. Ehrlichia phagocytophi/a a fost
descrisa chiar mai devreme ( 1932) si clasificata initial,
de asemenea, in genul Rickettsia, dar ulterior a fost
reclasificata de Foggie (1962) 111 genul Cytoecetes, unde
a ramas pina in 1984, cind a fost din nou transferata,
Genul Cytoecetes a fost creat de Tyzzer (1938) pentru a
clasifica un microorganism pe care 1-a descoperit in
granulocitele soarecilor de cimp din America de Nord;
nu se stie daca agentul descris de el circula inca in natura,
nici care ar putea fi rel aria sa cu ehriichiile
granulocitotrope. Cu toate acestea, microfotografiile si
desenele publicate de Tyzzer ( 1938) par cu siguranta sa
reprezinte acelasi microorganism, denumit actualmente
Ehrilchia granulocitara umana, iar EGH a fost raportata
din aceeasi zona in care i~i desfasura activitatea Tyzzer.
i. Ehrilichia sennetsu, denurnita initial Rickettsia
sennetsu, a fost primul membru al genului asociat cu o
afectiune umana, asa-numita febra sennetsu din Japonia
si Malaezia.
Speciile de Ehrilichia sint paraziti intracelulari
obligatorii clasificati in prezent in ordinul Rickettsiales.
Clasificarea microorganismelor mentionate in acest capi•
tol este urrnatoarea:

Ordin: Rickettsiales
Familie: Rickettsiaceae
Subfamilie.Ehrlichiae
Gen: Ehrlichia
Specii: E. canis (specie de genotip)
E. chaffeensis
E. ewingii
Aceste doua
E. phagocytophila
specii ar putea
E. equi
fi sinonime
E. sennetsu
E. risticii
La gazdele vertebrate, ehrlichiile sint intilnite in vacu•
ole, delimitate de membrana, in citoplasma leucocitelor,
unele specii avind un tropism marcat pentru
agranulocite, altele pentru granulocite. Acest tropism
este reflectat de denumirile bolilor asociate
microorganismelor, Speciile ale carer gazde nevertebrate
~i vectori sint reprezentati de capuse au fost putin
studiate la aceste artropode, iar tropismul pentru celulele
gazdei in aceasta faza a ciclului Jorde viata este in mare
masura necunoscut.
Dupa Wells si Rikihisa (1988), vacuolele ce contin
ehrlichii nu fuzioneaza cu lizozornii. La microscopul elec•
tronic pot fi observate microorganisme unice, infasurate
in membrana vacuolara, dar morula clasica, observata
la microscopul optic sub forma unui agregat de
microorganisme asociate strins sau lax, este diagnostics
pentru gen. Microorganismele sint inconjurate de mem•
brane externe si inteme subtiri, bistratificate ~i difera de
rickettsii prin absenta ingrosarii oricareia din foitele
membranei exteme. lnhibarea fuziunii lizozomale nu este
un proces generalizat in celulele infectate, ci mai degraba
limitat la veziculele care contin specii de Ehrlichia.
Se crede ca speciile de Ehrlichia au un catabolism
aerob ~i azaharolitic; speciile studiate pot utiliza
glutamina si glutamatul si genereaza ATP la fel ca
celelalte rickettsii, stricto sensu. Spre deosebire de
rickettsii, ehrlichiile prefera glutamina, probabil
deoarece aceasta penetreaza fagozornii mai bine decit
glutamatul. Aparent, mernbrii genului Ehrlichia nu pot
utiliza glucozo-ti-fosfatul sau glucoza, o caracteristica
comuna cu speciile genului Rickettsia. In vitro,
activitatea metabolica este maxima la pH de 7,2-8,0 si
scade rapid la pH sub 7. _
Speciile cultivabile de Ehrlichia pot fi izolate in
faza acuta sau cronies a infectiei. Fiecare specie pare sa
aiba un tropism tisular care afecteaza tabloul clinic al
bolii; de exernplu, E. risticii din peretele intestinului
gros al cabalinelor duce la diaree apoasa, in timp ce E.
8. EHRLICHIOZA 85
canis are tendinta de a infecta celulele microvascula•
rizatiei pulmonare, renale si meningiene a ciinilor,
epistaxisul fiind o manifestare frecventa, in special la
pacientii cu infectii cronice sau recaderi,
TABLOUL CLINIC
Ehrlichioza urnana apare in eel putin trei forme: febra
sennetsu, prcdusa de E. sennetsu si recunoscuta de
decenii in Japonia; in Statele Unite, ehrlichioza umana
(predominant monocitara), produsa de E. chaffeensis,
recunoscuta initial la mijlocul si sfirsitul anilor 1980; si
ehrlichioza umana granulocitara, despre care se crede ca
este cauzata de E. phagocytophila (sinonima cu E.
equi?), recunoscuta mai Intli in Statele Unite ale Americii,
in Midwest, la inceputul anilor 1990, ~i ulterior in alte
regiuni din Statele Unite ale Americii :;;i Europa. in nici
unul din cazuri gazdele nu sint bine studiate, iar aspectele
zoonotice ale acestui complex de afectiuni sint in mare
masura neinvestigate,
I
EHRLICHIOZA SENNETSU
Cunoscuta sub diferite denumiri, ca febra sennetsu,
febra glandulara, mononucleoza infectioasa, iar in sud•
vestul Japoniei, in secolul al XlX-lea, ca boala
Hyuganetsu, ehrlichioza sennetsu este o afectiune acuta
febrila insotita de letargie, modificari hematologice,
incluzind limfocitoza si limforeticulita, in 1953, Ehrlichia
sennetsu a fost izolata pentru prima data la om din singe,
maduva osoasa si ganglioni limfatici, prin injectare la
soareci. Soarecii prezinta o susceptibilitate inalta si sint
utilizati frecvent pentru ClJltivarea agemului patogen;
ei dezvolta limforeticulita in aproximativ 2 saptamini si
sint frecvent slabiti si diareici. Primatele non-umane au
fost infectate experimental, dar caii s-au dovedit
refractari, in 1993, Ristic si Holland au sugerat ca E.
sennetsu ar putea fi mult mai raspindita in sud-estul
Asiei decit se credea anterior, iar Segreti si co lab. (1986)
au comunicat ca pacientii din Statele Unite suspectati
de mononucleoza infectioasa, dar negativi la testul
monospot pentru aceasta boala, sint uneori pozitivi
pentru anticorpi anti-£. sennetsu.
EHRLICHIOZA UMANA (PREDOMINANT
MONOCITARA)
Aceasta boala a fost sernnalata pentru prima data in
1987, etiologia sa fiind atribuita in 1991, E. chaffeensis,
86 ZOONOZE
nou izolata, Primul caz a fost diagnosticat prematur ca
zoonoza implicind E. canis. Aceasta incadrare a fost
reconsiderata odata cu evidentierea gamei !imitate de
gazde ale E. canis si a vectorului, reprezentat de capuse.
Pina in prezent, mai multe gazde au fost expuse experi•
mental la infectia cu E. chaffeensis, ciinii si cerbii cu
coada alba dovedindu-se susceptibili. Nu numai ca
unele din animalele expuse au prezentat seroconversie,
dar microorganismul a fost reizolat timp indelungat pe
culturi de celule. Nici ciinii, nici cerbii nu au prezentat
manifestari clinice ale bolii. Dovezile serologice
sugereaza ca mai multe specii salbatice, in special cerbii
cu coada alba, pot fi infectate in conditii naturale, dar
gama gazdelor vertebrate nu a fost investigate pe scara
larga. in mod asemanator, capusele ixodide pot fi gazde
naturale ale E. chaffeensis, dar cercetarile privind acest
aspect al istoriei naturale a acestui agent zoonotic sint
de abia la inceput.
Aproximativ 90% din pacientii umani au un istoric
de expunere la capuse (uneori muscaturi ale acestora),
cu 3 saptamini inainte de debutul bolii, care se prezinta
de obicei ca o afectiune febrila nespecifica, oarecum
asemanatoare febrei patate a Muntilor Stincosi (FPMS)
(produsa de Rickettsia ric:kettsii). Intr-un studiu ce a
cuprins aproximativ 240 de cazuri aparute intre 1985 si
1990, mai mult de 90% au avut debutul in intervalul de
6 luni dintre aprilie ;;i septembrie, sezon excelent pentru
capusele din zona temperata nordica. Pe linga febra,
cefaleea este foarte frecventa, Aspectele clinico•
patologice intilnite adesea dupa 1 saptamina de la de•
but inc!ud leucopenie, trombocitopenie si cresterea
nivelului transaminazelor serice. Alte simptome includ
alterarea starii generale, greata, varsaturi, mialgii si
pierderea apetitului. in ehrlichioza, rash-ul este mult mai
putin frecvent decit 'in FPMS , iar palmele si plantele
sint rareori afectate a recunoscut ehrlichioza ca o cauza
de hipoplazie a maduvei osoase, iar Harkess si colab.
(1990) au descris un pacient cu boala severa si anomalii
neurologice. Cornplicatiile severe, uneori fatale, includ
insuficienta renala si encefalopatia. Dunn si colab. ( 1992)
au evidentiat E. chaffeensis in mononuclearele din
lichidul cefalorahidian. Pot aparea o boala severa si
decesul, desi Petersen si colab. (1989) au raportat ca
uneori simptomele sint usoare, Ocazional au fost comuni•
cate cazuri pediatrice.
Diagnosticul depinde de manifestarile .clinice,
rezultatele serologice fiind utilizate de obicei pentru
confirmare. Testele de imunofluorescenta indirects (IFI),
cu antigen de£. canis, au fost utilizate pina la aparitia
antigenelor de E. chaffeensis. Dumler si co lab. au descris
tehnici de evidentiere a ehrlichiilor in tesuturile umane.
in prezent, tel:micile de amplificare genica (PCR) sint
utilizate obisnuit in cercetarea experimentala, ocazional
in diagnostic si, in final, s-ar putea dovedi valoroase 111
facilitarea diagnosticului precoce.
Leziunile raportate de Dumler si colab. la cazurile
fatale includ ulcer esofagian, hemoragii pulmonare,
pneumonie interstitiala; necroza focala hepatica,
splenica si a ganglionilor limfatici, infiltrate
limfohistiocitare perivasculare multisistemice si
hemofagocitoza extinsa in splina, ficat, ganglioni limfatici
si maduva osoasa. Laun pacient infectat cu HIV a fost
comunicata ehrlichioza fatala fara seroconversie.
Plaminii acestui pacient prezentau hemoragie alveolara
extinsa, congestie microvasculara, hemoragii si edem al
septurilor interlobulare. ADN-ul Ehrichia chaffeensis
a fost evidentiat prin PCR, iar in tesuturile prelevate la
autopsie au fost observate morulele.
Tetraciclina (sau analogii sai) a fost medicamentul
de electie in tratamentul infectiei cu E. chaffeensis.
Cloramfenicolul a fost de asemenea utilizat cu succes.
Nu au existat experimente controlate pentru stabilirea
dozei optime sau a duratei tratamentului, dar Brouqui si
Raoult ( 1992) au efectuat studii in vitro ale sensibilitatii
la antibiotice a E. chajfeensis. Daca tratamentul este
inceput precoce, prognosticul este bun. Morbiditatea
severs si cazurile fatale ocazionale au aparut la
persoanele virstnice sau in cazul interventiei medicale
tardive. Fishbein si colab. (1994) au raportat ca la
pacientii spitalizati timpul mediu de recuperare a fost de
16 zile pentru pacientii tratati initial cu tetraciclina, 12
zile pentru cei tratati initial cu cloramfenicol si 27 zile
pentru cei tratati initial cu alte antibiotice. Decesul sau
boala severa au fost mai frecvente la pacientii in virsta
de 60 de ani sau mai mult si la cei care nu au primit
tetraciclina sau cloramfenicol pina in ziua a S-a de la
debutul simptomelor $i nici ulterior.
EHRLICHIOZA GRANULOCITARA UMANA
Aceasta afectiune a fost observata pentru prima data
111 Statele Unite ale Americii, 111 Midwest, in anul 1990.
Prima comunicare privea sase pacienti din Minnesota si
Wisconsin, care au.contractat o boala febrila, fatals in
doua cazuri. in granulocitele tuturor celor sase pacienti
au fost observate morule. Analiza secventei
nucleotidelor unui produs ADN, amplificat prin PCR, a
relevat o similaritate de 99,9 si 99,8% cu E,
phagocytophila si, respectiv, E. equi. Ulterior au fost
raportate multe alte cazuri (probabil sub l 00 p111a in

1995) fiind considerate ca implicate aceleasi specii. Nici
unul din acesti agenti nu fusese raportat anterior ca
patogen uman; E. phagocytophila era cunoscuta de
decenii ca agent patogen al rumegatoarelor din Europa
si E. Equi, din 1960, ca o cauza de boala a cabalinelor
din Statele Unite, in special din California. Descoperirea
ehrlichiozei granulocitare umane este atit de recenta
(prima comunicare in 1994) incit nu se pot spune multe
des pre gazda (gazdele) naturale probabile ale agentului
(agentilor) cauzali din America de Nord. Daca E.
phagocytophila (E. equi?) sau alte microorganisme
strins inrudite se dovedesc a fi patogenul (patogenii)
implicati, dupa cum pare probabil, ierbivorele salbatice
si domestice vor fi probabil gazdele logice pentru
studiile initiale de identificare a rezervoarelor. La fel,
daca agentul pa to gen des eris de Tyzzer ( 193 8) se va
dovedi in final a fi strins inrudit sau identic cu EGU,
rozatoarele vor reprezenta importante rezervoare de
infectie,
EPIDEMIOLOGIE
Febra sennetsu sau febra glandulara, cunoscuta de
mult timp in Japonia si recunoscuta in prezent ca o forrna
de ehrlichioza umana, ramine o enigma din punct de
vedere al originii si cailor de transmitere. Desi dovezile
convingatoare lipsesc, se presupune ca vectorii sint
reprezentati de capuse; cu toate acestea, s-a sugerat
ipoteza conform careia consumarea anumitor tipuri de
peste ar putea avea legatura cu diseminarea bolilor. Este
interesant ca£. sennetsu este strins inrudita filogenetic
cu E. risticii, agentul etiologic al ehrlichiozei monocitare
equine (febra de Potomac a cailor, FPC). in pofida
numeroaselor tentative de a identifica modui natural de
transmitere al FPC in Statele Unite ale Americii, nu se
stie nici macar daca artropodele sunt implicate ca vectori.
Transmiterea orala a fost demonstrata experimental de
Palmer si Benson ( 1998), dar importanta epidemiologies
a acestei cai de infectie este necunoscuta.
De la descoperirea ei, in 1986, ehrlichioza umana
(predominant monocitara) a fost diagnosticata la mai
mult de 415 pacienti din Statele Unite. Au fost raportate
citeva cazuri din Europa si unul din Africa. Desigur,
exista un numar relativ mic de pacienti, luati colectiv;
cu toate acestea, in America de Nord se acumuleaza
lent informatii pentru .definirea bolii si a caii de
transmitere, Everett si colab. (1994) au prezentat dovezi
convingatoare conform carora expunerea la capuse
implies in mare masura aparitia ehrlichiozei umane, iar
8. EHRLICHJOZA 87
Standaert si colab. (1995) au raportat o aglomerare de
cazuri intr-o comunitate unde exista un rise inalt de
expunere la Amblyomma americanum . Anterior,
Fishbein si colab. (1989) au stabilit ca expunerea la
capuse este o componenta frecventa a istoricului
pacientilor cu ehrlichioza umana, iar Petersen si colab.
( 1989) au constatat ca militarii care purtau pantalonii
introdusi in bocanci, pentru a se feri de capuse, aveau
un rise de a dezvolta ehrlichioza de numaijumatate din
eel al colegilor lor,
Pina in prezent au fost investigate experimental si in
conditii naturale citeva specii de vertebrate si capuse
ixodide, dar informatiile sint insuficiente pentru a
reprezenta o baza adecvata pentru concluzii ferme.
Anderson si col ab. ( 1993) au descoperit E. chaffeensis
la Amblyornma americanum, utilizlnd tehnica PCR.
Everett si co lab. (1994) au descoperit citeva A.
americanum si citeva Dermacentor variabilis pozitive
pentru E. chaffeensis, prin imunofluorescenta indirecta.
Se pare ca cerbii cu coada alba si alte citeva specii
salbatice pot servidrept gazde 'in conditii naturale. Ciinii
pot fi infectati experimental, dar nu exista dovezi
temeinice pentru considerar,ea lor drept gazde cu
importanta epidemiologica. De fapt, Harkess si colab.
(1989) si Rohrbach si colab. (1990) nu au descoperitnici
o crestere a riscului la pacientii care aveau contact cu
ciinii. De asemenea, Prazy si colab. ( 1991) au descoperit
ca, contactul cu ciinii, chiar infectati cu E. canis, nu
reprezinta un rise pentru oameni, iar Eng si Giles ( 1989)
au stabilit ca ehrlichioza nu se transmite de la ciini la
oameni. Ewing si colab. (1995) au demonstrat ca cerbii
cu coada alba pot fi infectati experimental si ca A.
americanum poate transmite acestora agentul, dar nu
exista dovezi directe c~cerbii ar prezenta importanta
epidemiologica.
Se stie ca Ehrlichia canis persista la ciini mult timp
dupa remisiunea clinica si se crede ca aceasta stare de
purtator poate avea importanta in medicina veterinara,
In absenta cunostintelor privind gazda (gazdele) si
rezervoarele naturale ale E. chajfeensis, speculatiile
despre starea de purtator sint premature. Cu toate
acestea, Dumler si colab. au comunicat persistenta
infectiei la un pacient uman.
Ehrlichioza umana granulocitara a fost descoperita
atit de recent incit se cunosc purine date despre
distributia sa geografica, gazda (gazdele) si rezervoarele
naturale. Cu toate acestea, la mijlocul anilor 1990, in
Statele Unite ale Americii, au fost recunoscute multe
cazuri, 'in special in Minnesota si Wisconsin, in New
England, precum si in alte regiuni in care capusele
88 ZOONOZE
complexului Ixodes scapularis se gasesc in numar mare.
Bakken si colab. (1994) au raportat ca 11 din 12 pacienti
(92%) au avut istoric de muscaturi de artropode in
intervalul de aproxirnativ 10 zile dinaintea debutului
bolii si au stabilit asocierea cu Jxodes scapularis si
Dermatocentor variabilis la opt pacienti (67%)
inainte de instalarea febrei. Dawson ( 1996) a atras
atentia asupra posibilei importante a transmiterii duale
a EGU si Borrelia burgdorferi de catre Jxodes
scapularis.
Un caz de ehrlichioza umana din New England este
derutant, deoarece nu este clar daca era vorba de
ehrlichioza umana (predominant monocitara) sau
granulocitara. Diagnosticul a fost contestat chiar in fata
unor consistente dovezi serologice solide de infectie
cu E. chajfeensis. Aceasta confuzie este de inteles si nu
este surprinzatoare, dat fiind ca E. chaffeensis, cauza
prezumtiva a ehrlichi.ozei umane (predominant mono•
citare ), a fost, de asemenea, evidentiata ocazional si in
granulocite. Dupa cums-a afirmat anterior, ehrlichioza
granulocitara a fost descoperita mairecent, dar se pare
ca eel putin la primii 12 pacienti granulocitele au fost
parazitate de fiecare data, excluzind celelalte celule. Au
fost raportate multe alte cazuri de infectie cu E.
chajfeensis, dar majoritatea sint diagnostice serologice.
Dat fiind numarul mic de oameni de la care a fost izolat
E. chaffeensis, si mai putini cei in ale carer leucocite a
fost evidentiat parazitul, nu se pot face decit speculatii
daca etichetarea bolii altfel decit pur si simplu ehrli•
chioza este adecvata.
PROFILAXIE $1 COMBATERE
Desi pentru animalele domestice au devenit
disponibile vaccinuri anti-ehrlichiale, importanta
zoonotica a ehrlichiilor este mult prea recent
recunoscuta pentru a fi putut fi dezvoltate produse
pentru oameni. Intr-adevar, inainte ca masurile de
profilaxie/combatere sa fie luate serios in considerare
de comunitatea medicals, trebuie determinata importanta
ehrlichiilor ca agenti patogeni. Mai mult, pina cind
is tori a naturala a E. sennetsu si E. chajfeensis va fi mai
bine inteleasa, nu exista baze pentru stabilirea, unor
proceduri de profilaxie/combatere. De asemenea,
trebuie confirmat daca E. phagocytophila este cauza
unica a ceea ce este in prezent denumit ehf lichioza
granulocitara umana si, in acest caz, trebuie efectuate
cercetari considerabile in teren, nu numai in Statele
Unite ale Americii, ci si in Europa continentala si Marea
Britanie. Ar trebui sa existe o motivatie substantiala
pentru determinarea potentialului zoonotic al E.
phagocytophila in regiunile unde febra de capuse si
febra de pasune bovina sint afectiuni importante ale
rumegatoarelor domestice.
Dovezile conform carora capusele ixodide sint im•
plicate ca vectori ai E. chaffeensis sint destul de
putemice si exista dovezi din ce in ce rnai numeroase ca
Ixodes spp. sint implicate in transmiterea ehrlichiozei
granulocitare umane. in cazul in care capusele pot fi
implicate ca vectori, asa cum au fost in boala Lyme
(infectie cu Borrelia burgdorferi), atunci cornbaterea
capuselor va avea o importanta centrala, Dupa cum a
stabilit Koren berg ( 1994) in cazul bolii Lyme, in trecut,
pentru combaterea infectiilor transmise de capuse se
utiliza DDT pe regiuni geografice vaste, cu un succes
considerabil in combaterea infectiilor transmise prin
capuse Jxodes; el sugereaza ca pina la descoperirea unor
altemative acceptabile ecologic la aceste pesticide,
protectia personala fata de capuse pare sa fie unica
solutie. Acelasi Jucru poate fi afinnat despre ehrlichioza
umana (predominant monocitara) $i probabil si pentru
ehrlichioza umana granulocitara, Daca PCR sau alta
tehnica ar putea fi perfectionate pentru a determina
rapid daca capusele recoltate dintr-o zona endemica
suspects sau de la o persoana sint infectate cu un agent
patogen, interventia terapeutica adecvata ar putea fi
aplicata prompt, salvind chiar viata pacientului.
Experienta a aratat ca tratamentul precoce cu
cloramfenicoi sau tetraciclina este important in reducerea
morbiditatii/mortalitatii prin ehrlichioza, la fel ca in cazul
febrei patate a Muntilor Stincosi. Fishbein si colab,
(1994) au sugerat chiar ca diferentierea ehriichiozei de
alte infectii transmise de capuse nu este probabil
necesara, deoarece, cu exceptia febrei de Colorado,
toate afectiunile acute transmise de capuse in Statele
Unite sint sensibile la tetraciclina, intr-adevfa, unii medici
nu fac nici o tentativa de stabilire a unui diagnostic de
certitudine si instituie tratamentui cu tetraciclina ori de
cite ori simptomele ~i anamneza ridica suspiciunea ca
un pacient a fost expus unui agent patogen transmis de
capuse.
Ehrlichioza nu este o boala declarabila. Numarul de
cazuri raportate autor itatilor de. sanatate publica
reprezinta probabil numai o mica parte din total. De
asemenea, este probabil ca multe cazuri sint gresit
diagnosticate ca febra patata a Muntilor Stincosi sau
alte afectiuni rickettsiene sau o alta entitate la fel de
obscura, Existenta in literatura medicals a unor asemenea
termeni vag definiti, precum febra nepatata a Muntilor
 ,!
8. EHRLICHIOZA 89 Hp
Stincosi si febra de Oklahoma este o indicatie clara demiologice, ale carer solutii ar fumiza o baza solida H
['.
privind existenta unor sindroame care asteapta sa fie pentru conceperea unor masuri profilactice. Ramin ii
,i
definite etiologic si delimitate clinic ~i epidemiologic multe de facut pentru elucidarea istoriei naturale a
unul de celalalt, Fara indoiala, unii din pacientii a carer agentilor patogeni transmisi de capuse, in special a
boala ramine in esenta nediagnosticata au ehrlichioza, ehrlichiilor. Nu va fi surprinzatoare descoperirea altor
Sansaca tratamentul prompt cu tetraciclina sa fie curativ ehrlichii circulante in natura, existind sanse bune ca
unele dintre acestea sa produca zoonoze. :I
nu elimina necesitatea caracterizarii agentilor patogeni

transrnisi de capuse si a rezolvarii problemelor epi-

l!
d
H
'!
II
!: ~
i'
l
'
9 ERIZIPELOIDUL
Robert M M Smith
REZUMAT
Erysipelothrix rhusiopathiae, agentul etiologic al
erizipeloidului uman, a fost recunoscut cu peste 100 ani
in urma ca fiind cauza rujetului porcin. Este un bacil
Gram-pozitiv, nesporulat, raspindit pe 'tot globul si este
intilnit la o varietate de specii de animale domestice, in
special la porcine.
Infectia umana cu E. rhusiopathiae prezinta trei
forme clinice distincte: o forma cutanata localizata, o
forma cutanata difuza si O forma sistemica, rara, de obicei
cu endocardita. Poate afecta animalele de toate virstele,
dar este recunoscuta mai frecvent la cele tinere. Boala
la pore prezinta stadii similare celei umane. Tratamentul
infectiei umane se face cu penicilina sau, in cazurile
severe de endocardita, prin protezare valvulara.
Infectiile umane cu E. rhusiopathiae sint de obicei
asociate contactului profesional cu animalele sau
produsele animale infectate. Microorganismele pot
contamina leziunile cutanate existente sau tegumentul
intact.
Profilaxia este in mare parte o problerna de mentinere
a igienei si crestere a vigilentei celor cu rise (in special
macelari si fermieri), iar clinicienii trebuie sa cunoasca
faptul ca E. rhusiopathiae este o posibila cauza de
endocardita,
ISTORIC
Erysipelothrix rhusiopathiae ( erizipel; erythros =
rosu, pella = piele) este sinonim cu Erysipelothrix
insidiosa. Boala umana este cunoscuta, de asemenea,
ca erizipeloid, erizipeloidul Rosenbach, erizipelotri•
choza, boala pescarilor 9i eritem migrator, iar afectiunile
animale ca artrita oilor si rujetul porcilor.
Recunoscut de mai mult de o suta de ani ca agent
patogen al rujetului porcilor si cauza a erizipeloidului
uman, microorganismul a fost izolat pentru prirna data
in 1878, de la soareci si ulterior de la un pore cu rujet. A
fost identificat ca agent patogen al rujetului porcilor ~i
ca zoonoza de Loeffler, in 1886. Patogenitatea sa pentru
om i fost demonstrata pentru prima data 111 J 884 de
Friedrich Julius Rosenbach, un chirurg german, de unde
denumirea de erizipeloidul Rosenbach.
Erizipeloidul pescarilor era frecvent intilnit la pescari,
la cei care curatau pestele, la harnali si la persoanele cu
profesiuni asociate, care erau adesea infectati prin
leziunile cutanate produse de coloana vertebrala sau
oasele pestilor, mai ales ale speciilor cartilaginoase, cum
ar fi calcanul, sau de aschiile din cutiile de lemn in care
erau transportati pestii. In 1926, Klauder a raportat
aproximativ o mie de cazuri la pescarii de pe coasta de
est a Americii. in cursul celui de-al doilea razboi mondial,
in fabricile de prelucrare a pestelui din Norvegia au
aparut citeva pusee epidemice, intr-o singura fabrica
fiind raportate peste 200 de cazuri umane . Alte 235 de
pescarii din Aberdeen. Unele din ==
cazuri au fost raportate la producatorii de peste si
infectii s-ar fi
putut datora prezentei Erysipelothrix 111 pestele in
putrefactie, datorita congelarii inadecvate, exacerbata
de intirzierile in intoarcerea vaselor 111 port, deoarece in
timpul razboiului vasele de pescuit trebuiau sa navigheze
in convoi spre si dinspre zonele de pescuit.
in 1934, McGinnes si Spindle, investigind 210 cazuri
de erizipeloid intr-o fabrica de nasturi din os din SUA,
au aratat ca infectia aparea eel mai fre9vent la muncitorii
care sufereau Jeziuni traumatice in timpul lucrului 111
mediul cald si umed necesar pentru a mentine
maleabilitatea osului. Degetul de foca si respectiv
degetul de balena erau produse de escoriatii si alte leziuni
superficiale inevitabile 111 aceste profesii si produse in
special de funii, cutite de jupuit si fragmente de os.
Infectia a fost considerata intotdeauna ca fiind mai rara
la pestii de apa dulce, dar in 1930 au fost identificate
200 de cazuri la muncitorii care preparau bibani aurii

intr-o fabrica din Odessa. Degetul de pore apare de
obicei in urma contactului cu earn ea si vinatul infectate,
care sint responsabile de boala ce apare la muncitorii
din abatoare, hamali, macelari si muncitorii din indus•
tria avicola,
La porcine, boala nu a fost considerata de importanta
economica pina in 1928, cind in Dakota de Sud au fost
inregistrate o serie de epizootii cares-au raspindit ulte•
rior in alte regiuni producatoare de porci din Statele
Unite ale Americii.
AGENTUL ETIOLOGIC
Erysipelothrix este membru al familiei Corynebac•
teriaceae. Genul Erysipelothrix are un singur membru,
Erysipelothrix rhusiopathiae, larg raspindit in natura
si purtat de o varietate de speciianimale, Este o bacterie
facultativ anaeroba, nesporulata, neincapsulata si nu
este acido-rezistenta.
Sint recunoscute douazeci si trei de serotipuri de
Erysipelothrix rhusiopathiae. Tipul 1 are doua
subtipuri, 1 a si lb. Serotipurile l si 2 sint principalii
agenti ai rujetului acut porcin; acest fapt este important
in imunizarea porcinelor, intrucit numai citeva tulpini
ale serotipului 3 produc vaccinuri eficiente irnpotriva
rujetului porcin.
Patogeneza infectiei cu E. rhusiopathiae la animale
nu este clar inteleasa, dar exista dovezi despre implicarea
neuraminidazei. Aceasta enzima este produsa de toate
tulpinile de E. rhusiopathiae testate pina in prezent si
cliveaza legaturile alfa-glicozidice ale acidului
neuraminic, un mucopolizaharid reactiv care se gaseste
pe suprafetele celulare . La tulpinile cu virulenta scazuta
sau avirulente, activitatea neuraminidazei este redusa,
Activitatea patogena a enzimei este probabil rezultatul
prezentei sale in cantitati mari, intrucit nu este prin ea
insa~i o toxina; se crede ca acesta este cazul septicemiei
caracteristice rujetului acut porcin. Activitatea
neuraminidazei poate fi asociata cu mai multe aspecte
ale patogenezei bolii, cum ar fi cresterea permeabilitatii
peretilor vasculari, formarea in exces a fibrinei din fi•
brinogen $i stimularea aglutinarii eritrocitare, ducind la
hemoliza,
Exista dovezi ca modificarile cronice din artrita
erizipelica sint asociate cu procese imunologice.
Bacteriile sau fragmentele !or nu dispar complet din
articulatiile afectate cronic si leziunea poate progresa
ca raspuns la expunerea continua la aceste componente
antigenice.
9. ERIZIPELOIDUL 91
GAZOE
GAZDE ANIMALE
Erysipelothrix rhusiopathiae este o cauza de boala
la o mare varietate de animale. Din punct de vedere
geografic, bacteria este raspindita pe tot globul si a fost
raportata in cele doua Americi, Europa, Asia si
Australasia.
Desi microorganismul poate produce boala la multe
specii animale, la porcine rujetul este o infectie relativ
severa, care se poate prezenta sub trei forme: exantemul
urticariform, forma relativ usoara, cu leziuni cutanate
romboidale, rosu-albastrui, rezultatul vasculitei
trombotice a arteriolelor terminale; sub o forms
septicemica mai severa, cu eritem difuz, petesii ~i necroza
tisulara; sau sub o forma cronies cu poliartrita si uneori
endocardita ulcero-vegetanta, in forma artritica cronica,
turnefactia articulara, in special la membrele anterioare,
determina animalele sa evite sa-si poarte greutatea,
adoptind o pozitie ,,:in genunchi",
La porcine, boala este dobindita de obicei prin
ingestia de material infectat cu microorganismele
excretate de animalele infectate sau purtatoare, care au
contaminat mediul prin urina sau fecale. Microorga•
nismele au fost izolate din amigdalele si fecalele porcilor
aparent sanatosi si sint adesea excretate inainte de
aparitia semnelor ciinice. Este posibila, de asemenea,
infectia transdermica,
La ovine, infectia cu E. rhusiopathiae se prezinta
eel mai frecvent ca poliartrita, de obicei la mieii in virsta
de pina la 7 luni. Serotipurile responsabile sint frecvent
cele care apar si in infecJia porcinelor. Epidemiologia
infectiei ovine ramine incomplet cunoscuta, desi portile
de intrare sint de obicei leziunile ombilicale si de castrare
sau ale cozii. De asemenea, infectiile cutanate pot fi
intilnite pe membrele oilor recent irnbaiate.
Infectiile cutanate au fost descrise si la bovine si
cabaline, cu endocardita consecutiva, precum si la ciini,
ducind Ia artrita, desi tulpinile pot fi diferite de cele
intilnite la porci. Mai multe rapoarte din fosta URSS au
descris infectii ale mamiferelor salbatice libere si cap•
tive, incluzind rozaroarele, ursii, cerbii, antilopele,
primatele non-umane si delfinii.
Diagnosticul rujetului porcin se stabileste prin
evidentierea microscopica a prezentei in singe a bacililor
caracteristici, Gram-pozitivi, subtiri, prin examenul post•
mortem al singelui sau viscerelor, sau prin cultivare pe
agar sau bulion. Examinarea materialului contaminat sau in
putrefactie poate implica inocularea sa la soareci, sau
92 ZOONOZE
acesta poate fi aplicat pe agar-singe 5% cu pH 6,8,
continind 0, l % azida sodica si 0,001 % cristal violet.
Infectiile acute produc numai colonii netede, iar cele
cronice un amestec de colonii netede si rugoase. La
animalele care prezinta semne de afectare articulara,
poate fi util un test de aglutinare; un titru de l/40 in a
cincea zi este considerat indicator de infectie,
Utilizarea vaccinurilor vii, constituite din bacili
virulenti sau hipervirulenti, aplicate din epoca Jui Pas•
teur, au fost abandonate deoarece determinau o
mortalitate semnificativa sau produceau purtatori
sanatosi, capabili sa raspindeasca infectia. in Europa
de Est si Japonia se utilizeaza un vaccin viu atenuat,
administrat prin aerosoli*. In alte regiuni se utilizeaza
mai frecvent un vaccin adsorbi t preparat dintr-o tulpina
a serotipului 2, cultivata pe un mediu complex ce
con tine ser. Majoritatea antigenului imunizant se gaseste
in filtratul din cultura, Se considera ca o doza protejeaza
porcii timp de4-6 luni, iar doua doze timp de 8-12 luni.
Tratamentul porcilor afectati sau contacti se facea in
trecut cu l0--30 ml de ser hiperimun, dar in prezent
acesta a fost inlocuit de antibiotice, cum ar fi penicilina.
GAZDE UMANE
Infectia urnana cu E. rhusiopathiae este rara, Pro•
duce o celulita localizata, care se dezvolta in 2- 7 zile de
la infectare la sediul inocularii, de obicei pe miinile si
bratele persoanelor care manipuleaza animale sau
produse animale. Bacteriile patrund prin plagi sau
escoriatii cutanate preexistente. Exista trei categorii
majore de boala umana:
1. Forma cutanata usoara, localizata de obicei pe
miini i;;i degete. Majoritatea acestor infectii au o
evolutie autolirnitanta cu durata de aproximativ 3
saptamini, rash-ul cutanat diminuindu-se, cu
decolorarea regiunii centrale. Marginea periferica
a placardului avanseaza lent si de obicei este usor
proeminenta. Leziunile au o culoare caracteristica
violacee si sint disproportionat de dureroase si
edematoase, dar rara supuratie.
2. lnfectia cutanata generalizata, mai severa, care se poate
dezvolta de la o leziune localizata, producind leziuni
la distanta. Multi pacienti au febra, far unii acuza
simptome sistemice, cum ar fi/durerea articulara.
Evolutia clinica poate fi prelungita, iar recurentele
nu sint rare.
* In Romania se utilizeaza un vaccin viu atenuat (n.t.).
3. Fonna septicemica, asociata ocazional cu
endocardita si adesea cu febra si alterarea starii
generale, este foarte rara la pacientii
imunocornpetenti. Aproximativ o treime din cazuri
vor prezenta leziunile erizipeloide cutanate
concomitente si ocazional un rash purpuric,
petesial, asociat cu trombocitopenie. Endocardita
poate aparea la pacienti rara leziuni valvulare
preexistente. Pacientii imunocompromisi, al carer
prognostic este rezervat, pot fi deosebit de
susceptibili la diseminare si endocardita.
Rareori este observata o a patra forma, de infectare
prin ingestie.
Aspectul si distributia leziunilor cutanate sint de
obicei diagnostice, iar absenta supuratiei si a ulceratiilor
distinge erizipeloidul dealte infectii cutanate piogenice,
cum ar fi celulita stafilococica sau streptococica.
Profesiunea sau activitatile recreative ale pacientului
pot servi, de asemenea, ca indicatori ai diagnosticului.
Dupa un episod de erizipeloid nu exista nici o imunitate
aparenta.
Desi aspectul caracteristic al leziunilor cutanate este
adesea diagnostic, investigatia de laborator necesita
prelevarea unui specimen bioptic din toata grosimea
marginii periferice a zonei violacee. Cultura se face pe
bulion cu glucoza 1 %, incubat anaerob in 5-l 0% C02,
la 35---37°C. La intervale de 24 ore se fac subculturi pe
placi cu agar-singe. Nu este necesara utilizarea mediilor
selective, cu exceptia cazului in care proba este masiv
contaminata, Mediile de cultura cu singe disponibile 111
comer] sint satisfacatoare pentru izolarea primara din
singe, intrucit E rhusiopathiae nu este deosebit de
pretentios. in cazurile de infectie cronica, in care numarul
microorganismelor este mic, poate fi necesara
imbogatirea bulionului cu ser dJ cal, vitel sau pore,
urmata de incubare timp de 10 zile.
Contaminarea tegumentara cu Erysipelothrix
rhusiopathiae poate fi uneori eliminate, cind bacteria
este izolata din hernocultura. Desi nu este dificil de
cultivat, nu este intotdeauna user de identificat. Cea
mai buna metoda pentru confirmarea unui izolat este
inocularea la soarece, utilizind o suspensie de material
bioptic. Testele cu anticorpi fluorescenti vor confirma,
de asemenea, identificarea E. rhusiopathiae. Nu sint
disponibile teste serologice de rutina pentru eviden•
tierea anticorpilor anti-£. rhusiopathiae.
Erysipelothrix rhusiopathiae este o bacterie foarte
sensibi l a la penicilina si moderat sensib ila la
cefalosporine, tetraciclina, cloramfenicol, clindamicina
si eritromicina. Este de obicei rezistenta la amino-

glicozidele, sulfonamidele si vancomicina utilizate em•
piric pentru infectiile cu bacterii Gram-pozitive.
Penicilina a fost testata pentru prima data in tratamentul
septicemiei cu E. rhusiopathiae in 1944 si ramine
antibioticul de electie atit pentru forma localizata, cit si
pentru cea sistemica a infectiei,
EPIDEMIOLOGIE
Omul este o gazda accidentala pentru Erysipelo•
thrix rhusiopathiae, contractind boala de la animalele
infectate, produsele lor sau din mediu. Erizipeloidul uman
este in mare masura o boala profesionala a macelarilor,
muncitorilor agricoli si a celor din industria de prelucrare
a carnii si pestelui.
in Statele Unite ale Americii si in Marea Britanie,
infectia umana cu Erysipelothrix este rara, CDC (Cen•
ters for Disease Control) din Atlanta primeste in medie
un caz pe an. 0 trecere 'in revista a cazurilor de
erizipeloid raportate la PHLS Communicable Disease
Surveillance Centre de laboratoarele din Anglia si Tara
Galilor a identificat 12 cazuri de infectie umana cu E1y•
sipelothrix (limite anuale 1-3), comunicate intre 1975 si
1995. Agentiile de sanatate nu cer declararea infectiei
cu E. rhusiopathiae, astfel incit este neclar daca
incidenta este in crestere sau in scadere,
in Marea Britanie rujetul porcin este mai ales spo•
radic, dar in unele tari din Europa Centrala, Asia,
Canada si America Centrala ~i de Sud el poate pro•
duce epizotii cu consecinte economice serioase. in
unele tari porcinele pot fi crescute profitabil numai
acolo unde se practica vaccinarea sistematica. Puseele
de boala tind sa apara in vai si regiuni joase, in spe•
cial in lunile de vara, desi cu variatii regionale
considerabile ale morbiditatii ~i mortalitatii, Motivele
acestei variabilitati nu sint cunoscute cu certitudine,
dar s-a sugerat ca ar putea fi datorate diferentelor in
virulenta microorganismului. Formele acute tind sa
fie rare in Europa Occidentala si Statele Unite ale
Americii, unde boala apare ciclic, la 4-5 ani. In Marea
Britanie, boala ovina apare mai ales in efectivele din
regiunile joase implicate in productia de miei, unde
oile pentru inlo cuirea efectivelor sint adesea
cumparate anual. Aceasta se poate datora prezentei
animalelor purtatoare sau prezentei rnicroorga•
nismului in sol. U nele' episoade raportate au fost
asociate cu -irnprastierea dejectiilor porcine pe
pasunile oilor, dar dovezile au fost in general
neconcludente.
9. ERIZIPELOWUL 93
Atit la animale, cit si la oameni, a fost raportat un
caracter sezonier al bolii in regiunile cu clirna calda, dar
Penny si Guise (1986), intr-o trecere in revista a
statisticilorprivind sacrificarea animalelor ale Ministry
for Agriculture Fisheries and Food (MAFF) din Marea
Britanie, nu au demonstrat nici o asociere sezoniera in
perioadele 1960-1972 si 1973-1984. Ei subliniaza ca in
aceasta perioada in Marea Britanie au aparut schimbari
majore in practicile de furajare si crestere a porcinelor,
mai putini porci fiind crescuti in aer Jiber sau in curti,
practicindu-se in general cresterea intensiva in spatii
inchise, pe pardosele care faceau improbab ila
diseminarea prin fecale a bolii.
· Alti factori, cum ar fi reducerea numarului de paraziti
cutanati $i elimina.rea virtuala a paduchilor porcilor, ambii
posibili vectori ai rujetului porcin, ar fi putut, de
asemenea, contribui la reducerea numarului de cazuri la
animale.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
ln Statele Unite ale Americii si Marea Britanie
afectiunea umana nu este declarabila. Modificarile
proceselor de prelucrare, cum ar fi utilizarea pentru
nasturi a plasticului in loc de os si utilizarea ambalajelor
de plastic pentru pesti in locul celor din lemn, au redus
expunerea profe siona la la produsele animale
purtatoare de E. rhusiopathia, Reducerea continua a
expunerii umane va men tine probabil ni velurile actuale
scazute ale erizipeloidului si endocarditei cu E.
rhus iopathiae.
.
Combaterea rujetului la porcine si pasari se intinde
de la masuri sanitare generale pina la utilizarea
vaccinurilor, acolo unde boala este enzootica, Pentru
uz veterinar sint in general disponibile doua vaccinuri,
ambele dind rezultate satisfacatoare: un vaccin adsorbit
(bacterina adsorbita pe hidroxid de aluminiu) si un
vaccin viu avirulent, care asigura o imunitate de pina la
6 luni. Bacterina este administrata in doua doze, prirna
inainte de intarcare si a doua 2-4 saptamini mai tirziu.
Vaccinul viu avirulent este administrat de obicei in apa
de baut, intrucit la pasari, in afara de curcani, boala
tinde sa fie sporadica, imunizarea nu este in general
recomandata, exceptind prezenta unui pericol
recunoscut de infectie.
Evitarea infectiei umane se realizeaza in principal
prin implementarea unor practici profesionale corecte,
in special pentru cei care manipuleaza porci sau curcani
bolnavi sau cei care lucreaza in pescuit sau industria de
94 ZOONOZE
prelucrare a pestelui. Respectarea masurilor adecvate
de igiena, cum ar fi spalarea miinilor cu dezinfectante si
pansarea plagilor sau escoriatiilor, impreuna cu
combatereaafectiunii la speciile domesticesusceptibile,
joaca un rol important in prevenirea bolii umane.
Controlul populatiei de rozatoare in fabricile de
prelucrare a carnii ~i pestelui sint, de asemenea, parte a
masurilorde combaterea acestei boli.
in Statele UnitealeAmericii, erizipeloidul a fost inclus
pe lista bolilor profesionale care intra sub incidenta
legilor de acordare de compensatii in Arizona, Colo•
rado, Iowa, Kansas si New Mexico.
 10 INFECTII
'
ESCHERICHIA COLI PRODUCATOARE
DE VEROCITOTOXINE (ECVT)
S. Nelson, R.C. Clarke, MA. Karmali
REZUMAT
Infectia cu tulpini de Escherichia coli producatoare
de verocitotoxine (ECVT, VT) este asociata unei boli
distincte al carei spectru clinic include diaree
nespecifica, colita hemoragica si sindrom uremic
hemolitic (SUH). SUH este cauza principala a
insuficientei renale acute la copii.
Infectia cu ECVT a devenit larg recunoscuta drept
cauza majora a unei boli de origine alimentara, in spe•
cial in societatile industrializate. Infectia poate fi de
asemenea contractata prin apa sau prin transmitere de
la o persoana la alta. Rezervorul natural al ECVT este
tractusul intestinal al animalelor domestice, in special
bovinele, iar alimentele provenite de la acestea, cum ar
fi carnea tocata si laptele nepasteurizat, sint sursele
majore ale bolii la om. Morbiditatea si mortalitatea
sernnificativeasociate infectieiECVT (in mare ca rezultat
al SUH) constituie o problems zoonotica grava pentru
sanatatea publica,
Desi mai mult de 150 de serotipuri OH diferite de
ECVT au fost asociate imbolnavirilor umane, marea
majoritate a episoadelor si a cazurilor sporadice
inregistrate de infectie ECVT a fost asociata serotipului
0157:H:7.
Perioada de incubatie a Imbolnavirilor asociate
ECVT este de aproximativ 3-5 zile. Dupa ingestia ECVT
(in special tulpini din serotipul O 157 :H7) din alimentele
contaminate, microorganismul se multiplies in intestin
intr-un mod similar celui constatatin cazul serotipurilor
de E.coli enteropatogene. Aceasta se caracterizeaza
prin distrugereamicrovililorsi aderenta intima a bacteriei
la mucoasa. .Probabil ca modificarile fiziopatologice ale
enterocitului sint responsabile de geneza diareei, dar
rnecanismele precise ramin sa fie elucidate.
Verotoxinele constituie o familie de exotoxine, cu
subunitatiproteice inrudite, dintre care cele mai impli•
cate in patologia umana sint VT 1, VT2 si VT2c. Genele
CU TULPINI DE
care codifies aceste toxine au fost clonate si secventiate,
iar modul lor de actiune a fost elucidat la nivel molecu•
lar. Receptorul specific pentru aceste toxine este o
globotriosilceramida (Gb3). Se pare ca aceste molecule
sint absorbite in circulatie in timpul primelor stadii ale
infectieiECVT ~i ca lezeaza celulele tinta specifice, care
probabil sint celulele endoteliale ale capilarelor din
rinichi si din alte organe sau tesuturi. Leziunea celulei
endoteliale apare in boala microangiopaticaobservata
in SUH.
Incidenta marilor episoade de boala asociata ECVT
de origine alimentara a determinat o supraveghere
atenta a acestei zoonoze, latoate nivelurile lantului de
transmitere, incluzind ferrna, abatorul, prelucrarea
alimentelor, ambalarea si distribuirea, depozitele mari,
comertul si, in final, consumatorul.Indubitabil, aceasta
va conduce in viitor la noi reglementari si practici la
aceste diverse niveluri.
Progresulin descifrarea patogenezei infectieiECVT
va permite elaborarea unor vaccinuri specifice care sli
previna boala sau severejeei cornplicatii.
ISTORIC
Prezenta in filtratele culturilor unor tulpini de Es•
cherichia coli a unei citotoxine necunoscute pina
atunci, activa pe celulele Vero, a fost relatata de
Konowalchuk ~i colaboratorii in 1977. Un antiser
preparat impotriva unei citotoxine Vero (VT) partial
purificate, obtinuta de la tulpina de E.coli producatoare
de VT (ECVT) prototip H.30 (serotip 026:Hl 1) a
neutralizat activitatea verotoxinelor provenite de la 8
din 10 tulpini pozitive pentru VT dar nu ~i pentru
celelalte doua, sugerind existenta unei heterogenitati
serologice, observatie care a fost confirmata ulterior.
Sapte tulpini ECVT au provenit de la pacienti cu
gastroenterita, sugerind faptul ca VT a fost un factor de
96 ZOONOZE
virulenta in boala enterica, Dintre celelalte trei tulpini,
una a fast asociata diareei unui puree! sugar iar dona au
fast izolate din brinza, furnizind astfel cea mai timpurie
supozitie a originii alimentare, si probabil zoonotice, a
ECVr
Inl 983, O'Brien ~i LaYeck au purificat si ca:racterizat
toxina H.30 si au demonstrat ca este un polipeptid
subunitar similar toxinei produse de Shigella
disenteriae tipul 1. De atunci a fast denurnita Shiga•
like toxin (SLT - toxina asemanatoare toxinei Shiga).
Rolul ECVT in imbolnavirea omului a inceput sa fie
luat in considerare incepind cu anii 1980.
in 1983, Riley si colaboratorii, de la Centrul de Con•
trol al Bolilor din Atlanta, au coordonat investigatiile
epidemiologice in doua episoade de boala putin
inteleasa pe care au numit-o ,,colit~ hemoragica",
caracterizata prin crampe abdominale severe, diaree
hemoragica si absenta unei febre semnificative, Au
descoperit o legatura strinsa intre boala si consumul de
hamburgeri i ntr-un Ian! comercial fast-food.
Investigatiile microbiologice au demonstrat asocierea
dintre boala si prezenta unei tulpini de E.coli apartinind
serotipului .rar" 0 l 57:H7 care mai tirziu a fast dovedit
ca producator de VT. Acest microorganism a fost reizolat
ulterior dintr-o proba de control de calitate a carnii
pentru hamburgeri din seria implicata in episoadele de
boala. De atunci au fast inregistrate numeroase episoade
de origine alimentara, asociate E.coli O l 57:H7, in
America de Nord, Europa si in alte regiuni.
Tot in 1983, Karmali si colab. in Toronto, au stabilit
legatura dintre infectia cu ECVT apartinind citorva
serotipuri, inclusiv 0157:H7, si sindromul uremic
hemolitic (SUH), o stare patologica a carei etiologie era
necunoscuta si care fusese descrisa pentru prima data
in 1955. De atunci corelatia etiologica intre ECVT si
forma ,,clasica" de SUH a fast confirmata in numeroase
tari. SUH se manifesta printr-o triada de caracteristici:
insuficienta renala acuta, trombocitopenie si anemie
microangiopatica hemolitica, care, in sindromul clasic,
apar la citeva zile dupa dec lansarea diareei
sanguinolente, asernanatoare unei colite hemoragice.
SUH, cauza importanta a insuficientei renale acute la
copii, se caracter izeaz a histopatologic -prin
microangiopatia trornbotica ce afecteaza glorrierulii
renali si alte organe, printre care intestinul. Karrnali si
colab. au sugerat ca VT a avut semnificatie directa in
geneza SUH, deoarece a fost prezenta in vivo (in
filtratele materiilor fecale ale pacientilor SUH), fond
numitorul comun pentru tulpini apartinind unor
serotipuri diferite, iarin serul multorpacienti s-a observat
un raspuns semnificativ in anticorpi fata de VT. Ei au
postulat ca VT a fast responsabila pentru leziunile
capilarelor din glomeruli si alte organe, probabil datorita
unei actiuni directe citotoxice asupra celulelor
endoteliale.
Aceste observatii initiale ale Jui Riley $i colab. $i
Karmali si colab. au fost confirmate in prezent 111 mai
multe centre din lume.
In ultimul deceniu s-au inregistrat progrese
semnificative in intelegerea epidemiologiei si
patogenezei infectiei cu ECVT, care a fast recunoscuta
drept o infectie zoonotica majora la om.
GAZDE
OMUL
Perioada de incubatie
Majoritatea episoadelor de infectie cu ECVT
inregistrate au fast asociate cu serotipul 0157:H7.
Estimarile asupra perioadei de incubatie in aceste
episoade au variat intre l si 9 zile, cu o medie de
aproximativ 3-5 zile, o perioada de incubatie similara
celei din campilobacterioza, dar semnificativ mai lunga
decit cele din alte boli de origine alimentara asa cum
este salmoneloza(12-36 h).
Caracteristiciclinice
lnfectia ECVT este asociata unui spectru larg de
manifestari clinice, care include diaree nespecifica, colita
hemoragica si SUH.
Colita hemoragicd
"
Aceasta stare patolcgica, denumita si ,,colita
ischernica" acuta, se caracterizeaza prin aparitia brusca
a crampelor abdominale severe, urmate in citeva ore de
diaree apoasa, Pacientii pot prezenta greata, dar voma
nu este caracteristica' Diareea apoasaprogreseaza rapid
spre faza caracterizata de eliminare sanguinolenta
profuza asemanatoare hemoragiei iniestinale inferioare.
Febra este de obicei absenta sau de mica intensitate.
Continutul in leucocite din singe poate fi crescut, cu o
usoara deviere spre stinga. La examinarea dupa clisrna
cu bariu efectuata la inceputul bolii, se observa un as•
pect de ,,pseudotumora" sau de nisa, sugerind edemul
submucoasei sau hemoragia, de obicei in colonul as-
 JO. INFECTJJ CU TULPINI DE ESCHERICHIA COLI
cendent sau transvers. Colonoscopia poate dezvalui
eritem, hemoragie si edem in colonul ascendent si proxi•
mal transvers. Un exsudat inflamator poate fi de
asemenea observat. Boala este de obicei autolimitanta
si dispare in decurs de o saptamina. Fonna mai grava
poate fi complicata de constrictia intestinala.
Sindromul uremic hemolitic (SUH)
SUH este definit de o triada de simptome:
insuficienta renala acuta, trombocitopenia si anemia
hernolitica microangiopatica. Desi exista diferite
variante de SUH, de departe cea mai comuna forma,
este cea ,,clasica", sau D+ (asociata diareei), care are
cea mai inalta incidents la copii; de obicei, se manifesta
la citeva zile de la declansare, printr-o diaree acuta
,,prodromala", care este frecvent sanguinolenta, cu
trasaturi indistincte de cele din colita hemoragica.
Celelalte fonne de SUH, neobisnuite, denumite ~i D-SUH,
includ SUH atipic de la copil (in care faza prodrornala
este de obicei o afectiune respiratorie ), form a
congenitala intilnita la copii si fonnele intilnite la adult, ameliorarea simptomelor infectiei ECVT ramine
care se asociaza starii de graviditate, utilizarii de con•
traceptive orale, hipertensiunii maligne si altor stari
patologice cronice.
SUH clasic este cauza majora a insuficientei renale
acute de la copii. In timp ce rnanifestarile renale ~i
gastrointestinale predomina in majoritatea cazurilor, se
pot intilni cornplicatii grave ca rezultat al bolii
microangiopatice de la nivelul altor sisteme organice
cum ar fi sistemul nervos central (SNC), cordul,
pulmonul si pancreasul. SUH ,,clasic" si/sau SUH
asociat ECVT cu manifestari prredominant nervoase este
frecvent denumit purpura trombotica trombocitopenica
(PTT). Aceasta denumire este probabil nejustificata
deoarece PTT, desi se aseamana SUH, este o entitate
clinic distincta in care semnele neurologice si febra sint
dominante, diareea prodromala este neobisnuita, iar
virful de virsta al incidentei este in a treia decada.
in unna rapoartelor initiale din Canada, care au aratat
asocierea dintre SUH ,,clasic" si infectia ECVT, astazi
este general acceptat faptul ca ECVT este cauza
principala a SUH ,,clasic". Totusi, SUH este de asemenea
complicatia majora a dizenteriei Shiga asociata cu Shi•
gella dysenteriae tipul l. Factorul responsabil in geneza
SUH aparut atit in urrna infectiei ECYT cit si a dizenteriei
Shiga esteprobabil aceeasi exotoxina proteica, denumita
VT! sau Shiga toxin (toxins Shiga), care este elaborata
atit de ECVT, cit si de Sh. dysenteriae tipul 1.
97
Tratament ~i prognostic
La majoritatea pacientilor cu diaree ~i colita
hemoragica, asociate ECYT, boala este autolimitanta,
iar recuperarea totala se obtine prin masuri generate de
sustinere,
SUH inregistreaza de obicei o rata a fatalitatii
cazurilor de aproximativ 50%. Totusi, optimizari ale
tratamentului insuficientei renale s i ale tulburilor
biochimice, in mare prin utilizarea dializei peritoneale,
au contribuit substantial la imbunatatirea tabloului gene•
ral. Tehnicile moderne de tratament au redus rata
mortalitatii cazurilor la 3-5%, desi pina la 30% dintre
supravietuitori pot ramine cu sechele de lunga durata
de tipul insuficientei renale cronice, hipertensiunii sau
a unui deficit neurologic. Terapia intravenoasa cu
irnunoglobuline a fost benefica in cazul unor copii cu
SUH desi bazele acestui efect ramin a fi elucidate. Rolul
imunoprofilaxiei pasive in reducerea riscului de boala la
cei ce au intrat in contact cu sursele de infectie este
inca un subiect de cercetat.
Rolul agentilor antirnicrobieni in prevenirea sau
controversat. Teoretic, terapia antimicrobiana ar putea
fi benefica prin prevenirea sau eliminarea infectiei la
indivizii expusi si/sau prin ameliorarea severitatii bolii o
data declansate. Riscul teoretic al admiuistrarii
antimicrobienelor include progresia enteritei ECVT catre
SUH datorita intensificarii productiei de toxina de catre
acestea, asa cum a fost demonstrat in vitro prin utilizarea
nivelurilor subinhibitorii de trimetoprirn, sau datorita
intensificarii cresterii si supravietuirii ECVT in intestin,
ca rezultat al rnodificarilor in flora endogena intestinala.
Dezvoltarea SUH i·fl urma dizenteriei Shiga in
Bangladesh a fost corelata tratamentului cu agenti
antimicrobieni administrat inaintea dezvoltarii SUH, sau
utilizarii unor antimicrobiene inadecvate dupa internarea
in spital (agenti fata de care tulpina infectanta de Sh.
dysenteriae tip l s-a dovedit ulterior ca era rezistenta).
Prin contrast, Cimolai si colaboratorii au relatat ca
utilizarea antibioticului ,,adecvat" in enterita ECVT O 157
a fost asociata cu absenta progresiei catre SUH. Pe de
alta parte, utilizarea prelungita a medicamentelor ce
reduc peristaltismul intestinal s-a dovedit a fi un factor
de rise pentru progresia catre SUH.
Morfopatologie
In cazurile fatale de SUH cu colita hernoragica,
tabloul macroscopic prezinta, de obicei, rinichi pal izi si
98 ZOONOZE
mariti in volum, cu petesii capsulare. Pe anumite portiuni
sau de-a lungul intregului colon si intestin subtire sint
observate ingrosari edematoase si hemoragii, care pot
fi prezente de asemenea si in alte organe, cum ar fi
sistemul nervos central, pulmonii, cordul ~i pancreasul.
in cazurile grave, intregul intestin poate avea aspect
necrotic sau gangrenos.
Histopatologia renala se caracter izeaza prin
microangiopatia trombotica glomerulara cu balonizarea
celulelor endoteliale s i prezenta de depozite
subendoteliale. Arteriolele aferente si arterele rnici si
mijlocii pot fide asemenea implicate. Microangiopatie
trombotica similara poate fi observata in capilarele din
creier, tractul intestinal si alte organe.
Aspectele histopatologice din intestin includ
edemul si hemoragia mucoasei si submucoasei, ulcere,
ocluzia trombotica a vaselor si uneori formarea de
pseudomembrane. Modificarile inflamatorii variaza de
la usoare si nespecifice, la inflamatia acuta asemanatoare
colitei ischemice sau colitei infectioase. Cazurile grave
pot inregistra ulceratii ileale severe sau necroza in toata
profunzimea peretelui intestinal.
La colonoscopie sau sigmoidoscopie se pot observa
la pacientii cu colita hemoragica mucoasa friabila
edematiata cu unne ale inflamatiei, hemoragie, ulceratie
sau formare de pseudomembrane. Examenul histologic
al biopsiilor este frecvent neconcludent, inregistrin•
du-se modificari nespecifice sau aspecte diverse
apartinind atit colitei infectioase cit si colitei ischemice.
Diagnosticul definitiv al infectiei ECVT se sprijina astfel
pe investigatiile microbiologice.
Diagnostic
Strategia optima pentru diagnosticul de laborator
al infectiei ECVT implies decelarea si izolarea ECVT ~ii
sau demonstrarea prezentei VT libere in fecalele
pacientilor cu o boala cu tablou clinic compatibil.
Decelarea ECVT $i a VT libera din fecale
Geloza MacConkey cu sorbitol. Metoda utilizata
de majoritatea laboratoarelor pentru diagnosticul
infectiei ECVT implica izolarea selectiva a celui mai
comunserotip ECVT0157:H7 (si de asemenea0157:H)
din cultura probelor de fecale realizata pe geloza
MacConkey care contine sorbitol (SMAC - sorbitol
MacConkey). Selectivitatea mediului SMAC se bazeaza
pe faptul ca majoritatea tulpinilor E. coli O 157:H7 spre
deosebire de restul de 95% din celelalte tulpini, nu
ferrnenteaza sorbitolul tirnp de 24 de ore de incubare si
coloniile apar astfel necolorate pe acest rnediu. Coloniile
care nu fermenteaza sorbitolul trebuie identificate ca
fiind E. coli prin utilizarea testelor biochimice si
serotipizate cu ajutorul antiserurilor fata de antigenul
0157 (utilizindu-se reagent: cornerciali de latex
aglutinare) ~i antiseruri fata de H7 (de obicei intr-un
laborator de referinta), Au fost inregistrate reactii
incrucisate cu antiserurile O 157 date de unele tulpini
strins inrudite de Escherichia hermanii. Izolatele pot fi
confirmate ca producatoare de VT prin teste de
citotoxicitate utilizindu-se liniile celulare Vero sau Hel,a,
sau prin metode genetice pentru decelarea secventelor
specifice din cadrul genelor care codifica productia VT.
Desi este usor de utilizat in rnajoritatea laboratoarelor
de diagnostic, mediul SMAC are limite deoarece: (I)
este iiisensibil in decelarea unui inocul scazut, si (2) nu
poate diagnostica infectia datorata ECVT non-0157.
Aparitia in Europa Centrals a unei clone ECVT O 157
care nu ferrnenteaza sorbitolul compromite in plus
utilitatea mediului SMAC in dagnosticul infectiilor
ECVT. Tehnica de separare imunomagnetica s-a dovedit
utila in izolarea selectiva a E. coli O 157 din alimente si
de la animale.
Decelarea VT lib ere in fecale si a E. coli
producdtoare de VT din culturile primare dinfecale.
Decelarea VT libere in fecale este o metoda foarte
sensibila pentru diagnosticul infectiei ECVT deoarece
probe le pot fi pozitive pentru VT chiar atunci cind ECVT
nu mai sint demult decelabile. De asemenea, ea faciliteaza
decelarea altor serotipuri decit O 157. Strategiile de
decelare a tuturor tulpinilor ECVT din culturile prirnare
din fecale necesita utilizarea unor metode care permit
mai curind decelarea bacteriilor producatoare de VT
decit a anumitor serotipuri asa cum este O 157. Totusi,
testarea multipla a coloniilor nu este din punct de vedere
logistic fezabila, dar Karmali si colab. au publicat o
metoda de screening care implica testarea extractelor
cu polimixina Ba amestecurilor de colonii din culturile
primare pe agar pentru productia de VT, Aceasta metoda
a pennis decelarea ECVT intr-o concentratie mai mica
de 5% in culturile rnixte, dar a inregistrat limite datorita
testelor extrern de laborioase de citotoxicitate care
dureaza pina la 3 zile pentru a evidentia prezenta VT.
Utilizarea metodelor imunospecifice sensibile pentru
decelarea VT ar putea face atractive tehnicile de
decelare a VT libera din fecale si din amestecul de colonii
pentru diagnosticul infectiilor YTEC in laboratorul
 10.JNFECTIJ CU TULPJNi DE ESCHERICHIA COLI 99
clinic. Au fost dezvoltate metode imunospecifice specia gazda si/sau caracteristicile tulpinilor ECVT
promitatoare pentru decelarea VT din filtrate le probelor infectante, Un sindrom specific care afecteaza porcii la
de fecale si din filtratele de cultura bacteriana. Este intarcare, boala edernelor, este asociat serotipurilor
disponibila de asemenea o metoda ELISA pentru specifice ECVT O 13 8, 0139 si O 141, care produc o
decelarea antigenului O 157 din fecale sau din probe de varianta a toxinei VT2, denumita VT2e. Aceasta boala,
came. de obicei fatala, se caracterizeaza prin anorexic, edeme
ale pleoapelor si simptome nervoase care constau in
Metode genetice. Clonarea si secventierea genelor ataxie si paralizie. Histopatologic, boala se caracterizeaza
care codifica productia de VT au condus la dezvoltarea prin microangiopatia organelor !inta ( creier, stomac ).
a doua metode pentru decelarea ECVT din probele de Desi uneori au fost izolate tulpini producatoare de VT2e
fecale. in metoda transferului de colonii ( colony blot de la om, semnificatia lor clinics este incerta, Porcii pot
method), ECVT individuale pot fi identificate printre fi purtatori si de alte serotipuri producatoare de VT 1 si
coloniile izolate din cultura primara prin metode de VT2, dar importanta acestora pentru om este neclara.
hibridizare ADN-ADN utilizindu-se sonde de ADN Un procent ridicat de vaci adulte si vitei sint Ill
pentru regiunea genelor care codifica toxina. Utilizarea purtarori de ECVT si probabil constituie principalul
sondelor neradioactive marcate cu digoxigenina face ca rezervor de tulpini implicate in irnbolnavirile umane.
aceasta metoda sa fie mult mai convenabila in laboratorul Peste 100 de serotipuri, inclusiv O 157:H7, au fost izolate
clinic, insa metoda este limitata de numarul de colonii de la vaci, si un numar in continua crestere dintre aceste
izolate obtinute in cultura primara din fecale. Utilizarea serotipuri au fost izolate de la oameni. Viteii, in virsta de
reactiei de amplificare genica PCR a marit substantial 2--8 saptamini, prezinta diaree sau dizenterie asociate
sensibilitatea screening-ului ECVT, atit in cazul culturilor unui nurnar de serotipuri ECVT, indeosebi 05, 026 $i
primare din fecale cit si in cazul testarii directe a probelor 011 J. Tulpini ECVTau fost izolate, de asemenea, ~i de
• de fecale, prin utilizarea amorselor dirijate pentru la alte rumegatoare, cum sint oile si caprele. Adevarata
secventele comune diferitelor VT sau prin utilizarea unui masura a prevalentei ECVT la animalele domestice si
test multiplex in care se folosesc mai multe cupluri de cele salbatice ramine 111sa sa fie deterrninata.
amorse pentru decelarea individuala a toxinelor. Au fost
dezvoltate de asemenea cupluri de amorse PCR specifice
factorilor de adezivitate, asa cum este gena eae. AGENTUL ETIOLOGIC (ECVT)
TAXONOMIE ~I CLASIFICARE
Metode serologice Din punct de vedere taxonomic, genul Escherichia
Pacientii cu infectie ECVT nu dezvolta constant din familia Enterobacteriaceae, este strins inrudit, daca
anticorpi serici fata de VT. De aceea testele serologice nu identic cu genul Shigella.
·ct.
De aceea, descoperirea
pentru decelarea acestor anticorpi au valoare lirnitata unei toxine, VT 1, la 'E:. coli care este virtual identica
in diagnostic. Pe de alta parte, raspunsurile serologice toxinei Shiga produse de Sh. dysenteriae tip l nu este
fata de lipopolizaharidul O 15 7 se coreleaza bine cu surprinzatoare,
infectia recenta cu E. coli O 157 :H7 si astfel sint utile in Proprietatea productiei VT distinge ECVT de alte
diagnosticul retrospectiv al infectiei ECVT asociate serotipuri de E. coli enterice patogene de tipul E. coli
acestui serotip particular. Este de retinut, totusi ca enterotoxigene, E. coli enteroinvazive, E. coli ente•
lipopolizaharidul (LPS) 0157 genereaza reactii ropatogene (EPEC) si E. coli enteroagregative.
incrucisate cu LPS de la alte bacterii, cum ar fi Brucella Mai mult de 150 de serotipuri OH ECVT diferite au
abortus. Raspunsurile serologice fata de LPS de la alte fost pina acum asociate cu boala de la om. Multe altele
serotipuri decit O 157 pot fi utile in stabilirea semnificatiei au fost izolate exclusiv de la animale. Termenul deE. coli
patogenetice ale acestor tulpini. enterohemoragic (EHEC) a fost aplicat acelor serotipuri
VTEC care au caracteristici clinice, epidemiologice si
patogenetice identice celor asociate tulpinii prototip
AN I MALE de Eicoli O 157:H7.
Whittam si colab. au investigat originea clonala a
Animalele pot fi purtatori asimptomatici de ECVT tulpinilor ECVT O 157 prin testarea variatiei al el ice la
sau pot dezvolta sindroame specifice, in functie de aproape 20 de loci enzimatici diferiti prin electroforeza
100 ZOONOZE
multilocus enzimatica. Tulpinile de E. coli O l 57:H7
provenind de la diverse surse constituie un grup clonal
genetic distinct, care este rnai slab inrudit cu ECVT din
alte serotipuri. Pe de alta parte, in comparatie cu tulpinile
EPEC (caci Ia tel ca in cazul multora dintre acestea, E. coli
0157:H7 poseda aceeasi proprietate de aderenta prin
atasare-nivelare ), clona O 157 :H7 s-a dovedit a fi strins
inrudita cu tulpinile clonei 055:H7 care au fost de multa
vreme asociate episoadelor de diaree infantila semnalate
in intreaga lume.
PATOGENEZA
Mecanismele patogenetice ale ECVT implies toxinele
lor si factorii de colonizare. Factorii de gazda cum ar fi
receptorii ~i mecanisrnele imune formeaza celalalt grup
de componente cheie ale unei ecuatii care determina
tipul ~i severitatea bolii.
Verocitotoxine
Structurii/functie
Verocitotoxinele cuprind o familie de proteine
subunitare inrudite al carei prototip VTl este virtual
identic toxinei Shiga. A doua toxina majora VT2 are un
numar de variante strins inrudite incluzind VT2c ~i VT2e.
Verotoxinele sint printre cele mai puternice substante
biologice cunoscute, toxice pentru celule in concentratii
de pico la nanornolar, Utilizarea diferitelor denumiri
pentru toxinele majore si subtipurile acestora a condus
la propunerea rationalizarii denumirii astfel incit termenul
VT este interschimbabil cu SLT (Shiga-like toxin) si
desemnarea subtipului este identica. Astfel, SLTllc este
interschimbabil cu VT2c.
Cu exceptia YT2e si a variantei inrudite SLT Ilva
verocitotoxinele sint codificate de un bacteriofag
lizogen. Holotoxinele constau dintr-un lan] A, activ
enzimatic (c. 32 kDa) si din lanturi B, cu rol de atasare
celulara, VT sint probabil de fonna A:5B. Subunitatile
B izolate ale VT!, cristalizate ~i examinate prin cristalo•
grafie cu raxe X, forrneaza un pentamer cu un per
hidrofob marginit de helicele ~i fetele ale subunitatilor
n si 11 + ] care interactioneaza intr-un mod antiparalel.
Receptorul functional pentru toxina Shiga, VT l'. VT2 si
VT2c este glicolipidul de membrana celulara de mamifer,
globotriosilceramida (Gb3; gal I -4gal l-4glu 1-3-
ceramida). VT2e se ataseaza preferential de globote•
traosilceramida (Gb4), care difera de Gb3 doar printr-un
reziduu carbohidrat aditional (galNAc) in pozitia
terminals. 0 data atasata de celula, toxina Shiga/YT I
este internalizata pe calea canalelor captusite de clatrinii
si tinteste reticulul endoplasmic via aparatul Golgi printr-un
proces denumit ,,transport retrograd". Subunitatea A,
dupa ce este transforrnata proteolitic intr-un fragment
Al activ enzimatic taie capatul N-glicozidic de la pozitia
A-4323 a componentei AR.Nr 28S a subunitatii
ribozomale 60S. Aceste toxine sint prin excelenta
inhibitori ai translatiei, activi la concentratii de pico sau
nanomolar. Tipurile majore de toxine ale familiei VT au
fost clonate ~i secventiate la nivel transcriptional.
Robt! patogen
lncidenta leziunilor microangiopatice sterile, Jarg
raspindite, in diferite organe si [esuturi din SUH ~i din
boala edemelor de la pore este in concordanta cu
toxiemia sistemica, Reproducerea unor astfel de leziuni
la animalele de experienta prin injectarea toxinelor
sprijina conceptul potrivit caruia VT au un rol distinct
in geneza acestor Jeziuni. 0 boala a ogarilor de curse
denumita ,,boala de Alabama" sau ,,vasculopatia
cutanata si glomerulorenala idiopatica" se aseamana
izbitor cu SUH de la om. Recent a fost demonstrata ca
fiind asociata infectiei cu ECVT.
Fundamental in leziunile microangiopatice
observate la nivelul glomerulilor renali ai pacientilor
cu SUH, este edemul caracteristic al celulelor
endoteliale din capilare, insotit de depunerea de fibrina
:;;i ocluzia lumenului vaselor. lnfarctul si necroza
tesutului inconjurator sint considerate ca rezultate ale
acestei leziuni primare. Demonstrarea efectului citotoxic
direct al VT asupra celulelor endoteliale umane in
culturii inclusiv asupra celulelor endoteliale
microvasculare renale umane (CEMRU/HRVEC- hu•
man renal microvascular endothelial cells) sprijina
ideea conform careia in vivo celulele endoteliale sint
tinte primare pentru VT. Receptorul toxinei, Gb3, a
fost identificat in tesutul renal uman si atasarea toxinei
de celu!a endoteliala a fost vizualizata prin tehnici de
imunofluorescenta la iepuri injectati intravenos cu
toxina ~i pe sectiuni renale umane. Citokinele de tipul
interleukinei- I si factorul de necroza tumorala s-au
dovedit a mari potentialul citotoxic al YT pentru
celulele endoteliale ale venei ombilicale urnane in
cultura, fapt corelat cu o expresie manta de receptor
Gb3. Totusi, expresia Gb3 este maxima la CENRU ~i nu
este influentata ulterior de actiunea citokinelor.
 10.INFECTJI CU TULPJNI DE ESCHERJCHIACOLl 101
Rolul cert al VT si posibilul rol potentiator al Examenul histopatologic al biopsiilor intestinale
citokinelor 'in fiziopatologia SUH, incluzind coagularea prelevate de la pacienti sau al tesuturilor de la animalele
intravasculara locala, trornbocitopenia si anemia cu infectie naturals ori experimentala cu EPEC a
microangiopatica hemolitica, ramin a fi elucidate. demonstrat un model caracteristic al atasarii bacteriene
Rolul VT in producerea diareei nu este clar. Nu exista la enterocite, care consta in distructia microvililor,
receptori pentru toxina la nivelul mucoasei epiteliale nivelarea membranei citoplasmatice si aderenta intima
intestinale; totusi, pe sectiunile intestinale umane de la a bacteriei la epiteliu, care emite prelungiri ce invelesc
pacienti cu SUH au fost observate microangiopatie, partial bacteria. Acest aspect este denumit leziune de
edem si hemoragie care pot afecta proprietatile de atasare-nivelare (attaching and effacing-Ali), in celula
absorbtie ale intestinulni rezultind diareea. Iepurii injectati de rnamifer, sub locul de atasare bacteriana, se constata
intravenos cu VT purificata dezvolta leziuni la nivelul concentratii inalte de filamente actinice si alte proteine
intestinului si al sistemului nervos central, iar clinic ale citoscheletului.
rnanifesta simptome corelate cu doza, de diaree si paralizie. Dovezi recente indica faptul ca mecanismele leziunii
De mentionat ca experirnente similare cu VT2c purificata, AE implies interactiunea unor factori median plasmidic
administrata la iepuri, au demonstrat aparitia unor si cromozomal care sint supusi unui complex de reglare
simptome, corelate cu doza, de tiflita hemoragica, cu genetica si ambientala.
singe $i mucus 'in fecalele diareice. Aceasta poate constitui Aderenta initials a EPEC, anterior leziunii AE, consta
un model util in studiul colitei hemoragice de la om. in atasarea fimbriala la enterocite care este mediata
Aspectele histopatologice din intestinul pacientilor plasmidic prin formarea pililor de legare (bundle-for•
cu colita hernoragica, caracterizate prin leziuni ming pilus BFP). Totusi ECVT nu exprima BFP si
microangiopatice, hernoragie si edem, sint consecinta eventuala faza de atasare fimbriala nu a fost stabilita cu
rnodificarilor mediate de toxins in structura microvasculara certitudine.

• a peretelui intestinal. Reproducerea experimentala a
simptomelor si patologia colitei hernoragice la iepurii leziunii AE, atit la ECEP, cit si in cazul ECVT, sint
injectati cu VTl si VT2c dovedesc rolul direct al VT codificati de un locus mai mare crornozomal, de 35 480
sistemice in geneza colitei hemoragice la om.
Inducerea secretiei de lichid 'in ansa ligaturata la
iepure de catre VTl si toxina Shiga a sustinut rolul
acestor toxine in geneza diareei apoase care precede
simptomele de colita hemoragica. Activitatea
enterotoxica a toxinei Shiga pe ansa ligaturata la iepure
a fost corelata cu prezenta Gb3 pe enterocitele de iepure.
Totusi, absenta Gb3 din rnucoasa intestinala umana
sugereaza ca actiunea locala a VT asupra enterocitelor
nu este raspunzatoare pentru sirnptornele de diaree la
om. Pe de alta parte, progrese recente 'in cunoasterea
colonizarii ECVT la nivelul mucoasei intestinale
sugereaza ca mecanisrnele de colonizare in sine sint
responsabile de geneza simptomelor de diaree.
Colonizarea
Principalele cuno stinte privind natura si
mecanismele colonizarii.intestinale de catre ECVT au
rezultat din studiile asupra tulpinilor de E. coli
enteropatogene (ECEP) care de mult timp au fost
asociate epiderniologic 'cu episoadele de diaree infantila,
Dovezile de pina acum sugereaza ca anumite serotipuri
ECVT (VTEC), si in special 0157:H7, au mecanisme
similare.
Toti factorii de virulenta necesari pentru formarea
pb (insula de patogenitate) denumit LEE (locus for
enterocyte effacement-locus de nivelare a enterocitului
- LNE). Una dintre genele structurale ale LEE care este
absolut importanta 'in fonnarea leziunii AE este gena
eae care codifica proteina de atasare din membrana
externa, ,,intimina" de 94 kDa, responsabila de atasarea
intima a bacteriei la enterocit. Alte doua gene, espA si
espB codifies proteiq.e (EspA si respectiv EspB) care
activeaza semnalul cailor de transductie, care la rindul
!or induc modificari de citoschelet 'in enterocit si
fosforilarea proteinei Hp90, apartinind celulei gazda,
proteins ce se leaga de intimina. EspA (polipeptid de
25 kDa) si EspB (polipeptid de 37 kDa) sint doua dintre
eel putin cinci proteine diferite codificate de LEE.
Functiile celorlalte proteine secretate, altele decit EspA
si EspB, nu sint cunoscute.
Studiile asupra ECVT au demonstrat ca tulpinile
apartinind mai multor serotipuri manifesta leziuni AE in
vitro si in modelele experimentale animale, iar dovezile
de pina acum indica faptul ca mecanismele leziunilor
AE induse de ECVT si ECEP sint similare. Totusi ECVT
nu exprima BFP. 0 genii homologa eae, care a fost
clonata si secventiata la E. coli O 157 :H7 a prezentat o
identitate aproape completa cu gena eae ECEP pentru
primele 2200 pb (97% homologie), dar mai putin (59%
102 ZOONOZE
homologie) la nivelul ultimelor 800 pb la C terminus. Se
presupune ca aceasta heterogenitate de secventa la
capatul C terminal poate ft responsabila de atasarea
tisulara ~i poate explica tendinta ECEP de a se lega de
mucoasa intestinului subtire spre deosebire de ECVT
care tind sa colonizeze intestinul gros al animalelor si
probabil al oamenilor, desi acest lucru ramine a fi doveclit.
CONDITII DE CRE~TERE ~I REZISTENTA
ECVT se dezvolta foarte bine in conditii aerobe sau
facultativ anaerobe. in mod normal colonizeaza tractul
intestinal, unde se pot multiplica intr-un numar mare
atunci cind factorii de gazda faciliteaza cresterea.
Cunoasterea noastra asupra interactiunii dintre ECVT
~i flora intestinala normala este limitata , dar este probabil
ca, la fel ca si in cazul altor patogeni enterici, cum este
Salmonella, flora normala a gazdei joaca un rol impor•
tant in inhibarea cresterii ECVT in mediul intestinal.
Majoritatea informatiilor privind cresterea si rezistenta
se bazeaza in mod cu rent pe studiile asupra serotipului
E. coli O I 57:H7. Cunoasterea rezistentei 1t1 mediu este
limitata (USDA:APHIS: VS 1994), dar s-a demonstrat ca
0157 poate supravietui lungi perioade (> 40 zile) in apa
si este posibil ca mediile contaminate cu materii fecale
~a fie surse pentru aceste microorganisme mai mult timp.
In alimente, tulpina O 157 este distrusa prin pasteurizarea
de rutina a laptelui sau la temperaturile de gatit, in mod
similar multor alte bacterii patogene. Izolarea tulpinilor
0157 din carnea de vita tocata si congelata, dupa mai
multe luni, sugereaza ca aceste microorganisme pot
persista in mediu in conditii de iarna, perioade foarte
lungi. Capacitatea unor tulpini de a supravietui in
conditii de pH scazut (4,5), intilnita in episoade asociate
cu cidrul si rnaioneza, au indreptat investigatia asupra
supravietuirii acestor microorganisme in urrna diferitelor
metode de preparare a hranei, Investigatiile ulterioare
asupra ecologiei si rezistentei acestui grup complex de
agenti patogeni vor fi decisive pentru e!aborarea
masurilor eficiente de aparare a sanatatii publ ice.
EPIDEMIOLOGIE
INCIDENTA
'
Epidemii
Episoade de infectie cu ECVT asociate serotipurilor
0157:H7 sau 0157:H- au fost inregistrate in eel putin 14
tari din sase continente, Alte serotipuri ECVT care au
fost implicate 'in episoadele de infectie cu E. coli
0157:l-17 au inclus 0111, 0145:NM si 0104:l-121. In
una dintre cele rnai mari epidemii produsa de E. coli
0157:H7 din America de Nord, aproximativ 500 de
cazuri au fost inregistrate in statele Washington, Idaho,
California si Nevada. Un episod care se pare ca a
implicat mii de cazuri s-a petrecut in sudul Africii in
1992. in 1996 o epidemie produsa de E.coli O l 57:H7
in Scotia, afectind mai mult de 400 de persoane, a fost
legata de consumul produselor de came de la un
macelar local si a fost asociata cu 151 de spitalizari si
18 decese (afectind pacientii in virsta). De asemenea,
in 1996 s-a inregistrat un episod masiv al acestei infectii
presupus a fide origine alimentara, 111 Japonia, care a
afectat 6309 cop ii de virsta sco Jara ( 19 ,4%) din 62 de
scoli elementare, La 102 copii a fost inregistrat SUH,
iar t;ei copii au decedat.
In general, in episoadele de infectie cu E. coli
0157 :H7 rate le de atac au variat de la 0, 1 la 71 % , iar
locurile de izbucnire au inclus restaurantele, azilele,
cresele, penitenciarele si casele personale.
Cazuri sporadice
Izolari sporadice de ECVT, de obicei E. coli O 157:H7
din cazuri de diaree sanguinolenta sau SUH, au fost
inregistrate 111 mai rnulte tari. Majoritatea studiilor s-au
concentrat asupra incidentei serotipului O 157 :H7
deoarece metodele de decelare pentru serotipuriJe non-
0157 nu sint in uzul curent.
Intr-un important studiu prospectiv, efectuat pe 2
ani si care a inclus peste 5000 de cazuri de diaree
prezentate in spitalele din Calgary, Alberta, Pai si co lab.
(1988) au izolatECVT (in majoritate serotipul O 157:H7) la
3, 7% din pacienti, comparativ cu Salmonella spp. la
2,7% si Campylobacter spp. la 2,0%. In alte studii,
serotipul O 157 :H7 a fost izolat la 0,6-2,5% din probe le
de fecale examinate, de obicei reprezentind a doua sau
a t:reia bacterie patogena frecvent izolata. Frecventa de
izolare din probele de fecale sanguinolente a variat intre
15-37%.
Incidenta sezoniera
In Europa 9i America de Nord numarul de cazuri
creste in lunile de vara, fapt care poate fi corelat unei
combinatii de factori, cum ar fi consumul crescut de
hamburgeri, incidenta mai mare a ECVT la vaci si
incarcatura bacteriana mai mare in carnea tocata.
 10.JNFECTII CU TULPJNJDE ESCHERICHIACOLI
Incidents corelata cu virsta
Virful de frecventa corelata cu virsta a direei asociate alimente care au servit ca vehicul pentru infectia cu ECVT
cu ECVT si SUH este la copiii mici.
Incidenta complicatdlor
Principala complicatie a infectiei ECVT este SUH,
care a fost inregistrata cu o frecventa de aproximati v
8% in mai multe episoade de infectie cu E.coli O l 57:H7
desi intr-un episod care a afectat pacientii mai in virsta
dintr-un azil, aceasta frecventa s-a situat la 22%.
Frecventa cazurilor sporadice de SUH in America
de Nord este de aproximativ 2-3 cazuri la 100 000 de
copii in virsta de pina la 5 ani, in contrast cu incidenta
de aproape 10 ori mai mare la acest grup de virsta in
Argentina. In Africa de Sud, SUH pare sa fie mai frecvent
la copiii albi decit la cei de culoare. in Anglia sindromul
pare mai frecvent in zonele rurale decit in cele urbane.
Cauzele acestor diferente regionale si/sau socioculturale
,,, ramin a fi stabilite.
FACTORII DE RISC
Factorii de rise majori pentru contractarea infectiei
cu ECVT sint ingestia alirnentelor sau a apei contami•
nate si contactul strins cu indivizii afectati.
Factorii de rise pentru dezvoltarea unei boli severe
de tipul SUH includ virsta (foarte tineri sau batrini),
gastrectomia anterioara, probabil marimea inoculului si
posibila utilizare recenta de antibiotic.
Factorii de gazda de tipul imunitatii preexistente
antitoxice sau antibacteriene, distributia receptorilor si
fenotipul antigenic P al hematiilor pot detennina, de
asemenea, natura si severitatea bolii, la fel cum le pot
detennina si factorii bacterieni, fenotipul toxinic si factorii
de colonizare. Sint necesare studii ulterioare pentru
descrierea determinantilor bolii ~i a gravitatii acesteia.
SURSE
Bovinele sint probabil principalul rezervor animal
pentru tulpinile ECVT implicate in boala de la om, iar
alimentele de origine bovina (in special pateurile cu came
tocata de vita semigatita si laptele nepasteurizat) constituie
sursele rnajore ale infectiei la om. Episoade asociate
consumului de cidru proaspat preparat au fost probabil
corelate cu utilizarea merelor contaminate cu fecale bo•
vine. Un caz de infectie cu E. coli 0157:H7 la un lacto-
103
vegetarian a fost presupus a sedatora consumului de
vegetale dint:r-o gradina fertilizata cu fecale bovine. Alte
(fie ca surse primare, fie in unna contaminarii de la o sursa
primara) includ friptura de vita, apa, tartinele reci (curcan,
sunca si/sau brinza), cartofii cruzi ~i iaurtul.
Dovezi ale contaminarii cu ECVT a sarjelor de came
tocata din magazine au fost inregistrate in America de
Nord si Thailanda si au variat de la 9 la 36,4% din probele
testate, cu o frecventa de izolare a microorganismului de
5-10% (toate serotipurile) sau de 0--3,7% (0157:H7). Mai
mult, in aceleasi studii, ECVT au fost decelate in carnea
de pore ( 1-10,6%), pui (0-1,5%) si miel (2%), cu o
frecventa de izolare a E.coli 0157:H7 de 0-1,5%,
0-1,5% si respectiv, 2%. Nu este clar daca prezenta ECVT
in alimentele de alta origine decit cea bovina reprezinta
starea de purtator a acestor specii si/sau contaminarea
de la sursele bovine in timpul prelucrarii. ECVT au fost
decelate de asemenea la 1 % din filtrele de lapte.
O data cu recunoasterea faptului ca infectia ECVT
se transmite de la individ la individ, persoanele infectate
constituie in mod clar o alta sursa majora de infectie
ECVI
TRANSMISIBILITATE
Infectia poate fi contractata prin contactul cu
animalele infectate, oamenii infectati si consumul
alimentelor sau a apei contaminate. A fost inregistrat si
un caz de infectie in Jaborator contractata de un
tehnician.
Frecventa relativ inalta a transmiterii infectiei cu£.
coli 0157 de la perioana la persoana, demonstrata in
studii de familie, sugereaza ca doza infectanta a acestui
serotip este foarte mica, probabil chiar mai mica de l 00
de microorganisme. Acest fapt mareste importanta
procedurilor de prevenire si combatere stricte ale
infectiei in spitale si in alte institutii,
Sint disponibile citeva metode pentru subtipizarea
tulpinilor de E. coli O 157 care sa usureze studiile
epidemiologice, metode care includ biotipizarea,
tipizarea fagica, profilul plasmidic si polimorfismul de
restrictie cromozomal (RFLP).
PREVENIRE ~I COMBATERE
STRATEGII DE PREVENIRE ~I COMBATERE
Marele episod ECVT inregistrat in mai multe state
din vestul SUA in iarna anului 1992 a devenit punctul
104 ZOONOZE
pivot in regindirea programelor de siguranta alimentara
111 lumea intreaga. Acest episod si preocuparea
consecutive atit 111 mass-media cit si in mediile politice
au reliefat necesitatea unor strategii de siguranta
alimentara integrata care sa imp lice toate verigile lantului
alimentar ,,de la ferma la masa". Sistemele care se
coricentreaza in special la nivelul prelucr ar ii,
cornercializarii si al consumatorului pot fi inadecvate
fara considerarea sectorului din amonte, incluzind
inforrnatii asupra starii de sanatate a efectivelor $i a
fiecarui animal.
Prevenirea expunerii bovinelor la ECVT in ferma ar
genera o scadere considerabila a numarului de animale
care transporta ECVT in abatoare si, deci, o reducere a
contarninarii produselor din came. Totusi, indiferent
daca acest control poate fi realizat, el este nesigur datorita
numarului mare de serotipuri, frecventei rnari a starii de
purtator asimptomatic, distributiei 'in toata lurnea si a
prevalentelor inalte intilnite la bovine. Cercetarile
directionate catre intelegerea factorilor de rnediu, ma•
nagement si ai celor legati de gazda care favorizeaza
expunerea ar trebui sa fumizeze solutiile strategiilor de
combatere.
Testarea prezentei ECYT in fecalele bovinelor
inaintea comercializarii lor si retinerea acestora pina cind
inceteaza sa mai elimine aceste bacterii reprezinta una
dintre optiunile de combatere, dar trebuie depasit costul
operatiunii si este necesar acordul partilor interesate.
Tratarea vitelor infectate cu antibiotice nu este eficienta
financiar si poate genera dezvoltarea bacteriilor
rezistente (ECVT si altele). Vaccinarea bovinelor pentru
reducerea colonizarii intestinale cu ECVT ar putea fi
luata in studiu.
La abator, contaminarea carnii se poate produce
atunci cind continutul intestinal sau materiile fecale vin
in contact cu suprafetele acesteia. Grija pentru
indepartarea pie Iii 9i a tractului intestinal poate reduce
ocaziile unui astfel de contact. Gradul de contaminate
poate fi marit in timpul operatiilor de dezosare si tocare.
Orientarea actuals pentru sisteme concentrate in sectorul
de prelucrare alimentara si distributie rapida a generat
laboratoare care produc un milion de hamburgeri pe zi
cu distribuire 111 zone geografice mari. Acest fapt r,oate
genera mari episoade atunci cind se aplica proceduri
improprii de preparare sau rnanipulare la nivelul
comercializarii sau al consumatorului. Pe de alta parte,
o astfel de concentrare de volum poate faci lita
implementarea strategiilor de control de tipul
programelor HACCP (Hazard Analisys Critical Control
Points -Analiza riscului in punctele critice de control)
care pot asigura productii de mare volum de hrana de
calitate Inalta si sigura,
Este deosebit de importanta prevenirea transmiterii
la nivelul prepararii alimentelorprin manipulare $i tratare
termica adecvate. Asocierea strinsa a infectiei cu ECVT
si carnea tocata spre deosebire de carnea de vita transata
se datoreaza probabil diferentelor de prelucrare. Atunci
cind carnea de vita transata are suprafetele contami•
nate, microorganismele pot fi distruse U$Or prin gatit. in
pateurile cu came tocata, totusi, microorganismul se
afla amestecat in came si realizarea unor temperaturi
interne de distrugere si timpul de gatire devin foarte
importante in reducerea riscului de infectie. 0 data
preparat, orice surplus ramas trebuie imediat refrigerat
sau congelat. In plus, miinile 9i orice material care a
venit in contact cu carnea crud a ( cutite, ustensile)
trebuie spalate cu apa fierbinte si detergent si sa nu
intre 'in contact cu orice alt aliment crud.
Aceste elernente de baza pentru igiena alimentara
casnica sau din institutii trebuie aparate agresiv prin
campanii educative pub lice, mai ales prin intermediul
mijloacelor de informare in masa,
Datorita dovezilor tot mai abundente privind
transmiterea infectiei cu ECVT de la o persoana la alta
sint necesare proceduri eficiente de prevenire si
combatere a acesteia in spitale, camine si altc institutii.
Dezvoltarea si implementarea tehnicilor de diagnostic
rapid vor conduce la recuncasterea din timp a infectiei
cu ECVT ~i astfel vor putea fi aplicate la timp masuri de
control pentru sanatatea publica.
Cercetarile privind vaccinarea populatiei pentru
prevcnirea infectiei cu ECYT sau a complicatiilor ei
sistemice sint intr-un stadiu incipient. Doua posibile
optiuni includ utilizarea vaccinurilor pentru prevenirea
colonizarii cu ECVT a mucoasei intestinale si utilizarea
toxoizilor sau a cornponentelor subunitare ale
holotoxinelor pentru elucidarea consecintelor toxiemiei
VT sistemice,
Natura factorilor de colonizare 9i produsii potentiali
ai genei eae, asa cum este intimina, sint intelese de abia
acum, iar cunoasterea raspunsurilor locale sau sisternice
in anticorpi fata de aceste proteine este inca limitata.
in urma infectiei cu tulpini ECVT care exprima una
sau mai rnulte toxine, numai unele persoane dezvolta
anticorpi fata de YTl, in timp ce raspunsurile imune
specifice fata de VT2 ~i VT2c par sa fie foarte rare.
Motivul naturii inconsecvente a raspunsului seric anti•
toxic la pacientii cu infectie ECVT producatoare de VT 1
ramine sa fie elucidat. Explicatiile posibile includ:
 /0. JNF'ECTJJ CU TULPINI DE ESCHERJCHIA COLI
1. stimulul antigenic scazut datorat unei toxine cu
acti vitate biolcgica inalta;
2. efectu! imunosupresor al toxinei, cunoscuta ca
fiind in vitro citotoxica pentru limfocitele B;
3. limitarea raspunsului imun la indivizii cu
genotipuri specifice clasei II a complexului major
de histocompatibilitate; sau
4. epitopii moleculei VTl fata de care are loc
raspunsul irnun mai consecvent in vivo probabil
nu au fost expusi adecvat in testul utilizat.
Trebuie remarcat, totusi, ca absenta raspunsului
serologic nu exclude in mod necesar capacitatea de
inducere a protectiei dupa imunizarea cu toxoid. Toxoidul
VTl, toxoidul ~i componentii subunitatii B-VTl s-au
dovedit a induce imunitate protectoare la animalele de
laborator.
In domeniul veterinar, MacLeod si Gyles (1991) au
fost capabili sa protejeze purceii fata de testul de con•
trol cu VT2e purificata, atit prin imunizare pasiva cu
anticorpi neurralizanti, cit si prin imunizare activa cu
toxoidul VT2e.
METODE/PROGRAME/EVALUARE
Programele de inspectie a carnii din intreaga lume
sint in revizuire si supuse unei schimbari de la o metoda
bazata pe metode organoleptice la implementarea
analizei de rise HACCP si a altor strategii cu accent pe
gestiunea totala a calitatii, Integrarea sectorului
zootehnic in programele de siguranta alimentara va
genera probabil extinderea metodei de analiza a riscului
HACCP si la nivelul fermei. Pe plan international,
sistemele de control al carnii sint sub presiunea tot mai
mare a comertului pentru a corespunde standardelor
internationale de tipul seriilor ISO 9000. In rnulte tari
reglementarile de sanatate publica indica temperaturile
minime de preparare care trebuie respectate ~i practicile
de igiena alimentara care sa asigure alirnentele ,,gata de
consum" de la nivelul vinzarii cu amanuntul.
Alte metode de control propuse includ utilizarea
compusilor chimici sau iradierea pentru scaderea sau
eliminarea incarcaturii microbiene din produsele de
came. Detergentii de tipul fosfatului trisodic s-au
dovedit a fi prornitatori in scaderea nurnarului de
coliformi de la nivelul carcaselor ~i sint deja acreditati
105
ca mijloace de prelucrare in anumite tari. Un alt mijloc
de reducere a incarcaturii microbiene este y-iradierea.
Acest procedeu s-a dovedit a reduce eficient ECVT din
hamburgheri si nu pare sa aibe efecte adverse asupra
produsului. in trecut cea mai grea problems in
irnplementarea acestei tehnici a fost acceptul
consumatorilor. Cornercializarea recenta a puilor iradiati
in Statele Unite ale Arnericii a demonstrat schirnbarea
de atitudine a consumatorilor $i faptul ca iradierea poate
fi o metoda utila pentru reducerea contaminarii cu ECVT
a alimentelor comercializate cu amanuntul, Aceste
dezvoltari cuplate cu programele de educatie publics
privind manipularea adecvata a alirnentelor si tehnicile
de preparare vor avea un efect pozitiv in reducerea
gradului de expunere a populatiei la ECVT prin alimente
contaminate.
LEGISLATIE
in prezent, infectia cu ECVT la animale nu este o boa la
declarabila sau desemnata in reglementarile agricole din
lumea intreaga. De obicei, investigatiile sint rezultatul
anchetelor retroactive in cazul unor episoade de origine
alimentara sau ale cercetarilor stiintifice privind prevalenta,
Acest fapt s-ar putea schimba deoarece in anumite µri sint
implementate programe de control pentru ECVT la nivel
de ferma, in special pentru 0157:H7. In rnulte [ari,
comercializarea laptelui nepasteurizat este ilegala, ceea ce
reprezinta o rnasura eficace pentru reducerea episoadelor
ECVT datorate laptelui. De asemenea, in multe state si
municipalitati s-au stabilit reglernentari privind
standardele ternperaturilor interne de preparare care
trebuie atinse in alime1]Je si masurile sanitare de la nivelul
comercializarii care, adecvat realizate, constituie bariere
importante pentru infectia inregistrata la om.
Supravegherea sanatatii pub lice privind infectia cu
ECVT poate juca un rol major in conturarea si
implementarea masurilor de control. ln timp ce in
anumite tari raportarea catre autoritati a cazurilor umane
de infectie cu ECVT (sau doar de infectie cu 0157:H7)
este obligatorie, in alte tari ea nu este, Raportarea
consecventa in toate tarile poate fi o contributie esen•
tiala la supravegherea internationala si la conturarea
unor strategii de prevenire ~i combatere globale.
11 MORVA ~I MELIOIDOZA
Sky R. Blue, David J. Pombo, Marion L. Woods, II

MORVA combaterea bolii la equidee, morva umana a devenit

GENERALITATI
' pneumonie). La cai, boala poate fi acuta sau subacuta,
Morva este o zoonoza ce afecteaza tipic membrii
familiei equideelor ( cal, ma gar, catir), dar ocazional si
alte animale, cum ar fi camila si pisica. Morva este
produsa de Burkholderia ma/lei, germen Gram-negativ
colorat bipolar, imobil, care este probabil parazit
intracelular facultativ. Burkholderia ma/lei nu a fost
identificat in natura in afara gazdei animale, desi
germenul poate supravietui in apa pina la 4 saptamini.
Boala este dobindita de obicei prin contactul cu
animalele infectate. Camivorele pot fi infectate prin
ingestia carnii infectate. Din punct de vedere istoric,
oamenii cu expunere equina, cum ar fi grajdarii, carutasii,
veterinarii si macelarii, prezentau un rise rnai mare de a
face boala. La oameni, morva este de obicei dobindita
de la animalele infeetate. Fara o terapie antibiotics
adecvata, infectia locala disernineaza rapid, producind
septicemie. lnaintea terapiei antibiotice, afectiunea
clinic manifest! la oameni era de obicei fatala, 0 data. cu
rara in emisfera vestica,
La equidee, morva se manifests, de obicei, ca o
afectiurie respiratorie (se cretii nazale, tuse si
iar la ;;1agari si catiri este, de obicei, acuta si fatala,
Morva cutanata se caracter izeaza prin abcese
subcutanate si limforeticulita. Cobaii si hamsterii sint
extrem de susceptibili !a infectie si au fost utilizati in
scop diagnostic. Diagnosticul se bazeaza pe cultivarea
agentului etiologic, serologie ~i teste cutanate.
Tratamentul infectiei umane cu sulfadiazina (l 00 mg/
zi), in doze divizate timp de 21 zile s-a dovedit eficace.
Pentru gazdele la care se poate instala o infectie latenta
este recornandabil un tratament mai indelungat.
Animalele infectate sint aproape intotdeauna sacrificate
din ratiuni de combatere a bolii.
ISTORIC
Morva este o afectiune cunoscuta din antichitate,
inrilnita probabil de la inceputurile domesticirii cailor.

Tabelul 11.1 Scurt istoric al morvei

Secolul al III-lea 1.Hr. Aristotel Prima descriere cunoscuta a morvei, numira ,,Melis"
1664 Jacques Labessie de Soleyssel A recunoscut natura contagioasa a morvei
1795 Erik Viborg Dovedeste ca morva este produsa de un .virus sensibil la caldura"
1830 John Elliston Se suspecteaza natura zoonorica a rnorvei la om
1837 Pierre Francois Oliver Rayer Dovedeste prin metodc experimeutale ca agenrul morvei urnane
este acelasi cu al bolii de cal

1882 Loeffler si Schutz Estc izolat bacilul rnorvei ~i sint confirmate posrularele Jui
Koch pcntru rnorva
1891 Kalning ~i Helrnane Elaboreaza tesrul cu maleina
1894 Marea Britanie Se ernite primul ,,Ordin privind morva"
1920 Marea Britanie si S.U.A. Morva este aproape cornplet eradicara

in prezent, prevalenta ei este in scadere, datorita
masurilor stricte de control al animalelor, implicind
testarea si sacrificarea celor infectate. In tabelul 11-1
este prezentata o trecere in revista a istoricului morvei.
In 1947, Howe si Miller au prezentat un raport bine
documentat privind aspectele clinice si epidemiologice
a 6 cazuri de morva umana contractate de personalul de
laborator.
AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIE (CLASIFICARE)
Cercetari recente asupra taxonomiei pseu•
domonadelor au dus la crearea unei noi grupari a
genurilor, pe baza omologiilor ARN-ului ribozomal.
Germenii care formau anterior grupul de omologie II al
genului Pseudomonas (P pseudomallei, P mallei, P
cepacia, P gladioli, P picketii) au fost inclusi in noul
gen Burkholderia. T'ipic pentru acest gen,
Burkholderia mallei este un bacil Gram-negativ, aerob
sau facultativ anaerob, catalazo-pozitiv, nesporulat, dar
este singurul membru al genului care nu are tlagel, fiind
imobil.
BIOLOGIE MOLECULARA(MICROBIOLOGIE)
Caracterele biochimice ale B. ma/lei au fost
comparate cu cele ale altor membri ai genului de
Redfearn si col ab. ( 1966). Ac est bacil Gram-negati v este
un microorganism aerob sau facultativ anaerob in
prezenta nitratilor. Toate tulpinile de B. mallei sint
capabile sa reduca nitratii in ni triti, dar putine pot form a
gaz din nitrat. Majoritatea tulpinilor sint oxidazo•
pozitive. B. mallei are o capacitate limitata de a oxida
zaharurile, ca sursa de glucide; pot fi oxidate glucoza si,
in unele cazuri, manitolul. Poate utiliza o gama larga de
compusi organici ca sursa de carbon, dar cu variatii
considerabile intre tulpini.
Microscopic, germenul este pleiomorf, dar in culturi
se prezinta eel mai frecvent ca bacil fin, de 0,5 µm latime
~i 2-5 µm lungime, care, dupa colorare, poate avea un
aspect bipolar sau in ,,ac de siguranta", datorita
granulatiilor terminale. Culturile mai vechi contin o
varietate de forme (ramificate, filamentoase si
cocobacilare). Bacilii mai lungi pot avea un aspect per lat
la colorare. Burkholderia mallei creste pe medii de
cultura standard cu singe, dar poate creste lent si pe
medii solide, in absenta glicerolului. Pe rnedii solide,
JJ. MORVA $1 MELIOIDOZA 107
coloniile tinere au initial un aspect lucios si translucid,
dar in timp devin mucoide. Burkholderia mallei nu a.re o
prcductie semnificativa de pigmenti si nu este fluores•
cent.
PATOGENEZA
Mecanismele patogenetice ale B. mallei sint
insuficient cunoscute. in infectia experirnentala
intraperitoneala la hamsteri, care s'int extrem de
susceptibili la B. mallei, doza minima letala a variat de la
20 la peste 5 x l07 gerrneni pentru tulpinile virulente si, j
i
respectiv, nevirulente. La hamsteri, tulpinile virulente
produc o afectiune acuta, in timp ce tulpinile mai putin I'
I
virulente due la o boala subacuta sau cronica.
Mecanismele care stau la baza acestor diferente nu
sint cunoscute. A fost raportata producerea de proteaze
de catre B. mallei, dar acestea par sa fie relativ slabe, $i · ,j
nu este clar daca reprezinta principalul determinant al
virulentei. Hemolizina este constant absenta, Nu exista
informatii despre biologia altor exotoxine si a rolului !or
in virulenta B. ma/lei.
CULTIVARE ~I REZISTENTA
Necesitatile specifice de crestere ale B. mallei in
natura nu au fost bine definite, in mare parte datorita
faptului ca este o bacterie parazitara specializata care
nu a fost izolata in afara gazdei animale. in laborator,
bacilul morvei este relativ sensibil la conditii de caldura
si uscaciune extreme. Nu creste la 42°C si este inactivat
de lumina solara directa sau prin uscare la ternperatura
camerei. Supravietuiegte optim in cultura in conditii de
umiditate si intuneric, si este viabil in apa de robinet
timp de pina la 4 saptamini, indicind potentialul de
transrnitere a bolii prin surse de apa contaminata pentru
perioade lungi de timp. Sistemele standard de cultivare
pe medii cu singe permit izolarea primara a mi•
croorganismului, dar cresterea pe medii solide poate fi
amplificata de glicerol.
BOA.LA LA OM
Manifestarile clinice ale infectiei cu B. ma/lei la
gazdele umane si equidee sint similare. La om, infectia
cu B. mallei se prezinta ca Ieziuni cutanate localizate,
pneumonite, stare septica sau o combinatie a acestor
forme. Sediul primar al infectiei pare sa fie Jegat de calea
de transmitere; inocularea cutanata duce la infectie
108 ZOONOZE
localizata, 'in timp ce inhalarea poate duce la pneu•
monite. Infectia poate disemina din orice sediu primar,
devenind o forma septicemica, iar bacteriemia poate
duce la infectii localizate discrete. Ocazional se observa
o infectie supurativa cronica, ce se caracterizeaza prin
recaderi.
Sediile cele mai frecvente ale infectiei localizate sint
tegumentul si tesuturile moi. Inocularea primara se pro•
duce in cursul contactului cu animale infectate, la sediul
inocularii putindu-se dezvolta eritem local, noduli
inflamatorii, celulita locala, limfangita, limforeticulita
locals si abcese. Perioada de incubatie a infectiei
localizate este de obicei intre 1-5 zile. Pot fi prezente
simptome sistemice, ca febra si starea de disconfort gene•
ral, dar acestea sint mai putin severe decit in forma
septicemica .. lnocularea directa a mucoaselor poate duce
la infectie focala, caracterizata prin secretii
mucopurulente si leziuni granulomatoas~ ulcerative.
Forma cronies supurativa a bolii este caracterizata prin
abcese multiple discrete ale tesuturilor moi, care
afecteaza eel mai adesea tesuturile subcutanate si
intramusculare ale extremitatilor.
Perioada de incubatie pentru infectia pulmonara
acuta cu B. mallei, dobindita pe cale inhalatorie, este
de aproximativ 2 saptamini. Simptomele infectiei toracice
pot include durerea de tip pleural. Modificarile intilnite
la examenul fizic sint corelate cu dimensiunea procesului
pneumonic. Leziunile extinse pot fi asociate cu semne
de condensare. Radiografia toracica evidentiaza
caracteristic opacitati rotunde circumscrise,
asemanatoare stadiilor initiale ale abceselor pulmonare,
dar poate fi intilnit si un aspect tipic de pneumonie
lobara sau bronhopneumonie. Culturile pozitive din
singe, sputa sau secretii nazale vor confirma
diagnosticul. Studiile serologice sint de mare utilitate in
diagnostic, deoarece gennenul poate fi dificil de izolat
din sputa.
Diseminarea sistemica si septicemia pot a vea ca punct
de plecare orice sediu al infectiei. Simptomele frecvent
intilnite la pacientii cu stare toxica includ febra, alterarea
starii generale, mialgii severe, cefalee ~i durere pleurala,
Se poate dezvolta un rash papulo-pustulos generalizat,
impreuna cu lacrimare, diaree, limforeticulita si simptome
legate de afectarea viscerala specifica, in afara' de
plamini $i pleura, pot fi afectati ochii, ficatul, splina,
sistemul osos $i sistemul nervos central. Modificarile de
laborator sint, de obicei, corelate cu stareaseptica
sistemica, dar pot include leucocitoza sau leucopenie
cu limfocitoza relative. Forma septica acuta are o
mortalitate foarte mare, fiind letala in 7--10 zile.
DIAGNOSTIC
Burkholderia mallei poate fi dificil de identificat in
sputa sau alte fluide corporale. Cu exceptia stadiilor
terminale, hemoculturile pot fi negative. Cu toate acestea,
asocierea dintre aspectul neomogen al germenilor la
coloratia Gram si un diagnostic de .Pseudomonas sp"
in culturi trebuie sa determine clinicianul sii ia in
considerare morva, in cadrul epidemiologic adecvat.
Testele serologice sint utile pentru diagnostic, dar nu
pot confirma sau exclude infectia. Astfel, diagnosticul
poate fi sustinut de o crestere semnificativa sau
prelungita a titrului aglutininelor. Reactia de fixare a
complementului este mai putin sensibila, dar rnai
specified. Testele cutanate pot fi utilizate pentru
determinarea existentei unei infectii in antecedente,
intr-un mod analog cu reactia la tuberculins.
TRATAMENT
Datorita raritatii acestei afectiuni, regirnul terapeutic
optim nu este cunoscut, Modelele experimentale si
experienta limitata la oameni sugereaza ca sulfadiazina
in doza de 100 mg/kg/zi, in mai multe prize, timp de 2 J
zile, este o terapie eficienta. 0 data cu aparitia
aminoglicozidelor, cefalosporinelor si carbapenemului,
mai eficiente pentru Gram-negativi, pot fi rezonabile
utilizarea unui tratament cu doua antibiotice si
practicarea studiilor de sensibilitate in vitro. Un studiu
al sensibilitatii la antibiotice in vitro a B. mallei a stabilit
ca toate tulpinile izolate (n = 34) erau sensibile la
sulfametizol, sulfatiazol, tetraciclina, gentamicina,
kanamicina, tobramicina, streptomicina si trimetoprim•
sulfametoxazol, dar nici una nu a fost sensibila la
cefalotin, colistin, ampicilina, penicilina si nitrofuran•
toin. Ciprofloxacinul si ofloxacinul au fost eficace in
infectia experimentala la cobai si la hamsteri, dar nu
exista date clinice disponibile pentru oameni. Terapia
de sustinere in formele septice si drenajul chirurgical in
infectia localizata reprezinta adjuvante importante ale
tratamentului antibiotic.
BOALA LA ANIMALE
Burkholderia mallei este eel mai patogen pentru
cai, catiri, magari si alti membri ai familiei solipedelor.
Caii prezinta o afectiune acuta sau cronies, in timp ce
catirii si asinii fac o boala acuta fulminanta. Camilele si
felinele sint de asemenea susceptibile la morva. Ciinii,

caprele, bovinele si iepurii sint mai rezistenti la infectie.
in Germania, la inceputul secolului al XX-lea, marile
carnivore din circuri, incluzind ursi polari, lei, tigri,
leoparzi si sacali, au murit de morva, contractata probabil
de la carnea de cal infectata. Hienele au contractat in•
fectia, dar au supravietuit, In cursul primului razboi
mondial, a existat o epizootie de morva la caii de pe
continentul european; 15 778 de. cai infectati au fost
sacrificati in Germania ~i alti 20 585, 111 Franta. Avantajul
carantinei a fost evident in Marea Britanie, care, datorita
izolarii geografice, a avut mai putin de 100 de cazuri de
morva in cursul aceleiasi perioade de timp.
EPIDEMIOLOGIE
Morva a urmat indeaproape miscarile animalelor
domesticite. De obicei, o infectie acuta la catiri si magari,
ea poate fi o afectiune latenta sau cronies la cai.
Animalele cu infectie acuta sint usor de recunoscut, in
timp ce caii cu infectie cronica sau latenta pot ramine
nediagnosticati, servind astfel drept rezervor de
raspindire a infectiei la animalele sanatoase,
Burkholderia ma/lei supravietuieste tirnp
indelungat in medii umede ~i se poate transmite de la
animal la animal prin contact direct cu secretiile infectate
sau leziunile supurative. in transmitere pot fi implicate
nutretul, apa, ieslea sau harnasamentele contaminate.
Burkholderia mallei prezenta tranzitoriu in sol sau apa
poate fi responsabila de cazurile sporadice, :fara con•
tact cunoscut cu animale.infectate.
Evenimentele care concentreaza un numar mare de
cai au fost responsabile de epizootiile in masa. in 1885,
in Anglia au fost raportate peste 3 000 cazuri de morva
la cai. Expansiunea Imperiului Britanic ~i utilizarea cailor
in campaniile militare de pe tot globul au favorizat
raspindirea morvei in Egipt, Afganistan, India si Africa
de Sud. Utilizarea larga a testului cu rnaleina ~i rnasurile
de combatere a infectiei au scazut semnificativ rata
morvei equinee in Europa occidental iisi Statele Unite.
Morva nu are nici un rezervor salbatic cunoscut si, astfel,
masurile de combatere la solipedele domestice au
eradicat practic afectiunea in tiirile dezvoltate.
Frecventa morvei umane evolueaza in paralel cu
cea a morvei animale. Oamenii contracteaza boala in
principal prin contactul cu animalele infectate. Astfel,
boala este asociata cu profesii cum ar fi cea de fermier,
muncitori in zootehnie, griijdari $i personal sanitar si de
laborator. Transmiterea interumana reprezinta, de
asemenea, un rise si in cazurile spitalizate trebuie impuse
11. MORVA $1 MELIOJDOZA
masuri de izolare si control al infectiei. in tarile
109 ,~
dezvoltate, expunerea de laborator a devenit o cale
importanta de dobindire a infectiei.
r
In prezent, morva equina $i transmiterea de la cal la
om se intilneste numai 'in tarile in curs de dezvoltare,
incluzind Etiopia, Senegal, Mauritania, Sudan,
Swaziland, Republica Centrafricana, Irak, Iran, Li ban,
Turcia, Afganistan, India, Pakistan, Nepal, Myanmar,
lndonezia, regiuni din fosta Uniune Sovietica, Mongolia
si China.
PREVENTIE ~I COMBATERE
Din punct de vedere istoric, combaterea si profilaxia
morvei au fost dependente de identificarea :;;i sacrificarea
animalelor infectate. Aceasta tehnica a fost eficace 1;1
eliminarea bolii in Statele Unite si Europa Occidentals.
Deoarece nu exista nici un vaccin pentru prevenirea
morvei, aplicarea in continuare a acestei metode de
combatere pare rezonabila. Testarea cu maleina (pe cale
intrapalpebrala, oftalmica si subcutanata) reprezinta o
metodii eficienta de identificare a animalelor cu boala
activa sau latenta. Animalele cu un test pozitiv la maleina
sint apoi investigate serologic, pentru confirmarea
rezultatelor. Deoarece testarea intrapalpebrala si
oftalmica nu afecteaza testele ulterioare pentru morva,
acestea au inlocuit testarea subcutanatii. Combaterea
morvei la gazda animalii este cea rnai importanta metoda
de reducere a incidentei afectiunii la oameni, Este
esentiala asigurarea miisurilor de siguranta adecvate in
clinicile si laboratoarele de cercetare care izoleaza B.
mallei.
MEL/0/DOZA
Melioidoza
GENERALITATI
'
este o boala tropicala produsii de
I
•
Burkhol deri a pseudom allei (denumit anterior
Pseudomonas pseudomallei), un parazit intracelular
facultativ, bacil Gram-negativ mobil, oxidazo-pozitiv si
j
care de obicei nu fermenteaza lactoza. Majoritatea f
cazurilor de melioidozii apar intre latitudinile 20° N si
20° S, in cursul musonilor sau a sezonului ploios. Se
!
crede ca aceasta aparitie sezoniera este partial legata de
numarul crescut de B. pseudomallei in solul umed $i de
cresterea debitului apei.
110 ZOONOZE
La oameni, afectiunea se manifesta de obicei ca o
pneumonie acuta, Alte moduri de prezentare clinica
includ reactivarea tuberculozei, infectii genitourinare,
infectii osoase si ale tesuturilor moi, parotidita prin
bacteriemie prirnara, infectii focale ale sistemului nervos
central, precum si un sindrom neurologic distinct,
caracterizat prin meningita aseptica, encefalita a
trunchiului cerebral si paralizie motorie. Melioidoza
poate chiar simula un infarct miocardic (abcese
miocardice). in zonele endemice, traumatismul asociat
cu inocularea cu B. pseudomallei din sol sau apa poate
duce la celulita si bacteriemie. Aspirarea germenului
din apa sau sol poate fi responsabila de pneumonia
primara, in zonele endemice, starea de purtator faringian
asimptomatic este rara si, cind este prezenta, se asociaza
de obicei cu boala. Latenta si recaderile sint aspecte
importante ale rnelioidozei. In Statele Unite ale A.mericii,
in anii 1970, melioidoza era denumita ,,bomba cu ceas
vietnameza", datorita capacitatii de recadere sau de a
deveni manifests la mult timp dupa ce pacientii paraseau
zona endernica, La mamiferele domestice, melioidoza
este o afectiune semnificativa. Mortalitatea
morbiditatea asociate cu afectiunea la animal sint
ridicate, in scopul combaterii, majoritatea animalelor
fiind sacrificate.
ISTORIC
Cind Whitmore si Krishnaswami au izolat pentru
prima data, in 1912, B. pseudomallei la om, au crezut ca
este vorba de bacilul morvei, datorita aspectului
anatomopatologic similar al pulmonilor pacientului. Cu
toate acestea, alrsenta in antecedente a contactului cu
equidee, asociata cu izolarea unui bacil mobil ~i
morfologia rugoasa a coloniilor, i-au facut pe acesti
cercetatori sa descrie un nou microorganism'si un nou
sindrom. In 1913, Whitmore a detaliat microbiologia
frecventa, dar majoritatea infectiilor ramin asimp•
tomatice. La animalele domestice din zonele endemice
melioidoza reprezinta o afectiune grava. in tabelul 11.2
este prezentata o trecere 111 revista a istoricului
melioidozei.
AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIE
Cercetari recente asupra taxonomiei
pseudomonadelor au dus la crearea unei noi grupari a
genurilor, pe baza omologiilor ARN-ului ribozomal.
Germenii care formau anterior grupul de omologie II al
genului Pseudomonas (P pseudomallei, P mallei, P
cepacia, P gladioli, P picketii) au fost inclusi in noul
gen Burkholderia. Burkholderia pseudomallei si B.
mallei sint strins inrudite, pe baza hibridarii ADN-ului,
a continutului inalt de guanina-citozina, specificitatii
lizei fagice si reactivitatii incrucisate la o varietate de
teste serologice.
si
MORFOLOGIE
Burkholderia pseudomallei este un bacil Gram•
negativ aerob, catalazo-pozitiv, oxidazo-pozitiv si care
poate oxida o gama mai larga de zaharuri decit B. ma/•
lei. Burkholderia pseudomallei poate hidroliza rapid
gelatina, produce hemoliza, produce gaz din nitrati si
creste bine la 42°C. 0 alta caracteristica majora este
prezenta a 1-4 flageli terminali.
Aspectul coloniilor pe medii solide poate varia consi•
derabil. Coloniile au de obicei culoarea alb sau crem,
opaca, dar adesea pot fi portocalii sau galbene. Culturile
tinere sint netede, dar devin caracteristic rugoase si
cutate dupa citeva zile. Cutarea apare mai rapid pe
Tabelul 11.2 Scurt istoric al melioidozei

melioidozei, inclusiv intr-un model animal ~i patologia

umana a acestei boli la 38 pacienti, din care majoritatea 1912
erau dependenti de morfina. Inainte de terapia
antibiotica, melioidoza acuta era aproape intotdeauna 1913
fatala. Ulterior, melioidoza a fost descrisa la soldatii
1914
stationati in zonele endemice din Pacific, in cursul celui
de-al II-lea razboi mondial si 111 cursul razboiului din
Vietnam. 0 alta manifestare a infectiei/cu B. 1960
pseudomallei, observata la militarii intorsi din razboiul 196 I
din Vietnam, a fost reactivarea melioidozei dupa o lunga
perioada de latenta. Studiile seroprevalentei in zonele 1989
endemice sugereaza ca infectia cu B. pseudomallei este
Whitmore si Krishnaswami descopera la Rangoon o
afectiune asemanatoare morvei
Whitmore publica descrierea anatomopatologica a 38
cazuri de boala
Fletcher studiaza un puseu de septicemie la animalele
de laborator, ce s-a dovedit a avea-un agent etiologic
similar cu ,,bacilul Whitmore".
Este recunoscuta natura latenta a morvei
Studiile de seroprevalenta releva extinderea endemiei
si sugereaza ca majoritatea infectiilor sinr subclinice
Se descopera ca tratamentul cu ceftazidim reduce mor•
talitatea cu 50%

mediile de agar-glicerol. 0 cutare similara apare pe
peliculele care se formeaza la suprafata culturilor in
bulion.
PATOGENEZA
Mecanismele poteritiale ale v irulente i B.
pseudomallei au fost recent revizuite de Kanai si Kondo
(l 994). S-a descoperit ca un factor de virulenta,
lipopolizaharidul (LPS) B. pseudomallei este la fel de
potent ca LPS al Salmonella abortus equi in ce priveste
toxicitatea letala si capacitatea de inducere a factorului
de necroza tumorala (TNF) la soareci. Totusi, LPS al B.
pseudomallei a avut numai 3% din capacitatea LPS al
.Pseudomonas aeruginosa de a induce casexia la
soareci, un marker inlocuitor al productiei de TNF.
De asemenea, Burkholderiapseudomallei produce
exotoxine care pot contribui la evolutia toxics
caracteristica a melioidozei acute. Au fast demonstrate
efectele separabile ale unei toxine letale, termostabile,
ale unei proteaze dermonecrotice, termolabile si ale unei
exotoxine de 3 lkDa, care a fost letala pentru soareci, cu
un DL50 de 30 µg. Alti determinanti potentiali ai
virulentei, identificati de Ashdown si colab. (1979) includ
o proteaza, lipaza §i lecitinaza. Aceasta proteaza pare sa
creasca semnificativ capacitatea B. pseudomallei de a
infiltra pulmonii, intr-un model de pneumonie la sobolani
si de a cliva imunoglobulinele. Productia bacteriana de
siderofor, necesar pentru a prelua fierul in conditii lirni•
tative de crestere, poate contribui de asemenea la
virulenta acestui germen.
Un factor suplimentar, care contribuie la virulenta
B. pseudomallei, este capacitatea sa de a supravietui in
celulele fagocitare. Studii in vitro au dernonstrat ca B.
pseudomallei poate persista in macrofagele de iepure
si se poate multiplica 111 polimorfonuclearele si
macrofagele umane. Aceste caracteristici de crestere
fac posibila latenta acestui parazit bacterian intracelular
la gazda.
CONDITII DE CULTIVARE ~I REZISTENTA
Burkholderia pseudomallei este intilnita in sol si
apa, intre latitudinile 20° N si 20° S, unde melioidoza
este endemics. Majoritatea cazurilor clinice apar in
timpul sezonului ploios, cind microorganismul poate fi
mai rapid izolat din mediu. Totusi, in zonele endemice,
distributia geografica a melioidozei nu este uniforms.
Exista ,,zone fierbinti" distincte, in care melioidoza umana
J 1. MORVA $1 MELIOJDOZA 111
~i animala apare cu o frecventa mai mare. Probabil nu
este surprinzator faptul ca B. pseudomallei nu are o
distriburie uniforma in solul din .zona fierbinte". 0
ilustrare a acestui fenomen a fost demonstrata prin
investigarea unei aglornerari de cazuri de melioidoza cu
recurenta anuala, care apareau la oile dintr-un anumit
perimetru de 3,3 hectare, la Oonoba Veterinary Labora•
tory, Townsville, Australia. Pentru a detennina prezenta
in sol sau apa a acestui patogen, s-au efectuat culturi
dintr-un total de 760 probe (730 sol, 30 apa), prelevate
din 23 situsuri diferite, pe o perioada de 18 luni,
'I
i.
Burkholderia pseudomallei a fost evidentiata de 12
ori, in patru situsuri localizate 111 rizosfera (zona
radacinilor) a doi copaci, la o adincime de 25-45 cm, in
solul argilos. Nu a fost izolata din patru situsuri, care in
cursul sezonului ploios se gaseau intotdeauna sub apa.
Bacteriile au fost izolate numai in cursul anotimpului
ploios, si in 9 din 12 ocazii izolarea s-a produs 111 cursul
lunilor in care debitul ploii a fast mai mare de 37 mm
(medie 160mm).
O ipoteza care ar putea explica aceasta distributie
neuniforma a B. pseudomallei in probele de sol din
zonele endemice este aceea ca protozoarele din sol, cum
ar fi amoebele, pot modula pcpulati ile de B.
pseudomallei. Amoebele par sa fie determinantii majori
ai populatiilor bacteriene din sol, si pot fi implicate in
ciclul de viata natural al B. pseudomallei, la fel ca in eel
al Legionellei. Distributia B. pseudomallei in acest
perimetru a fost concordanta cu cea asteptata pentru
amoebe, despre care se stie ca sint prezente in numar
deosebit de mare (105 amoebe/g de sol) in rizosfera
copacilor si a altor plante. Se poate concepe ca Burk•
holderia pseudomallei, parazit bacterian intracelular
facultativ, arputea trafprintre amoebe, la fel ca speciile
de Legionella. Autorii au izolat recent amoebe libere
din probele originale de sol recoltate de Dr. Thomas ~i
investigheaza aceasta ipoteza,
BOALA LA OM
Seroprevalenta inalta a anticorpilor impotriva B.
pseudomallei in zonele cu melioidoza endemica
sugereaza ca majoritatea infectiilor cu aceasta bacterie
sint asimptomatice sau subclinice. Principalul factor de
rise pentru infectia cu B. pseudomallei este expunerea
la un anumit mediu. Infectia latenta cu B. pseudomallei
este atribuita capacitatii germenului de a supravietui in
fagocite ca parazit intracelular facultati v, fara a fi distrus,
in mod analog cu micobacteriile.
112 ZOONOZE
Melioidoza pulmonara acuta se caracterizeaza prin
stare de prostratie si toxicitate marcata. Melioidoza
subacuta poate simula reactivarea tuberculozei. in
Thailanda, bacteriemia primara este o forma frecventa
de melioidoza. Melioidoza poate chiar simula infarctul
miocardic (abcese miocardice ), sau poate duce la moarte
subita. Melioidoza focala se poate manifesta prin infectii
genitourinare, infectii ale tesuturilor moi si a oaselor,
parotidita sau infectii focale ale sistemului nervos cen•
tral. In nordul Australiei a fost descris un sindrom
neurologic, posibil mediat de exotoxine, caracterizat
printr-un sindrorn de meningita aseptica, encefalita
trunchiului cerebral si paralizie motorie. Poarta de intrare
a germenului pare sa fie tractul respirator sau leziunile
cutanate.
Afectarea pulmonara este cea mai frecventa
manifestare clinics a infectiei cu B. pseudomallei.
Infectia se poate produce prin inhalare directa sau prin
diseminare hematogena din alt sediu. Tabloul pulmonar
acut tipic este de pneurnonie cu febra ridicata, stare
toxica adesea disproportionata fata de semnele fizice,
sau afectare pulmonara descoperita la radiografia
toracica. in afectiunea diserninata pot fi prezente
hepatomegalia sau splenomegalia. in seria de autopsii a
Jui Whitmore (1913 ), pneumonia cu condensate
cazecasa caracteristica a fost prezenta la 34 din 38
pacienti, iar splenornegalia la 25 din 3 8 pacienti. Pneu•
monia asociata diseminarii hematogene determina in
general aparitia unor opacitati nodulare diseminate
asernanatoare stadiilor initiale ale abceselor pulmonar.
Radiografia toracica evidentiaza initial semne de
condensare, dar ulterior se poate produce cavitatia. in
infectia subacuta, afectarea cavitara a lobului superior
poate mima aspectul tuberculozei. Examenele de
laborator sint adesea nespecifice si includ leucocitoza,
anemic si cresterea concentratiei proteinei C reactive
(> 5 mg/di). Diagnosticul diferential al melioidozei
pulmonare acute include pneumonia cu Staphi•
lococcus aureus si pneumonia pneumococica cu bac•
teriemie.
Afectiunea focala poate aparea consecutiv unui
traumatism in care se produce inocularea leziunii caB.
pseudomal!ei, de exernplu la nivel osos, cutanat, mus•
cular. Aspectul histologic al infectiei acute localizate
este de formare a abceselor, in tirnp ce afectiunea crenica
produce granuloame. Artrita septica, ce poate/afecta
articulatiile mari, ca genunchii, coatele, gleznele, poate
reprezenta o inoculare prirnara sau diseminarea din alt
sediu primar. Consecutiv diseminarii bacteriemice, pot
fi intilnite abcese abdominale la nivel hepatic ~i splenic.
Reactivarea infe ctiei latente in sistemul
reticuloendotelial poate produce de asemenea abcese
hepatice si splenice. Deschiderea abceselor
intraabdominale, in special a celor din arborele
hepatobiliar, poate duce la peritonita cu ascita. A fost,
de asemenea, descrisa afectarea tractului urinar,
incluzind cistita, pielonefrita si prostatita. Epidemiologia
infectiei prostatice este neclara, dar aceasta fo1111a a bolii
ar putea fi transmisa pe cale sexuala. Alte afectari focale
de organ includ pericardita, infectia oculara si parotidita
izolate.
Infectia focala a sistemului nervos central 111
melioidoza este rara, dar se poate prezenta cu abcese
cerebrate si meningita. A fost descris un sindrom neu•
rologic distinct, ce include meningita aseptica, encefalita
trunchiului cerebral cu paralizii de nervi cranieni si
paralizie motorie ce mimeaza sindromul Guillain-Barre,
care apare in absenta unei infectii demonstrabile a
sistemului nervos. Acest sindrom ar putea fi indus de
exotoxine.
Infectiile acute septicemice sint de remarcat, de
obicei, prin modul dramatic de prezentare. Manifestarile
frecvente sint febra inalta, tahipneea, mialgiile,
hepatosplenomegalia si socul septic. De asemenea, pot
aparea dezorientare, cefalee, faringita, diaree si rash
pustulos. in unele cazuri pot predomina simptomele
legate de manifestarile localizate, de exemplu pneu•
monia sau meningita. Melioidoza acuta septics este, de
obicei, rapid progresiva, cu o mortalitate apropiata de
90%. Este in curs de investigare efectul seroprevalentei
HJV asupra expresiei clinice a melioidozei. La fel cum se
cunoaste ca rata bacteriemiei pneumococice reflecta
prevalenta HIV intr-o comunitate, se poate prezice o
tendinta asernanatoare pentru bacteriemia cu B.
pseudomallei in comunitatile cu seroprevalenta inalta
atit pentru HIV, cit si pentru infectia cu B. pseudomallei.
Melioidoza bacteriemica primara poate fi confundata
cu malaria, inainte de a avea rezultatele culturilor sau
ale frotiului,
in zonele endemice si la cei care calatoresc in aceste
zone, melioidoza poate fi responsabila de febra de
origine necunoscuta. Ea trebuie avuta in vedere in
diagnosticul diferential al oricarei afectiuni febrile la
indivizii care locuiesc in zonele endemice in cursul
sezonului musonilor. lstoricul de expunere potentials
(inclusiv traumatismele), asociate cu serologia si cul•
turile pot ajuta la stabilirea diagnosticului, in special
la pacientii expusi factorilor de rise pentru dobindirea
bolii. Examenul serologic negativ nu exclude
diagnosticul.

LATENT, A
in Statele Unite ale Americii, in cursul anilor 1970,
melioidoza era denumita ,,bomba cu ceas vietnameza",
datorita capacitatii de recurenta sau de a deveni
manifesta timp indelungat dupa ce pacientii paraseau
zonele endemice, manifestare caracteristica parazitilor
intracelulari facultativi. Factorii de rise pentru expresia
clinica a melioidozei la oameni includ diabetul zaharat,
consumul de alcool, alte conditii asociate cu
imunodepresie (SIDA, tratamentul steroidian, lepra).
Latenta apare probabil datorita capacitatii germenului
de a supravietui in fagocite, probabil in sistemul
reticuloendotelial.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazeaza pe izolareaB. pseudomallei
din sediul infectiei. Izolarea B. pseudomallei din sediile
sterile din organism nu este de obicei dificila. Totusi,
utilizarea selectiva a eprubetelor de recoltare continind
saponina, care lizeaza fagocitele, prezinta un avantaj
teoretic in izolarea acestui parazit intracelular facultativ.
Pe medii solide, cresterea este arnplificata de adaugarea
de glicerol. Mediile selective, cum ar fi mediul Ashdown,
care contine cristal-violet si gentamicina, sint mai
sensibile decit agarul MacConkey pentru izolarea
prirnara a gennenului din probe ce contin flora mixta
(sputa, secretii din plagi, abcese ).
Burkholderia pseudomallei este un bacil Gram•
negativ mic, mobil in cultura proaspata, oxidazo-pozitiv.
Este aerob, nu formeaza spori si prezinta o coloratie
bipolara. Dupa citeva zile de incubare, coloniile lsi
modifica aspectul de la netede la aspectul cutat tipic,
modificare ce apare mai rapid pe agarul cu glicerol.
Diagnosticul pozitiv se stabileste printr-o baterie de
teste biochimice standard si aglutinare cu antiser spe•
cific.
Testele serologice includ hemaglutinarea
indirecta, reactia de fixare a complernentului, irnuno•
fluorescenta indirecta si ELISA. Rezultatele pozitive
pot ajuta la confirmarea diagnosticului, dar testele
negative nu exclud infectia. Testul de hemaglutinare
indirecta este eel mai frecvent utilizat. Sint in curs
de dezvoltare rnetode mai sensibile pentru
identificarea B. pseudomallei, incluzind sonde
pentru acizi nucleici 9i reactia de polirnerizare in lant
(PCR). Testele pentru identificarea dire eta a
antigenelor B. pseudomallei ofera posibilitatea unui
diagnostic rapid si eficient.
11. MORVA $1 lvfELJOJDOZA 113
TRATAMENT
Alegerea terapiei antimicrobiene 9i a caii de
administrare variaza in functie de severitatea si forma
bolii. Melioidoza severa sau septica impune un tratament
intravenos agresiv cu doi agenti antimicrobieni, pe baza
studiilor de sensibilitate. Introducerea ceftazidimului
(6 g/zi) a dus la reducerea cu 50% a mortalitatii bolii,
acest antibiotic putind fi folosit in asociere cu
trimetoprim-sulfametoxazol (8~ IO mg/kg/zij.Acesti
pacienti pot necesita terapie intensiva, Germenul este
constant rezistent la gentamicina.
Trimetoprim-sulfametoxazolul (Tm/smx) a
reprezentat cheia tratamentului si este inca utilizat in
regimuri combinate, dar in cursul tratamentului se
dezvolta rezistenta, care poate fi prezenta chiar de la
inceput la un anumit procent din izolatele din Thailanda.
Dupa terapia initiala intravenoasa este indicata o cura
prelungita de antibiotice pe cale orala. Durata totala a
tratamentului variaza in functie de severitatea infectiei
si poate atinge 12 luni, durata obisnuita fiind de 3-6
luni. Studiile de sensibilitate in vitro sugereaza ca noii
carbapenemi in combinatie i" penicilinele semisintetice
13-lactamicepot fi utili in incercarile viitoare de tratament
a bolii acute.
Formele mai putin severe de boala pot fi tratate cu
antibiotice pe cale oral a. Alegerea uzuala este
trimetoprim-sulfametoxazolul, dar doxiciclina sau
cloramfenicolul pot reprezenta o alternativa.1n cursul
testelor de sensibilitate de rutina s-a observat
antagonismul antimicrobian intre do xicic lina,
cloramfenicol si trimetoprim-sulfametoxazol. De obicei,
tratamentul antibiotic nujse administreaza pacientilor
cu serologie slab pozitiva, fiira alte dovezi fenne de
infectie.
Rata globals a recaderilor dupa tratament a fost
raportata la aproximativ 15% pe an, dar valorile variaza
larg in functie de forma infectiei initiale. Pacientii cu
afectiune localizata au o rata a recaderii de 10% in primul
an, in cornparatie cu 3 8% la cei cu forma septica
diseminata. Timpul mediu pina la recadere a fost de 6
luni dupa tratament. Alti factori asociati cu recaderea
sint insuficienta renala, regimurile terapeutice fiira
ceftazidim, durata mai mica de 8 saptarnini a
tratamentului, severitatea crescuta a infectiei initiale ~i
antecedentele de bacteriemie. Recaderile se pot pro•
duce la sediul afectiunii initiale sau in alta parte si sint
tratate in functie de sensibilitatea la antibiotice a
germenului izolat.
 114 ZOONOZE
BOALA LA ANIMALE
in contrast cu morva, nu a fost identificat un
rezervor animal. Autorii au descris un caz de meliodoza
la un pacient atacat de crocodil in estuarul unui riu. Cu
toate acestea, tentativele ulterioare de a izola B.
pseudomallei din dintii, orofaringele si regiunea
ventrala la 20 crocodili tineri (40 culturi) din estuarul
riului au esuat, S-a postulat ca muscatura de crocodil a
creat poarta de intrare pentru B. pseudornallei prezenti
in mediul local. A fost descris un singur caz de meli•
oidoza ce poate fi atribuit muscaturii de dine.
De asemenea, in contrast cu morva,
susceptibilitatea fata de melioidoza a cailor si a altor
equidee este relativ scazuta. In afara de equidee,
maimutele, ovinele, caprinele, porcinele si chiar
cetaceele pot dobindi melioidoza. Soarecii si sobolanii
sint relativ rezistenti la infectie si boala, in timp ce
hamsterii si cobaii sint foarte susceptibili. Dezvoltarea
melioidozei la animale este determinata de imunitatea
' innascuta a speciilor si de virulenta tulpinei.
I Dannenburg si Scott au comunicat rezultatele infectiei
' I
respiratorii experimentale la soareci si hamsteri, cu
tulpini virulente si nevirulente. Inhalarea unui mare
numar de germeni virulenti determina dezvoltarea
rapida a abceselor cazeoase pulmonare si a focarelor
necrotice in ficat si splina. Hamsterii au fost mai
I '
susceptibili decit soarecii, dar pina in zilele 5 si respectiv
r 10, decesul a fost fatal la ambele specii. Totusi, la doze
I mai mici (< 6 DL50) de B. pseudomallei virulenti,
I soarecii au dezvoltat o infectie cronica, in timp ce
I
hamsterii au facut uniform boala fatala. La cobaii
I
i I
masculi, inocularea intraperitoneala experirnentala cu
IIIi;
B. pseudomallei si B. ma/lei produce reactia Strauss,
o tumefiere a scrotului secundara periorhitei.
EPIDEMIOLOGIE
Factorii de rise pentru infectia cu B. pseudomallei
sint legati in principal de expunerea ambientala (ocupatii
care implica munca cu sol sau apa), in cursul sezonului
ploios intr-o zona endemica pentru melioidoza, Factorii
.L.
care expun pacientii la rise crescut de contractare a
melioidozei dupa infectia cu B. pseudomallei includ
afectiuni imunosupresive ca SIDA si probabil infectia
cu HIV, lepra, tratamentul cu corticosteroizi, diabetul
zaharat si alcoolismul. Poate aparea transmiterea inter•
umana sau de la animal la om, dar aceste cai de
transmitere sint rare.
Majoritatea pacientilor infectati cu B. pseudomallei
par sa ramina asimptomatici si probabil intretin infectia
latenta, analog infectiei cu Mycobacterium tuberculo•
sis. Studiile serologice in regiuni din sud-estul Asiei si
nordul Australiei au indicat ca pina la 40% din populatia
indigena din anumite zone rurale prezenta dovezi de
infectie anterioara cu B. pseudomallei.
Desi directia obisnuita a transmiterii este din mediu
la animal (sau om), solul din regiunile nonendemice
poate fi contaminat de la animale. ln Franta, in anii 1970,
..fercetatorii au izolat B. pseudomallei din sol timp de
ani dupa o epizootie extinsa. Transmiterea bolii de la
animal la om este aproape certa, ca si cea interurnana,
dar are numai o contributie minors la producerea
afectiunii la om. lzolarea pacientilor infectati este un
act de prudenta, dar nu s-a dovedit necesara,
Melioidoza este endemics in regiunile tropicale ale
globului, dar pare sa fie concentrata 'in Asia de sud-est
si nordul Australiei. In afara acestor zone pot aparea
cazuri sporadice. Reactivarea infectiei latente cu originea
intr-o calatorie in zonele endemice poate fi responsabila
de unele din cazurile sporaclice.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
De obicei, infectia este dobindita dupa contactul
cu solul sau apa din regiunile endemice, in cursul
sezonului ploios, cind numarul de B. pseudomallei
creste si gennenul poate fi izolat din sursele ambientale.
Profilaxia bolii depinde de evitarea contactului cu solul
sau apa, in special in timpul sezonului ploios din
regiunile endemice pentru melioidoza, mai ales la
pacientii cu factori de rise pentru exprimarea bolii. Daca
in aceste conditii se produc plagi, acestea trebuie
curatate imediat.

GENERALITA.TI,
Leptospiroza este o zoonoza produsa de membri ai
genului Leptospira. Leptospirele patogene sint identice
din punct de vedere morfologic, fiind bacterii Gram~
negative subtiri, helicoidale, mobile, cu una sau ambele
extremitati indoite ,Jn cirlig".
in tarile dezvoltate, membrii genului produc pierderi
economice majore industriei de crestere intensiva a
bovinelor si porcinelor prin efectul lor asupra
performantelor reproductive, constituind de asemenea
un important factor de rise profesional pentru cei care
muncesc in aceste industrii. in tarile in curs de dezvoltare,
in care conditiile de viata si munca precare favorizeaza
transmiterea de la animal la om, leptospirele sint patogeni
umani importanti,
Leptospirele persista In rinichii si tractul genital al
anirnalelor purtatoare ~i sint excretate in urina ~i secretiile
genitale. Supravietuirea in afara gazdei este favorizata de
conditii de urniditate ~i caldura, Transmiterea se realizeaza
prin contactul direct sau indirect cu animalul purtator,
intreruperea transmiterii de la animal la om este
factorul esential in controlul leptospirozei umane.
ISTORIC
Adolf Weil ( 1886) este, de obicei, creditat cu primele
descrieri ale leptospirozei clinice, afectiunea fiind adesea
denumita boala Weil. Cu toate acestea, intr-o
cuprinzatoare trecere in revista a literaturii, Faine ( 1994)
documenteaza descrieri mult mai vechi. Acestea includ
descrierea de catre Willman, iri 1803, a ceea ce era
probabil leptospiroza, in cursul Misiunii Medicale
Britanice pe linga armataMarelui Vizir in Siria; un puseu
de ,,febrii galbena" al trupelor lui Napoleon la Heliopolis,
in 1800, in cursul asediului orasului Cairo si descrierea
unei afectiuni similare in Egipt, in 1851.
12 LEPTOSPIROZA
W.A. Ellis
in secolul al XIX-lea, in cursul epidemiilor
afectiuni icterice, au fost observate corelatiile dintre
de
trupe, scaldat, apa, canalizare, sobolani, diferite profesii
§i sezoanele cu pusee ale bolii, dar nu a fost descoperita
o cauza specifica. Totusi, pe masura dezvoltarii
bacteriologiei ca disciplina, la sfirsitul secolului al
XIX-lea si in primul deceniu al secolului al XX-lea, au
existat un numar de afirmatii nefondate care. atribuiau
cauza bolii Weil unei varietati de bacterii.
Prima demonstrare a prezentei unei spirochete la un
pacient s-a inregistrat in 1907, cind Stimson a evidentiat
germeni spiralati cu extremitati ,,in cirlig" in tesutul re•
nal al unui caz fatal. Pacientul fie murise din cauza bolii
Weil, fie era in convalescenta dupa aceasta boala, cind
a contractat febra galbena §i a murit. Leptospirele vii au
fost observate pentru prirna data citiva ani mai tirziu, in
apa de elesteu examinata prin microscopie pe fond
intunecat, observatie comunicata in 1914 de Wolbach
si Binger,
in 1914-1915, in Japonia, uncle boala Weil era
frecventa la minerii run rninele de carbune, Inada si
colab. sai au reusit sii transmits infectia la cobai, din
singele carora au izolat microorganismul responsabil;
de asemenea, ei au demonstrat ca antiseruri le specifice
pot conferi o protectie pasiva. Independent, in Europa,
cercetatorii germani Hubener si Reiter, precum ~i
Uhlenhuth ~i Frommer, au transmis boala la cobai si au
evidentiat spirochetele.
La putin timp dupa descoperirea leptospirelor ca
fiind cauza bolii Weil, cercetatorii japonezi au descris
rolul de purtator al sobolanilor, ceea ce a deschis calea
pentru evaluarea transmiterii prin animale purtatoare si
a posibilelor metode de combatere.
in deceniul ce a urmat primului razboi mondial au
fost facute progrese rapide, de exemplu prin descrierea
altor entitati patologice de origine leptospirica, in par•
ticular formele anurice, a capacitatii de aglutinare-liza si
a imunizarii active si prin diferentierea serologica a
116 ZOONOZE
tulpinilor si recunoasterea asocierii lor cu diferite tipuri
de boala,
Recunoasterea leptospirozei ca boala la ciini a urmat
rapid (1916) dupa diagnosticul sau la om. Ulterior,
afectiunea a fost descrisa la bovine, in 1935 si porci, in
1939.
Boala la om a fost recunoscuta ca avind o maxima
importanta pentru cei care traiesc sau lucreaza in zone
calde si umede, cu conditii sanitare precare si, in
consecinta, multe din investigatiile initiale au fost
efectuate in Asia de Sud-Est. in zonele cu climat
temperat, investigatiile s-au concentrat asupra bolii aso•
ciate cu munca in medii urnede, infestate de rozatoare,
ca de exemplu in procesarea pestelui sau in minele de
carbuni, Studiile epidemiologice asociate au urmarit
identificarea rezervoarelor salbatice de infectie. in afara
de recunoasterea ciinilor ca rezervor major de infectie
cu L. canicola, identificarea animalelor domestice ca
gazde de mentinere pentru tulpini de Leptospira cu
irnportanta econornica a urmat mult mai tirziu. Infectia
porcilor cu L. pomona a fost recunoscuta ca o cauza
majora de pierderi economice in majoritatea regiunilor
producatoare de porci - in afara de cea mai mare parte
a Europei occidentale, incluzind lnsulele Britanice- in
cursul anilor 1950 ~i 1960. Serovarul l. hardjo,intilnit la
bovine nu a fost izolat pina in 1960.
Dezvoltarea mediilor de izolare si ameliorarea
tehnologiei de imunoflorescenta, 111 anii 1960 si la
inceputul anilor 1970, a pennis progrese suplimentare
in intelegerea leptospirozei animal elor domestice, in timp
ce orientarea in aceasta perioada catre sisteme inten•
sive de productie a asigurat conditiile de mediu pentru
un mai mare impact al leptospirozei asupra economiei
prcductiei domestice de hrana animala, A doua juma•
tate a anilor 1970 si inceputul anilor 1980 au adus
dezvoltari majore in aprecierea impactului clinic ~i al
epidemiologiei infectiei cu L. hardjo la bovine, fiind
clarificate masur ile de combatere. 0 data cu
constientizarea importantei globale a L. hardjo ca
patogen al bovinelor a aparut ~i aprecierea infectiei cu
acesta ca boala profesionala a persoanelor care lucreaza
in industria de crestere a acestei specii.
Anii 1980 si inceputul anilor 1990 au marcat
recunoasterea porcului domestic ca gazda de mentinere
pentru infectia cu L. bratislava. in aceeasi perioada a
devenit evidenta susceptibilitatea cailor (ata de un
spectru de infectii leptospirice accidentale. De asemenea,
a iesit la lumina posibilitatea ca ~i caii sa reprezinte o ·
gazda de mentinere alternativa pentru infectia cu L.
bratislava in multe regiuni ale lumii.
Pentru majoritatea istoriei cunoscute a leptospirozei,
s-a crezut ca sediul major al persistentei la gazda
purtatoare era tesutul renal, iar excretia urinara
consecutiva era privita ca principalul mecanisrn de
transmitere a leptospirozei. Anii 1980 au adus
recunoasterea tractului genital masculin $i feminin ca
importante sedii de persistenta la animalele purtatoare
(bovine, porci, ciini) si a bolii reproductive ca un aspect
important al leptospirozei animale. De asemenea, in
China, boala fetala a fost recunoscuta ca un aspect
important al leptospirozei umane. La sfirsitul anilor 1980
~i la inceputul anilor 1990, aparitia diferitelor tehnologii
ADN a pennis aplicarea tehnicilor de amprentare
genetica pentru tipizarea leptospirelor, perrnitind
ameliorarea tehnicilor de epidemiologie si supraveghere.
in timp ce in ta.rile dezvoltate conditiile precare de
mediu care favorizau dezvoltarea leptospirelor au fost
111 mare parte eliminate din mediul de munca,
imbunatatirea standardului de viata si cresterea
perioadei de timp liber au dus la aparitia leptospirozei
ca rise asociat cu activitati recreative desfasurate 'in
medii umede, cum ar fi pescuitul, navigatia si cursele de
barci. De asemenea, cresterea posibilitatilor de calatorie
a facut ca leptospiroza sa devina o problema a turistilor
care viziteaza zone cu climat cald si urned, in special in
sud-estul Asiei.
AGENTUL ETIOLOGIC
Leptospirele sint microorganisme Gram-negative
subtiri, helicoidale, mobile, cu una sau ambele extremitati
indoite ,,in cirlig". Intr-un mediu lichid adecvat se rotesc
constant injurul axei lungi. Lungimea variaza intre 10 si
20 µm, iar diametrul intre 0, 1-·0, 15 µm, cu o lungime a
spirei de aproximativ 0,5 µm. in conditii nefavorabile de
nutritie, leptospirele pot fi mult alungite, in timp ce in
prezenta unor concentratii mari de sare, in culturile
batrine sau in tesuturi pot lua forme cocoide de apro•
ximativ 1,5-:-2 11111. Se multiplica prin diviziune lineara,
Componentele celulare majore sint: un invelis ex•
tern, care inconjoara un perete celular sau un complex
de peptidoglicani si doi endoflagelipolari (cite unul la
fiecare capat, cu origine subterminala).
TAXONOMIE
Taxonomia leptospirelor trece printr-o perioada de
schimbari, care pot produce o considerabila confuzie
celor nefamiliarizati cu subiectul. Pina recent, in cadrul

familiei Leptospiraceae era recunoscut un singur gen
Leptospira. In cadrul genului erau recunoscute doua
grupuri - cele intilnite la speciile animale (tulpinile
parazite) si cele din apa (tulpinile saprofite ). Aceste doua
grupuri, care erau denumite interrogans si biflexa, pot
fi diferentiate prin necesitatile de crestere si reactiile
biochimice. Numai tulpinile parazite prezinta interes
medical si veterinar. Pentru scopuri taxonomice si ca
ajutor pentru studiile epidemiologice, leptospirele
parazite au fost impartite in serogrupuri, pe baza inrudirii
antigenice determinate prin reactii de aglutinare
incrucisata, si in continuare in serovaruri, in functie de
tipul de aglutinare-absorbtie. Exista aproximativ 23
serogrupuri recunoscute, ce includ aproximativ 212 sero•
varuri.
Aparitia metodelor de tipare genetics a furnizat
protocoale de tipare rapida reproductibile.
Recomandarile actuate privind taxonomia leptospirelor
recunosc in cadrul familiei Leptospiraceae opt specii de
leptospire patogene; acestea sint Leptospira
· interrogans, L. borgpetersenii, L. inadai, L. kirschneri,
L. noguchii, L. meyer, L. weillii si L. santarosai.
Definirea speciilor este bazata pe un nivel al
omologiei AND-ADN de eel putin 70% si o divergenta
ADN nu mai mare de 5%. Lanivel subspecific, taxonomia
continua sa fie bazata pe serovaruri, definite prin
serotipare, dar pentru identificarea lor pot fi utilizate si
alte metode omologate, care dau rezultate comparabile
cu serotiparea conventionala, Aceste metode includ
profilul aglutinarii cu anticorpi monoclonali, analiza
factorilor si analize care utilizeaza polimorfismul lun•
gimii fragmentelor de restrictie sau profilul genelor de
restrictie a ARNr in electroforeza in gel. Termenul ,,tip"
este utilizat pentru a indica diferentele intre tulpini la
nivelul subserovarului.
BIOLOGIE MOLECULARA
Genul Leptospira este caracterizat printr-un raport
guanina plus citozina (G+C) de 35-41 mol% ln ADN-ul
cromozomial, in functie de specie. Au fost publicate
dimensiuni ale genomului variind intre 3 100 Kb si
5 000 Kb, in functie de tehnica utilizata si reflectind
diferentele dintre tulpini. Serovarurile icterohaemo•
rrhagiae si pomona ale Leptospira interrogans prezinta
doi cromozomi circulari: repliconul mare (4 400-4 600
Kb) si eel mic (350Kb) sint priviti ca fiind cromozomiali,
deoarece gena esentiala asd este localizata pe unitatea
mica.
12. L.EPTOSPJROZA 117
Tulpinile de Leptospira interrogans contin doua
gene ARNr de 23S si 16S, dar numai o singura genii
ARNr de SS. Gena ARNr de SS este inalt conservata la
leptospirele patogene.
CONDITII DE CULTIVARE
'
In conditii de laborator, intervalul de temperatura in
care germenii patogeni vor creste este variabil, dar
acestia nu se cultiva la temperaturi mai mici de I 3°C;
cresterea optima are loc la 28-30°C, in timp ce unele
tulpini, mai ales cele recent izolate, vor creste la 37°C.
Sint produse proteine de soc termic. Cresterea optima
se produce la un pH de 7,2-7,6. Leptospirele sint
microorganisme chemo-organotrofe, ce cresc pe medii
aero be sau microaerofile. Pentru izolarea initiala a unora
din tulpinile cele mai pretentioase sint necesari agenti
protectori fata de oxigen, cum ar fi superoxiddismutaza
si/sau piruvatul sodic. Concentratia redusa de oxigen
favorizeaza izolarea primara si cresterea pe medii solide.
Unica sursa majora de carbon ~i energie urilizata de
leptospirele patogene sint acizii grasi cu lanturi lungi.
Zaharurile nu sint fermentate si nu pot fi utilizate ca
sursa de carbon. Acizii grasi esentiali pentru nutritie si
metabolismul energetic sint de asemenea toxici, astfel
incit sint furnizati sub forma de esteri de polioxietilen
sorbitan. In plus, albumina din serul bovin este de obicei
inclusa ca detoxifian,.t. Glicerolul intensifica cresterea
unor leptospire.
Amoniacul este o substanta nutritiva esentiala, fiind
unica sursa cunoscuta de azot a Jeptospirelor. Poate fi
furnizata sub forma de saruri de amoniu sau prin
dezaminarea aminoacidului asparagina de catre
asparaginaza prezenta in §'er. De asemenea, sint necesare
vitaminele B 12 si B 1, precum si fosfatul, magneziul ~i
fierul.
REZISTENTA
Leptospirele supravietuiesc perioade lungi de timp
in apa si pe medii de cultura, dar nu supravietuiesc
desicarii, Cu exceptia Fe, majoritatea metalelor grele sint
letale. in medii bogate in proteine, sint tolerate
temperaturile foarte scazute: crioprezervarea la - 70°C
pina la- l 40°C este utilizata pentru depozitarea de lunga
durata a culturilor de leptospire. Sint sensibile la mediul
acid, la un pH de 6,8 sau mai scazut, dar supravietuiesc
'in conditii de mediu alcalin, laun pH de pina la 7,8- 7,9.
Sint foarte sensibile la agentii care indeparteaza sau
118 ZOONOZE
lezeaza invelisul extern, ca de exemplu detergentii si
sapunurile.
in mediul natural opereaza diferite combinatii ale
factorilor de mai sus. Leptospirele pot supravietui in
sol, namol, mlastini, cursuri de apa $i in tesuturile
animalelor vii sau moarte. Supravietuirea in afara
organismului animal depinde in principal de conditiile
de umiditate si aciditate. Serovarul pomona a fost izolat
din solul cu un pH de 6, 7-7 ,2 timp de pina la 74 zile.
Faine (1994) a sugerat ca leptospirele patogene pot
creste si se pot multiplica in conditii de mediu adecvate.
A fost observata o supravietuire de eel putin 138 zile
in milul infectat experimental, in timp ce intr-un alt
studiu leptospirele au supravietuit pina la 18 ore in
deseurile de abator netratate. De asemenea, a fost
observata supravietuirea in rinichi timp de eel putin
21 zile,la4°C.
PATOGENEZA
La toate animalele este intilnita aceeasi gama de
mecanisme patogenice, indiferent de specia animalului
sau de serovarul infectant; cu toate acestea, exists
diferente semnificative in specificitatea si sus•
ceptibilitatea gazdei. Exista, de asemenea, o corelatie
intre virsta si susceptibilitate. Imunitatea fata de infectia
primara pare sa se produca numai prin raspuns imun
umoral, in principal fata de antigenele lipopolizaharidice
(LPS) ale invelisului extern, desi imunitatea celulara
poate avea un rol in imunitatea indusa prin vaccin, dar
aceasta este insuficient inteleasa,
In cadrul leptospirelor patogene, virulenta variaza
de la tulpinile non-virulente la. cele inalt virulente.
lzolatele primare de la animale sint adesea virulente, dar
aceasta insusire se pierde, de obicei, prin culturi
ulterioare. Rata de pierdere a virulentei la subculturi
este foarte variabila. La unele tulpini, virulenta.poate fi
recistigata printr-un pasaj animal. Acest fenomen are la
baza reducerea gradata a procentului de microorganisme
virulente dintr-o cultura, in cursul inocularii la animal,
microorganismele virulente sint selectate, se multiplies
si pot fi reizolate de la animale. Cind tulpinile sint
recultivate pentru o perioada lungs de timp, se pot
pierde toti germenii virulenti si, chiar dupa pasajul ani•
mal, aceste tulpini nu i$i recapata virulenta. /
Leptospiroza este o infectie bacteriemica, iar
leptospirele nu se localizeaza la poarta de intrare. Ele nu
sint piogene, dar produc reactii inflamatorii prin leziuni
tisulare secundare. in toate formele de leptospiroza,
leziunea principals este localizata la nivelul peretelui
vaselor mici, ducind la sindrom hemoragic. Celelalte
leziuni urrneaza ca efecte secundare. Se cunosc
purine despre proprietatile leptospirelor implicate
probabil in alte mecanisme patogenetice importante;
se presupune ca aderenta leptospirelor la celule,
invazia celulara si capacitatea de a produce citotoxine
pot juca un rol.
Aderenta si invazie
Leptospirele pot invada mucoasele ~i tegumentul
descuamat si inrnuiat de apa. S-a demonstrat ca tulpinile
virulente adera in vitro la fibroblastii ~i celulele epiteliale
cultivate, in timp ce tulpinile nevirulente nu au aceasta
proprietate. Atasarea este inhibata de fragmentele Fab
ombloge, dar este intensificata de cantitati sub•
aglutinante de antiser omolog. Aderenta scade dupa
tratament cu proteaza, dar nu si dupa periodat, indicind
faptul ca in aderenta sint implicate proteinele, si nu LPS.
La nivel hepatic si renal a fost observata desfacerea
jonctiunilor strinse si penetrarea intercelulara a
leptospirelor. Leptospirele au fost observate si
intracelular, dar este incert daca Leptospira invadeaza
celulele intacte sau numai pe cele lezate de toxinele
leptospirice.
Toxicitate
A fost descrisa activitatea citotoxica a leptospirelor si
s-a demonstrat asocierea sa cu virulenta, Componenta c
itotox.ica este fractiuriea l ipi dic a a unei gli•
colipoproteine.
Hemolizinele pot juca un rol in patogeneza
leptospirozei, datorita capacitatii lor de a liza eritrocitele
si alte celule.
LPS leptospiric este asemanator LPS al bacteriilor
Gram-negative. Cu toate acestea, desi coaguleaza lizatul
de Limulus, este relativ netoxic pentru celule sau
animale - aproximativ de 12 ori ma! putin letal pentru
soareci decit LPS al E. coli. Exista dovezi ce arata ca
LPS este responsabil de hemoragiile si tulburarile de
coagulare caracteristice leptospirozei. Este inalt
imunogen si intensifica activitatea macrofagelor si a
imunitatii nespecifice. Tratarea leptospirelor cu
difenilamina reduce rezistenta acestora fata de activitatea
.antileptospirica a serului, indicind un rol al LPS in
patogeneza.

Auroimunitate
Autoimunitatea poate fi importanta in inducerea
leziunilor renale la ciine, in timp ce la cai se poate pro•
duce o uveita autoimuna, mai ales dupa infectia cu L.
pomona.
GAZDE
lnfectarea animalelor susceptibile se produce prin
mucoasele oculara, bucala, nazala, a vaginului si
penisului si prin tegumentul descuamat sau inmuiat de
apa, fiind urmata, dupa o perioada de incubatie de 4- 10
zile, de o faza bacteriemica ce poate dura de la citeva
ore la 7 zile. Aceasta faza poate fi subclinica sau se
poate caracteriza prin febra, excretia leptospirelor in
lapte si, pentru unele serovaruri, leziuni functionale ale
organelor inteme, in special la animalele tinere, In cursul
acestei perioade leptospirele pot fi izolate din
majoritatea organelor si din lichidul cefalorahidian.
Infectia clinica acuta coincide cu aceasta faza
bacteriemica,
Faza bacteriemica primara ia sfirsit o data cu aparitia
anticorpilor circulanti, care sint de obicei detectabili la
10 zile dupa infectie. Titrul maxim ~i perioada de
persistenta a acestuia variaza considerabil, in functie
de specia animala, serovarul infectant si calea de
infectare. Initial exists un raspuns prin IgM, cu un maxim
la 2-3 saptamini postinfectie. Raspunsul IgG este mult mai
lent.
Dupa perioada de leptospiremie, microorganismele
se localizeaza ~i persista in diferite organe, in special in
tubii renali proximali (toate virstele si speciile ), in tractul
genital al femelelor mature sexual ~i la toti masculii
anumitor specii (bovine, porci, ciini), De asemenea,
leptospirele pot persista in sistemul nervos central al
anumitor specii (oi).
Au fost descoperite diferente intre tropismele
tisulare ale diferitelor tulpini ale aceluiasi serovar. De
exemplu, unele tulpini de L. borgpetersenii, serovarul
hardjo, persists mai ales in rinichi, in timp ce altele au o
predilectie pentru tractul genital, iar altele persista in
ambele sisteme.
Leptospirele localizate in tubii-renali proximali se
multiplica ~i sint eliminate in urina, Durata si intensitatea
eliminarii urinare variaza ih functie de specie, de la ani•
mal la animal si in functie de serovarul infectant. In
cazul infectiilor accidentale (incluzind toate infectiile
umane), durata excretiei este de obicei foarte scurta si
12. LEPTOSPJROZA 119
numarul de genneni eliminati este rn.ic. in cazul infectiilor
gazdei de mentinere, cum ar fi infectia cu serovarul
hardjo al L. borgpetersenii la bovine, intensitatea
excretiei este maxima in primele 4-6 saptamini de
eliminare. in aceasta perioada, leptospiruria este foarte
constanta, Urmeaza apoi o perioada variabila de
leptospirurie intermitenta, de intensitate scazuta, care
la bovine dureaza, de obicei, 6-12 luni, dar poate persista
toata viata. Similar, sobolanii maronii infectati cu L.
icterohaemorrhagiae pot excreta leptospire toata viata.
In contrast, in cazul altor infectii ale gazdei de mentinere,
in care infectarea pe cale genitala este probabil cea mai
importanta cale de transmitere, cum ar fi infectia cu L.
interrogans, serovarul hardjo, a bovinelor si oilor sau
infectia cu serovarul bratislava la porci, excretia uri•
nara are o intensitate foarte scazuta,
Factorii implicati in incetarea excretiei urinare sint
incomplet intelesi, dar un studiu recent a aratat ca
aceasfa este invariabil asociata cu cresterea brusca a
nivelurilor urinare de anticorpi antileptospirici tip lgG
si IgA.
Cantonarea leptospirelor in uterul gestant si
negestant al animalelor domestice reprezinta unul din
aspectele cele mai recent recunoscute ale infectiei, mai
ales ale infectiei gazdei de mentinere, De exemplu, s-a
demonstrat ca la bovine, serovarul hardjo persista in
uterul gestant pina la 142 zile, iar in uterul negestant
pina la 97 zile postinfectie. Localizarea la nivelul uterului
gestant poate fi urmata de infectia fetal a, cu pierderea
consecutiva a gestatijior si excretia leptospirelor in se•
cretiile uterine post-avort. Infectia fetala apare eel mai
probabil in a doua jumatate a gestatiei. Fetusii bovini si
ovini infectati in timpul stadiilor tardive ale gestatiei
pot dezvolta titruri detectabile de anticorpi.
A fost raportata cantonarea serovarurilor hardjo si
bratislava in testiculele si glandele accesorii ale taurilor
si respectiv vierilor, in timp ce leptospirele din sero•
grupurile pomona si hebdomadis au fost evidentiate in
sperma taurilor. Anticorpii antileptospirici au fost
detectati in lichidul seminal, sugerind productia locala
de anticorpi.
De asemenea, a fost raportata persistenta serovarului
hardjo in glandele mamare ale bovinelor si caprelor.
SIMPTOMATOLOGIE
in considerarea aspectelor afectiunii clinice la diferite
gazde, trebuie avut in vedere faptul ca la om si la
animalele de companie ( ciine, cal) clinicianul este de
obicei confruntat cu un caz individual, in timp ce la
120 ZOONOZE
animalele producatoare de came cazurile se prezinta de
obicei ca o problems a intregii populatii.
Om
La om, boala are un aspect variabil, in functie de
serovarul infectant de Leptospira, precum ft de virsta,
starea de sanatate si nutritia pacientilor. Este o afectiune
febrila acuta ale carei rnanifestari decurg din efectele
unei vasculite generalizate, cu multiple posibilitati de
prezentare clinics ~i evolutie. Nici una din manifestarile
de prezentare nu este specifica pentru boala, desi fiecare
serovar tinde sa fie asociat cu o severitate caracteristica
a bolii,
Perioada de incubatie poate varia de la 2 la 30 zile,
dar de obicei este intre 5- 14 zile.
Toate fonnele de leptospiroza debuteaza intr-un
mod asemanator, La prezentare, principalele semne sint
cefaleea severa, brusc instalata, mialgiile, febra,
sufuziunile conjunctivale, un rash tranzitor al palatului
si tegumentelor si fotofobia. in continuare, severitatea
afectiunii poate varia de la o forma usoara la una severs
sau chiar fatala.
Forma usoara a bolii este caracteristica infectiilor cu
serovaruri cum ar fi hardjo sau pomona. Simptomele
initiale pot fi urmate de o remisiune tranzitorie care, in
unele cazuri, poate evolua catre meningita aseptica sau
insuficienta renala, in prima saptamina, pina la 30% din
pacien]i pot prezenta un rash exantematos, cu durata
de 1-2 zile, localizat uneori pe trunchi sau tibii.
La cealalta extrema se gaseste forma severa, intilnita
in infectii cu serovaruri cum ar fi icterohaemorrhagiae
si copenhageni. Dupa debut, afectiunea evolueaza spre
agravare, de obicei rapid, astfel incit insuficienta renala
apare in 7-10 zile, insotita uneori de hemoragii cutaneo•
mucoase, icter, hemoptizie, miocardita sau insuficienta
hepatica, ducind la deces in absenta tratamentului.
in sarcina, leptospiroza de orice tip poarta riscul de
infectie intrauterina si moarte fetala,
Gradul de afectare a sistemelor de organe reflecta
severitatea bolii:
1. Manifestarile respiratorii variaza de la fuse ~i
hemoptizie pina la edem pulmonar ~i sindrom de
detresa respiratorie a adultului. , curse si cornpetitie.
2. 80-90% din pacienti prezinta mcdificari la
examenul urinei. Disfunctia renala prcgresiva se
manifesta prin oligurie si anurie.
3. Meningita sero asa este cea mai frecventa
complicatie neurologica. Ocazional poate aparea
encefalita. Convalescents meningitei este
prelungita si poate implica perioade de slabiciune
musculara si epuizare mentala cu durata de !uni.
Un numar de pacienti prezinta simptome mentale
prelungite, variind de la tulburari de afectivitate,
iritabilitate, irationalitate pina la dementa, psihoza
severa si depresie.
4. La multi pacienti ficatul este marit si sensibil. La
pacientii icterici, icterul apare de obicei la 4-9 zile
dupa debut. Cresterea bilirubinei serice asociata
cu transaminaze normale este inalt sugestiva
pentru leptospiroza.
Rata mortalitatii la cei infectap cu serovaruri care
determina o afectiune severa (de exemplu, icterohaemor•
rhagiae, copenhageni) poate varia de la 5 la 40%.
Infectiile cu serovaruri care determina o afectiune usoara
( de ex. hardjo) nu sint aproape niciodata icterice sau
fatale.
Animale
Marea majoritate a infectiilor leptospirice ale
animalelor sint subclinice. Exista doua grupe de animale
cu mare probabilitate de a face o infectie clinica:
(1) animalul tinar;
(2) femelele mature sexual, in lactatie si/sau gestante.
(Aceasta particularitate a leptospirozei reprezinta
eel mai important aspect al sau in tennenii efectelor
economice si este in mare parte, dar nu exclusiv,
prcdusa de serovarurile mentinute de speciile
animale afectate).
in cazurile in care infectia leptospirica accidentals
determina o afectiune clinica la animale, exista o paralela
strinsa cu ace le aspecte observate in formele severe de
boala la om. Fonna severa a bolii se caracterizeaza prin
icter, hematurie, hemoglobinurie, semne de afectare
renala si meningita, iar infectiile pot fi fatale, cum ar fi
cea cu icterohaemorrhagiae. in plus, ciinii infectati cu
anumite serovaruri, eel mai notabil fiind canico!a, pot
dezvolta o afectiune renala cronica, cu poliurie masiva
si polidipsie. Postinfectie, probleme]e legate de oboseala
pot avea consecinte serioase asupra animalelor de
performanta, cum ar fi ciinii de vinatoare, ogarii, caii de
Infectia acuta a vacilor adulte dil. nastere asa•
numitului ,,sindrom al picaturii de lapte" sau al ,,pungii
flaste" la vacile in lactatie, in special la inceputul acesteia,
caracterizat printr-o scadere brusca a productiei de
lapte. Ugerul apare flasc, ca si cum vaca ar fi fost deja

mulsa - nu tumefiat si dureros, ca in majoritatea formelor
de mastita - si sint afectate toate cele patru sferturi. Laptele
este adesea viscos si galben, asemanator colostrului, poate
contine cheaguri si poate avea chiar o nuanta
sanguinolenta. Numaratorile celulare au valori crescute,
iar culturile pentru patogenii obisnuiti ai mastitei sint
negative. Animalele afectate pot avea o temperatura
rectala considerabil crescuta, dar starea generala este
remarcabil de buna, Ele continua sa se alimenteze nor•
mal. Animalele afectate se vindeca fara tratament, iar
12. LEPTOSPJROZA 121
Uneori, incidenta avortului poate fi inalta, in spe• cial,
la femelele primi- sau secundipare: peste 20% pot fi
afectate dupa infectarea cu L. hardjo a unui grup de vite
susceptibile, dar mai frecventa este pierderea anuala
insidioasa a 3-6% din gestatie, cu rnaxime la fiecare 4-
7 ani.
Pierderile reproductive la porcine (In special,
r
infectiile cu serovarurile L. hardjo si L. bratislavai si I!
ovine (serovarul L. hardjo) sint, de asemenea, intilnite i. I
sub fonna avorturilor tardive (de obicei in ultimele 2

productia de lapte revine aproape la nivelul dinaintea saptamini de gestatie), nasterilor de fetusi morti si
'. j
infectiei intr-o perioada de 10-14 zile. Cu toate acestea, nasterilor unor produsi cu viabilitate scazuta; in schimb,
la sfirsitul lactatiei vacile i~i pot inceta prematur lactatia,
iar productia individuals poate ramine scazuta pe tot
pina la termen si exists dovezi circumstantiale ce indica posibilitatea
mortii embrionare precoce.
I
parcursul lactatiei.
Pot aparea episoade drarnatice ale sindromului
,,picaturii de lapte", ce afecteaza pina la jumatate din
vacile unui efectiv pe o perioada scurta de timp ( 4-6
zile ), dar aces tea sint rare. Situatiile cele rnai frecvente
sint cind:
(1) numai una sau doua animale sint afectate, de
obicei la prima sau a doua nastere;
(2) apare o crestere inexplicabila a valorilor numarului
celulelor din lapte in intregul efectiv; si/sau
(3) productia lunars de lapte este mai mica decit
predictiile computerizate.
La oile infectate cu L. hardjo s-a observat o agalactie
similara celei de la vaci. Oile care au fatat recent isi
opresc brusc productia de lapte, ducind la rnoartea
mieilor prin inanitie, Lactatia se reia dupa 3---4 zile, :fara
tratament.
La animalele de reproductie, pierderile de gestatie
reprezinta o sechela cronica a leptospirozei. La vacile
gestante poate aparea infectia fetala, avind ca rezultat
expulzarea de fetusi morti, avorturi si nasterea unor
progenituri cu viabilitate scazuta. Desi aceste pierderi
reproductive se pot produce la vacile infectate de multe
leptospire parazite, este o caracteristica particulara a
infectiei cu L. pomona si L. hardjo. Avortul si celelalte
efecte apar, de obicei, la 1-6 saptamini (infectia cu L.
pomona) si 4-12 saptamini (infectia cu L. hardjo) dupa
faza acuta a infectiei; frecvent, totusi, aceste animale
nu prezinta sernne clinice de infectie acuta.
in infectiile cu L. pomona, aceste fenomene se
produc de obicei in ultimele 3 luni de gestatie. in cazul
infectiilor cu L. autumnal is a fost observat avortul in al
doilea trimestrn. in infectia cu L. hardjo, avortul a fost
diagnosticat in toate stadiile, incepind din luna a patra
la cai ( diferite serovaruri) avortul a fost intilnit incepind
!I
din a patra luna de gestatie, dar eel mai frecvent in
ultimele 3 !uni.
1
Infertilitatea a fost o observatie
frecventa in teren, la turmele de bovine
infectate cu L. h.ardjo , iar vaccinarea
impotriva acesteia a fost urrnata de
ameliorarea eficientei reproductive. Au
fost raportate date preliminare care
sustin aceste observatii. Infertilitatea este
un aspect important al infectiei cu L.
bratislava la porci.

DIAGNOSTIC

in absenta unor aspecte clinice

caracteristice, diagnosticul definitiv al
leptospirozei este dependent de
confirmarea de laborator. Diagnosticul
poate fi necesar nu numai pentru
confirmarea leptospirozei ca fiind
responsabila de afectiunea clinica, ci ~i
din alte motive, incluzind:
(1) evaluarea starii de infectie si/sau a starii imune a
populatiei, in vede\ea a~licarii unor
programe de combatere sau eradicare
la nivel local, regional sau national;
(2) studii epidemiologice;
(3) evaluarea starii de infectivitate a unui
animal in• dividual, pentru a stabili
daca aces ta este corespunzator
pentru export sau pentru a fi
introdus intr-o populatie neinfectata.
Procedurile diagnostice ale leptospirozei
se impart in doua grupe. Prima consta in teste
pentru evidentierea leptospirelor in fluidele
organismului ~i in tesuturile recoltate prin
biopsie sau post-mortem, iar a doua in• clude
teste pentru detectarea anticorpilor. Selectarea
investigatiilor ce vor fi efectuate depinde
de stadiul infectiei, de probele si resursele
disponibile. Principiile
si tehnica testelor sint similare in
leptospiroza umana si animal a.
122 ZOONOZE
Metode de detectare a antigenelor in
diagnosticul leptospirozei acute
Faza bacteriemica a leptospirozei coincide cu
debutul simptomelor si persista timp de 1-7 zile.
Eforturile de a diagnostica infectia in acest stadiu
trebuie indreptate catre detectarea leptospirelor, a
ADN-lui sau antigenelor lor in singe, LCR si material
bioptic. Tehnicile disponibile sint examinarea directa
a leptospirelor, cultura si detectarea secventelor
specifice de ADN dupa amplificare prin reactia de
polimerizare in Ian] (PCR). Daca pacientul
supravietuieste primei saptamini de boala, leptospirele
pot fi evidentiate in urina. Daca in cursul fazei acute
se produce decesul, rinichii, plaminii, ficatul, umoarea
apoasa, creierul si urina trebuie examinate prin cultura,
coloratii imunochimice, PCR sau impregnatie argen•
tica, in interpretarea rezultatelor testelor de detectare
a antigenelor, diagnosticianul trebuie sa-si reaminteasca
faptul ca daca terapia antibiotics a fost deja initiata,
rezultatele vor fi probabil negative. in caz de agalactie
la bovine, leptospirele pot fi cultivate din lapte, dar
aceasta metoda este nepractica.
Diagnosticul serologic al leptospirozei
acute
Adesea, metodele de detectare a antigenelor nu sint
disponibile si, in aceste cazuri, diagnosticianul se
bazeaza pe serologie. La animalele care supravietuiesc
infectiei, serologia reprezinta o importanta metoda de
diagnostic. in general, daca la inceputul bolii se
recolteaza o proba de singe pentru serologie, iar o a
doua proba o saptamina mai tirziu - cu repetare la
intervale similare pentru Inca 2 saptamini, daca este
posibil, la cazurile umane - este posibila evidentierea
unei cresteri diagnostice a anticorpilor antileptospirali.
Cele mai utile teste sint reactia de microaglutinare (RMA)
si testul imunoenzimatic (ELISA) si, mai putin frecvent,
testul de aglutinare microcapsular (AMC).j,Daca
pacientul moare sau, dintr-un alt motiv, este disponibila
numai o proba ELISA IgM-specific este foarte util, Testul
AMC se pozitiveaza inaintea celorlalte doua, Testarea
LCR pentru anticorpi poate fi utila, in special in cazurile
fatale.
La toate speciile, examenul serological fatului poate
fi foarte util in cazurile de afectare a acestuia.
Metode de detectare a antigenelor in
diagnosticul leptospirozei cronice
Desi avortul este un eveniment cronic, trebuie
procedat ca pentru diagnosticul microbiologic al
afectiunii acute fatale. in plus, trebuie exarninate
suprarenala fatului si placenta.
Diagnosticul leptospirozei cronice
Testele serologice au aplicatii foarte limitate in
diagnosticul leptospirozei cronice si in identificarea
purtatorilor renali si genitali. in acest stadiu, titrurile
anticorpilor sint constante sau in scadere, sau pot sa nu
mai fie detectabile, in functie de perioada de timp scursa
de la faza acuta a bolii.
ldentificarea animalelor purtatoare
Nu ex ista metode sigure pentru identificarea
animalelor purtatoare. Nu exista nici o corelatie intre
statusul serological animalului si calitatea de purtator
cronic renal sau genital. Metodele de decelerare a
germenilor nu sint suficient de sensibile sau sigure pentru
a detecta numarul mic de microorganisme care ar putea
fi prezente. \
Tehnici
Cultivarea este dificila si laborioasa, iar pentru a
obtine rezultate concludente trebuie efectuata de per•
sonal cu experienta, ca si identificarea gennenilor izolati.
Este cea mai sensibila rnetoda de evidentiere a
leptospirelor, in conditiile in care nu exists reziduuri de
antibiotice, autoliza tesuturilor nu este avansata ~i
acestea au fost pastrate la o temperature cores•
punzatoare (4°C) si, in cazul urinei, la un pH adecvat
dupa colectare.
Nu exista un mediu de izolare care sa perrnita
cresterea tuturor leptospirelor, dar 'eel mai bun mediu
general este mediul semisolid EMJH (0, 1-0,2% agar).
Poate fi modificat prin adaugarea a 0,4-2% ser proaspat
de iepure. Mediul E reprezinta o optiune mai buna in
cazul infectiilor cu L. hardjo si L. bratislava. Trebuie
utilizata o metoda de cultura in dilurie, Contaminarea
poate fi controlata cu o varietate de agenti selectivi,
cum ar fi 5-fluorouracil, acid nalidixic, fosfomicina sau
un cocteil cu rifampicina, polirnixina, neomicina, 5-fluo-

rouracil, bacitracina si actidiona. Utilizarea agentilor
selectivi va reduce sansele de izolare in prezenta unui
numar mic de leptospire viabile. Se utilizeaza medii de
transport ce contin 5-fluorouracil la nivele intre 200-
500 µg/ml. Culturile trebuie incubate la 29-30°C timp
de eel putin 12 saptamini, preferabil 26 saptamini si
trebuie examinate prin microscopie pe fond intunecat
la fiecare 1-2 saptamini.
Evidentierea leptospirelor prin metode
imunochimice este mai adecvata diagnosticului de
laborator; totusi, aceste teste sint dependente de
numarul microorganismelor si nu au sensibilitatea
culturilor. Metodele imunochimice utilizate pentru diag•
nostic includ imunofluorescenta, PAP, reactia cu
avidina-biotina si tehnici imunologice cu aur. In timp ce
aceste metode nu au dovedit o sensibilitate egala cu a
culturilor, una dintre ele, imunofluorescenta, a fost larg
utilizata, mai ales In diagnosticul leptospirozei fetale,
avind avantajul de a oferi un contrast mai bun intre
leptospire si fondul tisular decit celelalte metode. Acest
fapt are o importanta speciala, intrucit leptospirele sint
mici si filamentoase, fiind dificil de diferentiat de unele
elemente ale tesutului conjunctiv si de cili. lmuno•
fluorescenta are dezavantajul ca producerea unor
antiseruri policlonale de buna calitate necesita scheme
prelungite de imunizare a iepurilor.
Microscopia pe fond intunecat a fluidelor corporale
a fost larg utilizata si poate fi utila in rniinile unui diag•
nostician experimentat, dar multe artefacte tisulare pot
fi gresit interprefate ca fiind leptospire. Leptospirele nu
se coloreaza satisfacator cu coloranti anilinici si tehnicile
de impregnare argentica sint lipsite de sensibilitate si
specificitate.
In prezent au devenit disponibile tehnicile de
hibridizare ADN. Au existat mai multe comunicari
privind utilizarea tehnicii de bloting si a hibridizarii in
situ in diagnosticul leptospirozei, folosind atit sonde
radioactive, cit si neradioactive, genomice si specifice.
La laboratorul de referinta OMS, KIT, Amsterdam, au
fost utilizate doua seturi de amorse, care aveau
specificitate de gen intre ele, pentru detectarea rapida
prin PCR a leptospiremiei la om. Problemele legate de
inhibitorii nespecifici au redus sensibilitatea acestei
tehnici atunci cind a fost aplicata la probe de urina sau
tesuturi.
Teste serologice
Testarea serologies prin reactia de microaglutinare
microscopica (RMA) este metoda de laborator cu cea
12. LEPTOSPIROZA 123
mai larga utilizare in diagnosticul avortului leptospiric,
Testul este relativ specific pentru serovar. Cerintele
antigenice minime sint ca testul sa utilizeze tulpini
reprezentative din toate serogrupurile a carer existenta
este cunoscuta in tara respectiva, plus cele despre care
se stie ca sint in investigatie in alte tari.
in diagnosticul leptospirozei cronice, RMA este
utilizata ca test de screening, mai degraba decit pentru
diagnosticul individual. Pentru obtinerea unor informatii
utile este necesara testarea unui minim de l O animale
sau 10% din efectivul respectiv. Cresterea numarului
probelor si recoltarea !or de la cohorte diferite
amelioreaza considerabil investigatia bolii si evaluarea
necesitatilor de vaccinare. Un diagnostic retrospectiv
al leptospirozei poate fi stabilit cind majoritatea
animalelor afectate au titruri de 1: 1000 sau mai mari.
Testarea intregii colectivitati de animale nu este foarte
utila pentru diagnosticul avortului asociat infectiei cu
L. hardjo in turmele de bovine infectate endemic, nici
pentru infectia cu L. bratislava la porci, datorita naturii
cronice si insidioase a infectiei si nivelurilor de anti•
corpi foarte scazute care pot fi evidentiate in ser
postavort.
ELISA si AMC prezinta avantaj e in diagnosticul de
laborator al infectiei la om, prin faptul ca nu necesita
mentinerea viabilitatii leptospirelor pentru antigene si
au o buna reactivitate incrucisata.
ANATOMIE PATOLOGICA SAU
MORFOPATOLOGIE
Principalele modificari anatomopatologice sint in
esenta aceleasi la toate s,eciile, leziunea primara fiind
cea a membranei celulelor endoteliale ale vaselor mici.
In leptospiroza acuta nu exista modificari macroscopice
patognomonice. Multe din aspectele intilnite sint cele
care apar dupa decesul prin insuficienta renala produsa
de alte cauze, in unele cazuri fiind insotite de icter. Pot
exista hemoragii petesiale sau echimotice la nivelul
tegumentelor, conjunctivei, mucoaselor si seroaselor,
in tesuturile subcutanate si adipoase si in. endocard.
Cavitatile toracica si peritoneala pot contine un revarsat
galben, cu tenta sanguinolenta, Pot exista hemoragii
subpleurale. Ocazional, poate fi intilnita splenomegalia.
Ficatul poate fi marit ~i congestionat, fie palid sau
galben. Pot exista distrugeri ale structurii cordoanelor
si lobulilor, uneori insotite de necroza centrolobulara.
Celulele hepatice devin neregulate, tumefiate si
degenereaza.
Cele mai semnificative leziuni se gasesc la nivelul
124 ZOONOZE
rinichilor, care pot fi mariti in vol um, galben-verzui la
pacientii icterici, cu hemoragii subcapsulare. Aspectul
histologic constant este nefrita interstitiala si necroza
tubulara. Hemoragiile sint evidente, mai ales in
medulara.
Caracteristice leptospirozei acute sint leziunile
degenerative ale muschilor striati. in biopsiile de muschi
gastrocnemian fibrele musculare individuale isi pierd
striatiile, sint marite in volum si vacuolizate. Nucieii
sarcolemei prolifereaza, iar zona este inconjurata de
celule inflamatorii. Vacuolizarea ~i degenerescenta sint
frecvente in miocard.
Uveita, irita ~i iridociclita sint modificari frecvente.
in leptospiroza cronica a animalelor leziunile sint
!imitate la rinichi ~i sint reprezentate de focare gri/
albicioase rnici, diseminate, adesea inconjurate de un
inel hiperemic. Examenul microscopic al acestor leziuni
arata o nefrita interstitiala focala progresiva, Infiltratele
leucocitare interstitiale, alcatuite in principal din
limfocite, macrofage si plasmocite, pot fi extinse in unele
arii. Leziunea focala poate afecta, de asemenea, glome•
rulii si tubii renali. Unii glomeruli sint mariti in volum,
unii atrofici, iar altii sint fibrozati. Capsula Bowman poate
fi ingrosata, continind un material granular eozinofil.
Mcdificarile tubulare includ atrofie, hiperplazie si, in
unele zone, prezenta unui reziduu necrotic in lumen.
Ocazional, in spatiile interstitiale pot fi prezente
hemoragii petesiale.
TRATAMENT
Om
in formele usoare de leptospiroza tratamentul este
simptomatic, in functie de natura si severitatea
manifestarilor. Fonna severa necesita tratament in
unitatile de terapie intensiva care poseda facilitati cum
ar fi dializa peritoneala etc.
Penicilina este antibioticul de electie in cazurile
aparute la om, 'in timp ce la animale este combinata cu
streptomicina. Eficacitatea antibioticelor in tratamentul
leptospirozei umane a fast timp indelungat subject de
disputa, dar in cele din urma controversa a fost rezolvata
de un studiu randomizat, controlat cu placebo, dublu
orb, care a inclus pacienti cu leptospirozasevera din
Manila si care a aratat ca terapia cu penicilina reduce
considerabil durata bolii si accelereaza recuperarea
functiei renale. Reactia Jarisch-Herxheimer poate sa
apara ca sechela a tratamentului cu penicilina,
Animale
Tratamentul ciinilor este similar celui la om. Puseele
de boala la animalele producatoare de ferma sint
probleme ale intregului efectiv; mai degraba decit a
cazurilor individuale, de unde rezulta importanta
abordarii tratamentului in contextul necesitatii de a
combate infectia in populatie,
Utilizarea tratamentului antibiotic in cazurile de
agalactie produsa de L. hardjo la bovine este o chestiune
de evaluare clinica, tinind seama de starea de gestatie a
animalului ~i de alti factori Iegati de efectiv. Animalele
afectate se vindeca fara tratament; totusi, daca animalul
este gestant, pot aparea infectia fetala si pierderea
consecutiva a fatului, si in asemenea circumstante trebuie
administrate antibiotice (penicilina si streptomicina).
.,Streptomicina (si analogul sau dihidroxilat),
administrata in doza de 25mg/kg, va reduce considerabil
nurnarul de germeni excretati de animal dar, pentru
anumite serovaruri, nu va realiza vindecarea
microbiologica. Cu toate acestea, este frecvent utilizata
pentru tratamentul animalelor purtatoare, in tentativa
de a reduce riscul de transmitere a infectiei de la aces tea
la alte animale.
PROGNOSTIC
Majoritatea pacientilor cu leptospiroza se vindeca
in 2-6 saptamini, daca nu prezinta icter. Rata deceselor
la pacientii icterici depinde de facilitatile disponibile
pentru tratamentul insuficientei hepatice si renale si de
instituirea precoce a tratamentului cu penicilina.
Pacientii care supravietuiesc insuficientei renale ~i
miocardice din leptospiroza severa se vindeca de obicei
complet in 6-12 saptamini. Convalescenta poate fi
prelungita (pina la 6 luni), si pina la l 0% din pacienti
acuza cefalee recurenta si uveita, timp de citiva ani.
La animale, prognosticul este foarte bun, daca
acestea nu au prezentat icter. Animalele care avorteaza
datorita infectiei leptospirale au o probabilitate extrem
de scazuta de a avorta din nou la gestatia ulterioara
datorita unei infectii cu acelasi serovar.
EPIDEMIOLOGIE
Exista diferente in distributia pe glob a unor specii
de Leptospira: L. interrogans, L. borgpetersenii si L.
kirschneriae au o distributie globala, in timp ce L.
noguchii si L. santarosai sint intilnite in principal in

America de Nord si de Sud, iar L. weilii in China si estul
Asiei,
Epidemiologia leptospirozei este potential foarte
complicata intrucit, teoretic, orice specie animala poate
fi infectata de orice serovar patogen. Din fericire, numai
o mica parte din serovaruri sint endemice intr-o anumita
regiune sau tara. Mai mult, leptospiroza este o afectiune
care prezinta o focalitate naturala si fiecare serovar tinde
sa fie mentinut de anumite gazde de intretinere, in
consecinta, in orice regiune, o specie animala va fi
infectata de ( 1) serovarurile mentinute de acea specie
sau (2) serovarurile mentinute de alte specii animale
prezente in regiunea respectiva, Importanta relativa a
acestor infectii accidentale este determinata de
oportunitatile furnizate de factorii sociali, de control si
de mediu predorninanti pentru contactul si transmiterea
leptospirelor de la alte specii la gazda tinta, Omul este
iniotdeauna o gazdii accidentala.
Principalele infectii cu Leptospira de importanta
globala si gazdele lor de mentinere sint:
(1) serovarurile icterohaemorrhagiae si copen•
hageni - mentinute de sobolanul maroniu;
(2) serovarul canicola mentinut de ciini;
(3) serovarul pomona tipul kennewicki -- mentinut
de porci in majoritatea regiunilor globului, dar nu
si in Marea Britanie sau Europa occidentala (cu
exceptia unor regiuni din Italia);
(4) serovarul hardjo - mentinut de bovine in toata
lumea (posibil, de asemenea, de oi si capre);
(5) serovarul bratislava - reprezinta asociatia ani•
mal domestic-Ieptospire cea rnai recent descrisa si
cea mai putin inteleasa. Epidemiologia sa este
foarte complicata. Par sa existe tulpini adaptate
specific la porci, tulpini mentinute de porci, ciini,
cai si arici si tulpini intilnite numai la animale
salbatice.
Nurnarul de infectii cu Leptospira mentinute de
animalele de ferma este foarte mic si, in timp ce apar
diferente regionale, diferentele geografice locale nu sint
la fel de importante ca in cazul infectiilor accidentale.
Infectiile mentinute de gazda se caracterizeaza prin
seroprevalenta inalta, multe animale prezentind o
infectie subclinica. in cazul in care boala apare, ea este
asociata in primul rind cu sistemele moderne de mana•
gement intensiv si limitata la femelele susceptibile mature
sexual. Aceste sisteme sint adesea organizate intr-un mod
in care se practica o introducere periodica in efectiv a
femelelor susceptibile, putind aparea pierderi economice
majore. in contrast, in regiunile dezvoltate ale lumii,
12. LEPTOSPJROZA 125
prevalentele serologice ale infectiilor accidentale sint,
de obicei, scazute. Episoadele clinice sint, de obicei,
singulare si rareori pun probleme economice majore.
Exceptia este reprezentata de cai, care sint deosebit de
susceptibili la infectiile acciclentale (in lrlanda, fiecare
serogrup cunoscut a fost izolatla cai din materiale clinice/
anatomopatologice). Infectia accidentala a animalelor
are o semnificatie mult mai mare in tiirile in curs de
dezvo ltare, unde ocaziile pentru contactul si
transmiterea intre specii sint mult mai numeroase.
in regiunile dezvoltate ale lumii, prevalents
leptospirozei umane este foarte scazuta. in aceste
regiuni, leptospiroza umana este o boala profesionala,
ce afecteaza in primul rind persoanele care lucreaza di•
rect cu animalele, ca de exemplu fermierii din ferrnele de
lapte, macelarii, inspectorii sanitari, personalul veterinar,
Alte grupuri cu un rise particular sint cei implicati in
activitatile nautice de recreere sau cei care lucreaza in
conditii de mediu umed, de exemplu in fermele piscicole.
Citeva exemple sint:
1. in Marea Britanie, 12% din ferrnierii din Cheshire
au prezentat anticorpi fata de L. hardjo.
2. in Victoria, Australia, s-a estimat ca orice persoana care
mulge vaci risca sa fie infectata cu L. hardjo intr-
o perioada de 20 ani de viata activa,
3. In unele regiuni din nordul ltaliei, 11 % din
muncitorii la caile ferate au anticorpi fa!ii de lep•
tospire (in majoritate tulpini mentinute de
rozatoare ).
in contrast, in tarile in curs de dezvoltare, unde
prevaleaza conditiile precare de munca si locuinta ~i
unde exista profesiuni asociate cu mediul urned, cum ar
fi cultivarea orezului, op.ortunitatile pentru contactul
cu leptospirele men1inure atit de rozatoare, cit si de
animalele domestice sint rnult mai mari. Prevalentele pot
fi foarte mari: de exemplu, intr-o comunitate rurala din
Nigeria a fost raportata o seroprevalenta de 18%, de
22% in comunitatile urbane din Belize, de 48% la barbatii
din satele cultivatoare de orez din Filipine si o sero•
prevalents de 33% la muncitorii de la canalizare din
Madras.
SURSE
Intotdeauna, sursa infectiei este un animal. Factorii
majori de mentinere a infectiei in populatie sint:
(1) purtatorul cu infectie persistenta: unele animale
ramin purtatoare toata viata, dar este incert daca
sint si infectante in toata aceasta perioada;
(2) introducerea cu regularitate a animalelor
126 ZOONOZE
susceptibile: de exemplu, in fennele producatoare de
lapte, practica standard este de a indeparta
junincile inlocuitoare de marnele !or la scurt timp
dupa nastere si de a le tine separate de turma pina
imediat inainte sau dupa ce fata; acesta asigura o
sursa perrnanenta de animale receptive, ce intretin
infectia,
TRANSMITERE
Transmiterea poate fi directa sau indirecta, Cea
directa este probabil mai importanta pentru circulatia in
interiorul speciei gazda, cea indirecta reprezentind cal ea
majors de transmitere a infectiei accidentale. Totusi,
calea indirecta joaca un rol in transmiterea infectiei de
la gazdele de mentinere.
Transrniterea directa se produce prin contactul di•
rect cu urina infectata sau produse.le avortului, prin
manipularea rinichilor infectati, prin ingestia laptelui
infectat si prin transmitere transplacentara. Se considera
ca infectia venerica este importanta in acele cazuri in
care tractul genital masculin si feminin reprezinta sediile
principale de persistenta.
Conditiile de mediu sint importante pentru
supravietuirea leptospirelor in afara gazdei, nivelul
contaminarii ambientale fiind esential pentru
transmiterea indirecta. in mod clar, cu cit leptospirele
ramin mai mult timp viabile in mediu, cu atit mai mari
sint sansele de contact si infectare a unei gazde
susceptibile. Conditiile optime pentru supravietuirea in
afara gazdei sint mediul urned, cald si cu un pH aproape
neutru.
in afara de supravietuirea leptospirelor, apa
favorizeaza, de asemenea, diseminarea infectiei si
procesul de infectare a gazdei. Transportul apei
actioneaza ca un mijloc mecanic de raspindire a infectiei.
Integritatea tegumentului reprezinta o bariera eficace
impotriva infectiei leptospirice; totusi, dupa ce pielea
este inrnuiata prin imersia in apa, leptospirele o pot
penetra si pot produce infectia.
PROFILAXIE $1 CONTROL/
Masurile preventive trebuie sa se bazeze pe
cunoasterea localizarii, numarului si frecventei cazurilor
umane si animale (clinice si subclinice ), a serovarurilor
(si tipurilor) de leptospire infectante, a gazdelor de
mentinere, cailor de transmitere si factorilor de rise.
Pentru a obtine si monitoriza aceste informatii este
necesar un sistem de supraveghere care sa reflecte
diversele aspecte ale leptospirozei si impactul sau asupra
diferitelor grupuri de populatie (umane si animale).
Principalele surse de informatie sint: (1) identificarea
cazurilor, (2) sistemele de raportare, (3) coroborarea
datelor obtinute din aceste doua surse si corelarea !or
cu datele privind seroprevalenta si (4) date, obtinute
prin culturi, privind ratele prevalentei in populatiile
animale locale (dornestice $i salbatice),
ldentificarea cazurilor este in mod special dificila,
datorita dificultatilor de diagnostic si studiile (la om si
animale) subestimeaza invariabil incidenta afectiunii
clinice. in multe tari, leptospiroza umana este o boala
declarabila dar, intrucit statisticile de raportare depind
de identificarea cazurilor, acestea sint in egala masura
deficitare. Studiile serologice pot fumiza informatii utile
despre prevalenta anticorpilor, oferind astfel un ghid
privind infectiile mentinute probabil in populatia
respectiva si nivelul relativ al expunerii la infectii
accidentale. Supravegherea prin izolarea agentului etio•
logic este foarte utila atit pentru populatiile de animale
domestice, cit $i salbatice, prin faptul ca identifies
infectiile intretinute de anumite specii si, prin comparatie
cu datele serologice, se poate realiza discriminarea intre
infectiile mentinute la gazda si infectiile accidentale ale
speciei.
\
MASURI DE PROFILAXIE ~I COMBATERE
Strategii pentrucombaterea infectiilor
la om
Aceste masuri trebuie sa tina seama de faptul ca
omul este intotdeauna o gazda accidentala pentru
infectiile intretinute de animale si ca abordarea
controlului infectiilor accidentale la om va fi diferita in
regiunile cu prevalenta inalta sau scazuta.
Intreruperea cailor de transmitere de la animal la om
este factorul esential in controlul leptospirozei umane.
in continuare sint prezentate elementele cheie 111
realizarea acestui obiectiv, si intr-o strategie ar trebui
incluse oricite elemente sint considerate adecvate
situatiei:
1. Identificarea surselor de infectie: unde se produce
transmiterea si care sint speciile gazda,
2. Controlul infectiei la speciile gazda, daca este
posibil. Acesta este un element important al
combaterii leptospirozei profesionale rezultate din
coritactul cu gazde animale domestice,
realizindu-se, de exernplu, prin vaccinarea

bovinelor impotriva L. hardjo.
3. Combaterea rozatoarelor purtatoare, de exernplu,
prin programe de deratizare.
4. Reducerea contactului cu animalele purtatoare -
ameliorarea conditiilor de viata si munca, de
exemplu prin introducerea recoltarii mecanice a
orezului si trestiei de zahar,
5. Excluderea mediilor contaminate cunoscute, de
exemplu interzicerea scaldatului in apele statatoare.
6. Igiena profesionala. Furnizeaza imbracaminte
impermeabila pentru a realiza o bariera impotriva
infectiei.
7. Vaccinarea. Aceasta abordare este adoptata in unele
regiuni din China.
8. Informare/educatie, Persoanele expuse trebuie sa
fie constiente de riscuri si de ce se poate face
pentru reducerea acestora.
9. Asigurarea facilitatilcr de Jaborator s i a
personalului calificat necesar pentru indeplinirea
programelor de combatere,
Pro.filaxia leptospirozei la persoanelecare
ciilatoresc perioade scurte de timp din medii
cu rise scduu in medii cu rise inalt
Doxiciclina a fost utilizata profilactic pentru
protejarea militarilor in junglele tropicale si ar putea fi
utilizata pentru protejarea altor persoane expuse la rise
pe perioade scurte de timp.
Strategii de profilaxie a infectiilor
accidentale la animalele domestice
Acestea se bazeaza pe aceleasi principii expuse
pentru om. Metodele utilizate la animale trebuie sa
reduca la minimum contactul cu animalele purtatoare,
prin masuri cum ar fi evitarea surselor de adapare
comunitare si asigurarea adaposturilor separate. Trebuie
efectuata vaccinarea, daca este necesar si daca exists
vaccinuri disponibile ..
Strategii de profilaxie la animalele de
fermd expuse la infectiile gazdelor de
intretinere
'
in dezvoltarea strategiilor pentru combaterea
leptospirozei in cazul infectiilor la gazde de intretinere,
pentru a mentine o populatie neinfectata, este
importanta reducerea la minimum a factorilor de rise
I .
12. LEPTOSPJROZA 127
major implicati in introducerea infectiei intr-o populatie
sanatoasa .. De exemplu:
1. Dezvolta o politics populationala inchisa, evitind
astfel cumparareaanimalelor infectate.
2. Mentine pe teren numai o singura specie gazda,
reducind astfel riscul de contact cu alta gazda de
intretinere, cum ar fi oile in cazul infectiei cu
L.hardjo la bovine.
3. Evita contactul cu alte animale din aceeasi specie;
in special:
(a)nu utiliza un taur sau vier in comun cu alta intre•
prindere;
(bjstabileste granite de securitate.
4. Evita transmiterea indirecta, de exernplu prin
impiedicarea accesului la un curs de apa care are
in amonte alte gazde animale sau o sursa
comunitara de adapare.
In dezvoltarea strategiilor pentru combaterea
leptospirozei la gazdele de intretinere, pe baza reducerii
la minimum a pierderilor economice prin formele clinice
§i subclinice de boala, mai degraba decit prin mentinerea
unei populatii neinfectate, este important ca numai
animalele cu un status imun similar cu al acelei populatii
sa fie introduse in turma,
Streptomicina reduce semnificativ nivelul excretiei
animalelor purtatoare, Cind este utilizata ca parte a unui
program de combatere eel mai bine este ca ea sa fie
administrata fie intregii populatii in acelasi timp, fie
animalelor nou introduse, mentinute in izolare.
Tetraciclinele administrate pe cale orala, in doza de 600-
800 g/tona de hrana, vor controla efectele clinice ale
leptospirozei la porci, dar nu vor elirnina infectia din
populatie.
Vaccinurile, desi utile,:tu vor eradica infectia dintr-o
populatie infectata endemic, nu vor stopa excretia la
animalele care prezinta deja leptospirurie si nu vor
impiedica avortul la animalele la care localizarea
placentara s-a produs inaintea vaccinarii.
Intr-o populatie infectata endemic, ideals ar fi
inceperea programului prin tratarea tuturor animalelor
adulte intr-un moment in care costul pierderilor de
productie ( cum ar fi laptele) poate fi red us la minimum.
Aceasta ar putea insemna aminarea tratamentului pina
la incetarea lactatiei. Se vaccineaza anual intreaga
populatie (toate femelele de reproductie si toti masculii)
in cazul bovinelor sau inainte de sacrificare, in cazul
porcilor. Cind exists dubii privind eficacitatea
vaccinului, se reduce intervalul de vaccinare al
bovinelor la 6 luni sau mai putin,
I'
 r! i .
128 ZOONOZE

LEGISLAT,IE de protejare a acestora, ca de exemplu, echipamentede

Legislatia poate reprezenta un stimulent important
pentru aplicarea masurilor de combatere a infectiei, In
Marea Britanie, reglementarile impuse de Control of
SubstancesHazardous to Health (controlul substantelor
periculoase pentru sanatate) impun fermieriior sa
identifice daca bovinele lor sint infectate cul. hardjo,
sa-si inforrneze angajatii asupra situatiei si sa ia masuri
protectie, vaccinarea bovinelor. in plus, disponibilitatea
crescinda a angajatilor de a cere compensatii in justitie
pentru bolile asociate cu neglijenta a facut ca multi
patroni din industria carnii si a produselor lactate sa
devina constienti de faptul ca in aceste industri i
leptospiroza este o boala profesionala si de necesitatea
de a intreprinde masuri de combatere a acesteia.

i
I
I

I
i

J. Mclauchlin, N. Van der Mee-Marquet
REZUMAT
Listerioza apare la o varietate de animale, inclusiv la
oameni si afecteaza eel mai frecvent uterul gravid ~i
sistemul nervos central sau provoaca septicemii. in
cursul sarcinii, infectia disemineaza la rat, care fie se va
naste cu o afectare severa, fie va muri in utero. La
persoanele care nu sint gravide, listerioza evolueaza,
de obicei, cu meningita, encefalita sau la cei imuno•
compromisi ~i la batrini, cu septicemie. Infectia poate fi
tratata cu succes cu antibiotice, dar 20-40% din cazurile
umane sint fatale.
La animalele domestice (in special, oi si capre)
listerioza evolueaza, de obicei, cu encefalita, avort sau
septicemie, reprezentind o cauza de pierderi economice
considerabile.
Genu!Listeria cuprinde sase specii de bacterii Gram•
pozitive, dar aproape toate cazurile de listerioza umana
se datoreaza germenului Listeria monocytogenes. 0
situatie similara este intilnita la animate, cu exceptia
faptului ca pina la 10% din cazuri sint produse de Liste•
ria ivanovii.
Listeriile sint genneni ubicuitari inmecliu pe tot globul,
in special in locurile cu material organic vegetal in
descompunere. Multe animale sint purtatoare si elimina
germenul prin fecale. Este general acceptat faptul ca
principala cale de transmitere, atit la om, cit ~i la animale,
este reprezentata de consumul alimentelor contaminate.
Desi listerioza umana este relativ rara (aproximativ 3-8
cazuri la un milion de oameni in America de Nord si
Europa occidentala), rata inalta a mortalitatii o situeaza
printre cele mai importante cazuri de deces prin toxi•
infectii alimentare in tarile industrializate.
Masurile de combatere trebuie indreptate catre
excluderea listeriilor din hrana si inhibarea multiplicarii
~i supravietuirii !or in alimente. Silozul alterat sau
mucegait nu trebuie utilizat, iar conditiile anaerobe
trebuie mentinute pe o durata cit mai mare de timp.
I
I
I
13 LISTERIOZA
f
intr-un numar de tari (incluzind Marea Britanie,
Statele Unite ale Americii, Franta, Noua Zeelanda si
regiuni din Australia) grupele de rise au primit
recornandari privind igiena alimentara si mod.ificarea
dietei, pentru a evita consumarea anumitor alimente,
cum ar fi brinza topita si pateul.
ISTORIC
Bacteria Listeria monocytogenessi listerioza au fost
identificate pentru prima data datorita unui focar
infectios spontan la iepurii si cobaii de laborator, de
Murray si colab. sai in 1924, la Cambridge (Anglia).
Numele de monocytogenes atribuit speciei s-a datorat
leucocitozei marcate cu mononucleare prezenta la
aceste animale. in Africa de Sud, in 1927, Pirie a izolat
aceeasi bacterie de la gerbili infectati si a denumit-o
Listerella, dupa chirurgul si pionierul antisepsiei, lordul
Lister. Din motive taxonomice, denumirea generica a
fost schimbata in 1940 in Listeria. in Noua Zeelanda,
Gill este creditat cu prim"a" izolare a L. monocytogenes
de la un animal domestic infectat, el descriind si o
encefalita ovina ,,cu miscari in menaj",
in 1929, in Danemarca, Nyfeldt a izolat L.
monocytogenes de la om, din hemoculturile unor
persoane cu o infectie asemanatoare mononucleozei ( o
forma rara de manifestare a bolii), iar Bum, In 1936, in
Statele Unite al Americii, a stabilit listerioza ca fiind o
cauza de infectie in perioada perinatala si, de asemenea,
de meningita la adulti, Inainte de 1926 au existat descrieri
ale unor boli care probabil au fost listerioza; intr-adevar,
un izolat ,,difteroid" din lichidul cefalorahidian al unui
soldat, in 1919, la Paris, a fost ulterior identificat ca fiind
L. monocytogenes.
in cursul anilor 1980, cresterea numarului de cazuri
de listerioza umana si animala in mai multe fi'iri (inclusiv
Marea Britanie), impreua cu o serie de toxiinfectii
130 ZOONOZE
alimentare in America de Nord si Europa (tabelul 13 .1) Peretele celular este tipic pentru bacteriile Gram•
au dus la reinnoirea interesului profesional fata de boala pozitive, continind alanina $i acid glutamic, legate prin
$i la alannarea publicului. acidul mezo-diaminopimelic; sintprezenti acizii teichoici.
Predomina acizii grasi anteizo Cl 7:0 si anteizo Cl5:0.
Metabolismul este aerob si microaerofil, fiind prezenti
Tabelul 13.1 Episoade de listeriozii umanii cu transmitere alimentarii atit citocromii, cit si menachinonele. Aproape toate
----- culturile sint catalazo-pozitive, oxidazo-negative si mo•
Tara An Numlir Aliment
bile la temperaturi sub 35°C, prin flageli peritrichi.
de cazuri implicat
Culturile pe rnedii cu glucide sint slab fennentative, dar
SUA 1976 20 ? Salata cruda
din glucoza se produce lactat, nu gaz.
Noua Zeelanda 1980 22 ? Scoici sau peste crud
Canada 1981 41 Salata de varza cruda Studiile de omologie ADN/ADN au indicat
SUA 1983 49 ? Lapte apartenenta a sase specii la acest gen: L. mono•
SUA 1985 142 B 6nza proaspata cytogenes. l. grayi, L. innocua, l. ivanovii, l. seeligeri
Elvetia 1983-7 122 Brinza proaspata si l. welshimeri. Diferitele specii de Listeria pot fi rapid
UK 1987-9 >350 Pateu identificate cu ajutorul unui rnic numar de caractere
SUA 1989 2 ? Creveti
Australia 1990 9 Pateu
fenotipice (tabelul 13.2).
Australia 1981 4 Midii afumate Datele privind secventierea ARNr l6S confirrna
Noua Zeelanda 1992 4 Midii afumate inrudirea dintre diferitele specii de Listeria si evidentiaza
Franta 1992 279 Limba de pore in aspic o inrudire strinsa cu membrii genului Brochothrix, precurn
Franta 1993 39 Tocatura de pore si una mai indepartata cu alte genuri Gram-pozitive cu
conservata
conti nut scazut de G+C (de exemplu, Bacillus,
Franta 1995 33 Brinza topita
Aerococcus, Carnobacterium, Vagococcus, Enterococ•
? Indica asocierea epidemiologies fara izolarea tulpinii cus, Lactobacillus, Lactococcus si Streptococcus).
implicate din alimentul specificat. Aproape toate cazurile de listerioza umana se
datoreaza l. monocytogenes, desi rareori L. seeligeri si
L. ivanovii au fost de asemenea implicate. 0 situatie
AGENTUL ETIOLOGIC similara a fost observata la animate, exceptind faptul ca
pina la 10% din cazuri sint datorate L. ivanovii. in
GENUL LISTERIA
conditii experimentale, utilizind soareci si culturi in vitro
Listeriile sint cocobacili sau bacili Gram-pozitivi, de tesuturi de mamifere, numai l. monocytogenes si l.
nesporulati, cu un continut G+C al ADN de 36-42 11101%. ivanovii s-au dovedit patogene, aceste specii avind in
comun multi factori asociati cu virulenta.

Tabelul 13.2. Diferen\ierea speciilor genului Listeria

f3-hemoliza Reducerea Productie de acid din Test CAMP

pe agar-singe nitratilor D-manitol L-ramnozli D-xilozli a-MM S. aureus R. equl
L. monocytogenes + +* + +
l. ivanovii + + +
L. innocua v** +
l. welshimeri v + +
L. see/igeri (+) + v (+)
L. gray/ subs gravi + NS
L. gray/ subs murrayi + + v NS

a-MM= a-metil-D-manozid (metil-a-D manopiranozid) (+) = reactie slaba

v = reactie variabila * = unele tulpini nu fermenteaza ramnoza, dar acestea sint rare
NS = necunoscut ** = aproxirnativ 60% fermenteaza rarnnoza

Exista tulpini de L. monocytogenes care nu sint hemolitice si nu produc o reactie CAMP pozitiva, Acestea sint rare si probabil
nevirulente.

BIOLOGIE MOLECULARA
Dimensiunea cromozomului L. monocytogenesa fost
estimata la aproximativ 3150 kb, fund stabilita harta fizica
~i genetica (prin utilizarea electroforezei in gel), pe care
au fost localizate mai multe gene. Genele implicate in
patcgeenza sint aproape toate grupate pe un singur
locus.
Lal. monocytogenes au fost introdusi si exprirnati
transpozonii Tnl 545, Tn916 si Tn9 l 7 (si derivatii lor),
cares-au dovedit instrumente extrem de utile pentru
intelegerea virulentei acestei bacterii. Un transpozon
foarte asemanator cu Tn917 (denumit Tn5422) a fost
recunoscut in plasrnidele recoltate de la L. mono•
cytogenes, care codifica de asemenea rezistenta la
cadmiu. La unele tulpini de l. monocytogenes si la
alte specii de Listeria a fost detectat ADN-ul
plasmidic, care a fost asociat cu rezistenta la cadmiu.
Genele plasmidice ale rezistentei la cadmiu prezinta
un grad inalt de similaritate cu rezistenta la cadmiu a
Staphyilococcus aureus. Des i rareori, a fost
observata rezistenta, codificata de plasmide, numai
fata de tetraciclina, ca si multirezistenta la cloram•
fenicol, eritrornicina, streptomicina si tetraciclina. S-a
demonstrat transferul plasmidelor listerice native intre
diferitele tulpini de L. monocytogenes, intre speciile
de Listeria, precum $i catre alte specii bacteriene,
incluzind Bacillus subtilis, Enterococcus faecalis,
Streptococcus agalactiae si Staphylococcus aureus.
Fagii lizogeni sint frecvent purtati de Listeria $i sint
in general similari morfologic, cu capete izometrice si
cozi lungi, necontractile, corespunzind familiilor
Myoviridae sau Styloviridae. Genomul fagic este
reprezentat de un ADN dublu catenar linear de 35-42
kb. Proprietatile litice ale seturilor de fagi au fost utilizate
pentru subtiparea L. monocytogenes.
Ca si utilizarea mutagenezei cu transpozoni,
experimentele de complementare a plasmidelor,
impreuna cu studiul comportamentului L. mono•
cytogenesin culturi de tesuturi de mamifere si in modele
pe soareci infectati experimental, au dus la o mai buna
intelegere a genelor implicate in virulenta acestui micro•
organism. De asemenea, in analiza acestor bacterii au
fost aplicate, cu mult succes, tehnici de generare a
mutatiilor punctifonne prin schimb alelic, de introducere
de material genetic prin electroporoza si de exprimare a
genelor L. monocytogenes la L. innocua si Bacillus
subtilis.
J 3. LJSTERJOZA 131
CULTIVARE, REZISTENTA ~I DISTRIBUTIE
Listeria monocytogenes este larg raspindita in
mediu si a fost izolata din numeroase sedii, incluzind
solul, apa, canalizarea si materiile vegetale in
descompunere (in special, nutretul insilozat insuficient
fermentat): viabilitatea sa este rernarcabila, ea
supravietuind mai mult de 2 ani in sol sau siloz. Se
gaseste in excretiile animalelor aparent sanatoase (si, de
asemenea, ale oarnenilor), desi starea de purtator intes•
tinal este tranzitorie. Ch iar cind este prezenta in
concentratii ridicate in alirnente, nu produce in general
alterarea sau contaminarea acestora. Larga raspindire a
L. monocytogenes si capacitatea sa de a supravietui pe
suprafete uscate ~i umede favorizeaza contaminarea
dupa procesarea alimentelor, prin contactul cu pro•
dusele crude sau cu mediul din fabrics.
Multe tipuri de alimente crude, prelucrate, gatite si
pregatite pentru consum contin L. monocytogenes, desi
la niveluri scazute (10 germeni/g). Proprietatile micro•
organismului favorizeaza transmiterea listeriozei pe cale
alimentara. listeria monocytogenes creste intr-o garna
larga de alimente cu umiditate relativ ridicata (/\. > 0,95)
si la temperaturi foarte variabile (0-45°C). Cresterea se
produce si la temperaturi de refrigeratie, desi este relativ
lenta, cu un timp de dublare maxim de aproximativ l - 2
zile la 4°C. Multiplicarea ln alirnente este intrucitva
limitata la intervalul de pH de 5-9, si L. monocytogenes
nu este suficient de rezistenta la caldura pentru a
supravietui pasteurizarii laptelui. Toleranta neobisnuita
a bacteriei fata de clorura de sodiu si nitritul de sodiu,
ca si capacitatea de a se multiplica, desi lent, in alimen•
tele refrigerate, foe din L. monocytogenes o problems
speciala a contaminarii.post-procesare a alimentelor re•
frigerate.
IZOLAREA PRIMARA SELECTIV A $1
DETECTAREA
Inainte de jumatatea anilor 1980, ,,irnbogatirea la
rece'', bazata pe capacitatea Listeriei de a depasi prin
crestere la temperaturi scazute germenii competitivi, a
fost utilizata 'in principal pentru izolarea selectiva. Totusi,
datorita lipsei de specificitate a acestei metode si a
faptului ca este lenta (unii cercetatori au incubat bulion
pina la 6 luni), procedurile au fost mutt imbunatatite.
Au fost dezvoltate medii care utilizeaza diversi agenti
selectivi, incluzind acriflavina, clorura de litiu, colistin,
ceftazidim, cefotetan, fosfomicina, moxolactam, acid
nalidixic, cicloheximida si polirnixin. Aceste metode au
132 ZOONOZE
largit capacitatea laboratoarelor de microbiologie (in
special, a celor implicate in controlul alimentelor) de a
izola selectiv Listeria.
Pentru detectarea listeriilor in alimente sint din ce in
ce mai mult utilizate hibridizarea acizilor nucleici $.i testele
imunoenzimatice.
GAZDELE
LISTERIOZA UMANA
Factori de rise
Listerioza este o infectie oportunista care afecteaza
eel mai frecvent persoanele cu afectiuni intercurente
severe, batrinii, femeile gravide, fetusii si nou-nascutii.
Cu toate acestea, pacientii in afara acestor factori de
rise pot fi de asernenea infectati. lndivizii cu eel mai
mare rise de a contracta listerioza sint batrinii, cei
imunocomprornisi prin afectiuni limfoproliferative
(leucemii $i limofoame ), persoanele cu alte neoplazii sau
care primesc tratament imunosupresi v (corticosteroizi,
ciclosporina, azatioprina, iradiere ). Alte conditii predis•
pozante includ sindromul imunodeficitar dobindit
(SIDA), alcoolismul, ficatul alcoolic, diabetul si purtatorii
de proteze cardiace valvulare sau proteze articulare.
Femeile gravide au un rise crescut de a contracta
listerioza, posibil datorita scaderii fiziologice a imunitatii,
dar vor prezenta invariabil o forrna relativ usoara a bo•
lii. lnfectia matema poate disemina la fat, ducind fie la
moarte intrauterina, fie la nasterea unui copil sever
afectat in primele zile dupa nastere (infectie neonatala
cu debut precoce). De asemenea, nou-nascutii pot
dezvolta septicemie cu debut tardiv, tipic la l 0-12 zile
dupa nastere.
Tablou clinic
Listerioza afecteaza eel mai frecvent continutul
uterului gravid, sistemul nervos central si circulatia. La
persoanele negravide, listerioza se prezinta eel mai
frecvent ca meningita ( cu sau fara septicemie) sau ca
septicernie fara afectarea sistemului nervos central/Ul•
tima forma a bolii este in general limitata la indivizii
imunocornpromisi si are rareori focare de infecjie iden•
tificabile. Meningoencefalita si encefalita listerica apar
mm rar.
La femeia gravida, listerioza este de cele mai multe
ori recunoscuta sub forma unuia sau mai multor
I
episoade pseudogripale autolimitate, in cursul sau in a
douajumatate a celui de-al doilea trimestru, desi infectia
poate aparea pe toata durata sarcinii. Listerioza materna se
prezinta, de obicei, cu febra si alte simptome nespecifice,
desi unele persoane pot fi asimptomatice. Meningita
I
listeriana materna si infectiile recurente la aceeasi femeie
in cursul unor sarcini diferite sint foarte rare.
In cursul sarcinii, infectia disemineaza din sistemul
circulator matern la fat, probabil prin placenta, desi
aceasta evolutie nu este inevitabila. Infectia fetala care
se dezvolta inainte de al treilea trimestru duce, de obicei,
la moarte intrauter in a. Fatul prez inta infecti i
multisistemice severe ale organelor interne, cu formarea
unor leziuni granulomatoase diseminate, in special in
ficat si placenta (granulomatosis infantiseptica). lnfectia
in cursul celui de-al treilea trimestru duce fie la moarte
intrauterina, fie la nasterea unui copil cu afectiune
severd (infectie neonatala cu debut precoce).
Septicemia cu debut precoce se caracterizeaza prin
semne nespecifice de infectie si prematuritate. Pot exista
Ieziuni cutanate (uneori cu granuloame) si nou-nascutul
poate prezenta convulsii. Cazurile cu debut foarte
precoce sint septicemice, uneie cu meningita; cu toate
acestea, unii sugari par sa fie infectati numai in sedii
superficiale. Gradul de severitate depinde partial de
virsta sarcinii in momentul infectiei. Sugarii care
supravietuiesc pot prezenta sechele pe termen lung, in
special cei nascuti prematur sau cu afectare a sistemului
nervos central.
Septicemia neonatala cu debut tardiv apare tipic
dupa o sarcina necornplicata dusa la termen si, de obicei,
se prezinta cu meningita la aproximativ 10 zile dupa
nastere. Listeria monocytogenes este dobindita fie de
la mama, in cursul nasterii sau la scurt tirnp dupa aceea
(posibil in cursul trecerii prin caile genitale), fie din
mediul postnatal.
lnfectiile focale prod use de L. monocytogenes sint
relativ rare si afecteaza mai ales indivizii
imunocompromisi, lnfectiile profunde, cu sau fara
formarea de abcese, afecteaza o varietate de organe.
Apare, de asemenea, endocardita listerica care afec•
teaza, de obicei, pacientii cu leziuni cardiace subiacente
sau proteze valvulare.
A fost descrisa listerioza non-sisternica, cutanata sau
oculara, rezultind in urma contactului cu animale sau
materii animale infectate. Aceste leziuni superficiale pot
evolua catre infectii sistemice severe.
in unele cazuri de listerioza au fost intilnite diareea
sau alte simptome gastrointestinale, dar aceste aspecte pot
fi specifice anumitor tulpini de L. monocytogenes.

Intrucit L. monocytogenes este o prezenta comuna
in mediu, indivizii pot fi frecvent expusi germenului; este
posibil camajoritatea cazurilor de listerioza sa se manifeste
ca infectii subclinice, posibil ca episoade pseudogripale
usoare sau ca infectii ale tractului gastrointestinal sau
respirator superior. Aceasta ipoteza este sustinuta si de
formele relativ usoare de boala, ce se prezinta ca infectii
cutanate sau bacteriemie la femeile gravide.
in cursul infectiei fetale, femeia gravida prezinta
adesea o serie de episoade febrile pseudogripale,
produse de aceeasi tulpina de L monocytogenes care a
invadat fluxul sanguin ma.tern. Cu toate acestea, atit
femeia gravida, cit si animalele gestante cu rat infectat
dezvolta foarte rar o infectie severs (cum ar fi meningita
sau encefalita), in pofida invaziei fluxului sanguin.
Diagnostic
Deoarece simptomele clinice ale listeriozei umane
nu sint suficient de caracteristice pentru stabilirea
diagnosticului, este necesara izolarea si identificarea L.
monocytogenes. Cind se examineaza probe din sedii
normal sterile, de obicei, nu sint necesare medii de
cultura si tehnici speciale.
Diagnosticul septicemiei sau meningitei este stabilit
prin hemoculturi sau culturi din lichidul cefalorahidian.
Listeria monocytogenes este uneori observata pe
frotiurile colorate din lichidul cefalorahidian recoltat
de la pacientii cu meningita, impreuna cu o reactie
leucocitara mcderata (de obicei lirnfocitara),
proteinorahie crescuta si scaderea glicorahiei. in pofida
numelui de .monocytogenes" al speciei, monocitoza in
cursul septicemiei sau meningitei este rareori observata,
In timpul sarcinii, L. monocytogenes poate fi
cultivata din singele matern, in special cind este recoltat
in cursul perioadelor febrile. inainte de nastere, aspectul
anonnal al lichidului amniotic poate sugera listerioza, in
special, cind este colorat de meconiu. La nastere, L.
monocytogenes este prezenta in numar mare atit la
sugarul infectat, cit ~i in tractul genital matern si poate
fi observata pe frotiurile colorate. Bacteria poate fi rapid
cultivata din placenta si lohii, din singe, lichid cefalo•
rahidian, tractul respirator si gastrointestinal, tegumente
~i alte zone superficiale ale sugarului, precum si din
portiunea superioara a vaginului matern. Cind sint
disponibile, trebuie efectuate insamintari din lichidul
amniotic ~i meconiu; primul poate fi recoltat prin
arnniocenteza inainte de nastere,
Dupa moartea intrauterina si expulzarea fatului
trebuie efectuata necropsia. L. monocytogenes trebuie
13. LISTERIOZA 133
cantata in materialul prelevat din ficatul, splina, creierul
si alte organe interne ale sugarului. De asemenea,
culturile din secretiile vaginale pot fi utile pentru
diagnosticul retrospectiv al infectiei intrauterine timp
de citeva saptamini dupa nastere.
Au fost descrise metode de detectare a antigenelor
bacteriene si a secventelor specifice ale acizilor nucleici,
care in viitor vor fi probabil mai larg utilizate pentru
diagnostic. De asemenea, au fost descrise telmici de
detectare a anticorpilor specifici; cu toate acestea,
interpretarea acestor teste este problematics.
Anatomie patologica
in listerioza umana, modificarile anatomopatologice
sint similare celor observate la animale. Infectia
determina necroza, urmata de activitate proliferativa a
celulelor sistemului reticuloendotelial, ducind la
fonnarea granuloamelor miliare si necroza focala, cu
supuratia tesuturilor afectate. Bacteria este adesea
prezenta in focarele necrotice. Numarul si extinderea
leziunilor variaza in functie de localizarea infectiei si de
rezistenta gazdei.
Meningita se caracterizeaza prin inflamatia
supurativa a meningelor, cu granuloame si necroza
tesutului cerebral. in spatiul subarahnoidian poate fi
intilnit un exsudat purulent consistent. in encefalita,
leziunile macroscopice pot fi absente sau pot fi prezente
in punte si trunchiul cerebral. In cazurile de
encefalomielita se observa adesea noduli miliari sau sub•
miliari la nivelul leptomeningelui.
La nou-nascut, boala se caracterizeaza printr-o
afectare masiva a ficatuhfi, cu leziuni diseminate in multe
alte organe, incluzind splina, glandele suprarenale,
pulmonii, esofagul, peretele faringian posterior si
tonsilele. Adesea se observa focare cutanate, in special
pe regiunile dorsals ~i lornbara.
In placenta apar zone necrotice multiple, albe sau
gri, la nivelul parenchimului vilos si in decidua, cele mai
mari fiind, de obicei, situate in vilozitatile bazale si de•
cidua bazala. Acest aspect macroscopic permite un di•
agnostic prezumtiv de listerioza, Focarele necrotice sint
identice cu cele din organele fetale. in centrul necrotic
al abceselor viloase si deciduale se observa de obicei
bacili Gram-pozitivi, ca si in membrane, cordonul
ombilical si pe tegumentul fatului. Tipic, focarele ne•
crotice contin aglornerari de leucocite polimor•
fonucleare si sint localizate intre trofoblast si strorna.
Vilozitatile coriale inflamate sau necrotice sint Inglobate
intr-un material inflamator fibrinos intervilozitar.
134 ZOONOZE
Tratamentul antimicrobian
in tratamentul listeriozei au fost recomandate difente
antibiotice, incluzind penicilina, ampicilina, tetraciclina,
eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol si rifampicina.
Studiile in vitro ale activitatii diferitilor agenti
antimicrobieni au aratat ca L. monocytogenes prezinta
aproape intotdeauna o sensibilitate uniforms fata de
ampicilina, penicilina ~i eritromicina, desi plna la 10%
din culturi pot fi rezist.ente la tetraciclina, Listeria
monocytogenes are o rezistenta inalta uniforms la cefa•
losporine, iar fluorochinolonele au o activitate
insuficienta pentru a fi recomandate in tratamentul
listeriozei.
Studiile in vivo care utilizeaza diferite modele
animele sint dificil de interpretat, desi exista o desi este mai probabila nasterea unui copil grav bolnav.
concordanta generala intre acestea si datele obtinute
de la pacienti in ce priveste faptul ca o combinatie de
ampicilina sau penicilina plus un amincglicozid este
superioara utilizarii oricaruia din aceste medicamente
ca agent unic.
'Pentru listerioza sistemului nervos central la adulti
se recomanda tratamentul cu ampicilina intravenos
(200 mg/kg/zi, in sase prize) plus 1111 aminoglicozid (3--6
mg/kg/zi, in doua sau trei prize), timp de 3-4 saptamini.
In cursul sarcinii, se administreaza intravenos
ampicilina (4-6 g/zi, in patru prize) plus un aminoglicozid
(3 mg/kg/zi, in doua sau trei prize), daca este prezenta
amniotita, sau amoxicilina (2-3 g/zi oral, in patru prize),
daca nu este prezenta. In ambele situatii tratamentul
trebuie continuat 2 saptarnini . .in cazurile cu alergie
severs la ampicilina, pot fi administrate intravenos
trirnetoprim (160 mg) plus sulfarnetoxazol (800 mg) la
fiecare 12 ore.
Listerioza neonatala trebuie tratata cu ampicilina plus
un aminoglicozid, intravenos. In infectia cu debut
precoce, se administreaza arnpicilina, l 00--150 mg/kg/
zi, pentru copiii cu greutate corporals sub sau, respectiv,
peste 2 kg, plus gentamicina 3-6 mg/kg, in doua prize.
in a doua saptamina dupa nastere se administreaza
ampicilina, 150-200 mg/kg, pentru greutati corporale
mai mici sau, respectiv, peste 2 kg, plus gentamicina, 111
aceeasi doza ca mai sus. Se recomanda doua sapta~ini
de tratament, dar trebuie luata in considerare preluhgi•
rea sa, daca se stabileste un diagnostic de meningita.
Meningita este frecvent prezenta in listerioza neonatala
cu debut tardiv, fiind recomandate ampicilina (100-400
mg/kg, in 4-6 prize) plus gentamicina (3-6 mg/kg, 111
doua prize). Daca microorganismul este prezent in
lichidul cefalorahidian, poate fi luata in considerare
adaugarea de rifampicina sau trimetoprim-sulfame-
toxazol. Durata tratamentului este variabila; daca se pro•
duce o ameliorare clinica prompts si bacteria este absenta
din lichidul cefalorahidian, 2 saptarnini pot fi suficiente.
Totusi, in general, trebuie avut in vedere un tratament
de 4-6 saptamini,
Prognostic
Infectia si moartea fetala aparute precoce in cursul
gestatiei sint complicatii recunoscute, dar nu inevitabile,
ale infectiei mateme. 0 data aparuta infectia continutului
uterului gravid, tratamentul antibiotic prepartum al
mamei a dus la nasterea unor copii aparent sanatosi. in
ultima perioada a sarcinii poate aparea moartea fetala,
Listez:ioza neonatala cu debut precoce are o mortalitate
ridicela (> 3 5% ), iar la supravietuitori pot aparea sechele
cum ar fi handicapurile neurologice si de dezvoltare,
hidrocefalie, ptoza ~i strabism. Listerioza neonatala cu
debut tardiv are, de asemenea, o rata inalta a mortalitatii,
desi in general nu atit de mare ca infectia cu debut
precoce. Prognosticul pe termen lung al copiilor cu
septicemie sau meningita neonatala cu debut tardiv nu
a fost bine studiat.
Rata mortalitatii pentru listerioza adulta si juvenila
variaza de la 10 la peste 50%, indicatorii de prognostic
rezervat incluzind virsta (>50 ani), afectiunile
preexistente, convulsiile precoce (in cazurile de
meningita) si necesitatea de suport cardiovascular, re•
nal sau respirator. Pot aparea handicapuri reziduale. Au
fost descrise recaderi ale infectiei, uneori la mai mult de
2 ani dupa episodul initial.
LISTERIOZA ANIMALA
Tablou clinic
Oile si caprele sint cele mai susceptibile animale
domestice, desi infectia se produce, de asemenea, la
bovine. Infectia a fost descrisa la mai mult de 40 specii
de animale salbatice si domestice, dar aceasta prezentare
se va referi in principal la ovine si bovine.
Listerioza prezinta un tablou polimorf, ale carui
detalii sint comparabile cu cele descrise deja pentru
oarneni, desi exista unele diferente. L. ivanovii este
responsabila pentru o proportie substantiala a cazurilor
de avort la oi ( dar mai putin frecvent la bovine).
Afectiunea este variabila in functie de specie, la pri•
mate fiind asemanatoare cu boala umana.

Exists sase manifestari principale ale bolii: avortul,
septicemia, encefalita, diareea, mastita si infectiile
oculare.
La oi, capre si bovine, avortul este recunoscut tardiv
in cursul gestatiei si este rareori insotit de afectarea
sistemica severa a fernelelor. Animalele care avorteaza
pot excreta germenul in lapte fara a prezenta semne de
mastita, La animalele tin ere, septicemia apare in prime le
saptamini de viata; unele au diaree, dar nu exists o
simptomatologie specifica, La animalele mai virstnice
(mai ales la oi) apar, de asernenea, diareea si septicemia.
Spre deosebire de listerioza umana, cea mai frecventa
forma recunoscuta de listerioza animals este o encefalita,
La rumegatoare, aceasta ia fonna unei paralizii unilaterale
(sau, mai rar, bilateral e) a nervilor cranieni, afectind ochi i,
pleoapele, urechile si buzele ( cu scaparea consecutiva
a bolului alimentar), urmata adesea de ataxie si miscari
in manaj. Animalele afectate sint slabite, cu capul aplecat
pe o parte, uneori cu hrana sau bolul alimentar atirnind
din gura si, datorita paraliziei partiale a faringelui, adesea
cu sali vatie. Uneori animalele stau in picioare, sprijinite
de un obiect fix sau in decubit. La bovine, evolutia bolii
este relativ prelungita (4--14 zile ), dar este mult mai acuta
la oi, la care moartea poate aparea in 4---48 ore. La ovine,
boala poate fi similara toxemiei gravidice ( cetoza),
Encefalita apare la animalele batrine (la oi eel mai des in
cursul gestatiilor tardi ve sau la scurt tirnp dupa fa tare),
ca ~i la cele tinere.
La bovine, avortul, septicemia ~i encefalita sint de
obicei sporadice, dar in turmele de oi pot aparea ca
episoade de infectie cu pierderi grele. In cursul puseelor
epidemice, septicemia si avortul pot aparea impreuna
cu cazurile de encefalita, dar acest fapt este neobisnuit,
Infectia experirnentala a indicat ca septicemia se poate
dezvolta in citeva zile dupa consumul alimentelor con•
taminate, dar perioada de incubatie a encefalitei este
probabil mult mai lunga (20-30 zile ).
La bovine, Listeria monocytogenes produce, de
asernenea, mastita, iar un numar mare de germeni putind
fi eliminati prin lapte. Pot fi afectate toate cele patru
sferturi, sau numai unul, iar severitatea bolii poate fi
foarte vari abi la, uneori subcl iriica. Excretia
microorganismului in lapte poate persista mai mult de 3
am.
Keratoconjunctivita si irita apar atit la oi, cit si la
bovine. Aceste afectiuni sint, de obicei, unilaterale. ln
cazurile de conjunctivita'., pe conjunctiva pot fi prezenti
si alti agenti bacterieni si virali.
Avortul, septicemia si encefalita listerica au fost
rareori descrise la porci, cai, ciini si pisici,
13. LISTERIOZA 135
Listerioza a fost raportata la peste 20 de specii de
pasari, Cel mai frecvent, infectia este recunoscuta la
gaini, curci si rate. Septicemia si necroza miocardica sint
cele mai frecvente manifestari si s-a sugerat ca acestea
sint adesea secundare altor infectii,
Factori de rise
Desi mai rar asociata cu factori predispozanti (ca la
oameni), listerioza animala prezinta caracteriasticile unei
infectii oportuniste. Fetusii si nou-nascutii sint mai
susceptibili La infectie, iar encefalita apare eel mai
free vent la animalele adulte in stadiile finale ale gestatiei
sau la scurt timp dupa parturitie. Focarele epizootice au
fost asociate cu stresul climatic (scaderi bruste ale
temperaturii, caderi de zapada, seceta si lipsa resurselor
furajere) ~i cazurile apar eel mai frecvent primavara, cind
animalele sint slabite. Au fost demonstrate cresteri ale
susceptibilitatii animalelor la infectia experimental a prin
subnutritie, imunosupresie, infectie virala si alti factori
de stres mai putin caracterizati.
Ca si pentru oameni, se presupune ca majoritatea
listeriozelor animale sint dobindite prin furajele infectate
(un factor de rise particular este reprezentat de consumul
in silozuri de proasta calitate ). Acest aspect va fi
prezentat in sectiunea privind epizootologia.
Diagnostic morfopatologic
Diagnosticul avortului se realizeaza, de obicei, prin
culturile efectuate din organele fetale sau continutul
gastric. Cultivarea geg;nenului din placenta poate fi
d.ificil de interpretat in absenta examenului histologic,
la care se vor observa necroza si formarea abceselor.
Leziuni le placentare sint reprezentate de focare
necrotice punctiforrne, galbui, ce afecteaza virfurile vi•
lozitatilor cotiledonare, cu o inflamatie intercotiledonara
focala sau difuza a placentei, acoperita de un exsudat
rosu/maroniu. Se observa, de obicei, autoliza fatului,
cu focare necrotice miliare diseminate in ficat si splina,
desi acestea nu sint intotdeauna prezente. La examenul
necrospic, organele fatului sau ale nou-nascutului (in
special, ficatul si splina) trebuie exarninate si efectuate
insil.mintari pe medii de cultura. Septicemia este adesea
insotita de necroza hepatica focala.
Diagnosticul antemortem al encefalitei listeriene este
problematic, fotrucit nu exista teste diagnostice
satisfacatoare, iar encefalita listeriana poate mima alte
afectiuni. lnainte de moarte, L. monocytogenes poate fi
136 ZOONOZE
cultivata din creier, dar in unele cazuri este absents:
germenul este invariabil izolat numai din creier, nu ~i
din alte organe. Listeria monocytogenes a fost izolata
din creierul oil or aparent sanatoase, dar nu se stie cit de
frecvent este acest aspect. Totusi, examenul necroscopic
arata un aspect caracteristic al modificarilor histologice,
dovedindu-se unicul mijloc definitiv de diagnostic.
Efectuarea examenului histologic este esentiala pentru
excluderea po sibi litatii altar boli. Leziunile
parenchimatoase listeriene tipice sint limitate la trunchiul
cerebral si maduva si sint reprezentate de microabcese
care debuteaza cu aglomerarea neutrofilelor si a celulelor
gliale. Leziunile anatornice macroscopice se observa
rareori. Nodulii gliali sint adesea persistenti si vor fi
infiltrati cu macrofage. Adiacent leziunii exista un infiltrat
perivascular alcatuit, in principal, din limfocite, histiocite
si, ocazional, neutrofile si eozinofile. La periferia leziunii
se observa uneori bacterii, singure sau.ingrupuri, dar
niciodata 111 mansonul perivascular. De asemenea, pot
fi prezente meningita (afectind cerebelul ~i cordoanele
cervicale anterioare ), care se dezvolta probabil secundar
leziunilor parenchimatoase, si o nevrita trigeminala.
Existenta unei corelatii intre gradul imunitatii mediate
celular si leziunile cerebrale sugereaza ca reactiile
imunopatologice sint o componenta importanta a acestei
afectiuni.
Listeria monocytogenes este probabil rareori o
cauza a mastitei, dar ea trebuie avuta in vedere ca parte
a investigatiei acestei afectiuni 111 cursul efectuarii
culturilor, intrucit germenul poate fi gresit interpretat
ca "difteroid" sau streptococ. Clinic, mastita se prezinta
cu secretie de lapte modificat si tumefierea regiunilor
afectate.
La rozatoarele infectate este frecvent observata o
monocitoza rnarcata, impreuna cu necroza hepatica
focala, ce permite izolarea rapida a germenului. La cobai
se observa adesea o necroza miocardica difuza.
La pasari, listerioza se caracterizeaza prin leziuni
evidente de degenerescenta ~i necroza miocardica,
precum si focare necrotice hepatice, splenice si
pulmonare, din care microorganismul poate fi izolat cu
rapiditate. De asemenea, uneori apare afectarea
sistemului nervos central.
Tratament ~i prognostic
Datorita severitatii bolii si debutului rapid al
simptomelor clinice, tratamentul oilor sau bovinelor
infectate este rareori incercat; animalele infectate pot fi
sacrificate din motive umanitare. in cursul izbucnirilor
epidernice, rata mortalitatii la aceste specii atinge adesea
100%, iar supravietuitoarele pot prezenta tulburari
nervoase centrale perrnanente.
Ca ~i la oameni, infectia intrauterina a femelei
gestante este rareori i'nsotita de o afectare sistemica
severa, astfel incit tratamentul nu este necesar. Avortul
listeric nu pare sa afecteze posibilitatea conceptiei
ulterioare,
La vacile cu mastita listerica, raspunsul la tratamentul
antibiotic este slab, germenul putind fi excretat timp
indelungat. De aceea, se recomanda ca aceste anirnale
sa nu fie utiiizate pentru productia de lapte si trebuie
luata in considerare sacrificarea.
PATOGENEZA
fn'l ultimii 60 de ani, producerea unei
keratoconjunctivite experiementale (testul ocular
Anton) la cobai sau iepuri, prin instilarea unei suspensii
de bacterii vii in sacul conjunctival, a fost folosita pentru
demonstrarea virulentei L. monocytogenes. In prezent sint
utilizati mai frecvent soarecii $i iepurii, care fac o
infectie acuta fatal a in 1- 7 zile dupa administrarea intra•
venoasa sau intraperitoneala a unei doze suficiente
dintr-o tulpina virulenta ( de obicei, > 104 bacterii).
Virulenta poate fi masurata prin DL50, prin cinetica de
crestere a bacteriilor 111 tesuturi sau prin durata
supravietuirii in ficat 9i splina. Pentru cresterea
susceptibilitatii la infectie, inainte de inoculare se poate
administra soarecilor intraperitoneal ulei mineral.
Encefalita ovina, insotita de modificarile histologice
caracteristice, a fost pro dusa experimental prin
inocularea germenului in pulpa dentara. Encefalita a
devenit evidenta histologic dupa 6 zile, dar debutul
bolii neurologice clinice a variat intre 20 si 40 zile.
A fost comunicata infectarea pe cale orala a
soarecilor, sobolanilor si cobailor. Cea mai severa a fost
infectia la animalele gnotobiotice, sugerindu-se
interferenta colonizarii de catre microflora tractului gas•
trointestinal. Au fost raportate diferente atit intre
tulpinile de L. monocytogenes, cit si conditiile de
crestere utilizate pentru bacterii inairite de inoculare,
diferente care nu au fost aparente cind se utiliza calea
intravenoasa sau intraperitorieala de inoculare.
Inocularea esofagiana a sobolanilor tineri cu I 06 L.
monocytogenes a produs o rata a infectiei hepatice si
splenice de aproximativ 50%. Reducerea aciditatii
gastrice prin tratament cu cimetidina a redus doza
infectanta.
Au fost efectuate studii de infectie pe cale alimentara

a rnaimutelor ~i numai animalele care au prirnit 109 celule
au prezentat febra, septicemie, pierderea apetitului,
iritabilitate si ocazional diaree. Anirnalele care au primit
pina la 107 bacterii au elirninat microorganismul in fecale
timp de pina la 21 zile (unele fiind complet asimpto•
matice).
La embrionii de pasare injectati intraalantoidian, DL50
este in jur de 102 microorganisme. Leziunile apar pe
membrana corioalantoidiana, 'in ficat, splina si miocard,
localizari din care bacteria poate fi rapid cul ti vata.
Mastita cronica poate fi indusa experimental la vaci
prin inoculare intramamara. La aceste animale nu a
putut fi detectata bacteriemia, iar in lapte au fost elimi•
nate 103-104L. monocytogeneslmi, timp de 9-12 luni
din perioada de lactatie restanta.
Listeria monocytogenes poate infecta variate tipuri
celulare, incluzind enterocitele, macrofagele si
fibroblastii. Utilizarea acestor modele a contribuit la
intelegerea factorilor implicati in invazia si cresterea
intracelulara Ivezi maijos).
O caracteristica a bolii naturale atit la oameni, cit si
la animale, este ca rata de atac este, de obicei, scazuta,
Susceptibilitatea fata de infectie poate fi crescuta de
factori externi, dintre care unii au fost deja mentionati.
Cu toate acestea, alti factori (cum a.r fi alti agenti infectiosi
sau produsele de metabolism ale altor rnicroorganisme)
se pot dovedi irnportanti. Listeria monocytogenes este
in oarecare masura o bacterie conditionat patogena.
Din aceasta cauza, modelele experimentale ce mimeaza
~,
PlfA <E, . .
f :i··.
plcA.. r:::.·. ·
I ,
hly
gl 11!#11tL-
Fosfolipaza + +
Listeriolizina
J}'=-1 ~I~ i
I l-
Factori de regiare pozitiva
13. LISTERIOZA 137
infectia naturals pot functiona necorespunzator, si poate
fi necesar un numar relativ mare de animale pentru a
produce simptomele clinice ale bolii la o mica parte din
aces tea.
Exista dovezi care sustin rolul t.ratamentului cu
antiacide in cresterea susceptibilitatii la unii pacienti si
in infectia experimentala la animale. Capacitatea de
tamponare a unor alimente poate fi, de asemenea,
importanta pentru facilitarea supravietuirii germenului,
care poate apoi invada sedii distale din tractul gas•
trointestinal, desi pot interveni si alte cai de infectare.
Septicemia experimentala la animale poate fi obtinuta
pe cale respiratorie si dovezi suplimentare in sprijinul
acestei posibilitati au fost oferite de unul din cazuri
(septicemie ~i pneumonie de aspiratie ), care a aparut
dupa ingestia de salata contaminata, in timpul focarului
epidemic din Canada, in J 981 (tabelul 13.1 ).
Examenul histopatologic sugereaza ca tractul gastro•
intestinal poate servi ca poarta de intrare, iar celulele M
ce acopera placile Peyer pot reprezenta sediul
penetratiei, desi observatia ca L. monocytogenes ( ca si
L. ivanovii) invadeaza cu usurinta in vitro diferite tipuri
de celule epiteliale si fibroblasti sugereaza ca pot exista
multiple cai prin care aceasta bacterie invadeaza initial
celulele gazdei. Dupa inocularea orala, bacteria poate fi
observata in cecul si colonul animalelor, in macrofagele
din lamina propria, irnpreuna cu o reactie inflamatorie.
Dupa aceasta faza se poate produce invazia continu•
tului uterin sau a sistemului nervos central (la pacientii
~ (; nj ,rn • p
actA plcB ORFX ORFZ
c: mi
+
Metaloproteaza
...
1,
Act,A,. l.ecitinaza
. ..
ORFY
I
1kb
 1 r:
+
I.
in/A

lnt~rnalina .
in/B

Produsul genei inlB

f
ti
'I
Fig. 13.1 Reglarea genelor implicate in virulen\a L. monocytogenes. Ciclul celular, temperatura ~i celobioza sint, de asemenea, implicate in lr

i
reglarea genelor.

,,
 138 ZOONOZE
cu perioada mai scurta de incubatie), probabil prin
intermediul sistemului circulator.
In ficat, microorganismul este eliminat din singe de
celulele Kupffer. Unele bacterii vor supravietui in stare
inactiva, vor iesi din citoplasma celulei si vor invada
ulterior hepatocitele. Formarea leziunilor localizate are
loc in ficat si, de asemenea, in splina,
Infectia intrauterina a fatului este rezultatul
diseminarii hematogene de la mama. in placenta se
formeaza abcese, care pot disemina prin vena ombilicala
sau lichidul amniotic la organele inteme ale fatului,
Episoadele febrile observate la mama pot fi rezultatul
reinvadarii fluxului sanguin matern din localizarile
placentare. Listeria monocytogenes are capacitatea
neobisnuita de a supravietui si de a creste in lichidul
amniotic, iar aspirarea acestuia duce la modificarile
patologice ale tractului respirator fetal. Prezenta unui
numar mare de germeni in lichidul amniotic duce la
contaminarea sediilor superficiale materne si neonatale
la nastere, precum si a mediului postnatal si poate avea
drept rezultat infectia neonatala incrucisata,
Studiile experimentale si de teren sugereaza ca
· encefalita oil or si bovinelor este rezultatul diseminarii
L. monocytogenes pe traiectul nervilor cranieni, in spe•
cial, trigemenul pina la baza creierului. Se crede ca
animalele maninca alimente contaminate, in special siloz
si germenul patrunde in nervi dupa penetrarea mucoasei
bucale sau prin zone traumatizate preexistente, cum ar
fi radacinile dentare (foarte evidente la oi, mai ales
primavara), Mecanismul de deplasare de-a lungul
nervilor nu este inteles si nu s-a stabilit daca este
implicata polimerizarea actinei (vezi mai jos ).
Genele listerice implicate in invazie si mobilitatea
intracelulara in celulele de marnifere sint prezentate 'in
figura 13.1. Internalina, proteina listerica de suprafata
celulara, este implicata in stadiile initiale ale invaziei si
se leaga de Evcaderina, proteina de suprafata a celulelor
de mamifere. Ulterior, L. monocytogenes devine
incapsulata intr-un compartiment delimitat de o
membrana, pe care O dizolva prin actiunea listeriolizinei
(si posibil ~i a fosfolipazei). Bacteria patrunde apoi in
citoplasma, unde se multiplies si este inconjurata de
actina polimerizata a celulei gazda, Actina -este
polimerizata preferential la un pol al bacteriei, de'catre
proteina de suprafata ActA. Polimerizarea confera
bacteriei mobilitate intracelulara si permite invazia
celulelor adiacente. Dupa aceea, bacteria este
incapsulata intr-un compartiment delimitat de o
membrana dubla, pe care o dizolva prin actiunea
lecitinazei, activata de metaloproteaza ( desi pot fi impli-
cate si listeriolizina si fosfolipaza) ~i intreg procesul este
reluat. Adiacent genei p 1 cB se gasesc trei regiuni cu
functie necunoscuta (ORF X, Y si Z). Toate aceste gene
sint reglate de factorul de reglare pozitiva (gena prtA,
marcata cu ,,+" pe figura 13. I). Operonul ce contine
genele internalinei este localizat pe cromozomul bacte•
rian in a:propierea genelor mentionate mai sus.
Este de notat faptul ca L. ivanovii prezinta toate
genele de mai sus (sau un set foarte asemanator) $i
urmeaza acelasi model general de invazie si mobi litate
celulara, Spre deosebire de L. monocytogenes, L.
ivanovii nu determina formarea de placi la fibroblastii
cultivati in vitro si s-a sugerat ca virulenta mai scazuta
a acestei specii poate fi legata de absenta unor factori
citotoxici inca necaracterizati. Exista dovezi care sustin
prezenta acestor gene la L seeligeri, desi ea este slab
invazivapentru celulele de mamifere. Nu este clar daca
L. seJ!igeri este lipsita de factori de virulenta aditionali
sau daca genele existente sint slab functionale. 0
explicatie alternativa ar fi ca L. seeligeri este adaptata
la supravietuirea in medii eucariote diferite.
Reglarea genelor implicate 111 v irulenta L.
monocytogenes este sub controluJ produsului genei
factorului de reglare pozitiva (prfA), si au fost identificati
sase promotori care interactioneaza cu aceasta proteins
(marcata cu,,+" pe figura 13. l), inclusiv un promotor al
propriei sale productii. Listeriolizina este una din
principalele proteine extracelulare produse de L.
monocytogenes in conditii de $OC termic si exista dovezi
care sugereaza ca unele dintre gene le mentionate mai
sus sint reglate, de asernenea, de stadiul ciclului celular
si de temperatura, Cercetari recente au dernonstrat ca
celobioza un dizaharid, reprima expresia genelor
listeriolizinei si fosfolipazei printr-un mecanism inca
neprecizat. Este tentant sa speculam ca absenta acestei
molecule ubicuitare, derivate din plante, permite
inductia genelor ca raspuns patogenic la mediul celulelor
eucariote.
Listeria monocytogenes este un parazit intracelular
~i in acest mediu agentul patogen este protejat si
depaseste unele din mecanismele de aparare ale gazdei.
Totusi, gazda are mai multe strategii de cornbatere a
acestor paraziti.
EPIDEMIOLOGIE
Larga raspindire a L monocytogenes asigura
numernase cai de transmitere a bolii atit la animale, cit ~i
la oameni. Desi actualmente s-a acordat un mare interes
 13. LISTERIOZA 139

? invazie de eukaryotizi Tn
SOLUL SAU APA DIN
stare libera
MEDIULINCONJURATOR
(Listeria se gase§te adesea Tn locuri
umede cu un pH neutru §i deseuri de A!imente §i medii de
materiale organ ice) producere a aHmentelor

t i
Cresterea de
Listeria Tn hrana
Excre\ii 1
Secre\ii in lapte

! t
Tn timpul mastitei

Consumul de furaje
Consumul de alimente
catre infectate de catre oameni
infectate de
animale

Leziuni
BOALA LA ANIMALE cutanate BOALA LA OAMENI
transmite!e /\... ?infec\ii ?transmitere / '~ransmitere
materna t( )(1ncruci§ate rnaterna ;/ rnaterna
. .
infec\ii · _
<111-- · infec\ii
infec\ie septicemie neonatale infec\ii intrauterine
intrauterina la nou-nascuti
incruci ate

Fig. 13.2 lnteracnunile Listeriei cu mediul

transmiterii pe cale orala, aeesta nu este singurul mod
detransmitere(figura 13.2).
Virful incidentei listeriozei umane are loc eel mai
adesea la sfirsitul verii si inceputul toamnei, din mo•
. tive inca neintelese. Listerioza animala apare eel mai
des prirnavara, probabil nu numai din cauza
fiziologiei ~i conditiei animalelor, ci ~i datorita furajarii
deficitare.
Incidenta raportata a listeriozei umane variaza 111
functie de tara, de la mai putin de 1 la peste 7 cazuri
la un milion de locuitori. Desi aceste cifre pot reflecta
in parte diferente ale sistemelor de surpaveghere, ele
reprezinta probabil diferente reale ale incidentei.
Exista diferente similare ale incidentei listeriozei
animale intre diferite regiuni: de exemplu, in Marea
Britanie, listerioza ovinelor reprezinta o problema
deosebita in Scotia si nordul Angliei. Aceste diferente
pot fi datoratepartial capacitatii de afurajacorespunzator
animalele.
TRANSMITEREA LISTERIOZEI LA OAMENI
Contactul direct ch animale infectate
Listerioza se transmite rareori prin contactu] direct
cu animalele infectate sau produsele acestora. in
asemenea cazuri, boala apare la fermieri sau veterinari,
in principal sub forma de leziuni cutanate papulare sau
pustuloase, de obicei pe brate sau articulatia pumnului,
la 1-4 zile dupa asistarea unui avort la bovine. lntrucit
infectia listeriana este mai frecventa la oi decit la vaci,
este remarcabil faptul ca aeeste infectii nu apar in
asociatie cu ovinele. Cu toate acestea, durata manipularii
si extinderea expunerii cutanate este rnai mare in cazul
avortului la bovine.
Listeria monocytogenes este larg rapindita in mediu
si infectiile umane superficiale din alte surse sint rare.
Aceasta observatie, impreuna cu probabilitatea
existentei unui nivel foarte ridicat de L. monocytogenes
140 ZOONOZE
( 108 cfu/ml) in lichidul amniotic bovin infectat (asa cum
se intimpla in infectia intrautetrina la om), sugereaza ca
doza infectanta pentru listerioza umana cutanata este
mare.
Desi listerioza cutanata a adultilor este invariabil o
infectie usoara, cu vindecare chiar fiira tratament
antimicrobian, afectarea sistemica este sugerata in unele
cazuri de febra si sensibilitatea ganglionilor iimfatici
axilari. intr-adevar, in unele cazuri trebuie facut
diagnosticul diferential cu bruceloza. Mai muit au fost,
de asemenea, descrise cazuri de meningita acuta la fer•
mieri, dupa asistarea unui avort la bovine, desi in aceste
situatii calea de infectare este neclara.
A fost raportata, de asemenea, conjunctivita la
muncitorii din fermele de pasari,
Infectia incrucisata in perioada neonatala
Intre nou-nascuti poate aparea infectia incrucisata
intraspitaliceasca, care urmeaza tabloul clinic al listeriozei
congenitale precoce (debut in prima zi dupa nastere).
in acelasi spital, si la o scurta perioada de timp, se naste
un copil aparent sanatos (sau, rareori, mai mult de unul)
care dezvolta tipic listerioza cu debut tardiv, intre a
cincea si a douasprezecea zi de la nastere. Aceeasi
tulpina de L. monocytogenes este izolata de la ambii
copii ~i de la mama cazului cu debut tardiv, dar nu de la
mama celui cu debut precoce. in majoritatea episoadelor,
cazurile sint fie nascute, fie alaptate in aceeasi camera
sau in camere alaturate, personalul si echipamentul fiind
comune ambelor cazuri. in Suedia si Costa Rica au fost
descrise doua serii mari, in care patru si, respectiv, sase
cazuri au rezultat in urma unui singur caz cu debut
precoce. Sursa probabila a infectiei era un termometru
rectal contaminat si o baie cu ulei mineral. intr-un episod
s-a produs o transmitere interumana reala, cind, la 3 zile
dupa nastere, mama cazului cu debut precoce era
ingrijita intr-un salon deschis si a manipulat un copil
dintr-un pat adiacent, care ulterior a dezvoltat listerioza
cu debut tardiv.
in afara perioadei neonatale, exista putine dovezi
despre infectia incrucisata sau transmiterea interumana.
Transmietrea prin alimente
/ Au fost descrise episoade de Iisterioza umana
in prezent este general acceptat faptul ca consumul
alimentelor contaminate reprezinta princ:ipala cale de
transmitere a acestei boli: dovezile microbiologice si
epidemiologice sustin asocierea cu multe tipuri de
alimente (lactate, came, legume, peste, crustacee) atit
in cazurile sporadice, cit si in Jisterioza epidemica
(tabelele 13 .1 si 13 .2). Desi diferite din punct de vedere
al constituentilor si al proceselor de preparare, alimentele
asociate cu transmiterea au urmatoarele aspecte
comune: capacitatea de a sustine multiplicarea L.
monocytogenes (continut relativ mare in apa si pH
aproape neutru); contaminare relativ mare(> 105/g) cu
tulpina implicata; procesare cu perioada de pastrare
relativ extinsa; consum fiirii preparare suplimentara, Un
aliment (tabletele de lucerna) se deosebea prin faptul
ca era un produs uscat, in care L. monocytogenes nu ar
fi fost capabil sa se dezvolte. Cu toate acestea, unul din
ingrediente (Iucema) avea proprietati similare celor
descrise mai sus, in sensul ca inainte de uscare si
incapsulare era depozitata in conditii de umiditate, in
care apareau deteriorarea si posibil cresterea L.
mottocytogenes.
Perioada de incubatie a infectiei transmise alimentar
variaza larg intre indivizi, de la l la 90 zile, cu o medie de
aproximativ 30 zile pentru infectia intrauterina. Nuse
stie daca aceste diferente dupa ingestia orala sint
dependente de doza sau de tulpina, sau daca reflecta
diferente necunoscute in susceptibilitatea gazdelor. Pe
baza datelor de la un numar foarte mic de cazuri, in
alimentele consumate de pacienti inainte de infectie au
fost gasite nivele inalte de L. monocytogenes(103-> 107),
sugerind ca doza infectanta a fost mare. Totusi, este
necesara multa precautie, intrucit doza infectanta variaza
probabil foarte mult de la individ la individ. in plus,
alimentele suspecte sint, in general, disponibile pentru
examinare numai perioade scurte de timp si de aceea
este mai probabil sa fie examinate cele de la pacienti cu
perioada de incubatie scurta. Aceste observatii,
impreuna cu capacitatea L. monocytogenes de a se
multiplica in alimente ( chiar in conditii ideale de
depozitare) inseamna ca exista dificultati considerabile
in stabilirea unui nivel ,,sigur" de L. monocytogenes in
alimente, in scopul elaborarii unor reglementari.
Dupa cums-a afirmat deja, L. monocytogenes este
larg raspindita in mediu, inclusiv Ill alimente, desi in
general este prezenta in numar mic. Acest aspect,
irnpreuna cu proprietatile si tipurile d~ alimente asociate
infectiei (tabelele 13.1 $i 13.2) sustinprobabilitatea unei
doze infectante mari in cazul infectiei alimentare.
implicind > 100 indivizi (tabelul 13.1). Unele din acestea
au continuat pe perioade lungi de timp, intre 6 luni si 5
ani, ceea ce se explica probabil prin colonizarea pe
termen lung a unui singur Joe din mediul de prelucrare
 I 3. LISTERJOZA 141
Tabelul 13.3. Cazuri sporadice de listerioza urnana transmisa pe cale citeva saptamini de viata a fost atribuita infectiei
alimentara ombilicale dobindite in cursul nasterii, posibil din solul
Tara An Aliment implicat sau alimentele contaminate: aceasta corespunde infec•
tiei neonatale cu debut tardiv la om,
SUA 1985 Cimaciori de curcan
' Irita si keratoconjunctivita apar de obicei in timpul
Anglia 1986 Brinza topita
iernii, la oile si bovine le hranite cu siloz. Ele se pot pro•
Anglia 1988 Brinza topita
Anglia 1988 Pui prajit duce prin introducerea directa in ochi a hranei con•
Canada 1989 Tablete culucerna taminate si au fost asociate cu distributia furajului 'in
SUA 1989 Salam jgheaburi sau iesle situate la nivelul ochilor.
Finlanda 1989 Ciuperci sarate Ca si in infectia umana, se presupune ca majoritatea
Italia 1989 Salam cazurilor de listerioza animals sint dobindite pe cale
Italia 1989 Peste orala. La oi si bovine exista o asociere strinsa intre
Danemarca 1989 Jere de cod afurnate alimentatia cu siloz si toate manifestarile listeriozei, desi
Canada 1989 Brinza topita
unele cazuri apar ~i cind nu se foloseste acest furaj. Cu
Belgia 1989 Frisca proaspata si inghetata
Italia 1994 Masline rnurate toate acestea, mecanismul exact prin care alimentatia
cu siloz duce sau predispune la listerioza este neclar. ln
conditii normale, este imposibila producerea acestui siloz
al alimentului, precum si prin perioada de incubatie lunga
lips it de Listeria: gennenul a fost izolat din siloz cu un
a unor pacienti, Facilitatile din mediul de prelucrare a
pH mai mic de 4, desi in numar foarte mic. Cind se pro•
alimentelor contaminate cu L. monocytogenes au incl us
duce siloz de proasta calitate, fiira a se realiza conditiile
echipamentul de prelucra.re din lemn, rafturile metalice
de pH scazut si anaerobioza, Listeria prolifereaza si se
~i din lemn, curelele de transrnisie poroase si canalele de
gaseste in numar mare. Calitatea slaba este adesea
scurgere din pardoseala. S-a demonstrat ca Listeria
datorata calitatii insuficiente a plantelor sau contaminarii
monocytogenes supravietuieste bine intr-o varietate de cu sol si fecale. Tehnologia actuals de producere a
medii in care se prelucreaza alimente, in special in cele silozului folosind prelate de polietilena a dus la o crestere
umede ~i cu materii organice si ca din aceste locuri se corespunzatoare a listeriozei ovine in Marea Britanie.
produce contaminarea in timpul prelucrarii, Desi aceasta rnetoda este mai economica decit cele
O comparatie intre numarul de alimente ce contin L. utilizate traditional, plantele sint mai predispuse la alte•
monocytogenes si numarul cazurilor de listerioza a rare ~i la cresterea Listeria: un numar mare de germeni
indicat ca majoritatea alimentelor contaminate (chiar se gasesc in locurile unde s-au produs deteriorari ale
cele asociate cu izbucniri epidemice) au o rata de atac prelatei sau la marginea acestuia. Incidenta maxima a
foarte mica. Unele tulpini de L. monocytogenespot avea listeriozei animale in cursul primaverii poate reflecta o
o patogenitate mai mare, dar bazele acesteia sint putin scadere a calitatii furajelor utilizate pentru hrana.
intelese. Observatia ca listerioza este adesea asociata cu slaba
Date fiind proprietatile si distributia L. calitate; furajelor, in care se gasesc cantitati mari de
rnonocytogenes, cazurile legate de o sursa cornuna de L. rnonocytogenes, sugereaza ca doza infectanta este
mfectie pot avea o distributie foarte larga, atit tempo• mare.
ral, cit si geografic. Unele episoade de listerioza de S-a sugerat ca silozul ar putea a vea un efect imuno•
origine alimentara au fost recunoscute in situatii foarte supresor, dar mecanismul acestuia nu a fost descris.
neobisnuite si este posibil ca, in pofida sistemelor de
supraveghere nationale si internationale, sursa comuna
sa ramina necunoscuta, RELATIILE DINTRE LISTERIOZA UMANA ~I
ANIMAL. A ~I INTERACT'IUNEA LISTERIEI
CU MEDIUL
TRANSMITEREA LISTERIOZEI LA ANIMALE
in figura 13 .2 sint prezentate caile posibile de
Avortul ~i septicemia animalelor nou-nascute sint transmitere a infectiei in listerioza umana si animala, Atit
in mod clar rezultatul infectiei intrauterine dobindite de la oameni, cit ~i la animale, majoritatea infectiilor sint
la mama si exista un paralelism intre acestea si avortul si probabil rezultatul ingestiei unor alimente sau furaje in
infectia neonatala cu debut precoce la om. Septicemia care s-a produs proliferarea excesiva a L. mono•
mieil~r (insop.ta de meningita la unele animale) in primele cytogenes.
142 ZOONOZE
Este neclar ce proportie din toate tulpinile de L.
monocytogenes si L. ivanovii prezente in mediu produc
boala si de ce L. ivanovii este atit de rar patogena pentru
om. Desi au fost identificate unele culturi nepatogene
deL. monocytogenes, infectia experimentala a animalelor
(desi in modele mai degraba ,,nenaturale") nu a indicat
o variatie foarte mare a virulentei. Cu toate acestea,
distributia ,,tipurilor" de L monocytogenes printre
tulpinile izolate din mediu si cele care produc boala este
variabila. Atit la oameni, cit $i la animale, proportia
tipurilor de L. monocytogenes difera semnificativ in
functie de sindroamele produse, In plus, majoritatea
tulpini !or responsabile de episoadele aparent necorelate
de listerioza urnana transmisa pe cale alirnentara au fost
neasteptat de asemanatoare. Semnificatia acestor trei
observatii nu este clara; totusi, ele pot ref\ecta adaptari
ale tulpinilor (sau speciilor) la diferitc nise ecologice
care afecteaza virulenta.
in afara de infectia umana dobindita ca rezultat di•
rect al ingrijirii animalelor infectate sau prin hrana di•
rect contaminata de la un animal infectat ( cum ar putea
fi cazul laptelui de la un animal cu mastita listerica),
conexiunile dintre listerioza umana $i animala, daca
exista, sint neclare. Analiza tulpinilor ce produc listerioza
umana si animala ,,sporadica" indica o larga varietate
de ,,tipuri" in ambele grupuri, care in general nu par sa
fie inrudite. Virfurile sezoniere ale listeriozei umane si
animale nu coincicl, sugerind, de asemenea, ca intre
aceste doua grupuri nu exista relatii cauzale. Acest fapt
nu ar trebui poate sa fie-neasteptat in cazul unui grup
de patogeni marginali, care nu sint probabil bine adaptati
si care sint distribuiti larg in mediu, cu multe tipuri
diferite.
Listeria monocytogenes si L. ivanovii sint membrii
unui grup de bacterii adaptate la medii saprofite din sol
si apa si au adaptari suplimentare pentru supravietuirea
in mediul intracelular al eucariotelor. Modul de evolutie
a acestor factori suplimentari este neclar. Acestia ar fi
putut evolua pentru a perrnite supravietuirea la mamifere
sau la un grup foarte diferit de eucariote, cum ar fi
protozoarele.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Producatorii de alimente $i de echipamentpentru
procesarea alimentelor trebuie sa cunoasca proprietatile
Listeriei. Fabrica si echipamentul trebuie proiectate
astfel incit sa faciliteze curatenia si igienizarea, pentru a
reduce posibilitatea contaminarii si colonizarii cu L.
monocitgenes. Pr oducator ii, transportatorii si
cornerciantii alimentelor perisabile trebuie sa utilizeze
un bun echipament de refrigerare, impreuna cu o .- . . .. . .
impachetare adecvata si informatii pentru consumator,
de tipul terrnenului de garantie si al conditiilor optime
de pastrare. Pentru siguranta $i calitatea produsului fi•
nal, este recomandabila aplicarea unui program de tipul
HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point -
Controlul prin analiza punctelor critice de rise) sau a
unei scheme de control si evaluare similare. In ultimul
deceniu, industria alimentara din Europa si America de
Nord a fost activa in investigarea prezentei Listeriei in
alimente si mediul intreprinderii, in implementarea
analizelor de rise si in stabilirea unor coduri de procedura
si exista dovezi care atesta ameliorarea calitatii
microbiologice a unor alimente in aceasta perioada.
Deoarece Listeria monocytogenes este un patogen
potential, iar detectarea altor specii de Listeria poate
indica () contaminare a mediului (in special, in cazul
acelor alimente care au trecut printr-un proces
bactericid), idealul ar fi excluderea tuturor germenilor
din alimente, actiune care ar trebui intrprinsa viguros.
Realizarea acestui obiectiv este probabil impracticabila
pentru toate alimentele $i este in mod clar de neatins in
cazul alimentelor crude sau a celor care nu au fost
supuse unui proces listericid. Reactia autoritatilor
nationale fata de prezenta Listeriei in alimentele vindute
cu amanuntul a variat de la excluderea totala a anumitor
alimente (politica aplicata in State le Unite ale Americii
si in uncle tari din CE), pina la toleranta unei anumite
contaminari.
Listeria monocytogenes se poate multiplica ( desi
lent) la temperaturile de refrigerare, de aici rezultind nu
numai importanta excluderii sale din alimente, ci si a
inhibarii multiplicarii si supravietuirii sale. Aceasta
problerna poate fi abordata prin imbunatatirea ·
reglernentarilor privind temperatura si durata de
pastrare. In prezent este posibila evaluarea ni velului de
Listeria din alimente, ceea ce furnizeaza informatii
suplimentare valoroase asupra calitatii microbiologice
a acestora, prin faptul ca un nivel mai inalt reflecta
probabil incalcari ale normelor de igiena, durata si
temperatura de depozitare.
Pentru evitarea listeriozei $i a altor toxiinfectii
alimentare, publicul larg trebuie educat in ce priveste
utilizarea alimentelor de buna calitate $i a masurilor de
igiena personala, din momentul cumpararii hranei pina
la consum. Aceasta include evitarea contaminarii
incrucisate intre alimentele crude si cele gatite, utilizarea
unor frigidere corespunzatoare $i nedepasirea duratei
de pastrare normale a alimentelor. lntrucit Listeria este

larg raspindita in mediu, evitarea totala si eliminarea
completa a germenului din toate alimentele este
imposibila si este probabil ca toti indivizii vor fi la un
moment dat expusi infectiei cu Listeria. Cu toate acestea,
femeile gravide si persoanele imunocompromise au un
rise mai mare de a contracta listerioza. in multe tari
(incluzind Marea Britanie, Statele Unite ale Americii,
Franta, Noua Zeelanda ~i unele regiuni din Australia),
indivizii expusi riscului sint sfamiti sa-si ia masuri speciale
de precautie. Alimentele preparate sau semipreparate,
cum ar fi brinzeturile cu pasta moale si pateul, s-au
dovedit a fi in mod special periculoase, 'in Anglia si
Tara Galilor a fost emisa o recomandare generala ca
indivizii vulnerabili sa nu le consume. 0 alta recomandare
generals a fost emisa in Statele Unite ale Americii pentru
evitarea altar tipuri de brinza (telemea si brinza de tip
mexican), a alimentelor tip ,,delicatesa" si pentru
reincalzirea preparatelor din came. in lumina recentelor
pusee epidemice din Australasia, ar putea fi, de
asemenea, prudenta evitarea unor alimente gatite si
semipreparate din peste si moluste.
lndivizii susceptibili trebuie sa evite consumarea
carnii si alimentelor de origine marina crude sau
inadecvat preparate, sa spele fructele si legumele care
vor fi consumate crude si sa reincalzeasca atent toate
alimentele semipreparate inainte de consum, in special
pe cele inalt procesate anterior.
O afectiune pseudogripala inexplicabila la ferneile
gravide sau la cei imunocompromisi trebuie investigata
prin hernoculturi. ln plus, persoanele care ingrijesc
animalele infectate trebuie sa cunoasca posibilitatea
listeriozei oculare sau cutanate si sa solicite asistenta
medicala in cazul dezvoltarii unor leziuni suspecte. De
asemenea, poate fi prudenta avertizarea femeilor gravide
si a celor imunocompromisi sa evite asistarea la fatarea
mieilor, sa nu rnulga oile care au fatat recent, sa nu intre
in contact cu placentele si mieii nou-nascuti, Acestea
reprezinta in mod clar cai potentiale de infectie, desi, cu
exceptia leziunilor oculare si cutanate, nu s-au observat
asociatii semnificative intre cazurile de listerioza si
mediulrural.
Pentru prevenirea infectiei incrucisate in perioada
neonatala trebuie intreprinse masuri stricte de control
13.LISTERIOZA 143
al infectiei in momentul nasterii. Aceste masuri includ
ingrijirea separata a pacientilor, utilizarea echipamentului
sterilizat termic sau a celui de uni ca folosinta, stergerea
cu alcool a suprafetelor, purtarea manusilor si a sorturilor,
care vor fi schimbate inainte de spalarea miinilor si
asistarea al tor pacienti.
Deoarece listerioza umana este o afectiune rara,
schemele de supraveghere si investigare epidemiologies a
cazurilor sint esentiale pentru identificarea grupurilor de
pacienti cu aceeasi sursa si cale de infectie, Utilizarea
studiilor tip caz-control pentru investigarea puseelor
de listerioza a avut rezultate contradictorii, iar episoadele
cu sursa cornuna pot fi recunoscute numai prin
recoltarea produselorpatologice de la pacientii infectati
si identificarea tulpinilor comune. intrucit L. monocyto•
genes este larg raspindita in mediu (inclusiv in alimente), ,I
este importanta utilizarea schemelor de tipaj
discriminatoriu in compararea izolatelor. Metodele de
determinare a subtipurilor aplicate la L. monocytogenes
au inclus serotipajul, tipajul cu bacteriocina, analiza
plasmidelor, tipajul fagic, analiza fragmentelor de
restrictie ADN (incluzind electroforeza in gel),
amplificarea aleatorie a ADN-ului polimorf si electro•
foreza enzimatica multilocularii. Metodele traditionale
de analiza au utilizat serotipajul si tipajul fagic, desi
combinarea acestora cu metodele moleculare sau cu
electroforeza enzimatica multioculara ofera un grad mult
mai inalt de discriminare. Pentru a utiliza aceste metode
este necesara o investitie considerabila de timp, per•
sonal si echipament, acestea fiind practicabile nurnai in
laboratoarele centrelor nationale de referinta cu un
interes special pentru Listeria.
Dupa cum s-a discutat 'I
anterior, pentru prevenirea
listeriozei animale trebuie acordata atentie hranei
acestora, in special furajelor. Pentru uz animal au fost
elaborate vaccinuri vii atenuate, afirmindu-se ca acestea
ofera o oarecare protectie, desi studiile in teren sint
echivoce. Totusi, o data cu revolutia aparuta in
intelegerea patogenezei acestei infectii si a interacti•
unilor agentului etiologic sale cu imunitatea celulara a
gazdei, impreuna cu capacitatea de manipulare genetics,
pare probabil ca Listeria va reprezenta in viitor un
domeniu activ de investigatie.
14 BORRELIOZA LYME
Dennis .!. White
GENERALITATI
• de ingrijorarea parintilor. Cercetatorii de la Connecticut
Borrelioza Lyme (boala Lyme) este prcdusa de
infectia cu Borrelia burgdorferi, o spirocheta, ~i se
transmite la om prin muscatura capuselor infectate din
complexul lxodes ricinus, in special Ix. scapularis, Ix.
pacificus, Ix. ricinus si Ix. persulcatus. Infectia cu Bor•
relia burgdorferi este contractata de capusele imature
din complexul Jxodes ricinus de la rezervorul
reprezentat de mamiferele mici infectate, ciclu respon•
sabil de intretinerea acestei boli in natura, Parazitarea
prelungita a omului de catre capuse infectate in stadiu
larvar, sau ocazional adulte, poate produce boala.
Afectiunea se manifesta prin efecte patologice la nivelul
mai multor sisteme, incluzind tegumentul, sistemul
nervos central, cordul, sistemul osteomuscular si starea
emotionala a pacientului. Aceasta boala prcdusa de
spirochete este frecventa in Statele Unite ale Americii
~i Europa, fiind intilnita cu o frecventa crescinda si pe
alte continente. Desi cunoscuta in istorie sub alte
denumiri, in multe regiuni ale lumii borrelioza Lyme s-a
bucurat numai recent de interes din partea cercetatorilor
si a clinicienilor. Pina la aparitia unor metode eficiente
de control al populatiei de capuse sau a unui vaccin
uman eficace, combaterea acestei boli se bazeaza pe
educatie si masuri profilactice.
ISTORIC
Caracterizarea recenta a afectiunii denumita artrita
Lyme, in toamna lui l 975, ca urmare a unei grupari de
cazuri de artrita juvenila in Connecticut, a dus la certetari
aprofundate medicale, epidemiologice, ecologice si
biologice. Totusi, aceasta grupare initiala de/cazuri a
fostprecedata in 1970 de descrierea unor cazuri de eritem
cronic migrator (ECM), in Wisconsin. lnvestigarea
acestei concentrari neobisnuite de cazuri cu simptome
artritice juvenile in regiunile Lyme, Old Lyme si East
Haddam din sudul statului Connecticut a fost accelerata
State Health Department si Universitatea Yale au fost
solicitati sa determine motivele incidentei aparent anor•
male a cazurilor de ,,artrita reurnatoida juvenila".
Snydman, de la Connecticut State Health Department
si Steere, asistent de reumatologie la Universitatea Yale,
au inceput o serie de investigatii.
Ei au dezvoltat un sistem de supraveghere pentru
revizuirea informatiilor din diferite surse, incluzind
parintii, asistentele scolare, medicii si inspectorii de
sanatate locali. Eforturile initiates-au concentrat asupra
identificarii copiilor cu afectiuni inflamatorii articulare,
precum si a altor membri ai familiei care ar ti putut
prezenta tulburari similare. in acest focar geografic initial
au fost descoperiti treizeci si noua de copii si doisprezece
adulti cu atacuri recurente de tumefiere ~i dureri la nivelul
articulatiilor mari, in special articulatia genunchiului.
Ratele incidentei erau mult superioare celor asteptate
pentru artrita reumatoidajuvenila $i cazurile pareau sa
fie concentrate in spatiu si timp. Cazurile de boala aveau
Joe predominant in cursul verii si la inceputul toamnei.
Familiile in care erau afectati mai multi membri raportau
debutul afectiunii in ani diferiti, Aceasta inforrnatie a
ridicat suspiciunea implicarii unui vector artropod.
De fapt, 25% din pacienti raportau un istoric de
leziurie eriterrratoasa, pe care inainte de debutul
afectiunii o considerau a fi o muscatura de insecta, in
interval de citeva saptamini, reactia locala initials evolua
catre o leziune inelara mare, de culoare rosie. Trecerea
in revista a literaturii medicale i-a facut pe cercetatori sa
coreleze aceste cazuri cu descrierile 'de ECM raportate
in Europa la inceputul anilor 1900. Cu toate acestea,
literatura europeana descria ECM ca o reactie la
muscaturile de Ix. ricinus cu sechele neurologice aso•
ciate, mai degraba decit cu sechelele artritice observate
la pacientii din Connecticut. Boala era denumita
sindrom Bannwarth sau sindrom Garin-Bujadoux ~i

reflecta spectrul sirnptornelor corelate cu infectia. in
1909, in Elvetia, Afzelius a raportat dezvoltarea unui
rash evolutiv ce persista mai multe saptamini sau luni,
in asociere cu muscaturile de Ix. ricinus, o capu~a a
oilor. El a denumit acest rash ,,erythema chronicum
migrans", etiologia infectioasa nefiind totusi stabilita in
acea epoca.
Sindromul observat in Connecticut a fost denumit
,,artrita Lyme". in foarte scurt timp, cercetarile au dus la
asocierea suplimentara a altor simptome ale pacientilor
cu ,,artrita Lyme". Pe Unga simptomele artritice, unii
pacienti dezvoltau de asemenea sirnptome neurologice
si cardiace. Intrucit era stabilit ca sindromul afecta mai
multe sisterne, numele afectiunii a fost modificat in
,,boalii Lyme"*.
MICROORGANISMUL
Multe din cercetarile efectuate pentru identificarea
agentului etiologic al bolii au coincis cu eforturile de a
determina vectorul (vectorii) potential, precum si ciclul
natural al bolii. in Massachusetts, Spielman si colegii
sai au trecut in revista populatiile de capuse din genul
Jxodes si au descoperit diferente morfologice in
interiorul populatiilor de lxodes scapularis din zona
coastei de est Aceste capuse erau abundente in focarele
din Long Island ~i din insulele din largul coastelor de
nord-est ale Statelor Unite ale Americii. In 1979, pe baza
acestor diferente structurale si comportarnentale,
Spielman si colab. au redenumit capusa cerbului nordic
ca Jxodes dammini. Concomitent cu investigatiile
medicale din Connecticut asupra artritei Lyme,
cercetatorii din nord-est au revizuit rolul acestei capuse
ca vector al Babesia microti, agentul responsabil de
babesioza umana.
Investigatiile epidemiologice din Connecticut au
coincis cu aceste studii ale populatiilor de artropode
care, in nord-est, aveau potentialul de transmitere a bolii.
Studiile entomologice de la inceputul anilor 1980 au
furnizat informatii potrivit carora capusele cerbilor,
cunoscute atunci ca lxodes dammini, aveau o
prevalents foarte ridicata in regiunea in care traiau
pacientii cu boala Lyme. De fapt, prevalenta I. dammini
pe malul estic al riului Connecticut comparativ cu eel
vestic, a fost de 13 ori mai mare pentru formele imature
* In Romania, 1n 1990, sub egida Universitatii de
Medicina
~i Farmacie ,,Carol Davila" Bucuresti a aparut monografia
,,Borrelioza Lyme" autorii fiind Constantin Ciuflecu si
Adriana Hristea (Edit. Briliant, Bucuresti). Denumirea de mai
sus va fi pastrata alaturi de ,,borrelioza Lyme". (n.trad.)
14. BORRELIOZA LYME 145
ce parazitau soarecii si de 16 ori mai mare pentru fonnele
adulte parazite ale cerbilor. Aceasta coincidea cu
informatiile epidemiologice care aratau cape malul estic
al riului Connecticut rate le incidentei borreliozei Lyme
erau de 30 ori mai inalte decit pe eel vestic.
in cursul anilor 1970 si 1980, cercetatorii din New
York si din alte state din nord-estul Statelor Unite ale
Americii au investigat alte afectiuni transmise de capuse,
incluzind febra patata din Muntii Stincosi (FPMS) ~i
babesioza umana. Benach, un cercetator de la New York
State Department of Health din Long Island, a colaborat
cu Burgdorfer, de la Rocky Mountain Laboratories, Na•
tional Institutes of Health, Montana, la studierea
agentului rickettsian al FPMS si a altor specii
reprezentind vectori potentiali, cum ar fi capusele
cerbilor. in cursul acestei cercetari a capuselor I.
dammini, fumizate de Benach de la Shelter Island, Long
Island, New York, Burgdorfer si A. Barbour au izolat o
spirocheta anterior necunoscuta. Benach ~i Steere au
izolat ulterior in laborator aceasta spirocheta din sin•
gele si lichidul cefalorahidian al pacientilor cu boala
Lyme, dovedind convingator etiologia. Ulterior, la
pacientii de la care fusesera izolate spirochetele s-a
evidentiat un raspuns serologic prin lgM si lgG fata de
spirochete. Johnson, de la Universitatea din Minne•
sota a denumit spirocheta Borrelia burgdorferi.
in 1993, Oliver, de la Georgia Souhtern University,
pe baza experimentelor de incrucisare a populatiilor
nordice si sudice de Jxodes scapularis (incluzind
reprezentanti ai populatiilor care fusesera redenumite
Jxodes dammini), a comunicat ca aceste populatii eyiu
capabile de reproducere interspecifica si produceau
urmasi viabili timp de mai multe generatii, Acest fapt a
pus in discutie corectitlf.dinea clasificarii anterioare a I.
dammini ca specie distincta.
in vestul Statelor Unite ale Americii, lxodes pacificus,
capusa cu picioare negre, este cea responsabila de
transmiterea borreliozei Lyme. In estul si regiunea central•
vestica a Statelor Unite ale Americii, boala este transmisa
de Jxodes scapularis. In Asia, boala se transmite prin
capusele lxodes persulcatus. Fiecare din aceste specii
de capuse face parte din complexul Jxodes ricinus, care
este responsabil de transmiterea borreliozei Lyme in toata
Europa. Borrelia burgdorferi a fost evidentiata si la alte
genuri de capuse si alte artropode, dar rolul acestora ca
vectori ai spirochetei nu este cunoscut. Sindromul
cunoscut in prezent sub denurnirea generics de boala
Lyme a fost raportat in mai multe regiuni din Asia, Aus•
tralia, Anglia, Europa, Mexic, America de Nord, Rusia si
Africa de Sud.
HeterogenitateaB. burgdorferi din diferite regiuni
146 ZOONOZE
ale lumii ar putea explica diferentele observate in
prezentarea clinica a borreliozei Lyme in Europa si
America. Borrelia garinii si Borrelia afzelii, lntilnite
in Europa, au fost identificate ca genospecii separate
de Borrelia burgdorferi sensu stricto si ar putea fi
asociate cu alte tipuri de manifestari clinice, aparent
mai frecvente in Europa decit in Statele Unite ale
Americii. Desi in America de Nord a fost identificata
numai Borrelia burgdorferi, in Europa au fost intilnite
toate cele trei genospecii.
AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIE
in 1981, spirocheta care produce borrelioza Lyme
a fost izolata de la capusele Ix. scapularis colectate
din Shelter Island, New York. Ordinul Spirochetales
cuprinde doua familii (Spirochetaceae si
Leptospiraceae) ~i numai sase genuri iSerpulina,
Cristispira, Spirochaeta, Treponema, Borrelia si
Leptospira). Genurile Borrelia, Leptospira, ~i Tre•
ponema cuprind specii patogene pentru om si animale.
Prin identificarea a doua noi specii de Borrelia in
Europa, la inceputul anilor 1990 - Borrelia garinii si
Borrelia afzelii - exista acum 23 specii recunoscute
de Borrelia. Pina in prezent, Borrelia burgdorferi
sensu stricto este singura genospecie descoperita in
America de Nord, in timp ce in Europa au fost intilnite
toate cele trei genospecii.
Spirochetele sint bacterii cu forma helicoidala, cu
anatomie si motilitate foarte distincte. La fel ca toate
spirochetele, Borrelia are un cilindru protoplasmic
alcatuit dintr-un strat de peptidoglicani, mernbrana
citoplasmatica si continut citoplasmatic, prezentind
flageli periplasmici intre cilindrul protoplasmic si
invelisul extern. Flagelii periplasmici sint atasati sub•
terminal la fiecare extremitate a cilindrului protoplas•
mic si se extinct catre extremitatea opusa a celulei.
Borreliile sint mai lungi si mai larg spiralate decit
celelalte spirochete. Caracterele morfologice
fundamentale ale borreliilor includ forma helicoidala,
cu un diametru de aproximativ 0,2-0,5 µm si o lungime
de aproximativ 3-30 µm, cu 3-10 spire largi de-a lungul
celulei. Dintre speciile de Borrelia, Borrelia
burgdorferi este cea mai lunga si mai ingusta $i are eel
mai mic numar de flageli (7-11 ). Flagelii periplasmici
sint responsabili pentru tipul distinct de motilitate prin
flexiune al spirochetelor.
BIOLOGIE MOLECULAR.A
Tulpina de B. burgdorferi izolata initial de la
capusele cerbilor, Jxodes scapularis, din Shelter Island, a
fost denumita 83 l. La aceasta tulpina au fost
evidentiate dcua prote ine de suprafata externa
dominante cu greutati moleculare de aproximativ 31 si
34 kDa, denumite proteinele de suprafata externa A si
B, sau Osp A si Osp B. Exista, de asemenea, un polipeptid
de 66 kDa ~i un antigen flagelar de 4 J kDa. Prin
perfectionarea in continuare a tehnicilor si cercetari
moleculare intensive, au fost identificate si alte antigene
imunodominante. Intrucit testarea serologies depinde
de detectarea Iegarii anticorpilor specifici, eforturile
recente ale cercetarilor de biologie moleculara s-au
concentrat asupra identificarii altor componente anti•
genice ale B. burgdorferi. Mai multi cercetatori au
observat reactii imune intense ale gazdei fata de alte
proteine cu greutati moleculare de 20, 39, 60, 68, 71, 73,
83 si 93 kDa. Multe din aceste proteine pot fi comune
cu cele ale altor spirochete, ceea ce poate avea drept
rezultat un anumit grad de reactivitate incrucisata a
investigatiilor serologice. In contrast, proteinele Osp A
si Osp B sint specifice pentru B. burgdorferi, dar ras•
punsul umoral fata de aceste antigene poate sa apara
numai la o mica proportie de pacienti. Au fost clonate $i
secventializate mai multe gene care codifica aceste
antigene, ceea ce va permite o mai buna intelegere a
caracteristicilor !or patogenetice si imunologice.
ln ultimii ani, cuncstintele privind biologia
moleculara aB. burgdorferi au crescut exponential, fiind
idenlificate, caracterizate si secventializate noi proteine.
Sint identificate cu regularitate noi tulpini, facind o
sarcina dificila din orice tentativa de a rezuma intr-un
capitol un domeniu atit de activ de cercetare. Aplicarea
acestor inforrnatii ce evolueaza rapid ar putea permite
dezvoltarea unor noi instrurnente de diagnostic cu inalta
sensibilitate ~i specificitate. Problema identificarii
secventelor de nucleotide care codifies productia
antigenelor responsabile de efectele patogene specifice
asupra diferitelor sisteme tinta la om ar putea primi un
raspuns ID viitorul apropiat. De asemenea, ramine de
elucidat rolul antigenelor neproteice al' B. burgdorferi.
PATOGENEZA
Patogeneza borreliozei Lyme ramine controversata,
Boala precoce localizata este in principal o manifestare a
infectiei, in timp ce manifestarile tardive diseminate si cele
cronice ar putea f datorate unei cornbinatii a

patologiei infectioase si autoimune, sau numai
mecanismelor autoimune. Leziunile tisulare si
manifestarile clinice pot fi rezultatul interactiunii
complexe a celulelor sistemului imun si a factorilor
mnorali, cum ar fi interleukinele,factoriiimuni circulanti,
prostaglandinele sau colagenozele. Limfocitele B si T
prolifereazaintr-o mare varietate de sisteme de organe,
infiltrarea limfocitara putind fi asociata cu acumularea
de macrofage, celule imune dendritice §i mastocite
tisulare. Leziunile viscerale se datoreaza inflamatiei
produse de interactiunea factorilor celulari si umorali
ca raspuns la componentele antigeniceale spirochetelor.
CONDITII DE CULTIVARE ~I REZISTENTA
Borreliile sint bacterii pretentioase, microaerofile,
care cresc optim la 33°C, pe un mediu lichid complex
denumit mediul Barbour-Stoermer-Kelly (BSK)
modificat. Desi B. burgdorferi este dificil de izolat de la
pacienti, spirochetele se izoleaza relativ U§Or de la
capuse, Comparativ cu alte bacterii, B. burgdorferi
creste foarte lent, diviziuneabinara producindu-sedupa
o perioada de 12-24 ore. Aceasta spirocheta I§i pierde
infecti vitatea pentru animalele de lab orator dupa
cultivarea prelungita in vitro.
GAZDELE
Exista o literatura vasta, 'in special ln Statele Unite
ale Americii, care descrie borrelioza Lyme la animalele
domestice, cum ar fi ciiniisi pisicile,precumsi la animale
de ferma. Unele din cercetarile clinice asupra aspectelor
veterinare ale borreliozei Lyme s-au bazat pe testele
serologice care au evidentiat anticorpi impotriva B.
burgdorferi. Intrucit cercetatorii nu sint siguri in ce pri•
veste semnificatia acestor anticorpi la gazda animala,
iar informatiile clinice si epidemiologice sint incomplete
si neconsistente, capitolul se va concentra in continuare
asupra aspectelor umane ale borreliozei Lyme.
PERIOADA DE INCUBATIE
in termeni generali, daca un pacient dezvolta
simptome ca reactie la muscatura unei capuse infectate,
semnele dermatologice pot aparea la 3-30 zile dupa
muscatura. Leziunea cutanata poate fi insotita de o
afectiune pseudogripala sau pseudovirala, sau acestea
se pot dezvolta independent, la saptamini sau luni du•
pa expunere. In general, simptomele neurologice, reuma-
14. BORRELIOZA LYME 147
tologice sau cardiace se pot dezvolta la luni sau ani
dupa muscatura capusei infectioase, cu sau fara aparitia
mai inainte a semnelor sau sirnptomelor bolii." Debutul
bolii poate fi mediat,si aparentpreintimpinat,de sistemul
imun al individului. Dezvoltarea bolii si evolutia
afectiuniinetratatepot fi extrem de diferite intre pacienti.
Studiile serologice efectuate la populatia sanatoasa,
activa, din zonele endemice au evidentiat anticorpi iI'
impotriva B. burgdorferi la indivizi asimptomatici, rara l'f \
antecedente de boala.
SIMPTOME
Borrelioza Lyme este o afectiune multisistemica si,
daca nu este identificata si tratata la scurt timp dupa
debut, poate deveni o infectie cronica, invalidanta. La
fel ca si celelalte infectii cu spirochete, manifestarile
cliniceale borreliozei Lymepot implica multe sisteme de
organe si apar la intervale de timp variabile dupa
expunerea la muscatura capuselor infectate. Evolutia
bolii netratate poate afecta oricare din sistemele descrise
si nu este intotdeauna secventiala, de la un sistem la
altul. Afectiunea descrisa anterior ca stadiul I al bolii
este denumita in prezent ,}>oala Lyme precoce
localizata". Prima dovada potentiala a infectiei ar putea
include detectarea unei capuse atasata de tumefactia
nespecifica sau inflamatia minora ce pot apare dupa
orice muscatura de capusa. Este important de retinut ca
practic toate artropodele pot produce la om o reactie
imuna sau alergica localizata, indiferent daca artropodul
a fost sau nu o capusa din complexul Jxodes ricinus,
sau daca o capusa a cerbilor a fost infectata sau nu cu
B. burgdorferi. in plus,~iferitele subgrupuri genomice
ale acestei spirochetepot fi responsabile de manifestari
clinice diferite. Clasic, reactia cutanata mitiala la invazia
spirochetelor a fost denurnita eritem cronic migrator
(ECM), dar in prezent este denumita simplu eritem mi•
grator (EM). EM apare de obicei In interval de 1 luna de
la muscatura capusei infectante. Dovezi recente
obtinute la animalele de laborator indica necesitatea
capusei de a parazita gazda eel putin 24 ore pentru a se
produce transmiterea B. burgdorferi. Adesea, numai
aproximativ 30-50% din pacientii cu boala Lyme
confirmata i§i vor aminti o muscatura de capusa, astfel
incit absenta unui istoric de expunere nu elirnina
posibilitatea borreliozei Lyme.
EM debuteaza sub _formii de macule sau papule
eritematoase, de obicei la locul muscaturii, adesea in
regiunea inghinala, pe coapse, In axila sau pe spatele
individului. Temperatura locala poate fi crescuta, dar
148 ZOONOZE
de obicei leziunea nu este dureroasa: Unii pacienti
raporteaza o senzatie de arsura sau prurit. Spre deosebire
de inflamatia asociata cu muscatura unui artropod
neinfectant, un EM veritabil se extinde in timp, putind
atinge in 4-6 saptamini un diametru de citiva centimetri.
Diametrul mediu al EM este de aproximativ l O cm, dar in
unele cazuri poate atinge 50-60 cm. Nu este neobisnuita
observarea unui aspect inelar concentric, ce poate fi
descris ca ,,ochi de bou", tinta de tir sau gogoasa.
Majoritatea EM sint plate, sau ocazional usor
proeminente, cu margini de culoare rosie pina la rosu
stralucitor, adesea cu centru clar. Rareori, pacientii pre•
zinta leziuni centrale veziculoase, indurate sau necrotice.
La unii pacienti pot aparea leziuni secundare, sau
satelite, multiple, datorita diserninarii hematogene
precoce a spirochetelor. in absenta tratamentului, EM
va disparea in interval de 4-6 saptamini, inclusiv leziunile
secundare.
Boala precoce localizata este adesea asociata cu
simptome pseudogripale concomitente, care pot include
alterarea starii generale, astenie, letargie, cefalee,
artralgii si mialgii generalizate.
Boala precoce diserninata, denumita anterior stadiul
II al bolii, poate aparea la mai multe saptamini sau luni
dupa muscatura infectioasa, Simptomele pot include
manifestari cardiace si neurologice. Manifestarile
neurologice pot mima alte afectiuni. Aproximativ
l 0-15% din pacientii cu borrelioza Lyme netratata pot
dezvolta rnanifestari neurologice in asociere cu boala
precoce diseminata, Terapia antibiotica adecvata insti•
tuita in cursul fazei localizate precoce impiedica de obicei
evolutia catre aceste simptome mai tardive. In absenta
EM, manifestarile neurologice pot fi prima expresie a
borreliozei Lyme la unii pacienti. Pot fi prezente cefaleea,
durerea si redoarea cefei, pierderi de memorie, probleme
de concentrare si emotioriale. Concomitent cu
simptomele meningeale pot apare paralizii unilaterale
sau bilaterale de nerv facial. Paralizia Bell apare la 50%
din pacientii cu rneningita, Pot fi prezente astenia
extrema si alterarea starii generale. Unii pacienti se pot
prezenta cu un simptom neurologic, pentru ca ulterior
sa dezvolte o a doua manifestare neurologica distincta.
in boala diseminata pot aparea radiculopatia dureroasa
9i leziuni ale nervilor centrali si periferici. Rareofi, unii
pacienti au raportat psihoze, halucinatii, tulburari ale
somnului 9i modificari de personalitate, posibil corelate
cu borrelioza Lyme. / Cercetarile s-au concentrat in particular asupra aero•
Un mic procent de pacienti (1-8 °Ii>), cu borrelioza
Lyme netratata, pot dezvolta simptome cardiace in in•
terval de 4 luni de la rnuscatura. La fel ca manifestarile
neurologice, simptomele cardiace pot fi primul semn
recunoscut de boala Lyme. Cardita Lyme poate pro•
duce tulburari de conducere atrioventr iculara,
miopericardita, tahiaritmii sau insuficienta cardiacs
congestiva usoara. Pacientii pot raporta perioade de
lesin, ameteli, palpitatii, dispnee sau durere toracica.
Semnele bolii tardive sau cronice, denumita ante•
rior stadiul III, includ in principal manifestarile
musculoscheletice. Infectia cu B. burgdorferi poate
produce o varietate de acuze musculoscheletice,
incluzind afectari articulare neinflamatorii sau
poliartralgii, ~i afectari articulare veritabile, cu
tumefactie, roseata si caldura locala ale uneia sau mai
multor articulatii, asociate adesea cu tendinita, bursita
sau fibromialgie. Artrita interrnitenta poate persista
1-15 saptamini, cu perioadeasimptomatice intercalate.
Articulatiile mari sint eel mai frecvent afectate, in spe•
ciil genunchii, iar dificultatea mersului este principala
tulburare functionala. Pot aparea eroziuni osoase,
chisturi osoase 9i leziuni ale cartilajului.
Pe linga spectrul simptomelor musculoscheletale
asociate cu borrelioza Lyme cronies, poate aparea
neuroborrelioza tertiara, sau manifestarile neurologice
ale stadiului III. Recent, mai multe manifestari
neurologice au fost asociate cu infectia cu B.
burgdorferi, incluzind encefalomielopatia progresiva,
polinevrita, vasculita cerebrala, nevrita optica,
tulburarile mentale si/sau psihiatrice si disfunctiile cog•
nitive. Aparent, acestea pot aparea dupa ani de la
expunerea la muscatura infectanta.
in Europa, borrelioza Lyme a fost asociata istoric cu
un spectru de simptome dermatologice ~i neurologice
diferite de cele intilnite in Statele Unite. Anumite
simptome sint comune stadiilor precoce si tardive ale
borreliozei Lyme din Europa, nefiind asociate cu
afectiunea intilnita in Statele Unite sau in aite regiuni.
Acest fapt s-ar putea datora anumitor diferente intre
tulpinile de Borrelia spp. si procesele patogenetice
asociate acestora. Dupa cum s-a mentionat anterior,
eritemul migrator dupa muscaturile de capuse a fost
observat in Europa inca de la inceputul anilor 1900. in
1922, Garin 9i Bujadoux au descris meningo-polinevrita
ca reactie la muscaturile de capuse, Cercetarile efectuate
incepind din 1975 in Statele Unite de Americii asupra
borreliozei Lyme au dus la renasterea interesului si
investigati ilor in infectia europeana cu Borrelia.
dermatitei cronice atrofice (ACA), polinevritei asociate
cu ACA si a limfocitomului spirochetal.
Spre deosebire de simptomele in principal musculo-

scheletale observate in Statele Unite ale Americii,
borrelioza Lyme cronica din Europa pare sa afecteze
predominant sistemul nervos. Recent au fost descrise
encefalomielita progresiva, polinevrita motorie ~i
senzoriala asociata cu ACA si alte manifestari ale neuro•
borreliozei tertiare latente. La unii pacienti, se crede ca
ACA reprezinta o manifestare tardiva a EM sau
limfocitomului spirochetal. Cu toate acestea, multi
pacienti care se prezinta cu ACA nu au istoric de EM
sau limfocitom spirochetal,
Semnele clinice asociate cu manifestarile cutanate
pot include leziunea muscaturii de capusa, eritemul mi•
grator, diseminarea hematogena si leziunile secundare,
sau satelite, rezultante, limfocitomul sau acrodermatita
cronica atrofica. De asemenea, boala diseminata precoce
poate include simptome asociate cu o afectiune
pseudogripala, cum ar fi febra, astenia, cefalea, starea
generala alterata, mialgiile si artralgiile, limfadenopatiile
localizate sau regionale sau conjunctivita. Aceste
simptome pot avea un caracter intermitent. In aceasta
faza a bolii, investigatiile de laborator sint adesea nega•
tive sau neconcludente. Anticorpii fata de B.
burgdorferi nu sint de obi_cei detectabili decit dupa
aproxirnativ 3-4 saptarnini de la debutul simptomelor.
Dezvoltarea viitoare a unor teste de laborator mai
sensibile ar putea ameliora detectarea precoce a infectiei.
in primele 2 luni, la 1-8% din pacienti pot aparea
simptome cardiace. Acestea pot include aritmii,
rniopericardita si diferite grade de bloc atrioventricu•
lar, care pot necesita implantarea unui pacemaker
temporar,
Borrelia burgdorferi prezinta caracteristici de
neurotropism precoce. Simptomele neurologice asociate
borreliozei Lyme au fost observate la aproximativ 15%
din pacientii cu afectiune confirmata, Ti pie, simptomele
neurologice sint prezente la pacientii netratati, in prime le
2-3 !uni de boala si pot include rneningita aseptica,
encefalita, paralizii de nervi cranieni, radiculonevrite
periferice si neuropatii periferice. Meningita se poate
manifesta cu cefalee sau redoare de ceafa. Aproximativ
10% din pacientii cu boala Lyme prezinta paralizie Bell
unilaterala sau bilaterala care poate persista luni de zile
inainte de vindecare. Radiculonevrita se poate produce
de asemenea in primele luni de boala. Pot aparea dureri
radiculare ale extremitatilor, _9cazional insotite de
pierderea fortei musculare. La pacientii netratati, in 1-2
ani dupa expunerea initials, sechelele neurologice pot
evolua catre simptome ale stadiului tardiv, sugestive
pentru demielinizare a nervilor, tulburari cognitive,
convulsii, ataxie, fibromialgie si oboseala cronies. De
14. BORRELJOZA LYME 149
asemenea, unii pacienti vor prezenta simptome de
encefalita, asociate cu dificultati in concentrare,
probleme emotionale sau letargie.
Neuroborrelioza observata in Europa a inclus
simptomele de encefalornielita progresiva, cuprinzind
manifestarile similare eel or din scleroza multipla si cele
sub forrna encefalitei multifocale sau psihozei. A fost
raportata polinevrita asociata acrodermatitei cronice
atrofice. Manifestarile oculare comunicate includ irita,
nevrita optica, panoftalmia ~i coroidita.
Manifestarile artritice au fost asociate cu borrelioza
Lyme inca de la descoperirea sa, fapt reflectat in confuzia
diagnostics initials cu artrita reurnatoida juvenila.
Artralgiile si mialgiile sint caracteristici frecvente ale
afectiunii precoce diseminate. In boala precoce au fost
raportate o varietate de simptome, incluzind durerea
migratorie tendinoasa, musculara si osoasa. in interval
de luni sau ani de la prezentarea initials cu eritem mi•
grator, o mare proportie (4{}-60%) a pacientilor netratati
dezvolta manifestari articulare variind de la artralgii in•
termitente, migratorii, pma la artrita cronica distructiva,
Diferentele in modul de prezentare se pot datora
raspunsului imun individual al gazdei s i/sau
predispozitiei genetice. De asemenea, artrita Lyme
cronica este asociata cu prezenta genelor pentru
antigenele majore de histocompatibilitate HLA-DR4 si
HLA-DR2. Prezenta acestor gene are ca rezultat artrita
cronica si absenta raspunsului la tratamentul antibiotic.
Pot aparea artrita monoarticulara recurenta sau artrita
oligoarticulara asimetrica. Genunchiul este eel mai
'1
frecvent afectat, adesea cu cresterea temperaturii lo• I j
cale si tumefiere articulara intensa, Atacurile artritice
pot dura saptarnini sau luni si pot reaparea dupa o pe•
rioada de mai multi wii. in boala cronica apare, de
asemenea, durerea in articulatia temporomandibulara.
DIAGNOSTIC
La fel ca pentru celelalte afectiuni bacteriene,
diagnosticul definitiv al bolii ar putea fi stabilit prin
cultivarea B. burgdorferide la pacientii cu boala Lyme.
Spirocheta a fost cultivata cu succes din singe, LCR,
lichid sinovial si biopsiile leziunilor de eritem migrator.
Cu toate acestea, cultivarea spirochetelor este extrem
de dificila si consurnatoare de timp. Majoritatea testelor
disponibile pentru confinnarea borreliozei Lyme se ba•
zeaza pe detectarea raspunsului imun individual la
infectia cu B. burgdorferi.
Diagnosticul borreliozei Lyme ramine clinic, testele
serologice fiind utilizate in prezent ca dovezi pentru

150 ZOONOZE
sustinerea infectiei. Testele serologice nu trebuie cerute
fara discriminare sau ca o practica de rutina, ci mai
degraba pentru sustinerea unui diagnostic bazat pe·date
clinice 9i epidemiologice. Tehnicile serologice actuate
au citeva limitari inerente, incluzind rezultatele fals•
pozi ti ve si fals-negative. Anticorpii fata de B.
burgdorferi se formeaza lent, facind ~i mai dificila pentru
medic identificarea unui caz suspect in prezenta unui
tablou clinic vag sau a unor semne clinice preeoce. in
plus, in absenta semnelor clinice clas ice, un rezultat se•
rologic pozitiv nu reprezinta o dovada definitiva pentru
diagnosticul borreliozei Lyme.
Raspunsul umoral la B. burgdorferi este relativ bine
caracterizat. in absenta terapiei antibiotice, anticorpii
de tip lg Mating nivelele maxime la 3-6 saptamini dupa
expunere. Tratamentul antibiotic efectuat in cursul bolii
precoce poate reduce sau elimina nivelele detectabile
de anticorpi lg M. Anticorpii lg Gating nivele maxime
in cursul fazelor tardive diseminate ale-afectiunii si pot
fi detectabili timp de ani dupa expunere. Detectarea
unor nivele stabile de anticorpi lgG dupa tratamentul
antibiotic nu semnifica esecul terapiei.
. Pina in prezent, testele serologice pentru borrelioza
Lyme nu au fost standatdizate. Diferite laboratoare pot
utiliza antigene, reactivi si tehnici diferite, chiar daca se
practica aceeasi metoda, In plus, rezultatele sint adesea
comunicate utilizind unitati diferite, facind interpretarea
rezultatelor de laborator extrem de confuza, in special
cind probe le de ser sint trimise la mai mult de un laborator.
A fost demonstrata o mare variabilitate a dilutiilor
utilizate de Jaboratoare pentru acelasi pacient si ser de
control. Rezultatele fals-negative si fals-pozitive sint inca
frecvente in cazul testelor pentru borrelioza Lyme eel
mai larg disponibile comercial, care sint
imunofluorescenta indirecta (If'I) si testul ELISA. Alte
teste disponibile in prezent, sau in viitorul apropiat,
includ imbunatatiri in metodele de cultura a spirochetelor
(de exemplu, lava ju] cutanat), ELISA cu captura de an•
tigen, testul imunoblot, detectarea antigenului in urina
si reactia de amplificare genica (PCR)
Rezultatele de laborator fals-pozitive pot aparea in
prezenta activarii policlonale a celulelor B, sifilisului,
factorului reumatoid pozitiv, mononucleozei infectioase
active sau a altor situatii care dau reactivijate
incrucisata.
Desi testul Western blot ramine experimental,
amelioriiri viitoare ale tehnicii ar putea creste
aplicabilitatea testului. Pe masura ce biologia moleculara
va detecta proteine antigenice specifice ale acestor spi•
rochete patogene, tehnicile imunoblot ar putea permite
T
l
detectarea anticorpilor pacientului fa!ii de proteinele
specifice mai precoce in cursul bolii sau la nivele mai
mici decit cele detectabile prin tehnicile serologice
actuale. in plus, testele imunoblot secventiale pot
detecta cresteri temporale ale anticorpilor fata de
anumite antigene. in functie de numarul de benzi si de
intensitatea in timp a reactiei imunologice a pacientului
fata de benzile individuate, testul imunoblot poate
permite detenninareaduratei relative a bolii. Standardi•
zarea protocoalelor Western blot si a interpretarii
numarului de benzi rezultate si a intensitatii coloratiei
benzilor individuale ar trebui sii apara in curind,
Reactia de amplificare genica (PCR) pare de
asemenea promitatoare, prin imbunatatiri viitoare.
lntrucit B. burgdorferi pare sft produca un raspuns
inflamator in prezenta unui numar mic de spirochete,
PCR a fluidelor sau tesuturilor umane ar putea furniza
clinieianului importante informatii de laborator. Testul
este extrem de sensibil si, teoretic, poate detecta in tesu•
turile umane chiar un singur microorganism. Totusi,
sensibilitatea PCR dii nastere unor probleme practice
de laborator. Trebuie avuta o deosebita atentie pentru
evitarea contaminarii potentiale a reactivilor. PCR nu
trebuie efectuat intr-un laborator care practica de
asemenea culturi de spirochete. Rezultatele PCR pot
indica prezenta actuala sau in antecedente a agentului
etiologic la un pacient, dar nu indica in mod necesar
prezenta microorganismelor vii. La pacientii cu stadii
foarte precoce ale bolii, Borrelia burgdorferi poate fi
prezenta in circulatie intermitent sau in numere extrem
de mici, facind chiar din testarea prin PCR a singelui sau
serului o procedura cu randament relativ scazut. Sint
indicate in mod clar cercetari suplimentare cu aceste
teste, potential foarte specifice si sensibile.
MORFOPATOLOGIE
Borrelioza Lyme umana este o afectiune infectioasa
si inflamatorie multisistemica, prcdusa de infectia cu
una din eel putin trei specii de Borrelia, incluzind B.
burgdorferi, B. garinii, si B. afzelii. Rapoarte recente
au indicat ca aceste trei genotipuri de Borrelia pot avea
potentiale patogene diferite. ln termeni generali, se stie
ca sindromul clinic afecteaza tegurnentul si sistemele
-reticuloendotelial, cardiovascular, nervos central si osos.
Leziunea cutanata primara, denumita eritem (cronic) mi•
grator (ECM sau EM), reprezinta raspunsul imunologic
al gazdei la prezenta spirochetelor in derm si este
asociata cu o infiltrare perivasculara de pJasmocite,
Jimfocite si macrofage. Limfociternul cutanat, sau

limfocitomul borrelian, este intinit mai ales in Europa si
pare sa fie asociat cu raspunsul limfocitelor B fata de
prezenta componentelor antigenice ale spirochetelor.
Spirochetele pot disemina in orice organ, dar pot
prezenta un tropism pentru sistemul reticuloendotelial,
ducind la adenopatie regionals sau splenomegalie.
Semnele de iritatie meningeala franca sernnaleaza o
crestere a limfocitelor, plasmocitelor si proteinelor totale
din lichidul cefalorahidian. Poate aparea pareza de nerv
facial, fiind observata frecvent paralizia Bell bilaterala.
Nervii si ganglionii vegetativi sint infiltrati cu limfocite
si plasmocite. A fost .raportata prezenta unui infiltrat
limfoplasmocitar endocardic.
Inflamatia articulara poate fi insotita de hiperplazia
membranei sinoviale si infiltratul asociat cu limfocite si
plasmocite. Afectarea neurolcgica este acompaniata de
prezenta, adesea p ersistenta, a limfocitelor si
plasmocitelor in interiorul nervilor si in aria perineurala.
Fibrele nervoase i~i pot pierde in final mielina. Afectarea
parenchimului cerebral poate fi asociata cu dementa
sau alte forme de boala psihiatrica.
Acrodermatita cronica atrofica (ACA) se asociaza
cu infiltrarea a numeroase limfocite, plasmocite,
macrofage ~i mastocite in dermul dintre vase le sanguine
dilatate. La nivelul articulatiei cotului pot aparea noduli
ai tesuturilor moi, denumiti noduli ulnari fibrosi, care
contin colagen, macrofage si plasmocite.
TRATAMENT
Primele publicatii au demonstrat eficienta penicilinei
si tetraciclinei in tratamentul fazei precoce a borreliozei
Lyme, iar intelegerea mai buna a afectiunii si a proceselor
patologice a dus la imbunatatiri ale se lectiei
medicamentului, dozei si duratei terapiei antibiotice.
Protocoalele optime de tratament ale bolii ramin inca sa
fie comp let definite, datorita, in parre, lipsei unor studii
terapeutice ample, bine controlate, cu utilizarea unor
regimuri diferite, pe pacienti uniform definiti si insotite
de supraveghere pe termen lung.
in functie de manifestarile bolii la pacientul indi•
vidual, administrarea adecvata a antibioticelor poate fi
eficace in vindecarea bolii. Simptomele pot fi extrem de
diverse la pacienti diferiti. Cu cit medicul include mai
repede borrelioza Lyme in diagnosticul diferential, cu
atit mai mari sint sansele de detectare precoce si instituire
rapida a tratamentului eficient, Cu toate acestea, dupa
cums-a amintit mai inainte, nu exista in prezent nici o
dovada care sa sugereze ca tratamentul indivizilor
seropozitivi asimptomatici este eficient sau necesar.
14. BORRELIOZA LYME 151
De obicei, simptomele borreliozei Lyme precoce pot
fi tratate cu antibiotice pe cale orala. Rareori, pacientii
cu boala precoce severa pot dezvolta simptome ale bolii
tardive, in pofida administrarii corecte si prompte a
tratamentului. in boala precoce, la barbati, femei
negravide si copii peste 8 ani a fost recomandata
doxiciclina ( 100 mg oral, de doua ori pe zi) sau
clorhidratul de tetraciclina (250-500 mg oral, de patru
ori pe zi), timp de 10 zile pina la 3 saptarnini.
Amoxicilina (250-500 mg oral, de trei ori pe zi la adulti,
sau 20-40 mg/kg/zi, in trei doze, la copii), timp de
10 zile-3 saptamini, a fost eficienta si este preferata
pentru copii mai mici de 8 ani sau femeile gravide sau in
lactatie care nu sint alergice la arnoxicilina. Eritromicina
(250 mg oral, de patru ori pe zi la adulti, sau 30 mg/kg/zi
la copii) a fost utilizata, dar este mai putin eficace.
Manifestarile neurologice usoare (paralizia Bell
izolata) pot fi tratate cu doxiciclina, clorhidrat de
tetraciclina sau amoxicilina oral, dupa cum s-a indicat
mai sus, dar durata administrarii este de o luna. Terapia
antibiotica pe cale intravenoasa este recornandata
pentru neuropatiile craniene sau periferice, meningita
sau encefalita datorate borreliozei Lyme. La adultii cu
functie renala normala, penicilina poate fi adrninistrata
intravenos (20-24 milioane unitati/zi), in doze divizate
la fiecare 4---6 ore (250 000--400 000 unitati/kg/zi la copii),
timp de 10-21 zile. Ca o alternativa, a fost raportata
eficienta ceftriaxonei, 2 go data pe zi la adulti (50-80
mg/kg/zi la copii), timp de 14 zile. Protocoale similare
pot fi utilizate la pacientii cu simptome SNC tardive.
Tulburarile de conducere cardiace pot fi tratate simi•
lar cu borrelioza Lyme/ precoce, cu doxiciclina,
tetraciclina sau amoxicilina, Afectarea cardiacs severa
necesita administrarea intravenoasa a antibioticelor. A
fost recornandata ceftriaxona, 2g/zi pentru adulti
(50-80 mg/kg/zi la copii) sau penicilina G, 20-24
milioane unitati/ zi la adulti (250 000-400 000 unitati/kg/
zi pentru copii), timp de 10-21 zile. Anomaliile sistemului
de conducere produse de B. burgdorferi nu sint per•
manente dar, ocazional, anumiti pacienti pot necesita
stimulare temporara,
Anomaliile reumatologice asociate borreliozei Lyme
reprezinta adesea manifestarile ce!e mai refractare la
tratament si pot persista perioade lungi de timp, in
pofida dozelor eficiente de antibiotice. La pacientii adulti
cu artrita Lyme, penicilina Ga fost eficace in doze de
20-24 milioane unitati/zi (300 000 unitati/kg/zi la copii),
timp de 2-3 saptamini, dar.raspunsul poate sa nu apara
decit la saptamini sau !uni dupa administrare. La pacientii
care nu au raspuns la penicilina a fost eficienta cef-
152 ZOONOZE
triaxona intravenos, 2 go data pe zi la adulti, timp de 2-3
saptamini (7 5-100 mg/kg/zi intravenos la copii).
Doxiciclina, 100 mg oral de doua ori pe zi, sau
amoxicilina, 500 mg oral de trei ori pe zi (amoxicilina la
copii se adrninistreaza in doza de 50 mg/kg/zi, in trei
prize zilnice ), timp de 50 zile, pot fi eficiente la pacientii
cu artrita Lyme. Tratamentul artritei Lyme necesita
ocazional repetarea administrarii sau tratament de intre•
tinere cu un alt medicament. Dupa cum s-a mentionat, nu
exista studii pentru determinarea duratei optime a terapiei
antibiotice intravenoase. Majoritatea clinicienilor aleg
tratamente antibiotice intravenoase cu durate de 2-4
saptamini, spre deosebire de intervalele de 10-14 zile
sugerate in primele publicatii, Majoritatea recomandarilor
actuale includ o durata maxima de adrninistrare
intravenoasa a antibioticelor de 3-4 saptamini,
Femeile gravide cu boala Lyme trebuie tratate
agresiv cu o cura completa de antibiotice, in functie de
stadiul bolii. Nu exista studii concludente privind
necesitatea administrarii parenterale a antibioticelor la
femeile gravide cu boala Lyme precoce. De asemenea,
exista putine dovezi care sa sustina practica tra•
tamentului profilactic al muscaturilor de Ix. scapularis,
in absenta simptomelor de borrelioza Lyme.
PROGNOSTIC
In mod clar, cu cit boala Lyme este recunoscuta mai
devreme si terapia adecvata este instituita mai prompt,
cu atit mai bune sint sansele de vindecare a bolii. in
majoritatea cazurilor, boala precoce este usor si eficient
tratata cu antibiotice orale sau, in cazul manifestarilor
neurologice, cu antibiotice intravenos. S-a raportat
vindecarea spontana, in timp a bolii netratate. Pe de
alta parte, se pare ca la anumiti indivizi anumite
manifestari ale bolii pot progresa, in pofida terapiei
antibiotice care la alti pacienti ar fi considerata adecvata.
Problema contributiei raspunsului imun individual la
aparitia cornplicatiilor bolii este deschisa investigatiilor
suplimentare.
Aparent, o mica proportie de cazuri pot dezvolta
simptome sirnilare celor din sindromul oboselii cronice
sau al unor afectiuni demielinizante, chiar in prezenta
terapiei antibiotice agresive. Asupra acestei chestiuni
importante exista mari controverse, iar dialogul.dintre
pacienti, medici, industria asigurarilor medicale si
comunitatea de sanatate publica este continuu. in
anumite cazuri au fost aplicate terapii experirnentale,
care includ durate mai mari ale administrarii
antibioticelor, combinarea abordarilor terapeutice,
utilizarea antibioticelor neinregistrate si practica, extrem
de discutabila, a infectarii deliberate cu Plasmodium
falciparum. Cercetarile ulterioare pot dezvalui daca
exista alte sindroame care rnimeaza multitudinea de
simptome asociate borreliozei Lyme, daca infectia cu B.
burgdorferi determina simptome inca nerecunoscute
sau daca anumiti indivizi prezinta un raspuns imun fata
de infectia cu spirochete care poate fi el insusi asociat
cu patogeneza.
EPIDEMIOLOGIE
INCIDENT A.
'
in 1990, in Statele Unite ale Americii a fost introdusa
o definitie standard de urmarire a cazurilor de boala
Lyme, pentru a numara si confinna cazurile raportate
agentiilor de sanatate din district, stat, sau federale.
Anterior, era practic imposibil de a compara raportarile
borreliozei Lyme din diferite entitati geopolitice.
Mii de cazuri de boala Lyme sint raportate in fiecare
an in Statele Unite ale Americii si majoritatea tarilor
europene, in special Germania, Austria, Elvetia, Franta
~i Suedia. Din Rusia, Republicile Baltice, China, J apon.ia
si Australia se raporteaza din ce in ce mai multe cazuri.
in Statele Unite ale Americii, statul New York are eel
mai mare numar cumu]at de cazuri. Analiza
epidemiologies a peste 15 000 rapoarte confirmate
(AnexaA) de cazuri de boala Lyme, trimise la New York
State Health Department din 1986, cind boala a devenit
oficial declarabila, pina in 1993, a furnizat unele indica•
tii privind potentialele ,,grupe de rise". Rate le incidentei
in regiunile endemice variaza larg ~i sint asociate cu
nivele variabile ale populatiilor de capuse-vector si
ratelor infectarii capuselor. Trecerea in revista a ratelor
incidentei in statul New York a identificat in erase
incidente variind de la 0, 1 la 4, 7% in zone le endemice,
cu ratele incidentei in tinut de 20-220 cazuri/100 000
locuitori. Ratele incidentei, asociate in acelasi mod cu
activitatea epidemica focala a bolii, raportata pe coasta
statului Massachusetts au atins 35-66%. Analiza in
functie de sex si virsta a celor 15 000 cazuri a identificat
o distributie birnodala, cu ratele maxime de infectie la
copii intre 5-9 ani (17 cazuri/100 000 locuitori) si adultii
in virsta de 40-69 ani (22 cazuri/100 000). 0 scadere
distincta a incidentei a aparut la grupul de virsta 15-29
ani, Cl! 10 cazuri/l 00 000 locuitori. In plus, au fost
observate diferente semnificative in functie de sex (test•
T, P< 0,05), cu mai multe cazuri la femeile din grupul de
virsta 30-39 ani ~i la barbatii din.grupele 60-69 si peste

70 ani. Nus-a determinat inca daca aceste diferente pot
fi atribuite factorilor comportamentali sau altorfactori
asociati potential cu un rise crescut de expunere, sau
unei mai bune recunoasteri a simptomelor bolii.
Ratele infectiei umane pot fi dependente de
proximitatea locuintei fata de, sau de participarea la
activitati de recreere in anumite zone cu populatii de
capuse vector si o rata inerenta de infectare a capuselor
cu B. burgdorferi. In anumite regiuni endemice din estul
Americii de Nord, rata infectarii Ix. scapularis pot atinge
60-80%, spre deosebire de rate le infectiei Ix. pacifzcus,
de pe coasta vestica, ce variaza intre 1-2%. Desi
incomplet intelese, diferentele in prevalents capuselor
infectate pot fi rezultatul diferentelor in preferintele
pentru gazde ale populatiilor distincte geografic de
capuse, De exemplu, ix. pacifzcus subadulta si populatiile
sudice de Ix. scapularis prefera sa paraziteze gazdele
reptiliene. Aceste gazde par sa fie mai putin competente
in mentinerea spirochetelor si pentru retransmiterea lor
la capuse. In contrast, exemplarele nordice de Ix.
scapularis dispun de o populatie abundenta de soareci
ca rezervor pentru stadiile imature, iar cerbii cu coada
alba reprezinta gazdele preferate ale capuselor adulte.
Combinatia acestor factori biologici si ecologici poate
contribui semnificativ la stabilirea unei prevalente focale
inalte a bolii.
SURSE DE INFECTIE
' tor infectate. Capusele larvare si nimfele in cautarea
Pentru o transmitere reusita a spirochetelor de la o
gazda rezervor la un vector susceptibil si competent,
care poate el insusi sa sustina infectia cu spirochete si
sa devina un vector infectios potential pentru o alta
gazda susceptibila, trebuie depasite mai multe obstacole
biologice semnificative. Teoretic, potentialul infectiei
cu B. burgdorferi a vertebratelor salbatice ar putea fi
extins la orice alta specie parazitata de vectori
competenti, Cu toate acestea, chiar daca sint parazitate
de capuse infectate, aceste gazde nu au o capacitate
egala de transmitere a infectiei capuselor care le vor
parazita ulterior. Membrii cornplexului Ixodes ricinus
pot parazita o mare varietate de gazde reptiliene,
marnifere ~i aviare, Douazeci pina la patruzeci de specii
de pasari si mamifere au fost raportate ca gazde pentru
aceste capuse, Sint in curs cercetari pentru detenninarea
starii de rezervor a unora din aceste gazde. In majoritatea
regiunilor geografice, ciclul natural al borreliozei Lyme
include o specie de capuse ca vector competent,
populatii mari, sanatoase de rozatoare sau alte marnifere
mici, care sint parazitate de stadiile irnature ale capuselor
14. BORRELJOZA LYME 153
si populatii mari de cerbi, care sint gazdelepreferate ale
capuselor adulte.
in general, habitatul preferat al speciilor de capuse
vector include o padure de foioase, cu sol urned. si
arbusti. Populatiile de cerbi pot fi un determinant
semnificativ al dimensiunii populatiei vector, dar rolul
lor in ciclul natural al B. burgdorferi este inca neclar.
in plus, gazdele aviare pot servi la dispersarea capu•
selor vector, dar nu par sa reprezinte un rezervor pentru
spirochete. Mai degraba, ciclul natural al bolii este
intretinut de mamiferele mici, gazde rezervor ale
spirochetelor, si capusele imature care paraziteaza
aceste gazde competente. In America de Nord,
soarecele cu picioare albe, Peromysvcus leucopus,
indeplineste rolul de gazda rezervor cornpetenta.
Larvele de capuse care paraziteaza P leucopus infectat
in lunile de la sfirsitul verii si inceputul toamnei devin
nimfe infectante, responsabile de riscul uman crescut
de expunere la boala in cursul lunilor de la sfirsitul
primaverii si inceputul verii urmatoare. in Europa,
rozatoarele mici, cum ar fi speciile de Apodemus si
Clethrionomys, servesc drept rezervor primar pentru
Ix. ricinus imature.
TRANS MITE RE
Transmiterea borreliozei Lyme umane se produce
in cursul hranirii prelungite a speciilor de capuse vec•
gazdei sint capabile sa dobindeasca spirocheta daca
se hranesc pe seama unor gazde rezervor cornpetente
timp suficient pentru a ingera spirochetele vehiculate
in singe. Prin digestia singelui ~i trecerea in urrnatorul
stadiu, aceste capuse devin potential infectioase pen•
tru urmatoarea gazda. Analiza epiderniologica a datelor
debutului afectiunii umane a indicat ca virfurile
sezoniere ale transrniterii bolii coincid eel mai des cu
activitatea sezoniera de hranire a nimfelor capuselor.
Succesul parazitarii si transmiterea consecutive a bolii
este amplificata pentru stadiul de nimfa, datorita in
parte dimensiunii sale mici (l-2mm). In general,
oamenii nu simt prezenta nimfei la atasarea sa de tegu•
ment sau deplasarea spre sediul de hranire. Daca
acesta se gaseste pe o parte a corpului care nu este
inspectata cu regularitate de gazda umana, capusa
se poate hrani mai mult timp decit cele 24-48 ore
necesare pentru activarea.spirochetelor din intestinul
capuselor si transmiterea !or prin hemocel si saliva.
Transmiterea transovariana, de la capusa femela la
urrnasi, este rara,
154 ZOONOZE
CONTAGIOZITATE
Desi transmiterea interumana a B. burgdorferi se
poate produce transplacentar sau prin transfuzii san•
guine, borrelioza Lyme este transmisibila la om in spe•
cial dupa muscatura unei specii de capusa din genul
lxodes infectata, in Statele Unite cu B. burgdorferi, iar
in Europa cu B. burgdorferi, B. garinii, si B. afzelii.Nu
a fost documentata transmiterea borreliozei Lyme prin
contact sexual, prin consumul vinatului infectat sau prin
muscaturi de insecte. Sint efectuate cercetari pentru
determinarea rolului potential al insectelor, al altor specii
de lxodes, sau al al tor genuri de capuse in transmiterea
spirochetelor, dar pina in prezent rezultatele sint
neconcludente.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
PROFILAXIE
Avind un nivel minim de informatii asupra bolii
Lyme, majoritatea indivizilor care traiesc, muncesc sau
se recreeaza in regiuni endemice pentru aceasta boala
pot fi capabili sii efectueze majoritatea activitatilor
nonnale respectind in acelasi timp unele masuri relativ
simple de prevenire a bolii.
In regiunile unde sint prezente capuse infectate, un
aspect important al autoprotectiei include recunoasterea
habitatelor specifice acestora si fie evitarea !or, fie aplicarea
masurilor profilactice in timpul calatoriei printr-un
asemenea habitat. Larvele de Jxodes spp. pot fi intilnite
in regiunile impadurite unde femelele i~i depun ouale.
Intrucit raspindirea capuselor in acest stadiu se extinde
numai in limitele teritoriului gazdelor dominante,
majoritatea larvelor se vor gasi in stratul de frunze ca•
zute. 0 data ce larvele s-au atasat de o gazda, capusele
vor fi 111 continuare raspindite de rozatoare, alte mamifere
sau pasarile pe care le paraziteaza, Capusele in stadiul de
nimfa ~i cele adulte pot fi intilnite 111 habitate foarte variate,
la distanta de eel de origine, dar tind sa se localizeze in
numar mare la liziera cimpiilor si padurilor, unde se intilnesc
habitate diferite. lntrucit capusele se fixeaza de vegetatie,
in asteptarea unei gazde in trecere, majoritatea s~ vor
atasa de oamenii care intra in contact cu vegetatia, Astfel,
oamenii care merg pe o poteca intr-o regiune de/padure
sau pasune au o sansa excelenta de a evita contactul cu
capusele pur si simplu prin evitarea contactului cu
vegetatia. Daca oamenii aflati in aceasta situatie poarta
cama~i si pantaloni lungi de culoare deschisa si se
examineaza frecvent, capusele pot fi observate si
indepartate de pe imbracaminte inainte sa poata incepe
sii se hraneasca, Cao masura mai eficienta, indi vizii din
zonele infestate de capuse trebuie sa ia in considerare
utilizarea diferitelor preparate insecticide de
dietiltoluarnida sau permethrin, care s-au dovedit
eficiente in combaterea capuselor, Produsele de
dietiltoluamida pot fi aplicate pe imbracaminte sau
tegument, dar trebuie reaplicate la fiecare 3--4 ore, in
special in zone cu clima calda si umeda, Preparatele
retard (cu eliberare controlata) pot asigura pina la 12
ore de protectie. Produsele de permethrin se aplica numai
pe imbracaminte si s-au dovedit eficace in omorirea
capuselor care se ataseaza de haine.
Dupa iesirea in mediul exterior, imbracamintea trebuie
controlata atent. Inainte de culcare, un examen atent al
corpului va pennite indepartarea capuselor care au reusit
sa depaseasca celelalte mijloace de aparare inainte de
cele''24--48 ore necesare pentru transmiterea borreliilor.
Daca este gasita o capu~ii atasata de piele si care a
inceput sa se hraneasca, trebuie realizata indepartarea
ei prompta utilizind o pensa cu virf subtire. Capusa se
apuca de piesele bucale, nu de corp, cit mai aproape de
piele si se extrage. Strivirea capusei cu degetele sau
pensa, iritarea ei cu substante chimice, ace fierbinti sau
chibrituri sau tentativa de a sufoca fiipu~a ar putea
determina regurgitarea continutului intestinal in plaga,
crescind astfel sansele de infectie cu spirochete.
STRATEGII DE COMBATERE
Mai multe strategii de combatere a vectorilor au
fost supuse unei analize stiintifice. Aceste strategii pot
include oricare din urmatoarele masuri:
(1) reducerea dispersiei vectorilor prin utilizarea
acaricidelor indreptate direct impotriva gazdelor
reprezentate de mamiferele salbatice,
(2) reducerea populatiilor locale de capuse prin
aplicarea pe scara larga a acaricidelor in habitatele
cu populatii de capuse imature sau adulte.
(3) reducerea populatiilor de gazde salbatice ale
capuselor.
(4) modificarea mediului natural al capuselor,
(5) exploatarea productiei de antic,orpi anticapusa ai
gazdei.
(6) exploatarea populatiilor naturale de paraziti sau
pradatori.
(7) sterilizarea masculilor capuselor; sau
(8) utilizarea feromonilor pentru intreruperea com•
portamentului natural de imperechere.
in timp ce unele din aceste potentiale mijloace de

combatere au fost avansate ca ipoteze sau, in eel mai
bun caz, investigate in conditii de laborator, mai multe
proceduri au fost testate in conditii naturale si s-au
dovedit relativ eficiente. Desi au fost publicate
numeroase studii in legatura cu eficacitatea individuals
a strategiilor, ceea ce lipseste in mod evident din orice
trecere in revista a acestei teme este efortul de a docu•
menta utilizarea combinata a oricarora din aceste
metode pentru a identifica efectul potential al rnasurilor
integrate, bine concepute, de combatere a capuselor,
Mai multe insecticide si acaricide obisnuite s-au
dovedit capabile de a combate capusele in mediul lor
natural din paduri sau pe peluzele din zonele rezidentiale.
in aceste medii, preparatele lichide sau granulare de
carbaril, diazinon, clorpirifos, piretroizi si ciflutrin au
fost eficace impotriva capuselor !xodes. Au fost
raportate rate variabile de reusita, care pot fi depen•
dente de preparat, doza, habitatul ales pentru studiu
sau anotimpul de aplicare, Au fost raportate reduceri
ale populatiilor variind de la 70 la 97%. Perspectivele de
combatere pe termen lung sau reducerea eficienta pe
scara larga depind in plus de aria geografica acoperita
de aceste programe. Desi aceste proceduri au fost
incercate pe zone experimentale, literatura este lipsita
de informatii derivate din programe municipale, cu
suprafete mari de teren tratate in acest mod. In plus,
daca un numar substantial de locuitori nu i~i includ
propietatile in aceste prograrne de combatere a
capuselor, efectul de ,,tabla de sah" ar putea diminua
substantial potentialul de reducere semnificativa pe
termen lung sau scurt a populatiilor de capuse.
O alta metoda de combatere a capuselor include
dezvoltarea unui sistem de eliberare a insecticidului care
sa permits concentrarea aplicarii sale direct pe gazdele
capuselor, 0 asemenea abordare a inclus utilizarea
bumbacului tratat cu permetrin ca material inlocuitor
pentru culcusul mamiferelor mici, gazde ale Ix.
scapularis, care vor utiliza bumbacul disponibil ca ma•
terial pentru cuib. Sistemul este proiectat astfel incit
bumbacul tratat cu permetrin va omori capusele Ix.
scapularis imature atasate de rozatoarele din cuib.
Aceasta metoda a fost investigata timp de peste l O ani
si a fost disponibila pentru consumatorii casnici. Desi
aparent extrem de eficace in realizarea mortalitatii
parazitilor pe gazdele rozatoare, acest sistem actioneaza
numai asupra. unui singur tip de gazde ale capuselor
imature. Cercetarile utilizind 'aces ta metoda de combatere
in mai multe zone au indicat ca alte gazde ale capuselor
imature, cum ar fi pasarile si maniiferele mai mari,
transporta mult mai multe capuse in zonele in care
14. BORRELJOZA LYME 155
sistemul a fost aplicat. Acesta este un excelent exemplu
al unui sistem bine proiectat pentru a realiza combaterea
eficienta a capuselor la nivelul uneia din componentele
naturale ale ciclului bolii, dar care nu duce in mod
necesar la reducerea eficienta a nivelelor de infestare la
alte gazde naturale. Sistemul poate fi luat in considerare
in o abordare integrata a combaterii capuselor, in care
ar putea fi aplicate mai rnulte metode de reducere a
populatiei acestora.
Controlul mediului in vederea reducerii populatiilor
de capuse a fost aplicat de la inceputul anilor 1900, in
special 'in vestul Statelor Unite ale Arnericii. Ferm.ierii si
alti proprietari incendiau cu regularitate suprafete
intinse de teren pentru cornbaterea Dermacentor
andersoni, vectorul febrei patate a Muntilor Stincosi
in acea zona. Tentativele recente de aplicare a acestei
metode traditionale au fost intr-o oarecare masura dificil
de realizat, partial datorita reglementarilor locale privind
mediul. Aplicata la momentul corespunzator, in special
la inceputul primaverii, inainte de infrunzirea vegetatiei,
si bine monitorizata, arderea frunzelor cazute si a
ierburilor mici ar putea fi eficienta in reducerea
populatiilor de capuse Jxodes (si a altor specii). Deciziile
~i imputernicirea legala de a efectua asemenea tenta•
tive de combatere a capuselor trebuie determinate de o
evaluare cornpleta a conditiilor ~i reglementarilor lo•
cale.
Anumiti cercetatori au efectuat experimente de
laborator utilizind colonii de capuse si au observat o
descrestere gradata a reusitei parazitarii aceleiasi gazde
de catre capuse. Investigatiile suplimentare au dus la
identificarea unor anticorpi anticapuse ai gazdei. Ramine
de vazut daca imunitatea Pisiva obtinuta prin utilizarea
acestor anticorpi ar putea fi eficienta in reducerea
parazitarii gazdelor de catre capuse. Spre deosebire de
majoritatea artropodelor hernatofage, si care i\,i iiicheie
hranirea in citeva secunde sau minute, capusele ixodide
au adesea nevoie de zile pentru acest lucru. in cursul
hranirii, capusele introduc in singele gazdei o varietate
de produsi proteici, incluzind anticoagulante,
hemaglutinine si produsi antiinflamatori necesari
completarii mesei, avind ca rezultat transmiterea
patogenului la gazda. Primele observatii privind redu•
cerearatei de hranire au fost notate anii 1930, la Derma•
centor variabilis si cobaii de laborator, Imunitatea
oricarei gazde fata de capuse poate fi dependents de
antecedentele gazdei privind infestarea cu anumite
capuse, exceptind cazul in care imunitatea unei specii
neinrudite ar putea fi transferata pasiv altei specii
susceptibile.
~"!' 156 ZOONOZE
Timp de ani de zile, pradatorii ~i parazitii naturali au
fost considerati agenti potentiali de combatere a
capuselor. Mai multe specii de Himenoptera, in special
I furnicile si viespile parazite, se hranesc cu, sau
paraziteaza anumite specii de capuse. Desi aceasta se
poate imtimpla intr-o anumita masura in natura, utilizarea
I pradatorilor sau parazitilor naturali in programele de
reducere pe scara larga a populatiilor de capuse este
mult limitata de numarul mare de organisme care trebuie
eliberate si trebuie sa concureze cu succes pentru a
obtine o reducere semnificativa a populatiei, Aceasta
abordare, ca si sterilizarea masculilor, are limitari inerente
datorate nurnarului absolut de organisme implicate.
Totusi, utilizarea feromonilor, ca agenti de agregare sau
atractie, poate avea un bun potential in modificarea
comportamentului natural al capuselor. in anii 1970 au
fost realizate cercetari in acest domeniu la ix. ricinus.
Date fiind noile posibilitati tehnice, unele cercetari de
acest fel ar putea prezenta un larg interes pentru
aplicarea viitoare in rnodificarea comportamentului
capuselor lxodes.
O abordare care a cistigat teren iµ unele comunitati
este aplicarea metodelor ce due la scaderea populatiilor
de cerbi, intrucit acestia sint gazdele preferate ale
complexului ix. ricinus adult. In anumite regiuni
geografice, in special insulele din largul coastelor nerd•
estice ale Statelor Unite ale Americii, au fost realizate
tentative de reducere a numarului de cerbi. in asemenea
regiuni izolate, in special acolo unde numarul gazdelor
alternative pentru capusele adulte este limitat din motive
ce tin de conditiile specifice insulei, aceste eforturi de
combatere pot fi eficiente in reducerea pe termen scurt
sau lung a populatiilor de capuse. Cu toate acestea,
este discutabil daca procedurile similare sint practice
pe continent, unde cerbii sint liberi sa se miste pe arii
intinse de teren ~i unde coexists un numar adecvat de
mamifere ca gazde alternative. Anumite comunitati care
doresc sa reduca populatiile de cerbi din regiunile
suburbane trebuie sa analizeze Ianturile trofice alterna•
tive ale capuselor care, altfel, ar putea fi lipsite de
populatiile nonnale ale gazdelor preferate. Aceasta in•
clude posibilitatea, foarte reala, a cresterii parazitisrnului
uman cu aceste capuse. Pentru combaterea pe termen
lung, ar putea fi posibil ca eforturile de reducere a
populatiilor de cerbi, in combinatie cu exclud6rea ex•
tensiva a altor mamifere medii si mari, incendierea
sezoniera a vegetatiei si aplicarea sezoniera'a anumitor
preparate insecticide (acaricide) sa conduca la rezultate
promitatoare. Pina in prezent nu a fost dezvoltat nici un
program, municipal sau experimental, care sa utilizeze
una din metodele integrate de cornbatere a capuselor,
ANEXAA
Definitia cazului de boala Lyme, utilizata de New
York State Department of Health: borrelioza Lyme este
o afectiune sistemica, transmisa de capuse, cu mauifestari
proteice ce includ anomalii dermatologice, reuma•
tologice, neurologice ~i cardiace. Ce! rnai bun marker
clinic al bolii este leziunea cutanata, eritemul migrator
(EM).
DEFINITII GENERALE UTILIZATE IN
SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICA
1. Eritem migrator (EM)
Eritemul migrator este o leziune cutanata care
debuteaza tipic ca o macula sau papula de culoare
rosie si care se extinde in decurs de zile sau
saptamini, formind o leziune mare, rotunda, adesea
cu clarificare centrala partiala. De asernenea, pot
aparea leziuni secundare. Pentru scopuri de
supraveghere, o leziune solitarii trebuie sci
atingd o dimensiune de eel putin 5 cm. La
majoritatea pacientilor, leziunea de EM in
expansiune este insotita de alte simptome~mai ales
oboseala, febra, cefalee, usoara redoare a cefei,
artralgii sau mialgii. Tipic, aceste simptome sint
interrnitente si schimbatoare. in scopuri de
supraveghere, diagnosticul de EM trebuie stabilit
d~ medic. Pentru persoanele fara expunere
cunoscuta, este recomandata confirrnarea de
laborator.
2. Manifestari tardive
Oricare din urmatoarele, aparind fara o explicatie
alternativa:
(a) Sistem musculoscheletic
Atacuri scurte (saptamini sau Iuni), recurente (eel
putin doua) de tumefactie articulara obiectiva la
una sau citeva articulatii, urmata uneori de artrita
cronica la una sau citeva articulatii. Artrita cronica
progresiva, neprecedata de atacuri scurte, sau
poliartrita cronica simetrica nu sint acceptate ca
criterii de diagnostic. Deosebit de important: sin•
droamele cu artralgii, mialgii sau fibromialgie
singure nu sint acceptate drept criterii de afectare
musculoscheletala,
(b) Sistem nervos
Meningita limfocitara, nevrita craniana, in spe•
cial paralizia de nerv facial (poate fi bilaterala),
radiculoneuropatii si, rareori, encefalomielita,
singure sau in combinatie, Encefalomielita trebuie

confirrnata prin evidentierea productiei de
anticorpi impotriva B. burgdorferi in lichidul
cefalorahidian (LCR), demonstrata prin titruri de
anticorpi mai mari in LCRdecit in ser. Cefaleea,
astenia, paresteziile sau redoarea usoara de ceafa
singure nu sint acceptate drept criterii de afectare
neurologies.
(c) Sistem cardiovascular
Tulburari de conducere atrioventriculare cu de•
but acut, de grad inalt (2 sau 3), care se rezolva 111
citeva saptamini sau !uni, asociate uneori cu
miocardita. Palpitatiile, bradicardia, blocurile de
ramura sau miocardita singure nu sint acceptate
drept criterii de afectare cardiovasculara.
3. Zona endemica
O zona endemics este una in care au fost
contractate anterior eel putin doua cazuri defi•
nite sau o zona in care a fost demonstrata prezenta
unei capuse vector infectate cu B. burgdorferi.
4. Expunerea
Expunerea este definita prin vizitarea unei arii im•
padurite, cu arbusti sau ierboase (habitate
potentiale ale capuselor) dintr-o zona endemica
cu nu mai mult de 30 zile inainte de debutul EM,
sau calatoria intr-o zona endemica recunoscuta
in anul dinaintea debutului manifestarilor tardive;
14. BORRELIOZA LYME 157
nu este necesar un istoric de muscaturi de capuse.
5. Confirmarea de laborator
Confirmarea de laborator a infectiei cu B.
burgdorferi este stabilita cind un laborator
izoleaza spirocheta _din tesuturi sau fluidele
organismului, detecteaza nivele diagnostice de
anticorpi antispirochete tip IgM sau lgG in LCR
sau ser, sau detecteaza o modificare semnificativa
intre nivelele anticorpilor serici din faza acuta si
convalescents. Cind confirmarea de laborator a
fost bazata numai pe teste serologice, sifilisul ~i
alte cauze cunoscute de rezultate serologice fals•
pozitive trebuie excluse.
DEFINIREA CAZULUI DE BOAL.A LYME
Cazul confirmat este definit astfel:
1. 0 persoana cu EM sau
O persoana cu eel putin o manifestare tardiva si
confirmarea de laborator a infectiei,
2. Cazul neconfirmat este definit ca un caz raportat
care nu indeplineste criteriile de mai sus.
3. in suspensie - investigatii incomplete.
Nota: rapoartele datelor de supraveghere se vor
baza pe cazurile confirmate, daca nu se indica altfel.
 1 '· 11 156 ZOONOZE
Il
i
lI Timp de ani de zile, pradatorii si parazitii naturali au
fost considerati agenti potentiali de combatere a
'l Ii capuselor, Mai multe specii de Himenoptera, in special
furnicile ~i viespile parazite, se hranesc cu, sau
paraziteaza anumite specii de capuse. Desi aceasta se
poate imtimpla intr-o anumita masura in natura, utilizarea
pradatorilor sau parazitilor naturali in prcgramele de
I reducere pe scara larga a populatiilor de capuse este
mult limitata de numarul mare de organisme care trebuie
eliberate ~i trebuie sa concureze cu succes pentru a
I obtine o reducere semnificativa a populatiei, Aceasta
abordare, ca si sterilizarea masculilor, are limitari inerente
I
:11
datorate numarului absolut de organisme implicate.
Totusi, utilizarea feromonilor, ca agenti de agregare sau
) I atractie, poate avea un bun potential in modificarea
l comportamentului natural al capuselor. in anii 1970 au
l I fost realizate cercetari in acest domeniu la Ix. ricinus.
! i Date fiind noile posibilitati tehnice, unele cercetari de
l acest fel ar putea prezenta un larg interes pentru
j !
aplicarea viitoare in modificarea comportarnentului
I capuselor lxodes.
O abordare care a cistigat teren in unele cornunitati
este aplicarea metodelor ce due la scaderea populatiilor
l: de cerbi, intrucit acestia sint gazdele preferate ale
I expansiune este Insotita de alte simptome~ mai ales
;I complexului Ix. ricinus adult. In anumite regiuni
geografice, in special insulele din largul coastelor nord•
1 estice ale Statelor Unite ale Americii, au fost realizate
, tentative de reducere a numarului de cerbi. In asemenea
regiuni izolate, 'in special acolo unde numarul gazdelor
alternative pentru capusele adulte este limitat din motive
ce tin de conditiile specifice insulei, aceste eforturi de
combatere pot fi eficiente in reducerea pe termen scurt
sau Jung a populatiilor de capuse, Cu toate acestea,
este discutabil daca procedurile similare sint practice
pe continent, unde cerbii sint liberi sii se miste pe arii
intinse de teren si unde coexists un numar adecvat de
mamifere ca gazde alternative. Anumite comunitati care
doresc sa reduca populariile de cerbi din regiunile
suburbane trebuie sa analizeze lanturile trofice alterna•
tive ale capuselor care, altfel, ar putea fi lipsite de
populatiile normale ale gazdelor preferate. Aceasta in•
clude posibilitatea, foarte reala, a cresterii parazitismului
uman cu aceste capuse. Pentru combaterea pe termen
lung, ar putea fi posibil ca eforturile de reducere a
populatiilor de cerbi, in combinatie cu excludereaex•
tensiva a altor mamifere medii ~i mari, incendierea
sezoniera a vegetatiei si aplicarea sezoniera alanumitor
preparate insecticide (acaricide) sa conduca la rezultate
promitatoare. Pina in prezent nu a fost dezvoltat nici un
program, municipal sau experimental, care sa utilizeze
una din metodele integrate de combatere a capuselor,
ANEXAA
Definitia cazului de boala Lyme, utilizata de New
York State Department ofHealth: borrelioza Lyme este
o afectiune sisternica, transrnisa de capuse, cu manifestari
proteice ce includ anomalii dermatologice, reuma•
tologice, neurologice $i cardiace. Cel mai bun marker
clinic al bolii este leziunea cutanata, eritemul migrator
(EM).
DEFINITII GENERALE UTILIZATE iN
SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICA
I. Eritem migrator (EM)
Eritemul migrator este o leziune cutanata care
debuteaza tipic ca o macula sau papula de culoare
rosie si care se extinde in decurs de zile sau
saptamini, f01111ind o leziune mare, rotunda, adesea
cu clarificare centrala partiala. De asemenea, pot
aparea leziuni secundare. Pentru scopuri de
supraveghere, o l eziune solitara trebuie sd
atingii o dimensiune de eel putin 5 cm. La
majoritatea pacienrilor, leziunea de EM in
oboseala, febra, cefalee, usoara redoare a cefei,
artralgii sau mialgii. Tipic, aceste simptome sint
intermitente si schimbatcare. in scopuri de
supraveghere, diagnosticul de EM trebuie stabilit
d~ medic. Pentru persoanele fara expunere
cunoscuta, este recornandata confirmarea de
laborator.
2. Manifestari tardive
Oricare din urmatoarele, aparind rara o explicatie
alternativa:
(a) Sistem musculoscheletic
Atacuri scurte (saptamini sau I uni), recurente ( eel
putin doua) de tumefactie articulara obiectiva la
una sau citeva articulatii, urmata uneori de artrita
cronica la una sau citeva articulatii, Artrita cronica
progresiva, neprecedata de atacuri scurte, sau
poliartrita cronies simetrica nu sint acceptate ca
criterii de diagnostic. Deosebit de important: sin•
droamele cu artralgii, mialgii sau fibromialgie
sirtgure nu sint acceptate drept criterii de afectare
musculoscheletala,
(b) Sistern nervos
Meningita limfocitara, nevrita craniana, in spe•
cial paralizia de nerv facial (poate fi bilaterala),
radiculoneuropatii si, rareori, encefalomielira,
singure sau in combinatie. Encefalomielita trebuie

confirmata prin evidentierea productiei de
anticorpi impotriva B. burgdorferi in lichidul
cefalorahidian (LCR), demonstrata prin titruri de
anticorpi mai mari in LCR decit in ser, Cefaleea,
astenia, paresteziile sau redoarea usoara de ceafa
singure nu sint acceptate drept criterii de afectare
neurologica.
(c) Sistem cardiovascular
Tulburari de conducere atrioventriculare cu de•
but acut, de grad inalt (2 sau 3), care se rezolva in
citeva saptarnini sau luni, asociate uneori cu
miocardita, Palpitatiile, bradicardia, blocurile de
ramura sau miocardita singure nu sint acceptate
drept criterii de afectare cardiovasculara.
3. Zona endemica
O zona endemica este una in care au fost
contractate anterior eel putin doua cazuri defi•
nite sau o zona in care a fost demonstrata prezenta
unei capuse vector infectate cu B. burgdorferi.
4. Expunerea
Expunerea este definita prin vizitarea unei arii im•
paduri te, cu arbusti sau ierboase (habitate
potentiale ale capuselor) dintr-o zona endemica
cu nu mai mult de 30 zile inainte de debutul EM,
sau calatoria intr-o zona endemica recunoscuta
in anul dinaintea debutului manifestarilor tardive;
14. BORRELIOZA LYME 157
nu este necesar un istoric de muscaturi de capuse.
5. Confirmarea de laborator
Confirmarea de laborator a infectiei cu B.
burgdorferi este stabilita cind un laborator
izoleaza spirocheta .din tesuturi sau fluidele
organismului, detecteaza nivele diagnostice de
anticorpi antispirochete tip lgM sau lgG in LCR
sau ser, sau detecteaza o modificare semnificativa
intre nivelele anticorpilor serici din faza acuta si
convalescenta. Cind confirmarea de laborator a
fost bazata numai pe teste serologice, sifilisul si
alte cauze cunoscute de rezultate serologice fals•
pozitive trebuie excluse.
DEFINIREA CAZULUI DE BOALA LYME
Cazul confirmat este definit astfel:
1. 0 persoana cu EM sau
O persoana cu eel putin o manifestare tardiva si
confirmarea de laborator a infectiei,
2. Cazul neconfirmat este definit ca un caz raportat
care nu indeplineste criteriile de mai sus.
3. in suspensie - investigatii incomplete.
Neta: rapoartele datelor de supraveghere se vor
baza pe cazurile confirmate, daca nu se indica altfel.
I
15 AFECTIUNI MICOBACTERIENE
'
J Gallagher, PA. Jenkins
MYCOBACTERIUM BOVIS
REZUMAT
Tuberculoza este o afectiune granulomatoasa
cronica, ce rezulta in urma infectiei cu Mycobacterium
tuberculosis, M bovis sau M avium. Omul este gazda
naturala pentru M tuberculosis, iar pasarile pentru
M avium. Mycobacterium tuberculosis este cauza
tuberculozei bovine, dar este, de asemenea, foarte
infectioasa pentru om si poate reprezenta un rise zoo•
notic sever, care ameninta viata, Datele Organizatiei
Mondiale a Sanatatii pentru 1990 au indicat ca peste
3 milioane de oameni din toata lumea au decedat din
9uza tuberculozei, mai mult decit toate celelalte boli
infectioase la un Joe. in ace! an au fost diagnosticate
peste 8,5 milioane de cazuri de tuberculoza, Desi marea
majoritate a acestor cazuri au fost asociate cu infectia
cu M. tuberculosis, o mica parte din aceste totaluri a
rezultat in urma infectiei cu M bovis. Acolo uncle datele
au fost disponibile, aproximativ 1-5% din izolatele de la
cazuri s-au dovedit a fi cu M. bovis, implicind faptul ca
aceasta zoonoza produce inca o rata considerabila de
boala si decese la om.
Tuberculoza bovina are o distributie globala, Pu tine
tari sint complet lipsite de ea, desi eradicarea partiala a
fost realizata in multe tari dezvoltate. Transmiterea
infectiei .. de la bovine la om se face in principal prin
consumul laptelui nepasteurizat, care in prezent
reprezinta in primul rind o problema a tarilor in curs de
dezvoltare.
in aceasta sectiune sint discutate infectiile produse
de M. bovis, cele datorate altor micobacterii fiind
prezentate la sfirsitul capitolului.
ISTORIC
Tuberculoza este o boala cunoscuta din antichitate,
dovezi ale acestei boli, sub forma leziunilor clasice ale
coloanei vertebrale, fiind observate la mumiile egiptene
datind din anii 2000-3000 i.Hr, Initial au fost sustinute o
varietate de opinii privind etiologia tuberculozei. ldeea
ca ar fi o boala contagioasa pare sii fi aparut la unii
ginditori din Grecia anti ca, Isocrates, Aristotel ~i Galen,
dar pina in 1671, cind Francisus Silvus a definit tabloul
tuberculozei, s-au facut putine progrese.
Natura infectioasa a tuberculozei a fost dernonstrata
de Villemin, in 1865, intr-o serie de experiente in care a
transmis infectia la iepuri prin inocularea materialului
din leziunile bovinelor si omului. Citiva ani mai tirziu,
Robert Koch a identificat ,,microorganisme bacilare" in
leziunile tuberculoase, si in 1882 a reusit sale cultive pe
un mediu cu ser bovin condensaf Cu aceste culturi,
Koch a reprodus tuberculoza la animalele de experienta,
stabilind convingator bacilul tuberculos ca agent etio•
logic al acestei boli. Ulterior, au fost sustinute opinii
extreme privind rolul animalelor in prcducerea acestei
boli la om. Una din teoriile prezentate in Germania in
acea epoca sustinea ca tuberculoza este contractata de
la bovine ca infectie venerica.
Koch a crezut initial ca acelasi microorganism era
responsabil de boala atit la om, cit si la bovine, dar in
1898, Theodore Smith a demonstrat diferente in rata de
crestere in vitro si virulenta tulpinilor de bacili
tuberculosi izolati de la oameni ~1 bovine. in 1889,
Ravena! a demonstrat ca tuberculoza pasarilor era
cauzata de un microorganism similar, dar totusi clar diferit
de eel care afecta oamenii sau bovinele. Koch a inoculat
izolate umane la bovine si a descoperit ca ele produceau
numai leziuni mici, neprogresive. El a rationat ca izolatele
bovine se vor comporta la fel la om. Anuntind

concluziile sale la Conferinta Internationala de
Tuberculoza de la Londra, din 1901, Koch si-a expus
teoria conform careia tuberculoza avea practic
specificitate de gazda ~i a afirmat ca ,,subiectii umani
sint imuni impotriva infectiei cu bacili bovini, sau atit
de putin susceptibili incit nu este necesara luarea nici
unei masuri pentru a contracara riscul de infectie",
Aceasta asertiune din partea unei figuri atit de notabile
a produs mari controverse in comunitatea stiintifica si a
stimulat un mare numar de cercetari experimentale si
investigatii in profunzime ale naturii tuberculozei la om
si animale, mu lte din ele reprezentind bazele
cunostintelor noastre actuale. In Marea Britanie a fost
instituita o Comisie Regala pentru efectuarea acestor
cercetari, principalele personalitati implicate fiind A. S.
si F. Griffith si Louis Cobbett, de la Medical Research
Council, si John McFadyean, rectornl Royal Veterinary
College, Londra.
Membrii Comisiei au descoperit ca bacilul uman era
fara dubiu cea mai frecventa cauza a tuberculozei la
om; si totusi un procent de 5% din toate decesele prin
aceasta boala se datorau infectiei cu tulpini bovine.
Proportia acestor infectii, era mult mai mare la copiii
foarte tineri, majoritatea sub virsta de 5 ani, fiind de
ordinul a 33%. Intr-adevar, datele de autopsie au indicat
ca decesele umane datorate tuberculozei de origine
bovina erau proportional mai rnari in Marea Britanie
decit in oricare alta tara din Europa sau America de
Nord. Comentind situatia, McFadyean a observat ca
,,tuberculoza este mult mai frecventa la bovine decit la
oricare alt animal de ferma" si ca ,,tuberculoza bovina
reprezinta origin ea bolii pentru aceste alte specii".
in 1935, Ministerul Agriculturii din Marea Britnie a
lansat un program pentru eradicarea tuberculozei bo•
vine. In acea epoca, anchetele au aratat ca 40% din
vacile de lapte din Marea Britanie erau tuberculoase si
ca 0,5% din intreaga cantitate de lapte continea probabil
bacili tuberculosi, La bovine, rata globals a prevalentei
infectiei era in general considerata a fi intre 15-20%, pe
baza rapoartelor primite de la abatoare ~i a testarii !imitate
cu tuberculins, 0 ancheta a estimat ca porcinele, care
erau adesea hranite cu produse lactate (de exemplu,
zer), aveau la sacrificare o prevalents a leziunilor
tuberculoase de 11 %. in Cheshire, pisicile de ferma care
se hraneau cu lapte crud aveau o prevalenta de 13%, in
timp ce pisicile din Londra prezentau o prevalenta _a
leziunilor tuberculoase de numai 3,6%. In aceeasi
perioada s-a estimat ca existau 2 500 decese urnane pe
an prin tuberculoza bovina, si un numar ceva rnai mare
de bolnavi. Majoritatea cazurilor apareau la copii de
15. AFECTJUNI MJCOBACTERJENE 159
virsta mica, de obicei sub 5 ani, iar laptele de vaca era
considerat sursa acestor infectii.
9 data cu progresul programului de eradicare si
intrqd\.tc;eJe,a1pasteurjzarii Iaptelui si a produselor lac•
tate, infectiile umane si ale altor specii au fost mult
reduse. Efectivul national de bovine a fost declarat
testat pentru tuberculoza in totalitate in 1960, cind
fiecare bovina fusese supusa probei tuberculinice eel
putin o data si toate bovinele pozitive sacrificate. in
acel stadiu, reactionau pozitiv numai 0, 16% din bovinele
testate, acestea regasindu-se in 3,5% din fenne. Pina in
1965, incidenta reactiilor pozitive scazuse la 0,06%,
reprezentind 1 % din efective. Dupa aceea, progresul
catre eradicare a stagnat, descoperindu-se ca incidenta
tuberculozei era considerabil mai mare in sud-vestul
Angliei, comparativ cu alte regiuni, datorita reinfectarii
de la populatiile de viezuri. in regiunile cu probleme,
viezurii prezentau o prevalents a tuberculozei de 20
pina la 30%. Multi viezuri aveau tuberculoza severa, cu
leziuni ,,deschise" pulmonare si renale. Supravegherea
intensiva.a indicat ca viezurii reprezentau intr-adevar
un rezervor primar si distrugerea populatiilor infectate
pe o arie extinsa a reusit sii stopeze producerea altor
infectii la bovine. Aceasta .descoperire a confirmat
suplimentar rolul viezurilor ca sursa primara, dar metoda
draconica de combatere era inacceptabila pe scara
larga. A fost astfel introdus un program de sacrificare
partiala selectiva a populatiilor infectate de viezuri, dar
in sud-vestul Angliei exista inca o incidenta redusa a
tuberculozei bovine, ca si in alte zone rnai mici ale tarii.
Totusi, in regiunile cu probleme, efectivele de bovine
sint testate anual si orice efectiv cu reactori pozitivi
este tinut in carantina pina la sacrificarea acestora si
pina cind testarea la intervale de 60 zile nu mai
evidentiaza animale pozitive. in timp ce laptele de la
peste 98% din toate efectivele de bovine este pasteu•
rizat, acolo unde apar reactori intr-o turma de unde se
vinde lapte proaspat, vinzarile sint imediat stopate.
Aceste masuri, care au fost obligatorii pe toata durata
campaniei de eradicare, au reusit timp de eel putin trei
decenii sa ofere protectie impotriva riscului de infectii
transmise prin lapte.
AGENTUL ETIOLOGIC
Agentul tuberculozei umane, M. tuberculosis, a fost
intr-o perioada considerat o singura specie, cu variante
sau tulpini bovine si aviare, responsabile pentru
infectiile la bovine si, respectiv, pasari. Unii cercetatori
rrrn:
it'''
f,j
160 ZOONOZE
sustin inca aceasta opinie, dar in general se accepts
ca M. bovis si M. avium sint specii separate. in
comun cu toate micobacteriile, ele poseda un perete
celular complex, foarte gros, alcatuit din pepti•
doglicani, arabino-galactani, acizi micolici si o gama
de lipide. Acizii micolici, in principal, sint cei care
confera capacitatea de a retine colorantii bazici, cum
ar fi fuxina, in pofida tratamentului cu acid. Bacilii
tuberculosi nu produc toxine, efectele lor patogene
fiind in esenta rezultatul puternicei antigenicitati a
peretelui celular.
Pentru cultivarea bacililor tuberculosi au fost utilizate
o gama larga de medii, majoritatea pe baza de ou sau
agar. Tehnicile de identificare si izolare au fost trecute
in revista pe larg de Jenkins si colab. (1982). Mediul
Lowenstein-Jensen, pe baza de ou, este probabil mediul
cu cea mai larga utilizare in diagnosticul de laborator,
desi unele din laboratoarele mai mari utilizeaza pentru
izolarea primara o tehnica radiornetrica, 0 asemenea
tehnica este sistemul BACTEC, ce utilizeaza acidul
palmitic marcat radioactiv in mediu lichid, permitind o
detectare mai rapida a prezentei micobacteriilor, timpul
mediu de izolare raportat fiind de I 0-14 zile.
Unele laboratoare utilizeaza pentru izolarea primara
medii pe baza de agar, care au avantajul de a putea
include in agar o varietate de antibiotice, pentru a-1
face selectiv, eliminind astfel necesitatea decontaminarii
specimenelor cu acizi sau baze putemice, cum este cazul
mediilor cu ou. Din aceste medii, eel mai larg utilizat
este probabil agarul Middlebrook 7H 11.
Mycobacterium tuberculosis are o crestere
eugonica, aparind pe mediile CU OU in 2-3 saptamini.
Aparitia coloniilor pe mediile cu agar poate fi ceva
mai precoce. in contrast, M. bovis are o crestere
disgonica, si frecvent nu va aparea pe mediile cu ou
mai devreme de eel putin 4-5 saptamini de incubare.
Din nou, pe mediile cu agar cresterea poate fi observata
mai precoce. Cresterea M. bovis este stimulata tipic de
prezenta piruvatului de sodiu si inhibata de glicerol.
La M. tuberculosis se observa situatia inversa.
Rezistenta la pirazinamida este intilnita normal la M.
bovis. Identificarea tulpinilor de M. bovis din izolate
prin tipaj fagic sau biotipare a fost in mare n;iasura
nereusita, dar s-au facut progrese considerabile in
amprentarea ADN utilizind analiza cu endonucleaze
de restrictie si tehnica, mai discriminatorieya analizei
polimorfismului lunginii fragmentelor de restrictie
(PLFR). Desi nu au intrat inca in utilizarea de rutina,
aceste tehnici reprezinta instrumente epidemiologice
de nepretuit,
EPIDEMIOLOGIE
PrincipaluJ moti v al cresterii considerabi le a
prevalentei tuberculozei bovine in Europa occidentala
a fost, fara indoiala, dezvoltarea industriei produselor
lactate. Laptariile din erase furnizau lapte proaspat di•
rect catre populatie ~i tuberculoza era frecventa in
conditiile sanitare precare din acele laptarii. Ca rezultat
al masurilor de eradicare la bovine si al introducerii pas•
teurizarii, Japtele nu mai reprezinta un pericol de tuber•
culoza umana in Marea Britanie sau in alte tari europene
si din America de Nord, precum si in majoritatea tarilor
dezvoltate.
Situatia poate fi comp let diferita in unele tari in curs
de dezvoltare, in care industria laptelui a fost incurajata,
dar fara masura de siguranta a pasteurizarii, Din fericire,
desi controlul infectiei la bovine poate fi absent,
productia instalatiilor de pasteurizare progreseaza de
regula concomitent cu dezvoltarea sectorului produselor
lactate. Obiceiurile locale pot avea un efect puternic
asupra probabilitatii de contractare a infectiei. Tnfdi•
tional, in multe tari africane si in mare parte din Asia,
Japtele este fiert inainte de consum. in unele regiuni din
sudul Africii, Japtele este acrit, ceea ce devitalizeaza
bacilii tuberculosi, in America de Sud laptele proaspat
este rareori aaut, majoritatea productiei de Japte fiind
utilizata pentru prepararea brinzeturilor sau a unor
produse transportabile, Japte praf $i condensat.
Bacilii tuberculosi supravietuiesc bine in lapte. Un
animal cu tuberculoza a ugerului dintr-un efectiv de
100 animale va contamina intreaga productie. Bacilii
vor fi gasiti in stratul de smintina, in emulsie cu globulele
de grasime care sint asimilate rapid in intestin. Unele
produse lactate prezinta de asemenea un rise, iaurtul si
brinza grasa produse din Japtele nepasteurizat de la vaci
infectate continind bacilii tuberculosi pma la 14 zile dupa
preparare. Untul din laptele acestor animale poate ramine
contaminat timp de I 00 zile de la preparare.
lnspectia de abator in directia tuberculozei este de
obicei minutioasa, chiar si in multe tari in curs de
dezvoltare. Desi consumul carnii de Ia bovinele
tuberculoase prezinta un rise teoretic, riscul real este
determinat de metodele de gatire si preparare. Bacilii
tuberculosi sint relativ sensibili la caldura. Cu toate
acestea, au fost inregistrate infectii ale muncitorilor din
abatoare, ca rezultat al manipularii animalelor infectate
si a carcaselor acestora, iar in Queensland, Australia,
tuberculoza a fost considerate un rise profesional al
muncitorilor din industria camii. Intre 1953 ~i 1981, au
fost inregistrate un total de 87 cazuri de tuberculoza

datorate M bovis. ln timp ce 13 pacienti au baut lapte
crud si un pacient aparent a contractat infectia prin
contact cu altul, un total de 57 cazuri aveau un istoric
de expunere profesionala sau domestica la bovine. Din
acest numar, 40 erau muncitori in industria carnii. Pentru
16 cazuri nu a existat nici o sursa evidenta de infectie,
Global, 77 cazuri s-au prezentat cu afectare pulmonara.
Infectia pulrnonara directs a omului prin inhalarea
aerosolilor de la bovinele infectate se produce fiira
indoiala, si, inainte de eradicarea practica a tuberculozei
la bovine in Marea Britanie, aceasta reprezenta probabil
o sursa semnificativa de infectie in comunitatile de
fermieri. Contarninarea larg raspindita a peretilor si
ferestrelor cu dejectii de la vaci a fost observata de
Jensen (1953), care a comentat: ,,A~ dori sa subliniez ca
munca in grajdurile de vaci infectate trebuie privita ca
fiind mult mai periculoasa decit cea intr-un spital de
tuberculosi", Acest rise este inca prezent atit in Marea
Britanie, cit si in alte parti unde apar in continuare
epidemii sporadice de tuberculoza bovinii. Totusi, in
Marea Britanie riscurile sint mici.
Timp de multi ani, prevalenta infectiilor umane cu
M bovis in Marca Britanie a fost de aproximativ 1 % din
cazurile diagnosticate de tuberculoza, Se considera ca
marea majoritate a acestor cazuri sint rezultatul
recrudescentei unei infectii anterioare, probabil din
copilarie. Majoritatea pacientilor au virste de 60-70 ani.
Un studiu detaliat al cazurilor de tuberculoza din sud•
estul Angliei, intre 1977 si 1979, a aratat o incidents a
infectiilor bovine de 1,5% dar, mai surprinzator, M bovis
~i M tuberculosis au fost intilnite la pacienti din aceleasi
grupe de virsta, in timp ce majoritatea cazurilor au aparut
la persoanele de 60 ani, multe au fost observate la grupe
de virsta mult mai tinere, eel mai tinar pacient cu o tulpina
bovina fiind in virsta de 6 ani. S-a postulat ca
transmiterea interumana pe cale pulmonara a infectiei
cu tulpini bovine se producea complet independent de
orice sursa bovina,
Aceste descoperiri au evidentiat posibilitatea ca, in
special in tarile in care tuberculoza bovina este bine
controlata, noile infectii umane cu M bovis sa nu
provina direct de la o sursa bovina, Din fericire, se pare
ca transmiterea interurnana a infectiei cu M bovis se
produce mult mai putin frecvent decit a celei cu M. tu•
berculosis.
in prezent, transmiterea indirects a tuberculozei de
la animalele de companie este un eveniment extrem de
improbabil in Marea.Britanie, fiind mai mare riscul ca
omul sa infecteze animalele de companie. Au existat
cazuri bine documentate de ciini si pisici care au
15. AFECTIVNI MICOBACTERIENE 161
dezvoltat tuberculoza in fermele din America de Nord
si din alte zone afectate de tuberculoza bovina, dar
aceste cazuri sint exceptionale, Ciinii si pisicile sint egal
susceptibile fata de bacilii tuberculosi umani si bovini
care, in functie de calea de transmitere, vor produce o
afectiune progresiva cu leziuni diseminate. Dintre pasari,
papagalii sint cunoscuti pentru susceptibilitatea fa1a
de infectia cu M. tuberculosis si exists dovezi ca M.
bovis ar putea fi de asemenea patogen pentru aceasta
specie. Recent, in Marea Britanie s-a demonstrat ca o
artrita cronica rara a pisicilor este asociata cu o infectie
micobacteriana, Izolatul recoltate din articulatii, dar nu din
alta parte, pare sa fie o forrna atipica de M. tubercu• losis.
Infectiile intilnite pina in prezent au fost ,,inchise" si par
sa prezinte un rise mic pentru om. Aceste infectii sint
discutate mai departe, in a doua sectiune a acestui capitol.
La cerbii de ferma, tuberculoza datorata M. bovis
este o problems intilnita 111 ultirnul deceniu intr-un mic
numar de populatii din Marea Britanie. La aceasta
specie, ca si la bovine, tuberculoza este o boala
declarabila, iar efectivele afectate sint plasate sub un
control strict. Cerbul rosu si capriorul ( Cervus elaphus
si Capreolus capreolus) sint principalele specii afectate,
dar procedurile de inspectare a carnii ar trebui sa duca
la un rise neglijabil pentru om prin consumul de vinat.
in Marea Britanie au fost inregistrate infectii sporadice
localizate ale cerbilor, dar anchetele ulterioare au de•
monstrat ca aceasta este foarte rara, Cu toate acestea,
in Noua Zeelanda, infectia cerbilor rosii de ferrna a
devenit o problema serioasa, necesitind masuri riguroase
de combatere. in Canada, elanul domestic (Cervus
elaphus, varianta canadensisy cu unele efective pre•
zentind o prevalents a irifectiei de aproximativ 40%, au
fost considerati sursa infectiei unui veterinar si a mai
multor muncitori la ferma, prin manipularea animalelor
si a carcaselor acestora.
intr-un numar de 1ari, eradicarea tuberculozei bo•
vine a stagnat pe masura ce alte specii care imparteau
acelasi habitat au fost identificate ca rezervor de infectie,
in Marea Britanie ~i Irlanda, progresul a fost afectat
prin identificarea viezurilor (Meles me/es) ca rezervoare
de infectie. Desi in Marea Britanie problema este mai
ales regionals, in Irlanda reprezinta o problema globala.
Cind boala apare cu o prevalents crescuta la bovine,
efectele unei surse salbatice nu sint evidente, si numai
cind masurile de combatere au redus incidenta la nivele
foarte scazute acestea pot deveni aparente, cum a fost
cazul in Marea Britanie. Sernnificatia infectiei
rezervoarelor este determinata de manifestarile sale la
 162 ZOONOZE
speciile rezervor, sau, mai concret, de prezenta leziunilor
,,deschise" capabile de diseminare a infectiei si de ocaziile
de raspindire a infectiei la gazda, Bovinele si viezurii
impart acelasi habitat, si prin prezenta leziunilor
pulmonare, renale si a plagilor muscate la viezuri exista
oportunitati ample de diseminare.
De asemenea, viezurii pot imparti acelasi habitat cu
omul, invadind gradinile si consumind morcovii,
I, capsunile, zmeura, murele etc., si exista un rise teoretic
de infectie tuberculoasa a omului prin consumul
animal el or reactive evidentiaza adesea leziuni cazeoase
limitate la complexul primar. Totusi, intr-o epidemie au
fost observate leziuni de mastita tuberculoasa, la o vaca
cu istoric de mastita care fusese tratata de proprietar,
care cu 2 luni inainte decedase cu tuberculoza
generalizata. in toate efectivele cu acest tip de infectie,
intreruperea contactului cu sursa umana a stopat aparitia
noilor cazuri la bovine. Totusi, atit in infectii
experimentale cit si naturale, s-a demonstrat ca bovinele
infectate cu M. tuberculosis pot excreta mi•

I produselor nespalate din gradina, in cazul in care

animalul ar avea o tuberculoza severa. Cu toate aces tea,
croorganismul in lapte in absenta semnelor clinice de
mastita, Astfel, exista un rise potential de infectare a

I pina in prezent astfel de cazuri nu au fost inregistrate la

om.
laptelui de la persoanele tuberculoase care ingrijesc
vacile de lapte, precum si riscul, mai evident, de
I!! i
in Noua Zeelanda,
(Trichosurus
oposumii
vulpecula) reprezinta
cu coada in perie
un rezervor
contaminare directa a laptelui de catre aceste persoane.

considerabil de infectie, problema afectind regiuni

intinse din insula de nord si cea de sud. In plus, cerbii GAZDELE
rosii salbatici au contractat infectia, in principal de la
oposumi, si au transmis infectia efectivelor de cerbi OM
domestici. La vinatori au fost inregistrate mai multe cazuri
de tuberculoza cutanata, ca urmare a jupuirii oposumilor Pentru om, M bovis are o virulenta egala cu M.
infectati. Oposumii afectati prezinta o limfadenita tuberculosis. in ambele cazuri, patogeneza infectiei este
supurativa a ganglionilor superficiali, frecvent cu fistule, asernanatoare si depinde esential de cal ea de transmitere.
putind fi prezente de asemenea leziuni pulmonare Infectia pulmonara directa cu bacili tuberculosi bovini
supurative bine dezvoltate. va avea ca rezultat ftizia sau tuberculoza pulmonara, cu
in Australia, bivolii de apa salbatici infectati acelasi model de evolutie clinica intilnit in infectia cu
bacili umani. Cu toate acestea, in infectia bovina a fost
(Buba/us bubalus) au pus probleme eradicarii
observata o mai mare tendinta de dezvoltare a leziunilor
tuberculozei in Teritoriile de Nord , in timp ce porcii
extrapulmonare, in special a tuberculozei renale. In
salbatici (Sus scrofa), desi infectati, nu au fost
infectia pulmonara, este frecvent decelabil complexul
considerati un rise pentru bovine. La porci, prevalenta
primar care se dezvolta 'in pulmon, focarul Ghon, de
a fost destul de ridicata, dar lipseau ocaziile de diseminare
obicei un mic abces cazeos. Aceasta leziune, impreuna
la efectivele de animale.
cu cea a ganglionilor limfatici de drenaj, cei hilari,
De asemenea, riscul ca omul sa reprezinte o sursa de
reprezinta afectul primar. Hipersensibilitatea la
infectie pentru bovine a devenit considerabil mai evi•
tuberculina se dezvolta intre 3 si 8 saptamini post•
dent o data cu progresul programelor de eradicare. Astfel
infectie, debutul fiind anuntat de febra. Leziunile primare
de situatii, desi rare, au fost raportate in Marea Britanie,
se vindeca frecvent si se pot resorbi complet, sau se pot
Olanda, Germania, Canada si Noua Zeelanda. Infectia
fibroza si calcifica. Adesea, leziunile care nu se vindeca
bovinelor de la om deriva mai ales de la pacientii cu
se lichefiaza si pot descarca continutul infectios in
tuberculoza pulmonara, desi un numar de epidemii s-a
bronhii, producind bronhopneumonie sau empiem. Se
datorat muncitorilor cu tuberculoza renala. in diferite
pot forma cavitati, avind ca rezultat un nivel inalt de
situatii s-a raportat urinarea in adaposturile bovinelor
infectiozitate. Aceste procese pot sa, nu apara timp de
sau, uneori, pe balotii de fin si paie ce se utilizeaza pentru
mai multi ani dupa infectia initiala, cind vor fi denumite
animale. Majoritatea aces tor cazuri au implicat M bovis,
afectiune postprimara,
cu o mare predispozitie de a provoca leziuni
in Marea Britanie, in anii 1950 sau anterior,
extrapulmonare. Au fost inregistrate infectii ale
majoritatea cazurilor de tuberculoza bovina la om au
bovinelor datorate atit bacililor tuberculosi umani, cit si
fost contractate prin ingestia laptelui contaminat.
celor bovini. La bovine, Mycobacterium tuberculosis
Frecvent, poarta de intrare erau amigdalele, cu
nu produce o afectiune progresiva, dar va determina o
turnefierea acestora, angina si adenopatii cervicale,
sensibilizare la tuberculins. Examinarea postmortem a
dezvoltindu-se ulterior catre scrofuloza sau adenita

.

cervicala purulenta. Aceste leziuni se pot dezvolta, de
asemenea, in cazurile de generalizare a ftiziei sau a
pneumoniei tuberculoase, dar au fost observate eel mai
frecvent in infectia avind ca sursa bovinele, fiind
caracteristice infectiei contractate prin ingestia laptelui
contaminat. De asemenea, tuberculoza intestinala este
in general asociata cu infectia transrnisa prin lapte si
poate duce la dezvoltarea adenopatiilor mezenterice
masive, cu crampe abdominale ~i ulterior peritonita si
hepatita tuberculoasa. Leziunile genitourinare, osoase,
articulare si meningiene, ca ~i cele renale, pot lua nastere
prin diseminarea hematogena a infectiei contractate pe
cale pulmonara sau nonpulmonara.
Savage (1929) a trecut in revista manifestarile
infectiilor umane cu tulpini bovine intr-o perioada in
care infectia laptelui era prevalents §i a notat ca in seria
sa de cazuri, leziunile pulmonare erau prezente numai la
1 %, restul fiind infectii extrapulmonare. La aceste cazuri
era intilnita gama completa a leziunilor, 45% prezentind
leziunile clasice de scrofuloza a ganglionilor limfatici
cervicali, 32% scrofuloza cutanata si 51 % leziuni
cutanate de lupus vulgaris. Leziunile renale au fost
prezente la 17%, cele osoase si articulare la 18%, iar
meningita la 27%. In comunitatile rurale, tuberculoza
cutanata, lupus vulgaris, a fost frecvent asociata cu
infectia cu tulpini bovine, ca urmare a contactului
ocupational cu acestea. Din punct de vedere istoric,
leziunile faciale nu erau rare la laptari, ca rezultat al
contactului strins cu bovinele.
ANIMALE
In majoritatea situatiilor, tuberculoza bovina se
prezinta ca o infectie cu origine pulmonara. Indiferent
daca infectia este contractata prin inhalarea directa a
aerosolilor infectati sau prin ingestie, modelul de
dezvoltare a leziunilor este in mare parte asemanator.
Microorganismele ingerate se cantoneaza in rumen, care
contine un lichid cu o varietate de bacterii si protozoare
si functioneaza ca un sue digestiv. in cursul fermen•
tatiei, din hrana sint generate mari cantitati de metan si
dioxid de carbon, gaze care trebuie eliminate frecvent
prin eructatii, in acest mod aerosolii cu microorganisme
fiind mai intii inhalati in plarnini, inainte de a fi expulzate.
Astfel, ganglionii limfatici pulmonari si ai tractului res•
pirator superior reprezinta principalele zone de drenaj
afectate dupa cantonarea bacililor tuberculosi in plamini.
Focarele Ghon din plamini pot fi foarte dificil de localizat,
dar leziunile limfonodulare cazeoase si calcificate sint
evidente la nivelul limfocentrilor bronhomediastinali sau
15. AFECTIUN! M!COBACTERJENE 163
retrofaringieni. Dupa stabilizarea leziunilor pulmonare,
boala bovinelor este in general progresiva, spre deo•
sebire de om, unde apare adesea portajul de lunga
durata sau, uneori, vindecarea. Cind se dezvolta leziuni
viscerale, Klimrner ( 1946) a observat ca plaminii erau
afectati la 75% din cazurile sacrificate ca tuberculoase.
Ficatul era afectat la 28%, splina la 19%, uteru I la l 0%,
iar ugerul, intestinele si ovarele, fiecare la cite l %, in
timp ce rinichii prezentau leziuni la 0, 7% din cazuri.
Acest aspect al leziunilor a fost observat intr-o
perioada in care tuberculoza era larg raspindita 111
Europa. ln prezent, focarele de tuberculoza bovina din
Marea Britanie au o natura mai sporadica, aproxirnativ
90% dintre ele parind sa fie asociate direct cu infectia
contractata de la viezuri, prin contaminarea pasunilor,
Testarea anuala din cadrul programelor de eradicare
din zonele cu probleme detecteaza boala precoce, astfel
incit rareori sint intilnite cazuri avansate, generalizate.
in prezent, bovinele infectate prezinta mai probabil
leziuni ale ganglionilor limfatici retrofaringiene si
bronhomediastinale, in 70--SO<Yo din cazuri, in timp ce
leziunile pulmonare rnasi ve sint prezente la numai 2 %,
restul cazurilor prezentind leziuni ale ganglionilor
limfatici mezenterici, prescapulari, si un numar mic de
infectii ale altor ganglionilor limfatici, Tuberculoza
ugerului este in prezent extrem de rara.
Majoritatea bovinelor nu prezinta semne clinice decit
in fazele avansate ale bolii, cind apare alterarea gradata
a starii generale ~i in final emacierea. Pot fi observate
apetitul capricios si fluctuatiile temperaturii. Pot exista
adenopatii superficiale. Ocazional, adenopatiile
retrofaringiene pot determina disfagie si respiratie
zgomotoasa sau chiar sforaitoare, in special dupa efort.
Cind este prezenta afectarea pulmonara, se poate auzi o
tuse usoara si, pe rnasura progresiei bolii, se dezvolta
hiperpneea si, in final, dispneea. Mastita tuberculoasa
produce adesea o induratie palpabila a partii superioare
a ugerului si ganglionilor supramamari. 0 data cu
afectarea altar sisteme, pot fi observate, mai rar, o
varietate de alte semne.
PROFILAXIE~I CONTROL
A existat un consens in privinta opiniei ca Japtele
bovinelor infectate furniza 'in general o mica doza de
microorganisme care, pentru multi, actiona eficient ca
imunogen, conferind o imunitate protectoare. Aceasta
opinie a fost confinnata, intr-adevar, de Sjogren ~i
Sutherland ( 1975), care au descoperit efectul protector

164 ZOONOZE
al infectiei bovine in copilarie si au demonstrat o relatie
inversa intre incidenta tuberculozei la populatia bovina
si la om. Totusi, protectia populatiilor in acest fel are ca
rezultat un rise inacceptabil de boala pentru minoritate.
Abordarea ideala a problemei consta in campaniile de
vaccinare BCG si indepartarea riscului reprezentat de
bovinele infectate prin pasteurizarea laptelui :1i era•
dicarea tuberculozei bovine.
Prcgramele nationale de eradicare a tuberculozei
bovine au redus mult sau au minimizat riscul de
tuberculoza bovina la om in multe tari din Europa,
America de Nord si alte tari dezvoltate, Cu toate acestea,
costul eradicarii la scara nationala, impreuna cu
necesitatea existentei unei infrastructuri veterinare
pentru efectuarea sa, semnifica faptul ca aceasta nu
poate fi intotdeauna fezabila in ta.rile in curs de
dezvoltare, In aceste tari, unde sint implantate mari
concerne de prod use lactate, utilizind de obicei rase
europene, care ar putea fi mai susceptibile laproblemele
generale de boala si de asernenea la tuberculoza, sint
necesare pasteurizarea laptelui si o politica de testare si
sacrificare a efectivelor.
In situatiile de infectie sporadica a bovinelor, cum
este actualmente cazul in Marea Britanie, este necesara
evaluarea riscului, pentru a determina modul
corespunzator de actiune. Pentru aceasta este necesara
o legatura strinsa intre medicii veterinari. Pentru a judeca documentate ca fiind capabile de a produce boli umane,
riscurile probabile pentru ingrijitori si manipulatori,
trebuie luat in considerare daca bovinele pozitive la
testul la tuberculins prezinta, de asemenea, leziuni
pulmonare macroscopice, devenind astfel ,,cazuri
deschise", Daca se gasesc leziuni ale ugerului, fapt extrem
de rar in prezent 'in Marea Britanie, acestea vor
reprezenta un rise mult mai mare. Daca ferma
comercializeaza lapte crud, vinzarea va fi oprita imediat,
conform reglernentarilor de sanarate publica, dar chiar
daca ferma trimite laptele pentru pasteurizare, este
probabil ca fermierii si familiile lor vor consurna laptele
crud proaspat. Actiunea initiala este determinarea
reactivitatii la testul Heaf a celor expusi la rise. in cazul
unor reactii puternice, trebuie efectuate examenul clinic
si radiologic. In continuare, masurile in ce priveste ·
tratamentul chimioterapic vor fi dependentejde
rezultate. Chimioterapia profilactica de rutina nu.este
justificata, atit timp cit in ultimele doua decenii mra fost
inregistrata in Marea Britanie nici o infectie contractata
pe aceasta cale.
Vaccinarea BCG a bovinelor a fost studiata in rnai
multe ocazii, dar imunitatea conferita a fost variabila,
adesea slaba, iar vaccinarea nu s-a dovedit un mijloc
I
eficient de control la bovine. In prezent, beneficiind de
date noi privind imunologia acestei boli, sint reluate in
unele tari incercarile de vaccinare anti-tuberculoza a
I
bovinelor.
Pentru supravegherea infectiei cu M. bovis la om
este necesara tiparea tuturor izolatelor umane, un as•
pect al bacteriologiei tuberculozei absent in multe tari. Fara
aceasta inforrnatie, contributia anirnalelor la afectiunea
umana ramine o chestiune speculativa, My• cobac terium
bovis este de obicei rezistent la pirazinamida, si
adesea si la izoniazida, putind fi astfel necesara
modificarea regimului terapeutic in cazul descoperirii
sale.
ALTE MICOBACTERII ZOONOTICE
Mijoritatea celorlalte micobacterii care infecteaza
omul sint larg raspindite in mediu si nu au o relatie
particulara cu animalele. Ele au primit denumiri variate:
atipice, anonime, non-tuberculoase sau micobacterii,
altele decitbacilii tuberculosi, 0 denumire colectiva mai
corespunzatoare este cea de ,.micobacterii oportuniste",
intrucit necesita de obicei prezenta unei anumite
deficiente, cum ar fi o afectiune pulmonara preexistenta
sau irnunosupresie, inainte de a produce o infectie. Din
cele 13 specii de micobacterii oportuniste bine
numai doua sint cu adevarat zoonotice - M. avium si
M. marinum, Recent, de la pisici a fost izolat un micro•
organism asemanator bacilului tuberculos. Pina in
prezent, semnificatia sa pentru sanatatea publics este
necunoscuta (vezi mai j os ).
MYCOBACTERIUM AVILIM
Mycobacterium avium este cauza tuberculozei la o
mare varietate de specii de pasari si a fost, de asemenea,
izolata de la alte animale, incluzind porcinele, bovinele
si cervideele. La om, determina afectare pulmonara la
adult, limfadenopatie la copii si afectiune diseminata 1!!
indivizii imunosupresati. Taxonomic, este strins inrudita
cu M. intracellulare si in mai mica masura cu M.
scrofulaceum, fiind adesea rnentionata ca membru al
cornplexului avium-intracellulare (MAI) sau al
complex ului avium-intracel lu lare-scroful aceu m
(MAIS). in prezent, majoritatea autorilor considera M.
scrofulaceum suficient de diferita pentru a fi o specie
separata. in cadrul cornplexului MAI sint recunoscute
peste 20 serotipuri separate si, dintre acestea, tipurile

1-6 si 8--11 sint.oonsiderate a fi M avium adevarate,
La pasari, infectia cu M avium este contractata prin
tractul alimentar, dind nastere unor leziuni gra•
nulomatoase la nivel intestinal, hepatic, splenic si al
maduvei osoase. Leziunile mucoasei digestive pot
deveni focare tuberculoase necrotice, care in cele din
urma distrug mucoasa si formeaza ulcere al carer con•
tinut se descarca In lumenul tubului digestiv, Materialul
eliminat contine un mare numar de bacili acido-rezistenti
(AFB). Este improbabil ca diseminarea M avium de la
alte specii, cum ar fi porcinele sau bovinele, sa prezinte
importanta clinics, intrucit carcasele sint inspectate de
rutina, Cervideele ce intra In consumul uman nu sint
examinati atit de atent, dar este dificil de imaginat modul
In care ar putea transmite M avium la om.
BOALA PULMONARA
Este predominanta la barbatii de virsta rnedie sau
inaintata, cu bronsita cronica si emfizem sau alta forma
de boala pulmonara. Semnele, simptomele si aspectul
radiologic nu pot fi distinse de cele datorate M. tuber•
culosis si nurnai cind laboratorul a izolat si identificat
microorganismul, clinicianul 'i~i poate da seama ca boala
este produsa de M avium, Simptomele se dezvolta
gradat, tabloul clinic fiind unul de boala subacuta sau
cronica, rnai degraba decit acuta,
La microscopia directa, sputa poate fi pozitiva
pentru bacterii acido-rezistente, dar nu exista dovezi de
transmitere interumana, spre deosebire de tuberculoza
clasica, ce se transmite prin aerosolii infectati prcdusi
prin tuse sau stranut, Modul exact de contractare a
infectiei cu M. avium este necunoscut. Exista putine
dovezi de transmitere a infectiei direct de la pasari si se
presupune ca microorganisrnul este excretat si ramine
viabil in mediu. Suwankrugharn si Leat (1977) au
demonstrat ca M. avium inoculat artificial in sol a
supravietuit pina la 6 !uni, si exista referinte care afirma
ca bacilii aviari pot ramine viabili In curtile easel or pina
la4 ani.
lncidenta afectiunilor datorate M. avium este dificil
de detenninat, intrucit nu exista reglementari oficiale
privind declararea cazurilor, ca in infectia cu M tuber•
culosis. inainte de aparitia SIDA, in Marea Britanie si
Tara Galilor existau anual intre 30 si 40 cazuri de boala
pulmonara datorata M .avium, Infectiile cu Mycobac•
terium avium la pacientii cu SIDA au crescut dramatic
aceste cifre.
Tratamentul afectiunii pulmonare datorate M. avium
este dificil, intrucit tulpinile sint rezistente in vitro la
15. AFECTIUNJ MJCOBACTERJENE 165
medicamentele antituberculoase uzuale. Totusi, corelatia
intre aceasta rezistenta si raspunsul in vivo este neclara.
Hunter si colab. (1981) au aratat ca un numar
semnificativ de pacienti infectati cu tulpini din complexul
MAI au raspuns satisfacator la un tratament cu
rifarnpicina si etambutol, in pofida rezistentei in vitro.
Totusi, este necesara administrarea medicatiei timp de 2
ani, mai degraba decit durata standard de 6-9 luni, Sint
in curs studii ale British Thoracic Society pentru
investigarea suplimentara a tratamentelor standard si a
noilor medicarnente, cum ar fi claritromicina si
chinolonele.
MYCOBACTERIUM AV/UM ~I SIDA
Dupa cum s-a mentionat mai sus, aparitia SIDA a
avut un efect semnificativ asupra incidentei infectiilor
cu M avium ce apar ca o cornplicatie tardiva a bolii
produse de HIV si pot fi localizate sau diseminate. Si
alte micobacterii oportuniste pot infecta pacientii cu
SIDA, dar dintre micobacteriile oportuniste, M avium
este de departe eel mai frecvent patogen. Explicatia
acestui fapt nu este cunoscuta.
Aceste cazuri pot fi dificil de diagnosticat, fiind
importanta obtinerea confirrnarii bacteriologice a
diagnosticului. Probele care nu sint in mod normal
examinate in cadrul bacteriologiei tuberculozei, cum ar
fi fecalele, pot da rezultate foarte bune din punct de
vedere clinic. Adesea, ele sint inalt pozitive la micro•
scopia directa, dar culturile pot ti dificil de obtinut dato•
rita contaminarii concomitente cu alte specii bacteriene.
° ERVICALA
LIMFADENOPATIAC
Micobacteriile oportuniste, in special complexul
MAI si M malmoensis, pot cauza limfadenopatic
cervical a superficiala, mai ales la copii. Ca si in afectarea
pulmonara, exista putine dovezi ale contractarii infectiei
direct de la animalele infectate, cea mai probabila sursa
fiind mediul. Se crede ca bacilii patrund pe cale
amigdaliana sau ca unnare a unor traumatisme gingivale
rninore, de exemplu dupa tratamente stomatologice.
Adenopatia este unilaterala si nu exista semne sistemice.
Tratamentul de electie este excizia totala a ganglionilor
afectati, dar daca aceasta nu este posibila, afectiunea
se va vindeca spontan in timp. Chimioterapia anti•
tuberculoasa nu este indicata.
Incidenta acestei probleme este dificil de detenninat,
intrucit unele cazuri sint diagnosticate histopatologic,
fara confirmare bacteriologica. in Anglia si Tara Galilor,
166 ZOONOZE
intre 198 l si 1994, au existat peste 200 cazuri datorate
complexului MAI, dar un numar necunoscut dintre
ace~tea ar fi fost produse de M: intracellulare, mai
degraba decit de M avium.
MYCOBACTERIUM MARINUiM
Mycobacterium marinum este un patogen al pestilor,
producind la om leziuni granulomatoase discrete,
autolimitante. Acestea sint contractate din piscine sau,
mai frecvent, din acvarii, de unde si denumirea de ,,granu•
lomul de acvariu". Pestii dezvolta o boala granulomatoasa
diseminata care, in final, duce la casexie si moarte.
La oameni, granuloamele au aspectul de papule rnici,
eritematoase si sensibile. Ulterior, acestea conflueaza,
formind un nodul care poate deveni pustulos. Leziunile
contractate din piscine tind sa apara pe coate, genunchi
sau picioare, in unna contactului cu peretii bazinului. in
granulomul de acvariu, leziunile aparpe miini si articulatia
pumnului, adesea dupa plagi prin taiere, Ocazional, poate
exista o diseminare la nivelul antebratului,
in laborator, bacilii acido-rezisten]i sint uneori
observati la microscopia directs a unei biopsii, dar
culturile sint totusi necesare pentru confirmarea
diagnosticului. Obtinerea !or poate dura citeva
saptamini, iarprobele trebuie incubate la 30°C, intrucit
este improbabil ca M. marinum sa creases la 37°C la
izolarea primara. Specia .este fotocromogena,
identificarea fiind relativ simpla.
Leziunile se vindeca spontan, dar procesul poate
dura citeva luni, Au fost utilizate multe scheme
terapeutice, adesea cu succes, dar nu este clar daca _
reusita se datoreaza medicamentelor sau vindecarii
spontane. Combinatia de cotrimoxazol si minociclina
pare sa fie cea mai eficace.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
LA PISICI
Este de mult timp recunoscut faptul ca pisicile pot
dezvolta leziuni cutanate in care bacilii acido-rezistenti
pot fi evidentiati prin microscopie directa, dar culturile
au fost rareori pozitive. Se considera ca aceasta
reprezinta !epra pisicilor, posibil produsa de M. leprae•
murium. in ultimii ani au fost cultivate tesuturi de la
pisici, cu ajutorul sistemului radiometric Bactec 460,
obtinindu-se culturi pozitive dupa o incubatie de 4-6
saptarnini. La subcultivarea pe medii solide, aceste
tulpini au crescut foarte lent, dar au prezentat
caracterele de cultivare ale M. tuberculosis. Mai mult,
investigarea cu o sonda AND, specifica pentru
complexul tuberculos, a fost pozitiva. Aceasta sonde
detecteaza secventa de insertie IS 6110, specifics pentru
ace st comp lex. Semni ficatia exacta a aces tor
descoperiri, din punctul de vedere al sanatatii publice,
nu este clara. Pina acum, din probele umane nu au fost
izolate tulpini similare.
CONCLUZII
Mycobacterium bovis si M marinum sint in mod
clar transmise de la gazda animal a la om. Din fericire, 111
tarile dezvoltate, rezervorul infectiei cu M. bovis a fost
mult redus si, ca rezultat, majoritatea cazurilor sint
reactivari ale bolii contractate cu multi ani in urma.
Totusi, descoperirea unor focare de infectie la alte specii,
cum ar fi viezurii, inseamna ca supravegherea bolii la
bovine trebuie mentinuta. in tarile in curs de dezvoltare,
programele de eradicare, daca exists, sint eratice ~i incon•
sistente, si exista o penurie de informatii precise pri vind
incidents bolii.
Mycobacterium marinum este relativ neimportanta
ca zoonoza. Boala produsa este autolimitanta si poate fi
usor evitata prin masuri elementare de igiena, cum ar fi
purtarea manusilor in timpul curatirii cont~inerelor de
peste etc.
Pozitia M avium ca zoonoza este mai dificil de
determinat. Marea majoritate a infectiilor nu sint
contractate direct de la animalele infectate, fiind prin
urmare rezultatul persistentei microorganismului in
mediu. Dat fiind acest fapt, expunerea este imposibil de
evitat.

REZUMAT
,,Pasteurelozele" (cunoscute la animale, de asemenea,
ca febra sau pneumonia de transport, pasteureloza
pulmonara bovina, septicemia hemoragica sau holera
aviara) includ o multitudine de afectiuniproduse de diferite
specii de Pasteurella la animale si oameni. La animale,
afectiunea apare de obicei ca o consecinta a actiunii
factorilor stresanti reprezentati de supraaglomerare, frig,
transport, sau ca rezultat al unei infectii concomitente.
Infectiile umane apar dupa muscaturi, zgirieturi sau prin
contactul cu saliva animalelor infectate. Infectia poate fi
prevenita prin evitarea muscaturilor de animale ~i
aplicarea prompta a masurilor de igiena a plagilor,
ISTORIC
in literatura exista o controversa privind prima izolare
a speciei P. multocida, fie de catre Troussaint, in 1879, 'in
Franta, fie de catre Pasteur, care in 1880 si 1881 a reusit sii
izoleze o bacterie din singele si organele pasarilor bolnave
de holera aviara. Primul nume atribuit rnicroorganismului
de Burrill, in 1883, a fost Micrococcus gallicidus; in 1885,
Zopf'l-a denurnit M cholerae gallinarum, iar Trevisan a
modificat denumirea 'in Bacterium cholerae-gallinarum.
Denurnirea generica de Pasteurella a fost ulterior sugerata
de Trevisan, in 1887, in memoria cercetarilor Jui Pasteur
asupra speciei tip. Primul caz comunicat de pasteureloza
umana pare sa fi fost eel descris de Debre, in 1919, desi unii
autori cred ca Brugnatelli, in 1913, a fostprimul.
AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIE ~I BIOLOGIE MOLECULARA
Membrii genului · Pasteurella, familia
Pasteurellaceae, sint clasic descrisi ca microorganisme
16 PASTEURELOZE
Nicola J. Barrett
Gram-negative mici, cocoide, ovoide sau cu forma
bacilara, imobile, aerobe si facultativ anaerobe ~i
nesporulate. Taxonomia lor este inca subiect de
dezbatere.
Pasteurella stricto sensu
Pe baza caracteristicilor biochimice comune ~i a
criteriilor fenotipice, acest grup de I 1 specii include in
prezent, conform Jui Mutters si colab., P multocida,
septica si gallicida. Primele doua au fost descrise la
mamifere, om si pasari, iar a treia numai la pasari, Alte
specii recunoscute includ P gallinarum, patogen res•
pirator aviar, intilnit mai ales la pui; P. dagmatis (ante•
rior P pneumotropica, biotipul Henriksen, Pasteurella
,,fermentativa" sau noua specie 1 de Pasteurel/a),
intilnita atit la animale, mai ales ciini sipisici, cit si Ia
oameni; P canis, biotipul 1 (anterior biotipul 6 de P
multocida), intilnita Ia ciini si Ia oameni, dupa
muscaturile acestor animale; P. canis biotipul 2 (ante•
rior taxonul 13 -al Jui Bisgaard), la vitei; P stomatis,
intilnita de obicei la ciini, pisici si in leziunile umane
provocate de muscaturile acestor animale; P anatis
(identic cu taxonul 1 al Jui Bisgaard), care colonizeaza
tractul intestinal al ratelor ~i P /angaa (identic cu taxonul
4 Bisgaard), in tractul respirator al puilor; P avium (care
necesita pentru cultivare NAD); P volantium si speciile
provizorii A de Pasteurella (majoritatea incluse ante•
rior in Haemophilus avium, in prezent partial
reclasificate caP avium), intilnite mai ales la pasarile de
curte (P avium include, de asemenea, si un tip indepen•
dent de NAD, intinit la vitei) ; si, in final speciile
provizorii B de Pasteurella (anterior un biotip de P
multocida), sernnalate Ia ciini, pisici si oameni. Pe linga
acestea, exista si alte microorganisme, dintre care unele
zoonotice, cum ar fi microorganismele Actinobacillus/
Pasteurella-like (anterior taxonul 16 al Jui Bisgaard), care
au fost izolate de la ciini si, ocazional, oameni si care
168 ZOONOZE
prezinta caracteristici comune cu Pasteurella stricto
sensu, dar la care nus-a observat nici o afiliere gene ti ca.
Similar, P. ,,bettii" (sau P bettyae), o denumire data de
unii autori unui grnp de microorganisme intilnite 'in prin•
cipal in tractul urogenital uman, ramine o specie
incertae sedis, la fel ca grnpul SP, identificat la cobai si
intr-o proba umana de fecale, si grnpul SP-like (taxonul
6 Bisgaard), intilnit de asemenea la cobai. Existenta unor
asemenea ,,tulpini" poate indica prezenta in acest gen
si a altor specii, inca nerecunoscute. Foarte recent au
fost raportate alte specii de Pasteurella, incluzind P
granulomatis, la bovinele din Brazilia, si P cabali,
intinita la caii din SUA si Suedia si izolata dintr-o plaga
infectata a unui chirurg veterinar danez. ldentificarea
continua a unor noi specii ~i reclasificarea tulpinilor
descrise anterior sernnifica faptul ca interpretarea
oricaror date publicate pina in prezent este dificila.
Alte specii de Pasteurella
Speciile excluse din cadrul Pasteurella stricto sensu
la recenta reclasificare includ: P haemolytica (semnalata
la bovine, ovine, capre si om), P aerogenes (izolata de
la porcine si om), P pneumotropica, biotipurile Heyl si
Jawetz, si P multocida, biotipul I (ambele intilnite la
mamiferele de laborator) si P testudinis (identificata la
broastele testoase). Cu toate acestea, in timp ce aceste
specii si-au pastrat numele generic, altele au fost fie
eliminate, fie redenumite, cum ar fi P ureae, care este
strict adaptata la gazda urnana si care in prezent este
denumita Actinobacillus ureae.
P. multocida
Au fost utilizate mai multe sisteme de clasificare
serologica pentru corelarea tulpinilor de P multocida cu
specificitatea pentru gazda, virulenta sau boala. Clasificarea
lui Carter, din anii 1950 si '60, grupa P multocida in
cinci serotipuri, pe baza antigenelor polizaharidice de•
terminate prin hemaglutinare pasiva sau indirecta:
tipurile A, B, D si E sint toate tipuri capsulate, in timp ce
tipul C, un component al florei normale a tractului res•
pirator la ciini si pisici, este o tulpina necapsulata,
P. haemolytica
Pentru tiparea complexului P haemolytica au fost
utilizate doua abordari generale (Mutters si colab.,
1989): biotiparea si serotiparea.
PATOGENEz.A
Virulenta si patogenicitatea multifunctionala a
mernbrilor familiei Pasteurellaceae au fost trecute in
rev ista de Nicolet ( 1990).
CARACTERE CULTURALE ~I REZISTENTA
Speciile de Pasteurella se cultiva la temperaturi intre
30 si 40°C. Ele pot prezenta o coloratie bipolara, in spe•
cial in izolatele proaspete colorate cu coloratii tip
Rornanowsky, cum ar fi Wright sau Giemsa. Pasteurella
multocida si P haemolytica sint glucozo-pozitive,
sucrozo-pozitive, ureazo-negative si H2S negative.
Anumite tulpini produc capsula de dimensiuni variate,
fiind considerate de unii autori mai virulente decit tul•
pinile.necapsulate.
lzolarea initiala din probele clinice se face, de obicei,
pe un mediu de agar imbogatit cu 5% ser inactivat sau
singe bovin, cabalin sau ovin, in aer sau aer plus 5%
dioxid de carbon. Culturile pot fi mentinute si diferitele
variante de colonii selectate pe BBL-tripticaza-soia,
Difco-triptoza, amidon Gibco-dextroza, sau alte medii
cu agar comparabile, cu sau fara suplimentare cu ser.
Au fost dezvoltate mai multe medii selective pentru
recuperarea pasteurelelor din specimenele masiv con•
taminate. Alternativ, tulpinile virulente de P multocida
pot fi recuperate prin inoculare subcutanata la soareci si
cultivarea ulterioara din ficat, splina si cord, dar
asemenea metode nu sint adecvate in cazul unui nurnar
mare de probe. Caracterele culturale ale P multocida
au fost subiectul a numeroase studii.
Mult mai purine cercetari au fost efectuate in ce
priveste biologia moleculara, patogenitatea, caracterele
culturale si rezistenta celorlalti agenti zoonotici ai
pasteurelozelor, respectiv P pneumotropica, P
dagmatis, P stomatis, P canis si P aerogenes. Mutters
et al ( 1985) descriu caracteristicile genului Pasteurella
si speciile incl use in prezent in cadrul Pasteurella stricto
sensu.
GAZDELE
AN I MALE
Se stie in prezent ca gama mamiferelor ~i pasarilor
susceptibile este foarte larga, germenul fiind frecvent
izolat din nazofaringele animalelor sanatoase. Pas•
teurella multocida, in special, este atit de raspindita la
mamiferele si pasarile terestre si acvatice (au fost

identificate mai mult de 100 de spec ii), inc it excluderea
oricareia din aceste specii ca gazda posibila nu ar fi
probabil rationala.
Pasteurella multocida este asociata cu diferite
entitati clinice, cum ar fi septicemia hemoragica (SH) §i
bronhopneumonia bovinelor, §i mai rar meningita sau
meningoencefalita, infectii localizate, avorturi, mastita
si artrita; septicemie la pasari; SH, pneumonie si rinita
atrofica la porcine; rinita, pneumonie §i septicemie la
iepuri; pneumonie si SH la ovine si, posibil, rinita atrofica
si penumonie la capre. Pasteurella multocida produce
de asemenea infectii ale plagilor la ciini §i pisici, iar
subspecia septica a fost asociata cu infectii ale sis•
temului nervos central la pisici. La animale, a fost adesea
identificata mai degraba ca patogen secundar, decit ca
unica etiologie a simptomelor si sernnelor de mai sus.
Boala poate fi rezultatul invaziei microorganismelor
comensuale in cursul perioadelor de stres, sau urrnind
infectiilor cu virusuri,. micoplasme sau rickettsii. Pas•
teurella multocida este prezenta in flora orala si
faringiana normala a ciinilor, pisicilor, rumegatoarelor
domestice si salbatice, cailor, porcinelor, iepurilor, opo•
sumilor, rozatoarelor, pasarilor si reptilelor. Ratele de por•
taj variaza de la 3,5% la bivoli, pina la 90% la pisici.
Pasteurella haemolytica este intilnita frecvent la
rumegatoare si a fost identificata ca agent etiologic al
pneumoniei enzootice si infectiilor sistemice la oi si al
septicemiei mieilor; al pneumoniei sau complexului de
boli respiratorii ale bovinelor (CBRB), in asociere cu
Pasteurella multocida; mai rar, al meningitei si artritei
la miei; al pneumoniei atipice la oi si al pneumoniei la
capre; al mastitei la oi si vaci; si, rareori, al septicemiei la
viteii nou-nascuti. De asemenea, infectia poate aparea
la porcine. Pasteurella haemolytica este intilnita
frecvent in cavitatea nazala a bovinelor, ovinelor si
caprelor sanatoase.
Pasteurella pneumotropica este o cauza majora de
pasteuroloza la rozatoarele de laborator, incluzind
sobolanii, soarecii, hamsterii $i cobaii. Soarecii si iepurii
fac o pneumonie enzootica, iar septicemia, infectiile
genitale, abcesele si mastita au fost toate semnalate la
rozatoare. Rozato ar ele de laborator pot purta
microorganismul in mucoasa orofaringiana.
Pasteurella dagmatis si P stomatis sint intilnite mai
ales in nazofaringele ciinilor si pisicilor, P canis, biotipul
1, se intilneste la ciini, biotipul 2 a fost izolat din plaminii
viteilor cu penurnonie si de la ovine, iar P aerogenes
din tractul respirator si gastrointestinal al porcinelor.
16. PASTEURELOZE 169
OM
Din acest grup, infectia cu Pasteurella multocida
este zoonoza eel mai frecvent raportata, fiind de obicei
rezultatul muscaturii pisicilor si ciinilor infectati. Pas•
teurella haemolyitca a fost de asernenea asociata cu
plagile prin muscatura de ciine. S-a raportat ca Pas•
teurel!a pneumotropica (posibil P dagmatis) produce
infectii ale plagilor si foarte rar septicemie, meningita,
infectii respiratorii, osoase si articulare. Infectiile cu
Pasteure!la dagmatis, P stomatis si P canis, biotipul
1, au fost asociate cu muscaturi de ciini si alte rani
provocate de animale; uneori, dintr-o singura plaga
poate fi izolata mai mult de o specie. De asemenea, mai
putin frecvent, Pasteurella dagmatis si P canis pot fi
intilnite la pacientii cu afectiuni cronice ale tractului
respirator. Dupa muscaturi de animale, Pasteurella
dagmatis poate produce si infectii sistemice. Infectiile
plagilor cu Pasteurella aerogenes, asociate de obicei
cu muscaturi de porci, sint rareori infinite la oameni.
Pasteure!la multo cida, P. haemolytica si P
pneumotropica iposibil P dagmatis) au fost evidentiate
in tractul respirator al persoanelor sanatoase.
Perioada de incubatie
De obicei intre 24-48 ore de la muscatura.
Simptome si morfopatologie
Infectiile pot varia de la o stare septica obisnuita, la
abcese severe, care pot fi insotite de septicemie. 0
infectie tipica 'are carezultat celulita difuza la sediul
leziunii, insotita de durere si tumefactie. Limfangita
apare la aproximativ 20% din cazuri, iar limforeticulita
regionals la 10%. Complicatiile locale, cum ar fi
osteomielita, tenosinovita si artrita pot determina inca•
pacitate functionala prelungita. Artrita septics afecteaza
in special articulatia genunchiului. Din leziunile infectate
pot fi izolate si alte microorganisme, cum ar fi Staphy•
lococcus aureus si Pseudomonas aeruginosa. Dupa
zgirieturile sau muscaturile corneei pot aparea
conjunctivita sau endoftalmia.
Diagnostic
Diagnosticul precoce este important, in special la
tineri si virstnici, precum si la pacientii irnunosupresati,
incluzind femeile gravide. Manifestarile clinice sint vari-
170 ZOONOZE
ate si in general nespecifice. Trebuie cautat un istoric
de contact cu animale. Recent a fost evidentiata o
posibila capcana in identificarea speciei cauzale de
Pasteurella cu ajutorul sistemului APL Haemophilus
injluenzae ~i H. parainfluenzae pot fi gresit identificate
ca P. pneumotropica sau, mai putin frecvent, ca P.
multocida sau P. haemolytica. Hamilton-Miller (1993)
sugereaza ca izolatele identificate ca fiind una din aceste
specii prin utilizarea sistemului API trebuie testate pentru
dependenta de X si V. Pasteurella spp. ar trebui sa
cultive bine pe agarul nutritiv necesar pentru acest test,
in timp ce Haemophilus spp. creste numai in prezenta
suplimentelor adecvate.
. salbatice mai putin de 1 %. Riscul de contractare a
Tratament
Majoritatea plagilor infectate se vor vindeca ca
urmare a tratamentului local, cu sau farii antibioterapie
sistemica. Pasteurella este foarte sensibila la penicilina
si ampicilina.
Rolul antibioticelor in profilaxia infectarii plagilor
produse de muscaturi sau zgarieturi este controversat.
Pasteurella multocida si alte Pasteurella spp. sint
responsabile numai de unele din infectiile rezultante,
trebuind luate in considerare si alte microorganisme, in
special S. aureus. Majoritatea infectiilor se vor vindeca
numai prin tratament local, dar persoanele cu rezistenta
scazuta (de exemplu, sub tratament cu steroizi), cele cu
plagi ale minilor sau fetei, persoanele imunocompromise
sau diabetice pot necesita antibioterapie profilactica.
Evaluarea si tratamentul muscaturilor de animale au
fost trecute in revista de Weber si Hansen ( 1991).
Prognostic
Boala este autolirnitanta, dar pot aparea septicemia
~i alte complicatii severe.
EPIDEMIOLOGIE
in tarile dezvoltate, plagile infectate de orjgine
animala au fost identifi.cate ca o problema majora de
sanatate publica. in Danemarca, in anii 1970, muscaturile
de ciine erau estimate la 10 000 anual. in Statei'e Unite
se estima un numar de peste 1 milion de muscaturi de
animale anual, din care numai a sasea parte pina la o
jumatate erau raportate. in anii 1980, in Anglia si Tara
Galilor existau anual un numar de 209 000 oameni cu
muscaturi de ciine care necesitau prezentarea la spital. in
Franta exista un numar estimat de 17 milioane de ciini si
pisici, cu 500 000 muscaturi de animale in fiecare an.
Muscaturile de pisica pot fi mai putin frecvente, desi
unii cred ca au mai des ca rezultat o infectie, care poate
fi datorata fie naturii muscaturii de pisica, prin faptul ca
dintii mai ascutiti ai acestora penetreaza mai profund,
fie patogenitatii sau virulentei microorganismului
responsabil. Desi majoritatea plagilor muscate sint
minore si majoritatea victimelor nu solicits asistenta
medicala, ele au ca rezultat costuri medicale
semnificative, In Statele Unite ale Americii, muscaturile
de ciine reprezinta 70-93% din muscaturile de animale,
muscaturile de pisica 5-15%, iar cele ale animalelor
infectiei printr-o muscatura penetranta produsa de dine
este intre 2 si 29%.
-Grupurile profesionale cu rise datorat muscaturilor
sau altor leziuni produse de animale si infectiilor prod use
prin contactul indirect cu animalele includ chirurgii
veterinari, laborantii, fermierii si, in general, orice
perscane care lucreaza cu animale salbatice sau
domestice.
In Suedia, o analiza a tulpinilor de Pasteurella
identificate intre 1989 si 1992 a aratat ca din 159 izolate,
95 erau subspecia multocida a P multocida, 21
subspecia septica, 28 P can is biotipul 1, 10 P. stoma tis
$i 15 P dagmatis. 94% din infectii erau localizate la
nivelul plagilor; au existat cinci cazuri de septicernie si
trei de meningita. lntr-un studiu de 12 ani al infectiilor
cu Pasteurella in Anglia, Tara Galilor si Irlanda,
raportate de laboratoare intre 1975-1986, au fost
identificate 3 699 cazuri, dintre care 93% erau infectii
cu P. multocida. Infectiile cutanate au fost identificate
in 3 185 cazuri (86% ); 9% au fost infectii respiratorii,
2,4% septicemii si mai putin de 1 % infectii abdominale,
meningite, infectii osoase si articulare, oculare si de tract
unnar,
CAZURILE ASOCIATE CU SARCINA
Recenzii si raportari de cazuri recente de infectiein
cursul sarcinii includ pe acceea a Jui Roll si colab. (1992),
care au raportat doua cazuri de infectie severa, aparut?
in al doilea trimestru de sarcina la femei anterior
sanatoase, din care un caz cu meningita si celalalt cu
celulita si abcese profunde. Aparent, fetusii nu au fost
afectati, Ambele femei avusesera contact cu ciini $i pisici;
nici una nu fusese muscata, dar infectia fusese transrnisa
prin saliva animalelor lor, din care ulterior au

fost izolate .P multocida si P stomatis. Waldor si co lab.
(1992) au raportat un caz de infectie in utero in primul
trimestru de sarcina, Dupa tratament, mama in virsta de
31 ani, din Statele Unite ale Americii, a suprimat rapid
bacteriemia, dar fatul de 12 saptamini a fost avortat
spontan. Din singele si vaginul femeii a fost izolata
Pasteurella multocida, ca si de la cele doua pisici -~i
ciinele sau, Autorii au citat cinci cazuri anterioare de
bacteriernie suspicionata sau dovedita in cursul sarcinii,
prezentate in literatura. Toate au aparut in al treilea
trimestru; trei fetusi au decedat, precum si una din mame,
datorita sindrornului de coagulare intravasculara
diseminata, Trei dintre femei fusesera muscate/zgiriate
de pisici, iar una avusese contact cu animale de
companie. De asemenea, Wong si colab. (1992) au
raportat un caz de infectie cu P multocida la o femeie
de 21 ani din Scandinavia cu sarcina gemelara. In a 27-
a saptamina de sarcina, femeia a dezvoltat o
corioamniotita, dupa ruptura prelungita a membranelor.
Unul din gemeni, cu sac separat, a fost infectat si a
decedat la scurt timp dupa nastere; celalalt nu a fost
infectat. Se crede ca infectia a fost produsa pe cale
ascendenta dupa colonizarea vaginala asimptornatica.
In Finlanda, o femeie de 37 ani a nascut normal la 37
saptamini, dupa ruptura membranelor, dar nou-nascutul
a murit a doua zi prin pneumonie bacteriana fulminanta,
Postpartum, mama a devenit febrila, dar s-a vindecat
dupa antibioterapie. De la nivelul cervixului femeii si
din nazofaringele si plaminii nou-nascutului (post•
mortem) a fost izolata Pasteurellamultocida, subspecia
septica. Tampoanele amigdaliene recoltate de la pisica
familiei au fost pozitive cu acelasi microorganism, desi
mama nu si-a reamintit nici o mu~catura sau zgirietura in
saptaminile care au precedat nasterea. Modul de
transmitere la copil a fost incert; ar fi putut avea Joe in
utero, prin corioamniotita subclinica, sau in vagin, in
cursul nasterii, printr-o infectie ascendenta a mamei. In
1994, in Danemarca, Thorsen si colab. au descris un caz
de infectie cu P aerogenes la un copil nascut mort si la
mama sa 'in a 31-a saptamina de sarcina. In timpul unei
sarcini necomplicate, mama lucrase la o ferma de porcine,
16. PASTEURELOZE 171
dar microorganismul nu a fost izolat ulterior de la
animalele din ferma. Autorii au sugerat existenta unei
corelatii intre izolarea bacteriei si moartea fetala subita
si posibilitatea transmiterii hematogene sau din tractul
genital inferior la uter si fat.
TRANSMITERE
Transmiterea se face in principal prin muscaturi sau
zgirieturi de ciini si pisici, mai putin frecvent ale altor
animale. Au fost descrise si alte cai de transmitere;
infectiile cu P multocida pot fi contractate de la anirnale
prin contactul mucoaselor sau al leziunilor cutanate cu
saliva acestora. Cazurile de rneningita si infectii otice cu
P multocida au fost asociate cu lingerea fetei si urechilor
de catre clini sau pisici, iar un caz de endocardita cu
lingerea unor ulcere ale picioarelor de un dine. De
asemenea, omul poate contacta infectia pe cale
respiratorie, prin aerosoli de la bovine, ovine, porcine,
pasari si pisici infectate. Transmiterea non-zoonotica se
poate de asemenea produce. Transmiterea interurnana
directa a Pasteurella multocida nu a fost raportata,
dar ar putea avea Joe intre pacientii cu afectiuni ale
tractului respirator.
PROFILAXIE $1 COMBATERE
Vaccinarea animalelor de ferma pentru unele forme
de pasteureloza se practica in intreaga lume.
Eliminarea ciinilor si pisicilor comunitari poate re•
duce riscul de 1;1u~ca11;ri si, prin unnare, poate preveni
unele cazuri. In Statele Unite ale Americii au fost
elaborate recomandari privind educatia copiilor si a
proprietarilor de animale pentru evitarea rnuscaturilor,
dar eficacitatea lor nu a fost evaluata, Plagile, in special
cele muscate, trebuie minutios dezinfectate. Persoanele
care lucreaza cu animale trebuie sa fie foarte atente, 'in
special cele imunocompromise sau gravidele.
17 FEBRA Q
Thomas J. Marrie
REZUMAT
Febra Q este o boala larg raspindita, ce afecteaza
animalele salbatice, domestice si omul. Agentul etio•
logic, Coxiella burnetii, are un ciclu de viata atit la
animalele salbatice, cit si la cele domestice. Lamamifere,
infectia este localizata la nivelul endometrului si al
glandelor mamare. Microorganismul este reactivat in
timpul gestatiei, atingind concentratii mari in placenta.
in momentul nasterii, microorganismul este aerosolizat.
Inhalarea Coxiel!a burnetii de catre animalele
susceptibile are ca rezultat febra Q. La oameni, febra Q
poate fi acuta (boala febrila autolimitanta, pneumonie,
hepatita) sau cronies (mai ales endocardita), Avortul si
mortalitatea perinatala sint manifestari ale febrei Q la
animalele domestice si in modelele animale de boala ( de
exemplu, febra Qin cursul sarcinii la un model animal pe
soarece), Pentru muncitorii din abatoare, personalul
veterinar si alte persoane cu rise inalt de a contracta
febra Q este disponibil un vaccin.
ISTORIC
in august 1935, E. H. Derrick, directorul
Laboratorului de Microbiologie si Anatomopatologie
de la Queensland Health Department, din Brisbane,
Australia, a fost solicitat sa investigheze o epidemic de
boala febrila nediagnosticata aparuta la muncitorii din
abatoarele din Brisbane. El a denumit aceasta boala febra
Q, de la ,,query fever" (query = nelarnurire, febra de
etiologie nelamurita). Burnet si Freeman au inoculat
materialele primitc de la Derrick la cobai, soareci,
maimute si pe oua embrionate. Pe o sectiune din splina
unui soarece, colorata cu hematoxilina-eozina," ei au
observat zone umplute cu un material de culoare
deschisa si cu o texrura granulara estornpata, uniforma.
Frotiurile colorate prin metoda Castaneda si coloratia
Giemsa au relevat corpi care pareau sa fie de natura
rickettsiana, Microorganismeie observate de ei aveau
forma unor mici bacili, cu mai putin de 1 µm lungime si
0,3 µm in diametru, forma fiind variabila, de la bacili
bine conturati la forme cocoide. Aproximativ in acelasi
timp, Cox si G. Davis, de la Rocky Mountain Labora• tory
din Montana, care cercetau posibilii vectori ai fe• brei
patate a Muntiilor Stincosi si tularemiei, au identificat
rickettsiile (agentul ,,Nine Mile") de la capuse.
In aprilie 1938, Burnet i-a trimis lui Dyer probe de splina
de la soarecii infectati cu agentul febrei. Q, iar acesta a
demonstrat ca agentul febrei Q era identic cu agentul
,,Nine Mile". in 1939, Derrick a propus denumirea de
Rickettsia burnetii pentru agentul febrei Q; totusi, in
1948, Philip a propus ca Rickettsia burnetii sa fie
considerata singura specie a unui gem distinct, Coxiella,
intrucit devenise evident ca acest microorganism era
unic printre rickettsii. In prezent, agentul febrei Q este
denumit Coxiella burnetii.
Inca de la inceputul cercetarilor asupra C. burnetii,
era evident ca acesta era foarte infectios si, intr-adevar,
intre 1940 si 1946 au fost semnalate mai multe epidemii
de febra Q contractata in laborator la angajatii de la
National Institutes of Health.
in 1944 au aparut epidemii de febra Q la trupele
britanice stationate 111 ltalia, Grecia si Corsica, in timpul
celui de-al doilea razboi mondial. De asemenea, au fest
raportate epidemii la trnpele americane care se intorceau
in Statele Unite dupa serviciul militar in zona
rnediteraneana,
Epidemii de febra Q au fost observate in
intreprinderile de prelucrarea a carnii din Amarillo, Texas
si Chicago, Illinois. In aceste studii, Shepard a irnplicat
aerosolii ca fiind calea de transmitere a febrei Q 111 Chi•
cago.
lntr-o serie de studii in sudul Califomiei, Lennette si
colaboratorii au descoperit ca febra Q era asociata cu
expunerea la ovine si capre, Coxiella burnetii putind fi
 17. FEBRA Q 173

izolata din aerul incaperilor care adaposteau animale

infectate. In 1948, Huebner si Aleagnes au izolat Ricket•
tsia burnetii din laptele crud obtinut de la vacile din
sudul Califomiei. in 1950, Luoto si Huebner au reusit sa Fig. 17.1 Vegeta\ie pe valvula cardiaca de la un pacient cu febra Q si
izoleze C. burnetii din placenta vacilor de lapte endocardita observata la microscopul electronic. Observe] muhiplele
parturiente infectate natural. celule de C. bumeliidintr-un fagoiizozom (Marire x3865).
in 1956, Stoker si Fiset au descris variatia de faza la
Rickettsia burnetii. Aceasta observatie s-a dovedit a fi celulare rnici, dar 'i~i pierde rezistenta. Cresterea
de referinta in istoricul Coxiella burnetii. Dupa cum se bacteriana ulterioara duce la dezvoltarea unei variante
va discuta mai departe, variatia de faza este importanta celulare rnari ~i Coxiella burnetii isi incepe sporogeneza.
in patogeneza febrei Q. Pina in 1959, febra Q fusese Dupa eliberarea din celula mama, celula endogena se
intilnita la om si animale in 16 tari din Africa, 9 din dezvolta 'in continuare, dobindind capacitatea de
America, 23 din Europa, Asia, Australia si Oceania, C. rezistenta cornpleta a celulei mici.
burnetii fiind izolata de la o larga gama de artropode, Dupa liza celulara, C. burnetii este eliberata 'in mediul
animale domestice ~i salbatice, extern, sporii fiind, de asemenea, eliberati. Ambele
Descoperirea variatiei de faza a fost esentiala in variante celulare, mare si mica, au perete celular Gram·
studierea vaccinurilor de Coxiella burnetii. In 1957,
Abinanti si Marmion au descoperit ca anticorpii
impotriva antigenului fazei I aveau un efect protector
impotriva infectiei la cobai si soareci. Cercetarile din
anii 1960 au urmarit, la voluntari umani, raspunsul prin
anticorpi fata de vaccinul inactivat cu celula integrala
de faza I, si in 1984, Mannion si colaboratorii au raportat
rezultatele unui studiu clinic cu o doza mica (30µg) de
vaccin cu Coxiella burnetii de faza I, tulpina
Henzerling, inactivat cu formaldehida, pe care I-au uti•
lizat la muncitorii australieni din abatoare.

AGENTUL ETIOLOGIC
Coxiella burnetii este un cocobacil pleiomorf cu
un perete celularGram-negativ, masurind 0,2 x 0,7 µm.
Are un ciclu de dezvoltare - acest termen ce se aplica
Fig. 17.2 Imagine la o marlre mai mare a celulelor de C. burnetii
parazitilor care, pe linga pleiomorfism, au dezvoltat forme prezentate in Fig. 17.1. materialul electrono-denseste AON condensat
cu functii diferite pentru a rezista variatiilor fiziologice Observa\i peretele celular Gram-negativ caracteristic (Marire x21632).
si biochimice din mediu si agresiunilor imunologice,
Exista doua tipuri celulare, diferentiate in functie de
dimensiune, sensibilitatea la liza osmotica, capacitatea
de a metaboliza substraturi exogene si continutul de
peptidoglicani. Ciclul de dezvoltare al C. burnetii incepe
cu adeziunea si ingestia variantei celulare mici (SCV) de
catre o celula gazda, Are loc fuziunea lizozomilor primari
cu fagozomul ce contine varianta celulara mica (figurile
17.1, 17.2). Consecutiv, apare activarea rnetabolica a
SCV, cu inceperea cresterii vegetative, ducind la
modificarea aspectului morfologic. Enzimele metabo•
lice ale C. bumetii sint activate de pH-ul acid al fagolizo•
zomilor. In cursul stadiului initial al cresterii bacteriene,
celula intermediara pastreaza morfologia variantei
174 ZOONOZE
negativ. Formarea sporilor explica capacitatea C
burnetii de a rezista in couditii aspre de mediu. Ea
supravietuieste timp de 7--10 !uni pe suprafete, la
15--20°C, mai mult de 1 luna in camea proaspata refri•
gerata si peste 40 !uni in laptele smintinit, la temperatura
camerei. Coxiella burnetii poate fi distrusa de formal•
dehida 2%, dar microorganismul a fost izolat din
tesuturile infectate depozitate in forrnaldehida timp de
4-5 luni. De asemenea, a fost izolat din tesuturile fixate
in parafina, C burnetii este distrusa de lysol I % si
peroxid de hidrogen 5%.
Coxiella burnetii sufera o variatie de faza. in natura
~i la animalele de laborator, ea exista in faza I in care
microorganismele reactioneaza cu serul de cobai conva•
lescent tardiv (ziua 45) si numai usor cu serul precoce
(ziua 21 ). Pasajul repetat al microorganismelor de faza 1
pe oua embrionate duce la conversia gradata catre
formele avirulente ale fazei II. Intre cele doua faze nu
exista diferente morfologice, desi ele' difera prin
continutul glucidic al lipopolizaharidelor, prin densitatea
in clorura de cesiu si prin afinitatea fat-a de colorantii de
fuxina bazica. Lipopolizaharidul (LPS) Coxiella burnetii
este netoxic pentru embrionul de gaina la doze de peste
80 µg per embrion, in contrast cu LPS al Salmonella
typhimurium de tip rugos sau neted, care este toxic in
cantitati de ordinul nanogramelor.
Plasmidele au fost descoperite atit 'in celulele fazei I,
cit si ale fazei 11. Au fost descrise trei plasmide diferite,
variind de la 36 la45 kb. Prima plasmida, denumita QpH 1,
a fost descoperita la un izolat al tulpinei ,,Nine Mile" de
faza I. Are 36 kb ~i este prezenta in aproximativ trei copii
in fiecare celula, A doua plasmida, denumita QpRS, a
fost obtinuta dintr-o tulpina denurnita Priscilla, izolat
din placenta unei capre care a avortat. Aceasta plasmida
a fost de asemenea evidentiata in patru izolate obtinute
de la pacienti cu endocardita consecutiva febrei Q.
QpRS prezinta o omologie considerabila cu QpH 1 ~i
are o dimensiune de 39 kb. Cea de-a treia, o plasmids de
59 kb, a fost obtinuta din izolate de la rozatoarele
salbatice din Dugway, Utah, fond denurnita Dugway.
Izolatele tara plasmide au ADN-ul plasmidic integrat in
genom. Stein si Randt ( l 992b) au examinat opt izolate
noi de C burnetii de la pacienti cu febra Q cronica,
descoperind ca sapte din cele opt aveau plasmide de
aproximativ 40 kb.
1
Nu exista nici o corelatie intre tipul plasmidelor si
afectiunea produsa de C. burneti i. Plasmida QPH1
/i. fost
gasita in izolatele de la cazurile de febra Q acuta, 111 timp
ce plasmida QPRS si secventele integrate in cromozomi,
omoloage acestei plasmide, sint intilnite la pacienti cu
endocardita consecutiva febrei Q.
Unii cercetatori au sugerat existenta a eel putin sase
tipuri de tulpini de C. burnetii. Acestea sint Hamilton,
Bacca, Rasche, Biotzere, Corazon si Dod. Primele trei
tipuri contin plasmida Q0H1 si au fost asociate cu febra
Q acuta, Tipul Biotzere are plasmida Q pRS, iar Corazon
nu are plasmide, dar contine in genom secvente
asemanatoare plasmidelor. Aceste doua tipuri sint
asociate cu febra Q cronica. Tipul Dod, care contine
plasmida Q pDG, este avirulenta,
Mai recent, Thiele si colaboratorii ( 1993) au utilizat
electroforeza in gel pentru examinarea izolatelor de C.
burnetii, demonstrind heterogenitatea considerabila a
acestora. Este foarte probabila existenta mai multor tipuri
de C burnetii decit cele recunoscute in prezent.
Capacitatea C. burnetii de a supravietui 'in
fagolizozom a fost atribuita abilitatii sale de a produce
superoxid dismutaza, care o protejeaza de anionul
superoxid si de peroxidul de hidrogen generati de celula
gazd{dCoxiella burnetii inhibit ciclul respirator al
neutrofilelor umane capabile de fagocitoza, o
proprietate similara celei posedate de legione!la si
Leishmania. Fosfataza acida este un posibil factor de
virulenta al C. burnetii.
Se cunosc numai citeva din genele C burnetii; doua
dintre aces tea alcatuiesc operonul htpAB indus de socul
termic (genele htpA si htpB), care codifica proteina de
soc termic omoloaga proteinelor similare ale
micobacteriilor si E. coli. Genele C. burnetii pentru cele
doua proteine de soc termic si cea pentru citrat sintetaza
au fost clonate si exprimate la Escherichia coli. Hendrix
si co lab. ( 1993) au clonat si deterrninat secventa genei
com l, care codifica o proteina membranara extema.
TAXONOMIE
Coxiella burnetii este singura specie a genului. Pe
baza similaritatilor secventei unitatii ARN l 6S, a fest
clasificata in subdiviziunea gamma a proteobacteriilor, ·
cu o inrudire specifica, dar relativ indepartata, cu
legionella. Numai Wolbachia persica mai apartine
subdiviziunii gamma, cu o inrudire minora cu complexul
Legionella-Coxiella.
PATOGENEZA ,
Dupa inocularea intraperitoneala cu Coxie/la
burnetii, cobaii dezvolta granuloame la nivel hepatic,
splenic $i in rnaduva osoasa. Cobaii expusi la aerosoli ce
contin C. burnetii dezvolta pneumonie in primele 5 zile.
Remisiunea pneumoniei incepe la 15 zile dupa expunere
~i este cornpleta pina in ziua a 29-a. Se dezvolta
 17. FEBRA Q 175
granuloame hepatice si splenice. Soarecii inoculati cu semne de infectie, in orice moment. El a sugerat ca
C. burnetii, intranazal sau intraperitoneal, dezvolta de infectia este intretinuta intr-un efectiv in mare masura
asemenea pneumonie, granuloame hepatice si splenice, prin infectarea animalelor tinere neimune. Ovinele au
afectarea maduvei osoase si a ficatului. eliminat microorganismul in fecale timp de 11-18 zile
in studiile efectuate pe linia celulara persistent postpartum.
infectata L929 de fibroblaste murine sau pe linia de La capre, bovine si ovine au fost raportate epidemii
rnacrofage ca J77 4 $i P3 881, diferitele izolate de C. de avort datorate C. burnetii. La capre si oi a fost
burnetii produc efecte diferite. Celulele infectate cu demonstrata inflamatia placentei in situatiile in care
izolate cu QpRS prezinta vacuole multiple si nu avortul fusese determinat de C. burnetii . Factorii
prolifereaza in culturi celulare in suspensie, nici nu infec- stresanti precum supraaglomerarea si gestatia, sint
teaza celulele 1774. Proteinele C. burnetii sint inserate asociati cu multiplicarea C. burnetii in placenta.
in membrana acestor celule, ceea ce duce la Placentele oil or infectate pot contine 109 doze infectante
citotoxicitatea dependenta de anticorpi observata in pentru cobai pe gram de tesut.
febra Q. lzolatele implicate in boala acuta determina In afara de bovine, ovine si capre, care reprezinta
insertia unor cantitati mai mari de antigen in membrana rezervoarele traditionale ale C. burnetii, infectia a fost
celulei gazda decit izolatele asociate cu boala cronica, descoperita in unele zone la urmatoarele specii de
Aceste observatii pot reprezenta o explicatie partials a animate domestice: porcine, cai, ciini, pisici, camile,
faptului ca unii pacienti dezvolta febra Q acuta, iar altii bivoli, porumbei, giste si gaini.
febra Q cronies. Coxiella burnetii a fost evidentiata la multe specii
de capuse, la paduchi si muste. In conditii experimentale a
fost posibila infectarea puricilor si a gindacilor, lnfectia cu
GAZDELE C. burnetii este larg raspindita la populatiile de animale
salbatice, rata acesteia variind in functie de tara. Acolo
AN I MALE
unde febra Q este endemica, pot exista rate diferite de
Coxiella burnetii poate infecta un mare numar de infectie ale animalelor salbatice; iepurii de cimp si cei
specii animale, incluzind animalele de ferma, dar infectia de casa sint mai frecvent infectati decit alte animale.
este de obicei asirnptomatica. in recenzia sa din 1959, Tabelul 17 .1 rezuma studiile noastre asupra unei
Babudieri descrie bronhopneurnonia la capre datorata varietati de animale din Noua Scotie, efectuate cu
febrei Q si febra continua, cu durata de mai multe zile, la
Tabelul 17.1 Rata infec!iei cu Coxieila burnetii la diferite animale din
bovinele infectate. Au fost raportate mastita catarala la Noua Scolie, determinatii prin miisurarea anticorpilor fa\ii de antigenele
vaci ~i bronhopneurnonia unui ciine. Studiile din State le de faza I ~i II ai C. burnetii. Date din (George ~i Marrie, 1987; Marrie ~i
Unite ale Americii sugereaza ca nu a existat o morbidi• colab., 1985).
tate la bovinele si oile infectate natural cu C. burnetii,
si nu au fost raportate efecte asupra productiei de lapte. Nu mar Procent teste
Endocardita, manifestarea majora a febrei Q la om; nu Animal animale IFI* pozitive
pare sa se produca la animale. testate Faza IFaza II
Coxiella burnetii se localizeaza in uterul si glandele Domestic
marnare ale animalelor infectate. Bovinele au fost Ovine 329 0 6,7
rezistente la infectia experimentala prin inoculare Bovine 214 24,2 23,8
intranazala, intravenoasa sau intravaginala si prin Capre 29 3,5 7,0
alimentarea cu tarite contaminate. lnfectarea intranazala
Pisici 216 6;0 24,1
Ciini 447 0 0
a unei vaci gestante, cu aj utorul unui atomizor, a dus
Salbatice
totusi la infectie. Coxiella burnetii a fost izolata din
Iepure 730 49 12
placenta vacilor infectate natural si a oilor infectate
(Lepus americanusy
natural sau experimental si a fost transrnisa transpla•
Etan (Alces a!ces 243 16,5 11,5
centar intr-un model de infectie la cobai. americana Clinton)
Odata infectate, vacile au eliminat C. burnetii in Cerbul cu coada alba 68 1,5 4,4
lapte timp de pina la 32 luni. in studiul sau cu o durata (Odocoileus virginianus)
de 4 ani al unui efectiv de vaci de lapte, Grist (1959) a Raton (Procyon lotor) 42 7,1 9,5
descoperit ca nu mai mult de 15% din acestea prezentau *IFI, imunofluorescenta indirecta
176 ZOONOZE
ajutorul unui test de microirnunofluorescenta.
Experienta noastra ilustreaza faptul ca datele privind
animalele infectate trebuie atent core late cu
epidemiologia acestei infectii la om. Am studiat mai multe
epidemii de febra Q consecutiv contactului cu pisici
parturiente infectate. Am observat de asemenea cazuri
de febra Qin unna contactului cu iepuri si cerbi salbatici,
In numai trei cazuri (din> 300) am putut stabili o asociere
intre febra Q si contactul cu bovine. Cu toate acestea,
tabelul 17 .1 arata ca un procentaj considerabil de bo•
vine sint infectate. Intr-c ancheta seroepidemiologica a
unui esantion randomizat al populatiei din N oua Seo tie
am descoperit o asociere statistic sernnificativa intre
rezidenta in patru regiuni si seropozitivitatea pentru C.
burnetii. in aceste patru regiuni se gasesc 75% din
bovinele, ovinele si caprele din provincia noastra, To•
tusi, expunerea la bovine, ovine si capre, raportata in
chestionare, nu a fost un factor de rise pentru
seropozitivitate. Este probabil ca febra Q subclinica in
aceasta populatie a fost rezultatul expunerii indirecte.
GAZDA UMANA
Manlfestari clinice
Oamenii sint singurele vietuitoare care fac cu
regularitate boala ca rezultat al infectiei cu C burnetii.
La om exista mai multe sindroame distincte ale infectiei
cu C burnetii si, in timp ce infectia este de obicei
impartita in febra Q acuta si cronica, entitatile enume•
rate mai jos reprezinta un mod convenabil ~i important
din punct de vedere clinic de a diviza infectia cu C
burnetii in scopuri didactice:
1 Boala febrila autolimitanta, cu durata de 2-14 zile,
2 Pneumonie.
3 Endocardita.
4 Hepa tita.
5 Osteomielita.
6 Febra Q la gazda imunocompromisa.
7 Febra Q la copii,
8 Febra Qin sarcina,
9 Manifestari neurologice.
Tabelul 17.2 prezinta simptomele febrei Q acute Ia
paciel\fii din sase tari diferite, intre 1948 si 1989. Febra si
astenia sint manifestarile dominante la aproape toti
pacientii, din toate studiile. Cefaleea este, de asemenea,
un simptom important, desi frecventa sa variaza de la
un minim de 65%, la pacientii unui studiu din Califor•
nia, la un maxim de 98 la suta la pacientii din Uruguay.
Tusea a fost raportata la numai 24% din pacientii din
nordul Californiei, dar la 90% din pacientii din Uru•
guay. Rash-ul este rareori raportat. In general,
manifestarile neurologice sint neobisnuite, dar in studiile
efectuate in West Midlands, Marea Britanie, 23% din
pacienti prezentau simptome neurologice.

Tabelul 17.2 Simptomele febrei Q acute la pacienti din sase 1ari diferite

Procentaj cu simptomele indicate

California, Australia, Elvetia, 1983; Uruguay, Noua Scotie, West Midlands,
de nord, 1948-49; 1962-81; 'J 91 pacienti 1975-1985; 1983-1986; Marea Britanie,
180 pacienti 111 pacienti 1358 pacienti" 51 pacienti rnartie-aprilie 1989;
I 02 pacienti

Febra 100 100 88 98 94 99

Astenie 100 NSb 97 98 98 NS
Frisoane 74 68 NS NS 88 NS
Ce fa lee 65 86 77 98 73 68
Mialgii 47 60 64 NS 69 54
Transpiratii 31 NS NS 98 84 NS
Tuse 24 32 70 90 28 51
Greata 22 25 25 NS 49 NS
Varsaturi 13 42 25 NS 25
Durere toracica JO NS ,34 NS 28 45
Diaree 5 7 /NS NS 22 NS
Angina 5 NS 27 NS 14 NS
Rash 4 8 5 NS 18 NS
Simptome neurologice NS NS NS NS NS 23

"Toate cazurile au aparut la muncitorii din industria camii. b NS, nespecificat


Boala febrila autolimitanta
In zonele in care febra Q este endemics, un procent
semnificativ din populatia generala, adesea de ordinul
a 11-12%, prezinta anticorpi impotriva C. burnetii.
Majoritatea acestor indivizi nu i~i amintesc un episod
de pneurnonie sau orice alta afectiune care ar putea fi
atribuita infectiei cu acest germen. Gradul in care febra
Q contribuie la bolile febrile nediferentiate ale populatiei
ar putea fi foarte mare, asa cum sugereaza un studiu
efectuat in sudul Spaniei, unde 21 % din cei 505 adulti
care prezentasera febra cu durata mai mare de 1 sapta•
mina si mai mica de 3 saptarnini aveau febra Q. Toti
acesti indivizi aveau radiografii toracice nonnale.
Pneumonia
La om, pneumonia este una din manifestarile
predominante ale febrei Q, dar frecventele raportate
variaza considerabil. Jn Noua Scotie este manifestarea
predominanta a febrei Q acute, dar in Franta, unde
rnanifestarea rnajora a febrei Q acute este hepatita, pneu•
monia este rareori observata.
Tusea poate fi absenta chiar daca pneumonia este
evidents radiologic. in majoritatea situatiilor, pneumo•
nia are o evolutie usoara sau moderate, dar poate fi
rapid progresiva, ducind la insuficienta respiratorie.
Examenul fizic al toracelui este adeseori normal.
Aproximativ 5% din pacientii cu pneumonie au
splenomegalie. Forma rapid progresiva a pneumoniei
din febra Q mimeaza legioneloza, forma pneumonica a
tularemiei, pneumonia s evera cu Chlamydia
pneumoniae si chiar pneumonia cu bacterii piogene.
Tabloul radiologic al pneumoniei din febra Q este
variabil (figurile 17 .3-17.5). Sint frecvente opacitatile
segmentare sau subsegmentare si pleurale. Se observa
multiple opacitati nodulare, in Noua Scotie acestea fiind
caracteristice pentru febra Q consecutiva contactului
cu pisicile parturiente infectate. Revarsatele pleurale
sint intilnite in aproximativ o treime din cazuri.
Rarele cazuri fatale de pneumonie cu C. burnetii
apar de obicei la pacientii cu afectiuni severe asociate.
Informatiile privind aspectul histological pneumoniei
din febra Q la om sint extrem de limitate, La unul din
pacientii nostri cu pneumonie severs, epiteliul bronsic
era partial denudat datorita necrozei. Interstitiul
prezenta edem si infiltrat cu limfocite si macrofage.
Spatiile alveolare erau umplute cu macrofage si alte
celule asemanatoare epiteliului detasat (figurile 17.6,
17. 7). Un alt pacient prezenta o masa pulmonara alcatuita
I 7. FEBIJA Q 177
dintr-un amestec de macrofage, celule gigante,
plasmocite si limfocite.
Numarul de leucocite este de obicei normal, dar o
treime din pacienti prezinta leucocitoza, La aproape toti
pac ientii apare o crestere uso ara a n i ve lu lui
transaminazelor hepatice. Rareori, pneumonia este
complicata de un sindrom de secretie inadecvata a
hormonului antidiuretic,
Diagnostic
Diagnosticul de pneumonie cu C burnetii este de
obicei confirmat prin demonstrarea unei cresteri de patru
ori a titrului anticorpilor intre serul din faza acuta si de
convalescenta, intrucit majoritatea laboratoarelor nu au
facilitatile necesare pentru izolarea microorganismului.
Recent, Stein si Raoult au reusit sa detecteze ADN-ul
C. burnetii prin amplificare genica, utilizind reactia in
lant cu polimeraza. Ei au realizat primeri derivati din
gena pentru superoxid dismutaza a C. burnetii. Aceasta
metoda ar putea permite detectarea C. burnetii intr-o
varietate de probe clinice, desi sensibilitate acestui test
in pneumonia cu C. burnetii este inca necunoscuta.
Intnicit C. burnetii este un patogen intracelular, ar putea
exista foarte putin ADN de C burnetii in secretiile
respiratorii.
Pentru detectarea anticorpilor irnpotri va C. burnetii
au fost utilizate mai multe teste, incluzind
microaglutinarea, reactia de fixare a cornplementuhu,
microimunofluorescenta 9i testul ELISA. Fixarea
complementului si microirnunofluorescenta sint eel mai
frecvent utilizate. Trebuie deterrninati atit anticorpii
impotriva antigenelor din faza I, cit ~i a eel or din faza II.
in febra Q acuta predomina anticorpii impotriva fazei II,
iar in febra Q cronies cei impotriva fazei I.
Unii autori au sustinut utilizarea imunofluorescentei
indirecte pentru determinarea anticorpilor tip lgM,
astfel incit pentru diagnosticul febrei Q acute sa poata
fi utilizata o singura proba de ser, Cu toate acestea,
anti corp ii IgM pot persista timp de pina la 6 78 zile dupa
infectia acuta, si intr-un studiu 3% din cei 162 pacierui
aveau inca nivele semnificative de anticorpi lgM la l
an dupa infectie.
Tratament
Tratamentul de electie al pneumoniei cu C. burnetii
este tetraciclina sau doxiciclina. Tetraciclina se
administreaza in doza de 500 mg la 6 ore, timp de 7- l O
178 ZOONOZE

Fig. 17.4 Radiografie torac ica a unei femei de 20 ani cu pneumon ie

,. superioara dreapta datorata c. bumetii .
lobaca

Fig. 17 .3 Radiografie toracica a unui barbat tinar cu febra Q ~i

pneumonie. Observa\i opacita\ile rotunde multiple.

Fig. 17.5 Radiografii toracice senate ale unui pacient cu febra Q ~i pneumonie. Observa\i rapiditatea de crestere a dimensiunilor opacita\ii ~i
viteza cu care se resoarbe.

Fig. 17.6 Imagine microscoplca a unei biopsii pulmonare de la un
pacient cu pneumonie cu C. burnetii. Observa\i reac\ia inflamatorie
extlnsa, atit alveolara cit ~i intersti\iala (Marire x175).
Fig. 17.7 Imagine microscopica a unei biopsii pulmonare de la un
pacient cu pneumonie cu C. burnetii. Alveolele sint umplute cu un
exsudat inflamator. Exista o hiperplazie a pneumocitelor ce delimiteaza
zile, iar doxiciclina in doza de 100 mg de doua ori pe zi,
7-10 zile. Studiile in vitro efectuate de Yeaman si
colaboratorii ( 1987) au sugerat ca mai multe chinolone,
incluzind difloxacinul, ciprofloxacinul si acidul oxolinic
ar trebui de asemenea sa fie eficiente in tratamentul
febrei Q. Rifampicina este eel rnai activ antibiotic in
vitro impotriva C. burnetii.
Febra Q cronica
Tablou clinic
Manifestarea majora a febrei Q cronice este
endocardita, dar au fost de asemenea raportate infectia
protezelor vasculare, anevrisme, osteomielita, hepatita,
febra prelungita si eruptii purpurice. ·
Ca si in celelalte fonne de endocardita, infectia se
17. FEBRA Q 179
dezvolta de obicei pe valve cardiace anormale sau
proteze valvulare. Incidenta endocarditei din febra Q
pare sa fie in crestere, desi acest fapt ar putea reflecta
recunoasterea mai frecventa a acestei entitati. Turck si 1;
colaboratorii (1976) au atras atentia asupra acestei fonne
de febra Q cind au raportat 16 cazuri diagnosticate de ei
intre 1968 si 1973. Revizuind literatura, ei au gasit numai
alte 55 cazuri de febra Q, ceea ce contrasteaza cu cele
79 cazuri de febra Q cronica raportate intre 197 5 si 1981
de Public Health Laboratory Service's Communicable
Disease Surveillance Center din Anglia. Din 1975 pina
in 1981, C. burnetii a fost responsabila de 3 % din totalul
cazurilor de endocardita raportate in Anglia si Tara ')
j,
Galilor. In mica provincie Noua Scotie, Canada, cu o
i
populatie de 900 000 locuitori, intre 1979 si 1993 au fost
diagnosticate 11 cazuri de endccardita in cadrul febrei
Q.
Prezentarea clinica este cea de endocardita cu
hemocu!turi negative. Febra prelungita si hemoculturile
negative la un bolnav cu o proteza valvulara anormala
ar trebui sa sugereze acest diagnostic. Daca aceste
modificari sint asociate cu hipocratism digital si
hiperglobulinemie, suspiciunea este chiar mai mare.
Aproximativ jumatate din pacienti prezinta splenorne•
galie si hepatomegalie si la aproape 20% apare un rash
purpuric datorat vasculitei ieucocitoclastice. Viteza de
sedimentare a hematiilor este de obicei crescuta (adesea
>. 100 mm/h); sint prezente anemia si hematuria
microscopica, Emboliile arteriale cornplica evolutia la o
treime din pacienti.
in febra Q cronica vegetatiile sint diferite de cele
observate in endocardita bacteriana piogena. in febra
Q cronica vegetatia este de obicei neteda si poate fonna
noduli pe valva (figura 17:8). Microscopic exista un
infiltrat inflamator subacut si cronic si multe macrofage
mari, spumoase (figura 17. 9) pline cu microorganismele
caracteristice, putind fi observate cu usurinta la micro•
scopul electronic (figurile 17.1 si 17.2).
Diagnostic
Confirmarea diagnosticului de endocardita cronica
din febra Q se face de obicei serologic. Un titru > I :200
fa!ii de antigenul fazei I la reactia de fixare a
complementului este considerat diagnostic pentru febra
Q cronica, desi nu toti pacientii din seria raportata de
Turck si colaboratorii (1976) au avut acest titru. Co•
xiella burnetii poate fi izolata din singele pacientilor
cu endocardita din febra Q utilizind o tehnica cu
flacoane cu diafragma,
 180 ZOONOZE
durata totala de 2 ani. Altii au utilizat doxiciclina tn
cornbinatie cu otloxacin sau ciprofloxacin. Descoperirea
recenta a amplificarii efectului bactericidal doxiciclinei
prin alcalinizarea fagolizozornului cu clorochina sau
amantadina ar putea avea implicatii rnajore asupra
. tratarnentului viitor al endocarditei. In prezent, Raoult
~i colaboratorii utilizeaza obisnuit combinatia de
doxiciclina si hidroxiclorochin, cu mare succes.
Titrurile de anticorpi impotriva C. burnetii trebuie
determinate la fiecare 6 luni Incursul tratamentului febrei
Q cronice, si la fiecare 3 luni, in primii 2 ani dupa
intreruperea terapiei. Reusita tratamentului este urmata
de scaderea vitezei de sedirnentare a hernatiilor,
corectarea anemiei si hiperglobulinemiei si scaderea
constanta a titrului anticorpilor de faza I. in experienta
Fig. 17.8 Vegeta\ie produsa de Coxiella bumetii pe o proteza valvulara. noastra nu au existat recaderi dupa 2 ani de terapie
,Creasta' reprezinta vegeta\ia (reprodusa, cu acordul autorilor, dupa combinata, de exernplu cu doxiciclina si rifampicina.
Raoult, D., Raza, A., 9i Marrie, T. J., (1991 ). Endocardita din febra Q Pretezarea valvulara este adeseori necesara, din motive
9i alte forme de febra Q cronica. In Q fever. Volumul I: The disease, hemodinamice.
(ed. T J. Marrie pp. 179-99. CRC Press, Boca Raton, FLA).

Hepatita
Tratament
Hepatita din febra Q are trei manifestari principale:
Nu au existat studi i clinice controlate ale
Tablou asernanator hepatitei de etiologie
. tratarnentului endocarditei din febra Q. A fost utilizata o
infectioasa.
varietate de antibiotice, unii autori recornandind
2 Hepatita este o descoperire accidentala la un
continuarea tratarnentului un timp nedefinit. Cu toate
pacient cu febra Q acuta,
acestea, apare un consens asupra faptului ca pentru
3 Febra de etiologie necunoscuta cu granuloame
reusita tratamentului bolii severe este necesara antibio•
caracteristice la biopsia hepatica,
terapia combinata. Noi am utilizat doxiciclina in asociere
cu trimetoprim-sulfametoxazol saurifampicina, pe o
Granuloamele hepatice din febra Q, asa-numitele

Fig 17.9 Imagine mlcroscoplca a unei vegeta\ii

de la un pacient cu endocardita din febra Q.
Celulele mari, rotunde sint macrofage spumoase
(Marire x 114).

granuloame ,,in gogoasa", sint alcatuite dintr-un inel
de fibrina ce inconjoara o vacuola lipidica centrala.
Aceste granuloame nu sint specifice pentru febra Q, ele
fiind observate de asemenea in boala Hodgkin si
mononucleoza infectioasa. De obicei sint suficiente
doua saptarnini de tratament cu o tetraciclina, Majo•
ritatea cazurilor de hepatita reprezinta forma acuta a
bolii, desi unii pacienti cu hepatita pot avea profilul
serological febrei Q cronice - acestia trebuie tratati mai
mult de 2 saptarnini,
17. FEBRA Q 181
impotriva C burnetii la un titru > l:25, de doua ori mai
multi decit donatorii de singe sanatosi. De asemenea, ei
au descoperit ca 5 din 68 pacienti (7,3%) spitalizati cu
febra Q la Mars ilia, intre 1987 si 1989, erau Hlv-pozitivi.
Autorii au estimat ca la indivizii HIV-pozitivi numarul
cazurilor de febrii Q era de 13 ori mai mare decit in
populatia generala. Aceiasi cercetatori au trecut in
revista toate cazurile de febra Q cronica inregistrate in
Franta din 1982 pina in 1990, descoperind ca 20% din
cei 84 pacienti erau imunocompromisi.

Manifestari neurologice Febra Q in sarcina

Cefaleea severa este cea mai frecventa manifestare Coxiella burnetii a fost izolata din placenta unei
neurologica a febrei Q. Meningita aseptica si/sau femei care a devenit gravida la 2 ani dupa un episod de
encefalita sint rare. febra Q acuta. Aceasta sugereaza ca in timpul sarcinii
Doua studii recente din Marea Britanie raporteaza umane are Joe reactivarea febrei Q, la fel ca la anirnale.
o incidenta foarte inalta a manifestarilor neurologice In acelasi studiu, trei femei cu febra Qin timpul sarcinii
din febra Q. intr-un studiu din Plymouth, Riley §i . au avut copii normali, C. burnetii fiind izolata din pla•
colaboratorii (1990) au comunicat incidenta centa a doua din ele. Cea de-a treia a intrerupt sarcina
complicatiilor neurologice la 22% din cei 103 pacienti datorita rubeolei, C. burnetii fiind de asemenea izolata
cu febra Q. 46 de pacienti aveau febra Q acuta, 5 febra din placenta ei. Copilul unei a cincea femei avea
Q cronica si 52 aveau infectii la distanta, 6 din cei 45 hipospadias - C. burnetii a fost izolata din placenta.
pacienti cu febra Q acuta prezentau afectare neurologica O femeie de 21 ani din Israel a facut febra Q in
reziduala, cu slabiciune, meningism recurent, incetosarea saptamina 21 de sarcina. Evolutia a fost complicata de
vederii, parestezii reziduale si pierderea sensibilitatii la trombocitopenie, iar travaliul a fost indus la 28 sapta•
nivelul membrului inferior sting. In studiul din West mini -- copilul s-a nascut normal.
Midlands, 23 din cei 101 pacienti au raportat simptome Recent, am raportat doua cazuri de febra Q in cursul
neurologice. 8 dintre ei acuzau halucinatii - la 6 acestea sarcinii. Unul din aceste cazuri a fost subclinic=sotul femeii
erau vizuale, la unul auditive si la un caz olfactive. 6 a dezvoltat febra Q cu pneumonie ca urmare a contactului
pacienti au descris simptome compatibile cu o disfazie cu pisici parturiente. in acest moment, pacienta era in a 36-
de exprimare. 3 au avut durere hemifaciala, sugestiva a saptamina de sarcina, dar nu prezentase niciodata sim•
pentru nevralgie de trigemen. Diplopia ~i dizartria au ptome de infectie. Cu toate acestea, testarea serologica a
fost descrise la cite un pacient, si unul prezenta tulburari evidentiat o crestere de patruori a titrului anticorpilor si C
ale cimpului vizual. Aceste deficite aveau o durata de burnetii a fast izolata din placenta. A doua pacienta a
numai citeva zile. in aceste doua studii, rata afectarii avut febra Q cu pneumonie in saptamina a 12-a de sarcina.
neurologice este atit de mare comparativ cu cea A fast tratata cu antibiotice si pneumonia s-a vindecat;
raportata din alte tari, inc it ridica posibilitatea existentei totusi, a nascut la 31 saptarnini, Copilul cintarea 1550 grame
unei tulpini neurotrope de C. burnetii in Marea Britanie. si a necesitat 1 luna de ingrijire in unitatea de terapie
Rareori, meningoencefalita din febra Q poate fi intensiva neonatala, Examinat la virsta de 1 an,
insoj:ita de convulsii si coma. Alte manifestari neurologice circurnferinta craniana se incadra in limitele celei de-a 10-a
din febra Q includ tulburari de comportament, semne si centila, greutatea era intre a l 0-a si a 25-a centila, iar semnele
simptome cerebeloase, paralizii de nervi cranieni, semne de dezvoltare si examenul fizic erau in limite normale. C
extrapiramidale si sindromul Miller-Fisher. burnetii a fost izolata din placenta.

Febra Q la gazda imunocompromisa Alte manlfestari ale febrei Q

Raoult si colaboratorii (1993) au. observat ca 10 % Febra Q poate aparea in copiliirie, producind
din 500 indivizi HIY-pozitivi prezentau anticorpi lgG pneumonie, convulsii febrile, febra cu etiologie
182 ZOONOZE
necunoscuta, alterarea starii generale si iritatie
meningeala, Manifestarile hematologice ale febrei Q
includ necroza maduvei osoase, hemofagocitoza, ane•
mie hemolitica, limfadenopatie mimind un limfom, anemie
hipoplasticii tranzitorie, trombocitozii reactiva,
trombocitopenie si rupturii splenica. Nevrita optica si
eritemul nodos au fost de asemenea raportate in asociere
cu febraQ.
EPIDEMIOLOGIE
Coxiella burnetii este un patogen cu o capacitate
de supravietuire si raspindire rernarcabile, fiind semnalat
in majoritatea tiirilor lumii. Cind Kaplan si Beartagna au
trecut in revista literatura dinainte de 1955, au descoperit
ca febra Q era prezenta in 51 tari de pe 5 continente. ln
ace] moment, ei au observat ca Irlanda, Olanda, Noua
Zeelanda, Polonia nu aveau febra Q. Intre timp, febra Q
a fost-demonstrata in lrlanda, Olanda si Polonia. Noua
Zeelanda ramine inca libera de febra Q.
CALEA DE TRANSMITERE
La om, aerosol ii reprezintii. cea mai importanta cale
de transmitere, fiind evident un raspuns de tip doza•
efect. De exemplu, cobaii expusi la 104 uni ta.ti infectioase
au o perioada de incubatie de 6 zile, in timp ce cei expusi
la 10 unitati au avut o incubatie de 10 zile. Voluntarii
umani care au inhalat 1 unitate infectioasa au avut o
perioada de incubatie de 16 zile, in timp ce la cei expusi
la 1500 unitati incubatia a fost de 10 zile. Am observat
ca persoanele care manipulau produsele de conceptie
ale pisicilor !or infectate au avut cea mai scurta perioada
de incubatie pentru febra Q si au facut forma cea mai
severa a afectiunii, In acest grup, perioada de incubatie
a variat intre 7 si 30 zile, in functie de intensitatea
expunerii.
Expunerea indirecta la aerosolii contaminati este de
asemenea importanta, intrucit cetatenii britanici care
locuiau in apropierea drumurilor pe care circulau
vehicule agricole au dezvoltat febra Q ca rezultat al
expunerii la paiele, ingrasamintele naturale sau ~raful
din vehicule. Patru sute cincisprezece persoarie din
Elvetia, care locuiau in apropierea unui drum-pe care
erau transportate oile catre pasunile montane au facut
febra Q.
Mai multe epidemii recente au indicat irnportanta
expunerii indirecte la C. burnetii. Intr-o epidemie de
febra Q aparuta intr-o uzinii de reparare a camioanelor,
au fost infectati 16 din cei 32 angajati, Unul din angajati
avea o pisica ce fatase cu 2 saptamini inainte de
epidemie. Pisica a refuzat sii alapteze puii si angajatul,
dupa ce si-a imbracat hainele de lucru, a hranit puii cu
biberonul si apoi a plecat la muncii. Rata atacurilor la
angajatii care lucrau la acelasi etaj cu proprietarul pisicii
a fost de 67%, comparativ cu 25% la cei care lucrau la
parter. Pisica si puii aveau anticorpi impotriva C.
burnetii. Imbracamintea contaminata a proprietarului
pisicii ar fi putut servi ca vehicul prin care C. burnetii a
fost introdusa in uzina. 0 epidemie descrisa de Mannion
si Stoker a implicat IO din cele 30 persoane care jucau o
piesa de teatru intr-o biserica ruralii. Unica sursa pentru
febra Q a fost contactul indirect cu ovinele, prin
intermediul ciobanului care avea un rol in piesa ~i care
venise la repetitii imbracat in hainele de lucru, insotit de
ciinele sau ciobii.nesc. Cu ajutorul unui dispozitiv de
suctlune, au fost obtinute douazeci si patru de probe
de praf din irnbracamintea ciobanului si a altor persoane
care intrasera in contact cu cele doua efective de oi
cunoscute ca fiind infectate. Coxiella burnetii a fost
izolatii dintr-o proba de praf recoltata de pe hainele
ciobanului. imbriiciimintea contarninata de la Rocky
Mountain Laboratory din Montana, o unitate de
cercetare a febrei Q, a dus la aparitia unor cazuri de
febra Q la muncitorii de la spiiliitorie.
in Baddeck, Noua Scotie, o pisica parturienta cu
hemoragie vaginala timp de 3 saptamini dupa fatare a
provocat o epidemie de febrii Q ce a afectat 2,8% din
populatia orasului, Saisprezece oameni prezenti la o
aniversare s-au imbolnavit de febra Q. La ora 15 in ziua
petrecerii, pisica gazdei fatase mai multi pisoi in toaleta
donnitorului. Gazda a inchis usile de la toaleta si donnitor
~i a pregatit petrecerea, care a inceput la ora 18. Nici
unul din invitati nu a intrat in dormitor; totusi, toti au
petrecut un timp in bucataria de linga dormitor. Cox•
iella burnetii a fost izolata din uterul pisicii. Chiar si
activitatile inofensive ale proprietarilor, cum ar fi jocul
de poker, pot fi un rise pentru febra Q, daca o pisica
infectata naste in timpul jocului.
Epidemiile de febra Q aparute 'in institutii ilustreaza
gradul ridicat de infectiozitate al aerosolilor ce contin
C. burnetii. lnainte de recunoasterea oilor ca sursa de
infectie cu C. burnetii, acestea erau adeseori
transportate la institute de cercetare care, in multe
situatii, faceau parte dintr-un spital. Mai multe epidemii
rnari de febrii Q au apiirut ca rezultat al utilizarii oilor
gestante infectate pentru cercetare. in aceste epidemii,
majoritatea oamenilor afectati (63-70%) nu au avut
contact direct cu ovinele, dar lucrau pe traseul pe care
oile erau transportate la laborator.

Mai multi autori au sugerat ca ingestia de lapte crud
(posibil contaminat) reprezinta un factor de rise pentru
contractarea febrei Q. Coxiella burnetii nu era omorita
de tehnicile de pasteurizare utilizate in anii 1940 si 1950; cu
toate acestea, tehnicile actuale de pasteurizare sint eficiente.
Un studiu efectuat in penitenciarul statului Idaho a aratat
ca seroconversia pentru C. burnetii ar putea sa apara dupa
ingestia de lapte crud contaminat, dar nu si boala clinica.
Aceasta observatie se coreleaza cu rezultatele unui studiu
in care pisicile infectate experimental pe cale orala nu au
facut boala, intimp ce cele infectate pe cale subcutanata s-au
imbolnavit si au devenit letargice. Intr-un studiu, 11
voluntari portughezi au ingerat alimente contaminate cu
C. burnetii, dar numai doi au dezvoltat anticorpi fixatori
de complement. intr-un alt studiu com uni cat din Milwau•
kee, 34 voluntari umani au consumat lapte crud
nepasteurizat infectat cu C. burnetii. Nici mm! nu a facut
boala si nu a dezvoltat anticorpi detectabili prin reactia de
fixare a complemen1:ului, prin aglutinare sau radio-imuno•
precipitare.
Transmiterea percutana a fost demonstrata experi•
mental; 29 voluntari portughezi care au fost infectati
pe cale intradermica au dezvoltat semne de boala. Un
barbat de .24 ani care strivea capusele intre degete in
timp ce facea alpinism in Montana a contractat febra Q
16 zile mai tirziu, Nu exista nici un raport de transmitere
a febrei Q prin transfuzii sanguine.
Coxiella burnetii a fost izolata din placenta umana,
eel putin un studiu demonstrind semne imunologice de
infectie fetala cu C. burnetii. Totusi, este improbabil ca
transmiterea vertical a sa aiba un rol important in epide•
miologia febrei Q la om.
Transmiterea interumana este foarte rara, desi au
existat situatii in care dovezile au fost sugestive. Exista
doua rapoarte privind transmiterea C. burnetii la
persoanele care asistau la autopsii, dar desi aceste cazuri
sint citate ca situatii de transmitere interumana, este
posibil ca infectia sa fi fost produsa aerosolii genera ti in
timpul autopsiei. Datorita raritatii transmiterii interumane
a febrei Q, izolarea pacientilor cu aceasta boala in cursul
spitalizarii nu este necesara, dar trebuie luate precautii
in timpul autopsiilor persoanelor cu febra Q suspicionata
sau docurnentata.
EPIZOOTOLOGIE
Dupa cum s-a aratat mai sus, exista un rezervor
salbatic extins de C. burnetii. intrucit se stie ca rnulte
specii de capuse sint infectate cu C. burnetii, s-a
presupus ca acestea infecteaza animalele dornestice si
i .
17. FEBRA Q 183
salbatice. Alte posibile cai de transmitere a infectiei de
la animalele salbatice la cele domestice sint prin
contaminarea mediului cu produse de conceptie infec•
tate (aerosolii acestor produse pot infecta omul si
animalele domestice), ingestia ierbii contaminate, sau
ingestia soarecilor contaminati de catre pisici. intr-un
studiu a fost evidenta o variatie sezoniera a prevalentei
anticorpilor la cerbi. Maximul prevalentei aparea la
mijlocul iemii (ianuarie ), minimul la sfirsitul primaverii,
inainte de nastere, in mai, si crestea ulterior.
PROFILAXIE $1 CONTROL
in anii 1940, epidemiile de febra Q la laboranti au
dus la producerea unui vaccin integral inactivat cu
formaldehida, Acesta parea sa confere protectie, desi
nu au fost efectuate studii riguroase. Un vaccin inactivat
cu formaldehida, preparat printr-o suspensie de l 0% de
sac vitelin infectat extras cu eter avea un titru de anti•
gen fixator de complement de 1 :8 si parea sa fie eficace.
Primele vaccinuri produceau ocazional reactii se•
vere, sub forma unei mase indurate, indolore la locul
inocularii sau a unui abces steril, care se evacua si uneori
forma un sinus de drenaj cronic, necesitind excizia.
Reactiile erau asociate cu vaccinarea frecventa si posesia
de anticorpi inainte de inoculare. Acest fapt a dus la
programe de screening prevaccinare, pentru detectarea
imunitatii celulare preexistente sau a hipersensibilitatii.
A fost inoculata intradermic o mica doza de vaccin
pentru febra Q diluat, cei care reactionau in 5-7 zile
prin eritem la sediul inocularii fiind exclusi de la
vaccinare.
Dupa ce Stoker si Fiset au descris variatia de faza la
c. burnetii, s-a recunoscut faptul ca anticorpii impotriva
antigenului fazei I aveau efect protector la soarecii si
cobaii imunizati. Urrnatorul progres a fost observatia ca
antigenul fazei l, ca si lipopolizaharidul bacterian, putea
fi extras din C. burnetii cu ajutorul unui amestec de
fenol-apa, cu dimetilsulfoxid, formamida sau acid
tricloracetic; extractele aveau activitate haptenica,
antigenica si, in unele situatii, imunogena, Ulterior, au
fost puse la punct metode de purificare a celulelor de
Coxiella de proteinele si lipidele sacului vitelin.
Utilizarea dozelor mici de suspensii de C. burnetii
de faza I, inalt purificate si inactivate cu formaldehida,
impreuna cu testarea serologies §i cutanata inainte de
vaccinare, a facilitat utilizarea profilactica a vaccinului
la persoanele care lucreaza in laborator. intre 1966 si
1968, Hornick a efectuat studii ale vaccinului cu o tulpina
Henzerling de faza I purificata. Au fost administrate
184 ZOONOZE
subcutanat doze variind intre 1 si 30 µg. Trei p\'na la zece
luni mai tirziu, subiectii au efectuat un test de provocare
cu aerosoli de C. burnetii. Protectia a variat de la 71 %
pentru doza de 1 µg la 89-100% pentru cea de 30 µg.
Ca raspuns la cresterea prevalentei febrei Q in
abatoarele din Australia, in urma introducerii caprelor
salbatice in programul de sacrificare, Marmion si
colaboratorii au prod us un , vaccin cu o tulpina
Henzerling de C. burnetii inactivata cu formaldehida,
din sacul vitelin infectat, extras cu clorura de sodiu, in
continuare, au efectuat un studiu ce a inclus muncitorii
din abatoarele din sudul Australiei, vaccinul
dovedindu-se eficient. In timp ce ratele anuale ale febrei
Q la muncitorii nevaccinati erau fluctuante, un rezultat
ti pie in cadrul studiului a fost de trei cazuri de febra Q la
2 716 muncitori vaccinati, comparativ cu 56 cazuri la
cei 2 012 muncitori nevaccinati, Reactiile adverse
frecvente au incl us febra, cefalee si sensibilitate locala.
Masurarea nivelului anticorpilor dupa vaccinare prin
metodele serologice traditionale (cum ar fi reactia de
fixare a complementului) nu reflecta cu acuratete gradul
protectiei. Numai 56-64% din persoanele vaccinate in
studiile din sudul Australiei aveau anticorpi detectabili
prin aceste teste la 20-60 luni dupa vaccinare, 84%
aveau anticorpi detectabili la 0,6-3 !uni postvaccinare.
Implicatia acestui fapt este ca imunitatea mediata celular
este importanta in protectia fata de infectie ~i ca un
raspuns imun celular pozitiv poate fi produs prin
vaccinare, chiar daca raspunsul umoral nu poate fi
detectat. Descoperirea ca o doza de un singur micro•
gram de vaccin cu C. burnetii integral induce un raspuns
limfoproliferativ la 80-90% din cazurile vaccinate tinde
sa confirme aceasta observatie.
Fries si colaboratorii (1993) au comunicat recent
rezultatele lor privind evaluarea inocuitatii si a valorii
imunologice a unui vaccin tratat cu cloroform-metanol
pentru febra Q. Ei au imunizat 35 adulti sanatosi cu o
doza unica subcutanata de 30, 60, 120 sau 240 µg. La
dozele de 30 si 60 µgnu au fost observate reactii adverse.
Totusi, 7 din cei 10 subiecti vaccinati cu 240 µg au raportat
eritem si/sau induratie la locul inocularii. Doi subiecti au
raportat un disconfort general si unul a prezentat febra
usoara, Raspunsul umoral prin lgM, detectat eel mai bine
cu antigenul de faza II, a fost prezent la 30, 60, 731$i 90%
din cei care au primit, respectiv, 30, 60, 120 ~V240 µg.
Rezultatele au fost suficient de incurajatoare pentru
inceperea studiilor de teren,
Nu este inca disponibil un vaccin irnpotriva C.
burnetii adecvat pentru inocularea in masa.
Actualmente, vaccinarea trebuie limitata la persoanele
cu rise inalt de contractare a febrei Q, cum ar fi personalul
veterinar si muncitorii din abatoare,
VACCINAREA ANIMALELOR
Un vaccin de faza I inactivat cu forrnaldehida a fost
administrat la 1400 vitei sijuninci de lapte din rasa Hol•
stein. Numai 1 % din bovinele vaccinate au eliminat C.
burnetii, in timp ce 39 din cele 164 bovine nevaccinate
(24%) a eliminat rnicroorganismul. Patru bovine imu•
nizate au fost testate cu 4x 108 doze infectante pentru
cobai, pe cale subcutanata. Acestea au fatat la termen
vitei normali, in timp ce doua vaci nevaccinate au avortat
tardiv in cursul gestatiei, C. burnetii fiind izolata din
tesuturile fetale. Microorganismul a fost izolat atit din
laptele, colostrul si placenta bovinelor vaccinate, cit si
al celor nevaccinate, dar numarul de germeni izolati de
la cele nevaccinate a fost de 1000 ori mai mare decit la
cele vaccinate. Rezultate similare au fost obtinute prin
administrarea unui vaccin integral cu tulpina Henzerling
de faza I sau a unui vaccin rezidual obtinut prin extractie
cu cloroforrn,
ALTE MASURI PROFILACTICE
Utilizarea numai a ovinelor seronegative in
institutele de cercetare ar trebui sa previna epidemiile
de febra Qin majoritatea institutiilor, Ovinele gestante
nu trebuie transportate prin spitale. Institutele de
cercetare trebuie proiectate astfel incit accesul extern la
zona rezervata animalelor sa fie direct, cu limitarea
contactului la aceasta zona. lngrijirea animalelor in
aceste facilitati trebuie sa corespunda standardelor
nationale acceptate.
Consumul laptelui pasteurizat va servi numai la
eliminarea celor citeva cazuri care ar putea fi transmise
in acest mod.
in Cipru, incidenta infectiei cu ~- burnetii la capre
si ovine a fost redusa printr-un program de distrugere a
produselor rezultate din avorturi, de izolare a femelelor
infectate si dezinfectare a cladirilor, Combaterea ectopa•
razitilor la bovine, ovine si capre poate fi, de asemenea,
importanta in controlul febrei Q.
 18 FEBRA MU~CATURII DE ~OBOLAN
FEBRA STREPTOBACILARA•
R. L. SALMON $1 M. B. McEVOY
REZUMAT
Infectia cu Streptobacillusmoniliformis, cunoscuta
ca febra streptobacilara, febra muscaturii de sobolan,
eritem artritic epidemic (febra Haverhill) apare pe tot
globul. Au fost descrise numai trei epidemii. Este produsa
de muscatura unui sobolan sau a altui rozator infectat,
sau prin ingestia apei sau laptelui contaminate de
sobolani, Combaterea afectiunii se realizeaza prin
combaterea sobolanilor.
ISTORIC
Streptobacillus moniliformis a fost izolat pentru
prima data in 1925, din singele unui laborant infectat si
a fost recunoscut ca una din cele doua cauze ale febrei
muscaturii de sobolan (cealalta este Spirillumminus).
In acelasi timp, o forma epidemica a bolii, febraHaverhill,
a fost recunoscuta in cursul unei epidemii din Statele
Unite, care a fost atribuita laptelui. In literatura din
intreaga lume, raportarile de cazuri au fost rare, dar in
1983 s-a produs cea mai mare epidemie descrisa vreodata,
la elevii unei scoli cu internat din Anglia, probabil ca
urmare a contaminarii prin urina de sobolan a unei surse
private de apa.
AGENTUL ETIOLOGIC
Streptobaci/lus moniliformis este o bacterie Gram•
negative pleomorfica, ce poate aparea sub forme mici,
cocobacilare, sau ca lanturi ~i filarnente sinuoase
intrepatrunse. Considerat anterior a fi inrudit cu
R. L. Salmon, M B. McEvoy
actinobacilii, in prezent se crede ca ar avea mai multe
in comun cu micoplasmele. Este facultativ anaerob ~i
creste Jent pe singe, ser sau alte fluide organice.
Temperatura optima de crestere este de 35-37°C, iar
pH-ul optim de 7,4-7,6. Formele L pot aparea spontan,
Este inhibat de Liquoid (polianetol sulfonat de sodiu)
~i omorit la 5 5°C in 30 minute sau mai putin. Cu exceptia
formelor L, S. moni/iformis este sensibil la penicilina.
Formele L sint sensibile la tetraciclina si posibil la
eritromicina,
GAZDELE
AN I MALE
Streptobacillus moniliformis este purtat in
nazofaringele sau excretat in urina sobolanilor sanatosi.
Si alte rozatoare cum este cazul soarecilor, pot fi
purtatoare si pot transmite boala, mai ales septicemia
sau artropatia, care pot fi fatale.
'
OM
Perioada de incubatie
In epidemia originals, incubatia a fost de 1-4 zile, si
este rareori mai lunga de 10 zile.
Simptome
Febra, urmata in medie dupa 2 zile de un rash
eriternatos maculopapular, ce afecteaza palmele,
picioarele, regiunea pretibiala ~i gleznele si, in
aproximativ jumatate din cazuri, fata. In majoritatea
cazurilor apar artralgii si artrite, afectind de obicei mai
mult de o articulatie (,,eritem artritic epidemic").
186 ZOONOZE

Diagnostic 6-8 februarie. Toate cazurile locuiau sau vizitasera

regiunea in care se afla scoala, si nu au existat cazuri
Prin hemoculturi, culturi din lichidul sinovial sau raportate de transmitere secundara,
ganglionii limfatici. Tulpinile pot fi diferentiate prin Un esantion aleator de 230 de eleve a fost intervievat
profilul electroforetic al proteinelor celulare. in detaliu. Au existat asociatii semnificative intre
dezvoltarea bolii si consumul de lapte rece (rise relativ
= 3,3; P = 0,02)i;;i apa rece (rise relativ = 10; P = 6 x I 0·5)
Tratament la scoala. Nici o alta expunere nu a fost asociata cu
boala.
Au fost utilizate cu succes penicilina, tetraciclina si Consumul de lapte si apa a fost examinat in
eritromicina. Penicilina poate stimula dezvoltarea . continuare, pe baza datelor obtinute de la intreaga
formelor L si prelungi evolutia bolii. populatie expusa riscului. Desi atit consumul apei, cit si
al laptelui, au ramas semnificativ asociate cu dezvoltarea
bolii, apa a fost asociata independent de lapte, dar laptele
Prognostic nu a fo1t asociat independent de apa,
Principala sursa de alimentare a scolii erau
Boala dureaza intre 2 si 32 zile (medie 16 zile). in
conductele cu apa clorinata, Totusi, apa era furnizata
aproximativ jumatate din cazuri apare eel putin o
de asemenea de la un izvor. in plus, cu 2 saptarnini
recadere, si mai mult de una in 17%. Mortalitatea este
inaintea debutului epidemiei, sistemul de canalizare
scazuta, dar au fost descrisecomplicatii severe, incluzind
fusese transferat de la vechea instalatie cu straturi
pneumonia, abcesele metastatice si anemia, majoritatea
filtrante la sistemul de conducte. Filtrul si canalul de
inaintea introducerii tratamentului antibiotic.
scurgere erau situate in amonte de izvor. lnspectarea
acestei zone a descoperit prezenta sobolanilor, Mai mult,
apa ar fi putut refula in bazinul izvorului, unde au fost
EPIDEMIOLOGIE
de asemenea observati sobolani. Apa izvorului alimenta
INCIDENT A o fintinii dintr-o curte veche. Apa de fintina trecea printr-o
' unitate de clorinare si prin calorifere, ajungind la o
Cazuri sporadice apar pe tot globul. Au fost descrise unitate de depozitare sub presiune din subsolul scolii,
trei epidemii, incluzind-o si pe prima, de la Haverhill, de unde era apoi folosita pentru alimentarea sistemului
Massachussetts, care a <lat formei epidemice a bolii de apa calda, Inspectia nu a aratat existenta unui retur
numele de ,,febra Haverhill". al apei calde menajere catre calorifere. S-a raportat ca
in cea mai recenta si mare epidemie, care s-a produs era imposibila ridicarea temperaturii apei peste 50°C. in
intr-o scoala cu internat, scoala era situata pe o suprafata pofida prezentei unitatii de clorinare, in apa care ali•
de 100 acri intr-o zona rurala din apropierea unui oras menta caloriferele nu a fost gasit clor. 0 analiza a Japtelui
agricol din Anglia. in regiune exista gradini, grajduri si furnizat de ferma scolii nu a adus dovezi ca Japtele ar fi
o ferma care, in acea perioada, aproviziona scoala cu putut fi contaminat cu urina de sobolan,
lapte nepasteurizat. in regiune traiau aproximativ 700 Streptobacillus moniliformis a fost izolat din
persoane, incluzind 500 de eleve cu virste intre 8-19 hemoculturile a patru eleve, care revenisera la domiciliu
ani, din care 3 70 erau interne iar 130 externe. ~i fusesera ulterior internate in spital. Microorganismu]
Primul caz de febra a fost raportat pe 11 februarie nu a fost cultivat din probele de lapte si apa, sau de la
1983, iar in ziua urmatoare s-au prezentat alte 24 de sobolanii prinsi pe terenul scolii dupa data de 16
cazuri. Au continuat sii apara imbolnaviri ale elevelor si februarie.
personalului, cu un maxim de 86 persoane bolnave pe Rata atacului a fost de 49% (304/700). Dura ta bolii a
14 februarie. Debutul ultimului caz cunoscut s-a produs variat de la 2 la 32 zile (medie I 6 zile ). Toate cazurile au
pe 21 februarie, moment in care aparusera in total 3 04 prezentat febra si 95% un rash. Distributia rash-ului
cazuri. tindea sa fie simetrica, spre deosebire de afectarea
Analiza acestor 304 cazuri in functie de ziua de de• articulara (prezenta la 97%).
but a simptomelor a sugerat o sursa comuna a epidemiei, Peste jumatate din cazuri aveau doua sau mai multe
probabil cu o expunere continua de mai multe zile la articulatii afectate ~i o treime, trei sau mai multe. in to- ·
inceputul lunii februarie. Este probabil ca primele cazuri, tal, 56% din pacienti au prezentat o recadere, 11 % doua
care au fost diagnosticate retrospectiv, sii fi aparut intre recaderi si 6 % trei. · ·

Concluzia ca apa era vehicolul infectiei a fost
puternic sustinuta de dovezile epidemiologice si
de dovezile circumstantiale ca exista posibilitatea
consumului apei dintr-un izvor infectat cu
sobolani,
Sursa de apa calda fusese probabil contarninata
intermitent intre 5 si 12 februarie. in cursul primelor 2
saptamini din februarie, operatiile de la sediul cladirii au
implicat sapatul in jurul fundatiei, vremea fiind
exceptional de furtunoasa, Acesti factori ar fi putut
perturba populatia locala de sobolani, facind-o sa
contamineze bazinul izvorului. In aceasta perioada,
conducta de apa fusese frecvent intrerupta pentru
perioade scurte de timp, iar apa potabila ar fi putut fi
deviata din robinetele de apa calda, Au existat dovezi
ca apa ,,calda" ar fi fost rece, iar solicitarea ridicata a
sursei ar fi determinat scaderea in continuare a
temperaturii. Rata mai mare a atacurilor observata la
elevele din intemat (54%, fa!ii de 20% la e!evele exteme)
poate fi explicata prin expunerea mai mare la apa
contaminata. Absenta totala a cazurilor 111 afara scolii
sugereaza ca apa din conductele principale nu a fost
contaminata,
SURSE $1 CAI DE TRANSMITERE
Pina la 50% din sobolani sintpurtatori ai microorga•
nismului, asa cum sint, rareori, ~i alte rozatoare, Cazurile
sporadice apar de obicei ca urmare a muscaturilor de
sobolan (,,febra muscaturii de sobolan"), dar se pot pro•
duce si la cei care locuiesc sau muncesc intr-o cladire
infestata de sobolani. Epidemiile pot fi rezultatul
contarninarii de catre sobolani a laptelui.
TRANSMISIBILITATE
Nu se produce transmiterea interumana.
PROFILAXIE $1 COMBATERE
Impiedicarea infestarii cu sobolani a locurilor de
munca umane este cheia combaterii afectiunii si poate
explica aparenta absents a
cazurilor in America de
Nord si Europa. Gruparile de cazuri de boala impun
cercetari sistematice pentru identificarea unei surse
comune.
18. FEBRA MUSCATURII DE SOBOLAN 187
FEBRA SPIRILARA•
R. A. SALMON
ISTORIC
Febra spirilara a fost descrisa pentru prima data la
un sobolan din Bombay, de catre Henry Van Dyke Carter,
un distins medic ~i anatomopatolog, care a realizat
ilustratia originala a Anatomiei lui Gray, in 1888. Spiril•
lum minus a fost recunoscut ca una din cele doua cauze
ale febrei muscaturii de sobolan ( cealalta este Strepto•
bacillus moniliformis). Cazurile comunicate sint rare,
dar apar pe tot globul.
AGENTUL ETIOLOGIC
Spirillum minus este o bacterie spirilara rninuscula
(0,2 µm diametru pe 2-5 µm lungime), cu 2-3 spirale
rigide distantate la 0,8-1,0 µm si unul sau mai multi tlageli
atasati la fiecare pol. Poate fi colorat cu albastru de
metilen sau Giemsa. Apartenenta taxonomica reala este
necunoscuta. Este aerob si poate fi cultivat numai in
vivo pe soareci si cobai.
GAZDELE
ANIMALE
Spirillum minus este intilnit la sobolani, soareci si
cobai, iar la animale nu pare sa fie patogen.
OM
Perioada de incubatie
in general, perioada de incubatie este de 7-21 zile,
dar se poate extinde la luni, ,,.. . ....
Simptome
Acestea pot fi diferentiate clinic de febra
streptobacilara, Eritemul si tumefactia sint vizibile initial
la sediul muscaturii, dar se pot vindeca inainte de
debutul afectiunii sistemice, care este semnalata prin
febra paroxistica acompaniata de limfadenopatie si un
exantem extins, rosu-inchis. Apar mialgii si artralgii, mai
pronuntate pe partea corpului afectata de rnuscatura.
Artrita apare rareori.
188 ZOONOZE
Diagnostic
Microorganismul este prezent in leziunea locala sau
in ganglionii limfatici, putind fi ocazional evidentiat, cu
dificultate, prin microscopie cu fond intunecat,
Inocularea subcutanata la cobai a lichidului din
ganglionii limfatici este urmata de aparitia unui sancru
~i marirea ganglionilor limfatici regionali. Spirillum mi•
nus poate fi evidentiat in ambele sedii. Spre deosebire
de febra streptobacilara, in spiriloza leucocitoza este de
obicei absenta,
Tratament
Penicilina, adrnini str ata parenteral, este
medicamentul de electie, desi poate produce o reactie
Jarisch-Herxheimer. La pacientii alergici la penicilina pot
fi utilizate eritromicina sau clorarnfenicolul.
Sulfonamidele sint ineficiente.
Prognostic
Atacurile dureaza 3-4 zile dar, in absenta
tratamentului, pot aparea recuren]e, de obicei la
intervale regulate, timp de !uni sau ani. Rata mortalitatii
este de 2-10%.
EPIDEMIOLOGIE
Cazur:i sporadice apar in toata lumea, dar nu se descriu
epidemii. Sobolanii salbatici, care traiesc in proximitatea
oamenilor, au fost examinati la Vancouver in 1950, si 14%
erau purtatori de Spirillum minus. Este descris de asemenea
portajul la sobolanii, soarecii si cobaii de laborator. Boala
este transmisa la om exclusiv prin muscatura unui animal
infectat, in contrast cu Strep tobacillus moniliformis, unde
se descrie transmiterea prin contaminarea laptelui sau apei
cu urina anirnalelor infectate.
Transrniterea interumana nu are Joe.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Impiedicarea infestarii cu sobolani a locurilor de
munca umane este cheia profilaxiei. De asemenea, este
importanta luarea unor masuri generale de precautie
pentru evitarea muscaturilor in timpul manipularii
animalelor de laboragrr si tratamentul local meticulos al
oricaror plagi muscate care apar.

T. J Humphrey, E. J. Threlfall, J. G. Cruickshank
REZUMAT
Exista peste2000 serotipuride salmonele careproduc
toxiinfectii alimentare, prevalents serotipurilor
individuale fiind in continua schimbare. Tulpinile
adaptate la gazda (de exemplu, S. dub/in la bovine, S.
pullorum la pui) pot produce afectiuni severe, dar
majoritatea salmonelelor care produc toxiinfectii
alimentare la om nu produc semne clinice la animale.
Principalele rezervoare pentru infectia umana sint
pasarile, bovinele, ovinele si porcinele. La animale,
infectia este intretinuta de reciclarea deseurilor din
abatoare ca hrana pentru animale, transmiterea fecal•
orala si contarninarea fecala a oualor, Transmiterea are
loc atunci cind microorganismele introduse in bucatarii,
de exemplu in carcasele pasarilor, carnea sau laptele
nepasteurizat, se multiplies 'in alimente datoritaprepararii
necorespunzatoare, contaminarii incrucisate a
alimentelor deja preparate ~i depozitarii inadecvate.
Transrnitereainterumanaeste frecventa in institutii, cum
ar fi spitalele.
La oarneni, prezenta si severitatea simptomelor
depind de doza infectanta. Tipic, apare o diaree apoasa
cu durata de citeva zile, posibil ducind la deshidratare,
cu dureri abdominale si febra joasa, Septicemia si
formarea abceselor sint rare.
La animale este frecventa infectia subclinica, multe
animale fiind purtatori intermitenti sau persistenti,
Totusi, bovinele pot prezenta febra, diaree si avorturi.
La vitei apar epizootii de diaree, cu o mortalitate inalta,
La porcine, febra si diareea sint mai putin frecvente
decit la bovine. Ovinele, caprele si pasarile infectate nu
prezinta de obicei nici un semn de infectie,
Profilaxia si combaterea toxiinfectiilor alimentare
includ rnasuri de educare a celor care manipuleaza
alimentele pentru mentinerea igienei corespunzatoare
in bucatarii, prepararea adecvata a carnii, refrigerarea
alimentelor preparate si prevenirea contarninarii
19 SALMONELOZA
incrucisate, pasteurizarea laptelui, masuri de igiena
personala ~i reducerea contaminarii carcaselor de pasari
in abatoare. in sfirsit, iradierea carnii si a altor alimente
inainte de achizitionare va reduce contaminarea.
INTRODUCERE
Salmoneloza umana se poate manifesta sub doua
forme clinice. Cea mai severa este febra enterica, produsa
de Salmonella typhi sau S. paratyphi A, B sau C. Cu
purine exceptii, in cazul febrei paratifoide B transrniterea
este interumana, :fara implicarea animalelor. Toate
celelalte salrnonele apartin in primul rind animalelor si
unele pot fi transmise la om, producind ,,salmoneloza
non-tifoidica". Aceste din urma infectii sint zoonotice
si vor fi discutate in acest capitol.
AGENTUL ETIOLOGIC
Gaertner (1888) este creditat cu prima izolare a unei
salmonele, probabil S. enteritidis, de la victimele unei
epidemii de toxiinfectie alimentara si din alimentele
suspectate. Termenul de ,,salmonella" a fost adoptat
multi ani mai tirziu, in onoarea unui medic veterinar
american, Daniel E. Salmon, care participase la studiile
initiale,
Serotipurile de Salmonella sint distribuite in sapte
subspecii. Aproape toate cele care infecteaza animalele
homeoterme (inclusiv omul) apartin grupei I. Celelalte
grupe afecteaza animalele poikiloterme, infectindrareori
omul. Salmonelele sint bacili Gram-negativi, de obicei
flagelati, ~i cresc cu rapiditate pe medii de cultura simple
si pe o gama larga de alimente, in conditii aerobe sau
anaerobe, la temperaturiintre 7°C si 46°C. Salmonelele
individuale prezinta o considerabila diversitate
antigenica, si White (1929) a dezvoltat o schema bazata
pe structuraantigenica, modificata ulterior de Kauffman,
190 ZOONOZE
prin care tulpinile individuale puteau fi identificate prin
serotipare, deschizind astfel calea pentru studierea
epidemiilor, a surselor de infectie si a altor aspecte ale
analizei epidemiologice.
Pina la inceputul anilor 1940 au fost recunoscute
relativ putine salmonele, aproximativ 14 serotipuri fiind
responsabile pentru majoritatea cazurilor. Ulterior, odata
cu cresterea interesului pentru toxiinfectiile alimentare
si dezvoltarea unor tehnici superioare de izolare si
tipizare, au fost caracterizate multe alte salmonele. Pina
in prezent au fost identificate peste 2000 de serotipuri,
dar putine sint de importanta majora pentru boala
umana,
Salmonelele pot avea antigene comune cu alte
enterobacterii, ceea ce poate crea dificultati de diag•
nostic. Discriminarea suplimentara intre serotipuri poate
fi realizata utilizind alte tehnici, cum ar fi lizotipia, analiza
plasmidelor si gel-electroforeza in cimp pulsatil (vezi
mai jos). Aceasta precizie s-a dovedit de nepretuit in
studiile epidemiologice, in special in cele implicind
serotipurile frecvente. \ utilizata pe scara larga pentru subclasificarea anumitor
TIPIZAREA ~I AMPRENTAREA
SALMONELELOR
Pentru majoritatea serotipurilor frecvente de Sal•
monella ~i pentru serotipurile cu semnificatie clinics
particulara, cum ar fi S. typhi, subclasificarea in cadrul
serotipului reprezinta adesea o prernisa esentiala pentru
investigatii epidemiologice semnificative. Pentru acest
scop, au fost utilizate traditional o varietate de
caracteristici fenotipice. Totusi, in ultimii ani aceste
tehnici au fost completate cu diferite metode de analiza
a ADN, care pot furniza o ,,amprenta" genetica a
microorganismului, adesea nedetectabila prin metodele
de fenotipare. Caracteristicile fenotipizarii cu cea mai
large utilizare pentru subclasificarea Ill cadrul serotipului
sint tipizarea cu bacteriofagi (lizotipizarea), biotipizarea
si tipizarea prin antibiograma (tipizarea R), acestea fiind
ocazional completate cu analiza continutului de
lipopolizaharide (LPS) sau proteine membranare exteme
(PME), pentru investigatii specifice. Metodele bazate
pe analiza ADN implica analiza ADN-ului plasmidic si,
mai recent, a ADN-ului cromozomial.
!
Principiul fundamental al lizotiparii este specificitatea
de gazda a bacteriofagilor si, pe baza susceptibilitatii la
liza prin diferiti fagi sau rase de fagi, a1,1 fost subclasificate
mai multe serotipuri de Salmonella. Exista scheme de
tipare fagica pentru S. typhi, S, paratyphi A si B, S.
enteritidis, S. typhimurium, S. virchow si S. hadar.
Utilizind asemenea scheme, au fost identificate peste 30
de tipuri fagice de S. enteritidis si peste 200 tipuri fagice
de S. typhimurium.
Biotipizarea, bazata pe ferrnentarea diferitelor
substraturi si pe alte teste, cum ar fi mobilitatea si
prezenta fimbriilor hemaglutinante, a fost utilizata pentru
subclasificarea mai multor serotipuri de Salmonella. Cu
toate acestea, in contrast cu tipizarea fagica, biotipizarea
este laborioasa si, probabil, mai putin discriminatorie,
motive pentru care aceasta metoda nu este utilizata pe
scara larga pentru investigatii epidemiologice.
Datorita fluiditatii plasmidelor si transpozonilor de
rezistenta, si deoarece in cazul multor serotipuri
rezistenta este relativ rara, tipizarea prin antibiograma
(R-tipizarea, rezistotipia) nu poate fi considerata o
metoda primara satisfacatoare pentru subclasificarea in
cadrul serotipului. Cu toate acestea, pentru unele
serbtipuri ~i tipuri fagice, de exemplu s. typhimurium,
profilul rezistentei la antibiotice poate reprezenta un
marker epidemiologic util. Aceasta metoda a fost
tipuri fagice zoonotice de S. typhimurium, cum ar fi
tipurile fagice definitive (DTs) 204c si l 04.
Analiza continutului de lipopolizaharide (LPS), desi
nu este un instrument util pentru subclasificarea in
cadrul serotipului, s-a dovedit folositoare pentru
investigarea interactiunilor intre anumite tipuri fagice.
De exemplu, pierderea ireversibila a capacitatii de a
sintetiza LPS s-a dovedit responsabila pentru conversia
S. enteritidis tipul 4 in S. enteritidis tip 7. In contrast,
analiza profilului proteinelor membranare externe are o
valoare redusa pentru diferentierea in cadrul serotipului.
Metodele bazate pe caracterizarea ADN-ului
plasmidic includ tipizarea profilului plasmidelor,
amprentarea plasmidica si identificarea genelor
virulentei mediate de plasmide. Aceste metode se
bazeaza pe numarul si greutatea moleculara (GM) a
plasmidelor diferitelor tulpini. Tipizarea plasmidica, in
special, a fost utilizata extensiv in investigatiile epidemio•
logice, atit pentru diferentierea in cadrul serotipului, cit
si a tipului fagic. De necesitate, tipizarea profilului
plasmidic este restrinsa la acele serotipuri care contin
plasmide si are o utilitate limitata la serotipurile in care
majoritatea izolatelor contin o singura plasmida, Totusi,
daca este necesar, discriminarea suplimentara poate fi
realizata prin clivarea ADN-ului plasmidic cu
endonucleaze de restrictie, ,,amprenta" plasmidica
rezultanta putind fi utilizata pentru subclasificarea
plasmidic cu GM similara. Cu toate acestea, ca si in cazul
tipizarii profilului plasmidelor, aplicarea amprentarii

plasmidice este restrinsa la tulpinile purtatoare de plas•
mide. De asemenea, prezenta sau absenta plasmidelor
cu specificitate de serotip (PSS) (vezi rnaijos) poate fi
un marker epidemiologic util, permitind analiza rapida a
unui mare nurnar de tulpini prin utilizarea unei sonde
ADN specifice pentru genele spv.
Metodele descrise mai sus sint aplicabile numai
tulpinilor purtatoare de plasmide. Metodele mai recente
cauta sa identifice mici regiuni de heterogenitate in
cadrul cromozomului bacterian. Pentru diferentierea
salmonelelor au fost utilizate patru asemenea metode, si
anume ribotipizarea, tipizarea secventelor cromozomiale
clonate aleator (SCCA), tipizarea secventei de insertie
(IS) 200 si electroforeza in gel Ill cimp pulsatil (GECP).
Primele trei metode utilizeaza hibridizarea ADN-ADN
pentru identificarea polimorfismului lungimii
fragmentelor de restrictie (PLFR) prin detectarea unei
secvente genetice unice sau multiple in genomul
bacterian; a patra metoda, GECP, perrnite analiza
intregului genom bacterian pe un singur gel.
Ribotipizarea, utilizata initial mai ales ca instrument
taxonomic, poate fumiza o amprenta moleculara pe baza
distributiei genelor rrn l 6S conservate 'in gcnomul
bacterian. Tipizarea prin SCCA, care utilizeaza secvente
de ADN cromozomial clonate alcator ca sonde genetice
monocatenare, poate fumiza o metoda de observare a
heterogenitatii profilelor fragmentelor de restrictie
cromozomiale, generate de enzime, Aceasta metoda de
ti pare reprezinta un mij loc de subclasificare a S.
typhimurium si poate fi utila 'in laboratoarele care nu au
acces la tipizarea fagica. S-a demonstrat ca secventa de
insertie specifica salmonelelor (SI 200) este distribuita
in loci conservati din cromozomul multor serotipuri de
Salmonella, cu un numar de copii variind intre una si
25 si, la unele serotipuri, identificarea nurnarului $i
distributiei elementelor SI 200 in genom a furnizat o
metoda de identificare corespunzatoare pentru
investigatiile epidemiologice. De exemplu, la S. typhi,
in tipul fagic 49-Vi au fost identificate 15 tipuri (linii
clonale) de IS 200. Similar, amprentarea SI 200 a fost
utilizata pentru discriminarea in cadrul S. heidelberg,
S. brandenburg, S. infantis, si S. paratyphi Bl/ava.
Pentru S. paratyphi B, aceasta metoda de tipare a fost
utilizata recent in asociatie cu tipizarea fagica, pentru
tipizarea tulpinilor dintr-o mare epidemie de infectie cu
S. enterica, serotipul paratyphi B, produsa in Franta de
brinza din laptele unei capre contaminate.
in contrast cu metodele de analiza a ADN descrise
mai sus, care sint bazate pe identificarea unor secvente
genetice specifice din genomul 'bacterian, gel
electroforeza in cimp pulsatil (GECP) furnizeaza o
19. SALMONELOZA 191
amprenta macroscopica a intregului genorn. Aceasta
metoda este utilizata diri ce in ce mai mult pentru
amprentarea salmonelelor, si a fost utilizata pentru
subclasificarea in cadrul serotipului si a tipului fagic.
De exemplu, GECP a fumizat o rnetoda de discriminare
in cadrul S. enteritidis PT4, iar in 1995 a fost utilizata
pentru definirea unei tulpini de S. agona PT 15 asociata
cu un aperitiv contaminat, care a produs epidemii in eel
putin patru tari, la mare distanta una de alta. La fel,
utilizata in cornbinatie cu ribotipizarea si amprentarea
SI 200, GECP a fumizat o metoda de subclasificare a
tulpinilor de S. panama izolate in mai multe tari.
Pentru ca tipizarea salmonelelor sa fie semnificativa,
este importanta adoptarea unei abordari structurate si
utilizarea unor metode fenotipice, cum ar fi tipizarea
fagica si analiza antibiogramei, suplimentate, cind este
necesar, cu tehnici moleculare validate epidemiologic,
cum ar fi cele descrise mai sus.
PATOGENEZA
Citeva serotipuri sint adaptate la gazda; de exemplu,
S. typhi infecteaza numai omul, iar S. pullorum si S.
gallinarum numai pasarile, Cu toate acestea, majoritatea
salmonelelor au o gama larga de gazde animale, salbatice
si domestice. Mecanismele toxicitatii sint incomplet
intelese. Afirmatiile privind evidentierea exotoxinelor
ramin controversate si neconfinnate. in timp ce multe
tipuri de Salmonella pot produce ocazional o boala
invaziva, unele, cum ar fi S. dublin, S. typhimurium
( unele) §i S. cholerae-suis au o predispozitie specials
de a determina o afectiune invaziva la om. La aceste
tulpini au fost identificati maimulti factori posibil asociati
cu, sau responsabili de virulenta crescuta,
INTERACTIUNILE SALMONELELOR
NON-TIFOIDICE CU CELULELE EPITELIALE
ALE MAMIFERELOR
Capacitatea salmonelelor de a invada, de a
supravietui si de a se replica in interiorul celulelor
eucariote estc esentiala pentru infectie. Salmonelele
poseda mai multi factori de virulenta care contribuie la
procesul patogen. In general, acesti factori sint
conservati intre specii, ca si mecanismele prin care bacte•
riile interactioneaza cu celula gazda. Acesti factori
fac il iteaza invazia celule lor non-fagocitare,
supravietuirea in mediul intracelular si replicarea 'in
interiorul celulei gazda.
 192 ZOONOZE
Dupa ingestia microorganismului, urmatoarea etapa
a procesului patogen este penetrarea epiteliului intesti•
nal. Microscopia electronica de transmisie a aratat ca
salmonelele invazive interactioneaza cu microvilii apicali
ai celulelor epiteliale, intrerupind astfel marginea ,,in
perie". Odata penetrate aceste celule, bacteriile sint
incluse in vacuole intracitoplasmatice delimitate de o
membrana. Salmonelele virulente supravietuiesc si se
multiplica in aceste vacuole, dupa o perioada de latenta
de aproximativ patru ore, in final lizind celulele gazda si
diseminind in alte regiuni din organism. Pentru S.
typhimurium s-a demonstrat ca replicarea intracelulara
este esentiala pentru patogenitate. Salmonelele ramin
in interiorul incluziilor delimitate de membrana,
supravietuirea lor implicind blocarea fuziunii intre
fagozomi si lizozomi. De asemenea, salmonelele
depolarizeaza barierele epiteliale prin afectarea
integritatii jonctiunilor intercelulare strinse, rezultatul
fiind favorizarea leziunilor citotoxice semnificative ale
celulelor epiteliale.
Spre deosebire de alte bacterii enterice invazive,
cum ar fi Yersinia spp. si Escherichia coli
enteropatogene, salmonelele nu au nevoie de mobilitate
sau de fimbrii pentru a adera si invada celulele eucariote.
Pentru invazie este necesara sinteza proteica de novo,
care este reglata de micromediu (concentratie scazuta
de oxigen), de faza de crestere sau de suprafata celu•
lelor epiteliale. Numai salmonelele viabile, active meta•
bolic active, pot adera de suprafata celulei gazda,
Aderenta este urmata aproape imediat de intemalizarea
in celulele gazda. Genele ba.cteriene necesare pentru
patrunderea salmonelelor in celulele eucariote ramin sa
fie comp let caracterizate, dar eel putin sase loci genetici
diferiti par sa fie implicati, recent fiind identificat ~i un
locus suplimentar hiperinvadant.
PLASMIDELE ,,DEVIRULENT, A" CU
SPECIFICITATE DE SEROTIP
Analiza continutului plasmidic al tulpinilor de Sal•
monella apartinind mai multor serotipuri a demonstrat
ca unele (dar nu toate) serotipurile poseda plasmide cu
greutate rnoleculara (GM) relativa mare ,care pot fiprivite
ca fiind ,,specifice de serotip". Serotipurile cu asemenea
plasmide includ S. enteritidis, S. typhimurium, S.
dublin, S. cholerae-suis, S. pullorum si S. gallinarum,
In contrast, nu au fost identificate PSS la alte serotipuri
cu importanta zoonotica, cum ar fi S. virchow sau S.
hadar. M,a acestor plasmide variaza de al aproximativ
30 MDa la S. cholerae-suis la 62 MDa la S.
II
;,:j.~
typhimurium. in general, SSP sint non-conjugative si
nu au markeri fenotipici usor identificabili, ca rezistenta
la medicamente, desi in tulpinile epidemice de S.
typhimurium DT 193 a fost recent identificata o SSP
conjugativa de aproximativ 80 MDa, ce codifica
rezistenta multipla la medicamente.
Rezultatele experimentelor pe animale au indicat ca
PSS sint implicate in virulenta tulpinilor gazda pentru
anumite tulpini de soareci consanguini, cum ar fi BALBI
c. in particular, studiile lui Pardon si colaboratorii ( 1986)
si Gulig si Curtis (1987) au demonstrat ca pentru S.
typhimurium, PSS de 60 MDa determina genetic
invazivitatea microorganismului dincolo de intestinul
subtire, in tesuturi mai profunde, cum ar fi ganglionii
limfatici mezenterici sau splina. Ei au observat de
asemenea atenuarea virulentei tulpinilor fara plasmide
la ~parecii inoculati parenteral.
PSS de la diferite serotipuri poseda o regiune ADN
comuna, inalt conservata, care poarta gene - genele de
virulenta plasmidica ale salmonelelor (salmonella plas•
mid virulence-spv) - responsabile de virulenta pentru
soareci. La S. dub/in, s-a demonstrat aglomerarea
genelor spv intr-un fragment de restrictie de 8 kib, Sall•
Xhol, si o regiune ornoloaga a fost identificata 111 PSS
ale S. typhimurium, S. enteritidis, S. cholerae-suis si
ale altor serotipuri. In aceasta regiune s-a demonstrat
omologia unui fragment Hind III de 3,5 kb inalt
conserves cu regiunile de virulenta ale PSS ale S. dub/in
si S. enteritidis.
A fost deterrninata secventa a sase gene spv din
fragmentul comun de 8 kb, Sall-Xhol, genele R, A, B,
C, D. Gena spv E codifica o proteins de 13 k.Da, gena
spv D o proteina de 25 kDa, iar gena spv C - o proteina
de 28 k.Da, localizata atit la nivelul membranei, cit si 'in
citoplasma. Aceasta proteina are un rol demonstrabil in
virulenta, intrucit transpozonii mutanti din gena spv C
au dus la reducerea semnificativa a numarului de S.
typhimurium izolate din splina soarecilor infectati oral.
Mai mult, numai o cincime din acesti soareci au murit ca
urmare a infectiei cu tulpina SSP transpozon atenuata,
comparativ cu cei infectati cu bacterii de tip salbatic,
Gena spv B codifica o proteina de165 kDa, cu functie
necunoscuta, localizata la nivel membranar si 'in
citoplasma, iar gena spv Ao proteins de 28 kDa, de
asemenea cu functie necunoscuta.
Desi esentiale pentru virulenta la anumite linii de
soareci, rolul plasmidelor de virulenta PSS in patogeneza
bolii la oameni si alte specii animale este neclar.
Rezultatele obtinute la bovine sugereaza ca aceste
plasmide sint necesare pentru declansarea bacteriemie,

dar nu sint obligatorii pentru producerea gastroenteritei.
S-a demonstrat ca plasmidele PSS-like sint necesare
pentru supravietuirea intracelulara a salmonelelor in
fagocitele de soarece ~i s-a sugerat ca aceste plasmide
pot creste supravietuirea microorganismelor in infectia
extraintestinala la oameni. Cu toate acestea, studiile
recente au demonstrat ca pentru S. enteritidis posesia
unei SSP nu este necesara pentru inducerea enteritei la
oameni. De asemenea, la anumite tipuri fagice de S.
typhimurium izolate de la cazurile umane de diaree nu
au fost identificate PSS similare.
SALMONELOZA NON-TIFOIDICA
LAOM
MANIFESTARI CLINICE
Infectia cu Salmonella are eel mai frecvent ca
rezultat o afectiune de tip gastroenterita, cu diaree si,
uneori, un numar de alte simptome (tabelul 19.l). se
mentioneaza, adesea, ca in astfel de situatii, de exemplu
doza infectanta este mare, de peste l 05 celule. Desi in
mare acest fapt ar putea fi corect pentru majoritatea
serotipurilor de salmonele, exista din ce in ce mai multe
dovezi provenite din analiza epidemiilor si a alimentelor
implicate ca in alimentele 'in care bacteriile sint protejate
de aciditatea gastrica un numar mai mic de
microorganisme poate initia infectia. intr-o epidemie din
Canada asociata cu brinza Cheddar, doza infectanta de
S. typhimuriqm la adultii anterior sanatosi a fost cal•
culata ca fiind mai mica de 10 celule. Totusi, analiza
unui mare numar de epidemii a demonstrat ca, pentru
salmonelele non-tifoidice, a existat o corelatie intre doza
infectanta ~i severitatea bolii.
Rata medie a atacului in epidemiile de salmoneloza
Tabelul 19.1 Simptomatologia infec\iei cu Salmonella
Simptom Procent de cazuri"
Diaree 87
Durere abdominals 84
· Stare febrila 75
Greata 65
Mialgii 64
Varsaturi 24
Cefalee 21
Scaune sanguinolente 6 sa excrete
"Date dintr-o epidemie cu S. enteritidis cu transmitere
prin oua
19. SALMONELOZA 193
in care vehiculul era carnea de pasare a fost estimata la
20%. Cercetari mai recente, care au analizat 4 7 de
epidemii din Statele Unite, cu diferiti vectori ~i produse
de S. enteritidis, S. infantis, S. thompson sau S
typhimurium, au calculat o rata medie a atacului de
56%, cu limite intre 3- l 00% din persoanele expuse.
Perioada de incubatie este de obicei in limita a 12-
. 72 ore, dar ocazional se poate prelungi pina la o
saptamina. In unele epidemii, in care se crede ca a fost
consumat un mare numar de genneni, au fost raportate
perioade de incubatie de nurnai 2,5 ore. De obicei
materiile fecale nu contin singe, iar simptomele se remit
in 4-5 zile numai cu tratament de sustinere. Disconfortul
general, astenia si slabiciunea pot persista timp mai
indelungat. in infectiile severe, deshidratarea si
obnubilarea se pot instala rapid, pacientii necesitind
spitalizare. Persoanele foarte tinere, virstnicii, cei cu imu•
nosupresie si cu boli cronice subiacente sint mai suscep•
tibili la infectie si au o predispozitie particulars pentru
dezvoltarea cornplicatiilor. Pentru majoritatea
serotipurilor, incluzind S. enteritidis si S. typhimurium,
cele mai frecvente la om, numai o mica proportie de
pacienti (1-2%), in special cei cu susceptibilitate inalta
si cei infectati cu tulpini invazive, pot dezvolta
bacteriemie cu febra si alte manifestari de septicemie
cu germeni Gram-negativi. Pentru anumite serotipuri
mai putin frecvente, cum ar fi S. dub/in si S cholerae•
suis si, de asemenea, pentru anumite tulpini de S.
virchow, incidenta infectiilor extraintestinale este mai
mare. in pina la 25% din cazurile de infectie cu S
dublin, 75% din cazurile cu S. cholerae-suis si 4%
din infectiile cu S. virchow, microorganismele pot fi
izolate din hernocultura. Asemenea cazuri au o
mortalitate apreciabila, desi majoritatea se vor vindeca
prin antibioterapie.
Complicatiile infectiei diseminate pot include abcese
metastatice in diferite organe, cum ar fi oasele, in spe•
cial vertebrele, peretele aortic si rinichii. Alte cornplicatii
sint nespecifice si includ artrita reactiva si spondilita
anchilozanta, a carer patogeneza nu este inteleasa.
Se considera ca infectiile asimptomatice sint
frecvente, desi proportia pacientilor fara manifestari
clinice este necunoscuta, In investigarea epidemiilor
nu este neobisnuit ca pina la 50% din contactii cazurilor
microorganismul, raminind totus i
asimptomatici.
Evolutia clinics a majoritatii infectiilor cu Salmo•
nella este spre remisiunea cornpleta a tuturor
194 ZOONOZE
simptomelor. Aproximativ jumatate din pacientii cu
infectii necomplicate vor continua sa excrete
microorganismul in fecale timp de 5 saptamini dupa vin•
decare, 17% 9 saptamini ~i mai putin de 1 % dupa 1 an.
Aceasta stare prelungita de purtator este unica printre
infectiile alimentare si este cauza investigatiilor multiple
~i a excluderii victimelor de la diferite activitati ce implies
-I /'\· ..

I\
Q)
manipularea alimentelor. Semnificatia practica a acestui
fapt va fi discutata mai departe.
§ 150[
E I
Forma septicemica a bolii va necesita tratament an• ~

I
:
0
tibiotic. Desi majoritatea tulpinilor sint sensibile la o =:::,c i
mare varietate de antibiotice, ciprofloxacinul, o N 100;
chinolona, este actualmente tratamentul de electie, daca ~
exista indicatii, dat fiind ca este eficient atit in combaterea 2
>CO
bolii, cit si in reducerea duratei portajului consecutiv, E:::,
Totusi, reaparitia portajului este frecventa, putind fi z
necesare cure repetate de tratament. Rezistenta
I ~-• •· •
salmonelelor la antibiotice a devenit mai frecventa si nu
mai este limitata la un numar relativ mic de tipuri fagice
de S. typhimurium. De exemplu, studiile recente din
o~---:·! .... • . . . . '!!:~----
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994
Marea Britanie au demonstrat ca incepind din 1990 inci• Anul
denta rezistentei multiple a S. typhimurium si incidenta Fig.19.1 Tendin\e recente ale infec\iei cu SalmonellaA.. SUA;
rezistentei la ciprofloxacin a S. hadar si S. virchow au + Anglia ~i Tara Galilor; I Olanda; X Germania.
crescut.

de la50633 in 1981 la 195378 in 1992, in Olandanumiirul

lor a scazut de la 10783 la 2590, in aceeasi perioada
EPIDEMIOLOGIE (figura 19. l ). Ratele infectiilor sint in scadere in multe
.
TENDINTE RECENTE ALE INCIDENTEI
'
tari, desi ramin mult mai mari decit cele de la inceputul si
mijlocul anilor 1980.
Salmoneloza umana continua sii fie o problema
internationala rnajora, atit in termeni de morbiditate, cit
si din punct de vedere economic. in timp ce in epidemii TRANSMITERE
au fost implicate o varietate de vectori, de la, de exemplu,
Salmoneloza este contractata fie prin ingestia
fulgii de cartofi, la pastaile de fasole, salmoneloza este
microorganismelor din apa sau alimentele crude,
asociata in principal cu produsele de origine animala.
insuficient preparate sau contaminate ulterior, fie prin
in multe tari, numarul de cazuri raportate de salmoneloza
transmitere interumana pe cale fecal-orala, prin contactul
non-tifoidica a crescut substantial in decursul ultimilor
direct cu excretiile infectate sau indirect, prin
10 ani. Acestea sint asociate in mare parte cu S. ente•
manipularea obiectelor ca asternuturile, jucariile si
ritidis, tipul fagic (TF) 4 predominind in Europa
imbracamintea contaminate cu excretii. Epidemiile de
occidentals, TF 1 in Europa de est si TF 8 si 13 in Statele
salmoneloza umana sint frecvente (vezi tabelul 19.2),
Unite. Data fiind ubicuitatea S. enteritidis si a alter
dar majoritatea infectiilor sint sporadice. in cazurile
salmonele, este surprinzator ca rata infectiei este ~tit de
sporadice, identificarea sursei (surselor) de infectie este
diferita in tari vecine. Acest fapt este ilustrat in fig: 19.1,
care prezinta datele din Anglia si Tara Galilor.Statele rareori posibila datorita distributiei aproape universale
Unite, Olanda si Germania. Cresterea numarului de a vehiculelor potentiale in gospodarii, la furnizorii de
cazuri raportate in Anglia si Tara Galilor s-a produs in a alimente si in mediu, de exemplu ouale, pasarile, carnea,
produsele lactate. Numai daca exista mai multe cazuri
douajumatate a anilor 1980 (figura 19.l ), tendinta fiind
corelate (de exemplu, in epidemii) in care factorii comuni
tipica pentru o mare parte a Europei occidentale. Totusi,
la fel ca in America de Nord, exista si exceptii, Astfel, in pot ti cautati si identificati, exista o posibilitate reals de
timp ce in Germania numarul cazurilor a crescut marcat, depistare a sursei.

Tabelul 19.2 Alimentele ~i serotipurile de salmonella implicate 1n epidemiile
Tara Galilor, 1988-91'
Numar de epidemii determinate de urrnatoarele alimente
Sero tip Oua
Salmonella enteritidis
toate tipurile fagice 160
PT4 135
Alte serotipuri de Salmonella 17
"Conform datelor din rapoartele PHLS/SVS, 1989-92.
EPIDEMIILE
In orice epidemie cazurile primare apar prin consurnul
alimentelor contaminate, iar cazurile ulterioare si
secundare se pot produce prin contactul cu cazurile
primare. Aceasta tendinta de transmitere interumana
care urmeaza primelor cazuri este caracteristica pentru
infectiile cu Salmonella si rara in cazul altor bacterii
care produc toxiinfectii alimentare.
Epidemiile transmise prin alimente tind sa fie de tipul
,,sursa punctiforma", majoritatea cazurilor primare
aparind intr-o perioada de 12-72 ore de la consumul
alimentului contaminat. Cazurile cu debut mai tardiv
(cazurile secundare) contracteaza probabil infectia prin
contactul direct sau indirect cu cazurile primare.
Epidemiile de acest tip apar in situatiile in care acelasi
fumizor de alimente deserveste grupuri de populatie,
de exemplu in spitale, scoli, azile, receptii sau facilitati
recreative.
Mai putin frecvente sint epidemiile de tipul ,,sursa
comuna continua sau larg raspindita", in care un ali•
ment sau medicament contaminat este distribuit pe scara
larga ~i cazurile sint corelate prin prezenta aceluiasi mi•
croorganism, dar nu in spatiu si timp. Acest' tip de
epidemii poate fi confundat cu cazurile sporadice, mai
ales cind cazurile au o distributie national a sau se extind
si la alte tari. Recent, in epidemiile de acest tip vehiculul
a fast reprezentat de salamuri si pastaile de fasole in
Marea Britanie si ouale si carnea de pui insuficient
preparate in multe alte fari. Paradoxal, cu Cit mai rar este
serotipul, cu atit mai probabila este recunoasterea unei
epidemii larg diseminate,
Epidemiile cu transmitere interumana sint intilnite
eel mai adesea in institutiile in care pot exista dificultati
in mentinerea igienei, cum ar fi spitalele psihogeriatrice.
Microorganismul poate fi introdus de un caz
19. SALMONELOZA 195
de salmoneloza urnana din Anglia si
Carne de Carne Alte
pasare rosie alimente" Necunoscut
62 12 54 1621
45 8 45 1250
48 29 48 1034
b lnclud alimentele ce contin came de pasare si/sau oua.
nerecunoscut sau de un convalescent excretor si, dupa
un timp, ceilalti pacienti din sectie vor contracta infectia
pe cale fecal-orala. Aceste epidernii pot dura saptamini
sau luni.
Unele epidemii par sa aiba caracteristicile tuturor
celor trei tipuri descrise mai sus, sfidind incercarile de a
le explica. 0 asemenea epidemie s-a produs intr-un spi•
tal de pediatrie, cu un serotip de Salmonella neobisnuit
si in consecinta usor de identificat si de urmarit, lnfectia
a invadat multe sectii intr-un mod aparent aleator si nu
a fost nicicdata urmarita pina la sursa, Numai inchiderea
temporara a spitalului a pennis stingerea epidemiei.
SALMONELOZA LA ANIMALE
Cind sint infectate, animalele dornestice, mai ales
pasarile si porcinele, devin purtatori asimptomatici
pentru perioade de timp variabile, desi unele serotipuri,
la unele animale, pot produce infectii severe. Boala se
poate manifesta ca septicemie si/sau enterita, desi
severitatea afectiunii poate fi dictata de virsta
animalului. De exemplu, la viteii tineri, septicemia cu
mortalitate ridicata este frecventa in infectiile produse
de S. dublin si unele tipuri fagice de S. typhimurium, in
timp ce la animalele mai virstnice tabloul este de obicei
de infectie asimptomatica sau de enterita urmata de
portaj asirnptomatic, frecvent pe tennen lung. Enterita
vacilor infectate cu S. dublin, un serotip adaptat la
bovine, este frecvent precipitata de nastere, putind
aparea diareea, rapid progresiva catre dizenterie, cu pier•
dere ponderala, emaciere si moarte. Manifestari clinice
similare pot fi observate la oi, dupa fatare,
Fenomenele de mai sus sint relativ rare si in discutarea
transmiterii zoonotice a salmonelelor este necesara dife•
rentierea intre problernele pe termen scurt, care pot fi
196 ZOONOZE
rezultatul unei infectii accidentale,
contaminarea unui anumit produs sau aliment, si
ce duce la
conditiile favorizante ale salmonelozei umane, determi•
nate de infectia sau portajul sustinut la unele animale
producatoare de alimente. Astfel, colonizarea sau in•
fectia ocazionala a vacilor de lapte poate avea ca rezultat
epidemii de salmoneloza asociate cu produsele din lapte
crud, inadecvat pasteurizat sau insuficient tratat termic. O
corelatie similara exista intre infectia cu Salmonella
la porcine si contaminarea produselor de pore. In Marea
Britanie, un exemplu mai recent si mai sever priveste
cre~terea, foarte rapida a infectiilor cu S. typhimurium
DT 104. lncepind din 1991, acest tip fagic a devenit din
ce in ce mai frecvent la bovine ~i oameni si, de asemenea,
la pasari si porcine. Aceasta epidemie nationala pro•
duce o ingrijorare deosebita, intrucit tulpina epidemics
este rezistenta la mai multe antibiotice, incluzind
cloramfenicolul, ampicilina si tetraciclinele si, mai re•
cent, si trimetoprimul si ciprofloxacinul.
Epidemiile de tipul celor descrise mai sus au o
importanta evidenta pentru cei afectati, pentru
producatorii/furnizorii implicati, si pot avea consecinte
sociologice si economice semnificative. Combaterea lor
poate fi sustinuta prin ameliorarea igienei in productie
si desfacere, acest aspect fiind discutat ulterior. Cu toate
acestea, este clar ca o proportie substantiala a cazurilor
de salmoneloza umana din multe tari este consecinta
infectiei asimptomatice a pasarilor. Au fost implicate o
varietate de serotipuri si tipuri fagice. In majoritatea
situatiilor, o anumita salmonela devine importanta o
perioada scurta de timp, dupa care urmeaza declinul. In
acest sens, doua exemple sint epidemiile la scara
nationala din Anglia si Tara Galilor, implicind S. agona,
in 1975, si S. hadar, intre 1977 si 1981. Ambele au fost
asociate cu infectia puilor si curcilor prin furajul de im•
port contaminat. Dupa cum s-a discutat anterior, o
epidemic internationala de infectie umana a fast
dorninata de S. enteritidis, incepind de la mijlocul anilor
1980. Aceasta bacterie este strins asociata cu pasarile,
in principal puii, si in multe tari continua sa fie serotipul
dominant de Salmonella, desi numarul de cazuri pare
sa fie in declin. , acestora. Acest fapt pare sa aiba o importanta deosebita
Tabelul 19 .2 prezinta datele epidemiilor de
salmoneloza din Anglia si Tara Galilor dintre 1988/1991.
lnforrnatiile ilustreaza importanta carnii de pasare 9i a
oualor. De exemplu, din cele 429 pusee epidemice din
acea perioada la care a fost posibila implicarea unui
vehicul, 177 (41 % ) au fost produse de oua sau produsele
din oua~i 110 (25%) de carnea de pasare. in 233 epidemii
(54%)agentul patogen implicat a fost Salmonella en-
teritidis TF 4. Dintre acestea, 135 (58%) au implicat
ouale si 45 ( 19%) carnea de pasare, (In 1987 in Anglia si
Tara Galilor au fost identificate sase epidemii asociate
cu ouale. Salmonella enteritidis nu a fost implicata in
l
nici una din ele). Profilul epidemiilor identificate in
Anglia ~i Tara Galilor prezenta multe similaritati cu cele
din restul Europei occidentale, Americii de nord si din
alte regiuni. Masurile de limitare sau prevenire a infectiei
puilor cu S. enteritidis au beneficii clare pentru sana•
tatea publica,
SURSELE INFECTIEI CU SALMONELLA LA
' v
PRODUSELE DE ORIGINE ANIMALA
Cele trei surse principale de salmonele implicate in
infectarea produselor de origine animala sint: efectivul
matcf infectat, alimentele contaminate si mediul.
Importanta fiecarei cai de infectie este dependents
partial de serotipul de Salmonella si animalul implicat.
Ciclul global de transmitere a salmonelelor este com•
plex, dar in practica, in cazul incidentelor individuale
sau al anumitor serotipuri, caile de transmitere pot fi mai
user de elucidat.
Rolul ef ectivului .ma tea infectat
in cazul anumitor salmonele, de obicei cele cu
adaptare totala sau partials la gazda, transmiterea
verticala de la efectivul matca infectat este principala
cale de infectare. Exemplele 111 acest sens sint
reprezentate de S. dub/in la bovine si S enteritidis PT4
la pui, mai ales in productia de pui de came.
Transmiterea salmonelelor la animalele
producatoare de hrana prin furaje
contaminate
Prezenta salmonelelor in furaje are adesea ca rezultat
infectarea/colonizarea animalelor si a produselor
in cazul pasarilor, Exista o corelatie evidents intre furaje
contaminate, incidenta unor anumite serotipuri la pasari
si aparitia acestor microorganisme in epidemiile umane
de salrnoneloza.
Prelucrarea termica folosita in productia furajelor
trebuie sa fie suficienta pentru a distruge salmonelele
sau a reduce nivelullor sub eel necesar pentru infectia
animalelor, dar procesul poate esua, in special cind
j
p1
 19. SALMONELOZA 197

conditiile de tratare termica sint inadecvate sau cind existsimportanta, Extinderea contaminarii este dependents
oportunitati pentru recontaminarea produselor finite. de gradul portajului la animalul viu ~i de igiena
procesului de sacrificare. Exista variatii largi ale ratelor
raportate de izolare a salmonelelor de la animale. De
Mediul contaminat al fermei ~i infectia exemplu, in Marea Britanie, salmoneiele sint .rareori
cu Salmonella la animalele izolate de la ovinele ~i bovinele adulte. Cu toate aces•
producatoare de hrana tea, in unele regiuni din Australia si Statele Unite ale
Americii au fost demonstrate nivele inalte ale portajului
Utilizarea excretiilor animale pe terenurile fermelor intestinal. in privinta pasarilor exista un consens general
prezinta riscuri potentiale pentru sanatatea animalelor si anchetele din mai multe tari au aratat ca ratele de
domestice si a oamenilor. Salmonelele sint capabile de portaj la pasarile vii si ratele contaminarii carcaselor pot
supravietuire prelungita in materiile fecale, mil sau pe fi ridicate. Prevalents animalelor pozitive pentru
pasuni. De asemenea, pot exista dificultati in igienizarea Salmonella va creste, ca rezultat al aglomerarii din piete,
si dezinfectarea cladirilor fermelor, salmonelele fiind iar stresul transportului animalelor poate duce la
izolate din 8% din esantioanele recoltate din unitatile recrudescenta infecti ilor latente. De asemenea,
de crestere a viteilor, dupa curatenie si dezinfectare. in salmonelele se pot raspindi cu rapiditate in timpul
studiile ulterioare, s-a demonstrnt, de asemenea, ca transportului sau in abator, inainte de sacrificare. Grau
salmonelele au putut fi izolate, in eel putin o ocazie, din si Smith ( 1974) au dernonstrat ca prevalenta carcaselor
50% din probele recoltate din pietele de vite si din 21 si . de miei pozitive pentru Salmonella era corelata cu
7% din probele recoltate din vehiculele de transport, timpul.de asteptare al animalelor inainte de sacrificare.
inainte si, respecti v, dupa curatenie, De asemenea, in Contarninarea carcaselor se poate produce in
mai multe studii, o varietate de salmonele a fost izolata aproape orice stadiu al procesului de sacrificare, dar la
din cursurile de apa si de la animalele salbatice dinjurul animalele cu came rosie, este rnai probabila in rnornentul
fermelor. Se considera ca in special pescarusii au indepartarii intestinelor si pie Iii. Au fost intreprinse rnu!te
importanta in diseminarea salmonelelor. Cei testati in cercetari privind contaminarea cu Salmonella a
sau in jurul locurilor de descarcare a deseurilor sau carcaselor de pasari, Studiile au aratat ca incidenta
abatoarelor prezentau o incidenta crescuta a portajului contaminarii carcaselor o depaseste adesea pe cea a
salmonelelor. De asemenea, a fost demonstrata infectia infectiei pasarilor vii. Aces ta este rezultatul contaminarii
animalelor ierbivore ca urmare a contaminarii pasunilor incrucisate care se poate produce in cursul transportului
si in multe puncte pe linia de sacrificare, dar oparirea
cu fecale de pescarusi, desi importanta acestora ca
inainte de jumulirea rnecanica are o irnportanta parti•
vectori ai salmonelelor a fost pusa sub semnul intrebarii.
culara, Oparirea poate duce la contarninarea suprafetei
Soarecii pot avea importanta in diseminarea S. en•
carcaselor si a [esuturilor profunde cu microorganisrne
teritidis la gainile ouatoare, iar infectia experimentala a
patogene. De asernenea, este ineficienta pentru
soarecilor salbatici cu o tulpina de S. enteritidis PT4 a
distrugerea sau indepartarea microorganismelor atasate
dus la excretia bacteriei timp de peste 6 !uni.
de pielea puilor, si cele care supravietuiesc oparirii sint
mai dificil de indepartat in cursul stadiilor ulterioare ale
CONTAMINAREA ALIMENTELOR procesului,
Contaminarea carcaselor oricaror animate este de
CARN EA obicei lirnitata la suprafete, si examinarea tesuturilor
musculare profunde, de la carcasele de bovine, de
Carnea cruda, fie transata sau procesata, trebuie
exemplu, nu a evidentiat nici un patogen urnan potential.
privita ca fiind potential contaminata cu Salmonella.
Dupa cum s-a mentionat mai sus, acest fapt nu este
Cirnatii, carnea tocata si organele procurate din comer]
valabil in cazul puilor, ~i doi cercetatori independenti
cu amanuntul pot avea rate inalte de contaminare, desi
din Marea Britanie au izolat S. enteritidis PT4 din probe
rezultatele studiilor au avut variatii considerabile,
de tesut muscular recoltate aseptic de la puii cumparati
de la furnizorii cu amanuntul. Implicatiile pentru
CONTAMINAREA CARCASELOR sanatatea publica ale acestor izolari ramin sa fie complet
evaluate, dar un studiu controlat din Marea Britanie a
Salmonelele pot contamina carnea carcaselor pe o descoperit ca infectia cu PT4 era asociata cu consumul
varietate de cai, dar contaminarea fecala este cea mai de pui fript, pregatit pentru consum la domiciliul
198 ZOONOZE
clientului. Bacteria era probabil prezenta in tesuturi fie ca
rezultat al bolii invazive, fie in urma patrunderii apei
contaminate din bazinul de oparire,
CONTAMINAREA OUALOR
Se crede ca infectia gainilor ouatoare cu S. enteriti•
dis ~i contaminarea rezultata a oualor au avut
importanta in cresterea incidentei salmonelozei umane,
observata in multe tari la mijlocul si sfirsitul anilor 1980.
Salmonelele pot fi izolate din coaja sau continutul
oului. Prezenta lor pe coaja este de obicei rezultatul
portajului fecal, desi, mai ales in cazul S. enteritidis,
infectia tractului genital inferior poate fi de asemenea
importanta. Salmonelele prezente pe ccaja pot
contamina continutul oului fie prin penetrarea acesteia,
fie la eclozare. In cazul oului intact, aceasta din urrna
este un evenirnent rar, opinia stiintifica acceptata fiind
aceea conform careia contaminarea continutului cu S.
enteritidis, in special, este mai frecvent rezultatul
infectiei tesutului reproductiv, in principal a oviductului.
Anchetele din Statele Unite ale Americii si Marea
Britanie au dernonstrat ca prevalenta oualor cu continut
pozitiv la vinzarea catre publicul larg este redusa (< 0, 1 %).
Cu toate acestea, dat fiind numarul mare de oua
consurnate, chiar aceste rate de contarninare, aparent
scazute, pot fi semnificative. Desi ouale proaspete contin
numai citeva celule de S. enteritidis, bacteria este
capabila de crestere in ouale contaminate, mai ales cind
conditiile de depozitare altereaza membrana vitelina,
permitind salmonelelor sa patrunda in galbenus.
LAPTELE ~I PRODUSELE LACTATE
Animalele producatoare de lapte, inclusiv bovinele,
pot fi infectate cu salmonele. in tirnp ce anchetele de
piata au relevat o prevalenta globals scazuta a vacilor
infectate, portajul poate fi prelungit. Giles si colaboratorii
(1989) au descoperit ca S. typhimurium DT 49a a
persistat intr-un efectiv de vaci de lapte timp de 3 ani.
Principalul vehicul in salmoneloza umana asociata cu
consumul de lapte este laptele nepasteurizat, fiind
raportate nurneroase epidemii. lnterzicerea vi~zarii
laptelui nepasteurizat, impusa in Scotia in 1983, aelimi-
nat epidemiile cu transmitere prin lapte. ,.
in general, laptele crud va deveni pozitiv pentru
salmonele ca rezultat al contaminarii fecale, desi unele
studii nu au evidentiat nici o corelatie intre gradul de
igiena al fermelor, nivelul bacteriilor indicatoare ~i
prezenta salmonelelor in lapte.
Toate salmonelele examinate pina in prezent sint
suficient de sensibile la caldura pentru a fi distruse prin
pasteurizare, laptele pasteurizat avind un record de
siguranta de invidiat, desi unele epidemii au fost asociate
cu acest produs. Acest fapt se poate datora deficientelor
procesului de pasteurizare, dar contaminarea dupa
tratamentul tennic este mai probabila, Laptele pasteurizat
a fost vehiculul infectiei intr-o epidemie din 1956, dar s-a
descoperit ca dopurile sticlelor erau contaminate cu fecale
de soarece. De obicei, epidemiile apar ca rezultat al
recontarninarii produsului tratat termic cu lapte crud. in
acest sens, un exernplu este reprezentat de epidemia care
a afectat mai multe state din Statele Unite.
Salmonelele pot supravietui in anumite brinzeturi,
aceste produse fiind implicate in mai multe epidemii. in
Canada, 1500 persoane au fost infectate dupa ce au
consumat brinza Cheddar contarninata. Mai recent, in
Marea Britanie, o epidemie de infectie cu S. dub/in a
fost asociata cu brinza topita din lapte de vaca
nepasteurizat. Similar, in Franta, in 1993, o epidemie S.
enterica, serotipul paratyphi B, cu peste 273 cazuri
identificate, a fost produsa de brinza de capra
contaminata. Cu toate acestea, trebuie no tat ca in aceasta
epidemie simptomatologia de gastroenterita a fost cea
mai frecventa, sugerind ca tulpina implicata era cea
denumita de obicei S. paratyphi B veijava, sau S. Java.
Este clar ca acidularea singura nu poate fi privita ca o
masura de control impotriva prezentei salmonelelor in
brinza,
PERSOANELE CARE
MANIPULEAZA ALIMENTELE
Persoanele care manipuleaza alimente si excreta
microorganisme sint adesea acuzate de a fi sursa epidemiei.
Dovezile, desi indirecte, sugereaza ca orice persoana,
inclusiv excretorii, care are un scaun format si practica o
igiena rezonabila este rareori responsabila de initierea
sau extinderea unei epidernii. Salmonelele sint rapid in•
departate prin spalarea miinilor, Adesea, personalul care
furnizeaza alirnentul responsabil de epidemie il si consuma,
fiind rnai degraba victimele decit autorii epidemiei. Totusi,
persoanele care rnanipuleaza alirnente si au diaree
constituie un rise semnificativ ~i trebuie excluse de la
lucru timp de 48 de ore dupa vindecare.
in timp ce implicarea directa a purtatorilor in
diseminarea salmonelelor care manipuleaza alimente este
indoielnica, rolul lor potential in contaminarea incrucisata
a alimentelor este dincolo de orice dubiu. S-a dovedit ca

produsele crude contaminate cu Salmonella, in princi•
pal camea si pasarile, contamineaza extensiv mediul din
bucatarii. Omogenizarea continutului oualor contaminate
a avut ca rezultat producerea de picaturi contaminate
prin care S. enteritidis a fost larg distribuita in mediul din
jurul vasului de amestec. Supravietuirea salmonelelor la
20°C a fost prelungita in aceste picaturi sau pete de OU.
Multe epidemii de salmoneloza au fost determinate
de o practice necorespunzatoare in bucatarii, si Roberts
(1986) a estimat ca in aproximativ 14 % din cazuri
contaminarea incrucisata a fost un factor cu contributie
semnificativa, De asemenea, salmonelele sint capabile
de crestere pe o varietate de alimente preparate sau
crude, iar depozitarea la temperaturi mai mari decit cele
de refrigerare s-a dovedit a fi un factor important in
multe epidemii. De exemplu, Luby si colaboratorii ( 1993)
au raportat o epidem.ie extinsa, in care consumatorii au
fost infectati cu S. agona sau S. hadar deoarece
curcanul preparat fusese pastrat nerefrigerat inbucataria
unui mic restaurant timp de mai multe ore, clatit cu apa
pentru indepartarea mirosului neplacut si incomplet
reincalzitinainte de a fi servit.
COMBATEREA
Pentru reducerea sau eliminarea riscului de
salmoneloza umana este posibila interventia in mai multe
puncte ale Iantului ali.mentar. Fezabilitatea interventiei si
eficienta sa economica pot fi dependente de serotipul de
Salmonellaimplicat si de gradul sau de diseminare. Astfel,
in Marea Britanie, infectia cu S. typhimurium DT 124 in
urma contaminarii salamului a fost prevenita prin
retragerea temporara de pe piata a produsului si
ameliorarea igienei productiei. Salmoneloza transmisa prin
Japte poate fi prevenita prin simpla pasteurizare
corespunzatoare a laptelui si produselor lactate. Cind
infectia este larg raspindita, cum a fost cazul pandemiei
multinationale produse de S. enteritidis, combaterea
poate fi mai dificil de realizat, in special daca vehiculele
infectiei sint alimente cum ar fi ouale sau puii, care sint
consumate in cantitati mari. Reusita combaterii acestui
tip de probleme poate necesita interventia in mai multe
puncte ale lantului alimentar.
MASURI DE COMBATERE IN CURSUL
PRODUCTIEI ANIMALE
' purtator de Salmonella la pasari prin pei:turbarea
Combaterea salmonelozelor zoonotice prezinta o
varietate de dificultati practice si, in consecinta, poate
19. SALMONELOZA 199
necesita strategii pe termen lung si, posibil, masuri legi•
slative. De exemplu, importanta transmiterii verticale a
anumitor salmonele in industria avicola a fost
recunoscuta de Uniunea Europeana, care a adoptat o
legislatie pentru rezolvarea acestei probleme, care
impune monitorizarea regulata a efectivelor
reproducatoare de pasari. Cele la care se confirma pre•
zenta S. enteritidis sau S. typhimurium sint sacrificate.
Desi are scopuri Iaudabile, aceasta politics se poate
dovedi o povara economics pentru industria implicata,
mai ales acolo unde infectia este raspindita si adesea cu
prevalenta inalta, cum este cazul cu S. enteritidis la
pasari. Ca o consecinta a problemelor economice se
exploreaza strategii alternative. Excluderea competitiva,
til
in care culturi de microorganisme intestinale de la gaini (
: I
mature neinfectate sint administrate puilor in virsta de ~
o zi, a limitat infectia cu Salmonella si este utilizata din
ce in ce mai mult.
'fI
In Marea Britanie a fost introdusa legislatia pentru
prevenirea contaminarii cu Salmonella a produselor
alimentare. Reglementarile relevante includ Ordinul
privind zoonoze (1989), Ordinul privind proteinele
animale procesate (1989) si Ordinul privind importul de
proteine animale procesate (1981). Alimentele de origine
animala pot fi testate in laboratoarele autorizate de
Ordinul privind proteinele animale procesate ( 1989).
Legislatia mentionata mai sus a avut un efect
remarcabil, ratele contaminarii proteinelor animale
procesate si a pestelui scazind in Marea Britanie de la
10% in 1986 la 2% in 1993. Totusi, la nivelul fennelor
exista posibilitatea recontaminarii furajelor animal el or.
Pentru prevenirea acesteia este posibila incorporarea
unor compusi antimicrobieni, cum ar fi acizii organici.
Humphrey si Lanning ( 1988) au aratat ca aces! tratament
aplicat furajului pentru pasari de reproductie reduce
transmiterea vertical a a salmonelelor. De asernenea, s-a
dovedit ca tratamentul acid al hranei lirniteaza
diseminarea orizontala a S. enteritidis PT4 la unele
efective de pasari de came. Programele de combatere a
rozatoarelor trebuie privite, de asernenea, ca o
importanta masura de profilaxie, mai ales in industria
avicola.
Pentru tratamentul infectiei clinice cu Salmonella a
septelului sint utilizate antibioticele. Aceste tratamente,
desi reusesc sa controleze manifestarile clinice, adesea
nu produc vindecarea bacteriologica. intr-adevar, s-a
dovedit ca µnele antimicrobiene prelungesc starea de
echilibrului ecologic al intestinului si prin inhibarea
microorganismelor esentiale pentru limitarea populatiei
200 ZOONOZE
intestinale de salmonele. Smith si Tucker ( 1978) au
examinat diferiti aditivi furajeri cu actiune
antimicrobiana, in special admisi ca purtatori de crestere
si unii dintre acestia, incluzind nitrovin, flavomicina,
lincomicina sau tilozina, au crescut numarul salmonelelor
eliminate ~i adesea au prelungit perioada de excretie
pina in momentul sacrificarii.
Bovinele reprezinta principala specie domestica la
care salmoneloza produce frecvent manifestari clinice,
majoritatea acestora fiind cauzate de infectia cu S.
dub/in sau S. typhimurium. 0 gama variata de serotipuri
,,exotice" produce epidemii sporadice la bovine si, in
mai mica masura, la ovine, in timp ce salmoneloza clinica
este foarte rara la porcine. Astfel, progresele vaccinarii
au fost in general !imitate la bovine, vaccinurile
comerciale impotriva cu S. dub/in si S. typhimurium
avind o larga utilizare. La pasari, spre deosebire de alte
serotipuri de Salmonella, S. enteritidis poate determina
manifestari clinice, in special la rasele de came, si acest
fapt, ca si epidemiile urnane asociate, au stimulat cercetari
considerabile si foarte promitatoare privind elaborarea
unui vaccin la aceasta specie. Studiiie pilot si de teren
ale unui vaccin impotriva S. enteritidis la pui au
demonstrat o buna protectie, desi in general se observa
numai o reducere a portajului/infectiei. Un vaccin re•
cent, utilizind o tulpina de S. enteritidis cultivata 'in
conditii de depletie de fier, a redus ratele mortalitatii,
manifestarilor clinice, eliminarii fecale si contaminarii
continutului oualor la pasarile infectate experimental.
Controlul contaminarii ambientale poate fi dificil,
desi depozitarea noroiului si fecalelor inainte de
imprastierea !or pe pasuni va reduce 'in mare masura
incarcarea cu salmonele. De asemenea, riscurile
potentiale pot fi reduse prin cresterea la maxim a
intervalului de timp intre tratarea pasunilor cu
ingrasaminte naturale si utilizarea !or de catre animale.
Totusi, diseminarea infectiei de catre pasarile salbatice,
in special pescarusii de pe linga gropile de gunoi,
reprezinta un mijloc suplimentar semnificativ de
contaminare a mediului. Protectia animalelor domestice,
cum ar fi pasarile sau porcinele, poate pune mai putine
probleme, dar caracterul intensiv al acestui mod) de
productie va facilita raspindirea salmonelelor. Cu t9"~te
acestea, salmoneloza animalelor nu este ubicuitara, in
general fiind infectata numai O foarte mica proportie a
animalelor sacrificate. Sansele de a produce animale
neinfectate cu Salmonella cresc prin asigurarea unei
biosecuritati corespunzatoare, prin programe eficiente
de combatere a rozatoarelor, igiena si dezinfectie.
Adesea este necesara identificarea animalelor
pozitive pentru Salmonella, in special in cadrul
programelor de combatere. Probele recoltate trebuie sa
tina seama de epidemiologia si comportamentul
serotipului de Salmonella investigat, daca acesta este
cunoscut, iar tehnicile de examinare utilizate trebuie sa
fie sensibile si cit mai rapide posibil. Pandemia interna•
tionala actuals de infectie cu S. enteritidis a dus la
monitorizarea pe scara larga a efectivelor de pasari, La
pasari, aceasta bacterie este invaziva si poate fi izolata
din tesuturi, inclusiv din aparatul de reproductie, in
absenta portajului intestinal. Astfel, tehnicile bazate
numai pe examinarea continutului intestinal pot
subestima sau ignora infectia, 0 abordare mai buna este
efectuarea unui screening ambiental sau serologic, cu
confirmarea rezultatelor pozitive prin examinarea mai
atenta a pasarilor. Masurarea nivelului anticorpilor
vitelini impotriva S. enteritidis este eficace 'in detectarea
efectivelor reproducatoare sau ouatoare pozitive si
reprezinta o tehnica ieftina si neinvaziva, demna de
utilizare pe scara larga. Foarte putine salmonele sint
invazive la animalele producatoare de came, 'in conditii
comerciale normale, si este mult mai putin probabil ca
testarea probelor din materiile fecale sa furnizeze
rezultate fals negative.
CONTROLUL PRODUCTIEI ALIMENTARE.
Exista un consens 'in crestere ca masurile de
combatere a salmonelelor pot fi eel mai bine aplicate in
fenne, un exemplu excelent in acest sens frind industria
avicola din Marea Britanie unde, ca rezultat al
interventiilor guvernamentale si industriale, prevalenta
carcaselor de pui pozitive pentru Salmonella s-a redus,
de la aproximativ 70% la aproximativ 35%. Cu toate
acestea, in prcductia de lapte, mai ales acolo unde
animalele pot fi colonizate cu salmonele care nu produc
infectii, masurile de control sint eel mai bine aplicate 'in
cursul producerii alimentelor, pasteurizarea laptelui fiind
un bun exemplu de interventie reusita si eficienta eco•
nomic. in mod clar, controlul este mai dificil 'in timpul
sacrificarii, dar multe studii, din multe tari, au explorat
posibilitatea reducerii prevalentei carcaselor contami•
nate cu Salmonella.
CONTROLUL CONTAMINARII CARCASELOR
Importanta pentru sanatatea publica a carcaselor
de pasari contaminate cu Salmonella a generat multe
investigatii privind posibilele masuri de decontaminare.

in general, in procesarea pasarilor, metodele
experimentale care s-au dovedit eficiente in studii pilot
sint fie prea costisitoare pentru uz comercial, fie
determina modificari inacceptabile ale calitatii
carcaselor. Unul din cele mai eficiente tratamente ale
produsului finit este iradierea, Dempster ( 1985)
demoustrind ca acest procedeu poate distruge
salmonelele din carcasele de pui. Exista, totusi, o
rezistenta considerabila din partea consumatorilor fata
de aceasta procedura, fiind improbabil ca ea sa fie
adoptata in viitorul apropiat. in ce priveste carnea rosie,
s-a dovedit ca pulverizarea de apa fierbinte (80°C) sau
acid lactic poate fi utilizata pentru decontaminarea
carcaselor.
Gradul contaminarii incrucisate este influentat de
numarul de animale colonizate/infectate si de igiena
procesului de sacrificare. Pe linga masurile aplicabile la
ferme, reliefate mai sus, prevalenta animalelorpozitive
pentru Salmonella care ajung la abatoare poate fi
diminuata prin reducerea timpului de transport si
limitarea timpului de asteptare inaintea sacrificarii. Alte
masuri, cum ar fi ligaturarea anusul ui, pentru a impiedica
contaminarea carcaselor cu fecale, vor reduce de
asemenea gradul contaminarii,
CONTROLUL VlNzARII CU AMANUNTUL,
AL iNTREPRINDERILOR DE ALIMENTATIE
PUBLICA ~I CONTROLUL CASNIC '
Controlul .este bazat pe practicarea unei igiene
meticuloase in toate aspectele care privesc manipularea
alirnentelor. Trebuie instituite programe educationale
care sa accentueze importanta spalarii miinilor, a
depozitarii si refrigerarii adecvate a alimentelor, a igienei
bucatariilor si a prevenirii contaminarii incrucisate, De
asemenea, trebuie reliefate riscurile prepararii
insuficiente a anumitor alimente. Personalul cu simptome
de gastroenterita trebuie exclus pina la vindecare.
Cornbaterea epiderniilor se bazeaza pe izolarea si
tratamentul pacientilor (in spital); identificarea si
19. SALMONELOZA 201
supravegherea contactilor si a altor persoane expuse
aceleiasi surse; blocarea transmiterilor ulterioare;
depistarea si eliminarea cauzei epidemiei. Adesea, inves•
tigatiile sint extinse si pot implica rnai multe organizatii;
de exemplu, serviciile de laborator si epidemiologice,
departamentele de mediu, agentii guvernamentale,
producatori de alimente si institutii de comercializare ~i
furnizare a alirnentelor.
Marea majoritate a salrnonelelor studiate pina in
prezent sint incapabile de crestere pe alimentele pastrate
la temperaturi sub 7°C si cresc lent la temperaturi sub
10°C. Astfel, refrigerarea alimentelor perisabile va
prelungi durata de pastrare a alirnentelor si va impiedica
multiplicarea salmonelelor. Recent, in Europa s-a
discutat mult despre refrigerarea oualor ca mijloc de
limitare a riscului de infectie cu S. enteritidis.
Capacitatea acestei bacterii de a se multiplica in
continutul oului este in mare masura controlata de
integritatea membranei viteline. Rata Jeziunilor acestei
membrane este accelerata de depozitarea la temperaturi
ridicate si/sau fluctuante si de umiditatea inalta. in
Marea Britanie, consumatorii au fost sfatuiti sa pastreze
ouale la frigider dupa achizitionare, ceea ce are avantajul
suprimarii sau inhibarii multiplicari i salmonelelor,
crescindu-le sensibilitatea la caldura, si al prezervarii
integritatii membranei viteline. in Statele Unite, ouale
sint pastrate la rece in magazine. in majoritatea tarilor
din Europa, masurile de control se reduc la limitarea
duratei de pastrare si la recomandarea ca temperatura
de depozitare sa nu depaseasca 20°C.
Succesul combaterii salmonelozei nece sita
interventii in toate punctele lantului alimentar. Pentru
limitarea riscului, consumatorii §i furnizorii pot face multe
privind igiena bucatariilor si prepararea adecvata a
alimentelor ,,cu rise". Usurinta cu care contaminarea
incrucisata se poate produce in bucatarii, cuplata cu
dorinta crescinda a consumatorilor de a minca alimente
numai user preparate, semnifica faptul ca masurile de
control pot fi eel mai bine aplicate in cursul productiei
zootehnice si a industriei producatoare.
20 FEBRA PATATA A MUNTILOR STiNCO~I
Daniel J. Sexton, Edward B. Breitschwerdt
REZUMAT
Febra piitatii a Muntilor Stincosi, determinata de
infectia cu Rickettsia rickettsii, este o afectiune acuta
transmisa de capuse si caracterizata, in forma sa clasica,
printr-un rash cutanat, febra si disfunctie organica
multipla. Boala este asociata cu leziunile epiteliale
directe pr,oduse de R. rickettsii. Denumirea de febra
piitatii a Muntilor Stincosi este un tennen impropriu,
intrucit boala apare in partea continentals a Statelor
Unite, sudul Canadei, Mexic, America Centrala si chiar
in regiuni din America de Sud. Sinonimele pentru febra
patata a Muntilor Stincosi includ tifosul de capuse, febra
Tobia (Columbia), febra de Sao Paulo sau febra maculata
(fiebre maculosa) (Brazilia) si febra marchada (Mexic ).
Severitatea afectiunii clinice este foarte variabila,
mergind de la tabloul unei viroze usoare pinii la o
afectiune fulminanta fatala.
Rickettsia rickettsii este mentinuta in natura intr-un
ciclu complex, ce implica o varietate de capuse ixodide
~i mamifere mari sau mici; omul este doar o gazda
accidentala,
ISTORIC
Primele comunicari ale unor afectiuni rickettsiene in
Lumea Noua se refereau la primii colonisti din Bitter•
root Valley, in vestul Montanei si din Snake River Val•
ley, in estul statului Idaho, care au contractat o afectiune
exantematoasa cunoscuta sub numele de ,•,pojar negru".
Aceasta boala rnisterioasa, care a devenit cunoscuta ca
,,febra patata a Muntilor Stincosi" a produs probleme
medicale si econornice substantiale pina in mome~tul in
care un tiniir si stralucit cercetator medic, Howard T.
Ricketts, a sosit in Bitterroot Valley in aprilie 1906, pentru
a-i investiga cauza. Prin observatie atenta, deductie,
rationament stiintific inteligent si experimente simple,
dar bine concepute, Ricketts a descoperit etiologia
afectiunii inoculind singe le pacientilor la cobai. In plus,
el a descoperit simultan si vectorul (Dermacenter
andersonii) si a caracterizat cu acuratete ciclul epi•
demiologic fundamental al bolii. La scurt timp dupa ce
Ricketfs apublicatrezultatele experimentelor sale clasice,
cercetatorii europeni, ca Nicolle, si-au dat seama de
aplicatiile potentiale ale observatiilor si metodelor sale
de laborator pentru studiul tifosului epidemic. Utilizind
metodele lui Ricketts, Nicolle a izolat microorganismul
cauzal al acestei boli si si-a confirmat observatiile
epidemiologice anterioare conform carora vectorul era
reprezentat de paduchele de corp. Aceste descoperiri,
cuplate cu studiile clasice ale lui von Prowazek si da
Rocha-Lima, au dus la utilizarea larga a unor masuri
profilactice simple, dar eficiente, concentrate in jurul
combaterii infestiirii cu paduchi de corp. Dupa
experimentele sale striilucite din Montana, in decembrie
1909 Ricketts a plecat la Mexico City pentru a studia
tifosul exantematic. Din nefericire, el a contractat boala
pe care o studia si a murit in mai 1910. Ulterior, mai multi
cercetatori americani au extins observatiile lui Ricketts.
S. Burt Wolbach a descris primul caracteristicile
anatomopatologice ale febrei patate a Muntilor Stin•
cosi ~i a reusit sii vizualizeze rnicroorganismele R.
rickettsii in tesuturile umane. Observatiile lui Wolbach,
impreuna cu cele ale clinicienilor dinaintea sa, au for•
mat bazele intelegerii fiziopatologiei infectiei cu R.
rickettsii. Este de remarcat faptul ca numele genului,
Rickettsia, a fost ales de da Rocha-Lima in onoarea lui
Ricketts, pentru importanta sa contributie in micro•
biologie.
in I 931, cercetatorii brazilieni si americani au
demonstrat ca etiologia tifosului exantematic din Sao
Paulo era reprezentata de R. rickettsii. In acelasi an,
Badger ~i Dyer si-au dat seama de faptul ca febra patata
a Muntilor Stincosi reprezenta o zoonoza endemica la
est de fluviul Mississippi. De fapt, febra patata a
 20. FEBRA PATATA A MUNTILOR STiNCO$I
Muntilor Stincosi este in prezent recunoscuta ca o
afectiune relativ frecventa, transmisa de capuse, in
statele din nord-est, de pe coasta Atlanticului, din sud•
est si sud-vest. in cursul ultimilor 40 ani, incidenta fe•
brei patate a Muntilor Stincosi in Montana si Idaho a
scazut inexplicabil, in timp ce incidente mult mai ridicate
ale acestei boli se intilnesc in Oklahoma, Carolina de
Nord si Virginia.
AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIE
Ca si alte bacterii Gram-negative, rickettsiile din
grupul febrelor patate (Tabelul 20.1) apartin grupului
bacteriilor purpurii. Impreuna cu familiile Bartonel•
laceae si Anaplasmataceae sint membri ai ordinului
Rickettsiales. La rindul sau, ordinul Rickettsiales este
impartit in trei subordine: Rickettsiae, Ehrilichiae si
Wolbachiae. Pina recent, subordinul Rickettsiae era
subimpartit in trei genuri: Rickettsia, Rochalimeae si
Coxiella. Pe baza studiilor recente ale fenotipului si
genotipului, incluzind utilizarea reactiei de amplificare
genica si secventierea ADN-ului ce codifica gena
pentru ARNr l 6S, Rochalimeae au fost reclasificate in
familia Bartonellaceae, iar Coxiella a fost mutata 111
subgrupurile Protobacteriilor. Singurul gen ramas,
Rickettsia, este irnpartit in trei grupuri sau biotipuri: al
tifosului, al febrei tsutsugamushi si al febrelor patate.
Rickettsia rickettsii este prototipul microorganismelor
din grupul febrelor patate, care in prezent include eel
putin 17 specii separate. Studiile filogenetice utilizind
tehnologia amplificarii genice si secventierea ADN-ului
ce codifica gena pentru ARNr l 6S au aratat ca R.
rickettsii este strins inrudita cu unii membri ai grupului
febrelor patate, cum ar fi R. conorii si R. sibirica, in
timp ce inrudirea filogenetica cu alti membri ai grupului,
ca R. akari, R. australis si R. belli este mult mai
indepartata
MICROBIOLOGIE ~I ULTRASTRUCTURA
Rickettsiile din grupul febrelor patate sint cocobacili
slab Gram-negativi, imobili, cu dimensiuni de 0,3--0, 7 µm
diametru si 0,8-2 µm lungime. Ca si alte rickettsii, sint
dificil de observat pe seciiuni de tesuturi fara coloratii
speciale, dar pot fi vizualizate la coloratia Giemsa,
Machiavello sau Gimenez si prin utilizarea tehnicilor cu
anticorpi fluorescenti. Din punct de vedere al
203
ultrastructurii, R. rickettsii poseda ribozomi si catene
indistincte de ADN intr-un citosol amorf, inconjurat de
o membrana plasmatica, In plus, pe suprafata externa a
celulei rickettsiene exista un strat microcapsular slab ,
definit, separat de citosolul celulei gazda printr-o zona
electrono-transparenta. Aceasta zona, despre care se
crede ca ar reprezenta un strat mucos, poate fi colorata
cu rosu de ruteniu sau metenamina argentica. Desi rolul
sau 'in virulenta este incert, stratul mucos poate fi im•
portant ca factor de patogenitate.
CARACTERE CULTURALE §1 REZISTENTA
La fel ca ceilalti membri ai genului Rickettsia, cele
din grupul febrelor patate sint paraziti intracelulari
obligatorii, care nu pot fi cultivati pe medii acelulare.
Rickettsia rickettsii poate fi cultivata in vitro pe sacul
vitelin al embrionului de gaina, dar se dezvolta mai bine
pe monostratul culturilor celulare primare sau secundare,
cum ar fi cele de fibroblasti de embrion de gaina, celule
renale de maimuta (Vero), celule L de soarece si celule
de hamster auriu. Spre deosebire de rickettsiile din gru•
pul tifosului, care se dezvolta numai in citoplasma
celulelor gazda, membrii grupului febrelor patate cresc
atit in nucleu, cit ~i 'in citoplasrna.
Penetrarea rickettsiilor in celulele gazdei este mediata
de fagocitoza indusa, intrucit medicamentele care
b loche aza fagocitoza b locheaza de asemenea
patrunderea intracelulara a rickettsiilor, fapt demonstrat
in studii experimentale. Penetrarea in celula gazda
necesita rickettsii active metabolic si este legata direct
sau indirect de activitatea fosfolipazei. in interiorul
celulelor gazda, rickettsiile ies rapid din vacuola de
fagocitoza , stabilindu-se direct in citosol sau nucleu.
Rickettsia rickettsii are capacitatea curioasa de a
disemina de la o celula la alta prin traversarea
membranelor celulare, fara a produce leziuni
membranare evidente. Microorganismele rickettsiene
individuale parasesc celulele infectate prin filopodia
celulei gazda si rareori se acumuleaza in numar mare in
interiorul celulelor individuale. Mecanismele precise prin
care rickettsiile din grupul febrelor patate lezeaza celulele
gazda sint putin intelese, dar moartea celulara nu pare
sa fie datorata producerii de toxine extracelulare sau
lizei mecanice.
Rickettsia rickettsii obtine energie din metabolismul
glutamatului, prin ciclul acidului citric, dar nu utilizeaza
glucoza si nu are capacitatea de a sintetiza sau degrada
nucleozid monofosfatii. Numeroasele adaptari
specializate permit R. rickettsii sa existe ca microorga-
204 ZOONOZE
nism intracelular. Aceste mecanisme includ capacitatea
de a prelua ATP-ul gazdei utilizind o proteins rickettsiana
de translocare a ATP ~i capacitatea de a utiliza glu•
tamina gazdei ca sursa de energie. in plus, R. rickettsii
se dezvolta mai bine in prezenta unor concentratii mari
de potasiu si proteine.
STRUCTURA ANTIGENICA
Studiile structurii antigenice a rickettsiilor au dus la
clasificarea actuala a multiplelor specii rickettsiene. Un
antigen de suprafata inca putin cunoscut este
responsabil de reactia Weil-Felix, in care serul pacientilor
cu o infectie rickettsiana primara reactioneaza incrucisat
cu antigenele somatice a trei tulpini de Proteus (OX-19,
OX-2 si OX-K). Datorita slabei specificitati, acest test
nu mai este folosit in clinics, prezentind numai interes
istoric si pentru cercetarile de Jaborator. Au fost obtinute
antigene pentru testele de ·fixare a complementului,
aglutinare, hemaglutinare indirecta, irnunofluorescenta
indirecta ~i ELISA. Utilizarea telmicilor cu anticorpi
monoclonali a permis, pentru prima data, separarea
~erologica practica a membrilor grupului febrelor patate.
In Joe de a izola rickettsiile, metoda lipsita de utilitate
clinica, utilizarea unei telmici ELISA modificate cu
blocarea unor epitopi definiti, furnizeaza o metoda foarte
specifics si practica de a separa infectiile produse de
diferiti membri ai grupului febrelor patate.
Suprafata celulara a rickettsiilor din grupul febrelor
patate contine mai multe proteine membranare externe
(PME) ~i lipopolizaharide. Cel mai bine caracterizate si
mai importante sint PME localizate pe suprafata R.
rickettsii, cu mase moleculare de 190 si 120 kDa. Desi
functia lor exacta este necunoscuta, aceste doua
proteine dominante si o lipoproteina minora, de 17 kDa
au fost clonate in vitro ~i a fost determinata secventa
ADN care le codifica. Abundenta unor protei~e
membranare externe similare la alte rickettsii ~i structura
de suprafata a ambelor PME sugereaza ca au o functie
structurala. in plus, atit PME de 190 kDa, cit si cea de
120 kDa sint imunogeni majori, capabili de a declansa
un raspuns imun protector la animalele de experienta.
VIRULENT A / identificata initial la capusele iepurilor iHaemaphysa•
/
' lis leporispalustrisy. TulpinaHLP a fost izclata numai
Severitatea virulentei mernbrilor grupului febrelor
patate este variabila, Unele specii (de exemplu, R.
parkeri si R. rhipicephali) nu sint virulente pentru
animale si oameni; altele (de exempki, R. australis)
produc tipic o afectiune usoara, atit la om, cit si la
animalele de laborator. Nu a fost propusa nici o ipoteza
satisfacatoare pentru a explica variatiile izbitoare ale
virulentei intre diferitele specii ale grupului febrelor
patate sau intre tulpinile aceleiasi specii (cum ar fi R.
rickettsii). De exemplu, acum aproximativ 100 ani s-a
observat ca rata mortalitatii cazurilor de febra patata a
Muntilor Stincosi era de peste 80% in Bitterroot Valley,
Montana, si totusi rata mortalitatii pentru aceeasi boala
in Snake River Valley, o zona adiacenta, era de
aproximativ 3%. Ulterior, aceste diferente geografice
ale virulentei au disparut :fara explicatie.
S-a demonstrat variatia virulentei intre tulpinile
individuale de R. rickettsii izolate de la capuse, dar
izolatele de la oameni cu boala fulminanta sau usoara
par sa fie identice atunci cind sint injectate la animalele
de laborator. Mai mult, rezultatele studiilor infectivitatii
~a anirnale variaza Iarg cind sint investigate diferite specii.
In modelele animale ale infectiei, diferiti cercetatori au
incercat sa coreleze markerii de virulenta de laborator
(cum ar fi morfologia placilor in diferite li~1ii celulare) cu
patogenitatea, dar aceste tentative au fost 111 mare parte
nereusite sau neconcludente.
Rezultatele studiilor in vitro au demonstrat ca
tulpinile individuale de R. rickettsii pot alterna de la
microorganisme inalt virulente la unele relativ avirulente.
De exemplu, Cox a descoperit ca tulpina Iowa a R.
rickettsii rsi pierde virulenta pentru cobai intre al 50-
lea si al I 25-lea pasaj pe ou. Animalele infectate cu
tulpini de R. rickettsii relativ avirulente dezvolta
imunitate si sint refractare la infectarea cu doze mari de
tulpini de R. rickettsii cu virulenta inalta. in plus,
virulenta aceleiasi tulpini de R. rickettsii la capuse este
variabila, fiind dependenta de starea de nutritie a
acestora. Virulenta R. rickettsii la capusele subn~trite
este restaurata numai dupa ingestia de singe sau
incubarea la 3 7°C timp de 1-2 zile . Mecanismul acestui
fenomen de reactivare este incert, dar poate fi legat de
grosimea stratului mucos extracelular (care este mult
mai gros in jurul rickettsiilor din celulele capuselor bine
hranite decit la cele subnutrite). ·
O tulpina de R. rickettsii, tulpina HLP, este atit de
diferita fenotipic si ecologic de celelalte tulpini, incit
pare sa fie o subspecie unica. Aceasta tulpina a fost
de la capusele care nu paraziteaza omul. La animalele
de laborator, cum ar fi cobaii, este slab virulenta si nu s-a
demonstrat niciodata ca ar produce boala umana.
Epitopii termolabili unici ai fiecarei proteine majore de
 20. FEBRA PA.TATA A MUlv[JLOR STiNC0$1 205
suprafata (120 si 155 kDa) diferentiaza tulpina HLP de
celelalte tulpini de R. rickettsii.
La ciini ~i oameni doza de inoculare pare sa fie un
determinant important al virulentei. Oamenii inoculati
cu 10 doze infectioase medii pentru cobai (DI5/cobai)
de R. rickettsii au perioade de incubatie mai scurte,
febra cu durata mai lunga si rata mai mare a atacurilor
decit cei la care s-a inoculat o singura Dl5/cobai. De
asemenea, un raspuns similar la doza a fost demonstrat
la ciinii infectati experimental cu R. rickettsii.
Mai multi factori apartinind gazdei par sa influenteze
severitatea infectiei umane cu R. rickettsii. De exemplu,
virsta inaintata este insotita de o rata a fatalitatii mai
mare. Acest fenomen de crestere a severitatii bolii pe
masura cresterii virstei a fost observat in epoca
preantibiotica si a persistat in era In care sint larg
disponibile medicamente antirickettsiene eficiente
pentru tratamentul febrei patate a Muntilor Stincosi,
Sexul masculin pare sa fie un factor de rise suplimentar
pentru boala severa. La toate grupele de virsta, barbatii
cu febra patata a Muntilor Stincosi au un rise de deces
mai mare decit femeile. In sfirsit, deficitul de glucozo-o•
fosfat dehidrogenaza, identificat mai frecvent la negri,
pare sa fie un factor de rise pentru boala severa si/sau
fatals datorata fie R. rickettsii, fie R. conorii. Rasa
neagra si consumul de alcool au fost, de asemenea,
asociate cu un rise crescut de afectiune severa, cu
evolutie fatals, dar acesti factori sint dificil de separat
de alti factori de rise pentru o evolutie severa sau fatala,
cum ar fi intirzierea solicitarii sau primirii tratamentului
antimicrobian adecvat.
PATOGENEZA
Dupa inocularea in organism prin saliva unei capuse
infectate sau prin contactul mucoaselor sau
tegumentelor cu tesuturile infectante de capuse,
rickettsiile prolifereaza intracelular si ulterior disemineaza
in organism pe cale hematogena sau limfatica. Ca si alte
microorganisme din grupul febrelor patate, R. rickettsii
pare sa aiba un tropism pentru celulele endoteliale.
Mecanismul prin care R. rickettsii produce leziunile
caracteristice ale vaselor mici este necunoscut. Moartea
celulelor endoteliale nu se datoreaza unei toxine
rickettsiene sau proliferarii rickettsiene necontrolate, cu
liza celulara mecanica. Mai degraba, moartea celulara
pare sa fie consecinta unui efect direct al rickettsiilor,
printr-un mecanism inca incert. Leziunea celulara
produsa de rickettsiile din grupul febrelor patate a fost
asociata cu activitatea fosfolipazei A, a proteazei si cu
peroxidarea lipidelor indusa de radicalii liberi. Indiferent
daca acesti factori patogeni au o contributie minors
sau majora la fiziopatologia infectiei rickettsiene si a
raspunsului celular prin fagocitoza, efectul net este
leziunea celulelor endoteliale, urmata de raspunsul imun
umoral si celular al gazdei. Vasculita diseminata indusa
de rickettsii duce caracteristic la cresterea perrneabilitatii
vasculare, edem si activarea mecanismelor umorale ale
inflamatiei si coagularii, In cazurile severe tromboza
vasculara ~i hemoragia pot avea ca rezultat disfunctia
organica rnultipla, adesea asociata cu hipovolemie si
soc.
VE CT ORI
Epidemiologia diferitelor afectiuni rickettsiene din
grupul febrelor patate este legata direct sau indirect de
distributia geografica si ciclul vital al vectorilor. lstoria
naturala a febrei patate a Muntilor Stincosi este asociata
intim cu ciclul de viata al diferitelor specii de capuse
ixodide, care reprezinta atit vectori de transrnitere, cit si
rezevorul natural al microorganismului. in Statele Unite
si Canada, cei mai importanti doi vectori sint capusa de
padure (Dermacentor andersonii) ~i capusa americana
a ciinilor (Dermacentor variabilisi. in plus, 'in unele
regiuni, Ambylomma americanum este un vector, dar
potential nedovedit. Capusa iepurelui (H.
leporispalustris) este implicata in transmiterea R.
rickettsii la mamiferele mici, dar nu este considerata un
vector pentru oameni. Capusa maronie a ciinilor (Rhi•
picephalus sanguineusi este un vector important in
Mexic. Ambylomma cajennense este principalul vector
in America Centrals ?i de Sud. In Statele Unite, D.
andersonii este principalul vector la vest de riul Mis•
sissippi, iar D. variabilis este vectorul predominant la
est de aceasta, Texas, Oklahoma si statele din vestui
mijlociu. Nici una din speciile de Dermacenter nu are
specificitate de gazda. Fonnele larvare si de nimfa ale
ambelor capuse paraziteaza o varietate de rozatoare si
mamifere mici. Formele adulte paraziteaza animalele mari
domestice si salbatice si ocazional omul.
Ca urmare a ingestiei singelui unui animal cu
rickettsiemie, rickettsiile prolifereaza in peretele intesti•
nal al capusei gazda si, in scurt tirnp, n penetreaza si
infecteaza celulele sanguine ale capusei, In citeva zile
sint infectate toate tesuturile capusei. Aceasta infectie
generalizata persists pe toata durata de viata a capusei,
inclusiv in stadiile ulterioare de dezvoltare (transmitere .i'Ji
transstadiala), Mai mult, proliferarea rickettsiana in ovo-
206 ZOONOZE
goniile si ovocitele capuselor duce la transmiterea trans•
ovariana. De asemenea, se produce transmiterea intre
capuse, pe cale venerica: rickettsiile pot fi transferate
prin spermatozoizii sau alte fluide ale masculilor infectati,
in timpul imperecherii,
Desi capusele infectate cu R. rickettsii sint capabile
de dezvoltare normala si reproducere, intretinerea
continua a aces tor tulpini prin pasaj transovarian are 111
cele din urma efecte adverse asupra proceselor biologice
ale capuselor, Incepind cu a cincea generatie, femelele
infectate mor 'in 2 saptamini dupa ingestia de singe;
cele care supravietuiesc produc un numar mic de oua,
care nu se dezvo lta. Astfe l, desi transmiterea
transovariana si transstadiala sint importante in
mentinerea R. rickettsii 'in natura, pentru persistenta
capuselor infectate cu R. rickettsii este necesara
transmiterea continua intre capuse si mamiferele gazda,
Informatiile privind procentajul capuselor infectate cu
R. rickettsii in regiunile endemice sint limitate. Studiile
care au incercat sa determine prevalenta capuselor
infectate au fost grevate de faptul ca acestea contin
adesea membri nepatogeni ai grupului febrelor patate,
care sint dificil de diferentiat de R. rickettsii, daca nu se
efectueaza studii laborioase de inoculare la animale. in
pofida acestor dificultati, se pare ca, in majoritatea
regiunilor endemice, numai o mica parte (mai putin de
1 %) din populatiile de capuse contin R. rickeusii. Cu
toate acestea, fenomenul de aglomerare a cazurilor de
febra patata a Muntilor Stincosi la ciini sau la oamenii
din aceeasi comunitate, pe perioade scurte de timp,
sugereaza ca pot exista periodic ,,focare hiperendemi•
ce" de capuse infectate in unele mici zone geografice.
GAZDELE
AN I MALE
Intretinerea R. rickettsii in natura se produce prin
transmiterea !or intre capuse si mamiferele gazda.
Oamenii si ciinii sint infectati accidental, atunci cind
sint parazitati de un artropod infectat. Cornplexitatea
acestor cicluri de infectie artropod-mamifer este
rernarcabila. Nu toate gazdele vertebrate ale capuselor
vector ai R. rickeusii functioneaza ca rezervoare de
infectie rickettsiana (resp~ctiv, fac o rickettsiemie
tranzitorie sau sustinuta ca urmare a parazitarii-de catre
o capu~a infectata). Multe mamifere rnici, incluzind
soarecii de cirnp (Microtus p ennsylv anicus si
Peromyscus leucopusy, soarecele pinilor (Pitymys
pinetorum), sobolanii bumbacului (Sigmodon his-pi-
dus), iepurii domestici si salbatici (Silvagusjloridanus
si Lepus americanusj, oposumii (Didelphls marsupialis
virginia), veverite le (Eutamius amoenus si
Spermaophilus lateralis tescorum) dezvolta
rickettsiemie tranzitorie sau sustinuta dupa expunerea
la capuse infectate. in America de Nord, aceste animale
reprezinta rezervorul primar pentru febra patata a
Muntilor Stincosi, Alte animale, cum ar ti ca via ( Cavia
apecea) si capibara (Hydrochoreus capybara)
functioneaza probabil ca gazde vertebrate salbatice si
rezervor de infectie in America de Sud. Rolul
vertebratelor mai rnari ca rezervor al febrei patate a
Muntilor Stincosi este mai putin cert. Desi adultii
speciilor de Dermacenter au o preferinta de gazda
pentru mamiferele medii si mari, cum ar fi ciinii si alte
animate domestice, cerbii, ratonii, vulpile si coiotii, rolul
de rezervor al acestora este improbabil.
Dupa inocularea experimentala cu R. rickettsii,
canidele dezvolta o rickettsiemie tranzitorie, asociata
cu boala de severitate variabila, de la subclinica la fatala,
Experimental, severitatea afectiunii este corelata cu doza
infectanta de R. rickettsii. Dupa infectia naturala cu R.
rickettsii, ciinii din regiunile endernice dezvolta frecvent
manifestari clinice, incluzind febra, anemie, neutropenie
urmata de neutrofilie, trombocitopenie si, ocazional,
gangrena nasului, urechilor sau extrernitatilor. Mai mult,
ciinii din regiunile endemice si din gospodariile cu cazuri
recunoscute de febra patata a Muntilor Stincosi prezinta
frecvent anticorpi antirickettsieni, reflectind expunerea
anterioara la antigene non-patogene sau (mai rar)
patogene din grupul febrelor patate, in pofida acestor
observatii si a faptului ca ciinii reprezinta o gazda primara
a capuselor Dermacenter variabilis adulte, este
improbabil ca acestia sa fie un rezervor vertebrat na•
tural semnificativ pentru R. rickettsii. Ciinii inoculati
cu R. rickettsii fac rickettsiemie timp de aproximativ 7
zile. Totusi, numai I% din capusele R. sanguineus ce
paraziteaza ciinii cu rickettsiemie devin infectate.
Ocazional, ciinii pot contribui la epidemiologia umana
a febrei patate a Muntilor Stincosi, servind ca vehicul
de transport al capuselor infectate in gospodariile sau
curtile oamenilor.
OAMENI
Febra patata a Muntilor Stincosi este adesea o
afectiune severa si, spre deosebire de alte rickettsii din
grupul febrelor patate, escarele sint rare. Boala clinics
datorata R. rickettsii variaza de la o afectiurie
pseudovirala usoara pina la o boala fatala fulminanta si
 20. FEBRA PATATA A MUNTfLOR STiNC0$1
devastatoare, caracterizata prin disfunctia principalelor
sisteme si soc. Perioada de incubatie variaza intre 2 si
12 zile, dar intrucit multi pacienti nu-si pot aminti o
muscatura recenta de capusa, acest interval are o
utilitate clinica limitata. Practic, toti pacientii au febra,
care adesea este simptomul initial al bolii. Majoritatea
pacientilor prezinta un rash cutanat care, in forma sa
tipica, debuteaza ca un exantem macular sau maculo•
papulos nepruriginos pe glezne si articulatia pumnului,
extinzindu-se ulterior pe extremitati si trunchi. Ulterior,
rash-ul devine petesial, In cazurile severe rash-ul cutanat
poate conflua, formind zone intinse de necroza
hemoragica cutanata; rareori poate aparea gangrena
degetelor, organelor genitale si/sau urechilor. in
aproximativ 10% din cazurile raportate nu se observa
rash-ul cutanat. Unele cazuri de asa-numita ,,febra
nepatata a Muntilor Stincosi" pot fi severe si cu
deznodamint fatal datorita intirzierii instituirii
tratamentului antirickettsian. La un mic procentaj de
cazuri, debutul rash-ului poate intirzia pina la sfirsitul
primei saptamini de boala sau chiar mai mult. Rareori,
rash-ul cutanat este pasager sau localizat la un mic seg•
ment al corpului. in afara de rash, majoritatea pacientilor
prezinta cefalee severa si mialgii generalizate.
Simptomele gastrointestinale nespecifice, cum ar fi
greata, varsaturile si chiar diareea, sint frecvente (> 50%
din pacienti), mai ales in fazele initiale ale bolii. De fapt,
aceste simptome gastrointestinale pot fi atit de severe
sau dominante incit mascheaza alte simptome mai tipice
ale bolii, ducind la un diagnostic gresit si intlrzierea
instituirii terapiei corespunzatoare, Rareori, pacientii cu
febra patata a Muntilor Stincosi prezinta simptome care
due la diagnostice eronate, cum ar fi colecistita sau
apendicita, lntrucit fiziopatologia afectiunii este corelata
direct cu vasculita generalizata a vaselor mici, indusa
de rickettsii, in fazele initiale sau tardive poate aparea o
gama larga de simptome neurologice, cardiopulrnonare
si musculoscheletice. in evolutia febrei patate a Muntilor
Stincosi pot aparea encefalopatie, convulsii, simptome
neurologice focale, artralgii, artrita, durere toracica,
aritmii, tuse si dispnee, ce conduc atit la un diagnostic
gresit, cit ~i la o gama larga de complicatii.
Evolutia afectiunii este foarte variabila. Initial, multi
pacienti prezinta simptome nespecifice, la majoritatea
lipsind rash-ul cutanat; la aceste persoane, in majoritatea
cazurilor afectiunea se agraveaza rapid in absenta
administrarii tratamentului antirickettsian specific. Un
rash cutanat tipic apare de obicei in a doua pina in a
207
cincea zi de boala. Rareori, afectiunea este fulminanta,
cu deces in a patra sau a cincea zi de boala. Unii pacienti
prezinta initial o boala usoara, starea !or deteriorindu-se
ulterior rapid. Alti pacienti fac o afectiune usoara, fiirii
complicatii precoce sau tardive, in absenta oricarei
terapii antirickettsiene eficiente.
Trombocitopenia, insuficienta renala, febra ridicata
si cefaleea severa, care nu se remit, sint manifestari
obisnuite ale febrei patate a Muntilor Stincosi.
Rezultatele testelor de Iaborator indica frecvent
tulburari ale coagularii, insuficienta renala acuta, icter
si modificari ale testelor functionale hepatice; de ase•
menea, sint frecvente infiltratele pulmonare. Cind este
prezenta, coagularea intravasculara diserninata este
adesea un eveniment terminal. in cazurile severe se
observa ocazional o disfunctie cardiaca, mergind de la
aritmii la insuficienta cardiacs congestiva. in plus,
majoritatea pacientilor cu afectiune severs prezinta
tulburari ale starii mentale, de la confuzie la coma. De
asemenea, pot aparea convulsii, accidente vasculare
cerebrale si halucinatii. Majoritatea pacienrilor cu
disfunctie neurologica au un examen normal al lichidului
cefalorahidian; totusi, poate exista o pleiocitoza usoara
cu cresterea moderata a concentratiei proteinelor. Daca
manifestarile neurologice dornina tabloul clinic,
pleiocitoza lichidului cefalorahidian poate orienta catre
un diagnostic gresit de encefalita,
in absenta tratamentului, durata bolii la pacientii cu
febra patata a Muntilor Stincosi este tipic de 2-3
saptamini, evolutia fiind fie spre deces, la aproximativ
un sfert din cazuri, fie spre vindecare, La pacientii care
primesc tratament antirickettsien, ameliorarea incepe in
72-96 ore de la instituirea terapiei, dar 'in cazurile se•
vere acest interval poate fi substantial prelungit. La ciinii
infectati experimental, defervescenta se produce in 24
ore de la initierea tratamentului antibiotic oral. Absenta
ameliorarii clinice in 72 ore de la inceputul tratamentului
indica probabilitatea mai redusa a etiologiei rickettsiene.
Dupa vindecare, unii pacienti cu febra patata a Muntilor
Stincosi rarnin cu sechele pe termen lung, cum ar fi
surditate, vezica neurogena sau alte deficite neurologice
permanente.
Diagnostic
Este axiomatic faptul ca diagnosticul febrei patate a
Muntilor Stincosi si al tuturor celorlalte rickettsioze din
grupul febrelor patate trebuie stabilit pe criterii clinice
si epidemiologice. Nu exists nici un test de laborator
208 ZOONOZE
definitiv care sa fie suficient de sigur pentru diagnosticul
'in fazele initiale ale bolii. La prima prezentare la medic,
numai o mica parte din pacientii cu febra patata a
Muntilor Stincosi au triada clasica cu cefalee, rash cu•
tanat si febra, De necesitate, terapia initiala este practic
intotdeauna empirica. Diagnosticul poate fi confirmat
prin demonstrarea unei cresteri semnificative a titrului
anticorpilor intre probele de ser din faza acuta si de
convalescenta, prin biopsii cutanate colorate direct cu
conjugate irriunofluorescente, si prin culturi. Cind este
pozitiva, biopsia cutanata reprezinta un test util pentru
febra patata a Muntilor Stincosi, dar un rezultat negativ
nu exclude diagnosticul. In plus, instituirea precoce a
terapiei antirickettsiene poate produce rezultate fals•
negative. Biopsia cutanata nu este practica pentru
majoritatea pacientilor ambulatori si, evident, este inutila
la cei fara rash cutanat. Cultivarea rickettsiilor este
disponibila numai in laboratoarele specializate din citeva
mari centre medicale. Tehnicile ce utilizeaza reactia in
lant cu polimeraza au fost utilizate cu succes pentru
diagnosticul febrei patate a Muntilor Stincosi in cursul
fazei initiale a bolii, dar aceste metode sint lipsite de
sensibilitate si, cu exceptia cazului in care se utilizeaza
masuri severe de control al calitatii, specificitatea este
dificil de mentinut. Febra patata a Muntilor Stincosi
poate mima o varietate de boli, incluzind infectia menin•
gococica, septicemia stafilococica sau cu genneni Gram-
Fig. 20.1 Necroza seqmentara focala (saqeata) in artera p,u&nonara a
unui c1ine cu febra patata a Mun\ilor Stincosi (hematoxliina-eozina,
x 462,5). C1inele a decedat datorita infec\iei naturale acute cu Ricket•
tsia rickettsii. Leziuni arteriale similare au existat 1n testicule, piele ~i
creier. (Prin amabilitatea Dr. Don Meuten, North Carolina State Uni•
versity, Raleigh, NC.)
negativi, ehrlichioza, o reactie adversa medicamentoasa,
mononucleoza infectioasa, rujeola sau o afectiune virala
nespecifica. Erorile de diagnostic sint frecvente. De
exemplu, dintr-o serie de 100 pacienti consuitati la Duke
Medical Center, peste jumatate din pacientii cu febra
patata a Muntii Stincosi fusesera diagnosticati gresit la
prima prezentare la medic.
Morfopatologie
Markerul histopatologic al febrei patate a Muntilor
Stincosi este o vasculita limfohistiocitara (figura 20. l).
Leziunea endoteliala apare precoce 'in cursul infectiei.
Pe masura evolutiei se produce o leziune progresiva a
vaselor sanguine. Limfocitele ~i macrofagele se
acumuleaza la sediul leziunii, ducind la aparitia aspectelor
anatbmopatologice caracteristice ale bolii. Afectarea
vasculara indusa de rickettsii produce adesea nenuma•
rate focare minuscule de leziun.i endoteliale, insotite de
hemoragie, cresterea generalizata a permeabilitatii
vasculare ~i transsudarea plasmei si a proteinelor
plasmatice 'in interstitiu (figura 20.2). Ca rezultat, poate
aparea o pierdere rapida si masiva de volum intravascu•
lar. Desi unii pacienti cu febra patata a Muntilor Stincosi
pot prezenta trombocitopenie, concentratie scazuta de
fibrinogen si cresterea produsilor de degradare ai fibri-
Fig. 20.2 Angiograma cu fluoresceina a furidului de ochi in stadiu
tardiv (ziua 13 dupa inoculare ), la un c1ine infectat experimental cu
Rickettsia rickettsii. Se observa multiple scurgeri ale colorantului cu
fuoresceina (hiperfluorescenta) de-a lungul vaselor retiniene, refiect1nd
extravazarea focala indusa de rickettsii. La c1ini ~i oameni se intilnesc
frecvent anomali oculare asociate cu febra patata a Mun\ilor Stincosi
(Prin amabilitatea Dr. Michael Davidson, North Carolina State University,
Raleigh, NC.)

nei, coagularea intravasculara diseminata este rar
intilnita. Cu toate acestea, trombocitopenia, datorata
probabil consumarii plachetelor la nivelul leziunilor
vasculare induse de rickettsii, desi adesea lipseste in
faza initiala a bolii, este prezenta la majoritatea
pacientilor spitalizati cu febra patata a Muntilor
Stincosi,
Tratament
Numai doua medicamente au un efect dovedit in
rickettsiozele din grupul febrelor patate: tetracilina si
cloramfenicolul. Experimental, cloramfenicolul
enrofloxacin (care este convertit la ciprofloxacin) si
tetraciclina au o eficacitate egala in tratamentul
infecriei cu R. rickettsii la ciini. De obicei,
cloramfenicolul este rezervat cazurilor umane in care
pot fi sustinute diagnostice alternative, cum ar fi in•
fectia rneningococica, sau pentru tratamentul femeilor
gravide. Tratamentul cu tetraciclina, cu eficacitate
egala cu a cloramfenicolului, este mult mai sigur. Desi
dozele repetate de tetraciclina pot produce pigmentare
dentara la copii, o cura scurta are o probabilitate scazuta
de a produce modificari dentare, Astfel, tetraciclina
este considerata medicamentul de electie chiar si la
copii. Unele chinolone au dovedit activitate
antirickettsiena in vitro, dar, in pofida unui numar
limitat de date din studiile experimentale in viw;,
eficacitatea chinolonelor in trata.mentul rickettsiozelor
din grupul febrelor patate la om nu a fost a.decvat
demonstrata.
Prognostic
in afars de prezenta factorilor de virulenta mentionati
anterior, prognosticul febrei patate a Muntilor Stincosi
este corelat cu intervalul de timp dintre debutul
afectiunii si instituirea tratamentului, Pacientii tratati in
primele 5 zile de boala au o mortalitate mai scazuta ~i o
morbiditate mai mica decit cazurile tratate mai tardiv. In
plus, pacientii cu nivele normale de glucozo-6-fosfat
dehidrogenaza au o evolutie mai buna decit cei cu acest
deficit enzimatic ereditar. La pacientii cu forma severa
de febra patata a Muntilor Stincosi pot aparea sechele
pe termen lung; rareori, sechele cum ar fi mononeuro•
patia persistenta pot aparea chiar si la pacientii cu forma
usoara,
20. FEBRA PATATA A MUN71LOR STiNC0$1 209
EPIDEMIOLOGIE
TRASMITERE ~I CONTAGIOZITATE
Transmiterea R. rickettsii se produce prin
intermediul unei rnuscaturi de capusa, Experimental, R.
rickettsii se poate transmite prin aerosolizarea tesuturilor
infectante de capusa, prin fecalele acestora ~i prin
contactul cu mucoasele, sau chiar cu tegumentul in•
tact. Astfel, este posibila transmiterea prin transfernl
tesuturilor infectante de capusa sau a fecalelor pe
conjunctiva, prin leziuni cutanate minore, sau prin
inhalarea aerosolilor generati prin zdrobirea tesuturilor
capuselor. Aproximativ 40% din persoanele cu febra
patata a Muntilor Stincosi confirmata nu i!;ii pot reaminti
o muscatura recenta de capusa; astfel, absenta unui
istoric de muscatura nu influenteaza decizia clinicianului
de a incepe tratamentul empiric. Chiar daca transmiterea
interumana a R. rickettsii nu se produce, ocazional apar
aglomerari de cazuri de febra patata a Muntilor Stincosi
in aceeasi gospodarie sau in gospodarii invecinate, si a
fost raportata o epizootie a ciinilor din aceeasi canisa.
De aceste situatii sint probabil responsabile focarele
hiperendemice de capuse infectate. Toate rickettsiile,
inclusiv R. rickettsii, reprezinta cauze notorii de boala
la lucratorii din laboratoare implicati 'in prelucrarea
culturilor rickettsiene si a probelor clinice. in aceste
situatii, transmiterea se poate produce prin inocularea
accidentala cu ace sau obiecte taioase, prin interrnediul
aerosolilor generati in timpul centrifugarii sau prin
accidente de laborator,
DISTRIBUTIE ~I INCIDENTA
~
Febra patata a Muntilor Stincosi apare in sud-vestul
Canadei, in practic toate statele continentale ale Statelor
Unite, in Mexic, America Centrala, Columbia ~i Brazilia,
in Statele Unite, boala are frecventa maxima in statele
de pe coasta Atlanticului, cele sud-estice si in Okla•
homa (desi focare endemice de boala apar i;;i in alte
regiuni, cum ar fi Long Island, Cape Cod si centrul sta•
tului Ohio). Totusi, chiar si in ariile endemice, riscul
anual este scazut. Din motive neclare, incidenta anuala
a bolii in Carolina de Nord variaza in functie de regiune,
de la 1-2 la 15 cazuri/ 100 000 locuitori. in State le Unite
incidenta anuala a febrei patate a Muntilor Stincosi
prezinta fluctuatii largi. Mai mult, incidenta regionals a
bolii a avut fluctuatii chiar mai remarcabile in ultimii 50-
60 ani. De exemplu, incidenta afectiunii in regiunea
Muntilor Stincosi era de peste 50 cazuri la 100 000 ,,i
1:
210 ZOONOZE
locuitori in cursul anilor 1920 si 1930, dar actualmente
incidenta a scazut la o mica parte din aceasta cifra,
Nimeni nu a reusit sa explice complet aceste fluctuatii
anuale ~i regionale ale incidentei, desi modificarea
stilului de viata (de exemplu, cresterea suburbanizariiin
estul Statelor Unite) si fluctuatiile anuale ale duratei de
viata a capuselor pot fi importante (figura 20.3).
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Utilizarea acaricidelor de catre cei expusi, in regiuni
cu densitate mare a capuselor, indepartarea prompta a
capuselor atasate, si utilizarea masuri !or de protectie a
degetelor si mucoaselor de expunerea la tesuturi
infectante de capusa sint masuri igienice general
recomandate. Totusi, nu exista nici un mod realist de a
preveni contractarea R. rickettsii de catre oameni,
intruclt populatia de capuse la hectar poate atinge cifre
de milioane, iarnumarulde muscaturide capu~a in Statele
Unite atinge, fiiraindoiala, milioane pe an.
in decursul ultimilor 70 ani au fost elaborate o
0,6
0,5
0, 4
o,::a
0,1
0't°ss""'s'"'-·
-"o-'~~~iro ''"~5 1~0"" 1~· "19~ " ·~5
..........1..95 "'· I 1
1
AA
varietate de vaccinuri rickettsiene inactivate, derivate
din capuse, oua embrionate si culturi celulare. Nici unul
nu a asigurat o imunitate adecvata la voluntarii umani
si/sau in studiile de teren, in prezent, nu este disponibil
. comercialnici un vaccin pentru prevenirea febrei patate
a Muntilor Stincosi sau a oricarei rickettsioze din grupul
febrelor patate, Mai mult, perspectivele de utilizare pe
scara larga sint sumbre, chiar daca un vaccin va deveni
disponibil. Recunoastereasi tratamentulprompt al bolii
ramin singurele modalitati viabile de prevenirea morbi•
ditatii si mortalitatii. intrucit fazele clinice initiale ale
febrei patate a Muntilor Stincosi sint nespecifice si
mimeaza atit de multe afectiuni benigne frecvente, un
grad ridicat de suspiciune, cuplat cu cunoasterea
epidemiologiei locale si regionale ar trebui sa conduca
la utilizarea empirica precoce a terapiei antirickettsiene,
Aceasta abordare ramine piatra unghiulara a oricarei
strategii de prevenire a invaliditatii si decesului. in mul•
te cazuri, boala poate fi stopata sau semnificativ usurata
prin utilizareaprecoce a unor tratamentesigure si ieftine,
cum ar fi tetraciclina in administrare orala.
L Fig.20.31ncidentafebreipatateaMun\ilor
Stincosi in Statele Uni!e, 1955-1993.
 21 FEBRA BUTONOASA ~I ALTE
RICKETTSIOZE DIN GR..,UPUL
PEBRELOR PATATE

Lorenza Beati, Didier Raoult

SUMAR capusa bruna a ciinelui, in transmiterea febrei butonoase a
fost definit 'in 1930. Agentul cauzal al afectiunii a fost
Grupul de rickettsii al febrelor patate con tine 22 de numit Rickettsia conorii 'in onoarea lui Conor, care a
serotipuri (specii) de bacterii strict intracelulare, Gram• descris, primul, aceasta entitate clinica.
negative, avind ca vectori capusele si care au proprietati Febra butonoasa (febra patata Mediteraneanajeste
antigene comune. Sase tulpini izolate de la pacienti sint larg raspindita in sudul Europei, Africa si Asia si este
recunoscute ca patogene, in timp ce alte noua au fost cunoscuta sub diferite denumiri (febra de capuse din
izolate numai de la capuse si sint considerate India, febra de Kenya, febra de capuse din Africa de
microorganisme cu patogenitate necunoscuta. Celelalte Sud).
4 serotipuri patogene si alte 6 specii izolate de la capuse
care au fost descrise asteapta includerea oficiala in
grupul febrelor patate. Rickettsiile patogene din
grupul febrelor patate sint: Rickettsia ricketsii,
agentul cauzal al febrei patate a Muntilor Stincosi si
Rickettsia conorii, agentul patogen al febrei bu•
tonoase. Desi caracteristicile clinice ale acestor boli
pot diferi in functie de factorul cauzal, toate rickettsiile
patogene determina afectiuni similare caracterizate prin
febra si o eruptie maculopapuloasa, Exceptie face R.
akari, agentul rickettsiozei variceliforme, care este
transmisa prin muscatura acarienilor din grupul
Apodermanyssus (sau Lipodermanyssus). Acest se•
rotip a fost clasificat in grupul febrelor patate in prin•
cipal datorita reactiilor serologice incrucisate.

ISTORIC
Nu exista documente despre afectiuni asemanatoare
febrelor patate pe vechiul continent inainte de inceputul
secolului al XX-lea. in 1910, in zona mediteraneana,
Conor si Bruch au descris o febra eruptiva 'in Tunis. Au
numit boala ,,febra butonoasa de Tunis" si au asociat-o
muscaturii musculitelor de nisip Phlebotomine. Olmer a
evidentiat o afectiune cu .semne clinice similare in
Marsilia, in 1923, iar Pieri a descris ,,tache noir" (pata Fig. 21.1 Dr. Jean Pieri, primul care a asocial .tacne noire" cu febra
neagra) (figura 21.1 ), leziune asociata cu febra butonoasa mediteraneana, a realizat aceasta fotografie la lnceputul
butonoasa, in 1925. Rolul Rhipicephalus sanguineus, secolului, in sudul Fran\ei.
212 ZOONOZE
in-sudul Africii, in 1912, un medic mozambican a febrelor patate, izolate in Africa, Europa, fosta URSS,
descris o afectiune cu etiologie necunoscuta, asociata Australia si SUA.
cu muscatura larvelor de capusa identificate ca
Ambliomma hebraeum ~iRhipicephalussimus. Pruritul,
insotit uneori de leziuni cutanate veziculare sau RICKETTSIILE DIN GRUPUL
papuloase si limfadenopatie regionala la locul mus• FEBRELOR PATATE:
caturii, este urmata de mialgie, febra ~i o eruptie maculo•
MICROORGANISMUL
papuloasa moderata, Douazeci de ani mai tirziu, studii
desfasurate in Africa de Sud au aratat doua caracteristici FILOGENIE ~I CLASIFICARE
clinice diferite la pacientii cu febra sud-africana de capu•
se. Fonna urbana aparea la pacientii care fusesera in De la primele articole despre rickettsioze, clasificarea
contact cu ciinii si capusele acestora (Rhipicephalus agentilor patogeni a fost un subiect foarte dezbatut,
spp si Haemaphysalis leachi) si aveau semne clinice Dupa ce initial au fost considerate protozoare sau
asemanatoare cu cele ale febrei butonoase. Cealalta virusuri, rickettsiile au fost clasificate 'in ordinul
forma aparea la indivizi care calatorisera recent in zone Rickettsiales care include un grup vast de
rurale si intrasera in contact cu bovine si capusele microotganisme, toate cu o caracteristica unica si
acestora (Amblyomma hebraeum ). Aceasta forma a bolii comuna de a fi dependente de celulele eucariote pentru
era caracterizata prin lipsa aproape totala a rash-ului crestere si multiplicare.
cutanat. Desi testele de imunitate incrucisate la cobai Astfel, Chlamydiile si Rickettsiile au fost clasificate
au aratat ca agentii patogeni ai acestor doua forme erau 'in acelasi ordin. Dificultatea initiala in studierea
probabil diferiti, acest lucru nu a putut fi demonstrat 'in rickettsiilor si a altor microorganisme inrudite a fost faptul
experimente ulterioare, asa incit febra butonoasa ca nu puteau creste intr-un mediu artificial. Cu toate ca
mediteraneana si febra africana de capuse au fost con• particularitatile clinice, ecologice si epidemiologice ale
siderate ca fiind o singura rickettsioza transmisa de rickettsiozelor au putut fi stabilite cu usurinta, specialistii
capuse in zona africana, Noi studii realizate in Zimba• au trebuit sa descopere ca rickettsiile se pot dezvolta pe
bwe au aratat ca exista de fapt doua rickettsii patogenice oul embrionat si culturile celulare, inainte de a putea
din grupul febrelor patate in sudul Africii, in principal incepe studiul biologiei acestor microorganisme.
R. conorii si R. africae. La inceputul anilor '30 a fost Dupa 1984, conform celei de-a VIII-a editii a Burgey :s
descrisa o alta rickettsioza nurnita febra de capui;;a din mannual of determinative bacteriology in ordinul
Asia de Nord sau tifos siberian, inrilnita in regiunea Rickettsiales au fost clasificate trei familii: Bartonel•
Krasnoyarsk din URSS. in urrnatoarea decada, princi• laceae, Anaplasmataceae s i Rickettsiaceae.
palul vectors-a dovedit a fi Dermacentor muttalli si s-a , Microorganisme atit de diferite de Rickettsiae,
reusit izolarea rickettsiilor patogene din singele si tesu• Rochalimaea, Wolbachiae si Coxiella au fost incluse in
tul necrotic cutanat al pacientilor. familia Rickettsiaceae datorita faptului ca sint ,,strins
Alte afectiuni similare au fost descrise ulterior in asociate cu tesuturi provenind de la arthropode, de
toata lumea (tifosul de capuse de Queensland, febra obicei situate intracelular". Rickettsiile au fost clasificate
de capuse israeliana, febra patata japoneza) (tabelul in trei grupuri principale: grupul tifosului (R. prowazekii,
21.1). R. typhi, R. canada), .febra tsutsugamushi cu unic
Rickettsioza variceliforma a fost descrisa prima data reprezentant R. tsutsugamushi si grupul febrelor patate
in 1940 in New York si alte zone din SUA. lzolata din care include 8 tulpini recunoscute (R. rickettsii, R.
singele pacientilor R. akari a fost clasificata in grupul conorii, R. sibirica, R. australis, R. rhipicephali, R.
rickettsiilor febrelor patate deoarece se dezvolta atit in montana, R. paikeri si R. akari). Clasificarea rickettsiilor
citoplasma cit si in nucleul celulelor infectate ( de~i nu in aceste 3 grope a avut la baza cara~terele ecologice
deterrnina reactie incrucisata pozitiva cu tulpina/7.,ro• (asocierea cu diferiti vectori), originea geografica,
teus OXl 9). Reactiile incrucisate cu antigenele caracteristicile clinice sau criteriile biologice ( conditii
rickettsiilor din grupul febrelor patate sust,i1y~ceasta de dezvoltare, capacitatea de a invada nucleul celular)
clasificare. Alte specii au fost izolate in fosta Uniune si reactiile setologice incrucisate. Compozitia
Sovietica, Aplicarea de rutina a tehnicilor biologiei procentuala de guanina ~i citozina a rickettsilor din
moleculare a condus in ultimii cinci ani la identificarea grupul tifosului (29 - 30%) si din grupul febrelor patate
si descrierea citorva noi specii de rickettsii din grupul (3 2 - 3 3 %) a fost prima informatie des pre genomurilor
 21. FEBRA BUTONOASA $1 ALTE RICKETTSJOZE 213

Tabel 21.1 Rickettsiile din grupul febrelor palate ~i vectorii lor pe glob

RlCKETISII PATOLOGIE UMANA DlSTRIBUTlE VECTORil$I

GEOGRAFICA SURSADEIZOLARE
Europa R. conorii Febra butonoasa Coasta mediteraneeana, Capuse R. sanguine-us, om

bazinul Mani Negre

R. sibirica Febra de capuse din Asia FostaURSS D. nuttalli, D. marginatus,
de Nord sau tifos siberian (partea europeana) D. silvarum, H. concinna, om
R. slovaca Meningoencefalita Cehoslovacia, Elvetia, D. marginatus
Franta, Portugalia

R. helvetica Elvepa I. ricinus

R. rhipicephali Franta R. sanguineus
R. massiliae Franta, Grecia, Portugalia R. sanguineus, R. turanicus
Tulpinile Mtu5, Franta, Spania, R. sanguineus, R. turanicus
Bar 29, PoTiR I Portugalia

Tulpina PoTiR8 (=MC16, Portugalia Hy. marginatum

tulpinile Hmr) marginatum
Rickettsia febrei Febra patata Astrahan R. sanguineus, R. pumilio
patate de Astrahan de Astrahan
R. akari Rickettsioza variceliforma FostaURSS A. (sau L.) sanguinus, om
Asia R. sibirica F ebra de capuse din Asia Fosta URSS (partea D. nuttalli, D. marginatus,
de Nord sau tifos siberian asiatica), China D. silvarum, D. sinicus.
H. concinna, om
R. japonica Febra patata japoneza Japonia Vector necunoscut, om
sau orientala
R. conorii (tifos Febra butonoasa India R. sanguineus
indian de capuse)
Rickettsia febrei F ebra patata israeliana Israel R. sanguineus
patate israeliene
Rickettsia tifosului Thai Janda R. sanguineus si specii de
de capuse thailandez Ixodes impreuna
HA9l Mongolia interioarii Hy. asiaticum

Australia R. australis Tifos de Queensland Australia (nord-est) I. holocyclus, om

R. honei Febra patata din lnsulele FlinderTasmania Vector necunoscut, om
Africa R. conorii (tulpina Febra butonoasa Zona mediteraneeana R. sanguineus, om
marocana)

R. conorii (tulpina Tifos de capusa kenyan, Africa de Est, Centrala si R. simus, H. leachi,
kenyana, tulpina febra de capuse de Sud (Kenya, Etiopia, R. mushamae"
Simko, tulpina sud-africana Zimbabwe, Africa de
Malish 7) Sud, Repub!ica Centra•
fricana)
R. africae Febra africana de capuse Zimbabwe, Etiopia, A. hebraeum, A. variegatum
R. Centrafricana
Tulpina Hmr* Zimbabwe Hy, marginatum rufipes
(=MCl6, =PoTiR8)
Tulpina MC16 Maroc Hy, marginatum marginatum
R. rhipicephali" Republica Centrafricana R. din grupul compositus,
R. lunulatus
R. massiliae" Republica Centrafricanii R. lunulatus, R. sulcatus,
R. mushamae
Tulpina Mtu5* Republica Centrafricana R. mushamae, R, senegalensis,
H. para/eachi ·

America R. rickettsii R. amblyommii Febra patata a Muntilor Stincosi SUA

R. be/Ii R. akari SU
R. montana A
R. rhipicephali * detectata numai prin PCR SU
A
Ri parkeri
 S D. andersoni, D. variabilis
U D. variabilis
A D. variabilis, D. andersoni
R. sanguincus, specii de
S Dermacentor
U A. maculatum
A A. americanum
S A. (sau L) sanguineus
U
A
Rickettsioza variceliforma
SUA
214 ZOONOZE

- Rickettsia conorii
Rickettsia febrei de Astrahan
--- Rickettsia tifosului de capu~a israelian
- Ricketlsia sibirica
~-- Rickettsia parkeri
.____ Ricketlsia africae
Rickettsia slovaca
.__ __ Rickettsia tifosului de capusa thailandez
'------ Rickeltsia rickettsii
, Ricketlsiajaponica
Rickettsia massiliae
-Ba r29
Rickettsia rhipicephali
,___ Ricketlsia montana
, Rickettsia helvetica
~---Rickettsia australis
'----------- Rickettsia akari
Bacteria EBL
,'-------Rickettsia be/Ii
Fig. 21.2 Arborele filogenetic pentru membrii ordinuiui
~------------- BacteriaAB
,___ Rickettsia canada Rickettsiales ~i alte specii reprezentind subgrupele a ~i y din
_;------ Rickettsia prowazekii Proteobacteria ob\inut prin identificarea secventei genei ARN
,___
, Rickettsia typhi r 16S (linia de referin\a reprezinta diferen\e de 5% in secven\a
nucleotidelor).

rickettsiene. Mai recent, biologia moleculara a oferit noi
metode de analiza statistica a inrudirii dintre aceste
microorgansime prin studii de omologie ADN -ADN;
realizarea profilelor fragmentelor de restrictie sau ale
intregului genom, sau prin determinarea secventei genei
de codificare ARNr l 6S. Conform ultimei metode, genul
Rickettsia apartine increugaturii alfa 2 din
Proteobacteria (fig. 21.2) $i este probabil ca ordinul
Rickettsiales sa fie comp let revizuit in urrnatoarea editie
a manualului Bergey. Este interesant de remarcat ca
rickettsii le, 111 cadru} increngaturii alfa sint filogenetic
inrudite cu un larg spectru de bacterii, asociate simbiotic
sau ca paraziti cu celule gazda eucariote. Printre acestea
se afla agenti patogeni ai regnului vegetal (speciile
Agrobacterium si Rhizobium). De asemenea, ricket•
tsiile au un precursor comun cu simbionti ai artropodelor
(grupul Wolbachia pipienitisy, care sint responsabili
de modificarea raportului dintre sexe la urmasii
exemplarelor infectate prin inducerea incompatibilitatii
citoplasrnatice sau a patogenezei, si cu o tulpina
bacteriana care provoaca moartea exemplarelormascu•
line de gargarita. Rickettsiile au un genom relativ scurt
(1,1-1,3 Mb) comparativ cu eel al bacter iilor
extracelulare. Aceste bacterii, prin invazia unei noi nise
ecologice ( citoplasma eucariotelor) au invatat sa folo•
seasca resursele metabolice ale celulei gazda ,,pierzind"
astfel fragmentele de genom necesare vietii
extracelulare, precum si alte fragmente a caror functie
au fost inlocuite de interesele metabolice ale celulelor
gazde.
Rickettsiile din grupul febrelor patate au fost
clasi ficate pentru prima data impreuna deoarece au fost
asociate capuselor, aveau caractere antigenice comune
$i pentru ca toate determinau formarea de aglutinine
fata de tulpina Proteus OX.19 'in testul Weil Felix.
Desi deterrninantii antigenici ai reacti il or
imunologice nu erau cuncscuti, propr ietatile
imunologice specifice ale antigenelor rickettsiilor erau
folosite in prima jumatate a secolului pentru a identifica
diferite tipuri de rickettsii din grupul febrelor patate.
Testele de imunitate incrucisata si de protectie a cobai•
lor vaccinati, fixarea complementului sau testele de
neutralizare a toxiciratii au fost folosite cu succes la
identificarea R. rickettsii, R. sibirica si R. conorii. In
1998, s-a pus la punct determinarea serotipului prin
imunofluorescenta indirecta, procedeu care se foloseste
si astazi pentru identificarea de noi rickettsii din grupul
febrelor patate, Speciile de rickettsii recunoscute clasic
in acest grup sint de fapt serotipuri. Metodele de
purificare care au pennis separarea rickettsiilor de
componentele celulei gazda, au deschis calea studierii
proteinelor rickettsiene si a intelegerii mecanismelor pe
 21. FEBRA BUTONOASA $1 ALTE RICKETTSIOZE 215

Rickettsii din grupul febrelor palate

Rickettsia canada
Rickettsia prowazekii
Rickettsia typhi
~------ Rickettsiatsutsugamushi
Cowdria ruminantium
Ehrlichia chaffeensis
Ehr!ichia phagocytophila
~ Anap/asmamargina/e
·------- Wo/bachiapipientis
------·---- Ehrlichiaristicii

Bartone/la hensela e

Bartone/la bacil/if ormis

'-----
~-- Agrobacterium
Bruce/la abortus tumefasciens
'------ Coxiella bumetii Fig. 21.3 Arborele filogenetic al rickettsiilor din grupul
febrelor palate ob\inut prin determinarea secventei
Wolbachia persica genei ARNr 16S (linia de referin\a reprezinta diferen\e
.... Escherichia coli de 5% in secven\a nucleotidelor) .

cares-au bazat tehnicile mai vechi de identificare sero•
logica.
Studiile asupra inrudirii genomice ADN - ADN intre
rickettsiile din grupul febrelor patate sint inca
fragmentare, dar s-a demonstrat ca unii membrii ai
grupului sint atit de asemanatori incit potrivit criteriilor
acceptate de Comitetul International de Clasificare
Bacteriologica (International Committee for Systematic
Bacteriology) ar trebui considerati o singura specie.
Deoarece in comunitatea stiintifica nu exista si, probabil,
nici nu va exista un acord deplin in legatura cu ce
inseamna o specie distincta de rickettsii, vom defini o
specie ca un grup de rickettsii izolat care se diferentiaza
genotipic de toate celelalte rickettsii (genotipul fiind
determinat prin identificarea secventei genei ARNr l 6S
(figura 21.3), electroforeza in gel in cimp ,,pulsator" ~i
PCR/RFLP. Din motive practice este evident ca trebuie
sa demnnim diferit serotipurile rickettsiene care produc
boli din grupul febrelor patate cu caracteristici clinice
diferite.
MORFOLOGIE
Rickettsiile din grupul febrelor piitate sint
microorganisme strict intracelulare care se dezvolta liber
in citoplasma celulelor gazda eucariote. Aceste bacterii
pot fi evidentiate prin coloratii Giemsa sau Gimenez. Ele
pot invada uneori si nucleul celulelor infectate. Ricket•
tsia rickettsii are, vazuta la microscopul electronic, o
suprafata Gram-negativa tipic bacteriana, cornpusa
dintr-o mernbrana celulara, cu foitele interna si externa
ale peretelui celular, un strat microcapsular si un strat
de mucus polizaharidic. 0 structura sirnilara o intilnim la
toate rickettsiile din grupul febrelor patate ~i eel al ti•
fosului. Desi s-a considerat ca rickettsiile intra in
citoplasma celulei gazda printr-un proces de fagocitoza,
prezenta unei vacuole fagocitare temporare a fost
demonstrata recent prin microscopie electronica.
Eliberarea din fagozom a microorganismului s-ar datora
unei fosfolipaze ce actioneaza asupra membranei
fagozomului. Mecanismele de invazie celulara ale
rickettsiilor din grupul febrelor patate difera major de
cele din grupul tifosului. Celulele infectate cu R.
rickettsii au in interior mai putine microorganisme, dar
cu modificari citopatogene mai importante comparativ
cu celulele infectate cu R. prowazekii. Dilatarea
reticulului endoplasmatic rugos este evidenta la 48 de
ore de la debutul infectiei, De asemenea, s-a observat
ca rickettsiile din grupul febrelor patate se pot deplasa
bidirectional intre interiorul si exteriorul celulei gazda .
Experimente recente au aratat ca dezvoltareaR. conorii
in celulele endoteliale urnane si aR. rickettsii in celulele
Vero este asociata polimerizarii actinei. Filamentele de
actina sint atasate extremitatilor fiecarei bacterii §i pot
216 ZOONOZE
Fig. 21.5 Celula Vero infectata cu Rickettsia conorii vazuta la
microscopul electronic. Rickettsiile s1nt vizualizate 1n citoplasma 1n
limp ce se orqanizeaza 1n , colonii" 1n nucleu.
sta la baza mobilitatii microorganismelor in interiorul
celulelor infectate, asa cums-a demonstrat pentru alte
bacterii (S. flexnerii sau L. monocytogenes) si pot
permite rickettsiilor sa treaca dintr-o celula in alta prin
prelungiri citoplasmatice. in nucleu, rickettsiile isi pierd
filarnentele de actina ~i formeaza ,,colonii" similare eel or
produse in citoplasma de rickettsiile din grupul tifosului
(figura 21.5)
PROPRIETATI ANTIGENICE
Proprietatile antigenice ale rickettsiilor au fost in•
vestigate din doua motive principale. Primul a fost de
ordin taxonomic, pentru stabilirea metodelor biochimice
Fig. 21.4 Celule Vero infectate cu Rickettsia
conorii si etichetate cu NBD phallacidin pentru
polimerizarea actinei. Fiecare organism prezinta
o actina 1n lungime de 0,3-15µm. Bara are
3µm.
sau serologice in vederea diferenti er ii acestor
microorgansime atit de asernanatoare. Al doilea a fost
reprezentat de necesitatea de a stabili ce antigene ric•
kettsiene pot induce un raspuns imun protector, cu
alte cuvinte antigenele folosite pentru crearea
vaccinurilor.
Rickettsiile din grupul febrelor patate pot fi
diferentiate pe baza migratiei specifice in cazul
electroforezei in gel de poliacrylamida.
Cornpozitia proteica a rickettsiilor include: proteine
specifice fiecarei specii, cu greutate moleculara mare
(SPA,) ~i fragmente asemanatoare lipopolizaharidelor
(lipopoly saccharide-Iike) (LPS). Mobilitatea la
electroforeza a proteinelor SPA, este diferita de la o
tulpina la alta, in timp ce proteinele LPS au caracteristici
comune la toate rickettsiile din grupul febrelor patate.
Reactiile imunologice ale animalelor de laborator sau
ale oarnenilor se datoreaza in special fractiei LPS, ceea
ce explica predorninanta anticorpilor specifici unui
raspuns imun incrucisat in serul uman. La soareci,
raspunsul imun apare in special la SPA,, asa incit la
testul de imunofluorescenta indirecta titrurile de
anticorpi omologi sint mai mari decit cele de anticorpi
heterologi. Acest lucru a detenninat folosirea soarecilor
de laborator pentru diferentierea rickettsiilor in testele
comparative prin imunofluorescenta indirecta, Cu toate
ca acum exista tehnici sofisticate de biologie moleculara
ce permit clasificarea rickettsiilor, microorganismele re•
cent izolate trebuie serotipizate prin microimuno•
fluorescenta indirecta, care reprezinta inca tehnica de
referinta pentru caracterizarea ric~ettsiilor din grupul
 21. FEBRA BUTONOASA :;'lALTE RICKETTSJOZE
febrelor patate, Doar ulterior microorganismele izolate
pot fi considerate noi specii. Totusi, foarte probabil ca
aceasta tehnica laborioasa, adesea subiectiva, va fi
inlocuita in viitor prin metode mai sensibile si mai
specifice. Analiza profilelor de restrictie ale ADN-ului
rickettsian dupa 'amplificare genica (PCR) a fost deja
folosita cu succes pentru identificarearickettsiilor din
culturi celu!are si a izolatelor de la capusi. Aceasta
metoda permite identificarea microorganismelor rara a
le izola sau creste in culturi celulare.
Protectia impotriva infectiilor rickettsiene este un
mecanism complex care implica raspunsuri imune
celulare si umorale. Observatiile pe animalele de
laborator au sugerat ideea ca proteinele SPAs, in spe•
cial epitopii termolabili sint raspunzatori de protectia
imuna fata de rickettsii. Anti corp ii monoclonali reactivi
cu unii din acesti epitopi au protejat animalele de
laborator impotriva rickettsiilor din acelasi serotip sau
din serotipuri diferite. Astfel, proteinele SPA,, cunoscute
acum ca rOmpA si rOmpB au devenit candidatii ideali
pentru producerea de vaccinuri subunitare. Proteina
de membrana externa rOmpA corespunde fostei
proteine de 190 kDa ai carei produsi solubilizat aparea
ca proteina 150 kDa la electroforeza SDS-PAGE (so•
dium dodecil poliacrylamide sulfat), iar rOmpB este fosta
proteina 120 kDa. Datorita conditiilor de multiplicare
ale rickettsiilor aceste proteine nu pot fi obtinute si
purificate in cantitati suficiente pentru realizarea
vaccinurilor. Din acest motiv, studii recente dedicate
producerii de antigene rickettsiene recombinante au dus
la identificarea secventei si structurii genelor care
codifies proteinele imunogene cu greutate moleculara
mare din R. rickettsii si R. conorii.
EPIDEMIOLOGIE
DISTRIBUTIA GEOGRAFICA
' de la capusele R. sanguineus si R. pumilio din regiunea
Clasic, sase rickettsii din grupul febrelor patate au
fost recunoscute ca patogene, avind o distributie
geografica specifics: R. rickettsii, R. conorii, R. sibirica,
R. australis, R.japonica si R. akari. in ultimii 5 ani s-au
descris citeva alte specii de rickettsii folosind cele mai
noi tehnici de identificare cu ajutorul biologiei
moleculare. Unele din noile serotipuri descrise sint acum
recunoscute ca patogene. ,
Rickettsia rickettsii a fost si inca este tulpina
patologena din cele doua Americi. Febre le patate din
America de Sud, in anii '30 si '40, au fost atribuite R.
rickettsii sau R. sibirica pe baza reactiilor incrucisate
217
ale serurilor umane. Alte rickettsi i cum ar fi R.
rhipicephali, R. montana, R. parkeri, R. be/ii si o noua
tulpina izolata de la Amblyomma americanum care este
nurnita provizoriu Rickettsia amblyommii sint serotipuri
americane cu patogenitate necunoscuta.
In zona Mediteranei, in Orientul Mijlociu si
Indepartat, R. conorii este principalul agent cauzal al
febrei butonoase si este transmisa prin muscatura
capusei brune a ciinelui, Rhipicephalus sanguineus.
Un raport publicat in 1957 a analizat toate informatiile
legate de raspindirea geografica a febrei butonoase in
zona Mediteranei si sudul Europei, cu semnalarea
cazurilor dinItalia, Spania, Portugalia, Grecia, Turcia,
Cipru, Palestina, Romania, Bulgaria, Tunisia, Algeria,
Maroc, Libia si Egipt. Alta rickettsie, care produce febra
patata israeliana, este transmisa prin aceeasi specie de
capuse in Israel. Deoarece rikettsiile nu au fost descrise
in tarile dinjurul Israelului, nu se poate stabili daca R.
conorii si agentul patogen al febrei patate israeliene au
zone de distributie total diferite, 'in continuitate sau care
se suprapun rnacar partial, in ultimii ani, s-au descris noi
serotipuri si genotipuri rickettsiene cupatogenitate ne•
cunoscuta, in zona mediteraneana, cum ar fi R. massiliae,
R. rhipicephali si tulpina Mtu5.
Doua serotipuri principale par sa ocupe zone
geografice distincte 'in centrul Europei. Rickettsia
helvetica, izolata de la I ricinus in Elvetia, este larg
raspindita in aceasta tara, pe ambii versanti ai Alpilor,
R. slovaca, izolata de la D. marginatus in fosta
Cehoslovacie a fost gasita ulterior in alte citeva tari
europene- Elvetia, Franta, Portugalia ~i fosta URSS. 0
alta rickettsie patogena este R. sibirica, agentul tifosului
de capu9a nord-asiatic (saufebra de capuse siberiana),
Acest serotip a fost izolat de la diferite specii de capuse
apartinind genului Dermacentor. Distributia sa geogra•
fica include zonele europeana si asiatica ale fostei URSS,
traversind granita chineza. 0 specie patogena, izolata
Astrahan (din fosta URSS) este agentul etiologic al febrei
patate de Astrahan. Alte tulpini cu patogenitate
necunoscuta, izolate 'in China si fosta URSS au fost
descrise in ultimii ani, S-a demonstrat ca eel putin 4
genotipuri rickettsiene ~i anumeR. sibirica, R. slovaca,
R. conorii si o tulpina numita ,,S" se gasesc in regiunile
Marii Negre si Marii Caspice. in urma cu citeva decade
s-au descris in Asia alte rickettsii: rickettsia tifosului
indian de capuse si a tifosului thailandez (tulpina TT-
118). Desi ultima specie este inclusa in tabelul de referinta
al rickettsiilor din grupul febrelor patate, patogenitatea
sa nu a fost pe deplin larnurita. Rickettsia japonica,
218 ZOONOZE ·
serotip patogen pentru om, este Inca limitata geogra•
fie la insulele din sudul arhipeleagului japonez.
Vectorul acestei boli nu a fost inca descris. Existenta
rickettsiozelor din grupul febrelor patate a fost
demonstrata serologic ~i in alte tari asiatice. Agentii
!or etiologici urmeaza sa fie identificati ulterior.
S-a crezut ca Rickettsia conorii este singurul agent
patogen al febrelor patate din toata Africa, dar izolarea
Rickettsia africae, o noua specie, de la pacienti din
Zimbabwe si de la europenii care au calatorit in aceasta
tarli, a aratat ca sint eel putin doua tulpini patogene
pe continentul african. Prima reusita in izolarea R.
africae de la capusa Amblyommahebraeum in Etiopia
a sugerat ideea ca aceasta tulpina are o distributie
geografica foarte intinsa. Exemplarele imature de Am•
blyomma hebraeum si variegatum sint foarte
,,antropofile" comparativ cu a]ti vectori ai
rickettsiozelor africane, ceea ce ar putea explica
prevalenta serologica ridicata a patologiei rickettsiene
asociate cu capusele Amblyomma. Identificarea ric•
kettsiilor din grupul febrelor patate la capusele din
Africa Centrala si Egipt precum si izolarea de noi tulpini
de la Hyalomma marginatum marginatum in Maroc
si de la Hyalomma marginatum rufzpes in Zimbabwe
sugereaza faptul ca inforrnatiile noastre despre
rickettsiile de capuse de pe continentul african sint
incomplete. Mai mult, s-a demonstrat prin teste
serologice ca rickettsiozele din grupul febrelor patate
se gasesc in toate celelalte tari africane unde s-au
desfasurat studii seroepidemiologice.
in Australia, R. australis, agentul etiologic al
tifosului de Queensland, este transmisa prin muscatura
capusei Ixodes holocyclus. Recent, o specie patogena
denurnita provizoriu Rickettsia honei a fost izolata de
la pacienti in Insulele Flinder, Tasmania, vectorii bolii
urmeaza sa fie identificati. Distributia geografica a
rickettsiilor patogene din grupul febrelor patate de pe
continentul australian se pare case intinde de-a lungul
intregii coaste estice.
Cazurile de rickettsioza variceliforrna au rost
semnalate din SUA si din fosta URSS, unde afectiunea
este transrnisa prin muscatura diferitelor capuse.
Toate aceste informatii sint sistematizate sub forma
hiiftil?r g~orafice (fivgu:ile 21.6 - ~ 1.10). ~inte11: ins.~
constienti ca aceste harti vor fi modificate m urmatorn
ani, pe masura folosirii pe scara larga a noilor tehnici de
identificare a rickettsiilor.
VECTOR! ~I CICLURI ALE INFECTIEI
De la inceputul secolului al XX-lea rickettsiile si
vectorii febrelor patate au fost descrisi in toatli lumea. In
prezent este dificil sa interpretlim aceste rezultate
Fig. 21.6 - Rickettsiile din grupul febrelor patate, in
aceasta harta sint men\iona~ numai vectorii principalP.
Rickettsii patogene nerecunoscute oficiai001. De~i in \arile
desenate in alb, rickettsiile din grupul febrelor patate au
fost confirmate serologic, acesta nu inseamna ca
rickettsiile sint prezente pe toata intinderea \arii.
 21. FEBRA BUTONOASA $1 ALTE RICKETTSJOZE
·1 R. conoriila
R. sanguineus
Fig. 21. 7 Rickettsii din grupul febrelor palate europene. In aceasta harta sint menpona~ numai vectorii majori"l. Tulpini rickettsiene nerecunoscute
oficia100l. in \arile desenate in alb rickettsiile confirmate serologic nu sin! prezente pe toata intinderea \arii.
deoarece tehnicile de identificare folosite in studiile de
inceput s-au dovedit nespecifice, comparativ cu
metodele de identificare de referinta ( determinarea
serotipului) §i in special cu tehnicile moderne de identi•
ficare moleculara, De exemplu, R. conorii s-a crezut ca
este transmisa de un mare numar de tipuri de capuse din
Africa. Deoarece R. conorii a fost considerata singura
rickettsie africana apartinand grupului febrelor patate,
toate capusele purtatoare de rickettsii au fost conside•
rate noi vectori ai R. conorii. Acum stim ca rickettsiile
transmise prin speciile de capuse din genurileAmblyom•
ma ~i Hyalomma sint diferite de agentul etiologic al
febrei butonoase din sudul Africii si Maroc ~i ca alte
noi genotipuri diferite de R. conorii au fost identificate
prin PCR/PLFR in capusele din Africa Centrala, S-a
crezut, de asemenea ca R. sibirica era prezenta Ill
ciclurile silvanice, in regiuni in care nu se raportasera
cazuri de tifos siberian. Analiza recenta a tulpinilor
izolate In aceste regiuni a aratat ca anumite tulpini de R.
sibirica erau de fapt R. slovaca . Prin urmare trebuie sa
fim precauti 'in descrierea capuselor vectori, a
rezervoarelor de infectie si a cicluri silvanice ale
rickettsiilor din grupul febrei patate pentru a indeplini
toate criteriile recunoscute de identificare.
219
(00· 1 Rickettsia febrn i palate de1
'; Aslrahan 'a R. sangllll100S, R. ,xmio;
in ciclul zoonotic tipic (figura 21.11) rickettsiile din
grupul febrelor patate au ca vectori capusele, infectind
si .dezvoltindu-se in aproape toate organele gazdelor
nevertebrate. Cind ovarele §i ovocitele unei femele
adulte sint infectate, rickettsiile pot fi transmise
transovarian la produsii de conceptie. Procentajul oualor
infectate obtinute de la femelele aceleiasi specii de
capuse, infestate cu aceeasi tulpina rickettsiana poate
varia, depinzind de factori ce urmeaza a fi elucidati.
Dupa ce un ou a fost infectat, toate stadiile de dezvoltare
ale capusei vor fi infectate, asa incit rata de transmitere
transstadiala este de 100%. Capusele Ixodes sint
artropode hematofage in toate stadiile de dezvoltare,
exceptie facind unii masculi din anumite specii de Ix•
odes. Rickettsiile care ajung la glandele salivare ale
capuselor pot fi transmise gazdelor vertebrate prin
rnuscatura acestora. Deoarece larvele, nimfele si adultii
pot infecta vertebrate susceptibile de a fi gazde, capu•
sele trebuie considerate principalul rezervor de rickettsii.
Mai mult, desi transmiterea sexuala de la mascul la femela
a fost descrisa la capusele I. ricinus rickettsiile sint
transmise citoplasmatic sau ereditar pe linie materna,
generatiilor succesive de femele. Acest mod de
transmitere sugereaza ca asocierea actuala rickettsie-
220 ZOONOZE
capu~a este rezultatul unui lung proces de evolutie
comuna.
In timp ce in privinta acestui ciclu rickettsian exista
un consens larg, rolul rezervoarelor vertebrate in
mentinerea focarelor zoonotice este inca discutat. Pentru
ca vertebratele sa fie rezervoare eficiente de rickettsii,
ele trebuie sa fie gazda obisnuita a vectorilor acestora,
sa fie susceptibila de a fi infectate si sii dezvolte o
rickettsiemie de lunga durata, Altfel, capusele nu s-ar
putea reinfecta cu rickettsii din singele animalului para•
zitat. Evident, omul nu este un bun rezervor pentru
rickettsii deoarece este rar infestat cu un mare numar de
capuse, iar rickettsiemia este de scurta durata, mai ales
dupa tratamente antibiotice.
Desi trebuie demonstrata, ar putea exista o alta cale
de transmitere a rickettsiilor de la o capu§a la .alta,
Comportamentul ,,social" al acestora este determinat in
principal de efectele unor feromoni, responsabili de
agregarea capuselor. Acest lucru permite ca hranirea si
reproducerea sii se realizeze concomitent iar proximi•
tatea capuselor face ca rickettsiile sa se poata transmite
Fig. 21.8 Rickettsii din grupul febrelor palate africane. Numai vectorii majori sin! men\iona\i"l. Tulpini rickettsiene patogene nerecunoscute inca
oficial00l. ln \i3rile desenate in alb rickettsiile confirmate serologic la oameni sau animale nu sin! prezente pe toata intinderea \arii.
direct de la o capu§ii la alta rarii a fi necesara o
rickettsiemie de lunga durata.
Rickettsioza variceliforma (R. akari) este o boala
urbana transmisa prin acarieni din genul
Allodermanyssus, care infecteaza soarecele de casaMus
musculus si accidental omul. Cele doua stadii de nimfa
si adultii, fernele si masculi ale acarienilor paraziteaza
soarecii care sint foarte sensibili la infectia cu R. akari.
Desi soarecele poate fi considerat rezervorul natural de
R. akari, deoarece acest microorganism se poate transmite
transovarian, acarianul devine astfel nu numai vector
dar si rezervor pentru rickettsioza variceliforma, Oamenii
sint infestati cu acarieni dupa campaniile de deratizare.
in fosta URSS, aceasta afectiune este recunoscuta ca
patologie urbana, dar la sate, soarecii de cimp sint implicati
in ciclul de dezvoltare iar oamenii se infecteaza cind vin
in centact cu acarieni sau cu rozatoarele. Au fost raportate
presupuse cazuri de rickettsioza variceliforma in Africa
de Sud, dar nu exista informatii despre ciclul natural a!
bolii in aceasta parte a lumii.
 21. FEBRA BUTONOASA
Europa, Marea Mediterana, fosta
URSS (inclusiv partea asiatica)
in zona mediteraneeana, Rhtpicephalus
sanguineus, capusa bruna a ciinelui este vectorul R.
conorii (figura 21.12). A fost recunoscuta ca vector al
acestui microorganismin Africa de Nord, fosta URSS si
India. Larveie si nimfele de Rhipicephalusse hranesc si
pe alte vertebrate, dar oiinele pare a fi gazda principala
pentru fiecare stadiu de dezvoltare al acestei capuse
de-a lungul coastei Mediteranei.
Din acest motiv, ciinele a fost consideratca potential
rezervor al agentului etiologic al febrei butonoase.Desi
dupa muscatura capuselor infectate reactia serologica
a ciinilor se pozitiveaza,titrurile scad progresivin lunile
de iarna, cind capusele intra in stadiul de diapauza, Mai
mult, se pare ca acesti ciini nu se imbolnavesc cind sint
muscati de capuse infectate deoarece nu s-au descris
tulpini rickettsieneizolate de la ciini in sudul Europei.
Bazindu-se pe aceste observatii se pare ca rolul ciinilor
ca rezervor de R. conorii nu este important.Alte tulpini
$1 ALTE RICKETTSIOZE 221
patogene cum ar fi rickettsiile febrei patate israeliene ~i
de Astrahan, ca si tulpinile cu patogenitate necunoscuta
(R. massiliae, R. rhipicephali si tulpina Mtu5) au fost
izolate de la R. sanguineus. Mai mult, tulpina Mtu5 si
R. massiliae au fost izolate din hemolimfa lui Rhipi•
cephalus turanicus fiind incluse in complexul Rhipice•
phalus sanguineus. Rhipicephaluspumilio, alt vector
al febrei patate din Astrahan este, de asemenea, incl us
in grupul de capuse R. sanguineus. Din punct de vedere
filogenetic, cele trei rickettsii patogene s111t inrudite,
alte trei tulpini ,,nevirulente" sint, de asemenea, inrudite
insa conform analizei genei ARNr l 6S cele doua grupuri
de rickettsii sint total diferite (figura 21.3). Ciclul natu•
ral al acestor microorganisme, legaturile dintre ele,
efectele lor la ciini trebuie investigate in continuare.
Oricum, este evident ca, in special in sudul Frantei, unde
s-au descoperit patru rickettsii diferite in aceeasi zona,
la R. sanguineus, nu se poate spune exact care tulpina
(sau tulpini) rickettsiene determina raspuns imun umo•
ral la om si animale. Predorninanta uneia dintre aceste
rickettsii in diverse regiuni poate explica informatiile

Rickettsiatipului de~
1halandez
i la
R. sanguineus~i lxodes .

Fig. 21.9.- Rickettsii din grupul febrelor palate asiatice. Numai vectorii principali sint men\iona\P T ulpinile rickettsiene nerecunoscute inca
oficial001. In \arile desenate in alb rickettsiile confirmate serologic nu sint prezente pe toata intinderea \arii.
222 ZOONOZE
despre serotipurile diferite inregistrate in bazinul unde aceasta tulpina a fost incriminata ca agent etio•
mediteranean. logic al unui singur caz de meningoencefalita acuta.
Rickettsia helvetica a fost izolata de la I. ricinus in . Efectul sau patogen nu a mai fost confirmat de atunci la
diferite regiuni ale Elvetiei unde se gaseste aceasta om.
specie de capuse. Are o mare varietate de gazde Informatiile privind seroprevalenta au fost colectate
incluzind animale domestice si salbatice, pasari, reptile de la o gama larga de animale domestice si salbatice din
si omul. S-a dovedit ca I. ricinus a fost infectat cu regiune, aratind ca pasarile, insectivorele, liliecii,
rickettsii si in alte tari (Cehoslovacia, Franta) si se pare rozatoarele, carnivorele, artiodactilele si reptilele sint
ca aria de distributie a R. helvetica este foarte larga, in uneori infectate cu rickettsii. Mai mult, logomorfele si
Elvetia s-au gasit antico:rpi la rickettsiile din grupul rozatoarele au dezvoltat faze de rickettsiemie ridicata
febrelor patate la citeva animale domestice si salbatice dupa inocularea R. slovaca. Desi toate rickettsiile
in procent de 10--30% in functie de zona geografica si identificate la capusele din Cehoslovacia (Dermacen•
de gazda. Acest lucru indica faptul ca acest tip de tor, Jxodes sau Haemaphysalis) au fost considerate a fi
rickettsie este inoculat de capuse altor gazde, dar nu da R. slovaca, se pare ca si alte rickettsii (R. helvetica) sint
informatii despre rezervorul natural potential. Intr-un larg raspindite la capusele Jxodes. Utilizind teste cu
studiu preliminar, prevalenta antico:rpilor serici fata de specificitate redusa este difici la determinarea
rickettsii la indivizi muscati de capuse a fost comparata seroprevalentei, a patogenitatii sau a ciclurilor
cu seroprevalenta unui esantion care traia in afara zonei ecologice pentru diferite tulpini rickettsiene dintr-un
de distributie al. ricinus. in ultimul grup seroprevalente areal dat. Cum s-a mentionat anterior, in Pertugalia,
era semnificativ mai mica. Se pare deci ca R. he/vetica Elvetia, Armenia si Crimeea s-au izolat rickettsii identice
este inoculata la oameni suficient de des pentru a genotipic cu tulpina ,,B" a R. slovaca, aratind ca este
determina producerea de antico:rpi, chiar daca sernnele probabil cea mai raspindita specie din Europa.
clinice ale infectiei rickettsiene nu au fost niciodata Informatiile epidemiologice despre rickettsiile din
semnalate. grupul febrelor patate din fosta URSS au fost deja
Rickettsia slovaca a fost izolata prima data de la studiate in detaliu. Microorganisme asemanatoare ric•
capusa Dermacentor marginatus in fosta Cehoslovacie, kettsiilor au fost identificate in capusele Dermacentor;

rnJ\ "l R. australis la

lxodeshdocyclus

( 1~-1

\~~;1
~hone1~~1i
Fig. 21.10 Rickettsii din grupul febrelor
palate australiene. Sin! men\ionate numai
~'--~~ / vectorii majori "l. Tulpini rickettsiene
patogene nerecunoscute inca oficia1001. In
\arile desenate in alb rickettsiile confirmate
serologic nu sint prezente pe toata
intinderea \arii.
 21. FEBRA BUTONOASA $1 ALTE RICKETTSIOZE
Haemaphysalis, Rhipicephalus, Hyalomma si Ixodes.
Reactii serologice pozitive au fost evidentiate la pasari,
animale do-mestice si salbatice, indicind faptul ca sint
deseori expuse rickettsiilor. Cresterea titrurilor de
anticorpi la rozatoare, urmeaza perioadelor de activitate
ale stadiilor juvenile ale capuselor, iar tulpinile rickettsiene
au fost izolate cu usurinta de la acestea. S-a crezut ca
Rickettsia sibirica se transmite prin muscatura unei
largi varietati de capuse. Recent s-a aratat ca eel putin
unele specii izolate in URSS sint diferite de R. sibirica.
Dintre acestea, tulpina Barbash este identica cu R.
conorii, iar alte citeva tulpini moderat patogene de R.
sibirica izolate de laD. marginatus sint identice cu R.
slovaca. Oricum, s-a confirmat ca principalul vector al
R. sibirica este Dermacentor nuttalli, care este inlocuit
de Haemophysalis concinna, D. marginatus si D.
silvarum, in functie de zona geografica,
Africa
Pe continentul african au fost identificate pina acum
trei cicluri ecologice principale ale rickettsiozelor din
grupul febrelor patate. in nordul Africii, ciclul si modul
de transmitere a rickettsiilor sint identice cu cele ale R.
conorii din bazinul mediteranean. Rickettsia conorii a
fost insa izolata de pe intregul continent, inclusiv Afri,
ca de Sud. in sudul Sahel-ului, intr-o regiune care in~;
elude Etiopia, Kenya, Zimbabwe si Africa de Sud, R.
conorii este transmisa de alte doua capuse, Rhipice-
223
phalus simus si Haemaphysalis /eachi. in tirnp ce R.
sanguineus se gaseste pe tot continentul african ~i este
considerat a fi vectorul R. conorii, in sudul
continentului nus-a putut izola nici o specie de ricket•
tsii de la aceasta capu~a. intr-o proba colectata in Zim•
babwe, continind 600 capuse R. sanguineus nus-a gasit
nici una infectata cu rickettsii, desi au fost cu!ese de la
ciini infestati cu H. leachi si R. simus de la cares-a izolat
R. conorii. Avind in vedere ca rickettsiemia apare dupa
infectia experimentala a ciinilor cu o tulpina din Zim•
babwe de R. conorii transmiterea rickettsiilor de la o
capusa la alta se pare ca nu depinde numai de
concentratia acestora in singele gazdei. De asemenea,
nici agregarea capuselor nu ar avea nici un rol deoarece
R. simus si R. sanguineus se hranesc uneori impreuna
in urechile ciinilor infestati, Lipsa infectiei in cazul R.
sanguineus poate fi urmarea altor insusiri ale capusei,
probabil determinate genetic, neelucidate inca.
Proprietatile genetice ale rickettsiilor ar putea avea un
rol in transrniterea acestora avind in vedere ca tulpinile
kenyene si cele din Zimbabwe de R. conorii sint usor
diferite de tulpinile mediteraneene. Desi sint identice
conform tehnicilor PCR/PLFR sau de determinare a
secventei ADNr l 6S, aceste rickettsii migreaza diferit la
electroforeza SDS-PAGE, iar secventele genei care
codifica proteina l 90kDa sint absolut diferite.
Un alt ciclu ecologic este sustinut in Africa de
capusele Amblyomma. Desi A. hebraeum (figura 21.13)
~"i A. variegatum infesteaza de obicei bovinele si
ungulatele salbatice mari, stadiile lor juvenile sint foarte
Fig. 21.11 Ciclul infec\ios al rickettsiilor din
grupul febrelor palate la vectorii din genul
lxodes.
224 ZOONOZE
rickettsiemie detectabila, asa incit rolul ciinilor si al altor
mamifere ca rezervoare naturale ale infectiei nu a putut
fi demonstrat. Caracterul antropofil relativ important al
I. holocyclus o incrirnineaza ca principalul vector al
rickettsiozelor umane, desi I. tasmani, cea rnai. larg
raspindita capusa Jxodes in zona s-a dovedit a fi la rindul
ei purtatoare de rickettsii. Aceste capuse au zone de
distributie geografica ce se suprapun partial, au o mare
varietate de gazde vertebrate si amindoua se hranesc
cu singe uman. Deoarece I. tasmani produce leziuni
mai putin vizibile dupa muscatura decit I. holocyclus,
prima este suspectata a fi vectorul potential al febrei
patate din lnsulele Flinder, in aceasta forma a bolii 111U$•
caturile fiind raportate rnai rar decit in tifosul de
Fig. 21.12 lmaginea zonei ventrale a extremita\ii cefalice a unui adult Queensland.
de Rhipicephalus sanguineus, vectorul febrei butonoase.

antropofile in cornparatie cu capuse le mai sus Asi~

mentionate ale ciinilor. Aceste artropode sint res•
ponsabile de transmiterea unei rickettsii nou identificate,
R. africae. Transmiterea transstadiala si transovariana
a acestei rickettsii de catre A. hebraeum a fost con•
firmata in conditii de laborator, iar rickettsiemia poate fi
evidentiata in singele caprinelor ~i bovinelor infectate
natural sau experimental cu R. africae.
Japonia
in timp ce informatiile despre izolarea rickettsiilor,
distributia !or geografica, identificarea si clasificarea !or
au fost studiate in arnanunt, ecologia febrei patate
japoneze este putin inteleasa, Desi musciiturile capuselor
au fost descrise de pacienti vectorul bo l ii este

Australia
Ecologia tifosului de capu~a din Queensland a fost
revizuita in 1991, exact inaintea izolarii si identificarii
unei noi rickettsii patogene, R. honei, agentul etiologic
al febrei patate din lnsulele Flinder. De aceea, cazurile
descrise in acest arhipelag au fost considerate ca fiind
determinate de R. australis iar proprietatile ecologice
ale aces tor doua microorganisme urmeaza sa fie descrise
prevalenta infectiei la capusele, seroprevalenta la
animale salbatice si prezenta vertebratelor ca rezervor
natural nu au fost suficient studiate in Australia. Este
stabilit totusi cu exactitate ca vectorul pentru R. aus•
tralis este Ixodes holocydus. Pozitivarea reactiei de
fixare a complementului a aratat ca 6 pina la 15% din
animalele salbatice din focarele de tifos de Queensland
au fost expuse infectiei cu rickettsii. Prin test~ de
imunofluorescenta indirecta s-a demonstrat recent ca
11 % din populatia canina din sud-estul Austra!iei are
anticorpi la rickettsiile febrelor patate, Aceste'rezultate
sustin ipoteza ca zona de distributie a febrelor patate,
care s-a crezut initial ca este limitata la nord-estul
continentului, se intinde si in alte regiuni ale Australiei. Fig. 21.13- lmaginea zonei dorsale a unui adult mascul de Amblyom•
Vertebrate le infectate cu R. australis nu au dezvoltat o ma hebraeum, vectorul Rickettsiei africane.
 21. FEBRA BUTONOASA- SI ALTE RJCKETTSIOZE 225
necunoscut. Deoarece un mare procent de rozatoare boli sint uneori nediagnosticate deoarece semnele !or
apartinind genurilor Apodemus si Rattus au titruri clinice sint nespecifice. intarile unde rickettsiozele sint
detectabile de anticorpi fata de rickettsii, se pare ca bine cunoscute si rapid diagnosticate, medicii i~i rrateaza
vectorul este un parazit comun acestor animale. pacientii fara a mai raporta cazurile. Mai mult, carac•
Studii de microscopie electronics a Dermacentor terele epidemiologice diferite ale fiecarei rickettsioze din
taiwanensis au aratat ca aceasta capusa contine grupul febrelor patate deterrnina raportarea de
microorganisme asemanatoare rickettsiilor, probabil prevalente diferite in fiecare zona endemica, lnformatiile
apartinind grupului febrelor patate. Oricum, aceste sint deseori obtinute intr-un focar endemic sau chiar
rezultate incurajatoare trebuie urmate de izolarea numai intr-o zona a acestuia fiind astfel dificil de
microorganismelor pentru a stabili daca aceste capuse comparat aceste rezultate. Este, de asemenea, impor•
reprezinta vectorul pentru R. japonica sau daca sint tant de stiut ca testele serologice intr-un numar mare de
infectate de alt microorganism asemanator rickettsiilor. cazuri nu indica automat prezenta rickettsiilor patogene
datorate cros-reactivitatii dintre acestea si speciile
patogene. Totusi, in l 980 s-a raportat o incidenta
China crescuta, pe o arie extinsa, a cazurilor de febre patate in
mai multe tari mediteraneene.
O analiza recenta a literaturii chinezesti de
specialitate, inaccesibila pina acum cercetatorilor
occidentali, a oferit informatii des pre rickettsiozele din BOULE DIN GRUPUL FEBRELOR
grupul febrelor patate din China. Folosind teste
serologice s-a putut stabili ca aceste rickettsii sint larg
PATATE
raspindite in China, i:nsa lipsa izolatelor de la om sau PATOGENEZA
capuse a facut dificila identificarea agentului patogen.
Studii ulterioare au dus la izolarea de tulpini rickettsiene Ca si celelalte rickettsii, principale\e tinte ale
de la pacienti, de la sase specii de capuse precum si de microorganismelor din grupul febrelor patate sint celulele
la rozatoare din zonele nordice ale Chinei. Doua endoteliale si celulele musculare netede din vasele
gerotipuri initial necunoscute, denumite provizoriu R. periferice. Dupa muscatura capusei, diseminarea
sinkiangensis ~i R. heilongjiangi izolate de la capuse hematogena si limfatica a infectiei se realizeaza prin
sint identice cu R. sibirica (izolata la om). Rickettsiile dezvoltarea rickettsiilor in peretii vasculari. Accesul
din grupul febrelor patate au fost identificate in D. rickettsiilor in celula endoteliala se realizeaza printr-un
nuttalli, D. marginatus. Dermacentor silvarum, mecanism mediat de receptori celulari.
Haemaphysalis concina 9i Haemaphysalis japonica. Daca intr-adevar modelul in vitro al infectici
Prin imunobiotina speciile izolate de la oameni precum rickettsiene reflecta mecanismul in vivo, atunci migrarea
si R. sinkiangenesis s-au dovedit a fi identice cu R. microorganismelor de la o celula la alta se face fara
sibirica. Aceste informatii au fost confirmate ulterior distrugerea celulei infectate. in cazul rickettsiilor din
prin analize PCR/PLFR. Speciile izolate ulterior de la grupul tifosului infectarea celulelor se soldeaza si cu
Dermacentor sinicus in zona Beijing-ului sint inrudite moartea lor. Leziunile vasculare determina cresterea
genotipic cu R. sibirica. Cu toate acestea tulpina HA- perrneabilitatii vasculare, edem, hipotensiune si
91 izolata de la Hyalomma asiaticum s-a comportat hipovolemie. in cazurile grave de boala apar insuficien•
diferit la testele de imunobiotina ~i PCR/PLFR. Astfel, ta renala si edemul pulmonar non-cardiogenic. Pot fi,
se pare ca R. sibirica este principala rickettsie patogena de asemenea, prezente senme clinice digestive si
din China, distributia sa spre sud fiind mult mai larga neurologice. Mult mai usor de observat, exantemul
decit se credea initial, ajungind la latitudinea de 40° N. cutanat si leziunea cutanata specifics la locul muscaturii
capusei sint patognomonice pentru rickettsiozele din
grupul febrelor patate.
INCIDENTA

Distributia geografica -a rickettsiilor din grupul

'TABLOUL CLINIC
febrelor patate este foarte vasta, desi informatiile exacte
despre incidenta si prevalenta acestor afectiuni sint in• Sase specii de rickettsii din grupul febrelor patate
complete, mai ales in tarile in curs de dezvoltare. Aceste sint recunoscute ca patogene pentru om. Pina de curind
226 ZOONOZE
zonele endemice ale diverselor afectiuni erau distincte,
fiira a se suprapune. Stirn acum ca in sudul si estul Africii
sint doua tipuri de rickettsii care coexista in aceeasi zona
si care produc afectiuni cu semne clinice diferite.
Dezvoltarea turismului pune din ce in ce mai multi oameni
in contact cu nisele ecologice ale rickettsiilor (safari,
camping), asa incit este important sii mentionam semnele
si simptomele clinice ale afectiunilor induse de diferite
rickettsii patogene.
Trasaturile comune ale acestora sint febra, cefaleea,
leziunile cutanate maculopapuloase palmare si plan tare,
sancrul de inoculare la locul muscaturii capusei asociat
cu limfadenopatie locala. in functie de agentul etio•
logic unele din aceste semne pot lipsi. Astfel,
diagnosticul poate fi intirziat sau incorect, ducind la un
tratament neadecvat si la forme severe de boala.
Pacientii cu deficit de glucozo-e-fosfatdehidrogenaza
au prezentat cazuri severe de febra butonoasa ~i febra
patata a Muntilor Stincosi. Virsta inaintata, insuficienta
cardiaca, diabetul, alcoolismul, fumatul ~i insuficienta
respiratorie sint factori care predispun la producerea
unor cazuri severe de febre patate.
Febra butonoasa mediteraneeana
Desi s-a considerat intotdeauna ca R. conorii pro•
duce o afectiune mai usoara decit R. rickettsii, s-au
semnalat cazuri grave la 6% din pacienti cu o rata a
mortalitatii de 2,5%. Din aceasta cauza nu o putem
considera o forma usoara de febra patata. Datorita
frecventei absente a semnelor clinice clasice s-a propus
un punctaj pentru facilitarea diagnosticului acestei boli
(tabel 21.2). Instalarea simptomelor este in general
o leziune ulcero-necrotica insotita, de obicei de
limfadenopatie regionala. Concomitent apar febra (38-
390C), cefalee, mialgii ~i tulburari digestive care dureaza
aproximativ 8 - 10 zile fiira tratament. Rash-ul cutanat,
uneori sub forma de purpura, apare de regula la 2 - 4
zile de la instalarea simptomelor clinice. S istemul nervos
central este frecvent interesat in cursul afectiunii.
Aceasta boala este considerata o forma medie de febra
patata si este rar insotita de complicatii.
Febra africana de capuse
Primul caz care poate fi atribuit cu certitudine
infectiei cu R. africae a fost descris in Zimbabwe, in
1992. Desi nu s-a raportat decit un caz pina acum,
manifestarile clinice ale pacientului corespund cu cele
descrike la inceputul secolului in Mozambic ~i Africa de
Sud la populatiile din zone rurale, in ace! moment a fost
denumita .forma frusta" a febrei butonoase. in aceasta
boala, cefaleea, febra, sancrul de inoculare ( figura 21.14)
si limfadenopatia regionals se intilnesc frecvent.
Deoarece aceste manifestari pot fi atribuite si febrei
butonoase, este de inteles de ce aceste doua afectiuni
Tabel 211 Punctaj de diagnostic penlru febra butonoasa
Punctaj
Critcrii cpidemiologicc
Locuicste sau a calarorit recent 111 zona endemics 2
Debut lntre mai-scptcrnbric 2
Contact cu capuse de ciini 2
Criterii clinice

Fcbra mai mare de 39°C 5

brusca, cazurile tipice avind febra (> 39°C), rash si escara
Sancru de inoculate itache noire) 5
specifica, Cefaleea, mialgia si artralgia sint simptome Eruptic maculopapuloasa sau purpurica 5
insotitoare caracteristice febrei butonoase. Formele se• Doua din trci critcrii clinice 3
vere prezinta petesii cutanate intinse si probleme Trei criterii clinicc 5

neurologice, renale sau cardiace, in special la batrini . Criterii ·biologicc ncspecifice

Trombocite < 150 x I 0'/1
Printre cornplicatiile febrei butonoase s-au semnalat Enzime hepaticc > 50 Ul/1
tromboza venelor profunde si pericardita acuta, Criterii bacteriologice
lzolarea R. conorii din singe 25
Jdentificarca R. conorii 111 biopsic de pielc
Febra de capuse din Asia de Nord . folosind IFI 25
Criterii serologice
(Tifosulsiberian) O proba de ser cu lg 2:: I 128 5
O proba de ser cu lgG 2:: I: 128 si lgM 2:: I :64 IO
Aceasta boala a fost atent descrisa in fosta URSS, Doua examene serogice cu crcsterca de patru
unde literatura de specialitate despre rickettsiozele din ori a titrului in interval de 2 saptamini 20

grupul febrelor patate si al tifosului este abundenta, Un scor > 25 cstc prezumtiv pentru diagnosticul de fcbra
Perioada de incubatie este in general de 4 - 7 zile de la butonoasa
muscatura capusei. Ulterior la zona de incoulare apare IF! = test de imunofluoresccnta indirecta
 21. FEBRA BUTONOASi $! ALTE JUCKETTSIOZE 227

au fost confundate mult timp. Cu toate acestea rash-ul

cutanat lipseste sau este tranzitorie in febra africana de
capuse.

Tifosul de capuse din Queensland ~i

febra patata din Insula Flinder
Desi tifosul de Queensland a fost descris inca din
1946 cind s-au raportat primele cazuri la rnilitarii
australieni care se antrenau in nordul Queensland-ului,
s-au semnalat nurnai2 l de cazuri pina in l 989. De curind,
numarul acestora s-a ridicat la 62, aratind ca
rickettsiozele sint larg raspindite de-a lungul coastei de
est australiene . Oricum, agentii etiologici sint diferiti: Fig. 21.14 Escare de inoculare la un pacient cu febra atncana de
Rickettsia australis care produce tifosul de Queensland capuse, datorate mu~caturilor multiple ale larvelor de A hebraeum.
si a carei prevalents este evidenta in nord ~i R. honei,
inclusiv pe palme si plante. Sancrul de inoculare (figura
izolata de la pacientii din Insulele Flinder situate in
21.15) este semnalat deseori, insa vectorul bolii urrneaza
arbipeleagul din sudul extrern al tarii, linga Tasmania.
sa fie identificat. Nus-au semnalat cazuri grave, iar dupa
Aria de distributie geografica a celor doua
10 zile de la debutul bolii incepe perioada de
microorganisme urmeaza sa fie stabilita. Desi R. austra•
convalescenta, chiar dupa un tratarnent inadecvat.
lis si R. honei prezinta diferente biologice si genotipice
evidente, rnanifestarile clinice ale afectiunilor sint foarte
asemanatcare. Dupa o instalare brusca a bolii, Febra patata israeliana
caracterizata prin febra, cefalee si rnialgie, apare un
exantem (rnaculopapulos sau vezicular) in primele 10 Primele cazuri de febra patata rickettsiana in Israel
zile. Escara specifica este prezenta, in special la cazurile au fost semnalate la sfirsitul anilor '40 si au fost
din nord (65%), fata de cele din Insulele Flinder (28%). diagnosticate ca febra patata a Muntilor Srincosi.
Muscaturile atribuite capuselor sint raportate mai des
in nord decit in slid desi chiar si aici leziunile determi•
nate de ,,insecte" sint frecvent mentionate.
Limfadenopatia este mentionata in arnbele cazuri, cu
toate ca frecventa ei este rnai mare in cazul tifosului de
Queensland clasic. Cele doua afectiuni sint considerate
forme medii ale rickettsiozelor din grupul febrelor patate
cu 30% din pacienti vindecati in ciuda unui tratament
inadecvat. Aproximativ 50% din pacienti au fost totusi
spitalizati, iar o forma severa de febra patata din Insulele
Flinder a fost descrisa la un pacient in virsta. Pina acum,
a fost raportat un singur caz letal de tifos de Queensland.

Febra patata japoneza sau orientala

Primele descrieri ale rickettsiozelor din grupul febrelor

patate din Japonia dateaza din 1984. in urmatorii ani a
reusit izolarea microorgansimelor de la mai multi
pacienti, in special in sud-estul Japoniei. Aceasta
afectiune are un debut brusc, cu cefalee si febra ridicata
(39-40°C), urmate de aparitia unui exantem macular,
uneori petesial si hemoragic. Aces ta apare pe tot corpul, Fig. 21.15 Rash cutanat datorat infec\iei cu Rickettsia japonica.
228 ZOONOZE
Numarul cazurilor a crescut odata cu crearea de noi
asezari in zonele rurale din Israel. Desi afectiunile prezinta
manifestari clinice asemanatoare febrei butonoase,
escara tipica de inoculare lipseste in general. S-au des•
eris citeva cazuri mortale si forme severe, iar prevalenta
bolii este Ill crestere, 0 analiza epidemiologica arata ca
la copii 74% din pacienti erau de sex masculin si 74%
mai mici de 9 ani. Perioada de incubatie a fost estimata
la 7-8 zile de la muscatura. Simptomele descrise in 100%
din cazuri au fost febra si exantemul care debuta in gene•
ral la miini si picioare pentru a se extinde centripet.
Artralgia, cefaleea, voma si rnialgia s-au instalat in 13-
33% din cazuri. S-a raportat mai rar (7%) o leziune
cutanata primara, asemanatoare mai degraba unei mici
papule roz decit unui sancru veritabil tipic. Spleno/
hepatomegalia au aparut la 35%, respectiv 30% din
cazuri.
Febra patata de Astrahan
Aceasta afectiune are manifestari clinice similare
celor ale febrei patate israeliene si febrei butonoase.
Apare mai frecvent la barbati (61 %). Primele simptorne
sint febra (38-39°C) si rash-ul cutanat (figura 21.16)
care ia rar forma petesiala (14%). Escara tipica este
prezenta numai in 23% din cazuri, iar cefaleea si mialgia
sint frecvent semnalate (> 80%). Nus-au descris inca
fonne severe sau letale.
Fig. 21.16 Erup\ia cutanata la un caz de febra patata de Astrahan.
Rickettsioza variceliforma
Debutul acestei afectiuni usoare apare la 7 - IO zile
de la muscatura acarianului. La zona de inoculare apare
o papula rosie, nedureroasa, care devine veziculoasa in
urmatoarele zile. Spargerea veziculelor produce o crusta,
care persista aproximativ 3 saptamini, Ganglionii limfatici
regionali pot fi usor mariti. Febra apare brusc,
acompaniata de frisoane, cefalee, mialgie, anorexie si
fotofobie. Exantemul se poate instala impreuna cu aceste
simptome, dar si citeva zile mai tirziu, Leziunile cutanate
maculopapuloase devin ulterior veziculare. Cind acestea
din urma se usuca, sint inlocuite de cruste care nu lasa
cicatrice. Chiar fara tratament pacientii se insanatosesc
in 1--3 saptamini. Varicelasi alte rickettsioze trebuie avute
In vedere la diagnosticul diferential al acestei afectiuni
(mai ales la debutul acesteia).
DIAGNOSTIC
lnfectia rickettsieana este sugerata atunci cind febra,
cefaleea si exantemul apar in timpul sezonului capuselor.
in prezent, diagnosticul recunoscut se bazeaza pe
imunofluorescenta indirecta. Titrurile de IgG de 1/28 ~i
mai mari si de IgM de 1/64 si peste, sau seroconversia
cu dublarea titrurilor intr-o perioada de 2 saptamini sint
suficiente pentru diagnostic. Desi aceasta metoda si
immunoblotting-ul (Western) sint folosite pentru a
confirma un caz de febra patata, aceste teste nu pot
identifica agentul etiologic al rickettsiozei. Mai mult,
seroconversia serologies nu apare de obicei in fazele
incipiente ale bolii, asa incit un tratament adecvat trebuie
instituit pe considerente clinice. Izolarearickettsiilor de
la pacient este necesara pentru diagnosticul definitiv.
Aceasta procedura este lnsa prea lunga si se foloseste
numai pentru confirmarea unui diagnostic prealabil.
Testele de imunofluorescenta indirects realizate cu
preparate bioptice cutanate din zona exantemului per•
mit un diagnostic rapid, insa nu pot fi folosite in fonnele
fara leziuni epidennice. Testele imunoenzimatice, cu
anticorpi monoclonali au fost create recent pentru
determinarea directa a agentilor etiologici ai febrelor
patate. Deoarece folosirea acestei tehnici necesita o
gama completa de anticorpi monoclonali care sa
reactioneze specific cu cele 22 de tulpini recunoscute,
nu se intrevede aplicarea acesteia in viitorul apropiat.
Tehnicile PCR/PLFR, adaptate pentru detectarea
rickettsiilor in singele pacientilor, ar putea usura mult
identificarea agentului etiologic.
 21. FEBRA BUTONOASA $1 ALTE RICKETTSJOZE
TRATAMENT~I PROFILAXIE
Antibiogramele in vitro s-au realizat folosind doi
reprezentanti principali ai rickettsiilor din grupul febrelor
patate: R. conorii si R. rickettsii. Testele au fast
efectuate initial folosind oua embrionate, iar apoi culturi
celulare monostrat. Conform acestora, tetraciclina si
doxiciclina au fost faarte eficiente iar rifampicina si
cloramfenicolul si-au aratat si ele eficacitatea.
Recent, chinolonele (ciprofloxacin, ofloxacin si
pefloxacin) s-au dovedit eficiente in tratarea adultilor
cu febra butonoasa mediteraneana. Sint in curs cercetari
pentru a stabili eficacitatea j osamicinei ca tratament de
electie pentru copii ~i femei insarcinate.
Cercetarile initiale privind'imunitatea s-au facut de
catreRicketts care a aratat ca singele si serul sanguin
recoltate de la animalele care s-au rnsanatosit dupa febra
patata a Muntilor Stincosi protejau exemplarele carora
li s-au administrat. in alte studii de debut, animalele de
laborator erau vaccinate cu suspensii fenolate de capuse
infectate; ulterior, testele s-au realizat pe rnaimute, cobai
si voluntari. Desi aceste.vaccinuri au indus o protectie
efectiva la animalele de laborator, nu au fast niciodata
folosite pe scara larga in practica medicala, deoarece
eficienta lor in protejarea oamenilor nu a putut fi
demonstrate fara echivoc. Terapia antib iotica
dovedindu-si eficacitatea, testele de vaccinare au fast
sistate.
S-a propus tratamentul antibiotic profilactic al
persoanelor care raportau muscaturi recente ale
229
capuselor.Deoarece antibioticele de electie sint
bacteriostatice si nu bactericide si reduc reactia imuna
a individului infectat, tratamentul profilactic intirzie
boala, dar nu previne.
Cele mai bune masuri profilactice sint cele care evita
muscaturile capuselor. in zonele rurale infestate de
capusi, insecticidele trebuie aplicate pe haine si piele.
Acestea se comercializeaza in general pentru combaterea
capuselor de pe animalele domestice. Aceasta actiune
s-ar putea dovedi insuficienta pentru capusele ciinilor,
cum ar fi Rhipicephalus sanguineus, care poate
supravietui mult timp in mediul protector al habitatelor
umane. S-au descoperit apartamente infestate de capuse
in centrul Frantei ~i Elvetia, la mare distanta de zonele
naturale de distributie ale acestora. Microepidemii de
febra butonoasa au aparut in Elvetia, la 6 ani de la
infestarea unui apartament. Capusele au fast gasite nu
numai la ciine, dar si in dulapuri de bucatarie, sifoniere,
intre mobila si perete. Prezenta capuselor infectate in
afara zonei endemice poate ingreuna mult diagnosticul
febrelor patate, mai ales daca pacientul nu-si mai
aminteste ca a calatorit in zonele endemice cu ani in
urma, Imediat ce capusa s-a fixat pe piele, trebuie
intepata cit mai repede deoarece transmiterea ric•
kettsiilor se poate face la numai 20 de ore de la fixare, iar
detectarea capuselor este foarte dificila, larvele putind
masura maximum Imm, chiar dupa hranire.
.f
ii
22 STREPTOCOCIA
R. T. Mayon- White
REZUMAT
Dintre speciile de streptococi, doua sint de interes
zoonotic: Streptococcus suis si Streptococcus
zooepidemicus. Porcii sint gazdele primare pentru Sisuis
si boala intilnita la om se concentreaza la populatia care
vine in contact cu porcii sau earn ea de pore. Principala
forrna de boala deterrninata la om de S.suis este
meningita. Streptococcus zooepidemicus determina la
oameni faringita, complicata uneori cu glomerulonefrita,
in aceste cazuri, sursa este reprezentata de laptele
nepasteurizat. Bovinele si cabalinele sint gazdele natu•
rale, dar si alte specii pot suferi infectii piogene
(purulente ). Toti streptococii piogeni (beta-hemolitici)
cu importanta clinica sint legati de animale, uneori
datorita bolii si frecvent datorita antigenelor comune
de grup. Baza tratamentului o reprezinta penicilina, iar
prevenirea bolii la om se face prin pasteurizarea laptelui
si masurile de igiena din industria carnii.
INTRODUCERE
Genul Streptococcus este alcatuit din bacterii Gram•
pozitive, nesporulate, care cresc in lanturi. Majoritatea
streptococilor constituie o parte components a florei
normale a animalelor ~i unii dintre ei se caracterizeaza
printr-o singura specie gazdii naturalii. Prima
subdivizare a genului a fost facuta pe baza hemolizei
singelui de mamifer adaugat pentru imbogatireajme•
diilor de cultura. Toti streptococii cu importanta
zoonotica sint beta-hernolitici si pe aceast~ baz;/sint in
general clasificati ca streptococi piogeni. In anii 1930,
Lancefield a stabilit un sistem de clasificare bazat pe
antigenele extrase cu acid din peretii celulari. Aceasta a
devenit cea mai practica ~i mai comuna clasificare
utilizata, in care antigenele specifice de grup sint no•
tate cu litere. In cadrul fiecarui grup sint incluse una
sau mai multe specii si putine specii au mai mult de un
singur antigen de grup.
Citeva specii de streptococi determine zoonoze cu
diferite aspecte clinice. In acest capitol sint prezentate
separat diferite specii din cadrul aceluiasi grup. Inainte
de a analiza streptocociile zoonotice, trebuie facuta
mentiunea ca grupurile A si B de streptococi,
S.pyogenes si S.agalactiae, pot induce o falsa apa•
renta de infectii zoonotice, astfel incit la sfirsitul acestui
capitol sint prezentate pe scurt cele doua specii. Din
punct de vedere biochimic streptococii sint catalazo•
negati vi ~i fermenteaza zaharurile cu productie de acid
lactic. Sint aerobi si facultativ anaerobi. Streptococii
piogeni se dezvolta eel mai bine pe mediile de laborator
imbogatite. Productia de acid tinde sa limiteze cresterea
astfel incit culturile bacteriene cele mai bogate se obtin
in medii tamponate, asa cum este bulionul Todd-Hewitt.
Toti streptococii zoonotici au drept caracteristici co•
mune prcductiile de exotoxine care distrug tesutul: he•
molizine, hialuronidaze si proteinaze. Aceste proprietati
sint folosite in diagnosticul de laborator. Beta-hemoliza
care este vizibila atunci cind cultivarea se face pe agar
cu singe este o caracteristica bine cunoscuta, prin care
o zona clara, rara culoare, inconjoara colonia de pe placa
de agar. Anticorpii fonnati fata de unele dintre aceste
toxine sint utilizati in testele serologice pentru infectia
data de streptococii de grup A si cu timpul se vor putea
dovedi utili si in investigarea altor boli streptococice.
Streptococii descrisi aici sint emeriti de majoritatea
dezinfectantelor si de caldura de peste 60°C. Sint sensibili
la penicilina, Alte caracteristici microbiologice sint des•
crise la fiecare grup sau specie.
STREPTOCOC/1 DIN GRUPUL C
Exista patru specii de streptococi care poseda
antigenul de grup C: Streptococcus disgalactiae,
Streptococcus equi, Streptococcus equisimilis si Strep-

tococcus zooepidemicus. Pina acurn laboratoarele de
rnicrobiologie umana nu au facut distinctie intre aceste
specii. Intr-adevar, multi microbiologi acorda putin
interes streptococilor care nu sint din grupul A sau B.
Decelarea episoadelor de glomerulonefrita asociata S.
zooepidemicus dernonstreaza faptul ca acest germen,
care se intilneste la cabaline, bovine si rozatoare, este
de interes. Dintre cele patru specii, S. zooepidemicus
are eel mai bine conturat potential zoonotic.
STREPTOCOCCUS
ZOOEPIDJ=MICUS
AGENTUL ETIOLOGIC
Acest streptococ de grup C este capsulat si este
mult mai larg raspindit la speciile de mamifere decit alti
streptococi piogeni. Din culturile efectuate de la cabaline
au fost identifi.cate eel putin 15 serotipuri. Tipul 2 este
unul dintre cele rnai comune si infecteaza nurneroase
specii anirnale, inclusiv ornul. Unele tulpini de S.
zooepidemicus poseda antigene similare, daca nu
identice, celor ale tulpinilor de S.pyogenes, fapt care
poate explica incidenta ocazionala a bolilor asociate in
mod normal acestora din urma,
BOALA LA ANIMALE
Streptococcus zooepidemicus a fost asociat unor
episoade de infectie a tractului respirator la cabaline,
manifestata prin catar. in aceste conditii el poate fi un
agent de invazie secundar al leziunilo; determinate de
infectii virale. Poate produce leziuni septice la
numeroase specii mamifere, de la bovine si cabaline pina
la cobai si iepuri.A fost izolat din infectiile ombilicale
ale minjilor nou-nascuti si din pulmonii oilor cu pne•
urnonie. La vaci poate determina mastite, aceasta putind
fi principala cale de transmitere a infectiei la om.
BOALALAOM
La om infectia cu Streptococcus zooepidemicus
apare la nivelul tractului respirator, streptococul fiind
agentul cauzal al faringitei acute si unul dintre
microorganismele cornensale. Infectia se poate
complica, fie prin diseminare la nivel pulmonar, fie pe
cale sanguina, cu meningita, endocardita si artrita sep•
tica, Cele mai severe infectii de la om au fost asociate
consurnului de lapte nepasteurizat, frecvent atunci cind
22. STREPTOCOCIA 231
vacile prezentau mastita. 0 complicatie neobisnuita a
fost observata in doua episoade de glomerulonefrita
acuta, amindoua fiind asociate consumului de lapte
nepasteurizat. Primul episod a inclus 85 de persoane
din Romania. Descrierea celui de-al doilea dintre aceste
episoade, inregistrat intr-o familie de ferrnieri, constituie
un bun prilej de evaluare a acestui streptococ zoonotic.
Acest episod a debutat cu infectii moderate ale tractu•
lui respirator superior la cinci din cele sase persoane ale
familiei care locuia intr-o mica ferma de vaci din York•
shire. Fermierul ~i doi dintre copiii lui au avut stari de
rau, edeme, durere abdominal a, hematurie si
hipertensiune -simptomele glomerulonefritei acute. Cei
doi copii si-au revenit 'in citeva saptamini, dar fermierul
a suferit stari de slabiciune si oboseala timp de sase luni.
Cel mai mic copil al familiei si cea de-a doua familie care
locuia in ferma nu s-au imbolnavit. De la doi dintre cei
cinci care au fost bolnavi a fost izolat din faringe S.
zooepidemicus, iar ceilalti au avut titruri inalte de anticorpi
fata de exotoxinele streptococice, dovedind serologic
infectia streptococica, Persoanele care locuiau in ferma
consumasera lapte nepasteurizat timp de citiva ani. Vacile
au avut mastita 'in prirnavara in care a debutat boala, dar
S. zooepidemicus nu fusese izolat din probele de lapte,
care n-a mai fost testat decit doua !uni mai tirziu.
Infectiile sint tratabile cu penicilina, Prevenirea este
realizata prin pasteurizarea laptelui.
ALTl STREPTOCOCI DIN GRUPUL C
'
Streptococcus equisimilis este un streptococ de
grup C asociat rnai ales infectiilor faringiene si cutanate
de la om. Unele tulpini se aseamana cu S. pyogenes
(streptococi de grup A) avind antigene T (proteine de
I
perete celular pe care se bazeaza clasificarea in scopuri
epidemiologice a streptococilor de grup A). lnfectiile
-'$.
ornului apar probabil prin raspindirea de la o persoana
la alta si nu sint zoonoze, desi acest streptococ a fost
semnalat drept cauza artritei septice la purcei.
Streptococcus equi este asociat gurmei cabalinelor
si nu a fost corelat vreunei boli de la om. Streptococcus
disgalactiae este mai putin hemolitic si determina
mastita la vaci si artrita la oi. Nu este recunoscut drept
cauza a unei boli la om.
STREPTOCOCI/ DIN GRUPUL G
Acest grup de streptococi nu poseda denumiri de
specie. Reprezinta una dintre cauzele faringitei de la
232 ZOONOZE
om ~i la fel ca si S.equisimilis uneori poate avea antigene
de tip T identificate la S.pyogenes. Desi
microorganismele din acelasi grup pot infecta ciinii, nu
a fost stabilita vreo legatura intre tulpinile de origine
umana si cele de origine canina,
STREPTOCOCII DIN GRUPUL L
Streptococii din grupul L sint microorganisme beta•
hemolitice care determina infectii la ciini, bovine, por• cine
~i ovine. in studiile privind infectiile cutanate ale
muncitorilor din industria carnii din Yorkshire, Anglia,
Barnham si colaboratorii au izolat streptococi din grupul
L. La 15 persoane leziunile cutanate erau impetigo, plagi
~i panaritii. Lajumatate din cazuri, leziunile erau infectate
si de Staphylococcus aureus. Daca eel din urma este
un agent patogen bine cunoscut, nu este sigur daea
streptococii din grupul L erau agenti patogeni secundari
sau de colonizare. La om, infectiile cu streptococi din
grupul L sint foarte rare sau foarte rar recunoscute
pentru a fi studiate sistematic din punctul de vedere al
prevenirii si combaterii. Igiena pielii, incluzind protec•
tia pielii pentru micsorarea posibilitatilor de lezare,
spalarea pe miini si protectia plagilor taiate pot contribui
la prevenirea infectiilor streptococice, datorate acestui
grup sau altora, la muncitorii din industria camii.
STREPTOCOCII DIN GRUPUL R
STREPTOCOCCUS SUIS Tip 2
Streptococcus suis tip 2 este una dintre cauzele
meningitei la purcei ~i la om. Majoritatea infectiilor
umane au fost inregistrate la persoanele care au venit in
contact cu porcii sau carnea de pore. Calea de infectare
a omului de la porci este neclara dar este presupusa a fi
prin intermediul picaturilor inhalate, provenite fie din
tractul respirator al porcilor, fie din carnea de pore, in
timpul prelucrarii acesteia.
ISTORIC
Streptococcus suis a fost identificat prima .data ca
specie de streptococ in 1959 de catre Moor, careil izolase
din leziuni septicemice de la porci. Speciile pot fi
divizate in doua grupuri pe baza antigenelor
polizaharidice de grup R sau S. Ambele grupuri produc
imbolnaviri la porci, dar numai Streptococcus suis tip 2
(grupul R) are statutul bine definit de agent patogen
zoonotic. Primele relatari ale bolii la om au fost
inregistrate in Danemarca in perioada 1960-1966. Au
urmat cazuri in Olanda, Franta si Britania, astfel incit in
1983 erau deja inregistrate 50 de cazuri in Europa. Boala
a fost considerata ca cea mai cornuna cauza de meningita
in Hong Kong, pe baza unor cazuri bine definite ( opt la
numar) si a altor 12 posibile intr-o perioada de trei ani,
intre 1978-1980 . .in seria inregistrata in Hong Kong,
majoritatea cazurilor s-au petrecut in timpul verii.
AGENTUL ETIOLOGIC
Streptococcus suis este un diplococ hemolitic care
se dezvolta pe medii de cultura imbogatire. Poseda un
antigen de grup D, format din acid teichoic, si o capsula
polizaharidica, care la rindul ei contine un antigen spe•
cific de tip. Exista doua tipuri. Tipul 1 determina episoade
de infectie la purceii nou-nascuti dar nu deterrnina
infectie la om. Tipul 2 determina boala la purceii intarcati
si constituie subiectul acestei sectiuni.
GAZDA ANIMAL.A
Habitatul natural al tulpinilor de Streptococcus suis
este reprezentat de tonsilele porcilor, Infectia la purcei
se poate intilni la virste mici, de 3-20 de saptamini, si
poate determina episoade de meningita in unele cuiburi.
Este important de subliniat ca episoadele de la om se
intilnesc in tarile in care porcii sint crescuti in adaposturi
inchise,
GAZDA UMANA
La om, perioada de incubatie in infectia cu Strepto•
coccussuis nu a fost deterrninata. lncidenta sporadica si
rara a infectiilor de la om si lipsa oricarei dovezi directe a
portii de intrare fac un mister din perioada de incubatie a
acestei boli. Prin extrapolare cu alte infectii
streptococice, a modelului general al meningitei
bacteriene si a bolii de la pore, se poate aprecia ca in•
cubatia este de 2 sau 3 zile.
in majoritatea cazurilor inregistrate, meningita
bacteriana este principala stare clinica, Caracteristicele
acesteia sint cefaleea, febra, obnubilarea pana la coma,
fotofobia si voma. Surditatea poate aparea ca urmare a
lezarii nervului cranian si poate fi una dintre sechelele
infectiei, Septicemia este mai rar intilnita dar probabil

ca bacteriemia este cal ea prin care S. suis tipul 2 ajunge
in meninge. intr-o trecere in revista a 60 de cazuri, 10
dintre acestea s-au caracterizat prin factori medicali care
pot predispune la meningita si septicemie: leziuni crani•
ene, interventii neurochirurgicale, extirparea splinei,
carcinom abdominal, boala hepatica si sindrom
Zollinger- Ellison.
Tratamentul infectiei se face cupenicilina. La fel ca
si alti streptococi, este rezistent la antibioticele
aminoglicozidice desi se inregistreaza un fenomen de
sinergie la administrarea penicilinei impreuna cu
aminoglicozidele.
EPIDEMIOLOGIE
Bolile determinate de S. suis tipul 2 sint
asemanatoare celor determinate de rnai multe bacterii
capsulate. Aproape toate cazurile de infectie cu S. suis
tipul 2 de la om au fost asociate contactului cu porcii
sau carnea de pore. Cea rnai slaba asociere s-a inregistrat
in cazul gospodinelor care preparau mincaruri pe baza
de came de pore. 0 corelatie mult mai puternica s-a
inregistrat in cazul medicilor veterinari care tratau porci
si al lucratorilor din abatoare ~i macelarii. Calea de
infectare nu este clara. Cea mai probabila pare infectarea
de la tesuturile de pore (came sau tesut limfoid, inclusiv
tonsile) prin pie lea lezata, dar putine persoane care au
facut aceasta boala au suferit o leziune inflamatorie a
pielii. Aceasta sugereaza ca boala sistemica nu este
dependents de o leziune cutanata focala ci mai degraba
de diseminarea pe cale sanguine dintr-un inocul in
cantitate mica. Desi au fost intreprinse studii care aveau
drept scop izolarea streptococilor din plagi taiate sau
scarificari cutanate ale lucratorilor din industria carnii,
S. suis tipul 2 nu a fost gasit, fata de streptococii din
grupul A izolati frecvent. Alta posibilitate de infectare
este inhalarea streptococilor care colonizeaza subclinic
faringele. Aceasta ar semana caii naturale de la porci ~i
celei uzuale in cazul altor bacterii care determina
menigita la om.
PREVENIRE ~I COMBATERE
Nu exista o metoda satisfacatoare de prevenire a
infectiei cu S. suis tipul 2 deoarece calea de infectie si
cauzele susceptibilitatii omului sint necunoscute. Daca
episoadele de infectie la pore ar fi putut fi prevenite, ar
fi posibila o scadere a riscului in cazul contactilor urnani.
Dar acest lucru este nesigur, data fiind observatia ca
22. STREPTOCOCIA 233
rnajoritatea cazurilor umane au fost inregistrate printre
persoanele care nu au avut de-a face cu purceii tineri
sau bolnavi. Constientizarea problemei poate ajuta pe
cei din industria carnii sa solicite un tratament precoce.
Nu exista dovezi convingatoare ca o atare constientizare
este pusa in practica,
STREPTOCOCII DIN .GRUPUL A
STREPTOCOCCUS PYOGENES
Infectia cu streptococul din grupul A (Streptococ•
cus pyogenes) inregistreaza o rata ridicata a incidentei
printre lucratorii din industria carnii, dar nu este o infectie
zoonotica. Omul este principala gazda naturala pentru
Streptococcuspyogenes. Deoarece aceasta specie este
considerate ca streptococ de grup A de catre medici,
este mai adecvata utilizarea tennenului clinic decit a
celui microbiologic de specie. In trecut, mastita acuta
datorata grupului A de streptococi a fost observata
ocazional la bovine, probabil datorita leziunilor de pe
miinile mulgatorilor. Episoadele de infectie inregistrate
printre consumatorii de lapte nefiert sau produse lac•
tates-au datorat contaminarii realizate de mulgatori sau
de cei care preparau hrana. Aplicarea stricta a regulilor
de igiena alimentara in cazul laptelui si schimbarea
practicilor din fermele de lapte au facut aceasta infectie
practic necunoscuta in timpurile rnodeme. Se intilnesc
ocazional infectii cutanate cu streptococi de grup A la
maimutele de laborator, care se presupune ca le
contracteaza de la ingrijitorii lor. La soarecii tinuti 111
captivitate se intilnesc foarte rar episoade determinate
de streptococii tip 50 'ain grupul A. in afara acestor
cazuri exceptionale, infectia cu streptococii din grupul
A nu este o infectie zoonotica,
Cu toate acestea, speciile trebuie mentionate in
contextul zoonozelor datorita frecventei infectiilor
cutanate determinate de streptococii din grupul A
printre lucratorii din industria carnii. Infectiile
streptococice cu streptococii din grupul A sint atit de
comune incit orice copil a avut citeva infectii cutanate
sau faringiene pina la virsta de IO ani. in industria carnii
micile plagi cutanate sint in general determinate de
oasele animalelor abatorizate ~i de instrumentele folosite.
Infectia secundara cu streptococi din grupul A, originara
dintr-o sursa umana, se poate dispersa de la o persoana
la alta prin contact direct; prin intermediul instrumentelor
sau al suprafetelor carnii. Acest lucru determina aparitia
unor episoade de infectii cutanate cu streptococi din
234 ZOONOZE
grupul A in abatoare sau macelarii, Iata un bun exemplu
de asociere intre infectia de la om si animale datorata
unei variabile confuze, si anume frecventa leziunilor
minore de la locul de munca.
Infectiile cutanate cu streptococi din grupul A sint de
obicei leziuni superficiale, pruriginoase, care exprima un
exsudat zmeuriu, sint acoperite de cruste si care se vindeca
de la sine, in decurs de doua saptamini sau mai repede, in
urma tratamentului cu penicilina. in mod neobisnuit infectia
se poate complica prin celulita intinsa de-a lungul unui
membru sau in jurul trunchiului pe o suprafata mare, rosie,
de piele fina. Uneori infectia poate deveni invaziva,
determinind septicemie cu rise de sfirsit letal inalt,
Streptococii din grupul A pot fi subdivizati in doua
tipuri prin identificarea serologica a proteinei M si a
proteinei de tip T din peretele celular. Tipizarea tulpinilor
este de mare valoare pentru investigarea episoadelor.
Infectiile cutanate cu anumite tipuri de streptococi din
grupulA (tipurile 12, 49, 55 si 60) se pot complica prin
glomerulonefrita, in urma unei reactii incrucisate intre
proteina M ~i glomerulii renali. Streptococii din grupul
A sint, de asemenea, cauzele importante ale faringitei la
om, iar infectiile de la acest nivel pot avea drept
complicatie febra reumatica,
lgiena pielii, asa cum a fost descrisa in cazul
streptococilor din grupul L, ar putea fi o masura de
preventie. De cind problema a fost descrisa, frecventa
relatarilor privind aceasta infectie si alte infectii cutanate
streptococice printre lucratorii din industria carnii in
Britania, pare sa fi scazut, Supravegherea pasiva a
incidentei nu este o masura eficienta pentru o boala cu
o evolutie obisnuit mod era ta si autolimitanta,
STREPTOCOC/1 DIN GRUPUL B
STREPTOCOCCUS AGALACTIAE
Streptococii din grupul B determine infectii
neonatale, febra puerperala si diverse alte infectii la
adulti, Infectiile de la om se datoreaza tulpinilor de
origine umana, localizate in intestinul gros. Desi
streptococii din grupul B sint de asemenea agenti
patogeni importanti pentru bovine, localizati in
intestinul acestora si determinind mastite, se pare ca
sint tulpini distincte care foarte rar determina infectii la
om.
Boala cu streptococ din grupul B a fost recunoscuta
la bovine cu multi ani inainte ca aceasta sa fie evaluata
ca infectie importanta ~i in patologia umana. Intre 1964
si 1918 un numar tot mai mare de semnalari de cazuri de
infectii la nou-nascuti ID Statele Unite ale Americii a
indreptat atentia catre aceasta specie. Speculindu-se
motivul acestei cresteri s-a ajuns la o mai buna intelegere
a faptului ca tulpinile pot fi divizate in tulpini de origine
umana si tulpini de origine bovina. Principalul rezervor
al tulpinilor de origine umana este intestinul gros de la
om. Din acest rezervor bacteriile se pot dispersa, 111 ca•
zul femeilor, pe cale perineala pentru a coloniza vaginul.
La acest nivel nou-nascutii se pot infecta in utero in
timpul unui travaliu prelungit sau 'in timpul nasterii,
Investigatiile epidemiologice nu au stabilit vreo corelatie
intre boala cu streptococ din grupul B de la om si bo•
vine sau prod use lactate.
 23 TIFOSUL EXANTEMATIC ~I TIFOSUL
D.J. Sexton, E.B. Breitschwerdt, I. Beati, D. Raoult
REZUMAT
R.ickettsiile grupului tifosului provoaca trei afectiuni
distincte: tifosul exantematic, transmis prin paduchi,
cauzat de Rickettsia prowazekii, febra tsutsugamushi
al carui agent etiologic este Orientia tsutsugamushi,
transmis prin larve de acarieni, si tifosul murin, avind ca
vector puricele, cauzat de Rickettsia typhi. Aceste
microorganisme produc o afectiune acuta cu exantem,
cefalee, mialgii, febra si frison. Tifosul exantematic poa•
te avea recaderi dupa o aparenta vindecare, boala
denumita boala Bril l-Zinsser (sau tifosul de
reimbolnavire),
Tifosul exantematic este acum o afectiune rara, insa
in trecut avea o distributie globala. Tipic, aparea in
conditii in care oamenii erau obligati sii traiasca in mari
aglomerari, frig, lipsa igienei (de exemplu-pe vapoare,
in inchisori, in timpul manevrelor militare ). Pina recent
s-a crezut ca omul este principalul rezervor de infectie
pentru R. prowazekii, dar in 197 5, in estul SU A, a fost
descoperit un alt ciclu natural de dezvoltare in care este
implicata veverita zburatoare si parazitii sai cutanati,
Tifosul murin apare pe tot globul, Epidemiologia sa
este legata in special de sobolani si puricii acestora,
Xenopsylla cheopis. Recent au fost descoperiti atit un
nou rezervor de infectie (opusumul in sudul Califomiei),
cit ~i un nou potential vector.
Combaterea si evitarea vectorilor acestor boli sint
cele mai importante strategii in prevenirea morbiditatii
si mortalitatii,
ISTORIC
Istoria tifosului este legata de istoria razboaielor. Se
crede ca tifosul exantematic a decis mai multe batalii
decit orice strategii militare, oricit de sclipitoare.
Vechii greci ca Tucydide ~i Hippocrates au descris
MURIN
imbolnavin probabil datorate tifosului exantematic.
Medicii din Evul Mediu au descris foarte exact
rnanifestarile clinice ale tifosului exantematic in cadrul
unor epidemii devastatoare care au ucis zeci de mii de
oameni. De exemplu, in timpul cuceririi Granadei de catre
armata Jui Ferdinand si Isabella de Spania in 1492, au
murit aproximativ 17 000 de soldati spanioli datorita unei
afectiuni exantematoase care era probabil tifos
exantematic. in 1552, imparatul Charles al V-lea a fost
fortat sa abandoneze campania in jurul orasului Metz
·.
cind mai mult de I O 000 de soldati au murit probabil de
tifos exantematic. Ulterior izbucnirii epidemice de tifos '
au afectat armatele tuturor popoarelor in urmatoarele l
trei secole. In multe cazuri soldatii infectati raspindeau
,l
'
1
boala in populatia civila in cazul desfiintarii sau in• ~
I
.·
'I
fringerii armatelor, Pierderi impresionante au fost
raportate de armata Rusiei intr-o perioada de 2 luni din ·1
iama Jui 1912, cind au murit mai mult de 60 000 de
oameni. Dupa aceea, soldati rusi si francezi si prizonierii
de razboi infectati cu paduchi au raspindit afectiunea
in toata Europa Centrala, infectind circa 2 milioane de
persoane.
>
Tifosul a continuat sa provoace multa suferinta in
11
secolul al XX-lea. Deexemplu, timpde 8 ani intre 1917-
1925 s-au estimat 25 de milioane de cazuri de tifos I;f
exantematic in Rusia, care au provocat aproximativ 3
milioane de morti, in timpul celui de-al doilea razboi
mondial tifosul exantematic a aparut in numeroase
lagare de concentrare germane. De la sfirsitul acestui
razboi nu s-au mai semnalat epidemii de tifos, insa re•
cent OMS a identificat aceasta boala ca o problems
persistenta de sanatate publics in Africa.
Modul de transmitere a tifosului exantematic nu a
fost depistat pina in 1909 cind Nicolle a descoperit
agentul etiologic la paduchele de corp al omului, Pedicu•
lus humanus corporis: Mai tirziu, agentul cauzal a fost
izolat din singele pacientilor infectati si denumit R.
prowazekii in onoarea Jui Howard Taylor Ricketts, care
236 ZOONOZE
a descoperit R. rickettsii si a lui Stanislas von Prowazek
un pionier european al studiului rickettsiilor.
in 1910, Na than Brill a des eris o forma usoara a unei
afectiuni asernanatoare tifosului la emigrantii est•
europeni din New York. Aceasta este cunoscuta ca boala
Brill. Dupa studiul lui Brill au fost raportate cazuri
sporadice sau endemice de infectii cu evolutie
aemanatoare la pacienti din regiunile de coasta sud•
estice ale Statelor Unite ale Americii ~i considerate (in
general eronat) boala Brill. In 1933 Zinsser ~i Castaneda
au izolat R. prowazekii de la mai multe cazuri de tifos
Brill. Analiza epidemiologica atenta si rationamentul
deductiv i-a condus la concluzia corecta ca tifosul de
reirnbolnavire (sau boala Brill) poate aparea dupa zeci de
ani de la infectia primara cu R. prowazekii. Acest tifos
de reimbolnavire este acum denumit boala Brill Zinsser.
Tifosul murin nu a fost considerat o forma distincta
de tifos pina la inceputul acestui secol. Cercetatorii
(inclusiv Howard Ricketts) au constatat la inceput ca
existau doua forme de tifos: o forms europeana, grava
~i in general letala ~i una mexicana, medie si care cauza
rar decesul pacientilor. Mooser si alti investigatori au
descoperit ulterior ca pacientii cu tifos mexican nu erau
in general purtatori de paduchi. Apoi Maxcy, folosind
criterii epidemiologice si clinice a reusit sa diferentieze
tifosul murin de tifosul exantematic si tifosul de reim•
bolnavire (boala Brill-Zinsser), Cercetari ulterioare au
aratat ca sobolanul este principalul rezervor de infectie,
iar puricele de pisica este vectorul major al tifosului
munn.
AGENT, I ETIOLOGICI
TAXONOMIE
Rickettsiile din grupul tifosului sint membre ale
grupului alfa de bacterii Gram negative. lmpreuria cu
familiile Bartonellaceae si Anaplasmataceae, fac parte
din ordinul Rickettsiale si fam.ilia Rickettsiaceae. Familia
Rickettsiaceae este la rindul ei impaf!ita in trei subfamilii:
Ehrlichieae, Wolbachieae si Rickettsieae. Pina de curind
subfamilia Rickettsieae era divizata in trei genu,ri:
Rochalimaea, Coxiella si Rickettsia. Studii folosind
tehnica de amplificare genica PCR, cu detenninarea sec•
ventei de ADN care codifica ARNr 16S au ara,t~t ca
genul Coxiella ar trebui reclasificat in subgrupul gamma
din Proteobacteria, iar Rochalimaea ar trebui unita cu
genul Bartonella. Subfamilia Rickettsieae are acum
doua genuri: Rickettsia ~i Orientia, singura specie de
Orientia este 0. tsutsugamushi. Genul Rickettsia este
divizat in grupul febrelor patate si grupul tifosului.
Acesta din urma contine R. prowazekii, R. typhi, R.
canada si R. felis.
Continutul de guanina si citozina (G+C) al rickettsiilor
din grupul tifosului (29%) este mai mic decit al celor din
grupul febrelor patate (33%) si asemanator cu eel din
febra tsutsugamushi (28--30,5%, in functie detulpina),
Marimea genomului rickettsiilor din grupul tifosului
stabilita initial prin metoda renaturarii si a ratei de
sedimentare a AON, a fost revizuita pe baza informatiilor
obtinute folosind electroforeza pe gel in cimp ,,pulsa•
tor". Genomul R. prowazekii are 1106 Kb (±54Kb);
genomul R. typhi con tine 1133 Kb/±44 Kb). Prin analiza
polimorfismului lungimii fragmentului de restrictie
(PLFR) ale diferitelor tulpini de rickettsii din grupul ti•
fosului a demonstrat existenta unor mici diferente intre
tulpinile Breinl ~i Evir ale R. orowazekii.
Recent, un microorganism asemanator rickettsiilor
numit initial agentul ELB, ulterior cunoscut sub numele
de R. felis, a fost identificat in intestinul puricilor pisicii
(Ctenocephalidesfelis) si apoi izolat de la un pacient
din Texas care prezenta manifestari clinice identice cu
tifosul murin. Studii serologice si genetice au aratat ca
acest microorganism are caracteristici antigenice si
genetice asemanatoare rickettsiilor din grupurile febrelor
patate si tifosului. Rezultatele studiilor PCR/PLFR au
aratat ca R. felis apartine aceluiasi grup ca si R. akari,
agentul etiologic al rickettsiozei varicelifonne si R. aus•
tralis care provoaca tifosul de Queensland. Rickettsia
felis poate fi diferentiata de R. typhi numai prin reactia
de amplificare genica PCR, nu si prin testele serologice
disponibile in prezent. Detenninarea secventei genei ce
codifica AND ribozomal l 6S a R.felis a aratat omologie
genetics de 98,5% cu R. typhi.
MICROBIOLOGIE ~I ULTRASTRUCTURA
Rickettsiile din grupul tifosului ( ca si alte rickettsii)
sint cocobacili imobili care mascara 0,3-0,7 µm pe 0,8-
2,0 µm. Toate sint slab Gram negative si sint dificil de
evidentiat in sectiunile tisulare farii coloratii speciale
Giemsa, Machiavello sau Gimenez, sau rara tehnici de
colorare cu anticorpi fluorescenti,
Inveli~urile R. typhi si R. prowazekii sint similare cu
cele ale rickettsiilor din grupul febrelor patate, constind
intr-o membrana interna, un invelis de peptidoglicani si
o rnembrana dubla extema. in grupul tifosului si al
febrelor patate stratul intern al membranei externe este
eel mai gros.
Rickettsiile din grupul tifosului au un strat de mu-
 23. TIFOSUL EXANTEMATIC $1 TIFOSUL MURIN
cus care poate fi colorat cu rutenium §i argint•
metenamina in conditii tehnice foarte speciale. Nu este
1nca foarte clar rolul stratului de mucus in virulenta si
patogenitatea diferitelor tipuri rickettsiale.
CULTIVARE ~I REZISTENTA iN MEDIU
Ca toate rickettsiile, cele din grupul tifosului sint
strict intracelulare ~i nu se pot dezvolta decit in medii
celulare. Toate rickettsiile din acest grup pot fi cultivate
in sacul vitelin al embrionului de gaina sau pe culturi
celulare primare sau pe linii celulare din fibroblasti de
embrioni de gaina, celule L. de soarece sau celule de
hamster auriu. Microorganismele formeaza colonii pe
fibroblastii embrionari la 10--12 zile de la inoculare, !Ilsa tifosului
numai anumite tulpini de R. prowazekii si R. typhi produc
colonii pe monostraturile de celule Vero. Rickettsiile din
grupul tifosului se dezvolta numai in citoplasma celulelor
gazda unde se gasesc direct in citosol, neatasate de
membrana celulei gazda (figura 23.. l)
Rickettsiile intra in citoplasma celulei gazda prin
stimularea fagocitozei (fagocitoza indusa). in au fost clonate pe E. coli fiind elucidate existenta genei
experimentele in vitro acestea adera la membrana celulei
inainte de a patrunde in interiorul ei. Acest fenomen
necesita un metabolism activ ~i este total ireversibil.
Odata patrunse in celula gazda, rickettsiile se elibereaza
din fagozom §i incep sa prolifereze.
Rickettsia prowazekii se inmulteste dupa o curba
de crestere cu un singur virf Microorganismele se
acumuleaza in cantitate mare la 36-48 de ore de la
infectie, moment in care celula moare eliberind rickettsiile
in spatiul extracelular. R. prowazekii nu provoaca
Fig. 23.1 Celula Vero infectata cu Rickettsia typhi. Rickettsile slnt
aglomerate Tn .,colon ii" diferite, neTnconjurate de vreo membrane (R.
Rickettsia).
237
modificari citopatogene importante in celulele infectate.
Se poate observa o densitate mare a rickettsiilor in aceste
celule fara a fi distruse(figura 23. l ). Moartea celulelor
gazda se datoreaza numarului prea mare de
microorganisme din citoplasma.
Dezvoltarea intracelulara a rickettsiilor se realizeaza
independent de sinteza de proteine a celulei gazda,
Microorganismele din grupul tifosului au nevoie de o
atmosfera bogata in co2 pentru a se dezvolta in
embrionii de gaina. Rickettsiile din grupul tifosului si
agentul febrei tsutsugamushi nu metabolizeaza glucoza.
R. prowazekii nu are de fapt un sistem de transport al
glucozei si a glucozo-6-fosfatului. Spre deosebire de
alte bacterii, toate rickettsiile (inclusiv cele din grupul
§i ale febrei tsutsugamushi) au o sursa
aditionala de energie sub forma unui sistem de tran•
sport pentru di- si trifosfati realizat printr-un purtator
specific. Aceste microorganisme folosesc un sistem de
transport al ADP-ATP pentru a putea folosi ATP-ul
celulei gazda si glutamina acesteia ca surse de energie.
Au fost clonate mai multe gene ale R. prowazekii, ce
pentru citrat sintaza ATP/ADP translocaza (proteina
de 17 kDa). Unele sau toate din genele clonate pot avea
un rol Ill virulenta sau imunogenitatea acestor
microorganisme.
STRUCTURA ANTIGENICA
Studii efectuate pe animate in urma cu 50 de ani au
aratat ca extractele de membrana de la R. prowazekii si
R. typhi confera protectie specifica fata de tulpinile
omologe. Natura acestor antigene solubile a fost
studiata in amanunt si este legata de antigenele SPA
( antigene polipeptidice serotip-specifice ). Aces tea au
fost folosite pentru dezvoltarea vaccinurilor subunitare
care produc la cobai un raspuns imunumoral si celular
dependent de doza, Dasch a sugerat ca antigenele SPA
provenite de la R. prowazekii si R. typhi sint de fapt
epitoptermolabili ai unei proteine care poate fi eliberata
de pe suprafata rickettsiilor in timpul manevrelor in vitro.
Odata desprinsa, proteina SPA apare sub forma unui
polimer cu legaturi disulfidice.
Antigenele rickettsiilor din grupul tifosului sint
compuse din proteine cu greutate moleculara mare sau
mica si din lipopolizaharide (LPS) cu greutate rnoleculara
mica. Proteinele cu greutate moleculara mare au o
mobilitate electroforetica diferita pentru fiecare tulpina
rickettsiana. Proteinele imunogene esentiale cum ar fi
cea de 120 kDa ofera protectie cind sint inoculate la
238 ZOONOZE
cobai, soareci si maimute. Mai mult, aceste proteine sint
epitopi specifici de specie, folositi pentru diferentierea
rickettsiilor din grupul tifosului.
MECANISMELE VIRULENTEI
' virulenta legata de gazda a rickettsiilor se bazeaza pe
Desi infectia cu R. prowazekii apare in general la
populatiile cu probleme de sanatate cum ar fi malnutritia,
aceasta poate ti fatals chiar si persoanelor sanatoase, R.
typhi produce insa o afectiune medie, cu mortalitate
aproape inexistenta, Explicatia diferentelor de virulenta
intre sau in interiorul speciilor nu este pe deplin
inteleasa, dar se pare ca acestea sint legate atit de mi•
croorganism, cit si de gazda.
Studiile care au examinat diferentele de virulenta
ale rickettsiilor izolate de la diversi pacienti, nu au
demonstrat o legatur::1 intre rata mortalitatii la oameni si
cea de la cobai sau soareci, De exemplu R. prowazekii
izolata de la pacienti decedati cu tifos exantematic nu
produce moartea cobailor infectati experimental, in timp
ce R. typhi izolata de la persoane cu fonne medii de
boala determina aceeasi forma a afectiunii la cobai, dar
provoaca invariabil moartea soarecilor de laborator.
Ciinii infectati cu R. prowazekii sint pozitivi la testul de
seroconversie, dar nu prezinta manifestari clinice sau
· anomalii hemostatice. Aceste date arata ca virulenta
diferitelor rickettsii din grupul tifosului variaza in functie
de specia infectata, ca rezultatele obtinute pe animalele
de laborator nu pot fi extrapolate la oameni si ca
rezultatele studiilor pe animale depind de specia folosita.
In urma cu aproape 60 de ani, Clavero si Perez
Gallardo au observat ca o tulpina foarte virulenta de R.
prowazekii (Madrid- I) a devenit brusc inofensiva
pentru cobai dupa citeva treceri pe oua embrionate.
Aceasta tulpina E ( de la Espana) s-a dovedit ulterior
nepatogena la infectarea voluntarilor umani. Studiile
care au folosit tulpina E ca vaccin atenuat au avut ca
rezultat: 32 din 36 pacienti vaccinati au ramas afebrili
dupa expunerea la o tulpina virulenta de R. prowazekii,
in timp ce 17 din 18 voluntari din grupul de control,
nevaccinati, au dezvoltat manifestarile clinice clasice
ale tifosului exantematic. Explicatia mutatiilor aparute
la tulpina E ramine un mister in ciuda studiilor intense
de laborator si a experimentelor in care o alta serie de
pasaje a tulpinei Madrid- J nu a deterrninat modificari
1
simila:re de virulenta.
Diferentele intre tulpinile de R. prowazekii pot
explica virulenta diferita a infectiei din tifosul exantematic
comparat cu tifosul silvatic (asociat cu veverita•
zburatoare), Cu toate acestea, analiza comparativa a
tulpinilor de R. prowazekii izolate de la veverite si din
focarele epidemice de tifos exantematic au dernonstrat
diferente minore in secventele ADN sau structura
proteica,
Ceea ce stim despre factorii care influenteaza
studii epidemiologice. Acestea au aratat ca, in general,
virsta inaintata, sexul masculin, originea africana si
deficituJ de glucozo-o-fosfat-dehidrogenaza sint toate
asociate cu o agresivitate sporita a bolii si o rata crescuta
a mortalitatii, De exemplu, tifosul murin aparut la soldatii
americani din Vietnam cu deficit de glucozo-6-fosfat•
dehidrogenaza a generat afectiuni de o severitate
crescuta.
PATOGENEZA
·,I
Dupa inoculare prin muscatura puricelui (in cazul
tifosului murin) sau dupa patrunderea transcutanata a
rickettsiilor prin paduchi sau dejectii de purice (in cazul
tifosului exantematic si murin), acestea se raspindesc in
organism pe cale hematogena sau limfatica, Dupa ce au
intrat in organism, rickettsiile patrund in celulele
endoteliale si se dezvolta intracelular prin diviziune
binara, Spre deosebire de rickettsiile din grupul febre•
lor patate, care sint eliberate rapid din celulele
endoteliale infectate si se raspindesc apoi usor la celulele
invecinate, R. prowazekii prolifereaza masiv intracelular
pina cind celula ,,explodeaza" ~i elibereaza rickettsiile in
mediul extracelular,
Nuse cunoaste inca in amanunt mecanismul prin
care rickettsiile din grupul tifosului ~i ale febrei tsu•
tsugamushi provoaca leziuni celulare, insa studiile
experimentale au demonstrat o desfasurare complexa,
multifactoriala de evenimente care culrnineaza cu
degradarea celulelor endoteliale ( inflamatie si necroza)
si aparitia de raspunsuri imune secundare umorale ~i
celulare (limfocite si macrofage ). Rickettsiile din grupul
tifosului pot provoca leziuni celulare si in absenta
raspunsuri lcr imune si inflamatorii. Aderarea R.
prowazekii la membrana celulara este urmata de
cre sterea acti vitatii fosfolipazei si degradarea
membranei celulare. Ce lule le infectate cu R.
prowazekii apar normale din punct de vedere ultra•
structural, chiar si atunci cind un numar foarte mare
de microorganisme se acumuleaza intracelular.
Eliberarea prin ,,explozie" a rickettsiilor pare sa pro•
voace moartea celulei infectate.
 23. TIFOSUL EXANTEMATJC $1 TJFOSUL MURIN 239
EPIDEMIOLOGIE: DISTRIBUTIA GEOGRAFICA se hraneasca in fiecare stadiu din ciclul lor de viata.
Dupa ingestia de singe, fecalele sint eliminate in jurul
In ultimele doua decenii au fost active numai citeva muscaturii, Rickettsiile din aceste dejectii pot fi introduse
focare de tifos exantematic: in Burundi, Rwanda si in piele prin leziuni de grataj sau datorita microleziunilor
Etiopia. In America de Sud mai apar cazuri in Muntii iritative. De asemenea, boala se poate transmite prin
Anzi. In aceste focare, afectiunea a capatat o forma contaminarea conjunctivelor sau inhalarea de aerosoli.
epidemic-endemics deoarece populatia bastinasa este Atunci cind pacientul are febra foarte mare sau moare,
imunizata continuu de la o virsta frageda, paduchii vor incerca sa treaca la alta gazda. Aceasta
Tifosul murin este raspindit pe tot globul. Aceasta caracteristica a parazitilor reprezinta mecanismul de baza
afectiune a fost deseori asociata cu porturile, unde al raspindirii tifosului exantematic de la o persoana la
oamenii si sobolanii intrau in contact strins, Cu toate alta, in special in conditii de supraaglomerare.
acestea, boala exista in aproape toate tarile unde s-au Principalul vector al tifosului murin este puricele
desfasurat cercetari pentru identificarea ei. In Statele sobolanilor, Xenopsyl/a cheopis. De asemenea, puricele
Unite ale Americii, tifosul exantematic apare in zonele pisicii (C. felis) si al soarecilor (Leptopsylla segnis) pot
suburbane din Los Angeles, California si Texas. Date deveni vectori ocazionali. Infectia naturala cu R. typhi
recente au dovedit prezenta tifosului murin in Israel, a fost raportata la alte sase specii de purici, trei specii de
Egipt, Thailanda, Cambodgia si in ta_rile din estul Africii. paduchi, trei specii de acarieni si la capusele din genul
Epidemiologia tifosului murin si exantematic este direct Hyalomma, dar nu este clar daca acesti ectoparaziti
sau indirect legata de distributia geografica ~i ciclurile transmit R. typhi. Rolul acestora in epidemiologia
de dezvoltare a vectorilor acestora (purici sau paduchi). afectiunii, chiar daca exista, este cu siguranta minor.
Principalul vector al tifosului epidemic este Dupa ce se infecteaza cu R. typhi puricii ramin infectati
paduchele omului P humanus. Doua subspecii, P de-a lungul intregii vieti (care nu este scurtata datorita
humanus humanus (paduchele de corp) §i P humanus rickettsiilor). Acesti paraziti elibereaza microorganisme
capitus (paduchele extremitatii cefalice), se gasesc in viabile in propriile dejectii. R. typhi poate ramine infectanta
mod obisnuit la om. Desi R. prowazekii se poate in aceste fecale timp de citiva ani, asa incit aerosolii din
transmite prin paduchele de cap, paduchele de corp cuiburile de sobolani sau soareci pot fi infectiosi pentru
ramine eel mai important vector al tifosului exantematic om fara un contact direct cu purici sau sobolani,
pentru om. Pina de curind s-a crezut ca P humanus era Mecanismul prin care rickettsiile ramin viabile in fecalele
singurul vector al acestei afectiuni. in 1975 insa, R. uscate ale acestor paraziti nu a fost inca elucidat.
prowazekii a fost depistata la veveritele zburatoare din
Florida si Virginia. Studiile ulterioare au aratat ca atit
puricele (Orchospea howardii), cit ~i paduchele GAZDELE NATURALE
(Neohaematopinus sciuropteris veveritei zburatoare
sint vectori importanti in transmiterea R. prowazekii la Principalul vector al> R. felis se presupune ca este
aceste mamifere. Spre deosebire de N. sciuropteri, care puricele pisicii. Rickettsia typhi este mentinuta printr-un
este specific numai veveritelor, nefi.ind intilnit la om, 0. ciclu intre purici si rozatoare cum ar fi sobolanii. Alte
howardii poate infesta omul in lipsa gazdei principale gazde vertebrate: soarecii de casa, pisicile, oposumul,
(mentinind astfel ciclul natural de dezvoltare a infectiei). soarecele de cirnp si sconcsul pot inlocui uneori
Paduchii care se hranesc pe pacienti cu rickettsiemie rozatoarele in acest ciclu. Oricum, marea majoritate a
dovedita se infecteaza in scurt timp. Acesti paraziti se cazurilor de tifos murin sint legate de locurile unde
hranesc repetat la aproximativ 5 ore. Dupa ingestia sobolanii din speciile Rattus novegicus si R. rattus se
singelui, rickettsiile se multiplica in celulele epiteliale string in numar mare. Aceste animale reprezinta atit
intestinale ale parazitului. Pe masura distrugerii acestor gazde pentru vectorii acestei afectiuni, cit si ,,ampli•
celule, microorganismele sint eliminate prin dejectiile ficatori" ai infectiei deoarece dezvolta rickettsiemie dupa
paduchelui. Acestea i~i mentin infectivitatea pina la 100 contactul cu puricele infectat, devenind la rindul lor
de zile. sursa de infectie pentru alti paraziti care se hranesc pe
Paduchele de corp traieste pe pielea si hainele acelasi exemplar. lntr-adevlir, puricii neinfectati devin
omului. Ouale sint depuse pe haine si eclozeaza in rapid purtatori de rickettsii dupa ce se hranesc pe
aproximativ 8 zile. Larvele (denumite si nirnfe) napirlesc rozatoare cu rickettsiemie dovedita, studiate in conditii
de trei ori inainte de a deveni adulti. Paduchii trebuie sa experimentale.
240 ZOONOZE
Se presupune ca un ciclu similar al infectiei se
realizeaza in cazul R. felis intre puricele Ctenocepha•
lides felis ~i oposumul.
in multe parti ale globului R. prowazekii se mentine
intr-un ciclu om-paduche-om, Omul este principalul
rezervor al infectiei deoarece paduchele de corp este
strict specific acestuia, Pediculus humanus traieste
intreaga sa viata pe aceeasi gazda, neparasind-o decit
daca este indepartat manual sau in conditii de igiena
precara si supraaglomerare, cind este posibil transferul
pe o alta gazda umana. Paduchele se infecteaza cu R.
prowazekii dupa ce se hraneste pe oameni cu
rickettsiemie, dar nu transmite boala decit dupa 5- 7 zile.
Transmiterea R. prowazekii de la paduche la om se
realizeaza prin contaminarea zonei muscaturii cu fecale
ce contin rickettsii sau prin infectarea membranelor con•
junctive sau mucoase cu dejectii sau paraziti zdrobiti.
Pacientii cu boala Brill-Zinsser elucideaza mecanismul
de supravietuire a R. prowazekii intre epidemii. Atunci
cind persoane cu aceasta afectiune devin purtatoare
de paduchi poate aparea un focar epidemic de R.
prowazekii.
Cum s-a rnentionat anterior, R. prowazekii poate fi
intilnita intr-un ciclu silvanic (Sylvatic) de infectie intre
veveritele zburatoare si ectoparazitii !or (paduchi sau
purici). Pina acum insa nus-au descoperit alte veverite
sau mamifere infecate natural cu acest microorganism.
MANIFEST .ARI CLINICE
Manifestarile clinice ale tifosului exantematic si
tifosului murin sint asemanatoare, desi severitatea bolii
si complicatiile acesteia pot diferi considerabil.
Amindoua afectiunile au un debut tipic brusc. Cefaleea,
mialgiile si simptome nespecifice cum ar fi starea generals
alterata, anorexia, frisoanele ~i febra sint comune acestor
afectiuni. Dupa o perioada de incubatie de 10-14 zile,
majoritatea pacientilor cu tifos exantematic prezinta o
stare generala alterata si simptome vagi inainte de
instalarea febrei si a unei cefalei severe. Majoritatea
prezinta febra, frisoane, mialgii, artralgii si anorexie
imediat dupa debutul bolii. Manifestari nespecifice cum
ar fi tusea, greata, durerile abdominale, diareea, fotofobia
si ameteala apar la mai putin de jumatate din cazuri,' dar
atunci cind exista pot duce la diagnostice eronate/Desi
in tifosul exantematic nu apare un sancru de inoculate
clasic, unii pacienti prezinta un exantem care debuteaza
pe trunchi si se extinde spre periferie. Rash-ul poate fi
macular, maculopapulos sau petesial si poate fi greu de
observat la indivizii de culoare. Foarte rar, in cazurile
grave, poate aparea gangrena extremitatilor distale, fiind
necesara amputatia. Majoritatea pacientilor cu tifos
exantematic prezinta una sau mai multe tulburari ale
sistemului nervos central cum ar fi: semne de iritatie
meningeala, semne de disfunctie corticala locala sau
generalizata (mergind de la crize epileptiforme pina la
confuzie, somnolenta si coma). Pot aparea uneori, in
cazurile mai grave, trombocitopenie, icter si alterarea
functiei hepatice. Miocardita manifestata prin modificari
electrocardiografice si clinice poate surveni la un numar
mic de pacienti. Implicarea pulmonara se manifesta prin
pneumonie interstitiala, bronsita sau bronsiolita.
Spre deosebire de tifosul exantematic, tifosul murin
este o afectiune de gravitate medie, iar cazurile mortale
sint foarte rare. Ca si in alte forme de tifos, perioada de
incubatie este intre 8 si 16 zile (cu o medie de 11 zile).
Debutul bolii este in general relativ abrupt. in primele
zile apfu. febra, cefaleea, frisoanele, mialgia, simptomele
gastrointestinale cum ar fi greata, voma, durerile
abdominale si diareea. Singurul caz documentat de
infectie cu Rickettsia felis la om a aparut in sudul
Texasului si a fost imposibil de diferentiat de tifosul
murin,
La tifosul murin, exantemul apare la majoritatea dar
nu la toti pacientii la sfirsitul primei saptamini de boala.
Ca si in cazul al tor forme de tifos acest rash apare initial
pe trunchi si se extinde periferic, dar spre deosebire de
alte infectii rickettsiene implies rar palmele si plantele
(figura 23.2). Uneori exantemul este foarte palid fiind
greu depistat la pacientii bruneti sau de culoare. Foarte
rar rashulpoate deveni petesial; si mai rar devine ne•
crotic. Ca si in alte forme de tifos, cazurile severe pot
prezenta tulburari ale sisternului nerves central, cardiace,
renale si hepatice. N etratat, tifosul murin dureaza 9-18
zile. Majoritatea pacientilor, chiar si cei care nu au primit
tratament antirickettsian se insanatosesc fiira complicatii
sau sechele.
Tifosul de reimbolnavire sau boala Brill-Zinsser poate
aparea la pacienti care s-au insanatosit complet dupa
tifos exantematic, chiar la interval de ani de zile dupa
debutul primei infectii. Repartitia tardiva a infectiei cu
R. prowazekii este in general asociata cu scaderea
irnunitatii. Mecanismul prin care ricketts ii le
supravietuiesc in organismul uman timp de decenii nu
este cunoscut. Pacientii cu boala Brill-Zinsser fac in
general o forma medie de tifos exantematic. Daca
individul este infestat cu paduchi in momentul aparitiei
infectiei recurente, acesti paraziti pot deveni vectorii
unui nou focar epidemic de tifos exantematic.
Manifestarile clinice tipice ale bolii Brill-Zinsser includ
 23. TJFOSUL EXANTEMATJC $1 TIFOSUL MURIN 241
exantemul si febra. Oricum, rash-ul poate lipsi in unele care traiesc in conditii de supraaglomerare, neigienice,
cazuri, asa incit diagnosticul devine dificil in lipsa datelor ~i la temperaturi scazute, prezinta febra si exantem. Boala
anamnestice despre infectia rickettsiana precedents sau apare de obicei in grupuri, dar se poate instala si izolat
despre prezenta in rnomentul si la locul unei epidernii de iarna, in lunile cind veveritele zburatoare i~i fac cuibul
tifos exantematic. in apropierea asezarilor umane. Simptomatologia
tifosului murin este in general nespecifica, asa incit este
frecvent diagnosticat drept viroza, malarie sau diverse
DIAGNOSTIC afectiuni bacteriene.
Nu exists un test de laborator care sa diagnostice o Diferentierea intre cresterile titrurilor de anticorpi
afectiune rickettsiana in fazele incipiente. Diagnosticul lgG si lgM poate ajuta la disocierea infectiei primare de
diferitelor forme de tifos este suspectat in general de boala Brill-Zinsser. Tifosul epidemic nu.poate fi
prezenta manifestarilor clinice cum ar fi: febra, cefaleea, diferentiat de tifosul endemic decit prin teste de
rash-ul cutanat la pacientii dintr-o zona epiderniologica adsorbtie incrucisata a serului pacientilor,
cunoscuta. De exemplu, se poate suspecta tifosul Ca si in cazul altor rickettsioze, diagnosticul de tifos
exantematic atunci cind persoane infestate cu paduchi, rnurin sau exantematic poate fi confinnat prin patru
metode: culturi pe medii celulare, serologice, biopsie si
tehnici de amplificare genica (PCR). Utilizarea culturilor
celulare este posibila numai in laboratoare specializate
din citeva mari centre de cercetare. Biopsia din sancrul
de inoculare sau din exantemul cutanat generalizat poate
duce la un diagnostic definitiv prin evidentierea
modificarilor caracteristice ale vasculitei rickettsiene si
prin prezenta rickettsiilor in tesuturi, demonstrata prin
colorarea lor cu anticorpi fluorescenri. Diagnosticul de
tifos exantematic sau murin incipient se pune pe baza
cresterii de patru ori sau mai mult a titrului de anticorpi
in send pacientilor, recoltat in perioada de stare si
convalescenta, Anticorpii la cei trei agenti patogeni
pot fi detectati folosind imunofluorescenta indirecta,
microaglutinarea, fixarea complementului si tehnici
imunoenzimatice.
Testul cu anticorpi imunofluorescenti poate face
distinctia intre antiocorpii lgM si lgG, fapt folositor in
diagnosticul bolii Brill-Zinsser, Acesti pacienti prezinta un
raspuns imun de tip lgG si nu lgM in perioada de
convalescents a afectiunii.
Timp de decenii reactia Weil-Felix, bazata pe
descoperirea intimplatoare a reactiei incrucisate dintre
anticorpii anti-rickettsieni si antigenele Proteus, a fost
folosita pentru diagnosticul diferitelor forme de tifos.
De exemplu, pacientii convalescenti cu tifos exantematic
sau murin sau cu febra patata a Muntilor Stincosi au
deseori anticorpi impotriva antigenelor OX-2 si OX-19.
Testul Weil-Felix prezinta acum numai o irnportanta
Fig.23.2 Exantem la un pacient cu tifos murin contactat ln timpul istorica deoarece a fost inlocuit de teste serologice cu
unei calatoril in New Delhi, India (reprodusa din .Cllncal Infectious sensibilitate si specificitate mai mari care folosesc
Diseases" 1995 cu permisiunea lui Murray Abramson) antigene rickettsiene specifice. Daca testul Weil-Felix
este folosit ca metoda initiala de diagnostic, pot aparea
atit rezultate fals pozitive (datorita unor infectii recente
sau indepartate cu Proteus), cit si fals negative.
242 ZOONOZE
Tehnicile de amplificare genica (PCR}au fost folosite
pentru diagnosticul febrei tsutsugarnushi si atifosului
murin cit ~i pentru evidentierea rickettsiilor tn vectorii
respectivi. Aceasta tehnica este greu disponibila ~i
necesita conditii extrem de riguroase de executie, ceea
ce face ca acest diagnostic sa fie dificil de practicat si
limitat la rnarile centre de cercetare.
MORFOPATOLOGIE
Modificarea patologica esentiala in toate infectiile
din grupul tifosului este vasculita limfohistiocitara.
Lezarea celulelor endoteliale se produce curind dupa
infectie. Pe masura ce boala avanseaza, modificarile
endoteliale progresive due la tulburari vasculare pe zone
intinse. In plus, leziunile celulare determina acumularea
de limfocite si macrofage in jurul vaselor mici. lri ca•
zurile grave modificarile endoteliale due latulburari in
permeabilitatea capilarelor si la extravazarea de plasma
si proteine plasrnatice din compartimentul intravascu•
lar in interstitiu. Mai mult, leziunile endoteliale
determina ruperea peretilor vasculari si aparitia de focare
hemoragice micro- sau macroscopice.
Trombocitopenia, datorata probabil folosirii
plachetelor sanguine in zonele vasculare lezate, apare
uneori la pacientii cu afectiuni avansate sau severe,
insa coagularea intravasculara diseminata este foarte
rara. Vasculita din tifosul exantematic poate fi insotita
de trombi murali, in intima vaselor mici, inconjuratide
infiltrate inflamatorii formate din macrofage, limfocite
si plasmocite. Aceste modificari apar in focare in
sistemul nervos central fiind denumite noduli tifici.
Aceste leziuni inflamatorii se pot asocia cu modificari
secundare induse de focarele hemoragice. in mod
obisnuit, substanta cenusie, care contine mai multe
vase de singe, este mai afectata decit substanta alba.
Pe masura ce vasculita din infectia cu R. prowazekii
se generalizeaza, poate implica orice organ. Leziunile
cele mai evidente apar in splina, cord, ficat, plamini,
rinichi ~i muschii scheletici.
Tifosul murin este in general o afectiune de gravi•
tate medie, asa incit modificarile patologice au fost
studiate mai putin. La autopsia celor citeva cazuri letJile
de tifos murin au fost evidentiate leziuni aproape identice
cu cele descrise la tifosul exantematic.
TRATAMENT
Tetraciclina si cloramfenicolul reprezinta singurul
tratament eficient in tifosul exantematic sau murin. in
regiunile unde metodele moderne de diagnostic nu sint
disponibile, cloramfenicolul este folosit pe scara larga
ca tratament empiric, deoarece spectrul sau larg acopera
o gama vasta de afectiuni severe cum ar fi meningita
meningocica si febra tifoida, care in stadiile initiale pot
semana cutifosul exantematic. Totusi, multi clinicieni
prefera tetraciclina pentru ca este mai ieftina si mai sigura
decit cloramfenicolul. In plus, conform opiniei rnultor
medici, tetraciclina produce un raspuns clinic mai rapid
decit clorarnfenicolul. Oricum, rnajoritatea pacientilor
tratati cu oricare din cele doua antibiotice isi
imbunatatesc starea generala in mod evident in primele
48 de ore de la instituirea terapiei. De fapt, esecul
tratamentului la 48- 72 de ore de la initierea sa este
considerat semn clar ca nu este vorba de o infectie
rickettsiena.
PROGNOSTIC
in prezent tifosurile au un prognostic excelent daca
tratamentul cu tetraciclina sau cloramfenicol este instituit
precoce. in general, cu cit se incepe terapia mai devreme,
cu atit boala este mai usoara si lipsita de complicatii, in
lipsa tratamentului antirickettsian insa, pot interveni
complicatii serioase si chiar decese. Desi s-au raportat
rare cazuri letale la pacienti cu tifos murin, majoritatea
persoanelor afectate lsi revin spontan, chiar in lipsa tra•
tamentului.
Ca ~i in cazul febrei patate a Muntilor Stincosi,
deficitul .de glucozo-o-fosfat-dehidrogenaza este
asociat cu fonne severe de boala in infectia cu R. typhi
sau R. prowazekii. De asemenea, la pacientii in virsta
prognosticul este mai rezervat (similar cu febra patata a
Muntilor Stincosi).
inca din Evul Mediu s-a observat ca tifosul
exantematic este fatal inlipsa tratamentului; in acea
perioada mari epidernii au ucis zeci sau sute de mii de
oameni, Moartea Jui Howard Ricketts si a lui
Stanislaus von Prowazek se datoreaza infectiei cu R.
prowazekii. in perioada preantibiotica se estirneaza
ca deced~u aproximativ 10-40% din pacientii
infectati. Cu toate acestea, intr-un raport recent
descriind 60 de pacienti din Etiopia, cu tifos
exantematic, nus-au constatat decese, desi au aparut
tulburari neurologice tranzitorii, hipotensiune $i icter
la o mica parte din pacienti.
 23. TIFOSUL EXANTEMATIC $1 TIFOSUL MURIN
EPIDEMIOLOGIE
CAI DE TRANSMITERE ~I CONTAGIOZITATE cazuri au aparut toamna sau iarna, cind veveritele
Transmiterea R. .prowazekii nu se face direct prin
muscatura paduchelui de corp. Mai degraba, acesta
depoziteaza fecale incarcate de rickettsii la locul de
hranire, Gazda, la rindul ei isi inoculeaza aceste dejectii
prin leziuni de grataj sau prin autocontaminarea
conjunctivelor sau mucoaselor. in fecalele paduchilor
pot fi prezente cantitati impresionante de rickettsii, care
incredibil, ramin viabile pina la 100 zile.
Cum am mentionat anterior, transmiterea tifosului
silvanic este foarte complexa si datorita numarului redus
de cazuri descrise pina acum, nu se cunoaste in amanunt
importanta diversilor factori ce influenteaza transmiterea
acestei afectiuni. Deoarece paduchele veveritei
zburatoare (N. sciuropteri) este strict specific acesteia,
nefiind gasit la oarneni, se pare ca puricele veveritei ( 0.
howardii) este vectorul afectiunii umane. Orchospea
howardii paraziteaza omul atunci cind mt are la dis•
pozitie gazda favorita: veverita zburatoare ( de exemplu,
atunci cind sint distruse cuiburile acestora din podurile
caselor).
Principalul vector al tifosului murin, puricele in propagarea R. typhi in natura.
sobolanului, (X cheopis), nu paraziteaza in general omul,
insii dupa deratizari masive cind gazda sa devine
indisponibila, poate infesta ~i omul. La fel ca in cazul R.
prowazekii, R. typhi este excretata in mari cantitati in
dejectiile puricilor . Transmiterea la om se face atunci cind descris initial.
zona muscaturii, leziunile cutanate, conjunctivele sau
mucoasele sint contaminate cu fecalele parazitilor,
in plus, puricii pot transmite R.typhi in timpul hranirii,
prin regurgitarea continutului intestinal in tegument.
Transmiterea prin aerosoli a fost probata in conditii de
laborator, deci este posibil sa se realizeze atunci cind
oamenii inhaleaza praf cu continut ridicat de dejectii de
purici contaminate.
DISTRIBUTIE ~I INCIDENT.A.
Initial distribuit pe tot globul, tifosul exantematic a
devenit O boala rara in rarile dezvoltatein ultimii 40 de
ani. Intre anii 1981-1990, Organizatia Mondiala a
Sanatatii a primit date despre 20 454 de cazuri de tifos
exantematic. Aceste cifre subestimeaza probabil
incidenta afectiunii in tarile mai putin dezvoltate, dar se
pot observa mai multe tendinte notabile. Aproape 70%
din cazuri au aparut in Etiopia si 25% in Nigeria. in plus,
s-au semnalat cazuri izolate in citeva tari din America
243
Centrals si de Sud. Din 1993, in estul Statelor Unites-au
raportat cazuri de tifos exantematic silvanic. To~!e aceste
incearca sa-si faca cuib in podurile caselor din sud-estul
SUA. Un mic numar de cazuri de boala Brill-Zinsser
este raportat in fiecare an in Statele Unite, America de
Sud si Europa. De cele mai multe ori este vorba despre
persoane din Europa de Est care au avut tifos
exantematic in timpul celor doua razboaie mondiale.
Tifosul murin a fost descris pe toate continentele cu
exceptia Antarcticii. Cazurile tind sa apara 111 orase•
porturi si in zonele unde sobolanii coexista cu oamenii.
Cazuri sporadice sint inca raportate in Africa, America
de Sud, Australia, Asia si Europa neexistind date pre•
cise despre incidenta si prevalenta infectiei. Cei care
calatoresc in zone cu conditii precare de igiena si slaba
combatere a sobolanilor se pot infecta, ca apoi sa ajunga
acasa in perioada de incubatie. In Statele Unite cele mai
multe cazuri de tifos murin sint raportate in Texas dar
este posibil ca alti numerosi pacienti sint diagnosticati
gresit cu boli virale sau alte infectii bacteriene
autolimitante. De curind a fost descris un grup de
persoane cu tifos murin in Los Angeles, ceea ce a
demonstrat ca animale precum oposumul pot fi active
Rickettsia felis a fost izolata de la purici si de la
oposumul din sudul Californiei si Texas, precum si la o
singura persoana din Texas. Deoarece s-au facut studii
ulterioare, se pare ca distributia sa este mai larga decit s-a
•)
PROFILAXIE
Prevenirea infestarii cu paduchi este eficienta in
profilaxia transmiterii tifosului exantematic. in zonele
unde acesti paraziti sint frecventi, insecticidele cu
actiune indelungata si spalarea frecventa a hainelor sint
obligatorii pentru evitarea infectiei. Desi s-au descris
tulpini de paduchi rezistente la insecticide cum ar fi
DDT-ul, malationul si lindanul, piretroidul sintetic per•
metrin are o eficienta de lunga durata cind este aplicat
sub forma de pulbere sau spray pe haine ~i lenjerie de
pat. Tesaturile tratate cu permetrin ramin toxice pentru
paduchi chiar si dupa 20 de spalari. Desi folosirea
tetraciclinei si clorarnfenicolului poate opri o epidemie
de tifos, aceste masuri sint mai putin importante decit
prevenirea infestarii cu paduchi. Deoarece doxiciclina
este eficienta in doza mica pentru tratarea tifosului
exantematic, se pare ca poate fi eficienta si in profilaxie,
244 ZOONOZE
administrata o data pe saptamina ( cu toate ca aceste
date nu au fost testate in conditii naturale).
S-au elaborat vaccinuri contra R. prowazekii, atit
inactivate, cit si vii. Cele irtactivate dau o protectie
moderata, manifestata prin reducerea gravitatii bolii la
persoanele infectate. Vaccinurile vii atenuate ce foloseau
tulpina E a R. prowazekii au fost testate in conditii
naturale. Au fost descrise efecte secundare sistemice
moderate, destul de ftecvente; aproximativ 15% din
pacienti faceau o forma medie de boala la 1-2 saptamini
de la vaccinare. Deoarece exists temerea ca tulpina E se
poate reactiva spontan pentru a deveni serotipul sal•
batic de R. prowazekii, vaccinurile vii contra tifosului
exanterriaticnu sint 1ncadisponibile.
Profl!axiatifosului murin se realizeaza eel mai bine
prin combaterea rozatoarelor, Deorece R. typhi are un
ciclu natural in care sint implicati sobolanii ~i puricii,
eforturile de inlaturare a puricilor de pe animalele de
companie, cum ar fi pisicile, vor reduce sansele de
infectare a oamenilor.
 24 TIFOSUL DE LUNCA
LorenzaBeati, Didier Raoult, Daniel J. Sexton,
REZUMAT
Aceasta boala este o afectiune febrila raspindita in
ernisfera estica, in special, in sud-estul Asiei. Agentul
etiologic este Orientia tsutsugamushi, denumita initial
Rickettsia orientalis si Rickettsia tsutsugamushi, care
se transmite la om prin muscatura larvelor acarienilor
din familia Trombiculidae (apartinind genului
Leptotrombilium ). Distributia geografica a febrei tsut•
sugamushi se suprapune cu distributia acestor artropo•
de.
ISTORIC
Asocierea fabrei tsutsugamushi cu muscatura
larvelor a fost evidentiata la unii bastinasi din Japonia
si China, de secole .. Cuvintul ,,akamushi", reprezinta
originea numelui japonez al acestei rickettsioze si
inseamna .Jarva rosie", Taranii din aceste tari stiu ca
cea mai buna protectie fata de aceasta boala este evi•
tarea zonelor infestate cu aceste artropode. Primii savanti
chinezi si japonezi care au studiat afectiunea au crezut
ca este transmisa de mici acarieni. In 1920, Hayashi a
izolat de la acarieni un microorganism pe care l-a numit
,,Theileria tsutsugamushi", Aceasta nu era de fapt
cauza bolii, insa termenul tsutsugamushi (,,acarian
daunator") s-a pastrat, Prima identificare a agentului
etiologic al acestei afectiuni s-a facut de catre Nagayo
9i colaboratorii in 1930. Ei au denumit microorganismul
descoperit Rickettsia orientalis dar numele a fost
schimbat ink tsutsugamushi in 1948 apoi in Orientia
tsutsugamushi in 1996. Inainte deizolarea 0. tsutsuga•
mushi de catre Nagayo, cercetatorii care au lucrat in
Malayezia au clasificat din punct de vedere epidernio•
logic afectiunealocala in tifos urban (sau ,,de magazin")
si tifos rural. Acesta din urma, care aparea in special in
zonele cu iarba sau arbusti, a fost denumit ulterior tifos
Edward Breitschwerdt
de arbust (sau tufis) de eatre englezi ~i americani, in eel
de-al doilea razboi mondial, Termenul tifos de .Junca"
(scrub) este folosit acum pe plan mondial, cu exceptia
Japoniei unde estepreferat ,,tifosul tsutsugamnshi". S-au
folosit si alte sinonime: rickettsioza de larve de acarian
(chigger-borne), febra Kedani ( de acarian pares - hairy
mite), febra akamushi (de larva rosie ), febra de inundatie,
febra japoneza de rlu si tifos tropical.
Interesul rnedicilor si cercetatorilor pentru aceasta
afectiune a crescut in timpul celui de-al doilea razboi
mondial, cind s-au diagnosticat mai mult de 15 000 cazuri
in cadrul fortelor aliate, cu o rata a mortalitatii intre 1 si
3 5%. Oricurn, boala nu poate fi asociata cu conditiile de
razboi sau dezastrele naturale, cum este cazul pentru
tifosul epidemic. Incidenta ridicata a febrei tsutsuga-.
rnushi in timpul razboiului din Vietnam, se poate datora
faptului ca in operatiunile rnilitare la sol au fost introdusi,
in nisele ecologice ale trombiculidelor, indivizi
neimunizati. De aceea, febra tsutsugamushi nu trebuie
direct asociata cu lipsa igienei si asistentei medicale
caracteristice .razboiului. Termenul ,,tifos de lunca" a
fost adoptat deoarece s-a crezut ca vectorii afectiunii
se gasesc pe vegetatia specifica,
Desi incidenta ridicata a bolii la trupele aliate se
poate datora si reactiilor serologice fals-pozitive, aceasta
a dus la o mai buna descriere a epidemiologiei si
manifestarilor.clinice si la introducerea unui tratament
adecvat. Afectiunea seamana cu tifosul epidemic avind
in comun febra, cefaleea 9i exanternul, insa sancrul de
inoculare si limfadenopatia generalizata sint specifice
febrei tsutsugamushi,
in 1982, OMS a aratat ca, potrivit testelor serologice
specifice, o mare parte a febrelor de cauza necunoscuta
din zonele endemice erau probabil febre tsutsugamushi
nediagnosticata, iar sernnele clinice caracteristice: febra,
sancrul si adenopatiile lipseau uneori. in 1993, o intilnire
pentru combaterea globala a rickettsiozelor, organizata
de OMS, a aratat ca, daca inforrnatiile despre
246 ZOONOZE
rickettsioze, in tarile in curs de dezvoltare, sint
inadecvate, datele despre febra tsutsugamushi sint de-a
dreptul inexistente. Cazuri de febra tsutsugamushi au
fost raportate recent in Australia 9i J aponia, demonstrind
ca exista focare endemice persitente si ca afectiunea nu
trebuie subestimata.
ORIENT/A TSUTSUGAMUSHI:
MICROORGANISMUL
FILOGENIE $1 CLASIFICARE
Conform ultimei editii a Manualului de Clasificare
Bacteriologica Bergey (Bergey's manual of systema•
tic bacteriology) - 1984, 0. tsutsugamushi apartine
ordinului Rickettsiales, familia Rickettsiaceae, subfamilia
Rickettsiae, genul Rickettsia. Aceasta clasificare se
bazeaza pe informatii fenotipice, origine geografica,
relatia cu vectorii sau reactiile incrucisate serologice.
Clasificarea in ordinul Rickettsiales este in prezent
revizuita dupa aplicarea tehnicilor moderne de biologie
moleculara care au oferit noi perspective in filogenia
rickettsiilor. Drept urmare, genul Orientia a fost recent
desernnat sa includa agentul etiologic al febrei tsut•
sugamushi.
Determinarea secventei genei ARNr I 6S a aratat ca
genul Rickettsia apartine unui singur filum in subdivizia
a din Proteobacteria. Grupul febrelor patate, grupul
tifosului ~i bacteriilor AB sint puternic inrudite ( omologi
de eel putin 97%). Orientia tsutsugamushi s-a separat
mai devreme de alte rickettsii (90% omologie genetica),
dar este in continuare mai asemanatoare rickettsiilor
decit al tor bacterii din acelasi tip. Aceasta afirmatie pa•
re sa contrazica analiza structurii si imunologiei
proteinelor de stres (stress proteins) HSP60 ale diferitelor
microorganisme care sugereaza ca 0. tsutsugamushi ar
trebui exclusa din genul Rickettsia. Continutul de
guanina si citozina (G + C) al 0. tsutsugamushi (28, 1 -
30,5%) care a fost recent evaluat este diferit de eel al R.
ricketsii, dar similar cu eel al rickettsiilor din grupul
tifosului.
MORFOLOGIE
,.
Orientia tsutsugamushi este un microorganism
strict intracelular care se multiplies liber in citoplasrna
celulei gazda, Ca si alte rickettsii, poate fi vizualizat cu
coloratia Gimenez. Oricum, coloratia Giemsa precedata
de o fixare Carnoy este metoda de electie pentru
identificarea 0. tsutsugamushi. Este un microorganism
Gram-negativ, cu o rnembrana bistratificata (interna si
extema), Prin rnicroscopia electronica, grosimea stratului
exterior al membranei 0. tsutsugamushi ne pennite sa o
diferentiem de alte rickettsii la care acest strat este mai
subtire, Mai mult, exista dubii in privinta existentei unui
strat de peptidoglicani in membrana 0. tsutsugamushi,
ceea ce este atipic pentru microorganismele Gram-nega•
tive. Membrana externa este acoperita de un strat
microcapsular inconjurat de o zona translucida de mu•
cus (mai subtire ca la alte rickettsii).
Microorganismul poate fi cultivat pe oua embrionate
sau pe culturi celulare in monostrat, unde produce mici
colonii (placarde) de I mm in diametru dupa 17 zile.
Iesirea 0. tsutsugamushi din celula infectata se face
prin prelungiri celulare ~i se pare ca nu afecteaza
ihtegritatea structurii celulare. in cazul celulelor
mezoteliale, aceste microorganisme sint expulzate din
celula intr-o vezicula invelita in membrane celulara si
care este fagocitata de alta celula fiind inca acoperite
de aceasta rnembrana. in celulele L929, Orientia tsut•
sugamushi se prezinta ca un bastonas de 1,2-1,6 µm.
in celulele artropodelor, 0. tsutsugamushi poate fi
mai lunga (pina la 4 µm) 9i contine structuri
microtubulare citoplasmice caracteristice, legate de
membrana citop lasmatica. Functia acestei
microtubulaturi urrneaza sa fie elucidata. in ovarele
acarienilor infectati, rickettsiile au fost observate
,,inmugurind" din membrana celulara sau inconjurate
de o rnembrana in citosol.
PROPRIET ATI ANTIGEN ICE
Diferitele tuplini de 0. tsutsugamushi izolate de la
oameni, larve de acarieni sau animale, apartin unuia sau
mai multor serotipuri ale aceleiasi specii. Aceste tipuri
nu sint asociate specific cu o specie de vector, o zona
geografica sau cu specii de gazde. Studiile realizate in
prefectura j aponeza Gifu au aratat ca nu exista un singur
vector pentru fiecare serotip rickettsial si ca rozatoarele si
oamenii pot fi infectati cu tulpini diferite. Cele mai
cunoscute serotipuri sint Karp, Gilliam, Kawasaki 9i
Kato. Toate aceste tulpini sint: folosite ca antigene
pentru detectarea anticorpilor la 0. tsutsugamushi . S-au
descris si alte serotipuri in plus de cele patru deja
mentionate, Desi aceste tulpini au antigene comune,
ele pot fi diferentiate pe baza cornpozitiei proteice de•
terminate prin diverse teste (imunofluorescenta,
neutralizare incrucisata la cobai, neutralizarea toxinelor,

vaccinare incruciasta sau fixarea complementului).
Citeodata, aparitia de anticorpi cu reactivitate
incrucisata in serul de soarece poate crea dificultati in
clasificarea anumitor tulpini sau chiar o poate face
imposibila. In asemenea cazuri se folosesc anticorpi
monoclonali specifici pentru identificarea mi•
croorganismelor nou izolate.
Electroforeza a aratat ca unele din antigenele majore
de suprafata ale 0. tsutsugamushi nu reactioneaza cu
serul heterolog. Polipeptidele de membrana externa cu
greutati moleculare de 54-56 kDa sint considerate
specifice pentru fiecare tulpina, in timp ce polipeptidele
de 43- 70 kDa sint specifice de grup. Variabilitatea
proteinei de 54 - 56 kDa sta la baza variatiilor fenotipice
care caracterizeaza diferitele serotipuri de 0. tsutsuga•
mushi. Aceste proteine se pare ca sint implicate in
adeziunea microorganismului la membrana celulei gaz•
da, in cazul animalelor de laborator ~i al oamenilor,
imunitatea incrucisata determinata de un serotip poate
proteja individul de o infectie cu un alt serotip, insii
aceasta protectie este tranzitorie.
Oamenii infectati cu 0. tsutsugamushi produc
anticorpi care reactioneaza cu mai multe antigene de
suprafata ale acestui microorganism. Aceste antigene
imunogene includ proteine rickettsiale cu greutati
moleculare de 110, 58, 56 ~i 57 kDa. Proteina de 58 kDa,
numita Sta58 este una din cele mai frecvent intilnite la
tulpinile de febra tsutsugamushi. Clonarea genelor care
codifica aceasta proteina a aratat ca secventa de ami•
noacizi din Sta58 este foarte asemanatoare cu cea a
proteinei de ,,~oc termic" a E. coli (Hsp60, proteina de
,,stres"). Infectia cu o tulpina de 0. tsutsugamushi nu
exclude reinfectia cu alta tulpina. Aceasta
heterogenitate antigenica complica imunodiagnosticul:
astfel este necesara o baterie de antigene pentru a
identifica serologic infectia cu 0. tsutsugamushi.
EPIDEMIOLOGIE
DISTRIBUTIA GEOGRAFICA
Cazuri de febra tsutsugamushi au fost raportate in
sud-estul Asiei, Japonia, Malayezia, Cambodgia,
Thailanda, Vietnam, sudul Chinei, Taiwan, Papua Noua•
Guinee, Insulele Pacificului de vest.Pakistan, Astrahan,
India si nordul Australiei (figura 24.1 ). in functie de
regiune, boala poate fi sezoniera sau endemics tot timpul
anului.
24. TIFOSUL DE LUNCA 247
VECTOR! ~I CICLURI ALE INFECTIEI
Gazdele principale ale 0. tsutsugamushi sint diferite
specii de acarieni Leptotrombidium. Leptotrombidium
deliense este vectorul principal in zonele impadurite ~i
cu arbusti din regiunile tropicale si subtropicale asiatice;
L. fletcheri transmite boala in lndonezia, Malayezia,
Noua Guinee si Filipine; L. arenicol este vector pentru
Malayezia iar L. imphatum este vector in Thailanda.
Alte specii de Leptotrombidium cum ar fiL. pavlovsky,
L. papale, L. pallidum ~i L. scutellare transmit boala in
regiunil<;_ mai reci din J aponia, Coreea, China si parti din
Siberia. In Japonia se intilnese doua fonne de febra tsut•
sugamushi: boala tsutsugamushi clasica apare mai ales
vara si se transmite prin L. akamushi, in timp ce forma
mai usoara a afectiunir transmisa de L. pallidum si L.
scutellare se intilneste iarna. Aparitia acestor doua
forme este strins legata de prevalenta si distributia
vectorilor, De exemplu, cind temperatura trece . de20°C
la inceputul verii, creste prevalenta L. akamushi pe
malurile riurilor, Cind ternperatura coboara sub l 8°-
200C, L. pallidum si L. scutellare predornina 111 paduri
si in lizierele de arbusti care separa terenurile arabile.
La 48 de ore dupa ce ies din ou, larvele acarienilor
se fixeaza pe gazda si se hranesc aproximativ 2 - 12 zile.
,------------------··-·--- ,
..
J
I
l
I;
J
""'~
. A:>., "
.~
Fig. 24.1 Zona aproximativa de distributie a febrei tsutsugamushi
este delimitata de linia neagra. ·'

248 ZOONOZE
Intra apoi in stadiu asemanator pupei, dupa care se
transforma intr-o nimfa octopoda, Dupa circa 2
saptamini, nimfa trece printr-un nou stadiu asemanator
pupei inainte de a se transfonna in adult. Atit nimfele,
cit si adultii sint pradatori si necrofagi ai artropodelor si
oualelor acestora din sol si din reziduurile de pe sol.
Dupa imperechere, femelele depun 400 de oua din care
ies larve cu sase picioare. Trombiculidele se hranesc pe
animale numai in acest stadiu.
Desi rezultatele unor experimente au aratat ca mai
multe larve se pot infecta simultan cu 0. tsutsugamushi
hranindu-se pe un animal cu rickettsiemie dovedita,
acestea nu dezvolta o infectie generalizata si nici nu
transmit infectia rickettsiena generatiei F. l de capuse,
Desfasurarea precisa a ciclului de viata a 0. tsut•
sugamushi la acarieni nu este bine clarificata. Eficienta
transmiterii transovariene variaza intre 100% si 22%.
Factorii responsabili de aceasta variatie nu sint
cunoscuti, Dupa ecloziune, larvele formeaza colonii pe
tulpinile de iarba sau pe frunze in zonele de la marginea
padurilor si asteapta potentiale gazde. Aceasta agregare
a larvelor provenind de la o femela infectata in zone
geografice mici duce la fonnarea unor ,,insule de vectori"
de citiva centimetri pina la citiva metri.
Trombiculidele au o distributie neuniforrna, in
functie de cerintele ecologice specifice fiecarei specii.
Larvele sint sedentare, asteptind contactul cu potentiala
gazda, Nu cauta activ aceasta gazda. Acesti factori
explica aparitia focarelor hiperendemice care se
suprapun peste ,,insulele de vectori", in aceste zone
restrinse exista conditii climaterice si de vegetatie ideale
precum ~i gazdele adecvate,
Dupa primele descrieri ale zonelor endemice pentru
febra tsutsugamushi s-a crezut ca. larvele sint strict
asociate cu vegetatia marunta (arbusti) de pe malul
riurilor. Mai recent, specii diverse de Leptotrombidium
infectate cu 0. tsutsugamushi au fost colectate din zone
heterogene din punct de vedere ecologic cum ar fi
regiuni semidesertice, plaje nisipoase, paduri tropicale
sau pasuni alpine.
Ricketsiile se multiplica in celulele diferitelor organe
ale artropodelor. Orientia tsutsugamushi poate fi
transmisa transovarian de la o femela infectata la urmasii
sai. Transmiterea sexuala de la un mascul infectat la alt
mascul nu este posibila, deoarece rickettsiile dispar
complet din citoplasma celulelor germinative in cursul
spermatogenezei. Procentul urmasilor purtatori de
rickettsii proveniti de la o femela infectata variaza intre
20~i 100%.
Infectia L. arenicola si L. fletcheri cu R. tsutsuga-
"'··; .,·
mushi determina variatii ale ratei sexelor la urmasii
femelelor infectate. in timp ce acest raport este 2: 1
(femele:masculi) la indivizii neinfectati pentru L.
arenicola si 2:3 (femele:masculi) laL..fletcheri, coloniile
infectate contin numai femele. Nu se stie sigur daca
acest fapt se datoreaza partenogenezei sau modificarilor
cromozomiale ale gametilor masculini. Numarul de oua
depuse de femelele infectate este in general normal,
deci explicatia acestui fenomen -nu poate fi vorba
omorirea a masculilor.
Rozatoarele, in special sobolanii, sint principalele
gazde ale trombiculidelor care transmit 0. tsutsuga•
mushi. Cu toate acestea, rozatoarele joaca un rol
insignifiant ca sursa de larve infectate cu 0. tsutsuga•
mushi. in Japonia si Himalaya, precum si in alte parti
din nordul Asiei, soarecii de cimp din genul microtus
sint gazde frecvente ale larvelor. Deoarece acestea nu
sini specifice pentru fiecare gazda, orice specie de ani•
mal domestic sau pasare care intra in zona endemica se
poate infecta cu 0. tsutsugamushi. In afara de om,
aceasta rickettsie a mai fost izolata de la porci, iepuri,
soareci de cimp din genul Sorex si pasari.
Rickettsiemia la soarecii si sobolanii infectati pe cale
naturala este de lunga durata, microorganismele put'.ind
fi decelate la citeva !uni de la infectie. Deoarece acesti
acarieni nu se hranesc cu singe ci cu lichide tisulare,
este putin probabil ca rozatoarele sa fie sursa de infectie
a larvelor, Unii autori raporteaza insa existenta larvelor
infectate care s-au hranit pe soareci cu rickettsiemie
dovedita; un ciclu continuu al infectiei in diferitele stadii
ale acarienilor nu a putut fi demonstrat inca. Din acest
motiv se pare ca mentinerea focarelor endemice depinde
mai mult de transmiterea transovariana a infectiei decit
de rezervoarele naturale reprezentate de vertebrate.
INCIDENTA
Este dificil de stabilit incidenta precisa a febrei tsut•
sugamushi. Infectia apare, de obicei, in zone rurale cu
supraveghere medicals insuficienta, asa incit multe
cazuri nu beneficiaza de ingrijire medicala sau sint
diagnosticate gresit fiind confundate cu malaria. Oricum,
in ultimii 15 ani, in Japonia si Australia s-a raportat o
incidenta crescuta a bolii si aparitia unor noi focare
endemice. Un studiu recent realizat pe pacientii cu
.afectiuni febrile din lagarele de refugiati de la frontierele
dintre Cambodgia si Thailanda a aratat ca multe cazuri
de febra tsutsugamushi si tifos murin nu erau diferentiate
de alte boli diagnosticate ca febre cu etielcgie
necunoscuta.

TIFOSUL TSUTSUGAMUSHI
(DELUNCA)
PATOGENITATE
Studii realizate pe soareci infectati cu 0. tsutsuga•
mushi au aratat ca patogenitatea este influentata de
calea de inoculare ~i de-tulpina folosita. De exemplu,
inocularea intraperitoneala a microorganismului este
fatala intr-un procent foarte ridicat; soarecii pot
supravietui insa dupa injectarea subcutanata a unei
cantitati lie 100 000 de ori mai mare de bacterii. in plus
tulpinile de 0. tsutsugamushi variaza mult ca virulenta
pentru soareci si oameni. Nuse cunoaste baza genetica
sau moleculara a variatiilor intra- sau inter-serotipuri.
PATOGENEZA
Dupa inoculare prin muscatura acarianului,
rickettsiile disemineaza in organism prin fluxul sanguin
sau limfatic. 0 data intrate in gazda urnana, acestea
patrund in celulele endoteliale unde prolifereaza prin
diviziune binara,
Mecanismul prin care se realizeaza degradarea
celulei gazda in cazul rickettsiilorfebrei tsutsugamushi
nu este bine precizat. Studii experimentale sugereaza
insa ca exista o secventa multifactoriala de evenimente
care culmineaza cu leziunea endoteliala ( edem si
necroza), raspunsul imun secundar si fagocitoza (prin
limfocite si macrofage). Rickettsiile din acest grup au
posibilitatea sa produca leziuni celulare in absenta
raspunsurilor imune si inflamatorii. 0. tsutsugamushi
este eliberata din celula gazda infectata prin prelungiri
citoplasmatice care afecteaza membrana celulara intr-un
mod asemanatoare infectiei cu R. rickettsii.
MANIFESTARI CLINICE
Febra tsutsugamushi debuteaza in general la 7 - 10
zile de la muscatura larvei (interval maxim de 6- 19 zile ).
Unii pacienti prezinta un sancru de inoculare in zona
muscaturii (figura 24.2). In multe cazuri aceasta leziune
apare inaintea manifestarilor clinice. Aproximativ la
jumatate din pacienti apare un exantem cutanat. In
cazurile tipice acesta debuteaza pe abdomen si se
extinde spre extremitati, uneori afectind si fata, Exantemul
este in general macular sau maculopapulos; numai
rareori devine petesial. in cazurile severe pot aparea
unele sau chiar toate din urmatoarele cornplicatii:
24. TIFOSUL DE LUNCA 249
pneumonie interstitiala, edem pulmonar, aritmii, greata si
voma, precum si o garna larga de semne si simptome
specifice afectarii sistemului nervos central: delir,
confuzie, atacuri de epilepsie. Multi pacienti cu forme
severe ale bolii au trombocitopenie. Disfunctiile renale
si hepatice cu modificarea constantelor de laborator
sint de asemenea frecvente.
Modificarile patologice din febra-tsutsugamushi s111t
similare cu cele intilnite-in tifosul epidemic. Leziunile
histologice observate pe biopsiile din sancrul de
inocuiare depind de durata bolii. Locul muscaturii iarvei
infectate se transforms intr-o papula care devine
veziculara, urmind a forrna sancrul tipic de inoculare
care ulterior se ulcereaza, putind lasa o cicatrice.
Orientia tsutsugamushi poate fi evidentiata in celulele
endoteliale din sancrul de inoculare care consta dintr-o
zona de necroza cutanatainconjurata de modificari in•
tense de vasculita, specifice infectiei rickettsiale, prin
infiltrarea perivasculara a vaselor de singe cu lirnfocite
$i macrofage. Tromboza vaselor mici se poate vedea in
unele leziuni cutanate. Ca si in tifosul exantematic
infectarea sistemului nervos central de catre O tsut•
sugamushi poate determina o meningita cu celule
mononucleare si aparitia de noduli specifici. Unii pacienti
prezinta pneumonie interstitials ca efect direct al
yasculitei. Limfadenopatia insotita de inflamatia
sinusurilor limfatice poate fi regionala sau generalizata.
in plus, multi pacienti prezinta splenomegalie si
inflamatia spatiului port hepatic.
Diagnostic
Asa cum s-a aratat, in Australia, cazurile de febra
tsutsugamushi pot fi dificil de diagnosticat in regiuni
nerecunoscute ca zone endemice. in aceste focare unele
Fig. 24.2 Febra tsutsugamushi- sancrul de inoculare aparut la locul
muscaturii larvelor de acarieni (prin bunavohta lui L. Watt).
250 ZOONOZE
cazuri au fost diagnosticate gresit in fazele de debut.
Prezenta febrei si limfadenopatiei la un pacient care a
fost in zonele endemice ar trebui sii indice diagnosticul
febra tsutsugamushi. Neutropenia si un sindrom
asernanator mononucleozei sint semne ale bolii.
Diagnosticul a fost initial stabilit prin inocularea
singelui de la pacientii suspecti la soareci, Primul test
indirect folosit la diagnostic a fost testul Weil-Felix, bazat
pe reactia incrucisata dintre anticorpii pentru 0. tsut•
sugamushi si tulpina OX-K de Proteus mirabilis.
Oricum, reactii fals-pozitive au fost semnalate in cazuri
de tifos de reimbolnavire (boala Brill-Zinsseri),
leptospiroza sau infectii urinare cu Proteus. Desi acest
test putea detecta mai putin de 20% din cazurile de
tifos tsutsugamushi, a fost folosit 1nca din timpul celui
de-al doilea razboi mondial.
Diagnosticul specific se bazeaza acum pe imunofluo•
rescenta indirecta; testul este pozitiv la un titru mai mare
de I: 128/IgG si lgM). Deoarece serul uman nu dii
frecvent reactii incrucisate pozitive la toate tulpinile de
0. tsutsugamushi, pentru diagnosticul specific prin
imunofluorescenta trebuie folosite antigene din eel putin
patru serotipuri diferite. Seroconversia este uneori
'intirziata ~i anticorpii pot aparea la 10 zile dupa debutul
bolii.
Mai recent, noi tehnici au fost adaptate pentru
diagnosticul febrei tsutsugamushi, Testul de
hemaglutinare pasiva care foloseste un polipeptid re•
combinant de 56kDa dii reactii specifice cu serul recoltat
de la pacienti, Reactia de amplificare genica PCR,
folosind gene care codifica proteina de 56 kDa din
tulpina rickettsiana Karp a fost, de asemenea, folosita la
identificarea R. tsutsugamushi in singele pacientilor,
Aceasta metoda este mai sensibila decit testele
serologice, dar de obicei nu este disponibila in zonele
unde afectiunea este frecvent intilnita. Mai mult, testarea
prin PCR necesita o expertiza desavirsita pentru a evita
rezultatele fals-pozitive sau fals-negative,
/
Tratament ~i profilaxie
r
I
Ca si in cazul rickettsiozelor din grupul febrelor patate
si cele al tifosului, tetraciclina este tratamentul de electie ·
pentru febrei tsutsugamushi. Tratamentul recomandat
este de doua doze de 100 mg de doxiciclina timp de 3-
10 zile. Atenuarea manifestarilor clinice se observa la
circa 24 de ore dupa prima doza. Lipsa raspunsului la
tratament intr-un interval de 72 ore este considerata
suficienta pentrn infirmarea diagnosticului de febrei tsut•
sugamushi.
Deoarece nu exista u)l vaccin disponibil impotriva
afectiunilor rickettsiene, in zonele endemice aplicarea
repelentilor (continind DEET) pe piele si imbracaminte
(continind pennetrin) este obligatorie (Currie si colab.,
1993). Acarienii se hranesc citeva zile, dar se pare ca
infectia nu se transmite in primele 6- 8 ore, dupa fixarea
pe piele. De aceea, indepartarea rapida a larvelor atasate
poate fi eficiente pentru evitarea infectiei. Tetraciclina,
sub forma dozelor saptaminale de doxiciclina este, de
asemenea, eficienta ca profilaxie pentru persoanele care
traiesc si muncesc in zonele unde boala este endemics.
Deoarece acest tratament poate avea efecte secundare
gastrointestinale: diaree, indigestie sau fotosensibilitate,
profilaxia este in general rezervata situatiilor speciale
cum ar fi manevrele militare in zonele endemice.
Prognostic
Prognosticul persoanelor infectate cu febra tsut•
sugamushi poate diferi in diverse regiuni si chiar la
indivizi din aceeasi zona. Aceasta variabilitate se poate
datora diferentelor de virulenta a tulpinilor de 0. tsut•
sugamushi sau raspunsurilor imunologice diferite ale
gazdelor. Rezultatele analizelor serologice in zonele
endemice arata ca infectiile asimptomatice, subclinice
sau nerecunoscute ca atare sint frecvente.

REZUMAT
Tularemia este o afectiune asemanatoare pestei, care
apare la animale si oameni, fiind produsa de bacteriile
din genul Francisella. Cazuri sporadice umane apar la
rezidenti ai zonelor endemice sau la cei care calatoresc
in acestea si se pot declansa epidemii cind numarul
rozatoarelor este in crestere. Transmiterea se face prin
muscatura capuselor si a Fntarilor; infectarea se poate
realiza prin consumul apei contaminate in zone le rurale.
Transmiterea aerogena apare la transportul finului
contaminat de rozatoare, la treieratul cerealelor sau in
accidentele de laborator.
Francisella tularensis subspecia tularensis exista
in mod natural in America de Nord, insa culturi ale acestei
bacterii se afla in laboratoare din toate colturile lumii;
acest microorganism foarte virulent a fost considerat o
potentials arma biologics.
Francisella tularensis, subspecia holarctica,
biogrupul I este raspindita in toata emisfera nordica,
predominind in vestul si nordul Europei estul Siberiei
Orientul lndepartat si Kazahstan; s-au ~aportat cazuri
rare si in America de Nord.
Francisella tularensis, subspecia holarctica,
biogrupul II se intilneste numai in Eurasia, in Europa
centrala ~i de est, in Caucaz, fiind predominanta in vestul
Siberiei si Kazahstan. Francisella tularensis, subspecia
holarctica, biovarietatea japonica se gaseste in
arhipelagul nipon; subspecia mediasiatica apare in
regiunile central-asiatice din fosta URSS.
Francisella tularensis, subspecia tularensis
provoaca in principal tularemia ulceroglandulara prin
contact cu lagomorfe si iepuri infectati si prin muscatura
~apu§elor. Rareori, consumul de came de iepure
mcomplet pregatita poate produce o afectiune
asemanatoare febrei tifoide: curatatul carcaselor de
animale infectate poate provoca ieziuni oculoglan•
dulare. Orice forma de boala se poate complica cu
25 TULAREMIA
Andrew Pearson
pneumonie, care reprezinta una din cele doua manifestari
ale afectiunii in infectiile experimentale, cealalta fiind
forma tifoidala sau abdominala, Tipurile european §i
asiatic de boala sint mult mai diverse, reflectind virulenta
mai scazuta a agentului etiologic, distributia sa extinsa
si tipul de focare ecologice, precum si marea varietate
de gazde si vectori.
ISTORIC
Medicii europeni si rusi au demonstrat existenta
afectiunii la om in asociere cu cresterea numarului de
rozatoare. in 1532 Jacob Ziegler a descris modul in care
cresterea numarului lemingilor a provocat aparitia unei
epidernii in cadrul speciei, transrnisa apoi la om ,,ex
quarum corruptione aer fir pestilens et ad ficit
Norduegos uertigire et icteri". In 1653, Olaus Wormius
a scris despre teama norvegienilor de lerningi si a descris
o afectiune care includea inflamarea glandelor. incii din
vremuri stravechi, clerul folosea o rugaciune latina de
exorcizare impotriva lemingilor: ,,Va poruncesc eu voua,
soareci, pasari, lacuste sau alte animale pestilentiale in
numele Tatalui ... sa parasiti imediat aceste cimpuri.vii
sau ape, sii nu mai cuibariti in aceste locuri, sa mergeti
unde nu puteti face rau nimanui''. Aceasta frazii
reprezinta prima masura in domeniul siinatatii publice
luata impotriva unei afectiuni asemanatoare tularemiei
(tularaemia-like).
La sfirsitul secolului al XIX-lea ,,febra cauzata de
lemingi" era deja o entitate clinica recunoscuta, in 1895
Collet scria:
Estc evident ca numarul mare de lemingi morti de-a lungul
unui an de rnigratie influenteaza conditiile igienico-sanitare in
special in anotimpul cald. Oricine vizitcaza un platou montan
intr-un an favorabil va observa cantitatile uriase de materii fecale
ale acestor animate raspindite peste tot, lnclt este grcu · sl\ le eviti
cu desavirsire, Aceasta duce la contaminarea aproape sigura a
apei cu excrementc in putrefactie. Se adauga apoi animalele
252 ZOONOZE .
moarte care pot fi gasite peste tot in nurnar mare ~i care se Pasteurella (pe baza diferitelor caracteristici incluzind
descompun rapid In verile calduroase. Ploaia transporta ·materia coloratia bipolara 9i solubilitatea in ricinoleat de sodiu
In putrefactie pina la prima apa curgatoare, pcntru a ajunge
apoi in fintini uncle se amesteca cu apa potabila. Aparitia
1/800) sau in genul Bruce/la (pe baza proprietatilor fer•
lerningilor In numar foarte mare In anii mai prolifici a fost mentative reduse si a sensibilitatii la albastru de metilen).
asociata cu anumite formc de boala care loveau districtele re• A fost propus un gen separat, Francisella, dupa ce s-au
spective si pc. care localnicii au numit-o ,,fcbra lemingilor" identificat cornpozitia in baze a ADN, reactivitatea
deoarece crcdeau ca este legata de accstc animalc. Multi doctori
de tara si-au lndrcptat atentia sprc aceasta afectiune si au
biochimica si continutul de acizi grasi care sint diferite
diagnosticat-o $i sernnalat-o in rapoartelc !or. fata de bacteriile din genurile Pasteurella, Yersinia si
Brucella. Continutul de guanina si citozina (G+C) in
Descoperirea tularemiei este atribuita lui McCoy grupul Francisella este de 33-36 mo!%, spre deosebire
( 1911) care a descris o afectiune asemanatoare pestei la o de 40-45 mo1% pentru Pasteurella, 46-50 11101% pentru
specie terestra de veverite califomiene ( Citellus beecheyi Yersinia si 55-58% pentru Brucella.
~i Richardson), care impreuna cu Chapin a izolat un nou
agent etiologic. Culturi pure ale acestui microorganism,
pe care l-au denumit Bacterium tularensis dupa districtul BIOLOGIE MOLECULARA
califomian Tulare au fost folosite pentru reproducerea
., Francisella tularensis are o concentratie lipidica
bolii la cobai. 0 bacterie similara a fost descrisa in Europa
crescuta (21 % din substanta uscata) si contine doua
de Home (1912), care a identificat cocobacili de mici
fosfolipide majore: fosfatidil etanolamina si
dimensiuni, cu coloratie bipolara la lemingii scandinavi
fosfatidilglicerolul. Are in compozitie citivaecizi grasi
(Lemnus lemnus), cu care a reusit transmiterea infectiei la
neobisnuiti, de exemplu acizi cu lant lung de carbon
cobai, provocind o epizootie in colonia acestora (din
(C20-C2,,), 2-hidroxihexadecanoat si 3-hidroxioctadeca•
cadrul Institutului Veterinar din Oslo).
noat, care pot f importanti pentru diagnostic; continurul
Primul caz din America de Nord, la care diagnosticul a
fost stabilit prin izolarea microorganismului, a fost descris de acizi grasi nehidroxilati reprezinta o caracteristica
taxonnrnica irnportanta. Antigenele F tularensis, in•
de Wherry ~i Lamb in 1914, insa raspindirea acestei infectii
cluzind lipopolizaharidele si imunogenitatea lor, au fost
in America nu a fost evidentiata pina la studiul lui Francis
studiate pentru a evalua potentialul acestora in crearea
despre ,,febra de taune" din Valea Pahvant, Utah.
vaccinurilor. Exista o literatura vasta despre aspectele
Cercetarea initiala a acestor cazuri 9i a focarelor de infectie
moleculare ale interactiunilor dintre F tularensis si gaz•
aparute a provocat o morbiditate ~i mortalitate
dele umane si animale.
semnificative in cadrul oamenilor de ~tiinta si tehnicienilor.
in SUA intre 1924 si 1950 s-auraportat23 309 cazuri cuo
rata a mortalitatii de 9,5% inainte de introducerea
streptomicinei in 1949, pentru ca intre 1960-1968 sa se
MORFOLOGIE, CULTIVARE ~I REZISTENTA
semnaleze 2 594 de cazuri cu numai 23 de decese.
Morfologie
in Europa de vest primele cazuri diagnosticate cu
certitudine, a infectiei cu F tularensis holarctica (tipul Diferitele subspecii si biogrupuri de F tularensis
B) au fost semnalate in Norvegia si Suedia de Thjotta. sint identice din punct de vedere morfologic. ln vivo,
Tularemia a fost descrisa atit in partea europeana, cit si microorganismul apare sub fonna unor cocobacili de
asiatica a fostei URSS, precum si in cele mai multe tari mici dimensiuni (0,2,-0,7µm) inconjurati de o zona clara
din nordul, centrul, estul Europei si Japonia. Tularemia care corespunde capsulei. Este frecvent pleiomorf:
indigena nu a fost semnalata in Marea Britanie insa ovoid, bacilar, in forma de boaba de fasole, de haltera si
accidental apar cazuri importate. filamentos. Este Gram-negativ, imobil si nu formeaza
spori. Capsula poate fi evidentiata prin lipsa coloratiei,
Pierderea capsulei se poate produce prin cultivarea
AGENTUL ETIOLOGIC' repetata pe medii de laborator, insa bacteria ramine
viabila $i i~i pastreaza virulenta. Francisella tularensis
TAXONOMIE
se coloreaza user cu fuxina fenicata fierbinte sau cu
Clasificarea celor sapte bacterii care provoaca violet de gentiana-anilina.
afectiuni similare tularemiei este aratata intabelul 25.1.
in trecut tulpinile de tularensis au fost trecute in genul

lzolare si caractereeulturale (tabel 25.2)
Cisteina este recornandata pentru cultivare
bacteriilor. Izolarea primara de la animale si oameni
necesita folosirea mediilor de cultura imbogatite,
inocularea la embrionii de gaina sau un pasaj preliminar
la animate; ultima metoda se pare ca este esentiala pentru
izolarea F. tularensis din apa, Mediile de cultura folosite
la izolare sint galbenusul de ou coagulat, agar in singe•
glucoza-cisteina (ASGC), agar cu peptona-cisteina, agar
glucoza-ser ~i agar cu infuzie de creier de vitel. in timpul
epidemiei din 1967 din Suedia, Ringertz si Dhalstrand
( 1968) au folosit cu succes un mediu de cultura continind
triptoza, cisteina, tioglicolat de sodiu, glucoza si singe
de iepure. Folosirea antibioticelor in mediile selective a
fost recomandata pentru izolarea F. tularensis din
materialul contaminat; s-a folosit penicilina, polimixina
B ~i cicloheximida.
Coloniile de Francisella tularensis crescute pe
ASGC au un diametru de 1-3 mm la 48- 72 de ore, sint
de culoare gri si, in general, viscoase, cu o coloratie
verzuie in jur, insa aceste caracteristici pot diferi mult pe
Tabel 25.1 Bacteriile din genul Francisefla
Subspecii ~i sinonirne ale accstora
- E tularensis subsp. tularensis" (sinonimc: tipul A; F.
tularensis subsp. nearctica)
Tulpina virulcnta tipica este GIEM Sehu
Tulpina ATCC 6223 estc avirulenta
- F. tularensis subsp. holarctica', biogrup I (scnsibila la
eritromicina) (sinonimc: tipul B, F. tularensis subsp.
palaearctica)
Tulpini de refcrinta: GIEM c/a 7 (Tulpina de referinta
HN 63; Tulpin1i de rcferinta TN 52)
- F. tularensis subsp. holarctica', biogrup II (rczistcnta la
critromicina) (sinonimc: tipul B; F. tularensis subsp.
palearctica)
Tulpina de rcfcrinta cstc GIEM 503 ATCC 29684
- F. tularensis subsp. holarctica', biogrup japonica
(sinonime: F. tularensis varietatca pa/earctica
japonica)
Tulpina de rcferinta estc GIEM Miura
- F. tularensis subsp. mediasiatlca"
Tulpina de referinta cstc GIEM 543
- F. novicidd'
Tulpina de rcfcrinta este ATCC 15482
- F philomiragia" (sinonim: Yersinia philomiragia)
Tulpina cste ATCC 25015
' Dcscrisc de Olsufjev ~i Mcshchcryakova in 1983 care au revizuit nomenclatura
• Descrise de Hollis si colab. in 1989.
25. TULAREMIA 253
alte medii de cultura, Temperatura optima de dezvoltare
este de 37°C. Bacteria nu creste in conditii anaerobe
totale, lnsa CO, favorizeaza.cultivarea, Francisel/a tula•
rensis este citotrofica. Se dezvolta bine pe embrionul
de gaina caruia ii provoaca moartea la 3-4 zile de la
inocularea in membrana chorio-alantoidiana. Trecerea
pe animale este metoda optima pentru izolarea tulpinilor
salbatice, Inocularea subcutanata a cobailor cu F
tularensis, subspecia tularensis (tipul A) .provoaca
moartea in circa 5-8 zile. Injectia subscapulara la soarecii
albi de laborator este metoda preferata pentru izolarea
subspeciei holarctica (tipul B).
Proprietati biochimice ~i biologice
Francisel/a tularensis da la om reactie slab
catalazica iar in conditii optime acidifica mediul cu
glucoza fara producere de gaz. Frecvent se coinporta la
fel fata de maltoza, manoza si levuloza, insa nu si fata de
sucroza, Este oxidazo-negativa insa produce H2S.
Diferentierea intre subspeciile tularensis si holarctica
Tulpinile de rcfcrinta ~i sursa initiala de izolare
- Tulpina avirulcnta estc ATCC 6223
Tulpina virulcnt1i tipicli estc GIEM Schu care a fost izolata
prima oara in 1941, la oamcni, in Statelc Unite
- Tulpina de rcfcrinta GIEM c/a 7 izolara de la oamcni in 1976 in
jurul Moscovei. lzolatll pentru prima data in Norvegia in 1896
(Horne 1912)
- GIEM 503 cste tulpina de rcfcrinta a acestci subspccii
- Tuipina de refcrinta GlEM Miura a fost izolata de la om in
1975. lzolata prima oara in Japonia, in 1926 dintr-un ganglion
Jimfatic uman
- lzolat1i in rcgiunilc Asiei Ccntralc din URSS (Alma-Ala) in
1965 de la un soarccc din subfamilia Gerbillinae. Mentinuta in
natura numai prin capusc si rozatoarc din spcciile Lepus si
Gerbillinae
- lzolat1iprima oara din apa in 1951 in Utah SU A apoi de la
pacicnti umani tot in Statcle Unite
- lzolata prima oara in 1959 de la un bizam (Ondrata Zihcthica)
in Utah SUA, urmata de izolarca altor tulpini din apa
contarninata ~i de la pacicnti.
acestor subspccii.
254 ZOONOZE
se face pe capacitatea primei de a fermenta glicerolul si
pe prezenta unui sistem de citrulin-ureaza in compozitia
acesteia.
GAZDE
Speciile Francisella s int agenti patogeni
intracelulari care provoaca o infectie acuta fulminanta
la gazdele animale susceptibile, producind o infectie
cronica granulomatoasa la speciile moderat-sensibile si
o imunitate de lunga durata la cele rezistente. Severitatea
si tipul infectiei, precum si perioada de incubatie (in
medie 1-14 zile) depind la om de subspecie sau biogrup,
de calea de transmitere si de doza (tabelul 25.3). DL50
(doza Ietala 50%) pentru om a tulpinii ,,schu" cultivata
in laborator po ate fi de un singur microorganism in cazul
transmiterii aerogene, spre deosebire de citeva sute de
bacterii necesare in infectia prin ingestia tulpinilor
holarctica din apa contaminata. Infectia la ormpoate fi
localizata sau generalizata (tabel 25.4). Infectia localizata
se produce prin muscatura unei capuse sau a altei insecte
sau in unna contactului cu un cadavru sau un animal
infectat; leziunea poate varia de la o ulceratie locala
indurata pina la lipsa ei, insa in general se constata in-
flamarea ganglionilor limfatici locali, care in lipsa
tratamentului, se pot mari si chiar sparge. Histologia
ganglionilor limfatici arata un granulom necazeos in care
Francisella tularensis poate fi detectata prin culturi,
prin metode imunologice sau genetice. Bacteriemia §i
reactiile imunologice pot complica boala la om.
Articolele publicate in trecut despre susceptibilitatea
animalelor nu au reusit sa descrie complet tipul de
tulpina folosita in cercetarile experimentale sau sa arate
daca bacteriile izolate de la anirnalele salbatice faceau
parte din subspeciile tularensis sau holarctica.
Afectiunea sirnilara pestei descrisa la veverite ( terestre)
si reprodusa pe cobai in laborator este provocata de
subspecia tularensis. DL.m este cuprinsa intre l-·-10
microorganisme. Dupa infectarea subcutanata cobaii
mor 5-8 zile mai tirziu. La necropsie se gasesc
granuloame cazeoase in ganglionii limfatici regionali,
splina ~i ficat. Infectiile cu tulpini virulente pot fi
transmise prin inoculare orala, intranazala sau con•
junctivala, precum si pe cale intraperitoneala. Tulpinile
din subspecia holarctica produc un raspuns al gazdei
mai variat care depinde de calea de transmitere, specia
implicata, numarul de bacterii inoculate, virsta culturii
si numarul de pasaje pe medii de cultura.

Tabel 25.2 Metode de izolare §i tipizare ale speciilor genului Francisella

Metoda Sursa
Cultura bacteriana - Lake si Francis ( 1922)
·- Singe-agar (ASGC) - Eigelsbach si McGann (1984)
- Agar cu peptona cisteina -· Ringertz si Dahlstrand ( 1968)
- Mediu. cu triptoza si supa de came
lnoculare la animal
- Pui de hamsteri -·· Anthony si col ab. ( 1991)
·- Cobai - Ho si colab. (I 985)
- Hamsteri adulti
- Ou cmbrionat
Metoda genornica (pentru bacterii care nu crcsc in
culturi)
- Numararea bacteriilor viabilc care nu sc dezvolta in
cultura
- Hibridizare ARN I 6s - Forsman si col ab. ( 1990)
Metodc imunologice
- Jdcntificarea antigcnelor cu anticorpi fluorescenti -- Zuerlein si Smith ( 1984) ·
- Microaglutinare rapida pc lama - Hang si Pearson (I 972)
- Testul de microaglutinare (TMA) - Behan si Klein ( 1982)
·-·· Aglutinare in tub - Francis $i Evans (1926)
-· Aglutinare in placi cu godeuri - Massey si Mangiafico ( 1974)
- lnhibarea hemaglutinarii - Sas law si Carlisle ( 1961)
- Difuzie in gel - Ohara si col ab. ( 1974)
- ELISA (cu lipopolizaharidc) - Carlsson si co lab. ( 1979)
- ELISA (cu extract obtinut prin ultrasonificarc) .' - Viljancn si co lab. ( 1983)
- Metodc radiomctricc - Canonico si colab. (1975)
- Anticorpi monoclonali - Fulop $i colab. (1991)
- Tcstul intradermic - Buchanan si colab. ( 197 J)
- Stimulate lirnfocitara - Syrjala si colab. (1984)

- Producere de interleukina-Z - Karttunen si colab. ( 1985)

 25. TULAREMIA 255

Francisella philomiragia lzolarea agentului etiologic

Acest microorganism a fost izolat din singele a noua
pacienti, din plaminii si pleura a inca trei bolnavi si din
peritoneul si meningele unuia singur. Toti cei 13 pacienti
au prezentat o afectiune febrila: la cinci dintre ei au
aparut semnele unei pneumonii, Numai unul din pacienti
a fost clinic sanatos inainte de infectie.. cinci au avut
afectiuni cronice granulomatoase, doi dintre ei au
prezentat tulburari mieloproliferative, iar unul a avut in
antecedente multiple pleurezii. Alti cinci pacienti,
inainte de a se imbolnavii au fost pe punctul de a se
ineca in mare sau in estuare (F philomiragia este
halofila),
DIAGNOSTIC
in regiunile endemice se poate stabili un diagnostic
provizoriu pe manifestarile clinice si pe informatiile legate
de ocupatia si calatoriile recente ale pacientului, mai
ales atunci cind este evidenta leziunea primara. Atunci
cind nu apare o ulceratie locala si daca bolnavul a parasit
locul contaminarii, afectiunea se prezinta sub forma unei
boli febrile persistente si debilitante, a unei pneumonii
sau a unei amigdalite, caz in care investigatiile de
laborator sint esentiale pentru diagnostic.
F tularensis trebuie izolata pe un mediu adecvat,
din tampoane de la nivelul leziunilor locale sau din
aspiratul dintr-un ganglion limfatic. Tulpinile subspeciei
holarctica au un ritm lent in dezvoltare in culturile
primare si sint izolate eel mai bine prin injectii
subcutanate la soarecii albi de laborator. lncercarilede
cultivare a tulpinilortularensis (tipulA) trebuiefacute
numai dacd se asigurd conduit de izolare adecvate si
daca personalul laboratorului este informal asupra
riscurilor la care se expune. Aceste riscuri pot fi reduse
folosind metoda imunofluorescentei.pentru identificarea
microorganismului la microscopul optic. Antigenul
poate fi, pus in evidenta in tesumrile recoltate de la
animale moarte, preferabil prin termoprecipitare decit
prin metoda folosita la diagnosticul .antraxului.
Diagnostic serologic
Aglutinarea de tip Widal da in general rezultate
pozitive Ia o crestere de patru ori a titrului sau la uh titru
de 320 intr-un singur esantion recoltat la sfirsitul celei
de-a doua saptamini de boala; specificitate testului este
insa):ndoielnica deoarece apar reactii incrucisate pozitive
'in bruceloza. Anticorpiila F tularensis persists ani de
zile dupa infectie. Pentru identificarea acestora s-a
introdus testul imunoenzimatic. Acesta are avantajul
ca imunoglobulinele specifice fiecarei clase de bacterii
pot fi detectate separat.

Tabel 25.3 Compararea epidemiilor prin contact cu cele aerogene

Semne ~i simptome Contact Epidemic Aerogena • Epidemic

Nr.cazuri" % Nr.cazuri %

- Febra 38 97 343 85
- Frisoane 23 59 285 70
- Mialgie 22 56
Indispozitie 20 51 179 44
- Diaforeza 11 28
- Cefalee 9 23 230 57
- Greata si/sau voma 3 8 73 18
- Adenopatie 31 79 65 16
- Oboseala 350 86
- Exantcm 142 35
- Faringita 129 32
- Dureri toracice (pleurale) 2 5
Tuse (neproductiva) 2 5
- Ulceratii (cutanate) 29 74
- Ulceratii infectate/bucale 81 20
-·- Conjunctivite 107 26
- Mialgii I artralgii 136 34
- Simptome de pneumonie 46 11
' Young si altii ( 1069)
b Dahlstrand si altii
256 ZOONOZE
Tabel 25.4 Forme clinice ale tularemiei la om tipul A, limfa drenata de ganglionii limfatici devine
cazeoasa. Infectia cu subspecia holarctica provoaca o
Cauzata de F. tularensis tularensis reactie sistemica mai putin severa, dar cu o leziune ulcero•
- Tipul amcrican
- Ulceroglandulara
glandulara similara. Netratate, adenopatia ~i leziunea
- Tifoida (abdominala) cutanata, pot persista !uni de zile. in cazul unei persoane
- Oculoglandulara imunizate, dupa inoculare nu va aparea o ulceratie
- Pulmonara
Cauzata de F. t ularensins hol art ica japopnica, novicida si
cutanara, ci mai degraba o papula cu durata similara
philomiragia unei intradermoreactii pozitive. Biopsia leziunilor
- Infectie localizata prirnara (]LP) cutanate provocate prin injectarea de bacterii moarte
- Ulccroglandularii
- Oculoglandulara
sau de vaccinuri cu microorganisme atenuate (LVS),
- Bucal-anugdaliau-glandulara evideutiaza un infiltrat per ivascular cu celule
- Infectie generalizata primara (]GP) mononucleare. Sint frecvente leziunils tegumentare
- Gripala
- Pulmonara minime in special la nivelul miinilor. Patrunderea bac•
- Abdominals teriilor in piele $i circuitul limfatic prin aceste solutii de
- Boala gencralizata sccundara (BGS)
continuitate poate fi considerata retrospectiv ca
- Hipcrtrofia organclor limfoidc
- Infiltrate pulmonarc multiple inoculare prin tegurnent intact. Pliurile interdigitale
- Afcctarc abdominals (tifoida) rhrpinta o po sib ila p o arta de intrare a
- Afectarca SNC
- Reactii imunc
microorganismelor; aici epiderma prezinta mici rupturi
- critcm nodos 111 zona adiacenta unghiei. Aceasta este probabil o cale
- leziuni papuloasc cutanatc multiple frecventa de inoculare deoarece ulcerele apar deseori
- Complicatii
- Rccaderi in aceasta zona, Capusele contamineaza cu bacterii
pielea dinjuruI rnuscaturii, iar leziunile de grataj se pot
astfel infecta. Au fost descrise forme oculoglandulare
de tularemie dupa contaminarea conjunctivei de la
tegumentele degetelor infectate in acest mod. Nu se
Alte metode imunologice de diagnostic
stie cit ramine viabil microorganismul 111 epiderma uma•
Hipersensibilitatea intirziata la F tularensis apare la na, dar probabil ca dear pentru scurt timp dupa
debutul infectiei si poate fi pusa in evidenta prin instituirea terapiei cu antibiotice.
intradermoreactie. Aceasta este o metoda sensibila de lngestia unei mari cantitati de bacterii provoaca o
diagnostic, dar are dezavantajul ca modifica testele in simptomatologie gastrointestinala minima. lnfectia
vitro ulterioare. Imunitatea celulara poate fi pusa in aerogena provoaca o forrna pulmonara de tularemie,
evidenta prin teste de stimulare a limfocitelor. Acestea care este cea mai severa forrna. Tractul respirator este
au fost recomandate ca metode de diagnostic, insa dau contaminat prin picaturi Pflugge care contin intre 1-50
rezultate pozitive dupa ani de la infectia primara, la fel microorganisme. Aerosolii care contin F tularensis se
forrneaza cind animalul este jupuit sau eviscerat,
ca in cazul testelor imunoenzimatice.
deoarece exista o concentratie mare de bacterii in ficat
(> I 07 /g de tesut) si splina. Extragerea acestor organe, la
MORFOPATOLOGIE~I PATOGENEzA transarea animalului, duce la forrnarea unei doze
infectioase de F tularensis sub forrna de aerosoli, dar si
Perioada de incubatie a tularemiei variaza invers
la posibilitatea contarninarii tegumeutelor neprotejate.
proportional cu doza de contaminare: formele ulcero•
Pneumonia apare probabil prin inhalarea particu!elor
glandulare au o incubatie de 2-6 zile. La voluntari,
mai mici de 5µ111 care contin F tularensis, si care se
injectarea unui mare numar de bacterii intradermic pro•
cantoneaza la nivelul bronsiolelor terminale sau alveo•
duce o macula in 48 de ore. Pacientul este febril cind
lar. La animalele infectate cu tulpini virulente, reactia
leziunea devine papuloasa, apoi aceasta se mar,e'~te lent
inflamatorie este acuta si progresiva, Aceasta duce la
si apare pruritul; tegumentul inconjurator este destins,
necroza peretilor alveolari si la apariiia unor mici focare
se subtiaza si devine lucios, rareori papula este
pneumonice. Bacteriile virulente se multiplica rapid in
fluctuanta, Dupa 96 de ore apare ulceratia cu margini
p lamini. Microorganismele se pot evidentia la
bine definite si adesea cu o baza neagra si uscata, La
microscopul optic la 24 si 48 de ore, iar prin coloratie
pacientii netratati, infectati cu subspecia tularensis,
fluorescenta se pot identifica ininteriorul macrofagelor

la 20 de minute de la inhalarea aerosolilor. Aceste macro•
fage au fost detectate in lumenul a numeroase porti de
intrareanatomice,de exemplula nivelulfolicululuipilos,
prin care bacteria poate patrunde Ill tegument.
TRATAMENT ~I PROGNOSTIC
Antibioterapia ~i chimioterapia
Aminoglicozidele sint bactericide pentru F
tularensis si trebuie folosite in tratamentul infectiilor
cu speciile tularensis si holarctica. Streptomicina
administrata intramuscular la inceputul bolii determina
un raspuns clinic considerabil; alte aminoglicozide pot
fi folosite cu succes. Deoarece bacteriile supravietuiesc
intracelular si provoaca uneori o afectiune de lunga
durata ~i cu multiple recaderi, administrarea aminoglico•
zidelor se va face 7-14 zile. Tetraciclinele sint numai
bacteriostatice; cu toate acestea administrarea per os a
2 g/zi timp de 2 saptamini fiira intrerupere vindeca
;v"fJ
?.---.~'
Fig. 25.1 Zone edemice d,' lularerrue in Europa
25. TULAREMIA ·257
fonnele de gravitate medie. Acest tratament se poate
folosi ~i profilactic in zonele unde apar tulpinile
holarctica.
Bacteriile Francisella philomiragia produc
lactamaza ~i sint rezistente la ampicilina; sint insa
sensibile la chinolone si aminoglicozide, la cloramfenicol
~i cefoxitina,
EPIDEMIOLOGIE
Epidemiologia tularemiei umane este extrem de
complexa si variaza in functie de subspecie si virulenta,
ecosistem si zona geografica. Subspeciile de F
tularensis au specificitati de gazda diferite. S-a
demonstrat prezenta bacteriior la 14 specii de capuse,
sase specii depurici, mai multe specii de tmtari, mai mult
de 100de specii de mamiferesalbatice, inclusi v 39 specii
de rozatoare si 8 de carnivore, 9 specii de animale
domestice incluzindbovine, ovine, pisici si ciini, precum
si 25 specii de pasari.
258 ZOONOZE lI
s

F I. Q, 25 , 2 Zone endemic. e de tularemle. •in Am erica de Nord

_. .......------ ---- ----- -·

,,..,
-----
 25. TULAREMIA ·. 259

Tabel 25.5 Clasificarea focarelor de tularemie in fosta URSS

Tipul de focar Rczcrvorul principal Capusa vector Sczonul cpidcmiilor

- Pajisti -- Micro/us arvalis - Dermacentor pie/us - larna

- Stopa - Soarccc de cimp, domes- - Dermacentor marginatus (in - Toumna $i iarna
tic, hamstcri, iepuri etc. special)

- Padurc - Soarccc ro$U (Clethyri• - Ixodes ricinus, I. frianguliceps - Sezonu! de activitatc al

onymous glareolus), soa• capusclor
rcci de padurc, icpuri

- Mlastina $i zone inun• - Sobolani de apii - Derm acent or, Rhipicephalus, - Sczonul de vi natoa rc al
date lxodes sp, sobolanilor de apa

- Dcaluri sub-montanc - Sobolani de apa (soareci - Ixodes apronophorus - Vara

de cimp etc)

- Taiga - lcpuri, gcrbili, soarcci si - Rhipicephalus pumilio - Sezonul de vinatoarc al icpurilor

bizami

Distributia focarelor de infectie unde este posibila
transmiterea epizootica a afectiunii ~i unde apare tula•
remia umana endernica si epidemics este aratata in
f~urile 25.1-25.3. lnfectia apare la om in majoritatea
tarilor din emisfera nordica intre paralele de 30° si 71 °
Jatitudine nordica. Incidenta bolii este putin studiata
datorita gradelor diferite de recunoastere si raportare a
scazut. Dupa ce a avut un maxim in perioada interbelica,
rata incidentei a scazut, dupa recunoasterea riscurilor
profesionale, introducerea streptomicinei ~i dupa
campaniile de vaccinare din fosta URSS. Acestea au
redus numarul cazurilor raportate in fiecare an de la
100 000 (infectii cu F tularensis holarctica) intre 1926--
1942, la citeva sute 111 zilele noastre (in fosta URSS).
Contaminarea lucratorilor din laboratoare a fost si
este inca o problema importanta.
STATELE UNITE ALE AMERICII
Francisella tularensis, subspecia tularensis este
principala cauza a cazurilor grave de tularemie din State le
Unite. Cea mai mare incidents s-a raportat in 1939 (peste
2 000 de cazuri). Gazde ale infectiei sint veveritele
terestre, iepurii de padure si de cimp, iepurele mare nord-
arnerican, precum si rareori alte animale domestice si
salbatice. Infectiile umane sint in general sporadice si
au doua virfuri de incidents: unul vara, asociat cu
muscatura capuselor si celalalt iama, atribuit in special
vinatorii de iepuri. Diverse capuse din genurile Derma•
centor, Amblyomma Haemaphysalis ~i Jxodes pot
transmite infectia, Infectiile au fost atribuite capuselor
ce parziteaza ciini precum si contactului cu ciinii bolnavi.
Assa! si colab. ( 1967) au studiat 536 de cazuri in Statele
Unite si au demonstrat sursa infectiei in 26% din cazuri
ca fiind muscatura capuselor, 13% prin contact direct
cu iepurii si 2,6% prin alte surse. Cu toate acestea, Klock
si colab. (1973) au gasit 111 Utah 72% din 39 de cazuri
infectate prin muscatura taunilor (specia Chrysops), desi
subspecia tularensis era transmisa iepurilor nerd•
americani prin capuse. ,
Infectia urnana cu Francisella tularensis, subspecia
holarctica (tipul B) a fost mult mai rar descrisa in Statele
Unite. Aceste tulpini au fost izolate de la bizami de apa
la care produceau epizootii hidrice. Tipul Ba provocat
mai multe afectiuni de gravitate medie in Vermont, la
vinatorii care puneau capcane si care veneau in con•
tact cu animalele infectate.

Tabelul 25.6 Clasificarea epidemiologica a cazurilor de tularemie in Suedia: caile probabile de transmitere in func\ie de manitestarile clinice
in Jamtland (1966-1967) ~i Norrbotten (1966-1973)

Tipul I prin contact Tipul ll Tipul in Tipul lV (acrogcna) Nccunoscuta Nr.total de

epidemic' (prin vectori) (apa ~i alimentc) cazuri
Jamtland 216 358 68 366 29 679
Norrbottcn 333(13%) 455 (18%) 82 (3,2%) 373 (15%) 1286 (51%) 2529
260 ZOONOZE

c:i:
cSu
u
-0
'§
0.
~ 0

e ~
>
" 0
u

V)
::,
VJ
·.;
2
8

"'§]
0
u,

"::',
·.";'
2
8

' I

0
..0
::,
"'
V)
"
 25. TULAREMIA 261

ee ,., :i
0. _s J v,.

....::,
<!)
'Cl
" ~
'Cl
.... .;
8 "oi:,
5
2
0 ...;
"" ;; <.> c2 .3 2 ·~
""'
(.)

~t .3 .s....
'Cl
E .D
~g
;,,·
·3 .3
.D
·cc 0 ~
2
·C .<":!'
~
-~
(.)
"
·;;;
0. "
" ::,
es

u c v,.
" "O (.) N
0
8 0
o
·a ·u Vl ~ ·~ >" '
0.
::: ·o 0.

"'
::, 2 ;; .3
u 0

o ....
.§ Q
·u,
es (.)
9
u
o
::,
·;,, o
u u -zi, '-'
0. E2 .u> '6 "' u
.3
~r
"' "
<B
ee .;
v,.
:s "' "'
u
2 'Cl
"8" 0 .3 5 >
u

.s .... d
" ee
2 ""
"' ee
"' "' "'
~ .N

.& ;:; 0. 2 2 t,· 2 .... { .s "2' .5 2· ,., (= 8 "c". -~ 2

0
c: ee . .,, ;; " 'Cl "' ..::: u
"'
"' ~ 8 "'
u
" ~ o ::: .t! E ;;; es 0 .5 -~ ·c e E '6 ec -~

·.:: c ·.:: "@ ·5

"u' .9 ~ c 0
,",:'
0 .D
2 ::,

o
u
t..::;
e
"'
(.)
0 0. 0 c u
2 o ::,
" u u N
0 ::, B 2

vi x 0 u a.
0. 0. "O 'Cl .3 ;t 2 "> t.i.. 8 "
'Cl 0. 'Cl
'Cl

I I
....
e
.us ~ ·.; "a".
a u"
~
.8 2ee .u> 'Cl 0
;;
o
u
E u ·c 0
20
0

c ;;;; ;;;; c
G)

" N
'Cl
I:;
'"N
p::: £.
2 N s
p::: .... p::: ....8
-~
::, ::,
cl
::,
0
" .0 0

o:
-c
0
.... u

B::, d .;
b d
c
:i
~
" ::,

8 .s
.D
.<:!
-~eo .s.... 0. "'"
. u> (so ....
:§ u
E"' g v,.
() ee
3 8 .,,. ,:::
·.:: >
c 0)
"'
."§"
'Cl
e ::, ::, ::::
(.)
~ E

8 ·a. ,;; J",' ~

;;;
~ 5.
 0 0 (.)
~"' E
~ I

0 " ·a ;;; " "'c;

.D
"§ 'f: 8
"' "" -~
'Cl
<.)
"'....
"' "' 6
"@

'"' <-8 ....

'6 G) .;; Vl
e .:::

" ..Cl .3
'"'
(.) ()
0
-~ u
'" t5
....
·s §
0 ·s;, -~ Q

·-
"'"
"
0
.,,. :.0 ,., .8
" (.)

:"a"
....
" .8

.& .3 .D )~ .; .:= "' .8 "' "' "'

.:: " .<:!

·s ei5
::, ..Cl >;;!
(.)
(.)
.D "' -~
0 2
ii
.v8,. 0.
"§' -g~ ·5
"'
5.
"' "§" "e' ."s ~ '2
0
"0 "§ c 0. > 2
-~ 2

.3 (.)
....
.5"
'oi:,
:"i '
"E' ..Cl B <.:, .D (.)
5

¢: v,
~ ::,
'u> i5 0
"' ,8 "'
'Cl
2 fl
v,. .0 f-<
0
"'"' "' " "'"'
0 I
"'"' ·.::u u
>
c
2 2
.D
"'

2 ::, ::::
"' ·.;
a :i
u 0
u g ,., 0.
u
~ 0. ."; Q 0) .D

0. 'Cl u ::,
'Cl u

:::
"' .8 :i .8 "' ~
.9
"' .;
:::: 5

....
0

·s ...,
§ n § :::: 2 0
'Cl ·;;; u 0 .;;
"' "' v,
"'
0 0
"' ""
!: :, Vl
.§ .8 ~ 0 a u .§
.g 0
"' ::::
] t ·;:;,
u0 .; "c:' "'
0
u 'Cl
""
0 t.i.. u ::: .D
~ .8
5 -"' ;.. 0 ~ I§ .::i
....
" .a .., 'E"' " .:S ~
.; "N" .; 'Cl ::, ~ -"
~ ,8
0
"''
 ,.; E
§ u '? "s" .'..
"" .8 "'
.;·
·a ~ 2
:~
'Cl 'i3.. u u
"f} -~ '6 ~ 'Cl .,
8 ::,
"' ] OJ)

.::i Ti 2 c ::: (E ::: OJ .s u 2 ·;,, 'Cl .;

"' ~ ::,

:i
v,.
"u' ~ '"' ;5 0)

"' "" "'

u u E
"'
'" §
~ "' ;J
" ... "' "§ ti
'"' :a
0.
" N
[;, .... ..c:
1: " ..c:
"' "'
0.
a a.
~ c
'Cl 0 .; ·.::
e 1;l (.)
0
"' OJ .9 0. " ·a
(.)
'Cl

;a "" :~ "
2
.; c
0.
" ,:: " ;.. "' .s
0.
0. 8 ;;; c "~ 0 b
"" 8 8 () t, ~ cl ~ 'Cl
'G
c: ~
"" ""v,
~ ~~
·en .,,,
0 0)
0 .;;!. 2
0)
u

"' .g
c ::,
" () 3
·§ ()
()
2 ~ 0
.;

v,
~ 8 ~ " 8 ·;:::
"' ~ ,c.:, "' <)
::, N ::, ~"' "u' "u' t5
'Cl ::,
Cl. "' ~ ~ a. "' "

u 0.
"' :,
'Cl t "' ::,
"' ·c N
:::
E .. § t r:

00
'Cl ::,
'"
0
~ ~ ,:::
~ "" :::! N
u ~ "'

§ 0
u .8
() 0 "'
0
0 v,
-~ ,9 "' "'
'i.:l 0
" ~ ::,
o.5 "'

" -~ a:: 0.
"' ( 'i3..
;:; 0. v, 0 .:: u
a. 'Cl 0.
.; u ..c: u
'Cl u r:o "

,.:: u
0. >< " "' 0 ""
2 (.)
(.)

0 ""
0
c t: ,..
Cl
2:: ·;;:;
ii, 0. > c .~ u
:§ -~
"'·<ts "' ::,

<)
"' 0
·.:: ·;;;
§ 8 "' .."5' ,:::

"'
:::, v, 0. G
"' .... 0.
~
u
"
'Cl 2 '§
:§ 'Cl " ~
"O 0 2 ... 0 'Cl
"'
c:: ·5. ·5. '.zj~ ..Cl
"c' ::;· :Z 2 'u> "c'
"' 0
"' " 0..

_§. ·"a'
µi 5
... ·r.z..
0
'" :i
< !.>
·;;,
<) 0)

5 E u '§
~
" 'Cl c:
(E
- "
)~
'1)
N

" "'

,::
...... "' .8 'Cl !'.:: E" "'
"0' 5
::'.:
~
"
.;
~ > 5
§

" ."§ tr ;;.

u 0 .8
r.ri "' (.)
·c:; 2 ,::: "

N 'oi:, :i 0 ·g, "' N

0 ·;;, ... .~s ;:, u
~ s"' OJ)
0
~
.c 0 ~ "'
a; ·.:: 0. u <) 2 u 'Cl a. f'.: u
00 u
~
262 ZOONOZE
EUROPA ~I ASIA
in fostele republici ale URSS, tulpinile holarctica
(tipul B) apar in variate microsisteme ecologice cum ar
fi: pasunile, stepa, padurile, mlastinile, dealurile ~i
taigaua siberiana (regiunea tungusa), gazde fiind diferite
rnamifere, in special rozatoare, incluzind soareci, soareci
de cimp, bizami, gerbili si iepuri de cimp.
Principalii vectori sint capusele din genurile Der•
macentor; Jxodes ~i Rhipicephalus.
Conditiile epidemiologice au fost clasificate in
functie de ecosistemul in care au aparut focarele de
infectie (tabel 25.5). De exemplu, soarecele de cimp este
rezervorul predominant de infectie in zone le de cimpie
si stepa: Arvicola terrestris in vaile riurilor si in paduri,
iar soarecii, iepurii si veveritele in paduri ~i cimpiile aride,
Predomina trei tipuri de epidemii: hidrice in care
60--80% din cazuri sint forme orofaringiene (angino•
bubonice) care au fost asociate cu contaminarea prin
cadavre si dejectii ale animalelor infectate (F tularensis,
subspecia holarctica poate supravietui in apa la 4°C
eel putin 5 luni), epidemii transmise prin vectori, asociate
cu tintari si alte artropode ~i epidemii aerogene prcduse
prin inhalarea de praf de la finul contaminat de rozatoare,
in plus s-au descris numeroase cazuri rezultind din
vinarea, jupuirea si prepararea pieilor si cadavrelor de
iepuri, soareci de apa si ale al tor animate salbatice si cu
blana precum si rnulte imbolnaviri printre fermierii care
au venit in contact direct cu soarecii de cimp in timpul
unor epizooti.i.
ln Norvegia, infectiile au fost atribuite lemingilor ~i
iepurilor, in Suedia iepurilor ~i soarecilor de cimp, iar in
Germania ~i sud-estul Europei soarecilor de cimp,
Muscaturile tintarilor sint principal a modalitate de trans•
mi tere a tularemiei in centrul Suediei, o epidemie
aerogena fiind descrisa aici de Dahlstrand si colab. in
'l
1971. Tabelul 25.6 prezinta clasificarea epidemiologica
a cazurilor in doua regiuni din Suedia intre anii 1966-
I
1973.
I
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Primul obiectiv il reprezinta reducerea la minim a
contactului uman cu speciile infectate ~i evitarea
muscaturilor de capuse si tintari in zonele endemice.
Aceste lucruri necesita cuncasterea epidemiologiei lo•
cale a focarelor de tularemie. Cind contactul cu materialul
infectant este inevitabil, imunizarea specifica este
absolut necesara, Din tirnpul celui de-al doilea razboi
mondial masurile profilactice din zonele endemice se
bazeaza pe educarea si vaccinarea grupurilor cu rise
crescut. Tabelul 25.7 rezuma abordarea de catre epide-
"1
miologii din fosta URSS a profilaxiei si combaterii celor
patru tipuri epidernice de tularemie.
Tulpini vii atenuate ale biotipului holarctica au fost
folosite pe scara larga ca vaccinuri din 1940 si s-au
dovedit eficiente. Metoda preferata de vaccinare era
inhalarea vaccinului cu tulpini viabile liofilizate. Ulte•
rior, in Statele Unite ale Americii a fost studiata o tulpina
ruseasca (LVS). Aceasta s-a dovedit superioara unui
vaccin cu bacterii rnoarte folosit pentru imunizarea
voluntarilor umani si a animalelor de laborator. Hornick
si Eigelsbach (1966) au vaccinat subiecti umani cu LVS;
aceasta operatic a produs eel mult o afectiune medie
autolirnitanta .. Ulterior, acestia au fost expusi infectiei
cu o tulpina virulenta de F tularensis (pe cale aerogena),
dovedindu-se ca s111t imunizati intr-o mare masura desi
nu complet. Burke (1977) a aratat ca folosirea de rutina
a vaccinului LVS la tehnicienii care rnanipulau frecvent
F tularensis a dus la reducerea numarului de infectii,
desi nu le-a eradicat complet.
 26 YERSINIOZA ~I PESTA
INTRODUCERE
Genul Yersinia contine trei specii patogene
principale: Y. enteroco/itica, Y. pseudotuberculosis si
Y. pestis. Yersinia enterocolitica si Y. pseudotubercu•
losis sint cei doi agenti etiologici ai yersiniozei umane
(excluzind pesta). Yersinia pestis este singurul agent
etiologic al pestei umane. Alte specii rar identificate si
cu un potential patogenic redus sint: Y. intermedia, Y
frederickseni ~i Y kristensenii. Yersinia ruckeri este
patogen pentru pesti. Studii de hibridare ADN au aratat
ca exista O strinsa legatura intre Y. pestis si Y. pseudotu•
berculosis asa incit bacilul pestei a fost redenumit Y.
pseudotuberculosis subspeciapestis. Oricum, vechiul
nume Y. pestis este inca mentinut ~i il vom folosi in
acest capitol.
Divizarea infectiilor cu Yersinia in cele doua grupuri:
al yersiniozei ( excluzind pestei) si al pestei are o
importanta practica deoarece acestea difera comp let in
ceea ce priveste patologia umana, epidemiologia,
rezervoarele de infectie ~i strategiile de combatere. De
aceea, acest capitol va trata separat yersinioza (farii
pesta) si infectia cu Y. pestis, denumita simplu pesta.
YERSINIOZA
REZUMAT
.
Afectiunea umana este cauzata de Y enterocolitica,
apartlnind serotipurilor 03, 05, 27, 08 si 09, precum si de
Y. pseudotuberculosis. Manifestarile clinice includ
febra, diareea, dureri abdominale care mimeaza
apendicita si artrita cronica, Apar, de asemenea, leziuni
tipice de enterita ~i limfadenita mezenterica, Yersinioza
apare in toate tarile europene, avind cea mai mare pre•
valenta in nordul continentului si Scandinavia, precum
~i in Canada, Statele Unite, Australia si Japonia.
Thomas Butler
Transmiterea se realizeaza in principal prin produse
animale contaminate cum ar fi carnea de pore si laptele,
uneori prin transfuzii de singe contaminat si, foarte rar,
pe cale fecal-orals de la o persoana la alta. Combaterea
yersiniozei se poate realiza prin manipularea ~i
prelucrarea atenta a produselor din ~arne si prin
pasteurizarea laptelui si a produselor lactate.
Cititorii interesati pot consulta publicatiile din cadrul
Simpozionului International asupra Yersiniei, precum ~i
monografiile si articole de revista existente.
ISTORIC
Descoperirea Y. enterocolitica si Y. pseudotuber•
culosis nu a creat senzatii ca identificarea Y. pestis, iar
Alexandre Yersin nu a avut nici o legatura cu descrierea
primelor doua specii. Infectia umana cu Y. enterocolitica
a fost descrisa prima data in 1939 de Schleifstein ~i
Coleman. A fost _denumita initial Bacterium
entercoliticum, apoi Pasteurella X de catre Daniels si
Goudzwaard in 1963, iar in final a fost adaugata genului
Yersinia de catre Frederiksen in 1964.
in 1889, Pfeiffer a fostprimul care adescris Bacillus
pseudotuberculosis, pe care 1-a rebotezat Pasteurella
pseudotuberculosis in 1929. Mai tirziu, a fost denumita
Schigel/apseudotuberculosis in 1935, pinii cind Smith si
Thal au plasat-o in genul Yersinia in 1965.
Pina in 1970, nus-a acordat o mare importanta yersi•
niozelor in literatura medicala sau pentru sanatatea
publica. in 1975 s-au raportat numai 84 de cazuri de
infectie cu Y enteroco/itica in Statele Unite ~i aproape
6 000 de cazuri in toata lumea. Oricum, in anii '80 interesul
pentru acest microorganism a crescut, fiind o importanta
cauza a sindroamelor diareice si a celor asemanatoare
apendicitei. Cele mai multe cazuri au fost descrise in
Scandinavia, diferite tari europene, Canada ~i Statele
Unite ale Americii.
264 ZOONOZE
Combaterea yersiniozei este inca la inceput. Numai
in ultimii zece ani oficialii raspunzatori de sanatatea
publics au recunoscut rolul carnii de pore contaminate,
al recontaminarii laptelui si al singelui contaminat din
centrele de transfuzie in transmiterea infectiei cu
Yersinia. Aplicarea eficienta a masurilor de con~batere
a bolii urmeaza sii fie demonstrata,
AGENTII ETIOLOGIC!
'
Yersinia enterocolitica ~i Y pseudotuberculosis
sint bacili Gram-negativi, ureazo-pozitivi, care nu
fermenteaza lactoza, mobili la 25°C dar nu la 37°C.
Ambele microorganisme se dezvolta pe medii de cultura
ca: singele, Macf.onkey, bulion-cord, agar SS la
temperatura camerei sau la 39°C si in ser fiziologic
tamponat la 4 °C. Coloniile sint foarte mici dupa 24 de
ore, dar bine vizibile la 48 de ore. S-au descris mai mult
de 50 de serotipuri si 5 biotipuri de Y enterocolitica.
Cele mai multe tulpini izolate de la pacienti apartin se-
. rotipurilor 03, 08 si 09 si biotipurilor 2, 3 si 4. Au fast
identificate 6 serotipuri (I-VI) si patru subtipuri de Y
pseudotuberculosis, grupul 0-1 fiind raspunzator de
circa 80% din cazurile de afectiuni umane.
Virulenta bacteriilor depinde de antigenele V ~i W
care determina dependenta de calciu cind sint cultivate
la 37°C. Tulpinile patogene slnt rezistente la
complementul seric, patrund in celulele epiteliale umane
(celule HeLa) sau in conjunctiva cobailor, sint letale
pentru soarecii de laborator si prezinta citotoxicitate.
Citeva din aceste caracteristici se datoreaza plasmidelor
cu greutati moleculare de 41-82 MDa. Plasmida de 70
kDa codifica factorii de virulenta ai bacteriei care includ
o protein-kinaza si o proteina de membrana externa cu
activitate protein-tyrozin fosfatazica, precum ~i o
proteina de membrana externa (YOP = yersinia outer
membrane protein) care inhiba fagocitoza. Microorga•
nismul patrunde in celulele eucariote folosind o proteina
de suprafata denumita invazina, codificata de o genii
cromozomiala. Yersinia enterocolitica nu produce un
siderofor pentru transportul fierului, asa inc it se dezvolta
mai bine in prezenta altar bacterii care au aceasta cl
pacitate, si care 'ii furnizeaza astfel transportul de fierde
care are nevoie pentru crestere si multiplicare. Multe
tulpini produc o toxina terrnostabila simila~ii cu
enterotoxina termostabila generata de Escherichia coli.
Aceasta enterotoxina eliberata la 22°C, dar nu si la 37°C
nu este importanta in producerea diareei din infectia cu
Yersinia. Bacteria mai produce ~i o endot;xinii
lipopolizaharidica cu proprietati biologice similare celor
provenite de la alte microorganisrne Gram-negative.
l
GAZDE
AN I MALE
I
Rezervorul natural de Y enterocolitica este
reprezentat de diferite specii de animale salbatice ~i
domestice. Gazdele principale sint porcii, roziitoarele,
iepurii, oile, caprele, bovinele, caii, ciinii $i pisicile.
Yersinia pseudotuberculosis se gaseste la mai multe
din aceste animale incluzind rozatoare, iepuri, caprioare
si animale domestice dar $i la pasari cum ar fi: curcani,
rate, giste, porumbei, fazani si canari.
Bacteriile se gasesc in orofaringele si lumenul
tractului gastrointestinal al acestor animale. Ele sint
excretate prin fecale permitind transmiterea pe cale
fecal-orala intre animale. Examinarea porcilor din
abatoare a aratat cii amigdalele si Jimba contin Y
enterocolitica mai frecvent decit alte organe. in ex•
perimentele realizate pe porci, bacteriile au supravietuit
mai mult in amigdalele decit in fecalele animalului.
lntestinele crude de pore reprezintii, de asemenea, o
sursa de infectie. Prezenta Y enterocolitica in laptele
nepasteurizat sugereaza cii bacteria ajunge in fluxul
sanguin din intestin, pentru a fi apoi secretata in lapte
de glanda mamara. De asemenea, laptele poate fi
contaminat prin materii fecale sau datorita mastitei
datorate infectiei.
in general, animalele infectate cu Yersinia sint
purtatoare asimptomatice, neprezentind manifestari
clinice. Pe de altii parte, afectiunea prezenta la ciinii de
companie a fast asociata cu transmiterea infectiei la om
Oile din Australia prezinta microabcese intestinaie, da;
nu par clinic afectate de aceasta infectie, Spre deosebire
de acestia, Phil bey ~i co lab. ( 1991) au identificat 4% din
oile infectate cu Yersinia prezentind diaree, scadere in
greutate, raportindu-se si cazuri letale. Leziunile
intestinale au inclus enterocolita supurativ-eroziva
segmentara $i enterocolita henioragicii. Un exemplar a
avut perforatie intestinalii. Leziunile au fost mai putin
numeroase si mai usoare in cazul infectiei cu Y entero•
colitica decit la animalele cu Y psei;dotuberculosis.
Aceasta patologie a fast asociata cu modificari in
conditiile de crestere a animalelor ca: schimbari ale
furajelor, tunsul si intarcatul; acest lucru sugereaza ca
rnodificiirile de mediu, prin stresul provocat, au
determinat aparitia manifestarilor clinice. in infectiile
experimentale la oi (cu Y enterocoliticai tratate cu d~xa-

metazona a rezultat un procent mai mare de abcese
intestinale dovedind ca stresul si/sau imunosupresiile
pot favoriza aparitia bolii. Alt factor care contribuie la
exprimarea clinica poate fi infectia concomitenta cu
nematode si Eimeria, foarte frecvente la turmele
afectate.
S-a incercat rareori tratarea anirnalelor infectate.
Tetraciclinele s-au dovedit eficiente impotriva Y
pseu dotuberculosis la bovine si impotriva Y 12 luni, majoritatea pacientilor nu mai au nici un simptom,
enterocolitica la oi.
OAMENI
Oarnenii sint gazde intimplatoare ale bacteriilor
grupului Yersinia, dupa ingestia de produse animale
contaminate, neavind nici un rol in mentinerea
microorganismului in natura si nici in transmiterea lui
altor oarneni. Tractul digestiv este poarta de intrare in
cele rnai rnulte cazuri. Pentru aparitia infectiei este
necesara inocularea unui numar de 109 bacterii. Dupa o
perioada de incubatie de 4- 7 zile, se produc ulceratii
ale mucoasei ileale terminale (foarte rar si la nivelul
colonului ascendent), leziuni necrotice ale placilor
Peyer ~i adenopatie mezenterica. In majoritatea cazurilor,
apendicele este normal din punct de vedere histologic,
sau este usor inflamat. Odata cu aparitia septicerniei,
apar leziuni supurative in diferite organe si sisterne
(plamin, ficat, meninge ). Poate aparea o poliartrita
reactiva, mai frecventa la pacientii cu antigen de
histocompatibilitate HLA-B27. Asernanarea moleculara
intre antigenul HLA-B27 si antigenul Yersinia a fost
sugerata ca mecanism de producere a artritei reactive.
Un grad de activitate ridicat antigenica a fost descoperit
in culturile de Y enterocolitica si poate sta de asemenea
la baza artritei reactive.
Enterocolitele reprezinta doua treimi din toate
cazurile raportate si sint caracterizate prin febra, diaree
si dureri abdorninale care dureaza 1-3 saptarnini. in
cazurile grave pot aparea hemoragia rectala ~i perforatia
ileonului. Eliminarea bacteriilor prin materiile fecale
poate continua saptamini dupa remisiunea simptomelor.
in scaunul pacientilor pot fi prezente leucocite si, mai
rar, singe sau mucus. Majoritatea pacientilor cu acest
sindrom au virsta sub 5 ani. Bolnavii cu adenopatie
mezenterica si/sau ileita terminals prezinta febra, dureri
abdominale in cadranul drept inferior (fosa iliaca dreapta)
si leucocitoza. Acest sindrom este mai frecvent la
adolescenti si copii de virsta mare si poate fi greu
diferentiabil de apendicita acuta.
Poliartrita reactiva care apare la circa 10-30% din
26. YERSJN/OZA $1 PESTA 265
pacientii infectati cu Y enterocolitica in Scandinavia,
se instaleaza la citeva zile pina la o luna dupa debutul
diareei acute si poate interesa gleznele, degetele de la
membrele inferioare sau superioare ~i articulatia pum•
nului. in majoritatea cazurilor se inflameaza doar pina la
patru articulatii intr-o succesiune rapida in circa 2-14
zile. Simptomele persists mai mult de o luna in doua
treirni din cazuri si mai mult de 4 luni intr-o treime. Dupa
insa unii mai acuza dureri lombare, inclusiv sacroileita,
legata de prezenta antigenului de histocompatibilitate
HLA-B 27. Spondilita anchilozanta apare foarte rar.
Analiza lichidului sinovial arata mai putin de 25 000
leucociteimm3cu 60-95% polimorfonuc!eare. in gene•
ral, culturile din lichidul sinovial sint negative. S-a
raportat aparitia sindromului Reiter cu artrita, uretrita si
conjunctivita. Ca si in cazul artritei, aceasta complicatie
apare mai frecvent laindivizii HLA-B27 pozitivi.
Eritemul nodos apare la 30% din cazurile raportate
in Scandinavia. Leziunile cutanate apar pe membrele
inferioare ~i pe trunchi la 2-20 zile de la debutul febrei
si a durerilor abdominale si se remit spontan in maxim o
Iuna. Raportul frecventei aparitiei acestei leziuni intre
femei si barbati este de 2 la 1.
Recent, faringita exsudativa a fost descrisa ca parte
a grupului de afectiuni determinate de Y enterocolitica.
Intr-o mare epidemie in Statele Unite, 8% din pacienti
au prezentat faringita acuta si febra fara a avea diaree.
Au fostraportate, de asemenea, cazuri de pneumonie,
empiem si abcese pulmonare.
Septicemia cu Yersinia enterocolitica este rara si
apare mai des la pacienti cu diabet, anemie severs,
hemocromatoza, ciroza, sindroame maligne si la bolnavii
in virsta, Pacientii cu fier seric in exces, cum sint cei cu
talasemie care primesc transfuzii frecvente, au un rise
de septicemie crescut. Tratamentul acestor bolnavi cu
desferoxamina a fost asociat cu septicemia cu Yersinia
deoarece chelatorul de fier stimuleaza cresterea bac•
teriilor si pare sa inhibe leucocitele polimorfonucleare
care protejeaza organismul de aceasta infectie. Pacientii
cu septicernie pot prezenta abcese hepatice sau splenice,
osteornielita, meningita, iar vindecarea plagi lor
suprainfectate treneaza. Au fost descrise endocardite
si anevrisme micotice asociate infectiei cu Y
enterocolitica. S-a semnalat septicemia produsa prin
transfuzii de singe contaminat.
De departe, cea mai frecventa rnanifestare clinica a
infectiei cu Y pseudotubercu/osis la om este adenopatia
mezenterica care produce un sindrom asemanator
266 ZOONOZE
apendicitei cu febra si dureri in fosa iliaca dreapta, In
timpul interventiei chirurgicale se evidentiaza un
apendice in general normal si adenopatie mezenterica
acompaniata de inflamatia ileonului terminal. in gene•
ral, infectia se autolimiteaza iar pacientii operati i$i revin
rapid dupa laparotomie. Eritemul nodos si poliartrita
insotesc frecvent infectia cu Y pseudotuberculosis. Au
fost raportate mai putin de 30 de cazuri de septicemie
cu Y. pseudotuberculosis in literatura mondiala de
specialitate. Aproximatix 50% din acesti pacienti aveau
afectiuni debilitante cum ar fi ciroza, hemocromatoza
sau diabet.
Pentru stabilirea diagnosticului, Yersinia se poate
evidentia in materiile fecale, ganglioni limfatici mezen•
terici, exsudat faringian, lichid peritoneal sau in singe,
in functie de simptomatologie. lzolarea bacteriilor din
medii cum ar fi singele, lichidul cefalo-rahidian sau
ganglionii limfatici mezenterici nu este foarte dificila,
insa izolarea acestora din materiile fecale este ingreu•
nata de dezvoltarea lenta a bacteriilor si de cresterea
exagerata a florei colonice saprofite. Cresterea numarului
de rnicroorganisme in culturile din materii fecale se poate
realiza prin imbogatirea la rece, tratament alcalin sau
prin folosirea de mediu selectiv agar CIN, Insa aceste
metode sint prea costisitoare pentru diagnosticul de
rutina, iar culturile intestinale obisnuite pot evidentia
majoritatea infectiilor clinic manifeste.
Testele serologice sint utile in diagnosticul infectiei
cu Yersinia in cazul in care serurile sint corespunzator
absorbite. Yersinia enterocolitica si Y pseudotuber•
culosis dau reactii incrucisate pozitive intre ele si cu
alte bacterii, cum ar fi Brucella, Vibrio $i E. coli. Tipurile
II si IV de Yersinia pseudotuberculosis reactioneaza
incrucisat cu Salmonella din grupurile B $i D. Anticorpii
aglutinanti apar imediat dupa debutul bolii si, in gene•
ral, dispar in 2--6 luni,
Yersinia enterocolitica este sensibila in vitro la ami•
nog!icozide, cloramfenicol, tetracicline, trimetoprirn•
sulfametoxazol, piperacilina si cefalosporine de generatia
a III-a. Bacteriile izolate sint in general rezistente la
penicilina, iar rezistenta la arnpicilina, carbenicilina ~i
cefalosporine de generatia I apare frecvent. Valoarea
terapiei antibiotice nu este dovedita in cazurile de
enterocolita ~i adenopatie mezenterica deoarece aceste
infectii se autolimiteaza, Tratamentul antibiotic al
enterocolitelor a scurtat prezenta anticorpilor lgG anti•
Yersinia in semi pacientilor la aproximativ 3 luni,
Pacientii cu septicemie produsa de Y enterocolitica,

rr::=l Transmiterea I JT ·1 ..rn:~

~+ Iecal-orala
Nosocorniala
1.. Oameni rp~~nt~:~~~~i~~
sanguine

1.,. . 1 ,
lngestia de carne de pore incomplet preparata, lngestia de lapte nepasteurizat sau pasteurizat ~i
contaminate in timpul sacrflcari' animalului prin recontaminat cu \apte nepasteurizat sau prin persoane
contact cu amigda\ele sau materiile fecale ale infectate
acesluia

.
Rezervoare animale

Porci, bovine, oi, capre,

rozatoare, cTini, vulpi, porci
teposi, pasar]

ngestia de hrana, apa sau scil contaminate

fecal; ingestia de \esuturi animale infectate

Fig. 26.1. Transmiterea yersiniozei intre rozatoarele animale, de la animal la om ~i de la om la animal. Sage\ile mari indica transmiterea
frecventa, sage\ile mijlocii indica transmiterea ocazionala, iar cele mici arata transmiterea accidentala.

care in ciuda tratamentului au o mortalitate de 5_()%,
trebuie sa primeasca o terapie antibiotics. Medicamentul
de electie nu a fost inca identificat, insa gentamicina in
doze fractionate de pina la 5 mg/kg/zi i. v. sau
cloramfenicolul 50 mg/kg/zi per os sau intravenos in
doze fractionate s-au dovedit eficiente si sint
recomandate. S-au obtinut rezultate bune cu
trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina si ciprofloxacina,
in timp ce cefuroximul, ceftazidima, cefoperazona ~i
gentarnicina au inregistrat esecuri, Laparotomia in cazul
suspectilor de apendicita trebuie evitata cind
diagnosticul poate fi de infectie cu Yersinia.
Yersinia pseudotuberculosis este in general
sensib ila in vitro la amp ici lina, tetrac iclina,
cloramfenicol, cefalosporine si aminoglicozide. Desi
tratamentul antibiotic nu da rezultate garantate la
majoritatea pacientilor cu adenopatie mezenterica, ca•
zurile de septicemie trebuie sa primeasca ampicilina 100-
200 mg/kg/zi i.v., streptomicina, 20---30 mg/kg/zi i.m. sau
tetraciclina 20---30 mg/kg/zi per os sau intravenos in doze
fractionate. Mortalitatea in septicemia cu Y pseudotu•
berculosis este de 75% in pofida tratamentului antibi•
otic.
EPIDEMIOLOGIE
Yersinia enterocolitica este o cauza rara de diaree
~i dureri abdominale in Statele Unite, dar mult mai
frecventa in nordul Europei. Infectiile au fost raportate
si in alte parti ale lumii incluzind America de Sud, Africa
si Asia, insa Y enterocolitica provoaca rar diaree
tropicala. Majoritatea tulpinilor izolate in Europa fac
parte din serotipurile 03 si 09, in timp ce izolatele din
Canada si Statele Unite sint serotipurile 03 si respectiv
08. Recent a fost izolat serotipul 03 in zona New York•
ului, iar infectii grave cu serotipul 08 au fost raportate
inOlanda.
Cop iii ~i adultii de ambe sexe sint sensibili la infectie,
insa copiii sint infectati mai frecvent decit adultii.
Transmiterea infectiei se realizeaza prin ingestia de
alimente sau apa contaminate sau mai rar prin contact
direct cu animale infecatate sau pacienti umani (figura
26.1 ). Macelarii din Finlanda prezinta un rise crescut de
infectie.
Transmiterea infectiei de la animale la om se
realizeaza probabil prin ciinii de companie. in tarile nord•
europene, infectarea se realizeaza prin consumul de
came de pore incomplet pregatita, Capacitatea
bacteriilor de a se dezvolta la 4 °C inseamna ca produsele
26. YERSINIOZA $1 PESTA 267
de carne refrigerate pot fi surse de infectie
Microorganismele au fost izolate din lacuri, izvoare si
apa potabila, insa au fost semnalate putine cazuri legate
de contaminarea apei. Epidemii transmise prin alimente
au aparut in Statele Unite, una datorindu-se ciocolatei
contaminate in New York, alta asociata laptelui
pasteurizat in Tennessee. Alte cazuri s-au datorat ger•
menilor de fasole in Pennsylvania, iar in Atlanta si Bal•
timore au fost asociate cu consumul de intestine crude
de pore la diferite sarbatori. Un numar important de
cazuri a aparut in 1972 in Japonia afectind 198 de elevi
care au prezentat febra si dureri abdominale. Majoritatea
cazurilor au aparut in cursul iernii,
Transmiterea interurnana a yersiniozei este raportata
rar. Marks si colab. (1980) au descris raspindirea
intrafamiliala a infectiei in Canada, iar Toivanen si colab.
(1973) au comunicat transmiterea nosocorniala a
yersiniozei intr-un spital finlandez. Singele coataminat
cu Y enterocolitica din centrele de transfuzie a provocat
soc septic si decese. Donatorii de singe au fost probabil
bacteriemici in momentul recoltarii, insa nu prezentau
manifestari clinice. Multiplicarea bacteriilor in frigiderele
din banci de singe provoaca probabil cazuri grave la
pacientii transfuzionati.
Infectia cu Y pseudotuberculosis este cea mai rara
yersinioza, Desi aceasta afectiune este raspindita pe tot
globul, cele mai multe cazuri s-au semnalat 111 Europa.
Majoritatea pacientilor au fost copii intre 5-15 ani. Sexul
rnasculin este de trei ori rnai afectat decit eel ferninin,
Majoritatea se imbolnavesc iarna. Transmiterea infectiei
se realizeaza probabil prin ingestie dupa contactul cu
un animal infectat sau prin contaminate intra-familiala
prin alimente sau apa.
Transmiterea yersiniozei intre animale se realizeaza
pe cale fecal-orala in cadrul aceleiasi turme sau intre
specii diferite prin ingestia furajului sau apei contami•
nate fecal. Yersinia enterocolitica, serotipurile 03 si 09
au fost evidentiate in 50% din limbile de pore din
rnacelariile belgiene tot timpul anului, demonstrind
persistenta infectiei in toate sezoanele. Porcii constituie
rezervorul principal de infectie ~i 'in alte tari: Danemarca,
Olanda si Japonia, dar nu si in Australia. Aceste animale
sint purtatori sanatosi. in Australia animalele infectate
sint, in general, oile si caprele. Atit Y enterocolitica, cit
si Y pseudo tuberculosis se transmit intre ovine iarna si
primavara in climatul rece si urned (in conditii
experimentale). ln conditii naturale, Y enterocolitica a
fost eliminata in dejectiile anirnalelor tot timpul anului.
Infectia se rnanifesta in principal la mieii tineri,
268 ZOONOZE
exemplarele adulte avind protectie imuna. Nu s-a
evidentiat imunitate incrucisata intre Y enterocolitica
si Ypseudotuberculosis, animalele infecate de o specie
putind fi infectate si de cealalta.
in Statele Unite, Yersinia enterocolitica, serotipul
08, care a provocat un numar mare de infectii transmise
prin alimente, nu a fost depistata la un studiu pe animale
domestice. Serotipul patogenic a fost identificat 1nsa la
unele animale salbatice (o vulpe ~i un porc-tepos).
PROFILAXIE $1 COMBATERE
Masurile luate pentru combaterea infectiei cu
Yersinia trebuie sa se concentreze pe rezervoarele
animale in toate zonele. Nu s-a reusit impiedicarea
transmiterii pe cale fecal-orala intre animalele gazda ~i
nu exista nici vaccinuri pentru acestea.
Pregatirera completa a carnii si pasteurizarea
adecvata a produselor lactate ar trebui sa ofere protectie.
Merita avute in vedere si alte metode de reducere a
riscului de contaminare a alimentelor neprelucrate.
Metodele de sacrificare a porcilor pot fi modificate
pentru a reduce contaminarea carnii. De exemplu,
Christiansen (1987) a propus ca muncitorii din abatoare
sa evite contactul intre carnea animalului si continutul
cavitatii bucale si a intestinal or in timpul sacrificarii. El a
sugerat indepartarea capetelor animalelor astfel incit
amigdalele contaminate sa fie izolate de restul corpului.
Kapperud ( 1991) sustine scoaterea limbii si a amigdalelor
dupa indepartarea plaminilor, cordului, diafragmului si
a ficatului. Lim bile si capetele ar putea fi fierte inainte
de expedierea din abator. Contaminarea prin fecale
trebuie evitata neaparat, Kapperud ( 1991) a sugerat o
metoda de incizie circumanala inaintea eviscerarii
animalului sau impachetarea anusului si a rectului in
pungi de plastic dupa taierea Ior cu un cutit circular.
Folosirea unui astfel de cutit mecanic in Danemarca a
redus incidenta contaminarii camii fata de tehnica
normala de eviscerare. Christiansen ( 1987) a mai propus
evitarea refrigerarii carnii pentru perioade mai mari de
timp datorata capacitatii Yersiniei de a se inmulti la 4 °C.
Bineinteles, trebuie evitat consumul de came neprelu-
crata, cum ar fi intestinele crude de pore.
1"
Yersiniozele asociate transfuziilor de singe/pot fi
reduse prin testarea donatorilor pentru episoadele
recente de diaree sau febra, Oricum, unii donatori
implicati in transmiterea infectiilor erau asimptomatici.
In bancile de singe nu se poate testa tot singele recoltat
inainte de transfuzie. S-a propus incubatia acestuia timp
de o noapte inaintea separarii masei eritrocitare pentru a
reduce numarul de transfuzii contaminate, dar nu se stie
daca metoda este eficienta sau fezabila.
PESTA
REZUMAT
Pesta este o boala care apare la animale si oameni,
fiind produsa de specia bacteriana Y pestis. Forma
cornuna la om se manifesta prin limfadenopatie acuta
febrila numita pesta bubonica. Formele mai rare includ
septicemia, pesta pneumoriica si meningeala.
Mortalitatea este foarte ridicata in lipsa tratamentului,
insa terapia antibiotics instituita rapid reduce
semnificativ letalitatea afectiunii. Rezervoarele naturale
ale i~}fectiei sint rozatoarele, in principal sobolanii
salbatici (urbani) si domestici, precum si veveritele, ciinii
de preerie si soarecii de cimp; mai rar iepurii, pisicile si
alte carnivore. Transmiterea intre animale si de la animale
la om se face prin muscaturile puricilor si, mai rar, prin
ingestie, prin inhalarea secretiilor tractului respirator
infectate sau prin manipularea tesuturiior animale con•
taminate. Pesta este endemica in citeva tari din Africa,
Asia si America de Sud si in sud-vestul Statelor Unite,
dar este absenta in Europa, Canada, Australia si Japonia.
Combaterea acestei afectiuni necesita evitarea
contactului cu animalele infectate, folosirea vaccinurilor
in situatiile de rise maxim, eliminarea selectiva a
animalelor contaminate, folosirea pulberilor insecticide.
ISTORIC
Pesta este cunoscuta inca din antichitate si a persistat
pina in zilele noastre. Epidemiile de pesta bubonica au
fost descrise in amanunt 111ca din timpurile biblice $i
medievale. Se estimeaza ca in Evul Med.iu, aceasta
afectiune a ucis un sfert din populatia Europei.
Pandemia actuala de pesta a inceput in China in 1860 $i
s-a raspindit pina in Hong-Kong in anii 1890. Bacteria
este denumita Yersinia deoarece Alexandre Yersin
(1863--1943) a reusit izolarea microorganismului in
cultura pura in 1894 la Hong-Kong. Aceasta pandemie
a fost transmisa prin sobolanii transportati pe vapoare
spre California si spre orase-porturi din America de Sud,
Africa si Asia. Transmiterea prin muscatura puricilor a
fost sugerata de Ogata in 1897. EficacitateaXenopsylla
cheopis in acest proces a fost demonstrata (prin
blocarea deglutitiei) de Bacot si Martin in 1914. Pesta

urbana transmisa de sobolani a fost eradicata in majori•
tatea oraselor afectate '.insa infectia a fost transmisa
rozatoarelor salbatice, care au mentinut astfel infectia
in zonele rurale din aceste tari. i~ prima jumatate a
secolului trecut, India a fost grav afectata de o epidemie
de pesta in care au murit mai mult de 10 milioane de
oameni. in 1948 s-a descoperit ca streptomicina reduce
drastic mortalitatea umana. in anii '6_0 si '70, Vietnamul
a ocupat primul loc in lume ca numar de cazuri, in timpul
razboiului raportindu-se 10 000 de pacienti pe an. Inainte
de 1970, Y. pestis era denumitiiPasteurella pestis.
Vaccinurile, folosind tulpini atenuate sau culturi
moarte de Y. pestis, au fost elaborate de Haffkine in
India, de catre armata SUA si Institutul Pasteur. Acestea
au fost folosite pe scara larga in eel de-al doilea razboi
mondial. in timpul razboiului din Vietnam au fost vacci•
nate mai mult de 10 milioane de persoane cu tulpina
atenuata EV76 de Yersinia pestis.
MICROORGANISMUL (AGENTUL
ETIOLOGIC)
Yersinia pestis este un bacil Gram-negativ, care se
coloreaza bipolar; apartine familiei Enterobacteriaceae.
Se dezvolta aerob pe majoritatea mediilor de cultura,
inclusiv singe-agar si agar MacConkey. Nu fermenteaza
lactoza si formeaza mici colonii in medii MacConkey
dupa 24 de ore la 35°C. Pe agar trizaharid-fier Y pestis
produce o reactie alcalina in zona de panta si o reactie
acida la fundul tubului. Este imobila si da reactie
negativa la utilizarea citratului, ureazei si indolului.
Ca ~i alte bacterii din genul Yersinia, produce
antigene V si W si proteine de membrana externa care
deterrnina necesarul de Ca pentru dezvoltarea la 37°C.
Aceasta capacitate, datorata unei plasmide de 45 MDa
(70 Kb) este esentiala pentru virulenta microor•
ganismului si pentru dezvoltarea si cresterea intracelu•
Iara a acestuia. Anti corp ii monoclonali V, administrati la
animale, le-au protejat de pesta in conditii experimentale.
Alti factori de virulenta includ producerea unei
endotoxine lipopolizaharidice, a unui invelis capsular
care contine fractiunea I antigenica (principiul
antifagocitar), capacitatea de a absorbi fier organic sub
forrna de hemina, precum si prezenta unor enzime
termolabile (coagulaza si fibrinolizina ).
26. YERSINIOZA $1 PESTA 269
GAZDE
AN I MALE
in intreaga lume, sobolanii (urbani si domestici) Rat•
tus rattus si R. norvegicus sint cele mai importante
rezervoare ale acestui bacil. in focarele silvanice ale bolii,
asa cum apar ele in Statele Unite, rezervoarele sint
reprezentate de veverita de stinca, care lsi face cuibul la
sol (nu in copaci) si ciinele de preerie. lepurii si pisicile
domestice se infecteaza ocazional si pot transmite boala
la om. Fiecare zona endemics are speciile sale principale
de gazde. De exemplu, in Brazilia, eel mai frecvent animal
infectat este soarecele de cimp (Zygodontomys pixuna).
Bacteria este transmisa intre animalele gazda prin
muscatura puricelui sau prin ingerarea de tesuturi
animale contaminate. Cel mai eficient vector este purice!e
sobolanului asiatic, Xenopsylla cheopis. Cind puricele
se hraneste cu singe infectat, coagulaza bacteriana duce
la formarea de cheaguri in tubul digestiv proximal al
parazitului, acesta nemaiputind inghiti, Yersinia pestis
se multiplies in singele coagulat. Cind incearca sa se
hraneasca din nou, puricele regurgiteaza mii de microor•
ganisme in tegumentul anirnalului. Bacteriile inoculate
migreaza pe cale limfatica In ganglionii regionali. Acesti
bacili au o cantitate mica de antigen de mernbrana
(fractia I) si sint rapid fagocitati de polimorfonuclearele
si mononuclearele organisrnului gazda, Yersinia pestis
rezista in interiorul fagocitelor mononucleare,
multiplicindu-se intracelular prin producerea antige•
nului de membrana. Cind se produce liza celulelor rnono•
nucleare, bacilii eliberati sint relativ rezistenti la o
fagocitare ulterioara (dat~ritii antigenului de me1~brana
elaborat). Ganglionii afectati contin polimorfonucleare,
prezinta modificari structurale, necroza hemoragica si
aglomerari masive de bacili extracelulari.
La animale, boala se prezinta sub fonna bacteriemiei
subclinice pina la afectiuni cu limfadenopatii si abcese
in multiple organe sau moarte subita prin septicemie. La
rozatoare se raporteaza periodic o mortalitate mare
datorita acestei infectii, realizindu-se astfel si controlul
populatiei acestora in anumite zone endemice. in gene•
ral, gazdele animale ale pestei tolereaza bine infectia,
permitind astfel existenta unui rezervor de infectie
eficie~t si de lunga durata, '
OMUL
Cea mai comuna manifestare a Y. pestis la om este
pesta bubonica. In perioada de incubatie care dureaza
270 ZOONOZE
2-8 zile de la muscatura puricelui infectat, bacteriile
prolifereaza in ganglionii limfatici regionali. Pacientii
prezinta febra ce se instaleaza brusc, frisoane, fatigabilitate
si cefalee. in acelasi timp, dupa citeva ore sau in ziua
urmatoare bolnavul observa aparitia buboanelor
(adenoflegmoane) insotite de dureri intense in regiunile
anatomice ale ganglionilor limfatici afectati, in special
inghinal, axilar $i cervical. In zona se manifesta ~i un edem
inflamator in tens dureros astfel incit pacientul evita orice
miscare care i-ar putea provoca disconfort.
Buboanele sint inflamatii ovalare, cu dimensiuni intre
1-10 cm lungime si care proernina prin tegumentul
adiacent destins si eritematos. Pot aparea ca mase
netede, uniforme, ovalare sau ca aglomerari neregulate
de ncduli cu edem perilezional. Temperatura
tegumentului este crescuta si se palpeaza sub piele o
forrnatiune tumorala solida, nefluctuanta. In jurul
ganglionilor limfatici afectati apare un edem pronuntat
gelatinos si localizat. Desi alte infectii pot determina
aparitia adenopatiilor, pesta se poate recunoaste prin
instalarea brusca a febrei, a buboanelor, cu inflamatia
intensa a ganglionilor limfatici si prin evolutia
fulminanta care poate duce la decesul pacientului in 2-
4 zile de la instalarea simptomelor.
Buboanele apar eel mai frecvent 'in regiunea
inghinala, Alte zone afectate sint axilele si regiunea
cervicala, Motivul acestei distributii se pare ca este locul
de preferinta al muscaturilor puricilor. Temperatura
corpului este ridicata (in jur de 38,5--40°C), pulsul este
de 110-140 batai pe mi.nut. Tensi unea arterial ii este 111
general scazuta, in jur de 100/60 mmHg datorita
vasodilatatiei importante. Tensiunea poate scadea pina
la valori nedetectabile daca apare socul. Ficatul si splina
se pot palpa de obicei, fiind dureroase.
M~joritatea pacientilor cu pesta bubonica nu au
leziuni cutanate; insii aproximativ un sfert din bolnavii
din Vietnam prezentau modificari tegumentare. Cele mai
frecvente erau pustulele, veziculele, papulele care
reprezentau de fapt sancrul de inoculare. Acestea se
gasesc Unga buboane sau in regiunea anatomica drenata
limfatic de ganglionii limfatici afectati. Rar, aceste leziuni
se accentuau ducind la aparitia unei celulite extinse sau
a abceselor. Ulcerarea adenoflegmoanelor duce la
aparitia unui carbuncul extins, specific pestei. t meningism, pleiocitoza cu predominenta polimorfonu•
O altii leziune cutanatii este purpura determinata.de
boala sistemica. Modificarile purpurice devin necrotice
producind gangrena extrernitatilor distale ceea ce
explica epitetul de ,,moarte neagra" atribuit pestei in
Evul Mediu. Aceste leziuni sint rezultatul vasculitei ~i
al ocluziei vasculare prin trombi de fibrina care provoaca
hemoragie si necroza tisulara.
O caracteristica specials a pestei, in afara
buboanelor, este capacitatea bolii de a invinge rezistenta
organisrnului prin proliferarea intensa a bacteriilor in
fluxul sanguin. in fazele initiale, acute, ale afectiunii toti
pacientii au probabil bacteriemie intermitenta, Culturile
din singele pacientilor din Vietnam obtinute la o singura
recoltare in momentul intemarii, au fost pozitive in 27%
din cazuri. 0 caracteristica importanta a pacientilor
muribunzi este bacteriemia intensa, asa incit bacilii
evidentiati la microscop in singele lor constituiau un
indicator prognostic nefavorabil. Uneori bacteriile sint
inoculate si se dezvolta in organism fiirii a produce
adenoflegmoane. Pacientii pot face febra si chiar mor
prezentind o bacteriemie importanta, fiirii aparitia unor
adenopatii vizibile. Acest sindrom a fost denumit pesta
septicernica, pentru a desemna pesta fiirii buboane.
Una din complicatiile de temut ale pestei este pneu•
monia lecundarii. Infectia se va extinde la plamini prin
diseminare hematogena. in afara de o rata mare a
mortalitatii, pneumonia este insotita si de o
contagiozitate ridicata prin transmitere aerogena. Pe
linga febra si adenopatie, apar tusea, durerile toracice si
deseori hemoptizia. Din punct de vedere radiologic se
descrie o bronhopneumonie, uneori cavitati sau procese
alveolare confluente. Sputa este in general purulenta si
contine bacili.
Pneumonia primara prin inhalatie este rara acum,
insii prezinta un potential rise cind ne expunem unui
pacient care tuseste. Cazuri recente din Statele Unite s-au
dovedit a fi fost expuse unor pisici care aveau
pneumonie si abcese submandibulare. Pneumonia din
pesta este totdeauna fatala atunci cind tratamentul an•
tibiotic este aminat mai mult de o zi de la instalarea bolii.
Meningita este o complicatie rara si apare in gene•
ral dupa o saptamina de la debutul unei afectiuni prost
tratate. Rezulta prin diseminarea hematogenii a
bacteriilor dintr-un bubon ~i are o rata crescuta a
mortalitatii in comparatie cu formele necomplicate de
pesta. Se pare ca exista o legatura intre buboanele axilare
si aparitia meningitei. Mai rar, rneningita apare ca infectie
prirnara 111 cadrul bolii, fiirii adenopatie decelabila,
Aceasta cornplicatie se manifests prin febra, cefalee, ·
clearelor. Bacteriile se pot evidentia prirr coloratie Gram
din sedirnentul lichidului cefalorahidian, iar endotoxina
este identificata in LCR prin testul limul us.
Pesta se poate insoti de faringita care simuleaza o
amigdalita acuta. Ganglionii cervicali anteriori sint de
obicei inflamati iar bacilul poate fi evidentiat in culturi
din exsudat faringian sau prin biopsia unui bubon cer-

vical. Aceasta este o complicatie rara rezultata probabil
din inhalarea sau ingestia bacteriilor.
Pesta se prezinta cu simptome gastrointestinale
violente: greata, voma, diaree si dureri abdominale.
Acestea pot precede aparitia buboanelor sau, cum este
cazul in forma septicemica se manifesta In lipsa
adenoflegmoanelor aminind astfel diagnosticul.
Diagnosticul bacteriologic se pune user la
majoritatea pacientilor prin realizarea de culturi din
biopsii ganglionare. Acestea se obtin prin introducerea
unui ac de ,,20" montat pe o seringa de 10 ml care contine
1 ml de ser fiziologic steril in ganglion, urmata de aspiratii
succesive pina cind lichidul devine sanguinolent.
Deoarece bubonul nu contine puroi lichid poate fi
necesara injectarea unei parti de ser fiziologic, urmata
de reaspirarea rapida a acestuia. Picaturile din aspiratul
bioptic trebuie puse pe lame de microssop si uscate la
aer in vederea colorarii Gram sau Wayson. Coloratia
Gram evidentiaza polimorfonuclearele, cocobacilii Gram•
negativi si bacilii de 1-2 urn lungime, Coloratia Wayson
se prepara amestecind 0,2 g fucsina bazica (cu 90%
colorant) ~i 0,75 g albastru de metilen (cu 90% colorant)
fa 20 ml de alcool etilic (95% ). Acest amestec se toarna
incet peste 200 ml cu solutie 5% de fenol. Aspiratul este
aplicat pe o lama, apoi, dupa ce este fixat 2 minute in
metanol concentrat, este colorat 10-20 de secunde in
amestecul Wayson, spalat cu apa si uscat. Yersiniaapare
sub forma unor bacili azurii cu o extremitate albastru
inchis, in timp ce mediui din jur este roz. Preparatele
microscopice din singe, sputa sau lichid cefalorahidian
se coloreaza la fel.
Singele sau alt fluid recoltat ar trebui trecut pe me•
dii de culture cu singe si agar Mac Conkey sau bulion.
Pentru identificarea certa (in SUA- n.trad.) culturile
pot fi trimise la Centers for Disease Control, Plague
Branch, PO BOX 2087, Fort Collins, Colorado 80522,
USA (telefon: 303-221-6450). La acest laborator se
poate face un test serologic de hematoglutinare pasiva
folosind fractia I de Y. pestis si serul pacientilor in faza
acuta sau convalescenti, La bolnavii cu culturi nega•
tive, o crestere de patru ori a titrului sau un singur titru
mai mare de 1: 16 este suspect de infectie cu Y. pestis.
Tratamentul precoce cu antibiotice salveaza viata
pacientului. Pesta netratata are o rata a rnortalitatii mai
mare de 50%. Streptomicina este medicamentul de electie
deoarece reduce mortalitatea la mai putin de 5%. Nici
un alt tratament nus-a dovedit mai eficace sau mai putin
toxic. Streptornicina se administreaza intramuscular fa
doze totalizind 30 rng/kg/zi timp de 10 zile. Majoritatea
pacientilor i~i revin rapid si devin afebrili in 3 zile. Cura
26. YERSINIOZA $1 PESTA 271
de 10 zile cu streptomicina este recomandata pentru
evitarea recaderilor deoarece au fost izolate bacterii
viabile din buboane in perioada de convalescents.
Pentru bolnavii alergici la streptomicina sau in cazul
cind este preferabil tratamentul per os, tetraciclina
reprezinta o alternativa acceptabila. Se administreaza
per os in doze de 2--4 g/zi fractionate la interval de 6
ore, timp de 10 zile. Pentru pacientii cu meningita care
necesita un medicament ce patrunde in lichidul cefalo•
rahidian, precum si la cei cu hipotensiune importanta,
la care antibioticul injectat intramuscular este absorbit
deficitar, se administreaza cloramfenicol intravenos. Se
incepe cu o doza de incarcare de 25 mg/kg, urmata de
doze de 60 mg/kg/zi fractionate la 6 ore. Dupa remisia
manifestarilor clinice, se continua cu cloramfenicol per
os pina la o cura complete de 10 zile.
S-au folosit si alte antibiotice in tratamentul pestei,
cu rezultate diferite. Acestea includ sulfamidele,
trimetoprim-sulfametoxazolul, kanarnicina si ampicilina.
Aceste medicamente sint ori mai putin eficace, ori mai
toxice decit streptomicina si trebuie evitate.
Nu s-au raportat rezistenta la antibiotice a Y. pestis
izolate de la om si nici aparitia rezistentei in timpul
tratamentului. Streptomicina, tetraciclina si
cloramfenicolul, fiecare separat sint foarte eficiente, iar
recaderile sint extrem de rare. De aceea nu exista nici un
motiv pentru un tratament cu mai multe antibiotice in
cazul pestei.
in general, buboanele se remit si fara terapie locala,
Uneori insa pot creste in dimensiuni si devin fluctuente
in prima saptamtna de tratament, necesitind incizia si
drenajul acestora. Fluidul aspirat trebuie pus in culturi
pentru a evidentia o eventuala suprainfectie, insa in
general acest material este steril.
EPIDEMIOLOGIE
Pesta apare pe tot globul, majoritatea cazurilor fiind
raportate in tari in curs de dezvoltare din Asia ~i Africa.
Intre 1980-1989,s-auraportat laO.M.S 8 554cazuride
pesta, din 17 tari, Din acestea, 981 'au fost cazuri letale.
Tiirile unde s-au semnalat mai mult de 100 de cazuri in
ordine descrescatoare sint: Tanzania, Vietnam, Zair,
Brazilia, Madagascar, Peru, Uganda, Burma, Bolivia,
Statele Unite si Botswana. in Statele Unite toate cazurile
au aparut in statele sud-vestice: New Mexico, Arizona,
Colorado, Utah si California. Majoritatea s-au semnalat
in perioada mai-octombrie cind oamenii ies in natura si
vin in contact cu rozatoarele si puricii acestora.
272 ZOONOZE
Pesta este in principal o infectie zoonotica, Oamenii
devin gazde accidentale in ciclul natural al infectiei cind
sint muscati de purici infectati; oamenii nu au nici un
rol in mentinerea infectiei in natura, Numai rareori in
epidemiile de pesta pneumonica, infectia este transmisa
direct de la om la om. De asemenea, oamenii se infecteaza
rar prin manipularea sau inhalarea de tesuturi animale
sau fluide contaminate.
in Statele Unite barbatii si femeile sint afectati in
mod egal; 60% din cazuri apar la persoane mai tinere de
20 de ani. Desi majoritatea pacientilor sint caucazieni,
rata de infectie a indienilor americani care traiesc in
zonele endemice din Arizona, New Mexico si Utah este
de 10 ori mai mare decit a non-indienilor din aceleasi
zone (1,4 cazuri la 100 000 locuitori respectiv 0,1 la
100 000 de locuitori). In zonele endemice, factorii de
rise sint reprezentati de contactul direct curozatoarele
sau animalele carnivore, de prezenta coloniilor de
rozatoare salbatice si a surselor de hrana in vecinatatea
asezarilor umane si ineficienta dezinsectiei aplicate
ciinilor si pisicilor de companie.
in epizoologia pestei urbane, sobolanul domestic
cenusiu a jucat probabil eel mai important rol. Se catara
usor, traieste pe vapoare si in case si este o buna gazda
pentru vectorul pestei: puricele X. cheopis. in afara
asezarilor urbane, pesta prezinta aspecte variate. Teoria
clasica a rezervoarelor naturale ale infectiei necesita una
sau mai multe specii rezistente de mamifere mici care sa
fie rezervoare enzootice si una sau mai multe specii
sensibile la infectie care sa joace rolul de gazde
epizootice, cu o rata crescuta a mortalitatii. in pesta
urbana aceeasi specie de sobolani poate fi gazda
enzootica si epizootica, in timp ce in formele silvanice
rurale, aceste gazde sint reprezentate de doua sau mai
multe specii diferite. De exemplu in India, Baltazard si
Bahmanyar au descoperit ca o specie de rozatoare,
Tatera indica, era rezistenta la pesta si servea ca rezervor
enzootic. Sobolanii domestici erau ,,rozatoan; de
legatura" transmitind infectia de la Tatera indica la om.
in Java speciile salbatice rezistente erau R. exulans, in
timp ce sobolanii domestici erau numai o veriga de
legatura intre acestia si oamenii. in cazul pestei silvanice
din State le Unite ecologia acesteia nu respecta intecmai
modelul prezentat anterior. Desi sobolanii, veveritele si
ciinii de preerie transmit boala la om, nu s-au putut
identifica speciile enzootice, Kartman si colab, (1958)
au sugerat ca soarecele de cimp reprezinta gazda
enzootica in California. Recent in New Mexico si Ari•
zona, coiotii si pisicile .salbatice, si chiar iepurii s-au
dovedit a fi infectati cu Y pestis, dar modul de
transrniiere intre animale nu este cunoscut.
in Vietnam, sobolanul brun R. norvegicus era un
rezervor important al infectiei, impreuna cu R. rattus.
Chitoranul (S. murinus) este purtator al Y pestis si se
pare ca este o veriga importanta a transmiterii pestei la
om.
in Africa, rozatoarele salbatice din specia Mas tomys
natalensis s-au dovedit a fi un rezervor important pentru
mentinerea infectiei cu Y pestis si virusul febrei Lassa
in natura, lssacson si co lab. (1981) au examinat in Afri•
ca de Sud sensibilitatea speciei Mastomys la infectia
experimentala cu Y pestis, demonstrind ca aceasta este
relativ rezistenta la infectia letala (rata mortalitatii de
50% dupa administrarea subcutanata a 1,9 x 105 bacterii).
Spre deosebire de acestea specia Mastomys coucha,
avind diferente doar la nivelul cromozomilor 32 $i 36, a
dat cazuri letale la inocularea unei cantitati de numai
l ,(ix I 02 bacterii. Acest lucru sugereaza faptul ca
diferentele genetice intre speciile de rozatoare permit
exernplarelor din acelasi gen sa fie un rezervor enzootic
rezistent, cit si un rezervor epizootic sensibil la infectie. in
Tanzania, o analiza serologica a rozatoarelor din
focarele active din districtul Lushoto (in 1980) a
demonstrat prezenta infectiei la mai multe specii. Cele
mai numeroase exemplare seropozitive apartiueau
speciilor R. rattus si M natalensis.
Variatiile 'in incidenta bolii au fost legate de modificari
ale populatiilor de rozatoare. in orasele indiene, Seal
( 1960) a descris eliminarea R. rattus de catre B.
bengalensis odata cu diminuarea incidentei pestei. Desi
ambele specii erau gazde ale Y pestis, R. rattus era
infestat mai puternic cu purici X. cheopis (vectorul Y
pestis) decit sobolanul de Malabar (indian). Eradicarea
virtuala a pestei 'in India in 1950 a fost un eveniment
uimitor $i poate avea si alte explicatii. Una din ele poate
fi ca insecticidele folosite impotriva tintarilor ca vectori
ai malariei au eliminat si puricii care transmiteau pesta.
O alta fateta a epizoologiei pestei este relatia dintre
purici ca potentiali vectori ai afectiunii ~i gazdele lor
mamifere. in general, speciile de purici foarte strict
adaptate unei anumite gazde nu se pot dezvolta timp
indelungat pe oameni (fiind insa posibila rnuscatura si
transmiterea infectiei). Puricele omului, Pu/ex irritans,
nu este un vector eficient al pestei.si transmite rar sau
niciodata aceasta afectiune de la om la om.
Proliferarea puricilor pe rozatoare este cruciala
pentru propagarea epizootica a bolii. S-a discutat mult
despre indexul parazitilor (puricilor): numarul mediu de
purici per sobolan. Cind acest index este mare, adica
peste unu, sansele pentru transmiterea epizootica sint .
 · 26. YERSJNJOZA $1 PESTA 273

ridicate. Dezvoltarea puricilor pe rozatoare depinde de PROFILAXIE ~I COMBATERE

anotimp, fiind mai rapida in sezoanele calde si uscate
cind apar eel mai frecvent epidemii. in Vietnam,
anotimpul ploios a stopat brusc transmiterea infectiei ~i
a redus indexul parazitar.
Desi acesti paraziti sint specifici fiecarei specii de
rozatoare §i astfel isi schimba rar gazdele, s-au observat
totusi transferuri intre diferite specii desobolani si puricii
lor, ceea ce poate explica migratia pestei dintr-un focar
urban intr-unul silvanic (rural) si viceversa. Puricele
sobolanului salbatic M: telchinum a fost gasit la
sobolanul domestic R. norvegicus in San Francisco in
1938. Mai mult, acesti purici au fost gasiti si la ciini.
Acesti paraziti, identificati la ciini si pisici de companie,
au fost implicati in transmiterea pestei la om in Statele
Unite, insa nu s-a putut demonstra decit foarte rar
infectarea acestor purici cu Y. pestis. In Tanzania ciinii
erau frecvent seropozitivi pentru pesta si erau parazitati
cu aproximativ opt purici per ciine. Oricum, nu s-a
demonstrat rolul ciinilor in transmiterea infectiei (se pare
ca nu transmit boala dupa ce se hranesc cu sobolanii
infectati).
Toti pacientii suspectati de pesta trebuie raportati
la Departamentul Sanatatii Publice si la Organizatia
Mondiala a Sanatatii. Bolnavii cu forme necorhplicate,
tratati precoce, nu prezinta nici un rise pentru alte
persoane. Cei care tusesc sau au alte semne de
pneumonie trebuie trecuti in izolare respiratorie stricta
eel putin 48 de ore dupa instituirea tratamentului anti•
biotic sau pina cind culturile din sputa devin negative.
Biopsiile din buboane si singele recoltat trebuie
manevrate numai cu manusi si evitind formarea de
aerosoli din fluidele infectate. Lucratorii din laboratoare
care prelucreaza culturile trebuie atentionati; oricum
este absolut necesara existenta unor tehnici bacte•
riologice standard care sa evite contactul culturilor cu
pielea sau formarea de aerosoli.
Un vaccin cu bacterii incativate cu aldehida formica,
Plague Vaccine USP (Laboratoarele Greer, PO BOX 800,
Lenoir, North Carolina 28645, USA) este disponibil
pentru calatorii in zonele epidemice sau hiperendemice,
pentru persoanele care lucreaza in contact cu rozatoarele

lnhalarea
----------. deaerosoli
Oameni de la " r -I Oameni I
. -...,.--~
t .1 l pa~~;\u
tusesc

Mu§catura Marnpularea lnhalarea secre\iilor

puricilor, \esuturilor respiratorii (pisica)
§Obolanilor ani ale

Rezervoare anima le
Sobolani, veveri\e, ciini de
preerie, soareci de cimp,
linxul, pisica, iepurii, veveri\a
s iberiana , cam ila .

contaminate
._._ .... Muscatura
puricilor

Fig. 26.2. Transmiterea pestei intre rezervoarele animale, de la animal la om §i intre oameni
Sage\ile mari indica transmiterea frecventa, cele mijlocii transmiterea ocazionala, iar sage\ile mici arata transmiterea accidentala.
274 ZOONOZE
si pentru tehnicienii care manipuleaza culturi vii de Y
pestis. 0 serie initial ii de doua inoculari este
recornandata la interval de 1-3 luni. Rapeluri se
administreaza la fiecare 6 !uni atita timp cit dureaza
expunerea. Vaccinul nu este utilizat curent pentru
protectia oamenilor din localitatile endemice. Ultima
utilizare pe scara mare a vaccinului a fost in razboiul din
Vietnam la militarii americani (in 1965-1975) si la civilii
vietnamezi. Persoanele care traiesc in zonele endemice
trebuie sii se protejeze cit mai bine impotriva puricilor
rozatoarelor, facind deratizari frecvente, aparindu-si
picioarele cu pantofi ~i haine, aplicind insecticide.de
cite ori se anticipeaza o epidemie. '.,,'
Odata identificata o epidemie prin confirmarea
infectiei la mai multi oameni, sint necesare masuri de
urgenta din partea autoritatilor datorita potentialului
exploziv al acestei epidemii. Primul pas este asigurarea
facilitatilor medicale, a personalului si antibioticelor
necesare pentru tratament. Terapia salveaza multe vieti,
insii nu are efect profilactic deoarece aproape toate
cazurile apar prin muscatura puricilor infectati de la
rozatoare.
Urmatorul pas este prevenirea aparitiei de noi cazuri
umane prin intreruperea transmiterii infectiei din
rezervorul animal prin muscaturile puricilor . lnainte de
abordarea oricarui plan de actiune autoritatile sanitare
locale trebuie sii raporteze situatia oficialitatilor centrale
de sanatate publica. in final, tr~buie notificata situatia
si OMS care poate acorda asistenta tehnica ~i materiala.
Cititorul interesat poate consulta publicatiile din Geneva
privind combaterea pestei.
Prima prioritate o reprezinta tratamentul cu pulberi
insecticide deoarece puricii infectati reprezinta cea mai
mare amenintare pentru oameni. Alegerea insecticidului
depinde de rezistenta parazitilor locali fata de substantele
folosite anterior pentru combaterea malariei. Este indicata
testarea eficientei acestora folosind kit-uri furnizate de
OMS. Cele mai folosite insecticide pentru combaterea
pestei sint DDT-ul, BHC-ul, carbarilul, diazinona si
;m'.1lationul.,. Este esential ca personalul specializat sa
· aplice insecticidul in zonele infestate de rozatoare
purtatoare de purici.
A doua prioritate o r eprezirita cornbaterea
sobolanilor. Acest lucru trebuie fiicut cu precautie si
numai dupa tratamentul cu insecticide, deoarece puricii
infecfati pot trece la oarneni cind animalele sint otravite,
Oricum, reducerea numarului de rozatoare infectate sau
susceptibile de a fi infectate este foarte folositoare in
oprirea transmiterii epizootice. Strategia depinde de
speciile implicate si de zona geografica, Metodele
obisnuite de deratizare sint capcanele si folosirea de
raticide. Personalul specializat va aplica cu deosebita
precautie aceste substante pentru a impi edica
intoxicarea accidentala a oamenilor sau a altor animale.
Dintre aceste substante fac part:e fluoroacetatul, sul•
fatul de taliu si fosfatul de zinc.
PARTEA a II-a ZOONOZE VIRALE
 ,
v

REZUMAT
F
Denumirea de arenavirusuri a fost sugerata de
j observarea la microscopul electronic a unor granule
opace ce sugereaza firele de nisip. Aceste virusuri au
tI un genom ARN monocatenar §i provoaca afectiuni
hemoragice grave (de exemplu, febra Lassa ~i febrele
herr:oragice argentiniana, boliviana si venezueleana).
l,
l In general, febrele hemoragice au o perioada de
incubatie de 7-16 zile, un debut insidios cu febra, stare
general a alterata, contracturi musculare fatigabilitate
cefalee, voma, constipatie sau diaree, a~ite, epistaxis~i
hemoragii petesiale cutanate, la nivelul palatului moale
si al gingiilor. in cazuri grave apar hemoragii digestive
superioare, manifestate prin hematerneza, precum si
simptome ale afectarii nervoase centrale (encefalopa•
tie). Rata rnortalitatii variaza intre 5 si 30%.
Febra hemoragica argentianiana provocata de
virusul Junin afecteaza in special fermierii din zonele
umede ale pampasului cultivat cu cereale. Rezervorul
principal este reprezentat de soarecii de cimp Calomys
care excreta virusul in urina si saliva. Transmiterea este
probabil aerogena prin praf, alimente contaminate sau
prin contactul direct cu abraziuni cutanate, Virful de
incidenta a bolii coincide cu cresterea numarului de
rozatoare din sezonul de recoltare a porumbului, intre
aprilie ~i iulie. Febra hemoragica boliviana, cauzata de
virusul Machupo, a afectat fermierii din nord-estul
Boliviei, expusi contactului cu soarecii de cimp. Febra
Lassa apare in vestul si centrul Africii. Rezervorul
infectiei este reprezentat de sobolanul Mastomys
natalensis. Transmiterea interumana, raportata in spi•
talele rurale, a fost explicata prin contactul direct cu
fluide organice contaminate provenite de la pacienti.
Febra hemoragica venezueleana, cauzata de virusul
Guanarito, a fost descrisa prima oara in 1989, in vestul
Venezuelei. Virusul a fost izolat de la sobolanul ,,de
bumbac" Sigmodon a/stain. Virusul coriomeningitei
27 ARENAVIRUSURl
Colin R. Howard
limfocitare, spre deosebire de celelalte arenavirusuri
produce infectii in general asimptomatice sau provoac~
afectiuni gripale usoare, rareori fiind responsabil de
manifestari de tip rneningita aseptica sau meningo•
encefalita. Rezervorul de virus este reprezentat de
soarecele domestic, iar infectiile umane afecteaza cu
prioritate personalul de laborator.
INTRODUCERE
Exists purine grupuri de zoonoze virale care sa fi
atras o publicitate atit de larga ca cea a arenavirusurilor,
in special in anii '60 si '70, cind febra Lassa a fost
considerata principala boala hemoragica din vestul
Africii. Spre deosebire de alte zoonoze, membrii acestui
grup sint folositi curent in studiile privind relatia virus•
gazda, in timp ce altii sint endemici in zone geografice
restrinse. De aceea, studiul acestui grup unic de virusuri,
cu invelis extern si genom de ARN monocatenar a
urmarit doua scopuri diferite, in primul rind, viru;ul
coriomeningitei lirnfocitare .(CML) a fost folosit ca model
al infectiei virale persistente pentru mai mult de jurnatate
de secol; studierea acestuia contribuie si in prezent la
conturarea unor concepte capitale pentru intelegerea
interactiunilor dintre virusuri si sistemul imunitar al
gazdelor. Desi infectiile umane CML sint rare, acest vi•
rus ramine prototipul farniliei Arenaviridae si provoaca
afectiuni frecvente in special la soarecii de laborator,
sobolani si hamsteri. Al doilea motiv al studiului ii
constituie faptul ca anumite arenavirusuri provoaca boli
hemoragice grave la om, in special febra Lassa in Afri•
ca, febra hernoragica argentiniana in America de Sud
si, mai nou, infectia cu virusul Guaranito in Venezuela.
Aceasta din urma demonstreaza necesitatea vizilentei b '
continue in studierea si combaterea noilor afectiuni
virale; de curind, in Brazilia a fost izolat un nou arena•
virus (Sabia).
 'f

278 ZOONOZE
Rezervorul natural al acestor infectii ( comun cu al
CML) este reprezentat de un numar restrins de specii
de rozatoare. Desi primele virusuri izolate in America
de Sud au fost catalogate eronat ca arbovirusuri, nu
exista nici o dovada a implicarii artropodelor in
transmiterea arenavirusurilor. Cu toate acestea,
metodele similare de izolare, precum si necesitatea
capturarii de rozatoare mici conduc la concluzia ca
majoritatea arenavirusurilor au fost izolate de lucratorii
de laborator din domeniul arbovirusurilor. Un bun
exemplu in acest sens este nou descoperitul virus
Guarani to, care a fost identificat in timpul studierii unei
epidemii de denga in Venezuela.
Aceste virusuri au un spectru interesant de
manifestari patologice. Toate datele de pina acurn
sugereaza ca, in cazul febrei Lassa si al bolilor
hemoragice sud-americane provocate de arenavirusuri,
morbiditatea se datoreaza actiunii citopatogene directe
a acestora. Aceasta constatare este in contradictie
evidenta cu mecanismul imunopatologic al
coriomeningitei limfocitare ,,clasice", studiata pe soareci
adulti infectati cu virusul CML.
PROPRIETATILE VIRUSULUI
'
NOMENCLATURA ~I !STORIE NATURALA
Proprietatile morfologice, fizico-chirnice si serologice
ale arenavirusurilor au fost trecute in revista pentru
prima oara de Pfau (1974). Grupul a fost definit la inceput
pe baza reactiilor serologice incrucisate identificate intre
virusurile CML si Machupo. Arenaviridae-Je s111t
denumite astfel datorita aspectului asemanator firelor
de nisip la microscopul electronic (In latina: arena =
nisip ). Mernbrii acestei familii sint prezentati in tabelul
27 .1. Diferitele tulpini de virusuri CML care au putut fi
izolate sint considerate in prezent ca facind parte
dintr-un gen din familia Arenaviridae, Exista o inrudire
serologica strinsa intre CML, virusul Lassa ~i alte
arenavirusuri din Africa. De aceea, ele sint impropriu
denumite arenavirusuri din ,,Lumea Veche", spre
deosebire de cele din America de Nord si Sud, cu atit
mai mult cu cit virusul CML are actualmente o distributie
ub icuitara in lume, cu ex cepti a Australiei.
Arenavirusurile din .Lumea Noua" prezinta asemanari
serologice in grade variate cu virusul Tacaribe, izolat

Tabel 27.1 Arenaviridae: gazde ~i distribu\ia geografica

Virusuri Gazde Distributie geografica

vertebrate

Lumea Noua
Amapari Oryzomys goeldi Brazilia
Neocomys guinae Brazilia
Flexal Specia Neocomys Brazilia
Guanarito Sigmodon alstoni Venezuela
Jun in Calomys laucha Argentina
Ca/omys musculinus Argentina
Akadon azarae Argentina
Latino Calomys callosus Bolivia
Machupo Calomys callosus Bolivia
Parana Oryzomys buccinatus Paraguay
Pichinde Oryzomys albigularia Columbia
Tacaribe Artibeus literatus Trinidad
Artibeus jamaicensis Trinidad
Tarniami Sigmodon hispidus SUA
LumeaVeche
lppy Mastomys natalensis Republica Central Africana
CML Mus musculus Globala
Lassa Mastomys nalalensis Vestul Africii
Mobala Praomys jacksoni Republica Central Africana
Mopeia Mastomys natalensis Mozambic
Zimbabwe
Virusurile subliniate provoaca infectii umane: infectii umane grave cu CML apar la pasajul pe hamsteri si Gerbilae.

prima oara in Trinidad. Astfel se explica de ce virusurile
din cele doua Americi sint deseori considerate membre
ale complexului Tacaribe.
Cu exceptia virusului CML, toate celelalte au fost
denumite in functie de zona geografica in care au fost
izolate. Sint folosite, de asemenea, diferite nume de
tulpini, in special pentru CML si alte arenavirusuri izolate
de la om. Virusurile nepatogene care infecteaza
rozatoarele din America nu au putut fi identificate
intotdeauna, exceptie facind virusul Pichinde, care a
fost izolat intr-un mare numar de cazuri (la animale
salbatice) in Columbia.
Rozatoarele reprezinta rezervorul natural al infectiei
pentru 15 din cei 16 membri ai familiei Arenaviridae
descrisi pina acum. Exceptie face virusul Tacaribe, care
a fost izolat prima data de la un !iliac care se hraneste cu
fructe, Artibeus literatus. Desi rozatoarele sint impartite
in peste 30 de familii distribuite pe tot globul,
arenavirusurile au ca gazda doua familii mai importante:
Muridae-le (de exemplu: soarecii ~i sobolanii) si Cri•
cetidae-Ie (soareci de cimp, lemingi, gerbilsleng). Inca
nu se cunoaste cu siguranta rezervorul virusului CML,
dar se pare ca este una din speciile farniliei Muridae
cares-a dezvoltat in ,,Lumea Veche" pentru a se raspindi
apoi pe tot globul. Tulpinile de virusnri CML izolate
initial din coloniile de soareci de laborator au un tro•
pism si o virulenta foarte variate.
Rezervorul natural al virusului Lassa, Mastomys
natalensis, este de asernenea rnernbru al familiei
Muridae, si la fel ca si gazda vimsului CML, traieste pe
linga asezarile umane si in rnagazinele alirnentare. Spre
deosebire de acestea, aproape toate arenavirusurile
izolate de pe continentul sud-american sint asociate cu
rozatoare din farnilia Cricetidae care traiesc in stepe si
paduri,
in ultimii ani, au aparut in atentia oamenilor de ~tiinta
citeva arenavirusuri noi. Virusul Guanarito, agentul etio•
logic nou descoperit al febrei hemoragice din Venezu•
ela a fost gresit identificat initial ca febra Denga. Un
virus brazilian denumit Sabia a cauzat recent o infectie
de laborator in timpul cercetarilor unei epidemii de bo~la
febrila neinvestigata pina atunci in provinciile sudice
ale tarii. Ambele cazuri dernonstreaza inca o data
necesitatea studierii continue si cu atentie sporita a
acestor zoonoze.
27. ARENAVIRUSUIU 279
STRUCTURA MICROSCOPICA A
ARENAVIRUSURILOR ~I A CELULELOR
INFECTATE -
Studierea la microscopul electronic a virusurilor
extracelulare, cu coloratie negativa, a descris niste
particule polimorfe cu diametre intre 80 si 150 nm.
Anvelopa virala se forrneaza din membrana
citop lasmatica a celulei infectate. 0 crester e
semnificativa a grosirnii bistratului membranar, cit si a
stratului intermediar electrono-rransparent, este
caracteristica dezvoltarii arenavirusurilor. Nuse cunosc
multe despre structura interna a acestor virusuri, desi
folosind sectiuni fine de virioni maturi si in curs de
replicare s-a demonstrat prezenta de ribozomi organizati,
adesea circular, tipici acestui grup si care confera
aspectul de ,,granule de nisip" de la care provine numele
acestor virusuri, Tratate cu detergent, acestea elibereaza
filamente separate, uniform distribuite, cu diametru de
5-10 nm. Exista doua feluri de virusuri 'in functie de
lungime: de 649 nm si de 1 300 nm. Aceste dime~siuni
nu depind de ARN, L (lung) si S (scurt) care sint spe•
cifice acestor virusuri. Fiecare !ant ARN este circular
luind forma sferica. Filarnentele astfel impachetate pot
ajunge la 15 nm in diametru si pot fi evidentiate in
preparatele de virusuri Pichinde native (netratate chimic
sau fizic). Acestea reprezinta aglornerari sferice
(globulare) care rezulta din torsionarea elicoidala a
helixului ARN de baza, Configuratia acestor filamente
este reprezentata de o insiruire liniara de fonnatiuni sfe•
rice de pina la 5 nm diametru, reprezenrind ~robabil
molecule distincte de polipeptide virale. Aceste
filamente se infasoara progresiv in structuri helicoidale
intermediare, pina ajung sa fonneze corpusculii globulari
de 15 nm diametru.
Replicarea arenavirusurilor pe animalele de laborator
are loc rara efecte patologice majore. Totusi, apare o
necroza celulara asociata producerii de virusuri, destul de
asemanatoare celei observate in culturile celulare
infectate viral. Modificarile patologice diverse
observate in infectiile cu arenavirusuri se cornplica ul•
terior cu aparitia de particule (vizibile in sectiunile ti•
sulare) care reactioneaza puternic cu anticorpi cu fluo•
resceina. Celulele Vero infectate, tratate cu ser conva•
lescent (cu anticorpi) prezinta deseori fluorescente
granulare in zona perinucleara. in plus, incluziunile
citoplasmatice sint o caracteristica de baza a celulelor
infectate atit in vivo, cit si in vitro. Acestea apar de
obicei in fazele initiale ale ciclului de replicare si constau
'in general din ribozomi distincti care se aglomereaza

280 ZOONOZE
apoi intr-o matrice electrono-opaca, uneori impreuna
cu filamente subtiri,
COMPOZIT,IA CHIMICA
Acizi nucleici
Genomul arenavirusurilor este alcatuit din doua
segmente de ARN monocatenar (simplu spiralat = SS),
de diferite marimi denumite L (lung) si S (scurt). Analiza
ARN-ului este ingreunata de prezenta ARN-ului
ribozomal l 8S si 28S, desi aceste tipuri de ARN nu sint
esentiale pentru replicarea virala. Continutul de ARN
ribozomal poate fi influentat la rindul sau de proportia
variabila de particule infectioase ~i non-infectioase ale
diferitelor tulpini virale, Rolul moleculelor de ARN•
gazda in declansarea si intretinerea unei infectii virale
persistente este in prezent in studiu (vezi maijos).
ARN-ul viral extras (prin metode fizico-chimice) nu
este infectios iar evidentierea unei ADN-polimeraze
virale a d~s ia concluzi~ ca arenavirusurile folosesc
pentru sinteza ARN cu catena negativa. Informatiile
complete despre secventa ARN-ului viral au demonstrat
ca fiecare tip este unic avind o capacitate de codare
intre 250-300 KDa pentru ARN-L si 125-150 KDa pentru
ARN-S.
Studiile genetice au aratat ca tipul S codifica proteina
N (nucleoproteina) si precursorul glicoproteic
anvelopei (GPC). Aceasta ihformatie se afla 'in doua zone
principale deschise citirii sau traducerii (open read•
ing frame = ORF) situate pe moleculele ARN de
polaritate opusa. Jumatatea 3' a moleculei ARN-S
codifica proteina N prin producerea unui ARNm cu o
secventa nucleotidica complementara genomului viral.
GPC e~te codificata injumatatea 5' a lantului ARN-S,
care trebuie sii sufere un proces de replicare inainte de
producerea de ARNm specific proteinei GPC. Astfel,
expresia genomului viral se realizeaza prin sinteza de
ARN subgenomic din molecule complete de polaritati
opuse. Aceasta strategie de codare ,,ambisens" a fost
descrisa pina acum numai in cazul arenavirusurilor si a
unor bunyavirusuri. Secventele de citire pent~u cele
doua proteine majore (N ~i GPC) sint separate printr-o
structura in ,,ac de par" (agrafa) de aproxima~i'v 20 de
nucleotide pereche. Aceasta zona intergenica poate
reprezenta un mecanism de control in expresia genornica,
insa nu exista inca o dovada experimentala in acest sens.
Molecula de ARN-L reprezinta aproximativ 70% din
genomul viral, insa se cunosc mai putine lucruri despre
organizarea sa genetica. Studiile de recombinare cu
,,, j\
tulpini virulente si non-virulente de virusuri CML au
aratat ca afectiunea letala la cobai este asociata cu
molecula de ARN-L. Proteina L este codificata de o
secventa deschisa de citire (ORF) care reprezinta 70%
din ARN-L; aceasta este tradusa printr-un ARNm de sens
complementar genomului viral.
Proteine
Genomul arenavirusurilor codifica eel putin cinci
proteine; o polimeraza ARN ARN-dependenta, o
proteina Z care leaga zincul (pe lantul ARN-L) si trei
proteine structurale codificate pe molecula mai mica
ARN-S. Particulele extracelulare contin o proteina de
nucleocapsida cu greutate moleculara de 54-68 KDa si
doua glicoproteine 111 invelisul extern viral. Aceste gli•
coproteine de anvelopa nu sint produse primare de
sinteza, ci rezulta din proteoliza unui precursor
polipeptidic de 75 KDa (GPC). Maturarea si eliberarea
virusurilor nu par a fi inhibate de tunicamycina, un in•
hibitor de glicozilare; procesarea glicoproteinelor pare
a fi esentiala pentru infectiozitatea virala.
Tipul principal de glicoproteine (GP2) cu o greutate
moleculara cuprinsa intre 34-42 KDa reprez inta
produsul de liza Cvterminala a precursorului glicoproteic
(GPC) de anvelopa. intre aminoacizii 390-405 a fost
localizat un sit antigenic major, iar anticorpii monoclonali
al
cu reactie incrucisata se leaga de epitopii din aceasta
zona. Produsul de liza Nsterminala a precursorului
glicoproteic (GPC), denumit GP 1, este probabil puter•
nic glicozilat, avind eel putin patru domenii antigenice.
Anticorpii monoclonali impotriva virusului CML se
leaga de doua din aceste regiuni, Exista o omologie
secventiala mai redusa intre moleculele GP 1 decit intre
cele o'P2 ale diferitelor arenavirusuri. Anticorpii
policlonali reactioneaza predominant cu structuri cu
conforrnatie specifica din aceste domenii antigenice,
Pina de curind, o caracteristica uimitoare a structurii
arenavirusurilor a fost descoperirea unei singure
glicoproteine in anvelopele virusurilor Tacaribe si
Tamiami. Aceasta in ciuda inrudirii strinse in virusurile
Tacaribe si Junin, ultimul avind duplexul tipic de
glicoproteine de anvelopa, in timp ce analiza secventei
de nucleoproteine sugereaza existenta glicoproteinei
GP 1. Aceasta problems a fost rezol vata ins a prin
identificarea celei de-a doua glicoproteine de dimensiuni
similare in invelisul extern al virusului Tacaribe.
Proteina interna de nucleocapsida (N) reprezinta cea
mai mare parte a proteinelor specifice virale prezente 111
virionii purificati si celulele infectate, si ramine legata

de genomul viral dupa solubilizarea virusurilor cu
detergenti neionici. Studiile de clonare moleculara au
aratat, surprinzator, un inalt grad de omologie intre
proteinele N ale arenavirusurilor din ,,Lumea Veche" ~i
cea ,,Noua" aceasta fiind raspunzatoare de reactiile
incrucisate serologice aparute in cazul anticorpilor mo•
noclonali impotriva proteinelor N. Un inalt grad de ase•
manare intre virusuri atit de diferite din punct de vedere
epiderniologic, indica functii precise pentru anumite
zone ale polipeptidului Nin replicarea virala. Proteoliza
nu poate fi demonstrata in celulele Vero; producerea de
virusuri este scazuta in aceste celule probabil datorita
capacitatii reduse de impachetare a proteinei N. Un frag•
ment din aceasta proteina este deseori identificat in
nucleul acestor celule desi rolul precis al acesteia nu
este cunoscut.
O components minors cu o greutate rnoleculara de
peste 150 KDa este uneori observata in celulele
infectate. Aceasta proteins L este codificata de
segmentul ARN-L asa cum a reiesit din studiile de
recombinare virala. Aceasta proteina este considerata
a fi polimeraza ARN specifica fiecarui virus. Secvente
de aminoacizi comune cu polimeraza virala sint prezente
de-alungul zonelor deschise de citire (ORF) care codifica
proteina L, ceea ce sugereaza conservarea anumitor
domenii functionale. Un polipeptid mic, de 12 KDa
denumit Z sau proteina chelatoare de zinc, se pare ca
joaca un rol in replicarea si exprimarea genomului, desi
acest lucru nu a fost inca demonstrat.
REPLICAREA VIRAL.A.
Arenavirusurile se pot replica intr-o mare varietate
de celule de mamifere, desi celulele BHK-21 sau de
rinichi de maimuta sint folosite pentru studiile
biochimice. Majoritatea arenavirusurilor se dezvolta
bine in celulele L de soarece, insa producerea sirnultana
de retrovirusuri tip C reduce utilitatea acestora.
Absorbtia maxima a virusurilor la suprafata celulara este
maxima dupa 2h, la 3 7°C. Laun grad scazut al infectiei
(adica sub 0, 1) perioada de la latenta este de aproxima•
tiv 6-8h, dupa care virusurile intracelulare se multiplies
exponential. Titrul virusurilor extracelulare atinge
maximul la 36-48 h dupa infectie, Diferitele pasaje ale
tulpinilor virale pe mediile celulare reprezinta probabil
unul din cei mai importanti factori determinanti ai
cineticii replicarii virale.
Celulele infectate sufera modificari limitate cu mo•
dificari minime sau absente ale nivelului total al sintezei
proteice; producerea de virusuri difera in liniile celulare
27. ARENAVJRUSURI 281
susceptibile la infectie, Metabolismul celular este numai
putin afectat; se poate observa o reducere a acestuia la
anumite celule sau se potevidentia procese metabolice
,,de lux" la altele. Culturile celulare cu infectie persistenta
se stabilizeaza rapid, avind o morfologie si o rata de
crestere similare celor neinfectate.
Se stiu putine despre replicarea ~i exprimarea ARN•
ului viral 'in celulele infectate, desi procesele replicarii
pot fi sugerate de secventa nucleotidelor din segmentele
genomice L si S. Trasatura rnajora a strategiei de codare
,,ambisens" este ca permite exprimarea si reglarea
independents ale genelor N si GPC din segmentul
SAR.l.'\J. Proteina N este sintetizata independent, tardiv
'in infectia acuta i; i in celulele cu infectie persistenta, in
absenta unor niveluri scazute ale sintezei de glicopro•
teine. Aceasta se explica prin producerea de ARNm
subgenomic dintr-o molecula de ARN viral de polaritate
negativa, de acelasi sens.
Trebuie deci sa existe un mecanism de control care
sa decida soarta ARN-ului de polaritate negativa
produs: fie includerea sa in capsida virala, fie ca tipar
pentru ARNm folosit la sinteza proteinei N. Spre
deosebire de aceasta, tiparul pentru ARNm folosit la
sinteza glicoproteinelor este de sens opus ARN-ului
viral si, astfel, nu va fi folosit la producerea de noi
virusuri. Absenta glicoproteinei, tirziu in ciclul de
replicare sau in celulele cu infectie persistenta, implica
astfel un control transcriptional sau translational selectiv
al produsilor de sinteza ai acestei gene.
Atit ARN-ul viral, cit si moleculele complementare
contin secvente in ,,ac de par" care reprezinta semnale
de recunoastere pentru oprirea transcrierii de catre ARN•
polimeraza. Secventa nucleofidelor din aceasta regiune
poate fi transcrisa fie ca ARNm, discret, fie ca ARNm
pentru proteinele N sau GPC. Secventele raspunzatoare
de sinteza proteinelor virale in cazul virusilor CML si
Pichinde corespund acestei ipoteze. in plus, cele care
codifica subunitatea de legatura a ARN-ului ribozomal
18S este prezenta in ambele molecule de ARNm desi .
semnificatia acestui fapt este necunoscuta,
DIAGNOSTIC ~I iNRUDIRE ANTIGENIC.A.
Diagnosticul infectiilor cu arenavirusuri po ate fi pus
pe baza cresterii de patru ori a titrului anticorpilor
specifici, pe prezenta anticorpilor virali lgM, sau pe baza
izolarii virusurilor. Desi arenavirusurile cresc cu usurinta
in culturi celulare provenite de la mamifere, trebuie avut
in vedere faptul ca probele recoltate de la pacientii cu
febra hemoragica virala necesita facilitati cu conditii
282 ZOONOZE
speciale de izolare. Din acest motiv, testele pentru evi•
dentierea anticorpilor sint mai eficiente, iar prepararea
antigenelor virale pentru reactiile serologice este mai
usoara, Pentru izolarea virala de rutina se foloseste clona
E6 de celule Vero, desi toate arenavirusuri se dezvolta
bine pe fibroblasti de primate si rozatoare. Efectul
cetopatic este totusi dificil de evidentiat, iar culturile
celulare inoculate necesita deseori identificarea
antigenelor virale prin teste de imunofluorescenta sau
ELISA.
Imunofluorescenta este metoda de electie pentru
diagnosticul infectiilor umane cu arenavirusuri. In cazul
febrei Lassa, substratul celular infectat este tratat cu
ultraviolete, acetona si radiatii de cobalt ca masuri de
precautie. Solutiile de culturi celulare, uscate pe lamele
de microscop, se pot prepara intr-un laborator central si
ramin stabile citeva luni, Majoritatea antigenelor
detectate in culturi celulare fixate cu acetona reprezinta
proteine citoplasmatice de nucleocapsida. in cazul
arenavirusurilor din ,,Lumea Noua" reactiile incrucisate
serologice evidentiate in testul de imunofluorescenta
[de exemplu, in cazul anticorpilor din serul pacientilor
cu febra hernoragica boliviana (Madrupo) si
argentiniana (Junin)] apar in cazul culturilor celulare
tratate chimic. Substraturile preparate cu virusuri din
complexul Tacaribe, care include virusurile Junin si Ma•
chup, reactioneaza cu serul acestor pacienti in timpul
perioadei de stare la debutul convalescentei. Reactia
incrucisata cea mai irnportanta apare intre antigenele
Junin si Machupo (care sint foarte strins inrudite) unnate
indeaproape de celulele infectate cu virusul Tacaribe.
Testul ELISA a fost folosit ca o alternativa la
imunofluorescenta pentru diagnosticul initial, rapid, desi
folosirea acestuia este ingreunata de cantitatea mica de
antigen disponibila pentru acoperirea suportului reactiei,
Fiecare membru al familiei Arenaviridae este inrudit
antigenic cu alt membru al grupului, desi gradul de
reactivitate incrucisata depinde de testul folosit. Fixarea
complementului (FC) demonstreaza cea mai larga
inrudire antigenica. 0 legatura foarte puternica exista
intre virusurile Tacaribe, Junin ~i Machupo; aceasta
poate fi foarte usor demonstrata prin fixarea
complementului, Reactii incrucisate greu de demonstrat
pot fi evidentiate intre aceste virusuri si alti membri ai
cornplcxului Tacaribe, desi virusurile Pichindesi Tamiami
nu sint atit de inrudite intre ele sau cu alte ar~navirusuri
din ,,Lurnea Noua", Folosind fixarea complementului
virusurile CML si Lassa demonstreaza un anume grad
de inrudire antigenica. Toate informatiile existente su•
gereaza ca antigenul care fixeaza complementul este in
strinsa legatura cu nucleoproteina interna virala.
Anticorpii monoclonali sint folositi din ce in ce mai
des pentru a identifica diferitele tulpini virale deoarece
pot reactiona cu determinanti antigenici care nu pot fi
evidentiati folosind anticorpi policlonali. Buchmeier si
colab. au sumarizat caracteristicile reactiilor antigen•
anticorp (folosind anticorpi monoclonali) in cazul
tulpinitor de Jaborator ale virusilor omologe, precum ~i
Lassa si Mopeia. Reagine directionate impotriva
proteinei de anvelopa GP2 (de mici dimensiuni) au
reactionat incrucisat la testele de imunofluorescenta cu
toate culturile celulare examinate, in timp ce anticorpii
irnpotriva glicoproteinei GP 1 (de mai mari dimensiuni)
s-au dovedit a fi specifici fiecarei tulpini virale sau au
reactionat numai cu un subset de tulpini examinate
legindu-se probabil de epitopi: neidentificati inainte,
01:foervaµaca acesti anticorpi cu reactivitate atit de larga
au reactionat si cu virusul Pichinde sugereaza ca
determinantii antigenici din structurile aavelopei virale
sint similari in cazul arenavirusurilor din .Lumea Veche"
si America. 0 comparatie asemanatoare a fost incercata
cu anticorpi monoclonali impotriva virusului Lassa,
testati pe virusurile Mopeia si Mobala din Africa. Din
neu s-au observat grade diferite de reactivitate
incrucisata in cazul glicoproteinei exteme GP2. Cu toate
acestea, virusul Mobala din Republica Central Africans
pare sa fie diferit deoarece mai multi anticorpi 1110-
noclonali preparati initial pentru virusul CML nu au
reactionat cu substraturile celulare infectate cu virusul
Mobala Clegg si Lloyd ( 1984) au analizat un mare numar
de tulpini virale Lassa si Mopeia gasind determinanti
antigenici comuni pe suprafata interna a nucleocapsidei
(la toate tulpinile studiate), precum ~i pe eel putin una
din cele doua g!icoproteine.
Testul de neutralizare este extrern de specific pentru
toti membrii familiei Arenaviridae; este de remarcat ca
reactiile incrucisate sint reduse cind se foloseste ser imun
recoltat de la animale infectate cu virusuri Junin,
Tacaribe si Machupo. Ori cum, usurinta cu care anticorpii
neutralizanti pot fi cuantificati variaza foarte mult. Nu
s-au observat reactii incrucisate intre virusurile Junin si
Machupo la testeie PRNT (plaque reduction neutral•
ization test) atunci cind s-a folosit ser recoltat de la
pacienti convalescenti, in ciuda inrudirii strinse eviden•
. tiata prin reactia de fixare a complementului. Un grad
inalt de specificitate la testul de neutralizare a fost
demonstrat folosind ser cu anticorpi impotriva
virusurilor CML si Lassa, ambele virusuri fiind usor
identificate si diferentiate prin aceasta tehnica.
Sensibilitatea testului de neutralizare in cazul virusului

CML poate fi crescuta prin inglobarea complementului
sau antigamaglobulinei in mecanismul acestuia. Oricum,
anticorpii neutralizanti fata de virusul Lassa pot fi
detectati numai cu mare dificultate.
REACTIILE ORGANISMULUI
' ~ y .
GAZDA LA ROZATOARE
RASPUNSULIMUN
Exemplul clasic de afectiune imunopatologica indusa
viral este infectia cu virusul CML la soareci adulti (Casals
197 5) la care inocularea intracerebrala determina o forma
grava de boala si deces. Daca insa soarecii sint infectati
inainte sau imediat dupa nastere, devin purtatori ai
virusului fara sa faca boala. Soarecele nou-nascut este
imatur inrnnologic asa incit virusul nu poate detennina
un raspuns imun; in aceste circumstante neputindu-se
declansa boala. Soarecii maturi din punct de vedere
imunologic dezvolta un raspuns imun dupa infectarea
cu virus CML si o coriomeningita fatala fiira manifestari
de lezini neurale. Imunosupresia, obtinuta fie prin timec•
to mi e neonatala, fie prin administrarea de ser
antilimfocitar, protejeaza soarecele adult de infectia
letala cu virusul CML; modificarile patologice par sa fie
mediate celular in acest caz.
Raspunsurile imune sint eel mai bine exemplificate
in infectia acuta la scareci. lnocularea intraperitoneala
la exemplarele adulte deterrnina o infectie acuta
asimptomatica de aproximativ 2-3 saptamini, Aceste
studii au dus la descoperiri cu implicatii care au depasit
domeniul arenavirusurilor. Descrierea de catre Rowe
(1954) a patologiei imunomodulate a infectiei CML
acute a constituit prima dovada ca patogenitatea virala
s-ar putea datora si altor cauze in afara efectului citolitic.
Observatia ca celulele infectate cu virusul CML erau
lizate de celule T citotoxice a dus la formularea
conceptului conform caruia recunoasterea celulei tinta
necesita existenta atit a antigenului viral, cit si a
antigenului T din complexul major de his•
tocompatibilitate a organismului gazda. De asemenea,
persistenta virusului in soarecii infectati imediat dupa
nastere a fumizat un model de studiu pentru factorii
virali si ai organismului gazda implicati in provocarea si
mentinerea infectiei cronice. Descoperirea complexelor
antigen-anticorp la exemplarele cu infectie persistenta
dernonstreaza .ca toleranta lirnfocitelor B nu este
implicata. Stimularea activitatii limfocitelor T natural•
killer la debutul infectiei acute, moment care coincide
27. ARENAVJRUSURI 283
cu producerea de interferon, a favorizat intelegerea
rnecanismelor imunitatii naturale, nedobindite, fata de
infectiile virale.
E~identierea directa a replicarii virale in interiorul
limfociteldr este foarte importanta pentru intelegerea
mecanismelor patogenice ale arenavirusurilor, deoarece
aceste celule sint o sursa continua de virusuri care
patrund in circulatie si care joaca un rol cheie in reglarea
temporalii si cantitativa a raspunsului irnun. Antigenele
virale sint prezente in limfocitele soarecilor cu infectie
persistenta cu virus CML. Majoritatea virusurilor din
fluxul sanguin al soarecilor purtatori infecteaza
aproximativ 2% din totalul limfocitelor circulante.
Precursorii sau limfocitele imature sustin replicarea in
vitro a virusului CML dupa ce sint stimulate sa pro•
Jifereze prin administrarea de fitohernaglutinina, ceea
ce este 'in concordats cu faptul ca arenavirusurile cresc
eel mai bine in celule 'in diviziune. Aceasta expansiune
clonala poate fi declansata in vivo prin r eactia
antigenelor virale cu receptori limfocitari specifici.
Arenavirusurile se pot replica in macrofage
peritoneale si tisulare. Virusurile se pot evidentia in
celulele mononucleare si macrofagele soarecilor infectati
cu virus CML, cind aceste celule sint activate in urma
contactului cu antigenele heterologe. Acest mecanism
nu apare la soarecii atimici, ceea ce sugereaza ca infectia
macrofagelor necesita activitatea limfocitelor T.
Interferonul
Interferonul este produs la debutul infectiei acute
cu virus CML la soareci, aparitia sa corelindu-se cu
prezenta virusului in fluxul sanguin. Nivelul y -
interferonului in singele pacientilor infectati cu
arenavirusuri a fost putin studiat. Nivelurile ridicate pot
fi detectate la debutul febrei hemoragice argentiniene;
acestea coincid cu aparitia febrei si a durerilor lombare.
Desi nu exista nici o corelatie intre titrurile de interferon
si virusurile circulante, Lewis si colaboratorii (1984) au
sugerat ca eel putin unele din manifestarile clinice pot fi
direct atribuite interferonului, in special trombopenia si
scaderea numarului limfocitelor prin infectarea
leucocitelor si macrofagelor cu virusul Junin.
Rolul limfocitelor T killer in combaterea infectiei cu
arenavirusuri este inca neclar, desi numarul acestora
creste in fluxul sangvin si in splina soarecilor infectati
cu virusul CML i'nca din prima zi dupa inoculare. Acest
raspuns scade insa rapid, asa incit dupa patru zile toata
activitatea imuna citolitica este H-2 limitata.
284 ZOONOZE
Anticorpii
Anticorpii impotriva nucleocapsidei pot fi
evidentiati prin reactia de fixare a complementului ~i
imunofluorescenta, la debutul fazei acute a infectiei cu
arenavirusuri. Complexele virus-anticorp pot fi detectate
la 4 zile de la inocularea virusului CML la soareci, insa
nu exista dovezi ca limfocitele B au vreun rol in
fiziopatologia infectiei acute. Imunitatea fata de arenavi•
rusuri este in general specifics fiecarui tip viral; infectia
cu un tip al familiei nu ofera obligatoriu imunitate
celulara sau umorala impotriva arenavirusurilor, care pot
fi identificate prin teste de neutralizare in vitro. Oricum,
anticorpii care dau reactii incrucisate pozitive confers
un anumit grad de protectie in unele cazuri. De exemplu,
imunizarea animalelor de laborator fata de virusul
Tacaribe protejeaza fata de o infectie ulterioara cu
virusul Junin (de virulenta medie). Aceste raspunsuri
imune sint evident diferite de reactiile anamnestice care
pot fi induse de asernanari antigenice intre proteinele
de capsida ale celor doua virusuri implicate.
Imunitatea celulara
Rolul imunitatii celulare in timpul CML acute se
manifesta printr-un raspuns citotoxic al limfocitelor T,
care determine eliminarea virusului; de exemplu,
limfocitele T, cultivate si clonate in vitro apoi injectate
intravenos reduc nurnarul virusurilor de 100 de ori in
splina soarecilor infectati Reducerea raspunsului
citotoxic al lirnfocitelor T datorata necesitatii de a
recunoaste atit antigenele virale, cit si proteinele celulei
gazda, codificata in regiunea H2, a modificat conceptia
asupra mecanismelor prin care celula gazda inlatura
virusul din tesuturile infectate; aceasta a fost confirmata
in toate culturile celulare infectate studiate ulterior.
Declansarea toxicitatii celulare specifice este legata de
replicarea virusului 'in organul tinta; astfel inocularea
de virusurilor viabile devine necesara deoarece
raspunsul citotoxic al limfocitelor T nu apare in cazul
virusurilor inactivate. Aceasta a influentat dezvoltarea
vaccinurilor cu arenavirusuri inactivate, avind inkedere
ca stimularea imunitatii celulare s-a dovedit e£entiala
pentru protectia antivi;ala. Liniile celulare de-fimf~cite
T provenite de la soareci infectati cu tulpina Armstrong
a virusului CML lizeaza o gama larga de tulpini ale
acestui virus. Aceasta -descoperire demonstreaza ca
efectul citotoxic impotriva arenavirusurilor este
restrictionat de haplotip, insa prezinta reactii incrucisate
pozitive pentru determinantii antigeni virali com uni. Unii
din acesti deterrninanti au fost localizati intr-o regiune
irnunodominanta a proteinei GP2 intre aminoacizii
278-286. Liniile celulare de limfocite T pot diferentia
celulele infectate cu o anumita tulpina virala si de cele
infectate cu acelasi virus avind un singur aminoacid
diferit in aceasta regiune; acest fapt demonstreaza ca
noutatile din acest domeniu al genomului viral pot
determina selectia unei variante virale cu o patogenitate
modificata.
Spre deosebire de virusul CML, rolul imunitatii
celulare in cazul infectiei Lassa are o importanta redusa.
Gazda umana este restrictionata in capacitatea sa de a
elimina virusul si de a preveni replicarea virala la nivelul
tesuturilor, probabil prin reducerea efectului citotoxic
al limfocitelorT. Raspunsul slab in anticorpi neutralizanti
~i viremia crescuta sint 111 contrast evident cu cele ale
pacientilor cu febra hernoragica din..f,merica de Sud, la
care viremia este scazuta iar anticorpii neutralizanti apar
rapid in cursul infectiei acute. Din aceste motive se pare
ca imunoterapia are un vii tor incert, acccentul punindu-
. se pe folosirea substantelor antivirale.
INFECTIA PERSISTENTA
Anticorpii
Soarecii cu infectie persistenta cu virus CML produc
anticorpi impotriva tuturor proteinelor structurale
majore. Aceasta descoperire a fast contrara celei initiale
care sustinea ca infectia viral a persistenta este
declansata si mentinuta in vivo prin absenta raspunsului
Jimfocitelor B la antigenele virale. Deoarece proteinele
virale continua sa fie produse in tesuturile animalelor
infectate, complexele antigen-anticorp circulante se
formeaza si pot ti evidentiate legate de Clq. Este impor•
tant de observat ca in ciuda existentei anticorpilor
impotriva tuturor polipeptidelor structurale ale
virusurilor CML, sent! recoltat de la soarecii cu infectie
persistenta este negativ la testul 'de fixare a com•
plementului; aceasta a stat la baza ideii ca animalele
purtatoare nu dezvolta un raspuns urnoral impotriva
virusurilor. Anticorpii din serul acestor animale se leaga
de suprafata celulelor infectate, insa nu pot media
citoliza dependents de complement a acestora, sugerind
ca antigenele virale de la nivelul membranei plasmatice
pot fi mascate sau inlaturate P[in modulare antigenica.
Aceasta notiune implies faptul ca soarecii infectati per-

sistent au un deficit de anticorpi virali IgG care fixeaza
complementul, insa acest lucru nu a fost inca dovedit.
Imunitatea celulara
Soarecii cu infectie persistenta cu virus CML ar
trebui sa produca un raspuns normal al limfocitelor T
fata de antigenele diferite de cele ale acestui virus,
aratind o anumita toleranta numai fata de antigenele
specifice. Este insa dificil de distins intre supresia
limfocitelor T si absenta liniilor celulare specifice de
limfocite T. Este important sa mentionam ca persistenta
virusului CML la soarecii infectati la nastere sau in utero
a fost una din observatiile importante facute de Burnet
si Fenner pentru a demonstra conceptul de toleranta la
antigenele ,,self". Momentul infectiei este foarte impor•
tant deoarece daca aceasta se produce la 24 de ore de
la nastere apare un raspuns citotoxic al limfocitelor T
tipic pentru boala acuta. Imposibilitatea soarecilor
infectati inaintea acestui moment de a declansa un ras•
puns citotoxic este probabil legata de imaturitatea
functiilor limfocitelor T; se pare ca aceasta este legata
de tipul virusului deoarece soarecii adulti purtatori
inoculati cu alte virusuri (neinrudite cu arenavirusurile)
dezvolta un raspuns citotoxic normal al limfocitelor T.
De aceea blocajul se pare case datoreaza ori incapacitatii
de recunoastere a celulelor infectate, ori exprirnarii
inadecvate a determinantilor specifici fiecarui virus.
FIZIOPATOLOGIA INFECTIILOR CU
ARENAVIRUSURI'
Mecanismele patogenice ale arenavirusurilor nu sint
pe deplin cunoscute in cazul afectiunilor umane. Nu
exista nici o dovada despre vreun proces
imunopatologic sau alergic implicat in declansarea bolii;
se pare ca aceasta este mai degraba cauzata prin lezarea
directs a celulelor de catre virusuri. Necropsiile pa•
cientilor care au murit datorita infectiilor cu virusuri
Junin au relevat o adenopatie generalizata, inflamatie
endoteliala a capilarelor si arteriolelor in aproape fiecare
organ §i scaderea numarului de limfocite in splina, Virusul
se replica initial in tesutul limfatic de unde invadeaza
sistemul reticuloendotelial si celulele implicate in
riispunsurile imune celular si, umoral; aceasta duce la
disfunctii in mecanismele de aparare ale organismului
gazda. Afectiunea letala este intotdeauna asociata cu
leziuni capilare care provoaca fragilitatea acestora, he•
moragii si soc ireversibil.
[
27.ARENAVIRUSURI 285
Coagularea intravasculara diseminata nu este
specifica acestor infectii. Desi febra Lassa este uneori
considerata hepatotropa, extensia leziunilor hepatice
este insufic ienta pentru a explica severitatea
manifestarilor clinice ale acestei boli. Studierea
maimutelor Rhesus infectate cu virusul Lassa a aratat
ca tulburarile vasculare joaca un rol mai important in
patogenia bolii, fie prin replicarea virala in epiteliul vas•
cular, fie prin efectele secundare ale activitatii virusurilor
in diferite organe. Functiile trombocitelor si ale celulelor
epiteliale sint profund afectate la putin timp inaintea
decesului, fiind acompaniate de scaderea nivelului
prostaciclinei; aceste functii i'§i revin repede la normal
la animalele care supravietuiesc infectiei, Disfunctiile
epiteliului vascular prezente in absenta modificarilor
histologice par a fi o trasatura comuna a stadiilor
terminale ale febrelor hemoragice in general, ceea ce
sugereaza ca socul hipovolemic ar putea fi evitat prin
tratamentul cu prostaciclina.
Patogenia febrei hemoragice argentiniene a fost
studiata pe cobai infectati cu virusul Junin, acestia
furnizind un model acceptabil al afectiunii urnane. Apar
o trombocitopenie si o leucopenie caracteristice infectiei
umane, iar animalele mor datorita gravelor leziuni
hemoragice. Maduva hernatogena este distrusa, cu
eliberarea de proteaze, fosfataze acide si alcaline in fluxul
sanguin; aceasta duce la epuizarea componentei C4 a
complementului. Aceste procese due la alterarea
progresiva a perrneabilitatii vasculare si a functiilor
trombocitare.
Cele mai complete cercetari histopatologice au fost
facute pe tesuturi recoltate de la pacienti cu febra Lassa.
Existarnulte asemanari intre Ieziunilepacientilor infectati
cu virusurile Junin si Machupo. Necroza focala hepatica
a fost descrisa in toate cele trei afectiuni fiind asociata
cu hiperplazia celulelor Kupffer, eritrofagocitoza si
necroza acidofila a hepatocitelor. Apar incluziuni si
vacuole citoplasrnatice impreuna cu nuclei picnotici sau
chiar nucleoliza, Ca si alte organe, inflamatia celulara
este redusa, Au fost descrise leziuni si la nivelul altor
organe cum ar fi pneumonia interstitials, necroza
tubulara renala, infiltrarea limfocitara a splinei, precurn
$i inflamatia minima a sistemului nervos central si a mi•
ocardului, Modificarile hepatice pot fi grupate fa trei
categorii:
1) infectie usoara pina la moderata cu necroza-focala in
mai putin de 20% din hepatocite;
2) regenerare hepatica cu leziu.ni extinse in alte organe
§1
286 ZOONOZE
3) leziuni hepatice grave cu necroza multifocala care
cuprinde pina la 50% din hepatocite.
Aceste leziuni se datoreaza actiunii citolitice directe
a virusului; cu toate acestea prezenta simultanii a
anticorpilor specifici in infectia cu virus Lassa in stadiile
tardive ale bolii acute, sugereazii implicarea reactiilor
imune celulare in aceste procese. Leziunile microscopice
renale sint minime; nu se stie insii dacii disfunctiile renale
se datoreaza depunerii de complexe antigen-anticorp.
CORIOMENINGITA LIMFOCITARA (CML)
Manifestari clinice ~i fiziopatologice
Infectia este deseori asimptomatica insii se poate
manifesta ca o boalii febrila asernanatoare gripei, ca
meningita asepticii sau ca o formii grava de
meningoencefalomielita, Marea majoritate a infectiilor
cu virus CML sint insii benigne.
Pe~loada de incubatie este de 6-13 zile. in forma
gripala apar febra, indispozitie, criza, rnialgii si bronsita.
Fonnameningealii este mai frecventa; aceleasi simptome
se manifesta moderat si pentru o scurta perioada de
timp, pacientii revenindu-si in citeva zile, insii se poate
produce o afectiune mai gravii cu prestatie severa care
dureazii 2 saptamini sau mai mult. Au fost raportate
uneori ~i sechele cronice. Acestea includ cefalee, paralizii
si tulburari de personalitate. Cele citeva decese au fost
cauzate de meningoencefalomielite grave. Intr-un singur
caz s-a raportat o faringita usoara cu exantem eritema•
tos difuz urmata de o hemoragie fatala.
Leucopenia initials urmata de limfocitoza este o
caracteristica frecventa a bolii. in afectarea sistemului
nervos central, presiunea lichidului cefalorahidian (LCR)
este ridicata, cu o usoara crestere a concentratiei de proteine,
glucoza in cantitate normala sau putin redusa, cu
celularitate moderata, inprincipal limfocite ( 150-400/mm3).
Aceste modificari nu sint bineinteles limitate la infectia
cu virus CML. Acesta poate fi izolat din singe, LCR si in
toate cazurtile letale din tesut cerebral.
Epidemiologie
Omul este infectat in general prin contactul cu
roziito;;e. Multe accidente apar in laboratoare unde
virusul CML poate contamina coloniile de soareci si
hamsteri. Hamsterii crescuti ca animale de companie pot
juca, de asemenea, un rol in infectarea oamenilor.
Mecanismul transmiterii virale nu este 111cii pe deplin
cunoscut, 'insii este foarte probabil sii se realizeze prin
praf contaminat cu urina, prin alimente si apa sau prin
infectarea leziunilor cutanate.
FEBRA LASSA
Istoric
Virusul Lassa si-a facut aparitia dramatic, in Nigeria,
in 1969, sub forma unei afectiuni letale, user
transmisibila. Prima victima a fost o asistenta medicala
americana care a fost infectata intr-o mica unitate
sanitara din oraselul Lassa in nord-estul Nigeriei, de
unde provine numele bolii ~i al virusului. Sursa infectiei
nu a fost identificata niciodata, desi se crede cii a fost
determinata de contactul direct cu un pacient infectat.
Cum starea siiniitiitii asistentei se deteriora permanent,
a fbst transportata cu avionul la Spitalul Evanghelist
unde a decedat in ziua urmatoare.
in timp ce se afla in spital a fost ingrijita de alte doua
asistente medicale din care una s-a infectat prin contact
direct, probabil printr-o leziune cutanata. Aceasta a
inceput sii se simta rau dupa o perioada de incubatie de
8 zile si a murit in urma unei afectiuni care a durat 11 zile.
Asistenta sefa a spitalului care a asistat la necropsia
primului pacient s-a imbolnavit la 7 zile de la moartea
celei de-a doua paciente pe care a ingrijit-o ~id~ la care
probabil s-a infectat.
Acest al treilea caz a fost transportat in SU A in com•
partimentul de clasa intii al unui avion de pasageri
obisnuit, cu doi insotitori, fiind izolat de restul calatorilor
numai printr-o perdea. Dupa o afectiune severa care a
necesitat terapie intensiva, si-a revenit lent. Din singele
sau a fost izolat un virus denumit ulterior Lassa de catre
lucratorii de la Departamentul Arbovirusuri de la Yale.
Unul din virusologi s-a imbolnavit, insii si-a revenit dupa
o transfuzie de plasma imuna de la cei de-al treilea
pacient. Laun interval de cinci luni, un tehnician de la
laboratoarele Yale care nu lucrase cu virusul Lassa s-a
imbolnavit si a murit. Modul de transmitere a acestei
infectii nu a fost niciodata depistat.
Aceasta succesiune de evenimente a conferit
virusului Lassa o notorietate formidabila, care s-a
amplificat datorita a doua izbucniri intraspitalicesti
devastatoare, una in Nigeria, cealalta in Liberia. A patra
epidemie a aparut in Sierra Leone "in octombrie 1972.
Spre deosebire de celelalte epidemii, aceasta din urma
nu s-a limitat la spitale, desi personalul a fost supus
unui rise considerabil inregistrindu-se citeva imbolna•
viri. Majoritatea pacientilor au fast infectati in
comunitatile de unde proveneau, raportindu-se citeva
 27. ARENAVIRUSURJ 287
transmiteri intrafamiliale. Aceasta a dus la revizuirea generalase imbunatateste. Majoritatea pacientilor acuza
parerii initiale - formata prin studierea infectiilor fatigabilitate extrema timp de citeva saptamini. Se
nosocomiale - anume ca febra Lassa are o mortalitate raporteaza uneori caderea parului si hipoacuzie, precurn
ridicata, si'ascensiuni-febrile.
Febra Lassa a continuat in vestul Africii ~Jb foima Pacientii la care afectiunea este fatala prezinta febra
unor cazuri sporadice. intre 1969 si 1978 s-au raportat de lunga durata. Starea generala a pacientilor se
17 izbucniri ale afectiunii care au implicat 386 de paci• deterioreaza intre ziua a saptea si a paisprezecea, cu
enti la care s-a inregistrat o mortaiitate de 27%. scaderea brusca a tensiunii arteriale, vasoconstrictie
Unsprezece din aceste episoade s-au petrecut in spitale periferica, hipovolemie si anurie; pot aparea pleurezie
unde rata mortalitatii a ajuns la 44%; doua au fost infectii si ascita, in plus, se raporteaza uneori stari de stupoare,
de laborator, doua au fost epidemii intra-comunitare, flapping-tremor ~i contractii rnioclonice. Decesul se da•
iar doua, epidemii comunitare prelungite. Opt pacienti toreaza socului, anemiei, insuficientei respiratorii si
au fost transportati in Europa si America de Nord. Unul stopului.cardiac, ,_,
din ei a fost evacuat in conditii de izolare desavirsite, iar
ceilalti (din care cinci erau infectati) au calatorit cu
zboruri comerciale ca pacienti obisnuiti. Din fericire nu Epid~miqlogie
s-au raportat cazuri de infectii prin contact direct.
ViilisJi L~ssa a fost izolat de mai multe ori de la
~obbfa'nul Mastomys natalensis in Sierra Leone si Ni•
Manlfestar! clinice geria. Acesta este o specie domestica ~i semidornestica
(peridomestica), numeroase populatii din aceste animale
Virusul Lassa poate provoca un spectru larg de fiind larg distribuite in Africa, la sud de Sahara. in
afectiuni, rnergind de la forme subclinice pina la infectii anotjrnpul ploios parasesc cimpurile si se adapostesc in
fulminante, fatale. Perioada de incubatie variaza intre 3 asezarile urnane. Exista unele variatii genetice in
~i 16 zile, boala avind un debut insidios. in stadiile grupurile de sobolani care ocupa diferite nise ecologice;
incipiente este dificil de diferentiat febraLassa de alte oricum ~s~1pare ca nu exista diferente in prevalents
afectiuni febrile sistemice, cele mai importante simptome . anqppq;ii,l.o,r ~.i virusurilor in eel putin doua din
fiind faringita si voma. intre a treia si a sasea zi de boala kariotipurile descoperite in vestul Africii.Animalele sint
sirnptomele se agraveaza, apare febra ridicata, stare de inf,t;~t~teJa nastere sau in perioada perinatala. Ca si
prostatie severa, dureri toracice si abdominale, celelalte arenavirusuri, virusul Lassa produce in
conjunctivita si de-a lungul marginilor costale se organismul gazda al rozatoarelor o infectie persistenta,
asociaza cu sensibilitate la presiune, exacerbata de tuse bine tolerata, fara manifestari clinice si raraaparitia unui
si inspiratia profunda. Un important semn clinic este o raspuns imun. Animalul ramine contagios toata viata
faringita specifica; se pot observa regiuni cu exsudat excretind virusuri Lassa prin urina si alte fluide organice.
alb-galbui la nivelul pilierilor amigdalieni insotite de mici Cu toate acestea, corelatia intre prevalenta anticorpilor
vezicule si zone ulcerate. Pacientul pare a fi in §OC toxic, intr-o-comunitate si gradul de infestare cu rozatoare
este letargic si deshidratat; tensiunea arteriala este contagioase este foarte slaba.
scazuta, iar alura ventriculara este coborita avind in ):,t4dierea raportului intre manifestarile clinice si
vedere temperatura corpului. Poate aparea o adenopatie numarul.de infectii a confirmat recent ca febra Lassa
cervicala, limba incarcata, infiltrarea tegumentelor fetei este endemica in citeva regiuni din vestul Africii. S-a
si gitului si tulburari de vedere. Ocazional se observa in estimat ca numai 1--2% din infectii sint fatale, rnult mai
a doua saptamina de boala un rash cutanat maculo• putin decit 30-50% cazuri letale asociate cu izbucnirile
papulos prezent pe fata, git, trunchi si brate, in cazurile nosocomiale raportate initial. Pot aparea insa pina la
grave poate aparea si hemoragie. Tusea este un simptom 300 000 de cazuri pe an, cu un numar de 5 000 de decese.
comun, iar ametelile, vertijul si tinitusul se intilnesc la Rata seroconversiei la taranii din Sierra Leone variaza
unii pacienti. Hipoacuzia a fost raportata in aproxirnativ intre 4 ~i 44% din indivizii susceptibili la infecpile pe an;
20% din cazuri ~i desi uneori este reversibila, este in pina\ la 14% din afectiunile febrile ale acestei populatii
general permanenta. se datoreaza infecfiei cu virus Lassa. Aceste date
Febra dureaza 111 general 7-17 zile ~i este de con:fihna procentul relativ ridicat de infectii asimpto•
intensitate variabila. Convalescenta incepe dupa doua• matice ~i de intensitate rnedie din regiunile endemice.
patru saptamini; temperatura revine la normal si starea , Un motiv al acestei stiiri de lucruri poate fi frecventa
288 ZOONOZE
reinfectiilor: desi aproximativ 6% din populatie i$i pierd
anticorpii, in fiecare an se raporteaza insa si cresteri ale
titrurilor de anticorpi. Nu se stie cu precizie daca
reinfectarea produce manifestari clinice. Descoperirea
frecventa a imunitatii incomplete dupa infectie are
implicatii profunde in vederea folosirii vaccinurilor,
Ar putea aparea o raspindire secundara a infectiei
de la om la om in conditii de supraaglomerare, fapt foarte
important in spitalele rurale. Asistentii medicali sau
rude le care ingrijesc bolnavii sint cei mai expusi infectiei;
cum s-a mentionat anterior, este posibila inocularea
accidentala prin instrumentar medical ascutit si singe
infectat. Este posibila transmiterea aero genii, cit si cea
mecanica. Desi in Sierra Leone nu s-a raportat
transmiterea aerogena in epidemiile spitalicesti, se
presupune ca una din izbucnirile din Nigeria in 1970 a
fost cauzata de o femeie cu infectie pulmonara.severa,
prin transmitere aerogena,
Diagnostic
Diagnosticul febrei Lassa este confinnat prin izolarea
virusului sau prin evidentierea raspunsului imun spe•
cific. Debutul infectiei poate fi confundat cu alte boli
infectioase in special cu forma grava a malariei (tabel
27.2).
Virusul Lassa se dezvolta bine pe culturile celulare
Vero si poate fi izolat in general intr-un interval de 4 zile.
Poate fi multiplicat din ser, exsudat faringian, lichid pleu•
ral si urina recoltate de la pacienti; este excretat lanivelul
faringelui 14 zile de la debutul afectiunii, iar in urina
timp de 67 de zile. Febra Lassa poate fi diagnosticata
rapid prin identificarea antigenelor virale specifice in
celulele conjunctive, prin imunofluorescenta indirecta,
Este foarte important ca izolarea virusului sa fie realizata
numai in laboratoare echipate adecvat (nivel P 4) pentru
a se asigura gradul de izolare necesara in. vederea
protejarii investigatorului. Cazurile suspecte trebuie ra•
portate imediat autoritatilor sanitare locale si nationale.
Tabel27.2 Diagnosticul diferen\ial al febrei Lassa
Malaria
Septicemia bacteriana
Febre intestinale (enterice) (febra tifoida, paratifoida)
Tifos ' datora titrului crescut de anticorpi neutralizanti care
Tripanosorniaza
F aringita streptococica
Leptospiroza
Alte febre hemoragice virale
Cel mai sensibil test serologic pentru evidentierea an•
ticorpilor Lassa este imunofluorescenta indirecta;
anticorpii pot fi detectati astfel in a doua saptamina de
boala, Anticorpii care fixeaza complementul apar mai tirziu
si sint greu de evidentiat inainte de a treia saptamina de
la debutul afectiunii. Uneori acesti anticorpi nu apar in
serul pacientilor de la care a fost izolat virusul Lassa.
Anticorpii neutralizanti s111t greu de cuantificat in vitro,
spre deosebire de infectiile cu arenavirusuri din America
de Sud, din motive incii neelucidate.
Cei mai importanti doi martori de prognostic ai
infectiilor letale sint titrurile de virusuri circulante $i de
aspartat aminotranferaza (AST). Pacientii la care titrul
virusurilor depaseste l 04 TCID50/ml cu nivelul AST de
peste 150 UI au un prognostic mediocru, iar rata
mortalitatii atinge 80%. Spre deosebire de acestia,
pacientii cu enzime si virusuri sub aceste valori au o
rata de supravietuire de peste 85%. Demonsfrarea acestei
corelatii intre viremie si mortalitate este unica intre
infectiile virale si in contrast evident cu dificultatea
aprecierii prognosticului pacientilor cu febra hernoragica
argentiniana ~i boliviana, Desi febra Lassa poate fi
dia~nosticata cu precizie prin prezenta anticorpilor lgM
la internare nu exista nici o legatura intre momentul
aparitiei, titrul anticorpilor specifici si evolutia clinics.
Febra Lassa este deosebit de grava in cazul femeilor
insarcinate. Un studiu realizat pe 75 de femei in Sierra
Leone a aratat ca l J din 14 decese au fost rezultatul
infectarii in al treilea trirnestru de sarcina; alte 23 de
paciente au avortat in primul si al doilea trimestru.
Tratament
Desi administrarea pasiva de ser imun poate suprima
viremia si modifica favorabil evolutia clinics, nu se
intimpla intotdeauna asa, in special daca pacientul are
o viremie ridicata. Acest esec se poate datora dificultatii
in aprecierea corecta a titrului de anticorpi neutralizanti in
ser, caracterului tardiv si neuniform al raspunsului imun
in perioada de convalescenta si variatiilor
antigenice. Raspindirea mare a infectiilor HIV in vestul
Africii impiedica in prezent folosirea serului imun de la
indivizi convalescent; din ace~sta regiune. Spre
deosebire de acest caz, serul imun poate fi util intra•
tamentul infectiilor cu virus Junin. Acest fapt se poate
apar imediat dupa faza acuta a bolii.
Substantele antivirale au oferit satisfactie mai mare.
intr-un studiu, pacienti cu prognostic rnediocru tratati
timp de 10 zile cu ribavirina intravenos (60- 70 mg/zi),

tratament inceput in primele 6 zile de la debutul febrei,
au prezentat o rata a mortalitatii de numai 5%. Spre
deosebire de acestia, pacientii care au inceput
tratamentuldupa 7 zile sau mai mult de la debutul febrei
au avut un procent de 26% de cazuri letale. in studiul
din SierraLeone, viremiamai mare de l 03•6 TCID50/mlla
intemare a fost asociata cu decese in proportie de 76%.
Pacientii cu acest factor de rise care au fost tratati cu
ribavirin intravenosin primele 6 zile de la debutul febrei
au avut o rata a mortalitatii de 9% comparativcu 47% la
cei tratati dupa 7 zile sau mai mult de la instalarea bolii.
Alte studii sint acum in desfasurare pentru investigarea
eficientei ribavirinei administrateper os.
FEBRA HEMORAGICA ARGENTINIANA
{VIRUSUL JUNfN)
Manifestari clinice ~i fiziopatologice
Febra hernoragica argentiniana este cunoscuta din
1943, iar virusul Junin, agentul etiologic, a fost izolat
pentru prima data in 1958. Virusul provoaca anual
izbucniri de afectiuni grave- cu un numar de 100 pina
la 3 500 de cazuri - intr-o zona unde se practica o
agricultura intensiva cunoscuta sub numele de pampas
,,urned" in Argentina. Mortalitatea in aceste epidemii a
variat intre l O ~i 20%, desi mortalitatea generala este in
general de 3-15%.
Dupa o perioada de incubatie de 7-16 zile, debutul
afectiunii este insidios, cu frisoane, cefalee, indispozitie,
mialgie, dureriretroorbitalesi greata; acestea sint urmate
de febra, conjunctivita, sufuziuni sanguine, cu exantem
si edem ale fetei, gitului ~i toracelui superior. Pot aparea
leziuni petesiale in specialin axile. Hiperemiasi ulceratiile
pot fi observate la nivelul palatului moale.
· Limfadenopatia generalizata este frecventa, Tremorul
lingual este un semn precoce, iar unii pacienti fac pne•
umonie. lf! cazurile grave starea generala a pacientilor
se inrautateste dupa citeva zile, cu aparitia hipotensiunii
arteriale, oliguriei, hemoragiilor nazale ~i gingivale; se
manifesta apoi cu hematemeza, hematurie si rnelena.
Oliguria se poate agrava pina la anurie, putind aparea
grave tulburari neurologice. Datele de laborator indica
leucopenie cu reducerea numarului de limfocite CD4
pozitive, trombocitopenie si cilindri urinari care contin
antigen viral. Pacientii i~i revin atunci cind scade febra,
urmata de reluarea diurezei si irnbunatatirea rapids a
starii generale. Decesul poate surveni in urma socului
hipovolemic. Pot aparea si infectii subclinice.
Transmiterea de la om la om nu a putut fi. observata,
"·;,:
27. ARENAVIRUSURJ 289
Epidemiologie
Febra hemoragica argentiniana are o incidenta strins
legata de anotimp; aceasta coincide cu recoltatul
porumbului intre aprilie si iulie, cind populatiile de
rozatoare ajung la apogeu. Muncitorii agricoli, in spe•
cial cei care recolteaza porumbul, sint eel mai adesea
afectati.
Principalul rezervor al virusului Junin este
reprezentat de soarecii de cimp Calomys care traiesc si
se inmultesc in vizuini sapate sub suprafetelecultivate
cu porumb si ll1 zonele vecine acoperite cu iarba. Specia
Calomys prezinta o viremie persistenta asociata cu
eliminarea virusului prin urina, acesta fiind gasit in
cantitati considerabile si in saliva. Modul de transmitere a
visulului Junin la om nu a fost determinatcu exactitate.
Aces ta poate fi transportat in aer de praful contaminat
cu excretiile rozatoarelor,sau poate fi ingerat o data cu
alimentele infectate.
Tratament
Spre deosebire de febra Lassa, anticorpii joaca un
rol important in vindecarea febrei hemoragice
argentiniene. Testelerealizate cu ser imun colectat de la
pacienti aflati mai mult de 6 luni in convalescenta au
dovedit o reducere dramatica a mortalitatii atunci cind
tratamentul este aplicat in primele 8 zile de boala.
Eficacitatea acestei metode este direct legata de titrul
anticorpilor neutralizanti plasmatici: drepturmare a fost
recornandata o doza de minim 3 000 de ,,unitati te•
rapeutice" pe kilogram corp.
Aparitia ulterioara a tulburarilor neurologice a fost
semnalata la l 0% din pacientii tratati cu ser imun; acest
sindrom este adesea benign si autolimitant, insa
demonstreaza posibila persistenta a antigenelor virale
in celulele sisternului nervos central, mult timp in
perioada de convalescenta. Aceasta terapie revigoreaza
si raspunsul limfocitelor circulante periferice la stimulii
antigenici, sugerind ca administrarea serului determina
si modularea raspunsului imun celular.
Proftlaxie
S-a incercatproducerea unui vaccin irnpotriva febrei
hemoragice argentiniene. Tulpina XJ-CI1 de virus
cultivata pe creierul scarecilor de laborator neintarcati
(sugari) este relativ nepatogenica si a fost administrata
la 636 de voluntari intre 1968si 1970. Vaccinula provocat
290 ZOONOZE
· o reactie febrila usoara sau o infectie subclinica, insa
folosirea lui a fost stopata in ciuda faptului ca 90%
dintre vaccinuri i~i pastrau anticorpi neutralizauti pina
la 9 ani. in ultimii ani au fost noi incercari de producere
a unor tulpini virale suficient de atenuate pentru uz
uman, iar testele clinice pentru acest vaccin sint in
desfasurare in Argentina.
FEBRA HEMORAGICA BOLIVIAN.A
(VIRUSUL MACHUPO)
Manifestari clinice
Febra hemoragica boliviana a fost descrisa pentru
prima oara in I 959 in regiunea Beni din nord-estul
Boliviei. Boala apare in aceasta zona aproape in fiecare
an (mai multi ani la rind) sub fonna unor epidemii foarte
bine localizate. lncidenta afectiunii a scazut considerabil
de la sfirsitul anilor '70, infectiile umane fiind acum rar
raportate.
Mortalitatea in izbucnirile epidemice variaza intre
5-30%. Cea mai importanta epidemie a afectat 700 de
oameni in orasul San Joaquin intre sfirsitul anului 1962
si mijlocul lui 1964. Mortalitatea a fost de 18%. Este
importanta morfologia comuna, precum si reactiile
incrucisate serologice pozitive cu virusul CML, care au
sugerat prima oara conceptul unei singure familii a
arenaviridelor.
Manifestarile clinice sint similare febrei hemoragice ar•
gentiniene. Perioada de incubatie dureaza 7-14 zile, iar
debutul este insidios. Aproape o treime din pacienti
singereaza user, prezinta petesii la nivelul corpului si
palatului, hemoragii digestive, nazale, gingivale si uterine.
Jumatate din bolnavi au un fin tremor lingual si al rniinilor,
iar unii acuza tulburari neurologice mai pronuntate,
Afectiunea acuta poate dura 2-3 saptamini, iar
convalescenta se poate prelungi, fatigabilitatea fiind cea
mai cornuna acuza, lnfectiile clinic inaparente sint rare.
Virusul Machupo este izolat cu usurinta din
ganglioni si splina in rnomentul necropsiilor. Cu toate
acestea, izolarea virusului de la pacienti s-a dovedit
dificila, cele mai bune rezultate fiind obtinute cu
recoltarile facute la 7-12 zile de la debutul bolii. /
Epidemiologie
Rezervorul natural al virusului Machupo este un
rozator: Calomys callosus; mai mult de 60% din
exemplarele capturate in timpul epidemiei din San
Joaquin s-au dovedit a fi infectate.
Distributia cazurilor in acest oras a fost asociata cu
anumite case, de unde s-au capturat intotdeauna soareci
C. calossus. Transmiterea la om se realizeaza probabil
prin contaminarea apei si hranei sau prin infectarea
leziunilor cutanate. Transmiterea de la om la om este
neobisnuita, lnsa s-a semnalat un astfel de episod in
1971, departe de zona endemica. Cazul urmarit, cares-a
infectat in Beni, a transportat virusul la Cochabamba
unde prin transmitere directs a infectat alte cinci per•
soane din care patru au murit. Seceta neobisnuita,
asociata cu folosirea excesiva a insecticidelor, a dus la
scaderea numarului pisicilor, ceea ce a determinat
inmultirea rozatoarelor infectate cu virusul Machupo,
crescind astfel posibilitatea contactului uman cu pamint
si alimente contaminate. Acest echilibru a fost restabilit,
ceea ce a provocat reducerea nurnarului de cazuri
raportate in ultimii douazeci de ani.
·!
FEBRA HEMORAGICA VENEZUELEANA
(VIRUSUL GUANARITO)
Acest virus a fost descris prima oara in l 989,
raportindu-se 26 de decese intre cele l 05 cazuri
suspectate initial ca fiind febra Denga. Majoritatea
pacientilor erau adulti din statul Portuguesa din vestul
rnijlociu al Venezuelei. Boala dureaza 3-12 zile, si se
manifests prin febra, faringita, greata si voma, precum
si alte simptome asociate cu infectiile cu arenavirusuri
in ,,Lumea Noua". Pina la 90% din pacienti au prezentat
trombocitopenie si leucopenie. Necropsiile au
demonstrat hemoragii masive in plamini si ficat,
acompaniate de carcliomegalie, splenomegalie si con•
gestie pulmonara. Edemul renal a fost semnalat impreuna
cu hemoragii intestinale si in vezica urinara,
Virusul a fost izolat repetat de la sobolanul ,,de
burnbac" Sigmodon alstoni, desi nu s-au semnalat
cazuri semnificative de la izbucnirea epidernica initiala,
Cal ea de transmitere este inca neelucidata, cea de la om
fiind foarte rara, Infectia se transmite probabil in j urn!
casei (peridornestic); in studiul Jui Sales si co lab. (1991)
virusul a fost izolat de la un sobolan prins intr-o casa.
lnformatiile ulterioare au fost foarte putine, i'nsa un
studiu continuu este in curs. Mortalitatea ridicata este
asemanatoare celei raportate in primele cazuri studiate
de infectii cu virusuri Machupo si Jun in ; in
eventualitatea unor epidemii, rata mortalitatii va scadea
prin imbunatatirea diagnosticului ~i tratamentul adecvat
aplicat cit mai rapid.

DIRECTII DE VIITOR
• susceptibilitatea la infectie a gazdelor naturale; o spe•
Arenavirusurile, unice in cadrul zoonozelor virale,
au o relatievirus-gazda intens studiata. in cazul virusului
CML, aceste studii au dus la formularea unor concepte
fundamentale in imunopatogenia virala si eradicarea
acestuia. Ramin insa multe de aflat in special in ceea ce
priveste sanatatea publica. Recenta aparitie a febrei
hemoragice venezuelene ilustreaza foarte bine ne•
cesitatea ca microbiologii sa fie foarte vigilenti fata de
agentii etiologici necunoscuticare pot provoca epidemii
surprinzatoare.Epidemiologia arenavirusurilor este inca
putin inteleasa: de exemplu, febra Lassa este foarte
raspindita in zonele rurale din vestul Africii, insa nu
exista o corelatie exacta intre rozatoarele infectate si
291
infectiile umane. Mai sint multe de aflat si despre
cie de rozatoare din familia Calornys capturat in Vene•
zuela poate fi refractar la infectie, in timp ce varul sau
din alta parte a Americii de Sud poate fi U$Of infectat.
Este user de presupus ca arenavirusurile contribuie la
tinerea sub control a populatiilor de rozatoare s.i ca
infectiile zoonotice apar numai cind omul rnodificaradi•
cal habitatul acestor anirnale. Aceasta reprezinta un tel
important al studiilor viitoare asupra istoricului, epi•
demiologiei si patologiei acestui grup mic si fascinant
de virusuri. Prin aceste eforturi putem intelege mai bine
relatia virus-gazda a acestor agenti etiologici, putind
preveni mai usor izbucnirile epidemice si afectiunile
umane debilitante.
28 FEBRA HEMORAGICA CRIMEEA-CONGO
R. Swanepoel
REZUMAT
Febra hemoragica Crimeea-Congo (FHCC) este o
afectiune acuta umana provocata de un virus transmis
prin capuse, larg raspindit in Europa de Est, Asia si
Africa. Bovinele, oile si mamiferele mici cum sint iepurii
de cimp fac forme inaparente sau infectii usoare cu
viremie tranzitorie ~i actioneaza ca gazde de la care
capusele pot prelua virusul. In ciuda dovezilor sero•
logice ca infectia este larg raspindita la animalele
salbatice si domestice, aceasta este relativ rara la om.
Virusul se transmite prin muscatura de capu~a sau prin
contact cu singe infectat sau alte tesuturi de la animale
sau oarneni, iar afectiunea este caracterizata prin febra,
cefalee, stare generals afectata, mialgii si o eruptie de
tip exantem petesial, toate aceste simptome precedind
adesea manifestarile unui sindrom hernoragipar si ale
unei hepatite necrozante. Rata mortalitatii este de aproxi•
rnativ 30%. Cindva, in estul Europei si fosta Uniune
Sovietica a fost folosit un vaccin inactivat, preparat din
creier de soarece infectat, insa producerea unui vaccin
modern nu este justificata de cererea redusa, Literatura
bogata despre aceasta afectiune a facut obiectul multor
analize din cares-au obtinut informatiile prezentate aici,
cu exceptia celor mentionate ca avind alta sursa.
ISTORIC
Descrierea unei afectiuni asernanatoare FHCC in
estul Europei si Asia date~za inca din antichitate, in~a o
boala denumita febra hernoragica de Crimeea i1 fost
descrisa in anul 1944, in peninsula Crimeea, in-cadrul
unei epidemii care a afectat aproximativ 200 desoldati
si tarani expusi la capuse in timpul secerisului si care
dormeau in aer liber. In anul urmator, prin inocularea
subiectilor umani cu suspensii filtrate de capuse si te•
suturi provenite de la pacienti, s-a dovedit ca boala
este cauzata de un virus transmis de capuse, Cu toate
acestea, virusul a fost izolat numai pe animale de
laborator si anume soareci, in 196 7. in 1969 s-a
demonstrat ca agentul etiologic al febrei hemoragice
de Crjmeea era identic cu virusul Congo care fusese
izolat in 1956 din singele unui copil febril in Stanleyville
(acum Kisangani), in fostul Congo belgian (acum Re•
publica Dernocratica Congo), de atunci cele doua
denumiri fiind folosite concomitent.
in cele trei decade care au urmat descrierii initiale a
afectiunii 'in Crimeea, virusul a fost identificat in multe
tari est-europene si asiatice, 'in unele cazuri in cadrul
unor studii special intreprinse, dar mai adesea ca urmare
a izbucnirii unor infectii nosocomiale sau a unor epidemii
de mare amploare. Acestea s-au datorat expunerii masive
la contactul cu insectele vector (capusele), cum s-a
intimplat in cazul proiectelor de reasezare a populatii !or
din Bulgaria si din republicile sovietice asiatice. Spre
deosebire de aceste constatari, 'in Africa s-au raportat
numai 15 cazuri inainte de 1981, opt dintre ele fiind
infectii de laborator; dintre acestea, numai un pacient a
prezentat manifestari hemoragice ~i a decedat. De atunci,
au mai fost diagnosticate cazuri sporadice de afectiuni
hemoragice si s-au mai inregistrat decese in sudul Africii,
probabil ca rezultat al atentiei crescute a medicilor.
Citeva cazuri grave au fost raportate si in vestul Africii.
Contrar ipotezelor initiale, actualmente putem afirma
cu certitudine ca afectiunea care apare 111 Africa nu
este mai putin grava decit cea din Eurasia.
Epidemiile de tipul celor descrise in Europa si Asia
sint rare in prezent, desi in Khazakstan, in 1989, s-a
inregistrat un focar epidemic ce a afectat 90 de persoane.
in ultimii 10 ani FHCC a fost diagnosticata eel mai
frecvent in Bulgaria si Africa de Sud, cu o incidenta
anuala intre 5 si 25 de cazuri in fiecare din cele doua
!tiri. in unele parti ale fostei Uniuni Sovietice scaderea
incidentei bolii a fost atribuita folosirii intensive a
terenului agricol, cresterea bovinelor fiind concentrata
 28. FERRA HEMORAGICA CRJMEEA-CONGO
in ingrasatorii; concornitent, animalele salbatice care
actionau ca gazde ale capuselor vectori au fost vinate,
numarul lor reducindu-se drastic. Cu toate acestea, reiese
clar din studiile realizate in Africa si Eurasia ca virusul
se transmite extensiv intre animalele domestice si cele
salbatice, ceea ce explica rata foarte inalta a prevalentei
anticorpilor la animalele domestice din anumite regiuni,
in contrast cu aceasta constatare, prevalenta
anticorpilor la populatia rurala este in general scazuta,
intre 0, l - 2%, insa exista exceptii notabile de la aceasta
regula, asa cum demonstreaza cifrele inregistrate in
nordul Senegalului, unde pina la 20,6% din persoanele
investigate aveau anticorpi antivirali. Aceasta situatie
s-a inregistrat in zonele unde pastorii nomazi veneau
regulat in contact cu oile si donneau in aer liber, fiind
expusi muscaturii de capusa. Toate datele sugereaza ca
afectiunea umana este probabil subdiagnosticatil. in
multe tari datorita neatentiei sau deficientelor serviciilor
medicale ~i de laborator, dar si pentru ca rata transmiterii
infectiei este in general scazuta la oameni, asa cum vom
arata in continuare.
VI RU SUL
TAXONOMIE ~I BIOLOGIE MOLECULARA
Agentul etiologic al FHCC este un membru al genului
Nairovirus din familia Bunyaviridae, care Ill prezent
contine 32 de virusuri clasificate, in functie de afinitatile
antigenice, in sapte serogrupuri; virusurile FHCC, Hazara
din Pakistan si Khasan din fosta URSS se constituie
intr-unul din aceste serogrupuri. Se presupune ca toti
membrii genului Nairovirus sint transmisi de capusele
ixodide sau argaside, doar trei dintre acestia fiind
cunoscuti insa ca patogeni pentru om, si anume: virusul
FHCC, Dugbe si Nairobi, care provoaca afectiuni la
ovine. Virusul Dugbe este responsabil de forme usoare
de boala la bovinele si ovinele din vestul Africii, rareori
determinind boli febrile benigne la om. Virusul Nairobi,
despre care se crede ca este identic cu virusul Ganjam
din India, este patogen pentru oi si capre in estul Africii
si India si, de asemenea, provoaca uneori afectiuni
benigne la om.
Nairovirusurile sint sferice, cu un diametru de 90-
120 nm; au o anvelopa lipidica bistratificata din care se
desprind o serie de prelungiri glicoproteice. Virionii
contin trei proteine structurale majore: doua
glicoproteine de anvelopa, G 1. si G2, cu greutati
moleculare de 72-84 kDa si respectiv 30-40 kDa; o
proteina de nucleocapsida N (48-54 kDa) ~i o cantitate
293
mica dintr-o proteins de mari dimensiuni (>200 kDa),
despre care se presupune ca are functia de transcriptaza
virala. Virusul Hazara este singurul care are trei
glicoproteine. Aceste virusuri au un genom AR.t"J
monocatenar, de sens negativ (complementar ARNm)
alcatuit din trei segmente. Fiecare segment ARN, L
(mare), M (mediu) si S (mic) se localizeaza in nucleocap•
side diferite din interiorul virionului. Segmentul L
(greutate moleculara 4, 1-4,9 x l 06 Da) codifies
transcriptaza virala, segmentul M (l,5-2,3xl06 Da)
proteinele G, iar segmentul S (0,6---0, 7x 1 O" Da) codifica
proteina N. Precursorii glicoproteinelor au fost depistati
in celulele infectate, insa nu s-au putut identifica
proteinele non-structurale care apar in timpul replicarii
virusurilor altor genuri din familia Bunyaviridae.
Nairovirusurile se ataseaza de receptorii celulelor
sensibile la infectie si patrund prin endocitoza in
citoplasma, unde are loc replicarea virala. Virionii se
matureaza prin ,Jnmugurire" in reticulul endoplasmic,
ajungind apoi in veziculele citoplasmatice din aparatul
Golgi, care probabil fuzioneaza cu membrana celulara
pentru a elibera virusul.
PATOGENEZA
Mecanismul patogenetic al virusului FHCC nu este
pe deplin inteles. Prin analogie cu alte virusuri transmise
de artropode, se poate presupune ca replicarea are loc
in tesututile de la poarta de intrare. Urmeaza apoi
diseminarea hematogena si limfatica a infectiei in
ganglionii limfatici regionali si in anumite organe tin ta,
cum ar fi ficatul, un sediu important al replicarii virale.
Fragilitatea capilara este o caracteristica a acestei
afectiuni si, desi nus-a dovedit ca celulele endoteliale
ar fi infectate, s-a avansat ipoteza aparitiei complexelor
imune circulante si activarii complementului, mecanism
prin care se explica leziunile patului capilar, acestea fond
la originea exantemului si a insuficientei renale si
respiratorii. Leziunile endoteliale stimuleaza agregarea
si activarea plachetara, eliberind compusi ce activeaza
mecanismul intrinsec al coagularii, Leziunile tisulare, cum
ar fi cele din ficat, elibereaza alti factori ai coagularii; In
final, deficitul acestor factori duce la aparitia coagularii
intravasculare diseminate (CID) care, la rindul ei,
intretine cercul vicios lezional. Afectarea hepatics li•
miteaza epurarea prcdusilor de degradare ai fibrinei si
impiedica sinteza de factori ai coagularii, Valorile
anonnale ale testelor de laborator observate precoce la
acesti pacienti indica faptul ca aparitia coagularii
intravasculare diseminate (CID) este un eveniment cen-
294 . ZOONOZE
tral, prezent inca de la inceput in patogeneza acestei
afectiuni.
CULTIVAREA VIRUSULUI
in trecut, virusul FHCC a fost cultivat eel mai
frecvent prin inocularea intracerebrala la soricei sugari.
Virusul nu este patogen pentru alte animale de laborator,
cum ar fi iepurii, cobaii sau mairnutele. Poate fi cultivat
pe o mare varietate de culturi celulare: Vern, CER, BHK.21
si SW 13. Este slab citopatic si infectivitatea sa este
titrata prin efectul de producere a plajelor sau prin
imunofluorescenta celulelor infectate.
Cunostintele privind rezistenta in mediu a virusului
FHCC sint limitate, 111sa infectivitatea sa este inactivata
de concentratii reduse de formol sau beta•
propriolactona, Avind anvelopa, virusul este sensibil la
solventi lipidici. Este Jabil in tesuturile animalelor
moarte, probabil datorita scaderii pll-ului, 1nsa infec•
tivitatea serului se mentine citeva zile la temperatura
ambientala si pina la 3 saptamini la 4 °C. Infectivitatea se
mentine la temperaturi de sub 60°C, dar virusul este
inactivat rapid prin fierbere sau autoclavare.
INFECTIA LA ANIMALE
' ~
DOMESTICE ~I SALBATICE
Animalele inoculate experimental (rumegatoare
domestice, mamifere mici ca: spermofilul (Citellus ), aricii,
iepurii de cimp si rozatoarele miomorfe) fac forme clinice
inaparente sau manifestate dear prin febra mod era ta ~i
viremie cu titruri de infectivitate intre 102•7-104•2 doze
letale 50% inoculate intracerebral la soareci/ml (DLICS5/
ml), precum si un raspuns imun decelabil. Virusul nu a
provocat avort la junincile si oile inoculate tardiv in
timpul gestatiei. Cind insa capusele Hyalomma
truncatum, apartinind unei linii intretinute in laborator
si capabile sa provoace o toxicoza specifica, au fost
plasate din greseala pe oi si bovine infectate cu virusul
FHCC (in timpul experimentelor de transmitere a infectiei
prin capuse), unele animale au facut forme graye de
boala, Astfel, animalele infectate sirnultan cu virus FHCC
si agenti patogeni transmisi de capuse constituie-o sursa
de infectie pentru oamenii care le trateaza sau le-sacrifica;
aceasta observatie ar putea explica modul de transmitere
a bolii la o serie de pacienti din fosta URSS si Africa de
Sud ( cum vom discuta in continuare ).
in unele experimente, pasarile s-au dovedit imune la
virus, insa dovezi recente sugereaza ca anumite specii
non-passerine sint capabile sii infecteze capusele, in
ciuda faptului ca nu s-a depistat o viremie evidenta.
INFECTIA LA OM
'
SIMPTOMATOLOGIE
Perioada de incubatie este in general scurta, intre I
si 3 zile (maximum 9 zile) dupaintepatura de capuse sau
de 5-6 zile (maximum 13 zile) la persoanele expuse la
singe sau tesuturi infectate de la animale sau om. De
obicei, boala debuteaza brusc, cu febra, frisoane,
contracturi musculare, cefalee severa, ameteli, dureri
cervicale si torticolis, dureri oculare, fotofobie, stare
generals alterata si mialgii, cu dureri intense lombare si
lanivelul membrelor inferioare. Faringita, greata si voma
sint fuanifestari frecvente la debutul bolii, iar unii pacienti
acuza dureri abdominale difuze si diaree. Febra poate fi
intermitenta, iar bolnavii prezinta uneori, mai ales in
primele doua zile, modificari bruste de comportament,
momentcle de confuzie alternind cu cele de agresivitate.
lntre ziua a doua si a patra pacientii sint letargici,
deprimati si somnolenti, tegumentele au un aspect
hiperemic iar conjunctivele sint congestionate, uneori
prezentind chemosis. La palpare, abdomenul este sen•
sibil in hipocondrul drept si se poate obiectiva un grad
de hepatomegalie. De cele mai multe ori, pulsul este
tahicardic iar tensiunea arteriala este user scazuta. Pot
aparea limfadenopatii, enantem ~i petesii pe faringe,
amigdale si mucoasa bucala.
La examenul obiectiv, se rernarca prezenta unui
exantem petesial pe trunchi si membre intre ziua a treia
si a sasea de boala, unnat rapid de aparitia unor leziuni
cutanate intinse, cu echimoze in special in fosa
antecubitala, pe brate, 'in axile si in regiunea inghinala,
Sindromul hemoragipar poate fi semnalat uneori numai
prin singerarerea de la nivelul punctelor de perfuzie sau
injectii, insa epistaxisul, hematemeza, hematuria, mele• na,
hernoragiile gingivale si vaginale pot debuta in ziua
4--5 de boala sau chiar mai devreme. Uneori survin he•
moragii interne, inclusiv retroperitone ale sau
intracraniene. Bolnavii cu forme grave de boala dezvolta
insuficienta hepatorenala si pulmonara inca din ziua a
cincea a afectiunii, devenind progresiv somnorosi,
stuporosi si ulterior comatosi, Decesul poate surveni
oricind intre ziua a 5-a si cea de-a 14-a de boala. Starea
generala a pacientilor care supravietuiesc incepe sa se
amelioreze in ziua a 9-a, a l 0-a de boala, insa astenia,
conjunctivita, confuzia usoara ~i amnezia pot persista o
luna de zile sau chiar mai mult.
 28. FERRA HEMORAGICA CRJMEEA-CONGO
Viremia poate fi pusa in evidenta de la debut pina in
a treisprezecea zi, cu un virf in primele 5 zile. Valorile
sale sint mai inalte si mai persistente la om decit la
animale, atingind un titru maxim de 106•2 DLICS 50/ml '
dar sint totusi mai mici decit cele inregistrate frecvent in
alte febre hemoragice virale, cum ar fi boala Marburg
sau febrele Ebola si Lassa.
TESTE OE LABORATOR
Analizele de laborator prezinta mo di fi cari
semnificative in cazurile fatale; inca de la debut pot fi
obiectivate leucocitoza sau leucopenia, nivelurile
crescute ale aspartat-transaminazei (AST), alanin•
transaminazei (ALT), 8-glutamil-transferazei, lactic
dehidrogenazei (LHD), fosfatazei alcaline ~i creatinki•
nazei, trornbocitopenia, timpul prelungit de trombina si
de tromboplastina partial activata (APTT), indicele de
protrombina crescut, valorile serice mari ale produsilor
de degradare ai fibrinei, precum 9i scaderea
fibrinogenului si a valorilor hemoglobinei. Bilirubina,
creatinina si ureea cresc, iar proteinele serice scad in a
doua saptamina de la debutul bolii.
DIAGNOSTIC
Esantioanele necesare pentru confirmarea
diagnosticului de FHCC in laborator sint reprezentate
de probe de singe de la pacientii supravietuitori si,
pentru a evita efectuarea de au tops ii complete, de tesut
cardiac si hepatic prelevate cu un ac de biopsie de la
pacientii decedati, Datorita capacitatii virusului de a
provoca infectii de laborator ~i a gravitatii afectiunii
umane, studierea FHCC se face in conditii de
biosecuritate foarte stricte, in ta.rile unde acestea pot fi
asigurate.
Virusul poate fi izolat din singe si suspensii de organe
pe o mare varietate de culturi celulare incluzind Vero,
CER si BHK-21 si poate fi evidentiat prin
imunofluorescenta, Izolarea si identificarea virusului este
posibila in 1-5 zile, insa culturile celulare sint putin
sensibile, detectind doar concentratiile inalte de virus
prezente in singele pacientilor grav bolnavi in primele 5
zile de la debut. Inocularea intracerebrala la soricei sugari
reprezinta o metoda de izolare a virusului mai sensibila
decit culturile celulare, in special in conditiile unor
viremii scazute, ~i poate fi aplicata in primele 13 zile de
la debut, insa sint necesare 6-9 zile pentru ca animalele
sa moara, Antigenul viral poate fi uneori evidentiat in
295
singele pacientilor grav bolnavi, cu viremie inalta ori pe
suspensii de celule hepatice, prin testul ELISA. Acidul
nucleic viral poate fi detectat in ser sau in omogenatele
hepatice ale pacientilor prin tehnica de amplificare ge•
nica RT-PCR (revers transcription -polymerase chain
reaction). Depistarea leziunilor necrotice hepatice
sugestive pentru infectia cu FHCC reprezinta o dovada
in plus pentru sustinerea diagnosticului.
Anticorpii, atit lgG, cit si lgM, pot fi evidentiati prin
imunofluorescenta indirecta la unii pacienti incepind
din ziua a 4-a, insa eel mai frecvent sint depistati din
ziua a 7-a, fiind prezenti in serul tuturor supravietuitorilor
eel mai tirziu din ziua a 9-a. Activitatea anticorpilor de
tip lgM scade pina la niveluri insesizabile incepind cu
luna a patra de la debutul bolii, iar titrul de lgG poate
incepe sa scada in acest stadiu, raminind insa detectabil
eel putin 5 ani de la episodul acut. Infectia recenta sau
actuala poate fi confirmata prin demonstrarea serocon•
versiei sau a cresterii de patru ori sau mai rnult a titrului
de anticorpi in probe duble de ser ori prin evidentierea
activitatii anticorpilor intr-o singura proba. Raspunsul
imun umoral poate fi evidentiat si prin testul ELISA.
Pacientii care mor sintetizeaza rareori titruri decelabile
de anticorpi, diagnosticul fiind confirmat in acest caz
prin izolarea virusului din ser sau din probe de tesut
hepatic.
Afectiunea trebuie diferentiata de alte febre
hemoragice virale care se suprapun partial (ca distributie
geografica) cu FHCC: febra Lassa, boala Marburg, febra
Ebola, febra hemoragica Omsk, boalaKyasanur Forest,
precum si de febra hernoragica cu sindrom renal (FHSR)
care face parte din grupul afectiunilor hantavirale.
Desigur, diagnosticul diferential include si alte afectiuni
febrile care apar dupa contactul omului cu tesuturi
animale infectate si care au aceeasi distributie ca si
FHCC: febra de Rift-Valley, febra Q, bruceloza si antraxul
sistemic, ca §i bolile ce pot fi transmise de capuse,
categorie in care se incadreaza febra Q si tifosul de
capusa (infectia cu Rickettsia conorii, cunoscuta sub
denumirea de febra de capusa), Multe alte infectii, in
special formele clinice grave ale unor hepatite virale,
malariei sau septicerniilor bacteriene, pot fi similare cu
FHCC.
MORFOPATOLOGIE
Din punct de vedere anatorno-patologic, afectarea
macro- si microscopica din FHCC este sugestiva, dar nu
patognomonica pentru aceasta afectiune. Leziunile
hepatice se prezinta sub diverse forme, de la focare
296 ZOONOZE
diseminate de necroza de coagulare, distribuite in spe•
cial in zonele centrolobulare, pina la necroza masiva,
pina la 75% din tesutul hepatic, cu hemoragii variabile
si reactie inflamatorie celulara redusa sau absenta. Pot
fi evidentiate de asernenea congestia, hemoragia $i
necroza focala de la nivelul sistemului nervos central,
rinichilor si suprarenalelor, precum si depletia limfocitara
generalizata a tcsutului limfoid. in vasele de calibru mic
si in organele parenchimatoase, inclusiv in ficat, pot fi
evidentiate depozite de fibrina.
TRATAMENT
Pacientii trebuie tratati luind in considerare cu
seriozitate asigurarea prorectiei personalului medical.
Teoretic, terapia cu heparina a sindrornului de coagulare
intravasculara diseminata (CID) poate fi aplicata
precoce, la debutul afectiunii, insa deoarece pacientii
ajung in general tardiv la medic si pentru ca procedura
este considerata riscanta, ea trebuie instituita numai de
catre clinicieni experimentati in tratamentul tulburarilor
de coagulare. Schema terapeutica standard consta in
repletia hematiilor, trornbocitelor si a altor factori ai
coagularii, in administrarea de proteine (albumina) si a
altor principii nutritive pe cale intravenoasa, conform
indicatiilor fumizate de analizele de laborator, in anumite
cazuri, s-a recurs si la imunoterapie (cu plasma recoltata
de la pacientii cares-au insanatosit), insa nu exista inca
nici un studiu controlat cu vreun produs anume care
sa-si fi dovedit capacitatea de neutralizare a virusului.
Mai mult, tratamentele au fost instituite in diferite stadii
ale bolii, inclusiv in eel terminal comatos, asa incit nu se
pot enunta concluzii ferme privind eficacitatea acestora.
Ribavirina inhiba replicarea virala in culturile celulare si
la soarecii sugari, rezultate prornitatoare inregistrindu•
se si intr-un studiu pe pacienti umani, in Africa de Sud.
Productia discontinua a substantei forrnulata pentru
administrare intravenoasa a impiedicat insii tratarea unui
numar suficient de persoane care sa perrnita o evaluare
corecta a medicamentului (evolutia rapida a bolii si com•
plicatiile gastrointestinale ce survin in evolutie scad efi•
cacitatea tratamentului oral).
PROGNOSTIC
Rata mortalitatii este de aproximativ 30% (intre 20-
50%), insa monitorizarea atenta a pacientilor si
administrarea unei terapii adecvate de inlocuire cu
produse de singe cresc semnificativ rata de
supravietuire. in primele S zile de la debutul bolii, ur-
matoarele date de laborator constituie criterii de prog•
nostic infaust: numar de leucocite 2 I Ox l09/l; trornbocite
s 20xl09/l; AST2200U/l; ALT2150 U/l; APTT2 60
secunde; fibrinogen :,;110 mg/dl. 0 curiozitate este leu•
copenia de la debutul bolii, care nu are aceeasi conotatie
negativa ca leucocitoza; toate valorile de laborator pot
f grav alterate in primele 5 zile fara a indica neaparat un
prognostic rezervat. Deoarece anticorpii se evidentiaza
foarte rar in cazurile letale, detectarea unui raspuns imun
este de obicei un semn favorabil.
EPIDEMIOLOGIE
CIRCULATIA VIRUSULU! IN NATURA
Agentul etiologic al FHCC este larg raspindit in estul
Europei, Asia si Africa: prezenta virusului sau a
anticorpilor antivirali a fost demonstrate in fosta URSS,
Bulgaria, Grecia, Turcia, Ungaria, Yugoslavia, Franta,
Portugalia, Kuweit, Dubai, lrak, Iran, Afganistan, Paki•
stan, India, China, Egipt, Etiopia, Mauritania, Senegal.
Burkina Faso, Benin, Nigeria, Republica Central
Africana, Republica Dernocratica Congo, Kenya,
Uganda, Tanzania, Zimbabwe, Namibia, Africa de Sud
si Madagascar. Rapoartele din Franta $i Portugalia se
bazeaza pe observarii serologice !imitate $i urrneaza sa
fie confirmate,
Desi virusul FHCC a fost izolat de la eel putin 30 de
specii de capuse, inclusiv doua argaside si 28 ixodide,
pentru multe specii nu se poate afirma cu certitudine ca
ar reprezenta vectori ai acestui virus. In multe cazuri,
virusul evidentiat in capuse ar fi putut proveni chiar
din singele animalului viremic parazitat. Mai mult ca
sigur, capusele argaside nu pot fi considerate vectori
deoarece virusul nus-a replicat in trei astfel de specii,
inoculate intracelomic. Membrii a trei genuri ale
capuselor ixodide, Hyalomma, Dermacentor si Rhipi•
cephalus sint capabili sa transmita infectia transstadial
si transovarian. Majoritatea datelor obiective arata ca
Hyalomma este principalul vector in natura; in linii mari,
distributia cunoscuta a FHCC coincide cu distributia
geografica a membrilor acestui gen de capuse. Cea rnai
mare prevalenta a anticorpilor serici la vertebratele
salbatice din Africa de Suds-a inregistrat in cazul ier•
bivorelor mari (de talia antilopei Kutlu si chiar mai mari),
recunoscute ca gazde preferate ale capuselor adulte
Hyalamma, precum si la mamiferele mici (de tipul
iepurelui de cimp), care sint gazdele stadiilor
intermediare ale acestor capuse. in general, rnamiferele
salbatice de dimensiuni medii, care sint parazitate de
 28. FEBRA HEMORAGICA CRIMEEA-CONGO
alte genuri de capuse, nu s-au dovedit infectate. Vi•
rusul sau anticorpii serici au fost evidentiati si la
mamiferele mici din Eurasia si Africa, cum ar fi spermofilul
(Citellus), aricii, iepurii de cimp si anumite rozatoare
miomorfe; s-a dovedit ca, in anumite circumstante,
aceste gazde pot dezvolta o viremie suficient de intensa
pentru a infecta capusele parazite. Mai mult, s-a
demonstrat ca virusul FI-ICC poate fi transmis de la
capusele infectate la cele neinfectate care paraziteaza
acelasi matnifer neinfectat sau imun si la care viremia nu
este decelabila. Acest fenomen al transmiterii ,,non•
viremice" a infectiei, care a fost demonstrat si pentru
alte virusuri, este probabil mediat de o serie de factori
patogeni prezenti in saliva capuselor. Transmiterea
transovariana apare cu o frecventa scazuta, dar se pare
ca este favorizata de transmiterea virusului pe cale
venerica, de la masculii infectati la femele.
Anumite passerine si gainile domestice s-au dovedit
refractare la virusul FHCC, in timp ce bibilicile au
dezvoltat o viremie tranzitorie ~i de valori recluse dupa
inocularea experirnentala, precum si un raspuns imun
cu anticorpi detectabili nurnai tirnp de citeva saptamini,
Prevalenta relativ ridicata ~i titrurile de anticorpi
detectate la strutii de crescatorie (gazde pentru capusele
adulte Hyalomma) din Africa de Sud sugereaza faptul
ca aceste pasari sint mai susceptibile la infectia cu viru•
sul FHCC decit passerinele. Recent, au fost detectati
anticorpi anti-FI-ICC in serul anumitor pasari terestre
din Senegal, in special la pasarea rinocer cu ciocul rosu
(Tockus erythrorhyncus), aceasta specie fiind capabila
sa infecteze capuse Hyalomma imature dupa inoculare
experimentala, in ciuda faptului ca pasarile nu dezvolta
o viremie detectabila. Titrurile de anticorpi secretati au
fost insa mai mari decit in cazul graurilor sau gainilor,
Capusele imature din anumite specii de Hyalomma, in
special H. marginatum rufipesdin Africa, paraziteaza
pasari terestre si s-a ajuns la concluzia ca milioanele de
pasari care migreaza anual pe o axa nord-sud intre Afri•
ca ~i Eurasia pot disemina virusul FHCC, transportind
capusele imature infectate transovarian. Recentele
descoperiri din Senegal avanseaza ipoteza ca anumite
specii non-passerine pot juca un rol important in
infectarea capuselor si ca pina si pasarile cu o arie de
deplasare redusa, cum este pasarea-rinocer, pot raspindi
pe plan local capusele infectate.
La rumegatoarele domestice din zone le infectate cu capuselor intre degete poate transmite virusul. Unii
Hyalomma s-a inregistrat o prevalents inalta a pacienti nu-si amintesc Sil fi venit in contact cu singe
anticorpilor antivirali; bovinele, oile 9i caprele fac forrne sau alte tesuturi animale ori sa fi fost muscati de capuse,
de boala inaparente sau usoare dar dezvolta o viremie insa sintrezidenti sau au calatorit intr-o zona rurala unde
suficienta pentru a infecta capusele adulte.
297
Totusi, deoarece transmiterea transovariana a
infectiei la capuse este rara, iar rolul animalelor domestice
in mentinerea si circulatia virusului este teoretic Iimitata,
este matematic improbabil ca infectarea capuselor
adulte, urmata de transmiterea transovariana, sa asigure
perpetuarea indefinita a virusului. De aceea, se crede
ca transmiterea infectiei de la rnamiferele mici si posibil
de la pasarile care se odihnesc la sol la capusele imature
constituie unimportant mecanism de amplificare.
TRANSMITEREA INFECTIEI LA OM
in zonele endemice, oile, caprele $i bovinele se
infecteaza pe cale naturals cu virusul FHCC imediat
dupa ce s-au nascut, fiind viremice timp de aproximativ
o saptamina. Astfel, s-a demonstrat ca oamenii se
infecteaza cu singe viremic de la animate tinere, aparent
sanatoase, in cursul procedurilor de castrare, vaccinare,
crotaliere sau sacrificare a animalelor. Rurnegatoarele
tinere sint imune inca de la nastere la boli infectioase
specifice transmise de capuse, cum ar fi anaplasmoza,
babesioza ~i cowdrioza, insa animalele crescute in med ii
sterile ~i mutate apoi in regiuni endemice se pot infesta
cu microorganisme transmise de capuse impreuna cu
virusul FI-ICC; in acest mod, si oamenii se pot infecta,
venind in contact cu singe viremic in cursul tratarii
animalelor bolnave sau al sacrificarii celor muribunde.
Mici epidemii in focar, care afecteaza mai multe
persoane, pot aparea atunci cind materialul infectant
este reprezentat de [esuturile contaminate. S-a avansat
ipoteza, sustinuta de altfel si de date clinice, ca infectia
la om se transmite prin contactul leziunilor cutanate cu
singele viremic, teorie concordanta cu observatia ca
infectia nosocorniala la personalul medical are ca
mecanism de transmitere intepaturile accidentale cu ace
contaminate cu singele pacientilor, Infectia pare sa fie
limitata la cei care au venit in contact cu singe sau cu
alte tesuturi de la animalele decedate, probabil datorita
faptului ca infectivitatea virala se anuleaza la scaderea
pH-ului care urmeaza decesului. Nu exists nici suspiciune
ca virusul FHCC ar constitui o amenintare la adresa
sanatatii pub lice in cazul produselor din came prelucrata
conform regulilor de igiena ale industriei. De multe ori,
oamenii se infecteaza ca urmare a unei muscaturi de
capu~a; de altfel, s-a observat ca si simpla strivire a
expunerea la aceasta infectie ar fi fost posibila, Orasenii
298 ZOONOZE
sint expusi contactului cu tesuturi animale sau
muscaturilor de capuse atunci cind se afla la vinatoare
sau sint in excursii.
Majoritatea pacientilor sint barbati adulti care vin
in contact, intr-un fel sau altul, cu fermele de animale,
asa cum este cazul fermierilor, vacarilor, macelarilor si
personalului veterinar. Observatia ca incidenta infectiei
la om este relativ redusa, in ciuda argumentelor
serologicecare certifica largaraspindire a bolii la animate,
este explicabil luind in considerare, pe de o parte, faptul
ca viremia la animate este de scurta' durata ~i de in•
tensitate redusa comparativ cu cea din alte zoonoze
cum ar fi febra de Rift Valley si, pe de alta parte, pentru
ca oamenii nu sint gazdele de electie pentru capusele
Hyalomma. Prevalenta scazuta a anticorpilor la
populatia cu rise crescut de infectie si numarul mic al
cazurilor inaparente intilnite in grupurile studiate
sugereaza faptul ca formele clinice ale infectiei umane
cu FHCC sint adeseori asimptomatice.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Combaterea vectorilor FHCC prin folosirea
acaricidelor nu reprezinta o masura foarte practica, in
special in conditiile zootehniei extensive sau nomade,
cu precadere intilnita in zonele aride, unde §i infectia
are un maxim de prevalents. Ciobanii, personalul
veterinar, macelarii si alti oameni implicati in zootehnie
trebuie sa fie atentionati asupra acestei afectiuni, sa ia
masuri practice pentru limitarea sau evitarea contactului
pielii neprotejate cu singe proaspat sau alte tesuturi
animale si sa nu se expuna capuselor si muscaturilor
acestora. Masurile de precautie trebuie sa includa
folosirea manusilor si a hainelor de protectie la
sacrificarea si tratarea animalelor sau la necropsii.
Acaricidele piretroide, cum ar fi pennetrinul,pot fi fo•
losite 'in concentratii scazute (0,05%) pentru eliminarea
capuselor care vin in contact cu hainele; in acest scop,
in unele tari se cornercializeaza produse sub forrna li•
chida sau ca aerosoli: hainele sint scufundate in lichid,
apoi uscate sau pulverizate cu aerosoli. Vaccinul
inactivat (din creier de soarece) folosit pentru prevenirea
infectiei umane a fost folosit pe scara restrinsa in estul
Europei si fosta URSS, insa caracterul sporadic si
impredictibil al bolii face dificila identificarea populatiei
tinta. In acelasi timp, ca un corolar al tuturor acestor
probleme, conceperea unui vaccin modern, sigur si efi•
cient este impiedicata de potentialul sau comercial red us.

29 FEBRA AFTOASA, STOMATITA
VEZICULOASA, BOALA NEWCASTLE ~I
EXANTEMUL VEZICULOS PORCIN
Cele patru afectiuni descrise in continuare sint de
importantaveterinaraconsiderabila, cu toate ca infectiile
zoonotice sint rare sau provoaca manifestari clinice
minore. Cititorii sint rugatisii consulte literaturamedicals
veterinarapentru o descrieremai completaa simptomelor
la animale, a epidemiologiei si combaterii acestor
afectiuni,
FEBRA AFTOASA
REZUMAT
Febra aftoasa(FA) continua sii reprezinteo problema
economica importanta in multe parti ale lumii, in ciuda
combaterii cu successi chiar a eradicarii acesteia in unele
regiuni ale globului. Desi virusul febrei aftoase (VFA)
poate infecta o gama larga de animale copitate, acest
agent patogen pune probleme in special la bovine si
porcine, la care este responsabil de afectiuni grave.
Virusul face parte din genul Aphtovirus, familia
Picornaviridae,manifestarilecliniceconstindintr-o serie
de vezicule la nivelul cavitatiibucale si a coroanei.Infec•
tia la om a fost semnalata,msiieste rara,farao semnificatie
patologica importanta. Exista mai multe moduri de
transmitere, fosii calea aerogena pare sii fie cea mai
importanta;virusurilesintexcretatede animaleleinfectate
prin picaturi microscopicecu titru infectant ridicat care
pot fi transportatede vintpe distante foartemari.Existenta
unui vaccin de aproape 50 de ani, impreuna cu carantina
~i masurile foarte stricte de sacrificare a animalelor
bolnave si a contactilor acestora (,,stamping-out") au
permis combaterea cu succes a acestei afectiuni.
ISTORIC
La sfirsitu l secolului al XIX-lea, odatii cu
imbunatatirea tehnicilor zootehnice, FA a fost
......
P. Morgan-Capner, A.S. Bryden
recunoscuta ca o problema economicii majora. VFA a
fostprimul virusanimal identificatin 1898, iar vaccinurile
cu virusuri inactivate au devenit disponibile la sfirsitul
anilor '40.
AGENTUL ETIOLOGIC
Tulpinile de VFA sint singurii membri ai genului
Aphtovirus (in limba greaca, aphta=vezicule in cavitatea
bucala) din familia Picomaviridae. Sint virusuri mici, de
30 nm, fiirii anvelopa, cu ARN monocatenar, cu simetrie
icosaedrica. Sint cunoscute sapte serotipuri: A
(Allemagne), 0 (Oise), C, SATl, SAT2, SAT3 (South
African Territories) si Asia 1. Fiecare dintre aceste
serotipuri contine subtipuricare prezinta o variabilitate
antigenicasimilara virusuluigripalA. Serotipurilesi sub•
tipurile difera suficient de mult pentru a nu permite o
protectie incrucisata in urrna infectiei naturale sau a
vaccinarii, VFA diferain anumite privinte de alti membri
ai familiei Picomaviridae. Principalul situs antigenic al
VFA se gaseste la suprafata virionului, reflectind
probabil capacitatea peptidelor sintetice de a induce
producerea de anticorpi protectori. Alte informatii
privind transmiterea si sursele de VFA au fost obtinute
prin deterrninarea secventei de nucleotide din genomul
viral. Virusul salbatic poate fi diferentiat de tulpinile
folosite pentru vaccinuri, iar evolutia !or poate fi urma•
rita in timp. Astfel, caracterizareaunui virus importat in
Italia in 1993 a sugerat cii era vorba de o tulpina noua,
provenita probabil din Asia sau Africa. Deterrninarea
secventei de nucleotide este folosita pentru a depista
sursa epizootiilor aparute la bovinele domestice din
Africa;tulpinile sint sirnilarecu cele descoperitela bivolii
salbatici, ceea ce sugereazii faptul ca acestia sint purta•
tori asimptomatici si sursa de infectie.
VFA are un domeniu foarte ingust de pH la care i~i
mentine infectivitatea, devenind instabil la un pH sub
300 ZOONOZE
5-6. Este, de asemenea, sensibil la uscaciune, dar poate
supravietui pina la 6 luni in noroi si frig.
INFECTIA LA ANIMALE
!
Exista o gama Iarga de animale domestice si salbatice
care pot fi infectate in mod natural, aproximativ 70 de
specii din 20 de familii. Pasarile au fost numai rareori
identificate ca infectate cu VFA, ca si animalele de
laborator cum ar fi cobaii 1• Ungulatele sint principalele
gazde, bovinele si porcii fond eel mai puternic afectate.
La ovine si capre infectia este deseori subclinica, iar caii
par sa fie rezistenti la acest virus. La animalele salbatice
intensitatea afectiunii variaza de la clinic inaparenta pina
la grava, Perioada de incubatie este de I pina la 14 zile,
media fiind de 3-4 zile. La bovine, boala se manifesta cu
febra, apatie, anorexie, secretii nazale ~i eruptie
veziculara (afte) la nivelul cavitatii bucale si copitelor.
Aftele apar pe limba, palatul dur, buze, pe bot si gingii,
precum si la nivelul benzii coronare si spatiului
interdigital al copitelor deterrninind dificultati la mers.
La vacile de lapte pot fi afectate si mameloanele, un sernn
de debut fiind reducerea cantitatii de lapte. Bovinele
gestante pot avorta. Aftele se sparg rapid, lasind zone
ulcerate expuse suprainfectarii bacteriene. Desi
morbiditatea este mare, mortalitatea este scazuta, se
limiteaza la viteii mai mici de 6 !uni si se datoreaza
miocarditei. Desi infectia acuta se vindeca in 1-2
saptamini, importanta economica a bolii se datoreaza
efectelor secundare ale acesteia. La bovinele de came
cresterea este deficitara, iar la cele de lapte scaderea pro•
ductiei este de lunga durata, Odata cu suprainfectarea
bacteriana a leziunilor podale $i a cavitatilor nazale,
schiopaturile si jetajul pot deveni cronice.
La porci, aftele podale sint principala problema,
suprainfectindu-se si provocind dificultati cronice la
rners si dezangulare. Veziculele pot aparea pe rit, dar
cele din cavitatea bucala sint in general minore. La oi si
capre, daca infectia se manifesta clinic, este de obicei
limitata la picioare, provocind dificultati la deplasarea
animal el or.
lnfectarea se realizeaza in general prin inhalarea ¢e
aerosoli; urmeaza replicarea locala faringiana, care
determina viremie si diseminarea infectiei. Cantitatimari
de virus sint prezente in multe tesuturi $i pot fi excretate
cu 24 de ore sau mai mult inainte de debutul clinic,
1
Cobaii sint folositi 'in infectia experimentala cu VFA
(N.R.)
putind fi eliminate sub forrna de picaturi Pfluge timp de
5-1 O zile. Porcii pot elimina can ti ta ti de virus de mii de
ori mai mari decit bovinele.
La unele animale virusul poate persista in faringe
timp indelungat; mai mult de o luna la peste jumatate
din cele infectate, mai mult de 2 ani la unele bovine, si
intre 6 luni si un an la oi si capre; aceasta persistenta nu
este intalnitii insa la porci. Acest fenomen apare in ciuda
concentratiilor mari de anticorpi specifici. 0 persistenta
similara a' virusului se poate intilni si la unele animale
salbatice, fiind considerata deosebit de importanta la
bivolii din Africa subsahariana, care sint suspectati a fi
in aceasta zona gazda naturala a virusului $i rarnanand
probabil purtatori tot timpul vietii, Aceasta stare de
portaj de lunga durata se poate instala dupa o infectie
subclinica ca ~i dupa una cu manifestari clinice evidente.
Transmiterea infectiei se poate realiza $i prin ingestia
de furajcontarninat, prin inocularea sau contaminarea
leziunilor cutanate de la haine sau instrumente veterinare
nesterilizate, sau prin folosirea vaccinurilor care contin
virus neinactivat.
DIAGNOSTIC
Obtinerea unui diagnostic rapid este extrem de
importanta pentru combaterea infectiei, FA poate fi U$Of
confundata cu alte afectiuni veziculoase, in special cu
boala veziculoasa a porcului, exantemul veziculos
porcin si stomatita veziculara (SY) a ovinelor si
bovinelor.. Detectarea antigenului in epiteliul sau
exsudatul afte lor prin ELISA este acurn metoda
preferata, obtinindu-se rezultatul in citeva ore. Virusul
poate fi izolat din exsudatul sau epiteliul aftelor, singe,
lapte, tesut faringian sau alte [esuturi daca animalul a
murit. Virusul poate fi izolat pe o gama larga de culturi
celulare, incluzind celule tiroidiene de la bovine, celule
BHK-21, putind fi clasificate prin ELISA sau testele de
neutralizare. Mentinerea viabilitatii virusului in timpul
transportului este esentiala datorita sensibilitatii la varia•
tiile de pH; probele recoltate trebuie congelate sau
conservate in gl icerol/tampon fosfatic la pH de 7 ,6 ..
Anticorpii serici pot fi de asemenea identificati prin
ELISA
INFECTIA UMANA
'
VFA poate fi detectat cu usurinta in cavitatea nazala a
persoanelor expuse animalelor infectate sau chiar dupa
expunerile din laborator. in studiul Jui Sellers si colab.
 29. FEBRA AFTOASA, STOlv!ATITA VEZICULOASA
(1970) nu s-a putut demonstra replicarea virala, desi
virusul a fost depistat mai mult de 24 de ore si a fost
transmis intr-un singur caz prin contact direct. Cu toate
acestea, nu au aparut manifestari clinice sau dovezi
serologice ale infectiei. La fel, persoanele expuse in mod
regulat animalelor cu febra aftoasa dintr-un institut de
cercetare nu au prezentat manifestari clinice ale infectiei,
Descrierile infectiei umane sint rare, dar s-au datorat
consumului de lapte infectat sau inocularii si
contaminarii solutiilor de continuitate cutanate. Cazul
prezentat de Armstrong si co lab. ( 1967) prezenta
vezicule pe miini si picioare si leziuni linguale. VFA tipul
O a fost izolat de la nivelul miinilor si au fost detectati
anticorpi specifici. Din 37 de cazuri analizate de Sellers
si colab. (1970) 23 au fost tipul 0, 13 tipul C si l tipul A. manifests numai fata de serotipul folosit, asa incit este
Titruri scazute de anticorpi, in special anti-O au fost
detectate in testele serologice facute tehnicienilor
expusi.
EPIDEMIOLOGIE
Purine tari au fost ferite de febra aftoasa in secolul
trecut, insa infectia este acum eradicata in Europa
occidentala, America de Nord si Centrala, zona
Caraibelor, Japonia, Australia si Noua Zeelanda,
Infectia continua sa fie endemica in multe regiuni din
Asia, Africa si America de Sud, aparind inca in Europa
de est si in state din fosta URSS. Infectia se poate
raspindi rapid datorita titrurilor virale ridicate excretate
de animalele infectate, fenomen care apare inaintea
manifestarilor clinice, infectia persistind uneori ani de
zile impreuna cu posibilitatea raspindirii virusului prin
aerosoli. Transmiterea prin aerosoli este foarte rapida
in cazul animalelor aglomerate in spatii restranse iar
concentratiile foarte mari de virusuri excretate de porci
pot fi transportate de vint pina la 250 km, asa cums-a
intirnplat in 1981 cind febra aftoasa s-a transmis din
Bretania pina in insula Wight. Pe uscat insa, este putin
probabil ca virusul sa se raspindeasca pe o distanta
mai mare de l O km. Infectia se poate transmite prin
produse animale si imbracaminte; multe epizootii au
rezultat ca urmare a utilizarii vaccinurilor cu virus
insuficient inactivat. In unele zone ale globului infectia
poate persista la animale salbatice, cum ar fi bivolii din
Africa. Nu exista protectie incrucisata dupa infectia
cu un serotip, si chiar imunitatea specifica pentru un
anume serotip poate diminua si dispare deoarece
profilul antigenic sufera rnodificari.
301
PROFILAXIE $1 COMBATERE
Profilaxia s-a axat pe folosirea vaccinurilor cu vi•
rus inactivat, pe controlul circulatiei animalelor si
sacrificarea celor infectate, precum si pe izolarea
focarelor de infectie. Vaccinurile cu virus inactivat au
fost aplicate cu succes in reducerea prevalentei bolii,
insa experienta a demonstrat ca folosirea lor exclusiva
nu permite eradicarea afectiunii, bovinele imunizate
putind fi inca purtatoare de virus. Vaccinurile folosesc
virus cultivat pe culturi celulare, inactivat cu N•
acetiletilenirnina, brometilamina hidrobromid (BEA) sau
prcduse similare si sint administrate cu un adjuvant
cum ar fi hidroxidul de aluminiu. Protectia obtinuta se
necesara identificarea precisa a tulpinei prevalente.
Chiar aceasta imunitate ar putea fi insuficienta
impotriva virusurilor de acelasi tip datorita variabilitatii
lor antigenice. Multi ani s-a sperat ca vaccinurile
recombinante sau cu peptide sintetice ar putea inlo•
cui pe cele cu virus inactivat, Vaccinurile cu proteine
recombinate au dovedit o capacitate imunogenica
redusa comparativ cu vaccinurile cu virus inactivat.
Febra aftoasa pare un candidat ideal pentru un vaccin
peptidic din momentul cind s-a demonstrat ca peptidele
din 20 si respectiv 14 aminoacizi pot induce anticorpi
neutralizanti la cobai, atunci cind sint polirnerizate,
sau supuse altor modificari fizico-chimice. Cu toate
acestea, raspunsurile imune la bovine si porcine au
fost dezamagitoare,
Necesitatea prevenirii introducerii febrei aftoase a
dus la serioase constringeri impuse comertului cu
animale, came si produse din came. in multe tari, FA
este o boala cu declarare obligatorie, combaterea
realizindu-se prin sacrificarea animalelor infectate si a
celor cu care au venit 111 contact, prin carantina si
controlul circulatiei animal el or, prin dezinfectie repetata
a zonelor periculoase si a posibilelor obiecte contami•
nate purtatoare cu solutii alcaline sau acide, combinate
cu detergenti.
Marea Britanie a eradicat febra aftoasa in 1981, iar
succesul masurilor de combatere din Europa a dus la
intreruperea vaccinarilor in 1991-1992. Reintroducerea
acestora ar fi posibila in conditiile aparitiei a doua
epidemii in Italia in 1993, probabil via Croatia si in Grecia,
in 1994.
 302 ZOONOZE
STOMATITA VEZICULOASA
REZUMAT
Stomatita veziculoasa (SY) este specifica emisferei
vestice, fiind enzootica in regiunile tropicale si
subtropicale din cele doua Americi; epizootiile apar la
intervale regulate in zonele temperate. Agentii etiologici
apartin genului Vesiculovirus din familia Rhabdoviridae.
Exista multe serotipuri, insa vesiculovirusurile (VSV)
predominante in America sint VSV - New Jersey (VSV•
NJ) si VSV - Indiana (VSY-1). Tipurile descoperite in
alte parti ale lumii sint rareori patogene. Desi o mare
varietate de animale domestice si salbatice pot fi
infectate, caii, bovinele si porcinele sint cele care sufera
eel mai mult datorita leziunilor veziculare ale cavitatii
bucale si ale copitelor. Mortalitatea este scazuta, iar
insanatosirea in general complete. Insectele-vector, cum
ar fi flebotonii, sint puternic implicate 111 transmiterea
virusului. Infectia umana este frecventa la cei care
lucreaza in. strins contact cu animalele infectate, dar
este adesea inaparenta sau provoaca o afectiune usoara
asemanatoare gripei (flu-like). Desi au fost produse
vaccinuri, acestea sint putin folosite, iar combaterea
infectiei nu este urmarita cu perseverenta.
ISTORIC
O afectiune asemanatoare cu SY la cai a fost
mentionata prima oara la inceputul secolului al XVII-lea,
etiologia sa virala fiind sugerata in 1927. Desi infectia la
om a fost suspectata in prima jumatate a secolului,
aceasta a fost confirmata de abia la inceputul anilor '50.
in ultimii 30 de ani a fost identificat un numar crescut de
vesiculovirusuri in diferite parti ale lumii.
AGENTUL ETIOLOGIC
Vesiculovirusurile (VSV) apartin genului
Vesiculovirus din familia Rhabdoviridae. Au forma
alungita de glont, au invelis extern (anvelopa), cu
j!
dimensiuni de 170 nm lungime si diametru de 7Q' nm.
Contin o nucleoproteina cu diametru de 50 nm cu
simetrie helicoidala. Genomul este alcatuit din ARN mo•
nocatenar, de sens negativ, iar nucleoproteina contine
o ARN-polimeraza Ak.Nvdependenta care permite
sintetizarea moleculei de ARN complementar dupa
penetrarea celulei gazda. Exista 29 de membri in genul
Vesiculovirus, insa majoritatea au fost izolati de la
nevertebrate, sau nu s-au dovedit importante pentru
oameni sau animale. Tipurile cu adevarat semnificative,
responsabile pentru afectiunile umane sau animale din
America sint VSN-NJ si VSV-I. Alte tipuri cu importanta
veterinara sau umana sint VSV-Alagoas, care provoaca
boala veziculoasa a cailor, catirilor si bovinelor in Brazilia;
Isfahan a izolat de la flebotoni in Iran; Chandipura, izolat
de la oameni in India; Calchaqui, izolat de la oameni si
cai 111 Argentina; si Piry izolat de la oameni 111 Brazilia si
de la tehnicienii de laborator. Vesiculovirusurile au fost
izolate de la o mare varietate de insecte, incluzind
flebotoni, tintari, chironomide si unele muste.
Vesiculovirusurile au un antigen comun de grup
localizat la ni velul nucleoproteinelor si anti gene
specifice de serotip in anvelopa, Caracterizarea ARN
genomic, folosind Tl RN-aza a demonstrat
omogenitatea serotipurilor izolate in timpul izbucnirilor
epizootice, dar ~i heterogenitatea tulpinilor izolate in
zonele enzootice din America de Sud. Virusul este stabil
la pH intre 5 si 10 si este rapid inactivat la 56°C.
INFECTIA LA ANIMALE
'
in America VSV -NJ si VSV-1 sint cauza principala a
infectiilor animale, primul fiind mai frecvent si
provocind afectiuni mai grave. lnfectiile inaparente
clinic apar adesea la cai, bovine si porcine. Oile si o
mare varietate de animale salbatice pot fi de asemenea
infectate insa, cu exceptia caprioarelor, sint asirnpto•
matice, Dupa o perioada de incubatie de J-5 zile,
bovinele prezinta febra si salivatie abundenta.
Veziculele apar in cavitatea bucala pe limba si mucoasa
bucala, pe mameloane si pe banda coronara a copitelor.
Veziculele se sparg rapid iar cele de pe coroana se pot
suprainfecta. Apar astfel schiopaturi, incetarea
lactatiei, iar scaderea in greutate se datoreaza hranirii
dificile. lnsanato~irea completa, fara sechele, se
realizeaza in general dupa 7-10 zile. La cai, Jeziunile
bucale sint in general cele mai importante, ln timp ce la
porci cele mai afectate sint ritul si benzile coronare ale
copitelor. Infectia este rareori letala, cu exceptia
porcinelor. Cind afectiunea apare intr-o turma de bo•
vine intre 5 si 75% din animale prezinta manifestari
clinice, insa pot apare ~i infectii asimptomatice.
Transmiterea infectiei se realizeaza prin intermediul
leziunilor mucoasei bucale sau de pe mameloane si
benzile coronare ale copitelor, desi este intilnita si prin
muscatura insectelor sau mecanic. Infectia isi pastreaza
caracterul local, iar viremia, daca apare, este tranzitorie
si de mica amploare. Virusul nu este excretat in urina,
 29. FEBRA AFTOASA, STOA1ATITA VEZICULOASA
fecale sau lapte. Imunitatea care apare in urma infectiei
poate dispare, animalul devenind sensibil la reinfectie.
DIAGNOSTIC
Antigenul specific poate fi detectat in exsudatul
vezicular sau in raclatul de la baza veziculei, prin testul
de fixare a complementului (TFC) sau ELISA. Virusul
poate fi izolat cu usurinta din aceste probe prin culturi
pe o gama variata de celule, de exemplu BHK-21 si
celule Yero, efectul citopatogen aparind rapid.
Identificarea si clasificarea virusului se realizeaza prin
teste de neutralizare sau de fixare a complementului.
Anticorpii pot fi depistati prin TFC, seroneutralizare si
ELISA.
INFECTIA UMANA
' t
Daca luam in considerare studiile de
seroprevalenta, infectiile subclinice sau cele cu
manifestari clinice minore pentru a fi rememorate sint
destul de frecvente. De exemplu in timpul izbucniri
epizootice cu virus YSV-NJ in Colorado, 17 din 133
(13%) veterinari si alti tehnicieni foarte expusi au
prezentat anticorpi, spre deosebire de numai 3 din 52
(6%) la cei cu expunere redusa, Patruzeci ~i opt din cei
133 au avut un istoric de patologie ce poate fi atribuita
stomatitei veziculoase, incluzind 11 din 17 care au fost
pozitivi la testul pentru anticorpi, in timp ce numai
unul din cei 52 neexpusi au prezentat o anamneza
asemanatoare. Acest studiu a confinnat de asemenea
infectivitatea redusa a VSV la om. Totusi, in zonele
enzootice pentru VSV, infectiile umane sint mai free•
vente. De exemplu, pina la 95% din adultii din anumite
localitati au avut anticorpi anti VSV-1.
Infectia clinic aparenta cu virusurile YSV-NJ sau
VSV-I debuteaza in general la 1-6 zile de la expunere.
Afectiunea este de obicei asemanatoare gripei, cu febra,
mialgii, cefa!ee, dureri retroorbitale, indispozitie, farin•
gita, greata, vorna si diaree. In maximum un sfert din
cazuri apar vezicule asemanatoare celor herpetice pe
gingii, lirnba, in cavitatea bucala si faringe, pe buze sau
nas. Remisiunea se produce dupa 8 zile. Au fost descrise
doua infectii grave, ambele la copii, una letala complicata
cu encefalita. Afectiunea este intilnita frecvent la
tehnicienii de laborator expusi,
Transmiterea la persoanele din cornunitati este
asociata de obicei cu contactul direct cu animalele
infectate, cum ar fi cei expusi la stranutul animalelor si
303
cei care exarnineaza cavitatea bucala a acestora. De
asemenea, este posibila infectarea cu saliva contarninata
care vine in contact cu leziuni cutanate sau conjun•
ctiva oculara. Transmiterea prin insecte hematofage cum
ar fi flebotonii nu poate fi insa exclusa, Infectiile de
laborator se realizeaza prin aerosoli, contaminare cu
lichide a conjunctivei si a leziunilor tegumentare, confir•
mind astfel necesitatea folosirii manusilor si ochelarilor
de protectie.
Yirusul Chandipura a fost asociat cu afectiuni
asemanatoare gripei si cu un sindrom encefalopatic acut
]eta! descris in India. Infectii umane cu virusul
Calchaqui, cu virusurile Isfahan, VSV-Alagoas si Piry
au fost descrise, insa numai ultimul provoaca manifestari
clinice.
Diagnosticul se pune cu ajutorul testelor serologice;
se poate incerca insa si izolarea virusului, desi aceasta
nu a fost reusita p1:na in prezent.
EPIDEMIOLOGIE
t
i
Virusurile VSV-NJ, VSV-1 si VSV-Alagoas sint I
I
specifice celor doua Americi, ultimul ultimul fiind en•
zootic in unele regiuni din Ameria de Sud. Primele doua
sint enzootice in zonele tropicale si subtropicale din
cele doua Americi. in aceste zone, epizootiile apar anual
sau la fiecare 2-3 ani, iar in zone le temperate, acestea se
inregistreaza la fiecare 5-10 ani. Zonele geografice I
I
afectate sint bine delimitate (in functie de asigurarea
unui habitat favorabil), desi se pare ca au un potential
de rasp indire mai mare. Tulpina predominanta este VSV•
NJ.
O caracteristica a epizootiilor dificil de explicat este f:
aparitia simultana a tulpinilor foarte strins inrudite in i
focare distincte. 0 posibila explicatie ar fi transmiterea
prin insecte. Dovezile constau in faptul ca infectia apare
vara si se reduce considerabil la primul val de frig, precum
si faptul ca virusul a fost izolat cu usurinta de la o gama
variata de insecte cum ar fi flebotonii, taunii si [intarii.
Cu toate acestea s-au raportat cazuri de continuare a
epizootiei si in cursul iernii, viremia fiind tranzitorie.
lnsectele ar putea fi simpli vectori mecanici care
transporta virusul din leziunile mucoaselor. Transmiterea
transovariana la flebotoni a fost, de asemenea,
demonstrata, sugerind un posibil mecanism de mentinere
a virusului, precum si capacitatea acesteia de a constitui
un rezervor de infectie.
304 ZOONOZE
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Asemanarea clinica intre SY si FA ofera un plus de
importanta unui diagnostic corect si combaterii acestora,
Desi infectia vacilor de Japte poate avea consecinte
economice majore, vaccinurile cu virus atenuat se
folosesc foarte putin in America de Nord. Vaccinarea a
avut un oarecare succes in Venezuela.
BOALA NEWCASTLE
REZUMAT
Boala Newcastle (ND: Newcastle disease, engl.) este
provocata de un paramyxovirus (NDV); toate speciile
de pasari pot fi infectate cu aces ta. Manifestarile clinice
depind in mare masura de sensibilitatera Ja infectie a
speciei si de tulpina infectanta, Tulpinile NDV pot fi
clasificate in virusuri cu patogenitate ridicata
(velogene), medie (mesogene) si redusa (lentogene).
Boala are o mare importanta in cazul gainilor la care rata
mortalitatii poate fi ridicata, in special daca este irnplicata
o tulpina velogena, putind aparea reducerea sau
stoparea productiei de oua. Porumbeii de competitie
sau de agrement sint, de asemenea, sensibili la infectie.
Virusul se raspindeste prin aerosoli, praf sau obiecte
contaminate.
Semnele infectiei includ manifestari intestinale,
respiratorii si neurologice. Unele infectii cu tulpini
lentogene pot fi asimptomatice. Simptomul predomi•
nant in afectiunea umana este conjunctivita auto•
limitanta, insa au fost, de asemenea, descrise simptorne
asemanatoare gripei. Persoanele care vin in contact di•
rect cu pasarile din ferme sau tehnicienii de laborator care
manevreaza virusul NDV in concentratii rnari sint cei
mai expusi infectiei,
Combaterea NDV depinde de conditiile locale si in•
clude limitarea accesului la animale a persoanelor din
afara, eliminarea pasarilor infectate si vaccinarea
porumbeilor de cornpetitie.
ISTORIC
Boala Newcastle (ND) a fost descrisa prirnaoara in
1926, in unna unei epidemii majore la pasarile domestice
dintr-o ferma de linga Newcastle-upon-Tyne, Marea
Britanie (de unde provine denumirea) si in Java, in
Orientul Indepartat. Virusul a existat cu siguranta si
inainte, probabil la multe specii de pasari, rara insa a
provoca vreo pr o b l e ma m aj or a de sanatate.
Emergenta sa ca virus patogen major se datoreaza
probabil modificarilor din industria zootehnica, cu
dezvoltarea unor ferme uriase si a unui corner]
intensiv intre diferite zone. lnainte, fermele erau mai
mici, iar pasarile erau crescute in numar mai mic
pentru folosinta individuala a familiilor. Initial ND a
fost confundata cu pesta aviara clasica, produsa de
virusul gripei aviare tip A; numai in 1949 s-a realizat
diferentierea celor doua virusuri.
Pasarile domestice sint eel mai frecvent afectate de
ND, insa din 1983 boala Newcastle a devenit o problems
de proportii panzootice la porumbeii de competitie.
AGENTUL ETIOLOGIC
-.;
Virusul NDV este specia tip de paramyxovirusuri ~i
este clasificat ca paramyxovirus aviar tip l (PMV I); au
fost descrise noua tipuri aviare. Ca si toate paramyxo•
virnsurile, NDV are in general forma circulara, masurind
150-200 nm in diametru, insa formele pleiomorfe,
filamentoase pot aparea destul de frecvent. Genomul
este constituit din ARN monocatenar helicoidal, cu
diametru de 18 nm. Este invelit de un bistrat lipidic pe
care se gasesc spiculii ce contin hemaglutinina,
neuraminidaza si proteina de fuziune. Spre deosebire
de myxovirusuri, hemaglutinina si neuraminidaza se
gasesc la capete diferite ale aceleeasi molecule. Virusul
se ataseaza de celula tinta cu ajutorul hemaglutininei,
insa proteina de fuziune (F) este cea care faciliteaza
infectarea, lizind membrana celulei si el iberind
nucleocapsida virala in citoplasma. Un aspect impor•
tant al acestui proces este clivajul de catre proteazele
celulei gazda a proteinei F, deoarece aceasta nu poate
initia singura infectia. Acest fapt i~i pune amprenta
asupra potentialului patogen ~i a tropismului tisular al
diferitelor tulpini NDV, sugerind ca patogeneza depinde
atit de tipul celulelor infectate, cit si de tulpinile virale
implicate. Clivajul proteinei F 'in cazul tulpinilor NOV
virulente se realizeaza intr-o gama variata de celule,
incluzind unele celule non-aviare, in timp ce tipurile
celulare care produc acest clivaj al. tulpinilor neviru•
lente sint rare. Pantropismul tulpinilor virulente NDV
permite probabil diseminarea infectiei 'in organismul
gazda, producind o afectiune sistemica,
Ca toate paramyxovirusurile, NDV este sensibil la
multi solventi lipidici, dezinfectante si pH ridicat sau
coborit. Este insa relativ tennostabil si poate ramine
infectant in tesuturile pasarilor (in special ale gainilor)
 29. FEBRA AFTOASA, STOMATITA VEZICULOASA
timp de 6 luni sau mai mult la - 20°C, sau pina la 4 luni
la 4°C. in ouale gainilor infectate virusul poate
supravietui citeva luni la temperatura camerei sau mai
mult de 12 !uni la 4°C. in conditii naturale s-a demons•
trat supravietuirea de lunga durata a virusului in spatiile
contaminate si pe fulgi si pene. NDV supravietuieste
bine in apa de mare sau dulce.
Dupa i.nfectarea unei gazde susceptibile, replicarea
virala are loc in mucoasa tractului respirator si intestinal
superior. Viremia primara este insotita de multiplicarea
virnsului in splina si maduva osoasa. Ulterior, apare o a
doua viremie care permite diseminarea in alte organe
importante cum ar fi sistemul nervos central si pulmon.
Simptomele respiratorii se datoreaza congestiei
pulmonare si tulburarilor neurologice. Modificarile
patologice pot fi extinse, cu hemoragii care apar in tractul
respirator si intestinal. Se pot gasi focare de necroza in
mucoasa intestinala si tesutul limfatic, majoritatea
organelor prezentind modificari hiperemice.
Virusul este excretat pe caile respiratorii si digestive
timp de 4 !uni sau mai mult. Raspindirea, care se poate
realiza diferit in functie de tulpina virala, este aerogena,
fecal-orala sau prin obiecte si alimente contaminate.
Virusul viabil poate supravietui in tesuturile pasarilor
infectate, asa incit carcasele acestora devin o sursa de
infectie daca nu sint distruse imediat.
Raspunsul imun apare rapid, iar anticorpii detectabili
prin reactia de inhibitie a hemaglutinarii sint prezenti 4-
6 zile dupa infectie. Anticorpii sint transferati pasiv de
la gaina la pui prin sacul vitelin si ofera oarecare protectie
timp de 1 luna de la ecloziune.
Toate tulpinile NDV sint identice serologic dar difera
mult din punct de vedere al patogenitatii. Pot fi grupate
in trei tipuri: ,,velogene" cu morbiditate si mortalitate
ridicate, ,,mezogene" cu morbiditate crescuta si
mortalitate scazuta sau moderata si ,,lentogene", cu
morbiditate scazuta, mortalitate neglijabila, frecvent cu
evolutie asimptomatica. Aceste patotipuri pot fi corelate
cu tropismul tisular al virusurilor (descris mai sus).
INFECTIA LA PAS.A.RI
'
NDV este larg raspindit la pasari, cele mai afectate
specii fiind gainile ~i porumbeii de competitie,
Gravitatea bolii Newcastle la puii de gaina este foarte
variabila, depinzind nu nurnai de patotip dar si de alti
factori cum ar fi virsta gazdei, suprainfectarea cu alte
microorganisme, stresul, statusul 'imun etc. Astfel,
manifestarile bolii pot fi extrem de variate. Mai mult,
305
semnele clinice ale ND nu sint patognomonice, alti ;genti
patogeni provocind manifestari similare.
Infectia cu tulpini velogene poate fi viscerotropa
sau neurotropa. Arnindoua provoaca o mortalitate
ridicata, moartea fiind rapida, semnele clinice putind
chiar lipsi cu desavirsire. Boala Newcastle cu virus
velogen, viscerotrop are un debut brusc cu progresie
rapida, Pasarile afectate devin apatice, nu se mai
hranesc, iar penajul este zburlit. Creasta devine cianotica
si edernatiata, aparind ~i o conjunctivita mucopurulenta.
sernnele respiratorii cum ar fi stranutul, tusea si secretiile
nazale sint frecvente, iar diareea are o culoare galben•
verzuie. in general ouatul inceteaza,
in afectiunea cu virus velogen neurotrop, semnele
respiratorii sint de asemenea prezente, insa apar si
tulburari neurologice cum ar fi: tremuraturile, ataxia si
torticolis. Boala cu acest virus afecteaza (cu predilectie)
pasarile batrine. in ambele afectiuni (cu virus neurotrop
si viscerotrop) mortalitatea poate a tinge I00%.
Infectia cu tulpini mezogene, desi provoaca o
morbiditate inalta in special la pasarile tinere, este
asociata cu o mortalitate rnoderata care poate ajunge la
50%.
Spre deosebire de acestea, tulpinile lentogene dau
o morbiditate redusa si o mortalitate neglijabila. Pot fi
prezente unele semne respiratorii usoare, insa majoritatea
acestor infectii, atit respiratorii, cit si intestinale sint
subclinice.
O varianta a virusului, PPMV-1 a fost responsabila
pentru o epidernie panzootica majora la porurnbeii de
competitie in anul 1980. Perioada de incubatie poate
varia de la citeva zile la saptamini. Primul semn este o
sete excesiva unnata de diaree apoasa sau hemoragica;
semnele neurologice ca' paralizia, tr emuraturile,
torticolisul etc. apar ulterior. Semnele respiratorii sint
absente. insanato~irea poate fi Intirziata, necesitind pina
la 6 luni; poate aparea o enterita cronica, necesitind mai
multe luni pentru remisiune. Virusul PPMV poate afecta
pasarile domestice, cu semne clinice similare celor intal•
nite la porumbei.
Sensibilitatea la infectie a al tor specii de pasari variaza
foarte mult. Pasarile acvatice si cele care traiesc in
preajma apelor sint in general foarte rezistente, iar atunci
cind sint infectate devin purtatoare de lunga durata a
virusului. Tulpinile NDV care afecteaza pasarile acvatice
par a f in general avirulente. Jn contrast cu aceasta,
psittacinele si unele pasari salbatice, ca fazanul si
potirnichea, sint foarte setisibile la infectie, adesea cu
tulpini velogene viscerotrope. Comertul international
(si contrabanda) cu pasari infectate a fost un factor
306 ZOONOZE
major in diseminarea NbV la pasarile de curte. Manifes•
tarile clinice ale ND la pasarile de companie si cele non•
acvatice sensibile sint identice cu cele ale pasarilor de
curte.
DIAGNOSTIC
Datorita sirnilitudinii manifestarior clinice este
imposibil de diferentiat infectia NDV de alte virusuri
cum ar fi virusurile gripale aviare. De aceea, diagnosticul
de laborator este esential, Izolarea virusului prin
inoculare alantoidiana a oualor embrionate de 10 zile
este metoda de electie. Probele examinate se recolteaza
din tesut t.raheal (obtinut prin raclaj), fecale si material
necropsic cum ar fi creier, splina si tesut din tractul res•
pirator sau digestiv. Inocula.rea culturi]or celulare de
origine aviara cum ar fi monostratul de fibroblaste de
embrion de gaina, poate fi folosita, insa se pare ca nu
este la fel de sensibila ca izolarea pe oua embrionate.
Orice virus izolat trebuie caracterizat dupa tipul patogen
(velogen, mezogen sau lentogen). Exista citeva teste
pentru acest lucru cum ar fi timpul mediu de moarte la
embrionii de gaina de 9-11 zile, indexul de patogenitate
intracerebrala folosind pui de o zi si indexul de
patogenitate intravenoasa la pui de gaina de 6 saptamini.
Nici unul nu este pe deplin satisfacator si pot aparea
probleme legate de anticorpii transmisi pasiv. De aceea,
sint necesare teste care sa nu foloseasca animale in acest
scop. Testele cu anticorpi monoclonali sau arnprentarea
oligonucleotidelor (fingerprinting) pot fi falositoare in
vii tor.
Diagnosticul serologic, in special in boala Newcastle
cronica, poate fi obtinut prin testul de inhibare a
hemaglutinarii.
INFECTIA UMANA
'
Infectia umana cu NDV a fast descrisa prima oara la
un tehnician de laborator care a facut conjunctivita
dupa o inoculare accidentala cu lichid alantoidian de la
un ou embrionat infectat. Ulterior au fast descrise si
alte cazuri, incluzind unul in care a fast implicat un comis•
voiajor care a ajutat la administrarea vaccinurilor/vii la
puii de gaina. Dupa contaminarea unui ochi cu yaccin,
s-a dezvoltat conjunctivita cares-a remis in citiiva zile.
Dupa aproximativ 2 luni pacientul a suferit acelasi acci•
dent la celalalt ochi, prezentind din nou conjunctivita
de o gravitate mai redusa,
Conjunctivita este considerate ca principala
manifestare a infectiei cu NDV la om. Este asemanatoare
celei cauzate de adenovirusuri si se remite in general in
3-4 zile, desi uneori necesita 3 saptamini pentru aceasta.
Infectia se transmite prin inocuJarea directa a c:ichiului
prin aerosoli, iar perioada de incubatie este de 1-2 zile.
in general este afectat un singur ochi. Nu este necesar
un tratament specific (care nici nu este disponibil), insa
trebuie Juate rnasuri pentru evitarea suprainfectarii
bacteriene care poate provoca leziuni permanente.
Alte manifestari ale bolii sint rare $i variaza de la
simptome asemanatoare gripei dupa inhalarea virusului.
Oricum, simptomele respiratorii usoare pot fi trecute cu
vederea de catre pacienti ca nesemnificative. Dupa
infectie se produc anticorpi neutralizanti in cantitati
reduse, acestia neoferind prctectie fata de o eventuala
reinfectie,
Aproape fara nici o exceptie, cazurile clinice au fast
desc'rise numai la pacientii care au venit in contact di•
rect cu pasarile domestice sau la tehnicienii de laborator
care au manevrat NOV in concentratii mari. Tipurile
patogene (velogen, mezogen si leutogen) se pare ca nu
influenteaza gravitatea infectiei la om.
Studiile de prevalents a anticorpilor sint limitate,
dar tind sa sustina legatura cu expunerea la pasarile
domestice. Un studiu indian a aratat ca 3 8% din cei care
au venit in contact cu aceste pasari aveau anticorpi,
comparativ cu numai 4% in populatia generala, in timp,
ce alt studiu, care desi nu mentioneaza proportia globals
a celor ce prezinta anticorpi, descrie titruri mai mari de
anticorpi la muncitorii din fermele de pasari decit la cei
neexpusi acestora. S-a demonstrat, de asemenea, ca 4%
din donatorii de singe din SUA erau pozitivi pentru
anticorpii anti-NOV, iar dintre pacientii cu manifestari
clinice 20-30% prezinta acesti anticorpi. La cei cu
mononucleoza infectioasa procentul a fast de peste 50%.
Semnificatia acestor date nu este cunoscuta, putind
reflecta influenta unor factori nespecifici.
EPIDEMIOLOGIE $1 COMBATERE
Desi susceptibilitatea la infectie poate varia, se pare
ca aproape toate speciile de pasari pot fi infectate cu
NDV. Deoarece foarte multe pasari rnigreaza in fiecare
an strabatind mari distante, pot disemina aceasta infectie
in timpul calatoriei la speciile salbatice sau domestice.
Este, de asemenea, evident ca excluderea totala a NPV
dintr-o tara sau regiune este practic imposibila.
Comertul poate fi o ruta directa sau indirecta de
transmitere a NDV. Ultimii 70-80 de ani au fost martorii
 29. FEBRA AFTOASA, STOMATITA VEZJCULOASA 307
unei mari cresteri a industriei avicole, pasarile fiind
transportate intre diferite regiuni ale aceleeasi tari, dar
si intre tari diferite. Personalul implicat in aceasta
industrie, cum ar fi veterinarii, soferii pe camioanele de
transport al oualor etc. sau oricine calatoreste intre ferme
de pasari, poate actiona ca vector al virusului, trans•
portindu-l pe haine, vehicule sau diferite echipamente.
Comertul legal sau ilegal cu pasari exotice, unele
dintre ele - cum ar fi psittacinele - foarte sensibile la
infectia cu NDV, reprezinta o alta cale de raspindire a
infectiei, impreuna cu porumbeii calatori care participa
la competitii internationale.
De cind NDV a fost recunoscut oficial in 1926, s-au
descris trei panzootii ale afectiunii. Ultima a durat de la
mijlocul anilor '20 pina aproape in 1950. S-a sugerat ca
virusul a circulat in sud-estul Asiei si a fost introdus
accidental in alte tari, cum ar fi Anglia, in 1926. Se pare
ca NDV a disparut din aceasta tara in 1928, acest
fenomen fiind raportat si in alte tari.
Al doilea episod panzootic, centrat in Orientul
Mijlociu, la sfirsitul anilor '60, s-a raspindit mult mai
rapid decit prima data, prin comertul international cu
specii psittacine.
A treia si actuala raspindire panzootica este asociata
cu tulpina PPMV-1 provenita de la porumbeii calatori,
care s-a raspindit la pasarile domestice numai sporadic,
in special prin hrana contaminata de speciile salbatice,
lzbucniri de acest fel s-au raportat in Marea Britanie in
1984, dar nu s-au mai semnalat de atunci. Cu toate
acestea, incidente sporadice au fost descrise in Irlanda
(atit de Nord cit ~i in Republica Irlanda). In Europa,
izbucnirile izolate s-au inmultit la inceputul anilor '90, si
au provocat ingrijorare in rindurile serviciilor veterinare.
Principalele tari afectate au fost Germania, Italia, Belgia
si Olanda desi majoritatea celorlalte tari din Comunitatea
Europeana au raportat astfel de incidente. Majoritatea
au fost semnalate la pasarile crescute de familii
individuale, in numar mic, asupra carora controlul sanitar
veterinar este redus.
Masurile de combatere includ o ingrijire adecvata, inter•
zicerea deplasarii pasarilor atunci cind izbucnesc epizootii,
precum si vaccinarea in anumite circumstante. Fermele
comerciale trebuie sa instituie restrictie de acces la pasari,
in special al persoanelor ~i vehiculelor care calatoresc
intre ferme. Accesul justificat al persoanelor, de ex. a
personalului veterinar, se face cu respectarea masurilor
de igiena, cum ar fi schimbarea hainelor si a incaltamintei,
Vaccinurile vii sau inactivate pot fi folosite, insa au
o valoare limitata deoarece nu pot preveni infectiile
ulterioare cu tulpini salbatice NDV, desi reduc mult
gravitatea bolii. Astfel, o pasare vaccinata poate fi
sanatoasa clinic insa poate elimina o cantitate mai redusa
de virus velogen. Vaccinarea pasarilor este cea mai utila
in zonele endemice.
Combaterea PPMV-1 la porumbei s-a facut cu un
succes variabil. in Marea Britanie politica de vaccinare a
fost incurajata, dar au continuat sa apara focare
apizootice. Ca urmare, in concordanta cu o directiva a
Comunitatii Europene a fost impusa in 1994 o legislatie
care obliga la vaccinarea tuturor porumbeilor de
competitie,
BOALA VEZICULOASA A
PORCULUI
REZUMAT
Virusul bolii veziculoase a porcului a fost identificat
in 1966 si este un membru al familiei Picornaviridae.
Este strins inrudit antigenic cu virusul Coxsackie BS.
Importanta veterinara principala a acestuia consta in
faptul ca provoaca la pore o afectiune porcina identica
cu febra aftoasa. Combaterea se realizeaza prin
declararea bolii si sacrificarea animalelor. Infectia umana
a fost raportata rar, Insa afectiuni asemanatoare cu cele
provocate de enterovirusuri au fost semnalate uneori.
ISTORIC
Boala veziculoasa a porcului (BVP) este o infectie
relativ recent descrisa la aceasta specie, fiind identificata
pentru prima oara 111 1966 in.Italia. in urmatorii ani boala
a fost descrisa in restul Europei si Orientul Indepartat,
insa este acum combatuta amplu in tarile in curs de
dezvoltare. Descrierea agentului etiologic sub forma
unui virus asemanator enterovirusurilor, membru · al
farniliei Picomaviridae a fost inclusa in raportul originar.
Desi in principal o boala veziculoasa, experirnentele
initiale de transmitere a infectiei au demonstrat ca este
o infectie sistemica, cu mortalitate scazuta. Transmiterea
la oms-a realizat atit in laborator, cit si prin contact cu
porcii infectati din fenne. S-a descris un numar de cai de
transmitere, insa infectarea porcilor se realizeaza probabil
prin contaminarea leziunilor cutanate cu virusul din
mediul inconjurator, Stimularea corribaterii afectiunii s-a
datorat dificultatii de discriminare intre BVP si febra
aftoasa (FA), si se realizeaza in principal prin sacrificare
si interdictia de deplasare a animalelor infectate.
 308 ZOONOZE
AGENTUL ETIOLOGIC
Virusul BVP este un membru al familiei
Picomaviridae, avind un genom ARN monocatenar,
invelit intr-o capsida cu simetrie icosaedrica. Nu are
invelis extern si are 30 nm in diametru. Interesul mare
pentru acest virus a fost declansat de asemanarea sa cu
coxsackievirusul B5 (CVB5), patogen dovedit pentru
om. Intr-adevar; s-a sugerat ca virusul EVP a rezultat
prin transmiterea CVB5 de la om la porci. Porcii pot fi
infectati experimental cu CVB5, raminind asimptomatici,
desi leziunile microscopice pot fi evidentiate in sistemul
nervos central, impreuna cu anticorpi anti-CVB5. Exista
o asemanare antigenica importanta intre CVB5 si virusul
BVP, asa cum s-a demonstrat prin neutralizarea
incrucisata in ambele sensuri cu ser policlonal. Cele doua
virusuri pot fi insa diferentiate prin imunodifuzie.
Hibridizarea ARN-ARN a evidentiat o inrudire strinsa.
Pentru ambele virusuri este cunoscuta secventa de
nucleotide si a fost dedusa structura proteica. Proteinele
capsidei exteme sint foarte asemanatoare la cele doua
virusuri, sugerind ca acestea sint variatii antigenice ale
aceluiasi serotip. Polipeptidele non-structurale ale CVB5
sint 'insa mai apropiate altor serotipuri coxsackie B decit
virusului BVP. Au fost sugerate trei ipoteze pentru
originea acestui virus si pentru marea asemanare cu
CVB5. Prima este ca au un stramos comun; a doua, ca
au stramosi diferiti care au avut o evolutie convergenta
a regiunii genomice care codifica proteinele de capsida;
!
si a treia ca ambele virusuri au aparut prin recombinare.
Acest fenomen genetic este foarte bine cunoscut la
rn enterovirusuri ~i este posibil ca fiecare sau ambele
·1
virusuri sa fi rezultat prin recornbinari care au implicat
I
~ i
contactul intre diferite regiuni ale genomului.
!'
j
I Identificarea secventelor de baze ale unui numar mare
11.f' de tulpini CVB5 si virusuri BVP va permite concluzii mai
ferme pe aceasta tema,
Virusul este stabil intr-o garna larga de pH, rezista la
uscaciune si s-a dovedit capabil sa supravietuiasca in
mediul inconjurator sau congelat multe !uni.
INFECTIA LA ANIMALE /
' tehnicieni infectati, desi boala umana este considerata
Dupa o perioada de incubatie de 48--}i de ore,
infectia la porcine este caracterizata de febfa si leziuni
veziculoase in principal in zonele metatarsienelor si a
copitei. Acestea provoaca schiopaturi care persists si
dupa ce leziunile s-au remis (in general in 2-3 saptamini).
In aproximativ 10% din cazuri veziculele apar pe rit si in
cavitatea bucala, Uneori veziculele se extind in sus pe
membre, fond prezente chiar pe torace sau abdomen.
Desi infectia se manifesta in general numai sub forma
unor leziuni superficiale, natura sistemica a bolii a fost
dovedita in studii experimentale, iar in cazuri rare au
fost raportate semne de encefalomielita, cum ar fi ataxia si
convulsiile. Infectii asimptomatice sau usoare au fost de
asemenea descrise insa mai rar dupa infectii naturale decit
dupa cele experimentale realizate pe cale orala sau nazala.
Desi morbiditatea este ridicata, mortalitatea este foarte
scazuta la porcii adulti, desi poate ajunge la 10% la
purcei. Nu s-au descris infectii persistente; toate
animalele infectate produc anticorpi protectori in timpul
remisiunii bolii.
lnfectarea se realizeaza frecvent prin leziuni cutanate
sau prin mucoasa gastrointestinala dupa ingestie;
aceasta se poate produce ~i pe cale orala sau nazala.
Anirnalele infectate prezinta titruri ridicate de virus in
leziunile tegumentare, nas, gura, faringe, intestin si caile
genitale in prima saptamina, acestea descrescind
considerabil in a doua saptamina, insa virusul poate
persista pina la 3 saptamini 111 fecale.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de laborator este foarte important
datorita asemanarilor clinice cu febra aftoasa (FA).
Antigenul specific poate fi detectat in exsudatul
vezicular prin ELISA; pentru obtinerea rapida a
rezultatelor insa, izolarea virusului pe celule renale por•
cine poate fumiza rezultate in 24-48 de ore. Anticorpii
pot fi evidentiati folosind mai multe procedee cum ar fi
ELISA, seroneutralizarea si imunodifuzia.
INFECTIA LA OM
'
Descrierile infectiei la om sint rare, insa neglijarea
raportarii se poate datora manifestarilor nespecifice ale
bolii si posibilei confuzii cu CVB5 in situatia izolarii
virusului. Simptomele sint cele asociate cu o infectie
enterovirala non-polio.
intr-un articol, insa, au fost mentionati un numar de
a avea o incidents scazuta atit la fennieri, cit si in conditii
de infectie de laborator cu virusul BVP. Simptomele
variaza de la o afectiune febrila nespecifica, la meningita
virala, fara a se constata decese. A fost sernnalata de
asemenea si infectia asimptornatica. Serul de convales•
cent avea titruri crescute de anticorpi neutralizanti anti-
 29. FJ,,"'.BRA AFTOASA, STOMATITA VEZICULOASA
CVB5 si anti-BVP, insa imunodifuzia a confirmat infectia
cu virusul BVP. Diagnosticul specific ar trebui sa fie
serologic, insa izolarea virusului trebuie incercata din
faringe, fecale si lichid cefalorahidian. Doua cai de
transmitere par posibile pentru infectia umana: inhalarea
de aerosoli de la porcii infectati sau contaminarea micro•
leziunilor cutanate.
EPIDEMIOLOGIE
Dupa descrierea sa in Italia in 1966, BVP a fost
semnalata in multe tari din Europa, inclusiv in Marea
Britanie, unde epizootia s-a declansat in decembrie 1972.
Epizootii au aparut, de asemenea, in Hong-Kong si
Japonia. Virusul poate fi transmis .re mai multe cai,
Transmiterea aerogena pare improbabila, si nu s-a
semnalat pe nici o distanta. Contaminarea mediului
datorita animalelor infectate reprezinta o sursa
permanents de transmitere generatiilor viitoare, in
adaposturile acestora sau in mijloacele de transport,
datorita in special capacitatii de mentinere a infecti-
309 'I
vitatii virusului in mediul extern timp de multe luni de '
l1,.
.
zile. Resturile de bucatarie reprezinta o alta cale de
diseminare a infectiei, alaturi de persistenta virusului in ,
l_
produsele de came congelate. '
\
PROFILAXIE $1 COMBATERE
Desi au existat tentative de realizare a vaccinurilor
cu virus inacti vat, combaterea s-a realizat in special prin
sacrificarea animalelor infectate, restringerea
deplasarilor acestora si interzicerea folosirii in hrana
porcilor a resturilor de bucatarie din zonele expuse
infectiei. Datorita imposibilitatii diferentierii clinice intre
BPV si FA, prima a fost inclusa in Marea Britanie pe lista
bolilor declarabile. Izbucniri sporadice ale infectiei apar
pe tot cuprinsul Cornunitatii Europene, cele mai recente
fiind raportate in Italia, Belgia, Spania si Olanda, desi
boala nu a mai fost Intilnita in Marea Britanie din I 982.
30 HANTAVIRUSlJRILE
J. Clement, P. McKenna, G. van der Groen, A. Vaheri, C.J. Peters
REZUMAT
Hantavirusurile (HTV) reprezinta unul din noii agenti
etiologici (1977) descoperiti, care provoaca febre
hemoragice virale si care apartin grupului ,,virusurilor
emergente" din care fac parte Ebola ( 1977), Guanarito
(1991) si Sabia (1994). HTV este eel mai nou vims descris
din familia Bunyaviridae si este singurul gen al acestei
familii care nu se transmite prin artropode, ci prin
rozatoare murine.
Au fost izolate eel putin IO serotipuri diferite si alte
sapte au fost caracterizate din punct de vedere genetic
(tabel 30.1 ). Din aceste 17 hantavirusuri, 8 au importanta
clinica: Hantaan (HTN) (1977), Seoul (SEO) (1982),
Puumala (PUU) ( 1984), Dobrava (DOB) ( 1992), Sin
Nombre (sau Four Comers) (SNV) (1993), New York
(NYV) ( 1994), Black Canal Creek (BCC) ( 1994) si Bayou
(BAY) (1995). Fiecare serotip are propriul sau vector
principal (sub fonna unui rozator), propria sa distributie
geografica si mai mult sau mai putin propria sa
manifestare clinica. Alte citeva hantavirusuri sint
studiate acum din punct de vedere al importantei !or
pentru sanatatea publica, Majoritatea serotipurilor HTV
au ca organ tin ta rinichiul, de aici provenind denumirea
oficiala folosita de OMS: febra hernoragica cu sindrom
renal (FHSR). De aceea, insuficienta renala acuta in
contextul unei afectiuni gripale (,,flu-like"), in special
daca este insotita de trombocitopenie si/sau simptome
oculare, este sugestiva pentru diagnostic. SNV (virusul
Sin Nombre) insa, izolat in 1993 dupa o epidemic in
Statele Unite, se pare ca afecteaza in special pulrnonul,
unde provoaca la adulti un sindrom de detresa
respiratorie, adesea !eta!, denumit acum sindrom
pulmonar al hantavirusurilor (SPH; engleza: HPS).
Celelalte trei virusuri asemanatoare SNV si anume NYV,
BCC si BAY se pare ca afecteaza in principal pulmonul,
in timp ce tulpina europeana recent descoperita, Tula
(TUL) nu are o patogenitate cunoscuta pina In prezent.
Rozatoarele infectate s111t aparent sanatoase, insa
probabil ca au capacitate de a excreta HTV tot timpul
vietii. Informatii recente dernonstreaza importanta
sobolanului salbatic ca vector al afectiunilor hantavirale
(AHTV) pe plan mondial. Omul este singura tin tr, finala
cuhoscuta a acestei infectii, transmiterea realizindu-se
in special prin inhalarea de particule virale in aerosoli
de pe teren sau din laboratoare. Diagnosticul poate fi
confirmat prin identificarea serologies a anticorpilor
HTV specifici. In ultimul timp s-au introdus tehnici noi
constind in identificarea acidului nucleic viral sau a
antigenelor in tesuturile umane sau ale rozatoarelor prin
amplificare genica PCR sau imunohistochimie.
In afararibavirinei administrate intravenos care este
eficienta in anumite forme, nu exista o terapie antivirala
specifica pentru aceste afectiuni, Insa dializa si/sau
ventilatia asistata sint indicate in cazurile grave.
Vaccinurile bazate pe virusuri inactivate sau gene virale
recombinante sint in studiu, in fazele de teste clinice.
INTRODUCERE
Pina 111 1993, afectiunea hantavirala (AHTV) a fost
considerata ca prototip al unei ,,noi" afectiuni virale:
necunoscuta de multi medici, purin studiata chiar de
multi virusologi, AHTV a fast considerata o zoonoza
rara, oarecum rnisterioasa si exotica, interesind in spe•
cial nefrologii si pe cei care studiau rozatoarele.
Epidemiile izbucnite in 1993 in E~ropa si mai ales in
Statele Unite au atras insa atentia pe plan mondial
asupra acestor virusuri. A devenit clar ca avem de-a
face cu o zoonoza virala in expansiune rapida pe tot
globul.
· In timpul acestor epidemii s-a demonstrat ca medicii
nu se confruntau cu un ,,virus nou" aparut in urma
unor mutatii genetice punctiforme si/sau prin
recombinare genetics (fapt lntilnit la virusurile gripale
 30. HANTAVIRUSURJLE 311

Tabel 30.1 Cele mai importante serotipuri' hantavirale in ordinea cronoloqica a izolarii
Serotip viral
(anul si autorii)
1. Thottapalayam (TPM)h
(1971; Carey si colab. 1971)
2. Hantaan 76-118 (HTN)
(1977;H.W.Leqicolab. 1978,
1994; Avsic-Zupanc si colab.1994)
3. Prospect Hill (PH)
(1982: P.W.Leqi colab. 1982)
4. Seoul (SEO)
(1982: H.W.Leqi colab. 1982;
G.Song l 982b)
5. Puumala (PUU) si colab. (POZ-Ml)
( 1984; Niklasson ~i LeDuc 1984)
( 1990: Diglisic si co lab. 1994)
(Chumakov ~i co!ab. 1981)
(Kariwa si colab.1995)
6. Thailand (THAI)
(1985; Elsell §i colab.1985)
7. Dobrava (DOB)
( 1992; Avsic-Zupanc si co lab. J 992)
(1992; Gligic si colab. 1992).
8. Sin Nombre (SNV)
( 1993; Elliott ~i co lab. 1994)
( 1993; Schmaljohn si colab. l995a)
9. Tula (TUL)'
(Plyusnin si colab. 1994)
10. New York (NYV)
(1994; J.W.Song si colab. 1994)
11. El Moro Canyon (ELMC)'
(Hjelle ~i colab. l 994d)
12. Black Creek Canal (BCC)
(1994; Rollin ~i colab, 1995)
13. Rio Segundo (RIOS)'
(Hjelle ~i colab. l 995a)
14. Bayou (BAY)'
(Morzunov ~i colab. 1995) (Torrez•
Martinez si Hjelle 1995)
15. Isla Vista(ILV)'
(W.Song si colab. 1995a)
16. Bloodland Lake (BLLL)'
(W.Song si colab. 1995b)
17. Rio Mamore (RMV)"
(Hjelle si co lab. 1996)
Principalul vector (distributia geografica) Afectiuni umane
(modul de transmitere)
Suncus murinus (chitoran) (India) Necunoscut
Apodemus agrarius (soarece de cirnp) Grava: FHC, FHE, FHSR (ru•
(Asia, estul Rusiei si sudul Europei) ral)
(Slovenia)
Micro/uspennsylvanicus (soarecele de pasune) Necunoscuta
(SUA) ~i Microtus sp. (Rusia)
Rattus norvegicus (sobolanul brun) (pe tot globul) FHSR de gravitate medie
(urban si rural)
Clethrionomysglareolus (soarecele rosu de riu) NE, AHTV usoare (rural)
(Eurasia) FHSRgrava
Mus musculus (soarecele de casa) (Serbia) NE
C. rutilus (vestul Rusiei)' Necunoscuta
C. rufocanus (nordul Japoniei)"
Bandicota indica (sobo lan de Malabar) Necunoscuta
(Tailanda)
Apodemusjlavicollis(soarecele de cimp cu git FHSR foarte grava (rural?)
galben) (ex-Yugoslavia)
Peromyscus maniculatus (soarecele caprioarei)
(sud vestul SUA) SPH adesea letal
Microtus arvalis (soarecele de cimp comun) Mi•
Necunoscuta
crotus rossiameridionalis (Rusia, Cehia si
Slovacia)
Peromyscusleucopus (soarecele cu picioare albe)
(estul SUA, Canada) SPH
Reithrodontomysmegalotis (soarecele de recolta)
Necunoscuta
(SUA, Mexic, Canada)
Sigmodon hispidus (sobolanul de bumbac)
SPH
(estul ~i sudul SUA p1na In Venezuela, Peru)
Reithrodontomys mexicanus (?) (soarecele
Necunoscuta
mexican de recolta) (America de Sud, Costa
Rica, Mexic)
Oryzomys palustris (sobo lanul de orez)
(Louisiana) ~PH
Microtus californicus (soarecele califomian de
pasune) (California, Oregon, Baja Cal, Mexic) Necunoscuta
Microtus ochrogaster (soarecele de preerie)
(Mid-West SUA, sudul Canadei) Necunoscuta
Oligoryzomys microtis (sobolanul de orez cu
urechi mici) (Bolivia) Necunoscuta

FHE, febra hemoragica epidemica; FHSR, febra hernoragica cu sindrom renal ( denumire oficiala OMS);
SPH, sindrom pulmonar hantaviral; AHTV, afectiune hantavirala (denumire nou propusa); FHC, febra hemoragica Coreeana;
NE, nefropatie epidemics.
'0 tulpina a unui ,,serotip" este neutralizata intr-un procent mai mare de 50% 111 testul NRP (neutralizare prin reducerea
plajelor) cu ser omolog. Uri ,,serotip" este astfel definit ca neproducind reactii incrucisate la testul NRP cu alte serotipuri sau
care are un raport al titrurilor homologe/heterologe mai mare de 1 I 16 in ambele sensuri.
b TPM a fast considerat la inceput un nou arbovirus, fiind recent confirmat genetic ca un hantavirus distinct (Xiao si co lab.

1994). Pentru serotipurile 1 phia la 8 (listate aici) s-a constatat o diviziune perfect similara in opt tulpini virale prin reactia PCR
(vezi textul ~i fig. 30.1 ).
'Pina in prezent virusurile nu au fast izolate, insa majoritatea au fast descrise prin analiza genetics moleculara.
(?) = incertitudinea faptului ca aceste specii sint gazde primare (vezi textul)
312 ZOONOZE
si rotavirusuri), ci mai degraba cu un agent etiologic
prezent dintotdeauna in gazda sa naturala: rozatoarele
care a iesit la suprafata datorita modificarilor eco!ogice
petrecute in populatiile locale de rozatoare. Pentru a fi
foarte exacti, este bine sane referim la recentele epidemii
hantavirale nu ca la ,,noi" afecti uni ci mai degraba ca la
,,afeqiuni nou aparute" sau ca la ,,boli recent
caracterizate",
ISTORIC
Epidemiile cu HTV au fost descrise folosindu-se
diferite denumiri (in majoritate geografice), fapt ce a
dus la aparitia a 60 de sinonime. AHTV are un trecut
militar impresionant mergind probabil p1:na la Razboiul
Civil American si primul razboi mondial, trecind apoi
prin eel de-al doilea razboi mondial si alte conflicte
armate.
Paradoxal, medicina occidentala a ,,descoperit"
AHTV sub forma ei din Orientul indepartat, ulterior
denumita .febra hemoragica coreeana" (FHC, in engleza
KHF) in timpul unui alt razboi de la inceputul anilor '50,
eel coreean. Medicii militari americani au fost brusc
confruntati cu o afectiune febrila necunoscuta pina
atunci, cu disfunctia mai multor organe ($OC, insuficienta
renala acuta si hemoragii), cu o rata a mortalitatii intre
10-15% care a afectat mai mult de 3 000 de militari ai
Natiunilor Unite. in ciuda unui efort urias al cercetatorilor
de la Comisia Febrelor Hemoragice a armatei Statelor
Unite, de-abia in 1976, H.W.Lee, P.W. Lee si K.Johnson
au descoperit un antigen viral specific in pulmonul unui
soarece de cimp vargat coreean (Apodemus agrarius
coreae) care a permis izolarea ulterioara $i descrierea
agentului etiologic in 1977, anul in care a fost identificat
pentru prima oara virusul Ebola. Primul agent identificat
a fost numit Hantaan (HTN) dupa riul care trece pe
linga faimoasa paralela de 38° dintre Coreea de Sud si
de Nord, unde s-au dat ce!e mai multe batali; si unde s-au
semnalat cele mai multe cazuri de febra hemoragica
coreeana. Tot aici s-au capturat cei mai multi sobolani
infectati, Datorita eforturilor constante ale Comisiei
Febrelor Hemoragice s-a realizat o colectie unica ce
contine mai mult de 600 de probe de ser recoltate de la
245 de soldati internati cu FHC intre decernbrie 1951 si
august 1954. Acestea sint pastrate pentru.posteritate,
liofilizate in vase de sticla, etichetate cu numele
pacientului, data debutului bolii si data recoltarii.
Aceasta comcara epidemiologica, impachetata in cutii
de carton, introduse Ill trei containere meta!ice a fost
deschisa in 1990, rehidratata si testata in vederea
evidentierii anticorpilor specifici IgM si IgG impotriva
virusului Hantaan (HTN) si a altor serotipuri hantavirale,
Din acesti pacienti, 94% (230 din 245) avea anticorpi
anti HTN si majoritatea probelor aveau titruri mari de
IgM la internare. Astfel, diagnosticul clinic de FHC la
sute de pacienti a fost confirmat prin metode serologice
moderne si sigure dupa mai bine de 40 de ani de la
recoltarea probelor; o realizare unica a serologiei.
O contributie ulterioara importanta in recunoasterea
AHTV la inceputul anilor '60 ca o problems globala, a
reprezentat-o cercetarea bibliografica si cornparativa
extensiva de catre D.C. Gajdusek ( 1962) a cazurilor
identificate in diferite parti ale lumii. Odata cu izolarea
de noi serotipuri la inceputul anilor '80 (tabelul 30.1),
care a permis compararea serologica intre pacientii cu
diagnostic cert din Scandinavia cu ,,nefropatie
epidemica" (NE) si cei cu FHC asiatica, a devenit evi•
dent ca ambele infectii erau cauzate de un HTV
asernanator antigenic, dar nu identic, in cazul acestei
afectiuni cu o terminologie atit de variata, bibliografia
revizuita a Jui Gajdusek si colab. ( 1987) a fost de o impor•
tanta capitals. Denumirea generala de ,,afectiune
hantavirala (AHTV) a incheiat confuzia. De aceea, de•
numirea oficiala a OMS de .febra hernoragica cu
sindrom renal" (FHSR) este din ce in ce mai neclara
pentru clinician, deoarece complicatiile ,,hemoragice"
sint rare sau absente in fonnele europeana si americana
de AHTV, in timp ce ,,sindromul renal" reprezinta mai
degraba exceptia decit regula in formele americane de
boala.
AGENTUL ETIOLOGIC
MORFOLO"GIE, BIOLOGIE MOLECULARA ~I
TAXONOMIE
Hantavirusurile au un polimorfism mai accentuat
decit alti membrii ai familiei Bunyaviridae. Formele ro•
tund-oval are sint eel mai frecvent vizualizate la
microscopul electronic, avind un diametru mediu de
122 nm, cu o mare variatie a dimensiunilor intre ·78 si
220 nm. Virusul are un invelis lipidic, cu proiectii tubulare
la suprafata. Ca si alte virusuri cu anvelopa lipidica,
HTV sint sensibile la majoritatea dezinfectantilor cum
ar fi fenolii, solutiile diluate de hipoclorit, detergentii,
alcool de 70% si majoritatea dezinfectantilor pentru uz
casmc,
HTV are un genom tripartit, monocatenar, de sens
negativ, alcatuit din ARN. Cele trei segmente sint

denumite S (small-mic), M (medium) si L (large=mare) si
codifica proteinele nucleocapsidei (N) de 50-53 kDa,
ale anvelopei (G 1 si G2 I de 65~ 74 kDa si 55-60 kDa) si
respectiv o polimeraza de ±200 kDa asociata virionului.
G 1 si G2 sint putemic glicozilate si au un rol important
in stirnularea anticorpilor neutralizanti, fiind folosite in
testul de neutralizare prin reducerea plajelor (TNRP)
care este cea rnai sensibila tehnica serologies pentru
diferentierea HTV. Pe baza TNRP si a altor relatii
serologice s-au propus pina acum eel putin cinci grupuri
distincte de virusuri, fiecare cu un vector principal
(rozator) specific, si cu o distributie geografica aparte:
Hantaan (HTN), Seul (SEO), Thailand (THAI), Puumala
(PUU) si Prospect Hill (PH) (tabel 30.1).
confirmat aceasta clasificare: comparind secventa
partiala a nucleotidelor din regiunea perechii de baze
(bp) 333, amplificata din segrnentul M genomic prin
PCR cu reverstranscriptaza (RT-PCR) a putut fi construit
un arbore filogenetic pentru 30 de hantavirusuri,
acceptat de lumea stiintifica, care a demonstrat aceleasi
cinci clase (HTN, SEO, THAI, PUU si PH) cares-au
suprapus peste serotipurile descrise initial (figura 30.1 ).
Mai mult, a fost descoperit un al saselea grup distinct,
asemanator dar nu identic cu HTN, reprezentat de
virusul Dobrava (DOB), izolat de la un sobolan, Apode•
musflavicollis, in Slovenia care a fost identificat, de
asemenea, in Serbia sub denumirea Belgrad.
Analiza moleculara genetics s-a dovedit utila,
completind ~i extinzind informatiile serologice in vederea
clasificarii de noi hantavirusuri. Aceasta tehnica a fost
valoroasa pentru demonstrarea topologiei similare a
dendrogramei filogenice virale cu cea a gazdelor
rozatoare. Acest lucru demonstreaza legatura strinsa si
de durata intre virusuri si rozatoare, confirmind inca o
data rolul relatiei orn-rozator in bolile produse de HTV.
Prin amplificarea genetica RT-PCR a regiunii 241 bp
a segmentului S a virusului Thottapalayan (TPH), un
virus putin inrudit cu HTV, izolat in 1971 de la un
insectivor capturat in India, a fost descoperita o a saptea
clasa de virusuri, diferita de celelalte 13 virusuri HTV
izolate, examinate cu aceeasi tehnica. Este interesant de
observat ca TPH este diferit nu nurnai din punct de
vedere genetic fata de alte HTV, dar si prin distributia
geografica (India), cit si prin gazda sa (un insectivor
spre deosebire de un rozator murin), separindu-se astfel
total de alte hantavirusuri cunoscute (tabel 30.1, figura
30.1).
Cea mai spectaculoasa demonstratie a posibilitatilor
geneticii moleculare a fost data de izbucnirea unei
30. HANTAVIRUSURILE 313
HIN-LIKE
DOB
SEO-LIKE
TIIAI
Pl.JU-LIKE
PH
SNV
"'-~~~~~~....;.i..~~~~~~TPM:
Fig. 30.1 Filograma care rezuma foarte schematic informa\iile despre
bazata in principal pe 100 de replicari a segmentului M de 333pb
(nucleotide). Pentru completarea schemei au fost adauqa] TPM ~i
recent izolatul SNV. Deoarece s-au folosit tehnici diferite pentru
descrierea genotipului (vezi textul) nu s-au putut folosi lungimi
corespunzaloare ale ramurilor diagramei in cazul TPM §i SNV, de aici
provenind semnele de lntrebare. Distan\ele verticale nu au nici o
semnifica\ie. Cele 32 de virusuri izolate au fost grupate in 8 serotipuri
diferite (HTN, DOB, SEO, THAI, PUU, PH, SNV, TPM). Pentru abrevieri
vezi tabelul 30.1.
epidernii misterioase de insuficienta respiratorie acuta
in sud-vestul SUA, denumita ulterior ,,sindrorn pulmonar
hantaviral" (SPH). La numai trei luni de la descoperirea
primelorcazuri fatale de SPH, Nichol si coiab. (1993) au
trimis revistei ,,Science" un articol care descria regiunea
de codificare a proteinei Gr2 din segrnentul M de ARN
viral extras din tesut uman si de la rozatoare, amplificata
prin tehnica RT PCR. Astfel inca de la inceput s-a
putut stabili o legatura genetics cu vectorul responsabil:
soarecele Peromyscus hwniculatus. Secventa de
nucleotide stabilita pentru regiunea 278pb era diferita
de toate HTV cunoscute in eel putin 30% si indica faptul
ca ,,agentul SPH" era un nou HTV, reprezentind o noua
class (a opta) a acestor virusuri, denumit initial Four
Comers (FCV) sau virusul Muerto Canyon (MCV),
botezat apoi Sin Nombre (SNV) (tabel 30.1, figura 30.1 ).
Determinarea ulterioara a secventei complete de nucle•
otide din toate segmentele genornului ARN a aratat ca
fiecare segment al nou!ui virus este independent de
hantavirusurile cunoscute si ca acesta ocupa aceeasi
topologie evolutiva cornparata cu alte virusuri
cunoscute, demonstrind ca SNV nu este rezultatul
recombinarii virale. Testele de amplificare genetics
ulterioare au confinuat aceasta diversitate genetica a
SNV cu zone geografice distincte pentru diferite
genotipuri pe toata intinderea Statelor Unite, sugerind
314 ZOONOZE
astfel ca SPH si virusurile asociate au existat in America
de Nord de mult timp.
Descoperirea surprinzatoare a unui nou HTV nord
american a fost confirmata rapid prin descrierea unei
secvente de nucleotide aproape identica in segmentul
M, In mostrele recoltate de la Peromyscus maniculatus
'in 1983 §i cele de la tesuturile provenite din necropsiile
unor pacienti cu SPH care murisera cu insuficienta
respiratorie in 1983.
Aceste date au fost obtinute inainte ca agentul etio•
logic sa fie izolat in noiembrie 1993, acest tur de forta al
geneticii moleculare fiind bine caracterizat ca
,,virusologie fiira virus" . Aparitia acestui sindrom de
detresa respiratorie la adulti (SDRA), la persoane relativ
tinere, initial sanatoase, a determinat lansarea in Statele
Unite a uneia din cele mai intensive programe de
cercetare medicala din epoca moderna.
Pina in august 1997 au fost raportate 172 de cazuri
de SPH cu o mortalitate generala de ±45,3%.
in cele doua Americi au fost identificate patru noi
specii de HTV patogene pentru om, diferite de SNV.
Trei au fost identificate prin RT-PCR din tesuturi
pulmonare recoltate de la pacienti decedati cu SPH.
Unul din acestia a murit in urma unui SPH, dupa o
expunere probabila la virus in Insula Shelter, New York,
adica in afara habitatului normal al vectorului P ma•
niculatus. Analiza RT-PCR a genomului M din tesutul
pulmonar recoltat la necropsie a evidentiaf o diferenta
de numai l, 1 % fata de mostra recoltata de la scarecele
,,cu picioare albe" (P leucopus) capturat in Insula Shel•
ter, insii ambele probe difera cu 23% fata de SNV
,,clasic". Intr-adevar, un virus diferit non-SNV a fost
izolat de la soarecii P leucopus, si este denumit virusul
New York.
Alt pacient a murit in soc, cu SDRA ~i insuficienta
renala acuta (IRA) in Louisiana, alta regiune unde P
maniculatus nu este prezent. Desi acest virus nu a fost
izolat ptna acum, secventa nucleotidelor si
caracteristicile proteinei N demonstreaza ca este un nou
hantavirus denumit acum Bayon (BAY), care este
inrudit, dar diferit de virusul SNV. Analizele genetice
prin RT-PCR din tesuturi obtinute de la sobolanii de
orez ( Oryzomys palustris) capturati initial in sudul
Louisianei, au aratat ca aceste rozatoare sint' eel mai
probabil rezervor natural al infectiei.
Un al treilea pacient a murit in Brazilia cii' SPH clasic.
Analiza genetica RT-PCR a ARN-ului extras din tesutul
pulmonar a demonstrat prezenta unui virus distinct.
Al patrulea pacient si-a revenit dupa hipotensiune,
SDRA ~i IRA in Florida, din nou intr-o regiune din afara
habitatului normal al P maniculatus. Acest ultim pacient
a avut o reactie serologies neconcludenta la testul
pentru antigenul SNV, insa 12 (13%) din 90 sobolani de
bumbac (Sigmodon hispidus) capturati in aceasta zona
au fost HTV pozitivi. Analiza PCR din tesutul pulmonar
al acestor rozatoare a evidentiat o secventa de nucle•
otide asemanatoare insa diferita de virusurile SNV si
BAY.
Dupa ce virusul denumit Black Creek Canal (BCC) a
fost izolat si folosit ca antigen, testele serologice ale
pacientului s-au dovedit pozitive pentru IgM. 0 reactie
incrucisata moderata a fost evidentiata intre antigenele
G 1 ale virusurilor BCC si SNV prin tehnica de hibridizare
Western blot. Analiza completa a secventei de nucleo•
tide a confirmat ca acesta este o noua specie de HTV,
f'ara a se evidentia recombinari cu SNV sau BAY. Toate
acestea indica faptul ca exista diferite HTV si rozatoare
murine in ,,Lumea Noua" care provoaca SPH (figura
30.2). .
Alte virusuri neindentificate initial au fost
descoperite prin amplificare genica (PCR) in tesuturi
provenind de la soarecii de cimp europeni Micro/us
arvalis si M rossiamertdionalis. Primul a fost capturat
in regiunea Tula, la sud de Moscova, eel de-al do ilea in
Moravia, Republica Ceha si in Slovacia. Toate aceste
HTV central-europene sint asemanatoare dar nu iden•
tice cu PUU si au fost clasificate ca virus Tula (TUL)
(tabel 30.1, figura 30.2). Pina acum nu se cunoaste daca
TUL este patogen pentru om, insa s-au observat
numeroase reactii incrucisate pozitive intre antigenele
de capsida provenite de la TUL si PUU, ambele cu
anticorpi IgM si lgG, ceea ce sugereaza ca multe infectii
umane cu virus TUL au putut fi gresit diagnosticate ca
infectii PUU in trecut. Mai mult, este foarte interesant
de observat ca virusul TUL se afla pe arborele filogenetic
aproape de virusul PH (Prospect Hill nepatogen pentru
om) si de celelalte HTV americane extrem de patogene
pentru om) (figura 30.2)
CULTIVARE
HTV sint binecunoscute ca fond foarte dificil de
izolat si cultivat; frecvent sint necesare citeva pasaje
oarbe, iar rezultatele sint greu de apreciat deoarece
efectul citopatic (ECP) lipseste in majoritatea cazurilor.
Acest lucru este si mai evident in cazul virusurilor PUU
unde supematantul are adesea un titru scazut. Mai mult,
faza de viremie pare a fi foarte scurta, in special in in•
fectiile cu PUU, ceea ce explica tentativele frecvent
esuate de izolare a acestui virus, chiar atunci cind PCR
 30. HANTAVIRUSURILE 315
RM

1UL
.
Moravi~ Slovacia
\'
PH
I
I
I
~-
BAY

Tula53 \ · /I / /SN

/, ·,.
Tula249 '-, \ 1 /
-----
-----~. ~''IV
-- ~\ ! '/ /
CELE DOUA AMERICI

UB
dmasuhrtkiairia? --.--· ---.~-. ~1
. 1 ,

Puumala I
l "'
'--..~
Evo Berkel I
PUU Sotkamo Vindeln ---, ......,
l(l ~/. <; --~.
- ~ ~"'SEO

EUROPA
-~
ASIA
lilN

Fig. 30.2 Arborele filogenetic al hantavirusurilor bazat pe nucleo!idele din segmentul S, cu dis!ribuµa lor geografica. PUU, virus Puumala; TUL, Tula;
PH, Prospect Hill; RM, hantavirus transmis de Reithrodontomys megalotis acum denumit El Moro Canyon (ELMC); BAY, Bayou; SN, Sin Nombre;
SEO, Seoul; HTN, Hantaan. Tula 53 9i Tula 249 sin! doua tulpini provenite din acelasi lac. Alie denumiri se refera la alte tulpini europene de PUU 9i
TUL. Lungimea liniei indica dimensiunea aproximativa corespcnzaoare unei diferen\e de 10% in secvema nucleotidelor din segmentul S
indica clar prezenta de ARN specific PUU. De aceea niciodata, cu exceptia celor din laboratoare, Studiile
diagnosticul se bazeaza pe serologie sau pe tehnici mai epidemiologice efectuate pe fermieri din China si pe
noi (vezi pag.306). Virusul Hantaan izolat initial a fost pastorii si taietorii de lemne din Grecia au evidentiat un
cultivat pe tesuturi animale pentru prima data de French procent mare de infectii la indivizi care dormeau pe
·~i colab. (1981) care au folosit linia celulara A-549 pamint, descoperire confirmata intr-un studiu al armatei
derivata dintr-un carcinom pulmonar uman. Dezvoltarea americane in regiunea Ulm din sudul Germaniei, realizat
virusului pe culturi celulare Vero E6 ( o linie celulara dupa izbucnirea unei epidemii de nefropatie epidemica
continua din rinichiul maimutei verzi africane) a dat in timpul unor rnanevre militare de iama, in Statele Unite,
rezultate pozitive la testul PRNT (plaque reduction neu• majoritatea cazurilor provin din zonele rurale si au un
tralization test) si a fumizat titruri suficient de mari pentru istoric legat de activitati agricole sau de igienizare a
studierea ulterioara a caracteristicilor virale. cladirilor; totdeauna exista o legatura cu cresterea
numarului de rozatoare in acea zona, Infectiile pot
TRANS MITE RE aparea si in interiorul caselor datorita tendintei
rezervorului principal, Peromyiscus maniculatus de a
HTV este transmis la om prin excretii si aerosoli intra in locuinte. La nivel mondial acelasi lucru poate fi
constind in picaturi infectate, respiratorii si urinare, valabil pentru sobolanul salbatic (Rattus norvegicus)
provenite de la rozatoare aparent sanatoase (purtatoare care reprezinta o sursa adesea subestimata de infectii
ale virusului), care excreta virusul in saliva, urina si cuHTY.
fecale, precum si prin pulmon. Durata de supravietuire Transmiterea aerogena intre custile cu soareci din
a HTV in mediu exterior, in lichide sau aerosoli sau in specia Apodemus a virusului HTN, custi aflate la distante
forma uscata nu este cunoscuta, de 1-4 ma fost demonstrate de H. W. Lee si colab, ( 1981 ),
Cu toate ca majoritatea pacientilor cu afectiuni in timp ce Gavrilovskaia ~( co lab.( 1990) a evidentiat
hantavirale (AHTV) isi amintesc sa fi vazut rozatoare transmiterea aerogena a unui virus asemanator PUU
atit in Europa, cit si in Statele Unite, ei nu mentioneaza (PUU like) intre custile cu soareci de riu aflate la 1,5 m
vreun contact fizic direct cu aceste animale aproape distanta, Intr-un test de laborator, sobolani Wistar de
316 ZOONOZE
12-16 saptamini au fost sensibili la infectia prin aerosoli
cu cantitati infime de virusuri HTN, SEO si PUU.
Deoarece capacitatea de infectare prin aerosoli este mai
mare la hantovirusuri, este nevoie de precautii speciale
in laboratoarele de virusologie, in special daca se
lucreaza cu concentrate virale sau cu animale infectate.
Mortalitatea crescuta a infectiilor cu SNV a dus la
recomandarea folosirii nivelului 4 de siguranta biologics
(biosafety 4). in plus, manevrele de laborator care au
implicat introducerea imunocitoamelor sau
hibridoamelor derivate de la sobolani din colonii conta•
minate cu HTV in coloniile de sobolani neinfectati, s-au
dovedit un mod eficient de transmitere a virusului la
animalele de laborator.
Contaminarea alimentelor (in special de catre
sobolanii salbatici), precum si contactul direct cu excretiile
rozatoarelor prin leziuni cutanate, pot reprezenta o alta
cale accidentala de transmitere a infectiei. Transmiterea
de la om la om sau infectarea personalului care ingrijeste
cazurile de AHTV, inclusiv pe cei cu SPH nu a fost
dovedita pina in prezent. Faptul ca izbucnirile de AHTV
pot fi localizate foarte strict in focare circumscrise sau
chiar in microfocare a sugerat conceptul de ,,boala
localizata" (place disease), desi trebuie observat ca 90%
din cazuri sint solitare. Este necesara intelegerea dinamicii
populatiilor de rozatoare si a infectiei virale a acestora
pentru a explica aceste descoperiri.
Este interesant de observat ca HTV poate fi izolat si
de la capusele si puricii care paraziteaza speciile de
rozatoare Apodemus si Clethrionomys din China. Rolul
acestor artropode in transmiterea AHTV nu este foarte
clar, aceste inforrnatii nefiind confirmate dupa
cunostintele noastre de cercetatorii occidentali.
FIZIOPATOLOGIE
Se stiu foarte putine despre mecanismele prin care
HTV provoaca afectiuni multisistemice, in unele cazuri
un sindrom de disfunctie multiorganica (SDMO) sau
chiar insuficienta multiorganica, Cu toate acestea, este
evident ca, in principal, AHTV este o afectiune
microvasculara ~i ca endoteliul vascular este [esutul
eel mai afectat, ceea ce duce la cresterea permeabilitatii
capilare, aceasta fiind principala mo'dificare
fiziopatologica dovedita in cadrul acestei afectiuni, Sen•
sibilitatea endoteliului a fost evidentiata in conditii de
laborator, folosindu-se soareci infectati cu virus HTN,
soareci de riu infectati experimental cu PUU, precum si
culturi celulare din endoteliul venei ombilicale umane
inoculate cu diferite tulpini de HTV. Endotelina, un pu-
T
I
ternic vasoconstrictor produs de celulele endoteliale,
'
I poate
favoriza aparitia unor fonne acute de insuficienta
renala la pacientii cu nefropatie epidernica, la care s-au
raportat niveluri plasmatice crescute ale acestei
substante. Mai mult, in cazul SPH, la care rata mortalitatii
este foarte inalta, coloratia imunohistochimica (CIH) a
evidentiat prezenta antigenului hantaviral in special la
nivelul endoteliului capilarelor pulmonare, demonstrind
astfel un important mecanism patogen.
Afectiunea este probabil de natura imunologica, cu
o puternica reactie imuna celulara, care provoaca un
asa-numit sindrom de reactie inflamatorie sistemica
(SRIS) recent identificat de serviciile de terapie intensiva
sub fonna unei reactii initiale care adesea pune in pericol
viata bolnavului. Lirnfocitele joaca un rol important,
descresterea, cit ~i cresterea numarului de limfocite T
fond raportate de diferiti autori. Raportul CD4: CD8
este in general scazut; oricum prezenta celulelor atipice
in circulatie, cu aspect de imunoblasti a fost considerata
caracteristica pentru cazurile recente de SPH. in
interstitiul pulmonar exista multe li.mfocite CD4+ ~i CD8+
pozitive, insa sint putine polimorfonucleare si se des•
crie o necroza limitata a pneumocitelor sau a altor celule
prezente adesea in sindromul de detresa respiratorie a
adultului (SDRA) clasic. Limfocitele pot induce migra•
rea macrofagelor si a al tor celule inflamatorii determinind
producerea de citokine cum ar fi: factorul alfa de necroza
tumorala (TNF-a), lL-1, IL-2 si y-interf'elton care pot
creste la rindul !or permeabilitatea vasculara, Receptorii
solubili ai interleukinei-Z (s1L-2R) sint crescuti in serul
sau plasma pacientilor chinezi cu afectiuni hantavirale,
in concordanta cu severitatea bolii, atingind maximul in
faza o li gurica. Niveluri crescute de citokine
proinflamatorii au fost evidentiate recent in cazurile de
nefropatie epidemica (NE).
Recent am identificat in serul pacientilor concentratii
crescute de nitrat, indicator al oxidului de azot (NO), la
cazurile de NE infectate cu virusul PUU, dovedind o
legatura directa cu scorul APACHE II (evaluarea starii
de sanatate fiziologica acuta si cronica; engl. Acute
Physiological And Chronic Health Evaluation) si cu
nivelul creatininei serice ~i invers proportionale cu
numarul trombocitelor. NO este un factor vasodilatator
foarte reactiv, produs in special 'in celulele endoteliale
dupa stimularea ]or cu citokine proinflamatorii (printre
altele), fiind implicat in vasodilatatia din socul septic.
Cea mai mare concentratie de nitrati a fost gasita in
doua cazuri, dintre cele mai grave, amindoua compli•
cate cu SDRA, sugerind astfel rolul posibil al NO, desi
incaneclar, in patogeneza SPH.

GAZDELE INFECTIEI
' glande salivare, timus, tesut adipos brun, creier, rnadu•
ROzATOARE VECTOR!
in literatura de specialitate, afectiunile hantavirale
(AHTV) sint mentionate adesea exclusiv ca boli
transmise de rozatoare cu o delimitare geografica neta,
De fapt, hantavirusurile infecteaza multe animale diferite
si au o distributie globals. Ori cum insa, nu se stie daca si
alte animale in afara rozatoarelor (tabel 30.1) au vreo
importanta epidemiologies. Legatura dintre filogenia
virala ~i cea a rozatoarelor reprezinta un argument in
favoarea relatiei strinse intre virus si aceasta gazda, iar
evidentierea dificila a ARN-ului provenit de la virusul
SNV la animalele cu anticorpi detectabili, in afara de
rozatoarele care functioneaza ca rezervor natural al
infectiei, sugereaza ca persistenta virusului nu este
posibila la aceste animale. Intr-o recenta recenzie a
articolelor publicate pe aceasta tema, am evidentiat
infectia cu HTV la doua clase de animale (mamifere si
pasari), opt ordine diferite, 24 de familii distincte si 164
de specii.
in Rusia si Coreea au fost identificate pasari HTV
pozitive ~i s-a reusit chiar izolarea virusului de la pre•
sura cu git galben tEmberizia elegans). Liliecii si in
special pisicile au fost desernnati recent ca potentiali
vectori HTV: in 200 de probe de ser felin din Austria au
fost identificati anticorpi (prin imunofluorescenta)
pentru virusurile PUU si/sau HTN in proportie de 5%.
Sernnificatia acestor date pentru afectiunile umane este
inca neclara; dupa stiinta noastra nu s-a demonstrat
eliminarea de virusuri patogene prin excretiile acestor
animale. Intr-un recent studiu epidemiologic 'in Olanda
nu s-au putut evidentia anticorpi anti-PUU la un total
de 2 025 de animale domestice ezaminate, incluzind 3 85
de ciini si 200 de pisici. Cu toate acestea, pisicile ca
animale de companie au fost descrise ca un factor de
rise epidemiologic pentru aparitia Afl'Fv in China. Unele
insectivore si cirtitele pot fi infectate cu HTV; iar noi am
descoperit cazuri confirmate de nefropatie epidemica
in Belgia, la pacienti care se presupune ca s-au
imbolnavit dupa ce au prins un soarece de apa din specia
Neomys fodiens linga un helesteu, sau dupa ce au
omorit o cirtita in gradina.
Este clar insa ca rozatoarele reprezinta de departe
eel mai important vector al HTV (in cazul transmiterii la
om) (vezi pag. 314). Aceste virusuri nu determina
rnanifestari clinice la animalele rezervor, care ramin
infectate si devin purtatoare toata viata, Dupa infectarea
experimentala cu PUU a soarecilor de riu, virusurile au
30. HANTAVJRUSURILE 317
fost detectate in singe, rinichi, ficat, vezica urinara,
va spinarii si in special in pulmon. Abundenta
antigenelor virale in aproape toate organele poate fi
evidentiata in ciuda prezentei pe toata durata vietii a
anticorpilor umorali incluzind pe cei neutralizanti
identificati prin testul NRP. Acest paradox imunologic
este patognomonic pentru infectia HTV la majoritatea
daca nu la toate speciile de rozatoare, explicind trans•
miterea orizontala a virusului la alte rozatoare si la om.
lnsa durata de eliberare a HTV in rnediu si perioada de
maxima infectiozitate, rarnin in mare parte necunoscute.
OMUL: PUNCTUL TINTA
'
ALTFEL ASIMPTOMATICE
AL UNEI INFECTII
.
Perioada de incubatie este dificil de aproximat
deoarece contactul fizic cu rozatoarele reprezinta mai
degraba o exceptie decit o regula (vezi pag. 307) dar se
apreciaza intre 4 si 42 de zile. .Manifestarile clinice
exemplificate in literatura.medicala din razboaiele din
Coreea, Rusia si China, in cadrul sindromului FHSR
(febra hernoragica cu sindrom renal) au fost impartite
clasic in cinci faze: I) febrila, 2) hipotensiva, 3) oligurica,
4) diuretica si 5) perioada de convalescenta. Aceasta
descriere este mai putin exacts pentru formele europene
de nefropatie epidemics (NE), si pentru cazurile
americane de SPH, insa incadrarea in timp este valabila
pentru majoritatea simptomelor sau chiar a tuturor.
Faza febrila
Debutul este adesea brusc, fara nici un prodrom;
multi pacienti pot indica ziua si chiar ora la care au
aparut primele simptome. Frisoanele, febra ridicata
(z39,5°C) si slabiciunea musculara sint adesea urmate
de cefalee, mialgii si tulburari gastrointestinale (voma
si/sau diaree). Semnele oftalmologice sint foarte spe•
cifice (nefiind prezente in gripa) insa uneori sint trecute
cu vederea: miopia acuta, tulburari de vedere,
fotofobie, dureri oculare, conjunctivita si edem peri•
orbital. Disfunctiile de vedere din faza initials pot fi
prezente in maximum 38% din cazurile cu NE dar nu au
fost mentionate pina acum in cazurile americane cu
SPH.
Poate aparea glaucomul acut, ~i am intilnit doua
astfel de cazuri, bilateral, in faza initiala a NE. Durerile
intense lombare uni- sau bilaterale se pot datora afec•
tarii renale dupa 1-2 zile. Triada cefalee + durere oculara
+ lombalgie este foarte sugestiva pentru aceasta
318 ZOONOZE
afectiune si este foarte putin sau chiar deloc ameliorate
de analgezice sau antiinflamatorii nesteroidiene (AINS).
Cea mai importanta data de laborator este
trombocitopenia, severitatea acesteia fiind frecvent un
important sernn prognostic pentru eventualele
complicatii. Contrar celor de mai sus in formele modera•
te de NE, trombocitopenia poate fi tranzitorie, revenind
la normal in 7 zile, putind fi astfel trecuta cu vederea.
Faza hipotenslva
Hipotensiunea este foarte rara in NE europeana,
ocazionala in cazurile asiatice induse de virusul HTN si
frecventa in SPH american. Este urmata adesea de
proteinurie marcata care poate ajunge la 30 g/1, dar ca
regula dispare dupa citeva zile. Aceasta proteinurie
tranzitorie dar severa este, impreuna cu semnele
oftalmologice, importanta pentru diagnosticul
diferential fata de leptospiroza care poate mima perfect
AHTV. Episoadele de bradicardie sinusala in ciuda starii
febrile si hemoconcentratia datorita cresterii
permeabilitatii capilare pot fi ihtilnite in aceasta faza.
Faza oligurlca
Afectarea renalr a cu cresterea creatininei serice de
la valori slab patologice (90 µmol/1) la nivele maxime de
1 500 umol/l poate fi observata in majoritatea cazurilor
asiatice, dar apare mai rar in NE in special acum, cind
formele atipice si/sau moderate sint mai frecvent
recunoscute de medici. in timpul epidemiei din 1993 din
Muntii Ardeni, ni velul creatininei serice ~ 150 umol/l a
fostraportat in 75% din.cazuri (40/53) in Belgia si nurnai
in 55% din acestea (42/76) la pacientii francezi.
Rernisia apare eel mai frecvent dupa 2-3 saptamini
~i este adeseaanuntata de disparitia trombocitopeniei.
Cu exceptia incapacitatii prelungite de concentrare a
urinei (timp de citeva luni), vindecarea farii sechele
reprezinta.regula. Au fost semnalate usoare disfunctii
renale ca sechele dupa infectii cu virus HTN-like in
Balcani, insii dupa cunostintele noastre nu, a fost
dovedita evolutia spre insuficienta renala terminala pe
biopsiile renale seriate. i evidentia un efect citopatic 'viral sau incluzii
in acest stadiu pot aparea complicatii hemoragice
severe in formele asiatice de infectie cu virusul HTN,
insa acestea sint rare (sub forma petesiilor sau a
epistaxisului) in NE si ocazionale in SPH: febra
.Jiemoragica" f'arii hemoragii.
Faza diuretica
Reluarea diurezei normale semnaleaza imbunatatirea
functiei renale si a starii generale a pacientului. Volumul
mare de urina eliminata (pina la 12 1/zi) poate afecta
echilibrul hidroelectrolitic in continuare.
Faza de convalescenta
Aceasta faza poate fi continuata cu o astenie
postvirala grava care dureaza uneori luni de zile. S-au
raportat cazuri de anemie normocitara de lunga durata
la pacientii cu NE datorata aparent unui deficit de sinteza
a eritropoietinei produsa la nivelul tesutului peritubu!ar
renal. Deoarece nefrita interstitials inflamatorie este
principala leziune in nefropatia epidemica (NE) aceasta
afecteaza ia principal compartimentul peritubu!ar.
Manif estari specifice in sindromul
pulmonar hantaviral (SPH)
SPH debuteaza cu o stare prodrornala scurta care
consta in febra, mialgie, cefalee care dureaza tipic 3-5
zile. Simptomele gastrointestinale sint frecvente si, la
fel ca in cazul infectiilor cu virus PUU, pot simula un
abdomen acut chirurgical. Urmeaza apoi aparitia unui
edem pulmonar noncardiogenic, rapid progresiv $i
hipotensiune severa (TA sistolica ~85 mmHg). Cu
tratamentul actual, aproximativ 40% din pacienti mor in
primele 48 de ore de spitalizare datorita hipoxiei si socului
greu de tratat. Acest sindrom difera din punct de vedere
clinic de manifestarile observate in SDRA (sindromul
de detresa respiratorie a adultului), desi semnele si
simptomele specifice pot lipsi in momentul spitalizarii la
unii pacienti. Valorile hematologice arata o leucocitoza
absoluta, devierea spre stinga a formulei leucocitare, o
relative crestere a numarului de polimorfonucleare,
prezenta imunoblastilor si trombocitopenie.
Morfopatologia descrie un infiltrat interstitial minim sau
moderat cu imunoblasti la nivelul pulmonului, congestie
si edem interalveolar. Antigenul SNV este abundent in
endoteliul capilarelor pulmonare, dar nu s-a putut
citoplasmatice si nu exista nici o explicatie genetica
pentru faptul ca acest virus nou descoperitpare sa atace
in special tesutul pulmonar. Valoarea medie a creatininei
serice la primele 17 cazuri descrise de Duchin si colab.
(1994) a fost de numai 97,2 µmol/1 (intre 53,4-221);
cazurile izolate cu SPH din Louisiana si Florida, datorate

virusurilor Bayon si BCC, au dezvoltat insuficienta renala
acuta (IRA). Se pare deci ca la primii 17 pacienti a fost
implicat un virus HTV diferit din punct de vedere ge•
netic (non SNV) ( vezi pag. 306).
SPH difera considerabil de FHSR ,,clasica" datorata
virusurilor PUU si HTN. Stadiul initial cu hiperemie si
inflamatie conj unctivala este absent, iar modificarile de
permeabilitate se manifesta numai la nivelul cavitatii
toracice. Insuficienta renala moderata, f'ara oligurie este
intilnita frecvent in infectiile cu SNY, insa necroza
tubulara si oliguria sint rare. Primele indicii privind
gravitatea afectiunii in SPH sint reprezentate de dispnee,
hipoxie si infiltrate pulmonare, mai degraba decit de
insuficienta renala observata in FHSR. Oricurn, edemul
pulmonar noncardiogenic si SDRA nu sint comune
numai formelor americane de afectiuni hantavirale. in
timpul epidemiei din 1993 de NE indusa de virusul PUU
in Ardenii belgieni, am descris sapte pacienti cu grade
variate de insuficienta acuta respiratorie
noncardiogenica si tahipnee, greu de diferentiat de
SDRA sau de formele sale mai putin grave, denumite
acum ,,leziune pulmonara acuta" (LPA). Insuficienta
cardiacs si/sau retentia hidrica pot fi excluse in toate
aceste cazuri. Un caz similar de LPA in timpul aceleeasi
epidemii de NE a fost descris in Franta. In 1996, doua
paciente germane, amindoua lucratoare intr-o fabrica
de tricotaje de lina, au prezentat simptome pulmonare,
fiira implicare renala. Ce! putin una din acestea a avut
manifestari clinice sugestive pentru LPA. La ambele,
testele RT-PCR au evidentiat secvente de nucleotide
asemanatoare cu virusul PUU. in timpul razboiului
bosniac, un soldat britanic a fost repatriat dupa
suspectarea unei infectii cu virus SEO. A prezentat atit
IRA, cit si LPA grave fiira semne de retentie hidrica,
indicind necesitatea ventilatiei asistate intensive.
Edemul pulmonar poate fi o consecinta a retentiei
de lichid si a cresterii generalizate a permeabilitatii
capilare fiira a avea caracteristicile hemodinamice
specifice SPH. Majoritatea cazurilor urmatoare au avut
edem pulmonar in conditiile insuficientei renale, insa
semnele cardiace si hemodinamice nu pot exclude
insuficienta cardiaca,
1. in cazurile grave de AHTV din China decesul a
fost atribuit mai des edemului pulmonar ( 10 cazuri
din 48) decit hemoragiei (7 /48).
2. Virusul Porogia, asemanator HTN, izolat in Grecia,
a fost obtinut de la un soldat grav bolnav cu IRA
si SDRA care a necesitat ventilatie asistata 9i
dializa,
30. HANTAVJRVSVRJLE 319
3. In Germania s-a raportat un caz la care examenul
prin PCR al urinei au evidentiat prezenta virusului
PUU, pacientul prezentind NE neletala cu
complicatii pulmonare.Oricum, aspectul clinic,
incluzind edemul genera!izat, a sugerat o
supraincarcare cu lichid, insa nu .s-au furnizat
inforrnatii hemodinamice sau despre starea
cordului.
DIAGNOSTIC
Deoarece cele mai multe semne clinice sint atipice,
diagnosticul este unul de prezumtie, fiind necesara
confirmarea serologica,
Reactia de imunofluorescenta (IF) ramine pentru
multe laboratoare testul standard de diagnostic pentru
depistarea anticorpilor anti-HTY. Comparind titrurile
obtinute prin testarea cu mai multe antigene hantavirale,
putem obtine indicatii asupra serotipurilor HTY impli•
cate intr-o anume infectie. Pentru a preveni impunerea
standardului P, de biosecuritate, antigenele HTY pot fi
inactivate la temperaturi inalte, cu raze gamma sau prin
tratamente cu [3-propionolactona. Prezenta anticorpilor
anti-HTV in ser este demonstrata indirect folosind un
complex de conjugare adecvat, marcat cu fluorescein•
izotiocianat (FlTC). Testul poate fi adaptat pentru
masurarea aviditatii (afinitatii functionale) a anticorpilor
lgG, anti-H'I'V, Datele fumizate sustin ca testul de
aviditate cu anticorpi lgG este de patru ori mai sensibil
decit serologia IgG conventionala. Mai mult, acest test
permite estimarea momentului infectiei (la om sau
rozatoare) la o singura recoltare de material biologic.
Acest lucru este posibil deoarece anticorpii cu afinitate
redusa apar, in general, in fazele acute ale afectiunii sau
la debutul convalescentei.
Putem, de asemenea, sa aproximarn momentul
infectarii, cu o singura proba de ser, folosind ELISA in
vederea cuantificarii anticorpilor pentru determinantii
antigenici specifici de grup ai HTY (glicoproteine si
nucleoproteine ), precum si pentru identificarea si
masurarea diferitelor clase si subclase de anticorpi lgG
formati dupa infectie.
OMS a recomandat ca prototipul viral Hantaan
(HTN) (izolat de la Apodemus agrarius coreae,
soarecele de cimp vargat) si virusul Puumala (PUU)
(izolat de la Clethrionomys glareolus, soarecele de riu)
sa fie folosite ca antigene pentru screening-urile de
rutina, Oricum, s-a constatat ca sensibilitatea testului lF
poate fi inca imbunatatita daca in bateria de teste este
inclusa o tulpina SEO (Seou) provenita de la sobolani.
320 ZOONOZE
in America este de preferat o combinatie de virusuri
SEO~iSNV.
Deoarece la om ( ca si la rozatoare) anticorpii IgG
persists toata viata, testul IF pozitiv pentru.Igfi nu
reflecta o infectie recenta. Mai mult, cresterea titrurilor
de IgG nu a fast observata intotdeauna in cazurile re•
cent diagnosticate. Deoarece depistarea lgM cu testul
IF este mai putin sensibila, testul imunoenzimatic cu
lgM (EIA engl.) este acum acceptat ca o preconditie
serologies pentru confirmarea cazurilor suspecte din
punct de vedere clinic. Versiunea recenta a acestui test
EIA cu µ-captare este atit de sensibila si de specifica,
incit daca este corect falosit poate fumiza un diagnos•
tic excelent si ieftin. Au fast propuse si alte tehnici cum
arfi EIA-CTB (complex trapping blocking) si EIA cuµ•
captare falosind nucleoproteine recombinate de la E.
coli. in Statele Unite, ARN-ul provenit de latesuturile
obtinute la necropsie a fast transcris.tfolosind revers•
transcriptaza), amplificat prin PCR apoi transferat la
E.coli pentru a sintetiza o proteina recombinanta de
nucleocapsida (N), folosita apoi ca antigen in testele de
diagnostic Western blot (hibridizare ARN-ADN West•
ern) si EIA pentru cazurile de sindrom pulmonar
hantaviral (SPH). Aceste procedee au fost folosite inainte
ca virusul responsabil (Sin Nombre) sa fie izolat,
constituind inca o realizare majora a biologiei genetice
moleculare.
Folosirea tehnicilor Western blot cu antigen recom•
binant, in formate IgG si lgM a facut posibila obtinerea
unui diagnostic clinic rapid al SPH in Statele Unite si
Canada. in plus, fata de proteina N care da o gama larga
de reactii incrucisate pozitive, glicoproteina de anvelopa
GI a virusului SNV este recunoscuta de anticorpii
pacientilor cu SPH acut (provocat de SNV), insa GI nu
da aproape deloc reactii incrucisate pozitive cu alte han•
tavirusuri strins inrudite. Folosind o serie de clone de
detectie pentru exprimarea antigenelor G 1 si N, Jenison
si colaboratorii au demonstrat ca epitopii predominant
liniari ai acestor proteine sint localizati la nivelul
regiunilor aminoacidului 31 respectiv 59 de la capatul
aminoterminal, Aceasta descoperire a pennis elaborarea
de noi teste diagnostice cu specificitate ridicata fata de
cele care faloseau proteine N recombinante cemplete
sau provenind direct de la virusuri. Un 1;:.ezultat
promitator ll reprezinta dezvoltarea unui testhantaviral
in stadiu de prototip (recombinant imunoblot assay =
RIBA'M) care va fi comercializat sub forma unei benzi
test ce foloseste atit proteine N si GI recombinante (SNV
specifice) cit ~i peptide sintetice reprezentind chiar
determinantii antigenici ai acestor proteine. Aceasta
banda-test (Strip immunoassay= SIA) incorporeaza ~i
proteina N recombinanta (de la virusul SEO) pentru a
asigura sensibilitatea si la anticorpi anti-SEO (figura
30.3).
Desi RIBA TM este un test IgG, s-a dovedit eficient in
depistarea infectiilor cu SNV de la debutul lor, inclusiv
la identificarea a trei pacienti in faza prodromala a SPH,
adica inaintea afectarii pulmonare. Fiind un test de
membrana care se interpreteaza cu ochiul liber, poate fi
falosit pentru un diagnostic rapid (5 ore) in conditii de
campanie, inclusiv in zonele in care aparatura pentru
ELISA nu este disponibila. Specificitatea mare a anti•
genului GI in cadrul RIBA TM fata de infectia cu SNV a
fast folosita pentru diagnosticul SPH provocate de
virusuri non-SNV, cum ar fi virusul Bayou (BAY) in sud
estul Statelor Unite.
Specificitatea relativ inalta a anticorpilor anti GI a
(6st confirmata de studii care aufolosit testul de radio•
imunoprecipitare, care poate servi drept metoda de
referinta pentru clasificarea serologies a hantaviru•
•
surilor inrudite.
Probabilitatile extraordinare de clasificare genotipica
prin amplificare genies (PCR) au fost deja discutate la
pag. 305. Folosind un initiator adecvat, aceasta tehnica
pennite depistarea si chiar clasificarea genetica a ARN•
ului viral prezent in tesuturile umane si/sau de la
roz\toare. Oricum, metoda PCR trebuie sa-si dovedeasca
Inca valoarea in testele de rutina folosind plasma sau
ser, probabil datorita titrurilor scazute de HTV sau fazelor
tranzitorii de viremie ridicata, Reactia PCR- RT real izata
pe tesuturi congelate este destul de sensibila pentru
diagnosticul infectiei cu SNV in cazul in care nu se poate
recolta ser, furnizind in acelasi timp inforrnatii despre
virus. in celulele mononucleare din singele recoltat in
faza acuta poate fi evidentiat un produs detectabil prin
PCR, desi serologia cu captarea lgM este mai mult decit
adecvata pentru diagnosticul de rutina, Deoarece
concentratia de ARN este mica in majoritatea probelor
biologice, sensibilitatea PCR trebuie crescuta, ducind
la cresterea riscului de contaminare incrucisata si la
necesitatea unor verificari extreme ale puritatii
produsilor de secventializare PCR,.
Folosind ser monoclonal si policlonal care
reactioneaza cu epitopi ai nucleoproteinelor HTV, s-a
reusit coloratia si evidentierea imunohistochimica
(IHC) a antigenelor hantavirale in tesuturile fixate cu
formalina, obtinute la necropsii. Aceasta tehnica permite
chiar si un diagnostic retrospectiv al probelor depozitate,
provenite de la pacienti care au decedat cu ani in urma.
Coloratia imunologica cu particule de aur se pare ca

este o altemativa interesanta pentru viitor. Folosirea
RT-PCR pe tesuturi fixate cu formalina sea dovedit
eficienta, insa necesita o individualizare atenta a
rezultatelor in cazul unor proceduri de rutina si nu ofera
o crestere a sensibilitatii in diagnostic.
EPIDEMIOLOGIE
Pina de curind, afectiunile hantavirale (AHTV) au
fost considerate rare, majoritatea cazurilor fiind
identificate in Eurasia, cu foarte rare descrieri pe
continentele american f?i african. Pe acestea din urma,
existau dovezi ale acestor infectii atit la om cit si la
animale (rozatoare) de mai multi ani. Ori cum, este putin
probabil ca formele tipice cu sindrom de FHSR aparute
30. HANTAVIRUSURJLE 321
in special sub forma unor epidemii sa fi fost trecute cu
vederea de medicii americani si africani. Este, de
asemenea, posibil ca multe infectii cu HTV de pe aceste
doua continente sa fi fost subclinice, forme usoare sau
atipice, cu exceptia bine cunoscuta a izbucnirii americane
de sindrom pulmonar hantaviral (SPH). Infectiile
subclinice insotite de nefropatie epidemica (NE) repre•
zin ta probabil regula in Europa: intr-un studiu
comparativ al incidentei NE (folosind informatii pe 4
ani), cu evidentierea anticorpilor IgG anti-PUU prin teste
de imunofluorescenta intr-o zona endemica a Suediei,
s-a dovedit ca rata prevalentei anticorpilor in grupul de
virsta inaintata (>60 ani) era de 14-20 de ori mai mare
decit riscul de spitalizare cu NE a pacientilor barbati,
respectiv femei, Deci internarile in spital reprezinta
numai virful aisbergului, in timp ce celelalte caznri sint

Fig. 30.3 Prototipul setului RISA~ (Chiron®) pentru diagnosticul hantavirusurilor (benzi-test) (utilizare numai in cercetare). Antigenele imobilizate
in spoturile de pe benzi sin! de sus in jos: 1) ser de control (SC) in care sint detecta\i anticorpi lgG nespecifici, cu o intensitate vizuala notata
arbitrar cu 3+; 2) SNVG peplidul sintetic G1 al SNV; 3) Peptidul sintetic N al SNV; 4) Proteina recombinanta Na SNV; 5) Proteina recombinanta G
1 a SNV; 6) Proteina recomblnanta N a SEOV; 7) ser de control slab (intensitate 1 + ). Pentru a fi conslderata pozitiva o banda trebuie sa fie eel
putin la fel de intensa ca banda 1 + din serul de control. Cu banda 15 s-a testat cu ser provenit de la un pacient japonez infectat cu SEO (furnizat
cu generozitate de Dr. H.W.Lee). Cu banda 17 s-a testat serul unui pacient din Arizona cu infec\ie acuta cu SNV ~i SPH. Banda 27 a foiosit ser
de control negativ. S-a folosit o dilu\ie de 1 :50 intr-un test de 5 ore. SNV, virusul Sin Nombre; SEOV, virusul Seoul; G1, glicoproteina
1; N, proteina de nucleocapsida; SPH, sindrom pulmonar hantaviral. '
322 ZOONOZE
considerate posibile afectiuni virale asemanatoare gripei
sau hepatite virale. Aceste informatii linistitoare au fost
confirmate de studii sero-epidemiologice desfasurate
pe cohorte populationale sanatoase in Belgia si rr1 Olanda,
in care am depistat o seroprevalenta generala IgG anti•
PUU de 257/21 059 (1,3%) respectiv 83/8 892 (0,9%), de
fiecare data fara implicatii clinice, ceea ce inseamna ca
marea majoritate a celor IgG pozitivi nu aveau un istoric
sugestiv pentru afectiuni renale si nici alte manifestari
clinice in antecedente.
Impactul AHTV asupra sanatatii publice este eel
mai bine ilustrat in alte doua tiiri unde boala a fost
descrisa de la inceputul anilor '30:
1. in Republica Populara Chineza, t\HTV sau febra
hemoragica epidemica (FHE) dupa denumirea locala, a
fost descrisa in 1931. Prima izolare a virusurilor HTN de
la Apodemus ~i a virusului SEO de la specia Rattus au
fost anuntate in 1982. Numarul cumulat de cazuri
raportate in toata tara din 1950 pina in 1990 a ajuns la
904 995 pacienti cu o morbiditate medie de 2,69 la
100 000 de locuitori si cu o rata medie a mortalitatii de
4,3% (intre 14,2% in 1969 si 2, 1 % In 1990). Anul de virf
a fost 1986, cind s-au inregistrat 115 985 de cazuri
confirmate serologic, cu un total de 2 561 de decese
(letalitate 2,2%) si o morbiditate de 11,08/100 000 de
locuitori. Din 1988 au fost raportate in medie 40 000
pina la 50 000 de cazuri anual. Desi nu se practica de
rutina teste serologice pentru diagnostic, se crede ca
infectia cu SEO avind ca vector specia Rattus s-a
intensificat in ultimii ani chiar in zonele rurale, asa indt
astazi, majoritatea regiunilor epidemice din Republica
Populara Chineza se bazeazii pe vectori micsti
(Apodemussi Rattusi, adica pe virusurile HTN si SEO.
Distributia pe grupe de virsta variaza de la nou-nascuti
la 80 de ani, insa afectiunea apare mai ales la adoles•
centi si adulti tineri, cu neta predominanta a barbatilor,
reflectind probabil expunerea profesionalii din
agricultura, eel putin in cazul infectiei transmise prin
Apodemus.
2. in fosta URSS, AHTV au fost descrise din 1934 si
raportate oficial din 1978. Examenele de seroprevalenta
realizate prin imunofluorescenta (IF)/ sau
radioimunologie (RJ) pe un total de 115 765 de subiecti
s-au dovedit pozitive la 3,3% (variind intre 3,5~6'in zona
europeana si 0,9% in zona din Extremul Orient) cu o
morbiditate intre 1,24 (1982) ~i 8 ( 1985) la 100 000 de
locuitori. Anul de virf a fost 1985 cu 11 413 cazuri
inregistrate. Majoritatea pacientilor faceau parte din gru•
pa de virsta 20-45 de ani, barbatii depasind femeile cu
un raport de 6: l. Cop iii sub virsta de 14 ani reprezentau
aproxirnativ 5% din cazuri. Pacientii din zona asiatica erau
in general infectati cu virusuri similare sau identice cu
HTN, acestia prezentind manifestari clinice grave cu o
letalitate de 10-15%.
in zona europeana, majoritatea cazurilor erau
datorate unor infectii moderate cu virusuri inrudite cu
PUU, la care letalitatea afost de 1-2% . Este interesant
de observat ca virusuri PUU-Jike au fost izolate la doi
pacienti din zona asiatica a Rusiei , confinnate de cazuri
din Coreea, unde au fost observate manifestari clinice
in cadrul infectiei cu un hantavirus similar dar nu iden•
tic cu PUU. Mai mult, virusuri PUU-like au fost descrise
recent la soarecele de cimp ( Cl. rufocanus)ln Hokaido,
Japonia. Deci virusurile PUU si PUU-like par sa fie
prezente nu numai in Europa dar ~i In Orientul Indepartat
MaJ, mult, infectarea omului cu tulpina SEO transmisa
de sobolani a fost confirmata serologic la pacientii rusi
din Extremul Orient, precum si serologic si prin izolarea
virusului SEO intr-o izbucnire de aproximativ 50 de cazuri
in Rusia europeana.
Este foarte interesant de facut o comparatie cu
situatia din America de Nord. Majoritatea infectiilor
HTV se datoreaza virusurilor SNV sau SNV-like si se
manifesta sub fonna SPH. Aceasta se datoreaza In parte
gravitatii acestui sindrom si cunoasterii acestei entitati
clinice. lnfectii usoare sau subclinice cu SNV au fost
depistate si nu sint frecvente. Spre deosebire de
afectiunea eurasiatica, SPH apare atit la barbati, cit si la
femei (111 mod egal) reflectind probabil arealul principal
de infectare (locuinta si imprejurimile ei).
in concluzie, imaginea de ansamblu devine din ce
in ce mai confuza, cu existenta in paralel a mai multor
serotipuri HTV in aceeasi zona geografica. Mai mult, in
eel putin sapte cazuri de insuficienta renala acuta (IRA)
din Belgia care prezentau toate manifestarile clasice de
nefropatie epidemica (NE) (trei pacienti avind si un exa•
men histopatologic tipic) nu am putut depista nici un
moment anticorpi IgG sau lgM la nici un serotip major
hantaviral (informatii nepublicate ). Daca aceste lucruri
se confirma inseamna cii ne confruntam cu alte virusuri
inrudite sau nu, care provoaca aparent aceleasi mani•
festari. Rezultate ale examenelor prin PCR, tipice pentru
virusul PUU au fost descrise la doua cazuri care au fost
insa seronegative la analiza EIA si ELISA in care s-au
folosit anti gene HTN si PUU.

EPIZOOTOLOGIE
Afectiunile hantavirale sint zoonoze cu relatii foarte
specifice intre fiecare serotip viral si speciile care
reprezinta rezervorul natural al infectiei (tabel 30.1,
figura 30.1 ). De fapt, speciile respective de rozatoare,
mai degraba decit distributia geografica, au o contributie
determinanta la profilul antigenic si genetic a HTV
izolate. Serotipurile SEO izolate de la sobolanii bruni
(Rattus norvegicus) pe tot globul sint mai inrudite intre
ele decit cu alte virusuri izolate de la alte specii de
rozatoare din aceeasi tara. Acest fapt se dovedeste a fi
real si in cazul virusurilor nou izolate cum ar fi Dobrava
(DOB) (figura 30.1 ). Acest virus DOB izolat in Slovenia
de laApodemusflavicollis, subfamilia Murinae, familia
Muridae, este genetic inrudit cu alte virusuri izolate de
laApodemus in Asia cum ar fi HTN. Virusul THAJ izolat
de la Bandicota, inrudit cu Rattus, face parte din acelasi
grup cu alte virusuri transmise de rozatoarele rnuride,
subfamilia Murinae; este extrem de asemanator cu
virusurile izolate de la Rattus, adica SEO-like (figura
30.1).
Oricum, aceasta relatie virus-gazda extrem de
specifics a fost pusa sub semnul intrebarii de izolarea
unui virus PUU-like numit POZ-Ml de la soarecele de
casa (Mus musculus), capturat in locuintele (si injurul
acestora) pacientilor cu fonne grave de AHTV in Serbia.
Mai mult, alt virus PUU-like, fara nici o legatura cu vreo
afectiune umana, a fost deja izolat in Leakey, Texas,
SUA, de la Mus musculus. Exista ipoteza ca acest virus
izolat in Leaky nu a fost singular. 0 confirmare aditionala
este necesara pentru a demonstra ca specia Mus,
incluzind soarecele de laborator, poate transmite virusuri
HTV patogene. Personalul laboratoarelor este supus
unor riscuri biologice prin manipularea soarecilor de
laborator care nu au fost testati adecvat si nu au fost
mentinuti neinfectati cu hantavirusuri.
in ciuda acestei posibile exceptii, poate fi retinut ca
cele patru tulpini I-ITV clinic semnificati ve sint Havitaan
(HTN), Seoul (SEO), Puumala (PUU) si Sin Nombre
(SNV), transmise de Apodemus agrarius, Rattus
norvegicus, Clethrionomys glareolus si respectiv
Peromyscus maniculatus (tabel 30.1 ). Pina acum,
virusurileH'IV transportate de alte specii de rozatoare
muride din aceeasi subfamilie, totdeauna par a fi strins
inrudite intre ele. SEO es,te singurul serotip cu distributie
rnondiala si importanta in continua crestere, probabil
datorita faptului ca specia Rattus si virusurile asociate
au fost transportate multi ani pe tot globul de navele
cornerciale.
30. HANTAVIRUSURJLE 323
in Republica Populara Chineza virusurile si/sau
antigenele HTV au fost depistate la 55 specii de verte•
brate incluzind 37 de specii Rodentia; soarecele de cimp
(Apodemus agrarius) si sobolanul norvegian tRauus
norvegicus) fiind cei mai irnportanti vectori cu procente
de reactii pozitive de 5,3% (3 497/65 824) si respectiv
4,9% (3 789/77 295). Apodemus agrarius a fost intilnit
eel mai des in zonele rurale (53,7% din toate rozatoarele
capturate) fata de Rattus norvegicus (52, 1 %) depistat
mai ales in zonele rezidentiale.
In fosta URSS au fost colectate 300 000 de mamifere
mici apartinind la 63 de specii, din toate zonele
ecologice; antigenul specific a fost depistat la 45 de
specii. Virusul HTN din Orientul Indepartat rusesc a
fostizolat de la Apodemus agrarius, in timp ce virnsul
PUU este raspindit in zonele europeana si siberiana in
special de Clethrionomys glareolus.
in Europa, soarecele f0$U de riu (Clethrionomys
glareolus) a fost identificat de mai multi autori ca eel
rnai important vector al nefropatiei epidernice. Am
confirmat aceste date in timpul unui studiu realizat in
Belgia, Olanda si Germania intre 1986 si 1990, in care au
fost capturate 5 038 de mici mamifere salbatice, Dintr-un
numar de 2 225 de animale examinate, 153 (6,88%)au
fost pozitive pentru antigenul PUU-like (prin testul IF
sau ELISA) la nivelul pulmonului, in timp ce 194 ( 5 ,22%)
dintr-un total de 3 718 exemplare exarninate aveau
anticorpi lgG anti-HTV (demonstrati prin testul !FA) in
ser, Clethrionomys glareolus a fost a doua specie ca
nurnar de capturi, si in fiecare tara s-a dovedit cea mai
infectata specie de rozatoare, fiind pozitiva pentru
antigenul HTV in proportie de 14,5%, 13,3% avind
anticorpi anti-HTV in ser. Antigen in cantitate crescuta
a fost depistat in pulmonul Cl. glareolus in Chimay
(Belgia, 1986) cu 35,5 % (11/31 ), in Enschede (Olanda
1989) cu 40% (4/10) si in Ulm (Germania 1990) cu 22,9%
(8/35). In toate aceste localitati s-a semnalat un grup de
pacienti cu NE la putin timp inainte de studiu.
Un tablou mult mai complex apare in Balcani (tabel
30.1) unde s-au depistat eel putin patru tulpini HTV
importante din punct de vedere clinic, fiecare cu specia
vector respectiva: PUU transmis de Clethrionomys si
posibil si de Mus, HTN sau HTN-like raspindit de
Apodemus si DOB transmis de Apodemus. Am
comunicat, de asemenea, o afectiune umana provocata
de virusul SEO la un soldat canadian din trupele ONU
In 1992 111 Sarajevo (Bosnia) dupa un istoric cert de
contact cu sobolanii, Acest caz a fost prima dovada
adusa prin testul NRP a infectiei cu SEO in Europa,
urmata de alt caz suspectat a fi datorat tot SEO la un
soldat britanic din aceeasi regiune. Cu aceste probe,
324 ZOONOZE
putem confirma ca sobolanul este un vector subestimat
in transmiterea unor fonne mai putin benigne de AHTV,
nu numai in conditii de laborator, dar si in asezari rurale
si urbane. Am descris de asemenea primele 16 cazuri
acute de AHTVin Irlanda de Nord, intr-o regiune unde
Cl. glareolu~ nu este prezent, toti pacientii fiind pozitivi
(la testul de IF) pentru serotipul R22 al virusului SEO
transmis de sobolan.
Din 1982, sobolanii salbatici au fost identificati ca
rezervoare de HIV (serotipul SEO) in porturi si alte orase
din Statele Unite, cu prevalente IgG anti-HTV (testate
prin IF) de pinii la 74% in anumite zone din Baltimore.
Cu toate acestea, numai recent au fost descrise cazuri
usoare de afectiuni umane hantavirale provocate de
SEO in Statele Unite. Mai mult, intr-un stud.iu realizat in
Baltimore pe 8 080 de persoane, s-a demonstrat o
asociere epidemiologies interesanta intre seropoziti•
vitatea pentru o tulpina SEO locala denumitii ,,virusul
de sobolan din Baltimore" si hipertensiunea cronica
renalii aparent nelegatii de alte afectini renale.
Sobolanii din America de Sud au fost depistati ca
fiind putemic infectati cu un serotip SEO, cu rate ale
prevalentei de pinii la 56% in Belem (Brazilia). Incii in
1990 am depistat 8 (5,1 %) din 156 de pacienti brazilieni
suspectati de leptospirozii, ca avind o serologie specificii
infectiei cu virusul SEO. Privind retrospectiv, aceste
cazuri sint prime le infectii HTV raportate si demonstrate
serologic in continentul american.
Alt vector roziitor important din America de Nord
este soarecele de cirnp (Microtuspennsylvanicus) care
transmite serotipul PH (Prospect Hill) (tabel 30.1 ). Nici
o afectiune umana nu a fost asociata acestui virus pina
in prezent, in ciuda faptului cii au fost depistati zoologi
PH seropozitivi, unii dintre ei avind in antecedente
hepatite non-A si non-B.
O realizare majora in intelegerea mai buna a rolului
rozatoarelor in transmiterea HIV, s-a realizat dupii
epidemia din mai 1993 de SPH (sindrom pulmonar
hantaviral) din sud-vestul Statelor Unite. Probabil
datoritii unui dezechilibru aparut in sistemul ecologic
local (ploi abundente si ninsori primavara precedents
dupa o secetii prelungita), a existat o abundenta de
hrana pentru roziitoare (seminte de pin si cosasi).
Aceasta, impreuna si cu alti factori, a detenninat cresterea
marcata a populatiei de soareci de piidure tPeromyscus
maniculatus), un rozator din familia Muridae, subfamilia
Sigmodontinae, unul din cele mai numeroase rriamifere
din America de Nord. Intre mai 1992 si mai 1993 s-a
estimat cii numarul acestor soareci era de zece ori mai
mare decit de obicei, in special in regiunile semiaride
din Statele New Mexico, Arizona si Colorado. 30% din
exemplarele capturate in jurul locuintelor pacientilor
diagnosticati cu SPH au fost seropozitivi (prin reactie
incrucisata) pentru virusul Prospect Hill (PH). Este
T
l
interesant de remarcat ca toate virusurile non-SNV nou
descoperite, care provoaca SPH, cum ar fi NYV, BCC ~i
BAY sint, de asemenea, transm.ise de specii din subfam.ila
Sigmodontinae, familia Muridae (in ,,Lumea Noua") in
timp ce in ,,Lumea Veche" v:irusurile HIV au ca vectori
specii din subfamilia Arvicolinae ( Clethrionomys, Mi•
crotus) sau subfamilia Murinae (Rattus, Apodemusi,
sugerind din nou ca HIV si gazdele !or rozatoare au
evoluat in comun o lunga perioada de timp.
TRATAMENT, PROFILAXIE $1
COMBATERE
TRATAMENT
Ca si in multe alte afectiuni virale, posibilitatile de
tratament sint reduse. Medicatia sirnptomatica si
mentinerea functiilor vitale pot fi suficiente in majoritatea
cazurilor, deoarece boala se autolimiteazii, eel putin 111
formele usoare, europene de NE. Pentru simptomele
gripale este de preferat un analgezic moderat cum ar fi
paracetamolul, in pofida altor antiinflamatorii,
nesteroidiene (AINS) mai puternice, datorita efectelor
secundare daunatoare ale acestora asupra functiei renale.
Un alt avantaj al paracetamolului este faptul ca acesta nu
creste riscul complicatiilor hemoragice. in cazurile grave
de afectiuni hantavirale se indicii uneori dializa (o sedinta
sau mai multe), adesea pentru a eli.mina incarcarea hidrica
dupa oliguria prelungitii . .in cazurile de NE din Belgia,
studiate de noi ca si la alti pacienti europeni dializa a fost
necesarii in 1-5% din cazuri. in Grecia, insa, manifestiirile
clinice datorate unei infectii cu virusul Porogia (HTN•
like) au fost mult mai grave, necesitind dializa la 3 0% (41/
13 8) din pacienti,
Ventilatia asistata a fost indicata adesea in
tratamentul insuficientei respiratorii caracteristice
cazurilor americane de SPH, insa a fost necesarii si la
pacientii europeni cu forme grave complicate cu edem
pulmonar, provocate de serotipuri HTN-like, SEO ~i
chiar de serotipul ,,benign" PUU. Deoarece la ultimii
pacienti au fost afectati atit pulmonul cit si rinichii, iar
cornplicatiile hemoragice au fost frecvente, am fost
confruntati cu forme grave care au necesitat toate
disponibilitatile terapiei intensive. Acelasi lucru poate
fi valabiI si pentru pacientii infectati cu virusul nou
izolat Dobrava, care are o rata a mortalitatii raportatii
de 20%.
 30. HANTAVIRVSURJLE 325

TERAPIA MEDICAMENTOASA sa fie primiibeneficiariai unui vaccin plurivalent.Pentru a

Medicatia antivirala cu ribavirina (un analog
nucleozidic) administrata la debutul bolii s-a dovedit
eficienta in tratamentul fonnelor grave din Orientul
indepartat. Ribavirina administrata in SPH intr-un test
clinic deschis ( open-label) nu a dat rezultate
concludente determinind organizarea unui experiment
randomizat. Medicamentul se pare ca este mai putin
benefic in tratamentul cazurilor provocate de PUU, in
general mai usoare,
VACCINURI
Ca ~i 'in cazul altor afectiuni virale, solutia finala
pentru afectiunile hantavirale o constituieprofilaxia cu
ajutorul unui vaccin sigur, ieftin si care poate fi
administratpe plan mondial, tel care nu a fost inca atins.
Oricum, posibilitatile ca imunopatologia actuala sa
reuseasca acest lucru exista. Populatiile tinta in care
morbiditatea si gravitatea bolii sint suficient de ridicate
pentru a justifica vaccinarea nu sint clar identificate, ...
desi zoneleasiatice,cu transmitereimportantaa virusului
creste eficienta vaccinului si pentru a-i spori siguranta, se
studiaza in prezent folosirea virusurilor varicelei ca
vectori pentru vaccinuri recombinante in cazul tulpinilor
HTN~iPUU.
MASURI DE COMBATERE A ROzATOARELOR
Pina in prezent, China pare a fi singura tara unde
masurile de combatere si, 'in special, programele de
exterminare in masa a rozatoarelor au scazut valorile
epidemiologice ale afectiunilor hantavirale, cel.putin
cele provocate de serotipul SEO transmis de sobolani.
in cazul zonelor endemice recent descoperite, (adica
focare unde s-au raportat recent cazuri umane si o rata
inalta de infectare in populatiile locale de rozatoare)
este indicata descurajarea activitatilor intensive in aer
liber, cum ar fi camparea, drumetiile, sapatul si, in spe•
cial, tiritul la sol in cadrul antrenamentelor rnilitare, eel
putin 'in zonele cu multe vizuini de rozatoare. in cazul
epidemiei de SPH din 1993 din Statele Unite ale Americii
au fost distribuiteinformatiiprin bro.s,uri, emisiuni TV vsi

HTN si fara posibilitatea combaterii eficiente a chiar videocasete despre distrugerea adaposturilor
rozatoarelor, sint candidate sigure. in Republica Coreea rozatoarelor si a surselor lor de hrana din interiorul si
a fost dezvoltat un vaccin, bazat pe virusuri HTN inac- din jurul locuintelor si despre limitarea accesului
tivate cu aldehida formica (ROK 84-105) obtinute din acestora in asezarile umane. Aceste recornandari s-au
creier de soarece sugar infectat, insa sint necesare teste bazat pe informatiile care demonstrau un numar crescut
ulterioare. in China, studiile in zonele afectate sint Ill de rozatoare 'in locuintele pacientilor si pe alte indicii
desfasurare, folosindu-se vaccinuri inactivate cu care dovedeau ca infectia s-a produs in sau in jurul
virusuri obtinute pe culturi celulare de rinichi de ham- gospodariei, Acum sint in desfasurare studii pentru
ster auriu (Mesocricetus auratis), din creier de pui de evaluarea eficientei acestor masuri,
soarece (sugar) si din culturi celulare renale de gerbil de intr-un studiu recent €case-control) asupra cazurilor
Mongolia (Meriones unguiculatus). Rezultatele de SPH care a folosit informatii culese pe rozatoare
preliminare au fost incuraj atoare, cu rate ale capturate, s-a dovedit ca nu numai activitatile agricole,
seroconversie de 93,2%. C. Schrnaljohn ~i colaboratorii cum ar fi aratul manual, cresc riscul de imbolnavire, dar
au elaborat in Statele Unite un vaccin recombinant, si patrunderea si curatarea hambarelor si grajdurilor.
impotriva virusului HTN, folosind ca vector virusul Chiar si exercitiile fizice practicate intr-o cladire infes-
vaccinal cu un raspuns imun umoral si celular excelent, tata de sobolani pot fi riscante. Apropierea ornului
demonstratin studiile preclinice si in experimentele cli- nelinisteste rozatoarele care urineaza, iar curatirea
nice din faza I. Oricum, toate aceste vaccinuri se bazeaza incaperii poate produce aerosoIi secundari din excre-
pe un singur serotip (HTN) sau in eel mai bun caz pe tiile recente.
HTN si SEO , ceea ce poate constitui o problema in Probabil ca aceste cladiri trebuie evacuate, iar
vederea asigurarii unei profilaxii eficiente in conditiile rozatoarele complet eliminate inainte de a le igieniza
unei liste mereu crescinde de tulpini hantavirale (tab el folosindapa si solutii dezinfectante cum ar fi hipocloritul.
30.l, figura30.1) S-arputea sa fie necesarsa se elaboreze S-a dovedit fezabila eradicarea virusului HTV din
vaccinuri impotriva mai multor tulpini, desi protectia coloniile de soareci de laborator folosind obtinerea prin
incrucisata poate fi utila intre virusuri mai strins inrudite, cezariana a puilor. Aceasta abordare permite reducerea
Situatia este exernplificata eel mai bine in Bosnia, unde transmiterii virusului la progenitori, chiar in conditiile
soldatii care traiesc 'in conditii de campanie ar fi trebuit de inmultire si intretinere a animalelor din laborator.
31 VIRUSUL HERPETIC B
D. W G. Brown
REZUMAT
Virusul herpetic B, sau herpesul simian, produce o
infectie cutanata a maimutelor, in special a celor din
genul Macaca, transmisa prin contact apropiat si posibil
pe cale sexuala, Lucratorii din laboratoare expusi
contactului cu mairnute au fost infectati prin muscaturi,
zgirieturi si prin intermediul escoriatiilor cutanate, cu
aparitia, 4-59 zile mai tirziu, a unei encefalomielite
ascendente cu evolutie spre deces. Profilaxia infectiei
necesita carantina maimutelor importate ~i masuri stricte
de siguranta in laborator. Tratamentul cu acyclovir a
fost eficient.
ISTORIC
Virusul Ba fost izolat pentru prima data in 1932, de
la dr. W. B., care a dezvoltat o mielita ascendenta acuta
fatala ca urmare a unei muscaturi la nivelul fetei dorsale
a degetelor mic si inelar stingi, prcdusa de o maimuta
rhesus aparent normala (Macaca mulatta). La trei zile
dupa muscatura, la nivelul acesteia s-au observat durere
si tumefactie, pacientul fiind internat in spital dupa 6
zile, cu febra, eritern la locul muscaturii si limfangita.
Ulterior, la locul muscaturii s-au dezvoltat vezicule, ur•
mate de crampe abdominale generalizate, greata si
varsaturi. La treisprezece zile dupa muscatura a aparut
hiperestezia membrelor inferioare, iar examenul neuro•
logic a evidentiat o hiperalgie generalizata sub nivelul
ombilicului si paralizie flasca, cu absenta reflexelor.
Paresteziile s-au agravat rapid ~i pacientul a decedat
prin paralizie respiratorie la 16 zile dupa mu~catltra.
Probele clinice ale acestui caz au fost investigate
separat de doua grupuri: Gay ~i Holden (1933) au
comunicat izolarea unui herpes virus din recoltarile
obtinute postmortem. Ei au propus denumirea de virus
W si au sugerat ca acesta reprezinta o varianta a
virusului herpes simplex. in 1934, Sabin si Wright au
izolat un agent filtrabil din creier, trunchiul cerebral,
maduva spinarii si splina, prin inoculare intracraniana 9i
intradermica la iepuri. Ei au denumit agentul virusul B si
au sugerat ca ar fi distinct de herpes simplex. Denumirea
a fost universal adoptata $i este adesea utilizata in
literatura impreuna cu termenul descriptiv de herpesvi•
rus simian.
Un al doilea caz a fost raportat de Sabin, in i949, la
un cercetator care a contractat o afectiune neurologica
fatala ca urmare a contaminarii unei plagi minore cu
saliva unei maimute. in aceeasi perioada, in serul
macacilor au fost evidentiati anticorpi neutralizanti fata
de virusul B. .Acest fapt, impreuna cu istoricul de
expunere a celor doua cazuri umane, au dus la iden•
tificarea virusului B ca un virus al maimutelor. Cu toate
acestea, numai in 1954 Melnick ~i Banker au izolat virusul
B de la gazda sa naturala, cind acesta a fost cultivat din
creierul unei mairnute rhesus, in timpul studiilor virusului
polio. Studiile serologice ulterioare au aratat ca irtfectia
cu virus B era larg raspindita la o varietate de specii de
macaci. Infectia cu virusul Ba fost pentru prima data
corelata cu boala la gazdele naturale in 1958, cind Keeble
si colegii sai au raportat ulcere herpetice pe buzele si
limba maimutelor rhesus recent importate, de la care
ulterior a fost izolat virusul B. De la comunicarea initiala
au fost raportate mai putin de 40 cazuri umane, toate
aceastea aparind ca urmare a contactului cu speciile de
macaci sau tesuturile !or, in cursul cercetarii biomedicale.
AGENTUL ETIOLOGIC
Virusul herpetic B, sau herpesul simian, asa cum este
denumit uneori, este in prezent clasificat formal ca her•
pes virusul Cercopitecinelor, tip I . Este un herpesvirus,
membru al genului simplex, care face parte din subfamilia
alfaherpesvirusurilor.

Alfaherpesvirusurile au fost izolate de la mai multe
specii de primate, enumerate in tabelul 31.1. Yirusul B
este strins inrudit antigenic si genomic cu alte virusuri
simplex ale primatelor, cum ar fi virusurile herpes sim•
plex umane (HSY) si agentul simian 8 (SA8) al maimutei
verzi africane. Inrudirea apropiata a virusurilor din dife•
rite specii (HSV, SA8, virusul B) reflects originea
evolutiva comuna. Astfel, diversitatea virusurilor sim•
plex ale primatelor a evoluat probabil paralel cu speciile
gazda, ca urmare a introducerii unui herpesvirus pro•
genitor comun la un stramos comun pe linia de evolutie
a primatelor.
Caracteristicile antigenice, genomice si biologice ale
virusului B au beneficiat doar de investigatii limitate.
Proprietatlle sale sint foarte asemanatoare cu ale HSY,
mai bine cunoscut. Microscopia electronica a culturilor
celulare infectate cu virus B a demonstrat ca acesta are
o morfologie tipica herpesvirusurilor. Virionii au
dimensiuni intre 100 si 200 run si sint alcatuiti dintr-un
miez electronodens cu structura icosaedrica, de 100-
110 nm, inconjurat de tegumentul si invelisul viral.
Yirusul Beste un virus cu ADN bicatenar, genomul
avind o g:reutate moleculara de 107 x 106 Da, ceea ce
corespunde unei dimensiuni genomice de 162 kbp. AD N•
ul virusului B are un continut G + C foarte ridicat, de
75%. Structura genomului virusului B nu a fost complet
determinata, dar din profilul de clivaj cu endonucleaza
de restrictie se stie ca genomul virusului B, ca si eel al
HSY, are patru forme izomere, diferite in ce priveste
orientare regiunilor unice mari si rnici. Sint disponibile
date limitate privind secventa regiunii unice rnici (US) a
virusului B. Organizarea genomului in regiunea US
prezinta colinearitate cu genele HSY echivalente. Au fost
complet secventializate glicoproteina D (US6) si
glicoproteina J (USS) omoloage ale virusului B, acestea
prezentind o identitate a aminoacizilor de 69% si, respectiv,
. 57% cu HSY -1. Recent a fost caracterizat echivalentul
glicoproteinei G, acesta avind dimensiuni similare (593
aminoacizi) cu HSY-2, dar secventa de aminoacizi este in
mica rnasura similara cu HSY-1 si HSY -2.
Yirusul B, SA8 §i HSV prezinta reacti vitate incrucisata
in rnulte sisteme de testare. Prin electroforeza ~i
imunoprecipitarea virusului cultivat pe culturi de celule
au fost identificate peste 50 de benzi polipeptidice ale
virusului B. De asemenea, au fost identificate eel putin
noua benzi glicoproteice, gD si gB prezentind deter•
minanti antigenici comuni cu HSY-1. Prin Western blot
si precipitare imuna s-a demonstrat ca multe alte
polipeptide ale celulelor infectate (PCI), produse in
culturile infectate cu virusul B, au determinanti
antigenici comuni cu HSY.
31. VJRUSUL HERPETJC B 327
REP LICARE
Virusul B cultiva pe diferite linii celulare ale mai
multor specii, incluzind rinichiul de maimuta, linii celulare
de ernbrion de pui si celule vero E6, toate fiind
corespunzatoare pentru izolarea in scop diagnostic.
Tipic, pe aceste linii celulare virusul B produce un efect
citopatic sincitial caracteristic. Yirusul B poate fi
propagat pe membrana corio-alantoidiana a oualor em•
brionate. Dupa inoculare intradermica, virusul B pro•
duce o boala clinica la soareci, iepuri si maimutele din
,,Lumea Noua".
Ciclul reproductiv al virusuui Beste scurt: sinteza
ADN-ului celulei gazda este inhibata in interval de 4
ore de la infectie, virusul infectios fiind detectabil in 6
ore. Nivelul maxim al virusului apare intre 24 ~i 35 ore
dupa infectie. Virusul B, ca si alte virusuri herpetice,
produce incluzii intranucleare in culturile de celule.
INFECTIA PRIMATELOR NON-
' UMANE
EPIZOOTOLOGIE
Yirusul B a fost eel mai mult studiat la maimutele
rhesus si cynomolgus, deoarece aceste doua specii sint
cele mai utilizate in cercetarea biomedicala, Infectia cu
virus B apare probabil la toate cele 16 specii de macaci,
acesta fiind izolat de la maimutele rhesus (M mulatto),
cynomolgus (M.fascicularis), maimuta cu boneta (M
radiata) ~i M. cyclopis, infectate natural. La majorita•
tea speciilor de macaci au fost identificati anticorpi
impotriva virusului B (tabelul 31.2). De asemenea,
anticorpii impotriva virusului Bau fost detectati in semi
mai multor primate africane si al oamenilor, dar acestia
reprezinta anticorpi fata de virusurile SA8 si HSY, strins
inrudite, intrucit testele specifice pentru anticorpii anti•
virus B au fost elaborate doar recent.
Mai multe studii au .investigat virsta de aparitie a
anticorpilor fata de virusul B la macaci. Interpretarea
studiilor publicate este complicata deoarece unele se
refers la maimutele salbatice capturate, iar altele la cele
in captivitate, existind mai multi factori care pot afecta
aparitia anticorpilor. Cu toate acestea, pot fi trase citeva
concluzii generale: maimutele nou-nascute sint in gene•
ral neinfectate cu virusul B, chiar daca mama este
seropozitiva, Prevalenta anticorpilor ramine scazuta la
animalele tinere si este maxima la adultii maturi sexual.
In 1984, Zwartouw si Boulter au fost primii care au su•
gerat ca acest tablou, asociat cu izolarea virusului B din
328 ZOONOZE
ganglionii sacrali ai animalelor seropozitive, se coreleaza
eel mai bine cu calea sexuala de transmitere. Totusi, mai
ales in cazul animalelor captive, a fost evidentiata ca
explicatie alternativa importanta transmiterii orale, prin
contact strins, lntruclt virusul B poate fi izolat din
leziunile orale si genitale, ambele cai pot juca un rol in
transmiterea intre maimute, si importanta lor relativa
poate varia la anirnalele salbatice si cele care se reproduc
in captivitate.
Infectia este endernica in cadrul grupurilor locale
sau la maimutele crescute in captivitate, dar au fost
comunicate epidemii aparute ca urmare a introducerii
unui animal infectat intr-o colonie neinfectata cu virus
B. Transmisibilitatea virusului B la oameni este redusa.
in pofida numarului mare de primate utilizate pentru
cercetarea biomedicala, exista numai 40 de cazuri umane
raportate. Contagiozitatea creste ca urmare a reactivarii
datorate stresului animalelor, in grupurile de animale
nou importate fiind raportate rate ina lte de
seroconversie, asociate cu reactivarea indusa de stres.
Rata reactivarii virusului B la animalele bine intretinute
poate fi unul din factorii ce afecteaza capacitatea aparent
redusa de transmitere. Zwartouw si Boulter (1984) nu
au reusit sa demonstreze eliminarea virusului B de catre
animalele seropozitive, cu exceptia celor tratate cu imu•
nosupresoare. Totusi, un studiu recent, mai extins, a
sugerat ca reactivarea se produce cu o rata similara celei
observate in cazul HSY la oamenii seropozitivi.
CALEA DE TRANSMITERE
Studiile efectuate pe maimutele captive arata ca
anticorpii anti virus B apar cu rapiditate dupa capturarea ~i
incarcerarea animalelor. Mentinerea maimutelor in custi
comune poate avea ca rezultat supraaglomerarea si stresul,
care pot induce reactivarea virusului, cu mai multe ocazii
de diseminare prin contact direct cu saliva sau prin
contaminarea cu saliva a obiectelor comune. Daca
maimutele sint tinute in custi separate dupa capturare,
transmiterea pe cale sexuala sau prin contact pot fi prevenite
sau, eel putin, controlate in mare masura. S-a dovedit
posibilitatea transmiterii virusului B pe cale respiratorie,
fiind raportata o epidemie asociata cu transmiterea pe
aceasta cale intr-o coJonie de maimute cu boneta, Totusi,
observatia ca incarcerarea animalelor in custi individuale
impiedica eficient diserninarea virusului reprezinta un ar•
gument impotriva importantei aerosolilor ca mod de
transmitere a virusului Bin situatii normale,

Tabelul 31.1 Specii recunoscute de alphaherpesvirus ale primatelor, in functle de specia gazda
Specii primate Alphaherpesvirus
(nume comune) indigen

I. Catarrhinac Macac Virus B

Virusul Medical Lake
Agcntul simian 8
Maimutc din Babu in

,,Lumca Vcchc" Maimu]a vcrdc africana Agcntul simian 8

LVMV
Maimu]c Colobus pH Della

Urangutan
Gori la
Cimpanzcu
Oamcni Hcrpcsuri simple
Mairnutc I si 2
Variccla-virusul
Zostcr
Giboni

2. Platyrrhinac Marmoset."
Capuchin.' Virusul hcrpetic
Vcvcrita,: Tamarinus
Mairnutc din
.Lumea Noua" Aotus
Howler
Wooly
Pa ianjcn Herpes virus

Tabelul 31.2 Prevalenta anticorpilor antivirus Bin serurile recoltate de la mairnute sabauce din Jumea Veche", trimise pentru examinare
serologica 1n 1989 la Virus Reference Division, Central Public Health Laboratory, Colindale.
Origine Specii Nurnarul serului testat
China Rhesus 25
Filipine Cynomolgus" 80
Filipine Cynomolgus 372
Mauritius Cynomolgus 263
Indonezia Cynomolgus 366
Etiopia Babuin 87
Africa Vervets 15
Total testat 1208
a Reproduse in colonie
INFECT!A LA MACACI
' papilar. La periferia leziunilor a fost observat un infiltrat
Infectia cu virus B a macacilor este asemanatoare
infectiei umane cu HSY, cu leziuni primare genitale sau
orale, unnate de latenta in ganglionii nervosi si recurenta
periodica, Majoritatea infectiilor sint usoare sau sub•
clinice. Boala clinica a macacilor a fost descrisa la maimu•
tele rhesus, dar nu la cele cynomolgus. Perioada de
incubatie este scurta, excretia virusului putind fi
detect~ta dupa 2 zile de l; infectare. Keeble si
colaboratorii (1958) au descris pentru prima data infectia
naturala cu virus B la un grup de maimute rhesus
importate in coloniile britanice din India. Initial, cazurile
au dezvoltat vezicule la nivelul limb ii si al cavitatii orale,
care ulterior au devenit ulceratii, necesitind pina la 14
zile pentru vindecare. La aceste animale nu au fost ob•
servate simptome neurologice, desi in bulbul rahidian
si puntea unora dintre ele au fost identificate leziuni
posibil legate de infectia cu virus B. Frecventa afectiunii
clinice la macaci este necunoscuta, dar Keeble ( 1960) a
raportat prezenta unor leziuni similare la 2,3 % dintr-o
serie de l 400 maimute. La macaci, afectiunea
neuro logica poate fi indusa prin inocularea
intracerebrala a virusului B, dar aceasta pare sa fie un
rezultat neobisnuit in cazul infectiei naturale. Infectia
generalizata a fost identificata rareori, mai ales in asociere
cu imunosupresia. In infectia cu virus B a macacilor nu
este indicat nici un tratament specific.
PA:fOGENEZA INFECTIEI LA ANIMALE
' '
Leziunea primara din infectia cu virus B este foarte
asemanatoare celei din infectia umana cu HSY. Aspec•
tul histological leziunilorprimare este eel al unui epiteliu
31. VJRUSUL HERPETIC-B 329
Prevalenta virusului B Ab
(neutralizare) %
32
7,5
4
42,6
13,7
86
necrotic acoperind o ulceratie care se extinde in stratul
cu polimorfonucleare si distrofie balonizanta, celulele
continlnd incluzii intranucleare tipice pentru infectia
cu ;irus herpetic. in plus, maimuta verde africana ( Cer•
copithecus aethiops), maimuta patas (Erythrocebus
patas) si maimuta cynomolgus pot fi infectate experi•
mental cu virusul B, dar f'araa prezenta manifestari clinice
ale bolii. Infectarea experimentala cu virus Ba maimutelor
din ,,Lumea No ua" poate duce la o afectiune
neurologies mortals, similara celei observate la cazurile
umane netratate.
Mai rnulte animale mici de laborator au fost infectate
experimental cu virusul B, atit iepurii, cit si soarecii dez•
voltind leziuni neurologice similare celor observate in
infectia umana si reprezentind modelele cu cea mai larga
utilizare pentru studiul infectiei.
INFECTIA UMANA
'
Ce! mai frecvent, infectia urnana cu virus B se
prezinta clinic sub forma unei encefalomielite
ascendente, asemanatoare celei a primului cazraportat.
Perioada de incubatie a infectiei umane cu virus B nu
este bine definita, fiind raportate intervale intre 4 si 59
zile. Cele doua cazuri fatale identificate in incidentul de
la Pensacola au prezentat leziuni veziculare locale in
interval de o saptamina de la o expunere documentata,
iar semnele ce indicau o afectare severa a sistemului
nervos central au devenit manifeste 7-14 zile mai tirziu.
Citeva cazuri s-au prezentat de timpuriu, cu istoric de
muscatura si leziuni veziculare la locul acesteia, dar
majoritatea cazurilor s-au prezentat tardiv in cursul
330 ZOONOZE
evolutiei bolii, cu semne manifeste de afectare
neurologies. Leziunile locale pot evolua cu prurit si
dureri severe la sediul muscaturii, dar nu sint
intotdeauna prezente. Infectia locala este urrnata in
citeva zile de limfadenopatie regionala, aparitia febrei si
a afectarii sistemului nervos central; semnele precoce
sint cefaleea persistenta, rigiditatea membrelor, greata
si varsaturile. Mai tardiv in cursul infectiei au fost
comunicate diferite alte semne neurologice, ce reflecta
afectarea extinsa a trunchiului cerebral, cum ar fi diplo•
pia, dizartria, disfagia, ameteli si ataxie. De asemenea,
au fost descrise si alte semne de afectare a SNC, cum ar
fi hemipareza, hemiplegia, convulsiile si alterarea starii
men tale.
Majoritatea cazurilor de infectie cu virus B au
dezvoltat o afectiune neurologies severa ca urmare a
expunerii la primate. Totusi, unul din cazurile raportate
s-a produs la un virusolog care s-a prezentat cu un
sindrom asemanator herpesului zoster oftalmic, afirmind
absenta, de citiva ani, a oricarui contact direct cu
primatele non-umane, Acest caz, impreuna cu cele doua
cazuri raportate cu afectiune usoara, sugereaza ca
virusul Bare potentialul de a determina o infectie umana
usoara sau subclinica. Aparitia recenta a testelor pentru
anticorpii anti-virus B a condus la studiul raspindirii
infectiei umane cu virus B. Singurul studiu publicat pina
in prezent sugereazii ca prevalenta infectiei
nerecunoscute la persoanele care lucreaza cu maimute
este scazuta.
DIAGNOSTICUL DE LABORArOR
Confirmarea de laborator a infectiei cu virus B este
complicata de gradul inalt al reactivitatii antigenice
incrucisate intre HSY-1 ~i HSY-2, virusuri umane
frecvente, ~i virusul B. Confirmarea definitiva a infectiei
umane se realizeaza prin izolarea virusului B din probe
umane, in culturi de celule. Yirusul B cultiva bine pe mai
multe linii celulare primare si pe o linie celulara con•
tinua; pentru diagnosticul de laborator sint convenabile
celulele Yero. in culturile celulare, virusul B produce
efect citopatic. Izolatele cu virus B sint caracterizate
serologic utilizind imunofluorescenta sau reactia ,'de
neutralizare cu ser specific policlonal. Identificarea/s-a
dovedit adeseori dificila, datorita reactivitatii incrucisate
a acestor seruri cu HSY. Dezvoltarea anticerpilor
monoclonali impotriva virusului B a rezolvat dificultatile
de serotipare, iar digestia cu enzime de restrictie si
determinarea profilului polipeptidelor virionului s-au
dovedit, de asemenea, utile pentru confirmarea
identitatii unei tulpini infectante de virus B.
Fiind un virus cu invelis, virusul B este relativ
tennolabil, specimenele clinice pentru izolare necesitind
mentinerea la temperaturi scazute si transportul rapid la
laborator. lzolarea virusului B reuseste eel mai bine din
probe de LCR, din conjunctiva sau vezicule. Au fost
publicate recornandari pentru o investigare
corespunzatoare. in culturi de celule, virusul este relativ
stabil si poate fi pastrat scurt timp la 4 °C, sau Ia - 70 °C
pentru perioade mai lungi.
Recent, au devenit disponibile informatiile privind
secventa virusului, ceea ce a pennis dezvoltarea testelor
bazate pe reactia in lant cu polimeraza (PCR) pentru
virusul B. Acestea s-au dovedit mai sensibile decit
cultura pentru detecta:rea virusului Bin probele clinice
si este probabil ca vor juca un rol important in in•
vestigatia diagnostics a virusului B, intr-o maniera
similara celei stabilite pentru testul PCR pentru HSY in
cazurile de encefalita herpetica.
Pina recent nu a fost posibil diagnosticul serologic
specific al virusului B, datorita reactivitatii antigenice
incrucisate cu virusul herpes simplex, care facea dificila
diferentierea raspunsului imun fata de virusul B de
preexistenta anticorpilor antivirus herpes simplex. Cu
toate acestea, recent au fost descrise trei teste capabile
de a distinge anticorpii anti-virus B de cei anti-HSY.
Katz si colaboratorii ( 1986) au descris un test ELISA in
care serurile erau investigate pentru virus B, HSV si
SA8, inainte si dupa absorbtie cu virus omolog si
heterolog. Heberling si Kalter (1987) au descris un test
imunoblot, iar Norcott $i Brown (1993) au utilizat un
anticorp monoclonal specific pentru virusul B ca baza a
unui test de blocare a unui epitop specific virusului B.
Sensibilitatea si specificitatea acestor teste nu au fost
complet evaluate la cazurile umane din cauza numarului
mic de probe disponibile. in cazurile investigate, de•
tectarea anticorpilor nus-a dovedit intotdeauna sigura
pentru diagnostic, deoarece anticorpii antivirus B se
pot dezvolta in citeva saptamini dupa infectie si au fost
• raportate cazuri la care anticorpii au disparut dupa o
infectie dovedita, Tratamentul precoce cu acyclovir
poate compromite dezvoltarea unui raspuns imun
detectabil.
La primatele non-umane, detectarea virusului $i a
anticorpilor pentru confirmarea infectiei poate fi
efectuata utilizind aceleasi tehnici. Testarea serologies
a macacilor in vederea stabilirii starii de infectie cu virus
B este practicata pe scara larga inaintea utilizarii !or
pentru cercetare.

PATOGENEZA INFECTIEI UMANE
La oameni, boala urmeaza de obicei unei muscaturi
de macac, desi au fost raportate cazuri care sint
consecinta reactivarii virusului. Dupa muscatura are Joe
replicarea virusului la sediul inocularii, Local, se dezvolta
adeseori leziuni veziculare si exista semne de inflamatie
locala, cu infiltrat cu mononucleare, urmate de limfangita
si afectare consecutiva a nodurilor limfatice.
Cea mai izbitoare caracteristica a infectiei umane cu
virus B este afectarea neurologies .. La fel ca in primul
caz raportat, mielita transversa este o manifestare
neurolcgica proeminenta, cu evolutie finala catre
infectia cerebrala. Pot fi afectate toate regiunile
creierului, fara semne de localizare intr-o anumita re•
giune sau la un anumit tip de neuron, spre deosebire de
infectia cu HSV a SNC la adulti, care are tendinta de a
se localiza in lobul temporal. Modificari le
histopatologice cerebrale includ focare hemoragice,
necroza si modificari inflamatori i, cu infiltrate
mononucleare perivasculare. Degenerarea neuronilor
motori, glioza si astrocitoza sint modificari histopa•
tologice tardive. In infectia umana cu virus B au fost
raportate mielita, encefalomielita, encefalita, sau diferite
combinatii ale acestor conditii. ·
Mecanismul principal de diseminare a virusului este
prin intermediul tracturilor nervoase. Adeseori sint im•
plicate si alte organe, fie prin diseminare pe cale lim•
fatica, fie ca o consecinta a viremiei tranzitorii, desi
aceasta nu a fost demonstrata la om. De obicei sint
afectate viscerele, in special ficatul ~i pulrnonii. in aceste
situatii este frecventa necroza hemoragica focala.
TRATAMENT
Inainte de 1980 nu exista nici un tratament al infectiei
umane cu virus B, iar rata mortalitatii era de peste 70%,
similara celei din encefalita herpetica netratata. in afara
de rata inalta a mortalitatii, unii supravietuitori ramineau
cu sechele neurologice (tabelul 31. 3).
Dezvoltarea medicamentului antiviral acyclovir a
modificat dramatic evolutia infectiei, Studiile pe culturi
de celule au aratat ca virusul Beste sensibil la acyclovir,
desi mai putin decit HSV. Studiile suplimentare pe iepuri
au demonstrat ca tratamentul cu acyclovir era eficient
in prevenirea bolii si au sugerat ca tratamentul precoce
poate fi eficace in prevenirea infectiei.
De asemenea, virusul Beste sensibil la ganciclovir,
care a fost utilizat in mai multe cazuri clinice severe
recente. De la aparitia acyclovirului au existat noua ca-
31. VIRUSULHERPETIC B 331
zuri umane de infectie cu virus B confirmate virusologic,
boala clinica fiind vindecata in toate cazurile tratate
precoce. Impactul tratamentului cu acyclovir este evi•
dent, intrucit nurnai patru din cele noua cazuri aparute
dupa 1987 au fost fatale (44%). in grupul de patru cazuri
din Pensacola, doi pacienti au dezvoltat o afectare
neurologica severa anterior tratamentului si au decedat
ulterior. Doua cazuri tratate dupa dezvoltarea leziunilor
locale la sediul muscaturii, dar inainte de debutul afec•
tiunii neurologice s-au vindecat fara sechele clinice. De
asemenea, au fost vindecate doua cazuri tratate cu
acyclovir si ganciclovir dupa instalarea afectiunii
neurologice. Intr-un caz a fost detectata reinceperea
excretiei virusului B dupa intreruperea tratamentului cu
' A
acyclovir ca urmare a vindecarii clinice. In consecinta,
toate cazurile vindecate incepind din 1987 continua te•
rapia de intretinere cu acyclovir, intrucit efectul probabil
al intreruperii tratamentului este necunoscut.
Rolul tratamentului precoce al infectiei clinice cu
virus Beste bine stabilit, fiind recomandate doze de l O
mg/kg, administrate intravenos la 8 ore, urmate de
tratamentul pe cale orala, cu 800 mg acyclovir de cinci
on pez1.
Rolul tratamentului profilactic cu acyclovir este mai
controversat. Au fost recomandate trei saptamini de
tratament oral cu acyclovir (800 mg de cinci ori pe zi),
mcepind irnediat dupa o potentials expunere, Totusi,
deoarece infectia umana cu virus B este rara, iar trata•
mentul precoce este eficient, accentul a fost pus mai
rnult pe monitorizarea atenta a indivizilor dupa o
expunere potentiala si pe tratamentul precoce, daca
evolutia clinica o indica.
S-a sugerat ca imunoglobulina ar putea avea un rol
in tratamentul precoce al infectiei cu virus B. Totusi,
aceasta abordare a fost inlocuita in prezent de trata•
mentul antiviral.
EPIDEMIOLOGIE
Infectia umana cu virus Beste rara, de la prirnul caz
din 1932 fiind inregistrate in literatura mondiala mai putin
de 40 cazuri. Tabelul 31.3 listeaza cele douazeci $i cinci
de cazuri documentate in literatura. Dintre acestea, o
proportie sernnificativa s-auprodus in cursul anilor 1950,
cind au fost identificate 12 cazuri. Acestea au fost legate
de numarul mare de macaci utilizati 111 acea perioada
pentru testarea inocuitatii vaccinului antipolio. lntre
1973 si 1987 nu au fost inregistrate cazuri, dar ulterior in
Statele Unite au fost comunicate alte noua. Nu au fost
332 ZOONOZE

Tabelul 31.3 lnfec\ii umane documentate cu virus B

Nr. Anul Expunere Rezultatul infectarii Referinte

1932 Muscatura de mtna Infectie fatala Sabin si Wright ( 1934)

a maimutei Rhesus A supravietuit 17 zile
2 1949 Saliva contaminata Infectie fatala Sabin ( 1949)
pe o rana la mina
3 1956 Zgirietura a unei specii Refacere cu sechele neurologice Davidson ~i Humrneler
necunoscute de rnaimuta moderate ( 1960)
4 1957 Muscatura de mina a unei specii Infectie fatala Hummel er ( 1959)
necunoscute de maimuta A supravietuit 30 de zile
5 1957 Aerosoli suspecti de la maimute Infectie fatala Davidson si Hummeler
Rhesus A supravietuit 7 zile (1960)
6 1957 Craniul curatat al unei maimute Infectie fatals Davidson si Hummeler
Rhesus (1960)
7 1957 Muscatura la deget a unei maimute Infectie fatala Davidson si Hummeler
Rhesus A supravietuit 8 zile (1960)
8 1957 Muscatura la deget a unei rnai- Refacere cu deficit neurologic Bren ~i colab.
mute Rhesus sau Cynomolgius ll$0f ~1
(1958)
9 1957 Fara detalii Infectie fatala Davidson si Hummeler
(1960)
10 1958 Tai ere lamina 'in timpul lucrului Infectie fatal a Hummeler
cu culturi celulare de maimuta A supravietuit 15 zile ( 1959)
11 1958 intepatura cu un ac lamina Infectie fatala Davidson si Hummeler
A supravietuit 17 zile (1960)
12 1958 Leziune prin intepare ~i Infectie fatala Davidson si Hummeler
muscatura (1960)
13 1960 Zgirietura la antebra] a unei Infectie fatala Love
mairnute Rhesus A supravietuit 38 zile (1962)
14 1963 Aerosoli suspecti A supravietuit 4 ani cu sechele Hall
Contact cu maimuta Rhesus si neuroiogice severe (i 973)
mairnute verzi africane
15 1965 Muscatura a unei rnaimute verzi Infectie fatala Palmer ( 1987)
africane A supravietuit 20 zile
16 1970 Recidiva suspecta. Nici un contact A supravietuit 12 ani cu sechele Fierer si colab ( 1973)
cu maimute de citiva ani neurologice severe
17 1973 Muscatura a unei mairnute Vindecare cu sechele neurologice Bryan si co lab. ( 1975)
Rhesus mini me
18 1987 Muscatura la police a unei Infectie fatals Holmes si col ab. ( 1990)
maimute Rhesus A supravietuit 6 luni
19 1987 Muscarura la antebrat a unei Infectie fatala Holmes ~i colab. ( 1990)
maimute Rhesus A supravieruit 30 zile
20 1987 Zgirietura de la cusca Fara sernne clinice" Holmes ~i colab. ( 1990)
animalelor
21 1987 De la sot Fara semne clinice" Holmes si co lab. ( 1990)

22 1989 intepatura de ac (maimuta Fara semne clinice" Artenstein ~i colab.

Rhesus) (1994) '
23 1989 Muscatura la nivelul toracelui . Infectie fatala Davenport si colab.
Contact cu maimuta Rhesus' si A supravietuit 8 zile (1994)
Cynomolgus
24 1989 Muscatura la nivelul policelui a Recuperare totala Davenport si colab.
unor maimute Rhesus ~i Cyno- de la stadiul de encefalornielita ( 1994)
molgus
25 1989 Zgirieturi multiple Recuperare totala de la stadiul de Davenport si colab.
meningita aseptica ( 1994)
"Tratate cu acyclovir inainte de debutul simptomelor neurologice.

comunicate cazuri la populatia locala din sud-estul Asiei,
unde ar fi de asteptat ca expunerea la macaci sa fie
frecventa,
Cu exceptia a doua cazuri, toate celelalte au fost
legate de lucrul direct cu macacii, Majoritatea infectiilor
au fost asociate direct cu muscatura, dar in citeva cazuri
nu a fost documentata o expunere evidents (tabelul
31.1 ). Acest aspect este ilustrat de doua cazuri recente,
in care infectia a fost corelata cu o intepatura de ac si
cu contactul cu o cusca contaminata, Numai doua cazuri
nu au fost legate de lucrul direct cu rnaimutele:
CAZUL 1
Un tehnician de laborator in virsta de 21 ani s-a
angajatin productia de vaccin antipolio in ianuarie 1958:
Antecedentele sale au relevat faptul ca in doua ocazii
prezentase plagi minore pe rniini, datorate sticlariei spar•
te care continea culturi de tesut renal de maimuta. Acest
caz a fost o infectie fatala, virusul B fiind izolat din SNC.
Virusul B a fost izolat din loturi de rinichi de maimuta,
larg utilizate pentru izolarea virusului gripal in
laboratoarele de diagnostic virusologic, importanta
acestei cai de expunere fiind recent evidentiata.
CAZUL 2
In 1987, patru cazuri de infectie umana cu virus B au
fost internate in spitalele din Pensacola, Florida. 0
pacienta era o femeie de 29 ani, sotia unui laborant care
decedase in urma infectiei cu virus B. Ea nu avusese
nici un contact direct cu maimutele, dar aplicase o crema
cu hidrocortizon pe leziunile cutanate ale sotului si, de
asemenea, pe o zona de dermatita de contact sub un
inel al ei. Virusul B a fost izolat din aceasta regiune,
pacienta a fost tratata cu acyclovir si evolutia bolii a
fost stopata, Acesta este unicul caz comunicat de
transmitere interumana a virusului B, nefiind identificate
alte cazuri in cadrul acestui incident, in pofida
supravegherii atente a peste 150 contacti,
Nu au fost raportate infectii umane cu SAS,
alfaherpes virusul babuinilor si maimutelor vcrzi
africane, strins inrudit cu virusul B. Un deces atribuit
virusului B (tabelul 31.3, cazul 15) a fost rezultatul
muscaturii unei maimute verzi africane ( Cercopithecus
aethiops), dar in acest caz nu a fost izolat nici un virus.
in pofida acestui fapt, este rezonabila presupunerea ca
SAS a fost virusul responsabil. De asemenea, a existat
un caz de infectie umana prezumtiva cu herpesvirus
31. VIRUSUL HERPETJC B 333
tamarinus, un virus similar al maimutelor din .Lumea
Noua", Laborantul implicat a intrat in contact cu aceste
primate, s-a vindecat de encefalita si a dezvoltat anticorpi
fata de virus.
Infectia cu virus B este larg raspindita la speciile de
macaci utilizate pentru cercetare. in pofida acestui fapt
si a utilizarii pe scara larga a maimutelor cynomolgus, 111
special pentru cercetari biornedicale, cazurile de infectie
umana cu virus B au fost legate aproape exclusiv de
contactul cu maimutele rhesus. Rarnine de stabilit daca
tulpina de virus B a maimutelor rhesus este mai patogena
decit tulpinile virale ale altor specii de macaci sau daca
aceasta diferenta aparenta reflecta diferente in ratele
de reactivare sau 111 comportamentul diferitelor specii,
intrucit tulpinile de virus B ale cynomolgus si tulpinile
SAS izolate de la babuini si cercopiteci pot deterrnina o
afectare neurologica la iepuri. Este probabil mai
inteleapta considerarea expunerii la maimutele africane
cape un rise potential si monitorizarea indivizilor expusi
la acestea ~i la alte virusuri herpetice ale primatelor.
PROFILAXIE ~I CONTROL
Infectia umana cu virus B poate fi prevenita prin
controlul contactelor dintre oarneni si macaci. Infectia
cu virus B reprezinta probabil o consecinta rara a
leziunilor produse de macaci, intrucit 111 fiecare an exista
mii de expuneri la maimute. Exista trei directii principale
in care pot fi utilizate strategiile de control: selectia
macacilor utilizati in cercetarea biornedicala, dezvoltarea
metodelor de supraveghere si a unor tehnici sigure de
lucru cu primatele si publicarea unor ghiduri privind
conduita in cazul expui;erii potentiale la virusul B a
personalului care lucreaza cu primate.
Modul eel mai simplu de a preveni infectia cu virus
B este utilizarea 111 cercetarea biornedicala numai a
animalelor neinfectate. Acest lucru s-a dovedit dificil
de realizat, deoarece infectia cu virus B este larg
raspindita la macacii salbatici din multe tari. in prezent
exista cerinta ca toate primatele utilizate pentru
cercetarea biornedicala sa fie reproduse in acest scop,
in Europa, Asia si America fond infiintate colonii de
reproducere. In prezent, in Marca Britanie s-a reusit
infiintarea unei colonii neinfectate cu virus B, utilizind
o politics de screening serologic urrnat de excluderea
macacilor infectati, Alte colonii trebuie incurajate sa
adopte aceeasi abordare; cu toate aces tea, vor fi necesari
probabil mai multi ani inainte ca pentru cercetare sa fie
disponibile numai animale neinfectate cu virus B. De 10
ani, in Marca Britanie este practicata o politica de
334 ZOONOZE
supraveghere serologies pentru virusul B a tuturor mai•
mutelor din .Lumea Veche", in vederea cunoasterii starii
lor de infectare. Animalele infectate cu virus B pot fi
apoi utilizate pentru cercetari mai putin riscante si excluse
de la cele care implica imunosupresia sau procedurile
neuroinvazive. In prezent, cea mai eficienta metoda de
combatere a infectiei cu virus B este reprezentata de
practicile de lucru cu maimutele utilizate in colonii. Au
fostpublicate ghiduri, iar cele din Statele Unite au fost
recent actualizate, ca urmare a patrunderii virusului
Ebola-Reston in SUA prin irnportul de maimute cyno•
molgus. Acestea ofera recomandari detaliate privind
manipularea maimutelor, care depasesc scopul acestui
capitol. Problemele importante sint limitarea expunerii
prin controlul procedurilor de lucru cu maimutele,
utilizind custi cu grilaj, anestezie cu ketamina, manusi
protectoare si protectia fetei, toate contribuind la
prevenirea leziunilor penetrante.
in Marea Britanie si, foarte recent, in Statele Unite
au fost publicate recomandari detaliate privind conduita
in cazul expunerilor potentiale. Aceste politici sint in
mare masura similare si recomanda cinci actiuni
principale in eventualitatea unei expuneri: (1) curatarea
imediata a plagii; (2) evaluarea riscului incidentului; (3)
investigarea maimutei si a persoanei implicate; (4)
monitorizarea celor la rise timp de mai multe saptamini;
(5) considerarea tratamentului profilactic cu acyclovir
pe Cale orala. Exista un consens larg privind metodele
utilizate, cu exceptia tratamentului profilactic imediat
cu acyclovir. S-a stabilit ca tratamentul precoce cu
acyclovir poate preveni infectia simptornatica cu virus
B, iar instituirea tratamentului in interval de minute de
la expunere poate chiar impiedica infectia latenta.
Argumentele impotriva tratamentului profilactic sint
reprezentate de raritatea infectiei cu virus B, insemnlnd
ca in majoritatea situatiilor terapia nu este necesara, si
de succesul tratamentului precoce. Capacitatea trata-
mentului imediat de a preveni infectia latents nu a fost
inca stabilita, terapia profilactica cu acyclovir putind
compromite tentativele de stabilire a diagnosticului.
Evaluarea eficacitatii acestor metode de control este
dificila din cauza raritatii infectiei, dar este probabil ca
utilizarea custilor cu grilaj si a anesteziei cu ketamina in
cursul anilor 1970 a dus la reducerea numarului de cazuri.
Accidentele soldate cu muscaturi de macaci trebuie
inregistrate si raportate autoritatilor competente (in
MareaBritanie, Health and Safety Executive). Cazurile
umane suspectate nu sint legal declarabile, dar trebuie
comunicate autoritatilor de sanatate publica, in vede•
rea aplicari i masur i lor corespunzato are de
supraveghere.
· Producerea proteinelor recombinante din virusul B
poate duce la crearea unui vaccin antivirus B, utilizind
aceeasi abordare ca in cazul HSY, si ar putea avea un rol
in crearea coloniilor neinfectate cu virus B. Totusi, stu•
diile initiale privind un vaccin irnpotriva virusului B nu
au fost continuate.
CONCLUZII
Din fericire, infectia umana simptomatica cu virus B
este rara. Cu toate acestea, datorita raritatii sale, rarnin
multe de descoperit privind metodele cele mai eficiente
de prevenire a infectiei cu virus B la persoanele expuse,
valoarea terapiei profilactice si tratamentul optim pe
termen lung al pacientilor infectati. Datorita raritatii
acestor cazuri, este important ca personalul veterinar si
medical implicat in lucrul cu primatele sa documenteze
atent si sa raporteze informatiile privind circumstantele
expunerii, evaluarea initiala, evolutia clinica, inves•
tigati ile de laborator, tratamentul medical si
supravegherea, in vederea sporirii cunostintelor privind
acest virus.

REZUMAT
Gripa este o afectiune acuta, foarte contagioasa,
care a afectat oarnenii si animalele Inca din antichitate.
Virusurile gripale formeaza familia Orthomixoviridae si
sint grupate in tipurile A, B si C, pe baza naturii
antigenice a nucleocapsidei interne sau a matricei
proteice. Virusurile gripale A infecteaza o mare varie•
tate de specii animale, incluzind oamenii, porcinele,
cabalinele, mamiferele marine si pasarile, producind
ocazional pandemii umane devastatoare, cum a fost cea
din 1918, cu peste 20 milioane decese in intreaga lume.
Hemaglutinina (HA) si neuraminidaza (NA), cele doua
glicoproteine de suprafata ale virusului, sint cele mai
importante antigene pentru inducerea imunitatii
protectoare a gazdei, prezentind de aceea cea mai mare
variabilitate. Pentru virusurile gripale A sint recunoscute
in prezent 15 subtipuri HA si noua subtipuri NA distincte
antigenic; un virus poseda un subtip de HA si unul de
NA, aparent in orice combinatie. Desi de la mamifere au
fost izolate virusuri cu relativ purine combinatii intre
subtipuri, de la pasari s-au izolat toate subtipurile, in
majoritatea combinatiilor,
in secolul al XX-lea, aparitia brusca la om a unor
tulpini diferite antigenic, fenomen denumit mutatie
antigenica ( variatie antigenica majora, shift antigenic),
s-a produs in patru ocazii, in 1918 (H l N 1 ), 1957 (H2N2),
1968 (H3N2) si 1977 (HlNl), ducind la pandemii; intre
pandemii au aparut frecvent epidemii, ca rezultat al
modificarii antigenice gradate a virusului prevalent,
fenomen denumit deviatie antigenica (variatie anti•
genica minora, drift antigenic). in prezent, epidemiile
umane din toata lumea sint datorate infectiei cu
virusurile gripale A, subtipurile HIN 1 sau H3N2, sau cu
virusul gripal B. Studiile filogenetice au sugerat ca
pasarile acvatice ar putea fi sursa tuturor virusurilor
gripale A intilnite la celelalte specii. Se considera cli
anumite tulpini pandemice au aparut prin reasortarea
{/
t >_
32 GRIPA
I. H. Brown, D. J. Alexander
genetics (rezultat al segmentarii genomului viral) a
virusurilor gripale A aviare ~i umane ce au infectat
aceeasi gazda. Virusurile gripale nu se transmit cu
usurinta intre oameni si pasari, dar a fost demonstratli
transmiterea intre om ~i alte animale, sugerind ca
presupusa reasortare a virusurilor umane si aviare are
loc intr-o gazda intermediara, cu transferul ulterior la
populatia umana, Porcinele au fost considerate
candidatul principal pentru rolul de interrnediar,
deoarece pot servi ca gazde pentru infectiile produc•
tive cu virusuri aviare si umane, si existli dovezi
semnificative privind implicarea !or in transmiterea
interspecii a virusurilor gripale, in special in diseminarea
virusurilorHlNl laoameni.
Principala masura de combatere a gripei la populatia
umana este imunoprofilaxia epidemiilor ce apar intre
pandemii.
ISTORIC
Afectiunea acuta respiratorie cu contagiozitate
inalta cunoscuta in prezent ca gripa pare sa fi afectat
oamenii incli din antichitate. Simptomele individuale si
caracteristicile epidemiologice ale bolii sint suficient de
distincte pentru a face posibila identificarea mai multor
epidemii majore in trecutul indepartat. 0 astfel de
epidemie a fost inregistrata de Hipocrat, in 412 i.Hr., si
numeroase episoade au fost descrise in Evul Mediu.
Denumirea de ,,influenza" i~i are originile in Italia, la
inceputul secolului al cincisprezecelea, si a fost adoptatli
in Europa pentru a explica aparitia brusca si neasteptata
a unei boli epidemice considerata a fi sub influenta
astrelor.
Prima pandemie bine documentata la oameni, in care
mortalitatea era frecvent inalta, in special in zonele dens
populate, a avut loc in 1580, considerindu-se ca si-ar fi
avut originile in Asia, inainte de raspindirea in Europa
336 ZOONOZE
si Africa. In cursul urrnatoarelor trei secole, desi
inregistrarile erau neregulate si comunicarile adesea
imprecise, au putut fi recunoscute descrieri clinice ale
unor pandemii gripale severe. Prima pandemie pentru
care exista mai mult decit rapoarte descriptive a fost cea
din 1889, intrucit cercetarile retrospective recente au
identificat partial virusul responsabil, prin testarea
pentru anticorpi antigripali a serului persoanelor care
erau in viata in acea epoca. Posibil cea mai devastatoare
pandemie de grips inregistrata s-a produs in 1918. S-a
estimat ca in aceasta pandemie s-au inregistrat intre 20
si 40 milioane de decese in toata lumea si ca intr-o tara
dezvoltata, cum ar fi Statele Unite, aproximativ 0,5%
din populatie a decedat. Unele regiuni din Alaska si
insulele din Pacific au pierdut peste j umatate din
populatie. A existat un enorm impact social, in tenneni
de morbiditate, mortalitate ~i factori economici. In
perioada de virf'a epidemiei, viata comunitara din rnulte
orase a fost aproape paralizata, Repercusiunile
pandemiei au fost resimtite de fortele armate angajate
in primul razboi mondial, numai fortele S. U .A. avind
peste 43 000 decese, reprezentind aproximativ 80% din
nurnarul total de pierderi de razboi ale S.U .A. Inca nu se
stie cu precizie de ce pandemia a fost atit de letala.
Pentru unele decese ar fi putut fi responsabile infectiile
bacteriene secundare, producind pneurnonie si alte
afectiuni severe. Astazi, aceste infectii pot fi tratate
eficient cu antibiotice. Un alt factor ar fi putut fi virulenta
neobisnuit de inalta a virusului, dar, pina in prezent,
tentativele de a izola agentul etiologic din probele
congelate au esuat.
Timp de secole au existat diferite speculatii privind
cauza gripei, dar pina la sfirsitul secolului al
nouasprezecelea conceptul microbiologic de boala
infectioasa a devenit general acceptat. Urmarea directa
a fost descoperirea unui bacil in faringele multor pacienti
cu gripa. Acest bacil, Haemophilus influenzae, a fost
timp de multi ani principalul agent etiologic suspectat
al gripei. Prima dovada a unei cauze virale, cea reala, a
aparut la sfirsitul anilor 1920, cind la porcinele cu o
afectiune similara gripei umane a fost descoperit un vi•
rus, reusindu-se transmiterea acestuia intre animale prin
a
utilizarea unui filtrat. in cele din urma, in 1933 •' fost
izolata o tulpina inrudita de la un pacient uman; prin
inocularea intranazala la dihori a unui filtrat din. lavajul
faringian. Demonstrarea posibilitatii transmiteriivirusului
gripal la dihori si soareci a fost urmata de progrese
rapide. in 1940, un al doilea tip de virus gripal uman a
fost transmis experimental la dihori. Acesta a fost denumit
virus gripal B, pentru a-I diferentia de primul tip
descoperit, care a devenit cunoscut ca virus A. in 1933
s-a descoperit ca virusurile gripale se multiplica pe
celulele care delimiteaza cavitatea alantoidiana a
embrionului de gaina in dezvoltare, urrnind apoi
observatia ca lichidul alantoidian infectios aglutineaza
hematiile de pui. Aceste descoperiri au pus bazele prime·
lor cercetari asupra virusurilor gripale, fiind si in prezent
tehnici fundamentale de lucru cu virusul gripal. Reactia
de aglutinare sau hemaglutinare (cum a devenit
cunoscuta) poate fi inhibata de anticorpi serici specifici
fata de virusurilor gripale, acest test simplu putind astfel
facilita diferentierea tulpinilor si detectarea raspunsului
imunologic individual fata de infectia cu virus gripal.
lstoricul gripei la animale este la fel de confuz,
deoarece denumirea de ,,gripa" poate fi utilizata ca
termen general pentru afectiunile respiratorii ale
animalelor si datorita marii varietati de agenti microbieni
carespot infecta tractul respirator superior, producind
semne pseudogripale. Cu toate acestea, exista multe
descrieri istorice de gripa aparind simultan sau secvential
la oameni si animalele domestice, sugerind intelegerea
de timpuriu a unei posibile legaturi intre boala animals
~i cea umana, Corelatia strinsa dintre gripa umana si
animala a fost stabilita in cursul pandemiei din 1918,
termenul de grips porcina fiind aplicat unei ,,noi" boli a
porcilor, descrisa in acea epoca, ~i care producea semne
clinice similare celor ale oamenilor. Dupaprima izolare a
virusului gripal se cunostea faptul ca virusul HIN 1
(Hsw 1 N 1) a ramas endemic in populatiile de porcine,
mai ales in Statele Unite.
Pina in 1955, posibilitatea infectiilor gripale la alte
animale a fost foarte putin luata in consideratie. in acel
an s-a demonstrat ca virusul cauzal al unei boli foarte
patogene a puilor, cunoscuta ca ,,pesta aviara", care
fusese izolat si descris inca din 1901, era un virus gripal
tip A. De asemenea, s-a dovedit ca mai multe alte
virusuri, mai putin virulente, izolate pina 111 ace! mo•
ment de la pasarile domestice, erau virusuri gripale A.
in 1956 au fost obtinute dovezi privind infectiile cu
virus gripal A la cai, iar in urrnatorii 2 ani bolile res•
piratorii ale cabalinelor, produse de acest virus, au
devenit larg raspindite in Europa. Aceste descoperiri
au trezit interesul multor cercetatori care cercetau gripa
umana, interes accentuat si mai mult de pandemia de
,,gripa asiatica" cu H2N2 din 1957. De atunci, Organizatia
Mondiala a Sanatatii a incurajat si coordonat cercetarile
privind epidemiologia virusurilor animale, in special in
relatie cu gripa umana. Cu toate acestea, numai la sfirsitul
anilor 1970 s-a format adevarata imagine asupra vastelor
rezervoare de virusuri gripale existente la animale, mai
ales la pasari,

AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIE
Virusurile gripale formeazafamiliaOrthomyxoviridae,
cu trei genuri, primul alcatuit din virusurile tip A si B, al
doilea din virusurile tip C si al treilea continindvirusurile
,,Thogoto-like". Virusurile gripale tip A, B si C infecteaza
oamenii dar, cu exceptia unor cornunicari ocazionale,
infectiile altor animale sint !imitate la virusurile tip A.
De la,piisari au fost izolate numai virusurile gripale tip
A. Virusurile tip A si B determina o afectiune clinica
similara la oameni si ambele pot fi responsabile de
epidemiile umane. Totusi, in cursul istoriei, numai viru•
surile tip A au produs pandemiile devastatoare, cu im•
pact atit de puternic asupra populatiilor umane.
Virusul gripal A are un aspect sferic sau filamentos,
cu diametru de 80-120 nm. Nucleocapsida prezinta o
simetrie helicoidala si este inclusa intr-o matrice
proteica. La exteriorul matricei se gaseste o membrana
lipidica, a carei suprafata este acoperita cu doua tipuri
de proiectii sau spiculi glicoproteici, asociate cu
activitatea hemaglutininei si neuraminidazei. Aceste
doua glicopeptide de suprafata, mai ales hemaglutinina,
par sa fie cele mai importante antigene, in termeni de
stimulare a imunitatii protectoare a gazdei, Consecutiv,
aceste polipeptide prezinta o considerabila variatie
antigenica, in timp ce altele sint mai stabile antigenic.
Clasificarea si nomenclatura virusurilor gripale tin
seama de variatiile antigenice existente. Virusurile gripale
sint grupate in tipurile A, B si C, in functie de natura
antigenica a nucleocapsidei interne sau a matricei
proteice. Virusurile de acelasi tip au in comun ambele
antigene. Virusurile gripale tip A sint impartite in
continuare in subtipuri, in functie de antigenele
hemaglutininice (HA) si neuraminidazice (NA). in
prezent exista 15 subtipuri HA si noua subtipuri NA; un
virus poseda un singur subtip HA si un singur subtip
NA, aparent in orice combinatie.
BIOLOGIE MOLECULARA
Genomurile virusurilor gripale A si B sint alcatuite
din opt segmente unice de ARN monocatenar, cu
polaritate negativa. Virusul gripal C poseda sapte
segmente de ARN. ARN-ul viral este transcris in ARN
mesager complementar de un complex polimerazic
(denumit PBl, PB2 si PA). Pentru a fi infectioasa, o
particula virala trebuie sii contina fiecare din cele opt
segmente unice de ARN. incorporarea ARN in virion
32. GRIPA 337
este, probabil, eel putin partial aleatoare. incorporarea
aleatoare a segmentelor de ARN permite generarea unor
descendenti virali continind noi combinatii de gene,
atunci cind celulele sint infectate cu doua virusuri
parentale diferite. Acest fenomen este denumit
reasortare genetics.
Cele opt segmente de ARN ale virusului gripal A
codifica 10 prcdusi genetici recunoscuti. Acestia sint
polimerazele PB 1, PB2 si PA, HA, nucleoproteina (NP),
NA, proteinele matricei (MI si M2) si proteinele
nonstructurale (NSl si NS2).
Cele mai mari trei proteine (PB!, PB2 si PA) si o
proteina de dimensiune intermediara (NP) sint intilnite
in complexul ARN-polimerazei, care are activitate de
transcriptaza si endonucleaza. Acest complex este
implicat in sinteza a trei clase de molecule virale specifice
de ARN detectate in celulele infectate: ARNm, ARN-ul
virionului (ARNv) si ARN complementar (ARNc). PB2
este activa in cursul initierii transcriptiei ARNm viral,
recunoscind capatul 5' terminal al ARNm al celulei
gazda, care va fi utilizat ca amorsa pentru transcriptia
ARNm viral si este implicata in clivajul endonucleolitic
al acestor amorse. PBl este responsabila de elongatia
ARNm viral, a ARN-ului matrita si a ARNv. Rolul precis
al PA este necunoscut. NP este transportata 'in nucleul
celulei infectate, unde se leaga de ARN viral si ii
formeaza capsida. in plus fata de rolul structural, se
crede ca modifica activitatea ARN-polimerazei, de la
sinteza de ARNm la sinteza de ARNc si ARNv. NP este
fosforilata intr-un mod dependent de celula gazda si
care ar putea fi corelat cu gama restrinsa de gazde ale
virusului.
Proteina HA este o proteina mernbranara integrals
si principalul antigen de suprafata al virusului gripal.
Este responsabila de legarea virionilor de receptorii
celulei gazda si de fuziunea dintre invelisul viral si ce!ula
gazda. HA nou sintetizatii este cli vat a pentru
indepartarea secventei aminoterminale hidrofobe, care
este secventa de semnal pentru transportul catre i1em•
brana celulara. Sint adaugate catene laterale glucidice,
al carer numar si pozitie variaza in functie de tulpina
virala, La resturile de cisteina din apropierea extremitatii
carboxiterminale a HA este adaugat acid palmitic.
Activitatea de fuziune necesita clivajul posttranslational
al HA de catre proteazele celulare, formindu-se doua
fragmente, HAl si HA2 legate prin legaturi disulfidice.
Acest clivaj al HA nu afecteaza proprietatile sale
antigenice sau de legare de receptori, dar este esential
pentru ca virusul sii fie infectios si este un determinant
important al patogenitatii. In cursul maturatiei,
338 ZOONOZE
moleculele de HA formeaza homotrimeri. A fost
determinata structura tridimensionala a trimerului
complet, acesta fiind alcatuit dintr-un cap globular
(HAI) si o tulpina (HAl/2). Capul contine cavitatea de
legare de receptor si majoritatea situsurilor antigenice
ale moleculei. Extremitatea carboxi a HA2 ancoreaza
glicoproteina de membrana celulara sau a virionului.
HA este supusa unei rate mari a rnutatiilor, datorita
erorilor in activitatea ARN polimerazei. Selectia pentru
substitutia aminoacizilor este guvernata, eel putin partial,
de presiunea imuna, intrucit HA este tinta majora a
raspunsului imun al gazdei. Aminoacizii care alcatuiesc
sediul de legare a receptorilor sint inalt conservati, dar
restul moleculei de HA este foarte variabil. Cele 15
subtipuri de HA recunoscute actualmente sint diferite
prin eel putin 30% din secventa de aminoacizi si nu au
reactivitate serologica incrucisata. Subtipurile pot in•
clude mai multe tulpini variante, care au numai o
reactivitate incrucisata partiala la testele serologice.
NA este al doilea antigen major de suprafata al
virusului si, ca si HA, este o glicoproteina membranara
integrala. Functia sa este de a elibera particulele virale
de pe receptorii celulei gazda, permitind iesirea
virusurilor din celula in care au luat nastere si facilitind
astfel diseminarea. Aceasta activitate distruge receptorul
pentru HA al celulei gazda, impiedicind reabsorbtia
virionilor in celula. La fel ca HA, NA este supusa
mutatiilor, selectia variantelor fiind guvernata de
presiunea imuna a gazdei. Cele noua subtipuri
identificate pina in prezent in natura nu au reactivitate
serologica incrucisata, desi var1antele din cadrul
subtipurilor prezinta reactivitate incrucisata partiala,
Cele doua proteine ale matricei sint codificate de o
genii bicistronica. Transcriptul co linear al genei matricei
formeaza, prin translatie, Ml si M2. Proteina Ml
formeaza un strat ce inconjoara nucleocapsidele de sub
invelisul virionului. M2 este o proteina membranara
integrala cu rol in decapsidarea virusului, iar in ultimele
stadii ale replicarii permite transportul HA la suprafata
celulei.
NS 1 ~i NS2, proteinele nonstructurale, sint
codificate de aceeasi genii. ARNm al NS 1 este colinear
cu ARNv, in timp ce ARNm al NS2 este derivat prin
episaj. Ambele proteine par sa joace un rol in replicarea
virala, desi informatiile sint incomplete.
PATOGENEZA
in secolul al XX-lea au existat trei pandemii majore,
produse de virusuri ,,noi" din punct de vedere anti-
genie pentru populatia gazda (variatii antigenice
majore), intercalate cu epidemii minore sau majore. in
general, tulpinile pandemiilor apar prin reasortare
genetica. Deoarece ARNv este segmentat, reasortarea
genetica poate aparea cu usurinta in infectiile mixte, cu
tulpini diferite de virus gripal A. Aceasta inseamna ca
atunci cind doua virusuri infecteaza aceeasi celula,
descendentii virali vor mosteni seturi de segmente ARN
alcatuite din cornbinatii de segmente identice cu ale
fiecaruia din virusurile parentale. Aceasta dii un numar
teoretic posibil de 28 (=256) combinatii diferite care pot
forma unset comp let de segmente ARN de la o infectie
concomitenta, desi in practica numai citiva din virionii
rezultati poseda constelatia corecta de gene, necesara
pentru a fi viabili. Noile subtipuri de virusuri gripale
· care au aparut la om in 1957 (gripa asiatica), 1968 (gripa
de Hong Kong) si 1977 (gripa ruseasca) au avut mai
multe caractere comune. Aparitia !or a fost brusca, erau
diferite antigenic de virusurile gripale circulante la
oameni la acea data, erau !imitate la subtipurile HI, H2
si H3 si primele epidemii au aparut in Asia de Sud-Est.
Dovezile filogenetice sugereaza ca aceste tulpini pan•
demice erau derivate din virusurile gripale aviare, fie ca
unnare a reasortarii, fie prin transfer direct. Exista dovezi
in favoarea reasortarii genetice in vivo intre virusurile
gripale A umane si animale si intre virusurile gripale
umane. Aparitia subtipurilor H2N2 si H3N2 a fost
paralela cu disparitia din populatia umana a subtipurilor
anterior circulante, HIN 1 si, respectiv, H2N2. Acest
fenomen a avut loc probabil in 1918, cind virusurile
HIN 1, nou aparute, au inlocuit virusurile H3. Motivele
disparitiei bruste a tulpinilor umane anterior circulante
sint necunoscute, dar este posibil ca tulpina initiala sa
fie dezavantajata comparativ cu noua tulpinii, datorita
faptului ca a stimulat deja aparitia imunitatii la populatia
urnana. Aceasta ar putea explica esecul virusului HIN l
de a inlocui H3N2 la reaparitia sa, in 1977, intrucit o
mare,parte din populatie fusese infectata cu HIN l inainte
de 1957 ~i isi pastrase o oarecare imunitate.
Se pare cii la intervale frecvente, dar neregulate,
intre pandemiile majore, apar variante ale virusurilor
pandemice care sint suficient de -diferite antigenic
pentru a fi capabile sa depaseasca barierele imunologice
ale unei parti din populatie, producind astfel o epidemie.
in general, fiecare noua varianta ,,epidemicii" pare sa isi
piarda progresiv capacitatea de a gasi noi gazde
susceptibile si dispare, fiind inlocuita de urmatoarea va•
rianta epidemica. Aceste variante apar datorita unor
modificari gradate, respectiv prin mutatia ~i selectia
virusului pandemic original, fenomen denumit deviatie

antigenica (drift antigenic). Ocazional, epidemiile ce apar
intre pandemii pot fi suficient de severe si raspindite
pentru a mirna o pandemie. In 1946, un virus gripal A a
produs infectii pe tot globul, considerate de unii autori
ca reprezentind o pandemie. Cu toate acestea,
caracteristicile epidemiologice erau diferite de cele ale
unei pandemii adevarate, iar analizele antigenice si
genetice ulterioare a relevat ca virusul era o variants a
subtipului H 1 N 1, mai degraba decit reprezentantul unei
mutatii antigenice.
Fenomenul de variatie antigenica prin mutatii si
deviatii al virusurilor gripale A contrasteaza cu virusurile
gripale B, care prezinta fenomenul de deviatie antigenica,
dar nu de mutatie antigenica, producind cu regularitate
epidemii, dar nu pandemii explozive. Virusurile gripale
C nu prezinta mutatii sau deviatii antigenice, producind
in aparenta numai infectii sporadice.
Pentru explicarea ritmului de aparitie a virusurilor
gripale A la om au fost propuse doua ipoteze: cercul
sau ciclul gripal ~i spirala gripala. Teoria ciclului sau
cercului sugereaza ca exista pur si simplu o reciclare a
subtipurilor H 1, H2 si H3. Daca teoria este adevarata, ar
fi de asteptat ca subtipul HA al urmatorului virus pan•
demic sa fie H2. Teoria spiralei presupune ca oamenii
pot fi infectati cu toate subtipurile HA cunoscute ale
virusului gripal A, in prezent in numar de 15. Pentru
aceasta teorie exista fundamente serologice, in faptul
ca la locuitorii rurali din epicentrul gripal s-au descoperit
anticorpi impotriva subtipurilor aviare H4-Hl3. Este
posibil ca ipotezele sa nu se excluda reciproc, ~i nu exists
nici un motiv ca reciclarea sa nu aiba loc in interiorul
spiralei.
CARACTERE DE CULTURA ~I REZISTENTA
Replicarea virusurilor gripale A ale marniferelor are
loc in principal in celulele epiteliale ale tractului respira•
tor, in timp ce replicarea virusurilor gripale aviare are
loc in tractul respirator si intestinal al pasarilor, iar
eliminarea virusului in fecale reprezinta principalul
mecanism de transmitere a virusuluide la si intre pasari.
Se pare ca replicarea virusurilor gripale A in plamini
este determinate de temperatura, in timp ce replicarea
in tractul intestinal este dependents de pH. Replicarea
virusurilor gripale A ale mamiferelor este optima la 33-
35 °C, reflectind temperatura superficials a tractului res•
pirator, mai scazuta de 37 °C. Virusurile gripale aviare se
replica eficient la 40-42 °C, in timp ce virusurile umane
nu. In contrast, unele tulpini porcine si equine poseda
capacitatea de replicare la 42 °C, prezentind caracteristici
32. GRJPA 339
intennediare intre virusurile gripale umane si aviare. Mai
mult, virusurile aviare se replica in titruri mari in tractul
respirator al porcinelor si pot fi usor transmisela alte j
porcine. Similar, virusurile gripale aviare par sa fide• I
h
pasit bariera dintre specii si in cazul cailor, fiind mentinute
independent de populatia aviara. Virusurile gripale
aviare A enterotrope sint mai rezistente la pH redus,
ceea ce le permite sa depaseasca valorile scazute de pH
din tractul digestiv superior al gazdei. Cu toate acestea,
mai multe virusuri gripale A au capacitatea de a sere•
plica in tesuturile intestinale ale unor mamifere, cum ar
fi dihorii.
Specificitatea HA a virusurilor gripale este diferita, I
corespunzind receptorilor celulari prezenti la sediul de
replicare al gazdei de la care a fost izolat virusul. Virusurile
j
gripale aviare se fixeaza preferential de legatura acid
sialic-a2,3-galactoza, in timp ce virusurile umane se
I
fixeaza preferential pe legatura acid sialic-a2,6-
galactoza a receptorilor celulari de suprafata; pe de alta
parte, spre deosebire de pasari si oameni, ambele tipuri
de legaturi sint intilnite in celulele epiteliale (sediul re•
plicarii virale) ale traheei porcinelor. Capacitatea unui
virus gripal de a se replica in tesuturile de mamifere sau
pasari poate fi legata genetic de gena PB2. Studiile au
sugerat ca restul de aminoacid din pozitia 627 al genei
PB2 este un determinant al cercului de gazde, in timp ce
glicozilarea genei HA pare sa controleze varietatea
gazdelor virusurilor HI. Prin urmare, s-ar parea ca
tropismul tisular al virusurilor gripale la mamifere este
determinat atit de factori genetici ai virusului, cit si ai
gazdei.
Cultivarea in vitro a virusurilor gripale este realizata
de obicei pe embrion de gaina de 9-11 zile, prin
inocularea materialului, in!eqios in cavitatea
alantoidiana sau amniotica. lnainte de recoltarea
lichidului alantoidian/amniotic, incubaria este
continuata timp de 2-4 zile, in functie de necesitatile
gazdei. Pentru cultivare au mai fost utilizate diferite tipuri
celulare, incluzind celule renale canine, celule renale de
vi tel, celule pulmonare embrionare umane, fibroblasti
de embrion de pui si celule conj unctivale. De asemenea,
au fost utilizate culturi de organe din traheea fetala si
adulta. in timp ce ouale embrionate de gaina sint larg
utilizate pentru izolarea prirnara ~i cultivarea virusurilor
gripale datorita sensibilitatii lor, aplicarea in masa a
metodei trebuie facuta cu precautie, intrucit in cazul
virusurilor umane pasajul in cavitatea alantoidiana
selecteaza variante genetic diferite in comparatie cu cele
din culturile de tesuturi, iar varianta adaptata pe ou nu
este intotdeauna reprezentativa pentru virusul circulant
in populatia umana,
340 ZOONOZE
lnfeotia cu virus A a pasarilor produce mari cantitati
de virus. De exemplu, numarul mare de rate care se
aglomereaza pe Jacurile din Canada inainte de migratia
inspre sud si multiplicarea virusurilor in tractul intesti•
nal al acestor animale are ca rezultat excretia unui mare
numar de virusuri in apa lacurilor. S-a demonstrat nu
numai ca infectia poate fi prezenta la nivele care permit
izolarea virusului din probe le netratate de apa, dar si ca
virusul infectios poate persista timp de pina la 207 zile
la 17 °C, si chiar mai mult la 4 °C. Infectiozitatea
virusurilor gripale in apa este dependents de tulpina
virala, salinitatea, pH-ul si temperatura apei. Porcinele
infectate cu virus gripal A HlNl cu virulenta scazuta
pot retine virusul viu in tesuturile congelate pina la 3
saptamini dupa sacrificare, S-a postulat ca reaparitia la
oameni a unui virus gripal HlN 1 in 1977 (dupa disparitia
sa, in 1950) a fost datorata reintroducerii sale dintr-o
sursa congelata.
GAZDELE
Virusurile gripale sint intilnite la o mare varietate de
specii de mamifere si pasar i. Diferentele de
patogenicitate intre virusurile gripale au ca rezultat un
spectru de afectiuni clinice, variind in severitate de la o
boala sistemica fatala la o afectiune respiratorie usoara,
uneori inaparenta. De asemenea, severitatea bolii este
determinata de specia gazda infectata si, partial, de fac•
tori cum ar fi virsta, sexul, doza virala, mediul si infectiile
concomitente cu alti patogeni.
PERIOADA DE INCUBATIE ~I MANIFESTARI
CLINICE
La om, perioada de incubatie variaza intre 1 si 3 zile,
in functie de tulpina virala si doza. Tipic, debutul
manifestarilor clinice este rapid, caracterizat prin
disconfort general, febra, simptomatologie nazala, tuse
neproductiva, mialgii si cefalee. Boala duce rapid la o
stare de prostratie, de obicei cu durata intre 3 si 5 zile, mai
severa la copii si virstnici. Complicatiile includ pneumonia
virala primara saupneumoniile bacteriene secujidare,
La porcine si cabaline boala este similara ce[ti umane.
Dupa o perioada de incubatie de 1-3 zile, manifestarile
clinice apar rapid, la unul sau la toate animalele, de
orice virsta, dintr-un efectiv. Afectiunea respiratorie
febrila acuta se caracterizeaza prin febra, apatie,
anorexie, tuse, stranut, rinoree, conjunctivita, cu o rata
scazuta a rnortalitatii si vindecare rapida, Atit la por-
cine, cit si la cabaline infectiile bacteriene secundare
pot creste severitatea bolii si pot duce la complicatii de
tipul pneumoniei.
La pasari manifestarile clinice pot varia considerabil.
Semnele clinice tipice pentru o gripa aviara foarte
patogena la pui sau curcani includ scaderea prcductiei
de oua, manifestari respiratorii, raluri, epifora, sinuzita,
cianoza tegumentelor fara pene, in special a crestei, pene
zburlite, diaree, tulburari neurologice si o mortalitate
inalta, Virusurile gripale aviare nepatogene se pot re•
plica in celulele epiteliale ale tractului respirator si in
intestinul pasarilor fara a induce semne de boala, dar
virusul poate fi eliminat in concentratii mari in fecale.
Conditiile favorizante, inclusiv infectia cu alte
microorganisme, pot face ca virusurile gripale aviare,
care in mod normal nu sint patogene, sii determine o
afectiune severa la pasarile infectate.
··I In general, infectia cu virusuri gripale a altor animale,
cum ar fi rumegatoarele si mamiferele marine, produce o
afectiune subclinica, Totusi, virusurile gripale A,
subtipurile H7N7, H4N5 si H3N3 au fost asociate cu o
mortalitate ridicata la focile din Cape Cod, S.U.A, 111
1979, in 1982 si in 1991, virusul fiind izolatdin plaminii ~i
creierul animalelor decedate. Mustelidele pot fi mai
susceptibile fata de infectia gripala; pe linga infectiile
de laborator ale dihorilor, epidemiile de boala respiratorie
severa, cu morbiditate de 100% ~i mortalitate de 3% la
nurcile comercializate in Suedia au fost considerate ca
fiind datorate infectiei cu virus gripal, sub-tipul Hl ON4.
lzolatele de la nurci prezentau o omologie genomica
apropiata cu virusul H 1 ON4, circulant concomitent la
pasari, in toate aceste cazuri epidemia a avut tendinta
sa fie autolimitanta, iar noul virus nu a fost mentinut la
mam.iferele marine sau nurci.
MORFOPATOLOGIE
Modificarile anatomopatologice respiratorii datorate
infectiei cu virusuri gripale sint dificil de definit cu
precizie, intrucit sint frecvent complicate de efectele
infectiei bacteriene secundare. Caracteristica principals
a infectiilor gripale ale animalelor este lezarea severa a
epiteliului tractului respirator. Leziunile rezultante
faciliteaza infectiile secundare ou patogeni respiratori
bacterieni.
La oameni, exista tipic o rinita, urmata de
traheobronsita si, rareori, penumonie interstitiala.
Procesul patogen produce de obicei leziuni ale tractului
respirator de la nas pina la bronhiile mici, dar rareori
lezeaza celulele alveolare. Cu toate acestea, in unele

cazuri, infectia cu virus gripal A produce leziuni
pulmonare masive, parcelare ~i distribuite aleator la
nivelul lobilor pulmonari. Regiunile pulmonare afectate
sint declive si condensate, de culoare rosu inchis sau
purpuriu, contrastind net cu tesutul pulmonar normal.
in infectia tipica a porcinelor, bronhiile si bronhiolele
sint dilatate si ump lute cu exsudat. Ganglionii limfatici
bronsici si mediastinali sint de obicei hiperemici si mariti.
Histologic, apar degenerescenta si necroza extinsa a
epiteliului din bronhii si bronhiole. Lumenul bronhiilor,
bronhiolele si alveolele sint umplute cu un exsudat ce
contine celule descuamate si neutrofile, progresind catre
un infiltrat predominant monocitar. in plus, se produce
ectazia capilarelor si infiltrarea septurilor alveolare cu
limfocite, histiocite si plasmocite. Aceste leziuni sint
insotite de pneumonie interstitiala extinsa si emfizem,
desi severitatea primei este dependents de tulpina
infectanta. in America de Nord, pneumonia necrotizanta
proliferative a porcinelor se caracterizeaza prin
hiperplazia extinsa a celulelor epiteliale tip II.
La mamiferele infectate nu au fost observate con•
stant modificari anatomopatologice semnificative la
nivelul al tor organe. Infectia pasarilor cu virusuri aviare
inalt virulente este caracterizata prin modificari
hemoragice, necrotice, congestive si transsudative.
Adesea, rnodificarile hemoragice ale oviductelor si
intestinelor sint severe. La pui poate aparea encefalita,
la nivelul emisferelor cerebrale sau cerebelului. in
infectiile cu tulpini inalt patogene au fost observate
modificari miocardice.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic al infectiei gripale este numai
prezumti v, intrucit nu exista nici un semn patognomonic.
In afara de boala acuta pot exista infectii subclinice sau
cu evolutie atipica, de exemplu la populatia partial
imuna, Diagnosticul de certitudine este posibil nurnai
in laborator, prin izolarea virusului sau prin evidentierea
anticorpilor specifici.
In general, cele mai bune materiale pentru izolarea
virusului sint mucusul nazal, la mamifere, si materiile
fecale, in cazul pasarilor, Acestea se obtin utilizind
tampoane sterile, care sint irnediat suspendate In mediul
de transport, respectiv 40% glicerol si 60% solutie salina,
pentru a impiedica uscarea lor. Probele trebuie recoltate
in faza acuta a bolii. in afara de acestea, tesuturile din
tractul respirator al mamiferelor ~i din tractul respirator,
intestinal si din organele sistemice ale pasarilor sint
corespunzatoare pentru izolarea virusului. Tesuturile
32. GR/PA 341
sint omogenizate in solutie salina cu continut de
antibiotice si antimicotice ~i centrifugate pentru
obtinerea unui supernatant clar. Ouale embrionate de
pasari de 9-11 zile reprezinta eel mai potrivit, usor
disponibil si sigur mediu pentru izolarea virusurilor
gripale. Materialul tarnponului sau supernatantul din
[esuturile omogenizate se inoculeaza in cavitatea alan•
toidiana sau amniotica,
De asemenea, pot fi utilizate diferite culturi celulare
pentru izolarea virusurilor gripale, dar linia celulara
renala canina Madin Darby este eel mai frecvent
preferata pentru izolarea virusului de la oarneni si alte
mamifere. De obicei este necesara adaugarea tripsinei
la mediul de cultura, ca factor ce conditioneaza clivajul
HA si producerea unui virus infectios.
Dupa incubarea la 35 °C (gripa mamiferelor) sau 37 °C
(gripa aviara), timp de 2--4 zile, se recolteaza lichidul
cavitatii alantoidiene/amniotice sau eel din culturile
celulare, care este investigat prin testul de hemaglutinare
pentru prezenta HA, utilizind eritrocite de gaina. La
mamifere, testul de hemaglutinare pozitiv indica
prezenta probabila a virusui gripal, dar speciile aviare
sint frecvent infectate cu agentul bolii Newcastle ~i alte
paramixovirusuri. ldentificarea initiala a virusului este
efectuata prin imunodifuzie cu antiser specific pentru
nucleoproteina sau proteinele din matrice ale celor trei
tipuri de virusuri gripale, care confirma izolatul ca fiind
un virus gripal tip A, B sau C si II diferentiaza de toti
ce ilalti agenti hernag lutinanti. Caracterizarea
suplirnentara a virusurilor A este efectuata pentru
identificarea naturii antigenelor de suprafata, HA si NA,
prin testele de hemaglutinoinhibare (HI) si, respectiv,
inhibare a neuraminidazei (Nl), utilizind seruri
monospecifice pentru fiecare din cele 15 tipuri de HA si
noua tipuri de NA. Inhibarea specifica a HA si NA
permite identificarea subtipului de virus gripal A.
Antigenele virusurilor gripale pot fi identificate
utilizind teste imunoenzimatice. Acestea au in general
specificitate de tip, utilizind un anticorp anti-NPpentru
captura antigenului viral sau identificarea antigenului
legat de un substrat solid.
Aplicarea tehnologiei moleculare moderne in
detectarea ARN-ului virusului gripal poate fi deosebit
de utila daca este necesar un rezultat rapid sau daca
exista posibilitatea ca proba clinica sa nu contina un
virus infectant. Reactia polimerica in lant a fost
investigata pe scara larga ca o alternativa a metodelor
traditionale, in special in laboratoarele care prelucreaza
un mare numar de specimene c linice , avind o
sensibilitate si specificitate comparabile.
342 ZOONOZE
Utilizarea serologiei in diagnostic este in mod spe•
cial utila cind eliminarea virusului este de scurta durata
si in titru scazut, cum este adesea cazul virusurilor
respiratorii, cind materialele pentru izolarea virusului
nu sint disponibile sau cind un animal sau individ a
depasit faza acuta a bolii.
Testul HI este eel mai des utilizat in diagnosticul
gripei, avind avantajul de a fi simplu de efectuat, sen•
sibil, usor adaptabil si ieftin. Imunodifuzia radiala simpla
este un test alternativ, de asemenea, ieftin ~i usor de
practicat. Pentru diagnostic sint necesare seruri pereche,
recoltate in faza acuta a bolii si 2-3 saptamini mai tirziu,
in cursul convalescentei, pentru a demonstra cresterea
titrului anticorpilor specifici. in epidemii, cind se
suspecteaza gripa si serurile pereche nu sint disponibile,
diagnosticul rapid poate fi adesea stabilit prin
examinarea unui singur specimen de ser, de la indivizi
selectati, pentru evidentierea unor niveluri crescute ale
anticorpilor serici.
Serul multor specii, mai ales al mamiferelor, contine
inhibitori care pot interfera cu specificitatea HI si a al tor
teste. Pentru indepartarea acestor inhibitori au fost
sugerate diferite metode de tratare a serurilor, posibil
cea mai buna si mai larg utilizata fiind incubarea cu
enzime ce distrug receptorii. in afara de inhibitorii
nespecifici ai HA, unele seruri contin substante non•
virale care pot aglutina anumite tipuri de eritrocite u•
tilizate pentru testul de HI. Aceste substante pot fi
indepartate prin pretratarea serului cu eritrocitele care
urmeaza a fi utilizate in testul HI. Anchetele serologice
pe scara larga ale gripei au utilizat un test de hemoliza
radiala, care da rezultate comparabile cu HI. in afara de
incalzirea la 56 °C ti.mp de 30 minute, serurile utilizate in
acest test nu necesita un tratament special pentru
indepartarea inhibitorilor nespecifici inainte de utilizare,
TRATAMENT
Nu exista o terapie specifica pentru gnpa,
tratamentul fiind in esenta paliativ. Antibioticele si alti
agenti antibacterieni nu influenteaza infectia virala, dar
pot fi uneori utilizati pentru prevenirea cornplicatiilor
infectiilor bacteriene concomitente. Masurile specifice
includ utilizarea medicamentelor antivirale si vaccinarea.
La mamifere si pasari, masurile profilactice generale se
bazeaza in principal pe impiedicarea introducerii viru•
surilor gripale ale pasarilor acvatice salbatice in
efectivele de porcine si pasari domestice. Pentru o
vindecare mai rapida, efectivele infectate trebuie
mentinute in conditii de caldura si stresul trebuie evitat.
Desi multi cercetiitori au afirmat succesul
tratamentului cu substante antivirale impotriva
virusurilor gripale, foarte putine dintre acestea s-au
dovedit eficiente in vivo. Amantadina hidroclorica si
analogul sau, rimantadina, au proprietati antivirale
impotriva tuturor subtipurilor de virus gripal A, dar nu
si a virusurilor gripale B sau C. in anumite conditii ce
simuleaza transmiterea naturala a virusului, pot aparea
virusuri rezistente la amantadina si rimantadina, care se
pot transrnite la animale. Amantadina inhiba replicarea
virusului gripal A prin blocarea actiunii M2, care are rol
in decapsidarea virusului si in stadiile tardive ale
replicarii virale. Cu toate acestea, efectul amantadinei
poate fi dependent de doza. Amantadina poate avea
un efect terapeutic prin cresterea vitezei de ameliorare
a functiei pulmonare la nivelul cailor aeriene terminale,
unde infectia cu virus gripal produce cele mai severe
rriodificari anatomopatologice.
Doi inhibitori ai neuraminidazei, proiectati pe com•
puter si continind acid sialic, au dovedit o mare potents
in vivo si in vitro impotriva virusurilor gripale A si B,
putind fi puncte de plecare utile pentru dezvoltarea
unor noi medicamente antigripale.
PROGNOSTIC
La oameni, efectele infectiei cu virusuri gripale la
nivelul unei populatii sint cuantificate eel mai usor prin
compararea excesului mortalitatii globale cu ratele
mortalitatii prin ,,pneumonie-gripi:i", rezultatele fiind
utilizate pentru a indica extinderea unei epidemii, mai
degraba decit letalitatea virusului. Se estimeaza ca
pandemia din 1919 a determinat intre 20 si 40 milioane
de decese in toata lumea, la toate grupele de virsta, in
pandemiile ulterioare din 1957 si 1968 a existat o crestere
dramatica a excesului rnortalitatii, dar efectele lor,
comparativ cu pandemia din 1918, au fost mult recluse,
reflectind rolul antibioticelor in prevenirea deceselor
prin infectii bacteriene secundare. in Statele Unite ale
Americii, panderniile din 1957 $i 1968 au fost responsabile
de aproximativ 98 000 decese suplimentare; totusi,
epidemiile aparute din 1957 pina in 1975, excluzind anii
cu pandemii, au determinat mai mult de dublul acestui
numar de decese, indicind ca epiderniile gripale rezult.ate
in urma deviatiilor antigenice reprezinta, la oameni, o
afectiune letala semnificativa,
La majoritatea grupelor de virsta infectiile gripale
produc o morbiditate semnificativa, dar vindecarea este
de obicei rapida si rara complicatii. Mortalitatea cea mai
ridicata este la virstnici, reprezentind frecvent peste 90%
 32. GRJPA 343

Tabelul32.1 Subtipuri hemaglutinina (H) ale virusurilor gripale A izolate de la om, cabaline, porcine ~i pasari
Sub tip Exemple" de virusuri cu acest subtip izolate de la grupul specificat de gazda
Oameni Porci Cai Pasar]
HI PR/8/34 (HIN I) Swine/Iowa/15/30 (H l NI) Ra\a/Alberta/35/76 (HIN!)
H2 Singapore 1/57 (H2N2) Ra\a/Gennania/1215/73 (H2N3)
H3 Hong Kong l /68 (H3N2) Swine/Taiwan/70 (H3N2) Equine/Miami Rata/Ukraine/I /63 (H3N8)
/1/63 (H3N8)
H4 Rata/Cehoslovacia/So (H4N6)
H5
H6 Curcan/Massachusetts/3740/65 H6N2
H7 Equine/Prague FPV /Dutch/27 (H7N7)
1/56 (H7N7)
HS Curcan/Ontario/61 18/68 (H8N4)
H9 Curcan/Wisconsin/ I /66 (H9N2)
HIO Pui/Gerrnania/Nzcv (HI ON7)
Hll Rata/Anglia/Sf (H 11 N6)
Hl2 Raµi/Alberta/60/76 (HJ2N5)
Hl3 Pescarus/Maryland/Xi-l/Z? (H l 3N6)
H14 Ra\a/Gurjev/263/82 (HJ4N5)
HIS Ra\a/ Australia/341 /83 (HJ 5N8)

"Tulpinile de referinta ale virusurilor gripale, sau primul izolat al subtipului de la specia gazda.
b Nuse intilnesc la aceste spec ii.

Tabelul32.2 Subtipurile de nuraminidaza ale virusurilor gripale A izolate de la oameni, porcine, cabaline ~i pasari
Sub tip Exernple" de virusuri cu acest subtip izolate de la grupul specificat de gazda
Oameni Porci Cai Pasari

NJ PR/8/34 (HlNI) Swine/Iowa/15/30(HJNI) Pui/Sco\ia/59 (HSN l)

N2 Singapore 1/57 (H2N2) Swine/Taiwan/70 (H2N3) Curcanflvfassaclmsetts/3740/65 (H6N2)
H3 /Africa de Sud/61 (H5N3)
N4 Curcan/Ontario/6118/68 (H8N4)
NS /Australia/1/72 (H6N5)
N6 Rata/Cehoslovacia/So (H4N6)
N7 Swine/England/92 (HI N7) Equine/Prague/ FPV /Dutch/27 (H7N7)
1/56 (H7N7)
N8 Equine/Miami/ Ra\a/Ukraine/1/63 (H3N8)
1/63 (H3N8)
N9 Ra\afMemphis/546/74 (HJ I N9)

'Tulpinile de referinta ale virusurilor gripale, sau primul izolat al subtipului de la specia gazda.
b Nuse intilnesc la aceste spec ii.

din mortalitatea globala asociata cu virusul gripal. Daca
ar exista un vaccin care sii fumizeze o protectie de 100%,
aproximativ 80% din decesele produse de gripaar putea
fi prevenite prin vaccinarea intregii populatii de peste
70ani.
La alte mamifere, afectiunea are de obicei o durata
scurta si este caracterizata printr-o mortalitate scazuta,
morbiditate inalta si vindecare rapida; dar acestea sint
variabile in functie de tulpina virala infectanta si specia
afectata. in 1980, un virus gripal H7N7 a fost asociat cu
o mortalitate ridicata la facile din Statele Unite, dar nu a
fost patogen pentru puii de giiina si curcani. 0 noua
tulpina de virus gripal ecvin (H3N8), aparuta la caii din
China in J 989, a fost asociata cu o morbiditate inalta si
mortalitate relativ ridicata (pina la 20%). Virusul pare sa
fi provenit de la pasari. Introducerea unui virus HIN I
de tip aviar intr-o populatie neimuna de porcine a produs
un mare numar de pusee epidemice, caracterizate prin
344 ZOONOZE
morbiditate ridicata, dar mortalitate scazuta.
Majoritatea virusurilor gripale aviare produc o boala
asimptomatica, La pasari, epidemiile datorate virusurilor
gripale aviare inalt patogene sint rare, dar atunci cind
se produc pot duce la o mortalitate de pina Ia 100%,
adeseori cu putine manifestari clinice ce preced moartea
subita,
EPIDEMIOLOGIE
Virusurile gripale A infecteaza o mare varietate de
specii animale, incluzind oamenii, porcinele, cabalinele,
mamiferele marine si pasarile (tabelele 32.1 ~i 32.2). Stu•
diile filogenetice recente ale virusurilor gripale A au
relevat linii de gene virale cu specificitate de specie si
au demonstrat ca prevalenta transmiterii interspecifice
este dependenta de specia animala. La inceputul anilor
1970, Organizatia Mondiala a Sanatatii a initiat studii
globale pe termen lung ale virusurilor gripale ale
mamifereor si pasarilor, pentru a determina di~ersitatea
virusurilor A in natura si a aprecia posibilitatea izolarii
dintre acestea a unei viitoare tulpini virale pandemice,
inainte de aparitia ei Ia oameni, Pina in prezent a fost
izolat un mare numar de virusuri, de la o mare varietate
de pasari si mamifere terestre si marine. Ca rezultat, in
izolate au fost recunoscute 15 subtipuri HA si noua
subtipuri NA, sugerind ca in natura ar putea exista o
gama limitata de subtipuri antigenice. Combinatiile de
subtipuri virale recunoscute anterior au fost
predominante, de exemplu H3N8, H4N6 si Hl N 1; noile
cornbinatii, de exemplu H l 2N 5 si H l 3N2 au fost relativ
purine la numar, implicind diferite gazde si restrictii de
reasortare. Desi numeroase specii animale sint
susceptibile fata de infectia cu virusuri gripale A, trei
grupe de animale par sa aiba o importanta majora, in
termeni de numar si natura epidernica/endemica a bolii:
acestea sint pasarile, porcine le si cabalinele.
INFECT, IA LA PASARI
S-a dovedit ca virusurile gripale infecteaza natural
o mare varietate de pasari, incluzind pasarile salbatice,
captive, ratele domestice, gainile, curcanii si a)1:e pasari
domestice. Virusurile au fost izolate de la specii salbatice
din principalele familii de pasari, ducind lap~ncluzia ca
virusurile gripale aviare nepatogene sint ubicuitare, in
special Ia pasarile acvatice, la care sint perpetuate toate
subtipurile de virus gripal A (de la H l la H 15 si de la N 1
la N9), mai ales la pasarile acvatice migratoare. Mai mult,
studiile filogenetice au aratat ca pasarile acvatice re•
prezinta probabil sursa tuturor virusurilor gripale
intilnite la alte specii.
Frecventa cu care virusurile au fost izolate de la
speciile salbatice de pasari acvatice variaza considerabil.
Hinshaw si colab. (1980) au subliniat contrastul dintre
izolarea frecventa a virusului de la ratele din zona
lacurilor din Alberta, Canada, cu rate le mult mai scazute
de izolare obtinute in cazul pasarilor in migratie. Unii
din factorii care guverneaza probabilitatea de infectare
~i excretie a virusului de catre pasarile acvatice s111t virsta
pasarii, pozitia geografica raportata la migratie, anotim•
pul, specia si caracteristicile unui anumit virus. In fiecare
an, inainte de migratie, pasarile se aduna in stoluri extrem
de mari, de obicei pe lacuri. In aceasta etapa, virusurile
pot fi transmise cu usurinta pasarilor susceptibile de pe
lacurile aglomerate. Ratele de izolare de la rate le tinere
pot depasi 60%. Importanta pasarilor acvatice nu rezida
numai in diversitatea antigenica si dimensiunea
rezervoarelor virale pe care le gazduiesc, ci ~i in
diseminarea rapida a acestor virusuri in toata lumea,
datorita rnigratiilor. La ratele salbatice replicarea vi•
rusurilor gripale are loc in principal in tractul intestinal,
urmata de excretia in concentratii inalte in fecale. Multe
pasari, mai ales tinere, sint infectate de virusurile elimi•
nate in apa lacurilor; totusi, informatia genetica virala
nu persista la exemplarele individuale dupa eliminarea
virµsului infectios, care se produce de obicei la 5- 7 zile
dupa infectare, Anumite subtipuri de virus predomina
la ratele salbatice in timpul unei anumite migratii, dar
virusul predominant este diferit de la an la an r Studiile
ratelor si lebedelor siberiene care ierneaza in J aponia au
evidentiat o rata de izolare ~ virusului gripal in cursul
lunilor de iama ce a variat de la an la an (0,5-9% ).
Vimsuri gripale cu diferite subtipuri de HA si NA au
fost de asemenea izolate de la pasarile acvatice salbatice
din alte regiuni ale lumii, incluzind Rusia, sudul Chinei,
Europa Occidentala ~i Australia, demonstrind distributia
globala in natura a rezervoarelor genetice de virusuri
gripale aviare. Studiile filogenetice au indicat ca
virusurile gripale din Eurasia si Australia sint diferite
genetic de cele din America de Nord si ca incidenta ~i
prevalenta subtipurilor gripale va varia datorita ba•
rierelor fizice care impiedica contactul intre gazde.
Studii recente, efectuate de Sharp ~·i colaboratorii
( 1993 ), sugereaza ca in timp ce ratele salbatice
perpetueaza anumite virusuri gripale A, ele nu
functioneaza ca rezervor pentru toate aceste virusuri.
S-a sugerat ca restul rezervorului genetic al virusului
gripal este intretinut de pasarile de litoral si pescarusi,
 32. GRIPA 345
virusurile izolate de la acestea apartinind predominant Tabelul 32.3 Tulpini de virus gripal A endemice la porcine

unor subtipuri diferite de cele izolate de la rate.

Dovezi circumstantiale sugereaza ca epidemiile Subtip Localizare Observatii
initiale la pasarile domestice apar eel mai frecvent ca
H 1 NI America de Nord, Europa, Virus ,,clasic" (SIV],
rezultat al diseminarii de la pasarile salbatice, desi au
Asia ~i America de Sud izolat prima data
existat mai multe rapoarte privind transmiterea virusurilor in 19301n SUA
gripale de la porcine la curcani. In consecinta, in HlNl Europa si Asia Virus .Avian-like",
epidemiile aparute la pasarile domestice a fost observata izolat prima data
o considerabila variatie antigenica, Aceste virusuri pot in Europa in J 979

fi impartite in doua grupe, in functie de patogenitatea H3N2 Asia, Europa, America de Virus ,,Human•
!or. Prima grupa cuprinde virusuri inalt virulente pentru Nord si America de Sus like", izolat prima
pui, producind experimental o mortalitate de aproape data 'in Asia in
100%. Toate virusurile apartin subtipurilor HS si H7, 1970
H3N2 Asia Virus .Avian-like".
desi nu toate virusurile acestor subtipuri au o virulenta
izolat prima data
ridicata, Afectiunea produsa de virusurile inalt virulente in 1978
a fostdenumita ,,pesta aviara", dar in prezent este mult
mai corect denumita gripa aviara inalt patogena. in responsabil depandemia din 1918. Din acea epoca, vi•
ultimii ani, epidemiile produse de infectia cu virusurile rusul gripal porcin a persistat in populatia de porcine si
din acest grup au fost rare. Al doilea grup, care
reprezinta marea majoritate a infectiilor pasarilor domes•
tice (si a altor pasari), prezinta o varietate de subtipuri
HA, iar mortalitatea indusa experimental la pui este
redusa sau absenta,
Virusurile gripale au fost izolate.mai putin frecvent
de la pasarile salbatice din familia Passeres decit de la
pasarile acvatice. Studiile care au urmat unei epidemii
cu virus H7N7 inalt patogen la puii din Australia au
ajuns la concluzia ca nu a existat o diseminare
sernnificativa la pas~rile salbatice, desi virusul virulent
a fost izolat de la un-graur capturat in ferma afectata.
Pasarile captive in coli vii si cele de agrement pot avea,
de asemenea, un rol in propagarea si diseminarea
virusurilor gripale. Monitorizarea acestor pasari pe tot
globul a dus la izolarea multor virusuri.
Se poate concluziona ca la populatiile de pasari
exista enorme rezervoare de virusuri gripale diferite ge•
netic ~i antigenic, asigurind sursa de virus pentru
populatiile de mamifere.

INFECTIA LA PORCINE
'
La porcine a fost raportata prezenta virusurilor
gripale A, subtipurile H 1 N 1 ~i H3N2, frecvent in asociere
cu boala clinica, Virusurile prezente includ subtipuril.e
H 1 N 1 porcin clasic, H 1 N 1 de tip aviar si H3N2 de tip
uman si aviar (tabelul 32.3). Dovezile disponibile
sugereaza ca virusul HlNl porcin clasic este similar din
punct de vedere antigenic si genetic virusului gripal A
 Virusurile HlNl de tip "uman" infecteaza adesea
porcinele, dar nu par sa se transmitii en u~urinta intre animale.

a fost responsabil pentru una din cele mai prevalente

afectiuni respiratorii la aceste animale.
Gripa porcina este corelata cu deplasarea animalelor
din efectivele infectate in cele susceptibile, boala clinica
aparind in general prin introducerea unui animal nou
intr-un efectiv. Odata aparuta infectia, exista
probabilitatea de persistenta a virusului prin productia
de anirnale tinere susceptibile si introducerea unor
animale noi. Puseele epidemice se produc pe tot
parcursul anului, dar maximul este de obicei atins in
lunile reci. Infectia cu virusul po rein clasic HIN I este
frecvent subclinica si adesea simptomele tipice sint
intilnite la numai 25-30% "din efectiv. Blaskovic si
colaboratorii ( 1970) au demonstrat ca porcinele infectate
pot excreta virusul grip al pore in clasic H 1 NI timp de
peste 4 luni, desi durata obisnuita este de 7-10 zile.
Circulatia continua a virusurilor gripale porcine intr-un
efectiv, aparent fara necesitatea unei gazde interme•
diare, a fost demonstrata prin izolarea virusului in cadrul
unui efectiv pe tot parcursul anului.
In Statele Unite, studiile serologice ale porcinelor
au aratat ca virusul pore in clasic HIN 1 era prevalent la
intreaga populatie, fiind infectate aproximativ 25%
dintre animale. Au fost demonstrate variatii regionale
marcate ale prevalentei, in regiunea de centru-nord a
Statelor Unite, fiind raportata o incidenta medie de 51 %.
lzolatele de virus gripal porcin clasic H 1 N 1 din Statele
Unite au ramas nemodificate atit genetic, cit si anti•
genic, dar Olsen si colaboratorii ( 1993) ~i Wentworth si
colaboratorii (1994) au comunicat prezenta unor virusuri
346 ZOONOZE
distincte antigenic, desi strins inrudite, In Canada, un
virus H lN l a fost asociat cu o patologie noua, distincta
a porcinelor, aparuta in 199 l ; cu toate acestea, virusul
era inrudit eel mai strins cu virusurile gripale porcine
clasice. in Statele Unite, subtipul H3 de virus, similar
antigenic cu virusurile H3 umane, circula cu o frecventa
scazuta, fiind rareori izolat.
Virusurile gripale A care produc afectiune clinica
au reaparut la porcinele din Europa in 1976, odata cu
introducerea virusului gripal porcin clasic HIN 1 in Italia,
din America de Nord. in prezent, acest virus este en•
demic in toata Europa, cu o seroprevalenta de 20-25%.
Totusi.Incepind din 1979, virusurile HlN 1 dominante
la porcinele din Europa au fost cele de tip aviar, care
sint diferite genetic si antigenic de virusurile gripale
porcine clasice HlN 1 din America de Nord. Virusurile
gripale porcine ,,europene" par sa fie mai strins inrudite
cu virusurile HlNl izolate de la rate.
Desi privite de obicei ca o boala endemica, infectiile
gripale ale porcinelorpot provoca epidemii atunci cind
se introduce un virus intr-o populatie neimuna, in Mated
Britanie nu au fost semnalate infectii cu virus H 1 N 1 de
tip aviar pina in 1992, cind o afectiune respiratorie a
diseminat rapid in intreaga tara, ca rezultat al infectiei
cu un virus HlNl inrudit cu tulpinile prototip ale
virusurilor gripale HlNl de tip aviar, dar diferit anti•
genic de acestea.
in prezent, la porcinele din Europa circula ambele
tipuri de virusuri H 1 N 1, de origine porcina si aviara, cu
potentialul de aparitie a unor noi tulpini, prin reasortare
genetica, De asemenea, porcinele pot fi infectate cu
virusurile Hl N 1 umane, dar, desi transmiterea intre por•
cine a fost demonstrata in conditii experimentale,
majoritatea tulpinilor nu se transmit cu usurinta intre
porcinele din teren. Studiile serologice efectuate in
Marea Britanie sugereaza ca tulpinile HlNl umane
prevalente se transmit cu usurinta la porci, dar nu sint
mentinute independent de populatia umana.
Virusurile gripale A H3N2 umane, inrudite cu o
tulpina umana din 1973, continua sa circule inpopulatiile
de porcine din Europa, mult timp dupa disparitia lor la
oameni. in prezent aceste virusuri produc la porcine
manifestari clinice tipice pentru gripaporcina.
Seroprevalenta este de obicei intre 30-50%'. dar poate
atinge valori de 75%. Nivelul aparent inalpil infectiilor
cu H3N2 in Europa contrasteaza cu prevalenta sa scazuta
la porcinele din America de Nord.
Infectii ale porcinelor cu virusurile HlNl si H3N2
au fost raportate si in alte tari, mai ales din Asia, unde
Kundin( 1970) a efectuatprima izolare a unui virus H3N2
uman de la porcine, la scurt timp dupa aparitia virusului
la oameni. Cu toate acestea, unele virusuri H3N2 izolate
de la porcinele din tarile asiatice par sa fie complet de
tip aviar.
Exista dovezi putemice despre posibilitatea aparitiei
naturale a reasortarii genetice a virusurilor gripale A la
porcine, dar aceasta nu a dus la producerea unor noi
epidemii in populatiile acestei specii. in Japonia si Fran•
ta au fost izolate virusuri gripale A HlN2, derivate din
virusurile porcine H 1 N 1 ~i H3N2, dar, in aparenta, nici
unul dintre ele nu a diseminat. Analizele filogenetice
ale virusurilorumane H3N2 circulante la porcinele din
Italia au aratat ca intre virusurile de tip uman si cele de
tip aviar reasortarea genetica se producea inca din 1983.
Circulatia concornitenta a virusurilor gripale A, unica
in cazul porcinelor din Europa, poifte face ca acestea sa
serveasca drept ,,vas de amestec" pentru reasortarea
intre virusurile gripale de la gazde mamifere si aviare, cu
implicatii necunoscute, atit pentru oameni, cit ~i pentru
porcine. Dovezi suplimentare in favoarea reasortarii
virusurilor gripale la porcine sint fumizate de izolarea
unui virus HlN7 in Anglia, aparent derivat din virusuri
umane si equine, si a unui virus HlN2 de la porcinele
din Marea Britanie, aparent derivat din virusuri umane
si porcine. Spre deosebire de virusurile H 1 N2 detectate
in alte regiuni, acest tip de HlN2 pare sa disemineze
rapid la porcinele din Marea Britanie.
Porcinele servesc drept principale rezervoare ale
virusurilor gripale H lN 1 si H3N2, fiind adesea implicate
in transmiterea interspecifica a virusurilor gripale.
Mentinerea acestor virusuri la porcine si introducerea
frecventa a unor noi virusuri, provenind de la alte spec ii,
ar putea fi importanta pentru generarea unor tulpini
pandemice de gripa umana,
INFECTIA LA CABALINE
'
Gripa este o afectiune frecventa a cabalinelor din
toata lumea. in afara de rarele cornunicari privind izolarea
sau detectarea unor dovezi serologice de infectie cu
alte subtipuri, numai doua subtipuri de virus gripal A,
H7N7 ~i H3N8, au fost identificate ~a fiind infectante ~i
capabile de a produce o afectiune clinica la cai. Este
posibil ca virusurile H7N7 sa fi disparut in mare masura
din populatia de cabaline, intrucit incepind din 1980 nu
exista rapoarte fundamentate privind izolarea virusului
de la cai. Cu toate acestea, anchete serologice recente,
desfasurate in toata lumea, au sugerat ca virusul H7N7
ar putea fi circulant in Europa de Est si Asia centrala.
Recent, epidemii de gripa cabalina datorata infectiei cu

virusul H3N8 au fost observate in Africa de Sud, India,
China, Hong Kong si Nigeria, unde nu era cunoscuta
circulatia virusurilor gripale la cai. In China, epidemiile
recente au fost datorate atit tulpinilor conventionale
de virus H3N8, cit si virusurilor care, desi aveau aceleasi
antigene de suprafata ca si celelalte virusuri la cai ale
acestui subtip, prezentau caracteristici genetice de tip
aviar, indicind introducerea virusului de la pasari, in
America de Nord si Europa circula doua grope distincte
de virus H3N8 (ecvin 2), concentrate in regiunea
geografica de origine. Apar tipic epidernii sporadice,
datorate partial deviatiilor antigenice, care pot
cornprornite eficacitatea vaccinurilor disponibile.
INFECTIA LA ALTE SPECII
' afectate. De obicei, tulpinile epidemice apar intr-un
De la focile si balenele moarte sau muribunde au
fost izolate virusuri gripale A, subtipurile HA Hl, I-13,
H4,H7 9iH13. Acestemamiferemarineaufostprobabil
infectate prin fecalele eliminate de pasari in apa,
cunoscindu-se faptul ca aceste virusuri erau de origine
aviara, De la nurcile crescute la fenne au fost, de
asernenea, izolate virusuri gripale. Aceste virusuri (H
1 ON4 ), care erau de origine aviara, produceau la nurci
infectie si boala sistemica si diseminau la contacti. In
toate cazurile, epidemiile au avut tendinta de autoli•
mitare, iar virusurile nou introduse nu pareau sa fie
mentinute la nurci sau rnamiferele marine.
INFECTIA LA OM
La om, epidemiile de gripa pot aparea ca urmare a
infectiei cu virusuri gripale A sau B, dar pandemiile
sint produse numai de infectia cu virus gripal A. De
la mijlocul secolului al XIX-lea, numai virusurile
gripale A, subtipurile H l, I-12 si I-13 au fost asociate
cu infectia umana. Pandemiile apar ca urmare a
mutatiilor antigenice, in timp ce epidemiile sint rezul•
tatul deviatiilor antigenice. Mutatiile antigenice au
produs noi subtipuri de virusuri gripale A umane,
aparute in 1918 (HlNl); in 1957, cind subtipul H2N2
a inlocuit subtipul H 1 N 1; in 1968, cind a aparut virusul
H3N2, inlocuind subtipul H2N2; si in 1977, cind a
reaparut virusul HlNl. in ultimul caz, reaparitia
virusului HlNl nu a dus la inlocuirea virusului H3N2,
ambele fiind in continuare in circulatie. Tulpinile
pandemice parsa ia nastere intr-un singur focar, dise•
minind apoi rapid in toata lumea. Din 1957, fiecare din
noile subtipuri a aparut mai intii in China si s-a raspindit
32. GRJPA 347
rapid pe toate continentele, populatia globului fiind
complet susceptibila la infectie. De exemplu, virusul
H 1 N 1 actual a reaparut in mai 1977 in nordul Chinei, in
noiembrie se raspindise in cea mai mare parte a Asiei de
Sud-Est, si pina in februarie 1978 era deja prezent in
Europa si Statele Unite. in 9 luni, virusul era distribuit
aproape global.
La intervale de citiva ani apare o noua varianta
antigenica a subtipului predominant, capabila a
disemina in populatie si de a produce o epidemie
semnificativa. in zonele cu clima temperata epidemiile
debuteaza aproape intotdeauna la inceputul iernii.
Severitatea lor este variabila in functie de tulpina in•
fectanta, dar se caracterizeaza prin diserninare rapida,
infectind adesea intre 30 si 40% din populatia regiunii
singur focar si se raspindesc rapid in toata lumea. Dupa
debutul brusc, epidemiile tind sa inceteze nu mai put in
abrupt, adesea in citeva saptamini la nivel local sau in 3
luni la nivel national. Incetarea brusca a epidemiilor,
adesea cind exista inca suficienti indivizi susceptibili in
populatie, nu a fast explicata.
Actualmente, in populatia umana din toata lumea
apar epidemii datorate infectiei cu virusurile gripale A,
subtipurile H2N2 sau H3N2, sau cu virusuri gripale B.
Rareori, pot aparea infectii cu virusuri gripale A
reasortate, cum ar fi H 1 N2 sau H3N 1, desi raspindirea
acestor virusuri pare sa fie foarte limitata.
Ratele incidentei infectiei cu virus gripal sint maxime
la copii, caracteristica ce poate fi partial atribuita
imunitatii crescute a indivizilor mai virstnici, rezultata in
unna infectiei anterioare cu virusuri inrudite. Copiii si
adultii tineri joaca un rol amportant in diseminarea
virusului intr-o comunitate. Cind adultii in virsta (mai
ales> 65 ani) sint expusi virusurilor gripale intr-un cadrn
cum ar fi eel dintr-un sanatoriu, rata infectiilor poate fi
la fel de ridicata ca in cazul persoanelor tinere, dar cu
consecinte potentiale mai severe. Decesele prin gripa
in cursul unei epidemii sint invariabil destul de
numeroase pentru a afecta rata globala a mortalitatii si
apar in special la virstnici. Alte grupe cu rise includ
persoanele cu afectiuni cronice ale sistemelor pulmonar
sau cardiovascular, copiii cu astm, paci entii
imunodeprimati sau cei cu afectiuni metabolice, per•
soanele infectate cu virusul imuncdeficientei umane,
femeile gravide, persoanele care calatoresc cu
regularitate in strainatate si cele implicate in acordarea
asistentei medicale pentru unele din grupurile
mentionate mai sus.

348 ZOONOZE
SURSE
Detectarea la animale, in special la pasarile acvatice,
a unor vaste rezervoare de virusuri gripale, cu multe
subtipuri diferite, a dat un impuls considerabil
cercetarilor orientate catre determinarea locului de
aparitie a noilor subtipuri, mai ales a celor care produc
pandemii. Au fost sugerate mai multe teorii, cea mai
Iarg acceptata fiind aceea conform careia prin adaptare,
ce implies reasortarea genetica, se produce transmiterea
virusului de la animale la oameni, ducind la aparitia unui
virus nou din punct de vedere antigenic, capabil de a
. infecta si de a se raspindi la oameni. Ca urmare a
reasortarii genetice pot lua nastere virusuri ce poseda
genele necesare pentru a permite infectia oamenilor,
dar pot avea antigene de suprafata noi pentru sistemul
irnun al gazdei.
Studiile genetice ~i biochimice au demonstrat ca
virusurile pandemice din 1957 si 1968 au aparut prin
reasortare genetics. Tulpina H2N2 asiatica din 1957 si-a
obtinut genele pentru HA, NA ~i PBl de la un virus
aviar si restul de cinci gene de la tulpina umana H1 NI
anterioara, Tulpina Hong Kong H3N2 din 1968 continea
gene le pentru HA ~i PB 1 de la un donor aviar ti gena
pentru NA si celelalte cinci gene de la tulpina asiatica
H2N2. Figura 32.1 prezinta o diagrarna a originii teoretice
a virusurilor gripale A umane.
Porcinele au reprezentat candidatul principal pentru
rolul de gazda intermediara pentru reasortarea virusurilor
gripale A. Porcinele sint singura specie de mamifere
domesticite, crescute din abundenta, susceptibile fata
de virusurile gripale aviare ~i umane si care permit
replicarea acestora. Aceasta susceptibilitate se datoreaza
prezentei legaturilor acidului sialic a2,3- si a2,6-
galactoza in celulele mucoasei traheale a porcilor, ceea
ce poate duce la modificarea specificitatii de legare pe
receptori a virusurilor gripale aviare de la legatura a2,3
la a2,6, furnizind prin aceasta o conexiune potentiala
intre pasari si oameni. Mai mult, s-a aratat ca oamenii
pot contracta ocazional virusuri gripale de la porcine.
Genele pentru proteinele interne ale virusurilor gripale
umane au un stramos comun cu majoritatea virusurilor
gripale porcine. De asemenea, porcinele au o niai mare
anvergura ca gazde 111 ce priveste cornpatibilitatea genei
NP a virusurilor derivate de la alte specii. Sjudii recente
efectuate de Kida si colaboratorii (l 994), care au
investigat experimental potentialul de cultivare a unei
game largi de virusuri gripale aviare la porcine, au indicat
ca aceste virusuri (incluzind reprezentanti ai tuturor
subtipurilor, de la Hl la H13), cu sau fara tipurile HA
I
cunoscute ca producind infectii umane, pot fi trans•
mise la porcine. Prin urmare, arputea aparea posibilitatea
introducerii genelor virusului gripal aviar la om, prin
intermediul porcinelor. ln plus, aceste studii arata ca
virusurile aviare care nu se replica la porcine pot oferi
gene pentru generatia de virusuri reasortate, atunci cind
infecteaza animalele concomitent cu un virus gripal
porcin. In Europa, dovezi in favoarea rolului porcinelor
ca ,,vas de amestec" al virusurilor gripale de origine
non-porcina au fost aduse de Castrucci si colab. ( J 993),
care au detectat reasortari ale virusurilor gripale umane
si aviare la porcinele din Italia. In plus, de la porcinele
din Marea Britanie au fost izolate virusuri reasortante
derivate din virusuri umane si equine sau din virusuri
umane ~i porcine. Alte studii ale virusurilor gripale
izolate de la porcinele din America de Nord si sudul
Cninei nu au reusit sa detecteze nici un virus reasortant
continind segmente de origine non-porcina ale genei
pentru proteinele interne, desi heterogenitatea genetica a
HA a virusurilor gripale porcine H3 apare natural in
China.
Ca o alternativa, noi virusuri pandemice ar putea
sii apara in populatia urnana daca O tulpina aviara sau
o tulpina de la un alt mamifer ar deveni infectioasa
pentru oameni. Dovezi filogenetice sustin acest
mecanism in cazul aparitiei virusului gripei spaniole
(HIN!) in 1918. Analiza genei NP (asociata cu
specificitatea pentru gazda) a virusurilor HIN l umane,
porcine si aviare arata ca virusurile porcine clasice ~i
cele umane contemporane au evoluat probabil dintr-un
stramos comun, inainte de aparitia tulpinii umane
pandemice din 1918. Mai mult, virusurile HIN I de tip aviar
circulante din 1979 la porcinele din Europa au fost
implicate ca fiind precursorii urmatorului virus
uman pandemic. in plus, virusuri aviare H l NI inrudite
antigenic cu virusurile porcine de tip aviar din Europa,
dar diferite de acestea, au fost detectate in sud-estul
Asiei inca din 1993.
in cele din urma, aparitia unui virus pandemic ar
putea fi de fapt reaparitia unui virus care a produs o
epidemie cu multi ani in urma. Aparitia gripei rusesti
(H 1 N 1) sustine acest concept. Yirusul care a reaparut 'in
China in 1977 si s-a raspindit ulterior pe tot globul era
identic genetic cu virusul care produsese o epidemie
umana de gripa 'in 1950. Webster ~i colaboratorii ( 1992)
au sugerat ca acest virus a fost eel mai probabil
reintrodus la oameni dintr-o sursa congelata, iar Shoham
( 1993) a prop us un mecanism biotic pentru prezervarea
virusurilor gripale, Yirusurile gripale H3N2, persists la
porcine multi ani dupa disparitia echivalentului Jor an-
 32. GRJPA 349

._o _M ,1.....- ---{PoRCINE!? ..._._. ===, RATE I

H1N1
H1N1

- - - _ nl(
19.l!lj 8? IQ
............ f'.t.
Spoctila!lv ............

I ----~
,._!\.l
, ~ ,., ,

'
n,~~IO
H2N2

_,,
1957 --
,Asiatic" _,,,.,o
.c=:=.::::::=f!a,,
=w
c::=;::;i
- \lf,
=N
c::==~,tl.
3

~:
1968

H3N2 i
, Hong-Kon ·~.
I1·=d==
~~
.............
~
~
Ptl1

~ ·,~.i.,
= ............. --
......... UP
2
l-=
~ul'W
-""
-M

=··

H3N2

Fig. 32.1 Originea teoretca a virusurilor gripale A circulante la om incepind din 1918. Dovezile filogenetice suqereaza ca un virus gripal A
posedind opt segroente genetice provenite din rezervorul gripal aviar ar fi putut fi transmis la om §i porcine inainte de 1918. Se crede ca aces!
virus a produs pandemia severa de gripa spaniola din 1918, in 1957, virusul pandemic asiatic H2N2 pare sa ti dobindit trei gene (PB1, HA ~i
NA) din rezervorul genetic de gripa aviara al ra\elor salbailce, prin reasortare genetica cu tulpina urnana circulanta, de la care a conservat alte
cinci gene. Dupa apari\ia acestui virus, tulpina H1 N1 a dsparut din pcpula\ia umana. in 1968, virusul pandemic Hong Kong, H3N2, pare sa ti
dobindit prin reasortare doua gene (P~1 §i HA) din rezervorul genetic al ratelor, re\inind sass gene ale virusului circulant la oameni. Apari\ia
virusului H3N2 la oameni a coincis cu dispari\ia tulpinii pandemice anterioare, H2N2. S-a sugerat ca reasortarea care a dus la apari\ia virusurilor
pandemice asiatic ~i Hong Kong ar fi putut avea loc la porcine, intrucit acestea sin! receptive fa\a de virus ~i permit replicarea productiva a
ambelor tipuri de virus gripal, uman ~i aviar. in 1977 a reaparut virusul gripal rusesc, care circulase la oameni inainte de 1950, ~i care a continua!
sa circule in populalia umana concomitent cu virusurile H3N2.
350 ZOONOZE
tigenic la om, repezentind prin aceasta un rezervor de
virus care in viitor ar putea infecta o populatie umana
susceptibila. De asemenea, tulpinile pandemice pot fi
conservate antigenic in rezervorul aviar, intrucit
echivalentele tulpinii pandemice asiatice din 1957
continua sa circule cu o prevalents inalta la ratele
salbatice, pasarile domestice si in pietele de pasari vii, in
proximitatea populatiilor umane susceptibile.
Majoritatea tulpinilor pandemice au fost originare
din China, ridicind posibilitatea ca aceasta regiune sa
reprezinte un epicentru al gripei. In regiunile tropicale
si subtropicale ale Chinei, gripa apare pe tot parcursul
anului, iar virusurile gripale de toate subtipurile sint
prevalente la rate si in apele frecventate de acestea.
Practicile agricole implica un contact strins intre ratele
domestice, porcine ~i oameni, furnizind ocazii de trans•
mitere intre specii si de schimb genetic intre speciile
virale, porcinelejucind rolul de intermediari intre ratele
domestice si oameni, intrucit este improbabil ca
\
transmiterea tulpinilor virale de la mamifere direct la
pasarile domestice sa fie un factor in generarea unor
noi tulpini pandemice. Pasarile acvatice care migreaza
sau ierneaza in regiune ar putea fi sursa virusului pentru ,
'
~..:::::i
ratele domestice.Yasuda si colaboratorii ( 1991) au aratat
Fig. 32. 2 Rezervoarele ~i transmiterea virusurilor gripale A. S-a
ca ratele domestice sint gazde pentru virusurile gripale
postulat ca pasarile acvatice salbatice rsprezinta rezervorul tuturor
H3 similare genetic si antigenic celor porcine, sugerind virusurilor gripale ale speciilor de pasari ~i mamifere. Exista dovezi
ca ratele ar putea juca un rol in transferul virusurilor biologice, biochimice ~i epidemiologice covirsitoare ( - ) pentru
gripale aviare de la ratele salbatice la porcine. transmiterea intre anumite specii, cum ar Ii oamenii ~i porcinele. Exista
dovezi puternice ( - ) in favoarea transmiterii intre alte specii, cum ar
Ii pasarlle ~i mamiferele marine, §i exista unele dovezi (- -) pentru alte
TRANSMITERE tipuri de transmitere, cum ar Ii intre cabaline ~i oameni.

Virusurile gripale infecteaza o mare varietate de

animale, barierele dintre specii fiindmai putin importante
pentru ecologia acestora decit se credea. Data fiind
interactiunea globala dintre oameni, porcine, pasari si
alte specii de mamifere, exists un mare potential de
transmitere naturala intre specii a virusurilor gripale.
Figura 32.2 prezinta un model propus al rezevorului
animal de virusuri gripale A.
Capacitatea unui virus gripal de a traversa bariera
dintre specii este controlata de genele virale, prevalenta
transmiterii fiind dependenta de speciile animale, Teoria
conform careia virusurile gripale pandemice apar ca
rezultat-al adaptarii si/sau a reasortarii genetice cere ca
virusurile sa se transmita fie de la alte aniniale la om, fie
viceversa, si ca prin infectia dubla sa se produca
reasortarea genetica, rezultind descendenti virali ca•
pabili sa infecteze si sa produca boala la om, dar cu
determinanti antigenici diferiti de virusurile ce au afectat
recent populatia umana. Pare rezonabila presupunerea
ca o asemenea transmitere intre specii ar aparea de mai
multe ori atunci cind exista conditii optime pentru
aparitia virusurilor pandemice. Desi virusurile nu se
transmit cu usurinta intre oameni si animale, o astfel de
transmitere are totusi Joe.
Transmiterea intre oameni ~i porcine
Teoriile mai vechi, care sugerau ca transmiterea
virusului de la porcine la oameni a fost la originea
pandemiei din 1918 erau speculative, desi studiile
recente au aratat ca in momentul pandemiei din 1918
virusurile gripale H 1 porcine si umane erau probabil
foarte strins inrudite. Aceste teorii explica evenirnen•
tele extraordinare cares-au produs in Statele Unite ca
urmare a incidentului de la Fort Dix. in ianuarie 1976,un

virus HINI, identic cu virusurile izolate de la porcinele
din Statele Unite, a fost izolat de la un militar care
decedase de gripa la Fort Dix, New Jersey, SUA. Prin
izolarea virusuluis-a dovedit ca eel putin alti cinci rnilitari
erau infectati, iar dovezile serologice au sugerat ca
aproximativ 500 oameni din personalul de la FortDix
erau, sau fusesera, infectati cu acelasi virus. Amintirea
pandemiei din 1918 a generat ideea aplicarii unui pro•
gram de vaccinare universals in SUA, care a fost in
final abandonat atunci cind a devenit clar ca virusul nu
se raspindise mai departe.
Incidentul de la F 01i Dix nu poate fi privit ca dovada
prezentei unei zoonoze, intrucit nus-a stabilit niciodata
ca porcinele erau sursa virusului, desi acest lucru parea
probabil. Cu toate acestea, exista dovezi considerabile
in favoarea transmiterii de la porcine la oameni. in
Cehoslovacia, Kluzka ~i colab. (1961) au comunicat ca
persoanele care lucrau cu porcine aveau anticorpi
impotriva subtipului Hl porcin, iar in Statele Unite,
Schnurrenberger si co lab. ( 1970) au raportat ca
persoanele care intrau in contact cu porcinele aveau o
probabilitate mai mare de a prezenta anticorpi fata de
virusul HIN 1 porcin clasic decit cele care nu aveau un
astfel de contact. Confirmarea finala a naturii zoonotice
a infectiei cu virusuri gripale porcine HlNl a aparut in
1976, cind boala clinica a aparut intr-un efectiv de por•
cine de la o ferma din Wisconsin, cu 2--3 zile inainte .ca
un ingrijitor sa contracteze el insusi gripa. S-a dovedit
ca virusurile izolate de la porcine si persoana implicata
erau virusuri gripale porcine H 1 N1 identice antigenic si
genetic.Ulterior, in Americade Nord au existat mai multe
rapoarte privind izolarea virusului porcin de la oameni
cu afectiune respiratorie, ocazional cu consecinte fa•
tale. Toatecazurileexarninateau fost urmarea contactului
cu porcine bonave si s-au datorat unor virusuri inrudite
cu virusulgripalporcinHlNl clasic. in Europa, De Jong
si colab. ( 1986) au comunicat izolarea virusului gripal
porcin I-I 1 N 1 clasic de la trei cazuri umane cu afectiune
respiratorie, necorelateintre ele, din care unul a implicat
un copil de 3 ani, care aparent nu avusese contact cu
porcine, desi in regiunea in care locuia existaserarecent
epizootii la aceste animale. Probabil o mai mare
semnificatie pentru oameni o au doua cazuri distincte,
aparute in Olanda in 1993, de infectie a copiilor cu
virusuri H3N2 ale carer gene ce codificau proteine in•
terne erau de origine aviara. Virusuri inrudite genetic si
antigenic au fost detectate la porcinele din Europa,
ridicind posibilitatea transmiterii potentiale a genelor
virusurilor gripale aviare la oameni ca urmare a
reasortarii genetice la porcine.
32. GRJPA 351
Virusurile gripale cu subtipul H3N2 sint ubicuitare
la animale si endemice la majoritatea populatiilor de
porcine de pe tot globul, avind ca rezultat numeroase
izolari ale virusului. Nu exists nici o dovada evidenta de
infectiea porcinelor cu acest subtip inainte de pandernia
umana din 1968. Intr-adevar, aparitia unei variante a
tulpinii cu subtip H3N2 in populatia porcina a unei tari
pare sa coincida cu tulpina epidemics ce a infectat
populatia umana in acea perioada,
O dovada suplirnentara privind diseminarea
virusurilor gripale de la oameni la porcine a fost
reprezentata deaparitia la animale a virusurilor HIN 1
(sau a anticorpilor impotriva HIN 1 ), inrudite cu cele
circulante in populatia umana incepind din 1977.
Analiza genetica a doua tulpini de virus HIN I izolate
de la porcinele din Japonia a relevat ca genele HA si
NA erau eel mai strins inrudite cu cele ale virusurilor
HlNl umane, circulante in populatia umana in acel
moment. in plus, de la porcinele din Anglia au fost
izolate virusuri reasortante cu unele caracteristici ale
virusurilor HI umane.
Transmiterea intre oameni ~i cabaline
Irr descrierile istorice ale pandemiilor umane se
fac referiri frecvente despre o afectiune similara a
cailor, fie simultana, fie precedind-o pe cea umana.
Beveridge ( 1977) a observat asemenea referiri in
descrierile a 12 pandernii aparute in secolele al XVIII-lea
~i al XIX-lea.
Studiile serologice au relevat prezenta anticorpilor
fata de virusurile H3 ecvine (ecvin-2) in serul
persoanelor nascute in secolul al XIX-lea, aceasta fiind
considerata ca O posibila dovada a faptului ca virusul
cu acest subtip a fost responsabil de pandemia din
1889-1890. Infectia experimentalaa voluntarilor umani
cu virusuri H3 (ecvin-2) a produs o afectiune asema•
natoare gripei, cu eliminareavirusului si seroconversie.
Nu exists dovezi de infectie umana cu celalalt subtip
gripal, H7 (ecvin-1 ), care a produs epizootii larg
raspindite la cabaline.
Au existat mai multe rapoarte izolateprivind infectia
cabalinelor cu subtipurileH 1 N 1, H2N2 si H3N2, asociate
de obicei cu infectia umana. Infectia experimentala a
cailor cu virus H3N2 uman a confinnatsusceptibilitatera
lor fata de acest virus.
352 ZOONOZE
Transmiterea intre specii aviare ~i
mamifere
Desi exista dovezi convingatoare ca toate cele 15
subtipuri de virusuri gripale A sint perpetuate in
populatiile de pasari acvatice ale lumii, numai citeva
dintre aceste numeroase subtipuri au fost observate la
gazde non-aviare. Analizele filogenetice au aratat ca
unele tulpini umane pandemice iau nastere eel mai
probabil ca unnare a reasortarii intre virusurile gripale
umane si aviare, porcinele reprezentind posibila gazda
intermediara. Gena H3 HA a virusului progenitor al
pandemiei umane din 1968 a fost derivata de la un virus
aviar. In sud-estul Asiei, virusurile H3N2 aviare se trans•
mit cu usurinta la porcine.
Nu exista nici o dovada a transmiterii directe a
virusurilor gripale de la speciile aviare la oameni. Infectia
experimentala a voluntarilor cu diferite subtipuri aviare
a produs simptome clinice usoare, fara raspuns prin
anticorpi detectabil. Exista un raport privind izolarea
unui virus cu subtip H7N 1 de la un barbat bolnav de
hepatita, dar in serul pacientului nu au fost detectati
anticorpi impotriva acelui subtip.
Epidemiile de gripa aparute la porcinele din Europa
inceplnd din 1980 au fost asociate cu virusuri gripale A
diferite genetic de virusurile H 1 N 1 porcine clasice, dar
strins inrudite cu virusurile HlNl izolate de la rate. Toate
segmentele genelor virusului prototip au fost conside•
rate ca fiind tipice pentru virusurile de origine aviara,
indicind transrniterea la porcine a unui virus aviar inte•
gral. Aceste virusuri continua sii circule la porcinele
din Europa; ele au fost reintroduse la curcani, provocind
pierderi econornice.
in 1979, in regi unea peninsulei Cape Cod din
America de Nord, mortalitatea ridicata a focilor a fost
atribuita unui virus gripal H7N7, care a fost izolat din
plaminii si creierul focilor moarte. Analizele genetice si
antigenice au relevat ca virusul era inrudit eel mai strins
cu virusuri de la spec ii aviare. in cursul studiilor initiale,
patru oameni implicati in examinarea postmortem a
focilor au dezvoltat o conjunctivita purulenta la interval
de 2 zile de la contactul cu material cunoscut c~ fiind
contaminat. Desi in aceste cazuri nu s-au efectuat studii
virusologice, in timpul studiilor de laborator ukerioare
O foca infectata, cunoscuta ca eliminatoare _!ie virus, a
stranutat direct in ochii unui cercetator, care a dezvoltat
conjunctivita dupa 2 zile. Din ochiul afectat a fost izolat
un virus identic cu virusul focii, timp de 4 zile dupa
acest incident.
in martie 1989, in China, a aparut o epidemic severs
de afectiune respiratorie la cai. A fost izolat un virus
gripal, subtipul H3N8, care era antigenic si genetic diferit
de virusul ecvin-2 (H3N8), fiind mai strins inrudit cu
virusurile gripale aviare H3N8. Dovezile genetice
sugereaza ca acest virus a fost transmis la cabaline farii
reasortare.
A fost raportata transmiterea virusurilor gripale
aviare la alte specii de mamifere (vezi p. 000), cum ar fi
balenele si nurcile. Analiza genetics a virusurilor izolate
de la balene a confirmat probabilitatea introducerii lor
de catre pasari. Susceptibilitatea potentiala a nurcilor
fata de virusurile gripale aviare a fost demonstrate prin
infectii experirnentale.
De la pasarile salbatice si domestice au fest izolate
virusuri identice cu variantele umane ale subtisurilor
H3N2, H2N2 si HIN 1, si s-a raportat ca uncle pot pro•
duce epidemii la pui, corelate temporal cu epidemiile
umane de gripa
Virusurile gripale porcine clasice au fost, de
asemened, izolate de la rate, furnizind dovezi suplimen•
tare ce sustin transmiterea naturala a virusurilor gripale
A intre speciile aviare ~i mamifere.
TRANSMISIBILITATE
Capacitatea de diseminare a unui virus gripal este
dependents de virus si de gazda irnplicata. Virsta,
densitatea populatiei si spatiul aerian pot afecta
transmisibilitatea. Virusurile cu specificitate pentru gazda
sau cele adaptate la gazda au o mai mare afinitate pentru
diseminarea la o anumita gazda decit dupa transmiterea
la o gazda ,,strainii". De exemplu, virusurile urnane care
produc epidemii si pandemii au o capacitate mai mare
de a disemina la indivizii susceptibili. Dirnpotriva, tran•
sferul virusurilor gripale nereasortate derivate de la por•
cine sau pasari produce la oameni numai o infectie usoara
sau inaparenta si rareori duce la transrnitere secundara,
In Statele Unite, majoritatea infectiilor umane cu virusul
gripal porcin H 1 N l clasic nus-au transmis de la indivizii
infectati la contacti,
Succesul transmiterii intre specii a virusurilor gripale
depinde de constelatia genetica vi'ralii. Transmiterea
intre specii poate urma reasortarii genetice, virusul des•
cendent continind un ansamblu specific de gene ce ii
confera capacitatea de a se replica la noua gazda.
Virusurile reasortate cu alte gene pot avea o
adaptabilitate relativ redusa si nu vor fi capabile sii se
perpetueze in noua gazda, Mai multi autori au propus
gena NP ca determinant al cercului de gazde, aceasta
controlind succesul transrniterii virusului la o ,,nouii"

gazda, Aceste observatii sustin rolul potential al
porcinelor ca ,,vas de amestec" al virusurilor gripale din
surse umane si aviare, Porcinele par sa aiba o mai mare
capacitate de a fi gazde decit oamenii si pasarile in ceea
ce priveste compatibilitatea genei NP a virusurilor re•
asortante. Mai mult, in traheea porcinelor sint prezenti
receptorii celulari atit pentru virusuri gripale umane, cit
si aviare, iar temperatura intermediara a porcinelor, in
comparatie cu a oamenilor si pasarilor, poate fi
importanta, intrucit sinteza virala este influentata de
controlul temperaturii. ' Compozitia vaccinului produce rareori reacrii
PROFILAXI.E $1 COMBATERE
PROFILAXIE
in prezent sint disponibile doua masuri de prevenire
a gripei. la oameni: imunoprofilaxia cu vaccinuri si
chimioprofilaxiasau terapia cu amantadinahidroclorica,
un medicamentantiviral.
De la sfirsitul anilor 1940, principala masura
profilactica impotriva gripei a fost reprezentata de
vaccinurilecu virus inactivat. Eficacitatea vaccinurilor
a variat intre 60 si 90%, fiind dependents de gradul de
corespondenta antigenica intre virusul folosit pentru
vaccin si eel care a produs epidemia. Cu toate acestea,
chiar ~i in cazul celor incomplet protejati, vaccinarea
reduce severitatea bolii, scazind prin aceasta costurile
~i mortalitatea. Pentru imunizare au fost studiate doua
abordari fundamentale: utilizarea preparatelor cu virus
inactivat ~i utilizarea virusurilor vii, atenuate. in prezent,
numai vaccinurile cu virus inactivat sau omorit sint
aprobate pentru utilizare in Comunitatea Europeans si
Statele Unite.
Vaccinul antigripal este preparat din virusuri culti•
vate pe ou embrionat, purificate si neinfectioase, De-a
lungul anilor procesul a fost rafinat de numeroase ori,
vaccinurile actuale fiind destul de mult diferite de
predecesoarele lor. Au fost introduse patru inovatii
majore: utilizarea centrifugariizonale, utilizareaeterului
sau a altor solventi pentru lipide, in scopul dezintegrarii
virusului, introducerea reasortantilor cu randament
ridicat pentru a mari productivitatea in embrionul de
gaina si dezvoltarea unor metode superioare de
cuantificare a cantitatii de antigen prezenta in vaccinuri.
Toate aceste eforturi au, condus la productia unor
vaccinuri inactivate mai bine purificate si mai
predictibile in ceea ce priveste imunogenicitatea si re•
actiile adverse.
Vaccinul antigripal este redefinit in fiecare an, pentru
32. GRJPA 353
a reflecta modificarile de antigenicitate ale tulpinilor
circulante de virus si contine tulpini virale reprezentind
virusurile gripale considerate ca avind o probabilitate
mare de a circula in viitorul ,,sezon gripal". in prezent
sint implicate doua virusuri tip A, HIN! si H3N2, si un
vims B. Tulpinileexacte ale vimsurilor carevor fi utilizate
sint identificate de o ret, ea internat, ionala de laborato~re
care supravegheaza continuu aparitia unor noi variante
de virus gripal, in toata lumea. Aceste laboratoare sint
coordonate de Organizatia Mondiala a Sanatatii,
sistemice sau febrile. Sint disponibile vaccinurile cu vi•
rus integral, cu subunitati virale si cu antigene de
suprafatapurificate. Pentruminimizareareactiilor febrile,
la copii sint utilizate numai preparatele subunitare
antigene de suprafata purificate. in functie de grupa de
virsta, raspunsul imun la vaccinul inactivat este fie
primar, fie de tip rapel. Copiii care nu au fost expusi la
gripa prezinta un raspuns imun primar, prin anticorpi,
iar titrurile dupa prima doza sint scazute. Dupa a doua
doza de vaccin; cu rol de activator, titrurile anticorpilor
la acesti copii cresc. Majoritatea adultilor, cu exceptia
cazului in care au fost expusi la un antigen complet
nou, vor prezenta un raspuns imun de tip rape! chiar
fata de tulpini ale carer antigenesint numai usor diferite.
Anticorpii indusi de vaccinurile antigripale sint, in ge•
neral, de clasa IgG si reactioneaza fata de HA si NA ale
tulpinilorvaccinale. Titrurile anticorpilorating de obicei
un maxim la I 0-14 zile dupa vaccinare si scad in lunile
urmatoare. Anticorpii serici par sii fie foarte importanti
in protectia impotriva infectiei cu virusuri gripale. Date
numeroasearata ca titrul anticorpilor serici HI este invers
proportional cu incidenta infectiilor cu virusuri gripale.
Majoritatea copiilor "~i adultilor tineri vaccinati
dezvolta titruri inalte de anticorpi HI postvaccinar;.
Aceste titruri ofera protectie impotriva infectiilor cu
tulpini similareeel or din vaccin sau a variantelorinrudite
care apar in timpul perioadelor epidemice. Persoanele
in virsta si cele cu diferite afectiuni cronice pot dezvolta
titruri postvaccinale de anticorpi mai reduse decit adultii
tineri sanatosi si astfel ramin susceptibili fata de infectiile
gripale ale tractului respirator superior. Cu toate acestea,
chiar daca aceste persoane contacteaza gripa, vaccinul
s-a dovedit eficient in prevenirea afectarii tractului res•
pirator inferior sau a altor complicatii, reducind prin
aceasta riscul de spitalizare si deces.
Eficacitatea vaccinurilor antigripale in prevenirea
sau atenuarea bolii este variabila, fiind dependenta in
primul rind de virsta si starea irnuna a persoanei care
primeste vaccinul si de gradul similaritatii antigenice
354 ZOONOZE
intre tulpinile virale incluse in vaccin si cele circulante
in timpul sezonului de grips. S-a dovedit ca atunci cind
exista o buna corespondents intre vaccin si virusurile
circulante, boala este prevenita la aproximativ 70% dintre
copiii si adultii tineri sanatosi, vaccinul prevenind in
acelai timp spitalizarea pentru pneumonie si gripa la
persoanele virstnice,
Reactiile adverse postvaccinale pot aparea local, la
locul vaccinarii, si includ durere $i eritern, in functie de
grupa de virsta, tipul vaccinului si calea de inoculare.
Febra si manifestarile sistemice apar mai putin frecvent,
intre 5 si 30% din cazuri, iar reactiile alergice au fost
rareori observate, datorindu-se probabil unor
cornponente ale vaccinurilor, cum ar fi proteinele din
OU.
in unele tari, rnai ales in fostaUniune Sovietica, au
fost utilizate vaccinuri vii atenuate, dar problernele legate
de siguranta acestora au impiedicat utilizarea lor pe scara
larga, Cele rnai promitatoare cercetari au fost cele pri vind
dezvoltarea unui vaccin viu atenuat cu virus gripal
reasortant adaptat la frig (cold adapted - CA). Acest
vaccin este bazat pe utilizarea unui virus donor atenuat
pentru a conferi proprietatea de atenuare tulpinilor
salbatice conternporane, prin reasortare genetica.
Vaccinul este foarte stabil, partial datorita necesitatilor
rnultigenice pentru fenotipul atenuat, $i este eel putin
la fel de eficient ca vaccinul inactivat la o populatie
expusa anterior unui virus gripal. Se afirma ca vaccinul
CA este extrern de sigur si eficace la copiii rnici ~i s-a
considerat ca vaccinarea Ill masa a acestei grupe de
virsta cu acest vaccin poate controla epiderniile de gripa.
Vaccinurile cu acid dezoxiribonucleic (ADN)
reprezinta o abordare noua si potential eficienta a
dezvoltarii vaccinurilor cu subunitati virale. Vaccinarea
prin inocularea ADN este realizata prin preluarea si
exprirnarea ADN-ului inoculat. Proteina exprimata de
celulele gazda amplifica raspunsul irnun, inclusiv
stirnularea raspunsului prin celulele T si prezentarea de
catre antigenele rnaj ore de histocompatibilitate, clasa I.
Studiile initiale sugereaza ca ar putea fi posibila realizarea
unei protectii rnai largi impotriva deviatiilor antigenice
decit cea furnizata de infectia naturala. .
Arnantadina hidroclorica (vezi p. 000) este eficienta
impotriva tuturor tipurilor de virusuri gripale A. Daca
este utilizata la debutul unei epidernii, poate preveni
boala si raspindirea virusului. Dintre persoanele care
prirnesc amantadina in interval de 24--48 ore de la
debutul bolii, 70-90% prezinta o reducere marcata a
sirnptornelor. Avantajul profilaxiei cu amantadina este
ca nu interfera cu productia de anticorpi, probabil
deoarece medicamentul nu previne complet infectia.
Utilizarea larga a amantadinei a fost Iimitata de efectele
secundare si de aparitia rapida a unor tulpini virale
rezistente.
STRATEGII DE COMBATERE
Vaccinarea persoanelor cu rise inalt inainte de fiecare
sezon anual de gripa reprezinta in prezent cea rnai
eficienta masura de reducere a impactului gripei urnane.
Atunci cind vaccinul si tulpinile virale epidemice
corespund, obtinerea unor rate inalte de vaccinare in
populatii inchise poate reduce riscul epidemiilor prin
inducerea imunitatii ,,de populatie". Acest lucru se
realizeaza cind numarul total de persoane susceptibile
dintr-o populatie este prea mic pentru ca virusul sa
disemineze ~i sa infecteze un numar mare de indivizi
susceptibili.
Pentru a obtine o protectie maxima a persoanelor cu
rise inalt, acestea si contactii !or trebuie inclusi in
programe organizate de vaccinare. Vaccinarea
antigripala este puternic recomandata pentru orice
persoana in virsta de peste 6 !uni care, datorita virstei
sau a unei afectiuni medicale subiacente prezinta un
rise crescut de complicatii ale gripei. Grupele cu rise
inalt sint reprezentate de: persoanele peste 65 ani, cele
din sanatorii si alte facilitati de asistenta cronica, cele
cu afectiuni cronice pulmonare sau cardiovasculare, ~i
cele cu afectiuni metabolice cronice sau imunodepresie
(inclusiv ca rezultat al medicatiei) in ultimul an. in plus,
trebuie de asemenea vaccinate persoanele care pot
transmite gripa celor cu rise inalt, respectiv personalul
medical sau din sanatorii si membrii familiilor celor din
grupele cu rise inalt. Pot fi incluse si alte grupe, in functie
de criterii individuale, cum ar fi femeile gravide, cei
infectati cu virusul imuncdeficientei umane si cei care
calatoresc in strainatate,
Actualmente, in Marea Britanie si Statele Unite sint
vaccinate in fiecare an mai putin de 30% din persoanele
apartinind grupelor cu rise inalt, fiind necesare strategii
mai eficiente de administrare a vaccinului la membrii
acestor grupe. in general, programele reusite de
vaccinare au combinat educatia personalului sanitar,
publicitatea si educatia adresata potentialilor infectati
si un plan de identificare a persoanelor cu rise inalt.
METODE ~I PROGRAME
Desi un vaccin antigripal poate contine unul sau
mai multe din antigenele administrate in anii anteriori,

vaccinarea anuala cu vaccinul curent este necesara
datorita declinului imunitatii in anul ce urmeaza
vaccinarii, Nu trebuie administrate loturile vechi de
vaccin, intrucit tulpinile virale constituente sint actua•
lizate anual, pentru a corespunde virusurilor epidemice
preconizate pentru anul urmator,
incepind cu fiecare luna septembrie, cind vaccinul
pentru sezonul gripal urmator devine disponibil,
persoanele cu rise inalt trebuie sa primeasca vaccinui.
Deoarece in ernisfera nordica maximul activitatii gripei
este intre sfirsitul lunii decembrie si inceputul lunii martie,
oamenii din aceasta regiune trebuie vaccinati pina la
mijlocul lunii noiembrie. Totusi, in institutii cum ar fi
sanatoriile, este importanta evitarea administrarii
vaccinului mult 'in avans fata de sezonul gripal, deoa•
rece nivelul anticorpilor poate incepe sa scada in citeva
luni de la vaccinare. Vaccinarea precoce se impune in
32. GRJPA 355
situatii particulare, cum ar fi debutul timpuriu al unei
epidemii. Copiii nevaccinati necesita doua doze de
vaccin, la interval de eel putin o luna, si, in circumstante
normale, a doua doza trebuie administrata inainte de
luna decembrie.
EVALUARE
In fiecare an, virusurile gripale izolate 'in cursul
epidemiilor sint caracterizate antigenic in laboratoarele
de referinta ale OMS, informatiile fiind utilizate pentru
evaluarea similaritatii antigenice cu tulpinile virale
incluse in vaccinul curent. Astfel vor fi obtinute unele
informatii privind eficacitatea potentiala a vaccinului,
intrucit tulpinile incluse in vaccin au fost selectate
inainte de noul ,,sezon de gripa".
1:
r
33 VIRUSURILE MA.RBURG ~I EBOLA
G. Lloyd
REZUMAT
Virusurile Marburg si Ebola produc afectiuni
hemoragice severe, adesea fatale, ale oamenilor si
primatelor non-umane. Aceste virusuri sint membri ai
familiei Filoviridae, au o morfologie filamentoasa si
neregulata distinctiva, cu un genom de mari dimensiuni
(aproximati v 19 kb) alcatuit din ARN monocatenar cu
polaritate negativa, Caracteristicile de organizare si
structura la nivel molecular au dus la includerea lor in
ordinul Mononegavirales, impreuna cu paramixovi•
rusurile si rhabdovirusurile.
De la descrierea originala (in 1967) pina in 1987 au
fost raportate sase episoade de infectie umana cu virus
Marburg. Primele trei au aparut simultan la Marburg,
Frankfurt si Bel grad, ca urrnare a importului din Uganda
de maimute verzi africane (Cercopithecus aethiops)
infectate. Celelalte au avut loc in Africa de Sud, in 1975,
si Kenya, in 1980 si 1987. Aceste sase episoade au
implicat un total de 36 cazuri, cu 10 decese, reprezentind
o rata globala a mortalitatii de 25%. Pina in prezent,
toate decesele s-au produs la cazurile primare.
Intre 197 6 si 199 5 au fost identificate episoade de
febra hernoragica umana cu virus Ebola in Zair (1976,
1977, 1995), Sudan (1976, 1979), Kenya (1980), Coasta
de Fildes (1994, 1995) si Gabon (1996). Au fost afectate
toate grupele de virsta, de ambele sexe. In plus, in cursul
studiilor epidemiilor din Sudan si Zair, din 1976, a aparut
o infectie de laborator. Nu exista o incidenta endemics
cunoscuta a bolii, iar ratele mortalitatii sint bazatepe
numarul limitat de epidemii identificate. Acestea' au
afectat un total de 1 008 cazuri, cu 719 decese ~i 9 rata
globals a mortalitatii de 71 la suta, . riguroasa a rnasurilor de bariera antiinfectioasa.
Un nou virus Ebola, denumit Reston, a fost izolat in
mod neasteptat in cursul unei epizootii a maimutelor
cynomolgus muribunde exportate in Statele Unite ale
Arnericii (1989, 1990) si Italia (1992) dinFilipine. Virusul
s-a dovedit a fi diferit antigenic si genetic de virusurile
Ebola africane. Infectiile umane documentate in timpul
epizootiei din Statele Unite au fost asimptomatice. Nu a
putut fi identificata nici o legatura epidemiologica cu Africa.
In Africa, transmiterea febrelor hemoragice produse
de virusurile Marburg si Ebola a fost asociata cu
reutilizarea acelor si seringilor nesterile si cu acordarea
asistentei medicale fara masuri corespunzatoare de
bariera antiinfectioasa pentru impiedicarea expunerii la
singe si alte fluide organice cu continut viral. La om,
studiile epidemiologice au indicat ca transmiterea
interumana pe cale aeriana a infectiei este rara, Dim•
potriva, studiul infectiilor cu virus Marburg si Ebola la
primatele non-urnane a sugerat posibilitatea diseminarii
aerogene la aceste specii. Riscul de transmitere
interumana este maxim in stadiile tardive ale afectiunii.
Nu a fost comunicata infectarea persoanelor care au
avut contact cu pacientul in timpul perioadei de
incubatie.
lntructt istoria naturala si rezervorul filovirusurilor
sint \'nca necunoscute, nu se pot identifica masuri
specifice de precautie care ar evita infectarea din mediul
natural. Desi se stie ca maimutele au introdus virusul
Marburg in Europa si virusul Ebola in Statele Unite si
Italia, ele nu sint privite ca fiind rezervorul natural al
virusurilor. Cu toate acestea, primatele importate din
Africa ~,i Asia trebuie considerate ca fiind infectante si
trebuie mentinute in carantina minimum 6 saptarnini.
lntructt nu exista medicamente antivirale si vaccinuri
eficiente, identificarea precoce a pacientilor sau
animalelor infectate este esentiala. Prevenirea
transmiterii in regiunile endemice si no,nendemice a fost
bazata pe izolarea stricta a pacientilor febrili si utilizarea
ISTORIC
Infectiile cu filovirusuri au fost necunoscute pina 'in
1967, cind 31 cazuri de febra hemoragica acuta au aparut
 33. VJRUSURJLE MARBURG $1 EBOLA 357

Tabelul33.1 Enumerarea infec\iilor umane cu filovirusuri in timpul epidemiilor identificate

An Virus Locul infectiei Cazurile Rata globals Sursa Origine

decese/total a mortalitatii (%)
1967 Marburg Germania, Marburg 5/23 23 Mai mute Importata din Uganda
Germania, Frankfurt 2/6 Vervet
Iugoslavia, Belgrad 0/2
1975 Marburg Zimbabwe 1/2 33 Necunoscut Cazuri principale: infectat 111
Zimbabwe. Cazuri secundare:
-calatorii
- companioni si surori medicale
1976 Ebola Zairul de Nord 280/318 88 Necunoscut Cazurile principale au introdus
(Zair) virusul in spital

1976 Ebola Maridi, Sudan 116/213 53 Necunoscut Boal a arnpl ifi cata pnn
(Sudan) Nazara, Sudan 31/67 transmiterea pe scara mare 111
Tembura, Sudan 3/3 spital. Aparuta la trei angajati ai
Juba, Sudan 1/1 unei fabrici de bumbac

1976 Ebola Marea Britanie 0/1 0 Infectie In\epatura cu acul

in laborator

1977 Ebola Tandala 1/1 100 Necunoscut Tandala

(Zair) (Zair)
1979

1979 Ebola Yambo-Nazar 22/34 65 N ecunoscut Tandala

(Sudan) Sudul Sudanului

1980 Marburg Mount Elgon, 1/2 50 Necunoscut Nzoia

Keriya
1987 Marburg Mount Elgon, 1/ 1 100 Necunoscut Calatorie 111 vestul Kenyei
Kenya (Kisumu)
1989 Ebola Richmond 0/4 0 Maimute Maimute importate din Fili pine
(Reston) Virginia

1990 Ebola Manila 0/12 0 Maimute Export

(Reston) Fili pine

1992 Ebola Siena 0 0 Maimute Importate din Filipine,

(Res ton) Ilay de la acelasi export ca 111 1989

1994 Ebola Padurea Tai 0/1 0 Cimpanzei Boala contactata In timpul

Coasta de Fildes necropsiei unui cimpanzeu. Bol-
nava a fost repatriata 111 Elvetia
1995 Ebola Kikwit 244/315 77 Necunoscut Limitata la Bandundo,
Zair regiune !Inga Kikwit

1995 Ebola Coasta de Fildes 0 Necunoscut Refugiat din Liberia, patru cazuri
psi bile 111 satul respectiv

1996 Ebola Gabon 21/37. 57 Cimpanzei Contact cu primate rnoarte,


358 ZOONOZE
simultan in Marburg si Frankfurt, Republica Federala
Germania, si Belgrad, in fosta Iugoslavie. Au fost infectati
laborantii, personalul medical, ingrijitorii animalelor si
rudele acestora, sapte dintre ei decedind, Cazurile
primare au fost infectate prin contact cu tesut renal,
singe si culturi celulare provenite de la cercopitecii sau
maimutele verzi africane (Cercopithecus aethiops)
importate din Uganda. La microscopul electronic,
virusul izolat din singele ~i [esuturile pacientului
prezenta o morfologie unica (vezi figura 33 .2a) ~i nu era
inrudit antigenic cu nici un patogen cunoscut al
mamiferelor. Agentul a fost denumit virus Marburg
(MBG), dupa orasul Marburg, unde au aparut
majoritatea cazurilor si unde au fost efectuate mare parte
din cercetarile initiale asupra virusului. Au existat numai
trei infectii umane primare cu virus Marburg, si numai
trei cazuri secundare aparute in Africa ( tabelul 3 3 .1).
Un caz a fost eel al unui turist australian . din Zimbabwe,
iar celelalte erau locuitori din regiunea Muntelui Elgon
din vestul Kenyei (figura 33.1). Investigatii le
epidemiologice efectuate in ambele regiuni nu au
descoperit informatii privind originea acestor infectii,
Un deceniu mai tirziu, in 1976, o febra hemoragica
virala severa si adesea fatala a aparut in epidemii aproape
simultane in provinciile ecuatoriale din sudul Sudanului
~i nordul Zairului (figura 33.1). Au fost identificate mai
multe sute de cazuri de infectie, cu rate ale mortalitatii
de aproximativ 90 si, respectiv, 60<%, ~i mai multe generatii
de transmitere interumana, Cele doua tulpini virale
izolate de la pacientii din Sudan si Zair erau morfologic
identice cu virusul Marburg, dar diferite antigenic si
biologic. Virusul a fost denumit Ebola, dupa un riu din
Zair.
Numeroasele studii ecologice nu au reusit sa
descopere rezervorul infectiei. in Marea Britanie, in 1977,
s-a produs o infectie neletala cu virus Ebola, dupa un
accident de laborator in timpul studiului epidemiilor
mentionate mai sus. La numai 6 luni dupa epidemia
originala din Zair, o fetita de 9 ani a decedat prin febra
hemoragica acuta in Tandala, nordul Zairului. 0
epidemie de mai mica amploare a aparut in aceeasi
regiune din Sudan in 1979, in care 22 (65%) din34 de
infectii au fost fatale, contagiozitatea fiind asodatii cu
trans~iterea interumana. Cele mai recente sitJatii de
infectie cu virus Ebola au fost cazul sever al unui zoo log
elvetian care lucra cu cimpanzei infectati in vestul
Coastei de Fildes, in 1994 si o epidemie pe scara mai
larga in Kikwit, provincia Bandundu, Zair, in 1995, cu o
afectiune hernoragica severa implicind aproximativ 316
cazuri, din care 244 decese, si o rata a mortalitatii de
.T
i
I
Sudan
•1976 ,
•1971
•1992
•1995
Fig. 33.1 Distribu\ia ~i datele epidemiilor de infec\ie cu filovirusuri din
Africa boala Marburg; febra de Ebola.
77%. 0 treime din cazuri au fost identificate la personalul
sanitar. Epidernia din Kikwit a fost asemanatoare cu
episodul original aparut in 1976, la 1 000 km inspre nord.
La fel ca in episoadele anterioare, cazurile secundare s-au
produs prin contactul apropiat al personalului cu fluide
organice infectioase, Situatia a fost agravata de absenta
unor facilitati medicale si materiale rnodeme, care ar fi
putut proteja personalul medical de pacientii afectati
initial. Spre deosebire de epidemiile anterioare cu virus
Ebola, preocuparea s-a concentrat asupra potentialului
de raspindire a infectiei din Kikwit, o zona intinsa si
dens populata, spre marile orase Kinshasa si Brazaville
din apropiere. Stingerea epidemiei a. coincis cu
introducerea echipamentului protector si a tehnicilor
de ingrijire utilizind bariere antinfectioase.
Recunoasterea infectiei cu Ebola s-a extins recent cu
un caz confirmat, in Coasta de Fildes, al unui refugiat
din Liberia invecinata. 0 epidernie de Ebola a fast de
asemenea identificata in Gabon.
Neasteptat, virusul Ebola a aparut, de asemenea, in
afara Africii, la mairnutele cynomolgus (Macaca
fascicularisy importate in Statele Unite ale Americii in
1989 ~i Siena, Italia, in 1992. Transporturile de mairnute
cynornolgus proveneau din Filipine, unde prezenta
virusului era, de asemenea, documentata, Desi nu poate
fi eliminata o origine asiatica veritabila a acestor tulpini

virale, studiile preliminare de serologie si secventializare
sugereaza o strinsa inrudire cu cele izolate din epidemiile
africane din 1976.
AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMI
E
Virusurile Ebola si Marburg sint membri ai familiei
Filoviridae, denumite astfel datorita aspectului lor
filamentos la microscopul electronic (figura 33 .2a). Ase•
manarile structurii genomului si mecanismele
comparabile ale expresiei genetice sugereaza ca
filovirusurile au o origine evolutionists cornuna cu
familiile Paramyxoviridae (care includ virusul rujeolei si
virusul urlian) si Rhabdoviridae (care include virusul
rabiei). Aceste trei familii au fost grupate in ordinul
Mononegavirales (figura 33 .3).
BIOLOGIE MOLECULAR.A
Genomul este alcatuit dintr-o molecula unica de
ARN nesegmentat cu catena negativa, cu o lungime de
aproximativ 19 kilobaze. Este organizat intr-un
aranjament linear de gene, dupa o secventa ce incepe
cu o regiune 3' non-ccdanta si netranslatata, gene le
pentru proteinele nucleului, genele invelisului si gena
polimerazei fiind atasate la extremitatea 5' terminala a
regiunii netranslatate. Nu au fost detectate proteine
nonstructurale.
Secventa genetics a virusului Marburg (MBG) si
secventa partiala disponibila a virusului Ebola (EBO)
au indicat ca in ambele cazuri sint codificate sapte
proteine structurale, care sint exprimate prin transcriptia
ARNm monocistronic. Proteinele structurale includ o
proteina L, care este o transcriptaza-polimeraza ARN
(Mr 267 000), o glicoproteina unica de suprafata (GP;
Mr 170 000), o nucleoproteina majora (NP; Mr 94 000)
si o nucleoproteina minora (VP30; Mr 32 000), o pro•
teina matriceala sau proteina VP40 asociata membranei
(Mr 32 000), o a doua proteina matriceala sau
proteina VP24 asociata membranei (Mr 24 000) si o
proteina VP35, considerata a fi o transcriptaza•
po limeraz a, echivale nta cu proteina P(NS) a
paramixo- si rhabdovirusurilor. N ucleocapsida este
alcatuita din ARN, L, NP, VP35 si VP30. Analiza
genei NP arata prezenta unei secvente scurte la
extremitatea 3 terminals, urrnata de gena complete a
nucleoproteinei. Mesajele transcriptionale de initiere
33. VIRUSURILE MARBURG st EBOLA 359
(3 ' UUCUUCUUAUAAUU ... ) :;;1 incheiere
(3' UAAUUCUUUUU) ale genei NP a virusului MBG
sint foarte asemanatoare cu cele intilnite la virusul EBO.
In comparatie cu alte virusuri cu ARN nestructural,
nonsegmentat, cu catena negativa (NCN), mesajele
transcriptionale ale filovirusurilor sint foarte
asemanatoare cu cele ale genurilor paramixovirus si
morbillivirus. Analiza secventei nucleotidelor
extremitatii 3' din genomul MBG si EBO, inclusiv a
genelor care codifica proteinele NP ~i L, a evidentiat o
structura si organizare similara cu a al tor virusuri ARN
NCN. Similaritatea genelor NP si a produsilor genetici
ai filovirusurilor cu cele ale paramixovirusurilor implies
o inrudire biologica si filogenetica mai strinsa cu acesti
agenti decit cu rabdovirusurile.
CARACTERE DE CULTIVARE ~I REZISTENTA
Filovirusurile sufera o replicare rapida, litica, in
citoplasma unei game largi de celule gazda. Modul in
care filovirusurile patrund in celula ramine necunoscut,
desi unele studii ultrastructurale au sugerat ca virionii
patrund prin endocitoza. Decapsidarea se produce intr ..un
mod similar cu al al tor virusuri cu catena negativa. ARN
mesager este abundent in celulele infectate, dar
ARN-ul virionului nu este detectabil, indicind o
impachetare rapida a ARN genomic ~i o eliberare rapida
a virionilor. Nucleocapsidele se acumuleaza de
asemenea in citoplasma, fonnind incluzii proeminente.
Asamblarea virionilor implies dobindirea anvelopei si
proiectiilor de suprafata de catre nucleocapsidele
preformate, prin ,,inmugurire" din membrane le celulare.
Infectia de laborator a 'culturilor de celule evidentiaza
vezicule intracitoplasmatice si marirea de volum a
mitocondriilor, unnate de distrugerea organitelor, cu
reducerea numarului lor si condensare terminala. Aceste
modificari citoplasmatice au Joe simultan cu acumularea
nucleocapsidelor virale in incluziile intracitoplasmatice
si a unui numar mare de virioni extracelulari (figura
33.2b).
Virionul filovirnsurilor are o structura baciliforma si
este compus dintr-o nucleocapsida helicoidala cu un ax
central ( diametru de 20-30 nm), inconjurat de capsida
helicoidala (diametru de 40-50 nm). Invelisul lipidic ex•
tern, provenit din membrana celulei gazda, cu proiectii
regulate de 10 nm, inconjoara nucleocapsida si confera
aspectul electronomicroscopic caracteristic al virusului
(figura 33.2a). Desi adesea sint intilnite structuri cu
lungimi diferite, cu anse, rarnificatii si alte neregularitati,
exista dovezi ca particulele infectioase sint reprezentate
i
i
.ii
J:
360 ZOONOZE

in principal de formele simple, lineare, cu lungime de

aproximativ I 11111.
Infectivitatea virusurilor Marburg si Ebola este
stabila la temperatura mediului ambiant ( l 8-20°C), dar
ele sint inactivate in 30 minute la 60°C. lnfectivitatea
este distrusa de radiatiile gamma si ultraviolete, lipide,
solventi, 13-propiolactonii, hipoclorit si dezinfectantii
fenolici.

PATOGENEZA
Mecanismul exact prin care filovirusurile produc o
boala atit de severs este necunoscut, dar exists o afectare
extinsa a ficatului, organelor limfoide si rinichilor.
Exsudatele viscerale extinse, edemul pulmonar interstitial
~i disfunctia tubulara renala ce apar consecutiv leziunilor
endoteliale, ducind la soc hipovolemic, sint elemente
ce contribuie la deces. Pierderea acuta ~i severa de
lichid, acornpaniata de hemoragii in tesuturi si tractul
gastrointestinal este caracteristica si duce la deshidratare
(a) si perturbarea echilibrului acido-bazic. La primate ~i la
primele cazuri clinice studiate, limfopenia a fost urmata
de neutropenie marcata. in stadiile mai avansate ale
infectiei, in asociere cu trornbocitopenia, plachetele
restante sint incapabile de agregare ca raspuns la ADP
sau colagen. S-a sugerat ca disfunctia plachetara ~i
endoteliala se extinde ~i la alte elemente ale sistemului
endotelial, cum ar fi macrofagele. In infecti ile
experimentale cu Ebola ale mairnutelor, virusul a· fost
ideritificat in celulele endoteliului vascular. La
convalescentii umani dupa infectia cu virus Marburg
sau Ebola, virusurile au fost izolate 3-4 luni mai tirziu in
lichidul seminal sau, la un pacient cu uveita, din fluidul
camerei anterioare. Nu au existat dovezi de persistenta
pe termen lung, latenta sau afectiuni degenerative tar•
dive la numarul mic de cazuri observate sau la maimutele
in curs de vindecare.

GAZDELE
OMUL

(b)
Fig. 33.2 (a) Imagine electronomicroscopica a formelor filamentoase
de virus Ebola (Reston) (x 18 360). (b) Sec\iune fina cu virus Ebola
(Sudan), prezentind iesirea virionilor in spa\iile extracelulare (x 14 040)
(Prim amabilitatea B. Dowsett)
Perioada de incubatie
Perioada de incubatie in cazul infectiei cu virus
Marburg este de 3-9 zile si in cazul virusului Ebola de
aproximati v 10 zile; in cazul trans mi terii prin ac de
seringa, 5-7 zile, si de 6-12 zile pentru transmiterea
interumana,

Simptomatologie
Afectiunile produse de virusurile Marburg si Ebola
nu pot fi practic diferentiate, Dupa expunere si perioada
de incubatie, ambele afectiuni debuteaza brusc, initial
cu simptome nespecifice, cum ar fi febra, cefaleea frontals
severa, disconfortul general si mialgiile. Semnele precoce
includ tahicardie si conjunctivita, existind si o eruptie
maculopapul ara (5-7 zile), cu descuamare la
supravietuitori. La cei cu evolutie spre vindecare, starea
generala incepe sa se amelioreze in interval de 7-10 zile,
chiar daca recuperarea completa dupa efectele debili•
tante severe ale bolii dureaza adesea citeva saptamini.
in epidemiile cu virus Marburg sau Ebola, un mare numar
de pacienti dezvolta hemoragii severe intre zilele cinci
si sapte. Pacientii cu infectii severe prezinta adesea
faringita, greata si varsaturi severe, evoluind catre
hematerneza ~i melena, Petesiile, echimozele, hemoragiile
necontrolabile la locurile de punctie venoasa si
evidentierea la necropsie a exsudatelor hemoragice vis•
cerale sint caracteristice pentru boala severa, Decesul
se produce de obicei intre zilele 7-10 de la debut (Ii mite
1-20 zile), de obicei prin hemoragie severa si soc,
Convalescenta este lenta si marcata de stare de prostratie,
pierdere ponderala si amnezie pentru o perioada
considerabila dupa faza acuta a bolii.
Examenele de laborator evidentiaza limfopenie
precoce, urmata de neutrofilie, trombocitopenie marcata
si anomalii de agregare plachetara. Nivelele serice ale
aspartat aminotransferazei (AST)/alanin arninotransfe•
razei (ALT) sint crescute si caracterizate de un raport
AST/ALTcrescut(l0-3: I).
lntrucit diagnosticul diferential in faza acuta initiala
este dificil, trebuie luate in considerare alte cauze. Cele
mai frecvente cauze de infectii evoluind ca o afectiune
febrila acuta, severa, sint malaria si febra tifoida. In
consecinta, diagnosticul diferential si tratamentul
precoce nu trebuie aminate, Cauzele alternative includ
afectiuni bacteriene, cum ar fi septicemia meningo•
cocica, infectia cu Yersinia pest is, leptospiroza, antraxul,
rickettsiozele, cum ar fi tifosul si tifosul murin, si afectiuni
virale, ca febra papatocis, febra galbena, febra chikun•
gunya, febra Vaii de Rift, infectiile cu hantavirusuri,
febra hemoragica de Congo-Crimeea,
Diagnostic
Diagnosticul de infectie cu virus Marburg sau Ebola
trebuie luat in considerare la pacientii care prezinta o
afectiune acuta febrila si care au calatorit in regiuni
33. VJRUSURJLE MARBURG $1 EBOLA 361
rurale epidemice cunoscute sau regiuni endemice
suspectate din Africa subsahariana sau Asia, mai ales
daca sint prezente manifestari hemoragice, Toate
tesuturile, singele si serul recoltate in fazele acute ale
bolii contin mari cantitati de virus infectante. Trebuie
avuta o grija deosebita la recoltarea sau manipularea
probelor de singe, intrucit virusul este stabil timp
indelungat la temperatura camerei. Toate acele si
seringile trebuie aruncate in containere cu capac,
rezistente la perforare, si incinerate. Probele de singe
trebuie recoltate fara anticoagulant. Singele sau serul
se transfera in pungi de plastic impermeabile si se
protejeaza cu o alta punga impermeabila pentru trans•
portul la un laborator de maxima securitate. Transportul
trebuie efectuat in conditii de securitate biologics, in
gheata umeda sau uscata, conform regulamentelor de
transport internationale sau nationale, dupa consultarea
cu oricare din laboratoarele de referinta de maxima
securitate. Pentru efectuarea testelor seroimunologice,
serul poate fi manipulat in siguranta dupa inactivare
prin iradiere sau incalzire la 60°C timp de 30 minute.
Desi asemanatoare din punct de vedere morfologic,
virusurile Marburg si Ebola sint diferite imunologic.
Imunofluorescenta (IF) este testul diagnostic fundamen•
tal pentru infectiile cu filovirusuri si singurul unanirn
acceptat pentru diagnosticul infectiei umane cu virus
Ebola. Cresterea titrului anticorpilor in serurile pereche
sau un titru inalt al IgG (> 64) si prezenta anticorpilor tip
IgM, impreuna cu simptome clinice compatibile cu o
febra hemoragica, sustin diagnosticul. Anticorpii
impotriva virusului Marburg sin! considerati specifici,
dar in cazul virusului Ebola apar reactii serologice cu
titru scazut, nespecifice sau fals pozitive. Cind se uti•
lizeaza IF, problema reactiilor fals pozitive cu titru scazut
face dificila interpretarea testului atunci cind se
intreprind anchete seroepidemiologice ale primatelor si
oamenilor. in cazul IF, substratul antigenic este
reprezentat de celule Vero infectate si uscate pe lama.
Progresele recente ale biologiei moleculare au dus la
exprimarea genei nucleoproteinei virusului Ebola la un
baculovirus. in acest mod pot fi produse mari cantitati
de proteina neinfectioasa, care este utilizata ca antigen
in multe teste serologice (IF, ELISA). Actualmente,
valoarea !or este in curs de evaluare, in scopul arneliorarii
po s ib il itat il or de detectie in cadrul studiilor
seroepidemiologice de teren si in screeningul primatelor
importate.
Filovirusurile pot fi izolate cu usurinta prin
inocularea probelor de singe sau ser recoltate in fazele
acute ale bolii, proaspete sau depozitate (- 70°C), pe
362 ZOONOZE
Familie Gen Virus
Filoviridae Filovirus r- Virusul Marburg
L_ Virusul Ebola

Vesiculovirus r- Virusul stomatitei veziculare

L_ Virusul Chandipura
Rhabdoviridae
Lyssavirus -- Virusul turbarii

Morbiflivirus -- Virusul rujeolei

Virusul bolii Newcastle
Paramyxoviridae
i----
Paramyxovirus
L Virusul
Virusul
parotiditei epidemice
paragripal tip 3

Pneumovirus r- Virusul sincitial respirator

L_ Virusul pneumoniei la soarece

·ii
Fig 33.3 Ordinul Mononegavirales

culturi de celule Vero de tesut renal de maimuta, utilizind
facilitatile laboratorului cu nivel 4 de biosecuritate.
Celulele Vero (mai ales clona E6) si MA-104 s-au dovedit
cele mai sensibile ~i utile tipuri celulare pentru
propagarea ~i testarea izolatelor proaspete si pentru
pasajul in laborator al tulpinilor de filovirusuri. Izolarea
primara prin utilizarea culturilor celulare produce rareori
un efect citopatic specific, astfel incit dovezile de infectie
se bazeaza pe aparitia incluziilor citoplasmatice,
evidentiate prin imunofluorescenta la 2-5 zile dupa
inoculare, utlizind antiser policlonal sau anticorpi
monoclonalispecifici pentrusubtipul viral sau tulpina
virala. Unele tulpini virale, cum ar fi Ebola Sudan, sint
dificil de cultivat pe culturi primare, reusita fiind amelio•
rata prin inocularea intraperitoneala la cobaii tineri. Un
raspuns febril monitorizat coincide cu o virulenta
ridicata, care poate fi evidentiat in culturi de tesuturi
sau prin examinare directa la microscopul electronic. in
fiecare din epidemiile pro duse de Filoviridae,
microscopia electronica s-a dovedit utila pentru iden•
tificarea virusurilor Marburg sau Ebola in fluidele si te•
suturile organismului ~i in supernatantul culturilor
celulare. In timpul epizootiei Reston, microscopia
imunoelectronica, utilizata in asociere cu microscopia
de transmisie standard (TEM) a celulelor infectate, a
fumizat rezultate concludente. Cu toate acestea, tehnica
nu poate diferentia tulpinile de Filoviridae. Diferite
probe, incluzind lavajul faringian, lichidul seminal si
lichidul camerei anterioare a ochiului, pot fide asemenea
o sursa de virus. Prin microscopie electronica a fost
demonstrata prezenta virusurilor Marburg sau Ebola in
tesuturile maimutelor, atit in epidemii, cit si experimental
iar utilitatea unui sistem ELISA cu captura de antigen a
fost demonstrate de detectarea titrurilor inalte de
anticorpi in singele pacientilor ~i maimutelor infectate.
Un astfel de sistem a fost descris si s-a dovedit de o
utilitate considerabila in recenta epidemie Kikwit.
Anticorpii monoclonali de soarece, cu care s-a captusit
o suprafata solida de plastic, capteaza antigenul Ebola
prezent in probele de tesut sau singe. Serul antifilovirus
policlonal de iepure detecteaza antigenul. ELISA s-a
dovedit o procedure rapida si sigura pentru detectarea
precoce a infectiilor cu filovirusuri si va fi util ca metoda
de screening de rutina al primatelor importate.
Utilizarea sondelor cu reactivitate incrucisata si a
celor cu specificitate de tulpina pentru reactia de
polimerizare in Ian] cu revers-transcriptaza (RT-PCR) s-a
dovedit deosebit de prornitatoare ca instrument de di•
agnostic precoce al infectiilor cu filovirusuri,
PRIMATE
Maimutele verzi africane importate din Uganda s-au
dovedit a fi sursa epidemiei cu virus Marburg, iar
rnaimutele cynomolgus sursa filovirusului asiatic recent
descoperit. Ambele specii au fost importate si utilizate
in cercetarea rnedicala.
Caracteristicile generale ale infectiilor experimentale
si naturale cu filovirusuri a primatelor sugereaza ca
perioada de incubatie variaza intre 4 si 20 zile, timp in
care are loc replicarea in titruri inalte a virusului in ficat,
splina, ganglioni limfatici si plamini. Aspectele

~-._

clinicopatologice observate includ febra, pierderea
ponderala severa, anorexia, hemoragiile si un rash
cutanat distinctiv, in asociere cu splenomegalia,
cresterea marcata a lactat-dehidrogenazei, alanin•
aminotransferazei si aspartat-aminotransferazei.
Nivelele AST sint constant de 2-10 ori mai mari decit
ale ALT. Trornbocitopenia este o caracteristica
pronuntata, dar nu si anemia. Lirnfocitopenia si leuco•
citoza sint evidente, depinzind de stadiul infectiei.
Prostratia severa, cu diaree si hernoragii, duce la decesul
rapid al anirnalelor. La primate, severitatea afectiunii
este dependenta de tipul filovirusului si de gazda
implicata, Maimutele verzi africane sint de departe mai
putin susceptibile la o boala severa sau fatala datorata
virusului Ebola (Sudan) sau Ebola (Reston) decit
maimutele cynomolgus. Totusi, toate maimutele verzi
africane infectate experimental cu virusul Marburg,
dupa epidemia din 1967, au rnurit indiferent de calea
de infectare. Infectia cu virus Marburg a maimutelor
rhesus este mai putin severs sau fatala, la fel ca infectia
cu vims Ebola (Sudan). Infectia cu virus Ebola (Zair)
este uniform fatala la toate speciile testate pina in
prezent, indiferent de locul de inoculare.
Modificarile histopatologice includ necroza
hepatocelulara severa, necroza zonei glomerulare a
cortexului suprarenalei si pneumonie interstitiala,
asociate cu prezenta incluziilor amfofile intracitoplas•
matice. Leziunile necrotice sint rezultatul infectarii virale
directe a celulelor parenchimatoase. La sediul leziunilor
reactia inflamatorie este minima.
Studiile fiziopatologice experimentale au demonstrat
disfunctii ale celulelor endoteliale si plachetelor, insotite
de edem, exudate multiple, hemoragie si soc
hipovolemic. Studiile recente, efectuate pe Macaca
fascicularis si Cercopithecus aethiops sugereaza ca
filovirusurile asiatice recent izolate sint mai putin
patogene pentru primate decit filovirusurile africane.
TRATAMENT ~I PROGNOSTIC
Tratamentul infectiilor cu virusurile Marburg si
Ebola este limitat la asigurarea rnasurilor suportive si a
asistentei generale, intrucit nu sint disponibile vaccinuri
sau medicamente antivirale eficiente. Terapia suportiva
intensiva este in prezent considerata cea mai importanta:
prevenirea socului, a edemului cerebral, insuficientei
renale, suprainfectiilor bacteriene, hipoxiei si
hipotensiunirpot salva viata. Ingrijirea pacientului este
cornplicata de necesitatea izolarii si a protejarii
33. VIRUSURJLE MARBURG !$1 EBOLA 363
personalului medical. Utilizarea izolatoarelor de plastic
pentru pacient este obligatorie in multe tari, inclusiv
Marea Britanie si Europa, in pofida revenirii la tehnicile
stricte de bariera, preferate In prezent in Statele Unite
si in recentele epidemii din Zair, Coasta de Fildes si
Gabon.
Desi utilizate in cazurile initiale, eficacitatea plasmei
irnune umane de convalescent si a interferonului este
discutabila, intrucit experimental acestea nu au protejat
anima!ele de infectia letala,
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMII
Boala Marburg
Febra hemoragica fulminanta produsa de virusul
Marburg a fost recunoscuta pentru prima data in au•
gust 1967, cind trei epidemii sirnultane au afectat
laborantii din Marburg si Frankfurt, Germania, si
Bel grad, fosta lugoslavie. in total, au existat 31 de infectii
urnane, dintre care 25 erau infectii prirnare, contractate
prin contactul cu singele si tesuturile maimutelor verzi
africane (Cercopithecus aethiops) importate din
Uganda, via Londra. Ce! mai mare numar de infectii
primare (20) s-au produs la laborantii unei firme
farmaceutice din Marburg care preparau celule renale
pentru productia de vaccinuri. Dintre cei infectati,
expunerea a fost atribuita autopsiilor ( l 3), curatarii
sticlariei contaminate (5), disectiei rinichilor ( 1) si
accidentelor de laborator produse de spargerea sticlariei
contaminate (1 ). Personalul care nu avea contact direct
cu materialul contaminat sau purta manusi sau masti de
protectie pentru lucrul cu maimutele nu a fost infectat.
La Frankfurt au aparut alte patru infectii primare la
laborantii expusi culturilor de tesuturi. Un veterinar care
efectua examene post-mortem de rutina a fost singurul
caz primar inregistrat la Bel grad. Patru dintre infectiile
secundare au aparut la personalul spitalicesc care a intrat
in contact strins cu pacientii, Al cincilea caz a fost sotia
unui chirurg veterinar, care a contractat boala dupa l O
zile de ingrijire a sotului la dorniciliu. Al saselea caz aim•
plicat sotia unui pacient, care i-a transmis boala prin
contact sexual la 83 zile dupa vindecare. Sapte din
cazurile primare au fost fatale, dar nu s-au inregistrat
decese la cele sase cazuri secundare.
Aproxirnativ 600 de animale, provenind din patru
transporturi, au ajuns in Europa din Uganda intr-o
perioada de 3 saptamini. La Frankfurt s-au primit 50--60
364 ZOONOZE
animale din doua transporturi, la Belgrad aproximativ
300 animale, din trei transporturi, restul ajungind la
Marburg. Toate animalele au petrecut intre 60 ~i 87 zile
intr-un adapost din Uganda inainte de a fi exportate la
Londra, Heathrow, unde au ramas 6-36 ore inainte de a
fi trimise in Germania. Detaliile privind enzootia din
Belgrad au indicat ca 46 din cele 99 de animale importate
din primul transport au murit, ~i alte 20 ~i 30 din al doilea
si, respectiv, al treilea transport. Aceasta epizootie a
fost caracterizata de decesul zilnic al unuia sau mai
multor animale aflate in perioada de carantina de 6
saptamini, sugerind transmiterea permanenta intre
animale. Dovezile epidemiologice privind epidemia
sugereaza ca transmiterea intre maimute in spatiile de
carantina s-a produs prin contactul direct cu
echipamentul contaminat. in toate cazurile umane s-a
inregistrat contactul direct cu singele si tesutunle
infectate, si au existat dovezi privind transmiterea prin
aerosoli. in Uganda nu s-au inregistrat epizootii, desi
informatii necoroborate au sugerat existenta unui mare
numar de decese la maimutele din coloniile de pe insula
din apropierea Jacului Kyoga, la nord de Jacul Victoria
si la est de Muntele Elgon, in Kenya. Maimutele
ugandeze fusesera capturate in aceasta regiune si
transportate la Entebbe, unde au rarnas timp de 3 zile
inainte de expediere.
Prima epidemie de boala Marburg recunoscuta in
Africa si prima de la cea din 1967, s-a produs in Africa
de Sud in 1975. Cazul index a fost eel a unui tinar turist
australian care calatorise cu autostopul prin Zimbabwe
si care a murit dupa internarea intr-un spital din
Johannesburg. La scurt timp au aparut doua cazuri
secundare neletale, respectiv prietena turistului si o
asistenta medicala (tabelul 33.1 ). Au existat din nou
dovezi privind persistenta virusului in organism;
virusul a fost izolat din fluidul camerei anterioare a
ochiului drept al asistentei, la 80 zile dupa debutul
bolii. in ianuarie 1980, boala Marburg a reaparut in
Kenya. Primul pacient a fost un inginer electrician care
a contractat o infectie fatals in vestul Kenyei. Noua
zile mai tirziu a aparut o infectie secundara neletala,
afectind un medic care consultase pacientul si
incercase resuscitarea gura la gura. S1tudiile
epidemiologice efectuate in Zimbabwe si la,fvruntele
Elgon nu au descoperit inforrnatii privind sursa . oameni, dintre care 31 (46%) au decedat, in comparatie
infectiei, in prezent se considers ca habitatul gazdei
naturale a virusului Marburg este situat in regiunea
Muntelui Elgon, dar nu limitat la aceasta si posibil se
suprapune peste distributia virusului Ebola.
Febra hemoragica Ebola (Africa)
in 1976, doua mari epidemii de febra hemoragica
acuta (denumita ulterior febra hemoragica Ebola) au
aparut simultan in sudul Sudanului si nordul Zairnlui.
Prima a fost identificata in Sudan in iunie si a continuat
pina in noiembrie. in total au existat 284 cazuri: 67 la
Nazara, 213 la Maridi, 3 la Tembura si l la Juba. Focarul
epidemic initial a fost la Nazara, un mic oras cu
aglomerari de case raspindite la limita zonei de paduri
tropicale africane. Epidemia de la Nazara a aparut mai
intii la trei angajati ai unei fabrici de bumbac situata in
apropierea centrului orasului, Dosarele detaliate din
ultimii 2 ani ale fabricii nu semnalau nici un caz de
afectiune hemoragica fatala in Nazara inainte de iunie
197 6. in acel moment au inceput decesele muncitorilor,
in ritm de unul-doua pe saptamina, Pina in septembrie,
sase muncitori si 25 dintre contactii lor contractasera
aceeasi afectiune, inregistrindu-se 21 decese. inainte
de disparitia spontana a epidemiei, au fost raportate
cazuri in doua regiuni invecinate. Primul dintre ele a
fost eel din Tembura, un mic oras la 160 km nord de
Nazara, unde o femeie bolnava a fost ingrijita de familie.
Inainte de decesul ei, trei femei care o ingrijisera au
decedat prin aceeasi boala hemoragica. Nu au fost
descoperite alte cazuri. Pe de alta parte, epidemia a fost
dramatic amplificata de infectiile intraspitalicesti (213
cazuri) din Maridi, urmarea internarii unui pacient din
Nazara. Maridi, un oras la est de Nazara, avea o populatie
estimata la 10 000 oameni. Nouazeci ~i trei de cazuri
(46%) au contractat boala in spital si 105 (52%) 'in
comunitate, Din personalul de 230 oarneni al spitalului
din Maridi, 72 s-au infectat la locul de munca, 41
decedind. Rata maxima a infectiilor a fost asociata cu
ingrijirea pacientilor cu hemoragii, care, in virful
epidemiei, ocupau majoritatea saloanelor. Dupa
epidemia din Maridi, alte cazuri (unul din Nazara si trei
din Maridi) au fost transferate la spitalul regional din
Juba. Alti trei pacienti au fost trimisi cu avionul la
Khartoum ( 1 200 km in nord), unde doi au murit. Singurul
caz secundar identificat ca urrnare a aces tor transferuri
a fost eel al unei asistente din Juba.
Global, au existat 151 decese (rata mortalitatii de
53%), dintr-un total de 284 cazuri.Epidemia dinNazara
a continuat pina in octombrie, infectind un total de 67
cu 116 (54%) in Maridi. Studiile efectuate pe 36 familii,
care au ingrijit 38 cazuri primare, au indicat ca din 232
contacti, 30 (14%) au dezvoltat boala. Rate similare de
transmitere au fost observate la generatiile ulterioare,

dind o rata globals a infectiilor secundare de 12%. intre
iulie si octombrie 1979, in districtul Yambio-Nazara au
reaparut 34 cazuri de febra hemoragica Ebola. Au fost
afectate cinci familii si alte doua persoane. Cazul index,
un muncitor la fabrica de bumbac, a transmis virusul mai
multor membri ai familiei. Epidemia a fost amplificata prin
transmiterea nosocomiala in timpul spitalizarii sale si a
cazurilor ulterioare. in aceasta epidemie mortalitatea a fost
de 65% (22 decese). Nu a fost clar daca fabrica de bumbac
a fost sursa de infectie a cazului index.
De asemenea, intre septembrie si octombrie 1976, o
epidemie extinsa de febra hemoragica Ebola a avut loc
in regiunea padurilor tropicale din nordul Zairului. Cazul
index a fost eel al unui turist, care s-a prezentat el insusi
la clinica ambulatorie de la Yamkuka Mission Hospital
(YMH) pentru a fi tratat de malarie acuta, primind o
inj ectie cu clorochina, 10 zile mai tirziu, a fost intemat in
spital cu hemoragie gastrointestinala ~i a decedat. in
saptamina urmatoare au fost intemati alti noua pacienti
cu febra hemoragica Ebola, care anterior fusesera tratati
in clinica ambulatorie a YMH: Aproape toate cazurile
ulterioare primisera injectii sau intrasera in contact cu
alti pacienti, Incidenta maxima s-a inregistrat la femeile
intre 15-29 ani care erau in tratament la clinicile
antenatala si ambulatorie ale acestui spital si care s-au
reintors in satele lor. Dupa ce 13 oameni din personalul
de 17 au contractat boala si 11 pacienti au decedat,
spitalul a fost inchis. Principalul factor de rises-a dovedit
a fi reutilizarea acelor nesterilizate, care erau in cantitate
insuficienta. lr).tre 1 septembrie si 24 octombrie au existat
318 cazuri cunoscute de febra hemoragica Ebola, cu
280 decese si o rata a mortalitatii de 88%. In regiunea
endemics (zona Bumba) existau peste 55 sate, cu 550
cazuri inregistrate, Rata globals a morbiditatii secundare
a fost calculata la aproximativ 5%, dar atingea 20% la
rudele-apropiate ale unui caz. in 1977, la spitalul Tandala
din nordul Zairului a fost identificat un alt caz fatal.
Studiile efectuate in regiunea Tandala au identificat do•
ua posibile cazuri de febra Ebola, datind din 1972, si o
rata de 7% a seroprevalentei virusului Ebola 'in populatia
locala,
in ianuarie 1995, in apropiere de Kikwit, un eras din
provincia Bandundu, la 550 km est de Kinshasa, s-a
inregistrat primul caz fatal de Ebola, la un producator
de mangal. Pina la inceputul lunii martie au decedat 12
membri ai familiei acestuia. Simultan era in desfasurare
o epidemie de dizenterie cu Shigella I, care a mascat
fazele initiale ale epidemiei de Ebola. Spitale le ar fi putut
fi infectate in februarie, cind un pacient cu Ebola a fost
consultat la centrul de sanatate din Kikwit, fiind
33. VJRUSURILE MARBURG $1 EBOLA 365
transferat ulterior la spital. in aprilie, o echipa de
resuscitare a fost infectata dupa ce a tratat un pacient
gresit diagnosticat cu febra tifoida. S-a produs
transmiterea rapida la personalul sanitar neprotej at si la
alti pacienti, din care multi au reintrodus boala in
comunitate. intre ianuarie si iunie au aparut in total 315
cazuri, din care 244 decese (77%). Raportul barbati :
femei a fost de 166: 149, dintre care 74% (123) fernei si
81% (121) barbati au decedat. Date provizorii au
identificat 75 (26%) asistente sau studenti si 61 (2 l %)
casnice care au contractat boala. Doua sute saizeci si
sase de cazuri (84%) locuiau in Zones de Sante de nord
si de sud dinKikwit. in afara regiunii Bandundu nu a
fost identificat nici un caz.
Distributia geografica a virusului Ebola s-a marit in
noiernbrie 1994, cind un caz neletal de febra hemoragica
Ebola a aparut in Africa de Vest. In Tai National Park,
Coasta de Fildes, o specialista in etnologie in virsta de
34 ani s-a infectat in timp ce efectua necropsia unui
cimpanzeu salbatic gas it rnort cu sernne de hemoragie.
Opt zile mai tirziu, ea a fost internata la spitalul din
Abidjan si tratata pentru suspiciune de malarie. intruci't
nu a existat nici o ameliorare a starii generale, a fost
repatriata de Swiss Air Ambulance si internata la Spitalul
Universitar din Basel. intrucit febra hemoragica a fost
considerata improbabila, a fost tratata cu ciprofloxacin
si doxiciclina, pentru suspiciunea de septicemie cu Grarn•
negativi (febra tifoida), leptospiroza sau rickettsioza,
Studiile retrospective au izolat virusul Ebola. La cei 22
contacti din Coasta de Fildes si la cei 52 oameni din
personalul spitalului si ambulantei aeriane din Elvetia
nu a fost detectata boala clinica sau seroconversia, in
pofida absentei unui diagnostic precoce de Ebola. La
sfirsitul lui 1995, un refugiat din Liberia, in virsta de 25
ani, a fost intemat in spitalul din Gozon, Coasta de Fildes,
confirmind prezenta virusului Ebola in Africa de Vest.
Izolarea pacientului si masurile de bariera au impiedicat
raspindirea infectiei in interiorul si In afara spitalului.
lnvestigatile preliminare ale contactilor sai din satul
Plibo, Maryland County, Liberia, au descoperit semne
si simptome de infectie incipienta cu Ebola la doi barbati.
Principalul mecanism de transmitere a infectiei 111
epidemiile cu Ebola este prin contact direct cu singele
sau tesuturile infectate, prin contact apropiat sau
prelungit cu pacientii cu boala acuta, sau prin inoculare
cu ace sau seringi contaminate. Transmiterea pe cale
aeriana nu pare sa fie un factor de intretinere a
epidemiilor.
366 ZOONOZE
EPIZOOTII
Virusul Ebola
in 1989 si la inceputul lui 1990, mai multe filovirusuri
strins inrudite cu virusul Ebola au fost izolate de la
macacii cynomolgus bolnavi sau muribunzi aflati in
carantina la Reston, Virginia, in Texas si in Pennsylva•
nia. Transporturile efectuate in 1992 catre o unitate de
carantina din Siena, Italia, contineau de asemenea
animale care au murit prin infectie cu un virus de tip
· Ebola confirmata de laborator. Maimutele implicate in
fiecare dintre epizootii erau importate din Fili.pine si
traseul lor a fost urrnarit pina la aceleasi facilitati de
export. Identificarea unui virus de tip Ebola la fiecare
a
din aceste unitati dus la sacrificarea tuturor stocurilor
de animale, livrate pentru reducerea riscului de
raspindire in comunitate. in absenta oricarei conexiuni
cu Africa sau animalele africane, episodul reprezenta
dovada existentei filovirusurilor asiatice. Prima epizoo•
tie raportata in Statele Unite ale Americii a fost
complicata de faptul ca animalele erau infectate
concomitent cu febra hemoragica sirniana; totusi, 223
din cele 1 050 animale expuse au murit. Gazda naturala
si distributia virusului au ramas necunoscute.
Transmiterea activa a fost documentata la una din
unitatile de export din Fili pine. Prin ELISA cu captura
de antigen, utilizind omogenizat de ficat, s-a descoperit
ca 85 din cele 161 maimute (53,2%) care murisera intr-o
perioada de trei !uni erau pozitive pentru antigenul
filovirusului. Incidenta a fost calculata la 24,4 la 100
animale. Maimutele captive erau tinute in custi comune,
crescind oportunitatile de transmitere a virusului de la
maimuta la maimuta prin contactul cu singele sau
secretiile organice incarcate cu virus. Sursa infectiei
ramine necunoscuta, Experimentele de laborator au
aratat de asemenea prezenta antigenului viral in
concentratii inalte in secretiile pulmonare, crescind
posibilitatea ca acest virus de tip Ebola sa se
raspindeasca pe cale aeriana, lnocularea parenterala cu
singe contaminat cu virus este o alta posibila cale de
transmitere in epizootii, intrucit toate maimutele fusesera
testate la tuberculina si primisera antibiotice. Practica
obisnuita era inocularea mai multor maimute cu aceeasi
seringa si ac.
ASIA: VIRUSUL DE TIP EBOLA (RESTON)
Dovezi serologice de expunere la filovirusuri au fost
descoperite la 12 (6%) din cei 186 oameni care traiau in
regiunile de capturare a animalelor salbatice sau lucrau
cu primate le la Manila. in facilitatile de export unde s-au
produs epizootii, 22% din angajatii testati erau pozitivi,
dar boala nu a fost documentata la nici-unul din acestia.
La Reston, au fost identificati cinci lucratori cu nivel
zilnic inalt de expunere la maimute bolnave sau
muribunde. Prin IF, la patru au fost descoperite dovezi
serologice de infectie recenta, iar in trei cazuri
seroconversia s-a produs in timpul epizootiei. Nici mm!
nu a dezvoltat o afectiune produsa de filovirusuri. Nici
unul din cei 16 contacti ai maimutelor cu virus de tip
Ebola importate in Italia nu a prezentat semne clinice
sau serologice de infectie.
Originea si istoria naturala a virusurilor Marburg si
Ebola ramin necunoscute. Se pare ca virusurile sint
zoonotice 9i transmiterea la oameni se produce prin
succesiunea ciclurilor biologice la animale. Studiile care
au inl!ercat si:i descopere sursa epidemiilor cu virus
Marburg din Europa sau Africa, sau a recentei epidemii
cu virus Ebola din Statele Unite ale Americii si Italia nu
au reusit sa dezvaluie rezervorul de infectie. Oricare ar
fi sursa, transmiterea interumana reprezinta o modalitate
de amplificare a epidemiilor. Aceasta implies un contact
apropiat; cazurile secundare au depasit rareori 10%,
indicind ineficienta transmiterii. Infectia nosocorniala
reprezinta un caz special; trebuie acordata o atentie
extrema lucrului cu singe, secretii si tesuturi infectate
sau cu deseurile din spital.
PROFILAXIE $1 COMBATERE
PROFILAXIE
Fara intelegerea istoriei naturale a virusurilor,
controlul ecologic capabil de a impiedica aparitia
cazurilor umane sporadice, care 111 trecut au declansat
epidemiile, este imposibil. Exceptia ar fi reprezentata de
izolarea maimutelor care ar putea fi infectate. Desi exista
o puternica suspiciune privind natura zoonotica a bolii
Marburg si febrei Ebola, continua cautarea originii si
rezervorului de virus.
STRATEGII DE COMBATERE
Desi infectiile cu virus Marburg si Ebola sint rare,
ele reprezinta un rise nosocomial periculos. Identificarea
prompta a cazurilor active este esentiala si este
dependents de o anamneza precisa si detaliata. Din
epidemiile cu filovirusuri intilnite pina in prezent, reiese ·

clar ca spitalele au jucat rolul de principal amplificator
al bolii in comunitate. De aceea, este important ca medicii
care lucreaza in regiunile cu febra hemoragica sa
cunoasca existenta acestor boli si faptul ca diseminarea
nosocomiala are o probabilitate inalta daca afectiunea
nu este recunoscuta rapid si pacientii nu sint plasati in
izolare completa, cu ingrijire in conditii de bariera. in
regiunile non-endemice este importanta actualizarea
cunostintelor privind evolutiile epidemiologiei
virusurilor si pericolele importurilor. Prevenirea
transmiterii interumane a virusului este esentiala pentru
control. Cu trei saptamini inainte de debutul bolii, pa•
cienti cu rise maxim au efectuat calatorii in zone unde
febra hemoragica virala (FHV) aparuse recent, au avut
contact direct cu singele, lichidele organice, secretiile
sau excretiile unui animal sau persoane cu FHV, sau au
lucrat in laboratoare de virusologie. Trebuie evidentiat
faptul ca probabilitatea de a contracta bolile Marburg
sau Ebola este extrem de redusa daca pacientii nu
indeplinesc nici unul dintre criterii. Contactii acestor
pacienti trebuie plasati sub supraveghere, iar calatoriile
interzise. Contactul cu rise inalt este asociat cu contactul
direct cu singele sau fluidele organice ale pacientilor
sau animalelor in faza acuta a bolii, cu contactul sexual
cu un caz convalescent sau cu accidentele de laborator.
Astfel, supravegherea eficienta a contactilor cu rise inalt
si izolarea cazurilor ulterioare asigura controlul rapid al
epidemiei. Cauza febrei la pacientii care se intorc din
regiunile endemice pentru virusurile Marburg si Ebola
este mai probabil a fi o alta boalainfectioasa (malarie
sau febra tifoida); prin urmare, evaluarea si tratamentul
acestor infectii nu trebuie intirziate.
IZOLAREA PACIENTULUI
Combaterea epidemiilor in regiunile endemice si non•
endemice a fost asociata cu introducerea unor practici
corespunzatoare de control al infectiei in spitale si
laboratoare, cu izolarea pacientilor febrili, manipularea
atenta a probelor de laborator si utilizarea riguroasa a
manusilor si dezinfectantelor. in Marea Britanie este
preferata izolarea pacientilor in izolatoare din film de
plastic (Trexlar). Acestea sint amplasate intr-o incapere
cu gradient negativ de presiune a aerului filtrat, o facili•
tate separata de tratare a deseurilor, un autoclav interi•
or pentru deseurile solide, un dus si o camera pentru
schimbarea personalului. Multi considers ca izolarea
pacientului reduce dexteritatea manuala, induce
oboseala, scade eficienta procedurilor de terapie
intensiva si impiedica comunicarea. 0 preocupare
33. VJRUSURILE MARBURG $1 EBOLA 367
majora o reprezinta faptul ca aceste izolatoare nu reduc
riscul de leziune prin instrumente ascutite si nu au
facilitati pentru resuscitare. Sistemul nu este utilizat in
regiunile endemice si nu este · recomandat in Statele
Unite ale Americii, intrucit principalele riscuri sint aso•
ciate cu inocularea directa a virusului in singe, iar
expunerea la aerosoli este considerata un rise scazut,
Astfel, se considers acceptabila izolarea pacientului intr-o
rezerva, cu sau :farafiltrarea aerului. Cele mai importante
probleme sint pregatirea si supervizarea personalului,
utilizarea manusilor si mastilor si utilizarea obligatorie a
dezinfectantelor. Recomandarile privind pacientii cu
SIDA sint considerate adecvate si pentru izolarea celor
cu infectii cu filovirusuri.
Repatrierea in Elvetia a unui caz de infectie acuta
cu Ebola, cu originea in Coasta de Fildes, demonstreaza
necesitatea vigilentei, intrucit infectia cu filovirus nu a
fost luata in considerare sau diagnosticata pina la
vindecarea pacientei. Daca nu s-ar fi luat masurile
normale de bariera antiinfectioasa, potentialul de
diseminare ar fi fost devastator. Pentru prevenirea
infectiilor secundare, pacientii infectati cu filovirusuri
trebuie izolati ~i ingrijiti prin masuri de bariera.
Manipularea, transportul si testarea probelor clinice cu
concentratie inalta de filovirusuri trebuie sa respecte
recomandarile internationale si nationale,
RECOMANDARI PRIVIND PRIMATELE
intrucit se stie ca primatele non-umane au introdus
virusul Marburg in Europa si virusul Ebola in Statele
Unite ale Americii si Italia, administratia transporturilor
si a facilitatilor de carantina trebuie sa se asigure ca
personalul intelege pericolele asociate cu manipularea
primatelor. Desi riscul de infectie este scazut, au fost
emise recornandari pentru reducerea la minimum a aces•
tor riscuri la persoanele cu expunere la primate in timpul
transportului si al carantinei. Categoriile cu rise de
infectie includ persoanele care lucreaza in unitati de
detinere temporara sau pe tennen lung si persoanele
care transporta animalele la aceste facilitati (muncitori
si inspectori). Maimutele, in special cele importate din
Africa si Asia, reprezinta surse potentiale pentru o
varietate de boli, iar afectiunile severe sau decesele
primatelor importate recent trebuie raportate autoritatilor
de sanatate publica si celor veterinare, si investigate
pentru o varietate de agenti infectiosi, inclusiv virusul
Ebola.
Detinerea maimutelor captive in custi comune creste
posibilitatea de transmitere intre animale prin singele
368 ZOONOZE
sau secretiile ce contin virus. Studiile epizootiilor din
Statele Unite si ale infectiilor experimentale au evidentiat
concentratii mari de antigen viral in secretiile pulmonare,
ridicind posibilitatea ·transmiteri i prin aerosoli a
filovirusurilor.
Desi virusul Ebola nou recunoscut in Asia produce,
aparent, o boala fatala Ia macacii cynomolgus, dovezile
preliminare au indicat ca acesta are o capacitate mai
redusa de a produce infectii umane decit virusurile Ebola
~i Marburg africane. Cu toate acestea, datorita severitatii
cunoscute a bolii produse de alti membri ai familiei
Filoviridae, ar fi prernatura ignorarea posibilitatii ca
filovirusurile asiatice sa puna probleme de sanatate
publica, Patru rapoarte independente privind importul
primatelor infectate cu filovirusuri in Statele Unite ale
Americii ~i Europa, din doua regiuni ale lumii, Asia si
Africa, accentueaza importanta introducerii unei
infrastructuri pentru aplicarea masurilor de recunoastere,
identificare si eli.minare, in scopul inlaturarii posibilitatii
de raspindire,
Gradul inalt de transmisibilitate intre maimutele
detinute in conditii de captivitate indica necesitatea
identificarii precoce a animal el or infectate, atit in scopul
protejarii animal el or, cit si pentru reducerea la minimum
a riscului de infectie umana, Detectarea precoce a
antigenemiei sau a acizilor nucleici ai filovirusurilor ar
permite identificarea animalelor infectate inainte de
declansarea bolii clinice. Ramine de dovedit daca elimi•
narea maimutelor infectate ar preveni orice epidemie.
In prezent, pericolul potential reprezentat de animalele
pozitive pentru anticorpi anti-filovirus rarnine neclar,
desi nu exista dovezi ca infectia latenta sau constants a
jucat vreun rol 'in epidemiile asociate cu maimutele,
imbunatatirea procedurilor de carantina si manipulare
a maimutelor trebuie implementate universal, ca o
masura de siguranta impotriva viitoarelor epidemii
asociate cu maimutele capturate 'in salbaticie. Prin
urmare, contactul dintre maimute si oameni trebuie
limitat, iar ingrijirea animalelor controlata indeaproape.
Personalul care se ocupa de animale trebuie sa poarte
echipament de protectie, incluzlnd manusi de cauciuc
~i'tespiratoare cu masca faciala. Toate deseurile animale,
custile si alte obiecte potential contaminate trebuie
dezinfectate corespunzator,
in sfirsit, preocuparea crescinda pentru conservarea
vietii salbatice si emiterea de licente pentru exportatori/
importatori va reduce suplimentar riscul de diseminare
la om a filovirusurilor.
 34 ARBOVIRUSURI TRANSMISE PRIN
REZUMAT
Infectiile umane produse de arbovirusurile transmise
de tintari variaza de la numeroase infectii inaparente,
trecind prin febre neletale, dar debilitante, pina la
complicatii hemoragice severe si soc, amenintind viata,
sau encefalita acuta cu mortalitate ridicata si sechele
neurologice severe la supravietuitori. Similar, la animale
apar frecvent infectii inaparente, iar boala manifesta
poate merge pina la severitatea extrema, hemoragiile,
encefalita, avortul si defectele congenitale fiind
principalele simptome. Toate arbovirusurile sint virusuri
ARN monocatenare, relativ simple, desi apartin mai
multor familii taxonomice. Transmiterea naturala se face
prin saliva injectata de intepatura femelei de tintar an•
terior infectata dupa hranirea cu singele unei gazde
animale viremice. Transmiterea are caracter sezonier,
dictat in principal de temperatura mediului ambiant, de
prezenta unor medii acvatice de reproducere pentru
stadiile de viata acvatica ale tintarilor si de dinamica
populatiei si preferintele de gazda ale adultilor.
Distributia arbovirusurilor este in principal tropicala,
putind ocupa o arie geografica considerabila, desi unele
se intilnesc in regiuni mai temperate. Multe virusuri
reprezinta probleme sporadice sau endemice persistente
ale comunitatilor agricole rurale, cu rise epidemic oca•
zional, dar potential exploziv, pentru populatia urbana.
Transmiterea transovariana ereditara de la femelele de
tintar infectate la urmasi este probabil importanta in
rnentinerea in natura, mai ales in cazul anumitor
bunyavirusuri din regiunile temperate. Metodele de
combatere depind de epidemiologia fiecarui virus.
Combaterea rezervorului animal silvic este adesea
imposibila, desi la animalele domestice au fost utilizate
cu succesmai multe vaccinuri. Combaterea vectorului
epidemiei a fost in mare masura dependenta de
pulverizarea insecticidelor, desi acestea ar putea avea
numai un impact temporar asupra populatiei adulte a
TiNTARI
' '
Colin J. Leake
vectorului. Clinic, tratamentul este numai suportiv si,
cu doua exceptii importante, nu sint disponibile
vaccinuri pentru uz uman general.
ISTORIC
Datorita simptomelor severe, aceste boli virale au
fost cunoscute de mult timp, dar arbovirusurile au fost
numai recent izolate si caracterizate in laborator. Tabelele
34.1-34.3 rezuma datele primelor raportari ale acestor
boli, datele izolarii primare a agentilor etiologici si alte
informatii cheie privind epidemiologia si simptomele
clinice ale principalelor afectiuni produse de
arbovirusurile transmise de tintari.
Descoperirea ciclului natural al acestor virusuri, intre
vectori si gazdele vertebrate, a facut ca virusurile
transmise de artropode, sau arbovirusurile sa fie defi•
nite ca ,,Virusuri mentinute in principal, sau in mare
masura, in natura, prin transmiterea biologica intre
gazdele vertebrate susceptibile prin intermediul
artropodelor hernatofage, sau prin transmitere
transovariana si, posibil, venerica, la artropode;
virusurile se mutiplica, producind viremie la vertebrate,
se multiplica in tesuturile artropodelor si sint transmise
la alte vertebrate prin muscatura artropodelor, dupa o
perioada de incubatie extrinseca",
in prezent sint catalogate 535 virusuri si peste 100
dintre acestea au fost implicate in producerea unor
afectiuni umane. Totusi, majoritatea virusurilor sint
neimportante in boala umana, determinind infectii
subclinice sau infectii pseudogripale relativ usoare.
Citeva virusuri produc febre debilitante cu tablouri
clinice variate, cu rash, poliatrita, artralgii ~i mialgii,
recuperarea fiind de obicei cornpleta, desi ocazional
poate fi prelungita. Numai un numar relativ redus de
virusuri determina simptome severe de hemoragie/soc
sau encefalita, care ameninta viata, La animale cele mai
370 ZOONOZE

"'r.:
:::,
·c:;
z

·.::.
"'
t,
~
.5
·c: .....:- + ·c:; ·c:;
ac Ee ~- 1s.
VJ
~
<Jl
'[
<Jl
{.'.: . "'c:: ·-2 (")
N N
N
00
N

+ + + +

+ + + +

+ +

(")
-c
~
ob
N
°...'.
z
z
0

<Jl
<Jl
0
0::
 34. ARBOVJRUSURJ TRANSMJSE PRIN TiNTARI 371

·"~"
u

a
0
0..
·;;;a
-<

+ g'
>[:
..0
2
:::,
u (!)
.... c::

0
"O

+ + +

+ +
+

+ +

+ + +
. vi-
,--.

-
l/")

°'
l/')
r--
°'
r•
N
°'I
V)
00
o.

'
!
r- l/") 00
r-- ::g
°' °'
u
0
0::

u
N
(!)
c::
0
0.
""
._,
372 ZOONOZE

·c
..c.,J.
c
!;:.::-

s
<!'. (/) +
a
<!'. z + + + +

+ +
00
V)

..a °'I
00
a, V)
E
u
°'
w u
..., :5
u
 34. ARBOVJRUSURI TRANSMISE PRJN TiNTARI
evidente semne de boala sint cele severe, rnanifestindu•
se prin hemoragii, encefalita, avort si defecte
congenitale.
Arbovirusurile reprezinta in principal o problema
rurala, fiind mentinute in ciclurile tintar-animal asociate
cu practicile agricole, Prin urmare, principalele grupe
de rise sint reprezentate de comunitatile agricole, sau
de muncitorii din constructii care patrund in focare
necunoscute sau epidemiologic silentioase, de exemplu
in cursul defrisarii padurilor sau pregatirii terenului
pentru constructia unei sosele sau a unui nou eras, Desi
transmiterea zoonotica poate fi intensa, ciclurile pot fi
in mare masura silentioase in termeni de aparitie a bolii
la gazdele animale. Periodic, aceste virusuri au
potentialul de a declansa exploziv epizootii majore, care
se extind la epidernii umane severe. De asemenea,
datorita dezvoltarii crescinde a transporturilor umane,
ale animalelor ~i vectorilor, exista un rise crescut de
introducere a acestor virusuri in regiuni geografice
complet noi, cu potentialul de a produce epidernii majore
la populatiile neimune de oarneni si anirnale.
Animalele cu durate de viata relativ scurte sint
esentiale pentru mentinerea acestor virusuri, Tumover•
ul anual inalt al populatiei are ca rezultat introducerea
in populatie a unui mare numar de noi indivizi
susceptibili, In cazul mai multor virusuri, pasarile sint
gazde importante (tabelele 34.1-34.3). in mod exemplu in acest sens este, fara indoiala, tintarul febrei
asemanator, turnover-ul pe scara larga al animalelor
domestice, cum ar fi porcinele (de exemplu, virusul EJ,
tabelul 34.2), poate fi semnificativ pentru ciclul de
transmitere. Animalele cu durata de viata relativ
indelungata, cum ar fi cabalinele si bovinele, si care
dezvolta imunitate de lunga durata, pot juca rolul de
atenuatori epidemiologici, absorbind un numar
substantial de muscaturi de tintar, potential infectioase,
fara a actiona ca gazde de amplificare,
Biologia si dinamica populatiilor de µntari implicate
ca vectori reprezinta, de asernenea, componente
esentiale ale epidemiologiei virusului, Tintarii vector
necesita medii acvatice pentru depunerea oualor si
dezvoltarea stadiilor larvare, Prin urmare, ploile sezoniere
si construirea sistemelor de irigare pentru dezvoltarea
agriculturii au un impact major asupra populatiei
vectorilor. De exemplu, o sursa principala pentru
reproducerea vectorilor este reprezentata, in toata
lumea, de mediul culturilor de orez, Un al do ilea factor
major de mediu este temperatura, care afecteaza
populatia vectorului si, de.asemenea, replicarea virala,
Pe masura ce temperatura din lunile de vara atinge
niveluri ridicate, cresterea sezoniera a numarului de
vectori si incheierea mai rapida a ciclului de dezvoltare
373
a virusului se cornbina, producind o transmitere
epizootica intensa, care se extinde in pusee epidemice,
adesea concentrate intr-o perioada scurta din fiecare
an. Ultima components importanta este preferinta pentru
gazde a tintarilor vectori. In multe situatii, se stie ca
speciile importante de vectori au in principal un
comportament zoofil, dar, in timpul virfului de
transmitere, o mica proportie din tintarii in cautare de
gazde pot musca oamenii. De exemplu, in cazul virusului
EJ, principalul vector, tintarul Culex tritaeniorhynchus,
musca preferential bovinele, mai putin de 1 % din fernele
hranindu-se cu singe urnan. Sint cunoscute, de
asemenea, si situatii mai cornplexe. Pot exista situatii in
care Fntarii i~i modifica, aparent, comportamentul de
hranire, Culex tarsalis, un vector major al virusului ESL
(tabelul 34.2 ), ataca, la inceputul sezonului, pasarile din
cuiburi, trecind la vertebrate ~i oameni la sfirsitul verii,
cind puii au parasit cuibul, Pot fi implicati vectori de
legatura, cum ar fi Aedes bromeliae (Aedes simpsonii,
un tintar african, care musca atit primatele, cit si oamenii
din mediile impadurite de la marginea plantatiilor.
Aceasta specie asigura conexiunea dintre ciclul de
transmitere pur zoonotic din jungla al virusului FG, ce
implica maimutele si tintari, Aedes, si ciclul potential
epidemic. Acesti vectori epidemici pot avea preferinte
antropofile limitate la habitatul uman local. Ce! mai bun
galbene, Aedes aegypti, care este rnult mai important
astazi ca vector al virusurilor dengue, flavivirusurile cu
cea mai mare prevalenta din lume, Prezentarea detaliata
a virusurilor dengue a fost in mare parte exclusa din
acest capitol, deoarece mare parte din transmiterea
aces tor virusuri se face in prezent direct intre oameni,
prin intermediul speciilor.urbanizate de Aedes. Cu toate
acestea, merita evidentiat ca exista un ciclu al virusurilor
dengue injungla, intre tintarii silvatici ~i primate ~i ca
exista probabilitatea ca virusurile dengue sa reprezinte
un exemplu de virus cu transmitere originala zoonotica
~i care a exploatat cu succes ni~ele ecologice in
expansiune furnizate de urbanizarea umana, pentru a
deveni un virus mentinut hiperendemic/epidemic.
Combaterea acestor virusuri a fost intotdeauna
dificila ~i este tratata pe larg in continuare.
AGENTII ETIOLOGICI
'
TAXONOMIE
Arbovirusurile au o structura relativ simpla, fiind
alcatuite dintr-un inveli~ extern glicoproteic, ce

374 ZOONOZE
inconjoara o nucleocapsida ce contine proteine si o
molecula de ARN monocatenar. Virusurile au fost
clasificate in mai multe grupe taxonomice, pe baza
detaliilor morfologiei, structurii si strategiei de replicare.
Principalele farnilii considerate aici (tabelele 34.1-34.3)
sint familia Togaviridae/genul Alphavirus (fostele
arbovirusuri grup A), familia Flaviviridae/genul
Flavivirus (fostele arbovirusuri grup B), familia
Bunyaviridae/genul Bunyavirus, genul Phlebovirus, si
familia Rhabdoviridae/genul Vesiculovirus.
BIOLOGIE MOLECULARA
Alfavirusuri
In genul Alphavirus au fost incluse in total 27
virusuri, toate, cu exceptia unuia, fiind izolate de la
tintari. Mai multe virusuri, respectiv Mayaro, Ockelbo,
Sindbis si Semliki Forest produc la om o febra usoara si
nu vor fi discutate mai departe in acest capitol.
Alfavirusurile care determina afectiuni umane mai se•
vere sint prezentate intabelul 34. l. Din punct de vedere
structural, alfavirusurile sint particule icosaedrice cu
invelis, de 60-70 nm in diametru, cu proiectii de
suprafata in lungime de 6-10 nm, ce acopera o
nucleocapsida cu diametru de 35-39 nm.
Ribonucleoproteina nucleocapsidei contine o singura
proteins, proteina Ca capsidei, si un segment de ARN
monocatenar cu polaritate' pozitiva (infectioasa), cu
greutate moleculara de 4 x 106 Da. Tipic, exista trei
proteine structurale. Doua dintre acestea sint proteinele
anvelopei, El si E2, iar a treia este o proteins neglicozilata
a capsidei, cu greutate moleculara de 30-34 x 103 Da.
Proiectiile superficiale sint importante In adsorbtia
initiala si fuziunea virionului cu celula gazda, urmate de
internalizarea rapids a virionilor in celule, in vezicule
denumite endozomi, printr-un proces de endccitoza
mediata de receptori. In interiorul celulei exista calea
primara de endocitoza, mai multe cai de reciclare, ~i o
cale de exocitoza, care transporta proteinele nou for•
mate din reticulul endoplasmic in lizozomi, prin vezicule
secretorii (o cale reglatoare mediata de semnale) sau
direct in mediul extern (cale co nstitutiva' sau
independents de semnale). Toate componentele ,(liniei
de asamblare" sint corectate constant de proteine
specifice. · infectios ~i initierii replicarii ARN nu au fost studiate
in interiorul endozomului, membranele virale
fuzioneaza cu membranele endozornale, eliberind prin
aceasta nucleocapsidele in c itoplasrna pentru
transportul la ribozomi, unde ARN genomic este eliberat
··~
~i transcris. Spirala pozitiva a genomului infectios este
mai intii transcrisa intr-un ARN cu spirala negativa de
49S care, la rindul sau, formeaza matrita pentru ARN
49S cu spirala pozitiva, care reprezinta matrita pentru
proteinele 11011-structurale, incluzind ARN polimeraza
dependenta de ARN, care transcrie si replica ARN-ul
viral, si pentru ARNm de 26S care serveste ca mesaj
subgenomic de producere a tuturor proteinelor
structurale. Este cunoscuta secventa cornpleta de nucle•
otide a mai multor alfavirusuri. Genele ce codifies
proteinele structurale sint localizate la o treime din
genom, inspre extremitatea 3 ', imediat dupa o regiune
netranslatata de 150-450 baze, in ordinea 5 ', nsP 1, nsP2,
nsP3, nsP4, C, E3, E2, 6K, El-3 '. Peptidul 6K are rol de
sernnal, Proteinele membranare sint prod use pe polizomii
legati de mernbrana, pe fata Iuminala a reticulului endo•
plasmic rugos (RER}, iarproteinele nou sintetizate ale
anvefopei sint transportate la membrana celulara si
inserate in aceasta. Proteina C nou sintetizata se leaga
de subunitatea ribozomala mare si, impreuna cu ARN
genomic progen, forrneaza In c itop lasrna noi
nucleocapsidc, care sint apoi transportate la membrana
celulara. Ele se ataseaza de membrana celulara in
regiunile de insertie ale proteinelor de invelis nou for•
mate, si nucleocapsidele inmuguresc din membrana
printr-un proces <le endocitoza inversa, dobindind
anvelopa in cursul procesului.
Flavivirusuri
Sint cunoscute 33 flavivirusuri asociate cu tintarii,
cele mai importante pentru patologia umana fiind
prezentate in tabelul 34.2. Yirusurile dengue au fost
excluse, pentru moti vele descrise mai sus. Flavivirusurile
sint particule sferice, cu diametru de aproximativ 40 nm
si proiectii de suprafata de 5-10 nm. Virionii contin o
nucleocapsida cu diametru de 25-30 nm, inconjurata
de un bistrat lipidic derivat din membrana celulei gazda,
continind proteinele E si M (sau preM) ale invelisului.
Flavivirusurile patrund probabil in celule prin
endocitoza rnediata de receptori sau prin fuziune directa
cu membrana celulara, 111 vezicule prelizozomale care
sint acidifiate intracitoplasmatic pentru a elibera
nucleocapsida prin fuziune cu membrana lipozomala.
Fenomenele initiale ale decapsidarii, translatiei ARN
extensiv, dar se crede ca au Joe in asociere cu RER celu•
lar. ARN genomic cu polaritate pozitiva este replicat,
formind catene negative complementare, moleculele
genomice cu polaritate pozitiva fond produse apoi printr-un
J
 34. ARBOVIRUSURI TRANSMISE PRJN TjNTARI 375
mecanism semiconservativ ce implica intermediari sint transportati din reticulul endoplasmic la suprafata
replicativi si forme replicative. Catene pozitive sint apoi celulei, unde are loc exocitoza, care se crede ca implicji
utilizate pentru translatia polipeptidelor structurale si vezicule care pot lua nastere din reticulul endoplasmic
non-structurale, sinteza spiralelor negative, sau sint sau alte componente ale sisternului secretor al celulei
incorporate in noii virioni. Se crede ca proteinele gazda. Alternativ, poate exista o citoliza completa; in•
nonstructurale NS3 ~iNS5 sint componenti ai replicazei, rnugurirea flavivirusurilor nu pare sa reprezinte un
intrucit sint conservate la flavivirusuri ~i sint omologe rnecanism de eliberare major.
cu helicazele si polimerazele.
ARN-ul virionului cuprinde un segment de ARN
cu catena unica si polaritate pozitiva, cu greutate Bunyavirusurile
moleculara de 4 x 106 Da ( aprox. 11 kb) si trei proteine
Aceste virusuri, in numar de peste 300, au fost initial
structurale: o glicoproteina a invelisului (E), cu greutate
grupate in supergrupul Bunyamwera, dar mai recent,
moleculara de 51-59 x 103Da, o proteina Ca miezului,
farnilia Bunyaviridae a fost impartita in cinci genuri.
cu greutate moleculara de 13-16 x 103 Da, care
Numai doua genuri, Bunyavirus si Phlebovirus, au
inconjoara ARN-ul, si o a treia proteina asemanatoare
membri asociati cu transmiterea prin tintari. Mai multe
membranei (M), cu o greutate moleculara de 7-9 x 103
dintre ele au fost asociate cu febre usoare la om, si anume
Da. Molecula de ARN codifies trei proteine structurale
Bunyamwera, Bwamba, Germiston, grupul C (IO
si cinci proteine non-structurale, Genomul flavivirusu•
virusuri), Ilesha si Tataguine, dar nurnai virusurile
rilor este organizat similar cu eel al picornavirusurilor,
asociate cu afectiuni umane rnai severe vor fi discutate
codul pentru proteinele structurale fiind localizat la o
aici (tabelul 34.3).
treime din genom, la extremitatea 5 '. Nu exista rnesaje
Mernbrii familiei Bunyaviridae sint tipic particule
sub genomic si exista o matrita de citire uni ca, deschisa:
sferice cu anvelopa, de 75-115 nm in diametru, cu
regiune non-codanta 5', C, pM/M, E, NSl, NS2A,
pro iectii de supra fa ta de l O nm ~i o strucrura
NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5-3 '.
bistratificata de 4 nm grosime. Contin trei complexe
Translatia este initiata in apropierea extremitatii 5' a
circulare de ribonucleoproteine, fiecare alcatuit din mai
moleculei, si proteinele individuale sint produse prin
multe copii ale nucleoproteinei N, un mic numar de
clivaj proteolitic la situsurile de semnalizare, de catre
proteine L transcriptaze si o catena unica de ARN cu
proteaze cu origine virala si in celula gazda, Se
polaritate negativa, cu segmente L (large= mari), M
presupune ca proteinele non-structurale NS3 si NS5
(medium=medii) si S (small=mici), segmentul M
sint cornponente enzimatice ale replicazei virale, iar continind determinantii neurovirulentei, Proteinele
proteinele hidrofobe NS2A, NS2B, NS4A si NS4B sint structurale G l si G2 formeaza proiectiile de suprafata,
asociate membranei. Dupa translatia secventei hidrofobe Bunyavirusurile ~i phlebovirusurile exprima doua
C ancorate, polizomul flavivirusului se asociaza probabil proteine non-structurale, NS si NS . Spre deosebire de
cu RER al celulei gazda, translatia proteinelorvirale fiind alte virusuri cu anvelopa, bJ~yavi/usurile nu contin o
astfel asociata membranelor. Asamblarea particulelor are matrice proteica interna, sugerind ca ribonucleopro•
loc la nivelul acestor sedii, atunci cind domeniul bazic teinele interactioneaza direct cu anvelopa. Proteinele
al proteinei C nou sintetizate interactioneaza cu ARN G 1 si G2 sint sintetizate pe reticulul endoplasmic rugos
genomic viral pentru a forrna noi nucleocapside. si transportate si localizate in aparatul Golgi, unde are
Proteinele pM si E sint translocate in aceste sedii Joe rnaturarea prin inmugurire la nivelul veziculelor cu
membranare si se ancoreaza prin extremitatile terminale
mernbrana neteda, numai ocazional fiind observata
hidrofobe de bistratul lipidic, cu extremitatea libera in
inmugurirea la nivelul membranei plasmatice.
lumenul reticulului endoplasmic, sugerind ca
nucleocapsida i~i dobindeste invelisul prin inmugurire
in lumen. Genul bunyavirus
Morfogeneza se produce in asociere cu membranele
intracelulare. Virionii se acumuleaza in siruri dezordonate Acest gen con tine 13 8 virusuri, in 15 grupuri, dintre
de vezicule delimitate de rnerp.brane, iar virionii maturi care 110 au fost izolate de la tintari. Cu toate acestea,
se acumuleaza in lumenul reticulului endoplasmic. nurnai virusurile din grupul California sint patogeni
Modificarile dramatice ale membranelor intracelulare sint umani importanti, mai ales virusurile LAC, JC si TAH.
tipice pentru flavivirusuri. Virionii in curs de aparitie Membrii acestui grup au o replicare a ARN cu sens
376 ZOONOZE
negativ, si doua din cele patru proteine structurale sint
glicozilate (G 1 si G2), cu greutati moleculare de 100-
125 si, respectiv, 29-40 x 103Da. Proteina nucleocap•
sidei (N) are o greutate moleculara de 19-27 x 103 Da,
iar o proteina L (mare) rninora are o greutate moleculara
de 180-200 x 103 Da.
Genul phlebovirus
Genul Phlebovirus cuprinde 3 7 virusuri, asociate in
principal cu flebotomii, singurul virus important asociat
cu tintarii fiind RVF (tabelul 34.3). Phlebovirusurile
prezinta o strategie ambisens de replicare a ARN, in
care proteinele N si NS, sint codificate de doua ARNm
subgenomice cu polaritati opuse. Doua din celepatru
proteine structurale sint glicozilate (G 1 si G2), cu greutati
moleculare de 5 5- 70 si respecti v 50-60 x 10 3 Da, Proteina
nucleocapsidei (N) are o greutate 'moleculara de
28 x 103 Da, iar proteina L (mare) minors are o greutate
moleculara de 180-200 x 10 3 Da.
Rhabdovirusurile
Genul vesiculovirus
Genul Vesiculovirus cuprinde serogrupul virusurilor
stomatitei veziculoase, cu forma de glont, Virionii au
dimensiuni de 170 nm x 70 nm, cu un segment de ARN
cu cat~na unica si polaritate negativa si patru proteine
structurale (L, G, N, M). Virusurile din grupul stomatitei
veziculoase sint transmise de tintarii din familia Culi•
cidae sau flebotomii, eel mai important din acest grup
fiind virusul VS (tabelul 34.3). Caracteristicile replicarii
sint considerate similare celor ale altor virusuri cu
anvelopa. Molecula unica de ARN de 42S este
transcrisa in cinci ARNm, ce codifies patru proteine
structurale: o glicoproteina G, o fosfoproteina matriceala
M, situata sub anvelopa, proteina N a nucleocapsidei,
~i o proteins L (mare), precum si o singura proteina
non-structurala, NS.
VARIATIA ~I EVOLUTIA VIRUSURILO~
! asemenea observate. Leziuni similare au fost raportate
Variatia ARN viral este o caracteristica comuna a
tuturor acestor virusuri. Variatia apare ca rezultat al unor
evenimente intramoleculare sau al reasortarii
segmentelor cu o frecventa mai mare comparativ cu
AON, probabil datorita fidelitatii enzimelor de replicare
virala si absentei enzimelor de corectie a erorilor de
transcriere. Este probabil ca un ARN descendent de 12
kb sa fie diferit de ARN parental prin eel putin 1 baza,
Mai mult de jumatate din pozitile nucleotidelor pot fi
substituite fiira pierderea viabilitatii virale, dar faptul ca
aceste virusuri prezinta regiuni inalt conservate
sugereaza ca majoritatea mutatiilor punctiforme sint
letale pentru virus. In genomurile nesegmentate ale
alfavirusurilor, flavivirusurilor si rhabdovirusurilor,
modificarile genomice sint rezultatul deletiilor, inversiilor
sau substitutiilor unor secvente nucleotidice, in timp
ce la bunyavirusuri este posibila si reasortarea.
Prezenta anticorpilor neutralizanti ai gazdei
reprezinta o presiune de selectie majora asupra
virusurilor. Din multe studii experimentale se stie ca pot
fi generati mutanti care scapa raspunsului imun al gazdei.
De asemenea, se stie ca la dilutii scazute anticorpii pot
esua in neutralizarea virusului, dar pot juca un rol
sefunificativ in amplificarea mediata de anticorpi a
infectiei. Acest fapt poate avea o importanta particulara
in patogeneza infectiilor cu virusuri dengue, si se stie
ca flavivirusurile, in special, produc anticorpi cu reac•
tivitate incrucisata care pot amplifica infectia cu alti
membri ai grupului.
PATOGENEZA
Patogeneza acestor virusuri este dependenta de
sediile lor de replicare ~i de natura raspunsului gazdei,
forrnind doua grupe de virusuri somatotrope, cu
replicare in diferite organe, si virusuri neurotrope, cu
replicare in creier. Se presupune ca in cursul stadiilor
initiale ale infectiei toate aceste virusuri produc viremie,
debutul bolii imbracind caracteristic forma unei febre
de etiologie neprecizata. Virusurile somatotrope
deterrnina mai ales cornplicatii hemoragice. in cazul
virusului YF, leziunile caracteristice de necroza de
coagulare, cu producere de carpi Councilman in ficat
induc si un deficit in sinteza factorilor de coagulare. Ca
urrnare apar, leziuni hemoragice in alte organe ~i la
nivelul mucoaselor la nivelul mucoaselor. Hemoragiile
mucoasei gastrice si duodenale produc mari cantitati
de singe partial digerat, cu aparitia hematemezei. Le•
ziunile miocardice si insuficienta renala acuta au fast de
in cazul virusului RVF.
Dimpotriva, arbovirusurile neurotrope dezvolta
numai o viremie tranzitorie sau nedetectabila, dar sint
capabile de a traversa bariera hematoencefalica, ·
replicindu-se in neuroni. Multe virusuri encefalitice au
un pantropism pentru creier, dar trunchiul cerebral poate
 34. ARBOVIRUSURI TRANSMISE PRIN TiNTARI
fi in mod special afectat. Aceasta regiune joaca un rol
cheie in functiile motorii si, de aceea, multi pacienti cu
boala acuta mor rapid in urma infectiei. Se stie ca
imunitate mediata celular se bazeaza pe activarea
limfocitelor B si T, care migreaza din capilarele sanguine
in matricea neuronala , contribuie la fagocitarea celulelor
infectate si determina producerea de anticorpi intratecali
cu specificitate pentru virus. Datorita pierderii consecu•
tive de neuroni, pacientii care supravietuiesc pot exprima
diferite grade de sechele mentale/fizice.
CARACTERE DE CULTIVARE~I REZISTENTA infectate, ce nu poate fi diferentia de eel din febra
Toate-arbovirusurile sint paraziti intracelulari
obligatorii si pentru replicare trebuie sa invadeze celule
vii susceptibile. Spre deosebire de alte virusuri, cum ar
fi virnsul polio, care sint extrem de stabile, aceste virusuri
cu anvelopa nu pot supravietui conditiilor nefavorabile
din afara celulei gazda, Modificarile de temperatura,
pH si desicarea due la inactivarea lor rapida. Astfel,
aceste virusuri sint complet dependente de biologia
vectorilor si a vertebratelor pentru supravietuire.
GAZDELE
PERIOADE DE INCUBATIE
' zilele 3.a.-4 poate exista o ameliorare tranzitorie, urmata
La animale si om au fost inregistrate perioade de
incubatie de numai 20-30 ore, dupa infectia cu virus
VS (tabelul 34.3), dar in general, in functie de virus,
perioadele de incubatie sint de 3-14 zile intre intepatura
infectanta si aparitia simptomelor manifeste de infectie.
SIMPTOME LA ANIMALE
La animale, simptomele sint variate, in functie de
virus. in acest sens, sint ilustrative o serie de exemple
(tabelele 34 .1-34 .3 ). in cazul virusurilor RR, MVE , ROC
si WN, ~i al grupului California de bunyavirusuri, infectia
animala este asimptomatica, desi virernia este prezenta.
Infectiile cu virusul JE ale pasarilor din familia Ardeidae,
porcinelor, liliecilor, bovinelor si reptilelor sint tipic
asimptomatice, desi pasarile si porcinele .dezvolta viremii
inalte, iar singurele complicatii ale infectiei cu virus JE
la animale sint avortul la bovine le gestante si encefalita
la cai. Similar, in infectiile cu virusurile EEE, WEE,
pasarile si diferite alte animale dezvolta viremie, dar se
inregistreaza putine decese, in timp ce la· cabaline,
animalul devine initial mai putin responsiv la stimuli si
377
poate avea un comportament neobisnuit, mergind incet
in cercuri mici. Ulterior se dezvolta rapid simptome de
encefalita, cu efecte motorii severe, ducind in final la
prostratie, asociata cu miscari violente, necoordonate,
ale membrelor, capului, gurii si ochilor, ce preced
moartea.
Virusurile YF, si RVF sint in primul rind hepatotrope,
producind hemoragii si deces. Virusurile RVF si WSL
determina avorturi, si WSL poate traversa placenta
animalelor gestante, avind efecte teratogene ce due la
avort sau moarte neonatala, Virusul VS produce un
enantem vezicular la nivelul mucoaselor animalelor
aftoasa.
SIMPTOMELE ~I SEMNELE LA OM
Afectiunea umana variaza de la febra nediferentiata
la simptome hemoragice si encefalita, Simptomele febrei
nediferentiate sint cele ale unei boli febrile sistemice, in
numeroase infectii subclinice, sau cele ale unei febre
simple, cu durata de 1-3 zile si cefalee, un grad de
artralgie si mialgie si, ocazional, rash. Febrele mai se•
vere au un debut abrupt, cu cefalee, fotofobie, dureri
retroorbitare si de spate, urmate rapid de disconfort
general, artralgii si mialgii invalidante si prostratie. In
de recadere (febra ,,in sa"), in cursul careia pot aparea
limfadenopatie si rash. Nu se semnaleaza decese.
Convalescenta poate fi marcata de astenie prelungita.
Diagnosticul diferential este extrem de dificil, putind fi
user confundat cu malaria, gripa sau febra de etiologic
neprecizata. Virusurile care prbduc aceste simptome sint
CHIK, ONN si RR (tabelul.34.1 ), WSL si WN (tabelul
34.2), TAH si, de obicei RVF (tabelul 34.3). in plus, 111
cazul virusurilor WN si TAH (tabelul 34.3) au fost
observate unele semne de neurotropism si hepatita, iar
in cazul virusului RVF, simptome hemoragice ~i neurot•
ropism. A fost reliefata posibilitatea ca virusul RR
(tabelul 34.1) sa traverseze placenta umana. Infectia cu
virus VS (tabelul 34 .3) produce o febra cu leziuni similare
celor descrise la animale.
in dezvoltarea febrei hemoragice exists o faza
prodromala de aproximativ 3 zile, cind nu este sigur
daca simptomele vor progresa dincolo de o febra
nediferentiata ( ca in cazul virusurilor dengue) sau de o
febra inalta cu debut mai abrupt. La sfirsitul acestei
perioade poate exista o scurta perioada de remisiune,
de citeva ore, inainte de aparitia manifestarilor hemo•
ragice. Aceste manifestari pot fi sub forma de petesii
378 ZOONOZE
(mici extravazari sanguine), echimoze hemoragice
(extravazari sanguine mai mari), cum ar ti hemoragiile
nazale sau gingivale, hematemeza, melenii (datorate
hemoragiilor gastrointestinale), metroragii, avort,
proteinurie (eliminarea urinara excesivii de proteine),
azotemie (nivel sanguin anormal al ureei), colaps car•
diovascular subit si soc terminal rapid. Virusurile care
pot detenuina aceste manifestiiri sint YF si RVF. RVF
poate produce, de asemenea, leziuni retiniene, la o mica
proportie de pacienti, sau encefalitii cu debut tardiv.
La pacientii cu encefalitii, faza prodromalii este
asemanatoare cu o febrii nediferentiata, marcatii de unele
simptome sistemice. 0 crestere brusca a temperaturii
marcheaza debutul sindromului manifest, cu varsaturi,
redoare de ceafa, ameteli, simnolenta, dezorientare,
confuzie si evolutie rapida spre stupor, coma si deces.
Virusurile care determia simptome de encefalita sint EEE,
WEE si VEE (tabelul 34. l ), JE, MVE, ROC, SLE si, in mai
mica masura, WN (tabelul 34.2) si bunyavirusurile din
grupul California CE, JC, LAC si, in mai mica miisurii,
TAH (tabelul 34.3 ).
DIAGNOSTIC
Cu abilitate, diagnosticul clinic prezumtiv poate fi
frecvent destul de precis, dar diagnosticul definitiv este
de obicei retrospectiv, intruc it necesitii studii
virusologice detaliate, fie pentru izolarea si identificarea
virusului, fie pentru efectuarea testelor cu anticorpi
specifici impotriva virusurilor de referinta, Existii mai
multe laboratoare regionale de referinta, desemnate de
OMS, care pot efectua asemenea teste. in prezent, au
fost dezvoltate unele teste ELISA rapide, cum ar fi
MACELISA pentru diagnosticul infectiei cu virus JE,
dar, in general, acestea nu sint disponibile in comer].
MORFOPATOLOGIE
Modificarile anatomopatologice generale au fost
descrise mai sus, la sectiunea privind patogenia. Detalii
suplimentare asupra virusurilor individuale sint oferite
in Monath ( 1988). "
TRATAMENT
In general, tratamentul este numai suportiv. Febrele
pot ti tratate prin repaus la pat, aport mare de lichide si
tratamentul simptomatic cu paracetamol al cefaleei si
durerilor. Aspirina este contraindicata, datoritii
potentialului hemoragic al unora din aceste virusuri.
Pacientii cu artralgii de durata au primit, ocazional,
tratament cu corticosteroizi. Pentru tratamentul clinic
al febrelor hemoragice ~i al socului hipovolemic asociat,
poate fi utila administrarea de substituenti volemici si
plachete. In caz de encefalita manifesta, ventilatia
mecanica in cursul fazei acute poate ti utila. in modelele
animate, utilizarea interferonului a fost beneficii.
PROGNOSTIC
Vindecarea febrelor acute se face de obicei fiira
complicatii, desi unii pacienti pot prezenta dureri articulare
prelungite, in cazul infectiei cu virusul RR, sau epuizare
prelungita, Fonna hemoragica este severa si poate produce
o mortalitate semnificativa. Encefalita clinica este o
afectiune foarte severii, mortalitatea putind fi foarte ridicata,
in functie de virus (de exemplu, in cazul virusului J E este
tipic 30% ). Izolarea virusului din lichidul cefalorahidian si
profunzimea comei sint semne de pro-gnostic sumbru. La
supravietuitori poate exista o frecventa ridicatii a defici•
telor neurologice si motorii; de exemplu, numai 10-15%
din pacientii cu JE se vindeca complet.
EPIDEMIOLOGIE
Distributia geografica a principalelor virusuri este
prezentata in tabelele 34.1-34.3. Incidenta este in mare
masura sezoniera, guvernata de factori de mediu, adesea
cu prevalente la nivele scazute sau nedetectabile in
perioada de iarna si foarte inalte in cursul virfurilor
epidemice de la sfirsitul verii si inceputul sezonului ploios
in regiunile tropicale. De exemplu, in cursul epiderniilor
acute cu virus JE din Thailanda, seroconversia apare la
practic toate porcinele, intr-un interval foarte scurt de
timp, iar ratele seroconversiei la om pot atinge 5-10%
anual. Multe studii au indicat nivele substantiale de
transmitere in cazul multor virusuri. Principalele grupe
de rise sint reprezentate de indivizii neimunizati,
Epizootiile si epidemiile periodice, explozive, pe scara
larga, pot aparea dupa o perioada interepidemicii
prelungita, in timpul careia s-a produs o pierdere
progresivii a imunitatii efectivelon din teren, sau datorita
aparitiei unor variante virulente. Aceste epidemii sint
deosebit de periculoase datorita caracterului !or impre•
vizibil. De exemplu, epidemia cu VEE din Columbia, din
1967-1968, cares-a raspindit in intreaga regiune, a ucis
27 000 magari si 40 000 cai si catiri, si aproximativ 250--
500 000 oameni au fost infectati, Epidemiile pot aparea
ca rezultat al unor modificiiri majore ale epidemiologiei
c.·~
 34. ARBOVJRUSURI TRANSMISE PRIN TiNTARI
bolii respective. Virusul RVF este un exemplu in acest
sens, el fiind introdus in 1977 in Egipt, in regiunea deltei
Nilului, unde a produs epizootii extinse la animale si o
epidemie umana severa. Un tintar urban, Culex
quinquefasciatus, cu reproducere in apele reziduale,
anterior neimportant in transmiterea virusului RVF, a
fost in mod neasteptat implicat ca vector antropofil
competent. La cealalta extremitate, transmiterea
epidemics poate apare cu mare regularitate, in special
in legatura cu practicile agricole. Desi virusul JE, cea
mai serioasa cauza de encefalita din lume, pare sa nu fie
deosebit de important, prcducind anual aproximativ
45 000 cazuri si 11 000 decese la o populatie asiatica ce
depaseste 2 miliarde de oameni, activitatea epidemics
regulata a concentrat incidenta la grupele de virsta
tinere, fara expunere anterioara, Aceasta se produce
deoarece, din fericire, o mare proportie din infectii sint
subclinice, numai 1 : 300 infectii ducind la encefalita
manifesta clinic, cu o usoara preponderenta la sexul
masculin. Cu toate acestea, 'in cursul celor citeva
saptamini de epidemie anuala intensa, spitalele sint
depasite de numarul deprimant de mare de copii cu
afectiuni severe. lmpactul epidemiilor asupra cornunitatii
locale este substantial, nu numai in termenii deceselor
sau al sarcinii de a ingriji supravietuitori cu handicap
sever, dar ~i in tennenii pierderilor economice, cum ar fi
costul asistentei medicale, pierderile septelului, sau
costul operatiunilor de combatere a epidemiei.
TRANSMITERE
Transmiterea virusului la om sau animale se face
prin intepatura femelelor de tin tar infectate. Acestea au
nevoie de proteinele din singe pentru dezvoltarea oualor,
Probabil la o zi sau doua dupa depasirea stadiului larvar
de dezvoltare si imperechere, o femela neinfectata va
contracta virusul de la o gazda viremica, dupa prima
masa de singe. Singe le este apoi digerat ~i ouale mature
sint depuse 2-3 zile mai tirziu, femela continuind sa se
hraneasca cu singe la fiecare 3-5 zile, pentru a dezvolta
noi loturi de oua. lntre timp, virusul are o evolutie diferita,
La vectorii competenti, se produc citeva cicluri com•
plete de replicare, implicind diferite tesuturi ale
vectorului. Sediul initial al replicariieste epiteliul intes•
tinal, urmind eliberarea virionilor nou formati in
hemocelul tintarului ~i ulterior in multe alte tesuturi. Nu
se ~tie daca exista factori intrinseci care ar putea
influenta susceptibilitatea si competenta tintarilor ca
vectori, dar la tintarii competenti virusul se replica in
cele din urma in numar mare in glandele salivare, si
379
probabil la 10-14 zile dupa masa initiala infectioasa
acestia devin capabili sa trans mi ta virusul prin
intepatura. Particulele virale nou formate, prezente 111
saliva anticoagulanta, sint apoi injectate de fernela la
sediul muscaturii in cursul unei mese de singe ulterioare.
Astfel, femelele care reprezinta vectori competenti sint
de obicei destul de virstnice in cornparatie cu populatia
totala din teren.
Pe linga glandele salivare, infectia tesutului ovarian
poate duce la transmiterea ereditara transovariana,
generatia urmatoare fiind infectata pe linie materna. Este
important sa intelegern ca primele loturi de oua depuse
de o femela nu sint probabil infectate, deoarece virusul
nu a ajuns inca la ovar. Experimental a fost observata o
diferenta marcata 111 frecventa transmiterii transovariene,
rate foarte inalte fiind inregistrate pentru unele
bunyavirusuri, rate foarte scazute in cazul unor
flavivirusuri si existind unele date care sustin transmi•
terea transovariana a alfavirusurilor. Transmiterea
transovariana poate fi foarte importanta in mentinerea
naturala a acestor virusuri, intrucit generatia de insecte
infectate pe aceasta cale nu trebuie sa contracteze si sa
rep lice virusul dupa o masa de singe, fiind astfel capabila
de a transmite virusul mult mai devreme in cursul vietii.
Virusul nu este dependent de durata indelungata de
viata a vectorului, sau de nevoia mai multor mese de
singe, potential riscante. in sfirsit, se stie ca tintarii pot
dezvolta infectii cronice ale tesutului ovarian, ducind,
potential, la mentinerea pe termen Jung a virusului prin
transmitere transovariana pe parcursul mai multor
generatii, fara nevoia de amplificare orizontala. In
prezent exista putine dovezi ca rnasculii tintarilor ar juca
vreun rol semnificati v in mentinerea arbovirusurilor, desi
exista dovezi experimentale conform carora acestia ar
putea transmite femelelor virusul, pe cale venerica,
Este interesant ca principalii vectori ai arbovirusurior
sint !Jntarii din familia Culex, si surprinzator ca tintarii
anofeli, inalt antropofili, au fost rareori incriminati ca
vectori ai virnsurilor. Ce! mai bun exemplu de transmitere
prin tintarii anofeli este eel al virusului O'nyong-nyong,
care a produs o epidemie umana majora de febra
invalidanta, implicind pina la 90% din populatie (tabelul
34.1 ). Sursa virusului nu a fost niciodata stab iii ta si un
potential rezervor animal niciodata identificat. Vectorii
din familia Culicidae se impart in doua grupe. in primul
rind, speciile tropicale, cum ar fi Cule.x, care depun oua
care nu pot rezista desicarii, si, prin unnare, trebuie se se
reproduca continuu pe tot parcursul anului, ~i in al
do ilea rind, speciile de A edes din apele temperate, care
depun oua rezistente la seceta, ce supravietuiesc
380 ZOONOZE
perioade lungi de timp in conditii nefavorabile. La acesti
tintari a fost demonstrate cu claritate transmiterea
ereditara a virusului prin transmitere transovariana pe
linie materna. in Africa subsahariana, speciile de tintari,
cum ar fi Aedes callabus, Aedes circumluteolus si
Aedes lineatopennis i~i depun ouale in imprejurimile
depresiunilor umede, cu vegetatie, denumite dambos,
care pot sa nu se reumple cu apa de ploaie mai multe
anotimpuri. Cind apar ploile se produce o emergents
rapida a [intarilor, cu transmitere consecutiva a viru•
sului, in aceasta regiune, epizootiile cu virus RVF
rnentinut transovarian (tabelul 34.3) au fost in mod clar
asociate cu anii ploiosi. in regiunile temperate ale
Americii de Nord, tintarii Aedes triseriatus, cu
reproducere in scorburile copacilor, sint importanti in
mentinerea bunyavirusului LAC (tabelul 34.3), prin
transmitere orizontala in timpul verii si supravietuirea
virusului in timpul iernii prin transmitere verticala la
ouale de tintari. Alte exemple de bunyavirusuri
mentinute transovarian sint virusurile CE, JC si TAH
(tabelul 34.3), si exista o literatura extinsa asupra altor
membri ai acestui grup, care nu sint discutati aici.
Transmiterea transovariana furnizeaza un mecanism
sigur de supravietuire pentru virus in conditii climatice
nefavorabile sau in perioadele interepidemice/
epizootice, cu implicatii importante pentru combaterea
bolii, intrucit eradicarea vectorilor de mentinere devine
astfel unica strategie de combatere realizabila.
TRANSMISIBILITATE
in afara de intepatura de tintar, exista numai dovezi
!imitate pentru contractarea profesionala a infectiei, prin
manipularea cadavrelor infectate (virusul RVF, tabelul
34.3). In clinici, transmiterea prin aerosoli este rara, dar
este mai frecventa in laboratoarele de cercetare, unde
infectiile pot fi rapid contractate prin accidente de tipul
injectarii accidentale de material virulent la personalul
clinic sau tehnic.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Prevenirea infectiilor umane, si mai ales,.a bolii
animalelor, s-a concentrat pe utilizarea profilactica a
vaccinurilor. Cele ce urmeaza sint preluate de la diferiti
autori, citati de Monath ( 1988). Nu au fost inca
dezvoltate vaccinuri impotriva alfavirusurilor ONN si
RR, a flavivirusurilor MVE si WN, sau a virusurilor CE,
LAC, JC sau TAH, din grupul California. Au fost
produse vaccinuri experimentale impotriva virusurilor
T
CHIK si ROC si, desi un vaccin peptidic impotriva SLE
este promitator, se considers necesar ca orice produs
imunoprofilactic sa fie inalt imunogen, intrucit intre
epidemiile umane pot exista intervale substantiale de
timp. Pentru uz veterinar, au fost elaborate vaccinuri vii
atenuate si omorite, dar rezultatele acestora nu au fost
concludente. Vaccinurile bivalente inactivate impotriva
virusurilor EEE/WEE au fost eficiente la cabaline, dar
sint necesare rapeluri anuale si vaccinurile nu sint
corespunzatoare pentru uz uman. Un vaccin viu atenuat
impotriva VEE a fost larg utilizat la animale in anii I 969-
1972, fiind foarte eficient. Exceptional, in acea perioada
vaccinul a fost utilizat si I~ persoanele cu rise inalt, desi
actualmente pentru uz uman este recomandat vaccinul
inactivat cu formaldehida, la grupe cum ar ft personalul
de laborator. La animale au fost utilizate 26 milioane
doze de vaccin viu atenuat impotriva virusului WSL,
dar se considera ca nu se impune utilizarea acestuia la
om. Un vaccin viu atenuat impotriva virusului RVF, de
uz veterinar, este eficient in doza unica, dar poate
determina avorturi la ovine, in timp ce vaccinul inactivat
necesita rapeluri multiple, cu costuri ridicate. Un vaccin
inactivat cu formaldehida a dat rezultate bune la oameni.
Vaccimurile de uz uman impotriva virusurilor JE
(inactivat) si YF (viu atenuat) au dat rezultate foarte
bune. in prezent, incidenta cazurilor clinice de infectie
cu JE din Japonia este foarte scazuta, fiind limitata la cei
foarte virstnici sau foarte tineri, care nu au fost vaccinati
anterior: Cu toate acestea, se continua supravegherea
anirnala si entomologica de rutina, pentru detectarea
unui ciclu de transmitere zoonotica activa la pasari,
porcine si tintarii Culex din orezarii, evidentiind nece•
sitatea unui program national de vaccinare. Similar,
vaccinarea impotriva YF a redus incidenta raportata a
YF la cifre anuale relativ mici, desi ciclul transmiterii
zoonotice se perpetueaza, cu potentialul de a declansa
epidemii pe scara larga,
De asemenea, combaterea vectorilor pune probleme
majore, intrucit vectorii de rnentinere a acestor virusuri
sint in primul rind zoofi, ei pot fi distribuiti la mari distante
de habitatul uman, facind nerealiste incercarile de
combatere. Masurile de protectie personala impotriva
muscaturilor tintarilor zoofili, care se hranesc oportunist
pe seama omului, si a principalilor vectori epidemici
antropofili pot fi foarte eficiente, daca sint utilizate
corect. Utilizarea insectifugelor cutanate si a plaselor
impotriva tintarilor este puternic recomandata in
regiunile sarace ale lumii, iar in cele mai populate este
eficienta dezinsectia domiciliul~i. Educatia sanitara prin
 34. ARBOVIRUSURI TRANSMISE PRIN TiNTARI 381
sistemul de asistenta medicala primara si utilizarea programelor care dispun de resurse bogate, cum ar fi
rnijloacelor de media, cum ar fi radioul sau televiziunea, cele de distrugere a tintarilor din America de Nord, si
devin din ce in ce mai importante. mai ales cele de combatere a virusului dengue, din
Abordarile organizate privind vectorii s-au Singapore si Cuba, eficienta a fost evaluata si dovedita.
concentrat asupra combaterii vectorilor epidemici, cum
ar fi Aedes aegypti, de obicei prin utilizarea pe scara
larga a insecticidelor, cu scopul de a reduce rapid LEGISLATIE
numarul tintarilor. Problemele acestei strategii sint
in ceea ce priveste masurile internationale, virusul
aparitia potentials a rezistentei la insecticide a vectorilor
YF este in prezent singurul arbovirus transmis prin tintari
si retinerea comunitatilor fa.ta de utilizarea substantelor care este subiect al International Health Regulations
chimice in mediu. Ca alternativa, s-a manifestat un interes ale statelor membre ale OMS. In mare, legislatia stabileste
considerabil fata de dezvoltarea unor metode de anumite obligatii fundamentale in cazul unei epidernii.
combatere mai eficiente din punct de vedere al costu• Mai intii, aceea de a notifica OMS fara intirziere. OMS
lui. Din nefericire, tendinta recenta a multor guverne a informeaza dupa aceea statele mernbre si publics detalii in
fost de a raspunde valurilor epidemice cu masuri ieftine, WeeklyEpidemiological Record. in al doilea rind, 'in
pe termen scurt, mai degraba decit de a investi 'in cunos• regiunile endemice aeroporturile trebuie mentinute ca
tintele necesare pentru dezvoltarea unor strategii de regiuni libere de [intari si trebuie sa existe facilitati pen•
combatere si supraveghere activa, pe termen Jung. tru diagnosticul, izolarea si tratamentul pacientilor, in al
Programele de combatere stabilite depind local de treilea rind, inainte de intrarea intr-o tara care are Aedes
supraveghere, imunizare, daca este necesara, si aegypti, persoanele care au calatorit in ultimele 6 zile
combaterea vectorilor, cu implicatii umane si fi.nanciare intr-o regiune infectata cu YF trebuie sa prezinte un
pentru serviciile de sanatate publica. Frecvent, certificat valid de vaccinare sau sa riste izolarea timp de
principala tinta a programelor de combatere a vectorilor 6 zile. In sfirsit, avioanele, navele si vehiculele care sosesc
este reprezentata de combatere vectorului malariei, o a dintr-o regiune infectata trebuie dezinsectizate.
doua tinta este combaterea pestei, iar ultima este de a Informatiile privind epizootiile animalelor sint
raspunde epidemiilor explozive cu arbovirusuri, acolo centralizate de Food and Agriculture Organization
unde este necesar. Desi multe tari au o oarecare capaci• (FAO) a ONU si de Office International des Epizooties
tate de cornbatere a vectorilor, eficienta acestor (OIE). Tarile membre sint informate prin Monthly Epi•
programe a fost rareorievaluata riguros. Nurnai in cazul zootic Circular a OIE.
35 POXVIRUSURI·
Hugh W. Reid
REZUMAT
Poxvirusurile sint o familie de virusuri complexe, ce
infecteaza multe specii de . vertebrate §i artropode;
membrii celor trei genuri, Orthopoxvirus,Yatapoxvirus
si Parapoxvirus, sint cauza unor infectii zoonotice
sporadice cu origine atit in efectivele salbatice, cit si in
. cele domestice. Infectiile umane sint in general asociate
cu leziuni localizate, privite mai degraba ca neplacute,
decit ca amenintatoare pentru viata, desi au aparut si
infectii severe, in special la indivizii imunocomprornisi,
Cea mai celebra dintre infectiile cu orthopoxvirusuri este
variola (cowpox) si o.zoonoza care a fost exploatata in
beneficiul enorm al oamenilor, intrucit a avut un rol
central in initierea strategiilor de vaccinare ce au dus in
final la eradicarea variolei la scara globalii. Variola apare
numai in Europa, iar in ultimii ani a devenit evident ca
infectia bovinelor este accidentala, rezervorul infectiei
fiind probabil un rozator salbatic. Virusul variolei
maimutelor (monkeypox) este un alt orthopoxvirus care
produce in Africa Centrala si de Vest infectii zoonotice
asemanatoare variolei si reprezinta cea mai severa
afectiune din aceasta categorie. Desi variola maimutelor
nu se raspindeste cu usurinta intre oameni, potentialul
sau de adaptare la om reprezinta o problems, necesitind
supravegherea sustinuta in regiunile enzootice. Un alt
orthopoxvirus de interes este virusul variolei bubalinelor
(buffalopox), intilnit in subcontinentul indian, care este
probabil o tulpina de variola cares-a mentinut la bivoli
timp de eel putin 10 ani dupa incetarea vaccinarii
populatiei umane.
Virusul orf, parapoxvirusul care produce eel mai
frecventinfectii zoonotice, este in mare miisurii limitat
la persoanele care intra in contaxct direct cu ovinele
domestice. In general, infectia este asociata cu o macula
unica, localizata, afectind miinile, si care se vindeca fiirii
complicatii. Infectia este prevalents la toate populatiile
de oi si capre, iar orful uman este o afectiune profesionala
relativ frecventii. Infectii umane sporadice cu
parapoxvirusuri apar, de asemenea,_ca urmare a contac• ii
tului cu bovinele infectate cu virusul paravaccinal si cu
animalele salbatice, in special focile.
'1 Transmiterea tuturor infectiilor produse de
poxvirusuri necesita contactul cu animalere infectate
sau cu produse contaminate ale acestora si este in ge•
neral rezultatul introducerii printr-o escoriatie cutanata .
Manipularea sau consumul carnii unor animale salbatice
pare sii reprezinte un rise pentru contractarea variolei
main\utelor, in timp ce virusul tanapox, o alta zoonoza
africana produsa de poxvirusuri, este probabil transmis
de tintari, de la un rezervor neidentificat.
In majoritatea cazurilor, masurile corespunzatoare
de igiena si purtarea manusilor in timpul manipularii
animalelor infectate realizeaza un grad substantial de
protectie.
POXVIRUSURILE
Poxvirusurile vertebratelor sint clasificate in opt
genuri, apartinind subfamiliei Chordopoxviridae, din
care trei sint asociate cu infectii zoonotice (tabelul 35.1 ).
In general, infectiile umane sint benigne, desi la indivizii
imunocompromisi reactia poate fi severa. De asemenea,
este recunoscuta labilitatea genomica a acestui grup de
virusuri, ceea ce permite aparitia adaptarii ~i recombinarii,
cu potentialul de a da nastere unor noi asociatii pa-
tologice. ·
PROPRIETATI
'
Poxvirusurile au o morfologie complexii.
Caracteristic, au o forma de caramida, cu 200-400 nm
lungime si J 50-300 nm latime. Suprafata externa a
orthopoxvirusurilor prezinta striatii tubulare cu diametrul
de 10-20 nm, aranjate in rinduri paralele, in timp ce
I
. , J1
 35. POXVJRUSURI 383
Tabelul 35.1 Chordopoxviridae asociate cu zoonoze conferind o imunitate de scurta durata si adesea
incompleta.
Gen Den um ire Gazda naturals Caracteristic, poxvirusurile produc infectii acute,
asociatejcttreplicare virala productiva si eliminarea
Orthopoxvirus Virusul variolei Bivolii de apa din virusului. In cazul orthopoxvirusurilor, infectia este
bubalinelor India
urmata de o imunitate solida fatii de infectii ulterioare,
Virusul vaccinei Probabil un rozator pentru eel putin citiva ani; nu exista stare de purtator si
din Europa infectii latente, si de aceea virusurile necesita pentru
supravietuire o populatie substantiala de gazde dispo•
Virusul variolei Probabil veveritele nibile. Dimpotriva, infectiile cu parapoxvirusuri produc
maimutelor din Africa Centrals o protectie incompleta fata de infectii ulterioare, aparind
si de Vest de asemenea si infectii cronice. Astfel, aceste virusuri
pot supravietui in populatii mult mai restrinse decit
Parapoxvirus Virusulorf Oi/capre orthopoxvirusurile.
domestice din
toata lumea

Virusul paravaccinei Bovine, global

Virusul stomatitei Bovine, global
papuloase
Poxvirusul focilor Diferite specii de
(sealpox) foci, Europa,
America
Yatapoxvirus Virusul tanapox Necunoscuta in
Virusul yaba al Africa
maimutelor Maimutele africane
parapoxvirusurile au un helix continuu unic, cu aspect
electronomicroscopic caracteristic de cos de baschet.
Compozitia proteica a poxvirusurilor este, de asemenea,
complexa, la virusul vaccinal, eel mai larg studiat, fiind
identificate peste 100 de polipeptide. in interiorul
i
membranei externe exista un miez electronodens care, .
f!
in cazul orthopoxvirusurilor, este biconcav, cu douii
structuri, cunoscute sub denumirea de corpi laterali, pe
ambele parti, Miezul este alcatuit dintr-o nuc!eoprote•
inii rasucita si pliata, interconectata cu o molecula unica
de ADN dublu catenar. Replicarea are loc 'in citoplasma
celulelor infectate si este caracterizata prin balonizarea
celulelor si formarea: de incluzii intracitoplasmatice.
Virusul este eliberat fie prin inmugurire, fie prin Iiza.
celulara; in cursul acestui proces, unele particule
dobindesc o membrana externa.
Poxvirusurile au multe antigene comune, iar
reacti vitatea incrucisata intre membrii genurilor
orthopoxvirus si parapoxvirus poate fi demonstrata
printr-o varietate de tehnici serologice. in cadrul genului
orthopoxvirus exista de asemenea un grad inalt de
protectie incrucisata, dar =s= nu fumizeaza protectie
fatii de membrii genului parapoxvirus. in general, ortho•
poxvirusurile au o gama larga de gazde si induc o buna
imunitate la animalele vindecate, in timp ce
parapoxvirusurile au o gama mai restrinsa de gazde,
ORTHOPOXVIRUSURILE
Dintre bolile care au afectat omenirea, variola,
produsa de virusul variolic, a fost probabil eel mai mare
flagel. in Europa si Asia se produceau pandemii
periodice, care au invadat si cele doua Americi o data
cu sosirea europenilor. Infectia era asociata cu o
mortalitate de 20-30% si cei care sevindecau ramineau
adesea cu cicatrice pentru toata viata. Amenintarea era
atit de mare incit pina la sfirsitul secolului al
optsprezecelea variolizarea, prin care materialul viru•
lent din.cruste era aplicat prin scarificare, ca forma de
imunizare, a fost practicata pe scara larga, in pofida
unei mortalitati de 1-2%. Observatia ca mulgatoarele
erau adesea ocolite de ravagiile bolii si confirmarea de
a
catre Jenner faptului ca variola vacilor ar putea avea
efect protector fata de infectiile ulterioare cu virusul
variolei au reprezentat probabil eel rnai mare progres
din istoria medicinei. Beneficiul pe care aceasta zoonoza
l-a adus omenirii a fost enorm, intrucit acceptarea rapida
~i larga a vaccinarii a dus la controlul variolei in Occi•
dent si, in final, la eradicarea ei globala.
VIRUSUL VACCINE!(COWPOX)
~n prezent, se stie ca denumirea acestui virus este
inadecvata, intruclt infectia bovinelor este relativ rara
~i exista un rezervor natural alternativ, care ramine inca
de identificat. Infectia apare numai in Europa, sugerind
o distributie similara a gazdei rezervor.
Infectia umana este caracterizata in general printr-o
leziune , uni ca, ce debuteaza ca o papula, urmata de
dezvoltarea unor vezicule si apoi a crustei, leziunea
. vindecindu-se in 4-5 saptamini. inJaza initials a infectiei
 ·--
384 ZOONOZE

pacientii prezinta disconfort general, febra si int1amarea Turkmenia, dar aceste rozatoare au un areal limitat si nu
limfonodurilor de drenaj. in mod normal, vindecarea pot reprezenta gazda naturala in alte regiuni. e
este completa si rara complicatii, dar pot exista reactii a
severe, iar intr-un caz de infectie a unui 'pacient cu s
eczema endogena severa, reactia s-a generalizat si a e
avut o evolutie fatala. m
Leziunile primare apar in mod normal pe rniini sau e
brate, dar leziunile faciale sint de asernenea relativ n
frecvente. Nu se produce transmitere interumana, in e
cazurile raportate s-a putut stabili, in general, existenta a,
unui contact cu animale, in ultimii ani cea mai frecventa in
sursa de infectie fiind pisica domestica. fe
La bovine infectia este considerata ca fiind rara, ct
caracterizindu-se prin leziuni varioloide ce apar pe ia
mameloanele vacilor de lapte. Infectia apare spontan, o a
buna igiena a mulsului limitind in mod normal numarul a
de cazuri dintr-o izbucnire episcdica. La pisicile p
domestice infectia poate fi mult mai severa si merita ar
notat ca in Marea Britanie ea este raportata numai de ut
un mic numar de medici veterinari, sugerind posibili• si
tatea subraportarii. Cu toate acestea, anchetele la
serologice nu sugereaza ca infectia ar fi frecventa la al
pisici si acestea nu slnt considerate ca reprezentind gazda te
naturala. s
Aproape toate cazurile diagnosticate la pisici apar p
la animalele care vineaza rozatcare si majoritatea cazurilor e
sint raportate toamna. ci
La pisici, sernnele vizibile de infectie apar in general i,
sub forma unei leziuni unice, asemanatoare unei m
muscaturi, care evolueaza frecvent catre un abces mare, ai
care poate da nastere celulitei. Dupa 10-14 zile apar al
leziuni diseminate, sub fonna unormacule eritematoase, e
care evolueaza catre papule ulcerate, dar veziculele se s
observa rareori. Pe aceste leziuni se formeaza cruste F
care cad in urmatoarele 2-3 saptamini. in faza acuta a el
bolii, pisicile prezinta febra, inapetenta si depresie, dar id
evolutia normala este catre vindecare, daca nu exista a
complicatii bacteriene secundare. e,
in cea mai mare parte a Europei, gazda naturala a di
virusului nu a fost identificata, desi se suspecteaza un n
rozator, Detectarea anticorpilor fata de orthopoxvirusuri g
in serul soarecilor de cirnp ( Clethryonomis glareolusy ra
si al soarecilor cu coada scurta (Microtus agrestis) nu di
poate fi privita ca o dovadii de infectie cu virusul ni
variolei, intrucit este posibil ca anticorpii sii reflecte in• le
fectia cu orthopoxvirusul ectrorneliei, specifica z
soarecilor, Un virus foarte asemanator cu virusul variolei o
a fost izolat de la un gerbil (Rhombomys opimus) in o
l
ogice, dar numai in epidemia de la gradina zoologies din
Moscova a fost identificata sursa infectiei. Aparent,
infectia a fost transmisa de la rozatoarele cu care erau
hranite carnivorele, intrucit s-a dovedit ca infectia era
prevalenta la crescatoria de la care proveneau sobolanii.
Tabloul clinic ~i istoricul de contact cu animale
infectate pot pennite un diagnostic prezumtiv. Crustele
indepartate si prelucrate in vederea examinarii la
microscopul electronic, dupa colorare negativa, pot fi
utilizate pentru identificarea particulelor virale
caracteristice. Desi ouale embrionate au fost utilizate
traditional pentru izolarea virusului, in majoritatea la•
boratoarelor este mai convenabila utilizarea culturilor
conventionale de celule. Pentru confirmarea
retrospectiva a infectiei cu orthopoxvirusuri poate fi, \:'I
de asemenea, utilizate o varietate de teste serologice. j

VARIOLA BUBALINELOR

Variola bubalinelor este o boala a bivolilor (Buba/us

bubalis), care a fost raportata din Indonezia, Rusia,
Egipt, Italia, Pakistan, Bangladesh si India, unde are
importanta economics la bivolitele de lapte. Clinic, boala
este asemanatoare variolei vacilor, desi leziunile pot fi
mai extinse, afectind in totalitate ugerul, regiunile
inghinale, capul si gura. Mastita este o sechela free•
venta. Cu toate acestea, caracteristicile biologice ale
izolatelor ~i analiza ADN au stabilit ca virusul variolei
bubalinelor este suficient de diferit pentru a justifica
clasificarea sa ca subspecie separata de variola.
Infectia umana este in general limitata la mina,
articulatia pumnului si degetele celor care mulg
bivolitele afectate si este reprezentata de 1-5 leziuni.
Febra si adenopatia regionals apar frecvent, iar dupa
detasarea crustelor ramin in general cicatrici.
in India boala a persistat peste 10 ani dupa incetarea
vaccinarii, presupunindu-se astfel ca boala poate fi
intretinuta in populatia de bivoli. Infectia are tendinta de
a declansa epizootii locale, afectind numai o parte din
animalele expuse riscului. Mulgatorii infectati par sii fie
responsabili de raspindirea infectiei intre efecti ve. Vitele
pot de asemenea contracta infectia, dar boala este
usoara, iar ovinele sint de asemenea susceptibile la
infectie.
in general, diagnosticul este stabilit prin evaluare
clinica si istoric, dar virusul poate fi identificat direct, prin
microscopie electronica, sau dupa izolare pe oua
embrionate sau culturi de celule.

VARIOLA MAIMUTELOR
Este cea mai severa zoonoza produsa de poxvirusuri
si se asociaza cu regularitate cu o mortalitate
semnificativa, De asemenea, reprezinta o problema
majors, datorita aparitiei posibile a unei fonne adaptate
la om. Desi in mod normal transmiterea interumana este
ineficienta, este posibil ca in populatii le
imunocompromise sa apara mai usor si sa permita selec•
tia unor mutanti adaptati la om. Se stie ca presiunea de
selectie asupra orthopoxvirusurilor permite aparitia unor
variante cu patogenicitate amplificata sau diminuata,
fapt exemplificat de virusul mixomatozei la populatiile
de iepuri. Astfel, devine esentiala supravegherea
sustinuta a infectiei umane cu virusul variolei
maimutelor, pentru a asigura detectarea intr-un stadiu
precoce a oricarei asemenea evolutii.
Variola maimutelor a fost identificata initial in 19 58,
ca infectie intr-o colonie de primate din Copenhaga, iar
apoi si in alte centre din Europa si Statele Unite ale
Americii. Ulterior, in 1970, au fost raportate epidemii de
infectie asemanatoare variolei la locuitorii regiunilor cu
padu~i tropicale din Africa Centrala si de Vest. Intrucit
s-a considerat ca boala ar putea pune in pericol cam•
pania de eradicare globals a variolei, inceputa in 1967,
au urrnat investigatii intense pentru stabilirea riscului.
Epidemia originala a afectat primatele din Asia.
Acestea prezentau o boala generalizata severa, cu papu•
le, vezicule ~i pustule, care dupa 7-10 zile formau cruste
ce afectau intreg corpul, mai ales palmele si plantele,
urangutanii dovedindu-se deosebit de susceptibili.
Investigatiile ulterioare nu au reusit sa identifice nici un
tip de anticorpi in cele peste 1 000 seruri recoltate de la
primatele asiatice. in contrast, in serurile recoltate Ill
Africa, de la l O spec ii de primate si patru spec ii de
veverite, au fost frecvent detectati anticorpi.
Din punct de vedere antigenic, virusul variolei
maimutelor este strins inrudit cu virusul variolic, dar
poate fi diferentiat prin teste cu ser adsorb it. Compararea
ADN-ului tulpinilor provenite din diferite regiuni din
Africa a confirmat faptul ca virusul variolei maimutelor
este o specie virala distincta si ca izolatele din regiuni
geografice diferite reprezinta tulpini distincte. Analiza
ADN-ului izolatelor asa-numitului virus whitepox a
stabilit ca din punct de vedere genetic nu era posibil ca
acesta sa fi aparut prin mutatii ale virusului variolei
maimutelor si ca acestea izolate reprezentau contaminari
de laborator cu virusul variolic.
Cazurile umane de infectie cu virusul variolei
maimutelor au aparut numai in regiunile padurilor
35. POXVIRUSURI 385
tropicale din centrul si vestul Africii si au fost !imitate
numai la locuitorii satelor in care vinatoarea este o
activitate esentiala, De la recunoasterea bolii, in 1970,
incidenta a crescut pina in 1984, cind a urmat un declin.
Motivul acestui declin este neclar, deoarece s-a produs
intr-o perioada in care populatia umana a devenit mai
susceptibila, datorita incetarii vaccinarii impotriva
variolei.
Manifestarile clinice ale variolei maimutelor nu pot
fi diferentiate de cele ale variolei, cu exceptia
adenopatiei, mai pronuntata 111 variola maimutelor si
care poate fi generalizata sau limitata la limfonodurile
cervicale si inghinale. Pacientii devin febrili inainte de a
dezvolta leziunile tipice, cu papula, vezicula, pedun•
culi, cruste $i descuamare, care pot afecta intreg corpul.
Afectiunea este mai severa la indivizii nevaccinati im•
potriva variolei, caz in care rata mortalitatii depaseste
10%.
Spre deosebire de variola, cazurile de variola a
maimutelor sint de obicei singulare sau in mici aglomerari,
existind purine dovezi privind transmiterea interumana.
Majoritatea cazurilor apar la copii, in special baietii de
peste 5 ani, sugerind ca activitatile !or due la o expunere
mai mare. Pentru 70% din cazuri, sursa infectiei pare sa
fie reprezentata de animalele salbatice si se considera
ca ar putea fi implicate mai multe specii. Examinarea
serurilor recoltate de la animalele salbatice din Africa
de Vest si Centrala a identificat infectia la l O specii de
maimute si patru de veverite,
Dovezile epidemiologice sugereaza ca veveritele
reprezinta sursa cea mai probabila a infecriei umane,
intrucit acestea tind sa populeze padurile ce inconjoara
zonele agricole de unde au provenit majoritatea
cazurilor. Transmiterea iriterumana este responsabila
probabil de 30% din cazuri, 'in general ca unnare a
contactului apropiat, si s-a calculat ca numarul maxim
teoretic de transmiteri de la un caz index ar fi de 11
generatii, chiar intr-o populatie neprotejata prin vaccin.
Modelul utilizat pentru aceste calcule presupunea ca
indivizii erau competenti imunologic, dar este posibil
ca intr-o populatie in care un numar semnificativ de
indivizi ar fi imunocompromisi sa se produca diseminarea
suplirnentara si adaptarea umana. Astfel, in pofida
relativei raritati a acestei infectii Ia om ~i a distriburiei
geografice lirnitate, variola maimutelor are potentialul
de a se adapta in conditiile unei presiuni de selectie
corespunzatoare si de a da nastere unor variante cu
virulenta crescuta si capacitate de diseminare in
populatia umana, ceea ce ar avea serioase repercusiuni
globale.
386 ZOONOZE
in Africa, diagnosticul prezumtiv va fi in general
stabilitpe baza prezentariiclinice si a istoricului. Totusi,
virusul poate fi evidentiat cu usurinta in cruste si poate
fi izolat in culturi de celule sau prin inoculare pe ou.
Pentru confinnarea identitatii, virusul izolat poate fi
cara.cterizat prin analiza fragmentelor de restrictie, De
asemenea, pentru diagnosticul retrospectiv si pentru
identificarea infectiilor inaparente au fost utilizate teste
serologice.
YATAPOXVIRUSURILE
VIRUSUL TANAPOX
Izolat pentru prima data in 1962, virusul tanapox
este asociat la om cu o afectiune usoara, caracterizata
printr-o reactie febrila insotita de dezvoltarea a una sau
doua leziuni nodulare. Virusul a aparut pentru prima
datain Kenya,in bazinulriului Tana, producindepidernii
in 1957 si 1962. Ulterior, infectia a fost recunoscuta in
multe ocazii in Zair si este probabil enzootica in mai
multetiiridin Africa Ecuatoriala. De asemenea, a aparut
in centrele pentru primate din Statele Unite, unde a
infectat persoanele care manipulau animalele.
Afectiunea umana este caracteristic bifazica, cu o
faza preeruptiva, in care pacientul este febril timp de 2-
4 zile, prezentind uneori cefalee severa. Ulterior se
dezvolta una sau mai multe macule intens pruriginoase,
care se maresc pina la aproximativ 1 cm, inconjuratede
o zona eritematoasaintinsa ~i un inel cutanat edematos.
Apare adenopatia regionala. Maculele contin tesut
necrotic, care se poate desprinde, cu formarea unei
ulceratii ce poate atinge un diametru de 2 cm.
Vindecarea, adesea lenta, este asociata cu o cicatrice
permanenta. In general, leziunile apar pe zone ale
corpului neprotejate de irnbracaminte, si in nici unul
din cazurile examinate nu au existat dovezi privind
diseminareainfectiei umane.
Epidemiologia virusului tanapox este obscura.
Tanapoxse raspindeste rapid la maimutele captive, dar
nu este clar daca acestea actioneaza ca rezervor natu•
ral. Aproape toate cazurile au aparut la persoane cu
acces la riuri. Exista o crestere sezoniera a incidentei, ce
coincide cu cresterea activitatii tintarilor, si s-11 sugerat
ca tintarii din familia Culicidae transmit mecarucvirusul.
La cei care manipuleaza animalele, infectia se transmite
prin solutii de continuitate cutanate. Vaccinarea
anterioara impotrivavariolei nu furnizeaza protectie fata
de infectia cu virusul tanapox.
Diagnosticul este stabilit pe baza istoricului si a
tabloului clinic. Descuamarile cutanate sau tesutul ne•
crotic din Jeziuni contin particule virale usor detectabile
prin microscopie electronica. Morfologic, particulele
sint diferite de alte orthopoxvirusuri prin faptul ca multe
au invelis si sistemul tubular de suprafata este mult mai
pronuntat.
VIRUSUL YABAPOX
In 1957, maimutele rhesus din Yaba, Nigeria, au
dezvoltat forrnatiuni tumorale subcutanate,
demonstrindu-se ca acestea erau provocate de un pox•
virus distinct. Aceste tumori puteau fi transmise experi•
mental si au detenninat dezvoltarea unor histiocitoame
care au regresat spontan in 6---12 saptamini. Formatiuni
subcutanate similare s-au dezvoltat si la sediul inocula•
rii la un barbat infectat accidental, precum si la sase
voluntari. in serul unei varietati de maimute africane si
al maimutelor cynomolgus din Malaezia au fost detectati
anticorpi impotriva virusului yabapox. Se considera ca
gazdele naturale ale virusului sint primatele, probabil
numai cele din Africa, si ca ar putea exista un virus
inrudit la primatele din sud-estul Asiei.
PARAPOXVIRUSURI
Infectiile umane cu parapoxvirusuri sint relativ
frecvente si in generalproduc leziuni locale ce reprezinta
un disconfort, vindecindu-se ulterior cu cicatrice
reziduale minore sau rara cicatrice. Cea mai frecventa
infectie este cea cu virusul orf, de la oi si capre, dar
virusul pseudovaccinal, virusul sealpox si alte virusuri
din surse neidentificate, dar posibil transmise de la
animalele salbatice, pot fide asemenea responsabile de
infectia umana, Infectiile sint 'in general !imitate la
persoanele cu rise profesional si, deoarece infectia este
in mod normal necomplicata, adesea recunoscuta de
cei infectati ~i beneficiaza prea putin de pe urma
tratamentului, infectiile cu parapoxvirusuri sint probabil
adesea neraportate. Nu exista protectie incrucisata intre
orthopoxvirusuri ~i parapoxvirusuri, in pofida con•
siderabilei reactivitati incrucisate genomice si
antigenice.
VIRUSUL ORF
Virusul orfpare sa fie prevalent la toate populatiile
de ovine si caprine domesticesi are o distributie globala,

Infectia ovinelor
Virusul orf este asociat cu leziuni cutanate prolifera•
tive, mai ales injurul buzelor mieilor nou-nascuti, dar
toate grupele de virsta si toate categoriile de animale
pot fi afectate. Infectia se produce in zonele de piele
expusa traumatismelor, intrucit virusul se stabileste
numai in epiteliul nou regenerat. Leziunile sint loca!izate
eel mai frecvent in jurul buzelor mieilor, mameloanelor
oilor ~i pe picioarele si gura animalelor care pasc pe
pasuni cu plante bogate in celuloza, Leziunile sint carac•
teristice pentru infectiile cu poxvirusuri si rnacula,
vezicula, pustula si crusta dar la o parte din animale
apare o acantoza extinsa, leziunile putind persista.
Virusul este eliminat prin crustele leziunilor, care, daca
ramin uscate, pot ti infectioase timp indelungat, Crustele
uscate din adaposturi par sa fie principalul mijloc de
transmitere a infectiei de la an la an. Cu toate acestea,
infectia este adesea usoara sau inaparenta si se con•
sidera ca aceste forme subclinice pot fi, de asemenea,
importante pentru epidemiologie. Imunitatea
postinfectioasa este incompleta ~i reinfectia poate
aparea cu usurinta, desi, in general, cu forme mai putin
severe.
Infectia umana
La om, infectia cu virusul orf este diagnosticata eel
mai frecvent la cei care manipuleaza direct oile, in par•
ticular la cei care hranesc mieii cu biberonul in timpul
primaverii si la cei implicati in tunderea si sacrificarea
ovinelor. Totusi, infectia poate fi transmisa si prin pro•
d use animale, contactul cu ovinele sau caprinele fiind
uneori dificil de stabilit.
Infectia virala se va stabili dupa introducerea prin
epidenn, degetele celor care hranesc mieii fiind astfel in
mod special expuse riscului. lnfectia apare numai in
regiunile cu epiderm traumatizat. Dupa o perioada de
incubatie de 3- 7 zile, apare o reactie maculopustuloasa,
inconjurata de un lizereu eritematos. Leziunea tinde sa
creasca in dimensiuni, cu o suprafata infiltrata si centru
cu vezicula ~i pustula. Se forrneaza apoi crusta,
acoperind o suprafata papilornatoasa, care este
predispusa la hemoragie dacacrusta este detasata in
acest stadiu. Ulterior, crusta se usuca si se va detasa
dupa 6--8 saptamini, fara cicatrici reziduale. in mod nor•
mal este prezenta numai o singura leziune si diseminarea
in alte regiuni nu are de obicei Joe.
Infectiile bacteriene secundare ale Ieziunilor
provocate de virusul orf pot detennina complicatii, care
35. POXVJRUSURJ 387
in mod normal pot fi controlate prin aplicarea de
antibiotice. Limfangita si limfadenita limfonodurilor de
drenaj este o cornplicatie frecventa si poate fi insotita
de sirnptome pseudogripale. Mai rar, infecria este
asociata cu o reactie generalizata, incluzind eruptie
maculopapulara diserninata si eritem multiform. De
asemenea, au fost descrise leziuni extinse la cei cu arsuri
in momentul infectiei si la pacientii imunosupresati, care
au dus la dezvoltarea unui sorf gigant, asemanator
granulomului piogen, ~i care necesita amputarea
degetului afectat. Pacientii cu dermatita atopica pot fi
de asemenea mai vulnerabili la infectie. Diagnosticul
este adesea stabilit pe baza tabloului clinic ~i al
anamnezei. In general nu reuseste izolarea virusului,
dar particule virale caracteristice pentru parapoxvirus
pot fi observate in crustele sau lichidul vezicular
recoltate precoce in evolutia infectiei. Examenul histo•
logical rnaterialului biopsic va diferentia infecria cu orf
de alte afectiuni cutanate proliferative. Pacientii
vindecati vor prezenta anticorpi imporriva virusului orf,
detectabili cu usurinta prin ELISA.
Trebuie notat ca irnunitatea este numai de scurta
durata, reinfectia putind apare cu usurinta.
Infectia poate fi in mod normal evitata prin masuri
corespunzatcare de igiena si purtarea manusilor
protectoare in timpul manipularii animalelor infectate
sau a produselor crude ale acestora. lndivizii care ar
putea fi mai vulnerabili la infecj ie , datoritii
imunosupresiei sau altor factori, trebuie sa evite con•
tactul cu oi sau capre. De asemenea, trebuie cunoscut
faptul ca vaccinul utilizat pentru ovine este de fapr vi•
rus complet virulent, iar operatorii trebuie sa evite
autoinocularea 111 cursul vaccinarii.
VIRUSUL PARAVACCINAL
(PSEUDOCOWPOX)
Acest virus produce o afectiune a mameloanelor
vacilor de lapte, care se stabilizeaza ca o infectie cronica
a efectivelor, cu aparitie periodica la aproximativ 2
saptamini dupa parturitie, Leziunile sint in general unice
si controlul poate fi realizat prin igiena corespunzatoare
a aparatelor de muls si pregatirea mameloanelor inainte
de muls. De asemenea, este esentiala prevenirea lezarii
mameloanelor.
Boala este produsa de un parapoxvirus al bovinelor
cu distributie globals. Desi strins inrudit cu virusul
stomatitei papuloase, gradul exact al inrudirii nu este
clar, unii autori considerind aceste virusuri ca fiind
aceeasi entitate.
388 ZOONOZE
Evolutia clinica a infectiei umane este in esenta
similara cu boala orf, desi sursa infectiei este reprezentata
de contactul cu bovinele afectate.
STOMATITA PAPULOASA BOVINA
Aceasta este in general o infectie usoara, adesea
inaparenta, ce afecteaza in principal bovinele tinere.
Leziunile au aspectul unor focare eritematoase, ce
evo lueaza catre papule hiperemice cu necroza
centrala. Leziunile pot fi prezente pe bot, nari, buze,
limba, papilele bucale, palatul dur ~i moale, persistind
citeva zile sau saptarnini, Infectia are o contagiozitate
inalta si va fi contractata de majoritatea animalelor
dintr-un efectiv. Cind infectia se produce la scurt timp
dupa transport si introducerea intr-un nou efectiv,
leziunile pot fi mai severe $i poate apare, de
asemenea, pierderea apetitului si hipersalivatie, Unii
autori considera ca virusul cauzal este acelasi cu
virusul paravaccinal.
Infectia umana este urmarea contactului cu animalele
cu boa la clinica, leziunile fiind similare eel or prod use de
alte parapoxvirusuri ale rumegatoarelor.
POXVIRUSUL FOCILOR (SEALPOX)
Lao varietate de spec ii de foci au fost descrise leziuni
cutanate asociate atit cu infectia cu orthopoxvirusuri,
cit si cu parapoxvirusuri. Totusi, infectiile produse de
parapoxvirusuri sint raportate mai frecvent si au fost
asociate cu transrniterea la om. in general, leziunile au
fost observate la animalele captive, eel mai frecvent la
puii crescuti in rezervatii, si sint reprezentate de
tumefactii cutanate cu diarnetru de 1,5-2 cm, care pot
avea aspect proliferativ, afectind eel mai des suprafata
ventrals si inotatoarele, precum si nasul $i buzele.
Leziunile pot fi relativ purine ca numar sau multiple, se
pot ulcera si sint susceptibile Ia infectii bacteriene
secundare.
Raportarile originale privind infectia animals au
irnplicat focile arnericane: Ieul de mare californian
(Zalophus californianusi, leul de mare sud-american
( Otaria byronia], foca de golf (Phoca vitulina) si fccile
nordice cu blana (Callorhinus ursinus), dar mai recent
boala a fost observata la populatiile europene de foci
cenusii tHalichoerus grypus).
Oamenii expusi la animalele infectate au contractat
infectia prin escoriatiile cutanate. Evolutia infectiei
umane este foarte asemanatoare celei a altor infectii cu
parapoxvirusuri. lmbracamintea si manusile protectoare
trebuie intotdeauna purtate in timpul manipularii focilor,
datorita riscului de a contracta aceasta infectie sau altele.
PARAPOXVIRUSURILE RENULUI ~I BOULUI
MOSCAT
S-au prod us epidemii de infectie cu parapoxvirusuri
ce au afectat renii $i boul moscat, afectiunea fiind severs
si asociata cu o mortalitate considerabila, Morfologic,
virusul s-a dovedit a fi un parapoxvirus, iar la om leziunile
au avut un aspect tumoral si, la infectiile initiale, au fost
insotite de febra, adenopatie si greata. A fost
considerata necesara excizia chirurgicala, si, 111 singurul
caz neoperat, formatiunea proliferativa de 2 cm a per•
sistat timp de 6 luni. Infectia a afectat pastorii ~i
persoanele care au manipulat imbracamintea potential
contaminata sau erau 111 contact cu pacientii. Autorii
cornunicarii considers ca severitatea afectiunii umane
indica ca virusul este diferit de virusul orf. Cu toate
acestea, s-a raportat ca infectia poate fi transmisa de la
boii moscati la ovine, ceea ce ar indica identitatea
virusurilor,
INFECTIILE CU PARAPOXVIRUSURI ALE
ANIMALELOR sALBATICE
Au fost identificate infectii cu parapoxvirusuri la
veveritele din Europa si Statele Unite, la canguri, la
cerbii salbatici din Statele Unite ale Americii, iar la cerbii
rosii de crescatorie din Noua Zeelanda a aparut o
afectiune relativ severa. Infectia umana din aceste sur•
se nu pare sa fie contactata cu usurinta, desi exista un
raport privind doua cazuri de infectie cu parapoxvirusuri
in care a fost implicata o sursa salbatica. in ambele cazuri
leziunile erau reprezentate de noduli epidermici discreti,
care s-au marit progresiv in citeva !uni. lnfectia cu
parapoxvirusuri a fost confirrnata prin examinarea
ultrastructurala a materialului biopsic. lnfectia a fost
considerata ca fiind diferita de orf, ~i ridica posibilitatea
ca animalele salbatice sa gazduiasca o varietate de
parapoxvirusuri cu potential zoonotic, necaracterizate
pina in prezent.
·~.
 36 BOLi PRIONICE ALE OMULUI ~I
AN I MALE LOR
REZUMAT
Scrapie, boala Creutzfeldt-Jakob (CJD), sindromul
Gerstmann-Straussler-Sheinker (GSS) si afectiunile
inrudite ale nurcilor (encefalopatia transmisibila a
nurcilor) ~i cervideelor (boala casectizanta cronica) sint
membrii fondatori ai unui grup de afectiuni denumite
encefalopatii degenerative (sau spongiforme)
transmisibile (EST); gama speciilor afectate de aceste
boli a crescut in ultimii ani, incluzind bovinele (encefa•
lopatia spongiforma bovina), pisicile ( encefalopatia
spongiforma felina) ~i o varietate de antilope captive
din gradini zoologice, cum ar fi kudu si oryxul african.
Aceste boli pot fi transmise de la animalele bolnave la
cele sanatoase prin inoculare si prin ingestia tesuturilor
infectate. La om, s-a produs transmiterea iatrogena a
CJD. Factorul transmisibil, denumit prion, ramine sa fie
complet caracterizat, dar transmiterea la rozatoarele de
laborator fumizeaza un mijloc de masurare a infectivitatii
tesuturilor si fluidelor organismului, prin titrare
cantitativa, Acest capitol prezinta cunostintele actuale
privind scrapie, encefalopatia spongiforma bovina
(ESB) si alte EST, ~i evidentiaza progresele recente in
definirea componentelor moleculare ale agentilor EST,
rolul proteinei prionice, PrP, si biologia sa celulara si
moleculara,
INTRODUCERE
SCRAPIE
Boala ovinelor denumita scrapie este cunoscuta In
Europa de secole si s-a raspindit in majoritatea regiunilor
lurnii, odata cu migratiile umane §i ale turmelor de animale
domestice. Australia, Noua Zeelanda si Argentina sint
singurele tari cu o mare populatie de ovine care par sli
nu fie afectate de aceasta boala, Sinonimele sale,
Traberkrankheit (germ.) sau boala trapasului, la
James Hope
tremblante (fr.), reunesc aspecte ale unei varietati de
manifestari clinice- modificari comportamentale, hipersen•
sibilitate la sunete sau atingere, pierderea conditiei fizice,
prurit asociat cu pierderea linei si escoriatii cutanate,
tulburari de coordonare a membrelor posterioare -
diagnostice clare pentru crescatorul cu experienta, dar care,
de obicei, necesita confirmarea prin exarninarea tesutului
cerebral pentru o triada de semne histopatologice:
vacuolizare, distrugerea neuronilor ~i glioza,
Debutul afectiunii clinice naturale la animale se
plaseaza in jurul virstei de 3,5 ani, cu majoritatea cazurilor
aparind intre 2,5-4,5 ani. in perioada de incubatie ani•
malul infectat este clinic normal ~i nu poate fi diferentiat
de animalele neinfectate. Nuse stie daca in cursul lungii
faze preclinice animalul elimina agentul patogen si
functioneaza ca rezervor de infectie, si lipsa unui test
diagnostic in vivo pentru particulele infectioase
semnifica faptul ca prevalenta reala a infectiei si a starii
de purtator la animalele neinfectate dintr-un efectiv este,
de asemenea, necunoscuta.
Scrapie a fost raportata la majoritatea raselor de oi
si, in cadrul unui efectiv, pare sa apara la animalele
inrudite. Incidenta In cadrul efectivului este de obicei
de 1-2 cazuri/100 oi/an, dar au existat situatii in care in
urma bolii au murit anual 40-50% din animale. Prezenta
bolii la femele este un factor de rise major pentru aparitia
acesteia la descendenti, si s-a observat (anecdotic) ca
introducerea unui nou reproducator intr-un efectiv
anterior neinfectat a provocat epidemii de boala cli•
nica. Recent, mai multi markeri genetici au fost
identificati ca fiind factori de rise, iar introducerea
tipajului genetic a facilitat rnult interpretarea studiilor
de teren asupra incidentei bolii naturale si experimentale.
Prognosticul in momentul observarii semnelor clinice
este invariabil decesul in citeva zile, saptamini sau luni,
In practica veterinara aceasta ducind de obicei la
recomandarea de a sacrifica animalul afectat si celelalte
ovine inrudite pe linie materna.
390 ZOONOZE
KURU ~I BOALA CREUTZFELDT -JAKOB
Kuru este o boala cronica degenerativa a sistemului
nervos central, descoperita la tribul Fore si triburile
inrudite din podisurile estice din Papua-Noua Guinee,
la inceputul anilor 1950. Si-a primit numele de la cuvintul
local pentru tremor. Afectind adultii si copii (in virsta
de peste 4 ani), a fost responsabila anual de 1 din l 00
decese la acest mic grup populational. Semnele clinice
initiale erau caderea si dificultatile de coordonare, care
progresau rapid in interval de citeva luni, pina la
disfunctie cerebeloasa severa, imobilizare ~i deces.
Perioada de incubatie poate varia intre 5 si 50 ani.
Examenul histopatologic al tesutului cerebral evidentia
hiperplazia ~i hipertrofia astrocitelor si microgliilor,
vacuolizare neuronala si status spongiosis (rnodificari
spongiforme ). in majoritatea cazurilor au fost observate
placi amiloide, in special in cerebel, dar putine modificari
demielinizante sau inflamatorii. Aceste caracteristici sint
atit de asemanatoare cu cele inrilnite in scrapie, incit
Hadlow a sugerat inrudirea celor doua afectiuni si ca
boala kuru ar putea fi transmisibila; in 1966, caracterul
transmisibil al kuru a fost confirmat prin producerea
unei boli clinice cu modificari anatomopatologice
cerebrale similare la cimpanzei. La aceste animate,
intervalul de timp dintre inocularea intracerebrala si
manifestarile clinice era extrem de lung, variind intre
18-21 ]uni. Kuru a fost prima afectiune umana de•
generativa a SNC care a fost transmisa la animale si a
atras imediat atentia asupra altor afectiuni obscure ce
ar fi putut avea o etiologie similara, Una dintre acestea
a fost boala Creutzfeldt-Jakob, in care se observase
anterior o patologie cerebrala ce amintea de kuru.
Boala Creutzfeldt-Jakob (CJD) a fost descrisa pentru
prima data de Creutzfeldt ( 1920) ~i Jakob ( 1921) ca o
dementa progresiva cu semne clinice ce sugerau
disfunctia cerebelului, a ganglionilor bazali si a
neuronilor motori periferici. Paradoxal, primul caz
raportat ar fi putut include o afectiune care, retrospec•
tiv, nu ar fi diagnosticata 'in prezent ca CJD - conform
criteriilor actuale de definire a bolilor prionice - si, cu
certitudine, boala a fost descrisa de alti autori sub diferite
denumiri. Manifestarile clinice sint mai variabile'decit
cele ale bolii kuru, dar eel mai frecvent sint asociate cu
deteriorare mental a gradata, ducind la dementa' si con•
fuzie, si o afectare progresiva a functiilor motorii, incl us iv
mioclonie. CJD apare in principal in deceniile cinci 9i sase
de viata, Majoritatea pacientilor mor in 6 luni de la
debutul manifestarilor clinice; nu exists cazuri verificate
de vindecare. Anatomopatologic, leziunile includ
vacuolizarea variabila a neuropilului, astrocitoza si, la
aproximativ 10% din cazurile de CJD, placi amiloide de
tip kuru sau alte tipuri. Pina in 1968, recunoasterea
asernanarilor dintre kuru si scrapie a stimulat transmiterea
CJD la un cimpanzeu, prin inocularea cerebrals a
tesutului biopsiat, si a confirmat clasificarea sa alaturi
de aceste boli. Sindromul Gerstmann-Straussler, o
dernenta prcgresiva cu placi amiloide cerebeloase, este
o varianta familiala a CJD cu evo lutie clinica prelungita.
Din punct de vedere epidemiologic, aceste forme
umane de boli prionice pot fi clasificate ca farniliale,
sporadice si iatrogene. Incidenta bolilor inrudite cu CJD
la om este remarcabil de constants: 0,5-1 caz la un milion
de persoane pe an, in toata lumea, ~i nu este legata de
incidenta nici uneia din afectiunile animale. Aceasta
incidents scazuta pune sub semnu! indoielii rolul
infectiei in propagarea bolii in populatie. Aproxirnativ
13-14% din cazuri sint familiale, legate de mutatii in
cadrul de citire ( open reading frame-ORF) a genei PrP.
Au existat multe studii clinice si anatornopatologice
asupra cazurilor umane de afectiuni neurologice ce par
sa fie asociate cu aceste mutatii rare ale genei PrP, ce au
inclus cazul familial original al lui Jakob si primul caz de
GSS. in unele familii exists o penetranta fenotipica
completa, mutatia fiind astfel privita ca etiologie a bolii.
in afara de cazurile iatrogene induse de transplantul
tesuturilor infectate sau inocularea produselor
farmaceutice, de origine umana, contaminate, nu exista
dovezi epidemiologice in favoarea transmiterii orizontale
a bolii. Pentru explicarea incidentei cazurilor sporadice
au fest sugerate doua mecanisme: un eveniment
accidental, implicind conversia proteinei PrP in izofonna
sa, sau mutatia intirnplatoare a unui agent pseudoviral
benign, ubicuitar(vezi p. 000). Nu exista nici un tratament
pentru afectiunea clinica, desi sfatul genetic, acolo unde
este posibil, poate preveni transmiterea bolii de la o
generatie la urmatoarea.
Bolile prionice umane prezinta o heterogenitate
clinica si anatornopatologica considerabila si, desi
tiparea genetica si secventierea nucleotidelor cadrului
de citire al Prp au fumizat unele concepte unificatoare,
mutatia proteinei PrP nu pare sa r~prezinte intregul
tablou. Alti factori genetici, inclusiv linkajul cu alela.Ed
a genei ApoE, au fost implicati ca factori de rise pentru
aparitia CJD.
in aprilie 1996, Will ~i colaboratorii au raportat o
noua variants a CJD (NVCJD), posibil legata de
encefalopatia spongiforma bovina, Zece cazuri, toate la
adulti tineri sau adolescenti, s-au prezentat cu
tulburari comportamentale si psihiatrice ~i ataxie
precoce. Durata bolii a fost prelungita (pina la 2 ani) si
 36. BOLJ
modificarile EEG tip ice pentru CJD erau absente. Exista
o formare extinsa a placilor de amiloid de tipul eel or din
kuru, inconjurate de vacuole. Modificarile spongiforme
erau eel mai evidente in ganglionii bazali si talamus, cu
acumularea intensa de proteine prionice, evidentiata la
analiza imunocitochimica, in special in cerebel.
INSOMNIA FAMIL!ALA FATALA.
Insomnia familiala fatala (IFF) este eel mai nou
membru al grupului encefalopatiilor umane
transmisibile. Se caracterizeaza prin disfunctia sistemului
nervos autonom, prezentindu-se, de obicei, cu insomnie
si tulburari de reglare a apetitului, temperaturii si presiunii
arteriale. La necropsie, modificarile anatomopatologice
evidentiaza distrugeri neuronale si degenerescenta
talamusului, cu vacuolizare putina sau absenta a
neuropilului. Clasificarea ca boala prionica s-a bazat
initial pe asocierea sa cu o mutatie de la asparagina (N)
la acid aspartic (D) a codonului 178 al genei PrP, mutatie
legata de asemenea de o forrna clasica de CJD.
Prevalenta fiecarui fenotip pare sa fie dependents de
aminoacidul codificat de codonul 129 al aceleiasi alele
PrP: in IFF, codonul 129 codifica metionina, in timp ce
in CJD, codonul 129 codifica valina. Homozigotia
codonului 129 pare sa fie de asemenea un factor de rise
pentru dezvoltarea CJD sporadice, dar polimorfismul
izolat al acestui codon este destul de frecvent si nu este
considerat patogenic per se. Clasificarea IFF printre EST
a fost recent confirmata prin transmiterea bolii la soarecii
de laborator.
MIOPATII
Atit proteina precursoare Alzheimer (beta-APP) si
PrP, cit si ARNm corespunzatoare sint localizate in
macrofagele musculare umane, fara legatura cu
localizarea lor in tesutul muscular sau cu patologia
acestuia. Aceste proteine ar putea juca un rol in biologia
macrofagelor musculare, in dezvoltarea si regenerarea
musculara, Supraexpresia ARNm PrP si a proteinei la
soarecii transgenici poate duce la degenerarea severs a
muschilor scheletici si, recent, a atras atentia asupra
unui nou grup de afectiuni neurodegenerative prionice.
Miozita sporadica cu incluzii este o afectiune rnusculara
progresiva frecventa, cu' infiltrat inflamator cu celule
mononucleare si vacuolizarea fibrelor musculare, si exists
o miopatie cu incluzii, neinflamatorie, similara, cu
caracter familial. In ambele afectiuni, in fibrele musculare
PRJONJCE ALE OMULUJ $1 ANJMALELOR 391
vacuolizate exista o acumulare anormala de PrP (precum
si de beta-APP, tau-fosforilat ~i apolipoproreina E). Spre
deosebire de afectiunile cerebrale cu PrP, acumularea
proteinei PrP in fibrele musculare este asociata cu nive!e
crescute de ARNm PrP. Nu exisra dovezi pentru
caracterul transmisibil al aces tor boli musculare.
ENCEFALOPATIA SPONGIFORMA. BOVINA
In ultimul deceniu, encefalopatia spongiforma
bovina (ESB) a devastat industria zootehnica din Marea
Britanie. De la cazurile izolate, raportate pentru prirna
data in 1986 si unele identificate retrospectiv 'in mai
1985, 'in 1988 era in desfasurare o epidemie majora, care
pinain prezent a afectat peste 160 OQO bovine din lnsulele
Britanice. Alte citeva tari au avut de asemenea cazuri
confirmate: Elvetia (205), Irlanda ( 120), Portugalia (30),
Franta si Germania, si cite unul sau doua cazuri in Italia,
Danemarca, Canada, Oman ~i lnsulele Falkland.
Boala produce o degenerare progresiva a sisremului
nervos central si si-a primit denumirea datorita aspectului
spongios al tesutului cerebral afectat de ESB cind este
examinat la microscopul optic. Simptomatologia afecti•
unii include mo dificari in comportamentul ~i
temperamentul bovinelor. Animalul afectat devine din
ce in ce mai agitat si prezinta tulburari de miscare si
postura, in special la nivelul membrelor posterioare. Vaca
(sau taurul) prezinta hipersensibilitate la atingere sau
sunet, pierdere ponderala si, pe masura ce boala
afecteaza sistemul nervos, se instaleaza paralizia.
Aceasta faza clinica a ESB dureaza intre doua saptamini
si 6 luni, Desi majoritatea animalelor afectate au fost
vaci de lapte, aceasta boala neurologies poate afecta
ambele sexe, cu debut la virsta de 4-4,5 ani (limite 1_,8-
18 ani). Majoritatea cazurilor de ESB s-au produs la
bovinele intre 3 si 5 ani si, pentru majoritatea perioadei
de dezvoltarea, afectiunea nu are nici un semn
premonitor. Aceasta incapacitate de a detecta purtatorul
asimptomatic de ESB sau scrapie limiteaza masurile ce
pot fi luate pentru preintimpinarea utilizarii tesuturilor
bovine sau ovine infectate in produsele alimentare sau
farmaceutice,
Leziunile neurologice ale creierului bovinelor
afectate de ESB sint practic identice cu cele intinite la
ovinele afectate de scrapie si includ modificarile
spongiforme datorita carora ESB si-a primit denumirea.
Dator ita semnelor _clinice si modificar il or
anatomopatologice cerebrale, s-a suspectat imediat ca
ESB apartine familiei encefalopatiilor spongifonne trans•
misibile. Acest fapt a fost confirmat de studii biochimice
392 ZOONOZE
si prin transmiterea experimentala a ESB la soareci, bo•
vine, nurci, marmosete, macaci cynomolgus, oi si capre
si la un pore.
Originile ~i combaterea ESB ~i situatia
actuala
Analiza epidemiologies a efectivelor afectate de ESB
a identificat ca cea mai probabila sursa de infectie un
supliment alimentar proteic. Se considera ca la sfirsitul
anilor 1970 modificarile procesului tehnologic de pre•
parare a fainii de carne-oase din deseurile de abatoare
au dus la un sistem mai putin eficient de inactivare a
resturilor de la ovine cu scrapie si, consecutiv, la aparitia
unui supliment proteic contaminat. Reciclarea ulterioara
in acest proces a deseurilor de abator de la bovine
infectate cu ESB ar fi putut contribui la persistenta bolii.
in 1989-1990 a fost introdusa legislatia privind
alimentatia rumegatoarelor, cu scopul de a elimina sursa
de infectie pentru bovinele nascute dupa 1988, si in
prezent epidemia prezinta semne de declin rapid; pina
· in aprilie 1996, numarul de cazuri confirmate de ESB a
scazut sub 1200 lunar, de la o incidenta maxima de peste
I 000 cazuri pe saptamina, in 1993. Au existat peste
26 000 cazuri de ESB la bovinele nascute dupa introdu•
cerea interdictiei alimentare, dar incidenta foarte scazuta
in cadrul efectivelor (aproximativ 2%) face improbabila
transmiterea verticala sau orizontala. Se suspecteaza ca
alimentarea ilegalii sau in necunostinta de cauza a
viteilor cu proteine contaminate este responsabilii de
aceste cazuri ,,niiscute dupa interdictie". Recent a fost
publicat un raport cuprinzator privind epidemiologia
ESB.
in paralel cu epidemia de ESB, au fost de asemenea
raportate pentru prima data cazuri naturale de
encefalopatii spongiforme transmisibile la alte specii
inrudite cu bovinele (Bovidae): Tragelaphus
strepsiceros (kudu), T. angasi (nyala), Taurotrogus oryx
(eland), Oryux gazella (gems bock), O. leucoryx ( oryx
arab) la feline - puma, gheparzi si la pisicile domestice.
in afara de citeva cazuri la kudu, sursa suspectata este
hrana contarninata, dar acest fapt este dificil de dovedit,
datorita absentei unor evidente' detaliate ale alimentatiei,
' /'
REPREZINTA EST ZOONOZE?
Maladia Creutzfeldt-Jakob si alte EST umane sint
incurabile, dar foarte rare, afectind cu putin mai mult de
1 persoana la 2 milioane, in fiecare an (vezi mai sus ). Cu
toate acestea, epidemia de ESB a dat nastere ingrijorarii
ca ESB sau alte EST animale ar produce afectiuni umane
daca ar fi introduse la om prin alimente sau produse ale
industriei biotehnologice. Desi nu exista nici o legatura
epidemiologica intre scrapie, alte EST animale $i CJD,
au existat citeva cazuri de transmitere interumana prin
tesuturi sau substante terapeutice provenite de la ca•
davre - de exemplu, ca o consecinta nefericita a trans•
plantului de cornee, a injectarii de hormon hipofizar de
crestere sau a transplantului de dura mater. Au fost in•
treprinse mai multe studii ale factorilor de rise ai CJD
clasice, dar nu exista asociatii consistente cu profesia
sau alimentatia. Totusi, au fost propuse ipoteze
zoonotice.
Noua varianta a infectiei CJD (NVCJD) este in mod
clar un candidat pentru zoonoza, si politica guvemului
din Marca Britanie a fost de a accepta aceasta
posibilitate, pentru a introduce masuri de control. in
prezent, se acumuleaza dovezile potrivit carora NV CJD
a fost contractata de la bovinele infectate cu ESB (vezi
p. 385). Cercetarile recente ale lui Collinge si colab.
( 1996) au sugerat ca noua varianta de CJD are
caracteristici biochimice distincte de alte tipuri de CJD,
dar asemanatoare celor ale ESB transmise la soareci,
pisici domestice si macaci,
CE ESTE AGENTUL SCRAPIE/ESB?
TAXONOMIE
Clasificarea moderna a virusurilor utilizeaza
morfologia $i biochimia virionilor, precum si modul lor
de rep!icare, ca baza pentru taxonomie; de exemplu,
natura acidului nucleic al virionului -· ADN sau ARN -
dimensiunea, simetria, prezenta sau absenta invelisului
lipidic, integrarea genomului, mecanismul de penetrare
in celula, utilizarea vectorilor etc. Agentul etiologic al
scrapie si cei inruditi ramin nedefiniti in ce priveste
aceste detalii si astfel clasificarea lor nu a fost usoara,
desi multe structuri au fost descrise ca fiind specifice
pentru aceasta infectie: ,,nemavirusurile", fibrilele
scrapie asociate sau bastonasele prionice, structuri mici,
pentagonale, de 10 nm diametru, ca sfere si tubuli sau
structuri tubulo-veziculare (TVS) in sectiuni de tesuturi.
TULPINILE AGENTULUI ETIOLOGIC
Virusurile, bacteriile, bacteriofagii si toate celelalte
forme conventionale de viata prezinta o variatie
 36. BOLi
fenotipica, sau de tulpina, care este codificata de acidul
nucleic din genom. Variatia de tulpina este, de asemenea,
o caracteristica frecventa a izolatelor de scrapie de la
soareci, hamsteri, ovine si capre, dar in timp ce selectia
si mutatia tulpinilor de scrapie murina sint documen•
tate, molecula care le codifies ramine sa fie definita.
Principalele doua criterii de diferentiere a tulpinilor de
scrapie intretinute pe soareci sint ( l ) perioadele de
incubatie pe care le produc la soarecii din cele trei
genotipuri Sine- s7s7, s7p7 si p7p7, si (2) severitatea si
localizarea degenerescentei vacuolare indusa in creierele
cazurilor terminale de boala, Aparitia unei tulpini diferite
are implicatii pentru mare parte din epidemiologia si
genetica acestor boli (vezi mai jos). De exemplu, pasajul
ESB de la sapte surse bovine neinrudite la soareci cu
genotip diferit (Sine s7s7, s7p7 si p7p7) a dat o pa•
tologie si perioade incubatie remarcabil de uniforme,
diferite de celelalte peste 20 de izolate scrapie de la oi si
capre. Transmiterea la soareci a encefalopatiei
spongiforme de la sase specii (incluzind oile, caprele,
kudu si oryx), care au fost infectate natural sau experi•
mental cu ESB, a dat rezultate similare cu transmiterea
directa a ESB de la bovine. Desi baza moleculara a acestei
uniformitati este incerta.transmiteri similare la soareci
de la cazurile umane de CJD ,,suspecte de ESB", descrise
recent in Marea Britanie si Franta ar putea diferentia
sursa bovina de alte surse de boala. Rezultatele
preliminare ale transmiterii CJD sporadice si NVCJD la
soareci furnizeaza dovezi puternice ca aceeasi tulpina
este implicata atit in ESB, cit si in NVCJD.
BIOCHIMIA INFECTIVITATII: FIBRILE,
BASTONA~E ~I PROTEINA PRIONICA
in preparatele de membrane purificate din creierele
afectate de EST si din alte [esuturi se obpn titruri inalte
de infectivitate; aceasta nu este semnificativ redusa de
distrugerea membranelor prin utilizarea de deoxicolat
(DOC), sarcozinat (Sarkosyl) sau alti detergenti moderati
si materialul infectios poate fi concentrat si separat prin
centrifugare diferentiala, Materialul infectios este
heterogen ca dimensiune si proprietati fizice si ramine
sa fie izolat ca o banda in centrifugarea in gradient de
densitate, fapt care a impiedicat caracterizarea sa
biofizica. La microscopul electronic, aceste fractiuni
imbogatite de material infectios contin fibrile de diferite
forme si dimensiuni, precum si particule de feritina si
material arnorf. Surprinzator, aceste fractiuni sint
omogene din punct de vedere biochimic. Un izolat de
scrapie de la un hamster (263K) rezista tratamentului
PRIONICE ALE OMULUI $1 ANIMALELOR 393
prelungit cu concentratii rnari de proteinaza K (PK) si
contine aproape in totalitate o proteina cu M, de
27-30 000. Aceasta este proteina prionica (PrP27-30)
si, desi diferite izolate de la soarece si a!te specii sint mai
susceptibile fata de proteaze dee it proteina 236K, fiind
astfel mai dificil de detectar, PrP rezistenta la PK (Pr P•
res sau PrP5c) este intilnita in toate izolatele din EST si a
devenit un marker biochimic al bolii si al agentului
infectant.
Utilizind modele ale acestor boli la rozatoare, mai
multe grupuri au raportat o stoechiometrie de 100 000
molecule de Prrsc per particula infectioasa. Fibrilele
(fibrilele sau bastonasele scrapie-asociate) sint agregate
de Prpsc si reprezinta un marker morfologic al infectiei/
bolii; in unele modele, ele pot fi vizualizate in tesururi
prin microscopie electronica pe sectiuni fine, iar coloratia
cu aur demonstreaza ca sint cornpuse din PrP. Retro•
spectiv, aceste fibrile solubile, alcatuite dintr-o proteina
celulara norrnala (Prl"), au fost observate ca depozite
asemanatoare in placile de amiloid din creierul urnan
(kuru) si de soarece (Scrapie experimentala) cu multi ani
inainte de caracterizarea !or biochimica.
PrP' este o glicoproteina membranara fixatf printr-un
fosfoinozitol-glicolipid, intilnita in creier si, in mai mica
masura, in alte tesuturi. Structura primara a PrP este
practic constanta la speciile de mamifere, incluzind omul,
soarecele si bovinele, si exista un omolog aviar. Este o
glicoproteina de 33-35 000 Da, ancorata de membrana
celulara printr-un glicolipid, fosfatidil-inozitol, atasat la
aminoacidul carboxiterminal. Proteina hamsterului (Prp"
si PrPs') are 208 aminoacizi (PrP2J.231 ), izofonna normala
PrP' fiind complet degradata de proteaze, in conditii
care lasa intact un nucleu proteazo-rezistent de
27-30 000 Da al izofon11€i PrP5c (PrP21-30). PrP81•230 este
echivalenta cu nucleul proteazo-K-rezistent al PrP5c de
soarece si exprirnarea sa la soarecii transgenici s-a
dovedit suficienta pentru sustinerea replicarii in•
fectivitatii si dezvoltarea bolii.
Formarea PrP5' din Prl" a fost dernonstrata in vitro
in culturi celulare infectate (vezi maijos) si in sisteme
acelulare, unde conversia este declansata de adaugarea
de PrP5c matrita. Sistemele acelulare mimeaza citeva as•
pecte ale bolii in vivo, incluzind specificitatea de specie
si tulpina, Din aceste studii in eprubeta au luat nastere
doua modele distincte de formare a PrP5': in ambele,
PrP5c exogen formeaza heterodimeri catalitici cu PrP",
ceea ce duce la formarea mai multor molecule de PrP5<;
in unul din modele, acesti ,,heterodimeri" sint reali, in
timp ce in celalalt reprezinta de fapt fata de crestere a
fibrilelor sau agregatelor de PrP5c. Acest ultim model,
394 ZOONOZE
de polimerizare, corespunde mai bine cineticii conversiei
in vitro a Pr Pc in PrP proteazo-rezistent, desi ramine de
demonstrat infectiozitatea ,,PrP5"" obtinut de nova in
eprubeta. Acest mecanism de conversie este asemanator
unui proces · de cristalizare, prin faptul ca viteza este
limitata de formarea nucleului si accelerata de
,,insamintare".
Desi structurile si calea de conversie intre Prl" si
PrP5" ramin inca sa fie elucidate, coordonatele atomice
ale unui domeniu solubil, pliat independent, al proteinei
(resturile 121-230) au fost recent definite prin
spectroscopie de rezonanta magnetics nucleara.
Cunoasterea structurii complete a PrP" si PrP5" ar putea
ajuta la descoperirea unor substante chimice capabile
sa impiedice procesul de conversie si astfel sa permita
predictia transmiterii intre specii ~i limitarea efectelor
acestor boli. Pina in prezent, simpla comparare a struc•
turii primare a PrP de la diferite specii nu a reusit sa
determine daca o anumita tulpina de EST de la o specie
se va transmite la alta sau nu. Vechi enigme, cum ar fide
ce tulpina ME7, intretinuta pe soareci, se transmite, dupa
inocularea intracerebrala, la sobolani, dar nu la cobai
sau iepuri, nu au fost Inca rezol vate de biologia
moleculara.
STABILITATEA INFECTIVIT'ATII ~I
MASUR.AREASA
Heterogenitatea fizica a particulelor infectante a fost
unul din principalele obstacole ce au impiedicat
caracterizarea lor moleculara. in cursul fractionarii
omogenizatelor de tesuturi din creier infectat cu scrapie,
prin centrifugare in gradient de densitate zonal,
particulele infectante (infectivitatea) variaza in di•
mensiune de la 40S la >SOOS. Acest comportament este
datoratprobabil asocierii infectivitatii cu proteina PrP.
Varatia observata a dimensiunii poate fi datorata in•
teractiunii proteinei cu diferite fragmente membranare
si reziduuri celulare. Utilizarea filtrelor, ultracentrifugarea,
frltrarea in gel si alte tehnici de definire a dimensiunii
minime a agentului patogen au fost depasite de aceasta
problema, Tehnicile radioactive ce utilizeaza particule
ionizante cu energie inalta, nu sint afectate de gradul
de puritate al particulelor infectante si au indicat con•
stant valori estimative de sub 200 kDa pentru
dimensiunea particulei replicante (recenzie de/Alper,
1993), desi aceste date continua sa fie controversate.
Ce! mai recent, liza cu detergenti, filtrarea prin mem•
brane si titrarea la soarece, utilizind un izolat de CJD cu
pasaj pe soarece, au fost utilizate pentru a defini
dimensiunea maxima a acestui agent la mai putin de
25nm.
Tratamentele fizice si chimice ale fractiunilor
infectante pot modifica patogeneza infectiei la animalele
utilizate pentru titrarea cantitativa a infectivitatii, aceste
efecte complexe fiind adesea neglijate la analizarea
datelor de fractionare/titrare, De exemplu, fierberea re•
duce titrul inoculului, masur at prin inoculare
intracerebrala, dar nu ~i prin inoculare periferica. Bazele
moleculare si celulare ale acestor efecte asupra titrului
sint putin intelese, si astfel multe din cunostintele noastre
despre inactivare sint dificil de interpretat 'in termeni de
structura moleculara, Pentru a complica si mai mult
situatia, se pare ca diferite tulpini de scrapie si alte EST
pot avea diferite rezistente relative la inactivarea termica
(si posibil si la alte forme de inactivare ). Cu toate acestea,
regulileelaborate in cursul cercetarilor modelului murin
de scrapie pot fi de asemenea aplicate la sterilizarea
rnaterialelor infectate cu CJD si ESB. De exemplu,
infectivitatea poate f inactivata de agenti oxidanti (2%
clor liber, hipoclorit), alcalinitate ridicata (hidroxid de
sodiu 1-2 M), temperaturi extreme ( 138 °C timp de 20
minute) si alte conditii care distrug proteinele si
activitatea biologica a acestora. Actualmente,
Ministerul Sanatatii din Marea Britanie recornanda
autoclavarea la 136-138°C timp de 18 minute pentru
sterilizarea rnaterialelor si instrumentelor posibil expuse la
CJD.
SINC, GENA PROTEINEI PRIONICE ~I
$0ARECII FARA PrP
Studiile linkajului genetic ladiferite specii au implicat
PrP ca produs al Sine (sau al unui locus omolog), si
recent au fost aduse dovezi suplimentare in sprijinul
acestei congruente, prin utilizarea soarecilor manipulati
genetic carora le Iipseste una sau ambele copii ale genei
PrP. Soarecii lipsiti de gena PrP au aspect normal, ~i
acesti soareci PrP""11 nu replica infectivitatea si nu
dezvolta boala la inocularea cudoze infectante care ar
fi Jetale pentru soarecii Prl":", Nivelul de PrP" pare sa
fie esential in determinarea momentului si duratei bolii
clinice; soarecii hernizigoti PrP"\ care exprirna
aproximativ jumatate din cantitatea normala (Prr1+) de
PrP' in creier, fac o forma clinica si o perioada de incu•
batie a bolii semnificativ mai lungi in cornparatie cu cele
ale soarecilor PrP+. Aceste experimente confirms rolul
cheie al PrP", fie ca substrat pentru izoforma patogena
(PrP5"), fie ca molecula receptor pentru un patogen con•
ventional. Soarecii transgenici cu· gene PrP umane sau
 36. BOLI
bovine 'in locul celor native pot fi mai susceptibiii decit
cei salbatici la inocularea cu particule infectante umane
sau bovine.
PRION, VIRINO SAU VIRUS ?
Pentru agentul patogen al ESB/ scrapie au fost
propuse trei structuri: virusul, o structura conventionala
alcatuita dintr-o proteina independents de gazda, ce
protejeaza si incapsideaza o matrita replicativa de acid
nucleic; virino, o structura continind o proteina a gazdei
si o molecula independenta (posibil un mic acid nucleic),
care deterrnina caracterul tulpinei; sau prionul, in care
o versiune a structurii prionice are o forma de proteins
PrP ca singura componenta. Actualmente, prionul este
eel mai larg acceptat.
TRANSMITEREA NATURAL.A
Ciclul vital al unui agent infectios po ate fi definit la
trei niveluri: mecanismul de transmitere in interiorul unei
populatii si intre populatii; la nivelul organismului, unde
trebuie intelese calea de patrundere, diseminarea,
replicarea si eliminarea la un individ, incluzind de
asemenea patogeneza; si, in al treilea rind, pentru parazitii
intracelulari, cum ar fi virusurile, este benefica in•
telegerea modului in care agentul patogen utilizeaza
mecanismele biosintetice celulare pentru a se reproduce.
Pornind de la acestea si in masura in care sint intelese,
cele trei cicluri ale unei infectii EST tipice sint descrise
maijos.
TRANSMITEREA $1 MENTINEREA INTR-0
POPULATIE
Una din principalele problerne ale intelegerii
epidemiologiei EST umane este explicarea incidentei
scazute, o incidents care pare incompatibila cu o infectie
ce poate fi intretinuta intr-o populatie, Exista doua
puncte de vedere principale asupra acestei dihotomii:
primul, ca boala nu este infectioasa, ci ia nastere de
nova la un individ, ca rezultat al unei mutatii somatice
sau germinale a genei proteinei prionice; al do ilea accen•
tueaza lipsa cunostintelor privind prevalents infectiei,
mai degraba decit incidenta bolii clinice, si propune
existenta unei infectii inaparente larg raspindite in
populatie, produsa de un agent benign ubicuitar, care
va produce boala numai la anumiti indivizi susceptibili
genetic, sau prin mutatia sa intr-o forma patogena. In
PR/ON/CE ALE OMULUJ $1 ANJMALELOR 395
ambele cazuri, forma predorninanta de transmitere va fi
verticala, in concordanta cu observatiile din teren la
om.
in scrapie ovina, cealalta EST naturala frecventa,
exista dovezi ce sustin atit transmiterea verticala, cit si
cea orizontala a bolii. Se considera ca transmiterea
materna a infectiei de la oaie la miel, in utero sau imediat
postnatal, reprezinta principala cale de propagare a bolii
intr-un efectiv, dar transmiterea laterala este, de
asemenea, documentata, Factorii asociati cu raspindirea
orizontala a infectiei, cum ar fi susceptibilitatea gazdei,
sursa si calea de infectie au fost investigati de mult timp
avind ca modele oile si rozatoarele. Incidenta scazuta a
bolii clinice in efectivele afectate este interpretata de
obicei ca reflectind contagiozitatea scazuta a agentului,
fapt sustinut de infectivitatea scazuta sau zero a se•
cretiilor sau fluidelor organismului. Recent, unele
art;opode, ce populeaza pasunile turrnelor de ovine din
Islanda, au fost implicate ca vector al bolii.
Nivelurile medii de infectivitate ale placentei si
lichidului amniotic pot contamina pentru timp
indelungat pasunile sau tarcurile in care se nasc mieii.
Diseminarea agentului patogen pe alte cai -- in fecale,
urina, lapte - este mai putin probabila, intrucit aceste
excretii sint putin sau deloc infectante. Dintre caile
. frecvente de patrundere in organism - ingestie, inhalare,
contact si raport sexual - cea naturala este probabil
orala sau prin leziuni cutanate. Ambele sint porti de
intrare bine documentate pentru transmiterea experi•
mentala a scrapiei si altor encefalopatii spongiforme la
rozatoare ~i rumegatoare. Infectivitatea a fost detectata
in globii oculari si pulmonul cazurilor naturale de boala,
instilatiile conjunctivale cu agentul patogen putind pro•
duce boala la soareci, dar nu au existat comunicari
privind transmiterea experimentala prin aerosoli, iar
infectivitatea pulmonului fiind datorata probabil
diseminarii si infectiei secundare; totusi, aceasta
evidentiaza necesitatea unei protectii adecvate in cazul
manipularii tesuturilor infectate cu EST, masurile de pre•
cautie recomandate pentru laboranti incluzind utilizarea
mastilor faciale, evitarea aerosolilor si protectia ochilor.
Contactul sexual nu pare sa fie un factor de rise pentru
transmiterea acestor boli la om sau animal.
DISEMINAREA AGENTULUI PATOGEN iN
ORGANISMUL GAZDEI NATURALE
in afarii de incidenta farniliala recunoscuta,
cunostintele privind cal ea· orala de transmitere si
patogeneza bolii sint bazate pe cercetarile minutioase
ale multor oameni de stiinta, mai ales Hadlow si
396 ZOONOZE
colaboratorii. Prin teste biologice pe rozatoare, ei au
masurat infectivitatea in diferite tesuturi si fluide biologice
ovine, neonatale si mateme, la efectivele de oi cu o
incidents inalta a bolii naturale sau la animalele infectate
experimental. Aparitia precoce a infectivitatii in amigdale,
limfonodurile retrofaringiene si mezenterico-portale si in
intestin, sugera ca infectia primara se producea pe cal ea
tractului intestinal, fie prenatal din Jichidul amniotic, fie
postnatal dintr-un mediu contaminat. Locul exact din
tractul alimentar in care agentul patogen cWiga acces la
sediile de replicare si transport reprezinta in acest mo•
ment un subiect de dezbatere. Preluarea la nivelul tractului
orofaringian poate ocoli procesele normale de aparare
impotriva infectiei pe cale orala, aceasta cale de penetrare
in sistemul nervos central fiind implicata inscrapie si ESB.
Nivelul acid al pH-ului gastric este o bariera eficace
irnpotriva acestui mod de transmitere in cazul multor
microorganisme, darnu si pentru agentii de tipul scrapie,
care sint foarte stabili la pH scazut; la fel,,alti inactivatori
fizico-chimici, cum ar fi colatul din sarurile biliare, care
protejeaza impotri va enterovirusurilor cu invelis, pot pur
si simplu sa disperseze prionii, amplificind preluarea si
transportul !or la nivelul epiteliului intestinal. in cazul
anumitor virusuri se produce preluarea particulelor non•
replicative la nivelul celulelor placilor Peyer (in ileon), ~i
microscopia electronics a evidentiat in aceste celule
particule virale intacte in interiorul unor vezicule
citoplasmatice cu suprafata neteda, Aceste celule par sa
cedeze particulele virale mononuclearelor adiacente,
pentru prelucrare antigenica si replicare, unele din particule
patrunzind ulterior in sisternul limfatic local. Aceasta
paradigma corespunde cineticii nivelurilor de infectivitate
in diferite tesuturi, dupa infectia orala a rozatoarelor, dar
este dificil de demonstrat in boala naturala, Dupa infectia
orala a soarecilor se produce diseminarea neurala a
agentului patogen, cu punct de plecare in tractul gas•
trointestinal, probabilpe calea plexurilor nervoase enterice
~i a sistemului nervos simpatic, pina la maduva spinarii.
Invazia sistemului nervos poate fi initiata fie prin infectia
placilor Peyer, fie direct prin infectia terminatiilor nervoase
din peretele intestinal, sistemul limforeticular putind fi ocolit
comp let. Totusi, in cazul cailor alternative de infectie (intra•
peritoneala, subcutanata), splina si alte tesuturi limfoide
reprezinta sedii importante de replicare a agentului patogen
pina la un nivel de prag, inainte de patrunderea in sijtemul
nervos si transportul la regiunea inferioara a }rtaduvei
spinarii, Pentru replicarea in splina, celula den,dritica din
noduli, producatoare de PrP pare sa j oace un rel important.
Transportul retrograd pe cale axonala la SNC precede
efectele devastatoare asupra creierului si trunchiului
cerebral.
Intrucit conditiile de viata ale omului, ovinelor,
bovinelor si rozatoarelor de laborator difera foarte mult,
ar fi surprinzator daca acest model de patrundere si
diseminare a agentului patogen in organism ar fi gene•
ral aplicabil, fiind necesare cercetari suplimentare pentru
intelegerea patogenezei la om si rumegatoare, in studiile
initiale asupra bolii kuru, Asher si colab. sai au
descoperit dovezi epidemiologice conform carom agen•
tul patogen poate patrunde in organism prin solutii de
continuitate cutanate ~i mucoase; aceasta era in
concordanta cu datele contemporane, potrivit carom
dupa injectarea subcutanata, agentul scrapie la rozatoare
se replica precoce in tesutul limfoid si mai tirziu In alte
organe. Taylor si colaboratorii sai au demonstrat recent
ca scrapie poate fi transmisa cu usurinta prin leziuni
cutanate la soarecii imunocompetenti, dar nu la cei cu
deficiente imune (SCID). Totusi, in studiile bolii kuru si
CJQ (la pacientii cu afectiune clinica), infectia a fost
intotdeauna descoperita in creier, dar infectivitatea a
fost detectata numai ocazional in alte organe, cum ar fi
splina ~i tesutul limfoid. Paradoxal, pe masura ce titrul
infectivitatii crestea in SNC, scadea sau disparea in
tesutul lirnfoid. lncapacitatea actuala de a detecta in•
fecti vitatea (si PrP5') in tesuturile periferice ale
pacientilor cu CJD/GSS si ale bovinelor cu ESB
reprezinta un avertisment impotriva lansarii prea rnultor
afirmatii generale privind patogeneza, numai pe baza
studiilor efectuate la rozatoare ~i ovine.
Nu exista dovezi in favoarea transmiterii pe cale
materna a encefalopatiilor spongifonne ale oamenilor si
rozatoarelor, desi aceasta a fost adesea observata in
studiile de teren ale scrapie naturale la ovine, fiind
raportate si unele dovezi privind un ,,efect matern" in
transmiterea ESB. Tentativele de a ocoli transmiterea
materna la ovine, prin tehnici de transfer embrionar, au
avut un succes mediocru, nu in ultimul rind datorita
problemei ,,starii de purtator" si absentei informatiilor
privind varietatea tulpinilor naturale de scrapie si a
interactiunii !or cu genornul gazdei.
Evident, caile orizontala §i verticala de transmitere
nu se exclud reciproc si i~i pot modifica importanta
relativa in decursul timpului. De exemplu, miniepidernia
de encefalopatie spongiforrna la, antilopele kudu
africane ar fi putut avea o sursa comuna cu ESB -
alimentatia cu proteine contaminate - dar in cazurile
ulterioare a fost implicate transmiterea laterals. Aceasta
reliefeaza faptul ca valul initial al bolii poate fi declansat
printr-un mecanism, dar continuat prin altul, cu
mentinerea infectiei la nivelurile scazute prin transmitere
laterala.sau pe cale materna.
 36. BOLi PRJONICEALE OMULUJ $1 ANIMALELOR
BIOLOGIA CELULARA A REPLICARII
AGENTULUIPATOGEN
Prezenta PrP intr-o celula sau organism pare sa fie o
conditei necesara, daca nu si suficienta, pentru
replicarea agentului patogen al EST. Desi genaPrP este
exprimata in multe tesuturi ernbrionare si adulte de
soarece, deletia sa din genomul soarecelui nu pare sa
afecteze dezvoltarea, comportamentul si fertilitatea
nonnale (vezi mai sus). Animalele homozigote (0/0) si
heterozigote (0/+) pentru aceasta mutatie pot fi
incrucisate pentma produce linii stabile de soareci cu
aspect normal. Unii cercetatori, dar nu si altii, au
observat pe sectiuni de tesuturi la soarecii fiira PrP (0/0)
un deficit subtil in transmiterea sinaptica, La soarecii cu
acelasi gen om au fast descrise recent modificari de ritm
circadian si ale somnului. Anomalii cum ar fi pierderea
celulelor Purkinje si ataxia cerebeloasa reprezinta o
observatie inconstanta si necesita o confirmare
suplimentara pina a fi considerate specifice deletiei genei
Prp. Totusi, soarecii 0/0 supravietuiesc inocularii
intracerebrale a unor doze letale pentru tipul salbatic
de soarece, iar animalele 0/+, cu niveluri scazute de
proteina PrP in creier, supravietuiesc perioade
semnificativ mai indelungate de timp in comparatie cu
soarecii +/+. Titrarea infectivitatii in creierul si splina
soarecilro 0/0, dupa inocularea cu prioni, nu a reusit sa
detecteze replicarea, desi la aceste animale infectivitatea
persists mult timp dupa inoculare; aceste experimente
demonstreaza ca exprimarea genei PrP reprezinta o
conditie pentru replicarea agentului patogen si
dezvoltarea afectiunii la soareci,
Replicarea in vitro pare, de asemenea, dependenta
de exprimarea proteinei PrP in celule si, in absenta altor
markeri ai infectivitatii, sediul de conversie al Prp" in
Prp" a fost studiat pentru elucidarea sediului celular de
replicare. Studiile in timp ale celulelor de neuroblastom
infectate au indicat ca conversia are loc dupa tranzitul
Prl" la suprafata celulei, fie la suprafata, fie in cursul
endocitozei in sistemul endosomal-lizosornal; in vivo,
PrP (fie PrP" sau PrPsc) poate fi observata acumulindu•
se la nivelul membranei plasmatice si in spatiul
intercelular cu mult timp inainte de pierderile neuronale,
vacuolizare si glioza si ar putea avea un efect toxic sau
mitogen direct a.supra celulelor din vecinatate, Unele
din aceste efecte pot fi reproduse in vitro, pe culturi
celulare, de Prp" sau fragmente de PrP si pot fi amelio•
rate de antagonisti ai receptorilor NMDA; preluarea si
procesarea in vivo a PrP de catre microglii si reactia
ulterioara prin citokine pot juca de asemenea un rol in
397
procesul neurod~generativ- un proces care este in mod
clar dependent de exprimarea neuronala a Pr.P".
Sint necesare cercetari suplimentare pentru
intelegerea acestor interactiuni celulare la nivelul
creierului si al tesuturilor periferice, nu 111 ultimul rind
deoarece intelegerea lor ar trebui sa ghideze dezvoltarea
unui tratament. Interesant, polianionii, cum ar fi dextran
sulfatul, Rosul de Congo si pentozan sulfatul, care inhiba
in vitro formarea PrPs0 din PrP<, ar putea de asemenea
prelungi supravietuirea harnsteri!or sau soarecilor
infectati cu anumite tulpini de scrapie; dozele mari si
durata lunga a terapiei, necesare in aceste cazuri, pot
face imposibila utilizarea lor in practica. Pina in prezent,
nici un agent antiviral sau antibiotic conventional nu a
fost eficient in intirzierea evolutiei scrapie sau al tor EST
naturale.
COMBATERE
in MareaBritanie, politica de prevenire a transmiterii
ESB la om este, in primul rind, de a eradica ESB in
efectivele de bovine. in iulie 1988, a fost declarata ilegala
alimentarea rumegatoarelor cu proteine derivate de la
rumegatoare, pentru a impiedica intrarea in lantul
alimentar a produselor bovine si ovine posibil infectate,
in special creierul ~i rnaduva spinarii. Pentru evitarea
expunerii umane la ESB, in perioada noiembrie 1989-
ianuarie 1990 a fast introdusa interdictia utilizarii
anumitor tesuturi bovine pentru consum urnan si, in
septembrie 1990, interdictia a fost extinsa la utilizarea
!or in alirnentatia oricaror mamifere sau pasari. Resturile
bovine specificate erau creierul, maduva spinarii,
amigdalele, timusul, splina si portiunea inferioara a
intestinului (de la duoden la rect) provenite de la bo•
vinele in virsta de peste 6 !uni. Desemnarea acestor
categorii de tesuturi cu rise inalt s-a facut pe baza
nivelelor de infectivitate detectate prin teste biologice
pe soareci, in cazurile naturale de scrapie ovina. Noi
date obtinute prin testarea directa a infectivitatii acestor
tesuturi bovine prin teste biologice pe soareci au indicat
ca nivelul agentului poate sii. nu fie atit de ridicat sau
atit de larg raspindit la bovine pe cit este la ovine. Cu
toate acestea, transmiterea experimentala de la bovine
pare sa fie mult mai eficienta decit cea de la bovine la
soareci si nu exista estirnari ale eficientei relative a
transmiterii de la bovine la om.
Au fost emise recomandari pentru reducerea la minim
a riscului expunerilor de laborator si profesionale. Au
fost introduse masuri stricte pentru sacrificarea,
procesarea si comercializarea bovinelor.
37 RABIA
A.A ..King
REZUMAT
Virusul rabic este prezent in majoritatea regiunilor
lumii; se poate replica la toate animalele homeoterme,
evitind mecanismele de aparare imunologice ale
acestora; aproape invariabil, boala prcdusa.este fatala,
si totusi virusul isi asigura propria supravietuire
determinind gazda afectata, 'in apropierea decesului, sa
gaseasca O noua gazda si victima.
Rabia este o afectiune a anirnalelor, infectia umana
fiind aproape intotdeauna un eveniment final in lantul
epiderniologic declansat de un ciine infectat. Peste 90%
din decesele umane prin aceasta boala se produc la
tropice. in regiunile unde supravegherea bolii este
minutioasa si raportarile sint credibile, tabloul actual al
bolii este fie de rabie canina ( cunoscuta $i ca rabie urbana
sau de strada), f'ariiaparitia bolii la speciile salbatice, fie
de rabie salbatica (silvatica), cu diseminare la animalele
domestice.
Pe toata aria de raspindire a bolii, aproape globala,
diferite specii de mamifere, altele decit ciinele, pot
actiona ca gazde si vectori principali. Majoritatea
gazdelor salbatice ale rabiei sint omnivore de dimensiuni
mici sau medii, necrofage si/sau pradatoare pe seama
rozatoarelor mici, altor rnici vertebrate si nevertebrate.
Adesea, dieta !or este suplimentata de resturile ramase
de la oameni, si o asemenea sursa abundenta de hrana
le permite sa atinga o densitate substantiala a populatiei
in si injurul habitatelor umane. Toate au o rata intrinseca
inalta de cr estere a populatiei, permitind astfel
restabilirea rapida a numarului dupa pierderiJe suferite
datorita bolii; aceasta capacitate de regenerare asigura
suravietuirea speciei si continuarea epizootiilor de rabie,
in pofida marii densitati a cazurilor.
Supravegherea traditionala, studiile cu anticorpi
monoclonali si caracterizarea structurii genomului
confirma faptul ca unele biotipuri de virus rabic poseda
o speciatie unica, rezultat al adaptarii mutuale a variantei
virale si populatiei gazda. lnh·-o zona afectata, boala
este de obicei manifesta la o singura gazda rezervor $i
specie vector, boala altor animale reprezentind
diseminarea infectiei prin contacte sporadice cu gazda
principala,
Acest tablou, totusi, nu se aplica rabiei la lilieci. in
interiorul ordinului Chiroptera exista o extraordinara
diversitate a organizarilor sociale, diferitele specii
exploateaza resurse diferite, dar specifice, si toate au
rate intrinseci scazute de crestere a populatiei. Tulpinile
virale predominante la liliecii insectivori din America
de Nord ~i la liliecii vampiri din America de Sud apartin
serotipului 1, dar sint distincte de cele ale animalelor
terestre; tulpinile virale ale liliecilor frugivori si
insectivori din Africa reprezinta serotipuri diferite
(serotipurile 2 si, respectiv, 4), in timp ce virusurile
liliecilor insectivori din Europa, desi inca incornplet cla•
sificate, sint diferite de cele de origine africana ~i
americana. Epidemiologia rabiei la lilieci este putin
inteleasa si, cu exceptia rabiei liliecilor vampiri, putin
investigatii.
Majoritatea tarilor farii rabie sint insulare, cu
dimensiuni variind de la Australia continentala la micile
insule din principalele oceane. Ele sint capabile sii riirninii
libere de rabie prin aplicarea controlului importurilor,
care include de obicei masurile de carantina.
Cu citeva exceptii notabile, combaterea rabiei ca•
nine este o problerna nerezolvata si boala este incii
epizootica in majoritatea tarilor din Africa, Asia si
America de Sud. Majoritatea deceselor umane prin rabie ·
se produc in aceste tari. Profilaxia rabiei umane este
dependents de controlul rabiei canine, care se poate
realiza numai prin controlul populatiei de ciini vaga•
bonzi si irnunizarea in masa a celorlalti.
In Africa, pe masura extinderii habitatului uman,
rabia canina s-a raspindit la speciile salbatice, si unele
canide amenintate sint in prezent pe cale de disparitie
datorita bolii. In America de Nord si Europa, decesele

Tabelul 37.1 Serotipurile ~i genotipurile lyssavirusurilor: sursele ~i distribu\ia geografica (adaptat ~i actualizat din King sl Crick, 1988)
Nume Sursii( e) de virus in natura
Sero/ genoti p
Rabic Cline, pisica, liliac, om; carnivore
1/1 salbatice, de exernplu vulpea rosie,
cenusie, cu urechi de !iliac; scones,
raton, sacal, rnangusta
Liliac de Lagos Lilieci frugivori, ciine, pisica
2/2
Mokola Soarece de cimp, pisica, dine,
3/3 rozatoare.om
Duvenhage Lilieci insectivori, om
4/4
EBLI' Lilieci insectivori (rnai ales serotine),
15 om
EBL2" Lilieci insectivori (Myotis spp), om
16
"Lyssavirusuri ale liliecilor din Europa (neserotipate)
umane prin rabie sint in prezent rare, datorita combaterii
rabiei canine sau absentei acesteia. Totusi, rabia pro• duce
numeroase victime printre animalele salbatice, si atit
timp cit boala exista la aceste specii, pericolul pentru
animalele domestice si om este prezent.
VIRUSUL RABIC
TAXONOMIE
Taxonomic, virusurile rabice apartin familiei
Rhabdoviridae, membru al ordinului Mononegavirales,
ale carui virusuri sint caracterizate prin prezenta unui
genom nesegmentat, cu sens negativ. Familia este
impartita in dcua genuri distincte serologic,
Vesiculovirus si Lyssavirus. Genul Vesiculovirus in•
clude virusurile care produc stomatita veziculoasa ~i
virusurile inrudite, iar genul lyssavirusinclude virusul
rabic, virusurile inrudite cu eel rabic si multe alte virusuri,
cu o inrudire indepartata cu virusul rabic.
Prin utilizarea tehnicilor serologice si moleculare,
sint recuno.scute actualmente patru serotipuri de
lyssavirusuri, cu sase genotipuri, Diferentierea
serotipurilor 1 (rabic), 2 (al liliecilordeLagos), 3 (Mokola)
si 4 (Duvenhage) (tabelul 37.1) a fast stabilita pe baza
experimentelor de imunizare incrucisata la animale,
demonstrindu-se ca acestor serotipuri le corespund patru
genotipuri (1-4). Difer ente le dintre proteina
ribonucleara virala (PRN) a membrilor serotipului 4
37. RABJA 399
Distributie geografica cunoscuta
Globala, exceptind Australia, Noua Zeelanda, Antarc•
tica, rcgiuni din Scandinavia, Marea Britanie, Japonia,
Hawaii si alte insule
Nigeria, Etiopia, Senegal, Republica Centrafricana, Zim•
babwe, Africa de Sud
Nigeria, Etiopia, Camerun, Republica Centrafricana.
Zimbabwe, Africa de Sud
Zimbabwe, Africa de Sud
Germania, Polonia, Ucraina, Olanda, Danemarca,
Franta, Spania
Olanda, Dauemarca, Elvetia, Finlanda, Marea Britanie
Duvenhage (Africa) ~i cea a lyssavirusurilor EBL I si
EBL 2 ale liliecilor din Europa, detectate de King ( 1991)
prin profilele reactiei cu anticorpi monoclonali
antinucleocapsida (Mab-N), au fast confirmate prin
tehnici moleculare, si astfel ultirnele doua virusuri co•
respund genotipurilor 5 si, respectiv, 6.
Virionii rabici au forms de giant, cu o lungime medie
de 180 (130-300) nm si On diametru mediu de 75 (60-
110) nm. Simetria cilindrica a virionului este data de
nucleocapsida helicoidala, de aproximativ 165 x 50 nm,
cu 30-35 spire cu o periodicitate in jur de 4,5 nm.
inveli~ul lipidic este bistratificat si inconjoara PRN. Se
crede ca proteina matriceala tapeteaza stratul intern,
desi studiile efectuate de Barge si colaboratorii ( 1993)
asupra virusului stomatitei veziculoase (VSV) sugerea•
za ca ar putea fi dispusa in interiorul PRN. Glicoproteina
este transmembranara si se ancoreaza de bistrat, astfel
incit suprafata virionului este acoperita de ,,spiculi" sau
peplomeri de 9 nm, forrnati de trimerii proteinei G la
intervale de 5 nm. Fonua neregulata a extrernitatii plane
a virionului infectios, frecvent observata, poate fi
datorata forrnarii unei ,,cozi" 111 timpul inmuguririi din
membrana plasmatica, in momentul eliberarii din celula
gazda infectata. Variatiile observate in lungimea
virionului se pot datora diferentelor intre tulpinile virale
sau prezentei particulelor defective interferente (DI).
Particulelor DI trunchiate, care variaza in dimensiune
de la aproximativ o treime la doua treimi din lungimea
particulei rabice standard, le lipsesc portiuni din ARN-
 I
400 ZOONOZE
s s s s s
\
~:: : l.JI_.JE,~n2 ==:0=·:i,_,i
I
:
r!Cj "I_, .-1 _ _,L '•' -...,.. s· r
I
2 :
1
3 i :
, ,
4 ~
• 1
6 I J J 1 l932
I
K/J: I

! I
I
:
·!
p ii J I
Promotorul 11 ,! I I

[ incapsidarii N~
1 ft' l l ! I
II ~
fl I VJ
j I fO
i,
p' I
l
I
n
fi.
r
I
J I

M1~ !! l: I
1
1
I
~
mic M2o---ll : : ,

mare M2~ ! ; •1,

I
I
1
-~
1

G o----J.,.: I1
sfa_r.,. t ---------. ' :
G- I'-~ II
stop (poliadenilare) L 0----1-f,1-L --- l
... 3• :
capping
rest poli (A) /
.:
1
>-j

'\ . ~
1
VJ

. ms:
I
1

•
I

')
•>-j
/

II
II
I
I
I
I ~
I
I
I
t:
I
I
I
I
n
I
'I
I
I
~
)
'

Fig. 37.1 Diagrama reprezentind genomul virusului rabic, procesele de transcripjie, transfajie ~i replicare a structurii virionufui compfet (ofe•
rita cu amabilitate de Dr. N. Tordo, Laboratoire des Lyssavirus, lnslitut Pasteur, Paris).
ul genomului viral. Ele sint incapabile de autoreplicare 50 nucleotide, urrnata de genele care codifies nucleoproteina
~i necesita prezenta virusului salbatic pentru completarea (N), fosfoproteina (Ml), proteina
genelor absente. Prin urmare, ele sint mai frecvent
observate in vitro, in culturile infectate persistent si
dupa pasajele repetate.

BIOLOGIE MOLECULARA

ARN-ul genomului virusului rabic este alciituit din

11 932 nucleotide. De la extremitatea 3' la cea 5', ARN•
ul genomic codifica o secventa ARN lider de aproximativ
matricei (M2), glicoproteina(G) ~i
polimeraza(L) (figura
37 .1 ). Fiecare genii este compusa dintr-o regiune
interna codanta, flancata de regiuni netranslatate.
De asemenea, genele sint separate prin regiuni
intergenice non• transcrise. Acestea din urma
sint in general scurte (rnai putin de 5
nucleotide), si sint marginite de codonii start si
stop (figura 37. l), alcatuiti din secvente de noua
nucle• otide in acelasi sens, care guverneaza
transcriptia ge• nelor. in pofida lungimii
considerabile (450 nucleotide)
a regiunii intergenice G-L, aceasta nu codifica
nici un polipeptid semnificativ,
considerindu-se ca ea corespunde unei
relieve genetice (pseudogena),
Variatia secventei nucleotidelor in regiunile

nucleoproteinei, glicoproteinei si pseudogenei din
genomul lyssavirusurilor a fost utilizata pentru
deducerea relatii lor epidemiologice. Gena
nucleoproteinei este inalt conservata si puternic expri•
mata, iar rata mutatiilor acestei gene este considerata
suficient de lenta pentru a permite deductii
epidemiologice retrospective pe perioade de decenii
sau chiar secole. Pe de alta parte, pseudogena prezinta
cele mai mari variatii, rara o presiune de selectie aparenta
si, pe aceasta baza, s-a sugerat utilizarea sa ca un ,,ceas"
adecvat pentru masurarea evolutiei virusului, in special
intre izolatele strins inrudite.
Proteinele G si N sint proteinele eel mai mult studiate,
ele fiind componentele imunogenice ale virusului ra•
bic. Proteina G poseda functiile biologice si imunologice
de receptor celular de suprafata si sediu de legare a
anticorpilor. Aceste functii rezida in regiunea de 439
aminoacizi a ectodomeniului proteinei G, care defineste
serotipul. Prin unnare, variatia secventei de aminoacizi
a acestei regiuni poate modifica proprietatile patogene,
antigenice sau imunologice ale virusului. Proteina N
este produsa din abundenta in cursul infectiei;
specificitatea de grup este deterrninata de reactivitatea
sa incrucisata si are un rol important in diagnostic si
identificarea virusului prin tehnicile ce utilizeaza
anticorpi monoclonali antinucleocapsida (Mab-N),
PATOGENEZA
Infectia prin alt mecanism decit muscatura unui ani•
mal infectat este extrem de rara, transmiterea bolii
producindu-se atunci cind virusul prezent in saliva unui
animal infectat contamineaza tesuturile victimei. Virusul
rabic rm poate penetra tegumentul intact, dar poate
patrunde in organism traversind mucoasele intacte, cum
ar fi conjunctiva si mucoasele nazala, bucala, anala si a
organelor genitale exteme. Infectia umanape cale aeria•
na, prin inhalarea virusului rabic, este extrem de rara,
dar poate fi o importanta cale de transmitere la anumite
specii de lilieci. Transmiterea interumana nu a fost
raportata in epoca modems, cu exceptia rarelor cazuri
de transmitere mecanica prin transplant comeean. La
om, rata mortalitatii ca urmare a muscaturilor severe de
dine este de aproximativ 45%.
Infectia celulara implica atasarea virusului de mem•
brana plasmatica, patrunderea virusului in celula,
replicarea, asamblarea virionilor pe membranele
intracitoplasmatice sau pe membrana plasmatica $1
eliberarea in spatiile intercelulare. Componentele
membranei plasmatice care pot fi implicate in procesul
3 7. RAB/A 401
de atasare a virusului includ fractiuni de glucide, fosfo•
lipidele si gangliozidele.
Dupa atasare, virusul patrunde in celula gazda fie
prin fuziunea invel isului viral cu 'membrana
citoplasmatica si eliberarea componentelor
ribonucleocapsidei in citoplasma, fie prin errdocitoza
urmata de fuziunea invelisului viral cu membrana ve•
ziculei de endocitoza. Ulterior au Joe replicarea si trans•
criptia AR.i.'\I genomic, translatia ARNm si maturatia, in•
m u gurirea vironilor pe membrana plasmatica a
neuronilor din SNC are Joe frecvent pe membrana
plasmatica a dendritelor, la nivelul sinapselor sau in
apropierea acestora. La microscopul optic se observa
putine dovezi de leziune celulara,
Au fost publicate mai multe recenzii privind
patogeneza rabiei si a infectiilor cu virusuri inrudite cu
eel rabic.
Virusul este neurotrop si, desi exista dovezi de
infectie a muschiului la sediul inocularii, nu ex ista dovezi
convingatoare ca aceasta infectie reprezinta o veriga in
cadrul patogenezei - ar putea fi accidentala. Cu toate
acestea, retentia indelungata a virusului in miocitele de
la sediul infectiei, nu neaparat insotita de replicare, ar
putea explica perioada lunga de incubatie care apare
ocazional 111 rabie; in plus, sechestrarea virusului 111
tesuturi care nu fac parte din sistemul nervos ar pennite,
teoretic, un tratament postexpunere mai eficient decit o
sechestrare similara in neuroni. Tehnicile imuno•
histologice sau de biologie rnoleculara, cum ar fi reactia
in lant cu polimeraza, sugereaza ca virusul poate
patrunde in SNC si/sau ganglionii cerebrospinali inainte
ca un ciclu de replicare virala in tesuturi non-neurale sa
fi avut Joe. Virusul rabic este oportunist, si poate utiliza
ambele cai. "
Exista dovezi substantiale ca receptorul nicotinic
pentru acetilcolina (AChR) este receptorul virusului
rabic si ca preluarea virusului de terminatiile axonale $if I
sau miocit este facilitata de prezenta receptorilor
nicotinici AChR pe membrana postsinaptica, la nivelul
jonctiunii neuromusculare si pe sarcolema, Totusi, desi
majoritatea dovezilor sugereaza rolul AChR in preluarea
virusului la sediul de inoculare, preluarea in vivo poate
fi nespecifica, la fel ca in vitro, unde virusul este ca•
pabil sa infecteze multe tipuri de culturi celulare, din
care majoritatea nu poseda AChR.
Transportul virusului rabic la SNC sub forma
virionilor incompleti din interiorul veziculelor de
endocitoza are loc la nivelul axonilor nervilor periferici,
prin fluxul axoplasmic retrograd. Consecutiv se produce
amplificarea virala in pericarionul neuronilor motori din
 402 ZOONOZE
trunchiul cerebral sau maduva spinarii, al neuronilor
senzitivi primari din ganglionii cerebrospinali sau al
neuronilor din ganglionii vegetativi.
Diseminarea infectiei in SNC se efectueaza probabil
prin ciclurile de replicare, combinate cu transportul
intraaxonal (si in mai mica masura dendritic) si transferal
transneuronal direct al virusului. Microscopia
electronica a indicat existenta transferului transcelular
al virionilor de la dendritele unui neuron la terminatia
axonala a altuia.
De la sediul de patrundere in SNC, infectia se
raspindeste rapid la majoritatea regiunilor creierului si
maduvei spinarii. Diseminarea poate fi extrem de rapida;
neuronii cu axoni lungi furnizind un mijloc de ,,salt" al
infectiei la arii aflate la distanta. lnfectia se raspindeste
in neuronii motori din trunchiul cerebral/maduva spinarii
si in neuronii ganglionilor spinali, cranieni si vegetativi.
in infectia naturala, transportul centrifug pe cale neurala
duce la infectarea celulelor non-neuronale, in stadiile
tardive ale infectiei virusul sau antigenul putind fi
f I
detectate in diferite tesuturi. Cu exceptia glandelor
rI': salivare, astfel de infectii par sa fie accidentale ~i nu au
rol in transmiterea bolii.
Infectia glandelor salivare poate duce la secretia
virusului in saliva timp de multe zile inainte de debutul
semnelor clinice. Raportarile privind durata acestor
perioade preclinice variaza de la 3 zile pentru pisici la 10
zile pentru liliecii vampiri, 12 zile la liliecii mexicani, 14
zile la ciinii infectati cu un virus izolat in Etiopia si 29
zile la vulpi.
Mecanismele implicate in.exprimarea semnelor clinice
sint in mare masura necunoscute si, desi evolutia bolii
este imprevizibila, tulpina virala infectanta poatefi un
factor. De exemplu, fonna paralitica a rabiei umane este
mai frecventa la persoanele infectate cu tulpini.de lilieci
sau tulpini fixate. Comportamentul agresiv reprezinta
un fenomen neurologic complex, implicind multe regiuni
ale creierului, iar agresivitatea in rabie ar putea fi legata
de prezenta virusului in nucleii rafeului median si in
hipotalamusul medial, intrucit acestia sint centrii
inhibitori ai comportamentului agresiv. De asemenea,
este posibil ca distributia virusului in creier sa deter•
mine daca boala devine manifesta sub forma paralitica
sau furioasa, La om, fonna paralitica a rabiei se
caracterizeaza prin distructia celulelor nervoase,
proliferare microgliala si infiltratie perivasculara, in prin•
cipal in maduva spinarii si trunchiul cerebral, in timp ce
tn forma furioasa reactia inflamatorie, modificarile
vasculare si incluziile sint mai raspindite si includ
talamusul, hipotalamusul, cerebelul si cortexul cerebral.
i1
j
\<.1
Totusi, modificarile histologice vizibile sau leziunile
organitelor celulare sint de obicei mult mai putin evidente
decit cele intilnite in poliomielita, de exemplu.
La majoritatea animalelor rabide, leziunile sint tipice
pentru o encefalomielita nesupurativa cu ganglionevrita
si adenita parotidiana, cele mai semnificative leziuni fiind
intilnite intre punte si hipotalamus si regiunea cervicala
a maduvei spinarii. Meningita este de obicei prezenta,
mansoanele perivasculare continind limfocite,
plasmocite, macrofage si ocazional eritrocite; numarul
plasmocitelor prezente creste cu durata manifestarilor
clinice.
Leziunile spongiforme, care au fost observate la
sconcsii, vulpile, ovinele, bovinele, cabalinele si pisicile
infectate natural, dar nu la soarecii si sobolanii infectati
. experimental, apar ca vacuolizari ale neuropilului
substantei cenusii, talamusul si straturile interne ale
coftexului cerebral fiind zonele eel mai frecvent si sever
afectate. Modificarile spongiforme apar probabil in mai
putin de 2-3 zile si nu sint dependente de tulpina virala;
intruclt majoritatea vacuo lei or apar in dendrite, este pro•
babil ca leziunile sii fie datorate unui efect indirect al
infectiei rabice.
Decesul rezulta in urma infectarii centrilor nervosi
vitali, ducind la stop respirator. Desi exista unele dovezi
experimentale de imunopatologie si imunosupresie,
raspunsul imun al gazdei nu pare sa influenteze evolutia
clinica a bolii.
CULTIVARE ~I REZISTENTA
Ca unnare a tentativelor multor cercetatori de a izola
virusul in culturi, a fast raportata susceptibilitatea
culturilor celulare primare de rinichi de soarece fata de
infectia cu virus rabic si, 2 ani mai tirziu, s-a realizat
pasajul serial pe celule primare de hamster al virusurilor
rabic ,,de strada" si fix. in timp, pentru cultivarea
virusului rabic au fast utilizate o multitudine de tipuri
celulare, nu numai in scop diagnostic, ci ~i pentru
producerea vaccinului si cercetare.
Celulele renale de pui de hamster (BHK-21) sint in
prezent utilizate de rutina in multe laboratoare de diag•
nostic. Ele sint robuste, necesita un mediu relativ simplu,
suplimentat cu ser bovin ieftin si, intrucit nu necesita
atmosfera cu dioxid de carbon pentru sustinerea culturii,
pot fi utilizate in sisteme de cultura inchise, mai sigure.
Celulele de neuroblastom de origine umana sau
murina sint, de asemenea, larg utilizate in diagnosticul
rabiei, si in multe laboratoare cultura lor este utilizata ca
metoda de izolare a virusului, in locul inocularii la

~oarece; ele s-au dovedit mai susceptibile fata de infectia
cu virus rabic decit orice alta linie celulara existenta in
prezent. Celulele neuroblastomatoase de soarece (NA•
C J 300), care sint deficitare in hipoxantin-guanin•
fosforibozil-transferaza, sint deosebit de utile, intrucit
au unele caracteristici comune cu neuronii umani,
incluzind morfologia microscopica si ultrastructurala
asemanatoare neuronilor, prezenta proteinei
microtubulare, a enzimelor de sinteza a neurotrans•
mitat01ilor si a membranelor celulare electro-excitabile,
cu receptori acetilcolinici.
in multe sisteme celulare pot fi necesare perioade
considerabile de adaptare si pasaje prelungite inainte
de obtinerea unor cantitati substantiale de virus. Cu
toate acestea, prin infectarea suspensiilor de celule tinere
si cultivarea lor in monostrat se pot obtine mari cantitati
de virus. Cea mai rapida adaptare are loc atunci cind
monostratul este digerat si se efectueaza pasajul cu o
parte (25%) din ceiulele infectate, zilnic sau la 2 zile, cu
sau fara adaugarea de celule noi. Nu toate virusurile se
adapteaza cu aceeasi viteza, putind fi necesare intre
doua si cinci pasaje inainte ca 100% din celule sa fie
infectate si sa elibereze virusul in supernatant. Un
avantaj al metodei este ca o parte din celulele infectate
pot fi utilizate pentru insamintarea placilor cu godeuri
multiple, in scopul determinarii profilului antigenic cu
anticorpi monoclonali.
PERIOADA DE INCUBAT
, IE
Mare a variabilitate a perioadei de incubatie a rabiei
umane a fost notata in literatura timpurie. Blancou ( 1994)
a citat perioade intre 7 si 100 zile (Sun Si Miao, in China,
secolul al VI-lea), intre 9 zile si 7 ani (Bernard de Gor•
don, secolul al XIII-lea) si intre 20 zile si mai multi ani
(Fracastoro, secolul al XVI-lea). Totusi, variabilitatea
similara observata la animale ar fi putut fi influentata de
dificultatea de a stabili ziua infectarii animalului. in epoca
modema, perioada de incubatie la om, definita prin
intervalul dintre expunere si aparitia primelor simptome
ale stadiului prodromal, este mai variabila decit in orice
alta infectie acuta. Fishbein ( 1991) a citat extreme intre
4 zile si 14 sau 19 ani, desi in cazurile cu perioade de
incubatie foarte lungi adesea nu a putut fi eliminata
posibilitatea unei a doua expuneri ulterioare. Cu toate
acestea, exista purine dubii privind existenta unor
perioade de incubatie extrem de lungi: intr-o examinare
virologica a trei cazuri inexplicabile de rabie aparute la
trei imigranti in Statele Unite, tulpinile izolate erau
variante cu caracteristici antigenice sau genetice
3 7. RABJA 403
distincte, care corespundeau celor intilnite la animalele
rabice din tarile in care pacientii locuisera inainte de
imigrare; imigrantii nu se intorsesera in tarile !or de
origine de 4 ani, 6 ani si, respectiv, 11 ]uni.
Analiza perioadelor de incubatie a 1 555 pacienti a
relevat ca, desi nici una nu a fost mai scurta de l O zile,
29,8% erau in intervalul 10---30 zile, 54,4% de 31-'-90 zile,
14,6% intre 91---365 zile si 1,2% peste 365 zile. Factorii
care pot infuenta durata perioadei de incubatie includ
sediul muscaturii (in general, perioada este cu atit mai
scurta cu cit muscatura este mai aproape de cap) si
severitatea ei, gradul inervatiei la locul muscaturii
(muscaturile la fata, git si mina sint mai periculoase,
probabil datorita inervatiei bogate), cantitatea de virus
,,inoculata", virsta si statusul imun al gazdei. La copii,
perioada de incubatie este mai scurta decit la adulti si
este probabil asociata cu statura mica si muscaturile
neobisnuit de severe sau mutiple, la fata, cap .si git.
GAZDELE
SIMPTOMATOLOGIA LA OM
Rabia trebuie suspectata atunci cind simptomele
neurologice apar consecutiv muscaturii unui animal.
Perioada de incubatie este urrnata de o perioada
prcdromala de 2-10 zile, cu simptome nespecifice, in
timpul careia pacientul poate prezenta o stare de rau
general, cu oboseala, astenie, pierderea apetitului, ce•
falee, febra si alte acuze dureroase. Varietatea
simptomelor poate sugera afectarea tractului respirator
sau gastrointestinal, sau a SNC. In cursul acestui stadiu
slnt frecvente paresteziile sau pruritul la sediul
muscaturii, Poate urma apoi o perioada de disfunctie
acuta a sistemului nervos, care poate duce la rabie
paralitica sau, in aproximativ 80% din cazuri, la rabie
furioasa. Warrell ( 1986), in urma Jungii experiente diag•
nostice la oameni, a rezumat astfel simptomele rabiei
furioase: .Aceasta evolutie clinics scurta si ingrozitoare
este caracterizata prin hidrofobie, aerofobie si perioade
de excitatie extrema, intercalate cu intervale de luciditate
i;;i intelegere completa, si 'in final prin inconstienta si
paralizie completa." in absenta terapiei intensive, coma
poate dura ore sau zile, inainte de stopul respirator.
SIMPTOMATOLOGIA LA ANIMALE
La animale, semnele clinice ale rabiei se manifesta
prin tulburari de comportament ~i paralizie inexplicabila,
in mod normal, animalele domestice sint prietenoase,
404 ZOONOZE
nu sint perturbate cu usurinta, arata sanatos si au un
comportament predictibil. Animalele salbatice au, de
asemenea, mode le comportamentale caracteristice - in
mod normal, le este teama de om si, intr-un mediu
deschis, prefera sa treaca neobservate si sa evite con•
tactul. Pot aparea exceptii de la acest comportament de
retragere: animalele salbatice normal timide pot deveni
semi-imblinzite, ca rezultat al protectiei si hranirii, in
special in parcuri ~i campinguri, unde, in strins contact
cu omul, comportamentul normal poate fi abandonat
pe masura ce animalele invata sa primeasca hrana de la
turisti.
Animalele rabice nu au un comportament normal.
Semnele bolii sint destul de variabile, iar durata bolii se
poate intinde de la mai putin de 1 zi la o saptamina sau
mai rnult; moartea survine adesea la 2- 7 zile dupa
debutul bolii. Boala clinica se poate manifesta sub forma
paralitica sau furioasa sau, eel mai des, ca o combinatie
a celor doua. in fonna paralitica, hipersensibilitatea nu
este evidenta, desi poate aparea ca o manifestare minora
sau tranzitorie. Primele modificari observate la un ani•
mal altfel normal, sanatos, sint intrucitva benigne, iar
anirnalul este letargic, pare bolnav, cu o uscara
incoordonare. Aceasta conditie poate ramine stabila
timp de aproximativ 12 ore, apoi se deterioreaza rapid,
pe masura dezvoltarii cvadriplegiei; poate fi observata
paralizia mandibulara, cu pierderea reflexului de
deglutitie (ciinii nu prezinta hidrofobie) si animalul poate
muri f"ara alte semne.
In stadiul prodromal al rabiei furioase, animalul de
casa apare necbisnuit de ager si responsiv, iar
proprietarul poate interpreta aceasta ca un semn ca
animalul se simte neobisnuit de bine. Aceasta usoara
modificare comportamentala nu este recunoscuta cu
usurinta la animalele salbatice, Totusi, animalul de
companie anormal de alert va prezenta in curind
modificari discrete de disconfort si neliniste, Pisicile, 111
particular, au o expresie faciala nelinistita si miauna
frecvent, i~i scot si retracteaza ghearele in mod repetat
si prezinta miscari continue de dans ale membrelor
anterioare. Ele pot reactiona la stimuli prin nerabdare si
intoleranta fata de iritatiile minore.
Animalele salbatice cu rabie prezinta semne clinice
similare de hipersensibilitate si disconfort, $i p~t musca
o sursa de iritatie daca sensibilitatea fata d/ aceasta
este crescuta; ele vor ataca orice din jurul lor ~,i"1l1U$catura
este mentinuta cu tenacitate, ceea ce face din animalele
salbatice vectori deosebit de periculosi. lritatia la sediul
inocularii virusului (muscatura) le poate determina sa
linga sau sii muste constant regiunea infectata. Pot
aparea apoi convulsiile; acestea pot deveni aproape
continue pina la moarte, care se produce de obicei prin
stop respirator.
Confuzia si dezorientarea sint semne constante ale
rabiei, atit la animalele domestice, cit si la cele salbatice,
Animalele salbatice i§i pot pierde prudenta !or normala
si se aventureaza in ferme, suburbii si campinguri. Acest
cornportament aberant este frecvent si, in unele regiuni,
poate fi considerat aproape patognomonic.
La ciini, semnele initiale dureaza 2-5 zile si sint
urmate de rabia paralitica, in 75% din cazuri, sau de
rabia furioasa la restul. in ambele forme ale bolii, paralizia
s i moartea se produc la 4-8 zile dupa debutul
simptornelor. Cu toate acestea, virusul poate fi prezent
in saliva animalelor rabide cu multe zile inaintea aparitiei
semnelor clinice si poate fi secretat constant sau
intermitent pina inaintea mortii, in general, pisicile dez•
\\Olta forma furioasa a rabiei si sint deosebit de
periculoase pentru om intrucit, prin saritura, pot ataca
mai frecvent fata si gitul.
Unul din cele mai constante semne ale rabiei la
animale este paralizia motorie. De obicei, se dezvolta o
paralizie ascendenta, primele semne fiind un grad de
slabiciune sau incoordonare a membrelor posterioare.
Pe masura extinderii para! iziei, disfunctia locomotorie
devine mai pronuntata, Dezvoltarea paraplegiei, fara
istoric de leziune traumatica, este foarte sugestiva pentru
rabie. Pa.ralizia ascendenta este observata frecvent atit
la animalele salbatice, cit si la cele domestice.
Pe masura diseminarii infectiei la nivelul SNC,
afectarea nervilor cranieni devine evidents. Disfunctia
regiunilor inervate de nervii cranieni V, VII, IX $i XII
duce la hernia membranei nictizante si la paralizie facials
si linguala; paralizia muschilor faringieni duce frecvent
la tulburari de fonatie. Anorexia ~i alotriofagia sint semne
frecvente - ciinii pot ingera lenme, paie, pietre etc. Un
animal infectat cu rabie poate prezenta unul, toate sau
nici unul din aceste semne.
DIAGNOSTIC
Din nefericire, in unele tiiri in care exista eel mai
frecvent nevoia unui diagnostic 'precis, diagnosticul
clinic, cu sau fiirii examinarea pentru corpusculi Babes•
Negri, este singurul practicat. Totusi, oricind este posibil,
suspiciunea clinica trebuie confirmata prin teste de
laborator. Dezvoltarea acestor noi teste a fost paralela
cu progresele microscopiei, teoriei celulare, histo•
patologiei si biologiei moleculare, iar diagnosticul pre•
coce joaca in prezent un rol important in organizarea

tratamentului victimelor muscaturilor animalelor posibil
rabide si in combaterea epizootiilor. Rapiditatea
confirmarii este importanta, intrucit intirzierea ar putea
duce la cresterea numarului de contacti ai victimei si,
consecutiv, la cresterea necesitatilor de tratament
postexpunere.
in regiunile endemice pentru rabie, cind sint
prezente simptome neurologice de origine
inexplicabila, trebuie luata intotdeauna in considerare
posibilitatea infectiei cu virus rabic. Absents istoricului
de muscatura nu trebuie sa elimine rabia, deoarece
muscaturile ar fi putut sa para minore sau au fost pro•
duse cu multe !uni inainte, fiind uitate de pacient. Chiar
in regiunile in care rabia nu este endemica, boala trebuie
luata in considerare daca exista un istoric de calatorie
intr-o regiune endernica pentru rabie. Nu trebuie
ignorat posibilul contact cu liliecii insectivori. Brass
( 1994) a citat 20 cazuri ale unor pacienti care au decedat
in Statele Unite ale Americii, incepind din 1951, prin
rabie cu originea la liliecii insectivori. in 10 din cazurile
in care originea virusului de la lilieci a fast confirmata
prin tehnici cu anticorpi monoclonali, nu a existat un
istoric de muscatura de liliac, desi in trei cazuri liliecii
au fost implicati in cursul investigatiilor. in aceste 10
cazuri, simptomele precoce nespecifice includeau
febra, cefalee, simptome de faringita, dificultate la
deglutitie, insomnie si halucinatii.
Alte simptome precoce la pacientii rabici pot fi
asemanatoare celor din tetanos, febra tifoida, malarie,
sau din encefalitele virale produse de virusul rujeolos,
urlian, herpesvirusuri sau enterovirusuri.
Diagnosticul de rabie paralitica poate fi confundat
cu poliomielita, polineuropatia acuta inflamatorie (sin•
dromul Guillan-Barre) sau cu encefalita postvaccinala
(EPV), datorata prezentei mielinei in vaccinurile
preparate pe creier.
Izolarea virusului
Primul diagnostic experimental de rabie este atribuit
lui Zinke (1804), care a demonstrat transmiterea bolii la
ciini si iepuri, prin inocularea plagilor cutanate cu sa•
liva anirnalelor rabide. 7 5 de ani mai tirziu, Gaultier ( 1879)
a ameliorat reproductibilitatea prin utilizarea inocularii
subcutanate. Pasteur, totusi, utilizind calea
intracerebrala introdusa in laboratorul sau de Roux, a
demonstrat ca inoculareape aceasta cale este metoda
de electie pentru propagarea virusului rabic la iepure.
lnocularea animalelor (utilizind soareci sugari' sau
i'ntarcati) pe aceasta cale ramine o metoda practica si
37. RABIA 405
fiabila, si in unele tari este unica metoda de diagnostic
de laborator al rabiei. La soareci boala clinica este de
scurta durata, dar perioada de incubatie a tulpinilor de
strada (salbatice) este tipic indelungata, putind varia
de la 7 la 28 zile. Timpul pina la diagnostic poate fi
scurtat prin utilizarea unei metode in care indivizii unei
serii de soareci inoculati sint sacrificati la intervale
zilnice, iar creierul este examinat prin tehnici de
imunofluorescenta.
Cu citeva exceptii, celule]e si liniile celulare infectate
cu virus rabic nu prezinta modificari citopatice evidente,
lntroducerea testului cu anticorpi fluorescenti (IF) in
studiul rabiei a revolutionat diagnosticul, permitind
vizualizarea antigenului rabic prezent in culturile
celulare, ca si in frotiuri si pe sectiuni congelate. Desi
testul necesita tehnici microscopice speciale, este privit
in prezent ca fiind superior tuturor celorlalte din punct
de vedere al rapiditatii si acuratetei si, in afara de functia
diagncstica ime diata, a fost util in elucidarea
patogenezei rabiei.
Diagnosticul intravitamla om
Tehnicile de izolare a virusului in culturi de celule
sint eel mai frecvent utilizate pentru probele obtinute la
necropsie, dar infectia rabica poate fi detectata ante•
mortem. in cursul primei saptamini de boala, virusul poate
fi izolat din saliva, secretii faringiene, secretii oculare
biopsii cerebrale sau din LCR, prin inoculare la soareci
sau pe celule de neuroblastom. Antigenul poate fi
detectat prin IF pe biopsii cutanate de 4 sau 6 mm, in•
cluzind foliculii pilosi de pe git ~i membrul muscat, Desi
poate fi necesara examinarea a 50 sau mai multe sectiuni
congelate de 7 µm din fiecare biopsie, testul are o
sensibilitate de 60-100%.
In regiunile care utilizeaza 111ca vaccinuri preparate
pe tesut nervos, rabia si encefalita postvaccinala (EPV)
pot prezenta tablouri clinice identice. Cu toate acestea,
anticorpii neutralizanti nu sint detectabili in cursul primei
saptamini de boala la pacientii nevaccinati, si s-a propus
ca un diagnostic de EPV este puternic sugerat la
pacientii cu rise daca anticorpii sint detectati 'in ser dar
pe biopsia cutanata nu se detecteaza antigen rabic. La
pacientii nevaccinati, anticorpii apar free vent in a doua
saptarnina de boala si pot fi detectati in 2 zile printr-un
test de neutralizare efectuat pe celule de neuroblastom
sau pe soarece, desi rezultatele pot sa nu fie disponibile
mai devreme de 2 saptamini,
406 ZOONOZE
Diagnosticul postmortem
La om nu este necesara o necropsie comp I eta, biopsia
cerebrala cu ac, prin foramen magnum sau fisura
orbitals superioara, furnizind suficient material pentru
testul de IF si/sau cultivarea virusului. La animale si in
circumstante ideale, trebuie trimise pentru diagnosticul
de laborator intregul cap si git ale animalului suspect,
intrucit recoltarea de probe din creier prin deschiderea
craniului este riscanta daca este practicata in afara la•
boratorului. Cu toate acestea, in tarile tropicale sau cal de
este preferata o metoda de recoltare fara deschiderea
craniului. Un pai sau pipeta din plastic de 2 ml sint
trecute fie prin gaura occipitala, in directia unui ochi,
fie prin peretele posterior al orbitei, dupa practicarea
unei deschideri cu un trocar, in directia gaurii occipitale.
Una din probe poate fi utilizata pentru examenul histo•
logic, dupa eliminarea continutului intr-un fixator cu
formalina; poate fi recoltata o a doua proba, pentru
testul de IF si/sau izolarea virusului, caz in care in cursul
transportului la laborator tesutul cerebral este mentinut
in paieta, in glicerol-solutie salina.
Preparatele din talamus, punte sau bulb, hipocamp,
cerebel sau maduva spinarii se efectueaza prin amprente
pe lame de sticla, se usuca la aer la temperatura camerei,
se inactiveaza 2 minute cu raze UV laaproximativ 20 cm
deasupra Jamel or si apoi se fixeaza cu acetone la- 20°C
timp de 1-2 ore. Dupa indepartarea acetonei, lamele se
usuca din nou la aer, se adauga un conjugat
imunofluorescent specific pentru rabie, ce contine
albastru Evans si, dupa incubare la 37 °C timp de 30
minute, lame le se spala o data sau de doua ori in solutie
salina cu tampon fosfat, se usuca la aer si, in functie de
puterea microscopului, se examineaza fie uscate, fie in
imersie cu glicerina tamponata. Antigenul rabic apare
ca particule fluorescente verzui, variind in dimensiune
de la corpi Babes-Negri la particule fine, pulverulente,
pe un fond rosu. Specificitatea poate fi ameliorata prin
utilizarea in calitate de conjugant fie a unui ,,cocktail"
cu anticorpi monoclonali, fie a unui antiser preparat pe
capre prin imunizare cu proteins N purificata.
Histopatologie
Desi leziunile inflamatorii cerebra le din rabie.pot fi
comune cu ale altar afectiuni virale, incluziilerotund•
ovalare descrise de Negri ( 1903), intilnite de bbicei in
citoplasma neuronilor nelezati, mai ales din hipocamp,
pot fi identificate prin tehnici histologice si imunologice.
Pe sectiuni incluse in parafina, ,,corpii Babes-Negri"
refractari, acidofili, continind PRN si alcatuiti dintr-o
matrice reticulogranulara ce contine structuri tubulare
contigue cu particulele virale in maturatie, sint priviti
ca patognomonici pentru rabie; cu toate acestea,
absenta !or nu exclude boala. Ei pot fi intilniti in aproape
orice regiune a creierului, dar se gasesc in numarul eel
mai mare in stratul piramidal central al comului lui Amon
din hipocamp, in portiunea inferioara si stratul mediu al
neuronilor ganglionari si in neuronii din cerebel, aria
motorie a cortexului cerebral ~i bulbul rahidian.
Freeventa de aparitie, dimensiunea si forma pot fi
influentate de specia gazda, tulpina virala infectanta si
faza clinica.
Alte metode
Coloratia IF poate fi utilizata pe tesut fixat in fonnol
si inclus in parafina. Fragmentele (de aproximativ 2 cm'),
fixate cu Susa, din cortexul cerebral, ganglionii bazali,
hipocamp (cornul Jui Amon), mezencefal si bulbul
rahidian sint pretratate prin emulsifiere, spalare cu solutie
salina tamponata si digestie cu tripsina. Se afirma ca
metoda amplifies mult colorarea incluziilor rabice ~i
elirnina colorarea nespecifica a creierului conservat in
fonnol. Cao alternativa la testul IF, a fost descris un test
cu imunoperoxidaza, cu complexul streptavidina•
biotins, practicat pe tesut cerebral fixat in fonnol si inclus
in parafina, S-a afirmat ca specificitatea testului ar fi
ridicata, dar este necesara coroborarea mai multor
rezultate inainte ca acesta sa fie utilizat ca procedura
diagnostica de rutina .
Pentru diagnosticul rabiei a fost dezvoltata, de
asemenea, o variants ELISA. Aceasta tehnica de
imunodiagnostic enzimatic rapid al rabiei (ID ERR), care
se bazeaza pe detectarea antigenului nucleocapsidei
virale in tesutul cerebra!, nu necesita microscopie si, cu
ajutorul unui set special, poate fi utilizat in conditii de
teren. Testul poate fi utilizat pentru examinarea pro•
belor de tesut partial descompus, dar nu in cazul celor
fixate in fonnol, ~i pot exista situatii in care testul IF este
pozitiv, dar ID ERR negativ. Testul este considerat cu
aproximativ 3% mai putin sensibil decrt eel IF.
La nivel molecular, ARN rabic poate fi detectat prin
reactia de polimerizare in lan,t (PCR), dupa
reverstranscriptie si amplificarea cu ADNc. Cu toate
acestea, tehnicile moleculare de diagnostic al rabiei
necesita perfectionari suplimentare, mai ales daca se
are in vedere utilizarea !or in tari in care degradarea
probelor din cauza conditiilor climatice reprezinta o
problerna. Totusi, la Institutul Pasteur din Paris, 100 de

probe suspecte, verificate in studii oarbe sistematice
prin PCR si trei tehnici de rutina (IF, izolarea pe culturi
celulare cu evidentierea prin IF si IDERR) au dat o
corelatie a rezultatelor de 100%.
CALEA DE TRANSMITERE
Pe tot globul, marea majoritate a oamenilor mor prin
rabie ca urmare a muscaturii unui dine infectat. in egala
masura, marea majoritate a cazurilor la animalele
domestice ( altele decit ciinii si pisicile) iau nastere prin
muscatura unui animal siilbatic rabid. Cu totul
neobisnuit, la animalele salbatice si laborantii care
manipuleaza tesutur i infectate poate avea Joe
transmiterea virusului rabic Ill absenta muscaturii, prin
infectie respiratorie, Sint, de asemenea, citate ingestia
(inclusiv a laptelui in timpul suptului) si calea
transplacentara, dovezile infectiei naturale a animalelor
prin aceste cai fiind sustinute de experimente pe animale.
Transmiterea aeriana, care pcate fi o cale
semnificati vii in cazul liliecilor insectivori, a fost trecuta
in revista de Brass (1994). Sursa precisa a virusului in
pesterile cu lilieci este necunoscuta, dar se presupune
ca ar fi reprezentata de saliva infectata generata ln timpul
emisiei sunetelor cu tonalitate inalta de catre lilieci.
Decesele prin rabie, in anii 1950, ale unui entomolog
si unui inginer miner, ambii negind ca ar fi fost muscati
delilieci in timpul lucrului in pesterile infestate de lilieci,
sint general acceptate ca exemple de transmitere aeriana,
desi dovezile sint de neobtinut, Cu toate acestea, exista
un volum considerabil de dovezi experimentale (citate
de Brass, 1994) care sustin inhalarea ca mod de
transmitere la animalele expuse la atmosfera din pestera
Frio, Texas. De asemenea, a fost raportata rabia umana
ca urmare a expunerii in laborator la aerosoli cu virus; in
aceste expuneri accidentale, un medic veterinar a de•
cedat si un tehnician de laborator vaccinat anterior a
supravietuit, desi afectarea neurologicii a fost
considerabilii.
Virusul provenit de la lilieci a fost implicat intr-o
epizootie la animalele de experienta de la Public Health
Investigation Station, New Mexico. Dovezile
circumstantiale au sugerat ca sursa de infectie pentru
cele 39 animale care au murit erau alte animale infectate
intentionat anterior cu un virus provenit de la lilieci; un
aerosol cu virus ar fi putut fi generat de pulverizatorul
de apa utilizat pentru curatarea custilor, iar diseminarea
a fost favorizata de o defectiune a sistemului de
ventilatie,
37. RABIA 407
VACCINURILE ~I VACCINAREA
Combaterea si eradicarea globala a rabiei depind de
elaborarea unor vaccinuri sigure, eficiente si economice,
care sa poata fi utilizate in programe de vaccinare
preexpunere pentru oameni si animale. Urmatoarele
vaccinuri sint disponibile in prezent.
Vaccinuri preparatepe tesut nervos
Ca urmare a producerii vaccinului prototip al lui
Pasteur, care era compus din suspensii de creier si
maduva spinarii desicate, au fost preparate mai multe
vaccinuri pe creier de iepure, oaie sau capra, Acestea
contineau virus viu rezidual, care ocazional producea
rabie indusa vaccinal, desi introducerea inactivarii prin
fenol si, ulterior, beta-propiolactona (BPL) a crescut gra•
dul de securitate. Schemele cu mai multe doze, conside•
rate necesare pentru obtinerea unui raspuns adecvat,
arnplificau posibilitatea unor reactii neurologice alergice.
Cu toate acestea, aceste vaccinuri ,,tip Semple" sint inca
in uz in mari cantitati in tarile in curs de dezvoltare,
deoarece sint ieftine si usor de preparat. Estimarile
numarului de persoane care primesc anual vaccinul
variaza de la 500 000 la 3 000 000. Vaccinurile preparate
din creier de soarece sugar mai mic de 9 zile ~i inactivate
cu radiatie ultraviolets sau BPL au redus semnificativ
incidenta efectelor neuroalergice si sint larg utilizate in
America Latina. OMS recomanda intreruperea util izarii
altor vaccinuri preparnte pe tesut nervos la 0111.
Vaccinuri preparate pe oua embrionate
Vaccinul preparat din virus propagat la embrioni de
ratii a fost utilizat timp de aproximativ 20 ani in Europa
~i Statele Unite ale Americii, dar raspunsul specific la
schema recomandata, de 14 pina la 20 doze, era slab,
productia sa fiind abandonata. Un nou vaccin elvetian
contine numai aproximativ 1 % din proteinele vac•
cinurilor anterioare preparate pe embrion de rata ~i este
considerabil mai potent.
Vaccinurile cu virus viu modificat, preparate din
tulpina Flury cultivata pe embrion de gaina, au fost in
trecut utilizate pentru vaccinarea oamenilor, dar in
prezent sint limitate pentru uz veterinar. Vaccinul cu
pasaj redus pe ou (LEP), preparat la al cincizecelea pasaj
pe embrionul de pui, este sigurpentru ciinii adulti, dar
nu pentru bovine, pisici sau catei. Tulpina Flury cu
pasaj inalt pe ou (HEP), recoltata la al optzecelea pasaj,
408 ZOONOZE
este mai atenuata si poate fi utilizata la bovine, dar nici
HEP, nici LEP nu sint recomandate pentru animalele
exotice sau cele din parcuri zoologice.
Vaccinuri de uz veterinar preparate pe
culturi celulare
Virusul ,,fix" al lui Pasteur a fost mentinut timp de
multi ani prin pasaj la iepuri si soareci si constituie tulpina
virala de control standard (CVS). A fost adaptat pe
celulele renale primare de hamster de Kissing, in 1958.
Dupa numeroase pasaje pe o Jinie de celule renale de
pui de hamster (BHK), virusul (CVS-11) a fost utilizat ca
virus viu modificat pentru vaccinarea ciinilor, dar nu a
fost considerat sigur pentruutilizare la alte spec ii.
Virusul rabic Street Alabama Dufferin (SAD) a fost
izolat de la un ciine rabid din Alabama, in 1935, si
adaptat la celule renale de hamster. S-l efectuat pasajul
virusului Fenje pe embrioni de pui si apoi pe celule
renale porcine, ducind la producerea tulpinii ERA
( denumita dupa cercetatorii Evelyn Gaynor, A.
Rockitnicki si M. K. Abelseth). TulpinaERA-SAD, care
producea imunitate pe termen lung la bovine, ciini si
pisici a fost utilizata pentru prepararea unor vaccinuri
potente, incluzind SAD Berne, vaccinul oral prin care
in Elvetia s-a reusit controlul rabiei la vulpi 9i SAD B 19,
care este larg utilizat in vaccinarea orala a vulpilor din
alte !iiri europene.
Tulpina vaccinala atenuata SAG-2 a fost preparata
printr-un p:roces sofisticat, in doua etape, In care
anticorpii monoclonali anti-G (Mab-G) au fost utilizati
pentru indepartarea oricarei patogenicitati reziduale
determinate de arginina din pozitia 333 a situsului anti•
genic III (330-338) al virusului SAD Berne. Incubarea
virusului SAD Berne cu primul Mab-G a produs un
mutant in care arginina (codificata de AGA) a fost
inlocuita de lizina (codificata de AAA); incubarea
virusului mutant cu un al do ilea Mab-G a produs un alt
mutant, in care Jizina era inlocuita de acidul glutamic
(codificat de GAA). Astfel, SAG-2 difera de SAD Berne
printr-un singur aminoacid, in pozitia 33 3, dar prin doua
nucleotide ale oricarei din cele sase triplete posibile care
codifica arginina. SAG-2 este un vaccin stabil genetic,
nepatogen pentru soarecii adulti, vulpi, pisici ~i ciini si,
distribuit sub forma unei momeli, a fost utilizatcu succes
ca vaccin oral pentru combaterea rabiei v'ulpilor din
Franta. Studiile preliminare ale unui vaccin SAG-2
liofilizat, prezentat intr-o forma atragatoare pentru ciini,
au <lat rezultate promitatoare.
Vaccinuri preparate prin inginerie genetica
Un vaccin recombinant cu glicoproteina rabica
vaccinala (V-RG) a fost larg utilizat pentru controlul
rabiei la vulpi. Cele 1 572 nucleotide, care codifies
glicoproteina glicozilata de 524 aminoacizi a tulpinii
ERA, au fost inserate intr-o regiune a genei timidin
kinazei (tk) a tulpinii Copenhaga (ts26) a virusului
variolei. Indepartarea unei mici portiuni din gena tk si
inlocuirea ei cu gena glicoproteinei rabice si secventele
reglatoare au facut gena tk nefunctionala, indepartind
astfel patogenicitatea virusului variolei. S-a dovedit ca
V-RG stimuleaza producerea unor niveluri ridicate de
anticorpi dupa administrare parenterala la o larga
varietate de specii, si a fost utilizat in campaniile de
vaccinare orala din Europa, sub fonna unei momeli pe
baza de polimeri din faina de peste.
'Adenovirusurile umane (HAY) au un numar de
proprietati fizice ~i biologice care le fac ideale pentru
utilizarea ca vectori pentru genele mai mici de 8 kb.
Natura ubicuitara a HAY (peste 70% din populatia in
perioada postpubertate este purtatoare de anticorpi
impotriva virusului), capacitatea virusului de a produce
infectia pe calea mucoaselor si natura relativ benigna a
infectiei Il fac un candidat ideal pentru prepararea unui
vaccin oral. Virionul HAV5 poate contine un genom
mai mare cu pina la 2 kb fata de virusul normal, capaci•
tate. care poate fi crescuta pina la 8 kb, fumizind situsuri
de insertie a genelor prin deletia a 2,5 kb din regiunea
E3 ~i a aproximativ 3,5 kb dinregiunea El.
A fost produs un vaccin recombinant (AdRG 1) in
care gena glicoproteinei tulpinii ERA a fost inserata 111
locul regiunii E3 a virusului HAV5, dupa deletia acesteia.
Administrat parenteral sau pe cale oronazala, AdRG 1 a
avut o eficacitate inalta in inducerea unor niveluri bune
de anticorpi neutralizanti antirabici in serul ciinilor si
soarecilor, acestia din urma fiind protejati fatii de infectia
intracerebrala letala cu virus rabic. in administrare pe
cale orala, s-a reusit imunizarea vulpilor, sconcsilor si a
ratonilor.
Vaccinuri de uz uman preparate pe
culturi celulare
Vaccinul preparatpe celule diploide umane (HDCV),
dezvoltat 'in 1964, a reprezentat un punct cheie 'in irnu•
noprofilaxia rabiei, fiind administrate milioane de doze;
efectele adverse neurologice au fost exceptional de rare.
in prezent exista mai multe linii celulare si tulpini celulare
disponibile pentru produqia. de vaccin, dar, datorita

caracteristicilor heteroploide si potentialului oncogen,
numai citeva au fost utilizate pentru producerea de
vaccinuri umane. Noile vaccinuri includ vaccinul
purificat preparat pe celule de embrion de pui (PCECV)
~i vaccinul antirabic Vero purificat (PVRV). in Thailanda,
din 1990, vaccinurile purificate au inlocuit vaccinurile
preparate din tesut nervos. In termeni de siguranta si
antigenicitate, nu exista deosebiri intre aceste vacci•
nuri. Desi foarte bine tolerate, rapelurile tardive
determina uneori reactii alergice, care variaza de la ur•
ticarie la soc anafilactic si par sa nu fie corelate cu virsta,
calea de administrare a imunizarii primare sau a
rapelurilor, momentul administrarii rapelului, istoricul de
alergii sau istoricul de irnunizari cu alte vaccinuri decit
HDCV. Reactiile sint produse probabil de BPL utilizata
pentru inactivarea virusului, care poate face ca albumina
umana, utilizata ca stabilizator al vaccinului, sii devina
antigenica, Persoanele care au prezentat asemenea
reactii nu trebuie sa mai primeasca HDCV, cu exceptia
expunerii efective la virusul rabic.
Imunizarea umana preexpunere
Toate persoanele care lucreaza cu virusul rabic, care
pot intra in contact cu animalele rabide (mai ales in
regiunile endemice pentru rabie) sau care ingrijesc
pacienti rabici trebuie imunizate antirabic inainte 'de
expunere. Schema de imunizare recornandata
actualmente consta in trei doze de vaccin antirabic pre•
parat pe culturi celulare, cu potents de minimum 2,5 Ul/
doza, administrate intramuscular in regiunea deltoidiana
a bratului in zilele 0, 7 si 28. La copiii mici, vaccinarea se
efectueaza in regiunea anterolaterala a coapsei, dar aria
fesiera nu trebuie in nici un caz utilizata, intrucit
administrarea vaccinului in aceasta zona a dus la aparitia
unor titruri scazute de anticorpi neutralizanti. in cazul
vaccinurilor preparate pe culturi celulare nu este
necesara confirmarea titrurilor de anticorpi neutralizanti,
dar acestea trebuie controlate cu regularitate (la fiecare
6 !uni) In cazul celor care lucreaza cu virus rabic viu.
Daca titrul scade sub 0,5 UI/ml, se recomanda o doza de
rape!. in practica, acesta este rareori necesara pina la
3-5 ani dupa schema initiala de imunizare.
Vaccinurile preparate pe culturi celulare si cu potenta
similara, administrate conform aceleiasi scheme, induc
titruri comparabile in cazul administrarii atente
intradermice in volume de 0,1 ml. Costurile vaccinarii
sint substantial reduse prin aceasta metoda, care este
recomandata, cu exceptia cazului asocierii cu profilaxia
antimalarica. S-a demonstrat ca titrurile anticorpilor
3 7. RABI A 409
neutralizanti sint mai reduse la pacientii care primesc
clorochin-fosfat, astfel incit la acesti pacienti se adminis•
treaza intramuscular 1,0 ml vaccin.
Tratamentul uman postexpunere
Dupa expunerea la un animal suspect de rabie sau la
un vector recunoscut intr-o regiune endemica pentru
rabie, tratamentul postexpunere trebuie inceput cit mai
curind posibil. Asteptarea rezultatelor de laborator se
poate dovedi fatala; sarcina si virsta copilariei nu
reprezinta niciodata contraindicatii. Plaga trebuie spalata
imediat si minutios cu apa si sapun sau detergent si
apoi, daca exista posibilitatea, trebuie aplicat etanol 70%
sau solutie iodata apoasa. Scopul acestui aspect vital al
tratamentului este indepartarea sau inactivarea virioni•
lor infectiosi (si/sau altor potentiali patogeni) de la sediul
inocularii, inainte ca acestia sa· aiba posibilitatea de
replicare sau de a ajunge la terminatiile nervoase. Sutura
plagii trebuie aminata sau evitata, iar medicul trebuie
consultat de urgenta. in toate contaminarile prin
muscaturi sau pe calea mucoaselor trebuie utilizate
imunoglobuline antirabice, desi in practica acestea se
administreaza la mai putin de 5% din pacientii tratati
postexpunere. Pot fi administrate imunoglobuline anti•
rabice umane sau ecvine (IGRU sau IGRE). Un test
cutanat inainte de administrarea IGRE nu are valoare
predictive pentru reactie si nu trebuie efectuat.
Adrenalina trebuie sa fie intotdeauna la indernina. in
caz de soc anafilactic. Scopul administrarii imunoglo•
bulinei antirabice este neutralizarea virionilor rabici si
impiedicarea patrunderii acestora in terminatiile
nervoase; de asemenea, este posibil ca ea sa participe la
distructia celulelor infectate, prin citotoxicitate celulara
mediata de anticorpi. Injurul plagii trebuie infiltrate cit
mai mult posibil din dozele recomandate (20 UI/kg corp
din IGRU sau 40 UI/kg corp de IGRE), iar restul trebuie
administrat intramuscular in regiunea fesiera, in doza
unica, Vaccinurile preparate pe culturi celulare trebuie
administrate in acelasi timp, dar intr-o regiune diferita
(deltoidiana sau, la copii, aria anterolaterala a coapsei).
Trebuie administrata cite o doza de vaccin in zilele 0, 3,
7, 14 si 30. Intr-o schema scurta, cu injectii in sedii mul•
tiple (regimul 2-1-1 ), in ziua O se adrninistreaza o doza
in bratul drept si una in eel sting, si cite o doza intramus•
cular in regiunea deltoidiana in zilele 7 si 21. Aceasta
schema induce un raspuns precoce prin anticorpi si
poate fi deosebit de eficienta atunci cind tratamentul
postexpunere nu include administrarea imunoglobulinei
antirabice.

410 ZOONOZE
Yaccinurile preparate pe tesut nervos au inca o
utilizare larga in regiunile tropicale endemice, dar in
China ~i Federatia Rusa au fost inlocuite de vaccinuri
preparate pe culturi celulare, de productie locala. in
regiuni din Asia si Africa sint utilizate de rutina
regimurileintradennicecu administrarein sedii multiple,
cu vaccinuri preparate pe culturi celulare importate din
Europa. Metodele s-au dovedit eficiente, reducind cu
60% costul tratamentului postexpunere cu vaccinuri
preparate pe culturi celulare.
IMUNOLOGIE
Laun subiect nevaccinat si netratat, expus la rabie,
virusul scapa raspunsului imun al gazdei datorita
neurotropismului sau intrinsec. Virusul infectios are
nevoie de timp pentru a patrunde in terminatiile
nervoase, iar aceasta perioada poate oferi singura
oportunitate pentru tratamentul postexpunere. Este
improbabil ca doza infectanta initials de virus sa fie
suficient de mare pentru a fumiza suficient antigen
pentru stimularea unui raspuns imun precoce, si dupa
posibila amplificare in celulele musculare sau epiteliale,
poate fi suficient pentru invadarea terminatiilor
nervoase, dar din nou insuficient pentru a fi antigenic.
Tardiv in evolutia infectiei, cind virusul a ajuns in creier
si s-a multiplicat, antigenul este eliberat in mari cantitati si
anticorpii neutralizanti devin detectabili, de obicei in
zilele terminale ale bolii. Cind supravietuirea este
prelungita, anticorpii din ser, creier si LCR pot atinge
titrurifoarteinaltesi virusul poate sa nu mai fie detectabil,
dar cu toate acestea urmeaza decesul.
Limfocitele T sint efectorii imunitatii mediate celular
si monitorizeaza celelalte celule pentru modificarile
induse de virus pe suprafatele lor; dat fiind ca celulele
au aceleasi antigene majore de histocompatibilitate
(CMH), ele vor fi distruse de limfocitele T citotoxice.
Celulele T sau subpopulatii ale acestora regleaza
productia de anticorpi a limfocitelor B, iar vaccinurile
antirabice sint printre antigenele clasificate ca fiind
dependente de celulele T. Experimente recente au
demonstrat rolul esential al limfocitelor T CD4+ in
protectie si au stabilit rolul !or in controlul productiei
de anticorpi antirabici. Pe de alta parte, rolul limfocitelor
T CD8~ citotoxice ramine neclar. La soareci/productia
de limfocite T CDS+ permite o protectie independenta
de doza impotriva inocularii intracerebralecu vaccinuri
antirabice vii atenuate, dar nu si impotriva virusurilor
cu virulenta intacta. Este posibil ca limfocitele T CD8+
sa joace un rol in infectiile naturale, dar numai in
1T
I
I
combinatie cu alte mecanisme imune efectoare si de•
pendent de tulpina virala infectanta.
A fost investigata utilizarea interleukinei-2 (IL-2)
pentruintensificarea efectului vaccinarii antirabice si s-a
dovedit ca ea amelioreaza rezistenta soarecilor la
inocularea intracerebrala. Efectul nu este mediat de
cresterea titrurilor de anticorpi neutralizanti, ci pare mai
degraba a fi dependent de citotoxicitatea limfocitelor T.
lnterferonul inhiba cresterea virusului rabic salbatic si
fix, in vitro si in vivo. Yirusurile cu multiplicare locala,
cum sint tulpinile vaccinurilor atenuate, induc o
productie mai mare de interferon decit tulpinile
virulente. Terapia cu doze mari de a-interferon nu a
avut succes in tratarea encefalitei rabice umane.
Anticorpii neutralizanti aflati sub controlul
limfocitelor I-helper sint priviti ca un factor cheie in
imtinitatea antirabica, dar protectia nu se coreleaza
~ntotdeauna nivelul seric al anticorpilor neutralizanti,
In pofida producerii unui titru inalt de anticorpi
neutralizanti impotriva virusului din vaccin, protectia
impotrivaserotipurilor 2,3 si 4 (tabelul 37.1) estevariabila
si poate fi proportionals cu gradul omologiei dintre
vaccin si virus. De exemplu, anticorpii indusi de vaccin
nu ofera protectie impotriva serotipului 3 Mokola,
virusul cu inrudirea cea mai indepartata cu virusul ra•
bic. Mai mult, anumiti epitopi din tulpinile vaccinale
sint esentiali pentru protectie; Lafon si colaboratorii
( 1988) au demonstrat ca desi tulpinile ERA, PY, PM si
LEP produceau titruri inalte de anticorpi neutralizanti
circulanti la soareci, cei imunizati cu vaccinurile £RA.
sau PY erau completprotejati impotriva virusului EBLJ,
in timp ce cei imunizati cu vaccinurile PM ~i LEP nu.
in tratamentul postexpunere al rabiei a fost propusa
inlocuirea IGRU sau IGRE cu anticorpi monoclonali de
origine umaJa sau murina (pentru a elimina transmiterea
accidentala a unor patogeni umani cu transmitere prin
singe). Acesti anticorpi sint U$OI de standardizat,
eficientila concentratiiproteice scazute si pot fi selectati
pentru adaptarea tratamentului la natura virusului
infectant. Desi mecanismele de actiune ramin sa fie elu•
cidate, unii anticorpi monoclonali pot elimina infectia
virala, chiar dupa invazia SNC,prin inhibareadiseminarii
si blocarea replicariivirale.
Imunogenitatea proteinelor virusului rabic
Glicoproteina virusului rabic este responsabila
pentru inducerea anticorpilor antivirali neutralizanti si
stimularea limfocitelor T helper $i citotoxice. Majoritatea
determinantilor antigenici responsabili pentru inducerea
 37. RASIA 411

Tabelul37.2 Cazurile de rabie cmana raportate in cinci \ari asiatice'

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992
h
Bangladesh 2000

Cambodgia 6 3 10 9 2 0 12 2

Laos 69 96 356 242"

Vietnamul de Nord 261 349 317 396 425 285

Sri Lanka 154 134 112

Tailanda 288 288 210 179 212 213 212 185 159 96'

• Cifre preluate din OMS/Rabies Research/93,44.

" Cifra aproximativa pentru ace! an.
'Pentru 1992 nus-a precizat nici o cifra.
"lnregistrate ca numar de teste pozitive.
'Cifra din martie 1993.

anticorpilor neutralizanti sint dependenti de structura
proteica tridimensionala a 58 de aminoacizi de la .
extremitatea COOH a proteinei G. Au fost descrisi epitopi
lineari, a carer sinteza ridica posibilitatea utilizarii
peptidelor proteinei G ca imunogeni.
S-a demonstrat ca proteina N, principala
componenta a nucleocapsidei, reprezinta un antigen
tinta pentru celulele T helper care reactioneaza
incrucisat cu diferite serotipuri rabice. Activitatea
protectoare a proteinei N a fost demonstrata in
experimente ce utilizau proteins N purificata sau
poxvirusuri vii recombinante ce exprimau proteina N.
Proteina NS pare sa aiba tin rol minor, sau nici un rol, in
imunitate.
EPIDEMIOLOGIE
RASIA iN ASIA
in Federatia Rusa, rabia la vulpea arctica (Alopex
lagopus) s i vu I pea rosie ( Vulpes vulp es t este
predominanta, desi 'in ultimele decenii
(Nyctereutesprocynoides) a devenit vector si victima,
consecutiv stabilirii sale 'in Europa de Est, ca urmare a
transportului spre vest din Siberia, pentru blana si in
scopuri de vinatoare. Rabia canina apare pe tot
continentul asiatic, de la Marea Japoniei la Marea Rosie.
Linia de separatie intre rabia vulpilor si rabia canina
urmeaza aproximativ linia dintre Belgrad si Habarovsk,
trecind prin Baku, Taskent si Irkutsk. De-a lungul granitei
sudice dintre Federatia Rusa si Iraq, Iran si Afganistan,
lupul este un vector important, alaturi de dine.
In Asia, rabia este mult subraportata. De exernplu,
'in India, in 1991 au fost confirmate in laborator numai
doua cazuri umane si 156 animale, desi alte 32 cazuri
umane au fost confirmate pe criterii clinice (OMS, 1993).
Aceste cifre contrasteaza rnarcat cu cele din Sri Lanka,
o insula din sud cu caracteristici geografice, ecologice,
etnice si culturale comune cu India. in aceeasi perioada,
aici s-au inregistrat 134 cazuri umane si 819 animale.
Estimarile neoficiale apreciaza la 25 000 sau rnai mult
numarul anual total de cazuri de rabie umana din India;
Bogel si Motschwiller ( 1986) dau o cifra precisa de 28,8
cazuri/milion de locuitori, in timp ce cifra pentru China
in 1985, cind s-au inregistrat 4 I 09 cazuri umane, a fost
de 3,97/milion de locuitori. Cazurile de rabie umana
raportate in alte cinci tari asiatice sint redate in tabelul
37.2. Ciinii reprezinta ceamai mare proportie de cazuri
animale, in timp de vulpile din estul mijlociu formeaza
un rezervor natural. Rabia liliecilor este rareori raportata,
desi trebuie notat ca liliecii nu sint exarninati decit in
cazul capturarii dupa expunerea umana.
ratonul
RASIA iN EUROPA
Marea Britanie a avut un lung istoric de rabie canina,
in IO ani, incepind din 1889, fiind inregistrate peste 160
cazuri umane. Cu toate acestea, cu exceptia a doua
epidemii la cerbi, 111 1856 ~i 1886, boala a fost rareori
raportata la speciile salbatice si rabia canina a fost in
final eradicata in 1922. Reglementarile privind importul,
care includeau carantina ciinilor si pisicilor de import,
412 ZOONOZE

Tabelul 37 .3 Rabia anrnala in 1 O \ari europene, intre 1980-89•

Animale domestice Animale salbarice Total

Cline Pisica Altele Total Vulpe Cerb Viezure Altele' Total

Aus. 47 236 383 666 11355 543 747 391 13036 13702
Bel. 51 181 !473 1705 2471 23 35 67 2596 4301
Ceh. 315 591 97 1003 14267 243 118 325 14953 15956
Fra, 519 986 3627 5132 19844 188 254 465 20751 25883
Ger. 1375 2959 7714 12048 56027 3892 1241 2951 64111 76159
Ung. 340 581 336 1257 10044 82 10 50 10186 11443
Lux. 3 25 341 369 423 II II 20 465 834
Pol. 536 865 876 2277 7602 584 131 iou 9328 11605
Elv. 48 423 631 1102 4485 231 308 284 5308 6410
lug. 175 232 192 599 10673 44 63 211 10991 11590
Total 3409 7079 156701' 26158 137191 5841 2918 5775 151725 177883
Aus., Austria.Bel., Belgia; Ceh., Cehoslovacia; Fra., Franta; Ger., Germania; Ug., Ungaria; Lux., Luxemburg; Pol., Polonia;
Elv., Elvetia + Liechtenstein; lug., Iugoslavia:
"Cifre din Rabies Bulletin Europe, 1980-89.
h Sint incluse bovine, 9291; ovine/caprine, 5416; cabaline/rnagari, 773; altele, l 90.

"Sint incluse sobolanul negru, ursul brun, capra neagra, alunarul, iepurele, ariciul.jderul, muflonul, bizamul, ratonul, ratonul•
ciine, veverita, hermina, nevastuica, porcul mistret, pisica salbarica, lupul,
au mentinut Marea Britanie libera de rabia animala plna
cind doi ciini, care ulterior au dezvoltat boala, au fost
eliberati din carantina, 111 1969 si 1970. Ambii ciini au
fost sacrificati fara consecinte epidemiologice.
Introducerea, in 1971, a vaccinarii ciinilor si pisicilor la
sosirea 111 carantina a avut ca rezultat absenta morta•
litatii prin rabie la cei aproximativ 200 000 ciini si pisici
din import si eliberati ulterior din carantina. Ultimul caz
de rabie umana contractata in tara s-a produs in Tara
Galilor, in 1902, dar alte 21 decese umane au fost
rezultatul infectiei contractate in strainatate.
Rabia canina (si mai putin rabia animalelor salbatice)
a fost larg recunoscuta in Europa Centrals la mijlocul
anilor 1800, dar p1na la sfirsitul secolului era practic
disparuta. Cu toate acestea, de la un focar initial din
apropierea granitei ruso-poloneze, aparut la inceputul
celui de-al doilea razboi mondial, rabia transmisa de vulpi
s-a raspindit anual cu 25-60 km/an catre vest si sud•
vest, p111a cind a atins centrul Frantei si Italia, la mijlocul
anilor 1980, unde epizootia a stagnat. Raspindirea s-a
caracterizat printr-o mare densitate a cazurilor in/valul
frontal, care a durat 1-2 ani, urmata de aparitia cazurilor
111 spatele valului frontal. in cele 10 tari eel uiai sever
afectate in anii 1980, rabia a fost confirmata la peste
137 000 vulpi (tabelul 37.3 ). S-a estimat ca numai 10-20%
din vulpile care mor in unna bolii 111 salbaticie sint supuse
investigatiilor diagnostice. lmpactul epizootiei asupra
speciei, desi enonn, nu a fost catastrofic, intrucitin unele
tari din vestul Europei populatiile de vulpi au atins
densitati mai mari decit inaintea epizootiei si, la fel ca in
Marea Britanie, specia a devenit urbana, lmpactul
asupra altor specii salbatice este mai putin bine
documentat. De exemplu, viezurii.singura specie in afara
vulpilor a carei densitate s-a redus perceptibil, sint
capabili sa-si refaca pierderile mult mai Jent; populatiile
de hermine, nevastuici si pisici fara stapin ating densitati
care local le depasesc pe cele ale vulpilor, dar nici una
din aceste specii nu pare sa sustina independent
epizootia de rabie.
in cursul epizootiei, aproximativ 15% din cazurile
raportate au afectat animalele domestice. Surprinzator,
desi multe din tarile implicate aveau politici de vaccinare
obligatorie a ciinilor si pisicilor din regiunile cu rabie si
recomandau puternic vaccinarea in alte regiuni, totusi
peste 10 000 animale din aceste doua specii au murit in
urma bolii. Nu existi1 suspiciuni de esec al vaccinului,
numarul mare de pierderi reflectind mai degraba
dificultatea implementarii politicilor in teren. Acest Jucru
este valabil in special in cazul pisicilor, si se poate ob•
serva (tabelul 37.3) ca rata mortalitatii la pisici a fost
dubla fata de ciini.
Rabia la liliecii din Europa a fost recunoscuta pentru
prima data la inceputul anilor 1950, dar pina in 1985 au
fost raportate numai J 4 cazuri. Intre J 985 si 1987 au fost
raportate alte 278 cazuri, iar ulterior numarul de raportari
a scazut rapid pina la o medie de 19 in ultimii 3 ani. in
 37. RABIA 413

Tabelul37.4 Rabia umanii 9i animalii in sudul 9i estul Africii, 1987-1991•

Om Animale domestice Animale salbatice Total

Cline Pisica Altele Total Sa cal BEF HYA VIV Altele Total

Ken. 8 637 43 348 1028 30 1058

Zam. 67 117 1 41 159 5 164
Mal. 1 640 16 69 725 16 !4 6 37 762
Moz. 73 60 60
Zirn. 28 715 30 556 1297 224 1 6 18 249 1546
Bot. 6 91 4 526 621 87 5 2 15 15 124 745
Nam. 152 23 384 559 93 24 5 17 139 698
Swa. 17 17 17
Les. 17 15 8 24 24
Nat 80 1062 21 84 1167 5 2 8 1175
SAT. 7 1232 68 493 1793 59 70 472 68 669 2462
Total 287 4678 197 2509" 7450 480 99 17 504 226' 1261 871 !
<Ken., Kenya; Zam., Zambia; Mal., Malawi; Moz., Mozambic; Zim., Zimbabwe; Bot., Botswana; Nam .. Namibia; Swa.,
Swaziland; Les., Lesotho; Nat., Natal; SAT, Africa de Sud/Transkei. BEF, vulpea cu urechi de liliac; HYA, hiena: VIV,
nevastuica,
"Cifredin Proceedings of the International Conference on Epidemiology Control and prevention of Rabies in Southern and
Eastern Africa, Lusaka, Zambia (1992) (ed. A. A. King). Editions Foundation, Marcel Mcrieux.
b Slnt incluse bovine, 1975; ovine/caprine, 426; cai/rnagari, 100; porcine, 14.
c Sint incluse pisica salbatica, vulpea, veverita, viezurele, vinatul.
aproape toate cele 11 tari care au raportat cazuri de putin virulente decit virusurile de strada conventionale.
rabie la lilieci, boala a intrat in atentie atunci cind o Cu toate acestea, este posibil ca rabia sa fi fost introdusa
persoana a fost expusa prin contactul cu un liliac in• 111 Africa de Vest intr-un moment oarecare dupa 1500
fectat. in Europa, decese umane prin rabie contractata AD, de catre negustorii europeni de sclavi, intrucit
de la lilieci au fost raportate 'in Finlanda, Kiev (Ucrai.na) secventierea nucleotidelor a aratat similaritati intre
si Belgorod (Federatia Rusa), Speciile de lilieci eel mai izolatele din Europa, Lumea Noua si Africa de Vest.
frecvent afectate sint Eptesicus serotinus si Myotis spp. Desi este improbabil sa fi reprezentat primul caz de rabie
Boala a fost raportata la alte opt spec ii, dar trebuie no tat in sudul Africii, prirnul diagnostic incontestabil a fost
ca, ocazional, specia a ramas neidentificata, infectia stabilit in 1893, in timpul unei epizootii ce a afectat ciinii,
liliecilor nu a fost confirmata independent prin izolarea pisicile si rurnegatoarele domestice din vecinatatea
virusului si/sau izolatul nu a fost caracterizat antigenic. orasului Port Elizabeth, pe coasta de sud-est a Africii de
Sud. In prezent, variatiile biologice ale infectiilor cu
serotipul l african de lyssavirus sint mai evidente in
RABIA iN AFRICA
sudul Africii decit in alte regiuni de pe continent. in
Rabia urbana a fost prezenta timp de secole in Afri• afara de ciinii si pisicile domestice, rabia a fost
ca de Nord, desi istoricul sau inainte de 1900 este diagnosticata la reprezentantii a eel putin 30 specii
fragrnentar ~i in mare masura anecdotic. In Africa sub• diferite, apartinind tuturor celor cinci familii de carni•
sahariana, recunoasterea bolii a urmat numai dupa vore din sudul Africii. Unele specii, mai ales sacalul,
aparitia laboratoarelor de diagnostic, la inceputul vulpea cu urechi de !iliac si mangusta sint afectate mai
secolului al XX-lea. Aici, unde oamenii si animalele sint frecvent decit altele.
mai larg distribuiti decit in nordul Africii, a existat o in multe tari din Africa, inforrnatiile privind rabia
tendinta mai mare a epidemiilor de rabie canina de a sint inca fragmentare, intrucit absenta comunicatiilor in
disemina pe arii extinse, boala fiind observata la mediu! rural produce dificultati in trimiterea probelor la
ierbivorele domestice si la vertebratele salbatice, Ipoteza laborator. 0 caracteristica izbitoare este natura rabiei
ca virusul rabic ar fi evoluat 111 Afrioa de Vest este din sudul Africii. in termeni generali, tarile mai nordice
sustinuta de prezenta a trei din cele patru serotipuri si raporteaza aproape exclusiv rabia canina, in timp ce mai
de. aparitia istorica la ciini a unor virusuri rabice mai spre sud, rabia animalelor salbatice joaca rolul domi-
 ~T
414 ZOONOZE

Tabelul 37.5 Rabia anmala in SUA, intre 1983-1993•

I
Animale domestice Animale salbatice Total
Cline Pisica Altele Total Yulpe Scones Raton Liliac Altele Total

1983 132 168 284 584 111 2285 1906 910 82 5294 5878
1984 97 140 216 453 139 2082 1820 1038 94 5173 5626
1985 113 130 260 503 180 2507 1487 830 98 5103 5606
1986 95 166 255 516 207 2379 1576 788 85 5035 5551
1987 170 166 223 559 119 2033 13 l l 629 77 4169 4728
1988 128 19 2 230 550 183 1791 1463 638 99 4174 4724
1989 160 212 212 584 207 1657 1544 720 96 4224 4808
1990 148 176 229 552 197 1579 1821 637 93 4327 4880
1991 155 189 27 618 318 2073 3079 690 194 6354 6972
1992 182 290 260 732 397 2334 431 I 647 223 7912 8644
1993 130 291 185 606 361 1640 5912 759 217 8889 9495
Total 1510 2120 2628h 6258 2420 22360 26230 8286 1358' 60654 66912
"Cifre din Eng ~i colab., ( 1989), Reid-Sanden si colab., ( I 990), Uhaa si colab., ( 1992), Krebs si colab., ( 1992. 1993. 1994 ).
h Sint incluse bovine, 1968; ovine/caprine, I IO; cai/cariri, 519: alt~le, 31.
'S'int incluse coiotul, lynxul, oposumul, castorul, vidra, veverita, iepurele, mangusta (in Puerto Rico).
nant (tabelul 37 .4). Nu este clar daca aceasta diferenta era predominanta, din 1940 pina in 1960 fiind raportate
aparenta este reala, fiind posibil ca facilitatile si comu• peste 100 000 cazuri. Animalele salbatice reprezentau
nicatiile mai bune din tiirile sudice sa reflecte cu mai in medie 2,8% din cazuri intre 1930-1950, dar din 1960,
multf acuratete tabloul real. Un al doilea aspect izbitor si in paralel cu reducerea cazurilor de rabie canina prin
si inexplicabil este absenta rabiei in cadrul rezervatiilor vaccinarea ciinilor de companie si distrugerea ciinilor
nationale de vinat, desi boala poate fi raportata in fiirii stapin, numarul de cazuri raportate la animalele
regiunile inconjuratoare, salbatice a crescut constant. Din 1990 numarul de cazuri
la animalele salbatice s-a dublat dramatic, speciile
salbatice fiind in prezent responsabile de peste 90% din
RABIA IN AMERICA DE NORD ~I DE SUD toate cazurile raportate (tabelul 37.5).
Spre deosebire de Europa, unde exista o singura
Canada specie vector (vulpea rosie), in Statele Unite ale Americii
Desi rabia a fost recunoscuta in Canada la sfirsitul exista patru specii vector terestre (vulpea rosie, Vulpes
fulva; vulpea cenusie, Urocyon cineroargenteus;
secolului al XVlII-lea ~i inceputul secolului al XIX-lea,
sconcsii, Mephitis mephitis, Spilogale putorius;
izbucnirile epizootice au fost sporadice si au implicat in
ratonul, Procyon lotor), plus liliecii insectivori. Yulpile
principal animalele domestice. Totusi, in anii 1940, rabia
reprezinta numai o mica parte din numarul total de cazuri
vulpilor s-a raspindit din regiunile arctice in provinciile
la animalele salbatice (tabelul 3 7 .5), desi boa la este en•
canadiene si, desi in majoritatea acestor regiuni a
zootica la vulpile rosii din nordul statului New York, la
disparut ulterior, boala a persistat la vulpile din
granita cu Ontario, si persistenta la vulpile cenusii din
Ontario. Rabia sconcsilor s-a raspindit din Dakota de
centrul Texasului si din Arizona. Cu toate acestea,
Nord in provinciile cu zone de preerie la sfirsitulanilor 1950
sconcsii sint un important rezervor de rabie in statele
si 1960. Din 1958, rabia a fost confirmata la peste 40 000
din Vestul Mijlociu si California, aria de rabie la aceasta
animale salbatice si domestice, in principal din
provinciile de preerie ~i in sudul provinciei Ontario. specie rezultind probabil din contopirea a doua focare
Aproximativ 1 % (n =,402) din cazuri au aparut la liliecii separate, unul mai vechi in Minnesota/Iowa si altul mai
insectivori. Rabia u.d1ana este rarem:i raportata (21 nou, in Texas,
cazuri intre 1925-1986)/ Rabia ratonilor a devenit un pericol urban in crestere,
Desi boala a fost identificata initial la ratonii din Califor•
nia, in 1936, raportarile ulterioare ale infectiilor la aceasta
SUA specie pe teritoriul Statelor Unite au fost sporadice pi'nf1
la mijlocul anilor 1950, cind boala a devenit o problems
in Statele Unite, rabia a fost, de asemenea, prezenta majora in Florida. La sfirsitul anilor l 970, in statele
de peste 200 ani. La mijlocul anilor 1900, rabia canine
 37. RAB/A 415

Tabelul 37.6 Cazurile raportate de rabie paralitica bovina in cele mai afectate 10 \ari latino-americane, intre 1982-1991'
1982 1983 1984 1985 1986 1987 _1988 1989 1990 1991 Total

Argentina 92 18 3 3 5 I 0 0 122
Bolivia 159 82 9" 151 8 65 82 24 0 0 580"
Brazilia 5900 7959 1875 2990 2740 1825 13ll 501 883 1205 27189
Columbia 139 105 93 76 46 75 42 44 28 648
Ecuador 45 31 29" 12" 7 14 20 27 36 221"
Guatemala 22 6 14" 16 14" 8 46 28 20 24 198"
Honduras 19 26 36 20" 32h 4b 34 39 I 3 214h
Mexic 35 43 66" 27h 898< 0 1069"·'
Peru 32 32 30 44 18 11 16 7 30 18 238
Venezuela 54 so 60 90 112 67 80 36 SI 26 626
Total 6497 8247 2227 3446 3012 2041 1644 697 1954 1340 31105"·'

<Cifre din PAHO. citate de Brass (1994).

"Informatii incomplete.
'Pot include cazuri la vulpi si liliecii vampiri.

atlantice a aparut o alta epidemic, care a continuat sa se America de Sud ~i Centrals

raspindeasca spre nord si vest, cuprinzind statele New
England, Ohio, Pennsylvania, New York si New Hamp•
shire; in Canada, este amenintat sudul provinciei
Ontario.
Cauza cea mai probabila a raspindirii epizootiei din
Florida 'in sud-vestul Yirginiei a fost transportul ilegal al
speciilor pentru scopuri de vinatoare, intre 1977 si 1.981
fiind dislocati peste 3 500 ratoni. Pericolul pentru sana•
tatea publica rezida 'in faptul ca ratonii sint foarte
urbanizati si se produc frecvent contacte intre ratonii
rabici ~i ciini,
in Statele Unite ale Americii, rabia liliecilor
insectivori a fost raportata pentru prima data in 1953,
cind un ]iliac galben, Lasiurus intermedius, identificat
ulterior ca rabid, a atacat un baiat de 7 ani, caruia i s-a
administrat tratament postexpunere si care nu a dez•
voltat rabia. Acest episod a fost unnat curind de un.
altul, in care o femeie de 39 ani a fost atacata, posibil de
un !iliac Lasiurus cinereus, si, dupa tratamentul
postexpunere a prezentat numai simptome locale, la
nivelul muscaturii de pe brat, intr-o perioada scurta, a
devenit clar ca rabia liliecilor nu era un fenomen nou, in
anii ce au urmat ea fiind raportata din toate statele,
exceptind Hawaii si la majoritatea speciilor care au fost
testate adecvat. In perioada 1983-1993, cele 8286 cazuri
de rabie la lilieci au reprezentat aproximativ 12% din
totalul cazurilor de rabie raportate 'in Statele Unite
(tabelul 37.5)
In America Centrals si de Sud rabia continua sa
produca serioase probleme economice si de sanatate
publica. De exemplu, in 10 tari (Argentina, Bolivia,
Brazilia, Columbia, Ecuador, Guatemala, Honduras,
Mexic, Peru si Venezuela) afectate eel mai sever in
deceniul 1976-1985, au fost inregistrate 2 641 cazuri de
rabie umana si 172 263 cazuri de rabie canina. Situatia
este probabil mai grava decit cea raportata, intrucit
datele din majoritatea tarilor au fost incomplete. Rabia
paralitica bovina are o importanta econornica
semnificativa, in aceleasi l O tari, 'in perioada de IO ani
dintre 1982-1991 fiind raportate 31 363 cazuri (tabelul
37.6). Din nou; datele sint incomplete. Desi in unele din
aceste cazuri vectorii au fost probabil ciinii, liliecii
vampiri au fost responsabili de marea majoritate. Costul
anual al rabiei liliecilor vampiri pentru cele IO tari este
estimat la peste 40 milioane $ SUA.
·,PROFILAXIE ~I COMBATERE
PROFILAXIE
in tarile fara granite terestre, statusul de tari tara
rabie reprezinta o calitate care a fost mentinuta prin
controlul importurilor, incluzind carantina. Scopul carantinei
este de a preveni raspindirea rabiei, asteptind
o perioada de timp in care un animal importat care ar fi
in perioada de incubatie a bolii ar putea dezvolta semne
evidente. Regiunile lumii care au inclus carantina ca
 ··~,

416 ZOONOZE

Tabelul 37.7 Rabia anirnala in Franta 9i Germania, 1989-1994•

Animale domestice Animale salbatice Total

Cline Pisica Altele" Total Vulpe Cerb Viezure Altele' Total
Germania
1989 163 329 754 1246 4855 316 128 278 5577 6823
1990 192 267 523 1082 3937 242 94 216 4489 5571
1991 153 189 282 624 2665 130 48 132 2975 3599
1992 59 77 138 274 1011 56 24 60 1151 1425
1993 6 25 110 141 636 28 16 24 704 845
1994" 4 15 66 85 515 II 20 11 557 642
Franta
1989 53 117 554 724 3341 28 35 86 3490 4214
1990 50 82 331 463 2406 19 37 59 2521 2984
1991 38 83 269 390 1663 24 23 45 1755 2165
1992 30 49 138 217 1000 16 16 35 1067 1284
1993 4 II 26 41 198 I 6 15 220 261
1994" 0 I 13 14 SS 0 0 2 57 71
"Cifre din Rabies Bulletin Europe, 1989-iunie 1994.
"Slnt incl use bovine, ovine, capre, cabaline.
'S'int incluse pisica salbatica, ratonul, ratonul-ciine, porcul mistret, veverita,
" 1 ianuarie 1994-30 iunie 1994.
masura de combatere a rabiei includ Australia, unde o indeplinite toate cerintele legislatiei. Acestea includ im•
epidemie de boala considerata a fi probabil rabie s-a portul numai de la organizatiile inregistrate in statele
produs In Tasmania, In 1866-1867, Noua Zeelanda, membre, controlul de sanatate, implantarea
Hawaii, Suedia, unde ultimul caz documentat a fost eel microcipurilor de identificare, vaccinarea (pentru ciini,
al unui ciine provenit din Rusia, In 1886, Norvegia si vaccinarea impotriva bolii Carre) ~i testele sanguine.
( exceptind insulele Svalbard/Spitzbergen), unde ultimul Carantina cu vaccinare este mentinuta pentru ciinii ~i
caz raportat a fost un caz uman in 1815, si Marea pisicile care nu indeplinesc toate aceste cerinte, pentru
Britanie, unde ultimul caz uman contractat in tara a ciinii si pisicile de companie si pentru animalele impor•
aparut In Tara Galilor, in 1902, si ultimul caz animal a tate in oricestat membru din regiuni cu rabie endemica.
fost eel al unui ciine care a dezvoltat rabie dupa Este probabila modificarea 111 viitor a reglernentarilor,
eliberarea din carantina, in 1970 . pentru a permite circulatia libera a ciinilor si pisicilor in
lntre 1922 si 1970, numai aplicarea carantinei a avut interiorul UE.
o eficienta de eel putin 93,5% in detectarea animalelor
aflate in perioada de incubatie a bolii in momentul COMBATEREA RABIEI CANINE
importului in Marea Britanie, si eficienta a fost de I 00%
dupa introducerea, in 1971, a vaccinarii in ziua sosirii. In La introducerea intr-o populatie susceptibila, rabia
afara de impiedicarea patrunderii bolii in propria disemineaza rapid si poate atinge o rata anuala de 0,22-
populatie de animale, carantina are un rol important in 14,5 cazuri/1 000 la ciinii nevaccinati. Numeroase
prevenirea raspindirii rabiei in alte tari; de exemplu, multe vaccinuri antirabice inactivates-au dovedit eficace la
tari nu permit importul ciinilor si pisicilor din regiuni in ciini, limitarile combaterii eficiente a rabiei canine fiind
care rabia este endemica, daca acestea nu au fest mai mai degraba economice ~i logistice decit tehnice. S-a
intii vaccinate si nu au trecut prin carantina in Marea sugerat ca pentru combaterea rabiei canine epizootice
1
Britanie. este necesar un nivel de 70% al in~unizarii. In mediile
Relaxarea controlului la granitele intracornunitare economice caracterizate prin resurse !imitate, raportul
ale Uniunii Europene si reducerea substantiala a cost-eficienta al vaccinarii antirabice a ciinilor poate fi
ponderii infectiei animalelor salbatice din UE a pennis arneliorat considerabil prin concentrarea asupra
unele modificari ale reglementarilor stricte de import identificarii subpopulatiilor cu rise inalt (de exemplu, 111
din Marea Britanie. in prezent, ciinii si pisicile pot fi suburbiile oraselor cu o mare densitate a populatiei),
importate fiirii perioada de carantina de 6 luni, daca sint unde apropierea dintre gospodarii si restrictiile minime

ale deplasarii ciinilor au ca rezultat rate inalte ale
contactelor intercanine. Totusi, aceste masuri due
probabil la o reducere temporara a incidentei bolii, mai
degraba decit la atingerea obiectivului pe termen lung,
de eliminare a bolii.
Cu toate acestea, masurile de combatere a rabiei
canine trebuie aplicate oriunde persists rabia animalelor
salbatice, Uneori, se poate produce diseminarea virusului
rabic salbatic la populatia canina, dar tendinta de
raspindire in interiorul populatiei canine este mai scazuta
decit a virusului cu origine in rezervorul canin de rabie.
In multe tari, vaccinarea parenterala a ciinilor
reprezinta o metoda verificata de combatere a rabiei,
dar gradul reusitei este diminuat de incapacitatea de a
vaccina o proportie acceptabila (60-80%) de ciini, mai
ales cei eratici, fara proprietar sau salbatici. Consecutiv,
atentia a fost concentrata asupra dezvoltarii unor
vaccinuri orale, a momelilor si a sistemelor de furnizare
a momelii adecvate pentru ciini. Au fost testate mai
multe vaccinuri, majoritatea fiind deja utilizate in stud ii
de teren ale vaccinariianirnalelor salbatice. Vaccinul cu
glicoproteina recornbinanta antirabica (V-RG) si
adenovirusuJ 5 uman recombinant (HAV5) au imunizat
ciinii (OMS, 1992), la fol ca vaccinurile vii modificate
SAD B19 si SAG-2. Totusi, sint necesare cercetari
suplimentare privind inocuitatea !or pentru speciile care
nu sint vizate, momelile si acceptabilitatea acestora, dar
printr-un efort concertat si sustinerea continua a or•
ganismelor internationale, ca OMS, eliminarea rabiei
canine pare un obiectiv realist.
COMBATEREA RABIEI iN FAUNA SALBATICA
Tentativele de a combate rabia faunei salbatice
reprezinta o cooperare internationala f'araprecedent intre
autoritatile de sanatate publics veterinara si au avut o
contributie enorma la intelegerea epidemiologiei,
virusologiei, ecologiei rabiei ~i a tehnologiei vaccinarii
antirabice. Primele tentative includeau masuri
costisitoare ~i umanitar inacceptabile de reducere a po•
pulatiei de animale salbatice prin capturarea prin
capcane, otravire, gazarea vizuinilor si plata unor prime,
1?i au fost unnate de inventarea unor dispozitive cum ar
fi ,,Vac-Traps" si ,,Coyote-Getters", pentru vaccinarea
parenterala a animalelor salbatice cu vaccinuri
conventionale sau pentru introducerea vaccinului 'in
cavitatea orofaringiana a animalelor tinta. Toate aces tea
au cunoscut un esec global.
Baer, influentat probabil de descoperirea lui Correa•
Giron si a colegilor sai (1970) ca rabia arputea ti transmisa
37. RAB/A 417
la rozatoare prin pipetarea virusului viu pe mucoasa
cavitatii bucale, este creditat cu ideea aplicarii vaccinarii
orale. Winkler si Baer au dovedit in laborator ca
animalele pot fi vaccinate si protejate irnpotriva
inocularii utilizind un sistem cu vaccin oral, aplicabil in
teren. Dupa studiile preliminare efectuate in 1977 pe o
insula si apoi in 1978 in Elvetia, in apropierea unei zone
enzootice de rabie, s-a ajuns la concluzia ca, daca
vaccinul viu atenuat este aplicat si controlat
corespunzator, pot fi initiate studii si in alte tan, in
anumite preconditii foarte stricte. Istoria ulterioara a
vaccinarii orale a fost recenzata extensiv si elocvent.
Un progres important pentru acceptabilitatea
tehnologica a studiilor vaccinarii orale a fost reprezentat
de dezvoltarea anti.corpilor monoclonali (Mab), care
diferentiau virusul vaccinului antirabic de tulpina locala
de teren. Alte cercetari au fost indr eptate catre
dezvoltarea unor vaccinuri eficace pentru speciile tinta
si a unor momeli si sisteme de distributie a acestora
aplicabile la o varietate de animale tinta ~i habitate
ecologice. De asemenea, cercetarile au privit si strategiile
campaniilor de vaccinare cu momeli - numarul
campaniilor necesare, intervalul intre aces tea. caracterul
sezonier (privind stabilitatea vaccinului si a momelii) si
tehnicile de distributie a momelii.
Combaterea rabiei faunei in Africa
Este in curs de investigare un sistem de vaccinare
orala pentru combaterea epidemiilor de rabie la sacalii
din Zimbabwe. Cu toate acestea, vaccinul candidat (SAD
Berne) s-a dovedit letal pentru babuinii Chacma, o specie
importanta nevizata, Pe de alta parte, babuinii Chacma si
civetele, alta specie nevizata, au fost imunizate
cu vaccinul SAG-2, si sint in desfasurare studii de
eficacitate a acestui vaccin la sacali. Momelile din capete
de pui s-au dovedit atractive si apetisante pentru sacali,
in timp ce ei nu consumau cu usurinta momeli compuse
din materiale nefamiliare lor.
Combaterea rabiei faunei salbatice in
America de Nord ~i de Sud
in pofida interesului initial pentru vaccinarea orala
si energiei devotate elaborarii momelilor si strategiilor
de distributie a acestora, combaterea rabiei faunei
salbatice in cele doua Americi a fost numai recent pusa
in practica. Rabia vulpilor a fost practic eliminata pe o
arie de 30 000 km2 din estul provinciei Ontario. in toamna
418 ZOONOZE
lui 1994, 1,45 milioane momeli, cu o densitate de 20-100
momelilkm2 au fost aruncate din avion pe o arie de 62 425
km2• Costul operatiunii a fost de 4,6 Cdn $/km2. intre
1991 si inceputul lui 1994, probe de la aproximativ 1900
animale diagnosticate cu rabie a fost supus analizelor
cu anticorpi monoclonali. Virusurile izolate de la trei
animale (scones, vulpe rosie ~i raton) erau identice cu
virusul ERA; toate cele trei animale proveneau din
regiunea din Ontario in care se efectuase vaccinarea.
A fost incercata o noua abordare pentru prevenirea
rabiei ratonilor din Canada. intre octombrie ~i mai 1994,
pe o arie de 700 km2, ratonii vii au fost prinsi in capcane,
vaccinati, marcati ~i apoi eliberati; toate vulpile si
sconcsii capturati accidental au fost, de asemenea,
vaccinati si eliberati. Costurile tacticii de combatere prin
capcana-vaccinare-eliberare nu au fost mai mari decit
ale momelilor aeriene.
Pentru prevenirea raspindirii rabiei ratonilor in New
Jersey, s-a ales o zona de vaccinare cu V-RG de 5 5 91 7
ha, formind o fisie de aproximativ 18 km latime de-a latul
portiunii nordice a peninsulei Cap May. Epizootia
ratonilor, deplasindu-se cu o viteza de aproximativ
50km/an, a atins limita nordica a zonei in aprilie 1993,
dar vaccinul V-RG a redus substantial viteza de deplasare
si incidenta in zona.
Tentativele de a combate rabia liliecilor vampiri, care
a debutatin anii 1950, au avut un succes variabil. in
general, metodele initiale, care includeau utilizarea
fumului, focului si a exploziilor in refugii erau costisitoare
si neselective, fiind distrusi si lilieci din alte specii.
Combaterea prin tratamentul topic cu anticoagulante
al vampirilor capturati era specific, selectiv ~i relativ
ieftin daca se utiliza warfarina. Tratamentul implica
capturarea vampirilor, aplicarea pe torace a warfarinei
suspendate in vaselina si eliberarea, ceilalti lilieci
intoxicindu-se prin contactul cu liliacul eliberat. O
variatie a acestei metode, in care compusul cu antico•
agulant era aplicat pe ranile vechi ale bovinelor, a avut
un succes egal. Thompson si colaboratorii (1992) au
introdus o metoda de combatere in care anticoagulan•
tul era administrat bovinelor pe cale orala, eliberind
anticoagulantul in circulatia sangvina, Ulterior, s-a des•
coperit ca administrarea intramusculara era la,/feJ de
eficace, mai simplu de aplicat si mai ieftina. '
Desi se afirma ca metodele vampiricide de control al
rabiei sint foarte eficace, rabia liliecilor vampiri continua
sa produca pierderi severe la bovine in America Centrala
si de Sud. Ca si in rabia animalelor terestre, combaterea
prin reducerea populatiei are rezultate slabe. S-a
demonstrat ca bovinele pot fi vaccinate cu V-RG.
Combaterea rabiei faunei salbatice in
Europa
Primele interventii asupra epizootiilor europene de
rabie, prin combaterea populatiilor speciilor gazda
(impuscare, otravire, gazarea vizuinilor) au fost foarte
controversate ~i au avut un succes limitat. Factorii care
pledau impotriva combaterii prin depopularea speciilor
vector includeau dificultatile de recensamint precis al
populatiilor, potentialul reproductiv al celor crutate,
rezultatele imprevizibile ale dezechilibrelor ecologice si,
nu in ultimul rind, lipsa sustinerii publice in ta.rile
dezvoltate pentru metodele care decimau populatia de
animale salbatice,
Dupa aproape un deceniu de studii de teren la scara
relativ redusa, in care au fost amplasate, predominant
manual, aproximativ 1,6 milioane momeli tip ,,cap de
pui" cu vaccin, atentia s-a indreptat catre producerea
pe scara larga a vaccinurilor incluse in momeli, de
exemplu, pe baza de polimeri din faina de peste si catre
distributia !or larga cu ajutorul avioanelor si elicopterelor.
Din 1985-1986, numarul tarilor participante la progra•
mele de combatere a crescut la 14, plus Rusia, Estonia si
Belarus. Peste 70 milioane de momeli cu vaccin, costind
83 milioane $ SUA, au fost distribuite pe o arie de
4,5 milioane km2• lncidenta rabiei a scazut marcat in
toate tarile in care au fost distribuite momeli cu vaccin,
desi pina in prezent nici o tara nu a reusit sii elimine
boala ~i sa ramina libera de rabie o perioada indelungata.
Cu toate acestea, in ultimii 5 ani, Franta si Germania,
cele doua tari cu cea mai mare incidenta raportata a
rabiei (tabelul 3 7.3) au facut progrese remarcabile (tabelul
3 7.7). Se manifesta un mare optimism pri vind eradicarea
rabiei din UE in urrnatorii 2 sau 3 1 ani, succes care ar
reprezenta o realizare remarcabila.

REZUMAT
Febra Vaii Rift (FVR) este o afectiune acuta a
rumegatoarelor domestice din Africa continentala si
Madagascar, produsa de un virus transmis de tintari si
caracterizata prin hepatita necrotica si stare hemoragica.
Epizootiile Ia ovine, bovine si caprine apar la intervale
neregulate de mai multi ani, atunci dud ploile exceptional
de abundente favorizeaza reproducerea tintarilor si sint
caracterizate printr-o mare mortalitate la animalele nou•
nascute si avort la animalele gestante. Infectia umana
se produce prin contact cu tesuturile animalelor infectate
sau prin intepaturi de tintari, si se manifesta de obicei
printr-o afectiune febrila usoara sau moderate, dar
complicatiile severe, care apar Ia unii pacienti, includ
sechele oculare, encefalita ~i afectiune hemoragica
fatala. Pentru uz veterinar sint disponibile vaccinuri vii
modificate si inactivate, iar pentru uz uman este
disponibil experimental un vaccin inactivat, aplicat celor
cu expunere profesionala regulata, Literatura referitoare
la aceasta boala a fost subiectul mai multor recenzii
extinse, din care au fost preluate informatiile prezentate
in acest 'capitol cu exceptia cazului in care este altfel
in dicat.
ISTORIC
Afectiunea a fost recunoscuta pentru prima data la
ovinele din Valea Rift, Kenya, la inceputul secolului al
XX-lea, dar agentul etiologic nu a fost izolat pina in
1930. in urmatoarele patru decenii au fost inregistrate
epizootii numai in estul si sudul Africii, unde aveau
tendinta sa apara in asociatie cu exploziile populatio•
nale ale tintarilor cu reproducere acvatica din familia
Aedes ce urmau ploilor abundente. Epizootiile de mare
amploare, afectind ovinele si bovinele, s-au produs in
Kenya in 1930-1931, 1968 si 1978-1979, iar intre acesti
38 FEBRA VAii RIFT
R. Swanepoel
ani au aparut izbucniri epizootice mai mici, la intervale
neregulate. 0 epizootie majora, care a deterrninat
aproximativ 500 000 avorturi si 100 000 ovine moarte, s-a
produs in Africa de Sud, ill 1950-1951; o a doua
epizootie majora, cu raspindire mai larga, a produs pier•
deri mari la ovine si bovine in 1974-1976, in timp ce
epizootii mai mici au fost inregistrate in 1952-1953,
1955--1959, 1969-1971 si 1981. in 1955 si 1974-1976au
aparut mai multe focare epizootice in regiunile din sudul
Namibiei, unde predomina cresterea ovinelor. Alte
epizootii extinse s-au produs in regiunile din sudul Africii
unde predornina cresterea bovinelor: in Zimbabwe, in
1955, 1957, 1969-1970~i 1978,inMozambicin 1969~iin
Zambia, in 1973-1974, 1978 si 1985. in plus, dovezi
privind aparitia infectiei au fost inregistrate in multe
alte tari din sudul si estul Africii.
Inca din mornentul primelor investigatii din Kenya
a fost sesizat faptul ca boala febrila umana acompania
epizootiile, precum si faptul ca unii pacienti prezentau
pierderea tranzitorie a acuitatii vizuale, dar aparitia
complicatiilor oculare severe a fost recunoscuta pentru
prima data in Africa de Sud, in timpul epizootiei din
1950-1951. Primul caz uman fatal a fost inregistrat in
1934, la un laborant din Statele Unite, dar intrucit infectia
era complicata de trornboflebita ~i pacientul a decedat
prin embolie pulmonara, letalitatea potentiala pentru
om a virusului a fost trecuta cu vederea pina cind sapte
decese prin encefalita si/sau febra hemoragica, cu
hepatita necrotica, au fost atribuite FVR In cursul
epizootiei din 1974-1976 din Africa de Sud. Ulterior, in
Zimbabwe au fost de asemenea observate decese.
Inainte de 1970, prezenta virusului era cunoscuta
de decenii in Sudan ~i anumite tari din vestul Africii,
datorita studiilorprivind prezenta anticorpilor, existind
si izolari periodice ale virusului in Africa de Vest, unde
era uneori raportat ca virus Zinga, despre care in prezent
se stie ca este identic cu virusul FVR. in 1973 ~i 197 6, in
Sudan au fost raportate epidemii de FVR ce au afectat
420 ZOONOZE
efectivele de animale. Aceste epizootii au fost urmate
in 1977-1978 de o epidemie majora, cares-a produs de-a
lungul vaii ~i deltei Nilului, in Egipt, si a determinat un
numar fara precedent de infectii si decese umane,
precum si numeroase decese si avorturi la ovine si bo•
vine, si unele pierderi la capre, bivoli de apa si camile,
Estimarile numarului de cazuri umane au variat de la
18 000 la peste 200 000, cu eel putin 598 decese produse
prin encefalita si/sau febra hemoragica. Ulterior, o
epizootie severa a fost raportata 111 1987, in bazinul riului
Senegal din sudul Mauritaniei si nordul Senegalului.
Numai in Mauritania s-au produs aproximativ 224 de
decese umane si numeroase avorturi la ovine si capre.
Aceste epidemii din Africa de Nord si de Yest erau
diferite 111 mai multe privinte de modelul bolii observat
in Africa sub-sahariana; in particular, apareau indepen•
dent de cantitatea de ploaie din tarile aride, aparent in
asociere cu vectorii care se reproduc in marile riuri si
lacuri de acumulare.
Intrucit virusul poate utiliza o mare varietate de tintari
ca vectori, aparitia epidemiei din Egipt a ridicat
posibilitatea introducerii FVR pe continentul Eurasiatic,
si in epoca respectiva a fost efectuata vaccinarea
preventi va pe scara larga a animalelor in peninsula Sinai
si Israel. De asemenea, s-a exprimat temerea ca virusul
ar putea fi transportat in Arabia Saudita odata cu
animalele exportate din Africa pentru taierile rituale, cu
ocazia pelerinajului islamic anual la Mecca. in acea
perioada, 111 Egipt au fost inregistrate numai epidemii
izolate de FYR, in 1979 si 1980, tara raminind ulterior
libera de boala timp de 12 ani, pina la reaparitia ei in
guvernoratul Aswan, In mai 1993. Cu aceasta ocazie nu
a existat aceeasi tendinta pentru o epidemie exploziva
de boala, ca in 1977-1978, dar pina in octombrie 1993
infectiile umane si animate, inclusiv la ovine, bovine ~i
bivolii de apa, fusesera, de asemenea, recunoscute in
guvemoratele Sharqiya, Giza ~i El Faiyum.
Tulpina Smithburn a virusului FYR, izolata de la
tintarii din Uganda in 1944 si inoculata intracerebral la
soareci, a fost supusa unor pasaje suplimentare pe oua
de gaina embrionate si soareci, in Africa de Sud, si
preparata sub forma de creier infectat de soarece,
liofilizat, pentru utilizare ca vaccin partial atenuat peatru
animale, din 1951 pina in prezent. in 1958, s-a revenit la
utilizarea unui nivel inferior de pasaj al virusuluipe sea•
rece, si din 1971 virusul a fost cultivat in culturrcelulare
pentru prepararea unui vaccin liofilizat, recomandat in
special pentru utilizare la ovinele negestante (virusul isi
pastreaza proprietatile abortive ~i teratogene pentru o
parte din ovinele gestante). in Kenya, aceeasi tulpina
virala este utilizata la un nivel user diferit de pasaj pe
soarece pentru prepararea unui vaccin de uz veterinar,
atunci cind este necesar. La bovine, virusul Smithburn
s-a dovedit inadecvat din punct de vedere al imunoge•
nicitatii si, din 1975, in Africa de Sud se utilizeaza o
tulpina virala salbatica, cultivata pe culturi de celule,
pentru prepararea unui vaccin inactivat cu aldehida
formica pentru bovine. Un vaccin inactivat pentru uz
veterinar, preparat pe culturi de celule, a fest de
asemenea elaborat in Egipt, in 1981. Un vaccin ex•
perimental pentru uz uman, preparat pe culturi de celule
~i inactivat cu aldehida formica, a fost pus la punct in
Statele Unite 111 1962, fiind irnbunatatit in 1981.
VIRUSUL
TAXONOMIE ~I BIOLOGIE MOLECULARA
Virusul are proprietatile morfologice si fizico-chimice
tipice pentru un membru al genului Phlebovirus, din
familia Bunyaviridae. Este sferic, cu diametru de
aproximativ 100 nm si are un invelis lipidic bistratificat,
derivat din celula gazda, prin care sunt proiectate spiculi
glicoproteici. Genomul este alcatuit din trei segmente
de ARN monocatenar, cu o greutate rnoleculara totala
de 4 x 106 Da, sipolaritate negativa (complernentar cu
ARNm), cu exceptia unui mic segment alcatuit din ARN
cu polaritate ambisens, respectiv cu codare bidirectio•
nala. Fiecare din cele trei segmente de ARN, L (large=
mare), M (medium = mediu) si S (small = mic) este
continut de o nucleocapsida separata 'in interiorul
virionului. Ca si alte bunyavirusuri, virionii
phlebovirusului contin trei proteine structurale majore:
doua glicoproteine de invelis, GI si G2, si o proteina a
nucleocapsidei, N, plus mici cantitati de transcriptaza
virala sau, dupa cum este denumita, proteins L (mare).
Segmentul L al ARN codifica transcriptaza virala,
segmentul M proteinele G si o proteina non-structurala,
NSm, si segmentul S codifies proteina N si o proteina
non-structurala, NSs. Glicoproteinele sint responsabile
pentru recunoasterea situsurilor receptoare ale celulelor
susceptibile, manifestarea capacitatii hemaglutinante
virale si inducerea raspunsului imun protector. Proteina
N induce producerea anticorpilor fixatori de comple•
ment si reactioneaza cu acestia. Proteina nonstructurala
NSs, sintetizata in timpul replicarii virusului FYR,
patrunde in nucleul celular si forrneaza incluzii
intranucleare, care pot fi observate la examenul histo•
logical tesuturilor infectate. Virusul care se ataseaza de
receptorii celulelor susceptibile este internalizat prin

endocitoza, replicarea avind loc in citoplasma. Virionii
se matureaza in principal prin inmugurire prin reticulul
endoplasmic, in aparatul Golgi, forrnind vezicule
intracitoplasmatice despre care se presupune ca
fuzioneaza cu membrana plasmatica pentru a elibera
virusul, dar particulele pot inmuguri, de asemenea, di•
rect din membrana citoplasmatica.
Nu au fost detectate diferente antigenice sau
genetice sernnificative intre izolatele de FVR si tulpinile
intretinute in laborator, provenind din tari situate la mare
distanta, dar au fost demonstrate diferente in ce priveste
patogenitatea pentru rozatoarele de laborator. Totusi,
nu este sigur daca aceasta descoperire este reflectata in
diferentele de virulenta pentru oameni si animale de
ferrna, Virusul Zinga, izolat initial in Republica
Centrafricana, in 1969, si considerat mult timp a fi un
virus distinct, si virusul Lunyo, izolat in Uganda in 1955
si descris ca varianta a virusului FVR, s-au dovedit a fi
identice cu acesta.
PATOGENEZA
Prin analogie cu succesiunea de evenimente despre
care se crede ca urmeaza infectiei naturale cu alte virusuri
transmise prin artropode, se poate presupune ca
patogeneza bolii poate implica un grad de replicare a
virusului la sediul inocularii, transmiterea infectiei prin
drenajul limfatic la limfonodurile regionale, unde se
continua replicarea, cu eliminarea virusului in circulatie
~i viremie prirnara, care la rindul ei duce la infectie sis•
temica, urmata de viremie intensa ce rezulta prin
eliberarea virusului dupa replicarea in principalele
organe tinta, cum ar fi ficatul si splina. Virusul FVR sal•
batic, care nu a fost supus pasajelor seriate in laborator,
este descris ca fiind hepato-, viscero- sau pantrop, si
studiile de imunofluorescenta la animalele de laborator
au indicat ca replicarea se produce in macrofagele
limfonodurilor, majoritatea regiunilor splinei, cu exceptia
tecilor periarteriolare T-dependente, in focare de celule
adrenocorticale, in practic toate celulele hepatice,
majoritatea glomerulilor renali si o parte din tubuli,
tesutul pulmonar si peretele vaselor mici, precum si in
focare necrotice cerebrale, la indivizii care dezvolta en•
cefalita, Aceste sedii corespund necrozei limfoide din
limfonoduri si splina, necrozei hepatice si leziunilor
suprarenaliene, pulmonare si cerebrale descrise la om
( encefalita nu a fost descrisa in boala naturala a
rumegatoarelor). Leziunea celulara este atribuita
efectului litic direct al virusului, dar reactia inflamatorie
observata in tesutul cerebral uman sugereaza ca in pa-
38. FEBRA VAii RIFT 421
togeneza encefalitei ar putea fi implicat un element de
patologie imuna. Acelasi lucru poate fi adevarat pentru
leziunile oculare. Vindecarea este mediata de raspunsuri
specifice si nespecifice ale gazdei, iar disparitia viremiei
se coreleaza cu aparitia anticorpilor neutralizanti.
Imunitatea pare sa dureze toata viata.
Mecanismele implicate in patogeneza tulburarilor
de hemostaza intllnite in FVR ramin speculative. S-a
postulat ca leziunile esentiale sint vasculita si necroza
hepatica. Se considera ca anularea proprietatilor
antitrombotice ale celulelor endoteliale declanseaza
coagularea intravasculara diserninata, iar necroza
hepatocitelor si altor celule afectate duce la eliberarea
in circulatie de substante procoagulante. Leziunile he•
patice severe limiteaza sau opresc productia de proteine
ale coagularii ~i reduc eliminarea factorilor de coagulare
activati, favorizind mai departe aparitia coagulopatiei
intravasculare diseminate, care la rindul sau amplifica
leziunile tisulare prin afectarea fluxului sanguin.
Vasculita si tuburarile de hemostaza due la purpura si
hemoragii extinse.
CULTIVAREA VIRUSULUI
Virusul poate fi cultivat practic pe toate liniile
celulare stabilizate si culturile celulare primare, inclusiv
liniile Vero, BHK-21 si celulele renale sau testiculare de
vitel sau miel, producind rapid un efect citopatic si plaje;
singurele exceptii sint liniile celulare primare de
macrofage si celule limfoblastoide. Poate fi cultivat pe
oua de gaina embrionate si pe o varietate de animale de
laborator, incluzind soareci si hamsteri inoculati pe cale
intracerebrala sau intraperitoneala. Unele linii de sobo•
lan de laborator sint rezistente, ca si iepurii, cobaii, puii
si primatele africane, dar unele rnaimute rhesus fac o
boala severa sau fatala.
STABILITATE
Virusul este stabil in ser si poate fi recuperat dupa o
depozitare de mai multe luni la 4°C sau dupa 3 ore la
56°C; singele viremic recoltat pe un conservant cu
oxalat-fenol-glicerina si-a mentinut infectivitatea dupa
8 ani de pastrare in diferite conditii de refrigerare, si
virusul este foarte stabil la temperaturi mai scazute de
-60°C, dupa liofilizare si in aerosoli la23°C cu umiditate
relativa de 50-85%. Este inactivat de solvenrii lipidici,
cum ar fi eterul sau deoxicolatul sodic si de concentratii
mici de formalina, iar infectivitatea se pierde rapid la pH
sub 6,8.
422 ZOONOZE
BOALA LA ANIMALE
Mieii nou-nascuti si iezii sint extrem de susceptibili
fata de boala, iar perioacla de incubatie este scurta, in
limita de 12-36 ore. Boala este marcata de clezvoltarea
febrei, care poate fi bifazica, apatie, hiperpnee,
imobilitate si inapetenta. Pot fi prezente semne de durere
abdominala. Evolutia este de obicei supraacuta, mieii
supravietuind rareori mai mult de 24-36 ore de la debutul
bolii; multi sint pur si simplu gasiti morti. Mortalitatea
poate depasi 90% la animalele cu virsta sub o saptamina.
Mieii si iezii in virsta de peste 2 saptamini si ovinele 9i
caprele mature sint semnificativ mai putin susceptibile
la boala. Cu toate acestea, dupa o perioada de incubatie
de 24- 72 ore, citeva animale pot muri subit, rara a
prezenta semne de boala. Majoritatea dezvolta o
afectiune acuta, cu febra de pina la 42°C, care dureaza
24-96 ore, anorexie, slabiciune, apatie si hiperpnee.
Unele animale pot regurgita alimentele ingerate ~i
dezvolta melena sau diaree fetida si o secretie nazala
rnucopurulenta, cu tenta sanguinolenta. Rareori
animalele pot fi icterice. Multe ovine §i capre sufera o
infectie inaparenta. Ratele raportate ale mortalitatii
variaza de la 5 la 60% pentru ovine, cea mai mare
mortalitate prcducindu-se, in general, la animalele
gestante. in unele epizootii s-a descris rezistenta la boala
a caprelor negestante, dar in alte situatii mortalitatea a
fost similara celei de la ovine.
Boala viteilor este asemanatoare celei a mieilor si
oilor, cu febra, inapetenta, slabiciune si diaree
sanguinolenta sau fetida, dar un procent mai ridicat din
acestia dezvolta icter. Moartea se produce in general la
2-8 zile dupa infectie, iar estimarile mortalitatii variaza
de la 10% in unele epizootii, la 70%, la viteii de 1
saptamina infectati experimental. La bovinele adulte
infectia este frecvent inaparenta, dar unele animale dez•
volta o afectiune acuta, caracterizata prin febra cu durata
de 24-96 ore, anorexie, epifora, salivatie, jetaj,
disgalactie si diaree sangvinolenta sau fetida. in gene•
ral, rata mortalitatii la bovine nu pare sa depaseasca
5-10%, dar in Egipt a fost raportata o mortalitate de
30% la bovinele care au avortat. La bovinele din Sudan,
in 1973, boala a avut o evolutie prelungita, de l~-20
zile, icterul fond o caracteristica marcata a bolii, desi
majoritatea animalelor s-au vindecat spontan. /1
Avortul pare sa fie rezultatul obisnuit.rdaca nu
invariabil, al infectiei ovinelor, bovinelor si caprelor
gestante. Animalele pot avorta in orice stadiu al gestatiei
si fetusii au 'in general un aspect autolizat. Cu toate
acestea, ratele avorturilor variaza in functie de
circumstantele epidemiologice, fiind intre 15 si 100 °/.i in
diferite epizootii sau in efective separate in cursul ace•
leiasi epizootii. Frecvent, avortul poate fi singura
manifestare a bolii intr-un efectiv. Factorii care deterrnina
profilul bolii includ statusul imun al animalelor, gradul
de expunere in respectiva localitate (frecventa
intepaturilor de tintar), si momentul de aparitie a
epizootiei relativ la ciclul de reproducere al efectivului,
Urmasii rumegatoarelor imune dobindesc imunitatea
protectoare materna prin preluarea anticorpilor din co•
lostru, dar 'in Africa de Sud s-a observat ca mieii erau
uneori supusi atacului unui mare numar de tintari imediat
dupa nastere si puteau contracta o infectie ireversibila
inainte ca imunitatea preluata din colostru sa devina
eficienta,
Viremia este in general dernonstrabi la la
rumqgatoarele domestice la debutul febrei si poate
persista pina la o saptamina, titrurile maxime inregistrate
ale infectivitatii fiind de 1010•1 doze letale 50%
2
intraperitoneale la soarece/ml (MlPLD 5/ml) la miei, 108
la iezi si 107•5 la vitei, cu titruri maxime ceva mai scazute
la animalele adulte.
lnocularea oilor gestante cu virusul viu vaccinal
Smithburn intre saptaminile 5 si JO de gestatie poate
duce la aparitia unei varietati de anomalii ale sistemului
nervos central, incluzind porencefalie, hidranencefalie
si microencefalie, precum si artrogripoza si alte defecte
ale fetusilor, prelungirea gestatiei si hydrops amnii la
oi. Inocularea intr-un stadiu mai precoce al gestatiei
poate duce la pierderea precoce, neobservata, a
produsului de conceptie, in timp ce inocularea mai
tardiva duce la avort, nasterea unui fetus mort sau
nasterea unui produs imun sau cu viremie. Modificarile
teratogene dupa vaccinare au fost inregistrate la
produsii a pina la 15% din femelele gestante dintr-un
efectiv, dar in medie pare sa afecteze mai putin de 2%
din ovine, si avortul se produce probabil la mai putin de
10% din femelele gestante.
in timpul epizootiei din Egipt, din 1977-1978, la
bivolii de apa asiatici domesticiti au fost evidentiate
prevalente ridicate ale anticorpilor, in unele fenne fiind
raportate avorturi si rate ale mortalitatii de 7-12%. Dupa
infectia experimentala, cabalinele dezvolta numai o
virem:ie redusa, dar 'in timpul epizootiei din Egipt a existat
o izolare a virusului de la un cal, iar la rnagari s-au
inregistrat patru avorturi atribuite FVR, la cele doua
spec ii fiind detectata si o prevalents redusa a anticorpilor
antivirali. Nu s-au efectuat teste de patogenitate la
camile, dar au fost detectati anticorpi la camilele din
Kenya. Desi in epizootia din Egipt din 1977-1978 a existat

numai o singura izolare a virusului FVR de la camile, pe
baza dovezilor circumstantiale 56 de animale moarte si
un avort au fost atribuite bolii. Porcine le si canidele sint
rezistente la infectie, suferind o infectie inaparenta, iar
pasarile sint refractare fata de virus.
Infectia experimentala cu FVR a bivolilor africani
(Syncerus caffer) din Kenya a avut ca rezultat febra si
viremia tranzitorie iar una din cele douii femele gestante
a avortat. In epizootia din Africa de Sud, din 1951, in
unele proprietati s-a observat aparitia avorturilor la
antilopele springbok iAntidorcas marsupialis) si bles•
bok (Damaliscus dorcas phillipsi) crescute in ferme,
dar nu s-a confirmat ca acestea s-ar fi datorat FVR. La
bivolii africani si la citeva specii de antilope din Zimba•
bwe a fost descoperita o prevalents redusa a anticorpilor
impotriva virusului FVR, dar nus-au inregistrat cazuri
clinice. Unele specii de rozatoare salbatice miomorfe
(sobolani ~i soareci) prezinta viremie tranzitorie dupa
infectia pe cale periferica, si cele care prezinta cele rnai
mari titruri ale virusului mor 'in urma bolii.
Desi virsta ~i bolile coexistente influenteaza fara
indoiala evolutia infectiei, prin experimente de
incrucisare intre tulpini consanguine de rozatoare de
laborator s-a dovedit existenta unei baze genetice pentru
susceptibilitatea fata de FVR si s-a postulat ca
mecanismele implicate opereaza, de asemenea, la om si
animale, determinind manifestarile bolii, S-a sugerat ca
rasele africane indigene de animale ar putea fi mai
rezistente la FVR decit rasele exotice, posibil datorita
selectiei naturale, dar experimentele limitate din Nigeria
au aratat ca ovinele locale aveau o susceptibilitate inalta,
iar ovinele, bovinele si caprele indigene au fost sever
afectate ill cursul epizootiilor din Egipt si Africa de Vest.
BOALA LA OM
SIMPTOMATOLOGIE
Majoritatea infectiilor umane cu FVR sint inaparente
sau asociate cu o afectiune febrila moderata sau severs,
neletala. Dupa o perioada de incubatie de 2-6 zile,
debutul formei benigne este de obicei foarte brusc ~i
boala se caracterizeaza prin frison, febra persistenta timp
de mai multe zile ~i adesea bifazica, cefalee cu dureri
retroorbitare si fotofobie, slabiciune, mialgii ~i artralgii.
Uneori apar greata si varsaturi, dureri abdominale, vertij,
epistaxis ~i un rash petesial. La om, viremia dureaza pilla
la o saptamina, intensitatea maxima inregistrata fiind de
108•6 DL50 inoculate intracerebral la soarece/ml
(MICLD5/ml). in forma benigna, defervescenta si
38. FEBRA VAll RIFT 423
ameliorarea simptornatica apar dupa 4- 7 zile si
vindecarea este adesea cornpleta ill 2 saptarnini, dar la
o minoritate de pacienti boala este cornplicata de
dezvoltarea leziunilor oculare, fie in momentul fazei
initiale, fie in urrnatoarele 4 saptamini. Estirnarile
incidentei complicatiilor oculare variaza de la mai putin
de 1 % pina la 20% din infectiile urnane, diferentele fiind
probabil rezultatul neinregistrarii cazurilor usoare in
populatiile 'in care persoanele analfabete nu raporteaza
tulburarile minore de vedere. Afectarea oculara se pre•
zinta de obicei cu pierderea acuitatii vederii centrale,
uneori cu dezvoltarea scotoarnelor. Leziunea esentiala
pare sa fie ischemia retiniana focala, ill general 'in ariile
maculara sau paramaculara, asociata cu ocluzia
trombotica a arteriolelor si capilarelor, si se caracterizeaza
prin edem retinian §i pierderea transparentei, produse
de exsudatul alb dens si hemoragii. Uneori exista
hemoragii severe, cu dezlipire de retina. Leziunile si
pierderea acuitatii vizuale se rezolva in general intr-o
perioada de citeva luni, cu cicatrice retiniene reziduale •
variabile, dar in cazul hemoragiilor severe si al detasarii
retinei se poate produce cecitate permanenta, uni- sau
bilaterala,
Probabil mai putin de 1 %din pacienti dezvolta forma
hemoragica si/sau encefalitica a bolii. Afectiunile
hepatice subiacente pot predispune la dezvoltarea
forrnei hemoragice a bolii. Sindromul hemoragic
debuteaza cu instalarea brusca a unei afectiuni febrile,
similara formei benigne, dar In 2-4 zile se dezvolta un
rash petesial, purpura, echimoze si hemoragii
subcutanate extinse, hemoragii la locurile de punctie,
epistaxis, hematemeza, diaree si melena, faringita,
hemoragii gingivale, dureri epigastrice, hepatomegalie
sau hepatosplenomegalie, sensibilitatea la palpare a
hipocondrului drept si icter. Acestea sint urrnate de
pneumonie, anernie, soc cu tahicardie ~i hipotensiune
arteriala, insuficienta hepatorenala, coma si stop
cardiorespirator. In forma hepatics a bolii, factorii care
contribuie la evolutia fatala includ anemia, socul si insu•
ficienta hepatorenala, leziunile renale avind posibil
aceeasi importanta ca socul in producerea anuriei. 0
parte din pacientii cu afectiune mai putin severa pot
prezenta o vindecare prelungita, fara sechele.
Encefalita poate aparea in combinatie cu sindromul
hemoragic. Altfel, semnele de encefalita pot surveni in
cursul fazei acute sau cu pina la 4 saptamini mai tirziu, si
includ cefalee severs, vertij, confuzie, dezorientare,
amnezie, meningism, halucinatii, hipersalivatie, bruxism,
miscari coreiforme, convulsii, hemipareza, letargie,
postura decerebrata, pseudocorna, coma ~i deces. 0
424 ZOONOZE
parte din pacienti se pot vindeca complet, dar altii pot
ramine cu sechele, cum ar fi hemipareza.
in Egipt, o tentativa de a corela aparitia avortului la
om cu dovezile serologice de infectie cu FVR a dat
rezultate neconcludente.
MODIFICARI PARACLINICE
Putinele informatii disponibile privind modificarile
testelor de laborator la oameni sint compatibile cu
observatiile facute in studiile hematologice si ale
coagularii la maimutele rhesus, cu exceptia faptului ca
leucocitoza si anemia pot fi rnai marcate 111 afectiunea
umana severa. Maimute le rhesus pot prezenta
prelungirea timpului de tromboplastina partiala activata
~i a timpului de protrombina chiar in infectia benigna,
iar 111 afectarea hepatica severa pot aparea scaderea
factorilor de coagulare II, V, VII, IX, X si Xll, tromboci•
topenie si disfunctie plachetara, schizocitoza si hipofi•
brinogenemie, precum si cresterea nivelului produsilor
de degradare a fibrinei. Cresterea nivelului aspartat•
aminotransferazei si alanin-arninotransferazei a fost 111-
registrata la om chiar si in afectiunea benigna,
DIAGNOSTIC
Afectiunea poate fi suspectata cind exista o explozie
brusca de afectiuni febrile cu cefalee si mialgii la om, in
asociatie cu aparitia avorturilor la rumegatoarele
domestice ~i mortalitate la anirnalele tinere. Uneori, boala
umana este recunoscuta numai datorita aparitiei
complicatiilor oculare sau a manifestarilor hemoragice
sau encefalitice, in special in rarele situatii in care
rezidentii altor continente dezvolta boala ca urmare a
unei vizite in Africa. Frecvent, epizootiile de FVR la
animale devin evidente nurnai dupa declansarea
investigatiilor ca unnare a recunoasterii bolii la oameni.
Probele care trebuie trimise pentru confirmarea de
laborator a diagnosticului includ singe de la pacientii
vii si probe de tesut, in special din ficat, dar si din splina,
rinichi, limfonoduri si singe din cordul pacientilor
decedati. Pentru examenul histopatologic, probele de
tesuturi trebuie trirnise in duplicat, intr-un mediu de
transport pentru virusuri si in aldehida fcrrnica
tamponata 10 %.
Antigenul viral poate fi detectat rapid in singe si
alte tesuturi printr-o varietate de metode imunologice,
incluzind imunodifuzia, fixarea complementului,
irnunofluorescenta si testele imunoenzimatice. Virusul
este citopatic si poate fi izolat cu usurinta in aproape
toate culturile celulare utilizate curent in laboratoare si
identificat rapid prin imunofluorescenta. De asemenea,
virusul poate fi izolat la soarecii sau hamsterii sugari sau
intarcati, inoculati intracerebral sau intraperitoneal, an•
tigenul putind fi identificat in creier sau ficat prin
metodele imunologice mentionate mai sus. ldentificarea
definitiva a izolatelor se realizeaza prin efectuarea
testelor de neutralizare cu antiser de referinta.
Anticorpii antivirus FVR pot fi evidentiati prin
reactia de fixare a complementului, ELISA,
imunofluorescenta indirecta, hemaglutinoinhibare sau
teste de neutralizare. Diagnosticul infectiei recente este
confirmat prin demonstrarea seroconversiei sau a unei
cresteri de patru ori sau mai mult a titrului anticorpilor
in seruri pereche, sau prin demonstrarea activitatii an•
ticorpilor tip IgM prin ELISA.
La om, FVR benigna trebuie diferentiata de alte
zoonoze febrile, cum ar fi bruceloza si febra Q, care pot
fi contractate prin contactul cu cadavrele animalelor, in
timp ce forma hepatics fulminanta trebuie diferentiata
de asa-numitele febre hemoragice virale africane
.formidabile": febra Lassa, febra hemoragica de Congo•
Crimeea, boala Marburg, febra Ebola si, teoretic, febra
hemoragica cu sindrom renal asociata infectiilor cu
hantavirus (in Africa au existat dovezi serologice ale
acestui sindrom, dar nici un caz confirmat virologic ).
MORFOPATOLOGIE
Leziunile histopatologice, 111 special cele hepatice,
sint considerate patognomonice, si sint 111 esenta similare
la oameni si rumegatoarele domestice. Severitatea
leziunilor variaza de la focare primare de necroza de
coagulare, alcatuite din aglomerari de hepatocite cu
citoplasma acidofila si nuclei picnotici, diseminate mul•
tifocal in parenchim, pina la distructie heparica masi va,
111 care focarele primare, ce contin agregate dense de
resturi citoplasmatice si nucleare, fibrina si citeva
neutrofile si macrofage, pot fi distinse pe fondul unui
parenchim redus prin picnoza nucleilor, cariorexis si
citoliza, la fragrnente imprastiate de citoplasrna si
cromatina, in apropierea triadei portale raminind numai
inele inguste de hepatocite degenerate, dar relativ
intacte. Sint frecvent intilniti corpi intracitoplasmatici
intens acidofili, asemanatori corpilor Councilman din
febra galbena, si in nucleii intacti se pot observa incluzii
eozinofilice intranucleare, cu forma de bastonas sau
ovale. Icterul poate fi evident.

TRATAMENT
Tratamentul este in esenta simptomatic, terapia
suportiva in cazul formei hernoragice incluzind
substitutia singelui si a factorilor de coagulare.
Rezultatele obtinute pe rnodelele anirnale sugereaza ca
adrninistrarea plasrnei imune de la pacienti vindecati
poate fi benefica. Ribavirina, un antiviral, inhiba
replicarea virusului in culturi de celule si la anirnalele de
laborator, si s-a sugerat ca ar putea fi utilizata chiar In
fonna benigna, in scopul preintimpinarii complicatiilor
potential severe ce pot aparea la om.
PROGNOSTIC
in pofida modificarii bruste si dramatice percepute
in natura bolii urnane la mijlocul anilor '70, s-a dedus,
pe baza celor 598 decese raportate si a celor peste 200 000
cazuri de boala, ca FVR are o rata a mortalitatii mai mica
de I% in Egipt, unde prevalerita r id icata a
schisostomiazei ar fi putut predispune populatia la fonna
hepatics severa a bolii. Rata mortalitatii ar fi putut fi
chiar rnai scazuta in raport cu numarul total de infectii,
intrucit a fost detectata o rata a prevalentei anticorpilor
de aproximativ 30%, la o populatie urnana estimata intre
I si 3 milioane in regiunile afectate de epizootie. in
epizootia din 1987 din Mauritania, rata mortalitatii in
doua populatii separate a fost estimata la cifre remarcabil
de mari, de aproximativ 5 si 14%, pe baza proportiei
persoanelor IgM-pozitive, care au raportat o afectiune
considerata compatibila cu FVR, dar se poate deduce
ca ratele mortalitatii in termenii nurnarului total de
persoane lgM-pozitive sint mult mai apropiate de cele
semnalate in Egipt.
EPIDEMIOL.OGIE
FACTORII CE INFLUENTEAZA APARITIA
EPIZOOTIILOR ' '
Dupa cums-a evidentiat mai sus, Kenya, Africa de
Sud, Namibia, Mozambicul, Zimbabwe, Zambia,
Sudanul, Egiptul, Mauritania ~i Senegalul au trecut prin
mari epidemii de FVR, in timp ce epidemii de mai mica
amploare, izolari periodice ale virusului sau dovezi
serologice de infectie au fost inregistrate in Angola,
Botswana, Burkina Faso, Camerun, Republica
Centrafricana, Ciad, Gabon, Guineea, Madagascar,
Malawi, Mali, Nigeria, Somalia, Tanzania, Uganda si
Republica Democratica Congo.
38. FEBRA VAll RIFT 425
Epidemiile de FVR din estul si sudul Africii au avut
tendinta sa apara la intervale neregulate, de pina la 15
ani sau mai mult, iar soarta virusului in perioadele
interepizootice a constituit mult timp o enigma centrals
a epidemiologiei bolii. Pe baza observatiilor initiale
efectuate in Uganda, Kenya si Africa de Sud, timp de
decenii s-a acceptat ca virusul era enzootic in padurile
indigene, care se extind din Africa de Est spre regiunile
estice si sudice ale Africii de Sud. Se considera ca
virusul circula la tintarii Eretmapodites spp. si la verte•
brate necunoscute din paduri, ~i ca se raspindeste in
anotimpurile cu ploi exceptional de abundente in
regiunile de crestere a animalelor de ferma, unde se
credea ca vectorii sint reprezentati de tintarii cu
reproducere acvatica din subgenurile Aedimorphus si
Neomelaniconion, care i~i depun ouale pe vegetatia
de la marginea apelor statatoare de suprafata. Spre
deosebire de [intarii din familia Culicidae, ouale celor
din farniliaAedes trebuie sa sufere obligatoriu o perioada
de uscare, odata cu retragerea apelor, inainte de a
ecloziona la urrnatoarea inundatie a regiunii. Astfel,
tintarii Aedes rezista sub forma oualor, care pot
supravietui perioade lungi de timp in noroiul uscat, po•
sibil mai multe anotimpuri, daca regiunea ramine uscata,
Pe platourile interioare ale Africii de Sud, unde
predornina cresterea ovinelor, apa de suprafata se
aduna dupa ploile abundente in depresiuni putin adinci,
nedrenate, si in iazurile fermelor, furnizind un mediu
ideal de reproducere pentru tintarii Aedes. Pe platourile
din Zimbabwe, unde predomina cresterea bovinelor,
tintarii Aedes se reproduc in vleis, zone cu pasuni care
constituie canale de drenaj pentru terenurile inalte in•
conjuratoare si care siIJ,t inundate prin infiltratie, dupa
ploi abundente. Termenul vleis corespunde cu ceea ce
in regiunile de crestere a animalelor din estul si centrul
Africii este denumit dambos. Monitorizarea sustinuta
din Zimbabwe a aratat ca in fiecare an se producea un
nivel scazut de transmitere a virusului la animale, in
aceleasi regiuni in care apareau epizootiile. Prin urmare,
generarea epizootiilor a fost asociata cu intensificarea
simultana a activitatii virusului pe arii vaste de crestere
a animalelor unde acesta era deja prezent, mai degraba
decit cu raspindirea laterals din focare enzootice ob•
scure: examinarea irnaginilor obtinute prin satelit si a
fotografiilor aeriene a aratat ca zonele enzootice
coincideau cu savanele si pasunile cu o mare densitate
de v!eis, si nu cu padurile. Ulterior, virusul FVR a fost
izolat de la tintarii Aedes mcintoshi (= Aedes lineato•
pennis sensu lato) eclozati in dambos la o ferma din
Kenya, in perioadele iriterepizootice din 1982 si 1984,
426 ZOONOZE
confirmind ca virusul este enzootic in regiunile de
crestere a animalelor si indicind ca pare sa fie mentinut
la µntariiAedes prin transmitere transovariana, Dc:ivezile
disponibile sugereaza ca in Zimbabwe, la fel ca in Kenya,
Aedes mcintoshi este eel mai important vector de
mentinere al virusului, in timp ce Aedes dentatus este
probabil ~i el un vector de mentinere; aceleasi doua
spec ii, si posibilAedes unidentatus si Aedesjuppi, sint
vectori de mentinere pe platourile interioare din Africa
de Sud. A fost facuta o tentativa de a utiliza imaginile
furnizate de satelit pentru predictia epidemiilor de FVR,
prin dezvoltarea unui index al vegetatiei verzi ca marker
al inundarii dambo, dar ramine de stabilit daca tehnica
este aplicabila si se dovedeste sigura.
Sp:e deosebire de tari cum ar fi Zimbabwe si Kenya,
sau chiar de regiunile de coasta ale Africii de Sud, in
platourile interioare din Africa de Sud iemile sint aspre,
iar secetele prelungite nu sint rare, ochiurile de apa si
micile lacuri de acumulare raminind secate timp de multi
ani sau chiar decenii, astfel incit este posibil ca populatia
de tintari Aedes sa scada pina la punctul in care
activitatea virusului FVR devine practic nedetectabila,
sau virusul dispare complet din regiune. Intr-adevar, pe
platourile interioare din Africa de Sud nus-a inregistrat
nici o epidemie de FVR de la epizootia majora din 1974-
1976, desi un puseu de mica amploare a fost recunoscut
in 1981 intr-o regiune de coasta din nordul provinciei
Natal. Aceasta sugereaza fie ca activitatea virala a scazut
pe platourile interioare pina la un nivel care necesita o
amplificare considerabila inainte ca boala sa devina din
nou evidenta, fie ca virusul a disparut din regiune si
trebuie reintrodus un mecanism care sa permita dispersia
sa la mare distanta, dupa cum se discuta mai jos in
legatura cu aparitia bolii in Egipt, in 1977.
Epizootiile devin in general evidente la sfirsitul verii,
dupa o crestere initiala a populatiei vectorilor si a
circulatiei virusului. Ploile abundente si conditiile de
umiditate ce prevaleaza in cursul epizootiilor favorizeaza
inmultirea altor insecte muscatoare, in afara de [intarii
Aedes. Dupa inundarea locurilor de inmultire ale
tintanlor, un numar semnificativ de animale contracteaza
infectia si vehiculeaza nivele sanguine mari de virus in
cursul fazei acute a infectiei. Alti tintari anofeli ~i1:din
familia Culicidae devin apoi infectanti si serve~b ca
vectori ai epizootiei, in special Cu/ex theileri dinsudul
Africii, iar mustele servesc ca vectori mecanici ai
infectiei. Desi ocazional contagiozitatea a fost
demonstrata in conditii experirnentale, transmiterea non•
vectoriala nu este considerata irnportanta pentru
animale, spre deosebire de om. Epidemiile se incheie, in
general, la sfirsitul toamnei, cind instalarea sezonului rece
reduce activitatea vectorilor, cind majoritatea animalelor
au devenit imune ca unnare a infectiei natu• rale, sau
dupa ce s-a intervenit cu succes prin vaccinare.
Se poate deduce, si in unele situatii s-a demonstrat
direct, ca intensitatea viremiei atinse la rumegatoarele
domestice, om si majoritatea rozatoarelor este adecvata
pentru infectarea tintarilor vectori ai virusului FVR prin
ingestia singelui: nivelurile de prag estimate, necesare
pentru a infecta 50% din tintari, variaza de la 105•7 la
108.7 MICLD5/ml (DL50 pentru soarecele inoculat in•
tracerebral), in cazul diferitilor vectori prezumtivi din
sudul Africii. Desi studiile extinse nu au reusit sa de•
monstreze ca virusul este mentinut in cicluri naturale de
transmitere Ia rozatoare, pasari sau alte vertebrate
salbatice, se crede ca rumegatoarele salbatice ar putea
juca mi rol similar celor domestice, in regiunile in care
acestea predornina. Mai mult, se crede ca posibilitatea
ca virusul sa fie de asemenea rnentinut prin circulatia Ia
!'infarii de padure si la vertebrate neidentificate nu poate
fi complet eliminata si merita investigatii suplimentare.
Retrospectiv, se poate presupune ca aparitia masivei
epizootii din Egipt, din anii 1977-1978, a fost probabil
facilitata de cresterea numarului de sedii de lnmultire a
tintarilor aparute prin lucrarile agricole care au urmat
construirii barajului de la Aswan, desi ramine necesara
explicarea mecanismului responsabil de introducerea
virusului in tara. Pentru explicarea primei aparitii
cunoscute a virusului in Egipt, in 1977, au fost avansate
diferite teorii, inclusiv portajul vectorilor infectati pe
distante lungi de catre vinturile asociate cu zona de
convergenta intertropicala, un mecanism invocat in
trecut pentru a explica diseminarea multor altor
arbovirusuri. lntroducerea virusului prin transportul
ovinelor infectate pe Nil sau pe uscat, din nordul
Sudanului in pietele din sudul Egiptului, a fost de
asemenea considerata o probabilitate puternica, iar
transportul animalelor pe mare ar putea fi responsabil
de dovezile de infectie detectate pe coastele de nord si
de est ale Egiptului. Desi transportul pe unele cai ar
dura mult timp comparativ cu evolutia infectiei, s-a
demonstrat ca virusul FVR persists perio ade
indelungate, de pina la 21 zile dupa infectie, in diferite
organe de ovine, mai ales in splina. Aceeasi constatare
ar putea fi adevarata in cazul caprelor si bovinelor, sau
chiar al camilelor transportate pe uscat, in caravane. Se
crede ca persoanele care sacrifica sau manipuleaza te•
suturile.acestor animale ar fi putut contracta infectia si
servi ca gazde de amplificare pentru infectarea tintarilor,
intrucit principalul vector al epizootiei din Egipt, Cu lex

pipiens, este peridomestic si antropofil. in eel putin o
situatie au existat indicatii ca infectiile umane au fost
concentrate intr-o regiune unde camilele nou introduse
fusesera sacrificate. Incidenta bolii a scazut odata cu
inceputul sezonului rece din 1977, dar se crede ca
hibernarea adultilor de Culexpipiens infectati sau alte
specii vector, sau un nivel scazut de activitate a unei
parti din populatia de tintari ar putea.fi responsabile de
supravietuirea virusului si continuarea epizootiei in 1978.
in Africa de Vest, construirea barajului Manantali
pe riul Senegal, in Mali si a barajului Diama in aval, la
granita dintre Mauritania si Senegal, a crescut numarul
sediilor potentiale de inrnultire a tintarilor intr-o zona in
care virusul era deja activ, iar conditiile de seceta
prevalente au dus la concentrarea populatiei nomade si
a animalelor acesteia in proximitatea barajelor. Cu toate
acestea, de la epizootia din 1987 activitatea virusului in
regiunea ,,saheliana" arida a scazut, si se considers ca
FVR este enzootica in regiunile mai umede, ,,guineene"
din Africa de Vest, undeAedes mcintoshi, Aedesdalzieli
si Aedes vexans sint considerati vectori potential
importanti,
FACTORII
INFECT .
IEI CE '
INFLUENTEAzA
UMANE '
APARITIA
Spre deosebire de vectorul principal al epizootiei
egiptene din 1977-1978, principalii tintari vectori ai
virusului FVR din Africa subsahariana tind sa fie zoofili
~i silvatici, rezultatul fiind ca oamenii contracteaza
infectia mai ales prin contactul cu tesuturile animale,
desi exista situatii in care existents acestuia nu poate fi
stabilita si trebuie presupus ca infectia a fost rezultatul
unei intepaturi de tintar, Infectiile ocazionale ale tu•
ristilor care au vizitat t[iri din Africa se incadreaza in
aceasta categoric. in general, persoanele care
contracteaza infectia sint implicate in industria
zootehnica, cum ar fi fermierii care asista parturitiile
distocice, muncitorii care manipuleaza carcasele pentru
consum urnan, personalul veterinar si rnuncitorii din a•
batoare. Yirusul este o cauza notorie a infectiilor de
laborator si exista nurneroase rapcarte privind oameni
care au contractat infectia in timpul studiilor de teren
ale bolii. Rezultatele anchetelor care au urrnat
epizootiilor din sudul Africii au indicat ca 9-15% din
locuitorii fermelor au contractat infectia, cu o usoara
preponderenta a barbatilor adulti, desi se pare ca si
femeile casnice au contractat infectia prin manipularea
carnii proaspete.
38. F'EBRA VAll RIFT 427
La populatia urbana consumatoare nu au fost
recunoscute epidemii, presupunindu-se ca scaderea pH•
ului asociata cu maturarea carnii in abatoare inacti veaza
virusul. Mai mult, ratele maxime de infectie au fost
intilnite la rnuncitorii din sectiile de prelucrare a
deseurilor din abatoarele din Zimbabwe, ceca ce implica
recunoasterea ca infectante si neadecvate consumului
uman a carcaselor animalelor infectate care ajung la
abatoare, care sint apoi sterilizate in procesul de
prelucrare si incorporate in ingrasaminte.
Infectia umana rezulta probabil prin contactul
virusului cu escoriatii cutanate, plagi sau mucoase, dar
infectia prin aerosoli si cea intranazala au fost
demonstrata experimental, iar dovezile circumstantiale
sugereaza ca aerosolii au fost implicati in unele infectii
urnane de laborator si 'in infectiile de teren din epidernia
egipteana din 1977-1978. Se crede ca rnulte infectii din
Egipt au fost rezultatul sacrificarii animalelor infectate
in afara abatoarelor, iar faptul ca [intarul vector era an•
tropofil explica incidenta inalta a infectiei la oamenii de
toate virstele si cu profesii diverse. Coucentratii scazute
de virus au fost evidentiate in lapte si fluide biologice,
cum ar fi saliva si secretiile nazale ale ovinelor ~i
bovinelor si se pare ca ar fi putut exista o conexiune
intre infectia umana si consumul de lapte crud in
Mauritania. Avind in vedere viremia intensa ce apare la
oameni si faptul ca virusul a fost izolat din lavaj
faringian, este curios ca nu s-au inregistrat cazuri de
transmitere interumana a infectiei.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Masuri cum ar fi cornbaterea biologics sau chimica
a vectorilor, deplasarea efectivelor animale din regiunile
joase pe pasunile bine drenate si aerisite de la altitudini
mai mari, sau jnchiderea anirnalelor in grajduri protejate
de tintari sint, de obicei, nepractice sau, in eel mai bun
caz, paliative, in cazul unei epizootii de FVR, imunizarea
raminind unica metoda eficienta de combatere a bolii.
Pe Jinga tulp ina Smithburn vie modificata ~i
vaccinurile inactivate cu aldehida formica, men\ionate
rnai sus, au fost raportate studii efectuate cu vaccinuri
de uz veterinar, dar acestea nu au intrnt in produqia
comerciala. Yaccinul cu tulpina Smithburn confera
imunitate pe toata via\a la ovine ~i capre, ~i se
recomanda imunizarea unica in primul an de via\a,
preferabil la virsta de 6 ]uni, dupa dispari\ia imunita\ii
matemale. Tulpina Smith burn protejeaza bovinele irn•
potriva infeqiei, dar nu induce un raspuns umoral
428 ZOONOZE
adecvat pentru a asigura transferul imunitatii, prin
colostru, la vitei. Bovinele ~i alte rumegatcare domestice
pot fi imunizate cu vaccin inactivat la orice virsta dupa
disparitia imunitatii maternale, dar imunitatea nu este
durabila si animalele trebuie sa primeasca a doua doza
de vaccin 3-6 !uni mai tirziu, plus rapeluri anuale. Cu
toate acestea, este de obicei foarte dificila convingerea
fermierilor sa-si vaccineze animalele in timpul lungilor
perioade interepizootice, iar aparitia epizootiilor este
greu de prevazut. Rezultatul este ca vaccinul a fost
aproape invariabil utilizat prea tirziu in evolutia
epizootiilor pentru a fi eficient. 0 problema suplimentara
este ca in timpul epizootiilor exista sansa raspindirii
infectiei cu virus salbatic prin transferul singelui viremic
pe acele utilizate pentru inocularea succesiva a mai
multor animale. Cu toate acestea, in trecut, In Kenya ~i
Africa de Sud a existat practica vaecinarii cu tulpina
Smithburn a intregului efectiv, inclusiv a ovinelor
gestante, in caz de epizootie, intrucit se considera ca
efectele abortive si teratogene ale vaccinului sint
depasite de consecintele potential severe ale evolutiei
naturale a bolii. Este considerat teoretic posibil, dar
nedovedit, ca tulpinile vaccinale vii sa-si recapete vi•
rulenta completa prin pasajul la gazde, de exemplu prin
tintarii care contracteaza infectia ca rezu!tat al hranirii
cu singele animalelor in faza viremica ce unneaza
administrarii vaccinului. in consecinta, este recomandata
numai utilizarea vaccinului inactivat in situatiile 'in care
este considerata necesara imunizarea animalelor din
ta.rile in care prezenta virusului FVR nu a fost dovedita.
Personalul veterinar si alte persoane angajate 'in in•
dustria zootehnica trebuie prevenite asupra pericolului
potential al expunerii la agenti zoonotici prin
manipularea tesutur ilor animalelor bolnave, si
precautiile trebuie accentuate 111 timpul epizootiilor de
FVR. Acestea trebuie sii includa utilizarea imbracamintii
protectoare, cum ar fi halatele si sorturile impermeabile,
manusile si mastile faciale sau vizoarele. Carcasele
animalelor bolnave nu trebuie utilizate pentru consum
uman. Nu sint disponibile vaccinuri inregistrate pentru
utilizarea 111 masa la populatiile umane susceptibile, iar
utilizarea lor nu ar fi justificata, avind in vedere
problemele logistice si natura in esenta imprevizibila si
variabila a epidemiilor. Un vaccin inactivat cu aldehida
formica, preparat pe culturi celulare in Statele Unite,
este disponibil pentru uz experimental, cu
consirntamintul informat al prirnitorilor, pentru
imunizarea personalului veterinar si a laborantilor, care
sint expusi cu regularitate la infectia cu FVR.
 39 ENCEFALITE TRANSMISE DE CAPU~E
Patricia A. Nuttall, Milan Labuda

REZUMAT din familia Flaviviridae (tabelul 39 .1 ). Cele mai

Encefalitele transmise de capuse sint provocate de
citeva virusuri care apartinsubgrupuluiTBE (tick-borne
encephalitis= encefalita transmisa de capuse), un com•
plex antigenic distinct al familiei Flaviviridae. Din acest
complex fac parte citeva subtipuri de virus TBE (inclusiv
virusul encefalitei ruse de primiivarii-varii), virusul
louping iii (LI) si Powassan. Aceste virusuri provoaca
encefalita in Eurasia si America de Nord. Subgrupul
TBE a fost unul din cele mai intens studiate din grupul
agentilor patogeni transmisi de capuse.
INTRODUCERE
Encefaliteletransmisede capusecare afecteazaomul
sint provocate de citiva membrii ai complexului TBE
importante sint subtipurile Far Eastern (FETBE)- din
Orientul lndepiirtat si Western (WTBE) - Occidental.
Virusurile LI/louping ill si Powassan provoaca, de
asemenea, encefalita la om, insii incidenta afectiunii este
mult redusa fa!ii de virusurile TBE. LI se intilneste mult
mai frecvent in cazurile de encefalita la oi. Afectiuni
sirnilare sint cauzate de virusul encefalitei ovine din
Turcia si virusul omonim din Spania. In plus, fata de
virusurile FETBE si WTBEexistaalti doi agenti patogeni
pentru om care apartin serocomplexului TBE !?i anume
virusul febrei hemoragice Omsk (ORF) si virusulpadurii
Kyasanur (KFD), ambele provccind afectiuni
hemoragice.
Citeva virusuri transmise de capuse sint presupuse
a fi patogene pentru om, dar producind doar afectiuni
usoare. Printre acestea sint incluse flavivirusurile
Tyuleniy si Saumarez Reef, precum si nairovirusurile

TABEL 39.1 Virusuri transmise de artropode care provoaca encefalita la om

Virus Prima Distributia Gazde Vectori
izolare geografica

Encefalita de cap~a din Orientul indepartat 1937 Estul C.S.I. Rozatoare, om Capuse Ixodide
Encefalita de capu~a, vestica 1940 Europa Rozatoare, om Ixodide
Louping ill 1930 Europa Oi,om lxodide
Powassan 1952 America de Nord, Estul CSI Rozatoare, om Ixodide
Nilul de vest (West Nile) 1937 Africa, Europa, Asia Pasari, om Tintari (capuse
ixodide si argaside)
Encefalita japoneza 1935 Asia Pasari, porci, om Tintari
Kunjin 1960 Australia, Borneo Pasari, om Tintari
Encefalita Murray Valley (1917)' Australia, Noua Guinee Pasari, om Tintari
1951
Encefalita Rocio Encefalita 1975 Brazilia Pasari, om Tintari
St. Louis Encefalomielita 1933 America de Nord ~i Sud Rozatoare, om Tintari
ecvina de est 1933 America de Nord Pasari, cai, om Tintari
Encefalomielita ecvina venezueleana 1938 America de Nord si Sud Rozatoare, pasari, cai, om Tintari (paraziti ai
rindunicii de stinca)

Encefalomielita ecvina vestica 1930 America de Nord si Sud Pasari, om Tintari

<Agentul izolat tn 1917 a fost pierdut inainte de a fi identificat
430 ZOONOZE
(familia Bunyaviridae) din serogrupul Hughes, inclusiv
virusurile Soldado si Zirqa. Virusul Kemerovo, un
membru al familiei Reoviridae, genul Orbivirus a fost
izolat din singele si lichidul cefalorahidian al pacientilor
cu forme febrile de TBE.
Virusul West Nile (WN = Nilul de vest) este
considerat un flavivirus transmis de tintari, insa in
anumite zone este transmis de capuse, In general,
infectiile sint asimptomatice sau provoaca afectiuni fe•
brile la oameni. Cu toate acestea, 111 1957, s-a raportat o
rneningoencefalita severa in timpul unei epidemii 'in Is•
rael, mai multe cazuri fiind semnalate In 1962 si 1981. in
India au fost descrise patru cazuri de encefalita la copii
infectati cu virus WN, din care trei au fost letale. Cea
mai grava izbucnire urbana a acestei afectiuni s-a
petrecut in l 996, in sudul Rornaniei. Principalul vector
a fost Culex pipiens. Citeva a!te flavivirusuri transmise
de tintari provoaca encefalita Ia om, insa aces tea nu au
un aditional vector capusele (tabel 39. l ).
Acest capitol trateaza cu precadere encefalitele
transmise de capuse provocate de flavivirusurile din
serocomplexul TBE, punind accentul pe subtipurile
FETBE si WTBE.
ISTORIC
Inca din secolul al Xv Ill-lea au existat descrieri
sugestive pent:ru TBE in registrele bisericesti din insulele
Aland, Finlanda. In vara anului l927, Schneider care
lucra intr-un spital din zona Neunkirchen din Austria
de Sud, a observat ca anumiti pacienti cu encefalita
aveau un tablou clinic asemanator. A mai descoperit ca
aceasta afectiune aparea regulat desi numarul cazurilor
era variabil ~i ca incidenta maxima se inregistra in lunile
de vara. Pe baza observatiilor clinice ~i epidemiologice,
afectiunea a fost denurnita ,,meningita sercasa
epidemica", iarmai tirziu boala Schneider. De atunci au
fost folosite si alte sinonime pentru TBE (tabelul 39.2).
Tabelul 39.2 Sinonime pentru encefalita transmisa de capu§e (TBE)
Meningoencefalita biondulanta Encefalita de padure de
primavara
Meningoencefalita bifazica FSME (Fruh-Somrner-Menin•
go-Enzephal itis )--M eningo•
encefalita de vara timpurie
1 Central de Virusologie din cadrul lnstitutului de
Encefalita central-curopeana Boala Kurnlinge
(ECE)
Febra difazica a laptelui Enccfalita rusa de primavara•
vara (eng. RSSE)
Encefalita din Orientul Boala Schneider
Indcpartat
Encefalita transmisa de capuse a fost descrisa in
Orientul Indepartat al fostei URSS la inceputul anilor
'30. Afectiunea a fost cunoscuta sub diferite denumiri,
inclusiv encefalita rusa de primavara-vara (RSSE -
russian spring summer encephalitis). in 1939, Pavlovski
a descris principalele manifestari ale TBE si modul in
care agentul etiologic era mentinut in natura.
O forma mai putin grava de encefalita a fost raportata
in Boemia centrala, in Republica Ceha, in 1948. Virusul
izolat din singele unui pacient si de la capusa Z ricinus
era inrudit cu cele izolate 'in cazurile de RSSE. ln anul
urrnator, forme similare sau mai usoare de boala,
denumite meningoencefalite bifazice au fost observate
in alte tari central si est-europene, in 1951, in sudul
Slovaciei a fost inregistrata o izbucnire a TBE, in
legatura cu consumul de lapte nepasteurizat. Acest e•
venin1rnt a dus la initierea unui studiu extensiv asupra
ecologiei virusului TBE in Europa Centrala.
in Finlanda, o forma aseptica de encefalita care
afecteaza locuitorii si vizitatorii insulelor din Marea
Baltica, este cunoscuta de citeva zeci de ani. Boala a
fost descrisa pentru prima oara in 1940, in mica parohie
insulara Kumlinge, fiind denurnita boala Kumlinge.
Agentul etiologic, virusul omonim, a fost izolat in 1959
pentru a se dovedi ulterior ca este un virus TBE central•
european. In Suedia, primul caz de TBE a fost descris in
1954, virusul a fost izolat in I 958 de la un pacient si de la
capusa I. ricinus. Datorita aparitiei sezoniere a bolii,
Moritsch $i Krausler au denumit-o in 1957 meningo•
encefalita de vara tirnpurie (FSME - Fruh Sommer
Meningo - Enzephalitis ).
Virusul TBE a fost izolat prima data in 1937 de la
capusele 1. persulcatus si din singele pacientilor din
Orientul lndepartat al fostei URSS. in anii urmatori
( 1938-1939) s-au izolat numeroase tulpini virale TBE
din diferite regiuni al fostei URSS, obtinindu-se primele
dovezi ale heterogenitatii acestui grup. Primele virusuri
TBE izolate in afara URSS au fost obtinute de la capusele
1. ricinus colectate in fosta Cehoslovacie. Acest virus a
fost izolat in majoritatea tarilor europene, desi din punct
de vedere epidemiologic prezinta O importanta majors
in centrul si estul Europei (tabelul 39.3).
Fortna din Extremul Orient a acestei boli (RSSE) a
fost intens cercetata intre 1937-1939, in Laboratorul
Medicina Experimentala de la Moscova. Manifestarile
clinice au fost reconsiderate de Smorodintsev ( l944).
Boala se caracteriza printr-o perioada de incubatie de
8-18 zile, febra de 39--40°C, cefalee violenta, dureri
cervicale posterioare, vertij si voma, Semnele principale
 39. ENCEFALITE TRANSMISE DE CAPU$E 43:i

Tabelul39.3 Primele izolari ale virusului TBE ~i numarul de cazuri 2. Protejarea muncitorilor forestieri prinechipamente
Tara Prima izolare Numarul de de protectie adecvate care sa nu permita contactul
cazuri/an capuselor cu tegumentul.
Albania ? 3-25 3. Aplicarea de insecticide cum ar fi SK (un produs
Austria 1957 90-300" puternic clorinat din ulei de terebentina).
Bulgaria 1958 ? 4. Construirea cazarmilor militare dupa pregatirea
Cehia 1949 80-180
prealabila a solului (indepartarea ierbii, tratarea
Danemarca 1963 0-2
Finlanda 1959 2-11 zonei cu solutii acaricide cum ar fi naftalisolul,
Franta ]969 0-3 (101:n total) lisolul si fenolul).
Germania 1960 50-240 5. Desecarea ~i curatarea zonelor forestiere ( capusele
Grecia 1964 0-1 nu supravietuiesc in zone uscate).
Ungaria 1952 200-300 6. Eradicarea rozatoarelor ~i combaterea capuselor
Italia 1978 0-3 la animalele domestice ( ambele grupe de animale
Norvegia 1976 (numai anticorpi)
1953 sint gazde importante ale acestor paraziti).
Polonia 17-54
Romania 1957 ? 7. lmunizarea lucratorilor cu vaccin inacti vat
Slovacia 1953 10-25 preparat din creierul animalelor infectate (aceasta
Suedia 1958 40-70 a fost considerata una din cele mai eficiente
Elvetia 1969 7-55 metode).
URSS (fosta) 1937 5000-7000
Iugoslavia (fosta) 1955 90--250 Virusul Ll (Louping Ill) i~i datoreaza numele bolii
oilor, care era cunoscuta in sudul Scotiei de eel putin
1972-1982 incidenta anuala in Austria a fost de
"Intre doua secole. ,,Lou ping" se refera la deplasarea prin mici
300-700 de cazuri (OMS, 1986)
salturi caracteristica oilor infectate cu virusul LI. A fost
insa o afectiune imprecis caracterizata pina in 1913, cind
erau meningita insotita de leziuni focale la nivelul
au fost descrise leziunile histopatologice specifice ale
sistemului nervos central, urmate rapid de pareza si
sistemului nervos central. Incercarile ulterioare de a de•
paralizia membrelor, gitului si regiunii lombare. Oca•
pista cauza acestei afectiuni au fost ingreunate de ase•
zional, apareau crize epileptice si stari confuzionale tran•
manarea cu o alta infectie ovina comuna si anume febra
zitorii. Durata acestui stadiu acut era de 5-6 zile insa
de capuse.
putea varia intre 2-10 zile. Parezele si paraliziile apareau
in 1931, insa, agentul etiologic al Ll a fost identificat
in ziua a doua sau a treia si erau urmate de implicarea
ca fiind un virus transmis de asa-numita capusa a oiler I.
musculaturii cervicale, si a centurii scapulare. in cazurile
ricinus. in anii '30 Ll a fost identificata ca o problema
grave se manifesta o paralizie ascendenta cu atingerea
importanta in cea mai mare parte a regiuni.ior deluroase
segmentelor cervicale medulare, ajungind pina la
unde se cresteau oi in Scotia si nordul Angliei. Ulterior,
trunchiul cerebral, apareau astfel tulburari bulbare
boala a fost descrisa in Ir Janda, Tara Galilor si in 1978 in
asociate cu dispnee, aritmii cardiace, disfagie si afonie. sud-vestul Angliei. Ll afecteaza, de asemenea, oile din
Leziunile neurologice se localizau predominant cere•
Norvegia, insa bolile similare din Spania si Turcia sint
bral si medular. Rata mortalitatii era intre 20% si 30%.
cauzate de virusuri diferite ale complexului TBE.
Decesul survenea, in general, intre a treia si a opta zi de
Denumirea virusului Powassan (Pow) provine de
boala. Multi pacienti convalescenti erau debilitati fizic
la orasul din nordul statului Ontario unde s-a inregistrat
datorita paraliziei si atrofiei musculaturii cervicale si a
primul deces datorat acestei afectiuni. Acest virus a
centurii scapulare.
fost izolat de la un pacient - un baietel in virsta de
Masurile profilactice au fost trecute in revista de cinci ani - caruia i-a provocat encefalita si care a murit
Smorodintsev ( 1944) care recomanda: in septembrie 1958. De fapt, virusul fusese izolat in
1. Exarninarea regulata, de doua ori pe zi a celor ce prealabil de la capuse colectate, in mai 1952, in Colo•
patrund in padure pentru a depista si inlatura
rado insa identificarea specifica a acestuia s-a facut
capusele. (Experimentele au aratat ca soarecii nu ulterior cazului !eta! din orasul Powassan. Prima izolare
se infectau daca parazitii se hraneau 2-4 ore, insa a virusului POW pe contirientul asiatic s-a realizat de
faceau o forma latenta sau clinic manifests de la capuse capturate in regiunea Primor'ye de Sud din
encefalita daca hranirea capuselor dura 2-4 zile ). fosta URSS in 1972.
432 ZOONOZE
AGENTUL ETIOLOGIC
Membrii serocomplexului TBE sint flavivirusuri: au
un miez sferic de ribonucleoproteinii, inconjurat de o
anvelopa lipoproteica cu mici prelungiri de suprafata.
Lipidele invelisului extern provin din cele ale celulei
gazda, Virionul contine trei proteine structurale: o
proteina centrala sau nucleocapsida ( c ), o proteins
nonglicolizata de mernbrana (M) si o proteina de anve•
Iopa (E- de la envelope) care este, in general, glicozilata,
TAXONOMIE
Complexul TBE este un subgrup al genului
Fl avivirus din familia Flaviviridae. Majoritatea
membrilor acestei familii sint virusuri transmise de
artropode (arbovirusuri), raspindite de tintari sau
capuse, Flavivirusurile mai importante transmise de
tintari sint cele care provoaca febra Denga, febra galbena
si encefalita japoneza, Nurnele familiei ~i genului pro vine
de la virusul febrei galbene (L..flavus - galben), specia
tip a Flaviviridae-lor si primul virus izolat de la om.
Flavivirusurile care provoaca encefalita, transmise
de capuse, au fost initial clasificate sub forma unui
serocomplex distinct (serocomplexul virusurilor TBE),
pe baza reactiilor antigenice incrucisate in testele de
neutralizare. La inceput au fost plasate in asa-numitul
grup B al arbovirusurilor, apoi in genul Flavivirus din
familia Togaviridae, inainte de clasificarea actuala in
familia Flaviviridae. Prin testele de neutralizare incru•
cisata, care au folosit ser cu anticorpi policlonali sau
lichid de ascita de la soareci, au fost descrise noua
grupuri distincte serologic si un grup ,,neclasificat" de
tlavivirusuri. Analizele ulterioare asupra asernanarilor
intre aceste virusuri s-au realizat cu anticorpi
monoclonali, prin hibridare ARN-ADN si determinarea
secventei de nucleotide. De exemplu, prin folosirea de
anticorpi monoclonali specifici pentru virusul LI si
determinarea secventei de nucleotide s-a demonstrat
ca virusul Neigishi este o tulpina LI.
BIOLOGIE MOLECULARA
Flavivirusurile sint aproximativ rotunde, au invelis
extern (anvelopa), diametrul extern este de 40-50 nm,
cu o capsida de 20-30 nm. Genomul viral este o singura
molecula de ARN monocatenar de circa 11 kilobaze, de
sens pozitiv si infectios, Capatul 5 · terminal este protejat de
o ,,boneta", iar la capatul 3' al moleculei de ARN
exista o regiune ce nu este translata si care formeazii o
buqla de dimensiuni variabile. ARN-ul viral pare sii fie
identic cu ARN-ul mesager (ARNm). Genomul codifica
trei proteine structurale si sapte proteine nestructurale
(NS) in ordinea urmatoare:
5'-C-prM (M)-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A•
NS4B-NS5-3'
Caracteristicile aces tor proteine virale sint rezumate
in tabelul 39.4.
Glicoproteina majors de suprafata (E) poarta epitopii
detectati de testele de neutralizare si inhibare a
hemaglutinarii in care au fost folosite pentru identificarea
diferitelor grupuri serologice si specii de flavivirusuri.
Mai mult, au fost descrisi trei markeri genetici 'in secventa
proteinei E - o regiune hipervariabila specifica de tip
care are o ,,amprenta" genetica unica pentru fiecare
flavivirus, un motiv pentapeptidic specific fiecarui
subgrup si o insertie hexapeptidica ti pica pentru sero•
complexul TBE.

Tabel 39.4 Proteinele flavivirusurilor

Proteina Greutatea moleculara Proprietati Func~e

c 12-14 KDa Bazica Proteina core

prM 18-19 KDa G licozilata Precursor al M
M 8 KDa In vibrioni maturi Proreina de membrana
E 50-60 KDA Glicozilata Proteins de anvelopa
NS! 40 KDa Dimer ? Ma tu rare viral a
NS2A 24-25 KDa Hidrofoba Procesarea NS l
NS28 12-15 KDa Hidrofoba Functie accesorie a NS3
NS3 70 KDA Hidrofila Proteaza si helicaza
NS4A 16 KDa Hidrofoba Functie accesorie a NS3
NS48 27 KDa Hidrofoba Components a replicazei
NS5 103-105 KDa Bazica Polimeraza

ru
rLssE
WTBE
KFD
L r-SRE
~TYU
.-rJE
I IL- MVE
ii fl_r-. :U~N
1 ·1 I L;:E
OEN1
II
•L L C•
I . .
I I r-CSEN2 DENS
~DEN4
--YF
-----CFA
FIG. 39.1 Arborele filogenetic al favivirusurilor bazat pe gena de
anvelopa Analiza secventei de nucleotide a genei E pentru 22 de
virusuri (modificata dupa Marin §i colab., 1995).
Deterrninarea structurii cristalografice a formei
solubile a proteinei Ea virusului TBE (izolat in Europa)
a aratat ca, spre deosebire de prelungirile observate pe
suprafata rnultor virusuri, proteinele anvelopei la
flavivirusuri sint dispuse paralel cu invelisul extern viral
sub forrna unui dimer alungit. Capetele care
influenteaza legarea anticorpilor rnonoclonali apar pe
fata externa a proteinei. pH-ul acid din endozornii
citoplasmatici declanseaza modificari structurale
dramatice ale dimerului proteic E care par a fi necesare
infectivitatii virale.
Analizele comparative ale secventelor nucleotidice
si de aminoacizi ale genei E au fost folosite pentru
studierea filogeniei flavivirusurilor. Gena Ea virusului
CFA ( cell fusing agent= agentul de fuziune celulara) a
fost folosita ca grup diferit de referinta, pe baza inrudirii
reduse intre acest virus si flavivirusurile transmise de
capuse si tintari. Arborele filogenetic rezultat este in
concordanta cu clasificarea serologica a flavivirusurilor.
Virusurile transmise de capuse si Fntari sint separate 111
doua ramuri principale (figura 3 9 .1). Grupul virusului
TYU apare ca o ,,sora" rnonofiletica a complexului TBE.
Analizele secventelor genelor E si NS5 necesare
39. ENCEFALITE TRANSMISE DE CAPU$E 433
compararii regimurilor mutationale au indicat ca
flavivirusurile transmise de tintari evolueaza de doua
ori mai repede decit cele raspindite de capuse,
O analiza detaliata a modului de divizare a arborelui
filogenetic a demonstrat o mare diferenta intre virusurile
transmise de capuse si cele raspindite de tintari. in tirnp
ce prirnele au un mod de divizare continuu si foarte
asimetric pe o perioada estirnata de 2 000 de ani,
virusurile Denga, transmise de tintari descriu un model
in doua etape in care dupa un stadiu lent de dezvoltare
a urrnat o extindere exploziva in ultimii 200 de ani.
Aceasta diferenta reflects probabil conditiile ecologice
distincte in care s-au dezvoltat cele doua tipuri de
flavivirusuri. in mod special, modificarile demografice
au putut avea o influenta
virusurilor Denga.
majora asupra evolutiei
PATOGENEzA
Cele mai multe informatii despre flavivirusurile
transmise de capuse provin de la experimentele pc
soareci si alte rozatoare de laborator. Neurotropismul si
afectiunile neurologice, inclusiv encefalita, s int
caracteristici comune care leaga flavivirusurile
serocomplexului TBE. La om, virusurile KFD si CHF
asociate cu infectii generalizate si febra hernoragica,
provoaca ocazional tulburari neurologice. Toate
flavivirusurile transmise de capuse sint neurotrope la
rozatoarele de laborator, gazdele naturale si chiar la
capusele-vector in care creierul/ganglionii, sint locurile
de replicare favorite. Cu toate acestea, invazia sistemului
nervos central a fost considerata, in general, un ,,fund
de sac" pentru virus, nefijnd benefica transmiterii sau
perpetuarii acestuia in natura. Majoritatea gazdelor
naturale implicate in ciclurile de transmitere probabil ca
nu fac infectii cerebrale.
lnfectiile cu flavivirusurile transmise de capuse
provoaca un spectru larg de manifestari. 0 extrema este
encefalita letala acornpaniata de o viremie inalta si
replicare virala extraneurala intensa, Mai putin grava
este encefalita subclinica cu viremie scazuta, infectie
cerebrals tardiva si sterilizarea virusului cu leziuni
histopatologice minime. La cealalta extrema se gaseste
infectia inaparenta, cu viremie minima, replicare
extraneurala limitata si fara neuroinvazie. Rezultatul
infectiei depinde de relatia virus-gazda, locul muscaturii
capusei, doza de virus inoculata precum si de multi
factori care tin de organismul gazda si influenteaza
raspunsul la infectie,
Dupa transmiterea infectiei pe cale naturala prin
434 ZOONOZE
capuse, virusul TBE se replica initial in piele la locul
inocularii (adica la locul de hranire al capusei) si in
nodurile limfatice care dreneaza zona. Studiilerealizate
pe soareci au evidentiat faptul ca neutrofilele,
monocitele/macrofage si celulele Langerhans atrase la
zona rnuscaturii capusei sint infectate. La animalele care
dezvolta o viremie evidenta, virusul este transportat pe
cale limfatica spre ductul toracic si apoi in fluxul sangvin.
Viremia primara permite diseminarea infectiei la tesuturile
extraneurale care la rindul lor asigura replicarea virala
in continuare, servind ca sursa de eliberare a virusurilor
in circulatie. Nivelul viremiei este influentat de rata de
eliminare a virusului de catre macrofage si devinezero
odata cu aparitia anticorpilor umorali, la aproximativ o
saptamina de la infectie. Cu toate acestea, gazdele
principale ale virusului nu dezvolta o viremie evidenta
in conditii naturale.
Locurile cele mai importante de replicare virala ex•
traneurala includ tesutul conjunctiv, muschii scheletici
si miocardul, musculatura neteda, tesutur ile
limforeticulare ~i glandele exocrine si endocrine.
Antigenul viral a fost depistat de multe ori in tunica
musculara a arterelor si arteriolelor si, ocazional, in pe•
retii capilarelor, insa contributia endoteliului vascular
ca sursa a viremiei si de invazie a sistemului nervos cen•
tral ramine neclara,
Studiile asupra encefalitei vira!e TBE la soareci au
demonstrat o corelatie intre nivelul viremiei, dezvoltarea
infectiei cerebrale si aparitia de antigene virale in tesutul
nerves pe o zona extinsa sau simultan in mai multe focare,
Aceste observatii sustin ipoteza diseminarii hematogene
spre SNC, eel putin pe modelele experimentale.
Cunoasterea caii de raspindire a virusului in organismul
uman este incornpleta. Procesul prin care virusul
traverseaza bariera hematoencefalica este necunoscut.
CONDITII DE CULTIVARE $1 REZISTENTA
Experimentele care au comparat diferite mecanisme
de infectare a capuselor au demonstrat prezenta unei
,,bariere intestinale" impotriva infectiei virale. De
exemplu, virusurile Dhori si Dugbe s-au repliqat in
capusele Rhipicephalus appendiculatus ,dupa
inoculare in hemocelul parazitilor, aceasta reprezentind o
cale de transmitere care ocoleste intestinul c~pu~ei pe
unde virusul ar trece in mod normal dupa irigestia de
singe infectat. Nici unul dintre aceste virusuri nu au
determinat infectarea capuselor dupa ce acestea s-au
hranit cu singe contaminat (calea normals perorala de
infectie ). Prezenta barierei intestinale la capuse indica
existenta unei interactiuni specifice intre virus (care se
afla in singe le ingerat) si celulele intestinale. Desi natura
acestei bariere nu a fost determinata, se pare ca aceasta
variaza in cazul diferitelor complexe virus-capusa.
Sensibilitatea celulelor intestinale ale artropodelor
la infectia virala este unul din cei mai importanti factori
care determine capacitatea vectorului de a raspindi
virusul ,,efectul cornbinat al tuturor caracteristicilor
fiziologice si ecologice ale vectorului, gazdei si agentului
etiologic, precum si al rnediului, care atribuie statutul
de vector membrilor unei populatii date de artropode".
Intelegerea factorilor care confers vectorului aceasta
capacitate este foarte importanta pentru explicarea
faptului ca anurnite virusuri au multe capuse-vector (de
exemplu, virusul febrei hemoragice Crimeea-Congo ),
in timp ce altii au mai putine (de exemplu, virusul Nairobi
al ojlor).
O particularitate care diferentiaza virusurile transmise
de capuse de cele transmise de insecte este longevitatea
comparativa a vectorilor. Viata capuselor este masurata,
in general, in ani mai degraba decit in saptarnini sau
luni, iar exemplarele in diferite stadii de dezvoltare pot
supravietui citiva ani rara a se hrani cu singe. Datele
experimentale indica faptul ca infectia virala persista la
capuse pe toata durata vietii acestora. Informatiile
ecologice si epidemiologice sustin ipoteza ca
supravietuirea virusurilor transmise de capuse depinde
in mare masura de infectiile persistente in populatiile
acestor acarieni (OMS, 1986).
O cale de mentinere a infectiei cu arbovirusuri in
cazul acestor vectori este transmiterea verticala, in care
virusul de la ,,parinte:le" infectat, In general femela, este
transmis prin ou generatiei urmatoare. Desi s-au
inregistrat numeroase dovezi despre transmiterea
vertical a a virusurilor ce au ca vectori capuse, incluzind
membri ai serocomplexului TBE (cu exceptia virusului
POW), nivelurile transmiterii vertica!e si infectiei filiale
sint in general scazute in natura.
Introducerea secretiilor glandei salivare in leziunea
cutanata de la locul muscaturii reprezinta un puternic
mediator al reactiilor organismului gazda. Pentru a
contracara aceste reactii saliva capuselor contine
substante fannacologic active care au proprietati anti•
hemostatice, vasodilatatoare, a~tiinflamatorii si
imunosupresoare. Astfel, virusul transmis de capuse in
timpul hranirii acesteia intra intr-un tegument cu
functionalitate profund alterata de caracteristicile salivei
capuselor,
Compararea diferitelor cai de infectare a capuselor
demonstreaza clar ca hranirea in comun a artropodelor

infectate cu cele neinfectate reprezinta cea mai eficienta
modalitate de transmitere a virusului. De exemplu,
aproape toate nimfele neinfectate de R. appendiculatus,
plasatepe cobai, de asemenea, neinfectati, se infecteaza
atunci cind se hranesc impreuna ( desi nu vin in contact
direct) cu capuse adulte R. appendiculatus infectate
cu virusul Thogoto. Spre deosebire de acestea, mai putin
de 10% din nirnfe se infecteaza cind se hranesc pe cobai
inoculati experimental; cind insa este inoculat si un ex•
tract de glanda salivara odata cu virusul, procentul de
capuse infectate este in medie de 60%. Observatii
asemanatoare au fost facute si in cazul virusurilor TBE
si Dhori. Fenomenul a fost denurnit transmitere activata
de saliva (TA.S, eng SAT = saliva activated transmis•
sion) deoarece proteinele secretate in saliva capuselor
favorizeaza transmiterea virala, Factorul TAS modifica
proprietatile tegumentului la locul de atasare a capusei
probabil pentru a facilita hranirea, acest fenomen fiind
exploatat de virus. Mecanismul de actiune al factorului
TAS este insa necunoscut; pentru virusul Thogoto eel
putin, se pare ca pot fi implicate tesuturile limfoide.
Transmiterea activata de saliva este presupusa a fi
mecanismul care sta la baza ,,transmiterii non-viremice",
adica a transrniterii arbovirusurilor de la capuse infectate
la cele neinfectate care se hranesc impreuna, pe o gazda
vertebrata care nu are o viremie detectabila (sau niveluri
foarte scazute ale acesteia). Daca asa stau lucrurile, TAS
are implicatii semnificative in transmisibilitatea si
virulenta la gazdele vertebrate. Un studiu asupra
transmiterii virusului TBE a fumizat un exemplu elocvent
al acestui fenomen. Vectorul principal al virusului TBE
in Europa, capusele lxodes ricinus, infectate si
neinfectate au fost lasate sa se hraneasca impreuna pe
diferite vertebrate salbatice neinfectate. Soarecii
salbatici (Pitymys subterraneus) au dezvoltat o infectie
foarte virulenta avind putine capuse infectate. Spre
deosebire de acestia, soarecii de cirnp (Apodemus
flavicollis si A. agrarius) au avut viremii scazute sau
nedetectabile, titruri scazute ale virusului in organele
tinta (splina si ganglionii limfatici) si nu au prezentat
sernne clinice de infectie: acestia au generat eel mai
mare numar de capuse infectate. Pe baza rezultatelor
acestor studii s-au propus trei ipoteze:
(1) viremia scazuta (sinonima cu virulenta scazuta)
permite gazdei sa rarnina in viata pe toata durata
relativ lunga de hranire a capusei;
(2) transmiterea non-viremica nu este intirziata de
timpul necesar dezvoltarii viremiei si in consecinta
aceasta transmitere maximizeaza sansele de
transmitere intre capusele care se hranesc in
39. ENCEFALITE TRANSMISE DE CAPUSE 435
comun, si, eel mai important;
(3) transmiterea non-viremica este un mecanjsm im•
portant pentru mentinerea virusurilor transmise
de capuse in natura.
Astfel, prin adaptarea si exploatarea modificarilor
induse de saliva care apar la locul muscaturii, aceste
virusuri detin un nou mecanism de crestere a sanselor
de supravietuire in ecosistemele naturale. Intr-adevar,
estimarile indicelui relativ reproductiv de baza al
multiplicarii (R.) al virusului TBE, indica faptul ca
transmiterea non-viremica intre capusele infectate si
neinfectate care se hranesc impreuna, este mai
importanta decit transmiterea clasica viremica pentru
supravietuirea virusului TBE in natura,
Transmiterea non-virernica are, de asemenea,
implicatii importante pentru raspindirea virusului pe
verticala. Transmiterea verticals este obisnuita la
virusurile transmise de capuse, dar apare cu 9,f!:_ecventa
aparent scazuta. Acest lucru a determinat unii autori sa
declare ca transmiterea pe verticala nu reprezinta un
factor semnificativ in ecologia ~i epidemiologia acestor
virusuri. Un studiu recent a demonstrat ca un nivel
scazut al infectiei cu virus TBE intr-o populatie de larve
de capuse (detectabil numai prin reactia PCR) poate fi
amplificat de hranirea in comun pe animale non-viremice
rezultind un numar important de nimfe infectate.
Rezultate similare au fost raportate 111 cazul virusului
febrei hemoragice Crimeea - Congo. Deoarece larvele
ataca gazdele in grupuri, exista multe posibilitati pentru
amplificarea infectiilor transmise vertical 111 populatia
acestora, prin transmiterea non-virernica intre larvele
care se hranesc impreuna. Ca rezultat al acestei ampli•
ficari, transmiterea verticala poate face diferenta intre
supravietuirea si disparitia anumitor virusuri transmise
de capuse,
GAZDELE INFECTIEI
'
Arbovirusurile sint transmise la om de tintari si
capuse hematofage care se hranesc pe tegumente.
Membrii serocomplexului TBE se bazeaza pe doua tipuri
diferite de gazda pentru supravietuire: nevertebrate
(capuse) care reprezinta atit vectori biologici ai
virusurilor, cit si rezervoare de infectii si vertebrate care
amplifies infectia virala functionind ca sursa de i nfectie
pentru capuse. Oamenii nu sint in mod normal o sursa
de infectie pentru capuse, · reprezentind astfel gazda
finala deoarece infectia nu este 'in general transmisa
unei noi gazde.
436 ZOONOZE
Capusele sint arahnide hernatofage constituite din
doua familii mari: Ixodidae (capuse Ixodide sau tari) $i
Argasidae (capuse argaside sau moi). Capusele gazda
si vectori ale virusurilor encefalitice din grupul TBE
sint toate specii de lxodidae, 111 principal din genul Ix•
odes. Acestea sint capuse care paraziteaza trei gazde:
larva, nimfa si capusa adulta se hranesc pe vertebrate
diferite (de obicei, pe o mare varietate de specii) pentru
o perioada de citeva zile. in general, stadiile imature
(larvele $i nimfele) se hranesc pe mamifere mici si pasari,
iar adultii pe specii mai mari. Aceste relatii trofice sint o
caracteristica deterrninanta a ciclurilor de transmitere
enzootica. Mamiferele mai mari (caprioare, cap re, vaci
si oi) se infecteaza, insa nivelurile virerniei pot fi scazute,
de aceea sint considerate gazde ale populatiei de
capuse-vector mai degraba decit gazde ale virusului.
Exceptia evidents este infectia cu virusul LI la ovine.
Ciclurile de transmitere depind de interactiunile
dintre virusuri, vectorii $i gazdele lor vertebrate. Aceste
interactiuni sint guvernate de biologia si dinamica
populationala a capuselor si gazdelor vertebrate, care
sint la rindul lor puternic influentate de factori de mediu.
Acesti factori se combina pentru a determina indicele
reproductiv de baza (R) al infectiei virale, adica numarul
de noi infectii provenite dintr-o singura infectie curenta.
Pot fi identificati unul sau doi vectori - capuse care
joaca un rol crucial in ciclul de transmitere a
flavivirusurilor. Preferintele lor in materie de gazde
deterrnina care vertebrate sint gazdele naturale ale
virusului. In plus, fata de vectorul principal, citeva alte
specii de capuse pot actiona ca vectori secundari.
Acestia probabil ca nu pot mentine circulatia virusului
in mediu fara participarea vectorului principal, dar
contribuie la continuarea ciclului de transmitere.
Modificari le factorilor de mediu, inclusiv cei
meteorologici pot creste rolul vectorilor secundari in
ciclul transmiterii virale. In acelasi mod, vectorii auxiliari
pot deveni vectori principali in anumite biotopuri.
Dovada ca o anumita specie de capuse este vectorul
principal al unui virus din grupul TBE se bazeaza in
primul rind pe izolarea acestuia de la capuse colectate
pe teren. De la expeditia lui Zilber si colaboratorii,
cercetari de teren repetate au identificat I. persulcatus
ca fiind principalul vector al subtipului viral T.BE din
Orientul Indepartat. in acelasi mod, dupa prima izolare
a virusului TBE de la capusele I. ricinus in Republica
Ceha, a fost obtinut un mare numar de vinisuri izolate
de la I. ricinus 111 numeroase tari din Europa, dernonstrind
rolul principal al acestei capuse vector al subtipului
european al virusului TBE.
Epizootologia virusului Lt implica Z ricinus ca unicul
vector al acestui virus. in America de Nord, majoritatea
izolarilor de virus POW all fost facute de la Ixodes
cookei. Aceasta capu~a se gaseste in zonele estice ~i
din vestul mijlociu, paraziteaza mamifere din multe specii,
in special, mannota americana (Marmota monax). Ce!
mai mare numar de virusuri POW izolate in regiunea
Primor'ye din sud-estul CSl s-a realizat de la Jxodes
persu lcatus.
Toate speciile de capuse sensibile la infectie, care
sint in numar suficient si au o distributie similara cu cea
a principalului vector-capusa se pot infecta si apoi
transmite virusuri din complexul TBE. Cu toate acestea,
desi studiile experimentale au aratat ca numeroase specii
de capuse sint vectori cornpetenti, rolurile lor in ecologia
virusurilor nu au fost inca determinate. De exemplu,
cornpetenta vectorului I. hexagonus in transmiterea
virllsului TBE a fast demonstrata in conditii de laborator,
inclusiv transmiterea virusului la arici care sint gazda
predilecta a acestei specii de capuse. Virusul TBE a fost
izolat de la capuse I. hexagonus colectate pe teren.
lxodes arboricola, o capu~a ce paraziteaza pasari, s-a
dovedit a fi un vector cornpetent in laborator. La fel,
Haemaphysalis concinna, fl. inermis si fl. punctata
sint vectori competenti, virusul TBE fiind izolat de la
exernplare colectate pe teren . .in regiunea Khabarovsk
(linga Marea Japoniei) capusele Haemaphysalis mai
degraba decit Jxodes pot fi principalii vectori ai
subtipului din Orientul lndepartat. Rolurile relative ale
Jxodes ricinus si I.persulcatus ca vectori principali ~i/
sau secundari ai subtipurilor virale TBE nu sint
cunoscute in zonele din Europa unde cele doua specii
au o distributie asemanatoare.
Spre deosebire de virusul TBE, epizootologia
virusului L1 include!. ricinus ca unic vector, desi Der•
macentor reticulatus si Haemaphysalis punctata sint
prezente in Marea Britanie. in cazul virusului POW citeva
specii de capuse ixodide au fost implicate ca vectori
alternativi, Dovezile se bazeaza pe izolarea vimsului de
la specimene de I. marxi colectate pe teren in Ontario,
care paraziteazii veverita reseats tTomiasciurus
hudsonicusy si de la D. andersoni .~i I. spinipalpus i'n
vestul Americii de Nord. Datele de pe teren indica faptul
ca vectorii principali enzootici si gazdele vertebrate aie
virusului POW variaza in functie de biotop si zona
geografica. Studiile experimentale au dovedit transmi•
terea virala de catre D. andersoni si I. pacificus, desi I.
pacificus pare a fi un vector ineficient. in CSI, virusul
POW a fast izolat de la Haernaphysalis longicornis, I.
persulcatus si D. silvarum si, de asemenea, de la !intarii

Aedes togoi si Anopheles hyrcanus. Cu toate acestea,
studiile experimentale nu au putut dovedi replicarea
virusului POW dupa inocularea speciilor de tinta1iAedes
aegypti si Culexfatigans.
Exista putine informatii publicate despre factorii de
mortalitate dependenti de densitatea exemplarelor care
mentin sub control populatiile de capuse. Dinamicile
populatiilor de I. ricinus si I. persulcatus sint determi•
nate de existenta speciilor mari de mamifere care pot fi
parazitate de stadiile adulte ale acestor capuse, desi
fluctuatiile numarului de mamifere mici si pasari salbatice
au fost corelate cu dinamicile populationale ale I. rici•
nus. Stadiile imature au o gama mai larga de gazde decit
adultii, hranindu-se pe majoritatea animalelor cu singe
cald ca si pe reptile. Oricurn nimfele se hranesc mai greu
pe mamifere mici decit larvele. in vestul Slovaciei exista
de aproximativ 20 de ori mai multe larve de I. ricinus pe
mamiferele mici decit nimfe, raportul larve.nimfe la pasari
este aproape 1. Inaltimea de la sol la care fiecare stadiu
de dezvoltare al capuselor i~i cauta o gazda este un
factor determinant important al speciilor infestate.
Nimfele sint probabil eel mai important stadiu ca vector
in transrniterea virusurilor TBE deoarece sint mai
numeroase decit adultii si sint mai putin specifice unei
anumite gazde. Deoarece transmiterea pe verticals este
rara, larvele sint probabil mai importante ca ,,receptori"
ai virusului decit ca transmitatori (,,donatori"), desi
arnplificarea infectiilor dobindite vertical poate aparea
in timpul hranirii in comun a larvelor infectate si
neinfectate.
Ca si capusele, anumite specii de vertebrate joaca
un rol crucial in mentinerea ciclurilor de transmitere a
virusurilor din grupul TBE. In plus, unele specii pot fi
importante in amplificarea numarului capuselor infectate
dintr-un focar anume, desi rolul ]or poate fi insuficient
prin el insusi pentru mentinerea ciclului de transmitere
virala, Aceste gazde cu rol de amplificare sint foarte
sensibile la infectie, aceasta producind o mortalitate
ridicata, In general, este insa dificil de diferentiat gaz•
dele care mentin infectia in mediu de cele care o
amplifica,
Dinamicile populationale ale gazdelor sint factori
importanti care deterrnina numarul de gazde cu rol de
mentinere sau amplificare care contribuie la ciclul de
transmitere enzootica sau epizootica. Majoritatea
virusurilor din grupul TBE folosesc rozatoarele ca gazde
de mentinere si amplificare a.infectiei. Aceste specii cu
o rata inalta de reproducere si o durata de viata adeseori
mai redusa decit a vectorilor-capusa. Fluctuatiile in
dinamica transmiterii virale sint corelate cu modificarile
39. ENCEFALITE TRANSMISE DE CA-PUS£ 437
din populatia de rozatoare. Cresterea numarului de
rozatoare este urmata in 1-2 ani de cresterea populatiilor
de capuse si de un rise crescut de infectii umane.
Cel putin l O speci i de rozatoare au fost implicate ca
gazde de mentinere a infectiei cu virus TBE in Europa
Centrala. Cei mai importanti sint probabil soarecii de
cimp Apodemus.flavicollis si A. sylvaticus. Se gasesc,
in general, in numar mare in focarele de infectie si sint
deja infestati cul ricinus (de obicei, in stadiul de larva).
Soarecii de riu (Clethrionomys glareo/us) sint, de
asemenea, considerati gazde importante datorita abun•
dentei !or, desi virernia adultilor a fost mai mica decit
pragul necesar infectarii capuselor, Cu toate acestea, a
fost detectata o gama larga de titruri viremice (0,4-4,5
log1pL5/0,03 ml sau l,l-6,0 logwDL,/ml) la adultii C.
glareolus infectati cu diferite virusur: TBE. in timpul
unui studiu longitudinal (1981 p'.ina in 1986) al focarelor
naturale de virusuri TBE din vestul Slovaciei, a fast
demonstrate importanta celor mai numeroase spec ii de
rozatoare ( C. glareolus 52,9% si A. flavicollis 22,5% ).
Cea mai mare prevalents a anticorpilor neutralizanti a
fost gasita in serul recoltat de la A. flavicollis ( 18, I%)
unnat de C. glareolus (15, 1%). Cirtita europeana (Ta/•
pa europaea) este, de asemenea, o gazda importanta
pentru I. ricinus fiind infectata natural cu virusuri TBE
111 Republicile Ceha si Slovaca.
O problema in aprecierea rolurilor relative ale
diferitelor specii gazda in ciclurile de transmitere a
virusurilor propagate de artropode, apare datorita
faptului ca studiile se bazeaza in cea mai mareparte pe
inocularea experirnentala a gazdelor vertebrate. 0
investigatie recenta a urmarit crearea conditiilor naturale
de transmitere, perrnitind capuselor I. ricimis infectate
si neinfectate cu virus TBE sa se hraneasca in comun pe
gazde vertebrate - scareci de cimp A . .flavicollis ~i A.
agrarius - soareci de riu - soareci de padure - de pin
(Pitymys subterraneus)-arici (Erinaceus europaeus)
si fazani (Phasianus colchious). Ce] mai mare numar de
capuse infectate au fost obtinute de la soarecii de cimp,
gazde sensibile la infectie, cu niveluri ale viremiei
nedetectabile sau scazute. Spre deosebire de acestea,
au fost recoltate mai purine capuse infectate de la gazde
(soareci de riu) cu niveluri semnificative sau substantiale
(soarecii de padure) ale viremiei. Rezultatele sugereaza
ca transmiterea non-viremica joaca un rol important in
ecologia virusului TBE.
Rolul pasarilor in ecologia virusurilor TBE nu a fost
inca stabilit. Pasari apartinind la mai mult de 100 de
specii au fost asociate cu infectii cu subtipul din Orientul
lndepartat, dovedite prin teste serologice sau izolarea
438 ZOONOZE
virusului. Un studiu serological puilor femele de sturz
(Turdus pilaris) cu niveluri crescute de anticorpi anti•
virnsuri TBE (subtipul din Orientul lndepartat) a aratat
ca o treime din progeni au primit anticorpi antivirali pe
cale transovariana de la genitor. lntr-un focar de in•
fectie din fosta Cehoslovacie serul pasarilor din 15/20
de specii a fost pozitiv, iar fazanii au fost identificati ca
gazde importante ale subtipului european. Cu toate
acestea, atunci cind s-au plasat experimental capuse I.
ricinus infectate si neinfectate pentru a se hrani in
comun pe fazani, nici o capu~a neinfectata nu a con•
tactat virusul. Virusul TBE a fost izolat de la rate salbatice
(Anas platyrhynchos) dupa inoculare experimentala sau
expunere la nimfe infectate de I. ricinus. Unele dintre
aceste rate viremice nu au dezvoltat anticorpi fata de
virnsul TBE iar cele fara viremie detectabila au produs
anticorpi. Luind in considerare posibilitatile limitate de
infestare cu capuse a ratelor, semnificatia ecologica a
acestor rezultate este neclara,
Studiile experimentale si epizootologice indica faptul
ca oile sint gazdele de mentinere cele mai importante
ale infectiei cu virusul LI. Acestea au o viremie peste
pragul de infectare al capuselor pentru o perioada de
2-3 zile dupa inoculare. Oile dezvolta o imunitate
cornpleta fata de virusul LI suferind o singurii infectie
clinic activa cu acest vims pe durata intregii vieti. Luind
in considerare miscarea efectivului in populatiile de oi
pe fiecare an, proportia minima de animale sensibile la
infectie in fiecare primavara este de o cincirne din efec•
tivul adult, ceea ce reprezinta in Scotia aproximativ 0,5
milioane oi. Spre deosebire de speciile domestice, numai
doua din opt specii indigene de mamifere au dezvoltat
titruri viremice peste pragul necesar: la cinci din 59 de
soareci de cimp (Microtus agrestris) titrul a depasit 104
unitati formatoare de plaje (PFU)/0,2 ml, iaruna din trei
caprioare (Capreolus capreolus) a avut un titru de I 03•2
PFU/0,2 ml numai intr-o singura zi.
Potirnichea rosie s-a dovedit a fi foarte sensibila la
infectie, care dii Insa o rata inalta a rnortalitatii. Aceasta
pasare poate actiona mai degraba ca gazda de mentinere
a infectiei decit de amplificare pentru virusul LI. Astfel,
numai oile sint considerate a fi importante in transmiterea
virusului, pe baza studiilor de infectie experiihentala.
Cu toate acestea, incercarile de combatere/ a LI la
potirnichi prin imunizarea oilor nu au fost.pe deplin
reusite, ceea ce sugereaza ca animalele imunizate fie
continua sa asigure transmiterea virusului LI, sau nu
sint singurele gazde implicate in mentinerea acestei
infectii in natura, Dovezile experimentale conform carora
iepurii de cimp pot intretine transmiterea non-viremica
a virusului LI, impreuna cu numarul relativ crescut de
capuse I. ricinus care paraziteaza iepurii, indica faptul
ca acestia sint o gazda cheie de mentinere a infectiei cu
virusul LI. inainte de aceste studii, iepurii erau exclusi
din ciclul de transmitere a virusului deoarece nu dezvolta
o viremie evidentiabila. Informatiile experimentale si cele
culese de pe teren contrazic aceasta veche dogma,
ilustrind astfel necesitatea reanalizarii speciilor gazda a
infectiei considerate anterior a nu fi fost implicate in
infectiile virale transmise de capuse. Intr-adevar, orice
specie parazitata de un numar mare de artropode trebuie
considerata ca potentials gazda de amplificare pentru
virusurile transmise de capuse.
PERIOADA DE INCUBAT, IE
, Perioada de incubatie a encefalitelor transmise de
iJ . '
capuse variaza intre 2 si 28 zile, eel mai adesea 7-14 zile.
Aproximativ doua din trei infectii virale TBE au o
evolutie asimptornatica sau cu sirnptome usoare,
Perioada de incubatie care urmeaza transmiterii prin
capuse a virusului LI la oi variaza de la 2 la 5 zile; la
oameni perioada de incubatie este de 4-7 zile.
SEMNE ~I SIMPTOME
Encefalitele transmise de capuse la om au tipic o
evolutie bifazica, Stadiul initial dureaza 1-8 zile, se
manifesta prin febra moderata, cefalee 9i rnialgii. Aceste
simptomecorespund fazei viremice a bolii cind virusul
poate fi izolat din singele pacientilor. Aproape o treime
din cazuri dezvolta o a doua faza a afectiunii dupa un
interval asimptomatic de 1-20 zile, eel mai frecvent o
saptamina. Aceasta a doua faza corespunde raspindirii
virusului in SNC, provocind o meningoencefalita de
gravitate variabila. Lichidul cefalorahidian arata o
pleiocitoza cu dominanta mononucleara. Sint, de obicei,
prezente nivelurile crescute ale proteinelor. Cele rnai
grave cazuri de encefalita apar la adulti, in special, la
persoanele de peste 60 de ani, in timp ce la copii
afectiunea are o evolutie mai usoara. Aproxirnativ 10%
din cei afectati dezvolta o pareza de nervi cranieni sau
periferici. Perioada de spitalizare variaza de la citeva
zile la mai multe !uni. Majoritatea pacientilor i~i revin
complet. Cu toate acestea, sechele cum ar fi cefaleea,
scaderea puterii de concentrare, astenia sau pareza
persista la unele persoane chiar ani de zile.
Afectiunea LI la om este bifazica fiind asemanatoare
cu forma europeana a TBE. Dupa o faza caracterizata

prin stare gripala, care dureaza 2-11 zile, urmeaza o
perioada de remisiune de 5-6 zile, dupa care reapare
febra si un sindrom meningoencefalitic de 4-10 zile.
Leucopenia apare in prima faza iar leucocitoza in faza
encefaliticii. Nu au fost semnalate decese. Intr-o infectie
de laborator s-a raportat aparitia diatezei hemoragice,
afectiunea semanind cu boala padurii Kyasanur.
Infectii le cu virusul Powassan (POW) se
caracterizeaza printr-o perioada variabila de febra si
simptome nespecifice, urmata de semne neurologice
adesea grave. Din cele 19 cazuri confinnate de afectiune
umana, asociate cu infectia cu virus POW in America
de Nord, 13 au fost diagnosticate ca encefalita, patru ca
meningoencefalita si doua ca meningita aseptica. Doua
persoane au decedat in faza acuta a bolii, iar doua in
urmatorii trei ani, dupa instalarea sechelelor. La pacientii
semnalati in regiunea Primor'ye un sindrom caracteristic
cu semne cerebeloase evidente diferentiaza aceasta
afectiune de forma din Orientul lndepiirtat a TBE.
DIAGNOSTIC
Manifestarile clinice ale TBE sint nespecifice, de
aceea diagnosticul trebuie sii se bazeze pe analizele de
laborator. Diagnosticul se pune prin izolarea virusului
din singele pacientilor in prima faza a afectiunii, din
lichidul cefalorahidian la debutul fazei encefalitice sau
prin teste serologice. Tehnicile serologice cum ar fi testul
de fixare a complementului (FC), testul de neutralizare
(TN) ~i inhibarea hemaglutinarii (IH) sint folosite pentru
detectarea anticorpilor fata de virusul TBE. Teste simi•
lare bazate pe evidentierea unei cresteri a titrurilor anti•
corpilor IH sau FC au fost, de asemenea, utilizate pentru
diagnosticul infectiilor cu virusurile LI sau POW la om.
Anticorpii sint produsi local 'in lichidul cefalorahidian.
Raportul dintre nivelurile anticorpilor din ser si LCR a
fost folosit in diagnosticul infectiilor, In ultimul timp
detectarea anticorpilor IgM din ser prin ELISA cu
captura s-a dovedit o metoda sigura de diagnostic in
majoritatea cazurilor de TBE, incii de la debutul sim- ·
ptomelor nervoase. Anti corp ii lgM pot persista si pot fi
evidentiati in ser pina la 9 luni dupa infectarea cu viusul
TBE. Reactia PCR se poate folosi pentru depistarea
acestui virus in singe sau lichidul cefalorahidian.
Testele folosite pentru evaluarea raspunsului in
anticorpi dupa imunizarea impotriva virusului TBE sint
TN sau IH. Metodele imunoenzimatice pentru detectarea
anticorpilor IgG dau reactii fals-pozitive.
39. ENCEFALITE TR.ANSMISE DE CAPUSE 439
MORFOPATOLOGIE
Intinderea, caracterul si distributia leziunilor la
nivelul sistemului nervos central sint diferite in functie
de gazda si tulpina virala. La microscopul optic se po ate
observa ca modificarile inflamatorii meningeale ~i cele
de-a lungul spatiilor Virchow-Robin ale vaselor aferente
sint caracterizate prin infiltrate cu limfocite, macrofage
si plasmocite. in parenchimul cerebral infiltratele
perivasculare din jurul vaselor mici con tin in principal
limfocite mici si un numar moderat de monocite. Agre•
garile celulare sau nodulii cerebrali constau 111 infiltrate
cu celule mononucleare care contin probabil si celule
microgliale activate locale.
Autopsia primului caz studiat de encefalita POW a
demonstrat prezenta inflamatiei in toate regiunile
cerebrale, cu toate ca cerebelul.si maduva erau oarecum
mai putin afectate. La soarecii infectati cu virusul TBE
apar proliferarea celulelor endoteliale, nevroza si
hemoragii focale.
Morfopatologia comparata a encefalitelor transmise
de capuse la diferite gazde evidentiaza variatii
interesante. Virusul LI provoaca degenerarea neuronala
si modificari inflamatorii in trnnchiul cerebral si cerebelul
ovin, producind o tulburare ataxica specifics. La
potirnichea roscata leziunile sint insa localizate In
regiunile anterioare ale creierului. Encefalita cu virusul
West Nile (WN) la cai este caracterizata de o afectiune
asemanatoare poliomielitei, cu leziunile principale
restrinse la maduva spinarii. Bazele moleculare ale
acestei vulnerabilitati neuronale selective ramin in mare
parte necunoscute. A fost sugerata o posibila implicare
a diferentelor de interactiune virus-receptor, in special
cele care se realizeaza prin neurotransmitatori.
Formele subacute si cronice de encefalita au fost
descrise in asociere cu FE TBE la om ( encefalita din
Orientul lndepiirtat) si L1 la oi. Hamsterii carora Ii s-a
administrat virusul Langat (alt membru al serogrupului
TBE) pe diferite cai au dezvoltat o scleroza subacuta,
caracterizatii la debut de modificari inflamatorii tipice,
urmate de o degenerare progresiva lntr-un interval de 3
luni, cu proliferarea astrocitelor, inflitrate perivasculare
granulomatoase si vacuolizare neuronala. 0 encefalita
cronica, avind leziuni patologice similare, a fost evi•
dentiata la maimutele care au supravietuit infectiei acute
cu virusul TBE.
Capacitatea tulpinilor virale TBE de a produce
encefalita cronica variaza semnificativ. La ruaimute
virusul a putut fi izolat timp de 2 ani. Modificarile
markerilor fenotipici ai tulpinilor izolate de la maimutele
440 ZOONOZE
cu infectie cronies au fost semnalate de diferiti autori.
Unele tulpini virale - nu toate - au o neurovirulenta
scazuta la soareci, dau reactii negative la testul hem•
aglutinarii sau prezinta ambele caracteristici.
TRATAMENT
Nu exista inca un tratament curativ pentru TBE.
ingrijirea pacientilor se bazeaza pe atenuarea
simptomelor.Exista insa sperante pentru profilaxia si
tratamentul encefalitei folosind serul recoltat de la
animale convalescente sau hiperimunizate. Inocularea
intramusculara sau subcutanata a soarecilor cu ser imun
de cal a asigurat protectia acestora timp de 10-14 zile
dupa administrarea subcutanata. Seroprofilaxia a fost
eficienta in perioada de incubatie cu conditia ca
intervalul dintre inocularea subcutanata a unei doze
minime de virus la soareci si administrarea serului sa
nu fie mai mare de 1-4 zile. Serul obtinut de la
persoanele convalescente sau cai hiperimunizati a dat
rezultate favorabile la un numar de pacienti la care
administrarea endospinala a 10-15 ml a fost completata
de injectia intramusculara a serului 'in cantitate de 30-
. 50 ml. 0 injectie intramusculara imediata de 40-50 ml
ser a fost administrata persoanelor muscate de capuse
in zonele endemice sau dupa infectiile de laborator.
Pentru a fi eficienta, seroterapia trebuie instituita in
prima sau a doua zi de boala, fiind urmata de doua sau
trei injectii suplimentare. Pacientii tratati astfel prin
administrare de ser de convalescent au inregistrat o
scadere marcata afebrei ~i O lmbunatatire importanta
a starii generale. Preparate cu lgG pentru tratamentul
infectiilor cu virus TBE sint deja comercializate.
Capacitatea de a produce anticorpi similari cu cei umani
ofera metode mai bune de preparare a serului
imunoprotector.
EPIDEMIOLOGIE
Aparitia virusurilor TBE depinde de distributia
vectorilor-capuse, care este la rindul sau guvernata de
conditii ecologice. lxodes persulcatus este strins
inrudita taxonomic cu J. ricinus pe care. 0 inlocuieste 'in
nord-estul Europei, de la Marea Baltica, extihzindu-se
apoi de-a lungul Asiei de Nord si Japoniei. Granita
nordica a distributiei sale se intinde prin padurile din
taigaua centrals. Ciclul biologic de dezvoltare al I.
persulcatus este foarte asemanatorcu eel al I. ricinus,
desi activitatea sezoniera a I. persulcatus poate fi mai
TABEL 39. 5 Prevalents capuselor lxodes ricinus infectate cu virusul
TBE
TARA PREVALENT A
Cehoslovacia (fosta) 0,3-4,5 %
Finlanda 0,1-2,6 %
Germania 0,2-2,0 %
Italia 0,05
Suedia O,l-1,0 %
Elvetia 0,1-1,4 %
i
URSS (fosta) 3,0-40,0 %
scurta, durind de la sfirsitul lui aprilie pina la inceputul
lui iunie in biotopurile mai reci.
lxodes ricinus este o capu~a din regiunile tempe•
rate ale Europei, care se gaseste intre latitudinile 30°--65°,
extinzindu-se la este de Marea Caspica pina la
longitudinea de 60°. Aceasta specie a fost identificata
chiar si in Africa de Nord. lxodesricinus are o irnportanta
considerabila pentru medicina umana si veterinara,
Principalele afectiuni cauzate de agenti patogeni trans•
misi (sau amplificati) de I. ricinus sint TBE, LI, boala
Lyme, piemia de capuse, febra de capuse ~i babesioza.
Studii detaliate asupra ecologiei I. ricinus au fost
realizate 'in Marea Britanie intre 1932-1955 si au fost
urmate de cercetari intreprinse in Europa. in ciuda
acestor studii o recenta analiza asupra I. ricinus a
concluzionat ca o mare parte a ecologiei si biologiei
acestei specii de capusa a ramas necunoscuta. Fiecare
stadiu de dezvoltare al I. ricinus necesita aproximativ 1
an pentru maturizare si o noua transformare, asa incit
ciclul de viata dureaza 3 ani, putind varia intre 2 ~i 6 ani
in diverse zone din aria geografica de distributie.
Capusele care nu se hranesc pot supravietui citeva
saptamini insa, in general, nu traiesc de la un sezon la
urmatorul.
lncidenta infectiei cu virus TBE la/. ricinus variaza
de la 0, 1 % sau mai putin pina la aproximativ 5%, in
functie de zona geografica si focarul specific. Prin
comparatie, focarele active, cu subtipul din Orientul
Indepartat al virusului TBE, conrin un numar ridicat de
capuse infectate (tabel 39.5). De exemplu, in regiunea
Krasnojarsk din Siberia incidenta infectiei variaza intre
5 si 43% cu o medie de 16% si a fost estimata la 40'Yo in

vestul Siberiei. Diferenta in prevalenta infectiei
compenseaza poate o activitate sezoniera mai acuta a I.
persulcatus si perioada astfel mai redusa de transmitere
activa a virusului. Variatiile prevalentei anuale a
capuselor infectate si a titrului virusului Ia fiecare exem•
plar au fost semnalate, insa motivele acestora nu sint
cunoscute. Un numar de tari, in special Cehia, Slovacia
si Suedia au raportat cresteri ale incidenteiTllf in ultimii
ani. Aceasta poate fi explicata partial prin cresterea
urrnaririi infectiilor transmise de capuse, in special a bolii
Lyme.
TBE este endemica in focare (tabel 39.6). De exemplu,
un studiu realizat pe 346 indivizi neimunizati care locuiau
in peninsula Liso, la sud de Stockholm, a aratat ca 12%
dintre acestia erau seropozitivi pentru virusul TBE, iar
3% aveaun istoric de encefalita confirmata serologic.
Comparate cu analizele serolcgice precedente din
Suedia si alte tiiri europene, rezultatele din Liso indica o
zona relativ inalt endemica, Cu toate acestea, Gustafson
si colaboratorii au semnalat ca numai aproximativ
jumatate din esantionul de populatie selectat a raspuns
la chestionar. Daca acestia au fost indivizii cu eel mai
mare rise de expuneri la capuse atunci rezultatele pot fi
supraestimate. De aceea s-a initiat un studiu pe o
perioada de 2 ani (septembrie 1987-august 1989) pe o
populatie selectata din Liso. A fost raportat un caz de
TBE in fiecare an, iar reactia serologies a fost pozitiva la
3 din 258 (1,2%) subiecti in primul an si la 5/211 (2,4%)
in al doilea an, excluzind persoanele care au fost irnu•
nizate sau care au facut encefalita TBE. Riscul infectarii
cu virusul TBE dupa o singura muscatura de capu$ii a
fost estimat sub l la 600. In perioada I 959-1989 in Suedia
s-au semnalat 5/1116 (0,5%) cazuri fatale.
Focarele de virus FETBE (FE= Orientul Indepartat)
se gasesc in aria de distributie geografica a I.
Tabel 39.6 Prevalenta anticorpilor antivirus , TBE" in populafia urnana (dupa Gustafson, 1993)
TARA
Austria
Cehoslovacia (fosta)
Danernarca ·
Germania
Ungaria
Italia
Suedia
Elvetia
URSS (fosta)
39. ENCEFALITE TRANSMISE DE CAPUSE 441
persulcatus. Acestea apar in taiga care consta din
paduri defoioase de tip manciurian, in care umiditatea
este foarte ridicata si paduri de conifere in care
predomina coniferele de Okhots. Focare sporadice apar
in vaile riurilor cu zone mlastinoase si pe cimpiile valurite
unde exista zone propice cu tufisuri abundente
imprastiate printre viii cultivate.
· Investigatiile de teren au relevat o distributie
grupata a capuselor infectate cu virusul TBE. Distributia
aceasta neintimplatoare consta din ,,focare elementare"
care contin mai multe ,,microfocare" asociate cu zonele
de hranire sau de odihna in care infectia este intretinuta.
Citiva factori pot contribui la gruparea acestor focare
de capuse infectate. Acestia includ distributia spatiala
diferita a capuselor in variate stadii de dezvoltare
(aglomerate in cazul larvelor si aleatoriu pentru nimfe si
adulti), eficienta crescuta a transmiterii virale intre
capusele care se hranesc impreuna si excretiile capuselor
din cuiburile mamiferelor mici. Modele realizate in cazul
afectiunilor transmise de capuse prcgnozeaza ca rata
reproductive de baza (R) a infectiilor care au o
distributie agregata poate depasi rata apreciata in cazul
unei distributii omogene, 111 timp ce prevalenta de
echilibru a bolii poate fi crescuta sau scazuta. Toate
acestea se datoreaza faptului ca in eel putin un focar
elementar exista zone care au un raport vector/gazda
mai mare decit la distributia omogenii cu un numar egal
de vectori si gazde. Aceste zone devin microfocare sau
,,zone fierbinti" in care virusul poate persista si de unde
se poate raspindi. 0 consecinta importanta a distributiei
grupate o reprezinta dificultatea accentuata a eradicarii
afectiunii.
Spre deosebire de virusul TBE, infectia cu virus LI
la om reprezinta un rise profesional limitat la tehnicienii
de laborator, personalul veterinar, fermierii si muncitorii
PREVALENT A
4-8 %
2-38 %"
1,4%
4-8 %
17%
1,5 %
0,1-1,0 %
1,4%
30-100 %
"In grupurile cu rise crescut cum ar fi fermierii si muncitorii forestieri, pina la 50% din indivizi sint seropozitivi.
442 ZOONOZE
din abatoare. Testele serologice realizate pacientilor cu
meningita aseptica sau encefalita cu etiologie
necunoscuta au identificat 5 din 35 persoane pozitive
in lrlanda; exarninarea a 775 probe de ser de la pacienti
scotieni a identificat un caz de encefalita cu virus LI la
un fermier si un caz letal la un muncitor din abator. Cu
toate acestea, 8% din serurile recoltate de la lucratorii
din abatoare au fost pozitive in ciuda faptului ca au fost
semnalate numai doua cazuri clinice in cadrul acestui
grup profesional. in total au fost raportati numai 39 de
pacienti, din care 26 au fost rezultatul infectiilor de
laborator.
in focarele naturale ale virusului LI din nordul
Angliei si sud-vestul Scotiei, intre 94-99% din populatia
capuselor paraziteaza ovinele. Intr-adevar, distributia
capuselor infectate corespunde mai exact regiunilor
unde se cresc oi din Marea Britanie decit distributiei
vectorului I. ricinus. in anumite zone din Marea Britanie
caprioareleroseate (Cervus elaphus) sau iepurii de cimp
(Lepus europaeus, L. timidus) pot fi gazde ~mportante
cu rel in mentinerea infectiei la capuse. In ceea ce
priveste virusul TBE (subtipul european), au fost
depistate comparativ mai putine capuse infectate In
cadrul cercetarilor pe teren. Daca virusul LI este
mentinut in natura numai in cadrul unui ciclu capuse•
oi, irobabil ca exemplarele adulte de capusa sint
principalii transrnitatori ai infectiei la animale: I. ricinus
se poate infecta sub forma de larva si/sau nimfa,
majoritatea adultilor parazitind gazde Sfnsibile la acest
virus. Mai mult, deoarece nimfele au o preferinta
crescuta pentru animalele de ferma decit larvele, pri•
mele sint mai susceptibile la infectie, iar adultii sint cei
mai probabili transmitatori ai virusului. Datorita
intervalului scurt de timp in care capusele se pot infecta
hranindu-se pe oi, rolul diferitelor stadii de dezvoltare
ale acestor paraziti in dinamica transmiterii virale
depinde de suprapunerea dintre activitatea sezoniera a
capuselor si parazitarea gazdelor susceptibile. Atunci
cind oile sint tratate impotriva capuselor, iepuriide cimp
(Lepus timidus) hranesc 95% din populatia acestora,
iar studii recente au aratat ca iepurii pot participa la
transmitereanon-virernica a virusului LI. . folosind capuse care se hraneau pe un iepure inoculat
in Americade Nord au fost identificate nou~prezece
cazuri clinice de infectie cu virusul POW, plus un caz
probabil dar neconfin~~t. Testele pentru depistarea an•
ticorpilor realizate in Statele Unite si Canada au semnalat
o prevalenta de 0,5-4%. lnfectii cu virusul POW,
simptomatice si asimptomatice, au fost raportatein fosta
URSS, dar ca si in America de Nord, incidenta este foarte
scazuta, Un studiu serologic realizat pe 386 pacienti din
regiunea Primor'ye a depistat 15 persoane cu anticorpi
specifici neutralizanti fata de virusul POW.
TRANSMITERE
Membrii serccomplexului viral TBE sint adevarate
arbovirusuri, care pentru supravietuire se bazeaza pe
transmiterea biologics. Virusul este ingurgitat in timpul
hranirii, se replica in celulele capusei, disemineaza din
intestin spre glandele salivare, fiind apoi transmis prin
saliva capusei cind acesta se va hrani din nou,
Capacitatea de a favoriza replicarea si transmiterea virala
determina competenta de vector a unei anumite specii
de capu~a. Barierele potentiale impotriva infectiei la
capuse sint reprezentate de bariera intestinala (impotriva
infectiei $i a transmiterii mai departe a acesteia) si bariera
g\andelor salivare (la fel impotriva infectarii si a ras•
pindirii infectiei). S-au intreprinsputine cercetari pentru
identificarea §i caracterizareaacestor barierepotentiale
impotriva virusurilor TBE. Marea varietate de specii de
capuse ixodide care se pot infecta si transmite aceste
virusuri in conditii experimentale sugereaza ca majori•
tatea, daca nu chiar toate speciile de ixodide, sint
potentiali vectori ai.rirusurilor din complexul TBE.
I
in ciuda acestui fapt, au fost recunoscuti numai
citiva vectori principali. Motivul acestui lucru nu a fost l
pe deplin elucidat. Eficacitatea unui vector-capusa se
reflecta in pragul de infectare si rata de transmitere,
Pragul de infectare este definit ca cea mai mica cantitate
I
!
de virus capabila sa infecteze aproximativ 1-5% din
populatia vector. Astfel, cu cit acest prag este mai mic, l:.~
I
cu atit mai putin virus este necesar pentru infectarea
vectorului, crescind astfel probabilitatea acestui
eveniment.
Informatiile despre pragul de infectareal diferitelor
specii de capuse de catre virusurile TBE sint limitate.
Mai mult, aceste date sint dificil de comparat datorita
diferentelor dintre metodele experimentale folosite,
dintre n~odurilede exprimarea pragurilorde infectare ~i
stadiile de dezvoltare ale capuselor studiate. De
exemplu, in cazulvirusuluiPOW,pragula fostdeterminat
cu o doza mare de virus. Cempararea directs a
Ir.andersoni si I. pacificus a demonstrat o diferenta de t
I
100 de ori intre sensibilitatile la virus ale celor doua
specii. Pragul de infectare al I. cookei, vectorul princi•
pal al virusului POW, nu a fost inca determinat. De
asemenea, diferentele aparente intre aceste praguri in
cazul Jui I. ricinus si I. persulcatus necesita confirrnari
ulterioare.
J

I

Estimarile pragurilor de infectare sint influentate de
speciile de. gazde vertebrate folosite in experimente.
Cercetarile initiale asupra pragului in cazul 1. ricinus
pentru virusul LI, in care larvele parazitau soareci de
laborator, au indicat faptul ca titruri viremice cuprinse
intre2,0 si 4,0 (sau mai mult) log10PFU/0,2 ml (2,7-4,7
log!OPFU/ml) au fost insuficiente pentru a infecta lar•
vele de capusa, Folosind gaini infectate, nivelurile
pragurilor pentru larve §i nimfe au fost de aproximativ
4,0 si respectiv 3,0 log10PFU/0,2 ml (4,7 si 3,7 log1/FU/
ml). Aceste date au fost in concordanta cu un prag de
3,2 log1/FU/0,2 ml (3,9 Jog1/FU/ml) in cazul nimfelor
care paraziteaza ovine viremice.
Conceptul de prag necesar infectarii a fost contestat
de rezultatele studiilor experimentale care au demonstrat
posibilitatea transmiterii eficiente a virusului Thogoto
(din familia Ortomyxoviridae) intre capuse infectate si
neinfectate care se hranesc in comun pe cobai
neviremici. Spre deosebire de cobai, hamsterii sint foarte
sensibili la infectia cu vims Thogoto, dezvoltind niveluri
ale viremiei de pina la 8,0 log10PFU/ml de singe.
Pragurile de infectare a 5% din speciile Rhipicephalus
appendiculatus si Amblyomma variegatum,
determinata folosind nimfe care paraziteaza hamsteri vi•
remici, au fost de 2,8 respectiv 2, 7 log10PFU/ml de singe.
Aceste niveluri contrasteaza puternic cu pragurile de
infectare mai mici de 1,0 log., PFU/ml de singe (adica
I
I
viremie nedepistabila) in cazul cobailor. Studiile
experimentale pentru elucidarea mecansimului trans•
miterii non-viremice au aratat ca o proteina secretata in
t~1. saliva capuselor stirnuleaza aceasta transmitere. Factorul
' transmiterii activate de saliva (TAS) a fost evidentiat in
glandele salivare ale vectorilor competenti ai virusului
si nu a fost depistat la un numar limitat de vectori in•
competenti.
O strategie similara de transmitere cu cea observata
la virusul Thogoto a fost sernnalata in cazul virusului
TBE. Relevanta pragului de infectare a fost pusa la
indoiala prin studii asupra infectiei cu virus TBE in cazul
I.persulcatus care paraziteaza iepuri non-virernici. Studii
similare care au folosit I. persulcatus, 1. ricinus, Der•
macentor marginatus, D. reticulatus si R.
appendiculatus au demonstrat transmiterea virala intre
capuse infectate si neinfectate care se hranesc pe cobai
non-viremici fie in contact una cu cealalta, fie separat.
Transmiterea non-viremica a virusului TBE s-a dovedit
a fi mediata de un factor asociat cu glandele salivare ale
capuselor, Transmiterea activata de saliva a virusului
TBE difera prin anumite caracteristici de cea a virusului
Thogoto, reflectind probabil diferitele sti:ategii de
39. ENCEFALITE TRANSMISE DE CAPU$E 443
infectare ale celor doua virusuri in cazul gazdelor verte•
brate. TAS poate juca un rol important in eficacitatea
anumitor specii de capuse-vectori de a transmite
virusurile din grupul TBE.
Perioada de latenta intre inocularea capuselor si
momentul in care acestea pot transmite infectia este
denumita perioada extrinseca de incubatie (PEI). in acest
timp, capusa nu este capabila sa raspindeasca virusul.
Se pare ca PEI nu este importanta in ecologia virusurilor
TBE datorita perioadei relativ lungi intre stadiile de
dezvoltare ale capuselor (si deci intre momentele de
hranire ale acestora).
In afara pragului de infectare (fie el aparent sau sub•
I iminal ), rata de transmitere este, de asemenea,
importanta pentru eficacitatea vectorului. Datorita
perioadei lungi de hranire a vectorilor-capusa ai
virusurilor TBE, adevarata rata de transmitere ( aceasta
fiind o functie ternporala) este probabil irelevanta. 0
importanta mai mare o are eficacitatea vectorului de a
transmite virusul gazdei vertebrate (si astfel si altor ca•
puse). Asa cum se anticipa, transmiterea prin capuse a
virusurilor TBE pare sa fie un proces eficient atunci
cind gazda vertebrata este sensibila la infectie, De
exemplu, in conditii experimentale, trei larve de I. rici•
nus sau I. persulcatus infectate cu virusul TBE, cares•
au hranit timp de 2 zile pe soareci, au provocat o
encefalita; o femela de I. ricinus infectata cu acest vi•
rus a fost suficienta pentru transmiterea Jui la un soa•
rece. Astfel, pare probabil ca o singura capu~a infectata
este suficienta pentru a transmite virusul unei gazde
susceptibile. Eficienta acestei transmiteri poate insa
varia intre diferite specii de capuse si intre stadiile de
dezvoltare ale acestora, influentind astfel rolul unei
specii (stadiu de dezvoltare in ciclul enzootic). Studiile
experimentale au demonstrat ca nimfele de I. ricinus
sint mai eficace decit alte nimfe sau larve de Haema•
physalis inermis sau larvele de D. reticulatus.
Ciclurile de transmitere ale subtipurilor din Orientul
lndepartat si european de virusuri TBE implies rozatoare
~i capuse ixodide. Cele mai importante rozatoare sint
cele care se gasesc in numar mare intr-un focar de infectie
(de obicei, Apodemus, Clethrionomys sau Microtusi.
Spre deosebire de virusurile TBE, ciclul de transmitere
al virusului LI depinde in mare masura de tehnologia
cresterii oilor si de folosirea terenurilor. Pe linga
densitatea vectorilor, factorii care influenteaza pre•
valenta virusului LI in zonele enzootice sint clar
deterrninati de accesul oilor la pasuni in perioadele de
activitate a capuselor si de regimurile de vaccinare ale
acestora. Proportia de potirnichi rosii care supravietuiesc
444 ZOONOZE
transmiterii epizootice a LI pare sa fie insuficienta pentru
intretinerea ciclului de transmitere.
Virusul Powassan este transmis intr-un ciclu enzootic
care imp Iica atit capuse ixodide, cit si rozatoare si carni•
vore. Lagomorfele si pasarile (ultimele in CSI) pot, de
asemenea, participa in acest proces. Desi virusul a fost
izolat in Orientul indepartat de la tintari, incluzind larve
de Aedes togoi, nu s-au identificat vectori-insecte ale
virusului POW in America de Nord, iar rolul tintarilor in
ciclul enzootic este inca neclar.
Raspunsul gazdelor vertebrate susceptibile la
transmiterea virusurilor TBE depinde de starea imuna a
acestora. in natura, capusele infectate se hranesc pe
gazde vertebrate care sint imune la virus si/sau dezvolta
un raspuns imun fata de infestarea cu capuse. Inainte,
animalele imune la virus erau considerate gazde ,,finale"
ale acestuia, incapabile sa sustina transmiterea eficienta
a virusului. Cercetari recente au demonstrat transmiterea
eficienta a virusului TBE intre nimfele infectate si
neinfectate de I. ricinus care s-au hranit impreuna pe
un soarece de padure imun (A. sylvaticus). Capacitatea
gazdelor naturale imune de a sustine transmiterea
virusului TBE are implicatii importante pentru
supravietuirea acestuia. Rezultatele studiilor
experimentale indica faptul ca administ:rarea de anticorpi
antivirali capuselor infectate nu afecteaza infectarea
altor capuse, ci are numai un posibil efect inh_ibitor
asupra transmiterii verticale.
lntr-un studiu al imunitatii capuselor gazda,
animalele de laborator imunizate cu glande salivare de
capuse neinfectate au fostprotejate contra infectiei cind
au fost expuse capuselor infectate cu virusul TBE, dar
au fost sensibile la inocularea experimentala (cu seringa)
a acestuia. Cu toate acestea, incercarile de confirmare a
acestui rezultat paradoxal au fost nereusite. Capacitatea
gazdelorvertebrate de a se impotrivit infestarii naturale
cu capuse nu a fost studiata in corelatie cu ecologia
viral a.
Majoritatea virusurilor din grupul TBE sint transmise
vertical de la femela infectata, prin ou, la generatia
urmatoare. Semnificatia acestei transmiteri in ecologia
virusurilor nu este clarificata, Frecventa transmiterii
verticale este in general scazuta, 'indicind fap~ul ca nu
este importanta pentru nivelul populatiei ihfectate.
Rezultatele constructiei unui model al contributiei rela•
tive a transmiterii transovariene pentru intrefinerea TBE,
sugereaza insa ca un nivel chiar scazut al acestui
fenomen poate fi semnificativ. Mai mult, transmiterea
virala intre larve care se hranesc impreuna (infectate si
neinfectate) poate amplifica numarul infectiilor in
populatia capuselor,
Desi capusele reprezinta principala cale de raspindire
a virusului TBE, transmiterea prin lapte si produse din
lapte a fost demonstrata pentru majoritatea membrilor
acestui sere-complex. lntre 1951-1952 o izbucnire a TBE
care a afectat 600 de persoane a fost inregistrata in
districtul Roznava din Slovacia. Laptele caprelor
infectate a fost incriminat ca o mai probabila sursa de
infectie. Transmiterea prin lapte la om este mai frecventa
in Europa decit in Orientul lndepartat. Studiile ex•
perimentale au demonstrat prezenta virusului TBE in
laptele de capra, oaie si vaca p'ina la 8 zile de la infectare.
Desi LI nu a fost evidentiar la capre infectate pe cale
naturala, 'in timpul studiilor experimentale, cinci iezi au
fost infectati dupa ingestia de lapte si toti au dezvoltat
forme grave de boala, Secretia virusului POW in laptele
de capra a fost demonstrate experimental.
PROFILAXIE
Cea rnai eficienta masura profilactica este evitarea
muscaturilor de capusa. hnbracamintea de protectie, de
preferat de culoare deschisa pentru depistarea usoara a
capuselor este, de asemenea, importanta. Aceasta poate
fi suparatoare pe vreme foarte calduroasa si in acest caz
trebuie inlocuita cu cercetarea atenta a corpului pentru
indepartarea capuselor, eel putin o data pe zi, dupa
expunerea la acestea. Capusele cares-au fixat pe pie le
trebuie indepartate cu penseta sau clestele pentru a
apuca portiunea care intra integument. Este de retinut
ca acesti paraziti au piesa bucala dotata cu cirlige orien•
tate inapoi, asa incit indepartarea lor trebuie sa fie
similara cu scoaterea cirligului de undita din gura unui
'
peste. Se comercializeaza citeva substante repelante insa
eficienta lor in prevenirea infectiei cu virusul TBE nu a
fost pe deplin dovedita,
Ce] mai folosit vaccin in Europa este FSME Inunun" I
produs de lmmuno AG Austria. Acest vaccin este o
suspensie de antigen purificat obtinut din virus TBE
cultivat pe celule de embrioni de gaina, inactivat cu
formaldehida. Administrarea se face intramuscular (de
preferat in regiunea deltoidiana la adult), in trei doze,
oferind o protectie de eel putin 3 ani. Rata seroconversiei
dupa imunizarea activa cu una, doua $i trei doze de
vaccin Immune a·fost mai mare de 70%, 95% si respectiv
peste 99%. Testele din Suedia au sernnalat rate ale
seroconversiei mai reduse desi esantioanele folosite erau
mici. 0 doza de rape! este recomandata la fiecare trei ani
pentru a intretine imunitatea. Dupa cea de-a treia doza
se obtine un indice de protectie mai mare de 97%, iar
cazurile de TBE la persoanele complet imunizate sint

rare. Reactiile adverse sint in general usoare.
lmunizarea pasiva, folosind anticorpi specifici IgG
impotriva virusului TBE este disponibila ca profilaxie
pre ~i post-expunere (FSME- Bulin®, Immuno AG Aus•
tria) si poate fi folosita in cazuri atent selectionate,
Vaccinarea personalului de laborator este
recomandata, iar in unele tari este obligatorie pentru
oricine lucreaza cu virusul TBE. Vaccinarea grupuriJor
cu rise crescut, adica a muncitorilor forestieri si agricoli,
precum si a persoanelor care traiesc in regiunile
endemice este, de asemenea, recornandata in citeva tari.
Un vaccin pentru protejarea oilor impotriva LI a
fost produs imediat dupa izolarea agentului etiologic.
Acesta este folosit acum pe scara larga, fiind cul ti vat pe
39. ENCEFALITE TRANSMISE DE CAPU!jE 445
celule renale ovine, inactivat cu formalina si concentrat
prin precipitare cu metanol. Combaterea acestei afectiuni
la oi include si tratamentul cu acaricide. Vaccinarea oil or
nu numai ca le protejeaza, dar ajuta si Ia diminuarea
circulatiei virusului. Alte masuri profilactice cu caracter
general sint: evitarea muscaturii capuselor prin folosirea
de substante chimice si a hainelor de protectie, educa•
tia sanitara, marcarea focarelor de infectie cu indicatoare
de atentionare, precum si pasteurizarea sau fierberea
Japtelui. in trecut folosirea extensiva a pesticidelor,
inclusiv prin imprastierea DDT-ului din avion a
reprezentat o incercare de intrerupere a ciclului de
transmitere a acestor virusuri.
40 FEBRA GALBENA
Thomas P. Monath
REZUMAT
Febra galbena este o infectie acuta flavivirala
transmisa de tintari, caracterizata in perioada de stare
de febra, icter, albuminurie si hemoragii. Exista doua
forme distincte de boala: febra galbena urbana, in care
virusul este transmis de la o persoana la alta prin
intermediul tintarilor peridomestici Aedes aegypti si
febra galbena de Jung/a, transmisa de catre tintari care
se inmultesc in scorburile copacilor, intre primate ~i
uneori la om. Fe bra galbena este endemica si epidernica
in regiunile tropicale din cele doua Americi si Africa,
dar nu a aparut niciodata in Asia sau zona Pacificului.
Comb,aterea se realizeaza prin eliminarea vectorului,
evitarea muscaturilor de tintar si vaccinare.
ISTORIC
Prima relatare despre aceasta boala a fast probabil
consemnata in timpul unei epidemii din peninsula
Yucatan 'in 1648. in Africa a fost semnalata prima data
in cadrul unei epidemii din 1778. De-a lungul secolelor
al XVIII-lea si al XIX-lea febra galbena a fost o
amenintare majora la adresa sanatatii umane in America
si Africa, invadind Europa in numeroase ocazii. Multi
ani boala a fast atribuita raspindirii miasmelor aero gene.
Desi tintarii erau suspectati a fi implicati in transmiterea
bolii inca din 1848, de-abia in 1881 un medic cubanez,
Carlos Finlay a emis ipoteza raspindirii acesteia de catre
tintari. Stimulati de ideea Jui Finlay, Walter Ret;d si cola•
boratorii sai au intreprins studii in Cuba in 1900-1901,
care au dovedit teoria transmiterii prin tint~rii Aedes
aegypti, au demonstrat ca este necesara o perioada
extrinseca de incubatie la tintari inainte de transmiterea
virusului prin muscatura, aratind ca boala era cauzata
de un virus filtrabil. Izolarea virusului s-a dovedit
imposibila pina in 1927 cind tehnicienii de la la-
boratoarele Fundatiei Rockefeller din Nigeria au izolat
acest agent etiologic prin transfuzia de singe uman la
macaci rhesus. Virusul, izolat de la un pacient pe nume
Asibi, este ,,originea" tulpinii atenuate l 7D folosita acum
!ti plepararea vaccinurilor.
Multi ani s-a crezut ca Ae. aegypti este singurul
vector, iar oamenii sint singurele gazde ale virusului
febrei galbene. in 1932 ,,febra galbena de jungla" a fast
semnalata intr-o regiune din Columbia in care nu existau
Ae. aegypti, iar in 1938 a fast descoperita transmiterea
acestei afectiuni prin tintarii de scorbura Haemagogus.
Cercetarile de teren din America de Sud si Africa de Est
din anii '30 si '40 au dezvaluit complexitatea febrei
galbene ca boala zoonotica, demonstrind rolul vectorilor
in transmiterea afectiunii intre primate (in afara omului)
si rasplndirea infectiei prin ciclul urban in care este
implicat Ae. aegypti si omul. Studiile asupra
supravietuirii virusului in timpul anotimpului tropical
secetos si despre recrudescenta epidemiilor/epizootiilor
au continuat citeva decade. in 1977 lucratorii de la
Institutul Pasteur din Dakar au obtinut dovada trans•
miterii transovariene a virusului la vectorulAe..fiircifer•
taylori. Cercetarile ulterioare de teren si experimentale
au ajuns la concluzia ca transmiterea vertical a la vectorul•
tinter reprezinta un mecanisrn de intretinere a infectiei
in natura.
In cele doua Americi combaterea febrei galbene
urbane s-a axat pe eliminarea Ae. aegypti. Programele
de eradicare au fost incununate de succes in Cuba,
Panama, Brazilia si alte regiuni. Ultimele izbucniri ale
bolii transmise de Ae. aegypti s-au semnalat in Braz ilia
in 1942 si (posibil) in Trinidad in 1954. Cu toate acestea,
eforturile de combatere a bolii nu au fast suficient de
serioase in Africa unde epiderniile transmise de Ae.
aegypti continua sa apara. Cercetarile pentru obtinerea
unui vaccin au inceput in anii '30 in Senegal si Statele
Unite, fiind stimulate de recunoasterea febrei galbene
ca zoonoza. Studierea pe teren a vaccinului neurotro-

pie francez a inceput in 1934 in Africa de vest, iar cea a
vaccinului cu tulpina l 7D in 193 7 in Brazilia. Acestea
au intrat in uzul curent in anii '40. Epidemiile de febra
galbena continua sa apara. in prezent eel mai mare numar
de imbolnaviri se inregistreaza in Africa, insa schimbarile
recente in ecologia si distributia lui Ae. aegypti in cele
doua Americi permit aparitia in viitor a unor izbucniri
ale formei urbane de boala.
AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIE
Virusul febrei galbene este prototipul familiei
Flaviviridae, un grup de 69 de virusuri care include un
numar de alte boli transmise de artropode cum ar fi febra
Denga, encefalita St. Louis, encefalita japoneza, si
encefalita de capuse, Prin testul de neutralizare, virusul
febrei galbene apare diferit antigenic, dar mai strins
inrudit cu virusurile Banzi, Wesselsbron, Bouboui, Zika
si Uganda S, decit cu alte flavivirusuri. lmunitatea in•
crucisata intre febra galbena si alte flavivirusuri poate fi
demonstrata la animale. Imunizarile anterioare cu
virusurile Wesselsbron, Zika ~i Denga reduc semnificativ
viremia la maimutele inoculate cu febra galbena, Aceasta
protectie incrucisata poate explica anurnite evenimente
epidemiologice cum ar fi incidenta scazuta a infectiilor
clinic manifeste la populatia adulta africana cu un trecut
de imunizare fata de flavivirusuri heterologe. Protectia
fatii de febra Denga constituie probabil o bariera
impotriva introducerii febrei galbene in Asia.
BIOLOGIA MOLECULAR.A~I MECANISMELE
VIRULENTEI
' semnificativ mutatiile care pot explica fenomenul
Virusul febrei galbene contine ARN monocatenar
de polaritate pozitiva, are dimensiuni reduse (35-45nm
diametru), consta dintr-o nucleocapsida de aproximativ
30 nm in diametru inconjurata de o anvelopa
bistratificata, lipidica. Replicarea se realizeaza in
citoplasma, particulele virale mature se acumuleaza in
reticulul endoplasmic fiind eliberate prin liza celulei
gazda, Dupa adsorbtie, patrundere si denudare,
genomul este citit pentru a produce replicazele virale
servind ca matrita pentru transcrierea ARN-ului com•
plementar negativ. Rezulta astfel ARN monocatenar de
sens pozitiv. Acesta functioneaza ca ARNm pentru
sinteza proteinelor si incorporarea lor in noi virioni.
Genomul liniar al virusului febrei galbene (VFG) a
fost descifrat complet; contine 10 862 de nucleotide,
40. FEBRA GALBENA 447
cu un singur cadru deschis de citire care codifica in
ordine cele trei proteine structurale (C, capsida; M,
membrana §> E, anvelopa) si sapte proteine nestructurale
denuinite NS r, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b ~i NS5.
Rezultatele transcrierii genelor, precursori sub forma de
poliproteine, urmeaza un proces de proteoliza. Gli•
coproteina E, o molecula dimerica formata dintr-un lant
lung de 170 A, care este ancorat de invelisul viral la
capatul bazal, este implicata in atasarea virusului de
receptorii celulari si contine determinantii antigenici
functionali, inclusiv cei pentru hemaglutinare si
neutralizare. Epitopii sint aglomerati in trei domenii
spatiale distincte (domeniile A, B ~i C) pe lantul gli•
coproteic; activitatea biologica (de ex. neutralizarea)
este dependents de conformatia nativa a proteinei.
Glicoproteina NS 1, cit timp nu este incorporata in
virionulmatur, este etalata pe suprafata celulelor
infectate, evidentiind anticorpii fixatori de complement
ce pot juca un rol in protectia impotriva infectiei cu
VFG. in ceea ce priveste proteina E, majoritatea epito•
pilor NS 1 sint dependenti de conformatie. Functiile al tor
proteine nestructurale sint mai putin intelese. NS3
actioneaza ca proteaza in procesele post-translationale,
iar NS5 ca ARN- polimeraza, Atenuarea prin pasaje
seriate a dus la elaborarea vaccinului J 7D. Deterrninarea
secventei: de nucleotide a virusului virulent parental
Asibi; precum si vaccinul l 7D au oferit indicii despre
mecanismele moleculare ale virulentei, insii numarul
mare de mutatii si localizarea lor in multiple regiuni ale
genomului au ingreunat interpretarea acestor informatii
comparative. Au fost semnalate 67 de nucleotide si 31
de aminoacizi diferiti intre v,accin ~i virusul parental
Asibi. Analiza ulterioara a altor tulpini virale derivate
din Iinia l 7D si din alte virusuri salbatice au redus
atenuarii virale. Tulpinilor virale din vaccin le sint
caracteristice 13 substitutii non-conservative de
aminoacizi, din care 5 apar la nivelul genei E. Aceste
cinci modificari apar in locuri( aminoacidul 52, 173, 200,
305 si 380) care se mentin la tulpini virulente de VFG ant
din Africa, cit si din America de Sud si care au fost
izolate la intervale de ani de zile. De aceea, se crede ca
aceste mutatii sint implicate in virulenta VFG.
Virusurile febrei galbene prezinta doi factori de
virulenta distincti: capacitatea de a induce aparitia
encefalitei . (neurotrop ism) si a hepatitei
(viscerotropism).Virusul atenuat l 7D nu mai poate
provoca- hepatita, insa 1~1 men tine un grad scazut de
neurotropism in special fa!ii de creierul imatur. A fost
raportat un singur caz de encefalita umana fatala
448 ZOONOZE
datorata virusului 1 7D. Determinarea structurii
glicoproteinei E si compararea ei cu alte subtulpini ale
vaccinului 17D au demonstrat existenta unui singur
aminoacid modificat la pozitia 303 care arputea fi corelat
cu neurovirulenta crescuta a virusului izolat din tesut
cerebral. Probabil ca aceste mutatii apar in timpul
replicarii tulpinilor virale ale vaccinului in gazda umana.
Este interesant de remarcat ca aceasta mutatie este
apropiata in spatiu de alte doua rnodificari care diferen•
tiaza virusul salbatic de eel din vaccin, sugerind astfel
ca aceasta regiune, care se afla in domeniul antigenic B,
poate reprezenta o zona importanta in definirea
neurovirulentei. Domeniul B contine o secventa RGD
si se presupune ca reprezinta o parte a zonei de fixare de
receptorul celular a flavivirusurilor.
ROLUL PROTEINELOR VIRALE IN
R.ASPUNSULIMUN
Proteina E joaca rolul dominant In geneza
anticorpilor neutralizanti si in inducerea imunitatii
protectoare. Pe asemenea, proteina prM contine
domenii neutralizante si imunogene. Aceasta proteins ' Prin determinarea amprentei de oligonucleotide ARN
este parte a virionului imatur, fiind supusa unui proces
de proteoliza in zona trans-Golgi pentru a genera pro•
teina M din virusul matur. Daca acest clivaj proteic estc
incomplet, prM poate servi ca tinta pentru anticorpii
neutralizanti.
Glicoproteina non-structurala NS 1 este etalata pc
suprafata celulelor infectate sub forma unui antigen
,,solubil fixator de complement" (SFC). Desi anticorpii
anti-NS 1 nu reactioneaza cu virionul si nu manifests
nici o activitate neutralizanta, ei confers protectie
impotriva infectiei cu VFG la animalele de laborator.
Acest fenomen depinde de portiunea Fe a anticorpilor
si pare a se datora citotoxicitatii mediate de comple•
ment, desi pot fi implicate si alte mecanisme incomplet
studiate.
Rolul imunologic al altor proteine non-structurale
pare a se limita la imunitatea celulara, Studiile realizate cu o variatie in cadrul fiecarui genotip care apare ca o
cu virusul Denga si alte flavivirusuri au demonstrat ca
epitopii pentru limfocitele T CD4+ si CD8+ se gasesc pe
proteinele NSl, NS3, NS4A si NS4B, ca/~i pe
1
glicoproteina E.
Stimularea dependents de anticorpi a replicarii
flavivirusurilor la nivelul monocitelor din singele
periferic si al liniilor celulare de tip rnacrofagic, a fost importata de la mare distanta.
demonstrata in vitro cu un numar de flavivirusuri,
inclusiv cu virusul febrei galbene. Acest mecanism
implica atasarea complexelor formate din virus si an-
ticorpi subneutralizanti heterologi de receptorii Fe de
pe macrofage-monocite, urmata de cresterea numarului
de virioni patrunsi in celula si replicarea acestora.
Stimularea dependents de anticorpi poate explica
raspunsul imunologic crescut la administrarea de vaccin
Denga atenuat in cazul persoanelor vaccinate anterior
contra febrei galbene. Stimularea imuna a fost propusa
ca mecanism patogenic al febrei hemoragice Denga. Cu
toate acestea nu exista nici o dovada care sa sugereze
ca expunerea la flavivirusuri heterologe stimuleaza sau
exacerbeaza infectia cu VFG; intr-adevar, studiile
experimentale si epidemiologice propun ipoteza con•
form careia protectia incrucisata apare in prezenta
imunitatii heterologe.
DIVERSITATEA TULPINILOR VIRUSULUI
FEBREI GALBENE: EPIDEMIOJ-OGIE
MOLECULAR.A
Diferentele antigenice intre tulpinile de VFG au fost
deja evidentiate, iar tulpinile virale din America tropicala
si Africa pot fi diferentiate prin absorbtie incrucisata.
si a secventei nucleotidice au fost semnalate trei
genotipuri segregate geografic: unul in America de Sud
si doua 'in Africa. Secventele genelor proteinei E de la
tulpinile din vestul Africii (genotipul E IA) pot fi
diferentiate de cele ale speciilor din America (genotipuI
E IB), insa sint mai asemanatoare intre ele decit fata de
cele din Africa centrals 9i de est (genotipul E II). Linia
de demarcatie est-vest intre genotipurile IA si II este un
meridian care separa Nigeria/Camerun $i Republica
Centrafricana. Prin determinarea amprentei de ARN•
oligonucleotide si a secventei de nucleotide, tulpinile
din vestul Africii (Genotipul IA) au fost impartite in
doua subgrupuri geografice, unul reprezentind Senegal•
Gambia-vestul Coastei de Fildes-Mali, iar celalalt estul
coastei de Fildes-Burkina-Faso-Nigeria. Per ansamblu,
configuratia genetics a VFG pare a fi destul de stabila
mutatie intimplatoare cu o rata de 2,2 baze/an in gena
anvelopei. Stabilitatea genomului viral sugereaza ca aria
geografica in care se pot intimpla aceste procese este
relativ vasta. In practica s-a dovedit uneori folositoare
detenninarea genotipului viral pentru a confirma daca
epidemia s-a datorat unei tulpini regionale sau uneia
 40. FEBRA GALBEN.A 449

CULTIVAREA IN VITRO ~I GAZDELE de transmiterea febrei galbene urbane sau acolo unde
INFECTIEI transmiterea interumana este sustinuta de vectori
' salbatici. Pentru un sumar mai detaliat al rolului gazdelor
Virusul febrei galbene se poate propaga intr-o mare vertebrate si al vectorilor in ecologia febrei galbene
varietate de culturi celulare continue sau primare, consultati Monath ( 1988).
inclusiv pe rinichi de rnaimuta (MA-104, Vero, LLC•
MK2), rinichi de iepure (MA-111), rinichi de pui de
hamster (BHK) si pe rinichi de pore (PS-2 si PK-15), America tropicala
precum si pe monostraturi primare de fibroblasti de gaina
sau embrion de rata in care virusul are efecte citopatice In America de Sud maimutele de talie mica: tamarinii,
si formeaza plaje. Liniile celulare de tintar, in special marmosetele, maimutele urlatoare (Alouana spp. ),
cele provenite de la Ae. pseudoscutellaris (AP6 l) sint maimutele paianjen (Ate/es spp.), mairnutele veverita
foarte sensibile pentru izolarea primara a tulpinii (Saimiri spp.) ~i maimutele bufnita (Aotus spp.) sint
salbatice de VFG. Inocularea intratorac ica a gazde viremice eficiente, putind dezvolta infectii letale.
Toxorhynchites sau Ae. aegypti poate fi folosita pentru Decesul mairnutelor in natura (in special al maimutelor
izolarea primara sau titrarea virusului. Dupa o perioada urlatoare) reprezinta un semnal precoce al unei epizootii
de incubatie, tintarii pot fi examinati direct prin de febra galbena in plina desfasurare. Spre deosebire
imunofluorescenta sau transferati unei gazde de acestea, mairnutele capucin ( Cebus spp.), maimutele
susceptibile cum ar fi puii sugari de soareci de laborator. Callicebus spp. si cele Lagothrix spp. sint sensibile la
La gazdele vertebrate VFG provoaca atit efecte spe• infectie, dezvolta viremie, insa nu au semne clinice. La
cific neurotropice, cit si viscerotropice. Viscerotropismul primatele non-umane nivelurile viremiei peste pragul
reflecta patogenitatea virusului la om si la primatele 11011- de infectare al vectorilor dureaza in general citeva zile.
umanoide la care afectiunea este caracterizata de o Desi marsupialele din America de Sud au fost
patologie hepatica. Ariciul european (Erinaceus suspectate ca ar juca un rol in transmiterea virusului,
europaeus) si eel sudanez (E. pruneri) sint singurele acest lucru nu a putut fi demonstrat foarte clar in studiile
specii non-primate care dezvolta infectii viscerotrope de teren. lnfectarea experirnentala a lui Didelphis
(hepatita), Puii de soarece sint sensibili la infectia neuro• marsupialis cu citeva tulpini de febra galbena a
tropica ( encefalita) dupa inoculare periferica sau intra• provocat afectiuni viremice cu titruri insa in general
cerebrala, in timp ce soarecii adulti ~i cobaii dezvolta scazute. lnfectarea speciilor Marmosa cinerae si Me•
encefalita numai dupa inocuJarea intracerebrala. tachirus nudicaudatus a produs perioade de viremie
Maimute le fac encefalita dupa administrarea suficient de lungi pentru a transmite virusul tintarului
intracerebrala a tulpinii salbatice a virusului, insa mor Haemagogus. in prezent sint in defasurare studii pentru
datorita febrei galbene acute viscerale. Atenuarea stabilirea precisa a ro!ului acestor vertebrate in ecologia
virusului salbatic prin pasaje pe creier de soarece re• febrei galbene. Rozatoarele, ungulatele, pasarile,
duce viscerotropismul ~i reprezinta baza elaborarii reptilele si amfibienii nu reprezinta gazde viremice
vaccinului neurotropic francez. eficiente. Majoritatea carnivorelor sint refractare la
Speciile de vertebrate salbatice gazde ale infectiei infectiile experimentale, exceptie facind kinkajou-ul ( Po•
cu VFG sint descrise mai jos. los flavus), insii nu exists nici o dovada despre rolul
acestuia in ciclul natural de dezvoltare al virusului.
Tintarii Haemagogus (in special Hg.janthinomys)
GAZDELE sint principalii vectori ai febrei galbene de jungla 111
America tropicala. Haemagogus spp. se inmultesc in
GAZDE': INTERMEDIARE, GAZDE REZERVOR
scorburile copacilor si se hranesc la nivelul
~I VECTORI
coronamentului padurii tropicale la orele amiezii, insa
Mentinerea VFG in natura depinde de transmiterea pot ataca si oameni in luminisurile padurii si chiar in
ciclica intre gazdele vertebrate si tintani-vector (figura interiorul caselor din apropierea acestora. In anumite
40.1 ). Si in Africa, si 111 America tropicala maimutele sint imprejurari acesti tintari se gasesc in numar relativ mare
principala gazda vertebrata, iar tintarii Aedes principalul · in padurile neotropicale, fiind semnalate atacuri cu o
vector. Oamenii reprezinta de asemenea gazde frecventa de pinii la 140 per orn-ora la nivelul
intermediare acolo unde Ae. aegypti este responsabil coronamentului. Transrniterea verticals a VFG de catre
450 ZOONOZE
Haemagogus equinus a fost demonstrata experimen•
tal, oferind un mecanism logic pentru mentinerea
virusului in natura in timpul sezoanelor secetoase pre•
lungite,cind populatia tintarilor adulti este foarte redusa
sau absents. 0 specie de vector rezistenta la seceta,
Sabethes chloropterus, poate juca un rol in
supravietuirea virusului de-a lungul anotimpului
secetos.
Aedes aegyptia fost responsabil de epidemiile ur•
bane din cele doua Americi in anii '30. Acest tintar,
extrem de antropofil, s-a inmultit in numar mare in
regiunile dens populate; se inmulteste in acumularile
de apa facute de om atit in interiorul constructiilor cit si
in aer liber, ~i are obiceiuri de hranire (inclusiv hranirea
intrerupta) care favorizeaza transmiterea virusului. in
orasele mari din America tropioala, transmiterea
endemica interumana a febrei galbene a fost in trecut
realizata de acest tintar, Campaniile anti-Ae. aegypti din
America latina intre anii '30 si '70 au dus la eradicarea
acestuia din majoritatea tarilor dinjurul bazinului ama•
zonian. Incepind cu sfirsitul anilor '70 insa, Ae. aegypti
a reinvadat multe regiuni din Brazilia, Paraguay, Peru,
Ecuadorsi Columbia astfel inclt oraselesi satele infestate
sint din nou sub spectrul amenintarii virusului febrei
galbene (figura 40.2). Pericolul ,,urbanizarii" febrei
galbene in orasele sud-americane ~i potentialul de ras•
pindire in zona Caraibelor, a Americii Centrale si in
Statele Unite au crescut simtitor in ultimii zece ani.
Africa
Primatele non-umane reprezinta de asemenea o
gazda vertebrata principals pentru VFG in Africa. in
unele regiuni de pe acest continent populatiile de
maimute au fost reduse ca numar iar habitatul le-a fost
micsorat datorita influentelor omului asupra mediului.

(a) Haemagogus-:s;y

Maimuta

Marmos~ta
!
Sabethes

Ou
Mairnuta
Marmoseta
. ~

Om
Aedes aegyptl\

t
I
Ou Om

\_. H•='9•gus
Sabethes
.J \_.: a,gvpti _)
1,

(b) Zona Paduril Ecuatoriale (enzootlca) Zona de urgenta (savana urneda) Savaria uscata

r'; Y? Ae. fu cifer,

r r"
Ae. luteocephalus
Ae. africa'!us, ~ Aedes aegyptl
Ae. metall,cus etc. ' \ {

\ Om
Maimuta 10u
(
Maimuta Om ; Ou
..)
Maim'lJ\a Om

.);
1~
\ Ae. furcifer, )' · A T
"'-- Ae. af:canus 1 , '~ Ae. luteocepha/us V "-._ Aedes aegypti

/ U~ ~..._ , Ae. metalllcus etc.

Cap ' ' Ae. africanus,
 Om ', , ,Gapu~a
Maimu\a
.
'
FIG. 40.1 Ciclurile de transmitere a VFG ln America de Sud'{a) ~i Africa (b). VFG are un ciclu de mentnere enzootic care include vectori-\lntari
ce se lnmul\esc ln scorburi ~i primate non-umane. In Ame,rica tropicala cazurile de febra galbena la om rezulta din contactul cu \ln\anJI de padure
(Haemagogus), iar febra galbena non-urbana (transmis~ de Ae. aegypt1) apare de peste 50 de ani. In Africa, vectorii silvatici sin! responsabili
de transmiterea lntre maimu\e ~i interumana a virusului, Ae. aegypti fiind frecvent implicat ln aces! proces ln zonele urbane ~i regiunile aride
de savana. Mecanismul de supravie\uire a virusului ,n sezonul uscat prelungit (clnd \ln\arii adul\i slnt absen] sau ln numar mic) se presupune
ca implica transmiterea verficala a virusului ln ouale de \ln\ar. Pot interveni ~i mecanisme .alternative incluzlnd supravie\uirea \lntarilor adul\i
rezisten\i la seceta sau existen\a ciclurilor secundare de transmitere care implica acarienii (capusele ).
 40. FEBRA GALBENA 451

1970 1994

.,
'{
.
; ,!
!J
//

Fig. 40.2 Distribu\ia Ae. aegypti in cele doua Americi (zonele gri). Reinvazia continentului sud-american de caire Ae. aegypti s-a petrecut la
sflr9itul anilor '70 9i in anii '80, datorita intreruperii programelor de combatere a vectorilor, a cresterii zonelor de inmul\ire prin urbanizare excesiva
§i a alter factori, duc1nd la amplificarea riscului de reapari\ie a febrei galbene urbane (graficul ne-a fest pus la dispozifie cu amabilitate de Dr.
D.J. Gubler, Centrul pentru combaterea bolilor - Centres for Disease Control - Fort Collins, Colorado).
Astfel omul joaca un rol din ce in ce mai important in africanus sint responsabili de transmiterea virusului tot
ciclul de transmitere al febrei galbene in Africa. timpul anului. Scorburile copacilor servesc drept locuri
Toate speciile de cercopiteci si maimute coloboid, de depunere a oualor, iar hranirea se face la nivelul
babuinii si lemurii par a fi gazde viremice eficiente, coronamentului, desi in anumite zone Ae. africanus se
asigurind circulatia virusului mai multe zile la titruri po ate inmulti si hrani chiar ·la nivelul solului, in j urul
suficient de mari pentru a infecta vectorii. Maimutele asezarilor umane. Nivelul activitatii virale in regiunile
galagos nu joaca un rol major in ciclul de transmitere a enzootice (cu paduri inalte) este in general scazut, a•
febrei galbene. Infectia provoaca rareori boala sau cest fapt fiind reflectat in imunitatea scazuta a populatiei
decesul primatelor africane, ceea ce indica o relatie echi• umane si a maimutelor precum si de absenta epidemiilor.
librata parazit-gazda, explicind astfel ipoteza ca VFG a Acestea se datoreaza densitatii extrem de scazute a
evoluat pe acest continent. vectorilor si gazdelor intr-un rnediu impadurit, uniform
Studiile experimentale au aratat ca aricii sudanezi favorabil pe arii extinse.
dezvolta viremie si hepatita, insa aceste animale nu sint ,,Zona de emergents" a febrei galbene in Africa este
implicate in transmiterea virusului in natura. Alte insec• un terrnen care se refera la combinatia savana-padure si
tivore sint refractare la infectie. Majoritatea rozatoarelor la savanele din Guineea si sudul Sudanului, inclusiv la
si carnivorelor testate sint rezistente. Virusul febrei padurile galerii (de pe malul riurilor) care sint populate
gelbene a fost izolat de la un !iliac insectivor de un numar mare de maimute si vectori-tintari. in
(Epomophorus spp.) in Etiopia, insa rolul liliecilor in regiunile umede ale savanelor transmiterea VFG se
ciclul natural de transmitere nu a fost confirmat. arnplifica in sezonul ploios ~i scade semnificativ in
in padurile ecuatoriale din Africa tintarii Ae. anotimpul secetos, cind populatia vectorilor este in
452 ZOONOZE
declin. in timpul sezonului uscat transmiterea verticala
asigura supravietuirea virusului in stadiul de ou (al
vectorului). Principalele specii implicate in transmiterea
virusului in vestul Africii sint Ae. africanus, Ae.furcifer
si Ae. luteocephalus. Nu este neobisnuit ca aceste specii
de tintari sa patrunda in sate si chiar sa se hraneasca in
interiorul caselor. Transmiterea endemica apare anual,
rata de imunizare a oamenilor fiind inalta. Epidemiile
severe apar la lirnita acestor zone, acolo unde activitatea
virala poate scad ea foarte mult pentru perioade de citiva
ani, dupa care reapare in timpul ploilor abundente, de
lunga durata, in aceste regiuni de granita prevalenta
imunitatii umane este coborita la grupele de virsta tinere,
copii prezentind cea mai ridicata rata a imbolnavirilor.
Alte specii de vectori care au un rol secundar sau auxiliar
in zona de emergents sint: Ae. opok, Ae. neoafricanus,
Ae. vittatus ~i Ae. metallicus. In estul Africii tintarii din
grupul Ae. simpsoni sint responsabi li pentru
transmiterea interumana; acest complex de specii nu
este antropofil in vestul Africii.
in regiunile extrem de secetoase ale Africii cum ar fi
nordul Sudanului si zonele de savana din Sahel (in
vestul Africii) febra galbena apare sub forma unor
epidemii intermitente, imunitatea scazuta a populatiei
indicind o incidenta scazuta a infectiei 'in perioadele
interepidemice. In aceste zone stocarea apei pentru
necesitati domestice este intens practicata, adesea fiind
folosite vase de lut care sint ingropate in pamint,
neputind fi astfel curatate sau golite. Aceste recipiente
sint perfecte pentru inmultirea tintarilor Ae. aegypti.
Densitatea vectorilor este crescuta iar introducerea VFG
intr-o asemenea zona (de obicei de catre o persoana
viremica) poate provoca izbucniri violente ale bolii. in
1987 de exemplu, febra galbena a fost introdusa in orasele
mari din vestul Nigeriei, provenind dintr-o regiune
indepartata unde era in curs o epidemie silvatica, A
urmat o epidemie exploziva transmisa de Ae. aegypti
care a durat mai mult de 5 ani. Densitatea de Aedes
aegypti masurata cu ajutorul indexului Breteau (numarul
de locuri de inrnultire a Fntarilor infestate/ 100 de case)
poate fumiza o estimare a riscului de aparitie a febrei
galbene urbane. Un index de 5 este considerat ca avind
un rise scazut, iar unul de 50 sau mai mare reprezinta un
rise crescut de transmitere. in timpul epidemiei gin Ni•
geria din 1987 indicele Breteau a depasit 600 inanumite
zone afectate.
Studiile experimentale au aratat ca exista variatii intre
diferitele populatii de Ae. aegypti ( cu distributii
geografice diferite) din punct de vedere al competentei
ca vectori ai VFG. Tulpinile de Ae. aegypti din vestul
Africii implicate in transmiterea epidemica a bolii s-au
dovedit a fi vectori slabi din punct de vedere biologic;
in aceasta regiune densitatea mare a vectorilor
compenseaza susceptibilitatea !or scazuta la infectie,
permitind astfel reproducerea epidemiei. S-a sugerat de
asemenea ca aceasta competenta scazuta a vectorilor
ar selecta de fapt tulpini virale apte sa pro yo ace niveluri
ridicate ale viremiei, cu o virulenta crescuta in cazul
oamenilor.
Virusul febrei galbene a fost izolat de la capuse
(Amblyomma variegatum) in Repub lica Centrafricana,
aparind astfel ipoteza conform careia vectorii altemativi
joaca un rol in raspindirea sau mentinerea virusului in
natura. YFG este de asemenea transmis transovarian in
cazul capuselor Amblyomma.
VirusuJ febrei galbene a fost izolat si de alte
artropode, incluzind Ae. dentatus, Coquilletidia
fuscopennata si musculitele flebotomine. in anumite
regiuni (nordul Nigeriei si al Kenyei) tintarii Mansonia
africana sint suspectati ca ar juca un rol in transmiterea
virala. Aceste observatii sint probabil periferice ecologiei
virale, fiind insa demne de un studiu mai aprofundat in
vii tor.
GAZDELE UMANE
lnfectia clinica variaza de la forme febrile, moderate
nespecifice, pina la o afectiune supraacuta, fatala, cu
simptome patognomonice. Perioada de incubatie este,
in general, de 3-6 zile. Infectiile cu evolutie usoara nu
pot fi recunoscute decit la inceputul unei epidemii. in
forma cea mai usoara, febra galbena este o boala
autolirnitata, caracterizata printr-un debut brusc al
febrei, cu cefalee, rara alte simptome. La alti pacienti
aceste manifestari sint mult mai grave, fiind acompaniate
de mialgii, albuminurie ~i bradicardie, in functie de
intensitatea febrei (semnul Jui Faget). in aceste cazuri
afectiunea dureaza citeva zile, fiind urrnata de
convalescenta lipsita de evenimente. Forma grava a
febrei galbene debuteaza brusc cu febra de pina la 40°C,
frisoane, cefalee intensa, dureri lombosacrate si mialgii
generalizate. Se instaleaza un sindrom toxic, apar
congestia conjunctivei, eritem al fetei si gitului,
hiperemia limbii la virf si pe margini, insotite de
bradicardie in ciuda febrei. Anorexia, greata, voma,
hemoragiile gingivale minore sau epistaxisul sint
frecvente. Acest sindrom dureaza aproximativ 3 zile 9i
este denumit perioada de in fee tie (de stare) deoarece
virusul febrei galbene este prezent in singe. Unneaza o

perioada de remisiune cu defervescenta si reducerea
intensitatii simptomelor, care dureaza pina la 24 ore.
Febra si celelalte manifestari reapar apoi cu intensificarea
vomei, epigastralgiilor si prostratiei, urmate de instalarea
icterului (perioada de intoxicare ). Viremia este, in gene•
ral, absenta, iar anticorpii apar in timpul acestei faze.
Diateza hemoragica poate fi manifests cu hematemeza
(,,voma neagra"), melena, metroragii, petesii, echimoze
~i singerari gingivale si din punctele de infectie.
Hemoragiile pot pune uneori viata in pericol.
Deshidratarea se datoreaza vomei si cresterii insesizabile
a pierderilor de lichid. Disfunctia renala se manifests
printr-o crestere brusca a albuminuriei si scaderea
diurezei. Semnele prezente includ icter al sclerei si te•
gumentelor, hemoragii si sensibilitate epigastrica fiira
hepatomegalie. Edemul si ascita sint absente. Pacientul
i9i revine rapid dupa o perioada de intoxicare de 3-4
zile sau in urma unei evolutii prelungite de pina la 2
saptamini, Decesul survine in cea de-a doua saptamin«,
fiind anuntat de intensificarea icterului, hemoragii,
cresterea alurii ventriculare, soc, oligurie si azotemie.
Semnele starii terminale sint hipotennia, delirium (agitat),
sughit necontrolabil, stare stuporoasa si coma. Rata le•
talitatii la pacientii care au icter este de 20-50%.
Convalescenta este adesea prelungita, cu astenie
care dureaza citeva saptamini, Decesul tardiv care apare
la sfirsitul perioadei de convalescenta sau chiar la citeva
saptamini de la insanatosirea completa, este un fenomen
rar, atribuit afectarii miocardice si aritmiilor. Infectiile
bacteriene secundare, cum ar fi pneumonia sau
parotidita, pot sii complice convalescenta. Durata
icterului in cazurile care supravietuiesc nu este clar sta•
bilita, insa aces ta a fost semnalat pina la 3 luni dupa
insanatosirea in urma febrei galbene diagnosticata se•
rologic.
Leucopenia (leucocite sub 1,5 x 109 celule/1) apare
in prima saptamina de boala. Nurnaratorile diferentiate
arata o neutropenie si limfopenie absolute. Prelungirea
timpului de coagulare, de protrombinii si de
tromboplastinii partiala, scaderea nurnarului
trombocitelor si prezenta produsilor de degradare ai
fibrinei pot caracteriza aceasta afectiune.
Hiperbilirubinemia poate fi prezenta incii din ziua a treia,
cu un maxim intre a sasea si a opta zi, cu niveluri medii
de 9-10 mg/dl, in cazurile letale putind atinge 48 mg/dl.
Valorile transaminazelor sint mult crescute la pacientii
icterici din ziua a doua, atingind valori maxime intre
ziua a cincea si a zecea de boalii. Cresterea
transarninazelor persista eel putin doua luni de la de•
but. Nivelul fosfatazei alcaline este in general normal.
Hipoglicemia a fost semnalata la pacientii cu leziuni
40. FEBRA GALBENA 453
hepatice grave. Concentratia proteinelor plasmatice (in
special a gamma globulinei) poate scadea in timpul fazei
acute a afectiunii. in perioada de infectie urina poate
contine mici cantitati de albumina, care cresc apoi in
perioada de intoxicare atingind pina la 5 g/1 (rar, chiar si
40 g/1). Lichidul cefalorahidian este !impede, nu contine
celule, insii poate avea presiune crescuta si concentratii
mai mari de proteine.
Diagnostic
Forma moderata a febrei galbene nu poate fi
diferentiata clinic de o vasta gama de alte infectii.
Cazurile cu icter trebuie separate de hepatita virala (in
special, de hepatita E), malaria falciparum, leptospiroza,
febra hemoragica Crimeea- Congo, febra Vaii Rift, febra
tifoida, febra Q, tifosul si de cazurile chirurgicale,
medicamentoase si toxice de icter. Celelalte febre herno•
ragice virale care se manifesta in general farii icter includ
febra hemoragica Denga, febra Lassa, bolile Marburg si
Ebola si febrele hemoragice boliviana, argentiniana si
venezueleana,
Diagnosticul pozitiv de certitudine se pune pe baza
examenului histopatologic, prin depistarea virusului in
singe sau prin demonstrarea raspunsului imun cu
anticorpi specifici. Virusul poate fi izolat din ser in primele
3-4 zile de boala si rar pina intr-a douasprezecea zi. in
timpul epidemiilor, pacientii cu febra si simptome
generalizate nespecifice pot reprezenta surse importante
pentru incercarile de izolare a virusului. Manipularea
atenta si transportul in conditii de temperatura scazuta
sint esentiale pentru evitarea contaminarii bacteriene si
pentru supravietuirea ~1.rusului. Izolarea acestuia din
probe clinice se poate face prin inocularea intracerebrala
a soarecilor sugari, prin inocularea intratoracica a
tintarilor Toxorhynchites sau prin folosirea culturilor
celulare, cele mai sensibile fiind linia celulara de rintari
AP6 l. Anticorpii monoclonali specifici pot fi folositi
pentru testele de imunofluorescenta. Testul ELISA cu
anticorpi monoclonali furnizeaza un diagnostic rapid si
precoce care poate fi aplicat in conditii de teren, insa
este rnai putin sensibil decit izolarea virusului. Virusul
poate fi uneori izolat din probe hepatice recoltate la
necropsie, iar antigenele virale pot fi, de asemenea, de•
pistate prin testul ELISA. Antigenele din probe le fixate
cu formalinii pot fi detectate prin coloratie cu
imunoperoxidaza, prin hibridizarea acidului nucleic si
probabil, prin reactia PCR.
454 ZOONOZE
Morfopatologie
Leziunile macroscopice includ impregnarea bilioasa
a tesuturilor (icter), dilatarea cordului, tumefierea si
congestia renala, hemoragii sau petesii ale mucoaselor
gastrica si duodenala, ale capsulei renale si vezicii urinare
~i prezenta de efuziuni hemoragice pleurale si
peritoneale. Ficatul este, de obicei, de dimensiuni
normale, rosu sau galben la culoare, cu dezorganizarea
structurii lobulare normale si unsuros pe sectiune.
Modificarile histopatologice hepatice includ necroza
de coagulare a hepatocitelor din zona centrala a
lobulului, cu citeva celule intacte in jurul venei centrale.
Degenerarea eozinofilica a hepatocitelor duce la
formarea de incluziuni sub forma corpusculilor Coun•
cilman si a granulelor eozinofilice intranucleare ( corp ii
Torres). Aproape intotdeauna sint prezente multiple
microvacuole lipidice, in special dupa a opta zi de boala,
Raspunsul inflamator este absent sau redus, structura
fibrelor de reticulina nu este afectata, asa incit vindecarea
este complete in cazurile care supravietuiesc.
Modificarile tip ice pot fi observate in probele bioptice
incepind din a treia zi de la debut, iar interpretarea
leziunilor din materialul de necropsie este adesea dificila.
Trebuie subliniat faptul ca biopsia este contraindicata
ca procedure de diagnostic datorita riscului de
hemoragie. S-au semnalat decese ca unnare a acestei
metode.
Modificarile glomerulare renale sint nesernnificative
comparativ cu necroza tubulara irnportanta si distrofia
lipidica. Fibrele miocardice prezinta edem, cu stergerea
contururilor, degenerare si infiltrare lipidica. Se poate
observa edem cerebral cu hemoragii petesiale.
Limfocitele din splina si ganglionii limfatici sint in numar
redus, iar histiocitele si celulele mononucleare mari se
acumuleaza in nodulii splenici.
Tratament
Deoarece serviciile medicale sint rudimentare in
zonele unde apare afectiunea, majoritatea pacientilor
cu febra galbena nu au beneficiat de terapia intensiva
necesara in tratarea acestei boli complexe. Modul de
abordare a pacientilor este sumarizata de Montah ( \,987).
Acestia trebuie spitalizati si atent monitorizati.Nu este
necesara izolarea lor, insa trebuie luate misuri de
prevedere in legatura cu obiectele ascutite contami•
nate cu singe infectat. Este importanta reducerea
contactului cu tintarii-vector prin folosirea plaselor
protectoare. Trebuie atent monitorizate temperatura,
pulsul, tensiunea arteriala, frecventa respiratorie, aportul
de lichide, diureza si pierderile de lichide gas•
trointestinale. Analgezicele (acetaminofen) pot fi
folosite impotriva cefaleei si mialgiilor. Antiemeticele
(piperazina, fenotiazinele) se pot administra cu grija
impotriva greturilor si vomei, insa trebuie evitate daca
disfunctiile hepatice se agraveaza sau se instaleaza o
stare stuporoasa. Pacientii care intra in faza de intoxicatie
trebuie urmariti permanent. din punct de vedere al
functiei cardiace, renale, al echilibrului hidroelectrolitic
si acidobazic. Trebuie adrninistrat oxigen, elemente nu•
tritive si o solutie de 10-20% glucoza intravenos, cu
atentie, pentru a evita supraincarcarea lichidiana, Se
monteaza o sonda nazogastrica pentru a monitoriza
hemoragia, pentru a preveni distensia gastrica si pentru
aspiratie, Desi nus-au intreprins studii amanuntite pare
logicsa reducem riscul de hemoragii digestive prin
suprimarea secretiei gastrice acide cu antagonisti ai
receptorilor H2 administrati parenteral. Daca apare o
hemoragie grava este nevoie de plasma proaspat
congelata sau singe integral proaspat pentru mentinerea
volumului sanguin. in cazurile in care exista dovezi certe
de laborator despre instalarea coagularii intravasculare
diseminate (CID) trebuie luata in discutie administrarea
de heparina. La cei cu semne de insuficienta renal a acuta
progresiva, este necesara hemodializa. Infectiile
bacteriene secundare sau concomitente (inclusiv mala•
ria) trebuie tratate prin metodele cunoscute.
Chimioterapia antivirala cu ribavirin sau interferon nu
s-a dovedit folositoare in studiile preclinice. Nu exists
nici un indiciu asupra beneficiului tratamentului cu
anticorpi (sau globulina), corticosteroizi sau agenti
imunosupresori. Trebuie studiat rolul citokinelor Ill
patogenia socului din febra galbena, ceea ce ar putea
duce la descoperirea unor modalitati specifice de
tratament.
EPIDEMIOLOGIE
TRANSMITERE ~i CONTAGIOZITATE
Virusul febrei galbene este transmis prin intepatura
unui tintar infectat si nu este transmisibil prin contact
direct c~ persoane infectate. Obiectele ascutite con•
taminate cu singe prezinta un rise teoretic de infectare
accidentala 'in spitale. Au fost semnalate infectii de
laborator, unele transmise probabil pe cale aerogena,
Transmiterea interumana prin aerosoli sau picaturi nu a
fost demonstrata,
 40. FEBRA GALBENl 455

Fig. 40.3 Regiunile cu manfestar: enzootic - endemice ale febrei galbene (gri). NumaruLq(! cazuri umane de febra galbena raportate oficial
Organiza\iei Mondiale a Sanata\ii intr-un interval de 5 ani (1987 -1991) este aratatln inte.riorul fiecarei \ari. ln Ghana 9i vestul Kenyei au avut
loc in 1993 epidemii de febra galbena.
RASPINDIRE ~I INCIDENTA valuri de transmitere epizootica ~i cazuri umane ,,de
insctire" au fost semnalate in afara zonei enzootice
Febra galbena apare in America de Sud tropicala si traditionale, in estul statului Panama, America Centrala,
Africa sub-sahariana (figura 40.3), unde activitatea Paraguay, nordul Argentinei si sud-estul Braziliei (statele
virusului se manifesta in focare si intermitent. Distributia Minas-Gerais, Sao Paulo, Parana si Santa Catarina).
cazurilor declarate ofera o imagine incornpleta a Izbucniri ale bolii apar la intervale de 5-10 ani din
circulatiei naturale a virusului febrei galbene. motive inca putin cunoscute si se pot datora in parte
Vaccinarea, raportarea inadecvata, densitatea redusa a ciclului de reconstituire a populatiei de maimute
populatiei si al Ji factori pot duce la constatarea eronata sensibile la infectie dupa un val epizootic. Cazurile
a absentei afectiunii in zone cu un nivel ridicat al umane apar in zone rurale, la persoanele care traiesc $i
transmiterii virale zoonotice. lucreaza in padure. Defrisarea in vederea exploatarii
Incidenta anuala a cazurilor raportate oficial este agricole, activitatile petroliere si constructia de drumuri
intre 50 si 300 in America tropicala si intre 5 si 5 000 in au dus la cresterea numarului de persoane nevaccinate
Africa (figura 40 .4). Morbiditatea reala lnsa po ate depasi cu acces in aceste zone, provocind epidernii. Se estimeaza
mult aceste valori, asa cums-a aratat prin investigarea a ca doar unul din 1 0 cazuri de febra galbena ,,de jungla"
numeroase epidemii, in special, in Africa. in America de este depistat si raportat in America tropicals. A fost pus
Sud incidenta febrei galbene ,,de jungla" este cea mai la punct un sistem de colectare si examinare
mare inbazinul Amazonian din Brazilia si in zone din morfopatologica a probelor hepatice recoltate de la
estul Boliviei, Peru, Ecuador si Columbia, care cazurile fatale suspecte de febra galbena, sistem care si-a
inconjoara aceasta regiune. Boala apare in principal 'in dovedit eficacitatea in supravegherea morbiditatii,
lunile cu maxime precipitatii, umiditate ~i temperatura - In Africa, imbolnavirile sporadice sint rar
intre ianuarie si martie - in bazinul Amazonului. Rareori, recunoscute datorita confuziei cu alte boli sau datorita
456 ZOONOZE

5 oco
• Africa
--1
4000
D America de Sud

.$
~ 3 000
0
Cl.
~
·.::::
:::,
2 000
~
o 1 {}()O .

0 ·>: .:, Fig. 40.4 lncidenta febrei galbene pe

,.. continente raportata Organiza\iei Mondiale
'"..... '° .....
N h 00 e- N ("', If\ -D r-, a, e-
-,
"'
r-,
"'1'
h ). r-, r-, t-, :J',
0
00 00 00 00 ""
00 00 ·oo a, 00 00
0
c-
a Sanata\ii (1972-1991)
,..°' "' ",-' "' "' ",..'.. °....'. "....'. ,"...', ",...'. "'
.,:rs
."..'. a,. e,..r..
". ....' "' "'
,;,, er-
,.....
°...'.

insuficientei organizari medicale. Se pare ca febra in America tropicala, febra galbena ,,de jungla"
galbena endemica constituie o problems importanta de afecteaza in principal barbatii adulti, raportul barbati:
sanatate publica in multe parti din Africa. in Nigeria, de
exemplu, incidenta anuala a bolii endemice cu icter este
estimata la 1, 1-2,4 cazuri la l 000 de locuitori, iar mor•
biditatea la 0,2-0,5/lOOO locuitori, cifre sub pragul
necesar depistarii medicale, dar care constituie totusi o
problema importanta de sanatate. Epidemiile au aparut
la intervale neregulate, in special, in vestul Africii, in
sudul Sudanului si Etiopia. Aceste izbucniri au acoperit
uneori zone intinse, afectind sute sau mii de oameni.
Epidemia din Nigeria care a inceput in 1986 s-a raspindit
in final in toata tara, apoi in Camerun si Niger . Intre
1986-1991, mai mult de 15 000 de cazuri si 4 000 de
decese au fost raportate oficial, insa adevarata
morbiditate a fost cu siguranta de citeva ori mai mare.
lnvestigatiile dintr-o regiune au evidentiat o incidents
a infectiilor umane de 20%. Aproximativ 3% din
populatia afectata a dezvoltat forma clinica a bolii (icter).
in 1993, o epidemic de febra galbena a aparut in Kenya
pentru prima data in istorie si prirna oara in estul Africii
in ultimii 27 de ani.
In Africa, epidemiile se raspindesc prin [intarii care
se inmultesc in scorburile copacilor la sfirsitul
anotimpului ploios ~i inceputul celui secetos. Acolo
unde se gasesc Ae. aegypti domestici, transmiterea se
poate face in orice moment al anului, insa este
amplificata in anotimpul urned cind rezervoarele de
apa dinjurul caselor ofera locuri aditionale de inmultire
a Fntarilor.

VIRSTA, SEX ~I OCUPATIE

femei.fiind de l O : 1, reflectind expunerea mai mare a
primilor la vectorii Haemagogus in timpul defrisarilor,
in Africa, imunitatea dobindita anterior este principalul
factor care influenteaza distributia pe virste a cazurilor.
In epidemiile care au afectat populatii imunologic virgine
(de exemplu, in Etiopia, 1960-1962) toate grupele de
virsta au fost afectate in mod egal, in timp ce in vestul
Africii, unde flavivirusurile endemice si transmiterea
febrei galbene sint frecvente, cea mai inalta rata a
imbolnavirilor apare la copii susceptibili din punct de
vedere imunologic. Un plus de cazuri in rindul barbatilor
a fost semnalat in citeva zone din Africa, reflectind
probabil expunerea mai mare a acestora la vectorii din
natura.

INFECT, IA INAPARENTA

Infectiile inaparente, abortive sau usoare sint

frecvente in cazul febrei galbene. In zonele endemice
din vestul Africii supuse recrudescentei anuale a
afectiunii 111 sezonul ploios si amplificarii acesteia,
incidenta anuala medic a infectiei poate fi de pina la
1, 7%, iar prevalenta imunitatii la barbatii tineri ajunge
la 20-40%. Raportul intre infectia inaparenta si cea
cu evolutie clinica nu a fost stabilit cu precizie. lntr-un
studiu, un raport scazut (2: 1) a fost obtinut la copii,
indicind la acestia o infectie primara cu VFG. La
indivizii cu un raspuns serologic ce indica infectia cu
VFG dupa o infectie prealabila cu unul sau mai multe
flavivirusuri heterologe (eel mai frecvent virusul
Zika), raportul dintre cazurile inaparente ~i cele clinice
a fost de 22: 1.

PROFILAXIE ~I COMBATERE
VACCINURI
Cei care calatoresc in zonele endemice si persoanele
care lucreaza cu virusul FG sau cu vaccinuri in
laboratoare trebuie imunizate. Riscul este eel mai mare
la persoanele care viziteaza zonele rurale sau impadurite,
cei care calatoresc pentru scurte perioade ( de citeva
zile) in centre urbane mari pot fi exceptati de la vaccinare.
Vaccinarea profilactica impotriva febrei galbene este o
masura foarte eficienta de sanatate publica. in America
de Sud, multe tari au realizat combaterea afectiunii prin
campanii de imunizare in masa, obtinindu-se un nivel
ridicat al acesteia.
In Africa problema a fost abordata in unele tari prin
imunizarea in masa ca raspuns al izbucnirii bolii, in timp
ce altii au inclus vaccinarea contra FG in programe ex•
tensive de imunizare a copiilor. Ultima strategie este
economic viabila,
Vaccinul l 7D contra febrei galbene este unul din
cele mai sigure si eficiente vaccinuri care folosesc
virusuri vii. Este preparat din embrioni de giiina infectati
dupa tehnologii dezvoltate de OMS. Doza de 0,5 ml
administrata subcutanat cu acul sau cu injectorul cu jet
produce un raspuns imun evidentiabil in peste 95% din
cazuri in tennen de 7-10 zile. in scopul standardizarii si
certificarii internationale, se considera ca imunitatea este
eficienta timp de 10 ani, insii testele au aratat ca anticorpii
neutralizanti persista 35 de ani sau mai mult, iar imu•
nitatea dureaza probabil toata viata, Vaccinul necesita
depozitarea si transportul spre zonele indepartate la
temperaturi scazute, Reactiile adverse la vaccinul l 7D
sint extrem de rare. Unele persoane vaccinate acuza o
cefalee si indispozitie usoare si inconstante. Reactiile
alergice incluzind rash-ul cutanat, urticaria si astmul sint
exceptionale (1 caz la l milion de vaccinati) aparind
predominant la persoanele alergice la oua. Accidentele
neurologice sint, de asemenea, raritati. Au fost raportate
19 cazuri de encefalita si un deces, toate, in afara de 3
persoane, fiind copii mai mici de un an. Datorita riscului
crescut al efectelor secundare neurologice la copii,
vaccinul nu trebuie administrat mai devreme de 6 luni
de la nastere, in vestul Africii au fost semnalate eel
putin patru focare de suprainfectare bacteriana
(probabil cu clostridii sau streptococi anaerobi) la locul
administrarii vaccinului, care au dus in unele cazuri la
soc si deces. Aceste episoade subliniaza necesitatea
manipularii si adrninistrarii atente a vaccinului, conform
recomandarilor producatorului,
40. FEBRA GALBENA 457
in timpul campaniilor de vaccinare in masa, femeile
insarcinate au fost imunizate fara a se semnala efecte
secundare ulterioare. Din punct de vedere teoretic insa,
gravidele trebuie excluse de la vaccinare, cu exceptia
cazurilor cind exista un rise semnificativ de imbolnavire,
Acestea au dezvoltat un raspun imun mult redus dupa
administrarea vaccinului. Persoanele imunodeficiente,
inclusiv cei bolnavi de SIDA sau pacientii tratati cu
medicarnente imunosupresoare nu trebuie vaccinate.
Recornandarile actuale permit vaccinarea persoanelor
HIV-pozitive fara sernne clinice semnificative de
imunosupresie si care sint supuse riscului de infectie cu
virusul febrei galbene. Cu toate acestea este inca
necesara studierea reactivitatii si imunogenitatii vacci•
nului l 7D la populatiile cu o prevalents inalta a infectiei
HIV supuse imunizarii in masa impotriva febrei galbene.
Factorii care pot afecta seroconversia dupa
administrarea vaccinului I 7D includ: I) starea de
nutritie· 2) administrarea simultana a altor vaccinuri; 3)
sarci~a' sau imunosupresia; 4) imunitatea flavivirala
heterologa preexistenta. Copiii cu sindrom kwashiorkor
prezinta disfunctionalitati in producerea de anticorpi
dupa vaccinarea l 7D. Cornbinatia cu alte vaccinuri nu
a produs reactii adeverse incluzind intre acestea BCG,
vaccinul antirubeolic, antiholeric ( oral), antihepatita A,
B si antitifoidic. La persoanele la care vaccinul l 7D s-a
administrat subcutanat imunitatea preex istenta
heterologa nu a perturbat seroconversia.
Vaccinul francez neurotrop obtinut din creierul
soarecilor infectati nu se mai fabrics. Acest vaccin avea
avantajul unei stabilitati crescute si a unei administrari
facile (prin scarificare ). Aproximativ 20% din persoanele
vaccinate prezentau simptorne sistemice, 3-4% semne
meningeale, iar 0,5-1,3 % fac eau encefalita
postvaccinala. Accidentele neurologice au fost mai free•
vente la copii decit la adulti.
COMBATEREA PROFILACTICA A
VECTORILOR
Zonele infestate cu Ae. aegypti domestici sint
supuse riscului introducerii si raspindirii interumane a
febrei galbene. Amenintarea febrei galbene urbane (si
a febrei Denga epidemice) au fost motivele pentru
conceperea programelor de eradicare a Ae. aegypti.
Eliminarea locurilor de inmultire (cauciucuri, containere
etc.) si tratamentele cu 'insecticide in cadrul unor pro•
grame bine organizate au dat rezultate dar au fost dificil
de continuat.
458 ZOONOZE
COMBATEREA EPIDEMIILOR
Aparitia febrei galbene epidemice cu o rata inalta a
cazurilor letale constituie o urgenta majora de sanatate
publica, in special in Africa, unde transmiterea
interumana intensa si O rata ridicata de atac reprezinta
regula. Vaccinarea in masa de urgenta a fost, in general,
principala metoda de actiune. Aceste campanii au fost,
de obicei, incepute dupa punctul maxim al epidemiei,
datorita intlrzierilor in diagnosticarea corecta a bolii si
in mobilizarea echipamentelor pentru vaccinarea in
masa. Folosirea eficienta a acestui procedeu pentru
stoparea epidemiei de febra galbena depinde de
diagnosticarea precoce a afectiunii, de investigatiile
epidemiologice si de constituirea echipelor de vaccinare.
Dupa inocularea vaccinului l 7D persoanele pot ramine
sensibile la infectie cu virusul salbatic pentru o perioada
nedeterminata, probabil pina la o saptamina,
Combaterea de urgenta a vectorilor urrnareste
reducerea rapida a populatiei adulte de femele de tintar,
Aplicarea aerianii de volum ultrascazut (VUS) a
insecticidelor, poate fi folosita, insa, datorita faptului ca
acestea nu sint eficace impotriva stadiilor imature ale
[intarilor tratamentul trebuie repetat pentru a obtine
suprimarea vectorilor de-a lungul a doua perioade de
incubatie la om (12 zile). Combaterea epidemiilor de
febra galbena prin eliminarea speciilor salbatice de
vectori necesita aplicarea aeriana de insecticide pe largi
suprafete impadurite. in studiile experimentale
tratamentul VUS cu malation s-a dovedit eficient
impotriva Ae. simpsoni care se inmulteau in plantatiile
din Etiopia. Aplicarea la sol si din aera acestui insecticid
a eradicat rapid populatiile de Ae. africanus in padurile
din Africa de vest pe o perioada de timp suficienta
pentru a intrerupe transmiterea virala. Tratamentul
aerian ULV a fost, de asemenea, folosit pentru incercarea
de combatere a vectorilor Haemagogus din zonele
impadurite din estul statului Panama, in 1974.
PARTEA a Ill-a ZOONOZE PARAZITARE
 I;

!"
I

.,,
 41 TRIPANOSOMOZA AFRICANA
W Gibson

REZUMAT
Tripanosornozele africane sint boli ale ornului ~i
anirnalelor domestice. Exista doua forrne de
tripanosomoza africana sau boala somnului: gambiana
si rodesiana, aproxirnativ corespunzatoare distributiei
in regiunile vestice/centrale ale Africii si, respectiv,
regiunilor estice. Fata de forma rodesiana, forma gam•
biana a bolii somnului are o evolutie mai prelungita si
cronica; sub orice forrna, tripanosomoza umana
netratata are un sfirsit letal. Rezervoarele anirnale, atit
salbatice cit ~i domestice, sint mai importante in cazul
formei rodesiene decit a celei gambiene, prima fiind
adesea dobindita accidental de cei care i~i petrec rnai
mult timp in zonele salbatice, cum ar fi vinatorii. in
general,Tripanosomoza animala transmisa de mustele
tsetse este denumita Nagana.
Tripanosornoza este provocata de protozoarul
flagelat, parazit obligatoriu, din genul Trypanosoma.
Agentii cauzali ai celor doua forrne de tripanosomoza
sint Trypanosoma brucei gambiense si, respectiv, T. b. Fig. 41.1 Distribu\ia focarelor de trlpanosomoza urnana (zonele
rhodesiense. A treia subspecie, T. b. brucei, nu este innegrite) ~i ale mustelor tsetse (zonele punctate) din Africa; linia
infectanta pentru om. Toate cele trei subspecii sint punctata delimiteaza regiunile cu focare de tripanosornoza gambiana
morfologic nediferentiabile, in afara de T b. brucei, spre vest de cele cu tripanosomoza rodesiana spre est (dupa Kuzoe
1993)
exista mai rnulte specii care produc Nagana, dar nici
una nu este patogena pentru om. atit musca cit si tripanosomoza animala au distributie
in jur de 200 de focare endemice pentru boala mult mai extinsa decit boala la oameni.
sornnului sint raspindite in 36 de state din regiunile sub• Boala somnului este transmisa de o insecta vector,
sahariene ale Africii (vezi figura 41.1 ). Incidenta anuala musca tsetse (genul Glossina). Sint implicate mai multe
este de aproxirnativ 25 000 de cazuri, dar se considera specii ale grupurilor palpalis ~i morsitans, care traiesc
ca aceasta cifra este rnult subevaluata, datorita intr-o varietate de habitate si cu preferinte diferite fata
dificultatiiobtinerii unor cifreprecisedin focareleizolate. de gazde. Adultii ambelor sexe sint hematofagi,
De obicei, epidemiile izbucnesc in focarele endemice in transmitind astfel tripanosomele. in musca, parazitul se
mornentul in care masurile de combatere dau gres; dezvolta si se multiplies timp de 4 saptamini. Mustele
oricurn, este posibila aparitia unor noi epidemii in pot ramine infectante pe toata durata lor de viata - mai
regiunile ip care se stabilesc noi comunitati. Boala multe !uniin conditii favorabile, Alte cai de transmitere
somnului este limitata in principal la zonele rurale sint relativ lipsite de importanta din punct de vedere
datorita distributiei vectorului sau, musca tsetse; totusi, epiderniologic, de exemplu prin singeinfectat, prin came
462 ZOONOZE
cruda sau printr-un vector mecanic.
Masurile de combatere ale bolii somnului sint
indreptare fie impotriva tripanosomei, fie impotriva
mustei tsetse. Cazurile umane sint depistate prin actiuni
de supraveghere activa sau pasiva si vindecate cu
ajutorul medicamentelor cu efect tripanocid.
Combaterea insectelor vector se face prin aplicarea in•
secticidelor cu remanenta, prin defrisarile arbustilor si,
mai recent, prin capcane sau tinte impregnate cu insec•
ticide. Combaterea mustelor tsetse este metoda eel mai
des uti lizata in special pentru combaterea
tripanosomozei animale, mai putin pentru boala
somnului.
ISTORIC
DESCOPERIREA BOLII
Boala somnului a stirnit curiozitatea si uimirea
vizitatorilor Africii tropicale cu mult inainte de
descoperirea cauzei acesteia, datorita starii comatoase
extraordinare caracteristice stadiului final al bolii. Prima
mentiune despre boala somnului a fost facuta in secolul
al XIV-lea de catre invatatul arab, al-Qalqashandi. in
secolele al XVIII-lea si al XIX-lea, negustorii de sclavi
europeni care operau pe coasta de vest a Africii
cunosteau destul de bine boala pentru a evita cum•
pararea de africani care prezentau adenopatie cervicala,
unul din semnele precoce ale bolii. in ciuda unor aserne•
nea precautii, 111 anii comertului cu sclavi, multi oameni
aflati in faza incipienta a bolii somnului erau transportati
spre lndiile de Vest, dar boala nu s-a raspindit acolo,
probabil datorita lipsei unui vector adecvat.
Au fost imaginate multe cauze pentru boala
somnului, majoritatea legate de modul de viata african,
deoarece europenii nu pareau a f afectati. Totusi, la
inceputul secolului al XX-lea, necesitatea descoperirii
prin metode stiintifice a agentului cauzal a devenit
prioritara datorita pericolului pe care o serie de epi•
demii majore iJ reprezenta pentru comertul si
colonizarea europ eana 111 Africa. La cererea
Ministerului de Exteme britanic, Societatea Regala a
trimis doua comisii insarcinate sa investigheze O
epidemie majora din Uganda. Al doilea grup deIucru,
condus de David Bruce, a descoperit rapid cauza bolii,
acest eveniment fiind considerat unul din cele mai mari
triumfuri ale medicinei tropicale, dar din pacate ~i mult
controversat.
DESCOPERIREA AGENTULUI ETIOLOGIC
Trypanosoma gambiense Dutton, 1902 a fost
descrisa pentru prima data in singele unui pacient cu
.febra tripanosomica", o boala usoara de pe coasta de
vest a Africii. Curind dupa aceea, Castellani, membru in
cea de a doua comisie trimisa In Uganda de Societatea
Regals pentru studierea bolii somnului, a gasit
tripanosome in LCR-ul pacientilor afectati de aceasta
maladie si a sugerat ideea ca febra tripanosornica ar fi
stadiul de debut al bolii somnului, inainte ca
tripanosomele din singe sa se infiltreze in SNC. Bruce,
irnpreuna cu sotia sa, care tocmai descoperisera in Afri•
ca de Sud ca musca tsetse transmite tripanosomele
patogene care provoaca Nagano la animalele de ferma,
au inteles rapid semnificatia descoperirilor Jui Castellani
si au demonstrat ca vectorul bolii somnului era rnusca
tsetse. Aceste rezultate au fost publicate in anul J 903.
Ulterior, 'in Zambia, a fost descoperita o a doua
tripanosoma umana, care a fost denumita ca specie
distincta, T rhodesiense Stephens ~i Fantham 1910, pe
baza morfologiei si a virulentei ei la rozatoarele
experimentale. La inceput, cazurile de boala a somnului,
fonna rodesiana, erau sporadice, dar, odata ce boala a
capatat forma epidemics, s-a putut aprecia natura ei
acuta ~i rapida comparativ cu fo1111a garnbiana.
PATOGENEZA
Patogeneza bolii somnului a fost clarificata in mare
parte in 1903, odata cu descoperirea faptului ca era
cauzata de un protozoar parazit transmis de musca
tsetse. Accesele de febra din stadiul timpuriu al bolii au
fost asociate cu valurile parazitemice de tripanosome
din circulatie, in timp ce adenopatiile (in special cele
cervicale - semnul Winterbottom) prezentau infiltrate
parazitare. Debutul simptomelor cerebrale in faza tardiva
a bolii a fost asociat cu invazia SNC de catre paraziti si
infiltratul celular consecutiv. Mecanismele prin care tri•
panosomele produc boala au ramas obscure.
EPIDEMIOLOGIE
Forma gambiana a bolii somnulu.i se pare ca a fost o
boala endernica foarte raspindita in Africa de vest, dar
odata cu deschiderea Africii pentru comert si colonizare
la inceputul secolului al XX-lea, au survenit o serie de
epidemii devastatoare, in special in bazinul riului Congo
si in Uganda. Forma rodesiana a bolii somnului se pare
ca s-a extins mai tirziu printr-o serie de focare epidemice

(
)
Fig. 41.2 Ciclul de transmitere a formei rodesiene a bolii somnului, medial de vectorul tsetse.
in toata Africa de est, posibil in asociere cu miscarile de
trupe, refugiati si muncitori itineranti (figura 41.1 ).
De la descoperirea ei, forma rodesiana a bolii
somnului a fost intotdeauna considerata o infectie
zoonotica, deoarece putea fi contractata in zonele popu•
late numai de animale salbatice. Dovada a survenit in
1958, cind un voluntar uman a fost infectat cu
tripanosome de la o specie de antilope, Tragelaphus
scriptus, din Africa de est. Ulterior, prin metode in vitro,
multe animale domestice si salbatice au fost incriminate
drept gazde rezervor pentru infectie, Dimpotri va, forma
gambiana a bolii somnului era considerata o boala
exclusiv umana pina cind s-au obtinut dovezi privind
existenta rezervoarelor animale (porcine, ciini si anti lope)
in Africa de vest, in anii 1970.
Initial s-a crezut ca formele gambiana si rodesiana
ale bolii somnului erau asociate cu specii vectoare
diferite: forma gambiana se considera ca este transmisa
doar de mustele tsetse din grupul palpalis si forma
rodesiana de mustele din grupul morsitans. Totusi, in
epidemiile de tripanosomoza care au avut loc in anii
1960 si 1970, s-a descoperit ca vectorii pentru T b.
rhodesiense erau mustele'tsetse din grupulpalpalis. In
prezent se accepta ideea ca ambele specii de paraziti
pot fi transmise de oricare din specii:le celor doua grupuri
de muste tsetse.
41. TRIPANOSOMOZA AFRICANA 463
-~
~ '
};)
/II
I ] jj ;
COMBATERE
Inainte de descoperirea cauzei bolii somnului,
masurile de combatere se refereau la deplasarea naturala
a populatiilor departe de zonele infestate cu muste tsetse,
considerate ca fiind nesanatoase, sau la masuri de izolare,
cum ar fi carantina ori restrictia circulatiei, care erau
impuse de diversele guverne coloniale. Odata cu
descoperirea rolului de vector al mustei tsetse, s-a
instituit evacuarea zonelor infestate cu rnuste tsetse.
Aceasta era o masura adecvata de combatere a formei
gambiene a bolii sornnului, deoarece speciile vector
apartineau grupului pa/pa/is si ocupau un habitat limitat
la nivelul vegetatiei de pe malul apelor curgatoare sau
lacurilor. Primele medicamente cu efect tripanocidau
fost descoperite la inceputul secolului al XX-lea, datorita
cercetarilor Jui Ehrlich, iar in anii 1940 au urmat
medicamentele eficiente impotriva parazitilor localizati
la nivelul SNC, permitind instituirea unor programe
eficiente de supraveghere si tratament.
Primele masuri de combatere impotriva grupului
morsitans de muste tsetse au fost reprezentate de taierea
arbustilor, pentru a le distruge habitatul si de eliminare
a animalelor salbatice, pentru a le distruge sursa de hrana,
Aceste masuri erau utilizate cu precadere pentru
combaterea tripanosomozei animale, decit a celei umane.
464 ZOONOZE
(a)
Fig. 41.3 (a) Trypanosoma brucei spp. intr-un frotiu de sange colorat Giemsa, prezentand doua extreme morfologice. (b). Sec\iune
longitudinala a unei tripanosome.
Distrugerea tufisurilor era eficienta, dar necesita foarte
multa munca atit pentru defrisat, cit ~i pentru mentinerea
curata a zonelor, prin populare si prin agricultura, pentrn
a preveni reinvadarea. Eradicarea animalelor salbatice
s-a realizat pentru prima data intr-un imens experiment
natural prilejuit de pesta bovina, care a decimat
ierbivorele din sudul ~i estul Africii, in 1896. Prin
distrugerea a numeroase dintre gazdele favorite ale
mustelor tsetse, acest eveniment a redus substantial
numarul dipterelor. Mai tirziu, campaniile de vinatoare
nu au reusit sa elimine animalele mici, care traiau mai
ascunse, cum ar fi specia de antilope Tragelaphus
scriptus si porcul de tufis, care sint capabile, ele insele,
sa mentina populatii mari de muste tsetse; oricum,
aceasta strategie a cazut in dizgratie o data cu
intensificarea actiunilor de protejare a faunei salbatice.
Incepind cu anii 1950, pentru combaterea mustelor
din grupurile palpalis si morsitans, s-a trecut la
utilizarea intensiva a insecticidelor. Cu ajutorul pompelor
aspersoare au putut fi aplicate insecticide remanente in
locurile de repaus ale mustelor tsetse, pe vegetatia de
pe malul lacurilor, riurilor sau dinjurul asezarilor umane.
Pe linga pretul ridicat, imprastierea insecticidelor pe calea
aerului era potrivita doar in cazul terenurilor plate si cu
vegetatie nu foarte abundenta. Din nou, aceasta
practica este in prezent cazuta in dizgratie, datorita pre•
ocuparilor pentru protecpa mediului.
AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIA
Regnul: Protista; increngiitura: Sarcomastigophora;
ordinul: Kinetoplastida; familia: Trypanosomatidae;
-2:::::=~c>--
--kinetoplast
o.-<------ glicozom
--- nucleu
-·-- ·- f lage l
{b)
genul: Trypanosoma; subgenul: Trypanozoon; specia: T
Gruc~i; subspeciile: T. b. g ambiense. T. b.
rhodesiense, T b. brucei.
Toate cele trei specii nu pot fi diferentiate nici din
punct de vedere morfologic (figura41.3), nici din punct
de vedere al ciclului ]or biologic din interiorul mustei,
Toate infecteaza o mare varietate de gazde mamifere,
incluzind animale salbatice si domestice, dar numai T
b. rhodesiense si T b. gambiense sint capabile sa
infecteze omul. Actualele subspecii au avut initial
statut de specii, ceea ce poate crea confuzii in literatura
mai veche.
Relatiile dintre cele trei subspecii au generat
intotdeauna dezbateri furtunoase. Unii cercetatori au
sustinut ca T b. gambiense si T b. rhodesiense
reprezinta acelasi parazit in conditii epidemiologice
diferite, pe cind altii sint de parere ca Tb. rhodesiense
si T b. brucei s111t aceeasi specie. Experimentele de
transrnitere pe termen lung au demonstrat ca T b.
rhodesiense i§i mentine infectiozitatea pentru om, in
ciuda unor pasaje multiple pe alte animale gazda ; faptul
ca T b. brucei are un areal de raspindire mult mai
extins decit zonele unde este raportata boa la somnului,
indica o identitate separata, In prezent, datele obtinute
in urma unor caracterizari biochimice amanuntite si
demonstrarea schimbului genetic, pledeaza in favoarea
faptului ca T b. rhodesiense si T b. brucei reprezinta
o continuitate genetica in Africa de est, diferentiata
doar prin potentialul infectios pentru om. Trypano•
soma b. gambiense, desi indeaproape inrudita, prezinta
caracteristici biochimice si biologice distincte, ceea ce
face acest grup omogen de tulpini usor de recunoscut
'in totalitatea sa.

BIOLOGIE MOLECULARA
Trypanosoma b. brucei a devenit organismul de
laborator favorit pentru cercetatorii din domeniul
biologiei moleculare: nu numai ca este usor de crescut
si purificat, dar prezinta un numar de particularitati
biochimice, dintre care unele pun sub semnul intrebarii
cunostintele clasice. Numele ordinului Kinetoplastida
deriva de la eel al kinetoplastului, organit cromofil unic
ce contine ADN-ul rnitocondrial. ADN-ul kinetoplastic
consta dintr-o retea complexa de cercuri de ADN de
doua dimensiuni: aproximativ 5 000 de minicercuri si
50 de cercuri mai rnari, purtatoare de gene ce codifica
functia mitocondriala. Studii recente au aratat ca
transcrierile maxicercurilor sint mai degraba editari,
deviind de la prevederile dogmei centrale a geneticii.
Aceasta a clarificat rolul minicercurilor, care in prezent
se stie ca codifies unele ARN-uri scurte care orienteaza
procesul de editare. Acest lucru ajuta la explicarea
asocierii strinse dintre mini- si maxicercuri, dar avan•
tajul editarii ARN-ului pentru parazit rarnine obscur.
ADN-ul kinetoplastic este una din [intel e
medicamentelor trrpanocide, cum sint isometarnidium ~i
homidium, care se leaga de ADN, interferind probabil
cu replicarea sa sau provocind distrugerea puntilor
intercatenare.
Suprafata tripanosomelor din mamiferul gazda este
acoperita de un invelis dens, format dintr-o singura
proteina, glicoproteina alternativa de suprafata (GAS).
Aceasta proteina este puternic antigenica, dar prin
modificarea invelisului proteic, tripanosomele reusesc
sa scape de efectorii raspunsului imun al gazdei, ceea
ce conduce la aparitia valurilor parazitemice
caracteristice la gazda infectata, pina cind productia de
anticorpi se reconfigureaza in raport cu fiecare varianta
antigenica nou etalata de parazit. Deoarece fiecare
tripanosoma poseda un repertoriu estimat la 1 000 de
gene care codifica diferite GAS si care prezinta si o rata
inalta de mutatie, aceste flagelate vor reusi prin astfel
de mecanisme sa se sustraga si actiunii unui eventual
vaccin. Tripanosomele exprima doar o anumita GAS la
un moment dat, intr-un situs localizat la capatul cromo•
zomului (telomer). Mecanismul variatiei antigenice este
complex, dar 'in esenta, comutarea antigenica se pro•
duce atunci clnd gena activa este dislocata din situsul
de exprimare de una din genele tacute. In general, nimic
nu se pierde in timpul cornutarii, deoarece ambele gene
GAS implicate sint copii simple ale genelor originale
care ramin la locul !or. Studierea transcriptiei genelor
GAS a dus la descoperirea fenomenului de transcriptie
41. TRIPANOSOMOZA AFRJCANi 465
intrerupta la tripanosome, mecanism princare o secventa
ARN lider scurta (39 nucleotide) este lipita pe terminatia
5' a tuturor ARN-urilor mesager.
Cromozomii tripanosomelor nu se condenseaza in
cursul ciclului celular, dar moleculele intacte de ADN
cromozomial pot fi separate prin gel elecrroforeza in
cirnp oscilant. lnacest mod, s-a estimat ca Tb. brucei
are eel putin l 00 crornozomi, cu dimensiuni variind intre
50 kb si mai multe Mb. Genele GAS, impreuna cu genele
domestice, se gasesc pe cromozomii de toate
dimensiunile, dar gene GAS singulare se gasesc numai
pe cromozomii mai mici. in mod special, cei
aproximativ 100 de minicromozomi -mici cromozomi
liniari de 50-150 kb - constituie un rezervor de gene
telomerice GAS, care ar putea servi la promovarea
evolutiei rapide a repertoriului antigenic.
Alte doua caracteristici moleculare ale
tripanosomelor ar putea fi exploatate in scopuri
terapeutice. Kinetoplastidele sint unice in rindul
eucariotelor prin faptul ca glicoliza se produce in
interiorul unui organit specializat, glicozomul, care
ccntine si enzime pentru alte cai (fragrnente de cai)
metabolice. Secventializarea genelor a demonstrat ca
enzimele glicolitice din glicozom difera semnificativ de
omologii lor de la mamifere. Glutationul este un metabolit
esential al celulelor eucariote si el este redus de glutation
reductaza. La tripanosome, s-a descoperit ca aceasta
enzima poseda un cofactor unic, tripanotiona, un nou
conjugat glutation-spermidina, Inhibitia sintezei tri•
panotionei sau a sistemului ei oxido-reducator s-ar
presupune ca ar influenta negativ metabolismul
glutationului. Aceasta descoperire a dus deja la incercari
de chimioterapie cornb inata, utilizind uuele
medicamente existente. -Elfornitina (DFMO) inhiba
ornitin-decarboxilaza, o enzima care intervine in biosin•
teza poliaminelor care genereaza tripanotiona. Acti unea
elfornitinei poate fi potentata prin chimioterapie
combinata cu alte medicamente care interfera cu aceasta
cale rnetabolica, de exemplu aceturatul de dirninazena
(Berenil). Pentru perioada imediat urmatoare, aceasta
abordare ar putea spori considerabil eficacitatea
medicamentelor existente, avind drept avantaj dozajului
redus si deci o toxicitate redusa, in timp ce cercetarile
pe tennen lung pentru gasirea de noi cornpusi cu efect
tripanocid continua.
PATOGENEZA
Speciile de Trypanosoma brucei nu circula doar
prin sisternul sanguin, dar invadeaza diferite tesuturi, in
466 ZOONOZE
special SNC, unde reusesc cu adevarat sii se sustraga
recunoasterii sistemului imunitar. Initial, tripanosomele
se inmultesc la locul intepaturii mustei si, ca un prim
semn de boala, se poate produce oinflamatie Iocala,
sancrul, De aici, parazitii invadeaza singele si sistemul
limfatic, provocind accese febrile: generalizate.
Tripanosomele dezvclta interactiuni complexe cu
efectorii sistemului imunitar, dar acestea urmeaza sa fie
descifrate. Fiecare val parazitemic este asociat cu
expresia unui numar limitat de GAS. Parazitii care exprima
aceste gene sint distrusi in singe de anticorpi specifici,
ceea ce duce la eliberarea altor antigene interne.
Urmiitoarele cicluri parazitemice sint initiate de
tripanosomele reziduale care si-au comutat expresia
genica si prezinta noi antigene de suprafata (GSA).
Valurile parazitemice secventiale induc niveluri ridicate
de IgM, iar 'in infectiile cronice, condue la epuizarea
sistemului imun si imunosupresie. Ce! din urma efect
este remarcat atit 'in raspunsurile limfocitelor T, cirsi in
eel al limfocitelor B; interactiunea intre macrofage si
celulele CD8+T se pare ca joaca un rol, dar tabloul in
ansamblu ramine total neinteles. Eliberarea citokinelor
proinflamatorii genereazii afectare tisulara, precum si
efecte sistemice. Pe modelele animale, efectele catabolice
ale casectinei (TNF) induc anorexie, febra si pierdere in
greutate, ceea ce sugereaza cii numai ea singura ar pu•
tea fi responsabila de multe dintre semnele clinice ale
tripanosomozei.
Invadarea SNC produce afectare progresiva si, in
prezent, se crede cii acest proces incepe intr-un stadiu
mai timpuriu al infectiei decit s-a crezut initial. Studiile
pe animale de experienta cu agenti de marcare colorati
au aratat ca bariera hematoencefalicii este compromise
dupa citeva zile de la debutul infectiei. 0 modificare
timpurie este traversarea plexului coroid, ceea ce permite
invadarea regiunilor circumventriculare de catre paraziti
si limfocite. Nuse cunosc toxine care sa fie eliberate de
catre tripanosome; mai degraba, se pare ca. manifes•
tarea bolii se datoreaza interactiunii parazitilor cu
sistemul imun. in mod special, reteaua citokine/
prostaglandine se pare cii joaca un rol central 'in
procesele inflamatorii din creier si ar putea, de asemenea,
sii influenteze alte disfunctii fiziologice, cum )ar fi
somnolenta si febra. in LCR-ul pacientilor aflati J~ sta•
diul tardiv al bolii somnului, forma gambiana, s7~u des•
coperit niveluri foarte ridicate de prostaglandina PGD2
ce are efect soporific, dar nu si de interleukina-I (IL-1) sau
PGE2• Astrogliile activate din SNC, precum si limfocitele
invadatoare sint capabile sa produca citokine si
prostaglandine, iar descifrarea acestei serii complexe
de interactiuni va clarifica farii indoiala patogeneza
stadiului tardiv al bolii.
NEC ESITATI D!= CRE~TERE ~I
SUPRAVIETUIRE
'
Tripanosomele sint paraziti obligatorii, care nu
prezinta stadii evolutive externe. In gazda mamifer,
metabolismul parazitului este dependent de nivelurile
ridicate ale glucozei, asa cum se gasesc in singe si SNC,
pe cind 'in diptere, sursa principala de energie este
prolina. Tripanosomele pot supravietui un timp limitat
in probe de fluide biologice, de exemplu singe, LCR,
dar sint rapid distruse de caldura, uscaciune, detergenti
si dezinfectanti,
-~
GAZDELE
GENERALITA,TI
in afara omului, T brucei spp. poate infecta o mare
varietate de specii de animale do;nestice si salbatice. in
general, Tb. rhodesiense si Tb. brucei sint mai virulente
decit T b. gambiense si produc simptome mult mai rapide
~i mai severe. Tripanosomoza animala este produsa si
de alte specii de tripanosome din Africa, 'in special T
vivax, T congolense, T simiae, care prezinta o
importanta veterinara mult mai mare decit T brucei spp.,
poate cu exceptia ciinilor, cailor si camilelor. Frecvent
se intilrresc infectii mixte cu doua sau mai multe specii
de tripanosome la animalele domestice crescute 'in zone
endemice.
PERIOADA DE INCUBATIE
'
Pe linga diferentele individuale si de specie 111 ce
priveste susceptibilitatea si expunerea anterioarii la
infectie, perioada de incubatie, atit la om, cit si la
animale, este foarte variabila, 111 functie de gradul de
virulenta si numarul de paraziti inoculati, In general,
este greu de estimat durata incubatiei in zonele en•
demice unde intepaturi le muste lor tsetse sint
frecvente. Pentru majoritatea tulpinilor virulente
perioada de incubatie la speciile susceptibile dureaza
probabil eel putin o saptamina, dar poate fi si de mai
multe saptamini, sau chiar mai lunga; pentru forma
gambiana a maladiei somnului exista date care atesta
perioade prelungite de incubatie, de mai multi ani.
Infectia tripanosomica la animale poate ramine

discreta ani de zile, asa cums-a observat la animalele
din gradinile zoologice.
SIMPTOME ~I SEMNE CLINICE
De regula, simptomele timpurii ale formei rodesiene
tind sa fie mai severe si mai acute decit cele ale formei
gambiene, stadiile precoce si cele tardive fiind mai putin
net delimitate. Stadiul timpuriu se caracterizeaza prin
febra intermitenta, stare de slabiciune, cefalee, dureri la
nivelul coloanei si al articulatiilor, edeme, prurit si
hipertrofia ganglionilor limfatici si splinei, in timp ce
stadiul tardiv este marcat de simptome neurologice si
disfunctii endocrine, de exemplu amenoree sau
impotenta. Totusi, datorita invaziei timpurii a SNC, in
stadiul precoce pot fi prezente si semne neurologice,
cum sint ticurile faciale, indispozitie si rnodificari ale
apetitului. Doua din primele semne ale bolii somnului
sint sancrul, o umflatura indurata la locul unde s-a produs
intepatura mustei, care poate aparea in stadiile timpurii
ale fonnei rodesiene, dar este in general absenta la forma
garnbiana si .hipertrofia ganglionilor limfatici, in special
a celor cervicali - ,,semnul Winterbottom". Infectia se
manifesta si prin tulburarea starilor normale de veghe/
somn, noaptea inregistrindu-se insomnie, iar ziua
somnolenta, iar finalul clasic al bolii sornnului este coma.
Implicarea SNC se explica si prin aparitia unor posibile
devieri psihice, manifestate adesea prin cresterea
agresivitatii si violentei, pina Ia psihoza in adevaratul
sens al cuvintului, Datorita acestor cauze, multi pacienti
in faza tardiva de boala au ajuns in clinici psihiatrice
sau chiar in inchisoare,
Multe animale infectate cu T. brucei spp. (de
exemplu cai, ciini) pot prezenta semne evidente de
imbolnavire, dar altele, in special, bovideele si animalele
salbatice, pot rarnine asimptomatice, manifestarea bolii
realizindu-se uneori doar in conditii de stres. Problema
se complica in cazul infectiilor mixte, cu diferite specii
de tripanosome, cind prezenta T brucei spp. poate fi
usor trecuta cu vederea. Infectia timpurie se
caracterizeaza prin parazitemie intermitenta asociata cu
puseuri febrile. Aspectele clinice ale bolii cronice in•
clud anemia, febra, casexia, limforeticulita §i edemele.
Nagana este denumirea Zulu pentru tripanosomoza
animala si inseamna ,,starea de depresie a sufletelor",
ceea ce rezuma destul de bine tabloul clinic. Schiopatatul
la nivelul trenului posterior este o caracteristica a
infectiei la ciini si cai, iar la canide se remarca si
opacifierea corneei. Pot sa apara si tulburari de
reproductie, mai ales sterilitate si avort.
41. TRIPANOSOMOZA AFRICAN.A 467
DIAGNOSTIC
Deoarece tratamentul implies o oarecaredoza de
rise, la pacientii umani este necesara demonstrarea
prezentei parazitului inainte de inceperea tratamentului.
in cazul infectiilor la animale, acest lucru nu este
intotdeauna necesar si, de exemplu, se poate proceda la
tratamentul unui intreg efectiv consecutiv evidentierii
tripanosomelor doar la citeva animale. Majoritatea me•
todelor de diagnostic sint comune atit la om cit si la ani•
male, dar adesea parazitemia poate fi foarte redusa si
fluctuanta, Parazitemiile tind sa fie mai ridicate in cazul
formei rodesiene a bolii sornnului si, de aceea, este foarte
posibil sa se observe tripanosome mobile prin simpla
examinare microscopies a unor frotiuri umede de singe.
De obicei, pentru evidentierea T b. gambiense este
necesara o metoda de concentrare, cea mai simpla fiind
colorarea Giemsa sau Field a unui frotiu de singe in
picatura groasa. Alte metode sint utilizarea de mini•
coloane schimbatoare de anioni, tehnica buffy coat prin
metoda hematocritului si tehnica buffy coat cantitativa.
Daca exista adenopatii, atunci tripanosomele pot fi
evidentiate prin punctia acestor formatiuni; metoda a
fost utilizata si la bovine. Totusi, numarul parazitilor
poate fi extrem de mic ~i atunci cea mai sigura metoda
de punere in evidenta a tripanosomelor este prin
inocularea rozatoarelor, care pot fi si irnunosupresate in
cazul T b. gambiense.
Testele serologice, care se bazeaza pe decelarea anti•
corpilor, cum ar fi testul de aglutinare pe lama pentru
tripanosomoza (CATT= card-agglutination test for try•
panosomiasis), sint utile in screening-ul preliminar in
zonele endemice pentru forma gambiana a bolii
somnului, dar suspecti i necesita confirmare
parazitologica inainte de tratament. Se cauta constant
noi metode de diagnostic: s-a pus la punct un test ELISA
pentru detectarea antigenelor si se studiaza posibilitatea
utilizarii PCR (reactia de amplificare genica), Totusi,
costul si usurinta in utilizare pe teren a noilor teste de
diagnostic sint aspecte de care trebuie neaparat tinut
cont.
La om, prezenta tripanosomelor 111 SNC se
evidentiaza prin examinarea microscopica a LCR reco ltat
prin punctie lornbara. Daca prezenta parazitilor nu poate
fi demonstrata, atunci numarul mare de celule (mai mult
de 5/rnl) sau nivelurile proteice ridicate (mai mari de 37
mg/100 ml) indica implicarea SNC. in cazuri exceptionale,
cind tripanosomele nu pot fi puse in evidents nici in
singe, nici in LCR, diagnosticul poate fi facut exclusiv
pe baza semnelor clinice.
,.------···-
468 ZOONOZE
MORFOPATOLOGIE
Majoritatea cercetarilor din ultimii ani s-au realizat
pe modele animale, care par sa reproduca aceleasiefecte
patogene ca ~i la om. Parazitii speciilor de Trypano•
soma brucei invadeaza lichidele intercelulare din diferite
tesuturi, precum ~i sistemul sanguin ~i lichidele
extracelulare. in stadiul timpuriu, hemolimfatic, al bolii
somnului, limfonodurile ~i splina sint hipertrofiate si in•
filtrate cu limfocite, plasmocite si monocite. Mai tirziu,
odata cu epuizarea progresiva a sistemului irnun,
limfonodurile i~i reduc dimensiunile si se atrofiaza. Ane•
mia este hemolitica si este prezent un mare numar de
reticulocite. Apare si trombocitopenia. S111t invadate
spatiile intercelulare ale diferitelor tesuturi, in special
miocardul, ceea ce duce la rniocardita si efuziuni peri•
cardiace. Invada~ea SNC debuteaza prin congestia
meningelor si infiltrarea cu limfocite si celule vacuolate
mari. Acestea sint asa-numitele celule morulare,
observate pentru prima data de Mott in 1905 ~i care sint
plasmocite ce coritin cantitati enorme de
imunoglobuline. Inflamatia se extinde in tesutul cere•
bral, iar vasele sanguine prez inta manso ane
perivasculare. Se produce o proliferare a celulelor
neurogliale (astroglii si microglii) asociata cu
meningoencefalita difuza,
TRATAMENT
Din pacate, toate medicamentele utilizate pentru ·
tratamentul bolii somnului la om s111t relativ toxice si
produc efecte secundare variabile, de la neplacute la
severe. in cazurile tratate 'in stadiu timpuriu, fara
implicarea SNC, se administreaza suramin, sau, numai
pentru forma gambiana, pentamidina (Lomidine). De
asemenea, s-a utilizat si aceturatul de diminazena
(Berenil), desi acest medicament nu este inregistrat
pentru uz uman. Nici unul din aceste chimioterapice nu
traverseaza bariera hematoencefalica, iar stadiile tardive
necesita una sau mai multe adrninistrari de melarsoprol
arsenical (Arsobal). Acest medicament se dizolva in
propilen glicol, iar penetrarea in tesuturi la nivelul
punctului de injectare produce o iritare foarte putemica,
Recaderile dupa tratamentul cu melarsoprol sint
problematice, deoarece pacientul poate f deje intr-o
stare destul de proasta, Svau inregistrat unele succese
in tratamentul recaderilor de boala somnului - forma
gambiana, prin administrarea orala de nifurtimox
(Lampit) sau elfornitina (DFMO; Omidyl) administrata
i.v. sau oral, dar ambele medicamente prezinta reactii
adverse. Elfornitina nu este eficace impotriva T b.
rhodesiense, iar datele despre nifurtimox s int
insuficiente; de aceea, in prezent nu exists o medicatie
alternativa in cazurile de infectie cu forme de T b.
rhodesiense rezistente la arsenic.
Pentru tripanosomoza animalelor, ex ista trei
medicamente utilizate in mod curent in tratamentul
infectiilor la rumegatoare - berenil, izometamidium
(Samorin, Trypamidium) ~i saruri de homidium
(Ethidium, Novidium). Dintre ele, doar berenil-ul si
samorinu l sint recomandate pentru tratamentu I
infectiilor cu T brucei spp. Pentru cai si carnile,
medicamentele de electie sint samorinul, suraminul
(Nagano!) sau sulfatul de quinapiramina (Antrycide,
Trypacide); samorinul este recomandat pentru tra•
tamentul ciinilor, Samorin si Trypacide Prosalt (sulfat
de quinapiramina impreuna cu clorura sa mai putin
solubila) sint recomandate atit profilactic, cit si curativ
la bovine si cabaline, efectele durind 3-6 luni. Exista un
oarecare grad de rezistenta la toate tripanocidele de uz
veterinar, iar numarul mic de medicamertte disponibile
mareste probabilitatea extinderii acestui fenomen.
PROGNOSTIC
Boala somnului netratata este fatala, rnoartea
survenind la 3-9 !uni in cazul fonnei rodesiene si posibil
in citiva ani in cazul formei gambiene. in cazurile in care
nu se produce afectarea SNC, prognosticul este in gene•
ral favorabil; totusi, asemenea cazuri pot inregistra
recaderi daca implicare SNC a trecut neobservata in
timpul tratamentului. Uneori, starea pacientilor internati
este asa de precara incit ei necesita perfuzii si terapie de
sustinere inainte de inceperea tratamentului. Cea mai
grava cornplicatie a tratamentului la pacientii aflati in
stadiu avansat de boala este asa-numita encefalopatie
reacti vii, care se inregistreaza la 5--1oyo din cazuri, ~i
este insotita de mortalitate ridicata. In trecut, acest
sindr~m 'era considerat un grav efect advers al
tratamentului cu arsenic. Totusi, el apare si in cazul
utilizarii altor rnedicamente in stadiile tardive ale
imbolnavirii. Aceasta ar putea indicaca este vorba de o
reactie la eliberarea rapida a antigenelor tripanosomice
la nivelul SNC, consecutiv distrugerii parazitilor, dar
experimentele realizate pe soareci sugereaza o alta cauza:
persistenta unui numar mic de tripanosome vii in creier.
Acest fapt ar indica posibilitatea obtinerii unui efect
benefic consecutiv aplicarii unui tratament agresiv si
nu a unei terapii gradate. Efectele encefalopatiei reac•
tive pot fi ameliorate prin aplicarea unui tratarnent de

sustinere cu medicamente antiinflamatorii.
Toti pacientii trebuie urmariti eel putin un an dupa
tratament, pentru a certifica producerea insatosirii. OMS
recomanda testari de proba la intervale de 6 luni, timp
de 2 ani. Este necesar un examen parazitologic si clinic
complet, inclusiv punctie lombara.
La animale, evolutia si finalul infectiei cu T brucei
spp. sintfoarte variabile, depinzind de subspecia si
tulpina parazitului, de specia §i rasa mamiferului gazda,
precum si de expunerea anterioara la infectia cu
tripanosome. La cai si ciini boala poate evolua acut si
letal in decurs de citeva saptamini, Tripanosomoza
cronica grava duce Ia debilitate progresiva si emaciere
si, in citeva luni, la moarte. Alternativ, infectia poate fi
pasagera. Terapia medicamentoasa conduce in general
la vindecare, dar se pot inregistra recaderi datorate
parazitilor reziduali ascunsi in tesuturi sau datorita
rezistentei la chimioterapice,
EPIDEMIOLOGIE
RASPiNDIRE
Incidenta
Aproximativ 25 000 de noi cazuri de boala sint
raportate anual, dar se considera ca aceasta cifra este
mult subevaluata, datorita dificultatii obtinerii unor date
precise. Multe focare endemice sint situate in regiuni
indepartate si inaccesibile, cu facilitati sanitare precare.
Costurile pentru asigurarea supravegherii in asemenea
zone sint foarte ridicate, iar programele de combatere
pot da gres si datorita altor cauze. De exemplu, pina de
curind, aproape jumatate din totalul cazurilor anuale de
boala a somnului proveneau din Zair, dar programele
de combatere au fost intrerupte datorita problemelor
economice si politice.
Prevalenta
Pentru a obtine un tablou real al prevalentei bolii
somnului. intr-un focar endemic, ar trebui adunate datele
corecte pe o perioada de citiva ani. Dupa cum am aratat
mai sus, astfel de date sint greu de colectat pentru
oameni ~i cu mult mai greu de obtinut pentru potentialele
specii rezervor de animale gazda. Activitatea si
distributia mustelor tsetse variaza in functie de sezonul
umed sau secetos, care influenteaza rata transmiterii si
probabil prevalenta, De asemenea, se pot produce
41. TRIPANOSOMOZA AFRICANA 469
deplasari sezoniere ale efectivelor de animale domes•
tice sau salbatice, Pe linga toate acestea, activitatea de
supraveghere poate fi lirnitata, daca nu chiar sistata, in
timpul sezonului ploios in zonele greu accesibile.
Prelevarea de probe de la speciile an.imale existente intr-un
focar este adesea nereprezentativa, depinzind de
usurinta cu care acestea sint capturate. in unele tari,
masurile de protectie impun obtinerea unor aprobari
oficiale pentru recoltarea de probe de la animalele sal•
batice. Unele informatii referitoare la prevalenta pot fi
obtinute prin evaluarea procentului de infectie cu
tripanosome a mustelor tsetse prinse in zonele endemice,
precum si prin identificarea originii singelui cu care
s-au hranit mustele,
Epidemille
in majoritatea focarelor endernice infectia evo lueaza
lent, cu o incidenta anuala scazuta si cu izbucniri
ocazionale. Cauza obisnuita a recrudescentei in focare
este reprezentata de intreruperea lantului masurilor de
combatere de rutina, Uneori, programele de combatere
sint stopate deoarece costurile economice ale combaterii
depasesc beneficiile, mai ales cind este vorba de cazuri
putine sau de un numar rnic de muste, Aceasta ar putea
sii reprezinte o economie falsa datorita costurilor mari
care ar fi necesare in cazul izbucnirii unei epidemii. Unele
epidemii au izbucnit datorita unor tulburari sociale
prelungite, care au dus la intreruperea actiunilor de
combatere si la stoparea ajutorului financiar si tehnic
oferit de organizatiile umanitare. in aceste conditii,
obtinerea de date statistice sigure este foarte dificila,
Astfel de situatii se intilnesc in Liberia, Mozambic,
Ruanda, Sudanul de sud si Zair, iar actualele epidemii
din nord-vestul Ugandei si din Angola reflecta trecutele
razboaie civile. in ultimii ani, recrudescenta unor focare
vechi si extinderea geografica au fost raportate in
Camerun, Ciad, Congo ~i Republica Centrafricana. in
Malawi, schemele guvernamentale de repopulare a
zonelor cu anumite ecosisteme au dus la izbucnirea de
noi epidemii.
Grupe de rise
Se estimeaza ca aproximativ 50 milioane de persoane
care traiesc in zone endemice sint expuse riscului. Gru•
pele de rise ocupational includ vinatorii si turistii din
rezervatiile naturale din zonele endemice ale Africii de
est, care pot contracta sporadic form a rodesiana a bolii
470 ZOONOZE
somnului de la animalele-rezervor. in cazul formei
gambiene, nu se poate vorbi de grupe de rise
ocupational specifice, deoarece toate segmentele
populatiei vin in contact cu habitatul mustei de-a lungul
cursurilor de apa sau pe malul lacurilor in cursul acti•
vitatii !or zilnice cum sint scaldatul sau colectarea apei.
Deplasarile populatiei pot, de asemenea, sa sporesca
riscul infectiilor, De exemplu, schemele de populare pot
aduce oamenii in contact strins cu mustele care anterior
s-au hranit pe animale salbatice gazde-rezervor.
Refugiatii care se muta dintr-o tara in alta, pot ajunge
intr-o zona endemica, asa cum s-a intimplat recent in
zona de granita dintre Sudan-Uganda-Zair, unde exista
un focar endemic de forrna gambiana de boala a
somnului. Imigrantii nu se afla intr-o situatie de rise mai
crescut decit populatia indigena, deoarece expunerea
nu confera imunitate la reinfectie. Refugiatii care se
intorc i~i pot gasi terenurile gospodariei acoperite cu
tufisuri si infestate cu muste tsetse, ceea ce conduce la
alte episoade de tripanosomoza.
Geografie
in ultimul deceniu, boala somnului a fost raportata
in 36 de tari din Africa sub-sahariana, intre latitudinile
14°N si 29°S. Distributia bolii este limitata la arealul
mustei tsetse, care necesita anumite conditii de umiditate
si temperatura pentru a supravietui, Mustele din grupul
palpalis, care sint principalii vectori ai formei gambiene
de boala a somnului, necesita multa umiditate si traiesc
in zonele impadurite din Africa de vest si centrala,
Uganda si Sudanul de sud; arealul !or se intinde si spre
nord, in tari mai secetoase, urmind vegetatia care se
dezvolta pe malul riurilor si lacurilor. Mustele din grupul
morsitans tolereaza conditii de umiditate mai redusa,
biotopul lor fiind reprezentat de regiunile impadurite
ale savanei din Africa de est.
SURSE DE INFECTIE
' directa prin singe sau came proaspata infectate.
Sursa de infectie este intotdeauna un alt mamifer
gazda infectat. Intr-o epidemie, se considers ingeneral
ca ceilalti oameni infectati sint sursa majors dejnfectie,
desi este demonstrat faptul ca o rata mare de.infectie a
animal el or domestice poate amplifica transmiterea, daca
mustele se hranesc pe ambele gazde. Pe de alta parte,
infectiile sporadice pot fi contractate atunci cind omul
interfera in ciclul animal salbatic - musca tsetse. Aceasta
se intimpla eel mai frecvent in Africa de est, unde exista
mari concentrari de animale salbatice in zone nepopulate
acoperite cu arbusti, dar aceasta posibilitate nu poate
fi extrapolata la unele regiuni din vestul ~i centrul Africii,
unde fauna si flora salbatica sint abundente. Animalele
domestice vor deveni probabil din ce in ce mai
importante in transmiterea bolii, fie ca intermediari in
transmiterea tripanosomelor intre animalele salbatice si
om, fie prin inlocuirea animalelor salbatice ca rezervoare
de boala.
TRANSMITERE
Modul obisnuit de transmitere este prin intepatura
unei muste tsetse infectate, asa cum poate fi dedus si
din limirarea zonei de evolutie a bolii la arealul insectei.
in corpul rnustei, parazitul trece printr-un ciclu de
dezvoltare ~i unul de multiplicare, mai intii in intestin si
apoi in glandele salivare, de unde este transmis unei noi
gazde prin intermediul salivei. Mustele sint relativ
refractare la infectie, aceasta producindu-se rapid, la
primul prinz de singe, dupa iesirea di.n pupa; prin urmare,
mai putin de 1 % din mustele salbatice sint infectate cu
T brucei spp. Un ciclu complet dureaza aproximativ 4
saptamini. Cu o durata de viata de 2-3 luni si un prinz
de singe o data la citeva zile, in conditii favorabile, o
rnusca ar putea infecta eel putin 20 de noi gazde. Din
aceasta cauza, 'in epidemiologia bolii sornnului, este
mai important contactul strins om-rnusca decit numarul
absolut de diptere. De exemplu: o singura musca
infectata rezidenta in zona sursei de apa dintr-un sat are
potentialul de a provoca o mica epidemie in sezonul
secetos, cind oamenii i~i petrec mai mult timp in pro•
ximitatea apei. Dimpotriva, densitati mari de muste care
se hranesc predominant pe animale salbatice, prezinta un
rise foarte mic.
Sint posibile ~i alte moduri de transmitere, dar sint
dependente de parazitemii relativ ridicate in organismul
donator si de susceptibilitatea receptorului, de exemplu,
transmiterea contaminanta de catre mustele tsetse sau
alte muste hematofage cum sint tabanidele; transmiterea
Transmiterea congenitala a fost foarte rar inregistrata.
TRANSMISIBILITATE
Calea principal a de transmitere a bolii somnului este
prin intermediul mustei tsetse. Studiile de laborator au
aratat nu numai ca subspeciile si tulpinile de tripanosome
au o infectiozitate diferita pentru muste, dar si ca mustele
difera ca susceptibilitate la infectia cu tripanosome. De

fapt, se pare ca majoritatea mustelor sint refractare la
infectie, iar transmiterea pare sa fie realizata de relativ
putine exemplare. Stabilitatea in timp a focarelor
endemice demonstreaza ca aceasta strategie minimala
este eficienta si subliniaza importanta fundamentala a
comportamentului mustelor individuale comparativ cu
a populatiilor in transmiterea bolii.
Instalarea infectiei intr-o gazda noua consecutiv
intepaturii unei muste va depinde de mai multi factori:
numarul de tripanosome inoculate odata cu saliva,
virulenta subspeciei sau tulpinii de tripanosorna, nivelul
rezistentei intrinseci a gazdei.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
PROFILAXIE
Riscul contractarii tripanosomozei umane in afara
celor aproximativ 200 de focare cunoscute de boala
este minim, desi infectiile sporadice ar putea fi potential
dobindite in unele zone cu flora si fauna salbatica
infestata cu muste tsetse. Oricum, tripanosomoza
animala cauzata de paraziti care nu infecteaza omul,
exista si in afara arealului mustei tsetse.
Chiar si intr-o zona endemica, riscul de a fi intepat
de o musca infectata este mic. Riscul infectiei poate fi
redus prin evitarea intepaturilor mustelor tsetse, lucru
mai usor de spus decit de realizat in proximitatea
tufisurilor africane. Toate speciile de muste tsetse
necesita un oarecare grad de umbra, iar habitatele variaza
de la zone cu tufisuri rare la paduri dese si chiar p lantatii
de conifere. Mustele tsetse pot fi intilnite in mediul din
jurul gospodariilor daca vegetatia este adecvata, iar
speciile care prefera habitatul lacustru pot fi intilnite si
in jurul surselor de apa/tintarilor, podurilor si locurilor
de scaldat, Dipterele se hranesc in cursul zilei si isi
localizeaza gazdele atit vizual cit si olfactiv. Ele sint atrase
de obiectele mari, in miscare, in special vehicule, precum
si de imbracamintea de culoare inchisa. Hainele nu
reprezinta o bariera pentru intepatura mustei, iar
substantele repelente ar putea fi de utilitate limitata,
Animalele ar putea fi tratate cu insecticid rezidual in
formulare ,,pour-on", dar aceasta nu ar putea preveni
intepatunle ~i posibilitatea infectiei,
Nu pot fi recomandate medicamente profilactice de
uz uman, desi, in trecut, pentamidina era in tens folosita.
Ar exista un rise prea mare de a masca infectia precoce
si a da parazitilor posibilitatea de a invada SNC. La
animale, pot fi administrate profilactic diferite
medicamente, dar utilizarea indelungata ar putea ge-
41. TRIPANOSOMOZA AFRICANA 471
nera efecte toxice, iar profilaxia ar fi probabil ineficienta
in zonele cu grad ridicat de infectie.
STRATEGII DE COMBATERE
Exista doua strategii actuale de combatere:
cornbaterea parazitului prin supravegherea medicala
periodica a populatiei in situatie de rise si combaterea
mustelor tsetse. Distrugerea parazitului se face prin
chimioterapia gazdei umane; au existat citeva incercari
de a elimina tripanosomele din gazdele lor rezervor,
diferite de cele din trecut care promovau distrugerea
animalelor salbatice rezervor. in prezent, s-a ajuns la
concluzia ca eradicarea mustelor tsetse din Africa
reprezinta o speranta desarta, ln ciuda ciclului lor lent
de inmultire - fiecare femela produce o singura larva la
aproximativ 9 zile - si in ciuda variatelor masuri de
combatere utilizate de la inceputul secolului, mustele
tsetse si-au marit practic arealul de distributie. Actua•
Jele masuri de protectia a mediului impun utilizarea
Iirnitata a insecticidelor si folosirea unor metodologii de
nivel tehnologic redus, care pot fi aplicate extensiv si
ieftin la nivel local.
METODE ~I PROGRAME
Combaterea bolii somnului se organizeaza de regula
la nivel guvernamental; totusi, pot fi implicate si alte
organizatii, cum ar fi cele umanitare si misionare, mai
ales in timpul epidemiilor. De exemplu, in epidemia
recenta din sud-estul U gandei, pe linga guvemul local,
au contribuit cu ajutoare materiale ~i tehnice mai multe
state europene, organizatji ale Natiunilor Unite si
umanitare. Organizatii internationale, cum ar ti OAU si
OMS, i~i asuma responsabilitati pentru coordonarea
rnasurilor de combatere intre statele africane. Acest
lucru este important in special in regiunile unde focarele
cuprind zone de o parte si alta a granitelor dintre state,
precum si pentru comunicarea intre statele francofone
~i anglofone.
Combaterea parazitului
Depistarea cazurilor si tratamentul sint posibile Ia
anumite niveluri organizatorice, cu costuri diferite, Lao
extrema pot fi utilizate echipe mobile pentru
supravegherea zonelor endemice si care sii intreprinda
un screening anual al populatiei. 0 astfel de
supraveghere activa este foarte costisitoare, dar rezolva
472 ZOONOZE
necesitatea urmaririi pacientilor pentru evaluarea
procesului de vindecare. Asemenea programe sint
necesare pentru acoperirea intinselor regiuni endemice
cu forma gambiana de tripanosomoza. La cealalta
extrema, pacientii pot fi lasati sa se prezinte la centrul
medical de care apartin. Aceasta este a~a numita
supraveghere pasiva si este potrivita .in cazul
episoadelor restrinse de boala a somnului cu subspecia
rhodesiense.
Guvernele locale sint cele care trebuie sa decida
care este nivelul fondurilor ce vor fi alocate pentru
supravegherea tripanosomozei, bazindu-se pe proportia
populatiei expuse riscului, pe nivelul de endemicitate si
pe prioritatile sanitare nationale. Actualele presiuni
asupra bugetului sanatati: si numarul relativ mic de
cazuri indica faptul ca boaia somnului este din ce in ce
mai putin privita ca o prioritate. Totusi, datorita faptului
ca supravegherea regulata este mai simpla si mai ieftina
· decit confruntarea cu o epidemie exploziva, boala sorn•
nului in Africa este considerate o problerna majora de
sanatate publica. Deoarece etiologia bolii pare
misterioasa populatiei locale, epidemiile genereaza frica,
cu consecinte economice si sociale negative, cum ar fi
depopularea si abandonarea paminturilor,
Combatereamustei tsetse
Metodele actuale de combatere a populatiei de
muste tsetse cuprind aplicarea de insecticide cu pompe
sau din avion, tehnologia capcanelor, defrisarea si
eliberarea in mediu a masculilor sterili. Organizarea unei
campanii cu insecticide trebuie sa aibe in vedere atit
mustele adulte, cit si progeniturile lor. Femelele depun
larve complet maturate pe sol, in locuri propice
dezvoltarii, unde pamintul este afinat ~i urned, pentru a
facilita afundarea rapida a larvei in sol, unde se impu•
peaza, Supravietuirea Iarvelor depinde in mare masura
de umiditate si temperatura, iar mustele adulte emerg
dupa 3 saptamini, Astfel, o singura aplicare a unui
insecticid non-rezidual va avea un efect mic asupra
populatiei de muste tsetse. Imprastierea din avion a
insecticidului (de exemplu endosulfan) necesita mai
multe cicluri de aplicare la intervale saptaminale. As•
persarea cu ajutorul pompelor de spate se face eficient
cu un insecticid remanent (de exemplu dieldrin) si se
aplica in locurile de repaus ale mustelor de pe frunzis si
ramuri. in sezonul secetos, populatiile de tsetse se retrag
in zonele mai favorabile ale biotopului lor, facind
combaterea mai profitabila, Cunoasterea detaliata a
distributiei si obiceiurilor speciilor de muste tsetse este
esentiala pentru combatere.
Problemele legate de protectia mediului au frinat
utilizarea extensiva a insecticidelor si au prornovat
tehnologia capcanelor si tintelor ( figura 41.4 ). Initial,
capcanele au fost utilizate ca o metoda de prelevare a
indivizilor din populatiile de muste tsetse si se bazeaza
pe faptul ca mustele tsetse sint atrase vizual de obiecte
de culoare inchisa. Nu este clar daca aceasta este o
comanda pentru cautarea umbrei sau a gazdei, iar fonna
optima, desi curioasa, este cea biconica facuta din pinza
bleumarin. Mustele patrund prin partea inferioara ~i se
deplaseaza in susul capcanei spre lumina, unde sint
prinse intr-o CU$Ca mica si mor curind datorita
deshidratarii sau inanitiei. Tintele de forma patrata,
realizate din pinza de aceeasi culoare au, de asemenea,
un efect de atragere pentru muste si pot fi impregnate
cifinseoticid (de exernplu deltametrin) pentru a omori
mustele cind se asaza pe ele. Atractantii olfactivi
(constituenti ai respiratiei sau urinei bovinelor) pot fi
utilizati impreuna cu capcanele sau tintele pentru a mari
randamentul de prindere. Aceste metodologii, desi
convenabile din punct de vedere al mediului si ieftine,
presupun foarte multa munca. Sint necesare foarte multe
capcane/tinte pentru a asigura o acoperire corespun•
zatoare si ele necesita reparatii periodice si inlocuirea
momelilor olfactive sau a insecticidului. Din aceasta
cauza, metodologia capcanei/tintei este potrivita pentru
programele care implies participarea comunitatii locale.
Ideal, capcanele sau tinteie sint realizate din materiale
indigene sau ieftine si sint intretinute de comunitate.
Taierea tufisurilor distruge permanent habitatul
mustelor tsetse si este avantajoasa atunci cind se cistiga
Fig. 41.4 Capcana ~i tinte pentru combaterea mustelor tsetse.
Capcana biconica (stanga), mustele patrund prin orificiile de baza ~i
intra in cutia capcana de deasupra; \inta- ecran sirnpla impregnata cu
insecticid (centru); \inta pivotanta (dreapta):

un nou teren pentru agricultura, Uneori, practicile
agricole creaza noi habitate pentru aceste diptere: de
exemplu, introducerea extensiva a gardurilor vii de ver•
bena sau plantatiile de conifere, cafea ori cacao.
Combaterea prin eliberarea de masculi sterili se
bazeaza pe comportamentul femelelor de a se
imperechea o singura data si de a pastra sperma pina la
utilizare. Un numar suficient de mare de rnasculi sterili
aflati in competitie cu masculii salbatici vor contribui la
reducerea in timp a densitatii populatiei. Aceasta tehnica
reprezinta o strategie pe termen lung si necesita o
investitie initiala serioasa de capital pentru crearea facili•
tatilor necesare cresterii si iradierii unui numar mare de
masculi tsetse. Zona in care urmeaza a fi eliberati masculii
sterili trebuie sa fie izolata prin bariere geografice sau
prin defrisari, pentru a preveni reinvazia; este posibil sa
fie necesara o asociere cu alte metode de combatere
cum ar fi capcanele sau insecticidele pentru a provoca
un declin al populatiei sub nivelul de reabilitare. in ciuda
acestor limitari, exista programe operationale de eliberare
a masculilor sterili in Burkina Faso, Nigeria si Tanzania.
Combaterea mustelor tsetse preocupa adesea atit
sectorul sanitar cit si eel veterinar, iar atunci cind sint
implicate mai multe departamente guvemamentale, pot
aparea probleme de comunicare. Pe termen lung,
programele permanente de combatere ajung sa fie mai
ieftine decit interventiile de urgenta. De exemplu,
aplicarea regulata a insecticidelor de catre echipe prin
aspersare sau scheme le care implica populatia rurala in
realizarea ~i mentinerea operationala a capcanelor pentru
mustele tsetse sint considerate metode de combatere
pe termen lung ~i ieftine; aplicarea insecticidelor din
avion poate reduce rapid si semnificativ transmiterea,
dar este o masura pe termen scurt si scumpa, exceptind
cazurile cind se reuseste eliminarea insectelor din zona
respectiva.
41. TRIPANOSOMOZA AFRICANA 473
EVALUARE
Succesul programelor de control ar trebui evaluat
prin prisma scaderii incidentei bolii somnului. Practic,
reducerea la limita a resurselor medicale si extinderea
tulburarilor social-politice, a dus la intreruperea in multe
zone endemice a programelor de supraveghere
permanenta si a masurilor de combatere a mustelor tsetse.
Aceasta va necesita cu siguranta in viitor interventii
costisitoare ale organizatiilor internationale pentru
contracararea manifestarilor epidemice ale bolii.
in principiu, schemele de participare comunitara ar
trebui sa transfere activitatile de combatere la nivel lo•
cai, ceea ce ar asigura continuitatea actiunilor. Practic,
in absenta unui aport tehnic continuu, pe masura ce
problema devine mai putin acuta, cornunitatile i~i pierd
interesul pentru schernele de control
LEGISLATIE
Nu exista o legislatie care sa controleze boala
somnului in majoritatea tarilor endemice, iar cazurile nu
sint raportate corespunzator. in Africa tropicals este
potential posibil ca miscarile intre tari ale efectivelor de
animale infectate sa genereze noi focare de boala in
zonele infestate cu muste tsetse. 0 alta problema o
reprezinta rnutarea animalelor salbatice din zonele
endemice in cele non-endemice. Infectia cu tripanosome
transmise prin musca tsetse nu este in general
considerata un rise in afara Africii tropicale, deoarece
sansa transrniterii este minima. Din timp in timp se
inregistreaza cazuri importate in Europa, in special la
persoanele care au vizitat regiunile cu flora si fauna
salbatica din Africa.
42 TRIPANOSOMOZA AMERICANA
Philip Davis Marsden

REZUMAT INTRODUCERE
Infectia cu Trypanosoma cruzi este o veche zoonoza Eponimele sint frecvente in medicina academica
a Lumii N oi. De obicei, este transmisa prin contarninarea traditionala, deoarece cauza precisa a fost adesea
tegumentelor mamiferelor cu fecale ale gindacilor necunoscuta (de exemplu elevii Jui Argyll Robertson).
triatomini in timpul hranirii cu singe. Acest mod de Carlos Chagas a descoperit cauza bolii pe care a descris-o
transmitere se intilneste pe tot teritoriul cuprins intre mai tirziu in insecta vector. Munca sa de ani de zile in
statul New York si pampasul argentinian. Sindroamele acest domeniu a incriminat si rezervoarele animale ale
care apar in timpul infectiei umane sint reunite sub infectiei, Putini oameni in domeniul medicinei ating
denumirea de maladia Chagas. Trypanosoma cruzi este eminenta sa, dar Academia din Stockholm a ramas im•
cauza cea mai comuna a miocarditei in lume. Faza tisulara pasibila si astfel el nu a obtinut un premiu Nobel. Trebuie
amastigota a parazitului distruge fibrele miocardice si facuta o distinctie categoricii intre infectia omului cu T
musculatura neteda a intestinului. in functie de gradul cruzi si boala Chagas. Prima este extrem de raspindita,
de afectare a miocardului si a sistemului excitocon• aj ungind pinii la 50% in unele zone endemice. Cea de a
ducator, precum si a ganglionilor parasimpatici din doua, cind apare cardiomiopatia sau se dezvolta
musculatura netedii a intestinului, acest proces poate aperistaltismul intestinal, se inregistreaza doar la un
provoca miocardiopatie si megasindroame intestinale. procent mic din indivizii infectati.
De regulii infectia se produce in copilarie, este incu• Boala Chagas este tributul platit de omenire pentru
rabilii ~i dureaza toatii viata. in regiunile unde s-a reusit colonizarea Lumii Noi. Timp de milenii, transmiterea T
eradicarea transmiterii prin insecte, incep sii capete cruzi s-a mentinut la nivelul mamiferelor inferioare.
importanta alte forme de transmitere (transfuzionale, Marsupialele (genul Didelphis) sint printre cele mai
congenitale si orale). Trypanosoma cruzi nu rezista la
conditii de uscaciune. Combaterea se realizeaza prin
distrugerea insectelor vector. Datorita ciclului Ior bio•
logic Jent, aceste insecte sint vulnerabile la actiunea
multor insecticide reziduale. in ultima decada, Brazilia a
reusit initierea cu succes a unui program de combatere
impotriva principalilor vectori, apelind la fondurile de
asigurare ale retelei sanitare nationale. Alte state din
America Latina vor urma acest exemplu deoarece boala
Chagas aduce mari prejudicii oricarui serviciu de
sanatate publica, Din nefericire, segmentul depopulatie
eel mai afectat este reprezentat de familiilesarace de
fermieri, care nu se pot impune politic $1 adesea nu
reprezinta o identitate oficiala. Astfel, cea mai impor•
tanta boala endemics a Lumii N oi va persista in secolul
al XX.I-lea. Fig. 42.1 Marsupial din genul Didelphis, eel mai important rezervor
silvatic mamifer al T. cruzi din Lumea Noua

vechi mamifere din continentele americane (figura 42.1 ).
Ele sint foarte tolerante la infectia cu T cruzi, manifestind
o patogeneza frusta si parazitemie patenta prelungita,
Ele ramin eel mai important rezervor mamifer silvatic.
Omul, distrugind animalele salbatice ca surse de singe
pentru insectele triatomine, a determinat anumite specii•
vector de Triatominae sa patrunda in casele oamenilor
pentru a-si gasi prinzul de singe.
Actualii reprezentanti ai subfamiliei Triatominae
(Hemiptera) sint hematofagi, dar ei au evoluat din alti
membri ai familiei Reduviidae care se hranesc pe plante
si insecte. Formele metaciclice ale T cruzi din fecalele
insectelor infecteaza omul ~i se rotunjesc pentru a genera
formele amastigote intracelulare. Diviziunea se produce
numai in acest stadiu in tesuturile mamiferelor. in urma
ruperii pseudochistilor care adapostesc nurnerosi
amastigoti, sint eliberate in circulatie tripamastigote
tinere. Momentul ruperii pseudochistului depinde de
tulpina de T cruzi,de tipul celulei gazda invadate si de
raspunsul imun. Trypanosoma cruzi este inalt
antigenica, stimulind un raspuns imun putemic, care, in
decurs de citeva saptamini, contracareaza parazitemia
decelabila din organismul uman. Totusi, mecanismele
de evadare se manifesta la nivel intracelular ~i permit
supravietuirea citorva amastigoti, care perpetueaza
infectia de-a lungul intregii vieti, Decompensarea
functiei cardiace sau a celei intestinale consecutiva a•
fectarii tisulare se produce, de obicei, numai dupa citeva
decade de la infectia din perioada copilariei. Exista
diferente geografice in evolutia infectiei cu T cruzi la
om. Centrul celui mai mare focar cunoscut de boala
Chagas este Brazilia, incluzind statele Bahia, Goias si
Minas Gerais. In aceste regiuni se intilnesc frecvent
megasindroamele intestinale si insuficienta cardiaca
progresiva, spre deosebire de Venezuela unde mega•
sindroamele sint necunoscute. Raspunsul Ia
chimioterapia specifica este, de asemenea, foarte slab
••
Tr
.·
'. ,
.
'--~~~ ......... ~~---~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~---'
42. TRJPANOSOMOZA AMERICANA 475
in Brazilia comparativ cu Argentina.
Localizarea insectelor-vector Triatominae determina
distributia geografica a maladiei Chagas. Din cele 140
de spec ii cunoscute, numai sase au irnportanta pentru
transmiterea la om. Fiind gindaci adevarati, ei au
metamorfoza incornpleta, cu cinci stadii larvare, inainte
de atinge stadiul de adult aripat (figura 42.2). Fiecare
stadiu evolutiv necesita un prinz de singe adecvat pentru
a napirli. Infectia cu T cruzi se poate produce in primul
stadiu si infectia va persista toata viata, Daca un astfel
de exemplar ajunge la maturitate, atunci se poate presu•
pune ca el a avut cinci ocazii de a transmite infectia.
Triatominele sint adaptate pentru doua activitati
majore: hematofagie rapida si evitarea numarului mare
de pradatori care le ameninta. in natura au eicluri
biologice lungi (de peste un an) si rezista bine la inanitie.
Gindacii rezidenti sint vulnerabili la rnasurile de
combatere, deoarece sint legati de casa, colonizind
fundatia. In urma descoperirii de catre Mueller a in•
secticidelor remanente, Emanuel Dias, in cursul unor
experimente de teren, a reusit combaterea cu deosebit
succes a gindacilor prin pulverizarea unor astfel de in•
secticide. Totusi, Programul National de Combatere din
Brazilia a fost initiat de abia in anul 1984. in momentul
scrierii acestei lucrari, tara eel mai grav afectata, in care
Triatoma infestans predornina, este Bolivia. Acesta este
eel mai agresiv invadator al caselor. El este originar din
Yalea Cochabamba din Bolivia, unde mai poate fi inca
gasit in habitatul silvatic. De aici el s-a raspindit prin
statele Cone Sul in sus prin sudul ~i centrul Braziliei
pina la statul Maranh. Este un migrator pasiv desavirsit
putind fi transportat in imbracaminte, umbrele, tapiseria
vagoanelor de tren etc. Rarnine un mister de ce nu a
colonizat niciodata casele din Amazonia, deoarece, mai 'i
mult ca sigur, a fost de multe ori transportat cu vehiculele
pe autostrada Belem-Brasilia. 0 explicatie posibila ar fi
ca temperaturile mediului in Amazonul ecuatorial sint
Fig. 42.2 Dipetalogaster maximus, stadiile de
dezvoltare.
476 ZOONOZE
prea inalte pentru T infestans. In Amazonia au fast
descrise multe cicluri silvatice ale transmiterii T cruzi
de catre populatiile locale de Triatominae. lndianul
amazonian doarme in hamac intr-o casa f'arapereti. Au
fast inregistrate foarte purine cazuri de boala Chagas la
acest grup rasial.
Tabelul 42 .1 prezinta o imagine generala a
dimensiunii acesteiprobleme in diferite tan din America
de Sud. Figura 42.3 arata faptul ca in Brazilia, boala
Chagas este in special o problema a statelor din centrul
si sudul tarii. In spitalul meu, situat pe Platoul Central
din Brazilia, chirurgii opereaza multi pacienti cu
megasindroame. Una din cauzele frecvente ale
internarilor o constituie miocardiopatia cronies tipica
pentru boala, iar sfirsitul letal apare in decurs de 2 ani la
peste 50% dintre pacientii care prezinta insuficienta
cardiacs congestiva,
AGENTUL ETIOLOGIC
Trypanosomacruzi este o tripanosorna polimorfa,
caracterizata prin prezenta unui kinetoplast la
extremitatea posterioara, care este am de mare incit
deformeazamembrana celulara, Aceasta o diferentiaza
Tabelul42.1 Boa la Chagas in America Latina'
de TrypanosomarangeIi, cealalta specie de tripanosoma
americana care infecteaza omul si al carei kinetoplast
este mic si subtenninal. Pina in prezent, nu s-a descoperit
nici un efect patogen al infectiei cu T rangeli la om.
Produce infectii obisnuite la multe mamifere sud•
americane, asa ca identificarea sa este importanta pentru
studiile epidemiologice. Aceasta se obtine usor prin
xenodiagnostic (o tehnica descrisa de Brumpt, prin care
gindaci triatomini indemni sint pusi sa se hraneasca pe
gazda suspectata, iar ulterior se examineaza continutul
lor rectal). Trypanosomacruzi este limitata doar la ni•
velul intestinului, pe cind T rangeli invadeaza
hemocelul, iar tripanosomele metaciclice pot fi gasite in
glandele salivare. Excrementele gindacilor contin
tripanosome de la ambele specii, dar ele sint morfologic
distincte. Frecvent, Trypanosoma rangeli produce
moartea gazdei triatomine. Trypanosoma cruzi nu
afecteaza viata gindacului.
Cuiburile sau pseudochistii timpurii cu amastigoti
de T cruzi nu sint inconjurati de infiltrat inflamator, dar
multi paraziti nu reusesc sa se transformein tripamastigoti
si induc o reactie imuna puternica. Astfel, pseudochistii
ulteriori sint inconjurati de un infiltrat intens cu celule
rotunde de limfacite si plasmocite. Pe linga distrugerea

Tara Populatia totala Cazuri estimate

(milioane) Rurala % (milioane) Vector principal

Argentina 26,393 21 2,640 Triatoma infestans

Belize 0,145 ND 0,003 Triatoma dimidiata
Bolivia 4,647 77 L858 Triatoma infestans
Brazilia 119,024 36 6,300 Triatoma infestans
Chile 10,875 20 6,367 Triatoma infestans
Columbia 26 29 0,217 Rhodnius prolixus
Costa Rica 2,110 59 0,130 Triatoma dimidiata
Ecuador 6,521 58 0,180 Triatoma dimidiata
El Salvador 4,300 60 0,322 Triatoma dimidiata
Guiana Franceza 0,080 ND 0,021 Rhodnius pictipes?
Guatemala 7,110 64 0,730 Triatoma dimidiata
Guyana 0,835 73 0,208 Rhodnius prolixus ?
Honduras 3,400 68 0,213 Rhodnius prolixus
Mexic 69,900 34 3,798 Triatoma barberi
Nicaragua 2,400 52 0,114 Triatoma dimidiata
Panama 1,630 49 0,226 Rhodnius pallescens
Paraguay 2,880 56 0,397 Triatoma infestans
Peru 16,800 42 0,643 Triatoma infestans
Surinam 0,352 ND 0,147 Rhodnius pictipes?
Uruguay 2,886 17 0,278 Triatoma infestans
Venezuela 13,913 30 4,865 Rhodnius prolixus
Total 332,233 36 24,697
"Din Schofield ( 1985)

tisulara directa, au fost implicate mai multe mecanisme
patogenetice, inclusiv un raspuns celular inflamator
autoimun stimulat de antigenele de T cruzi comune cu
cele ale celulelor gazdei. Un asemenea mecanism arputea
explica tropismul pentrn miocard si musculatura neteda.
in timp (zeci de ani), distrugerea fibrelor musculare ale
miocardului afecteaza in mod ireversibil capacitatea de
pompare. Este afectat si sistemul excitoconducator al
fibrelor Purkinje din miocard, ceea ce produce frecvente
aritmii. Distrugerea ganglionilor parasimpatici din
musculatura intestinului duce la alterarea coordonarii
undelor peristaltice, care are ca urmare dilatarea
lumenului esofagului si colonului (megasindroame);
intestinul apare segmentat, cu resturi de hrana solida.
Nici un mamifer gazda nu este imun la infectia cu T
cruzi. Nu pot fi infectate pasarile, posibil datorita
temperaturii lor inteme mai mari. Un complex de factori
influenteaza infectia si finalul ei, Acestia includ doza si
tipul inoculului, calea, integritatea tegumentelor,
microclimatul etc. 0 doza masiva intravenoasa
adrninistrata unui ciine Beagle a produs amastigoti chiar
si in glanda pituitara. Animalele cu parazitemie patenta
pot secreta tripanosome in fluidele corpului, deoarece
aceste protozoare poseda o putere deosebita de
penetrare a tesuturilor. Trypanosoma cruzi poseda un
grad inalt de infectiozitate si au fost raportate peste 50
de cazuri de contaminare accidentals in laborator. Try•
panosoma cruzi stimuleaza productia de anticorpi la
sfirsitul primei luni de infectie. in prezent, acesti anticorpi
sint decelati prin testul de imunofluorescenta indirecta,
prin testul de hemaglutinare sau prin tehnici imunoen•
zimatice. Aces tea tind sa inlocuiasca reactia de fixare a
complementului. Recent a fost introdusa ~i tehnologia
de amplificare genica (PCR). Adesea se utilizeaza
concomitent mai multe dintre aceste reactii, iar
laboratoarele serologice de referinta jcaca un rol im•
portant in evaluarea reactiilor dubioase. Exists
numeroase reactii incrucisate cu alte Trypanosornidae,
mycobacterii, treponerne, malarii, colagenoze etc. Una
din cele mai importante aplicatii ale xenodiagnosticului
este aceea de a confirma serologia. Tehnica depinde de
susceptibilitatea gindacilor vectori ai T cruzi. Cel mai
bun agent pentru xenodiagnostic este Dipetalogaster
maximus (figura 42.2). Acesta este eel mai sigur test in
infectiile cronice pentru a recupera parazitul. Solutiile
alternative, cultivarea sau inocularea soarecilor, sint mai
putin sensibile, dar sint pozitive in cazul infectiilor acute.
Trypanosoma cruzi creste in vitro pe agar inclinat, cu
10% ser de iepure defibrinat, la 26°C. Se pot utiliza me•
dii definite si monofazice. S-a demonstrat ca populatiile
42. TRIPANOSOMOZA AMERJCAl•M 477
clonate de T cruzi derivate dintr-un singur izolat, pre•
zinta caracteristici biologice, de patogenitate ~i
biochimice diferite. Trypanosoma cruzi a supravietuit
intr-o proba uscata de singe timp de un an. Unul din
principalele scopuri ale serologiei in zonele endemice
este screeningul probelor de singe pentru transfuzie, in
cazul cind urrneaza sa se utilizeze singe pozitiv. Cu 24
ore inainte de folosire singele trebuie tratat cu violet de
gentians (1 la 4 000). Acest procedeu este uniform e•
ficient, dar ideea de singe albastru nu este bine acceptata
de catre pacienti. Infectiile congenitale la mamele
infectate cronic, nu ating 2% in Brazilia, dar o incidenta
mult crescuta a fost raportata in Santa Cruz, Bolivia.
Transmiterea orala poate fi usor demonstrata la animalele
de laborator. Au existat epidemii reduse la oameni
cauzate de inges.tia unor produse infestate cu gindaci
sau alimente contaminate cu urina de oposum.
Au fost inregistrate peste 200 de specii animale
infectate natural, in special insectivore. Nu este posibila
eradicarea T cruzi, iar scopul ar trebui sa fie reducerea
posibilitatii de contaminare a omului. Majoritatea
ciclurilor silvatice se produc departe de zonele popu•
late. De aceea, infectia umana cu T cruzi este rara in
America de Nord, unde casele sint invadate doar de
adultii zburatori ai triatominelor si, datorita structurii
solide a caselor, nu se va produce colonizarea.
VECTORUL
Prezentarea vectorului este esentiala, deoarece
eliminarea infectiei se obtine prin combaterea vectorului.
Chiar daca boala acuta dispare (in Brazilia nus-au mai
inregistrat cazuri acute datorate transmisiei naturale de
8 ani), diminuarea incidentei miocardiopatiei cronice
datorate maladiei Chagas se va produce de-a lungul a
zeci de ani, datorita evolutiei lungi a bolii. Transmiterea
naturala, consecutiva unui contact cu un gindac, este
o problema aleatorie. Se considera cazul ipotetic al unui
gindac infectat care se hraneste si defeca pe fata unui
copil adormit (singura zona expusa) la ora 4 a.rn. Trezit
odata cu primele raze ale soarelui, copilul se freaca pe
fata si intinde fecalele contaminate, inca lichide, pina la
ochi, infectindu-se, Orice zona a tegumentului poate
reprezenta o poarta de intrare, iar saliva insectei este
adesea alergizanta, generind prurit. Defecarea
gindacului este controlata de receptorii de distensie in
prezenta hranei ingurgitate, un rnecanisrn care asigura
un prinz maxim. Defecarea este timpurie la vectorii cei
mai importanti (Rhodnius prolixus, Triatoma infestans)
478 ZOONOZE
si mai tardiva la altii (Triatomaprotracta). Triatominele cicluri silvatice. Rhodnius prolixus reprezinta o
se hranesc de regula sporadic, sugind singe de la orice problema pentru Venezuela, Columbia si regiunile es•
gazda disponibila, prin penetrare capilara directa si tice ale Americii Centrale. I~i rnerita numele deoarece
suctiune rapids, tip seringa, La o singura masa, sug o este prolific, cu mai multe generatii pe an. Este singurul
cantitate de singe care depaseste de mai multe ori vector important care a dezvoltat 'in teren rezistenta la
greutatea lor, dar reduc rapid acest volum prin eliminarea insecticide, intii la hexaclorura de benzen (HCB) si apoi
de urina limpede. Studiile realizate cu ocazia demolarii la Dieldrin. Se hraneste agresiv si prezinta o distributie
manuale a unor case infestate au demonstrat ca larga si pe vegetatia din jurul caselor, in special pe
majoritatea populatiilor de gindaci se plaseaza in veci• palmieri. Triatoma dimidiata si T. brasiliensis sint
natatea surselor care le pot asigura prinzul de singe. frecvente in ecotopurile perirezidentiale si silvatice. Pe
Astfel, multi gindaci sint gasiti in peretii cei mai linga acesti vectori majori exista ~i o serie de vectori
secundari, care astepta sa invadeze casele atunci cind
apropiati de paturi, locuri de odihna sau in peretii
vectorii principali vor fi exterminati.
exteriori de care sint lipite adaposturile animalelor
Cu mult mai multe specii de Triatominae sint
domestice, gaini, porci, capre. Un cote! construit pe ,i
indeaproape asociate cu rezervoarele !or de animale I
un perete exterior poate adaposti o colonie salbatice. De exemplu, Panstrongylus geniculatus este
infloritoare de gindaci, lnsectele se hranesc noaptea. intilnit in vizuinele de armadil (tatu). lnsu~i Chagas a
lncercarile de a evalua un factor de rise pentru casele considerat annadilul ca prim rezervor silvatic. Exista ~i
individuale se bazeaza in mare parte pe estimarea
gindaci asociati cu pasarile si sopirlele salbatice.
incarcaturii de gindaci, Aceas• ta se calculeaza prin
Necesitatea hranirii si desavirsirii ciclului evolutiv sint
determinarea numarului de gindaci care sint extrasi din
pregnant ilustrate in momentul demolarii unei case
fundatie in unitatea de timp (de obicei 1 ora de
infestate, abandonate de locatari cu citeva saptarnini
munca); totusi, datele rezultate din demolari in care
mai devreme. in astfel de cazuri, adultii lipsesc, deoarece
se cunoaste totalitatea populatiei de gindaci, nu
si-au luat zborul, si pot fi intilnite doar larve aptere in
reflecta o buna corelatie cu date le referitoare la orele de
stare de inanitie, diseminate in fundatie si plimbindu-se
munca, Explicatia consta in faptul ca randamentul
in zona perirezidentiala in cautarea unei surse de singe.
celor care aduna gindacii este diferit, iar distributia
insectelor in fundatie nu este uniforma. Nu numai ca
un rezultat al disponibilitatii singelui, ci si datorita,
prezentei mai multor dusmani intramurali (furnici, INFECTIA UMANA
paianjeni, sopirle, soareci etc.). De obicei, intr-o casa, se
'
Cele mai multe irnbolnaviri in faza acuta tree
intilnesc mai mult de un gindac vector, dar acolo
neobservate sau sint iaterpretate ca infectii nespecifice
unde exista T infestans, el predomina, probabil datorita
usoare. Cea mai buna definire a acestei faze este
unei competitii mai eficiente pentru prinzul de singe.
parazitemia vizibila pe frotiuri de singe proaspat, toate
Figura 42.3 prezinta distributia gecgrafica a
celelalte semne fiind variabile. Leziunea la punctul de
principalilor vectori rezidenti ~i de aceea reflecta si
patrundere al T. cruzi ( chagoma) este evidenta la mai
distributia infectiei umane cu T cruzi. Fiecare specie
putin de jumatate dintre pacienti. Daca patrunderea este
are rnulte caracteristici, deduse in urma observatiilor
conjunctivala, se dezvolta un edem unilateral, brun, bi•
asupra comportamentului coloniilor din laborator sau
palpebral, care se resoarbe incet (semnul Jui Romana).
de pe teren. Pot fi mentionate doar o parte dintre ele. T.
Sectiuni seriale ale orbitei evidentiaza o invazie rapida
infestans este dorninanta in sudul continentului. in ma•
de catre amastigoti a tesuturilor orbitale, in special a
joritatea zonelor se limiteaza la partea superioara a
muschilor oculari extemi. Tripanosomele pot fi prezente
peretilor si la acoperisul locuintelor si este sensibila la
insecticide. Un astfel de program de combatere cu in lacrimi, deoarece se gasesc atit in glandele lacrimale,
cit si in limfonodul preauricular. In decurs de o luna
ajutorul insecticidelor este in prezent in desfasurare in
parazitii circulanti ajung in miocard. Chagomele inocu•
regiunile din Cone Sul. '
late periferic (figura 42.4) pot prezenta la punctie tri•
Panstrongylus megistus este o problems specifics
panosome; este o situatie similara sancrului tripanosomic
Braziliei si este gindacul investigat initial de Carlos
din tripanosomoza africana,
Chagas. A fost combatut in nord-estul Braziliei, unde
Boala acuta poate fi asociata cu febra variabila,
se mai gaseste in case , in primii 1,5 m de perete si in
tahicardie, hepatosplenomegalie, lirnforeticulita, noduli
paturi. in Brazilia centrala si de sud acest gindac mentine
 42. TRIPANOSOMOZA AMERICANA 419

;,;.;;·

., .
· Complexul
T.. protracta
~
- R prolixus

·~ T. dimidiata
• 0
~ T. infestans

-
- T. sordida
...
T.. bras iliensis Fig. 42.3 Distributia geografica a principalelor specii
. de Triatominae, vectori ai T. cruzi
- P. magistus

subcutanati si o iritatie a pielii asemanatoare pojarului.
in mai putin de 5% din cazurile acute, survine moartea
datorata fie insuficientei cardiace prin miocardiopatie
grava, fie meningoencefalitei (tripanosomele pot fi
prezente in LCR). Experimentele pe animale sugereaza
ca doza de flagelate inoculata si raspunsul gazdei sint
factorii majori care determina gravitatea fazei acute. Fae•
tori similari pot guvema dezvoltarea fazei subacute, care
este relativ rara si in cursul careia miocardiopatia este
accelerata ~i apar aritmii cardiace severe.
Dupa citeva saptamini de faza acuta, pacientii
imunocornpetenti tree intr-o asa numita faza
nedeterminata, in care serologia pozitiva ramine un
marker al infectiei oculte de-a lungul intregii vieti.
Aproximativ jumatate din pacienti vor prezenta xe•
nodiagnostic intermitent pozitiv, ceea ce indica faptul
ca tripomastigotii circula inca in numar mic. De curind,
studiile cercetatorilor brazilieni au sugerat ca originea
acestor tripanosome sint.cuiburile amastigote din
musculatura neteda din peretele venei suprarenale.
Aceasta vena transports doze mari de corticoizi, care
potfavoriza multiplicarea T cruzi.
De regula, dupa decade de la infectare, la o mica
parte din cei contaminati, apar semnele bolii Chagas.
Semnele timpurii de miocardiopatie sint evidentiabile
prin electrocardiografie ~i sint usoare la inceput, cum ar
fi extrasistolele sau blocurile atrioventriculare de gradul
intii.'iln unele cazuri acestea progreseaza spre blocuri
complete de ramura dreapta cu hemibloc anterior sting
si in cele din urma bloc comp let atrioventricular, cu crize
Stokes-Adams consecutive. Mult mai frecvent apare
simpla insuficienta de pompare, datorita pancarditei
extinse, cu distrugerea fibrelor musculare (figura 42.5).
Compartimentele cordului sint dilatate, iar peretele mus•
cular.este subtiat, Cordul pulseaza slab, iar daca marile
fascicule musculo-spirale ale inimii se relaxeaza, se pro-
480 ZOONOZE
duce un mic anevrism apical. Sint afectate atit mica, cit
si marea circulatie, iar edemul pulmonar acut este rar.
Insuficienta valvulara la nivelul valvulelor mitrala si
tricuspida este de natura functionals, datorita dilatarii
inelului valvulei. Cordul slabit poate suferi turbioanc
murale si trombozii. Apar frecvent embolii pulmonare $i
sistemice. Se pot produce adesea cornbinatii ale
defectelor musculaturii ventriculare cu cele ale
sistemului de conducere.
Asemenea pacienti se vor simti mai bine dupa repaus
la pat si terapie conventionala, dar vor suferi recaderi.
Dupa citiva ani, in functie de calitatea ingrijirilor
acordate, survine moartea, Barbatii sint mai afectati decit
femeile, datorita activitatii fizice mai sustinute pe care o
desfasoara, Pentru un fermier sarac din mediul rural,
care este singurul sustinator material 9i care devine un
invalid cardiac, efectul asupra vietii familiei sale este
catastrofal. Patogeneza unei astfel de evolutii critice
este 'incii in dezbatere. Nu sint inca bine definite rolurile
pe care le joaca gravitatea fazei acute initiate,
miocardiopatia progresiva frusta $i eel posibil al reactiilor
autoimune asupra evolutiei acestei inflamatii.
Xenodiagnosticul pozitiv nu este asociat cu acest prog•
nostic nefavorabil, care nu atinge l 0% din cazurile
cronice, chiar si in centrul Braziliei.
Tot in aceasta regiune se intilnesc eel mai frecvent
si megasindroamele. Esofagul devine dilatat, cu resturi
solide datorita aperistaltismului si spasmului cardiei.
Simptomele de entalo, sau dificultatea in deglutitie, sint
binecunoscute localnicilor. Adesea ei trebuie sa bea
apa pentru a facilita trecerea alimentelor uscate. Sint
descrise patru grade de dilatare a esofagului (figura
42.6). Revarsari ale continutului esofagului destins pot
provoca bronhopneumonie secundara de inhalatie.
Megacolonul este asociat cu o constipatie
persistenta, care impune evacuarea manuala. Din nou,
se remarca acumularea de resturi solide, de aceasta data
la nivelul colonului sigmoid. Extractia chirurgicala
amelioreaza situatia. Distrugerea ganglionilor
neurovegetativi din musculatura neteda produce me•
gavezicula biliara, megavezica urinara si megaduoden.
Jumatate din pacientii cu megasindroame prezinta semne
de miocardiopatie cronica de origine tripanosomica,
Megasindroamele pot fi produse la animalele de
exper ienta cu anumite tulpini de r/ cruzi,
Megasindroamele sint descrise si la copii, dar sint mai
frecvente la adulti. Sint demonstrate disfunctii ale
glandelor endocrine si exocrine datorate denervarii ve•
getative.
Utilizarea din ce in ce mai frecventa a terapiei
imunosupresoare in medicina moderna deschide un nou
capitol in istoria clinics a bolii Chagas. Reactivarea unor
infectii latente a produs imbolnaviri grave neasteptate,
Au fost raportate peste 20 de asemenea cazuri asociate
cu sindromul imunodeficitar (SIDA). La pacientii cu
tripanosornoza transplantul cardiac a esuat, deoarece
imunosupresia necesara reactiveaza infectiile latente,
chiar si dupa un tratament specific.
Baza unui diagnostic corect al fazei cronice ii
reprez inta serologia si xenodiagnosticul.
Xenodiagnosticul este extrem de utilizat pentru
evaluarea chimioterapiei. Terapia specificii cu
benzimidazol (Rochagan) administrat oral, intr-o doza
de l O mg/kg greutate corporala, timp de 30 zile, s-a
dovedit partial eficace pentru eradicarea parazitilor in
centrul Braziliei. Lumpit (un nitrofurozon) este mai putin
eficjent si nu se mai produce, dar este singurul medica•
ment disponibil de la CDC (Centrul pentru Combaterea
Bolilor), Atlanta, Georgia. Un ape! de a pune Rochagan
la dispozitia cite unui centru pe fiecare continent a fost
total ignorat. Autorul a putut acorda un mic sprijin pentru
un caz acut posttransfuzional, aparut in unna unei trans•
fuzi i realizate cu singe bolivian in Australia.
Adrninistrarea de Rochagan este obligatorie in faza
acuta pentru a reduce afectarea tisulara. in majoritatea
tiirilor, cu exceptia celor din America de Sud,
medicamentul nu este aprobat pentru utilizare generals.
in faza cronies, beneficiile utilizarii pe tennen lung sint
inca un subiect in dezbatere, fiind bazat pe interpretarea
gresita a parametrilor xenodiagnosticului, in momentul
cind seroconversia incii nu s-a prod us. Datorita efectelor
secundare si a absentei dovezilor care sii ateste
eficacitatea, autorul nu recomandii chimioterapie
specifica la pacientii aflati in faza cronies.
Nu exista incii o modalitate de masurare a reactiei
inflamatorii a miocardului. Decelarea autoanticorpilor
din ser nus-a dovedit a fi o metoda sigura . lnsuficienta
cardiaca repetata, aritmia severa si embolia sint semnele
unui prognostic nefavorabil. Sint citate multe cazuri de
moarte subita datorata stopului cardiac sau fibrilatiei
ventriculare.
GAZDELE ANIMALE
Este bine cunoscuta susceptibilitatea diferita a
soarecilor cu genom definit, dar nu se cunoaste nici un
animal salbatic care sa fie rezistent. Gazdele vechi, cum
sint marsupialele sau annadilul, prezinta o mare toleranta.
Pe baza xenodiagnosticului, majoritatea roziitoarelor din

Fig. 42.4 Chagoma Iaciala, la locui inocularii. 0 aspirare cu ac fin
poate evidenta tripanosome.
America de Sud au fost gasite ca natural infectate.
Datorita parazitemiei ridicate, a vietii nocturne, tendintei
de a-si construi cuiburi pe acoperis ~i obiceiului de a
invada bucatariile, Didelphis sp. sint rezervoare silvatice
periculoase in stabilirea unui ciclu de rezidential
transmitere. Soarecii si sobolanii de casa se infecteaza
prin consumul de gindaci contaminati. La rindul lor, ei
vor infecta pisicile domestice, dar speciile de Felidae
vineaza noaptea, ceea ce ridica un rise minim. Ciinii sint
o problems diferita; fiind rezervoare adecvate ~i dormind
in casa, ei pot fi cheia initierii unui ciclu gindac-?' cruzi
care se finalizeaza prin infectarea omului. Gainile sint
imune la infectie, dar vad bine si consuma multi gin•
daci; totusi, prin utilizarea gainilor, nu s-a reusit
reducerea populatiilor de P megistus. Cobaii reprezinta
un caz special printre indieni, deoarece sint adesea
crescuti sub pat pentru consum. Deoarece Cavia sp.
asigura conditii bune de alimentare, se realizeaza
concentratii mari de gindaci. Ocupantii patului sint
expusi unui mare rise. Porcinele si caprinele pot fi in•
fectate experimental cind sint tinere, dar dezvolta para•
zitemii reduse. Nu se cunosc studii experimentale
satisfacatoare realizate pe cabaline si bovine. Uneori, in
spatele unei sei atirnate de perete colcaie o multime de
gindaci.
Anumite conditii domestice de mediu influenteaza
comportamentul gindacilor rezidentiali. Daca se doarme
intr-un hamac, gindacii se aduna in perete, in zona de
insertie a cirligelor si, in timpul noptii, se vor deplasa
de-a lungul fringhiilor. in asemenea circumstante ar fi
utile hamacele impregnate cu piretroide. in inaltimile
42. TRIPANOSOMOZA AMERICANA~ 481
Fig. 42.5 Pericardita cu degenerarea ~i distrugerea fibrelor musculare
reci ale Anzilor, autornl a observat T infestans in timp
ce ocupantii urnani se adunau in jurul focului, desi, in
mod normal, acestor insecte nu le plac bucatariile si
fumul, In Venezuela, R. prolixus este prezent in frunzele
proaspete de palmier cu care se repara acoperisurile
colibelor. Grupul nostru a demonstrat ca in casele unde
intra mai multi vizitatori numarul de gindaci este mai
mare, datorita riscului introducerii pasive.
Autorul a infectat o mare varietate de mamifere de
laborator cu scopul de a clarifica rolul rezervoarelor
anirnale. Pentru ca un rezervor animal sa fie un instru•
ment eficient in transrniterea T cruzi, el trebuie sa fie cit
mai apropiat fata de om (ciinele) si sa mentina o
paraziternie adecvata pentru a infecta gindacii (opo•
sum). lzolatele din diverse localizari geografice din A•
merica de Sud prezinta o patogeneza diferita la soareci
si maimute, Pe astfel de modele animale au fost eluci•
date foarte multe aspecte legate de patogenitate,
patogeneza, di.agnostic si tratament. Criticile referitoare
la experimentele adec vat controlate nu s int
funclamentate, in pofida caracterului periculos, 1111-
previzibil al infectiilor cu T cruzi.
EPIDEMIOLOGIE
Multe aspecte la care se refera acest titlu au fost
deja mentionate. Cifrele din tabelul 42.1, care redau
numarul de persoane infectate pe tara, sint mai mult
estimative, dar sint utile 111 stimularea programelor de
combatere si pentru controlul sanatapi pub lice. Inca se
mai descopera noi focare de infectie cu T cruzi. Un
exemplu recent a fost in sudul Mexicului. Un program
national de testare serologica a populatiei din Brazilia a
l'
[,
r ,
-~-..
1-
482 ZOONOZE
Fig. 42.6 Megaesofag: lumenul esofagului este dilatat, contnand
material solid datorat aperistaltismului, asa cum este delimitat de
sulfatul de bariu
estimat ca 11 milioane de cetateni din zonele rurale traiesc
11'. case infestate cu gindaci si sint expusi riscului. Acesta
a fast un factor major care a stimulat programul national
de combatere. Oamenii expusi riscului sint fennieri saraci,
care nici macar nu sint proprietarii pamintului pe care 11
cultiva, Ei au familii numeroase si se muta frecvent.
Barbatii construiesc din materiale locale, in decurs de
citeva saptamini, casa in care va locui familia. Asemenea
locuinte sint facute din piloni de lemn grosi, cu pereti
din placaj ~i chirpici si, in cazul familiilor foarte sarace,
cu acoperis din frunze de palmier (figura 42. 7). Gindacii
prefera asemenea case cu numeroase ascunzisuri, dar
pot fi intilniti ~i in fundatii mai sofisticate. 0 problema
putin investigata este capacitatea altor insecte hemato•
fage din casa (plosnite, pureci), a carer numar creste
adesea dupa un program de combatere, de a transmite
T cruzi. Trypanosoma cruzi se dezvolta intr-o mare
varietate de artropode, dar demonstrarea transmiterii ei
in teren este o problema complexa, Factorii care
favorizeaza prezenta gindacilor in numar mare si im•
plicit a riscului uman de contaminare sint: locuinte cu o
constructie prop ice colonizarii, luminozitate slaba, igiena
precara a locuintei, animalele tinute in casa, familii
numeroase, vizitatori frecventi si vechimea ci~elor.
Scopul oricarui program de combatere este de ateduce
sansele de contact intre un copil care doarme si ,gindacul
infectat. Recent, in Brazilia, s-a pus in evidents
transmiterea urbana in suburbii. Totusi, tendinta spre
urbanism a brazilianului modem va reduce probabil riscul
transmiterii. S-a calculat suma de bani cheltuita de
spitalul nostru cu internarile, implanturile de pacemakere
si operatiile pentru megasindroame: ele paralizeaza
capacitatea noastra de asistenta.
O singura specie de Triatominae a devenit
tropicopolita, si anume Triatoma rubrofasciata. Ea a
fost transportata din America de Sud catre porturi
indepartate pe vechile corabii din lemn, pe care le
coloniza. 0 tripanosorna a rozatoarelor (T conorrhini)
transmisa de acest gindac a fost descrisa pentru prima
data in Japonia. Triatominele pot gazdui alte flagelate,
dintre care cea mai cunoscuta este Blastocrithidia
triatominae, in trecut, aceasta a produs mari confuzii
111 interpretarea xenodiagnosticului. Se transmite intre
gindaci prin spori rezistenti, Orice colonie care la xeno•
diagnostic a prezentat o astfel de problems trebuie
distrusa.
,1PROFILAXIE ~I COMB.ATERE
in sfirsit, dupa acest intreg preambul, ajungem la
miezul problemei- intreruperea transmiterii T cruzi este
posibila prin eradicarea vectorilor rezidentiali.
Constructia casei joaca un rol important in combatere.
De exemplu, datorita caldurii, locuintele braziliene tind
sa fie construite din materiale usoare si sint U$Of pene•
trate de spray-uri insecticide. Nu acelasi lucru s-ar putea
spune despre o casa boliviana a indienilor din Muntii
Anzi, care este construita din piatra si cu acoperis din
mai multe straturi de paie, ca sa o izoleze de frigul exte•
rior. 0 situatie total diferita rezulta in urma unui studiu
efectuat dupa demolare precedata de aspersarea
insecticidului. (figura 42. 7). Astfel de studii dupa
demolari ar trebui intreprinse pentru toti vectorii
importanti (figura 42.8), dar, din pacate, echipele
autorului poseda date corespunzatoare doar pentru P.
magistus si T infestans. De asemenea, indienii din
Muntii Anzi par a fi mai putin cooperanti in programele
comunitare. Ar putea fi Inca vii amintirile catastroficei
cuceriri spaniole? Participarea intregii comunitati este
esentiala pentru a asigura supravegherea necesara pe
perioade lungi.
In Brazilia, asemenea programe de combatere la scara
nationals sint in desfasurare de decade. Primul stat care
a initiat un asemenea program a fost Sao Paulo - eel mai
bogat stat. Aici s-a reusit distrugerea T infestans cu
multi ani in urma, iar programul este foarte bine intocmit.
O alta regiune bogata, cu mari fenne de bovine, Triingulo
Mineiro, a anticipat de asemenea combaterea la nivel
national initiata 1111984. Studiul nostru pilot de aspersare
in municipiul Mambai a fost acceptat de Ministerul
Sanatatii in 1980. Cheltuielile implicate erau cu mult
J.

peste fondurile noastre mici de cercetare. Actiunea
initials de aspersare a costat 5 dolari pe casa. La acea
data, aveam dovezi ca singurul vector important, T
infestans, era in crestere, iar studiul va servi ca exemplu
pentru o metodologie de combatere in teren.
Dupa contactul cu administratia locala (biroul
primarului), personalul ministerului si-a intocmit propriile
harti ale tuturor fermelor din municipii si erase. Fiecare
casa este marcata si se indica daca exista triatomine. In
localitatile unde este gasita O singura Casa infestata, Se
va proceda la dezinsectia tuturor caselor. Apoi, la nivelul
administratiei locale se vor intocmi calculele legate de
costuri; dimensiunea transportului si carburantul,
numarul de echipe care intreprind actiunile de asper•
sare si echipamentul, inclusiv insecticidul. in 1980, in
Mambai, pentru faza de atac, insecticidu] utilizat a fost
hexaclorura de benzen (CHB). Astazi, acest insecticid
care nu este biodegradabil, a fost inlocuit cu piretroide.
Costurile operationale sint similare, piretroidele au efect
remanent mai mare pe o varietate de suprafete, iar mirosul
rezidual persista mai putin timp.
In faza de atac, proprietarii caselor sint instiintati
din vreme asupra sosirii echipelor de dezinsectie, astfel
ca ei sa poata sa-si adaposteasca animalele. inaintea
aspersarii insecticidului, sint mutate toate mobilele, iar
saltelele sint intoarse. Este aspersat fiecare metru patrat
al peretilor din interior si exterior, precum si interiorul
acoperisului, Se poarta echipament de protectie
corespunzator (vezi figura 42.10). Sint de asemenea as•
persate toate anexele gospodariei. Am verificat
acuratetea acestei proceduri utilizlnd o trusa biologics
42. TRIPANOSOMOZA AMERICANA 483
pentru testarea triatominelor, formata dintr-o cutie joasa
de metal, deschisa catre perete pe o durata deterrninata
de timp. De obicei, rezultatele sint eficiente. Dificultatile
apar insa in a treia faza a programului de cornbatere,
care se refera la prevenirea reinvaziilor de catre gindaci,
deoarece echipa mobila trirnisa de minister (SUCA.,_\1
sau FNS) trebuia sa se mute in alte zone. Cercetarile
noastre din ultimii ani s-au concentrat recent asupra
acestui aspect. Pentru concizie, punctam in continuare
observanile noastre:
l. Am descoperit ca populatia Iocala avea doar o
idee vaga despre pericolul pe care il reprezinta T
cruzi pentru familia lor si despre modul in care
trebuie sa colaboreze cu personalul insarcinat cu
combaterea.
2. Experirnentul din Mambai a demonstrat ca o
aplicare corecta a insecticidului va elirnina T
infestans din majoritatea caselor, iar o a doua
aplicare dupa 6 luni nu este justificata.
3. Datorita reglernentarilor programului national,
actiunile de supraveghere tind sa fie neglijate. in
1983, au fost posibile putine activitati in teren ale
personalului ministerului in teren si, 111 plus,
insecticidul pentru aspersarea reziduala a caselor
unde au fost gasiti gindaci nu a fost disponibil.
Un mare avantaj al raportarilor anuale din
Mamabai este faptul ca ele au fost confirmate in•
dependent de echipa si de Universitatea Braziliei,
4. Pentru fiecare casa in care reuseste caprurarea
gindacilor exists o casa mai putin infestata unde
se gasesc doar urme ale prezentei gindacilor.
Fig. 42. 7 Casa rurala construita din piloni
verticali de lemn ~i chirpici §i adesea un
acoperis din frunze de palmier. Astfel de
ccnstructs asigura conditii ideale pentru
colonizare de caire gandacii triatomini.
484 ZOONOZE
Fig. 42.8 Vectori importan\i pentru T. cruzi: (a) T. infestans; (b) P.
magistus; (c) T. brasiliensis; (d) T. sordida; (e) R. prolixus; (f) T.
diminuta
Vizitele izolate ale personalului desemnat pentru
distrugerea gindaci lor nu sint suficient de
eficiente. De aceea, conform reglementarilor bra•
ziliene, se procedeaza la aspersarea tuturor caselor
dintr-o ferrna afectata, Noi am pus Ja punct un
dispozitiv de supraveghere pentru fiecare familie
in parte. Acest dispozitiv este extrem de util, mai
ales in cazul gospcdariilor izolate, fiind o forma
eficienta de supraveghere longitudinala, Initial el
a constat dintr-o capcana de tip Gomez Nunes ( o
cutie de carton cu orificii de intrare adiacente
peretelui, care functioneaza ca o extensie a pe•
retelui si este colonizata de gindaci), 0 notita de
avertizare, o schema pe larura frontals a cutiei si o
punga de plastic cu inchidere etansa cu numele si
adresa, completeaza dispozitivul.
5. Este foarte important ca lucratorii din teren sa
viziteze gospodariile si sa exp lice pe indelete mamei
rolul ~i importanta dispozitivului. Desi tata,I este
plecat, ea ii va povesti totul la intoarcere. De6arece
majoritatea locuitorilor sint analfabeti, nofita este
citita ~i explicata, Va fi demonstrata functia pungii
de plastic. Orice gindac gasit va fi pus in punga si
trimis la centrul nostru de urmarire. 0 data pe an
se procedeaza la verificarea unitatilor, Capcana
este batuta in cuie, de-a lungul marginilor de car-
PROCURA - S.E
O BAR6EIRO FAZ MAL:
CW:JPA O SAN;t£-CA1.JSA ENTfMJ -AFETA C Cef{.ACAo
£'S'1'E iM·nro I>..£ 0 p.o,1¢ c~.MA. Of: .?'?<,)!;OTO, ,i;H...IPAO.,
;>t.'IO(VEJO 00 "'~1'0, f!~O BQli~O ru ·-.
CilJS.11 llUA OOl;<!ioCA COM!4£:< H"" >COMO·
0Qo!'Wl;A Df CHMU
... _. ,..0$ • c<;,wJ.Urt ·"-"
l'l!l"""' "'I ~ ,.,AST;O<;
Q~lr.l!JE.R SAR'aEJRQ~
( ..Aio(lfi-0 PAfl.~0 <'0510
ax..~ tPnr., P\,IT, COAT~
:,::= ••1
·-
,;If:,.,-.-,
~~,~..
..,. ,~~- .
.... b!O
Fig. 42.9 Poster informativ ~i calendar in sprijinul actiunilor de
supraveghere.
ton care vor servi in final la inchiderea cutiei, dea•
supra patului conjugal (eel mai mare prinz de
singe). Copiii nu trebuie sa o atinga,
6. De-a lungul anilor, investigatiile noastre au
modificat dispozitivul conferindu-i dimensiunile
minime care sa asigure eficienta maxima. Cutia, pe
care este dificil de citit, a fost inlocuita cu un poster
informativ si un calendar (figura 42.9). Am
descoperit ca urmele de excremente sint un semn
dominant pentru prezenta gindacilor, putind in•
Jocui cutia care este mai costisitoare si sint mai
user de descifrat utilizind cheia noastra de
determinare a fecalelor. Acesti gindaci au un sistem
de defecare tip proiectil, total diferit de al celorlalti
locuitori din interiorul peretilor. Daca este
confirrnata prezenta gindacilor in casa, se va
programa o aspersare cu insecticid.
7. Pungile de plastic sosite la centrul de urmarire, care
contin alte specii de Hemiptera decit cele
Triatominae, sint aruncate, iar punga de plastic
inlocuita.
8. S-a sugerat ca un astfel de program de
supraveghere longitudinala functioneaza bine
 42. TRIPANOSOMOZA AMERICANA 485

doar in Mambai deoarece comunitatea locala a

fost invatata cum sa participe la aceste actiuni.
Recent, am publicat succese obtinute cu aceste
tehnici in regiuni invecinate, unde nus-a organizat
un asemenea serviciu. Metoda noastra poate fi
inclusa intr-un program national, iar un an de
supraveghere longitudinala costs o fractiune
dintr-un dolar per casa.
9. Cei mai vigilenti supraveghetori ai gindacilor sint
copiii, nu parintii ]or. Astfel, am acordat o atentie
deosebita copiilor din scoli si profesorilor lor, prin
sustinerea unor prelegeri informative. Unitatile
noastre de supraveghere periferica (PITS - Postos
de Informacao Triatominica) se bazeaza tocmai
pe acest segment al populatiei.
10. Pentru fennele izolate, adesea inaccesibile datorita
ploilor, am stabilit un numar de posturi de
informare si atac (Piats). Aici, un membru
comunitar responsabil este invatat sa recunoasca
T infestans, este dotat cu irnbracaminte si
echipament corespunzator si i se arata cum sa as•
perseze casa infestata, Aceasta tactica a dat
rezultate bune (figura 42.10).

Triatoma infestans nu a fost raportata in Mambai

de 3 ani, desi exists semne ale prezentei sale in localitatile
invecinate, Supravegherea nu poate fi diminuata, Am
capturat 12 specii de Triatominae in zona, dintre care
patru sint cunoscute drept colonizatori ai caselor (figura Fig. 42.10 Echipament de protectie purtat de un membru al echipei
42.8). Desi ele nu au ridicat pina in prezent probleme, de dezinseclie.
sint prezentate in continuare pe scurt:

1. Triatoma sordida. Un frecvent vizitator al

anexelor gospodariei, se localizeaza in special in
adaposturile gainilor, Familiile de conditie igienica
precara transfers pasiv in paturile lor formele
metamorfice tinere aflate pe penajul puilor vii.
Totusi, incidenta infectiei cu T cruzi la aceasta
specie este scazuta ( <1 %), datorita preferintei
pentru singele de pasare, ceea ce reduce mult
riscul. In anumite regiuni din centrul Braziliei, se
considera ca aceasta specie este mai periculoasa
pentru transmitere.
2. R. neglectus este prezent in cuiburile din palmieri
ale multor animale. Noi am gasit o colonie a acestei
specii intr-o resedinta din Goias, dar nu si in
Mambai.
3. Triatoma pseudomaculata a stabilit o colonie intr-o
anexa dintr-o gospodarie.
4. P megistus este mai misterios. Initial, inainte de a
fi inlocuit de T in/estans, el era vectorul rezident
in peretii caselor din Mambai; ocazional, in timpul
noptii, pot fi capturati gindaci intens parazitati
probabil din cuiburile de Didelphis. Totusi,
programul nostru de supraveghere nu a reusit inca
sa deceleze biotopul acestei specii in Mambai.
Celelalte specii de gindaci capturate nu reprezinta o
amenintare deoarece sint implicate exclusiv in cicluri
silvatice si doar ocazional adultii pot patrunde in zbor
in case. Fenomenul se produce in special in noptile
extrem de calduroase si umede. Aceasta nu justifica cu
adevarat aspersarea suplimentara, desi adesea ea este
efectuata,
Datorita variatiei ecologice din cadrul vectorilor cei
mai importanti, fiecare program de combatere trebuie
sa fie intocmit in functie de principalul gindac vector.
486 ZOONOZE
Fig. 42.11 Consuucja unei case noi care reduce sau elimina colonizarea
cu triatome.
Cei prezenti in jurul gospodariilor si in natura ar putea fi
greu de combatut. Aplicarea extinsa a insecticidului in
perimetrul adiacent gospodariilor este nefondata. Primul pas
in planificarea combaterii ii reprezinta mai buna
cunoastere a ecologiei gindacilor.
Urmatorul aspect in combaterea vectorilor triatomini
este imbunatatirea cladirilor, Posedam destula experienta
cu privire la diferite metode de construire, de la case in
intregime noi (figura 42.11) pina la retencuirea celor
vechi. Aceasta interventie costisitoare este eel mai bine
a fi aplicata caselor in care persista infestatia dupa
aplicarea repetata a insecticidului. Proprietarul trebuie
sa fie activ implicat in actiune, deoarece aceasta ii va
stimula interesul si va genera o ingrijire mai atenta. Este
mai ieftin si adesea mai acceptabil din partea proprieta•
rului sa tencuiasca din nou si sa puna un nou acoperis
decit sa reconstruiasca. Cercetarile initiale trebuie
intreprinse in directia imbinarii cit mai bune a materialelor
disponibile pe plan local. in Mambai, noi am descoperit
ca un amestec alcatuit din pamint, nisip, var si balegar
de vaca produc un chirpici care rezista la soare putemic
si la ploi. Liantul (fecalele de bovina) sint cheia,
Examinarea constructiilor vechi din Brazilia si Anglia a
scos la iveala faptul ca parul, lina, grasimile animale,
uleiul de balena si melasa au fost utilizate ca lianti. In
prezent cercetam posibilitatea utilizarii resturilor fibroase
de la prelucrarea trestiei de zahar precum si a panusilor
de porumb pentru pereti experimentali. Compozitia se
aplica cu mina pe peretii interiori si exteriori, acordindu•
se o atentie speciala zonelor de imbinare, pentru a bloca
accesul gindacilor existenti in pereti. Tiglele dispuse pe
un cadru de lemn asigura un acoperis ventilat. Casele
renovate trebuie verificate periodic. De exemplu, un
localnic relativ bogat, care avea in casa o colonie per•
sistenta de T infestans si o familie in intregime infectata, a
promis ca lsi va reface acoperisul, dar nu a facut-o.
Se inregistreaza inca o atitudine delasatoare fata de
triatomine din partea multor fermieri. Adesea, motivatia
prezentata este ca tatal a trait cu acesti gindaci in casa
pina la virsta de nouazeci de ani. Deci care este
problema? Nu trebuie neglijat nici zona din jurul
gospodariei, Garcia-Zapata a imaginat o capcana
ingenioasa din bambus pentru cotetul gainilor, Noi in•
cercam sa proiectam un cote! ,,rezistent la gindaci", care
sa fie acceptat de localnici.
Desi tehnicile de supraveghere ale triatominelor fun•
ctioneaza de peste 13 ani, testul crucial este de a
demonstra ca acei copii nascuti in zona rurala, dupa
anul cu faza de atac masiv (1980), sint seronegativi.
Recent am realizat o astfel de testare ~i seropozitivitatea
a scazut la mai putin de l %. Putinii copii seroreactivi s-au
corelat cu observatiile legate de conditii speciale de
rise la care au fost expusi in cursul primei decade de
via ta.
Un factor greu de evaluat si care influenteaza pozitiv
orice program de combatere este dezvoltarea treptata a
unei societati culturalizate. Cind am ajuns in Mambai,
in 1973, a trebuit sa traversam riul pe jos prin apa, Nu
exista lumina electrica si in oras functiona o singura
scoala, Odata stabilit ca boala Chagas se rnanifesta la
nivelul fermelor, am petrecut multe zile conducind jeep•
ul printre tufisuri si poteci nisipoase, de la o casa la alta.
Astazi, exista un pod peste riu, drumuri acceptabile,
scoli rurale si profesori si chiar un spital in orasul Mambai.
Un aspect final este eel legat de necesitatea instruirii
personalului latino-american, Toate tarile afectate sint
sensibile la problematica ridicata de boala Chagas.

REZUMAT
Leishmaniozele sint un grup complex de boli ale
carer manifestari variaza de la Ieziuni cutanate simple,
,,butonul de orient", care se vindeca de la sine, la
afectiuni viscerale, potential fatale, cunoscute drept
,,kala-azar" si ,,espundia" desfiguranta, care poate
provoca eroziunea membranelor mucoase, ducind la
desfigurarea grava a fetei pacientului. Desi toti parazitii
au cicluri biologice similare si sint greu de deosebit
morfologic, ei apartin la mai mult de 20 de specii, fiecare
cu cerinte ecologice, vectori si gazde-rezervor distincte.
Sint afectate mai mult de I 00 de tari, iar cele 400 000 de
cazuri raportate anual reprezinta doar o mica proportie
din imbolnavirile care se produc.
Sistemele rezervor variaza de la pur antroponotice
Ia pur zoonotice, fiind foarte variate intre cele doua
extreme. Rezervorul de gazde mamifere este reprezentat
de marsupiale, edentate, carnivore, hiracoidee si
rozatoare, ele mentinind focarele zoonotice silvatice in
deserturile din Africa ~i Asia, padurile din America de
Sud si Centrala, precum si focarele sinantrope din
bazinul mediteranean si o mare parte din America de
Sud.
Desi vectorii cunoscuti apartin cu totii flebotomilor,
acestia au un spectru larg de obiceiuri specifice si de
habitate. Complexitatea acestui grup de infectii a fost
doar recent evaluata si este inca in studiu. Masurile de
combatere depind de o descriere calitativa detaliata a
fiecarui focar in parte si este putin probabil ca un cadru
general de masuri sa poata fi aplicat pe scara larga,
ISTORIC
DESCOPERIREA BOLILOR
Chiar daca unele dintre descrierile bib lice ar fi-putut
sa se refere la leishmanioza, cea mai timpurie referire la
43 LEISHMANIOZA
R. W. Ashford
leishmanioza cutanata sau ,,butonul de orient" a fost
facuta de Ibn Sina (Avicenna), care a scris despre
butonul Balkh. Pina in zilele noastre, locuitorii din
provincia Balkh, in Afganistanul nordic, se confrunta
cu epidemii anuale de ,,buton de orient", datorate speciei
Leishmania major. Alte orase din vestul si centrul Asiei,
Dehli, Sart, Kandhar si Alep si avanposturile coloniale
din Africa de nord, Biskra, Gafsa si Mil (frecvent con•
siderat eronat drept Nil), si-au irnprurnutat numele acestei
boli.
Cele mai timpurii rapoarte privind leishmanioza
viscerala sint probabil cele referitoare la epidemia de
febra din Bengal, care a debutat in jurul anului 1824,
extinzindu-se pina in 1865, in Burdwan. Tabara militara
Durn-Dum din suburbiile Calcuttei au devenit renurnite
pentru aceasta boala si, odata cu extinderea ei in Assam,
datorita deschiderii rutelor comerciale si a plantatiilor
de ceai, a devenit cunoscuta ca ,,Boala Guvemului
Britanic". in Ceylon, referirile timpurii la kala-azar sint
legate de o pronuntie alternativa pentru Shillong in
Assam, nu in Sri Lanka. In India, boala era cunoscuta
drept kala-azar, ceea ce insemna .febra neagra" si, de-a
lungul intregului secol al XIX-lea, s-a crezut ca este fie
o ancilostomoza, fie o forma maligna particulara de
malarie. Cea de-a doua opinie gresita a fost ,,confirmata"
ant de Rogers, cit si de Ross, personalitati marcante ale
inceputurilor medicinei tropicale, care au contribuit
astfel la scaderea si mai mare a importantei care se acorda
de atunci leishmaniozei.
in acelasi timp, in bazinul mediteranean,
leishmanioza viscerala infantila era cunoscuta ca ane•
mia splenomegalica infantila.
inregistrarile timpurii ale leishmaniozei cutanate ~i
mucocutanate (espundia) 'in cele doua continente
americane sint dificil de identificat, desi huacos
precolumbiene, ceramica facuta de populatia Mochica
din Peru pentru ofrande mortuare, de regula in forma
de figurine erotice sau patologice, prezinta uneori leziuni
488 ZOONOZE
asemanatoare cu cele caracteristice ambelor forrne de
leishmanioza, cutanata si mucocutanata, A doua boala
a fost bine descrisa de catre primii invadatori europeni.
DESCOPERIREA ORGANISMULUI
in primii ani ai secolului al XX-lea, printr-o cascada
de descoperiri, s-a aflat ca acest set divers de boli,
butonul de orient, kala-azar, splenomegalia infantila si
espundia, erau cauzate de organisme identice. in aceeasi
perioada, Nicolle, care lucra in Tunisia, a descoperit
ciini infectati cu paraziti similari si a postulat originea
zoonotica a bolii kala-azar infantile. Deoarece bolile
umane aveau deja denumiri indigene adecvate, termenul
de leishmanioza a fost initial aplicat numai pentru boala
canina, iar utilizarea intensiva in medicina umana s-a
produs doar dupa anii 1930.
PATOGENEZA
Dificultatile taxonomice au intirziat intelegerea
patogenezei bolii. Descrierile timpurii considerau ca o
un tablou morfoclinic dat era produs de o anumita
specie de parazit si invers, ca un anumit parazit producea
o anumita boala. Doar recent, au devenit disponibile
instrumentele biochimiei moleculare si ale geneticii,
permitind intelegerea spectrului de boala indus de
fiecare parazit. 0 trasatura importanta, dernonstrata doar
in ultimii ani, este aceea ca multe infectii produc
imbolnaviri nedetectabile sau, alternativ, produc
imbolnaviri dupa o latenta de mai multi ani. Usurinta cu
care majoritatea speciilor de Leishmania pot fi mentinute
in cultura sau pe animale de laborator a incurajat
numeroase cercetari asupra acestora in gazde diferite
de cele naturale, cum ar fi hamsterul auriu sau soarecele
domestic. Din aceste motive, o mare parte din patologia
comparativa din trecut, precum si studiile mai recente,
sint de interes limitat; acestea sint domenii pentru
cercetarea actuala si de viitor.
EPIDEMIOLOGIE ~I TRANSMITERE
Studiile de epidemiologie au fost ingreunate de
asemanarea dintre paraziti in variatele lor gazde ~i
vectori, precum si in cultura. in anul 1915,V-akimov a
utilizat datele morfologice si epidemiologice pentru a
deosebi leishmanioza cutanata antroponotica urbana
de forma rurala, zoonotica din Asia centrala, dar acesta
a fost un studiu izolat, chiar daca remarcabil. Adler a
dezvoltat un test serologic de aglutinare care a avut o
oarecare valoare in cazul speciilor diferentiabile si unele
forme sudamericane au putut fi deosebite prin
comportamentul lor in cultura si in vectori, dar de abia
in anii 1970, Chance si colaboratorii au pus la punct
markeri biochimici care puteau descrie si identifica cu
certitudine un mare numar de tulpini. Clasificarea
numeroaselor specii care au fost ulterior descrise si
intelegerea noastra privind relatiile dintre identitatea
parazitilor, prezentarea clinica si ecologica depind in
mare masura de markerii izoenzimatici elaborati de acesti
cercetatori. Sondele bazate pe anticorpi monoclonali
sau secvente de ADN specific, cu sau fiiri:i amplificare
PCR, sint valoroase in prezent pentru identificare, dar
nu si pentru incadrarea sistematica.
De-a lungul istoriei leishmaniozelor, problema
incniminarii vectorului a fost exacerbata, datorita
dificultatii cresterii in captivitate a flebotomilor. Primele
experimente reusite de transmitere au fost realizate in
1931, dar transrniterea la om a reusit de abia in 1941.
Pina in prezent, transmiterea in laborator a ramas dificil
de realizat, datorita in primul rind mortii inexplicabile a
femelelor in cursul primei ovipozitii. Alta problems
uirnitoare legata de aceste diptere este cea a locurilor
!or de depunere a pontei. Desi in secolul al XIX-lea,
Grassi a descoperit larve si pupe in canalizarile din Roma,
stadiile evolutive timpurii au fost foarte rar gasite, Fara
aceasta informatie este imposibil de a determina factorii
care definesc distributia geografica sau ecologies a
diferitilor vectori si, de aceea, a bolilor.
COMBATERE
Chiar inainte de identificarea organismelor, au fost
luate masuri pe baze empirice in incercarea de a combate
molimele devastatoare reprezentate de leishmanioza
viscerala din provinciile nord-estice ale Indiei, Bengal
si Assam. Combaterea a constat in mare masura 'in
arderea caselor si reinstalarea agricultorilor,
intr-o mare parte a Indiei, leishmanioza viscerala
aproape ca a disparut consecutiv utilizarii intensive a
insecticidelor pentru combaterea malariei; aproximativ
in aceeasi perioada, in bazinul mediteranean,
leishmanioza viscerala infantila a devenit foarte rara.
Desi campaniile impotriva malariei au avut fiira indoiala
un efect major, cresterea extraordinara a standardelor
de viata in perioada postbelica, in special in tarile me•
diteraneene, a avut o contributie semnificativa.
Cele mai importante incercari de combatere a
leishmaniozei cutanate au fost intreprinse in UR.SS.

Infectia cu Leishmania tropica a fast eradicata in
Azerbaidjan printr-o combinare a aplicarii de insecticid
in case si tratarea pacientilor; expeditiile militare si
stiintifice in Turkmenia, Uzbekistan si Khazahstan, unde
L. major evolueazii zoonotic, au fast protejate prin
.inocularea deliberata de paraziti viabili; activistii sani•
tari sovietici au reamenajat sistemul de irigatie al stepei
Karshi, de un milion de hectare, astfel ca, in momentul
eradicarii gazdelor rezervor pentru leishmanioza
cutanata, Rhombomys opimus, conform schemei,
acestea sa nu mai poata reinvada tinutul. In China, un
efart concertat pentru eliminarea ciinilor infectati,
combinat cu aplicarea de insecticid, a dus la combaterea
aproape totals a leishmaniozei cutanate.
Aceste exemple arata cum combaterea a fost uneori
total neanticipata, iar uneori a fost bazata pe cunoasterea
amanuntita a evolutiei naturale a infectiei, Abordari
exhaustive ale leishmaniozei pot fi gasite in Rioux (1977),
Molyneux si Ashford(l983), Chang si Bray (1985), Pe•
ters si Killick-Kendrick ( 1987), Hart ( 1989), Killick•
Kendrick (1990), Rioux si co lab. ( l 990a,b ), Detet (1992),
Liew si O'Donnell ( 1993).
TRATAMENT
Pina la descoperirea compusilor pentavalenti de
stibiu, in anii 1920, tratamentul se baza pe substante cu
arsen :;;i tartru stibiat. Cornpusii pentavalenti de stibiu
reprezinta medicatia de electie, desi cercetarile recente
dau speranta unor noi chimioterapice sau formule
magistrale si modalitati imbunatatite de conditionare,
Tratamentul di nil or domestici incii necesita a fi repetat
frecvent si nu duce de regula la insanatosire; intr-o mare
parte a Europei de sud, leishmanioza canina ramine inca
o provocare pentru medicina veterinarii.
AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIE
Genul Leishmania apartine familiei de protozoare
flagelate Trypanosomatidae, care include si paraziti
monoxeni ai nevertebratelor (Leptomonas, Crithidia,
Herpetomonas, Blastocrithidia), paraziti heteroxeni ai
plantelor si insectelor (Phytomonas) si paraziti ai
vertebratelor transmisi printr-un mare numar de
nevertebrate hematofage (Trypanosoma, Endotry•
panum, Sauroleishmania). Toate speciile cunoscute
de Leishmania sint parazrti ai celulelor
reticuloendoteliale ale mamiferelor si sint transmise prin
43. LEISHMANJOZA 489
intepatura flebotomilor apartinind genurilor Phleboto•
mus sau Lutzomyia.
O clasificare cornprehensiva si bine argumentata este
facuta de Lainson si Shaw ( 1987). Acesti autori au creat
doua subgenuri, 22 de specii denumite si 24 de specii
probabile, care nu sint numite. Majoritatea speciilorau
fost grupate in 4 complexe, care, desi nu au valoare
taxonomica, au fost considerate ca utile.
Intr-un domeniu in care multi cercetatori fac
descoperiri noi nu se poate ca o astfel de clasificare sa
fie unanim acceptatii sau sii riimina neschimbata, Totusi,
ea reprezinta un cadru de pornire valoros pentru
dezvoltari viitoare.
Din fericire, pentru majoritatea scopurilor practice,
este posibil sa se simplifice considerabil sistemul:
subgenurile ~i complexele pot fi ignorate, formele mai
putin cunoscute pot fi grupate cu speciile denumite, iar
categoriile subspecifice pot fi utilizate pentru forme
inrudite indeaproape, care prezintii diferente biologice
notabile si au distributie alopatricii.
Asa cum se va arata, diferitele specii pot produce
tablouri morfoclinice variate, iar bolile diferite pot fi
cauzate de specii variate de Leishmania. Din punct de
vedere clinic, noua taxonomie este aproape pe cit de
confuza, pe atit de utila, Corelatie buna cu taxonomia o
au aspectele legate de ecologia, si implicit sanatatea
publics, si de combaterea leishmaniozelor.
CICLUL BIOLOGIC
Toate speciile de Leishmania au in mare cicluri
evolutive similare (figura 43. l) si sint greu de diferentiat
morfologic. In gazda mamifer, parazitii sint formatiuni
sferice sau fuziforme, cu lungime cuprinsa intre 2 si 5
µm, denumite amastigoti. in flebotomi, devin corpi
elongati, mobili, flagelati, denumiti prornastigoti. Atit
amastigotii cit si promastigotii se <livid repetat prin
fisiune binara longitudinalii. Transmiterea depinde de
absorbtia de amastigoti de catre musca hematofaga si
inocularea !or la o nouii gazda, cu ocazia prinzului
urmator,
Amastigotii contin ADN-ul concentrat in doua
forrnatiuni: nucleul si o mitocondrie mcdificata,
kinetoplastul. Un flagel rudimentar ocupa o adincitura a
suprafetei, punga flagelului. Amastigotii sint paraziti
intracelulari ai celulelor din seria macrofag-monocitara.
Distrugerea celulei gazda, care poate contine pina la 50
de organisme, permite fagocitarea parazitilor, realizindu-se
astfel infectarea unor noi celule. Celulele infectate pot
fi !imitate la nivelul dermului, unde sint sau nu
490 ZOONOZE
restrictionate la nivelul unei leziuni discrete. Altemativ,
ele pot circula prin intregul corp, in singe sau limfa 9i sa
infecteze splina, ficatul, maduva osoasa, ganglionii
limfatici sau mucoasele. in aceste organe, ele au distributie
globala, nefiind limitate la nivelul unor leziuni discrete.
Restrictionarea la nivelul tegumentului poate fi partial
explicata prin termosensibilitatea anumitor specii,
O data absorbiti de flebotom si eliberati din celula
gazda, amastigotii continua sa se divida, suferind
concomitent un proces de alungire, iar flagelul se extinde
considerabil. in timpul digerarii prinzului de singe, in
intestinul mediu al insectei, promastigotii mobilise divid
repetat. Dupa o serie de modificari morfologice,
comportamentale si biochimice, ei se acumuleaza in
valvula cardiaca, unde intestinul anterior chitinos se
proiecteaza in intestinul mediu. Atasarea a sute de
paraziti in aceasta zona impiedica ingestia unui nou prinz
de singe. Este posibil ca o parte distincta din paraziti sii
devina forme infectante liber-inotatoare, cu corp scurt
si flagel lung. Acesti promastigoti metaciclici pot
patrunde in intestinul anterior ~i in piesele bucale, fiind
apoi inoculati intr-o noua gazda mamifer, la proximul
prinz de singe al flebotomului.
insubgenulL. (Leishmania), parazitii penetreaza mem•
brana peritrofica care inconjuara prinzul de singe si se
ataseaza demicrovilii enterocitelorprin insertia flagelilor.
in acest mod ei nu sint eliminati cind musca defeca.
in subgenul L. (Viannia), prornastigotii nu se
ataseaza in intestinul mediu, dar invadeaza intestinul
posterior, unde, in timpul defecarii insectei, se ataseaza
de captuseala chitinoasa a valvulei pilorice. Apoi, se
crede ca migreaza anterior, pentru a se atasa de valvula
cardiac a.
BIOLOGIE MOLECULARA
Metodele biochimiei si geneticii moleculare au fost
pentru prima data aplicate in taxonomia genului Leish•
mania in anii 1970, asa cums-a aratat mai sus. Principala
metoda care a reusit sa se coreleze cu caracterele
biologice cunoscute a fost analiza izoenzimelor, aceasta
raminind metoda de electie pentru clasificarea acestor
organisme.
In timp ce analiza rezultatelor izoenzimelor' prin
tehnici variate pur numerice sau prin analiza in ciorchine
(cladistic cluster analysis) comasata este esentiala pentru
elaborarea ~i mentinerea unei clasificari utile, telmicile
de analiza ale acizilor nucleici si cu anticorpi monoclonali
s-au dovedit folositoare acolo unde este necesara o
simpla identificare.
Electroforeza in cimp oscilant evidentiaza un grup
de mini-cromozomi a caror configuratie este extrern de
labila; o variatie considerabila apare in cazul grupurilor
de tulpini omogene din punct de vedere izoenzimatic ~i
biologic, chiar si acolo unde ele ocupa acelasi areal.
Acelasi lucru este valabil pentru analiza polimorfismelor
fragmentelor de restrictie (RFLP), care permite studiul
detaliat al genetic ii populationale. De exemplu, studiul
a numeroase esantioane de paraziti ai leishmaniozei
viscerale umane si canine din America de Sud a eviden•
tiat o uimitoare uniformitate RFLP, ceea ce indica
originea lor cornuna recenta, suportind ipoteza ca
parazitii au fost introdusi in epoca post-Columb. 0
cl.asificare bazatape rezultatele RFLP este in acord strins
cu cea bazata pe izoenzime,
Analiza fragmentelor ADN amplificate prin PCR a
pennis depistarea si identificarea parazitului chiar si in
circumstante dificile sau a unui numar extrem de mic de
paraziti in proba de cercetat. Probe din care nu a reusit
izolarea parazitului au fost diagnosticate prin PCR,
plecind de la etalarea prin strivire pe membrana de
celuloza a unui fragment de tesut lezat sau a unui
flebotom.
in timp ce descrierea calitativa a structurii focarelor
de leishmanioza depinde inca de analiza izoenzimelor
din tulpinile izolate de la gazdele vertebrate si vectoare,
cdata cu stabilirea certa a istoriei naturale, devin
aplicabile pentru studiul cantitativ rnetode mai noi.
Intrebarile importante legate de infectia criptica sau
asimptomatica, care poate dura multi ani, dar care este
putin inteleasa, precum si alte aspecte ale patologiei
leishmaniozei, i~i vor gasi raspunsul prin aplicarea
tehnicilor PCR.
MECANISMELE BOLII
Speciile de Leishmania au un efect direct relativ
redus asupra gazdei !or. in leishmanioza cutanata, in
absenta unui raspuns imun eficient, asa cum se intimpla
in leishmanioza cutanata difuza, parazitii se multiplies
in histiocitele din leziuni, formind noduli sau plaje care,
desi invizibile si oarecum delicate, nu sint asociate cu
necroza, toxicitatea sau alte procese patogenetice
majore. Doar cind raspunsurile imune mediate celular
eficiente produc izolarea focarelor de tegurnent infectat
printr-un cordon de limfocite si alte celule, apare necroza
zonei infectate cu ulceratie, urrnata de formarea
granulomului, cicatrizare ~i vindecare. Leishmanioza
cutanata este urrnata de o irnunitate de durata la
reinfectie.
43. LEISHMANIOZA 491

"'
u
(l)

(l)
-0
>ct>
ro
E
::,
UJ
c
0
~)
-0.)
-;:;;
(1)
(1)
N
2c:
ero
Cl.
c;
'6
ro
-0
"en
ro'
-.m-
-0
N
co
=
-0
(1)

E:'
eo
..0
-.~
x:
(.)
UJ

@
2
zs
eo
.s:
(1)
-0
E:'
"E'
..0

:.c
(.)
UJ
::,

"'
VJ
E:'
"§'
.2
"e'
c
f-
€>
.~
..,.;
O>
t:: O>
"E' tF)

: (1)
-~( l)
..0
....... E
0
·a3 (_)
·u
a,2
o.-
"' ro
co a3(.)
.2:
ro"'
:5 Cl.
0
>
(l)
N

·s "'
_a
:5
t3 E '"'
'[5 e
"' =
>('Q
"'
'-6
ro
(.)
(l)
'O
~:.::;

E~
'ii, ci
c:::,
"E' ·;:;;
.c: ·;;;
(l)
(.)
'6-
Cf)
.....
v
M ,Ctf c
"<t'
• a3
·C- ') -x
u. "'
492 ZOONOZE
Chiar si in cazul leishmaniozei viscerale, boala este
in mare parte provocata de raspunsul imun la prezenta
parazitului. Anemia poate fi rezultatul distrugerii directe
a functiei maduvei osoase sau a splinei, iar febra poate
fi rezultatul toxinelor eliberate de celulele distruse de
parazit. Totusi, splenomegalia si casexia grava sint
probabil o consecinta a stimularii excesive a
raspunsurilor imune, in special a producerii de: INF.
Hiperglobulinemia este caracter istica pentru
leishmanioza viscerala, dar este un raspuns fara efect
protector si care probabil protejeaza parazitii.
Leishmanioza mucocutanata este cu siguranta
provocata de raspunsul alergic excesiv la un nurnar mic
de paraziti prezenti in membranele mucoase afectate.
La ciinii domestici, Jeishmanioza viscerala produsa
de L. d. infantum este oarecum diferita, Initial, la locul
intepaturii contaminante, poate aparea sau nu un ulcer
cutanat cu un diametru de aproximativ l cm. Urmeaza
invazia viscerala a parazitilor, dar acestia sint concentrati
la nivelul ganglionilor limfatici si maduvei osoase;
splenomegalia este putin evidenta. Mai tirziu, parazitii
invadeaza tegumentul, unde pot fi intilniti in numar
foarte mare, dar fara a produce necroza sau ulceratie,
Pielea devine uscata si hipertrofica; depilarea este
pronuntata si, impreuna cu casexia, confera ciinelui un
aspect de animal foarte bolnav. Hipertrofia dermica este
in mod particular vizibila la gheare, care devin prea lungi,
contribuind la aspectul de animal suferind.
Date recente demonstreaza posibilitatea auto•
vindecarii ciinilor dupa etapele timpurii ale infectiei, dar
boala complet instalata este fatala, iar tratamentul nu
face decit sa intirzie finalul.
Diferitele animale salbatice care sint gazde naturale
pentru Leishmania spp. raspund in mod diferit la
infectie, dar, in general, ele dezvolta forme usoare de
boala, cu durata mai lunga sau fonne asimptomatice.
Maj oritatea studiilor asupra mecanismelor bolii au fost
realizate pe animale de laborator, soareci sau hamsteri
aurii, care nu sint gazde naturale si, prin urmare sint
putin relevante pentru cazurile umane sau cele ale
gazdelor naturale. Infectiile experimentale sint extrem
de greu de reprodus pe gazde naturale.
Supravietuirea parazitilor in insectele gazda pate a
fi dependenta in mai mica masura de conditiile fiziologice
generale, deoarece amastigotii se pot transforma in
promastigoti capabili de diviziune intr-o mare vafietate
de conditii, inclusiv in mediile de cultura. Primaincercare
pentru supravietuire se pare ca o constituie momentul
cind musca i$i goleste intestinul de resturile digerate ale
prinzului de singe, inclusiv de orice parazit neatasat de
peretele intestinal. Asa cums-a descris mai sus, speciile
de L. (Leishmania) trebuie sa se ataseze de microvilii
intestinului mediu, cu precadere in zona toracica ingusta
a intestinului mediu. Speciile de L ( Vianniaj se ataseaza
de captuseala chitinoasa a portiunii anterioare a
intestinului posterior, in special in asa numitul triunghi
al intestinului posterior. In timp ce atasarea la cuticula
pare nespecifica, deoarece poate fi inlocuita cu diferite
suporturi plastice si sticla, atasarea la suprafata
microvilara este posibil sa fie dependenta de o comple•
mentaritate specifica intre moleculele aflate pe suprafata
flagelului si receptorii de pe suprafata enterocitelor din
intestinul mediu, Recent, s-a sugerat ca aceasta potrivire
ar putea fi responsabila de specificitatea de gazda a
promastigotilor din insecta !or gazda.
Expunerea la diverse lectine vegetale induce
agregarea specifics a promastigotilor, Aceasta ar putea
fi specifica chiar si pentru stadiile evolutive: formcle
,,metaciclice'' nu aglutineaza in prezenta PHA asa cum
se intimpla la stadiile mai timpurii. De aceea s-a sugerat
ca prinzul glucidic pe care mustele il iau inainte sau
dupa eel de singe ar putea afecta supravietuirea
parazitilor, Prinzul duke se crede este obtinut din seva
de plante, nectarul extrafloral si secretiile dulci ale
afidelor sau ale altor insecte fitofage.
GAZDELE
LEISHMANIOZA CUTANATA $1
MUCOCUTANATA UMANA
Leziunile cutanate ulcerative (,,butonul de orient") pot
fi produse de toate speciile de Leishmania cuprinse in
aceasta sectiune, Leziunile difera ca durata si gravi• tate,
dar sint esentialmente similare ca patologie. Acelea
produse de L. major sint adesea numeroase (la un singur
pacient au fost inregistrate pina la 150 de leziuni), pe
cind cele produse de alte specii sint frecvent unice. Se
considers ca fiecare leziune este rezultatul unei unice
hraniri sau perforatii a unei muste infectate. Multitudinea
de leziuni produse de L. major se crede case datoreaza
blocarii intestinului vectorului, ceea ce are drept urma-
re mai multe incercari de perforare. '
Leziunile debuteaza de obicei printr-o inflamatie
eriternatoasa a zonei intepate, Aceasta poate deveni
ulcerativa cind diametrul este de sub 1 cm sau poate
creste considerabil inainte de ulcerare. Centrul leziunii
devine necrotic si ulcerativ, iar parazitii sint limitati la
periferie. Ulterior, baza granulomatoasa a ulcerului pro•
duce o cicatrice caracteristica, care ramine vizibila de-a
 43. LEJSHA1ANJOZA 493
lungul intregii vieti. Vindecarea leziunilor este asociata Aceasta stare, confundata initial cu lepra lepromatoasa,
cu o imunitate pe termen lung la reinfectia cu paraziti este asociata cu o anergie imunolcgica specifica;
omologi si cu o reactie de hipersensibilitate de tip intirziat leziunea primara nu ulcereaza, nici nu se vindeca si se
pozitiva (testul cutanat cu leishmanina) fata de antigenul extinde, uneori pe suprafata intregului corp, sub forma
total al oricarei specii de Leishmania. unor noduli si placi proeminente, cu pronuntat efect
Perioadele de incubatie variaza de la probabil citeva mutilant. Aceste leziuni sint delicate, dar nu ulcereaza
zile la L. major, la citeva luni pentru L. tropica si L. d. spontan. Chiar daca tratamentul reuseste o ameliorare
infantum. Ulcerele de L. major se vindeca de regula temporara a LCD, boala pare fundamental incurabila.
complet in 3 luni, pe cind cele ale celorlalte specii sint Tratamentul termic repetat, utilizind sauna ori baile
mai refractare, durind pina la 3 ani. Anticorpii serici nu fierbinti, amelioreaza temporar starea. Combinarea
sint user decelabili la speciile din Lumea Veche, dar chimioterapiei cu tratamentul cu interferon a avut un
depistarea Ior este utila pentru confirmarea oarecare succes experimental.
diagnosticului leziunilor primare cu L. braziliensis. Leishmanioza dermica post kala-azar (LDPK) este o
Leishmanioza cutanata este in general diferentiabila sechela a infectiei cu L. donovani frecventa in Jndia si
de alte ulcere prin aspect ~i lipsa durerii, dar aceste semne Sudan (figura 43.2), dar rara in Kenya. Consecutiv
sint departe de a fi patognomonice, iar diagnosticul vindeciirii infect iei viscerale, de obicei prin
poate fi confirmat doar prin evidentierea parazitilor, chimioterapie, apare o depigmentare cu aspect marmorat
Parazitii pot fi vizualizati microscopic, pe frotiuri colorate a pielii, urmata de dezvoltarea unor zone intinse cu as•
Giemsa sau prin cultivarea pe agar inclinat cu singe a pect de dermatita pustuloasa alergica. Alternativ, starea
probelor biopsice sau raciatelor din zona marginals a se aseamana superficial cu LCD. Poate persista ani de
leziunilor, zile; rapoartele variaza in ce priveste usurinta decelarii
Leziunile provocate de L. braziliensis si de tulpinile parazitilor, raspunsurile imune si efectul tratamentului.
africane de L. tropica si L. aethiopica au tendinta de a Leishmanioza rnucocutanata (LMC) este produsa
avea dimensiuni mari, de a fi nedureroase si de lunga ocazional de diverse specii de Leishmania, cind leziunile
durata. primare sint pe mucoase, de obicei nazala sau bucala;
Leziunile produse de L. tropica si L. aethiopica
sint remarcabile prin numarul mare de paraziti pe care il
contin, pe cind in infectiile cu celelalte specii parazitii
sint uneori foarte greu de depistat. Sectiunile de mate•
rial biopsic colorate cu hematoxilina si eozina sint greu
de interpretat, fiind mai utile frotiurile prin impresiune a
unei suprafete sectionate.
,,Leishmanioza recidivans" este o sechela specifica
consecutiva infectiei cu L. tropica, in care, la periferia
zonelor vindecate sau in curs de vindecare, se dezvolta
leziuni satelit. Aceasta stare poate dura uneori ani,
provocind desfigurare pe arii extinse si cicatrice.
,,Pian bois" sau ,,framboesia de padure" sint
denumirile date Jeziunilor cauzate de L. guyanensis cind,
in loc de ulcerare si vindecare, parazitii se disemineazii
de-a lungul vaselor limfatice, producind grupuri lineare
de noduli care, in cele din urma, ulcereaza ~i se vindeca.
Ulcerul chiclero este o eroziune de foarte lunga
durata a pavilionului urechii, aparuta atunci cind
leziunile cauzate de L. mexicana se produc la acest nivel;
leziunile din alte regiuni corporaie datorate acestei specii
se aseamana cu butonul de orient sau cu leishmanioza
cutanata difuza,
Fig. 43.2 Leishmanioza dermica post kala-azar a aparut la mul\i
Leishmanioza cutanata difuza (l.,CD) este provocata
pacien\i consecutiv vincecarii lershrnaniozei viscerale, in recenta
de L. mexicana, L. amazonensis sau L. aethiopica.
epidemie devastatoare din sudul Sudanului.
494 ZOONOZE
mult mai rar se produce infectia la nivelul faringelui. masa solida, asemanatoare albusului de ou fiert, dar acest
Aceasta forma se intilneste in special in Sudan, agentul test formal nu este in nici un caz specific si este pozitiv
cauzal fiind inca neidentificat. doar intr-un stadiu tardiv de boala. Testele serologice
Clasic, LMC este provocata de l. braziliensis si sint utile incepind cu stadiul timpuriu al infectiei, in
este o sechela a unei leziuni primare care ar fi putut sii se special tcstul de aglutinare directa (TAD), care este
vindece cu multi ani in urmii. Netratata, leziunea va pozitiv la dilutii foarte mari de ser.
eroda treptat mucoasa si tesuturile de dedesubt, inclusi v Evidentierea parazitilor printr-o punctie a splinei
cartilajul, astfel ca intreaga fata si palatul rnoale pot fi rapid executata, cu un ac subtire, dar lung, este o metoda
distruse. Aceasta boala este de obicei vindecata prin frecvent aplicata in Africa, insa rar in India. Se aspira o
chimioterapie intensivii urmata, in caz de necesitate, de cantitate foarte mica de material, dar este suficient
chirurgie plastica reconstitutiva, dar prezinta un rise pentru a demonstra prezenta parazitilor pe un frotiu
ocupational major pentru persoanele care muncesc In colorat Giernsa sau prin cultivare. Se utilizeaza si
padurile endemice. in LMC numarul parazitilor poate fi punctiile maduvei osoase sau ale limfonodurilor, dar
foarte mic; frecvent, diagnosticul depinde de evaiuarea acestea sint mai putin sigure.
clinica, testele serologice si intraderrnoreactia cu Tratamentul implica injectii zilnice cu compusi
leishmanina. pentavalenti cu stibiu, pe o perioada lunga, in mod
normal 30 de zile, sustinut de o alimentatie abundenta si
antibloterapie. 0 problema o poate reprezenta diareea.
LEISHMANIOZA VISCERALA UMANA Leishmanioza viscerala infantila (figura 43.3) este
produsii de L. infantum (uneori denumitiiL. chagasi in
.'
Kala-azar este denumirea indiana data febrei
provocate de infectia cu L. donovani. Ocazional, febra continentele americane). Clasic, aceasta era predomi• nant
este precedata de o escara ulcerativa la locul intepaturii o boala a copiilor mai mici de 2 ani, dar 'in unele regiuni
contaminante. Proportia infectiilor care au generat o profilul de virsta s-a modificat semnificativ. Nu sint clare
reactie de hipersensibilitate de tip intirziat pozitiva, :fara cauzele anterioarei resrrictii la copiii mici si ulterioarei
febra, a fost estimata intre 25% si 31 % intr-o regiune modificari, dar rnajoritatea au putina legatura cu
.epidernica din sudul Sudanului si in jur de 80% intr-o expunerea selectiva la infectie sau cu imunitatea
zona endemics din Etiopia. Pentru India nu exista cifre
comparabile. Perioada de incubatie variaza de la citeva
saptamini la rnai multi ani, iar debutul bolii este probabil
grabit de evenimente externe.
Odata dezvoltat sindromul complet, exista
convingerea ca este invariabil fatal daca nu este tratat,
desi moartea survine intr-o perioada variabila, de la
citeva saptarnini la mai multe luni.
Boala debuteaza insidios, cu febrii uso ara,
intermitenta, de obicei cu doua perioade de virf pe zi.
La subiectii afectati se inregistreaza o scadere ponderala
gradata, pina la emaciere extrema, cu abdomen umflat,
datorita maririi ficatului si splinei. Pacientul este din ce
in ce rnai slabit si mai ernaciat, are tendinta de hernoragie,
adesea cu diaree persistenta si deshidratare, dar se simte
remarcabil de bine, avind in vedere situatia in care se
afla. Se considera ca moartea se datoreaza de regula
unei infectii septicemice supraadiiugate. '
Principalele semne sint anemia, cu leucopenie ~i
nivel ridicat de proteine serice si raport;ihversat
albumina/globulina, clar nici una din acestea nu este
patognomonica, Proteinele serice crescute sint uneori
utilizate in teste simple de diagnostic, in care o picatura Fig. 43.3 Leishmanioza visceraa infantila zoonofica produsa de L.
de formol coaguleaza l ml de ser, transformindu-l intr-o infantum 1n Libia.

dobindita; chiar si in regiunile unde transmiterea intre
ciini rarnine intensa, iar oamenii sint frecvent intepati
de flebotomi vectori, infectia umana este rara si Inca
Iimitata la copiii mici. Se pare ca, in zonele enzootice,
oamenii de toate virstele sint frecvent expusi infectiei;
numai un numar mic (si in scadere) de copii mici sint
susceptibili; in plus, o foarte mica proportie (dar in
crestere) de persoane mai in virsta sint susceptibile.
Declinul susceptibilitatii copiilor mici s-ar putea datora
standardelor de viata in crestere, in timp ce accentu•
area susceptibilitatii la categoriile de virsta mai mare,
datorita imunodepresiei cauzate de infectii
concomitente cu HIV, de chirnrgia de transplant sau de
chimioterapia afectiunilor maligne. Aceasta explicatie
partial ipotetica este sprijinita de studii realizate in Brazi•
lia care demonstreaza o relatie clara intre statusul de
virsta si eel nutritional, pe de o parte si susceptibilitatea
la boala in prezenta infectiei, pe de alta parte.
Variabilitatea enorrna in ce priveste perioada
prepatenta este ilustrata prin aparitia ocazionala a
leishmaniozei viscerale la persoane care doar au vizitat
regiuni enzootice cu multi ani inainte,
La cop ii, odata dezvoltata integral, boa la este fatala
daca nu este tratata. Patologia si simptomatologia sint
similare celor din infectia cu L. donovani, dar casexia
este mai putin pronuntata, iar interesarea ganglionilor
limfatici este rnai accentuata,
LEISHMANIOZA LA GAZDELE REZERVOR
NATURALE
La gazdele naturale, parazitii produc in general
imbolnaviri usoare sau nedecelabile. La gerbil,
Rhombomys opimus si Psammomys obesus, numai
marginile urechilor sint afectate de infectia cu L. major.
Aces tea sint usor umflate, apoi se depileaza si apare o
eroziune usoara, gradata a pavilionului. Arvicanhis spp. si
alte rozatoare din Africa sub-sahariana infectate cu l.
major nu prezinta semne externe de boala, desi pa• razitii
au fost izolati mai frecvent din viscere decit din piele,
Aceasta a determinat pe citiva autori sa suspecteze A.
niloticus ca gazda rezervor pentru L. donovani in
Africa, dar acest lucru a fost confirmat experimental
numai in Sudan.
Hiraxul din Africa (figura 43. 4) si lenesii din America
de Sud si Centrala sint rezervoare adevarate pentru L.
aethiopica, L. panamensis si L. guyanensis, dar nu
prezinta semne de boala. In cursul citorva studii, au fost
izolati paraziti din tegumentul lenesilor, iar la unele
exemplare si din viscere. in mod similar, rozatoarele
43. LEISHMANIOZA 495
lj
I
silvatice, gazde pentru l. mexicana, nu prezinta semne
l
de boala, parazitii fiind izolati din piele nelezionata.
LEISHAMNIOZA CANINA
j
Leishmanioza cutanata a fost raportata ocazional ~i
la ciini, infectiile fiind produse deL. tropica, L. major si
l. braziliensis. Leziunile s111t 111 general putine la numar
I!
si restrinse la zona botului si urechilor, unde flebotomii
au tendinta de a intepa, in general, aceste leziuni se
aseamana cu cele omologe de la om, dar au semnificatie
redusa si nu au fost studiate prea bine.
O semnificatie mult mai mare o are leishmenioza
canina produsa de L. infantum. Clarificari importante
asupra fazelor timpurii ale infectiei naturale au fost
facute printr-un experiment recent in Franta. Din 50 de
ciini masculi, rasa Beagle, indemni, care au fost expusi
intr-o zona cu rise inalt de infectie, 39 au prezentat semne
de boala dupa un sezon de transmitere. Primul indiciu al
infectiei era uneori un rnic sancru pe ureche sau pe nas,
care ajungea la un diametru de aproape 1 cm, dupa care
se vindeca in decurs de citeva saptamini (figura 43.5).
Altemativ, pozitivarea serologica (ELISA) s-a dezvoltat
in absenta oricarui sancru initial. Valorile pozitive ale
titrurilor serice au crescut in general treptat, timp de 2-
3 luni, dupa care au scazut sub pragul de pozitivare sau
au continuat sa creasca, Acei ciini cares-au .vindecat"
serologic in timpul iernii, au ramas sanatosi pina la
urmatorul sezon de transmitere. Ciinii la care titrul seric
a continuat sa creases s-au imbolnavit si au murit sau
au fost sacrificati in decurs de 2-12 luni. Ciinii aparent
rezistenti, care s-au reinfectat in urmatorul an, au fost,
de asemenea, impartit] in doua grupe: unii s-au
insanatosit a doua oara, iar unii s-au imbolnavit
Fig. 43.4 Hirax, Procavia sp., gazda rezervor pentru L. aethiopica ~i
pentru specia zoonotica atricana L. tropica.
496 ZOONOZE
Fig. 43.5 Primul semn al Jeishmaniozei viscerale canine produsa de L
infantum este uneori reprezentat de o serie de leziuni cutanate pu\in
evidente.
progresiv. Nu a existat o corelatie clara intre aparitia
unui sancru initial ~i rezultatul final.
in linii mari, Ieishmanioza canina este asociata cu
depilarea, care incepe injurul ochilor, dind aspectul de
,,ochelari", epuizare, letargie si adenopatii. Boala poate
avea un debut insidios si o evolutie lenta, cu remiteri ~i
recaderi sau o evolutie rapida $i moarte,
Diagnosticul serologic este specific si sensibil in
cazurile comp let evoluate, dar pcate fi confirmat dear
prin aspirarea materialului infectat ~i examinarea
microscopica a frotiurilor sau a culturilor. Ganglionii
limfatici poplitei sint o sursa buna pentru realizarea
aspiratelor; alternativ, poate fi folosita maduva osoasa
din stern.
Ca si la om, tratamentul se face cu compusi
pentavalenti de stibiu care, totusi, nu realizeaza o
vindecare comp I eta si pot fi necesare reluari eel putin o
data pe an, de-a lungul intregii vieti a ciinelui.
EPIDEMIOLOGIE
in I 992, se stia sau se suspecta ca leishmanioza
evolueaza in 92 de tari, cu 100 000 de cazuri viscerale ~i
300 000 de cazuri de boala cutanata raportate anual, ln
general, numai o mica parte din cazuri este raportata.
Una din principalele consecinte ale progresului
realizat in taxonomia genului a fost demonstrarea
faptului ca fiecare specie de Leishmania pfezinta
trasaturi epidemiologice distincte, care .riot varia
geografic in functie de diferitii vectori sau gazde
rezervor. Prin metode sigure ~i reprcductibile de
identificare, vectorii si gazdele rezervor pot fi corect
asociati cu anumiti paraziti, chiar si atunci cind sint
prezente pe acelasi areal mai multe fo rme, Una din
multele generalizari cste cf1 transrniterea tinde sa fie
focalizata atit in spatiu cit ~i timp Spectr complet al
, ul
sistemelor zoonotice, de la infectia pur an imala, trecind
prin cea pur umana, la infectia secundara animala 111
zone noi, este foarte bine ilustrat de diversele specii de
Leishmania.
INFECTiA CU l.£JSHMANJA DON OVAN!
'
DONOVAN!
, fectia cu L.
donovani, se
Kala-azar intilueste
clasica pro dusa de in in Bihar si
in nordul Indiei,
Bengalul vestic si 'in Bangladesh, undc, in decursul
istoriei, au avut Joe epidemii devastatoare. Anual, apar
probabil sute de rnii de cazuri urnane f77 000 raportate
oficial in statul Bihar, in 1993 ), dar nuuiai o mica parte
din ele sint inregistrate oficial. Cind boala a reaparut in
statul Bihar, in jurul anilor 1980, dupa o perioada de 30
de ani de absents aproape cornpleta, epidemia a implicat
in uncle sate aproxirnativ sase cazuri la I 000 de locuitori
pe an. Epidemiile de la sfirsitul secolului al XIX-lea au
fost rnult mai severe. Disparitia bolii in India, in anii
1950, a fost atribuita efectelor secundare ale activitft!ilor
de combatere a malariei, iar reaparitia s-·a pus pe searna
incetfaii acestor activitfiti.
Boala este in mare pa.rte lirnitatrt la cimpiile inundabile
ale Gangelui ~i Brahmaputrei, dar se extinde spre
regiunile joase ale Nepalului de sud. in aceasta regiune,
vectorul, P. argentipes, este o specie strict sinantropa;
rareori este gasit la mai mult de citiva rnetri de zonele
locuite. Spre deosebire de rnajoritatea celorlal!i
Hebotomi, necesiti.ltile de cre~terea ale formelor sale
larvare sint cunoscute, ele fiind frecvent gasite in zonele
de depozitare ale balegarului din padocurile vitelor, din
apropierea gospodariilor populatiei.
In India, se crede cft acest parazit nu este zoonotic.
Cazurile umane pot fi in general explicate prin transmitere
antroponotica; l;Jovinele, care sint sursa preferata de
singe pentru P. argentipes, nu sint susceptibile, iar
analiza prinzului de singe arata ca, foarte rar, dinii, gazde
potential susceptibile, s'int intepati de aceasta specie de
f1ebotom.
Oamenii de orice virsta sint susce1Jtibili i;;i sint putinc
cazuri de infeqie fara irnbolnavire. Totu~i, epidemiile
au fost asociate cu dezastrele natufale $i cu deplasarile
populatiei, ceca ce demonstreaz{tcf\, ascmeni alior boli
inrudite, susceptibilitatea poate fi amplificata prin stresul
fiziologic, cum ar fi subnutritia.
Parazitii care produc lcishmanioza viscerala in

,;;i Sudan sint foarte asemanatori cu L.
India si s-ar putea afirma, cu destula
ca ci au fost adusi in India din Africa de est,
secolului al XIX- lea. In estul Africii, exista
boala este endemics ~i unde o mare parte
due Ia imbolnaviri pasagere, cu auto•
imbolnavire. Asernenea focare
identificate in sudul Etiopiei ~i 'in nordul Kenyei.
din Kenya si in sudul Sudanului, focarele
spre instabilit ate si pot aparea epidemii, Daca
cele din Kenya au fost in general moderate, cu o
10 cazuri la 1 000 de locuitori
uncle din epidemiile din
cu mult mai grave. S-a estimat ca intr-o
de S ani, intre l 988 si 1993, intr-o regiune cu
un diarnetru de aproximativ l 00 km, mai mult din jumatate
din populatie a murit- in jur de 250 000 de oameni.
In zonele sudice ale arealului sau est african, L.
donovani este transrnisa de Phlebotomus martini si
este l imitata la regiunile semiaride, din argila laterita, in
care flebotomii i~i gasesc adapost (figura 43.6). Mai la
nord, vectorul este reprezentat de P orientalis. Aceasta
este asociata cu zonele impadurite de Acacia
si Balanites aegyptiaca de pe solurile aluvionare
rniloase, mai ales ale Nilului si ale afluentilor sai, Pe llnga
faptul ca sint restrictionati ecologic, arnbii vectori sint
pronuntat sezonieri, astfel ca transrniterea este si ea
sezoniera.
In ciuda cercetarilor extensive, exista purine
informatii legate de gazdele rezervor. In Kenya, a fost
gas it un numar mic de ciini infectati, iar in Sudan, pina
la 4% din sobolanii de Nil, Arvicanthis niloticus, erau
infectati. Din pacate, ultimul studiu s-a realizat anterior
introducerii metodelor moderne de identificare si exista
unele indoieli cu privire la identitatea parazitilor.
Fig. 43.6 Konso, Etiopia de sud, habitat pentru Phelbotomus martini
9i zona endernica penlru leishmanioza viscera la
43. LEJSHMANIOZA 497
Totusi, kala-azar est africana are probabil si unele
surse zoonotice. Chiar daca epidemia este
antroponotica, exista unele regiuni putin locuite, de
exemplu Parcul National Dinder din Sudan i;;i Segen
River Valley din Etiopia, unde accesul in timpul sezonului
de maxima densitate a flebotomilor este asociat cu un
rise mare de infectie.
Leishmanioza dermica post kala-azar
(LDPK)
Atit in India, cit si in Africa de est, consecutiv
vindecarii, o proportie variabila din cazurile umane
dezvolta o infectie difuza a dermului. Aspectul poate fi
de eruptie alergica extinsa, cu paraziti putini sau
numerosi. Boala poate dura ani de zile si se crede ca
mentine un rezervor de infectie in perioada dintre
epidemii.
INFECTIA CU LEISHMAN/A DONOVAN/
INFANT' UM
Parazitii denumiti L. infantum s int foarte
indeaproape inruditi cu L. donovani, dar sint bine
individualizati datorita unor modele izoenzimatice
specifice si, in general, au caracteristici ecologice
diferite. Leishmania infantum (figura 43 .7) este raspin•
dita in bazinul mediteranean, atit in Europa sudica, cit si
nordul Africii, precum si in vestul Africii. Distributia
include Arabia Saudita si Yemenul si se extinde prin
Irak, Iran si Pakistan, spre nord-vestul Indiei, Focarele
din deserturile Asiei centrale sint in prezent in mare
parte inactive, iar boala eJte aproape complet eradicata
'in China, unde a reprezentat o problems majora pina in
anii 1950. Leishmanioza viscerala este foarte raspindita
in America de Sud si Centrala, unde parazitii nu sint
prea user de diferentiat de L. infantum, desi unii
cercetatori folosesc denumirea de L. chagasi.
Infectia umana nu este niciunde prea frecventa, fiind
clasic limitatii la copii mai mici de 2 ani. in Europa de
sud, unde a devenit chiar ~i mai rara, distributia de virsta
s-a modificat ~i ea, cazurile la adulti reprezentind acum
majoritatea. Limitarea bolii la copiii mici s-ar datora
rezistentei innascute a adultilor; marea majoritate a
copiilor saniito~i se pare ca posedii ~i ei o rezistenta
naturala, deoarece, chiar ~i in zonele cu transmitere
intensa, cazurile umane sirit foarte rare. in Braz ilia, copii
malnutriti sint in mod special susceptibili; multi copii
sanatoi;;i din alte puncte de vedere, dezvoltii modificari
498 ZOONOZE
l§~ J 1.d. lnfantum
- J .d . donovanl
Fig. 43.7 Distribu\ia globala a L. d. donovanii;i L. d. infantum.
serologice indicative pentru infectie, dar imbolnavirea
este foarte usoara sau nu se produce. Cresterea
numarului de cazuri la adulti este asociata cu infectia cu
HIV, care ar putea reacti v1;1 infectiilelatente sau ar putea
promova susceptibilitatea la noi infectii, Faptul ca
majoritatea infectiilor concomitente cµHIV ~i L. infan•
tum apare la cei care se drogheaza, ridica problema
posibilitatii transmiterii prin acul de seringa . ,
. in multe parti ale arealului sau, anumite tulpini de L.
infantum produc simple leziuni cutanate, asemanatoare
cu cele provocate de L. tropica. Uneori, infectiile HIV
produc visceralizarea acestor tulpini dermotrope. Nuse
cunoaste aparitia LDPK iri cazul infectiei cu L. infantum.
Distributia ecologica a infectiei c~ L. infantum este
strins asociata cu distributia vectorilor flebotomi. in sud•
vestul Frantei, distributia speciei Phelobotomus ariasi
este concentrata in padurile de foioase mixte de Quercus
· ilex si speciile de Quercus cu frunze cazatoare, care se
Intilnesc in principal la inaltimi cuprinse intre 300 m ~i
800 m deasupra nivelului marii; de aceea, in ac~asta
regiune, transmiterea este concentrata la acest rtivel.
Phlebotomus perniciosus este mai raspindit in regiuni
aride, cu precadere in cele cu aflorimente naturale sau
artificiale de carbonat de calciu. Aceasta explica trans•
miterea speciei L. infantum in majoritatea zonelor din
Europa de sud si in nordul Africii, unde este concentrata
in suburbii ~i sate din apropierea tiirmurilor, cu pereti
uscati de piatra si frecvente terase cu ziduri care
protejeaza maslinii si smochinii. Alti vectori din zona
rnediteraneana, cum ar fi P major, sint mai putin
cunoscuti, dar, farii indoiala, fiecare are istoria Jui.
Vectorul caracteristic intregii Americi de Sud este
Lutzomyia longipalpis, cunoscuta in special ca o specie
sinantropa din regiunile semiaride. in America de Sud,
Leishmania infantum este concentrata in regiunile cu
terenuri degradate din nord-estul Braziliei.
Nu exista dovezi care sii ateste ca L. infantum se
transmite direct, de la om la om. Gazda rezervor
predominanta este clinele domestic, iar transmiterea intre
ciini poate fi foarte intensa. Experimentul din sudul
Frantei, descris mai sus, in care 50 de ciini Beagle
indemni au fost mentinuti in padocuri, timp de 2 .ani, a
demonstrat ca multi ciini s-au autovindecat, dar nu au
fost rezistenti la reinfectie, Mai mult de 20% din ciinii
din regiunile inalt endemice pot fi seropoziti.vi intr-un
anumit moment, iar in unele locuri este foarte dificil de
mentinut populatiile de ciini,
Leishmania infantum a fost izolata de la multe specii
de canide salbatice, sobolani si oposumi, Rolul acestor
animale in mentinerea suprapopulatiilor parazitare este
controversat. in general, densitatea camivorelor este
prea mica pentru mentinerea parazitilor transmisi de
catre vectorii care traiesc in siilbiiticie. Pe lnsula Marajao
din Brazilia, o mare parte din vulpi, Cerdocyon thous,
.

L. (visnoie) spp,
-L.ma;or
Fig. 43.8 Distribu\ia globala a L. major~i L. (Viannia) spp.
sint infectate, dar, chiar ~i acolo, se pare ca vulpile sint
ace lea care viziteaza curtile fermelor cu ciini infectati si
cu L. longipalpis si se contamineaza. Au fost prezentate
dovezi indirecte in favoarea altor sisteme diferite de
gazde rezervor, dar nici unul din acestea nu este in
totalitate confirmat.
INFECTIA CU LEISHMAN/A MAJOR
' a treia specie, L. gerbilii, infecteaza R. opimus, dar nu
Leishmania major este raspindita pe o zona geografica
foarte extinsa, din Asia pina in Maroc si spre sud in Af•
rica subsahariana ( figura 4 3. 8). Pe tot acest areal, poate fi
intilnita 'in regiunile putin sau recent populate, cu
bioclimat arid, dar nu secetos fierbinte din centurile
Saharo-Sindiana, Irano-Turaniana si Saheliana, zona
cunoscuta si ca Zona Triadei. Acest areal ecologic relativ
uniform este reflectat printr-o varietate mica de flebotomi
indeaproape inruditi, P papatasi,P duboscqi si P salehi,
care sint recunoscuti drept vectori.
Boala la om (figura 43.9) se caracterizeaza prin
evolutie epidernica, inregistrindu-se uneori infectarea
simultana a mii de muncitori de .pe santierele de
constructii sau lucratori agricoli. Multe programe menite
sa conduca la dezvoltarea regiunilor aride au fost serios
subminate de aceste epidemii. Putinii oameni rezidenti
in aceste regiuni sint de obicei infectati la virste timpurii
si nu sint prea grav afectati,
43. LEISH!v!ANJOZA 499
}
d..
in Asia centrala, in nord-estul Iranului, nordul
Afganistanului, in Uzbekistan si Turkmenia, boala apare
acolo unde distributia P papatasi coincide cu cea a
marelui gerbil, Rhombomys opimus. in aceeasi regiune,
dar extinzindu-se mai spre nord, R. opimus este infectat
cu alta specie L. turanica, care infecteaza extrem de rar
oamenii (in caz ca ii infecteaza) ~i este transmisa de
flebotomii altui subgen, P (Paraphlebotomus) spp. 0
~i oamenii din Mongolia si China vestica.
Marii gerbili traiesc in colonii, in sisteme extinse de
vizuini, care persists timp de secole si asigura conditii
uniforme de temperatura si umiditate in acest climat al
extremelor. Acest habitat este ideal si pentru flebotomi.
Astfel de colonii sint foarte dezvoltate in zonele cu
depozite de loess de pe depunerile aluviale; de aceea,
riscul infectiilor umane este concentrat in functie de
caracteristicile terenului.
in alte regiuni din Asia, printre care si India de nord•
est, parazitul este mentinut de catre alti gerbili, Meriones
lybicus si M hurrianae. Acestia au necesitati de habi•
tat mai putin specifice, iar populatia lor prezinta o mare
fluctuatie. Drept rezultat, focarele mentinute de
Meriones spp. sint instabile.
O alta situatie bine caracterizata se inregistreaza in
vestul Asiei si nordul Africii si a fost descrisa in Siria,
500 ZOONOZE
Fig. 43.9 leziunile de leishmanioza cutanata zoonotca datorate infec\iei
cu L. major, pot fi multiple ~i invalidante, dar, de regula, se vindeca 1n
decurs de 3 luni.
Iordania, Arabia Saudita, Israel, Palestina, Sinai, Libia,
Tunisia si Algeria. Aici, rezervorul principal este un alt
gerbil, sobolanul gras de nisip, Psammomys obesus, care
este dependent de plantele suculente halofile din fa•
milia Chenopodiaceae. Astfel, rozatorul si, implicit,
infectia sint restrinse la zonele cu vegetatie de teren
saraturat (halofita), de obicei in depresiunile aluviona•
re. Acestea sint categoric cele mai bune regiuni pentru
sistemele moderne de irigatie, iar multe din ele au fost
serios afectate. Psammomys obesus este si gazda pentru
L. arabica, care :insa nu a fost identificata la oameni.
In alte regiuni din Africa, epidemiile au aparut in
zone unde nu traieste P obesus; eel putin in cazul unui
episod, sursa a fost reprezentata de Meriones shawi.
in Africa sub-sahariana tabloul este mai complicat.
Boala umana este extinsa in Mali, Niger, Nigeria ~i Sudan
si coincide cu distributia speciei P duboscqi, vectorul
dovedit. Parazitii au fost izolati din viscerele rozatoarelor,
inclusiv de la speciile Arvicanthis spp., Tatem spp. si
Mastomys spp. Majoritatea acestor izolari au fost
realizate in Senegal, unde se inregistreaza epidemii
ocazionale de leishmanioza umana si in Kenya , unde
infectia la om este extrem de rara,
Sursa unei epidemii care s-a produs in orasul
Khartoum si suburbiile sale, la sfirsitul anilor 1980, ramine
a fi explicata, S-a sugerat ca a fost adusa prin mutarea
populatiei din regiunile endemice spre vestul tarii1Acesta
ar implica transmiterea antroponotica, care, in faazul L.
major, nu este suspicionata in alte zone.
INFECTIA CU LEISHMAN/A TROPICA
Leishmania tropica este mai putin raspindita decit
s-a crezut initial, fiind in mare parte limitata la orasele
dens populate din centrul si vestul Asiei, din nord-vestul
Indiei pina in Siria, Avanposturile din Azerbaidjan au
fost eradicate, iar rnajoritatea cazurilor de leishmanioza
cutanata din sudul Europei si Africii de nord se stie ca
sint in prezent produse de variante de L. infantum si L.
major. Pe de alta parte, in prezent se crede ca anumiti
paraziti aparent zoonotici din Tunisia, Kenya si Namibia
sint destul de apropiati de L. tropica pentru a fi inclusi
in aceasta specie. Fonua tunisiana a fost denurnita l.
killicki.
Vectorul urban pentru L. tropica este P sergenti,
care poate fi intens sinantrop, dar poate trai si departe
de asezarile umane. Leziunile produse de L. tropica
contin un numar mare de paraziti in apropiere de
suprafata dar s-a estimat ca, pentru a mentine starea de
endemi~i~ate stabila, sint necesare aproximativ 50 de
intepaturi de flebotom per persoana pe noapte. Aceasta
se"1ntimpla rareori si, de obicei, infectia evolueaza in
epidemii intre suburbii sau intre erase, cind cohorte de
tineri neimunizati se alatura populatiei. Alternativ, o rata
mare de imigrare si emigrare poate mentine suficienti
indivizi non-imuni pentru a crea o aparenta de stabilitate
endemica. Transmiterea estepredorninanta in periferiile
dens populate ale oraselor, atit 111 casele vechi cit si in
blocurile noi. ·
Nu exista dovezi ca L. tropica din Asia depinde de
surse zoonotice. Au fost gasiti ciini infectati in India,
Afganistan ~i Iran, dar densitatea acestora este mult
mai mica decit cea a oamenilor infectati si este mai
probabil ca oamenii sint sursa infectiei canine.
Deoarece infectia umana cu L. tropica dureaza, in
medic, 1 an si conduce la instalarea unei imunitati
protectoare, prevalenta la un anumit moment va fi
aproximativ aceeasi cu cea anuala; intr-o populatie
stabila, chiar si cu O incidenta anuala scazuta, la
majoritatea indivizilor se va dezvolta imunitatea si doar
noii veniti, prin nastere sau imigrare, vorfi susceptibili.
In absenta imigratiei, eel mult 6% din populatie poate fi
infectata anual pe o perioada lunga de timp.
Parazitii descoperiti in Africa(Tunisia, Kenya, Namibia)
care seamana cu L. tropica au provenit din regiuni rurale
izolate si au fost asociati cu deplasarea populatiilor umane, in
cadrul carora incidenta era uneori mai mare de 6% anual. In
Namibia si Kenya, au fost izolati paraziti similari de la
hiracsi, Procavia spp., iar in Tunisia, au fost izolati de
la gundi, Ctenodactylus gundi, un rozator care, din
punct de vedere ecologic, este similar cu hiraxul. Acesta
pare a fi un grup de paraziti compact filogenetic, cu
un areal de distributie ex tins, care atesta originea in•
departata a forrnelor antroponotice din orasele asiatice.
,

~
•~ L. trop/ca
-
-
L. aethiopioa
L. mexicene , etc.
Fig. 43.10 Distributa globala a speciilor de L. tropica, L. aethiopica ~i
Au fost inregistrate cazuri exceptionale de
leishmanioza viscerala cauzate de L. tropica la veteranii
participanti la operatiunea Furtuna in Desert, Aceste
cazuri necesita a fi confirmate si explicate.
INFECT, IILE CU LEISHMAN/A AETHIOP/CA
Leishrnania aethiopica este cunoscuta doar in
regiunile inalte din Etiopia si Kenya (figura 43.10), in
ambele tari infectia umana fiind focalizata si, in general,
putin frecventa. Altitudinea arealului parazitu1ui, situata
intre 1 500 m si 2 700 m deasupra nivelului marii, pare a
fi determinata de cea a celor doi vectori flebotomi, P.
longipes ~i P. pedifer. Insectele au areale mari de
raspindire, traind in scorburile copacilor, crapaturile stin•
cilor si in case, hranirea facindu-se preferential pe bo•
vine. in cadrul limitei de altitudine admise, parazitul este
restrictionat la habitate ocupate de unul sau celalalt
vector ~i de gazdele rezervor, reprezentate de hiraxul de
stinca, Procavia spp., hiraxul de tufis, Heterohyrax
brucei si de hiraxul de copac, Dendrohyrax sp.
(Taxonomia acestor mamifere paenungulate ancestrale
se afla intr-o confuzie totala: autorii listeaza orice intre
4 §i peste 50 de specii!). Aceste animale sint ierbivore
gregare, care traiesc in stinci sau copaci, ce le ofera
crapaturile adinci de care au nevoie pentru a se
adaposti. Fecalele lor se acumuleaza in zone care asigura
43. LEISHMAN/OZA 501
-~...: · -.
)
L. mexicana etc.
suportul material organic de care au nevoie flebotomii
pentru reproducere. Oamenii sint expusi unui rise crescut
de infectie daca traiesc in vecinatatea coloniilor acestor
rozatoare, desi infectia poate fi transmisa pe o raza de I
km de la cea mai apropiata colonie, datorita razei de
zbor extinse a vectorilor.
LEISHMAN/A MEX/CANA,
L. AMAZONENSIS ETC.
Exista multe specii .de paraziti apropiati de L.
rnexicana, cu raspindire geografica disjuncts, care
produc diferite boliclinice, Totusi, in !imita cunostintelor
actuale, toate aceste forme au aproximativ aceleasi ! '
.i
exigente ecologice si sint transmise prin specii inrudite
de flebotomi. Infectia umana este sporadica ~i in gene•
ral putin obisnuita, dar a fost inregistrata in majoritatea
teritoriilor din sudul Mexicului si pina in sudul Braziliei
~i la populatiile marginase din Trinidad si Republica
Dorninicana, Transmiterea este caracteristica in tinuturile
impadurite si cu paduri secundare, unde Lutzomyia
jlaviscutellata sau speciile Inrudite sint vectori. Gazdele
naturale pentru acest grup de paraziti sint numeroase si
includ multe alte ordine de mamifere. Totusi, rozatoarele
forestiere tunelizante din genul Ototylornys (L.
mexicana, Belize) si Proechirnys (L. arnazonensis,
Brazilia; Leishrnania sp., Trinidad) par a fi cele mai
502 ZOONOZE
Fig. 43.11 Leishmanioza cutanata produsa de L. tropica, ulcereaza §i
se vindeca uneori foarte lent.
importante gazde. in citeva regiuni, cu precadere in
Repub!ica Dominicana, se cunosc doar cazuri umane,
dar si acolo este probabila transmiterea zoonotica. Alte
specii inrudite de Leishmania se cunosc doar la animale,
mai ales specia distincta L. hertigi de la porcii spinosi,
Coendou spp.
LEISHMAN/A PANAMENSIS ~I
L. GUYANENSIS
Acesti paraziti se intilnesc in principal in Panama si
cele doua Guayne, fiind raspinditi pinain Brazilia, dar nu
si la sud de Amazon. Principalele gazde ale ambilor paraziti
sint lenesii, Choloepus didactylus ~i C. hoffmani, ambii
fiind folivori arboricoli specializati, a direr hrana preferata
este Cercopia spp. Acesti arbori cresc in padurile'mature
secundare si la liziera padurilor. Vectorii sint Lu.
umbratilis, pentruL. guyanensis si probabil Lu. trapidoi,
pentruL. panamensis. Primul vector pare a fi specializat
in hranirea la nivelul coronamentului, ziua raminind
ascuns in adaposturi, aproape de nivelul solului, iar
noaptea migrind in locurile unde dorm lenesii, pentru a
se hrani. Aceasta specializare, cornbinata cu longevitatea
lenesilor si persistenta parazitului in pielea sanatoasa,
permite perpetuarea populatiei parazitare, in ciuda
densitatii scazute a gazdei (in mod normal 4 specimene/
ha). Au fost.gasite diverse alte animale infectate, dar se
crede ca ele nu joaca un rol prea important in menjinerea
suprapopulatiei parazitare. · Cresterea sperantei de viata a populatiei de la sate, ca si
LEISHMAN/A BRAZILIENSIS ~I
L. PERUVIANA
Leishmania braziliensis este o specie heterogena,
cu multe variante locale, larg raspindita, mai ales in
arealele cu paduri primare din Brazilia si tarile
inconjuratoare, incluzind Bolivia, Ecuador si Columbia.
Leishmania peruviana esteaproape similara, dar are o
ecologie net diferita, fiind distribuita in vaile aride si
adinci de pe versantii vestici ai Anzilor peruvieni si,
probabil, ecuadorieni. Parazitii izolati din zonele
inaltimilor impadurite si mai umede, aflate la limitele
nordice ale arealului speciei L. peruviana, sint greu de
deosebit de L. braziliensis.
Datorita raspindirii !or, ambele specii sint probabil
eel putin partial zoonotice; L. braziliensis a fost izolata
de la citeva mamifere salbatice, iar ambele specii de la
ciinele domestic, gazda rezervor primara raminind insa
necunoscuta. Altitudinea arealului vectorilor speciei L.
peruviana, Lu. verrucarum si Lu. peruensis, coincide
cu aceea a infectiei umane, fiind de 500--2 000 m
deasupra nivelului marii, Vectorii speciei L. braziliensis
sint mai putin cunoscuti; Lu. (Psychodopygus) wellco•
mei este incriminat total in Sierra dos Carajas, Brazilia,
dar are o distributie rnult mai redusa comparativ cu
parazitul. Alti vectori incriminati includ speciile de Lu.
(Nyssomyia) si Lu. (Psychodopygus).
Avind in vedere ca L. braziliensis produce o boala
cu efecte desfigurante grave (figura 43.12) este
surprinzator faptul ca ecologi.a sa este atit de putin
cunoscuta. Aceasta se datoreaza partial dificultatilor
de crestere a parazitilor JU cultura,
Infectia umana este asociata cu viata in padurile
tropicale, care afecteza minerii, colonistii si rnilitarii aflati
in expeditii, Populatia indigena este afectata mai putin
grav, datorita, posibil, infectiilor usoare suferite la virste
mai fragede, dar ei se pot imbolnavi grav daca se muta
din tinuturile !or de origine.
PROFILAXIE $1 COMBATERE
Programul Special pentru Boli Tropicale al Bancii
Mondiale, UNDP si OMS a reliefat importanta pentru
sanatatea publics a leishmaniozei, dar acest lucru nu
este inca recunoscut in totalitate de catre serviciile
sanitare din multe tari cu zone endemice. Aceasta se
datoreaza in parte focalitatii bolij in spatiu si timp,
precum si distributiei predominant in zonele rurale.
imbunatatirea potentialelor masuri de combatere, sint
in curs de a modifica aceasta atitudine.
Profilaxia si combaterea depind in mare masura de
modul de colectionare si stocare a datelor. in multe rari,
aceasta este responsabilitatea departamentelor care se
ocupa de paludism si care sint dornice sa-si diversifice

Fig. 43.12 Leishmanioza cutanata desfiquranta, datorata infec\iei cu
L. braziliensis, este un rise ocepatoral major pentru muncitorii itineran\i
din bazinul amazonian superior. Gazda rezervor nu este cunoscuta.
activitatile in urma esuarii prograrnelor de eradicare a
malariei. Datorita diverselor expertize necesare pentru
combaterea leishmaniozei, OMS ( 1990) a recornandat
crearea unui comitet rnultidisciplinar format din rnedici
de sanatate publica, entornologi si medici veterinari,
care sa coordoneze aceste activitati.
PROFILAXIE
Inca nu exista un vaccin total eficient fata de nici
una din formele de leishmanioza. Sint in desfasurare
experimente cu vaccinuri impotriva leishmaniozei
cutanate in Iran, iar in Brazilia este disponibil un
asemenea produs, desi eficacitatea sa este pusa sub
semnul intrebarii. Acest din urma produs este testat si
impotriva leishmaniozei viscerale la ciini. Chimioterapia
profilactica nu este posibila datorita toxicitatii si pretului
produselor existente. Experimental, pentru protectia
individuals a ciinilor, au fost testate zgarzi si aplicatii
locale cu insecticid.
in vestul Asiei, forma traditionala de prevenire a
efectelor nocive ale infectiilor cu L. major si L. tropica
era inocularea intentionata de organisme vii, virulente,
pentru a produce o leziune unica, intr-o zona a corpului
mai putin vizibila, Aceasta procedura previne infectarea
43. LEISHMANIOZA 503
naturals consecutiva, acompaniata de leziuni multiple
si desfigurare. Dificultatile in standardizarea inoculului
~i aparitia accidentala a complicatiilor a dus la
interzicerea acestei proceduri in efectivele militare care
patrundeau in regiunile endemice din URSS ~i Israel,
dar ea a fost utilizata pentru protejarea a milioane de
recruti iranieni in cursul razboiului cu lrak.ul.
Protectia personals poate fi obtinuta prin evitarea
intepaturilor flebotom.ilor. Deoarece aceste insecte ataca
aproape invariabil noaptea, acolo unde L. tropica ~i l.
d. donovani sint transmise de flebotomi endofagi,
plasele dese pentru ferestre si pentru pat sint partial
eficiente. in cazul activitatilor nocturne in aer liber se
recomanda folosirea repelentilor chimici pe piele sau pe
irnbracaminte; de obicei, acestia se utilizeaza pentru
prevenirea in general a iritatiilor produse de intepaturile
de insecte, decit pentru prevenirea leishmaniozei.
COMBATERE
Modelele epidemiologice demonstreaza ca, daca
transmiterea este redusa, efectul initial este doar acela
de a mari virsta medie la care oamenii se pot infecta.
Numai atunci cind transmiterea este aproape intrerupta,
se produce o scadere a incidentei. In cazul leishmaniozei
cutanate, care este mai problematica la adolescenti decit
la copiii mici, combaterea partiala ar putea fi chiar
neproductiva. in plus, date actuale indica faptul ca
leishmanioza cutanata poate proteja impotriva formei
kala-azar: aceasta arputea avea implicatii serioase, acolo
unde este posibila transmiterea ambelor boli.
Combaterea transmiterii depinde de identificarea
focarelor de infectie, de vectori si de orice gazda
rezervor. Asa cums-a descris mai sus, structura de baza a
celor mai serioase focare de leishrnanioza este relati v
bine descrisa, dar multe alte sisteme minore urmeaza de
abia a fi intelese.
Flebotomii sint susceptibili la majoritatea
insecticidelor, asa ca aspersarea caselor este foarte
eficienta pentru L. tropica si L. d. donovani, acolo unde
acestea sint transmise prin flebotomi endofili. Totusi,
majoritatea mustelor sint exofile ~i deci dificil de
cornbatut. Uneori, in micile erase, acolo unde
reprezentantii speciei P papatasi sint extrem de
suparatori, pentru combaterea !or se foloseste fumigatia
cu volume foarte mici de insecticid in perioada de
asfintit, cind nu exista curenti de aer. Acest lucru nu
este aplicabil 111 zonele silvatice, unde nu exista nici o
forrna mai usoara de combatere a flebotomilor.
Capcanele cu feromoni sau distrugerea locurilor unde
504 ZOONOZE
se dezvolta larvele sint metode potentiale, aflate de abia transmiterii leishmaniozei cutanate in padurile din
intr-o faza timpurie de evaluare. America de Sud ~i Centrals. Defrisarile din jurul noilor
In anumite circumstante, o alta optiune o reprezinta locuinte s-a dovedit eficienta in prevenirea acestei fonne
combaterea gazdelor rezervor. In China, eliminarea . de infectie, dar ar putea duce la extinderea leishmaniozei
ciinilor se pare ca a fost foarte eficienta, dar incercarile viscerale.
de a identifica ciinii infectati si a-i distruge selectiv a
esuat spectaculos, datorita protestelor din partea
populatiei sau a ineficacitatii metodelor de diagnostic. EVALUARE
Printre rozatoarele de desert, Rhombomys opimus Din momentul in care leishmanioza a disparut din
este relativ usor de cornbatut in vecinatatea localitatilor multe locuri, in anii 1950, prea purine programe de
si in cadrul proiectelor de dezvoltare, printr-o
combatere au fost insorite de o evaluare
cartografiere cuprinzatoare a galeriilor !or si apoi
corespunzatoare. Metodele de evaluare nu au fost
distrugerea acestora prin arare la adincime mare sau
supuse nici unui proces <le perfectionare, ldeea unui
prin plasarea in interiorul vizuinelor a unor momeli
experiment controlat la o scara mai mare decit cea a
combinate, formate din anticoagulante si alte toxice.
unei mici faze pilot este de neconceput, iar concentrarea
Psammomys obesus, celalalt rezervor important pentru cazurilor atit in spatiu cit si in timp, tinde sii invalideze
L. major, are necesitati foarte specifice de habitat si datele acumulate in decursul anilor.
poate fi eliminat prin indepartarea vegetatiei suculente
de care este dependent. Aceasta se poate obtine prin
arare, iar modificarea mediului poate fi mentinuta prin LEGISLATIE
plantarea copacilor halotoleranti. Combaterea infectiei
cu L. aethiopica, prin distrugerea hiracsilor de stinca Cu exceptia raportarii obiigatorii a cazurilor, care, la
recomandarea OMS, se aplica intr-un numar din ce in
din apropierea localitatilor afectate urmeaza de abia a fi
testata. ce mai mare de tari, legislatia 111 leishrnanioza este
Prea putin poate fi facut pentru combaterea necorespunzatoare.

REZUMAT
Giardioza este o infectie intestinala a omului si altor
vertebrate produsa de protozoarul flagelat Giardia.
Acesta este eel mai frecvent parazit intestinal patogen
al oamenilor, cu distributie ubicvitara, incluzind atit
regiunile temperate, cit ~i pe cele tropicale. Giardioza
evolueaza in focare sporadice de boala sau epidemic.
Parazitul colonizeaza regiunile anterioare ale
intestinului subtire, unde adera la mucoasa epiteliala
sub forma de trofozoit flagelat. Trofozoitii se multiplica
rapid, predominant prin reproducere asexuata de tip
fisiune binara, putind genera in scurt timp un numar
impresionant de trofozoiti, Unii dintre acestia se
inchisteaza odata cu avansarea spre regiunile posterioare
ale intestinului subtire. Chistii tetranucleati care ajung
in fecale reprezinta stadiul transmisibil major, fiind in
acelasi timp o forma relativ rezistenta in ontogeneza
parazitului. Infectia se produce prin ingestia chistilor
viabili. Transmisia se face in primul rind prin contaminare
fecal-orala, dar se considera semnificative si
transmiterea prin apa, hrana ~i cea zoonotica,
Exista un numar limitat de agenti cu actiune
giardicida pentru tratamentul infectiilor clinice. Totusi,
in regiunile inalt endemice, prevenirea si combaterea se
realizeaza in principal prin masuri adecvate de igiena,
sanitatie si educatie. in plus, in anumite regiuni, se impun
masuri pentru evitarea contaminarii apei potabile.
ISTORIC
In prezent, se admite ca Giardia a fost pentru prima
data observata in 1681 de catre Antony van
Leeuwenhoek in propriile fecale. Totusi, prima descriere
detaliata a parazitului a fost fiicuta de abia doua secole
mai tirziu de Lambl (1859). Postulatul Jui Koch a fost
dovedit in 1954 de Rendtorff care a reusit sa transmita
44 GIARDIOZA
R. C. A. Thompson
infectia simptomatica cu Giardia la voluntari umani,
consecutiv ingestiei de chisti. Simptomele de debut ale
giardiozei clinice au fost raportate pentru primadata la
inceputul anilor 1920, desi implicatia Giardiei ca agent
cauzal al bolii diareice a fost controversata timp de ani
de zile si doar recent s-a reusit evaluarea deplina a sem•
nificatiei acestui parazit pentru boala diareica cronica a
copiilor.
Problema legata de rolul Giardiei ca agent etio•
logic al unei boli cu transmitere zoonotica nu a fost inca
pe deplin rezol vata. in 1979, Organizatia Mondiala a
Sanatatii a sugerat ca infectia cu Giardia ar trebui sa fie
considerata o zoonoza. De atunci, dovezi le
epidemiologice circumstantiale ale unor epidemii
datorate apei.rezultatele unor experimente de infectie
incrucisata si studiile de caracterizare moleculara a
izolatelor de la om ~i alte animale au determinat
majoritatea autorilor sa stabileasca ca infectia cu Giar•
dia trebuie considerata zoonoza,
AGENTUL ETIOLOGIC
TAX ON OM IE
Giardia este un membru al increngatur ii
Sarcomastigophora, clasa Zoomastigophorea, care
confine si alte flagelate cu importanta medicala: Tri•
chomonas, Trypanosoma si Leishmania. Speciile
genului sint cuprinse in ordinul Diplomonadida, familia
Hexamitidae. Astfel, ele se caracterizeaza prin duplicarea
organitelor, simetrie bilaterala si o forma ovala, Aproape
toti membrii familiei sint paraziti ai tractului intestinal al
vertebratelor ~i nevertebratelor.
Caracteristicile genului Giardia sint clar definite si
acceptate desi pozitia filcgenetica a Giardiei este un
subiect actual de dezbatere (vezi maijos). Trofozoitul,
stadiul mobil, intestinal, este binucleat si are o morfologie
506 ZOONOZE
· intre izolate!e de G. duodena/is vor avea o influenta
Fig. 44.1 Un trofozoit din cultura de Giardia duodena/is izolata de la un
pacient din Australia de Vest, colorat cu Giemsa (x100). Se observa
nucleii ~i corpii rnediani pereche colorau mai intunecat ~i flagelii (prin
amabilitatea Dr. Nicolette Binz).
distincta, cu un disc ventral adeziv caracteristic, opt
flageli si o pereche de corpi mediani distincti (figura
44.1).
Desi au fost descrise peste 50 de specii in genul
Giardia, in prezent sint recunoscute validate doar cinci
specii, iar caracteristicile lor sint trecute in tabelul 44. l
Descriereamajoritatiispeciilor din genul Giardia s-a
facut in primul rind pe baza gazdei la care au fost
intilnite, dar lipsa unor caracteristici morfologice
distincte ~i dovezile din ce in ce mai numeroaseca Giar• dia
nu are specificitate de gazda, au dus la pfezenta
clasificare. Din pacate, aceasta schema aparent simpla
nu reuseste sa reflecte heterogenitatea considerabila
fenotipica si genotipica care exista in cadr~l speciilor
de G. duodena/is (tabelul 44.2 si vezi maijos). Aceasta
este speciacea mai raspindita si se apreciaza ca afecteaza
eel putin 40 specii de vertebrate, inclusiv omul.
Natura diferentelorcare s-au gasit si se vor descoperi
semnificativa asupra epidemiologiei si cornbaterii
infectiilor cu Giardia, in special diferentele legate de
specificitatea de gazda, crestere si dezvoltare, virulenta,
sensibilitate la medicamente si antigenitate. in plus, este
clar ca, in mare parte, aceste variatii au o baza genetica,
iar amplitudinea acestei variatii indica existenta unui
numar de specii in cadrul grupului morfologic G.
duodena/is. Nu exista dovezi ca aceste specii sint
asociate cu diferite gazde sau ca se pot distinge
morfologic. Sursa diversitatii genetice la Giardia este
incerta $i nu va fi rezolvata pina ce nu vor fi intelese rnai
clar mecanismele reproductive are acestui parazit (vezi
maijos).
BIOLOGIE MOLECULARA
Biologia moleculara a Giardiei a fost revizuita in
profunzime. Exista deficiente majore in ce priveste
intelegerea anumitoraspecte fundamentale ale biologiei
acestui organism, printre care biochimia acizilor nucle•
ici, functia nucleara si organizarea genomica, procesele
translationale si caracteristicile transcriptionale. Studii
recente in aceste domenii au seas la iveala unele
caracteristici neobisnuite ale Giardiei, care sint de
interes deosebit pentru specialistii din domeniile
biologiei evolutioniste si epidemiologiei moleculare.
Relatii filogenetice
Asa cums-a aratat mai sus, Giardia a fost clasificata
traditional in ordinul Diplornonadida, impreuna cu
Spironucleus si Hexamita si s-a presupus ca este
inrudita indeaproape cu trichomonadele. Totusi, relatia
Giardiei cu alte flagelate si afinitatile ei filogenetice
generale cu eucariotele, s-ar putea sa fie reconsiderate
in lumina studiilor recente ale ARN-ului ei ribozomal.
Sogin si colab. ( 1989) au estimat distantele evolutive pe
baza compararii secventelor intre ARN-urile ribozomale
l 6S-like de la Giardia si de la alte eucariote si au
constatat ca ele sint mai mari decit intre Giardia si o
serie de procariote. Ei au tras concluzia ca Giardia
trebuie sa se fi separat foarte de timpuriu in evolutia
eucariotelor, astfel ca este mai indepartata de
prezumtivele ei rude eucariote decit fata de unele dintre
rudele procariote.Mairecent, van Keulen si colab. ( 1991,
1994), bazindu-sepe structura subunitatii mari si a celei
mici a ARNr de la G. duodenal is, G. muris si G. ardeae,
au concluzionatin mod similar ca Giardia este unul din
_I

cele mai primitive organisrne eucariote studiate pina in
prezent. Totusi, translatia si transcriptia par a fi mai
asemanatoare cu ceea ce se observa la alte eucariote
decit la procariote, desi aparatul translational al Giardiei
este relativ diferit de ce al altor eucariote. lnainte de a
trage o concluzie definitiva asupra pozitiei filogenetice
a Giardiei pe baza datelor moleculare, ar trebui realizate
mai multe studii comparative utilizind o varietate mai
mare de flagelate, incluzind alte diplomonade. in acest
sens, Siddall si colab. (l 992) au pus sub semnul intrebarii
metoda analizei distantelor utilizata de Sogin si co lab.
( 1989) si, utilizind o analiza filogenetica detaliata a
diplomonadelor, pe baza caracteristicilor ultrastructu•
rale, nu au gasit nici o dovada care sa sprijine prezumtiva
pozitie de pivot a Giardiei in evolutia eucariotelor,
Functiile nucleare si ploidia
Fiecare nucleu din trofozoitul de Giardia pare a fi
derivat prin diviziunea nucleului parental corespunzator,
Nu este clar inca daca nucleii sint functional ~i
44. GJARDIOZA 507
Analiza genetica a populatiilor de Giardia a sugerat
faptul ca Giardia ar putea fi haploids cu doi nuclei
functionali sau diploids (sau poliploida) fie cu unul sau
cu ambii nuclei functionali. Pentru Intelegera
cornplexitatii structurii genomului Giardiei, sint
necesare studii suplirnentare urgente de abordare in
situ, precum si masuratori directe ale continutului in
ADN, folosind tehnicile citometrice, asa cums-a facut
si la alte protozoare. Astfel de inforrnatii sint esentiale
pentru intelegerea modului de reproducere si a dinamicii
transmiterii acestui organism.
Reproducerea
lntotdeauna s-a considerat ca Giardia se reproduce
in totalitate asexuat, printr-un proces de fisiune binara,
diversitatea genetica datorindu-se in exclusivitate
mutatiilor. Analiza recenta a analizelor izoenzimelor
sprijina ideea ca rnutatia si selectia clonala sint mecanisme
care mentin diversitatea genetica. Studiile bazate pe
izoenzime si analize de ADN au aratat faptul ca exista o ')

morfologic identici. Studiile de hibridizare in situ
realizate de Kabnick si Peattie ( l 990) au sugerat ca
nucleii sint echivalenti si ca fiecare nucleu este haploid.
Totusi, estimarea continutului de ADN, complexitatea
genomului si cariotipajul au generat date contradictorii.
corelatie strinsa intre clasificarea zimodemelor de la G.
duodena/is si gruparile schizodemelor si rapdemelor de
la aceleasi izolate. 0 astfel de corelatie intre doua seturi
independente de markeri genetici sprijina teoria re•
producerii clonale. Totusi, analiza detaliata a variabilitatii

Tabel 44.1 Specii/grupuri de specii recunoscute din genul Giardia

Specia Gazda Caractere Dimensiunile

morfologice trofozoitilor

G. duodenalis Mamifere (posibil pasari ~i Trofozoiti in forrna de para cu corpi 12-15 urn lungime
reptile) mediani in forma de gheara 6-8 urn latime

G. agilis Amfibieni Trofozoiti lungi, ingusti cu corpi 20-30 µm lungime

mediani de forma maciucata 4-5 µm larime

G. muris Rozatoare (posibil pasari si Trofozoiti rotunjiti, cu corpi mediani 9-12 µm lungime
alte mamifere) rotunzi, mici 5- 7 µm latime

Trofozoiti in forma de para, fara Aproximativ 14 pm

G. psittaci Pasari (perusi sau papagali) · rnanson ventrolateral, cu corpi lungime
mediani in forrna de gheara Aproximativ 6 um
la!ime
G. ardeae Pasari (bitlan) Trofozoiti rotunjiti, cu o canelura

proerninenta in discul ventral si Aproximativ 10 µm

flagel caudal rndimentar; corpi lungime
rnediani cu forma rotund -ovala Aproximativ 6,5 urn
pana la incurbata la time
 ~ I
I

508 ZOONOZE
Tabel44.2 Varia\ia intraspecifica la Giardia doar recent s-a reusit conturarea unui tablou unitar
asupra factorilor implicati in patogeneza giardiozei. Au
Diferente fenotipice Diferente genetice
fost raportate ca manifestari ale infectiei cu Giardia

Morfologie Cariotipaj molecular leziunile epiteliale, amplificarea turnover-ului celulelor

epiteliale, scurtarea vililor, deficitul in dizaharidaza si
Specificitate de gazda si Electroforeza proteinelor malabsorbtia,
transmisie incrucisata si enzimelor Utilizind rozatoarele ca model, a fost posibil sa se
experirnentala studieze in detaliu manifestarile clinice care apar in
evolutia infectiei. Atrofierea vililor ~i lezarea microvililor
Crestere si dezvoltare in vivo Analiza situsului de au fost corelate cu deficiente enzimatice ale platoului
~i in vitro restrictie ~i hibridare striat ce revin la 1101mal la remisiunea infectiei. Afectarea
ADN
platoului striat se traduce prin scaderea activitatii
Evolutia infectiei: Profiluri RAPD si ADN, dizaharidazice si printr-o micsorare a suprafetei
lnfectivitate secventializare ADN microvilare, fapt care altereaza digestia si induce
Virulenta malabsorbtie, ceea ce va duce la diminuarea cresterii.
Patogenitate Pierderea grosimii platoului striat a fost direct corelata
Sensibilitate la cu sbaderile observate in activitatea dizaharidazica, in
medicamente rata de crestere si cu malabsuebtia. Gradul de afectare a

Caractere antigenice platoului striat si reducerea suprafetei microvililor sint

genetice in populatii naturale de G. duodena/is din zone
izolate, endemice, a sugerat pentru prima data ideea ca
este posibil sa existe o faza sexuata la Giardia.
Cunoasterea modului de reproducere a Giardiei va
avea un impact profund asupra intelegerii noastre in ce
priveste atit determinismul variatiei genetice, cit si
epidemiologia infectiilor cu Giardia si posibilitatea de
combatere a agentilor cauzali. Datorita predictibilitatii
si stabilitatii inerente, modelul clonal al reproducerii
asexuate are implicatii majore in sfera dezvoltarii
medicamentelor, diagnosticului ~i tratamentului. Totusi,
episoade accidentale de recombinare sexuata la un or•
ganism normal asexuat pot avea un efect major asupra
proportiilor diversitatii genetice.
Astfel, parerile actuale considera reproducerea
Giardiei ca fiind predominant clonala, cu posibilitatea
aparitiei unei reproduceri sexuate sporadice. Anumite
linii clonale de Giardia sint distribuite pe areale foarte
intinse, in timp ce altele par a fi restrictionate in anumite
focare inalt endemice. Existenta unor clone multiple in
astfel de regiuni trebuie sa provoace ingrijorare,
deoarece o astfel de diversitate genetics va genera
diferente fenotipice care se pot manifesta semnificati v
din punct de vedere clinic si epidemiologic, cum ar fi
variabilitatea in virulenta, sensibilitatea la rnedicamente
'
~i specificitatea de gazda, ·
'
factorii limitanti ai activitatii dizaharidazice si par a fi
dependenti de numarul de trofozoiti prezenti. Un asfel
de mecanism patogenetic este considerat responsabil
pentru ambele manifestari clinice caracteristice infectiei
cu Giardia: diareea si cresterea intirziata. Totusi, rolurile
parazitului si gazdei in inducerea acestor modificari ramin
a fi stabilite.
Leziunile mecanice cauzate de aderenta Giardiei la
epiteliul intestinal par sa joace un anumit rol 'in procesul
patogenetic, dar este inca nesigur rolul altor factori cum
ar fi toxinele. A fost demonstrate la Giardia prezenta
activitatii enzimatice proteolitice si, de asemenea, au fost
caracterizate doua proteaze cisteinice majore, desi
I
implicatia lor in patogeneza nu a fost evidentiata.
Evolutia infectiei cu Giardia este eel mai probabil o
rezultanta a caracteristicilor atit ale parazitului, cit si ale
gazdei. Faptul ca infectia simptomatica cu Giardia este
mult mai probabil sa apara la pacientii imunocomprornisi,
malnutriti sau foarte tineri este o indicatie clara ca factorii
gazdei isi au importanta !or. Totusi, in alte cazuri, din ce
in ce mai multe date indica existenta unei variabilitati
intre tulpini si astfel, o anumita tulpina sau un anumit
izolat de Giardia poate prezenta un' potential mai mare
de a produce boala la o anumita gazda. Natura si l
competenta mecanismelor imune se pare ca au un rol
central in ambele cazuri, in special prin prisma datelor,
I
din ce in ce mai numeroase, care demonstreaza ca vi•
rulenta diferita a izolatelor de Giardia este legata de

I
PATOGENEZA expresia diferitelor antigene de suprafata,
Mecanismele prin care Giardia i~i manifests
actiunea patogena au fost mult timp necunoscute si
I

NECESITATI PENTRU CR~TERE $1
' UIRE
SUPRAVIE,T
Trofozoitii colonizeaza duodenul sijejunul gazdei,
unde se ataseaza de mucoasa intestinala. Atasarea este
o caracteristica esentiala pentru relatia dintre Giardia
si gazda sa, iar abilitatea de atasare in vitro este un
indicator important al viabilitatii parazitului. Trofozoitii
se pot detasa intermitent, dar perioadele de detasare se
pare ca au durate minime, deoarece exista pericolul ca
parazitul sa-si piarda pozitia in intestin si sa fie eliminat
datorita peristaltismului. Au fost propuse mai multe
mecanisme care sa explice modul in care Giardia se
ataseaza de celulele epiteliale intestinale, majoritatea
datelor indicind faptul ca rolul major este jucat de discul
ventral si ca elementele citoscheletice ale discului sint
mediatorii principali ai acestui proces. Acest lucru este
indicat si de faptul ca inhibitorii microtubulilor, incl us iv
antagonistii cunoscuti ai tubulinei, inhiba aderenta in
vitro.
Trofozoitii se multiplica rapid in intestinul subtire al
gazdei, desi s-a demonstrat ca rata de crestere variaza
de la o tulpina la alta de G. duodena/is. In plus, s-a
dovedit ca exista variatii intre tulpini in ce priveste
necesarul unei anumite valori a pH-ului, precum si
localizarea in intestinul subtire. Cercetari recente au dus
la o reconsiderare a necesitatilor energetice de baza ale
l unui mediu suplimentat cu bila pentru cultivarea
Giardiei si a importantei substraturilor cu aminoacizi
I comparativ cu glucoza. in acest sens, datele au aratat
ca unele tulpini, in metabolismul Jor, depind mai mult
decit altele de glucoza.
tl Se cunosc relativ putine lucruri despre modul in
care gazda reactioneaza la prezenta Giardiei si despre
modul in care parazitul supravietuieste mecanismelor
de aparare ale gazdei. Atit lgA indus specific, cit si
limfocitele T timus-dependente par a fi componente
1 importante ale raspunsului imun al gazdei, desi rolul lor
! in ce priveste rezultatul infectiei este inca incert. Totusi,
\. faptul ca infectia simptomatica este mai probabila la
pacientii imunocompromisi, malnutriti sau foarte tineri,
f este o indicatie clara ca factorii gazdei sint importanti.
tI In alte cazuri, din ce in ce mai multe date indica faptul
ca o anumita tulpina sau un anumit izolat de Giardia
I poate prezenta un potential mai mare de a produce boala
la o anumita gazda. Natura si competenta mecanismelor
imune se pare ca au un rol ce!ltral in ambele cazuri, in
\ noastre privind biochimia si genetica Giardiei se
special prin prisma datelor din ce in ce mai numeroase
care dernonstreaza ca virulenta diferita a izolatelor de
Giardia este legata de expresia diferitelor antigene de
suprafata. Ca si in cazul mecanismelor de rezistenta ale
44. GJAR_JJJQZA 509
gazdei, este incerta relevanta biologics a variabilitatii
antigenice, desi pare probabila o functie protectoa-
re.
in'timpul evolutiei infectiei, trofozoitii se vor inchista
in regiunea posterioara a intestinului subtire. Semnalul
declansator pentru inchistarea trofozoitilor nu este pe
deplin inteles, dar pare a fi initiat de prezenta sarurilor
biliare. Nu este clar daca toti chistii devin infectanti
imediat ce sint eliminati, deoarece exista date care arata
ca unii tree printr-o perioada de maturare de pina la 7
zile inainte de a deveni infectanti. Chistii sint rezistenti
si pot supravietu i eel putin 2 !uni in conditii
corespunzatoare de temperatura ~i umiditate.
Exchistarea se produce consecutiv ingestiei si are
loc la scurt timp dupa ce chistul paraseste stomacul.
Valoarea scazuta a pH-ului din stomac pare a fi factorul
major care initiaza procesul de exchistare. Exchistarea
duce la colonizarea rapida a intestinului subtire si
producerea ulterioara de chisti incepe dupa 4-15 zile.
Trofozoitii pot fi, de asemenea, eliminati in fecale,
mai ales in cursul infectiilor acute, reprezentind astfel
o posibila sursa de infectie, in special In situatiile
cind este probabila aparitia transmiterii directe intre
indivizi.
Unele izolate de G. intestinalis pot fi cultivate
axenic in conditii' de cultura monofazica. Realizarea
.
Giardiei si tehnicile de exchistare in vitro au permis
izolarea, amplificarea si mentinerea unui mare numar
de izolate diferite in Jaborator si a facilitat cercetarile
privind necesitatile metabolice si de crestere ale
trofozoitilor, caracterizarea !or biochirnica, antigenica
si moleculara si studiul sensibilitatii !or la medicamente.
Doua realizari recente vor spori valoarea cercetarilor
privind cultivarea in vitro a Giardiei. Boucher si Gillin
(1990) au reusit sa induca inchistarea in vitro a
Giardiei ~i au demonstrat ca acesti chisti obtinuti in
vitro sint capabili de exchistare, permitind astfel
realizarea unui ciclu complet de viata in conditii de
cultivare axenica. in plus, a fost dezvoltata recent o
metoda simpla si reproductibila pentru stabilirea de
linii clonate de G. duodena/is fie dintr-un singur
trofozoit fie dintr-un singur chist.
Nu toate izolatele de G. duodena/is pot fi stabilizate
~i amplificate in vitro. Astfel, majoritatea cunostintelor
bazeaza pe varietatile cultivate, ceea ce nu ar reflecta
cu acuratete intregul patrimoniu genie si care, intr-adevar,
ar putea fi rezultatul selectiei artificiale induse in
Jaborator.
510 ZOONOZE

GAZDELE Tabel 44.3 Simptomele infec\iei cu Giardia

G. duodena/is (tabel 44.1) are o Iarga specificitate Asirnptomatic ~i I sau latent

de gazda, incluzind numeroase specii de mamifere cum Acut sau cronic
Greata
ar fi rozatoarele, ungulatele si camivorele si posibil unele Cefalee
pasari si reptile. Balonari
Anorexie
Crarnpe
PERIOADA DE INCUBATIE Febra
'
Diaree
Prima aparitie a oricaror simptome coincide de regula
Constipatie
cu inceperea excretiei chistilor, Aceasta perioada de Pierderi 111 greutate
incubatie poate fi scurta atit la om, cit si la alte animale, Flatulen\il.
incepind eel mai devreme a treia zi dupa infectie si Vonia
poate ajunge pina la 6 saptarnini. Se pare ca sint necesari Pirosis
foarte putini chisti pentru a initia infectia. Durata Dureri abdominale
infectiei poate varia de la citeva zile la mai multe !uni ~i Stare de oboseala
excretia chistilor este caracteristic interrnitenta atit la ,i Scaun fetid
om, cit si la alte animale, Mucus in fecale
Sindrom de malabsorbtie
Malnutritie protein-calorica
SIMPTOMATOLOGIE L,jpsa cresterii

La oarneni in al doilea an de viata. Recent, s-a ernis ipoteza con•

form careia copiii cu giardioza ar fi expusi absorbtiei
Semnele clinice asociate cu infectiile cu Giardia la
unor cantitati mai mari de antigene la nivel intestinal,
om sint foarte variabile (tabel 44.3). Ele se pot manifesta
ceea ce duce la instalarea bolilor alergice.
prin latenta totala, diaree acuta de scurta durata sau
prin sindrorn cronic asociat cu disfunctii nutritionale,
pierdere in greutate si stoparea cresterii (subdezvoltare ). Alte anirnale
La majoritatea pacientilor netratati infectia se remite
S-a acordat putina atentie efectelor clinice ale
spontan si simptomele dispar de obicei in citeva
infectiilor cu Giardia la alte animale in afara ornului.
saptamini. Ocazional, simptomele pot persista din cauze
Giardia este frecventa la ciini si pisici, desi rareori este
care nu sint inca suficient de clare si anumiti pacienti,
asociata cu simptome clare sau boala clinics. Totusi, se
cum ar fi cei cu hipogammaglobulinemie, sint expusi
pare ca giardioza este o cauza subestimata a diareei ~i
riscului unei giardioze clinice cronice asociate cu
malabsorbtiei la multe specii de mamifere tinere. Atunci
sindrom de malabsorbtie . Yariabilitatea pronuntata atit
cind a fost raportata giardioza clinica la ciini $i pisici,
de caracteristica in simptomatologia infectiilor cu Giar• desi foarte rar, aceasta era asociata cuiburilor cu pui,
dia este rezultatul unei multitudini de factori, incluzind
probabilitatea de a prezenta simptome ale infectiei cu
statusul imunitar si nutritional al gazdei, infectiile Giardia la acestia fiind mult mai mare. Ciinii adulti sint
concurente $i heterogenitatea 'in infectivitatea, virulenta de regula purtatori asimptomatici. Se considera ca
si patogenitatea tulpinilor de G. duodena/is. sernnele clinice sint rare la animalele de ferma desi, atunci
Copiii se pare ca sint categoria cea mai expusa la
ip
contractarea unei infectii clinice cu Giardia, special cind apar, s-a constat ca ele sint similare celor.de la
oameni. Totusi, stabilirea cauzei imboinavirii la animale
cei din tar ile subdezvo ltate si din ~r~purile
este foarte dificila. Adesea, exista infectii curente si,
dezavaniajate cum sint aborigenii australierii, In cazul
cum diareea este eel mai obisnuit simptom al infectiei cu
acestor copii, Giardia are o semnificatie-deosebita in
Giardia la ciini si pisici, este necesar sa se ia in
etiologia malnutritiei protein-calorice si a intirzierii in
consideratie o varietate de factori nutritionali, Rolul
crestere si dezvoltare. Giardia este eel mai frecvent
Giardiei ca potentials cauza de imbolnavire a pasarilor
intilnita la copii sub 10 ani. Forme severe de boala care
a fost recent evidentiat de Forshaw si colab. ( 1992) intr-un
afecteaza cresterea, se pare case produc eel mai frecvent
raport privind infectia la puii bolnavi si muribunzi

din cuiburile unei varietati de ibis (Threskiornis
spinicollisi. Desi nus-a evidentiat prezenta altui agent
patogen la aceste pasari, este necesara continuarea
investigatiilor pentru a determina rolul Giardiei, daca
mtr-adevar exists unul, in astfel de imbolnaviri ale
pasarilor.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul giardiozei la om si animale prin
metodele traditionale de microscopie ramine un indica•
tor sigur al infectiei, in ciuda excretiei interrnitente de
chisti, De aceea, pentru realizarea unei determinari
corecte a prezentei parazitului, sint necesare eel putin
trei probe de fecale colectate in zile neconsecuti.ve, de•
oarece o proba singulara identifica numai 50- 7 5% din
pacientii pozitivi. Examinarea coproscopica corecta se
bazeaza pe identificarea chistilor consecutiv concentrarii
lor cu sulfat de zinc sau formol-eter si poate fi facilitata
prin utilizarea coloratiei tricromice sau cu hematoxilina
ferica, Alte metode cum ar fi aspirarea de lichid duode•
nal, biopsia duodenala sau utilizarea kitului Entero-Test®
sint mai invazive si mai scumpe .
Ce! mai mare progres in decelarea infectiilor cu Gia•
rdi a s-a realizat prin aplicarea metodelor de
imunodiagnostic. Succesul major a fost obtinut prin
dezvoltarea sistemelor de detectie a coproantigenelor
prin aplicarea tehnicii imunoenzimatice (ELISA). Aceste
tehnici au fost adaptate pentru a fi utilizate atit in clinici
cit ~i pe teren, precum si pentru testarea apei sau a altor
probe din mediu. Trusele ELISA pentru decelarea
antigenului au atins in prezent nivele extrem de inalte
de sensibilitate, specificitate i;;i reproductibilitate, iar in
comer] sint disponibile truse excelente destinate utilizarii
in laborator sau pe teren.
MORFOPATOLOGIE
Au fost raportate anorrnalitati In morfologia
mucoasei si scurtarea vililor, iar pe parcursul remisiunii
infectiei s-a observat un moderat raspuns inflamator
cronic. Cea.mai severa leziune a mucoasei se constata
in partea superioara a intestinului subtire, Contrar
unor studii mai vechi, astazi se admite in unanimitate
ca Giardia nu este un parazit invaziv. Ramine insa sa
se stab ileasca contributi ile factorilor proprii
parazitului si gazdei la aparitia sechelelor patologice
din cursul infectiei cu Giardia la om si la mamifere
(vezi mai sus).
44. GIARD/OZA 511
TRATAMENT '.;,
,o-..C-
Exista o serie de medicamente disponibile pentru
tratamentul giardiozei la om si animale. Acestea includ
quin'!l,criii~,. h'(t~oirilidazolii (metronidazol ul si
tinidazolul), furazolidona, paromomicina si, mai recent,
benzimidazolii, cum este albendazolul. Eficacitatea si
modul de actiune ale acestor medicamente au fost
recenzate in detaliu.
Nitroimidazolii sint cele mai utilizate medicamente
pentru tratamentul giardiozei si sint in general eficienti,
Totusi.pot apare esecuri in tratament, un factor limitativ
al chimioterapiei fiind sensibilitatea diferita a diverselor
tulpirii de G. duodena/is, cu precadere in cazul comu•
nitatilor, Au fostraportate efecte secundare, iar toleranta
este adesea necorespunzatoare, in special la copii, ceea
ce ar putea reduce eficacitatea tratamentului in cazul
cind sint necesare doze multiple.
Medicamentele pe baza de benzimidazoli, in special
albendazolul, ar putea oferi in viitor o alternativa in
chimioterapia anti-Giardia. Studiile in vitro au aratat
ca albendazolul este mai activ decit metronidazolul, iar
experimentele clinice realizate pe oameni au fost
incununate de succes. Albendazolul induce mai putine
efecte secundare decit nitroimidazolii si are o
palatabilitate mai buna, ceea ce. este un argument im•
portant, deoarece infectia cu Giardia este in primul
rind o boala a copilariei.
PROGNOSTIC
Odata diagnosticata infectia, prognosticul este in
general bun (atit la oameni.cit si la animale ). La pacientii
care nu au raspuns tratamentului, repetarea acestuia cu
acelasi compus sau cu unul altemativ duce de obicei la
vindecare. Terapia combinata, cu doua medicamente, este
indicata la pacientii care nu au raspuns la
tratamentul cu un singur compus.
Infectia cronica cu Giardia poate deveni o problema
in focarele inalt endemice, unde contaminarea mediului
este ridicata, iar standardele de igiena sint scazute, In
asemenea circumstante, este frecventa reinfectia
consecutiva tratamentului, mai ales la copii si astfel, in
absenta masurilor care sa previna reinfectia, prognosticul
trebuie considerat ca rezervat.
512 ZOONOZE
EPIDEMIOLOGIE
RASPINDIRE
La oameni
Giardia este ubicuitara si este eel mai frecvent
parazit intestinal al oarnenilor de pe intreg globul. Infectia
cu Giardia este recunoscuta astazi ca fiind afectiunea
intestinala umana cu cea mai mare prevalents atit in
zonele temperate, cit si in cele tropicale, cu procente
variind intre 2-7% in Europa, SUA, Canada si Austra•
lia, ~i 40% in zonele 111 curs de dezvoltare unde conditiile
de viata sint precare, nivelurile nutritionale sint adesea
inadecvate si infectiile concurente sint frecvente. Exists
date care arata ca nivelele de infectie la om in tarile
dezvoltate, cum sint SUA ~i .Marea Britanie, ar fi in
crestere,
Grupele cu rise deosebit pentru infectia cu Giardia
includ locuitorii [arilor subdezvoltate sau grupurile
dezavantajate din tarile dezvoltate. Giardioza este una
din cauzele obisnuite ale diareei acute ~au persistente
in tarile subdezvoltate unde reprezinta o problerna
majora de sanatate, in aceste tiiri, incidents infectiilor
cu Giardia este adesea de patru ori mai mare decit in
SUA (7,4%) sau decit in restul lumii (7,4%) si variaza
considerabil intre diferitele regiuni ale aceleiasi tari (3,9-
18,2% in Ghana). Copiii sint mai frecvent afectati si acest
lucru trezeste ingrijorare in anumite regiuni datorita
expunerii lor repetate la medicamente potential toxice,
Mai mult, Sullivan si co/ab. ( 1991) a subliniat prevalenta
crescuta a giardiozei la copiii cu diaree cronica din
Gambia si faptul ca, frecvent, infectia nu raspunde la
masurile terapeutice standard. Prevalenta mai mare a
infectiei cu Giardia la copii se pare ca este o consecinta
a unui rise mai mare de infectie, imunitatea protectoare
fiind dobindita odara cu virsta ~i consecutiv unor
expuneri repetate.
Infectia evolueaza invers proportional cu statusul
socio-economic si este crescuta 'in regiunile in care
rezervele de apa sint mici sau inexistente, iar sanitatia si
masurile de igiena sint proaste. Factorii de rise
identificati ca importanti pentru raspindirea infectiilor
cu Giardia includ contaminarea ridicata a medjului cu
materii fecale, lipsa apei potabile, a educatiei ~vconditii
locative inadecvate, supraaglomerarea si densitatea ma•
re a populatiei precum si sursele de infectie reprezentate
deanimale.
Grupele de rise includ, de asemenea, copiii din
carninele de zi (crese, gradinite), prescolarii, copiii din
orfelinate si in aceste situatii, nivelele de infectie sint
adesea apropiate de cele gasite 111 \ilrile subdezvoltaie.
Giardia este responsabila peutru un numar semnificati v
de episoade de diaree in caminele de copii, unde
giardioza apare ca o epidemic, fie singura, fie ca infectie
asociata cu alti agenti patogeni iutestinali. Intr-adevar,
ca urmare a utilizarii din ce in cc mai frecvente a
serviciilor caminelor de copi i, infectia cu Giardia este
acum privita ca o boala reernergenta. Factorii major:
implicati in epidemiile din aceste institutii sint prezenta
copiilor mici, care nu stiu s,1 utilizeze toaleta, contami•
narea miinilor, obiectelor de folosinta comuna din clase
si lipsa masurilor de combatere a infectiilor. 0 anumita
proportie din fiecare grup este asimptomatica si poate
juca rol de purrator al infectiei catre rude si comunitaie,
irnpreuna cu transrnisia realizata de copiii afectati. Pro·
blema de sanatate publics care o reprezinta transmiterca
infectiei din aceste l,:entre catre cornunitate este una
sernnificativa si necesita evaluare ulterioara ~i control
prin masuri specifice de combatere $i educatie.
Problerne similare pot fi 'intilnite in orfolinate. intr-un
caz, la un orfelinat care servea ~i drept c[1min pentru
cop ii, au fost identificate 88 de cazuri de infeqi i cu
Giardia la o popula\ie de 312 cop ii, intr-o perioadf\ de
6 saptarnini, implicincl transmisia pe rnai multe cai, printre
care originea alimentara $i cea de la persoan[\ la persoanfi.
Giardia este o cauza obi$nuita a ,,diareei
calatorului", fiind adesea asociatft cu episoade de diaree
contractate de turi~ti. lndivizii cu deficit imunitar sint, .
de asemenea, inc1u$i in grupele de rise fatft de infeqia
persistenta cu Giardia, iar boa la cronicii apare la indivizii
cu deficit imunoglobulinic $1 la barba\ii homosexuali
atit cu sau tara infec\ie HIV.
Laanhnale
in afara omului, Giardia duodena/is este un paraz1.t
comun al animalelor vertebrate. Din punct de vedere
zoonotic, de un interes deoscbit sint rezervoare.le
poten\iale reprezentate de anirnalele de cornpanie ~i do•
mestice, precum $i existen\a panizitului la altc arnmale $i
pftsfiri, care ar putea constitui mi_iloace de transmitere
~i/sau contaminare pentru sursele de apa de suprafaJa.
S-au realizat numeroase investigatii la dini ~i pis1ci
din zoneJe urbane $l rurale ale lu'mii 9i S··a estimat ca
Giardia este frecvent[1, cu o rata de prevalen\a intn; 7
$i peste 50'% la dini $i 3--50'Yo la pisici.
Giardia este frecventa la rumegrttoarele domestice.
De exemplu, un studiu recent realizat in Canada a eva!uat
prevaienta infeqiei cu Giordia la o I ca fiind de 17 ,4'),,,,
iar la bovine de I 0,4%, de9i,Ja tineret s--au inregistrat

nivele superioare (35,6% la miei si 27,7% la vitei), in
mod similar, in Elvetia, Taminelli si Eckert au gasit 26,6%
din vitei si 29,8% miei infectati cu Giardia.
Adesea, au fost gasite infectate cu G. duodena/is
rozatoare mici, castori si alte mamifere.
SURSE
Sursele de infectie includ alti indivizi infectati si
animalele infectate. Sursele din mediu, si, in anumite zone
geografice, in special apa, sint ~i ele extrem de importante.
De asemenea, au fost raportate focare de origine alimentara,
lnvestigatiile in focar si stabilirea modalitatilor de transmitere
sint dificile datorita heterogenitatii izolatelor de G.
duodena/is si datorita lipsei unor markeri moleculari
corespunzatori pentru ,,tipizarea" chistilor $i trofozoitilor
de Giardia considera ca patru factori faciliteaza aparitia
infectiei cu Giardia: ( 1) prezenta infectiilor la populatia de
animale (ratoni si ciini); (2) capacitatea organismului de a
supravietui in sistemele de aprovizionare cu apa care
utilizeaza pinza freatica de suprafata; (3) imunosupresia; si
(4) calatoriile internationale.
TRANSMITEREA
Transmiterea fecal-orala
Transmiterea Giardiei se face predominant prin
contaminare fecal-orala si de aceea nivelurile de
contaminare sint mai ridicate in conditii de igiena si
sanitatie deficitare, in special in regiunile tropicale si
subtropicale. Majoritatea autoritatilor considera ca
transmiterea directa, de la persoana la persoana, este
mai importanta decit infectia prin apa potabila, cea de
origine alirnentara sau cea zoonotica, Alti factori care
ar putea creste frecventa transrniterii fecal-orale includ
caminele de copii, in care conditiile favorizante acestei
cai de transmitere sint obisnuite, observindu-se adesea
rate inalte de infectie cu Giardia (vezi mai sus).
Transmiterea directa intre barbatii homosexuali este din
ce in ce mai pregnant recunoscuta ca sernnificativa in
epidemiologia giardiozei,
Transmiterea prin apa
Numeroase cazuri de' infectii cu Giardia au fost
asociate cu apa contaminata si exista argumente ca
numarul epidemiilor hidrice este in crestere in SUA.
Infectia cu Giardia este cea mai frecvent diagnosticata
44. GIARD/OZA 513
boala care are ca origine apa, Astfel de imbolnaviri au
fost raportate si in Canada si Europa. Chistii de Giardia
sint frecvent intilniti 'in mediul acvatic din Canada,
nivelurile mai inalte de contarninare intilnindu-se in apele
in care aflueaza apele rnenajere. Potentialul de
transmitere prin apa a fost recunoscut de asemenea si in
Australia, iar experimente recente realizate in Noua
Zeelanda, au identificat Giardia in diferite de surse de
apa. Acest tip de transmitere este binecunoscut 'in cazul
calatorilor care, de obicei, contracteaza infectia bind
apa din reteaua de apa potabila locala. Cercetarile
intreprinse Ill zonele endemice pentru giardioza din SUA
au aratat ca, de regula, contaminarea apei potabile a
survenit in urma tratarii necorespunzatoare, filtrarii
ineficiente sau contaminarii cu ape menajere. Filtrarea
este necesara pentru indepartarea chistilor de Giardia
deoarece clorinarea singura este insuficienta, in lipsa
unor concentratii sporite de clor si a unui timp de con•
tact mai lung.
Totusi, faptul ca infectia umana cu Giardia a fost
decelata consecutiv consumului de apa de izvor din
zonele rurale, indepartate de mediul urban, a sugerat
implicarea unor specii de animale salbatice, in special
castorul si sobolanul moscat, carezervoare ale infectiei,
Dar, rolul animalelor in transmiterea infectiei prin apa
este inca controversat. Ramine sa se stabileasca daca
animalele reprezinta surse originale de contaminare,
amplifica nurnarul izolatelor deja existente sau ambele.
Transmiterea de origine alimentara
Transmiterea prin alimente, de obicei ca rezultat al
contaminarii in timpul psepararii, este, de asemenea, o
sursa unanim recunoscuta pentru infectia cu Giardia.
Transmiterea zoonotica
Semnificatia si interpretarea rezultatelor obtinute in
urma infectiilor experimentale pe anirnale cu izolate
umane de Giardia au fost si sint controversate. Totusi,
exista suficiente date care sa demonstreze ca, eel putin
unele izolate de Giardia, in conditii naturale, nu au
specificitate de gazda si ca ele sint comune omului si
altor animale. De aceea, majoritatea autorilor considera
infectia cu Giardia drept o zoonoza, desi oamenii se
pare ca sint principalul rezervor pentru infectia umana
cu Giardia, iar animalele reprezinta o sursa suplirnentara
de infectie.
Studiile privind prevalents Giardiei la diferite
514 ZOONOZE
mamifere si pasari (vezi mai sus) subliniaza faptul ca
exista un potential rezervor pentru infectia omului.
Astfel, este recomandat tratamentul pisicilor ~i ciinilor
infectati cu Giardia, chiar daca nu sint clinic bolnavi,
datorita riscului zoonotic potential. Asa cum arata unele
rapoarte din Canada, faptul ca membrii unei farnilii si
animalele !or sau ingrijitorii de animale si animalele de
care au grija, sint infectati cu Giardia, ar trebui sa fie
considerat ca o proba circumstantiala foarte solida in
favoarea transmiterii zoonotice, desi prezenta Giardiei
la animale si nu la proprietarul lor nu este neaparat un
indicator ca oarnenii nu sint susceptibili la parazitul care
le infecteaza animalele de companie. S-au intreprins
faarte putine studii privitoare la incidenta Giardiei la
rumegatoarele domestice, desi observatii realizate re•
cent in Statele Unite ale Americii si Elvetia au aratat ca
Giardia se intilneste la oi si bovine, in special la ani•
malele tinere.
Unii autori cred ca pasarile ar putea fi o sursa de
contaminare zoonotica cu Giardia a apelor de suprafata,
Infectia cu Giardia a unui bitlan albastru, desi nu a fost
identificata specia de Giardia implicata, a fast
suspicionata ca o posibila, dar neconfirmata, sursa incazul
unui episod de giardioza umana datorata apei. Pentru a
dovedi faptul ca pasarile nu ar trebui considerate ca
rezervoare de infectie pentru mamifere, s-au realizat, eel
putin in Statele Unite, experimente de infectia incrucisata
cu specii de G. psittaci si G. ardeae de origine aviara, Nu
se cunoaste semnificatia zoonotica a epizootiilor aviare
din Australia, dar izolatele care au fast caracterizate sint
distincte de cele care afecteaza oamenii.
Desi potentialul de transmitere zoonotica al Giardiei ·
este in prezent unanim acceptat, sint greu de obtinut
dovezi certe pentru o asemenea transmitere in afara
laboratorului. Deoarece toate izolatele de G. duodena/is
sint morfalogic asemanatoare, iar unele au specificitate
de gazda mai mare decit altele, inca nu a fast posibil sa
se dovedeasca ca un anumit focar de infectie umana a
fast provocat de o sursa animala sau viceversa. Situatia
este complexa datorita enormei heterogenitati genetice
a parazitului G. duodena/is. Procedurile de caracterizare
moleculara, cum ar fi electroforezaenzimatica si utilizarea
hibridarii ADN cu sonde specifice, au descoperit ca
unele izolate de origine animala sint similare cu-unele
izolate umane. Totusi, izolatele de Giardia de Ia pisici
din Australia de Vest, de exemplu, sint diferite de
izolatele de Giardia care infecteaza pisicile din Europa.
In consecinta, nu se pot extrapola datele privind
identitatea genetica intre izolatele de Giardia de la om
sau alte animate dintr-o zona endernica, la situatiile din
alta zona endernica. De exemplu, concluzia conform
careia Giardia de la ciinii din Anglia nu este infectanta
pentru stapinii lor este eronata, deoarece s-a bazat pe o
comparare genetica a izolatelor canine din Anglia si a
celor umane din America. De aceea, studiile cornpara• ti
ve care se bazeaza pe tehnici de caracterizare 1110-
leculara de biotipaj si care urmeaza sa aduca dovezi in
sprijinul transmiterii zoonotice, trebuie sa compare
izolate din acelasi areal.
Cele mai potrivite tehnici care ar trebui aplicate in
astfel de studii de epidemiologie rnoleculara urrneaza
de abia a fi stabilite. Electroforeza enzimatica s-a dovedit
a fi valoroasa, dar e posibil sa nu asigure nivelul de
discriminare genotipica necesar diferentieri i si
demonstrarii afinitatilor dintre indivizi indeaproape
inruditi. Totusi, asemenea tehnici necesita amplificarea
in vitro a izolatelor de Giardia. Deoarece nu toate
izofktele pot fi cultivate, pentru a evita selectia de
laborator si pentru a asigura o metoda corecta de
caracterizare a izolatelor de Giardia din teren, sint
necesare tehnici non-culturale, in acest sens, tehnicile
de electie pentru viitoarele studii, vor fi cele bazate pe
amplificarea genica - PCR. Deosebit de valoroase se
anunta a fi tehnica de stabilirea a profilului ADN utilizind
mini sau microsateliti si ea ar trebui aplicata pentru
studierea transmiterii Giardiei in teren.
De exemplu, studiile de epiderniologie moleculara
privind infectia cu Giardia la cornunitatile aborigene
din nordul indepartat al Australiei de Vest, unde Giar•
dia este prevalenta la oameni ~i ciini, sugereaza ca
transmisia zoonotica este putin frecventa. Analiza
secventiala comparativa a regiunii de 300 pb a subunitatii
mici a ARNr indica faptul ca la ciinii din comunitati se
intilnesc rar izolate de Giardia care apar si la oamenii
din aceleasi comunitati si, in mod similar, Giardia ,,de
tip canin" nu a fost izolata de la oameni.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Datorita distributiei extinse a numeroaselor specii
de animate considerate a fi rezervoare potentiale de
infectie si datorita faptului ca Giardia poate supravietui
perioade indelungate in mediul inconjurator sub forma
de chisti, este putin probabil ca pos'ibilitatea infectarii
omului sa fie eliminata. Au fast raportate mai multe cazuri
de farnilii cu animale afectate si rude purtatori
asimptomatici, evidentiindu-se necesitatea instituirii unei
terapii in aceste cazuri, in vederea prevenirii reinfectarii.
in opozitie, valoarea tratamentului la unele comunitati
hiperendemice este discutabila, deoarece tratamentul
 44. GIARDIOZA 515
Tabelul44.4 Rezultatele scontate ~i abordarea practca a combaterii impun alte activitati sani.tare primare, de tipul promovarii
transmiterii Giardiei grijii si educatiei sanitare; acestea ar trebui sa expliciteze
atit aspectele legate de igiena cit si cele legate de nutritie
Rezultatul scontat Abordare practice
si ar trebui sa includa proceduri corespunzatoare de

Educatie igienico-sanitara evaluare care sa detenni.ne succesul unor asemenea

Reducerea prevalentei
generale in cadrul
comunitatii
Prevenirea si combaterea
epidemiilor
Prevenirea transmiterii prin
apa
Prevenirea transmiterii prin
alimente
Reducerea morbiditatii
Eliminarea rezervoarelor de
infectie
generals reforitoare la:
transmiterea fecal-orala,
calitatea apei, spalatul
mainilor, sanitatia,
manuirea alimentelor
Calitatea educatiei sanitare
Tratarea deseurilor utilizate
ca fertilizator
Imbunatap.rea igienei
personale
Ameliorarea calitatii apei
Dezinfectarea surselor locale
de apa
Tratarea deseurilor utilizate
ca fertilizator
Supraveghere eficienta si
instruire pentru
respectarea masurilor de
igiena
Testarea personalului care
manuieste alimentele
Tratament chimioterapic
individual
Tratarea oamenilor,
animalelor de companie si
a celor domestice infec•
tate, care sunt eliminatori
interventii, Sint considerate necesare programe de com•
batere a parazitismului intestinal deoarece subiectii le
pot simti efectele benefice si pot invata lucruri de baza
privind ingrijirea sanatatii, iar sectoarele de servicii
sanitare devin astfel integrate. De asemenea, s111t
necesare masuri sanitare pentru protectia apei potabi.le
de contaminarea cu excremente umane sau animale.
Masurile de igiena personals 'in zone cu rise inalt, cum
ar fi carninele de copii sau institutiile rezidentiale, ar
trebui sa minimalizeze transmiterea interumana, Turistii
nu ar trebui sa bea apa de robinet in locuri 'in care
puritatea ei nu poate fi garantata.
Costurile absentei programelor de combatere a
infectiilor cu Giardia includ pe cele legate de nutritie,
crestere si dezvoltare, rnunca si productivitate si ingrijiri
medicale. Strategiile utilizate pentru combaterea
infectiilor cu Giardia se bazeaza de obicei pe
epidemiologie, care furnizeaza informatii de baza despre
transmitere, reducerea incidentei prin control u!
transmisiei si educatia sanitara si o reducere a numarului
infectiilor prin terapie.
Masurile de combatere menite sa reduca ratele inalte
de infectie cu Giardia in regiunile subdezvoltate sint
prezentate in tabelul 44.4. Abordarile practice se axeaza
in principal pe controlul conditiilor sanitare, pe educatia

asimptomatici de chisti
este urmat curind de reinfectie si poate ar trebui instituit
numai daca necesitatile clinice o impun. in multe tari
subdezvoltate, conditiile socio-economice predorni•
nante fac dificila prevenirea infectiilor, mai ales la copii.
Controlul infectiilor parazitare gastrointestinale
endernice, cum sint si cele cu Giardia, transmise 111
primul rind in conditii precare de igiena si sanitatie,
referitoare la pericolul defecarii rara discernamint si pe
igiena personala in ce priveste relatiile cu an.imalele do•
mestice. Rolul central al educatiei sanitare "in programele
de prevenire si combatere ar trebui adaptat la fiecare
comunitate in parte; educatia trebuie sa fie pivotul prin•
cipal in fiecare faza a programului, in pregatirea, irnple•
mentarea si derula:rea acestuia, cu implicarea activa a
tuturor sectoarelor comunitatii precum si a angajatilor
retelei sanitare.

45 CRIPTOSPORIDIOZA
R. L Coop, S. E. Wright, D. P Casemore
REZUMAT
Desi exista eel putin sase specii de Cryptosporidium
(C. bailey si C. meleagridis la pasari; C. muris si C.
parvum la mamifere; C nasorum la pesti si C. serpentis
la reptile), doar Cryptosp oridium parvum este
responsabil de infectii zoonotice, provocind diaree
neonatala la miei si vitei, diaree autolimitanta la subiectii
imunocompetenti si diaree grava, persistenta, cronica,
mortala la pacientii imunocomprornisi, in special la cei
cu sindrom imunodeficitar dobindit (SIDA).
Capitolul de fatii trateaza in special infectiile cu C.
p arvum , facind referire la celelalte specii de
Cryptosporidium doar acolo unde informatiile respec•
tive sint relevante.
ISTORIC
Cryptosporidium este un protozoar de tip coccidi•
an, parazit obligatoriu, care infecteaza in special
regiunea apicals a celulelor epiteliale care rnarginesc
tractul gastrointestinal al vertebratelor, uneori caile
respiratorii, putind interesa si organele asociate, cum ar
fi canalele biliare.
in 1907, Tyzzer a descris pentru intiia data un mic
protozoar in epiteliul gastric al soarecilor de laborator,
pe care l-a denumit C. muris. In 1912, Tyzzer a identificat
a doua specie de Cryptosporidium 'in intestinul subtire
~i
al soarecilor, Oochistii acestei specii erau mai mici de
aceea a fost denumita C. parvum. Desi asemiiniitoir cu
ciclul biologic al al tor coccidii din germ] Eimeria.cei al
protozoarului Cryptosporidium prezintii iiteva
diferente: · Apicomplexa; subclasa Coccidiasina; subordinul
1. microgametii nu au flageli;
2. oochistul prezinta o sutura si nu poseda un
sporochist in jurul sporozoitilor;
3. sporulatia se produce in interiorul gazdei.
rr~
I
I
!
Astfel, s-a creat o noua familie, Cryptosprididae,
care include un singur gen Cryptosporidium.
Pina in anii 1970, C. parvum era in general considerat
un comensal neimportant. lnte.resul medicinei veterinare
si urnane a fost stimulat de abia dupa ce Panciera si
colab. ( 1971) au descris la o juninca un episod de diaree
asociat cu Cryptosporidium si, consecutiv, au fost
raportate primele cazuri de infectie la om . lmplicarea C.
parvum ca organism patogen oportunist la pacientii
imunccompromisi cu SIDA a dus la cresterea
exponentials a activitatii de cercetare In ultima decada,
iar Cryptosporidium a devenit subiectul a numeroase
~i ample studii.
AGENTUL ETIOLOGIC
Cryptosporidium parvum infecteaza in primul
rind intestinul subtire al mamiferelor si omului si este
specia de criptosporidie cea mai frecvent izolata.
Oochistii sint mici (diametrul mediu este de 4,5-5 urn),
C. parvum fiind responsabil pentru diareea neonatala
si cea a animalelor gazda imunocompromise. La om,
infectia nu este limitata de virsta si apare la adulti, fie
sanatosi si imunocornpetenti, dar susceptibili la
infectie, fie compromisi imunologic. Nuse intilneste
infectia neonatalii la om, nici macar in tari le
subdezvoltate.
TAXONOMIE
Cryptosporidium urmeaza clasificarea generalii a
micilor protozoare intracelulare; apartine regnului
Eimeriorina si familia Cryptosporidiidae, care contine
un singur gen, Cryptosporidiutn. Poate fi diferentiat
de alte coccidii prin dimensiune, structura si p'rin
dezvoltare in regiunea platoului striat al celulelor
 .,
x,
 45. CRIPTOSPORIDIOZA 517

epiteliale unde prezinta o localizare superficials intra•
celulara, dar extracitoplasmatica, Experimentele de
transmitere incrucisata au demonstrat lipsa specificitatii
de gazda a izolatelor de Cryptosporidium de la mamifere,
ceea ce l-a determinat pe Tzipori si colab. (1980) sa
considere genul ca fiind monospecific. Ulterior, acest
fapt a fost contestat de Levine (l 984), care a impartit
genul in patru specii, C. muris, C. meleagridis, C.
crotali si C. nasorum, corespunzator mamiferelor,
pasarilor, reptilelor si, respectiv, pestilor, Totusi, o
examinare amanuntita a speciei C. crotali a indicat o
eroare, respectivul parazit dovedindu-se a ti o specie
de Sarcocystis. S-a demonstrat ca eel putin doua specii
afecteaza pasarile, C. meleagridis si C. baileyi si minim
doua paraziteaza mamiferele, C. parvum (intestinul
subtire) ~i C. muris (stomac ). Exista o singura semnalare
in literatura despre o infectie cu C. baileyi la un subiect
uman imunocompromis, dar identificarea era incerta.
Current (1988) a sugerat ca speciile care produc boala
clinica la om si alte mamifere (cu oochisti de4-5 µm) sa
fie considerate ca C. parvum, iar daca nu exista suficiente
detalii definitive, sa fie denumite Crypto-sporidium sp.
De asemenea, pina la alte informatii legate de taxonomia
speciilor de Cryptosporidium spp., el a sugerat utilizarea
termenului de ,,izolat" in locul celui de .fulpina" pentru
materialul recuperat de la mamiferele gazda.
CICLUL BIOLOGIC
Ciclul direct de dezvoltare al C. parvum este in ge•
neral similar la toate mamiferele gazda si difera de eel al
altor coccidii (Eimeria ~i Isospora spp.) prin
urrnatoarele:
!. are loc reciclarea din tipul de meronti;
2. productia de oochisti cu pereti subtiri;
3. sporularea oochistilor se realizeaza in celulele
gazdei;
4. vacuola parazitofora care contine stadiul
intracelular al C. parvum este localizata superfi•
cial in regiunea platoului striat al enterocitelor.
Ciclul biologic prezentat (figura 45. l) se bazeaza pe
propunerea facuta de Current ( 1988) si Current ~i Garcia
(1991).
Oochistii sporulati cu perete gros din mediu sint
'ingerati de catre gazda, iar in intestin se produce
exchistarea, cu eliberarea a patru sporozoiti mobili,
infectanti. Acestia invadeaza regiunea platoului
microvilar al enterocitelor, fara a penetra citoplasma si

Multiplicare asexuata Reproducere sexuata

, Microgamont Q-1~
Merozoitfl Mlcroqamef eliberati ~;-0
eliberaf care fertlllzeaza ~O

©
,. macrogamontul ~ ..t'.

GAZDA
v

Macr;~a~~ ... ~.r

Trofozoit Zigot

r» f
Sporozoiti ,-1 Atasare de unOochisti
enterocit
cu
~<v
n u (\ ..... . .
·-'
liberi t_,; perete _
·
exchistati
·u t Exchistare subtire
in intestin
Sporu larea
oochistului
O
g;..O(j,
Oochist Oochisti cu perete gros 40
in-=g=-e_ra_t_-=:::_.~ --,/--·- ~

Oochist sporulat MEDill

In fecale

Fig. 45.1 Ciclul biologic al parazitului Cryptosporidiumparvum intr-un mamifer gazda


518 ZOONOZE
se transforms in interiorul vacuolei parazitofore in
trofozoiti, care, printr-un proces merogonic, produc
meronti (schizonti) maturi de tip, ce contin opt merozoiti.
Acestia reiau schizogonia, eliberind merozoiti care
invadeaza noi enterocite si care produc a doua generatie
de meronti de tip . De asemenea, merozoitii pot patrunde
in enterocite, unde se matureaza si genereaza meronti
de tip, care contin patru merozoiti; acestia se dezvolta
si se diferentiaza fie in microgarnonti (rnicrogametociti),
ce contin 12-16 microgameti, fie 111 macrogamonti
(macrogarnetociti), care prin maturare forrneaza
macrogameti. Microgamontul elibereaza micrcgameti
care fertilizeaza macrogarnetul, formind zigotul.
Majoritatea acestora (aproximativ 80%) genereaza
oochisti cu perete gros, care sporuleaza in enterocit si
sint eliminati in fecale ca oochisti rezistenti, sporulati,
infectiosi, ce contin patru sporozoiti lipsiti de
sporochisti. 0 mica parte din zigoti (aproximativ 20%)
se inconjoara doar de o membrana foarte subtire, iar
acesti oochisti cu membrana subtire se rup si elibereaza
sporozoitii in intestinul gazdei, care reincep ciclul
infectios prin infectarea unor noii enterocite
(autoinfectie endogenii). Aceste doua stadii de
multiplicare (oochisti cu perete subtire si meronti de tip
I) permit inrnultirea rapida a C. parvum si colonizarea
intestinului gazdei, desi contaminarea din mediu s-a
realizat cu un numar mic de oochisti.
BIOLOGIE MOLECULARA
in ciuda importantei infectiilor cu C. parvum, studiile
la nivel genetic au fost intreprinse doar in ultimii ani.
Aplicarea tehnologiei ADN recombinant ~i a tehnicilor
de electroforeza in gel, conjugate cu abilitatea cultivarii
si purificarii unui numar mare de oochisti si sporozoiti,
au inceput sa furnizeze informatii asupra structurii si
functiilor la nivel molecular, sa clarifice relatiile dintre
izolate si specii si sa imbunatateasca sensibilitatea
metodelor de detectie. Totusi majoritatea informatiilor
actuale sint contradictorii, mai ales datorita diferentelor
in metodologie ~i in interpretare. Au fost identificati
cromozomii, dar numarul gasit de diversi autori este de
asemenea variabil. · Cryptosporidium mentine un contact intim cu
Au fost caracterizate antigene proteice ~i neproteice,
precum si unele enzime si au fost clonate si
secventializate citeva din genele care le codifica . In
plus, au fost caracterizate o serie de gene care codifica
proteine structurale si proteine asociate cu functiile
biomecanice contractile, inclusiv actina si tubulina,
ambele fiind considerate importante pentru motilitatea
r::T·,
I
~i activitatea de penetrare a parazitului si deci in invazie. I
Acestea se pot dovedi molecule tinta utile pentru
dezvoltarea cornpusilor cu actiune anticriptosporidiana.
Un studiu detaliat asupra raspunsului imun umoral al
omului la infectia cu Cryptosporidium, realizat pe
echipajul unei vedete a Pazei de Coasta americane,
utilizind metoda Western blotting a aratat ca un anti•
gen cu masa moleculara mica poate fi utilizat ca marker
de diagnostic.
Studiul secventelor de acizi nucleici, al izoenzimelor
si al altor structuri moleculare au indicat atit similaritati,
cit ~i diferente intre izolate, intra- ~i interspecifice. Unele
studii la nivel molecular au evidentiat diferente intre
izolatele de C. parvum provenind din surse diferite, fapt
care sugereaza posibilitatea existentei deosebirilor intre
izolatele de la gazde umane si gazde animale. Aceste
descoperiri, care contrazic unele date epidemiologice,
urmeaza sa fie clarificate.
Pentru decelarea si caracterizarea componentelor
criptosporidiene, au fost dezvoltate tehnici, cum ar fi
cromatografia SDS-PAGE sau Western blotting pentru
proteine ~i amplificarea genica (PCR) pentru secventele
de acizi nucleici. Au fost realizate sonde genetice foarte
sensibile care pot fi utilizate pentru decelarea parazitului
in probe clinice si probe din mediu . Probabil ca unele
din aceste tehnici vor duce la dezvoltarea unor sisteme
de tipizare utile din punct de vedere epidemiologic.
Metodele moleculare sint aplicate in prezent si pentru
studiile de seroprevalenta.
LOCALIZAREA IN GAZDA ~I PATOGENEZA
BOLII
Cryptosporidium parvum infecteaza in general
ileonul, in special regiunea domurilor epiteliale din
placile Payer, dar poate fi gasit si in alte regiuni ale
intestinului. Implicarea criptelor poate indica imuno•
deficit. .Arareori se gaseste 111 afara tractului digestiv,
fiind ocazional intilnit 111 organele asociate cum este
pancreasul, ficatul, canalul coledoc, vezica biliara si glan•
dele salivare. La gazdele imunodeficitare poate produce
infectii diseminate ~i poate afecta tractul respirator.
gazda, dezvoltindu-se in interiorul unei vacuole
parazitofore in platoul striat al enterocitelor. Membrana
vacuolara pare a fi produsa de gazda. Microscopia
electronica a demonstrat fuziunea dintre parazit si
microvili ~i crearea unei zone de atasare elecronodense.
La baza structurii stadiilor endogene exists o forma•
tiune lamelara pliata, care se considera a fi un organit

de hranire. Cryptosporidium este descris ca fiind
,,intracelular" ( este in interiorul vacuo lei parazitofore
generata de gazda), dar ,,extracitoplasmatic" (este atasat
superficial la regiunea microvilara). Totusi, Marcial si
Madara ( 1986) au aratat ca poate fi gasit si in citoplasma
celulelor epiteliale membranoase din placile Peyer si in
macrofage. Infectia cu Cryptosporidium duce la atrofie
viloasa si la hiperplazia epiteliului criptelor cu infiltrare
de celule inflamatorii.
Mecanismele prin care Cryptosporidium produce
diareea sint 'in mare parte necunoscute. Studiile realizate
prin infectii experimentale cu C. parvum ale purceilor
neonatali sau ale viteilor gnotobiotici au sugerat ca
nivelul de afectare a epiteliului vilar $i reducerea
suprafetei de absorbtie reduc digestia si produc
malabsorbtie in intestin. Exista si o interferenta
accentuata cu enzimele de la nivelul platoului striat,
cum ar fi dizaharidazele. 0 alta consecinta ar fi
enteropatia prin pierdere de proteine, cu efluxul fluidului
din mucoasa spre lumenul intestinal. Se crede ca in cazul
infectiei umane se intilnesc aceleasi mecanisme
fiziopatologice; se suspicioneaza implicarea unei
enterotoxine, dar acest lucru nu a fost confirmat inca,
CONDITII DE CRE~TERE ~I REZISTENTA
Incercarile de crestere si mentinere in vitro a
izolatelor de Cryptosporidium au furnizat informatii
reduse. Studii timpurii au aratat ca este posibila
infectarea membranei corioalantoidiene a embrionilor
de pui cu sporozoiti de la izolate de C. parvum de origine
bovina sau umana, acestia desa virsindu-si evolutia pina
la stadiul de oochisti sporulati. Conditiile necesare pentru
cresterea parazitilor sint relativ riguroase, rezultatele
variind intre cultivarea in ovo si alte sisteme de culturi
celulare. Necesitatea prcducerii unui numar mare de
oochisti, a stirnulat cercetarile pentru sisteme de cultivare
mai eficiente. Exista mai multe rapoarte privind dez•
voltarea incompleta a C. parvum prin cultivare pe di•
verse linii celulare. Prima dezvoltare cornpleta a fost
obtinuta prin utilizarea unei linii celulare de pulmon
fetal uman, dar numarul oochistilor recuperati a fost
mai scazut decit in cazul metodelor de cultivare in ovo.
Au fost raportate rezultate incurajatoare prin folosirea
liniei celulare de carcinom de colon uman sau celule
renale de ciine, iarrecent Rasmussen si colab. (1993) au
confinnat dezvoltarea completa si replicarea C. parvum
pe linia de carcinom endornetric, unde s-a realizat
producerea ambelor stadii intracelulare asexuate si
sexuate. in aceste studii nu s-a inregistrat proliferarea
45. CRJPTOSPORIDIOZA 519
de lungs durata, in special datorita dezvoltarii slabe a
ciclului sexual, ceea ce limiteaza utilizarea sa ca sistem
de cultivare. Cultivarea in vitro, chiar daca incomplete,
asigura un mijloc util pentru evaluarea acti vitatii anti•
criptosporidiene a medicamentelor.
GAZDELE
ANIMALE
Infectia cu Cryptosporidium parvum a fost
inregistrata la un numar mare de specii de marnifere,
inclusiv la primate non-antropoide, bovine, ovine, ca•
prine, cabaline, suine, camelide, pisici, ciini, .ferbi,
antilope, rozatoare, iepuri, hamsteri si cobai. Boala
clinics apare in primul rind la nou-nascuti sau la animale
compromise imunologic, animalele mai batrine fiind mai
putin afectate. Nou-nascutii infectati se pot imbolnavi
grav, durata bolii fiind mai lunga decit la animalele mai
Ill virsta. 0 rezistenta la infectie aparent legata de virsta
a fost dernonstrata la soareci, vitei si miei.
Perioada de incubatie sl simptomatologie
Perioada prepatenta (timpul scurs intre ingestia
oochistilor si aparitia lor in fecale) variaza intre 2 si 12
zile, in functie de specia gazda. Exista date care atesta
ca volumul dozei infectante poate influenta perioada
prepatenta, inoculurile mai mari determinind eliminarea
mai timpurie a oochistilor, intr-o gazda total susceptibila,
cum ar fi un miel gnotobiotic, doza minima care poate
initia o infectie clinica, -poate fi reprezentata de un singur
oochist.
Instalarea simptomelor clinice coincide de regula
cu debutul eliminarii de oochisti, Diareea apoasa profuza,
tensiunea abdorninala si inapetenta, ce conduc la
deshidratare, sint toate simptomatice pentru
criptosporidioza clinica. La rumegatoarele domestice
tinere (bovine, ovine si caprine) perioada prepatenta,
de 2-5 zile, este urmata de o diaree profuza care poate
persista timp de 7 zile, inainte ca simptomele sa se reduca
si infectia sa se remita. Excretia unui numar semnificativ
de oochisti poate continua citeva zile dupa disparitia
sirnptomelor clinice. Productia totala in timpul infectiei
clinice poate depasi I 010 oochisti care sint eliminati pe o
perioada de 7--10 zile. Infectia la cabaline produce
rareori simptome clinice, dar poate agrava infectiile mixte
~i exista semnalari privind infectii fatale la minji pur sin•
ge arab cu imunodeficit combinat sever. Infectia la pore
520 ZOONOZE

nu este asociata in mod normal cu boala clinica, desi

infectiile experimentale au produs raspunsuri clinice de
intensitati variabile, reactiile cele mai severe
inregistrindu-se in cazul administrarii dozelor infectan•
te mai mari. Infectiile la animalele de companie (ciini,
pisici, rozatoare mici, iepuri, hamsteri si cobai) nu induc
de regula simptome clinice, decit in asociere cu alte
infectii. Desi sugarii rozatoarelor sint foarte susceptibili
si pot elimina un numar mare de oochisti, ei nu dezvolta
reactii simptomatice. La virsta de 3-4 saptamini ei sint
mult mai greu de infectat si dezvolta o infectie minora,
eliminind putini oochisti.

Patogeneza ~i morfopatologie
Localizarea predilecta a infectiei, locul in care se
produce exchistarea oochistilor, o reprezinta regiunea
terminala a ileonului. Infectia se poate extinde ~i de•
scendent, in cecum si colon. La necropsie, intestinul
subtire ~i eel gros pot fi destinse cu gaze si contin un
fluid apos, galben. Pot fi vizualizate semne de enterita si
colita. Modificarile morfopatologice includ aplatizarea
si fuziunea vilozitatilor intestinale, care pot fi acoperite
cu stadiile endogene ale parazitului (figura45.2). Celulele
epiteliale infectate pot fi columnare joase, cuboidale si
scuamoase. Lamina propria poate fi moderat
hipercelulara, adesea infiltrata cu celule mononucleare,
edematiata cu congestia vaselor. Criptele sint adesea
elongate ~i contin neutrofile, uneori ~i eozinofile; pot fi
prezente formatiuni apoptotice. in unele cazuri,
limfonodurile mezenterice sint edematiate, fiind evidenta
o hiperplazie a celulelor reticuloendoteliale.
Diagnostic
Diagnosticul infectiei se realizeaza de regula prin
examinarea microscopica a frotiurilor din fecale, col orate
eel mai frecvent prin metoda Ziehl-N eelsen modificata
(ZNM), fenol auramina (FA) sau cu anticorpi
monoclonali (AcM) marcati cu izotio-cianat de
fluoresceina (ITCF). ZNM produce o coloratie
caracteristica a formatiunilor parazitare de la roz pl;fl la
rosu inchis pe un fond verde inchis, in timp ce ];,A si
AcM ITCF sint coloranti fluorescenti, producind o fluo•
rescenta galben-verzuie si, respectiv, de nuanta.marului
verde. Oochistii mascara 4,5-5,5 urn in diametru, fiind
adesea mai intens colorati pe margine si avind un as•
pect asemanator eritrocitului.
Daca numarul oochistilor este mic, asa cum se
Fig. 45.2 Microelectronografie ln baleiaj a unei regiuni ileale dintr-un
intestin de oaie prszentand vilozita\i aplatizate ~i fuzionate, acoperite
cu stadij endogene de C. parvum (x200).
intimpla in faza finala a infectiei, pentru optimizarea
detectiei, pot fi utilizate tehnici de concentrare. Sint
deopotriva de eficiente: flotatia in solutie de sucroza
Sheather, in sulfat de zinc (greutate specifica 1, 18-1,20)
sau in solutie saturata de clorura de sodiu (greutate
specifica 1,27). Poate fi utilizata si sedimentarea cu eter•
formol sau formol-acetat de etil, dar este preferabila o
metoda modificata. Atunci cind se utilizeaza tehnici de
flotatie, este recomandabil sa se exarnineze probele cit
mai curind posibil, sau sii se dilueze mediul de flotatie,
deoarece expunerea prelungita la presiuni osmotice mari
va duce la deformarea oochistilor, ceea ce va ingreuna
identificarea. Au fost descrise si tehnici irnunoenzimatice
(ELISA) pentru decelarea coproantigenelor, iar mai re•
cent s-a demonstrat ca amplificarea genica (PCR) este o
tehnica foarte sensibila pentru detectarea occhistilor
din fecale.
Examinarea histologica a sectiunilor ilea!e colorate
cu hematoxilina si eozina evidentiaza stadiile endogene
ale parazitului ca mici corpi sferici, cu diametrul de 2-5,5µm.
situati in regiunea microvilara a mucoasei intestinale.
Infectia criptosporidiana la maimute cu SIDA simians
poate prezenta o extinsa afectare extraintestinala,
similara cu cea observata la oameni. ·
Studiile serologice pot fi utilizate pentru
determinarea nivelurilor de fond ale infectiei intr-o
populatie, dar au valoare redusa pentru diagnostic. S-a
demonstrat ca un rol important in imunitatea
antiinfectioasa il au coproanticorpii (lgA) sau antigenul
inductor. Au fost descrise tehnici bazate atit pe
imunofluorescenta indirects (]FIAT), cit ~i pe metode
imunoenzimatice (ELISA).

TRATAMENT ~I PROGNOSTIC
Nu exista o terapie eficienta in criptosporidioza, desi
este posibil un tratament al simptomelor. Tratamentul
de rehidratare si mentinerea la caldura a animalului pina
la insanatosire dau de regula rezultate bune. Tratamentul
cu antibiotice poate preveni suprainfectarea bacteriana
a portiunilor afectate din intestin, dar nu este
intotdeauna necesara. Colostrul se pare ca nu asigura
protectie irnpotriva infectiei criptosporidiene, desi, in
cadrul unor experimente pe animale, rapoartele indica
limitarea gravitatii infectiei si reducerea numarului de
oochisti eliminati, prin administrarea de colostru hi•
perimun bovin la citeva modele de animale.
Au fost testate pe mode le animale o multitudine de
medicamente, dar toate si-au dovedit lirnita in incercarea
de a asigura o combatere adecvata a parazitului. S-a
raportat eficacitatea Lasalocidului ( un antibiotic ionofor
polieteric) in profilaxia criptosporidiozei experimentale
a viteilor, dar la concentratia necesara au aparut efecte
toxice. Spiromicina, adrninistrata in doze corespun•
zatoare, nu a asigurat protectie viteilor, prezentind si
efecte secundare toxice asupra celulelor epiteliului in•
testinal. Tratamentul profilactic al iezilor cu sulfat de
paromomicina a determinat reducerea elirninarii de
oochisti si a simptomelor clinice, dar nu a produs
insanatosirea completa.
La vitei, prognosticul este in general favorabil ~i cu
un tratament adecvat de sustinere, se obtine, de regula,
insanato-sirea cornpleta, La miei si iezi, mortalitatea este
adesea mai ridicata, dar aceste animale sint supuse unui
stres de mediu mai mare decit viteii, fiind crescute in
regiuni mai aride, unde modificarile climatice pot ti mai
drastice, ducind la stres de canicula sau hipotermie la
animale tinere, deja debilitate ~i fara apetit. Mortalitatea
la puii de cerb rosu ( Cervus elaphus) poate fi ridicata,
animalele infectate prezentind o stare de prostratie si
emaciere ce conduce la moarte dupa 1-2 zile de boala,
chiar si in absenta diareei.
CRIPTOSPORIDIOZA UMANA
Prima infectie umana a fost identificata in 1976, dar
recunoasterea ei ca agent enteropatogen potential
periculos s-a realizat abia la inceputul anilor 1980, odata
cu aparitia SIDA si a infectiilor asociate acestei boli. A
fost de asemenea inregrstrata in unele grupe profesio•
nale, cum ar fi studentii de medicina veterinara si cerce•
tatorii, Rapoartele timpurii se refereau la acest organism
ca fiind o entitate zoonotica oportunista, al carei rezervor
45. CRJPTOSPORJDJOZA 521
major se credea ca este reprezentat de viteii cu diaree.
Faptul ca stadiile timpurii ale pandemiei SJDA au
implicat cu precadere masculi adulti din centrele ur•
bane a sugerat posibilitatea altor rezervoare si cai de
transmitere. Prin urmare, s-a descoperit ca parazitul era
cauza gastroenteritelor infectioase acute, larg raspindite
in cadrul unor populatii de altfel sanatoase, in special la
copii mici, care dobindesc infectia zoonotic sau prin
transmitere non-zoonotica (de la om la om). Epidemiile
au fost din ce in ce mai multe asociate cu fermele in
sistem deschis. Infectia poate fi dobindita si indirect,
din mediu, incluzind apa potabila si alimentele. in pre•
zent, se dovedeste ca distinctia intre transmiterea
zoonotica ~i cea non-zoonotica este dificil de facut si ea
ar putea reflecta mai mult totalitatea gazdelor potentiale,
decit sa defineasca o sursa necesara si o cale de
transmitere. Astfel, un numar mic de infectii dobindite
zoonotic sau din apa, ar putea duce, in special intr-o
asezare urbana, la o transmitere cu propagare extinsii
(de la om la om). Tulpinile adaptate la om pot sta de
asemenea la originea unor infectii.
Perioada de incubatie ~i simptomatologie
Criptosporidioza la un pacient sii.niitos
din alte puncte de vedere
Perioada de incubatie pare sii fie de aproximativ o
saptamina (intre 2-14 zile, desi au fost citate ~i perioade
mai lungi). Infectiile la persoanele imunocompetente
provoaca o gastroenterita acuta autolimitanta, Adesea,
se inregistreaza o stare de rau prodromala, greata ~i
pierderea apetitului, urp1ate de debutul acut al diareei ~i
al altor simptome. Acestea includ scaune moi sau apoase
tip ice unei diareei excretoare, anorexie, voma (rnai ales
la copii), pierdere in greutate si durere abdorninala. Timp
de citeva saptarnini consecutiv remisiei simptomelor
acute, unii pacienti pot prezenta in continuare si1:1ptome
interrnitente, moderate si pierdere in greutate. ln urma
unui studiu amanuntit al manifestarilor clinice ale
cazurilor datorate unei epidemii avind la origine apa s-a
intocrnit o lista cu 12 simptome care apar cu frecventa
variata, cifra generics pentru varietatea acestor
simptome fiind sapte (tabelul 45. l ); durata medie a
simptomelor acute a fost de 13 zile, variind intre 2 si 31
de zile; 10% au necesitat intemare in spital, mai ales
pentru perfuzii rehidratante. in mod normal infectia este
limitata de sistemul imun, implicind atit imunitatea
umorala, cit si pe cea celulara, lnfectia asimptornatica
pare a fi in general rara, dar a fost raportata in unele
522 ZOONOZE
Tabelul45.1 Epidemie de criptosporidioza - North Humberside (dee. autolimitante, la pacienti cu infectii virale intercurente,
1989/ian. 1990); simptome observate la 83 dintre cazurile primare de exernplu pojar sau varicela, la care poate aparea o
identificate supresie naturala a functiei imune. Infectia este de re•
Simptom Frecventa % gula mai severa si prelungita ~i poate fi fatala la cei
Diaree (trei sau mai multe 79 93 putemic imunocomprornisi, in special la cei cu SIDA
scaune moi in 24 de ore) Durerea abdorninala este uneori foarte puternica,
Pierderea apetitului 71 84 datorita probabil implicarii localizarilor extraintestinale,
Durere abdornrnala 69 81 cum ar fi canalul coledoc. Sint mai putin obisnuite di•
Pierdere in greutate 63 74 areea asemanatoare holerei si voma, ele avind tendinta
Scaune urat mirositoare 62 73 de a apare in fazele terminale ale SIDA Aparitia si
Cefalee/m ialgii/si m ptome 46 54 severitatea infectiei reflecta nivelul total al
asemanatoare gripei imunosupresiei, desi natura imunodeficitului este de
Greata 45 53 asemenea importanta; riscul unei infectii grave este eel
Senzatie de febra 41 48 mai ridicat la cei cu un numar de celule T CD4 mai mic
Voma 37 44 de 200/1111113• Pacientii cu SIDA prezinta uneori fluctuatii
Tuse 30 ale excretiei de oochisti si ale gravitatii clinice a infectiei;
35
au fost descrise recrudescente si remisii, precum si
Melena 10 12
infecjii aparent asimptomatice, care pot reflecta
Scaune moi (1 sau 2 in decurs 4 5
de 24 de ore) fluctuatii ale nivelelor functiei imunitare. Boala grava

observata in SIDA terminala este extrern de periculoasa

studii, reflectind probabil adesea hiperendemicitatea (la
nivelul animalelor sau oamenilor), cu expunere repetata
~i reinfectie pasagera la pacientul ,,imun". Infectia
subcronica sau recurenta poate contribui la enteropatie
~i la efectele malnutritiei, mai ales in tarile subdezvoltate.
Nu exista dovezi pentru transmiterea transpla•
centara, dar infectia in timpul sarcinii avansate poate
produce epuizarea metabolica a mamei, ceea ce poate
duce la complicatii, incluzind oprirea dezvoltarii fatului,
Ultimul sindrom a fost remarcat $i la copii de alte categorii
de v.irstii si poate fi asociat cu enteropatii chiar si in
tiirile dezvoltate. Uneori apare o durere acuta abdo•
minala, care poate fi asociata cu semne de pancreatita,
Au fost descrise si alte sechele, cum ar fi megacolonul
toxic si artrita reactiva, dar se considera ca acestea slnt
mai rare. Moartea la pacientii imunocompetenti este
putin probabila si ea se poate datora mai degraba
esecului in mentinerea homeostaziei decit vreunui efect
specific. Tusea este un simptom obisnuit in
criptosporidioza la subiectii competenti imunologic, dar
nu exista dovezi directe ale infectiei tractului respirator
in astfel de cazuri. i
Infectla la persoane imunocompromise
Se pare cii existenta unor raspunsuri umorale si
celulare intacte este esentiala pentru limitarea infectiei.
Se pot intilni infectii grave, dar nu mai putin
~i poate fi refractara la tratamentul simptomatic sau
paleativ. Lipsa specificitatii de tesut a C. parvum este
deosebit de importanta la pacientii cu SIDA, la care se
poate remarca extinderea infectiei dincolo de tractul
digestiv.
Unii pacienti supusi transplanturilor, de exemplu de
maduva osoasa, pot fi grav afectati de infectia
criptosporidiana, ceea ce reflecta gradul inalt de
imunosupresie implicat. Totusi, in Marea Britanie,
consecutiv unui episod extins de infectie avind ca sursa
de contaminare apa, un studiu privind transplantul re•
nal si pacientii cu SIDA a sugerat faptul ca pacientii cu
transplant renal nu au fost infectati si nu au prezentat
infectii mai puternice decit subiectii normali. in con•
trast, pacientii cu SIDA au fost mai susceptibili la infectie
si au dezvoltat infectii mai grave. in marea epidemic
-datorate contarninarii din apa, care avut Joe in Milwau•
kee in 1993, au existat o serie de cazuri mortale cauzate
de criptosporidioza, in special la pacientii cu SIDA.
Incidenta criptosporidiozei la pacientii cu SIDA
difera de la centru la centru, dar in unele depaseste
20%, iar Cryptosporidium este adesea ~ea mai frecventa
cauza uni ca a afectiunilor gastrointestinale de la acesti
pacienti. Infectiile de la pacientii cu SIDA se pot datora
comportamentului sexual riscant. Incidents
criptosporidiozei la pacientii cu SIDA din zona Londrei
se pare ca a scazut in ultimii ani. Aceasta arputea reflecta
imbunatatirea calitatii apei dupa epidemia din Oxford/
Swindon, dar ar putea reflecta s i cresterea
discernamintului acestor pacienti fata de pericolul

potential pe care il reprezinta consumul apei nefierte.
La pacientii leucemici, infectia criptosporidiana poate
fi grava, in special daca coincide sau provoaca o criza
aplazica. in asemenea circumstante, pentru a permite
remisia infectiei, poate fi necesara intreruperea
chimioterapiei.
Patogeneza ~i morfopatologie
Histopatologia la om
Modificarile histologice asociate cu criptosporidioza
umana sint similare celor descrise la animale. Efectele
observate sint cele specifice unei infectii ce afecteaza
in primul rind rnucoasa intestinului subtire, desi ea se
poate extinde in intregul tract gastrointestinal; biopsia
rectala poate evidentia proctita usoara, nespecifica, La
unii pacienti cu SIDA, infectia se poate extinde pina la
canalele biliare si la vezica biliara unde se remarca o
afectare extensiva si cronies. Se pot produce si infectii
ale tractului respirator, mai ales la subiectii cu SIDA, iar
prezenta oochistilor si a stadiilor endogene atasate de
celulele exfoliate din sputa pot fi o indicatie pentru un
sindrom imunodeficitar dobindit probabil, daca acesta nu
a fost diagnosticat in prealabil.
Patogenezd
Mecanismul prin care parazitul produce simptome
la om nu a fost complet elucidat, inca, dar se pare ca
este multifactorial. Factorii implicati includ: rnalabsorbtia
apei, pierderea enzimelor microvilare, ceea ce are drept
consecinta dezechilibrul osmotic si probabil o
cornponenta secretagoga pina acum neidentificata.
Voma este o trasatura comuna a criptosporidiozei umane,
mai ales la copii, dar si la pacientii SIDA in faza terminala,
Parazitul a fost identificat in vomismente, posibil derivat
din regurgitarea continutului intestinului subtire, desi
nu a fost identificat un factor emetic. Infectia tractului
respirator apare probabil ca rezultat al aspirarii in timpul
vomei, dar poate fi suspicionata si ruta hematogena.
Riispunsul imun la om _
A fost dernonstrata implicarea tuturor celor patru
clase principale de irnuncglobuline. Studii [imitate de
seroprevalenta indica o frecventa relativ crescuta
(aproximativ 30%) chiar ~i in Fi.rile dezvoltate.
Seroprevalenta la fermierii care cresc vaci pentru lapte
45. CRIPTOSPORJDIOZA 523
s-a dovedit a depasi 40%. Studii detaliate asupra
anticorpilor serici, realizate la un grup selectionat
implicat intr-o epidemic din Milwaukee, au demonstrat
seroconversia si au oferit informatii epidemiologice utile.
Varietatea starilor cu imunodeficit in care a fost raportata
agravarea criptosporidiozei sugereaza ca atit factorii
imunitatii umorale cit si a celei celulare joaca un rol in
limitarea infectiei. Studiile pe modele animate confirma
rolul celulelor CD4 si al citokinelor acestora in limitarea
sau eliminarea infectiei. Rapoartele asµpra incidentei in
copilaria mica sint diferite in ce priveste efectul hranirii
la sin, dar unele studii sugereaza un efect protector; nu
se poate spune daca aceasta se datoreaza factorilor
imunologici, protectiei din mediu sau ambelor.
Decelarea 111 laborator si diagnosticul
infectiei la om
Diagnosticul depinde in primul rind de depistarea
oochistilor 'in fecale, asa cum s-a descris in cazul
animalelor, dar poate fi facut $i prin examinarea
sectiunilor histologice pentru identificarea stadiilor
endogene caracteristice. Pentru diagnosticul cazurilor
acute, de obicei nu este necesara concentrarea probelor
de fecale, desi excretia de oochisti fluctueaza de-a lungul
evolutiei infectiei, Pacientii pot continua sa excrete
oochisti, in general in numar mic, pentru perioade va•
riabile de timp dupa disparitia simptomelor. Cu metodele
de diagnostic uzuale folosite in laborator este destul de
dificil de decelat prezenta parazitilor in cazul ni velurilor
scazute de excretie. 0 serie intreaga de structuri
microscopice din fecalele umane pot fi usor confundate
cu oochistii, ceea ce produce intirziere in stabilirea unui
diagnostic corect sau chiar declararea unor pseudo•
epidemii si demararea ulterioara a unor investigatii inu•
tile. Metodele serologice prezinta o valoare mai mica in
cazul diagnosticului individual. Au fost dezvoltate
metode de detectie pentru elementele din mediu, in spe•
cial apa si probele asociate, dar lipsa unor tehnici de
imbogatire prin cultivare, reprezinta o limitare pentru
depistarea eficienta, mai alesin alimente.
Tratament
in ciuda testarii a numerosi compusi, nu s-a putut
identifica o terapie specifics eficace. Rehidratarea si
suplimentarea cu electroliti trebuie administrate dupa
necesitati; pentru ameliorareasimptornelor, pot fi utilizate
opiacee si antiemetice. Au fost evaluate 111 scop curativ
 524 ZOONOZE
multe antibiotice si chirnioterapice atit in vivo cit si in mise irnunologic. Cresterea intensiva a animalelor, cu
vitro, dar :rara nici un succes real, desi unele rapoarte perioade sincronizate de fatari la bovine si ovine,
sugereaza posibilele proprietati terapeutice ale concentreaza populatii mari de gazde susceptibile pe
paromomicinei (Humatin), letrazurilului, somatostatinei, suprafete reduse, fapt care faciliteaza transrniterea. In
azidotimidinei, furoratului de diloxanida, furazolidonului, fenne, fatarile de-a lungul intregului an asigura generatii
amproliumului, compusilor macrolidici si ale imuno• succesive de gazde susceptibile.
terapiei (imunoglobulina hiperimuna, interleukina-Z).
Spiramicina, din grupa macrolidelor, s-a dovedit promi•
tatoare la inceput, dar in final acest ~ucru nu a fost Surse de infectie si transmisibilitate
confinnat; medicamentul, asemeni altora.despre care s~a
Cryptosporidium este un parazit obligatoriu, iar
raportat ca au efect terapeutic, a prezentat o actiune infectia se produce prin ingestia oochistilor (forme de
minima sau indirecta asupra parazitului in sine, desi la
rezistenta in mediu) eliminati de catre indivizii infectati,
unii pacienti s-a remarcat o ameliorare a simptomelor.
Aceasta poate fi rezultatul contactului direct sau prin
Terapia cu zidovudina aduce si ea unele ameliorari ale
contaminarea mediului cu fecale infectate. Alimentele
simptomelor. In asemenea cazuri este destul de greu sa
crude, contaminate, precum si sursele de apa contami•
se separe efectul medicamentelor de fluctuatiile in com•
nate pot transmite infectia. Cryptosporidiumparvum
petenta imunologica, inclusiv cele care decurg din
este din ce in ce mai frecvent detectat in sursele de apa,
terapia antivirala, care pot conduce '1a remisia infectiei
atit epurate, cit si netratate. Dimensiunea mica a
cu HIV. Uneori simptomele sint o rezultanta a efectelor
oochistilor (5 µm) le permite sa treaca prin unele sisteme
mai multor agenti infectiosi, inclusiv virusuri ca
de purificare, iar rezistenta lor la clorinare le permite sa
citomagalovirusul (CMV) ~i pot raspunde la terapia
specifica fata de acei agenti. intre in reteaua de distributie intr-o stare viabila,
Conditiile stabile de temperatura scazuta pe care le ofera
cursurile de apa, favorizeaza supravietuirea oochistilor,
EPIDEMIOLOGIE care pot ramine viabili timp de mai multe !uni.
Studii recente sugereaza ca, desi animale!e adulte
ANIMALE pot fi neafectate clinic, e!e pot elimina cantitati mici de
oochisti perioade indelungate, Mai departe, s-a sugerat
Incidenta
. '
~i distributie
' case poate produce o crestere a numarului de oochisti
eliminati in perioada puerperiului, ceea ce asigura
Infectiile cu Cryptosporidium parvum au fost
potentialul infectios al mamei fata de pui. S-a observat
identificate la animalele din intreaga lume, in special in
ca si rozatoarele adulte elimina cantitati mici de oochisti
Europa, America de Nord si de Sud, Africa, Asia si
in fecale, reprezentind astfel o potentiala sursa de
Australia, dar datele referitoare la prevalenta sint
infectie in fenne. Numarul mic de oochisti necesari
limitate, in Statele Unite, un studiu care a cuprins 72
pentru a initia o infectie, transforma aceste surse "de
ferme de vaci de lapte din Idaho a identificat eel putin
nivel scazut" de infectie in posibile puncte de debut
un vitel infectat la 56% dintre ferme - 38% din toate
pentru infectiile neonatale, care se pot extinde apoi de
probele de fecale au fost pozitive. Din 12 fenne de vaci
la nou-nascut la nou-nascut, generind rata foarte mare
. din Maryland, selectionate aleatoriu pe o raza de 90 km,
de infectie care se observa adesea in fermele contami•
9 prezentau vitei cu infectii criptosporidiene, iar intre
nate. lnfectia cu Cryptosporidiumparvum nu este o
8,3 ~i 75% din animalele examinate eliminau oochisti. In
boala cu de~larare obligatorie in efectivele de anirnale.
0

MareaBritanie, intre anii 1984 ~i 1994, serviciul veterinar

de diagnostic a inregistrat 10789 cazuri de
criptosporidioza la vitei in Anglia si Wales (Veterinary OAMENI
Investigation Diagnosis Analysis - VIDA II). ·
Incidenta ~i distributie
Grupe de rise Distributie geografico-temporalii
Cele mai susceptibile sint animalele nou-nascute, Parazitul a fost depistat la oameni 'in intreaga lume,
chiar daca sint expuse riscului si cele adulte compro- atit in mediu urban, cit si in eel rural. in Marea Britanie,

s-a remarcat o periodicitate a virfurilor de infectie,
primavara si toarnna tirziu sau la inceput de iamii. Totusi,
aceste maxime nu se inregistreaza neaparat concomitent
in aceeasi localitate si nici nu se repeta an de an. in
general, s-a remarcat ca ele reflecta sezonul ploios si
evenimentele si obiceiurile dintr-o ferma, cum ar fi fa•
tarile si imprastierea balegarului. Asemenea maxime se
intilnesc atit in ta.rile temperate cit si in cele tropicale,
fiind adesea asociate cu factori similari. in antiteza, in
unele localitati, s-a observat cii rata creste in timpul sau
consecutiv perioadelor secetoase prelungite, posibil da•
torita nevoii de a apela la surse de apa mai putin igienice.
De aceea, aceste variate virfuri de infectie subliniaza
importanta efectivelor de animale ca rezervoare si a apei
ca vehicul de infectie pentru om.
Frecventa aparitiei
Este dificil de a sti cu certitudine modul in care cifrele
raportate reflecta incidenta reala si prevalenta, datorita
unei multitudini de factori, legati in special de
procedeele diferite de diagnostic clinic si de laborator,
care due la rezultate foarte variate. Rata detectiei in
laborator la subiecti imunocompetenti se situeazii in
medie in jurul valorii de 2% din probele primite (variaza
intre sub l % pina la cca. 5%) in tarile dezvoltate ~i in
jurul valorii de 8% in tarile subdezvoltate (intre 2% ~i
peste 30%). Rapoartele publicate arata ca infectia se
situeaza pe locurile patru-cinci in lista organismelor
patogene deteciate in probele coprologice trimise la
laborator, iar in Marea Britanie, reprezinta aproximativ
6-8% din totalul rezultatelor pozitive. in rindul copiilor
mici din Marea Britanie, criptosporidioza este mai
frecventa decit salmoneloza, iar in timpul perioadelor
de virf, rata detectiei poate sii depaseasca 20%. Cifra
variaza totusi de la an la an §i de la localitate la localitate,
in functie de segmentul de populatie de la care s-au
prelevat probele si de criteriile care au stat la baza
selectiei pentru screening. Sint frecvente infectiile mixte,
eel mai adesea cu Campylobacter si Giardia, reflectind
probabil o epidemiologie comuna.
Grupe de rise
Spre deosebire de infectia la animale,
criptosporidioza la om nu are specificitate de virsta, desi
incidenta la tineret poate fi mai ridicata datorita faptului
cii posibilitatile de expunere sint mai mari, iar
probabilitatea unei imunitati instalate datorate unei
45. CRJPTOSPORJDIOZA 525
expuneri anterioare este mai mica. in tarile subdezvoltate,
au fost raportate infectii frecvente la copii cu virste de
sub 1 an ~i infectii asimptomatice, mai ales la crescatorii
de animale. Aceasta reflects probabil frecventa mai mare
de expunere a lor. In tarile dezvoltate, este rar intilnita
infectia la sugari. in unele studii ea a fost atribuita, chiar
si in unele regiuni subdezvoltate, efectelor hranirii ·la
sin, chiar daca expunerea limitata la factorii de mediu
nu poate fi separata de factorii imunologici a acestui
grup de virsta. in general, infectia este mai frecventa la
copii cu virste cuprinse intre 1 si 5 ani. Intr-un studiu
realizat in Marea Britanie pe mai mult de 60 000 probe
supuse diagnosticului 2/3 din cazurile identificate a•
partineau acestui grupa de virsta si aproape 1/3 din
cazuri au fost gasite la adulti tineri; infectia nu a fost
raportata la adulti peste 45 de ani. Rapoarte din Finlanda
sugereaza diferente in incidenta cu specificitate de
virsta, infectia fiind mai frecvent intilnita la adultii care
au calatorit in strainatate. Nu a fost raportat motivul
absentei relative a infectiei simptomatice la copii.
• in cazul subiectilor imunocomprornisi, plaja de virsta
la care se poate produce infectia este rnai mare, reflectind
o medie de virsta mai mare la acest grup. Datorita
particularitatilor legate de dinamica transmiterii, se
remarca adesea o crestere a numarului de cazuri la adultii
sanatosi in epidemiile ce au la origine apa. Nu exists o
diferenta semnificativa a distributiei cazurilor pe sexe.
Este totusi probabil ca, daca se considera cifrele ( din
probele trimise la laborator) care oglindesc ratele de
pozitivitate pentru specificitate de virsta :;,i sex, la adulti
tineri, sii se remarce o preponderenta a femeilor, acestea
fiind implicate in numar mai mare in contacte cu copii,
acasa si in institutiile de supraveghere si ingrijire a
copiilor. ·.
Surse de infectie ~i transmisibilittae
Infectia la om poate fi zoonotica sau dobindita prin
transmitere de la om la om, de exemplu in cadrul unei
familii sau in institutiile de ingrijire ale prescolarilor,
putind fi directa sau indirecta. Expunerea zoonotica este
in general atribuita contactului cu animale de ferma, de
exemplu la veterinari sau cercetatori din domeniul me•
dicinei veterinare. Animalele de companie nu par a re•
prezenta o sursa semnificativa de infectie. Din ce in ce
mai mult, fermele deschise sau cele didactice sint asociate
cu epidemii si infectii sporadice printre vizitatori, dintre
care multi provin din zone urbane. Vizitatorii pot fi lipsiti
de imunitatea la infectie pe care o poseda angajatii
fermei, acestia din urma putind sa nu aprecieze pericolul

526 ZOONOZE
pentru vizitatorii ]or. Acest lucru ar putea pica sub
incidenta legislatiei privitoare la Sanatate si Siguranta
din jurisdictia autoritatilor locale ~i a responsabilitatilor
individuale.
Exista un numar de rapoarte privind transmiterea
nosocomiala (infectie dobindita in spital) la persoualul
sanitar de la pacientii imunocompromisi $i imunocorn•
petenti, precum si intre pacienti. Ca si in cazul animalelor,
studiile clinice releva faptul ca dezinfectia este greu de
realizat, iar doza infectioasa minima este foarte mica.
Sursa multor infectii sporadice, rnai ales in zonele
urbane, este necunoscuta fiind in curs de studiu. Poate
fi anticipata o serie de raspunsuri odata cu perfectionarea
tehnicilor de biol.ogie moleculara care permit tipizarea
izolatelor, progres necesar pentru studii mai detaliate
de epidemiologie.
PROFILAXIE $1 COMBATERE
AN IMALE
• sau la limitele de detectie .
Profilaxia este dificil de realizat, deoarece eliminarea
parazitului din fe1111a este aproape irnposibila; rezistenta
oochistilor de Cryptosporidium la dezinfectie face
dificila tratarea mediului, iar absenta unei chimioterapii
eficiente exclude tratamentul efectivelor noi.
Mentinerea unor cirezi/turme de animale izolate poate
reduce transmiterea, dar nu este eficienta impotriva
invaziei parazitare pe calea apei sau a rezervoarelor de
paraziti reprezentate de fauna salbatica locala. Chiar si
o hranire adecvata cu co]ostru a tineretului se pare ca
nu asi gura prctectia sa impctriva infectiei cu
Cryptosporidium.
Consecutiv unei epidemii, dezinfectarea mediului
inconjurator si accesoriilor va reduce contaminarea
mediului, dar nu va putea elimina infectiile de nivel
scazut de la adulti. Dezinfectantele bazate pe arnoniac
sint 111 prezent singura solutie practica aplicata in ferrna
(dezinfectantele bazate pe peroxid de hidrogen sint in•
activate in contact cu material organic in exces), dar
sint neplacute in utilizare ~i nu pot fi folosite decit la
depopularea completa a adapostului. in comert, sint
disponibile truse de dezinfectie cu arnoniac pentru de•
contaminarea cladirilor agricole, realizate initial pentru
combaterea infectiilor cu Eimeria spp. in crescatoriile
de pasari. Poate fi de asemenea eficienta curatarea cu
abur, 111 special pentru gratare, boxe, ustensile, deoarece
parazitul nu poate supravietui perioade prea lungi
temperaturilor mai inalte de 60 °C.
Combaterea unei epidemii poate fi incercata prin
r~
I
separarea riguroasa a animalelor infectate de cele
I
sanatoase si tratarea !or ca doua grupuri separate. Este
recornandabila adapostirea individuala a tineretului, in
special a viteilor si acordarea unei atentii deosebite
igienei ustensilelorde hranire, Torusi, aceste masuri sint
mai greu de realizat in multe ferme, iar usurinta cu care
acest parazit poate fi difuzat prin intermediul hainelor
de protectie 1>i al echipamentelor, tinde sa limiteze
succesul unor astfel de actiuni. 0 masura utila este
indepartarea asternutului contaminat din boxe si cura•
tenia intre grupele de animale. Nu exista programe
oficiale de combatere, iar legislatia se refera numai la
prevenirea contaminarii surselor de apa cu C. parvum -
controlul bazinului de receptie - prin reglementari mai
generale privind imprastierea dejectiilor de la ferrne pe
terenurile agricole.
Furnizorii de apa sint legal obligati sft previna
patrunderea oochistilor de Cryptosp oridium in
rezervorul final de apa potabila, desi nu exista un
consens cu privire la criteriile de prelevare a probelor
OAMENI
Rezultatele preliminare ale studiilor realizate pe
voluntari umani in Statele Unite ale Americii au sugerat
ca doza infeotanta minima pentru oameni este de 30
oochisti, iar Dl50 de 132. Probabil, aceasta valoare va
diferi in functie de izolatul sau tulpina utilizata, de an•
tecedentele unei expuneri anterioare si de statusul
imunologic al individului implicat.
Masurile de combatere a infectiilor in cadrul
grupurilor urbane (familii, centre de supraveghere a
prescolarilor etc.) sint cele specifice pentru orice boala
diareica. Este posibila transmiterea prin aerosoli sau prin
picaturi, din fecale fluide, vorna sau sputa. Nu se
cunoaste in ce masura cazurile asimptornatice reprezinta
un rise de transmitere al infectiei la terti.
Contaminarea surselor de apa se va produce
inevitabil din timp in timp, chiar $i in rarile dezvoltate,
putind constitui originea unor cazuri sporadice si chiar
a unor epidemii. Procedeele actuale de tratare a apei nu
sint in masura sa garanteze indemnitatea acesteia. A•
ceasta ar putea conduce la aparitia de cazuri sporadice
si in mici grupuri, care sint greu de identificat sau la
epidemii majore; cea rnai mare epidemie inregistrata in
Statele Unite ale Americii a implicat aproximativ 403 000
oameni, existind $i cazuri letale. Epidemiile care au la origine
apa conduc adesea la o raspindire secundara senmificativa
(transmitere de la om la om) in cadrul comunitatii. Studiile

de laborator au relevat o oarecare actiune a ozonului,
dar ea nu a fost inca dovedita in practica. Subiectii
aflati in grupele de rise ridicat ar trebui sfatuiti sa nu
consume apa nefiarta, ca o masura de prevedere.
Originea si semnificatieoochistilor in apa este inca un
subiect de dezbatere si cercetare, dar depistarea lor este
o indicatie pentru acordarea unei atentii sporite
eficientei procedeelor de tratare a apei.
In cadrul spitalelor, dezinfectarea adecvata
consecutiv contaminarii cu fecale sau a endoscoapelor
etc. este problematics. Acolo unde s-au utilizat astfel
de instrumente la pacientidespre care se stie ca au cripto•
sporidioza, pentru a asigura decontaminarea, se
45. CRIPTOSPORIDIOZA 527
recomanda, dupa o atenta curatare in prealabil, imersarea
prelungita in glutaraldehida, la temperatura ridicata
(>37°C) sau dezinfectiacu peroxid de hidrogen, in ciuda
problemelor asociate utilizarii acestui dezinfectant.
Au fost instituite masuri orientative pentru
combaterea infectiilor contractate in urma vizitelor in
ferme deschise. Pentru autorizarea ~i controlul
proliferarii, precum si pentru administrarea fennelor ,j
deschise sau didactice este necesara o legislatie cores•
punzatoare sau actiuni care sa se incadreze in Iegislatia
existenta, mai ales in cazul cind se aduc efective de
animale in zonele urbane, cum ar fi scolile.
/
46 TOXOPLASMOZA,
IZOSPORIDIOZA ~I CICLOSPORIDIOZA
J. P Dubey
TOXOPLASMOZA
REZUMAT
Toxoplasmoza este o boala prcdusa de protozoarul
Toxoplasma gondii. Afectiunea are o prevalents
ridicata la oameni si animale, 'in special 111 emisfera
nordica, Teoretic, orice animal cu singe cald poate fi
gazda interrnediara, dar ciclul evolutiv se considers
incheiat doar la pisici, care sint gazde definitive. Pisicile
excreta in fecale forma de rezistenta a protozoarului
(oochistii), care pot rezista in mediul inconjurator luni
de zile. Oamenii se infecteaza congenital, prin ingestia
de came infectata insuficient prelucrata termic sau prin
ingestia de alimente si apa contaminate cu oochisti din
fecalele de pisica. Boala poate produce retardare mintala
sipierderea vederii la copiii infectati congenital si moarte
la pacientii cu imunosupresie, 111 special la cei cu SIDA.
Nu exista un vaccin pentru combaterea toxoplasmozei
umane, dar pentru oi este disponibil produsul Butone.
ISTORIC
Toxoplasma gondii a fost descoperita 111 anul 1908
in Tunisia la rozatorul Ctenodactylus gundi, si la un
iepure de laborator in Sao Paulo, Braz ilia (tabel 46.1 ).
Numele Toxoplasma (toxon = arc, plasma = forrna)
deriva de la forma incurbata a stadiului de tachizoit si
de la numele de specie al gazdei, gundi. Importanta
medicala a T gondii nu a fost descoperita decit ipre
sfirsitul anilor 1930. Realizarea unui test serologic pentru
toxoplasmoza 111 l 948 a dus la descoperirea faptului ca
infectia este relativ frecventa la oarnenii din ,intreaga
lume (tabel 46. l ).
Desi, intre anii 1940 si 1960, s-au realizat progrese
considerabile 'in caracterizarea bolii, principalele cai de
transmitere au ramas necunoscute. Toxoplasmoza
SARCOCISTOZA,
congenitala aparea prea rar pentru a putea explica larga
raspindire a infectiei la oameni $i animale . .In deceniul al
saptelea, s-a descoperit dt organismele din chistii tisulari
pot supravietui enzimelor digestive si ca oamenii se pot
infecta prin consumul de carne infectata, insuficient
tratata termic.
Chiar daca transmiterea congenitala ~i ingestia de
came infectata explica partial infectarea cu T gondii,
aceste cai nu pot explica larga raspindire a toxoplasmozei
la vegetarieni ~i anirnalele ierbivore. Procentul de
infectati in rindul vegetarienilor stricti a fost similar cu
eel gasit la non-vegetarieni. Excretiile si secretiile
proaspete de la animalele care prezentau infectii extrem
de puternice s-au dovedit negative pentru T gondii la
bioproba pe soareci . Incercanle de transrnitere a T
gondii prin artropode au fost lipsite de succes.
Misterul transmiterii a fost rezolvat atunci cind s-a
descoperit o forma de rezistenta a T gondii 'in fecalele de
felina si cind, 'in 1970, s-a descoperit taza coccidiana din
ciclul biologic al parazitului (tabelul 46. l ).
AGENTUL ETIOLOGIC
CLASIFICARE
Toxoplasma gondii Nicolle si Manceau 1908, 1909
este un parazit coccidian a pisicilor, avind drept gazda
interrnediara animalele cu singe cald. Coccidiile sint
printre cei mai importanti paraziti ai animalelor. Clasic,
toate coccidiile de importanta veterinara erau clasificate
in familia Eimeriidae, Michin, 1903. Clasificarea se baza
pe structura'oochistului. Intial, oochistii cu patru
sporochisti, fiecare dintre ei cu cite doi sporozoiti, au
fost clasificati 'in ordinul Jsospora. Dupa elucidarea
ciclului evolutiv al T gondii, s-a descoperit ca si alte
genuri (Sarcocysti s, Besnoiti a, Hammondia,
Frankelia) aveau oochisti de tip izospora cu doi
sporochisti ~i opt sporozoiti,
 46. TOXOPLASMOZA, SARCOCISTOZA, IZOSPORIDIOZA $1 CICLOSPORIDIOZA 529

Tabet 46.1 lstoricul speciei Toxoplasma gondii ~i a toxoplasmozei*

Autorii 9i anul Contributia
Nicolle 9i Manceau (1908) Descoperirea la gundi
Splendore (1908) Descoperirea la iepure
Mello (1910) Descrierea bolii la un animal domestic (ciine)
Wolf 9i Cowen (1937) Demonstrarea transmtterii congenitale
Pinkerton 9i Weinman (1940) Forma letala descrisa la oameni adulti
Sabin (1942) Simptomatologia clinica a bolii la om
Sabin si Feldman (1948) Descrierea testului cu colorant
Siim (1952) Descrierea toxoplasmozei limfonodulare la om
Weinmqn 9i Chandler (1954) Se suqereaza transmiterea prin carne
Hartley 9i Marchall (1957) Se recunoaste avortul toxoplasmic la ovine
Beverley (1959) Transmiterea conqenitala repetata la soareci
Jacobs §i co/ab. (1960) Caracterizarea bioloqica a chlstilor tisulari
Hutchinson (1965) Recunoasterea transmiterii prin fecale,
suspicionarea oualor de nematode
Hutchinson §i co/ab. {1969, 1970, 1971); Descrierea fazei coccidiene
Frenkel §i co/ab. (1970); Dubey §i
co/ab. (1970a,b); Sheffield 9i Melton
(1970); Overdulve (1970)
Frenkel §i co/ab. (1970); Miller §i co/ab.
Stabilirea gazdelor definitive 9i intermediare
(1972)
Dubey 9i Frenkel (1972)
Descrierea a 5 tipuri de T. gondii din epiteliul intes•
Wallace ('1969); Munday (1972) tinal al felinelor
Confirmarea rolului epidemiologic al pisicilor prin
studii realizate in insule izolate

"Dupa Dubey (1993). Pentru bibliografie complete, vezi Dubey (1993).

Gazda
Oochisti
definitiva
i i nesporu lati
(p s ca) i i
el rninat in
fecale

i
i Gazde ntermediare
Fat nfectat
Fig. 46.1 Ciclul biologic al T. gondii
530 ZOONOZE
Fig. 46.2 Tachlzoi] de T. gondii. Frotiu prin amprenta Se observa
tachlzof individuali in Iorrna de semiluna (capete de saqeata) ~i
trofozoi\i 1n diviziune (sageata). (Giemsa; segmentul de masura =
10 µm)
Toxoplasma gondii si genurile inrudite prezentate
in acest capitol, sint clasificate astfel:
Increngatura: Apicomplexa; Levine, 1970
Clasa: Sporozoasida; Leukart, 1879
Subclasa: Coccidiasina; Leukart, 1879
Ordinul: Eucoccidiorida; Leger si Duboseq, 1910
Subordinul: Eimeriorina; Leger, 1911
Opiniile difera in ce priveste clasificarea in familii si
subfamilii. Parazitul a fost clasificat de diversi au tori in
familiile: Eimeriidae, Minch in 1903; Sarcocystidae,
Poche 1913; sau Toxoplasmatidae, Biocca 1956.
STRUCTURA ~I CICLUL BIOLOGIC
Exista trei stadii infectante ale T gondii (figura 46. l ):
tachizoitii (in grupuri), bradizoitii (in chistii tisulari) si
sporozoitii (in oochisti),
Tachizoitul are adesea o forma de semiluna si are
aproximativ 2 x 6 µm (figma46.2). Extremitatea anterioara
( conoida) este ascutita, iar cea posterioara este rotunj ita.
Prezinta o pelicula (invelis extern), inel polar, conoid,
roptrii, microneme, mitocondrii, microtubuli
subpeliculari, reticul endoplasmatic, aparat Golgi,
ribozomi, reticul endoplasmatic rugos, micropor si un
nucleu bine definit (figura 46.3). in general, nucleul este
situat spre extremitatea posterioara sau in zona centrala
a celulei.
Pelicula este alcatuita din trei membrane. Complexul
membranar interior are trei puncte de discontinuitate:
la extremitatea anterioara (inelul polar), pe marginea
laterala (microporul) si spre extremitatea posterioara.
Inelul polar este o ingrosare osmiofila a membranei in•
terne de la capatul anterior al tachizoitului. lnelul polar.
inconjoara un trunchi de con (conoidul), care este for•
mat din 6-8 elemente fibrilare pliate ca un arc com•
primat. Din extremitatea anterioara pornesc 22 de mi•
crotubuli, care se intind longitudinal pe aproape toata
lungimea celulei. in conoid se terminii4-10 organite in
forma de maciuca, denumite roptrii ( figura 46.3 ). Roptriile
sint structuri glandularoide, adesea Iabirintiforme, cu un
git anterior ingust lung de pina la 2,5 µm. Extremitatea
!or posterioara, sacciforma, se termina anterior nucleului,
Micronemele (denumite si toxoneme) slnt structuri
tubulare rasucite, situate la extremitatea anterioara a
parazitului.
Functiile conoidului, roptriilor si micronemelor nu
sintpe d;plin cunoscute. Conoidul este probabil asociat
cu patrunderea tachizoitului prin membrana celulei
gazda, El se poate roti, inclina, intinde si contracta atunci
cind parazitul este in cautarea celulei gazda. Toxoplasma
gondii se poate deplasa prin alunecare, ondulare si
rotire. Roptriile au o functie secretorie asociata cu
penetrarea celulei gazda, secretindu-si continutul 'in
Fig. 46.3 Aspect electronomicroscopic al
tachizoi\ilor de T. gondiiin culturi celulare.
(A) Tachizoit 1n vacuole parazitofora (pv) 1n
citoplasma celulei gazda. Se observa
conoidul (c), roptriile (r), micronemele (mi),
nucleul (n} ~i granulele dense (d).
Mitocondriile (mt) celulei gazda sint strins
asociate cu pv. (Segmentul de rnasura =
0,5 µm). (B) Mai mul\i tachizoi\i In pv.
(Segmentul de masura = 1,8 µm)
 46. TOXOPLASMOZA,SARCOCISTOZA, IZOSPORJDIOZA$1 CJCLOSPORJDIOZA 531

Fig. 46.4 Chisf tisulari de T gondii cu peref sub1iri (sage\i) in creier. (A) frotiu prin amprenta, necolorat. Acest chis! a fost eliberat prin mojararea
unui fragment de creier, (Segmentul de rnasura = 20 µm). (8) Frotiu prin amprenta Patru chi§ti tineri cu pere\i pozitivi la impregnare argentica.
Doi chisti, fiecare cu cite doi bradizoi1i cu nuclei terminali (capete de sageata). (Coloratie arqentca; segment de masura = 10 µm). (C) Secliune
histologica. Se observa ca bradizoi1ii au granule ro~ii PAS-pozitive, care apar negre pe aceasta micrografie (Acid periodic Schiff - bernatoxilina;
segmentul de masura = 20 µm).
exterior prin conoid. Microtubulii asigura, probabil, probabil ca nu produc suferinta si pot persista toata
citoscheletul. viata gazdei.
Tachizoitul patrunde in celula gazda prin penetrarea Peretele chistului este elastic, subtire ( < 0,5 µm) si
activa a membranei acesteia. Dupa patrundere, argentofil (figura 46.4B). Bradizoitii au aproximativ
tachizoitul se rotunjeste si este inconjurat de o vacuola 7 x 1,5 µm si difera structural foarte putin de tachizoiti.
parazitofora (VP). S-a sugerat ca aceasta vacuola ar fi Ei au un nucleu situat spre extremitatea posterioara, pe
produsa atit de parazit, cit ~i de celula gazdii. Numerosi cind la tachizoiti nucleul este localizat mai central.
tubuli intravacuolari fac legiitura intre membrana Continutul roptriilor din bradizoitii aflati in chistii tisulari
vacuolei parazitofore si pelicula parazitului. mai vechi este electronodens (figura 46.5). Bradizoitii
in interiorul celulei gazda, tachizoitul se multiplica contin mai multe granule de amilopectina, care se
asexuat prin endodiogenie repetata, Endodiogenia coloreaza in rosu in reactia cu acid periodic Schiff(PAS)
(endo = inauntru, dyo = doi, genos = nastere) este o (figura 46.4C); la tachizoiti, acest material este fie ab•
formii specializata de reproducere, in care doi sent, fie dispus in particule discrete. Bradizoitii sint mai
descendenti se formeaza in interiorul parazitului geni• alungiti decit tachizoitii si sint mai putin susceptibili
tor, pe care il consuma. Tachizoitii continua sii se dividii distrugerii de catre enzimele proteolitice.
prin endodiogenie pina cind celula gazdii este plina de Pisicile excreta oochisti dupa ingestia de tachizoiti,
paraziti (figu.ra46.3B) bradizoiti sau sporozoiti, Perioada prepatenta (cuprinsa
Dupa citeva diviziuni, T gondii formeazii chisti intre momentul initial al infectiei ~i eliminarea oochistilor
tisulari (figura 46.4). Acestia cresc si ramin intracelulari in fecale) si frecventa eliminarii de oochisti variaza in
cit timp bradizoitii (T gondii inchistata) se divid prin functie de stadiul evolutiv al T gondii ingerat. Aceasta
endodiogenie. Chistii tisulari au dimensiuni variabile. perioada este de 3-10 zile daca s-au ingerat chisti tisulari
Cei tineri pot avea numai 5 µm si contin doar doi si de 14 zile sau mai mult daca s-au ingerat tachizoiti sau
bradizoiti, in timp ce, cei mai batrini pot contine sute de oochisti. Mai putin de 50% dintre pisici elimina oochisti
organisme (figura 46.4). Chistii tisulari din creier sint consecutiv ingestiei de tachizoiti sau oochisti, in timp
adesea circulari si rareori ajung la un diametru de 60 µm, ce aproape toate pisicile elimina oochisti dupa consumul
pe cind cei intramusculari sint alungiti, putind ajunge la de chisti tisulari.
100 µm Jungime. Desi chistii se pot dezvolta ~i in organele Dupa ce pisica a ingerat astfel de chisti, peretele
inteme (plamin, ficat, rinichi), ei sint mult mai frecventi chistic este dizolvat de catre enzimele proteolitice din
'in tesutul nervos si muscular, inclusiv creier, ochi, stomac si intestinul subtire. Bradizoitii eliberati,
musculatura scheletica ~i miocard. Chistii tisulari intacti penetreaza celulele epiteliale ale intestinului subtire si
532 ZOONOZE
~nitiaza dezvoltarea a numeroase generatii de T gondii.
In celulele epiteliale intestinale, inaintea initierii
gametogoniei, se dezvolta cinci tipuri morfologic
distincte (de la A la E) de T gondii. Aceste tipuri se
<livid asexuat, prin endodiogenie, endopoligenie $i
schizogonie (diviziune 'in mai mult de doua organisme ).
Originea gamontilor nu a fost determinara, dar se
crede ca merozoitii eliberati de mercntii de tip D si E
initiaza fonnarea gametilor, Gamontii apar in tot intestinul
sub tire, insa cu precadere in ileon ( figura 46.6), putind
fi depistati la 3-15 zile dupa infectie. Ei se gasesc distal
fata de nucleul celulei epiteliale gazda, in apropierea
virfului microvilozitatilor intestinului subtire (figurile
46.6, 46.7). Gametul femel este subsferic contine un
singur nucleu central si mai multe granule PAS-p~zitive.
Gamontii masculi maturi au o forma ovoids spre elip•
soidala. Fiecare microgamet are doi flageli (figura 46.6C).
Acesti microgameti inoata si penetreaza un macrogamet
matur. Dupa penetrare, in jurul gametului fertilizat,
incepe formarea peretelui oochistului. Cind sint maturati,
oochistii sint eliminati in lumenul intestinal prin ruperea
celulelor epiteliale intestinale.
Oochistii nesporulati sint subsferici spre sferici, cu
un diametru de 10 x 12 urn (figura 46.8A). Peretele
oochistului contine doua straturi incolore. Sporontul
ocupa aproape intreg spatiul interior al oochistului, iar
sporularea se produce in afara pisicii gazda in decurs de
1-5 zile, in functie de gradul de aerare $i temperatura.
Chistii sporulati sint subsferici spre eliptici si au un
diametru de 11 x 13 µm. Fiecare oochist sporulat contine
doi sporochisti elipsoidali, fara corp Stieda. Sporochistii
mascara 6 x 8 µm (figura 46.8B). in peretele
sporochistului exista patru suturi cu ingrosari in forrna
de buza (figura 46.8B); aceste suturi se deschid in
momentul exchistarii sporozoitilor, Este prezent un corp
rezidual sporochistic. Nu exista un corp rezidual
oochistic. Fiecare sporochist contine patru sporozoiti,
Sporozoitii au dimensiuni de 2 x 6-8 µm, cu un nucleu
situat subterminal sau central si citeva granule PAS•
pozitive in citoplasma (figura 46.8B).
Odata cu avansarea ciclului enteroepitelial,
bradizoitii penetreaza lamina propria a intestinului de
felina si se multiplica ca tachizoiti. In citeva ore pupa
infectie, T gondii se poate disemina in tesujurile
extraintestinale. Toxolasma gondii persista in t6sutul
intestinal si in cele extraintestinale ale pisiciicel putin
citeva luni, daca nu intreaga viata a anitnalului.
CULTIVARE
Toxoplasma gondii nu a fost crescuta pe medii
acelulare. T gondii poate fi cultivata pe animale de
laborator, embrioni de pui si culturi de celule. Soarecii,
hamsterii, cobaii si iepurii sint specii susceptibile, dar
soarecii sint mai frecvent utilizati deoarece sint mai
receptivi si nu se infecteaza natural atunci cind sint
crescut,i in laborator cu hrana uscata din comert ,, ne-
contarninata cu fecale de pisica.
Tachizoitii anumitor tulpini de T gondii cresc in
cavitatea peritoneala a soarecilor, producind uneori
ascite si se dezvolta in majoritatea celorlalte tesuturi,
dupa inoculare intraperitoneala cu oricare din cele trei
stadii infectioase ale T gondii. Tulpinile virulente
produc de obicei imbolnavirea soarecilor si uneori
moarte, in 1-2 saptamini, Majoritatea tulpinilor nu o•
moara soarecii.
Tachizoitii de Toxoplasma gondii se multiplica pe
multe linii celulare (figura 46.9). Desi chistii tisulari se
pot dezvolta in culturile celulare ale majoritatii tulpinilor
de T gondii, numarul !or este mai mic decit in cazul
infectiilor pe soarece.
Chistii tisulari sint obtinuri prin injectarea
tachizoitilor, bradizoitilor si oochistilor la soareci, Pentrn
a obtine acesti chisti de la soarecii inoculati cu tulpini
virulente, este necesar sa se administreze un produs
chimioterapic anti-T gondii pentru a preveni moartea
datorata unei toxoplasmoze acute, inaintea formarii
chistilor tisulari, Pentru tratamentul toxoplasmozei acute
la soareci se utilizeaza cu succes sulfadiazina. Chistii
sint vizibili in creierul de soarece la 8 saptamini dupa
infectie (figura 46.10).
Stadiile enteroepiteliale de T gondii nu au fost cul•
tivate inca in vitro.
Oochistii pot fi obtinuti prin hranirea pisicilor
indemne cu chisti de la soareci infectati.
BIOLOGIE MOLECULAR.A
Nucleul la Toxoplasma gondii este haploid,
exceptind stadiile sexuale din intestinul pisicii.
Sporozoitii sint rezultatul meiozei si par sa unneze legile
mendeliene clasice. Genomul haploid total contine
aproximativ 8 x l 07 perechi de baze. Exista si un ADN
mitocondrial circular de 36 kb, care a fost partial
secventializat. Prin gel electroforeza in cimp oscilant,
au fost identificati noua cromozomi. Cariotipul a fost
studiat utilizind sonde din gene slab repetitive. Au fost
caracterizate genetic mai multe tulpini virulente de T
 46 TOXOPLASMOZA, SARCOCISTOZA, JZOSPORIDIOZA SI CICLOSPORIDIOZA 533

Fig. 46.5 imagine electroncmlcroscopica a chi~tilor tisulari de T. gondii din creier. (A) Chi§ti tineri cu perete bine dezvoltat (sageata). Bradizoi1ii
slnt rotunji\i (ln diviziune sau pregatindu-se de diviziune) (Segment de masura = 3,4 µm). (B) Bradizoit sec\ionat longitudinal. Se remarca
con\inutul electronodens al roptriilor (r), nucleul subterminal(n), un conoid (c), numeroase microneme (m) §i granule de amilopectina (a), care aici
apar ca spa\ii goale. Peretele chistic este convolut (Segment de masura = 0,77 µm).

Fig. 46.6 Stadii enteroepiteliale de T. gondii,

la 6 zile dupa hranrea unei pisici cu chisti
tisulari. (A) Sectiune histologica a unui
microvil intestinal. Se remarca infec\ia
rnasiva a celulelor epiteliale cu tipuri de T.
gondii (t), gamon\i masculi (m) §i numerosi
gamon\i femeli uninuclea\i (f). Celulele din
lamina propria nu slnt infectate.
(Hematoxilina - eozina; segment de masura
= 15 µm). (B) Frotiu prin amprenta. Se
observa un schizont de tip D cu 20 merozoi\i.
(Giemsa; segment de masura = 10 µm). (C)
Frotiu prln amprenta. Trei rnicroqameti
biflagelap (sage~) ~i doi merozoi~ liberi (capete
de sageata). (Giemsa; segment de masura
= 10µm).
534 ZOONOZE

Fig. 46.7 Electronomicrografie a stadii!or

coccidiene ale T gondiiin celulele epiteliale
din ileonul unei pisici, la 6 zile dupa infectarea
experimentala per as cu chi~ti tisulari. Se
remarca doi merozoi\i (m), un gamont femel (f),
localizat exact sub platoul rnicrovilar ~i un
schizont (s) deasupra nucleului celulei
gazda (segment de masura = 2,5 µm).

gondii si se considera ca au ascendenta comuna. A

fost caracterizat ADN-ul de la T gondii si a fostpropusa
o nomenclatura genetica pentru el.
ARNr apartinind T gondii are ca de obicei o unitate
mare si una mica. Analiza secventiala a unitatii mici
sugereaza ca T gondii este indeaproape inrudita
filogenetic cu Sarcocystis, dar distantata de Plasmo•
dium. Desi exista si proteine specifice de stadiu, toate
stadiile infectioase ale T gondii au proteine comune.
Majoritatea proteinelor care au fost caracterizate pro•
vin de la tachizoiti, Tachizoitii de Toxoplasma gondii Fig. 46.8 Oochisf de T gondii. (A) Oochist nesporulat. Se observe ca
au patru proteine majore de suprafata (22, 30, 35 si 43 sporontul ocupa intregul oochist. (Necolorat; Segmentul de masura =
6 µm). (B) Imagine electronomicroscopica a unui oochist sporulat. Se
kDa). Dintre acestea, proteina p30 este cea dominants
remarca peretele subtire (o) al oochistului care inveleste doi sporochsu
si reprezinta 5% din totalul proteinelor din tachizoiti.
(s), fiecare cu cite palru sporozoif (sz). Fiecare sporochist prezinta
patru ingro9ari in forma de buza (capete de sageata). (Segment de

.
RELATIA PARAZIT-GAZDA masura = 4,2 µm) (Prin amabilitatea Dr. D. S. Lindsay).

Toxoplasma gondii paraziteaza de regula g~zda (atit
definitiva cit ~i intermediara) raraa genera semne clinice.
Foarte rar produce manifestari clinice grave. Majoritatea
infectiilor naturale se dobindesc probabil prin ingestia
de · chisti tisulari aflati in carnea infectata sau prin
oochisti din alirnente si apa infestate cu fecale de pisica,
Bradizoitii din chistii toxoplasmici sau sporozoitii din
oochist penetreaza celulele epiteliale intestinale si se
multiplica (figura 46.llA). Toxoplasma gondii poate
afecta la inceput ganglionii limfatici mezenterici (figura
 46. TOXOPLASMOZA, SARCOCISTOZA. IZOSPORIDIOZA $1 CJCLOSPORJDIOZA 535

Fig. 46.9 Toxop/asma gondiiin culturi celulare. (A) Tachizoi\i, citeva grupuri in rozeta (sage~). (Giemsa; frotiu; segmentde masura = 20 µm).
(B) Micrografie elecnonomlcoscopica a unui chist tisular. Se observe un perete chistic (cw) bine dezvoltat, inconjurind aproximativ 14 bradizoiti.
Spatile goale din bradizoi\i slnt granule de amilopecfina. (Segment de rnasura = 3,6 µm). (Prin amabilitatea Dr. D.S. lindsay).
46. I lB) dupa care, pe cale sangvina si limfatica, se consecutiva unei infectii naturale cu T gondii persista
disemineaza si in alte organe. 0 gazda infectata poate toata durata de viata a gazdei.
muri din cauza necrozei intestinului si a ganglionilor lmunitatea nu elimina infectia, Chistii toxoplasmici
limfatici mezenterici, inaintea lezarii grave a altor organe. persista mai multi ani dupa infectia acuta, Soarta acestor
In multe organe pot aparea zone focale de necroza. chisti nu este complet cunoscuta, Nu se stie nici daca
Tabloul clinic este determinat de gradul de intindere al bradizoitii pot genera chisti noi direct, fara transfonnare
leziunilor din diferite organe, mai ales din cele vitale in tachizoiti. Totusi, descoperirea unor chisti noi in
cum sint ochiul, cordul si glandele suprarenale. Necroza proximitatea celor batrini, sugereaza ideea ca acest Jucru
este rezultatul dezvoltarii intracelulare a tachizoitilor. este posibil. S-a emis ipoteza ca, uneori, in timpul vietii
Toxoplasma gondii nu produce toxine. gazdei, chistii tisulari se pot rup. Bradizoitii eliberati pot
in cazurile in care au aparut semne clinice, gazdele fi distrusi de efectorii imuni ai gazdei. Reactia poate
pot muri de toxoplasmoza acuta, dar mult mai frecvent, provoca necroza locala insotita de inflamatie. in astfel
se insanatosesc, odata cu dobindirea imunitatii. in de reactii, hipersensibilitatea joaca un rol important.
timpul procesului de vindecare, se dezvolta de regula Dupa asemenea evenimente, de regula, inflamatia se
procese inflamatorii individuale in zonele unde initial remite din nou, fara o noua multiplicare a T gondii in
se gasea un focar de necroza, Dupa aproximativ trei tesut; cu toate acestea, exista posibilitatea formarii unor
saptarnini de la infectie, tachizoitii de T gondii din noi chisti.
tesuturile viscerale incep sa dispara si se pot localiza in
chistii tisulari din tesutul nervos si muscular. Tachizoitii
de Toxoplasma gondii pot persista mai mult in maduva
spinarii si creier decit in tesuturile viscerale, deoarece
imunitatea este mai putin eficienta in tesutul nervos.
Tachizoitii de Toxoplasma gondii pot persista in
placenta mai multe luni dupa infectia initiala a femelelor.
Nu se cunoaste in totalitate modul cum este distrusa T
gondii de catre efectorii irnuni. Toate formele
extracelulare ale parazitului sint direct afectate de
anticorpi, dar nu si cele intracelulare. in distugerea
mediata imunologic a T gondii, se crede ca factorii
celulari, incluzind aici limfocitele si limfokinele, sint mult
mai importanti decit cei umorali. in conditii ex•
perimentale, infectia cu tulpini avirulente nu genereaza
Fig.46.10 Triturat dintr-un fragment de creier de soarece cu nurnerosi
leziuni in organismul gazda, dar nu previne infectia cu
chi~ti tisulari de T. gondii. Aces! soarece parea clinic normal de§i
tulpini mai virulente. in cele rnai multe cazuri, imunitatea poseda foarte mul\i chi§ti. (Necolorat; Segment de rnasura = 50 µm).
 536 ZOONOZE

t\
I
!j Fig.46.11 Leziuni induse de Toxop/asma gondii. (A) Sec\iune histologica dintr-un intestin subfire de soarece infectat cu oochisti de T gondii. Se
n observe edemele (spa\ii goale), necroza ~i tachizoi\i (capete de sageata) in lamina propria ~i descuamarea celulelor epiteliale in lumen.
lu (Hematoxflna- eozina; segment de masura = 20 µm). (B) Sec\iune printr-un ganglion limfatic mezenteric cu rurnerosi tachizoi\i (sage\i) care
distrug celulele gazda (Hematoxilina • eozina, segment de masura = 20 urn).
(I La pacientii imunosupresati, cum ar fi cei pregatiti TOXOPLASMOZA.. LA OM ~I LA
pentru transplante de organe carora Ii s-au administrat
agenti imunosupresivi ~i cei cu sindrom inmunodeficitar ALTE ANIMALE
dobindit (SIDA), ruptura unui chist tisular poate duce
INFECTIILE UMANE
la transformarea bradizoitilor in tachizoiti si reluarea
multiplicarii (figura 46.12). Daca nu este tratata, gazda Infectia cu Toxoplasma gondii este foarte raspindita
poate muri de toxoplasmoza, Nuse cunoaste mecanismul la oameni, dar prevalenta ei variaza mult de la o zona la
prin care corticosteroizii provoaca recadere, dar este alta. in Statele Unite si Marea Britanie se estimeaza ca
putin probabil ca ei-sa produca ruptura chistilor tisulari. 16-46% dirt populatie este infectata, in timp ce in America
Patogenitatea toxoplasmei este deterrninata de de Sud si Centrals, precum si in Europa continentala,
virulenta tulpinii si de susceptibilitatea speciei gazda. procentul estimat de infectie este de 50-80%.
Speciile de Toxoplasma gondii pot prezenta o Majoritatea infectiilor la oameni sint asimptomatice,
patogenitate diferita la aceeasi specie gazda, Anumite dar uneori parazitul poate produce imbolnaviri foarte
linii de soareci .sint mai receptive decit altele, iar grave. Infectia poate fi dobindita congenital sau post•
severitatea infectiei la indivizii din aceleasi linii poate fi natal.
diferita. Anumite specii sint genetic rezistente la toxo• Infectiile congenitale apar numai atunci cind o femeie
plasmoza clinica, De exemplu, sobolanii adulti nu se se contamineaza in cursul sarcinii, iar severitatea bolii
imbolnavesc, pe cind cei tineri pot muri din cauza poate depinde de virsta sarcinii in momentul cind femeia
toxoplasmozei. Soarecii de orice virsta sint susceptibili s-a infectat (tabelul 64.2). Desi gravida prezinta rareori
la infectia clinica cu T gondii. Ciinii adulti, asemeni simptome de boala, ea prezinta totusi O parazitemie
sobolanilor adulti, sint rezistenti, in timp ce caJ,eii sint temporara, in placenta se dezvolta leziuni focale si fatul
total sensibili. Bovinele si cabalinele se numara printre se poate infecta. La inceput se produce o infectie
speciile mai rezistente la toxoplasmoza clinics, pe cind generalizata a fatului. Mai tirziu, infectia dispare din
anumite marsupiale si mairnutele din Lurnea Noua sint tesuturile viscerale si se poate localiza in sistemul nervos
cele mai susceptibile la infectie, Nuse cuncaste nimic central. La copiii infectati intrauterin apare un spectru
despre determinismulgenetic al susceptibilitatii la toxo• Jarg de manifestari clinice. in afectiunile usoare, poate
plasmoza clinica a mamiferelor superioare, inclusiv a aparea doar o usoara diminuare a acuitatii vizuale, in
omului. timp ce cop iii grav afectati pot prezenta tetrada completa
 46. TOXOPLASMOZA, SARCOCJSTOZA, JZOSPORIDIOZA $1 CICLOSPORJDIOZA
de sernne clinice: retinocoroidita, hidrocefalie (figura
46.13), convulsii si calcificare intracerebrala (figura46.14). aspectul suferintei umane si al costurilor pentru ingrijirea
Dintre acestea, hidrocefalia este rnai rara, dar ~i mai
dramatics manifestare a toxoplasmozei. Aceasta leziune
apare exclusiv in toxoplasmoza congenitala a omului si
nu a fost niciodata sernnalata la animale.
Cea mai obisnuita manifestare a toxoplasmozei
congenitale este afectarea oculara. Cu exceptia rarelor
cazuri de interesare a intregului glob ocular, in
majoritatea cazurilor, boala afecteaza doar camera
posterioara, Toxoplasma gondii prolifereaza in retina,
ceea ce duce la o inflamare a coroidei. De aceea,
afectarea este corect desemnata ca retinocoroidita, La
om, leziunea caracteristica a toxoplasmozei oculare, in
faza acuta sau subacuta a inflamatiei, este reprezentata
de pete galbui-albe, cu aspect floconos, ce se observa
la examenul fundului de ochi. Leziunile pot fi unice sau
multiple, interesind unul sau ambii ochi. in tirnpul
stadiului acut, exsudatul inflamator poate tulbura fluidul
vitros ~i poate fi atit de dens incit sa nu perrnita
vizualizarea fundului de ochi la examenul oftalmoscopic.
Pe masura ce inflamatia dirninueaza, vitrosul se
limpezeste, facind posibila observarea oftalmoscopica
a retinei ~i coroidei afectate. Leziunile retiniene pot fi
uni- sau plurifocale, repezentate prin zone mici, gri, de
retinita activa cu edeme minime si reactie in umoarea
vitroasa. Leziunile punctiforme sint de obicei benigne,
cu exceptia lo~alizarilor in aria maculara (figura 46, 15).
Desi infectiile severe pot fi depistate la nastere, infectiile datorita riscului la care este supus fatul. Histologic, se
moderate pot trece neobservate, pina cind devin
manifeste la virsta adulta,
537
Impactul socio-economic al toxoplasmozei, sub
copiilor bolnavi, in special a celor cu retardare mintala
si cecitate, sint enorme. In Franta si Austria este
obligatorie testarea pentru infectia cu Toxoplasma
gondii a tuturor femeilor insarcinate. in aceste tari, sint
testate serologic toate gravidele cu ocazia primei lor
consultatii la ginecolog. Cele gasite seropozitive nu sint
testate mai departe. Femeile seronegative, sint testate
lunar si, in cazul aparitiei anticorpilor anti-T gondii,
sint supuse tratamentului. Studiile efectuate in Franta
si Austria, au indicat faptul ca tratarea gravidelor re•
duce afectarea fetala, Beneficiile unui asemenea pro•
gram de screening in masa au fost ~i sint dezbatute in
multe !i'ni.
Infectia dobindita postnatal poate fi localizata sau
generalizata, Infectiile transmise prin oochisti pot fi mult
mai severe decit cele provocate de-chistii tisulari Cea
mai frecvent observata forrna de manifestare clinica a
toxoplasmozei la om este limforeticulita (tabel 46.3). Cu
toate ca orice ganglion limfatic poate fi implicat, eel mai
frecvent interesati sint cei laterocervicali profunzi. Cind
sint infectati, acestia devin moderat sensibili, insii nu
durerosi, dar dupa citeva saptamini sau luni infectia se
remite spontan. Limforeticulita poate fi asociata cu febra,
stare generals proasta, oboseala, mialgii, dureri de git ~i
de cap. Chiar daca .starea poate fi benigria,
diagnosticarea ei este vitala la femeile insarcinate,
inregistreaza o hiperplazie a celulelor reticulare, absenta
necrozei sau fibrozei, conservarea arhitecturii ganglia-

Fig. 46.12 Necroza asociata cu T gondii la un pacient cu SIDA. Colora\ie imunohistochimica cu ser anti- T gondii. (A) Zona centrala de necroza
. (sageata) ~i mai multe leziuni sate lit (capete de saqeata) (Segment de masura = 200 µm). (B) Marire a unei Jeziuni satelit. Se observe sute de
tachizoi\i (capete de saqe], toate punctele negre) la periferia leziunilor necrotice. (Segment de masura = 20 µrn)
538 ZOONOZE

Tabet46.2 Rela~a dintre toxoplasmoza clinica la copii fa\a de momentul

infectarii mamei'
Trimestrul cand Copii cu toxoplasmoza (%)
s-a produs
infectia Grav User Subclinic Nr. total
Primul 40 50 10 10
Al doilea 17,7 45 37 62
Al treilea 2,7 28,7 68,5 108
Nedeterminat 16,6 20,6 56,6 30
a Din Couvreur i;,i colab. (1984)

nului si prezenta doar a citorva exemplare de T gondii.

Diagnosticul poate fi confirmatprin bioproba pe soarece
din ganglion limfatic, prin colorare imunohistochimica
cu ser anti-T gondii sau prin reactia de amplificare
genica (PCR) pentru decelarea ADN-ului de T gondii.
Toxoplasmoza este una din bolile aflate pe primele
locuri in ce priveste mortalitatea la pacientii cu SIDA;
se estimeaza ca aproximativ 10% dinpacientii cu SIDA
din Statele Unite si 30% din cei europeni mor din cauza
toxoplasmozei. Clinic, pacientii pot prezenta cefalee,
dezorientare, letargie, hemipareza, tulburari ale
reflexelor, convulsii si multi intra intr-o stare comatoasa.
Fig. 46.14 Calcificare iotracerebrata descoperita accidental la o feti\a
de 10 ani, cu ocazia unei radiografii rl~.ntare panoramice ceruta de
stpmatolog. Feti\a prezenta relinocoroidlta unilaterala 9i un coeficient
de inteligen\a de 80. (Prin amabilitatea Dr. J. Couvreur)
Diagnosticul este sprijinit de examenele serologice. in
orice caz, la subiectii imunosupresati, atit semnele
inflamatorii cit ~i productia de anticorpi pot fi suprimate,
ceea ce face diagnosticul foarte dificil. Chiar daca la
pacientii cu SIDA orice organ poate fi interesat,
incluzind testiculul, dermul si maduva spinarii, eel mai
frecvent se produce infectia cerebrala, In creier, leziunea
predominanta este necroza, in special a talamusului. La
majoritatea subiectilor cu SIDA, toxoplasmoza este o
reactivare a unei infectii latente cu T gondii, datorata
efectelor imunosupresoare ale infectiei cu virusul
imunodeficientei umane.

TOXOPLASMOZA LA ANIMALE

Toxoplasma gondii poate provoca imbolnaviri se•

Fig. 46.13 Toxoplasrnoza conqenitala la un copil. Se rernarca
hidrocefalia ~i microftalmia. (Prin amabilitatea Dr. R Belfort Jr. ~i a
lnstitutului National de Oftalmologie, NIH, Bethesda, Maryland, SUA)
vere si la animale. Printre anirnalele dornestice, pierderi
mari se inregistreaza la ovine si caprine. T gondii in•
duce moarte embrionara precoce si resorbtie, moarte
fetala si mumificare, avort, produsi de conceptie fatati
m011i si mortalitate perinatala. Avortul toxoplasmic poate
aparea la oile de orice virsta. Mieii infectati care
supravietuiesc primei saptamini dupa fatare, se vor dez•
volta normal. Avortul survine la oile cares-au infectat
in cursul perioadei de gestatie. De aceea, se recomanda
ca oile care au avortat sa fie pastrate pentru reproducere.
Au fost raportate cazuri de toxoplasmoza insotita de
mortalitate la suine, ciini, pisici, iepuri, pasari si la multe
specii din fauna salbatica.
Bovinele ~i cabalinele sint multrnai rezistente la toxo-
 46. TOXOPLASMOZA, SARCOCISTOZA, IZOSPORIDIOZA $1 CJCLOSPORIDIOZA 539

Tabel 46.3 Frecven\a simptomelor la oameni cu toxoplasrnoza

dobindita postnatal
Pacienti cu simptome (%)
Focar in Focar in
Simptome Atlanta- Panama" ,I
(35 pacien\i) (35 ~acienti) f
Fe bra 94 90 !!
Limforeticulita
Cefalee
88
88
77
77 .•
'I•

Mialgie 63 68
Rigiditatea cefei 57 55
Anorexie 57 NRC
Dureri In git 46 NR
Artralgie 26 29
Eruptii cutanate 23 0
Stare confuza 20 NR
Dureri de urechi 17 NR
Fig. 46.15 Toxoplasmoza congenitala. Retinocoroidita in macula 17
Greata 36
lutea din ochiul sting (Prin amabilitatea Dr. J. Belfort Jr.)
Dureri oculare 14 26
plasmoza clinica decit alte specii de animale de ferma. Dureri abdominale 11 55
Desi au fost decelate infectii cu T gondii la ambele a Dupa Teutsch §i colab. (1979)
specii, nu exista un raport scris privind toxoplasmoza b Dupa Benenson §i colab. (1982)
c Nu s-a raportat
clinica la cai sau bovine. Cele mai severe forme de
toxoplasmoza au fost citate la anumite specii de
marsupiale din Australia si la maimutele din Lumea Noua. stabileste doar faptul ca respectiva gazda a fost la un
moment dat infectata cu T gondii. Este recomandabil
sa se recolteze doua probe de la acelasi individ. 0
DIAGNOSTIC crestere de 16 ori a titrului anticorpilor serici la o proba 't
recoltata dupa 2-4 saptamini dupa prima testare indica
Diagnosticul se poate face prin metode biologice,
serologice si histologice sau prin combinatii ale acestora.
o infectie acuta dobindita recent. Un titru crescut de r,'
anticorpi persista uneori citeva !uni, dar cresterea sa nu
Simptomele clinice ale toxoplasmozei sint nespecifice si este intotdeauna asociata cu aparitia unor manifestari
se poate spune de fapt ca toxoplasmoza imita alte boli clinice. Dupa cum am spus, majoritatea infectiilor
infectioase. dobindite sint asimptomatice la om.
Toxoplasma gondii poate fi izolata prin inocularea Diagnosticul poate fi precizat si prin evidentierea T
animaielor de laborator sau a culturilor celulare cu gondii 111 tesuturile prelevate prin biopsie sau la
secretii, excretii, fluide vitale si tesuturi prelevate prin necropsie. Un diagnostic rapid se poate face prin
biopsii antemortem sau tesuturi cu leziuni macroscopice realizarea de frotiuri prin amprente ale leziunilor pe lame
recoltate postmortem de la pacienti. de sticla. Dupa uscare, timp de 10-30 minute, frotiurile
Decelarea anticorpilor anti-T gondii ajuta Ia sint fixate cu alcool metilic si colorate cu Giemsa.
stabilirea diagnosticului, Ex ita numeroase teste Formatiunile toxoplasmice bine prezervate sint falciforme
serologice prin care se pot detecta anticorpii; acestea si se coloreaza bine cu oricare din colorantii Romanow•
includ testul de colorare Sabin-Feldman, testul de sky (figura 46.2). In sectiune, tachizoitii au de regula o
hemaglutinare indirects, testul de irnunofluorescenta forma ovals spre rotunda, avind dimensiunile reduse la
indirects (IFI), testul de aglutinare directa (TAD), testul jumatate fata de cele din arnprente (figura 46. 1 I).
de latex-aglutinare, testul imunoenzimatic (ELISA), tes• Microscopia electronica po ate sprij ini diagnosticul.
tul de aglutinare prin imunoabsorbtie (TAIA). Testele Tachizoitii de Toxoplasma gondii sint intotdeauna
]FI, TAIA ~i ELISA au fost modificate pentru decelarea localizati in vacuole si prezinta roptrii cu structura de
anticorpilor din clasa lgM. Anticorpii lgM apar mai fagure de miere (figura 46.3). Chistii tisulari sint lipsiti
precoce decit lgG, dar si dis par mai repede decit cei din de septuri, iar peretele chistic este subtire si lipit de
urma,
plasrnalema celulei gazda (figurile46.4, 46.5). Ocazional,
Rezultatul pozitiv al examinarii unei probe de ser chistii tisulari pot fi gasiti in zonele cu leziuni. Coloratia
 540 ZOONOZE
imunohistochimica a parazitilor cu ser anti-T gondii
poate ajuta diagnosticul (figura 46.12).
TRATAMENT
Sulfadiazina si pyrimetamina (Daraprim'") sint doua
dintre cele mai utilizate medicamente pentru tratamentul
toxoplasrnozei. Aceste doua substante actioneaza
sinergic, blocind calea metabolica a acidului p-ami•
nobenzoic si, respectiv, ciclul acizilor folic-folinic, Cele
doua medicamente sint de obicei bine tolerate, dar uneori
pot provoca trombocitopenie sau leucopenie. Aceste
efecte secundare pot fi prevenite prin administrarea
acidului folinic si a drojdiei, fiirii a interfera cu tratamen•
tul, deoarece gazda vertebrata poate utiliza acidul foli•
nic de sinteza, in timp ce T gondii, nu. Desi rnedica•
mentele sint eficace atunci cind sint administrate in
timpul stadiului acut al bolii, cind parazitul se multiplica
activ, ele nu vor elimina de regula infectia. Se considera
ca aceste medicamente au un efect minim asupra
chistilor, Sulfonamidele sint excretate dupa'ci:teva ore
de la administrare; de aceea, se recomanda administrarea
in mai multe prize zilnice (patru doze a cite 500 mg), de
regula timp de mai multe saptarnini sau luni. in cazul
pyrimetaminei, se recomanda adrninistrarea unei doze
de incarcare (75 mg) in cursul primelor 3 zile, deoarece
este absorbita Jent si se fixeaza in tesuturi. Din ziua a
patra, doza de pyrimetamina se reduce la 25 mg si se
adauga 2-10 mg acid folinic si 5-10 g drojdie de bere.
A fost testata si eficacitatea altor medicamente in
tratamentul infectiilor cu T gondii induse experimental
la animale si pe culturi celulare: atovaquona, spi.ramicina,
analogi ai clorhidratului de lincornicina, lasalocidul,
monensinul, piritreximul si roxithromicina. Spiramicina
realizeaza concentratii tisulare ridicate, mai ales la nivelul
placentei, dar nu traverseaza bariera placentara si
administrarea ei la om nu a produs efecte adverse. Totusi,
spiramicina are efect toxoplasmicid mai redus in
cornparatie cu sulfadiazina si pyrimetamina.
Clindamicina este si ea eficace impotriva T gondii, dar
la om poate cauza colite ulcerative. Dintre toate
produsele testate, efectul cisticid eel mai putejnic l-a
prezentat atovaquona. Continua cercetarile' pentru
descoperirea de noi rnedicamente cisticide. ' datorita faptului ca o pisica poate excreta milioane de
EPIDEMIOLOGIE
ii
J Infectiile cu Toxoplasma gondii la om sint foarte
raspindite in toata lumea. Aproximativ o jumatate de
miliard din populatia globului prezinta anticorpi anti-T
·I·
•. i
+
gondii. Procentele de infectie la om si la anirnale difera
de la o regiune geografica a unei tari la alta. Cauza
acestor variatii nu este cunoscuta inca. Conditiile de
mediu, obiceiurile culinare ale oamenilor si fauna sint
unii din factorii care pot detennina gradul de infectare
cu T gondii. Prevalenta este mai mare In zonele cu climat
calduros si urned decit in cele uscate si reci. Numai un
procent mic din populatie (sub l %) au toxoplasmoza
congenitala,
Femeile nasc copii cu toxoplasrnoza congenitala doar
o singura data. Nuse cunosc cazuri de mame cu copii
infectati congenital, care sa nasca copii infectati la
sarcinile ulterioare.
De asemenea, nu se cunoaste $i este dificil de
investigat, frecventa relati va a cazurilor de toxoplasmoza
dobindite postnatal prm consumul de came cruda
infectata sau prin ingestia de alimente contaminate cu
oochisti din fecale de pisica. Toxoplasmoza este
frecventa la animalele a carer came este destinate
consurnului populatiei. Speciile eel mai frecvent afec•
rate in Jume sint ovinele, suinele si iepurii. lnfectiile la
bovine au o prevalents mai mica decit in cazul ovinelor
sau porcinelor. Toxoplasmoza se inregistreaza frecvent
si la animalele salbatice, mai ales la cervidee si ursi, Chistii
de Toxoplasma gondii supravietuiesc in tesuturile
animalelor pentru consum tirnp de mai multi ani. Dupa
cums-a mentionat anterior, omul se poate infecta prin
ingestia de came cruda sau insuficient prelucrata tennic.
Toxoplasma gondii din carne este distrusa de
temperaturile extreme. Chistii tisulari sint distrusi la
temperaturi de peste 67 °C si de sub-13 °C, precum si
de expunerea la radiatii gamma de peste 0,5 kGy.
Obiceiurile culinare ale oamenilor joaca un rol im•
portant in dobindirea infectiei cu T gondii. De exemplu,
in Franta prevalenta infectiei este foarte mare. Aceasta
incidents crescuta se datoreaza partial obiceiului
francezilor de a consuma came cruda. Nivelele ridicate
de contaminare din America de Sud si Centrala s-ar
explica prin gradul inalt de contaminare a mediului cu
oochisti.
Oochistii sint eliminati de pisici, nu numai de cele
domestice, ci ~i de ceilalti membri ai familiei Felidae.
Raspindirea mare a infectiei in .mediu este posibila
oochisti dupa ingerarea unui singur soarece infectat.
Oochistii sint rezistenti la majoritatea conditiilor
obisnuite de mediu si pot supravietui timp de !uni sau
chiar ani. Nevertebratele, cum sint mustele, gindacii de
bucatarie, cei de balegar si rirnele, pot disemina oochistii
mecanic si chiar pot sa-i transporte pc mincare,
 46. TOXOPLASMOZA, SARCOCJSTOZA, IZOSPORIDJOZA $1 CJCLOSPORIDJOZA 541
Cu toate ca doar un numar mic de pisici pot sa pisici. Toate aceste obiective nu pot fi realizate in mod
elirnine oochisti de T gondii in orice moment, impor• obisnuit prin utilizarea unui singur vaccin. In prezent,
tant pentru raspindirea parazitului este numarul enorm nu exista vaccinuri subunitare sau inactivate eficiente
al acestora. Nuse cunoaste daca pisicile elirnina oochisti pentru imunizarea contra T gondii, dar sint in curs de
doar o data sau de mai multe ori in decursul vietii; totusi, desfasurare cercetari in multe laboratoare.
in conditii experimentale, pisicile dezvolta o buna Prevenirea eliminarii de oochisti de catre pisici este
imunitate la infectie, ceea ce intrerupe excretia de cheia prevenirii extinderii infectiilor cu T gondii. Este
oochisti, dar ea este reluata dupa reinocularea de chisti necesara ingestia orala de bradizoiti vii pentru
tisulari. Toxoplasmoza congenitala apare si la pisici, iar dobindirea imunitatii fa!a de eliminarea de oochisti,
pisoii infectati intrauterin pot elimina oochisti. Pro• deoarece T gondii administrata parenteral (in orice
centele de infectie ale pisicilor variaza in dependents stadiu) nu induce o astfel de imunitate. Un vaccin realizat
de rata de infectie a populatiilor locale de pasari si recent pentru a fi utilizat la pisici, contine bradizoiti vii
rozatoare, care se crede ca reprezinta sursa naturals de de la o tulpina mutants (T-263) de T gondii. Dupa ino•
infectie pentru pisici. cularea orala de bradizoiti T-263, ciclul coccidian se
Teoretic, transmiterea toxoplasmozei se poate face intrerupe la stadiul sexuat, deoarece se dezvolta gamonti
pe cale sexuala, prin saliva, prin consumul de Japte ~i de de un singur sex; astfel, nu se mai produc oochisti. lntr-un
oua. Stadiul parazitar care este eel mai probabil implicat experiment, 84% dintre pisicile vaccinate cu bradizoiti
in aceste tipuri de transmitere, ar fi tachizoitii, Ei sint mai T-263 nu au mai excretat oochisti consecutiv reinfec•
sensibili si nu pot supravietui perioade mai lungi in afara tiei, Inca nu a fost deterrninata durata imunitatii indusa
corpului gazdei. De aceea, riscul transmiterii prin sarut de acest vaccin la pisici.
sau pe cale venerica este practic nul. Exista un rise minim, Obiectivele vaccinarii animalelor de ferma sint:
in caz ca exista, de infectie cu toxoplasme consecutiv I. reducerea avorturilor cu etiologie toxoplasmica
consumului de lapte de vaca, mai ales ca el este in gene• la oi si capre; si
ral pasteurizat, chiar ~i fiert, dar s-au inregistrat infectii 2. reducerea riscului de contaminare a oamenilor, ca
datorate consumului de lapte nefiert de capra. Este urmare a consumului de came infectata (si im•
foarte putin probabil ca ouale de gaina, desi surse plicit a riscului infectiilor feta le).
importante pentru infectia cu Salmonella, sa transmits
infectia cu T gondii. Pentru atingerea acestor obiective, candidate
in ultimii ani, a capatat importanta aspectul legat de potentiale pentru imunizare sint tulpinile nepersistente
transmiterea toxoplasmozei prin transplant de organe. de T gondii. in Europa si Noua Zeelanda exista un
Infectia la persoanele supuse transplantului se poate vaccin destinat reducerii pierderilor fetale atribuite
realiza in doua moduri: fie prin irnplantarea unui organ toxoplasmozei, care contine o tulpina de tachizoiti (S48)
sau a maduvei osoase provenind de la un donator ce nu persista "in tesuturile.ovinelor. Oile vaccinate cu
infectat la un receptor neimunizat si imunosupresat, fie aceasta tulpina i~i men tin imunitatea eel putin 18 luni. 0
prin reactivarea unei infectii latente a recipientului aflat alta tulpina de T gondii (RH) nu persista in tesuturile
in stare de imunosupresie. in al doilea caz, tratamentul porcului si induce imunitate fata de infectia cu T gondii.
imunosupresiv activeaza infectia latenta a primitorului. in O mutants (ts-4) a tulpinii RH este, de asemenea, un
aceste cazuri, atit tachizoitii cit si chistii tisulari pot fi candidat la obtinerea unui vaccin pentru gazde
implicati, dar probabilitatea este mai mare in cazul intermediare, deoarece creste mai bine la 33 °C decit la
chistilor toxoplasmici. in ambele cazuri, terapia 37°C (temperatura corporals). Tulpina ts-4 este
citotoxica si imunosupresiva administrate receptorului nepatogena, ch.iar si pentru purceii sugari. Aceste tulpini
este cauza reactivarii infectiei si aparitia bolii. nepersistente de T gondii (S48, RH, ts-4) nu induc
excretia de oochisti la pisici.

PROFILAXIE ~I COMBATERE
VACCINAREA
Obiectivele vaccinarii antitoxoplasmice includ
reducerea afectarii fetale, reducerea numarului de chisti
tisulari la animale si prevenirea formarii de oochisti la
PROFILAXIE
Pentru a preveni infectia omului cu T gondii este
necesar ca, dupa manipularea carnii crude, sa se
procedeze la spalarea atenta a miinilor cu apa si sapun.
Suprafetele de prelucrare, cutitele, chiuvetele si toate
542 ZOONOZE
obiecte care au venit in contact cu camea cruda, trebuie
si ele spalate cu apa si detergent. Spalarea este eficienta,
deoarece stadiile parazitare de T gondii din came sint
distruse sub influenta sapunului/detergentului ~i a apei.
Camea oricarui animal trebuie preparata la temperaturi
de minim 67°C inainte de a fi consumata, iar gustarea
carnurilor si a cirnatilor facuti in casa ar trebui evitata,
in special femeile insarcinate trebuie sa evite contactul
cu pisicile, solul si camea cruda. Pisicile crescute in casa
trebuie hranite exclusiv cu hrana ucata, din conserve
sau fiarta, Recipientul pentru dejectiile pisicii trebuie
golit in fiecare zi, de preferat nu de catre o femeie
insarcinata, in timpul gradinaritului, se recomanda
purtarea manusilor, Inainte de consum, zarzavaturile si
legumele trebuie spalate foarte bine, deoarece ar putea
fi contaminate cu fecale de pisica. Viitoarele mame trebuie
avertizate asupra pericolului toxoplasmozei.
Pentru prevenirea infectiilor la pisici, acestea nu
trebuie niciodata hranite cu came cruda, organe sau
oase si trebuie intreprinse eforturi pentru a le tine in
casa, impiedicindu-le astfel sa vineze. Pubelele trebuie
intotdeauna acoperite, pentru a preveni consumul de
resturi menajere, cadavre etc.
Pisicile de pe linga fenne trebuie castrate pestru a
tine sub control populatia felina, Animalele moarte
trebuie imediat izolate pentru a preveni canibalismul in
rindul porcinelor si necrofagia la pisici. Oile care au
avortat datorita toxoplasmozei, vor fi mentinute pentru
reproduceri viitoare, deoarece, de regula, nu mai
avorteaza din aceasta cauza, Membranele fetale si
avortonii nu ar trebui manipulati cu miinile goale si
trebuie ingropati sau incinerati pentru a preveni
contaminarea felinelor si a altor animale din ferma. Nu
trebuie adrnisa prezenta pisicilor in apropierea oilor ~i
caprelor gestante. Grinele vor fi protejate la depozitare,
pentru a nu fi contaminate cu oochisti.
Pentru a preveni infectia cu T gondii a animalelor
din parcurile zoologice, inclusiv a tuturor speciilor de
Felidae salbatice, acestea vor fi adapostite intr-o cladire
separata de celelalte animale, in special de marsupiale si
de maimutele provenind din Lumea Noua. Ca regula,
felinele nu trebuie hranite cu came cruda. Totusi, daca
trebuie sa se faca O alegere, este de preferat.sa se
foloseasca carnea congelata, care are o probabilitate
mai mica de a contine forme viabile de T grf~dii, iar
camea de bovina are sanse mai mici de a fi contaminata
decit · camea de cal, pore sau oaie. Este importanta
prevenirea diseminarii oochistilor de T gondii in
gradinile zoologice, datorita riscului potential de infectie
pentru copii. Maturi le, lopetile si toate echipamentele
utilizate pentru curatarea custilor ~i padocurilor felinelor
trebuie periodic autoclavate sau incalzite la tempera•
turi de peste 67°C, timp de eel putin 10 minute. In timpul
curateniei, ingrijitori i trebuie sa poarte masti si
echipament de protectie. Excrementele de feline trebuie
indepartate in fiecare zi pentru a preveni sporularea
oochistilor
SARCOC/STOZA
INTRODUCERE ~I ISTORIC
Parazitul Sarcocystis a fost descoperit in anul 1843,
in musculatura scheletica a soarecelui de casa, Mus
musculus, 'in Elvetia (tabel 46.4). inainte de 1972,
majoritatea acestor paraziti erau denumiti pe baza gasirii
chistilor in musculatura unei gazde. Adevararele
caracteristici ale acestor chi~tiintramusculari au ramas
necunoscute pina in anul 1972, clnd s-a descoperit ciclul
evolutiv al parazitului (tabelul 46.4)
CLASIFICAREA
Speciile de Sarcocystis sint paraziti coccidieni,
clasati in familia Sarcocystidae, Poche, I 913; subfamilia
Sarcocystinae, Poche, 1913; genul Sarcocystis,
Lankaster, 1882.
STRUCTURA ~I CICLUL BIOLOGIC
Sarcochistii (din grecescul sarkos = came, kystis =
vezicula) sint stadiile terminale asexuate ale dezvoltarii
aces tori paraziti. Ei se gasesc in primul rind in
musculatura striata a mamiferelor, inclusiv om (figura
46.16), pasarilor, marsupialelor si animalelor
poichiloterme,
Ciclul biologic al parazitilor din genul Sarcocystis pre•
supune o relatie obligatorie de tip prada-pradator intre
cele doua gazde (figura 46.17). Stadiile asexuate se dezvolta
numai in gazda intermediara, care in natura este adesea un
animal-prada, Stadiile sexuate se dezvolta numai in gazda
definitiva, reprezentata de animale carnivore.
Gazda intermediara se infecteaza prin ingestia sporo•
chistilor care contamineaza hrana sau apa. La nivelul
intestinului subtire se produce exchistarea sporozoitilor
din sporochist; sporozoitii produc meronti intravasculari
care genereaza forma inchistata (sarcochist) in
musculatura. Sarcochistii devin infectiosi numai cind
 46. TOXOPLASMOZA. SARCOCJSTOZA, IZOSPORJDJOZA $1 CJCLOSPOR!DJOZA 543

Tabel 46.4 Date istorice privitoare la Sarcocystis3

Anul Evenimentul Autori

1843 Sarcochisti gasiti in musculatura unui Miesher (1843)

soarece
1882 Prezentarea genului Sarcocystis .Larikaster (1882)
1943 Sarcocystis nu se transmite de la oaie la Scott ( 1943)
oaie, se suspecteaza rolul carnivorelor fara
a f dovedit
1972 Cultivarea in vitro a fazei sexuate Fayer(1972)
1972 Se descopera ciclul de viata dixen Rommel §ii Heydorn (1972);
Rommel §i co/ab. (1972)
1973 Recunoastere a fazei vasculare §ii
demonstrarea patogeniei Fayer §ii Johnson (1973)
1975 Se recunosc mai multe specii de Sarcocys-
tis in aceeasi gazda Heydorn §i co/ab. (1975)
1975 Demonstrarea chemoterapiei . Fayer §ii Johnson (1975)
1976 Se recunoaste rolul sarcocistozei in avorturi Fayer §i co/ab. (1979)
1981 Demonstrarea irnunitatii protectoare Dubey (1980)
1986 Cultivarea in vitro a fazei vasculare Speer §ii Dubey (1986)
a Din Dubey §i co/ab. (1989).
contin bradizoiti. proces de gametogonie si fertilizare se poate incheia 'in
Gazda definitiva se infecteaza prin consumul de 24 de ore, fiind posibila identificarea simultana a
tesuturi care contin sarcochisti maturi. Bradizoitii gamontilor si oochistilor. Oochistii speciilor de Sarco•
eliberati din sarcochist prin actiunea sucurilor gastrice cystis sporuleaza 'in lamina propria (figura 46.18).
~i intestinale, se transforms 'in gamonti masculi Oochistii sporulati sint 'in general incolori, au perete
(ruicrogameti) ~i femeli (macrogameti). Dupa fertilizarea subtire (<l urn) ~i contin doi sporochisti alungiti. Fiecare
macrogametului de citre microgamet, injurul zigotului sporochist contine patru sporozoiti alungiti si un corp
se dezvolta un perete si se formeaza oochistul. lntregul rezidual. Peretele oochistului este subtire si se rupe free-

Fig. 46.16 Sarcochisf intramusculari de Sarcocystis hominis. (A) Sec\iune histologica a unui sarcochist matur. Se observa expansiunile vilare
digitiforme pe peretele chistic care inconioara numerosi bradizoi\i (b) ~i ci\iva metrochisti (rn). (Albastru de toluidina; segment de masura =
20µm). (B) Imagine electronomicroscopica. Se rernarca proiec\iile vilare de pe peretele chistic (capete de sage\i in opozi\ie), rnetrochisf (m),
bradizoi\i (b) ~i septuri (capete de sage\i). Sageata indica nucleul celulei gazda (Segment de masura = 4,3 µm).
 544 ZOONOZE
(Omul)
Carne intectete
om
Fig.46.17 Ciclul evolutiv al S. hominis ~i S. suihominis
vent. Sporochistii eliberati in lumenul intestinal, sint
eliminati in fecale.
Numai anumite specii de Sarcocystis sint patogene
pentru gazda intermediara, in general, speciile transmise de
canide sint mai patogene decit cele transmise de felide.
Sarcocystisnu provoaca de regula imbolnavirea gazdei
definitive.
SARCOCISTOZA UMANA
Se cunosc doua specii de Sarcocystis pentru care
omul este gazda definitiva, Sarcocystis hominis si S
suihominis. Oamenii pot fi si gazda intermediara
accidentals pentru mai multe specii neidentiticate de
Sarcocystis. Simptomele la subiectii cu sai~ocistoza
intestinala sint diferite fata de cele ale persoanelor cu
sarcocistoza musculara ~i dependente de specia de Sar•
cocystis care a produs infectia.
:ifI q
Fig. 46.18 Sporogonia speciilor de Sarcocys/is in l ami na propria
intestinal a a unui animal i nfectat. Se observa oochisti nesporu l a\ i
(sageata) , doi oochisu pa~ia l sporula\i (capet e de sagea t a) ~i doi
l ce con\in sporozoi\ i (s) §i corp rezdua!
oochist i compel t sporua\i i (r ).
(Necolorat ; segment de masura = 10 µm).
SARCOCISTOZA INTESTINAL.A
Sarcocystis hominls
Contarninarea cu aceasta specie se dobindeste
consecutiv ingestiei de carne de vita infectata cu
sarcochisti de S hominis, insuficient prelucrata termic.
Specia Sarcocystis hominis este moderat patogena
pentru om. Voluntarii care au consumat came cruds de
bovina infectata au prezentat greata, dureri stomacale
si diaree dupa 3-6 ore de la consumul carnii; aceste
simptome au durat 24-36 ore. Voluntarii au excretat
sporochisti de S. hominis intre ziua 14 si 18 dupa infectie.
Sarcocystis suihominis
Aceasta specie produce infectii mai grave decit
precedenta, infectii care se dobindesc prin consumul
de came de pore cruda sau insuficient pregatita termic.
Voluntarii umani au dezvoltat simptome asernanatoare
hipersensibilitatii: greata, voma, dureri de stomac, diaree
si dispnee intr-un interval de 24 ore de la ingestia carnii
provenind de la porci infectati natural sau experimental.
Eliminarea de sporochisti s-a produs intre zilele 1 )-13
dupa consumul carnii,
 46. TOXOPLASMOZA. SARCOCJSTOZA. JZOSPORJDJOZA $1 CJCLOSPORJDJOZA 545
SARCOCISTOZA MUSCULAR.A
Sarcochistii sint evidentiati in musculatura striate a
oamenilor, consecutiv unor descoperiri mai curind
accidentale. Judecind dupa rapoartele publicate,
sarcocistoza este o boala rara la oameni. Majoritatea
cazurilor raportate proveneau din Asia $i Asia de sud•
est. Dintre cele 40 de cazuri diagnosticate histologic pe
care Beaver si colab. (1979) le-au analizat, plus sase
cazuri aditionale dupa 1986, recenzate de Dubey si colab.
(1989), 15 proveneau din Asia de sud-est, 11 din India,
5 din America Centrala si de Sud, 3 din SUA, I din
China, iar in doua cazuri nu s-a putut preciza originea.
Din cele 46 de cazuri confinnate, in 35 de cazuri au fost
gasiti sarcochisti in musculatura scheletica, iar in 11
cazuri in miocard. Nuse cunosc ciclurile evolutive si
nici sernnificatia clinica a sarcochistilor la om.
EPIDEMIOLOGIE $1 COMBATERE
O posibila cauza a infectiei cu Sarcocystis in tarile
subdezvoltate ar fi masurile precare de igiena in timpul
manipularii carnii intre punctul de sacrificare $1 bucatarie.
in cadrul unui studiu efectuat in India, s-au depistat
oochisti de S. suihominis in fecalele a 14 din 20 de copii
cu virste cuprinse intre 3-12 ani, indicind faptul ca, eel
putin o parte dintre ei, consumau came cruda, deoarece
S. suihominis se poate transmite la om doar prin ingestia
de came cruda de pore. in alt studiu, s-a descoperit ca, in
cartierele sarace, copiii de 3-5 ani consumau resturi practic
crude de came de pore, iar multi porci din respective}e
zone erau purtatori de sarcochisti de S. suihominis. In
tarile europene, unde consumul de came cruda sau
sernipreparata este relativ mare, este de presupus ca
populatia prezinta sarcocistoza intestinala. Prevenirea
infectiei se poate realiza doar prin prelucrarea termica
corespunzatoare a carnii inainte de a fi consumata.
DIAGNOSTIC
in prezent, diagnosticul antemortem al sarcocistozei
musculare se poate face doar prin examinarea
histologies a unei probe de muschi prelevate prin
biopsie. Evidentierea de sarccchisti imaturi cu
metrochisti, sugereaza o infectie recent dobindita,
Descoperirea de sarcochisti maturi indica doar o infectie
mai veche. Diagnosticul sarcocistozei intestinale se face
user prin examen coproparazitologic. Dupa cum s-a
spus, sporochistii sau oochistii sint eliminati in fecale
complet sporulati. Nu este posibila precizarea speciei
de Sarcocystis pe baza morfologiei sporochistului.
TRATAMENT
Nuse cunoaste nici un tratament pentru infectiile
cu Sarcocystis la om.
IZOSPORIDIOZA
INTRODUCERE $1 AGENTUL
ETIOLOGIC
Isospora belli Wenyon 1923 este agentul cauzal.al
coccidiozei la oameni. Apartine farniliei Eimeriidae si
genului Eimeria. Majoritatea cazurilor raportate provine
cu precadere din zona tropicala $i mai putin din cea
temperata. in prezent, infectia este mai frecvent observata
la pacientii imunocompromisi, in special cei cu SIDA.
STRUCTURA $1 CICLU BIOLOGIC
Oochistii de Isospora be/Ii sint alungiti, elipsoidali,
avind dimensiuni de 20-33 x 10-19 µm (figura 46. l 9A).
Oochistii sporulati con tin doi sporochisti, fara corpuscul
Stieda. Fiecare sporochist mascara 9-14 x 7-12 urn,
contine patru sporozoiti falciformi si un corp rezidual.
Sporularea se produce in 5 zile, atit 111 gazda cit si in
mediul exterior. Astfel, 'in fecale, pot aparea concomitent
oochisti sporulati cit si nesporulati. .
Infectia se realizeaza prin ingestia de alimente con•
taminate cu oochisti, Merogonia si gametogonia se
produc 111 celulele epiteliale din intestinul subtire supe•
rior, de la nivelul criptelor pina la virful microvililor. Nu
se cunoaste nurnarul generatiilor merogonice. La
pacientii cu SIDA, parazitul poate fi diseminat in
organele extraintestinale, printre care ganglionii limfatici
mezenterici si mediastinali, ficat si splina. Zoitii singulari,
Fig. 46.19 Oochisti de /sospora be/Ii ~i de Cyclospora cayetanensis
(sage\i) In fecale umane. (A)/. be/Ii nesporulata; {B) C. cayetanensis
nesporulata; (C) C. cayetanensis sporulata. (Segment de masura = 10
µm. (Prin amabilitatea Dr. Y. Ortega ~i Dr. C. Sterling)
546 ZOONOZE
inconjurati de o capsula (perete chis tic), prezinta un
corpuscul refractar sau cristaloid, ceea ce indica faptul
ca organismele inchistate sint sporozoiti. Organismele
cu perete chistic se gasesc numai in organele
extraintestinale.
SIMPTOME
Isospora belli poate fi cauza unor manifestari clinice
severe, cu debut acut, mai ales la bolnavii de SIDA.
Infectia poate provoca febra, stare generala alterata,
colecistita, diaree persistenta, scadere ponderala,
steatoree si chiar deces.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul poate fi stabilit prin identificarea in
scaun a oochistilor caracteristici in forrna de clopot
(figura 46.19 A) sau prin evidentierea stadiilor coccidiene
in proba biopsica intestinala. Portiunile de intestin
afectate pot prezenta o mucoasa aplatizata, similara cu
cea care se intilneste in fonna cronica a sindromului de
rnalabsorbtie. in timpul infectiei, fecalele au aspect
steatoreic si uneori sint foarte apoase.
TRATAMENT
Sulfonamidele sint considerate a fi eficace in
tratamentul coccidiozei.
CYCLOSPOROZA
INTRODUCERE $1 AGENTUL
ETIOLOGIC
Cyclospora cayetanensis Ortega, Gilman si Ster•
ling 1994, este un agent patogen pentru om. Ortega si
colab. (1994) au identificat acest parazit, denumindu-l
Cyclospora cayetanensis.
STRUCTURA $1 CICLU EVOLUTIV
Oochistii de Cyclospora cayetanensis au un
diametru de aproximativ 8 µm si contin doi sporochisti
ovoizi de 4 x 6 µm (figura 46. l 9B,C). Fiecare sporochist
contine patru sporozoiti. Astfel, intr-un sporochist
sporulat exista patru sporozoiti, Sporochistii nesporulati
sint excretati in fecale. Sporularea se produce in mediul
exterior. Nu se cunosc alte stadii din ciclul biologic al
parazitului.
SIMPTOME
Atit subiectii imunocornpetenti, cit 91 cei
imunosupresati, de orice virsta, pot prezenta diaree,
febra, oboseala si crampe abdominale. S-au raportat
infectii 'in mai multe tari.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazeaza pe examenul copropara•
zitologic. Oochistii de Cyclospora cayetanensis au
aproximativ 8 µm, sint extrem de uniformi si contin un
sporont (masa interns) care ocupa aproape tot interiorul
oochistului. Sunt acidorezistenti si trebuie diferentiati
de oochistii de Cryptosporidium. Spre deosebire de
occhistii criptosporidieni, oochistii de Cyclospora
cayetanensis au un perete mult mai gros, iar continutul
lor are un aspect mai granular decit eel al oochistilor de
Cryptosporidium.
TRATAMENT
Nuse cunoaste nici un fel de tratament.
l
 47 BABESIOZA ~I MALARIA
F E.G. Cox

INTRODUCERE logic, ambele genuri paraziteazahematiile, acest stadiu fiind

eel care provoaca imbolnavirea clinica, iar semnele sint,
Babesioza si malaria pot fi considerate foarte rar din multe puncte de vedere, sirnilare pentru cele doua
zoonoze. Desi sint infectati aproximativ 350 milioane de protozooze. Malaria si babesioza prezinta interes ant pentru
oameni cu una din cele patru specii de Plasmodium, clinicieni, cit si pentru epiderniologi datorita urmatoarelor
toate aceste infectii sint dobindite de la alti oameni prin considerente: oamenii se pot contarnina ocazional de la
intermediul tintarilor contaminati, iar numarul cazurilor animale; cele doua specii de paraziti par identice in
de infectii transmise de la animal la om este foarte redus. frotiurile de singe ~i ambele boli pot cauza simptome
In mod asemanator, speciile de Babesia infecteaza similare, ceea ce poate ridica problerne in diagnostic.
milioane de bovine si nenumarate ovine, ciini si cai, iar
transmiterea se face de regula de la un membru al speciei
catre alt membru al aceleiasi specii, prin intermediul ca• BABES/OZA
puselor, infectiile umane fiind foarte rare. Parazitii care
produc malaria si babesioza sint protozoare apartinind REZUMAT
aceleiasi increngaturi, Sporozoa, dar unor clase diferite
(tabelul 47.1). Intr-o anumita perioada a ciclului lor bio- Speciile de Babesia sint paraziti ai vertebratelor,
transmisi prin capuse. in gazda vertebrata, trofozoitul
Tabel 47.1 Clasificarea de ansamblu a increngaturii Sporozoa, cu paraziteaza eritrocitele, unde se divide prin fisiune binara
pozi\iile taxonomice ale genurilor care afecteaza oamenii ~i speciile generind doi merozoiti, care, la rindul !or, vor invada
de Babesia ~i P/asmodium ce pot fi transmise de la animale la oameni cite o noua hematie. Aceste stadii sanguine produc
imbolnaviri grave la animalele domestice, cum sint
Regnul Protista bovinele, cabalinele ~i ciinii, iar denurnirea generica a
Tncrengatura Sporozoa acestor boli este babesioza. Pe baza putinelor caractere
Clasa Gregarinea morfologice decelabile ale stadiilor prezente in singe,
· Ordinul Archigregarinida au fost identificate aproape l 00 de specii care paraziteaza
Ordinul Neogregarinida
Ordinul Eugregarinida mamiferele, dar noile informatii furnizate de tehnicile
Clasa Coccidia ADN tind sa reduca numarul de specii. Acesta
Ordinul Agamococcidiida prezentare, insa, se va baza pe clasificarea traditionala,
Ordinul Protococcidiida
Ordinul Adeleida deoarece este in concordanta cu ceea ce s-a publicat in
Ordinul Eimeriida ( Cryptosporidium, /sospora, trecut, facind mai accesibile referirile la literatura ante•
Toxopfasma) rior publicata, decit clasificarile de ultima ora.
Clasa Haernosporidea Ciclurile biologice ale tuturor babesiilor sint sirnilare.
Ordinul Haemosporidida (Pfasmodium: P.
bresitlenum, P. cynomofgi, P. eyfesi, P. inui, P. Infectia incepe prin injectarea sporozoitilor de catre
knowlesl, P. schwetzi, ·P. simium) capusa infectata. Nu este foarte clar ce se intimpla
Clasa Piroplasmea imediat dupa aceea si este posibila o multiplicare in alte
Ordinul Piroplasmida (8abesia: 8. divergens, 8. celule decit hematiile, dar acest lucru este foarte dificil
microti, 8. gibsoni) ·
Ordinul Dactylosomida de demonstrat. Totusi, este clar ca ceea ce urmeaza este
o faza de inmultire, de obicei prin fisiune binara, in

J
548 ZOONOZE
interiorul eritrocitelor si aceasta este faza care cauzeaza
imbolnavirea. Simptomele babesiozei sint febra, ane•
mia, icterul, hemoglobinuria si, adesea, infectiile sint
fatale. In cele din urma, se formeaza gametocitii, care
sint absorbiti de capusa in timpul hranirii, in mtestinul
acarianului are Joe fertilizarea si formarea zigotilor, urmate
de multiplicarea in celulele intestinale si in glandele
salivare si producerea unei mari cantitati de sporozoiti,
care vor fi inoculati la o noua gazda. in timpul ciclului
lor biologic, capusele tree prin trei stadii: larva, nirnfa si
adult. Fiecare stadiu se hraneste cu singe, dar stadiul
care se infecteaza nu va fi niciodata acela care va trans•
mite infectia, Daca se infecteaza larva, atunci nimfa va
fi vectorul, daca se infecteaza nimfa, atunci adultul va fi
eel care va transmite infectia. in plus, la anumite specii
de capuse, femela infectata poate sa transmita infectia
la Jarvele ei.
in America de Nord, babesia care paraziteaza
rozatoarele, B. microti, infecteaza ocazional si omul; in
alte zone si in Europa, oamenii, in special cei
splenectomizati, pot fi infectati intr-o masura mai mica,
cu specia bovina S. divergens, care poate induce infectii
fatale.
ISTORIC
Babesiile sint paraziti vizibili in hematii unde apar
singuri sau in perechi. Parazitul a fost descoperit in 1888
si asociat unei imbolnaviri la bovine de catre cercetatorul
roman Victor Babes, care a crezut ca sint bacterii. in
1893, Smith si Kilbourne, studiind cauza febrei de Texas
la bovinele din Statele Unite ale Americii, au stabilit
faptul ca microorganismele implicate erau protozoare §i
au demonst:rat transmiterea lor prin capuse, anticipind
cu citiva ani descoperirea transmiterii de catre un alt
artropod a agentilor etiologici ai malariei. Ulterior, multe
alte animale, domestice si salbatice, au fost gasite
infectate cu acesti paraziti, denumiti in prezentBabesia
dupa numele descoperitorului !or. Primele indicii ca
oamenii ar putea fi si ei infectati au aparut in anul 1904
cind Wilson ~i Chowning au gasit la pacientii suferind
de febra patata a Muntilor Stincosi un organism p¢ care
l-au denumit Piroplasma hominis, dar, desi de;enele
lor prezentau clar babesii, nu se va sti niciodata daca
erau intr-adevar babesii. Ulterior, s-au inregistrat diverse
rapoarte izolate privind infectii umane cu babesii, dar in
prezent se crede ca era vorba de greseli de identificare
a parazitilor ce produc malaria. De abia in 1957 a fost
raportat un caz bine documentat de babesioza umana
la un fermier din fosta lugoslavie, urmat de un numar de
alte cazuri in Europa. Babesiozei umane i s-a acordat
mai multa importanta dupa 1968 cind, la pacientii cu
boala febrila din Nantucket Island, Massachusetts, a
fost descoperit parazitul malariei rozatoarelor, Babesia
microti. De atunci, au fost inregistrate numeroase alte
cazuri in Massachusettes $i Conntecticut, iar intr-o
proportie mai mica, si in alte zone ale SUA, precum si
cazuri sporadice in alte regiuni ale lumii.
Babesioza umana este rara si dificil de diagnosticat
cu precizie, deoarece diferitele specii de Babesia sint
foarte asemanatoare morfologic intre ele, precum si cu
parazitii malariei. Astfel, multe rapoarte, in special cele mai
vechi si cele provenind din alte regiuni decit cele in care
este recunoscuta prezenta infectiilor, sint in mare parte
bazate pe presupuneri. Cind sint luate in considerare
doar cazurile autentificate si bine do• curaentate, babesioza
se imparte in doua forme: forma europeana, cu origine
bovina si forma americana, provenita de la rozatoare;
recent, in Statele Unite, a fost izolata o alta forma care
prezinta afinitati cu o specie canina.
AGENTII ETIOLOGICI
'
BABESIOZELE DE ORIGINE BOVINA
Se estimeaza ca aproximativ 1,2 miliarde bovine din
intreaga lume sint expuse riscului infectiei cu Babesia,
iar infectiile cu B. bovis, B. divergens, B. major si B.
bigemina sint foarte frecvente. Babesia bovis are o
raspindire ubicvitara si este transmisa de capusele din
genul Boophilus, care se dezvolta ca larve, nimfe si
adulti pe aceeasi specie gazda, de regula bovine. Babe•
sia divergens, considerata odata ca fiind identica cu B.
bovis, este un parazit mai mic, care apare numai in Europa
si este trans mis de lxodes ricinus, o capusa trixena, ale
carei larve, nimfe si adulti se hranesc pe trei gazde
diferite, virtual, orice animal cu singe cald. In mod tipic,
larvele se dezvolta pe mamifere mici, pe cind nimfele si
adultii pe mamifere mai mari, dar acesta nu este un tipar
rigid. La toate spec ii le de Babesia transmiterea se pro•
duce primavara si toamna cind larvele ~i nimfele sint
cele mai active. La acele specii de Babesia care produc
imbolnaviri, diviziunea rapida a parazitilor in eritrocite
duce la distrugerea celulelor, dar anemia indusa este
mult mai pronuntata decit s-ar explica prin liza hematiilor.
Aceasta este insotita de febra, icter si hemoglobinurie.
In ce pri veste virulenta, B. bovis este considerata extrem
de virulenta, in timp ce B. divergens moderat virulenta.
Referitor la infectiile umane, este foarte putin probabil

ca vreuna din ele sa fie cauzata de B. bovis, deoarece
capusele implicate se hranesc foarte rar pe oameni si,
oricum, acest parazit este o form a caracteristica Europei
sudice. Pe de alta parte, I. ricinus, capusa care transmite
B. divergens, este o specie care se intilneste in Europa
de nord, unde de fapt au fost raportate si cele mai multe
cazuri, si ease hraneste frecvent pe oameni. Se considera
ca babesiozele umane in Europa se datoreaza aproape
in totalitate infectiilor cu B. divergens.
Dupa primul raportdin 1957, au mai unnat alte 20 de
rapoarte despre babesioza umana in Europa (tabelul
47.2). Toate cazurile au aparut intre lunile rnai $i
octombrie, iar unele, dar nu toate, au aparut la indivizi
irnplicati in activitati in aer liber ( agricultura, camping).
Majoritatea si-au adus aminte ca fusesera intepati de
capuse. Desi vectorul nu se cunoaste cu certitudine,
dovezile circumstantiale indica I. ricinus. Pasat pe vitei,
parazitul s-a dovedit a ti o forma tipica de B. divergens.
De aceea, se poate spune ca modelul general pare a fi
unul in care larva de acarian se infecteaza cu B.
divergens de la bovine, cade pe sol, napirleste, dupa
care infesteaza oameni, cum ar fi fermierii sau turistii cu
care vine in contact. Nu toti indivizii par a fi la fel de
susceptibili la infectie $i merita retinut faptul ca toate
cazurile fatale, cu exceptia unuia, au survenit la pacienti
splenectornizati; au existat si vindecari la sapte din
pacientii rari'i spl ina, dar nici unul din subiectii
asimptomatici nu avea splina scoasa.
Infectiile cu Babesia divergens la bovine sint relativ
moderate, dar la oameni evolueaza de obicei sever.
Dupa o perioada de incubatie de 1-3 saptamini,
pacientul incepe sa prezinte unele simptome vagi, cum
ar fi cefalee, mialgie ~i stare de slabiciune, dupa care
apar febra ridicata, stari alternative de transpiratie ~i
Tabel 47.2 lnfec\iile umane cu Babesia transmise de bovine
Tara de origine Nurnar de Specia Deznodarnant
cazuri
Franta 11 8. divergens 2 cazuri fatale
7 Insanatosiri"
2 asimptomatici
Scotia 2 8. divergens 2 cazuri fatale
lrlanda de Nord, 2 8. divergens 1 caz fatal
1 .necunoscut
Rusia 1 8. dive_rgens 1 caz fatal
Suedia 1 8. divergens 1 lnsanatosire
lugoslavia 2 8. divergen1' 2 cazuri fatale
Spania 2 8. divergen1' 1 caz fatal
1 tnsanatostre-
a Include o specie necunoscuta ~i uria raportata ca 8. canis
• Include una raportata ca 8. bovis
c Specii necunoscute
47. BABESJOZA $! MALARIA 549
frisoane, disconfort abdominal, vorna, diaree ~i
hemoglobinurie. In unele cazuri, nivelul de hemoglobina
scade catastrofal, apar insuficienta renala, pierderea
cunostintei, coma si moartea,
BABESIOZA DE ORIGINE MURINA
Primul caz autentificat de babesioza cu specia
caracteristica rozatoarelor din Statele Unite a fost
inregistrat in 1969 la Nantucket Island, Massachusetts,
iar in urmatorii IO ani au mai aparut peste 40 de cazuri
similare pe coasta Noii Anglii, incluzind insulele de pe
coasta statelor Massachusetts, Rhode Island si Con•
necticut. De atunci, au existat numeroase cazuri de
babesioza 'in aceste regiuni, precum si in insula Con•
necticut, iar in prezent babesioza este o bcala cu
declarare obligatorie 'in statele Massachusetts si New
York. Agentul cauzal este o babesie obisuuita a
rozatoarelor, B. microti, transmisa de capusa cervidelor
Ixodes dammini, care se hraneste pe rozatoare rnici si
cervide. Acarienii adulti se hranesc toamna pe specia
de cervide Odocoileus virginianis, iar in prirnavara
urmatoare i~i depun ouale. Larvele emerg in toamna, se
hranesc pe soarecele cu labe albe, Peromyscus
leucopus, de unde se infecteaza, apoi ierneaza si in
primavara urmatoare napirlesc si se transforma in nimfe,
Oamenii se infecteaza de la nimfe, iar primele semne de
infectie apar la inceputul Jui iulie, cam la 1--4 saptarnini
dupa ce au fost intepati de o capusa. La inceput,
sirnptornele sint relativ vagi, cefalee, febra, transpiratii,
mialgii, stare proasta, arneteli, insotite mai tirziu de semne
clinice ca splenomegalie, anemie, trombocitopenie.
Parazitemia tinde sa fie intre 1-20%, dar poate ajunge
la 85% la indivizii splenectornizati.
Infectiile umane cu paraziti care sint probabil B.
microti au fost recent inregistrate in statul Washing•
ton. Totusi, parazitul izolat produce infectii fulminante
la hamsteri, ceea ce nu se intimpla in cazul tulpinilor de
pe Coasta de Est si a celor europene. Este posibil cape
Coasta de Vest sa existe un focar complet diferit de
infectie,
Babesia microti este, de asemenea, un parazit
foarte frecvent la mamiferele mici din Marea Britanie
si Europa, unde este transmis de Jxodes triangulaceps.
Totusi, I. triangulaceps se hraneste foarte rar pe
oameni, iar cazurile de babesioza de origine rnurina
sint rare in Europa; exista trei cazuri, doua 111 Germania
si unul in Belgia, dar nici unul nu a provocat imbolna•
vire severa.
550 ZOONOZE
Al TE BABESIOZE
A existat un numar de cazuri de babesioza si in Cali•
fornia, inclusiv primul caz inregistrat in SUA in 1966 la
un individ splenectomizat. Aceste cazuri californiene
au fost atribuite speciei B. equi, o babesie a cailor, sau
speciei B. canis de la ciini, dar nu a fost posibila o
identificare categorica, Izolatele recente din statul Wash•
ington sint asemanatoare morfologic cu B. micro ti, dar
genetic sint diferite si, cu ajutorul tehnicilor de biologie
moleculara, s-a demonstrat ca au afinitati cu forma
canina, Babesia gibsoni. Acest lucru este interesant
deoarece se crede ca B. gibsoni este inrudita cu B.
micro ti si B. equi de la cal. Ciinii sint rezervoare pentru
diferite parazitoze umane, iar contactul strins dintre ciini,
capusele lor si om, poate facilita transmiterea
accidentala. Exista rapoarte si din America de Sud,
China, Taiwan si Africa de Sud, dar ele nu furnizeaza
date convingatoare cu privire la implicarea altui parazit
in afara de B. divergens si B. microti.
DIAGNOSTIC
Diagnosticarea babesiozei este foarte dificila, partial
datorita raritatii sale si partial datorita simptomelor
nespecifice. Diagnosticul se bazeaza pe decelarea
parazitului in frotiuri din singe colorate, dar ele trebuie
interpretate cu mare atentie, deoarece babesiile sint vir•
tual identice cu stadiile inelare ale parazitilor malariei, in
special Plasmodium falciparum. In plus, dimensiunea
mica a parazitului si lipsa caracteristicilor morfologice '.ii
pot face confundabil cu alte incluzii intraeritrocitare; a
existat un raport care a interpretat o hemoliza indusa de
chinina drept babesioza, Nu exista rapoarte de babesioza
umana din tarile tropicale, asa ca oricine se intoarce din
aceste regiuni, trebuie diagnosticat provizoriu ca
infectat cu malarie. Pentru aceia care nu au calatorit la
tropice, trebuie acordata o atentie deosebita acelor
indivizi ale carer activitati ar fi putut sa-i aduca in con•
tact cu capusele, de exemplu fermieri, autostopisti si
turisti care campeaza. Multi oameni sint constienti de
faptul cii au fost intepati de o capusa, iar teama de boala
Lyme ii face sa ia in serios intepaturile ciipu~elort O
trombocitopenie severa si inexplicabila la subiectii-care
s-au aflat in situatii de rise poate constitui o iD;d1catie
uti la pentru diagnosticul de babesioza. Pentru
confirmare, proba de singe suspecta trebuie injectata la
o gazda susceptibila, vitei sau hamsteri dupa caz si
monitorizata evolutia infectiei. Gerbilul, Meriones ungu•
l atus, poate fi infectat cu B. divergens. Testele
serologice, in special testul de imunofluorescenta
indirecta (IFI), s-au dovedit utile, alaturi de tehnica
cantitativa ,,buffy coat", recomandata in diagnosticul
malariei. Cea mai promitatoare tehnica de diagnostic
este insa PCR, care poate decela pina la trei merozoiti.
Totusi, este important de subliniat ca toate aceste tehnici,
cu exceptia frotiului colorat, sint in prezent doar in stadiu
experimental.
TRATAMENT
Babesioza umana, in special la sub iecti i
splenectornizati, trebuie considerata ca o urgenta. Au
fost testate multe medicamente antiprotozoare si
antibacteriene, iar in prezent se utilizeaza o cornbinatie
intre chinina si clindamicina, Pentru infectiile cu B.
microti, chinina se poate administra oral, in doze de
650 mg, de trei ori pe zi, plus 1200 mg clindamicina
intravenos, de doua ori pe zi (sau 600 mg de trei ori pe
zi), timp de 7 zile. Pentru infectiile cu B. divergens, se
recomanda o transfuzie totals de singe, urmata de
administrarea orala a 600 mg chinina, de trei ori pe zi, ~i
injectii intravenoase cu 600 mg clindamicina, de 3--4 ori
pe zi, pina la disparitia paraziterniei. Transfuzia urmata
de tratamentul cu chinina si clindamicina s-a dovedit
un tratament eficient in cazul pacientilor splenectomizati
infectati cu B. divergens in Franta si Suedia, dar
Organizatia Mondiala a Sanatatii este lnca circumspecta
in ce pri veste utilizarea aces tor medicamente, in special
la cazurile tara complicatii.
EPIDEMIOLOGIE
Babesioza umana este o problema reala in focare
restrinse, in special de-a lungul coastei Noii Anglii si
toti aceia care campeaza sau fac autostopul in aceste
regiuni trebuie sa fie informati asupra riscului bolilor
transmise prin capuse, nu numai babesioza, ci si
borelioza (Boala Lyme), in special in perioada de sfirsit
al lunii iunie, cind nimfele sint cele mai active.
Intepaturile de capusa pot fi evitate pr intr-o
imbracaminte adecvata ~i utilizarea repelentilor.
Capusele atasate care sint indepartate in primele 48 ore.
nu pot transmite infectia. in alte zone, sansele
contractarii babesiozei sint minime, dar persoanele, in
special cele cu splenectomie, care dezvolta febra, cefalee
si abatere, terbuie sa fie examinate atent pentru o even•
tuala infectie cu Babesia. Corticosteroizii si alti imuno•
depresori maresc susceptibilitatea gazdelor naturale si

experimentale si, desi nu exista dovezi ca oamenii astfel
tratati au devenit mai sensibili la infectie, aceasta
posibilitate trebuie avuta in vedere in caw] pacientilor
cu sistem imun compromis. Nu sint citate cazuri in care
un subiect cu HIV ar fi in mod special susceptibil la
infectia cu Babesia, dar exists posibilitatea sa fie, asa ca
seropozitivii HIV trebuie sa fie foarte atenti in caw!
optarii pentru o activitate care ar putea sa-i aduca in
contact cu capusele, Babesioza umana nu va fi niciodata
o problema majora de sanatate, dar cei care patrund in
anumite ecosisteme se pot expune riscului.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Cea mai buna metoda de preventie este evitarea
intepaturilor de capuse, in special in regiunile infestate
cu acarieni hematofagi, care, in Statele Unite, sint clar
sernnalizate. Jndepartarea tuturor capuselor in primele
48 ore este de obicei suficienta pentru a preveni
contaminarea. Turistii amatori de camping, cei care fac
autostopul ~i cei implicati in activitati in aer liber tre•
buie sa fie foarte atenti. Persoanele fara splina sint cele
mai expuse riscului. Babesioza este greu de diagnosticat
:;;i oricine dezvolta episoade interrnitente de febra dupa
ce a fost intepat de o capusa intr-o zona endernica
trebuie sa se prezinte la medic.
MALARIA
REZUMAT
Malaria la om este cauzata de una din cele patru
spec ii de Plasmodium: P falciparum, P vivax, P ova le
sau P malariae, care impreuna afecteaza peste 350
milioane de oameni in regiunile tropicale :;;i subtropicale,
provocind anual moartea a peste 2 milioane de oameni
si nenumarate episoade de boala febrila debilitanta. Pe
linga oameni, parazitii malariei pot infecta si pasarile,
rozatoarele :;;i alte primate. Exista 25 specii de Plasmo•
dium care infecteaza primatele non-antropoide si e!e se
se intilnesc atit la maimutele din Lumea Noua, cit si la
cele din Lumea Veche, giboni, maimute mari si lemurieni.
Parazitii malariei apartin aceleiasi increngaturi ca
parazitii coccidieni cum sint Toxoplasma, Sarcocystis
si Cryptosporidium, dar sint incadrati intr-un ordin
diferit, Haemosporidida (tabelul 47.1 ). Membrii acestui
ordin, dupa cum sugereaza si numele, sint paraziti ai
hematiilor vertebratelor. Toate speciile de Plasmodium
au cicluri biologice similare si sint transmise de femelele
47. BABESIOZA $1 MALARIA 551
hernatofage ale tintarilor apartinind genului Anopheles.
Infectia incepe cu injectarea, consecutiva intepaturii
unui tintar infectat, a stadiului infectant, sporozoitii,
Sporozoitii patrund in hepatocite unde se multiplica
masiv, rezultind milioane de merozoiti, Acestia invadeaza
eritrocitele, unde are Joe o alta faza de multiplicare in
cursul careia ei produc cite 8-16 merozoiti, la fiecare 24,
48 sau 72 ore, in functie de specie. Faza de multiplicare
intraeritrocitara se repeta nedefinit si este reponsabila
de sernnele de boala, caracterizate prin puseuri febrile,
care coincid cu eliberarea merozoitilor si anemie, datorata
distrugerii hematiilor. Totusi, unii merozoi]i nu se <livid
in hematii, dar se dezvolta in gametociti masculi :;;i femeli,
care sint aspirati cu ocazia unei hraniri cu singe a altui
tintar. in tintar, pe exteriorul peretelui intestinal,
gametocitii de sexe diferite fuzioneaza pentru a forma
zigotul, care genereaza oochistul in interiorul caruia are
Joe a treia faza de multiplicare; in urma acesteia rezulta
multi sporozoiti care migreaza spre glandele salivare ale
tintarului, de unde ajung in gazda vertebrata prin
intepare. In cazul P vivax si P. ovale, unii paraziti din
ficat ramin in stare de hipobioza pentru rnai multe luni,
iar infectiile consecutive maturarii acestor forme sint
denumite recaderi, Plasmodium falciparum produce
malaria maligna tertiara care este cea mai frecvenra si
grava forma de paludism. Infecria este acuta, iar parazitii
au tendinta de a adera la celulele endoteliale, producind
blocaje si afectare cerebrala, adesea cu sfirsit !eta!. Plas•
m odium vivax produce malaria tertiara benigna, care
este a doua forms de paludism sub aspectul gravitatii.
Plasmodium ovale produce malaria tertiara ovale, fiind
prezent in Africa de vest. Plasmodlutn malariae pro•
duce malaria cuaternara, iar infectiile pot dura peste 30
de ani. Infectiile cu ultimele trei specii, desi au un efect
debilitant, nu sint fatale.
Parazitii malariei de la om, cu exceptia posibila a P
malariae, nu sint transmisi in mod natural la alte animale,
astfel ca parazitii malariei care contarnineaza primatele
non-antropoide au fost tratati cu o atentie deosebita,
atit pentru ce reprezinta ei, cit si ca modele pentru
infectiile umane. Dintre cele 25 de specii de la maimutele
non-antropoide, cea mai studiata a fost P cynomolgi,
care se aseamana cu P vivax, iar de la macaci, P know•
lesi, specie intens utilizata in studiile de laborator, 111
ciuda faptului ca are o periodicitate de 24 ore si nu se
aseamana cu nici una din speciile umane. P knowlesi i,i
P simium infecteaza in mod natural omul, iar P cyno•
molgi, P schwetzi, P. brasilianum si P inui pot infecta
omul 111 condi!ii experimentale (sau accidentale). Parazipi
552 ZOONOZE
malariei de la rozatoare si pasari au fost studiati intens, AGENTUL ETIOLOGIC
dar nici unul nu a fost gasit la oameni.
Malarlile de la primate transmisibile la om
ISTORIC Tabelul 47.l prezinta o clasificare a parazitilor
Febrele caracteristice paludismului sint cunoscute malariei, iar in tabelul 4 7.3 este redata o lista a speciilor
din antichitate, iar medicii greci si romani au recunoscut care au fost transmise oamenilor. Infectiile naturale se
diferitele forme de boala si le-au asociat cu zonele pot dobindi numai de la tintarii infectati, dar cele
mlastinoase. in contextul cunostintelor din epoca accidentale si experimentale pot fi transmise fie prin
respectiva, cauzele malariei erau atribuite fie pedepselor tintari, fie prin singe infectat.
Plasmodium knowlesi se intilneste in Asia de sud•
divine, fie miasmelor - vaporii ridicati din mlastini sau
est unde gazdele naturale sint reprezentate de speciile
rezultati din locuri insalubre - si de abia in 1880, omul
de maimute Macacus fascicularis si M nemestrina,
de ~tiinta francez Laveran a observat pentru prima data
parazitii in singe. in 1898, cercetatorul britanic Ross si dar poate infecta natural ~i alti macaci si maimute de
italienii Grassi, Bignami si Bastianelli au stabilit ca frunzis, iar experimental, multe alte specii de maimute si
parazitul era transmis de tintari, iar in 1948 alti cercetatori primate superioare, Specia de tintar gazda naturals este
britanici, Shortt si Garnham, au elucidat ciclul biologic, A. haekeri, care traieste la adapostul padurilor si se
prin demonstrarea dezvoltarii parazitului in ficat. Desi hraneste exclusiv pe maimute. Probabil datorita
nu este surprinzator, in 1899, cercetatorii germani si multiplicarii intraeritrocitare foarte rapide, Plasmodium
francezi, inclusiv Laveran, au considerat eronat ca knowlesi tinde sa fie foarte patogen, in special in
paraziti ai malariei o serie de microorganisme gazdele nenaturale, cum ar fi maimutele Rhesus, care
asernanato are, dar care aparti neau genului aproape invariabil mor datorita unei parazitemii fulmi•
Hepatocystis; parazitii malariei de la gazdele non-an• nante, asemeni maimutelor kra splenectomizate.
tropoide nu au fost identificati cu certitudine decit in Frisoanele sint greu de evaluat la maimute, dar se
anul 1907, prin descoperirea independenta a P cyno• inregistreaza o anemie severa, care aminteste de anemia
molgi, P inui ~i P pitheci la maimutele importate in fatala observata la copiii infectati cu P falciparum.
Germania din Java. Intre anii 1920 si 1930, au fost Oamenii sint foarte susceptibili la infectiile cu P
raportate un numar de specii noi, dintre care multe s-au knowlesi transmise prin singe, dar aparent nu prin
dovedit false. In urma descoperirii in 1932 a speciei P intepatura de tintar. La om, evolutia infectiei este foarte
knowlesi de catre Sinton si Mulligan, acestia au reusit variabila, de la usoara la fatals si in toate cazurile apar
sa faca ordine 111 haosul existent, creind un model de semnele caracteristice ma!ariei, febra, cefalee, mialgii ~i
incadrare sistematica in care au fost incluse noile specii anemie. Receptivitatea este identica la rasa alba ca si la
descoperite in anii 1930, 1950 ~i 1960. Aceasta incadrare cea neagra. Multi ani, in Romania, P knowlesi a fost
a persistat pina in 1966, cind Garnham a publicat o utilizat pentru a induce frisoane la bolnavii mintal cu
monografie foarte bine documentata. De atunci,
Tabel 47.3 Malariile primate/or transmise natural, accidental ~i experi•
singurele specii noi au fost P silvaticum, de la un
mental laom
urangutan si altele patru, izolate de la lemurieni.
in anii 1960, au fost raportate o serie de infectii Echivalentul la om Periodicitate
umane accidentale cu parazitii malariei de la primate,
lnfec\ii naturale Nici unul
ceea ce a impus eforturi intense pentru a stabili daca P knowtesi 24 ore
primate le pot sau nu pot fi considerate rezervoare pentru P simium 48 ore
P eylesi P vivax ' 48 ore
malaria umana, Acest lucru era important datojita
posibilului efect pe care existenta unui asemenea lnfec\ii accidentale
rezervor de infectii l-ar fi avut asupra schemelor de P cynomolgi P vivax 48 ore
combatere si eradicare care se desfasurau la mo61entul lnfectli experimentale
respectiv, precum si datorita posibilelor complicatii care P knowlesi
P cynomolgi
. ar fi putut afecta diagnosticul pe frotiuri de singe. Con• 48 ore
P schwetzi
cluziile au fost ca sansa imbolnavirii oamenilor de la P inui 72 ore
primate este extrem de redusa, dar, ocazional, se pot P brasilianum P malariae 72 ore
P malariae 72 ore
produce infectii accidentale si naturale.

paralizie generalizata, dar aceasta practica a fost
intrerupta cind parazitul a devenit prea virulent, dupa
ani de pasaje sanguine de la maimuta la rnaimuta. in
trecere, ar trebui mentionat ca tratamentul paraliziei cu
malarie nu este atit de ciudat pe cit pare si, in Marea
Britanie, au fost tratati cu P vivax aproximativ 13 000
de pacienti. Exista un singur caz confirmat de infectie
naturala umana cu P knowlesi, in 1965. Pacientul era
un inspector american care lucra in exploatarile forestiere
din Pahang, Malaysia, care a prezentat febra, stare de
oboseala, anorexie si greata, iar mai tirziu, transpiratii si
rigiditate. Initial el afost diagnosticat cu malarie produsa
de Pfalciparum, dar cind singele sau a fost injectat la
maimuta, aceasta a dezvoltat o infectie tipica pentru P
knowlesi. Pacientul s-a 111sanato~it in mod natural, farft
tratament. Nu a fost iuregistrat nici un alt caz si este
foarte putin probabil ca oamenii sa se poata infecta,
deoarece tintarii vectori se hranesc foarte rar pe alte
gazde decit maimutele, iar contactele in interiorul padurii
sint probabil foarte rare. Totusi, faptul ca maimutele kra
splenectomizate mor rapid dupa infectie, sugereaza ca
este foarte hazardant pentru cineva fara splina sau a flat
111 terapie imunosupresiva sa se aventureze in astfel de
zone, cum sint padurile malaysiene, unde se stie ca exista
P know!esi.
Plasmodium simium se intilneste numai in Brazilia
unde infecteaza mairnutele urlatoare, Alouatta fusca,
in special animalele tinere si mairnuta paianjen,
Brachyteles arachnoides. Maimutele urlatoare traiesc
in desisul padurilor, venind arareori in contact cu
oamenii. Se stiu foarte putine lucruri despre acest parazit,
cu exceptia faptului ca induce infectii usoare si pasagere.
Nuse cunoaste cu siguranta specia de t'intar gazda, dar
se crede ca este Anopheles cruzi. Singura infectie uma•
na inregistrata s-a produs in timpul cautarii [intarului
gazda a parazitului. Un entomolog care lucra 111 apropiere
de Sao Paulo s-a imbolnavit, prezentind frisoane
periodice la 48 ore, iar in singele Jui au fost identificati
paraziti, nu foarte numerosi, care dupa o saptamina au
disparut, Cind singele sau a fost injectat unei maimute
Saimiri splenectomizate, aceasta a dezvoltat o infectie
tipica pentru P simium. Fara indoiala ca aceasta in•
fectie s-a produs intr-un punct de observatie amenajat
intr-un copac, cind circumstantele oarecum neobisnuite
au a dus in proximitate maimute infectate, tintarii si omul.
Acesta este singurul caz de malarie zoonotica inregistrat
in Lumea Noua,
Plasmodium cynomolgi se gaseste 111 toata Asia de
sud, in special in Malaysia, arealul sau natural. Mai multe
specii de maimute macac, Macaca spp., cu precadere
47. BABESJOZA $! MALA/VA 553
M. fascicularis, precum ~i maimutele de frunzis,
Presbytis spp., sint infectate cu P cynomolgi. Parazitul
poate fi transmis experimental la maimutele rhesus, in
care de altfel a fost si studiat intens, si la babuini.
Infectiile la maimute produc anemie, care poate fi des•
tul de grava, dar altfel tind sa evolueze usor si sint auto•
limitante in interval de clteva !uni, desi sint posibile
recaderi dupa doi ani. Multe specii asiatice de Anophe•
les pot transmite natural acest parazit, iar peste 60 specii
de Anopheles o pot face experimental. Plasmodium
cynomolgi poate fi transmis la om prin intepatura unui
Fntar sau prin intermediul singelui. in 1960, au aparut
primele rapoarte privind infectia accidentals a
lucratorilor din laboratoare, iar ulterior au fosi
inregistrate mai multe cazuri de infectii accidentale ~i
experirnentale. Infectia, care dureaza mai multe saptamini,
se caracterizeaza prin parazitemie scazuta, febra inalta
si o periodicitate de 48 ore, neregulata, fiind insopta de
cefalee, anorexie, greata, hepato- si splenomeglie.
Urmarirea infectiilor la om a aratat ca rasa alba este mai
susceptibila decit cea neagra, observatie valabila ~i in
cazul infectiilor cu P. vivax. in acest capitol, P cyno-
1110/gi a fost tratat ca o entitate unica, dar de fapr el se
intilneste sub forma a doua subspecii, P c. cynomolgi si
P c. bastianelli, care, 111 laborator, se comporta usor
diferit intre ele, omul fiind insa la fel de susceptibil la
ambele. Datorita usurintei cu care omul se poate infecta,
numarului mare de gazde [intari, dintre care unii se
hranesc pe om si frecventei relativ maria contactelor
dintre maimu]e, tintari si oameni, probabilitatea ca P.
cynomolgi sa fie o zoonoza este mare, desi, in ciuda
unor investigatii foarte ample, nu au fost inregistrate
cazuri autentificate.
Plasmodium eylesi se irrtilneste 111 padurile din nordul
Malaysiei, unde paraziteaza gibonul, Hylobates far.
Vectorul natural nu este cunoscut, dar P eylesi se poate
dezvolta 'in diverse specii de t111tari anofeli. Infectiile la
giboni se caracterizeaza prin parazitemie ridicata, dar
putine semne de boala. Au existat rapoarte despre
infectii experimentale la oameni cu sporozoiti, dar
parazitemia inregistrata a fost scazuta si nu s-au
inregistrat semne clinice de boala.
Plasmodium schwetzi apare in padurile tropicale
din Africa centrals si de vest, unde infecteaza cimpanze1,
Pan troglodytes ~i, mai putin frecvent, gorile, Gorilla
gorilla. Nuse cunoa~te vectorul natural, iar A. gambiae,
principalul vector pentru malaria umana din Africa, nu
a putut fi infectat. Oamenii infectati experimental cu
sfoge parazitat dezvolta infectii tranzitorii febrile, auto•
limitante. Negrii nu sint susceptibili la aceasta infectie.
554 ZOONOZE
Plasmodium inui este eel mai raspindit parazit al
malariei la macacul asiatic (Macaca iris si Macaca spp.)
si la maimuta de frunzis (Presbytis spp. ). Gazdele anofele
sint reprezentate de A. elegans si A. leucosphyrus, care
nu se hraneste pe om. La maimute, infectiile sint usoare
si autolimitante, dar evolueaza grav la animalele
splenectomizate. in infectiile experimentale cu singe
infectat ale omului, infectia evolueaza usor, cu febra si
numar mic de paraziti in singe. Trebuie mentionat ca
parazitul izolat de cercetatorii romani $i transmis omului
in 1934 si identificat ca P inui era aproape sigur P
knowlesi.
Plasmodiumbrasilianum se intilneste 'in regiunile
tropicale din America de Sud, unde paraziteaza
frecvent mai multe specii de rnaimute, printre care
Alouatta spp., Ateles spp., Brachyteles spp., Cebus
spp. si Saimiri spp. Vectorul natural este necunoscut.
Experimental, P brasilianum poate infecta un numar
foarte mare de maimute si este foarte patogen chiar si
pentru gazdele sale naturale. incercari anterioare de a
infecta omul cu singe contaminat sau tintari au esuat,
dar, ulterior, prin utilizarea A. freeborni ca vector,
incercarile au fost incununate de succes. Parazitemiile
inregistrate au fost scazute si erau insotite de febra
recurenta, cu periodicitate de 4 zile si splenomegalie.
Rasa alba si cea neagra sint la fel de susceptibile la
infectie,
Plasmodium malariae este raspindit in toate
regiunile tropicale din Lumea Veche si in zone
dispersate din Lumea Noua, Plasmodium malariae
este parazitul care produce malaria cuaternara la om si
este singura specie care se intilneste si la primatele
non-antropoide. Laun moment dat, s-a crezut ca for•
ma de la animale apartine altei specii, P rodhaini, si
este interesant de mentionat ca persoana care a realizat
sinonimia cu.P..malariaea fost insusi Jerome Rodhaini.
P malariae infecteaza cimpanzeii, Pan troglodytes,
din padurile tropicale din Africa si, desi se stie ca
infe~teaza un mare numar de specii de tintar, nu se
cunoaste vectorul pentru fonna de la cimpanzeu. Chiar
daca teoretic, cimpanzeul poate transmite P malariae
la om, nu exista dovezi ca acest lucru s-ar fi intijnplat
vreodata, iar probabilitatea unei astfel de transfuiteri
este foarte redusa, tinind cont de vectoriidiferiti
implicati in ciclul sinantrop si in eel silvatic si de
distanta apreciabila pe care cimpanzeii o mentin fata
de oameni. in cazul infectiilor de la om la om, rasa alba
si cea neagra sint deopotriva de susceptibile la infectia
cu P malariae.
DIAGNOSTIC
Desi infectiile umane cu parazitii malariei dobinditi
de la gazde nori-umane sint rare, este important sa se
stabileasca un diagnostic corect in orice situatie de
suspiciune. Deoarece parazitii umani si cei non-umani
sint foarte asemanatori, singurele modalitati de a avea
certitudinea ca un parazit este de origine animala,
sint examinarea foarte atenta a frotiurilot subtiri de
singe, in care este mentinuta morfologia parazitului,
si inocularea singelui infectat in presupusa gazda
n atur al a, 'in care ar trebui sa apara infe ct i i
caracteristice. Parazitii malariei de la om au
specificitate foarte mare de gazda si nu infecteaza
alte maimute decit maimuta bufnita, Aotus spp. si
maimutele veverita, Saimiri spp. Testele imunologice
si sendele ADN nu sint de mare ajutor 'in diagnosticul
imediat al unei infectii, dar sint extrem de utile 111
confirmarea diagnosticului.
TRATAMENT
Toti parazitii malariei raspund tratamentelor cu o
multitudine de medicamente, dintre care eel mai util este
4-aminochinolina, cloroquina, cu efect schizonticid,
care trebuie administrata oral, in doza de
20-30 mg baza/kg greutate corporala, timp de trei zile
consecutiv. Rezistenta la clorochina, care a amenintat
utilizarea acestui chimioterapic pentru paludisrnul uman
in multe parti ale lumii, nu apare 111 mod natural la
primatele non-antropoide. Primaquina, 8-
aminochinolina, ar trebui utilizata pentru eliminarea
stadiilor hepatice ale malariei tertiare; tratamentul stan•
dard este de 0,25 mg/kg greutate corporala, timp de 14
zile.
EPIDEMIOLOGIE
lnfectiile la om cu agentii malariei de origine animala
sint foarte rare, dar exists, ~i de aceea prezinta un oarecare
rise, chiar daca foarte mic. Malariile de origine animals
tind sa circule intre maimutele din desisurile padurilor
prin intennediul tintarilor zoofili si exofili, astfel ca singurii
oameni care au ocazia sa fie infectati sint cei care patrund
in asemenea habitate. De regula, numai anumite grupuri
cum ar fi exploratorii, biologii ~i inspectorii de mediu
sint mai probabil a fi implicati, dar din ce in ce mai mult

personal militar si refugiati au tendinta de a se muta in
zone normal nepopulate de oameni. Astfel de indivizi
sint expusi riscului. Splenectornia si medicatia imuno•
supresiva sporesc sansele infectiilor cu paraziti
neobisnuiti, iar oamenii care se gasesc in asemenea stari
sint expusi unui rise si mai mare. Nu se stie in prezent
daca infectia cu HIV mareste susceptibilitatea la infectiile
cu parazitii malariei de origine animala, dar se pare ca
aceasta este posibila, Odata cu amplificarea tulburarilor
din Africa si cu extinderea SIDA, este foarte probabil
ca numarul infectiilor paludice de origine animala va
creste, dar ele nu vor crea niciodata o problems majora
de sanatate.
47. BABESIOZA !$1 MALARIA · 555
PROFILAXIE $1 COMBATERE
Cazurile de malarie dobindita de oameni de la animale
sint atit de rare incitnu sint necesare masuri de combatere,
Cei care lucreaza cu paraziti ai malariei primatelor ar trebui
sa fie foarte atenti cind manipuleaza singe infectat :,;i ar
trebui sa evite sa fie intepati de tintari, Daca cineva care
lucreaza cu acesti paraziti s-a contaminat, orice sirnptome
cum ar fi. febra, ar trebui raportate imediat, iar singele
persoanei respective supus diagnosticului microscopic pe
frotiu. Daca este pozitiv, trebuie consul tat un specialist si
se va proceda la administrarea imediata a tratamentului cu
clorochina,
48 MICROSPORIDIOZA
Elizabeth U. Canning
REZUMAT
Au fost seinnalate patru specii de microsporidii la
mamifere, altele decit omul. Acestea sint: Encephalito•
zoon cuniculi, care produce infectii diseminate la o mare
varietate de rozatoare, lagomorfe, carnivore si primate;
Thelohania apodemi, care genereaza chisturi in creierul
soarecilor de c irnp (Apodemus sylvaticus);
Microsporidium buyukmichii, care paraziteaza comeea
pisicilor; si Microsporidium simiae, din enterocitele
jejunale ale maimutei Cal/icebus moloch cupreus.
Dintre acestea, doar E. cuniculi a fost semnalat si la om.
Se cunosc 13 specii de microsporidii care infecteaza
omul, majoritatea fiind intilnita la paci enti i
imunocompromisi, dar au fost semnalate si infectii
oculare la persoane aparent sanatoase. Speciile care
infecteaza pacientii cu SIDA sint: Enterocytozoon
bieneusi, specia cea mai frecventa, cu localizare primara
la nivelul enterocitelor intestinului subtire; Encephali•
tozoon (Septata) intestinalis, infecteazii de asemenea
enterocitele intestinului subtire, dar gradul de diseminare
este mai mare; Encephalitozoon hellem infecteaza
sistemele urinar si respirator, dar si epiteliile comean si
conjunctival, posibil secundar; Encephalitozoon cu•
niculi, giisit in ficat, peritoneu si rinichi;
Trachipleistophora hominis ~i o specie asemanatoare
cu Nosema (Nosema-like) in musculatura scheletica;
Vittaforma corneae, ca infectie diseminata; si o specie
asemanatoare cu Trachipleistophora in creier, inimii si
rinichi. 0 microsporidie Pleistophora-like a fost gasita
la un barbat imunocompromis, Hl'V-negativ, iar E. cuni•
culi a provocat afectiuni neurologice la doi copii, care
erau doar usor imunocompromisi, Nosema canori a fost
giisitii ca infectie generalizatii in fiecare orgari al unui
copil atimic, iar Vittaformacorneae (Nosema comeum ),
Nosema ocularum, Microsporidium ceylonensis si
Microsporidium africanum, toate infectau stroma
corneana profundii a persoanelor aparent sanatoase.
Cresterea microsporidiilor in celulele gazda produce
hipertrofie si in cele din urma moartea celulelor. lnfectia
in epitelii conduce de regula la hiperplazie. Atrofia
viloasa este asociata cu infectia intestinului subtire cu
E. bieneusi. Eliberarea antigenelor parazitare in
tesdturile care inconjoara celulele contaminate, de
exemplu din rinichi si creier, duce adesea la o reactie
celulara intensa, cu infiltrat de limfocite, plasmocite,
macrofage, neutrofile si eozinofile. Leziunile sint
granuloame focale tipice, dar sint caracteristice si
mansoanele perivasculare si inflamatiile extinse.
Depistarea si identificarea poate fi realizata prin
examinare cu microscopul optic a frotiurilor colorate
clasic, dar introducerea unei metode tricromice, a
marcarii fluorescente (Uvitex 2B si Calcofluor M2R) si a
coloratiei Warthin-Starry, a facilitat enorm diagnosticul
de rutina pe probe de fecale, urina si material biopsic.
Identificarea serologicii a speciilor a fost ingreunata
datorita reactiilor incrucisate, Secventializarea genelor
care codificii ARN ribozomal (ARNr) a aruncat o lumina
asupra relatiilor dintre specii, iar amplificarea genica
(PCR) a fost utilizata pentru depistarea parazitilor din
biopsiile tisulare si, mai recent, din fecale.
Ce! mai valoros medicament este albendazolul, care
este activ in infectiile cu Encephalitozoon spp. ~i
amelioreaza uneori diareea asociata cu E. bieneusi, farii
insii a modifica semnificativ incarcatura parazitara.
Infectiile cu E. hellem au fost tratate cu succes prin
aplicarea localii de brolina si fumagilinii, dar aceasta
forma de tratament ar putea sa nu fie, necesara av ind in
vedere spectrul de activitate al albendazolului.
Se cunosc prea purine despre sursa de infectie a
omului. Transmiterea majoritatii microsporidiilor se
realizeaza pe cale orala si se stie ca E. cuniculi poate fi
transmis transplacentar la gazdele non-umane. Au fost
remarcate diferente intre izolatele de E. cuniculi de
origine murina, canina si umana, dar intre acestea a fost
demonstratii existenta reactivitatii incrucisate, care ar

putea aparea si intre microsporidiile de origine animala
si cele de origine umana. Enterocytozoon bieneusi a
fost identificat la subiecti imunocornpetenti si la por•
cine. Este posibil ca aceasta sa fie o infectie umana
naturals, care nu depinde de un rezervor animal si s-ar
putea ca sporii sa fie transmisi prin intermediul apei.
ISTORIC
Primele date din istoricul infectiilor microsporidiene
la mamifere incep cu observarea sporilor Gram-pozitivi
din creierul iepurilor care au fost intrebuintati pentru
studiul poliomielitei. Referiri privind perioada timpurie din
istoricul infectiilor cu microsporidii sint prezentate
in Canning si Lorn ( 1986). in perioada 1923- l 926,
Levaditi si colegii au studiat organismele observate de
Wright si Craighead, denumindu-le Encephalitozoon
cuniculi si incadrindu-le ca microsporidii; ei au
demonstrat lipsa specificitatii de gazda a acestora, prin
transmiterea infectiilor de la iepure la soarece, sobolan
si ciine, dar nu si la maimu]a Macacus cynomolgus.
Aceste experimente de transmitere incrucisata sint
semnificative in lumina recentelor descoperiri referitoare
la specia E. cuniculi de la pacientii cu SIDA.
In perioada timpurie a investigatiilor, au existat mai
multe rapoarte referitoare la prezenta microsporidiilor
in neuronii si glandele salivare ale ciinilor. Acestor
microorganisme le-au fost atribuite nume noi ( care au
fost ignorate in timp) si s-a sugerat existenta unei legaturi
cauzale intre acesti paraziti ~i rabie sau encefalita canina.
Chiar daca se stie in prezent ca cele doua boli sint de
origine virala, este posibil ca parazitii sa fi fostEncepha•
litozoon.
Tot in aceasta perioada de inceput, au fost descrise
alte specii de Encephalitozoon: la o fetita de 2 zile care
a murit datorita contracturii musculare generalizate si
convulsiilor; in lichidul cerebrospinal (LCR) al unui tinar
de 17 ani, care a murit dupa o scurta boala febrila, coma
si meningita; si din creierul si maduva spinarii a unui
copil de 4 saptarnini. Se stie ca diagnosticele in ultimele
doua cazuri au fost incorecte, iar materialul de la primul
caz nu a mai putut fi gas it, facind imposibila confirmarea
sau infirmarea diagnosticului.
Primul raport confirrnat privind infectia umana cu
microsporidii a fost eel realizat de Matsubayashi si co lab.
(1959). Sporii de Microsporidiumau fost identificati in
LCR si urina unui baiat de 9 ani, care suferise o boala
convulsiva grava, dar nu fatala, c.e a durat 25 de zile,
caracterizata fiind prin febra si voma si incluzind o
48. MICROSPORIDIOZA 557
perioada cornatoasa. Dupa inocularea intraperitoneala
a soarecilor cu singele si sedimentele din LCR si urina
pacientului, soarecii au prezentat ascita, iar sporii au
fost detectati in rnacrofage sau Jiberi in lichidul perito•
neal. Ar putea exista unele indoieli privind validitatea
experimentelor de transmitere, deoarece nu s-a
demonstrat ca soarecii erau liberi de microsporidii inainte
de inoculare, dar indoielile sint foarte mici cu privire la
identitatea organismelor colectate din fluidele copilului
ca fiind spori de Encephalitozoon. Un caz similar a fost
raportat de Bergquist si colab. (1984) la un copil de
aproximativ 2 ani, care suferea de o boala convulsiva,
Prezenta encephalitozoonozei a fost confirrnata cind
sporii din urina, in urma inocularii la soareci indernni, au
reprodus infectia, iar serul copilului, testat prin
imunofluorescenta indirecta fata de spori de E. cuni•
culi, a fost pozitiv pentru anticorpi lgM ~i lgG.
Alte rapoarte referitoare la infectii microsporidiene
urnane, care ar fi prezente in scleroza multipla sau in
adenocarcinomul pancreatic, nu au rezistat unor
investigatii mai arnanuntite, Totusi, in ultimii ani, s-a
dovedit ca microsporidiozele s111t relativ obisnuite, mai
ales la pacientii imunocompromisi, dar si in localizarile
imunoprivilegiate ale persoanelor sanatoase. Au fost
descrise mai multe spec ii care infecteaza stroma come•
ana, epiteliile comean si conjunctiva], rnusculatura sche•
letica, intestinu1 si organele asociate sau evoluind ca
infectii generalizate. Testele serologice au indicat o
prevalents destul de mare a infectiilor clinice sau sub•
clinice autolimitante la oamenii irnunocompetenti, dar
acest aspect necesita inca o evaluare corespunzatoare.
Microsporidiile sint organisme unicelulare mici, cu
caracteristici biologice suficient de distincte pentru a fi
clasificate intr-o increngatura separata, Microspora. Sint
paraziti intracelulari obligati, care prezinta o faza
proliferativa, denurnita merogonie, in timpul careia se
rnultiplica intens prin fisiune binara sau multipla. 0 faza
producatoare de spori, sporogonia, urmeaza merogoniei
sau este concornitenta cu ea. Sporontii, care se
deosebesc prin achizitia unui invelis dens, se divid prin
fisiune binara sau multipla, generind sporoblasti, care
prin maturare formeaza sporii.
Microsporidiile sint lipsite de mitocondrii si poseda
ribozomi cu caracteristici procariote, dar in rest au
organizare tipic eucariota, Ribozornii ?OS contin ARNr
l 6S si 23S in unitatea mica si, respectiv, in cea mare,
caracteristici care au fost utilizate pentru amplificarea
genelor ARNr l 6S pentru diagnosticul infectiilor din
tesuturile gazdei si din fecale si in sprijinul diferentierii
speciilor. Nucleul majoritatii speciilor este tipic euca-
558 ZOONOZE
riot, dar la polii fusurilor de diviziune, in porii nucleari,
sint prezente in Joe de centriol, plachetele centriolare
electronodense. La mai multe genuri, inclusiv la
Vittaforma, izolata din stroma comeana umana si la
Nosema, izolata dintr-o infectie generalizata de la un
copil atimic, nucleii sint neobisnuiti; fond irnperecheati
ca la diplocariote, strins lipiti ~i divizindu-se sincron. La
unele genuri starea diplocariota se mentine de-a lungul
intregului ciclu evolutiv, dar la altele apare o alternare
intre nuclei pari si impari, meioza prcducindu-se in
fiecare nucleu al diplocarionului la debutul sporogoniei
~i generind spori haploizi. La citeva genuri alternarea
gazdelor este obligatorie in cursul ciclului biologic, dar
conform cunostintelor actuale, aceste complicatii nu
apar la genurile care infecteaza omul.
Structura sporilor este o arecurn unica si
inconfundabila la nivel ultrastructural. Forma acestora
variaza de la sferic, cu diametrul de 1,Q µm, la structuri
tubulare, cu lungimi plna la 20 µm. Toate speciile care
infecteaza omul au spori ovoizi, cu lungimi de 5,0 urn
sau mai mici. La microscopul optic, in stare proaspata,
apar verzui si refractari. Cu Giernsa ei se coloreaza in
albastru cu nucleu rosu, iar cu Ziehl-Neelsen apar ro•
siatici ~i sint Gram-pozitivi. ln sprijinul diagnosticului
infectiilor umane, au fost dezvoltate trei noi metode:
Chrornotrope 2R, care coloreaza sporii in rozaliu,
Warthin-Starry, care ii coloreaza in brun-negru ~i
compusii care accentueaza fluorescents Uvitex 28 si
Calcofluor M2R, care se leaga de chitina din peretele
sporului si produc o fluorescenta stralucitoare albastra•
alba in mornentul expunerii la o lumina cu lungime de
unda de aproximativ 350 nm.
Peretele sporului consta dintr-un exospor proteic
electronodens si un endospor chitinos electrono•
luminos. Peretele inconjoara citoplasma (sporoplasma)
si nucleul si o formatiune constind dintr-un tub (fila•
ment) polar inserat in regiunea polului anterior intr-un
disc de ancorare situat in capsula polara, avind forma
unei palarii de ciuperca. Filamentul polar este incolacit
chiar sub perete, in jumatatea posterioara a sporului si
se uneste cu discul de ancorare, dupa un traiect drept
inspre partea anterioara a celulei, unde este inconjurat
de membrane pliate ~i vezicule care alcatuiesc
polaroplastul. La unele genuri, la capatul posterior al
sporului, se observa o vacuola proerninenta. /
Transmiterea naturala se produce priri ingestia
sporilor. Consecutiv stimularii din intestin, o crestere a
presiunii interne real iz ata prin mcdificari ale
membranelor polaroplastului, produce extravazarea
filamentului polar prin portiunea anterioara a sporului.
La extravazarea com pl eta, citoplasma si nucleul tree
prin acest tub si, daca virful tubului a penetrat un
enterocit, sporoplasma este injectata in citoplasma
celulei gazda, Difuzarea infectiei de la celula la celula
nu este complet inteleasa, dar, eel putin la unele specii,
ease realizeaza prin germinarea in vitro a sporilor si
inocularea sporoplasmelor in celulele invecinate prin
intermediul tubului polar. Exista date care atesta trans•
miterea transplacentara a infectiei cu Encephalitozoon
cuniculi prin prezenta infectiei cu E. cuniculi la trei
iepurasi care s-au nascut prin cezariana si au fost crescuti
in izolatoare 9i la patru perechi de soricei nascuti similar
si care au supt la femele de sobolan gnotobiotice. Exista
multe rapoarte despre infectii la animale neonatale
instalate atit de curind dupa fatare incit este putin pro•
babil ca ele sa fi fost dobindite postnatal, de exemplu la
maimurele veverita. Contaminarea unui pacient cu SIDA
ctf Encephalitozoon cun icul i prin arborele
traheobronsic a fost interpretata de catre Schwartz si
co lab. ( 1992) ca indicativa pentru dobindirea infectiei
pe cale respiratorie.
in cadrul increngaturii, au fost descrise in total 13 5
de genuri, majoritatea !or fiind acceptata. Din fericire, la
0111 sint cunoscute sase din genurile existente, cu 11
specii si doua specii plasate 'in genul colectiv
Microsporidium.
AGENTII ETIOLOGICI
'
SP~CII DE MICROSPORIDII IDENTIFICATE
LA OM
Encephalitozoon cunniculi (Levaditi,
Nicolau si Schoen, 1923)
Aceasta specie are o mare varietate de gazde printre
mamifere, iar la pasari si sopirle apar organisme cu
morfologie similara. La 0111 a fost raportata rar,_dar, in
doua ocazii a fost identificata la copii si de mai multe ori
la pacienti cu SIDA. Datorita infe~tarii macrofagelor,
pot fi gasite focare de infectie 111 majoritatea organelor,
dar frecventa cea mai mare a parazitilor s-a inregistrat in
special 111 celulele neidentificate din creier (posibil, dar
neinvestigat la cazurile umane) si in celulele tubilor renali.
Toate stadiile au nuclei impari, iar dezvoltarea se face
intr-o vacuola parazitofora, in celula gazda, Merontii
sint puternic aderenti la rnernbrana vacuo Iara si se div id
prin fisiunea binara a stadiilor binucleate. Pe masura ce

invelisul de suprafata se depune pentru a forma
sporontii, aceste stadii se desprind de pe membrana
vacuolara, iar sporogonia disporoblastica tipica se
incheie in lumenul vacuo lei, intr-o matrice fin granulata.
Celula gazda isi mareste volumul pe masura ce vacuola
se umple cu spori. Sporii mascara 2,5 x 1,5 µm, sint mono•
nucleati, au un exospor rugos, iar tubul polar prezinta
4,5- 7 spire, intr-un singur teanc.
Encephalitozoon hellem (Didier ~i
colab.1991)
Aceasta specie a fost gasita numai la pacientii cu
SIDA. Desi rar diagnosticata, infectia are o distributie
geografica extinsa, fiind intilnita la pacientii din toate
continentele. Initial, a fost izolata numai din epiteliile
comeene si conjunctivale, dar se pare ca infectia este
sistemica, deoarece a fost descoperita si la nivelul celulelor
tubilor renali, epiteliului ureterelor, epiteliului arborelui
traheobronsic, inepiteliul sinusului nazal si in polipii nazali.
Microorganismul se dezvolta in vacuole parazitofore si,
din pun ct de vedere ultrastructural, este aproape similar
cu E. cuniculi. Cele doua specii pot fi deosebite prin
profilul lorproteic obtinut prin cromatografie SDS-PAGE
si prin imunoblotul acestor profile cu antiseruri specifice.
Sporii mascara 1,5-2,0 µm x 1,0 µm si au 6--8 spire ale
tubului polar pliate pe o singura coloana,
Encephalitozoon intestinalis
(Cali, Kotler ~i Orenstein, 1993)
Aceasta specie a fost si ea izolata numai de la pacienti
cu SIDA, dar distributia geografica este extinsa,
Localizarea primara a acestui parazit este in enterocitele
intestinale (in principal intestinul subtire), dar el trece
in macrofagele din lamina propria si este diseminat in
alte organe, inclusiv in rinichi si ficat. Encephalitozoon
intestinalis a fost initial plasat intr-un gen nou Septa/a.
Prezinta multe trasaturi comune cu E. cuniculi si E.
hellem, printre care si dezvoltarea intr-o vacuola
parazitofora si sporogonie disporoblastica tipica (oca•
zional tetrasporoblastica). Pentru suprimarea genului
Septata s-au evidentiat similaritatile morfologice cu
celelalte specii de Encephalitozoon spp. precum si
identitatea de 90% intre secventele genelor care codifica
ARNr J 6S. E. intestinalis difera de celelalte specii de
Encephalitozoon spp. prin aceea ca vacuolele care
contin stadiile sporogonice sint divizate intr-un mod
caracteristic in compartimente prin ,,septuri" granulare,
48. MICROSPORJDIOZA 559
care se formeaza prin compresia matricei din vacuole pe
masura ce parazitii se aglomereaza in lumen, iar fuziunea
vacuolelor este un eveniment obisnuit. Tubulii, care
sint extinsi (evaginati) la nivelul intervalelor sau
terminatiilor, apar din exospor si se intrepatrund in
septuri. Acestia servesc si la diferentierea speciilor. Sporii
mascara 2,0 x 1,2 µm si prezinta 4- 7 spirale ale tubului
polar, intr-un singur teanc.
Enterocytozoon bieneusi (Desportes ~i
colab. 1985)
Aceasta este cea mai frecvent intllnita specie de
rnicrosporidie care apare la pacientii cu SIDA.
Localizarea primara este la nivelul enterocitelor
intestinului subtire, dar se poate extinde la epiteliul
canalului coledoc si al vezicii biliare, fiind identificat si
in epiteliile bronsic, nazal si al sinusului nazal. Toate
stadii\e se gasesc 'in contact direct cu citoplasma celulei
gazda, poseda nuclei impari, cu forma neregulata,
alungita in cazul merontilor si rotunjita, compacts 'in
cazul sporontilor, Merontii si sporontii sint rnultinucleati
si sint traversati de fisuri electrono-transparente.
Depunerea stratului superficial este intirziata pina la
separarea sporoblastului, dar initierea sporogoniei este
semnalata prin aparitia discurilor electrono-dense, care
emerg din fisuri si 'in cele din urma fuzioneaza pentru a
genera tubul polar. Organitele caracteristice sporului se
formeaza precoce in jurul fiecarui nucleu, astfel ca la
diviziunea sporontului formatiunile rezultate sint virtu•
al spori complet forrnati. Sporii, care sint dispersati in
citoplasma celulei gazda, mascara 1,0 x 1,5 urn, sint
uninucleati, poseda un endospor subtire si aproximativ
6 spire ale tubului polar, dispuse in doua teancuri.
Nosema connori (Sprague, 1974)
A fost semnalat un singur caz, sub forma de infectie
generalizata, extinsa la toate organele examinate, la un
copil atimic din SUA. Nu au fost observate stadiile mero•
gonice. Sporii, av ind 4,0 x 2,0 µ111, posedau nuclei cu
aranjament diplocariot si un tub polar cu aproximativ
11 spire, intr-un singur teanc.
Vittaforma corneae(Shadduck~i colab.1990)
Aceasta specie a fost izolata Ill cultura dintr-o stroma
corneana a unui barbat aparent sanatos din SUA, fiind
560 ZOONOZE
initial incadrata 111 genul Nosema, ca Nosema corneum. determinata de dimensiunea plasmodiului la inceputul
Toate stadiile au nuclei diplocarioti ~i sint complet sporogoniei.
inconjurate de o cisterna a reticulului endoplasmic al
gazdei, care poarta ribozomi pc suprafata membranei
externe. Cistema se divide odata cu parazitii, astfel ca Microsporidium ceylonensis (Canning ~'i
fiecare stadiu este inconjurat de propria sa cisterna. La Lom, 1986)
inceput s-a crezut ca sporogonia era disporoblastica, dar
Silveira si Canning (1995) au aratat ca sporontii sint Se cunosc putine lucruri despre aceasta specie. Sporii,
rnultinucleati si se <livid pentru a produce mai multi cu dimensiuni de 3,5 µm x 1,5 um in tesutul fixat, au fost
sporoblasti dispusi linear. Pe baza sporogoniei cu mai gasiti liberi in macrofagele din stroma corneana a unui
multi spori si interesarii reticulului endoplasmatic al gazdei, baiat din Tamil, Sri Lank.a. Nu au fost date alte detalii, dar
Silveira si Canning ( 1995) au propus transferarea la un examinarea eloectronomicroscopica a sectiunilor
nou gen, Vutaforma corneae. Sporii mascara aproximativ originale, dupa reincludere in ra~ina, au aratat ca sporii
3,7 x 1,0 µm si prezinta 5-7 spire ale tubului polar, Recent, prezinta pina la 12 spirale ale tubului polar si este posibil
Vittaforma a fost descoperita sub forma de infectie ca sa existe un singur nucleu lateral fata de regiunea
diseminata la un pacient cu SIDA, de la care a fost izol~ta posterioara a polaroplastului, cu structure lamelara, Sporii
prin cultivare. Prin analizaultrastructurii, profilului proteic se afla in contact direct cu citoplasma celulei gazda.
prin SDS-PAGE si a secventei nucleotidelor din gena
ARNr l6S, izolatul a fost identificat drept V corneae.
Microsporidium africanum (Canning #
Lom, 1986)
Trachipleistophora hominis (Hollister sl
Exista citeva detalii disponibile privind aceasta
colab. 1996) ~i Pleistophora spp.
infectie de la o ferneie de 26 de ani din Botswana. Spo•
Au fost raportate cazuri de miozita microsporidiana rii, masurind aproximativ 4,5-5,0 x 2,5-3,0 µ111 in tesutul
provocate de specii asernanatoare cu Pleistophora, fixat, erau prezenti mai ales in citoplasma histiocitelor
desemnate Pleistophora sp., la un barbat imunocom• din cornee si in contact direct cu stroma. Sporii au un
promis, dar HJV-negativ si la un pacient cu SIDA. in alt singur nucleu $i 11-13 spire ale tubului polar.
caz, au fost depistati paraziti in comeea si lichidul de
lavaj nazal, precum si in musculatura scheletica, De la
acest pacient a fost realizata izolarea parazitului si s~a Nosema ocularum (Cali ~i colab., 1991)
putut studia dezvoltarea sa in culturi celulare si in mus• Putinele detalii asupra acestui parazit provin de la un
culatura soarecilor atirnici care erau susceptibili. Parazitul pacient de 39 de ani din SUA, cu infectie oculara.
a fost incadrat intr-un nou gen si o noua specie,
Organismul a fost observat in stroma corneana a
Trachipleistophora hominis. Trasatura predominanta a
subiectului, care acuza probleme vizuale si prezenta un
tuturor aces tor paraziti este prezenta unui invelis gros pe
ulcer cornean, dar rara alte probleme de sanatate. Erau
suprafata tuturor stadiilor, care in final se desprinde de
prezenti numai spori, distribuiti in citoplasma celulara si
pe membrana plasmatica, transformindu-se in anvelopa
in contact direct cu aceasta. Sporii, masurind aproximati v
(vezicula sporofora), care inconjoara grupurile de doi
5,0 x 3,0 um in tesutul fixat, prezinta nuclei diplocarioti si
sau mai multi spori. Este posibil ca parazitul observat de
9-12 spire ale tubului polar, intr-un singur teanc. Dimen•
Chupp si colab. (1993) sa fi fost tot T: homini, dar eel
siunea si nurnarul de spire ale tubului polar aseamana
observat de Ledford ~i co lab. (1985) sa fi fost altceva. La
T. hominis invelisul extern se extinde 111 citoplasma lizata
acest parazit cu M. africanum. Din pozele publicate nu
a celulei gazda ca o retea complexa, iar diviziunile reiese cu certitudine daca prezinta mai mult de un nucleu.
merogonice si sporogonice se fac prin fisiune binia repe•
tata, Vezicula sporofora creste si gazduieste numarul in Specii Trachipleistophora-uue
continua crestere de sporoblasti uninucleati si spori, Sporii (identificate de Vavra ~i colab., 1997)
masoaraa.O x 2,4 µm (proaspeti) $i au aproximativ 11 spire ·
ale tubului polar. La Pleistophora invelisul extern este La doi pacienti cu SIDA, au fost descoperiti in creier
mai gros si mai uniform, sporontii sint plasmodii multi• si in alte organe paraziti asemanatori in ceea ce priveste
nucleate, iar dimensiunea veziculei sporofor este caracterele generice cu Trachip leistophora, dar

deosebindu-se de T hominis prin faptul ca formeaza
doua tipuri de spori. Primul tip, format 111 vezicule
sporofore cu numar variabil de spori, adesea 8, mascara
3, 7 x 2;0 µm (fixat) si prezinta un tub polar cu aproximativ
7 spire groase si 2 mai subtiri, posterioare (anizofilare).
Al doilea tip de spori, nurnai doi in fiecare vezicula
sporofora, sint aproape sferici 2,2-2,5 x 1,8-2,0 µrn.
Prezinta un perete subtire ~i 4-5 spire izofilare ale tubului
polar. Acesta este primul raport referitor la aparitia micro•
sporidiilor dirnorfe la mamifere.
Specii Nosema-like (descoperite de Cali
~i colab., 1996)
Cali si colab. 1996 au identificat la un pacient cu
SIDA o infectie cu o specie asemanatoare cu Nosema.
lncercarea de clasificare generica s-a facut pe baza
prezentei nucleilor diplocarioti in toate stadiile si
distributia libera a sporilor in citoplasrna celulei gazda.
Stadiile presporale prezinta invelisuri groase, aparent
extinse sub forrna de secretii tubulare complexe in tesutul
lizat al gazdei si, arnestecate printre aceste stadii, sint
sectiuni citoplasmatice cu forrna neregulata, de
asemenea protejate de un invelis extern. Sporii mascara
2,5--2,9 x 1,9-2,0 µm (fixati) si au aproximativ 9 spire ale
tubului polar dispuse pe doua rinduri, Aceasta specie
se deosebeste de celelalte care produc rniozita prin faptul
ca este diplocariota,
BIOLOGIE MOLECULAR.A
Prime le studii la nivel molecular asupra microsporidiilor
au fast cele intreprinse de Vossbrinck si Woese ( 1986) care
au raportat ca la Vairimorpha necatrix (o microsporidie a
lepidopterelor) secventa corespunzatoare ARNr de 5,8S
eucariot este parte componenta a subunitatii maria ARNr,
adica terminatia 5' a ARNr 23 S. Anterior se demonstrase
ca ribozomii 70S de tip procariot ai microsporidiilor sint
compusi din subunitati 30S si SOS, fiecare continind cite o
molecula de ARNr l 6S si, respectiv, 23 S. Tot la V necatrix,
Vossbrinck si co lab. ( 1987) au descoperit ca secventa
ARNr 16S nu se aseamana cu secventa ARNr l 8S eucariot
cunoscut ~i au emis ipoteza ca microsporidiile sint eucariote
extrem de vechi, care s-au desprins foarte de timpuriu din
ramura care duce de la procariote la eucariote.
Pentru decelarea microsporidiilor din tesuturile
umane si determinarea relatiilor taxonomice dintre
genurile de microsporidii s-au utilizat amplificarea genica
(PCR) si secventializarea genelor ribozomale. Au fost
48. MICROSPORJDIOZA 561
obtinute secvente ale genelor care codifies ARNr l 6S
la speciile E. cuniculi, E. hellem, E. intestinalis (=
Septata intestinalisysi E. bieneusi. Yossbrinck si colab.
( 1993) au utilizat o regiune de legatura a subunitati mici,
regiunea spacer (separatoare) si o portiune din subuni•
tatea mare pentru a evalua gradul de inrudire a speciilor
E. cuniculi si E. hell em cu microsporidiile de la pesti ~i
insecte. Gradul inalt de omologie a secventelor dintre
E. cuniculi si E. hellem confirms pozitia !or taxonomica,
ca specii diferite ale aceluiasi gen. Rezultate similare au
fast obtinute pentru Encephalitozoon spp. de catre
Zhu si co lab. ( 1994), prin secventializarea genelor AR."Jr
I 6S. Acesti autori au inclus in studiu speciile E.
intestinalis ( cunoscuta atunci ca Septa ta) si £. bieneusi
(precum si specii de origine non-umana) ~i au descoperit
ca Septata era mai apropiata de Encephalitozoon spp.
decit era E. bieneusi, ceca ce j usti fica plasarea de catre
Cali si colab, (1993) aspeciei Septataalaturi de Encepha•
litozoon in farnilia Encephalitozoonidae. Harlskeerl si
colab. (1995) au gasit o astfel de omologie in secventa
genelor ARNr l 6S de la Septata si Encephalitozoon
incit au considerat ca S. intestinalis ar fi o specie de
Encephalitozoon (vezi mai sus).
Diferentele intre izolatele de E. cuniculi de la diferite
specii gazda au fast evidentiate prin SDS-PAGE, West•
ern blotting si secventele portiunilor spacer intergenice
dintre gene le care codifica ARNr l 6S si 23 S. Patru
repetari ale unei secvente scurte 5 '-GTTT-3' au fast
descoperite la doua izolate de origine canina, trei repetari
la trei izolate de la iepure si unul de la soarece si doua
repetari la alte doua izolate de la soarece. Prin RAPD•
PCR, utilizind un primer BamHl, au fost gasite diferente
usoare intre profilurile proteinelor de la cite un izolat de
E. cuniculi uman, caninsi murin; eel de origine umana
prezentind mai multe similaritati cu eel canin decit cu
eel murin si avind patru secvente 5' -GTTT-3' repetitive
in regiunea spacer a genelor ribozomale. Tehnicile
utilizate de Didier ~i co lab. ( 1995), plus amplificarea PCR
urmata de digerarea cu enzima de restrictie si analiza
deplasarii mobilitatii heteroduplexului ADN dublu
catenar (mobility shift analysis) au fast aplicate in cazul
izolatelor de E. intestinalis. lzolatele proveneau din
scaun, lichid de lavaj bronhoalveolar si aspirat de mu•
cus nazal provenind de la pacienti cu SIDA, dar nu au
fost decelate diferente ca in cazul izolate!or de E cu•
niculi.
in scopul determinarii relatiilor filogenetice, Baker
si colab. ( 1995) au analizat date le referitoare la secventele
genei ARNr l 6S de la 16 microsporidii de diverse origini,
inclusiv de la insecte, decapode, pesti ~i om. Dupa cum
era de asteptat, cele trei spec ii de Encephalitozoon spp.
 562 ZOONOZE
au prezentat secvente comune, dar, surprinzator,
Vittaforma corneae, care are nuclei diplocarioti si a fost
izolata din corneea umana, pare mai indeaproape
inrudita cu specia Endoreticulatus schubergi de Ia in•
secte, care prezinta nuclei izolati. Vittaforma si
Endoreticulatus formeazii un grup comun cu
Enterocytozoon.
CULTURI CELULARE
Deoarece toate microsporidiile sint paraziti
obligatoriu intracelulari, cresterea in afara gazdei poate
fi obtinuta doar prin cultivare pe linii celulare. Prima
cultivare reusita a unei microsporidii in vitro a fost
realizata prin aditia de hemolirnfa de la viermii de matase
(Bombyx. mori), extrasa la doua zile dupa infectarea
acestora cu spori de Nosema bombycis, la cultura de
celule omologe. A urmat.infectarea cultµrilor cu spori
purificati de N. bombycis, stimulati pentru germinare in
suspensie 0,1 M KOH, timp de 40 de minute, anterior
. aditiei la cultura de celule. Toate stadiile merogoniei si
sporogoniei, incluzind sporii maturi, au avut loc in
culturile de celule. De atunci au fost dezvoltate
numeroase sisteme de culturi celulare pentru micro•
sporidiile de origine nevertebrata.
Encephalitozoon cuniculi, prima microsporidie de la
mamifere care a fost cultivata in vitro, este extrem de usor
de cultivat. Culturile au fost initiate pomind de la celulele
infectate ale gazdelor sau prin aditia la monostraturile
celulare de lichid ascitic de soarece, omogenate tisulare
sau spori purificati.Inainte de aditia la culturile celulare a
sporilor nu. este necesara stimularea acestora pentru
germinare. Au fost utilizate multe tipuri de celule, unele
dovedindu-se mai favorabile decit altele. Cresterea este
deosebit de puternica pe culturi de celulele de plex coroid
de iepure, dar duce la distrugerea culturilor in citeva
saptamini. Linia de celule renale de ciine Madin Darby
(MDCK) este mult mai convenabila, numarul de celule
distruse fiind compensat de replicarea celulelor neinfectate.
Culturile pe celule MDCK pot fi mentinute la 3 7°C, in
atmosfera suplimentata cu 5% COr Sporii pot fi recoltati
din supernatant, iar mediul schimbat saptaminal,
Microsporidiile de origine umana care au) fost
obtinute in vitro sint Vittaforma corneae (Nosema cor•
neum), E. hellem, E. cuniculi, E. intestinalii si T
hominis. Numeroasele incercari de a cultiva E.ibieneusi
au esuat, desi Visvesvara si co lab. ( 1995) au raportat
cresteri pe termen scurt. De la celelalte specii de origine
mamifera, nu a fost disponibil material cu care sii se
insaminteze culturile.
GAZDELE
ANIMALE
Pe Unga E. cuniculi, au fost descrise patru
microsporidii la mamiferele non-antropoide. Thelohania
apodemi a fost descoperita in creierul soarecelui de
cimp sub forma de colonii cu diametrul de 100 µm, :farii
reactie tisulara injurul !or. Microsporidium buyukmihcii
a fost gasit o singura data la o pisica dornestica cu
opacifiere si inflamatie moderata a comeei, conjunctivei
si uveei anterioare. Microsporidium simiae parazita
celulele epiteliale jujunale ale unei maimute captive din
specia Callicebus (Callicebus moloch cupreus).
Maimuta a prezentat scadere ponderala pe o perioada
de o luna inaintea mortii, Examenul necropsic a
evidentiat descuamarea totala a epiteliului jejuna!. Nu
exista informatii ulterioare referitoare la evolutia acestor
cazuri izolate de infectie. Enterocytozoon bieneusi a
fost recent identificat la suine.
Encephalitozoon cuniculi este un parazit comun
al mamifere!or, cu un spectru larg de gazde in rindul
rozatoarelor, lagomorfelor, carnivorelor si primatelor.
Semnele clinice ale encefalitozoonozei sint foarte
variabile in functie de specia gazda. Susceptibilitatea
soarecilor depinde de variet:ate, cele rezistente
prezentind putine semne de infectie, in timp ce varietatile
susceptibile pot dezvolta ascite dupa aproximativ 14
zile de la infectie, putindu-se inregistra rate ale mortalitatii
de 10%. Supravietuitorii pot reveni la normal dupa citeva
saptamini. Si la iepuri se inregistreaza variatii ale
raspunsului la infectie, Printre iepurii de laborator au
fost identificati indivizi seropozitivi fiira ca acestia din
urma sa prezinte vreun semn evident de infectie.
Dimpotriva, semne evidente de encefalitozoonoza au
fost depistate atit la iepurii de laborator, cit si la cei de
came, manifestarile clinice fiind in primul rind de ordin
neurologic, sub forma de torticolis, ataxie si paralizie,
cu mortalitate variind de la 15% la 50%. Diferentele se
pot datora in parte rnodului de transmitere, oral sau
transplacentar, animalele neonatale fiind mai sever
afectate.
Printre carnivore, cea mai completa descrierea a
encefalitozoonozei a fost realizata la ciini si vulpile
albastre. Cele mai evidente semne clinice se inregistreaza
la animalele nou-nascute si infectate in utero. Din nou
predomina semnele neurologice, cum ar fi ataxia, paralizia
partiala, amauroza, convulsiile si comportamentul
agresiv. Animalele afectate sint, de regula, eutanasiate.
De mai rnulte ori a fost incriminata in moartea

neonatala a puilor maimutei veverita tSaimiri sciureus)
specia Encephalitozoon cuniculi. intr-un caz a fost
identificat acest parazit la examenul necropsic efectuat
la 22 de maimute care au murit intr-un centru de pri•
mate si a fost considerat drept cauza probabila pentru
moartea a 13 din 1 7 nou nascuti si pui in virsta de pina
la 9 luni.
Leziuni microscopice pot fi gasite in majoritatea
organelor, dar cele mai frecvente sint in creier si rinichi.
Ruperea celulelor gazda, eliberarea sporilor in tesuturile
adiacente stirnuleaza o reactie celulara intensa care are
ca urmare fonnarea de granuloame, compuse, in functie
de localizare, din macrofage, plasmocite, limfocite,
histiocite, un numar rnai mic de neutrofile si, in creier,
celule microgliale. In rinichi, eliberarea sporilor din locul
lor de dezvoltare din celulele tubulare, in interstitiu,
provoaca o nefrita interstitials, care poate fi atit de
severa, incit poate fi recunoscuta prin neregularitatile
suprafetei organului. Leziunile intereseaza frecvent
vasele sanguine, prin ingrosarea peretilor si prezenta,
uneori, a mansoanelor perivasculare ce produc ocluzia
vaselor. 0 caracteristica speciala a encefalitozoonozei
la nou-nascutii de vulpe albastra este leziunea arterelor
sistemului nervos central. Infectia a fost semnalata si in
ochi, interesind retina si producind cataracta si in•
grosarea peretilor arteriali.
OAMENI
Au existat mai multe rapoarte despre prezenta,
demonstrabila, a infectiei cu E. cuniculi la om. Primele
cazuri au fost doi copii aparent sanatosi, care sufereau
de boli neurologice severe manifestate prin convulsii,
febra oscilanta, pierderea cunostintei, cefalee si vorna.
Ambii copii s-au insanatosit complet. Celelalte cazuri
au fost reprezentate de pacienp cu SIDA. Prirnul pacient
prezenta hepatita evolutiva, culrninind inainte de moarte
cu icter, febra si diaree: parazitii erau asociati cu focare
supurative de necroza ~i granuloame, in special in zona
portala. La examinarea necroptica a celui de-al doilea
pacient, care prezenta peritonita, parazitii au fost gasiti
in marele epiploon inflamat. In aceste patru cazuri
identificarea specifica s-a bazat pe morfologia sporilor,
desi aceasta a fost sprijinita de datele serologice 111 cazul
copilului examinat de Bergquist srcolab. Nu exists nici
o certitudine ca identificarea specifica a fost corecta,
adica era vorba de E. cuniculi si nu de E. hell em sau E.
intestinalis.
De la un al treilea pacient cu SIDA s-a reusit izolarea
prin cultura a microsporidiilor din urina, Identificarea
48. MICROSPORIDIOZA 563
acestui parazit a fost sprijinita printr-o comparare a
izolatelor de Encephalitozoon prin RAPD-PCR si prin
SDS-PAGE si Western blotting a profilurilor proteice.
lzolatul uman s-a considerat a fi mai degraba E. cuni•
culi decit E. hellem, dar au fost gasite diferente minore
fata de izolatele murine si canine de E. cuniculi. Biopsia
renala a evidentiat un infiltrat granulomatos, in special
cu macrofage si limfocite, in unii glorneruli, infiltrarea
interstitiului cu limfocite, plasmocite, neutrofile 9i
eozinofile si prezenta sporilor de microsporidii in vacu•
ole in celulele tubilor renali si liberi, in lumenul acestora
si 'in granuloamele glomerulare. Aceste modificari
histopatologice sint similare celor observate in encefa•
litozoonoza renala a animalelor. 0 alta izolare in vitro a
speciei E. cuniculi a fost realizata din urina si sputa
unui pacient cu SIDA, care prezenta o infectie diseminata
cauzatoare de keratoconjunctivita, bronsiolita, nefrita,
sinuzita si, probabil, infectie a creierului. Specia a fost
identificata prin imunofluorescenta indirecta (IF!) si prin
PCR cu primeri specifici pentru E. cuniculi. lzolatul a
generat. un produs de amplificare PCR iden tic cu eel al
unui izolat de E. cuniculi de la rozatoare, dar nu a fost
caracterizat mai departe. in rnomentul diagnosticarii
encefalitozoonozei, acesti pacienti cu SIDA prezentau
insuficienta renala avansata, Pe baza secventelor
regiunii ITS din genele ribozomale, au fost tipizate mai
multe izolate din Elvetia ca fiind de la iepure.
Exists suficiente dovezi de natura serologica care
atesta faptul ca infectiile cu Encephalitozoon sintfoarte
raspindite, dar detenninarea speciilor implicate este
ingreunata de similaritatile antigenice si reactivitatea
incrucisata. Este probabil ca un copil seropozitiv din
Africa de Sud sa fi fost infectat cu E. cuniculi, deoarece
aceasta specie fusese diagnosticata intr-un cuib de catei
bull terrier putemic infectati, cu care copilul fusese in
contact strins.
Encephalitozoon hellem a fost identificat doar la
pacienti cu SIDA. Initial, a fost depistat doar in epiteliul
cornean si conjunctival, generind keratoconjunctivita.
Au fost raportate si alte cazuri de infectii oculare. Totusi,
natura sisternica a infectiei a fost demonstrata de
Schwartz si colab. (1992), care au gasit-o diseminata in
rinichi, vezica urinara, uretere ~i in intregul arbore
traheobronsic, precum si la nivelul ambilor ochi ai
pacientilor. De asemenea, infectia a provocat probleme
respiratorii prin stimularea forrnarii de polipi in epiteliul
nazal si hipertrofia epiteliului sinusurilor nazale.
Modificarile histopatologice din rinichi au fost similare
celor cauzate de E. cuniculi. In sistemul respirator,
parazitii erau delimitati la nivelul epiteliului, care era
564 ZOONOZE
hiperplaziat in anumite zone, subtiat in altele, in timp ce
tesutul subiacent era inf1amat acut. Parazitii nu erau
prezenti in bronhiolele sau alveolele terminale.
Simptomele includ: keratoconjunctivita, bronhsiolita,
sinuzita si nefrita, cu insuficienta respiratorie si renala
progresiva.
Encephalitozoon intestinalis a fost gasit numai la
pacientii cu SIDA. Infecteaza epiteliul intestinului
subtire, rareori al celui gros si este asociat cu diaree
cronica si malabsorbtie. Infectia se extinde la macrofagele
din lamina propria si apoi disemineaza in rinichi, unde
produce nefrita tubulointerstitiala, similara cu cea
cauzata de speciile anterioare de Encephalitozoon. Au
fost gasiti spori 111 numar mic si in celulele epiteliale
bronsice, in celulele Kupffer si cele endoteliale din ficat.
Simptomele includ diaree, disurie, hematurie, rinosinuzita
~i tuse cronica. ,
Enterocytozoon bieneusi a fost depistat in primul
rind la pacientii cu SIDA. Localizarea primara a infectiei
este la nivelul epiteliul intestinului subtire si difera de E.
intestinalis prin aceea ca in mod normal nu se
raspindeste 'in lamina propria. in majoritatea rapoartelor,
aparitia sa la pacientii cu SIDA a fost corelata cu diaree
cronica, malabsorbtie si scadere ponderala, cu
numeroase scaune apoase, nehemoragice pe zi: La toti
pacientii cu SIDA si infectati cu E. bieneusi au fost
raportate: atrofie viloasa, hiperplazie a criptelor,
degenerare si exfoliere celulara si absorbtie scazuta de
xiloza, Totusi, intr-un studiu controlat, nu s-au gasit
diferente sernnificative 'in aparitia infectiilor cu E.
bieneusi la pacientii cu si f'arii diaree. in cele doua cazuri
de infectie cu E. bieneusi la pacienti Hl V-negativi, s-a
inregistrat o corelatie puternica intre diaree si prezenta
tranzitorie a parazitului. Exista mai multe rapoarte
referitoare la colangita sclerozanta avind la origine E.
bieneusi, prcdusa de infectia colecistului si a canalului
coledoc, prin raspindirea directa de la nivelul epiteliului
intestinal. La un pacient cu tuse cronica si dispnee,
parazitul a fost gasit si in mucoasa sinusului nazal,
producind rinosinuzita cronica cu catar nazal, precum
si in epiteliul bronsic, Aparitia infectiei la pacientii care
au fost imunosupresati consecutiv unui transplant de
orgarte demonstreaza cit de exp use sint fiintele umane
la multiplicarea microsporidiilor cind este indepartat
controlul sisternului imunitar,
Vittaforma corneae (N. corneum) a fo~.tizolatii 'in
cultura dintr-o biopsie oculars a unui pacient HIV•
negativ, cu keratita progresiva, infiltrate stromale
insulare si irita, intr-un studiu referitor la dezvoltarea
acestei specii la soareci atimici, dupa inocularea intrape-
ritoneala a sporilor, infectiile s-au raspindit sistemic, in•
teresind toate organele corpului, incl us iv retina. Totusi,
prin aplicarea locala a spotilor in ochii soarecilor
neonatali, nu s-a reusit reproducerea infectiei in ochi.
In general, infectiile oculare ell microsporidii ( V corneae,
M ceylonensis, M africanum, N. ocularum) la pacientii
HIV negativi, intereseaza tesuturile profunde ale
stromei. La animale, Encephalitozoon cuniculi a fost
gasit in cristalin, retina si peretii arterelor ciliare. in con•
trast, infectiile oculare la pacientii cu SIDA s-au datorat
speciei E. hellem, care paraziteaza doar la nivelul
epiteliului, unde produce keratopatie punctiforrna si
senzatia de corp strain, care se atenueaza prin grataj.
Recent, V corneae a fost diagnosticat intr-o infectie
diseminata la un pacient cu SIDA.
Nosema connori a fost gasita o singura data la un
copil imunocompromis, care, inainte de moarte, a fost
incapacitat progresiv prin diaree, voma, febra, urticarie,
obstructie intestinala si probleme respiratorii. in toate
organele examinate au fost gasite microsporidii (a fost
exclus creierul) si, in afara musculaturii diafragmatice,
unde infiltratul inflamator era evident, nu a fost prezent
aproape nici un raspuns din partea gazdei. Extinderea
masiva a infectiei microsporidiene si proliferarea speciei
Pneumocystis carinii (principalul agent responsabil
pentru disfunctiile respiratorii) pot fi atribuite unei
dezvoltari minime a timusului, limfonodurilor si tesuturilor
limfoide splenice ale acestui copil.
Infectiile cu organismeP/eistophora-Iike au fost di•
agnosticate la trei pacienti cu imunodeficit (doi cu
SIDA), musculatura scheletica fiind cea afectata .
Parazitul implicat in ultimul caz a fost incadrat ca gen
nou si specie noua, Trachipleistophora hominis si este
probabil ca doua din cele trei infectii sa se datoreze
acestei specii. Toti pacientii au prezentat slabire
progresiva a rnusculaturii si sensibilitate locala datorita
degenerarii fibrelor musculare in jurul focarelor de
infectie. In primele doua cazuri a fost observata o reactie
inflarnatorie acuta cu plasmocite, limfocite, histiocite si
eozinofile, dar in al treilea caz, raspunsul a fost minim,
fiind prezente doar macrofage. Aceasta ultima infectie
era interesanta prin aceea ca celulele infectate erau
prezente ~i in epiteliul conjunctival, iar in lichidul de
lavaj hazofaringian au fost depistati spori.
Recent, la autopsie, au fest inregistrate infectii cu
paraziti Pleistophora-like in 1eziunile din creierul a doi
pacienti cu SIDA, care erau puternic afectati si la nivel
renal si cardiac. Parazitii prezentau triisaturi morfologice
comune cu T hominis. Dupa inoculare intraperitoneala,
s-a reu~it transmiterea speciei Trachipleistophora
 48. MICROSPORJDIOZA 565
hominis la soareci atimici, infectiiledezvoltindu-se intr-o identificarea este importanta pentru tratament, ar putea
varietate de [esuturi, precum si in musculatura fi necesarapentru recunoastereaspeciilor recurgerea la
scheletica, Este posibil ca miozita sa fie doar una din examinarea electronomicroscopica a [esuturilor sau
manifestarile infectiei cu T hominis, iar importanta ei probelor de fecale, utilizind caracteristici cum ar fi
drept cauza imediata a mortii sa nu fie atit de mare ca numarul si aranjarea spiralelor tubului polar.
infectiilecu alte Iocalizari, In perioada cind dintre microsporidii putea fi
cultivata numai speciaE. cuniculi, testarile serologice
bazate pe antigenul de E. cuniculi au indicat o
DEPISTARE frecventa destul de mare a infectiilor microsporidiene.
Atunci cind a fost decelata pentru prima data Dupa descoperirea la om a speciilor E. hellem si E.
microsporidiozaintestinala (E. bieneusiy la pacientii cu intestinalis, nu s-a mai putut considera ca anticorpii
SIDA, diagnosticulse baza pe examinarea microscopica decelati in cursul testarilor erau specifici fata de E. cu•
(microscopieoptica 9i electronics) a unor mici biopsii niculi. S-au introdus diferite modificari tehnice, printre
intestinale. Colorarea cu albastru de metilen/azur II/ care si preabsorbtia serurilor cu antigenele de interes,
fucsina bazica a sectiunilor in ra~ina sau coloratia dar reactiile incrucisate continua sa ranuna o problems.
Warthin-Starry pe sectiuni in parafina asigura o evi• Anticorpii monoclonali fata de E. hellem si serurile
dentiere buna a microsporidiilor din tesuturi. policlonale fata de£. hellem, E. cuniculi si N. corneum
Recunoastereasporilorprin colorarea Giemsa a frotiurilor au reactionat incrucisat cu E. bieneusi si E. intestinalis
din fecale a dus la dezvoltarea unor tehnici mai rafinate din biopsii si fecalele fixate in formol, putind fi astfel
de depistare fiira a fi nevoie sa se recurga la biopsie. utilizate pentru a depista infectiile, dar nu si pentru a
Weber ~i colab. (1992) au introdus o coloratie tricromica diferentia speciile. in contrast cu celelalte microsporidii
modificatacare conferea sporilorculoarea ~oz-ro9iatica, care infecteaza pacientii cu SIDA, E. bieneusi nu poate
fapt care facilita screeningul de rutina al probelor de fi cultivata in vitro si, astfel, antigenele pentru serologie
fecale. Pentru perfectionarea metodei tricromice s-au nu sintprea usordisponibile. Ombrouck si colab. (l 995a)
recomandat scaderea nivelului de acid fosfotungstic si au raportat prezenta antigenelor comune pentru specia
substituirea la contra-coloratie a albastrului de anilina E. bieneusi la specia Glugea atherinae (o microsporidie
cu fast green i;;i reducerea timpului de colorare prin a pestilor), astfel ca Western blotting-ul antigenelor de
cresterea temperaturii colorantului la 50°C. G. atherinae poate fi utilizat pentru decelarea
Van Gool si colab. (1993) au introdus coloratia anticorpilor fata de E. bieneusi. Totusi, rezultatele tre•
fluorescenta utilizind Uvitex 2B ca o metoda extrem de buie interpretate cu foarte mare precautie.
rapida pentru depistarea sporilor. Vavra si colab. (1993) S-au realizat progrese considerabile in directia di•
au folosit intr-o maniera similara Calcofluor M2R si au agnosticului prin PCR, care asigura identificarea de
demonstrat ca pretratarea alcalina a materialului care certitudine a speciilor. Amorsele (primerii) pot fi
contine spori accentueaza fluorescenta, Acesti reactivi selectionate dintre secventele conservate ale genelor
care sporesc fluorescenta se leaga de chitina si astfel ARNr l 6S, care vor amplifica ADN-ul de la toate speciile
vor colora sporii de fungi si alte materiale care contin de microsporidii. Aceasta tehnica a fost aplicata la cele
chitina din probele de fecale, precum si sporii de ~i• trei specii de Encephalitozoon spp., utilizind spori din
crosporidii. Cu toate acestea, este o cale extrem de usoara cultura sau din biopsii infectate, precum si la specia E.
de a analiza probele de fecale, iar confirmarea celor bieneusi. ldentificarea speciilor poate fi realizata prin
pozitive poate fi obtinutaprin alte metode. Ombruck si digestia cu· enzime de restrictie a prcdusilor de
colab. (1996)au folosito combinatiea reagentuluiUvitex amplificare. Fedorko si colab. ( 1995)au obtinut produsi
2B si a testului de imunofluorescenta cu ser policlonal PCR si de la E. intestinalis si E. bieneusi, din probe de
specific fa!a de E. intestinalis pentru a diferentia aceste fecale tratate cu hipoclorit de sodiu, dar procedura a
specii de cele de E. bieneusi din fecale. necesitat spargerea atit mecanica, cit si chimica a sporilor
Metodele de colorare asemeni celor descrise mai de-a lungul unui interval de 4 zile. Acesta reprezinta
sus pot fi utilizate pentru a depista microsporidiile din totusi un prim pas catre diagnosticul prin PCR al
probele de fecale, urina, secretii nazale, din biopsii renale microsporidiozei intestinale fiira recurgere la biopsii
sau raclatele de comee. Identificarea specifics este mult tisulare. Deoarece se cunosc secventele pentru cele trei
,i .;
'.
mai dificila prin microscopie optica, desi se pot face specii de Encephalitozoon si E. bieneusi, au fost
determinari pe baza dimensiunilor si formei. Deoarece construite amorsele cu specifictate de specie pentru a
 566 ZOONOZE
amplifica fragmente de ADN de E. hellem, E. cuniculi,
E. intestinalis si E. bieneusi. Franzen si colab. (1995)
au creat si o sonda oligonucleotidica de E. bieneusi
marcata cu fluoresceina, bazata pe secventa interna a
genei ARNr l 6S, care a fost utilizata pentru a confirma
prin Southern blotting ca produsii de amplificare din
probele biopsice umane apartineau speciei E. bieneusi.
j ale E. bieneusi. Alternativ, diferitele specii de
J TRATAMENT
I Localizarea intracelulara a stadiilor evolutive ale
microsporidiilor si rezistenta extrem de crescuta a
I peretelui sporilor sint factori care fac tratamentul si eliminarea
:i
infectiei foarte dificile. Inaintea recunoasterii
faptului ca infectiile cu microsporidii sint frecvente la
I
pacientii cu SIDA (si probabil exista in stare subclinica
>l la persoanele imunocompetente ), a fost demonstrata
I activitatea antimicrosporidiana a benomilului,
fumagilinei si itraconazolului asupra speciilor provenite
de la insecte. in remisia unei infectii corneene cu E.
hellem intr-o perioada de 6 saptamini, s-a recurs mai
tirziu la administrarea orala a 200 mg de itraconazol, de
doua ori pe zi, impreuna cu raclarea corneei. A fost
utilizata cu succes pentru tratamentul infectiilor cu E.
hellem si fumagilina. in acest caz s-au aplicat local
10 mg/ml dintr-o suspensie de fumagilina in ser
fiziologic, iar keratoconjunctivita s-a remis prompt.
Brolinul (izotionat de propamidina), aplicat local, a dus la
vindecarea keratoconjunctivitei produsa de E. hell em la
alt pacient cu SIDA, dar infectia a reaparut la sistarea
tratamentului.
in prezent, eel mai promitator medicament
antimicrosporidian este albendazolul. Activitatea sa a
fost remarcata pentru prima data intr-un experiment pi•
lot pe pacienti infectati cu E. bieneusi, cind s-a obtinut
remisia diareei la citiva pacienti, dar fara a se elimina
infectia, intr-un studiu consecutiv, s-a inregistrat remisia
diareei la jumatate din pacienti, reducerea incarcaturii
parazitare si prezenta unor stadii evolutive si spori cu
anomalii. Rezultate similare au fost obtinute prin
utilizarea albendazolului in cazul infectiilor cu E.
bieneusi de catre Dietrich si co lab. ( 1994 ),: care a
remarcat consecutiv tratamentului o reducere a peris•
taltismului si un spor in greutate. Intr-un experiment in
vitro privind efectul albendazolului asupra/~peciei E.
cuniculi, medicarnentul a impiedicat diviziunea nucleara
si citoplasmatica, a produs scurgerea citoplasmei si
realizarea unor manunchiuri anonnale de tubuli. Inhibitia
diviziunii nucleare este conforms activitatii cunoscute
a albendazolului, adica impiedicarea polimerizarii
microtubulilor din fusul mitotic.
Albendazolul este foarte eficace impotriva tuturor
speciilor de Encephalitozoon spp. si este aparent
capabil sa elimine complet aceste infectii. Este posibil
ca medicamentul sa fie concentrat la nivelul vacuolelor
parazitofore, fiind astfel mai eficient impotriva infectiilor
cu Encephalitozoon decit impotriva stadiilor dispersate
microsporidii pot prezenta susceptibilitati diferite. Do•
za recomandata este de 400 mg, de doua ori pe zi, timp
de o luna si poate fi continuata pe perioade lungi.
Alte medicamente cu o oarecare activitate testate
in vivo, dar considerate mai putin eficiente, sint
metronidazolul si octreotidul.
EPIDEMIOLOGIE
Encephalitozoon cuniculi are un spectru larg de
gazde printre mamifere. Prevalenta la animalele salba•
tice este probabil destul de scazuta, dar poate fi ridicata
la cele in captivitate, asa cum indica studiile de
supraveghere serologies. Astfel, intr-un studiu realizat
pe iepuri salbatici nu a fost depistata nici o infectie, dar
la iepurii de came, o morbiditate de 15% a fost atribuita
speciei E. cuniculi, precum si o mortalitate de 50% la
iepurii din grupa de virsta de 0-16 saptamini, dintr-o
colonie de laborator. Printre carnivore, o epidemie
izbucnita la vulpile albastre (Alopex lagopus) a dus la
rnoartea a 1500 de pui, iar o alta a provocat moartea mai
multor specii de carnivore din Gradina Zoologies din
Praga.
Encephalitozoon cuniculi este transmis prin
ingestia de spori si, in anumite circurnstante,
transplacentar. Una din localizarile predilecte ale
infectiei este rinichiul, sporii fiind eliminati, eel putin
sporadic, prin urina. Astfel, raspindirea infectiei in
conditiile unei densitati populationale crescute, de
exemplu fennele de iepuri, de animale de blana, coloniile
de animale de Jaborator, centrele de primate, se face
probabil prin contaminarea cu urina a hranei sau apei.
Conditiile prin care se realizeaza ttansmiterea in utero,
de la mama infectata la pui, nu sint pe deplin intelese.
Nu se stie daca infectia mamei trebuie sa fie acuta sau
cronica pentru a putea fi transmisa, nici care stadiu de
dezvoltare a fatului este eel mai susceptibil si nici daca
transmiterea este realizata de stadiile evolutive ale
parazitului sau de spori. Totusi, la puii nou nascuti de
vulpe albastra si de maimuta veverita, s-a observat o

grava deteriorare a starii generale si rate ridicate ale
mortalitatii, chiar daca mamele nu prezentau infectii
evidente. Este clar ca animalele nou-nascute care
dobindesc infectia transplacentar sau perinatal sint ex•
puse unui rise foarte serios,
La om, prevalente crescute ale infectiilor cu
microsporidii au fost inregistrate doar la pacientii cu
SIDA. Cea mai frecventa specie este E. bieneusi, cu
prevalente variind intre 15 si 30% la diverse spitale.
Numarul de infectii raportate cu E. hellem este in crestere
constanta datorita unei atentii mai mari care se acorda
la nivel clinic. De exemplu, Schwartz si co lab. (1993) au
raportat sapte cazuri care s-au prezentat la patru clinici
oftalmologice din Statele Unite, iar Dore si colab. (1995)
au raportat noua cazuri (8,0%) de infectii cu E. in•
testinalis la un grup de 112 pacienti cu microsporidioza
care au fost tratati la un spital din Australia. Unele
lamuriri referitoare la prevalenta infectiei cu E.
intestinalis au fost aduse de Van Gool si colab. (1994).
Desi anterior se considera ca avind o prevalents mult
mai redusa comparativ cu E. bieneusi, acest parazit a
fost izolat cu regularitate in vitro din fecalele pacien•
tilor cu sernne clare de infectie cu E. bieneusi, dar cu
nivele abia decelabile de E. intestinalis. Desi au fost
implicati doar patru pacienti, studiul sugereaza ca E.
intestinalis ar putea sa fie eel putin la fel de raspindit ca
si E. bieneusi, dar la nivele am de joase la majoritatea
pacientilor incit sporii nu sint decelabili in fecale. Nuse
cunosc cauzele pentru care unii pacienti cu SIDA
dezvolta infectii clinice.
Se cunosc purine lucruri despre originea infectiilor
umane. Infectiile intestinale si diseminate (E. bieneusi,
E. intestinalis si E. hellem) sint in prezent inregistrate
frecvent, pe toate continentele si este probabil ca sint
ubicvitare. Desi E. hellem si E. intestinalis au fost
semnalate doar la pacientii cu SIDA, exista trei rapoarte
referitoare la infectia cu E. bieneusi la indivizi aparent
imunocompetenti, intr-un studiu realizat pe 990 copii
din Niger, spori microsporidieni, identificati cu ajutorul
microscopiei electronice ca apartinind speciei E.
bieneusi, au fost gasiti in numar foarte mare la sase
copii ~i mai rari la alti doi copii. Nu se cunoaste daca
acesti copii erau sau nu infectati cu HIV, dar in orice
caz, este putin probabil ca vreunul din ei sa fi avut un
numar de limfocite T mai mic de 100 x 106/1, care este
pragul recunoscut deasupra caruia infectiile
microsporidiene nu sint depistate in mod normal la
pacientii cu SIDA. La acesti copii, infectia nu a putut fi
corelata cu nici un fel de stare clinics, inclusiv diaree. in
contrast, un barbat adult sanatos, imunocompetent, care
48. MICROSPORIDIOZA 567
suferise un sever sindrom diareic pasager in cursul unei
ciiliitorii in Orientul Mijlociu, s-a vindecat complet cind
sporii nu au mai fost decelabili in scaunul sau . Sobottka
si colab. (l 995a) au raportat un caz de infectie dubla cu
E. bieneusi si Cryptosporidium la un copil care suferise
un episod de diaree severa, dar pasagera. Datele
disponibile !imitate sugereaza ca E. bieneusi este un
parazit natural al omului. Desi a fost depistat si la porci,
este putin probabil ca aceste animale sa fie sursa directa
de infectie pentru pacientii cu SIDA. Probabilitatea de
transmitere este mai mare pe cale orala si este posibil ca
sporii sa fie transmisi pe calea apei, asa cum s-a dovedit
in cazul criptosporidiozei.
in ceea ce priveste infectiile oculare, exista date care
sugereaza ca cele produse de E. hell em si probabil si de
V corneae (= N. corneum) sint initiate prin ingestie sau
inhalare, iar infectia corneana poate fi o infectie
secundara, consecutiva raspindirii sistemice. La
autopsia facuta unui pacient' a fost evidentiata infectia
cu E. hellem la nivelul rinichiului, a vezicii urinare, a
ureterelor, a epiteliului din intregul arbore traheobronsic
si, focalizata, in epiteliul comean, dar nu si in alte organe.
La acelasi pacient, infectia renala a fost depistata ante•
mortem, aparent fiira infectie conjunctivala sau
corneana. Autorii sugereaza ca ochii ar fi putut sa fie
infectati mai tirziu, prin intermediul degetelor contami•
nate cu urina. Au fost detectate doar doua cazuri de
infectie cu V corneae, din care unul interesa corneea.
Organismele izolate in cultura au fost utilizate pentru
infectarea soarecilor atimici. La acesti soareci, stadiile
evolutive si sporii au fost gasiti in fiecare organ, dar in
ochi, infectia era prezenta in retina ~i nu in cornee. Desi
soarecii atimici nu pot fi,considerati ca modele pentru
infectia originala (umana), este posibil ca sa fi existat o
infectie sistemica latents in ambii pacienti si, din nou,
infectia corneana devine secundara.
Infectiile umane cu E. cuniculi par a fi rare. Inainte
de a distinge E. hell em de E. cuniculi pe baza profilurilor
antigenice, au fost diagnosticate parazitologic patru
cazuri de infectie. Cu toate acestea, deoarece localizarile
infectiei includeau creierul (probabil datorita tulburarilor
neurologice la doi dintre pacienti), ficatul si peritoneul,
toate fiind localizari in care infectia cu E. hellem nu a
fost semnalata anterior, este posibil ca identificarea drept
E. cuniculi sa fi fost corecta. Encephalitozoon cuni•
culi a fost diagnosticat de mai multe ori la pacientii cu
SIDA, care prezentau inainte de diagnostic si tratament
insuficienta renala grava. Identificarile s-au bazat pe
stabilirea profilurilor proteice prin SDS-PAGE, a
profilurilor RAPD-PCR, Western blotting,
 568 ZOONOZE
imunofluorescenta si amplificare genica PCR cu amorse
specifice E. cuniculi. Profilurile proteice si RAPD
utilizate de Hollister si colab. (1995) au indicat ca izo•
latul uman era asemanator, dar nu identic cu un izolat
canin, iar profilul celui din urma a fast mai tirziu confirmat
prin secventa regiunii ITS din genele ribozomale.
Asocierea strinsa dintre oameni si ciini sugereaza faptul
ca ultimii pot fi adesea sursa de infectie, 0 serie de do•
vezi 'in sprijinul acestei ipoteze sint aduse de un studiu
recent referitor la echinococoza. Furuya ~i colab. ( I 995a)
r
I
au identificat paraziti apartinind genului Encephalito•
zoon dezvoltindu-se in vacuole parazitofore, intr-o
cultura in vitro derivata din leziuni de ficat uman infectat
cu Echinococcus multilocularis. Patru din cele 10
leziuni echinococice hepatice aµ fast pozitive pentru
Encephalitozoon, iar la 62/119 pacienti (52%) cu echi•
nococoza alveolara au fost depistati anticorpi fata de
E. cuniculi. in plus, Furuya si co!ab. ( l 995b) au
descoperit ca primerii creati pentru amplificarea PCR a
ADN-ului de E. multilocularis, amplifica si ADN-ul din
sporii purificati, obtinuti in vitro de Encephalitozoon,
izolati din tesutul hidatic. Acest aspect este foarte im•
portant din punct de vedere epidemiologic, deoarece
un studiu realizat p.e 71 de probe de ser de la locuitori
din regiunea Turkana din Kenya, a evidentiat ca 47, 9%
erau pozitive in ELISA atunci cind s-a utilizat un anti•
gen de E. cuniculi. Locuitorii din Turkana traiesc in
foarte strinsa asociatie cu ciinii si au o prevalenta ridicata
a bolii hidatice (Echinococcus granulosus), pentru care
ciinii sint gazde definitive.
Trachipleistophora hominis, care infecteaza
musculatura scheletica si alte tesuturi ale pacientilor cu
SIDA, prezinta o serie de caractere comune cu genul
Pleistophora, ale carui specii paraziteaza pestii si
crustaceele decapode, dar diferentele sint suficient de
mari pentru a justifica includerea in alt gen. Totusi, numai
citeva specii provenind de la gazde non-mamifere au
fast studiate prin microscopie electronica, iar unele specii
de Trachipleistophora pot fi paraziti ai acestor gazde.
Nu se stie daca sporii de la pesti pot trece neafectati
prin stomacul mamiferelor, ca apoi sa germineze si sa
initieze infectiile, Singurul argument a fast furnizat de
McDouglas si colab. (1993) care au observat spori
aparent intacti intr-un fragment de muschi scheletic din
fecalele unui pacient cu SIDA. Autorii au sugerat ca
microsporidiile au fast ingerate cu alimentele si au
supravietuit pasajului rapid prin tractul gastrointestinal
datorita faptului ca pacientul avea diaree. in acest caz
s-a crezut ca genul este Nosema, dar este probabil ca
Pleistophora din musculatura pestilor sau crustaceelor
pot, de asemenea, supravietui.
PROFILAXIE $1 COMBATERE
Nu exists strategii evidente pentru microsporidioza
umana deoarece se stiu foarte putine lucruri despre
originea infectiei la oameni. Pacientii cu SIDA in stadiu
avansat ar trebui probabil sa evite contactul cu animalele
de companie, dar este posibil ca acei pacienti care
dezvolta infectii evidente sa fi posedat deja infectii
subclinice, astfel ca masurile profilactice in acest stadiu
sint precum ,,inchiderea usii grajdului dupa ce a fugit
calul",
in cazul epidemiilor de encefalitozoonoza la
animalele de laborator sau la animalele valoroase
(animale de blana), ar putea fi depistate infectiile latente,
iar animalele cu infectii cronice sa fie sacrificate, pentru
a preveni morbiditatea si mortalitatea la produsii de
conceptie. in aceste comunitati s-ar dovedi avantajoasa
utilizarea albendazolului.

Peter F. L.Boreham, Deborah J. Stenzel
REZUMAT
Blastocystis este un membru al increngaturii Pro•
tista mai putin studiat ~i exista lacune destul de mari in
cunostintele noastre referitoare la biologia parazitului
~i la boala pe care acesta o produce. Au fost asociate
infectiei simptome vagi gastrointestinale, dar nici unul
din simptomele recunoscute nu este patognomonic
peritru infectie. Exista controverse cu privire la statutul
de zoonoza al blastocistozei ~i asupra posibilitatii de
infectare a omului de la animale. Se intilnesc paraziti
similari morfologic cu cei de la om la un mare numar de
specii animale, ceea ce i-a facut pe Garavelli si Scaglione
(1989) sa sugereze faptul c~ B. hominis este responsabil
de infectii zoonotice. Singurele date care sprijina aceasta
concluiie se gasesc in studiulintreprins de Doyle si
co lab. ( 1 Q90), care au raportat ca 44 % din 121 pacienti
infectati cu B. hominis avusesera in antecedente con•
tact cu animale domestice sau de ferma. De abia in ul•
timii ani, pe baza observatiilor detaliate ale ultrastructurii,
a fost posibil sa se schiteze ciclul biologic al acestui
organism. Parazitul se intilneste frecvent la oameni, alte
mamifere, pasari ~i reptile, dar, pina in prezent, s-au
realizat prea putine studii care sa determine daca este
vorba de o singura specie sau mai multe, Cel mai probabil,
microorganismul se transmite prin contaminare fecala,
agentul contaminant fiind reprezentat de forma chistica,
recent descrisa.
ISTORIC
Aspectele legate de istoricul speciei Blastocystis
au fost recenzate in detaliu.de catre Zierdt (1991 ). Totusi,
rapoartele timpurii nu exclud posibilitatea descrierii in
multe cazuri a unor artefacte, cum ar fi tesuturile in
degenerare, alte organisme sau celule de levuri. Alexeieff
( 1911 ), care a descris pentru prima data Blastocysis ca
49 BLASTOCISTOZA
organism distinct, a propus numele de Blastocystis
entericola, a realizat o descriere morfologica amanuntita
~i a facut o tentativa de explicare a ciclului biologic, in
care a inclus multiple moduri de diviziune. Pentru orga•
nismul izolat din fecalele umane, Brumpt ( 1912) a propus
denumirea care este in prezent recunoscuta, de
Blastocystis hominis. Desi Alexeieff(l 911) credea ca o
singura specie de Blastocystis este prezenta la o varietate
de gazde, Brumpt (1912) a conchis ca exista mai multe
I' !'
specii diferite. Controversa Inca nu a fost rezolvata, iar
prezentul capitol se va referi la organismul izolat de la
om ca B. hominis si la cele izolate de la alte gazde, cu
exceptia celor care au primit nume specifice de specie,
ca Blastocystis sp. Pina la cercetarile intreprinse de
Zierdt §i co!ab. ( 1967)~ care au indicat ca Blastocystis
este un protozoar, s-au realizat purine progrese
semnificative ale cunostintelor noastre legate de acest
organism. Aceasta observatie a reinnoit interesul pentru
Blastocystis. De atunci, a fost prezentat un mare numar
de cazuri de infectii cu B. ho minis, dar au fost realiz~te
foarte putine studii experimentale asupra acestui parazit.
AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIE
Statutul taxonomic exact al parazitului Blastocystis
este Inca necunoscut. Organismul a fost descris in vari•
ate moduri drept chist de flagelat, protofit, levura si
micet. Taxonomia sa a fost pusa pe o baza stiintifica in
1967, cind a fost incadrat in subregnul Protista. in ur•
matoarele publicatii, Zierdt 1-a clasificat ca apartinind
subincrengaturii Sporozoa, intr-un subordin separat,
Blastocystina si apoi subincrengaturii Sarcodina.
Studiile de biologie moleculara au furnizat unele infor•
matii privind taxonomia organismului, dar pina in prezent
acestea sint !imitate. Analiza secventelor subunitatii mici
a ARNr dintr-un izolat uman a indicat ca Blastocystis,
570 ZOONOZE
Saccharomyces, Toxoplasma, Sarcocystis,
Prorocentrum, Tetrahymena si Plasmodium formeaza
o grupare filogenetica. Totusi, B. hominis nu prezinta
filiatie unica cu Saccharomyces si nici cu sporozoarele
si sarcodinele la care s-au facut analizele. Aceasta
sugereaza ca Blastocystis nu este indeaproape inrudit
cu nici unul din aceste grupuri. Jiang si He (1993)
considera ca Blastocystis ar trebui incadrat in propria
sa subincrengatura (Blastocysta) in cadrul subregnului
Protista si ar fi preferabil in acest moment sa clasificam
Blastocystis ca un gen cu pozitie incerta in subregnul
Protista, un punct de vedere confirmat de Hollebeke si
Mayberry (1994).
in general, Blastocystis de la toate gazdele a fost
clasificat ca o specie unica, B. hominis, desi probele
actuale sugereaza existenta altor doua spec ii adevarate,
O noua specie, B. galli, izolata prima data in CSI din
cecumul puilor de gaina, este considerata, pe baza
morfologiei nucleului, o specie autentica, SpeciaBlas•
tocystis lapemi a fost descrisa la sarpele de apa
(Lapemis hardwickii) de pe coastele din Singapore,
studiile bazindu-se pe diferitele necesitati de cultivare
si pe kariotipajul electroforetic. Pe baza caracteristicilor
morfologice, au fost propuse alte doua specii, B.' anatis
de la rate ~i B. anseri de la gisca . in plus, parazitul
identificat la curcani a fost B. galli. Studiile lui Stenzel
si colab. (1994) indica faptul ca parazitii izolati de la rate
si giste nu pot fi deosebiti foarte bine morfologic de B.
hominis. Concluzia !or a fost ca, la pasarile studiate,
sint prezente trei grope morfologic distincte, una la gaini
(B. galli), una la strut si alta la rate ~i giste. Astfel,
speciatia exacta a genului Blastocystis la pasarile
domestice si alte animale ramine nerezolvata.
Prin analiza proteinelor si ADN-ului, au fost
identificate printre izolatele din probe le de fecale umane,
eel putin doua grupe discrete de organisme, in timp ce
testele serologice au sugerat existenta a pina la patru
grupe. Aceste rezultate indica faptul ca poate exista
mai mult decit o singura specie de Blastocystis la om,
dar acest lucru nu poate ti confirmat pina cind nu se
intreprind mai multe cercetari. Nu sint disponibile infor•
matii cu privire la speciatia genului Blastocystis la
celelalte mamifere. ' forma chistica (figura 49.3). Peretele chistului pare a fi
ANIMALE GAZDA
Blastocystis a fost evidentiat la un mare numar de
specii de mamifere, pasari, reptile si artropode, desi
rapoartele mai vechi ar trebui puse sub semnul intrebarii,
datorita confuziilor cu privire la natura exacta a celulelor
observate. Tabelul 49 .1 prezinta gazdele la care au fost
recent identificati parazitii din genul Blastocystis. Din
amplele noastre observatii, Blastocystis sp. a fost
depistat la toate gazdele examinate, desi adesea in numar
foarte mic. Gazdele includ atit animalele salbatice cit si
pe cele domestice.
Au fost realizate doar citeva incercari de infectii
experimentale cu Blastocystis pe animate. Aceste studii
originale au fost intreprinse pe cobai gnotobiotici,
infectati oral sau intracecal, de catre Phillips si Zierdt
(1976), care au folosit drept inocul culturi din izolatele
umane de B. hominis. Infectia a reusit la aproximativ
30% din animale atunci cind s-a utilizat un inocul mare.
Boala a evoluat simptomatic, cobaii prezentind diaree
apoasa. Prevalenta maxima a parazitului a fost in cecum,
ileonul si colonul prezentind un numar mai mic de
paraziti, Formele amiboidale au fost identificate in
celulele epiteliale, insa nu au fost evidentiate ulceratii,
leziuni si inflamatii ale mucoasei intestinale. Rata redusa
de infectie a cobailor s-ar fi putut datora utilizarii pentru
infectie a formelor vacuolare cultivate, in Jocul formelor
chistice.
Sursh si co lab. (1993) au demonstrat ca soarecii nou•
nascuti pot fi infectati cu forme partial inchistate din
culturi de B. hominis, dar nu si cu cele neinchistate. De
asemenea, s-a reusit infectarea ratelor domestice cu
continutul cecal de la rate salbatice, iar Blastocystis sp.
a fast prezent in cecum si cloaca pina la 1 an consecutiv
infectiei. in nici unul din cazuri nu s-a incercat examinarea
posibilelor efecte patogene ale parazitului asupra gazdei.
CICLUL BIOLOGIC
Ciclul evolutiv al B. hominis, propus recent de catre
Boreham si Stenzel, este redat in figura 49. l. Fonna
prezenta in colonul omului pare a fi o celula mica,
avacuolara, fiira invelis extern. Pe masura trecerii acestei
forme prin colon, micile vezicule prezente in citoplasma
conflueaza pentru a genera formele multivacuolare, cu
invelis de suprafata g:ros (figura 49 .2), care sint vizibile in
fecale. Sub invelisul extern pare sa se formeze un perete
chistic. Ulterior, invelisul se despriride, lasind evidenta
format din chitina, fiind de aceea rezistent la conditiile
mediului extern. Forma chistica se presupune ca este
stadiul infectant al B. hominis. Ipoteza necesita verificari
experimentale suplimentare, desi dovezi preliminare au
fast furnizate de Stenzel si co lab. ( 1993 ). Ingestia
chistului de catre o noua gazda si exchistarea celulei
in tractul gastrointestinal, vor desavirsi ciclul evolutiv.
 49. BLASTOCJSTOZA 571
Tabel 49.1 Animale gazda pentru 8/astocystiS"
Specia Comentarii

Mairnuta Macaca Diaree raportata la macacul cu coada de pore. In

unele probe chisturi mari, multinucleate

Presbytis Rare forme chistice. Forme vacuolare identice cu cele

Saimiri sp. de la macac

Porcine Sus scrofa Gasit la porci mai mari de 2 zile. Prezent la porcii
rnistreti

Bovine Bos taurus Similaritate rnorfoloqica cu 8/astocystis de la om

Ovine Ovis aries Similaritate morfologica cu 8/astocystis de la om

Cabaline Equus cabal/us Similaritate rnortoloqica cu 8/astocystis de la om

Caini Canis familiaris 43/60 pozitivi dintr-un efectiv local

Pisici Fe/is domesticus 35/52 pozitive dintr-un efectiv local

Alpaca Lama pecos Ferrna de animale exotice

Lama Lama g/ama Gire itinerant

Camila Came/us dromedarius Gire itinerant

Leu Panthero leo Gire itinerant

U rs marsupial Vombatus ursinus Laborator de patologie veterinara

Cangur gri Macropus giganteus Laborator de patologie veterinara

Coal a Phasolarctos cinereus Rezervatie naturala

Cobai Gavia parcel/us lnfectie experirnentala pe animaie gnotobiotice

Pui de gaina Gallus gal/us domesticus Morfologie nucleara distincta. Speeia Blastocystis galli

Rata Anas platyrhynchos Prezent la rata salbatica ~i cea dornestlca.

Transmisibil de la animale salbatice la eele
domestice
Gasca Anser domesticus

Curcan Melagris gallopavo

Strut Struthio came/us Gradini zoologiee ~i ferme de animale exotice.

Dlterente distincte in morfologia nucleara
$arpe de mare Lapemis hardwickii

Testoase de Geoctietone e/ephantopus Blastocystis lapemi

Galapagos crests in culturi la 26°C

Testcase Geocbelone elegans Pare zoologie din Singapore

instelate

'[estoase cu Geochelone carbonaria Pare zoologie din Singapore

picioare rosii

~";· ·f'
572 ZOONOZE

Specia Cornentarii

$arpe de mangrove Boiga dendrophil!a Pare zoologic din Singapore

$arpe cu capul Elaphe radiata Pare zoologic .din Singapore
ararniu

Piton reticulat Phyton reticulatus Pare zoologie din Singapore

Piton oliv Liasis olivaceus Laborator de patologie veterinara

Croeodil esturin Crocodylus porosus Pare zoologic din Singapore

Iguana rinoeer Cyclura cornuta Pare zoologic din Singapore

$oparla Lampropholis delicata Gradina din Queensland

Gandac de Periplaneta americana Canalizare .din Singapore
bucatarle

a Monroe ~i Lewis (nepublicat) au realizat un experiment pe animalele din Oradlna Zooloqica din San
Diego ~i au descoperit Blastocystis la o mare varietate de mamifere, inclusiv la primate non-antropoide' ~i la
reprezentantl din ordinele Artiodactyla, Rodentia, Hyraeoidea, Carnivora ~i Marsupialia, precum f,,i la opt ordine diferite de
pasari. Nu sunt disponibile detalii asupra speciilor.
Mediu extern lntestln uman Cultivare
;,,fl·.1·.:;•\1. · . .. · .. .···.o ··.····•'"'··.··
Celula ·.· ....
:

avacuolara 'ff
,. I

. ·~-•
~ i·
·,:·;.•)!
/' .. . ·v\···l. ··
·..~
:~•\
:,· ,....,;:r

Chist Forrna
arnlbo ida
~
celula ~

Chist
interm ediar
7\
Celula vacuolara
Fig. 49.1 Ciclul biologic la Blastocystis hominis (redesena!t dupa Boreham ~i Stenzel (1993a). Liniile intrerup. te sem. n. inca cal . nedovedite.

Exchistarea se poate produce sub influentaacidului din exista unele similaritati morfologice, este posibil ca forma
sucul gastric si al enzimelor intestinale, asa cum s-a amiboida, asa cum au descris-o Dunn si colab, (1989),
descris la Giardia . sa rezulte in vivo din forma a vacuo Iara.
Exista purine informatii referitoare la diferentierea S-a demonstrat ca, in culturi, forma vacuolara (figura
formei amiboide (figura 49.4), orice proba continind si 49.5) deriva din forma multivacuolara, care ar putea
un numar redus de astfel de celule. Totusi, deoarece rezulta, la rindul ei, din unirea si marirea vacuolelor mai

Fig. 49.2 Imagine electronomicroscopica a parazitului 8. hominis din
fecale umane. In celula sunt prezente un numar de vacuole mici.
Nucleul prezinta o banda semilunara de cromatina condensate (dupa
cum indica sagetiie). N, nucleu; v, vacuole; SC, inveli~ extern; b,
bacterie
Fig. 49.3 Imagine electronornicroscopice a parazitului 8. hominis din
fecale umane. Celula este lnconjurata de un perete chistic
pluristratificat. Sunt prezente incluzii lipoide ~i glicogen. N, nucleu; m,
mitocondrie; I, incluzii lipoide; gly, glicogen; SC; inveli~ extern; CW,
perete chistic; b, bacterie
mici, pentru a forma marea vacuo la centrala. S-a aratat
ca in conditii improprii de cultivare are loc transformarea
formei vacuolare in cea granulara (figura 49 .6).
Este foarte probabil sa existe o continuitate a
formelor morfologice ale B. hominis, infatisarea
parazitului fiind dependenta de factorii din mediu.
Factorii fizici, ca presiunea osmotica sau statusul meta•
bolic, pot influenta morfologia organismului, atit in vivo,
cit si in vitro.
49. BLASTOCISTOZA 573
Fig. 49.4 Imagine electroncmcroscooica a parazitului 8. hominis din
cultura. in celula sun! prezente ·bacterii situate in organite
asernanatoare lizozomilor. N, nucleu; L, organite asernanatoare
lizozomilor; b, bacterie; VF, Iorrna vacuolara.
Fig. 49.5 Imagine electronomlcroscoplca a formei vacuolate a
parazitului 8. hominis din cultura, Organitele sunt situate intr-o fa~ie
periferica ingusta de cltoplasma care lnconjoara marea vacuola centrala.
N, nucleu; m, mitocondrie; CV, vacuola cemrala; SC, lnvelis extern
MORFOLOGIA PARAZITULUI
Studiile ultrastructurale au evidentiat o
heterogenitate considerabila a formelor si prezenta
organitelor si a unor structuri cu functii necunoscute.
Desi Blastocystis este un organism strict anaerob, toate
formele, cu exceptia formei amiboide, contin un numar
mare de organite, care, morfologic, se aseamana cu mi•
tocondriile (figura 49.3, 49.5).
in citoplasma celulelor se pot observa ribozomi,
reticul endoplasmatic rugos si incluzii lipidice. Complexul
574 ZOONOZE
Fig. 49.6 Imagine electronomicroscopica a formei granulare parazitului
8. hominis din cultlirii. in vacuola centralii sun! prezente granule §i
incluzii lipoidice. N, nucleu; g, granule; I, incluzii lipoidice.
Fig. 49. 7 Imagine electronomicroscopicii a regiunii nucleare a
parazitului 8/astocystis sp. de la un pui. Nucleul preznta ,,pete' de
cromatina condensatii (asa cum indica sage\ile). N, nucleu; m,
mitocondrie, CV, vacuola centrals; SC, inveli~ extern; b, bacterie.
Golgi este prezent la formele vacuolare, granulare si
multivacuolare. Formele chistice au o citoplasma
condensata si, adesea, incluzii mari de glicogen (figura
49.3).
Toate forme]e multivacuolare ale geaului
Blastocystis din fecale prezinta un invelis extern gros,
care nu se observa la B. hominis obtinut direct din
colonul uman sau la formele amiboide. Dupa cultivarea
celulelor multivacuolare, invelisul extern i~i reduce
grosimea sau dispare.
Nucleul celulelor de Blastocystis de.la majoritatea
gazdelor prezinta o banda semilunara caracteristica de
lI
I
Fig. 49.8 Imagine electronomicroscopica a regiunii nucleare a
parazitului 8/astocystis sp. din fecale de strut. in nucleu se remarca o
ba9da eliptica de crornaflna condensata (asa cum indica sage\ile). N,
nucleu; CV, vacuola cerurala; SC, lnvelis extern.
Fig. 49.9 Imagine electronomicroscopica a chistului multinucleat de
Blastocystis sp. din fecalele maimu\ei Macaca. N, nucleu; m,
mitocondrie, gly, glicogen; SC, inveli~ extern; CW, perete chistic.
material electronoopac, cu compozitie necunoscuta. S•
a sugerat ca aceasta structura reprezinta un nucleol,
dar datele citochimice nu sprijina aceasta ipoteza,
indicind faptul ca respectivul material este cromatina
condensata, ce contine proteine histonice. Morfologia
nucleului s-a dovedit a fi similara la izolatele de B.
hominis si la Blastocystis sp. de la majoritatea animal el or
gazda, cu exceptia Blastocystis sp. de la puii de gaina,
care prezentau in nucleu ,,pete" discrete de material
electronoopac (figura 49. 7) si nu o banda sernilunara.
in nucleii parazitului izolat de la strut, forma benzii era
mai mult eliptica (figura 49.8).
.!

Din alte puncte de vedere, izolatele de Blastocystis
de la animale sint similare morfologic cu B. hominis de
la om. Totusi, au fost gasite chisturi mari, multinucleate
(figura 49.9) la izolatele de 'la maimutele Macaca.
Asemenea chisturi nu au fost observate la maimutele
Presbytis aflate in acelasi adapost.
Datele !imitate disponibile in prezent privitoare la
Blastocystis sp. de la celelalte gazde diferite de om sint
in concordanta cu ciclul biologic sugerat si prezentat in
figura49. l.
CRE~TERE ~I SUPRAVIETUIRE IN VITRO
Mediul de cultura de electie pentru Blastocystis
este un mediu solid, inclinat, constituit din ou coagulat
acoperit cu solutie Ringer, continind 10% ser de cal ..
Alte medii care asigura cresterea parazitului sint: mediul
Loeffler, acoperit cu solutie Ringer, cu 20% ser uman,
mediu monofazic Diamond TP-S-1 si mediul MEMS cu
10% ser de cal, redus in prealabil timp de 48 ore.
Blastocystis hominis nu poate fi liofilizat, dar este
usor de congelat, utilizind drept agent crioprotector
7 ,5% dimetilsulfoxid. Rezultate op time se obtin prin
racirea controlata lenta, mentinerea in azot lichid, urrnate
de decongelarea rapida a celulelor la 37°C. Inainte de
inocularea celulelor in tuburi cu mediu de cultura
proaspat si redus in prealabil, ele ar trebui spalate de ·
doua ori in solutie Locke.
GAZDA
MECANISMELE BOLII
Inainte de toate ar trebui subliniat clar ca nu a fost
inca dovedit faptul ca Blastocystis produce boala la
om sau animale. Situatia actuala este recenzata de Markell
~i Udkow (1986), Miller ~i Minshew (1988), Lancet
(1991), Zierdt (1991) si Boreham si Stenzel (1993a).
Dovezile ca B. hominis provoaca boala se bazeaza pe
observatiile conform carora exista pacienti cu diaree si
alte simptome gastrointestinale la care a fost depistat
exclusiv B. hominis ~i nici un alt agent sau cauza care sa
exp lice simptomele, iar in al do ilea rind, simptomele de
blastocistoza au disparut dupa tratament. Totusi, aceste
date sint controversate deoarece toti agentii etiologici
posibili ai diareei, in special virusurile si cauzele non•
infectioase, nu sint adesea excluse, iar medicatia utilizata
la tratamentul blastocistozei este nespecifica, avind
actiune asupra anumitor protozoare si genneni anaerobi.
f 1
''
*· j
49. BLASTOCISTOZA 575
Un studiu foarte recent asupra unui pacient la care
nu a putut fi gasita nici o alta cauza pentru simptome si
care elimina in principal chisti cu o morfologie
neobisnuita si mai putin clasicele forme multivacuolare,
ar putea sa sugereze ca exista unele tulpini sau specii de
B. hominis care sint patogene. Acest Jucru urrneaza a fi
demonstrat.
A fost emisa si ipoteza ca B. hominis induce reactii
toxico-alergice care due la inflamarea nespecifica a
mucoasei colonului, fiind evidentiate edeme ale mu•
coasei colonului cu prezenta variabila a limfocitelor si
plasmocitelor. Semnificatia acestor observatii este
necunoscuta. Nu au fost realizate studii care sa deter•
mine daca Blastocystis confine vreo toxina sau vreo
substanta care ar putea dauna gazdei. Fara indoiala,
Blastocystis poate fi un parazit oportunist la subiectii
imunosupresati, dar urmeaza a se deterrnina daca este
comensal sau patogen.
DIAGNOSTIC
Singura metoda disponibila in prezent pentru
identificarea parazitului in fecale este examenul
coproparazitologic. Se utilizeaza de regula frotiuri
umede din fecale proaspete sau concentrate, desi
coloratia cu iod sau cea tricrornica pe preparate
permanente poate fi adesea utila, Este important sa se
examineze proba pentru prezenta formelor
multivacuolare mici (5 µm), precum §i pentru formele
vacuolare mai mari (10-15 µm). Trebuie avuta grija
pentru a nu confunda Blastocystis cu limfocitele.
Kukoschke si colab. (] 990) au comparat eficienta
microscopiei ~i a cultivarii in identificarea probelor
pozitive §i au ajuns la concluzia ca metoda culturala nu
este superioara microscopiei. Ocazional, au fost utilizate
in diagnostic tehnicile invazive, cum ar fi endoscopia si
,,enterotestul", dar ele nu au fost atent evaluate si in
general nu sint necesare.
I
'.
TRATAMENT
Tratamentul pentru infectiile cu B. hominis este
controversat. Multi medici i§i exprima ingrijorarea
privirtd riscul unui tratament inutil cu medicamente
potential periculoase si esecul unora de a descoperi
adevaratele cauze ale simptomelor. Totusi, unii cred ca,
daca sint prezente simptome debilitante si nu exista alta
'
;I'
'
cauza evidenta, trebuie instituit tratamentul pentru
infectia cu B. hominis.
576 ZOONOZE
Pentru tratamentul infectiilor cu Blastocystis se
recomanda de obicei medicamente antiprotozoare. Sint
utilizate de regula metronidazolul si iodoquinoiul. S-a
sugerat si respectarea unui regim alimentar, care s-a
dovedit eficient in doua studii.
Alegerea si dozarea medicamentelor utilizate sint
mai mult empirice, existind foarte purine date
experimentale care sa verifice eficacitatea chimioterapiei.
Doar doua studii au examinat efectul medicamentelor
asupra B. hominis in vitro. in plus, putine studii clinice
au incercat sa determine eficacitatea chimioterapiei, prin
estimarea fie a reducerii numarului parazitilor, fie a ate•
nuarii simptomelor. Au fost raportate rezultate
contradictorii privind eficacitatea atit a metronidazo•
lului cit si a iodoquinolului si nu se cunoaste daca
aceasta se datoreaza existentei tulpinilor rezistente de
B. hominis, diferentelor in fannacocinetica raspunsurilor
sau altor factori.
in prezent, cea mai potrivita medicatie pentru
chimioterapia blastocistozei pare a fi metronidazolul si
unul din ceilalti derivatii 5-nitroimidazolici. Totusi, ar
trebui remarcat ca infectia ar putea fi autolimitanta, ceea
ce ar putea face ca terapia sa nu mai fie necesara . Acest
lucru este in special valabil la persoanele asimptomatice
si la pacientii cu simptome usoare si tranzitorii.
EPIDEMIOLOGIE
Epidemiologia infectiilor cu B. hominis este aproapc
total necunoscuta. Au fost prezentatedate speculative
despre factori esentiali cum ar fi prevalenta, modul de
transmitere ~i importanta rezervoarelor animale, dar
studiile au fost ingreunate de informatii gresite si
confuzii asupra statutului parazitului. in general, se
presupune ca B. hominis se transmite pe cale fecal•
orala, intr-o maniera similara celorlalte protozoare
gastrointestinale, dar acest lucru nu a fost confinnat.
A fost raportata si transmiterea pe calea apei, fiind
sugerata si posibilitatea transmiterii prin alimente.
Aceste moduri de transmitere nu au fost dovedite.
Garavelli si Scaglione ( 1989) au sugerat ca infectia cu B.
hominis este zoonotica, fapt sprijinit de studiile Jui
. Doyle si co lab. ( 1990), care au raportat in antecedentele
pacientilor expunerea la contactul cu animate de
companie sau de ferma. Un raport recent al Jui Zaman si
colab. (1993) sugereaza ca gindacii pot juca rolul de
vectori pentru infectia umana.
Calatoriile, in special in tarile subdezvoltate sau 'in
zonele salbatice, sint considerate ca factor de rise pentru
dobindirea infectiilor cu B. hominis. Imigrantii si cop iii
adoptati din tarile subdezvoltate se pare ca au prezentat
incidente crescute ale infectiei cu B. hominis ,
comparativ cu adultii si copiii crescuti de la nastere in
comunitatile in care au ajuns. Au fost prezentate cazuri
de transmitere familiala, de transmitere in cadrul
pacientilor dezechilibrati mental din institutiile
specializate si in comunitatile lipsite de facilitati sanitare.
Multe rapoarte indica o prevalents mai mare la adul]i
decit la copii. Prevalenta in diferite comunitati este
analizata de Boreham si Stenzel ( l 993a) si se situeaza la
nivelul de 1,5-10% in tarile dezvoltate si de 30-50% in
tarile subdezvoltate.
PROFILAXIE $1 COMBATERE
Deoarece modul de transmitere si factorii de rise
pentru infectie nu au fost clar definiti, ar fi corect sa se
presupuna in prezent ca B. hominis se traasmite pe cale
fecal-orala, iar factorii care reduc incidenta ingestiei
materialelor contaminate cu fecale vor reduce probabil
si transiniterea acestui parazit. Astfel, eel mai important
mijloc de combatere o reprezinta o buna igiena
personals, care implica spalarea rniinilor, masuri educa•
tive care sa previna contaminarea cu fecale a mediului
si imbunatatirea facilitatilor sanitare.
 50 CISTICERCOZA ~I TENIAZA
TAENIA SAG/NATA, TAENIA SOL/UM ~I
TAENIA ASIATICA
Rf.ZUMAT
Acest capitol trece in revista cunostintele actuale
privind taxonomia, epidemiologia, diagnosticul,
conduitele terapeutice si potentialele strategii de
combatere ale speciilor umane de Taenia. Recent
identificata tenie asiatica este cornparata cu Taenia
saginata si Taenia solium, ambele denumite in secolul
al XVIII-lea. Sint descrise practicile sanitare ~i agricole
care due la infestarea gazdelor intermediare, precum si
practicile socio-economice si culturale/culinare care due
la infestarea oamenilor ca gazde fie definitive pentru
teniile adulte, fie intermediare pentru metacestodele de
T solium. Se discuta avantajele si dezavantajele
diverselor tehnici de diagnostic. Realizarea unui test
ELISA pentru depistarea coproantigenelor de tenie
adulta este un progres deosebit, dar testul nu permite
diferentierea speciei de tenie. Diagnosticul infestarilor
cu metacestode la animale este inca ineficient, iar
tehnicile modeme de imunodiagnostic nu au reusit pina
in prezent sa devanseze practicile clasice de inspectie a
carnii. Desi s-au realizat progrese majore in diagnosticul
neurocisticercozei umane, avantajele si dezavantajele
tomografiei computerizate (TC), ale rezonantei
magnetice nucleare (RMN) si metodelor de detectie
prin reactii antigen/anticorp demonstreaza ca nu este
tnca suficient un test unic pentru diagnostic si/sau
prognostic. Apar itia albendazolului si a
praziquantelului a perfectionat terapia fata de cesto•
dele adulte si metacestodele care paraziteaza omul,
dar chirurgia ramine o strategie terapeutica importanta
pentru chistii ventriculari, subarahnoidieni si oculari.
Sint discutate avantajele fiecarei conduite terapeutice
'in raport cu viabilitatea, localizarea si gravitatea
infectiei cu metacestode. in final, se discuta valoarea
diferitelor masuri ce pot fi aplicate in combaterea
cestodozelor umane in corelatie cu biologia parazitului
si cu practicile sociale, economice si agricole ce trebuie
Sheelagh Lloyd
avute in vedere inainte de implementarea strategiilor
de combatere.
ISTORIC
Proglotele ~i metacestodele au fast probabil
cunoscute inca din preistorie, fiind mentionate in
papirusuri si de catre Hipocrat, Aristotel, Galen si,
posibil, Moise. Aristotel compara metacestodele cu
grindina. In secolul al cincilea 1.Ch., Aristofan facea
referiri la controlul pe care bucatarii 'il faceau limbii
porcilor pentru a constata daca au cisticercoza, Este
interesant de observat ca si Ill ziua de astazi, mijlocul
obisnuit de diagnostic antemortem al porcilor o repre•
zinta palparea limbii! Pe la mijlocul secolelor al XVI-lea
si al XVll-lea au fast descrisi chisti in creierul persoanelor
cu epilepsie. Dar, de abia in secolele al XVIII-lea si al
XIX-lea, Goze si Leuckart au facut distinctia intre T
saginata si T solium. Ciclul biologic al T solium a fost
demonstrat intre 1853 si 1860, cind Humbert a realizat o
autoinfectie si Kuchenmeister a administrat chisti pri•
zonierilor care urmau sa fie executati, in timp ce van
Beneden, in Belgia, si Haubner, Kuchenmeister, Leuckart
si altii au definitivat reproducerea ciclului biologic,
producind metacestode la porci. Detaliile ciclului
evolutiv al T saginata s-au obtinut consecutiv
observatiei conform careia acest parazit aparea free•
vent la consumatorii de came cruda de vita, iar Leuckart
a produs experimental chisti de T saginata in perioada
anilor 1860. Tot in acest timp s-au facut si primele tenta•
tive de combatere, cind Kuchenmeister a recomandat
fierberea carnii de pore pentru a preveni infectia.
AGENTII ETIOLOGICI
'
Taeniasolium Linnaeus, 1758, si Taenia saginata
Goze, 1782 (= Taeniarynchus saginata) au fost teniile
578 ZOONOZE
descrise la om. Totusi, Huang si col ab. ( 1966) au pus
sub semnul intrebarii identitatea speciei T saginata la
aborigenii din Taiwan, deoarece ei consumau cu
precadere came de pore ~i de vinat, foarte putina came
de vita si nu cresteau bovine. Recent, Fan ( 1988) ~i Fan
si co/ab. au demonstrat ca Taenia de Taiwan!Taenia
asiatica are drept gazda intermediara principala porcul,
iar Eom si Rim (1993) au propus un nou nume de specie:
asiaticus. Genetic, ea este distincta de T solium si T
saginata, dar este indeaproape inrudita cu T saginata,
asa ca McManus si Bowles (1994) au sugerat ca fiind
mult mai potrivit ca parazitul sa fie considerat o subspecie
sau o susa.
TAENIA SAG/NATA
Adultil
' 111 lanturi,
Adultii au o Jungime de 4-8 m si adesea paraziteaza
solitari 111 intestinul subtire, Scolexul are patru ventuze,
fara rostrum si crosete. Urrneaza gitul nesegmentat
(regiune de crestere) ~i apoi sute de proglote, de la
imature la mature sexual si gravide. In proglotele ma•
ture, testiculele sint dispersate 111 parenchim, iar ovarul
este postero-central si bilobat. In proglotele gravide,
uternl are 14-32 ramuri laterale, dar exists o diferentiere
categories fata de T solium. Poseda un sfincter vagi•
nal, iar punga cirului nu se extinde pina la vasele
excretoare. 0 caracteristica importanta este faptul ca
proglotele gravide .Parasesc gazda activ si adesea
spontan.
Metacestodele
Acestea sint cisticerci, vezicule pline cu lichid de
0,5-1,0 cm, in care este invaginat un singur protoscolex
(nearmat si fara rostru).
TAENIA ASIATICA!T AIWANEzA
Adultii
Sint asemanatori cu cei deT saginata, prezentind
ovare similare, sfincter vaginal si punga cirului, dar
poseda rostru, protuberante posterioare pe prcglote si
11-32 muguri uterini. Proglotele se elimina activ, indi-
victual si adesea spontan.
Metacestodele
Sint mai mici decit cele de T saginata. Protoscolexul
are rostru 9i doua rinduri de crosete primitive: cele din
sirul exterior sint numeroase si subtiri; cele din sirul in•
tern sint in numar de 13-24 (6-76).
TAENIA SOL/UM
Adultii
Adultii au 3-5 m lungime, un rostru armat cu doua
rinduri de crosete de J 30-180 urn lungirne. Ovarul
prezinta un al trei lea lob ( accesor), nu are sfincter vagi•
nal, punga cirului se extinde catre vasele excretoare si
in proglotele gravide se observa 7-13 (<1 J 6) ramuri
laterale. Proglotele gravide sint eliminate pasiv, grupate
Metacestodele
Au un diametru de pina la 2 cm si rostru armat cu
doua rinduri de crosete. Unii chisti, in special cei din
spatiul subarahnoidian sau din cisternele bazale de la
om, evolueaza ca o degenerare hidropica, fara scolex,
producind bule mari care pot ump le cisternele sau pot
aparea in forma de ciorchine.
Ouale celor trei tenii sint aproape similare in ceea ce
priveste dimensiunea, variincl intre 30 si 45 µm in
diametru. Oncosferele sint prevazute cu trei perechi de
crosete. Embrioforul (asa numita ,,coaja") este gros, brun
si striat, fiind compus din blocuri. La ouale din
proglotele proaspete, este prezenta o capsula externa
subtire, care se pierde la ouale care se gasesc in fecale.
GAZDELE
1. Taenia saginata:
Adultul paraziteaza omul.
Metacestodele paraz.iteaza bovine, elani,
rumegatoare salbatice, dar trebuie stabilit cu ce
extensivitate. Citiva cisticerci maturi, nearmati au
fost recuperati din ficatul porcilor hraniti cu oua
de T saginata.
2. Taenia solium:
Adultul paraziteaza omul; s-a reusit dezvoltarea
pina la stadiul sexual la hamsteri imunosupresati,
Metacestodele paraziteaza porcii domestici si

salbatici; omul; ciinele; identitatea metacestodelor
nu a fost in general confirmata la alte specii.
3. Taenia asiatica:
Adultul paraziteaza omul.
Metacestodele paraziteaza porcii domestici si
salbatici; de asemenea, bovinele, caprele ~i
maimutele.
CICLUL BIOLOGIC ~I
EPIDEMIOLOGIE
TAENIA SAG/NATA
Excretia oualor
Perioada prepatenta este de 87-100 zile. Proglotele
gravide se desprind, cite 3-10 pe zi, din capatul distal al
strobilei; unele migreaza spontan de la anus spre
regiunea perianala dupa care se desprind; altele se
elimina pasiv prin fecale, de obicei pe suprafata acestora
sau se pot rupe partial in intestin. Proglotele migreaza
pe distante de citiva centimetri. Ouale sint e!iberate in
intestin, pe piele sau pe sol, printr-o deschidere creata
la ruperea segmentului de strobila, consecutiv presiunii
oualor in uter si contractiilor musculare ale proglotei in
miscare. Productia de oua poate varia intre 100 000 ~i
1 000 000 pe zi. Periodic, un segment de lungime
variabila de proglote mature/gravide se desprinde, iar
altele nu _vor mai fi eliminate decit cind acest segment
este inlocuit, Tenia adults supravietuieste pina la 30 de
am.
Ouale in mediu
Uscaciunea este un factor letal pentru oua, dar ele
vor supravietui mai multe saptamini sau !uni in canale,
riuri, pe pasuni etc. Ouale ajung sa infesteze bovine le
pe mai multe cai:
1. Ouale sint lipicioase si contamineaza miinile ~i
degetele. Aceasta este descrisa ca o cale de
infectie pentru viteii crescuti artificial, cind viteii
sint invatati sa suga de catre ingrijitori cu miinile
contaminate cu oncosfere de T saginata.
2. Prevalenta ridicata a T saginata pe sistemele de
pasunat din Africa etc. se datoreaza vitelor care
pasc in jurul gospodariilor rara sisteme de sanitatie.
3. ,,Furtunile cu cisticerci", in care efective mari de
bovine indemne devin masiv infestate, apar atunci
cind un muncitor infectat defeca fara discernamint
50. CISTJCERCOZA SI TENIAZA 579
producind contaminarea furajului, a silozului sau
a surselor de apa.
4. Majoritatea stati ilor de tratare a apelor de
canalizare nu indeparteaza in mod corespunzator
ouale de tenie; irigarea/fertilizarea pasunilor cu
ape fecaloid-menajere, mocirle si cu mil a produs
mai multe episoade de cisticercoza in cirezile din
unele tari dezvoltate. Accesul la cursuri de apa
receptoare de efluenti din statiile de tratare a a•
pelor menajere a reprezentat un factor de rise major
pentru bovinele din Danemarca.
5. lntensificarea turismului, calatoriilor si defecarea
aleatorie pe solul campingurilor, de-a lungul
soselelor l?i a cailor ferate transfera infectia de la si
la oraseni.
6. Raspindirea oualor de catre muste pe pasuni, cu
intensitate mare pina la 80 m si cu intensitate mai
scazuta pina la l O km ( capitolul 52), va transfera
T saginata de la depozitele de fecale de om la
vitele care pasuneaza. Sint necesare studii
suplimentare privind rolului pasarilor in raspindire,
de exemplu ingestia de proglote de catre pescarusi
din apa de canalizare si cooperarea pe termen lung
dintre pasarile insectivore si insecte, privind
contaminarea de nivel scazut a pasunilor, asa cum
s-a sugerat in cazul speciei T hydatigena.
Metacestodele la bovine
Ouale ingerate de bovine produc metacestode in
musculatura scheletica si cardiaca si, ocazional, in
organele interne. Metacestodele devin infestante dupa
8-10 saptarnini. Locurile de electie, sau eel putin locurile
unde chistii sint evidenti, sint maseterii, inima, diafragma
si limba, dar o mare parte din cisticerci se gasesc in
intreaga musculatura, Yiabilitatea chistilor pare a fi mai
mare in muschii scheletici, altii decit cei de electie. Dupa
9 luni, un nu mar substantial de cisticerci sint morti si in
curs de calcificare. Totusi, unele infestari, de exemplu
cele de la viteii nou-nascuti, pot ramine active perioade
foarte lungi. La bovine, se dezvolta o imunitate
puternica la reinfectie, predominant mediata de
anticorpi.
Infestareaoamenilor cu tenii adulte
lnfestarea depinde de consumul de carne cruda sau
semipreparata. Ea este mai frecventa in Africa ~i America
Latina unde carnea, care este putin probabil sa fi fost

580 ZOONOZE
supusa inspectiei sau congelarii, este consumata cruda
si/sau fripta mai ales pe foe deschis. Prepararea hranei,
obiceiurile culinare si placerea de a minca delicatese
din came de vita crude sau rare (de exemplu biftecul
tartar 111 Europa ~i CSJ) sint factori care contribuie la
cresterea prevalentei purtatorilor de T. saginata.
lnfestarea oamenilor cu metacestode
In mod normal, omul nu este considerat gazda pentru
metacestodele de T saginata, Rarele rapoarte despre
astfel da cazuri nu au fost sustinute de o docurnentare
probatorie.
TAENIA ASIATICA
Excretia de oua ~i ouale In mediu
Aceasta parte a ciclului biologic este similara cu cea
de la T. saginata. Asocierea strinsa dintre gazdele
intermediare, porcii (si alte animale), si oamenii din
gospodariile fiira conditii sanitare, in care porcii, fara
indoiala, actioneaza ca politisti sanitari, trebuie sa fie o
cale irnportanta pentru transmiterea la suine.
Metacestodele la porci ~i alte animale
Porcul este o gazda intermediara irnportanta, dar
infectia a fost realizata experimental si la mistreti, bo•
vine, capre si maimute. Metacestodele se dezvolta cu
precadere 111 ficat, mai mult in parenchim decit la
suprafata. Pina la 30% din chisti au fost gasit: in omen•
tum, plamini ~i seroasa colonului. Dezvoltarea este
rapida, dupa 27-43 zile se intilnesc deja metacestode
mature si ele supravietuiesc eel putin 79 zile dupa
infectie.
Infestarea omului cu tenia adulta
Preferintele culinare care produc infestarea in Asia
de sud-est sint carnea si viscerele crude sau usor fripte
de pore si animale salbatice. ! limitat, deoarece majoritatea porcilor.este sacrificata la
lnfestarea omului cu metacestode
Nu exista dovezi care sa ateste cazuri de infestari
umane cu metacestode de Taenia asiatica. Bowles si
McManus ( 1994) nu sint de acord cu Ito (1992) si
--~T·""
I
I
considera ca, datorita inrudirii foarte apropiate cu T.
saginata, Taenia asiatica este improbabil sii prcduca
cisticercoza umana, Mai mult, teniile adulte sint free•
vente in Asia de sud-est, dar cisticercoza nu si, datorita
faptului ca si camea de pore se consume cruda, poate
aparea cisticercoza cu T. solium. Totusi, Taenia asiatica
are multe gazde intermediare, inclusiv maimute, asa ca
posibilitatea infectiei hepatice la om nu poate fi complet
exclusa incii.
TAENIA SOL/UM
Excretia oualor
Se cunosc mai purine lucruri despre productia si
excretia de oua la persoanele infestate cu T. solium decit
la cele infectate cu T saginata. Perioada prepatenta
este 1rl jur de 9-10 saptarnini. Proglotele gravide, care
contin aproximativ 50 000 oua, nu parasesc gazda
spontan, ci pasiv, in fecale, inlantuite, cite 5-6 pe zi (1
in figura 50.1 ).
Quale In mediu
Acolo unde T solium este frecventa, porcii care
pasc liberi joaca rolul de ,,politi~ti sanitari", prin
coprofagia excrementelor umane (2 in figura 50. l ).
Prezumtiv, porcii pot inghiti odata cu fecalele lanturi
intregi de proglote, care contin un numar extrem de
mare de oua. Nu au fost cercetate alte mijloace de
dispersie a oualor de T solium, de exemplu transferul
prin intermediul mustelor, al pasarilor etc. de la depo•
zitele de fecale la zonele unde porcii pasc sau s111t
priponiti,
Metacestodele Ia suine
La pore, metacestodele, infestante dupa aproximativ
l O saptamini de la infestare, predornina in musculatura
scheletica si cea cardiacs, precum si in creier. Lungimea
perioadei de supravietuire la pore este necunoscuta,
dar probail cii acest lucru nu este critic pentru transferul
virste mai timpurii decit bovinele.
Infestatiile umane cu cestode adulte
Preferintele cultural-culinare, care includ consumul
carnii crude, prelucrarea carnii prin afumare, friptul pe
 50. CJSTICER_COZA $1 TENJAZA 581

gratar, gatitul intre pietre fierbinti in Iranul de vest,

Indonezia si consumul delicatesei (,,tomatillo") in Mexic,
toate favorizeaza ingestia de metacestode viabile (3 in
figura 50. l ). In multe comunitati rurale, nu se aplica
inspectia carnii, iar acolo unde aceasta este practicata,
diagnosticul antemortem prin palparea limbii va duce
la eludarea inspectiei oficiale, pentru a evita confisca•
rea, si carnea va fi vinduta ieftin sau ilegal prin canale
neoficiale. Unele popoare din Extren1ul Orient consuma
came de ciine, iar ciinii pot fi gazde intermediare,
raportindu-se prezenta chistilor in special in creier, dar
fara indoiala, ei sint prezenti si in alte tesururi,
constituindu-se in surse suplirnentare de infestare.

Infestarile umane cu metacestode

Oamenii pot juca si ei rolul de gazda intermediara
pentru metacestodele de T solium atunci cind ingera
oua eliminate de un purtator uman de tenie adulta. Este
posibil ca indivizii purtatori de tenie sa se autoinfesteze,
de exemplu prin antiperistaltism sau voma, cu oua care
au eclozionat intern, dar probabilitatea este foarte mica.
Metacestodele se localizeaza in musculatura, tesutul
subcutan si, uneori, in viscere, cu precadere 111 creier,
rnaduva spinarii ~i ochi.
Transferul de la 0111 la 0111 ( 4 si 7, figura 50. l) se
intilneste mai ales in zone rurale cu rezerve sarace de
apa si conditii sanitare deficitare ~i unde apare ciclul
om-pore-om. De asemenea, in zonele unde T solium
este endemica, carnea care nu a fost contrclata sau in
care controlul nu a descoperit infectia, poate fi vinduta
in centrele semi urbane sau urbane. Prin urmare, infectiile
dobindite prin astfel de cazuri de transfer om-om pot
deveni relativ frecvente in asezarile urbane. In sfirsit,
oamenii pot fi expusi transferului om-om al infectiei chiar
. si in tarile non-endemice, cind irnigranti/calatori infectati
contamineaza alimentele,
lgiena personala deficitara, cu transferul fecal-oral
direct al oualor, este un aspect important in cisticercoza
umana ( 4, figura 50. l ). Factorii de rise pentru infectia
umana cu metacestode sint reprezentati de eliminarea
de proglote, consumul frecvent de came de pore, igiena
personals si a locuintei necorespunzatoare si existenta
in proximitate a unei persoane cu teniaza. Grupuri
semnificative de persoane seropozitive au fost descrise
in gospodarii rurale din Mexic. Un purtator este si mai
periculos daca este implicat 111 prepararea si servitul
mesei, favorizind aparitia de cazuri locale de
neurocisticercoza, de exemplu in. unele familii evreiesti
din New York, in care irnigranti infesta]i au fost angajati
Fig. 50.1 Ciclul biologic al T. solium. Linia continua, transferul om•
pore-om: 1, lan\uri de proglote din fecale; 2, proglote sau oui inghi\ite
de pore odata cu fecalele; muste contaminate cu oua care pot fi
inghi\ite de porci care rima in gunoaie etc; 3, metacestode in carnea
cruds, semlpreparata sau U§Or afumata. Linia punctata, transferul
om-om care duce la cisticercoza urnana; 4, transfer fecal-oral de oua,
de exemplu prin miini contaminate; 5, contaminarea legumelor etc, de
exemplu prin utilizarea dejec\iilor pentru fertilizare, contaminarea apei
de iriga\ie cu fecale etc; 6, transferul oualor din fecale pe alimente, pe
corp §i in excrementele mustelor, Toate acestea due la: 7, infestarea
orala accidentala a persoanelor care nu sun! infestate cu tenia adulta;
§i 8, ingestia de oua din solul contaminat, de exemplu de care copii cu
geofagie .
ca servitori. Totusi, acestea, in mod cert, nu sint singurele
cai de infectie in zonele endemice, iar alte cai potentiale
necesita confinnarea inca. 0 cale sigura trebuie sa fie si
contaminarea legumelor prin fertilizare cu fecale umane
si prin utilizarea apei contaminate (5, figura 50. l ).
Defecarile facute la intimplare pot produce indirect in•
fectarea alimentelor cu oua de tenie, ele putind fi
transportate de muste de pe fecale pe alimente (6, figura
50.1), asa cums-a descris in cazul T hydatigena si cum
se presupune in cazul E. granulosus ( capitolul 52). in
mod special copiii sint expusi infectiei consecutiv
geofagiei (8, figura 50.1) (vezi Toxocara, capitolul 65).
582 ZOONOZE
DISTRIBUTIE GEOGRAFICA SIMPTOME, SEMNE CLINICE $1
' PATOGENEZA
TAENIA SAG/NATA
Taenia saginata are raspindire ubicvitara, Virtual, TENIAZA
toate tarile raporteaza infectia; exceptie fac in special
Cel mai evident simptom pentru T saginata si Tae•
insulele din Indiile de Vest si Pacific. Infestarea are o
nia asiatica este migrarea spontana a proglotelor de la
prevalenta mare in toata Africa, mai ales in unele state
anus spre regiune perianala, provocind o senzatie de
din centrul si estul Africii, in tarile din regiunea
prelingere sau prurit pentru aproximativ 5 minute. Numai
caucaziana a Asiei si din Asia centrals si sudica si in
2-5% din cei interogati nu au descris aceasta senzatie.
unele zone est-rnediteraneene (Siria, Liban, Bosnia si
Au fost raportate niveluri variabile de prurit anal. Sim•
Muntenegru). Investigatii intreprinse in aceste tari au
ptomele obisnuite sint greata si dureri abdominale; altele
evidentiat infestari la mai mult de l 0% din oameni si la
sint: ameteala, stare de slabiciune, cefalee, apetit crescut,
10-18% din bovine. Procentul de infectie este mai mic
senzatie de foame, diaree sau constipatie, pierdere in
in tarile din estul Europei, in America Centrala si de
greutate, vorna. Simptornatologia infectiei cu T solium
Sud, dar parazitul este prezent. Prevalenta la om este
este mai putin evidenta si, in special, migrarea proglotelor
extrem de mica in America de Nord, in zone din vestul
si pruritul anal nu sint caracteristice, fapt care face ca
Europei, Australia, Noua Zeelanda, dar sporadic se mai
aceasta infectie sa treaca de obicei neobservata,
intilneste, mai ales la inspectia camii, in procent de pina
la 0,5%, la bovinele din tari ca Marea Britanie, Olanda,
Danemarca etc. Prevalenta inalta descrisa anterior CISTICERCOZA ANIMALELOR
pentru T saginata in Asia de sud-est, trebuie atribuita
in prezent teniei asiatice, dar T saginata ramine prezenta Este putin probabil ca metacestodele de T solium si
si in aceste regiuni. T saginata sil. provoace vreun semn clinic, cu exceptia
chistilor palpabili de pe limba. Infestarile experimentale
cu mai multe sute de mii de oua au produs slabirea
TAENIA ASIATICAITAIWANEzA musculaturii si refuzul animalului de a se misca timp de
mai multe zile, posibil datorita localizarii oncosferelor in
Au fost descrise procente de infectie la om de 2-
muschi si, rareori, moarte datorata miocarditei. Deoarece
18% in 10 districte montane din Taiwan, infectia fiind
porcii pot inghiri un lant lntreg de proglote, este posibil
citata si in China, Coreea, Thailanda, Burma, Malaezia,
ca astfel de manifestari sa apara si in teren. Porcii dez•
Filipine si Indonezia. Studiile sugereaza ca infectia ar
volta neurocisticercoza, dar Inca nus-a determinat daca
putea fi prezenta si in Africa de Est ( de exernplu Mada•
acesti chisti produc boli neurologice, deoarece porcii
gascar, Etiopia) si ar putea cauza cisticercoza hepatica a
sint sacrificati de tineri, iar animalele mai batrine nu sint
bovinelor din Kenya.
supuse unor examinari clinice amanuntite,

TAENIA SOL/UM
Taenia solium este irnportanta pentru ta.rile
consumatoare de came de pore, de obicei cu dezvoltare
socio-economica redusa si conditii sanitare deficitare,
unde fecalele umane sint componente importante ale
hranei porcilor care circula liber si se hranesc cu guno~ie.
Infect,ia se intilnes'ite in America Centrals si de Sud, AI fri-
ca de Sud, regiuni din CSI, China si zonele non-islamice
din Asia. Ocazional, au fost raportate infectii ale omului,
de regula importate, in tari din America de Nord, Euro•
pa, Australia/Noua Zeelanda, Unele studii intreprinse
in Mexic ~i alte regiuni din America Latina au prezentat
prevalente de 0,2-7,1 % la om si 10--30% la porcii din
localitatile rurale.
CISTICERCOZA UMANA
Cisticercoza diseminata
Chistii din tesuturi, cu localizare subcutana,
intramusculara si, ocazional, viscerala, sint de obicei
asimptomatici, desi zona in care s-aµ localizat poate
deveni sensibila si, in infestarile masive, pot aparea
dureri musculare ~i moleseala, lnfiltratul inflamator
granulomatos provocat de chistii morti se poate resorbi
complet sau poate sa lase zone oval/rotunde de fibroza
si calcificare, de dimensiuni variabile.

Neurocisticercoza
Saizeci pina la nouazeci la suta din persoanele cu
cisticercoza poseda metacestode si in SNC (encefal,
meninge, spatiul subarahnoidian, ventricule, maduva
spinarii). Neurocisticercoza prezinta un polimorfism
clinic, descris de Zenteno-Alanissi colab. (1982), de•
pendent de intensitatea infectiei, localizarea chistilor,
viabilitatea chistilor $i raspunsul imun al gazdei. Intr-un
studiu realizat intr-un sat mexican, jurnatate din
persoanele seropozitive au negat existenra oricaror
semne clinice. De regula, sint prezenti 1-5 chisti; medii
de 5 si 12 chisti au fost inregistrate in doua cazuri recente,
dar au fost descrisi si peste 1000.
Proportia pacientilor cu neurocisticercoza care. se
constituie in cazuri clinice nu este cunoscuta si depinde
de facilitatile medicale existente. Pacientii se pot prezenta
dupa citeva luni pina la peste 30 de ani dupa infectie,
1. Chistii viabili din parenchim sau din sistemul ven•
tricular pot realiza compresiuni sau obstruari si, in
functie de localizare, pot produce simptome
imediate. Pe de alta parte, chistii pot ramine viabili
timp de mai multi ani, tarn aproduce semne. Cauzele
mortii chistilor ~i ale raspunsului imun inflamator
consecutiv sint inca necunoscute.
2. Cisticercii muribunzi (leziuni tranzitorii) sint
inconjurati de un putemic infiltrat circular, format
din plasmocite, limfocite, macrofage si eozinofile,
care ulterior vor invada chistul, in general,
procesul inflamator provoaca mai multe probleme
decit chistul in sine si, la unii pacienti anterior
asimptomatici, vor aparea simptorne.
3. La unii pacienti, rnai frecvent copii si femei tinere,
poate aparea un proces parenchimal difuz -
encefalita cisticercozica.
4. in final, se produce :fie o disparitie completa a
leziunilor, fie mineralizarea si persistenta chistilor
calcificati. Aceasta poate duce la remisia totala a
simptomelor sau, alternativ, ameliorarea partials
sau lipsa ameliorarii, atit timp cit cicatricile
continua sa provoace convulsii etc.
Ce] mai comun semn al neurocisticercozei sint crizele.
Au fost inregistrate convulsii la 50% din pacientii cu
neurocisticercoza si la 8,2-88% din pacientii cu leziuni
active sau tranzitorii. In zonele endemice, neurocisti•
cercoza a fost descrisa ca agentetiologic 111 50% din
cazurile de epilepsie cu debut tardiv. Alte simptome, cc
variaza cu localizarea chistului, s111t hemipareza, afectarea
'H
50. CISTICERCOZA SI TENIAZA 583
trunchiului optic, miscari dezordonate si amorteala.
Cresterea tensiunii intracraniene, inregistrata la 53% din
pacienti de Schenone si co lab. ( 1982), provoaca migrene
violente sau cronice, voma, modificari neuropsihice si
tulburari vizuale. Se poate instala edemul papilei optice.
Chistii ventriculari pot deveni rapid fatali, daca
obstrueaza complet si subit caile de circulatie ale LCR.
Alternativ, pot provoca hipertensiune intracraniana in•
termitenta cu hidrocefalie, cefalee violenta, greata ~i
tulburari locornotorii. Au fost descrise variate sindroarne
localizate datorate chistilor din spatiul subarahnoidian
sau din ventriculi. La pacientii cu arahnoidita, arterita si
ependirnita granulara, posibi I datorita congestiei
venoase induse de un chist sau de hipertensiune, se
r emarca un sindrom mezencefalic cu miscari
dezordonate, dificultati de vorbire, tulburari vizuale, stari
care impun un prognostic rezervat. Chistii meningeali
pot produce meningita, Chistii intramedulari se intilnesc
la 5% din cazuri ~i provoaca tulburari motorii sau sen•
zitive, datorate compresiei tesutului nervos.
Cisticercoza oculara
Parazitii se localizeaza la ochi in aproximativ 25%
din cazuri. Diagnosticul se face la o virsta mai frageda,
probabil datorita efectelor timpurii pe care cisticercul le
are asupra acuitatii vizuale, cu imagini neclare, umbrite
etc. Majoritatea chistilor se gasesc 111 tesuturile
subretiniene si in umoarea vitroasa, citiva in umoarea
apoasa, care vor migra prin arierele subretiniene si vor
ajunge, strapungind retina, in umoarea vitroasa. La
moartea chistului se poate instala o corioretiuita severa
cu cornplicatii, cum ar fi dezlipirea de retina. Chistii cu
localizare subretiniana sau subccnjunctivala se pot ma•
nifesta ca noduli cu crestere lenta, potential confundabi!i
cu tumorile.
DIAGNOSTIC
TENIAZA
Simptomele induse de cestodul adult, in cazul ca
exista, sint nespecifice pentru diagnostic. Purtatorii
(>95%) de T saginata ar putea recunoaste infestarea
prin migratia spontana a proglotelor din anus, de aceea
interogarea pacientilor este uti la, dar nu absolut
necesara, purtatorii putind nega prezenta infestarii, sa-s:
aminteasca de infestari anterioare sau sa o confunde cu
infectia cu Enterobius vermicularis. Migratia perianala
584 ZOONOZE
pennite recuperarea oualor pe tampoane sau banda
adeziva aplicate pe zona perianala, ceea ce, coroborat
cu examinarea coprologica (extract cu etil acetat sau
frotiu gros Kato) poate evidentia ouale la 60-90% din
purtatori. Totusi, proglotele sint eliminate intermitent,
la fel si ouale din proglote, asa ca ouale nu sint dis•
tribuite uniform, putind fi absente. Aceste metode de
diagnostic nu sint cu adevarat satisfacatoare pentru
diagnosticul infectiei cu T solium. Lanturile de proglote
eliminate pasi v in fecale pot trece neobservate, numarul
oualor eliberate in fecale este mai mic, iarprobabilitatea
gasirii oualor in zona perianala este si mai mica.
Chestionarea purtatorilor de T solium a depistat doar
12-50 % din oamenii infectati. Examinarea oualor nu
poate diferentia speciile.
Un progres deosebit 1-a reprezentat testul ELISA-·
AG cu antigen de captura, care deceleaza
coproantigenele din fecale. Este un test :rnai obiectiv,
mai sensibil si recent a fost adaptat la metoda dipstick
(Nota trad. - metoda calitativa rapida de evidentiere,
de obicei printr-o reactie de culoare, a antigenelor dintr-o
proba, prin imersarea unei benzi de hirtie absorbanta
specials impregnata cu reagentii caracteristici unui test
ELISA indirect). Din 41 de persoane confirmate ca po•
zitive, deoarece au eliminat proglote in fecale dupa tra•
tament, ELISA-AG a decelat 76%; microscopia 56%;
chestionarea 12%. De aceea, aceasta tehnica este foarte
utila pentru screening, dar nu diferentiaza T saginata
de T. solium. Au fost realizate sonde ADN care
diferentiaza cele doua specii, dar aceasta nu poate fi
considerata o tehnica de supraveghere si devine
ineficienta cind proglotele si ouale sint absente din
fecale sau sint agregate. In concluzie, este inca necesar
tratamentul care sa produca eliminarea teniei in vederea
identificarii speciei, preferabil dupa scolex. Este o pro•
cedura hazardanta, care se stie ca poate diagnostica
pacientul ca fals negativ, chimioterapia nefiind in toate
cazurile 100% eficienta, iar in alte cazuri pacientul poate
nega ca a eliminat parazitul.
CISTICERCOZA LA ANIMALE
Palparea limbii
Aceasta evidentiaza noduli si ramine inca tehnica
folosita pentru detectarea infectiei la porcii vii. Este
extrem de laborioasa si lipsita de sensibilitate, dar este
utila pentru definirea localitatilor cu nivele ridicate de
transmitere.
Inspectia carnii
Aceasta ramine cea mai utilizata rnetoda pentru
decelare si pentru directionarea carcaselor spre
tratament sau confiscare. Totusi, inspectia carnii
detecteaza doar o parte a infestarilor si este total
inadecvata pentru infestarile usoare; cele citeva incizii
care pot fi facute pentru a nu influenta valoarea carcasei
nu vor observa infestarea, iar chistii pot sa nu se gaseasca
in Jocurile predilecte. Procentul de detectie prin
inspectia carnii este de numai 32-38%: au fost decelate
78% din carcasele care prezentau peste 20 chisti, dar
numai 31 % dintre cele cu mai putini chisti.
Imunodiagnostic
T~stele serologice, inclusiv ELISA, nu sint inca
acceptabile pentru diagnosticul infectiei la animale
individuale, dar ar putea fi utile pentru efectivele mari,
cind apare ,,furtuna de cisticerci". Specificitatea in ge•
neral este mica, mai ales la animalele cu infectii
concomitente cu alte metacestode sau trematode, iar
infestarile active nu pot fi distinse fata de cele ,,trecute".
Recent, au fost descrise tehnici ELISA-AG, bazate pe
anticorpi monoclonali, care sint in masura sa recunoasca
doar infectiile active. Este necesara imbunatatirea
sensibilitatii, ELISA-AG reusind sa deceleze mai mult
de 80-200 chisti, desi Onyango-Abuje si colab. (1993)
au raportat recent identificarea a 47% din bovinele
infectate $i 43% din cele 30 de animate care aveau pina
la 30 cisticerci.
CISTICERCOZA LA OM
Cisticercoza diseminata
Chistii pot fi palpati si supusi biopsiei, pentru a putea
fi diferentiati de tumori, abcese etc. Chistii calcificati
vor putea fi identificati radiografic.
N eurocisticercoza
Tomografia computerizatd (TC)
Este in mod special utila pentru detenninarea
localizarii si intensitatii infestarii si pentru a face
deosebirea intre chistii vii, muribunzi (tranzitorii) si cei
morti din parenchimul cervical:
1. Chistii vii din parenchim apar ca zone rotunde cu
densitate scazuta, fara edem perilezional si care

prezinta o mica crestere sau de Joe a contras•
tului.
2. Imaginea chistilor tranzitorii intraparenchimatosi
variaza proportional cu raspunsul gazdei si
viabilitatea chistului. 0 faza coloidala, odata cu
gelatinizarea fluidului chistic, poate sugera leziuni
hipo- sau izodense prost definite, dar peretele va
fi ingrosat datorita raspunsului inflamator si se
remarca un edem perilezional si accentuare imaginii
inelare la contrast. Leziunea devine nodulara sau
granulara odata cu inlocuirea chistului de catre
tesutul inflamator. Acest stadiu este eel mai dificil
de diferentiat de tuberculoame, astrocitoame,
metastaze, abcese.
3. Chistii morti apar ca zone de calcificare inelare,
rotunjite sau pedunculate, de obicei mai mici de
lOmm.
4. TC este extrem de util a pentru encefalita
cisticercozica, vizualizata ca edem cerebral difuz,
ventricule mici sau ingustate, care, la contrast,
prezinta imagini multiple nodulare sau inelare prin
parenchim. Poate fi problematica diferentierea de
tuberculoamele multiple, toxoplasrnoza si
microabcese.
5. TC este mai putin util pentru chistii ventriculari
sau subarahnoidieni care apar la sub 25% dintre
pacienti. Adesea chistii sint izodensi, cu peretele
subtir e s i scolexul vizualizat foarte rar.
Ventriculografia de contrast mareste eficacitatea,
dar aceasta este o tehnica invaziva, iar chistul sau
ependimul pot obstrua caile LCR, ceea ce 1111-
piedica difuzarea mediului de contrast.
Rezonanta magneticii nuclearii (RMN)
Aceasta este la fel de utila ca TC pentru detectarea
chistilor intraparechimatosi (RMN poate dezvalui
prezenta protoscolexului din interiorul chistului),
semnele care anunta degenerarea chistului si inflamatia
perichistica, dar RMN este inferioara ca performanta 111
identificarea calcificarii parenchimatoase. RMN, in spe•
cial cu amplificare Gd, este descrisa ca fiind superioara
TC pentru vizualizarea chistilor intraventriculari/sub•
arahoidieni. RMN este important a fi facuta inainte de
interventiile chirurgicale, pentru a localiza chistii
intraventriculari/subarahoidieni, deoarece acestia sint
mobili. ' necesara, acolo unde condiriile o permit, o combinare
50. CJSTICERCOZA $1 TEN!AZA 585
Imunodiagnostic
Testele imunologice aflate in curs de perfectionare
sint: ELISA, cu antigen nepurificat, pentru a decela
anticorpii din ser sau LCR; ELISA-AG, cu anticorpi poli•
sau monoclonali, care deceleaza antigenul T solium
din LCR; si un test de imunoblot enzimatic (ElTB), pentru
decelarea anticorpilor; benzile antigenice de 8 si 26 kDa
sint specifice pentru T solium. Intr-un grup de 34 de
pacienti, a carer infectie fusese confirmata prin biopsie,
chirurgie sau oftalmologic, EITB a prezentat o
sensibilitate si o specificitate de 94 si, respectiv, l 00%,
iar ELISA de 65 si, respectiv 63%, pe probe de ser. Pe
probe de LCR, sensibilitatea EITB a fost de 86%, ELISA
de 62%, iar ELISA-AG de 67%.
Cin d s-au comparat rezultatele testelor de
imunodiagnostic cu cele ale TC au rezultat discrepante
majore. De exemplu, Garcia $i colab., din 382 persoane
examinate, au diagnosticat 32 cazuri prin TC si 32 cazuri
prin EITB, dar multe cazuri pozitive la cele doua me•
tode au fost diferite, astfel ca numai 50% din pacienti
au fost concomitent pozitivi la TC si la EJTB. Fiecare
test t$i are avantajele si dezavantajele sale. Prin EITB,
pot fi inregistrate reactii fals-pozitive la pacientii care
au nurnai cisticercoza musculara ~i rara leziuni ale SNC
(10-40% din p ac ie nt i pot sa nu pr ez inte .
neurocisticercoza), De asemenea, nu se cunoaste pre•
valenta infectiilor abortive sau a celor care se remit
spontan, dar care induc raspunsuri 'in anticorpi. Reactii
fals-pozitive la EITB pot apare 'in cazurile 111 care chistii
au rnurit, dar au rarnas leziuni calcificate. Astfel, Wil•
son si colab. (1991) au raportat ca 94% din pacientii cu
unul sau mai multi paraziti viabili erau seropozitivi, dar
numai 40-70% din cei cu leziuni unice sau calcificari
prezentau anticorpi. Din contra, scanarea prin TC, chiar
si RMN, pot lasa nedecelati chistii ventriculari, in spe•
cial chistii in ciorchine de la baza creierului, care pot
aparea cloar ca hidrocefalii sau deformari ale cisternelor
bazale. TC si RMN pot genera evaluari subiective ale
leziunilor, cind specialisti diferi]i le atribuie etiologii
diferite. Din punct de vedere al costurilor ~i al
transportului, EITB este eel mai util test. Deoarece,
pentru prognostic si conduita terapeutica, diagnosticul
presupune nu numai identificarea infectiei, ci ~i
evaluarea viabilitatii, localizarii si intensitatii ei, este
a mijloacelor de investigatie, TC sau RMN plus testari
imunologice, de exemplu ElTB.
 ·%"1

586 ZOONOZE

TRATAMENT si nu sint recornandabile. Mepacrina HCI, in doza de

TENIAZA-CESTODE ADULTE
Tratarea teniilor cu extract din rizom de: feriga
mascula dateaza inca pe timpul Greciei antice; de
asemenea, au fost folosite fructele diversilor palmieri -
kamala, kousso, areca si nucile de betel (care contin
0,6--1,0 g la adult, este de obicei administrata oral, urmata
dupa o ora de un purgativ salin. Diclorofen/triclorofen
si bithinolul dau rezultate foarte variabile si au o serie
de efecte adverse. · S-au .cautat ~i alte produse, de
exemplu in Thailanda s-a descris utilizarea unui extract
crud din lemn deAtroca,pus lakoocha (,, Puag-Haad't'[;
urmata de un purgativ cu Mg SO Pentru eliminarea
4.

arecolina) - si pasta din simburi de dovleac. Astfel de
tratamente naturiste au fost intens utilizate pina la
inceputul acestui secol. Se considers ca folosirea
frecventa a dovleacului si dovlecelului in alimentatia
mexicanilor, reduce prevalenta teniazelor.
teniilor, au fost administrate chiar si numai solutii saline
hipertonice, desi, la doze inalte ( de exemplu, 60 g
Mg SO 4) se observa efecte toxice.

Praziquantelul, in doze de 2,5-8,8 mg/kg, este foarte µri, datorita pretului lor redus si disponibilitatii pe piata, dar acestea
eficient si reprezinta medicatia de electie pentru au considerabil mai multe efecte secundare
infestarile cu adultii de T solium. Este foarte sigur in
utilizare la dozele recomandate impotriva teniilor adulte
si, aparitia ocazionala a unor sirnptome adverse, cum ar
fi: disconfort abdominal tranzitoriu, greata, cefalee si
vertij, pare legata mai mult de supradozare. Pawlowski
(1991) a raportat ca doza de 2,5 mg/kg este extrem de
eficace contra T saginata, iar un studiu intreprins in
Ecuador a descris eficacitatea dozelor cuprinse intre 3,4
si 8,7 mg/kg contra T solium. Este important sa se
administreze dozarninima posibila, Torres si colab. ( 1992)
demonstrind ca o doza unica de 25 mg praziquantel a
afectat metacestodele din creierul porcilor, inducind un
raspuns inflamator capabil sa omoare parazitul. In
.concluzie, pina la noi informatii, monitorizarea clinica
trebuie sa insoteasca orice tratament, chiar in cazul celor
mai mici doze, dar mai ales in cazul administrarii unor
doze .mai mari, cum ar fi cele necesare combaterii
schistosomiazei, daca zona este endemica pentru T
solium.
Pentru tratamentul infestarilor cu tenii adulte, se mai
utilizeaza inca la scara larga niclosamidul, un compus
sigur si eficace (de regula prezinta o eficienta > 80% ), in
doze de 2 g pentru adulti, 1 g pentru copii de 11-35 kg
si 0,5 g pentru copii sub virsta de 2 ani. Efectele
secundare pot fi reprezentate de: disconfort abdominal,
greata, voma si, foarte rar, sincope. in unele clinici se
administreaza un purgativ salin consecutiv
tratamentului, dar acest lucru nu este absolut necesar.
Albendazolul, in doza de 400-800 mg, a prezentat o
eficacitate de peste 85%. Albendazolul este eficace si
· impotriva metacestodelor (vezi mai jos ), dar µtimai in
doze mult mai mari. ·
Medicamentele mai vechi sint inca folosite in unele
NEUROCISTICERCOZA- METACESTODELE tratamen• tului, au prezentat o reducere spontana a
numaru-
Del Brutto si colab. (1993) au realizat
o recenzie foarte bine documentata, stabilind
un raport intre diagnosticul prin TC $i
demersul terapeutic si prezentind concfhitele
terapeutice actuale.
1. Chisti morti intracerebrali cu calcificare. Nu este
necesar tratament antihelmintic.
Sint necesare medicamente
antiepileptice pentru combaterea
crizelor, daca leziunile sint
simptomatice. Poate fi necesara
interventia chirurgicala.
2. Chisti viabili, veziculari in
parenchim. Nu se dispune de
inforrnatii privind pr oportia
persoanelor cu chisti confirmati si
care dezvolta ulterior semne
clinice. Prin urmare, deoarece
debutul bolii nu poate fi prevazut,
se recomanda tratament antihelmintic
sau chirurgical pentru neutralizarea
chistilor, astfel ca potentialele efecte
secundare sa poata fi urmarite si
control ate. Efectul terapiei
antihelmintice este bun.
Praziquantelul sau albendazolul au
ind us un declin al crizelor de la o
medie de 11,3 pe an la 0,6, o scadere a
numarului de chisti de la 5,0 la 0,9, iar
71 % din pacienti nu au mai prezentat
chisti si 54% nu au mai facut crize
epileptice. Prin comparatie,
pacientii care prezentau chisti
viabili, dar nu au fost tratati, au
continuat sa faca 10,9 crize/an.
Tratamentul chirurgical a fost de
asemenea eficace, desi aceasta
eficacitate ar putea fi partial legata
de numarul mai mic de chistirde
obicei, numai unul) existenti la acesti
pacienti. Crizele au scazut de la 12,8
la
1,7/an, iar 40% dintre pacienti nu
au mai facut crize.
3, Chisti tranzitorii sau coloidali (muribunzi). Nu
exista date concludente privind
avantajele tratarii acestor cazuri. In
studiul descris mai sus, pacientii cu
chisti in curs de degenerare, in lipsa

lui de crize/an de la 12,8 la 1, 7 si o scadere a numarului
de chisti de la 2,5 la 0,7, pentru ca in final 83% din
pacienti sa fie liberi de chisti. Totusi, in tirnp ce doar
20% din chistii eliminati cu tratament antihelmintic
au lasat un granulom rezidual, procentul a fost de
81 % in cazul chistilor care au suferit o degenerare
inflamatorie spontana, astfel ca numarul de pacienti
:fara crize a fost mai mic in grupul al doilea. De
aceea, se poate considera ca terapia antihelmintica
ar accelera resorbtia procesului granulomatos
si, consecutiv, ar permite reexaminarea pacien•
[ilor pentru leziuni cu alte etiologii.
4. 0 encefalita severa cisticercozica, 111 care creierul
este deja serios afectat de o reactie inflamatorie
intensa, poate fi ex acerbata de terapia
antihelmintica si se recornanda medicatie anti•
inflamatorie in doza mare.
5. Chistii din canalele LCR sint probabil eel mai bine
neutral izati prin interventie chirurg icala.
Albendazolul are efect dar, datorita posibilei
blocari a acestor cai, se recornanda extirparea
chirurgicala,
6. Chistii din maduva spinarii pot f eficient eliminati
prin chirurgie. lnflamarea consecutiva terapiei
antihelmintice, mai ales daca nu este insotita de
corticosteroizi, poate afecta functiile maduvei,
CHl~TII INTRAOCULARI
Acestia sint de obicei indepartati chirurgical din zona
subretiniana sau cea intravitroasa, Nu s-a demonstrat
eficacitatea antihelminticelor asupra ch isti lor
intraoculari, iar inflamatia provocata de un chist in
degenerare poate duce la complicatii, de exemplu
dezlipirea de retina. Cardenas si co lab. ( 1992) au descris
rezultatele chirurgicale ca fiind necorespunzatoare, dar
Lozano si Barbosa ( 1990) au raportat absents efectelor
adverse dupa tratarea chistilor intravitrosi cu albendazol
si aspiratie ulterioara,
TERAPIA ANTIHELMINTIC.A
Pentru chistii parenchimatici se recomanda de regula
praziquantel (uzual 15 mg, dar mergind pina la 50 mg/kg
timp de 15 zile) sau albendazo I ( 15 sau 20 mg/kg tirnp de
8-30 zile). Manifestar i neurologice reduse se
inregistreaza de obicei la 83% dintre pacienti. Lezarea
chistului este evidenta curind dupa inceperea terapiei
cu albendazol, asa ca eficacitatile dupa 8 sau 30 zile de
50. CJSTICERCOZA $1 TENJAZA 587
tratament cu albendazol au fost statistic similare. in
rnajoritatea studiilor, albendazolul a prezentat o
activitate antihelmintica superioara praziquantelului si
este de regula mai ieftin. Medicatia antiepileptica scade
bioclisponibilitatea praziquantelului - fapt care poate
explica unele esecuri terapeutice. Deoarece benzimi•
dazolii pot ti hepatotoxici pentru unii indivizi, stare care
se manifesta tirnpuriu 111 cursul terapiei, functia hepatica
a pacientilor trebuie monitorizata.
Efectele secundare, 111 special cefalee, greata, vorna,
apar pina la 60% dintre pacientii tratati cu antihelmintice,
probabil datorita inflamatiei din jurul chistilor 111
descompunere. Unele clinici recomanda asocierea cu
dexametazona pentru reducerea severitatii acestor efecte.
Oricum, majoritatea rapoartelor sustin ca efectele
secundare sint usoare, trecatoare si pot fi usor controlate
cu analgezice/antiemetice, asa ca terapia concornitenta
cu dexametazona trebuie instituita cloar in cazuri severe,
de exemplu tensiune intracraniana cre s cuta.
Dexarnetazona scade biodisponibilitatea praziquantelului,
dar nu $i a albendazolului. In general, cazurile cu
incarcaturi parazitare masive sint cele mai expuse riscului
raspuusurilcr inflamatorii cu actiune nociva. Exista
rapoarte ocazionale despre efecte secundare grave, chiar
letale, consecutiv terapiei antihelmintice.
Sint disponibile mai putine informatii despre terapia
antihelrnintica a chistilor non-intraparenchimali.
Rapoartele facute pe un numar limitat de cazuri
sugereaza eficacitatea inalta a albendazolului asupra
chistilor subarahnoidieni ~i asupra unor chisti
ventriculari. Praziquantelul pare a fi rnai putin eficace 111
aceste cazuri, probabil datorita nivelurilor scazute de
praziquantel 111 LCR.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
lnrerventiile chi.rurgicale sint utili.zate 111 cazul chistilor
ventriculari si pot fi aplicate chistilor accesibili, de obicei
chisti solitari intraparenchimali, desi exista riscul ca
excizia in sine sa prcduca leziuni. Diferitele proceduri
chirurgicale, legate de localizarea chistului si reducerea
presiunii prin craniotomie decompresiva, extirpare sau
drenare, sint descrise de Escobedo ~i colab. (1982).
STRATEGIILE DE PROFILAXIE $1
COMBATERE
Combaterea infectiilor cu T solium este preferabila
tratamentului. ln ciuda mijloacelor terapeutice noi, mult
'·_:j\
588 ZOONOZE
mai eficiente, exista, pe de o parte, posibilitatea aparitiei
in cursul terapiei a unor sechele neurologice adverse,
iar pe de alta parte, cazuri cind tratamentul esueaza.
Pierderile la buget datorate infestarilor cu T solium in
tarile unde infestarea este frecventa, par a fi in crestere.
Cresterea standardelor de sanatate si de via ta vor rnari
costurile la bugetul sanatatii prin cresterea pretentiilor
comunitatii. Prin sporirea numarului de porcine a carer
carcase sint supuse controlului oficial, costurile din
bugetul agriculturii vor creste datorita numarului mai
mare de inspectori, de dotari necesare inspectiei, de
facilitati de depozitare si de confiscari, in cazul infectiilor
cu T saginata, desi sanatatea oamenilor nu este sever
afectata, costurile din bugetul agriculturii datorate
carcaselor infectate continua sa se mentina ridicate si
exists riscul restrictiilor la export.
Combaterea trebuie sa fie multidirectionala, implicind
autoritatile sanitare si pe cele sanitare veterinare. Unul
din principalii factori 'ii constituie schimbari le in
conditiile socio-economice, completate de terapia/
eliminarea infestarilor omului si porcinelor/bovinelor.
Eficacitatea acestui ansamblu de masuri a fost observata
prin reducerea drastica, in special a infestarilor cu T
solium, dar si cu T saginata, 111 tarile vestice, la sfirsitul
secolului al XIX-lea si inceputul secolului al XX-lea.
Foarte importante au fost schimbarile in gradul de ci•
vilizatie care au acceptat si au pretins conditii sanitare
superioare. Modificarile obiceiurilor culinare au redus
consumul de came cruda; iar un rol major 1-ajucat teama
de a nu dobindi trichineloza prin consumul de came
cruda si prdduse crude din came. Directionarea
rnajoritatii animalelor prin canalele oficiale de control al
carnii, in mod expres pentru combaterea trichinelozei, a
redus simtitor cantitatea de came infestata de pe piata.
Retinerea si congelarea carcaselor suspecte ( centrul
acestora trebuie sa atinga -10°C timp de 48 ore) au
contribuit la distrugerea chistilor, Cresterea porcilor in
sisteme inchise i-a izolat de multe surse de infestare.
DATE DE BAZA
Este important ca parametrii biologici sa fie dtjfiniti
printr-un model matematic ce include prevalents,
presiunea infestarii, procentul de reinfestare in gazdele
definitive si in cele intermediare si importantajmunitatii
dobind ite in contracararea infestar i i, Trebuie
determinata rata reproductiei (R), pentru a defini
stabilitatea ( endemicitatea) infestarii, Numai in acest
moment se pot: ( 1) prognoza costurile in raport cu
beneficiile actiunilor de combatere si (2) monitoriza
efectele actiunilor de combatere. Rata reproductiei (R)
trebuie deterrninata pentru medii diferite. Hughes si
co lab. ( 1993) au descris prevalente rnai ridicate ale
infestarii cu T saginata la bovinele din zonele uscate
decit la cele din zonele umede ale Elvetiei, atribuind
acest fapt fie diferentelor in comportamentul oameni•
lor, fie constringerilor de ordin climateric asupra
parazitului, care induc o stare endernica instabila, cu
pierderea irnunitatii gazdei.
EDUCATIA SANITARA
Aceasta este intotdeauna considerata un factor
cheie, dar modificarea factorilor traditionali, culturali si
etologici, intr-o populatie, in scopul acceptarii schimbarii
in obiceiurile culinare si sanitare si a tratamentului/
vac2inarii obligatorii, este dificil de realizat. Adesea,
grija cea mai mare a unei populatii rurale este
disponibilitatea hranei, iar prezenta infestarii la porcii si
vitele oamenilor nu va face decit sale sporesca aceasta
grija,
MODIFICARILE iN DIETA
Este necesara reducerea consumului de came cruda
de pore sau bovina ( 0 temperature de 50--60°C omoara
chistii), dar, de multe ori, acest lucru este greu de obtinut.
In prezent, se pare ca exista o crestere a prevalentei
infestarilor cu T saginata in unele tari vestice,
prezumtiv asociata cu intensificarea calatoriilor,
expunerea la diferite obiceiuri culinare si cresterea du•
ratei de timp liber.
SANITATIE/SISTEME DE CANALIZARE
'
Sint necesare fonduri considerabile pentru toaletele
publice si pentru sistemele de evacuare, dar, fara o
educatie igienico-sanitara, aceste facilitari pot fi con•
siderate inutile, datorita utilizarii necorespunzatoare.
Chiar si o sanitatie arneliorata, in zonele unde T solium
este frecventa, ar putea sa nu imbunatateasca vizibil
situatia, atit timp cit sedimentul apelor de canalizare se
irnprastie pe cimp, iar partea Iichida a acestora se
utilizeaza la irigare. In anul 1977, s-au produs in Marea
Britanie, aproximativ 1,3 x I 06 tone de astfel de mil, din
care 67% a fost imprastiat pe cimp. Sint necesare ame•
najari pentru ca dejectiile sa fie fermentate anaerob, sa
poata fi depozitate pentru perioade mai lungi pentru a
distruge ouale sau, dupa aplicare, parcela respectiva

trebuie scoasa din circuitul de pasunat pentru o perioada
de 6 luni.
CONTROLUL OFICIAL AL CA.RNII
Facilitatile si personalul necesare pentru depistarea
si confiscarea carnii infestate, sint scumpe. in plus,
practicile actuale de control al carnii nu reusesc sa
deceleze un mare numar de carcase infestate. Este
necesara perfectionarea diagnosticului, mai ales prin
tehnici de imunodiagnostic, dar inca nu s-a ajuns la
marea specificitate de specie si marea sensibilitate
necesare decelarii nivelurilor scazute de infestare, care
de fapt ridica probleme practicilor curente de inspectie
a carnii. Pentru marile abatoare testul trebuie sa fie
automatizat, dar, pentru unitatile cu sacrificari putine,
testul trebuie sa fie conceput 'in sistem dipstick si sa nu
creasca semnificativ pretul de abatorizare. In plus, in
tarile subdezvoltate, carnea infestata reprezinta o sursa
importanta de proteina si/sau de bani pentru o familie,
asa ca evitarea continua a inspectiei carnii ( chiar si
utilizarea tehnicilor de diagnostic) va impiedica
schimbarea.
CRE$TEREA ANIMALELOR
Pentru protectie, animalele sint mentinute impreuna
pe timpul noptii, de regula in apropierea locuintelor
umane. De asernenea, fecalele umane si gunoaiele
reprezinta o parte importanta a hranei porcilor din sate.
Schimbari in modul de crestere a animalelor, care sa
implice adapostul, furajarea si protectia ar fi scumpe si
greu de realizat in satele unde fiecare gospodarie este
inevitabil mica.
TRATAMENTUL iN MAS.A. AL OAMENILOR
O asemenea conduita a fast recomandata de
Pawlowski ( 1990), pentru ca nu necesita perfectionari
ale sistemului economic, de sanitatie, zootehnic sau de
inspectie a carnii. Aceasta abordare verticala a
combaterii a fost adoptata 'in Ecuador, unde au fost
tratate 10 000 persoane, cu eliminarea eficienta a te•
niilor, o reducere a prevalentei la porci si o rata aparent
mica de reinfestare. Totusi, sint inca necesare numeroase
informatii, Nurnarul de persoane examinate pentru re•
infestare trebuie sa fie cu atit mai 1:nare cu cit prevalents
la om este mai scazuta. Sint esentiale datele biologice
care sa ateste ca nu a fost indusa o stare endemics de
50. CJSTJCERCOZA $1 TENIAZA 589
echilibru instabil. in mod paradoxal, combaterea prin
tratamentul in masa ar putea creste prevalenta si
incidenta bolii, prin pierderea irnunitatii dobindite a
populatiei, asa cums-a demonstrat in cazul teniilor de la
ciine/oaie si in cazul infestarilor cu Babesia la bovine,
iar T solium :;;i T saginata sint la fel de fecunde ca
teniile ovinelor. Acest lucru a fost remarcat intr-unul
din doua studii de teren realizate in Mexic. Este impor•
tant de vazut daca, din punct de vedere etic,
chimioterapia in masa a oamenilor este acceptabila si de
estimat care ar fi costurile litigiilor ulterioare, in cazul
unor efecte adverse reale sau presupuse; reactiile
idiosincrazice apar aproape invariabil la orice medica•
ment. in cazul persoanelor cu cisticercoza, trebuie evalu•
ate cu atentie efectele secundare potentiale consecu•
ti ve tratamentelor contra teniilor adulte,
VACCINAREA GAZDEI INTERMEDIARE
Acest aspect poate, de asernenea, sa nu solicite
imbunatatiri majore ale sistemului economic, sanitar,
zootehnic sau de inspectie a carnii, Perspectivele unor
vaccinuri contra infestarilor cu T saginata si T soli11111
sint prornitatoare. Vaccinarea impotriva infestarilor cu
Taeni.a as iatica, cu multitudinea sa de gazde
intermediare, dintre care unele silvatice, are, din punct
de vedere logistic, o probabilitate mai mica de realizare. I
Vaccinurile, chiar si numai cu anti gene nepurificate,
au asigurat o protectie semnificariva a porcilor :;;i
bovinelor, iar in ultimul timp s-au realizat progrese
remarcabile in biotehnologia vaccinurilor contra
I
~
teniilor. S-a produs si este in curs de omologare un
vaccin recombinant pentru Taenia ovis la ovine.
Totusi, ramin o serie de problerne de rezolvat. Antige•
nele de T saginata Ii T solium urmeaza de abia sa fie
definite si testate pentru eficacitate, intervale de
revaccinare etc. Este important de prevazut impactul
vaccinarii si proportia animalelor ( ce po ate fi foarte
mare, avind in vedre fecunditatea deosebita a teniilor)
care trebuie vaccinate anual pentru a se ajunge la
asanare. Unele animale, atit reactive, cit :;;i mai putin
reactive, nu vor reusi sa dezvolte un raspuns protector
dupa vaccinare. 0 eficacitate de sub I 00'% per animal,
va insemna ca un numar scazut de chisti, cei care sint
eel mai greu de detectat, vor rarnine in carcasele
comercializate. Trebuie determinata importanta !or in
mentinerea unei stari endemice continue; pentru
idcntificarea acestor animate poate fi necesara
dezvoltarea unor mijloace de control al carnii mult mai
eficiente. Acceptarea vaccinarii este foarte importanta,
590 ZOONOZE
dar, pentru reusita, va fi necesar ~i un cadru Jegislativ
care sa asigure implementarea ~i monitorizarea.
ANALIZE ECONOMICE
in scopul dezvoltarii si mentinerii motivatiei pentru
combatere/eradicare, trebuie acordata o atentie foarte
mare analizei bcneficiilor in raport cu costurile. Pare
probabil ca acest raport este favorabil combaterii
infestarilor cu T solium, datorita prevalentei de nivel
mondial ~i imbolnavirilor grave pe care le produc la om.
Un raport favorabil combaterii infestarilor cu T saginata
va depinde mai mult de beneficiile economice repre•
zentate de reducerea pierderilor financiare ale
crescatorilor de animale si de reducerea costurilor pentru
controlul carnii,
 51 ALTE INFESTATII CU CESTODE
HIMENOLEPIDOZA, DI' FILOBOTRIOZA,
CENUROZA ~I ALTE CESTODOZE
ADULTE ~I LARVARE
REZUMAT
Acest capitol examineaza o serie de cestode intr-o
ordine diversa. Doua dintre .ele sint frecvente la om, iar
celelalte sporadice. Hymenolepis (Vampirolepis) nana
este singurul cestod cu ciclu evolutiv direct, atit
metacestodele, cit si adultul dezvoltindu-se in aceeasi
gazda, Ca rezultat, transferul direct, de la om la om,
reprezinta cal ea cea mai importanta de infestare, iar para•
zitoza este frecventa la oameni. Nus-a determinat contri•
butia exacta la infestarea omului a gazdelor rozatoare ~i a
ciclului biologic indirect prin artropodele din alimente.
Astfel, educatia, serviciile de sanatate publica si
imbunatatirea sanitatiei sint la fel de irnportante ca si
masurile de combatere a roziitoarelor/artropodelor. Omul
este una din gazdele definitive pentru Diphyllobothrium
latum, copepodele si pestii de apa duke fiind gazdele
sale intermediare in cadrul ciclului biologic indirect.
Factorul de rise pentru infestare este consumul de peste
de catre persoane care traiesc in jurul bazinelor acvatice,
in special in tarile baltice ~i Rusia, dar si cu focarele de
infestare situate in alte zone. 0 specie marina,
D. klebanovskii, este frecventa pe coasta Extremului Ori•
ent rusesc, ea fiind adusa spre interiorul tarii de catre
somonii in migratie. Un nurnar de alte specii de Diphyllo•
bothrium dulcicole ~i marine se Intilnesc sporadic in
intreaga lume la oamenii care consuma peste crud. in
Rusia, au fost implementate masuri de combatere, dar ele
sint stinjenite de existents diverselor gazde definitive si
intermediare ale parazitului si de posibilitatea redusa de a
diferentia speciile zoonotice de cele non-zoonotice de
Diphyllobothrium, Sint descrise caracteristicile si
raspindirea geografica a altar infestari sporadice ale omului
cu adulti de Hymenolepis diminuta, Dipylidium
caninum, Bertiella spp., Inermicapsifer spp., Raillietina
Sheelagh Lloyd
spp., Mesocestoides spp. siDiplogon
Omul poate juca rolul de gazda intermedoporus grandis.
metacestode. in multe regiuni din lu iara pentru unele
ceps, T. serialis si T. brauni se inrilme, Taenia multi•
gruparile de gazde obisnuite reprezen nesc frecvent la
mici rumegataore, lagomorfe, rozatoare. tate de canide/
se infesteaza accidental cu cenuri loc Uneori oamenii
tesut subcutan sau ochi. Cestodele din g alizati in creier,
spp. se intilnesc in special in Asia, darenul Spirometra
Australia ~i cele doua Americi. Oame ocazional ~i in
periodic prin ingestia de gazde intermenii se infesteaza
reptile, amfibieni, mamifere) sau prin cdiare (copepode,
tesuturile acestora sint utilizate drontact direct, cind
Plerocercoizii in forma de panglica (ept cataplasme.
calizeaza in multe tesuturi, in special spargana)
t se lo•
dar si injurul ochilor si in creier. Existaesutul
p subcutan,
disponibile cu privire la tratamentul mu utine informatii
infestari. Pentru cestodele adulte, mltor dintre aceste
electie este praziquantelul. Multe diedicamentul de n
metacestode ar trebui si este eel mai biinfestarile cu ne
chirurgical. In unele cazuri, ar trebsii fie tratate ui
tratament zilnic cu albendazol ~i praziqtncercat un
uantel.
HYMENOLEPIS(VAMPIR
NANA $1 HYMENOLEPIS OLEPIS)
DIMINUTA
ISTORIC
Acesti doi paraziti au fost descop
soareci si oameni in secolul al XIX-l eri]i la sobolani,
diminuta a fost prima data descris la roea. Hymenolepis
Rudolphi, in 1819 si denumit Taenia d zatoare de catre
rior a fost izolat de la un copil in Statele Uiminuta, iar ulte•.
Bilharz a identificat Taenia, mai tirziu dnite ale Americii
nolepis nana, la un copil egiptean, in enumitiiHyme•
1851 si curind
592 ZQQNQZE
dupa aceea parazitul a fost descris la soarece, Des•
coperirea ciclului evolutiv direct al H. nana de catre
Grassi, in 1887, a fost anterioara demonstrarii de catre
Grassi si Rovelli, in 1892, a ciclului biologic indirect al
H. diminuta. Ciclul optional indirect al H. nana a fost
descris in 1911 de Nicholl si Minchin.
AGENTII ETIOLOGICI
'
Hymenolepis nana (von Sibold, 1852), tenia pitica,
mascara numai 2,5-4 cm. Scolexul este prevazut cu patru
ventuze si un rind de 20-JO crosete pe un rostru retractil.
Gitul lung este unnat de aproximativ 200 proglote, mai
late decit lungi, fiecare prezentind un singur set de
organe genitale, constituite din trei testicule, un singur
ovar si pori genitali unilaterali. Proglotele gravide au
un uter sacciform, Quale sint ovale, 45 x 30 um, si contin
o oncosfera hexacanta inconjurata de doua membrane
netede. Membrana externa este subtire si transparenta,
iar cea interna prezinta doua ingrosari polare, pe fiecare
din ele gasindu-se 4-8 filamente.
Hymenolepis diminuta Rudolphi, 1819, poate
atinge la om lungimi de 20-60 cm si poseda aproximativ
1000 proglote. Rostrul este nearmat, Proglotele sint
similare eel or ale H. nana, dar ouale sint mai mari, 60-
70µm, ingrosarile polare nu prezinta filamente, iarmem•
brana externa este mai groasa, rnai intunecata si poate
prezenta striatii,
GAZDELE
1. Hymenolepis nana:
tenia adulta: om; rozatoare
metacestodul: om; rozatoare; gindaci (larve) de
alimente conservate: Tenebrio molitor, T
obscurus, Tribolium spp.; larve de purici: Cer•
atophyllus fasciatus, Xenopsylla cheopis, Pulex
irritans, Ctenocephalides spp.; molii.
2. Hymenolepis diminuta:
tenia adulta: rozatoare, in special sobolani; om
metacestodul: gindaci (larve) de alimente
conservate: Tenebrio spp., Tribolium spp.; eel
putin 90 de alte specii artropode.
CICLUL BIOLOGIC $1
EPIDEMIOLOGIE
Quale eliminate din proglotele fecundate si din cele
in curs de dezintegrare ajung in fecale. Hymenolepis
nana este singura tenie care nu necesita o gazda
intermediara. De aceea, calea fecal-orala este foarte
importanta in contaminarea omului, infestatia fiind
frecventa in camine si in zonele sarace unde transferul
direct de la om la om poate predomina. De asemenea, in
casele cu conditii igienico-sanitare deficitare, se pare
ca rozatoarele contaminate sint responsabile de
contaminarea alimentelor cu ouale din dejectiile lor,
Quale ingerate de om sau de rozatoare evolueaza in
metacestode ( cisticercoizi) in vase le limfatice din
vilozitatile intestinului subtire, emerg in 5-6 zile §i se
dezvolta in lumenu! intestinal pina la stadiul adult, cu o
perioada prepatenta de 16 zile. Autoinfestarile interne,
in cursul carora ouale eclozeaza in interiorul gazdei,
explica incarcaturile parazitare foarte mari.
Pentru H. nana, ciclul biologic indirect este optional,
dar obligator.iu pentru H. diminuta. Gospodariile unde
rozatoarele au acces la alimente detin probabil si cereale
infectate cu gindaci; asemenea case asigura un mediu
favorabil si pentru dezvoltarea altor artropode, de
exemplu puricii. Gindacii de alimente au tendinta de a
consuma fecale de rozatoare infestate si, acolo unde
conditiile igienico-sanitare sint deficitare, si larvele de
purici pot consuma fecale de rozatoare si posibil de om;
in hemocelul lor se dezvolta cisticercoizii. Infestatia
gazdei definitive om/rozator se produce prin ingestia
alimentelor neprelucrate tennic, contaminate cu gindaci
sau prin ingestia accidentala de purici (vezi Dipylidium
caninumi. Nu exista un consens general cu privire la
nivelul de transfer al infestarii intre rozatoare si oameni.
Totusi, Saeki, 1921 a transferat infestatia de la soareci la
un copil, observindu-se rate de contaminare mai mari in
cazul infestarilor ornologe decit in cazul celor heterologe.
Se cunosc putine Iucruri despre protectia impotriva
infestatiei sau a rezistentei la infestare la om. Hymeno•
lepis diminuta este rapid eliminat din gazdele murine
non-permisive, dar persists perioade lungi la sobolani;
infestarile la oameni sint sporadice si de aceea nu sint
disponibile informatii comparative. Desi infectia cu H.
nana este mai frecventa la copii decit la adulti, nu exista
date sigure care sa ateste faptul ca aceasta se datoreaza
imunitatii protectoare si nu unei conduite igienice mai
responsabile; totusi, la soareci, a fost demonstrata o
dezvoltare rapida a imunitatii in funciie de virsta,
DISTRIBUTIA GEOGRAFICA
'
Hymenolepis nana este un parazit ubicuitar, dar
apare mai frecvent in America de Sud, Africa, Asia si in
estul si sudul Europei. Este tenia umana eel mai des
intilnita, Prevalents cea mai inalta este la copii, infectia

fiind frecvent intilnita in carninele de copii chiar si in
tarile vestice; niveluri ridicate de infestare pot aparea la
diferite grupuri populationale, cum ar fi aborigenii din
Australia. Infectiile cu H. diminuta s111t sporadice, desi
se intilnesc 111 multe regiuni ale lumii.
Recentele campanii de supraveghere epidemio•
logics pentru H. nana citeaza prevalente de 2--28% la
copiii din diferite orase si sate din Chile, Brazilia, Egipt,
Etiopia, Arabia Saudita, Irakul de nord, Turcia, India,
diverse regiuni din CSI si Europa de est, cu valori mai
mari in camine, de exemplu orfelinate, si cu un procent
de 20,5% la un grup de aborigeni din Australia.
Potentialul transferarii infestatiei prin alimente poate fi
inalt: 5,8% din minuitorii de alimente din spita!ul Al-Me•
dinah din Arabia Saudi ta erau infestati; 8,9% din studentii
de la Colegiul Sanitar erau infestati, precum si 0,8-0,9%
din lucratorii din bucatarii din Turcia. fn gospodarii pot
exista cazuri mascate produse de cei care manipuleaza
alimentele si acest fenomen se poate produce si in tarile
vestice, deoarece 5-7% din imigrantii/turistii care ajung
in Marea Britanie s111t purtatori de 1-l. nana.
SIMPTOME ~I SEMNE CLINICE
Infestatiile cu Hymenolepis nana, 111 special cele
usoare i;ii cele cu H. diminuta nu produc de obicei
simptorne. Totusi, prin autoinfestatie se pot dezvolta
incarcaturi parazitare masive, cu mii de paraziti. intr-un
studi u intreprins · pe cop ii in Chile, au fost descrise
dureri abdominale la 74,5%, balonari la 52,7%, diaree
la 49%, spor scazut in greutate la 32,7% si eozinofilie
la 49%; pot aparea si greata si stare de vorna. In cadrul
altui studiu realizat la Moscova, 26% dintr-un grup de
adulti au raportat simptome, iar examinarea clinica si
de laborator a evidentiat rnalabsorbtie intestinala la
73% din cazuri, nurnar scazut de limfocite T i;ii B si
niveluri serice reduse de IgA si lizozim, dar crescute
de lgE.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazeaza pe identificarea oualor din
fecale; o tehnica uzuala este extractia cu etil acetat.
Un test ELISA pentru depistarea anticorpilor serici a
prezentat o sensibilitate buna, dar o mare lipsa de
specificitate. Utilizind infestatii experimentale pe
sobolani, a fost dezvoltat un test pentru decelarea
coproantigenelor, dar el necesita inca o evaluare
clinica.
51. ALTE JNFESTATfl CU CESTODE 593
TRATAMENT
Antihelminticul de electie este praziquantelul; o
doza unica de 15-25 mg/kg prezinta o eficacitate inalta
(91-98%) impotriva ambelor stadi i, adults i metacestod.
Niclosamidul are un efect redus asupra metacestodelor,
de acea, medicamentul trebuie administrat zilnic, tirnp
de 5-7 zile, in doze de 2 g pentru adulti, 1,5 g pentru
copii cu greutate mai mare de 35 kg si 1,0 g penrru copii
cu greutati cuprinse intre 1-36 kg, obtinindu-se o
eficacitate de aproximativ 70%. Eficacitatea meben•
dazolul ui si albendazolului, administrate 3 zile
consecutiv, a fost mai redusa (50-60%), dar ofera
avantajul unui spectru mai larg de actiune, deoarece
pacientii infestati cu H. nana au probabil infestatii
concomitente cu Enterobius vermicularis. Au fost exa•
minate ~i efectele unor produse naturale, indigene.
Pudra de serninte de Nigella saliva, 'in doza de 40 mg/
kg sau un extract alcoolic al acestei plante a produs o
scadere a numarului de oua din fecale comparabila cu
cea obtinuta prin administrarea niclosamidului. S-a
raportat ca extractul total de usturoi, Alium sativum,
administrat in doza de 5 ml, de doua ori pe zi, a red us
simptornele la 8 din 10 copii, dar sint necesare informatiile
legate de numarul de oua per gram de fecale gasit,
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Educatia sanitar-igienica va reduce transmiterea,
uneori chiar foarte pronuntat, daca este insotita de
tratament. intr-o suburbie din Azerbaidjan, s-a reusit,
prin tratamente cu niclosamid in cornbinatie cu aplicarea
de masuri igienico-sanitare imbunatatite si cu educatia
sanitara, sa se reduca prevalenta infestarii la femei i;ii
copii de la 5-9% la 0,5%, dupa 3 luni ~i la zero dupa 6
!uni. Masurile igienico-sanitare pot reduce gradul de
contaminare a apei si, implicit, riscul infestatiilor care au
la origine apa; in Zimbabwe, furnizarea apei prin
conducte a fost asociata cu reducerea prevalentei H.
nana la copii.
Sint necesare mai multe date pentru stabilirea
importantei ciclului biologic indirect i;ii al rozatoarelor
pentru infectia umana. Sint necesare masuri de
combatere a rozatoarelor. Marile colonii de rozatoare
trebuie exterminate. De asemenea, o gospodarie cu
rozatoare va avea invariabil alimente de origine ce•
realiera infestate cu gindaci. Cerealele, boabele si alte
alimente care sint consurnate ca atare trebuie protejate
de rozatoare si de dejectiile !or. Mijloacele de depozitare
594 ZOONOZE
mai bune pot reduce numarul gindacilor de cereale, care
pot fi combatuti pe scara larga si cu alte produse, cum
ar fi Bacillus thuringiensis. Rolul puricilor de la clini,
pisici si rozatoare, desi nu atit de important, ar trebui
elucidat si, in caz de necesitate, instituita cornbaterea
puricilor.
DIPHYLLOBOTHRIUM LATUM $1
Al TE SPECII DE ,
DIPHYLLOBOTHRIUM
ISTORIC
Medicul elvetian Thaddeus Dunus a atras primul
atentia asupra parazitului Diphyllobothrium latum, iar
Felix Platter din Basel remarca, in 1602, deosebirea
porului genital fata de celelalte tenii. De atunci, au fost
gasite oua in vestigiile arheologice datind din anii 100-
500. Dar de abia in 1881-1882, Braun a hranit ciini si
oameni cu plerocercoizi izolati de la pesti, Braun a descris
simptomele abdominale care au aparut la pacientii sai
infestati experimental, iar relatia dintre anemia pemi•
cioasa si difilobotrioza a fost remarcata in 1886 de Reyher
in Estonia si Runeberg in Finlanda. in cele din urma, in
1917, Rosen a definitivat ciclul biologic la crustaceii
genului Cyclops si pesti.
AGENTII ETIOLOGICI $1
TAXONOMIA
Parazitul, denumit initial Taenia lata de catre
Linnaeus, 1758, apoi Taenia vulgaris si Halysis lata,
apoi Bothriocephalus latus, Dibothrium si Dibothrio•
cephalus, a devenit Diphyllobothrium latum Lube,
1910. Diphyllobothrium nihonkaiense Yamane, Kame,
Yazaki, Fukumoto si Maejima, 1981, a fost diferentiat
morfologic ~i antigenic de D. latum si desemnat drept
,,D. latum din J aponia". Alte spec ii care infesteaza omul
sint D. dendriticum, D. klebanovskii Muratov §i
Posakhov, 1988 si D. pacificum. Au fost inregistrate si
Diphyllobothrium orcini, D. yonagoense, D. comeroni,
D. scoticum si D. hians. Exista o plasticitate structurala
remarcabila a plerocercoizilor si adultilor de Diphyllo•
bothrium, asa ca adeseori se inregistreaza numai genul.
Metode de identificare si descrieri ale unor plerocercoizi
si adulti au fost realizate de Yamane si colab. (1981),
Muratov ~i Posokhov (1988) si Anderson si Gibson
( 1989). Pentru diferentierea speciilor, se face din ce in
ce mai mult ape] la metodele biologiei moleculare bazate
pe diferente antigenice, izoenzime, profiluri de restrictie
si sonde genice ribozomale.
Culoarea adultilor de D. latum este alb-galbuie,
avind lungime de pina la IO m. Scolexul in forms de
lingura, de 1 x 2,5 mm, prezinta doua botridii lungi.
Proglotele mature si ceie fecundate sint mai late decit
lungi, cu numeroase testicule si glande vitelogene pe
marginile laterale. De la ovarul situat posterior, se
remarca central o rozeta bruna, care este uterul plin cu
oua; acestea sint eliminate printr-un por genital me•
dian. Ouale (brun deschis, operculate, cu margini
rotunjite, de aproximativ 70 x 50 µm) sint eliminate in
fecale. De regula, proglotele se dezintegreaza, dar pot fi
eliminate si lanturi de proglote, caracterizate prin uterul
!or brun, central, in forma de rozeta. in apa ouale
eclozeaza, generind stadiul ciliat, inotator, coracidium.
Proeercoizii din hemocelul copepodelor au o lungime
de aproximativ 500 µm si retin la capatul posterior cele 6
cirlige oncosferice. Plerocercoizii din pesti sint de regula
stralucitori si opaci, cu un corp rugos sau brazdat cu o
lungime de 1-4 cm; altii sint translucizi, roz-albiciosi.
GAZDELE
Primele gazde intermediare sint: copepodele, printre
care Diaptomus gracilis, D. grac ilo ides, D.
oregonensis, Cyclops furcifer; C. abyssorum si C.
strenuus.
I. · D. latum:
plerocercoidul: pesti dulcicoli, inclusiv rnihalt,
stiuca, biban, ghibort, somon, pastrav
adultul: mamifere piscivore, de exemplu omul,
ciinele, pisica, mangusta, vulpea, ursul, porcul etc.
2. D. dendriticum:
plerocercoidul: pesti de apa dulce, in special
coregonide, salmonide, Gasterosteus sp.
adultul: pasari piscivore, in special pescarusi si
rindunicile de mare; mamifere, de exemplu ciine,
om.
3. D. klebanovskii:
plerocercoidul: somoni din genul Onchorhynchus
in mediu marin literal
adultul: urs, om, ciine, pisica
4. D. pacificum ~i Diphyllobothrium spp.:
plerocercoidul: o varietate de pesti marini
adultul: leul de mare, foca, alte mamifere marine;
pasari piscivore; om.
Au putut fi obtinuti adulti imaturi de la unele specii
de Diphyllobothrium la hamsteri, sobolani si pasari.

CICLUL BIOLOGIC ~I
EPIDEMIOLOGIE
Perioada prepatenta la D. latum este de 4-6
saptamini. La om infestatiile pot dura 7-10 ani
producind ptna la 1 000 ooo oua/zi. Imunitate~
dezvoltata este redusa, asa ca sint posibile rate mari de
reinfestatii si superinfestatii, La puii de gaina, D.
dendriticum s-a maturat in 3--6 zile a supravietuit intre
3 saptamini si 6 !uni, iar productia medie de oua/parazit a
fost de 74 x 106. Rolul epidemiological acestor oua a
fost studiat in Rusia. Intr-un bazin unde D. dendriticum
evolua endemic, efluentul de ape menajere de la statia
de purificare continea 0,6--4, 1 oua/l, iar efluentul de la
rezervoarele septice ale caminelor continea 52 I oua/I
si au fost identificate oua in canalizar/Je ~i in rigolele
care confluau in bazin. Totusi, infestatia poate sa nu se
instaleze in apele din apropierea marilor centre urbane,
deoarece poluarea industriala reduce masiv nivelul
zooplanctonului.
Ouale eclozeaza in 5 zile la 25°C; D. latum si D.
dendriticum supravietuiesc in ape proaspete, in timp
ce D. klebanovskii se deosebeste prin faptul ca ouale
si stadiul de coracidium supravietuiesc doar Ill apa
marina. Coracidiile ingerate de copepode se dezvolta in
2-3 saptamini la stadiul procercoid. Pestii consuma
zooplanctonul infestat, iar plerocercoizii traiesc perioade
indelungate in viscerele sau musculatura !or, putind fi
transferati de la pestii prada la cei rapitori si sa se
acumuleze in tesuturile pestilor rapitori mai batrini si
mai rnari. Oamenii care au printre preferinte culinare
consumul de peste crud, afumat, user sarat sau marinat
sint expusi riscului infestarii. Speciile prevalente la om
sint cele al carer stadiu plerocercoid se dezvolta cu
predilectie in rnusculatura (de exemplu D. latum, D.
klebanovskiii dee it in viscere (de exemplu D.
dendriticum ).
DISTRIBUTIA GEOGRAFICA
' sau unde zooplanctonul este lasat sa patrunda in
Diphyllobothrium latum are o distributie
circumpolara fiind comun in tarile nordice si subarcti~e,
cu multe lacuri, unde pestele este consumat in stare
cruda, Infestatiile se intind din nordul Italiei prin statele
baltice, la vest de lacul Tiberias si Delta Dunarii prin
statele nordice ale CSI, China si Japonia. Exista mai multe
foe are de infestare in America de Nord· infestatia a fost
introdusa in America de Sud, in special in B;azilia si
Chile. Diphyllobothrium dendriticum este frecvent in
I flj'
51. ALTE INFESTATII CU CESTODE 595
11
aproximativ aceleasi regiuni ca ~i D. latum, mai ales in
Europa de nord-vest si America de Nord; D. I~
klebanovskii se intilneste in Extremul Orient-n ..sesc, D.
pacificum infesteaza populatia din Peru si Chile, dar
poate fi gasit si in apele din alte zone. Celelalte specii se
intilnesc la oameni, in special in Japonia si Asia de sud•
est, dar numai la marinari, infestatiile fiind probabil do•
bindite in alta parte.
in 1880, o patrime din populatia Genevei era infesrata
cu D. latum, dar aceasta valoare a prevalentei a scazut
drastic. Recent, in diverse focare de infestare dinjurul
riurilor si lacurilor din Rusia, nivelurile de infestare cu
D. latum atingeau valori de 6-12% la oameni, 27% la
ciini. 90--95% la stiuca si 14% la biban. Pe riul Valdiva,
Chile, 0--1,2% din oameni si 5-10% din ciini erau infestati
cu D. latum. Diphyllobothrium latum si D. dendriticw;1
erau prezenti la 28% si respectiv 58% din pastravii
curcubeu din Lacul Moreno, Argentina. Diphyllobo•
thrium dendriticum a fost inregistrat la 70-100% din
pestii arctici ai genului Coregonus, la 30-50% din
speciile de Pollachius si speciile arctice de Thymallus
sp. din Lacul Baikal, Rusia, la 77-93% din tineretul
pastravilor din Marele Lac Central, Canada si la 45%
din ciinii din Fort Chimo, Canada. La coregonide,
plerocercoizii au fost gasiti in primul rind in viscere, dar
cei de la pastravi erau predominant in musculatura decit
in viscere. In Rusia estica, in jurul Marii Okhotsk, D.
klebanovskii a fost identificat la 1 % din populatie, iar
in zonele sudice, la 3,3% din populatie, 3, l % din ciini si
10,5% din pisici. in regiunea Amurului , in interior , O , 4-
4,2% din oamenii ce traiau de-a lungul riurilor erau
infestati; principala gazda definitiva, ursul brun, fiind
infestata intr-o proportie de 47%. Infestatia se do•
bindeste doar in perioad~ iimie-octombrie, ci;d somonii
infectati (30--46%) in mediul litoralului marin, migreaza
pentru reproducere. Desi D. dendriticum era prezent la
somonii salbatici din Puget Sound, Sharp ( 1991) a
raportat ca poate fi prevalent si la somonii de crescato•
I
, I
rie din Scotia. Aceasta poate fi adevarat la multi alti
pesti crescuti in lacuri-iazuri cu zooplancton abundent
puiemitele cu alevini.
SIMPTOME, SEMNE CLINICE ~I
PATOLOGIE
Plerocercoizii din viscere sint de regula inchistati in
noduli, pe cind cei din musculatura sint liberi. ln multe
studii au fost inregistrati 1-10 si, ocazional, mai multi
. fr
596 ZOONOZE
paraziti. Pestii puternic parazitati se spune ca mor mai
repede decit cei neinfestati, dar efectele clinice,
subclinice si economice nu sint cunoscute. a,
La om, rnulte infestatii evolueaza asimptomatic, dar
Braun, in 1881-1882, a descris cu precizie simptomele
abdominale, acestea constind in dureri abdominale,
ameteli, oboseala, diaree tranzitorie, dispepsie si voma,
Exista o relatie clara intre infestatia cu D. latum si ane•
mia pernicioasa, datorita cornpetitiei pentru absorbtia
si utilizarea vitaminei B12 de catre parazit; pacientii
manifests o anernie megaloblastica, Acesta este consi•
derat un semn clasic pentru difilobotrioza, dar, de fapt,
in zona baltica, are o determinare genetics sau familiala;
in regiunile unde aparea, fenomenul a devenit astazi
rar, datorita dietei de iama imbunatatite.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se face prin evidentierea oualor in
fecale. Uneori, pacientul poate observa lanturi de
proglote cu rozeta bruna, centrala caracteristica. Un
test pentru depistarea coproantigehelor ar fi util,
deoarece Kama si colab. ( 1986) a evidentiat producerea
intermitenta de oua, cu perioade lungi cind acestea nu
pot fi vizualizate.
TRATAMENT
Sint eficiente aceleasi medicamente care sint folosite
pentru Taenia. Praziquantelul, in doza orala unica de
10-25 mg/kg, este foarte eficace, fiind medicamentul
de electie. Este util si niclosamidul, in doza orala unica,
(adulti 2,0 g; copii cu greutate mai mare de 35, 1,5 g $i
cu greutate mai mica de 35 kg, 1,0 g). Se pot folosi si alte
medicarnente, cum ar fi quinicrina (adultii 1,0 gin cinci
prize, la intervale de 10 minute; copiii de 35-45 kg,
0,6 g; cop iii de 18-3 5 kg, 0,4 g), urmate, daca este nevoie,
de purgative saline dupa 2 ore, dar acestea sint mai
putin eficiente si prezinta efecte adverse. Vitamina B 12
poate fi administrata ca medicament profilactic. Alte
antihelmintice care sint inca frecvent utilizatfin Rusia,
Japonia si Asia de sud-est includ bitinolul-sulfatul de
paromornicina si mediul de contrast, gastrografinul
intraduodetial. Avind in vedere eficacitatea si usurinta
in administrare a praziquantelului, acestea ar trebui
Inlocuite.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
AU tost intreprinse lncercari de cofnbatere a
speciel D. latum in Rusia. Modelele exponentiale
dezvoltate pentrlt a aproxima situatie existenta in Rusia
au subliniat importanta lipsei imunitatii la gazda
definitiva atunci cind se are in vedere tratarnentul 111
masa al oamenilor. Sint necesare informatii suplimen•
tare pentru a evalua stabilitatea parazitismului la pesti.
Totusi, un obstacol major este absenta testelor care
sii diferentieze speciile de Diphyllobothrium non•
zoonotice sau rat zoonotice din gazdele lor defini•
tive si intermediare, de exemplu D. detrimum de la
pestii dulcicoli si numeroasele specii care paraziteaza
pestii rnarini si care au drept gazde definitive pasarile
marine, focile, delfinii etc. .
., Obiceiurile culinare si importanta pestilor in dieta
umana din regiunile de coasts ale marilor/lacurilor fac
din educatia privind prelucrarea corecta a acestora si
evitarea consumului de peste crud, un factor important
in prevenirea infestatiilor, dar modificarea cornportamen•
tului cultural este greu de obtinut. Plerocercoizii sint
ornoriti prin prelucrare terrnica ~i prin congelare intre
-10 pina la -20°C in centrul carnii, timp de eel putin 6
· ore. Continutul in sare de peste 7% este letal. Siirarea
uscata la 35-45% sare in raport cu greutatea pestelui,
ornoara plerocercoizii in 4--8 zile la 1 O- l 5°C, iar sararea
la rece ctr 35-40% sare ~i 50----:60% gheata in raport cu
greutatea pestelui, la -3 pin~ la -5°C, este eficienta
pentru 3 kg peste dupa 7-10 zile, dar greutati mai mari
de 4 kg necesita 35-39 zile.
Sanitatia imbunatatita si tratarea apelor menajete
ar preveni aj ungerea in riuri a oualor eliminate de 0111.
Totusi, la nivelul animalelor gazde definitive, cum ar fi
ursul brun pentru D. klebanovskii, ciinele pentru D.
latum, al carer rol in contaminarea apelor ar putea fi
mai mare decit eel al omului, combaterea este dificila.
Aceste animale trebuie luate in considerare atunci cind
se forrneaza acumulari de apa 111 teritoriu, deoarece o
mare varietate de copepode si pesti de apa dulce pot
deveni gazde, ducind la dezvoltarea rapida a unor
focare de infestatie. La zece ani dupa construirea unui
bazin, infestatia era prezenta la 90% din stiuci, 14%
din bibani, 27% din ciini ~i 8~12% din oameni. In mod
similar, infestatia importata din regiunile baltice in
America de Sud a fost capabila de a se extinde in lacuri
si riuri.

ALTE INFESTAT/1 CU CESTODE
' pisicile din intreaga lume. Prevalents tinde sa urmeze
ADULTE
Ocazional, pot fi intilnite la om un numar de tenii
apartinind altor genuri. Ca si in cazul cestodozelor
comune, majoritatea sint asimptomatice, uncle putind
cauza dureri abdorninale, greata, senzatie de foame,
diaree. Pentru tratament, compusul de electie este
praziquantelul. Niclosarnidul are eficacitate mai scazuta
decit praziquantelul fata de majoritatea speciilor de ces•
tode si, deoarece benzimidazolii au activitate si mai
scazuta asupra unor tenii de la animale, de exemplu Dipy•
lidium caninum, ei nu pot fi recornandati pentru
tratament.
DIPYLIDIUM CANINUM (LINNAEUS,
1758) LEUCKART, 1863
Tenia adulta, care paraziteaza la Canidae si Felidae,
mascara pina la 50 cm lungime. Scolexul acetabular
prezinta un rostru retractil si p\'na la 150 crosete in forma
de spini, dispuse de obicei pe 3-4 rinduri. Gitul este
subtire, iar strobila este formata din proglote ovale, elon•
gate, 111 forma de saminta de castravete. Fiecare proglota
matura are doua seturi de organe genitale, care se
deschid in doi pori genitali laterali, iar ovarele si glandele
vitelogene sint grupate pe oricare din parti. in prcglo•
tele fecundate, capsulele sau pachetele cu oua (fiecare
continind cam 3'0 de oua cu coaja subtire) sint dispersate
in parenchirn.
Proglotele se detaseaza si de obicei migreaza prin
anus sau sint eliminate cu fecalele. Ele migreaza pe fecale
sau in zona perianala si cad pe jos, mai ales in locul
unde ciinele/pisica doarme. Puricii de pisica, Cteno•
cephalidesfelis, paraziti atit la pisici, cit si la ciini.joaca
rolul de gazde intermediate. Experimental, poate fi
infestat si Xenopsylla cheopis, dar nu si Ctenocepha•
lides canis. Paduchele de dine, Trichodectes canis,
continua sa fie enurnerat printre gazde, dar ar fi necesare
studii suplimentare.
Larvele de purici, frecvente in locul unde doarme
ciinele/pisica, consuma proglotele, iar cisticercoizii
maturi se dezvolta in dear 9-15 zile la 32°C. La
temperaturi mai joase, dezvoltarea este mai inceata, iar
metacestodele nu-si vor,desavir~i evolutia decit dupa
ce puricele adult a petrecut o perioada de citeva zile la
temperaturi mai mari 32°C in blana unui animal gazda
definitiva. Puricii adulti sint consurnati accidental de
catre dine si pisica in cursul toaletarii blanii,
51. ALTE INFESTATJJ CU CESTODE 597
Aceasta este cea mai frecventa tenie la ciinii si
prevalents estimata a puricilor gazde intermediare: de
regula mai mare in tarile tropicale subdezvoltate, decit
111 tariie temperate vestice; mai mare la pisicile de curte
si la animalele fara stapin decit la animalele tinute in ·
casa, S-a raportat ca 1-10% din purici sint infestati cu
pina la 82 metacestode/purice.
INFESTATIA LA OM
'
Cu toata natura ubicuitara si prevalenta a infestarii
la ciini si pisici, infestarile oamenilor nu sint prea
frecvente. Exista aproximativ 200 de rapoarte de infestari
umane din intreaga lume, valoarea fiind fara indoiala
subestimata, De regula, infestarea s-a observat la copii
sub 10 ani, o treime din cazuri fiind inregistrate la copii
mai mici de 6-12 luni, probabil datorita unei rezistente
legate de virsta sau datorita examinarii rnai amanuntite
care se face la aceasta categoric de copii. Puricii sint
ingerati accidental, cind copilul se afla in contact strins
cu un ciine sau o pisica, Exista pareri conform carora
metacestodele dintr-un purice care este strivit in gura
unui dine pot fi transferate cu saliva prin !ins, dar
probabilitatea unui asemenea transfer pare mica.
in plus fata de semnele abdorninale nespecifice ale
infestarii, la copil poate aparea pruritul anal. Proglotele
care se tirasc prin anus si pe zona perianala pot determina
un dine sa se aseze pe coada si sa-si tirasca anusul pe
sol. lnfestatia trebuie diferentiata de cea cu Enterobius
vermicularis, prin taierea unei proglote si observarea
pachetelor de oua.
BERT/ELLA STUDER/
(BLANCHARD, 1891) ~I BERT/ELLA
MUCRONATA (MEYNER, 1895)
Adultii acestor paraziti comuni ai primatelor s111t
inermi si pot atinge lungimi de 45 cm. Fiecare proglota
este mai lata decit lunga, cu un singur set de organe
genitale, uterul fiind tubular ~i transvers. Quale, cu un
diametru de aproximativ 50 µm, prezinta un aparat piri•
form bine dezvoltat (membrana interna este piriforrna
datorita unei perechi de cirlige situate pe o singura
parte ). Proglotele fecundate sint excretate in lanturi de
10-12. Oribatidele care traiesc pe vegetatie consuma
aceste oua devenind gazde intermediare.
598 ZOONOZE
INFESTATIA LA OM
Au fost raportate multe infestatii cu B. studeri in
Africa, 'insulele din Pacific ~i Asia- in special India si
regiunile sud-estice. Bertie/la mucronata a fest
identificata ocazional la oameni in tarile din America de
Sud si Cuba. Majoritatea cazurilor apar la copii, probabil
datorita ingestiei accidentale de oribatide in alimente,
de pe miini sau prin geofagie. Multi pacienti provin din
satele unde maimutele sint crescute in captivitate.
INERMICAPSIFER
MADAGASCARENSIS (DAVAINE,
1870) ~I INERMICAPSIFER
CUBENSIS (KOURI, 1938)
Adultii acestor tenii sint intilniti mai ales la rozatoare
si hiracoide, sint inermi si pot atinge lungimi de 45 cm.
Proglotele sint mai late decit Jungi, iar ouale se gasesc
in capsule ovifere cite 6-10 pe capsula, Ciclul evolutiv
implies Jara indoiala un artropod, probabil o capu~a,
drept gazda intermediara.
.
INFESTATIA LA OM
Aceste cestode au fost raportate sporadic la oameni
in Africa si America Centrala si de Sud.
RAILLIETINA FURHMANN, 1920
Un mare numar de specii de Raillietina sint descrise
la rozatoare, desi ele s-ar putea grupa de fapt in doar
citeva specii. Adultii prezinta un rostru mare, arrnat cu
numeroase crosete mici, in forma de ciocan, dispuse in
doua coroane; cele patru ventuze sint slabe si armate
cu cirlige foarte mici. Ouale se gasesc in capsule ovifere.
Asemeni speciilor rnai bine cunoscute de Raillietina
spp. de la pasarile domestice, care folosesc furnicile si
gindacii drept gazde intermediare, se presupune ca la
rozatoare exista cicluri biologice similare.
.
INFESTATIA LA OM
Infectiile cu aceste specii de Raillietina de la
rozatoare au fost inregistrate ocazional la oarneni 111
China, regiunea asiatica a Pacificului si in America de
Sud.
MESOCESTOIDES LINEATUS
(GOZE, 1782, RAILLIET, 1893) ~I
MESOCESTOIDES VARIABILIS
(MUELLER, 1928)
Desi speciatia este nesigura, adultii se intilnesc la
pasari si mamifere, mai ales carnivore, de exemplu ciini,
pisici,jderi, dihori, vulpi, lupi, ratoni, coioti etc., in Asia,
Europa, Africa si America de Nord. Scolexul este inerm.
Proglotele prezinta un por genital median. Ouale se
gasesc intr-un organ central parauterin, care are un perete
format dintr-un tesut dens, de tip fibros. Ciclul biologic
implica, eel putin experimental, capusele drept prima gazda
interrnediara pentru cisticercoizi. A doua gazda
intermediara poate fi reprezentata de amfibieni, reptile,
pasari si mamifere, inclusiv ciinele si pisica. in acestea,
tetratiridium, care prezinta un protoscolex invaginat cu
patru ventuze $i care se poate multiplica prin diviziune
asexuata, paraziteaza cavitatile corpului, Cind sint
inghitite, aceste stadii se pot dezvolta in adulti sau se pot
multiplica din nou asexuat in cavitatea peritoneal a, inainte
de a patrunde in intestin pentru maturare.
IN FESTATIA LA OM
Adultii de M. lineatus au fost descoperiti la oameni
mai ales in Japonia si, recent, in China ~i Coreea, pe cind
cazurile de infestatii cu M. variabilis au fost raportate in
Europa, Africa si Statele Unite ale Americii. Ca simptome
au fostdescrise la unii pacienti, diaree severa, iar la altii
dureri abdominale, senzatie de foame si ameteala,
DIPLOGONOPORUS GRANDIS
(BLANCHARD, 1894) LOHE, 1899
Acesta este un parazit al balenelor, dar initial a fost
descris de Blanchard la o persoana in Japonia. Este
inrudit indeaproape cu D. latum, cu o structura si un
ciclu biologic relativ similare. Adulrii deD. grandis difera
de cei de D. latum prin forma botridiei si, mai ales, prin
faptul ca poseda doua seturi de organe reproducatoare
in fiecare proglota. Copepodele sint primele gazde
intermediare, iar pestii marini, a doua gazda intermediara,
INFESTATIA LA OM
Infestatia este raportata cu precadere in Japonia,
legata fiind de obiceiul de a consuma peste crud, de
-I

exemplu anchoix-ul si sardelele. Prefectura din Kochi a
inregistrat eel mai mare numar de cazuri - 40 pina in
1992, in intreaga Japonie fiind inregistrate la acea data
injur de 200 cazuri.
CENUROZA: TAENIA MUL TICEPS,
TAENIA SER/ALIS ~I TAENIA
BRAUN/
ISTORIC
Prezenta a numeroase scolexuri la stadiul de
metacestod l-a determinat pe Leske sa denumeasca
aceasta specie Taenia multiceps ( cu multe capete ).
Cenuroza cerebrals a rumegatoarelor, cunoscuta din
antichitate, a fost mentionata de Hipocrate si re•
cunoscuta la om in secolul al XVII-lea. 0 descriere com•
pleta a neurocenurozei clinice la animale a fost facuta
cind Wepfer a descris o epidemie de ,,capiala" la ovine
~i bovine in 1658, desi ,,capiala" oilor si vacilor este
atribuita unui episod din Olanda, din 160 l. Primul caz
uman a fost raportat in 1913, in Franta. In 1853,
Kuchenmeister a facut legatura dintre parazitii bovinelor,
ovinelor si caprelor ~i a elucidat ciclul biologic pe oi si
ciini, El a emis si masuri de combatere - hranirea ciinilor
cu hrana uscata, fierberea capetelor de oaie inainte de a
fi consumate, contentionarea si tratarea ciinilor cu
purgative de doua ori pe an si incinerarea fecalelor ~i
parazitilor eliminati. Wepfer 'i9i amintea ca taranii
,,operau" pentru a indeparta chisturile, iar Hogg, intr-un
Ghid al Oierului din 1807, recomanda perforarea
,,pungii" cu andrele introduse prin nari pina la creier.
Citiva ani mai tirziu, aceasta tehnica a fost perfectionata,
devenind ceea ce astazi este desemnat ca penetrare a
cutiei craniene prin [esut moale.
AGENTII ETIOLOGIC!
' tatie. Proglotele fecundate contin 37 000 oua, dar sint
Taenia multiceps, Leske, 1980, a fost denumita si
Multiceps multiceps. Parazitul de la capre a fost denumit
Taenia gaigeri, dar in prezent s-a ajuns la concluzia ca
diferentele sint specifice doar pentru gazda si nu pentru
parazit. Sint greu de deosebit speciile inrudite, dar sint
descrise Taenia serial is Baillet, 1863 si Taenia brauni
. Fain si colab., 1956. Va fi nevoie de metode moleculare
pentru a confirma diferenta dintre ele.
Adultii de T. multiceps ajung pina la dimensiuni de
40-100 cm, prezinta un scolex cu patru ventuze si un
51. ALTE lNFESTATJJ CU CESTODE 599
rostru armat cu o coroana dubla de crosete. Uterul fe•
cund are 18-26 ramuri laterale, care contin oua
caracteristice de tenie. Taenia serialis poseda I 0-18
ramuri laterale si un sfincter vaginal bine dezvoltat, in
tirnp ce eel al T. multiceps acesta este mai putin evident.
Protoscolexurile apar in chist dupa 2 luni. Cenurul de T
multiceps poate atinge un diametru de peste 5 cm, cu
70-100, pina la 400 de protoscolexuri, grupate in insule
pe peretele chistului. In general, numarul total de pro•
tosco lex uri si, in particular numarul mediu al
protoscolexurilor dintr-o insula, creste odata cu virsta
cenurului. Cenurul de T. serialis este similar, dar mai
mic, iar protoscolexurile sint dispuse radial. Taenia
brauni seamana foarte mult cu T serialis.
GAZDELE
1. Taenia multiceps:
adultul: dine si alte Canidae (vulpe, lup etc.)
metacestodul: oi, capre, bovine, camile, gazele si
alte rumegatoare; om
2. Taenia serialis:
adultul: ciine si alte Canidae
metacestodul: lagomorfe, rar rozatoare si pisici;
om
3. Taenia brauni:
adultul: dine si alte Canidae (vulpe, !up etc.)
metacestodul: rozatoare; a fost descrisa si la pri•
mate; om
CICLUL BIOLOGIC ~I
EPIDEMIOLOGIE
Ciclul biologic al speciei Taenia multiceps a fost
descris de Willis si Herbert ( 1984, 1987) si Herbert si
colab. (1984). Perioada prepatenta la ciini este de
38-43 de zile. Exista dovezi, eel putin experimentale,
privind dezvoltarea gradata a unei rezistente la reinfes•
putine informatii referitoare la intensitatea infestarii, fe•
cunditate ~i presiunea infestatiei, astfe! ca raportul de
reproducere al T. multiceps nu poate fi inclus in ierarhia
celorlalte tenii canine. Ouale ram\'n viabile pe pasune
eel putin citeva saptarnini si, probabil, are Joe transferul
intens al infestatiei prin muste pe o raza de 80 m de la
locul de defecare al unui dine, asa cum s-a descris ~i in
cazul speciei T. hydatigena. Oncosferele ingerate mi•
greaza in toate tesuturile, dar, de regula, numai cele
. care ajung in SNC se dezvolta, desi, la capra, chisturile
600 ZOONOZE
se pot matura si intramuscular sau subcutan. Chisturile
din creierul ovinelor au efect debilitant sau letal, ceea
ce mareste sansele ca acestea sii fie consumate de ciini.
T serialis si T brauni se localizeaza intramuscular si
subcutan, putind afecta capacitatea de deplasare a
iepurilor, ceea ce ii face mai usor de capturat de catre
ciinii de vinatoare.
INFESTATIA LA OM
' Infectarea experimentala a mieilor cu 1000-5000 oua
Speciile care infesteaza omul sint inca subiect de
dezbatere si de regula nu se identifica. in Statele Unite
ale Americii, numai T serialis este responsabila in spe•
cial pentru chisturile subcutane/intrarnuscualre. Totusi,
cum T serialis este descrisa in creierul maimutelor si al
pisicilor, ea poate fi considerata prezumtiv responsabila
~i de leziunile SNC de la oarneni. Infestatiile din Europa
sint in principal localizate in creier si se datoresc de
obicei speciei T multiceps, iar unele infestatii subcu•
tane sint adesea atribuite speciei T serialis. Infestatiile
intraoculare s-ar putea datora oricarei specii. lnfestatiile
din Africa sint in primul rind subcutane sau intraoculare
si atribuite speciei T brauni. lnteresarea SNC este putin
frecventa in Africa.
Infestatia la om este rara, cu mai putin de 100 de
cazuri raportate in literatura, desi multi noduli tisulari
ramin :farii indoiala nediagnosticati si neraportati. Acest
lucru este probabil adevarat si pentru unele cazuri
neurologice. Gradul de contarninare a omului prin oua
pare scazuttinind cont de incidenta redusa a T multi•
ceps comparativ cu prevalenta mult mai mare a speciei
E. granulosus de· la oameni, care are la baza acelasi
ansarnblu ciine-ovine/om.
DISTRIBUTIE GEOGRAFICA
' .
Taenia multiceps se intilneste frecvent in zonele
muntoase, unde este posibil accesul ciinilor
nesupravegheati la ovine. Totusi, T multiceps a disparut
din unele tari, de exemplu Statele Unite ale Americii si
Noua Zeelanda. Taenia serialis este raspindita in in•
treaga lume. T brauni se intilneste in Africa.Studiile
care examineaza prevalenta helrnintilor !a ciini
inregistreaza de regula doar Taenia spp., astfel ca
informatiile sint reduse. In Wales, prevalenta infestarilor
cu T multiceps la ciini a fost estimata la 0,4-26,6%, iar
cu T serialis la4,0-7,0. In Pakistan si Uruguay, 0,5% si,
respectiv, 0,3% din ciini erau infestati cu T multiceps.
Prevalenta T multiceps la oile sacrificate in Wales a
fost de pina la 5,8%; 5% din mortalitatea ovinelor din
Etiopia se datoreaza speciei T multiceps.
SIMPTOME $1 PATOGENEzA
AN I MALE
Cenuroza acuta
produce cenuroza acuta, care in teren se manifestari ca
o .furtuna". Boala acuta este raportata la 25% dintre
animalele care au fost infestate natural sau experimen•
tal cu doze mari, iar moartea survine in 25% sau mai
mult din aceste cazuri. Ease manifests la 1-5 saptamini
de la infestare, probabil datorita distrugerilor fizice ale
t~suturilor, cind nurnarul mare de protoscolexuri imature
care migreaza in creier produc semne neurologice,
pirexie ~i hemoragii retiniene. in SNC pot fi observate
traiecte sinuoase, cu larve in centrul unora dintre ele. in
alte tesuturi se pot remarca larve degenerate si traiecte
de migrare. Hemoragia retiniana se crede ca se datoreaza
caii de intrare a parazitilor cu localizare intraoculara: de
la arterele ciliare m spatiul subretinian si apoi perforarea
retinei. Animalele care depasesc faza de cenuroza acuta,
traverseaza apoi o faza mai Iinistita, dupa care, asemeni
animalelor cu infestari mai usoare, vor dezvolta forma
cronica a bolii.
Cenuroza cronica
Dupa cunostintele actuale, majoritatea oilor cu cenuri
viabili vor dezvolta semne clinice caracteristice
cenurozei cro.nice. Pot exista unul sau mai multi cenuri,
precum si una sau mai multe leziuni cazeoase. Chistul
produce compresiuni in creier. Semnele clinice,
observate la 1,5-13 !uni de la i.nfestare, depind de
localizarea si dimensiunea chistului si consta 'in pareza,
ataxie, arnauroza, nistagmus, sprijinirea capului, mers in
manej, anteropulsie etc.; sint frecvente edemele papilare.
Chisturile individuale subcutane/intramusculare nu
produc modificari vizibile ale starii generale a caprelor
sau lagomorfelor, dar mai multe sute de chisturi ia o
capra i-au conferit un aspect ,,umflat", dificultati
locomotorii, inapetenta ~i intirziere 'in dezvoltare . S-a
acordat putina atentie cenurozei oculare la animale.
Supravietuirea prelungita a cenurilor poate fi pusa
pe seama producerii de catre acestia a doi factori

imunosupresivi, TMCF F24 si F7. Primul modifica
celulele accesorii, inhibindu-le activitatea helper; al
do ilea, un mitogen, actioneaza asupra celulelor T CD4+,
intensificind inhibitia indusa de catre celulele accesorii.
CENUROZA UMANA
Nodulii subcutani/intramusculari sint in mod nor•
mal nedurerosi sau usor sensibili. Parazitii din ochi sint
localizati unilateral, fiind gasiti de regula in vitros si
afecteaza acuitatea vizuala prin tulburarea vederii,
umbrire ~-i uneori dureri. Moartea chistului a fast asociata circulatie ale LCR poate impiedica difuzarea mediului.
cu endoftalmita grava. in creier, chisturile au predilectie
pentru spatiul subarahnoidian, cisternele bazale si
cavitatile ventriculare, astfel ca unul din semnele clinice
principale este perturbarea circulatiei lichidului
cerebrorahidian, Tendinta principala de blocaj se
manifesta la nivelul eel or patru foramenuri ventriculare.
Daca produc blocaj brusc, chisturile ventriculare pot
deveni rapid fatale. Alternativ, se remarca tensiune
intracraniana crescuta, hidrocefalie, cefalee violenta,
greata ~i tulburari locomotorii. Consecutiv, in functie ·
de localizarea chistului, poate aparea arahnoidita sau
ependimita difuza. Ocazional, chisturile pot fi gasite 'in
parenchimul cerebral, simptomele variind in acest caz
in functie de localizarea leziunii, de exemplu convulsii,
pareze ale membrelor, paralizii etc. Au fost inregistrate . in scop profilactic pentru a combate boala acuta indusa
si chisturi cu localizare in maduva spinarii.
DIAGNOSTIC ~I TRATAMENT
Chisturile subcutane sint decelabile la palpare, iar
recunoasterea celor intramusculare poate fi realizata cu
ajutorul examenului radiologic si ecografic. Acolo unde
serviciile medicale si veterinare sint accesibile, chisturile putine sanse de reusita, Chiar daca albendazolul ar putea
individuale de la oameni sau animale, de exemplu iepuri,
capre, vor fi excizate chirurgical pentru diagnostic
diferential fata de ,,tumori".
Chisturile intravitroase umane sint vizibile prin oftal•
moscopie, care vizualizeaza conturul chistului si, posibil,
scolexurile ca pete albicioase. Daca este prezenta,
inflamatia vitroasa va masca chistul. In aceste cazuri,
pot fi utile testele de diagnostic comparabile celor
utilizate pentru larva migrans oculars (capitolul 65);
eozinofilele trebuie sa fie prezente in umoarea vitroasa;
ecografia poate evidentia un chist. Chistul poate fi scos
prin vitrectomie inchisa, Deoarece moartea chistului
provoaca o grava endoftalmita, acesta trebuie indepartat
irnediat dupa stabilirea diagnosticului, rara instituirea
tratamentului antihelmintic.
51. ALTE INFESTATJI CU CESTODE 601
Scanarea prin tomografie computerizata (TC) si prin
rezonanta magnetica (RMN) este irnportanta la pacientii
cu cenuroza cerebrala, Aceste investigatii permit
evaluarea precisa a dimensiunii si localizarii chisturilor.
Cu toate acestea, datorita posibilitatii localizarii cenurilor
in sistemul ventricular, pot aparea probleme legate de
diagnostic, ca si in cazul neurocisticercozei. Chisturile
intraventriculare au adesea aspect izodens, ceea ce va
ridica probleme in vizualizarea peretelui chistic. RMN
poate evidentia protoscolexurile, iar ventriculografia de
contrast poate fi si ea utila, desi blocarea cailor de
Nu sint inca disponibile teste de imunodiagnostic.
lndepartarea chirurgicala a ce1~urului este o conduita
terapeutica importanta, datorita potentialului unui chist
de a se deplasa si a provoca blocajul acut al cailor de
circulatie ale LCR. lnterventia chirurgicala se practica
si 111 cazul chisturilor parenchimale, mai ales daca sint
unice. Ex ista date care sugereaza eficacitatea
antihelminticelor 111 tratamentul cenurozei la animale.
Praziquantelul administrat 'in doze mari (50 mg/kg timp
de 3 zile) a omorit cenuri maturi la unele anirnale, dirni•
nuind semnele clinice. Praziquantelul si fenbendazolul
(25 mg/kg sau, respectiv, 0, 75 g/miel, timp de 6 zile, la
intervalede 20 zile) a fost utilizat cu un aparent succes
experimental si a reduce nivelurile de infestare intr-o
turma care prezenta boala 111 antecedente. Torusi, spre
deosebire de oile cu chisturi parenchimale, la oameni
cenurii sint eel mai frecvent localizati in sistemul ven•
tricular. De aceea, informatiile obtinute 111 cazul
infestarilor cu T solium ar'sugera ca terapia cenurozei
umane intraventriculare produsa de T. rnulticeps are
avea un efect rnai bun, sint necesare date suplimentare.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Masurile care limiteaza libertatea si numarul ciinilor,
care controleaza modul de depozitare al carcaselor de
ovine pina la distrugere si care asigura tratarea regulata
a ciinilor cu antihelmintice vor reduce transmiterea ~!?:(:.
parazitului T multiceps. Acolo unde aceste masuri au
fost aplicate cu succes pentru combaterea
·u
·,-
!_f
,.-.
echinococozei/hidatidozei (Programul National de
Combaterea a Hidatidozei 111 Noua Zeelanda si Schema de
Combatere a Hidatidozei in South Powys, 111 Tara
Galilor) ( capitolul 52) epidemiile cu T multiceps fies-au '
I
~
602 ZOONOZE
redus, fie au fost eliminate. Totusi, intervalele exacte
pentru aplicarea tratamentelor necesare pentru
combaterea T multiceps nu au fost inca determinate,
iar cind masurile de combatere a hidatidoze:i aplicate
anterior cu succes in Tara Galilor s-au redus la
cumpararea voluntara a medicamentului de catre
proprietar, s-a remarcat revenirea neurocenurozei.
ALTE INFESTATII TISULARE CU
' ulcere, ochi infectati sau in infectii vaginale; astfel,
METACESTODE
SPIROMETRA (DIPHYLLOBOTH-
RIUM) (MANSONI JOYEUX $1
HOUDEMAR, 1927), SPIROMETRA
ER/NACE/ (FAUST, CAMPBELL $1
KELLOG, 1929) $1 SPIROME'TRA
MANSONOIDES (MUELLER, 1935)
Plerocercoizii au fost prima data descrisi in
cavitatea peritoneala a unui chinez de catre Manson.
in prezent, ei sint descrisi periodic la oamenii din
aproape intreaga lume. Spirometra mansoni este
dominants in Asia si America de Sud, S. erinacei, in
Asia si Australia, iar S. mansonoides, la americani.
Au fost inregistrate citeva cazuri de adulti de S. eri•
nacei la persoane din Japonia.
Ciclul biologic.a fost descris de Yoshida si Yamara,
in 1916 si apoi de Okumura, in 1919. Teniile adulte
seamana cu Diphyllobothrium, dar prezinta atit un
por vaginal, cit si unul uterin, uterul are forms
spiralata ~i nu de rozeta, iar ouale au terminatii mai
mult ascutite decit rotunjite. in multe parti ale lumii,
adultii paraziteaza carnivorele salbatice, ciinele si
pisica (dar, de regula, nu omul). Larvele procercoide
paraziteaza crustaceii genului Cyclops din micile
bazine; plerocercoizii se intilnesc la amfibii, reptile,
mamifere mici, pasari (rate, gaini) si vinatul mare din
Africa, care constituie gazdele intermediare ~i
paratenice. Plerocercoizii, cunoscuti sub numele de
spargana, sint albi, cu aspect de panglica inqfetita si
pot atinge dimensiuni de 30-40 cm. Ei se poptransfera
de la o gazda intermediara la alta. Oameniipot deveni
gazde intermediare secundare.
INFESTATIA LA OM
'
Oamenii se pot contamina cu plerocercoizi in mai
multe feluri:
(1) prin ingestia de ciclopi infestati odata cu apa;
(2) prin consumul de plerocercoizi din carnea cruda
de sarpe, mormoloc, broasca; porcii salbatici pot
constitui o sursa importanta; si
(3) in China si Asia de Sud-Est, musculatura amfibienilor
este adesea aplicata sub forma de cataplasma pe
spargana pot trece in tesuturile umane.
Procercoizii (sau spargana) ingerati penetreaza
intestinul, migreaza adinc prin tesuturi si pot fi gasiti
intraperitoneal ~i in viscere sau pot migra subcutan,
unde, fie determina un raspuns inflamator recurent, fie
se inchisteaza intr-un nodul fibros de aproximativ 2 cm
in diametru. Un plerocercoid poate persista in [esuturi
timp de 20--30 de ani.
Sparganum creste ~i induce un raspuns intlamator,
localizarea devenind dureroasa. Sparganoza oculara
poate fi extrem de dureroasa, producind edem si ulceratie.
Ocazional, a fost observata spargana proliferative. cind
parazitii se mp in mai multe segmente, fiecare fiind capabil
de dezvoltare ulterioara, fenomen foarte grav si chiar
fatal. Au fost inregistrate citeva cazuri de sparganoza
cerebrals, cares-au manifestat in primul rind prin cefalee
si convulsii. Intr-un caz, investigatia prin TC a relevat o
rnasa putemic contrastanta, care la angiografie s-a dovedit
avasculara, Alte cazuri au evident\at traiecte de migratie
si inflamatie, ca zone unilaterale cu densitate scazuta de-a
lungul unor fascicule de substanta alba cu zone de con•
trast marit, nodulare sau neregulate, Modificari ale
Iocalizarii sugereaza etiologia !or parazitara.
Diagnosticul se pune dupa eliminarea organismului
prin interventie chirurgicala sau biopsica, Sparganum
poate fi identificat ca fiind o tenie prin evidentierea
corpusculilor sai calcarosi, laminati, bazofili, caracteristici
tesuturilor de cestode. Plerocercoizii unici sau in numar
mic, vor fi tratati chirurgical. Exista purine inforrnatii
disponibile referitoare la terapia antihelmintica, dar, in
cazul infestarilor masive sau cerebrale, ar trebui utilizat
albendazolul sau praziquantelul.
in Europa si America au fost raportate la om cazuri
rare de infestari oculare cu Taeniacrassiceps Rudo I phi
1810 si de infestari hepatice cu Taenia taeniaeformis.
 52 ECHINOCOCOZA CHISTICA
(ECHINOCOCCUS GRANULOSUS)
REZUMAT
Acest capitol face o sinteza a contributiilor aduse
de cercetarea biomedicala a secolului al XIX-lea care
au pennis cercetatorilor secolului al XX-lea din domeniile
zoologiei, biologiei moleculare, ecologiei, epidemio•
logiei, modeliirii matematice, medicinei si medicinei
veterinare:
(1) sa defineasca sistematica si o serie de factori legati
de variabilitatea intraspecifica din cadrul genului
Echinococcus;
(2) sa dezvolt~ tehnici chirurgicale, de diagnostic ~i
de chimioterapie pentru tratamentul echino•
cocozei chistice (EC) produse de Echinococcus
granulosus;
(3) sa introduca medicamente eficiente pentru
tratamentul ciinilor infestati cu acest parazit;
(4) sii elucideze dinamica transmiterii;
(5) sii compare optiuni eficiente si economice si sa
prevada rezultatele lor, inainte de a introduce
masurile de combatere.
Asemenea studii au identificat lacune in cunostintele
existente si vor genera noi cercetari in secolul al XXI-lea.
Actualul nivel de cunoastere indica existenta a patru
specii ale genului Echinococcus: E granulosus, E.
multilocularis, E. oligarthus si E. vogeli. Pentru E.
granu/osus au fost in prezent propuse doua biotipuri
de rang mai inalt decit ,,tulpina". Acestea sint
reprezentate de forma nordica veche, cu o unifonnitate
genetics relativ puternicii si biotipul european, care,
evoluind intr-o varietate de gazde corisecutiv
domesticirii animalelor, are tendinta de a forma ,,tulpini".
in ceea ce priveste statutul actual al diagnosticului
~i tratamentului infestarilor cu E. granulosus la animale,
testul cu hidrobromura de arecolina este deocamdata
singurul accesibil pentru diagnostic la ciini, dar actualele
progrese din cercetare indica posibilitatea definitivarii
MA. Gemmell, MG. Roberts
unui test bazat pe decelarea de coproantigene, care va
inlocui in majoritatea cazurilor vechea tehnica, Fiind
foarte eficient ~i fara efecte adverse la ciini, pra•
ziquantelul a fost utilizat in rriilioane de doze. Dar pentru
depistarea si neutralizarea fazei larvare a E. granulosus,
abia urmeaza a fi dezvoltate teste de diagnostic cu
specificitate si sensibilitate ridicate si medicarnente
adecvate.
In ultimele doua decenii, s-au realizat perfectionari
ale procedurilor chirurgicale, cu rata inalta de vindecare
a EC, iar chimioterapia si-a adus contributia prin
introducerea rnebendazolului s i In special a
albendazolului. Practica a demonstrat cii acestea au
proprietati parazitostatice si paraziticide. Este insa
necesara dezvoltarea unor teste de diagnostic serolo•
gic cu sensibilitate crescuta, obtinindu-se totusi in ultimii
ani progrese remarcabile prin elaborarea unor metode
de diagnostic non-invazive. in acest domeniu,
sonografia (ecografia) si tomografia computerizata au
inlocuit in mare masura procedurile mai vechi.
Ultrasonografia in masa, cusau fiira radiografie, este 'in
prezent o procedura relativ frecvent utilizatii in actiunile
de supraveghere din teren.
Pina nu demult s-a considerat cii EC este contractata
in copilarie. Investigatiile actuale au demonstrat ca ea
poate fi dobindita la orice virsta, fiind posibile atit
evolutia rapida, cit si una frusta, cu perioade lungi de
latenta, Factorii implicati in cresterea ~i regresia chistului
nu sint Inca cunoscuti, Se stie in prezent faptul cii ouale
de tenie sint dispersate rapid, pe distante mari in raport
cu locul unde au fost depuse. Experimentele au
demonstrat clar ca rnustele pot juca rol de gazde trans•
portoare, putind depune ouiile de tip tenii pe alimentele
oamenilor (legume si came), prin activitatile !or
fiziologice de regurgitare sidefecare. Se pare, deci, cii
EC poate avea la origine nu numai contactul direct cu
ciinii infectati ci si alimentele.
Referitor la cercetarile de epidemiologie menite sii
604 ZOONOZE
sprijine planificarea actiunilor de combatere, se cunoaste
in prezent ca factorii care au cea rnai mare contributie la
stabilitate sint reprezenta]i de potentialul biologic al
parazitului in gazda definitive si imunitatea dobindita a
animalului gazda interrnediara. Acolo unde a fost
masurata stabilitatea parazitului E. granulosus, nu a
fost evidentiat un factor decelabil de constringere de•
pendent de densitate, ceea ce insemna ca acest parazit
se gaseste in mod normal intr-un stadiu de echilibru
endemic, ceea ce il face susceptibil la combatere in
conditii de ferma. Pe baza acestor rezultate, precum ~i a
evaluarii celor obtinute in testarile de teren si in
programele de combatere, devine clar ca de eforturile
unui program de combatere corespunzator va benefi•
cia intreaga comunitate, inclusiv persoanele mai in virsta.
Mai mult, in prezent este posibil ca, prin modelare
matematica:
(1) sa se cuantifice stabilitatea sistemului,
(2) sa se determine optiunile eficiente $i economice,
(3) sa se prevada finalizarea inainte de introducerea
unui program de combatere.
INTRODUCERE $1 CONSIDERA TII
' SFIR~ITUL PRIMEI JUMATATI A
ISTORICE
Boala hidatica a fest recunoscuta la oameni $i
animale inca din timpuri stravechi, Poate una din primele
referinte a fost cea a Jui Hipocrate (379 i.Hr.), in eel de-al
55-lea Aforism al sau, Sectiunea VII, ,,cind ficatul este
umplut cu apa si se sparge in epiploon, atunci burta
pacientului se umple cu apa si acesta moare",
Alte referinte timpurii ar include lucrarile lui Galen
( 139-200 d.Hr), Aretaeus (7-79d.Hr.) $i Rhazes
(860-932d.Hr.). Chistul era adesea privit ca o glanda
rnarita in curs de degenerare, colectie purulenta sau
terrninatie de vase sanguine.
DESCOPERIRE ~1 INVESTIGATII PRIVIND
CICLUL BIOLOGICINCEPIND CU SECOLUL
AL XVII-LEA
Recunoasterea originii animale a chistului poate fi
atribuita lui Redi ( 1624-1694 ), urmat de Pallas care a
considerat ca este vorba de un parazit generator de
vezicule. Goeze a recunoscut scolexul si a irn"partit acest
gen in tenioza viscerala si intestinala, denumind primul
parazit Taenia viscera/is socialis granulosa. Numele
de Echinococcus a fost introdus in zoologie de catre
Rudolphi, in 1801. In 1808, Rudolphi a descris in cadrul
genului Echinococcus trei specii: E. hontinis, E. simiae,
E. veterinorum. in 1855, Kuchenmeister a descris doua
fonne de Echinococcus: E. scolicip ariens si E.
altricipariens, care formau protoscolexuri si, respectiv,
chisturi fiice. Se pare ca Von Siebold este eel care a
infestat experimental ciini cu Echinococcus veterinorum
= Taenia echinococcus. El a fost urmat in 1863 de
Naunyn, in Berlin si de Krabbe, in lslanda, care, inde•
pendent, au reusit sa produca ten ii adulte la ciini infestati
cu material continind protoscolexuri obtinute de la om.
in 1855, Haubner a infestat pentru prima data oile. in
perioada respectiva, Virchow recunostea ca boala
numita carcinom coloidal era cauzata de forrne larvare
de cestode. In continuare, Leuckart a descris o forma
denumita Taenia multilocularis, dar nu a considerat-o
ca specie distincta. Cam 'in acelasi timp, Diesing a descris
un parazit de tip hidatic, Taenia oligarthra, izolat de la
pislca. Desi Leuckart a realizat prima descriere clara a
ciclului biologic inainte de sfirsitul secolului al XIX-lea,
speciatia din cadrul genului Echinococcus a fost
lamurita de abia la mijlocul secolului al XX-lea.
EPIDEMIOLOGIE ~I COMBATERE PINA LA
SECOLULUI AL XX-LEA
Pina in anii 1860, se acumulasera destule informatii
'privitoare la ciclul biologic al E. granulosus, pentru ca
1864, Krabbe sa recomande instituirea combaterii 'in
Islanda. El a scris o brosura de 16 pagini in care exp Iica
ciclul biologic al parazitului si aceasta a fost ~istribuita
gratuit fiecarei familii. Aceasta, impreuna cu Biblia si
Sagalele islandeze, erau la tirnpul acela singurele carti
scrise in limba islandeza. Brosura a fost citita cu aviditate
in timpul lungilor nopti de iarna de catre comunitatea
cunoscatoare de carte ~i la care prevalenta EC era de
25%. Combaterea a fost initiata in 1869. Numarul ciiniior
a fost limitat prin introducerea de taxe, iar unii au fost
tratati cu nuci de areca, dar cei mai importanti doi factori
care au contribuit la reducerea prevalentei au fost
comutarea de la productia de lina la cea de miei si citirea
articolului lui Krabbe. Dintre cele 15 888 autopsii
realizate intre l 932 si 1982, 214 prezentau EC. Totusi,
cu exceptia a opt persoane, toate erau nascute inainte
de 1900. Ultimul caz cu evolutie rapida a aparut in 1960
la o femeie de 23 ani, iar ultimele doua cu evolutie lentil
au fost descoperite in 1984 si 1988, la pacienti nascuti in
1905 si, respectiv, in 1920. Ultimele doua cazuri de echi•
nococoza ovina au fost observate in 1979.
Introducerea E. granulosus in Australia a precedat

elucidarea ciclului evolutiv si se considera ca aparitia
primelorcazuri de boala hidatica datorate consumului
camurilorde oaie insuficient prelucratetermic au aparut
inainte de 1867. Din ace! moment insa, informatiile din
Europa s-au raspindit mai repede si, in 1898, Raportul
Anual al Departamentului Agriculturii din Noua
Zeelanda recornanda necesitatea tratarii tuturor ciinilor
cu nuca areca. S-au facut mai multe incercari locale de
combatere, precum si In alte !iiri, dar, cu exceptia Is•
landei, ele au fost lipsite de succes pina in a doua
jumatate a secolului al XX-lea.
SISTEMATICA $1 BIOLOGIE TN SECOLUL
AL XX-LEA
De-a lungulprimeijumatati a secolului al XX-lea, au
existat controverse la nivel academic (adesea cunoscute
ca teoriile unicista si dualista) referitoare la forma
alveolara de Echinococcus, considerata de catre Posselt
o specie separata, iar de catre altii o forma pleiomorfa a
E. granulosus, fapt sustinut de catre Deve in anii 1930.
De abia in anii 1950,cestodul izolat de la un rozator din
insula St. Lawrence de catre Rausch si Schiller ( 195 l) a
fost considerat conspecific cu parazitul care cauza hi•
datidoza alveolara in Eurasia si denumit E. sibericensis
Rausch si Schiller, 1954. in colaborarecu Vogel (1955)
din Europa, specia a fost redenumita E. multilocularis
Leuckart, 1863; Alte doua specii au fost considerate ca
valide. In 1910, Taenia oligarthra Diesing, 1863 a fost
transferata genului Echinococcus de catre Liihe, iar
ciclul ei biologic a fost determinatexperimental de Sousa
si Thatcher (1969). 0 a patra specie, E. vogeli, a fost
ulterior descrisa de Rausch ~i Bernstein (1972) in Ecua•
dor.
in prima jumatate a secolului al XX-lea, au fost
denumite mai multe specii cum ar fi: E. longimanubrius
Cameron, 1926; E. lycanontis Ortlepp, 1937; E. cameroni
Ortlepp, 1934; E.felidis Ortlepp, 1937; E. intermedius
Lopez-Neyraet Soler, 1943, 9i E. ortleppi Lopez-Neyra9i
Soler, 1944. in prezent, toate au fost considerate de catre ·
Rausch(l 953) si Rauschsi Nelson (1963) sinonimecu E.
granulosus. Ulterior, au fost denumite alte specii, inclusiv
E. patagonicus Szidat, 1960, si E. cepanzoi Szidat, l 971.
Astazi, se consideraca ele sint sinonime cu E. granulosus.
intr-adeviir,incepind cu a doua jumatate a secolului al
XX-lea, prin introducerea studiilor biochimice,
ontogenetice si etologice, inclusiv cultivarea in vitro
pentru caracterizarea diverselor populatii de tenii hida•
tigene, taxonomia si speciatia acestui.gen s-a modificat
dramatic .
52. ECHINOCOCOZA CHISTICA 605
AGENTII ETIOLOGIC! Al
'
ECHINOCOCOZEI
Inceptnd cu perioada timpurie a anilor 1960, s-a
inregistrat o crestere rapida a informatiilor legate de
taxonomie, speciatie, biologie, biologie moleculara si
de relatiile parazit-gazda, dintre care multe cu impact
asupra combaterii.
CONCEPTELE ACTUALE PRIVIND
SISTEMATICA GENULUI ECHJNOCOCCUS
Sistematica
'
Subordinul Taeniata Skriabin si Schults, 1937
(subclasa Eucestoda, ordinul Cyclophyllidae) consta
dintr-o singura familie, Taeniidae Ludwig, 1886, din
care fac parte eucestodele cu cea mai mare semnificatie
medicalii. Sint recunoscute doua subfamilii
monotipice, Taeninae Stiles, 1896 si Echinococcinae
Abuladze, 1960. A doua subfamilie contine un singur
gen, Echinococcus Rudolphi, 180 l . In cadrul acestui
gen, pe baza izolarii biologice si a caracterelor distincte
de ordin ecologic si biologic, sint recunoscute patru
specii. Acestea sint: E. granulosus, E. multilocularis
Leuckart, 1863, E. oligarthrus si E. vogeli. Rausch si
Bernstein, 1972.
Spectrul de gazda
Echinococcus spp. sint tenii foarte mici, cu o
lungime de aproximativ 2- 7 nun, arareoriposedindmai
mult de cinci proglote. Ele necesita doua mamifere•
gazda: o gazda definitiva (finala), carnivor 'in al carui
intestin subtire se dezvoltii adultul, si o gazda
intermediara, in care stadiul larvar chistic sau metaces•
todul se dezvolta de obicei in viscere. Exista ~i un stadiu
liber, acela de ou. Gazdele definitive ale E. granulosus,
E. multilocularis si E. vogeli sint canidele, dar E.
multilocularis, poate si E. oligarthrus, trebuie sii se
dezvolte 'in felide. Principalele gazde intermediare ale
primelor doua specii sint ungulatele si, respectiv,
rozatoarele arvicole, iar ale ultimelor doua specii sint
rozatoarele caviomorfe. Principala gazda definitiva
pentru E. granulosus este ciinele domestic, iar gazdele
intermediare sint reprezentate de ovine, bovine, camile
si porcine. Exists si unele cicluri salbatice, care includ,
de exemplu, ciinele dingo ( Canis familiaris dingo) si
unele specii mici, inrudite cu cangurul Wallabia spp.
.l
606 ZOONOZE
Variabilitatea intraspecifica
in cadrul speciei globale E. granulosus exists o
variabilitate intraspecifica considerabila (precum si o
susceptibilitate a gazdei). Pina nu demult, aceste
variante au fost considerate la rangul de subspecii, cum
ar fi E. g. canadiensis Webster si Cameron, 1961, si E. g.
borealis Sweatman si Williams, 1963. Totusi, datorita
lipsei de probe referitoare la segregarea ecologica, ele
sint acum considerate ca tulpini sau fonne ale E. gra•
nulosus.
in prezent, au fost definite doua biotipuri majore de
E. granulosus, al carer rang este superior celui de
,,tulpinii". Tipu! arhaic nordic, cu o uniformitate
genetics relativ puternica, este caracteristic regiunilor
boreale pina la holoarctice, avind drept principale gazde
lupul, Canis lupus, renul, Rangifer tarandus, si elanul,
Alces alces. Biotipul european prezinta o distributie
cosmopolita si, din perioada domesticirii a:nimalelor acum
aproximativ 10 000 ani, a evoluat printr-o varietate de
gazde sinantrope, fiind dispersat global in timpul
colonizarii, intre Lumea Veche si cea Noua, Acesta este
biotipul care genereaza populatii locale genetic
diversificate, iar termenul de ,,tulpina" este utilizat in
mod neoficial (de exemplu tulpinile cabaline, bovine,
porcine, ovine). Aceasta diversitate genetics poate fi
mai mare in cadrul tulpinilor biotipului european decit
intre acestea si trebuie luata in considerare in orice
evaluare a dinamicii de transmitere din fiecare ni$ii
ecologies. ldentificarea tulpinilor este complexa si se
bazeaza pe o combinare a criteriilor, in special ca•
racteristici morfologice, histologice, biochirnice si epi•
demiologice, inclusiv cele genomice, prin utilizarea
tehnicilor moleculare pentru analiza ADN.
CICLUL BIOLOGIC AL E. GRANULOSUS
Gazda deflnitiva
Infectia cu E. granulosus se produce prin ingestia
de protoscolexuri. Acestea se evagineaza sub actiunea
enzimelor intestinale, se cantoneaza si se dezvolta ca
cestode adulte in intestinul subtire. Reproducerea este
sexuata.Dezvoltarea presupune generarea de noi linitati
reproducatoare sau proglote si maturarea acestora.
Debutul prcductiei de oua variaza intre 34 ~i 58 zile.
Apoliza survine de regula in 42-56 zile, dar poate in•
tirzia, S-a estimat ca eliminarea proglotelor fecundate
se realizeaza la intervale de 7-14 zile. Numarul de oua
per proglota este foarte variabil, intre 100 si 1500. in
medie este de aproximativ 600 oua. Nus-au realizat studii
definitorii privind longevitatea teniilor la ciine, dar ea
ar putea fide 1-2 ani.
r
Oul
Ouale teniilor sint similare ca dimensiune (30-40 um),
forma si structura ~i nu pot fi diferentiate morfologic.
Embrionii de E. granulosus eclozeaza In intestinul
subtire, pe care ii penetreaza rapid si activ, cu ajutorul
crosetelor si, probabil, al secretiilor. Nuse cunosc inca
factorii care determina localizarea chistului in vederea
dezvoltarii. S-a sugerat ca transferul se poate realiza
prin migrare pe cale limfatica sau venoasa, 0 data
stabilita, oncosfera sufera o serie de transformari rapide
si se transforma in metacestod.
Metacestodul
Metacestodul dezvoltat de E. granulosus este un
chist ti pie unilocular, cu forma subsferica si plin cu lichid.
Consta dintr-un strat germinativ subtire, dublat de un
alt strat laminar, acelular, de grosime variabila.
Proliferarea asexuata a stratului germinativ si formarea
capsulei progene se realizeaza endogen. Perforarea
peretelui poate genera chisturi secundare si un aspect
multilocular. in unele cazuri, in special in EC umana, in
interiorul chistului primar se pot dezvolta chisturi fiice.
Reproducerea este asexuata si, deci, are o capacitate
generatoare aproape nelimitata, Capsulele progene se
dezvolta in stratul perinuclear si odata cu ele sint ge•
nerate si protoscolexurile. Chisturile fertile pot aparea
in aproximativ 195 zile la soareci, 10-12 luni la pore sau
2-4 ani la oaie, dar numai 50% din chisturi ra.111111 fertile,
dupa 6,65 ani.
ANIMALELE GAZDA
ASPECTE CLINICE
Nu exista date care sa ateste existenta semnelor
clinice ale infectiei cu E. granulosus la ciini. De
asemenea, exists putine informatii referitoare la prezenta
unor sindroame de boala la animalele de interes eco•
nomic. Pe de o parte, aceasta se poate datora scurtarii
duratei de viata prin sacrificare. Chisturile sint mai
frecvent intilnite in pulmonii rumegatoarelor si in ficatul
nerumegatoarelor, In cazul gazdelor silvatice, chisturile
mari le pot face mai vulnerabile fata de pradatori.

DIAGNOSTICUL LA GAZDELE DEFINITIVE
Chimic
Testarea ciinilor cu hidrobromura de arecolina are
avantajul ca, in cazul inducerii purgatiei, exista O mire
probabilitate ca o parte din incarcatura parazitara sa
fie eliminata. Mai departe, daca testarea este pozitiva,
se pot obtine date cantitative pentru studii
epidemiologice sau in scopuri didactice. Dezavantajele
constau in faptul ca pina la 25% din ciini ar putea sii
nu reactioneze ~i procedura nu trebuie aplicata la catele
gestante, ciini batrini sau catei mici, Colectarea si
examinarea continutului intestinal eliminat trebuie sii
se realizeze prin respectarea masurilor de protectie
caracteristice.
Imunologic
A fost initiat un program extensiv pentru dezvoltarea
testelor de imunodiagnostic al echinococozei canine.
Consecutiv ingestiei unui chist, la nivelul intestinului
ciinelui, pe perioada stabilirii si dezvoltarii parazitului si
a ovogenezei, se vor exprima O varietate de antigene.
Anticorpii fata de oncosfere si protoscolexuri pot fi usor
decelati in serul ciinilor infestati. Acest lucru nu a putut
fi inca realizat in practica si nu exista inca posibilitatea
diferentierii unei infectii recente de una trecuta. Recent
a fast realizat un test ELISA sandwich pentru decelarea
coproantigenelor, al carui avantaj deosebit este ca poate
detecta antigenele la scurt timp dupa infestatie, precum
si declinul nivelului lor o data cu expulzarea parazitilor.
Sensibilitatea si specificitatea testului a fost estimata la
87,5% si, respectiv, 96,5%.
Chimic fata de imunologic
Avantajul testului ELISA pentru coproantigene, ca
si testul cu arecolina, fata de testul pentru decelarea
anticorpilor din ser, consta in faptul ca un rezultat pozitiv
indica prezenta infestatiei la momentul testarii. Testarea
cu arecolina este calitativa si cantitativa si este foarte
utila pentru studii epiderniologice de baza care compara
ratele de infestare in rindul parazitilor din familia
Taeniidae. Cercetarile viitoare ar putea sa demonstreze
ca testul pentru depistarea coproantigenelor este mai
eficient si mai economic decit eel cu arecolina peritru
supravegherea de rutina a populatiilor de ciini in tirnpul
programelor de combatere.
52. ECHINOCOCOZA CHISTJCA 607
DIAGNOSTICUL LA GAZDA INTERMEDIARA
Metoda care este esentiala in testarile de baza si 111
actiunile de supraveghere din cadrul programelor de
combatere este necropsia gazdei. 0 perfectionare o
reprezinta utilizarea ,,animalelor santinela", Testele
imunologice, utile la oameni, sint mai putin sensibile si
eficiente' la animalele de ferma si nu pot in prezent sa
inlocuiasca necropsia.
TRATAMENTULMEDICAMENTOS
Gazda deflnltiva
La sfirsitul secolului al XIX-lea, singurul medica•
rnent disponibil pentru tratamentul teniilor la ciini era
Areca catechu. in 1924, a fost realizata o sare sintetica,
hidrobrornura de arecolina, care a fost utilizata la tratarea
ciinilor. Totusi, pot fi necesare p111a la 11 tratamente
pentru eliminarea tuturor parazitilor dintr-un dine. in
anii 1970, a fost creat si testat produsul praziquantel,
care.s-a dovedit extrem de eficient. DE90 (doza eficace
90) a dozei unice, cu interval de confidenta de 95%
pentru E. granulosus, a variat intre 2,3 ( 1,5-3, 7), 2, 7
(2,l-;-3,5) ~i 3,2 (l,8-5,6)mg/kg, doza recomandata fiind
de 5,0 mg/kg. Eficacitatea praziquantelului 'impotrivaE.
granulosus a fost similara in cazul administrarii
intramusculare si orale, dar mai scazuta la administrare
subcutanata, cu o DE90 de 7,6 (3,1-18,6) mg/kg si un
interval de confidenta de 95%. Medicamentul este la
fel de eficient cind este administrat cu sau fara hrana,
putind fi incorporat cu succes i ntr-o hrana
medicamentata pentru ciini, cu palatabilitate buna,
Produsul nu are efect ovocid. in prezent, medicamentul
este utilizat 111 milioane de doze, fiirii a induce efecte
toxice sau rezistenta,
Gazda intermediara
A fost testata eficacitatea contra E. granulosus a
mebendazolului in forma micronizata, administrat in
furaj. Chisturile cu pereti subtiri, rezultate in urma unor
infectii experimentale recente de la oi si porci, au
supravietuit tratamentelor zilnice tirnp de 5-14 zile. in
cazul infectiilor dobindite natural, cu chisturi cu pereti
grosi, la ovine batrine, tratamentele zilnice de 50 mg/kg,
timp de 5 zile, nu au avut nici un efect; dupa o luna, s-au
remarcat efecte semnificative, dar unele protoscolexuri
au supravietuit, fiind infectioase pentru ciini. Nu s-a
remarcat nici o supravietuire a chisturilor 111 cazul
 608 ZOONOZE
administrarii zilnice, timp de 3 !uni. Praziquantel
administrat in doza de 50 mg/kg, timp de 6 saptamini, a
avut un efect minim asupra supravietuirii chisturilor.
Deocamdata nu exista nici o rnetoda chimioterapeutica
care sa combata total stadiul metacestod din animalul
gazda intermediara,
IMUNIZARE
Gazda definitiva
Desi s-au intreprins numeroase cercetari privind
utilizarea antigenelor totale pentru protectia ciinilor
impotriva echinococozei, pina in prezent, nus-a realizat
nici un progres real.
Gazda intermedlara
S-a reusit obtinerea unui vaccin, bazat pe un unic
antigen polipeptidic, derivat din oncosfere si produs in
Escherichia coli prin tehnologia ADN recombinant; el
este utilizat cu succes impotriva infectiei cu Taenia ovis
la oi. Aceeasi tehnologie se aplica in prezent parazitului
E. granulosus.
r:
I
GAZDA UMANA
PERIOADA DE INCUBATIE ~I LOCALlzARI
PREDILECTE
Echinococoza chistica poate ti diagnosticata la orice
virsta, fiind raportate cazuri aparute la 1-2 ani, dar si la
pacienti de peste 80 de ani. Incidenta maxima a bolii a
fost inregistrata in jurul virstei de 30-40 ani (interval
8-75), iar distributia pe sexe este aproximativ egala in
majoritatea regiunilor, exceptie facind, de exemplu,
Kenya si China, unde procentul de infectie este mai
mare la femei decit la barbati, Pina la un anumit nivel,
perioada de incubatie si tabloul clinic depind de organul
interesat. Frecventa localizarii chisturilor in diferite
organe a fost urmatoarea: 52- 77% hepatica, ;8-44%
pulmonara si 13-19% in alte organe. Localizarile de
electie ale unui numar de 1802 chisturi inregistrate in
Registrul Australian al Hidatidozei au fost: ficatul (63%),
plaminul (25% ), musculatura ( 5%), oasele (3% ), rinichiul
(2%), splina, creierul (1 %) si inima, sinul, prostata, glanda
parotida si pancreasul (< 1 %). Majoritatea pacientilor
prezenta un chist unic, lobul hepatic drept fiind mai
frecvent interesat decit eel sting.
Cresterea $i formarea protoscolexurilor este variabila,
Au fost descrise si chisturi ,,gigant", dar dirnensiunile
medii se situeaza intre 1-10 cm. intr-un studiu, 30% din
chisturi au prezentat crestere lenta ( 1-5 mm pe an), 43°1.,
au crescut moderat (6-15 mm), 11 % au avut o crestere
rapida (> 30 nun), cea mai mare valoare inregistrata fiind
160 mm/an, iar 4 din 7 5 de chisturi au degenerat.
Protoscolexurile pot fi gasite in chisturile fiice cu
dimensiuni de 0,5 cm. Modificarile in simptomatologia
bolii se pot datora atit factorilor parazitari cit $i celor
proprii gazdei. De exemplu, biotipul nordic pare a fi
relativ benign.
SIMPTOMATOLOGIE ~I COMPLICATII
Simptomatologia EC este variabila si rareori exists
semne patognomonice. Din moment ce aproape orice
organ poate ti invadat, tabloul clinic va depinde de:
1. organul interesat;
2. dimensiunea si localizarea chistului;
3. compresia provocata in organul respectiv;
4. complicatii cum ar ti ruperea chistului urmata de
diseminarea tesutului larvar, cu formarea de
chisturi secundare $i posibila suprainfectie
bacteriana,
Scurgerea lichidului chistic consecutive unei punctii
in scop diagnostic sau ruperii chistului poate induce
complicatii usoare sau severe, cum ar fi urticaria, astmul
bronsic, socul anatilactic sau nefropatia membranoasa.
Chisturile se pot rupe in aproape toate localizarile
predilecte cu consecinte variabile. Echinococoza
peritoneala secundara poate aparea in unna rupturii
spontane, traumatice sau in cursul interventiei
chirurgicale asupra unui chist hepatic; ruperea unui chist
pulmonar se produce rar. Consecintele EC secundare
sint identiticate abia dupa citiva ani. Chisturile care se
incapsuleaza si se calcifica, desi potential viabile, pot
ramine asimptomatice o perioada nedefinita de timp.
Aceasta ar putea explica proportia relativ ridicata de
cazuri care sint asimptomatice la examenul ecografic.
Vindecarea spontana a EC este posibila, datorita
deshidratarii ~i resorbtiei, calcificarii sau prin ruptura
chistului si evacuarea continutului sau in arborele
bronsic sau in caile biliare.
DIAGNOSTIC
52. ECHINOCOCOZA CHISTICA

pacienti. Activitatea intensa de cercetare in domeniu s-a

concretizat 'in caracterizarea a numeroase antizene
609 .iil.,
q
:'

Metode nelnvazive 'f

EC pulmonara apare la radiografia toracelui ca o
utilizate in testarile de supraveghere si in diagno;tic~l
clinic al EC, precum si 'in diagnosticul diferential fa!a de
echinococoza alveolara (EA). Se pare ca aproximativ
tJ
,
l,r,
formatiune chistica mare, net delimitata, cu continut
10% din pacientii cu EC hepatica :;,i 40% din cei cu EC
lichid sau ca o structurachistica cu pereti subtiri si lipsita
pulmonara nu produc anticorpi serici decelabili. Re•
de continut. Privitor la chisturile hepatice, ecografia si
actiile fals negative ~i pozitive reduc sensibilitatea si
examenul tomografic computerizat (TC) prezinta
specificitatea acestor teste. De aceea, testele pentru
sensibilitati comparabile si au inlocuit in mare parte
confirmarea diagnosticului de EC trebuie sa se bazeze
diagnosticul prin metoda angiografica sau cea
pe criterii de inalta specificitate. Acestea includ
scintigrafica, La examenul ecografic, vizualizarea unui
urrnatoarele antigene specifice pentru Echinococcus:
contur neted, cu aspect calcificat (asemanator cojii de
antigenul arc 5 in difuzia in gel sau antigenele
ou) este o imagine tipica pentru un chist inactiv cu
corespunzatoare benzii de 8- l 2 sau 116 kDa din testele
localizare hepatica sau intraabdorninala. Aspectul de
de imunoblot (imunotransfer). Craig ( 1993) ~i Pawlowski
structura ecodensa este observat atunci cind interiorul
(1993) au realizat o sinteza a tuturor tehnicilor de
chistului este plin cu membrane pliate, Diagnosticul
sustinere a diagnosticului clinic prin decel area
diferential fata de chisturile benigne sau abcesele
anticorpilor, a antigenelor circulante ~i a complexelor
hepatice poate fi dificil. Aspectul de ,,roata de caruta"
imune,
indica prezenta unor multiple chisturi fiice. Aspectul'de
,,coaja de ou" este tipic chisturilor inactive.
Ecografia este un examen usor de realizat si exista TRATAMENTUL CHIRURGICAL ~I
unitati portabile, cu sau fiira echipament radiologic PROGNOSTIC
portabil, si truse serologice care sint frecvent utilizate
pentru supravegherea infectiilor cu E granulosus. Exista numeroase lucrari importante care privesc
Astfel de metode au fost utilizate, de exemplu, in Kenya, abordarea chirurgicalaa EC Principalele metodeinclud:
in Libia, Tunisia si Uruguay.Metoda asigurao acuratete rezectia hepatica; polichistectomia sau chistectomia
diagnostica cuprinsa intre 83 ~i 93%. De aceea, ul• pentru chisturile hepatice si eliminarea chisturilor;
trasonografia este considerata o metoda eficienta de perichistectornia ~i Jobectomia pentru chisturile
screening in masa, iar testarea serologies suplimentara pulmonare, In prezent, atunci cind interventia chirurgi•
este recomandata pentru precizarea diagnosticului in cala este indicata, ea reuseste in aproape 90% din cazuri.
cazul chisturilor dubioase. Totusi, procentele de recurenta variaza intre 2 si 25% ,
Tomografia cornputerizata si examenul prin intr-un studiu amplu realizat in China, s-a aratat ca 92,
rezonanta magnetics nucleara (RMN) sint costisitoare, 7, 0,8 ~i 0,2% din subiecti suferisera 1, 2, 3 si respectiv 4
dar permit detectarea chisturilor foarte mici, fond utile interventii chirurgicale. Complicatiilepostoperatorii pot
in stabilirea diagnosticului diferential intre E, aparea intre l O si 25% din cazuri. Citeva dintre posibilele
granulosus si alte leziuni fara origine parazitara din sechele postoperatorii sint rezumate in tabelul 52. l .
aproape toate organele,
Tabel 52.1 Prevalen\a complica\iilor postoperatorii la 63/212 pacien\i
cu EC (dupa Barros 1978)
Examenele de laborator
Cornplicatia Nurnar de %
Examenele de laborator de rutina, cum ar fi cazuri
Dec es 8 3,8
determinarea eozinofiliei, au o valoare redusa in Fistula biliara 8 3,8
diagnosticul EC. externa
lnfectarea cavitatii 3 1,4
reziduale
Metode imunologice Abces intraperito- 5 2,8
neal
Testele pentru imunodiagnosticul EC sint utilizate lnfectarea plagii 10 4,7
atit pentru screeningul in masa al comunitatilor, cit si Pneumonie 11 5,2
Hecurenta EC 18 8,5
pentru depistarea pre- si postoperatorie a chisturilor la
610 ZOONOZE
Mortalitatea cu ocazia primei interventii chirurgicale
este de aproximativ 2%, dar ea poate creste in cazul
unor reinterventii chirurgicale.
Tratamentul preoperator ~i abordarea
nechirurgicala
Inactivarea preoperatorie a chistului cu solutie
hipersalina sau cu peroxid de hidrogen este preferabila
formolizarii, dar nici macar acestea nu sint intotdeauna
sigure. in prezent se considera di aplicarea substantelor
chimice cu efect scolicid ar trebui evitata, Explicatia
consta in posibilitatea aparitiei unor sindroame cum ar
fi colangita sclerozanta. Recent, in cazul chisturilor
inoperabile, a fost recomandata practicarea punctiilor
percutane. Metoda presupune punctionarea chistului.,
introducerea de substante protoscolicide, de tipul
solutiei saline hiperclorurate sau alcoolului, urmate de
reaspiratie. intreaga procedura se desfasoara sub con•
trol ecografic. Inainte si o perioada dupa interventie
este necesara administrarea de benzimidazoli. Dupa o
perioada prelungita de urmarire a bolnavilor astfel tratati,
s-au raportat succese in majoritatea cazurilor, dar nu in
toate. inainte de a putea fi considerata ca o alternativa
a chirurgiei pentru EC hepatics, metoda necesita inca o
perioada de evaluare.
CHIMIOTERAPIE ~I PROGNOSTIC
Mebendazolul a fost primul medicament a carui
eficacitate contra EC a fost testata. Acest medicament
are o slaba absorbtie intestinala, chiar si atunci cind
este administrat odata cu alimentele, iar nivelul con•
centratiei sale serice este variabil, fiind rapid metabolizat
in ficat si excretat in bila si urina. Desi este demonstrat
faptul ca eficacitatea depinde de nivelul seric al
medicamentului si de durata tratamentului, inca nu sint
bine definite nivelurile serice eficace ale produsului.
Nivelurile serice ar trebui monitorizate timp de 1 luna
dupa inceperea tratamentului si apoi la iritervale de 3
!uni. Doza zilnica este de 50 mg/kg timp de eel putin 3
!uni, dar, pentru echinococoza pulmonara la copii, au
fost propuse si doze 100-200 mg/kg. Datorita s,labei
absorbtii intestinale si a lipsei reactiilor adverse; acest
medicament este recomandat acum in tratami~tul pe
termen lung al EC inoperabile, cu toate ca rezultatele
nu sint intotdeauna incurajatoare.
Albendazolul nu prezinta problemele de absorbtie
pe care le ridica mebendazolul, dar si el este rapid
metabolizat in ficat. Metabolitul principal si compusul
activ este sulfoxidul de albendazol (ABX), a carui
concentratie serica este de asemenea foarte variabila
de la un individ la altul, dar este mai mare in cazul sche•
melor de tratament prelungit decit in eel scurt. Schema
de tratament recomandata este de I 0-15 mg/kg/zi (maxi•
mum 400 mg de doua ori pe zi) in cicluri de 3--4 sap•
tamini, cu perioada de pauza de 2 saptamini,
Praziquantelul a fost testat in vitro pentru activitate
scolicida. Intr-un studiu in vivo, care a incl us IO I
pacienti, cu ocazia interventiei chirurgicale, s-a remarcat
o foarte mica diferenta in viabilitatea protoscolexurilor
la pacientii tratati fata de cei netratati. Pentru a putea
evalua eficacitatea produsului in chimioterapia EC, sint
necesare inca numeroase studii.
Situatia actuala a chimioterapiei EC
Pentru estimarea eficacitatii chimioterapiei, in
majoritatea studiilor se face ape! la ecografie. Dificultatile
au aparut in momentul cind a trebuit dernonstrata
influenta tratamentului asupra distrugerii chisturilor.
Intr-un studiu de evaluare a eficacitatii albendazolului
asupra viabilitatii chisturilor, pacientii au fost impartiti
in trei grupe: fara tratament (grup martor), cu tratament
de IO mg/kg, timp de o luna si cu tratament in aceeasi
doza, timp de 3 !uni. Cu ocazia interventiilor chirur•
gicale, s-a constatat ca 50%, 72% ~i respectiv 94% din
chisturile pacientilor celor 3 grupe erau neviabile,
evaluarea facindu-se prin determinarea viabilitatii
protoscolexurilor si prin teste pe soareci. Tot pe seama
tratamentului a fost pusa si dezintegrarea totala a
membranei chistice. Doar un singur pacient a prezentat
un chist viabil dupa un tratament de 3 !uni. Me•
dicamentul a fost bine tolerat de majoritatea bolnavilor.
Aceste rezultate sugereaza faptul ca tratamentul cu
albendazol poate fi instituit ca masura de siguranta atit
preoperator, pentru a diminua riscul recurentei, cit si in
perioada postoperatorie, actionind asupra unor
eventuale protoscolexuri diseminate In timpul
interventiei chirurgicale sau a punctiei percutane. Desi
chirurgia ramine metoda de electie i~ tratamentul EC,
studiile viitoare ar putea demonstra ca, in cazul EC
hepatice necomplicate, tratamentul chimioterapic ar
putea uneori inlocui chirurgia. In acest context,
administrarea concomitenta de cimetidina (un medica•
ment anti ulceros) ar putea creste concentratia serica de
sulfoxid de albendazol, probabil prin supresia
metabolismului medicamentului, ceea ce ar avea ca ur•
mare o posibila crestere a eficientei terapeutice a

produsului. Acest fenomen a fost observat si in cazul
mebendazolului. Desi in ultima decada s-au inregistrat
progrese remarcabile, sint necesare inca numeroase
studii pentru a estima valoarea, dar si limitele
chimioterapiei in tratamentul EC.
EPIDEMIOLOGIA ECHINOCOCOZEI
R.«\SPiNDIREA GEOGRAFICA
Echinococcus granulosus poate fi considerat un
parazit cosmopolit, fiind prezent intr-o mai mare sau mai
mica masura pe toate continentele populate (figura 52.1 ).
in general, el este recunoscut ca o problema pentru
sanatatea tuturor comunitatilor care cresc oi, prevalenta
cea mai mare fiind inregistrata in zonele unde
standardele de igiena si dezvoltare sint relativ scazute.
Printre focarele cele mai importante sint incluse tarile
crescatoare de oi din America de Sud: Argentina,
Brazilia, Chile, Peru si Uruguay. Conform actualelor
determinari, infectia cu E. granulosus, se gaseste intr-o
stare de echilibru endemic, exceptie facind Cipru,
lnsulele .Falkland, Noua Zeelanda si Regiunile 11 si 12
din Chile, unde se considera asanata.
in statele fostei Uniuni Sovietice si 'in unele regiuni
Fig. 52.1 Distribuna geografica a parazitului Echinococcus gra~ulosus
52. ECHINOCOCOZA CHISTICA 611
din Eurasia, exista vaste zone endemice. In majoritatea
acestora, ciclurile de viata, sinantrop si silvatic, coexista,
EC poate fi intilnita si 'in tarile vestice, dar transmiterea
este mai mare in state le din j urn! Marii Mediterane si in
Peninsula Iberica. in Africa exista doua focare majore.
Unul include ta.rile Maghrebului, in timp ce la sud de
Sahara, focarul include regiunea Turkana din Kenya.
Se inregistreaza rate inalte de transmitere si in unele
zone din sudul si nordul lndiei, precum si in Nepal. EC a
fost raportata in 21 din cele 31 de provincii si regiuni
autonome ale Chinei, reprezentind 87% din teritoriu si
este privita ca una din cele mai importante boli parazitare
din vastele regiuni pastorale ale nord-vestului Chinei.
Boala este de asemenea prevalenta in zonele de platou
din nordul, centrul si sudul regiunii New South Wales,
in Victoria ~i in Australia de sud si a fost, pinii nu demult,
in Tasmania si Noua Zeelanda.
CUANTIFICAREA RELA TIILOR GAZDA-
PARAZIT '
Datele biologice necesare pentru a cuantifica
dinamica transmiterii echinococozei in orice situatie data,
includ o definire a contributiilor aduse la stabilitatea
sistemului de catre:
612 ZOONOZE
(1) parazit;
(2) fiecare populatie de gazde;
(3) factorii intrinseci si extrinseci care influenteaza
stadiul liber de ou; si
(4) factorii socio-economici care modifica sistemul.
Populatiile parazitare sint subiectul a doua tipuri de
constringeri, Constringerile dependente de densitate
includ mortalitatea gazdei indusa de parazit (fara
importanta pentru tenii) si dobindirea imunitatii la
infectie sau suprainfectie de catre una sau alta dintre
gazde. Pe de alta parte, constringerile independente de
densitate, cum ar fi actiunea climei asupra stadiilor libere
sau mortalitatea gazdelor datorata al tor cauze decit in•
carcatura lor parazitara, pot modifica transmiterea, dar
nu regleaza populatia parazitara. Au fost publicate
numeroase lucrari care sintetizeaza cercetarile intreprinse
pentru cuantificarea dinamicii de transmitere a teniilor
de la ciine la ovine.
Contributia parazitului
Echinococcus granulosus prezinta o distributie
supradispersata, care se incadreza intr-o serie de
distributii binomiale negative la ambele gazde, cu un
numar mic de animale care gazduiesc un numar mare de
paraziti adulti sau larve. Nu exisa un ,,efect de
aglomerare" si nici mortalitate a gazdei indusa de parazit,
iar aceasta distributie nu contribuie la reglarea
subpopulatiilor de adulti sau larve. Contributia majora
a parazitului este potentialul sau biotic. Acesta poate fi
definit ca numarul potential de chisturi viabile, care s-ar
putea stabili intr-o gazda interrnediara susceptibila pe
zi, consecutiv eliminarii de oua de catre un dine infectat.
In majoritatea ansamblurilor ciine-ovine, valoarea sa este
foarte mica, fiind estimata la doar 28 pentru E.
granulosus, ceea ce reprezinta mai putin de 5% din eel
al T hydatigena (2698) sau T ovis (644) pentru acelasi
ansamblu de gazde. in cazul gazdelor foarte susceptibile,
cum sint ciinii dingo din Australia si ciinii Turkana din
Kenya, la care se intilnesc de regula incarcaturi parazitare
foarte mari, valoarea potentialului biotic poate fi sjib•
stantial mai mare.
Contributia gazdelor
Nivelul cunostintelor cu privire la ,,imunitatea
protectoare" fata de infectiile cu cestode adulte si larvare
a sporit considerabil in ultimul timp. in termeni epide-
miologici, imunitatea dobindita este un sistem de feed•
back negativ care opereaza ca un element de
constringere dependent de densitate pentru a limita
abundenta populatiei.
Datorita obiceiurilor !or de toaletare lingual-anale,
ciinii au un acces permanent la ouale de tenie, dar se
pare ca imunitatea fata de E. granulosus se dobindeste
doar in contact cu protoscolexurile. Fiecare dine ramine
susceptibil la infectie dupa un numar variabil de
contacte cu parazitul, aproximativ 50% din populatie
prezentind o reducere a susceptibilitatii dupa a sasea
infectie. Prin extrapolare, s-ar putea deduce ca dupa a
douasprezecea infectie, procentul ar putea creste la
99%. Chiar daca imunitatea dobindita de ciini ar putea
juca rol de factor de constringere dependent de
densitate, ea ar putea fi operationala doar in cazul unor
presiuni ridicate ale infestatiei, in care imunitatea
dobindita a gazdei intermediare ar fi mult mai importanta
ca factor reglator al populatiei parazitare.
lmunitatea la suprainfestatia cu E. granulosus, T
ovis si T hydatigena poate fi dobindita sau indusa la
ovine. in unele sisteme, opereaza si imunitatea pasiva,
Pe baza studiilor realizate cu T hydatigena si T ovis la
ovine, proprietatile acestui tip de imunitate par a fi
urrnatoarele:
(I) se dobindeste in decurs de 7-14 zile, prin ingestia
de eel putin 10 oua;
(2) dureaza toata viata, daca sint prezente ouale;
(3) se pierde in decurs de 6-12 luni in absenta oualor;
~I
(4) nu depinde de prezenta larvelor de la infestatiile
anterioare.
Fara indoiala, aceasta reprezinta factorul de
constringere dependent de densitate care regleaza
populatiile de tenii.
Contrlbutia mediului
Factorii de mediu opereaza ca elemente de
constringere independente de densitate asupra
supravietuirii si raspindirii stadiului liber de ou, dar nu
contribuie la reglarea populatiei. in momentul eliminarii,
ouale se gasesc in diferite stadii de dezvoltare, fiind
apoi supuse unor procese de maturare-imbatrinire sub
actiunea factorilor climaterici. Cu cit temperatura este
mai ridicata, cu atit procesul este mai rapid. Uscaciunea
are efect ]eta!, iar temperaturile limita sint de +40°C si
- 70°C. Intre aceste extreme, temperatura regleaza acest

proces. De exemplu, ouale de E. granulosus au
supravietuit mai mult de 200 zile la 7°C, dar numai 50
zile la 21 °C.
CIRCULA TIA OU.A.LOR
Majoritatea studiilor timpurii au considerat ca ouale
de E. granulosus sint dispersate de vint si apa. Exista
foarte putine dovezi in acest sens. Studiile mai recente
privind supravietuirea si dispersarea oualor au fost
realizate cu T hydatigena, T ovis si T pisiformis, ca
modele pentru E. granulosus. Desi majoritatea oualor
ramine in raza de 180 m de la locul depunerii, unele pot
fi rapid imprastiate pe o suprafata de pina la 30 000 ha.
Disparitia oualor din mediu se poate produce prin
moartea embrionului (vezi mai sus) sau prin eliminare
fizica, cum ar fi ploile torentiale sau vinturile putemice.
Experimentele din laborator si din teren au demonstrat
ca mustele de came (in special Calliphoridae) sint gazde
transportor foarte importante pentru ouale de tenie. A
fost prezentat rolul pasarilor ca gazda transportor pentru
T saginata. S-a raportat dispersarea regulata, la
aproxirnativ 60 km de tarmul Scotiei, intr-o insula
nelocuita, a oualor de T hydatigena. Fenomenul este
posibil prin cooperarea dintre pasari si insecte.
DETERMINAREA STABILIT.A.TII SISTEMELOR
PARAZITARE DETERMINATE ' DE TENII
S-au realizat progrese considerabile in ceea ce
priveste cuantificarea dinamicii de transmitere a E.
granulosus, T hydatigena si T ovis cu ajutorul
modelarii matematice. Aceasta abordare identifies nu
numai aspectele care trebuie cercetate in continuare,
dar permite si anticiparea finalitatii strategiilor de com•
batere atit in termeni epidemiologici, cit si in termeni
econorruci.
Stabilitatea
Stabilitatea este un aspect esential in descrierea
sistemelor gazda/parazit. Ea descrie capacitatea
sistemelor biologice aflate in echilibru de a face fata
perturbatiilor, asa cum se intimpla in cazul programelor
de combatere, iar dupa 'incetarea actiunii factorului
perturbator, de a reveni la starea anterioara de echilibru
sau de a atinge o noua stare de echilibru, In general, un
sistem parazitar este asimptotic stabil daca populatia de
paraziti revine la acea stare, consecutiv unei perturbatii
52. ECHINOCOCOZA CHJSTICA 613
temporare. El este local asimptotic stabil daca populatia
va reveni in timp la starea initiala, daca a fost initial in
acea stare, dar a fost perturbata intr-o mica masura. Un
sistem parazitar este structural stabil daca dinamicile
sale sint calitativ neschimbate prin perturbatii ale
parametrilor.
Raportul reproductiv de baza
Conceptul de raport reproducti v de baza (R,) al unei
populatii parazitare este esential pentru intelegerea
dinamicilor de transmitere, stabilitatii in mediu,
combaterii si eradicarii parazitilor, El reprezinta raportul
potential dintre numarul de adulti din ,,generatia urma•
toare" ~i numarul de adulti din actuala generatie, 'in
absenta unor constringeri dependente de densitate.
Pentru aprofundarea definitiei si aplicatiilor, poate fi
consultata lucrarea scrisa de Heesterbeek si Roberts
(1995).
O populatie de paraziti care nici nu scade, nici nu
creste se gaseste intr-o stare de echilibru, iar raportul
reproductiv efectiv (R) este egal cu unitatea. Pentru a
distinge starile de echilibru ale teniilor, se considers ca
o populatie parazitara se gaseste intr-o stare de echilibru
endemic, daca dimensiunea populatiei este constants
(R = I), iar efectele constringerilor dependente de
densitate sint insignifiante (R0 este mai mare, dar
apropiat de I) si intr-o stare de echilibru hiperendemic
cind R = 1 , iar populatia este puternic reglata de
constringeri dependente de densitate (R0 >> 1). Starea
de extinctie este acea stare in care nu este prezent nici
un parazit.
Metode pentru determinareastarii de
echilibru stabil
Presupunind ca presiunea infectiei a ramas constanta
de-a lungul intregii vieti a gazdei, starea de echilibru
pentru E. granulosus poate fi definita prin detenninarea
intensitatii infectiei 'in raport cu virsta gazdei. 0 curba a
prevalentei virsta-intensitate linear crescatoare indica
endemicitatea, dar in cazul in care curba coboara sub
linia dreapta, este vorba de o stare de hiperendemi•
citate.
Roberts si colab.(1986, 1987) au dezvoltat o metoda
matematica pentru cuantificarea raportului reproductiv
de baza, utilizind o ecuatie integrodiferentiala de fonna:
h'= -µh + ).J * (Sh)
614 ZOONOZE
unde:
h = presiunea infestatiei;
µ = rata distrugerii parazitilor din sistem;
'A= rata transmiterii parazitilor in cadrul sistemului
in absenta unor constringeri dependente de
densitate, R0 ='AIµ;
f = functia probabilitatii densitatii pentru intirzieri
S = proportia gazdelor intermediare susceptibile la
infestatie;
* = denota devierile ce reprezinta intirzierile din
sistem.
Pentru parazitii cu potential biotic ridicat, cum este
cisticercoza ovina (T hydatigena si T. ovis) este utilizata
o forma neliniara, iar pentru E. granulosus se foloseste
o forma Iiniara Icu S'> l ). Daca parazitul se gaseste intr-o
stare de echilibru, R0 poate fi estimat din:
R = l+ (durata medic a imunita[ii la populatia gazda)
0 (tirnpul mediu neccsar instalarii imunitii\ii la respectiva populatic)
Daca presiunea infestatiei este atit de ridicata incit
imunitatea dobindita dureaza intreaga viata, atunci for•
mula devine echivalenta cu:
R = (spcran\a medic de via\a a gazdci)
0 (virsta medic la care sc dobindestc imunitatca)
CiT DE DES INGEREAZA OILE ouA DE
E. GRANULOSUS PE PA~UNE?
Prevalenta virsta-intensitate a fost obtinuta in Noua
Zeelanda inainte de introducerea metodelor de
combatere. Acolo s-a estimat caR0pentru E. granulosus
la masculi si femele de ovine era de 1,3 si, respectiv, 1,6
~i' case infestau de 0,4 ori pe an. Folosind o valoare
estirnativa pentru proportia totala de oua care se dezvolta
pina la stadiul de chist de 0,0087, rezulta ca masculii
ingereaza la o infestatie 155 de oua, iar femelele 373 de
oua. 0 evaluare similara a fost realizata intr-o regiune
din China. Acest studiu a demonstrat ca presiunea
infestatiei la ovine femele era de 0,44 infestatii/an, iar
numarul mediu de chisturi crestea cu 0,88% pe an, ceea
ce insemna ca fiecare infectie producea 2,0229 chisturi/
an. Utilizind aceeasi valoare estimativa pentru proportia
totala de oua care evolueaza pina la stadiul de crust ca
si in N oua Zeelanda, a rezultat ca la fiecare infestatie se
ingerau 232 oua. 0 evaluare similara din Uruguay, a
aratat ca presiunea infestatiei la ovine era de 0, 1743
infestatii/an, iar numarul mediu de chisturi crestea cu
6,03 chisturi, fiecare infestatie constind din 693,6 oua.
Se pare ca ovinele din Uruguay erau expuse la mai putine
infestatii pe an, dar numarul oualor/infectie era mai mare
decit in Noua Zeelanda sau China. Explicatia s-ar putea
datora climatului sezonier. Este clar ca in fiecare situa•
tie, intervalul dintre infestatii a fost prea mare pentru a
invoca o puternica imunitate dobindita, starea de
echilibru era de tip endemic, iar parazitul era susceptibil
atacului (vezi maijos).
STUDII DE TEREN PENTRU MASURAREA
STABILITATII
'
Experimentul de teren Styx, realizat intr-o vale izolata
din Noua Zeelanda, a avut drept obiectiv compararea
stabilitatii intre E. granulosus si T hydatigena, in
conditiile unui program de testare a ciinilor cu
hidrobrornura de arecolina, timp de 3 luni, care a fost
aplicat in scop educativ, vizind abordarea unei scheme
de combatere. Stabilitatea a fost evaluata prin
rnodificarile in prevalenta fonnelor larvare de la ovine.
Actiunea redusa utilizata fata de E. granulosus a fost
suficienta pentru a propulsa sistemul din starea de en•
demicitate la cea de extinctie (R0 = 1,3 laR0 = 0,4); B la
C in figura 52.2. Dimpotriva, aceasta forta nu a avut
efect impotriva T. hydatigena, care era hiperendemica
si a ramas la nivelul A de-a lungul intregului experi•
ment. Totusi, atunci cind s-a aplicat o forta mai mare,
prin tratarea ciinilor, timp de 4 saptamini, cu bunamidina,
in mod paradoxal nivelul infestatiei cu T hydatigena a
crescut la oile adulte. Aceasta s-a datorat trecerii pa•
razitului din starea de hiperendemicitate in cea de en•
demicitate (de la A la Bin figura 52.2), insotita la oi de
pierderea imunitatii dobindite prin suprainfestatie. Ar
trebui remarcat ca programul de combatere din Noua
Zeelanda, bazat pe tratarea ciinilor, timp de 6 saptamini
cu praziquantel, a avut ca efect marirea populatiei
larvare de T ovis in efectivul national de ovine, datorita
pierderii imunitatii dobindite in momentul trecerii de la
starea hiperendemica la cea endemics. Cu alte cuvinte,
consecutiv introducerii unei forte puternice directionate
impotriva unui parazit extrem de stab ii, ramin disponibile
prea purine oua care sa mentina imunitatea dobindita la
suprainfestatie.
EPIDEMIOLOGIA ECHINOCOCOZEI
DINAMICA TRANSMITERII
Pina nu demult, s-a crezut ca ,,hidatidele" EC
reprezentau o problema de sanatate specifica mediului
 52. ECHINOCOCOZA CHISTICA 615

50 (a) 60
(b)

50
40

......
>ctl ~.
c: 30 c:
Q)
Q)
(0
<ii > 30
> e:?
~ 0...
0... 20 ;::g
'cft 0
20

10
10

1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970

Anul experimentului de teren Styx Anul experimentului de teren Styx

(c)
:S Q)
+J ..
o g
....
:::i
Stare de echilibru
....
:::i
..c:
c: o
g ~Q)
Q)
Q) o
:.co Q)
-0 ·-
a> E
Q) .... Q)
Q)
-0
Q)
ro -o
u ..... CJ)- c:Q)
.ro...
Q) ..c...t.l.

-
CJ)
(/)

0 1 2 3 4
Raport reproductiv de baza (RJ
Fig. 52.2 Forta necesaril pentru a trece sistemele de cestode de la starea hiperendemica ~i endemica la starea de extinqie. (a) Echinococcus
granulosus ( •) §i Taenia hydatigena ( •) la ovine batrine. Ac\iunea utilizata a fost reprezentata de un program de testare cu arecolina, cu o
puternica componentil educativil. Aceasta a propulsat starea endemea a E. granulosus in starea de extinqie (de la B la C in diagrama de
bifurca\ie (c), iar T. hydatigena a rarnas hiperendemicil (A). {b) T. hydatigena la oi adulte (•) ~i miei (•) a ramas la (A pina in 1963 cind aqiunea
a fast modificatil prin aplicarea unui program de tratament al ciinilor, limp de 4 saptamini, cu bunamidina. Aceasta a transformat starea
sistemului de la hiperendemicil la endemicil (de la A la B), cu crestere a numarului de chisturi la ovinele adulte, datorita pierderii imunita~i
dobindite prin suprainfesta\ie. (c) Diagrama de bifurca\ie care prezintil posibilele valori ale starilor de echilibru ale lui h, milsura.abunden\ei
parazitare, pentru diferite va!ori ale R0• Pentru a propulsa sistemul din starea endemicil {R0>1) sau hiperendemicil (R0» 1) la cea de extinqie,
ac\iunea aplicata trebuie sa fie destul de puternicil pentru a trece sistemul de la B la C §i, respectiv, de la A la C.
rural, fiind dobindite 'in copilarie fie prin transferul di-
rect al oualor de la dine la gura (boala miinilormurdare), Dovezi experimentale
fie de la ciinii care contamineaza rezervele de apa sau
care defeca pe legume si zarzavaturi. Fara a contrazice in cadrul unui experiment, mustele de came (Calli•
aceste posibilitati, precum si altele, cum ar fi coprofagia p hora maculata) au fost lasate sa se hraneasca la
sau geofagia, datele experimentale sugereaza ca inceput pe fecale de ciine continind proglote de T.
echinococoza se transmite cu probabilitate mai mare pisisformis sau T. hydatigena, apoi pe iarba sau,
prin ingestia de oua depozitate de muste pe alimente. respectiv, came gatita, care au fost oferite spre consum
616 ZOONOZE
iepurilor ~i, corespunzator, porcilor. Rezultatele au Tabel 52.2 Distribu\ia pe varste a noilor cazuri de EC spitalizate in
demonstrat ca: Noua Zeelanda intre 1958-1962 ~i 1963-1967 (adaptat dupa
Anon.1961-1989; Beard 1987).
(1) ouale de tenii i~i mentin viabilitatea dupa trecerea Grupe de Nurnar de cazuri Cazuri %
prin intestinul mustelor ~i vars ta 1958-1962 1963-1 967 totale reduce re
(2) mustele transmit ouale animalelor indirect, prin 0-4 19 3 22 84,2
activitatile lor fiziologice de regurgitare si 5-14 98 35 133 64,3
defecare. Daca se presupune ca iarba ~i carnea 15-24 82 46 128 43,9
25-44 112 64 176 42,9
fiarta din aceste experimente reprezinta legumele 45-64 98 48 146 51,0
si produsele din came cu care se hraneste omul, >65 44 25 69 . 43,2
rezulta ca, acolo unde exista abundenta de muste Total 453 221 674 51,2
si posibilitati de a veni in contact cu fecale de
ciine si alimente, aceste insecte constituie o Tabel 52.3 Distribu\ia pe varste a numarului de cazuri EC operate
modalitate practica de transmitere a EC. anual (la 100 000) in Tasmania intre 1966-1970
Toate C}-4 5-14 15-24 25-44 45-64 >65
varstele
SUSCEPTIBILITATEA DE ViRSTA A
OMULUI LA INFESTATIE 1960-1!:l?O 3,1 1,5 2,7 2,9 3,2 4,4 3,4
1971-1975 1,4 0,0 1,0 2,0 1,5 2,0 1,3
Pina recent, s-a considerat ca EC se dobindeste in % reducere 55 100 63 31 5.3 55 62
copilarie, Cu ocazia programelor de combatere din Noua
Zeelanda si Tasmania, s-au intreprins studii intense
asupra modificarilor prevalentei EC in functie de susceptibilitatii adultilor cu perioada de latents scurta
categoriile de vtrsta ale populatiei. Ambele programe nu este incompatibila cu perioadele lungi de latenta la
au fost considerate inainte de inceperea combaterii, ca unii subiecti. Ceea ce dernonstreaza aceste date este ca
fiind in stare endernica (R0 > I). Primul a fost initiat in infestatiile din perioada copilariei nu mai pot fi conside•
1959, iar eel de-al doilea in 1965. Datele din Noua rate o regulii. Fara indoiala, exista exceptii pentru latenta
Zeelanda au fost preluate doar de la spitalele publice, de termen lung inainte ca simptomele clinice sa apara,
pe cind cele din Tasmania au inclus toate spitalele in ceea ce nu vine in contradictie cu faptul ca infestatiile
care se practica chirurgia, pe baza urmatoarelor criterii: inaparente pot fi descoperite doar la necropsie.

(1) chist confirmat prin operatic sau COMBATEREA LA ANIMALE ESTE

(2) chist confirmat la necropsie drept cauza a
simptomelor sau decesului, nu ca o descoperire
Intimplatoare. Numai cazurile noi au fost
inregistrate ca incidenta chirurgicala (tabelele 52.2
si 52.3).
in Tasmania, incidenta a fost inregistrata anual, cele
mai importante fiind valorile incidentelor din primele
doua cincinale, 1966-1970 si 1971-1975 (tabelul 52.3),
perioada in care incidenta a scazut la jumatate, Ratele
de infestatie raportate la virsta au fost calculate .pe
populatia estimata in cadrul fiecarui grup de v'lrsiii in
punctul median al fiecarei perioade. Din cei 87 pacienti
noi, 77 (89%) erau autohtoni. Incidenta in a dona pe•
rioada a scazut la aproxirnativ jumatate farii o modificare
sernnificativa a distributiei pe virste. Acelasi lucru s-a
intimplat 'in Noua Zeelanda (tabelul 52.2). Aceasta
inseamna ca adultii sint susceptibi]i si prezinta de regula
o perioada scurta de latenta a EC. Descoperirea
BENEFICA PENTRU SANATATEA PUBLIC.A.?
Rezultatele obtinute in Tasmania au aratat ca
prevalents echinococozei a scazut rapid atit la tineret,
cit si la ovinele adulte (figura 52.3). Acelasi lucru s-a
intimplat 'in cazul transmiterii Ia copii si la adolescenti
(<19 ani). La acest grup transmiterea a incetat in
aproximativ 7-12 ani de la inceperea programului,
chiar daca mai avea loc la nivelurile scazute intre ciini
si ovine. S-a observat un declin al EC si la adulti (> 19
ani), dar cum era de asteptat, acestia includeau si
persoane in faza de latenta indelungata, care fusesera
infestati inainte, dar au suferit interventii chirurgicale
dupa inceperea combaterii. Declinul la ovine si oarneni
din toate grupele de virsta ofera dovezi clare ca un
efort sustinut in realizarea combaterii este benefic
pentru intreaga comunitate, inclusiv pentru cei mai 'in
virsta,
 52. ECHJNOCOCOZA CHJSTJCA 617

60,
!
;

i
SOf-
''
' Caini x 10
' Miei
Oi

74 76 78 80 82
An
Fig. 52.3 Raia reducerii infesta\iei cu Echinococcus granulosus la ciini, ovine ~i oameni in timpul programului de combatere din Tasmania.
Aces! model insular a apllcat o abordare educativa a combaterii (Op\iunea 3), prin transformarea fazei ,,de atac" in faza ,,de consolidare" in decurs
de 10 ani, cu poten\ial de a se ajunge la faza de ,,men\inere a eradicarii" Nurnarul de noi cazuri chirurgicale de EC la persoane cu virsta cuprinsa
intre 1-19 ani D ~i >19 ani ~ (Modificat dupa Beard 1987, 1988).

PROFILAXIE ~I COMBATERE (3) riscul mortalitatii;

Exists o oarecare experienta acumulata in aplicarea
masurilor de combatere bazate pe experimente de teren,
a programelor de combatere si, mai recent, a modelarii
matematice.
Combaterea este descrisa ca ,,implementarea activa
a unui program de catre o autoritate recunoscuta, pe
baza unor instructiuni din legislatie, in scopul limitarii
prevalentei unei boli specifice".
Pe de alta parte, eradicarea descrie ,,reducerea
intentionata a prevalentei unei boli specifice pina la
punctul intreruperii pennanente a transmiterii in cadrul
unei anumite regiuni, prin intermediul unei campanii
limitate in timp",
(4) fezabilitatea combaterii sau eradicarii, inclusiv
eficienta relativa si costul interventiei;
(5) absenta factorilor ecologici adversi;
(6) administratie adecvata, resurse operationale si
financiare;
(7) disponibilitatea unor instrumente eficiente;
(8) factori epidemiologici favorabili;
(9) importanta socio-economica;
(10) motive speciale pentru care se prefera eradicarea
in locul combaterii.
Trebuie intotdeauna retinut ca aceste doua scopuri
nu sint identice.

LEGISLATIE,ADMINISTRATIE ~I FINANTARE
DETERMINANT! Al PRIORITATII
' ' Exista doua mode le. Primul creeaza, prin intermediul
Multi factori pot influenta prioritatea fata de unei legislatii specifice, o autoritate executiva nationals
sanatatea omului in combaterea echinococozei, precum sau regionala, care are responsabilitatea programului
~i decizia de a adopta o politica de combatere sau de de combatere. Al doilea utilizeaza o organizatie
eradicare, Acestia includ: guvernamentala existenta (de exemplu Ministerul
Sanatatii sau Agriculturii). Pina la un anumit nivel, pri•
(1) prevalenta bolii; mul ar putea fi finantat din taxele pentru ciini, iar al
(2) morbiditatea sau severitatea invaliditatii; doilea, prin lege.
 618 ZOONOZE
in functie de programul care va fi adoptat, domeniile
unde legislatia ar fi necesara, includ:
(1) controlul carnii si distrugerea eficienta a
deseurilor de abator si prevenirea scoaterii clan•
destine a acestor deseuri;
(2) interzicerea circulatiei ciinilor in abatoare si con•
tentionarea acestora daca prezenta !or este
necesara;
(3) prevenirea hranirii ciinilor cu deseuri de abator
crude, inclusiv inspectia locurilor de depozitare a
deseurilor din ferme sau alte locuri unde sint
sacrificate ovinele;
(4) · controlul ciinilor, inclusiv inregistrare, tratament
antiparazitar si eliminarea ciinilor nedoriti si
(5) carantina efectivelor infectate.
OPTIUNI ~I FAZE ALE COMBATERII
Optiuni
Pe baza rezultatelor obtinute in diverse programe
de combatere, s-au desprins cinci optiuni. Ele sint
rezumate in continuare, cu un timp potential minim in
faza de ,,atac".
Optiunea 1 consta din decizia de a nu actiona cu
nici o masura specifica, fie din cauza ca nu exista
infrastructura sau fondurile corespunzatoare pentru
combatere, desi se recunoaste existenta unei probleme
de sanatate, fie nivelul de infestatie este scazut
comparativ cu alte boli si nu justifies implementarea
unui program de combatere.
Optiunea 2 consta dintr-o abordare pozitiva, pe
termen lung, orizontala prin promovarea de materiale
educative, in special in scoli, imbunatatirea calitatii
surselor de apa, a controlului carnii etc. si eventual
asigurarea proprietarilor de ciini cu medicamente
antiparazitare (aproximativ 50-100 ani).
Optiunea 3 implica introducerea unei combateri
verticale, prin introducerea testarii ciini l or cu
hidrobromurii de arecolina intr-o abordare educativa
de combatere relativ lenta pentru definitivarea fazei ,,de
atac" (fjlproximativ I 5-30 ani),
Optiunea 4 este similara cu Optiunea 3, dar include
o po litica de eutanasiere selectiva pentru ci ini
( aproximativ 10-15 ani).
Optiunea 5 implica tratarea cu praziquantel a tuturor
ciinilor la intervale regulate si reprezinta o metodii de
combatere rapida (aproximativ I 0-15 ani).

106r
I
80~··
i
;

.__. . . , .., !_.,,.L._, ....L_...J_-1_-.J_..._,~~~-~-~-~-~-1 --·· t, ... J ....... J ~"' 'l....-~' - !..L--1
62 64 66 68 70 72 74/ 76 78 80 82 84 86 88 90 92
Anul

Fii. 52.4 Modificarile care au aparut in prevalen\a infec\iilor cu E granulosus la ovinele adulte in timpul programelor de combatere din: Uruguay
(0, Op\iunea 2); Noua Zeelanda (.) ~i Tasmania (Q) (Op\iunea 3); Cipru ( O,Op\iunea 4); ~i lnsulele Falkland(.). Argentina (Neuquen,
; Rio Negro,.&.) ~i Chile (Regiunea 11,(3; Regiunea 12, @) (Op\iunea 5).

!.,.

Faze
Pot fi recunoscute patru faze. Ele includ o faza
,,preparativa" si/sau ,,de planificare", o faza ,,de atac",
una "de consolidare" si, acolo unde este cazul, una ,,de
mentinere a eradicarii". In timpul costisitoarei faze ,,de
atac", masurile de combatere se aplica nediscrimanatoriu
intregii populatii gazda in situatie de rise. Un astfel de
exemplu este dehelrnintizarea in masa a intregii populatii
canine. Imediat ce parazitul atinge un anumit prag minim,
devine mai economic sa se intrerupa atacul general si sa
se focalizeze combaterea asupra fazei ,,de consolidare".
Acolo unde este cazul, odata ce parazitul a fost aproape
complet eliminat, se poate incepe faza ,,de mentinere a
eradicarii", In acest stadiu, toate activitatile sint
suspendate sau intrerupte si se procedeaza la o menti•
nere permanenta a starii de ,,vigilenF'i" prin servicii
normale de inspectie a carnii.
PREZENTAREA ACTUALELOR PROGRAME
DE COMBATERE
Programele de combatere selectate pentru a fi
prezentate in aceasta sectiune difera unul de altul prin:
partea administrativa, resursele utilizate, metodele
aplicate si rata declinului transmiterii. Modificarile care
au aparut in prevalenta infectiilor cu E. granulosus la
ovinele adulte sint ilustrate in figura 52.4.
Optiunea 2, cu evidentierea succesului
peste 100 de ani
Programul de succes initiat in secolul al XIX-lea in
lslanda a fost descris anterior.
Optiunea 2, cu evidentierea succesului
peste 20 de ani
Modetut insular
in Noua Zeelanda, in 1908, a devenit obligatorie
inregistrarea ciinilor de catre proprietari. In 1935, a fost
introdusa o puternica campanie educativa. In 1937,
printr-un amendament la Legea Ciinelui (1908), toti
proprietarii care i~i inregistrau ciinii primeau suficienta
hidrobromura de arecolina pentru a-i trata de patru ori pe
an. in 1940, a devenit ilegala hranirea ciinilor cu resturi de
came cruda, Nus-a inregistrat nici o modificare in prevalenta
echinococozei la ani.male si oameni dupa 20 de ani.
52. ECHINOCOCOZA CH!STICA 619
Modelul continental
in Uruguay, combaterea a fost initiata in 1965, prin
infiintarea unei comisii nationale (Commission Hono•
raria de Lucha Contra la Hidatidosis), Finantarea a fost
asigurata ab initio (nt=la inceput) dintr-o taxa pe ciini
si se considera ca proprietarii vor cumpara s i
antihelmintice pentru a-si trata ciinii. Nus-a putut gasi
nici o dovada ca vreuna din activitatile incercate intre
1965 si 1991 ar fi modificat nivelul de transmitere a
echinococozei intre ciini si ovine. Datele recente
fornizate de studiile serologice si ecografice au sugerat
de asemenea ca, in unele departamente, pina la 2% din
populatia rurala poate avea EC asimptomatica, Dini 990,
programul a fost transfonnat in Optiunea 5 .
Optiunea 3, cu evidentierea succesului
in decurs de 30 de ani
Modele insulare
Au fost aproape incheiate doua programe bazate
pe o cornbatere lenta, si anume, Programul National al
Noii Zeelande si Programul de Stat Australian din Tas•
mama.
Administrarea programului a fost preluata in Noua
Zeelanda de catre un consiliu (Consiliul National pentru
Hidatide; vezi Uruguay mai sus) printr-un Act al
Parlamentului (Actul Hidatidelor 1959). Resursele
financiare au fost obtinute din sistemul de inregistrare a
ciinilor (peste 400 000 de ciini) administrat de catre
consiliile regionale locale. in contrast, in Tasmania,
administrarea a fost preluata prin decizie legislative de
catre Departamentul Agriculturii, iar finantarea a fost
asigurata prin lege (aproximativ 40 000 ciini). Diferentele
tehnice au inclus:
(J) aplicarea testarilor de laborator si in teren a ciinilor
in Noua Zeelanda si, respectiv, in Tasmania,
(2) introducerea unui program cu dehelrnintizari
periodice la intervale de 6 saptamini pentru
combaterea T ovis in Noua Zeelanda si
(3) transferul gradat de la faza ,,de atac" la cea ,,de
consolidare", cu carantina fermelor infectate din
Tasmania.
In
arnbele programe, transrniterea EC (tabelele
52.2 si figura 52.3) a incetat la copii intr-o perioada
aproximativa de 7-12 ani de la introducerea masurilor
de combatere, desi faza ,.de mentinere a eradicarii"
620 ZOONOZE
nu a fost atinsa inca dupa aproximativ 35 de ani de la
introducere.
Optiunea 4, cu evidentierea succesului
in decurs de 15 ani
Modelul insular
In 1970, utilizind fonduri de la Ministerul
Agriculturii, Cipru a initiat eutanasia ciinilor vagabonzi
(aproximativ 80 000 de animale) si, in 1972, unprogram
de testare a ciinilor cu arecolina, ca masura educativa,
in 1974, desi s-a produs scindarea teritoriului, combaterea
a continuat in regiunile controlate de stat. Aici,
transmiterea intre animale a fost rapid intrerupta si in
1985, a fost recunoscuta starea de eradicare. ln ultimii
ani, au reaparut mici focare confinnind necesitatea men•
tinerii atitudinii de .vigilenta", chiar si atunci cind para•
zitul devine greu de gasit prin metodele obisnuite de
diagnostic.
Optiunea 5, cu evidentierea succesului
in decurs de 15 ani
Modelul insular
insulele Falkland au utilizat de asemenea fondurile
Ministerului Agriculturii si, in 1970, au introdus un pro•
gram cu dehelmintizari periodice la intervale de 6
saptamini cu praziquantel. Panta de reducere a
prevalentei infectiilor cu E. granulosus la ovine si durata
fazei ,,de atac" au fost similare celor din Cipru, dar fara
programul de eutanasie. in cadrul acestui program,
datorita distantelor, fermierii si-au asumat res•
ponsabilitatea pentru tratamentele regulate. In timp ce
transmiterea EC la oameni a fost intrerupta, nu se
cuncaste inca daca s-a reusit eradicarea.
Modelul continental
in Chile, au fost introduse programe bazate pe
Optiune 5, in Regiune 12, in 1979 si in Regiunea 1 in lI
1982. Ambele au folosit fondurile administrative si
veterinare ale Ministerului Agriculturii de lanivel
national si regional. Rezultatele obtinute sint redate in
Fig. 52.5 si arata clar ca aceasta optiune a fost
incununata cu succes si, in decurs de 20 de ani, ar trebui
sa duca la transfonnarea programului costisitor ,,de atac"
in faza de ,,consolidare" perrnanenta.
100
80 "'
?ft --C1ini
'\
I
V)
I --··- Miei
60 \
- - - Oi
\
c:
<:1l
c5) 40
u.i
20
0
1 978 80
Fig. 52.5 Rata scaderii infesta\iilor cu Echinococcus granulosus la
c1ini, ovine §i oameni 1n timpul programului de combatere din Regiune
12, din Chile. Aces! model continental a aplicat programe cu
dehelmintizari periodice la intervale de 6 saptamlni (Op\iunea 5), cu un
platou al prevalen\ei la ovine datorita crester] premature a intervalelor
dintre tratamente in faza ,,de atac", ceea ce a avut ca urmare intirzierea
ajungerii la faza .,de consolidare" perrnanenta. Datele de la oameni
prezinta un declin al numarulol de cazuri de interven\ii chirurgicale in toate
grupele de v1rsta/100 000 locuitori (din Vidal Oguerta 1989; Vidal Oguerta
~i colab. 1989; Anon.1994 ).
Optiunea 5, cu dovezi limitate ale
succesului in decurs de 15 ani
Modele continentale
In Argentina, programele de control bazate pe
Optiunea 5 au fost finantate de catre ministerele
provinciale ale sanatatii. Au fost sustinute citeva, dar
trei au demonstrat ca este realizabila combaterea. De
exemplu, 111 1970, intr-un experiment pilot din provincia
Neuquen, 28% din ciini, 71,4% din ovine si 90% din
bovine erau infectate cu E. granulosus, dar \ 7 ani mai
tirziu, cind s-a sfirsit experimentul, prevalentele au fost
de 2, 1 %, 6,9% si, respectiv, 13 ,8%, constatindu-se o
intrerupere aproape totala a transmiterii la copii.
Programe similare au fost intreprinse in provinciile Rio
Negro si Chubut, reducerea prevalentei fiind evidenta
la oameni sau la animale sau la arnbele categorii (tabele]e
52.4 si 52.5). Totusi, nu exista date care sa demonstreze
ca faza ,,de atac" poate fi transformata de catre un minis•
ter. al sanatatii intr-o faza ,,de consolidare", pe baza
legislatiei privind miscarea animalelor insotita de
supraveghere si carantina.
 52. ECHINOCOCOZA CHISTICA 621
STRATEGII DE EVALUARE A COMBATERII Tabel 52.4 Modificari ale prevalen\ei infec\iilor cu Echinococcus
granulosus la caini, ovine ~i oameni in cadrul programului de combatere
In trecut, programele de combatere erau introduse din provincia Rio Negro (sursa: Larrieu si colab. 1989)
si finantate, fiira o cunoastere precisa a duratei lor si
Supravegheri Supraveghere %
costurilor implicate. Unele au reusit, altele nu. Din toate,
initiate continua reducere
se pot desprinde concluzii importante. 1980 1987
Comparind rezultatele obtinute prin utilizarea
Optiunilor 2 si 3, se pare ca progresul in combaterea Caini (%) 41,5 3, 1 92
echinococozei este relativ redus in varianta care se Oi (%) 61,0 12,0 80
limiteaza la simpla introducere a unor legi care sa Adul\i (%) 1,5 0,4 76
orienteze detinatorii sa-si trateze ciinii si sale interzica Copii (%) 2, 1 0,2 88
accesul la resturi. din came cruda, in ciuda unui sub• Cazuri noi (n) 65 45 31

Copii (n) 10 2 80
stantial program educativ. Rezultatele obtinute in
aplicarea Optiunii 3 in programele insulare, arata clar ca Tabel 52.5 Modificari ale prevalen\ei (notficari) ale EC la oameni in
programele de combatere si chiar de eradicare sint nu provincia Chubut (sursa: lriate, comunicare personala)
numai realizabile, dar aduc beneficii rapide intregii
comunitati. Cei mai importanti factori care contribuie la Anul Total Incidental Copii
acest tip de combatere verticals sint: 100000
1984 241 67,5 30
1985 146 40,9 15
(1) finantarea adecvata; 1986 139 38,9 8
(2) educarea publicului prin participarea comunitatii; 1987 156 43,1 10
si 1988 106 29,7 9
(3) supravegherea populatiei de ciini, deparazitarea 1989 96 26,9 6
lor si prevenirea de catre personalul tehnic a 1990 76 21,3 5
accesului !or la deseuri din came cruda,
In concluzie, combaterea este costisitoare si de
Comparind rezultatelor obtinute in programele durata, iar faza de ,,planificare" este in prezent
structurate pe Optiunile 3, 4 si 5, este clar ca faza considerata ca esentiala, daca legislativul urmeaza sa
costisitoare ,,de atac" poate fi mai scurta in cazul sprijine programul din punct de vedere financiar. Cadrul
optiunilor 4 si 5 decit 3, cu conditia ca aceasta faza sa matematic disponibil In prezent asigura metode pentru
poata fi transformata in faza ,,de consolidare", Acest determinarea caracteristicilor dinamicii populatiei de
lucru se obtine rapid daca pot fi aplicate strategii e• cestode. Ofera criterii pentru a decide daca un program
ficiente de supraveghere in conditiile aplicarii unei de cornbatere poate reusi eradicarea unui parazit si per•
legislatii stricte privind miscarile si carantina efectivelor mite o analiza economica a optiunilor de combatere.
de animale. Se pare ca progresul eel mai rapid se poate Rezulta ca o interventie poate fi evaluata acurn din punct
realiza prin utilizarea administratiilor sanitare veterinare de vedere al meritului epidemiologic si economic inainte
decit a celor sanitare umane. Avantajele includ de de a fi inceputa. Sint disponibili mai multi indicatori
asemenea: pentru performanta economics, inclusiv actuala valoare
neta si rata interna de recuperare, dar metoda cea mai
(1) experienta dobindita cu combaterea altor boli la uzuala este raportul beneficii-costuri. El este calculat
anirnale; prin evidentierea beneficiilor totale intr-o perioada fixa
(2) folosirea unor laboratoare si servicii din teren bine de timp. Daca raportul este mai mare decit unitatea,
stabilite; atunci beneficiile actiunii de combatere depasesc
(3) accesul la servicii specializate; costurile si programul poate fi recomandat Jegislativului
(4) uniformitatea in pregatirea personalului; ca fiind eficient din punct de vedere economic, cu o
(5) stabilirea unor sisteme eficiente de supraveghere relativa prioritate, deoarece s-a demonstrat ca actiunea
in aval si in amonte. . de combatere este realizabila.
53 ECHINOCOCOZA ALVEOLARA
(ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS)
$1 Al TE FORME DE ECHINOCOCOZA
(ECHINOCOCCUS VOGEL/ $1
ECHINOCOCCUS OLIGARTHRUS)
J Eckert
INTRODUCERE
in prezent sint validate patru specii de Echinococ•
cus si anume: Echinococcus granulosus, Echinococ•
cus multilocularis Leuckart, 1863, Echinococcus
oligarthrus si Echinococcus vogeli Rausch si
Bernstein, 1972. Formele larvare (metacestodele) ale
tuturor celor patru specii se pot stabili si dezvolta in
gazda umana, generind forme variate de echinococoza
(boala hidatica) (tabelul 53 .1 ). Acest capitol se refers la
Echino coccus multilocularis, E. vogeli si E.
oligarthrus. Pentru a reduce numarul referintelor
bibliografice, sint citate cu precadere articolele de
sinteza,
ISTORIC
ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS
Un prim caz de echinococoza alveolara (EA) a fost
descris de catre Buhl in 1852, la Munchen (sudul
Tabel 53.1 Forme de echinococoza (boala hidatica) la om
Germaniei), ca o leziune a ficatului asernanatoare unei
tumori, pe care a desemnat-o drept ,,coloid alveolar". in
1855, patologul german Virchow a identificat leziunea
ca ,,o tumora echinococica multiloculara si ulcerativa"
a ficatului. in acea perioada, nu era clar daca aceasta
forrna de echinococoza era cauzata de E. granulosus
sau de alta specie de Echinococcus. in 1901, austriacul
Posselt a infectat un ciine cu material parazitar alveolar
continind protoscolexuri dintr-un ficat uman si a
descoperit in intestinul ciinelui tenii micii, net diferite
de E. granulosus si prezentind caracteristicile unei alte
specii descrise caEchinococcus multilocularis de catre
Leuckart in J 863 (denumit de Posselt Taenia echino•
coccus alveolaris), Posselt (1928) si alti autori au
furnizat dovezi biologice, clinice si epidemiologice
pentru o etioiogie ,,dualista" a echinococozei chistice
si alveolare, in opozitie cu punctul de vedere ,,unicist"
al lui Deve si al sustinatorilor sai, care considerau ca o
singura specie, E. granulosus, provoca ambele forme
de echinococoza. Dupa aproximativ 100 de ani de la
descoperirea primelor cazuri de EA, pe baza rezultatelor
studiilor clasice ale Jui Rausch si Schiller (1954), in

Specii de Echinococcus Nume (abrevieri) §i Distribu\ie geografica

boli sinonime

Echinococcus granu/osus Echinococoza chistica (EC), Cosmopolit

boala hidatica
Echinococcus multilocularis Echinococoza alveolara (EA), Emisfera nordica (Eurasia, America de
boala hidatica alveolara Nord)
Echinococcus vogeli Echinococoza cu E. vogeli (EV) America Centrals §i de Sud

Echinccoccus oligarthrus Echinococoza cu E. oligarthrus (EO) America Centrala ~i de Sud


Alaska si ale lui Vogel (1957), in Germania, care au
demonstrat fiira echivoc faptul ca E. granulosus si E.
multi!ocularis sint specii distincte, ultimul fiind agentul
cauzal al EA umane, opinia "dualista" a fost in sfirsit
acceptata.
ECHINOCOCCUS OLIGARTHRUS
Taenia oligarthrus, de la puma (Felis concolor L.)
din Brazilia, a fost initial identificata de Diensing(1863)
si apoi redescrisa deLuhe, in 1910, care a transferat-oin
genul Echinococcus. Ciclul biologic al E. oligarthrus
a fost determinat experimental de Sousa si Thacher in
1969. Primul caz de infectie cu E. oligarthrus a fost
. raportat in 1989, in Venzuela.
ECHINOCOCCUS VOGELI
Aceasta specie a fost prima data izolata de la un
ciine de tufis (Speothos venaticusi, din Gradina
Zoologies din Los Angeles, capturat initial in Ecuador.
Aceasta specie este cunoscuta ca agent cauzal al formei
polichistice de echinococoza, care apare la locuitorii
din tarile Americii Centrale si de Sud.
:
lungimea totala 1,2-4,5 mm
h
53. ECHJNOCOCOZA ALVEOLAR.A 623
ECHINOCOCOZA. ALVEOLAR.A
AGENTUL ETIOLOGIC (ECHINO•
COCCUS MULTILOCULARIS)
CICLUL BIOLOGIC DE BAZA
Stadiul adult (strobilar) al E. multilocularis
paraziteaza intestinul subtire al gazdei definitive, in
primul rind vulpi (genurile Vulpes si Alopex), dar si alte
canide si feline (tabelul 53.2, figura 53.1 ). Adultii produc
oua care sint eliminate in mediu, fie cuprinse in
segmentul terminal al strobilei, fie libere in continutul
intestinal. La eliberarea din gazda finala, ouale contin
in mod normal un stadiu larvar complet dezvoltat,
oncosfera, care este infestant pentru gazdele suscepti•
bile.
Daca ouale mature sint inghitite de catre un animal
gazda susceptibil, in special rozatoare arvicolide si
cricetide, oncosfereleeclozeaza in intestinul subtire; aici,
ele sint activate de o serie de factori fiziologici, se
ataseaza de marginea microvilara a vilozitatilor din
regiunea jejunala si ileala superioara a intestinului,
penetreazastratul epitelial si, in decurs de 30-120 minute
de la ecloziune, migreaza in lamina propria. Dupa
Fig. 53.1 Ciclul biologic la Echinococcus
mu/ti/ocularis. (a) Vulpea rosie (Vu/pes vutpes) §i
(b) vulpea polara (A/apex tagopus) ca gazde de•
finitive importante; (c) c1inele domestic §i (d)
pisica domesticii ca gazde definitive ocazionale;
(e) segmentterminal al parazitului cu oua; (f) ou;
(g) om ca gazda accidentalii; (h) soarece comun
(Microtus aNalis) ca reprezentant al numeroaselor
specii de gazde intermediare; (i) ficat de roziitoare
cu metacestode ale parazitului; 0) miirire a (i),
prezentind un chi st cu douii capsule proligere §i
protoscolexuri. (J. Eckert §i H. Bucklar, lnstitutul
de Parazitologie, Zurich@).
624 ZOONOZE
Tabel 53.2 Echinococcus multilocu!aris: exernple setectate de animate gazde definitive 9i intermediare, din diverse regiuni geografice 9i
prevalenta parazitutui 1n unele regiuni' (numete 1n atdine: animate recunoscute ca av1nd serrmificatle deoseblta pentru ciclul biologic)
Regiunea Gazde definitive
Europa vestica 9i centrala VuI pea rosie ( Vulpes vu/pes)
Cainele domestic ( Canis famifiaris)
Pisica dornestica (Fe/is catus)
Prevelenie:
vulpt;«t %-<6%
Caini 9i pisici:in general scazute:
la Ola aprox. 1 %, rar mai mari
Statele fostei URSS Vulpi arctice (A/apex lagapus)
Vulpea rosle ( Vulpes vu/pes)
Vu I pea corsaca ( Vu/pes carsac)
Lupul ( Canis lupus)
Pisica salbatica (Fe/is silvestris)
Cainele domestic ( Canis familiaris)
China Vu I pea rosie ( Vulpes vu!pes)
Lupul ( Canis lupus)
Cline le domestic ( Canis familiaris)
Japonia Vulpea rosle ( Vuples vulpes)
Ciinele domestic ( Canis familiaris)
Pisica dornestica (Fe/is catus)
Ciinele salbatic asiatic (Nyctereutes
pracynaides)
Prevelente (medii 1965-1991 ):
Vulpi:14%
Clini: 1%
Pisici: pina la 5,5%
America de Nord:
• Zona nordica a tundrei Vulpea polara (A/apex lagopus)
Ciinele domestic( Canis familiaris)
Prevelenie:
Vulpi polare: 40-100%
Ciini: %12
• Zona centrala Vulpea rosie ( Vulpes vulpes)
Coiotul ( Canis latrans)
Vulpea sura (Urocyo,h cineroargentus)
· pennsylvanicus)
Preveiente;
Vulpi: <1 ·>65%
Coioti: 6-35%
Pisid: 1-5% focale
• Date preluate din Schantz (1993), Rausch (1995), Schantz ~i co/ab. (1995), Eckert (1996a), Ohbayashi (1996), Schantz
Gazde intermediare
$oarecele comun (Microtus arvalis)
$oarecele alb (Micratus nivalis)
$oarecele de parnant (Pitymys
subterraneus)
$oarecele cu spate rosu ( Clethrianamys
glareolus)
$oarecele de apa (Arvicola terrestris)
$obolanul moscat ( Ondatra zibethicus)
$oarecele de casa (Mus musculus)
Rate de prevalenfa. in general
scazute.c l % pana la 6%, rareori mai
de mari, mai ales la soarecele moscat
$oarecele nordic (Microtus oeconomus)
$oarecele comun (Microtus arva/is)
$oareci (Microtus spp.)
Lemingul brun (Lemmus sibiricus)
$oareci cu spate rosu ( Clethrionomys
spp.)
Gerbili (Merianes spp.)
$oarecete moscat ( Ondatra zibethicus)
9.a.
$oarecele lui Brandt (Microtus brandtl)
lepurii soarece ( Ochotana spp.)
Gerbilul (Meriones unguiculatus) s.a.
$oarecete cu spate rosu ( Clethrionamys
g/areolus)
$oarecele sur cu spate rosu ( C.
rufacanus)
$oarecele cu spate rosu (C/ethrianamys
rutilus)
Prevelente: medii 1965-1990);
in general scazute cu o medie 1'n jur de
1%
$oarecele nordic (Micratus aeconomus)
Lemingul brun (Lemmus sibiricus)
$oarecele cu spate rosu ( Clethrionomys
rutilus) 9i allele
Prevelente: in general lnalta: 42-83%
$oarecele cerb (Peromyscus
maniculatus)
$oarecele de faneata (Microtus
$obolanul moscat ( Ondetre zibethicus)
$obolanul de padure (Neatoma cinerea)
$oarecele de casa (Mus musculus)
Preveleme: in general scazute:
aproximativ 0,5-6%, rareori mai mare
~i co/ab. (1996) ~i alte surse.
 53. ECHJNOCOCOZA ALVEOLARA 625

Fig. 53.2 Stadiul adult de Echinococcus mul/iloculariscu uter sacciform plin cu oua in ultimul segment. Sage\ile indica parii genitali. (Fata:
lnstitutul de Parazitologie, Zurich@)
penetrarea vaselor venoase sau limfatice, oncosferele multilocularis sint: uterul sacciform, fara diverticule
migreaza spre ficat, care reprezinta localizarea primara laterale in segmentul fecundat (terminal) si pozitia porului
pentru dezvoltarea spre un nou stadiu larvar, meta• genital, care este situat anterior fata de mijlocul
cestodul. in gazdele intermediare inalt susceptibile, un segmentelor atit mature, cit si fecundate. Segrnentele
mare numar al protoscolexurilor sint generate prin fecundate contin intre 200 si 300 oua. Diversele stadii
proliferare asexuata in decurs de 40-45 de zile sau mai ontogenetice, de la protoscolex la adult, au fost descrise
multe. Daca gazda intermediara continind metacestode de Kamiya si Sato.
cu protoscolexuri mature este consumata de o gazda
definitiva, ciclul evolutiv se inchide, Dupa cantonarea
in intestinul subtire, protoscolexurile se dezvolta, Ou ale
devenind stadii adulte strobilare (segmentate), care,
Quale eliberate din segmentele fecundate sint sferice,
dupa o perioada prepatenta de eel putin 26-28 de zile,
cu dimensiunide 30-40 x 28-39 µm (figura 53.1 f). Ou!
incep sa produca oua mature.
este format dintr-o oncosfera situata central ·~j
Atit omul, cit si o serie de marnifere se pot contamina
inconjurata de un embriofor cu pereti grosi. Oncosfera
accidental, metacestodele dezvoltindu-se in organele
este un stadiu Jarvar infectios, sferic, comp let diferentiat,
!or interne (figura 53. J ). Daca astfel de gazde nujoaca
avind un diametru de aproximativ 25 µm. A~a cums-a
nici un rol in transmiterea infectiei, pentru a fi deosebite
aratat la E. granulosus, oncosfera este armata cu trei
de gazdele intermediare naturale, ele pot fi desemnate
perechi de crosete si contine grupe variate de celule,
drept gazde ,,accidentale".
care includ doua celule medulare binucleate, mai multe
glande de penetrare si "celule secretoare, celule
MORFOLOGIE musculare si l O celule germinative. Stratul vitelin exte•
rior (,,coaja oului") se pierde de regula in timpul elirninarii
Din punct de vedere morfologic, diferitele stadii oului. Examinarea la microscopul optic a embrioforului
evolutive ale E. multilocularis pot fi caracterizate dupa evidentiaza o structura striata, datorita compunerii sale
cum urmeaza: din blocuri de proteina asemanatoare keratinei, care sint
solidarizate printr-un ciment. Prin microscopie optica
sau electronica, ouale de E. multilocularis nu pot fi
Stadiul adult deosebite de cele ale altor specii de Echinococcus sau
Echinococcus multilocularis este o tenie foarte Taenia. Acest fapt ridica probleme considerabile pentru
mica, a carei lungime totala este cuprinsa intre 1,2 ~i diagnostic sau diagnostic diferential.
4,5 mm, strobila fiind alcatuita tipic din cinci (2-6)
segmente. Scolexul este prevazut cu patru ventuze si o Metacestodul
coroana dubla de crosete 'mari si mici, cu o lungime
medie de 31,0.µm (limite: 24,9-34,0 µm) si, respectiv, de La animalele de experienta, infiltratele leucocitare
27,0 µm (limite: 20,4-31,0 um). in comparatie cu E. perivasculare si oncosferele pot fi detectate microscopic
granulosus, trasaturile morfologice caracteristice ale E. in ficat la 4 si, respectiv, 8 ore dupa infestarea pe cale
626 ZOONOZE
rorala cu oua, iar focarele macroscopice devin vizibile
dupa 2 zile. Aceste focare sint decelate linga ramurile
venei porte, ceea ce indica invazia ficatului pe calea
circulatiei porte. Dupa ce oncosfera a ajuns la locul de
electie, in decurs de 1-7 zile, incepe procesul de
veziculare uniloculara (diametrul veziculelor intre 15 ~i
70 urn), prin fonnarea cavitarii centrale ~i o dispunere
inelara monostratificata a celulelor germinative.
Vezicularea multiloculara incepe la 5- 7 zile dupii
inoculare. In acest stadiu, metacestodul este format din
vezicule alcatuite dintr-un strat subtire de celule germi•
native. La 14 zile dupa infectie, microscopia optics
evidentiaza in unele parti ale chisturilor, prin reactie cu
Fig. 53.3 Sec\iune histologica printr-un metacestod de Echinococcus acid periodic Schiff (PAS), un strat exterior acelular,
multilocu/arisde la rozatoare: (a) peretele chistului; (b) peretele capsulei laminar (,,cuticular"). Rezultatele unor studii recente
proligere; (c) protoscolex; (d) capsule calcitlcata (Foto: lnstitutul de sugereaza ca acesta este produs - eel putin partial - de
Parazitologie, Zurich©). catre parazir, formindu-se si in vitro, in absenta tesutului
1------1 1 00 µ m gazdei. F ormarea capsu lelor pro 1 igere ~ i a
protoscolexurilor incepe la aproximativ 20-35 de zile
dupa infestatie, iar protoscolexurile mature pot fi gasire
dupa 40-60 de zile, sau chiar mai mult, in functie de
specie si de susceptibilitatea gazdei intermediare.
Trebuie subliniat ca timpul ~i tipul de dezvoltare a
metacestodului si productia de protosco!exuri este foarte
variabila la diferitele gazde interrnediare si accidentale.
De exemplu, la gazdele interrnediare inalt susceptibile,
sepot forma multe protoscolexuri (figura 53.1 i-j ~i 53.3),
pe cind la om, formarea de protoscolexuri in ficat, este
rara (vezi maijos) (figura 53.4).
Stadiul de metacestod comp let dezvoltat al speciei
E. multilocularis este diferit de eel al speciei E.
Fig. 53.4 Sec\iune histologica printr-un metacestod de Echinococcus granulosus. Sectiunea macroscopica a ficatului unei
multilocularis dintr-un ficat uman: chisturi fara capsule proligera ~i fara
gazde interrnediare sau accidentale infestate dezvaluie,
formare de protoscolexuri. (Foto: lnstitutul de Parazitologie, Zuriche).
in cazul metacestodului de E. multilocularis, o structura
1------1 1 00 µm

Fig. 53.6 Aspect macroscopic al unui plarnln uman cu metastaze

multiple de Echinococcus multilocularis. (Foto: Departamentul de
Chirugie, Spitalul Universitar, Zuricha:>)

Fig. 53.5 Aspect macroscopic al unui ficat de .orn cu chisturi

multiple, mici ~i mai mari, de Echinococcus multilocularis (diametru
maxim de 3 cm). (Foto: lnstitutul de Parazitologie, Zuriche) scara: cm

alveolara compusa din numeroase chisturi de forme
neregulate si dimensiuni cuprinse intre mai putin de 1
mm si 30 mm (figura 53.5). Din cavitatile chistice pot fi
izolate mici vezicule care contin o masa mai mult
gelatinoasa decit lichida. Datorita proliferarii periferice
si aportului redus de nutrienti in partile interne ale
metacestodului, zonele centrale ale parazitului se pot
necroza, formind astfel cavitati cu continut necrotic ~i
lichid, specifice mai ales ficatului uman. Histologic,
chisturile sint compuse dintr-un strat acelular, laminar
(PAS-pozitiv) extern si un strat celular, germinativ in•
tern.
O caracteristica speciala a metacestodului de E.
multilocularis este capacitatea sa de proliferare
progresiva si formarea de metastaze (figura 53 .6). Au
fost descrise forme variate de proliferate, in special
inmugurirea exogena si endcgena a chisturilor si
producerea de excrescente solide, filamentoase ale
stratului germinativ, care sint proiectate in afara
chistului spre tesuturile inconjuratoare. Acestea se pot
transforma in structuri tubulare sau chistice si se pot
interconecta intr-o structura asemanatoare unei retele
(figura 53.7).
Exista dovezi care atesta faptul ca desprinderea de
celule germinative din excrescentele stratului germinativ
~i diseminarea lor pe cale limfatica sau sanguina, pot
conduce la formarea de metastaze in organe indepartate,
cum sint pulmonii, creierul sau oasele. Mai mult,
metastazele se pot forma prin proliferare infiltrativa a
tesutului de metacestod in organele adiacente ( de
exemplu, de la ficat la organele abdominale).
BIOLOGIE MOLECULARA
N ivelul cunostintelor actuale in domeniul biologiei
moleculare si al biochimiei a fost recent recenzat de
catre Frosch si Lucius (1994) si de catre McManus si
Bryant (1995). Aici, vor fi discutate doar o serie de
aspecte se]ectate.
Genele si produseel genice
Genomul de E. multilocularis si E. granulosus
contine un numar de 2n = 18 cromozomi, doi fiind mai
mari, in forma de bastonas, iar 16 mai mici, punctiformi.
Au fost donate si secventializate mai multe gene ale E.
multilocularis. in urmatoarele sectiuni se va face referire
la unele dintre produsele genice.
53. ECHINOCOCOZA ALVEOLAR.A 627
Caracterizareamoleculara a genomului
si a variabilitatli genetice
Tehnicile de biologie mo leculara permit
caracterizarea directa a genomului speciilor si izolatelor
de paraziti si pot fi utilizate pentru identificarea speciilor
de Echinococcus , precum si a variantelor lor
intraspecifice:
Prin analiza unui fragment al ADN-ului ribozornal
(ITS2) sau prin metoda amplificarii randomizate
polimorfice ADN-PCR(RAPD-PCR), cele patru specii
de Echinococcus (E. granulosus, E. multilocularis, E.
oligarthrus, E. vogeli) sint clar diferentiabile prin
compararea secventei unui fragment de 366 pb din
subunitatea 1 ADN (CO 1) apartinind citocromoxidazei
mitocondriale si a unei regiuni de 4 71 pb din gena
NADH dehidrogenazei mitocondriale.
Echino coccus granulosus nu este o specie
uniforma; utilizind o combinatie de criterii, in special
trasaturi morfologice, biologice, biochimice,
epidemiologice si, mai recent, tehnici de biologie
moleculara, au fost identificate variate tulpini, diferite
din punct de vedere morfologic, al infectiozitatii pentru
gazdele intermediare si al altor caracteristici biologice .
Exista unele dovezi privind diferentele morfologice si
biologice intre izolatele de E. multilocularis din America
de Nord si Eurasia, dar diferentele genetice descoperite
pina in prezent par a fi minore. Aceste doua populatii
pot fi considerate ca tulpini, dar sint necesare studii
suplimentare, in special asupra izolatelor din Japonia si
China.
Fig. 53.7 Schema prohterarii metacestodului de Echinococcus
multilocularis: (a) chist cu strat nucleat, germinativ, intern si strat
laminar extern; (b) excrescente solide ale stratului germinativ (lipsit
de strat laminar) care se infiltreaza in \esutul inconiurator al gazdei;
(c) formarea lumenului central 9i a stratului laminar extern tntr-o
excrescenta (Dupa Vogel 1978; Eckert 9i colab. 1983; Mehlhorn 9i
colab. 1983. lnstitutul de Parazitologie, Zurich0).
628 ZOONOZE
Sonde diagnostice
A fost caracterizat si secventializat un fragment
clonat de 2,6 kb din ADN-ul genomic al £.
multilocularis, pALl. Utilizind pALl ca sonda in South•
ern blot si folosind secventa sa pentru a crea amorse
(primeri) pentru PCR, s-a reusit identificarea materialul ui
de E. multilocularis (paraziti adulti, metacestode) la
nivel de specificitate de specie. A fost clonata si
secventializata gena care codifies Ul ARNnm (ARN
nuclear mic) de la E. multilocularis si a fost utilizata
pentru decelarea ADN-ului parazitar in fecalele de vulpe,
folosind tehnica de amplificare genica (PCR). Recent,
Gasser si Chilton (1995) au demonstrat ca E. granu•
losus, E. multilocularis si alte specii de Taenia pot fi
deosebite prin diferentele care apar in secventa celui
de-al doilea ADNr intern de spatiere transcris (ITS2),
utilizind tehnica RFLP-PCR (polimorfism de restrictie•
amplificare genica).
IMUNOLOGIE
Aspectele imunologice ale infectiei cu E,
multilocularis la gazda definitiva, intermediara si
accidentals au fost recenzate de Gottstein (1992), Frosch
si Lucius( 1994), Gottstein si Felleisen (1995) si de
Lightowels si Gottstein( 1995). Unele aspecte vor fi
discutate in contextul diferitelor gazde (vezi mai jos).
MENTINEREA PARAZITILOR IN VIVO ~I IN
VITRO ~I CRIOCONSERVAREA
Treceri seriale ale metacestodelor pe
rozatoare
Rozatoarele asa cum sint gerbilii (Meriones
unguiculatus), sobolanii de bumbac (Sigmodon
hispidusy sau tulpinile susceptibile de soareci (de
exemplu AKR, BALB/c sau C57BL/6J) se infesteaza prin
injectarea intraperitoneala a unei suspensii ce contine
triturat de material metacestodic sau prin transplant
chirurgical de tesut metacestodic. in cazul injectarii de
protoscolexuri purificate de E. multilocularis / este
esential transferul de fragmente de strat germinativ, in
caz contrar nefiind posibila dezvoltarea metacestode•
lor. Dupa transferul materialului infectios, parazitii se
dezvolta in primul rind in interiorul cavitatii peritoneale,
dar se pot infiltra si in ficat, splina, plamini si alte organe.
Productia de protoscolexuri la metacestode este variabila
si depinde de tipul de izolat al parazitului, de suscepti•
bilitatea gazdelor si de duraia infestarii. La gazdele
susceptlbile, protoscolexurile mature apar dupa 40-60
de zile. Metacestodele de Echinococcus multilocularis
pot fi transferate intre indivizii speciilor de rozatoare
omologe sau heterologe sau chiar de la alte grupuri de
gazde ( de exemplu om) la rozatoare. Trecerea seriala a
metacestodelor este o rnetoda destul de sigura, dar
trebuie luate anumite precautii).
lnfestarea rozatoarelor cu oua
Pentru anumite scopuri, de exemplu reproducerea
infestatiei naturale a ficatului cu metacestode, este
necesat sa se infesteze rozatoarele pe cale orala cu oua
infectarite de E. multilocularis. Au fost utilizate in acest
scop, doze de 100-1000 oua per animal, dar la speciile
de rozatoare foarte susceptibile (Microtus arvalis) sint
suficiente chiar si cinci oua pentru obtinerea de meta•
cestode. Pentru testarea viabilitatii, ouale pot fi adminis•
trate si prin injectare peritoneala, deoarece oncosferele
eclozeaza si se dezvolta in mediul oferit de cavitatea
peritoneala. Manipularea oualor infestate necesita
respectarea stricta a rnasurilor de protectie.
lnfestareagazdelor definitive naturale
Pentru testele chimioterapice, studiile imunologice
etc. este inevitabil lucrul cu gazde definitive infestate cu
stadii intestinale imature sau mature. Pentru asemenea
studii gazdele preferate sint ciinii, deoarece sint constant
foarte susceptibili, pe cind la pisici se observa o
variabilitate a susceptibilitatii. Ciini tineri (3-4 luni),
deparazitati, sint infestati peroral cu un numar mare de
protoscolexuri (eel putin 5 000-15 000 per animal). In
cazul in care ciinii sint mentinuti in conditii obisnuite,
experimentul trebuie incheiat eel tirziu la 24 de zile dupa
infestatie, adica inaintea perioadei prepatente minime de
26-28 de zile. in acest fel se poate evita dispersia oualor si
infestatia accidentals a oamenilor. Experimentele cu
infestatii patente necesita unitati de izolare pentru
mentinerea ciinilor si masuri Speciale de protectie.
Infestarea gazdelor deflnitive
expetimentale
Kamyia si Sato ( 1990) au reusit infestatii cu stadii
intestinale de E. multilocularis la gazde definitive

experimentale imunosupresate, de exemplu la hamsteri
aurii si gerbili. Modelul de dezvoltare si maturare a fost
in general comparabil cu eel de la dine.
Cultivare in vitro
Reproducerea intregului ciclu evolutiv al E.
multilocularis nu este inca posibila, deoarece parazitul
nu este capabil de inseminare in vitro. Totu~i, s-a reusit
obtinerea de metacestode viabile, contiriind
protoscolexuri, plecind de la fragmente de strat
germinativ, tesut chistic si protoscolexuri. Mai departe,
au putut fi cultivate veziculele metacestode din
oncosfere pe monostrat de celule embrionare de soarece
in mediu pentru culturi de celule (DMEM cu 10% ser
fetal bovin (SFB). Veziculele parazitare obtinute din
metacestode se multiplica si cresc daca sint cultivate
intr-o suspensie cu mediu lichid (RPMI 1640 cu 10%
SFB) inprezenta celulelor de carcinom de colon umane
(CACO 2) ca celule nutritive. Chisturi obtinute de la
soareci ~i mentinute in vitro in mediu de cultura CMRL
1066, timp de 10 zile, pot fi utile pentru testarea
medicamentelor. Au fost folosite culturi de celule
hepatice de la sobolan pentru testarea secretiei de
transferina si albumina a acestor celule in prezenta
protoscolexurilor de E. multilocularis sau pentru alte
studii. Pe de alta parte, pot fi produse in vitro, plecind
de la protoscolexuri, stadii intestinale imature,
nesegmentate sau segmentate, de E. multilocularis. De
asemenea, prin cultivarea stadiilor intestinale consecutiv
dezvoltarii partiale timp de 20-21 de zile la dine, s-a
obtinut maturarea parazitilor cu dezvoltarea oualor cu
pereti grosi.
Crioconservarea
Metacestodele de E. multilo cul aris pot fi
crioconservate si mentinute in stare viabila eel putin
1-2 ani printr-o congelare corespunzatoare si pastrare in
azot lichid. Aceasta metoda poate - eel putin partial - sa
inlocuiasca trecerile seriale ale parazitilor pe rozatoare de
laborator pentru mentinerea izolatelor parazitare.
GAZDELE
lnfestarea gazdelor finale cu stadii intestinale
(imature si/sau mature) de E. multilocularis si a gazdelor
intermediare sau accidentale cu stadiul metacestod
53. ECHINOCOCOZA ALVEOLARA 629
difera semnificativprin prisma consecintelor lor. in timp
ce primele sint tipic asimptomatice, cele din urma pot
duce la imbolnaviri grave si adesea letale ale gazdelor
intennediare sau accidentale, inclusiv ale omului.
ANIMALE GAZDE DEFINITIVE
Biologie
Vulpile, ciinii dornestici si alte canide (tabelul 53.2)
sint foarte susceptibile la infectia cu de E.
multilocularis, in timp ce pisicile sint in general gazde
mai putin potrivite, asa cum se remarca din ratele mai
scazute de infestatie dupa contaminarile experimentale,
din intirzierea in dezvoltarea parazitului si productia mai
scazuta de oua, Totusi susceptibilitatea pisicilor este
variabila, ele putind adaposti paraziti care produc oua
mature, dar semnificatia !or ca surse de infestatie este
aparent mult mai scazuta decit a canidelor.
La vulpe si ciine, E. multilocularis se poate atasa
de mucoasa intestinala in orice regiune a acesteia, dar
locul de electie al parazitilor adulti este regiunea
posterioara a intestinului subtire, in timp ce E.
granulosus prefers regiunea anterioara. La 72% din
aproximativ 990 de vulpi infestate natural cu de £.
multilocularis, parazitul era localizat in treimea
posterioara a intestinului sub tire, iar la 28% teniile erau
cantonate ~i in regiunile anterioara si rnediana, cu
precadere in cazul infectiilor masive. Destul de frecvent
(pina la 15% in Europa) se intilnesc infestatii naturale
mixte cu E. multilocularis si alti helminti, mai ales cu
alte tenii (Taenia, Mesocestoides etc.) ~i nematode
(Toxocara, Ancylostoma etc.) si mai putin frecvent cu
trematode (de exemplu A/aria alata) si protozoare.
Aparent, ceilalti paraziti nu influenteaza semnificativ
dezvoltarea speciei E. multilocularis. Prin infestatii
experimentale la ciini, s-a demonstrat ca E.
multilocularis si E. granulosus pot sa se stabileasca si
sa se dezvolte in intestinul aceluiasi animal gazda.
Infestatii le naturale ale canidelor cu E.
multilocularis pot fi masive. De exemplu, la 138 de vulpi
polare din Insula St. Lawrence, Alaska, au fost
inregistrate rate medii de infestatie de aproximativ 7 400-
59 000, cu limite de la l la 184 000. in aceasta regiune
57% din populatia de vulpi prezenta o incarcatura
parazitara de aproxirnativ? 400, iar43% aveau incarcaturi
de 44 000 sau mai rnari. in Europa (Germania si Elvetia),
66-90% din vulpi prezentau incarcaturi parazitare esti•
mate sub 1 000 pe animal, doar un mic procent fiind
630 ZOONOZE

Imunitate
Se cunosc putine date despre raspunsul imun al
gazdelor finale fata de infestatia cu E. multilocularis.
in unele regiuni, vulpile tin ere ( < l an) prezinta o
prevalents mai ridicata a infestatiei decit vulpile mai
batrine, de cxemplu 82% fata de 58% in Alaska, 46%
fata de 26% in Germania, 30% fata de 21 % in Elvetia. 0
astfel de situatie nu a fost remarcata in alte studii. Vulpile
tinere pot avea de asemenea incarcaturi parazitare mai
mari decit cele batrine, Ratele mai reduse de infestatie si
incarcaturile parazitare mai mici la animalele mai batrine
pot fi o expresie a imunitatii dobindite, dar nu exista
date si informatii care sr1 ateste rolul potential al imunitatii
protectoare. Date le experimentale evi dentiaza
posibilitatea dobindirii imunitatii de catre ciini o data
cu ingestia frecventa de protoscolexuri de E. granulosus
si da la a sasea infestatie, aproximativ 50% din animale
sint mai putin susceptibile.
Raspunsurile imunologice la antigenele caracte•
ristice protoscolexurilor, adultilor si oncosferelor de E.
granulosus au fost studiate la ciini. Dupa infestatia
Fig. 53.8 Sectiune histologica a unui intestin de c1ine cu stadii
primara a ciinilor cu protoscolexuri de E. granulosus, s-a
imature de Echinococcus multilocularis care penetreaza printre viii.
(Foto: lnstitutul de Parazitologie, Zurich@).
1-------l 1 mm

infectat cu mai mult de 1 000 pina la 50 000 de paraziti.

Dupa infestarea ciinilor cu protoscolexuri, dezvoltarea
E. multilocularis si productia de oua cu coaja groasa
dureaza minimum 26--28 de zile. Excretia de oua in fecale
este masiva timp de 4-5 saptamini dupa sfirsitul perioadei
prepatente, putind ajunge la mai mult de 100 000 per
gram. Durata excretiei de oua este variabila, fiindintre 1,5
si 6 !uni. Durata de viata a E. multilocularis in gazda
definitiva este estimata la 2--5 luni.

Patogeneza ~i aspecte clinice

In intestinul ciinilor, parazitii se ataseaza intre viii si
i~i extinct regiunea apicala a rostrului adinc in criptele
glandelor Lieberkuhn (figura 53 .8). Crosetele penetrea•
za superficial epiteliul, iar ventuzele pot apuca pertiuni
substantiale din tesutul gazdei. Desi epiteliul criptelor
parazitate este de regula aplatizat, nu se remaroa in mod
normal o lezare a integritatii criptelor. Tjpic pentru Fig. 53.9 lnfec\ie naturala rnasiva a intestinului sub\ire a unui c1ine
aceasta infestatie este absenta reactiilor inflamatorii, elvefian cu E. multilocularis (aproximativ 45 000 specimene ). Agregarile
astfel ca infestatiile gazdelor definitive - chiar si in cazul de oua 1n uterul saciform s1nt vizibile ca pete a/be. (Foto: lnstitutul de
incarcaturilor parazitare mari - sint asimptomatice (figura Parazitologie, Zurich©).
53.9). 1-------11 2mm

demonstrat, printr-o metoda de testare in vitro, aparitia
unei proliferari celulare semnificative la nivelul placilor
Peyer §i al limfonodurilor mezenteric si popliteal, ca
raspuns la antigenul omolog caracteristic
protoscolexului §i adultului. La aceleasi animale au fost
depistate antigene circulante specifice. Se cunoaste din
alte studii ca o parte din ciinii infestati natural sau ex•
perimental cu E. granulosus, produc anticorpi din dife•
rite subclase (lgG, lgE, lgM, lgA). S-a demonstrat pre•
zenta anticorpilor circulanti fata de un antigen specific
de E. multilocularis (antigenul Em2) la vulpile din
zone le endemice (vezi si mai jos ).
Diagnostic
Diagnosticul infestatiei cu E. multilocularis la
gazdele finale este dificil si asociat cu riscul infestatiei
pentru personalul din laborator. De aceea, in timpul
manipularii animal el or potential infestate si a probelor
pentru diagnostic, trebuie respectate masurile de
protectie.
in prezent, cea mai sigura tehnica pentru
diagnosticul infestatiilor cu E. multi/ocularis la vulpi ~i
alte gazde definitive este examinarea parazitologica a
intestinului subtire la necropsie. Recent, au fost
incercate unele tehnici alternative. Printre ele, cea mai
promitatoare s-a dovedit tehnica imunoenzimatica
(ELISA) pentru decelarea coproantigenelor.
Examinarea morfopatologicii ~i
parazitologica
in laboratorul nostru se utilizeaza urmatoarea
tehnica: cu ajutorul unor lame de microscop (fiecare de
75 x 25 x 1 mm) se executa cinci raclaje adinci ale
mucoasei la distante aproximativ egale, din treimea
proximala, mediana si posterioara a intestinului subtire,
Materialul care adera la lama se transfera in placi Petri
de plastic patrate (9 x 9 cm, Falcon®, Nr. l O 12) si strivit
intr-un strat subtire prin presiune pe lama. Trituratele
mucoase sint apoi examinate la un stereomicroscop cu
lumina indirecta, la o marire de x 120. Cu aceasta tehnica
au fost depistate cu 44% mai multe vulpi infestate decit
prin simpla examinare macroscopica. Sensibilitatea unei
tehnici similare a fost estimata la aproximativ 96%, chiar
si in infestatii cu incarcatura parazitara redusa, de mai
putin de 10 specimene, dar estimari ale sensibilitatii de
85% par a fi mai reale pentru examinarile de rutina,
Pentru a reduce sau elimina riscul de infestatie pentru
53. ECHINOCOCOZA ALVEOLAR.A 631
personalul din laborator, carcasele sau intestinele
gazdei definitive ar trebui - daca este posibil - sa fie
congelate la temperaturi de -70°C pina la -80°C, cu O
saptarnina inainte de necropsie. Aceasta procedura
omoara ouale de E. multilocularis, daca temperatura
este mentinuta in toate zonele materialului eel putin 4
zile la - 70°C sau 2 zile intre -80°C si -83 °C. Trebuie
I,
luate masuri stricte de precautie pe parcursul intregii
operatii de necropsiere. Ele sint indispensabile in cazul
manipuli'irii probelor proaspete, dar sint recornanda•
ll
bile si in cazul materialelor congelate, asa cum s-a
descris mai sus. Ir.r.
Depistarea ouiilor §i proglotelor de
1 I.
1
I
"
E. multilocularls '
Ouale de E. multilocularis pot fi detectate in fecalele
gazdei definitive in timpul perioadei patente, prin
tehnicile de flotatie. Totusi, eliminarea oualor-poate fi
redusa si neregulata. La ciinii infectati cu Taenia,
recoltarea cu ajutorul tampoanelorperianale s-a dovedit
mai utila in depistarea oualor din probele de fecale decit
tehnica flotatiei. Problemamajori'i o constituie faptul ci'i
ouale de E. multilocularis sint morfologic imposibil de
diferentiat de cele ale E. granulosus si ale speciilor de
Taenia. De aceea, in momentul depistarii oualor trebuie
sa se procedeze la teste de confirmare.
Ca si in cazul genului Taenia, proglotele pot fie elimi•
nate de gazda cu sau fiira defecare. Proglotele de E.
multilocularis, daca sint numeroase, pot fi depistate
pe suprafata fecalelor proaspete sau pe tampoanele
anale ca niste formatiuni subtiri, albicioase, elongate,
cu o lungime de aproximativ 1 mm. in majoritatea
cazurilor ele tree neobservate, De aceea, diagnosticul
bazat pe detectarea oualor si proglotelor este total nesa•
tisfacator,
Decelarea coproantigenelor
O noua metoda de diagnostic al infestatiilor cu ces•
tode este depistarea antigenelor eliminate de parazit in
lichidul intestinal. Mai multe colective au pus la punct
teste imunoenzimatice (ELISA) pentru decelarea acestor
tipuri de antigene prezente In fecalele (= coproantigene)
camivorelor infectate cu specii de Taenia sau Echino•
coccus. Un studiu recent, bine controlat, realizat pe
229 de ciini, a dovedit ca un test ELISA-sandwich,
realizat cu anticorpi policlonali de captura purificati cu
proteina A (produsi pe iepuri si directionati impotriva
antigenelor excretoare/secretoare ale adultilor de E.
632 ZOONOZE
granulosus), prezinta o specificitate foarte buna, de
96%, la ciinii infestati cu Taenia spp. si de 98<% la ciini
infectati cu alti helminti diferiti de genul Taenia.
Sensibilitatea a fost de asemenea ridicata (92%) la 25
de ciini cu o incarcatura parazitara mai mare de 100 de
specimene de E. granulosus, dar a fost mult mai redusa
la 21 de cini cu incarcaturi sub 100 exemplare, ceea ce
conduce la o sensibilitate medie de 63%.
Coproantigenele de E. multilocularis ar putea fi si
ele decelate prin ELISA la ciini infestati experimental si
la vulpi infestate natural. Totusi, sensibilitatea acestui
test a fost nesatisfacatoare, Recent, testul a fost perfec•
tionat prin utilizarea anticorpilor policlonali fata de E.
multilocularis. obtinindu-se o sensibilitate generala de
80% si chiar de 93% la vulpile cu o incarcatura mai mare
de 55 de paraziti E. multilocularis; specificitatea a fost
de asemenea ridicata. de 95%. Nonaka si colab. ( 1996)
au raportat rezultate promitatoare privind decelarea
coproantigenelor tennorezistente.
Depistarea anticorpilor circulanti
Pot fi decelati anticorpi circulanti (serici) la ciinii si
vulpile infestate cu E. granulosus si, respectiv, cu E.
multilocularis.
La majoritatea populatiilor de vulpi infestate cu E.
multilocularis, sint prezenti anticorpi specifici fata de
antigenul Em2. Totusi, intr-o analiza individuals sau
populationala nu exista o corelatie intre prevalenta
anticorpilor circulanti s i cea a parazitului E.
multilocularis in intestinele vulpilor. De aceea, testul
poate fi utilizat ca metcda de screening preliminar a
populatiilor de vulpi pentru prezenta formelor
intestinale de E. multilocularis si deosebirea
populatiilor infestate de cele neinfestate. Cu toate
acestea, nu sint disponibile dovezi categorice ca
populatiile libere de£. multilocularis sint negative la
testul ELISA-em2.
Depistarea ADN-ului specific
Prin intermediul reactiei de amplificare genica;(PCR)
se poate identifica specific ADN-ul genomic al adultilor
de E. multilocularis izolati din intestinele.vulpilor
infestate natural. Mai mult, a fost descrisa/o tehnica
PCR pentru decelarea ADN apartinind E. m~ltilocularis
din probele de fecale de la vulpi. Pentru noi, acest test
a fost util pentru identificarea E. multilocularis (ADN
a
din proglote sau din oua izolate ), dar nu oferit rezultate
satisfacatoare pe probe de fecale. Recent a fost adaptata
tehnica PCR propusa de Bretagne si colab. ( 1993)
pentru examinarea probelor de feca!e de la vulpi,
folosind o etapa preliminara de concentrare a oualor
prin f:iltrare secventiala cuplata cu o etapa de flotatie
in solutie de clorura de zinc. Compararea cu rezultatele
obtinute prin examene parazitologice la 55 de vulpi, a
reliefat o specificitate a PCR de 100% si o sensibilitate
de94%.
Selectarea tehnicilor pentru diagnosticul
cazurilor individuale # al populatiilor
inf estate
in laboratorul nostru sint utilizate in prezent o
combinatie de tehnici pentru diagnosticul in vitro al
infestatiilor cu E. multilocularis la ciini si pisici, atit
individual, cit si in respectivele populatii, incluzind
examinarea ovohelmintoscopica a fecalelor, precum si
decelarea coproantigenelor. in cazuri speciaie, se
realizeaza identificarea speciilor prin PCR pe oua izolate
din fecale sau pe proglote eliminate.
Tratarnent
In scopul combaterii, poate fi indicata chimioterapia
infestatiilor cu E. multilocularis la ciini sau pisici, la
nivel individual sau al populatiei. S-a estimat si utilitatea
tratamentului in rnasa a populatiilor de vulpi.
Tratamentul individual al ciinilor ~·i
pisicilor
Ciinii si pisicile cu infestatii intestinale patente cu E.
multilocularis reprezinta un rise de infestatie pentru
oameni, in special proprietari si alte persoane care
manipuleaza astfel de .animale. Datorita eliminarii in
fecalele animal elor tratate a unui mare numar de oua cu
potential infectios de E. multilocularis, chimioterapia
poate duce la o crestere pe terme~ scurt a riscului de
infestatie. De aceea, tratamentul trebuie executat in
conditii speciale de protectie, Daca astfel de conditii nu
pot fi indeplinite, anirnalele infestate trebuie supuse
eutanasiei.
Medicamentele cu cea mai mare eficacitate impotriva
stadiilor intestinale de E., multilocul aris sint
praziquantelul (Droncit® si alte denumiri comerciale) si
epsiprantelul (Cestex®).

Praziquantel. Acest derivat izoquinolonic se
administreaza la ciini si pisici in doze de 5,0 mg/kg
greutate corporala (g.c.), oral sau de 5,7 mg/kg g.c.,
intramuscular. 0 doza unica de 5,0 mg/kg g.c. asigura
eliminarea totala ( 100%) a tuturor stadiilor imature sau
mature de E. multilocularis din organismul ciinilor si
pisicilor. Medicamentul este bine tolerat.
Epsiprantel. Acesta este tot un derivat
izoquinolonic cu eficacitate similara impotriva E.
multilocularis ca si praziquantelul. in testarile noastre
(nepublicate), o doza orala unica de 5 mg/kg g.c. a
eliminat in medie 99 ,6% din teniile E. multilocularis ale
ciinilor cu incarcaturi parazitare foarte mari.
Deoarece nu exista garantia ca tratamentul in doza
unica la ciine sau pisica elimina parazitii in proportie de
100%, recomandam repetarea acestuia dupa 1-2 zile.
Rezultatul tratarnentului trebuie verificat prin examinarea
coprologica pentru prezenta oualor de tenie si, daca
este posibil, prin decelarea coproantigenelor.
Tratamentul populatiilor de ciini # pisici
in regiunile endemice, ciinii si pisicile se pot
contamina prin ingestia de gazde intennediare infestate
cu E. multilocu1aris. 0 posibilitate de a preveni
instalarea stadiilor intestinale de E. multilocularis
producatoare de oua este dehelmintizarea periodica a
animal el or cu praziquantel sau epsiprantel (vezi mai sus ),
la intervale de 3---4 saptamini (perioada prepatenta:
26-28 de zile). Totusi, implementarea unui asemenea
program este dificil de realizat in practica.
Tratamentul in masa al populatiilor de ciini a fost
evaluat in cursul unui studiu in teren pe o durata de 10
ani, intr-un sat din Insula St. Lawrence, Alaska, uncle E.
multilocularis apare intr-un ciclu intermediar care
implies cu regularitate ciinele domestic drept gazda
definitiva. Toti ciinii din sat au fost tratati periodic cu
praziquantel in doza de 5 mg/kg g.c., la intervale de o
luna. Rata infestatiilor cu metacestode de E.
multilocularis la soareci a scazut de la 29% la mai putin
de 5%, dar a crescut rapid la nivelul dinaintea
tratamentului dupa intreruperea tratamentului in masa.
Tratamentul populatiilor de vulpi
Combaterea speciei E. multilocularis in ciclurile
silvatice ce au drept gazda definitiva vulpile pare a fi
53. ECHINOCOCOZA AL VEOLARA 633
extrem de dificila din motive variate. in Germania de
sud, au fost plasate in diverse locuri, cu o densitate de
15-20 pe km2, ,,momeli" continind 50 mg praziquantel.
Pe o suprafata de 566 km2, dupa plasarea momelilor, de
sase ori intr-o perioada de 14 luni, prevalenta infestatiei
cu E. multilocularis la vulpi a scazut de la 32% la 4%.
Totusi, sint necesare mai multe studii pentru evaluarea
corecta a eficacitatii, fezabilitatii, raportului cost•
beneficiu si a altor factori.
ANIMALE GAZDE INTERMEDIARE ~I
ACCIDENTALE
Aspecte biologice ~i imunologice
Este stiut faptul ca diferitele specii de gazde
intermediare naturale difera in susceptibilitatea lor fata
de infestatia cu E. multilocularis. Aceasta este valabil
si pentru rozatoarele de laborator. De exemplu, gerbilul
(Meriones unguiculatusy, sobolanii de bumbac
(Sigmodon hispidus) si unele linii de soareci (AKR,
BALB/c, C57BL/6.T) sint relativ rezistente. Limitarea
dezvoltarii parazitului la soarecii rezistenti este
controlata de o inflamatie de tip granulomatos si de
functiile celulelor limfoide modificate.
dI
in conditii naturale, populati ile de gazde
intermediare prezinta niveluri variabile de infestatie cu . '
E. multilocularis, care; in multe regiuni, sint relativ scazute.
De exemplu, intr-o zona endemica din Germania
(Reutlingen), unde 28% din vulpi erau infestate cu stadii
intestinale de E. multilocularis, numai l % din populatia
de rozatoare microtine (Microtus arvalis) gazduia
metacestodele parazitului. in ce masura nivelul de
infestatie al populatiilor de rozatoare este reglat de
gradul de expunere la ouale de E. multilocularis si/sau
de mecanismele rezistentei innascute 9i imunitatii
dobindite, ramine o problema deschisa.
Patogeneza
Pot fi deosebite doua tipuri principale de raspuns al
rozatoarelor la infestatia cu E. multilocularis:
1. La rozatoarele inalt susceptibile: dezvoltarea
rapida a metacestodului, cu fonnare de protoscolex
dupa aproximativ 1,5-2 luni si raspuns celular slab
din partea gazdei.
2. La rozatoarele mai rezistente: dezvoltare prelungita
a metacestodului, cu fonnare de protoscolex dupa
5 !uni sau chiar mai tirziu, structura chistica
634 ZOONOZE
complicata, reactie severs din partea gazdei, cu
formare intensiva de tesut conjunctiv si tendinta
de necrozare a parazitului in zonele centrale.
Aceasta infestatie, indusa fie prin administrare orala
de oua, fie prin transplantare peritoneala de material
metacestodic, poate conduce la infiltrarea parazitului
in ficat, cavitatea peritoneala si organele abdominale,
in pulmoni ~i alte organe, producind disfunctii organice
severe. La gerbilii infestatiexperimental, masaparazitara
poate atinge 30-50% din greutatea animalului,
provocindo reducere a capacitatiide miscare, in conditii
naturale, rozatoarele intens parazitate devin o prada
usoara pentru carnivore.
in ceea ce priveste patologia infestatiei cu E.
multilocularis la gazde accidentale (vezi mai jos), se
recomanda consultarea bibliografiei specifice.
Diagnostic
Principalele gazde intermediare pentru E.
multilocularis sint rozatoarele arvicolide si alte mamifere
mici (tabelul 53.2). Pentru studiile de epidemiologie,
astfel de animale trebuie colectate prin metode speciale
de capturare, care sa respecte reglementarile nationale
referitoare la protectia animalelor. La necropsia
mamiferelor mici, metacestodele de E. multilocularis
sint adesea depistate vizual in organe, mai ales in ficat.
in caz de dubiu, observarea macroscopica trebuie
cornpletata cu examen histologic si/sau diagnostic
diferential atent parazitologic si anatomopatologic al
leziunilor provocate de alti paraziti. Mai mult, pentru
identificarea parazitilor pot fi utilizate si alte tehnici cum
ar fi imunohistologia cu anticorpi monoclonali sau
tehnicile ADN, dar trebuie acordata o mare atentie la
evaluarea specificitatii sistemului test.
Porcii domestici si salbatici, caii, ciinii, rnaimutele si
alte specii animale au fost descrise drept gazde
accidentale pentru stadiul metacestod al E,
multilocularis. Diagnosticul infestatiei este posibil prin
examen necropsic. Mai mult, la animalele vii mai mari,
cum sint ciinii si maimutele, diagnosticul se poate baza
pe detectarea ecografica a leziunilor din ficat, ID
combinatie cu depistarea anticorpilor circulanti.
Tratament
Ciinii, maimutele si celelalte animale infestate acci•
dental nu ar trebui tratate datorita incertitudinii
prognosticului si dificultatii terapiei.
OMUL DREPT GAZDA ACCIDENTALA
La om, metacestodele de E. multilocularis pot gene•
ra forma alveolara de echinococoza, o boala cronica,
asemanatoare cancerului, cu rate crescute ale mortalitatii

Tabel 53.3 Localizarile metacestodelor de Echinococcus muftifocufaris la pacien\i elve\ieni cu atingere de organ unica §i multipla sau nurnai unica
Pacienf cu atingere de organ unica sau multipla Pacien\i cu atingere unica de organ
=
(n 70)• (n=251)b

Organ Nurnar (%)de cazuri Organ Nurnar (%)de cazuri

Numai ficat 47 (67%) Ficat 248 (98,8%)

Ficat 9i organe adiacente: 14 (20%)

abdominale 1
retroperitoneale 4
toracice 6
toracice 9i abdominale 1.

Ficat 9i metastaze la distanta: 9 (1"3%)

creier '3
pulmoni 4
oase 2
2 (0,8%)
1 (0,4%)
• Ammannsi Eckert ( 1995)
b Date cumulate de la Drolshammer si colab. (1973), Gloor(l988) si Eckert si colab. (1995)

la pacientii netratati. Aspectele clinice ale bolii au fost
recent sistematizate in publicatiile Jui Morris si Richards
(1992), Uchino si Sato (1993, 1996), Ammann si Eckert
(1995, 1996) si Wilson si colab. (1995).
Aspecte biologice ~i clinice
Localizarea de organ a metacestodelor
Dupa contaminarea pe cale orala cu oua de E.
multilocularis, metacestodele se dezvolta la inceput
aproape exclusiv 111 ficat. Localizarile primare
extrahepatice ale metacestodelor sint extrem de rare
(tabelul 53.3). in fi.cat, parazitul poate afecta doar un
singur lob (predominant lobul drept), ambii lobi, numai
hilul sau hilul si unul sau ambii lobi . Din ficat, sediul
primar de dezvoltare, metacestodele au tendinta de
raspindire in organele adiacente si in cele mai distantate,
prin proliferare continua sau prin formarea de metastaze.
Astfel, aproape o treime din pacienti, in momentul
prezentarii la medic, au leziuni simultane in ficat si in
unul sau mai multe organe extrahepatice (tabelul 53.3).
Evolutia infectiei ~i simptomatologia
in evolutia infectiei se pot distinge trei stadii clinice
principale si mai multe entitati patologice.
Faza initiald este intotdeauna asimptomatica. Se
estimeaza ca perioada de incubatie variaza intre mai
putin de 5 ani si 15 ani. Nu se cunoaste perioada minima
de seroconversie dupa contarninarea pe cale orala cu
oua de E. multilocularis. Infestatia se poate remite
spontan (vezi mai jos) sau poate evolua spre o faza
progresiva.
infaza progresivd, simptomele aparute se datoreaza
disfunctiilor produse de parazit, mai ales la nivelul
ficatului. Virsta pacientilor in momentul stabilirii
diagnosticului lor variaza intre 5 si 89 de ani, cu o medie
de 45 ani (± 15) la un grup de japonezi si de 52 ani (± 17)
la un grup de elvetieni. lncidenta maxima a fost inregis•
trata la bolnavii cu virste cuprinse intre 35 ~i 65 de ani.
Raportul barbati : fernei variaza intre 1 : 0,7 si 1 : 0,9.
Odata cu progresia bolii, pot apare simptorne care
includ: hepatomegalie, durere abdominals, icter, uneori
febra ~i anemie. Dintr-un total de 70 de pacienti elvetieni,
36% au prezentat ca simptom initial durerea abdominala,
27% icterul si 21 % alte semne (scadere ponderala,
manifestari neurologice, pleurodinie etc.); 16% au fost
asimptomatici si depistati intimplator.
53. ECHINOCOCOZA ALVEOLARA 635
Faza avansatd se caracterizeaza prin disfunctie
hepatica severs, fond adeseori asociata cu h ipertensiune
portala.
Durata bolii variaza intre citeva saptamini si citiva
ani. Intr-un studiu mai vechi realizat in Elvetia pe 64
pacienti, durata medie afost de 3,7 ani (cu lirnite cuprinse
intre 2 saptamini ~i 18 ani). Rata mortalitatii la pacientii
netratati sau tratati incorect este ridicata, putind atinge
valori de 94-100% in decurs de 10-15 ani dupa
diagnosticare. Pentru ca rata supravietuirii depinde de
stadiul bolii in mornentul spitalizarii, un diagnostic cit
mai precoce este extrem de important.
Imunitate ~i rezistenta naturala
Unnatoarea prezentare este o trecere in revista a
citorva aspecte relevante. Pentru informatii suplirnentare
se recomanda studierea lucrarilor de sinteza.
Majoritatea pacientilor cu echinococoza al veolara
(EA) reactioneaza la infectie prin producerea de
anticorpi de toate izotipurile, care pot fi depistati prin
teste serologice. Cele mai multe teste de diagnostic se
bazeaza pe decelarea IgG. Nu a fost demonstrat un rol
direct al anticorpilor in combaterea proliferarii
metacestodelor, dar ei ar putea fi implicati in procesul
imunopatologic.
Din ce in ce mai multe dovezi sugereaza ca
modularea raspunsului limfocitelor T joaca un rol im•
portant in evolutia infestatiei. S-a descoperit ca pacientii
cu infestatii care s-au remis sau cei la care s-a realizat
rezectia totals a leziunilor, prezentau un raspuns
limfoproliferativ ridicat si niveluri scazute de anticorpi,
in timp ce la subiectii cu stadii avansate de boala, reac•
tiile limfoproliferative erau scazute, iar raspunsurile in
anticorpi puternice. Aceasta ar putea indica faptul ca
in stadiile avansate ale bolii se produce o supresie
marcata a raspunsurilor limfoproliferative. La pacientii
cu infestatie activa rnetacestodica numarul celulelor
CD8+ era mai crescut, in tirnp ce la pacientii cu forme ce
s-au remis predominau limfocitele CD4+. Prezenta unui
numar crescut de celule CD8+ poate indica prezenta
unei imunosupresii locale. Un studiu recent aduce
dovezi in sprijinul ideii cape parcursul infestatiei se
activeaza treptat un raspuns imun Tm, care indica rolul
esential al interleukinei-5 (IL-5) in manifestarea
echinococozei alveolare umane.
Oarnenii prezinta o susceptibilitate relativ scazuta
fata de E. multilocularis si deci o rezistenta naturala
crescuta, fapt confirmat si de dezvoltarea lenta a
metacestodului, de reactia histop ato lo gica, de
636 ZOONOZE
capacitatea foarte limitata de formare a protoscolexului
si de alte trasaturi, Markerii posibili ai gradului de
rezistenta sint considerati proteinele de suprafata
codificate de sistemul HLA. Studii preliminare la
pacientii cu EA au demonstrat o frecventa mai mare a
anumitor antigene HLA.
Morfopatologie
Leziunile ficatului
Leziunile provocate de metacestode in ficatul uman
au dimensiuni ce variaza de la citiva milimetri pina la arii
extinse de infiltratie, care ocupa portiuni mari din ficat .
in sectiunile macroscopice ale ficatului uman, meta•
cestodele de E. multilocularis genereaza o structura
alveolara, spongioasa, compusa din numeroase chisturi
neregulate, cu diametre cuprinse intre 1 mm si 30 mm
(figura 53.5). Datorita necrozei, in regiunea centrala a
parazitului, se pot forma cavitati pline cu lichid si mate•
rial necrotic, ce pot atinge diametre de 15-20 cm sau
mairnult.
La chisturile de E. multilocularis prezente la gazda
umana, examenul microscopic releva un strat laminar
relativ subtire. Stratul germinativ al chisturilor din ficatul
uman este fie subtire ~i delicat, prezentind doar citiva
nuclei, fie nu se poate distinge prin microscopie optica,
Rareori se formeaza capsule proligere si protoscolexuri
(la aproximativ 10-15% din cazuri) (figura 53.4).
Chisturile din acele zone ale metacestodului care se
infiltreza activ 'in parenchimul hepatic sint inconjurate de
o zona necrotica centrala si de invelisuri externe
constituite din histiocite si limfocite. In fazele avansate
ale bolii, in jurul chisturilor se observa reactii tisulare in•
flamatorii cronice, adesea cu celule gigante de corp strain,
tesut fibros, calcificari sau zone de necroza, Proliferarea
fibroasa in ficatul uman este adesea atit de intensa, incit
chisturile sint incluse intr-o stroma fibroasa foarte densa
si dura. Totu~i, rnetacestodul ca intreg nu este delimitat la
exterior de o capsula fibroasa, asa cum se intimpla in
cazul chisturilor deE. granulosus, exceptie facind cazurile
cu leziuni parazitare inactive (vezi rnaijos). / doar citeva aspecte fiind discutate in continuare.
/ Tehnici imagistice. Leziunile ficatului se vizualizeaza
Leziunile altor organe ~i formarea de
metastaze
Metacestodul de E. multilocularis se caracterizeaza
printr-o proliferare pseudotumorala si prin capacitatea
de a forma metastaze (vezi mai sus). La gazda umana,
metastazele pot aparea in organele adiacente ficatului
(colecist, pancreas, diafragma etc.) sau pot fi localizate
la distanta (pulmoni, oase, muschi, tegument, creier,
maduva spinarii etc.). La un grup de 70 de pacienti
elvetieni, 13% prezentau metastaze la distanta (tabelul
53.3) si 11%, in cazul grupului de 156 de pacienti
japonezi. Structura morfologica a metacestodelor de E.
multilocularis din celelalte organe este in mare similara
cu a celor din ficat, dar poate diferi ID cazul anumitor
localizari. in special in localizarea osoasa, diferentierea
intre infestatia cu E. granulosus si E. multilocularis
poate fi dificila, prima putind prezenta o structure
microveziculara neobisnuita, in cazul cind dezvoltarea
parazitului este limitata la reteaua spongioasa a osului.
Leziuni parazitare inactive
Desi in cursul infestatiei metacestodele active de E.
multilocularis pot suferi un proces de degenerescenta
partiala in zona central a si calcificare, s-a crezut ca ele
i~i pot men tine o capacitate proliferativa nelirnitata. in
urma cu citiva ani, a fost demonstrata moartea spontana
a metacestodelor de E. multilocularis in ficatul a cinci
pacienti asimptomatici din Alaska, care prezentau leziuni
parazitare inactive ~i calcificate ( diametre de 0,5-9,0 cm),
cu un perete mineralizat si o cavitate plina cu material
necrotic amorf si, in unele cazuri, cu membrane parazitare
pliate. Ulterior, astfel de cazuri au fost raportate si in
alte tari.
Diagnostic
Diagnosticul clinic
Diagnosticul clinic al echinococozei alveolare se
bazeaza pe urrnatoarea triada: (1) date clinice ~i date
anamnestice epidemiologice; (2) morfologia leziunii
vizualizata prin tehnici imagistice; si (3) teste
imunologice si alte teste de laborator. Detalii pot fi gasite
in lucrarile Jui Morris ~i Richards ( 1992), U chino si Sato
(1993), Ammann si Eckert(1995,l 996) si OMS (1996),
eel mai bine prin ecografie (EG) $i tomografie
cornputerizata (TC). Leziunile pulmonare pot fi depistate
la explorarea radiologies,
Punctia diagnostica a leziunilor hep atice.
Aceasta tehnica ar trebui evitata pe cit posibil caci ea

poate duce la diseminarea materialului parazitar si
formarea metastazelor locale. Totusi, ea poate fi necesara
in cazurile seronegative cu rezultate imagistice
neconcludente. Recent a fost dezvoltata o metoda de
amplificare genies (PCR) pentru decelarea ARN mesager
specific pentru E. multilocularis, pe probe recoltate
prin punctie biopsica cu ac fin.
Teste de imunodiagnostic. Aceste teste, folosite
pentru diagnosticul primar sau pentru confirmarea
rezultatelor din explorarile imagistice, sint mai precise in
cazul echinococozei alveolare decit in eel al
echinococozei chistice. Testele au mare sensibilitate si
specificitate daca sint utilizate antigene inalt purificate
si specifice. De exemplu, asa numitul test ELISA•
Em2plus, ce foloseste un amestec de antigene din
metacestode de E. multilocularis (Antigen-Em2)
purificate prin cromatografie de afinitate si un antigen
recombinant (EmII/3-10), a prezentat o sensibilitate
diagnostics de 97,1 % si o specificitate generala de
98,9%. Serodiagnosticul prin analiza Western blot este
de asemenea inalt sensibil si specific.
Teste uzuale de laborator. Acestea nu furnizeaza
date utile de diagnostic etiologic, dar ele trebuie
efectuate pentru a evalua starea generala a pacientului
~i pentru a identifica anumite modificari patologice, cum
ar fi colestaza sau hiperbilirubinemia.
Depistarea precoce a infestatiei
Daca infestatia cu E. multilocularis la om este
depistata in stadii precoce1 yxista perspective favorabi1e
vindecarii complete prin rezectia chirurgicala a leziunilor
hepatice. in scopul depistarii precoce a bolii s-au utilizat
anumite tehnici de depistare in masa (screening).
Screening-ul populatiilor. Depistarea in masa a
echinococozei alveolare (EA) se practice in diferite tari,
printre care Alaska, Austria, China, Franta, Japonia, Elvetia
si altele.
in toate studiile recente, pentru screening-ul sero•
logic primar, a fost utilizata tehnica irnunoenzimatica
(ELISA), singura sau in combinatie cu analiza Western
blot. Pentru asemenea studii, sint necesare sisterne de
testare cu sensibilitate si specificitate inalta, Metoda de
electie pentru screening-ul secundar este explorarea
ecografica a ficatului urmata eventual, in cazurile
suspecte, de alte explorari imagistice ~i teste de laborator.
Japonia are o experienta deosebita in privinta
53. ECHINOCOCOZA ALVEOLARA 637
programelor de depistare in masa. in Hokkaido, in peri•
oada 1984-1991, au fost supuse screening-ului primar un
total de 542 520 persoane, cu limite anuale cuprinse
intre 26 356 9i 96 152 persoane. Dintre acestea, 4 509 au
fost reactive la testul ELISA (0,83% din total), 4 055
persoane au fost supuse screening-ului secundar prin
metoda ecografica, iar in final, 54 de persoane (0,01 %
din total) au fost diagnosticate cu EA asimptomatica,
Aceasta cifra corespunde unei rate anuale a incidentei
EA de 1,2 cazuri la 100 000 locuitori. in ficatul acestor
pacienti au fost evidentiate leziuni de dimensiuni mici,
cu diametre intre 8 si 50 mm. Cel mai important este
faptul ca in acest grup de pacienti, proportia celor la
care a fost posibila excizia chirurgicala completa a le•
ziunilor hepatice a fost de 100%, comparativ cu rata de
rezectie de numai 20% de la pacientii care nu au fost
supusi screening-ului si la care boala a fost depistata in
stadiu mai avansat.
In departamentul Doubs din Franta, au fost supusi
screening-ului primarptin metoda ELISA 7 884 subiecti,
iar 140 din cele 152 de persoane seropozitive au fost
supuse screening-ului secundar prin ultrasonografie si
alte tehnici imagistice. Astfel, au fost depistate 13 cazuri
de EAasimptomatica, dintre care cinci cu forma inac•
tiva de infestatie, Autorii au estimat ca pentru screen•
ing costurile sint relativ mici, dar sint mari pentru
diagnosticul, urmarirea si tratamentul cazurilor decelate.
Screening-ul individual. Vezi referirile de la
paragrafele care discuta Biologia Moleculara ~1
Mentinerea parazitilor in vivo sau in vitro.
Tratament
Este prezentata o sinteza a cunostintelor actuale In
domeniu. Pentru informatii mai detaliate consultati
Morris si Richards (1992), Ammann si Eckert (1995,
1996), Uchino si Sato (1996) si OMS (1996).
Tratamentul chirurgical
In toate cazurile operabile, este recornandata
rezectia chirurgicala a leziunilor hepatice implicate
(subsegmentotomie, segmentotomie, lobectomie,
trisegmentotomie) si a leziunilor din celelalte organe
afectate. in functie de stadiul bolii, rezectia tetala poate
fi efectuata in 20-40% din cazurile simptomatice si in
100% din cazurile diagnosticate in stadiu precoce. Chirur•
gia paliativa ( adica rezectie partiala, rnarsupializare,
638 ZOONOZE
drenarea bilei si alte masuri) este indicata in anumite
cazuri inoperabile. 0 alternativa pentru cazurile
inoperabile grave o reprezinta transplantul hepatic (vezi
maijos).
In multe cazuri este greu sau imposibil de prevazut
daca actul chirurgical a eliminat intregul tesut al
metacestodului. De aceea, se recornanda instituirea
chimioterapiei postoperatorii timp de (eel putin) 2 ani
dupa interventia chirurgicala, cu monitorizarea atenta
a pacientului pe o perioada de minim 10 ani, pentru
recaderi,
Transplantul hepatic
Din 1986 pina in 1992, in Franta, au fost realizate
astfel de operatii la 21 de pacienti suferind de EA grava.
Opt pacienti au murit, iar rata de supravietuire pe o
perioada de 6 ani a fost de 66%; la 10 pacienti din 13
(77%) au fost observate cresteri parazitare reziduale si
metastaze. Se pare ca proliferarea reziduurilor din tesutul
metacestodelor dupa imunosupresia consecutive
transplantului reprezinta o problerna majora in
transplantul hepatic.
C:hi111ioterapie
Tratamentul pe termen lung al EA umane cu derivati
benzimidazolici a fost introdusa in anul 197 6, in urma
studiilor realizate pe animale. Desi in curs de
perfectionare, chimioterapia reprezinta un mijloc
terapeutic auxiliar valoros in unele cazuri. in prezent,
pentru tratamentul de rutina al EA se utilizeaza
mebendazolul (Vermox", 500 mg, Janssen) si albenda•
zolul (Zentel®, Eskazole®, SmithK.line Beecham). Datele
prezentate in continuare, daca nu se dau alte indicatii,
se refera la aceste medicamente.
Indicatii si contraindicatii pentru chimioterapie.
Chimioterapia este indicata in urmatoarele cazuri de EA:
(1) cazuri inoperabile;
(2) cazuri cu rezectii chirurgicale incomplete ale
leziunilor parazitare; , sus-rnentionati,
(3) cazuri cu rezectii anticipate ca fiind totalesi dupa
transplant hepatic (pentru doze si duratavezi mai
jos) / Ejicacitatea medicamentului. Substante le cu
Avind in vedere gravitatea echinococozei alveolare
si toxicitatea relativ scazuta a mebendazolului si
albendazolului, exista doar putine contraindicatii sau
limitari ale chimioterapiei (OMS 1996). Este necesara
monitorizarea atenta a pacientilor in toate cazurile de
chimioterapie.
Selectarea medicamentelor, dozelor Ji durata
chimioterapiei. Pentru chimioterapia EA umane, sint
disponibili comercial, intr-un nurnar limitat de tari, doar
doi derivati benzimidazolici si anume mebendazolul si
albendazolul. in general, aceste medicamente sint ad•
ministrate dupa cum urrneaza:
Mebendazolul (Vennox® 500 mg, Janssen) se adrninis•
treaza oral, sub forma de comprimate de 500 mg,
continuu, in doze zilnice de 30-50 mg/kg greutate
corporala (g.c.) (in trei prize, postprandial). Dupa un
tratament initial de 4 saptamini, se recornanda ajustarea
dozei orale in scopul obtinerii unui nivel plasmatic al
medicamentului mai mare de 250 nmol/1 (= 74 ng/ml). in
situatii speciale, doza zilnica poate depasi doza nor•
mala, dar nu se recornanda o doza mai mare de 6 g pe zi.
Durata tratamentului este de eel putin 2 ani in
cazurile cu rezectie cornpleta sau continua, timp de mai
multi ani in cazurile inoperabile, in cele cu rezectie
incompleta si dupa transplantul hepatic. in unele cazuri,
mebendazolul a fost administrat pe o perioada de peste
11 ani.
Albendazolul (Zentel", Eskazole", SmithKline
Beecham) se administreaza sub forma de comprimate
de 400 mg, in cicluri repetate de 28 zile, in doze zilnice
de 10-15 mg/kg g.c. (in doua prize), cu intervale de 14 zile.
Nus-a determinat tnca numarul necesar de cicluri si nu se
cunoaste daca acest medicament poate fi administrat
perioade lungi, de ordinul multof ani. in cazul
echinococozei chistice, albendazolul a fost administrat
timp de 2 ani.
in China, 11 pacienti cu EA au fost tratati continuu
cu 20 mg/kg g.c.lzi (in doua prize), timp de aproximati v
1-5 ani. Tratamentul a fost bine tolerat.
Praziquantelul, un derivat de izochinolona, a fost
utilizat pentru tratamentul EA umane, dar datele
experimentale obtinute pe modele animale indica o
eficacitate mai mica fata de stadiul de metacestod al E.
multilocularis, comparativ cu derivatii benzimidazolici
chiar daca praziquantelul a fest
administrat in doze extrem de inaltt!.
proprietati antiparazitare sint mebendazolul si principalul
metabolit al albendazolului, sulfoxidul de albendazol.
Experimentele pe animale au aratat ca tratamentul pe
termen lung cu mebendazol, albendazol, fenbendazol
l.

si alti benzimidazoli are urrnatoarele efecte asupra
metacestodelor de E. multilocularis:
(1) inhiba proliferarea metacestodelor, ceea ce duce
la reducerea incarcaturii parazitare;
(2) distruge protoscolexurile, partial stratul germinativ
si structura chistica a metacestodului;
(3) previne sau inhiba formarea de metastaze;
(4) prelungeste supravietuirea animalului gazda.
in timpul tratamentului, parazitii nu sint omoriti, reali•
zindu-se doar o inhibare a proliferarii acestora. Astfel,
tratamentul la animale are efect parazitostatic si nu
paraziticid.
Mai multe studii bine controlate, cu un total de
peste 150 pacienti cu EA, au demonstrat ca tratamentul
pe termen lung cu mebendazol a fost benefic pentru o
parte din ei. Aproximativ 60% dintre pacientii supusi
tratamentului au prezentat o ameliorare a starii clinice,
20% stabilizare si 20% avansare a infestatiei. intr-un alt
lot, 61 % din 52 pacienti au prezentat crestere ponderala,
90% din 52 pacienti, regresie a colestazei si 16% din 51
pacienti, o diminuare a dimensiunilor leziunilor hepatice.
Ce! mai convingator efect al chimioterapiei pe termen
lung cu mebendazol, demonstrat in doua studii
independente, a fost prelungirea sernnificativa a timpului
de supravietuire. intr-un studiu realizat in Elvetia, rata
supravietuirii pe o perioada de 10 ani, la un grup de 70
pacienti tratati, a fost de 89%, comparativ cu cea de 6
ani de la pacientii rietratati (cazuri vechi, considerate
martor); ~i intr-un studiu intreprins in Alaska, 90% din
12 pacienti au supravietuit 10 ani, comparativ cu 25%
din cei netratati, Un al doilea criteriu 'in sprijinul
eficacitatii terapeutice este efectul marcant asupra
incarcaturii parazitare, care este observabil doar la paci•
entii supusi tratamentului pe termen lung (37 de pacienti
tratati timp de 6,4 ani in medie: diminuarea leziunilor la
49%, stabilizare la 35% si avansare la 16%). Date!e
referitoare la albendazol sint de asemenea favorabile,
dar nu permit Inca concluzii definitive. intr-un studiu
recent din Japonia, 55% din 20 pacienti cu EA au
prezentat un raspuns favorabil la tratamentul cu
albendazol, cu o rata cumulata de supravietuire de 87%,
dupa 15 ani de la operatic.
Reactii adverse. Mebendazolul si albendazolul sint,
in general, bine tolerate. Doua treimi din pacienti au
prezentat unul sau mai multe efecte secundare, dar
acestea erau in majoritate de importanta minora si
a
reversibile. Intreruperea permanents chimioterapiei a
.•
'
53. ECHINOCOCOZA ALVEOLARA 639
fost necesara doar.in foarte putine cazuri. Pentru a evita
reactiile adverse toxice, este absolut obligatoriu sa se
monitorizeze .n,i;vel~le serice ale medicamentului.
EPIDEMIOLOGIE
DISTRIBUTIE GEOGRAFICA ~I PREVALENT .A
Echi~ococcus multilocularis este raspindit in
emisfera nordica, pe o portiune lata care se intinde din
zona nordica a tundrei spre sud pina 'in unele regiuni
situate in jurul paralelelor de 40-45°N. Actualele zone
endemice cunoscute includ regiuni din partile vestice
si centrale ale Europei, din Europa de est, Asia si America
de Nord. Au fost semnalate citeva cazuri si in nordul
Africii(figura 53. l 0). Unele date referitoare la prevalenta
E. 'multilocularis la gazdele definitive si intermediare
sint prezentate in tabelul 53.2; tabelul 53.3 prezinta o
serie de date selectate privitoare la incidenta EA la
oameni.
Europa de Vest ~i Centrala
Limitele geografice ale extinderii Echinococcus
multilocularis spre nord, est si sud sint mai largi decit
se anticipa.in trecut. In prezent, se stie ca parazitul se
intilneste In 10 state europene (in ordine de la vest spre
est): Belgia (partea sudica), Franta (Masivul Central si
regiunile estice), Luxemburg, Germania (12 din 16
landuri), Elvetia (21 din 16 cantoane ), Liechtenstein,
Austria( 6 din 9 provincii), Polonia, Republica Ceha si
Turcia (inclusiv partea asiatica).
Europa de Est ~i Asia
. in nordul Eurasiei, distributia geografica a parazitului
include zona de tundra a Rusiei, intinzindu-se de la
Marea Alba in vest pina la Strimtoarea Bering in est.
Mai la sud, E. multilocularis se intilneste pe o fisie lata
ce se intinde din Ucraina si Moldova prin majoritatea
teritoriului rusesc spre granita estica, inclusiv insulele
Sahalin si Kurile si p'inii la unele insule japoneze. Limita
sudica cunoscuta a acestei fisii include Turcia, nordul
lrakului si al Iranului, Georgia, Armenia, Azerbaidjan,
Kazahstan, Uzbekistan, Tadjikistan, Kyrghistan si parti
din China, in China exista doua regiuni endernice majore,
priiiia in China c~ntralii (sudul regiunilor Gansu ~i in
640 ZOONOZE
regiunea autonoma Ningxia Hui, estul regiunii Quighai
si nordul regiunii Sichuan) si a doua in nordul regiunii
autonome Xinjiang Uygur. Zona endemica din Japonia
include nordul insulei Hokkaido si parti din insula
Honshu.
Africa de Nord
Au fost raportate doua cazuri de infestatie cu E.
multilocularis la om in nordul Tunisiei, dar nu este clar
daca parazitul este endemic sau nu.
America de Nord
in America de Nord limitele raspindirii geografice
ale parazitului sint reprezentate de unele insule din
Strimtoarea Bering (Insula St. George [grupul Pribilof],
Insula Nunivak, Insula St. Lawrence), de-a lungul
coastei statului Alaska, de la gura riului Kuskokwim,
spre nord, est si sud catre Canada (figura 53.10). inaintea
anilor 1960, se pare ca E. multilocularis s-a extins din
zona nordica a tundrei spre sudul regiunii Manitoba
(Canada) si spre Dakota de Nord (SUA). in prezent,
parazitul a fost semnalat in provinciile canadiene
Manitoba, Saskatchewan si Alberta si in urrnatoarele
Fig. 53.10 Distribu\ia geografica aproximaliva a speciei Echinococcus multilocu/aris (zone le hasurate ). (Modificat dupa Schantz ~i colab. ( 1995).
(J. Eckert 9i H. Bucklar, lnslitutul de Parazitologie, Zurich"],
state din SUA (de la vest spre est): Montana, Wyo•
ming, Dakota de Nord si de Sud, Nebraska, Minne•
sota, Iowa, Missouri, Wisconsin, Michigan, lllinois,
Indiana si Ohio.
PARTICULARITA. T, ILE CICLULUI BIOLOGIC
Ciclul evolutiv al parazitului E. multilocularis se
bazeaza pe relatia pradator-prada dintre carnivore si
micile mamifere. Gazdele definitive naturale sint
reprezentate de canidele salbatice, in special vulpile
apartinind genului Vulpes si Alopex. in unele regiuni,
pot servi drept gazde definitive alte canide salbatice
(coioti, ratoni, lupi etc.) sau ciinii si pisicile domestice.
Metacestodele de E. multilocularis au fost semnalate
la opt familii de mamifere, dar genurile si speciile
aparjinind familiilor Arvicolidae (soareci de cirnp si
lemingi) (sapte genuri) ~i Cricetidae (hamsteri, gerbili,
rozatoare ,,asemanatoare soarecilor") (sase genuri) sint
cele mai importantegazde intermediare. Speciile gazda
definitiva si mai ales speciile gazda intermediara impli•
cate in ciclu pot fi diferite in diverse regiuni endemice si
chiar in cadrul unor zone mai restrinse. Exemplele sint
prezentate in tabelul 53.2.
Din punct de vedere epidemiologic, trebuie luate in
consideraremai multetipuri de cicluribiologice, si anume
 53. ECHINOCOCOZA ALVE0LARA 641

Tabel 53.4 Date selectate privind inciden\a cazurilor clinice de echinococoza alveolara la oameni
Regiune, tara Perloada Numar de Medie lncidenta pe an si la
cazuri noi pe an 100 000 locuitori

Eurasia 1956-1969 122 8,7

Elve{ia 1970-1983 145 10,4 0,18
(fntreaga tara) 1984-1992 65 7,2 0,10

Austria
(intreaga tara) 1983-1990 14 1,8 0,024

Germania
(Bavaria) 1985-1989 50 10 0,03

Franta
(intreaga tara) 1975-1983 97 10,7
Comitatul Franche 1971-1989 85 4,5 0,5

Turcia
(intreaga tara) 1934-1983 157 3, 1

China
(intreaga tara) Pana in 1992 500

Japonia
(intreaga tara) 1965-1991 314 12
(Hokkaido) 1984-1991 sz- 9,1 a

America de Nord
Alaska (lnsula
St. Lawrence) 1947-1990 53 7-98c

Zona centrala a
Americii de Nord 1937-1995 2
a Cazuri depistate prin screening serologic sau fara screening; cifrele calculate din grafic.
b Datele deduse din studiile de supraveghere seroepidemiologica.
c Datele se refera numai la satele unde au fost diagnosticate cazurile.
ciclul silvatic (sau salbatic), ciclul intennediar si eel principal din ciclul silvatic, in care vulpile sint originea
sinantrop (sau domestic). oualor infectante de E. multilocularis. De exemplu, in

Ciclul silvatic
in cadrul acestui ciclu, E. multilocularis circula
doar intre gazde animale salbatice, fiind de aceea separat
ecologic, intr-o anumita masura, de oameni. Acesta
poate fi unul din factorii responsabili pentru mentinerea
la nivele scazute a riscului de infectie pentru oameni
(tabelul 53.4).Totu~i, datele sugereaza ca in majoritatea
regiunilor endemice infectiile umane sint dobindite in
vestul si centrul Europei, vulpile rosii trebuie conside•
rate ca cea mai importanta gazda definitiva, deoarece
densitatea populatiilor de vulpi si prevalenta infectiilor
cu E. multilocularis la acestea sint foarte mari; celelalte
carnivore salbatice nu j oaca ro luri semni ficative, iar ciinii
si pisicile domestice sint mult mai rar contaminate. in
Franta, s-a demonstrat existents ciclului silvatic in
proximitatea unui sat unde au fost iuregistrate cazuri de
echinococoza alveolara, in Hokkaido (Japonia), care
prezinta o situatie epidemiologies similara Europei
vestice si centrale, este bine evidential rolul dominant
al vulpilor ca surse potentiale de infestatie pentru
oameni: intre 1965-1991 rata medie de infestatie cu E.
multilocularis a fost de 14% la 18 073 vulpi si de numai
1,0% la 9742 ciini.
642 ZOONOZE
Ciclul intermediar
Ciinii si pisicile domestice pot fi implicati ca gazde
definitive intr-un ciclu intermediar. Ciinii care au acces
regulat la rozatoare infectate cu metacestode se pot
contamina frecvent cu E. multilocularis. in aceste
circumstante speciale, ei pot reprezenta o sursa majors
de infestatie pentru oameni. De exemplu, pe Insula St.
Lawrence (Alaska) numerosi soareci de cimp infestati
sint o prada usoara pentru ciinii din sate. In 1951, 12%
din ciinii unui sat erau infestati cu E. multilocularis, iar
22-35% din soarecii de cimp prinsi intre 1980-1983
prezentau metacestode. Un studiu realizat intr-o zona din
Alaska de pe coasta nord-vestica cu o situatie epide•
miologica sirnilara a aratat ca la pacientii eschimosi cu
EA, era mult mai probabil ca acestia, comparativ cu alte
populatii sa fi'posedat toata viata lor ciini, pe care i-au
crescut pe linga casa, aceasta fiind construita direct pe
solul tundrei. Interesant de remarcat este faptul ca
prinderea si jupuirea vulpilor nu era asociata cu un rise
sporit de infestatie, Au fost semnalate rate inalte de
prevalents a E. multilocularis la ciini (10-14%) si in
diverse provincii din China.
Pisicile sint mai putin susceptibile fata de E.
multilocularis decit ciinii, dar ele pot sa gazduiasca
stadii intestinale producatoare de oua. De aceea ele
trebuie privite ca surse potentiale de infestatie pentru
oameni, dar importanta !or este probabil mult mai scazuta
decit cea a vulpilor sau ciinilor,
Ciclul sinantrop
Rareori au fost gas ite metacestode de E.
multilocularis la soarecii de casa (tabelul 53.2). Este
teoretic posibil un ciclu pisica/soarece de casa, dar cu o
importanta minora ca factor de rise pentru om.
.
RISCUL INFESTATIEI LA OAMENI
Cai de transmite
re pentru om
in general,se accepta ideea ca omul poate yeni in
contact cu ouale de E. multilocularis prin manipularea
gazdelor definitive infestate sau prin consumul de
alimente contaminate cu oua. U nele rapoarte sugereaza
ca transmiterea oualor se poate realiza prin cai care au
la origine apa. Lipsesc totusi studii asupra semnificatiei
epidemiologice a diferitelor cai potentiale de
transmitere.
in majoritatea zonelor endemice, fata de prevalenta
inalta a infestatiilor cu E. multilocularis la gazdele de•
finitive (tabelul 53.2), incidenta EA la oameni este scazuta
(tabelul 53.4). Aceasta discrepanta nu a fost 'incfi
explicata, Ar trebui luate in considerare si studiate mai
profund o serie de aspecte, printre care $i expunerea
oamenilor la ouale de E. multilocularis $i rezistenta/
imunitatea oamenilor la infestatie,
Expunerea oamenilor la ouiile de
E. multilocularis
Echinococcus multilocularis evolueaza in princi•
pal in ciclul silvatic si de aceea este, intr-o anumit masura,
separat ecologic de oameni. Totusi, acest grad de
separare poate varia de la regiune la regiune, fiind mare
in zonele izolate si putin populate si moderat sau scazut
acolo unde vulpile sau alte gazde intermediare infestate
traiesc in proximitatea sau chiar in .cadrul satelor ~i
oraselor, de exemplu in Europa si Hokkaido (Japonia).
Nu exista separare ecologies in locurile unde ciinii sau
pisicile infestate traiesc in strinsa asociere cu oamenii
(vezi mai sus).
Expunerea la oua poate fi influentata de factori
ocupationali si etologici. Vinatorii si cei care lucreaza
cu animale de blana pot fi frecvent expusi oualor de E.
multilocularis, dar sint inca putine date care sa sugereze
ca aceste grupuri sint supuse unui rise crescut. Pe de
alta parte, date din Austria, Franta si Elvetia indica un rise
de infestatie crescut la persoanele care lucreaza in
agricultura. Viata la tara 'in apropierea vulpilor infestate
si/sau contactele frecvente cu alimente contaminate cu
oua sau cu sol infestat ar putea explica riscul mai mare
de infestatie, dar nu sint disponibile informatii precise.
Exista indicatii conform carora prevalents inalta «E.
multilocularis la populatia de vulpi este corelata cu un
rise crescut de infestatie pentru oameni, dar acestea
necesita evaluari suplimentare.
Rezistenta ~i imunitatea la infestatie
'
Aparent, oamenii poseda un grad relativ inalt de
rezistenta innascuta la infestatia cu oua de E.
multilocularis, fapt atestat de evolutia lenta a stadiului
metacestod in ficat si alte organe, de capacitatea redusa
de forrnare a protoscolexului si de gradul ~i tipul de
reactie histopatologica, Motivele acestei rezistente nu
sint bine intelese, dar studii preliminare recente au aratat
ca la pacientii cu EA se remarca o crestere a frecvenrei
I
J·

anumitor antigene HLA, sugerind posibilitatea unei
predispozitii imunogenetice la starea de susceptibilitate
sau de rezistenta la echinococoza alveolara, Rolul
potential al imunitatii dobindite a omului pentru reglarea
populatiei de metacestode este inca obscur, dar cazurile
de vindecare spontana indica faptul ca imunitatea ar
puteajuca un anumit rol.
DINAMICA TRANSMITERII
Reglarea ciclului speciei E. multilocularis depinde
de mai multi factori, cum ar fi densitatea de specii si cea
numerica a gazdelor definitive si intermediare,
interactiunea intre aceste populatii, dispersarea oualor
si altii. Conform opiniilor Jui Gemmell si Roberts ( 1995),
populatiile parazitare sint subiectul unor factori limitativi
independenti de densitate si a altora dependenti de
densitate. Pentru E. granulosus s-a descoperit ca
dobindirea imunitatii la infestatie intr-o gazda
intermediara este un factor important de reglare a
populatiei dependent de densitate. Din acest punct de
vedere se cunosc purine lucruri referitoare la E.
multilocularis. De aceea, datele discutate maijos trebuie
considerate ca preliminare.
Rolul gazdelor finale
lmunitatea dobindita de vulpi, ciini etc. consecutiv
unei infestatii unice sau repetate poate fi irnportanta
ca factor de reglare a populatiei. Experimentele cu E.
granulosus la ciini au demonstrat ca animalele ramin
susceptibile la infestatia cu protoscolexuri la un
numar variabil de infestatii experimentale, 50% din
pcpu latia de c ii n i prezentind o reducere a
susceptibilitatii la a sasea administrare. Concluzia
desprinsa a fost ca imunitatea dobindita de ciini fata
de E. granulosus nu are rol reglator pentru populatie,
Intensitatea infestatiilor poate fi mai mare la vulpile
tinere fata de cele mai batrine. Aceasta ar putea fi o
expresie a imunitatii sau a altor factori capabili de a
influenta productia ~i eliminarea de oua in populatiile
de vulpi.
Rolul gazdelor intermediare
.
lmunitatea la suprainfectia cu oua de E. granulosus,
Taenia hydatigena si T ovis poate fi dobindita natural
sau indusa experimental la ovine si bovine. Statusul
imun al populatiei de gazde intermediare reprezinta un
53. ECHINOCOCOZA ALVEOLARA 643
important factor limitativ dependent de densitate in
ciclul evolutiv al E. granu/osus. Referitor la gazdele
intermediare ale E. multilocularis, se cunoaste din
studiile experimentale ca diversele specii si tulpini de
rozatoare prezinta susceptibilitati si, respectiv, rezistente
diferite la infestatie. Desi a fost demonstrata existenta
unui oarecare grad de protectie al rozatoarelor la
suprainfestatia cu E. multilocularis, nus-a realizat inca
evaluarea rolului pe care il joaca imunitatea dobindita
ca factor reglator 'in epidemiologia acestei infestatii.
Mortalitatea indusa de paraziti la populatiile de gazde
intennediare nu reprezinta un factor de constringere in
reglarea populatiei de E. granulosus. in contrast,
infestatiile cu rnetacestode de E. multilocularis la
·1
rozatoare pot produce boala si rate mari ale mortalitatii, J
).
dar nu se stie daca acest factor este important pentru
reglarea populatiei parazitare.
Rolul oualor
Ouale de E. multilocularis eliminate odata cu
fecalele vulpilor sau altor gazde definitive, datorita
rezistentei !or considerabile la factorii de mediu, pot
ramine perioade indelungate un rezervor important de
infestatie pentru gazdele intermediare ~i accidentale. in
sudul Germaniei, perioada maxima de supravietuire a
oualor de E. multilocularis in conditii naturale a fost
de 8 luni, intre lunile august si mai, cind temperatura
aerului a atins valori extreme de-l5°C si +27°C. Fecalele
de vulpe colectate in zona de tundra din Alaska si ulte•
rior depozitate la temperatura camerei, contineau inca
oua infestante de E. multilocularis dupa 24 de !uni.
Ouale suspendate in apa de robinet la +4 °C au supra•
vietuit apro ape 16 !uni ( 4 78 de zile ). Ouale sint extrem
de rezistente la temperaturi scazute, De exemplu, ouale
nu sint inactivate daca sint mentinute 240 de zile la
-18°C sau 54 de zile la-27°C, dar sint omorite in decurs
de 4 zile daca sint expuse la - 70°C.
La temperaturi mai inalte, cuprinse intre 60°C ~i 80°C,
ouale de E. granulosus mor intr-un interval de 5 minute,
ceea ce se intirnpla probabil si cu ouale de E.
multilocularis. Asemeni oualor diverseJor specii de
Taenia si al celor de E. granulosus, ouale de E.
multilocularis
atmcsfera
sint sensibile
cu umiditate
la uscaciune. lntr-o
relativa (u.r.) de 27% si
temperatura de+ 25°C, ouale si-au pierdut infectivitatea
in decurs de 24 ore, iar la 15% u.r. ~i +43°C, 111 decurs de
2 ore.
'I
l 644 ZOONOZE
l In acest context ar trebui mentionat ca ouale de E.
I multilocularis sint rezistente la o serie de dezinfectanti
existenti in comert, care contin derivati fenolici, aldehide
sau etanol. S-a demonstrat ca hipocloritul de sodiu
(NaOCl) omoara ouale de E. granulosus in 10 minute,
daca este aplicat in concentratie de 3,75% NaOCl, la
temperatura camerei. Trebuie totusi avut in vedere fap•
tul ca efectul acestui dezinfectant poate fi variabil. Ouale
de E. multilocularis nu sint omorite in solutie de etanol
10-40%, in 24 de ore, iar ouale de Taenia pisiformis au
supravietuit intr-o solutie formolata l 0%, timp de 3
saptamini.
Dispersarea oualor este un aspect important epi•
demiologic. Yulpile infestate cu E. multilocularis
imprastie ouale odata cu fecalele pe teritoriul !or, care,
in Europa poate atinge dimensiuni intre 18 ha si 16
km2• in unele regiuni (Europa, Japonia), in ultimii ani,
s-a remarcat o tendinta a vulpilor de a invada, in numar
·din ce in ce rnai mare, orasele. In Statele Unite ale
Americii, vulpi infestate cu E. multilocularis au fost
transportate din zonele endernice in parcuri de
vinatoare din regiuni non-endemice. 0 astfel de prac•
tica ridica problema riscului dispersarii oualor pe
distante foarte mari si a stabilirii ciclului parazitar in
zone anterior non-endemice.
Ouale speciilor de Taenia de la ciini pot fi imprastiate
pe o raza de 80 m de la locul depunerii, in decurs de 10
zile. Ouale de Taenia si Echinococcus pot fi dispersate
de muste pe o distanta de citiva kilometri. Probele
colectate pe o insula de pe coasta de vest a Scotiei
sugereaza faptul ca ouale de T hydatigena ar fi putut fi
trarisportate de pasari pe o distanta de 60 km. Se
presupune ca ouale de E. multilocularis pot fi
transportate pe plante contaminate cu dejectii ale
gazdelor definitive infestate, Am inregistrat infestatii
cu E. multilocularis la porci domestici si la o colonie de
maimute dintr-o gradina zoologica consecutiv furajarii
cu iarba recoltata de pe pasuni accesibile vulpilor
infestate.
Rolul dinamicii populatiilor
Acest aspect complex poate fi discutat aici doar in
termeni foarte generali. 0 situatie clara exista p~ Insula
St. Lawrence, Alaska, caracterizata prin conditii de
biotop relativ uniforme, densitati mari ale populatiilor
de soareci de cimp (Microtus oeconomus) si o prevalents
relativ inalta a speciei E. multilocularis atit la vulpile
polare, cit si la soarecii de cimp, care oricum sufera
variatii sezoniere regulate. in alte regiuni, cum ar fi
Europa, situatia este mult mai complexa, deoarece
biotopurile vulpilor si mai multor specii de gazde inter•
mediare (tabelul 53.2), distributia geografica, densitatea
si dinamica populatiilor de gazde, atit definitive cit si
intermediare, obiceiurile de hranire ale vulpilor, conditiile
de macro- si de microclimat si alti factori pot varia
semnificativ, de la regiune la regiune si chiar in cadrul
acelorasi zone mai mici. in timp ce prevalents E.
multilocularis la vulpi poate atinge valori inalte, nivelul
infectiei la gazdele intennediare in unele regiuni este
tipic scazuta (tabelul 53.2). Au fost descrise unele variatii
sezoniere ale prevalentei E. multilocularis la vulpi.
Exista indicii care sugereaza faptul ca aceasta prevalents
este corelata pozitiv cu densitatea vulpilor, dar motivele
sint ri'bcunoscute. Variatiile regionale majore sint indicate
de diferentele mari ale ratelor de infestatie de la vulpi
(tabelul 53.2). Giraudoux (1991 ), in Franta, a emis ipoteza
conform careia infestatia cu E. multilocularis la vulpi
si rozatoare exista sub forma de ,,insule" si persists intr-o
regiune prin comutare 'in insulele non-endemice, vulpile
fiind vectorul principal.
Deoarece actualele cunostinte epidemiologice sint
insuficiente, dezvoltarea unor modele matematice ale
infestatiei cu E. multilocularis si incercarile de com•
batere a infectiei in ciclul silvatic nu pot fi inca plasate
pe baze sigure.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
ANIMALE
Carnivore salbatice
Principala modalitate de perpetuare a parazitului
Echinococcus multilocularis este reprezentata de ciclul
silvatic cu vulpi si alte carnivore salbatice drept gazde
definitive. De aceea, combaterea este dificila, Tratarea
vulpilor cu momeli continind praziquantel a fost
incercata intr-un experiment preliminar in sudul
Germaniei, dar metoda necesita evaluare ulterioara in ce
priveste eficacitatea, fezabilita:tea si costurile.
Afirmatia conform careia un astfel de tratament ar putea
eradica parazitul din zonele cu endemicitate redusa a
fost dedusa dintr-un model matematic teoretic bazat pe
o serie de ipoteze nesigure. in orice planuri de combatere a
E. multilocularis, ar trebui luate in considerare

experimentele realizate cu E. granulosus. Acest parazit,
cu ciclul sau sinantrop, este relativ simplu de cornbatut
prin tratarea ciinilor cu medicamente, dar ,,faza de atac"
a programu!ui de combatere poate dura 10-15 ani sau
chiar 25-30 ani. Datorita gradului aparent scazut de
imunitate dobindit de vulpi in cursul infestatiilor natu•
rale cu E. multilocularis, perspectivele dezvoltarii unui
vaccin fatli de aceasta infestatie la gazdele definitive
sint mai putin sigure, Ca masura de combatere, ar trebui
luata in considerare posibilitatea reducerii densitatii
populatiilor de vulpi. Totusi, nu este inca destul de cl~li,
influenta asupra reglarii ciclului biologic al parazitului.
Reducerea populatiilor de vulpi exclusiv prin vinatoare
nu este satisfacatoare, fiind necesara dezvoltarea unor
noi rnetode care sa fie eficiente si ,,umane" in acelasi
tirnp.
Ciini ~i pisici
In situatiile in care ciinii si pisicile sint indeaproape
supravegheati de catre stapinii lor, riscul contaminarii
cu E. multilocularis poate fi redus prin impiedicarea
animalelor sa-si exercite instinctele de pradatori asupra
rnamiferelor mici, prin dresarea (ciinilor) si/sau prin
hranire adecvata (ciini si pisici). 0 alta optiune, mai
sigura, este tratamentul periodic cu praziquantel sau
epsiprantel la intervale de 3-4 saptamini. in regiunile
endemice, acest tratament trebuie aplicat permanent la
anirnalele supuse riscului. El nu poate feri oamenii de
contaminare cu oua dispersate de vulpi, alte carnivore
salbatice sau carnivore domestice netratate.
Tratamentul in masa cu praziquantel al ciinilor care
au fost implicati intr-un ciclu de tip intermediar pe In•
sula St. Lawrence (Alaska), la intervale de o luna, a
redus semnificativ ratele de infestatie in cursul unui ex•
periment desfasurat pe o perioada de 10 ani, dar ratele
de infestatie au revenit spre nivelele dinaintea
tratamentului dupa intreruperea acestuia.
OAMENI
Combaterea E. multilocularis in ciclul silvatic,
principala sursa de infectie pentru om, este extrem de
dificila si deocamdata nerealizabila. De aceea, sint
recomandate unele masuri care au in vedere reducerea
riscului de infestatie si ~l morbiditatii/mortalitatii la
oarneni. Aceste masuri se refera la indivizi sau la
populatii. Pentru ambele grupuri, educatia este o parte
esentiala a profilaxiei.
53. ECHINOCOCOZA AL VEOLARA 645
Masurile individuale
Centrul National pentru Echinococoza din Zurich
recomanda pentru indivizi urmatoarele masuri:
1. in regiunile endemice unde se stie ca E.
multilocularis paraziteaza vulpile, fructele de
padure, ciupercile si alte plante care provin din
locuri expuse contaminarii cu fecale de vulpe ar
trebui atent spalate sau, mai bine, fierte inainte de
a fi consumate. Congelarea la temperaturi de
-18°C la -20°C nu omoara o ual e de E.
multilocularis (ele sint distruse la temperaturi de
-70 la-80°C).
2. Manipularea vulpilor si altor animale potential
infestate cu E. multilocularis trebuie facuta cu
manusi de plastic de unica utilizare.
3. Au fost intocmite recornandari speciale pentru
personalul din laboratoare care este implicat in
examinarea vulpilor pentru E. multilocularis. in
zonele endemice se pot aplica masuri similare in t,;
toate laboratoarele unde se executa necropsii '
[_<"
'r,
pentru vulpi, de exemplu pentru rabie.
4. Consecutiv lucrarilor agricole sau gradinaritului,
in cursul carora s-a realizat contactul cu sol
potential contaminat cu oua, rniinile trebuie foarte
bine spalate.
5. Persoanele care au venit in contact cu gazde de•
finitive infestate sau cu materiale contaminate cu
oua (de exemplu dejectii de vulpe) pot fi supuse
controlului serologic pentru decelarea anticorpilor
specifici fata de antigenele de E. multilocularis
la urmatoarele intervale de timp dupa contactul
suspectat: 4 saptamini, 6, 12 si 24 de !uni. Pentru
acest scop trebuie'utilizate teste inalt specifice si
sensibile.
lndivizii cu rise repetat de infestatie (de exemplu
vinatorii de vulpi, personalul din laborator etc.) trebuie
testati serologic odata sau de doua ori pe an.
Masuri pentru populatii
In Japonia si alte citeva regiuni endemice screeningul
serologic al populatiei si examinarea ecografica a
oamenilor a fost benefica pentru depistarea precoce a
cazurilor. Aceasta conduita poate reduce considerabil
morbiditatea si mortalitatea.
646 ZOONOZE

l~~
, ~~
~
lungime totala 3,9-5 ,5 mm
c

Fig. 53.11 Ciclul evolutiv la Echinococcus

vogeli. (a) Ciine de tutisuri (Speothos
venaticus) drept gazda definitiva majora;
(b) ciine domestic ca gazda definitiva
ocazlonala; (c) segment terminal cu oua;
(d) ou; (e) omul ca gazda accidentala; (f)
paca ( Cunicu/us paca) 9i (g) sobolanu spinos
(Proechimys sp.) ca reprezentan\i ai gazdelor
intermediare). Modificat dupa Schantz 9i
colab. (1995). (J. Eckert ~i H. Bucklar,
lnstitutul de Parazitologie, Zurich©).

ECHINOCOCOZA CU ECHINO• au fost gasite si la un dine de vinatoare din Brazilia, iar cu

COCCUS VOGEU (EV)
AGENTUL ETIOLOGIC
(ECHINOCOCCUS VOGEL/)
~I CICLUL BIOLOGIC
Echinococcus vogeli prezinta tipic trei segmente,
lungimea totala variind intre 3,9 si 5,5 mm. Segmentul
fecundat este foarte lung in raport cu partea anterioara
a strobilei si contine un uter lung, tubular si saciform
(figura 53 .11 ). Stadiul metacestod se caracterizeaza
printr-o structura polichistica si dezvoltarea pe organe
viscerale. · similar cu infestatia cu chisturi multiple de E. gra•
in conditii naturale, E. vogeli este tipic perpetuat in
cadrul unui ciclu biologic in care gazda definitiva este
reprezentata de ciinele de tufis (Speothos venaticus],
iar gazda intermediara de rozatorul paca ( Cuniculus
paca) (figura 53.11 ). Infestatii naturale cu stadii adulte
metacestode la sobolanii spinosi tProechimys spp.) din
Columbia. Mai rnult, susceptibilitatea la infestatia cu E.
vogeli a fost dernonstrata si la alte specii de rozatoare si
mamifere din alte ordine (de exemplu maimute).
OMUL CA GAZDA ACCIDENTALA
Pina in prezent, au fost diagnosticate si confirmate
prin examen parazitologic 36 de cazuri de EV umana. S- .
a aratat ca proliferarea polichistica a metacestodelor
afecteza ficatul, pancreasul, mezenterul, splina, cavitatea
peritoneala si pulmonii. Tabloul clinic ~i radiologic este
nulosus, iar diagnosticul diferential consta in izolarea
protoscolexurilor ~i analizarea caracteristicilor
morfologice ale crosetelor, Pentru chimioterapia a sase
cazuri s-a folosit albendazolul, succesul terapeutic
obtinindu-se in patru dintre ele. ·

lungirne totala 2,2-2,9 mm
EPIDEMIOLOGIE ~I PROFILAXIE
Echinococcus vogeli se intilneste in tarile Americii
Centrale si de Sud, incluzind Panama, Columbia, Ecua•
dor, Brazilia si Venezuela. Nu se cunosc metode speciale
de profilaxie ~i combatere, dar ar putea fi utile masurile
similare celor aplicate in cazul speciei E. multilocularis.
ECHINOCOCOZA CU
ECHINOCOCCUS
OLIGARTHRUS (EO}
AGENTUL ETIOLOGIC
(ECH/NOCOCCUS OL/t;;ARTHRUS)
~I CICLUL BIOLOGIC
Adultul de E. oligarthrus este mic, cu lungimea de
numai 2,2-2,9 mm, format tipic din trei segmente, cu un
uter sacciform in segmentul fecundat (figura 53.12).
Ciclul biologic implies carnivorele familiei Felidae ~i
53. ECHINOCOCOZA ALVEOLARA 647
Fig. 53.12 Ciclul biologic la Echinococcus
oligarthms. (a) Puma (Fe/is conco/or) ca gazda
definitiva ti pica; (b) jaguarul (Panthera onca)
~i (c) ocelotul (Fe/is pardalis) ca reprezentan\i
ai altor specii de gazde definitive; (d) segment
e terminal al parazitului cu oua; (e) ou; (0 omul
ca gazda accidentala; (g) agouti (Dasyprocta
sp.); (h) sobolan spinos (Proechim'ys
guayannensis) ~i paca ( Cuniculus paca) ca
gazde intermediare. Modificat dupa Schantz
~i colab. (1995). (J. Eckert ~i H. Bucklar,
lnstitutul de Parazitologie, Zurich11).
rozatoare, puma (Fe/is concolor) fiind considerata gazda
definitiva tipica. Au fost descoperite si alte felide cu rol
de gazde definitive, cum ar fijaguarul (Panthera oncai,
ocelotul (Fe/is pardalis ), jaguarundiul (F yagouaroundi)
si altele. Principalele gazde intennediare sint speciile de
agouti (Dasyprocta spp.), paca (Cuniculus paca) si
sobolanul spinos iProechimys guyannensis).
OMUL CA GAZDA ACCIDENTALA
Metacestodul de E. oligarthrus are o structura
polichistica, iar la animalele infestate natural a fost gasit
eel mai frecvent in rnusculatura si tegument, dar :;;i in
viscere. Pina in prezent au fost raportate numai doua
cazuri umane, unul cu un chi st retroocular (diametru de
2 cm), in Venezuela si un altul, in Brazilia, prezentind
douii chisturi in inima (diametru de 1,5 cm). Diagnosticul
s-a facut in principal pe baza trasaturilor morfologice ale
crosetelor si protoscolexului. In viitor, pentru diagnosticul
diferential al EV ~i EO fata de echinococoza chistica se
pare ca tehnicile moleculare vor juca un rol important.
54 SCHISTOSOMOZA
MG. Taylor
REZUMAT
Schistosomoza ramine una dintre marile boli
endemice ale regiunilor tropicale si subtropicale, cu mai
mult de 200 milioane de oameni infestati in 74 de tari si
cu 400 milioane in situatie de rise de infestatie. Boala
reprezinta o problema ~i pentru medicina veterinara,
rnulte tari raportind o rata inalta a prevalentei
infestatiilor, in special in regiunile tropicale, desi in foarte
purine cazuri sint disponibile date epidemiologice co•
recte pentru imbolnavirile animalelor.
Schistosomoza este produsa de numeroase specii
diferite de trematode care traiesc in singe: majoritatea
cazurilor umane se datoreaza speciilor s. mansoni, s.
haematobium ~i S. japonicum, in timp ce la animale
boala este cauzata de un numar de specii diferite cum ar
fi S. spindale, S. indicum, S. nasale si S. japonicum in
Asia si S. bovis si S. mattheei in Africa. Infestatia cu
Schistosoma japonicum este o zoonoza majora,
infestind natural o mare varietate de animale domestice
si salbatice care contribuie la transmiterea ei. Schisto•
soma mansoni infesteaza si ea relativ frecvent
rozatoarele si primatele non-antropoide, dar se crede ca
aceste gazde nu contribuie substantial la transmiterea
bolii la oameni. Schistosoma haematobium se intilnes•
te ocazional la primatele non-antropoide din Africa,
infestatii care se pare ca nu au insa o semnificatie
epidemiologica,
in toate cazurile gazda intermediara este un melc
acvatic sau amfibiu, iar omul si animalele se infesteaza
cind cercarii care au emers din melcii infestati le
penetreaza direct pielea. Mare parte a patologiei
infestatiilor cu schistosome sint produse deouale
parazitilor. Cind parasesc corpul gazdei, ele provoaca
hemoragii la nivelul organelor tinta (vezica urinara in
cazul S. haematobium, deoarece adultii se gasesc 111
plexul vezical; mucoasa nazala in cazul parazitului de la
bovine, S. nasale, adultii traind in venele submucoasei
nazale; peretele intestinal in toate celelalte cazuri,
deoarece adulti i traiesc in venele mezenterice ).
Majoritatea efectelor patogenetice ale schistosomozei
umane au la origine leziunile fibroplastice obstructive
asociaie cu ouale retinute in tesuturi, pe cind la animale
principalele semne de boala se datoresc hemoragiilor la
nivel intestinal provocate de eliminarea oualor din
tesuturi. In plus, penetrarea tegumentului omului de
catre cercarii de schistosome de origine animala sau
aviara poate induce o derrnatita severa.
Rezultatul infestatiei este influentat de numerosi
factori, cum ar fi specia de parazit, intensitatea ~i durata
infestatiei, structura genetica a gazdei si imunitatea
dohindita. in regiunile endemice, prevalenta
schistosomozei este adesea foarte ridicata, practic toti
indivizii tineri fiind infestati, Deoarece parazitii adulti
nu se multiplica in corpul gazdei, majoritatea infestatiilor
s111t usoare si doar in cazul minoritatii masiv infestate
apare boala semnificativa, Totusi, ocazional, apar
epidemii datorita exacerbarii transmiterii prin factori
ecologici sau prin expunerea unui numar mare de indivizi
non-imum.
Combaterea schistosomozei umane a fost incercata
de multi ani si s-a bazat de regula pe un complex de
masuri indreptate impotriva melcilor gazde intennediare,
pe tratamentul chimioterapeutic al omului si gazdelor
rezervor, impreuna cu masuri legate de mediu si sanatate
publica. in ultimii 15 de ani, astfel de eforturi au fost
facilitate de aparitia produsului ,cu inalt efect
schistosomicid, praziquantel. Programele de combatere
au reusit eradicarea complete a bolii in Japonia si o
reducere a nurnarului de cazuri in China si in mai multe
tari, anterior cu endemicitate mare. Totusi, s-au obtinut
rezultate slabe in regiuni intinse din Africa sub-sahariana
unde, datorita schimbarilor socio-economice si
demografice si expansiunii irigatiilor, transmiterea
schistosomozei nu este diminuatii. in ceea ce priveste
schistosomoza la animalele de ferma, boala a fost eli-

minata din Japonia si a fost mult redusa in China si
Filipine, dar in alte regiuni a fost profund ignorata, desi
in prezent situatia pare sii se modifice, acceptindu-se
din ce in ce mai mult importanta econornica a
imbolnavirii la animale si existind un tratament eficace.
Se continua cercetarile intense privind crearea unor
vaccinuri, atit pentru animale, cit si pentru om; existenta
unor vaccinuri ieftine ar revolutiona perspectivele
combaterii.
ISTORIC
Conform recenziei realizate de Grove (1990) si Ouma
si Fenwick (1991), reiese clar din documentele cu
hieroglife si din exarninarea parazitologica a ramasitelor
mumificate ca schistosomoza umana era endemics in
Egiptul dinastic. In mod remarcabil, de curind s-a putut
di.agnostica schistosomoza cu ajutorul unui test pentru
depistarea antigenului la o mumie predinastica veche
de 5000 de ani. Totusi, de abia in 1852, s-a reusit
recuperarea pentru intiia data a parazitilor adulti din
corpul uman si au mai trecut 65 de ani pina la descrierea
corecta a eel or trei principale specii umane de Schisto•
soma si a ciclului lor biologic complex. Ulterior, au fost
descoperite si alte specii la om, eel mai recent ( 1988)
fiind descris un parazit asemanator cu S. japonicum, S.
malayensis. Prima specie de schistosorna a fost
identificata la animalele de ferma (S. bovis), in 1876 (tot in
Egipt). De atunci au fost descoperite multe alte specii cu
semnificatie pentru medicina veterinara, cea mai re• centa
fiind S. curassoni, a carei validare a fost facuta de
Vercruysse si colab. in 1984.
in urma elucidarii ciclului evolutiv al
schistosomelor in a doua decada a secolului al XX•
lea, cunostintele despre biologia schistosomelor si
epidemiologia si patogeneza bolii s-au acumulat rapid.
Efectul schistosomicid al medicamentelor cu antimoniu
trivalent a fost descoperit curind si aplicat intr-un pro•
gram integrat de combatere adoptat in regiunile preg•
nant endemice. Global, schistosomoza este
recunoscuta ca fiind cea mai importanta helmintoza
umana, fiind situata pe locul doi printre parazitozele
cauzatoare de imbolnavire ale omului, dupa malarie.
Primul ciclu biologic elucidat a fost eel al speciei S.
japonicum si s-a datorat faptului ca era o zoonoza
majora si afecta concomitent si animalele domestice.
Ulterior, s-au descoperit si alte specii de schistosome
,,animale" care erau infestante pentru om, desi in aceste
cazuri rolul animalelor ca rezervor pentru infestatia
54. SCHISTOSOMOZA 649
umana este mai putin semnificativ, comparativ cu S.
japonicum.
AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIE
Schistosomele sint trematode digenetice, apartinind
superfamiliei Schistosornatoidea, din increngatura
Plathelmithes. Sint paraziti dioici, care traiesc in sistemul
circulator al reptilelor, pestilor, pasarilor si mamiferelor.
Toate schistosomele care ajung la maturitate in pasari
si mamifere apartin familiei Schistosomatidae ce contine
12 genuri. Gen~rile Schistosoma si Orient~bilha;zia
contin majoritatea speciilor de irnportanta pentru
medicina umana si veterinara, dar celelalte genuri au o
oarecare importanta rnedicala fiind cauza dennatitei
cercariale/produse de cercari. De departe, eel mai im•
portant gen este Schistosoma, care contine 19 specii,
dintre care 5 (S. haematobium, S. mansoni, S.
japonicum, S. mekongi si S. intercalatum) sint de prima
importanta medicala, in tirnp ce speciile celelalte sint in
principal paraziti ai mamiferelor non-antropoide ( desi
se poate produce transmiterea zoonotica a unora dintre
acestia la om), cercarii lor putind insa provoca dermatita
la oameni. Multe dintre speciile ,,non-antropoide" sint
de importanta veterinara, printre ele numarindu-se S.
bovis, S.japonicum, S. indicum, S. spindale, S. incog•
nitum, S. mattheei, S. curasoni, S: margrebowiei, . S.
nasale, S. leiperi si Orientobilharzia dattai, 0.
bomfordi, 0. harinasutai si 0. turkestanicum. Denna•
tita cercariala la om este de regula atribuita speciilor
,,animale" de Schistosoma si speciilor de la pasari si
mamifere din genul Trichobiiharzia, Gigantobilharzia,
Schistosomatium, Austrobilharzia, Microbilharzia si
Ornitobilharzia.
Diferentierea speciilor de schistosome se baza clasic
pe criterii morfologice si biologice ~i compararea
izoenzimelor, dar in prezent este puternic sustinuta de
utilizarea tehnicilor moleculare cum ar ti cartarea si•
tusurilor de restrictie in complexele genice ARNr, analiza
secventiala a ADN-ului si amplificarea randornizata a
ADN-ului polimorfic utilizind reactia de arnplificare
genica.
STRUCTURA, BIOLOGIA ~I CICLUL
EVOLUTIV
Spre deosebire de alte trematode cu importanta
medicala, schistosomele slnt dioice (mai putin
650 ZOONOZE
hennafrodite). Schistosoma adulta mascara aproximativ
I cm in lungime, iar masculul prezinta un sant adinc,
ventral, denumit si schist (de aici termenul de ,,schisto•
soma"), in care i~i are rezidenta perrnanenta in copula
femela. La capatul anterior, fiecare individ are o gura
care serveste si ca anus deoarece intestinul nu are decit
o singura deschidere. In jurul gurii este ventuza orala,
iar in apropiere, dar situata posterior, se gaseste ventuza
ventrala. Aceste ventuze sint mult mai bine dezvoltate
la masculi, ei fiind in principal responsabili de aderarea
la endoteliul venos si de locomotia perechii de paraziti,
Aproape toate cunostintele noastre legate de biologia
schistosomelor deriva din experimentele cu schistosome
umane, in special S. mansoni, care este specia eel mai
usor de mentinut in laborator. in vederea obtinerii de
aminoacizi pentru sinteza proteica, adultii de S. man•
soni ingera hematii si scindeaza hemoglobina cu ajutorul
unor hemoglobinaze. Molecule mici (incluzind glucoza,
aminoacizi, purine si pirimidine) sint preluate prin
absorbtie transtegume~tara si exista dovezi ca femela
(care este in mare parte afundata in ginecoforul
masculului) i~i obtine majoritatea nutrientilor prin
absorbtie transtegumentara din corpul masculului.
Metabolismul schistosomelor adulte este cu precadere
anaerob, prin glicoliza.
Adultii de Schistosoma care paraziteaza omul traiesc
mult timp (pina la 30 de ani, cu o medie de 3-6 ani, si
produc un numar mare de oua (300/femela/zi pentru S.
mansoni si S, haematobium si de 10 ori mai mult in
cazul speciei S. japonicum). Ouale sint mari (de exemplu
145 x 66- um in cazul celor de S. mansoni), au o coaja
proteicasi contin la depunere aproximativ 40 de celule
viteline si oocitul. Ouale se matureaza in tesuturi dupa
aproximativ 1 siiptiiminii si contin o larva mare ( 150 x 70
µm), ciliata, miracidium, care este stadiul evolutiv infes•
tant pentru melcul gazda.
, Parazitii adulti se gasesc fie in plexul visceral al vezicii
urinare umane (S. haematobium ), capilarele nazale ale
bovinelor (S. nasale) sau in venele mezenterice (toate
celelalte specii). Tot acolo sint depuse ouale care
tranziteaza spre lumenul vezicii (S. haematobium ), cailor
nazale (S. nasale) sau in intestin (celelalte specii), de
unde parasesc corpul prin urina.jetaj nazal sau, respectiv,
fecale. Ouale retinute in tesuturi induc lezi1Jni
granulomatoase ~i fibroplastice. Ouale sint cauza majora
a bolii clinice, parazitii adulti in sine fiind inofensivi.
Daca sint depozitate in apa, ouale embrionate
excretate eclozioneaza si elibereaza larvele miracidium
care inoata liber. Daca in decurs de citeva ore miracizii
sint capabili sa localizeze un tip potrivit de melc-gazda,
ei vor patrunde activ in acesta; in caz contrar, miracizii
(care nu se hranesc) vor muri.
in tesuturile melcului, miracidiul se transforma intr-un
sporochist mama, in care se formeaza mai multe sute de
sporochisti-fiice. Acestia migreaza de la locul de
patrundere catre glanda digestiva si tractul reproductiv
al melcului, in care prolifereaza intern pentru a genera
cercari, stadiul care este infestant pentru om. Procesul
dureaza aproximativ o luna in interiorul melcului, acest
mod de inmultire asexuata putind genera de-a lungul
vietii melcului infestat de la un miracidiu la aproape 1 milion
de cercari identici din punct de vedere genetic.
Cercarii sint eliminati din melc ca raspuns la
temperatura si stimuli luminosi si se agrega la suprafata
apei, fiind pregatiti de a infesta gazda umana definitiva. Ei
inoata cu coada inainte, localizeaza gazda prin depistarea
semnalelor chimice sitermice ale acesteia si adera '1la
piele cu ajutorul ventuzelor. Cercarii au aproximativ
0,5 mm lungime si prezinta la capatul ante• rior ventuzele
orala si ventrala, iar posterior o coada pronuntat bifurcata.
Cercarii au respiratie aeroba, utili• zind glicogenul ca
substrat, dar nu se hranesc si, daca nu penetreaza gazda
finala in decurs de citeva ore, mor.
Ciclul biologic al speciei S. mansoni a fast studiat in
amanunt pe un model murin ( comportamentul in gazda
umana naturala pare a fi similar). Cercarii penetreaza
rapid pielea, utilizind enzime proteolitice produse de
glande de penetrare perechi aflate la terrninatia lor
anterioara; coada este abandonata in apa. in interiorul
tegurnentului are Joe o metarnorfoza profunda, cercarii
transfonnindu-se in ,,schistosomule de stadiu cutanat",
Metamorfoza include pierderea glicocalixului carac•
teristic stadiului de cercar, transformarea tegumentului
din bistratificat monolipidic la cercar in bistratificat
dublu lipidic la schistosomula si diverse modificari
fiziologice, cum ar fi trecerea de la respiratia aeroba Ia
cea anaeroba si achizitia de molecule ale gazdei, in spe•
cial Iipide, dintre care unele sint incorporate 111 tegu•
ment.
Schistosomula penetreaza apoi dura membrane
bazala a epidermei, utilizind preoteinaze secretate de
glandele de penetrare reziduale ale stadiului de cercar.
La soareci acest proces dureaza aproximativ 3 zile dupa
care schistosomula patrunde intr-un vas limfatic sau
intr-un capilar din derm si este transportata pasiv catre
pulmoni prin cordul drept. Schistosomulele tinere
embolizeaza in capilare, fiind prea late pentru a ajunge
in venele pulmonare, ocazie cu care sufera o noua
metamorfoza, de data aceasta in ,,schistosomula de
stadiu pulrnonar", care, spre deosebire de stadiul

cutanat, este capabila de a-si modifica fonna corpului,
devenind lunga si subtire, Datorita noilor dimensiuni
reduse in sectiune transversala, schistosomulele sint
acum capabile de a trece prin patul capilar pulmonar,
necesitind 3-6 zile pentru a ajunge in cordul sting. Din
ventriculul sting, proportional cu efluxul sanguin, sint
diseminate in tot corpul. Schistosomulele care
embolizeaza diferite capilare din patul pulmonar,
migreaza prin ele pentru a ajunge din nou in cordul
sting si recircula pina ajung in sistemul port hepatic,
proces care este desavirsit de regula dupa trei recirculari,
Cind este atins sistemul port hepatic, se produce a treia
metamorfoza, formele migratorii elongate revenind la
forma ronda a stadiului cutanat al schistosomulei. incepe
hematofagia si ea este urmata de o crestere rapida,
organogeneza ~i maturare sexuala, Parazitii maturi se
acupleaza in venulele porte intrahepatice incepind cu
saptamina a patra si migreaza catre localizarile finale din
venele mezenterice pentru ovipozitie.
Schema de mai sus, dedusa din studiile asupra
speciei S. mansoni, se aplica probabil si la celelalte specii
de schistosome de la mamifere care paraziteaza venele
mezenterice, poate cu unele variatii in ceea ce priveste
durata diverselor faze ale migratiei. Calea pe care S.
nasale ajunge la capilarele nazale ale bovinelor este
necunoscuta; de asemenea, nu este clar modul in care
S. haematobium ajunge in plexul vezical, desi este pro•
babil ca aceasta sii se intimple prin anastomozele dintre
venele mezenterice inferioare si plexurile rectal si vezical.
GAZDELE
OMUL
Patogeneza
Evolutia schistosomozei umane este influentata de
numerosi factori, printre care: specia de schistosoma,
intensitatea si durata infestatiei, structura genetica a
gazdei ; raspunsurile imune ale gazdei si infestatiile
concomitente, in special cele cu virusurile care produc
hepatita.. De aceea, manifestarile schistosomozei variaza
foarte mult de la pacient la pacient ~i intre diferite zone
endemice.
Majoritatea patologiei infestatiilor cu Schistosoma
se datoreaza oualor, Cind sint eliminate din corp, ele
produc polipoza si hemoragii petesiale in epiteliul vezicii
urinare (S. haematobium) si hematurie; cind sint elimi•
nate pe cale intestinala, excretia unui numar mare de
oua provoaca polipoza si coli ta. Cind ouale sint retinute
54. SCHISTOSOMOZA 651
in tesuturi se formeaza granuloame si leziuni fibroplastice
obstructive. Adultii de Schistosoma haematobium co•
lonizeaza plexuJ vezical ~i venele ureterice si, de aceea,
organele cele mat afectate sint vezica si ureterele, unde
depunerea de oua este masiva. In contrast, celelalte
specii de Schistosoma traiesc in venele mezenterice,
depozitindu-si ouale in intestin si in ficat.
Formele larvare ale schistosomelor sint si ele impli•
cate in patogeneza. Penetrarea repetata a tegumentului
de catre cercari (in special de la speciile non-antropoide
de schistosome care mor in epiderm) pot produce forme
severe de dermatita, care este o reactie complexa, mediata
imun, implicind componente ale hipersensibilitatii
imediate si intirziate.
Prezenta infestatiilor cu S. mansoni sau S. japonicum
in curs de maturare pot provoca o boala febrila acuta
denumita sindrom Katayama sau schistosomoza acuta,
Desi este greu de stabilit cronologia exacta a expunerii
la cercari, se pare ca in majoritatea cazurilor debutul
acestui sindrom coincide cu inceputul ovipozitiei de
catre adulti, care are Joe la aproximativ 3-4 saptarnini
dupa expunerea la atacul cercarilor ( ouale nu apar in
fecale decit dupa inca o saptarnina). Deoarece sirnpto•
mele schistosomozei acute se aseamana cu cele ale bolii
serului, ea poate fi considerate ca o forrna de
hipersensibilitate de tip III, a complexelor imune. Glico•
calixul cercarilor contine antigene de natura glucidica
care reactioneaza incrucisat cu antigenele caracteristice
stadiului de ou. in aceste conditii, in perioada de debut
a ovipozitiei, cind antigenele ovocitare sint in exces
fata de cantitatile mici de anticorpi cu afinitate redusa,
se pot forma complexe imune mici, solubile. Odata cu
cresterea titrului anticorpilor si a afinitatii acestora,
complexele irnune insolubile vor fi fagocitate, iar
simptomele vor disparea. Alternativ, indepartarea prin
chimioterapie a parazitilor va inlatura simptomele prin
eliminarea sursei de antigen.
Adultii de S. haematobium isi depun ouale in
tesuturile subepiteliale ale vezicii si ureterelor. Unele
dintre aceste oua parasesc corpul pe cale urinara,
provocind hemoragii petesiale care, atunci cind sint
suficient de numeroase, vor conduce la hematurie
evidenta, Agregarea unui numar suficient de mare de
oua in tesuturile superficiale ale vezicii si ureterelor poate
conduce la defecte de umplere ale vezicii si obstruarea
ureterelor, in cele din urma, polipii inflamatori se pot
rernite, lasind pe uroepiteliu ,,pete roseate" fibrozate.
Ouale retinute in tesuturile subepiteliale traiesc 3
saptamini si se mineralizeaza, impregnindu-se cu saruri
de calciu si magneziu si astfel persists multi ani sub
652 ZOONOZE
forma de oua negre calcificate. Daca numarul lor este
foarte mare, vor forma un inel de tesut radioopac, vizibil
cu claritate in radiografii, asa numita ,,vezica calcificata",
Acumularea progresiva de oua si reactiile insotitoare
inflamatorii granulomatoase ale gazdei vor afecta de
regula functia vezicala, simptomele cele mai obisnuite
fiind frecventa mictiunilor si disuria. Stenoza ureterelor
produce hidroureter si hidronefroza, iar insuficienta
sfincterului poate duce la infestatii bacteriene
ascendente ale ureterelor si rinichilor (pielonefrita).
Infestatiile cronice cu S. haematobium au fast asociate
cu cancer al vezicii urinare in unele regiuni endemice,
dar nu in toate.
Schistosoma haematobium migreaza adesea catre
venele altor organe pelviene diferite de vezica ~i uretere
pentru a produce oua, cu cortegiul de reactii inflamatorii/
granulomatoase insotitoare. Ouale moartejcalcificate)
se intilnesc frecvent 'in submucoasa colonului (desi sint
rar excretate in fecale), unde prezinta o sernnificatie
patogenetica redusa. Mult mai importante sint reactiile
la ouale din tesuturile tractului reproducator: schis•
tosomoza ectopica a vaginului, uterului, trompelor
Fallope si a ovarelor poate duce la sterilitate sau poate
fi incorect diagnosticata drept cancer. Similar, orhita
schistosomica poate simula un proces malign. Multe
oua care nu reusesc sa se cantoneze la nivelul organelor
abdominale, ajung in pulmoni, unde provoaca reactii
granulomatoase. Interesarea sistemului nervos central
este, in mod surprinzator, rara in cazul infestatiei cu S.
haematobium.
Parazitii maturi ai altar specii, cum ar fi S. mansoni si
S.japonicum, isi depoziteaza ouale in ramurile distale
ale venelor mezenterice si in submucoasa intestinului.
Unele oua tranziteaza intestinul gros si parasesc corpul
prin fecale, producind petesii care adesea genereaza
urme de singe in scaun. Aglomerarile mari de oua din
mucoasa pot provoca formarea de polipi hemoragici si
colita, ceea ce conduce la pierderi serioase de singe si
disfunctii ale colonului.
Multe oua sint retinute in tesuturi si nu reusesc sa
ajunga in submucoasa, fiind antrenate catre ramurile
intrahepatice ale venei porte hepatice. Fiind prea/nari
(cu un diametru aproximativ de 45 µm) pentru a pa)l'Unde
in sinusoide, ele ernbolizeaza si induc-teactii
granulomatoase. La indivizii sensibilizati sefcrmeaza
granuloame mari, de 100 de ori mai mari decit diametrul
oului in sine. Granuloamele sint formate din diverse
populatii celulare, in special limfocite, monocite,
macrofage, eozinofile, celule epitelioide si fibroblaste.
in granuloame se depune colagen ca raspuns direct atit
la antigenele produse de miracizi, cit si la citokinele
produse de limfocitele granulomului. Cind miracidiul
moare (dupa 3 saptamini), fibrozarea poate continua
(,,formarea tesutului cicatrizant"), desi uneori
granuloamele se resorb complet. Acumularea gradata
de granuloame in ficat poate provoca hepatomegalie $i
hipertensiune portala. Fibroza se produce nu numai in
interiorul granuloamelor periovalare, dar si in zone
indepartate, in jurul ramurilor mari ale venei porte
intrahepatice, probabil ca raspuns la actiunea
citokinelor. ln infestatiile prelungite se dezvolta adesea
o insernnata fibroza periportala (,,fibroza Syrnmers")
care este asociata cu o accentuata hipertensiune
portala, formarea varicelor gastroesofagiene si
hematerneza, Este prezenta splenomegalia, marirea
spline: fiind provocata partial de congestie si partial
de o hiperplazie reactiva,
Infestatiile cronice cu S. mansoni si S. japonicum
sint in general bine tolerate de pacienti timp de mai
multi ani, deoarece leziunile hepatice sint restrinse la
triadele porte, iar hepatocitele functioneaza normal.
Totusi, fibroza $1 dezvoltarea unei circulatii colaterale
pot progresa insidios si se pot instala fara avertisment o
hematemeza fatala. De asemenea, unii pacienti dezvolta
insuficienta hepatica, cauzata poate de o infestatie
concornitenta cu virusurile hepatitice,
Daca este prezenta circulatia colaterala, multe oua
vor depasi ficatul si vor produce embolie in pulmoni,
unde acumularea progresiva, formarea granuloamelor
si dezvoltarea fibrozei vor duce la arterita pulmonara si
cord pulmonar (hipertrofie vetriculara dreapta).
Dezvoltarea circulatiei colaterale predispune, de
asemenea, la o glornerulonefrita mediata prin complexe
imune.
Schistosoma mansoni si S. japonicum, dar rareori
S. haematobium, ajung uneori in sistemul nervos cen• tral
(SNC), prcducind imbolnavire severa. Din motive
necunoscute, unele oua sint gasite in maduva spinarii,
in timp ce ouale de S. japonicum tind sa se localizeze in
creier,
in special cind intensitatea infestatiei este mare,
schistosomoza poate induce o incapacitate fizica si
exista din ce in ce mai multe date care atesta ca S.
japonicum, S. haematobium si S. mansoni pot, fiecare
in parte, sa influenteze negativ cresterea si statusul
nutritional la copii, Recent s-a demonstrat ca infestatia
cu S. haematobium deprima functia cognitiva a
copiilor.

Diagnostic
Metoda ,,standard de aur" pentru infestatia patenta
(adica infestatia cu paraziti adulti, care produc oua) este
de a demonstra prezenta oualor in urina (S.
haematobium) sau in fecale (celelalte specii). in practica
medicala curenta, diagnosticul este cu precadere calitativ
si mai rar cantitativ, dar de regula, pentru a creste
sensibilitatea, se face apel la o tehnica de concentrare.
Astfel, pentru a concentra ouale, probele de urina pot
fi centrifugate sau filtrate, pe cind ouale din probele de
fecale sint frecvent concentrate prin tehnica cu formol•
eter. Totusi , pentru majoritatea scopurilor
epidemiologice, este necesara determinarea cantitativa
a numarului de oua. Pentru aceasta, cea mai raspindita
metoda este filtrarea transmembranara (acetat celulozic
sau naylon), suportul membranei filtrante fiind atasat la
o seringa (pentru S. haematobium) si tehnica Kato
pentru ouale din fecale, care presupune clearing-ul unui
velum masurat (greutate) de fecale utilizind un celofan
impregnat cu glicerina,
in cazul unei infestatii foarte vechi (cronice ), poate
fi dificil sii se demonstreze prezenta oualor prin tehnica
mai sus mentionata si, in astfel de cazuri, se foloseste
biopsia rectala, urmata de examinarea microscopica
pentru prezenta oualor a probelor compresate de
mucoasa. Uneori, ouale (sau parazitii adulti) sint gasite
histopatologic in timpul examinarii leziunilor consecu•
tive biopsiei din alte zone anatomice sau in frotiurile
citologice: ouale de S. haematobium se intilnesc
frecvent in diverse parti ale sistemului urn-genital, in
timp ce leziunile ,,ectopice" ale SNC, prcduse de S.
japonicum sau S. mansoni sint, de asemenea, frecvente.
Schistosomoza este o boala cu o evolutie foarte
variata, multisistemica, iar semnele clinice sint adesea
nespecifice. Astfel, sirnptomele abdominale multiple se
intilnesc la pacientii cu S. mansoni, S. japonicum si S.
intercalatum, singura asociata semnificativ fiind diareea
sanguinolenta. Ale simptome, cum ar fi splenomegalia,
se datoreaza adesea altor cauze, cum ar fi malaria, 'in
tirnp ce hepatornegalia apare nurnai la 50% din cazurile
cu S. mansoni si S.japonicum. Ouale de schistosome,
granuloarnele asociate si fibroza sint frecvent depistate
prin biopsie hepatica, Gradul de fibrozare periportala
poate fi in prezent foarte corect apreciat prin examen
ultrasonografic (ecografic) al ficatului (S. mansoni, S.
japonicum, S. intercalatumy sau al tractului urinar (S.
haematobiumy, eel din urma inlocuind pielografia
intravenoasa, care era in trecut . metoda standard de
evaluare.
54. SCHISTOSOMOZA 653
in cazul infestatiilor cu S haematobium, prezenta
hematuriei macroscopice sau microscopice este un semn
diagnostic foarte sensibil si specific in uncle, dar aparent
nu in toate regiunile endemice. ln vederea configurarii
unor programe de combatere in Tanzania, pentru
supravegherile preliminare, au fost suficiente
chestionare simple in care se cereau date legate de
anamneza hernaturiei.
Dermatita produsa de cercari este de obicei
diagnosticata prin coroborarea aspectului tipic al
leziunilor, cu antecedente privind expunerea probabila
la cercarii de schistosorne si datele imunodiagnosticului.
Schistosomoza acuta (sindromul Katayama) prezinta
probleme dificile legate de diagnosticul diferential,
deoarece de obicei debutul sau precede trecerea oualor
in fecale, iar semnele clinice ale bolii nu pot fi deosebite
cu usurinta de alte imbolnaviri febrile acute, desi
eozinofilia este sugestiva.
in special pentru infestatiile cu S mansoni si S.
japonicum (asupra carora s-au concentrat cercetarile)
au fost descrise in literatura stiintifica multe tehnici de
imunodiagnostic, chiar daca in prezent nu exista truse
de diagnostic disponibile comercial. Aceasta se
datoreaza in mare parte competitiei reprezentate de
simplitateametodei microscopice de decelare a oualor,
dar tehnicile de imunodiagnostic atrag in prezent o
atentie sporita, deoarece microscopia, desi are o
specificitate de 100%, nu este o tehnica sensibila,
ignorind numeroase infestatii usoare (datorita prezentei
formelor irnature, numai unui singur sex al parazitilor
sau poate a femelelor ,,sterile"). Alte dezavantaje ale
metodelor parazitologice constau in faptul ca sint lente,
laborioase, necesita personal specializat in microscopie,
sint costisitoare si potential periculoase (se examineaza
de obicei urina sau fee ale proaspete ). in contrast,
tehnicile imunologice pot fi mult rnai economice, in spe•
cial cind este vorba de screening-ul populatiilor. In
trecut era foarte extinsa testarea intradermica bazata pe
hipersensibilitatea imediata, dar aceasta tehnica a fost
in mare parte abandonata in favoarea unor teste mult
mai sensibile si mai specifice pentru depistarea anticor•
pilor specifici. Multe dintre aceste testes-au comportat
bine in experimente realizate in orb concomitent in mai
multe centre. in prezent, se evalueaza cu precadere
antigene purificate (mai putin cele integrale) de schis•
tosoma si uncle dintre acestea, de exemplu antigenele
de 31/32 kDa ale speciei S. mansoni, slnt disponibile in
forma recombinanta, Hemocianina unei moluste prezinta
epitopi comuni cu schistosomele si pare a avea un
potential de diagnostic considerabil pentru infestatiile
654 ZOONOZE
cu S. mansoni, cu S. japonicum (in special pentru
infestatiile acute) si pentru infestati ile cu S
haematobium. Deoarece antigenul este frecvent utilizat de
catre imunologi drept ,,carrier" (purtator), este
disponibil la preturi mici si in forme inalt purificate.
Chiar $i atunci cind problema sensibilitatii a fest
rezolvata, testele de decelare a anticorpilor sufera de
faptul ca dau prea multe reactii fals pozitive. in multe
cazuri acestea ar putea fi de fapt rezultate adevarate -
tehnica parazitologica este cea care da rezultate fals
negative datorita lipsei inerente de sensibilitate. Dar
sint multe cazuri in care testul imunologic este fals pozitiv
datorita prezentei anticorpilor reziduali de la o infestatie
anterioara, vindecata la momentul testarii, Acesta este
un dezavantaj particular acum cind se intreprind atit de
frecvent campanii chimioterapice la scara larga, Un alt
inconvenient al metodelor de depistare a anticorpilor
este ca citirile (de exemplu, densitatile optice 111 cazul
testelor ELISA), fiind determinate de afinitatea si titrul
anticorpilor, nu reflecta o simpla relatie cu numarul de
paraziti prezent.
Testele pentrn decelarea antigenelor arputea rezolva
aceste probleme. Au fost puse la punct mai multe
sisteme, cele mai avansate fiind cele ale lui Deelder si
colaboratorii, care utilizeaza antigenele circulante
anodice si catodice, ACA $i ACC, ale speciei S. mansoni.
Aceste antigene glicoconjugate sint produse de celulele
epiteliului intestinal ale schistosornelor adulte si sint
absente la celelalte stadii evolutive. Ele sint excretate
continuu de parazitii adulti in regurgitatiile lor si sint
prezente in cantitati semnificative din punct de vedre
diagnostic atit in ser, cit si in urina, Unii, dar nu toti
epitopii aces tor antigene par a fi prezenti numai la schis•
tosome si testele bazate pe astfel de epitopi au O
specificitate de l 00%, dar ACA si ACC nu sint specifice
numai pentru speciile schistosomelor. Sensibilitatea a
fost la inceput o problema, care in prezent este insa
rezolvata in esenta deoarece nivelurile serice de 1 ng/rnl
pot fi in prezent depistate cu siguranta utilizind o tehnica
ELISA dublu-sandwich cu anticorpi monoclonali.
Aceste tehnici sint atractive ~i prin faptul ca pot fi
realizate pe urina in loc de ser, case negativeaza rapid
dupa tratament ~i ca pot fi prezentate intr-un format
,,dipstick" U$Or de utilizat.
/
! in general. Intr-un caz tipic de infestatie experimentala
Tratament
Exista o chimioterapiesigura si eficace pentru toate
speciile de Schistosoma care afecteaza omul. Ce! mai
utilizat este praziquantelul, care este eficient fata de
toate speciile de schistosome (plus alte trematode si
cestode) intr-o doza unica, orala. Este totusi scump si in
regiunile afectate exclusiv de S. haematobium, poate fi
preferat prod usu! metrifonate, care este mult mai ieftin,
desi el trebuie adrninistrat in 2 sau 3 doze, la interval de
2 saptamini. Metrifonatul este activ doar pe S.
haematobium, in timp ce al treilea medicament dis•
ponibil, oxamniquina, este eficient doar fata de S.
mansoni, fata de care asigura un tratament sigur si
eficace in doze orale unice. Nici unul din aceste
medicamente nu are o actiune semnificativa in infestatiile
prepatente produse de parazitii imaturi, astfel ca nu
dispunem de un tratament profilactic. De regula,
sindrornul Katayama este tratat simptomatic pentru
reactiile de hipersensibilitate, dar se administreaza si
praziquantel pentru a ornori adultii, pe masura maturarii
lor, in boala avansata sau cea ectopica, poate fi necesara
chirurgia pentru sechelele sau complicatiile infestatiei,
dar chiar ~i in cazurile avansate, terapia medicamentoasa
antischistosomica are, de regula, consecinte benefice.
In prezent, se considers ca fibroza hepatica produsa de
S. mansoni ~i S. japonicum este de obicei stopata prin
tratarnent, putind fi chiar reversibila, in mod similar, in
infestatia cu S. haematobium, s-a descoperit ca multe
cazuri de hidroureter si hidronefroza sint reversibile la
administrarea tratamentului.
AN I MALE
Patogeneza
Patogeneza diverselor specii care produc
schistosornoza la animalele domestice a fost recenzata
in amanunt . Schistosoma nasale este unica prin faptul
ca adultul traieste in capilarele nazale, producind un
jetaj nazal hemoragic, mucopurulent, asociat cu
granuloame periovalare. Celelalte specii de schistosome
paraziteaza venele mezenterice, producind astfel leziuni
in intestin si in organele asociate, rezultatul depinzind
de intensitatea si durata infestatiei. Cele mai bine
studiate specii sint cele care paraziteaza rumegatoarele
africane, S. mattheei si S. bovis, dar datele !imitate
disponibile sugereaza ca descoperirile de la aceste doua
specii sint reprezentative pentru schisto~omoza animals
primara severa cu s. bovis, viteii s-au imbolnavit clinic
in a saptea saptarnina dupa expunerea la cercari si in
urmatoarele 2-3 luni au prezentat diaree intermitenta si
inapetenta, devenind progresiv anemici, au prezentat
hipoalbuminemie, hiperglobulinemie, eozinifilie marcata

si, fie au pierdut in greutate, fie nu au mentinutritmul
de crestere inregistrat la animalele neinfestate. Ulterior,
a urmat o ameliorare lenta, dar pronuntata, a starii clinice
a acestor animale si a indicilor sanguini, dar la o mica
parte din cazuri boala a fost fatala. Dezvoltarea anemiei
~i hipoalbuminemiei a coincis indeaproape cu aparitia
primelor oua in fecale si a fost maxima atunci cind
numarul de oua din fecale si incarcatnra parazitara au
fost cele rnai mari. Corespunzator, ambii indici s-au
imbunatatit atunci cind numarul de oua din fecale a
scazut semnificativ si o mare parte din populatia
parazitara stabilita initial a fost eliminata, Studiile asupra
cineticii eritrocitare si a metabolismului albuminic au
aratat ca anemia se datora in cea mai mare parte unei
rate accelerate de pierdere a hematiilor din circulatie,
care a devenit evidenta in jurul saptarninii a saptea dupa
infestatie, s-a accentuat in urmatoarele 2 luni si ulterior
s-a remis. Avind in vedere asemanarea foarte mare cu
dinamica excretiei oualor in fecale, s-a concluzionat ca
hemoragia intestinala provocata de eliminarea oualor
era cauza primara: hemoliza a fost exclusa deoarece
lipsea splenomegalia si continutul de tier din plasma nu
era crescut. in special la inceput, anemia a fost
exacerbata datorita unui slab raspuns eritrocinetic, fiind
implicata si hernodilutia, dar nu la un nivel semnificativ.
Hipoalbuminemia asociata infestatiei a fost provocata
de o rata crescuta de catabolizare a albuminei si o
expansiune a volumului plasmei, fiind insotita de o
depletie marcata'a acumularilor de albumina, in special
de la nivel perivascular. Pattern-ul catabolismului
albuminei 1-a urmat indeaproape pe eel al eritrocitelor,
sugerind ca trecerea plasmei ca singe integral era cauza
principals a hipoalburninemiei.
Majoritatea cazurilor de schistosomoza clinica
dobindita natural da catre animale iau forma acestui
,,sindrom intestinal". Ca si in schistosomoza umana,
interesarea ficatului este majora, dar la animale nu
exista dovezi care sa ateste hipertensiunea portals sau
complicatii ale acesteia, cum ar fi splenomegalia sau
varicele gastroesofagiene. De aceea, se pare ca
animalele dezvolta canale colaterale eficiente si
reusesc s"i:i depaseasca obstructia portala. 0 alta
trasatura distinctiva a bolii la animale, asociata cu
abilitatea gazdei de a dezvolta un raspuns imun
suficient pentru a elimina un numar mare de paraziti
adulti cantonati (aceasta caracteristica nu pare a se
intilni la oameni) este dezvoltarea unor noduli limfoizi
in jurul parazitilor morti,
54. SCHISTOSOMOZA 655
Diagnostic
In Japonia, China si Filipine, unde importanta
rezervorului de animale domestice pentru infestatia cu
S. japonicum la oameni era de mult timp evidenta, s-au
intreprins actiuni de supraveghere la scara extinsa a
efectivelor de animale domestice prin examinarea
calitativa a probelor de fecale pentru prezenta oualor
sau prin supunerea probelor de fecale la testul de
ecloziune a miracizilor. in alte parti, diagnosticul se
executa de regula doar cind se suspicioneaza epizootii
de schistosomoza. De exemplu, in Africa, cind bovinele
si ovinele dezvolta un complex tipic de simptome care
includ diareea hemoragica, inapetenta, slabiciune si
emaciere, se procedeaza la examinarea necropsica
pentru prezenta paraz itilor si la examenul
coproparazitologic pentru a se vedea daca este vorba
de o specie de Schistosoma. Ratele prevalentei sint de
obicei determinate prin supravegheri la abator, deoarece
parazitii adulti pot fi gasiti cu usurinta prin cercetarea
venelor mezenterice, dar pentru observarea infestatiei
cu S. bovis la bovine §i ovine si pentru monitorizarea
testarilor de teren a vaccinurilor fata de S. bovis si S.
japonicum la bovine, s-a utilizat examinarea cantitativa
a fecalelor.
Tratament
Tratamentul schistosomicid in efectivele infestate
cu S. japonicum s-a practicat de multi ani si la scara
extinsa in China, Japonia si Filipine, initial cu compusi
de antimoniu trivalent si ulterior cu praziquantel. in alte
regiuni, datorita lipsei schistosomicidelor ieftine, rareori
s-a incercat tratamentul medicamentos al efectivelor.
Totusi, deoarece in prezent s-a demonstrat ca
praziq uantelul este eficient si contra speciei S. bovis ( si
este posibil ca sa fie eficient si asupra altor specii) si
deoarece pretul acestui compus a scazut semnificativ in
ultimii ani, tratamentul medicamentos al efectivelor de
animale domestice probabil case va extinde, acum ca
impactul economic al bolii animale este in sfirsit
recunoscut.
EPIDEMIOLOGIE
OMS ( 1993) a estimat ca peste 600 milioane oameni
sint expusi riscului infestatiei cu schistosome in 74 de
tari si ca 200 milioane dintre acestia sint infestati.
Schistosomoza ar putea fi a doua infestatie parazitara

656 ZOONOZE
umana ca importanta dupa malarie. Aproximativ 95%
dintre cazuri sint reprezentate de infestatiile cu S.
mansoni sau S. haematobium, iar restul de S. japonicum,
S. intercalatum si S. mekongi. Distributia geografica a
schistosomelor corespunde mai mult sau mai putin
distributiei melcilor-gazda susceptibili, care sint prezenti
in multe regiuni tropicale si subtropicale. Schistosoma
mansoni este specia cea mai raspindita, fiind prevalenta
in 52 de tari din Africa, Orientul Mijlociu si America de
Sud si Centrala. Schistosoma haematobium are aceeasi
distributie ca si S. mansoni in Lumea Veche, dar este
absenta din America de Sud, unde nu exista melci din
genul Bulinus. Cu exceptia unui posibil focarmic de S.
haematobium in India, atit S. mansoni cit ~i S. haema•
tobium nu apar in Asia de est sau centrala, Aici S.
japonicum este endemica in 3 tiiri (China, Filipine si
Indonezia), pe cind distributia speciei inrudite S.
mekongi este restrictionata la tarile aflate in bazinul
riului Mekong, Laos si Kampuchia. In Africa, S. mansoni
si S. haematobium coexista adesea si sint frecvente
infestatiile mixte. Schistosoma intercalatum, o specie
mult mai rara decit S. mansoni sau S. haematobiuml,
este restrictionata la focare !imitate in l O tari din centrul
si vestul Africii.
Dintre speciile majore care paraziteaza oamenii, S.
japonicum este de departe specia cu cea mai mica
specificitate de gazda, infestind in mod natural 40 de
specii de mamifere salbatice ~i domestice in China,
animale ce au un rol major in transmiterea parazitului la
om. Rezervoarele animale stnt mult rnai putin importante
pentru infestatia cu S. mansoni sau S. haematobium.
Uneori este infilnita infestatia la primatele non•
antropoide si la rozatoare, dar infestatia gazdelor non•
antropoide in cazul speciei S. haematobium este extrem
de rara si in nici unul dintre cazuri, rezervoarele animale
nu contribuie in mod semnificativ la transmiterea la
oameni. Hibridizarea intre speciile de schistosome umane
si animale indeaproape inrudite se realizeaza foarte usor
in laborator si poate avea o oarecare sernnificatie
epidemiologica.
in interiorul diverselor zone endemice, prevalents
infestatiei variaza foarte mult de la regiune la regiune,
fiind determinata de multi factori, cum ar fi tipul si
marimea populatiei de melci prezente, rnarimea popj1latiei
umane si obiceiurile acesteia, caracteristici geografice,
climatice si hidrologice, factorul major de rise fiind
reprezentat de expunerea la apa infestata cu cercari. in
absenta unor campanii de combatere, prevalenta este
adesea ridicata, in mare toti copiii mici fiind infestati.
· 'f:c
Totusi, ca ~i in alte helmintoze, schistosomele nu sint
distribuite uniform intre cazurile de infestatii, dar
sint inalt agregate la indivizi parazitati, intr-o maniera
care poate fi eel mai bine descrisa cu ajutorul
d istr ibuti e i binomiale negative. Deoarece
dimensiunea leziunilor tisulare produse de infestatia
schistosomica este proportionals cu numarul de pa•
raziti prezenti, acest segment puternic infestat al
populatiei este eel care manifesta eel mai pregnant
boala ~i care contribuie eel mai mult la transmiterea
parazitului. Deoarece schistosomele, asemeni
majoritatii helmintilor, nu se multiplica in organismul
uman, o caracteristica izbitoare a epidemiologiei
schistosomozei este aceea ca, desi prevalenta infestati ei
poate fi foarte mare, simptome semnificative sint
prezente doar la micul segment care este eel mai
putemjc parazitat. Se crede ca susceptibilitatea/
rezistenta este, eel putin in parte, determinata de
una sau mai multe gene codominante.
O alta trasatura importanta a epidemiologiei
schistosomozei este aceea ca cea mai inalta prevalents
~i intensitate a infestatiei apar de regula in a doua
decada de viata, dupa care prevalenta si (chiar mai preg•
nant) intensitatea scad semnificativ. Aceasta se crede
ca se datoreaza instalarii treptate a imunitatii, desi alti
factori legati de virsta, cum ar fi scaderea contactului
cu apele infestate ~i modificarile fiziologice asociate cu
debutul pubertatii pot fi, de asemenea, importanti.
EPIZOOTOLOGIE
Desi eel putin 14 specii de schistosome infesteaza
obisnuit animalele domestice, adesea pe teritorii intinse,
distributia geografica a doar unora din aceste specii a
fost cartografiata cu precizie, foarte purine date
epizootologice fiind disponibile. Cele mai multe din
cunostintele noastre provin din cercetarile pe speciile
africane S. mattheei si S. bovis si mai recent pe specia
S. curassoni, precum si pe speciile asiatice S. nasale si
S. spindale. Ca si in cazul schistosomozei umane, ratele
de prevalents sint frecvent foarte inalte, dar intensitatea
infestatiei este adesea scazuta, cu exceptia situatiilor
epizootice. Pentru S. mattheei si S. bovis s-a demonstrat
ca imunitaiea dobindita natural este extrem de
importanta pentru relatia gazda-parazit, boala clinica
fiind vizibila doar la animalele tinere. Ca si in cazul
schistosomozei umane, transmiterea prezinta frecvent
variatii sezoniere ca raspuns la modificarile de climat
care afecteaza melcul-gazda intermediara,

PROFILAXIE $1 COMBATERE
De 80 de ani lucratorii din serviciile sanitare cunosc
in detaliu ciclul de viata a schistosomelor si de la inceput
a fost clar ca s-ar putea realiza practic combaterea
schistosomozei la nivelul comunitatii in urma eliminarii
parazitilor adulti princhimioterapie, a eliminarii melcilor•
gazde intermediare prin modificarea habitatului sau prin
atac chimic, in urma modificarii comportamentului uman
consecutiv educatiei sanitare, asigurarea unor surse
sigure de apa potabila si a sanitatiei, astfel ca
excrementele care contin oua viabile sa nu ajunga in
apa unde traiesc melcii, iar oamenii sa evite apele con•
taminate cu cercari.
Curind au aparut medicamente eficiente: in 1918 au
fost introdusi compusii trivalenti de antimoniu, desi,
fiind toxici, acesti compusi erau departe de a fi ideali
pentru programele de combatere si necesitau injectari
intravenoase repetate. Combaterea chimica a melcilor
prin moluscocide a inceput in anii 1920, cind sulfatul de
cupru a fost introdus pentru cornbaterea vectorilor
acvatici ai speciilor S. mansoni :;;i S. haematobium, iar
varul nestins a fost pentru prima data utilizat in lupta cu
vectorii amfibii ai speciei S.japonicum.
Utilizind mijloacele combaterii integrate, incepind
cu anii 1920, japonezii au eradicat in cele din urrna
schistosomoza, la sfirsitul anilor 1970. In mod similar, in
mult mai extinsele regiuni endemice pentru S. japonicum
din China, aplicarea continua a masurilor de combatere
integrata pe o perioada de peste 40 de ani a redus
prevalenta schistosomozei umane cu 90%, iar prevalents
la bovine cu 92% . S-a reusit eradicarea si in alte doua
!iiri cu endemicitate redusa: S. haematobium a fost
eliminata 'in Tunisia si S. mansoni in Monserrat. in mai
multe tari, in special acelea unde schistosomoza a fost
de timpuriu identificata ca o problema majora de
sanatate, ca Egipt, Brazilia, Filipine, Venezuela si Iran, s-a
reusit reducerea semnificativa ale prevalentei bolii, de
obicei prin programe nationale de combatere care
includeau masuri integrate. Chiar :;;i in cazurile in care
prevalents infestatiei a ramas ridicata, prevalenta
manifestarilor imbolnavirilor grave (cum ar fi ,,fibroza
54. SCHISTOSOMOZA 657
Simmers" sau leziunile fibro-obstructive ale tractului uro•
genital) a fost adesea redusa, in special prin realizarea
de campanii chimioterapice la nivel populational.
Totusi, in contrapartida, cresterea demografica la
nivelul grupelor de virsta mai tinere (care sint eel mai
putemic afectate de boala) a marit nurnarul indivizilor
susceptibili din cadrul populatiilor si aceasta s-a
combinat cu dezvoltarea extinderii resurselor de apa si
a irigatiilor, ducind la o raspindire a bolii in regiuni noi :;;i
la o intensificare a transmiterii in zonele endemice
existente. Pe ansamblu, OMS a concluzionat in raportul
sau din 1993 cu privire la combaterea schistosomozei,
ca numarul global al indivizilor infestati nu prezinta nici
o reducere comparativ cu estimarile din 1984. Mai mult,
doar in citeva regiuni au fost eradicate molustele-vec•
tor, astfel ca, daca masurile de combatere sint intrerupte
sau relaxate, boala se va reinstala foarte repede si ar
putea de fapt sa se agraveze datorita pierderii imunitatii
de catre populatie.
in prezent, nu este disponibil un vaccin
antischistosomal pentru oameni, desi se fac eforturi in•
tense in acest domeniu de cercetare si, cit de curind, se
astepta inceperea primelor testari clinice cu antigene
recombinante si cu cele sintetizate chimic. Un stimulent
major al acestor cercetari a fost acceptarea unanima a
faptului ca in comunitatile endemice se dezvolta treptat
o imunitate dobindita eficienta fata de S. mansoni si S.
haematobium. Eforturi paralele s-au intreprins pentru
dezvoltarea vaccinurilor fata de cele mai importante
specii de schistosome care afecteaza animalele
domestice, acestea ajungind deja 'in stadiul de testare
de teren in Sudan fata de S. bovis si in China fata de S.
japonicum. Aceste testari , care folosesc schistosomule
vii, atenuate prin iradiere (si in unele dintre experimente
ale colectivului Xu si colab. 1993 si Xu si colab. 1994,
un vaccin reprezentat de un extract total schistosomular si
folosind BCG drept adjuvant) au aratat rara echivoc ca
vaccinurile anti-Schistosoma pot conferi avantaje chiar
si in conditiile unei expuneri naturale intense in teren.
Actualmente, se intreprind in Sudan si China
experimente cu vaccinuri recombinante pentru S. bovis
si S.japonicum.
55 ALTE INFESTAT'II CU TREMATODE
'
S. Lloyd, E. J. L. Soulsby
REZUMAT
O mare varietate de trematode zoonotice produc
eel putin 40 de milioane de infestatii umane in intreaga
lume. Majoritatea infestatiilor se produc in Asia, in spe•
cial in Extremul Orient si in Asia de sud-est. Omul poate
fi o gazda definitiva importanta sau poate contracta
doar rareori infestatia. Ciclul evolutiv presupune un ou
din care eclozeaza miracidiul, fie in apa, fie dupa ingestia
de catre prima gazda intermediara, un melc. Melcii sint
acvatici, traind in ape dulci sau putin sarate, iar
ocazional pot fi semiacvatici (Fascia/a) sau terestri (Di•
crocoeliumy. Cercarii eliberati se inchisteaza pe plante
(F 'asciola, F 'asciolopsisi sau pe ori in tesuturile pestilor,
crustaceelor sau molustelor, Obiceiurile alimentare sint
cei mai importanti factori determinanti ai infestatiei la
om. Alimentele periculoase sint reprezentate de creson
(Fascia/a), scoici tubulare (Fascia!opsis), pesti
(Clonarchis, Opistorchis, Heterophyes'[, 'crabi/raci
(Paragonimusi, melci (Echinostomai sau, ocazional,
insecte. Trematodele adulte traiesc in sistemul biliar,
pulmoni sau intestin, desi se intllnesc ~i infestatii
ectopice. Ca raspuns la prezenta parazitilor hepatici,
apar inflamatii si fibroza cronies a sistemului biliar, cu
complicatiile ce decurg din acestea; uneori, infestatiile
masive sint asociate cu colangiocarcinomul. Infestatiile
masive cu trematode intestinale produc enterita
mucoida, diaree si depletie proteica. Pentru majoritatea
trematodozelor, medicamentul · de e.le ctie este
praziquantelul. Tratamentul oamenilor si imbunatatirea
conditiilor de depozitare a deseurilor pentru a preveni
contaminarea apei ar putea sa nu fie suficiente pentru
combatere, deoarece multe dintre aceste trematode au
un numar mare de animale drept gazda-rezervor. Un
efort major in programele de combatere trebuie sa fie
modificarea obiceiurilor alimentare prin intermediului
educatiei,
ISTORIC
Fascia/a hepatica a fost descrisa in 1379, cind de
Brie, insarcinat de regele Carol Val Frantei sa scrie despre
cresterea oilor, a descris ,,putrezirea ficatului" care se
produce consecutiv consumului unei plante care
determina ficatul sa produca un tip de vierme. in 1523,
Fitzherbert, un avocat englez, se refera la .flocoane" in
ficat. in 1760, Pallas a descris Fascia/a la un pacient din
Berlin. Se presupunea ca animalele dobindesc infestatia
de pe pasuni contaminate, dar intelegerea ciclului bio•
logic a fost intirziata datorita complexitatii sale. in timp
ce cercarii din apa au fost descoperiti de Muller in 1773,
Nitzsch a descris asemanarea lor cu fasciolele, Bojanus
a descris rediile, iar Creplin ecloziunea oualor ~i cu totii
au crezut ca este vorba de organisme distincte. De abia
spre sfirsitul secolului al XIX-lea Lutz, Leukart si Tho•
mas au descris dezvoltarea in melc si in cobaii infestati,
De Brie a surprins aspectul sezonier al infestatiei de pe
pasunile mlastinoase si a sfaruit combaterea pasunatului,
in timp ce mai tirziu, Thomas a definit conditiile de mediu
necesare evolutiei, dar numai 'in 1959 Ollerenshaw ~i
Roland au reusit sa prevada momentele de rise maxim in
functie de prognoza meteorologies.
Trematodele orientale, descrise pentru prima data in
literatura occidentals in secolul al XIX-lea, ar ti putut fi
citate mai demult in literatura orientala, chiar daca
chinezii erau impotriva mutilarii cadavrelor. Clonorchis
sinensis a fost prima data descris in anii 1870, cu ocazia
autopsiilor efectuate la muncitorii chinezi din India $i
Mauricius; au fost sugerate drept vectori ,,pe~tele putred,
semi-crud", legumele sau melcii. Speciile de Opistorchis
spp. au fost pentru prima data descrise la 0111 la sfirsitul
secolului al XIX-lea ~i inceputul secolului al XX-lea, iar
oamenii de stiinta japonezi i-au descris ciclul evolutiv
cind Kobayashi a infestat pisici si metacercari de la pesti,
iar Muto a transmis infestatia de la melci la pesti ~i ciini;
abia in 1940 s-a demonstrat ca ouale eclozeaza numai

dupa ce sint ingerate de catre melci. Fascilopsis buski
a fost pentru intiia oara descris in 1843 la un indian.
Cind Lankester a denumit parazitul, el a prevazut un
ciclu biologic similar celui de la F hepatica si animalele
inferioare drept gazde principale, dar ciclul evolutiv a
fost completat si publicat doar in 1921, de Nagakawa in
Taiwan. Adultii si ouale de Paragonimus westermani
din sputa rosiatica au fost intiia oara descrisi in 1879-
1880, iar in 1915, in Japonia, Nagakawa a stabilit rolul
melcului-gazda si a metacercarilor la crabi.
AGENTII ETIOLOGICI ~I
STRUCTURA LOR
Peste l 00 de specii din 40 de genuri apartinind la 19
familii de Digenea infesteaza omul. Parazitii sint
hermafroditi, in general turtiti dorso-ventral si prezinta
o ventuza orala (anterior) ~i un acetabulum (ventuza
ventrala). Ouale, de regula operculate, sint eliminate
zilnic prin porul genital. Multe infestatii sint foarte rare,
astfel ca nu vor fi prezentate detalii despre toate. Vor fi
descrise infestatiile obisnuite sau cosmopolite din
diversele grupe (tabelul 55.1)
OPISTORCHIIDAE
Clonorchis sinensis, trematodul hepatic chinezeasc
sau oriental, este rozaliu, cu dimensiuni variabile, pina
la 25 x 5 mm, transparent si spatulat. Parazitii tineri sint
spinosi, adultii sint netezi. Testiculele sint foarte
ramificate, perechi si situate in partea posterioara a cor•
pului. Uterul este evident si urea sub forma de anse de
la ovarul trilobat, mic, pretesticular, catre acetabulum.
Glandele vitelogene sint dispuse la nivelul uterului.
Ouale sint galben-brune, masurind 26-30 pe
15--17 µm si piriforme. Operculul convex se potriveste
intr-o margine proeminenta, unica, din coaja unde se
gaseste o protuberanta aboperculara, tuberculiforma, Oul
contine un miracidium cu structura interna asimetrica,
Opistorchis viverrini Stiles si Hassall, 1896 si
Opistorchis felineus Blanchard, 1895, sint foarte
asemanatoare cu 0. sinensis. Mascara 7-12pe 1,5-2,5
mm. Testiculele sint lobate, neramificate. Ovarul este
mic, situat median, la inceputul treimii posterioare a
corpului, iar ansele uterine s~ gasesc in fata sa. Glandele
vitelogene sint dispuse in treimea mediana a cimpurilor
laterale.
Ouale au 22-32 pe 10-22 µm si multe prezinta un
apendice abopercular, tuberculiform. Raportul intre
55. ALTE INFESTATJI CU TREMATODE 659
lungime si latime este 1,75 la 0. viverrini si 2, 75 la 0.
felineus.
Alte specii de Opistorchiidae care paraziteaza
ocazional omul, in principal ficatul, includ Metorchis
albidus si M. conjunctus in Alaska, Canada,
Groenlanda, Franta si Rusia si sint dobindite de la
ciprinide si cicari; si Pseudamphistomum truncatum si
P. aethiopicum in Europa, Rusia, India si Africa.
FASCIOLIDAE
Fasciola hepatica Linnaeus, 1758, are un corp
foliaceu, de culoare gri-brun, largit anterior, cu o
proiectie in forma de con, urmata de ,,umeri'' lati, un
tegument spinos si poate masura pina la 30 pe 13 mm.
Ventuzele sint puternice. Testiculele sint foarte
ramificate, ocupind jumatatea medians a corpului. Ova•
rul este anterior acestora, ramificat si in dreapta
punctului central, uterul se rasuceste spre acetabulurn.
Glandele vitelogene umplu cimpur ile laterale.
Cecumurile sint foarte ramificate.
Ouale mascara 130-150 pe 63-90 µm, sint brun•
galbui, cu opercul indistinct, coaja subtire si pline de
celule.
Fascia/a gigantica Cobbold, 1885, este foarte ase•
manatoare, dar mai mare si mai ingusta si are oua mai
mari, 157-197 pe 9.0-104 µm. Adultii, care paraziteaza
rumegatoarele domestice si salbatice, cabalinele,
camelidele etc. si ocazional omul, sint raspinditi in Afri•
ca, Asia, insulele din Oceanul Pacific, sudul SUA, sudul
Europei, Orientul Mijlociu. Melcii, si implicit infestatia,
sint frecvent asociati cu existenta elesteelor.
Fasciolopsis buski Odhner, 1902, este mare, gros,
cu forma elongat-ovala, rozaliu, cu acetabulum mare si
masurind pina la 75 pe 20 mm. Testiculele pereche, ra•
mificate si lungi, ocupa aproape doua treimi din zona
posterioara. Ovarul si uterul sint anterioare. Cecumurile
nu sint ramificate. Glandele vitelogene aproape ca umplu
cimpurile laterale. Ouale, similare celor de F hepatica,
dar mai late, mascara 80-85 µm.
PARAMPHISTOMATIDAE
Gastrodiscoides hominis Leiper, 1913, este IO$U,
masurind 4-14 mm lungime, piriform, capatul posterior
fiind discoidal, iar eel anterior conic. Acetabulum este
foarte mare si situat posterior.
Ouale sint mari, 160 pe 65 µm, si similare celor
Fascicola, dar colorate relativ,
660 ZOONOZE
DICROCOELIIDAE
Dicrocoelium dendriticum Looss, 1899,este alungit,
6-10 pe 2 mm. Probele s111t slab lo bate si in tandem cu
partea anteri oara a corpului doar inaintea
acetabulumului. Ovarul este in spatele acestuia si partea
posterioara a viennelui este umpluta cu oua in uterul
spiralat. Glandele vitelogene se afla in al treilea mijloc
al partilor laterale.
Ouale sint brune, 36-45 pe 20-30 µm, operculate si
embrionate.
Dicrocoelium hospes a fost semnalat la om in Afri•
ca. Eurytrema pancreaticum, care foloseste un melc
terestru si apoi o lacusta drept a doua gazda, a fost
identificata in canalele biliare ale oamenilor in Asia si
America de Sud.
HETEROPHYIDAE
Aceste trematode mici, in forrna de picatura, au mai
putin de 2 mm lungime. Ventuzele sint in general slabe,
dar prezinta un sinus genital asemanator unei ventuze.
Testiculele sint ovale, user Jobate si orizontale sau
diagonale, situate posterior. Ovarul este user lobat,
anterior testiculelor. Glandele vitelogene sint laterale,
de regula situate posterior, impreuna cu uterul. Quale
tuturor speciilor sint similare si mici.
Heterophyes heterophyes Stiles si I-Iassall, 1900, este
foarte mic, 1-1, 7 pe 0,3-0, 7 mm. Specia similara
morfologic din Asia este de obicei denumita Hetero•
phyes noces Onji si Nishio, 1916. Ventuza ventrala este
mare, sinusul genital imediat in spatele ei prezinta o
ventuza evidenta si 70-80 spini dentiformi. Testiculele
si ovarul sint situate posterior.
Quale sint brun deschis, 26-30 pe 15-17 µm, usor
ascutite la ambele capete, iar operculul este inconjurat
de o rarna user ingrosata, Miracidiul este bilateral
simetric.
Un mare nurnar de alte heterofide si citeva
microfalide care se Intilnesc la pasarile si mamiferele
piscivore pot fi gasite la ciini si pisici, in special la cei
fara stapin ~i ocazional la om. in esenta, toate heterofidele
ar trebui considerate drept paraziti potentiali ai omului.
Diferentierea !or este dificila, dar descrierea multora este
facuta de Pearson si Ow-Yang ( 1982). Haplorchis
yokogawi, H. pumilio Ji H. taichui descrise in Asia de
sud-est, Filipine, Egipt, Tunisia, transtnise in special de
pestii genului Puntius spp., pot fi frecvent gasite si la
om. Heterophyes disbar in Grecia, Turcia, Sardinia,
Orientul Mijlociu si Heterophyopsis continua 111
Japonia, Coreea, Tunisia provin de la pesti de apa dulce/
salmastra barbun, mreana, biban etc.; Stellantchasmus
falcatus 111 Japonia, Asia de sud-est, Australia, Egipt,
de la pesti cum ar fi barbunul Centrocestus armatus si
C. formosanus in China, Extremul Orient rusesc, Japonia,
Coreea, Laos, Irtdia de la metacercarii de pe branhiile
pestilor si probabil si de la batracieni. Alte spec ii descrise
la om sint Procerovum varium, Pygidiopsis sumtna,
Stictodorafuscata, Microcephalus minus, in Japonia
si Coreea; Isoparorchis hypselobagri, in China ~i In•
dia; Carneoceph allus brevicaeca in Filipine;
Apophallus donicus si Cryptocotyle lingua in Canada
si Groenlanda; si Ascocotyle (Phagicola) spp. in Brazil ia;
dar speciile sint mult mai raspindite.
NANOPHYTIDAE
,
Nanophyetus salmincola este mai bine cunoscut
deoarece este responsabil de transmiterea rickettsiei care
produce ,,intoxicatia cu somon" la ciini. La om a fost
raportata ocazional in nord-vestul Statelor Unite si
frecvent in estul Rusiei. Adultii sint alb/crem si ating
dimensiuni de 2,5 pe 0,5 mm. Testiculele slnt mari, ova le,
asezate unul linga celalalt, 'in treimea posterioara a
corpului. Quale, masurind 52-82 pe 35-56 urn, sint
neembrionate, galbui-brun, au un opercul putin dis•
tinct si un pinten bont la polul opus.
ECHINOSTOMATIDAE
Trematodele din aceasta familie nu au specificitate
pentru gazdele definitive, infestind un mare numar de
mamifere si pasari acvatice. Sint elongate, cu o ventuza
ventrala puternica plasata anterior. Ventuza orala este
inconjurata de un guler adoral evident, prevazut cu
spinimari.
Echinostoma revolutum Looss, 1899, mascara
10-22 pe 2 mm si in partea anterioara prezinta un tegu•
ment spinos. Gulerul adoral are 37 de spini incluzind pe
fiecare parte cite un grup de 5 spini in colturi. Nu poate
fi diferentiata morfologic de celelalte specii cu 37 de
spini, Testiculele sint perechi, ovale sau user lobate,
ovarul este anterior fata de ele, aproximativ median, iar
ansele Uterine se indreapta anterior spre un acetabulum
mare. Glandele vitelogene umplu cimpurile laterale.
Ouale sint mari, masurind 90-126 pe 54-71 urn,
neembrionate ~i operculate.
Ce! puti n 15 specii de Ech i no stom a,
Echinochasmus ~i Echinoparyphium, dintre care unele

pot fi sinonime, infesteaza omul in China si tarile din
Extremul Orient si Asia de sud-est. Infestatiile sint
inregistrate ~i in alte parti ale lumii, de exemplu Brazilia,
India, Europa. Multe specii sint ubicvitare ~i includEchi•
nostoma cinetorchis, E. hortense, E. echinatum (E.
lindoense), E. ilocaninum, E. (Artyfechnostomum)
malayanum, Echinoparyphium recurvatum,
Echinochasmus p erfol iatus, E. jap onicus,
Euparyphium me/is si Hypoderaeum conoideum,
Speciile difera in special in ceea ce priveste numarul de
spini adorali. Toate au oua mai mari de 90 um in lungime.
Infestatia se produce prin consumul de came cruda de
peste de apa dulce, de exemplu grindel, biban etc., melci
si mormoloci.
PARAGONIMIDAE
Paragonimus contine peste 10 specii care infesteaza
omul. Similaritatea lor morfologica face dificila
identificarea speciilor si delimitarea distributiei lor
geografice.
Paragonimus westermani Braun, 1899, roscat-brun,
7,5-16 pe 4--8 mm si gros de pina la 5 nun, prezinta spini
mari cu virfuri bifide. Ventuza ventrala este anterioara
liniei mediane. Testiculele sint rotunde si plasate user
posterior. Ovarul lobat este situat in stinga liniei mediane.
Glandele vitelogene sint abundente in cimpurile laterale.
In Japonia, Coreea, Taiwan si China au fost descrise
exemplare triploide si diploide de Paragonimus
westermani. Triploizii au adulti si oua mai mari decit
diploizii; triploizii nu contin spermii si se crede ca au o
reproducere partenogenetica; si gazdele si distributia
geografica in Japonia difera (triploide: Eriocheir
japonicus , in sud-vest; diploide: Geothelphusa
dehaani, in nord-est), astfel ca s-a sugerat ca triploidul
este o specie sora, P pulmonalis.
Ouale, 75-118 pe 42-67 µm, cu un opercul aplatizat
potrivit intr-o rama usoara si ingrosat la polul opus, sint
neembrionate si galbui-brune.
Infestatiile umane se datoreaza eel mai frecvent
speciei P westermani. In China, Japonia si Asia de sud•
est, P. skrjabini, P miyazakii, P heterotremus, P
iloktsuensis, P siamensis, si P ohirai de la canide, fe•
line, rozatoare ~i om, sint dobindite de la speciile de
crabi Eriocheir, Sinopotamon si Parathelphusa. In
Africa de vest $i centrala tropicala, spec ii le P africanus
si P uterobilateralis de la'om, zibeta, ciine, pisica, man•
gusta sint dobindite de la crabi, de exemplu Sudanautes
africanus, S. pelli si Liberonautes latidactylus. Para•
gonimus kellicotti din America de Nord infesteaza
55. ALTE INFESTATJJ CU TREMATODE 661
nurca, ratonul, ciinele, pisica, care se contamineaza prin
consumul racilor din genul Cambarus spp. Paragoni•
mus mexicana (P peruvianus, P ecuadoriensisi, se
intilneste in Mexic, America Centrals §i in nord-vestul
Americii de Sud la oposum, dine, pisica, raton si,
ocazional, Iaom.
Alte trematode intilnite la om sint: Fibricola
seoulensis (intestin, Coreea, de la amfibieni), diferite
specii de Plagiorchis spp. (intestin, Asia de est si sud•
est, de la insecte - efemeride, libelule), Watsonius
watsoni (intestin, Nigeria), Phaneropsolus bonnei ~i
Prosthodendrium molenkampi (intestin, Thailanda, de
la metacercari din libelule si alte diptere), Philophtalmus
lacrymosus (sacul conjunctival, fosta Iugoslavie, Sri
Lanka, cercari in timpul scaldatului).
CICLUL EVOLUTIV ~I EPIDEMIOLOGIE
Ciclul biologic al tuturor acestor trematode necesita
una sau doua gazde intermediare (figuraSo. l ). Gazdele
obisnuite si habitatul !or este redat in tabelul 55 .1, dar,
evident, aceasta lista nu este exhaustiva,
Ouale slnt eliminate in fecale, fie partial diferentiate,
fie continind un miracidium. Dezvoltarea si eclozarea
miracizilor din oua, a melcilor si evolutia parazitilor in
interiorul lor necesita temperaturi mai mari de 10°C. Ouale
se dezvolta intre una ~i mai multe saptamini, in functie
de temperatura. In timp ce ouale unor specii trebuie sa
fie inghitite de melcul gazda (de exemplu Dicrocoe•
lium, Clonorchis), in cazul altora, rniracidiul ciliat
eclozeaza si trebuie sa-si gaseasca si sa penetreze gazda
in decurs de 2-24 ore. Miracizii pot prezenta fototropism
si geotropism negativ sau pozitiv si sa recunoasca che•
rnoatractantii melcului gazda. Conditiile biologice ale
apei trebuie sa fie corespunzatoare necesitatilor de
dezvoltare ale oului, supravietuirii miracizilor ~i
dezvoltarii melcilor. Astfel, in functie de specie, melcii
sint raspinditi in ape curgatoare repezi, izvoare oxigenate
sau in ape dulci sau salmastre, in piraie lin curgatoare si
canale, iazuri. Ornul este o gazda definiti va importanta
pentru C. sinensis, Opistorchis spp., G. hominis si F
buski, astfel ca obiceiurile sanitare, facilitatile oferite
de canalizare si traditiile oamenilor deterrnina nivelul
contarninarii apelor cu oua, Chiar si acolo unde exists
canalizare, studiile realizate pe Diphyllobothrium latum,
care are un ou similar, operculat, arata ca afluentii din
statiile de procesare a apei si din tancurile septice pot fi
masiv contaminati ducind la contaminarea consecutiva
a canal el or, rigolelor, bazinelor si lacurilor (vezi capitolul
49). In multe regiuni, fecalele umane sint utilizate ca
662 ZOONOZE

-:: :i ·-cu :::' i cu

_. c: T I ·c 'Cl:::,
UlC1lCQ)
>CU £ Q) Cl.·- ..0 Ul
o
-~= >CU
c
·u=;. U) ti Cl) .~-
- c O ' vi,. c
Ol 'o.. :::> ·- (l) •
~u - ::, 0
0
Q) cu - ·;;;:: N Cl.
CU _
Ol .!:= C
(l)·-
.>CU
_ .. -:, , (])
CUu
Q) "'iii
~- -5 -~ o
a. <- ro
(j) c:::, .!:2 ~~
. .0
·c
U)
O C
"O O
c Cl.
_·o,cuu
:::, ~ c >
E
(j)
'C
{3O :a
Ul
c-:,
cu ~ w · ~· iii c 'C
c
Q)
0 i5 U)
w
>(U
)~

ro N (O
ro i a.
'o 2 cu
E
<l> <l> . !!? c
a. ..c ,_
<l) ·~ g:::,cu
·= ~
"= cu ,_
(]) Ul
>(1) Q) Ul Q)
"'O o
N CU == 7J
~j ro ID - a>
(.) Ol .....
cu c: ai (])> .2
:::, :::,
0 (U o Ul
"O Ul CU (]) >CU
CJ Cl. c
< ~
o c cri
::i
ai Cl)

E 0
c:
(!)
0
o

Q)
.~ :i
15" c
(U
:::, .2
..0 Ul 0 .....
Q) ·•Q)
..... o 0
ro :.;::;• :::, :::, ... ·c
N o E c E:::, Cl.<l>
=cu ..Q...) <l> ~Q) (.):::,
o·•c U)
Cl) c o
Q) Ul

...J

>(1)
5
s
E
>CU
> ·rEo
0 :E
c E
'"'" '
N
'fil .s
<I)
rs "O 0Cl.
~
,s;
(U
"O
[!! N E
ro
"(.) o 0
'
<I)
"O
.9
"'
E
~ E:
oi
<I) .2 E:
-Q)

·
c
::::, (.)::i

2(.) t-c:
0:.;::
(.)

·- (!)
Q 1:)
 55. ALTE INFESTATII CU TREMATODE 663

,ro
o
;.::
~
0)
0
Q.)
0)

Q.)
:g~
.a
·;::
U)
i:S

o
ai
,m E
N ,ro
-o ..._
(1l
0)--
co
ro -o
E a>
·;:: §
0.. (l)
£
()
~ 'a
15·· 0
co
:J
(J) uQ) c-
Q.) ·•

·-. - .!9:::,
..... Q.)

Nu
m ·• :J :J :J
c "•
c c c0 .a·•
u Q)
=
ro•
Q.) -~ ~ ~ E ::.i ~
·•c
Q) Q.)
2 :5 (/) o
....J c c c a..

u c
co .E2 • -
o ~ Q.)
- co .a 0..
~ E - :5 ai -
2 >
,ro '5 Q) O,qj ·-cU ....0 .
-
~
> ){U- ·c
- °:2 ~ as
c -Q.) «o ::.i - - Q.)
t;::
oi.0 o c <DE ,ro
Q.)
(!)
,ro-
"iii
·-o.._l(O
- .£: :J :r
-0
fii ~ E
co .~ E
~r~
C1l - Q.)
-0
N
C1l ~ ·a..
(J)
0
~ o; 0E
u
-- Q.)
o co 0

e
"'c:
·-
::,

~ (/)

~
0 ·-
..c::
12
s:
11;1

. ~
11;1

I
.,.;
0 0i
\t)
~C1l -o
O...o.::
::cmo: :,. ,
.;;
.Q 0..
~
r
 r

664 ZOONOZE
fertilizator, nu numai pentru paminturile de pe care ouale conditiile favorabile, cu conditia ca melcul sa
pot fi antrenate prin scurgeri spre santuri, dar si pentru supravietuiasca. Fasciolopsis buski se dezvolta timp
a fertiliza bazine si canale in care sint crescute diverse de 4-8 saptamini in melc; dezvoltarea speciei F hepatica
vegetale bulboase acvatice, consumate de oameni sau se realizeaza in 5 saptarnini intr-un climat umed, tropi•
plante si alge utilizate in furajarea porcilor sau pesti, iar cal. De obicei, miracidiul evolueaza intr-un sporochist,
fecalele sint o sursa de hrana pentru pesti, Porcii sint care produce redii, eventual redii-fiice si apoi cercari.
gazde rezervor importante pentru C. sinensis, G. Cercarii speciei Dicrocoelium dendriticum sint excretati
hominis si F buski, iar fecalele lor sint ~i ele folosite ca in grupuri in bile de mil, dar majoritatea lor sint eliminati
fertilizator. Acolo unde oamenii consuma putin sau deloc in apa, Cercarii prezinta taxie, sint atrasi si produc un
peste crud, animalele, de exemplu canidele ~i felidele, perete chistic protector pe plante, in muschii sau
contribuie si ele la mentinerea unor infestatii cum ar fi viscerele pestilor, crustaceelor sau molustelor. Me•
cele cu C. sinensis, 0.felineus si cu heterofide. Pasarile tacercarii se matureaza devenind infestanti (in decurs
piscivore sint purtatoare de multe infestatii cu trema• de pina la 12 ore pentru F hepatica; pentru multe alte
tode, de exemplu heterofide, echinostome, contaminind specii sint necesare perioade mai lungi, de 3-4 saptamini
apa. In sfirsit, bovinele si alte rumegatoare chiar si sau mai mult).
lagomorfele, reprezinta o sursa de contaminare pe Cercarii de Fasciola hepatica si F buski se
pasunile mlastinoase sau aride, prin infestarea melcilor inchisteaza pe plante, de exemplu, pentru F hepatica,
cu F hepatica si, respectiv, D. dendriticum. ierBurile de pe pasunile mlastinoase sau nasturelul etc.;
Dezvoltarea melcilor este dependenta de pentru F buski, plante acvatice, incluzind Trapa natans
temperatura si, la peste 10°C, variaza de la saptamini la si Tribulus spp. Cercarii de D. dendriticum sint inghititi
!uni. La temperaturi prea inalte sau prea joase, odata cu milul de fumici, a doua gazda intermediara.
dezvoltarea este inhibata, dar se reia, cind se reinstaleaza Unii cercari intra in ganglionul subesofagian al furnicii,

6r~matode adulte"r~·;;;;;>1
) mul biliar, intestinul sau I
~ooilga,deldefinitive \
"'\\
<({j~t, .;.4 ,.. _
/1' '/~'
: r,~f ~· '''.

" '(, r
~ f t?-''
i) - .
.(' . ---
Oul contine un miracid
! sau acesta se dezvolta !
i in mediul lnconjurator
t
~ , Metacercari
,,,,,1,,
...~p-
,
G
.r·-· --·: . .... -,
'·-....,,....._.......,,.,...,.. ~---.----·)
de ,

~a,d'IoitlvA)- ~,I e,~loghi!id

te m,1,!
(, C
r ercarul Inoata pentru ' sau miracidiul
[a se inchista pe plantel Jeclozeaza, tnoata ~i
;saupes_auintr-og~zda'i " \.....!.'enetreaza un melc
"ca pe~~1:.::sr~u
~~\,i1 .~, .
.
i
~
,~
t; ,' , Dezvoltare

·~
;;;;~~til:~
!\J•
}P fir('JJ
~J
..:,/ elc:'. Miracidiul
;:] se
 transtorma in;
• sporochist, redie ~i a poi sunt:
.produsi cercarii '
\. , . ...,, . ,m.,>,,·~·-·· -·· · . -·----····· •....... ,,,/

Fig. 55.1 Ciclul evolutiv al unui trematod digenetic


producind la temperaturi mai scazute un spasm tetanic
al pieselor bucale; in acest mod, fumicile afectate, fiind
imobilizate pe ierburile din jurul fumicarului datorita
temperaturilor nocturne mai mici, sint inghitite cu
probabilitate mai mare dimineata, pina la cresterea
temperaturii. Alti cercari au doar un timp limitat si
utilizeaza sabloane comportamentale pentru a depista
~i a patrunde intr-o a doua gazda intermediara, repre•
zentata de un peste, un crustaceu sau o molusca, Cercarii
de Opistorchis viverrini prezinta un comportament de
inot ~i fototropism pozitiv pentru a gasi microhabitate
lipsite de plante si sint stimulati de a se atasa si a patrunde
in pesti datorita curentilor de apa si componentelor
hidrofile ale tegumentului de peste, Cercarii de Para•
gonimus se tirasc pe pietre asemeni omizilor geometride
si ataca crab iisi racii; acestia din urma se pot contamina
si prin ingestia de cercari saude melci infestati cu cercari.
Obiceiurile culinare, in special preferinta pentru
peste si fructe de mare sau melci crnzi, saramurati,
marinati sau semipreparati sint factorul de rise eel mai
important pentru infestatia oamenilor. Mai departe,
pestii sint O sursa irnportanta de proteins si multi pesti
care cresc repede.. de exernplu crapul fitofag
(Ctenopharyngodon ide}lus), pot fi crescuti industrial
in iazuri fertilizate cu excremente de om sau de pore.
Asemenea factori se asociaza in regiuni cum ar fi nord•
estul Thailandei - micii pesti ciprinizi se dezvolta bine
in ape unde este cultivat orezul, iar descendentii Thai ai
laotienilor utilizeaza o mare varietate de meniuri bazate
pe peste crud. Asemanator, in Extremul Orient rusesc,
92% din populatia indigena, comparativ cu 44% din
populatia non-indigena, consuma peste crud, fapt
reflectat in procentul de infestatie de 69% in primul
grup, fata de 37% in eel de-al doilea grup. Chiar ~i
consumul ocazional de peste pregatit necorespunzator
poate fi important; in regiune Komi-Permyak, o prevalnta
inalta, dar de intensitate redusa a infestatiei la om a fost
pusa pe seama consumului ocazional, de 2-3 ori pe an,
de peste crud, usor sarat. Animalele salbatice si
domestice, porci, ciini, pisici etc., care consuma peste
crud pot mentine ciclul. Astfel, in sudul teritoriului
Khabarovsk, Rusia, se intilnesc niveluri inalte de
infestatie cu C sinensis la pisici (75%), melci (3%) si
pesti (10%), desi infestatia la om este rara, deoarece
locuitorii zonei nu consum~ peste crud.
Meniurile traditionale cu peste crud, marinat, afumat,
fermentat sau usor sarat, favorizeaza infestatia si sint
preferate in nord-estul Thailandei, in Filipine si in Can-
55. ALTE INFESTATII CU TREMATODE 665
ton. Pestele crud taiat felii este traditional in Japonia. in
Egipt, o delicatesa de peste sarat favorizeaza infestatia
cu H. heterophytes de la barbunul de mare. Metacercarii
de Paragonimus westermani sint inghititi cind crabii
sau racii sint insuficient tratati termic, cum se intimpla in
cazul supei de crab sau a felului denumit ,,crabul beat",
care este o marinara de crab in saramura, otet, soia sau
vin. Copiii din Liberia mesteca sau maninca picioare de
crabi, al carer cefalotorace si muschi de la picioare pot
fi masiv infestati. Oamenii isi pot contamina accidental
miinile si gura in timpul pregatirii pestelui sau fructelor
de mare. Zeama extrasa din fructele de mare este folosita
in unele tari ca un remediu oral in diaree sau rujeola, iar
in Fili pine intra in reteta unui fel de mincare, Infestatia
cu Paragonimus westermani poate fi dobindita si de la
gazde paratenice care au consumat crabi sau raci
infestati. Astfel, in Japonia, a fost incriminata ingestia
de came cruda feliata de mistret. Trematodele migreaza
in musculatura gazdelor paratenice, mistreti, broaste,
rozatoare, dar ramin imature pina cind sint consumate
de gazdele definitive. Deoarece multe din felurile de
mincare continind came sau peste crud sint consumate
la mese ceremoniale la care predomina barbatii, se
constata adesea o prevalenta crescuta a infestatiilor la
barbati, comparativ cu femeile.
Metacercarii de F hepatica sint consurnati odata
cu plantele semiacvatice comestibile sau ocazional pe
ierburi sau salata, Metacercarii de F buski sint inghititi
cind plantele acvatice, lotusul, bambusul etc., crescute
in iazuri sau canale contaminate cu fecale, sint curatate
cu ajutorul dintilor, rnai ales de catre copii sau sint
consumate crude. Cercarii care nu gasesc o planta, se
inchisteaza in apa ~i pot fi inghititi odata cu apa nefiltrata.
Weng si colab. au estimat ca 11 % din infestatiile umane
cu F buski si 37% din cele ale porcilor se datoreaza apei
de baut contaminate.
Metacercarii exchisteaza in stomac si in intestinul
subtire. Trematodele intestinale nu realizeaza o migratie
ulterioara, Juvenilii de F hepatica traverseaza cavitatea
peritoneala, ajungind in parenchimul hepatic unde
migreaza, se hranesc ~i cresc timp de aproximativ 8
saptamini, dupa care intra in canalele biliare. Alte trema•
tode hepatice migreazii din intestinul subtire prin canalul
coledoc, direct in canalele biliare. Paragonimus spp. se
crede ca migreaza prin cavitatea peritoneala, in muschii
scheletici, de exemplu muschii abdominali, diafragma si
prin cavitatea pleurala in pulmoni. in pulmoni, parazitii
se cupleaza de obicei cite doi in niste cavitati chistice,
care au deschidere spre bronhii.
 666 ZOONOZE
PREVALENTA
' INFESTATIEI . obisnuite (59%) in regiuni din Japonia unde se consuma
lnfestatia mixta cu C. sinensis si Opistorchis spp.
lntilnita la o mica proportie din populatie, Prevalenta si
intensitatea infestatiei creste de obicei cu virsta, fiind
cele mai mici la grupa de virsta 0-10 ani, atinge maxi•
mum intre 30 ~i 50 de ani si ulterior este adesea in declin.
O serie de lucrari recente de supraveghere prezinta un
platou in jur de 20 de ani, dar aceasta s-ar putea datora
nu imunitatii, ci tratamentelor periodice si modificarilor
in obiceiurile alimentare consecutive educatiei si
imbunatatirii sistemului de asistenta sanitara, Desi
prevalentele au scazut in multe regiuni, infestatia ramine
raspindita si obisnuita,
Clonorchis sinensis se intilneste in noua state
asiatice si in regiuni din fosta Uniune Sovietica, Studii
recente asupra prevalentei indica: 5-28% din rezidentii
zonelor endemice din Vietnam si China si 10-1 l % in
regiuni din Coreea, cu 0,5% melci si 13-85% pesti
infestati si o intensitate de 8-35% metacercari/g de
peste,
Opistorchis viverrini ramine o problerna 111
Thailanda, in special in regiunea de nord-est, unde o
treime din populatie este infestata, cu zone atingind
80%; infestatia este prezenta si in Laos. Opistorchis
felineus este mai raspindit in Asia si Europa. Prevalentele
si implicarea omului sint ridicate in centrul Rusiei si
descresc, fiind scazute in Orientul Mijlociu si Europa
centrala. Pina la 95% din populatia aflata in bazinul
Obi-Irtis din Siberia era infestata, cu nivele de infestatie
care descresteau in amonte si cu implicarea minima a
· r·
'i omului in ciclu la periferia bazinului. in alte zone
endemice din centrul Rusiei, 0.felineus poate fi gasit la
2-55% dintre oameni, plna la 50% dintre pisici, la I%
dintre melci si la 50% dintre pestii ciprinizi.
Aproximativ 28 de tari, in primul rind din Asia,
raporteaza regulat infestatii cu trematode intestinale. ln
cursul diferitelor studii de supraveghere din Coreea de
Sud, 0,5-22% din persoane erau infestate cu E. hortense
si 2-41 % din pesti contineau metacercari; intr-o
comunitate tribala din Bandipore, India, 10% din
locuitori eliminau oua de echinostome. in Extremul Ori•
ent rusesc, Nanophyetus a fost descris la l 0-68% din
localnici, in timp ce 17% dintre oameni, 30% dintre porci si
63- 77% dintre ciini ~i pisici erau infestaticu Meta•
gonimus. Un studiu de supraveghere la nivel national
realizat in 1981 in Coreea, a evidentiat o prevalenta
generala a infestatiei cu Metagonimus de 1,2% si, in
diverse zone endemice, pina la 42% din indivizi si o
mare proportie din pesti erau infestati, Infestatiile pot fi
peste crud, fiecare Plecoglossus ayu sau ,,pe~te du lee"
contine 111 medie 2 000-22 000 metacercari. Acolo unde
de regula sint consumate gazde intermediare crude, pot
aparea infestatii mixte cu o varietate de specii de trema•
tode. Urmatorii paraziti au fost recuperati dupa trata•
mentul unor populatii din 16 provincii din nord-estul
Thailandei: E. malayanum, 8,3%; E. ilocanutn, 8, l %;
E. revolutum, 0,8%; E. taichui, 7,8%; H pumilia, 6,2%;
H. yokogawai, 2,9%; P bonnei, 1 YYo; P harinasutai,
0,7%; P molenkampi, 19,4%; Sfalcatus, 0,3%.
Paragonimus este frecvent la 0111 111 China si
Extremul Orient si in Asia de sud-est. De exemplu, in
zonele endemice din Provincia Hunan, China, pina la
100% din raci, 94% dintre ciini si pisici ~i 15% dintre
oameni au fost pozitivi. In trei state din Taiwan, 17-
) 9% dintre crabii potomizi contineau intre 1-5%
i11etacercari per individ. Zone cu prevalents inalta sint
raportate in Africa de vest. In Nigeria, Camerun si
Liberia, pina la 10-17°/ii din locuitori si 7-45% din speciile
Sudanautes si Liberonautes spp, pot fi infestate.
Ocazional, au fost descrise infestatii in India si
continentele americane.
Fasciola hepatica este raportata, eel putin sporadic,
la 0111 in aproximativ 50 de tari din intreaga lurne, in
special in America de Sud si parti din Africa, Asia si
Europa. Studii recente realizate in Uruguay, Chile, Peru
etc., sugereaza ca infestatia este mult mai frecventa decit
s-a crezut. De exemplu, un studiu de supraveghere
intreprins in provincia Curico, Chile, a evidentiat
prezenta unor focare in care 0,6% din populatie erau
infestate, mult mai mult decit numarul de infestatii
diagnosticate in mod normal. De curind s-a demonstrat
ca infestatiile sint foarte frecvente in Bolivia.
PATOGENEzA, MORFOPATOLOGIE
~I SIMPTOME
TREMATODE HEPATICE
Formele imature de F hepatica produc in cursul
migratiei distrugerea traumatica a parenchimului he• patic,
in special la 6-8 saptamini dupa infestatie, urmata de
infiltrarea cu celule intlamatorii si fibroza. De regula,
aceasta faza este asimptomatica, dar daca numarul de
paraziti in migratie este foarte mare, pot produce boala
acuta, cu dureri abdominaie, colici biliare, febra.
hepatomegalie, valori crescute ale enzimelor hepatice,
eozinofilie si, la copii, anemie si chiar moarte,
Fascia/a hepatica, C. sinensis, 0. felineus si, in

mai mica masura, D. dendriticum, induc modificari in
canalele biliare, a carer amploare depinde de intensitatea
~i durata infestatiei, lritatia rnecanica produsa de
ventuzele puternice si spinii trematodelor care se
hranesc si raspunsul imun. pe care il induc, conduc la
proliferarea si descuamarea epiteliului canalelor biliare,
infiltrarea acestuia cu celule inflamatorii si degranularea
acestora in peretele canalelor biliare. Mediatorii chimici
eliberati declanseaza procesul inflamator, tesuturile din
triadele portale devin edernatiate, se produce o
hiperplazie a peretelui canalului biliar, colangita si
vindecarea treptata prin fibrozare extinsa. Aceasta si
parazitii morti pot duce la obstructie biliara, diverticule,
dilatare a canalului, colelitiaza si, in infestatiile masive
prelungite, hipertensiunea portals poate produce
splenomegalie. Infestatia se poate manifesta ca boala
acuta sau cronies cu simptomele insotitoare, modificari
anatomopatologice ~i fiziologice. in functie de stadiul
infestatiei, incarcaturile masive cu sute sau mii de paraziti
vor provoca febra, dureri in abdomenul superior,
hepatomegalie, eozinofilie, diaree; in infestatiile cronice
se inregistreaza colangita recurenta, colecistita ~i posibil
colici biliare, icter mecanic, dispepsie, voma, eozinofilie
~i hepatosplenomegalie. Pot fi prezente anemia si
hipoalbuminemia.
Opistorchis viverrini produce o infestatie diferita,
Exista mai purine rapoarte referitoare la boala acuta,
dar, in stadiile mai avansate, sint frecvente marirea si
disfunctia vezicii biliare. Aspectul eel mai important
este o asociere evidenta intre 0. viverrini ~i incidenta
crescuta a cancerului de canal biliar, cholangiocarci•
nomul (CHCA), care este o cauza majora a mortalitatii
inregistrate dupa 20-40 ani de infestatie, Chiar daca
nus-a demonstrat o corelatie intre infestatie si CHCA,
in unele studii realizate pe cazurile spitalizate, cancerul
ar fi putut impiedica excretia de oua prin blocarea
canalului biliar. Perkin si co lab. (1991) au demonstrat
prezenta unui titru mai inalt de anticorpi fata de 0.
viverrini la pacientii cu CHCA;. consumul de orez
lipicios si mestecarea nucii de betel, obiceiuri frecvente
in nordul Thailandei, au fost si ele corelate cu CHCA.
Persoanele _cu infestatii masive si vechi sint cele mai
predispuse aparitiei CHCA si o prevalents mult mai
mare CHCA presimptomatic, timpuriu, a fost depistata
la persoanele cu infestatii puternice (>6000 oua/g).
Pacientii infestati cu C. sinensis dezvolta doar
ocazional CHCA.
Mecanismele care stimuleaza carcinogeneza nu sint
intelese. Po ate sa existe un sinergism intre trematode si
factorii co-carcinogeni, N-nitroso-compu~ii din alimente,
55. ALTE INFESTATII CU TREMATODE 667
in special dimetilnitrozarnina si nitritii care se gasesc in
sucul de peste fermentat. Totusi, recent, a fost sugerat
rolul important jucat de oxidul nitric si alti intennediari
oxigen-reactivi care pot induce modificari la nivelul
ADN-ului. Raspunsul imun exagerat si producerea de
metaboliti oxigen-reactivi in canalele biliare ar putea
reprezenta o sursa endogena de substante genotoxice
in proximitatea focarului inflamator. Astfel, parazitii ar
putea induce modificari ale ADN-ului si mutatii ca o
consecinta a proliferarii epiteliului canalului biliar ~i
formarea de radicali liberi carcinogeni.
TREMATODE INTESTINALE
Majoritatea infestatiilor sint asimptomatice. Gastro•
discoides hominis si echinostomele par a fi foarte bine
tolerate. Fasciolopsis buski produce in duoden leziuni
traumatice datorate ventuzelelor, care se rnanifesta
printr-o productie excesiva de mucus, ulceratie,
hemoragie la locul atasarii si formarea de abcese. Se
presupune ca interfera cu absorbtia vitaminei B 12• in
special la copii, infestatiile masive cu mai mult de l 00
pina la peste 1000 de paraziti, produc o enteropatie prin
depletie proteica, Heterofidele mici si Nanophyetus
penetreaza printre vilozitati, provocind inflamarea si
necroza mucoasei. Heterophydele penetreaza in cripte
inducind, in cazul infestatiilor masive, inflamatie, edem,
congestie superficiala, atrofie viloasa, ulceratie si
hemoragii petesiale. Toate aceste trematode pot pro•
duce deranjamente digestive usoare pina la diaree inter•
mitenta sau continua, de obicei mucoida, dar uneori
sanguinolenta. Se pot inregistra eozinofilie, greata si
durere severa de tip colica, care poate sa cedeze dupa
consum de alimente. in infestatiile puternice cu
Nanophyetus au fost descrise simptome asemanatoare
gripei. Ascita si edemele faciale se pot datora pierderii
de albumins datorita ,,toxiemiei" induse de infestatiile
masive cu F buski.
U nele heterofide pot penetra mucoasa intestinala si
ajung in circulatie, provocind embolii in diferite organe
ale corpului. Au fost remarcate leziuni granulomatoase
in creier si inima; de exemplu leziunile val velor mitrale
au produs insuficienta cardiaca,
TREMATODE PULMONARE
Migrarea speciilor de Paragonimus in pulmon
provoaca pneurnonie hemoragica focala cu dureri, tuse,
febra, oboseala si eozinofilie marcata. Parazitii care
migreaza in cavitatea pleurala induc efuziune pleurala
668 ZOONOZE
profuza, aderente, pneumotorax si dureri toracice.
Migratia este urmata de incapsularea fibroasa a
perechilor de paraziti in chisturi gri-albicioase, cu un
diametru de aproximativ l·-3 cm, care se deschid intr-o
bronhie si care contin un lichid purulent galbui-brun.
Apare o tuse cronies, durere in torace si o sputa de
culoare ruginie, cu ,,gust de peste", Complicatiile uzuale
sint pneumonia datorata infestatiilor bacteriene
secundare $i hemoptizia. Paragonimoza pulmonara si
pleurala sint recenzate de Shim si co lab. ( 1991) si Nana
$i Bovornk.itti ( 1991 ).
MIGRA TIA ABERANTA
Paragonimus spp. poate fi gasit in diverse organe
din cavitatea abdominala, in tesuturile subcutanate si
111 creier. In mod special, s-a demonstrat ca Paragoni•
mus skrjabini migreaza 111 ficat, producind disfunctie
hepatics datorata aderentelor rnarcate care inconjoara
ficatul, splina si duodenul, a abceselor eozinofilice si
chisturilor parazitare intrahepatice. Paragonimus
skrjabini, P heterotrmus si P mexiacana nu produc de
regula leziuni pulmonare, ornul nefiind aparent O gazda
potrivita, dar se localizeaza subcutan, in regiunea
pieptului, peretilor abdominali sau extremitatilor, Nodulul
sau masa produsa este adesea o leziune foarte dureroa•
sa ~i mobila, care induce o eozinofilie marcata.
Migratia cerebrala a parazitului Paragonimus pro•
duce edern, hemoragie si meningita. Leziunile ~i
simptornele pot fi confundate cu tumorile cerebrale;
semnele obisnuite sint: cefalee puternica, apoplexie
cerebrala si hemipareze. Paragonimoza cerebrala este
recenzata de Kusner si King (1993). Si Fasciola he•
patica poate fi gasita in creier sau incapsulata intr-un
nodul in pulrnoni sau alte organe.
DIAGNOSTIC
DEPISTAREA OUALOR
in mod obisnuit, pentru Clonorchis, Opistorchis $i
trematodele intestinale mici, se examineaza prqbe de
fecale prin metodele de concentrare cu eter/etil/acetat
sau prin tehnica Stoll. Acestea s-au dovedit superioare
tehnicii Kato pe frotiuri groase. Continuasa apara
sugestii privind modificari ale metodelor. s~a descris o
sensibilitate generala pentru 0. viverrini si C. sinensis
de 85-90%, care insa sereduce la 70% pentru o singura
determinare la persoanele infestate cu mai putin de 20
de paraziti. Pentru unele trematode hepatice, numarul
rnic de oua poate fi depistat prin aspiratie duodenala,
r
iar inghitirea unui fir de nylon tip perie poate concentra
ouale (Enterotest). Canularea canalului coledoc a fost
intreprinsa in cazuri de blocaj, dar aceasta este o tehnica
invaziva si relati v complicata. Ouale a numeroase trema•
tode hepatice si trematode mici intestinale sint foarte
asernanatoare; pentru diferentierea !or este nevoie de
timp $i experienta. Dimensiunea si forma prezinta o
variabilitate intraspecifica considerabila, astfel ca analiza
biometrica poate doar sa irnparta ouale in doua grupe.
Ouale de Fasciolidae si echinostome sint depistate prin
tehnica de spalare cu detergent/sedimentare si colorare
cu Lugo!. Daca se suspecteaza infestatia cu G. hominis,
coloratia se va efectua cu verde/albastru de metilen,
astfel ca ouale aproximativ incolore vor aparea argintii
comparativ cu cele galbui de Fasciola. Nurnarul oualor
de .Paragonimus din sputa sau fecale poate fi mic in
infestatiile cronice si de aceea este utila tehnica de con•
centrare.
Nu toate studiile au evidentiat o corelatie intre
numarul de oua si eel de paraziti, Un studiu recent a
demonstrat ca infestatiile cu mai putin de 1 000 sau mai
mult de 15 000 de exemplare de 0. felineus produc o
distributie neregulata de oua. Totusi, a fost descrisa o
corelatie strinsa intre numarul de oua, IgG si numarul de
exemplare de 0. veverrini recuperate post-mortem, desi
fecunditatea a fost asociata negativ cu incarcatura
parazitara totala.
Nu sint neobisnuite diagnosticele fals pozitive
datorate consumului de ficat, in special pentru D.
dendriticum. Ele pot fi depistate dupa mai multe zile de
dieta controlata.
ECOGRAFIA, RADIOGRAFIA ETC.
in cazul speciei Paragonimus, la radiografie se
remarca umbre nodulare sau asemanatoare baloanelor
de sapun, care trebuie diferentiate de leziunile de
tuberculoza, Chisturile fibroase sau calcificate de Para•
gonimus pot fi observate in creier, Eozinofilia cerebrala
este un indicator util. Mediile de contrast pot evidentia
trematodele hepatice si canalele biliare afectate (defecte
de umplere neregulata si dilatari). Persoanele masiv
infestate cu 0. viverrini prezinta frecvent la ecografie
si tomografie cornputerizata (TC) lobul hepatic sting
marit si disfunctie a colecistului (dupa dicta absoluta si
dupa mese ), un perete colecistic nedistinct, sediment In
vezica biliara si ecouri radicale marite de la vena.porta,
La ecografie, calculii biliari pot fi confundati cu
trematodele, dar sonografia 111 mod M ar putea depista

miscarea parazitilor, Scanarea TC a fost utilizata pentru
a diagnostica fascioloza acuta care se manifesta ca arii
hipodense in ficat, indicative pentru distrugeri hepatice,
insotite de eozinofilie, febra, dureri si, in anamneza
recenta, consumul de nasturel,
IMUNODIAGNOSTIC
Testele cutanate au fost utilizate de mult timp in
Asia pentru supraveghere si ca un auxiliar in diagnostic
si ramin o metoda obisnuita de diagnostic pentru C.
sinensis si Paragonimus. in prezent ele sint depasite
de testele serologice.
Serologie
Diagnosticul imunoenzimatic (ELISA) a fost
dezvoltat pentru trematodele hepatice. Cel pentru 0.
viverrini a prezentat o sensibilitate de 87%, iar pentru
C. sinensis, 79-95%. Totusi, specificitatea poate fi
scazuta, iar titrurile pozitive pot persista un timp dupa
tratamentul aparent incununat cu succes - 50% din
infestatiile usoare se negativeaza de abia dupa 6 luni,
iar in cazul infestatiilor rnasive, dupa 24 de luni. Cu
toate acestea, Chen si colab. (1989) au sugerat
impartirea pacientilor cu clonorchoza in trei stadii
clinice pe baza analizei izotipurilor de anticorpi: stadiul
acut, pacienti infestati recent, IgM, lgA si lgG pozitivi;
subacut, IgA si IgGpozitivi si infestatiile cronice, IgG
pozitive. Diagnosticul infestatiei cu Fascia/a se face
cu testele elaborate pentru rumegatoare. ELISA si
hemaglutinarea, in special cu antigene EIS, au
prezentat O sensibilitate buha (aproximativ 90%) ~i O
specificitate inalta, in special la pacientii din ta.rile
vestice. Valoarea previzibila pozitiva a testelor
serologice necesita inca coroborarea cu diagnosticul
clinic si/sau parazitologic. Oricum, testele serologice
sint foarte utile in confirmarea diagnosticului ~i in spe•
cial in studiile de supraveghere.
Testele pentru depistarea antigen el or circulante ale
trematodelor hepatice si pulmonare sint in curs de
experimentare si par promitatoare. 0 tehnica dot-ELISA
cu anticorpi monoclonali fata de antigenul parazitului
adult a reactionat pozitiv la toate persoanele infestate
cu P westermani confinnate parazitologic, precum si la
un mare numar din cazurile suspectate. A dat rezultate
pozitive si in cazul infestatiilor cu alti helrninti si in
tuberculoza pulmonara, La ciinii infestati experimental,
cantitatea de antigen circulant a prezentat valori maxime
55. ALTE INFESTA7Il CU TREMATODE 669
la 5-6 zile dupa tratamentul cu praziquantel, dupa care
a scazut in urmatoarele doua luni.
Diagnostic coprologic
Au fost elaborate tehnici de depistare a
coproantigenelor de trematode. Anticorpii monoclonali
fatli de antigenul EIS al 0. viverrini au prezentat o
sensibilitate de 57%. Perfectionarea anticorpilor si even•
tual decelarea rnai multor tipuri de anti gene EIS ar creste
sensibilitatea, A fost de asemenea creata o sonda 0.
viverrini-specificli.
TRATAMENT
'i''
'
Pentru rnajoritatea infestatiilor cu trematode,
medicamentul de electie este praziquantelul. Pentru
infestatiile moderate si cele masive este necesara o doza
de 75 mg/kg impartita in trei reprize, administrate la in•
terval de 5-6 ore intr-o zi sau repetate a doua zi. Acest
dozaj ofera o eficacitate rnai mare de 90% fata de
Clonorchis si Opistorchis spp. Infestatiile usoare pot fi
adesea tratate cu o doza de 40 mg/kg, administrata in
doza unica, care produce mai putine efecte adverse.
Acestea constau in ameteli, cefalee, stare de slabiciune,
greata si urticarie, care desi sint obisnuite, sint usoare si
trecatoare, instalindu-se in decurs de 2- 3 ore si dis•
parind in rnai putin de 24 de ore. Manifestarile ar putea
sa fie mai putin severe daca pacientul maninca inainte
de tratament. Praziquantelul in doza de 14 mg/kg, repetat
de 3 ori pe zi, timp de 5 zile a fost de asemenea foarte
eficient. Dupa tratamentul incununat de succes cu pra•
ziquantel, s-a raportat arneliorarea starii colecistului
(dimensiune si functie), Totusi, in cazul infestatiilor
extrem de puternice si indelungate, care au produs
leziuni pronuntate, apar sechele in triada portala. Astfel,
simptomele disfunctiei digestive pot continua la anumiti
pacienti in ciuda succesului tratamentului antiparazitar,
insli malignizarea indusa de 0. viverrini, odata initiata,
nu mai este reversibila,
Albendazolul, in doza de 5 mg/kg/zi sau de 10 mg/kg
de doua ori pe zi, administrat in ambele cazuri timp de 7
zile, a fost eficace in proportie de 90--92 si, respectiv, .
100%, judecind dupa rezultatele examenului
coproparazitologic. Albendazolul are avantajul de a
actiona si asupra altor nematode concurente, este mai
ieftin si efectele adverse sint usoare si pasagere, dar
necesita administrare timp de 7 zile pentru Clonorchis.
Bithinolul, 100 mg/kg din doua in doua zile, timp de
670 ZOONOZE
2-3 saptamini a fost utilizat cu bune efecte pentru
Opistorchiidae si trematodele intestinale, dar a fost de
departe depasit de praziquantel. Hexaclorparaxilenul
(60 mg/kg, timp de 5 zile) a fost utilizat, in special in
fosta URSS, cu efect acceptabil, dar fenomenele ad•
verse au fost prea putemice. Praziquantelul, in forma sa
Iiposomala, a prezentat o eficacitate experimentala mai
inalta decit praziquantelul simplu. Triclabendazolul a
fost folosit experimental pentru infestati ile cu
Clonorchis si Opistorchis.
Praziquantelul, 60-75 mg/kg, divizat in trei doze, a
fost utilizat cu succes pentru tratamentul paragonimozei,
atit pulmonare, cit si ectopice. in doza de 60 mg /kg,
administrat trei zile consecutiv, a fost eficace la 87% din
pacienti. in general, o singura doza de 10-15 mg/kg
praziquantel este eficace fata de F buski si alte trema•
tode gastrointestinale. in unele experimente clinice s-au
administrat 20 mg/kg de trei ori pe zi.
Praziquantelul este mai putin eficient In tratamentul
infestatiei cu F hepatica la om. Bithinolul, administrat
in doza de aproximativ 100 mg/kg, din doua in doua
zile, timp de 2-3 saptamini, este activ doar fata de formele
adulte. Recent, triclabendazolul, administrat in doza
unica sau in doua reprize de 10 mg/kg a avut un efect
bun in fascioloza acuta la om; la animale, se stie ca
actioneaza asupra stadiilor imature si adulte de Fas•
cia/a. Dehidroemetina ~i chiar si emetina (de regula in
doze de 60 mg/zi timp de 10 zile pentru pacientii adulti),
adesea autorizate legal, ramin inca in uz pentru infestatiile
cu F hepatica. Totusi, problemele imediate legate de
durerea sau abcesele la locul inocularii si toxicitatea
puternica (greata, voma, afectari cardiace care impun
spitalizarea si monitorizarea ECG) arata ca ele ar trebui
retrase si inlocuite cu triclabendazol.
COMBATERE
Inainte de instituirea unor masuri de combatere, este
necesara culegerea de date de baza privind biologia
fiecarui trematod, atit in teren, cit si din studiile
experimentale. Numai pe baza acestor informatii pot fi
prognozate matematic costurile si fezabilitatea
combaterii, dificultatea realizarii si mentinerii ei si poten•
tialul pentru mentinerea eradicarii in caz de reu~_ita. In•
formatiile sint utile si pentru monitorizarea eficacitatii
deciziilor luate. Datele necesare includ: intensitatea si
prevalenta infestatiei in functie de virsta, durata
infestatiei, fecunditatea parazitului, imunitatea fata de
infestatie (daca exista) la gazdele intennediare si defini•
tive si rata reinfestatiei la populatia umana.
Aprovizionarea cu hrana, sanitatia, obiceiurile sociale
si culturale, sursele de hrana (peste, crustacee si moluste),
daca sint obtinute din ferme sau din natura si preferintele
culinare (metode de preparare, speciile preferate
consumate sau oferite ca furaj animalelor domestice),
toate trebuie identificate. In plus, trebuie luate in
considerare practicile agricole (piscicultura), inclusiv
metodele de fertilizare, costul si fezabilitatea metodelor
alternative. Cel mai important aspect este cunoasterea
varietatii si a nurnarului de gazde-rezervor. Limita
implicarii lor in dinamica transmiterii variaza mult in
functie de specia de parazit; daca implicarea este
importanta, trebuie estimata fezabilitatea combaterii
acestor gazde.
Programele de supraveghere pentru a depista
focarele de infestatie, zonele unde transmiterea se poate
realiza daca s-ar produce imigrarea unei populatii
parazitate si monitorizarea eficientei cornbaterii, toate
necesita colaborarea intre personalul de asistenta
sanitara publica, serviciile veterinare, malacologi si
ichtiologi. Unele tehnici de diagnostic pentru suprave•
gherea bolilor transmise prin melci sint recenzate de
Impand si co lab. (1989). Pentru multe trematode hepatice
si pulmonare, imunodiagnosticul va inlocui treptat
laboriosul diagnostic parazitologic pentru
supravegherea gazdelor definitive, dar trebuie determi•
nate valorile predictive pentru == teste. Identificarea
parazitilor adulti recuperati dupa tratament ~i iden•
tificarea infestatiilor la me lei, a metacercarilor in pesti
etc. necesita, de asemenea, aptitudini tehnice
considerabile pentru diferentierea morfornetrica a
speciilor de trematode. Sint urgent necesare tehnici care
sa permita identificarea speciei si care sa poata fi utilizate
in teren. Recent a fost realizata o sonda ADN pentru a
depista infestatia cu F hepatica la melci ~i a fost
elaborata o reactie de amplificare genica cu revers trans•
criptaza pentru decelarea infestatiei cu F buski.
Trebuie luate in considerare ~i rnodificarile mediului si
impactul lor (favorabil sau negativ) asupra transmiterii. O
crestere a pretului pestelui ( export sau aprovizionare
deficitara) poate scadea nivelul infestatiei la o populatie
indigena, Dirnpotriva, cresterea bunastarii si a
standardului de viata ar putea creste incidenta. 0
. perioada de foamete ar putea detennina un cons um mai
mare de peste/fructe de mare fata de came, pestele ar
putea fi mai putin prelucrat termic datorita lipsei de com•
bustibil sau pestii care in mod normal sint dati spre con•
sum animalelor sint mincati de om. Bio logia acvatica va
determina dezvoltarea stadiilor libere si proliferarea
melcilor si pestilor, Poluarea ar putea afecta ecosistemul

acvatic, care ar deveni nefavorabil pentru transmitere.
Astfel, in'Japouia, declinul infestatiilor cu C. sinensis a
fost pus pe seama cresteriipoluarii apelor cu insecticide
si deseuri industriale. Declinul infestatiei cu H.
heterophyes din regiuneaNilului, de exemplu in Mataria,
Egipt, a fost atribuita unei modificari a nutrientilor din
apa datorita barajului de la Assuan. Din contra, o
consecinta a construirii barajului Diama de pe riul
Senegal, a fost crearea de conditii favorabile dezvoltarii
rapide a melcului Lymnaea natalensis si a speciei F
gigantica la oi; aceasta s-ar putea extinde si la populatia
umana, Chefranova( 1989) a conturatfactorii care trebuie
luati in considerare pentru a prognoza modificarile in
focarele de Opistorchis induse de construirea de baraje,
subliniind necesitatea luarii in considerare a modifies•
rilor in debitul de apa din reteaua cursurilor de apa si nu
doar din imediata vecinatate. Date asupra
caracteristicilor tehnice a rezervoarelor, copepodelor,
molustelor, pestilor, nivelelor de infestatie parazitara
colationate la Institutul Martsinovskii de Parazitologie
Medicala si Medicina Tropicals, Moscova, vor ajuta la
prognoza modificarilor parazitologice si vor fumiza
recomandaripentruplanificarea ~i configurarea etapelor
de constructie a rezervoarelor.
Programele de combatere in care omul este cea mai
importanta gazda definitiva au avut un succes
considerabil in reducereaprevalentei infestatiilorpentru
Opistorchis si Clonorchis. Tratamentul singur a fost
considerat insuficientdatorita reinfestatiei rapide dupa
tratament. Totusi, combinate cu o educatia sanitara
adecvata, tratamentele cu praziquantel au prezentat un
succes deosebit pentru combaterea infestatiei cu 0.
viverrini in nord-estul Thailandei. Locuitorii infestati
din sate au fost tratati la fiecare 6 sau 12 luni cu
praziquantel. Tratamentul a fost combinat cu educarea
locuitorilor in scopul de a le schimba obiceiul consu•
mului de peste crud si a incurajaconstruireasi utilizarea
latrinelor.Intr-o perioada de 3 ani au scazut semnificativ
prevalenta infestatiei, intensitatea infestatiei, incidenta
si rata de reinfestare. Cunostintele referitoare la
Opistorchis printre indivizii populatiei au crescut de la
5% la 80% si, in 3 ani, s-a inregistrato scadere rapida, de
la 80% la 0%, a numarului de persoane care consumau
peste crud cu 2 luni inainte de inceperea anchetei.
Selectionarea orientata a populatiei supuse
tratainentului s-ar putea dovedi avantajoasa. Haswell•
Elkins si co lab. ( 1991) au sugerat selectionarea
populatiei infestate cu 0. viverrini, deoarece 74% din
infestatiierau intilnita la 10% din indivizi. Selectionarea
e posibil sa previna imbolnavireagravasi aparitiaCHCA
SJ. A.LTlJ JNFESTATII CU TREMATODE 671
datorat infestatiei cu o. viverrini. in acest sens, Markin
( 1991) a realizat un tabel calculat matematic, polifacto•
rial, care permite o identificare mai eficienta a grupelor
de rise pentru O felineus, care sa sprijine ancheta de
screening populational. Totusi, in ceea ce priveste
combaterea,_ sint necesare date pentru a contura
relevanta presiunii de infestatie generate de infestatiile
umane netratate, dar de niveluri mai scazute, datorate
speciei Opistorchis sau altor trematode si relevantagaz•
delor-rezervor,
Tratamentu1ar putea fi focalizat in functie de sezon.
Prognozarea aparitiei cercarilor de F hepatica a fost
descrisa in 1959 de catre Ollerenshaw si Roland si in
prezent exista multe modele matematice care definesc
momentele pentru tratamentele profilactice in scopul
limitarii transmiterii si prevenirii bolii la animale.
Infestatia cu trematode, de exemplu cu Metagonimus
in Coreea, are loc incepind cu luna iunie, cind incepe
pescuitul pentru peste dulce, rata de infestatie fiind cea
mai ridicata in iulie si august cind pestele este consumat
crud. Asemenea informatiipot sa orienteze tratamentele.
Momentele de rise variaza totusi cu zona geografica si
terenul. Astfel, cele mai ridicate niveluri de infestatiecu
F buski pe coasta Provinciei Fujian, China, au fost
inregistrate incepind cu noiembrie/decembrie, pe cind
in nord-estul regiunii Montane, Meghalaya, India, in
aceeasi perioada, s-au inregistrat cele mai scazute
nivelele ale infestatiei, chiar daca aceste doua regiuni
sint situate la aceeasi latitudine.
Selectarea principalelor gazde-rezervor poate fi
eficienta, Fascioloza umanase intilneste eel mai frecvent
cind cercarii/metacercarii tree de pe pasunile umede si
mlastinoase pe straturile de nasturel. Reglementarile din
Franta impun ca nici un animal sa nu pasuneze injurul
culturilor de nasturel, iar producerea acestor plante este
autorizata numai pentru anurniti crescatori s i
comercianti, Metodele de depistare a infestatiei in cul•
turile respective sint prezentate de Rondelaud si Mage
( 1990). Aceasta insa nu irnpiedica oamenii sa culeaga
nastureluldin locuri salbatice. lntr-un studiu realizat in
Porto-Rico, nici unul din melcii din fennele comerciale
nu gazduia Fasciola, nu au fost decelati metacercari pe
plante si nu au fost observate animale in apropierea
acestor amenajari. Acest lucru nu era valabil si pentru
intinderilenaturale/spontanede nasturel, unde in straturi
au fost identificatimelci infestati si metacercari si injur
animaleinfestate. Alterarea metodelorde cultivarepoate
reduce nivelurile de infestatie. Pentru intreruperea
ciclurilor speciilor C. sinensis si F buski, in China, s-a
realizattratamentutlermical fecalelorutilizatecafertilizator
672 ZOONOZE
in iazurile cu pesti. Chiar si simpla fennentare poate fi
suficienta. Plantele de apa ar trebui sa fie uscate inainte
de a fi incluse in furajul porcilor. Alte metode care sa
reduca infestatia sint Inca in faza experimentala. Unele
copepode si unii pesti se hranesc cu cercari. Melcii
acvatici pradatori/ratele/gisteleetc. pot reduce numarul
melcilor, dar speciile pradatoaretrebuie introduse cu grija,
deoarece ele insele pot distruge plantele.
Cei mai importanti factori de rise sint contaminarea
apei cu fecale, pescuitul si prelucrarea terrnica
necorespunzatoare a pestelui pentru consum.
intreruperea consumului de peste/fructe de mare crude
sau usor marinate va preveni atit infestatiile obisnuite
cit si pe cele ocazionale. Educatia sanitara regulata si
imbunatatireaconditiilor de sanitatie menite sa schimbe
obiceiurile populatiei sint cele mai importante aspecte
ale programelor de combatere. De aceea, imaginarea si
implementarea programelor trebuie sa se faca in
cooperare cu cadrele didactice, iar autoritatile care
asigura finantarea trebuie sa fie constiente de faptul ca
asemeneaprograme sint de durata. Exista dovezi privind
declinul nivelurilor de infestatie in rindul populatiilor o
data cu promovarea unui sistem educational adecvat ~i
cu cresterea standardului de viata, iar populatia este
informatadespre aceste boli si modul lor de transmitere.
Odata cu extinderea comertului cu peste congelat,
pestele infestat este transportat in intreaga lume. Acest
peste poate fi preferat si utilizat pentru prepararea
mincarurilor traditionale de catre populatiile imigrante,
dar si intensificarea calatoriilor a dus la rnodificarea
obiceiurilor alimentare la locuitorii indigeni. Ar trebui
luat in considerare controlul sanitar-veterinar al pestelui,
Sint necesare informatii referitoare la metode de pre•
parare care sa omoare metacercarii. Metacercarii de
heterofide izolati de la pestii din Nil sint omoriti daca
sint marinati in sue de lamiie 5% si otet cu un continut
mai mare de 1,5% acid acetic. in Rusia, sararea pestelui
cu un continut salin inalt (solutie salina 10%) poate
omori metacercarii, dar metodele traditionale care
intrebuinteazaconcentratii mai mici, adica sarare umeda
sau uscata, cu un continut de sare de 1, 7%, timp de 3
zile, nu omoarametacercarii, desi infestivitatea acestora
se reduce in timp. in viitor, o modalitate potentiala
pentsu transportul pestelui ar putea sa o prezinte
iradierea sau congela.reaM
. etacercarii ar putea fi omoriti
prin congelarea pestelui la -10°C, timp de 5- 70 zile (in
functie de specie) sau in decurs de 24 ore la -28°C.
Iradierea pestilor la 0, 15 kGy a anulat infestivitatea
metacercarilor de C. sinensis din musculatura pestilor
si ar putea fi adoptata ca o masura de combatere.
Metacercariide F hepatic a si F buski pot ramine viabili
pe plante, chiar plante uscate, timp indelungat, even•
tual 2-3 luni. lradierea produselor proaspete sau uscate
ar putea reprezenta o solutie benefica.

T J. Nolan, R. M Genta, G. A. Schad
REZUMAT
Strongiloidoza este, de regula, o parazitoza
intestinala produsa de nematodul Strongyloides
stercoralis. Parazitul, care se intilneste la ciini, primate
si om, este raspindit in regiunile tropicale umede, precum
si in regiunile temperate unde sanitatia deficitara ~i alti
factori favorizeaza instalarea acestor microorganisme
transmise prin fecale, In unele parti ale lumii, in special
in Africa si Noua Guinee, au fost raportate infestatii
umane produse de S. fullebomi. in Africa, acesta este
in primul rind un parazit al primatelor, dar in Noua Guinee,
nu se cunoaste nici un animal gazda, Strongyloides
stercoralis este unic printre speciile de nematode
zoonotice prin aceea ca larvele eliminate cu fecalele
pot da nastere la o generatie de nematode libere care, la
rindul lor, genereaza larve infestante. Aceasta alternare
de generatii (adica dezvoltare heterogonica) actioneaza
ca un mecanism de amplificare, marind populatia de
larve infestante din mediul extern, Larvele infestante
penetreaza activ tegumentul; infestatia per os, atunci
cind este posibila, fiind de importanta limitata, sucul
gastric actionind ca o bariera, Deoarece ouale parazitului
eclozeaza intern, exista un potential de autoinfestare
atunci cind larvele care se dezvolta precoce ating stadiul
infestant cit timp sint inca in gazda, Aceasta este o alta
trasatura virtual unica a infestatiilor cu S. stercoralis,
atit la om, cit si la animalele gazda, Atunci cind, intr-o
imprejurare potrivita, rata autoinfestatiei scapa
controlului gazdei, se poate produce o migratie larvara
masiva, care genereaza strongiloidoza pulmonara sau
cerebrospinala, precum si parazitism intestinal fulminant.
in canise, s-a reusitcombaterea strongiloidozei canine
prin utilizarea strategica de antihelmintice. Datorita lipsei
de informatii epidemiologice si de antihelmintice foarte
eficiente, nu s-au incercat programe comunitare pentru
combaterea strongiloidozei umane. Cresterea
importantei acestei boli depinde de abilitatea unica a
56 STRONGILOIDOZA
speciei S. stercoralis .de a se replica in interiorul gazdei
si de a se comporta ca un agent patogen oportunist
fatal pentru gazdele imunocompromise, in special la cei
care primesc corticosteroizi.
ISTORIC
Istoricul strongiloidozei si al agentului sau etiologic,
Strongyloides stercoralis, este prezentat in detaliu de
catre Grove (1989). De aceea, in aceasta lucrare va fi
prezentat pe scurt. Boala, denumita initial diareea
Cochin China, a fost descoperita de medicul francez de
marina Louis Normand, in 1876. in acelasi an, parazitul,
cunoscut doar sub forma de larve rabditiforme pre•
infestante eliminate in fecale, a fost descris de Bavay,
coleg al Jui Normand si profesor de farmacie la spitalul
marinei din Toulon. Bavay a denumit nematodul An•
guillula stercoralis si a aratat ca atunci cind larvele
erau mentinute in fecale pentru citeva zile, in conditii
favorabile, ele se dezvoltau devenind adulti liberi,
masculi si femele. Ulterior. la autopsiile facute soldatilor
intorsi din misiune din Cochin China (in prezent Viet•
nam), Normand a descoperit larve in intregul intestin,
bila si canalele pancreatice si paraziti adulti femele in
intestine. Total nesurprinzator, datorita faptului ca
femelele parazit sint foarte diferite morfologic de adultii
liberi, ele au fost considerate o specie diferita, care a
fost denumita Anguillula intestinalis. in baza acestei
deductii, in ace! moment al istoricului strongiloidozei,
eel de-al doilea tip de larva descoperit, larva filariforma
(ulterior recunoscuta ca fiind stadiul infestant), a fost
logic considerata ca larva celei de a doua specii de
parazit, A. intestinalis. Astfel, 'in anii imediat.urmatori
recunoasterii bolii si agentului cauzal, au devenit cu•
noscute toate stadiile din evolutia parazitului, dar
relatiile dintre ele erau confuze deoarece se parea ca
exista doua specii cu cicluri biologice diferite si anume
 674 ZOONOZE
A. stercoralis, a carei larva rabditiforma aparea in fecale,
iar adultii in mediul extern si A. intestinalis, ai carei
· adulti erau paraziti intestinali, iar progeniturile erau larve
filarifonne.
in mod remarcabil, Grassi si Parona au rezolvat
aproape imediat o parte a confuziei si au explicat o mare
parte din ciclul neobisnuit si complex al parazitului, Ei
au descoperit ca femela parazit denumita.t. intestinalis
depunea oua care eclozau rapid, dind nastere larvelor
rabditiforme cunoscute ca A. stercoralis. Aparent, ele
reprezinta o tulpina homogonica a parazitului, deoarece
toate larvele rabditiforme se dezvoltau in larve
filariforme infestante asa cum erau cele descrise la A.
intestinalis. l-aramas lui Perroncito, in 1881, sa elucideze
existenta libera a ciclului evolutiv, prin demonstrarea
faptului ca larvele rabditifonne care fusesera initial
observate de Normand, se dezvolta intr-adevar in
masculi si femele libere si, in plus, ca acestia la rindul !or
produc larve filarifonne, stadiul infestant al parazitului.
Totusi, Perroncito nu si-a dat seama ca diferitele stadii
evolutive pe care el si ceilalti le-au observat, faceau
parte dintr-un ciclu biologic complex, cu generatii facul•
tativ altemante parazitare ~i libere.
Cercetatorii francezi Normand si Bavay au
descoperit boala ~i parazitul; cercetartorii italieni,
Perroncito si Grassi si Parona, au elucidat stadiul de
via!ft liber; si, ulterior, parazitologii germani Loss, in 1905
si Fullebom, in 1914, au descoperit ca infestarea se
realizeaza prin penetrare transcutanata si, respectiv, ca
larvele migreaza de la piele catre intestin via sistemul
circulator, plamini si trahee. in cele din urma, Gage (1911)
a raportat manifestarea fenomenului de autoinfestare,
adica larvele care eclozeaza din ouale depuse in gazda
pot deveni infestante precoce si sa reinfesteze aceeasi
gazda in cares-au dezvoltat. Factorii proprii gazdei, cei
parazitari si cei de mediu care determina caile alterna•
tive de dezvoltare a speciei S. stercoralis, atit la om, cit
si la animale, ramin putin intelesi, dar sint in studiu intens
(vezi maijos).
AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIE
Familia Strongiloididae ( clasa Secernentea.ordinul
Rhabditidia, superfamilia Rhabditoidea) cupfinde trei
genuri, Strongyloides Grassi, 1879; Parastrongyloides
Morgan, 1928; si Leipernema Singh, 1976. Membrii
genului Strongyloides sint heterogenetici, cu generatii
libere si parazite. Genul include 52 de specii precizate.
Majoritateaacestora sint paraziti ai mamiferelor, dar unele
pot fi intilnite la pasari, reptile si amfibieni. Singura
specie care va fi tratata in detaliu este Strongyloides
stercoralis Bavay, 1876 (sinonime Anguillula
stercoralis, S. intestinalis, S. canis, S:felis), un parazit
intestinal al ciinilor, primatelor ~i omului. Strongyloides
fulleborni von Linstow, 1905, este considerat de obicei
parazit al primatelor, care poate infesta si omul, dar, eel
putin in unele zone, este transmis in absenta primatelor.
Astfel, statutul lui zoonotic este in prezent incert si se
va face abstractie de el. Mai multe specii sint paraziti
irnportanti ai animalelor domestice (S. ransomi, S.
westeri, S. pappilosusy sau sint modele de laborator
pentru studiul strongiloidozei umane (S. ratti, S.
venezuelensisi.
CIOLUL BIOLOGIC
Ciclul evolutiv al parazitului S. stercoralis este extrem
de interesant, dar si complicat datorita unui numar de
alternative facultative. Aceste alternative includ:
(1) dezvoltarea directa sau homogonica, cu femele
partenogenetice parazite si cu stadii larvare care
apar doar in stadiul liberal ciclului biologic;
(2) dezvoltarea indirecta (sau heterogonica), care in•
clude o generatie de adulti liberi (adica o
alternanta intre generatiile parazite si cele libere);
si, in sfirsit,
(3) dezvoltarea autoinfestanta, in care unele larve ale
populatiei parazitare ajung precoce sa fie
infestante, cit timp mai sint inca in intestine, si,
dupa o migratie parenterala, se intorc mature in
intestine.
Ultima cale, cind este constrinsa de inca putin
intelesii factori ai gazdei si/sau ai parazitului, se crede
ca duce la un U$Or turnover in populatia adulta,
rnentinind astfel infestatii cronice foarte persistente.
in fonna sa cea mai simpla, homogonica, ciclul bio•
logic implies femele partenogenetice care sint afundate
'in criptele mucoasei intestinale, unde i~i depun ouale,
Din ou eclozeaza larva de stadiu! I (L 1 ), cunoscuta in
literatura parazitologica ca larva rabditiforma, Aceasta
forma, care se hraneste activ, paraseste criptele, coboara
in intestin si paraseste corpul fiind '.inca larva rabditiforma
preinfestanta. Pe timpul pasajului intestinal si in fecale,
aceste larve se hranesc, cresc si napirlesc, astfel ca apar
doua stadii rabditiforme (LI, 12). in conditii de mediu
favorabile, printre care se nurnara o flora fecala

favorabila, caldura si umezeala, L2 creste si napirleste,
generind o larva filariforma infestanta (L3), cu forma
alungita, subtire, un esofag ingust, de unde si numele
de larva filariforma, Ea invadeaza gazda prin penetrare
activa transcutanata.
in ciclul heterogonic, ca si in eel homogonic,
progenii larvari ai femelelor partenogenetice parazite
parasesc gazda o data cu fecalele. Totusi, in loc sii se
dezvolte direct in L3 infestante (larve filariforme),ele
evolueaza spre adulti liberi, masculi si femele. Acestia
vor produce larve infestante (L3) pe calea obisnuita, cu
doua stadii rabditiforme. Formele infestante parasesc
fecalele sau solul poluat in cares-au dezvoltat si se urea
pe particulele de pe suprafata pina la limita permisa de
peliculade umezeala. Aici larvelese pozitioneazapentru
contact cu o gazda. Dupa contact si patrunderea
percutanata in gazda, larvele ajung in sistemul circula•
tor si migreaza spre intestin. Se admite faptul ca ruta de
migratieimplicapulmonul, traheea si esofagul (migratia
pneurnotraheala), dar aceasta cale a fost recent
contestata de Schad si colegii sai (1989). Dupa infesta•
rea transcutanata a ciinilor, unele larvc urmeaza ruta
pulmonara,dar majoritateanu. De fapt, studiile cu larve
radiomarcate au indicat ca nu exista o cale de migrare
predominantasi ca larvele ajung la intestin pe mai multe
cai.
Autoinfestarea este a treia alternativa evolutiva. in
acest caz, ouale eclozeazain mod normal in intestin, dar
larvele se dezvoltaprecoce in stadiu infestant, cit timp
sint incii in gazda. Ele penetreaza peretele intestinului
gros si de acolo migreaza in alte organe din corp, unele
utilizind migratia pulmonara, dar altele se intorc in
intestin pe alte cai, La intoarcerea 'in intestin, larvele de
stadiul trei se transforma in al patrulea stadiu larvar,
care la rindul sau napirleste, dind nastere adultilor,
MORFOLOGIE
Femela parazita reprezinta unul din stadiile gasite in
sectiunile tisulare ale intestinului subtire; foarte rar se
intilneste in fecalele gazdei parazitate. Mascara 2,0-2,8
mm in lungime ~i 3 7 µm in latime. Poseda un esofag
cilindric lung, un intestin constituit din rinduri dorsale
si ventrale a cite 20 de celule fiecare. Coada este un con
scurt. Vulva este situata ventral, la doua treimi din
lungimea corpului fata de virful anterior. Quale sint
repartizate pe doua siruri, de o parte si de alte a vulvei.
Cuticula femelei este striata fin si, pe sectiune, apare
adesea incretita. in sectiune transversala, in functie de
nivel, se pot observa un esofag muscular, intestinul,
56. STRONGJLOIDOZA 675
ovarele ~i ouale. Reproducerea se face prin parteno•
geneza si, de aceea, nu exista paraziti masculi.
Larva rabditiforma, stadiul care emerge din ou, este
fonna cea mai frecvent identificata in probele de fecale.
Mascara aproximativ 250 µm in lungime si 17 µrn in
latime in momentul cind este eliminata in fecale si se
caracterizeaza prin prezenta unui esofag bulbos si un
intestin mai subpre si lung. in aspiratele intestinale, larva
proaspat elarvata este mai mica, avind o lungime de
180-240 um si o latime de 14-15 µm. lnseqiuni tisulare,
ele sint adesea gasite in submucoasa intestinala si 111
interiorulmicilor cripte intestinale, dar numai exceptional
in pulmon; ele nu pot fi identificate specific pe baza
caracteristicilor lor morfologice. Larva filariforma (sta•
diul al treilea) de origine autoinfestanta este stadiul eel
mai frecvent identificat in tesuturile parenterale si in
fluidele organismului (eel mai adesea sputa) la pacientii
cu infestatii diseminate. Ele sint mai lungi si rnai subtiri
decit larvele rabditiforme si au un esofag cilindric care
ocupa o treime din lungimea corpului. in sectiune
transversala, cuticula prezinta patru ale laterale
caracteristice, care pot fi folosite pentru identificarea
speciilor. Larvele infestante filariformecare rezulta din
adultii ce traiesc liber s111t chiarmai lungi si mai subtiri,
masurind 700 µm 111 lungirnesi20 um in latime.
MECANISME PATOGENETICE
Infestatiile cronice sint probabil sustinute de un
numar relativ scazut de paraziti adulti, dintre care multi
pot fi sterili (asa numitele femele post-reproductive) care
traiescin armonierelativa in interiorul intestinelor gazdei,
iar infestatia se crede ca persista datorita unor valuri
periodice de autoinfestatie. Se considera in general ca
aparitia si rata autoinfestatiei sint reglate de imunitatea
mediata celular a gazdei. Cind aceasta functie reglatoare
este supresata, un numar din ce in ce mai mare de larve
isi desavirsesc ciclul, ducind la cresterea populatiei de
paraziti adulti (hiperinfestatie). in cele din urma, da•
torita numarului extrem de mare de larve care migreaza,
multe din acestea deviaza de la ruta obisnuita (intestin
7 pat venos7 pulmoni7 trahee7 intestin) si
disernineazain alte organe, cum ar fi spatiile meningeale,
creier, ficat, rinichi, ganglioni limfatici, tesuturile
cutanate ~i subcutanate. in aceste organe, larvele produc
hemoragii prin ruperea capilarelor, induc procese
inflamatorii si implanteaza bacterii Gram negative aduse
din materialul fecal. Sindromulrezultant, cunoscut drept
strongiloidoza diserninata, este aproape intotdeauna
fatal.
;;n:,·
676 ZOONOZE
Validarea cailor de migrare din modelul de mai sus,
acceptat de marea majoritate a parazitologilor, a fost
pusa sub semnul intrebarii de Schad si colab. (1988),
care au utilizat un model experimental canin de
strongiloidoza diserninata pentru a demonstra ca numai
citeva larve pot fi recuperate din pulmonii ciinilor cu
hiperinfestatie masiva, in studiile bazate pe distributia
cu specificitate de organ a larvelor radiomarcate si din
datele de analiza compartimentata, acesti autori au
prezentat dovezi serioase ca, la ciinii tineri, ruta
pulmonara nu era utilizata de majoritatea larvelor
migratoare. Larvele care i~i incepeau migratia in piele
(infestatie primara) sau in ileonul distal ( autoinfestatie ),
prezentau o probabilitate mai mare de a trece prin pul•
moni si apoi prin oricare alt organ, sugerind ca ruta de
migratie implica diseminarea aleatorie prin intregul or•
ganism. Totusi, aceasta concluzie nu a fost pe deplin
acceptata, deoarece in lichidul de lavaj bronhoalveolar
al pacientilor umani cu hiperinfestatie, au fost
identificate frecvent larve in numar mare. Este posibil
ca in hiperinfestatie, spre deosebire de infestatia primara,
migrarea pulmonara sa fie mai frecventa,
De asemenea, recent, a fost contestata paradigma
acceptata conform careia, mecanismele gazdei regleaza
hiperinfestatia ~i diseminarea. Teoria care sustine ca
imunitatea gazdei controleaza rata si modul de dezvoltare
al parazitului nu ia in considerare rolul pe care parazitii
ar putea sa-l joace in reglarea acestui proces. Impactul
negativ al cresterii densitatii parazitare asupra productiei
de oua si cresterii ( efectul de supraaglomerare) a fost
demonstrat pentru mai multe specii de nematode
intestinale. Desi ar putea fi greu de dis tins intre rezistenta
gazdei si efectele directe de la parazit la parazit, pare
clar ca intr-o relatie normala parazit-gazda, parazitul
poate ajunge la o anume dimensiune a populatiei sale
sau la o biomass critica, dupa care, mecanisme reglatoare
inca necunoscute intervin pentru a limita populatia,
Deocamdata, rezultatele inca nepublicate ale unor
cercetari care utilizeaza un nou model de strongiloidoza
bazat pe gerbil, nu au reusit sa fumizeze dovezi in
favoarea teoriei care sustine autoreglarea incarcaturii
parazitare de catre parazit.
Unul din noi (RMG) a sugerat ca, in decursul
evolutiei paralele a omului si a parazitilor sat S.
stercoralis a dezvoltat abilitatea de ajunge la
dimensiunea populationala optima in duodenul unui
om. Daca doza infestanta initiala de larve este mica, se
va produce O rata mai mare de napirliri intraluminale,
permitind parazitului sa atinga stadiul infestant intern,
sa reinfesteze si sa se multiplice. Aceasta se intimpla
pina cind se ajunge la dimensiunea optima a populatiei
adulte. In acest model se presupune ca S. stercoralis,
similar al tor nematode, i~i transmite semnalul de napirl ire
prin hormoni specifici (ecdisteroizi). Deoarece
dimensiunea populatiei parazitare ajunge la un anumit
nivel, femelele adulte :i~i reduc productia de ecdisteroizi,
fapt care are ca urmare scaderea ratei de napirlire, la un
nivel suficient doar sa inlocuiasca adultii care mor. in
timpul fazei initiale a infestatiei, gazda dezvolta
raspunsuri umorale si celulare directionate fata de toate
stadiile parazitare. Aceste raspunsuri bine definite nu
distrug toti parazitii, dar Iimiteaza marimea populatiei
parazitare. Raspunsuri imune neadecvate ar pute duce
la cresterea numarului de paraziti, 'asa cum s-a raportat
la pacientii agammaglobulinemici, dar dereglarea pe
ansamblu a populatiei parazitare nu se produce deoa•
rece helmintii i~i regleaza in parte crestere propriei popu•
latii. Dimpotriva, prezenta raspunsurilor imune intacte
nu e~te suficienta pentru a preveni diseminarea, in caz
ca mecanismele proprii ale parazitilor dau gres.
Nivelul substantelor ecdisteroide este in general
nesemnificativ la subiectii sanatosi. Administrarea
endogena sau exogena de corticosteroizi poate duce la
cresterea substantelor asemanatoare cu ecdisteroizii din
tesuturile gazdei, inclusiv peretele intestinal, unde
traiesc femelele adulte. Substantele acestea pot actiona
ca semnale de napirlire pentru oua sau larvele
rabditiforme, care se transforma intraluminal intr-un nu•
mar excesiv de larve filariforme, Datele existente nu sint
suficiente pentru a dovedi efectul dependent de doza,
dar este intr-adevar remarcabil ca pacientii care primesc
metilprednison intravenos dezvolta o hiperinfestatie
fulminanta dupa numai citeva zile de administrare. Odata
ce o populatie a devenit foarte numeroasa ( de exemplu
100 000 paraziti adulti) ea poate sa continue sa se
dezvolte rapid, chiar si la rate joase de napirlire, iar
intreruperea administrarii de steroizi arputea sa nu fie
sufic ienta pentru a stopa procesul de crestere
neintrerupta care va duce la moartea gazdei.
NECESITATI DE CRE~TERE ~I
SUPRAVIETUIRE
'
Incercarile de a cultiva in vitro stadiile parazitare
ale S. stercoralis au esuat. Larvele infestante au fost
mentinute citeva !uni pe culturi celulare, in conditii
asemanatoare celor oferite de gazda, dar nu au crescut
si nu s-au dezvoltat. Stadiile libere se pot cultiva cu
u~urinta in coproculturi parazitologice standard. Aceste
stadii pot fi crescute si pe placi cu agar insamintate cu
bacterii sau in culturi lichide care contin bacterii intr-un
mediu salin pentru nematode.

GAZDE
Acestea includ ciini, diverse primate si oameni. Ex•
perimental au fost infestate si pisici. Transmiterea S.
stercoralis intre gazde variaza in functie de zona
geografica. Tulpina canina din America de Nord se
transmite la om.
ANIMALE GAZDA
Perioada prepatenta
Atit la primate, cit si la ciini, perioada prepatenta
este scurta, larvele rabditifonne aparind in fecale in 1-2
saptamini.
Simptome
Simptomele infestatiei variaza mult in functie de
individ. La primate apare si o mare variatie
interspecifica, maimutele inferioare fiind mai putin
susceptibile decit cele antropoide. La ciini, majoritatea
cazurilor evolueaza asimptornatic si devin oculte in
2-3 luni. Desi larvele dispar din fecale, femele adulte
sterile pot supravietui afundate in rnucoasa intestinala
timp de mai multe luni, dupa ce infestatia a devenit
inaparenta. Aceste infestatii pot fi reactivate prin
imunosupresie datorata, fie chimioterapiei fie
infestatiilor concomitente. Ciinii care au trecut printr-o
infestatie devin rezistenti la reinfestatie.
La catei, strongiloidoza hiperinfestatioasa poate
aparea spontan. Chiar daca aceste infestatii sint adesea
usoare si autolimitante, la unele anirnale incarcatura
parazitara poate creste la niveluri clinic semnificative,
fiind asociate cu diaree apoasa sau mucoasa si cu semne
de bronhopneumonie. Ciinii rnai batrini dezvolta foarte
rar infestatii severe.
Strongyloides stercoralis se intilneste frecvent la
rnulte specii de maimute, Este de obicei bine tolerat, dar
la tineretul maimutelor Patas (Erythrocebus patas)
poate produce strongiloidoza hiperinfestatioasa grava,
Aceste animale sever afectate prezinta diaree, pierderi
ponderale si pot_nmri sub it. Larvele pot fi gasite sau nu
in fecale, chiar si Ill cazurile sever afectate. Mult mai
frecvent se produce strongiloidoza severa, adesea fatala,
la maimutele antropoide tinere. G ibonii sint 111 mod spe•
cial susceptibili de moarte subita, fiira a manifesta initial
semne de boala,
56. STRONGILOJDOZA 677
Diagnostic
Diagnosticul infestatiei cu S. stercoralis este
complicat prin faptul ca larvele pot fi absente din fecale
chiar si 111 cazurile simptomatice. in plus, larvele (nu
ouale) ajung in fecale, facind dificila aplicarea tehnicilor
de concentratie care utilizeaza solutii de flotatie cu
densitate mare. Aparatul Baermann este frecvent folosit
pentru decelarea larvelor din fecale. Larvele de stadiul
I sint U$Or de recunoscut, primordiul lor genital fiind
extrem de proerninent. Multe cazuri de strongiloidoza
sint probabil suspectate de abia cind se observa larvele
fie intr-un frotiu direct, fie intr-o solutie saturata de
flotatie. Apoi, pentru a obtine larve curate, intacte,
pentru un diagnostic definitiv, este utilizata pilnia
Baermann. Totusi, tehnica flotatiei cu sulfat de zinc pe
probe de fecale evidentiaza larve usor de identificat, cu
conditia ca preparatul sa fie examinat rapid, inainte ca
larvele sa se micsoreze. La animalele care prezinta
simptome respiratorii, un lavaj traheal poate evidentia
larve de stadiul 3 in migratie. Acest stadiu este U$Or de
identificat datorita esofagului filariform lung si a cozii
zimtate, Un mic procent din larvele prezente 111 probele
de fecale pot fi larve de stadiul 3, in special in infestatiile
recent dobindite. Scaunele infestante mentinute la
temperatura camerei timp de 24 ore sau mai mult, pot
contine o varietate de stadii, inclusiv adulti liberi.
Morfopatologie
Morfopatologia intestinului variaza cu intensitatea
infestatiei, care, la rindul ei, variaza cu tulpina parazitului s
i cu virsta si specia gazdei. La ciinii infestati
asimptomatici, tesutul intestinal poate fi in ansamblu
normal, iar adultii si larvele extrem de dificil de gasit prin
metode histologice. La cazurile simptomatice,
modificarile intestinale majore variaza de la congestia
suprafetei mucoasei, cu o abundenta anorrnala de mu•
cus luminal, pina la ulceratie confluenta, care poate
penetra pina la stratul muscular. in cazuri de infestatie
severs, in peretii intestinali vor fi prezenti din abundenta
paraziti,
La primate a fost observat un tablou lezional simi•
lar; cu toate acestea, strongiloidoza severa, cu enterita
ulcerativa sernnificativa, este rara la majoritatea
maimutelor, dar bine cunoscuta Ill cazul gibonilor si
urangutanilor. Strqngiloidoza co mp l icata , cu
hiperinfestatie severa, apare spontan la tineretul mai•
m utel or Patas, giboni si urangutani. Leziunile
morfopatologice caracteristice includ prezenta tuturor

678 ZOONOZE
stadiilor evolutive ale parazitului in tractul gastrointes•
tinal si prezenta larvelor filarifonne in pulmoni, asociata
cu hemoragie pulmonara. Adesea, numarul larvelor in
migratie nu se coreleaza cu amploarea hemoragiei
pulmonare.
Tratament
Tratamentul ciinilor cu hiperinfestatie activa este
dificil, deoarece medicamentele existente nu omoara
larvele L3 migratoare autoinfestante. Totusi, este putin
probabil ca sa existe la un anumit moment dat un numar
mare de larve migratoare autoinfestante, cu exceptia
cazurilor cind ciinele este foarte tinar sau imunosupresat.
Urmatoarele tratamente antihelmintice vor elimina adultii
de S. stercoralis de la ciini: albendazol, de doua ori pe
zi, timp de 3 zile consecutiv, in doza de 100 mg/kg;
thiabendazol, o data pe zi, timp de 3 zile consecutiv, in
doza de 50 mg/kg; fenbendazol, o data pe zi, timp de 3
zile consecutiv, in doza de 50 mg/kg; ivermectina, o
doza de 200 µg/kg. in toate cazurile, examinarea de con•
trol a fecalelor trebuie facuta saptaminal timp de 2-3
saptamini pentru a verifica ca nici o larva migratoare nu
a supravietuit si nu s-a maturat. in cazurile in care se
suspecteaza hiperinfestatia, poate fi folosit urmatorul
tratament: fenbendazol, o doza pe zi de 50 mg/kg, timp
de 7-14 zile sau ivermectina o doza de 200 µg/kg, din 4
in 4 zile, 3 sau 4 administrari. Desi aceste tratamente nu
vor omori larvele migratoare, ele vor elimina adultii pe
masura ce se matureaza in intestinul subtire si de aceea
vor preveni producerea de noi larve autoinfestante. Pro•
blema este ca nu se cunoaste durata vietii larvelor
autoinfestante si de aceea, este posibil ca tratamentele
recomandate sa continue perioade mai lungi decit este
necesar. Din nou, trebuie realizata examinarea fecalelor
pentru a evalua eficacitatea tratamentului antiparazitar.
Ivennectina si fenbendazolul ar trebui sa fie eficiente si
in tratamentul infestatiei cu S. stercoralis la pisica.
Posibila aparitie a larvelor autoinfestante migratoare
trebuie luata in considerare si in cazul tratamentului
primatelor pentru infestatia cu S. stercoralis. La
majoritatea animalelor, cu exceptia cazurilor cind sint
imunosupresate, este putin probabil ca numarul larveior
autoinfestante sa fie foarte mare si de aceea aplicarea
unui singur ciclu al tratamentului ar trebui sa dtlca la
vindecare. La primate, s-au utilizat urrnatoarele regimuri
curative, fiecare fiind repetat dupa 2 saptamini: thia•
bendazol, 50-100 mg/kg, oral (PO), o data pe zi, timp de
2 zile; mebendazol, 50 mg/kg, PO, de 2 ori pe zi, timp de
3 zile, fenbendazol, 25 mg/kg, PO, o data pe zi, timp de
l
3 zile; ivermectina, 0,2 mg/kg, PO, doza unica, Totusi, la
maimutele antropoide, adica giboni, cimpanzei, gorile
si urangutani, au survenit infestatii fatale, in absenta
imunosupresiei, in special la tineret. Au fast remarcate
si hiperinfestatii fatale, care in mod normal apar la
maimutele Patas. Prin urmare, la aceste animale ar fi
recoma;1dabil ca tratamentul sa dureze mai mult. in toate
cazurile, trebuie realizata examinarea de control a
fecalelor pe o perioada mai extinsa pentru a verifica
daca tratamentul a eliminat complet parazitii.
Prognostic
Prognosticul pentru ciinii infestati cu S. stercoralis
este bun. Cu exceptia ciinilor infestati cu tulpina sud•
est asiatica (indochineza) a parazitului, infestatia este
de regu1a autolimitanta si foarte rar atinge un nivel clinic
de intensitate. Prognosticul pentru infestatia la primate
variaza in functie de specia gazda, Majoritatea
maimutelor suporta usor infestatii asimptomatice tratate.
Maimutele antropoide, pe de alta parte, sint mult mai
susceptibile la strongiloidoza severs si in special gibonii
~i urangutanii tineri pot muri subit, f"ara semne anterioare
de boala, La maimutele antropoide, se realizeaza
eliminarea partiala a infestatiei prin utilizarea majoritatii
antihelminticelor, ceea ce are drept unnare instalarea
unei infestatii cronice, uneori oculte, de nivel scazut
care poate fi serios exacerbata prin imunosupresie
ulterioara.
GAZDEUMANE
Perioada prepatenta
Perioada prepatenta pentru infestatiile experimentale
cu S. fulleborni la om s-a raportat a fi de 28 de zile.
Aceasta este eel putin cu o saptamina mai lunga decit
perioada prepatenta la animale si poate fi o estimare
eronata datorata unor observatii restrinse.
Simptome
Nici un alt nematod nu a mai fast asociat cu un
spectru atit de larg de manifestari sau implicat drept
cauza pentru atit de multe sindroame clinice ca S.
stercoralis. Desi unele din aceste manifestari sint
dramatice, majoritatea persoanelor cu infestatii cronice
sint fie asimptomatice, fie prezinta simptome usoare,
nespecifice.

Manifestari gastrointestinale
Manifestarile gastrointestinale ale strongiloidozei
cronice sint de obicei nespecifice. Printre simptome, eel
mai des raportate sint durerea epigastrica abdominals,
satietate · sau balonare postprandiala si pirozis. Pot
aparea episoade scurte de diaree, alternind cu
constipatie. De regula, diareea consta din scaune semi•
formate nesingeroase, Ocazional se pot inregistra
scaune cu singe ocult la persoanele cu infestatii cronice,
fiind raportate chiar si hemoragii masive in colon. La
doi pacienti a fast semnalata o diaree asemanatoare cu
cea din holera, cu dezechilibru electrolitic si insuficienta
cardiacs, dar acest Jucru este extrem de rar.
Examinarea fizica a pacientilor infestati cronic ofera
un tablou normal sau evidentiaza doar o usoara durere
la palpare. Mai rar, strongiloidoza eronica se aseamana
cu o boala intestinala inflamatorie, in special colita
ulcerativa, iar imaginea endoscopica poate fi de
pseudopolipoza, Rareori, pacientii au fast supusi
interventiei chirurgicale pentru ,,colita cronica",
diagnosticul corect fiind stabilit prin examinarea
histopatologica a fragmentului de colon rezecat, La
pacientii cu strongiloidoza se rernarca frecvent
malabsorbtia. Majoritatea aces tor pacienti pro vine insa
din regiuni ale lumii in care malnutritia tropicala si
conditiile favorizante ale acesteia sint raspindite,
explicind de ce este dificil a diferentia cauzele si efectele
infestatiei cu S. stercoralis si de malabsorbtie. Garcia ~i
co lab. ( 1977) au argumentat convingator ca malnutritia
era mai degraba cauza decit efectul unei strongiloidoze
severe la un grup de pacienti columbieni. Experimentele
realizate pe rozatoare se pare ca sprijina aceasta
concluzie.
in contrast cu natura asimptomatica a strongiloidozei
cronice, manifestarile gastrointestinale ale
strongiloidozei diseminate sint dramatice si adesea
catastrofale. Hiperinfestatia este frecvent insotita de
diaree profuza, care poate fi apoasa, mucoasa si
hernoragica. Diareea este consecinta eroziunilor,
ulceratiilor si edemelor cauzate de rnilioane de paraziti
adulp si larve filarifonne din mucoasa intestinului subtire
si gros. in functie de intinderea, severitatea si localizarea
acestor leziuni, se poate inregistra malabsorbtie,
exsudare si afectarea motilitatii. Modificarile mucoasei
predispun pacientul la enterocolita bacteriana si, dupa
perioade diareice variabile, la ocluzie intestinala,
Probabil datorita numarului mare de larve care migreaza
din intestinul gros in fluxul circulator, poate aparea
invazia polimicrobiana (predominant Gram negativa),
56. STRONGILOIDOZA 679
cu infestatii locale si abcese care se dezvolta, virtual.in
orice organ. La pacientii cu infestatii masive, au fost
identificate larve in alte organe gastrointestinale, printre
care ficatul, stomacul si pancreasul, dar prezenta
parazitilor 'in aceste localizari nu produce simptome
caracteristice.
Manifestari pulmonare
Desi pacientii cu afectiuni pulmonare obstructive
cronice pot prezenta un rise sporit de strongiloidoza,
nu exista semne respiratorii sau simptome asociate cu
strongiloidoza acuta sau cronica. in aceste infestatii
numarul de Jarve care tree prin pulmoni este probabil
neglijabil. Ocazional, pacientii cares-au prezentat cu
astm si au fost tratati cu corticosteroizi, au dezvoltat
mai tirziu strongiloidoza diseminata, dar acesti pacienti
sint adesea mentinuti pe terapie steroida cu doza joasa,
care predispune la strongiloidoza. Boala pulmonara
obstructiva cronica a fost asociata cu strongiloidoza la
anumite serii de pacienti americani. Desi au fast
observate microcalcificari particulare in pulmonii ciinilor
infestati cronic, la oameni nu a fost inregistrat un efect
direct al parazitilor asupra parenchimului pulmonar,
acesta parind putin probabil. Printre pacientii cu
strongiloidoza diseminata, sint comune manifestarile
pulmonare, in special bronhopneumonia difuza. Au fost
raportate si abcese pulmonare. Un eveniment relativ
frecvent in evolutia strongiloidozei diseminate este
hemoragia intraalveolara, adesea suficient de severa
pentru a duce la moartea pacientului. in unele cazuri, la
citeva zile dupa tratamentul antiparazitar aparent
eficace, se produc hemoragii pulmonare fatale, ceea ce
sugereaza un mecanism de afectare vasculara mediat
imun.
Manifestari neurologice
Cea mai frecventa manifestare a strongiloidozei
diseminate este meningita polimicrobiana cu germeni
Gram negativi. in unele cazuri.au fost identificate larve
in lichidul cefalorahidian. in rare ocazii, au fost gasite
larve in absenta bacteriilor la pacientii cu semne de
afectare meningeala, sugerind posibilitatea meningitei
parazitare (aseptice). Nu a fost descrisa rneningita
eozinofilica asociata strongilodozei, posibil datorita fap•
tului ca acesti pacienti sint tratati cu corticosteroizi, ceea
ce reduce mult nurnarul de eozinofile. 0 forma mult mai
rara de implicare a sistemului nervos central, este fonnarea
680 ZOONOZE
de abcese cerebrale si cerbeloase, care contin larve de
S. stercoralis.
Alte manifestari sistemice
Artrita este o manifestare neobisnuita a
strongiloidozei si este asociata cudepunerea locala de
complexe imune care contin antigene de S. stercoralis.
Aritmiile cardiace si stopul cardiac sint rare si au fost
atribuite unei afectari miocardice directe produse de
larvele inmigratie sau dezechilibrului electrolitic indus
de o strongiloidoza intestinala severa, Depresia ~i nevro•
za au fost asociate cu strongiloidoza cronica, dar este
probabil ca ele sa reprezinte o reactie la durata
prelungita a simptomelor, in asociere cu strongiloidoza,
a fost semnalata si trecerea larvelor in sperma ~i prezenta
de leziuni genitale.
Manif estar! cutanate
Au fost descrise trei tipuri de leziuni cutanate la
pacientii cu strongiloidoza cronica. La pacientii din
intreaga lume s-au inregistrat sporadic urticarii, posibil
datorate sensibilizarii la antigenele parazitare. in con•
trast, o dermatita caracteristica produsa de larvele
filarifonne aflate in migratie subcutanata (larva currens ),
a fost raportata doar la pacientii caucazieni care au
contractat infestatia in sud-estul Asiei. La multi dintre
acesti pacienti, Jarva currens afost singurul semn de
strongiloidoza, iar terapia cu thiabendazol a dus la
disparitia dermatitei. in sfirsit, a fost recent descrisa
purpura cutanata generalizata la mai multi pacienti cu
leucopenie, diverse grade de trombocitopenie si
infestatie diseminata, In doua din aceste cazuri, leziunile
de purpura erau in legatura cu migratia larvelor
filarifonne in denn.
Diagnostic
lmaginile radiografice ale tractului gastrointestinal
in infestatia cu S. stercoralis sint nespecifice. Totusi,
anumite caracteristici radiologice ar putea sugera
strongiloidoza la pacientii cu rise de infestatie, Daca
este prezenta malabsorbtia, imaginile radiografice sint
similare celor din malnutritia tropicala, incluzind un
diametru crescut al lumenului intestinului subtire,
hipotonie generalizata si edem. Edemul si fibroza pot fi
asociate cu infestatii severe, persistente. in
hiperinfestatie si diseminare, au fost observate alterarea
cornpleta a structurii mucoasei, ulceratii si obstructie
intestinala.In cazul diseminarii, implicarea pulmonara
poate fi anuntata de edeme bilaterale si infiltrate neuni•
fonne, care adesea se modifica rapid.
Stadiul parazitar eel mai frecvent identificat in fecale
este larva rabditiforma, dar pot fi identificate si larve
filariforrne, femele adulte si chiar oua. Sensibilitatea unui
unic examen coproparazitologic pentru depistarea S.
stercoralis este de 30-60%. Metoda Baermann pennite
examinarea unui volum mai mare de fecale (pina la citeva
grame) si este mai sensibila decit microscopia directa,
Cultivarea fecalelor amestecate cu carbune sau turba
mareste, de asemenea, sensibilitatea examinarii fecal el or.
Dar aceste proceduri nu sint potrivite pentru
diagnosticul de rutina in laboratorul clinic. 0 metoda
de diagnostic propusa recent de Koga implica utilizarea
placilor cu agar si pare a fi foarte sensibila si user de
realizat . Desi se spune ca examinarea aspiratului duode•
nal pare a fi foarte sensibila, aceasta rnetoda invaziva
este recomandata doar la pacientii pediatrici cind este
necesar sa se obtina demonstrarea rapida a prezentei
parazitilor, cum ar fi in cazul unui copil imunocornpro•
mis cu invazie parazitara foarte puternica, ,,Testul atei",
o capsula de gelatina continind o ata, inghitita de
pacient si scoasa dupa citeva ore, s-a bucurat de o
oarecare popularitate cu citiva ani in urma, dar in prezent
este foarte rar utilizat, In infestatiile diseminate, au fost
gasite larve de toate stadiile si paraziti adulti in probele
de sputa si de lavaj bronhoalveolar, in fluiduJ ascitic,
aspiratele pancreatice si lichidul cefalorahidian.
Rezumind, examinarea coproparazitologica este in pre•
zent tehnica principala pentru depistarea infestatiilor
cu S. stercoralis. Daca nu sint disponibile tehnici
speciale ~i daca suspiciunea de infestatie este foarte
puternica, se vor examina mai multe probe recoltate in
zile diferite.
Singura anormalitate hematologica asociata cu
strongiloidoza cronies necomplicata este eozinofilia.
Desi eozinofilele pot depasi 30% din totalul celulelor
sanguine albe, in majoritatea episoadelor, intre 70 si 80%
din pacienti prezinta valori cuprinse intre 6 ~i 15% (intre
500 si 1 500 eozinofile/mm3). Deoarece apare o variatie
considerabila a eozinofiliei de la o zi, la alta, nu este
anormal ca subiectii infestati sa aiba valori norrnale in
unele zile, fapt care explica si de ce 20 sau 30% din
pacientii infestati, studiati la un moment dat, sa nu
prezinte eozinofilie. Pacientii cu strongiloidoza
diseminata, prezinta, de regula, valori normale ale
eozinofilelor, probabil datorita unui agent
imunosupresor.

Nivelurile lgE serice totale sint ridicate (>200 Ul/ml)
la 50- 70% dintre pacientii cu strongiloidoza. Relevanta
diagnostica a unor asemenea valori este similara cu cea
a eozinofiliei. Ar trebui investigate atit eozinofilia, cit si
nivelul crescut de IgE, dar absenta unor valori ridicate
nu el imina in mod obligatoriu suspiciunea de
strongiloidoza. Celelalte clase de imunoglobuline nu
sint afectate de prezenta parazitului S. stercoralis, cu
exceptia copiilor infestati care sufera de malnutritie si
enteropatie cu pierderi proteice, la care nivelurile ar
putea fi recluse.
In prezent, sint disponibile o serie de teste
imunologice pentru decelarea anticorpilor serici fata de
larvele filariforme sau pentru depistarea antigenelor
larvare. Cele mai frecvent utilizate teste sint cele de
imunofluorescenta indirecta, care depisteaza anticorpii
IgG din ser fata de antigenele de suprafata ale larvelor
filariforme proaspete sau fixate cu formol si testul
imunoenzimatic (ELISA), care deceleaza si anticorpii
IgG specifici parazitului adult.X'el din urma are o
sensibilitate de 90% si o specificitate care se apropie de
100%. Primul test are o sensibilitate mai scazuta (<85%)
si o specificitate similara. Rareori, serul pacientilor cu
filarioza sau ascaridoza poate genera reactii fals pozitive
in testele pentru S. stercoralis . Pentru a mar i
specificitatea, au fost realizate teste care depisteaza
anticorpi specifici parazitului din subclasa de
imunoglobuline IgG4 si teste care folosesc antigene
purificate. Desi imunoserologia pare a fi un instrument
promitator pentru diagnosticul strongiloidozei, utilizarea
sa intensiva este limitata datorita insuficientei cantitatilor
de antigene corespunzatoare.
Morfopatologie
Leziunile asociate cu infestatia cu S. stercoralis
cronica, necornplicata, au fost mai putin studiate,
deoarece pacientii cu astfel de leziuni au ajuns rareori la
autopsie. Totusi, descrierea morfopatologica a leziunilor
· la citiva pacienti la care strongiloidoza a fost accidental
descoperita, precum ~i studiile noastre demonstreaza
ca parazitul poate exista in mucoasa intestinala fara a
provoca reactii inflamatorii semnificative sau leziuni
tisulare. Descrierea clasica a patogenezei strongiloidozei
a fost facuta de De Paola (1962) si mai tirziu adusa la zi
de Genta si Caymmi-Gomes (1989). Acesti autori au
propus impartirea leziunilor intestinale in trei forme
distincte.
In ,,enterita catarala" (prezumtiv asociata cu
infestatiile usoare ), intestinul sub tire este congestionat,
56. STRONGJLOIDOZA 681
mucoasa este acoperita cu mucus abundent si sint
prezente rare petesii, Trasatura histologica cea mai
pregnanta este un considerabil infiltrat mononuclear
rnarit in submucoasa, desi parazitii sint rari. in ,,enterita
edernatoasa", peretele intestinal este putemic ingrosat,
mucoasa aplatizata, iar segmentele intestinale afectate
prezinta o consistenta cauciucata. Microscopic, se
remarca edeme in subrnucoasa, aplatizarea vililor si
paraziti imprastiati in intreaga lamina propria. Fonna cea
mai severa, ,,enterita ulcerative" se observa aproape in
exclusivitate in asociere cu hiperinfestatia, Peretii
intestinali pot fi rigizi datorita edemelor si fibrozei
rezultate dupa infestatia persistenta, mucoasa poate pre•
zenta atrofie, eroziuni si ulceratii, In intreaga mucoasa
intestinala se remarca un infiltrat inflamator abundent,
eel mai adesea constituit din neutrofile, precum si toate
stadiile de S stercoralis. La unii pacienti a fost raportata
perforatia jejunala cu enterita ulcerativa datorata
strongiloidozei. Mai putin frecvent, afectarea mucoasei
se produce predominant la nivelul intestinului gros,
stimulind colita ulcerativa si pseudopolipoza. Au fost
gasite larve de S. stercoralis in apendice, fiind raportata
apendicita eozinofilica, aparent cauzata de parazit. La
pacientii cu strongiloidoza diseminata, leziunile
intestinale reflecta numarul mare de paraziti care
tunelizeaza mucoasa intestinului subtire si penetreaza
peretii intestinali. in plus, stomacul si cavitatea
peritoneala pot fi invadate de paraziti in migratie. Totusi,
deoarece majoritatea acestor pacienti primesc doze imu•
nosupresoare de corticosteroizi, raspunsurile inflamatorii
sint in general minime, in ciuda puternicei afectari
tisulare. Adesea, modificarile gastrointestinale sint
umbrite de leziunile gasite in alte organe, in special la
pacientii supusi tratamentului antihelmintic inainte de
a sucomba datorita strongiloidozei diseminate.
Parazitii in migratie pot produce afectare mecanica,
precum si inflamatie, La pacientii umani, datorita acestor
migratii, pulmonul este eel mai afectat organ, in afara
intestinului. in infestatia diserninata severa, cind sute
de mii de paraziti adulti foreaza in intestin si milioane de
larve migreaza prin corp, microhemoragiile pulmonare
pot conduce la o hemoragie pulmonara masiva. Pe
masura ce larvele penetreaza intestinul gros, ele gene•
reaza brese mici in mucoasa care faciliteaza invazia bacte•
riilor enterice in fluxul sanguin. Larvele insele poarta pe
cuticula !or la distante mari bacterii. Fara a tine cont de
mecanism, diseminarea extinsa a larvelor este frecvent
asociata cu sepsia polimicrobiana, bronhopneumonia
difuza sau petesiala, abcese pulmonare sau cerebrale si
rneningita. Larvele filariforme, ~i ocazional larvele
 682 ZOONOZE
rabditiforme si viermii adulti, pot, de asemenea, sa se
disemineze la nivelul ganglionilor limfatici mezenterici,
canalului biliar, precum si la nivelul ficatului,
pancreasului, splinei, inimii, glandelor endocrine si
ovarelor. in aceste localizari, parazitul induce frecvent
un raspuns granulomatos.
Tratament
Medicamentul de electie pentru strongiloidoza este
thiabendazolul. Doza recomandata, de 25 mg/kg/zi timp
de 2 zile, pare sa fie eficace la 80-90% din pacientii cu
infestatii cronice, necomplicate. in anumite cazuri sint
necesare reluari multiple ale terapiei pentru a eradica
parazitul. Pacientii imunocompromisi par sa nu raspunda
atit de bine acestui regim terapeutic, fiind necesare doze
mai mari (pina la 50 mg/kg/zi), pe perioade mai lungi.
(Pentru pacientii care nu sint in masura sa primeasca
medicatia orala, thiabendazolul poate fi administrat
iritrarectal. Aceasta poate deveni o cale de administrare
importanta pentru copiii mici). La un mare numar de
pacienti, efectele secundare ale thiabendazolului includ
greata, voma, urina urit mirositoare si ameteli. in tarile
unde thiabendazolul nu este disponibil si la pacientii la
care terapia cu acest produs nu a avut rezultate,
· eradicare parazitilor s-a obtinut cu albendazol si
mebendazol. Totusi, deoarece terapia cu acesti doi
agenti nu a fost intotdeauna satisfacatoare, iar regimul
terapeutic nu este bine standardizat, utilizarea
albendazolului .~i mebendazolului ar trebui luata in
considerare numai in anumite cazuri. lvermectina,
introdusa initial pentru tratamentul oncocercozei, a fost
mai recent utilizata pentru tratamentul cu succes al
strongiloidozei in mai multe experimente realizate in
America Latina, Asia si Africa. in Statele Unite ale
Americii, nu este adrnisa folosirea ivermectinei pentru
tratamentul infestatiilor necomplicate cu S. stercoralis.
Utilizarea de necesitate a fost permisa ocazional doar la
pacientii cu infestatie diseminata, care le punea viata in
pericol, dar in prezent datele sint insuficiente pentru a
determina daca este mai eficace decit thiabendazolul.
Prognostic
Cu exceptia cazurilor de hiperinfestatie, prognosticul
este favorabil. Multe persoane infestate s111t
asimptomatice sau prezinta dureri minore, nespecifice.
La adulti, aceste infestatii pot persista zeci de ani fara a
produce strongiloidoza clinic sernnificati va si
majoritatea pacientilor va raspunde la tratamentul
antihelmintic. Totusi, datorita faptului ca riscul
dezvoltarii unei strongiloidoze severe, hiperinfestatioase
este intotdeauna prezent, toate persoanele infestate
trebuie considerate ca fiind expuse riscului unei infestatii
fatale si tratate cu scopul de a obtine vindecarea
parazitologica. Odata ce se produce hiperinfestatia,
prognosticul trebuie sa fie rezervat; chiar si atunci cind
tratamentul este administrat prompt, mortalitatea poate
depasi 70%.
EPIDEMIOLOGIE
Desi informatiile referitoare la prevalenta mondiala
a strongiloidozei sint fragmentare, se estimeaza ca intre
3 si I 00 milioane persoane sint infestate in intreaga lume,
Lipsa de fundamentare a acestor estirnari este reflectata
de limitele mari ale ratelor de prevalenta, care variaza
intre maiputin de I% si 85% la populatia care traieste in
regiuni invecinate in unele tari. Avind in vedere aceste
limitari, se poate considera ca S. stercoralis este prezent
in mod virtual in toate regiunile tropicale si subtropicale
ale lumii. lnsule de endemicitate redusa (intre sub l %
pina la 3%) exista in mai multe tari industrializate din
Europa de vest (de exemplu Italia, Franta si Elvetia),
Europa de est ( de exernplu Polonia si multe din regiunile
fostei URSS), Statele Unite ale Americii (regiunea
Appalachilor si statele din sud), Japonia (Okinawa) $i
Australia (populatiile aborigene). 0 prevalenta semni•
ficativa a strongiloidozei a fost gasita la pacientii insti•
tutionalizati, chiar si in Pennsylvania si Columbia
Britanica, unde parazitul nu este endemic la populatia
generala. Luind in considerare persistenta indelungata
a parazitului la gazda sa si prevalenta relativ ridicata la
unele populati i, medicii care practica in tarile
industrializate ar trebui sa aiba 'in vedere strongiloidoza
la pacientii imigranti sau refugiati, nascuti in regiuni
tropicale sau subtropicale, precum si la persoanele din
zonele endemice locale.
STRONGILOIDOZA ~I SINDROMUL
IMUNODEFICIENTEI DOBiNDITE
Deoarece imunitatea mediata celular se crede ca este
implicata in reglarea autoinfestatiei cu S. stercoralis, s-a
crezut ca pacientii cu sindrorn imunodeficitar dobindit
(SIDA) trebuie sa prezinte infestatii mult mai frecvente
si severe cu S. stercoralis decit populatia generala.
Totusi, in regiunile lumii unde atit strongiloidoza cit si

SIDA sint endemice, nu pare sa existe o incidenta mai
inalta a infestatiei acute sau cronice cu S. stercoralis la
pacientii cu SIDA. Aceasta a facut ca mai multi autori
sa lanseze speculatii conform carora strongiloidoza este
reglata de alti factori si ca va ramine una din infestatiile
neasociate cu SIDA. In ultimii ani, a fost raportat,
aproape in exclusivitate din ta.rile vestice, un numar foarte
mic de pacienti cu SIDA si strongiloidoza extraintesti•
nala. Desi starea majoritatii acestor pacienti impunea
tratament cu corticosteroizi, la mai multi dezvoltarea
hiperinfestatiei cu S. stercoralis a fost aparent spontana.
Astfel, desi este putin probabil ca strongiloidoza va
deveni o importanta boala oportunista asociata cu
SlDA, la pacientii infestati cu HIV care prezinta
antecedente geografice sugestive, infestatia trebuie
diagnosticata si tratata prompt.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Transmiterea speciei S. stercoralis, atit intre oameni,
cit ~i intre animale, poate fi prevenita prin instituirea de
masuri care au ca scop sa asigure indepartarea si tratarea
corespunzatoare a dejectiilor si evitarea contactului cu
substraturile contaminate, de exemplu sol, custi etc.
Stadiile larvare libere sint sensibile la uscaciune. Astfel,
56. STRONG!LOIDOZA 683
mentinerea unui mediu curat, uscat, asigura o combatere
eficienta. La pacientii umani din regiunile endemice care
pot avea strongiloidoza cronica asirnptomatica,
hiperinfestatia diseminata poate fi prevenita prin
cautarea si eradicarea parazitului inainte de inceperea
tratamentului cu corticosteroizi, imunosupresoare sau
antineoplazice. Strongiloidoza la populatia animala a
fost o problema in canisele de reproductie si in coloniile
de primate din gradinile zoologice si institutiile de
cercetare. In canise, atit pierderile prin mortalitate, cit si
aparitia strongiloidozei clinice pot fi reduse prin
tratamentul periodic in masa cu thiabendazol, dar
aceasta nu va eradica parazitisrnul din populatia canina.
Aparent, eradicarea s-a obtinut ca un rezultat secundar
al actiunii de combatere a speciei Filaroides hithi.
Aceasta a presupus tratarea catelelor de reproductie
intre gestatii cu albendazol in doza de 25 mg/kg,
administrat oral, de doua ori pe zi tirnp de 5 zile.
Combaterea strongiloidozei in coloniile de primate a
depins de crearea unui mediu curat, uscat, deoarece
Jarvele strongiloide libere sint foarte sensibile la usca•
ciune. Depinde, de asemenea, de depistarea indivizilor
infestati prin examen coproparazitologic si tratarea
acestora. Pentru combatere, este eficient thiaben•
dazolul, administrat oral prin gavaj sau in furaj, in doza
uni ca de 100 mg/kg si cu rap el dupa 2 saptamini,
57 CAPILARIOZA
John H. Cross
REZUMAT
Numai patru specii de nematode apartinind genului
Capillaria s-au dovedit a fi zoonotice. Capillaria
philippinensis, Capillaria hepatica, Capillaria
aerophila si Anatrichosoma cutaneum. Capillaria
philippinensis paraziteaza in intestinul subtire si pro•
duce la om o enteropatie severa, uneori mortala. Au
fost raportate peste 2 000 de cazuri de capilarioza
intestinala in Filipine si Thailanda, iar sporadic s-au
inregistrat cazuri in Coreea, Japonia, Taiwan, India, Iran,
Egipt, Italia si Spania. Sursa de infestatie este
reprezentata de mici pesti dulcicoli si de ape salmastre,
pasarile piscivore jucind rolul de gazde rezervor.
Masurile de combatere din zonele endemice ar trebui sa
constea din tratament, educatie, evitarea consumului
de peste crud si imbunatatirea sanitatiei, Desi C. he•
patica paraziteaza la rozatoarele din intreaga lume, au
fost inregistrate mai putin de 30 de cazuri de capilarioza
hepatics la oameni in Europa, Asia, Africa, America de
Nord ~i de Sud. Contaminarea se realizeaza prin ingestia
de oua embrionate de pe sol. Femelele isi depun ponta
in tesutul hepatic, iar injurul oualor se dezvolta granu•
loame. Ouale sint eliberate dupa ce rozatorul este
consurnat si ficatul acestuia digerat. Ouale sintelimi•
nate In fecale si depozitate pe sol unde embrioneaza,
Evitarea solurilor contaminate ar preveni infestatia
umana, iar distrugerea rozatoarelor ar combate infestatia
la animale. Au fost raportate doar 11 cazuri de infestatii
cu C. aerophila, majoritatea din Rusia. Parazitul este
gasit in tesutul cailor respiratorii ale canidelor si felinelor
din intreaga Iume. Ratele de prevalents par a fi mai mari
Ia vulpi, parazitoza fiind mai periculoasa Ia vulpile de
crescatorie. Ouale de la animalele infestate sint de obicei
eliminate in fecale, apoi embrioneaza pe sol si devin
infestante. Ouale inghitite de rime eclozeaza, iar larvele
devin infestante. Gazda definitiva se infesteaza cind
consuma rime parazitate sau cind inghite direct ouale
de pe sol. Combaterea este dificila 111 natura, dar 111
crescatoriile de vulpi, animalele trebuie crescute in custi
suspendate deasupra solului si dehelmintizate periodic.
Anatrichosoma cutaneum este in primul rind un parazit
cu localizare subcutanata al maimutelor, dar exista si
doua rapoarte de infestatie la om. Parazitul produce
leziuni serpiginoase in dermul plantei, palmelor ~i
mucoasa cailor nazale. Colonii intregi de maimute pot fi
infestate, iar combaterea este dificila, Tratamentul
antihelmintic si sanitatia corespunzatoare ar trebui sii
contribuie la combatrea anatrichosomozei.
INTRODUCERE
Desi exista peste 300 de specii capilaride care
infesteaza animalele salbatice, numai citeva produc
imbolnavirea omului. Trei specii de Capillaria (C.
philippinensis, C. hepatica si C. aerophila, si o specie
de Anatrichosoma (A. cutaneum) au fost semnalate la
om. Doar C. philippinensis constituie o problems
serioasa pentru sanatatea publics, infestatia cu celelalte
specii fiind raportata rar. in consecinta, capitolul de fata
va pune accent pe specia C. philippinensis si boala
care o produce, capilarioza intestinala,
CAPILLARIA PHILIPPINENSIS
ISTORIC
Primul caz de infestatie cu C. philippinensis a fost
identificat la un profesor de 29 de ani'din Bacarra, un
barrio, din provincia Ilocos Norte din Luzonul de Nord,
Filipine. Pacientul suferise de o diaree oculta timp de
3 saptamini inainte de internarea in Spitalul General din
Manila, in 1963. Era un alcoolic cronic si manifesta
simptome de ascita, emaciere si casexie, iar dupa
1 saptamina de spitalizare a decedat. La autopsie, au
 57. CAPILARIOZA 685
·-!·, - fost gasiti in intestine un mare numar de paraziti subtiri, AGENTUL ETIOLOGIC
Initials-a crezut ca este vorba de C. hepatica, dar ulte•
rior au fost clasificati corect drept specie noua. intr-un Statutul taxonomic al capilaridelor este oarecum
interviu realizat cu medicul care l-a exarninat pe pacientul confuz. Unii autori plaseaza Capillaria sp. in familia
din Bacarra, s-a aflat ca alti 13 pacienti care murisera au Trichuridae din superfamilia Trichinelloidea, in timp ce
prezentat simptome similare. altii le considera in familia Capillaridae. Pentru a spori
confuzia, Moravec (1982) si Moravec si co lab. (1987)
Intre 1965 si 1966, in Pudoc West, un barrio din
au sugerat plasarea speciei C. philippinensis in genul
provincia Ilocos Sur, la aproximativ 150 km de Bacarra,
Aonchotheca, iar intr-o publicatie mai recenta Ander•
un numar alarmant de barbati de virsta medie au inceput
son (1992) a plasat specia ln genul Co/odium. Totusi,
sa moara datorita a ceea ce a fost denumit gastroenterita.
aceste genuri nu sint bine cunoscute sau recunoscute
Un preot catolic din orasul Tagudin, Ilocos Sur, a
de majoritatea parazitologilor ~i cercetatorilor si de aceea,
recunoscut gravitatea problemei si a anuntat
pare prudent sa se foloseasca in continuare genul Capil•
Departamentul de Sanatate filipinez. Investigatiile asu•
laria, deoarece, prin traditie, denumirea este consacrata
pra epidemiei au inceput in anul 1967. Initial, s-a crezut
in literatura stiintifica.
ca numarul mare de imbolnaviri si decese se datora unei
Chitwood ~i colab. ( 1968) au descris nematodul mic
intoxicatii, dar la autopsia partiala a uneia dintre victime, recuperat de la primul pacient care a murit datorita
in intestinul subtire, s-au descoperit un mare numar de capilariozei intestinale, precum si alte exernplare obtinute
paraziti. in Tagudin s-a organizat un spital si un centru din autopsiile ulterioare. Autorii si-au bazat incadrarea
de cercetari pentru capilarioza si a inceput inregistrarea taxonomica pe caracteristicile de dimensiune, prezenta
~i tratarea pacientilor cu capilarioza intestinala. alelor caudale ale masculului si teaca spiculara neteda.
Cazurile au continuat sa apara in regiunea Pudoc West La femele, vulva este usor proeminenta, fara apendice
si in barrios invecinate, in perioada februarie• vulvar. Alte caracteristici bazate pe observatiile Jui
decembrie 1967 fiind inregistrat un numar de 1 037 Chitwood si colab. (1968) si ale altor cercetatori sint:
pacienti; 77 au murit. Intre 1968 si 1969 au fost rnasculul (figura 57.1) are o lungime de 1,5-3,9 mm;
depistate infestatii la oameni din alte provincii, in spe• latimea este de 3-5 µmin zona cefalica, 23-28 µm la
cial de-a lungul coastei de nord a Filipinelor, de la nivelul stichosomei si 18 um in zona cloacei; spiculii au
Marea Chinei de Sud. in cele din urma, depistarea 230-300 µm, cu teaca spiculara neteda, care poate
timpurie a cazurilor si instituirea precoce a trata• ajunge lalungimi de 440 µm; anusul este subterminal,
mentului, au dus la scaderea nurnarului de imbolnaviri iar coada prezinta expansiuni ventro-laterale care contin
si a mortalitatii. in 1968 s-au inregistrat 291 de cazuri doua perechi de papile. Femelele (figura 57 .2) mascara
noi ~i 13 morti, in 1969, 74 de cazuri cu 3 morti, iar in 2,3-5 ,3 mm; latiffieaeste de 5-8 µmin zonacefalica, 25 µm
1970, 41 de cazuri si 2 morti. in urmatorii 20 de ani au la nivelul zonei cele mai !,ate a stichosomei, 28-36 µmin
continuat sa apara imbolnaviri, variind intre 2 si 60 ~i
inregistrindu-se doar unul sau doua cazuri rnortale. in
prezent, decesul datorat infestatiei este foarte rar, cu
conditia ca diagnosticul sa se faca din fazele incipiente
ale bolii ~i sa se instituie tratarnentul parazitozei.
in anii de inceput ai epidemiei, au fost stabilite
fiziopatologia bolii ~i conduita terapeutica. in laborator,
a fost stabilit ciclul evolutiv al parazitului si evolutia
procesului infectios, in 1973, boala a fost recunoscuta
in Thailanda, iar in prezent, in spitalele thailandeze,
pacientii sint examinati periodic. Urmatoarele cazuri au
fost raportate in Orientul Mijlociu, Iran, si Egipt, apoi
Japonia, Taiwan si Coreea. Cazuri sporadice au fost re•
cent raportate dinIndia, Italia si Spania, dar la persoane
Fig. 57.1 Mascul adult de C. philippinensis (x40), saqeata indica
care se crede ca s-au contarninat .in Indonezia si,
spiculul. Lungimea masculului varlaza de la 1,5 la 3,9 mm.
respectiv, in Columbia.
686 ZOONOZE

. l (
Fig.uter
In 57 (x107).
3 Feme a adulta de C. phi/ippinensis prezentand larve sageata)
Fig. 57.2 Femela adulta de C. philippinensis (x40), sageata indica
vulva evldenta (v) ~i ouale (e) din uter. Lungimea femelei variaza de
la 2,3 la 5,3 mm.

zona vulvei si 29-4 7 µm in regiunea post-vulvara.

Anusul este subterminal. Vulva este situata imediat in
spatele esofagului, iar uterul femelei mature poate
contine oua cu coaja groasa (figura 57.2), oua cu coaja
subtire, embrionate sau nu (figura 57.3) sau larve (figura
57.4). Ouale din fecale au de regula coaja grcasa, o
forma de arahida cu doua busoane polare ~i mascara
36-45 pe 20 µm (figura 57.5).
Ciclul evolutiv a fost detenninat doar la citeva spec ii
de capilaride. Unele din ele au un ciclu direct, de la ou
la ou, in timp ce altele folosesc o gazda intermediara. in
cursul studiilor intreprinse pe specia C. philippinensis,
s-au facut incercari de a transrnite infestatia prin Fig. 57.4 Larva de C. philippinensis recuperate din con\inutul intesti•
introducerea de oua embrionate intr-o varietate de nal al unui filipinez care a murit datorita infec\iei cu C. phi/ippinensis.
anirnale, inclusiv voluntari umani. Nici un ou nu a eclozat
in aceste animale pina cind nu a fost anterior introdus,
in conditii de laborator, intr-un peste dulcicol din la•
gunele din nordul Luzonului. S-a descoperit ca ouale
eclozau in decurs de citeva ore dupa ingestie, iar larvele
si-au dublat lungimea in 3 saptamini; dupa aceea nu s-a
mai inregistrat nici o crestere. Cind larvele au fost admi•
nistrate la maimute, s-au maturat si au aparut infestatii
patente. Mairnutele nu au prezentat semne de boala
consecutiv infestatiei, desi unele animale au eliminat
oua pe o perioada de 14 saptamini, Apoi, au fost e,s,pu§i
infestatiei gerbilii mongoli si au fost stabilite detaliile
ciclului biologic. Larvele administrate gerbililor prin
tubaj gastric s-au dezvoltat generind adulti maturi sexual
dupa 10-11 zile, iar dupa 13-14 zile, femelele au produs
larve de stadiul 1. Dupa 22-24 de zile aceste larve s-au Fig. 57.5 Ou de C. philippinensis (x100) cu busoane bipolare aplatizate
maturat, si a doua generatie de femele a inceput sa ~i coaia striatil (36-45 pe 20 µm).

depuna ponta, ouale regasindu-se in fecale dupa 25-35
de zile. Majoritatea femelelor au produs oua care
s-au eliminat ill fecale, dar intotdeauna au exista
citeva care au continuat sa produca larve. Parazitii
au supravietuit in gerbili timp de 6-7 saptamini, dar
noile generatii au mentinut infestatia pina la moartea
gerbilului-gazda, Se considera ca acest ciclu evolutiv
se realizeaza si la om, autoinfestatia generind
hiperinfestatie.
Au fost supuse infestatiei experimentale si alte
animale de laborator ~i salbatice, dar s-au obtinut
infestatii pasagere doar citiva sobolani salbatici (Rat•
tus spp.) si sobolani multimamari (Mastomys natalensis).
Au fost expuse infestatiei si pasari pisci vore din
Thailanda si Taiwan, ele dezvoltind infestatii patente.
Se considers ca pasarile piscivore sint importante in
epidemiologia si raspindirea C. philippinensis in natura.
Pe parcursul studiului au fost examinate pentru
prezenta infestatiilor naturale cu C. philippinensi.s peste
150 000 probe de la animale. Chiar daca au fost gasite
citeva capilaride, nici una nu era C. philippinensis. S-au
identificat 9i citeva capilaride larvare, dar nu s-au putut
identifica speciile. Odata cu elucidarea ciclului evolutiv,
au fost giisiti pesti infestati in lagune si cind au fost
administrati in hrana gerbililor, acestia din urma au
dezvoltat infestatii patente. Boala produsa de C.
philippinensis poate fi atribuita dezvoltarii unui numar
foarte mare de paraziti, La autopsia unui pacient, au
fost estimate peste 200 000 de nematode intr-un litru de
continut intestinal. Cel mai probabil ca infestatia initiala
se realizeaza doar cu citiva paraziti, prin ingestia pestelui
contaminat cu larve. Larvele se matureaza, iar femelele,
consecutiv imperecherii, depun ant larve, cit ~i oua,
Larvele se dezvolta in adulti 9i procesul continua.
Numarul de nematode creste treptat si incep sa se
produca simptomele de debut: diaree, dureri ab•
dominale si borborism. in cele din urma tesutul intestinal
este putemic afectat, iar pacientii dezvolta o enteropatie
cu depletie proteica si electrolitica, Exista unele date
care demonstreaza ca parazitii produc substantele care
lezeaza tesutul intestinal.
GAZDE
ANIMALE
Toate informatiile referitoare la ciclul biologic al
speciei C. philippinensis au fost obtinute in laborator,
pe ba:za infestatiilor experimentale pe animale. Maimutele
infestate nu au prezentat semne de infestatie si
57. C4PILARIOZA 687
majoritatea datelor au fost obtinute consecutiv
infestatiilor la gerbili mongoli. La acestia, perioada pre•
patenta a durat in medie 27 de zile, iar animalele au
supravietuit in medie 45 de zile. Cel mai mare numar de
paraziti a fost inregistrat intre zilele 35-45 post infestatie
(p.i.). Dupa 45 de zile, daca animalele supravietuiau,
numarul nematodelor scadea, dar crestea din nou pina
la ziua 57 p.i., cind animalele mureau. Gerbilii au slabit,
iar proteinele serice au scazut pe masura ceinfestatie
avansa. Dupa Sun si colab. (1974), infestatia la gerbili
produce modificari intestinale, compresie mecanica
directa, microulcerarea epiteliului, datorita substantelor
litice, si degenerare celulara. Ciclul biologic al parazitului
la pasari a fost similar cu eel gasit la gerbili. Totusi, unele
pasari au supravietuit infestatiei, devenind imune la
infestatiile ulterioare.
OMUL
Perioada de incubatie a capilariozei intestinale
umane nu a fost determinata cu precizie, dar datele
sugereaza 3 saptarnini, adica timpul scurs intre ingestia
pestelui crud si primele simptome diareice si borborism.
Acestea sint urmate de scadere ponderala si diaree
intermitenta timp de citeva saptarnini. Pacientii pot
prezenta pina la 10 intensificari majore ale
peristaltismului intestinal zilnic, pierdere ponderala si
greturi, voma si anorexie. Whalen si colab. (1969) au
raportat date ce atesta slabiciune si epuizare musculara,
borborism, zgomote cardiace rare, hipotensiune, ritm
galopant, puls altemant, distensie ~i dureri abdominale,
edeme si hiporeflexie. Analizele de laborator evidentiaza
o enteropatie cu pierdere proteica, malabsorbtie lipidica
si glucidica, scaderea excretiei de xiloza si niveluri reduse
de K, Ca, caroten si proteine serice totale. Se in•
registreaza o crestere a imunoglobulinelor de tip lgE si
o scadere a celor de tip IgG, IgM si lgA. Pacientii care
nu sint tratati inainte de instalarea modificarilor
ireversibile, mor de regula dupa 4- 7 luni de la primele
simptome.
Au fost realizate autopsii la 15 filipinezi decedati in
urma capilariozei intestinale. Cadavrele erau de obicei
deshidratate, palide si emaciate, cu fluid seros in
cavitatile pleurala si peritoneala, Cordul era in limite
normale, cu putin tesut adipos pericardiac, iar pulmonii,
in general, congestionati, Ficatul era galben, iar fa splina,
pulpa alba era evidents. Greutatea rinichilor, ficatului,
splinei si pancreasului era redusa. S-a inregistrat si
congestie cerebrala.
Modificarile histologice erau mai mult sau mai putin
688 ZOONOZE
!imitate la nivelul intestinului subtire. Parazitii, in numar
extrem de mare si in toate stadiile lor evolutive, erau
prezenti in lumen si in criptele Lieberki.ihn. Majoritatea
nematodelor se gaseau in jejun, iar unele de-a lungul
intregului tract digestiv, probabil ca rezultat al migratiei
post-mortem. Nus-au gasit paraziti in nici o alta localizare
sau tesut, cu exceptia unui caz, in cares-au gasit sectiuni
ale unui nematod cu stichocite in ficat. Rezultatele
analizei histopatologice au fost similare la animalele
infestate cu C. philippinensis. Parazitii erau prezenti
exclusiv in tractul intestinal.
Au fost totusi remarcate unele modificari in alte
organe ale omului, probabil datorita alterarilor
fiziologice. La autopsia unor pacienti, s-a remarcat Fig. 57.6 Sec\iune histologica in intestin uman prezentind infiltrat
celular, glanda denudata (sageata) ~i sectiuni de C. phifippinensis (cp)
steatoza ficatului si vacuolizarea citoplasmei celulelor
in criptele LieberkOhn (x20).
ce marginesc tubii contorti proxiamli renali. In tubuli au
fost gasiti si pigrnenti hemoglobinici. Celulele
miocardului prezentau vacuolizare, iar in miocard s-au
remarcat concentratii de pigmenti lipocromi. Criptele
Lieberki.ihn din intestin erau atrofiate si contineau
eozinofile, detritus celular si, uneori, exemplare de C.
philippinensis. Vilozitatile intestinale erau adesea
aplatizate si denudate, iar glandele intestinale dilatate
(figura 57.6). Lamina propria era infiltrate cu macrofage,
limfocite, neutrofile, citeva eozinofile si plasmocite,
Continutul intestinal prezenta toate stadiile parazitare
si fragrnente de muccasa rezultate din ,,ra~chetare"
(figura 57.7).
in regiunile endemice din Filipine, diagnosticul se
face pe baza simptomelor reprezentate de dureri
abdominale, borborism, diaree ~i scadere ponderala. Fig. 57.7 · Sec\iune histologica in intestin uman prezentand C.
Diagnosticul parazitologic se face prin evidentierea philippinensis (cp) in tesut, fragmente de mucoasa ~i sec\iuni ale
oualor, larvelor si adultilor din fecale. Este dificila parazitului in lumenul intestinal (x20)
determinarea speciei doar pe seama Jarvelor, dar ca•
racteristicile adultilor sint usor de identificat. Ouale pot antidiareica si o dieta hiperproteica, urmate de
fi confundate cu cele de Trichuris trichura de catre administrarea de antihelmintic. S-a demonstrat ca
tehnicienii rara experienta, insa ouale T trichura sint thiabendazolul este eficient, dar ca produce efecte
mai rnari (50-54 x 22-23 µm) ~i au forma de butoias cu secundare; tratamentul este de durata si recidivele sint
busoane bipolare mucoide. Ouale de Capillaria frecvente, La un moment dat, recidivele au fost mai
philippinensis au forma de arahida, cu coaja striata, numeroase decit cazurile noi. Ulterior, rnedicamentul de
busoanele bipolare sint aplatizate si mascara 36-45 x 20 electie a devenit mebendazolul, 'in doza de 400 mg/zi,
µm (figura 57 .5). Poate fi necesara examinarea mai multor administrat 'in doua reprize, timp de 20,de zile in cazurile
probe de scaun pinli la gasirea parazitului. Daca sesus• noi si de 30 de zile pentru recidive. in prezent se prefera
pecteaza capilarioza intestinala, se poate administra un albendazolul, in doza de 400 mg/zi, 'in doze fractionate,
antihelmintic care va stimula eliminarea parazitilor, I
in 1- timp de 10 zile; recidivele sint rare 'in cazul albendazolu•
2 zile. Aspiratele duodenale pot evidentia si.ele oua, lui. Pacientii raspund prompt la terapia antihelmintica,
larve si adulti. Testarea serologicii nu poate fi iar simptomele se remit in 4-5 zile. Este important ca
considerata sigura. tratamentul sa se aplice integral, in caz contrar fiind
Pacientii cu capilarioza intestinala grava ar trebui sa posibile recidivele. lnfestatiile la gerbili raspund la
primeasca terapie de sustinere cu electroliti, medicatie tratamentul cu doze mici de rnebendazol. A fost

administrat si un tratament prescurtat, dar rezultatul a
fost reaparitia oualor in fecale. Moartea gerbililor poate
fi prevenita prin tratamentul cu doze mici de mebendazol.
Prognosticul este favorabil, daca infestatia se
trateaza inainte de instalarea efectelor distructive ale
parazitozei. Astazi cazurile mortale sint rare datorita
faptului ca medicii, in special in Fili pine si Thailanda,
recunosc simptomele timpurii si instituie imediat
tratamentul. Nu au fost raportate cazuri letale in afara
Asiei, deoarece boala a fost recunoscuta $i tratata pre•
coce.
EPIDEMIOLOGIE
in Filipine sint cunoscute trei regiuni endemice
pentru infestatia cu C. philippinensis:nordul si centrul
Luzonului si sudul provinciei Leyte. Au fost inregistrate
un total de 1896 cazuri in nordul Luzonului, dar probabil
ca multe altele nu au fost inregistrate, Se stie ca au murit
peste 100 de persoane in aceasta regiune; numarul de
cazuri din cele!alte regiuni endemice nu este cunoscut.
Cazurile din Thailanda au fost sporadice ~i numarul
persoanelor infestate este necunoscut, dar in cursu! unei
epidemii au fost afectati peste 100 de oameni, din care
noua au murit. Conform informatiilor actuale, au fost
raportate patru cazuri in Japonia, eel putin sapte in Tai•
wan, unul, posibil doua in Coreea. Iran ~i India au
semnalat cite un caz, iar Egiptul doua. Din Italia a fost
raportat un caz, la o persoana care vizitase Indonezia, iar
din Spania, un caz la o persoana care vizitase Columbia.
De cind a inceput utilizarea extensiva a
antihelminticelor, incidenta capilariozei intestinale a
scazut in nordul Luzonului. Din totalul de 1896 de cazuri
inregistrate, majoritatea (1328) s-au produs in timpul
epiderniei din 1967-1968. De-a lungul anilor, s-au
infestat un numar dublu de barbati ( 1345) fata de femei
(551 ), majoritatea de virsta medie, intre 20 si 40 de ani.
Nuse cunoaste motivul acestei prevalente mai mari la
barbati, dar se crede ca ei consuma rnai des peste crud
decit femeile. Barbatii aduna pestele din capcane si il
consuma proaspat. Ei maninca peste crud si in timpul
consumului de bauturi alcoolice. Din cite se stie,
epidemiile s-au produs numai in cele trei regiuni
endemice din Filipine si in provincia Sisakis din nord•
estul Thailandei.
Grupele de rise de infestatie par sa fie cele care
consuma pesti dulcicoli si de apa salmastra, majoritatea
fiind pescari-fermieri si familiile lor. Grupele
populationale din Filipine ~i Thailanda considera pestele
crud o parte importanta a dietei lor, Pestele crud este
".-,1
f:
57. CAPILARIOZA 689 i i-:
'. •. .·. . ',.. .·.·, ·.· 1· (
\;'<
consumat si in Coreea, Japonia si Taiwan. Acelasi
consum a fost incriminat si in Iran si Egipt, dar sursele
de infestatie pentru cazurile raportate in Italia ~i Spania
stnt necunoscute. Au fost infestati experimental , prin
administrarea de oua embrionate de C philippinensis,
mici pesti de apa dulce sau salmastra din Filipine, Larvele
acestor pesti s-au transformat in adulti in corpul
maimutelor ~i gerbililor. in alte studii intreprinse in
Filipine, s-au infestat animale de laborator cu larve
izolate din pestii prinsi in lagune sau cumparati de la
piata; acesti pesti erau infestati natural.
Pestii consumati de populatiile asiatice sint mici
(5-8 cm), dimensiune care poate fi inghitita cu usurinta
de pasarile piscivore. Pestele care este natural infestat
in Filipine (Hypseleotris bipartita) se consuma crud, in
special cind femelele au icre. Este mic si poate fi usor
inghitit de pasari. in prezent se crede ca pasarile piscivore
sint gazdele naturale ale parazitului. Au fost infestate
experimental pasari ca Amaurornis phoenicurus si
Ardeola baccus in Thailanda si Nycticorax nycticorax,
Babulcus ibis, lxobrychus sinensis, Gallinul a
chloropus si A. phoenicurus din Taiwan. Mai mult, a
fost gasit un exemplar de lxobrychus sp. infestat natu•
ral cu un.mascul de C. philippinensis. Pasarile piscivore
migratoare pot disemina cu usurinta parazitul de-a lungul
itinerariului lor, producind infestarea pestilor din diverse
ape prin, eliminarea de fecale cu oua. Oamenii se
infesteazaprin consumul acestor pesti,
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Infestatiile umane cu C. philippinensis pot fi
prevenite prin evitarea consumului de pesti dulcicoli
sau de apa salmastra. Pestii sint prea mici pentru a fi
eviscerati si sint consumati integral. Prelucrarea termica
a pestilor ar preveni infestatia. Este imposibila
combaterea infestatiilor la populatiile de animale
salbatice.
Epidemiile umane ar putea fi combatute prin
indepartarea igienica a fecalelor de la persoanele
infestate. in Filipine, se crede ca spalarea in lagune a
asternutului pacientilor cu capilarioza si defecarea la
intimplare contribuie la epidemii. Pestii se contamineaza
prin ingestia de oua embrionate din fecale, iar oamenii
din barrios consuma pestele din lagune crud.
Tratamentul cu antihelmintice al persoanelor
infestate ar trebui inclus in programul de combatere.
Scaderea numarului de persoane infestate in Filipine
este atribuit utilizarii thiabendazolului, mebendazolului
si albendazolului.
690 ZOONOZE
Programele educationale care avertizeaza asupra pe.
ricolului consumului de peste crud ar fi un sprijin in
orice program de combatere. Legile care s~ interzica
consumul de peste crud ar putea avea o oarecare
importanta, dar ar fi dificil de implementat in comunitatile
rurale, care consuma traditional peste crud, Ar putea
avea succes o legislatie care .sa interzica spalatul as•
temuturilor contaminate si defecarea in apele naturale.
CAPILLARIA HEPATICA
ISTORIC
Prima semnalare a speciei Capillariahepatica intr-un
ficat de sobolan dateaza din 1850. in anii ce au unnat,
capilaridele au fost descoperite in ficatul sobolanilor si
al altor animale. Bacroft (1893) a descris parazitul din
fragmentele recuperate de el din ficat, denumindu-l
Trichocephalus hepatica si a remarcat ouale
incapsulate din parenchimul hepatic. Ulterior,
nematodul a fost incadrat in genurile Trichosoma,
Hepaticola, Eucoleus, Thominx si Capi/laria.
Moravec (1982) I-a plasat in genul Co/odium, iar Ander•
son (1992) l-a sustinut si l-a denumit Co/odium
hepaticum. Dar literatura parazitologica si medicals
continua sa se refere Jae! cu denumirea Capill aria he•
patic a, care va fi utilizata si in acest capitol. ,
Primul caz de capilarioza hepatica umana a fost
raportat de MacArthur ( 1924 ), la un soldat englez care a
murit dupa ce a activat 3 ani in India. La autopsie au
fost descoperite in ficatul sau oua ~i paraziti adulti.
McQuown (1950) a descoperit parazitul la un barbat
mort din Louisiana, iar Otto ~i colab. ( 1954) au gasit oua
si paraziti la o femeie din Maryland. in urmlitorii'4b de
ani, au continuat sli fie raportate infestatii umane
sporadice, iar in prezent sint atestate mai putin de 30 de
cazuri de capilarioza hepatica in intreaga Jume. Adesea,
sint raportate infestatii false, prezenta oualor in ~caunele
oamenilor datorindu-se consumului de ficat infestat de
laanimale.
Capilarioza hepatica se intilneste la rozatoare si la
alte animale din toate partile Jumii; este O par~zitqzli
relativ frecventa, prevalenta variind de la 0,7 Jci85% la
rozatoesele examinate. Parazitul a fost glisit):h ficatul
altor specii de rozatoare si animale salbatiee, la ciini,
pisici, porci, ungulate si maimute,
Adultii de C hepatica se maturizeaza si se reproduc
in ficatul animalelor, iar ouale sint depuse in tesuturile
inconjuratoare. in cele din urrna adultii mor si ouale se
incapsuleaza. Infestatiile usoare evolueaza subclinic, dar
in cazul celor masive se inregistreza hepatita,
splenomegalie, ascita si eozinofilie. Quale pot induce
fonnarea de granuloame si fibroza. Ouale ramin in tesut
pina la moartea anirnalului sau pinli cind acesta este
consurnat de alt animal.
Ouale care ajung pe sol dupa eliberarea din tesutul
hepatic, embrioneaza ~i devin infestante. Oamenii se
pot contamina accidental, probabil prin geofagie sau
prin consumul de alimente contaminate.
AGENTUL ETIOLOGIC
Capillaria hepatica a fost incadrata in superfamilia
Trichinelloidea, familia Trichuridae, subfamilia
Capillarinae. Parazitul adult este fragil in momentul
extragerii din ficat, este filarifonn si alb. Cuticula este
foarte fin striata transversal. Prezinta doua benzi bacilare
late, fiecare ocupind o cincime din circumferinta si
impartind straturile musculare. Femela mascara 5-8 mm
in lungime si 0,1 mm in liitiJne, iarmasculul aproximativ
2-4 mm pe 0, 1 mm. Partea anterioara a ambelor sexe
este ingusta si ocupata de esofag. Capatul posterior
este mai lat si contine intestinul si organele reproduc•
tive. Esofagul, asemeni altor membri ai familiei, este
inconjurat de stichocite. Vulva se deschide in apropierea
capatului esofagului. Spiculul masculului este usor
chitinizat si mascara 0,4-0,5 mm in lungime; teaca este
membranoasa si lipsita de spini. Quale au coaja groasa
si pori minusculi, care ii confera un aspect striat. Prezinta
doua busoane polare si mascara 50-68 pe 30-35 µm
(figura 57.10)
Pe timpul cit se gasesc in tesutul hepatic, ouale nu
se dezvolta. Adultii din parenchimul hepatic mor in cele
din urrna si sint distrusi de catre reactia inflamatorie.
Cind anirnalele infestate sint consumate de alt animal,
ouale sint digerate din tesutul hepatic si sint eliminate
odata cu fecalele pe sol. Intr-un mediu urned si la
temperaturi adecvate, ouale se matureaza si, in decurs
de 1 luna, se dezvolta larvele. Cind este ingerat de catre
o gazda susceptibila, oul eclozeaza in intestin si Jarva
eliberata (in Jungime de 140-190 urn) penetreaza peretele
intestinal, este antrenata in sistemul port hepatic si este
transportata la ficat. Aceste larve pot ajunge in ficat in
1.::2,zile si se dezvolta in adulti in 18-20 de zile. Curind
-incepe productia de oua, masculii mor dupa 40 de zile,
iarfemelele traiesc pina la 59 de zile. Dezvoltarea poate
fi variabila, in functie de gazda, Ouale si parazitii
formeaza dungi galbene sau pete albe pe suprafata
ficatului. in capilarioza hepatica acuta ficatul devine

hipertrofiat ~i moale, iar in infestatia cronica, ficatul se
fibrozeaza. in infestatia acuta poate avea loc distrugerea
focala a parenchimului si se pot dezvolta granuloame,
cu celule mononucleare si eozinofile. in infestatiile mai
vechi, unii adulti si ouale sint imprastiate in intregul
tesut hepatic, producind inflamatie granulomatoasa
(figura 57.8). Productia de oua continua :;;i ele sint
mentinute la un loc prin legaturi de tesut conjunctiv
fibros si un infiltrat celular format din limfocite si poli•
morfonucleare, in special eozinofile. Ouale continua sa
se inmulteasca i;;i procesul de fibrozare se accentueaza,
Celulele gigant vor distruge parazitii adulti si unele oua,
Supravietuirea parazitului in natura depinde de
prezenta speciilor de rozatoare sau a altor animale si de
canibalismul intre diferite grupe de animale. Ouale
contamineaza mediul consecutiv mortii si descompunerii
cadavrelor de animale infestate. Temperatura si
umiditatea sint, de asemenea, importante pentru
supravietuire. Totusi, ouale pot rezista la temperaturi
joase si infestatiile se pot dobindi si in timpul iernii.
GAZDE
AN I MALE
Evolutia bolii la rozatorul gazda, precum si la celelalte
animale depinde de intensitatea infestatiei; cu cit este
mai mare numarul de oua ingerate, cu atit boala este mai
grava. Curind dupa depunerea oualor apar hepatita si
hepatomegalia. Granulomul si infiltratul celular apar de
timpuriu. Alterarea parenchimului se caracterizeaza prin
degenerescenta, picnoza si cariorexa hepatocitara si prin
pierderea structurii tipice a ficatului, Marirea numarului
de oua depuse produce cresterea greutatii si dimensiunii
Fig. 57.8 Ficat de rozator prezent1nd o sec\iune printr-un nematod din
specia C. hepatica (ch} ~i oua 1nconjurate de o reactie inflamatoare
(x20).
57. CAPILARIOZA 691
ficatului.Se inregistreaza si o splenomegalie. Incetarea
?vopozitiei produce un raspuns granulomatos cronic.
Intr-un stadiu mai avansat se produce calcificarea, in
centrul Ieziunii gasindu-se paraziti morti. Dupa
aproximativ 100 de zile, majoritatea leziunilor sint non•
reactive si inconjurate de un strat subtire de tesut
conjunctiv. Desi in leziunile timpurii sint vizibile un
numar mare de celule inflamatorii si gigante, acestea
dispar in stadiile mai avansate ale infestatiei, Reactia
inflamatorie acuta este inlocuita de o re lativa
normalizare a structurilor hepatice ramase, cu mentinerea
modificarilor atrofice. Animalele mor de regula in stadiul
acut al infestatiilor rnasive.
in primele saptamini de infestatie, apar modificari si
Ianivelul activitatii enzimatice, cu un maxim al cresterii
transaminazei si dehidrogenazei in a treia saptamina. in
stadiul cronic, activitatea continua, dar se mentine in
platou.la nivele mai scazute.
Singura modalitate de a diagnostica infestatiile la
animale este reprezentata de examinarea tesutului he•
patic printr-o biopsie deschisa sau prin autopsie si exa•
men histopatologic al tesutului, Ar fiposibila aplicarea
testelelor serologice bazate pe tehnica de irnu•
nofluorescenta, pe testul de hemaglutinare sau ELISA.
S-au dovedit eficiente o serie de rnedicamenteffebantel,
albendazol, mebendazol, oxfendazol), ele prevenind
depunerea oualor de C. hepatica in ficatul soarecilor.
Totusi, valoarea tratamentului dupa depunerea oualor
este sub semnul intrebarii.
Animalele pot supravietui infestatiilor usoare si
dezvolta o imunitate dobindita. in cazul infestatiilor
putemice, insa, moarte survine foarte repede.
OMUL
Oamenii sint gazde accidentale pentru C. hepatica
:;;i adesea nu se cunoaste momentul contaminarii. Multe
cazuri au fost descoperite la autopsie sau ante-mortem,
prin biopsie hepatica. Prima manifestare observata de
pacient este hepatomegalia. Pot fi prezente si durerile
abdominale, oboseala, anorexia, febra matinala ridicata,
greata si voma. Se raporteaza splenomegalie, diaree sau
coristipatie, distensie abdominala, edeme ale
extremitatilor si uneori pneumonie.
Examenul de laborator evidentiaza leucocitoza
marcata cu eozinofilie si anemie hipercroma moderata si
o rnaduva cu eritropoieza normoblastica si proliferare
accentuata a seriei eozinofile de leucocite. Testarea
functiei ficatului si proteinele serice pot fi anonnale.
Diagnosticul se face prin evidentierea oualor si,
,!
'1
 692 ZOONOZE
uneori, a adultilor in tesuturile hepatice prelevate prin
punctie biopsica sau la autopsie (figura 57.9). Leziunile
observate in perioada timpurie a infestatiei prezinta
paraziti si oua si o oarecare fibroza hepatics. Ouale pot
fi identificate datorita cojii groase si striate si celor doua
busoane polare (figura 57.10). Nematodele adulte pot fi
identificate datoritaprezentei stichocitelor si altor carac•
teristici prezentate mai sus. Testele serologice nu sint
disponibile pentru utilizare larga, dar cele indicate mai
sus pentru animate pot fi folosite ~i pentru diagnosticul
prezumtiv al capilariozei hepatice umane.
Patogenezainfestatiilorumane este similara celei de
la animale, sub forma de noduli albi sau cenusii pe Fig. 57.9 Sec\iune histologica pe o proba de ficat uman prelevata la
suprafataficatului. Microscopic, principaleleleziuni sint autopsie, prezentand aqlomerari de oua de C. hepatica (x100).
reprezentate de focare de necroza si granuloame for•
mate din numeroase eozinofile. Pe masura ce boala
progreseaza,continua modificarile inflamatorii, cu oua
mentinute la un loc prin cordoane de tesut conjunctiv
si eozinofile. in cele din urma, apare o fibroza extinsa si
ouale pot fi fagocitate si distruse de catre celulele gigant
multinucleate.
i. Tratamentul capilariozei hepaticeumanenu este bine
Ir documentat. Antihelminticele au o actiune redusa
asupra oualor, dar pot afecta parazitii adulti din ficat.
Choe si colab. (1993) au utilizat thiabendazol si
albendazol, dar substantele s-au dovedit ineficiente
asupra oualor, avind 1nsa efect paraziticid asupra adul•
tiler, Un oarecare efect ar putea avea gluconatul de
antimoniu sodic. Fig. 57.10 Ou de C. hepatica (50-68 pe 30-35 µm) recuperat din
Prognosticul este nefavorabil, majoritatea fecale umane intr-un caz de falsa infec\ie (x100).
infestatiilor fiind fatale. Prognosticul este bun daca
diagnosticul este precoce si se initiaza imediat rozatoare, in anumite regiuni alelumii, 90% din animalele
tratamentul. examinate erau pozitive.
Capilarioza hepatics este rara la om si, atit cit s-a
EPIDEMIOLOGIE putut determina, au fost raportate doar 28 de cazuri.
Choe ~i colab. (1993) au citat, incepind cu primul caz,
Capillaria hepatica este raspindita in intreaga 26 de cazuri in India, Statele Unite ale Americii, Turcia,
lume, fiind gasita in ficatul rozatoarelor ~i al multor Africa de Sus, Mexic, Brazilia, Italia, Cehoslovacia,Ni•
alte animate. Nu are specificitate de gazda, fiind gasita geria, Elvetia, Japonia ~i Coreea. Alte cazuri au fost
la ciine, pisica, castor, iepure, hirax, pecari, ciinele de raportate din Germania si Iugoslavia. Au fost raportate si
prerie, soarecele cu coada lunga, scones si oposum. multe infectii false, datorate prezentei oualor in fecale
Parazitul a fost descoperit la 12 specii diferite de Rat• (figura 57.10). Oua asemanatoare cu Capillaria he•
tus pe mai multe insule din lndonezia, i~r oua patica au fost gasite si in sputa unei femei din Taiwan.
asemanatoare cu cele de C. hepatica au fost gasite in lnfestatiile false se produc atunci cind se consuma ficat
ficatul liliacului fructivor (Cynoptrus brachyotisi si a de la animalele infestate. Ouale sint eliberate din tesutul
liliacului cu coada (Emballonura alectroidin lnsula hepatic prin digestie si eliminatein scaun.
Kalimantan (Borneo), Indonezia. Printre primate, s-a Oamenii, precum si celelalte animale, se contami•
raportat capilarioza hepatica la maimute si cimpanzei. neaza prin ingestia de oua embrionate odata cu hrana
Desi s-au gasit si alte animale infestate in afara roza• sau cu bautura. Ouale sint prezente in sol si pe vegetatia
toarelor, ratele de infestatie au fost scazute. Totusi, la din zonele in care abunda rozatoarele. Copiii se

infesteaza mai des decit adultii, datorita obiceiurilor !or
geofagice, Nu se cunosc cazuri de transmitere de la om
la alte animale.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Capilarioza hepatica este am de rara incit masurile
de combatere extensiva ar fi dificile. Totusi, se
recomanda combaterea rozatoarelor si asigurarea unor
conditii zoo-sanitare adecvate de indepartare a
cadavrelor acestora. Se recomanda educarea populatiei
si imbunatatirea conditiilor igienico-sanitare, precum si
atentionarea copiilor de a renunta la geofagie.
CAPILLARIA AEROPHILA
ISTORIC
Capillaria aerophila a fost descrisa ca Trichosoma
aerophila de catre Creplin (1839), dupa descoperirea
nematodului in traheea unui lup din Germania. Dujardin
(1845) l-aplasatin genulEucoleus, iarRamson(l91 l) l-a
denumit Capillaria. in timp, denurnirea a fost schimbata
de mai multe ori: Capillaria, Thominx si Eucoleus, iar
Moravec (9182) si Anderson (1992) ii denumesc
Eucoleus aerophilius. Totusi, majoritatea autorilor u•
tilizeaza inca denumirea Capillaria aerophila.
Este un parazit al cailor respiratorii de la canine,
feline si mustelide. Parazitul invadeaza mucoasa
respiratorie producind iritatie, hipersecretie mucoasa si
stenoza cailor aeriene. Pot aparea rinita, traheita,
bronsita si bronhopneumonie. Infestatiile bacteriene
secundare pot conduce la moarte, in special la anima•
lele tinere.
Parazitul are o raspindire naturals intinsa in America
de Nord si de Sud, Europa, Rusia, Asia, Africa de nord
si Australia. Prevalenta infestatiilor naturale la animalele
domestice si salbatice este variabila, Butterworth si
Beverley-Burton ( 1981) au raportat rate ale prevalentei
de 44% si 1_5% pentru vulpea rosie si respectiv,jder, iar
Skimisson si co lab. ( 1993) au descoperit ca 6%.din vulpile
arctice eliminau oua de C. aerophila. Combaterea
acestor nematode pulmonare este aproape imposibila
in natura, dar in fermele: pentru animale de blana,
infestatiile pot fi mentinute minime prin cresterea ani•
malelor in custi suspendate.
57. CAPILARJOZA 693
AGENTUL ETIOLOGIC
Capillaria aerophila apartine ordinului Enoplida,
superfamilia Trichinelloidea, familia Trichuridae,
subfamilia Capillarinae. Masculii mascara 15-18 mm in
lungime si 9 µm la capatul anterior, 62 µm in regiunea
esofagiana si 28 µm la capatul posterior; anusul este
subterminal; alele caudale sint absente; spiculul este
moderat sclerozat, iar teaca spiculara este lunga si
acoperita cu spini cuticulari desi. Femela are o lungime
de 18-20 mm cu o latime maxima de 96-105 µm; latirnea
la nivelul terminatiei anterioare este de 12 µm, la nivelul
esofagului de 86-99 µm, iar la nivelul terminatiei
posterioare de 27-49 µm. Anusul este subterminal, iar
vulva este localizata in spatele esofagului si nu este
elevata,
Quale sint depozitate in pulmoni, expectorate odata
cu tusea, inghitite si eliminate prin fecale. Sint
nesegmentate, dar dupa 5- 7 saptamini petrecute pe sol,
embrioneaza. Quale pot fi ingerate de rime, in care
eclozeaza, iar animalele se infesteaza prin inghitirea
rimelor. Infestatia se poate transmite ~i direct prin ingestia
oualor embrionate. Odata ajunse in gazda, larvele rnigreaza
jn caile respiratorii si invadeaza mucoasa. Calea de migrare
nu este cunoscuta, dar se speculeaza ca lar• vele ajung
in pasajele respiratorii pe cale sanguina sau limfatica,
Parazitii produc o hipersecretie de mucus prin actiune
directa asupra tesutului sau prin produse
rezultate din metabolisinul lor. ln plus, infestatia poate
induce bronhopneumonie lobara, catarala purulenta cu
hemoragii in mucoasa tractului respirator. Aceasta se
intimpla in special la animalele tinere. Durata de viata.a
parazitului C. aerophila la vulpe este de aproximativ 1
an. "
GAZDE
AN I MALE
Perioada prepatenta a infestatiei cu C. aerophila
este variabila, in functie de animal si poate dura 25-40
de zile, dar perioada de incubatie este necunoscuta.
Simptomele cele mai frecvente sint tusea, stranurul,
ralurile, respiratia superficiala, slabiciunea, pierderea
apetitului si emacierea progresiva.
Parazitul se cantoneaza in canale pe care le-a creat
in mucoasa respiratorie si sint prezente leucocitoza si
eozinofilia. La necropsia animalelor infestate, mucoasa
respiratorie este edematiata si acoperita cu mucus si
hemoragii punctifonne. Unele zone ale pulmonului pot
'f
I 694 ZOONOZE
I
I fi emfizematoase, iar altele in stare de ateleclazie.
Cavitatea toracica poate contine lichid brun rosiatic cu
fibrina, Uneori, se produc abcese pulmonare. Evolutiile
letale se inregistreaza de obicei la animalele in virsta de
pina la l an; adultii nu sint atit de afectati si se pot
reinfesta. Diagncsticul se face prin depistarea
ovohelmintoscopica a oualor in fecale. Ouale au forma
de butoias si mascara 65 x 35 µm, au coaja groasa si
busoane polare (figura 57 .11 ). Biopsia tesutului respira•
tor poate, de asemenea, evidentia parazitul.
in trecut, pentru tratamentul capilariozei, se recurgea
la injectarea intratraheala a unei solutii apoase simple
de iod sau in combinatie cu iodura de potasiu. S-au
folosit si periajele traheale. in prezent, se recornanda
utilizarea antihelminticelor: thiabendazolul sau
ivermectina (Kazakos si Cantwell 1985). Pentru
ameliorarea simptomelor pot fi utilizati si steroizii. Daca
infestatiile sint usoare, prognosticul este favorabil. In
cazul infestatiilor masive animalele tinere mor, dar adultii
supravietuiesc si se reinfesteza,
OMUL
Capilarioza umana produsa de specia C. aerophila
este foarte rara; au fost raportate doar 11 cazuri - din
Rusia si Ucraina (8), Maroc (1 ), Iran (1) si Franta (1). Nu
se cunoaste durata perioadei de incubatie la om, dar
poate fi similara cu perioada prepatenta de la animale,
care este de 25-40 de zile. Majoritatea cazurilor raportate
au fost la adulti si citeva la copii. Infestatia la om se
manifesta prin bronsita, tuse, expectoratie mucoida sau
sanguinolenta, frisoane, dispnee si eozinofilie. Unii
pacienti au dezvoltat hepatomegalie, cianoza si raluri
Fig. 57.11 Ou de C. aerophifa (65 x 35 µm) recuperat din fecalele unei
vulpi arctice (x100). (Prin amabilitatea Dr. K. Skirnisson. Universitatea
lslandei).
umede. Radiografia prezinta infiltrate cu aspect re•
ticulogranular care progreseaza spre un aspect de
fagure. Biopsiile pulmonare evidentiaza numeroase
leziuni granulomatoase cu celule gigante multinucleate
de corp strain ce contin paraziti inconjurati de limfocite,
plasmocite, eozinofile si depozite fibrinoase.
Diagnosticul capilariozei pulmonare umane se face
prin depistarea oualor caracteristice in sputa sau in fecale.
Eozinofilele pot fi prezente si in sputa. Biopsia tesutului
pulmonar pune in evidenta parazitii.
Pentru tratarea infestatiilor umane se recomanda
thiabendazolul. Pentru ameliorarea simptomelor pot fi
utili si steroizii. Prognosticul este favorabil in cazul
infestatiilor tratate.
EPIDEMIOLOGIE
Capillaria aerophila a fost sernnalata in sistemul
respirator al ciinelui, pisicii, lupului, jderului, vulpii,
dihorului, oposumului, viezurelui, ariciului si omului, in
Europa, America de Nord si de Sud, Asia, Africa si
Australia. Ratele prevalentei sint foarte variate, in functie
de specie si localizare geografica. in Statele Unite ale
Americii, 0,8-9 ,6% dintre ciini si aproape 10%1 din pisicile
examinate erau infestate, in timp ce in Belgia, 12% din
pisici erau pozitive, dar nici un dine. In Anglia, 20%
din vulpile rosii salbatice erau pozitive, iar in fermele
pentru animale de blana, 30% din vulpile rosii si
50-100% din cele argintii erau infestate. Epidemiile
datorate acestei parazitoze in astfel de ferme reprezinta
o problema foarte serioasa,
lnfestatia se dobindeste prin ingerarea oualor
embrionate din sol sau a rimelor contaminate. Ou!
eclozeaza in rima si larva patrunde in cavitatea celomica.
S-a reusit transmiterea parazitului la ciini, vulpi si pisici
prin administrarea de rime infestate. Totusi, cal ea majora
de transmitere este prin ingestia de oua embrionate,
deoarece animalele susceptibile nu includ de regula
rimele in dieta !or.
Infestatiile umane au fost raportate in majoritate din
tarile fostei URSS, din Maroc, Iran si Franta. Nu se
cunoaste modul de infestare, dar probabil ca s-a produs
prin inghitirea accidentals de oui\ embrionate.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Infestatiile cu C aerophila sint dificil de cornbatut
in natura. Infectarea vulpilor ~i a altor animale crescute
pentru blana poate fi prevenita prin mentinerea

suspendata a custilor cu animale si prin asigurarea unor
conditii sanitare adecvate. Ar fi benefica ~i administrarea
periodica de antihelmintice. In trecut s-a recurs si la
injectarea intratraheala de solutie apoasa de iod si iodura
de potasiu. Aceasta forma de tratament este insii
depasita in momentul utilizarii thiabendazolului sau a
ivennectinei.
Infestatiile umane pot fi prevenite prin evitarea
ingestiei de sol contaminat, iar joaca copiilor nu trebuie
sii se desfasoare in zone care ar fi putut sa fie contami•
nate cu fecale de animale.
ANATRICHOSOMA CUTANEUM
ISTORIC
Speciile de Anatrichosoma se gasesc in tesutul
subcutanat al anumitor animale. Swift si col ab. ( 1922)
au descris Trichosoma cutaneum din leziunile si din
nodulii cutanati si din leziunile serpiginoase de pe
palmele si plantele maimutei Macaca mulatta. Smith ~i
Chitwood (1954) si Chitwood si Smith (1958) au descris
A. cynamolae. Ei au transferat T cutaneum in genul
Anatrichosoma ~i au desemnat specia ca A. cutaneum.
Conrad si Wong (1973) au descris alte doua specii, A.
rhina si A. nadpoli de la M. mulatta si au raportat
Anatrichosoma spp. in epiteliul nazal al altor maimute
asiatice. In acelasi timp, Orihel ( 1970) a semnalat prezenta
exemplarelor de Anatrichosoma spp. in epiteliul nazal
al mai multor maimute si babuini. Breznock si Pulley
(1975) au gasit Anatrichosoma sp. in urechile, ochii,
nasurile si genele gibonilor adulti (Hylobates lar)
originari din Thailanda. Au fost descoperite specii de
Anatrichosoma si la oposum, pisica ~i ciine. S-au ra•
portat doua cazuri umane de eruptie migratoare cu A.
cutaneum,
57. CAPILARJOZA 695
integri. Masculii au aproximativ aceeasi lungime cu
femelele, dar sint mai subtiri, Terminatia posterioara a
masculului este prevazuta cu doua papile subterminale
si au eel putin douii perechi de papile laterale. in timpul
copulatiei, rnasculul insera o jumatate din terminatia pos•
terioara a spiculului in vaginul femelei. Ouale produse
de femela sint elipsoidale, cu perete gros si au o suprafata
neteda, cu busoane polare; mascara 56--70 pe 37-42 µm
~i sint ernbrionate in rnomentul depunerii (figura 57.12).
Parazitii se gasesc in leziunile serpiginoase din
tesutul subcutanat de pe plantele si palrnele si din
mucoasa nazala a primatelor. Leziunile pot contine
exsudat, iar ouale sint eliberate in acesta. Ciclul evolutiv
nu a fost detenninat, dar se crede ca este direct, deoarece
ouale sint embrionate ~i nu a fost depistata o gazda
intermediara. Probabil ca ouale eclozeaza dupa inges•
tie, iar larvele migreaza in tesutul subcutanat pentru a
sematura.
GAZDE
ANIMALE
Se cunosc purine detalii despre ciclul evolutiv,
perioada prepatenta sau perioada de incubatie.
Anirnalele dezvolta infestatia si leziunile incep sa apara
la nivelul tesutului nazal, suprafetei plantare sau palmare.
Swift ~i colab. ( 1922) au descris evolutia unui nodul pe
suprafata palmara Ill care a aparut initial edemul cu o
ingrosare nodulara in centru. Edemul a disparut si
nodulul a devenit mai vizibil. Nodulii pot deveni sau nu
durerosi, in afara de edem, semnele de inflamatie au
fost foarte reduse. in cele din urma acesti noduli s-au
micsorat, in musculatura bra!Ului s-au gasit tumefieri de

AGENTUL ETIOLOGIC
Anatrichosoma spp. sint incluse in farnilia
Trichuridae, subfamilia Trichosornoidinae.
Caracteristicile morfologice sint specifice grupului:
esofagul inconjurat de stichocite etc. Esofagul se intinde
de la o treime la o jumatate din lungimea corpului. Fe•
mela are o lungime de 22-24 mm, iar liitimea la cap este
de 52 µm, la nivelul esofagului de 100-110 µm, iar capatul
posterior de 200 µrn. Vulva este situata in spatele
esofagului, f'arii anexe speciale, iar anusul este terminal. Fig. 57.12 Ou embrionat de A. cutaneum (56-70 pe 42 µm) recuperat
in foarte putine cazuri s-a reusit extragerea parazitilor din tegumentul palmei unei maimu\e (x100).
~1 696 ZOONOZE
. i fonna neregulata, care afectau atit epiderma, cit si
l tesuturile subiacente. Aceste leziuni erau plate, cu
dimensiuni de 5-10 mm pe 8-120 mm, au persistat timp
de 2-5 zile si au disparut rapid. Se asemanau cu pustulele
din urticarie. Leziunile au aparut si pe glezna si
incheieturi. Pe palme $i plante s-au format vezicule de
:I 3-5 cm pe 2-10 cm, serpiginoase si pline cu lichid san•
guinolent. Examinarea microscopica a leziunilor a
I de frecventi ai primatelor 11011-antropoide. Orichel ( 1970)
evidentiat sectiuni prin parazit inconjurat de celule
epiteliale si leucocite, in special eozinofile. in tesutul
inconjurator erau prezente edernul, o reactie perivas•
culara si infiltrarea difuza cu eozinofile. Ouale din tesut
erau inconjurate de o structura hialina striilucit~are
' probele de tampoane nazale si 17% dintre probele his•
groasa, rozalie, avind de doua pinii la trei ori diametrul
oului.
I In tesutul nazal, femelele parazitului se localizau in
stratulepitelial scuamos, depuneau ouale in epiteliu si
acestea erau eliminate de pe suprafata mucoasa odata
11 cu portiuni de celule keratinizate ce se exfoliau.
11
!I Modificiirile evidente ale epiteliului rnucoasei sint
Ii hiperplazia difuza si parakeratoza. Reactiile inflamatorii
',il au fost observate si in lamina propria cu acumulare de
'l
i limfocite, plasmocite $i eozinofile. Unii paraziti se
;g
l gaseau in interiorul vaselor din lamina propria, iar
vasele pre• zentau necroza focala si distensie. Se
puteau observa nematode libere si in tesutul
:1
I conjunctiv.
OMUL
Cele doua cazuri de anatrichostomoza cutanata au
fost raportate din Japonia si Vietnam. Morishita si Tani
( 1960) au raportat o eruptie cutanata migratoare pe un
deget si pe glezna unui barbat japonez. Pacientul a
constatat o roseata care se deplasa 5-1 O mm/zi,
provocind un prurit intens. Din fiecare leziune a fost
extrasa o femel a de parazit. Dupa interventia
chirurgicala, pruritul a incetat, in eel de-al doilea caz
din galeriile superficiale din pielea unei miini, a unui
picior si a scrotului unui barbat vietnamez, au fost
indepartate trei femele de parazit adulte.
Atit la rnaimute, cit si la om, indepartarea chirurgicala
a parazitilor este benefica; totusi, administrarea zilnica
de antihelmintice, cum s111t thiabendazolul
mebendazolul, albendazolul si fenbendazoluliimp d~
10-14 zile poate, de asemenea, sa usureze simptomele si
sa vindece. in cazul tratamentul, prognosticul pare sa
fie favorabil.
EPIDEMIOLOGIE
Se pare ca Anatrichosoma spp. sint paraziti destul
a raportat ca 29% din l98 de maimute africane apartinind
la cinci specii erau infestate cu diverse specii de
Anatrichosoma. Conrad si Wong (1973) au raportat
rezultate pozitive pentru Anatrichosoma la 5% dintre
tologice, iar in alte studii, 18% din 697 macaci erau
pozitivi. Karr $i co lab. (1979) au examinat 100 de maimute
rhesus: 3% dintr-o anumita zona geografica erau po•
zitive, iar din alta zona 68%. Ulrich si colab. ( 198 l) au
depistat 54% cazuri pozitive la macacii salbatici
capturati, dar dupa 3 ani acestia: s-au negativat. Puii
nascuti in captivitate ai acestor maimute nu au dezvoltat
niciodata infestatia. Au fost colectate oua din epiteliul
nazal cu ajutorul tampoanelor de vata. Long si colab.
( 1976), examinind probe de tampoane nazale pentru pre•
zenta speciilor de Anatrichosoma, a obtinut rezultate
pozitive la 3,6% din 394 de maimute, iar in cazul probe I or
tisulare histologice, 13,9% au fost pozitive.
Nuse cunosc caile transmiterii speciei A. cutaneum,
dar s-ar putea sa fie vorba de calea fecala-orala, prin
suporturi inerte (fomite) sau pe cale aerogena. Prirnatele
captive ar trebui mentinute in custi curate si intr-un
mediu curat. Animalele infestate ar trebui izolate de cele
neinfestate si tratate cu antihelmintice. in cazul
epidemiilor, animalele necontaminate ar trebui tratate
in scop profilactic cu antihelmintice.
PROFILAXIE $1 COMBATERE
Nu se cunoaste modul in care se produce infestarea
omului, dar ingrijitorii de animale ar trebui examinati
periodic atunci cind maimutele din custi sint contami•
nate. Totusi, nu se cunosc cazuri deimbolnaviri printre
lucratorii din centrele de ingrijire a animalelor.
 58 ANGIOSTRONGILOZA
REZUMAT
Desi exista peste 20 de specii de Angiostrongylus
care infesteaza sistemul vascular al unei mari varietati
de vertebrate, doar doua specii, ce paraziteaza natural
rozatoarele, infesteaza ~i omul, producind imbolnavirea
sa. Angiostrongylus cantonensis paraziteaza arterele
pulmonare ale sobolanilor din intreaga lume, iar A.
costaricensis este un parazit al sobolanilor de bumbac
si al altor citeva rozatoare, predominant in America.
Gazdele intermediare pentru acesti paraziti sint rnolustele
terestre.
Infestatia cu Angiostrongylus cantonensis se
dobindeste prin ingestia de melci terestri infestati cu
larve de stadiul trei (L3). Larvele sint eliberate in tractul
digestiv si migreaza catre sistemul nervos central (SNC)
al sobolanilor, Dupa citeva saptamini parazitii adulti tineri
migreaza spre arterele pulmonare unde se reproduc.
Larvele de stadiul intii (Ll) se dezvolta in pulmon,
migreaza in sus prin arborele bronsic, sint inghitite si
sint eliminate prin fecale. Melcul urias african (Achatina
fulica) este o gazda intermediara importanta, alaturi de
alti melci terestri si limacsi. Oamenii se contamineaza
prin consumul de me lei infestati cruzi. Larvele infestante
migreaza in SNC si produc meningita eozinofilica,
Simptomele majore sint: cefaleea, rigiditatea cefei ~i
parestezia. Se poate instala o paralizie a muschiului rec•
tus intern si uneori pot fi observati paraziti adulti tineri
in ochi. in majoritatea cazurilor, simptomele se remit
treptat, moartea fiind rara, intr-un caz au fost gasiti
paraziti adulti in plaminul unui copil mort din Taiwan.
Afectarea SNC este atribuita parazitilor morti, Nu se
recomanda utilizarea antihelminticelor. Majoritatea
infestatiilor umane sint raportate in Taiwan si Thailanda,
unde populatia obisnuieste sa consume melci cruzi.
Diagnosticul se bazeaza pe simptome, consum sau o
asociere cu melci 'in antecedente si teste de
imunodiagnostic,
Limaxul, Vaginulus plebius, reprezinta sursa majora
John H. Cross
de infestatie cu A. costaricensis pentru sobolanii de
bumbac (Sigmodon hispidus) si oameni. Larvele
eliberate dupa digestia limacsilor migreaza catre
vasele limfatice ~i arterele ileocecale, unde se
matureaza si se reproduc. Quale slnt depuse 'in tesutul
intestinal, iar larvele eclozate migreaza 'in lumen si
sint eliminate cu fecalele sobolanului. 0 dezvoltare
asemanatoare se produce la om, dar, de regula, larvele
nu ajung in lumenul intestinal si 'in fecale. Desi
infestatiile umane sint raportate In ambele Americi si
un caz in Africa, majoritatea infestatiil or sint
semnalate la cop iii din Costa Rica. Simptomele clinice
sint in general cele de abdomen acut, insotit de febra,
anorexie, vorna, diaree si rigiditate abdorninala.
Diagnosticul este dificil de realizat si se certifica de
regula prin interventie chirurgicala. Nu se recornanda
tratament antihelmintic.
Angiostrongiloza poate fi preve nita prin
eliminarea consumului rnolustelor terestre, exclusiv cele
prelucrate termic. Multe populatii adora consumul de
melci, dar foarte purine consuma intentionat limacsi.
Parazitoza ar putea fi combatuta prin campanii educative
si distrugerea melcilor si rozatoarelor, Ingestia
accidentals de limacsi pe frunzele de salata poate
fi prevenita prin spalarea atenta a legumelor si
zarzavaturilor.
INTRODUCE RE
Exista aproximativ 21 de specii de Angiostrongylus,
intilnite in primul rlnd 'in sisternul vascular al
carnivorelor, insectivorelor, rozato are lor s i
marsupialelor. Unele specii paraziteaza pulmonii sau
stomacul. Conform cunostintelor actuale, toate speciile
au drept gazda intermediara molustele, mai ales
gasteropode, iar unele utilizeaza ~i o gazda paratenica.
698 ZOONOZE
Doua specii, A. cantonensis si A. costaricensis,
provoaca imbolnavirea oamenilor, iar alte doua, A.
mackerrasse si A. malaysiensis, pot fi potential
patogene pentn.i om. Prezentul capitol va face referire
doar la speciile cunoscute a fi patogene pentru oameni,
A. cantonensis si A. costaricensis.
ANGIOSTRONGYLUS
CANTON EN SIS
ISTORIC
Viermele pulmonar al sobolanului, A. cantonensis a
fost identificat de Chen (1935), care a descoperit
nematodul in arterele pulmonare de la speciile de
sobolan Rattus norvegicus si R. rattus din Canton,
China. El a descris parazitul si l-a denumit Pulmonema
cantonensis. in 1937, Matsumoto a gasit parazitul la
sobolanii din Taiwan (Formosa) si, in acelasi an,
Yokogawa (193 7) l-a descris ca Hemostrongylus ratti.
Mai tirziu, Dougherty ( 1946) a remarcat sinonimia dintre
acesti paraziti si i-a desemnat ca Angiostrongylus
cantonensis. Unii autori il mai denumesc
Parastrongylus cantonensis, dar, pentru ca denumirea
A. cantonensis este mai frecvent utilizata Ill literatura,
ea va fi utilizata si in capitolul de fata.
La 10 ani dupa ce a fost descris ca parazit al
sobolanilor, au fost recuperate zece larve din lichidul
rahidian al unui baiat de 12 ani din Taiwanul central, cu
diagnostic de meningita, Raportul a fost publicat intr-o
revistajaponeza cu distributie limitata, dar parazitul nu
a fost recunoscut international, pina cind Rosen si
colaboratorii nu au raportat gasirea larvelor in creierul
unui filipinez care murise in Hawaii ( 1962). Inainte de
aceasta, in lnsulele Pacifice au mai fost observate
episoade de meningita de tip special, cu etiologie
necunoscuta, Boala se caracteriza printr-o pleiocitoza
cu numar mare de eozinofile, iar tulburarile au fost
desemnate drept meningita eozinofilica. De l~ aceste
rapoarte timpurii, meningita eozinofilica datorata
parazitului A. cantonensis a fost inregistraJ~ in zone
foarte diverse ale globului, dar majoritatea cazurilor
continua sa fie raportate in Asia si in mod special in
Taiwan si Thailanda.
AGENTUL ETIOLOGIC
Angiostrongylus cantonensis este incadrat in
superfamilia Metastrongylo idea, familia
Angiostrongylidae. Familia se caracterizeaza prin
prezenta a trei perechi de lobi in bursa; coasta dor~ala
este lunga si digitiforma; cele ventrals, laterala ~1
externodorsala sint robuste; spiculii sint lungi si subtiri.
Coada femelei este ascutita; anusul si vulva sint sepa•
rate si nu in pozitie terminala; sint ovovivipare.
Corpul parazitului este filifonn, cu terminatii conice
la ambele capete. Epiderma este neteda cu striatii
transversale. Gura are trei buze si este inconjurata de
papile. Masculii au 16--19 mm lungime si aproximativ
0,25 mm la time; femelele mascara 21-25 mm in lungime
§il),30--0,36 mm latirne. Bursa caudal a a masculului este
bine dezvoltata, cu aspect reniform. Coastele bursale
sint aranjate dupa cum urmeaza: cea ventrala se rarnifica
la doua treirni din lungimea sa in rnici raze ventro•
ventrale si una lateroventrala mare. Coastele laterale
isi au originea intr-un trunchi comun, cea
anterolaterala fiind mai groasa decit celelalte si
proiectata digitiform. Coasta mediolaterala si cea
posterolaterala sint de regula generate dintr-un trunchi
comun. Coasta posterolaterala este 111 general mai
scurta decit cea mediolaterala, uneori fiind redusa la
un rudiment. Coasta externodorsala este sirnpla si
emerge dintre razele laterala si dorsals. Coasta dorsala
este variabila, iesind ca un trunchi scurt ce se terrnina
in mai multe formatiuni mici digitiforme. Spiculii sint
egali, subtiri, cu striatii vizibile si cu lungimi cuprinse
intre 1,00 si 1,46 mm. Este prezent un gubernacul.
Femelele prezinta tubi uterini albi care se infasoara
in jurul intestinului plin cu singe, generind un aspect
caracteristic de spirala bicolora. Vaginul (1,50-3,25 mm
lungime ), aflat la jonctiunea tubilor uterini, se intinde
posterior si se deschide in vulva. Apertura vu!vei e_.te
anterioara fata de anusul situat subterminal. In virful
cozii nu exista proiectiile mici care se intilnesc la
celelalte specii de Angiostrongylus. Ouale sint ovoide
si mascara 21-25 µrn, fiind neembrionate in momentul
depunerii pontei in arterele pulmonare. Ouale ajung
in capilarele pulrnonare, iar in 5-6 zile, in interiorul lor
se dezvolta embrionii. Larvele de stadiul intii (LI)
eclozate, strapung capilarele ajungind in alveole si
migreaza prin bronhiole, spre trahee, dupa care sint
inghitite si eliminate Ill fecalele sobolanului,
O mare varietate de melc.i si limacsi serveste drept

gazde intermediare. LI patrund in molusca gazda fie
prin ingestie, fie prin penetrare directa, migreaza spre
muschiul piciorului si viscere si napirlesc de doua ori,
transformindu-se in larve L2 si L3, in 7-9 si, respectiv
12-16 zile. Larvele de stadiul trei retin exuviile stadiilor
unu §i doi si sint infestante pentru gazda definitive,
Larvele spiralate ramin in tesutul molustei pina sint
eliberate prin digestie, in urma consumului molustei de
catre sobolani,
Larvele eliberate penetreaza stomacul gazdei,
patrund in sistemul port hepatic si sint transportate la
ficat, cord si pulmoni. Ele tree prin alveole in vene, inapoi
in cord si ajung in circulatia arteriala pentru a fi
diseminate in intreg organismul. Larvele ajung in SNC
dupa 1-2 zile. Ele se localizeaza in parenchimul nervos
si, in 4-6 zile napirlesc, transformindu-se in larve de
stadiul patru (L4 ). Napirlirea finala se produce dupa
7-9 zile, iar adultii tineri se localizeaza in spatiul
subarahnoidian, unde ramin 10-14 zile, inainte de a
invada vena cerebrala si a migra in arterele pulmonare.
Parazitii se matureaza si se reproduc; perioada
prepatenta este de 42-45 de zile post infestatie,
GAZDA
AN I MALE
Speciile de Rattus §i Bandicota sint gazde naturale
pentru A. cantonensis. La alte specii de vertebrate la
cares-a incercat infestatia experirnentala, parazitul nu
si-a putut desavirsi ciclul evolutiv. Rareori au fost gasiti
paraziti adulti in plaminii oamenilor.
De regula, sobolanii manifesta putine semne de boala
cind sint infestati experimental cu doze rnici de larve
infestante. Totusi, atunci cind se administreaza un numar
mare de paraziti, animalele dezvolta simptome si mor.
Prin penetrarea peretelui gastric, submucoasa se
edematiaza si prezinta un infiltrat eozinofilic. In ficat
apar mici focare de necroza, care se infiltreaza cu
eozinofile. In plamini, larvele produc focare mici
hemoragice intra-alveolare, iar cele care patrund in
cavitatea pleurala, induc o pleurezie seropurulenta. in
infestatia precoce a SNC se dezvolta mici edeme si
hemoragii focale si, 0 data cu cresterea parazitului, apar
reactii granulomatoase in toate regiunile creierului. In
jurul exuviilor se dezvolta granuloame cu celule gigant
si monocite. In infestatiile putemice pot aparea abcesele.
Spatiul subarahnoidian se dilata, · concomitent cu
producerea de infiltratii si, odata cu evolutia infestatiei,
58. ANGIOSTRONGILOZA 699
apar hemoragii masive, datoritaruperii venelor cerebrale
dilatate. Hemoragiile pot aparea si la nivelul radacinii
· nervilor cranieni si rahidieni. La administrarea a sute de.
larve, sobolanii intra in coma, cu paralizie spastics si
mor. La administrarea a 1000-1500 larve, sobolanii
manifesta o considerabila slabiciune a membrelor §i mers
ebrios. Ulterior animalele prezinta secretii nazale si lacrimi
sanguinolente, precum si ataxic.
Odata cu acumularea parazijilor in arterele
pulmonare, se produce o hipertrofie rapida a
ventriculului drept. Adventicea arterelor si a bronhiilor
este infiltrata cu eozinofile si celule mononucleare. In•
tima arterelor se hipertrofiaza si, uneori, arterele devin
partial trombozate; trombii pot contine paraziti adulti,
oua si larve. In parenchimul pulmonar se pot dezvolta
noduli care contin oua, aj ungind pina la inlocuirea totala
a acestuia (figura 58.1). in infestatiile prelungite,
parenchimul pulmonar devine treptat indurat. Se pot
dezvolta aderente pleurale si abcese pulmonare. Dupa
stabilirea parazitilor in pulmon apar simptome ca tusea,
stranutul si respiratia suieratoare; uneori sint manifeste
episoade de dispnee si cianoza.
~
OMUL '.
Cind omul ingera o molusca infestata, de regula me lei
terestri, evolutia parazitului a ajuns intr-un punct mort.
L3, eliberate prin digestia tesuturilor melcului, urmeaza
acelasi traiect de migratie ca ~i la sobolan, Dupa
consumul melcilor, se inregistreaza gastroenterita si
hepatomegalie. La traversarea pulmonului de catre
larve, pot aparea tuse, rinoree, obstructie nazala, stranut,
dureri in git, cefalee, indispozitie §i febra usoara. Odata
cu instalarea 'in SNC, apare cefaleea violenta, Insotita
Fig. 58.1 Oua de A. cantonensis lmprastate in intregul parenchim
pulmonar al unui sobolan (63x).
 700 ZOONOZE
de greata si voma, febra si rigiditatea cefei. Aceste
simptome sint adesea bruste si persistente. Distrugerea
si inflamatia fibrelor nervoase sint responsabile de
simptomele ulterioare de rnialgie, durere ~i parestezie
cutanata. Prezenta parazitilor morti este asociata cu
form.area de granuloame in SNC. Daca supravietuiesc,
parazitii parasesc parenchimul cerebral, ajung la
suprafata sau in spatiul subarahnoidian si se transforms
in adulti tineri. Parazitii de pe suprafata creierului induc
o meningita eozinofilica. Instalarea comei este asociata
cu incarcaturi parazitare mari. La un pacient decedat
din Taiwan, au fost recuperati la autopsie peste 500 de
paraziti din creier si maduva spinarii, Au fost gasiti adulti Fig. 58.2 Sec\iune prin Angiostrongylus cantonensis din creier de om
si in plaminii subiectului, in Taiwan si Thailanda, a fost fara reaclie celulara (100x). De la un copil taiwanez de 5 ani, mort
raportata la om si prezenta de paraziti mobili in ochi. oatorita unei infesta\ii masive.
Punyagupta si co lab. ( 1975) si Yii (1976) au raportat
cazuri de angiostrongiloza in Thailanda si Taiwan la
I 484 si, respectiv 114 persoane. Cele rnai frecvente
simptome au fost cele de: cefalee, rigiditatea cefei,
I greata, voma, anorexie, febra, tuse, constipatie,
indispozitie, letargie, vedere incetosata, parestezie,
dureri abdominale, slabiciune a extremitatilor si crarnpe

'l
I musculare. La acestea s-au adaugat reflexe musculare
anormale, reflex achilian anormal, sernn Kernig pozitiv,
:l alterarea vederii, paralizie a muschilor oculari si
reducerea capacitatii senzoriale. Moartea survine rar,
ial! dar se poate produce in cazul ingestiei unui numar foarte
! mare de larve.
! La necropsie se observa congestia creierului ~i
maduvei spinarii, iar leptorneningele se prezinta ingrosat Fig. 58.3 Sec\iune prin Angiostrongylus cantonensis din creierul
in portiunea bazala a creierului. Se pot produce copilului taiwanez mort datorita angiostrongilozei, prezentind un infiltrat
celular(100x).
hemoragii subarahnoidiene oriunde la nivelul maduvei
spinarii si encefalului. Parazitii vii nu provoaca reactii
tisulare (figura 58.2), pe cind cei morti induc o reactie
inflamatorie eozinofilica, forrnarea de celule gigant,
necroza si granuloame (figura 58. 3).
Nu intotdeauna sint gasiti paraziti in tesuturi, dar
dovada infestatiei este data de cicatricele gliale
continind hernosiderina, hemoragii microscopice,
eozinofile si cristale Charcot-Leyden. in spatiul
subarahnoidian poate fi rernarcata si ectazia vasculara,
atit arteriala, cit si venoasa.
La necropsia pacientului taiwanez, lepto•
meningele erau infiltrate cu limfocite./rnacrofage
incarcate cu pigment si celule mononucleare, iar in
proximitatea parazitilor morti au fost observate celule
gigant (figura 58.4). Sectiuni prin paraziti vii au fost Fig. 58.4 Angiostrongyluscantonensis (sageata) in meningele copilului
gasite tn scizurile cerebrale si cerebeloase. Alaturi de taiwanez mart datorita infesta\iei ~i prezent1nd o reacte inflamatorie
intensa (100x). ·

celulele gigant, in canalul central al maduvei spinarii,
au fost vazuti si paraziti (figura 58.5). La examinarea
histolcgica a pulmonului, s-a remarcat congestie si
prezenta macrofagelor incarcate cu pigment, iar in
vasele pulmonare au fost gasite sectiuni de paraziti
vii (figura 58.6).
Diagnosticul angiostrongilozei cantonensis se
bazeaza pe simptome de cefalee, rigiditatea cefei,
parestezie, paralizia musculaturii oculare, pleiocitoza
eozinofilica si consumul de melci cruzi in antecedente
sau a unui contact cu me lei terestri sau gazde paratenice.
Parazitii pot fi prezenti in lichidul cefalorahidian (LCR),
mai ales la cop iii mici. Examinarea LCR poate evidentia
presiune crescuta, aspect opalescent sau tulbure,
xantocromie si uneori hematii. In LCR pot fi prezente si
Fig. 58.5 Angiostrongylus cantonensis (sageata) in canalul rahidian,
formarea unei celule gigant 9i alte celule inflamatorii (400 x).
Fig. 58.6 Angiostrongylus cantonensis in plaminul copilului mort in
Taiwan (25x).
58. ANGIOSTRONGJLOZA 701
eozinofile, limfocite si se poate inregistra o crestere a
continutului in proteine si, uneori, scadere a glucidelor,
Singele periferic prezinta de regula leucocitoza cu
eozinofilie de peste 10%.
Testele imunologice pe ser si LCR pot sprijini
diagnosticul prezumtiv. Tomografia computerizata (TC)
si rezonanta magnetica nucleara (RMN) pot, de
asemenea, orienta diagnosticul.
In realizarea diagnosticului diferential trebuie avute
in vedere alte helmintoze cum ar fi paragonimoza,
cisticercoza, echinococoza, schistosomoza si
gnatostomoza.
Tratamentul angiostrongilozei cantonensis este
simptomatic. Majoritatea medicilor nu recomanda
antihelminticele, deoarece parazitii morti sint considerati
mai patogeni decit cei vii. Totusi, au fost utilizate cu
succes mebendazolul ~i albendazolul in tratamentul
copiilor din Taiwan.
EPIDEMIOLOGIE
In prezent se stie ca Angiostrongylus cantonensis,
considerat odata ca parazit tropical asiatic, are o
distributie extinsa si, fara indoiala, se raspindeste prin
melci si sobolani. Este raportat la sobolanii din aproape
intreaga Asie, cu exceptia Coreei, in multe din lnsulele
Pacifice, Australia, India ~i citeva !iiri africane. Mai
multe insule din Caraibe sint actualrnente considerate
endemice si, recent, parazitul a fost raportat in New
Orleans, Louisiana, SUA. Cazurile urnane de
angiostrongil_oza sint raportate in majoritatea acestor
zone, precum si in New Orleans.
Gazdele definitive naturale includ multe specii de
Rattus, R. rattus, R. norvegicus, R. coxinga, R. diardi,
R. exulans, R. argentiventer, R. losea, Ri jalorensis. R. ·•
tiomanicus, R. rattus midanensis si Bandicota indica.
Parazitul se poate dezvolta partial si in alte rozatoare si
'in alte mamifere, dar fara a-si desavirsi ciclul evolutiv.
Unele din aceste vertebrate, ca si nevertebrate, pot servi
drept gazde paratenice. S-a demonstrat ca broastele,
alaturi de crevetele de apa dulce, crabii de uscat si de
cocotier si planariile, pot adaposti stadiul infestant al
parazitului. Totusi, nu tori din ei sint asociati cu
infestatiile umane. Ratele de infestatie cele mai mari la
gazdele interrnediare si definitive, precum si la oameni,
se inregistreaza 'in sezonul ploios.
Un mare numar de moluste pot servi drept gazde
702 ZOONOZE
intermediare, cu precadere melcii si limacsii. Sursarnajora
de. infestatie pentru oameni in tarile asiatice o reprezinta
melcii Achantina fulica, Pila scutala, P ampullacea,
Bradibaena similasis, Macrochlamys resplendens,
Subulina octona si Cippngopaludina chinensis si
limacsii Vaginulus plebeus, Veronicel/a siamensis,
Laevicaulos alte ~i Microparrnorion malayanus.
Infestatia omului se produce prin consurnul
intentionat sau accidental de gazde intermediare crude.
Melcii ingerati intentionat cruzi sint de regula taiati in
bucatele mici si amestecati cu zarzavaturi si condimente.
in unele grupuri etnice exista obiceiul de a se servi melci
proaspeti in timpul consumului de alcool. Infestatia mai
poate fi dobindita prin bautul apei netratate, in care au
murit melcii, eliberind larve infestante. Limacsii pot fi
ingerati accidental o data cu frunzele zarzavaturilor si
exista dovezi care atesta ca limacsii pot elimina larve in
direle de mucus pe care le lasa in timpul deplasarii pe
frunze. Pot fi inghitite accidental odata cu zarzavaturile
si planarii .infestate. Crab ii de cocotier infestati sint
consumati proaspeti de insularii din Pacific, iar unele
grupuri etnice consuma crevete crude sau sue extras
din acestea drept condiment sau in scopuri medicale.
Singurul caz de angiostrongiloza raportat din zona
continentala a Statelor Unite ale Americii, a Jost un
baiat de 11 ani care a mincat demonstrativ un melc crud.
Un mod similar de transmitere a parazitului s-a produs la
un grup de puscasi ai Marinei SUA, in Okinawa, cind
au consumat melci cruzi in timpul unui antrenament de
supravietuire.
PROFILAXIE $1 COMBATERE
Angiostrongiloza cantonensis este o zoonoza
parazitara de origine alimentara care ar fi greu de
combatut in natura, Eliminarea melcilor si sobolanilor
poate fi posibila in unele regiuni, dar o abordare mai
realista ar fi modificarea obiceiurilor culinare ale
populatiei in majoritatea zonelor endemice. Totusi,
modificarea obiceiurilor culinare care exista de geJeratii
la o populatie ar fi si ea dificila. Prelucrareatermica a
molustei gazda ar elimina infestarea omului .du acest
parazit. Congelarea melcilor la -15 °C timp de' 12-24 de
ore ar distruge larvele. Spalarea atenta a zarzavaturilor
care sint consumate in stare proaspata, ar elirnina limacsii,
melcii rnici si mucusul care contine larve. Copiii trebuie
educati pentru a nu atinge melcii, deoarece miinile .s-ar
putea contamina cu larve. Gazdele paratenice, precum
crevetele si crabii, ar trebui consumati sub forma gatita.
Sucurile extrase din aceste animale ar trebui si ele fierte
inainte de consum.
ANGIOSTRONGYLUS
COSTARICENSIS
ISTORIC
La inceputul anilor 1950, in Costa Rica, s-au observat
in probele histologice trimise de la salile de chirurgie
sectiuni de nematode. Mai tirziu, in probele provenind
de la costaricani, au fost descrise leziuni, iar in [esuturi
au fost observate oua, larve si adulti, citiva adulti reusind
sa fie recuperati. in 1971, Morera si Cespedes au descris
agentul etiologic responsabil de leziunile
granulomatoase ca o specie noua, Angiostrongylus
costaricensis. Chabaud ( 1972) a propus un nou gen
pentru parazit, Morerastrongylus; totusi, Anderson
(1978), a redus acest gen la sinonimie cu
Angiostrongylus. Gazda naturals a parazitului a fost
necunoscuta pina in 1971, cind Morera a raportat gasirea
parazitului in arterele si arteriolele sobclanului de
bumbac iSigmodon hispidus) ~i ale sobolanului negru
(Rattus rattus). Gazda intermediara a fost identificata
in 1991, de catre Morera si Ash, care au descoperit larve
infestante in tesuturile limaxului Vaginulus plebeius.
Infestatia animalelor cu acest parazit a fost raportata in
ambele Americi, iar infestatiile umane, din Argentina
pina in Statele Unite ale Americii; infestatii umane au
fost raportate si in Africa.
AGENTUL ETIOLOGIC
Nematodul se localizeaza la nivelul arterelor
mezenterice ale gazdei definitive. Este filiforrn, cu
terminatii conice. Masculii au o Jungime de 17-22 mm;
latimea la baza esofagului este de 0,112-0,12 mm, iar
latimea maxima este de 0,28--0,3 mm; lungimea esofagului
este de 0, 182--0,225 mm. Spiculii sint subtiri, striati, egali,
cu terminatii cefalice alungite, iar virful caudal este
ascutit. Mascara 0,328-0,330 mm. Este prezent un
gubernacul. Bursa cqpulatoare este simetrica; coastele
ventrale sint fuzionate, cu exceptia virfurilor; cele
ventrolaterale sint mai lungi decit coaste le
ventroventrale, cele laterale emerg dintr-un trunchi
comun, separat de ventrale; coastele mediolaterale ~i

posterolaterale sint fuzionate in jumatatea.dor
proximala, Coasta anterolaterala este mai groasa si se
separa din trunchiul comun imediat dupa ce emerge
din el. Coasta externo-dorsala apare aproape de
trunchiul lateral si este separate de raza dorsala printr-o
terminatie distala in forma de buton. Coasta dorsala
este scurta si bifurcata in brate cu virfuri ascutite, iar
pe fata ventrals prezinta papile.
Lungimea femelei este de 28-42 mm; latimea la
bazaesofagului este de 0,135-0,15 mm; Iatimeamaxima
este de 0,322-0,35 mm; esofagul mascara 0,23-0,26
mm; terminatia caudala este conica cu o mica proiectie
la virf Anusul este localizat la 0,06-0,065 mm, iar vulva
la 0,24-0,29 mm fata de virful cozii. La specimenele
vii, tubii uterini se infasoara in jurul intestinului plin
cu singe ~i se termina intr-un vagin scurt, in apropierea
vulvei.
Femelele depun oua ovoide, transparente, cu coaja
subtire, neembrionate in arteriolele mezenterice ale
sobolanului gazda. Acestea sint apoi transportate spre
peretele intestinal, unde are loc procesul de embrionare
si aparitia L 1. Larve le de stadiul 1 migreaza in lumenul
intestinal si ajung in fecalele sobolanului. Larvele se
pot dezvolta ~i in limfonodurile regionale. Limacsii
veronicelizi consuma fecalele, larvele migreaza in
tesuturile fibromusculare ale limaxului si dupa 16-19
zile se transforma in L3 infestanta, Larvele ramin in
tesuturile limaxului !uni de zile sau emerg din tesut si
sint diseminate in secretiile mucoase, de-a lungul direlor
lasate pe diverse plante.
Cind sint ingerate de catre sobolani, odata cu
limacsii (sau din urmele de mucus), L3 ajung in intestinul
sobolanului ~i migreazii prin tesutul intestinal spre caile
limfatice. Larvele napirlesc trecind in L4 si L5, iar dupa
10 zile migreaza in vase le ileocecale si ulterior in arte•
riole si artere, unde, dupa 18 zile are loc reproducerea.
Ouale, de form a ovoidalii, mascara 90 µm,
embrioneaza, iar dupa 22-24 de zile apar in fecale
larvele de stadiul 1.
GAZDA
ANIMALE
Au fost gasite o serie de anirnale infestate natural
. cu A. costaricensis, in special rozatoare, printre care
Sigmodon hispidus, Rattus rattus, Zygodontomy
microtinus si Liomys adspersis. Au fast raportate ca
gazde definitive si coatimundi, Nasua narica bullata,
saguinul, Saguinus mystax si ciinii, Canisfamiliaris.
58. ANGJOSTRONGJLOZA 703
.. 1n.infestatiile timpurii larvele pot fi gasite in sinusurile
limfatice, cu un infiltrat eozinofilic in apropierea
parazitului. in vasele intens parazitate se pot observa
multiple hemoragii mici, putindu-se produce obstruari
si aparitia de necroze in mezenter si in peretele intesti•
nal. Acumularea oualor in capilarele peretelui intesti•
nal, mai ales in cecum, confera seroasei un aspect galbui,
in infestatiile masive, sobolanul poate muri datorita
necrozei regiunii ileocecale. Exista probe histologice
care demonstreaza obstruarea capilarelor peretelui cu
oua, ceea ce indica originea vasculara a necrozei si nu
una inflamatorie. in infestatiile usoare, sobolanii elimina
larve timp de !uni de zile,
OMUL
Angiostrongylus costaricensis se dezvolta pina la
stadiul adult in arterele din regiunea ileocecala a
organismului uman, la fel ca la rozatoarele gazde natu•
rale. Consecutiv reproducerii, femelele tree prin
arteriolele mezenterice si depun oua in peretele intesti•
nal. Embrionii se dezvolta, eclozeaza, devenind LJ si,
rareori, une1e larve ajung in lumenul intestinal. Ouale si
larvele, 'impreunii cu secretiile si excretiile, produc o
reactie inflamatoare granulornatoasa, insotita de edeme,
ingrosareaperetelui.intestinal si ingustarea lumenului.
Adultii din artere (figurn 58.7) lezeaza endoteliul,
producind tromboza si necroza. Vasele sanguine pot
deveni partial obstruate, iar in cele unde se gasesc
paraziti, se produce o infiltratie eozinofilica. Ouale si
larvele se pot localiza in vase, fiind adesea vizualizate in
interiorul granuloamelor. Dezvoltarea unor arii intinse
de necrozapoate duce la perforarea intestinului ~i la
peritonita, Ganglionii limfatici mezenterici regionali se
pot hiperplazia ~i infiltra cu eozinofile. Granuloamele ce
contin oua si larve sint formate din histiocite, putine
celulemononucleare si un mare numar de eozinofile.
Examinarea macroscopica a probelor recoltate la
chirurgie releva un perete intestinal rigid si ingrosat, cu
focare galbui 'pe suprafata seroasa a intestinului si
rnezenterului. Au fast raportate leziuni hepatice datorate
migratiei adultilor tineri ~i a celor maturi si a oualor aduse
in ficat. De asemenea, s-au raportat necroze la nivelul
testiculelor datorate invadarii acestora de catre parazitii
adulti .
· , Majoritatea infestatiilor au fost raportate la copii,
mai ales in Costa Rica; se cunosc si cazuri de infestatie
la adulti. Deoarece parazitul se localizeaza predominant
in regiunea ileocecala, cei mai multi pacienti acuza dureri
704 ZOONOZE
Fig. 58.7 Angiostrongylus costaricensis intr-o artera intestinala a
unui pacient din Costa Rica (25x; prin amabilitatea Dr. Lawrence Ash)
in fosa iliaca dreapta. Simptomele clinice sint cele de
abdomen acut. Pacientii raporteaza febra, anorexic,
voma, diaree, constipatie si rigiditate abdominala.
Palparea abdominals este adesea dureroasa si pot fi
simtite formatiuni asemanatoare tumorilor in cvadratul
inferior drept. La jumatate din pacienti, examinarea
rectala a fost dureroasa, S-au raportat leucocitoze cu
valori cuprinse intre l 000 si 40 000 pe mm3 si eozinofilii
de 20-25%. Datele clinice pot sugera diagnosticul de
apendicita,
Diagnosticul angiostrongilozei costaricensis este
dificil. In fecale nu se gasesc larve. Examenulradiologic
poate depista modificari la nivelul ileonului terminal,
cecumului, apendicelui si colonului ascendent, Pe
radiografii, mediul de contrast denota umplere
incompleta si iritabilitate a zonei interesate. Ingrosarea
peretelui intestinal provoaca reducerea lumenului. De
regula,. este interesat si ficatul, iar laparoscopia
evidentiaza pete galbui pe suprafata acestuia;
majoritatea pacientilor prezinta afectare hepatica.
Diagnosticul parazitologic se pune in general dupa
examinarea probelor chirurgicale. in tesuturi se observa
de obicei oua, larve, adulti si eozinofilie marcata.
Ca teste serologice sint disponibile imuno•
electroforeza si imunodifuzia Ouchterlony, precum si
testul de latexaglutinare. . despre riscul acestei parazitoze. Educarea parintilor de
Adesea boala este autolimitanta si nu este n,Jvoie
de un tratament specific. Au fost folosite antihelmintice
ca dietilcarbamazina, thiabendazol si albendazol si
mebendazol, dar rezultatele nu au fost sigure. Totusi,
nu se recomanda chimioterapia, deoarece se stie ca, in
cazul infestatiilor la rozatoare, parazitiedevin agitati in
prezenta medicamentului. in majoritatea cazurilor,
chirurgia reprezinta tratamentul de electie,
EPIDEMIOLOGIE $1
EPIZOOTOLOGIE
Angiostrongylus costaricensis este intilnit la
sobolani de-a lungul ambelor continente americane, din
Argentina pina in Statele Unite ale Americii. Din aceleasi
regiuni, sint raportate si cazurile umane, majoritatea fiind
din Costa Rica. In 1993, in aceasta tara, s-a estimat ca
exista 2 116 infestatii umane la I 00 000 de locuitori pe
an. Au fost infestati si trei copii in Statele Unite ale
Americii. Parazitoza este raportata si in Africa.
Dintre cele 11 specii de rozatoare considerate drept
gazdenaturale, sobolanul de bumbac, S. hispidus, este eel
mai important. Rata de infestatie raportata la sobolani a
fost de 43,2% in Costa Rica si de 35% in Panama.
Sobolani de bumbac infestati natural au fost descoperiti
si in SUA. in Costa Rica, sint recunoscute drept gazde
intermediare doua specii de limacsi veronilecizi, V.
plebius si V. occidentalis; totusi, au fost descoperiti ~i
melci acvatici infestati, alte moluste fiind considerate si
ele gazde potentiale. Din 6 025 limacsi recoltati din 20
de zone diferite din Costa Rica, 50% erau infestati natu•
ral; intr-unul s-au gasit 16 000 larve infestante.
De regula, populatiile care traiesc j.n regiunile
endemice nu includ limacsii in alimentatia !or. Dar larvele
infestante, secretate in direle de mucus, pot fi ingerate
odata cu frunzele nespalate de salata. Totusi, exista
rapoarte care atesta consumul limacsilor de catre copiii
midi. Obiceiul de a introduce orice lucru in gurfi ar putea
fi responsabil de numarul mare de cazuri de
angiostrcngiloza intestinala inregistrat la copii.
PROFILAXIE $1 COMBATERE
Infestatiile umane cu A. costaricensis ar putea fi
prevenite prin alertarea populatiilor din zonele endemice
a-si invata copii sa nu duca in gura diferite lucruri ar fi
benefica, dar ar putea fi dificil de realizat. De asemenea,
se recomanda spalarea atenta a frunzelor de salata si
prelucrarea termica a zarzavaturilor ~i legumelor. Un
sprijin in prevenirea infestatiilor 1-ar constitui masurile
de combatere a rozatoarelor si chiar a Iimacsilor,
 59 INFECTII ZOONOTICE
'
REZUMAT
Filarioza limfatica este foarte raspindita 'in regiunile
tropicale umede ~i in cele subtropicale, afectind
aproximativ 200 000 000 de oameni. in forma cronica,
boala produce elefantiazisul membrelor si al scrotului si
hidrocel. Boala este produsa de doua specii de filarii,
Waucheria bancrofti si Brugia malayi. Majoritatea
cazurilor se datoreaza speciei W bancrofti care
paraziteaza strict omul, fara a prezenta potential
zoonotic. Brugia malayi exista in doua forme, dintre
care una este zoonotica in Malaezia si Indonezia.
Transmiterea formei zoonotice se face de regula prin
tintari din genul Mansonia. Combaterea este extrem de
dificila, deoarece principalul rezervor zoonotic 11
reprezinta o maimuta mincatoare de frunze, Presbytis
spp. Acest animal este de obicei o specie protejata ~i
traieste in asociatie strinsa cu omul.
Speciile de Dirofilaria sint frecvente la diferite
mamifere din zonele calduroase si umede ale lurnii,
Oamenii nu sint gazde pentru dezvoltarea completa a
nici unei specii de Dirofilaria, dar se pot contamina
zoonotic cu doua specii.
Dirofilaria immitis este un parazit comun la ciinii
din zonele calde si umede. Adultii traiesc in cordul drept
si in arterele pulmonare, ducind la debilitate si, frecvent,
moarte timpurie. La om, infestatia produce noduli
pulmonari, decelabili prin examenele radiologice de
rutina si adesea confundati cu tumorile. Aceasta a dus
la numeroase si inutile interventii chirurgicale pe torace
deschis, soldate cu exciziile nodulilor pe considerentul
existentei unei tumori.
La alte spec ii de Dirofilaria, care paraziteaza ciini si
alte carnivore, adultii produc tunelizari subcutanate.
Infestatiile zoonotice cu aceste specii genereaza la om
noduli subcutanati. Parazitii sint transmisi de diverse
CU FILARII
D.A. Denham
spec ii de culicide. Nu se practica metode de combatere
a infestatiei umane. Ciinii pot fi protejati contra
infestatiilor cu D. immitis prin aplicarea lunara a unui
tratament profilactic cu ivermectina.
ISTORIC
Studiile mai vechi asupra speciei Brugia malayi au
fost recenzate de Denham si McGreevy (1977). Filarioza
produsa de B. malayi a fost descrisa pentru prima data
de cercetatorii olandezi, care au remarcat ca in diferite
regiuni din lndonezia, oamenii prezentau forme diferite
de elefantiazis ~i alte semne clinice caracteristice
filariozei.
Deosebirile intre aceste microfilarii si cele de W
bancrofti au fost initial descrise de Brug in lndonezia.
Parazitul adult al forrnei zoonotice a fost izolat in
Malaezia continentals. Edeson si Wharton au infestat
pisici domestice cu parazitul uman. De atunci, acest
izolat a fost mentinut in mai multe laboratoare pe ciini,
pisici ~i uncle rozatoare (gerbilul si altele ).
AGENTUL ETIOLOGIC
BRUG/A MALAYI
Brugia malayi se gaseste in eel putin doua forme.
Probabil, forma cea mai obisnuita este cea intilnita in
India ~i China. Aceasta forma prezinta o puternica
periodicitate nocturna ~i este strict specifica omului,
neavind rezervor zoonotic. Cealalta forma, comuna in
sud-estul Asiei, are subperiodicitate nocturna (figura
59 .1) si este putemic zoonotica,
Aceasta filarie este transrnisa de specii de tintari din
706 ZOONOZE
...:
-
c
12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08 10 12
Timp (ore)
Fig. 59.1 Dinamica numilrului de microfilarii la oameni infesta\i cu
Brugia ma/ayi subperiodica.
genul Mansonia; forma periodica este transmisa de
speciile de Mansonia din India si de speciile de
Anopheles in majoritatea celorlalte regiuni. Femelele
de tintar absorb microfilariile (mf) in timpul hranirii,
Dupa ce sint ingerate, mf penetreaza intestinul, migreaza
si se localizeaza in muschii aripilor unde se dezvolta
plna la stadiul de larva infestanta (L3). Aceasta migreaza
catre aparatul bucal al tintarului si, in timpul prizei de
singe, parasesc femela prin proboscis, trecind in gazda
definitiva prin plaga punctiforma creata de tin tar. Larvele
L3 patrund rapid in vasele limfatice unde se dezvolta ~i
se matureaza, generind adulti masculi si femele. Dupa
aproximativ 2 luni, femela produce mf care migreaza in
sistemul sangvin. Mf nu i~i pot continua dezvoltarea
decit daca sint ingerate de un tintar susceptibil.
ALTE SPECII DE BRUG/A CARE
PARAZITEAZAOMUL
Exista numeroase specii de Brugia la animale. in
SU A, au fost raportate mai multe cazuri de biopsii care
au prezentat paraziti identificati ca Brugia. Majoritatea
probelor biopsice erau ganglioni Jimfatici hipertrofiati,
iar Beaver ~i colab. (1971) au gasit Brugia sp. in pliinunul
unui pacient care locuise in India, dar nu intr-qi~onii
endemica pentru Brugia malayi. · la om la om, pot fi decelate niveluri scazute de infestatie
Simmons si colab. (1984) au raportat cazul
extraordinar al unui copil din SUA cu o boala
imunodeficitara, care a devenit pozitiv pentru mf
consecutiv unei infestatii cu Brugia si a dezvoltat un
limfedem.
SPECIILE DE DIROFJLARIA
Dirofilaria immitis este un parazit obisnuit al
canidelor, intilnindu-se in toate regiunile in care se
gasesc tintari. Este frecvent in Australia, intr-o mare
parte a Statelor Unite ale Americii, in Europa sudica,
precum si in rnajoritatea zonelor din Asia, Africa si
America de Sud. Desi este probabila existenta mai multor
tulpini geografice de D. immitis, aceasta nu are relevanta
din punctul nostru de vedere. Cu siguranta ca vectorii
sint diferiti, in functie de zona.
Situatia cu Dirofilaria subcutanata este mult mai
complicata . .In Lumea Veche ciinii sint adesea infestati
cu Dirofilaria repens. Adultul acestui parazit traieste
subcutanat. Dirofilaria repens nu se intilneste in Lumea
Noua. Aceasta a creat o mare problema dupa razboiul
USA,iVietnam, deoarece toti ciinii utilizati de armata
Statelor Unite ale Americii s-au infestat cu D. repens si
au trebuit tratati inainte de repatriere.
in regiunile sudice ale SUA, parazitul caracteristic
este Dirofilaria tenuis, un parazit al ratonilor. in
regiunile nordice, sint implicati Dirofilqria ursi, parazit
al ursilor, si Dirofilaria subdermata, parazit al porcilor
spinosi.
INFESTATIILE FILARIALE INTRAOCULARE
'
Exista mai multe rapoarte despre persoane cu
infestatii filariale in interiorul globilor oculari. Beaver si
colab. au recenzat cazurile din America, datorate
infestatiilor cu Dipetalonema spp. Dissaniake si colab.
( 1977) au descris un caz din Malaezia si au trecut in
revista altele.
GAZDELE
Dupa cums-a mentionat mai sus, B. malayi este un
parazit natural al omului si al maimutei Presbytis. Desi
multe alte mamifere pot fi infestate, este probabil ca ele
sa fie victimele transmiterii de catre Presbytis si, posibil,
de catre om. in regiunile unde oamenii sint infestati cu
tulpina cu periodicitate nocturna, care se transmite de
la maimutele salbatice, dar eel mai probabil, aceste
infestatii provin de la om.
Sursa infestatiilor cu D. immitis si cu alte specii
subcutanate a foste discutata mai sus.

\
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
' formatiuni extirpate din tesutul subcutanat al sinului unei
Sint simplu de diferentiat mf de Wuchereria
bancrofti si Brugia malayi. Totusi, exista unele
controverse referitoare la posibilitatea existentei la om
a mai mult de o specie de Brugia. Redington si colab.
(1975) au sustinut ca pot diferentia mf de B. pahangi ~i
B. malayi prin reactia mf pentru fosfataza alcalina.
Palmieri ( 1985) a utilizat aceasta tehnica pentru a examina
singele atit al oamenilor, cit si al pisicilor din Indonezia
si a afirmat ca aproape toate mf de la pisici erau de B.
pahangi. De asemenea, a afinnat cii si multe mf de la om
erau B. pahangi. Astazi, singura modalitate sigura de a
identifica specia, este hranirea tintarilor de laborator cu
singe infestat, recoltarea L3 si injectarea lor in cavitatea
peritoneala a unor specii de rozatoare. Apoi, sint
colectati viermii adulti si se procedeaza la identificarea
speciei prin examinarea spiculilor masculilor adulti.
Ederson (com uni care personals) sustine cii tehnicienii
siii din Malaezia sint capabili sa diferentieze mf de B.
malayi de cele de B. pahangi dar, desi arareori se inselau,
nu erau in stare sii argumenteze criteriile de
recunoastere !
Nodulii numulari din plamini provocati de D. immitis
sint frecvent extirpati pe motivul cii ar ti tumori. La
examinarea morfopatologica, nematodele sint foarte user
de observat: Asemeni tuturor filariilor, ele sint practic
, circulare in sectiune transversala iar femelele contin in
interior trei tub~i. Unul este inte~tinul si celelalte doua
sint uterele. Altenematode nu au decit un uter. Deoarece
se gasesc intr-o gazda anormala, ~i de regulii nu se
gaseste decit un singur parazit, aceste femele nu vor
produce mf. Unii viermi sint deosebit de mari.
Nodulii subcutanati produsi de speciile de Dirofi•
laria sint de asemenea confundati adesea cu tumorile.
Datorita pozitiilor !or, ei sint usor de extirpat. La
examinarea histologica, pe baza criteriilor mentionate
pot fi user identificati parazitii caracteristici. P'robabij
ca nu are importanta clinica identificarea speciilor, dar
nu este nevoie sa mai spimem, parazitologii vor avea
intotdeauna propriile lor ipoteze. Luzi si co lab. ( 1982)
au raportat cazul unui pacient italian, cu un nodul
subcutanat, care continea D. immitis. Beaver a
consemnat izolarea unor paraziti asemanatori cu D.
immitis din nodulii subcutanati de la pacienti din SU A
~i Canada. Cele doua specii pot fi diferentiate prin
faptul ca D. immitis este mare fin jur de 500 µm in
diametru), iar cuticula este neteda, fara creste, in timp
ce D. repens este mai mica si prezinta pe cuticula creste
longitudinale.
59. INFEC{II ZOONOTICE CU FJLARJI 707
Am primit o sectiun e histopatologicii a unei
tinere de 19 ani. Scrisoarea insotitoare sustinea ca
pacienta nu a trait niciodata in afara Angliei, dar numele ei
arata ca este de origine greaca. Este cert ca ea nu s-a infestat
in Anglia, deoarece parazitul nu exists aici, dar, din
nefericire, doctorul care ne-a trimis proba, nu a mai
raspuns anchetei noastre, prin care doream sa stim daca
fata si-a vizitat cumva rudele din Grecia, unde D. repens
este endemica la ciini.
EPIDEMIOLOGIE
Multe din cunost intele existente despre
epidemiologia infestatiei cu Brugia s-au dobindit prin
incercarile de combatere. in Malaezia si lndonezia, in
localitatile unde acest tip de filarioza este endemic, rnf
de Brugia pot fi gasite in singele oamenilor, pisicilor,
ciinilor si maimutelor din genul Presbytis. Procentele
de mf s111t mari la pisici si aproape fiecare Presbytis este
pozitiv pentru mf. Totusi, identificarea aceluiasi parazit
la om si la animale nu insemna ca este vorba despre o
zoonoza. in grupa filariilor, acest lucru este foarte bine
demonstrat in lucrarile Jui Duke despre Loa loa. EI a
descoperit ca, in Camerun, atit maimutele, cit si oarnenii
erau infestati cu Loa loa, dar la mairnute mf prezentau
periodicitate nocturna, iar la oameni periodicitatea era
diurna, Boala urnana este transmisa de insecta
intepatoare diurna Chrysops, care se hraneste la nivelul
solului, in timp ce la maimute boala este transrnisa de
speciile nocturne de Chrysops. Desi parazitul uman ar
putea infesta experimental maimuta, ~i viceversa,
transrniterea naturala era imposibila datorita separarii
vectorilor si gazdelor mamifere.
In Malaezia, Wharton si colab. (1958) au incercatsa
combats transmiterea infestatiei zoonotice cu Brugia
fie prin utilizarea intensiva a insecticidelor in sate,
impiedicind astfel eficient transmiterea prin tintari, fie
prin folosirea dietilcarbamazinei (DEC) pentru tratarea
oamenilor, impiedicind astfel infestarea tintarilor, Pentru
a evalua eficacitatea masurilor de cornbatere, ei au
adunat de pe oameni tintari in curs de hranire si au
identificat larvele L3 gasite in acestia,
in localitatile studiate de Wharton si colegii sai,
populatia era infestata numai cu B. malayi. Pisicile erau
inf estate cu Brugia (problema speciilor care infesteaza
pisicile se va discuta rnai jos) ~i Dirofilaria repens.
Maimutele Presbytis din padurile inconjuratoare erau
infestate cu B. malayi si Dirofilaria magnilarvatum.
708 ZOONOZE
Larvele L3 ale celor doua specii de Dirofilaria pot fi
diferentiate morfologic. Astfel, tintarii colectati de
pe maimute au putut fi identificati deoarece erau
infestati cu Brugia malayi si D. magnilarvatum; cei
care se hranisera pe pisici erau infestati cu Brugia si
D. repens.
Dupa utilizarea DDT-ului in localitati (omorind astfel
toti tintarii veniti sa se hraneasca in sat), majoritatea
tintarilor nou veniti erau infestati cu parazitii simieni ~i
nici unul cu parazitii felini.
Daca nu se utilizau nici un fel de masuri de combatere
a tintarilor si oamenii erau tratati cu DEC, tintarii veniti
sa se hraneasca erau infestati fie cu ambii paraziti ai
maimutelor, fie cu ambii paraziti ai pisicilor. Acest fapt a
dus la constatarea ca ambele rnamifere jucau rol de
rezervor. Totusi, investigatiile ulterioare au sugerat ca
infestatiile la pisici erau produse preponderent de
Brugia pahangi si nu de Brugia malayi. Aceasta
informatie suplimentara demonstreaza ca maimutele sint
cu certitudine sursa majors de infestatie pentru oameni.
Nu este obligatoriu ca oamenii sa fie principala sursa de
infestatie pentru alti oameni. Desi femelele de Manso•
nia se hranesc cu mare aviditate cu singe uman, ele se
reintorc in padurile limitrofe si pot sa nu revina in sat
pentru un nou prinz, ci sa se hraneasca pe mairnute.
Denham ~i McGreevy (1977), bazindu-se pe date mai
vechi, au intocmit o diagrama care prezinta modelul
prezumtiv al infestatiei. DacaPresbytiseste sursa majora
de infestatie pentru om, atunci combaterea va fi foarte
dificila,
In cazul in care Palmieri are dreptate si B. pahangi
poate infesta omul, situatia epidemiologies devine mult
mai complicata decit cea descrisa mai sus. Opinia mea
este ca singura modalitate de a valida rezultatele lui
Palmieri ar fi hranirea tintarilor cu singe uman care
contine mf de B. pahangi si de a produce adulti in
rozatoarele genului Meriones. Pina la demonstrarea
acestui lucru, eu nu pot accepta ideea ca oamenii sint in
mod obisnuit infestati cu mf de B. pahangi.
SIMPTOMATOLOGIE
FILARIOZA PRODUSA DE BRUG/A
De regula, in regiunile endemice pentru B. malayi
oamenii dezvolta de timpuriu o microfilariemie, dar, la
inceput, nu prezinta semne clinice de infestatie.
Boala cllnica timpurie
Primele semne ale bolii clinice s int febra,
limforeticulita si, de obicei asociat, limfangita.
Febra fllariala
Aceasta este reprezentata fie de hipertermie
moderata sau ridicata (38-40°C). Poate fi insotita de
frisoane si transpiratie, Febra persists 2-7 zile si revine
tipic de 3-6 ori pe an, dar ocazional si mai frecvent.
Limforeticulita acuta
Se caracterizeaza prin inflamatia dureroasa a
ganglionilor limfatici. Cel mai des se observa la nivelul
ganglionilor limfatici inghinali superficiali, uneori la
nivelul celor femurale si rar la nivelul ganglionilor
limfatici inghinali profunzi. Ganglionii limfatici sint moi
si lobulati. Pielea care le acopera se misca liber si nu este
aderenta.
Limfangita acuta
Se prezinta sub forma unor umflaturi retrograde,
funiculare, dureroase ale vaselor limfatice si se dezvolta
centrifug de la ganglionilor limfatici afectati, La oamenii
cu piele deschisa la culoare, se pot observa striuri rosiatice
congestionate pe suprafetele corespunzatoare ale pielii.
Limfangita se poate intinde si de la periferie, daca este
insotita de infectii piogenice cu streptococi sau
stafilococi. Limfangita acuta poate genera uneori
abcese de-a lungul traseului limfatic si, citeodata, aceste
abcese se deschid la suprafata, producind ulcere
dureroase. De obicei, acestea apar pe fata interna a
coapselor. Cicatricele acestor ulcere se observa frecvent
la pacientii din zonele endemice.
Evolutil ulterioare
Filarioza este o boala progresiva atita timp cit
infestatia persista. Febra conti~ua sa apara, iar
trunchiurile limfatice sint ingrosate si indurate, ca, o
sechela consecutiva repetatelor limfangite acute.
Datorita limfangitei recurente pot aparea varice li.mfatice. • ..
Accesele acute repetate due de regula la o limforeticulita
cronica, ce se caracterizeaza prin adenopatie, dar putin
sau deloc dureroasa.
 59. INFECTJJ ZOONOTICE CU FILARII 709

Limfedemele
Limfedemul de gradul I se caracterizeaza prin pie lea
sanatcasa care acopera un edem moale. De obicei, se
intilneste la nivelul membrelor inferioare, mai ales in
jurul gleznelor si pe fata plantara superioara, Limfedemul
de gradul este intennitent si regreseaza comp let in citeva
saptamini, fara tumefieri rezidualeintre episoade. De
regula, exista antecedente de febra intermitenta,
limforeticulita si limfangita.
Limfedemul de gradul II urrneaza unor crize
recidive de Iimfangita acuta si unui limfedem de gradul
Ice are o evolutie cronica, Pielea este sanatoasa, dar
lipsita de elasticitate. Arareori se extinde deasupra
genunchiului.
Limfedemul de gradul III se manifests ca un edem
solid, fara denivelare. Apare de obicei in partea distala
a membrelor inferioare, Adesea, pielea este modificata,
fiind aspra, ingrosata si matuita, Parul este uscat si rarit
~i poate aparea pachidennia. Sint obisnuite modificarile
de pigmentatie, mai frecvent cu hiperpigmentare.
Rareori se produce depigmentarea. Nu exista o
demarcatie clara intre pielea sanatoasa si cea afectata.
Apar frecvent infestatii secundare de origine micotica.
Micile leziuni cutanate, provocate accidental prin lovirea
TRATAMENT
In prezent, singurul tratament pentru B. malayi este
medicarnentul dietilcarbamazina (DEC). Wilson ( 1950)
a fost primul care l-a utilizat in aceasta infestatie, Figura
59.2a prezinta numarul de mfla un pacient, inainte si
dupa tratament. Din nefericire, moartea unui numar atit
de mare de paraziti {am calculat ca in 24 ore mor
aproximativ 250 000 000 mt) nu se poate sa nu produca
efecte adverse neplacute, datorate eliberarii unei
cantitati atit de mari de proteina intr-o gazda cu mari
cantitati de anticorpi. Figura 59.2b prezinta graficul
temperaturii corporale la citiva pacienti, inainte si dupa
tratament, Partono si colab. (1981) au fost primii care au
demonstrat ca tratamentul cu DEC poate anula semnele
clinice. Limfedemele de gradul si sint cele mai
susceptibile la acest tratament, iar picioarele afectate,
adesea rev in la starea normala.
Deoarece nodulii indusi de speciile de Dirofilaria
contin agentii etiologici, extirparea acestor noduli are
de asemenea un efect curativ.
o
]! 8000
-~ 7000
Cl.

piciorului bolnav de diverse obiecte, se pot infesta cu ~ 6000

bacterii. c
'iii 5000
(1)
Nu au fost raportate semne clinice la rnaimutele,
-o 4000
pisicile ~i ciinii din zonele endemice. In laborator, ciinii E 3000
(1)
Beagle dezvolta adesea limfedeme moi; acest lucru a :~ 2000
fost de obicei observat la ciinii care sint aparent rezistenti ro

natural la infestatie si care nu devin mf-pozitivi dupa

~ 1000
2
o 0 i I i i • 0,
injectarea de larve L3. Pisicile infestate repetat cu L3 de ~ -12 -8 -4 ,O 4 8 12 16 20
B. pahangi, dezvolta uneori limfedeme, dar acestea sint -10 -6 -2 2 6 10 14 18 22

usoare si trecatoare, Atit ciinii, cit si pisicile fac Timp (zile) pre- sau post-tratament cu DEC
limforeticulita ~i limfangita si au fost utilizati pentru
41 (b)
investigarea modificarilor morfopatologice ale acestor
afectiuni. 40

39
DIROFILARIOZA
38
Dirofilaria immitis produce noduli pulmonari la
om, dar care par sa nu ridice probleme deosebite si 37
sint depistati in timpul examenelor radiologice de
rutina. 36+--.-.-~-.-.....,..~-.----.-.-~-.-.-.-~-,-.-.-~-r-..-,
Dirofilaria spp. produce noduli subcutanati, dar -3 -2 -1 0 2 3 4 5 6 7 8
cu semnificatie minora ~i sint de regula prelevati pentru Tirnp (zile) pre- sau post-tratament cu DEC
analize histologice.
Fig. 59.2 Efectul tratamentului cu dietilcarbamazina asupra pacien\ilor
infesta\i cu Brugia malayi. (a) Nurnarul microfilariilor; (b) Temperatura
corporals (Wilson 1950).
710 ZOONOZE
PROFILAXIE ~I COMBATERE
Decarece tintarii care transmit filarioza cu Brugia
:ataca_ noaptea, utilizarea plaselor pentruprotejarea
patului reprezinta un bun mijloc de protectie personala,
In plus, intepaturile de Mansonia sint dureroase si de
aceea localnicii folosesc asemenea plase pentru paturile
lor. Din pacate, tintarii se hranesc cu multa voracitate si
seara, in Indonezia, se obisnuieste ca intregul sat sa se
adune in fata unicului televizor din localitate, care este
plasat afara, ~i sii urmareasca emisiunile. in acest timp ei
sint muscati de tintari; probabil ca acesta este primul
caz de boala transmisa din cauza televizorului !
Este inutil sa se foloseasca insecticidele in sate
deoarece !ihtarii vin din padure. Ei pot sa moara, dar
mai intii se hranesc, Padurile din imprejurimi poseda o
multitudine de locuri propice inmultirii si dezvoltarii
speciilor de Mansonia si reproducerea lor este imposibil
de oprit.·
Maimutele Presby/is sint specii protejate in multe
tari si, de aceea, sursa zoonotica de infestatie nu poate
. fi eliminata, Oricum ar fi un lucru inacceptabil si inuman
sa se sugereze eliminarea aces tor frumoase maimute. in
. cazul in care ciinii si pisicile satului sint surse de
infestatie, ar fi posibila tratarea lor cu carbamat de
benzimidazol injectat subcutanat. Acest medicament
ornoara parazitii adulti ~i asigura o protectie timp de
citeva saptamini. Daca pisicile ar fi tratate la intervale
de 5 sau 6 luni, probabil ca ele nu ar mai deveni pozitive
pentru mf. Daca banii nu ar fi o problema, Presbytis ar
. fl
pu,t~,a prinsi ~i tratati cu acelasi antihelmintic, dar este
foarte putin probabil ca astfel de actiuni sa se intreprinda
in viitorul apropiat.
Pentru oxigenul necesar dezvoltarii stadiuluilarvar,
vectornl Mansonia este total dependent de plante
acvatice plutitoare, cum ar fi Pisha etc., iar distrugerea
acestor plante a redus incidenta in zonele de transmitere
non-zoonotica, cum ar fi statul Kerala din India. Din
pacate, in regiunile zoonotice, exista arealuri enorrne
care asigura conditii propice inmultirii, iar padurile
umede se intrepatrund cu satele, asa ca ideea eliminarii
plantelor acvatice din zone localizate devine inutila,
in prezent, singura cale de prevenire a infestatiilor
cu Brugia la om este utilizarea regulata a DEC. A!cest
compus este eficace impotriva tuturor speciilor de
Brugia si s-a demonstrat actiunea sa larvicida asupra
mf de la pisici. Considerind ca acest Jucru este valabil si
in cazul oamenilor, ar fi posibil sii se previna aparitia si
evolutia bolii prin administrarea regulate de DEC. Ar
trebui intocmit un program de aplicare, dar se considera
ca eel mai simplu ar fi administrarea o data pe luna a
6 mg/kg. Ar putea fi utilizat un sistem de propaganda
care sa coreleze momentul cind trebuie luat
medicamentul cu un simbol de tipul luna plina. Un efect
secundar foarte util al acestui tratament ar fi ~i eliminarea
parazitilor specieiAscaris lumbricoides. De asemenea,
ar fi eficienta sarea cu DEC. Folosirea DEC in
chimioprofilaxie nu ar avea efecte secundare dupa prima
utilizare, deoarece oamenii nu ar rnai prezenta mfin singe.
Singurul mod in care oamenii pot preveni infestatia
cu Dirofilaria este evitarea intepaturilor de tintari in
zonele endemice. Acest lucru este mai usor de spus decit
de fac'ut, deoarece [intarii care transmit aceste nematode
sint diurni. Ca cercetator care studiez filariozele umane
transmise de tintarii noctumi, sint mai expus la infestatia
prin astfel de vectori, decit de la alti oameni. Profilaxia
mea personals consta din utilizarea repelentului ce con tine
DEET (dietiltoluamida).
Filarioza cardiaca a ciinilor beneficiaza de
chemoprofilaxia cu ivermectina. Acest medicament este
produs de compania Merck, Sharp si Dohme sub
denumirea cornerciala de Heartgard". Teoretic, ar fi
posibila utilizarea ivermectinei in profilaxie la om, dar
este putin probabil ca va fi autorizata in acest scop.
PROGNOSTIC
in absenta tratamentului, limfedemul este o boala
progresiva pentru pacientii care locuiesc in zone
endemice, Ei vor fi intepati in fiecare zi de tintari infestati
si, desi vor deveni rezistenti la dezvoltarea ulterioara a
larvelor, ei nu vor putea preveni penetrarea larvelor L3
in corpurile lor si probabil in sistemul lor limfatic.
Moartea larvelor si infiltratul intlamator cu granulocite . ,·
si macrofage sint probabil responsabile de natura
progresiva a bolii.
Nodulii provocati de D. immitis si Nochtiella sint
probabil non-evolutivi.

Inger Ljungstrom, Darwin Murrell, Eduardo Pozio, Derek Wake/in
REZUMAT
Datele epidemiologice indica faptul ca trichineloza
este o infestatie cosmopolita, caracterizata prin doua
cicluri principale, unul sinantrop-domestic, care implica
specia T. spiralis, §i un ciclu silvatic, care implica atit T.
spiralis, cit ~i celelalte specii ale genului.
Trichinella este un parazit aparte din rindul
nematodelor, prin aceea ca el 1~i desfasoara un ciclu
biologic complet, de la larva la adult ~i apoi de la adult
la larva, in corpul unei singure gazde, ceea ce are o
influenta deosebita asupra epidemiologiei trichinelozei
ca zoonoza. Cind ciclul este complet, muschii animalului
infestat devin un rezervor de Jarve capabile de
supravietuire pe termen lung. Oamenii si alte gazde se
contamineaza prin ingestia tesuturilor musculare ce
contin larve viabile.
Simptomele asociate cu trichineloza sint dependente
de severitatea infestatiei, adica de numarul de larve
viabile ingerate si de perioada scursa din momentul
infestatiei. Capacitatea populatiei parazitare de a se
multiplica intens in corpul gazdei este un element ma•
jor. Evolutia bolii urmeaza dezvoltarea biologica a
parazitului. Initial, simptomele sint asociate tractului
gastrointestinal, devin generale o data cu raspunsul
imun al gazdei si, in final, se concentreaza la nivelul
musculaturii, o data cu penetrarea si dezvoltarea larvei.
Desi Trichinella produce modificari patologice directe
prin actiune mecanica, majoritatea semnelor clinice ale
bolii au o origine imunopatologica i;;i se refera la
capacitatea parazituluide a induce reactii alergice.
Sursa principala pentru infestatiaumana o constituie
produsele din came cruda sau insuficient prelucrata
termic ce provin de la pore, mistret, morsa, cal, dar si de
la alte animale.
Diagnosticul infestatiei se face prin examinarea
microscopies directa a tesutului muscular sau prin
recuperarea larvelor dupa digestie artificiala, precum si
60 TRICHINELOZA
printr-o serie de teste imunologice. Tratamentul consta
atit in utilizarea medicatiei antihelmintice, cu actiune
paraziticida, cit si a unui tratarnent simptomatic, pentru
a rninimaliza raspunsurile inflamatorii.
Prevenirea infestatiilor cu Trichinella se poate face
inainte §i dupa sacrificare. Primul caz implica combaterea
in cadrul sistemelor de crestere a porcinelor, precum si
programe permanente de supraveghere. Controlul camii
este o strategie buna dupa · sacrificare. in tarile unde
controlul carnii nu este obligatoriu, consumatorii/
vinatorii trebuie sa fie instruitiin legatura cu procedurile ,
corecte de utilizare/prelucrare a carnii,
ISTORIC
DESCOPERIREA .BOLII, AGENTUL
ETIOLOGIC, · PATOGENEZA, EPIDEMIOLOGIA
~I COMBATEREA
Trichinella spiralis a· fost descoperita §i descrisa
pentru intiia data de catre James Paget, in 1835. in acel
timp, Paget era student la medicina in Londra si a
semnalat descoperira unor larve in musculatura unui
italian de 40 de ani, mort de tuberculoza, Desi Paget
dispunea doar de un microscop primitiv, desenele pe
care le-a facut sint surprinzator de corecte si prezinta
cu claritate chisturile caracteristice, in mod oficial,
parazitul a fost identificat (si denumit Trichine/la
spiralis) intr-o lucrare publicata de Owen in acelasi
an.
Dupa aceste descrieri initiale, au urmat numeroase
alte rapoarte privind infestatiile cu Trichinella la oameni,
desi originea si legatura lor cu boala au ramas obscure
pentru mai multi ani. Parazitul a fost gasit pentru prima
data la animale de catre Leidy ( 1846), care a identificat
chisturile in musculatura unui pore ~i a realizat ca acestea
erau identice cu cele descrise la om. Dovada ca infestatia
 712 ZOONOZE
se dobindeste prin ingestia larvelor viabile din.muschii
infestati, a fost obtinuta de abia in anii 1850, cind s-au
re,;1l~~t e,xperimente?e hranire pe ciini si pe alte animale.
Primamentiune despretransmiterea la om prin consumul
de came infestata de pore si asocierea cu un grup definit
de simptome, a fost facuta de catre Zenker ( 1860), care
a publicat un studiu detaliat asupra unui pacient care
fusese diagnosticat clinic ca avind febra tifoida,
Examinarea post-mortem a tesutului muscular a confirmat
totusi prezenta unei infestatii masive cu Trichinella, iar
simptomele inregistrate inainte de moarte (stare de
oboseala, febra, edeme, dureri musculare si articulare)
sint astazi recunoscute ca fiind caracteristice pentru
trichineloza ~i cu O origine categoric imunopatologica,
Pacientul consumase sunca infestata si cimati cu putin
timp inaintea debutului simptomelor si simptome similare
au aparut si la alti membri ai gospodariei care
consumasera respectivele alimente. Asocierea facuta
· de Zenker intre un agent patogen si o boala a reprezentat
opiatra.de hotar in microbiologia medicala, desi rareori
se bucura de recunoasterea pe care o merita, fiind
umbrita de descoperirile ulterioare din bacteriologie.
Relatarile timpurii despre parazit se rezumau la stadiul
larvar din muschi. Forma chistului, forma rasucita
(,,spirala") a larvei si detaliile privind organizarea interna
au fost foarte clar descrise, desi a existat o oarecare
confuzie referitoare la orientarea larvei, Owen
considerind ca partea mai latita a corpului este capatul
anterior. La scurt timp, s~a constat ca parazitulera simi•
lar'cu' Trichutis{Trichotfephalus) $i s"a crezutirtifial ca
apartin aceluiasi gen. Totusi, experimeritele luiVirchow,
in care ciinii au fost hraniti cu larve de origine umana,
au pennis identificarea stadiilor adulte intestinale si
separarea de genul Trichuris. Numele de Trichinella
spiralis afost dat de Reilliet, in 1896, numele de Trichina
fiinddeja utilizat mult mai devreme pentru desemnarea
unui gen de diptere si, de aceea, boala ar trebui.corect
numita ,,trichinelozli", desi incli se mai foloseste tennenul
vechi de ,,trichinoza''. Observatiile Jui Virchow si ale lui
Zenker au reusit sa contureze un tablou foarte precis al
ciclului biologic al parazitului, precum si al migratiei
larvelor din intestin catre musculatura, Drept rezultai,
mare parte din biologia de baza a Trichinellei a (6st
elucidata in anii 1870, ceea ce reprezinta o realizare cu
adevarat deosebita. ·
Recunoasterea trichinelozei ca o entitate clinica si
intelegerea modului ei de transmitere a dus la aparitia a
foarte multe rapoarte referitoare la focare de boala in
Eµropa ~i America. Unul dintre primele se refereala un
episod din Germania, in 1863, in care au fost implicati
158 de oameni, din care au murit 27. in SUA, prezenta
trichinelozei a fost semnalata in 1864, iar in Marea
Britanie, in 1871. in fiecare caz infestatia s-a datorat
carnii de pore. Intre anii 1860 si 1870, controlul carnii de
pore prin trichineloscopie (examinarea microscopica a
unei probe de tesut muscular compresat) a devenit
obligatorie in multe regiuni din Germania, fiind numiti
un mare numar de inspectori (peste 27 000 doar 111
Prusia). Infestatia cu Trichinella a fost recunoscuta si
in Statele Unite ale Americii ca o problema majora, iar in
ultimii ani ai secolului al XIX-lea, in multe tari europene a
fost interzis importul din SUA a produselor din came de
pore. Pentru reducerea incidentei infestatiilor, s-au
introdus masuri de combatere prin imbunatatirea
conditiilor zootehnice, reglementarii pentru sursele de
furaje, proceduri mai drastice de inspectie a carnii si
congelarea carcaselor dupa sacrificare,
Desi consumul carnii de pore crude sau insuficient
tratata termic a fost identificat drept factor major in
infestarea omului cu Trichinella, au existat, si intr-o
oarecare masura inca exista, discutii privind mijloacele
prin care infestatia se rnentine la porci. Punctul de
vedere al lui Leuckart, conform caruia porcii se
infesteaza prin consumul de sobolani purtatori de larve
de Trichinella, a exercitat o influenta profunda, desi
initial dovezile pentru demonstrarea acestei cai de
transmitere nu erau suficient de solide. in perioada cind
efectivele de porci erau hranite cu furaje continind si
resturi crude de came de.pore, este clar ca infestatia se
putea transmite cu usurinta, daca hrana era infestata.
Totusi, infestatiile au persistat chiar si dupa introducerea
unor masuri foarte stricte privind controlul furajelor.
Studii mai recente, au aratat ca nu numai canibalismul
singur este in masura sa mentina infestatia 111 efectivele
parazitate, dar ca sobolanii infestati pot fi o sursa
suplirnentara importanta. Porcii consuma cu placere
sobolani vii sau morti, iar sobolanii se hranesc oricind
au ocazia cu cadavre de pore. Acolo unde efectivele de
porci sint intens parazitate, populatialocala de sobolani
ar trebui sa fie de asemenea semnificativ infestata cu
Trichinella. Totusi, porcul domestic nu este singura
sursa de imbolnavire pentru om. Numeroase animale,
printre care mistretul, ursul, morsa si calul, a carer came
este consumata de catre om, pot transmite infestatia.
Trichinella poate parazita multe specii de animale
salbatice si este clar ca, in multe parti ale lumii, exista
cicluri de infestatie silvatica semnificative, care cuprind
si alte specii de Trichinella. in prezent, trichineloza este
inca prezenta in multe tari, desi cu o incidents mult mai

mica decit \'ti anii trecuti ai acestui secol. Incidente
crescute la om se raporteaza inca in state ale fostei URSS,
cum sint Estonia si Lituania, precum si in Romania.
Focarele sint in primul rind asociate cu consumul de
came de la porci sacrificati in gospodarii individuale si
de la vinat, precum si cu preferintele etnice de a consuma
produse din came cruda sau semipreparata.
AGENTUL ETIOLOGIC
TAX ON OM IA
Taxonomia genului Trichinella este complexa si este
un subiect foarte controversat. Totusi, urmatoarea
clasificare pare a fi cea mai in masura sa explice
diferentele rnoleculare, biochimice, biologice,
imunologice, patologice, clinice si epiderniologice
observate intre nematodele acestui gen. Au fost
identificate cinci specii inrudite si trei fenotipuri cu
pozitie taxonomica incerta,
Trichinella spiralis s. str., caracterizata prin
infestivitate inalta pentru sobolani si porci, femele cu
cea mai lnalta productivitate din cadrul genului, larve
musculare fiira rezistenta la congelare si distributie
cosmopolita.
Trichinella nativa Britov si Boev, 1972, caracterizata
prin rezistenta la congelare a larvelor musculare; este
raspindita la animale salbatice din regiunile arctice si
subarctice.
Trichinella britovi Pozio ~i colab., l 992a,
caracterizata prin infestatiozitate redusa pentru sobolani
si porci si rezistenta scazuta a larvelor musculare la
congelare; este raspindita in zonele temperate din
regiunile Palearctice.
Trichinella pseudospiralis Garkavi, 1972,
caracterizata prin lipsa incapsularii larvei in celula
musculara gazda; este prezenta la pasari si marsupiale
din Australia si la carnivore si pasari din regiunea
Palearctica.
Trichine/la nelsoni Britov si Boev, 1972,
caracterizata printr-o dezvoltare lenta in celula doica,
prin lipsa rezistentei larvelor la congelare si infestivitate
redusa pentru sobolani ~i porci; este raspindita la
animalele salbatice din zonele aflate la sud de Sahara.
Trichinella TS, prezenta la animale salbatice, arputea
fi considerata ca un fenotip al T britovi din regiunile
non-arctice, Trichinella 16, prezenta la animalele
salbatice din zonele subarctice, este indeaproape
inrudita cu T nativa. Trichinella T8, este inrudita cu T
britovi. Prezenta ei la animalele salbatice din Africa de
60. TRICHINELOZA 713
Sud este o enigma, dar poate fi rezultatul transportului
animalelor de catre om de la o regiune la alta.
CICLUL BIOLOGIC
Trichinella este un nematod parazit neobisnuit,
deoarece i~i desfasoara intregul ciclu de viata , de la
larva la adult si din nou la larva, In corpul aceleiasi
gazde (figura 60. J ), caracteristica cu profunde implicatii
asupra epiderniologiei trichinelozei ca zoonoza ~i a
patologiei caracteristice acestei infestatii. Cind ciclul
de dezvoltare este complet, muschii animalelor infestate
devin un rezervor de larve care pot apoi infesta alte
gazde, fiind in acelasi timp capabile de supravietuire pe
termen lung. Gazdele se infesteaza prin ingestia
tesuturilor musculare care contin larve viabile. Infectarea
omului se realizeaza prin consurnul de came ce contine
larve infestante, cruda sau sernipreparata..
La majoritatea speciilor de Trichinella, larvele
infestante sint inchistate in musculatura, exceptie facind
T. pseudospiralis ale carei larve nu se inchisteaza. in
stornac, larvele sint eliberate din chisti prin digestie si
ajung in intestinul subtire, unde penetreaza rapid celulele
epiteliale ale rnucoasei, ocupind o nisa intracelulara. in
acest stadiu, larva are injur de 1 mm lungime, iar corpul
ei ocupa aproximativ 40-50 enterocite. Dezvoltarea
ulterioara este extrem de rapida, parazitul napirlind de
patru ori in 30 de ore pentru a ajunge In stadiu de adult
imatur si marindu-si lungimea de 2-3 ori. Ca la toate
nematodele sexele sint distincte, femela fiind mai mare
si ajungind la o lungime de 3 mm.
in intestinul subtire, are loc acuplarea, iar ouale
fertilizate se dezvolta rapid in uter; fernelele incep sa
depuna direct in mucoasa larve nou-nascute. La
rozatoare, unde sint posibile infestatiile experimentale,
eliberarea acestor larve incepe dupa 4-5 zile, dar la om
ea ar putea dura mai mult. Eliberarea continua mai multe
zile (larozatoare), posibil mai multe saptamini (la om) ~i
se incheie in cele din urma odata cu instalarea imunitatii
sau cu imbatrinirea parazitului. Numarul de larve produs
de-a lungul vietii unei femele depinde de multi factori si
difera cu specia de Trichinella - poate fi mai mare de
1 000 si mai mic de 100. Supravietuirea in intestin este,
de asemenea, variabila, dar datele clinice sugereaza o
durata de citeva saptarn in i la om. Severitatea
trichinelozei ca boala rezida in special in aceasta ca•
pacitate a populatiei de paraziti de a se multiplica masiv
in corpul gazdei.
Dupa ce sint depuse de catre fernele, larvele nou•
nascute migreaza in limfaticele mucoasei, tree prin
714 ZOONOZE
ganglionii limfatici, intra in circulatia sanguina si sint
dispersate in intreg organismul gazda. Desi ele i$i pot
desavirsi ciclul vital doar in musculatura striata, larvele
pot penetra $i alte tesuturi, inclusiv creierul, inima si
rinichii. Dupa patrunderea in fibra musculara striata,
larva ramine libera in sarcoplasrna si induce o serie de
modificari complexe care transforma celula gazda intr-o
structura diferita -- celula doicil- care asigura cresterea,
dezvoltarea si supravietuirea parazitului. In timp, celula
doica va fi inconjurata de o capsula si ore tea de capilare
care vor genera un chist caracteristic. Dupa 3-4
saptamini, larva a crescut considerabil (de la 100 µm la
1 mm), este rezistenta la digestie $i este capabila sil
infesteze o noua gazda, pentru a initia un nou ciclu
infestatios, Dupa mai mult timp, chisturile se calcifies si
larvele mor, dar ele pot ramine infestante pentru perioade
rnai lungi, de ordinul anilor, in unele gazde (de exemplu
om si pore). Larvele i~i men tin viabilitatea in chisturi
mult timp dupa moartea gazdei, permitind transmiterea
infestatiei prin necrofagie. in cazul speciilor arctice,
larvele pot supravietui expunerii la temperaturi scazute,
lngerarea de came
infestata cu larve
Viabile in chisturi.
Digerarea de rnuschl
9i chisturi in stomac.
Eliberarea larvelor.
Parazi\ii invadeaza
mucoasa lntestinului
sub\ire i;I patrund in
epiteliu.
Se maturizeaza 9i
elibereaza larve nou•
nascute in mucoasa.
Fig, 60.1 Ciclul biologic al speciilor de Trichinella, cu exceptia T pseudospiralis, care nu se lnchisteaza, traind liber in musculatura gazdei.
dar aceasta supravietuire este intr-o oarecare masura
dependenta si de specia de animal gazda implicat.
PATOGENEZA, IMUNOPATOLOGIE
BO ALA
Simptomele asociate trichinelozei variaza in functie
de severitatea infestatiei (adica numarul de larve viabile
ingerate) si de timpul scurs de la infestare. Progresia
bolii urmeaza dezvoltarea biologica a parazitului. La
inceput, simptomele sint asociate cu manifestari la
nivelul tractului gastrointestinal, pericada cind
nematodul invadeaza si se stabileste in intestinul subtire,
apoi simptomele se generalizeaza pe masurli ce
organismulgazda raspunde imunologic la infestatie si,
in final, se restring la nivelul musculaturii, cind larvele
peneireaza $i se dezvolta in fibrele acesteia. 0 proportie
semnificativa a simptomelor caracteristice trichinelozei
se datoreaza reactiei de hipersensibilitate imediata la
antigenele parazitului. Descrieri detaliate ale
Fibre de muschi
4 transformate in
celula doica.
Larva devine
infestanta.
Formarea chistului.
t
Larvele nou-nascute
tree prin singe in Laryele patrund in
fibrele musculare.
m~1$chii stria\i
tr •

patogenezei bolii sint prezentate de Castro si Stewart in
Campbell{l983).
Trichineloza prezinta o mare diversitate de semne
clinice si simptome, dar o eozinofilie marcata ~i reactii
alergice consecutive unei perioade de afectiuni
gastrointestinale, orienteaza diagnosticul in directia
trichinelozei, in special daca este implicat si consumul
unui produs suspect din came (de pore, mistret, urs,
cal, cruda sau semipreparata),
IMUNOPATOLOGIE
Desi este sigur ca Trichinella produce modificari
patologice ca urmare a lezarii mecanice a intestinului si
a tesutului muscular, majoritatea semnelor clinice ale
trichinelozei au o origine imunopatologica legata de
capacitatea acestui parazit, ca si a altora, de a induce
raspunsuri alergice. Nu este inca definita baza
moleculara a acestei capacitati alergizante, dar este clar
ca ea trebuie sa reflecte caracteristici speciale ale
antigenelor parazitare, precum si modul in care sint ele
prezentate gazdei. Studii recente pe modele murine au
aratat ca infestatiile cu Trichinell a stimuleaza
preferential celulele subsetului T helper 2 (Th2) al
limfocitelor T CD4+, care elibereaza citokinele necesare
evolutiei multor dintre componentele alergice ale
infestatiei si se poate presupune ca o situatie similara
apare si in cursul infestatiilor umane.
In timpul fazei intestinale, in mucoasa se observa o
infiltratie masiva de celule inflamatorii, care includ
neutrofile, eozinofile si mastocite. Se produc modificari
semnificative in arhitectura mucoasei (de exemplu atrofia
viloasa), este perturbat fluxul fluidelor prin mucoasa,
creste productia de mucus si scade durata tranzitului
intestinal. Toate aceste modificiiri sint rezultatul
activitatii celulelor T si toate pot fi corelate cu
simptomele care apar in timpul fazei intestinale a
infestatiei, eel mai caracteristic simptom fiind diareea.
Eozinofilia este o consecinta a raspunsului limfocitelor
T la prezenta atit a adultilor din intestin, cit si a larvelor
din muschi si este dependentii de producerea citokinei
IL-5. La rozatoare, s-a demonstrat ca. infestatia stimuleaza
atit IgE specific anti-parazit, cit si lgE total, precum si
izotipuri IgG (lgG 1) care sint implicate in reactiile de
hipersensibilitate, ceea ce confirma dominarea, in cadrul
raspunsul limfocitelor T, a subsetului Th2. Desi
decelarea unor raspunsuri lgE specifice anti-Trichinella
la subiecti umani a fast posibila in cursul unor cercetari,
si irnposibila in cadrul altora, aceasta probabil datorita
60. TRICHINELOZA 715
tehnicilor utilizate, s-ar parea ca multe dintre simptomele
alergice sistemice ale bolii reflectii raspunsuri
caracteristice hipersensibilitatii de tip.
Invazia musculaturii si formarea chisturilor
caracteristice induc raspunsuri inflamatorii foarte
putemice. Acestea sint dependente tot de limfocitele
T, implies acumularea eozinofilelor si a altor leucocite si
sint mentinute datorita eliberarii continue de material
antigenic de catre larva. Aceasta inflamatie este cauza
directa a miozitei care insoteste acest stadiu al infestatiei
si care contribuie, impreuna cu lezarea fizica a fibrelor
musculare, la perturbatiile mecanice si electrofiziologice
asociate cu trichineloza severa.
Desi caracteristicile majore ale raspunsuri lor
imunopatologice la infestatiile cu Trichinella sint in
prezent bine definite, este clar ca multe alte componente
ale raspunsului inflamator (de exemplu citokinele,
proteinele de faza acuta, granulocitele si mediatorii
mastocitelor) joaca si ele un rol important.
Evenimentele imunopatologice din trichiueloza
presupun un tratament complex a) bolii, atit antiparazitar,
pentru omorirea parazitului in sine, cit si simptomatic,
pentru minimalizarea riispunsurilor inflamatorii, dintre
care unele se pot agrava consecutiv chimioterapiei,
datorita eliberarii bruste de antigene odata cu moartea
.parazitilor, in acest sens, se utilizeaza O serie de compusi
antiinflamatori, principala poz itie detirrind-o corti
costeroizii.
GAZDA
ANIMALUL
Aspecte clinice
·,
Ca si in cazul oamenilor, gradul de manifestare clinics
a bolii la gazdele animate depinde de numarul de larve
musculare ingerate. In timpul primelor saptamini, daca
numarul parazitilor din intestin este mare, boala po ate ti
caracterizata prin afectiuni gastrointestinale si diaree.
Odata cu patrunderea in muschi a larvelor nou-nascute,
se instaleaza boala musculara acuta. Aceasta se
caracterizeaza prin dureri rnusculare, febra si eozinofilie.
Porcii infestati, datoritii importantei !or in
epidemiologia trichinelozei umane, au _fost frecvent
utilizati ca material experimental pentru studiul bo1ii
clinice. La porcii tineri cu infestatie masiva, s-a observat
pierderea apetitului, stare generals proasta, paralizia
trenului posterior, incontinenta si diaree. Adultii par a fi
totusi mai rezistenti. Schwartz ( 193 7) a raportat ca, la
716 ZOONOZE
porcii cu mai putin de 800-900 larve pe gram de
musculatura diafragrnatica, simptomele ar putea fi
minime sau inexistente, iar animalele cu peste J 215 larve
per gram pot sa-si revina, Totusi, exista o mare
variabilitate individual ii in ceea ce pri veste toleranta la
infestatii masive. Campbell si Cuckler ( 1966) au observat
efecte minime ale infestatiei asupra ratei de cresrere la
porcii care au fost infestati experimental cu 10 000 larve/
kg greutate corporals. Aceste observatii vin in
contradictie curezultatele lui Schwartz (1938), dar sint
in acord cu cele ale lui Olsen si colab. (1964), care a
utilizat doze infestante variind intre 2 000 si 7 000 larve/
kg. in experimentele realizate de Campbell si Cuckler
( 1966) nu s-a constatat febra, cu toate ca acest raspuns
fusese anterior consemnat de Schwartz ( 1938). Deoarece
majoritatea porcinelor infestate natural au niveluri de
infestatie mult inferioare valorilor citate, este de asteptat
ca sernnele clinice de trichineloza sii nu fie remarcate la
porcii din teren. Cu toate acestea, eozinofilia a fost
observata in toate studiile care au avut ca obiect
infestatia suinelor.
Spre deosebire de soareci ~i sobolani, porcii raspund
lent in faza enterica a infestatiei §i nu elimina adulti
decit dupa 3-4 saptamini de la expunerea initiala, Murrell
( l 985a) a observat ca la porcii cu infestatii usoare spre
moderate, adultii pot persista 2 sau mai multe !uni, chiar
daca ramin in numar mic. in contrast cu rozatoarele,
raspunsul imun intestinal al porcilor la o noua infestatie
este moderat. in cazul reinfestatiei cu T spiral is la pore,
barierele majore ale imunitatii dobindite sint
reprezentate de mecanisme efectoare care actioneaza
asupra larvelor nou-nascute, fie in stadiul de migratie,
fie in tesutul muscular.
Importanta din ce in ce mai mare care se acorda
carnii de cal in transmiterea trichinelozei la om, mai ales
in Europa, a impus o serie de studii asupra aspectelor
biologice si clinice al acestei infestatii, Soule si colab.
( 1989) au observat la caii carora Iis-au administrat 50 000
larve de T spiralis disfunctionalitati musculare
tranzitorii, eozinofilie si niveluri serice crescute de lactat•
dehidrogenaza, aldolaza si creatin-fosfokinaza; nus-a
inregistrat febra. Raspunsuri specifice in anticorpi au
fost decelate la 2-5 saptamini dupa infestatie. Ca §,i la
pore, distributia larvelor musculare este masata spre
muschii anteriori, in special lirnbii, muschii faciali,
maseteri si diafragma, Pe parcursul primului · an de
infestatie, se remarca un declin accentuat al incarcaturii
cu larve musculare de T spiralis. La porci, larvele de
Trichinella pot persista perioade considerabil mai lungi.
Au fost raportate infestatii experimentale realizate
si pe alte animale gazda. Exista diferente semnificative
intre gazde si speciile de Trichinella in ceea ce priveste
raspunsul imun, semnele clinice si modificarile
patologice.
Diagnostic
Diagnosticul infestatiei se realizeaza cu usurinta fie
direct, prin examinarea microscopica a jesutului muscu•
lar sau prin recuperarea larvelor consecutiv digestiei
artificiale a probelor de muschi, fie prin rnetode
imunologice. Aceste proceduri sint discutate in amanunt
in continuare. Este important de retinut ca sensibilitatea
metodei microscopice si a digestiei peptice este
amplificata daca se utilizeaza probe de tesut muscular
din limba, maseteri sau diafragma. Au fost realizate teste
serologice atit pentru om cit, si pentru porci.
LA OAMENI
Aspecte clinice
La om, boala cauzata de Trichinella este initiate
prin consumul de came cruda sau semipreparata ce
contine larve viabile. 0 clasificare a evolutiei clinice, ce
variaza de la asimptomatic la trichineloza severa, a fost
sugerata de Kassur $i colab. ( 1978). Plecind de la numarul
initial de larve ingerate, sernnele clinice pot fi absente
sau foarte severe. Dar evolutia poate fi influentata de
statusul imunitar ~i eventualele infestatii anterioare ale
gazdei cu Trichinella. Manifestarile clinice par, de
asemenea, a fi influentate de diversele specii de Tri•
chinella. Din punct de vedere clinic, trichineloza este
impiirtita in doua faze, cea intestinalii si cea
extraintestinalii.
F aza intestinald
Larvele infestante, eliberate din chisturile musculare
prin digestie la nivelul stomacului, ajung in intestinul
subtire, Acolo, in decurs de 2 zile, ele penetreaza epiteliul
intestinal, se dezvolta traversind patru stadii larvare, se
matureaza si se imperecheaza. Dupa 5-6 zile de la
infestatie, femelele incep sii depuna larve vii, proces
care la om pare sa dureze citeva saptamini, Majoritatea
larvelor nou-nascute migreaza in lamina propria, ajung
in ganglionii limfatici si sistemul circulator, fiind apoi
transportate catre celelalte tesuturi.

Simptomele pot fi absente, sau pot aparea dupa
1-7 zile de la infestatie, fiind msa nespecifice. Predomina
diareea si crampele abdominale, insotite uneori de greata
si stare generala proasta. Se pot inregistra pierderea
apetitului si scaderea in greutate. Studiile arata ca starea
diareica se poate prelungi uneori pinli la citeva saptamini,
dar s-a observat si opusul, adica lipsa aproape totala a
simptomelor gastro-intestinale. Aceste raspunsuri
diferite pot fi atribuite diferitelor specii de Trichinella.
F aza extraintestinald
Desi viermii adulti produc leziuni ale intestinului,
disfunctiile gastro-intestinale pot fi neglijate.
Simptomele majore ale infestatiei la om sint cauzate de
larvele in migratie sau in curs de inchistare. in timpul
invaziei, larvele produc leziuni celulare si induc o serie
de reactii alergice. Simptomele se dezvolta de regula la
1-2 saptamini dupa ce larvele nou-nascute penetreaza
fibrele musculare.
Principalele simptome sint febra, adesea foarte
ridicata; edemul facial, In special periorbital;
sensibilitate, dureri si tumefieri musculare; stare de
oboseala, partial datorata durerilor musculare si
urticarie. Deoarece larvele invadeaza de regula muschii
cei mai activi, pacientul va prezenta dificultati in
respiratie, masticatie si deglutitie. in cazul infestatiilor
masive, pot aparea simptome grave, cu diverse grade
de severitate, cum ar fi miocardita, evidenta de regula la
3 saptamini dupa infestatie ~i leziuni ale sistemului nervos
central, cum ar fi petesiile insotite de inflamatii.
Hemoragii punctiforme se intilnesc si pe conjunctiva ~i
sub unghii.
La 2 saptamini dupa infestatie, apare o eozinofile
marcata, eel putin 20%, dar adesea peste 50%. De
asemenea, apar leucocitoza si hipoalbuminemia. Se
observa si niveluri ridicate ale creatin-fosfokinazei si
ale altor enzime musculare.
Diagnostic
Cea mai dificila parte in diagnosticul trichinelozei,
ca ~i in cazul altor infestatii rare, este aceea de a realiza
existenta bolii. Infestatia evolueaza de obicei in focare,
dar primul caz trebuie intotdeauna identificat. Se pot
intilni ~i cazuri singulare, cind boala a fost contractata
in timpul unei vizite, turistice de exemplu, Intr-o zona
endemica. Odata suspicionat diagnosticul, confirmarea
se poate obtine prin mai multe mijloace.
60. TRICHINELOZA 717
Semne clinice
Eozinifilia crescuta, insotita de febra, dureri musculare
si edeme orbitale trebuie sa sugereze trichineloza. De obicei,
eozinofilia, cu sau rara simptome gastrointestinale, este
semnul eel mai precoce. In timpul fazei intestinale, este
imposibil sa se distinga trichineloza de alte forme de
gastroenterita. Semnele clinice din timpul fazei
extraintestinale pot fi diagnosticate incorect si confundate,
de exemplu, cu gripa sau cu o afectiune exantematoasa.
Anamneza
Este important sa se obtina detalii despre consumul
de came semipreparata sau cruda din ultima perioada de
1-3 saptamini. Trebuie luat JD considerare, in special,
consumul de cimati de casa si came tocata. Sint
importante inforrnatiile epidemiologice privind
imbolnaviri similare la ceilalti membri ai familiei sau alte
grupuri de persoane care au consumat acelasi tip de hrana.
Examene parazitologice
Examenele coprologice pentru decelarea parazitilor
adulti sint aproape intotdeauna negative, deoarece
numarul acestora este mic si adesea sint dezintegrati.
Ocazional, pot fi descoperite larve nou-nascute in singe.
Testul definitiv pentru trichineloza este biopsia
. musculara, efectuata la locul tumefiat si dureros. in cazul
infestatiilor usoare sau cind biopsia se efectueaza prea
curind dupa infestare, pot aparea biopsii fals negative.
Portiuni aleprobei biopsice pot fi examinate microscopic,
prin compresie intre 2 lame de sticla, sau prelucrate
pentru studii histopatologice uzuale. Momentul prop ice
pentru obtinerea unei biopsii pozitive este la 4 saptamini
de la infestare. Sensibilitatea testului este scazuta, el
decelind eel putin 3 larve per gram. De aceea, este
%-
recomandabil ca prob a sa fie supusa digestiei artificiale
(in pepsina-Hf.l), aceasta tehnica marind considerabil
probabilitatea decelarii larvelor. Capacitatea de depistare
a infestatiei ar fi semnificativ imbunatatita prin aplicarea
unor teste de amplificare genies - PCR.
Teste serologice
De-a lungul timpului s-au aplicat o multitudine de
teste serologice pentru diagnosticul trichinelozei. in
prezent, se folosesc testul imunoenzimatic (TIE-ELISA)
si testul de imunofluorescenta indirecta (IFI). Pentru
718 ZOONOZE
TIE se utilizeaza numeroase tipuri de antigene solubile.
In IFI, se folosesc sectiuni de larve musculare. 0
fluorescenta distincta, stralucitoare a cuticulei si a
organelor inteme, permite diferentierea de fluorescenta
nespecifica.
Antigene
Fiecare stadiu al ciclului biologic al parazitului
exprimii antigene comune, dar si antigene de suprafata
specifice. Cele mai studiate antigene deriva din larva
musculara de Trichinella spiralis. in 1991, Appleton si
colab, au prezentat un punct de vedere comun asupra
antigenelor de T spiralis. Antigenul TSL-1, specific
stadiului de larva infestanta, pare a fi imunodominant.
Acest antigen, care se gaseste in granulele unor celule
specializate (stichocite ), este abundent pe cuticula si
in produsii de excretie/secretie. Recent, Wassom si
colab. (1994) au descris un epitop de tip glucidic,
3,6-dideoxihexozii, asociat cu o glicoproteina, El pare a
fi specific pentru Trichinella si majoritatea anticorpilor
specifici anti-Trichinella recunosc acest epitop.
Riispunsul in anticorpi
Un raspuns prin anticorpi insoteste infestatia. Dupa
2-3 saptamini de la instalarea bolii, se detecteaza
anticorpi din clasele IgG, IgM si lgA . Nu s-a reusit
decelarea constants a unui raspuns specific lgE si a
unui nivel crescut al lgE total. Aceasta se poate datora
testelor utilizate si/sau momeritului dupa infestatie cind
proba a fost recoltatii. Pe parcursul infestatiei,
subclasele de lgG apar secvential, lgG 1 inaintea Jui IgG3
si lgG3 inaintea lui IgG4. IgG l domina raspunsul imun.
Anticorpii IgG4 par a fi corelati cu stadiul cronic al
infestatiei, fiind decelati la 1 an dupii infestatie. Prezenta
anticorpilor IgG3, dar absenta IgG4, pare a se corela cu
gravitatea bolii. Odata cu trecerea anilor, raspunsul
umoral scade pinii la disparitie. intr-un studiu, ce a utilizat
IFI, aproxirnativ 30% din ;azuri s-au negativat dupa 2
ani.
TRATAMENT
in cazurile usoare de trichineloza nu este necesar
un tratament, cu exceptia celui simptomatic. Ca tratament
antihelmintic sint util iz ati diversi compusi
benzimidazolici. Medicamentul de electie pentru om a
fost mebendazolul, deoarece efectele sale secundare
sint mai reduse comparativ cu thiabendazolul. in ultimii
ani, mebendazolul a fost inlocuit cu albendazolul.
Tratamentul cu corticosteroizi poate atenua gravitatea
bolii. Totusi, trebuie retinut ca, in cursul infestatiilor
experimentale, produsele corticosteroide prelungesc
perioada de larvipozitie, rezultind o crestre a productiei
de larve. De aceea, daca tratamentul se instituie in timpul
fazei enterale, el trebuie asociat cu unul antihelmintic.
PROGNOSTIC
Durerile musculare si astenia persists pe intreaga
perioadii de dezvoltare a larvelor, dar apoi dispar treptat,
desi uneori aceste simptome pot persista perioade mai
lungi. Dupa depasirea fazei acute a bolii, majoritatea
indivizilor infestap ajung sii se simta clinic bine. Totusi,
larvelejnchistate pot ramine viabile mai multi ani, dar in
unele cazuri calcificarea se poate produce in mai putin
de un an. in cazul unor incarcaturi parazitare mari, poate
surveni moartea intre saptamina a treia si a opta dupa
infestatie. Cauzele directe sint epuizarea, pneumonia
sau insuficienta cardiaca.
EPIDEMIOLOGIE
Date epidemiologice recente arata ca trichineloza
este o infestatie parazitara cosmopolita a carnivorelor,
in special canibale si necrofage (figura 60.2) si ea a fost
identificatii 111 orice zona geografica investigata, Biomasa
parazitara este mai mare in ciclurile silvatice decit in
cele domestice. Propagarea parazitului in habitatele .
siilbatice este favorizatii de capacitatea sa de
supravictuire tirnp de mai multe saptamini in carnea aflata
in descornpunere (protejat de celulele doica) si de
mentinerea viabilitatii larvelor in musculatura gazdei
timp de mai multi ani. Epidemiologia trichinelozei se
caracterizeaza prin doua cicluri principale, unul
sinantrop-dornestic (datorat speciei T spiralisy ~i unul
silvatic (datorat tuturor speciilor si fenotipurilor, inclusiv
T. spiralis).
Trichinella spiralis este singura specie a genului
cu infestivitate mare pentru porci si sobolani. Oamenii
sint responsabili pentru prezenta acestui nematod la
animalele domestice (adica pore) prin adapostirea lor
impreuna cu potentiale gazde salbatice sau prin hranirea
lor cu furaje necontrolate (in special resturi de came de
pore). Comportamentul canibal, de exemplu muscarea
cozilor, poate de asemenea transmite infestatia intre
porci, iar transmiterea prin fecale a fost demonstratii

a
experimental,desi importanta epidemiologica a acestei
ciii de transmitereeste discutabila, Animalelesinantrope
(sobolani si carnivore mici) pot complica tabloul epide•
miologic deoarece ele se pot constitui atit ca rezervor,
cit si ca veriga de legatura intre habitatul domestic si eel
silvatic. Totusi, unii autori considera sobolanii victime
si nu rezervoare pentru trichineloza domestica, adica
sobolanii infestati exists pentru ca exista porci infestati
si nu invers. Trichinella spiral is poate fi si ea transmisa
mamiferelor silvatice si carnivorelor salbatice, iar
mamiferele omnivore, ce traiesc departe de zonele
locuite de oameni, pot si ele sa gazduiasca acest
nematod. Trichineloza domestica este ubicuitara, cu
diferite grade de prevalents la porcii din Asia (China,
Laos, Rusia, Thailanda si Vietnam), din Africa (Egipt),
din Europa (Bulgaria, Finlanda, Lituania, Polonia,
Romania, Rusia, Spania, Suedia, Ucraina si fosta
lugoslavie), din America de Sud (Argentina, Bolivia,
Chile si Uruguay), din America Centrala (Mexic) si din
America de Nord (SUA si Canada). Totusi, prezenta
parazitului la porci a fost frecvent raportata si in alte
tiiri. Chiar daca oamenii se imbolnavesc 'in primul rind
prin consumul carnii de pore necontrolate, exista
suspiciuni privind camea de mistret,de dine (Thailanda),
de cal (Franta, Italia), oaie si bou si chiar de camila
(Egipt). Carnea insuficientprelucrata termic (mai putin
de 60°C), cruda sau derivate!e crude din came
(proaspete, afumate sau cirnati conservati in grasime,
specialitatidin came de pore fermentata cum sint ,,labh"
.si ,,nham" din Thailanda etc.) sint sursele principale de
Porcul
domestic
Hranlre cu
gunoaie
Canibalism intre
porci
Fig. 60.2 lnterac\iunea intre ciclul domestic $i eel silvatic al Trichinellei
60. TRICHINELOZA 719
infestatie pentru om. Procedeul de uscare a carnii
infestate favorizeaza moartea larve!or, in special daca
se mareste aportul de sare.
Patru specii si trei fenotipuri, fiecare caracterizate
printr-o distributie geo gr afica specifica, s int
responsabile pentru ciclul silvatic realizat intre carni•
vore. Desi acesti paraziti ,,silvatici" pot infesta porcul
domestic si sobolaniisinantropi, ei produc relativ putine
larve, care supravietuiesc doar citeva luni. in consecinta,
aceste forme silvatice nu pot fi mentinute intr-un ciclu
,,domestic". Mai mult, dupa cums-a raportat mai SUS, T
spiralis , care are o distributie cosmopolitii,
suprapunindu-se peste celelalte trichinele, poate fi
intilnita in ciclul silvatic. Acesta este un aspect impor•
tant, care trebuie retinut, cind se au in vedere actiunile
de combatere. Distributia trichinelelor ,,silvatice" este
corelata cu distributia carnivorelor silvatice. Arealele
de transmitere ale acestor paraziti se reduc odata cu
modificarile progresive ce au Joe in habitatul natural al
acestor gazde. Acesta este un fenomen planetar, care
trebuie monitorizat, tinind cont de influenta sa asupra
epidemiologiei trichinelozei.
in regiunile arctice si subarctice ale zonei
Holoarctice, trichineloza silvatica se datoreaza speciei
T nativa. Izoterma de -5°C din ianuarie este probabil
limita sudica pentru distributia acestui nematod.
Rezervoarele principale sint reprezentate de lupi, vulpi,
ratoni si ursi, Prevalents infestatiei ajunge pina la 80%
la vulpi in Finlanda si 23% la ursii polari din Groenlanda.
Ciinii de atelaj sint frecvent infestati (62%). Infestatii
Carnivore necrofage
§i canibale
( Canidae, Felidae,
Hyaenidae,
Procionidae,
Ursidae)
Supravletulrea
l i arvelor re
muscula ei
n muschli gazd
timp de ani)
Cadavru
(§i prada vie)
supravletulrea Om
larvelor
muscularein
carnea in
descompunere
timp de saptamlnl
720 ZOONOZE
umane au fost raportate la eschimosi si la alte populatii
consumatoare de came a animalelor salbatice (de
exemplu vinatori). Pentru acestia, camea de urs si de
morsa sint principalele surse de infestatie, inregistrindu•
se ~i cazuri mortale. Caracteristica biologica a acestei
specii este rezistenta mare a larvelor din musculatura
gazdelor naturale la congelare, care poate fi de peste
doi ani. Prin urrnare, congelarea in acest caz nu
reprezinta o metoda de sterilizare a carnii. in Montana
si Pennsylvania (SUA), camivorele pot fi infestate cu
Trichinella T6. Nu exista rapoarte privind infestatiile
umane, dar ele pot aparea la persoanele care consuma
came de vinat gatita necorespunzator. Larvele
musculare ale acestui parazit sint mai putin rezistente la
congelare decit cele al speciei T nativa.
In zonele temperate a.le regiunii Palearctice,
trichineloza silvatica este produsa de specia T britovi.
Limita nordica de distributie a parazitului este probabil
izotenna de-6°C in ianuarie. in spatiul dintre izotermele
de-5°C ~i-6°C, au fost identificate atit T britovi cit si
T nativa. Limita sudica pare a fi 'Sahara in Africa, iar in
Asia urrneaza de abia sa fie stabilita, Principalele
rezervoare sint vulpea si sacalul, cu o prevalents ce
variaza intre l si 80%, in timp ce prevalenta infestatiei la
populatia de mistreti este mai putin de 0, 1 % in regiunile
in care 20-25% din vulpi sint parazitate. Studiile de
supraveghere epidemiologica realizate in Italia au aratat
ca aceasta specie de Trichinella este prezenta la
populatia de vulpi ce traieste la peste 500 m deasupra
nivelului marii, in timp ce vulpile care traiesc sub acest
nivel nu sint infestate; explicatia ar fi existenta
canibalismul ca trasatura etologica caracteristica a
populatiilor rnontane, in timp ce la vulpile de cimpie
acest comportament nu se justifica, datorita accesului
la alte surse de hrana (de exemplu gropile de gunoi). In
Spania, unde sint prezente atit T britovi cit si T spiralis,
populatiile de mistreti care traiesc la altitudini de peste
800 m sint infestate cu ambele specii, in timp ce la
populatiile ce traiesc sub acest nivel a fost identificata
doar T spiralis. Larvele musculare de T britovi pot
supravietui citeva luni congelarii in muschii gazdei natu•
rale. lnfestatiile umane sint produse prin consumul carnii
de mistret, urs, vulpe, porci salbaticiti si cal. Nu se
cunosc cazuri letale.
in Africa, la sud de Sahara, a fost raportata numai
trichineloza cauzata de speciile T nelsoni si Trichinella
T8. Hiena patata (Crocuta crocuta) joaca rolul de
rezervor principal. Cele mai importante surse de infestatie
pentru om sint porcul salbatic african si porcul de tufis;
mai putin de 100 de cazuri de infestatii umane au fost
raportate in Kenia, Tanzania, Senegal si Etiopia, probabil
datorita obiceiului de a nu consuma came cruda de
vinat si datorita practicilor religioase care evita contactul
parazit-om. Sint citate cazuri fatale.
in regiunile Palearctice si Australia (Tasmania),
specia care nu se incapsuleaza, T pseudospiralis, poate
infesta atit mamiferele, cit si pasarile, Au fost gasite
infestate natural patru specii de marsupiale, doua de
carnivore, una de rozatoare, trei de pasari de prada ~i
una de pasari omnivore. Recent, a fost raportata prima
infestatie umana, dobindita probabil in Tasmania. Totusi,
riscul imbolnavirii omului cu aceasta specie pare a fi
foarte mic, tinind cont de infestivitatea scazuta a T
pseudospiralis pentru pore.
Ursii negri, ratonii, vulpile rosii, coiotii ~i linxul
american din zonele temperate ale Americii de Nord
(SUA) sint frecvent parazitati cu Trichinella TS. Este
posibil ca oamenii sa se infesteze prin consumul de came
de vinat, Totusi, nu exista decit un singur focar citat, in
care au fost implicati 431 de pacienti, din care doi au
murit si care s-a datorat consumului de carne de cal
importata din SUA in Franta, in 1985.
Din 1975, in Franta si Italia, au fost descrise noua
episoade de trichineloza umana, cu un total de 2 682
pacienti, datorate consumului de came cruda de cal. in
sase focare au fost identificati agentii etiologici ca fiind
T spiralis, T britovi si Trichinella TS. Carnea de cal a
fost identificata ca sursa de infestatie umana pe baza
anchetelor eJ?idemiologice. Recent, in ciuda a mii de
animale examinate, a fost descoperit un singur cal
infestat natural cu T spiralis in Mexic. Deci, infestatia
cu Trichinella la cai trebuie considerata ca un
eveniment rar. Transmiterea parazitului la cal se pare ca
este rezultatul ingestiei accidentale a carcasei unui
rozator infestat sau a unui carnivor rnic de pe pasune.
De asemenea, exista speculatii care sustin ca infestarea
se produce la caii destinati abatorizarii, ca urmare a
furajarii cu un triturat din carcase de la anirnale de blana
infestate sau resturi de came de pore.
in concluzie, medicii veterinari si cei de medicina
umana trebuie sa priveasca trichineloza cape o infestatie
care poate sa apara oriunde atunci cind se consuma
carne cruda sau semipreparata ~i produse din came
cruda necontrolate.
COMBATERE
PREVENT
, IA lNAINTE DE SACRIFICARE
Crearea si mentinerea unor efective de suine indemne
la infestatia cu Trichinel/a se bazeaza pe excluderea

din hrana animalelor a carnii nesterilizate termic,
indiferent daca este vorba de deseuri de abator, de
cadavre de rozatoare, de alte animale salbatice sau
porci. Deoarece Trichinella se transmite numai prin
ingestia de came, intreruperea transmiterii poate fi
realizata doar la acest nivel. Totusi, organizarea unei
ferme care sa corespunda acestei cerinte este adesea
dificila datorita unor obiceiuri, adinc inradacinate, de
ordin cultural, socio-politic si istoric. Elementele unui
program eficient de prevenire a trichinelozei in
cresterea porcului sint:
1. Respectarea stricta a prevederilor referitoare la
furajarea cu resturi, in special necesitatea sterilizarii
termice (l00°Cpentru 30 de minute).
2. Combaterea stricta a rozatoarelor,
3. Prevenirea contactului animalelor cu cadavre, in
special de porci si rozatoare.
4. Eliminarea prornpta si corespunzatoare
cadavrelor de porci ~i alte animate (de exemplu
ingropare, incinerare sau prelucrare termica),
Aceasta reduce riscul de infestatie pentru
animalele salbatice comensale.
5. Realizarea unor bariere eficiente intre porci,
animale salbatice si chiar alte animale domestice.
Importanta animalelor salbatice in epidemiologia ~i
combaterea trichinelozei sinantrope (domestice) nu
poate fi subevaluata, Exista dovezi convingatoare, desi
indirecte, ca pisicile si ciinii rara stapin si animalele
salbatice din incinta fermei pot reprezenta rezervoare
importante de infestatie cu T spiralis si pot reintro•
duce parazitul intr-un efectiv de porci, daca nu se acorda
o atentie sporita prevenirii expunerii.
Autoritatile sanitare si cele sanitare-veterinare au
destule mijloace pentru a organiza si realiza programe
de supraveghere continua. Astfel de programe permit
identificarea efectivelor infestate si fac posibile
incercarile de eradicare. Supravegherea la nivel national
poate fi realizata pe baza rezultatelor controlului dupa
sacrificare si urmind drumul invers pina la ferma de
origine. in multe regiuni dezvoltate (de exemplu Uniunea
Europeana, Rusia, Chile) controlul la sacrificare este
obligatoriu. in tarile unde nu se cere controlul in directia
trichinelozei (de exemplu Statele Unite ale Americii) se
pot realiza programe de supraveghere serologica,
utilizind metodele statistice nationale de prelevare a
probelor. in prezent exista teste deosebit de performante
de screening serologic.
60. TRICHINELOZA 721
CONTROLUL DUPA SACRIFICARE
Inspectia carnii s-a dovedit o strategic foarte buna
pentru combaterea trichinelozei. Controlul organiz~i
supervizat de organisme guvemamentale a reprezentat
un factor crucial in multe regiuni (de exemplu Uniuriea
Europeana), in mod obisnuit inspectia se relizeaza pnn
una din cele doua metode directe: examinarea
microscopica sau digestia pe probe de muschi. Metoda
trichineloscopica utilizeaza mici fragmente din pilierii
diafragmatici care sint cornpresati intre doua Jame de
sticla si examinate la trichineloscop; adesea se utilizeaza
un ecran de proiectie. Aceasta este o metoda scurnpa,
extrem de laborioasa si nu se bucura de o standardizare
unanim acceptata (privind numarul ~i dimensiunea
fragrnentelor care se examineaza), Lirnita practica de
sensibilitate este de aproximativ trei larve per gram de
musculatura, in Statele Unite ale Arnericii, unde
60-68% din animalele infestate au mai putin de I Jarva
a per gram, metoda trichineloscopica este ineficienta in
cadrul unei strategii de eradicare.
Metoda digestiei a inlocuit rapid procedura
microscopies in majoritatea tarilor in care se practica
inspectia in directia trichinelozei. Aceasta metoda,
introdusa cu aproxirnativ 15 ani in urma, implica digestia
artificiala (pepsina-Hf'l) a unor probe colective de tesut
diafragmatic in scopul reducerii nurnarului de probe ~i a
timpului necesar examinarii, in general, o proba colectiva
este formata din 100 probe individuale a cite I gram.
Pentru a creste eficienta metodei, in prezent se utilizeaza
echipamente speciale (de exemplu Trichomatic'" 35,
Stomacher®). Daca la examinarea unei probe colective
se observa trichinele, se procedeaza la impartirea
comasatului in 20 de probe colective de cite 5 probe
individuale si, in final, animalul este identificat prin
digestia fiecarei probe din comasatul de cinci care a
fost pozitiv. Metoda digestiei ofera avantaje economice
considerabile, prin faptul ca necesita mai putina
manopera, mai ales in abatoarele de volum mare; iar
costul poate ajunge la o zecime din eel al
trichineloscopiei. lmportante din punct de vedere al
eforturilor de eradicare sint sensibilitatea si siguranta
crescuta, desi larvele moarte si chisturile .calcificate pot
fi distruse la digestie. in Statele Un~te ~le Americii si
Comunitatea Europeana, toata camea de cal destinata
consumului uman este controlata prin metoda digestiei
pe probe colective.
Mult mai recent, au fost puse la punct teste
imunologice pentru utilizare in abator. Testarea, in
conditiile unui abator modem de volum mare, a unei
truse ELISA ce utilizeaza antigene stichosomatice, a
 722 ZOONOZE
demonstrat ca aceasta este foarte sensibila si practica,
Rezultatele obtinute au determinat Departamentul
Agriculturii de Stat din SU Asa aprobe folosirea testelor
imunologice pentru controlul in abator. Aceasta
ordonanta (9 CFR. Ch. III, 318. l Of) permite utilizarea
oricarui test serologic care deceleaza eel putin 98% din
porcii infestati cu Trichinella, la niveluri de densitate a
larvelor egale sau mai mici de I larva per gram de pilier
diafragmatic, intr-un interval de incredere de 95%.
Deoarece se fac in continuare perfectionari ale
echipamentelor si procedurii, este de asteptat ca in
curind trichineloscopia si digestia peptics sa fie inlocuite
in marile abatoare cu aceste metode.
in tarile.in care controlul carnii nu este obligatoriu,
se aplica alte strategii care sa diminueze riscul.infestarii
consumatorilor. in Statele Unite ale Americii, de
exemplu, consumatorii sint instruiti pentru a pregati
corect carnea (gatit, congelat, conservat) in vederea
distrugerii oricarei larve de Trichinella prezente. Se
recomanda prelucrarea termica la o temperatura interna
de 60°C pentru eel putin 1 minut. Consumatorilor li se
recomanda sa congeleze camea de pore cu grosimi de
sub 15 cm la-15°C, timp de 20 zile, fie Ja-23°C, timp de
10 zile fie la-30°C, timp de 6 zile. Aceste temperaturi ar
putea sa fie inadecvate pentru camea de vinat infestata
cu specia T nativa. Procedurile de conservare a camii
de pore care sa distruga Trichinella sint greu de
standardizat. Procesul utilizat trebuie sa fie unul dovedit
a fi eficient. Produsele comerciale din carne de .porc
gata de consum sint supuse supravegherii din partea
agentiilor desemnate sa asigure protectia
consumatorilor.
Din ce in ce mai multa importanta se acorda
posibilitatii iradierii carnii pentru a reduce riscul
· imbolnavirilor cauzate de microorganisme ~i paraziti.
Tratamentul cu radiatii gamma este foarte eficace in
inactivarea larvelor de T spiralis din carnea de pore.
Administratia pentru Alimente si Medicamente din
Statele Unite ale Americii a aprobat utilizarea dozelor
mici de radiatii (sub 1,0 kGy) pentru tratarea carnii de
pore in vederea prevenirii trichinelozei.
Deoarece vinatul este o sursa importanta de
infestatie pentru oameni si porci, carnea provenita din
aceasta sursa ar trebui considerata in totalitate suspects
si c9nsumata numai dupa un control prealabil prin
trichineloscopie sau digestie peptica sau numai dupa o
prelucrare termica foarte serioasa. Multe tari au instituit
obligativitatea controlului camii de mistret (de exemplu
Rusia, Estonia, Lituania, Germania). Alte state
promoveaza programe educative pentru vinatori si
consumatorii de came de vinat, De exemplu, in Statele
Unite ale Americii, Departamentul Pestelui, Animalelor
Salbatice ~i Parcurilor din Montana impreuna cu
Serviciile Anexe ale Universitatii de Stat din Montana
publica si distribuie brosuri pentru vinatori privind
pericolele consumului carnii de urs gatite incorect.
Laboratorul Veterinar al universitatii ofera, de asemenea,
servicii gratuite de diagnostic.
Au existat citeva tentative de eradicare a infestatiei
i": '
cu Trichinella dinpopulatiile de animale salbatice. Este
recunoscut ca un factor important in epidemiologia
trichinelozei la animalele salbatice este obiceiul
vinatorilor de a abandona in paduri resturile si cadavrele
vinatului sau animalelor de blana, acestea reprezentind
surse de infestatie pentru alte animale. Worley si co lab.
( J 994) au reusit reducerea incidentei trichinelozei intr-o
populatie de mistreti din New Hampshire (SUA).
Modalitatea primara de combatere a fost reprezentata
de obligativitatea din partea vinatorilor de a arunca
intr-un loc inaccesibil resturile de la mistretii vinati,
Aceasta sugereaza ca transmiterea infestatiei cu T
spiralis in acest pare de vinatoare era mentinuta in
primul rind princonsumul de catre mistreti a resturilor
de cadavre abandonate.
ldeea unui vaccin pentru combaterea trichinelozei
la efectivele de porci domestici, este extrem de atractiva.
A fost realizat un vaccin care utilizeaza antigene de
larve nou-nascute. 0 astfel de abordare poate fi
importanta pentru asanarea efectivelor in care strategiile
zootehnice (discutate mai sus) nu au fost in totalitate
incununate de succes. Totusi, costurile de producere
ale unui asemenea vaccin cu utilitate restrinsa ar putea
fi destul de ridicate.
 61 ANCILOSTOMOZA ZOONOTICA
REZUMAT
Ancilostomele sint nematode cu specificitate de
gazda apartinind familiei Ancylostomatidae, care
contine 18 genuri ce paraziteaza numeroase mamifere.
Speciile frecvent zoonotice apartin in exclusivitate
genului Ancylostoma si se intilnesc la mamiferele
peridomestice.
in gazda definitiva, acesti paraziti se ataseaza pe
mucoasa intestinala si se hranesc de pe aceasta. Unele
specii produc pierderi de singe. Ouale eliminate in
fecalele gazdei embrioneaza pe sol. Larva de stadiul
trei (L3) infesteaza urmatoarea gazda, fie transcutanat,
fie consecutiv ingestiei. Importanta relativa a acestor
doua cai in ciclul evolutiv sau existents gazdelor
paratenice este necunoscuta. Larvele unor specii pot
deveni hipobionte in gazda definitiva, fiind reacti•
vate de stimuli endogeni sau provenind de la gazda.
Aceasta sta la baza transmiterii transmamare, la eel
putin o specie.
Manifestarile clinice ale infestatiilor umane irnplica
pielea, intestinul si singele. Ce! mai raspindit
reprezentant este Ancylostoma caninum, un parazit
obisnuit al ciinilor, care este capabil sa se dezvolte in
intestinul omului, producind uneori enterita eozinofila,
Ancylostoma braziliense, care se intilneste la ciinii si
pisicile din regiunile tropicale, produce o eruptie
insidioasa, cea mai frecvent recunoscuta forma de
larva migrans. 0 specie indeaproape inrudita, A.
ceylanicum, i~i poate desavirsi ciclul biologic la om,
producind simptome intestinale si anemie. Se stiu
putine lucruri despre specia de la feline, A. tubaeforme,
care se pare ca este incapabila de a infesta oamenii,
Rarele cazuri de infestatii cu alte specii nu sint de
interes pentru sanatatea publica, Parazitul ciinilor din
regiunile reci, Uncinaria stenocephala, a produs
leziuni cutanate la om numai in conditii experimentale.
Infestatiile cu ancilostome la gazdele normale
Paul Prociv
raspund forate usor la tratamentul antihelmintic.
Manifestarile clinice la oameni se remit si ele in urma
unei terapii adecvate. Totusi, infestatia umana poate
fi prevenita doar prin igiena individuala, ideea
combaterii parazitilor la speciile gazda rezervor fiind
lipsita de sens.
ISTORIC
PARAZITII
Ancilostomele antropofile, Ancylostoma duodenale
si Necator americanus, sint incluse aici pentru ca au
un rel important in marile descoperiri legate de
infestatiile cu ancilostome si au multe caracteristici in
comun cu speciile zoofile.
Prima descriere a unui astfel de parazit a fost cea a
genului Uncinaria, izolat de la o vulpe si a fost realizata
de Frolich in 1789. in 1800, Zender a descris Strongylus
tubaeforme (In prezentAncylostoma tubaeforme) izolat
de la o pisica in 1783. in 1859, Ercolani a publicat
descrierea speciei A. caninum ca (Strongylus caninum)
si, pentru urmatorii 100 de ani, ancilostomele de la ciini
~i pisici au fost desemnate ca A. caninum. Dubini a
descris prima data specia A. duodenale in 1838, in urma
unei autopsii umane in Milano. Desi s-a suspectat multi
ani ca eel putin 2 specii se intilnesc in intestinul omului,
de abia in 1902, Stiles, in Statele Unite ale Arnericii, a
identificat speciaN. americanus.
Looss (1905), Iucrind in Egipt, a descris in detaliu
anatomia speciei A. duodenale, si a motivat de ce vechii
egipteni nu cunosteau acesti paraziti, Ancylostoma
braziliense a fost descrisa pentru intiia oara in 1910 de
Gomez de Faria, la ciinii si pisicile din Brazilia. in
urmatorul an, Looss a descris A. ceylanicum de la o
pisica zibeta din Ceylon, iar in 1913 a fost semnalata si la
prizonierii din India. Totusi, confundarea ei ulterioara
724 ZOONOZE
cu A. braziliense a invalidat toate rapoartele care au
urmat referitoare la prezenta A. braziliense in intestinul
uman. Separarea realizata de Biocca ( 1951) nu a primit
recunoastere unanima, pina cind problerna a fost
rezolvata prin experimente de incrucisare si prin amplele
cercetari intreprinse de Yoshida si colab. (1974). Biocca
(1954) a redescris A. caninum si A. tubaeforme,
confirmind faptul ca acestea sint specii distincte. Bur•
rows ( 1962) a surprins chiar detalii mai amanuntite,
concluzionind ca A. ceylanicum se intilneste doar la
ciini, iar A. tubaeforme doar la pisici.
CICLUL EVOLUTIV
in 1866, Leuckart a descris eclozarea ~i napirlirea
larvelor speciei Uncinaria stenocephala si a infestat ciinii
prin administrarea de larve in apa de baut. Douazeci de
ani mai tirziu, Leichtenstern a demonstrat ca si oamenii
pot fi infestati prin inghitirea de larve de A. duodenale.
Looss a confirmat specificitatea de gazda a speciei
A. duodenale in 1897, cind a administrat 30 larve de
stadiul trei (L3) la ciini, pisici si maimute si a recuperat
citeva !uni mai tirziu, doar citiva adulti infertili de la mai
multe animalele tinere. Putin dupa aceea, autoinfestarea
accidentala 1-a determinat sa raporteze invazia cutariata
de catre larvele L3 de A. duodenale (producind un scep•
ticism general), care, asa cum a reusit sa demonstreze in
1902, au penetrat faliculii pilosi. Apoi, a urrnarit la ciini
trecerea larvelor de A. caninum prin vasele litnfatice,
sanguine, pulmoni si trahee catre tractul gastrointesti•
nal. in 1905, Lambinet a raportat prezenta infestatiilor
patente la ciinii carora Ii s-au administrat L3 oral,
s ubcutanat sau percutanat, cea din urrna cale
dovedindu-se a fi cea mai eficienta,
Goodey (I 925a) a descoperit ca ~i L3 de Uncinaria
stenocephala penetreaza tegumentul soarecilor,
pastrindu-si exuviile in cursul procesului. Yokogava si
Oiso ( 1926) au observat ca L3 de A. caninum adminis•
trate oral la ciini se dezvolta predominant in intestin,
foarte putine din ele ajungind in migratie traheala, in
timp ce la iepuri si cobai infestati per os, larvele au invadat
sistemul circulator pentru a traversa pulmonii. in.1931,
Nakajima a raportat migrarea L3 catre muscnletura
rozatoarelor, fara evolutie ulterioara, .
Dove (1932) a demonstrat ca L3 de A. braziliense
supravietuiesc la temperatura camerei timpde 4 luni si
apoi pot sa infesteze atit ciinii cit si pisicile prin
administrare fie orala, fie percutanata, cu o perioada
prepatenta de 13-27 zile. Calea orala s-a <loved.it mai
eficienta, iar ciinii pareau mai susceptibili la infestatie.
O maimuta infestata transcutanat a dezvoltat noduli
tegumentari pruriginosi si o tuse care a persistat de la 2
la 5 zile dupa expunere. Pentru a penetra pie lea omului
larvele au nevoie de caldura, umiditate si o pelicula
superficiala de apa. Schwartz si Alica ta ( 1934) au
descoperit ca, in pulmonii cobaiului, larvele de A.
caninum nu se dezvolta dupa stadiul L3, pe cind la
ciini, 4 zile dupa infestatie, in intestin erau deja prezente
IA. Aceasta confirma faptul ca migratia pulmonara nu
era necesara pentru dezvoltare. Cam in acelasi timp,
Maplestone (1933), in India, a raportat infestarea
transcutanata a oamenilor de catre A. ceylanicum
(denumit eronat A. braziliensey.
Adler si Clark, in 1922, au descris ceea ce ei au
interpretat drept transmitere intrauterina a parazitului
A . caninum la cateii neonatali si, pentru urmatorii 50 de
ani, acest mecanism s-a presupus ca este valabil pentru
toate infestatiile helmintice transmise pe cale materna.
Calea transmamara a fast descoperita de Olsen si Lyons
(9165), in timp ce studiau ciclul evolutiv al speciei Unci•
naria lucasi Stiles, 1901, un parazit ancilostom al focilor
septentrionale. La scurt timp dupa aceea, o cale similara
a fast demonstrate pentru A. caninum, de Enigk si Stoye,
'in Germania ~i Stone si Girardeau, in Statele Unite ale
Americii. Un depozit tisular de larve hipobionte ar parea
esential pentru aceasta cale, iar Lee si co lab. ( 1975) au
fast primii care au identificat larve de A. caninum in
musculatura scheletica a unui ciine. De asemenea, ei au
demonstrat prezenta L3 in interiorul fibrei musculare
la soareci, pisici ~i maimute, dar au recunoscut ca
Inatome a fost eel care a observat pentru prima data
aceasta la soareci, in 1932. Rapoartele mai timpurii
referitoare la hipobioza speciei A. caninum la ciini se
refereau doar la stadiul latent larvar la nivelul
intestinului, recunoscut pentru intiia data de Scott in
1928. in 1973, Schad si colab. au prezentat probe care
sa ateste ipoteza prezentei larvelor hipobionte la
oamenii infestati cu A. duodenale.
BOULE
Larva migrans cutanata
Leziunile cutanate au fast primele manifestari clinice
ale infestatiilor cu ancilostome. in Anglia, in 187 4, Lee a
lansat tennenul ,,eruptie migratoare" ( creeping erup•
tion) pentru leziunile cutanate serpiginoase, progresive,
care mai tirziu au fast atribuite Jarvelor de Gasterophi-

!us. in 1892, Crocker a denumit agentul etiologic larva
migrans, o denumire care curind a fost adoptata pentru
leziunile in sine. Numai dupa ce Beaver si col ab. ( 1952)
apropus tennenul de .larva migrans viscerala" pentru
toxocaroza umana a fost necesar sa se deosebeasca
leziunile cutanate prod use de helmintozele larvare prin
adjectivul ,,cutanatii".
in 1902, in India, Bentley a descri s boala
pruriginoasa (ground itch) produsa de larvele penetrate
transcutanat de A. duodenale si a deosebit-o de eruptia
migratoare. La scurt timp dupa aceea, Smith(l 904) in
Statele Unite ale Americii a descoperit cii N. americanus
produce aceeasi afectiune. Potrivit lui Tamura (1921 ),
van Harlingen a fost primul care a descris in 1902, in
Statele Unite ale Americii, eruptia migratoare provocata
de ancilostomele zoonotice. Tamura a deosebit mai
multe caracteristici clinice ale bolii, indicind diversi
agenti etiologici si a raportat existenta unei forme
distincte in Japonia, produse de infestatia larvara cu
Gnathostoma. in Thailanda, se stia ca acest parazit
provoca noduli cutanati la oarneni, dar nu fusese ante•
rior implicat in boala migratoare.
In Florida, Kirby-Smith a diagnosticat 2500 de cazuri
de eruptie migratoare, de-a lungul unei perioade de peste
15 ani, pe care le-a diferentiat de boala pruriginoasa
cauzata de N. americanus. Majoritatea celor 300 de
pacienti examinati in vara anului 1924 in Jacksonville
erau copii, care se infestasera pe malul marii, deasupra
zonei de flux, dar cele mai puternice infestatii au fost
observate la adultii care fusesera in contact cu un sol
urned. Sectiunile seriale realizate pe 48 de leziuni excizate
au evidentiat in epiderma si in foliculii pilosi, cinci larve
de nematode, probabil de tip strongilid; una din ele
masura 550 x 20 µm. Boal a a fost contractatii in conditii
de umiditate si caldura si nu era asociata cu infestatia
cu N americanus. Autorii au ernis o explicatie
speculativa conform careia hipersensibilitatea explica
variatia individuals a susceptibilitatii si ca rezervorul de
infestatie se gasea in micile animale peridomestice, cum
ar fi sobolanii, ciinii, pisicile sau puii de giiina. White si
Dove (1928) au irnplicat clar solul contaminat cu fecale
de ciine si pisica care, atunci cind sint cultivate, au
generat larve de nematode ce au produs leziuni la
voluntarii umani. De la ciinii si pisicile autopsiate ei au
recuperat A. braziliense si A. caninum in numar mai
rnic, descoperind ca L3 apartinind prirnei spec ii provoca
eruptia rnigratoare clasica de la oameni, in timp ce larvele
de A. caninum produceau numai papule trecatoare
caracteristice afectiunii pruriginoase.
61. ANCJLOSTOMOZA ZOONOTJCA 725
Shelmire (1928) a reconfirmat diferentele dintre
patogenitatea la nivel cutanat dintre aceste specii, la tel
ca si Heydon (1929), care a presupus ca ,,viennele de
nisip" semnalat in Australia si Africa de Sud era identic
cu agentul cauzal al eruptiei migratoare din America.
Ciinii si pisicile infestati experimental au dezvoltat cu
precadere afectiunea pruriginoasa decit leziuni cutanate
lineare. in acelasi timp, in 1927, Fullerborn, pentru a
dernonstra ca Uncinaria stenocephala poate produce
leziuni cutanate la om, s-a autoinfestat cu L3 apartinind
acestei spec ii. Maplestone ( 1933) a suspectat variatia
geografica la A. braziliense, deoarece eruptia migratoare
nu fusese observata in India, unde tulpina locala
producea infestatie intestinala patents (vezi mai sus ).
Hunter si Worth (1945) au expus doi voluntari la o
doza infestanta mare (1 000-1 500) de larve de A.
caninum. Unul a dezvoltat numeroase papule, asociate
cu edern si urticarie, in timp ce celalalt, care suferise in
antecedente diverse alergii, prezenta de asemenea
leziuni migratoare, scurte, care au reaparut insotite de
edeme timp de 6 luni. Wright s i Gold ( 1946) au
diagnosticat sindromul Loffler (simptome respiratorii,
eozinofilie sanguina ~i opacitati pulmonare radiologice
tranzitorii) la 26 din 76 de pacienti cu eruptie migratoare,
Desi nu au putut depista infestatii patente sau larve in
sputa, ei au suspectat ca interesarea pulmonului se
datora fie larvelor in migratie, fie unui raspuns alergic
sistemic. Apoi, Muhlerisen ( 1953) a identificat larve
ancilostome in sputa unui pacient, intre zilele 12 si 36
consecutiv unei expuneri masive la un sol contaminat
cu fecale de ciine. Desi specia nu a fost determinata,
migratia limitata la nivel cutanat sugera prezenta
parazitului A. caninum.
Anemia
lmplicarea infestatiei cu ancilostome in anemia
umana a fost un proces extrem de dificil. Ca urmare,
doar o singura specie zoonotica a fost incriminata din
punct de vedere etiologic.
Wells ( 1931) a fost primul care a masurat pierderea
de singe consecutiva infestatiei cu ancilostome, estimind
ca aceasta se ridica la 0,84 ml/parazit/zi pentru ciinii
infestati cu A. caninum ( o valoare substantial redusa
ulterior de catre alti cercetatori), Rep ( 1966) a calculat o
pierdere corespunzirrd la 0,014 ml in infestatiile
prepatente cu A. ceylanicum. Anten si Zuidema ( 1964)
au evidentiat anemie la marinarii olandezi puternic
726 ZOONOZE
parazitati cu A. ceylanicum (considerat la momentul
respectiv A. braziliense) din vestul Noii Guinee,
identificind nematodul la 9 din 11 barbati. Acesti pacienti
au eliminat dupa tratament in total 111 exemplare de N.
americanus si 665 exemplare de A. ceylanicum (nici
unul nu si-a adus aminte sa fi prezentat eruptii cutanate
Wijers si Smit (1966) au demonstrat apoi ca infestatia
experimentala cu A. ceylanicum la om produce
simptorne gastrointestinale severe, lucru confirmat ul•
terior de catre Carroll si Grove (1986).
Enterita eozmofilica
colagenolitica/gelatinolitica de la A. caninum. Hotez si
Cerami ( 1983) au demonstrat proprietatile elastinolitice,
precum ~i anticoagulante, ale unei proteaze de 36 kDa,
secretate de adultii de A. caninum, prezente de
asemenea si in omogenatele acestor paraziti si in cele de
r A. duodenale. Caroll si colab. (1984) au depistat
activitate anticoagulants in interiorul situsurilor de
atasare la mucoasa intestinala de dine ale speciei A.
ceylanicum. Ulterior, analiza produselor de secretie de
la speciile comune de ancilostome a progresat
considerabil. Antigenul major de diagnostic in enterita
umana asociata cu A. caninum pare sa fie o proteaza de
68kDa.

in 1988, Croese a descoperit ceea ce el suspecta a fi

un unic adult de A. caninum la unul dintr-o serie de 33
de pacienti cu enterita eozinofilica din Townsville, in
nord-estul Australiei. La scurt timp dupa aceea, el a
extras prin colonoscopie un adult de A. caninum de la
un alt pacient cu aceeasi afectiune, Ulterior, s-a dovedit
ca majoritatea pacientilor australieni prezentind enterita
eozinofilica posedau anticorpi circulanti fata de
antigenele excretoare-secretoare ale adultilor de A.
caninum. Pina in prezent, au fast gasite ancilostome
adulte solitare la 15 pacienti din statul Queensland, iar
testarea serologies a indicat ca infestatia, atit clinica cit
si subclinica, este foarte frecventa, Infestatiile intestinale
umane sporadice cu A. caninum au fast raportate ante•
rior, dar in publicatii obscure si fara a Ii se fi atribuit vreo
semnificatie clinica,
Patogeneza
Mult timp s-a suspectat ca secretiile ancilostomelor
joaca un rol major in patogeneza infestatiei. Looss ( 1905)
a crezut cii parazitii adulti se hranesc mai degraba cu
mucoasa intestinala decit cu singe si cii secretiile
glandelor esofagiene si cefalice contribuie la digerarea
tesuturilor gazdei. Efectul anticoagulant al secretiilor
de A. caninum era deja cunoscut in 1903, dar au trecut
mai mult de 50 de ani pina cind a fast localizat la nivelul
glandelor amfidiene si ulterior atribuit unei proteinecu
greutate rnoleculara de 20-50 kDa. Thorson a descoperit
si faptul ca serul de ciine imun inhiba proteazele
esofagiene secretate de parazit (dar nu activitatea
anticoagulanta) si a putut sii imunizeze partial cateii
contra infestatiei cu A. caninum cu extracte esofagiene
ale nematodului. Prima activitate enzimatica specifica
evidentiata la L3 de ancilostome a fost o proteaza
AGENTII ETIOLOGICI
'
DESC~IERE GENERALA ~I CLASIFICARE
Ordinul Strongylida cuprinde patru superfamilii de
nematode cu bursa: Strongyloidea, Trichostron•
gyloidea, Metastrongyloidea si Acylostomatoidea.
Ancilostomele sint cuprinse in ultimul grup, care poseda
o singura familie, Ancylostomatidae. Numele !or nu
provine de la dintii lor bucali asemanatori cirligelor, ci
de la curbura dorsals a regiunii anterioare a corpului
care le permite sa se ,,agate" de mucoasa intestinala, Au
dimensiuni mici spre medii si corp gros, cu capsule
bucale mari, subglobuloase, prevazute cu lame sau dinti
taiosi, dar fara corona radiata. Bursa copulatoare a
masculului este simetrica, formata dintr-un lob median
si !obi laterali, armati de sapte perechi de raze: doua
dorsale, trei laterale si doua ventrale.
Grupul este impartit in doua subfamilii,
Ancylostomatinae si Bunostominae si clasificat in
functie de structura capsulei bucale, bursei copulatoare
a masculului si coada femelei. Subfamilia
Ancylostomatinae, care include genurileAncylostoma
si Uncinaria, poseda o bordura dorsala in capsula
bucala, o raza bursala dorsals cu o baza unica de-a lungul
celei mai mari parti din lungimea sa si o fisura medians
superficiala, un gubemaculum la mascul, un spin termi•
nal caudal la femela si vulva injumatatea posterioara a
corpului. Subfamilia Bunostominae, care include
genurile Necator si Bunostomum, poseda un condor•
sal den ti form pe care se sprij ina ductul glandei
esofagiene dorsale, o raza bursala dorsala, de regula cu
doua baze lungi, fiirii gubernaculum la mascul si fiirii
spin caudal la femela, iar vulva este situata in j umatatea
anterioara a corpului.
Desi familia Ancylostomatidae contine 18 genuri,

toate speciile zoonotice importante apartin genului
Ancylostoma. Ele au o capsula bucala adinca, cu una
pina la trei perechi de dinti pe marginea ventro-laterala,
un buton pe marginea dorsala si doua lantete conice
sau dinti dorsali la nivelul deschiderii glandei esofagiene
dorsale. La femele, vulva este situata in treimea
posterioara a corpului. La mascul, raza ventrala a bursei
este despicata, cea dorsala este bifurcata si fiecare ram
este tridigitat. Razele laterale emerg dintr-un trunchi
comun cu raza dorsala, Spiculii sint egali si este prezent
un gubemaculum.
GAZDELE
Ancilostomele traiesc in intestinul subtire al
mamiferelor placentate (cu o singura exceptie, oposumul
sud-american) si au in general un grad inalt de
specificitate de gazda. Subfamilia Ancylostomatinae
cuprinde opt genuri care se intilnesc la carnivore si
omnivore, pe cind cele 10 genuri ale subfamiliei
Bunostomine paraziteaza omnivorele si ierbivorele.
Probabil ca au evoluat odata cu mamiferele omnivore
timpurii din perioada cretacica si au inflorit odata cu
mamiferele in Eocen. Genul Ancylostoma paraziteaza o
mare varietate de gazde, dar majoritatea speciilor se
intilnesc la carnivore, colonizari secundare intilnindu-se
la lemurieni, primate, edentate si la ursul-fumicar african
(Orycteropus afer).
SPECII ZOONOTICE
Infestatiile umane au fost confirmate ca fiind produse
doar de un numar mic de ancilostome zoonotice care,
nesurprinzator, paraziteaza animale care traiesc in
apropierea omului. Larvele de stadiul 3 ale altor specii
pot si ele infesta omul, dar au ocazii purine s-o faca
datorita habitatului lor indepartat. In continuare vor fi
descrise doar speciile comune.
Ancylostoma caninum (Ercolani, 1859)
Hall, 1913
Aceasta este specia de ancilostorna cea mai
raspindita si eel mai bine studiata. Corpul ei relativ
butucanos se ingusteaza treptat anterior. Femelele ating
14--20 mm in lungime ~i Q,50-0,56 mm in latime, iar
masculii 11-13 mm pe 0,35-0,40 mm. Exemplarele vii au
un colorit crem spre gri, cu striatii rosii, in functie de
cantitatea de singe ingerata. Exemplarele fixate se
61. ANCILOSTOMOZA ZOONOTJCA 727
curbeaza dorsal, cu o indoitura rnai ascurita anterior, astfel
ca gura sa fie orientata anterodorsal. Caracteristica cea mai
evidenta, trei dinti ventrali de-a lungul marginii anterioare
a fiecarei creste denticulare, <listing imediat aceasta
specie de aproape identica specie de la om, A.
duodenale. in interiorul capsulei bucale, bordura dorsala
se termina intr-o crapatura de-a lungul marginii dorsale.
Adinc in cavitate se gasesc perechi de dinti mici
triunghiulari, dorsali si centrolaterali. Pe fiecare parte a
stomei, ventrolateral, sint situate deschiderile glandei
amfidiene (denumita in trecut cefalica), Intern, esofagul
(sau faringele) maciucat, chitinos, triradiat, se intinde
posterior fata de capsula bucala, pe o lungime de
aproximativ 8% din cea a corpului, intilnindu-se cu
intestinul la nivelul unei forrnatiuni valvulare. Fiecare
din cele trei segmente esofagiene (unul dorsal si doua
subventrale) sint formate dintr-un tesut muscular care
inchide o glanda unicelulara, extinsa. Glanda dorsala se
deschide in bordul dorsal al capsulei bucale, pe cind
cele subventrale se deschid in lumenul esofagului ante•
rior. Glandele amfidiene unicelulare, bilaterale, mari, se
intind posterior pe 60% din lungimea corpului, de
fiecare parte a pseudocelomuiui. Ancylostoma nu a fost
studiata la nivel ultrastructural, dar este probabil ca se
aseamana cu specia N. americanus, la care fiecare glanda
se deschide anterior in ampula amfidiana, secretiile ei
scurgindu-se peste terminatiile ciliate ale nervilor
amfidieni. in spatele acestor glande, se observa cu
claritate prin cuticula tractul genital, care mascheaza
majoritatea celorlalte structuri inteme. Ventral, cele doua
glande excretoare (denumite in trecut cervicale) se intind
posterior, de la porul excretor median pina inapoia
inelului nervos, pe aproximativ 25% din lungimea
corpului, in contact intim C\l fiecare coarda hipodermica
laterala, Glandele si esofagul sint mentinute la un loc de
un ,,mezenter" format din membrane conjunctive. Femela
are coada conica, iar vulva se deschide pe linia mediana
ventrals la aproximativ o treime din lungimea corpului
fata de anus. Sistemul reproducator amfidelfic se extinde
simetric posterior si anterior de la vulva, iar uterele
groase, albe se <listing cu claritate printre ansele
ovariene si tubulare. in zona de mijloc a corpului
masculului se gaseste o vezicula seminala evidenta,
localizata ventral fata de intestin ~i lntre testiculul unic,
incolacit, situat anterior, si ductul ejaculator (denumit
anterior glanda prostatica) musculos, evident, rectiliniu,
situat posterior. Canalul genital se continua printre o
pereche de glande cementifere pentru a se deschide in
cloaca. Extinzindu-se anterior fata de cloaca, se observa
doi spiculi copulatori in forma de ghimpe, controlati de
728 ZOONOZE
un gubernaculum dorsal ~i de muschii retractori si
extensori. Spiculii au o lungime de 0, 73-0,96 mm (simi•
lar cu cei de la specia A. duodenale, dar semnificativ
rnai scurti decit cei ai speciei A. tubaeforme). Cloaca se
deschide in bursa campanulata, care este bine dezvoltata
si sprijinita de raze carncas e intr-o dispozitie
caracteristica fiecarei specii. Ouale mascara 56-75 µm
pe 34-47 urn si contin 4-8 celule cind sint proaspat
eliminate in fecale.
Ancylostoma tubaeforme (Zender, 1800)
Biocca, 1954
Aceasta specie este aproape identica cu A.
caninum, dar user mai mica. Femelele ating I 2-15 mm
in lungime pe 0,38-0,43 min in latime, iar masculii
9,5-11 mm pe 0,30-0,35 mm. La exernplarele fixate,
gura este mai intoarsa dorsal decit la A. caninum. Cele
trei perechi de dinti ventrali de pe bordul anterior al
capsulei bucale si dintele ,,esofagian" profund sint
proportional mai mari, iar esofagul rnai semi dee it la A.
caninum, dar acestea nu sint trasaturi diferentiale
majore. Mai evidenta este cuticula mult mai groasa a
speciei A. tubaeforme, pe toata lungirnea corpului.
Bursa masculului este identica, dar user mai mica decit
cea a speciei A. caninum, in timp ce spiculii sint cu
50% mai lungi, de 1, 10-1,4 7 mm. Ouale ambelor spec ii
sint identice.
Ancylostoma brazlliense (Gomes de
Faria, 1910)
Aceasta specie este evident mai mica decit cele de
rnai sus si este chiar mai mica ( cu aproximativ 20%) la
pisici fata de ciini. Femelele fixate la cald se indcaie in
unghi drept la nivelul vulvei, ceea ce le deosebeste de
A. ceylanicum. La ciini, femelele ating 8,9-10,5 111111 pe
0,3 l-0,39mm, iarrnasculii 7,1-8,1mmpe0,25-0,31111111.
La pisici, dimensiunile corespunzatoare sint 6, 1-10,6 pe
0, 18-0,32 mm si 4,2-72 pe 0, I 6-0,24 mm. In capsula
bucala, marginea anterioara proeminenta a fiecarei/ creste
denticulare poarta cite un mic dinte ventral.rorientat
spre interior si un dinte mare, lateral, orientat dorsal.
Esofagul are o lungime echivalenta cu 9-10% din
lungimea corpului. Spiculii masculului au o lungime de
0,69-1,02 mm cei de lapisici si 0,85-1,10111111 la cei de la
ciini.
Ancylostoma ceylanicum (Looss, 1911)
Leiper, 1915
Aceasta specie este aproape identica cu A.
braziliense. Trasaturile distinctive sint femelele care nu
se curbeaza la fixare, modelul razelor din bursa
copulatoare si striatiile cuticulare, care sint cu mult mai
late la toate nivelele la ambele sexe ale speciei A.
ceylanicum. Distanta medie intre striatiile din regiunea
anterioara a speciei A. braziliense este de 5, 1-5,4 µm
(masculi-femele), fata de 7,7-8,6 µm la A. ceylanicutn si,
in apropierea cozii, 4,6-5,4 µm fata de 8,4-9,8 µm.
lntervalele dintre striatii nu sint afectate de metoda de
fixare si nici nu se suprapun intre cele doua specii.
Rap,, ortari neobisnuite
Necator suillus Ackert si Payne, 1922, descoperit
in Trinidad si America Centrala, este un parazit a!
porcului foarte asemanator cu N. americanus . In timp
ce ultimul nu se dezvolta la suine, probabil ca a evoluat
din N. suillus, Jarvele sale de stadiul 3 pot invada
tegumentul porcilor producind boala pruriginoasa,
Buckely ( 1933) a cul ti vat oua de la adultii de N. suillus
si s-a autoinfestat percutanat. Leziunile s-au dezvoltat
la locul de patrundere si, 54 de zile mai tirziu, in scaunul
sau au aparut oua de ancilostome. Infestatia a ramas
patenta timp de patru !uni, pina cind tratamentul cu ulei
de chenopodium a elirninat trei adulti de N. suillus. El
nu a raportat simptome enterice, dar a emis ipoteza
speculativa ca aceasta specie poate fi responsabila
pentru o serie de infestatii atribuite speciei N.
americanus la oamenii care traiesc in apropierea
porcinelor.
Cyclodontostomum purvisi paraziteaza 111 intestinul
gros al sobolanilor din Asia de sud-est. Au fost gasite
accidental doua exernplare adulte (un mascul si o femela)
in scaunul unui barbat de 4 7 de ani din Thai Janda.Nu
s-a putut stabili nici o sernnificatie clinica pentru acest
caz.
Ancylostoma malayanum infesteaza ursii din India si
Asia de sud-est si prezinta .o capsula bucala
asemanatoare speciei A. duodena/e. Este eel mai mare
rnembru al genului, masculii ajungind pinii la 15 mm si
femelele pina la 19 mm. A fest raportat un caz de
infestatie umana.
Ancylostoma kusimaense, care se aseamana cu A.
ceylanicum, a fost initial descris la un bursuc 111 Japonia,

dar a fost gasit 9i la un ciine in aceeasi tara. Ancylos•
tomaparaduodenale Biocca, 1951, se aseamana foarte
bine cu A. duodenale si se intilneste in intestinul subtire
al leilor si camivorelor inrudite din Africa. Nu se
cunoaste gradul de infestivitate pentru oameni al nici
uneia din cele doua specii.
Bunostomumphlebotomum paraziteaza bovinele si
ungulatele inrudite din regiunile calduroase si tempera•
te si poate produce infestatii cutanate la om.
Uncinaria stenocephala nu a fost sernnalata la
oameni, exceptind infestatiile cutanate pe care Fulleborn
si le-a indus experimental.
CICLUL EVOLUTIV
Prezentare generala
Se considera ca ancilostomele sint inalt specifice
pentru gazda definitiva, chiar daca au fost studiate doar
citeva cicluri biologice. De obicei, ouale sint eliminate
in fecale in stadiu de 4-8 celule si embrioneaza rapid in
mediul exterior. Variatia doar in dimensiunile lor este
insuficientata pentru speciatie. in conditii propice, larva
de stadiul 1 (L 1) eclozeaza in decurs de 24--48 ore si se
hraneste cu bacteriile din fecale, iar dupa 1-2 zile
napirleste, Ambele stadii libere, Ll si L2, poseda un
faringe musculos (rabditoid) pentru ingestia materiilor
semisolide. Ele sintetizeaza si depoziteaza lipide in
interiorul celulelor intestinale si al tesuturilor adiacente,
probabil ca rezerva energetics pentru stadiul infestant.
Rata dezvoltarii catre L3 variaza in functie de specie si
temperatura. Pentru A. caninum optimul se situeaza 'in
jurul valorii de 30°C, fata de 20°C la Uncinaria
stenocephala, care este adaptata la un climat mai rece.
Consecutiv celei de-a doua napirliri, la 5-6 zile de la
embrionare (in conditii op time), larva infestanta retine
exuvia L2 ca un invelis larg, poate pentru a reduce
deshidratarea. Prezinta un faringe relativ putin
musculos (filariform) si nu se hraneste (pina la intrarea
in gazda), dar se deplaseaza spre suprafata, in masura
permisa de nivelul de umiditate, pentru a astepa
contactul cu o noua gazda. in conditii naturale, L3 de
A. ceylanicum si A. caninum sint distruse prin inghet,
dar au fost resuscitate cu succes in laborator, dupa
perioade lungi de mentinere in azot Jichid.
L3 necesita eel putin un film capilar de apa pentru a
migra, miscindu-se impotriva curentului in solul umed. Pe
substraturi umede, ele ,,se ridica" pe coada ~i oscileaza ca
raspuns la vibratii, caldura si dioxid de carbon.
61. ANCILOSTOMOZA ZOONOTICA 729
Transferul pe gazda, chiar pe un singur fir de par, se
face prin aderare instantanee consecutiv contactului
direct. Termotaxia pozitiva nupoate ajuta L3 in gasirea
gazdelor potrivite, dar este probabil critica pentru
localizarea cutanata si penetrare in animalele imblanite.
Deoarece au nevoie de tractiune pentru penetrare, L3
invadeaza de regula tegumentul intact via foliculul pilos,
care reduce la minimum sansa de a aluneca. Fara
presiunea tensiunii superficiale sau a hainelor, o larva
de ancilostoma liber suspendata in apa nu poate penetra
pielea.
Un anumit numar de mamifere gazda pot fi invadate
de L3 apartinind majoritatii speciilor investigate.
Presiunea evolutiva nu confers selectivitate la acest
stadiu, ale carui sanse de a intilni orice mamifer, lasind la
o parte gazda definitiva, trebuie ca este infinitezimala.
Nevoia de atasare si invazie rapide nu ofera timp de
alegere. Majoritatea speciilor pot invada transcutanat
si peroral, cal ea naturala predominanta fiind determinata
de conditiile ecologice si de comportamentul gazdei.
Experimental, inocularea oral a de L3 conduce constant
la o incarcatura parazitara rnai mare, dar aceasta nu indica
ruta naturala. Majoritatea gazdelor care circula libere
evita sa se hraneasca in apropierea locurilor contami•
nate cu fecale. Mai mult, in conditii de laborator,
penetrarea transdermica poate fi suboptima si, 'in cele
mai multe studii, tesuturile care ar fi putut sa
adaposteasca L3 hipobionte dupa expunerea percutana,
nu au fost examinate. De fapt, inocularea subcutanata
pare a fi cea mai eficienta cale de infestatie.
Exuvia atasata pe parazit este de regula pierduta :in
cursul procesului de penetrare a epidermei. L3 cu exuvie
sint capabile sa ingere molecule mari, care probabil
patrund in exuvie prin porul bucal rezidual. Totusi, pentru
a se hrani, a migra ~i a creste, L3 trebuie sa fie activate
de semnale si/sau nutrientii gazdei, cum ar fi serul gazdei.
L3 care penetreaza pielea patrund in limfaticele dermice
sau in capilarele sanguine, sint antrenate in circulatia
sisternica si, odata ajunse in capilarele pulmonare, fie
ramin in circulatia sistemica (migratia sornatica), fie
strapung alveolele si ajung in intestin prin migratie
traheala, Larvele anumitor specii se acumuleaza in di•
verse tesuturi si devin latente (hipobionte), pina cind
sint reactivate de stimuli extrinseci sau endogeni. Nici o
specie nu utilizeaza gazde intermediare. Ancylostoma
braziliense, A. tubaeforme si A. caninum pot folosi
gazde paratenice, dar semnificatia acestora este
necunoscuta, iar L3 difera in capacitatea de invazie,
distributie tisulara si persistenta in diferite rozatoare,
A treia napirlire se produce 'in timpul tranzitului de
J
730 ZOONOZE
la caile aeriene catre intestin. L4 se caracterizeaza prin
dezvoltare glandulara si diferentiere sexuala, 0 capsula
bucala bine formata ii permite atasarea pe mucoasa
intestinala ~i hranirea, Dupa ultima napirlire, maturarea
tractului genital permite copulatia si producerea de oua.
Nu se cunoaste frecventa copulatiei, dar aceasta nu
intrerupe procesul de hranire si este adesea observat in
vitro la ancilostomele extrase de la ciini,
Pentru a se atasa, parazitii adulti se imping inainte
pentru a-si afunda capsula bucala in mucoasa intestinala,
ceea ce explica localizarea lor obisnuita, adinc in pliurile
mucoasei. Se hriinesc cu tesuturi si cu singe si i~i schimba
frecvent pozitia. in infestatiile patente, femelele adulte
depasesc user numarul masculilor si congrega in
regiunile anterioare ale intestinului. Perioadele
prepatente dureaza de la 2 la 7 saptamini, intervalele
mai scurte fiind caracteristice speciilor zoonotice.
Productia de oua creste ln primele 1-2 luni de patents,
se mentine In platou, dupa care descreste treptat spre
senectute. Ancilostomele zoonotice traiesc in general
putin in gazdele lor normale. Longevitatea medie variaza
in functie de specie, dar de regula este mai mica de 12
luni si este considerabil mai scurta in gazdele anormale,
Nu exista date convingatoare ca imunitatea gazdei
contribuie la moartea parazitilor, care probabil ca este
programatii genetic.
Sint cunoscute numai doua ancilostome zoonotice
ce utilizeaza omul drept gazda definitiva, A. ceylanicum
adesea cu succes, iar A. caninum numai ocazional si
fara a atinge maturitatea deplina.
Ancylostoma caninum
Fecalele de pe sol asigura cele mai propice conditii
de embrionare pentru oua, La temperaturi optime (23-
300C) si umiditate adecvata larvele infestante apar in 5
zile. Dezvoltarea este accelerata la temperaturi mai inalte,
dar supravietuiesc mai putine larve si pentru perioade
mai scurte. L3 supravietuiesc pina la 14 luni in solutie
salina tamponata sterilii la 10-15°C si eel putin 7
saptarnini in coprocultura la 25°C, dar probabiljmult
mai putin timp in conditii naturale. lnsectele coprofage,
cum ar fi gindacii de balegar, pot facilita diseminarea
larvelor, iar insectele pot chiar sii joace rolutde gazde
paratenice sau transportoare, desi semnificatia lor nu
este cunoscuta.
Atit gazdele definitive, cit si cele paratenice pot fi
infestate fie prin piele, fie pe cale orala. La ciinii infestati
percutanat, unele larve rnigreaza traheal, reluindu-si
dezvoltarea dupa ce parasesc pulmonii. La catei, a treia
napirlire se produce la aproximativ 48 de ore dupa
infestatie (p.i. ), in trahee si in faringe, iar napirlirea finals
se realizeaza in intestin in ziua a sasea. Totusi, daca sint
inoculati intragastric, unele L3 se dezvolta direct in
adulti in intestin. Ouale apar in fecale inca din ziua 14
p.i.
Hipobioza speciei A. caninum in intestinul de dine
a fost prima data descrisa cu peste 60 de ani in urma,
Starea de latents poate fi indusa la unele L3 prin
preracire pentru perioade variabile de timp, ele devenind
hipobionte fie in intestin, fie in musculatura scheletica,
Totusi, populatia de A. caninum pare sii suporte o
variabilitate geografica si tulpinile tropicale nu au fost
incii testate pentru hipobioza indusa prin frig. Poate ca
alti factori, cum ar fi precipitatiile sau umiditatea sau
modfficarile ciclice din corpul \gazdei, influenteaza
dezvoltarea L3 in climatul tropical. Larvele se pot
influenta chiar unele pe altele prin secretarea de
substante asemanatoare cu feromonii.
La ciinii mai batrini, se dezvolta o rezistenta naturala
la infestatie legata de virsta, care este mai evidents la
femele. Mai putine larve infestante se dezvolta in adulti,
cele care ramin, migrind probabil in musculatura
scheletica. Rezistenta indusa de virsta poate fi
amplificata prin expunerea anterioara la infestatie, desi
nu este clar ce rol joaca imunitatea in hipobioza larvelor.
Reactivarea larvelor la ciini este de asemenea putin
inteleasa, dar pare a nu avea legatura cu imunitatea sau
prezenta parazitilor adulti in intestin. ,,Trezirea"
sporadica a larvelor explica reaparitia continua a
infestatiei la ciini care au fost tratati antihelmintic cu
succes si protejati de expuneri ulterioare la L3. La
catelele gestante, consecutiv parturitiei, modificarile
hormonale activeaza larvele hipobionte care migreaza
in glandele mamare, probabil pe cale sanguina, ducind
la infestatii neonatale. Larvele se transfers prin lapte
timp de pina la 20 de zile post-partum. Aceasta nu reflecta
o mobilizare prelungita a lor, deoarece ratele lor de
traversare a glandelor mamare pot varia. Unele larve
ramin in depozite tisulare, deoarece cateaua poate
transmite infestatia si generatiilor urrnatoare, fiira O alta
expunere proprie. Nu se realizeaza transmiterea
transplacentara a speciei A. caninum.
La rozatoare si primate infestate oral sau cutanat,
majoritatea L3 migreaza somatic, pentru a se localiza in
musculatura scheletica, in special a partii anterioare a
corpului, unde pot supravietui peste un an si sii ramtna
infestante pentru ciini. La soareci, unele larve invadeaza
creierul. Consecuti v infestatiei percutanate, eel putin la

sobolani, o parte din L3 invadeaza direct musculatura
subtegumentara. La cobai, L3 pot persista in musculatura
scheletica timp de 3 ani si ramin infestante pentru ciini,
La suine, L3 au fost recuperate din stratul adipos ab•
dominal precum si din musculatura scheletica la 6 luni
p.i. 0 singura larva, probabil din aceasta specie, a fost
gasita in musculatura omului la 3 luni dupa expunerea
la infestatie.
L3 ingerate de ciini, fie din mediu, fie din tesuturile
gazdelor paratenice, se pot dezvolta direct in adulti,
rara migratie traheala, La cateii expusi infestatiei pe cale
galactogena, perioada prepatenta dureaza de obicei 14
zile, variind intre 12 la 16 zile, fata de 15-18 zile
consecutiv infestatiei percutanate. Parazitii adulti in
proces de irnperechere au fost observati eel mai devreme
la 12 zile dupa infectie, dimensiunea maxima fiind atinsa
la 30 de zile. Perioada prepatenta la ciinii mai batrini
este de 15-26 de zile.
Parazitii adulti traiesc in medie 6 luni. Ei colonizeaza
'in special al treilea $i al patrulea sfert al intestinului
subtire, agregindu-se in zona centrals a jejunului. in
infestatiile masive ei i~i extind raspindirea, chiar si in
colon. Femela poate produce pina la 28 000 de oua zilnic,
dar numarul este de regula mult mai mic si scade in
infestatiile puternice (la aproximativ 5 000) si odata cu
imbatrinirea parazitilor, de exemplu 1 500 de oua/zi la 8
luni.
Ancylostoma tubaeforme
Pisicile se pot infesta prin piele sau oral.
Administrarea per os de L3 produce infestatii mai
puternice decit expunerea cutanata, atit la pisici cit si la
rozatoarele gazde paratenice. lnocularea subcutanata
este chiar mai eficienta. Supozitiile anterioare ca lipsa
de enzime impiedica penetrarea pielii de catre L3 de A.
tubaeforme sint indoielnice. Nu exista dovezi directe,
dar gazdele paratenice pot fi mai importante in acest
ciclu evolutiv, deoarece pisicile de obicei i~i ingroapa
excrementele, sint animale mai putin sociabile decit c'.iinii,
iar prevalenta si intensitatea infestatiilor naturale
sporesc odata cu virsta. Transmiterea prin lapte la pisici
nu a fost nici dernonstrata, nici sprijinita de observatii
epidemiologice. La soareci, L3 -efectueaza migratia
a
somatica pentru se acumula in muschii din regiunea
anterioara a carcasei si in creier, unde pot supravietui
pina la 10 luni. Intr-un studiu care demonstreaza
transferul postnatal al L3 la soriceii sugari, femelele au
fost infestate in preajma parturitiei, Deoarece larvele ar
61. ANCJLOSTOMOZA ZOONOTJCA. 731
fi migrat prin glandele mamare in timpul suptului, nu se
poate conchide ca L3 hipobionte sint sensibile la stimulii
hormonali sau ca ele sint prezente la pisici. La pisicile
infestate oral, perioada prepatenta este de 18 zile, iar
productia de oua maxima se inregistreaza la 4-5
saptamini dupa infestatie.
Ancylostoma braziliense
L3 pot invada gazde definitive atit feline, cit si ca•
nine, precum si gazde paratenice rozatoare, prin piele
sau transcutanat, desi a doua cale pare rnai eficienta,
Larvele administrate oral ciinilor se dezvolta direct in
intestin, fara migratie traheala, L3 care invadeaza prin
tegument urrneaza ruta traheo-esofagiana, reincepindu-si
dezvoltarea in momentul cind ajung 'in tractul gas•
trointestinal. La rozatoarele infestate transcutanat, un
numar semnificativ de larve intirzie in piele pentru o
luna sau mai mult, in special la sobolan ( desi eruptia
migratoare apare doar la oameni). Multe din acesteIarve
pot fi gasite in foliculii pilosi :;;i in glandele sebacee.
Deoarece infestatiile experimentale implies doze
nenatural de mari, este posibil ca larvele sa-si .inhibe
una alteia migratia si dezvoltarea, dar acest lucru nu a
fost niciodata investigat. in urma infestatiei orale sau
cutanate la rozatoare, L3 invadeaza tesuturile locale,
apoi migreaza somatic, pentru a se acumula in regiunea
anterioara a carcasei. La soareci, larvele supravietuiesc
in musculatura capului si gitului pina la 18 luni. La cateii
infestati pe oricare dintre cai, perioada prepatenta este
de 14 zile si este similara cu cea de la pisici. Pisicile si
ciinii tineri sint mult mai susceptibili la infestatie
comparativ cu animalele mai batrine, dar transmiterea
transmamara nu a fast demonstrata experimental.
Ancylostoma ceylanicum
Administrate intragastric la catei, L3 se dezvolta in
intestin in adulti, in timp ce, consecutiv expunerii
cutanate, ele migreaza traheal ~i i~i reincep dezvoltarea
dupa ce ajung in intestin. Perioada prepatenta pentru
oricare cale este de 14 zile la ciini, comparativcu 18-26
de zile la om. Lahamsterii infestati oral cu L3 de tulpina
adaptata, perioada prepatenta este de 13-17 zile, Se
pare ca nu se dobindeste o rezistenta odata cu virsta
fata de aceasta specie. Nu exista dovezi pentru existenta
fenomenelor de hipobioza larvara sau transmitere
galactogena si se cunosc foarte putine lucruri despre
comportamentul la gazdele paratenice. La soareci, citeva
732 ZOONOZE
tulpini adaptate pe hamster pot ajunge in intestin si
citeva se pot chiar dezvolta la stadiul de adulti fertili in
urma tratamentului cu cortizon. L3 de la tulpinile adaptate
pe ciini infesteaza soarecii mai eficient oral decit
percutanat, iar unele sufera o migratie traheala, posibil
cu repetari ale ciclului intre intestin si pulmoni. La soarecii
neonatali, pot aparea ocazional paraziti adulti, dar la
soarecii mai batrini, chiar si imunosupresia nu permite
dezvoltarea ulterioara a parazitului.
Uncinaria stenocephala
Infestatia poate fi dobindita transcutanat sau oral.
Transmiterea galactogena nu este sustinuta de datele
epidemiologice si experimentale. Perioada prepatenta
la cateii infestati oral este de 15 zile, iar parazitii adulti se
agrega in special in al treilea sfert al intestinului subtire.
FIZIOLOGIE
Invadarea gazdei
Larvele invazive apartinind diferitelor specii variaza
ca secretii si abilitate de penetrare, dar relatia dintre
productia de enzime si invazia cutanata nu a fost
stabilita,
Membrana bazala epidermica a gazdei pare sa fie o
bariera majora fata de larvele invazive. L3 de A.
braziliense par capabile sa penetreze direct pielea
intacta a ciinilor precum si de a se afunda lateral prin
epiderma ,,in cautarea" sistemelor de foliculi pilosi, pe
cind celelalte specii invadeaza numai prin foliculii pilosi.
A tit A. caninum, cit si A. duodenale produc o
metaloproteaza majora de 68 kDa si, variabil, o proteaza
minora de 3 8 kDa, care pot fi implicate in fenomenele de
napirlire ~i histoliza, Penetrabilitatea redusa prin piele a
L3 de A. tubaeforme nu poate fi atribuita lipsei de
secretii enzimatice; in studiile originale au fost utilizate
substraturi necorespunzatoare, iar descoperirile pentru
A. tubaeforme si A. caninum au fost similare. L3 de A.
braziliense, A. caninum si A. tubaeforme secreta o
hialuronidaza de aproximativ 87 kDa, care poate facilita
penetrarea tegumentului si a tesuturilor mai profunde.
Ancylostoma braziliense prezinta de departe cea mai
intensa activitate, poate legat de rolul ei in larva
migrans cutanata.
l
I
I
Specificitatea de gazda
Determinanti i specificitatii de gazda sint
necunoscuti, dar actioneaza din momentul invaziei de
catre L3. Comportamentul larvar si dezvoltarea sint or•
chestrate de un sortiment complex de receptori putin
studiati, care raspund configuratiilor moleculare
specifice si evenimentelor fiziologice ale gazdei (de
exemplu hormonale, termice, pH si alti gradienti de
metaboliti) si se manifesta ca migratie, crestere, maturare
diferentiata in gazdele paratenice si definitive. Desi
aceste raspunsuri pot fi modulate de factori imunitari,
dovezile lipsesc. Pot necesita doar molecule de nutrient
specifice, de exemplu, adaugarea de ser de ciine la mediul
de cultura a rnarit durata de supravietuire in vitro a
adultilor de A. caninum la 3 !uni, cu productie de oua in
primfle doua luni,
Populatiile de paraziti (si gazde) variaza suficient
pentru a include indivizi mai tcleranti de gazde
,,anom1ale" (sau paraziti). Selectarea acestora sta la baza
stabilirii tulpinilor de laborator de ancilostome umane
care vor fi mentinute pe ciini si rozatoare. Dimpotriva,
A. caninum incearca ocazional sa se dezvolte, mai mult
sau mai putin cu succes, in gazda umana.
Hranirea parazitului
Parazitul adult i~i mentine pozitia in intestin printr-un
fenomen de suctiune asigurat de activitatea de pompare
a esofagului. Portiunea de rnucoasa din interiorul
capsulei bucale este o masa de tesut in curs de lichefiere,
care nu este ,,apucat" de dintii bucali, dar care este mai
degraba macerat de catre ei si canalizat spre structurile
mai profunde din esofag. Parazitul este dependent de
digerarea eficienta si rapida ~i absorbtia nutrientilor ~i
nu poate risca sa produca obstructia fluxului prin
coagularea singelui gazdei. La locul de atasare, enzimele
histolitice secretate de glandele amfidiene si poate de
cele excretoare inmoaie mucoasa inconjuratoare, care
este trasa in cavitatea bucala, injectata cu enzimele
glandei esofagiene ~i forfecata de dinjii profunzi. In
lumenul esofagian, produsele glandei ventrale sint
adaugate fluxului nutritiv.
Hranirea parazitului este intermitenta, implicind
contractii ondulante, rapide (pina la 4/secunda) care
pompeaza mucoasa si singele in intestin. Tranzitul in•
testinal poate dura doar 2 minute. Probabil datorita
depletiei tisulare la locul de atasare, A. caninum 'i~i
modifica pozitia la 4-6 ore, lasind in urma ulcere mici

care se vindecain 6-24 de ore, putind fi prezente
numeroase neutrofile si un numar variabil de
eozinofile.
Efectul anticoagulant
Pierderea de singe prin intestinul parazitului, injurul
gurii acestuia si in mucoasa inconjuratoare poate
predispune gazda la anemic. La A. caninum, activitatea
anticoagulanta deriva selectiv din glandele amfidiene si
a fost depistata in mucoasa intestinala a ciinilor in jurul
adultilor de A. ceylanicum in curs de hranire. 0
metaloproteaza elastinolitica de 37 kDa secretata de
adultii de A. caninum si A. duodenaleprezinta proprietati
fibrinolitice anticoagulante. Enzirne foarte inrudite, daca
nu chiar identice (incluzind o proreaza de 68 kDa), sint
secretate de L3 ale acestor doua specii. Aceste proteaze
pot fi active in timpul napirlirii ~i histolizei, desi o larva
infestanta poate fi protejata de anticoagulante sau
trombolitice. Extractele solubile de A . caninum con tin
un inhibitor al factorului de coagulare Xa, iar derivatii
recombinanti de proteine mici de la aceste specii sint
inhibitori putemici ai factorilor Xa si VIIa din comp lexul
tesut-factor.
Deoarece nu toate speciile de ancilostome produc
pierderi de singe la gazde, ramine neclar daca
anticoagularea este un scop primar sau un efect
,,secundar neintentionat" al activitatii secretoare
proteolitice a acestor paraziti, in plus, un flux masiv de
singe ar putea satisface mai mult nevoile de oxigen ale
nematodului (vezi mai jos) decit necesitatile sale
nutritionale.
Diverse secretii ale ancilostomelor
Este foarte probabil ca ancilostomele moduleaza
raspunsurile inflamatorii locale si poate si pe cele irnune
sistemice. 0 noua glicoproteina de 41 kDa de la A.
caninum, factorul inhibitor al neutrofilelor (neutrophil
inhibitory factor- NIF), blocheaza aderarea neutrofilelor
umane activate la celulele endoteliale vasculare prin
legarea la integrina CD 11 b/CD 18. Semnificatia sa nu
este inca clara, dar ar putea inhiba infiltrarea cu celule
albe si degranularea, protejind astfel parazitul in timpul
hranirii. Studiile de imunohistochirnie indica ca NIF 1~i
are originea in glandele amfidiene ~i in cele excretoare.
O proteaza cisteinica cu functie necunoscuta este
secretata de adultii de A. caninum ~i este de asemenea
prezenta in L3. Aceticolinesteraza este eliberata din
61. ANCJLOSTOMOZA ZOONOTJC.f. 733
glandele amfidiene si esofagiene ale L4 si adultilor de
N. americanus; s-a speculat ca actioneaza ca un sistem
de ancorare chimic, prin inhibarea peristaltismului in•
testinal local si/sau a secretiilor intestinale, dar probabil
ca are alte functii. Totusi, aceasta enzima nu a fost gasita
in cantitati semnificative la speciile deAncylostoma.
Metabolismul energetic
Se stiu foarte putine lucruri despre metabolismul
ancilostomelor. Sint pradatori extravaganti, iar preluarea
de nutrienti pare sa depaseasca nevoile !or. Modificarea
culorii la trecerea singelui prin parazit sugereaza o
extragere considerabila de oxigen. Singele gazdei poate
asigura eel multe 30% din necesarul de oxigen al
parazitului, restul fiind absorb it prin cuticula. Nu exista
dovezi privind acumularea carbohidratilor drept surse
de energie; glucoza din singele gazdei este aparent
metabolizata direct prin glicoliza anaeroba, in L3 sint
abundente depozitele de lipide, dar se stiu purine lucruri
despre rolul !or la adulti.
GAZDELE
GAZDELE REZERVOR
Ancylostoma caninum
Larvele penetrante pot produce boala pruriginoasa
la ciini, care poate fi mai grava si prelungita la animalele
mai in virsta. Ciinii crescuti In canise cu conditii igienice
deficitare pot fi expusi unui mare numar de L3, ceea ce
duce la eczema, ulcerare ~i infestatie secundara, in spe•
cial a labelor. Iritatia conduce la automutilare si
schiopaturi. Histologic, leziunile se caracterizeaza prin
acantoza ~i hiperkeratinizare, cu infiltrare de limfocite,
neutrofile, eozinofile si mastocite. Consecutiv infestatiei
cutanate cu un numar mare de larve, se po ate inregistra
pneumonie hemoragica. La aproximativ 4 zile dupa
infestatie, cind L4 ajung in intestin, incepe diareea si,
aproximativ dupa 8 zile p.i., apare singele in fecale.
La ciini, pe linga o scadere initiala pasagera a
numarului de eozinofile circulante, infestatia, fie orala,
fie pe cale cutanata, este urmata de leucocitoza si
eozinofilie. Efectul clinic depinde de incarcatura
parazitara si factorii gazdei, care includ virsta,
dimensiunea, statusul nutritiv, rezervele de fier si
rezistenta dobindita. in infestatiile mai usoare, se poate
inregistra o usoara emerita, pe cind in infestatiile
734 ZOONOZE
putemice, cornplicatia majora este anemia, deoarece
fiecare parazit adult absoarbe in medie 0,08-0,20 ml
singe/zi, Pierderile intraluminale de singe incepodata
cu a patra napirlire, la 8 zile dupa infestatie, ceea ce
coincide cu hranirea adultilor, Initial, anemia este de tip
hemoragic acut, dar pe masura ce ciinele devine deficitar
in tier, se dezvolta tipul hipocromic, microcitar. in cazul
unei infestatii matemale putemice, cateii neonatali sint
cei mai susceptibili datorita rezervelor scazute si
aportului redus de tier. La cateii sub 6 luni, in cazul unei
DL50 de l 00-150 paraziti/kg greutate corporal a, se pot
produce diareeahemoragica si colapsul circulator. Cateii
de virsta mai mare, avind rezerve de tier, aport proteic
mai mari si raspuns medular, sint mai rezistenti la infestatii
mai putemice. La ciinii bine hraniti, ancilostomoza tinde
sa fie acuta, moartea survenind in general intre 10 si 24
de zile dupa o infestatie primara puternica ..
Ancylostoma caninum produce la cilni enterita
eozinofilica canina, dar nu a fost incriminata probabil in
aceasta afectiune deoarece raspunsul inflamator elimina
parazitii agresori inainte de prezentarea ciinelui pentru
tratament sau necropsie, fiind adesea invinovatiti alti
paraziti, ,,martori inocenti", cum ar fi Toxocaracanis.
Ancylostoma tubaeforme
Se cunosc putine lucruri despre patogenitatea acestei
specii la pisica, in conditii naturale. Experimental, dozele
de larve determina evolutia la pisicile tinere inoculate
intragastric. Dozele care depasesc 1 000 L3 produc semne
clinice deja dupa 3 saptamini, Curind dupa expunere,
incepe sa scada hemoglobina sanguina ~i majoritatea
pisicilor rnor dupa 6 saptamini, datorita pierderii in
greutate si a pierderii de singe (nivelul hemoglobinei
scade la4 g/100 ml). Dozele de 500 L3 sau mai mici produc
initial o scadere a greutatii si hemoglobinei, dar la 6
saptamini p.i. valorile acestor parametri se mentin in
platou. Perioada prepatenta este de 18 zile, fiira legatura
cu doza infestanta, iar eliminarea de oua prin fecale creste
rapid si se rnentine in platou la 5--6 saptamini. incarcatura
parazitara este in relatie logaritmica cu doza infestanta,
desi rata lor de crestere pare a ti independenta de numarul
lor. Moartea gazdei pare inevitabila peste pragul de
incarcatura parazitara reprezentat de 180-21 O ad.,.ul.,ti.
Ancylostoma braziliense
Aceasta specie provoaca pierderi nesemnificative
de singe; cateii infestati cu 700 de paraziti adulti pierzind
mai putin de 1 ml singe pe zi. Semnele de infestatie se
rezuma latulburari gastrointestinale, cum ar fidiareea
usoara. Poate aparea o enteropatie cu pierdere proteica,
Ancylostoma ceylanicum
Aceasta specie poate provoca la ciini o pierdere de
singe similara cu cea produsa de A. caninum, dar, asa
cum epidemiologia ei la carnivore este necunoscuta, ~i
semnificatia clinics ramine neclara, Ciinii tineri infestati
experimental percutanat cu L3, dezvolta diaree intre
saptamina 2 si 3 dupa infestatie. La 3 saptamini au fost
depistate oua in fecale, eliminarea acestora continuind
timp de 8 saptamini, scazind apoi treptat si ajungind la
36 saptamini dupa infestatie la 2% din numarul initial;
la autopsie au fost gasiti putini paraziti (in medie 10/
ciine'1din patru ciini). La ciinii care au primit mai mult de
4 000 L3, diareea a persistat nedefinit, adesea cu canti ta ti
mari de singe si mucus. in infestatiile usoare, dupa 6
saptamini, helmintii, adulti erau agregati in prima
jumatate a intestinului subtire; odata cu cresterea
numarului (peste 1 000 L3), ei s-au extins in intregul
intestin subtire si in colon. La ciinii carora Ii s-au
administrat 12 000 L3, 50% din paraziti erau in apendice/
cecum/colon. Eliminarea de oua in fecale, doza
infestanta si fecunditatea nematodelor individuale erau
rndependente de numarul acestora. Nivelul
hemoglobinei sanguine a continuat sa creases la ciinii
carora li s-au administrat mai putin de 500 L3, dar a
scazut laciinii care au primitpeste 1 300 L3, ajungind la
nivelele dinaintea infestatiei dupa 6-12 saptamini si
atingind nivelurile de la martori dupa 20 de saptamini.
Totusi, la ciinii infestati cu doze de 12 000 L3, nivelurile
s-au mentinut in platou la o valoare de 50% din cea
normals, iar volumul hematiilor a scazut. Depozitele de
fier din maduva sternala au disparut in cazul infestatiilor
foarte puternice. Numarul leucocitelor a crescut numai
in infestatiile masive, dar toti ciinii au dezvoltat
eozinofilie, care nu era legata de intensitatea infestatiei,
Eozinofilele sanguine au scazut in primele doua
saptamini, apoi au crescut si s-au mentinut in platou la
4-6 saptamini ( 1,2 x l 09 /1), dupa care' au scazut treptat,
rara a mai ajunge la nivelul normal. Toti ciinii au prezentat
anticorpi lgM ~i lgG fata de antigenele larvare, iar
limfocitele au raspuns la antigenele parazitilor adulti.
Nivelurile anticorpiior IgM au crescut in primele doua
saptamini, apoi au scazut $i au disparut in decurs de 8
saptamini. Nivelul anticorpilor lgG a crescut mult mai
lent, a ajuns la un maxim la 4 saptamini ~i a persistat de-a
lungul intregului experiment (36 saptamini).

Intradermoreactia cu antigene de L3 si de adulti a produs
raspunsuri acute la 15 minute, care au persistat mai mult
de 5 ore in infestatiile puternice.
Uncinaria stenocephala
Acesta nu este un parazit hematofag. Problema
clinica majora la ciini este diareea asociata cu enteropatia
cu pierdere de proteine in infestatiile masi ve. Expunerea
laun numar mare de L3, de obicei in canisele murdare,
produce leziuni cutanate la locurile de penetrare ale
larvelor, adesea cu afectarea puternica a label or.
Diagnostic
Toate aceste infestatii la ciini si pisici pot fi
diagnosticate coproparazitologic. Daca pentru
depistarea infestatiilor usoare, este necesara
concentrarea fecalelor, este putin probabil ca acestea
sa aiba semnificatie clinica ( cu exceptia enteritei
eozinofilice ). Deoarece speciile de ancilostome nu pot
fi diferentiate pe baza morfologiei oualor, speciatia
necesita paraziti adulti, obtinuti in urma aplicarii
tratamentului antihelmintic sau necropsiei. Larvele cul•
tivate de la toate speciile sint similare, desi unele pot fi
diferentiate pe baza unor trasaturi morfologice de
amanunt si a sensibilitatii la temperatura. in cele din
urma, sondele ADN ar trebui sa simplifice diagnosticul
de specie, la nivelul tuturor stadiilor parazitare.
Tratament
Multe antihelmintice sint active asupra
ancilostomelor din tractul gastrointestinal. Pe plan
international accesul laele este diferit si sint disponibile
in formulari cu spectru larg de actiune, mergind de la
cestode si uneori, pina la ectoparaziti, Agenti eficienti
sint carbamatii benzimidazolici, cum ar fi mebendazolul,
albendazolul si fenbendazolul, pyrantelul si oxantelul,
thenium, butamisolul, diclorvosul si nitroscanatul. in
plus, ivermectina si mibemicina D pot actiona asupra
larvelor hipobionte din tesuturile canine, desi dovezile
sint inca neconcludente. Ciinii si pisicile trebuie tratati
periodic, la intervale de 3 luni sau mai putin, datorita
pericolului de reinfestatie sau de reactivare a larvelor in
hipobioza, Catelele ar trebui tratate eel putin o data in
perioada gestatiei, iar cateii care sugcel putin de doua
ori, la virsta de 1-2 saptamini si doua saptamini mai
61. ANCJLOSTOMOZA ZOONOTICA 735
tirziu, pentru a preveni anemia severa. in Australia de
nord-est ~i in alte regiuni, prevalenta ancilostomozei
canine a scazut odata cu extinderea tratamentelor
profilactice fata de Dirofilaria immitis. S-ar putea ca
tratamentele regulate cu dietilcarbamazina si ivermectina
sa distruga parazitii intestinali in dezvoltare. Primul caz
de rezistenta la combinatia oxantel-pyrantel la A.
caninum a fost raportat la un ciine ce provenea din
nord-estul Australiei,
Ciini] cu boala acuta sau sever debilitati (si, mai putin
frecvent, pisicile) ar putea necesita, pe Iinga tratamentul
antihelmintic, un tratament de sustinere, cum ar fi
transfuzii de singe si aport defier.
OMUL
GENERALITATI
Larve le .infestante ale tuturor spec ii lor de
ancilostome pot produce potential afectiune cutanata,
dar aceasta se dezvolta rar si inconstant. Sensibilizarea
si doza delarve infestante par sa-i determine gravitatea.
instudiile experimentale, numarul leziunilor reprezinta
in general 10% din doza de larve administrata, in cazul
unui numar mare de larve (mii), chiar si speciile care nu
sint asociate cu eruptiile migratoare, cum ar fi A.
caninum, pot produce leziuni migratoare recurente care
persista sau reapar timp de luni de zile, Este posibil ca sa
fie implicate raspunsuri imune atipice ale gazdei sau ca
in cazul densitatilor mari, larvele sa se stinjeneasca una
pe alta prin secretiile lor, acestea putind sa se
acumuleaza in piele. Fiecare specie de ancilostoma
zoonotica provoaca probleme clinice distincte la om,
afectind tegumentul, intestinul sau singele.
Ancylostoma braziliense
Aceasta este singura specie care produce intr-adevar
eruptie migratoare clasica cu numar mic de larve ~i numai
la oameni; nu s-au inregistrat leziuni similare la nici un alt
animal. Explicatia s-ar putea datora structurii unice a
epidermei umane, care are pilozitate redusa, mult mai
putine glande sebacee si glande sudoripare apocrine decit
tegumentul canin, dar mai multe glande sudoripare exo•
crine in regiunile undese inregistreaza leziunile tipice,
cum ar fi membrele. Complexele pilosebacee din pielea
de dine joaca rolul de conducte pentru L3 spre denn, iar
numarul !or extrem de mic din pielea umana ar putea
in&{e,una penetrarea epidennei de catre unele larve.
736 ZOONOZE
Larvele pot invada pielea direct sau prin imbra•
camintea transpirata sau umeda, inducind o senzatie de
intepatura. Curind dupa aceea apar macule locale, care
se pot transforma in decurs de 1 era in papule, urmate
de prurit local intens. Ocazional, o singura larva va pro•
duce o leziune lineara ce apare in decurs de 1-4 zile ~i
ulterior devine un traiect sinuos, care dure~a 3 luni sau
mai mult. Adesea, leziunile sint multiple, iar unnele
sinuoase, cu latime de 2--3 mm, inainteaza cu 2~3 cm pe
zi. In timp ce larvele i§i pot intrerupe miscarile, uneori
raminind imobile timp de saptamini, leziunile sint de
regula continue. Pruritul este mai intens noaptea si, la
locul leziunii, se simte adesea o durere intepatoare. Se
pot dezvolta eruptii veziculoase si sint frecvente
infestatiile secundare bacteriene. in timp ce leziunile
individuale pot persista si progresa intermitent timp de
luni, numarul !or total scade spontan, cu aproximativ
50% in fiecare saptamina.
Migratia traheala a larvelor dupa ce au fr,~cut de
piele ar.putea fi cauza sindromului Loffler diagnosticat
'in cazuri rare. Acesta ar putea fi mult mai frecvent decit
s-a raportat, poate fiindca majoritatea ._cazurilor
evolueaza subclinic sau nu se procedeaza intotdeauna
la numaratoarea totala a elementelor sanguine si nu se
fac radiografii. La 26 (50%) din cei 52 d!A pacienti cu
eruptie migratoare atribuita speciei A. braziliense, in
radiografiile toracice facute la 7 sau mai multe zile de la
debutul iritatiei s-au putut observa infiltrate migratoare
pasagere, care au persistat timp de mai multe saptamini
(intr-un caz, din ziua 59 laziua 89 dupa infestatie). Numai
9 prezentau tuse usoara si nici unul simptome pulmonare
anorrnale. La majoritatea s-a dezvoltat eozinofilia
sanguina care a durat 4-6 saptamini, unii prezentind
eozinofile si in sputa.
Larva migrans cutanata produsa de A. braziliense
devine din ce in ce mai frecventa la calatorii care se
intorc acasa de la tropice. Infectarea se realizeaza de
obicei pe plaje si simptomele incep intre ziua 1 si 29
dupa intoarcerea acasa. Diagnosticul se bazeaza pe
recunoasterea clinica a leziunilor patognomonice.
Observatii !imitate nepublicate sugereaza ca majoritatea
pacientilor prezinta anticorpi circulanti fata .de
antigenele de ancilostome (atunci cind serologia este
disponibila) si aceasta ajuta la diagnosticarea cazurilor
atipice. Tentatia de a recurge la diagnosticul biopsic
trebuie infrinata. Larve le in migratie depasesc deregula
leziunea vizibila si, daca s-ar surprinde una la biopsie
(caz foarte rar), stabilirea speciei pe sectiuni tisulare este
imposibila. lntr-un singur caz, o larva ancilostorna
(specie nedeterminata) a fost extrasa de la un pacient
cu keratita focala care traia in Jacksonville, Florida. Nu
s-a putut explica modalitatea de contaminare, dar
parazitul ar fi putut fie sa migreze din tesutul cutanat
adiacent, fie sa penetreze direct corneea din solul sau
apa contaminate. Biopsia diagnostica a avut efect
curativ.
F ormele timpurii de tratament, cum ar fi cauterizarea
sau congelarea cu clorura de etil sau azot Jichid, se bazau
pe distrugerea fizica a larvelor in migratie si erau
dureroase ~i adesea ineficiente. Thiabendazolul, aplicat
sistemic sau local, a reprezentat principalul mijloc
chimioterapic aproape dQ,.cind a fost introdus, cu 30 de
ani 'in urrna, Totusi, dozele unice orale nu sint prea
eficiente, in timp ce tratamentul prelungit este greu
tolerat. Aplicarea locala de thiabendazol, sub forma de
unguent 15% intr-o baza hidrofila, trebuie realizata de
trei ori.pe zi timp de 3-5 zile. Recent, albendazolul s-a
dovedit mult mai eficient, administrat oral, in doza de
400 mg pe zi, timp de 3-5 zile; tratamentele mai scurte
sint mai putin eficiente. La majoritatea pacientilor,
traiectele nu mai avanseaza si pruritul se remite in
24-4 8 de ore de la inceperea tratamentului. Ivermectina,
in doza orala uni ca de 12 mg este chiar mai eficienta,
Nu exista date convingatoare ca A. braziliense se
dezvolta 'in intestinul uman, dar posibilitatea nu trebuie
total respinsa.
Ancylostoma caninum
Larvele infestante ale acestei specii pot, de asemenea,
sa penetreze tegumentul, direct sau prin imbracamintea
umeda. La indivizii sensibilizati, locurile de penetrare
sint marcate de mici papule, care se dezvolta in decurs
de citeva ore de la expunere, formeaza uneori vezicule
si se remit de regula in decurs de o saptamina. Infestatia
masiva, implicind poate mii de larve, poate produce
numeroase papule si pustule, dintre care unele pot fi
urmate de scurte traiecte de migratie, care pot reaparea
la intervale variabile ~i in localizari distantate, timp de
pina la 7 !uni. Acest tablou este total diferit fata de
eruptiile migratoare continue, intermitente, produse de
A. braziliense, desi leziunile de urtica.rie insotitoare,
lineare, cu evolutie rapida, sint uneori confundate cu
eruptia migratoare sau larva currens din strongiloidoza.
Discrepanta intre doza infestanta si numarul leziunilor
ar putea sa sugereze ca exuviile eliminate de larve in
epiderma sint cele care induc hipersensibilitatea, dar
aceasta nu este in acord cu leziunile produse de migratie.
Biopsia cutanata poate evidentia foliculita eozinofilica,

cu larve in aparenta hipobioza in foliculul pilos, indicind
ca foliculul pilos poate fi. invadat de multe L3.
Musculatura scheletica este sigur rezervorul tisular
pentru L3 hipobionte, desi doar un caz de rniozita a fost
raportat la un pacient puternic infestat cu larve,
apartinind prezumtiv acestei specii. O biopsie rnusculara
prelevata la 3 !uni dupa expunere de la un pacient cu
stare de slabiciune, oboseala si tumefi.eri musculare
dureroase, a evidentiat o singura L3 di~ 250 de sectiuni
colorate -. La scurt timp dupa infestare au fost puse in
evidents larva migrans cutanata, simptome respiratorii
si eozinofilie sanguina, Miozita poate fi mult mai
frecventa decit o dovedeste acest unic caz, dar ar fi
foarte dificil de diagnosticat. La alt pacient putemic
parazitat cu L3 de A. caninum, durerea din musculatura
de sub eruptiile cutanate s-a remis rapid dupa
tratamentul cu thiabendazol, sugerind din nou o invazie
locals. Nu se stie daca larvele penetreaza musculatura
numai dupa dispersarea circulatorie sau, asa cu s-a
presupus in urma experimentelor pe rozatoare, direct
din epiderma de deasupra.
Enterita eozinofilica (EE), desi recunoscuta doar re•
cent, se intilneste mult mai frecvent decit leziunile
cutanate la oamenii infestati cu larve de A. caninum. In
Australia de nord-est, unde boala este obisniuta si
produsa de regula de acest parazit, au fost diagnosticate
clinic ~i serologic mai mult de 200 de cazuri pe o perioada
de peste 4 ani. Totusi, au fost gasiti paraziti adulti (solitari
~i imaturi Ill fiecare caz) doar la 15 pacienti ( confirmati
ca A. caninum la noua, darprobabil era vorba de aceeasi
specie si la ceilalti). in timp ce majoritatea prezentau EE,
unul era comp let asimptomatic.
Tabloul EE este variabil si irnposibil de diagnosticat
clinic. Manifestarile tipice includ durere abdominals
recurenta, de obicei centrala ~i sub forma de colici.
Cazurile severe s-au prezentat cu abdomen acut, uneori
cu ocluzii distale ale intestinului subtire, impunind ca
unica alternativa interventia chirurgicala, Majoritatea
acestor pacienti a dezvoltat eozinofilie sanguina, dar ea
poate fi absenta in fazele timpurii acute. Nivelurile serice
crescute de lgE sint o alta trasatura necaracteristica.
Examenul radiologic, cu sau fara examene de contrast,
poate prezenta ingrosarea si obstructia intestinului
subtire. Laparotomia evidentiaza segmente inflamate ale
ileonului distal, cu lungimi variabile de la 2 la 100 cm, cu
serozita intensa si, uneori, cu ascita tulbure ( eozinofila).
Ocazional, sint implicati colonul, cecumul si apendicele.
Alti pacienti dezvolta o boala mai usoara, interrnitenta
sau cronica, care poate persista timp de ani. Se pot
inregistra pierderi de singe oculte sau vizibile, iar
61. ANCJLOSTOMOZA ZOONOTICA. 737
prezentarea pacientului poate fi precipitata de o
hemoragie rectala. Colonoscopia evidentiaza adesea
inflamatie locala si/sau ulceratii ale ileonului terminal si
colonului, in cazurile subclinice sau cronice, mici ulcere
asemanatoare aftelor pe mucoasa ileala sau cecal a, pot
reprezenta locurile de atasare ale ancilostomelor. in
majoritatea cazurilor, simptomele nu sint suficient de
grave pentru a justifica interventia chirurgicala sau
colonoscopia, dar eozinofilia sanguina este sugestiva
pentru diagnostic.
Histopatologic, enterita produsa de A. caninum este
descrisa in detaliu in alta lucrare. Segmentul ilea! poate
aparea puternic inflamat si edemariat si toate straturile
peretelui sau pot fi puternic infiltrate cu eozinofi.le.
Aceasta reprezinta fara indoiala un raspuns alergic
adevarat la oamenii sensibilizati cu produsele secretoare
ale L3, L4 si adulti. Afectiunea pare a nu avea legatura
cu intensitatea infestatiei, desi EE nu a fost inca
diagnosticata la pacienti care au fost expusi la un numar 1.- I
mare de L3. in nici un caz nu au existat dovezi ale
existentei unei afectiuni cu larva migrans cutanata sau '. I l
sindromului Loffier. I
Nu au fost inregistrate infestatii umane patente cu
A. caninum, ceea ce face diagnosticul EE foarte dificil
in absenta parazitului sau a unei probe tisulare. Printre
pacientii cu EE confirmata sau care prezinta semne clinice
tipice sau eozinofilie sanguina, 70% au anticorpi
circulanti IgG si IgE fata de antigenele excretoare•
secretoare de A. caninum (Ags ES), evidentiabile prin
ELISA. in orasul Townsville, 30% din pacientii cares-au
plins de dureri abdominale repetate, nespecifice, dar nu
prezentau eozinofilie, erau seropozitivi, comparativ cu
8% martori sanatosi. Un sistem Western blot care
utilizeaza antigene ES de A. caninum este mult mai
sensibil si specific decit ELISA; mai mult de 80% din
pacientii cu EE demonstreaza prezenta anticorpilor fata
de o fractiune proteica cu greutate moleculara de 68
kDa (Ac68). Decelarea anticorpilor specifici 1gG4 prin
imunoblot poate fi chiar mai sensibila si mai specifica.
Totusi, este prematur a incrimina Ac68 drept alergen
prezumtiv, deoarece corelatia intre gravitatea bolii si
nivelurile de anticorpi specifici este putin semnificativa.
Unul din cele mai putemice raspunsuri lgE, atit in EUSA,
cit si in imunoblot, a fost inregistrat la un barbat
asimptomatic parazitat de un singur exemplar de A.
caninum, in timp ce o femeie cu o EE infloritoare si un
parazit in situ a fost seronegativa . Studiile cu anticorpi
monoclonali au indicat ca Ac68 Isi are originea in
glandele excretoare ale adultilor de A. caninum, in timp
ce serurile de la pacienti se leaga adesea mai putemic la
738 ZOONOZE
citoplasma glandelor amfidiene, sugerind ca alta
molecula este sensibilizanta,
EE produsa de ancilostome poate fi diagnosticata
numai daca medicii au cunostinte despre aceasta
afectiune. Diagnosticul histopatologic este confirmat
prin examinarea materialului biopsic, dar rareori este gasit
parazitul pentru a stabili etiologia bolii. Mai mult, chiar
si morfopatologii experimentati ar putea trece cu vederea
micul parazit obscur ingropat intre pliurile edematiate
ale mucoasei. Nivelul actual al serologiei nu are inca
sensibilitatea si specificitatea adecvate pentru
diagnosticul cazurilor acute, iar chirurgul ar putea sa
nu poata astepta rezultatele testelor. Nici ELISA, nici
Western blotting nu discrimineaza infestatiile produse
de A. caninum fata de cele ale altor ancilostome
antropofile (care pot fi diagnosticate coproparazi•
tologic).
Tratamentul este simplu: o singuradoza de 300 mg
mebendazol produce de regula remiterea semnificativa
a simptomelor in decurs de 24 de ore. De fapt, un
raspuns necorespunzator sugereaza o eroare de diag•
nostic. 0 doza mai mica sau un alt antihelmintic, cum ar
fi pyrantelul, se pot dovedi eficiente, dar nu au fost
testate clinic. Avind o activitate antiinflamatoare si
antieozinofilica, corticosteroizii suprima de asemenea
simptomele, dar sint mai putin specifici in activitatea lor
decit antihelminticele. Multi pacienti fac recidive,
aparent fara re-expunere la infestatie. Aceasta si
incidenta sezoniera a EE, sugereaza ca activarea
sporadica alarvelor hipobionte sta la baza .aparitiei
intermitente de paraziti adulti imaturi in intestin, dar
antihelminticele existente pe piata se pare ca distrug L3
hipobionte din interiorul fibrelor musculare.
in regiunile mai racoroase din Australia, EE este mai
putin frecventa, reflectind atit prevalents mai scazuta a
infestatiei cu A. caninum la ciini, cit si un contact mai
redus al omului cu solul. Doua cazuri asemanatoare au
fost diagnosticate recent in America de Nord si, pe
masura ce medicii clinicieni si morfopatologi devin mai
constienti de existenta bolii, aceasta ar trebui in cele din
urma sa fie recunoscuta in majoritatea regiunilor lumii
in care se intilneste A. caninum.
Ancylostoma ceylanicum
Ocazional, invaziile pielii cu L3 apartinind acestei
specii produc leziuni cutanate care se aseamana cu
afectiunea pruriginoasa produsa de A. caninum. Se pot
dezvolta leziuni lineare scurte, dar nu ca cele produse
de A. braziliense in eruptia migratoare. in majoritatea
cazurilor, sirnptomele abdominale acute recurente (dureri
cu colici, distensie si flatulenta) incep la 15-20 de zile
dupa expunere, cu aproximativ 1-2 saptamini inainte
de aparitia oualor in scaun. Durereapoate fi destul de
severa, chiar si in infestatiile usoare, prepatente. Marea
asemanare clinica cu EE provocata de infestatia cu A.
caninum sugereaza prezenta unei hipersensibilitati la
nivel intestinal. in infestatiile experimentale, anticorpii
serici lgG si lgM (masurati prin ELISA) si reactivitatea
lirnfocitara la antigenele de A. ceylanicum pot fi
depistate in decurs de 2 saptamini de la infestatie si pot
fi mai pronuntate la indivizii expusi anterior la
ancilostome antropofile.
Se poate afirma ca voluntarii din infestatiile
experirnentale au primit prea multe larve infestante, ceea
ce a redus numarul de paraziti ajunsi la maturitate. A.
ceylanicum produce la om infestatii intestinale usoare
si de scurta durata, din care rezulta foarte putine oua
sau chiar de-Joe; se comporta ca si cind ar fi intilnit o
gazda necorespunzatoare. 0 exceptie o constituie
tulpina din vestul Noii Guinee (si probabil lndonezia),
care produce infestatii naturale masive, depasind cu
mult ca numar specia N. americanus la unii indivizi ~i
producind anemie. Nici un pacient infestat din Noua
Guinee nu isi aduce aminte sa fi prezentat iritatii cutanate
care sa fi semnalat invazia larvara.
Infestatiile care produc anemie ar trebui tratate
asemeniancilostomozelor umane tipice cu antihelmintice,
suplimentare cu fier si terapii de sustinere, dupa caz.
Alte specii
Nu se cunoaste nimic despre patogenitatea speciei
A. tubaeforme la om. Intr-un studiu, L3 nu au reusit sa
penetreze tegumentul uman.
Cu exceptia autoinfestatiei initiale realizate de
Fulleborn, se pare ca nu exista alte rapoarte despre
afectiuni cutanate sau de alta natura produse de specia
U. stenocephala. '
Intr-un raport de caz, s-a aratat ca Bunostomum
phlebotomum, care paraziteaza la bovine, a produs
larva migrans cutanata la om; larvele au penetrat
tegumentul, probabil la nivelul unor escare ale acestuia
si au prod us eruptii migratoare de scurta durata ( este
interesant de remarcat ca si viteii se pare ca inregistreaza
disconfort datorat invaziei larvare ).
I
i! .61. ANCILOSTOMOZA ZOONOTJCA 739

EPIDEMIOLOGIE ANCYLOSTOMA TUBAEFORME

CONSIDERATII GENERALE Aceasta specie coexists cu A. caninum in mare parte

a arealului, desi distributia sa este mai putin
Ancilostomozele zoonotice obisnuite se intilnesc pe documentata. Se gaseste la pisici le din toate
un areal geografic mult mai extins decit cele doua spec ii continentele locuite, extinzindu-se cu mult peste tropice,
antropofile, incluzind multe regiuni dezvoltate care nu dar nu infesteaza ciinii. In New Jersey, infestatia a fost
au fost niciodata endemice pentru acestea din urma, depistata coproparazitologic la 37% din l 568 pisici, cu
Factorii care determina distributia oricaror specii includ o incarcatura parazitara variind intre 1 la 124 exemplare
prezenta gazdelor potrivite si a conditiilor de mediu care /pisica (medie 20). Nu se cunoaste infestivitatea ei
sii sprijine transmiterea, in plus, infestatia umana necesita pentru om.
un comportament uman propice, care sa asigure
expunerea la larvele infestante. ANCYLOSTOMA BRAZILIENSE
Este gresita conceptia obisnuita a pacientilor ca
infestatia se dobindeste consecutiv contactului di• Eruptia migratoare, care sugereaza infestatia cu A.
rect cu ciinii, in realitate, sursa infestatiei umane este braziliense la om, a fost raportata frecvent in sud-estul
de regula solul umed, umbros sau iarba, care pot parea Statelor Unite ale Americii.jumatatea nordica a Americii
relativ nepericuloase, dar care au fost contaminate de Sud, sudul Europei, Africa de Sud, India, Filipine si
anterior cu fecale animale. in timp ce infestarea masiva Australia. Deoarece larvele necesita temperaturi de
poate fi un rise ocupational in conditii de caldura ~i dezvoltare mai ridicate, A. braziliense este mai
umiditate, doar o singura larva de A. braziliense poate restrictionat geografic decit alte ancilostome ale ciinilor
si pisicilor. Se intilneste in Africa, sudul Asiei, Australia
provoca eruptie migratoare si aceasta ar putea fi
tropicals. America de Sud si Centrala si state le SUA din
valabil ~i pentru enterita eozinofilica produsa de A.
zona Golfului Mexic. Ancilostomele, in special A.
caninum. braziliense, au fost identificate la 26/27 ciini necropsiati
in Jacksonville, Florida.
ANCYLOSTOMA CANINUM
ANCYLOSTOMA CEYLANICUM
Enterita eozinofilica a fost raportata in multe regiuni
ale lumii, dar, cu exceptia eel or doi pacienti americani, Acest parazit se intilneste 'in Asia, inclusiv Indonezia
toate cazurile atribuite speciei A. caninum au fost si Japonia, Malaezia si zone din America de Sud, unde
diagnosticate pina in prezent in nordul Australiei. infesteaza natural 'in principal ciinii si pisicile. Cu toate
Inevitabil, atit infestatia, cit si boala asociata vor fi ca a fost raportat la om in majoritatea acestor regiuni,
recunoscute in alta parte. Distributia geografica a numai tulpina din vestul noii Guineea (lrian Jaya) si
leziunilor cutanate nu poate fi definita, deoarece ele probabil Indonezia par bine adaptate speciei umane.
apar rar si sint nespecifice.
Parazitul se intilneste natural in intestinul subtire
· UNCINARIA STENOCEPHALA
al ciinelui, vulpii, coiotului, Jupului, ursului si altor car•
nivore salbatice. Din punct de vedere geografic, el Aceasta specie necesita temperaturi ambientale mai
este distribuit jn special in zonele tropicale si tempera• joase pentru dezvoltarea larvara, Este raspindita la ciini,
te, fiind semnalat intre sudul Canadei ~i nordul pisici, vulpi si lupi in afara centurii tropicale de
Germaniei si extremitatile sudice ale Africii si Australiei ancilostome, extinzindu-se spre cercul polar din America
(excluzind insula Tasmania). in New Jersey, SUA,A. de Nord si Europa si in sudul Australiei.
caninum a fost gasit (prin examenul ovohelmin•
toscopic al fecalelor) la 24% din I 331 ciini. Necropsiile
a 213 ciini infestati au evidentiat incarcaturi parazitare PROFILAXI_E ~I COMBATERE
variind de la 1 la 547 (in medie 50) de paraziti/ciine.
Chiar daca nu paraziteaza la pisici, este usor de Oriunde ancilostomele sint zoonotice, este virtual
confundat cu A. tubaeforme. imposibil sii se previna infestarea ciinilor si pisicilor, atita
740 ZOONOZE
timp cit miscarea animalelor nu este sever restrictionata.
Ciinii de vinatoare si curse sint in mod special
susceptibili la infestatii severe datorita conditiilor de
crestere. Chiar si pardoselele de beton nu previn
dezvoltarea si transmiterea larvelor infestante.
Pardoseala caniselor si pistelor de curse trebuie
rnentinute cit mai netede si uscate cu putinta, de
preferinta in bataia soarelui. Excrementele de ciine
trebuie indepartate inainte de aducerea animalelor. Daca
survin epizootii, tratarea solului cu borat de sodiu va
omori larvele de ancilostome (precum si orice ierburi).
in cornunitatile obisnuite, combaterea devine chiar
mai problematica, in special acolo unde exista populatii
mari de ciini fiirii stapin. Studiile de supraveghere ·
dernonstreaza permanent ca la ciinii vagabonzi
prevalenta ancilostomozei este mai mare decit la cei de
companie. Legislatia care obliga tinerea sub control a
animalelor este esentiala, dar este problematics din punct
de vedere politic si are eficienta redusa, tinind cont de
costurile pe care le implica ~i rezistenta opiniei publice
bazata pe protectia animalelor, Deoarece controlul
mediului este nerealist, masurile alternative pentru
reducerea prevalentei infestatiilor cu ancilostome sint
vaccinarea si tratamentul antihelmintic.
A fost realizat un vaccin eficace, bazat pe L3 de A.
caninum vii, iradiate, iar variantele sale s-au dovedit si
ele eficiente. Desi nu protejeaza complet cateii,
vaccinarea a prevenit infestatiile masive si, ceea ce este
mai semnificativ, dezvoltarea bolii clinice. Vaccinul a
protejat chiar si impotriva infestatiilor cu specii inrudite
de ancilostome. Totusi, din motive logistice si, posibil,
sociale si economice, vaccinul nu a capatat o larga
utilizare si a fost retras curind dupa introducerea sa. Si-a
dobindit chiar o reputatie negativii datorita complica•
tiilor produse la ciinii mai virstnici, infestati, care nu ar fi
trebuit vaccinati. Un aspect poate mult mai important, il
reprezinta se pare faptul ca tratamentele antihelmintice
regulate ale ciinilor de companie constituie fundamentul
relatiei medic veterinar-client.
Chimioterapia antiparazitara a fost descrisa mai sus.
Daca se confirma ca ivennectina sau alt medicament
distruge larvele hipobionte $i efectul teratogen pu
reprezinta o problema, atunci va deveni posibila
profilaxia infestatiilor neonatale prin tratarea catelelor
l
inainte de conceptie sau pe perioada gestatiei. Un
beneficiu suplimentar l-ar reprezenta eliminarea
concomitentii a toxocarozei.
CONCLUZII
Se pare ca cercetarile intreprinse pe specia A.
caninum le depasesc pe toate cele realizate la toate
celelalte spec ii de ancilostome insumate, atit zoo notice
cit si antropofile. Motivele sint evidente. Unul din ele
este faptul ca, dintre toate ancilostomozele zoonotice,
specia A. caninum este eel mai bine plasata pentru a
infesta omul. Cu toate acestea, probabil ca cea mai
cornuna si semnificativa complicatie a infestatiei cu A.
caninum, enterita eozinofilica, a fost recunoscuta doar
in ultimii 7 ani, ridicind multe intreban noi referitoare la
biologia si fiziologia ancilostomelor si la relatiile parazit•
gazda, in regiunile enzootice, oare citi oameni sint
purtatori de larve hipobionte? Cit timp supravietuiesc
Jarvele in tesuturile umane'i.Citi oameni adapostesc zl.
caninum in intestin fiira a prezenta simptome? De ce
doar citeva pot genera enterita? De ce si mai putine
produc leziuni cutanate? Este boala produsa de noi larve
sau de larvele in hipobiozii reactivate? Este o singura
expunere suficienta pentru a produce hipersensibilitate
intestinala? Este alergenul incriminat secretat si de
speciile antropofile? Produc si ele enterita eozinofilica?
Alli paraziti care inoculeaza antigene in mucoasa
intestinala, produc si ei boala? Induce A. caninum
enterita la.ciini?
Cunostintele noastre despre celelalte specii
zoonotice sint cu mult mai !imitate. Comportamentul la
gazde experimentale a speciei A. ceylanicum, care se
stie ca se dezvolta complet la gazda umana, a fost
surprinzator de neglijata. inca nu putem fi siguri daca
A. tubaeforme, care paraziteaza in mod obisnuit pisicile
din aproape toata lumea, este capabila sa infesteze omul
si cu atit mai mult sa produca boala. Daca ne-a trebuit
atit de mult ca sa recunoastem cea mai cornuna
manifestare a infestatiei umane cu cea mai frecventa
specie de ancilostoma, va fi doar o problems de timp.
inainte ca alte specii zoonotice sa fie implicate in
afectiuni potential grave ale oamenilor?

REZUMAT
Zoonoza cunoscuta sub numele de anisakioza
umana este produsa de larvele nematodelor apartinind
familiei Anisakidae. Nu toate anisakidele imbolnavesc
omul. Numai acelea care utilizeaza drept gazde defini•
tive vertebratele homeoterme pot fi agenti etiologici.
Acele specii care in mod normal au gazde definitive
vertebratele poichiloterme nu pot supravietui un tirnp
rnai indelungat in tractul alimentar al omului pentru a
produce boala. Anisakioza umana implica penetrarea
peretilor tubului digestiv ~i dezvoltarea consecutiva a
unui granulom in jurul parazitului.
Ingestia larvelor de nematode viabile din muschiul
de peste reprezinta calea primara de infestatie pentru
om; totusi, anumite nevertebrate marine, de exemplu
cefalopode, scoici si crevete, pot de asemenea constitui
surse de infestatie,
Profilaxia anisakiozei umane se realizeaza eel mai
frecvent prin inspectia fileului de peste in dreptul unei
surse de lumina si extragerea viermilor. Aceasta face
fileul ~i mai atractiv din punct de vedre comercial. Exista
~i alte metode de combatere a anisakiozei umane, printre
care incalzirea si refrigerarea. Acestea insa au neajunsuri
din punct de vedere comercial. 0 alta metoda este
refrigerarea pestelui pe vase le de pescuit cit mai curind
dupa prindere.
ISTORIC
DESCOPERIREA BOLII
inainte de 1960, existau doar doua referiri la membrii
familiei Anisakidae intilniti la om. Hitchcock (1950) a
raportat ca 10% din eschimosii pe care i-a exarninat in
Alaska eliminau spontan nematode larvare. Una dintre
ele a fast identificata ca fiind Porrocaecum sp., iar
62 ANISAKIOZA
Thomas C. Cheng
cealalta era Anisakis sp. Buckley (1951) a raportat
recuperarea in timpul noptii a unui exemplar de
Porrocaecum decipiens din gura unui pacient.
AGENTII ETIOLOGIC!
Ulterior semnalarilor accidentale de mai sus,
principalul raport de baza a fost intocmit de Thiel ~i
co lab. (1960). Conform parerii acestor cercetatori, boala
zoonotica cunoscuta sub numele de anisakioza si uneori
ca ,,boala verminoasa a heringului sau codului", a fost
initial descoperita de M. Straub in Olanda.
PATOGENEZA
Straub a examinat un pacient care suferea de o colica
abdominals foarte severa si dureri gastrointestinale in
intervalul de 24 de ore dupa consumul de hering sarat.
Ca rezultat al laparotomiei executate dupa 24 de ore de
la instalarea simptomelor, a fost descoperit un ulcer cu
un diametru de 1,5 cm in peretele ileal, iar din, el iesea un
nematod cu o lungime de 1,3 cm. Viermele a fast
identificat ca fiind Eustoma rotundatum de catre
Kuipers si co lab. (1960). Ulterior a fost denumit de Thiel
~i colab. (1960) Anisakis marina. Informatii detaliate
referitoare la taxonomia acestor nematode au fast
recenzate de Myers (1975) si Cheng (1982), iar cele
referitoare la epidemiologia si patologia anisakiozei
umane de Oshima (1972), Jackson ( 1975), Cheng ( 197 6,
1982) si Higashi (1985). De aceea, in lucrarea de fa!li var
fi prezentate doar date succinte, subliniindu-se ceea ce
nu a fost recenzat.
Rapoartele initiale referitoare la anisakioza umana
din Olanda au stirnit un interes considerabil in intreaga
lume, in special in ta.rile scandinave, Marea Britanie ~i
Japonia. Deoarece infestatia umana se realizeaza prin
consumul de peste marin crud sau insuficient prelucrat
742 ZOONOZE
tennic, interesul eel mai mare a fost suscitat in tarile
unde pestele constituie o mare parte a dietei proteice.
in plus, in ultimii ani a crescut consumul de alimente de
origine marina. Principalele cauze sint:
(1) popularitatea crescuta din partea segmentelor
populatiei urbane din societatile avansate pentru
mincarurile exotice cum ar fi sashimi si sushi,
ceviche sud-americana, gravlax scandinav, lomi
lomi hawaiian (somon crud), hering marinat sau
verde olandez, somon afumat ~i alte preparate
crude sau semipreparate din anirnale marine; ~i
(2) dezvoltarea mondiala a acvaculturii.
Datorita acestor dezvoltari, anumite boli care erau
restrinse la vertebratele marine au devenit zoonotice,
inclusiv anisakioza.
in Statele Unite ale Americii, interesul pentru
anisakioza umana a crescut odata cu cresterea numarului
. de cazuri. Drept rezultat, Clintwood (1970) a intreprins
un studiu asupra pietei de peste proaspat din zona
Washington, DC. Ea a raportat ca speciile de
Phocanema, Anisakis si Contracaecum pot toate sa
produca ,,un sindrom parazitar periculos la om". Aceasta
a stirnit ingrijorarea serviciilor responsabile cu siguranta
alimentelor de origine marina din cadrul Administratiei
Alimentatiei ~i Medicamentelor a SUA si, drept urmare,
au fost instituite atit studii de supraveghere de-a lungul
coastelor Statelor Unite ale Americii cu iesire la Atlan•
tic, Golful Mexic si Pacific cit si studii de infestatii
experimentale. Ulterior, Cheng ( 1976, 1982) a raportat
ca acele nematode larvare care se stie ca produc
anisakioza urnana sau sint agenti potential patogeni au
drept gazde definitive mamiferele ~i pasarile marine, pe
cind cele care utilizeaza ca gazde definitive vertebratele
poichiloterme, sint incapabile de a supravietui la
temperaturile din corpul homeotennelor.
EPIDEMIOLOGIE
Deoarece acele specii de anisakide larvare care pot
infesta omul utilizeaza vertebratele homeoterme ca
gazde definitive naturale, se poate presupune di in
natura numarul lor este mai mare in acele piifti ale 11}.fuilor
si oceanelor unde astfel de animale sint mai numeroase,
Aceasta nu este totusi real, fiindca pestii care adapostesc
larve infestante pot migra, eel putin periodic, departe
de locurile unde traiesc homeotennele. Cu toate acestea,
deoarece ouale, larvele de stadiul 1 (L 1) si cele de stadiul
2 (L2) sint esentialmente sedentare, iar L3 se intilnesc la
nevertebrate incapabile de a migra pe distante lungi, se
poate presupune ca exista regiuni cu endemicitate mai
ridicata, de exemplu Marea Nordului, Atlanticul de nord
si zone din Pacific din vecinatatea Japoniei, insulelor
Hawaii, Samoa si Tahiti.
Pescuitul comercial poate contribui la raspindirea
anisakidelor. Cheng ( 1976) a raportat ca exemplarele
mai mici de pesti, pe care pescarii nu ii retin, ramin de
obicei pe punte eel putin 3-4 ore inainte de a fi aruncati
din nou in mare. Cum puntea este curaJatii de pesti
inainte de descarcarea unei noi capturi, multi pesti
,,rebutati", infestati cu larve anisakide, sint aruncati
inapoi in mare. Astfel de pesti rnuribunzi sau morti sint
rapid consumati de pestii mai mari si parazitii ajung in
pradatori si, in acest mod, vasele de pescuit servesc
drept vehicule pentru transportul acestor paraziti de
la o zona
c
la alta.
AGENTII ETIOLOGICI
'
TAXONOMIE
in lumina celor de mai sus, referitoare la supraviepiirea
larvelor anisakide in gazdele homeoterme, inclusiv
oameni, se poate concluziona ca anumiti membri ai
genurilor Anisakis, Belanisakis, Ph acanema,
Porrocaecum, Paradujardinia, Pesudoterranova,
Cloeoascaris, Phocascaris si Contracaecum sint agenti
cauzali fie actuali, fie potentiali pentru anisakioza umana,
Toate aceste nematode apartin familiei Anisakidae din
ordinul Ascaridia si subordinul Ascaridina.
Baza morfologica pentru identificarea speciilor de
larve anisakide nu este bine precizata in prezent. ln plus,
prin examinarea larvelor, este dificil de a distinge membrii
apartinind genurilor indeaproape inrudite. ldentificarea
exacta poate fi realizata cu precizie doar prin examinarea
parazitilor adulti, maturi sexual. Prin urmare, daca
identificarea speciilor este esentiala, larvele recuperate
de la pesti trebuie administrate la o gazda homeoterma
propice, iar adultii maturi sexual recuperati de la acestia
si identificati. Cu toate acestea, pe baza anumitor
caractere morfologice (figura 62.1), anisakidele pot fi
impartite in cinci grupe: Anisakis, Phocanema,
Contracaecum, Raphidascaris si Multicaecum.
Larve din grupul Anisakis
Ventriculul prezent; absenta cecumului intestinal
proiectat anterior si a apendicelui ventricular directionat
·'

lnelnervos
. Esofag Cecum
intestinal
Ventricul
Apendice
lntestin
ventricular
Fig. 62.1 Desen schematic al pof'\iunij anterioare a unui nematod
anisakid ipotetic, prezentind structurile anatomlce.
posterior (figura 62.2). Include membri apartinind la 6
genuri (Anisakis, Acanthocheilus, Paranisakiopsis,
Metanisakis, Paranisakis, Pseudoanisakis). La
membrii genurilor Anisakis, Acanthocheilus si
Paranisakiopsis, porul excretor este situat la capatul
anterior al corpului, la baza buzelor (figura 62.2A). La
membrii genurilor Metanisakis, Paranisakis si
Pseudoanisakis, porul excretor este situat la nivelul
inelului nervos circumesofagian (figura 62.2B).
Printre membrii grupului Anisakis, numai membrii
genului Anisakis ajung in mod natural la stadiul de adult
in vertebratele homeoterrne; in mamifere si de aceea pot
produce anisakioza umana, Adultii de Acanthocheilus
si Paranisakiopsis sint paraziti ai elasmobrachilor si,
respectiv, ai pestilor ososi si de aceea, eel mai probabil
nu sint capabili de a produce anisakioza umana. Adultii
B c
Anisakis* Metanisakis
Acahthochellus Paranisakis
Paranisakiopsis Pseudoanisakis
62. ANJSAKJOZA ,,"743
de Metanisakis, Paranisakis si Pseudoanisakis sint
paraziti ai pestilor si, prin urmare, larvele lor se pare ca
nu sint implicate in anisakioza umana,
In plus fata de cele sase genuri incadrate in grupul
Anisakis , alte trei (Belanisakis, Heligmis si
lchthyanisakis) au fost incadrate in acest grup sub
semnul incertitudinii deoarece toti membrii noi poseda
un ventricul, dar nu au cecum intestinal sau apendice
1
ventricular (figura 62.2C). Pozitia porului excretor la
,
reprezentantii acestor genuri ramine insa nedeterminata . t
si, de aceea, incadrarea lor in grupul Anisakis este f
nesigura. : ;,;: I,
Printre membrii celor trei genuri incert incadrate in
grupul Anisakis, adultii de Heligmus ~i Ichthyanisakis i
'
sint paraziti intestinali ai pestilor si, de aceea, larvele,
daca sint ingerate de om, nu pot produce anisakioza.
Adultii de Belanisakis sint paraziti ai pasarilor, care
sint homeoterrne; prin urmare, larvele ar putea infesta si
omul. j',
Se consemneaza ca Oshima (l 972)a recunoscut trei
tipuri de larve de Anisakis care pot cauza anisakioza
umana, Tipul I de larve sint caracterizate prin prezenta
unui dinte perforant antero-ventral proeminent;o coada
scurta, un mucron si un esofag cu un ventricu1 lung
care se termina oblic la jonctiunea sa cu intestinul. Tipul
Ude Jarve sint caracterizate printr-o coada conics lunga,
ventricul.scurt, care prezinta o jonctiune orizontala cu
intestinul si prin prezenta unui dinte perforant antero•
ventral proeminent. Aceste larve nu prezinta mucron
caudal. Tipul III de larve se intilnesc rar. Acestea sint
larve robuste, avind un ventrieul similar celui de la tipul
II de larve ~i o coada scurta, cu un mucron mic.
Fig. 62.2 Portlunile anterioare ale
membrilor acelor genuri care aparvn
grupului Anisakis. Acele genuri marcate
Belanisakis* cu un asterisc sunt agen~ cauzali reali
Heligmus sau poten~ali ai anisakiozei umane. pe,
lchthyanlsakis Por excreter.
744 ZOONOZE
Larvele din grupul Phocanema
Sint prezente ventriculul si cecumul intestinal
directional anterior; apendicele ventricular lipseste; porul
excretor situat anterior, la baza buzelor, la membrii genurilor
Phocanema si Terranova (figura 62.3A) si la nivelul
inelului nervos circumesofagian, la membrii genurilor
Porrocaecum, Paradujardinia, Pseudoterranova si
Dujardinascaris (figura 62.38). Nu este cunoscuta pozitia
porµlui excretor fa membrii genului Cloeoascaris,
incadrati cu incertitudine in acest grup (figura 62.3C).
Adultii genului Phocanema utilizeaza drept gazde
definitive naturale focile, astfel ca larvele !or pot pro•
duce anisakioza umana, De fapt, au fost semnalate
infestatii umane cu Phocanema spp. Pe de alta parte,
Tl!rranqvqspp. foloseste vertebratele poichiloterme ca
gazde definitive, de exemplu pestii elasmobranchi si
ososi si de aceea nu. sint implicate in mod normal in
anisakioza umana. Totusi, Oshima (1972) a raportat ca
acele organisme care au fost desemnate drept larve de
tip I Terranova, ce se intilnesc la calmar, pot fi un posibil
agent cauzal al anisakiozei umane. Aceasta ipoteza
· urmeaza a fi confirmata,
Nu au fost raportate cazuri de anisakioza umana
provocata de membrii genurilor Porrocaecum,
Paradujardinia, Pseudoterranova, Dujardinascaris
sau Cloeoascaris. In natura, Porrocaecumseo.
utilizeaza pasari si pesti, Paradujardinia utilizeaza
lamantini, Pseudoterranova spp. mamifere marine, iar
speciile de Cloeoascaris spp. folosesc drept gazde de•
finitive mamifere semiacvatice. in consecinta, teoretic,
larvele acestor patru genuri ar putea produce anisakioza
pe
pe
A B
Phocanema" Porrocaecum*
Terranova
umana. Gazdele definitive pentru adulti i de
Dujardinascaris sint reptilele ~i pestii, ambele fiind
grupe de animale poichiloterme, ceea ce insemna ca eel
mai probabil larvele nu pot produce anisakioza umana.
Larve din grupul Contracaecum
Sint prezente ventriculul, apendicele ventricular
directionat posterior si cecumul intestinal oriental an•
terior; porul excretor este situat anterior, la baza buzelor,
la membrii genurilor Contracaecum si Phocascaris
(figura 62.4A) ~i este situat la nivelul inelului circum•
esofagian la reprezentantii genurilor Thynnascaris i;;i
Heterotyphlum (figura 62.48).
Adultii de Contracaecum spp. sint paraziti intestinali
ai mamiferelor si pasarilor marine, in timp ce adultii de
Phocasc;ris spp. paraziteaza focile. in consecinta,
larvele ambelor genuri sint agenti cauzali posibili pentru
anisakioza umana. De fapt, Ashby si co lab. ( 1964) au
raportat cazuri de anisakioza urnana datorata infestatiei
cu Contracaecum. De asemenea, Cheng ( 1982) a
constatat ca Iarvele de Contracaecum din musculatura
codului, Gaddus cal/arias, prins pe coastele statului
Massachusetts, SUA, pot provoca anisakioza intestinala
la sobolani.
Gaz de le definitive pentru Thynnasc aris si
Heterotyph/um sint pestii. De aceea, este putin
probabila infestarea omului cu larvele acestor nema•
tode. Se crede ca rapoartele conform carora larvele de
Thynnascaris spp. pot provoca anisakioza la om si la
sobolanii infestati experimental reflecta o confuzie de
c Fig. 62.3 Po1iunile anterioare ale membrilor
Cloeoascaris* acelor genuri care aparfin grupului Phocanema.
Paradujardinia" Pseudoterrariova*
Dujardinascaris
Acele genuri marcate
cu asterisc sunt
agen\i
cauzali reali sau
poten\iali ai
anisakiozei umane.
pe, Por excreter.

pe
A B
Contracaecum* Thynnascaris
Phocascaris Heterotyphlum
Fig. 62.4 Pe~iuhile anterieare ale membriler acelor genuri care aparfin
grupului Contracaecum. Acele genuri marcate cu asterisc sunt agen\i
cauzali reali sau peten\iali ai anisakiezei umane. pe, Per excreter.
identificare a genului Contracaecum cu Thynnascaris.
in mod .asemanator, un tip de Thynnascaris de la
cefalopodul Trichiuris lepturus, posibil identic cu eel
care se intilneste la creveta Penaeus aztecus, din Florida
~i Golful Mexic si care poate produce leziuni
gastrointestinale la soareci, este foarte probabil un
reprezentant al genului Contracaecum.
Larve din grupul Raphidascaris
Ventriculul si apendicele ventricular prezente;
cecumulintestinal proiectatanterior absent (figura 62.5);
porul excreter se afla la nivelul inelului nerves.
Raphidascaris si Raphidascaroides sint cele doua
genuri de anisakide ale carer larve apartin acestui grup.
Deoarece adultii acestor genuri sint paraziti intestinali
ai pestilor, este indoielnic ca membrii acestor genuri sii
produca anisakioza umana,
Larve din grupul Multicaecum
Sint prezente ventriculul, numeroase apendice
ventriculare ~i un cecum intestinal proiectat anterior. in
acest grup sint incluse larvele apartinind la doua genuri
de nematode, Multicaecum si Polycaecum. Adultii sint
paraziti ai crocodililor,animale poichilotenne si de aceea
aceste larve probabil ca nu sint capabile sa produca
anisakioza urnana.
62. ANISAKIOZA 745
Raphidascaris
Raphidascaroides
Fig. 62.5 Pe~iunile anterioare ale membriler acelor genuri care
aparpn grupului Raphidascaris. pe, Per excreter.
Asa cum s-a aratat, nu este intotdeauna posibil sii
se identifice la nivel generic larvele anisakide gasite in
pesti si care ar putea sii produca imbolnavirea omului.
De asemenea, chiar daca din leziunile gastrice sa,u
intestinale ale pacientilor bolnavi sintrecuperate larve
integrale, nu este intotdeauna posibil sa se incadreze
exerrtplarele la nivel de specie sau gen. Totusi. este
posibil sa se incadreze asemenea larve in una dintre
grupe. ldentificarea larvelor pe sectiuni histopatologice
ar trebui lasata pe seama expertilor,
Daca identificarea peste rangul de ~rup este
esentiala, atunci trebuie Jii se procedeze la infestarea
experimentala a gazdelor definitive cu larve viabile, iar
daca ulterior se recupereaza adultii, acestia vor putea fi
identificati la nivel de gen pe baza urrnatoarelor
caracteristici diagnostice. Sint prezentate numai acele
genuri ai carer membri sint agenti cauzali siguri sau
potentiali ai anisakiozei umane:
Anisakis Dujardin,1845
Sinonime: Stomachus Goeze
Filocapsularia Deslongchamps,
1824
Peritrachelius Diesing, 1851
Conocephalus Diesing, 1860
Caracteristici ale genului: sint prezente trei buze,
fiecarepurtind o proiectie anterioara bilobata care poarta
746 ZOONOZE
o singura creasta dentigerii; interlabii absente; porul
excretor se deschide la bazabuzei subventrale; esofag
cu portiune anterioara rnusculara si ventricul posterior,
acesta din urma fiind oblong si uneori sigmoid sau avind
latimea egala cu lungimea; lips it de apendice esofagian
sau cecum intestinal; vulva in mijlocul treimii anterioare
a corpului; spiculii masculului inegali; numeroase papile
preanale; papilele postanale, reprezentate de un grup
de trei sau patru perechi, situate in apropierea virfului
cozii pe fata ventrals.
Specie tip: A. simplex (Rudolphi, 1809) Baylis, 1920.
Paraziti ai mamiferelor marine.
Belanisakis Maplestone, 1932
Caracteristici ale genului: ale cervicale prezente;
interlabiile ~i crestele dentigere prezente; esofagul cu
ventricul muscular posterior; cecum intestinal ~i
apendice ventricular absente; vulva situata anterior
mijlocului corpului; spiculi robusti, egali; gubernacu•
lum scurt.
Specie tip: B. ibidis Maplestone, 1932. Paraziti ai
'pasarilor.
Phocanema Myers, 1959
Caracteristici ale genului: sint prezente trei buze bi•
lobate, bine dezvoltate, camoase, proeminente; crestele
dentigere prezente; interlabiile absente; porul excretor
se deschide la baza buzelor subventrale; esofag cu
portiune anterioara musculara si ventricul posterior,
vulva se deschide in treimea anterioara a corpului; este
prezent un cecum intestinal proiectat anterior; spiculi
subegali; gubernaculum absent; prezente trei creste
dentigere postanale.
Specietip:P deci,viens(Krabbe, 1878)Myers, 1959.
Paraziti ai mamiferelor marine.
Porrocaecum Railliet ~i Henry, 1912
Caracteristici ale genului: sint prezente trei buze, cu.
creste dentigere si interlabii; porul excretor la nivelu]'
inelului nervos, esofagul cu portiunea anterioara
musculoasa si ventriculul posterior de forma oblonga
(la generotip ventriculul este scurt, dar la celelalte specii
este indoit intr-un unghi care il face sii se deschida late•
ral in intestin); cecumul intestinal prezent; vulva in
apropiere de mijlocul corpului; spiculi egali; gubemacu•
lum de regula absent.
Specia tip: P. crassum (Deslongchamp, 1824) Railliet
si Henry, 1912. Paraziti ai pasarilor si pestilor.
Paradujardinia Travassos, 1933
Caracteristici de gen: buza dorsals de forma
octogonala, pulpa buzei generind un mic proces ante•
rior, conic, care se proiecteaza in fatii si in interior;
interlabiile bine dezvoltate; absente crestele dentigere;
porul excretor Ia nivelul inelului nervos; ventricul
subsferic; cecumul intestinal ingust; vulva anterioara
jumatati] corpului; spiculi scurti; gubemaculum absent.
Specia tip: P halicoris (Owen, 1833J Travassos, 1933.
Paraziti ai sirenidelor.
Pseudoterranova Mozgovoy, 1950
Caracteristiei ale genului: buze similare ca forma,
proiectind in interior o parte bilobata cu dinti lungi pe
crestele dentigere; interlabiile absente; porul excretor
poate fi la nivelul inelului nervos; ventricul prezent,
cecumul intestinal user mai lung decit ventriculul, vulva
la distanta mica si posterioara esofagului; spiculi mici,
inegali; guberanculum prezent.
Specie tip: P. kogiaei (Johnston si Mawson, 1939)
Mozgovoy, 1950. Paraziti ai balenelor.
Cleoascaris Baylis, 1923
Caracteristici ale genului: fiecare buza prezinta o
pereche de dinti mari, conici pe suprafata interna;
interlabiile absente; pliuri cuticulare asemanatoare unui
guler inconjoara gitul; zona dintre pliurile cuticulare si
baza buzelor acoperita cu spini mici; esofag cu ventricul
rotunjit, mic, cecum intestinal prezent; vulva in jumatatea
anterioara a corpului; spiculi scurti, sup Iisi egali.
Specie tip: C. spinicollis Baylis, 1923. Paraziti ai
mamiferelor de uscat semiacvatice.
Contracaecum Railliet ~i Henry,,1912
Sinonime: KathleenaLeipeqi Atkinson, 1914
Cerascaris Cobb, 1928
Amphicaecum Walton, 1929
Iheringascaris Pereira, 1935
Caracteristici ale genului: buze cu proiectii antero•
laterale; creste dentigere absente; interlabii prezente,

de regula bine dezvoltate: por excretor la baza buzelor
subventrale; esofag cu portiune anterioara musculara
si ventricul posterior redus, cu apendice posterior; este
prezent cecurnul intestinal proiectat anterior; vulva in
regiunea anterioara a corpului; masculul fiira ale caudale
definite; cu numeroase papile preanale; spiculi lungi,
alati, gubemacul absent.
Specie tip: C. spiculigerum (Rudolphi, 1809) Railliet
si Henry, 1912. Paraziti ai mamiferelor si pasarilor ma•
rine.
Phocascaris Host, 1932
Caracteristiciale genului: buzele cu trei incizii adinci
orientate spre apertura orala; interlabiile absente;
crestele dentigere prezente; porul excretor se deschide
la nivelul inelului nervos; esofagul cu ventricul mic si
apendice ventricular, cecumurile intestinale absente;
vulva in jumatatea anterioara a corpului; spiculi egali,
alati; gubernaculum absent.
Specia tip: P phocae Host, 1932. Paraziti ai
mamiferelor marine.
BIOLOGIE MOLECULARA
in momentul de fata nu se stie nimic despre biologia
moleculara a anisakidelor.
PATOGENEZA
Vezip. 518
NECESITATI DE CRE~TERE ~I DEZVOLTARE
Desi s-au descris peste 200 specii de anisakide, sint
surprinzator de purine informatii referitoare la ciclurile
evolutive ale acestor nematode. Pe baza a ceea se stie
despre ciclurile evolutive ale anisakidelor de la
vertebratele terestre si acvatice si punind la un lac datele
existente privind animalele marine, se admite in general
ca ciclurile biologice ale anisakidelor marine implies eel
putin una, de obicei doua, gazde intermediare, plus o
gazda definitiva (figura 62.6). Mai mult, pot aparea cai
alternative de dezvoltare, eel putin 'in cazul speciei
Contracaecum spiculigerum, un parazit al pasarilor
marine piscivore si, prin urmare, un potential agent
cauzal al anisakiozei umane. Pot fi implicate ~i gazde
paratenice (figura 62.6).
62. ANISAKIOZA 747
Adultul
Anisakidele marine adulte sint paraziti ai pestilor si
reptilelor, pasarilor sau mamiferelor piscivore. Acesti
adulti traiesc fie in stomac, fie in intestinul subtire. La
speciile care paraziteaza pasarile, nematodele sint de
regula ingropate in mucoasa peretelui proventricular.
Oul
Ouale sint depuse si eliminate Ii1 apa marina odata
cu fecalele gazdei si, conform modelului ascarid, larva
de stadiul 1 (Ll) sufera prima napirlire in interiorul oului.
Ouale de anisakide eliminate de vertebratele marine au
coaja subtire si nu rezista la seceta, temperaturi scazute
sau substante chimice.
Ll I
l
Dupa o perioada de dezvoltare embrionara in
interiorul oului, se formeaza L 1. Organogeneza in cadrul
acestui stadiu este rudimentara.
L2
Deoarece ecdizia initiala a larvelor anisakide se pro•
duce in interiorul oului, stadiul care emerge din capsula
pliabila este larva de stadiul 2 (L2). Aceasta poseda un
mic dinte perforant sau stilet. Atit esofagul cit si
ventriculul sint vizibile, dar restul tractului alimentar nu
este definit cu claritate. L2 eclozeaza si, eel putin in
cazul speciei Phocanema decipiens, Scott ( 1957), este .
foarte activa, oscilind si invirtindu-se in plan vertical.
Totusi, odata ce se ataseaza de sol prin terminatia ei
posterioara, ramine oarecum sedentara si nu se rnisca
de-a lungul substratului. Similar, Huizinga (1966).a
raportat ca L2 apartinind speciei Contracaecum
spiculigerum se ataseaza la substrat cu ajutorul unui
material viscos; de regula insa se ataseaza regiunea
anterioara. in oricare dintre cazuri, L2 atasate au o
miscare giratorie caracteristica. Cheng ( l 976)a speculat
ca acest tip de miscare ar putea servi drept atractant
pentru prima gazda intermediara.
Ll
L2 care traiesc in libertate, inainte de a-si continua
dezvoltarea, trebuie sa fie ingerate de o gazda
748 · ZOONOZE

LARVA ECLOZEAzA DIN OU

l.1-"7L2

GAZDA INTERMEDIARA GAZDA PARATENICA GAZDA INTERMEDIARA

PE$TE NEVERTEBRATA NEVERTEBRATA
L2-"7L3 (sau L4) L2

.~
ul4)

GAZDA PARATENICA GAZDA PARATENICA

PE$TE NEVERTEBRATA
L3 L3

<, -:
GAZDA DEFINmyA,1---------'
HOMEOTERMA
L3·(sau L4)-"7Adult

Fig. 62.6 Posibile cai de dezvoltare ale nematodelor anisakide care pot produce anisakioza umana

interrnediara. Din ceea ce se stie, prima gazda
intermediara este de obicei un nevertebrat protostom
acvatic. Wulker (1930) a raportat prezenta larvelor de
Contracaecum in Rhinocalalanus nasutus, Cobb
(1930) a descris Paranisakispectinis in masa viscerala
a bivalvei Aequipecten si Hutton si col ab. ( 1962) au
raportat prezenta stadiilor larvare de Con tracaecum in
mai multe specii de crevete. De asemenea, Hutton
(1964), in'timp ce examina scoicile de golf,Aequipecten
gibbus, de pe coasta de est aFloridei, a gasit numeroase
exemplare ale unui nematod imatur pc care le-a
considerat drept speciile citate de Cobb (1930). Cu toate
acestea, descoperirea unui cecum intestinal scurt,
orientat anterior, I-a determinat sa transfere P. pectin is
in genul Porrocaecum. Aceeasi larva de nematod a
fost descrisa de Cheng (1973) la 2,3% din cele 400
exemplare de moluste bivalve din speciaAequipecten
irradias, de pe coasta Carolinei de Nord. Parazitul se
gaseste frecvent la aceasta scoica, in special in muschiul
adductor, producind modificarea culorii sale spre bl1.\11.
Mai multi cercetatori au, raportat ca copepodele
. planctonice pot gazdui anisakide larvare marine. Printre
acestia se numara Apstein ( 1911) care a descris prezenta
larvelor de Contracaecum spp. 'in celomul speciilor
Ca/anus finmarchicus, Pseudocalanus sp. si Euchaeta
sp. din Marea Nordului. L3 apartinind speciei
Contracaecum au fost raportate si in cetognatul Sagitta.
Datorita stadiului putin dezvoltat al anisakidelor
larvare, nu este posibil sa se identifice cu certitudine
daca larvele gasite 111 nevertebratele marine citate mai
sus sint L2, L3 sau chiar L4. Totusi, Markowski (1937) a
raportat o infestatie reusita a copepcdelor marine
Eurytemora affinis si Ascartia bifilosa cu larve L2 de
Contracaecum aduncatum; Penner ( 1941) a raportat o
alta infestatie reusita a copepodului Tigriopus
californicus cu L2 de Contarcaecum spp. eclozate din
oua obtinute de la lei de mare. Valter ( 1969) a raportat
infestarea izopodelor cu L2 de C. aduncatuni; iar
succesul Jui Huizinga (1966) in infestarea copepodelor
Cyclops vernal is si T californicus cu L2 de C.
sp iculigerum sugereaza pregnant ca aceste
nevertebrate marine sint gazde intermediare adevarate.
Trebuie notat ca, 111 plus fata de cele de mai SUS, rnai
multi cercetatori japonezi au raportat prezenta a ceea
ce era desemnat drept !arve Anisakis de Tip I (eel mai
probabil larve de A. simplex) 'in .musculatura
cefalopodului Todarodes pacificus. De asemenea, Kato
si colab. (1968) si Kosugi si colab. (1969) au raportat
prezenta larvelor Anisakis de Tip II (probabil larve de
A. physeterisi in alt cefalopod, Doryteuthis bleekeri.
Desi sint necesare dovezi experimentale, opinia genera la
a parazitologilor japonezi este ca larvele de anisakide
de la cefalopode sint de stadiul 3 (L3) si de aceea sint
infestante pentru gazda definitiva naturala sau pentru

oameni daca sint ingerate O data cu camea de calmar
cruda sau sernipreparata. in acelasi mod, larvele de
stadiul 2 care se transforma in L3 in crevete, moluste si
alte nevertebrate marine comestibile sint agenti cauzali
potentiali ai aniskiozei umane, daca sint ingerate cu
fructele de mare crude, conservate sau neprelucrate
termic suficient. Totusi, trebuie subliniat ca nematodele,
altele decit anisakidele din pestii si crustaceele marine,
pot produce parazitoze la om.
IA
Anisakidele gasite in stomacul vertebratelor-gazde
definitive sint eel mai frecvent L4 sau adulti. Aceasta
este in special valabil pentru Contracaecum spp. Astfel,
se pare ca L3 este ingerat, iar napirlirile trei si patru se
produc in tubul digestiv al gazdei finale. Huizinga (1966)
a postulat ca in cazul speciei Contr ac aecum
spiculigerum, gazda definitiva aviara se infesteaza cind
consuma pesti infestati cu larve L3 in exuvie, acestea
trebuind sa napirleasca inca de doua ori pina sa devina
adulti. De asemenea, Kagei §i colab. (1967) au emis
ipoteza conform careia in cazul speciei A. simplex sau
posibil A. typica, L3 napirlesc de doua ori in primul
ventricul al delfinului alb-albastru si se metamorfozeaza
devenind adulti. Astfel se pare ca larva de stadiul 3 (L3)
este forrna infestanta pentru gazda definitiva.
Chiar daca ceea ce s-a sustinut pare rezonabil, exista
rapoarte contrare. Mai precis, Gibson ( 1970) a observat
numai o napirlire la o larva de Anisakis inainte de atinge
forma ,,pre-adulta" in stomacul unui sobolan, iar Davey
(1965, 1969) a raportat ca Porrocaecum decipiens
napirleste o singura data in gazda definitiva. Astfel, asa
cum se prezinta in figura 62.6, se pare ca unele specii
ajung in gazda definitiva ca L3 si napirlesc de doua ori,
in timp ce alte specii ajung ca IA si sufera o singura
napirlire, finals, in interiorul gazdei definitive.
In sfirsit, asa cum s-a spus mai inainte, in ciclul
evolutiv al nematodelor anisakide sint frecvent impli•
cate gazde paratenice. Concret, asa cum este schitat in
figura 62.6, L3 din pestii sau nevertebratele gazde
intermediate, daca sint ingerate de un peste sau de un
alt nevertebrat gazde paratenice, ajung in gazda
definitiva in stadiu de L3. Numai dupa ce gazda
paratenica este inghitita de o gazda definitiva potrivita,
L3 (sau L4) sufera napirlirile restante si se transforma in
adulti.
Avind in vedere cele de mai sus, se considera in
prezent ca anisakioza umana poate fi dobindita prin
ingestia L3 ( sau L4) fie din pestii gazde intermediare sau
62. ANISAKJOZA 749
paratenice, fie prin ingestia de L3 ( sau L4) din
nevertebratele gazde intermediare sau paratenice.
GAZDELE
MAMIFERE NON-UMANE
Perioada de incubatie
Nu se stie nimic despre perioada de incubatie a
anisakiozei la mamiferele marine.
Simptome
Modificarile patologice ale gazdelor naturale de•
finitive ale anisakidelor au fost studiate intr-o oarecare
masura. Deoarece anisakioza umana este produsa de
acele specii de anisakide care utilizeaza vertebratele
homeoterme marine drept gazde definitive naturale,
lucrarea de fata prezinta doar informatii referitoare la
mamifere si pasari, Pentru cei interesati de simptomele si
semnele anisakiozei pestilor, se recomanda recenzia lui
Margolis (1970).
Conform parerilor lui Rausch ( 1953) ~i Schiller (1954),
cind L3 de Porrocaecum decipiens sint ingerate de
vidra, Enhydra lutris, ele devin libere in intestinul
subtire si se afunda in mucoasa, unde sufera a treia
napirlire si se transforma In L4. Aceste larve migreaza
departe de mucoasa intestinala, in partea anterioara a
tractului alimentar si patrund In stomac unde se ataseaza
de mucoasa gastrica. La acest nivel, larvele sufera a
patra napirlire si se matureaza. Adultii tineri ramin atasati
de peretele gastric al gazdei pina ajung la maturitate
sexuala, cind devin paraziti luminali.
Dupa Rausch (1953), nu exista simptome externe
vizibile la vidrele infestate pina aproape de stadiile
finale ale bolii, cind devin abatute si slabite inainte
de moarte. Deoarece vidrele nu poseda prea multa
grasime subcutanata sau abdominala, o stare generala
in curs de deteriorare la animalele parazitate nu este
prea usor de observat. Cauza mortii animalelor infestate
cu P decipiens pare sa fie o peritonita generalizata
datorata penetrarii peretelui intestinal de catre parazitii
larvari.
Diagnostic
Nu este citat in literatura diagnosticul anisakiozei la
mamiferele-gazde naturale.
750 ZOONOZE
Patogeneza
ln cazul vidrei infestate cu P decipiens raportat de
Rausch (1953), au fost gasite numeroase nematode pe
suprafata marelui epiploon, iar cavitatea corpului
continea un fluid de consistenta lichida, colorat singeriu.
Ansele intestinale si membranele seroase erau acoperite
cu exsudat fibro-purulent. Mai mult, in zonele inflamate,
ansele intestinale erau aderente intre ele si la marele
omentum. Acolo unde epiploonul era penetrat, era
ingrosat si adesea aderent la organele interne, care erau
invadate de nematodele larvare. Ariile care inconjurau
perforatiile intestinale erau inflamate ~i intens
congestionate. Adesea nernatodele intrau in cavitatea
abdorninala, fiind gasite ghemuri strins agregate de L3
atasate la peretele intestinal din jurul perforatiilor,
Stomacul prezenta si el agregari dense de paraziti
ingropati in mucoasa, dar nu au fost remarcate perforatii
ale stomacului. In leziunile gastrice, predominau L4 si
adultii imaturi. Acestia puteau fi recunoscuti dupa
culoarea mai inchisa in contrast cu stadiile mai tinere
translucide.
Microscopic, Rausch a determinat ca terminatiile
anterioare ale nematodelor din stomac erau adinc
afundate in mucoasa gastrica. Mucoasa gastrica era
erodata pina la nivelul mucoasei musculare in zona de
atasare a parazitului si se puteau observa invazii
ocazionale in muscularis externa. Tesuturile erau
invadate cu monocite si toata regiunea era hiperemica.
in intestinul subtire, zonele care prezentau modificari
patologice erau acelea care inconjurau direct locurile
de invazie. Mucoasa intr-o astfel de regiune prezenta
descuamare epiteliala, dar altfel era nealterata. Erau
prezente grupuri de larve de nematode in fiecare focar,
acesta fiind infiltrat in principal cu neutrofile
segmentate. S-a remarcat si o proliferare fibrobalstica.
in apropierea perforatiilor, epiploonul era acoperit
cu un exsudat fibropurulent, desi epiteliul dinspre
seroasa era, de obicei, neatins. Reactia celulara consta
in special din infiltrari cu neutrofile segmentate. Cind se
gaseau nematode afundate in tesut inflamator, in jurul
capatului anterior al parazitului se remarca lichefiere
tisulara. Splina invadata prezenta fibroza accentuata,
epiploon aderent si hiperemie in zonele unde exisf~u
paraziti. Exsudatul celular era format din neutr.ofile
segmentate, macrofage si plasmocite in ordine
descrescatoare a numarului.
Anterior studiului exhaustiv realizat de Rausch
(1953), Hoeppli (1932) a raportat o leziune ulceroasa in
peretele gastric al morsei, Rosmarus rosmarus, infestate
cu Anisakis spp. care a fost ulterior identificat de Hsu si
Hoeppli (1933) ca A. alata (= A. rosmari). Leziunea
ulceroasa se caracteriza prin prezenta tesuturilor
necrotice ale gazdei, care inconjurau terrninatia
anterioara a parazitului. Mai precis, Hoeppli a raportat
o zona de lichefiere tisulara cu un diametru de
aproximativ 0,5 mm care inconjura capatul anterior al
parazitului. El a atribuit aceasta lichefiere secretiilor
esofagiene ale nematodului.
Un alt studiu asupra patogenezei anisakidelor la un
mamifer marin este eel realizat de Young si Lowe (1969).
Ei au descris modificarile histopatologice la foca gri,
Halichoerus grypus si la delfinul brun, Phocacaena
phocaena, infestate cu Anisakis sp., A. simplex ~i
Contacaecum spp. Aceste mamifere au fost capturate
in apele litoralului britanic. Leziunile produse la aceste
gazde erau )imitate la nivelul stomacului. Acestea au
fost caracterizate drept granuloame eozinofile si, injurul
terminatiei anterioare a parazitilor, se observa de obicei
o substanta eozinofila. Tunica de eozinofile era
inconjurata de o zona de tesuturi necrozate ale gazdei.
Alte lucrari privind anisakidele la mamiferele marine
le includ pe cele ale Jui Martin si colab. (I 970) care au
raportat invadarea creierului la un delfin vargat de Pa•
cific, Lagenorhynchus obliquidens, de catre un
nematod care a fost identificat dupa ouale sale ca fiind
Contracaecum spp. Leziunea din creier rnasura 30 cm
in diametru. La un colt al acesteia, au fost observate
canale cu diametrul de 2-3 mm. Sectiunile viermelui au
fost localizate in aceste canale. De asemenea, Flores•
Barroeta si co lab. ( 1961) au raportat prezenta adultilor
de Contracaecum osculatum in creierul a patru lei de
mare californieni, Zalophus californianus, din Mexic.
Nus-au facut insa referiri la patologia indusa.
Mamifere infestate experimental
Alaturi de infestatiile naturale cu anisakide la
mamiferele marine, exi~ta unele informati rezultate din
infestatiile experimentale realizate pe mamifere de
Jaborator. Myers (1963) a infestat cobai cu un numar
nedefinit de larve de tip .Anisakis". Ea.a semnalat ca ·
larvele au penetrat peretele stomacului, dupa care au
migrat aleatoriu prin organele inteme. Mai precis, larvele
au fost recuperate din stomac, ficat, mezenter, pancreas,
intestinul subtire si gros, glanda tiroida, tesuturile
adipoase din jurul rinichilor si, in doua cazuri, larvele
erau inchistate sub piele. Nus-a observat nici o diferenta
in comportamentul gazdelor comparati v cu martorii. Au
fost observate larve vii in cobai timp de 5 zile, dar in

ziua a sasea nu s-a remarcat nici o urma a prezentei lor.
in cobai, larvele nu s-au dezvoltat in mod evident, dar
larvele migratoare izolate din cavitatea peritoneala au
fost infestante pentru alti cobai.
La cobaii infestati experimental, larvele anisakide in
migratie activa au produs leziuni mecanice, adica s-au
observat numai reactii locale de aparare la nivelul
organelor afectate. Microscopic, in jurul parazitilor, s-au
putut remarca infiltrate formate din leucocite si
macrofage. Dupa 24 ore, locul de penetrare al peretelui
gastric de catre fiecare larva se prezenta ca un mic focar
hemoragic, care la 48 ore devenea inobservabil.
Kuipers si colab. (1963) si Kuipers (1964) au studiat
iepuri infestati pe cale digestive cu larve de Anisakis.
Ei au raportat ca in decurs de 24 ore, larvele au penetrat
stratul mucos al peretelui gastrointestinal, provocind
numai o reactie usoara cu necroza si un redus infiltrat
cu eozinofile. Dupa 3-4 zile, larvele erau aparent moarte,
iar leziunile nus-au modificat. Dupa o perioada de mai
multe saptamini pina la luni, au putut fi gasite resturi de
larve caicificate raspindite in tot peretele gastrointesti•
nal, eel mai adesea in regiunile cardiala si pilorica din
stomac si in apendice.
In alt experiment, Kuipers (1964) a sensibilizat iepuri
cu antigen liofilizat de Anisakis inainte sau in rnomentul
infestatiei cu larve anisakide. Nus-au remarcat deosebiri
intre tablourile histopatologice rezultate. Intr-un experi•
ment diferit, iepurii au fost hraniti cu mai multe doze
fractionate de larve de Anisakis. Ulterior s-a descoperit
ca primii paraziti administrati erau calcificati, cei mai
recent administrati erau necrozati, iar cei din ultimele 72
ore erau inca viabili. Daca larvele nu penetrau pe o
zona de 1 cm in proximitatea unui alt punct de penetrare,
reactia gazdei era aceeasi ca si in cazul unei prime
expuneri. Totusi, daca punctul de penetrare al larvei era
la mai putin de 1 cm de un altul produs de o larva dintr-o
administrare anterioara, reactia gazdei era mult mai
severa, fiind caracterizata prin edem si infiltratie difuza
cu eozinofile. Cind doua larve de laaceeasi administrare
penetrau o aceeasi zona, apareaunumai reactii primare.
Similar, apareau numai reactii primare daca intre
penetrarile larvelor se scurgeau mai mult de 4 luni.
Kuipers si colab. (1963) au examinat reactiile
serologice ale iepurilor infestati experimental. Ei au
observat ca reactia de fixare a complernentului cu anti•
gen Anisakis se pozitiva dupa 3-5 zile post-infestatie,
iartitrul a crescut la aproximativ 1:32 in 2-3 saptamini,
dupa care scadea treptat, negativindu-se dupa 4 luni.
Oyanagi (1967), care a infestat experimental iepuri
si ciini cu larve de Anisakis, a constatat la ambele gazde
62. ANISAKIOZA 751
o usoara infiltratie cu eozinofile in jurul larvelor pen•
etrate dupa expunerea primara, Aceste reactii se remiteau
dupa l saptamina. intr-un experiment ulte~ior, Oyanagi
(1967) a sensibilizat iepurii prin implantarea chirurgicala
a larvelor de tip Anis aids de la pesti din specia Scomber
japonicus. Dupa 2 saptamini, gazdelor sensibilizate le-a
fost administrata oral o doza de larve. Reinfestatia a
produs gazdelor edeme, flebita, singerari si infiltratie
masiva cu eozinofile; totusi, rata de invazie a larvelor 'in
peretele gastrointestinal al iepurilor sensibilizati a fost
doar de aproximativ doua treimi comparativ cu a lotului
martor, iar degenerarea larvelor a fost mult mai rapida si
pronuntata la grupul sensibilizat.
Oyanagi (1967) a inoculat animalele din grupul
martor si din eel sensibilizat cu ser fiziologic in care
napirlisera larvele de Anisakis. in toate cazurile s-au
inregistrat infiltrate cu eozinofile, dar acestea erau mai
pronuntate la iepurii sensibilizati decit la grupul martor.
Asami (1966) a studiat infestivitatea si
susceptibilitatea larvelor de tip Anisakis la cobai.
Fiecarei gazde experimentale i s-au administrat cite l O
larve, iar dupa 3-4 ore cobaii au fost sacrificati. Nu au
fost observate diferente de infestivitate intre larvele
incapsulate sau neincapsulate da le pesti. De asemenea,
el a raportat ca inanitia ~i administrarea de medicamente
care reduc secretia gastrica faciliteaza penetrarea larvelor
in peretele gastric, in timp ce secretia gastrica crescuta
inhiba intr-o oarecare masura penetrarea. Astfel, s-a
demonstrat ca factorii exogeni modifica infestivitatea
parazitului. Totusi, cind s-au utilizat larve proaspat
obtinute, nus-au remarcat diferente in infestivitate intre
grupul martor si eel cu infestatie experimentala. Din
aceste date, Asami a concluzionat ca stabilirea
parazitului este controlata mai mult de infestivitatea
larvelor decit de susceptibilitatea gazdei. Un lucru
interesant raportat de autor este acela ca partile
anterioare ale corpului larvei anisakide, chiar daca erau
taiate injumatate, erau invazive, dar intr-o masura mai
mica decit parazitul integral.
Rapiditatea cu care apare eozinofilia in anisakioza
experimentala este corelata cu locul de inoculare al
antigenului (antigenelor) sub forma de extracte saline
deshidratate cu acetona din larve de Anisakis. in cazul
inocularii intraperitoneale la cobai, eozinofilia apare in
decurs de 24 ore; injectarea intraderrnica induce
eozinofilie in citeva ore; inocularea intracardiala pro•
duce eozinofilie imediata, De asemenea, gazdele
sensibilizate raspundeau mai lent decit cele
nesensibilizate la injectarea intracardiala, La cobaii
neimunizati, eozinofilia poate fi indusa prin transferul
de ser de la animalele sensibilizate.
752 ZOONOZE
PASARI
Deoarece acele specii de anisakide care pot pro•
duce anisakioza umana includ si pe acelea care utilizeaza
pasarile drept gazde definitive naturale, se face o scurta
trecere in revista a cunostintelor legate de patologia
anisakiozei la gazdele aviare.
Rizkova (1953) a raportat o depresie a activitatii
organelor hematopoietice si a sistemului nervos central
la ratele infestate cu Porrocaecum. Aceste efecte pot fi
inlaturate prin tratamentul cu doze terapeutice de
tetraclorura de carbon sau clorura de butildiena normala,
Baer ( 1961) a descris penetrarea tisulara la un exem•
plar tinar de mierla masiv infestat cu Porrocaecum
eniscaudatum . Nematodele penetrasera mucoasa
intestinala si erau reprezentate de toate stadiile
evolutive. Desi L4 nu sint in mod normal prezente in
mucoasa intestinala a gazdei, in acest caz erau, iar
prezenta !or a stimulat dezvoltarea tumorilor fibroase
pe suprafata peritoneala a intestinului, Adultii tineri erau
partial acoperiti de cuticulele larvelor de stadiul 4.
OMUL
Perioadade incubatie
Debutul simptomelor de anisakioza umana variaza
de la una la rnai rnulte zile, cind este interesat intestinul
si de la una la mai multe !uni, cind este afectat stomacul.
Simptome ~i semne
Recenzii arnanuntite privind anisakioza umana au
fost realizate de Oshima(] 972), Cheng (1982) si altii, in
lucrarea de fata se face o sinteza a acestora.
Simptomele clinice ale anisakiozei umane includ
durerea gastrica sau intestinala si voma. Cu toate acestea,
durerea nu este atit de acuta ca in cazul apendicitei.
Apare de regula o leucocitoza moderata, chiar daca
eozinofilia nu este intotdeauna acuta, Nu apare o
tensiune anormala in musculatura abdominals si nu se
inregistreaza febra, Aceste semne sint importante pentru
a face diferenta intre anisakioza si apendicita acuta sau
ocluzia intestinala.
i
Diagnostic
Diagnosticul anisakiozei umane, cu exceptia
evidentierii prezentei parazitului pe sectiuni histologice
recoltate la biopsii, este departe de a fi satisfacator in
acest moment. Au fost incercate cu succes limitat teste
alergice (intradermoreactii) atit cu antigene somatice
integrale, cit si cu anti gene metabolice. Totusi, Suzuki
si colab. ( 1970) au raportat ca utilizarea de antigene
purificate a condus la un procent mai ridicat de reactii
pozitive. Chiar si atunci, numai 43% din cazurile de
anisakioza gastrica moderata au fost diagnosticate.
Pentru diagnosticul anisakiozei umane au fost
folosite atit reactia de fixare a complementului (RFC)
cit ~i testul de imunofluorescenta. Si acestea au avut
un succes limitat datorita reactivitatii incrucisate cu
alti helminti si a neputintei de a decela infestatiile
usoare.
Morfppatologie
in toate rapoartele, rezultatele interventiilor
chirurgicale sint similare. Laparotomia evidentiaza de
regula un lichid !impede, galben in cavitatea
abdorninala, zonele de infestatie fiind caracterizate prin
tumefiere ~i hiperemie, iar seroasele din regiunile afectate
sint acoperite cu fibrina, De asemenea, localizarile
parazitilor sint marcate de un infiltrat dur de aproximativ
2,5 cm, iar in interiorul zonei apare un ,,crater ulceros".
Macroscopic, focarele de invazie ale nematodelor
din stomac sint, de obicei, intacte si ocazional apar
ulceratii si hemoragii in mucoasa, Granuloamele sint
vizibile sau pot fi palpate in subrnucoasa. in contrast,
focarele de invazie din intestin implica modificari se•
vere cum ar fi balonarea, hiperemia, perforatia si/sau
ocluzia intestinala,
Histopatologic, caracteristicile majore ale anisakiozei
umane sint masiva infiltrare cu eozinofile, asociata cu
edeme marcate, infiltrari cu histiocite, neutrofile,
plasmocite si, ocazional, celule gigant. Larvele anisakide
apar in abcesul eozinofilic sau in flegmonul din
subrnucoasa. Daca larvele au penetrat complet peretele
intestinal, abcesele cu constituenti celulari similari se
pot forma in mezenter.
Granuloamele asociate cu anisakioza se pot intilni
in peretii stomacului, intestinului subtire si intestinului
gros, locul eel mai frecvent fiind peretele gastric. Dupa
Kojima si co lab. ( 1966), leziunile histopatologice pot ft
clasificate in patru tipuri: flegmonos, abces, abces•
granulomatos si granulomatos. Oshima ( 1972) a adaugat
un al cincilea tip, desemnat drept tip de raspuns la corp
strain. Acesta este eel mai putin sever din cele cinci
tipuri. in continuare sint oferite scurte prezentari,

Tipul riispuns la corp strain
Tabloul histopatolcgic asociat cu acest tip de
raspuns include infiltrarea si proliferarea neutrofilelor
asociate cu putine eozinofile si celule gigant. Edemele
sint mici sau inexistente, dar apar exsudatul fibrinos,
hemoragia si leziunea vasculara. Mai mult, granuloamele
se dezvolta in general in jurul parazitului. Acest tip de
raspuns este asociat cu simptorne clinice benigne si nu
necesita interventie chirurgicala, Oyanagi (1967),
Kikuchi si colab. (1967) si Miyazato si colab. (1970) sint
de parere ca raspunsurile la corp strain apar consecutiv
infestatiei primare, adica fara pre-sensibilizare.
Tipul flegmonos
Acest tip de reactie a fost considerat ca fiind de tip
Arthus. Apare un edem extins insotit de infiltrat cu
limfocite, monocite, neutrofile si plasmocite. in plus,
apare un raspuns inflamator in vase le de singe asociate,
hemoragie si exsudat fibrinos. Parazitul larvar din centrul
cornplexului de reactie este de obicei viu, iar adiacent
lui se formeaza un strat subtire de eozinofile, neutrofile
si histiocite strins lipite intre ele. Acest tip de reactie
este frecvent asociat cu anisakioza intestinala acuta din
prima saptamina de infestatie,
Tipul abces
Acest tip de reactie se caracterizeaza prin
acumularea a numeroase eozinofile, histiocite si limfocite
in jurul larvei afundate in submucoasa. Se remarca o
zona granulomatoasa distincta. In stratul intern al
granulomului se observa necroza si hemoragie cu infiltrat
eozinofilic si exsudat fibros. in regiunea periferica a
granulomului sint prezente usoare mo dificari
flegmonoase. Cuticula larvei din centrul complexului
reactiv este distrusa si apare un inceput al distrugerii si
degenerarii structurilor inteme. Acest tip de leziune este
adesea asociat cazurilor cronice de anisakioza gastrica
si intestinala,
Tipul abces-granulomatos ·
Acest tip de reactie' este asociat cu resturile
degradate ale larvelor anisakide. Abcesul care
inconjoara resturile este redus; totusi, acesta este
marginit de un strat evident de celule granulomatoase
62. ANISAKIOZA 753
si de unele depuneri de colagen. Infiltrarea granulomului
cu eozinofile este mairedusa decit la tipul anterior. in
unele cazuri, celulele dominante sint cu precadere
limfocitele si nu eozinofilele. De-a lungul zonei periferice
a larvei dezintegrate sint prezente frecvent celulele
gigant. De regula, locul ocupat de resturile parazitare
este invadat de numeroase eozinofile. Acest tip de
leziune apare in primul rind in cazurile de anisakioza
gastrica cu vechime mai mare de 6 luni. 9
Tipul granulomatos
Acest tip de reactie reprezinta un stadiu avansat al
tipului abces-granulomatos. Se caracterizeaza prin
inlocuirea abcesului cu celule granulomatoase cuplate
cu infiltrarea cu eozinofile. in acest stadiu, agentul etio•
logic nu mai poate fi recunoscut fiind total sau aproape
total dezintegrat. Acest tip de reactie se intilneste in
peretele gastric si eel intestinal afectati de infestatii
vechi.
Nuse cunosc Inca prea bine mecanismele implicate
in dezvoltarea leziunilor asociate anisakiozei larvare. in
prezent exista doua teorii: teoria dublei lovituri ~i teoria
exacerbarii, care vor fi prezentate in continuare.
Teoria dublei lovituri
Conform acestei teorii, penetrarea mucoasei gastrice
sau intestinale de catre larvele anisakide induce o stare
de hipersensibilitate locala care persista pentru o
perioada de timp. Daca o a doua larva penetreaza
aproximativ aceeasi zonain decursul acestei perioade,
se produce o inflamatie flegrnonoasa cu eozinofile.
Aceasta teorie a fost criticata deoarece s-a
demonstrat ca in stomacul iepurelui, consecutiv unei
infestatii unice, se produce o reactie foarte puternica.
Nu este mai putin adevarat ca Ojanagi ( 196 7) si Young
si Lowe ( 1969) au raportat ca reactia la reinfestatie este
mult mai severa decit cea de la primul contact.
Teoria exacerbdrii
Conform acestei teorii, larva anisakida, dupa ce
penetreaza submucoasa tubului digestiv al gazdei,
supravietuieste timp de 2 sau 3 saptamini. Intre ziua a
saptea §i a zecea post penetrare, In jurul larvei apare
procesul granulomatos. Ulterior, larva vie, prin
metabolitii ei, sensibilizeaza granulomul nou format.
:1· ,, .
754 ZOONOZE
Dupa moartea parazitului, cuticula sa incepe sa se
dezintegreze, iar celulele si lichidul provenit din larva
moarta reactioneaza direct cu granulomul sensibilizat,
ceea ce are ca urmare o inflamatie de tip alergic injurul
parazitului mort. Exista o serie de dovezi experimentale
in sprijinul acestei teorii. Cu toate acestea, desi aceasta
explica eficient reactiile de tip abces si de tip abces•
granulom, ea nu explica tipul flegmonos de leziune, cind
larva ramine viabila in centrul unui flegmon si apare o
reactie tisulara severa, care se dezvolta in decurs de
citeva zile, dar nu dureaza suficient pentru a sensibiliza
tesuturile inconjuratoare.
Tratament
Rezectia terapeutica in cazul anisakiozei umane are
o rata de mortalitate de 10-20%; de aceea, tratamentul
conservator, adica tratament antialergic fara chirurgie,
este eel de electie, Daniels ( 1962) a tratat un pacient in
acest mod dupa ce biopsia unui flegmon din intestinul
subtire a evidentiat infiltrarea cu eozinofile. Totusi, in
1966 acelasi pacient a suferit o interventie chirurgicala
datorita stenozei intestinului.subtire in aceeasi regiune
care fusese anterior supusa biopsiei. Datorita posibilei
corelatii dintre infestatia initiala si stenoza ulterioara,
Kuipers ( 1967) a recomandat monitorizarea pe termen
lung a pacientilor supusi unui tratament conservator,
avind in vedere posibilitatea manifestarilor tardive ale
anisakiozei.
Prognostic
Daca nu se realizeaza interventia chirurgicala si
tratamentul antialergic nu are efect de durata,
prognosticul cazurilor severe de anisakioza umana este
rezervat.
EPIDEMIOLOGIE
INCIDENT A .
Nematodele anisakide au o distributie ubicvitara.
Asa cum s-a aratat insa, deoarece acele specii care pot
produce imbolnavirea oamenilor utilizeaza drept gazde
naturale definitive pasarile si mamiferele marine, s-ar
putea considera ca agentii etiologici sint mai abundenti
in zonele unde prevalenta acestor gazde _este mai mare.
Cu toate acestea, dupa cum s-a mentionat, pescuitul,
migratia si alti factori exogeni influenteaza distributia
anisakidelor.
Dupa cum este de asteptat, anisakioza umana are
cea mai mare prevalents in regiunile unde molustele §i
in special pestii marini cruzi sau insuficient prelucrati
termic fac parte din dieta zilnica, De aceea, numarul eel
mai mare de cazuri este raportat in Japonia, Olanda si
Norvegia. Cu toate acestea, datorita er ester ii
consumului de mincaruri cum ar fi sushi si sashimi, care
constau din pesti ~i fructe de mare crude, boala a fost
raportata si in Statele Unite ale Americii, Marea Britanie,
Franta si alte tari dezvoltate.
SURSE
Ani~,t1kioza umana poate fi contractata doar prin
consumul de hrana de origine marina cruda sau
semipreparata, in special peste, care contine larve
infestante. Imbolnavirea se poate produce si prin
consumul de crustacee si moluste care adapostesc larve
infestante.
TRANSMITERE
Vezi conditiile de crestere si dezvoltare prezentate
maisus.
CONTAGIOZITATE
Anisakioza umana nu poate fi transrnisa de la om la
om sau de la vertebratul gazda definitiva la oameni.
PROFILAXIE ~I COMBATERE
PROFILAXIE
Cea mai buna metoda pentru prevenirea anisakiozei
umane este evitarea consumului de came de peste
cruda sau semipreparata. Cunoscind problema, indus•
tria comerciala piscicola a pus la punct metode pentru
a recunoaste si elimina larvele infestante din fileul de
peste.
Depistarea nematodelor larvare in fileul de peste
este inca dependenta de metoda traditionala de miraj,
desi s-au facut eforturi pentru realizarea de tehnici pentru
perfectionarea depistarii si pentru a faci!ita extragerea
parazitilor,

STRATEGII DE COMBATERE
In prezent, strategiile de combatere a anisakiozei
umane includ identificarea si indepartarea Jarvelor
anisakide din fileul de peste. in plus, s-au dovedit
eficiente gatitul, congelarea ~i alte masuri. in continuare,
sint prezentate pe scurt aceste strategii.
Obtinerea pestelui
Pentru a reduce prevalenta si incidenta nematodelor
larvare din pesti, ar trebui inregistrate date referitoare la
factorii asociati cu raspindirea parazitilor la pesti.
Asemenea informatii ar trebui sa includa speciile de
pesti, dimensiunea ]or, localizarea bazinului piscicol si
anotimpul. Datele adunate in timp pot contura o
dinarnica a momentelor de virf privind prevalenta maxima
si incidenta (intensitatea), aceste informatii putind fi
puse la dispozitia pescarilor, pentru ca acestia sa evite
zonele si perioadele nefavorabile.
in ceea ce priveste factorii legati de calitatea si
integritatea produsului finit, selectarea pestilor proaspeti
si de cea mai buna calitate este primul pas pentru
combaterea anisakidelor larvare. in pestii care au fost
depozitati perioade lungi inainte de eviscerare exista o
probabilitate mai mare a prezentei larvelor in fileuri. Astfel,
obtinerea de peste care a fost eviscerat la scurt timp dupa
capturare usureaza masurile de combatere; totusi, aceasta
nu este intotdeauna cea mai practica solutie,
Mirajul
Asa cum s-a spus, eel mai frecvent intrebuintata
tehnica pentru determinarea prezentei sau absentei
larvelor de nematode anisakide este inspectia in
contralumina. Aceasta metoda implica vizualizarea prin
62. ANISAKJOZA 755
transparenta in contra unei lumini putemice a unui frag•
ment muscular de.peste. Daca sint prezenti, parazitii pot
fi depistati cu ajutorul acestei tehnici. Desi s-au realizat
studii privind intrebuintarea adiferite spectre luminoase
pentru decelarea parazitilor, cea mai eficienta s-a dovedit
a fi o combinatie de factori fizici propusa de lnstitutul
Canadian pentru Tehnologia Pestelui. Aceasta metoda
nu este insa eficace in cazul pestilor cu came inchisa la
culoare.
Iluminatul
Printre factorii fizici care favorizeaza depistarea ~i
extragerea parazitilor prin miraj, iluminatul este de
importanta majora. Atit iluminatul fabricii, cit si eel
pentru miraj sint importante.
In acea zona a fabricii unde se realizeaza mirajul,
este ideal iluminatul de sus al incaperii cu lumina
fluorescenta alba, rece. in plus, umbrirea trebuie sa fie
minima si difuza. Lumina indirects ideal iiar trebui sa fie
de 375-540 lucsi, masurati la 13 cm deasupra suprafetei
de lucru. Masuratoarea ar trebui efectuata in prezenta
lucratorului pentru a evalua umbrirea.
Cutiile pentru miraj, cu dimensiuni de 30 x 65 x 0,3
cm (figura 62.7), artrebui sa posede o suprafata de Jucru
din plexiglas alb. Tablia superioara ar trebui sa fie groasa
de 5-6 mm si sa posede o semi-transparenta de 4 5-60%.
Lumina ar trebui sii fie asigurata de doua tuburi
fluorescente care sii difuzeze lumina rece, alba si cu o
intensitate de 3230-5380 lucsi la nivelul suprafetei de
lucru. Ajustarea intensitatii luminoase se face prin
incorporarea unui filtru in cutia cu lumini. lntensitatea
luminii ambientale si a ce1ei de masa trebuie sa se
incadreze in limitele recomandate, in caz contrar
eficienta detectiei va fi alterata.
to.3 cm
Supr afata
de pl exiglas
Fig. 62.7 Cutie recornandata pentru miraj.
756 ZOONOZE

Cutitele Congelarea

Asa cums-a aratat, obiectivul mirajului este de a
localiza si indeparta larvele de nematode din fileul de
peste, Unitatea de Dezvoltare a Pisciculturii din cadrul
Institutului Canadian de Tehnologie Piscicola a
recomandat ca lama cutitului pentru cea mai eficienta
transare a fileurilor sa fie de 10-12 cm in lungime si
1,5-2,0 cm In latime, Minerul de plastic, de 11-12 cm
lungime, ar trebui sa aibe un contur corespunzator unei
bune apucari intre police si aratator, Lama trebuiesa fie
dintr-un otel calitativ si cu o duritate de aproximativ 56
,,Rockwell C" si ascutita. De obicei, pentru extragerea
viennilor se foloseste o croseta; este posibil ca la virful
cutitului de transare sa fie atasat un cirlig pentru
extragerea parazitilor.
Temperaturile normale dintr-un frigider nu omoara
larvele anisakide. A~a cum este indicat in tabelul 62.2,
este necesara o congelare la -20°C si chiar si atunci,
sint n.ecesare 52 ore pentru a omori parazitii.
Afumarea si saramurarea
Eficacitatea afumarii si marinarii in distrugerea larvelor
anisakide din fileul de peste a fast studiata intr-o oarecare
masura.In general, afumarea si marinarea sint insuficiente.
Exceptia posibila este sararea uscata, cu conditia ca sarea
sa patrunda in toata masa musculara sub forrna
concentrata.

Refrigerarea pe puntea vasului de pescuit

incalzirea
Desi temperaturile inalte omoara larvele anisakide,
incalzirea nu este intotdeauna de dorit sau o metoda
practica din punc:tul de vedere al comerciantului en
gros sau en detail, deoarece, asa cum este indicat in
tabelul 62.1, pentru a ornori parazitii este necesara o
ternperatura de 50--60°C. Mai mult, nematodele moarte
nu vor face fileul atractiv din punct de vedere comercial.
De asemenea, fileurile care au fast incalzite la 50-60°C
au o perioada de valabilitate rnai scurta,
Tabel 62.1 Ioleranta la caldura a larvelor anisakide (modificat dupa
Bier1976)
Parazit Ternperatura (°C) Tirnp maxim de
supravie\uire a
larvelor
Exista o metoda aditionala pentru eliminarea sau
reducerea numarului de larve anisakide din fileul de
peste. lnainte de discutarea acestei metode sint necesare
o serie de remarci preliminare.
Nematodele anisakide care se gasesc in pestele marin
sint fie adulti, fie larve. Distributia adultilor este limitata
doar Ia. nivelul tubului digestiv al gazdei, in timp ce
larvele pot fi intilnite in diferite tesuturi, in eel om precum
si in tubul digestiv. De asemenea, s-a semnalat ca acele
larve care se gasesc in tractul digestiv sint 111 primul rind
L3 care au fost recent ingerate de catre pestele gazda.
Daca pestele este o gazda definitiva compatibila, aceste
larve se vor matura; daca nu, larvele var fi fie eliminate
in fecale, fie vor penetra peretele gastric sau intestinal
al pestelui $i vor supravietui sub forma incapsulata sau
libera in ficat, peritoneu, musculatura ori alte organe. in
acest caz, cu exceptia unei cresteri minime, nu mai are

Anisakis sp. 50-55 10 s•

Tabel 62.2 Ioleranta la caldura a larvelor anisakide (modificat dupa
Anisakis sp. 50-55 10 s
Bier 1976)
Parazit Temperatura ('C) Timp maxim d
Anisakis sp.
Phocanemasp. 60 1 smin"
Anisakis sp.
Phocanemasp. 45
50 78 min ,
10 min•_; larvelor e
Phocanemasp. 45 30 mlrr .'
supravie\uire a
Phocanemasp. 40 57 orer Anisakis sp. -5 144ore
Phocanemasp. 60 1 min' Anisakis sp. -10 288ore
Phocanema sp. 50 10hlin Anisakis sp. -17 10ore
Phocanemasp. 45 30min Phocanemasp. -5 96ore
Phocanemasp. 40 57 ore Phocanema sp. -10 17ore
Phocanemasp. -20 16.5 ore
Toleran\a la caldura a larvelor cuprinse in fileul de peste. C lelalte
date se refera la larvele izolate Contracaecumsp. -20 52ore
e

loc dezvoltarea larvei. Astfel, pestele trebuie considerat
drept gazda paratenica pentru L3. Daca se produce o
napirlire aditionala, pestele devine o gazda intermediara
secundara adevarata,
Drept rezultat al observatiilor personale pe puntea
pescadoarelor din Atlantic, Cheng ( 197 6) a raportat ca
atit la cod, Gadus callarias, cit si la specia de platica
atlantica Paralichthys dentatus, atunci cind pestii sint
deversati din plasa de pescuit pe puntea vasului, apare
un proces de dezintegrare rapida a tractului digestiv, in
special daca temperatura ambientala este de 30°C sau
mai mare. Stomacul i;;i intestinele gazdei devin cenusii
negricioase ~i apare o dezintegrare simultana a celulelor
care marginesc aceste organe. Deregula, dezintegrarea
totala se produce in 6-8 ore. Odata cu inaintarea
procesului de descompunere, nematodele care in mod
normal sint cantonate in stomac si intestin, rnigreaza pe
una din cele trei rute:
(1) unele migreaza spre partea anterioara; acestea
provin in primul rind din stomac si parasesc pestele
gazda pe la nivelul filamentelor branhiale;
(2) altele, in primul rind cele din intestine, migreaza
spre partea posterioara si ies prin anus; si
(3) altele, cu precadere din intestin, sapa prin peretele
intestinal in descompunere si migreaza
nedirectionat in cavitatea corpului. Unele dintre
acestea se insera in mezenter, altele ajung in
musculatura corpului, iar altele pot trece prin
muschi si emerg pe suprafata corpului pestelui
gazda.
Deoarece ingestia larvelor anisakide din musculatura
pestilor este calea primara de dobindire a infestatiei de
catre om, refrigerarea rapids (inclusiv congelarea) pe
navele de pescuit, care va intirzia dezintegrarea tubului
digestiv al pestelui capturat, va inhiba partial sau total
migratia nematodelor in musculatura corpului. Astfel
poate fi redusa incidents anisakiozei umane. Aceasta
este conduita care a eliminat in totalitate anisakioza
umana in Olanda.
Ca alternativa sau in tandem, eviscerarea rapida a
pestelui capturat pe pescadoare inainte de refrigerare,
ar putea, de asemenea, sa reduca incidenta anisakiozei
umane. Din pacate, in multe parti ale lumii unde pestele
marin reprezinta un procent major din ratia proteica,
62. ANISAKIOZA 757
vase le de pescuit nu sint dotate nici pentru eviscerarea
in masa si nici pentru refrigerare. De aceea, in aceste
regiuni anisakioza are cea mai mare prevalenta.
Metode si programe
Singurele programe de combatere a anisakiozei
umane pe care autorul le cunoaste sint tehnica de miraj
pe care o practica prelucratorii canadieni de peste si
refrigerarea pestelui proaspat prins la bordul pescado•
rului (si uneori eviscerarea) in Olanda. Programele
aditionale dinOlanda si Statele Unite ale Americii sint
cele referitoare la congelarea produselor marine
destinate a fi consumate in stare cruda,
Evaluare
Dupa stiinta autorului, nu exista nici un program de
evaluare oficiala a eficacitatii tehnicii de miraj in
combaterea anisakiozei umane. Aceasta procedura este
destinata in primul rind comercializarii unor fileuri peste
mai estetice. Deoarece aceasta practica necesita instruire
si echipamente specifice si nu este eficace in cazul
pestilor cu came inchisa la culoare, Administratia
Alimentatiei si Medicamentelor (FDA) din SUA l-a
respins ca program de combatere a anisakiozei la om.
Legislatle
S-a mentionat necesitatea refrigerarii rapide a
pestelui pe navele de pescuit in Olanda. De asemenea,
toti pestii destinati consumului in stare cruda trebuie sii
fie congelati.
in Statele Unite ale Americii, FDA a stabilit coduri
referitoare la prepararea produselor piscicole crude,
marinate sau semipreparate. Pe scurt, se spune ca
produsele piscicole, inclusiv pestii adevarati si anumite
moluste si crustacee care nu au fost prelucrate la
temperaturi mai mari de 60°C, trebuie congelate rapid la
eel putin-35°C, timp de 15 ore sau congelate normalla
-20°C sau mai jos timp de 168 ore (7 zile ).
Reglementarile ~i practicile mai sus prezentate reduc
enorm, daca nu chiar elimina, sansele de Imbolnavire a
oamenilor de anisakioza,

63TOXOCAROZA
S. Lloyd
REZUMAT
Acest capitol discuta rolul speciei Toxocara canis
'in sindroamele de toxocaroza viscerala, oculars ~i atipica
(TV, TO, TA). Desi caile transmiterii T canis laom nu au
fast inca pe deplin elucidate, se discuta rolul potential
al ciinilor de companie, al celor fara stapin si al vulpilor
si se evalueaza influenta densitatii si virsteipopulatiilor
asupra nivelului de contaminare a mediului cu oua. Sint
descrise modalitatile de infestare a copiilor prin geofagie,
igiena deficitara, prin intermediul insectelor ~i prin
ingestia de carne infestata cu oua sau larve. Se prezinta
stadiul la cares-a ajuns in tehnica de cultivare in vitro
pe termen lung ~i in analiza antigenelor excretoare/
secretoare (ES) si de suprafata ale larvelor de T canis,
importanta antigenelor ES, producerea si eliberarea lor
rapida in cursul infestatiilor prelungite, precum si
aspecte legate de patogeneza, in acelasi timp, utilizarea
antigenelor ES a pennis marirea sensibilitatii ~i
specificitatii tehnicilor de serodiagnostic. Cu toate
acestea, cunostintele sint inca incomplete in ce priveste
diferentele de etiologie larvara sau diferentele legate
de reactivitatea imunologica a indivizilor cate sa exp lice
de ce la unii subiecti se dezvolta TV ~i nu TA sau TO.
intelegerea faptului ca majoritatea fenomenelor
patogenetice din toxocaroza se datoreaza raspunsului
imunopatologic al gazdei la antigenele ES ale T canis,
a sugerat necesitatea instituirii unui tratament
antiinflamator energic; din pacate, exista prea purine
informatii legate de eficacitatea reala a substantelor
antihelmintice actuale. Este descrisa complexitarea
ciclului biologic al T canis la dine si se prezinta
conduitele terapeutice care sa previna eliminarea de
oua de catre ciinii de companie. Acestea, impreuna cu
masurile adecvate decontrol sau eliminare a canidelor
fara stapin sau salbatice din zonele populate, ar trebui
sa previna majoritatea cazurilor de TV. Combaterea
celorlalte surse de infestatie, cum sint ciinii rara stapin si
r
vulpile, va fi dificila si, pentru implementarea unor
programe eficiente de combatere, sint necesare mai
multe date pentru a clarifica rolul acestor animale in
transmitere, precum s i rolul insectelor sau a
consumului de carne contaminata in transmiterea la
om a infestatiei.
ISTORIC
Toxocaracanis a fost pentru prima data descrisa ca
Ascariscanis, in 1 782. in mod similar, entitatea clinics a
larvei migrans viscerale a fost initial atribuita speciei
Ascaris lumbricoides, pin a cind Beaver si co lab. ( 1952)
au realizat sectiuni seriate ale larvei de la un pacient, au
identificat-o drept Toxocara canis si mai tirziu au
reprodus infestatia la doi cop ii. Wilder ( 19 50) a raportat
24 cazuri de boala oculara, dar aceasta se intimpla cu
citiva ani inainte ca larvele sa fie identificate ca Toxo•
cara. Un evenirnent crucial in istoria T canis a fost
reprezentat de cultivarea prelungita in vitro a larvelor
pentru producerea de antigene excretoare/secretoare
(ES), pe baza carora s-au dezvoltat tehnicile de diag•
nostic si care au permis realizarea unor progrese
deosebite in intelegerea structurii si functiilor cuticulei
nematodelor. Faptul ca T canis produce orbire la cop ii
a creat o publicitate exagerata acestei boli comparativ
cu importanta multor alte boli sau parazitoze tropicale
care afecteaza copiii.
AGENTUL ETIOLOGIC ~I
DISTRIBUTIA GEOGRAFICA
'
Toxocara canis Stiles 1905, este agentul cauzal al
toxocarozei viscerale ~i oculare (larva migrans) ~i al re•
cent descrisei toxocaroze atipice (TV, TO si TA). Adultii
de T canis se intilnesc exclusiv in intestinul subtire al

canidelor; au un eolorit crem-albicios, iar corpul, gros si
recurbat ventral in partea anterioara, prezinta aripi
cervicale si ajunge la 10-18 cm lungime. Ouale, cu
dimensiuni de 90 x 75 µm, au un perete gros, cu o coaja
bruna si o suprafata fin alveolata; in momentul eliminarii
in fecalele canidelor acestea sint unicelulare. Ele se
dezvolta in mediul exterior pina la stadiul de larva
infestanta sau larva de stadiul doi (L2). Toxocara canis
are o distributie cosmopolita: prevalenta cea mai mare
se pare ca este in regiunile tropicale umede; este absents
in zonele arctice, desi poate ft intilnita si deasupra
paralelei de 60°N; prevalente reduse au fost raportate si
in regiunile desertice aride si semiaride.
Exista si alti ascarizi care produc forme asemanatoare
de larva migrans; desi aceste infestatii sint rare sau
asimptomatice, ele pot complica imunodiagnosticul. in
intestinul pisicilor se intilneste Toxocara cati Brumpt
1927, care este foarte asemanatoare cu T can is si cu
aceeasi distributie ubicuitara, Rolul ei in toxocaroza
viscerala si oculars nu a fost niciodata confirmat cu
certitudine sau negat. Baylisascaris procyonis, apare
la ratoni si a fost identificat in citeva cazuri de afectiuni
oculare si neurologice in Europa si America de Nord.
Ascaris suum, de la porcine si Toxocara vitulorum,
intilnita la bovine si bizoni, pot induce infestatii
pasagere; de asemenea, au fost propuse multe alte specii
de ascarizi, de exemplu Toxocara pteropodis (lilieci),
Toxascaris (ciini, pisici), Lagochilascaris ( oposum),
Porrocaecum (pasari de prada), Ophidascaris,
Polydelphis, Travassoascaris (serpi) etc., dar rolul lor
pare extrem de limitat, mai ales datorita slabei
probabilitati ca omul sa ajunga in contact cu ouale
acestor paraziti,
GAZDELE
1. Toxocara canis
gazda definitiva: ciine, vulpe; mai putin preva•
lent la alte canide, cum ar ft coiotul, lupul, sacalul;
gazda paratenica: in general orice specie de
mamifere si pa.sari.
2. Toxocara cati
gazda definitiva: pisicile si alte feline;
gazda paratenica: rozatoare, pasari
3. Baylisascaris procyonis
gazda definitiva: ratonii gazda paratenica:
rozatoare, pasari,
63. TOXOCAROZA 159
CICLUL BIOLOGIC ~I EPIOEMIOLOGIE
Ciclul evolutiv al T canis a fost descris de Lloyd ( 1987,
1993), iar complexitatealui este redata tn figura 63. l. Un
ciclu similar apare fara indoiala si la alte Canidae, iar
infestatia se transmite nerestrictionat intre canide. Ouale
parazitului sint eliminate exclusiv de canide, eliminarea
cea mai masiva producindu-se in tirnpul perioadei centrale
a ciclului biologic - transferul infestatiei de la cateaua/
vulpea gestanta la catei/pui de vulpe. Ciinii/vulpile adulte
elimina oua, chiar daca in cantitati mai scazute.
Infestareaciinilor
1. Cind ciinii adulti ingera oua, majoritatea larvelor
migreaza catre tesuturile somatice. Laun anumit
numar de ciini, probabil datorita susceptibilitatii
genetice sau efectelor hormonale, cum sint lactatia,
metestrusul, unele larve intreprind o migratie
traheala si se intorc in intestin unde se transforms
in adulti
2. Larvele ramin in tesuturile ciinelul mai multi ani.
Daca o catea devine gestanta, larvele se activeaza
si migreaza transplacentar catre fetus. Apoi, larvele
isi desavirsesc migratia catre intestinul puiului si,
in decurs de aproximativ 2,5 saptamini, depun oua,
Parazitii adulti din catei pot sa se dezvolte si din
larve transferate prin laptele catelei sau din oua
ingerate. Cateii prezinta de regula incarcaturi
parazitare foarte mari.
3. Cateaua se reinfesteaza de la produsii de conceptie
'in timpul toaletarii !or, inghitind larvele prezente
in fecale. Aceste larve i:;,i continua dezvoltarea in
intestinul catelei devenind adulti, astfel ca ea va
excreta un numar semnificativ de oua,
4. Ouale de T canis inghitite de orice specie de
mamifer sau de pasare (gazda paratenica)
eclozeaza, iar larvele migreaza in diferite tesuturi,
raminind viabile perioade lungi de timp. Ciinii
vagabonzi, vulpile etc., care se hranesc cu cadavre
de rozatoare, logomorfe sau pasari, dar potential
si cu animale mai mari, cum ar ft oile, precum si
ciinii de companie care vineaza sau sint hraniti cu
came cruds, vor inghiti aceste larve. Adultii se vor
dezvolta in intestin, fara migratie ulterioara.
Ouale in mediul inconjurator
Adultii de T canis sint extrem de prolifici. Numarul
oualor din fecalele de catei poate ajunge la I 00 000/g; o
760 ZOONOZE
 63. TOXOCAROZA ·
fernela de T'· can is poate produce mai mult de Marea Britanie, mai mult de 50% din pacientii
100 000 oua pe zi; o catea mas iv infestata impreuna cu toxocaroza clinica, nu au avut niciodata ciini sau
puii ei pot elimina pe zi pina la 1,5 x 107 oua. tact cu acestia; in aceste cazuri, ar trebui evaluat
Ouale se dezvolta la temperaturi mai mari de+ l 0°C mustelor in transferul oualor de Toxocara.
si, la temperaturi de 15-35°C, ajung in stadiul L2 in2-7
saptamini; ele isi mentin viabilitatea si la temperaturi
foarte joase, daca sint protejate de zapada sau fecale. Infestatia la om
Numai caldura, mai mare de 30-35°C si uscaciunea au
Oamenii se pot infesta cu oua de T. can is din fecalele
efect letal asupra oualor, in conditii favorabile, o mare
de canide pe mai multe cai, Factorii de rise includ:
parte din oua ramin viabile timp de 6-12 !uni;
supravietuiesc In gunoaie eel putin un an, iar unele
(!) geofagia,
supravietuiesc in conditii de umezeala si racoare 2-4
(2) igiena deficitara,
ani.
(3) contactul cu canide, in special catei si pui de vulpe,
in timp, fecalele se dezintegreaza si elibereaza ouale
dar ~i adulti, de exemplu posedarea unui ciine sau
pe sol. Acest fapt, impreuna cu numarul de oua produs
si capacitatea lor prelungita de supravietuire, accesul ciinilor/vulpilor pe Jocuri le de joaca.
(4) consumul de came cruda/sernipreparata sau de
inseamna ca mediul reprezinta un rezervor practic
alimente contaminate.
nelimitat de oua. Ouale se intilnesc frecvent in
probe le de sol (tabelul 63. l ), desi multe studii nu fac
Toate acestea vor fi influentate de statutul socio-eco•
diferentierea intre ouale de T canis si cele de T cati. S-a
nomic, iar infestatia dobindita va varia intre TV si TO.
raportat o densitate de 0, 1 la 23 oua/g sol.
Un factor de rise important pentru TV este geofagia,
Suprafata oului este incredibil de lipicioasa, ceea ce
care este incriminata in majoritatea cazurilor. Geofagia
pennite transportul lor la distante mari, atasate fiind de
este o tendinta obisnuita la 10-25% din copiii mici, si
diferite obiecte. Anumite nevertebrate, de exernplu
este mai accentuata in cazul deficientelor nutritionale
rimele, gindacii, limacsii, sint scatofage si pot transporta
pe distante scurte ouale care se ataseaza pe suprafata
fond eel mai frecvent satisfacuta alu1~ci cind co~iii sin~ !i

desi datele actuale remarca o tendinta de scadere a

Tara Proccntul probclor de sol
lordania
Lituania, Vilnius
Japonia, Tokushima
Japonia, Prcfcctura Hyogo
pozitivc in
15% locuri de joaca/locuri publicc
8% parcuri/locuri de joaca
63% zone de joaca cu nisip
41,9% zone de joaca cu nisip/
parcuri
prevalentei infestatiilor la ciinii de companie: la
Facultatea de Medicine Veter inara din cadrul
Universitatii de Stat Oklahoma s-a raportat o scadere
de la 8% in 1981 la4% in 1990, a prevalentei infestatiilor
cu T canis la ciinii de toate virstele; la facultatea de
profil din cadrul Universitatii Pennsylvania, in timp ce

Australia, Brisbane 0% zone. de joaca cu nisip; 1% 5,5% din ciini erau infestati, doar 1, 7% din cei cu virsta
parcuri peste 2 ani eliminau oua; in Dublin, lrlanda, probe le de
SUA, St. Joseph/ , 19% parcuri
Golful Benton
fecale de la ciinii de companie au fost negative, asemeni !.c

Germania, Hanovra 56% zone de joaca cu nisip probelor de fecale colectate in parcul central din Cam•
lrlanda, Dublin 6% parcuri, 38% gradmi bridge, Marea Britanie, unde ciinii sint scosi regulat la

Marca Britanic, Londra 66% parcuri plimbare,

 761

cu
con•
rolul

~----------- ...

afara,,_nesupravegheati; astfel, climatul tropical,

lor sau le pot ingera si elimina intacte. Posibilitatea de
transport pe distante mai lungi o au mustele. Lowson $i
pauperitatea si nivelul social scazut contribuie la ;i
extinderea TV. Solul contine un numar mare de oua,
Gemmell ( 1990) au aratat ca ouale de Taenia pot fi
deci un al doilea factor de rise pentru TV este detinerea
transportate de muste peste 80 111, de pe fecalele de
unuia sau a mai multor catei sau contactul apropiat cu
ciine pe pasuni, unde sint ingerate de oi, S-au descoperit
cateii din vecini, deoarece se stie ca aceasta categorie
oua de Toxocara pe si in unele muste de casa prinse in
mediul salbatic; de aceea, se considers ca mus tele de de virsta este eel mai puternic parazitata, Puii de vulpe
nascuti in parcurile zoologice pot, de asemenea, sa
casa prezinta capacitatea de a transfera ouale din f ecalele
contamineze intens solul.
din zonele limitrofe pe solul/gazonul din grad ini, in
Geofagia va induce infestatia, chiar si la niveluri mai
scazute daca numarul de oua de pe sol este mai mic,
Tabel 63.1 Procentul probelor de sol pozilive Aceste oua pot proveni ;;i de la ciini foarte bine ingrijiti,
762 ZOONOZE
Vulpile din orase reprezinta o alta sursa de infestatie,
chiar daca este vorba de parcuri ingradite. lnfestatia
are o mare prevalents la vulpi: in Bristol, Marea Britanie,
Richards ~i colab. (1993) au gasit 14-73% din vulpile
mai mari de 2 ani ca fiind infestate, in timp ce, in Wales
si Germania, peste 60% din populatiile rurale sau mixte
urbane/rurale de vulpi erau infestate. Ciinii vagabonzi
au acces la gradinile neingradite si studiile au aratat ca
prevalenta infestatiilor la ei este mai mare decit la ciinii
de casa, Aceasta prevalenta mai inalta la populatiile de
canide fara stapin/salbatice este fara indoiala legata de
dieta lor: cadavrele gazdelor paratenice reprezinta o
sursa importanta.
Geofagia nu este singura cale de infestare a omului.
Quale de T canis sint foarte lipicioase si pot adera la
degete, jucarii, alirnente etc., care sint depuse pe sol ~i
apoi introduse in gura. Acesta posibilitate a fost de
rnult timp utilizata ca explicatie pentru infestarea copiilor
care nu au anirnale in casa sau acces direct la ciini.
Reglementarile referitoare la contentionarea ciinilor in
lese/hamuri si cele referitoare la ,,toaletele pentru ciini",
toate se refera la importanta care se acorda acestei cai
de transmitere. 0 hotarire judecatoreasca din Marea
Britanie a prezerttat ca posibila infestarea cu oua de T
canis intr-un pare a unui copil cu TO. De fapt, atita
timp cit sint posibile si alte cai de infestatie, nu a fost
niciodata lamuritaimportanta ciinilor de companie ver•
sus alte canide in contaminarea parcurilor.
Nici ponderea infestatiilor de origine alimentara nu
a fost niciodata lamurita. Acolo unde canidele au acces
la gradinile de legume neingradite, transferul oualor pe
frunzele de salata, de exemplu, s-ar putea realiza prin
stropii de ploaie etc. De asemenea, ouale de helminti
pot supravietui multor tratamente de fertilizare naturala:
au fost gasite 12-4 7 oua de Toxocara spp. in l 00 g
ingra~amint natural, asa ca ape!e menajere si
ingrasamintele naturale utilizate la fertilizarea culturilor
din gradini pot transfera nivele scazute de infestatie.
in cele din urma, animalele de came, pisari,
rumegatoare etc. sint gazde paratenice; larvele se gasesc
in toate tesuturile !or si, cu precadere, in ficat. Beaver
( 1956) a descris transferul infestatiei la om prin consumul
de ficat crud; ficatii cruzi de pui ~i iepurele semipreparat
au fost implicati ca surse de infestatie si, recent,
imbolnavirea unui adult a fost pusa pe seamaoualor de
Toxocara atasate de melcii adunati de pe o pasune
frecventata de ciini. Este demonstrate contaminarea
carnii cu oua de cestode din fecalele de ciine prin
intermediul rnustelor, fapt care poate fi suspicionat si in
cazul oualor de Toxocara.
Importanta diverselor populatii de canide in
contaminarea mediului va depinde nu numai de
prevalenta si intensitatea infestatiei acestora, dar si de
densitatea populatiei intr-o anumita zona. Desi nus-au
realizat in paralel studii populationale, incep sa apara
informatii si in aceasta directie. in Zimbabwe, densitatea
ciinilor cu stapin a fost calculata la 3 ,4 ciini/km-, mergind
pina la 68/km2 in zonele urbane. In Lagos, Nigeria, cifrele
pentru ciinii cu proprietar au fost: in mediul urban 131 I
km2, mediul rural l 5/km2• Densitatea ciinilor a fost
estimata la 3 OOO/km2 in Sri Lanka, 1 922/km2 in orasul
Dumagueti, Filipine si 100-150 ciini de companie/km2
in diferite erase din SUA, Marea Britanie si Germania,
Densitatea ciinilor fara stapin a fost de 330/km2 intr-o
zona dens locuita din Anglia si de l 27- l 304/km2 in di•
verse zone din Valencia, Spania. Densitatea vulpilor in
diferite orase si zone rurale din Marea Britanie a fost
estimata la 0,2-5,0 grupuri familiale (fiecare grup avind
doi adulti si 4,0-4,5 pui)/km2.
Distributia pe virste a populatiilor influenteaza, de
asemenea, contaminarea; puii produc numarul eel mai
mare de oua, Puii de vulpe constituie proportia cea mai
inalta a populatiei de vulpi in lunile de primavara/vara,
inainte de a se dispersa toamna/iarna. in Zimbabwe,
cateii erau foarte numerosi; aproximativ 20% din
populatia de ciini avea virsta sub 3 !uni. Totusi,
procentul ciinilor sub 1 an este mai scazuta decit in
cazul populatiilor studiate in Marea Britanie si Statele
Unite ale Americii. Teritoriile utilizate de animale vor
influenta si ele nivelurile de contaminare. Cateii/puii de
vulpe ramin, de obicei, in aceeasi zona pina la virsta de
2-3 luni. 0 catea in lactatie, cu propria ei populatie
parazitara, plus ouale pe care le-a dobindit prin
toaletarea cateilor, va fi scoasa la pl.imbare pentru
exercitiu; vulpea va vina, Vulpile ~i ciinii liberi se pot
deplasa pe un teritoriu de citiva kilornetri,
Toxocara cati este similara cu T canis cu exceptia
faptµlui ca transmiterea se face pe cale galactogena si
nu in perioada prenatala; pisicile adulte au o
probabilitate mai mare de .a fi infestate, deoarece sint
mai susceptibile la infestatia cu oua si au Iibertatemai
mare de a vina. Ouale de Toxocara cati se gasesc
aproximativ in aceleasi zone ca sicele de T canis ~i se
considera ca pisicile sint responsabile pentru gradul inalt
de contaminare a locurilor de joaca cu nisip ale copiilor.
Totusi, datele existente sugereaza ca T cati nu este atit
de irnportanta in toxocaroza. Grupurile cu rise
profesional pentru aceasta boala includ personalul care
asigura controlul carnurilor in directia hidatidozei ~i
crescatorii de ciini, dar nu ~i crescatorii de pisici ~i, in

Islanda, und~ crescatorii de ciini sint supusi unor
reglementari stricte, raspunsurile in anticorpi anti-Toxo•
cara au fost negative. Omul se va infesta cu oua de T
cati in acelasi mod in care se contamineaza si cu Toxo•
plasma gondii ( vezi Capitolul 66), iar infestatia ar putea
stimula anticorpii cross-reactivi, Pentru a determina
importanta infestatiilor cu T cati, este necesara realizarea
de anticorpi monoclonali T cati-pozitivi si T canis•
negativi pentru a decela antigenele circulante sau
realizarea unei sonde moleculare cu specificitate de specie.
Factorul de rise pentru B. procyonis este contactul
cu ratonii, care sint infestati in proportie de 70%. Ratonii
sint tinuti in preajma omului ca animale de companie
sau cind sint sub supraveghere medicals (pentru
recuperare ). in salbaticie, ratonii contamineaza mediul,
realizind adevarate .Jatrine de ratoni" in zonele
impadurite. Un copil s-a infestat prin mestecarea unui
fragment cazut dintr-o scoarta de copac cules dintr-o
.Jatrina de ratoni".
Toxocara vitulorum, parazit al bovidelor din zonele
tropicale, se transrnite la vitei exclusiv prin colostru sau
lapte. Ouale sint ubicuitare in mediile rurale, in sol si
apa, iar larvele pot realiza o migratie de scurta durata in
corpul copiilor, dupa care mor. Este putin probabil ca o
astfel de rnigratie sii provoace imbolnavire, dar poate
induce anticorpi cu reactivitate incrucisata si, in cazul
infestatiilor repetate, o eozinofilie.
Examinarile serologice intreprinse in Olanda au aratat
ca frecventa rezultatelor pozitive pentru Ascaris este la
fel de mare ca ~i pentru Toxocara. Deoarece infestatiile
cu A. lumbricoides sint rare, se presupune cii aceasta
serologie pozitiva este provocata de infestatii cu A.
suum datorate fertilizarilor cu ingrasamlnt natural de
origine porcina, utilizat in gradini si ferme. Desi
administrarea orala, intentionata a unei cantitati mari
de oua de A. suum studentilor a avut efect patogen
(pneumonie severa; eozinofilie ), este putin probabil ca
un nurnar mediu sau mic de larve sii producii
imbolnavire, mai ales ca durata !or de viata este scurta
in corpul omului. Reinfestarile sint obisnuite, de exemplu
in zonele unde se cresc intensiv porcine ~i exists destule
probleme legate de indepartarea dejectiilor sau unde
porcii sint crescuti in libertate si acest lucru poate in•
duce o eozinofilie cu origine necunoscuta,
BIOLOGIE MOLECULARA
Inca din anii 1960, aperturile orale si secretoare si
suprafata larvelor de tip ascarid au fost considerate ca
situsuri importante pentru productia de antigene. Re-
63. TOXOCAROZ.4 763
cent, Maizels si colegii au confirmat acest lucru :;;i au
realizat progrese considerabile in descifrarea structurii
cuticulei si glicocalixului nematodelor, a structurii
moleculare, a modului .de elaborare si a functiilor
antigenelor parazitare. Aceste studii au fost facilitate
de .rernarcabila abilitate a Iarvelor de stadiu L2 de a
supravietui in vitro in medii definite si de a elimina
cantitati mari de produsi de excretie/secretie (ES),
aproximativ 9 pg pina la 8 ng proteina/Iarva/zi.
Moleculele ES caracterizate pina in prezent sint inalt
glicozilate.posedind 400 µg CHO/mg proteina si unele
Iipide. Determinantii CHO sint imunodominanti pentru
majoritatea anticorpilor monoclonali produsi fata de ei.
Au fost identificate cinci grupuri moleculare majore cu
greutati moleculare de 32, 55, 70, 120 :;;i 400 kDa; molecula
de 120 kPa este produsul predominant, eel putin in
vitro.
Epicuticula larvei L2 de T cants este lipofila. La
distanta de 10 nm de ea si avind o grosime de aproxirnativ
l 0-20 nm, se gaseste un glicocalix pufos, reprezentat
de o matrice mucilaginoasa, inalt glicozilata, ce contine
moleculele ES. Recent au fost decelate situsurile la
nivelul carora.serealizeaza glicozilarea si probabil sinteza
moleculelor ES. Molecula de 32 kDa se pare ca este
transportata prin cuticula. Celelalte apar in glanda
esofagiana si in cea secretorie si toate, cu exceptia celei
de 400 kDa, sint apoi secretate pentru a genera
glicocalixul/invelisul de suprafata; molecula de 400 k.Da
este secretata, dar nu devine parte components a
glicocalixului. Apoi, acest invelis se desprinde: 25%
din moleculele de suprafata radiomarcate sint eliberate
in mediul de cultura 'in decurs del ora, iar dupa 48 de
ore, 80%.
Functiile antigenelor ES sint legate de migratia
prelungita si de capacitatea de supravietuire a larvelor
de T canis. Larvele isi sintetizeaza antigenele de
suprafata ca raspuns la schimbarea conditiilor de
parazitism; de exemplu, aceste antigene sint virtual ab•
sente de pe larvele nou eclozate, dar se dezvolta in 24
de ore in conditii care imita gazda rnamifera. Enzimele
care compun ES ar trebui sa ajute atit migrarea cit si
supravietuirea larvelor. in ES exista cantitati semnificative
de elastaza care poate degrada proteinele matrixului
extracelular pentru a ajuta larvele sii migreze prin
tesuturile conjunctive; acestea par a fi legate de molecula
de 120 kDa. Este evidents prezenta acetilcolinesterazei,
asociata probabil cu fractiunea de 70 k.Da. Superoxid•
dismutaza din ES ar putea juca rol de scut protector
impotriva radicalilor liberi/moleculelor reactive de
oxigen, care produc moartea celulelor. Moleculele ES
764 ZOONOZE
sint eliminate in vivo sub fonna in care sint decelate in
ser si tesuturi. Aceasta ar putea ajuta supravietuirea
larvelor, deoarece depunerea ES in granuloame sau in
complexele imune ar putea ,,distrage atentia" efectorilor
imuni de la prezenta larvelor. De asemenea, antigenele
de suprafata se agrega ~i sint eliberate ca raspuns la
atacul anticorpilor si/sau al efectorilor celulari, larva
putind astfel sa scape de efectorii imuni ai gazdei.
Structura moleculara si conforrnatia sterica a
zaharidelor, in special de pe molecula de 400 kDa, sint
similare antigenelor de grup sanvin H(O) ~i A. Aceasta
explica legarea anticorpilor heterofili de larva ~i titrurile
crescute de izohemaglutinina care se inregistreaza la
unele persoane infestate.
SIMPTOMATOLOGIE $1
PATOGENEZA
INFESTATIA LA OM
Infestatia cu T canis poate fi impartita in patru
sindroame:
( 1) larva migrans/toxocaroza viscerala clasica (TV);
(2) larva migrans/toxocaroza oculara clasica (TO);
(3) recent descrisa toxocaroza ,,atipicli" (TA)
(4) infestatia asimptornatica
Toxocaroza viscerala
Aceasta forma de boala apare atunci cind un numar
mare de larve de T canis migreaza in tesuturi. De cele
mai multe ori, dar nu intotdeauna, pacientul are intre
2-4 ani avind in antecedente practica geofagiei sau
contactul cu cateii. Semnele si simptomele clasice sint:
eozinofilie mult crescuta (depasind de obicei 30% sau
400 eozinofile/mm3), hepatosplenomegalie, febra, sernne
respiratorii (tuse, raluri, datorate bronsitei sau
pneumoniei), limforeticulita, paloare, leziuni cutanate;
pot aparea si manifestari neurologice (cum ar fi
convulsiile sau strabismul), miocardita si, citeodata,
leziuni oculare. Multi subiecti au o hipergammaglo•
bulinemie IgG/IgE, cu niveluri ale globulinelor serice
cuprinse intre 4 si 7 mg/di, precum ~i titruri crescute de
anticorpi anti-antigen Forssman si antigen de grup
sanguin A sau B.
Toxocaroza oculara
Pierderea acuitatii vizuale este cea mai cunoscuta si
cea mai irnpresionanta manifestare, cu atit mai mult cu
cit ea poate fi prezenta ~i la pacienti proveniti din familii
care nu detin clini, Leziunile oculare pot apare la orice
virsta, dar eel mai frecvent ele survin la copilul mare.
Pacientii par a fi slab infestati desi, citeodata, TO si TV
apar concomitent. Globul ocular poate fi afectat prin
actiunea directa a larvei, dar principalul mecanism
patogenetic este raspunsul imun patologic al gazdei.
Gradul de diminuare a acuitatii vizuale este variabil, de
la simpla incetosare a privirii plna la cecitate, de obicei
unilaterala, rareori bilaterala (in 1-3% din cazuri).
Raspunsul inflamator este descris deseori ca fiind unul
de tip granulomatoa, interesind polul posterior al
globului ocular; situarea granulomului pe sau in imediata
vecinatate a maculei, poate provoca diminuari
importante ale vederii. Granulomatoza retinei periferice
pare la fel de des intilnita si poate fi asociata cu pars
planitis. Refacerea acestor leziuni periferice prin
constituirea unui tesut fibros poate duce la afectari
cronice; benzile cu traiect fibros, ce pomesc de la leziune
spre polul posterior, induc tractiune vitroretiniana,
dezlipire de retina si pierderea vederii. Inflamatia se
poate extinde foarte mult, producind endoftalmita si
uveita, precum ~i nevrita optica. In ciuda inflamatiei
severe, numai un numar mic de pacienti acuza dureri
oculare. Bayliascarisprocyonis a fost identificat la unii
pacienti cu TO, iar Porrocaecum sau Hexametra spp.
la un singur subiect.
Toxocaroza atipica
Se rernarca o tendinta tot mai accentuate de
recunoastere a existentei acestei fonne mai usoare de
toxocaroza, Sindromul a fost descris la pacientii adulti
din Pirineii de Sud si la copii 'in Irlanda ca un grup de
simptome nespecifice care, asociate cu reactii imune
pozitive pentru anticorpi anti Toxocara si/sau
0
eozinofilie, indica o infestatie cu T canis. Simptomele
predominante au fost oarecum diferite in cadrul cele
doua studii: cauza diferentelor s-ar putea explica prin
virsta subiectilor, adulti versus copii, prin existenta unui
numar mare de astmatici intr-unul din grupurile luate in
studiu si, posibil, prin modul in care s-a raspuns la
intrebarile puse. Simptomele cele mai obisnuite sint
reprezentate de stare de slabiciune/Ietargie (70% din
cazuri), dureri abdominale (2-60%), leziuni cutanate
sau prurit (5-40%), tulburari respiratorii, tuse/raluri

(12-70%, procentul eel mai ridicat s-a inregistrat in
grupul astmaticilor), cefalee (23-48%), Iimforeticulita
cervicala, febra, anemie, mialgii (mai ales dureri ale
rnusculaturii rnembrelor), greata si alte semne clinice,
inclusiv, ocazional, alotriofagie. Se mai poate inregistra
eozinofilie si o crestere algE total. Smith (1993) considera
ca pacientii cu TA sint in mai mica masura capabili sa
dezvolte un raspuns imun protector, permitind o migratie
larvara nelimitata, astfel ca pot fi induse stari
irnunopatologice severe chiar si de un numar redus de
larve. · procyonis este scazuta la om, larvele acestuia au
Toxocaroza asimptomatica
Prezenta anticorpilor anti-Toxocara si/sau eozinofilia
pot aparea ~i in absenta altor simptome sau semne
inregistrate in prezent sau in antecedente; de exemplu,
26% din personalul care executa inspectia carnii in directia
hidatidozei din Noua Zeelanda sint seropozitivi pentru
anticorpi anti-Toxocara, desi nu au prezentat simptome sau
antecedente de toxocaroza. Faptul ca infestatia
asimptomatica este destul de frecventa este demonstrat de
numarul mare de seropozitivi din populatia tuturor tarilor.
In medie, 2-10% din populapa µrilor vestice este reactiva,
iar seroprevalenta este si mai mare in tarile tropicale
subdezvoltate si la copii. Partial, existenta fonnei
asimptomatice este explicata fie prin prezenta bolii in
antecedente, fie prin niveluri scazute de infestatie,
insuficiente pentru a produce simptorne si semne clinice,
iar unele pot reprezenta infestatii cu Toxocaranepatogene,
cross-reactive. Pe de alta parte, proportia subiectilor cu
toxocaroza nediagnosticata este necunoscuta, Sernnele
.infestatiilor cu Toxocara sint lipsite de specificitate, 'in spe•
cial In toxocaroza atipica, au o persistenta variabila si pot fi
usor confundate cu o varietate de stari febrile, astmatice
sau cu bolile infestatioase ale copilariei. De asemenea,
pierderea unilaterala a vederii la copilul mic poate trece
neobservata si .nediagnosticata. Mai mult, deoarece
reactivitatea serologica este relativ frecventa, ea ar putea
masca prezenta altei afectiuni. De exemplu, un caz de
retinoblastom a fost considerat ca fiind toxocaroza datorita
unui titru sernnificativ de anticorpi anti-Toxocara.
Encefalita; tulburarlle de comportament;
astmul bronsic
Nu poate fi afirmata o asociere evidents intre
prezenta larvelor de T canis si encefalita, meningita,
deficite neurofiziologice, epilepsia sau astmul. in ge-
63. TOXOCAROZA 765
neral, pentru aceste sindroame, dar si pentru altele cum
ar fi reumatismul, este necesara demonstrarea implicarii
Toxocarei in etiologia !or.
Bolile neurologice ca encefalita sau meningoence•
falita eozinofilica care, la examenul RMN, evidentiaza
condensari difuze si circumscrise, au fost atribuite
infestatiilor rnasive cu T can is. Sernnele se asociaza cu
prezenta anticorpilor serici anti-Toxocara, putind fi
insotite si de alte simptome caracteristice TV, cum ar f
rnielita. in plus, desi prevalenta infestatiei cu B.
tendinta d~ a migra in sistemul nervos central al gazdei
paratenice (5-7% din larve patrund in creier), provocind
eel putin 2 cazuri de meningoencefalita eozinifilica
letala.
Larvele de Toxocara can is se pot acumula in creier.
in studii experirnentale pe soareci s-a descris reducerea
raspunsului la testul labirintului si altele. Unele studii
realizate pe copii pozitivi pentru Toxocara evidentiaza
performante mai reduse la testele neurofiziologice l$i
hiperactivitate mai accentuata, dar altele sustin lipsa
modificarilor functiei cognitive. in mod similar, desi s-au
facut studii ce demonstre aza Ieg atura dintre
seropozitivitate si epilepsie, nu a fost posibila o
clarificare a sensului derularii evenimentelor: epilepsia
ce duce la alotriofagie etc. si, in final, la infestatie sau
invers.
De asernenea, nu s-a putut dovedi legatura clara
intre IgE, asTA si Toxocara. La pacientii cu toxocaroza,
IgE total este adesea crescut ~i este frecvent un raspuns
in anticorpi de izotip IgE. Desi, intr-un studiu realizat in
Hawaii, s-a descoperit o prevalents crescuta a
anticorpilor de tip lgG si IgE la pacientii cu astm
comparativ cu cei fara astm.iaceasta corelatie nu este
intotdeauna observata, Sint necesare studii de caz rnult
mai detaliate, iar rezultatele trebuie sa ia in considerare
deterrninismul genetic al atopiei in aceasta interrelatie.
in orice caz, insuficienta respiratorie acuta si
bronhospasrnul sint considerate ca sirnptome
caracteristice toxocarozei.
INFESTATIILE CANINE
'
La ciinii adulti, prezenta unei patologii sau a
semnelor clinice nu sint de regula atribuite infestatiei
cu T canis, dar la catei, parazitul poate produce
imbolnavire si chiar moarte la puii puternic parazitati.
La cateii nou-nascuti, larvele in numar foarte mare pot
produce afectari tisulare in cursul migratiei !or
pulrnonare, generind semne respiratorii. Forrnele adulte
766 ZOONOZE
de T canis din intestinul cateilor induc hipertrofia tunicii
musculare, atrofie viloasa, malabsorbtie si deficit de
crestere.
PATOGENEZA
Patogeneza infestatiei cu T canis este influentata
de numarul de larve, migratia lor, productia de antigene,
raspunsul gazdei la acestea si particularitatile
raspunsului imun individual al fiecarei gazde. Studiile
au fost realizate in principal pe soareci, dar cercetarile
experimentale reproduc adecvat boala clinica de la om.
La infestarea initiala, larvele migreaza rapid, in decurs
de o saptamina, prin ficat si plamini spre alte [esuturi.
Pot aparea febra, dureri abdominale, tuse ~i raluri
pulmonare, iar daca nurnarul de larve este foarte mare,
ele vor lasa in urrna traiecte hemoragice si necroze.
Raspunsul gazdei se dezvolta rapid: eozinofilie, raspuns
in anticorpi specifici si, la multi pacienti, poate aparea
hiperglobulinemie si raspuns in anticorpi heterofili, ce
persista mai multe !uni si chiar ani. Treptat, larvele se
incapsuleaza in rnusculatura si ficat. Initial, in granulom
apar eozinofilele care se degranuleaza; gradat, ele sint
inlocuite cu macrofage si celule mononucleare; centrul
granulomului va fi ocupat predominant de macrofage,
inconjurate de fibroblaste si o capsula de colagen.
Anticorpii specifici apar sub toate izotipurile, IgM,
IgA, IgG si IgE. Se pare ca in loc sa dispara, IgM persista,
indicind un posibil esec in comutarea izotipului sau o
configuratie neobisnuita a antigenelor de T canis.
Toxocaroza clinica este, de asemenea, asociata cu
cresterea proportiei limfocitelor Th2 care produc
interleukina (IL)-4 si IL-5 si cu scaderea sub normal a
proportiei limfocitelor Th 1, care produc IL-2 si o-inter•
feron (a-IFN). IL-4 si IL-5 prornoveaza raspunsurile in
IgE ~i eozinofile, asa incit expansiunea anormala a
celulelor Th2 poate explica nivelurile inalte de lgE,
eozinofilia si granulomatoza eozinofilica a pacientilor
in ciuda raspunsului specific umoral si celular,
larvele de T can is supravietuiesc un timp indelungat in
tesuturi si in granuloame si, adesea, boala are o evolutie
lunga, Acest lucru poate fi explicat prin fenomen~l de
evaziune imunitara, Prezenta antigenelor extracelulare
in interiorul granuloamelor si in traiectele sinuoase din
tesuturi, granuloamele care nu contin larve sa,:u" resturi
de larve, dar contin antigene ES, toate acesteareprezinta
o stimulare antigenica activa, permanents. in acest mod
se pare ca larvele deruteaza raspunsul imun al gazdei,
reusind sa scape si reluind migrarea.
Cu timpul, un numar tot mai mare de larve poate fi
gasit in ficat. De asernenea, daca doza initiala este des tu!
de mare, o proportie crescatoare de larve se va gasi in
granu!oamele eozinofilice din ficat, fenomen den~mit
captura hepatica. Cum reactia eozinofilica pa:e a_h un
raspuns la prezenta larvelor, si nu o cauza a retmeru !or'.
ramine necunoscuta sernnificatia biologics a blocarii
larvelor in granuloame la nivelul ficatului, in care ele i$i
mentin viabilitatea, Ar putea reduce efectele potential
dau~atoare alemigratiei prin alte tesuturi sau ar putea
spori efectele patogene prin afectare hepatica.
Este de la sine inteles ca simptomatologia TV este
asociata cu numarul mare de larve care migreaza, o data
sau repetat, prin tesuturi. Raspunsul celular intens si
predominanta larvelor in ficat induc aparitia spleno- 91
hepatomegaliei. Numarul mare de Jarve in 1111grape 91
raspqnsurile generate de acestea in diferite tesutun, ar
putea expJica simptome\e de miocardita, encefalita ~I
cele neurologice observate la unii pacienti. Leziunile
vor diminua pe masura incapsularii sau distrugerii
!arvelor. In TO, afectarea si pierderea vederii pot fi di•
rect asociate cu raspunsul gazdei la prezenta chiar si a
unei singure larve. 0 larva in globul ocular stimuleaza
aparitia unui raspuns lgE de novo, o reactie eozinofilica
si producerea unui granulom. Gradul de diminuare a
acuitatii vizuale este functie de localizarea granulornului
sau de existenta uveitei difuze $i a leucomului. Chiar
daca larva paraseste granulomul, continuarea
raspunsului inflamator la ES si apoi instalarea unui
proces reparator prin fibrozare, pot produce modificari
prin tractionarea polului posterior sau prin dezlipirea
retinei.
Exista unele date obtinute pe animale de laborator
care demonstreaza ca raspunsul imun al gazdei poate
distruge larvele; iepurii infestati au produs anticorpi
care in vitro au avut efect larvicid. Smith (J 993) a
demonstrat ca unii pacienti ( 11 %) cu TY /TO au prod us
anticorpi care se fixau pe larve in vitro atit la 2 °C, cit si
la 37°C. Desi anticorpii nu aveau efect larvicid, ei ar
putea reduce turnoverul antigenelor ES, facind posibila
capturarea si neutralizarea !or. Pornind de la aceasta
constatare, Smith a sugerat faptul ca forrna clinica
neobisnuita de manifestare a TA s-ar datora unui defi•
cit imunitar determinat genetic, care permite migratia
prelungita a doar citorva Jarve in organismul unui individ.
De exemplu, o proportie ridicata din pacientii irlandezi
cu TA produceau anticorpi cu capacitate redusa de
legare pe larve si titruri reduse de IgE comparativ cu
pacientii cu TV/TO din Scotia.

DIAGNOSTIC
lmunodiagnosticul reprezinta metoda cea mai
frecvent utilizata pentru stabilirea etiologiei la pacientii
care prezinta simptome ce pot fi atribuite toxocarozei.
Rareori se recurge la diagnosticul parazitologic. Biopsia
nu deceleaza de regula larvele, fiind deci nejustificata,
In prezent, este mult utilizat un test ELISA pentru
decelarea anticorpilor anti-T canis ( disponibil si pe
piaµi), desi este dificil de comparat rezultatele diverselor
laboratoare, fiecare utilizind diferite dilutii de lucru,
puncte diferite de cutt-off si/sau serii diferite de anti•
gen. Totusi, recent, a fost realizata in Europa o trusa
comerciala cu o sensibilitate de decelare de 91 % si o
specificitate de 86%. Specificitatea si valorile predic•
tive sint inalte in zone le nordice ale Europei si in Statele
Unite ale Americii. Aici, reactiile incrucisate cu Ascaris,
Anisakis si antigenele de grup sanguin sint, de obicei,
excluse datorita dilutiilor utilizate pentru antigen si ser.
Specificitatea testului s-a bazat pe datele care sustin ca,
in Olanda, nivelurile de expunere la infestatiile cu Toxo•
cara si Ascaris sint aproximativ aceleasi, dar la indivizi
diferiti, Se pare ca nu exista reactivitate incrucisata cu
B. procyonis. Totusi, apar frecvent reactii incrucisate
intre T. canis, pe de o parte si T. cati si T vitulorum; pe
de alta parte; desi pare putin probabil ca acesti paraziti
sa produca irnbolnaviri, ei pot induce reactii fals pozitive
pentru T canis, insa amploarea lor nu este cunoscuta.
La populatiile tropicale, unde parazitismul este ridicat,
Lynch si co lab. ( 1988) au demonstrat ca utilizarea unui
test ELISA bazat pe inhibitie competitiva (cu un amestec
de antigene parazitare heterologe solubile) mareste
specifici ta tea.
Testarea serurilor de la pacienti prin Western blot
cu antigene ES nu a fost prea mult utilizata, dar ar putea
imbunatati specificitatea in situatiile unde cross•
reactivitatea parazitara este prevalenta, Magnaval si co
lab. ( 1991) au descris aceasta tehnica ca fiind la fel de
sensibila si au recomandat utilizarea ei ca test de
confirmare dupa screeningul prin ELISA. Din analiza
spoturilor obtinute, au fost considerate ca specifice
pentru toxocaroza patru benzi cu greutate moleculara
mica (24, 28, 32, 35 kDa); s-a considerat ca alte trei
benzi cu greutate moleculara mare (132, 147, 200 kDa)
indica o reactivitate incrucisata. Utilizarea separata a
testului radio-alergo-absorbant pentru Toxocara ~i a
testului ELISA pentru lgE, este insuficienta pentru di•
agnostic. Totusi, acesti autori considera ca ele ar putea
fi utile in monitorizarea eficacitatii tratamentului, care
se manifests printr-un declin al titrurilor de IgE. ELISA
63. TOXOCAROZA 767
IgE prezinta o aplicabilitate mai mare in diagnosticul
TO (vezi maijos).
Un test experimental (AG)ELISA cu antigen de
captura, utilizeaza anticorpul monoclonal Tcn-2 care
reactioneaza cu epitopul carbohidrat prezent pe toate
antigenele ES de T. .canis. Eficienta diagnostics a fost
redusa datorita formarii de cornplexe imune si datorita
reactiilor fals pozitive induse de alte infestatii parazitare,
dar un asemenea test ar fi extrem de util in TO.
Alte. teste care ar putea contribui la confirmarea TV
sau TO includ: determinarea nivelurilor de y-glutamil•
transferaza, care reflecta afectarea hepatica, de exemplu
reinfestatii repetate; ecografia, care vizualizeaza arii
hiperecogene in ficat (granuloame) si care corespund
ariilor radioopace in tomografia computerizata; si
radiografia, care perrnite observarea ar iilor de
condensare focala in plamini.
Sensibilitatea testului ELISA este foarte mare in TV;
in general, toate TV sint sero-pozitive, unele avind nivele
foarte ridicate de anticorpi ce insotesc semnele si
simptomele caracteristice bolii. Prin contrast, Ill TA,
titrurile de anticorpi variaza de la negativ, la nivele
scazute (considerate Ill trecut ca infestatii usoare sau
infestatii anterioare) si la nivele inalte, caracteristice TV.
De aceea, prezenta anticorpilor serici in TA trebuie sa
fie luata in discutie in conditiile existentei unor simptome
grupate intr-un sindrom sugestiv pentru boala, Taylor
si colab. (1987) considers ca anamneza este deosebit de
importanta, pentru ca deseori sirnptomele sint relatate
in antecedente, chiar daca unele dintre ele nu constituie
acuze prezente.
TO ridica dificultati suplimentare in diagnostic, mai
ales in cazul hotaritor al diferentierii fata de un
retinoblastom malign. Sero logia este mai putin eficace
decit in cazul TV, deoarece nivelurile serice de anticorpi
pot fi scazute sau absente la multi pacienti cu TO.
Confirmarea poate fi obtinuta prin examenul corpului
vitros si/sau a umorii apoase, desi acestea sint tehnici
invazive. Pot fi decelati anticorpi, mai ales din clasa
lgE; va!oarea .acestui test consta in faptul ca poate
decela anticorpii produsi de novo chiar in ochiul infestat
cu Toxocara in absenta unei stimulari sistemice, iar
patrunderea de anticorpi din ser intr-un ochi normal
este exclusa. Antigenul solubil ES a fost decelat cu AG•
ELISA. In cazul toxocarozei, examenul citologic
evidentiaza prezenta limfocitelor si eozinofilelor (adesea
degranulate); biochimic se rernarca nivele normale ale
lactatdehidrogenazei si glocozo-fosfat-izomerazei, pe
cind in retinoblastom, cele doua enzime au deseori valori
crescute.
768 ZOONOZE
Pentru identificarea granuloamelor mascate de
procesul intlamator activ din globul oculars-a utilizat
ecografia. Ecografic, se pot observa zone intens
retlectogene si una sau mai multe benzi tractante
vitroase lntre o masa periferica si polul posterior si/sau
dezlipirea de retina. Acestea din urrna nu se intilnesc in
retinoblastom, care adesea apare ca o masa cu
numeroase calcificari aglutinate sau punctiforme.
Ocazional, se pot observa pe retina traiecte de
migratie sau chiar o larva, care poate fi extirpata sau
fotografiata pentru identificare. Bowman ( 1987) a pus
la punct un sistem de identificare bazat pe trasaturile
morfologice ale larvei in ansamblu si 'in sectiuni, care
ajuta la diferentierea speciilor ce paraziteaza tesuturile
umane, inculsiv ochiul. Larvele de T canis au 350-450
x 14-21 µm; larvele de T cati au un diametru putin mai
mic, 12-16 µm; B. procyonis creste in gazda ajungind
la 1500 x 70-80 µm.
TRATAMENT
Cea mai mare parte din patologia indusa de T canis
se datoreaza raspunsului imunopatologic al gazdei la
antigenele ES. Din aceasta cauza, terapia TV si TA se
bazeaza pe medicatia antiintlamatorie. Corticosteroizii,
de exemplu prednisolonul, metilprednisolonul,
betametazona, sint Jarg utilizati. In cazurile severe,
tratamentul va fi completat cu medicatie citotoxica
imunosupresoare cum este azathioprina. Tratamentul
va include si antihelmintice, desi rezultatele nu sint
spectaculoase. Dificultatea stabilirii eficacitatii
tratamentului antihelmintic in toxocaroza umana se
datoreaza urmatorilor factori:
(1) numarul relativ mic de cazuri tratate;
(2) tratamentul se instituie la intervale de timp diferite
de la debutul infestatiei si bolii, iar larvele
migratoare pot raspunde diferit fata de cele
,,imobilizate";
(3) raspunsul imun poate varia de la pacient la
pacient;
(4) sernnele si simptomele se pot remite atit la pacientii
cu tratament, cit si la cei carora Ii s-a admiaistrat
I Infestatia cu T canis, eel putin cea provenita de la
placebo; .
(5) doza de chimioterapic si durata tratafuentului
variaza de la un experiment la altul. /
Eficacitatea tratamentelor (diminuarea semnelor ~i
simptomelor) a fost de 47-50% pentru thiabendazol si
de 53-57% pentru albendazol ~i mebendazol. lntr-un
studiu dublu orb, Magnaval si co lab. au aj uns la
concluzia ca mebendazolul prezenta o eficacitate fie
moderata, fie comparabila cu aceea a placebo-ului.
Dietilcarbamazina s-a dovedit mai activa decit un pla•
cebo. De regula, posologia dietilcarbamazinei este de
6 mg/kg/zi, impartita in trei prize, timp de 2-3 saptamini,
Thiabendazolul este intens utilizat, in doza de 25 mg/
kg/zi, in doua prize, timp de 5-10 zile, fiind de altfel
singurul medicament autorizat pentru prescriere
medicala, Totusi, benzi1;1idazolii de data mai recenta
prezinta o absorbtie mai buna, Mebendazolul (1 g de
trei ori pe zi, timp de trei saptamini) pare a fi in prezent
utilizat la fel de frecvent ca thiabendazolul, iar
albendazolul este bine tolerat si s-a dovedit eficace si in
combaterea altor paraziti tisulari. Se recomanda o doza
minima de 10 mg/kg/zi de albendazol timp de 5 zile, dar
.doze mai mari administrate pe o perioada mai lunga,
cr esc eficacitatea tratamentului. De exernplu,
medicamentul este prescris in numeroase tari in
tratamentul hidatidozei si teniazei, in doze de 800 mg/zi
la pacienti cu greutate mai mare de 60 kg si, respectiv, in
doze de 10-25 mg/kg/zi, timp de 8 zile. Albendazolul
este medicamentul de electie in toxocaroza cerebrala,
datorita farmacocineticii saie la nivelul SNC. La pacientii
tratati cu benzimidazoli, se recomanda monitorizarea
functiei hepatice, deoarece au fost raportate cazuri de
hepatotoxicitate.
in cazul TO, pentru atenuarea raspunsur ilor
imunopatologice, se recomanda o terapie antiinflama•
torie energica, am sisternica, cit si locala. Larva vie din
interiorul globului ocular poate fi extrasa chirurgical
prin vitrectomie pentru a impiedica producerea 111
continuare de antigene ES. Cu toate acestea, o larva
poate ramine nedetectata in interiorul unui granulom;
de aceea, antihelminticele ar putea fi utile, desi nu si-au
dovedit eficacitatea si gradul lor de penetrare in ochi.
Pentru clistrugerea unui parazit intraocular a fost utilizata
si procedura de coagulare cu laser. Adesea, ameliorarea
acuitatii vizuale poate fi obtinuta si prin vitrectomie si
disectie epiretiniana, care diminueaza tractiunea ce pro•
duce distorsiune maculara ~i dezlipire de retina.
PREVENIRE ~I COMBATERE ·
ciinii de companie, poate fi prevenita, desi, in practica,
inca nu au fost pe cleplin stabilite sursele si caile de
infestatie. Prevenirea infestatiei cu T canis la oameni
este de preferat tratamentului, deoarece, chiar daca
numarul de subiecti cu toxocaroza este relativ scazut,
timpul scurs intre momentul infestatiei si diagnosticarea

ei poate fi destul de lung, iar terapia nu i~i atinge in
toate cazurile scopul. Toxocaroza nu este o boala cu
declarare obligatorie, astfel incit estimarea nurnarului
de cazuri trebuie facuta dupa inregistrarile laboratoarelor
de diagnostic. in Anglia, intr-o perioada de 6 !uni, din
1182 seruri testate, 150 au fost pozitive, o treime fiind
pacienti cu TO. In Statele Unite ale Americii, pe o
perioada de 10 ani, cu 2 000-3 500 seruri testate pe an,
25-33% au fost pozitive cu o proportie estirnata de 70%
TO si 20% TV; 95% din cazurile de TO prezentau
deficiente de vedere, iar 20% dintre acestia isi pierdusera
vederea la unul sau ambii ochi. Costurile diagnosticului
si tratamentului TA la pacientii adulti au fost estimate
de Magnaval si Baixench (1993) la 620 lire sterline/
pacient. in cazul TO, costurile se pare ca sint mai mari.
in plus, aceste costuri nu iau in considerare alte aspecte
ale imbolnavirii, cum ar fi cele emotionale sau pierderea
vederii la un copil.
OUALE
Ouale sint greu de distrus, deoarece invelisul lor
gros le confers o rezistenta deosebita, Pe ciment, adica
pe suprafete pavate uscate, expuse radiatiei solare, ouale
se vor deshidrata, dar cele aflate in crapaturi, vor fi
protejate. Desi iodul si xilolul prezinta o oarecare
eficacitate, aceste substante nu pot fi utilizate in
adaposturile ~i padocurile ciinilor/vulpilor. Solutia de
hipoclorit tumata pe suprafete netede poate indeparta
stratul lipicios al oualor, astfel ca ele pot fi antrenate de
jetul de apa de spalare, dar ea nu are efect ovocid. Numai
caldura uscata, ca de exemplu cea produsa prin flam bare,
este letala. in soluri umede, umbroase, ouale pot
supravietui ani de zile; nus-au intreprins niciodata studii
detaliate cu privire la durata de supravietuire a oualor,
Decontaminarea solului din gradini va putea fi realizata
doar prin masuri drastice. Solul de la suprafata,
contaminat masiv cu B. procyonis sau T can is ar putea
fi sapat, intors si flambat in mod repetat sau s-ar putea
indeparta solul de la suprafata pe o adincime de
10-20 cm si inlocui cu unul indemn. Nisipul din locurile
de j oaca po ate fi sterilizat cu aburi sau inlocuit.
COMBATEREA CONTAMINARII DATORATE
CIINILOR DE COMPANIE .
Cateaua ~i puii ei
Relatia clara intre alotriofagie, catei si TV la copiii
mici indica necesitatea tratarii cateilor,
63. TOXOCAROZA 769
Sint posibile doua conduite terapeutice care sa
previna sau sa reduca sensibil excretia de oua de catre
catei ~i catelele in lactatie.
1. Prin distrugerea larvelor care paraziteaza cateaua,
in timpul rnigratiei lor spre fetus/catel, Catelele
sint tratate, cu 22 zile inainte si 2-20 zile dupa
parturitie, cu doze inalte de fenbendazol (50 mg/
kg/zi), ceea ce reduce semnificativ nivelurile de
infestatie la pui. Tratamentul nu ornoara decit
larvele active si; cum nu toate larvele sint activate
in cursul fiecarei gestatii, iar in perioada dintre
gestatii se vor acumula noi larve, cateaua trebuie
deparazitata la fiecare gestatie. Fiecare tratament
este relativ costisitor. Se studiaza eficacitatea unor
tratamente aplicate pe perioade mai scurte cu acest
produs, precum si cu alte antihelmintice.
2. Prin distrugerea larvelor care se dezvolta in
intestin. Se trateaza concomitent intregul cuib si
cateaua la intervale de l 0-14 zile, incepind cu
ziua a paisprezecea dupa fatare, timp de 8- J 2
saptamini. Printre produsele cu eficacitate inalta
impotriva stadiilor intestinale ale T canis se
numara fenbendazolul, mebendazolul, pyrante]ul,
febantelul, milbemicina, nitroscanatul. Trebuie
luate in considerare o serie de aspecte legate de
usurinta in administrare pentru cateii foarte tineri,
de exemplu fonna Iichida, siguranta si eficacitatea.
Din pacate, cu exceptia unor infestatii severe,
cateaua si puii ei par perfect sanatosi, ceea ce ii face pe
multi proprietari sa renunte la tratamentele
antihelmintice. De asemenea, intr-un studiu intreprins
in SUA, s-a observat ca un numar din ce in ce mai mare
de medici veterinari (64%) recomanda tratarea exclusiv
a catelei lactante si mai putin de jumatate administreaza
profilactic tratamentul, eel putin la unii pui, ~i de obicei
cind este prea tirziu (numai 16% la puii mai mici de 3
saptamini).
Cateii nou cumparati
Un studiu recent a demonstrat ca 12% din cateii
vinduti in magazinele de animale din Atlanta, erau
infestati cu T canis. Fara indoiala, acelasi lucru este
valabil si pentru alte tari vestice, precum si pentru cateii
donati sau vinduti de catre particulari. Intr-adevar, un
tribunal din Statele Uriite ale Americii a obligat un
vinzator sa platesca o despagubire de 1,5 milioane dolari
unui cop ii cu TO. Mai mult, desi o mare parte din cateii
770 ZOONOZE
nou achizitionati sint prezentati pentru vaccinare,
aproximativ 25% din medicii veterinari luati in studiu
nu fac diagnostic pentru parazitii intestinali si mai putin
de 50% administreaza in mod regulat tratamente
antihelmintice cateilor.
Ciini adulti
Ciinii maturi infestati cu stadiul adult, ovipar de T
canis, sint perfect sanatosi, iar tehnicile actuale de di•
agnostic parazitologic au sensibilitate scazuta si sint
laborioase. De aceea, se recornanda tratamentul
antihelminic de rutina, Mediatizarea si educarea
populatiei este, de asemenea, foarte importanta,
deoarece 29% din medicii veterinari luati in studiu, fie
nu au discutat niciodata aspectele legate de aceasta
zoonoza cu clientii !or, fie au facut-o doar in momentul
cand au fost intrebati. Din pacate, nu a fost inca
investigata periodicitatea reinfestarii la ciini, astfel ca
nu s-a putut stabili intervalul de timp la care trebuie
repetat tratamentul. Oricum, chiar si in conditiile unei
presiuni scazute ainfestatiei, in interval de 3 luni ciinii
se reinfesteaza, Astfel, intr-un studiu realizat in
Germania, 9 catele ( cu virste intre 3-9 luni) au fost
expuse infestatiei, prin plimbare 3 ore/zi, 5 zile/saptamina,
timp de 3 !uni, intr-o zona urbana cu 15 0 ciini/km2• Desi
nici o catea nu a fost susceptibila la infestatia cu adulti
de T canis, ele au fost probabil contaminate cu larve
tisulare, deoarece in 5 din cele noua cuiburi, unii pui s-au
nascut infestati, Nivelele de infestatie dobindite au fost
foarte reduse, dar si expunerea ciinilor a fost limitata.
Recent, intervalul pentru dehelmintizare recomandat in
Marea Britanie a scazut de la 6 la 3 luni, dar este inca
insuficient. in absenta datelor referitoare la frecventa
reinfestatiei, intervalul ar trebui stabilit pe baza perioadei
prepatente a infestatiei cu T canis, care, desi putin
studiata, poate fi mai scurta de l luna. Deoarece
animalele susceptibile se pot reinfesta teoretic imediat
dupa tratament, sint considerate corespunzatoare
intervalele de 1 luna intre tratamente. in Statele Unite
ale Americii, se recomanda tratamentul zilnic sau lunar
al ciinilor impotriva infestatiilor cu Dirofilaria si Tri•
churis, acest program asigurind si o eficacitate de 90o/o
impotriva toxocarozei.
LEGISLATIE
' bine precizata importanta prezentei larvelor in carnea
Numeroase consilii locale au o legislatie care
limiteaza drepturile detinatorilor de ciini: interzicerea
accesului ciinilor in parcuri si pe plaja, obligatia
proprietarilor de a curata fecalele ciinelui personal;
infiintarea unor locuri speciale considerate ca ,,toalete
pentru ciini" si legi care sa stipuleze obligativitatea
mentinerii ciinilor in lesa, Totusi, o astfel de legislatie
este greu de controlat si adesea greu de impus. Adesea,
singurele persoane care se conformeaza, sint detinatorii
de ciini cu atitudinea cea mai responsabila si ai carer
animale au probabilitatea cea mai mica de a fi infestati;
ceilalti proprietari, ciinii vagabonzi si vulpile scapa de
sub control. Si metodele de indepartare a fecalelor
necesita evaluare. Fecalele ciinilor ar reprezenta o
incarcatura suplimentara pentru sistemele de canalizare;
in ultima perioada a anilor 1980, numarul ciinilor din
SUA era estimat la 52-54 milioane, in UE la 29 milioane,
in Marea Britanie la 7,3 milioane si la 1,3 milioane in
Zimbabwe. Ouale de Toxocarasupravietuiesc procesarii
apelorde canalizare, iar riscul pe care acest lucru ii
presupune este inca necunoscut.
PREVENIREA CONTAMINARII PRIN ALTE
GAZDE DEFINITIVE
Tratamentul ciinilor vagabonzi si al vulpilor nu este
practic posibil. Este necesar controlul numeric al acestor
populatii; reducerea numarului de ciini vagabonzi este
necesara nu numai pentru preveni:rea toxocarozei ci si
pentru pericolul pe care 'il reprezinta muscaturile lor.
Aceste populatii trebuie impiedicate sa patrunda in
gradini, zone de joacii si parcuri, prin imprejmuire cu
garduri care sii previna contaminarea cu fecale. Tarcurile
cu nisip ar trebui acoperite.
IGIENA ~I ALIMENTATIA
in primul rind, se impune o spalare corespunzatoare
a miinilor, Copiii vor fi supravegheati in timpul jocului,
vor fi ineurajati sa se spele pe miini si se va preveni
geofagia. Legumele care urmeaza sa fie consumate
crude, vor fi foarte bine spalate in prealabil; deoarece
ouale sint foarte aderente, este preferabil ca gradinile
de legume sii fie imprejmuite corespunzator, pentru a
exclude accesul canidelor. Trebuie evaluata si
posibilitatea contaminarii alimentelor cu oua prin
intermediul insectelor, actiunile de combatere a mustelor
fiind recomandate si datorita altor motive. Nu este inca
animalelor destinata consumului; carnea si in special
ficatul ar trebui consumate numai dupa o prelucrare
termica corespunzatoare.
 64 TRICHOSTRONGILIDOZA
REZUMAT
Trichostrongilidoza este o infestatie produsa de
nematodele din superfamilia Trichostrongyloidea, cu
precadere cele apartinind genului Trichostrongylus. De
regula infestatiile sint asimptomatice, dar in cazul unui
parazitism intens, pot aparea o varietate de simptome
gastrointestinale, printre care dureri abdominale si
diaree. Infestatiile sint initiate prin ingestia larvelor de
stadiul trei. Nu exists migratie parenterala ~i adultii se
regasesc de regula in mucoasa duodenala, Quale sint
eliminate odata cu fecalele, eclozeaza dupa aproximativ
o zi, iar larvele se dezvolta in 2 sau 3 zile ~i devin
infestante. Infestatiile umane cu Trichostrongylus spp.
au fost semnalate in intreaga lume, dar sint mai frecvente
in zonele sudice ale Asiei. Infestatiile raspund bine la
antihelmintice, iar metoda de combatere cea mai
importanta este deparazitarea periodica a animalelor
domestice.
ISTORIC
Specia prototip pentru genul Trichostrongy!us (T
retortaeformis) a fost descrisa in anul 1800 la iepuri, iar
in anul 1914 specia T orientalis la om. in 1927,
infestatiile oamenilor cu specii animale de Trichos•
trongylus erau suficient de bine cunoscute, astfel lncit
sa-i permita lui Sound ground ( 1929) sa le ia in
considerare la aplicarea unui diagnostic diferential in
cazul unei infestatii cu nematode a unui misionar din
Africa.
In 1947, Stoll aprecia ca existau 5,5 milioane de cazuri
de trichostrongilidoza umana in lume, majoritatea lor
fiind in Asia. In 1953, Watson a reconsiderat estimarile
lui Stoll utilizind date noi din India, Indonezia, China,
Qrientul Mijlociusi Africa, precum si date demografice
actualizate. El a estimat la 58 de milioane nurnarul de
T.J. Nolan
cazuri de infestatii umane in lume, dintre care 30 de
milioane in Indonezia (considerind in aceasta regiune o
prevalents de 41,2% a infestatiei, fata de datele
anterioare ale lui Oemijati (1971), de numai 11 %). in
timp ce estimarea Jui Stoll era probabil prea
conservatoare, aceea a Jui Watson ar fi putut fi
deformata, datorita extrapolarii unei prevalente estimate
din Indonezia, astazi, numarul real de cazuri pare a fi
mai apropiat de estimarile Jui Watson decit de cele ale
lui Stoll. Fata de anul 1953, cresterea numarului
populatiei din zone le cu cele mai inalte rate de infestatie,
cuplata cu lipsa unor schimbari majore in atitudinea
fata de riscul infestatiei, face ca estimarea lui Watson de
58 milioane de cazuri sa fie rezonabila,
Cunostintele legate de parametrii ciclului evolutiv
al Trichostrongylus spp. la om provin din studiile lui
Joe ( 1947) realizate in anii 1940. Utilizind voluntari umani
si speciile T colubriformis ~i T axei, el a fost in stare sa
determine perioada prepatenta, unele dintre semnele
clinice si diferentele in infestivitatea pentru om a
diverselor specii.
AGENTUL ETIOLOGIC
TAXONOMIE
Membrii genului Trichostrongylus sint nematode
din clasa Secernentea, ordinul Strongylida, superfamilia
Trichostrogyloidea. Adultii de Trichostrongylus spp.
sint subtiri, in general sub l O mm lungime, iar masculul
prezinta la capatul posterior o bursa copulatoare.
Parazitul adult se cantoneaza 1n mucoasa stomacala sau
a intestinului subtire, localizarea exacts variind in functie
de specie. Femelele depun oua cu coaja subtire, de ,,tip
strongilid", care sint eliminate odata cu fecalele. Ouale
eclozeaza in l sau 2 zile in materiile fecale sau pe solul
urned si, in cele din urma, larvele se dezvolta pina la
772 ZOONOZE
stadiul 3, care ramine invelit in cuticula stadiului ante•
rior, 2. Infestatia se produce atunci cind larvele sint
inghitite de gazda, Aceste larve invadeaza mucoasa
tractului digestiv si se transforms in adulti, Nu exista
migratie parenterala,
Au fost raportate 10 specii care infesteaza omul: Tri•
chostrongylus axei, T. affinis, T brevis, T. calcaratus, T.
capricola, T colubriformis, T. orientalis, T. probolurus, T
skrjabini si T vitrinus. Cu exceptia Jui T. brevis si T.
oriental is, toti sint paraziti ai rumegatoarelor domestice si
salbatice. Omul este gazda naturals pentru T orientalis,
desi acest parazit a fost gasit si la oi ~i camile. Trichos•
trongylus brevis se cunoaste doar la oameni. Alte
trichostrongilide ale rumegatoarelor care au fost izolate si
de la om sint: Haemonchus contortus, Ostertagia
ostertagi, 0. circumcincta si Marshallagia marshalli.
Prezenta la om a acestor patru nematode a fost
raportata doar in citeva situatii, cu toate ca ele sint foarte
frecvente la bovine si ovine.
PATOGENEZA
Adultii de Trichostrongylus spp. se hranesc cu
tesutul mucos al tractului gastrointestinal. Distrugerea
tisulara care rezulta duce la instalarea simptomelor
bolii.
CERINTE PENTRU CRE~TERE ~I
SUPRAVIETUIRE
' generind edeme si hemoragii. Un numar mare de adulti
Ouale si larvele de Trichostrongylus spp. sint
rezistente la frig ~i seceta. Larvele de stadiul trei rezista
pe pasune peste iarna in Marea Britanie si in emisfera
sudica, dupa uscare, larvele de stadiul trei se vor
rehidrata in sezonul ploios, pastrindu-si infectivitatea.
Acesti paraziti pot ierna si in gazda, ca larve de stadiul
3 hipobionte.
GAZDELE
AN I MALE
Perioada de incubatle
La rumegatoare, timpul de la ingestia larvelor
infestante pina la eliminarea oualor in fecale, poate varia
intre 2 si 3 saptamini, in functie de specie.
Semne clinice
Rumegatoarele cu infestatii masive au de obicei diaree
si pierd repede in greutate. In cazul unor incarcaturi
parazitare mai mici, simptomele lipsesc sau se constata
fecale moi si reducerea sporului in greutate. in cele mai
multe cazuri, animalele infestate cu Trichostrongylus spp.
sint, de asemenea, infestate si cu alte nematode si astfel
semnele clinice vor reflecta supraadaugarea acestora ~i
pot fi diferite fata de cele descrise.
Diagnostic
Infestatiile cu Trichostrongylus spp. la rumegatoare
sint de regula diagnosticate prin evidentierea oualor
din fecale, utilizind metoda flotatiei intr-o solutie
saturata 'de sare sau zahar. Deoarece multe nematode
parazitare produc oua de ,,tip strongilid", un diagnostic
definitiv ar putea necesita identificarea larvelor recu•
perate dupa coprocultura. Dar, datorita spectrului larg
al antihelminticelor, aceasta procedura de identificare
larvara este rareori utilizata,
Morfopatologie
Larvele de stadiul 3 penetreaza peretele
abomasumului sau al intestinului, in functie de specie,
producind tunelizarea mucoasei. Cind parazitii napirlesc
pentru a deveni adulti, ei strapung aceste tunele,
poate duce la erodarea suprafetei mucoase ~i aparitia
consecutiva a diareei. Animalele intens parazitate pierd
in general in greutate.
Tratament
Animalele infestate pot fi tratate cu ivermectina,
levamisol sau unul din produsele benzimidazolice.
Deoarece pasunea este acum contaminata cu oua si
larve, animalele tratate vor fi mutate pe o noua pasune
pentru restul sezonului de pasunat. '
OAMENI
Perioada de incubatie
S-a raportat ca timpul dintre ingestia larvei
infestante si maturarea adultilor este de 21 zile (pentru
T. colubriformisi, desi este posibil ca aceasta pericada

sa fie diferita de la o specie la alta de Trichostrongylus.
Adultii pot trai mai multi ani.
Simptome
Simptomele si severitatea lor depind de numarul de
paraziti prezenti. Majoritatea infestatiilor evolueaza
asimptornatic, dar in cazul infestatiilor masive (peste 100
de adulti) s-au inregistrat: diaree (uneori cu striuri de
singe), dureri abdominale, anemie usoara si scadere in
greutate. Poate fi prezenta si o eozinofilie tranzitorie. 0
descriere precisa a simptomelor in cazul unor infestatii
masive este dificil de facut, deoarece majoritatea
oamenilor care gazduiesc populatii mari de adulti de Tri•
chostrongylus spp., sint infestati si cu alte nematode
gastrointestinale.
Diagnostic
De regula, diagnosticul se face prin examinarea
scaunului pentru prezenta oualor. Ouale de ,,tip
strongilid" trebuie diferentiate de cele ale genului Tri•
churis. Ouale de Trichostrongylus mascara 73-95 µm
in lungime si 40-50 µm in latime. De obicei, au poli
diferiti ca aspect, un capat este rotunjit, iar celalalt un
pie angular. Astfel, ouale sint mai mari decit cele ale
trichurizilor si au o forrna diferita, Infestatiile cu Trichu•
ris se pot deosebi de cele cu Trichostrongylus spp. ~i
prin examinarea larvelor de stadiul intii obtinute
consecutiv coproculturii. Diferenta cea mai evidenta
consta in prezenta unei umflaturi in forma de picatura
pe virful caudal al cozii larvei de stadiul 1 de Trichos•
trongylus spp., in timp ce coada larvei de Trichuris se
termina ascutit. Diagnosticul specific se poate realiza
prin recuperarea masculilor adulti din scaun dupa
tratament. Pentru identificarea speciilor se studiaza
spiculii, gubernaculum si razele bursale.
Morfopatologie
Se cunosc purine lucruri despre morfopatologia
indusa de acesti paraziti la om, desi se crede ca este
sirnilara celei de la animale. in zonele intestinale afectate
de adulti, a fost raportata descuamarea cu hemoragie.
Tratament
Tratamente de succes la om au fost realizate cu
thiabendazol, mebendazol, embonat de pyrantel si
hidroxinaftoat de befeniu. Dupa 2-4 saptamini de la
64. TRICHOSTRONGILIDOZA 773
tratament, trebuie executat un examen copropara•
zitologic de control, pentru a atesta lipsa infestatiei.
Prognostic
Pacientii tratati de trichostrcngi lidoza se
insanatosesc rapid si complet.
EPIDEMIOLOGIE
RASPiNDIRE
Membrii genului Trichostrongylus se intilnesc la
rumegatoarele din intreaga lume, iar infestatiile umane
au fost raportate in fiecare continent, cu exceptia,
bineinteles, a Antarcticii. Infestatiile la om sint frecvente
in sudul Asiei, precum si in Coreea si in unele zone din
Japonia. Regiuni endemice se gasesc si in Africa (Egipt,
Etiopia, Zair si Zimbabwe).
SURSE ~I TRANSMITERE
Multe infestatii din Asia se datoreaza speciei T
orientalis si sint rezultatul utilizarii fecalelor umane ca
fertilizator. Infestatia se produce prin consumul crud al
materialului vegetal pe care se gasesc larvele. Sursa cea
mai obisnuita de infestatie in aceste zone endemice o
reprezinta animalele domestice care sint tinute chiar in
adaposturile oamenilor. De asemenea, utilizarea fecalelor
animale drept combustibil, a fost implicata in infestatia
oamenilor care colecteaza si prelucreaza materiile facale
pentru acest scop. Sursa de infestatie in zonele non•
endemice este foarte probabil ingestia accidentala a
larvelor de pe pasuni sau ingestia de vegetate nespalate
la cultivarea carora s-a utilizat balegarul ca ingrasamint.
Transmiterea de la om la om a speciilor de Trichos•
trongylus, altele decit T orientalis si T brevis, este
probabil foarte redusa spre inexistenta, Chiar si cele doua
specii care paraziteaza omul se transmit indirect, si, astfel,
nu infesteaza oarnenii care vin 111 contact cu cei parazitati
si care nu consuma vegetale crude ce au fost fertilizate
cu materii fecale de origine umana.
PREVENIRE $1 COMBATERE
PREVENIRE
in zonele unde T orientalis are prevalenta ridicata,
nu ar trebui consumate materiale vegetale crude, in spe-
 774 ZOONOZE
cial legume si culturi care ar fi putut sa fie fertilizate cu
dejectii, In regiunile endemice unde se gasesc si alte
specii de Trichostrongylus, trebuie spalate miinile
.. inainte de a se pregati mincarea sau a minca, iar
,, vegetalele trebuie spalate foarte bine sau fierte inainte
de a fi consurnate. Trebuie descurajata practica
adapostirii animalelor domestice ( oi, capre) in locuinta.
STRATEGII DE COMBATERE
Trichostrongylus orientalis poate fi cornbatut
printr-o sanitatie corecta (adica indepartarea fecalelor
umane din zonele unde oamenii ar putea veni in con•
tact cu ele) ~i sterilizarea dejectiilor inainte de a fi utilizate
ca ingrasamint. Infestatiile cu Trichostrongylus spp. la
animale pot fi controlate prin dehelmintizarea periodica a
efectivelor. Frecventa tratamentelor va depinde de
conditiile locale. Deoarece animalele bine furajate sint
intr-o mai mare masura capabile sa-si reduca incarcatura
parazitara, este recomandat ca ele sa fie bine hranite, iar
dieta lor sa fie suplimentata cu minerale. 0 preocupare
deosebita trebuie sa o reprezinte tineretul animal sub
un an, care de-abia 'i~i dezvolta raspunsul imun fata de
paraziti si de aceea are incarcaturi parazitare mai mari
decit animalele adulte.
Deoarece larvele vor supravietui pe pasune doar
pentru aproximativ l luna, sistemul de rotatie al pasunilor
cu perioade mai mari de o luna, va ajuta la reducerea
incarcaturii parazitare a efectivelor.
·iJ
 65 SCABIILE ~I ALTE INFESTATII CU
ACARIENI
REZUMAT
Sint prezentate speciile <le acarieni de la animale si
pasliri care afecteaza omul fie direct, provocind iritatii
primare, reactii de hipersensibilitate etc., fie ca vectori
pentru anumite boli, cum ar fi febrajaponeza tsutsuga•
mushi. Cele mai importante genuri de acarieni din cele
doua categorii sint Sarcoptes si Leptotrombidium. Sint
redate detalii referitoare la biologia, diagnosticul,
patogeneza, imunologia i>i combaterea acestor paraziti
i>i a altor acarieni care se transfera de la animale la oameni.
INTRODUCERE
Din miile de specii de acarieni, majoritatea nu
afecteza vertebratele, dar unii produc afectiuni severe
ale pielii, cunoscute la om si la animale ca scabie.
Acarienii zoonotici care se pot transfera de la animale la
om produc scabia, demodecia si cheiletieloza. Larvele
altui grup de acarieni, trombiculidele, se hranesc pe om,
caruia ii pot transmite febra tsutsugamushi. Este
convenabil ca fiecare grup sii fie prezentat separat.
SCAB/A SARCOPTICA
ISTORIC
Scabia, cunoscuta la om si sub numele de acarioza
sarcoptica, scabia crustoasa, pruritul norvegian sau
pruritul de sapte ani, este o afectiune iritativa grava a
pielii produsa de acarianul Sarcoptes scabiei. Probabil
ca grecii din antichitate sufereau de asemenea probleme
ale pielii, deoarece inscriptiile descoperite cu ocazia unor
recente sapaturi arheologice dintr-un centru medical
din Efes, arata ca pacientii erau de la inceput desemnati
W.N. Beesley
ca prezentind boli infectioase cutanate (care ar include i>i
scabia), boli cutanate usoare §i boli grave, dar
neinfestatioase. Pacientii cu probleme cutanate erau
tratati prin imbaiere, expunere la soare i>i tratament cu
miere si ierburi.
Biblia mentioneaza ca bovinele sau ovinele oarbe,
schioape, mutilate, cu dermatite sau scabie, nu trebuiau
oferite spre sacrificiu. in prezent, scabia bovinelor si
ovinelor, in special in tarile calde, include infestatiile
atit cu specii de Sarcoptes, cit i>i cu specii de Psaroptes,
care probabil ca afectau efectivele de animale cu mii de
ani in urrna. Odata cu domesticirea bovinelor,
componenta sarcoptica a scabiei a fost probabil
recunoscuta ca fiind zoonotica, desi omologul ei de la
ovine nu afecteaza virtual omul niciodata,
Prima mentiune despre scabia umana a fost pe la
anul 940, iar in secolul al XVII-lea, medicul scotian Tho•
mas Moufet a descris acarienii ca ,,stind intotdeauna pe
exteriorul pielii si intrind dedesubt, asemenea cirtitei,
muscind-o si producind mincarime teribila", din care
cauza a fost acceptata notiunea unui parazit care se
ingroapa in tegument. Scabia a fost mult timp asociata
cu razboaiele i>i marile dezastre, cind efective marl de
oameni erau comasate in conditii lipsite de igiena. De-a
lungul secolelor, armatele au suferit de scabie, iar in
Marea Britanie, in tirnpul celui de-al doilea razboi
mondial, apareau printre soldati pina la 6 000 de noi
cazuri pe luna; civilii au fost afectati in mod similar; de
exemplu, in Norvegia, s-au inregistrat eel putin 68 000
de cazuri in anul 1943. in majoritatea tlirilor
industrializate, bolile dermatologice reprezinta
aproximativ 6-18% din consultatiile la primul nivel de
asistenta sanitara si, din cind in cind, scabia devine un
subiect important.
Scabia este raspindita in majoritatea tarilor din lume,
dar diagnosticul este adesea dificil datorita bolilor de
piele concomitente, cum ar fi psoriazisul sau infestatiile
bacteriene secundare. La tropice, boala ,,craw-craw"
776 ZOONOZE
din vestul Africii si boala ,,kas kas" din Noua Guinee
sint complicatii ale infestatiilor tegumentare initiate de
S. scabiei.
S. scabiei a fost descris pentru prima data in 1758
de Linnaeus, care l-a denumitAcarus siro var. scabiei,
pentrqa-Jdeosebi de acarianul cerealelor, A. sirus var.
farinae. De Geer l-a redenumitA. scabiei, in 1778, iar in
1802, Latreille a creat genul Sarcoptes; S. scabiei a fost
numit -?i S. hominis de Hering in 1838, precum si S.
communis de Delafond si Bourguignon in 1862. In
cursul secolului al XIX-lea au fost denumite multe noi
specii de Sarcoptes, derivate de la numele animalelor
domestice, de exemplu S. equi, S. bovis, S. ovis, S. suis
etc .
. Au existat multe discutii privitoare la validitatea
formelor de Sarcoptes recuperate de la animale si om.
Acestea au fost considerate ca diferite rase fiziologice,
tulpini, varietati, subspecii si specii de sine statatoare.
in prezent, se considera ca, in general, exista doar 10
specii adevarate, denumirile S. scabiei var. scabiei
(=var. hominis ), S. scabiei var. bovis etc. fiind perimate.
in familia Sarcoptidae este inclus si genul Knemi•
dokoptes, care produce scabia pasarilor si Notoedres
cati, care produce scabia faciala a pisicii. Ultima poate
produce o dermatita tranzitorie la om, in urma
contactu'.lui cu pisici, iepuri sau lincsi infestati. Sarcoptii
din genul Chirnyssus (lilieci), Nycteridocoptes (lilieci)
~i Mysarcoptes (rozatoare) nu afecteaza omul. Familia
inrudita, Psoroptidae, include genurile Psoroptes, Oto•
dectes, Chorioptes si Caparinia. Acestea prezinta o
specificitate de specie accentuata, putind fi responsabile
de forme grave de scabie, foarte contagioasa la animale,
dar nici una nu pare transmisibila la om.
SARCOPTES: BIOLOGIE
Toti sarcoptii sint importanti pentru om si animale,
provocind afectiuni severe ale pielii, dar interesul nostru
major este pentru genul Sarcoptes. Notodectes si Kne•
midokoptes au o morfologie si biologie in general
asemanatoare.
Femela de Sarcoptes are forma discoidala si masoaiiii
350-450 µm. Acest stadiu este user de identificat datorita
spinilor ~i cirligelor dorsale proeminente. Masculii
mascara aproximativ 200-250 µmin lungime, lar{.eJe ~i
nimfelefiind corespunzator mai mici. Ciclul evolutiv al
speciei S. scabiei a fost studiat in amanunt de Mellanby
(1943) si de atunci s-au adaugat surprinzator de putine
informatii noi. Parazitul femela traieste intr-un tunel
sinuos pe care I-a sapat in inve lisul extern al
tegumentului, fara a penetra vreodata stratum corneum.
in fiecare zi femela de acarian depune 1-4 oua in galeria
ei, in care vor aparea treptat toate stadiile mobile. Viata
reproductive a femelei dureaza aproximativ 8 saptamini.
Tunelul este extins cu 0,5-5,01mn in fiecare zi, iar acarienii
sint vazuti la suprafata pielii numai cind se muta de la o
gazda la alta sau cind isi cauta o pereche.
in plus fata de stadiile mobile, in galerii se vor gasi
coji de oua goale, exuviile diverselor stadii evolutive ~i
produse de excretie si secretii ale parazitilor. Aceste
substante sint puternic antigenice si induc o reactie
puternica din partea gazdei. Pina nu demult,
importantului aspect imunologic al scabiei is-a acordat
foarte putina atentie.
Pacientii cu scabie sint adesea murdari si, in trecut,
recornandarile pentru combaterea bolii includeau o baie
fierbinte si frictionare energies a pielii. Prin aceasta se
considera ca se reduce numarul parazitilor si se
irnbunatateste eficacitatea oricarui medicament utilizat
la momentul respectiv. 0 astfel de baie probabil ca are
prea putin efect benefic si, de obicei, in acele locuri in
care scabia a devenit o problema, exista un deficit de
apa pentru spalat, Dupa imbaiere, s-a sugerat utilizarea
unui sapun medicinal, urmata de aplicarea unui unguent
sau parafinei lichide cu 5-10%, sulf, a unui preparat
organic pe baza de sulf sau a unei lo tiuni de benzoat de
benzil. Unguentul cu sulf are aspect si miros neplacute
si pateaza. in prezent sint disponibile preparate acari•
cide mult mai eficiente, desi, in trecut, s-a preferat
folosirea preparatelor cu sulfla copii si gravide In locul
lindanului, crotamitonului sau acaricideor
organofosforice.
SCABIA LA ANIMALE
Conform parerilor lui Zumpt ( 1961) ~i Lapage ( 1968),
majoritatea speciilor de Sarcoptes sint transmisibile la
om: S. equi, S. bovis, S. ovis, S.caprae, S. dromaderii,
S. canis, S. vu/pis (vulpe), S. leonis (leu), S. auchenie
(alpaca) si S. wombati. .
Infestatia scabioasa la om implica, de obicei, un
numar relativ mic de sarcopti, cornparativ cu sutele de
mii de paraziti de la un animal gazda, Aceasta ar explica
de ce oamenii care muncesc in apropierea animal el or de
ferrna pot sii se contamineze usor, Doua specii de Sar•
coptes sint uzual responsabile pentru infestatiile umane,
pe linga specia proprie, S. scabiei. Sarcoptes bovis este
un parazit frecvent al bovinelor si bubalinelor in multe
parti ale lumii, acarienii transferindu-se cu usurinta la
 65. SCABIIL£. st ALTE INFESTATIJ CU ACARIEN_-J
operator in timpul mulsului manual. Acesta genereaza
.mincarimea mulgatorului" sau .mincarimea laptarului".
Infestatiile umane se observa 111 general pe brate si pe
regiunile laterale ale gitului - sau pe piept si umeri in
µrile mai calduroase, cind imbracamintea este mai sumara.
Sarcoptes equi afecteaza si el omul. Inainte, era
destul de frecvent la caii din Marea Britanie si SUA, de
exemplu, dar acum a fost eradicat. Boala este suficient
de grava ~i contagioasa la cabaline, pentru a-si merita
propria sectiune in legislatia nationala si ramine o boala
,,declarabila" in multe tari. La om, .mincarimea calului"
sau ,,mincarimea cavaleristului" poate aparea la
crescatorii de cai, in special daca participa la tesalarea si
inhamarea animalului. Se pot infesta si medic ii veterinari.
PERIOADA DE INCUBATIE
Femela acarian trebuie mai intii sa penetreze pielea,
ceea ce face in aproximativ 30 minute si apoi sapa o
galerie paralela cu suprafata. Aici ea isi depune ouale, care
eclozeaza 3-5 zile mai tirziu. Ciclul biologic de la
ovipozitie pina la acarianul adult dureaza aproximativ
10-20 de zile.
SIMPTOME
Infestarea animalelor se realizeaza aproape
intotdeauna prin contact cu alte animale infestate,
inclusiv suptul. Scabia se transmite rareori prin
materialele care au fost contaminate de animalele
infestate, desi exista date care atesta supravietuirea
sarcoptilor timp de 17 zile. Animalele sint eel mai adesea
in contact cu alte animale la nivelul capului sau
flancurilor, astfel ca infestatiile sint adesea observate in
aceste zone, in special cele acoperite de piele subtire ~i
cu par putin, Astfel, la porci, Sarcoptes se remarca pe
frunte si urechi, pe cind la cai, se observa pe cap si git.
La oi si capre, acarienii se gasesc foarte rar in zonele
acoperite de blana, dar in special la tropice pot produce
crevase adinci pe fata si pe pavilioanele urechilor, pe
obraji si in jurul ochilor. Animalele se pot si reinfesta,
transferind acarienii dintr-o regiune a corpului pe alta,
de exemplu ciinii, de pe bot, prin lingere, la baza cozii.
Leziunile primare ale scabiei sarcoptice constau din
vezicule rosii si papule cu crustizarea exsudatului care
s-a scurs din tesuturile afectate. Tesutul conjunctiv al
pielii prolifereaza si keratinizarea se amplifica, astfei ca
pielea devine groasa si ridata, Foliculii pilosi nu mai sint
hranit] de singe si parul cade, lasind zone de depilatie,
777
Pruritul este cauzat de activitatea acarienilor, iar
sensibilizarea tesuturilor tegumentare de antigenele
acarienilor. Poate aparea o infestatie secundara
bacteriana, cu reactiile inflamatorii consecutive.
Prezumtiv, ca si la om, se produce o iritatie generalizata
nespecifica la anti gene le sarcoptilor: excremente, excretii
si fragmente de exuvii.
DIAGNOSTIC
Leziunile cutanate cu cruste grease sint sugestive
pentru scabia sarcoptica, desi intr-un stadiu timpuriu al
bolii ar putea exista confuzii cu alte boli, ca de exemplu
la oi, Psoroptes, dermatita micotica, dermatofiloza si
scrapie (encefalopatia spongiforrna).
Datorita numarului foarte mare de acarieni care se
inregistreaza 'in scabia animalelor, parazitii sint mai usor
de gasit decit la om. Pentru a identifica sarcoptii
tunelizanti la animale, se realizeaza raclate profunde,
pina la zona de singerare, cu marginea neascutita a lamei
unui bisturiu; lama poate fi umezita cu glicerol pentru a
ajuta la aderarea raclatelor. Daca materialul este intii
incalzit foarte usor, · parazitii pot fi uneori vazut: la
microscop si pot fi culesi cu un virf de ac. Examinarea
microscopica directs a raclatelor este adesea o pierdere
de timp, procedindu-se 'in general direct la tehnica de
concentrare. Raclatele sint tratate cu o solutie apoasa
de hidroxid de potasiu sau sodiu I 0-20% si sint fierte
fie intr-o eprubeta cu gura larga timp de citeva minute,
fie pe baie de apa timp de 15-30 minute. Materialul fiert
'in KOH intr-o eprubeta ingusta are tendinta de a se
supraincalzi si a da pe afars din tub. Raclatele se dizolva,
permitind vizualizarea perfecta la microscop a acarienilor
dupa spalarea si centrifugarea sedimentului. 0 variants
a acestei metode este digerarea raclatelor dupa tehnica
prezentata si apoi flotarea acarienilor, astfel ca ei pot fi
aspirati cu o pipeta sau prelevati de pe filmul de suprafata
cu o Jame la de sticla, in raclat, femelele s111t mai frecvente
decit masculii, ceea ce reflecta longevitatea lor. Cojile
oualor goale de Sarcoptes se dezintegreaza rapid si de
aceea nu sint prea des intilnite in galerii si implicitin
raclate.
Pentru numaratoarea acarienilor din leziunile
scabioase ale animalelor, Pruett si colab. (1986) au
sugerat urmatoarea metoda. Cu ajutorul bisturiului, se
preleveaza raclate cutanate de pe suprafere de
aproximativ 6,5 cm2• Fiecare raclat este spalat intr-o
solutie 70% etanol-eozina si dupa 5-10 minute este filtrat
printr-o pilnie Buchner pe o sita de nylon cu ochiuri de
778 ZOONOZE
112 µm. Ouale si parazitii sint spalati de pe sita pe o
hirtie neagra de filtru pentru a fi examinati la microscop.
Filtratul care trece prin pilnie este de asemenea examinat
pentru oua ~i acarieni.
in sectiuni histologice, sarcoptii sint de obicei vizibili,
dar nu neaparat identificabili cu precizie dupa
exoscheletul !or chitinos. Microscopia cu fluorescenta
ar putea fi utila pentru demonstrarea prezentei parazitilor
in tesuturi.
PATOGENE:zA ~I MORFOPATOLOGIE
Micile leziuni de scabie au efect neglijabil asupra
sanatatii animalului gazda, dar zonele intinse de
infestatie pot conduce la emaciere progresiva, infestatii
secundare si chiar moarte, scabia sarcoptica fiind o cauza
recunoscuta a debilitarii, ,,toxiemiei" ~i mortii camilelor,
La ciini, eritemul initial ar putea trece neobservat, dar
ulterioara dermatita papulara va fi evidenta. Pielea
devine uscata ~i ingrosata, se produce depilarea si pot
aparea piodermita si automutilarea; in cazurile grave se
poate produce moartea.
Scabia sarcoptica este o boala frecventa la porci, cu
sau fiira debilitare si scadere ponderala, La aceasta gazda,
acarienii i~i creeaza galerii prin piele in primele 1-2 zile
de la infestare. in urmatoarele saptamjni se creeaza un
numar din ce in ce mai mare de tunele, dar dupa 4
saptamini deschiderile tunelelor sint acoperite de cruste
epidermice keratinizate care cresc in grosimesi se pot
fisura, permitind accesul bacteriilor patogene. Dupa 7
saptamlni, crustele incep sa cada, gurile de tune! reapar
si majoritatea acarienilor i~i parasesc galeriile. La porcii
infestati se produce un raspuns imun umoral, titrul eel
mai inalt de anticorpi fiind inregistrat la aproximativ 8
saptamini. Totusi, pe parcursul primelor 4 saptamini, la
porcii neinfestati si cei infestati experimental, nu s-a
remarcat o diferenta a blastogenezei limfocitare induse
de mitogeni. La ciinii afectati de alt acarian tunelizant,
Demodex, proliferarea limfocitara este supresata in caz
de piodermita, dar nu si la animalele cu demodecie. Un
model asemanator se poate produce la alte animale,
inclusiv suine si bovine.
Scabia bovinelor se poate datora genurilor Saroop•
tes sau Psoroptes, dar s-au realizat putine cercetari. in
ceea ce priveste Sarcoptes, in ciuda faptului ca acest
acarian se poate transfera la om. In studiile realiz~te pe
P. bovis, Pruett si co lab. ( 1986) au evidentiat o crestere a
titrului de anticorpi in legatura directa cu cresterea
populatiei de acarieni, in timp ce functiile celulelor T
sint depresate daca animalelor nu Ii se permite sa se
scarpine. Se crede ca un anti corp de tip reaginic este un
component in dezvoltarea raspunsului umoral ~i este
implicat intr-o reactie de hipersensibilitate de tip I cu
antigen( e) Psoroptes din piele. Ca rezultat al acestei
reactii, acumularea de lichid seros in epiderma va asigura
un mediu favorabil maririi populatiei de acarieni.
Sint necesare studii suplimentare privind imunitatea
gazdei in scabia animal a si modurile in care raspunsurile
imune ale gazdei pot fi supresate in infestatiile simple si
complicate, atit la animalele gazda imature, cit si la cele
adulte. Aceste date ar fi utile si in ceea ce priveste
patogeneza scabiei umane.
TRATAMENT
Recenzii bune privitoare la tratamentul scabiei
animalelor au fost facute de Meleney ( 1985) si
Drummond (1986). Tratamentele precoce includ
compusi cu arsen, benzil benzoat, sulf ~i preparate cu
sulf organic, cum ar fi monsulfiram. Lindanul a fost
utilizat pina cind s-a ridicat problema acumularii sale in
tesuturile grase a animalelor destinate consumului. Mai
tirziu, au aparut compusii organofosforici (OF), de
exemplu cumafos ~i propetamfos, metilmetaniminamida
amitraz, piretroidele sintetice si ivermectina. Animalele
mici pot fi tratate individual cu sampon sau unguente,
in timp ce animalele de ferma sint imbaiate sau aspersate.
lvennectina s-a dovedit eficace fata de S. bovis, prin
aplicare locala sau injectare subcutanata, substanta
activa actionind asupra parazitilor din tesuturi,
PROGNOSTIC
Este, in general, favorabil daca nu survine
reinfestarea. Totusi, scabia sarcoptica poate fi extrem de
grava la camile, de exemplu, specie la care cazurile severe
evolueaza mortal.
SCABIA LA OM
Aproape intotdeauna omul este infestat de specia
sa proprie, S. scabiei. Sarcoptii de origine animala par
slab adaptati pentru viata pe o gazda umana. Ei vor
ataca pielea superficial, dar de regula nu o tunelizeaza,
iar infestatiile dureaza de obicei citeva zile sau saptamini
inainte de a se remite. Cu toate acestea, expunerea zilnica
la acarienii de la animalele infestate, in special vaci sau
 65. SCABIILE $1 ALTE INFESTATJJ CU ACARIENJ
bivolite lacfante, poate produce leziuni, parind a indica
o unica infestatie cronies. Bineinteles, oamenii pot fi
uneori victime ale propriei spec ii umane si concomitent
ale unei specii animale.
PERIOADA DE INCUBATIE
De regula, exista o perioada de 4_..:6 saptamini intre
momentul contaminarii ~i aparitia simptomelor. in timpul
acestor perioade, femelele de acarian si-au sap at galerii
si au inceput sa depuna oua.
SIMPTOME
in scabia umana se intilnesc doua tipuri de reactii
cutanate: leziunile tegumentare primare de penetrare,
tunelizare si vezicule si iritatia scabioasa secundara, care
apare la distanta fata de locurile primare de infestatie si
se datoreste sensibilizarii gazdei.
Aproximativ 65% din acarienii care infesteaza omul
se gasesc in pielea miinilor si a articulatiilor, in special in
zona interdigitala. Restul populatiei de acarieni tinde sa
apara in pielea suprafetei ulnare a antebratelor, la axila,
coate, picioare si regiunile genitale. Pot fi afectate ~i
regiunea perineala, penisul si scrotul. Toate acestea
reprezinta posibile locuri de infestatie primara si uncle
se datoresc contactului sexual. Leziunile sint deosebit
de groase si crustoase in asa numita scabie norvegiana,
desi reactia pruriginoasa este minima sau jnexistenta in
aceasta afectiune particulara.
La copiii mici, leziunile scabioase sint adesea foarte
extinse, iar scarpinatul continuu poate duce la infestatii
secundare, mascind tabloul clasic al leziunilor
interdigitale. Copiii nervosi, cu eroziuni si papule in
zonele din jurul scutecului, pot fi suspectati de scabie,
in timp ce mama care alapteaza poate fi afectata de Sar•
coptes scabiei in jurul mameloanelor ~i sinilor, precum
9i in regiuni mai obisnuite. Este interesant de remarcat
ca fata si palmele sint afectate doar 'in copilaria mica.
lritatia scabioasa, spre deosebire de leziunea primara,
se prezinta ca o eruptie papulara foliculara pe acele
parti ale corpului care nu au fest activ atacate de
acarienii tunelizanti, lritatia tinde sa apara in regiunea
taliei si a umerilor si pe partile posterioare superioare ale
soldurilor si pe fese. Pot fi afectate si bratele, garnbele si
gleznele, dar nu si capul, centrul pieptului sau spatelui,
palmele sau talpile, Este posibil ca un pacient sa nu
realizeze prezenta infestatiei pina 'in rnomentul cind apare
eruptia scabioasa,
779
Pruritul asociat cu scabia este adesea eel mat
suparator in cursul noptii, deoarece acarienii sint activati
de caldura, cum ~e intlmpla in cazul oamenilor care donn
impreuna sub un asternut. Reprezentantii genului Sar•
coptes sint virtual irnobili la temperaturi mai mici de
20°C si transferul infestatiei prin paturi, cearceafuri si
perne folosite este putin probabil.
~DIAGNOSTIC
In mare, orice eruptie pruriginoasa pustulara sau
papulara, care afecteaza oricare din zonele mai sus
prezentate este suspects, tinind cont de diferenta dintre
localizarile infestatiei primare si aparitia iritatiei scabioase,
Scabia umana este in general diagnosticata pc baza
galeriilor facute de paraziti. 0 eruptie puncriforma este
adesea asociata cu aceste galerii, care sint rnai usor de
observat la oamenii cu piele deschisa la culoare.
Digerarea raclatelor cutanate poate pune 111 evidenta
acarienii, dar aceasta procedura nu este de obicei
aplicata la om, in special datorita faptului ca acarienii
sint mai putini la numar decit 'in cazul scabiei animale.
Este posibil sa se demonstreze prezenta galeriilor prin
frecarea cu tus a zonei tegumentare suspectate, cind o
cantitate de tus va fi absorbita printr-un capat deschis
al galeriei, evidentiind prezenta acesteia. Excrementele
acarienilor pot fi observate prin pie le ca mici pete negre,
grunjoase, tunelul 'in sine terminindu-se cu un mic obiect
perlat, femela in ovipozitie. Tavanul galeriei poate fr
ridicat cu un ac, iar acarianul lipsit de detritus, extras
pentru identificare. Mallanby (1943) a gasit ca numarul
mediu de femele adulte (mature) gasite la un individ
este de aproxirnativ 11; majoritatea pacientilor au p'ina
la 15 acarieni, in timp cenumai 3% au mai mult de 50
exemplare (intr-un caz s-au inregistrat 511 paraziti).
PATOGENEzA ~I MORFOPATOLOGIE
Ar fi util pentru pacienti sa fie desensibilizati pentru
antigenele acarienilor si aceasta in special in scabia
hiperkeratozica (norvegiana sau crustoasa), cind un
numar mare de sarcopti sint prezenti pe o gazda care
inregistreaza intr-o masura foarte mica sau deloc senzatie
de prurit. Aceasta forma de scabie s-ar putea datora
unei supresii a raspunsului imun (asa cum se poate
intimpla in scabia demodectica canina: vezi mai departe ).
Forma crustoasa a scabiei poate sa apara ~i la pacienti;
care au primit doze mari de co1iicosteroizi. Ace~tia reduc
iritarea ~i de aici pruritul pacientului, penni\ind cre~terea.
nestinjenita a popula\iei de acarieni. Un fenomen 111rudit
780 ZOONOZE
a fost observat la cai, la care dermatoza provocata de D.
equi s-a descoperit a fi asociata cu terapia cu
glucocorticoizi.
Histopa.tologia, imunologia si imunopatologia
scabiei umane au fost bine recenzate de catre Allen
(1987). Pacientii cu infestatii scabioase active prezinta
reactii cutanate imediate la antigenul de Sarcoptes si
niveluri inalte de anticorpi circulanti IgE, IgG si IgM
specifici. La inceput, leziunile prezinta infiltrari
superficiale si profunde ale dermului cu limfocite si
histiocite si un numar mare de eozinofile. Odata cu
evolutia bolii, in vasele din derm se evidentiaza
vasculita, uneori asociata cu tromboza si apar
plasmocitele si celulele mononucleare atipice. lnfiltratele
perivasculare cu celule mononucleare din derm constau
in principal din Iimfocite T, citeva macrofage si foarte
putine limfocite B. Studiile privind depunerea
complementului (C3) si imunoglobulinelor in
tegumentul pacientilor cu scabie au dus la sugerarea
ideii ca depunerea complexelor antigen-anticorp si
activarea complementului sint importante in producerea
leziunilor din pielea infestata. Este posibil ca fonnarea
complexelor imune sa joace si mi rol in cazurile de
glomerulonefrita acuta care au fost frecvent asociate
cu scabia in Caraibe.
Inca nu este clar de ce se dezvolta un numar atit de
mare de paraziti in cazul scabiei hiperkeratozice asociate
cu aberatii imunologice. Celulele epidermice Langer•
hans ar putea fi implicate in controlul populatiei de
acarieni din interiorul dermului si s-a demonstrat ca
aceste celule afecteaza raspunsurile imunitare
protectoare ale animalelor 111 cazul infestatiilor cu
capuse, Cercetarile recente ale colectivului Mollison si
co lab. (1993) sugereaza existenta la aborigenii australieni
a unei legaturi intre seroprevalenta inalta la HTLV-1 si
scabia hiperkeratozica. Acesti autori considers ca
defecte imunologice necaracteristice provocate de vi•
rus explica aparitia acestei forme extrem de grave de
scabie la respectivii pacienti, la un nivel la care scabia
joaca rol de marker pentru virus, asa cum se intimpla in
cazul nematodului intestinal Strongyloidesstercoralis.
Lao concluzie similara au ajuns Daisley ~i colab. (1993),
care au raportat cazul unei paciente tinere din Trinidad
care s-a prezentat cu tinea corporis, tinea unguium si
o iritatie pruriginoasa, exfolianta, generalizata de scabie
hiperkeratozica. Pacienta a fost seronegativa pentru Hlv,
dar pozitiva pentru HTLV-1. Ea a fost tratata cu'succes
pentru micoze si scabie, dar in cele din urma a murit
datorita unui limforn cu celule T. De asemenea, ea
prezenta calcificare metastatica a tubilor uriniferi
proximali, Din nou, infestatia scabioasa fulminanta parea
sa fie un indicator al prezentei HTLV-1.
Continua studiile pentru elucidarea aspectelor
imunologice ale scabiei si este probabil ca. Ill curind
unele din complicatiile inexplicabile ale bolii sa fie expli•
cate.
TRATAMENT
George ( 1986) face o trecere in revista utila a
tratamentului infestatiilor cu acarieni. Frecvent utilizate
pentru tratamentul scabiei umane sint permetrina,
malationul si lindanul; sint inca utilizate preparatele mai
vechi cum ar fi benzil benzoatul si monosulfirarnul, la
care se va face la inceput referire. Caregula generala,
scabicidele nu ar trebui aplicate la copiii mici, mame
care alijpteaza sau gravide; de asemenea, nu ar trebui
aplicate in zona capului si gitului, care oricum sint foarte
rar afectate. Chiar daca galeriile a.carienilor nu pot fi
gasite, prezenta leziunilor pruriginoase papulare sau
pustuloase pe fese, de exemplu, ar putea justifica
utilizarea scabicidelor. Trebuie remarcat ca persoanele
cares-au vindecat comp let de scabie prin folosirea unui
produs scabicid W pot mentine sensibilizarea la
antigenele de acarieni, astfel ca. vor reactiona adesea
imediat la reinfestatie, fiira o alta pericada de
sensibilizare.
Benzi! benzoatul a fost utilizat pentru tratamentul
scabiei din anul 1937. Este un lichid !impede, uleios,
incolor, disponibil sub forma de emulsii de 20-35%. El.a
fost utilizat ca atare, dar intr-o perioada era combinat
cu disulfiram, DDT plus disulfiram, DDT plus
benzocaina, In Marea Britanie este folosit in
concentratie de 25%, in aplicatii generale, pe tot corpul,
cu exceptia capului si gitului. Adesea, tratamentul este
aplicat seara, repetat :fara imbaiere a doua zi, iar spalarea
acaricidului se face 24 ore mai tirziu, Poate fi necesara o
a treia aplicare. Benzi! benzoatul nu este in general
recornandat pentru a fi utilizat la copii, deoarece
concentratia necesara de 25% poate cauza iritatii la cei
foarte mici.
Monosulfiramul (monosulfhidrat de tetraetiltiuram,
Tetmosol) se aplica ca solutie 25%, diluat cu 2--3 parti
de apa. Monosulfiramul actioneaza asupra sarcoptilor
mai incet decit benzil benzoatul, putlnd fi necesare
tratamente repetate timp de 2-3 zile consecutiv. ln cazul
epidermelor foarte sensibile, se inregistreaza uneori
reactii cutanate. De asemenea, deoarece acest scabicid
inhiba aldehid dehidrogenaza, care intervine in
procesele de oxidare a etanolului in ficat, trebuie evitat
 65. SCABIILE $1 ALTE INFESTATII CU ACARJENI 781
consumul'de alcool inainte si eel putin 48 de ore dupa ca injusta cantitatea mica de informatii referitoare la
tratament. Monosulfiramul poate fi folosit si sub forma posibilele efecte secundare ale scabicidelor alternative
de sapun pentru spalat ~i imbaiat, cind prezinta un efect comparativ cu cele despre lindan.
curativ lent si actiune profilactica, Malationul este un compus organofosforic (OF)
Mitigal este un preparat uleios galben (ingredientul disponibil sub forma de solutie 0,5% pentru utilizare pe
activ este 2,7-dimetiltiantrenul = dimetil difenilen intregul corp, cu exceptia capului ~i gitului; este
disulfhidrat), care contine 25% sulf combinat organic. indepartat prin spalare dupa 24 ore. Un alt compus OF,
Este aplicat pe tot corpul, cu exceptia capului si gitului, triclorfonul, a vindecat 20 din 30 de cazuri de scabie
iar un tratament unic asigura de obicei vindecare total a. care nu au raspuns la tratamentul conventional.
Mi ti gal poate produce o dermatita usoara, desi mai putin Permetrina, un piretroid sintetic, este un scabicid
extinsa decit sulful anorganic; in plus, este destul de relativ nou. Se comercializeaza sub forma de crema 5%
scump. pentru utilizare generala, evitindu-se contactul cu ochii
Crotamiton (N-etil-o-crotoniltoluidina) este un lichid si poate fi spalat dupa 8-24 ore. Rezultate bune a dat si
similar ca aspect cu benzil benzoatul si a fost utilizat preparatul I% 111 parafina lichida. Piretroidul inrudit,
prima data pentru tratamentul scabiei umane in 1946. deltametrinul, si-a dovedit eficacitatea 111 tratamentul
Prezinta o buna activitate scabicida, dar necesita aplicatii scabiei umane, in preparate continind 0,02% deltametrin
zilnice timp de cinci zile, Este preferabil sa se procedeze plus 2,5% piperonil-butoxid, un compus cu actiune
intii la o baie cu sapun si apa calda, la uscarea pielii si sinergica,
apoi la aplicarea cremei sau lotiunii I 0% pe intreg corpul, lvermectina este bine cunoscuta 111 tratarea cu
de la glt in jos. Apoi pacientul nu trebuie sii se spele succes a oncocercozei umane, iar dozele orale de 100-
timp de 6 zile. Desi provoaca uneori iritatii locale, 200 µg/kg folosite in acest scop 'in Sierra Leone, au
crotamitonul este utilizat, asemeni lotiunii de calamina, avut efecte bune si asupra paduchilor, dar nu si la
si ca agent antipruriginos, pentru a calma pruritul post• pacientii cu scabie. Aceasta contrasteaza cu rezultatele
scabios. Se pare ca are si o oarecare activitate asupra bune obtinute prin utilizarea ivermectinei in tratamentul
infestatiilor bacteriene cutanate secundare, asociate infestatiilor cu Sarcoptes la ciini, bovine, ovine si camile,
frecvent cu scabia la copii. Solutiile scabicide apoase sint preferate celor
Compusul benzimidazolic thibendazol este eel mai alcoolice, care pot irita pielea excoriata si delicata. Cind
bine cunoscut ca antihelmintic la om si animale, iar 111 se aplica acaricidul, trebuie acordata o atentie
agricultura, ca fungicid, dar a vindecat si un caz de particulars pielitei interdigitale, iar sub unghii, lotiunea
scabie rebela la om. La un alt grup de pacienti a fost trebuie aplicata prin frecare cu periuta. Considerind ca
eficace tratamentul cu o doza zilnica de 25 mg/kg aplicatiile se realizeaza cu grija, lindanul, malationul si
greutate corporala, timp de 10 zile, desi s-au produs si permetrina ar trebui sa elimine scabia printr-o singura
efecte adverse, cum ar fi greata, ameteala si diareea. 0 aplicatie,
I.
altemativa este conditionarea sub forma de crema 5%,
utilizata de 1-3 ori pe zi, timp de 5 zile, care a vindecat
73-83% din cazuri, efectele secundare fiind doar o usoara PROGNOSTIC
dermatita pasagera. Scabicidele moderne sint, in general, foarte eficiente,
Lindanul (hexaclorociclohexanul, HCH, BHC) este
dar se poate inregistra un oarecare prurit dupa
un campus organoclorurat care este fo!osit impotriva
tratament, deoarece rnaterialul rezultat dupa moartea ~i
scabiei, sub forma de lotiune 1 %, aplicata in strat sub tire
dezintegrarea acarienilor continua sli reactioneze cu
pe intregul corp, de la git injos; 24 de ore mai tirziu este
tesuturile gazdei. in acest stadiu este utila folosirea unui
spalata cu apa calda si sapun. Daca este necesar,
agent antipruriginos.
tratamentul poate fi repetat dupa 7 zile. Lindanul a fost
formulat si in concentratie de 0,3% (SUA) si 2%.

Supradozarea poate fi nociva, deoarece lindanul este
toxic daca se absoarbe 111 cantitate mare printr-o piele
lezata pe suprafata intinsa, Totusi, dupa milioane de
aplicatii ale lindanului, doar 19 rapoarte au mentionat
posibila toxicitate reala, exceptind utilizarea
necorespunzatoare a produsului. Ar putea fi considerata
I
EPIDEMIOLOGIE
Scabia umana exista 'in forma endemica 111 multe parti
ale lumii si devine epidemics 111 tirnpul razboaielor,
deplasarilor 111 masa a populatiei refugiate etc. A existat
o epidemie in Berlin intre 1944-1946, la sfirsitul celui

782 ZOONOZE
de-al do ilea razboi mondial, dar epidemiile pot sa apara
si fara un motiv anume. Modificarile in stilul de vita, in
special printre adultii tineri, ar fi putut fi un factor
favorizant 'in episodul de scabie inregistrat in l 963-1970
in SU A si in 1990-199 l, in Marea Britanie. in timpul
ultimei epidemii, 10-15% din tori pacientii din
departamentele ambulatorii aveau scabie.
PROFILAXIE $1 COMBATERE
Profilaxia scabiei este simpla teoretic, prin evitarea
contactului cu persoanele infestate, dar acest lucru ar
putea fi irnposibil in conditii de urgenta nationala, cind
se produce o supraaglornerare masiva, Este important
ca toti membrii unei familii sii fie tratati daca se confirma
ca unul are scabie, iar sapunul cu monosulfiram poate fi
un mijloc profilactic eficient. In practica, tratamentele
moderne sint mai mult decit satisfacatoare si se adopts
rar masuri de profilaxie specifica. Totusi, in majoritatea
regiunilor geografice, nus-au intreprins eforturi serioase
pentru eradicarea scabiei umane,
SCAB/A DEMODECTICA
Demodex este un acarian foarte evoluat, care traieste
in foliculii pilosi si in glandele sebacee ale diferitelor
mamifere, producind sea bi a dernodectica sau foliculara,
Rareori are importanta medicala, dar poate constitui o
problerna serioasa la animale, Exista puncte de vedere
conflictuale in ce priveste posibila transmitere naturals
de la animale la om.
DESCOPERIREA ORGANISMULUI
Specia intilnita la om. Demodexfolliculorum, a fost
descoperita de Simon in 1842. Exista multe alte specii
de Demodex si 'in prezent se pare ca majoritatea gazdelor
pot poseda doua specii, de exemplu D. brevis si D.
folliculorum la om, D. caballi si D. equi la cai si D. bovis
si D. ghanensis la bovine.
AGENTUL ETIOLOGIC
Demodex este singurul gen al familiei Demodecidae,
care apartine subordinului Trombidiformes
(Prostigmata). Acarienii s111t alungiti, femelele avind o
lungime de pina la pina la 330 µm. Au patru picioare
,·
I'
butucanoase si un ,,abdomen" lung, inelar, care le
confera un aspect oarecum diferit de eel al celorlalte
genuri de acarieni. Este un lucru obisnuit pentru fiecare
specie gazda sa adaposteasca doua specii de Demodex,
iar la om, Difolliculorum mascara aproximativ 255 (200-
400) µm 'in lungime, in timp ce D. bovis mascara in medie
235 ( 100--250) µm. Ciclul evolutiv se desavirseste in
18-24 zile si se desfasoara aproape exclusiv in glandele
sebacee sau foliculii pilosi, unde femela depune 20-25
oua. Stadiul adult este precedat de doua stadii Jarvare
si unul de nimfa,
ANIMALELE GAZDA
Demodex a fost recuperat de la majoritatea speciilor
de mamifere, dar cele mai grave leziuni cutanate (scabie)
se inregistreaza la ciini, bovine si caprine. Scabia
demcdectica evolueaza mai user la cai, ovine si suine.
PERIOADA DE INCUBATIE
'
Transmiterea intre animalele gazda se realizeaza
probabil de timpuriu, cum ar fi in perioada de sugar.
Altfel, infestatia se produce de obicei prin contact, in
special la animalele mai tinere. La ciini, infestatia se
observa la virsta de 3-9 luni.
SIMPTOME
Demodex se intilneste la aproximativ 40-75% din
clinii aparent normali, iar dezvoltarea bolii patente este
neobisnuita la cele mai multe gazde. Acarienii invadeaza
foliculii pilosi si glandele sebacee, dar in fazele timpurii ale
infestatiei, gazda prezinta foarte purine semne de disconfort
sau deloc.
La ciini, tegumentul devine eritematos, inflamat si
foarte pruriginos. Ulterior, pielea capata un aspect rid at
si solzos, cu depliatii (scabia rosie sau scuamoasa). in
cazul scabiei demodectice pustuloase, care de regula
urmeaza fazei scuamoase, se dezvolta, initial in jurul
botului si in jos pe piept, mici pustule, care apoi se pot
extinde spre abdomen, flancuri si membre. Se produc
infestari masive si multiple ale glandelor sebacee, care
adesea se infesteaza secundar cu stafilococi si alte
bacterii: se pot forma abcese mari si de multe ori ciinele
are un miros respingator, Piodermita si toxiemia
dernodectica pot fi fatale pentru cii ni. Scabia
demedectica pustuloasa poate reprezenta o problems
grava pentru bovinele din Africa.
 65. SCABIILE $1 ALTE INFESTATII CU ACARIENI
DIAGNOSTI~
Trebuie reamintit faptul ca populatiile de Demodex
formeaza o parte din fauna tegurnentara normals la multe
gazde. Pentru a pune in evidenta acarienii sint necesare
raclate cutanate foarte adinci, ~tilizind tehnica descrisa
mai sus, la infestatiile cu Sarcoptes.
Dernodecia bovina este de regula evidents sub forma
de pustule cutanate. Acestea pot avea un diarnetru de
2-3 cm si sintpline cu un material cazeos continind mii
de acarieni, observabili foarte usor la crestarea cu un
bisturiu foarte ascutit. Acarienii invadeaza si glandele
sebacee meibomiene ale genelor, atit la bovine, cit si la
cabaline. Nu se stie daca speciile de Demodex care
afecteaza tegumentul si genele bovinelor si cabalinelor
au manifestari diferite de patogenitate.
Demodex la ovine, caprine si porcine este asociat
cu prezenta scuamelor si pustulelor mici, dar, deoarece
parazitul nu este zoonotic, nu se vor face referiri in
continuare la boala la aceste animale.
PATOGENEzA §1 MORFOPATOLOGIE
In forrna scuamoasa de demodecie la ciini, foliculii
pilosi sint destinsi si plini cu acarieni si detritus celular,
epiteliul folicular este atrofiat, se dezvolta hiperkeratoza,
iar de pe suprafata pie Iii se exfoliaza material cornos. Se
produce o atrofie sau hipertrofie a glandelor sebacee,
iar acarienii se hranesc probabil cu celulele hiperplaziate.
Hiperpigmen,tarea confera pielii o culoare rosie aprinsa
spre aramie, In cele din urrna o mare parte a suprafetei
corpului este afectata si depilatia este considerabila,
Forrna pustuloasa a demodeciei la ciini este de obicei
consecutiva celei scuamoase si este acompaniata de
infiltrarea masiva a pielii cu leucocite polimorfonucleare
~i limfocite.
Imunopatologia infestatiilor demodectice a fost
investigata in detaliu doar la ciini, la care se considera
ca aparitia enonnelor populatii de acarieni se datoreaza
unui efect imunosupresiv care opereaza prin intennediul
celulelor T. Indivizii anumitor rase, de exernplu Dober•
man si unele familii de ciini par sa fie deficitari genetic in inlocuiti de altii, Masurile de combatere impotriva
a raspunde imun la prezenta parazitului, in timp ce alte
animale devin imunodeficitare in urma expunerii la anti•
gen specific acarienilor. Se crede ca raspunsul limfocitar
diminuat la stimularea cu mitogen s-a datorat intr-o
oarecare masura activitatii supresoare a prcdusilor de
metabolism ai acarienilor, Totusi, Barta si co lab. ( 1983)
au aratat ca la ciini supresia lirnfocitara s-a produs numai
la acele animale care prezentau scabie demodectica
783
complicata cu piodermita bacteriana, Nu se stie de ce
astfel.de grave leziuni demodectice se pot dezvolta Ia
ciini si bovine, comparativ cu cele de la om, porcine ~i
cabaline, de exemplu, fiind necesare investigatii
suplimentare asupra raspunsului imun al gazdei la
infestaria cu Demodex. Se cunosc purine lucruri
referitoare la reactiile imunologice specifice fata de
acarieni sau caile prin care acestea pot intrerupe hranirea
si comportamentul reproductiv al parazitului in interiorul
foliculului pilos,
TRATAMENT
Tratamentele utilizate la animale pentru combaterea
scabiei demodectice ar putea ti eficiente in infestatiile
masive numai daca medicatia este aplicata destul de
precoce. Scabia demodectica bovina bine cantonata ar
putea sa nu raspunda la tratament. Atit timp cit nu sint
infestati cu bacterii, nodulii individuali se pot remite
dupa 2-4 luni, dar adesea apar altii.
Acaricidele recomandate includ aplicatiile cu rotenon,
lindan, benzil benzoat, amitraz, piretroide etc. Ca si in
cazul tratamentului infestatiilor cu Sarcoptes, ar putea fi
dificil sa se stabileasca contactul intim dintre acaricidul
aplicat pe piele si parazitii tunelizanti. De aceea, altemativa
logica de aplicare a acaricidului ar fi administrarea
sistemica, Utilizarea orala a acaricidelor OF, de exemplu
tablete de 30 mg de cytioat, au vindecat demodecia
canina, rezultate satisfacatoare obtinindu-se si cu injectiile
cu ivermectina, in doze de 400 sau 600 µg/kg.
Evaluarea tratamentului acaricid fata de Demodex,
in special la ciini, este evident dificila. Ameliorarea
clinics aparenta s-ar putea datora fie unor simple
modificari ciclice in pop~latia de acarieni, fie remiterii
naturale a infestatiei. Masurile de combatere a scabiei
demodectice au probabilitatea de a fi eficiente in
infestatiile masive numai daca medicatia este aplicata
destul de precoce, in special in infestatiile de la canide
si bovine. Atit timp cit nu sint infestati cu bacterii, nodulii
individualise pot remite dupa 2-4 luni, doar pentru a fi
scabiei demcdectice bovine in tarile sarace, in caz ca
sint accesibile, sint adesea aplicate cumulat fata de scabia
demodectica, sarcoptica si psoroptica.
PROGNOSTIC
I.'
~
in scabia demodectica canina localizata, leziunile
tind sa fie rnici si circumscrise si se remit in 6-8 saptamini.
j,i
784 ZOONOZE
Prognosticul este nefavorabil la ciinii sever debilitati, in
I special acolo unde se instaleaza piodennita. Demodecia
generalizata este in orice caz dificil de eradicat, astfel ca
boala de obicei regreseaza, dar reapare mai tirziu, Scabia
demodectica la majoritatea celorlalte gazde se rernite,
de regula, fara recidive ulterioare.
GAZDA UMANA
SIMPTOME ~I SEMNE
La om, Demodex produce arareori imbolnavire sau
evolueaza inaparent, dar poate produce sau poate fi
implicata in afectiuni cutanate cum ar fi acneea
granulomatoasa, impetigo, acnee rozacee, pitiriazis si
blefarita. Pielea de pe frunte, nas, obraji (de o parte si de
alta a nasului) si buzele sint locuri predilecte pentru
infestatie. Comedoanele, parul crescut sub piele ~i
foliculii pilosi dilatati pot fi asociati cu demodecia.
DIAGNOSTIC
Probabilitatea cea mai mare de a gasi acarieni este in
materialul eliminat din comedoane sau din pustulele de
pe fata. Cerumenul din urechi poate contine si el
Demodex. Femelele de Demodex folliculorum au o
lungime de aproximativ 255 (200-400) urn, in timp ce
cei de D. bovis mascara 235 ( 100-250) µm.
MORFOPATOLOGIE
Demodex este un agent patogen de rise scazut,
rareori producind imbolnavire la oameni, dar uneori
poate provoca sau poate fi asociat cu unele afectiuni
cutanate cum ar fi acneea, impetigo si acneea rozacee,
asa cum s-a mentionat mai sus. Ocazional, Demodex a
fost evidentiat pe sectiuni histologice ale tumorilor
cutanate, de exemplu ale mameloanelor, ceea ce a facut
ca in trecut sa se considere ca Demodex poate fi implicat
in patogeneza unor astfel de leziuni.
Portiuni de acarieni pot produce confuzii in timpul
interpretarii preparatelor histologice, dar este vizibil eel
putin unul din picioarele butucanoase caracteristice sau
o portiune din corp. Glandele sebacee infestate contin
adesea un numar enorm de leucocite. · pot produce derrnatita la om. Nu s-au intreprins
TRATAMENT
Spalatul zilnic cu sapun medicinal continind
monosulfiram poate reduce gradul de infestare. S-a
dovedit util un unguent ce incorporeaza 0,5% lindan
(HCH), iar celelalte acaricide mentionate ar trebui sa fie
eficiente la rindul lor. Altemativele mai vechi includeau
aplicarea unor preparate continind 10% sulfsau benzil
benzoat sau o crerna cu 0,5% sulfit de seleniu.
Acaricidele nu ar trebui aplicate direct pe gene.
EPIDEMIOLOGIE
Demodex este probabil un locuitor obisnuit al pielii,
rareori constituind o problems medicala, astfel ca nu
exista informatii statistice privind incidenta sau
prevalenta. Apare mult mai rar la persoanele tinere, iar
in unele parti ale SUA, s-au inregistrat uneori prevalente
la oameni mai in virsta de pina la l 00%. Tot in SU A, la
25% dintre pacientii avind peste 20 de ani s-a inregistrat
blefarita, Demodex pare a fi mai frecvent la femei. Pe
considerente practice, nu se pune problema unor
strategii si prograrne de cornbatere la populatiile umane.
ACARIANUL DE BLANA,
CHEYLETIELLA
Cheyletiella este un mernbru al superfamiliei
Cheyletoidea, din subordinul Trombidifromes
(Prostigrnata). Este un acarian netunelizant, care traieste
pe stratul de keratina al epidermei anumitor mamifere.
Este un parazit obligatoriu, fiind U$Or identificabil
datorita numerosilor sai peri plumiformi si palpilor
putemici in forma de pieptene, care ajuta acarianul sa
se prinda de parul gazdei. Dupa multi ani de la descrierea
sa de catre Megnin 'in 1878, a fost recunoscuta doar o
singura specie, C. parasitivorax, acarianul blanii de
iepure de casa. S-a crezut ca oarnenii dezvolta o
dermatita consecutiv contactului cu iepurii infestati sau
cu ciini mi pisici cares-au infestat prezurntiv de la iepuri.
in 1965, Smiley si-a dat seama ca exista 5 specii foarte
indeaproape inrudite: C. parasitivorax si C. furmani la
iepurii de casa, C. strandtmanni la iepurele salbatic, C.
yasguri la ciini si C blakei la pisici. Au fost descrise si
alte specii la animalele salbatice. in,prezent, se admite
faptul ca speciile de la pisica, iepurele de casa si ciine
investigatii privind posibilele afectiuni ale pielii care ar
putea fi produse de speciile care paraziteaza la leporide.
Femelele ataseaza ouale de firele de par la 2-3 mm
deasupra suprafetei pielii; toate stadiile sint foarte mo•
bile, ceea ce favorizeaza imprastierea lor rapida intre
gazde, daca acestea se afla in contact. Deoarece acarienii
 65. SCABIILE $1 ALTE JNFESTAJ]I CU ACARIENJ
stimuleaza producerea de material scuamos, ei sint adesea
denumiii ,,matreara umblatoare". Leziunile provocate
de c. yasguri la carei se extind pe spate ~i pot ajunge la
cap, dar ciinii adulti dezvolta de regula doar infestatii
usoare. C. balkei produce o dermatita la pisici, iar o
pisica infestata a eliminat oua de acarian in fecale timp
de mai multe saptamini, acestea fond ingerate in cursul
actiunii de toaletare. C. aparitivorax poate afecta anul 1899. Specia europeana Neotrombicula autumnalis
intregul spate si flancurile iepurilor.
La posesorii de animale de cornpanie, iritatia incepe
de obicei dupa 2-4 zile dupa expunere si este trecatoare,
dar contactul zilnic cu acarienii unui ca tel sau pisoi poate
crea impresia unei infestatii unice, cronice, asemanatoare
altar cazuri de infestatii cu acarieni zoonotici. Iritatii
pruriginoase neplacute pot aparea pe piept si pe abdo•
men, peste coapse si de-a lungul antebratelor la copii si
la persoanele mai 'in virsta care au mingiiat sau hranit un
animal de companie. Astfel de eruptii la persoanele rnai
batrine sint uneori trecute cu vederea si catalogate ca
,,nervi" pina cind se suspicioneaza existenta unei
acarioze care.isi are originea la anirnalul de cornpanie. Trombiculinae
Lotiuni de calmare, cum ar fi calamina, se dovedesc
utile la pacientul urnan, iar acaricidele uzuale s111t
eficiente la animal. 0 interesanta testare cu ivermectina genuri ataca si alte mamifere, incluzind lilieci ~i mai multe
pentru combaterea infestatiilor cu Chyletiella la vulpile specii de pasari si serpi. Pruritul intens cauzat de larvele
polare, utilizind 2 injectii subcutanate de pina la 500
µg/kg, la un interval de 6 saptamini, a avut o eficacitate
de 100%.
A CAR/ENI/ TROMBICULIZI
Exista mai mult de l 200 spec ii de acarieni trombiculizi
care traiesc de obicei in sol ~i pe vegetatie, sugind
lichidul din micile artropode din sol. Totusi, stadiul larvar
de la aproximativ 50 de specii ataca omul sau animalele
de ferma, hranindu-se cu lichide tisulare si limfa. Apoi,
larva cade pe sol, napirleste si se transforma in nimfa si
ulterior in adult. Larvele speciei europene
Neotrombicula autumnalis ~i cele apartinind genurilor
Eutrombicula si Schoengastia, care se intilnesc in
continentele americane si 111 regiunile Pacificului, produc
la om doar o iritatie extrem de pruriginoasa sau dermatita,
Cu toate acestea, Leptotrombidium akamushi si membrii
grupului de specii L. deliense transmit febra japoneza
tsutsugamushi 111 diferite parti ale Asiei de sud-est si
extinzindu-se 'in zonaPacificului si nordul regiunii
Queensland, Australia. Febra tsutsugamushi, care este
produsa de Rickettsia tsutsugamushi, este prezentata
in alta parte a acestui volum.
785
DESCOPERfREA ACARIENILOR
Iritatia exanternatoasa provocata de acarienii
trombiculizi a fost cunoscuta in China eel putin cu 400
de ani inainte, prezenta ei fiind asociata cu ,,o senzatie
de usturime si eritem", Relatia dintre acarieni si febra
japoneza tsutsugamushi nu a fost descoperita pina in
a fost denurn ita in l 790, i ar specia arner icana
Eutrombicul a alfredduges i a fost descrisa de
Oudermans, in 1910.
ACARIENII
Trombicuiidele sint plasate 111 familia Trombiculidae,
din grupul Trombidiformes (Prostigmata) de acarieni.
Familia cuprinde patru subfamilii cu eel putin 2 l de
genuri/subgenuri in cadrul trombiculinelor cu
importanta medicals si alte 14 in alte subfarnilii.
cuprind genurile Tromb icul a,
Neotrombicula, Eutrombicula, Leptotrombidium si
Ascoschongastia. Pe !Jnga infestarea ornului, aceste
trombiculide cind se hranesc pe om s-ar putea datora
faptului case hranesc pe un marnifer gazda atipica fata
[
de gazdele !or adevarate reprezentate de specii de pasari
sau reptile. Totusi, Ascoschongastia aethiopica, un
trombiculid al liliacului, a fost gasit pe gene le unui copil,
dar nu a provocat iritatie,
Numai stadiile larvare ale acarienilor au semnificatie
medicals sau veterinara, de aceea vor fi prezentate
trasaturile diagnostice numai ale acestui stadiu. Larvele
trombiculide sint mici (0,15-3,0 mm) si sint relativ
paroase. Perii penati despicati 111 5 si doua sesile pe
scutul dorsal rectangular sau pentagonal sint utile in
identificarea Jarvelor trombiculide. Culoarea larvelor
este de la galben la rosu aprins sau portocaliu si se
hranesc cu limfa ~i alte lichide tisulare, dar nu singe, de
la orice gazda potrivita. Femela mascara 1-2 111111 in
lungime si este acoperita cu peri mici, care ii confera O
aparenta catifelata. Depune ouale pe soluri umede, iar
Jarvele care eclozeaza se ataseaza de gazdele 111 rrecere.
De obicei acestea sint reprezentate de mici rozaroare,
dar larvele se hranesc cu usurinta si pe om, ciine, pisica
si ierbivore; pot fi atacati si puii de gaina. Culoarea
intensa a larvelor se estornpeaza pe masura ce se umfla
in procesul de hranire cu lichidele gazdei. Larvele satule
cad pe sol pentru a-si desavirsi dezvoltarea, trecind prin
stadiul de nimfa la eel de adult.
786 ZOONOZE
PATOGENEZA
Numai larvele trombiculidelor se hranesc pe animale,
intr-un prinz unic, astfel ca, in cazul speciei
Leptotrombidium, numai ele pot transmite rickettsiile febrei
tsutsugamushi. Microorganismele sint transmise prin
ovarele femelei de acarian (transovarian), ea in sine
nejucind rol inoculator in transmiterea bolii. 0 larva se
hraneste o singura data, astfel ca, teoretic, cu aceeasi ocazie
ar putea atit sa transmita ricketsiile preluate de la generatia
anterioara, cit si sa se reinfesteze de pe actuala gazda,
ANIMALELE GAZDA
In mod normal, larvele trombiculide paraziteaza pe
rozatoare, mamifere insectivore si pasari, dar se hranesc
si pe diferite alte mamifere, inclusiv oameni. De obicei,
acarienii sint gasiti pe zcnele moi si umede ale pielii. La
ciini si pisici, se ataseaza adesea pe fata si pavilionul
urechilor, mai ales la ciinii de vinatoare, Cabalinele,
ovinele ~i bovinele pot fi atacate pe partea inferioara a
picioarelor (,,calcii pruriginos") si pe fata, Larvele pline
cad pe sol unde i~i desavirsesc ontogeneza.
SIMPTOME
Acarienii larvari se observa usor, de obicei atasati de
piele, picioare (cai si oi), pavilionul auricular (ciini de
vinatoare) etc., oriunde corpul gazdei s-a aflat in contact
cu solul. Parazitii produc o iritatie considerabila, cu eritem
cutanat. Sint posibile infestatiile secundare consecutiv
gratajului gazdei. Iritatia la dine poate conduce la
hematoame ale pavilioanelor auriculare datorita scuturarii
capului, in timp ce la cai, agitatia continua poate pro•
duce fisurarea copitei.
DIAGNOSTIC
Acarienii larvari puternic colorati sint de regula
vizibili pe piele, ei indicindu-si deja prezenta prin prurit.
De asemenea, pot stimula producerea de exsudat, care
se poate usca pentru a forma o crusta care =s=
acarienii, astfel ca ar putea fi suficient un simplu raclat
cutanat pentru a evidentia parazitii.
PATOGENEZA
Larvele trombiculide au nevoie de mai multe zile
pentru a se atasa de gazda si unele specii pot ramine pe
aceasta pina la o luna, desi Leptotrombidium, vectorii
febrei japoneze tsutsugamushi se ataseaza doar pentru
2-10 zile, atacul acestora fiind mult mai putin iritant.
Saliva lor digera partial tesutul cutanat si, in timpul
procesului de hidroliza, se formeaza in interiorul tesutului
un tub de hranire (stilostom) prin care este ingerat
materialul celular.
TRATAMENT ~I COMBATERE
- -. , Lotiunile calmante pot fi utile la ciini, iar repelentii,
~ ar fi dimetilftalatul sint eficienti, desi utilizarea lor
la animale ar putea fi neeconomica, mai ales ca, in zonele
calde si umede, necesita repetarea frecventa a aplicarii.
Contra acestor acarieni sint eficiente ~i baile la picioare
cu substantele acaricide deja mentionate,
:t)·
GAZDA UMANA
SIMPTOME ~I SEMNE
La om, larvele trombiculide se hranesc pe pielea moale
sau umeda, de exemplu glezna, testicule si axile sau injurul
taliei, unde imbracamintea este strinsa printr-o curea.
Provoaca o iritatie extrema, iar pruritul in tens poate dura
mai multe zile dupa indepartarea parazitilor.
PATOGENEZA
Leziunea este similara celei de la animale, desi se
formeaza o papula la locul infestatiei, care mai tirziu se
necrozeaza, generind tipica escara neagra. Larvele
trombiculide pot sensibiliza omul, astfel ca produc
reactie de sensibilitate de tip imediat ~i intirziat.
TRATAMENT
Profilaxia individuala si tratamentul se axeaza pe
utilizarea repelentilor pentru impregnarea imbracamintei,
in special a ciorapilor, mansetelor si gulerelor.
Dietiloluamida, dimetilftalatul, dibutilftalatul si benzil
benzoatul sint toate eficiente cind sint utilizate in acest
mod. Repelentii pot fi aplicati pe tot corpul, acordin•
du-se o atentie speciala zonelor unde acarienii tind sa
se ataseze, cum ar fi gleznele, talia etc. Aspersarea
vegetatiei cu insecticide reziduale cum ar fi HCH, toxafen,
malathion, propoxur sau diazinon va reduce populatia
de acarieni si va ajuta la stoparea oricarei transmiteri a
febrei japoneze.
 65. SCABJILE $1 ALTE INFESTATfl CU ACARIENJ
EPIDEMIOLOGIA FEBREI
JAPONEZE TSUTSUGAMUSHI
Epidemiologia febreijaponeze variaza in functie de
arealul geografic, adica Asia de sud-est, Oceania, partile
nordice le Australiei si pina la sud-estul Siberiei, Locurile
de transmitere sint adesea asociate cu habitatele
vegetale naturale care au fost modificate de om, cum se
intimpla atunci cind padurile ancestrale s111t distruse
prin procedeele agricole de ,,taiere si ardere", Dupa
citeva recolte, pamintul este abandonat si este colonizat
de arbusti secundari. in acest mod, suprafetele care
separa doua zone majore de vegetatie, de obicei padure
si ferma, ramin cu populatii mari de acarieni trombiculizi
si gazdele lor rozatoare. Aceste zone periculoase sint
cunoscute ca ,,insule de acarieni". Toate focarele
cunoscute de febra japoneza exis ta datorita modificarilor
din mediu ~i asocierii dintre acarieni, rozatoare salbatice,
vegetatia secundara de tranzitie si rickettsiile care trans•
mit boala si au fost descrise ca ,,tetrada zoonotica a
ricketsiozei transmise de trombiculide".
COMBATEREA LA SCARA EXTINSA
Combaterea generala a acarienilor trombiculizi se
concentreaza asupra separarii rozatoarelor infestate de
populatia urnana, prin distrugerea tufisur ilor.
Combaterea individuals a parazitilor a fost mai sus
mentionata. Insulele de acarieni pot fi eradicate prin
taierea ~i arderea tufisurilor, Deoarece infestatia se
transrnite transovarian de catre acarieni, ei 1n~i~i
reprezinta un rezervor de infestatie si numai combaterea
exclusiva a rozatoarelor ar putea sa nu aiba un efect
imediat asupra prevalentei bolii, fiindca larvele de
acarieni vor folosi in mod natural omul ca sursa
alternativa de hrana. in acest fel, o schema de combatere
buna 111 aparenta, dar incompleta din punct de vedere
al practicii, ar putea inrautati situatia.
ALT, IACARIENI CARE A
~ FE
~ CTEAzA
OMUL: ACARIENII PASARILOR
DERMANYSSU$ ~I
ORNITHONYSSUS (= LIPONYSSUS,
=
MACRONYSSUS}
Dermanyssus ~i Ornithonyssus apartin superfamiliei
Dermanyssoidea, subordinul Mesostigmata (acarieni
787
gamasizi) din Parasitiformes, Zumpt(l 961) a plasatDer•
manyssus in propria sa subfamilie si Ornithonyssus 'in
Macronyssinae.Totusi, esre mai convenabil sale tratam
impreuna, deoarece amindoua sint indeaproape impli•
cate 111 patologia pasarilor si omului. Superficial, ambele
specii sint foarte asemanatoare, cu picioare lungi, dar
placa anala la Dermanyssus este triunghiulara, 111 tirnp
ce la Ornlthonyssus are forma de para. Dermanyssus
gallinae (= D. avium), acarianul rosu al gainilor, a fost
descris de Duges 111 1834. Acarianul nordic al gainilor,
0. sylviarum, a fost identificat de Canestrini si Fanzago I
in 1877 si a fost incadrat la momente diferite in genurile j
Macronyssus, Liponyssus si Bde//onyssus. Dermanys•
sus gallinae, 0. sylviarumsi alte doua specii, 0. bursa,
acarianul tropical al gainilor si 0. bacoti, acarianul tropi•
cal al sobolanului, pot cu totii sa atace oamenii si sa
genereze diferite grade de dermatita,
Dermanyssus gallinae este un acarian hematofag
si este prevazut cu o pereche de chelicere foarte fine,
care impreuna formeaza un tub de supt. Paduchii rosii
apar colorati doar cind s-au hranit recent, intestinul
devenind mai inchis la culoare pe masura ce singele
este digerat, astfel ca de obicei acarienii apar negri.
Pasarile se pot anemia grav consecutiv atacului sustinut
al acarienii rosii, iar infestatiile foarte masive pot deveni
fatale. D. gal/inae se hraneste cu precadere noaptea,
parasindu-si gazda peste zi cind se ascunde 111 crapaturi
si crevase pentru a-~i depune ouale. Cu toate acestea,
111 infestatiile masive, populatiile supranumerare de
acarieni vor f observate pe pasari si in cursul zilei. Pe
linga iritatia pe care o provoaca lucratorilor din fermele
de pasari, s-a sugerat ca parazitul poate transmite
encefalita St. Louis, dar dovezile sint contradictorii si
este sigur ca acest acarian nu joaca un rol important in
epidemiologia bolii.
Orthonyssusposeda la piesele bucale terminatii mici,
asernanatoare pensetei ~i se hraneste cu lichidul care
curge din leziunile pe care le provoaca. Poate sa se
hraneasca 111 orice moment al zilei sau noptii, astfel ca
efectivele infestate nu au liniste datorita iritatiei con•
tinue provoca_te de 0. sylviarum. Ouale speciilor 0.
sylviarum si 0. bursa sint atasate pe gazda, pe cind cele
ale acarianului tropical al sobolanului sint depuse in
galerii.
Adesea, cind lucreaza 111 corete, oamenii se
infesteaza temporar cu acarienii de gaina, Acestia creeaza
o senzatie neplacuta si se poate inregistra o iritatie
considerabila, mergind pinii la dermatita, desi nu este ,,.
intotdeauna necesar sa se utilizeze repelenti de protectie,
deoarece aplicarea de acaricide organofosforice sau
786 ZOONOZE
PATOGENEZA
Numai larvele trombiculidelor se hranesc pe animale,
intr-un prinz unic, astfe! ca, in cazul speciei
Leptotrombidium, numai ele pot transmite rickettsiile febrei
tsutsugamushi. Microorganismele sint transmise prin
ovare1e femelei de acarian (transovarian), ea in sine
nejucind rol inoculator in transmiterea bolii. 0 larva se
hraneste o singura data, astfel ca, teoretic, cu aceeasi ocazie
ar putea atit sa trans mi ta ricketsiile preluate de la generatia
anterioara, cit si sa se reinfesteze de pe actuala gazda.
ANIMALELE GAZDA
In mod normal, larvele trombiculide paraziteaza pe
rozatoare, mamifere insectivore si pasari, dar se hranesc
si pe diferite alte mamifere, inclusiv oameni. De obicei,
acarienii sint gasiti pe zcnele moi si umede ale pielii, La
ciini ~i pisici, se ataseaza adesea pe fata si pavilionul
urechilor, mai ales la ciinii de vinatoare. Cabalinele,
ovinele si bovinele pot fi atacate pe partea inferioara a
picioarelor (,,calcii pruriginos") si pe fata. Larvele pline
cad pe sol unde i~i desavirsesc ontogeneza.
SIMPTOME
Acarienii larvari se observa usor, de obicei atasati de
pie le, picioare (cai si oi), pavilionul auricular (ciini
de vinatoare) etc., oriunde corpul gazdei s-a aflat in
contact cu solul. Parazitii produc o iritatie considerabila,
cu eritem cutanat. Sint posibile infestatiile secundare
consecutiv gratajului gazdei. Iritatia la dine poate
conduce la hematoame ale pavilioanelor auriculare
datorita scuturarii capului, in timp ce la cai, agitatia
continua poate pro• duce fisurarea copitei.
DIAGNOSTIC
Acarienii larvari putemic colorati sint de regula
vizibili pe piele, ei indicindu-si deja prezenta prin prurit.
De asemenea, pot stimula producerea de exsudat, care
se poate usca pentru a fonna o crusts care asdunde
acarienii, astfel ca ar putea fi suficient un simpluraclat
cutanat pentru a evidentia parazitii.
PATOGENEZA
Larvele trombiculide au nevoie de mai multe zile
pentru a se atasa de gazda si unele spec ii pot.ramine pe
aceasta pin.a la o luna, desi Leptotrombidium, vectorii
febrei japoneze tsutsugamushi se ataseaza doar pentru
2-1O zile, atacul acestora fiind mult mai putin iritant.
Saliva lor digera partial tesutul cutanat si, in timpul
procesului de hidroliza, se formeaza in interiorul tesutului
un tub de hranire (stilostom) prin care este ingerat
materialul celular.
TRATAMENT $1 COMBATERE
· ·,Lotiunile calmante pot fi utile la ciini, iar repelentii,
'eurh ar fi dimetilftalatul sint eficienti, desi utilizarea Ior
la animale ar putea fi neeconomica, mai ales ca, in zonele
cal de si umede, necesita repetarea frecventa a aplicarii.
Contra acestor acarieni sint eficiente ~i baile la picioare
cu substantele acaricide deja mentionate.
GAZDA UMANA
SIMPTOME $1 SEMNE
La om, larvele trombiculide se hranesc pe pielea moale
sau umeda, de exemplu glezna, testicule si axile sau injurul
taliei, unde imbracamintea este strinsa printr-o curea.
Provoaca o iritatie extrema, iar pruritul intens poate dura
mai multe zile dupa indepartarea parazitilor,
PATOGENEzA
Leziunea.este sirnilara celei de Ia animale, desi se
formeaza o papula la Jocul infestatiei, care mai tirziu se
necrozeaza, generind tipica escara neagra. Larvele
trombiculide pot sensibiliza omul, astfel ca produc
reactie de sensibilitate de tip imediat si intirziat.
TRATAMENT
Profilaxia individuala si tratamentul se axeaza pe
utilizarea repelentilor pentru impregnarea imbracamintei,
in special a ciorapilor, mansetelor ~i gulerelor.
Dietiloluamida, dimetilftalatul, dibutilftalatul si berizil
benzoatul sint toate eficiente cind sint utilizate in acest
mod. Repelentii pot fi aplicati pe tot corpul, acordin•
du-se o atentie specials zonelor unde acarienii tind sa
se ataseze, cum ar fi gleznele, talia etc. Aspersarea
vegetatiei cu insecticide reziduale cum ar fiHCH, toxafen,
malathion, propoxur sau diazinon va reduce populatia
de acarieni si va ajuta lastoparea oricarei transmiteri a
febrei japoneze.
 65. SCABJJLE SJ ALTE JNFESTATll CU ACARIENJ
EPIDEMIOLOGIA FEBREI
JAPONEZE TSUTSUGAMUSHI
Epidemiologia febreijaponeze variaza in functie de
arealul geografic, adica Asia de sud-est, Oceania, partile
nordice le Australiei si pina la sud-estul Siberiei. Locurile
de transmitere sint adesea asociate cu habitatele
vegetale naturale care au fast modificate de om, cum se
intimpla atunci cind padurile ancestrale sint distruse
prin procedeele agricole de ,,taiere ~i ardere". Dupa
citeva recolte, pamintul este abandonat si este colonizat
de arbusti secundari. in acest mod, suprafetele care
separa doua zone majore de vegetatie, de obicei padure
si ferma, rarnin cu populatii mari de acarieni trombiculizi
si gazdele lor rozatoare, Aceste zone periculoase sint
cunoscute ca ,,insule de acarieni". Toate focarele
cunoscute de febrajaponeza exista datorita modificarilor
din mediu si asocierii dintre acarieni, rozatoare salbatice,
vegetatia secundara de tranzitie si rickettsiile care trans•
mit boala si au fast descrise ca ,,tetrada zoonotica a
ricketsiozei transmise de trornbiculide".
COMBATEREA LA SCARA EXTINSA
Combaterea generala a acarienilor trombiculizi se
concentreaza asupra separarii rozatoarelor infestate de
pcpulatia umana, prin distrugerea tufisur ilor.
Combaterea individuals a parazitilor a fast mai sus
mentionata. Insulele de acarieni pot fi eradicate prin
taierea si arderea tufisurilor, Deoarece infestatia se
transmite transovarian de catre acarieni, ei insisi
reprezinta un rezervor de infestatie si numai combaterea
exclusiva a rozatoarelor ar putea sa nu aiba un efect
imediat asupra prevalentei bolii, fiindca larvele de
acarieni vor folosi in mod natural omul ca sursa
alternativa de hrana. in acest fel, o schema de combatere
buna in aparenta, dar incomplete din punct de vedere
al practicii, ar putea inrautati situatia,
ALTl A CAR/ENI CARE AFECTEAzA
I v - sylviarum si 0. bursa sint atasate pe gazda, pe cind
OMUL: ACARIENII PASARILOR
DERMANYSSUS ~I
ORNITHONYSSUS (= L/PONYSSUS,
= MACRONYSSUS)
Dermanyssus si Ornithonyssus apartin superfamiliei
Dermanyssoidea, subordinul Mesostigmata (acarieni
787
gamasizi) din Parasitiformes. Zumpt ( 196 J) a plasat Der•
manyssus in propria sa subfamilie si Ornithonyssus in
Macronyssinae, Totusi, esre mai convenabil sale tratarn
impreuna, deoarece amindoua sint indeaproape impli•
cate in patologia pasarilor si omului. Superficial, ambele
specii sint foarte asemanatoare, cu picioare lungi, dar
placa anala la Dermanyssus este triunghiulara, in timp
ce la Ornithonyssus are forma de para. Dermanyssus
gallinae (= D. avium), acarianul rosu al gainilor, a fost
descris de Duges in 1834. Acarianul nordic al gainilor,
0. sylviarum, a fast identificat de Canestrini si Fanzago
in 1877 ~i a fost incadrat la momente diferite in genurile
Macronyssus.Liponyssus si Bdellonyssus. Dermanys•
sus gallinae, 0. sylviarum si alte doua specii, 0. bursa,
acarianul tropical al gainilor si 0. bacoti, acarianul tropi•
cal al sobolanului, pot cu .rotii sa atace oamenii si sa
genereze diferite grade de dermatita.
Dermanyssus gallinae este un acarian hematofag
si este prevazut cu o pereche de chelicere foarte fine,
care impreuna formeaza un tub de supt. Paduchii rosii
apar colorati doar cind s-au hranit recent, intestinul
devenind rnai inchis la culoare pe masura ce singele
este digerat, astfel ca de obicei acarienii apar negri.
Pasarile se pot anemia grav consecutiv atacului susrinut
al acarienii rosii, iar infestatiile faarte masive pot deveni
fatale. D. gallinae se hraneste cu precadere noaptea,
parasindu-si gazda peste zi cind se ascunde in crapaturi
si crevase pentru a-si depune ouale. Cu toate acestea,
in infestatiile masive, populatiile supranumerare de
acarieni vor fi observate pe pasari si in cursul zilei. Pe
linga iritatia pe care o provoaca lucratorilor din fermele
de pasari, s-a sugerat ca parazitul poate transmite
encefalita St. Louis, dar dovezile sint contradictorii si
este sigur ca acest acarian nu joaca un rol important in
epidemiologia bolii.
Orthonyssus poseda la piesele bucale terminatii mici,
asernanatoare pensetei si se hraneste cu lichidul care
curge din leziunile pe care le provoaca. Poate sa se
hraneasca in orice moment al zilei sau noptii, astfel ca
efectivele infestate nu au liniste datorita iritariei con•
tinue provoca_te de 0. sylviarum. Ouale speciilor 0.
cele ale acarianului tropical alsobolanului s111t depuse
in galerii.
Adesea, cind lucre aza in corete, oameni i se
infesteaza temporar cu acarienii de gaina. Acestia creeaza
o senzatie neplacuta si se poate inregistra o iritatie
considerabila, mergind.pina la dermatita, desi nu este
intotdeauna necesar sa se util izeze repelenti de protectie,
deoarece aplicarea de acaricide organofosfarice sau
788 ZOONOZE
piretroide asigura in general o combatere satisfacatoare, alopecie si cruste pe intregul spate. Prezenta sa a fost
Personalul care manipuleaza zilnic oua infestate sau
pasari pot dezvolta o alergie respiratorie, consecutiv . semnala leziuni asernanatoare scabiei la nivelul
inhalarii alergenilor de la 0. sylviarum.
MACRONYSSUS (= LEIOGNATHUS
= LIPONYSSUS) BACOT/,
ACARIANUL TROPICAL AL
$0BOLANULUI
Deoarece specia este plasata in familia
Macronyssidae, ea este foarte asemanatoare cu cele
doua spec ii de acarieni ai gainilor prezentati mai sus.
Macronyssus bacoti infesteaza 111 mod normal sobo lanii,
cirtitele si soarecii, dar afost sernnalat in citeva ocazii
drept cauza a dermatitei la om, in special in fabricile
unde existau infestatii masive de sobolani domestici. Ar
putea juca un rol minor in transmiterea tifosului murin,
tularemiei si ciumei. Este un vector de laborator util
pentru filaria Litomosoides carinii, care infesteaza
sobolanul de bumbac si este util pentru testarea
substantelor filaricide.
ACARIENI PULMONARI:
PNEUMONYSSUS SPP. $1
RHINOPHAGA SPP.
Exista eel putin 10 specii de Pneumonyssus si 6 de
Rhinophaga. Toti sint paraziti ai pulmonilor
(Pneumonnysusy; cailor aeriene sau sinusurilor frontale
(Rhinophaga) la numeroase specii de primate si hiracsi.
Este destul de sigur ca omul se poate infesta in urma
contactului cu maimute sau babuini tinuti ca animale
de companie.
ACARIANUL COBAIULUI:
TRIXACARUS CAVIAE
Acesta este un acarian mic, tunelizant, cu obiceiuri
asemanatoare sarcoptilor. La cobai, poate ,produce
raportata ~i la proprietarii de animale, la care se pot
abdomenului, axilelor si zonei inghinale.
DERMATOPHAGOIDES
PTERONYSSINUS $1 D. FAR/NAE,
ACARIENII PRAFULUI DE CASA
Dermatophagoides pteronyssinus (= Mealia
pteronyssia) si D. farinae traiesc in mod obisnuit pe
sau in pielea rozatoarelor, liliecilor ~i pasarilor, dar pot
infesta si omul. Dermatophagoides pteronyssinus a fost
considerat responsabil pentru mai multe cazuri de
infestatii ale scalpului (eczema seboreica), dintre care
una a persistat eel putin 7 ani. Leziunile cutanate
d~torate acestor acarieni au fost raportate in Europa,
America de Nord si Japonia.
PYEMOTES VENTRICOSUS,
ACARUS SIRO ETC.,
ACARIENII CEREALELOR:
Pyemotes (= Pediculoides) ventricosus, acarianul
cereal elor si aproximativ 10 genuri din cadrul acarienilor
din familia Tyrogliphidae, de exemplu Acarus,
Tyrophagus, Glycyphagus, Rhizoglyphus,
Caloglyphus, Carpoglyphus, traiesc in alimentele
conservate.fnclusiv cereale, faina, orez, copra, fructe
uscate, pastai de vanilie, brinzeturi etc. Acarienii adulti,
albi sau crem, mascara aproximativ 0,2-0,6 mm si prezinta
peri lungi pe corp, care de multe ori egaleaza lungimea
corpului. Nu paraziteaza la vertebrate, dar pot fi agenti
accidentali, incomozi pentru oamenii care muncesc in
magaziile din docuri, silozuri, magazine cu profil agrar
etc., provocind variate stari de dermatita alergica, asa
numitele iritatii datorate cerealelor, iritatia morarului,
iritatia brutarului, iritatia de copra, eruptia lucratorilor
cu vanilie etc. Deoarece acesti acarieni nu afecteaza
mai mult animalele decit omul, ne S\;! va face prezentarea
lor 111 detaliu.
 66 INFESTATIILE CU PURICI
REZUMAT
Sint prezentate cele mai importante spec ii de purici
care afecteza ornul: Pulex irritans, Tunga penetrans,
Ctenocephalidefselis/canis ~iXenopsyllacheopis; de
asemenea, sint incluse speciile Ceratophyllusgallinae
si Echidnaphaga gallinacea. Sint discutate aspecte
legate de biologie, patogeneza, reactii imune,
transmiterea unor boli §i combatere.
INTRODUCERE
Exista probabil 3 000 specii ~i subspecii de purici,
care apartin la aproximativ 200 genuri din 15 familii, dar,
din fericire, doar citeva cu importanta pentru rnedicina
umana sau veterinara, Injur de 95% din toate speciile
se hranesc pe mamifere, restul atacind pasarile §i sopirlele.
Puricii irita gazda cind i§i iau prinzul de singe §i pot
stimula serios reactiile de hipersensibilitate, dar
importanta lor primara rezida in posibilitatea transmiterii
diferitelor boli la om §i animale. Din punct de vedere
medical, speciile cheie sint considerate Xenopsylla
cheopis, care transmite pesta §i tifosul murin, Cteno•
cephalides spp., puricii ciinilor si pisicilor, care pot
transmite anumite tenii la om si puricii de nisip sau
chigoe, Tunga penetrans, care se ingroapa in pielea
degetelor sau a picioarelor, provocind leziuni
asemanatoare arsurilor.
ISTORIC
Puricii sint ectoparaziti mici care au evoluat in strinsa
asociere cu gazdele !or in cuiburi, vizuini si adaposturi,
fapt care explica frecventa cu care ei sint intilniti in
cuiburile pasarilor, vizuinile sobolanilor etc. in
chihlimbarul de Baltica au fost descoperite fosile de
'
W.N. Beesley
purici foarte asemanatoare cu speciile actuale, datind
de 50 milioane de ani §i este probabil ca asociatiile
purice-mamifer sa fie mult rnai vechi.
Cea mai importanta relatie zoonotica intre purici §i
oameni implica Yersiniapestis, bacilul pestei (capitolul
26). Biblia indica faptul ca izraelitii si-au <lat seama de
conexiunea dintre pesta bubonica §i sobolani, desi ei
nu au suspectat rolul jucat de puricii sobolanilor in
transmiterea bolii. Marile pandernii de Moarte Neagra
(pesta bubonica) au lovit Europa in anii 543, 1348 si in
secolele urmatoare la intervale frecvente, unul din
episoade reusind sa extermine un sfert din populatia
Europei. Bacilul ciumei a fost identificat in anul 1894,
iar 4 ani rnai tirziu Simond a sugerat faptul ca puricii sint
responsabili de transmiterea bolii. in I 903, Rothschild a
descris principalul vector, puricele sobolanului, X
cheopis si se stie in prezent ca eel putin 30 de specii de
purici din diferite genuri pot transmite ciuma.
Aristotel nu cunostea nimic despre ciclul biologic
_j
al puricilor, dar credea ca balegarul era un element s'
necesar pentru dezvoltarea !or. John Donne, viitorul
vicar al Catedralei St. Paul din Londra, scria cu 400 de
ani in urma ca puricele ,,m-a supt intii pe mine si acurn te
suge pe tine si in acest purice se amesteca singele
nostru", o observatie doar cu putin mai it1departata de
ideea ca boala poate fi transmisa de aceste insecte. Ro•
bert Hooke, naturalistul britanic din secolul al XVII-lea,
descria puricii ,,ca animale mici, brune, saritoare", dar
numai in anul 1694 olandezul Leeuwenhoek a sugerat
ca puricii porumbeilor se hranesc cu singe - un punct
de vedere disputat de altii care considerau ca puricii se
hranesc doar pe muste moarte, balegar §i rumegus.
Puricii retineau cu siguranta atentia populatiei, asa cum
nota un scriitor anonim: ,,Puricele se adauga aritrnetic
mizeriei noastre, se scade din placerea noastra, ne imparte
atentia si se inmulteste ca dracu'!". in I 758, Linnaeus a
denumit primele doua specii de purici, Pu/ex irritans si
Tungapenetrans. De atunci au fost descrise multe specii
790 ZOONOZE
noi. Consideratia cea mai mare pentru taxonomia si
denumirea noilor purici trebuie acordata cercetatorilor
Hopkins ~i Rothschild, care au muncit 18 ani ca sa
catalogheze majoritatea speciilor din lume, scriind cinci
volume, cu un total de 2 500 de pagini.
Preparatele medievale cu actiune puricida includeau
urina de iapa si diferite ierburi, cum ar fi iarba viermilor
tArtemisia absinthiumy. in secolul al XIX-lea, erau la
moda capcanele pentru purici, reprezentate de
recipiente din lemn sau fildes, inguste la gura, umplute
cu miere. Acestea erau atirnate cu o coarda deasupra
pieptului si se presupunea ca vor atrage parazitii din
pielea victimei. Mai tirziu, au aparut sapunurile pe baza
de sulf si sulf organic care incorporau monosuJfiram
etc., precum si variate creme emoliente, unnatede DDT,
primul dintre insecticidele organoclorurate. Ultimele pe
scena combaterii au aparut insecticidele
organofosforice si piretroide.
AGENTII ETIOLOGIC!
' irritans poate transmite de asemenea tifosul murin,
Puricii sint incadrati in ordinul Siphonaptera, un
nume care descrie modul !or de hranire prin piesele
bucale transforrnateinstructuri asemanatoare capilarelor
si lipsa aripilor. Adultii, comprimati lateral, mascara
1-5 mm in lungime, fiind acoperiti cu peri aspri ~i spini
mici. De obicei au un colorit brun inchis. Poseda sau nu
ctenidii individuate distincte pe cap si torace. Speciile
de interes apartin toate familiei Pulicidae, cu exceptia
puricelui de gaina, Ceratophyllus gallinae, din farnilia
Ceratophyllidae.
Ambele sexe sint hematofage, femela ingerind
cantitati atit de mari de singe incit evacueaza adesea
singe nedigerat. Aceste excremente bogate constituie
o hrana proteica valoroasa pentru stadiile larvare. Un
purice se poate hrani timp de 4 ore, iar un exemplar care
cintarea 0,6 mg poseda un vol um stomacal de 0,5 1111113.
Pe durata vietii, care poate fi de 1-2 ani, puricii adulti se
hranesc de citeva ori pe o gazda.
Femela fertilizata poate produce pina la 1 000 de
oua, depunind cite 2-20 pe zi, in praf si murdarie,
crapaturi ale podelei si in adaposturile, cuibarele si
asternutul gazdei. Larvele care ies sint foarte active si
se hranesc cu resturi organice, inclusiv cu singe sau
~inge semidigerat prezent in excrementele puricilor
adulti. Larvele i~i desavirsesc evolutia in 2-3 saptamini
pina la citeva luni, trecind de obicei prin trei stadii
larvare, desi specia Tunga penetrans nu are decit doua.
Stadiul larvar final tese un invelis lipicios la care adera
murdaria, formindun camuflajexcelent. Stadiul de pupa
dureaza in mod normal 10-17 zile, dar poate fi si mult
mai lung, iar femela adults, hranita sau nu, poate
supravietuimai multe ]uni. Puricii nehraniti, mentinuti
in conditii de umiditate, pot trai pina la 18-20 de !uni.
PULEX /RR/TANS, PURICELE OMULUI
Exista sase specii de Pu/ex, cite trei in fiecare din
subgenurile Pu/ex si .Juxtapulex. Femela de Pu/ex (P)
irritans este brun inchis si are o lungimede 3,0-4,0 mm.
Nu posedii ctenidii. Cu toate cii este un purice foarte
raspindit si neplacut pentru om, aceasta specie se
hraneste si pe diferite alte animale cu tegument aspru,
cum ar fi porcul, viezurele, ciinele, caprioara si pecarii.
Cu alte cuvinte, asa numitul purice al oarnenilor se
hranestenediscriminat, incluzind si omul printre gazdele
sale._11
Pulex (P) irritans poate transmite pesta de la om la
om, desi P (P) simulans, care se intilneste in anumite
regiuni din America de Nord, poate fi mult mai impor•
tant in aceasta forma de transmitere a bolii. Pu/ex (P)
infestatia cu Erysipelothrix rhusiopathiae (rujetul) ~i
cestodul ciinilor si pisicilor, Dipylidium caninum.
XENOPSYLLA CHEOPIS, PURICELE
~OBOLANILOR
Femela mascara aproximativ 2,0 mm in lungime;
asemeni speciei P. irritans, nu poseda ctenidii. Se
hraneste in principal pe rozatoare murine, dar in absenta
lor va ataca cu usurinta omul. De la eel putin 220 de
specii de purici ai rozatoarelor din diferite genuri a fost
izolat bacilul pestei, iar 30 dintre ele pot sa transmita
boala. Practic, X. cheopis este vectorul uzual al pestei
in Asia, Europa, Africa si cele doua Americi; transmite si
tifosul murin, melioidoza si rujetul. Alte 16 specii de
Xenopsylla, de exemplu X. brasiliensis in Africa si X.
astia in Sud-estul Asiei, pot transmite ciuma si eel putin
unul, X. conformis, poate juca rolul de vector al
brucelozei. Rolul puricilor in transmitere pestei si altor
boli este discutat ulterior.
TUNGA PENETRANS - PURIC'ELE DE NISIP,
CHIGOE
Genul Tunga este in general plasat in familia Puli•
cidae, desi unii autoriilincadreaza intr-o familieproprie,
Tungidae. Cele noua specii ale genului Tunga pot fi
impartite in grupele penetrans si caecator; ele fiind

raspindite in regiunile mai calduroase din continentele
Americane, din Africa, China si Japonia.
Tunga penetrans este cea mai notorie specie datorita
obiceiului sau neplacut de a fora pentru a se hrani in
pielea degetelor de la picioare sau pielea picioarelor
gazdei umane. Pe linga denumirea de ,,purice de nisip"
si ,,chigoe", pe continentele Americane este cunoscut
si sub numele de ,,chigger", denumire frecvent utilizata
in zona pentru acarienii trombiculizi.
Adultul de T penetrans are doar 1-2 mm lungime si
este lipsit de ctenidii. A fost unul din primii doi purici
descrisi de Linnaeus. Din punct de vedre arheologic, se
pare ca era reprezentat pe ceramica anti ca peruviana si
bine cunoscut primilor colonisti spanioli. Tunga
penetrans infesteaza oamenii din America Centrala si
de Sud, Indiile vestice si de-a lungul Africii pina in
Madagascar. Citeva cazuri de tungoza au fost semnalate
si la persoane care s-au intors in India din regiuni
infestate, dar aceasta specie nu se intilneste in mod natu•
ral in nici o zona din Asia. Initial, Tunga penetrans a
fost un parazit al porcinelor, care potjuca rol de gazde
rezervor pentru infestatia umana, in special daca aceste
anima!e sint crescute pe linga casa. Gazdele obisnuite
sint omul, porcul si alte animale domestice, annadili si
rozatoare murine. Tunga penetrans nu transmite omului
nici o boala,
Femela este agera, dar are o inaltime limitata a saltului
si, in momentul cind s-a atasat de o gazda
corespunzatoare, se ingroapa curind in piele, unde
ramine pina la 2 saptamini, Masculul nu ataca omul.
Corpul femelei se destinde prin intinderea extrema a
membranei nechitinizate dintre segmentele II si Ill
abdominale. Ea incepe sa produca oua la 5 zile dupa
atasarea la gazda, iar dupa 7-10 zile, parazitul mascara
5-6 mm si contine mai multe mii de oua, dintre care pina
la 200 scapa din purice si cad pe jos, in interiorul sau in
exteriorul locuintelor, Intre timp membrele puricelui
incep sa se dezintegreze. Perioada pupala dureaza 5-14
zile, iar ciclul evolutiv se poate incheia in numai 18 zile.
Localizarea predilecta a infestatiei la om este piciorul,
datorita obiceiului de a merge descult. Starea se
caracterizeaza de regula printr-o umflatura dureroasa a
pielii de pe fata plantara a degetelor de la picioare, dintre
degete sau sub unghii, iar leziunile pot deveni septice.
Miinile, bratele si fesele pot fi infestate ~i ele, mai ales la
copii si cersetori. Au fost inregistrate infestatii severe la
pacientii cu lepra (Service ,1986). Infestatiile putemice pot
fi invalidante, iar leziunile produse la nivelul
tegumentului pot duce la infestatii secundare, ulceratii
si chiar tetanos ~i gangrena. in Trinidad, puricele de
66. INF ESTA TIILE CU PURI CI 791
nisip stimeste ingrijorare, deoarece in sudul insulei
barbatii sint infestati in proportie de 7%, iar femeile in
proportie de 3,4%; un baiat de 7 ani prezenta 15 leziuni
produse de puricele de nisip.
in zonele endemice, modul in care se prezinta un
deget infestat are valoare diagnostica, Prin indepartarea
stratului superficial al leziunii este pusa in evidenta
femela cu abdomenul umflat si plin cu oua. Este
remarcabil ca femela se poate hrani cu singe si leucocite,
traind in contact strins cu [esuturile gazdei timp de 8- l O
zile, in ciuda raspunsului imun. Aceasta asociere ciudata
cu gazda este unica printre purici, fiind asemanatoare
cu miaza furunculara produsa de larvele speciei Der•
mato b ia hominis si Hypoderma spp. Asocierea
reprezinta o realizare fizica si imunologica mai mare decit
cea a larvelor foarte mobile ale califoridelor, care se
hranesc timp de mai multe zile cu exsudat celular din
tesuturile ovinelor.
Tratamentul leziunii produse de puricele de nisip
este direct, deoarece actiunea de investigare, care
presupune indepartarea partii superioare a leziunii cu
un ac curat, expune femela si permite extragerea ei
intacta, Aceasta procedura trebuie efectuata cu grija,
pentru a evita infestatia, inclusiv tetanosul. Ulterior,
pentru a preveni infestatiile bacteriene secundare, ar
trebui aplicat un pansament adecvat.
l,
Ciclul evolutiv al speciei T penetrans are o replica
interesanta in Australia, unde specia de purice Uropsylla
tasmanica ataca marsupialele. Ouale sint lipite pe parul
gazdei, iar larvele emergente se ingroapa in tegument.
Odata maturate, pica pe sol si se transforma in pupe si
purici adulti, Nu ataca omul.
[
!
CTENOCEPHALIDES,FELIS $1 CT. CANIS, !
PURICII PISICILOR ~I CIINILOR
Ctenocephalides canis a fost descris de Cuhis in
1826, iar Ct. felis de Bouche noua ani mai tirziu; in
prezent, genul con tine un total de 12 ,,forme", adica
f
l.
specii si subspecii. Ctenocephalides felis are eel putin
patru subspecii: felis, strongylus, damarensis si
orientalis. Ctenocephalides felis are mult mai multe
preferinte decit o sugereaza numele si, in majoritatea
tarilor, parazitismul cu Ct.felis la ciini este mai frecvent
decit eel cu Ct. canis, exceptie facind Irlanda. Puricele
de ciini pare sa fie mai strict in privinta gazdei, iar larvele
care provin din femelele care s-au hranit pe pisica nu
reusesc sa se dezvolte plna la stadiul de pupa. Pentru
comoditate, puricii ciinilor si pisicilor vor fi prezentati
impreuna.
792 ZOONOZE
Femelele acestor specii de purici mascara 2,0-3,25
mm si cind sint hranite supravietuiesc pina la 234 de
zile. Adesea, i$i depun ouale atit pe gazda cit si in
colturile camerelor, in crapaturile din podea etc. Astfel,
in roba unei gazde se pot gasi la un loc, adulti, larve si
oua,
Puricii produc rareori simptome clinice severe sau
moartea animal el or, dar acest lucru a fast senmalat atunci
cind un mare numar de purici parazita pe miei sau pe alti
pui de animale. Ctenocephalides fe!is si Ct. can is pot
juca rol de vectori pentru pesta si febra butonoasa (Rick•
ettsia conorii), dar importanta majora rezida in faptul ca
sint gazde intermediare pentru cestodul Dipylidium
caninum, un parazit frecvent al ciinilor si pisicilor.
Marniferul gazda se infesteaza prin ingerarea puricelui
care contine larva cisticercoida a cestodului. Puricele
adult nu poate absorbi ouale de tenie deoarece aparatul
sau de supt este prea ingust, astfel ca ectoparazitul se
contamineaza 111 stadiul larvar, cind la~vele de purici
ingereaza oua de cestod. Apoi, in interiorul larvei de
purice se dezvolta larva cisticercoida, care rarnine 111
interiorul artropodului de-a lungul intregii sale evolutii,
Puricele adult infestat este inghitit in timpul toaletarii
animalului. Infestatia omului este foarte neobisnuita,
dar se poate produce la copii, daca acestia manifesta o
curiozitate prea mare fata de un purice infestat care se
misca pe dusumea, perne etc., ll prind si ii maninca.
CERATOPHYLLUS GALL/NAE, PURICELE
GAIN I LOR
Aceasta specie mascara 3,0-3,5 mm 111 lungime si
este eel mai comun purice al pasarilor care poate fi gasit
la om. Se intilneste si la rozatoare. S-au dat denumiri
specifice pentru puricii ciorilor, rindunicilor de casa etc.,
dar C. gallinae este specia care invadeaza de obicei
dormitoarele sau rezervele de spital de la cuiburile
abandonate ale pasarilor salbatice de sub stresinile
cladirilor. Acelasi fenomen se produce si 111 cazul
acarianului IO$U al gainilor, Dermanyssus gal!inae.
Ceratophyllus gallinae poate ataca omul si 111 mediul
extern.
ECHIDNOPHAGIA GALL/NACEA, PURICELE
GAIN I LOR .
Aceasta specie are o lungime de numai 1,5 mm.
Terminatia cefalica are o forma angulara, dar nu prezinta
ctenidii. Este foarte prolific, depunind pina la 20 de oua
r
I
111 fiecare zi. Arealul sau este limitat la regiunile
calduroase, atacind in primul rind giiinile, dar si ciinii,
pisicile, caii, iepurii, rozatoarele, suinele si, ocazional,
omul, La pasari, se ataseaza de regula de creste $i barbite
si, uneori, pericloacal. Modul sau de parazitare semi•
perrnanenta se aseamana cu eel al ·speciei Tunga
penetrans, desi nu se afunda in piele. Echidnophaga
gallinacea poate transmite pesta ~i tifosul murin, iar
specia inrudita E. farina poate juca rolul de gazda
interrnediara pentru tenia ciinilor si pisicilor, Dipylidium
caninum,
DIAGNOSTIC
Puricii sint U$Or de recunoscut fiind artropode de
1-5 mm lungime, comprimate lateral de regula, brun
inchis, dar culoarea poate varia de la brun-galbui la
aproape negru. Puricii ciinilor si pisicilor prezinta seturi
de spini dispusi in ctenidii (,,piepteni"), atasati capului
si pronotumului, pe cind cei ai pasarilor au un singur
pieptene pronotal. Alte trei specii care ataca omul,
Pu/lex iritans.Xenopsyl!a cheopis ~i Tunga penetrans,
nu prezinta nici un fel de ctenidii. Detaliile referitoare la
caracteristicile de diagnostic cum ar fi ctenidiile,
baghetele rnezopleurale, spermatecile ~i aranjamentele
spinilor si setae-lor sint prezentate in Smit (1973).
Identificarea precise a speciilor si subspeciilor este
adesea sarcina specialistilor,
La om, in timpul zilei, puricii ataca adesea la nivelul
gleznelor si picioarelor, desi noaptea pot ataca orice
zona a corpului. Nu i~i depun niciodata ouale pe gazda,
Ocazional, leziunile provocate de intepatura de purice
au denumiri particulare, cum ar fi in Mexic ,,pruritul lui
Hebra", care poate fi simulat prin inocularea
intradermica a unui extract obtinut din puricii omului,
ciinelui ~i pisicii.
La ciini si pisici, puricii sint eel mai frecvent gasit:
sub blana din regiunea gitului, abdomenului si altar
regiuni cu piele subtire. Dupa hranire ei i~i pot depune
ponta pe firele de par ale robei, dar eel mai adesea isi
parasesc gazda ~i depun ouale pe covoare, crapaturile
din podea etc. ,,Murdaria de purice", fecalele particu• late
ale adultilor, se prezinta ca un material grunjos negru pe
suprafata pielii. Demonstrarea faptului ca sint fecale de
purice se face prin plasarea !or pe hirtie umeda de filtru
si urmarirea aparitiei unui halou rosiatic de
hernoglobina,

SIMPTOME, HISTOPATOLOGIA ~I
IMUNOPATOLOGIA LEZIUNILOR
PRODUSE DE iNTEPATURILE
PURICIL'OR
Prima intepatura de purice produsa la un individ
nesensibilizat nu provoaca o leziune vizibila (perioada
inductiva), dar, odata cu urmatoarele intepaturi si
inducerea gradate a sensibilitatii, apare un prurit intens
timp de una sau mai multe zile, cu zone de tegument
edematiat si eritematos, avind diametre de 1-4 mm. Odata
cu remiterea pustulelor initiale, semnul obisnuit al
activitatii puricilor se manifests printr-o urticarie
moderata,
Prima intepatura stimuleaza in masura mica sistemul
imun, deoarece aceasta este prima expunere la saliva
care contine substante anticoagulante, dar este lipsita
de proteine imunogene. Proteinele cu masa moleculara
mica, care vor fi responsabile pentru o reactie mai tardiva,
odata cu sensibilizarea treptata a gazdei, sint haptene
(antigene incomplete), care devin imunogene prin
fixarea pe colagenul din piele. Dupa o perioada de
aproximativ 5 zile de intepaturi care nu induc reactivitate,
haptenele acumulate au timpul sa se combine cu
colagenul din tegument, ceea ce le face imunogene,
stimulind gazda sa produca anticorpi. Existenta
anticorpilor face pcsibila depistarea imediata a
haptenelor conjugate de la orice alta intepatura de
punce.
Practic exista o secventa a reactiilor tisulare ale
gazdei de tipul intilnit in cazul raspunsurilor la
intepaturile mustelor hematofage. Secventa incepe cu
stadiul I (inductia: fara reactii vizibile ), apoi stadiul II
(raspuns intirziat), stadiul III (raspuns imediat, urmat de
raspuns intirziat), stadiul IV (numai reactie imediata) si,
in sfirsit, stadiul V - in care gazda se desensibilizeaza si
devine areactiva, Initial, s-a crezut ca reactiile de tip
intirziat si imediat se datorau unor anti gene diferite, dar
in prezent se admite-faptul ca cele doua tipuri de reactii
sint inrudite imunologic si ambele reprezinta etape ale
unui raspuns irnun normal.
Urmatoarea descriere a modificarilor histopatologice
la muscatura de purice, rezumata dupa Nelson ( 1987),
se bazeaza pe experimentele exacte realizate pe cobai,
desi se considera ca asemenea reactii pot varia la spec ii
gazda diferite. La cobai nu se inregistreaza virtual nici
un raspuns celular la nivel dermic, decit dupa citeva
ore, in stadiul II, cind apare un infiltrat putemic, format
66. JNFESTATIILE CU PURICJ 793
cu precadere din monocite si Jimfocite. Stadiul III (mai
degraba raspuns imediat decit intirziat) incepe dupa
aproximativ 9 zile, consecutiv primei expuneri la
intepatura de purice. La 20 de minute dupa hranire,
apare un infiltrat masiv cu eozinofile; dupa 24 de ore,
are Joe o dominare a monocitelor si limfocitelor. Dupa
aproximativ 7 saptamini de la prima expunere, incepe
stadiul JV (reactivitatea de tip imediat), cind in piele
predomina eozinofilele, iar celulele mononucleare
dispar din infiltrat. Dupa alte 4 saptamini, orice proces
reactiv inceteaza si anirnalul intra in stadiul V -
desensibilizarea.
in prezent este acceptata implicarea bazofilelor in
reactiile cutanate, consecutiv intepaturilor de capuse
(hipersensibilitate cutanata bazofila), acest tip de celule
fiind de asemenea identificat in cazul intepaturilor de
purici. Leucocitele bazofile apar in piele relativ lent,
impreuna cu un raspuns imediat putemic cu eozinofile
circulante.
La dine, se pare ca reactiile cutanate la intepaturile
puricilor difera de cele de la cobai prin apariria unor
reactii eritematoase si papulare vizibile, care apar
frecvent si care sint agravate prin scarpinat, ca raspuns
la pruritul intens. Aceasta duce la edeme ale corionului
superior, cu infiltrare masiva de eozinofile ~i neutrofile,
mastocite si limfocite. La ciini, raspunsurile intirziate la
intepaturile puricilor pot fi prezente sau nu, dar sint rare
la pisici si iepuri. Nu exista informatii comparabile privind
modificarile histopatologice la nivelul tegumentului in
cazul intepaturilor de purici la 0111.
Dermatita alergica produsa ciinilor si pisicilor de
catre purici apare de obicei la animalele care s-au infestat
natural cu un numar relativ mic de ectoparaziti si apoi
au fost deparazitate frecvent. in mod similar, ciinii expusi
o data, de doua sau de trei ori in fiecare saptamina la
intepaturi de purici, devin extrern de alergici la alte
intepaturi dupa 8 saptamini, cu nivele mai mari de lgE si
mai scazute de IgG decit ciinii expusi continuu la
populatii mari de purici. Procesul de hranire, chiar si a
unui singur parazit, pe gazde infestate sporadic, dar
sensibilizate, stimuleaza adesea aparitia unor reactii
destul de severe, in ti.mp ce ani.rnalele putemic parazitate,
dar desensibilizate, prezinta raspunsuri alergice de tip
intirziat, slabe si scurte. Aceste rezultate ajuta explicarea
unor reactii bruste, severe la intepaturile de purice
observate la indivizii hipersensibili care prezinta ,,eczema
estivala" (ciini) sau dermatita miliara (pisici) in sudul
SU A. Respective le stud.ii ar putea ajuta si la explicarea
urticariei papuloase a omului.
Teoretic, ar trebui sa fie posibila desensibilizarea
794 ZOONOZE
artificiala a oamenilor s i animalelor impotriva
muscaturilor de purice, obtinindu-se oarecare succese
la ciini cu extracte de Ct. felis. Totusi, la om, incercarile
de a produce desensibilizare au generat pina 1n prezent
rezultate neconcludente. Imunizarea animalelor
impotriva intepaturilor de artropode hematofage,
inclusiv purici, ar putea fi posibila in masura in care ar
permite parazitului sa penetreze tegumentul cu piesele
aparatului bucal, impiedicindu-l msa sa absoarba singe.
A fost raportata obtinerea unui vaccin eficient fata de
capusa est-africana a bovinelor, Rhipicephalus
appendiculatus, care este bineinteles mult mai
sedentara decit puricele - parazit temporar. Progresele
in lupta cu parazitii hematofagi vor fi probabil foarte
lente.
Dermatita produsa de purici poate surveni chiar daca
specia de purici este alta decit cea caracteristica pentru
respectiva gazda, De exemplu, de-a lungul coastei
mediteraneene, oile si caprele pot ti grav iritate de catre
puricii pisicilor, fenomen observat si la bovinele ~i bivolii
din India.
Consecutiv atacurilor puricilor de pisica (de obicei)
sau ai celor de la om, unii indivizi sint afectati mental,
stare cunoscuta sub numele de parazitoza iluzorie, in
care i~i imagineaza ca sint atacati continuu, pe parcursul
intregii zile, de un numar foarte mare de ectoparaziti
invizibili.
Exista o relatie intre dezvoltarea puricilor specifici
iepurilor si nivelul hormonilor din timpul gestatiei gazdei,
astfel ca iepurasii nou-nascuti sint disponibili ca sursa
de hrana pentru parazitii lor, care apoi au la rindul lor la
dispozitie mari cantitati de singe in fecale pentru pro•
pria lor descendenta. Infestatiile bovinelor cu purici pot
fi de asemenea afectate de statusul hormonal al gazdei,
populatii mari de paraziti fiind observate pe vacile
gestante si mult mai mici pe tauri. Este posibil ca cicluri
paralele similare sa existe si la alte specii de gazde, inclusiv
om.
BOLi TRANSMISE OMULUI OE
C.ATRE PURICI
PESTA (YERSINIA PEST/SJ
in principal,
pesta este o boala a animalelor salbatice,
in special rozatoare, care este transmisa de catre puricii
lor. in asa numitul ciclu urban, omul se infesteaza acci•
dental in cadrul transmiterii de la animal la animal. Cel
mai probabil, aceasta se intimpla cind sobolanii sint in
strinsa asociatie cu oamenii, asa cum se observa in zonele
sarace ale marilor erase. Sint rare cazurile cind puricii se
contamineaza de la un om si apoi transmit boala la alta
persoana. Vectorul eel mai important pentru pesta
umana este X cheopis, desi X astia si X brasiliensis
precum si alte specii mentin boala la numeroase specii
de sobolani, Aproximativ 220 de specii de purici ai
rozatoarelor pot gazdui bacilii si aproximativ 30 de specii
pot transmite boala. Forma pulmonara a pestei nu este
transmisa prin insecte.
Sobolanii cu pesta dezvolta o septicemie acuta si
fatala. Puricii parasesc gazda moarta si, unii dintre ei,
pot ataca omul. Forma bubonica a ciumei este transmisa
prin regurgitarea de catre purice a unei parti din masa
de bacili ai ciumei continuti in proventricul, organul
fiind temporar blocat de catre bacteriile care se reproduc
rapid, Prinzurile de singe la puricii ale carer canale
alimentare au fost blocate, nu mai pot ajunge in stomac.
Puricele, datorita senzatiei de foame, va intepa repetat
pentru a se hrani.
Ornul se poate infesta si consecutiv unei intepaturi
directe de la componentele proaspat contaminate ale
aparatului bucal al ectoparazitului. 0 alta cale de
contaminare este prin fecalele puricelui infestat, care,
prin scarpinare, patrund in microleziunile pielii sau
mucoaselor. Fecalele de purice pot ramine infestante
pina la 3 ani. Modul de transmitere este similar celui de
la Trypanosomacruzi din fecalele gindacilor triatomini.
Cavanaugh si Randall (I959) au demonstrat ca Y
pestis transrnisa de puricii blocati este de tip
neincapsulat, susceptibila la fagocitoza. Bacteriile care
scapa fagocitozei si distrugerii de catre neutrofile, gasesc
un mediu favorabil in interiorul monocitelor, in care se
pot multiplica. L' eliberarea din monocite agentii
etiologici ai ciumei sint incapsulati si deci rezistenti la
fagocitoza. in decurs de 24 de ore, la animalele care sint
sensibile la muscaturile puricilor, miocroorganismele
speciei Y pestis sint inconjurate imediat de infiltrate
cutanate monocitare si distruse.
Combaterea puricilor este discutata mai departe. in
anumite regiuni ale lumii, atit sobolanii cit si puricii au
dezvoltat din pacate rezistenta la raticide si, respectiv la
insecticide.
ALTE BOLi TRANSMISE DE PURICI
Rickettsia mooseri (R. typhi) produce fonne mai
usoare de tifos (tifos murin; tifos endemic transmis de
purici) decit eel transmis de paduchi, datorat speciei
Rickettsia prowazecki, dar care poate totusi genera o

' de doua ori pe saptamina, concomitent
rata semn ativa a mortalitatii, de exemplu 5%. in
ific
perioada 1931-1946 au fost raportate eel putin 42 000
de cazuri de tifos murin in State le Unite, iar totalul ac•
tual ar putea depasi 200 000 de cazuri. Ce! putin sapte
specii de purici, din sase genuri, au fost gasite ca fiind
infestate cu R. mooseri, dar X chopis este vectorul
major al bolii.
Exemplare de Rickettsia mooseri slnt ingerate odata
cu prinzul de singe al puricelui si se multiplies rapid in
celulele intestinului mediu. Spre deosebire de bacteria
Y pestis, rickettsiile nu blocheaza intestinul. Omul se
poate infesta doar cind excrementele de purice ce contin
rickettsii ajung accidental in leziuni cutanate sau in con•
tact cu membranele mucoaselor. Acest mod relativ
negativ de transmitere este compensat de virulenta
extrema a speciei R. mooseri, o doza infestanta pentru
om fiind doar o cincime dintr-un singur excrement de
purice infestat. Fecalele de purice isi mentin
infestivitatea pina la 9 ani. Boala este transmisa intre
sobolani ~i alta rozatoare de catre diferite specii de purici
precum si de paduchii de sobolan, Omul se infesteaza
de obicei consecutiv intepaturilor speciei X chenopis,
desi pot transmite infestatia ~i puricii ciinilor, pisicilor si
omului.
Febra butonoasa (Rickettsia conorii) este in mod
normal transmisa de capusa ciinilor, Rhipicephalus
sanguineus, da.r au fost incriminati ca vectori si puricii
ciinilor, Mansueto si co lab. ( 1989) au gas it ca 20,8% din
reprezentantii genului Ctenocephalides (nu au fost
inregistrate speciile) din Palermo, Sicilia, posedau
rickettsii similare cu R. conorii. Escara neagra
caracteristica care se formeaza la om la locul intepaturii
produse de capusa vector, poate fi absenta la pacientii
care ulterior dezvolta febra butonoasa si aceasta s-ar
putea explica prin faptul ca intepatura s-a datorat mai
degraba unui purice si nu unei capuse.
Alte boli umane care sint transmise mai rar de purici
includ tularemia, febra Q, pseudotuberculoza, rujetul si
listerioza.
COMBATEREA PURICILOR iN
LOCUINTE
• poate fi surprins sa observe fragmente de cestode elimi•
Problema puricilor in asezarile urnane se datoreaza
de obicei unui ciine sau unei pisici. Animalele ar trebui
imbaiate (tratate) cu un irisecticid adecvat, cum ar fi
cele pe baza de piretroide, compusi organofosforici sau
carbamati. 0 alternativa ar fi aplicarea insecticidului prin
spray sau aerosoli. Aceasta actiune trebuie efectuata
66. INFESTA!IlLE CU PURJCJ 795
cu aspirarea
casei si mai ales a culcusului animalului. Operatia ar
trebui sa elimine majoritatea stadiilor imature ale
parazitilor, iar pud.rarea sau aspersarea cu insecticid pot
fi utilizate pentru incheierea procedurii de eradicare.
Pentru o combatere generala a puricilor, pudrele insec•
ticide pot fi aplicate pe podelele caselor si in galeriile
sobolanilor,
Methroprenul este un agent regulator al cresterii
insectelor (IGR = insect growth regulator), care
actioneaza asupra stadiilor evolutive ale mai multor specii
de artropode, inclusiv purici. Este eficient in special
impotriva larvelor de stadiul trei, iar femelele de purice
expuse substantei depun oua care fie nu eclozeaza, fie
produc larve care nu supravietuiesc stadiului 1, avind
deci un efect Jetal intirziat.
Comprimatele orale cu insecticide organofosforice,
cum ar fi cythioat-ul, au fost utilizate atit pentru
combaterea puricilor cit si a riiei demodectice (vezi si
Capitolul 62). Insecticidul afecteaza puricii care s-au
hranit, dupa ce acestia au ingerat un prinz de singe care
confine o concentratie suficienta de substanta activa,
Zgarzile din plastic impregnat cu insecticid, de regula
un produs organofosforic, cum ar fi diazinon 15% sau
diclorvos 5-20%, ar trebui sa omoare purici.i de pe gazda
in decurs de citeva ore si sa asigure o protectie de 4-5
luni impotrivareinfestarii,
O protectie personala acceptabila fata de purici
poate fi obtinuta prin aplicarea de repelenti, cum ar fi
dimetilftalatul (,,<limp"), dietiltoluamida (,,deet") sau
benzoatul de benzil.
Puricii in stare de inanitie pot supravietui perioade
lungi de timp in case nepopulate, astfel ca este putin
probabil ca ei sa moara din aceasta cauza in locuintele
goale. Puricii adulti infometati sint reactivati prin vibratii
si o locuinta sau un cote! care au fost goale timp de 1 an
i~i poate etala populatia de purici infometati la scurt
timp dupa ce oamenii au pasit pe podele.
Chiar si cea mai atenta aplicare a unui insectici.d nu
poate garanta ca un dine sau o pisica nu vor ramine
neinfestati in momentul cind ajung in mediul exterior.
Acesta este un aspect important pentru proprietar, care
nate de animal lntr-o perioada de citeva saptarnini de la
tratament, in ciuda folosirii unui antihelminti.c impotriva
endoparazitilor si a unui insecticid impotri.va puricilor.
Este intotdeauna posibila rei.nfestarea animalului de
Companie CU purici continind cisticercoizi..
•. 1:

!
796 ZOONOZE
PROGRAME DE COMBATERE A
PURICILOR
Vor fi necesare programe vaste pentru combaterea
epidemiilor urbane de ciuma sau tifos murin. Acestea
vor implica probabil utilizarea atit a insecticidelor cit si
a rodenticidelor, cum sint agentii anticcagulanti
warfarina, funnarina sau bonnadiolonul.De asemenea, I
pot fi utilizate fumigatiile insecticide si aerosolii. Este
foarte important ca aplicarea insecticiduluisa premearga
aplicarearodenticidului, in caz contrar puricii vor parasi
rozatoarele moarte ~i vor ataca omul, facind posibila
transmiterea accelerata a bolii.

REZUMAT
Larvele apartinind la aproximativ 50 specii din
ordinul Diptera pot produce miaze la om. Majoritatea
speciilor au o importanta medicala minora, dar altele
sint responsabile de afectiuni grave. Leziunile sint
produse prin patrunderea larvei de stadiul intii cu
precadere la nivelul pielii, integre sau anterior
lezionate. Miazele pot afecta si ochii, urechile, fosele
nazale, tractul urogenital sau, foarte rar, tractul
digestiv. Boala se datoreaza larvelor care actioneaza
ca paraziti obligatorii sau facultativi, desi nici una din
specii nu foloseste omul ca gazda exclusiva, Exemple
remarcabile pentru afectiunile grave pe care le
provoaca sint parazitii din familiile Calliphoridae ( Co•
chliomyia, Chrysomya, Cordylobia, Auchmeromyia),
Cuterebridae (Dermatobia) si Oestridae ( Oestrus, Hy•
poderma).
Speciile miazigene au o distributie ubicvitara, dar
constituie o problems mai ales in tarile calde. Programe
de eradicare la scara mare au fost intreprinse cu succes
doar in cazul speciilor de Hypoderma si a speciei Co•
chliomyia hominivorax. Cea din urma a fost eradicata
din SUA si Mexic si recent s-a mentionat eradicarea ei
inLibia,
INTRODUCERE
Miazele pot fi definite ca infestari ale oamenilor ~i
ale altor vertebrate cu larve de diptere (rnuste
adevarate), larvele hranindu-se, eel putin pentru o
perioada de timp, cu: tesuturile vii sau necrozate ale
gazdei, substante lichide din corp sau cu hrana ingerata
de gazda, Zumpt ( 1965) a fiicut o lista cu mai mult de 50
specii de diptere care pot cauza miaze la om ln Lumea
Veche.
67 MIAZELE
W.N.Beesley
Speciile care produc rniazepot fi clasificate in functie
de zona afectata (tabelul 67 .1) sau pe baza
comportamentului !or parazitar, care poate fi
obligatoriu sau facultativ (tabelul 67.2). Parazitii
miazigeni obligatorii au, de regula, specificitate de
gazda, penetreaza pielea integra, se hranesc cu tesuturi
inteme si migreza in stadiul larvar. Speciile facultative
au o specificitate de gazda mai redusa, putind infesta
mai multe specii, adesea patrund prin pielea gata
lezionata, sint sesile ~i se hranesc subcutan. Zonele
afectate de infestatie si obiceiurile de hranire ale
diferitelor specii miazigene, difera foarte mult. Unele
larve se afunda in piele si produc noduli si tunele de
migratie (miazele cutanate si subcutanate); altele sug
singe, invadeaza cavitatile si tesuturile capului (miazele
nazofaringiene, auriculare sau oculare), se hranesc in
intestin (miaze intestinale sau enterice) sau paraziteaza
sistemul urogenital, de obicei, uretra sau vaginul.
Produsele de excretie ~i .secretie (ES) ale larvelor
miazigene sint putemic antigenice, iar lucrarile actuale
demonstreaza ca imunologia lor este destul de
complexa.
,,Pseudomiazele" sint o categorie speciala de miaze,
in care intestinul unei gazde contine larve vii sau moarte
care au fost inghitite accidental, de exemplu cind larvele
de Drosophila sint mincateimpreuna cu fructele coapte.
O infestare enterica aparenta poate fi inregistrata si cind
se constata prezenta larvelor in fecalele proaspete,
umane sau animale, dar aceste larve s-au dezvoltat din
..
oua depuse in materiile fecale respective. Aceasta se
poate intimpla frecvent in tarile calde, cind larvele pot '!
ecloziona dupa numai 7-8 ore de la ovipozitie.
Adevaratele miaze intestinale nu apar la om, desi exista
cazuri in lumea animala,de exemplu infestatiile cu Gas•
terophilus la ecvine.
798 ZOONOZE

Tabelul 67.1 Clasificarea miazelor umane

Tipul de miaza
Cutanate/subcutanate
Exemple
Cordylobia anthropophaga
Cordylobia rodhaini
T
Cochliomyia /Jominivorax
Chrysomya bezziana
Lucilia sericata, L. cuprina
Dermatobia hominis

Tunelizante subcutanate Hypoderma bovis, H. lineatum,

Gasterophilus haemorrhoidalis
G. pecorum, G. inermis

Vasculare Auchrneromyia luteola

(= A. senegalensis)

Nasofaringiene Oestrus ovis Oestrus

Oculare ovis, Wohlfahrtia
magnifica

Auriculare Wohlfahrtia inagnifica,

Coch. hominivorax,
Oestrus ovis,
Musca domestica

Urogenitale Calliphora vicina,

Fannie canicularis

lntestinale/enterice Fannia canicularis,

(pseudomiaze) Musca domestica,
Cal/iphora vicina,
Sarcophaga haemorrhoidalis \

Tabelul67.2 Exemple de specii miazigene obligatorii ~i facultative ~i localizarea lor obi~nuita la gazda urnana
Miaze obligatorii
Specii care i:;ii pot definitlva dezvoltarea in organismul uman
Specii Localizare
Auchmeromyia !Liteo/a (= · senegalensis) Cutanata - hernatofaqa
Cordylobia anthropophaga Furunculoza cutanata
Cordylobia (= Stasisia) rodhaini Furunculoza cutanata
Cochliomyia hominivorax Plagi
Chrysomya bezziana Plagi
Wohlfahrtia magnifica Plagi, auriculara, nazala
Wohlfahrtia vigil Cutanata
Dermatobia hominis Cutanata
Specii care nu i:;ii pot definitiva dezvoltarea in organismul uman
Oestrus ovis Oculara, auriculara, nazala
Gasterophilus haemorrhoida/is Cutanata
Hypoderma lineatum, H. bovis Cutanata, oculara
Oedemagena tarandi Cutanata
Miaze facultative

Specii care i:;;i pot definitiva dezvoltarea in ,om (nota: referirile la miaze ale tractului allmentar nu reprezinta rniaze
invazive adevarate)
Musca domestica Plagi, intestlnala
Lucilia sericata, L. cuprina Plagi ,
Calliphora vicina Plagi, intestinala
Wohlfahrtia nuba Plagi
Chrysomya megacephala Plagi
Specii care par incapabile de a-:;;i definitiva dezvoltarea in organismul uman
Fannie canicularis, F. sca/aris Uroqenitala, intestlnala
Musca crassirostris lntestinala
(de asemenea, sirfide, psichodide, piofilide etc.)

AGENTUL ETIOLOGIC
Nici o specie miazigena nu are specificitate exclusiva
pentru om, asa incit nici una nu va disparea daca
populatia unei localitatati va emigra definitiv. Mai multe
specii insa prefera sa invadeze tesuturile umane, de
exemplu Wohlfahrtia magnifica, Auchmeromyia
luteola (= senegalensis), Cordylobia anthropophaga
si Cochliomyia hominivorax.
Este util de a trata dipterele care produc miazele,
pornind de la taxonomia lor. Exista miaze umane
ocazionale provocate de speciile genului Nematocera,
precum si de foride, sirfide si piofilide, dar, de regula,
miazele umane sint atribuite familiilor Muscidae, Calli•
phoridae, Gasterophilidae, Cuterebridae, Oestridae si
Hypodermatidae. Deoarece ciclurile biologice, tipul ~i
severitatea leziunilor, precum si masurile de combatere
variaza considerabil, caracteristicile fiecarei specii vor
fi prezentate in momentul discutarii speciei respective.
Desi se dau unele detalii taxonomice, descrierile com•
plete ale mustelor adulte si ale larvelor lor sint fiicute de
Zumpt intr-un studiu devenit clasic (1965).
MUSCIDAE
Musca domestica, musca de casa comuna
Musca domestica a fost una din primele insecte
descrise de Linnaeus in lucrarea sa ,,Systema Naturae"
din 1758. Femela mascara 6,5-7,5 mm lungime, cu un
torace gri-oliv si patru dungi mai inchise la culoare;
abdomenul are un fortd galbui si o dunga mediana
neagra; cea mai evidenta nervura a aripii prezinta o
ridicatura proerninenta, ascutita.
Musca domestica se inmulteste pe un numar mare
de medii organice in descompunere, inclusiv fecale
umane ~i animale si resturi vegetate, iar importanta ei
rezida in transmiterea mecanica a virusurilor, bacteriilor,
protozoarelor si (la animale) helmintilor, La om au fost
raportate doar citeva cazuri de miaze urogenitale,
cutanate si nazofaringiene, in ciuda relatiilor foarte
strinse intre muste si oameni si locuintele acestora.
Larvele care eclozeaza din ouale depuse pe sau linga
plagi nu produc deloc sau produc iritatii minore. Totusi,
intr-un caz bine documentat des pre _o miaza urogenitala
din Romania, larvele de M domestica au fost surprinse
iesind din uretra unui tinar care, cu siguranta, fusese
infestat cu larve eclozate din oua depuse peste noapte
· pe corpul sau pe hainele sale. Larvele de M domestica
pot aparea in fecale consecutiv ingestiei accidentale
~~------------
~-·
67. MJAZELE 799
odata cu hrana. Nu se cunosc miaze la animale datorate
speciilor de Musca. Au fost raportate cazuri rare de
miaze traumatizante tisulare datorate larvelor de M
sorbens si ,,pseudomiaze" datorate speciei M.
crassirostris.
Fannia canicularis, musca mica de casa
Aceasta specie a fost descrisa pentru prima data de
Linnaeus in 17 61, desi genul F'annia a fost stabilit de
Robineau-Desvoidy. Fannia are doar 4-6 mm lungime si
este colorata in gri spre negru; ii lipseste vena angulara
a aripii. Larva matura prezinta procese carnoase laterale,
dupa care se face identificarea diverselor specii. Au
fost incriminate cinci specii de Fannia in cazuri usoare
de miaza la om, cele mai importante fiind F canicularis
si F scalaris. F canicularis are, in general, obiceiuri
similare cu M domestica, dar pare a fi mai des asociata
cu miazele umane, in ciuda faptului ca este exofilica,
adica incearca sa evite interiorul locuintelor, ceea ce
reduce contactul cu oamenii si hrana lor. Ca si M.
domestica, F canicularis poate provoca miaza
urogenitala, iar larvele ei pot fi, de asemenea, eliminate
in fecale, de obicei dupa consumul de fructe si legume
infestate.
Fania scalaris prezinta o mai mare preferinta fata
de excrementele umane si animale, fiind un vizitator
frecvent al latrinelor. Larvele ei pot aparea in fecale in
urma ingestiei accidentale de fructe sau legume con•
taminate sau in urma unei ovipozitii recente pe
excremente. Acest ultim aspect ar fi putut sta la originea
unui caz cronic de presupusa ,,miaza intestinala" cu Jarve
de Fannia, inregistrat la Cambridge in 1836 si una din
primele observatii asupra unei infestatii cu larve de muste.
S-a consemnat ca ,,oala de noapte era uneori pe
jumatate plina cu aceste animale", Au fost citate cazuri
de miaza rectala autentica, dar de scurta durata, cauzate
de ambele tipuri de larve, F canicularis si F scalaris.
CALLIPHORIDAE: SPECII NEMETALIZATE
Auchmeromyia luteola (= senegalensis),
viermele de pardoseala din Congo
Exists cinci specii de Auchmeromyia, dar numai A.
luteola este miazigena la om. Initial, Auchmeromyia
luteola a fost inclusa de Fabricius (1805) in genul Musca,
dar, in 1907, cercetatorii Newstead, Dutton si Todd, din
Liverpool, au transferat-o in genul Auchmeromyia.
Acest dipter mascara 8-13 mm in lungime, are un corp
lr
.
800 ZOONOZE
galbui-maro, cu dungi mai sterse pe torace si un seg•
ment abdominal secundar mai pro fund. Auchmeromyia
luteola are un areal specific in Africa, la sud de Sahara,
incluzind lnsulele Capului Verde, vestul Senegalului,
iar numele de specie senegalensis, utilizat de Macquart
in 1851, este inlocuit acum de luteola.
Larvele de A. luteola sint neobisnuite deoarece sint
hematofage, printre speciile gazda aflindu-se porcul
domestic, porcul salbatic african, fumicarul, precum ~i
omul. S-a crezut, eronat, ca larvele de A. luteola
paraziteaza doar omul. Adultii se hranesc cu excremente,
in special de origine umana, fructe si legume stricate.
Femelele depun pe nisip sau pe sol, grupuri de cite 50
de oua, iar Jarvele se ascund in crapaturile podelelor
din case, sau sub saltele. Larvele proaspat eclozate,
supravietuiesc in absenta hranei pina la 3 7 zile, putind
deveni chiriasi permanenti ai locuintelor primitive cu
pamint pe jos. Larvele sint paraziti obligatorii ai
mamiferelor si, noaptea, se deplaseaza pe piele pentru a
se hrani, proces care dureaza aproximativ 10-20 minute,
in functie de dimensiunea larvei. Larvele satule sint roz,
iar la maturitate larvara deplina mascara pina la 18 mm.
Parazitii se pot hrani in fiecare noapte, dar in conditii
naturale pot ajuna perioade lungi, putindu-se hrani si o
data la cinci zile. Probabil ca iau 5-20 prinzuri in timpul
perioadei de dezvoltare, de minim 3-4 saptamini, desi
impuparea ar putea avea Joe $i dupa 12 saptamini, in
dependenta de cantitatea de hrana disponibila.
Gazda umana simte o usoara piscatura in momentul
cind larva incepe sa se hraneasca, o a doua piscatura
putind fi resimtita cind viermele i~i retrage aparatul bucal.
Acesti paraziti pot deveni o adevarata plaga si este
recomandabil sa se doarma pe un pat decit direct pe
podea. Larvele sint incapabile sa urce mai mult de citiva
centimetri si, bineinteles, asternutul nu trebuie sa atinga
solul. in trecut, aceste larve de pardoseala erau destul
de frecvente in unele parti ale Africii, dar imbunatatirea
conditiilor de igiena au facut ca aparitia lor sa devina
destul de neobisnuita, Intr-c anumita perioada s-a crezut
ca A. luteola ar fi un, posibil vector pentru Trypano•
soma, dar acest lucru este foarte putin probabil. ,
Mult timp s-a crezut ca larvele de pardoseala
infesteza numai omul, dar au fost gasite numeroase
exemplare in vizuinile porcilor salbatici si ai furriicarilor.
In absenta omului, suidele pot asigura 98% di~ sursa de
singe pentru larve; pot fi atacate si hienele. Este posibil
sa existe ~i alte gazde, iar determinarea lor, folosind
tehnici moderne de identificare a originii singelui, ar fi
extrem de utila.
Cordylobia anthropophaga, musca
tumbu sau musca de mango
Cordylobia a fost denurnita de Grunberg in 1903 si
are trei specii. Una dintre ele, C. rodhaini, a fost la
inceput plasata in genul Stasisia, dar este preferabil ca
toate cele trei specii sa fie reunite sub denumirea de
Cordylobia. Cordylobia anthropophaga seamana cu
A. luteola, dar poseda un segment secundar abdominal
mai superficial. Cordylobia anthropophaga si A.
luteola au fost confundate in trecut cu o alta insecta
califorida, Bengalia depressa, care nu produce miaze.
Cordylobia anthropophaga se intilneste frecvent in
Africa sub-sahariana si, in unele zone, este cauza
obisnuita a miazelor umane. Adultii se hranesc cu fructe
si legume in fermentatie si cu dejectii animale, din care
cauza sint frecvent atrase de locuinte.
in prezent exista mai multe rapoarte des pre infestatii
cu larvele tumbu la turisti si alte persoane care vizitasera
de curind regiuni endemice din Africa. Gazdele normale
ale larvelor de C anthropophaga sint ciinii, in special
puii, precum si diferite specii de sobolani, iar uneori,
pisici, capre, soareci, maimute si pui de gaina. Interesant
este'un caz recent de infestare cu C. anthropophaga la
un ciine aflat in carantina in Anglia. Animalul prezenta
un numar de l O larve, care au fost in totalitate extrase
manual.
Cordylobia anthropophaga depune cite l 00-300
oua grupate, in sol nisipos si umbros, contaminat cu
excremente sau urina de sobolan sau om. 0 alternativa
obisnuita este lenjeria murdara sau hainele copiilor care,
nefiind bine spalate, sint puse afara la uscat - desi
mustele evita lumina solars directa, lnsectele nu-si
depun niciodata ouale direct pe piele sau pe firele de
par. Daca se atinge suprafata solului sau nisipului care
contine larve, acestea vor incerca sa se ataseze activ de
pielea potentialei gazde. Utilizindu-si cirligele bucale ~i
enzimele din saliva, larvele pot patrunde comp let 10 pie le
in mai putin de un minut, dar uneori acest proces poate
dura 30 minute. Ele pot ramine mai mult timp pe lenjeria
murdara, pina cind hainele ajung in contact cu pielea.
Larvele eclozate pot supravietui pe sol plna la 2
saptarnini.
Penetrarea larvelor de stadiul intii este, de regula,
greu de observat, dar este posibila ~i o reactie locala
intensa, Mai tirziu, apar pruritul si senzatia de
intepatura, iar papula formats devine rosie. Curind,
mancarimea si disconfortul se amplifica, se produce o
indurare a tesuturilor adiacente si o scurgere de lichid
seros.

Infestatiile sint caracterizate prin furunculi multipli,
de 1-2 cm 111 diametru, localizati de obicei pe spate si pe
fese, desi pot fi afectate si coapsele, abdomenul si
bratele. Sint posibile pina la 60 de leziuni pe spatele
unui copil, de cele mai multe ori dear 5-10. Larvele i;;i
desavirsesc dezvoltarea in aproximativ 8-12 zile.
Nederanjate, asa cum se intimpla la copiii sau la adultii
neglijati, 111 10-12 zile sau mai multe daca temperatura
este mai scazuta, larvele mature vor pica pe sol, se vor
impupa si vor genera rnustele adulte.
Orice inflamatie asemanatoare furunculului, aparuta
la copiii sau adultii din zonele cu prevalenta mare a
dipterelor C. anthropophaga, trebuie privita ca o
posibila leziune a mustei tumbu. Umflatura este
dureroasa si are in centru un orificiu respirator mic, prin
care se prelinge un Iichid seros si putin singe, dar
niciodata puroi. Larvele pot fi extrase intacte dupa ce
se acopera leziunea cu un material cum ar fi parafina
medicinals, vaselina sau glicerina. Cur111d, larva devine
foarte activa, incepe s11 emearga din ni~a si poate fi
extrasa prin compresie laterala sau cu o pensa. Este foarte
important sa nu se rupa larva, deoarece se poate pro•
duce o reactie foarte severa; de asemenea, s-ar favoriza
infectiile bacteriene secundare.
Deoarece oamenii se infesteza frecvent cu larve de
C. anthropophaga din nisipul din latrine sau prin con•
tact cu lenjeria contaminata, este recomandabil ca
hainele si asternuturile sa nu fie intinse pentru uscare
pe sol sau pe tufisuri, Larvele sint omorite prin calcarea
rufelor spalate, Prevenirea rnustelor in casa s-ar putea
realiza, intr-o oarecare masura, prin utilizarea de plase
metalice dese.
Cordylobia anthropophaga si-a cistigat faima
datorita primului raport cu privire la raspunsul imun al
unui mamifer gazda la invazia cu un parazit artropod. S-a
aratat ca, la cobaii care au fost infestati cu C.
anthropophaga, s-a dezvoltat o imunitate tisulara
completa, dar locala, care a durat aproape 3 !uni. La om
si ciine, imunitatea dureaza aproape un an. Saizeci de
ani mai tirziu, aceste observatii au fost extinse in
experimentele privind raspusurile imune stimulate de
parazitii miazigeni Lucillia (oi) si Hypoderma (bovine)
si de capusele Rhipicephalus la bovine. Aceste studii
au culminat cu dezvoltarea testelor de diagnostic sero•
logic pentru hipodermoza la om si animale si cu rezultate
promitatoare pentru vaccinuri contra infestatiilor cu
Lucillia si Rhipicephalus. Nelson ( 198 7) a facut o
excelenta recenzie a imunologiei si imunopatologiei
infestatiilor cu califoride si alte specii miazigene,
Cordylobia rodhaini, cunoscuta inainte sub
67. MIAZELE 801
denumirea de Stasisia rodhaini, este indeaproape
inrudita cu C. anthropophaga. In 1905, Gedoelst a
denumit C. rodhaini o larva de musca prelevata din
bratul comandantului Lund din Congo-ul belgian.
,,Musca lui Lund" a fost mutata in genul Stasisia de
catre Surcouf in 1 914, dar acum este recunoscuta drept
Cordylobia. Asemenea speciei C. anthropophaga, este
raspindita in majoritatea regiunilor tropicale ale Africii,
in special in zonele impadurite. Este mai mare, iar larvele,
corespunzator mai mari si mai distructive, se dezvolta in
nodulii lor in 12-15 zile, eel putin in laborator pe
sobolanul gigant african, una din principalele gazde.
Cordylobia rodhaini infesteaza omul mai rar decit C.
anthropophaga, dar leziunile sint mult mai dureroase.
De regula, se remarca 1-5 noduli, dar au fost inregistrate
~i cazuri cu 87 si 92 larve. Mai multe specii de animale
salbatice servesc drept gazde, in special sobolanul
gigant african ~i diferite anti lope; alte gazde sint soarecii,
maimutele, soarecii de nisip si alti sobolani.
C~LLIPHORIDAE: SPECII METALIZATE
Cochliomyia hominivorax, viermele Lumii
Noi (NWS-New World screwworm)
Mustele adulte mascara 10-15 mm in lungime, au o
culoare metalizata verde sau verde-albastrui, cu trei benzi
longitudinale distincte, intunecate pe torace, iar capul
are o culoare portocalie-rosiatica, cu ochi mari rosii,
Sistemul respirator traheal este perfect vizibil la larve in
partea posterioara a parazitului, fiind inchis la culoare
in ultimele trei segmente ale larvei; la speciile nord•
americane, C. mecellaria, trunchiurile traheale sint
nepigmentate.
Cochliomyia hominivorax se intilneste din Belize
si Guatemala pina in Uruguay si regiunile nordice din
Chile, inclusiv lndiile de Vest, provocind miaza plagilor
cutanate; cazurile umane de miaza sint relativ frecvente
in aceste zone. Cochliomyia hominivorax, denumita
initial Callitroga americana, este o specie extrem de
distrugatoare, ale carei larve se hranesc exclusiv pe gazde
vii, dar care pot fi cultivate axenic in conditii foarte
specifice. Femela i~i depune ponta de l 0-500 oua pe
marginea oricarui tip de plaga cutanata, oricit de mica
ar fi ea, incluzind intepaturile de capuse, taieturile de la
lama de ras, leziuni de castrare sau ecornare, leziuni
proaspete consecutive marcarii animalelor, indepartarii
cordonului ombilical, tesuturile expuse prin ruperea
fanerelor etc. Quale pot fi depuse pe mucoase sanatoase,
cum ar fi cea vaginala, mai ales dupa parturitie, precum
802 ZOONOZE
~i pe traiectul cailor nazale si in gura, Cadavrele nu
constituie surse de hrana pentru larvele de Cochliomyia
spp., dar, deoarece adultii viziteaza adesea materialele
in descompunere ~i fecalele, ei sint capabili de a transmite
diversi alti agenti patogeni. Bovinele sint principala
gazda a larvelor, dar sint expuse riscului toate animalele
homeoterme, inclusiv puii. Initial, larvele de Co•
chliomyia hominivorax au fost descrise in cazuri de
infestatii umane din Cayenne (America de Sud), acestea
provocind moartea a trei din cei sase oameni implicati.
Infestatiile umane implies de regula urechile, nasul, gura
si orbitele; ca si in cazul animalelor, nou-nascutii pot
face aceste miaze la nivelul ombilicului. Laun pacient
cu infestatie la nivelul nasului, au fost extrase 385 larve,
intr-o perioada de 9 zile.
Pe masura ce larvele invadeaza tegumentul,
provocind perforatii de pina la 4-5 cm adincime, se
dezvolta foarte rapid leziuni profunde. Parazitii gregari
se afunda in came, utilizindu-si spinii ca ancore si sint
dificil de indepartat, Mirosul leziunilor atrage noi femele
capabile de ovipozitie, o plaga puternic infestata
continind pina la 2000-3000 larve. Adesea, din plagi se
elimina scurgeri cu miros fetid si exsudate sanguinolente.
Anticorpii fata de larvele de Cochliomyia hominivorax
sint decelati dupa 7 zile, cu un maxim la 3 saptamini si
persists pina la 8 saptamini. Larvele se hranesc timp de
4-8 zile, dupa care se desprind de pe gazda si se
impupeaza pe sol, Ciclul biologic dureaza aproximativ 3
saptamini, dar se poate extinde la 2-3 !uni in conditii
mai reci de temperatura.
Combaterea parazitului Cochliomyia
hominivorax ~i tehnica insectelor sterile
Ranile provocate omului de Cochliomyia
hominivorax - si de orice alt agent miazigen cutanat -
pot fi tratate mai lntii prin curatarea plagii si apoi prin
presararea unei pudre antibiotice. Pot aparea intirzieri
ale insanatosirii doar in cazul persoanelor infestate care
se gasesc departe de orice punct de acordare a ajutorului
medical. Leziunile animalelor sint de obicei pulverizate
cu un insecticid organofosforic, de tipul cumafosului;
extrem de eficiente sint piretroidele sintetice. Populatiile
de muste adulte de Cochliomyia hominivorax au fost
reduse semnificativ prin aplicarea unui sistem specific
de combatere (SWASS- screwworm adult suppresssion
system). Acesta consta din distribuirea de pelete
continind un amestec de singe uscat, zahar, uruiala de
porumb, insecticid OP diclorvos si un agent atractant
pentru insecte, Swormlure-2. Tehnica s-a dovedit
eficace 111 SUA si nordul Mexicului, dar mai putin
eficienta in zonele mai umede. Un succes mult mai mare
I-a avut tehnica de combatere biologica cu masculi sau
insecte sterile (SIT - sterile insect technique), o forma
de reducere a .natalitatii''. Se cresc artificial un nurnar
mare de insecte care sint lasate sa se impupeze, iar in
cursul stadiului timpuriu de pupare, sint sterilizate prin
iradiere cu cesiu-13 7. A poi, pupele sint aruncate din
avion in zonele tinta, asa ca un numar extrem de mare
de masculi sterili care emerg din aceste pupe se vor
imperechea cu femelele existente in areal. Fiecare femela
de Cochliomyia hominivorax se acupleaza o singura
data, astfel ca in cazul imperecherii cu un mascul steril,
viata reproductiva a respectivei femele se incheie fiira
ca sa rezulte nici o ponta. lntroducerea masiva de masculi
sterili intr-un areal tinta poate duce la erdicarea
popiilatiei originale in decurs de citeva Juni. Cu ajutorul
tehnicii SIT, Cochliomyia hominivorax a fost eradicata
din sudul SUA si din Mexic si se spera ca in urmatorii
ani, va fi eliminata si din America Centrala.
· Cel mai recent exemplu de eradicare dintr-o tara
intreaga a insectei C. hominivorax a avut Joe in Libia,
in anul 1991. ln martie 1988, au aparut subit cazuri de
miaza a plagilor cutanate la oi, dupa ce in anul anterior
fusesera multe probleme cu miazele in efectivele de
bovine. Se crede ca episodul de infestare cu Co•
chliomyia hominivorax a avut la origine un transport
de oi din Uruguay. Focarul reprezenta unreal pericol
atit pentru septel, cit ~i pentru populatia umana din
nordul Africii si era de asteptat ca infestatia sa se extinda
intr-o mare parte din Africa. Curind, cazurilor de la
animale Ji s-au adaugat cazuri de infestatii umane, dar
ingrijorarea cea mai mare era manifestata pentru septel,
si la sfirsitul lui aprilie 1991, au fost identificate si tratate
peste 14 400 cazuri de miaze cu Cochliomyia
hominivorax la animale. Ca in majoritatea tarilor calde,
s-au adaugat ~i miaze cu alte specii de insecte.
in 1988, FAO a hotarit elaborarea unui program de
combatere a miazei plagilor cutanate in Africa de Nord.
Cercetarile preliminare au durat doi ani, 1989-1990, si
operatiunea SIT s-a desfasurat pe parcursul primelor 4
!uni ale anului 1991. Interventia a fost un succes total.
in acelasi timp, operatiune a reprezentat eel mai
remarcabil exemplu de cooperare internationala in
domeniul sanatatii animale cares-a organizat vreodata,
Costurile de 80 milioane dolari au fost suportate de Libia
(peste 25 milioane $), SUA, Mexic, Australia si
majoritatea tarilor europene, precum ~i alte institutii
sponsor ca UNDP, Agentia pentru Energie Atornica,
Comunitatea Europeana, OPEC .

Cochliomyia macellaria este a doua ca importanta
dintre speciile care provoaca miaza plagilor cutanate si
este raspindita din zonele sud-estice ale Canadei pina
in Argentina. Nu este o musca obligatoriu miazigena si
pare a fi mai frecventa decit Cochliomyia hominivorax.
Depune 25-500 oua la fiecare ovipozitie, iar ciclul bio•
logic dureaza jumatate din perioada celui al C.
hominivorax,
Este posibil ca alte specii, cum ar fi C minima si C
aldrichi, in prezent intilnite doar in America de Sud si
Centrala, sa se extinda pentru a ocupa nisa ecologies
creata prin eradicarea speciei Cochliomyia
hominivorax, drept pentru care FAO realizeaza un per•
manent program de supraveghere.
Chrysomya bezziana, viermele Lumii
Vechi (OWS-Old World screwworm)
Aproximativ 10 specii de Chrysomya (scris uneori
incorect ca Chrysomyia) pot cauza rniaze la om, dar
numai C. bezziana este importanta din punct de vedere
medical. Adultii de Chrysomya bezziana mascara 6-12
mm si au un aspect metalizat, verde sau albastru, cu
picioare de culoare inchisa. Timp de mai multi ani a fost
confundata cu C. megacephala (vezi urrnatoarea
specie), numele corect fiind alocat de Villeneuve in 1914.
Asemenea speciei Cochliomyia hominivorax, larvele
provoaca o miaza obligatoarie si extrem de distructiva,
in timp ce larvele celorlalte specii de Chrysomya se
dezvolta pe cadavre si materiale in descompunere. Chry•
somya bezziana este raspindita in multe tari din Africa
si Asia, din India si China pina in Papua Noua Guinee,
iar citeva cazuri la animale au fost raportate ~i in Orientul
Mijlociu (Bahrein). Poate infestaun mare numar de specii
gazda, incluzind omul, bovine, bivoli, oi, cai, ciini, camile,
antilope, elefanti si rinoceri, incidenta cea mai mare
intilnindu-se la animale. Chrysomya bezziana a fost
pentru prima data descrisa la bovine in Congo, in anul
1910, dar cazuri de infestatii la om au fost raportate de
abia in 1920, in India. Printe primele cazuri inregistrate
in Africa, a fost un om care avea 163 de larve intr-o
plaga pe fata. Cu deosebita atentie se urmareste ca
Chrysomya bezziana sa nu ajunga Ill Australia, fie ca
musca adulta purtata de vint din Papua Noua Guinee,
fie ca larva, in ranile animalelor importate.
Femela adulta depune grupuri de 150-600 oua in
plagi, ulcere, zgirieturi si pe membrane mucoase, la fel
ca C. hominivorax, Larvele i~i desavirsesc dezvoltarea
in 5-6 zile, apoi se desprind si pupeaza pe sol. Intregul
67. MJAZELE 803
ciclu dureaza 20 zile. Leziuni grave si multiple pot
provocamoartea animalelor. Mustele adulte se hranesc
pe cadavre, materiale in descompunere, balegar etc.
Leziunile umane pot contine sute de larve, toate partile
corpului fiind expuse riscului infestarii, in special pielea
fina si mucoasele. Ulcerele de pe picioare si ranile
supurate sint, de asemenea, locuri cautate pentru
depunerea pontei. La un drogat din India, cu un ulcer
pe picior care nu se vindeca si ajunsese pina la os, a fost
descoperita o infestatie mix ta cu larve de C bezziana si
Sarcophaga. Leziunea era foarte extinsa, 'in special
datorita starii de relativa insensibilitate la durere a
drogatului.
Tratamentul leziunilor provocate de Chrysomya
bezziana este similar celui pentru C hominivorax;
trebuie remarcat ca, atita tirnp cit leziunile nu sint foarte
bine constituite, larvele de C. bezziana sint omorite
prin injectarea de ivermectina.
Chrysomya megacepha/a
Chrysomya megacephala, cunoscuta ca musca de
latrina, a fost initial descrisa de Fabricius in 1794 ca
Musca megacephala. Pina cind Villeneuve, 'in 1914, nu
a diferentiat-o de Chrysomya bezziana, multe cazuri de
miaza umana de la om si anirnale au fost gresit atribuite
speciei C. dux, una din denumirile rnai vechi ale C.
megacephala. Detaliile morfologice ale celor doua
specii sint prezentate in Zumpt ( 1965). In prezent, este
stabilit ca C. megacephala se inmultesre cu precadere
'in fecale si pe cadavre, larvele fiind gasite doar ocazional
in plagi, ca un agent miazigen facultativ. In Asia ~i Aus•
tralia, poate infesta leziuni cutanate preexistente atit la
om, precum si la bovine, oi si ecvine; in timpul operatiunii
SIT din Libia, au fost identificate pe oi si larve de Chry•
somya megacepha/a. Alte specii de Chrysomya care
pot produce miaze la om sint C. chloropyga, C
mallochi, C putoria si C. inclinata.
Lucilia sericata ~i Lucilia cuprina
Lucilia sericata a fost descrisa pentru prima oara
de Meigen, in 1826 si denurnita Musca sericata; in 1830,
este mutata de Robineau-Desvoidy in noul sau gen
Lucilia. in acelasi an, Wiedemann a denumit Musca
sericata, o insecta colectata 'in China, aceastii specie
fiind redenumita L. sericata, in 1928. Ambele specii au
fost atribuite genului Phoenicia, L. sericata fiind astazi
mai frecvent denumita in SUA, Phoenicia sericata. Este
804 ZOONOZE
interesant de mentionat, ca Linnaeus a denumit, in
lucrarea sa din 1758 ,,Systema Naturae", Lucilia, doar o
singura specie, pe care a botezat-o Musca caesar.
Lucilia sericata este o musca verde-metalica, in timp
ce L. cuprina este de culoarea cuprului; ambele au spini
proeminenti pe torace.
Lucilia sericata este cunoscuta si ca musca
europeana de came a oilor, dar distributia ei se extinde
pina in SUA (,, viermele linii"), Africa de Sud si la antipozi.
Lucilia cuprina este frecventa in Africa si, probabil, s-a
extins de acolo in Asia. De asemenea, se pare ca, la
sfirsitul secolului al XIX-lea, s-a extins din Africa de
Sud in Australia, devenind o afectiune grava pentru
oile din acest continent. lmplicarea larvelor acestor
insecte in miaza cutanata a oilor a fost consernnata in
Anglia, fo 1534, de catre J. Fitzherbert in ,,Carti despre
Gospodarire" si este sigur ca aceasta afectiune era
cunoscuta de fermieri de sute de ani.
Femelele se hranesc si 1~i depun ouale pe camea
proaspata sau in descornpunere, pe camea de peste, pe
cadavre, dar lsi pot depune ponta si pe gazde vii, de
regula oi, provocind miaze foarte severe. Este posibil ca
numai anurnite linii ale ambilor paraziti sa produca miaze.
Cele doua specii de Lucilia sint agenti miazigeni primari,
adica larvele lor pot penetra atit pielea intacta, cit si
pielea lezata. Ce! mai frecvent, leziunile de miaza se
remarca pe extremitatea posterioara si pe flancuri, desi
femelele i~i pot depune ouale ~i la nivelul diferitelor
plagi, taieturi consecutive tunsului, coame accidentate,
perforatii realizate de capuse si in zona ombilicala la
mieii nou-nascuti. Persoanele si animalele slabite,
bolnave sau neglijate, sint expuse riscului infestarilor
cu astfel de agenti miazigeni. U nui pacient mai in virsta,
intemat intr-un spital din Londra, is-au descoperit mai
multe larve de stadiul trei de L. sericata, intr-o leziune
mai veche de pe picior.
Pe oaie, larvele de Lucilia se hranesc aproximativ 5
zile, generind leziuni mai degraba superficiale decit
profunde, dar care due la toxemie, eroziuni ~i infestatii
bacteriene secundare. Larvele au avantajul de a se
dezvolta in tesuturi cal de, sub protectia linii, in timp ce
acelea care se hranesc pe cadavre, resturi de abator etc,
i~i vor definitiva ciclul de dezvoltare in 11 zile. Perioacla
pupala dureaza 4-25 zile si intregul ciclu evolutiv'se
poate termina in 9 zile, daca miaza este o y~rte
constitutiva a ciclului. ' T si recrutarea !or selectiva la locul leziunii. Studiile in
De regula, leziunile nu produc moartea oilor, dar, in
cazuri foarte severe, animalele pot muri in 5-10 zile.
Larvele pot penetra peretele abdominal si pot ajunge in
cavitatea abdominals (observatie personala). Adesea,
oaia devine foarte iritata, leziunea (leziunile) ocupind
in cele din urma, o suprafata de mai multi centimetri
patrati. Aceasta stimuleaza alte ovipozitii ale femelelor
de Lucilia, precum si de Ca/liphora si de
Protophormia, ambele fiind specii miazigene faculta•
tive.
Pentru a fi protejate de atacul agentului miazigen
Lucilia, oile sint imbaiate, aspersate sau stropite cujeturi
sub presiune. Numarul acestor insecte se va reduce
printr-o igiena buna si, daca este necesar, tratamentul
cu insecticide remanente.
Infestatiile umane cu L. sericata si L. cuprina sint
rare, ouale pot fi depuse in plagi ~i ulcere, mai ales cind
emana un miros fetid si sint purulente. Pot fi remarcate
larve pe bandajele murdare ale pacientilor si ele pot
invada ranile acoperite de acestea. La inceputul
secolului al XVI-lea, Paracelsus a remarcat ca plagile
care se infestau cu .musite" se vindecau mai repede
decit cele protejate, fapt care a pus baza unui tratament
de curatare si vindecare. Larvele miazigene ingereaza
tesuturile necrozate si suprainfestate, formind o baza
de tesut sanatos, roz deschis. Efectul benefic al larvelor
se datoreaza partial actiunii !or mecanice de curatare si,
partial, secretiilor de colagenaza, Din pacate, larvele
pot continua prin atacarea tesutului sanatos, daca
materialul necrotic este insuficient. Larvele de Lucilia
sericata au fost utilizate la vindecarea tesuturilor
afectate de osteornielita, amputare, schije de proiectile
etc., in timpul razboaielor napoleoniene ~i in timpul
primului razboi mondial, cind W. S. Baer a gasit soldati
grav raniti intr-o stare foarte buna, in ciuda infestatiei
masive a plagilor lor cu mii de larve de Lucilia. S-a
,.
demonstrat ca larvele de L. sericata au un efect de
vindecare mai mare decit eel al altor specii, iar pina in
anul 1934, au fost inregistrate eel putin 5 800 de cazuri
in care chirurgii din SUA si Canada au utilizat cu succes
terapia cu Jarve de L. sericata. Georgi ( 1985) citeza un
caz al unui prizonier de razboi din Vietnam care ~i-a
tratat ranile cu astfel de larve, dupa care a indepartat
viermii prin spalare cu propria urina.
Invazia cu larve de L. cuprina induce la oile gazda
in primele de 48 ore, un putemic raspuns imun celular,
manifestat in principal prin migratia neutrofilelor.
Infiltratia celulara consecutiva invaziilor primare si
secundare, sugereaza activarea policlonala a limfocitelor
aceasta directie sint o parte constituenta a unui pro•
gram de cercetare din care se spera ca va rezulta un
vaccin care sa protejeze oile de atacul speciilor de
Lucilia.

Calliphora spp.
Acestea sint muste mari, robuste, de culoare
albastruie sau albastru-negricioasa, cu un aspect pares.
Asernenea speciilor de Lucilia, prezinta pe torace spini
negri. Ciclul evolutiv este asemanator celui de la Lucilia,
dar speciile pot fi ovipare sau ovovivipare, caz in care
ouale eclozeaza irnediat. in Australia, Calliphora stygia
este ovipara, dar in timpul sezonului cald, depune larve
de stadiul intii. La oi, C. augur. C. albifrontalis, C.
stygia si CJ. nociva pot produce miaze severe, penetrind
adesea pielea intacta (miaza primara), Alte specii, cum
ar fi C. vomitoria, sint implicate in miaza secundara,
grefata pe leziuni deja existente, datorate plagilor
accidentale etc. sau produse de larvele a!tor specii
miazigene. La om, au fost gasite plagi infestate cu larve
de C. vicina, C. vomitoria si C. croceipalpis, iar C.
vicina a fost evidentiata si in miaza urogenitala. Ca si in
cazul larvelor de Lucilia, cele de Calliphora pot aparea
in fecale, ca urmare a ingestiei alimentelor contaminate.
Protophormia (= Phormia) terraenovae ~i
Phormia regina
Aceste specii au un corp negru lucios sau negru•
rosiatic. Protophormia terraenovae este prezenta in
ta.rile din afara tropicelor, arealul de raspindire fiind pina
la 1 000 km de Polul Nord. in mod normal este saprofita,
dar poate provoca miaza primara si secundara la oile
din Europa si America de Nord. De asemenea, a fost
izolata din plagile si abcesele unor persoane din SUA.
Larvele de P. regina sint si ele obisnuit saprofite,
hranindu-se pe cadavre, insii pot provoca miaza la oi si
miaza cutanata sau enterica la om in America de Nord
dar, aparent, nu si in Lumea Veche,
SARCOPHAGIDAE, MU~TELE DE CARNE
Sarcofagidele, Sarcophaga si Wohlfahrtia, sint
insecte mari, paroase, f'aracolorit metalizat, care prezinta
pe torace trei dungi negre sau brun inchis, longitudinale.
Abdomenul speciei Sarcophaga are un model bogat,
negru pe gri in tabla de sah, in timp ce Wohlfahrtia are
un model mai putin dens, de culoare mai deschisa, for•
mat din pete circulare sau triunghiulare. Majoritatea
sarcofagidelor lsi reduc lungimea ciclului biologic prin
depunerea larvelor de stadiul intii, care sint extrem de
active, desi S. cressipalpis depune oua care contin larve
de stadiul intii comp let dezvoltate, capabile de eclozare
67. MIAZELE 805
imediata. Astfel sarcofagidele au un mare avantaj fata
de califoridele care se dezvolta pe un cadavru, deoarece
larvele celor din urma trebuie sa astepte mai mult de 24
ore pina sa iasa din ou. Larvele de sarcofagide au nevoie
doar de 3-4 zile pentru a-si desavirsi ciclul evolutiv.
Miazele datorate speciei Sarcophaga se intilnesc mai
rar, comparativ cu cele provocate de Wohlfahrtia. in
contrast cu larvele califoride, spiraculii caudali ai larvei
sarcofagide sint ascunsi, retrasi intr-o fosa adinca.
Sarcophaga haemorrhoidalis
in toata lumea, Sarcophaga este asociata cu omul,
multe specii fiind incriminate ca agenti miazigeni
facultativi. Douazeci dintre acestea afecteza omul, mai
ales prin pseudomiaza tractului digestiv si, uneori, prin
leziuni ale urechii etc. Larvele de Sarcophaga sint, de
regula, depozitate de femela in timpul defecarii.
Alimentele contaminate, continind larve proaspat
eclozate sau mature, pot fi inghitite, generind durere,
tulburari digestive sau nervoase. Larvele pot fi elimi•
nate vii sau moarte. in plagi, specia observata de obicei
este S. haemorrhoidalis, cu toate ca are tendinta de a
urma infestatiei cu alte califoride, care au jucat rol de
paraziti primari, de exemplu Lucilia sericata sau Wohl•
fahrtia magnifica. in Libia, S. tibia/is a fost izolata din
leziuni ale scalpului, asociata fiind cu infestatia cu Mi•
crosporum audouini.
Wohlfahrtia magnifica, musca lui
Wohlfahrt, rnusca rniazei plagilor
In 1770, dr. J. A. Wohlfahrt, medic in Halle, linga
Leipzig, Germania, a extras o Jarva de musca din ochiul
unui pacient. 0 suta de ani mai tirziu, Schiner a denumit
aceasta specie, Sarcophila magnifica, iar in 1916 a
devenit Wohlfahrtia magnifica. Aceasta este specia cea
mai importanta, celelate fiind W nuba si specia nord•
americana W vigil. Toate sint parazite obligatorii ale
animalelor homeoterme, inclusiv ale omului,
Wohlfahrtia magnifica este raspindita in toate
zonele din jurul Marii Mediterane pina in Orientul
Mijlociu, Rusia asiatica si China. Pare capabila sa atace
toate speciile de animale domestice, in special oi, bo•
vine, camile si giste. Destul de ciudat este faptul ca
prezenta ei nu a fost raportata la animalele salbatice,
desi in mod cert le paraziteza si pe acestea. Atit la oameni,
cit si la animale, larvele pot f depuse in plagi, taieturi si
ulcere; la om sint adesea infestate urechea, nasul sau
806 ZOONOZE
orbitele, provocind dureri foarte mari. In ureche pot
patrunde pina la timpan, ducind la pierderea auzului, in
timp ce la ochi pot distruge globul ocular. Afectiuni
grave pot provoca si la nivelul mucoasei nazale, ceea
ce poate fi chiar fatal. Cu toate aces tea, miazele provocate
de Wohlfahrtia magnifica nu pot fi comparate cu
leziunile provocate de infestatiile cu larvele de
Cochlyomya.
Dezvoltarea larvelor dureaza 5-8 zile, iar adultii
emerg din pupe dupa 8-15 zile. lnteresanta este marea
rezistenta a larvelor de Wohlfahrtia magnifica, care au
produs adulti normali dupa o expunere de o ora la etanol
95%.
Wohlf 'ahrtia nuba, o versiune mai mica a W
magnifica, este raspindita din Africa de Vest pina in
Pakistan. Provoaca o miaza a plagilor traumatice la om
si animale; se spune ca se poate dezvolta si in lacuste
moarte.
Wohlfahrtia vigil, se intilneste in America de Nord,
din Alaska si Noua Scotie pina la aproximativ 35°N 'in
partea vestica a SUA (subspecia opaca) si 40°N in est
(subspecia vigil). Femelele lasa sa cada larvele pe tegu•
ment, dar acestea patrund doar daca pielea este delicata,
asa ca, principalele tinte sint copiii. Provoaca leziuni
mici, asemanatoare celor produse de musca tumbu, de
obicei pe git, pe piept sau pe ombilic. Numarul obisnuit
de leziuni este de 12-14, rar 20. Leziunile provocate de
W vigil sint mai superficiale decit cele ale celorlalte
doua specii, care patrund mai adinc in tesut.
, Deoarece Wohlfahrtia nu este atrasa de cadavre,
igiena gunoaielor are un efect prea mic asupra activitatii
acestor muste, Sobolanii adulti, si posibil alte rozatoare
si lagomorfe, par a fi gazde importante, iar combaterea
Jor poate ajuta la reducerea populatiei de Wohlfahrtia.
Larvele sint indepartate prin simpla apasare, urmata de
ingrijirea corespunzatoare a leziunii,
GASTEROPHILIDAE
Gasterophilus
in 1758, Linnaeus a denumit speciile G.
haemorrhoidalis si nasalis, iar in 1776, de Geer a
denumit specia G. intestinalis. De atunci, au/fost
atribuite diferite denumiri generice pentru Gasterophi•
lus, inclusiv denumirea incorecta de Gastrophilus si
cea relativ descriptiva de Stomachobia. Initial, Gas•
terophilus a fost plasat in familia Oestridae, dar acum
aceasta familie a fost impartita in mai multe subdiviziuni
de sine statatoare (vezi mai departe). Familia
Gaterophilidae include sase genuri care produc miaze,
dar numai Gasterophilus afecteaza omul. Cele noua
specii ale sale paraziteaza ecvinele si, eel putin patru
dintre ele, pot afecta omul: G. pecorum, G. nigricornis,
G. haemorrhoidolis si G. inermis . Gasterophilus
intestinalis este foarte frecvent, dar nu a fost dovedit
ca specie miazigena umana,
Adultul de Gasterophilus seamana cu o albina mare
si paroasa, dar difera prin aceea ca poseda o singura
pereche de aripi si nu are piese bucale. in timpul vietii
foarte scurte, femela, in functie de dimensiune, reuseste
sa depuna 160-2 400 oua. Femelele irita caii prin atacul
lor persistent care urmareste atasarea oualor de firele de
par ale gazdei. Majoritatea speciilor i~i lipesc ouale pe
firele de par, larvele de stadiul intii raminind in interiorul
oului pina ce sint stimulate, prin caldura sau frictiune,
sa emearga, Practic, eclozarea este activata sub actiunea
de lin) a limbii animalului gazda. La unele spec ii, dupa
eclozare, larvele pot penetra piele intacta, in cazul
speciei G. pecorum, ouale sint depuse pe frunze si
ingerate de catre animalul gazda in timpul pascutului,
Larvele de stadiul de Gasterophilus penetreaza limba,
buzele sau obrazul intern si isi incep migratia, putind
genera microabcese pe traiectul tunelelor formate.
Migratia se incheie cind larvele spinoase de stadiul trei,
in functie de specie, se ataseaza ferm de mucoasa
gastrica, intestinala sau cea a rectului ecvinelor.
Larvele de stadiul intii ale G. pecorum si G.
haemorrhoidalis pot penetra tegumentul uman,
producind o miaza progresiva de-a lungul traiectului
de migratie subcutanata, traiect care se poate indura in
tirnp. La om, larva de stadiul J nu poate trece in stadiul
al doilea al evolutiei sale.
CUTEREBRIDAE
Dermatobia hominis (= cyaniventris)
Initial, aceasta specie a fost denumita Oestrus
hominis de catre ,,Linnaeus junior" 'in 1781, adica cu 3
ani dupa moartea tatalui taxonomist. De aceea, pare
probabil ca eel putin una dintre speciile de animale sau
plante descrise de Carl Linnaeus sa fi fost denumita
postum de fiul sau, '
Dermatobia hominis este putin mai mare decit musca de
casa, are uncap galben, un torace gri si un abdomen albastru
inchis stralucitor, Se intilneste in regiuni tropicale
umede, racoroase pina la inaltimi de 2 000 111 '"'· deasupra
nivelului marii, din Mexic pina 111 partea de
nord a statelor Chile si Argentina, precum si in Jndiile
Vestice. Poate reprezenta o problerna in zonele
producatoare de cafea. Larvele sint paraziti obligatorii

la om si la numeroase mam.ifere, la pui si curcani. Bovinele
sint probabil o gazda semnificativa pentru acesti paraziti.
Particularitatea femelelor consta in faptul ca nu se
hranesc. Ele i~i ataseaza ouale pe corpul altor .muste
sclave", cum ar fi tintarii, muscidele etc., putind utiliza
in acest scop peste 50 de specii purtator, Larvele se
dezvolta in ou in aproximativ 4-9 zile, dar eclozeaza
numai in momentul cind musca ,,gazda" incepe sa se
hraneasca pe un animal sau pe om. Caldura gazdei
stimuleaza iesirea larvelor din oua si invadarea pielii,
folosindu-se de perforatia creata de dipterul purtator
hematofag sau penetrind pielea intacta, Ele se pot
afunda integument in 5-15 minute.
Larvele se ingroapasubdermic si se dezvolta in abcese,
ajungind larve de stadiul de 20-25 mm, dupa 4-12
saptlimini, des] acest stadiu de dezvoltare poate dura ~i
18 saptamini. Larve le de stadiul doi sint piriforme, iar cele
de stadiul trei au forma de vierme cu o pereche de crosete
bucale putern.ice. Leziunile de miaza pot aparea in aproape
orice regiune corporals, sint dureroase si se infesteaza
frecvent cu bacterii. Animalele sint de regula infestate pe
spate si flancuri. La om, pot fi afectate orbitele, scalpul,
nasul, bratele, abdomenul, fesele, organele genitale etc.,
localizarea fiind determinata de pozitionarea initiala a
insectei purtatoare de oua de Dermatobia. Un entomolog
curajos, August Busck, a crescut deliberat larve de D.
hominis pe bratul sau si a descris succesiunea
evenimentelor. Se cunosc doua cazuri letale, un copil de
5 luni si unul de 18 luni, la care larva a penetrat osul
moale al cutiei craniene ~i a ajuns in creier.
La bovine, in mod deosebit, mai multe abcese pot
conflua ~i atrag adesea specii de Cochlyomyia si
Sarcophaga etc., asa ca leziunea finala poate fi extrem
de neplacuta. Animalele tinere in special, pot fiintr-atit
de afectate, inclt sa moara datorita distrugerilor tisulare
. si ,,toxern.iei". Larvele i~i desavirsec ciclul vital in 5-10
saptarnini, dupa care pica pe pamint ~i se impupeaza
pentru o perioada de timp similara.
Larvele pot fi determinate sa-si paraseasca leziunea
prin aplicarea de grasime, untura sau vaselina, care
blocheza stigmatele respiratorii posterioare. Poate fi
necesara extragerea chirurgicala a larvelor, mai ales in
cazul Iocalizarilor oculare. Leziunile tratate
corespunzator se vindeca dupa o saptamina sau doua,
Combaterea infestatiilor cu Dermatobia la animale
se realizeaza eficient prin imbaieri, aspersari §i badijonari
cu insecticide organofosforice si cu piretroide de sinteza,
Injectiile subcutanate cu ivermectina au dat si ele
rezultate satisfacatoare,
Cuterebra, genul tipic al familiei, este raspindita in
67. MIAZCE-LE 807
America de Nord siare patru specii. Foarte rar actioneaza
ca parazit uman, cauzind de regula miaze la rezatoare ~i
leporide. Larvele iesite din oua penetreaza pielea,
generand tumefieri subcutanate asemanatoare chistilor,
Larvele de C. emasculator paraziteaza scrotul ~i pot
castra gazda. Ciinii si pisicile se pot infesta si cu alte
spec.ii, care produc si la om miaze cutanate sau nazale.
OESTRIDAE
,,Oestridele" includeau in trecut toate speciile
clasificate acum in familiile Gasterophilidae, Cutere•
bridae, Oestridae ~i Hypodermatidae. in ptezent, se
accepts faptul ca familia Oestridae sensu strictu contine
20 de genuri; numai Oestrus ovis prezinta o oarecare
importanta ca agent miazigen al omului.
Oestridele au un cap relativ mare §i lat ~i un corp
robust. Sint spec.ii obligatorii miazigene, afectind omul
si efectivele de animale. Toate au aparat bucal vestigial
si, desi prezinta un tract digestiv, par a se hrani foarte
putin, poate chiar deloc, 0 caracteristica asemanatoare
se intilneste la unele molii. Adultii traiesc doar citeva
zile, tirnp in care trebuie sa se acupleze si sa depuna
ponta sau, in cazul speciei Oestrus ovis, larvele.
Oestrus ovis
Exista eel putin sase specii de Oestrus, dintre care
cea mai importanta este 0. ovis, musca n~zala a oilor,
Aceasta este si singura specie care ataca onfol. Oes'irns
ovis este raspindita in intreaga l!lm.e_,u,11de ~Jnt crescute
oi si capre. Adultii au tuberculi negri pe cap si pe torace,
iar abdomenul are un' model negru cu gri. Larvele ~i
adultii acestei muste sint citati inca din 1686, de catre
Redi ~i in 1734, de catre Reaumur, inainte ca Linnaeus
sa-i descrie comp let in lucrarea sa Sistema Naturae. ln
cele din urma, Portchinsky ( 1913) a aratat ca ouale
eclozeaza in corpul femelei, iar aceasta depune larvele
de stadiul direct in orificiile nazale ale ovinelor. Ca ~i in
cazul femelelor de Gasterophilus, zborul femelelor de
0. ovis irita oile in timpul zborului insistent din jurul
capului gazdei pentru larvipozitie. Larvele tinere
migreaza ascendent pe traiectul cailor nazale si se fixeaza
in mucoasa unde se dezvolta pina la larve de stadiul
trei, provocind multa durere si disconfort gazdei. Larvele
complet maturate, sint dotate cu crosete ~i spini ~i
miisoara 25 mm lungiine. Au fost recuperate pina la 138
larve de la o singura gazda infestatli. Fiecare larva din
aceea~i generatie se matureaza intr-o perioadli de 1-9
808 ZOONOZE
luni, in final slnt.eliminate prin stranut si pupeaza pe sol1758 ~i 0. lineatus de catre De Villers in 1798. Deoarece
timp.de 1-2 luni .. larvele de stadiul doi ~i trei traiesc in chisturi
lnfestatiile umane cu 0. ovis sint relativ obisnuite subcutanate, de unde si denumirea generics, s-a crezut
de-alungul coasteimediteraneene, in Orientul Mijlociu, initial ca ele eclozeaza din ouale injectate sub piele de
in India si reprezinta o problema minora in unele parti femela. Ulterior s-a crezut, tot eronat, ca ouale ~i larvele
ale Rusiei, Africii de Sud, SUA si Pacific. La oameni, sint linse de pe piele si inghitite, asa cum se lntimpla cu
frecventpastori.micile larve de stadiul intii produc iritatia
Gasterophilus. Acum se stie ca ouale de Hypoderma
ochiului, localizare predominanta la om; infestatia poate sint atasate pe firele de par din regiunea ventrala a
fi destul de dureroasa. Mustele adulte sint evident atrase corpului, iar larvele tinere se deplaseaza in spirals de-a
de pastori care s-au hranit cu lapte proaspat sau brinza lungul firului de par si penetreaza pielea la nivelul
de la propriile . oi .sau capre, lmprumutind mirosul foliculului pilos. Dupa 5--6 luni de migratie prin tesuturile
corespunzator, Oestrus ovis poate inf es ta alte parti ale conjunctive si submucoasa esofagiana (H. lineatum)
corpului uman, dar ~i nasul; cinci pacienti irakieni aveau sau prin depozitul adipos epidural (H. bovisi, larvele
larve in urechi, nas ~i git. Larvele masurau 2-8 mm ajung in regiunea subcutana dorsals, unde se localizeaza
lungime ~i erau toate in primul stadiu evolutiv. Ciinii, de si se hranesc inca 4-6 saptamini, timp in care napirlesc
obicei cei care pazesc turmele, pot fi infestati cu larve si evolueaza in stadiul doi ~i trei. in jurul !or, gazda
de 0. ovis. formeaza un chist, iar mai tirziu, larva de stadiul trei,
Rhinoestruspurpureus este specifica cailor. Ca simasurind 25 mm, cade pe sol si se impupeaza.
Oestrus ovis, a fost intial restrinsa arealului palearctic, Infestarea oamenilor ~i cailor se face, de regula, cu
dar s-a extins odata cu ecvinele in multe regiuni din cite o singura larva, spre deosebire de cele 25-30 care
Africa ~ispr~ est Fenotipic se aseamana cu O ovis ~i apar in general la bovine. Miaza provocata de Hypo•
are o biologie similara, utilizindu-si ovipozitorul pentru derma la om implies intotdeauna H. lineatum si apare
a dep~ne larvele in nasul gazq~L Au fost recuperate maifrecvent la copiii care sint crescuti in zona fennel or.
pinli la 200 lavre din caile nazale ~i faringiene, git ~i baza
Quale de Hypoderma sint depuse pe firele de par de pe
limbii, astfel ca infestatia este o problema veterinara corp, probabil de pe miini si picioare, dar larvele nu sint
serioasa in Rusia si in alte zone. S-au raportat mai multe observate decit cind ajung la suprafata, de obicei in
cazuri de miaza oculara umana datorata infestatiei cu R. gingii sau pe scalp ~i sint inca in stadiul intii. Larvele
pupureus. pot sa emearga ~i pe pielea spatelui, a abdomenului, a
pieptului si in regiunea genitals. Larvele de stadiul trei
au in general 20 mm lungime, dar la om nu depasesc
HIPODERMAttbAE 5-12 mm. lntr-un caz din Anglia, la un baietel de 7 ani,
Hipoderma lineatum ~i H. bovis o larva a emers prin piele exact deasupra sprincenei
stingi. 0 fetita de 3 ani din Belgia a prezentat 3 larve de
Desi hipodermatidele adulte au aparatul bucal Hypoderma care au erupt in zonele parietale si temporale
asemanator oestridelor, iar larvele sint obligatoriu ale capului. Un chirurg norvegian a descris 22 cazuri de
miazigene, reprezentantii acestei familii sint mai parosi miaza umana cu larve de Hypoderma, care au provocat
~i relativ diferiti de adultii tuberculati din familia inflamatii si abcese dureroase. La om si cai, au fost
Oestridae, asa ca i~i merita incadrarea intr-o familie inregistrate hematoame intracraniene extinse, datorate
proprie, Hypodermatidae, Hypoderma este raspindita migratiei larvelor de Hypoderma, iar larvele speciei
in regiunile temperate ale emisferei nordice, iar larvele inrudite, Oedemagena tarandi, specifica elanului, pot
ei paraziteaza cu precadere bovinele si cervidele. Hy• provoca oftalmomiaza la persoanele din Scandinavia.
poderma lineatum si Hypoderma bovis afecteaza / Migratiile larvare, observate uneori la om si cai, par sa
rareori omul; Hypoderma diana, parazit al cerbului,' imite traseele extensive ale larvelor de la bovine.
infesteaza ~i mai rar oamenii. .· in timpul migratiei larvare, gazda produce anticorpi,
Efectul iritant al acestor diptere asupra bovinelor si pentru a carer decelare au fost realizate o serie de teste
efectele economice grave ale larvelor asupra pieilor serologice, atit pentru om, cit si pentru bovine.
destinate industriei pielariei sint cunoscute inca de pe Anticorpii ramin in circulatie pina la 6 luni dupa moartea
vremea romanilor, dar prima lucrare stiintifica pe acest larvelor de stadiul intii sau dupa tratamentul cu insec•
subiect a fost cea a Jui DeVillers, in 1710. Hypoderma ticide. Cel putin trei proteine larvare, dintre care una
bovis a fost descrisa ca Oestrus bovis de Linnaeus in este o colagenaza, sint imunogene. Teste de

imunodifuzie Ingel sint in prezent inlocuite cu tehnicile
imunoenzimatice ELISA si micro-ELISA, care
evidentiaza infestatia cu mult inainte ca larvele sa ajungii
in pielea de pe spate.
Datoritii importantei economice a acestei miaze,
67. MJAZELE 809
multe tari au facut lncercari energice de eradicare a bolii.
Ele au fost aproape complet incununate de succes in
Anglia si Irlanda, prin utilizarea fosetticidelor
a
organofosforice ~i ivermectinei.

•· •.t·
68 HlSTOPLASMOZA.
K. D. Clinkenbeard
REZUMAT
Fungul dimorf Histoplasma capsulatum este un
organism facultativ patogen intracelular al sistemului
fagocitar mononuclear al omului si animalelor, care pro•
duce o morbiditate mare, dar mortalitate scazuta. Histo•
pl asma capsulatum var. capsulatum este un fung
saprofit din sol in climatul temperat, in special din
America de Nord. Nivelurile inalte de contaminare a
, solului cu Histoplasma sint asociate cu zonele de
cuibarit ale pasarilor si cu pesterile populate cu lilieci.
Infestatia se produce prin inhalarea microconidiilor sau
a fragmentelor de miceliu, realizindu-se o infestatie
pulmonarli clinic inaparenta sau o pneumonie
tranzitorie asemanatoare gri pei. Histoplasmoza
diseminata este mai grava si poate fi o sechela
consecutivli histoplasmozei pulmonare la gazdele
imunocompromise sau se poate datora unei contaminari
masive cu Histoplasma. Alte doua varietati Histo•
plasma capsulatum var.farciminosum si His~~plasma
capsulatum var. d~boisii produc limfangita epizootica
a cailor (boala Rivolta) si, respectiv, histoplasmoza
africana la om. Histoplasmozele produse de varietatile
capsulatum si duboisii sint boli infestatioa~e
' '
necontagioase, a carer combatere consta in reducerea
expunerii la praful din mediile inalt contaminate, in timp
ce limfangita epizootica este contagioasli prin
intermediul insectelor sau artropodelor vector,
combaterea realizindu-se prin eliminarea vectorilor,
carantina si depopulare.
ISTORIC
Descoperirea infestatiei produse de acest fung
(denumit ulterior Histoplasma capsulatum ), izolat din
leziunile limfocutanate de la un cal, a fost racutli de
Rivolta, in 1873. El a denumit formatiune levuriforma
care inmugurea Cryptococcus farciminosum. Boala
produsa a fost denumita pseudomorva, fiind in prezent
cunoscut ca limfangita epizootica.
Au trecut mai mult de 30 de ani pina la recunoasterea
primului $az de infestatie cu Histoplasma la om. in 1905,
Samuel T. Darling, un morfopatolog din armata Statelor
Unite ale Americii aflat in zona Canalului Panama, a
identificat la examinarea frotiurilor microscopice din
pulmon, splina si maduva osoasa de la un pacient
suspectat a fi murit de tuberculoza miliara, ceea ce el
credea a fi un protozoar parazit ce se asemana cu Leish•
mania. El a numit organismul Histoplasma capsulatum,
deoarece parea a ft un organism incapsulat, asemanator
protozoarelor, asociat sistemului reticuloendotelial.
Identificarea organismului izolat de Darling ca fiind
un fung a fost facuta de abia in anul 1912, cind micologul
Henrique da Rocha-Lima (1912) a analizat citeva din
desenele lui Darling. Da Rocha-Lima a observat
similaritatile citologice dintreHistoplasma Jui Darling si
Cryptococcus farciminosum. Ca o ironie, numele gresit
de Histoplasma a fost retinut pentru acesti fungi cind
Redaelli si Ciferri (1934) au redenumit Cryptococ• cus
farciminosum ca Histoplasma farciminosum, in
1934. in 1985, Histoplasma farciminosum a fost
reincadrata ca o varietate de Histoplasma capsulatum
(var. farciminosum),
O specie mai mare de Histoplasma a fost identificata
ln anul 1934 de catre J. T. Duncan ( 194 7) la examinarea
morfopatologica a unei leziuni cutanate de la un inginer
minier englez, rezident in Ghana. Au fost descrise mai
multe cazuri de infestatie cu aceasta specie, denumita
histoplasmoza africana, inainte ca 'A. Dubois ~i
Vanbreusen sa studieze, in anul 1952, materialul implicat
si sa denurneasca organismul Histoplasma duboisii. In
anul 1957, Histoplasma duboisii a fost reincadrata ca
Histoplasma capsulatum var. duboisii.
Intre 1906 si 1932, inainte de depistarea primului caz
ante-mortem de catre Edna H. Tompkins, de la

:"'W* Universitatea Vanderbilt, pe un frotiu de singe de la un
copil cu stare febrila inexplicabila, au fost identificate la
necropsie alte cazuri de histoplasmoza tip Darling in
Panama si in Statele Unite ale Arnericii. Histoplasma
capsulatum izolata de la acest caz a fost cultivata de
William A. De Monbreurn, care a dernonstrat ca este un
fung dirnorf, fapt confirrnat ulterior de alti cercetatori,
Cazurile de histoplasmoza umana recunoscute initial
au fost grave, formele sistemice fiind diagnosticate la
necropsie, iar in 1939, De Monbreum, Goodpasture si
colaboratorii au diagnosticat ante-mortem o infestatie
naturala cu Histoplasma la un ciine. Ulterior, De
Monbreum a putut dernonstra experimental ca
histoplasmoza clinic inaparenta se intilneste la ciini,
Bazat pe aceste observatii si pe caracterizarea recenta,
la timpul respectiv, a coccidiomicozei, De Monbreurn a
emis ipoteza ca histoplasmoza apare mult mai frecvent
decit se recunostea si ca exists infestatii naturale clinic
inaparente.
De Monbreum (1939) si altii au considerat ca
animalele pot reprezenta sursa de infestatie pentru om.
Mai multe epizootii la ciini au sugerat o sursa comuna
de contaminare, calea de infestatie considerindu-se a fi
aerogena, prin inhalarea organismelor. C. W. Emmons
(1949) a demonstrat ca Histoplasma capsulatum era
un saprofit din sol si ca inhalarea microconidiilor si a
fragmentelor de miceliu aerosolizate reprezinta sursa de
infestatie. Menges si colaboratorii au putut face dovada
sursei unei epidemii de histoplasmoza la ciini si oameni
reprezentate de ccntactul cu un cote! de gaini
contaminat cu Histoplasma. Aceste studii au fost extinse
de Ajello, Emmons si altii pentru a demonstra ca solurile
contaminate cu guano de pasari sau lilieci, aerosolizate,
sint surse primare potentiale de infestatie cu Histo•
plasma capsulatum.
Pina in anul 1945, au fost raportate 71 de cazuri
severe de histoplasmozii, desemnate ca histoplasrnoza
diseminata, dar in ace! an, Christie si Peterson ( 1945),
utilizind intradermoreactia fa!ii de un extras antigenic
de Histoplasma, au demonstrat cii histoplasmoza
pulmonarii asimptomaticii era frecventii la oameni. Ei
au aratat ca histoplasmoza pulrnonara asirnptomatica
era cauza calcificarilor pulmonare de natura non•
tuberculoasa, frecvente la oameni in vestul mijlociu al
Statelor Unite ale Arnericii. Prevalenta inalta a
histoplasmozei pulmonare asimptomatice a fast
confirmata de Palmer (1945) in cursul unui studiu in
masa prin testul cutanat la his tap Jasmina, iar Edwards si
co lab. ( 1969) si colaboratorii, au reusit, cu ajutorul
aceluiasi test aplicat la recrutii din marina, care au trait
68. HJSTOPLASMOZA 811
intreaga lor viata in aceeasi zona, sii delirniteze o regiune
endemics pentru histoplasmoza in SUA, in regiunea
bazinului fluviului Mississippi. '·
In contrast cu modul necontagios de transmitere a
infestatiei prin Histopl asma c aps ulatum var.
capsulatum, Singh si colaboratorii, care studiau
epidemiile de limfangita epizootica la caii si catirii armatei
din India, dupa eel de al doilea razboi mondial, nu au
reusit sa identifice sursa din mediu pentru infestatia cu
Histoplasma capsulatum var. farciminosum. Totusi,
incidenta sezoniera, identificarea organismului in
intestinul rnustelor intepatoare si demonstrarea
transmiterii prin intermediul vectorilor neanimati sprijina
ideea unui mod de transmitere contagios al limfangitei
epizootice, prin insecte intepatoare.
Manifestarile clinico-patologice ale histoplasmozei au
fost inregistrate, Incepind cu anii 1920, de numerosi
medici umani si veterinari, micologi si alti oameni de
stiinta talentati, Studiile au culminat cu descrierile
diverselor fonne clinice de lirnfangita epizootica la cai,
sindroamele clinice ale histoplasmozei africane umane
si entitatile clinice complexe generate de histoplasmoza
diseminata a oarnenilor, ciinilor si pisicilor, precum si
manifestarea histoplasmozei diseminate la pacientii
irnunocornpromisi. Exista numeroase lucrari de sinteza
excelente privitoare la histoplasmoza.
AGENTUL ETIOLOGIC
Sint recunoscute trei variante de Histoplasma
capsulatum: Histopl asma capsulatum v.ar,
capsulatum, Histoplasma capsulatum .var. duboisii,
Histoplasma capsulatum var. farciminosum. Histo-,
plasma capsulatum exista in mediu ca ascomicet
heterotal, filamentos. Fonna teleomorfa este Ajellomyces
c ap sul atum (anterior denum ita Emonseilla
capsulatum), inclusa in familia Arthrodermataceae,
ordinul Onygenales din Ascomycotina. Totusi,
clasificarea avlnd la baza metabolitul uboquinona
sugereaza ca teleomorfele de Histoplasma apartin mai
degraba genului Emonseilla decit Ajellomyces.
Prin analiza polimorfismului fragmentelor de restrictie
ale ADN nuclear, mitocondrial si ribozomal, se <listing
mai multe subclase de Histoplasma capsulatum var.
capsulatum. Amprentele genetice (fingerprinting) ADN
bazate pe reactia de amplificare genica (PCR), utilizind
amorse arbitrare, poate deosebi izolatele din cadrul
subclaselor, sugerind posibilitatea existentei unei
diversitati genetice considerabile in interiorul
812 ZOONOZE
subclaselor. Analiza pe baza polimorfismului
fragmentelor de restrictie (RFLP) ale unei gene nucleare
Histoplasma capsulatum-specifice, yps-3, poate fi
utilizata pentru a deosebi Histoplasma capsulaturn de
alte specii fungice similare morfologic sau serologic,
Blastomyces dermatiditis, Candida spp.,
Chrysosporium keratinophilum si Sepedonium
chrysospermum. In plus, sondele ADN monocatenare
chemiluminiscente pot fi folosite pentru diferentierea
ARNr din lizate de culturi clinice ale tuturor variantelor
de Histoplasma capsulatum fata de Blastomyces
dermatiditis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides
brasiliensis si fungii saprofiti inruditi morfologic.
in culturile de laborator, realizate la temperaturi mai
mici de 30°C, Histoplasma capsulatum din tesuturile
infestate, creste sub forrna de colonii cu aspect de
mucegai, albe de tip A (albino) si colonii brune de tip B
(brune). Microscopic, se remarca hife septate, care
produc macroconidii tuberculate de tip Chryso•
sporidium, de 8-14 µm, asemanatoare cu cele ale speciei
Renisporajlavissima. Sint produse si microconidii, de
2~4 µm. La temperaturi de peste 30°C, forma
filarnentoasa, prin intennediul pseudohifelor, ia aspect
levuriform. Celulele Jevurifonne sintrotunde spre ovale,
cu un nucleu unic, distinct, si genereaza muguri cu baza
ingusta.
In tesuturile infestate, formatiunea levuriforma de
Histoplasma capsulatum este un parazit intracelular
facultativ al sistemului fagocitar mononuclear (SFM).
Celulele levuriforme sint similare celor din cultura, cu
exceptia aparitiei unui halou subtire, rezistent la
colorare, care inconjoara celula. Acest halou pare a fi o
capsula, de unde deriva si numele de .xapsulatum",
dar el a fost atribuit ,,artefactelor de uscare" din timpul
procesului de colorare. Formatiunile levuriforme pot fi
prezente extracelular, dar si intracelular, in citoplasma
macrofagelor (histiocitelor) sau a monocitelor circulante
si sint eel mai bine vizualizate pe preparate citologice
colorate cu coloranti de tip Romanovsky. Ocazional,
organismele pot fi observate in neutrofilele si rar in
eozinofilele sau megacariocitele gazdei infestate.
Celulele levuriforme de Histoplasma capsulatum var.
duboisii sint mai mari decit cele de Histoplasma
capsulatum var. capsulatum sau var. farciminosum.
Variantele pot fi deosebite si prin utilizarea anticorpilor
monoclonali.
Conversia dimorfa a microconidiilor si fragmentelor
de miceliu inhalate spre pseudohife ~i apoi spre
formatiuni levuriforme este un proces complex, care
poate fi initiat de temperaturi mai mari de 30°C ~i posibil
de alti factori tisulari de mediu. Aceasta conversie
necesita 6-8 zile pentru a se produce si ,conduce la
modificari majore in expresia genica, in metabolismul
celular si in compozitia si structura organitelor.celulare,
Pentru tranzitia la faza levuriforma este necesara
exprimarea proteinelor de soc tennic (pst), dar acestea
ar putea !iii nu fie semnalul, ci, mai degraba, acestea ar
putea media morfogeneza. Pentru cresterea celulelor
levuriforme sint necesare temperaturi de peste 3.0°C,
dar acestea sint pennisive si pentru cresterea fazei de
miceliu, sugerind ca sint necesare si alte conditii de
mediu, pe linga socul tennic. Pentru cresterea fazei
levurifonne sint necesare o tensiune superficials redusa
a oxigenului si un potential redox intracelular, Cisteina
extracelulara poate induce reducerea potentialului re•
dox intracelular si poate media tranzitia de faza.
Tensiunea redusa a oxigenului conduce la un stadiu
initial &~ latenta in morfogeneza, in care are Joe o
reducere marcata a fosforilarii oxidative mitocondriale,
saracirea in ATP si decuplarea fosforilarii oxidative.
Acest stadiu este unnat de inducerea unei oxidari unice
cisteinice si accentuarea metabolismului oxidativ.
In plus fata de modificarile in expresia proteinelor
de soc tennic, concentratiile intracelulare de adenozin
3 ', 5 '-monofosfat ciclic (AMP-c ), care sint mari in timpul
cresterii fazei de miceliu, scad in timpul tranzitiei la faza
levuriforma, Tranzitia de faza poate fi obtinuta prin
modificarea concentratiei extracelulare de AMP-c, in
absenta cresterii temperaturii, sugerind ca AMP-c este
un al doilea semnal important. Expresia si asamblarea
tubulinei sint importante in morfogeneza formatiunii
levuriforme si pot fi reglate de AMP-c.
Sinteza totala de acid ribonucleic descreste in timpul
etapei initiale a fazei de latenta din tranzitia spre starea
levuriforma, dupa care creste odata cu avansarea
morfogenezei. Un factor proteic, denumit histina, ar
putea regla sinteza ARN pe timpul fazei de tranzitie,
putind fi exprimate noi ARN polimeraze. Pe parcursul
primelor · 24 de ore de crestere a temperaturii, sint
sintetizate trei specii particulare de ARNm, care nu se
gasesc la faza miceliara, denumite ARNm levuriform
specific-3 (yps-3). ,
In timpul morfogenezei se produc modificari si in
compozitia peretelui celular si a membranei plasmatice.
Compozitia biochimica de baza a peretelui celular al
miceliului si al celulei levurifonne este similara, de
exemplu ambele contin chitine, glucani, proteine si Ii•
pide, dar compozitia chimica exacts, de exemplu procentul
de reziduuri glicozil din glucani, se modifica pe parcursul
morfogenezei. La fel, compozitia proteica a membranei

se schimba 'in timpul morfogenezei, prin exprimarea
proteinelor membranare specifice fazei levuriforme.
Relatiile dintre aceste schimbari si fonna structuralii si
arhitecturala a forrnatiunii levuriforme fata de formele
miceliare sint complexe ~i nu sint bine intelese. Totusi,
unele dintre aceste modificari ale structurii peretelui
celular si plasmalemei pot fi importante pentru
supravietuirea speciilor de Histoplasma capsulatum in
organismul gazdei.
Desi Histoplasma capsulatum este considerate un
micet mai degraba patogen decit oportunist, nu au fost
identificati factori de virulenta bine definiti, Celula
levuriforma de Histoplasma capsulatum secreta
proteinaze elastolitice si colagenolitice, dar rolul !or in
patogenezii este incert. Virulenta este corelatii cu o
sensibilitate termica crescuta in timpul tranzitiei la faza
levuriformii si cu exprimarea in continutul celular a hsp
70 ~iyps-3 ~i-1,3 glucan in structura peretelui celular,
dar Histoplasma capsulatum pare a fi atoxigena,
Se pare ca, decit sa produca factori de virulenta de
tip ,,ofensiv", mecanismul major de virulenta al speciilor
de Histoplasma capsulatum este reprezentat de
abilitatea proliferarii lor in sistemul fagocitar mono•
nuclear (SFM) si evitarea efectorilor imuni ai gazdei.
Histoplasmele sint paraziti facultativi intracelulari ai
celulelor SFM, reprezentate de monocite circulante,
macrofage si histiocite tisulare. Factorii responsabili de
supravietuirea intracelulara a speciilor de Histoplasma
nu au fost stabiliti cu certitudine. Fungii neopsonizati
slnt fagocitati . printr-un mecanism mediat de o
glicoproteinii promotor a aderentei leucocitare (CR3/
LFA-1, pl50, 95 si CDI8). Totusi, histoplasmele
fagocitate nu induc eliberarea metabolitilor oxigen•
reactivi ~i rnodereaza aciditatea fagolizozornalii printr-un
mecanism incii neidentificat. in contrast cu macrofagele
nesensibilizate, fagocitele rnononucleare ale animal elor
imunizate pot restrictiona cresterea speciilor de Histo•
plasma capsulatum, sugerind cii acesti factori de
supravietuire nu sint suficienti pentru a invinge
imunitatea dobindita a gazdei.
GAZDA
AN I MALE
Atit histoplasmoza naturala, cit si cea experimental ii
au fost descrise la o mare yarietate de animale, incluzind
specii de mamifere ~i pasari. Boala naturalii produsii de
Histoplasma capsulatum var. capsulatum este eel mai
bine descrisa la ciini si pisici. Asa cum indica numarul
68. HISTOPLASMOZA 813
mare de ciini si pisici din zonele endemice infestati cu
Histoplasma, in pulmon sau limfonodurile asociate,
prevalenta histoplasmozei clinic inaparenta este inalta.
Este mai putin obisnuita histoplasmoza pulmonara clinic
aparentii. Perioada de incubatie este de 7-14 zile. La
ciini, histoplasmoza pulmonara se poate remite fara
sechele, cu calcificarea nodulilor pulmonari interstitiali
si a limfonodurilor traheobronsice sau prin dezvoltarea
histoplasmozei diseminate, clinic aparenta. in contrast,
la pisici, nu se dezvoltii in mod normal leziuni pulmonare
calcificate. Multe pisici cu histoplasmoza diseminata,
clinic aparenta, prezinta simptome respiratorii, sugerind
cii infestatia pulmonarii precede infestatia diseminata.
La pisici, histoplasmoza diseminata, clinic aparenta,
este, de regula, o boala sistemica, cu evolutie fulminanta
la tineret, manifestatii prin anemie, scadere ponderalii,
letargie, febrii, anorexie si boala pulmonarii interstitiala.
Schiopaturile, leziunile cutanate, ulcerele orale, diareea,
secretiile oculare si amauroza sint semne legate de
disfunctii ale organelor datorate histoplasmozei
diseminate si care se intilnesc la mai putin de I 0% din
pisicile afectate. Evolutia clinica a bolii dureaza l-2
luni, conducind adesea la moarte, eutanasie sau esec
terapeutic. Aceasta forrna gravii de histoplasrnoza
diseminata, cu evolutie fulminanta, este similara celei
observate la sugari si copiii mici.
Dimpotriva, la ciini, histoplasmoza diseminata, clinic
aparentii, produce o boalii tipic diareica subacuta pina
la cronies, manifests la catei si chiar la ciini de virsta
mijlocie. Alte semne obisnuite sint scaderea ponderala
si anemia, dar febra, adenopatia, hepatomegalia,
splenomegalia ~i semnele respiratorii se observa doar la
50% din cazuri, sau chiar mai putin. Semnele de organ,
altele decit diareea, care pot aparea la l 0% din ciinii cu
histoplasmoza diseminata, sint schiopaturile, ulcerele
orale, secretiile oculare, amauroza si afectarea SNC.
Evolutia histoplasmozei diseminate la ciini este similara
cu cea a histoplasmozei diseminate subacute pina la
cronies de la om. Evolutia clinica a bolii dureaza 2-12
luni, ducind adesea la eutanasie sau moarte.
Conduita diagnosticii pentru histoplasmoza
diseminatii la ciini ~i pisici este similara. Metoda uzuala
este depistarea citologicii sau morfopatologicii a
infestatiei cu Hystoplasma, dar se foloseste ~i metoda
cultiviirii fungului. Cele mai productive localizari pentru
prelevarea probelor in scopul diagnosticului
histoplasmozei diseminate la ciini si pisici sint mucoasa
rectala ~i maduva osoasa. Testele serologice bazate pe
estimarea titrurilor serice de anticorpi si
intradermoreactia nu s-au dovedit utile pentru
814 ZOONOZE
diagnosticul histoplasmozei diseminate la ciini sau pisici.
Limitele serologiei au constat in: reactii incrucisate cu
antigenele altor fungi, titruri de fond foarte ridicate in
zonele endernice pentru Histoplasma si anergia.
Histoplasmoza diseminata la ciini si pisici este
asociata cu o infestatie extinsa a tesuturilor. Fungul a
fost identificat la 62% si 76% din tesuturile examinate
histologic la necropsie la ciini si, respectiv, la pisici. La
ciini, localizarile predilecte ale infestatiei sint la nivelul
intestinului subtire si celui gros, ficatului, plaminilor,
limfonodurilor si splinei, pe cind la pisici, organele eel
mai des interesate sint plaminii, ficatul, ganglionii
limfatici, splina, maduva osoasa si ochii. Leziunile cele
mai obisnuite la ciini si pisici sint: hipertrofia organului,
granuloarnele, eroziunile mucoase, hemoragia focala si
necroza.
Conduita terapeutica este sirnilara pentru
histoplasmoza diseminata a ciinilor si pisicilor si consta
din administrarea de amfotericina B sau ketoconazol,
separat, combinat sau secvential, Arnfotericina este mai
activa decit ketoconazolul, dar este si potential
nefrotoxica, Totusi, cu o terapie de suport hidrica
adecvata ~i monitorizarea functiei renale, incidenta
insuficientei renale avind la origine amfotericina este
scazuta. Ketoconazolul are avantajul administrarii orale,
dar sint necesare perioade prelungite de tratament pentru
neutralizarea infestatiei osHistoplasma. La unele pisici,
ketoconazolul produce vorna si anorexie. Recent, au
fost recomandate pentru tratamentul histoplasmozei
diseminate canine si feline, itraccnazolul si fluconazolul.
in ciuda tratamentelor adecvate, prognosticul
insanatosirii (fiira recadere) este rezervat, mai ales la
pisici.
Histoplasma capsulatum var. farciminosum
infesteaza in principal caii si asinii. Cea mai obisnuita
este forma limfocutanata, dar se pot inregistra si forme
oculare, pulmonare, gastrointestinale si diseminate.
Incubatia dureaza 4- 72 de zile si variaza in functie de
forrna de boala instalata, Clinic, fonna limfocutanata se
aseamana cu infestatia produsa de fungul dimorf
Sporothrix schenkii la pisici. De-a lungul traiectelor
Jimfatice se forrneaza noduli si fascicule, ulterior
inregistrindu-se ulceratii ale nodulilor si producere de
exsudat. Evolutia infestatiei dureaza de regula 6 luni,
moment in care se ajunge la un stadiu de Jate,nta.
Morbiditatea este mica, dar pierderea utilitatii econemice
sau aplicarea unui program epizootic de combatere con•
duce la distrugerea multor cai infestati. Caii sint, de
asemenea, susceptibili la infestatia cu Histoplasma
capsulatum var. capsulatum, dar boala produsa, adica
histoplasmoza pulmonara sau diseminata, estesimilara
bolii produse de var. capsulatum la alte gazde.
OMUL
Evolutia histoplasmozei la om este complexa si
depinde de nivelul de expunere si imunocompetenta
individului. Pentru histoplasmoza pulmonara, perioada
de incubatie este de 3-30 de zile, cu medii de 7 zile
pentru contaminarea masiva si de 14 zile pentru
contaminarea usoara, Contarninarea mcderata la
subiectii imunocornpetenti produce o infestatie
asimptomatica, Prevalenta histoplasmozei asimpto•
matice poate atinge valori mai mari de 90% la locuitorii
unei zone endemice sau in focarele de origine ale
epidemiilor din regiunile non-endernice. Infesratiile
asimptornatice sint insotite de pozitivarea
intradermoreactiei cu histoplasmina si aparitia titrurilor
de anticorpi serici anti-histoplasmina.
Contaminarea masiva a indivizilor nonnali produce
o histoplasmoza pulmonara cu evolutie clinica. Cele mai
obisnuite simptome sint febra, cefaleea, tusea, frisoanele
si durerile pectorale si sint insotite de pozitivarea
intradermorectiei la histoplasmina si a titrurilor de
anticorpi serici anti-histoplasmina. Totusi, in zonele
endemice, prevalenta ridicata a rezultatelor pozitive la
aceste teste le limiteaza utilitatea pentru diagnostic.
Durata bolii poate fi dependenta de gradul de expunere
si variaza de la l la 21 de zile.
Infestatia cu Histoplasma este neutralizata prin
dezvoltarea imunitatii mediate celular, dar aceasta nu
este permanenta. Re;ctivitatea cutanata la histoplasmina
este paralela cu dezvoltarea imunitatii mediate celular si
ea poate disparea odata cu remisia infestatiei. Se poate
produce reinfestatia asimptomatica ce poate fi depistata
prin reactivarea reactiei cutanate la histoplasmina.
Infestatia simptomatica este foarte putin probabil sa se
produca .. Leziunile pulmonare calcificate, observate
frecvent fo regiunile endemice pentru Histoplasma, se
dezvolta preponderent prin reinfestatie recurenta de-a
lungul intregii vieti a individului.
Se crede ca histoplasmoza diseminata este o sechela
a histoplasmozei pulmonare la subiectii imunocom•
prornisi, Diseminarea infestatiei in afara plaminilor si a
ganglionilor limfatici asociati, in splina, ficat si ganglionii
Jimfatici extrapulmonari se produce nu numai in cursul
infestatiei sistemice progresive, dar este evolutia normala
a histoplasmozei pulmonare asimptomatice sau
simptomatice. La gazda normala se dezvolta imunitatea
mediata celular, ducind la remisia (sau limitarea)

infestatiei extrapulrnonare si a celei pulmonare. La
indivizii imunocompromisi nu se dezvolta o imunitate
mediata celular eficienta, ceea ce are drept urmare
persistenta si generalizarea extrapulmonara a infestatiei.
Goodwin si colaboratorii au recunoscut la om mai
multe forme clinice de histoplasmoza diserninata. 0
forma sistemica fulminanta de histoplasmoza diseminata
apare la sugari si copii cu virste sub 2 ani. La multi
dintre astfel de subiecti, debutul formei sistemice,
progresive de boala se produce la 2 luni pina la 2 ani
consecutiv fazei pulmonare acute. Cele mai frecvente
simptome sint febra, indispozitia, tusea si scaderea
ponderala. Odata cu progresia infestatiei, apar adesea
diareea, voma si anemia. La cazurile netratate, boala
inflamatorie sisternica grava si dezechilibrele
hematologice conduc la moarte dupa 1-2 luni.
Histoplasmoza diseminata subacuta este similara cu
cea diseminata acuta si etaleaza sirnptome inflamatorii
sistemice de pierdere in greutate, slabiciune, febra si
indispozitie, dar in acelasi timp dezvolta leziuni necrotice
in intestin sau orofaringe, glandele suprarenale, cord
sau SNC. Atit adultii, cit si cop iii si sugarii pot fi afectati
de boala subacuta, Efectele grave ale leziunilor organice
din histoplasmoza diserninata subacuta, cum ar fi
perforarea intestinului, boala Addison, endocardita ~i
afectari ale SNC, pot evolua progresiv pina la moarte,
care survine dupa l 0-12 luni.
Histoplasmoza diseminata cronica apare la adulti si
este asociata doar cu simptorne usoare, intermitente sau
este lipsita de simptorne inflamatorii sistemice. in punctul
de evolutie maxima, sint predominante simptomele
asociate leziunilor organice reprezentate de ulcere ale
orofaringelui, distrugeri ale glandelor suprarenale,
endocardita sau afectiuni ale SNC. Modificarile
hematologice sint minime. Evolutia bolii poate necesita
ani pina la aparitia formei critice de boala,
Pentru diagnosticul histoplasmozei diseminate
umane se utilizeaza de obicei morfopatologia, cultivarea
fungului si citologia. Hemocultura sau examenul
citologic al singelui, urocultura si examenul citologic al
lichidului ascitic sint utile pentru diagnosticul bolii
acute; examenul citologic pe frotiuri din concentrat
leucocitar _sau herno- sau urocultura si examenul
morfopatologic al biopsiei hepatice sint recomandate
in diagnosticul bolii subacute; pentru diagnosticul bolii
cronice se recomanda analiza morfopatologica biopsica
a ulcerului orofaringelui, a'ficatului sau a altor organe.
in majoritatea cazurilor de histoplasmoza diseminata,
intradermoreactia este negativa, iar rezultatul reactiei
de fixare a complementului este influentat mai mult de
68. HISTOPLASMOZA 815
infestatia pulmonara anterioara decit de boala
diserninata. Pentru diagnosticul histoplasmozei
diseminate este utila decelarea in ser sau urina a
antigenului polizaharidic de Histoplasma capsulatum.
Sindroamele clinice produse de Histoplasma
capsulatum var. duboisii la om difera de cele provocate
de Histoplasma capsulatum var. capsulatum. Poarta
de intrare a speciei Histoplasma capsulatum var.
duboisii nu a fost pe deplin elucidata, dar se presupune
ca este reprezentata de calea aerogena. Totusi, boala
acuta pulmonara este de regula absenta, Infestatia focala
a pielii, tesuturilor limfocutanate, subcutane sau a osului
pare a fi forma obisnuita de boala, dar poate aparea si
boala diserninata cu interesarea mai multor organe. Au
fost semnalate infestatii naturale §i boala clinics cu His•
toplasma capsulatum var. duboisii si la babuini.
Terapia antifungica la oameni face ape! al
amfotericina B, ketoconazol, itraconazol si fluconazol.
Nuse recomanda tratament antifungic in histoplasmoza
pulmonara sirnptomatica, cu exceptia indivizilor
imunocompromisi sau a celor predispusi dezvoltarii bolii
pulmonare cronice. Ca si in cazul tratamentului
histoplasmozei diseminate la ciini si pisici, amfotericina
B este mutt mai utila la subiectii intens parazitati cu
Histoplasma, pe cind ketoconazolul actioneaza mult
mai lent pentru neutralizarea infestatiei. ltraconazolul si
fluoconazolul pot fi mai eficace decit ketoconazolul, cu
mai putine efecte adverse, dar, asemeni ketoconazolului,
acesti compusi azolici mai noi necesita perioade mai
lungi de tratament. Determinarea nivelurilor de antigen
polizaharidic de Histoplasma poate fi utilizata pentru
evaluarea eficacitatii tratamentului. Esecul terapeutic
este asociat cu boala pulmonara cavitara cronica,
infestatii HIV si alte boli sistemice grave.
Imunitatea
His top/as ma capsulatum pare a reusi sa se sustraga
imunitatii generale a gazdei, evitind neutralizarea sa de
catre fagocite. Desi neutrofilele sint capabile sa
fagociteze Histoplasma capsulatum, formatiunile
levuriforme sint rezistente la efectul distructiv al
neutrofilelor umane, in cazul unei expuneri mai scurte
de 24 de ore. Supravietuirea in neutrofile pare a nu se
corela cu nivelul productiei de catalaza a
microorganismului sau cu rezistenta la actiune letala in
vitro a interrnediarilor oxigen-reactivi, La timpi mai lungi
de expunere, neutrofilele sint fungistatice, aceasta
activitate fiind mediata de componentele granulelor
azurofile.
816 ZOONOZE
De asemenea, raspunsul exclusiv al imunitatii
umorale dobindite este insuficient pentru limitarea
infestatieicu Histoplasma capsulatum. Histoplasmoza
pulmonara experirnentala la soareci induce selectia
clonala a limfocitelor B si a limfocitelor T CD3+, CD4- ~i
CD8- din ganglionii limfatici pulmonari, precum ~i nivele
inalte de anticorpi anti-Histoplasma din clasa IgG, dar
scazute din clasa IgM. Transferul pasiv al imunitatii
umorale este ineficient pentru limitarea infestatiei cu
Histoplasma si, de fapt, titruri inalte de anticorpi si
complexe imune circulante ar putea produce
imunosupresia indivizilor infestati .
in contrast, imunitatea dobindita mediata celular
poate limita infestatia cu Histoplasma capsulatum.
Reactia de hipersensibilitate de tip intirziat este asociata
cu remisia infestatiei la subiectii sanatosi, Transferul
adoptiv al imuniratii protectoare la animale este mai
degraba obtinut cu celule limfoide decit cu factori
urnorali. La soareci, transferul adoptiv al limfocitelor T
helper CD4+ induce protectie impotriva infestatiei
persistente cu Histoplasma. Antigenele de perete
celular, membranare, citosolice si proteinele de soc termic
ale parazitului stirnuleaza reactivitatea celulelorT, unele
din aceste anti gene generind la soareci raspunsuri imune
protectoare mediate celular.
Histoplasmoza produce modificari ale nivelului de
limfokine. La soarecii infestati experimental, factorul de
necroza tumorala-rz (TNF-a) din fluidul de lavaj
bronhoalveolar creste "in primele 24 de ore dupa
infestatie, dupa care scade. Activitatea TNF-cx de
neutralizare a anticorpilor accelereaza mortalitatea.
Productia de interleukine splenocitare (IL-1 si IL-2)
scade "in timpul fazei maxime de infestatie experimentala
cu Histoplasmala soareci (saptaminile 1-3 de infestatie ).
Limfokinele limfocitelor T imune pot activa
rnacrofagele virgine in scopul neutralizarii
microorganisrnului. Activarea timpurie a macrofagelor
splenice de catre INF-a limiteaza histoplasmoza
experimentala la soareci, Macrofagele care exprima
defensina sint, de asernenea, capabile sa limiteze
multiplicarea intracelulara a celulelor levuriforme, iar
rnacrofagele activate prin interferon-v sint capabile sa
omoare forrnatiunile levuriforme de Histoplasma prin
mecanisme superoxid anion-dependente si azotat 1xid•
dependente, precum si prin limitarea accesului lafier.
Histoplasmoza persistenta de la om este asoc'iata cu
supresia imunitatii mediate celular. La acesti pacienti,
numarul limfocitelor T CD8+ este mare, iar eel al
limfocitelor CD4+ scazut. Laun individ cu histoplasmoza
diseminata a fost observata o anergie limfocitara T $i o
crestere a raportului numeric al limfocitelor T ,y/8,
precum ~i a numarului limfocitelor CD3+, CD2-, CD4- si
CD8-. Nurnarul subpopulatiilor de limfocite T revine la
normal o data cu vindecarea infestatiei persistente cu
Histoplasma.
EPIDEMIOLOGIE
Pe baza rezultatelor pozitive la intradermoreactia cu
histoplasmina, prevalenta histoplasmozei pulmonare
asimptomatice umane in regiunile endemice este
estimata la mai mult de 50%. Pe baza culturilor din
probele prelevate la necropsia animalelor sanatoase,
prevalents histoplasrnozei pulmonare clinic inaparenta
la ciini si pisici in zonele endemice este estimata la 36-
50% si, respectiv, 18-44%. lncidenta histoplasmozei
pulmonare simptomatice sau clinic aparente fata de cea
asimptornatica sau clinic inaparenta depinde probabil
de nivelul contaminarii mediului, astfel ca incidenta
poate fi afectata de variabile locale $i altele. in timpul a
doua mari epidemii urbane, incidentele histoplasmozei
pulmonare simptomatice si diseminate umane au fost
de 1-50/100 si, respectiv, de 1/2000 indivizi infestati. in
regiunile endemice au fost estimate 0,2 pina la 46 de
cazuri de histoplasmoza diserninata umana la l 00 000
persoane infestate pe an. Prevalenta cazurilor de
histoplasmoza diserninata la un spital veterinar
universitar dintr-o regiune endemica din vestul mijlociu
al Statelor Unite ale Americii, a fost estimata la 185 de
cazuri lapisici si 62 de cazuri la ciini dintr-un total de
l 00 000 animale consultate in respectivul spital intr-un
an. Din compararea datelor rezulta ca histoplasmoza
diserninata este mai frecventa la pisici si ciini decit la
oameni.
Apropierea fata de locurile de cuibarit ale pasarilor
este un factor semnificativ in aprecierea nivelului de
contaminare. Gradul de expunere al scolarilor, determinat
prin intraderrnoreactia cu histoplasmina, este depen•
dent de existenta in proximitatea scolii a cuiburilor de
pasari. Mierlele si graurii sint speciile de pasari eel mai
des asociate cu epidemiile de histoplasmoza, deoarece
obiceiul !or de a cuibari "in stoluri mari, poate induce
nivelurile ridicate de contaminare a mediului, Cresterea
fungului este mai mare "in solurile ingrasate cu dejectii
de pasare. Dislocarea.prin demolare sau alte activitati,
a solului pe care se gasesc cuiburi de pasari este asociata
cu epidemii de histoplasmoza pulmonara simptornatica.
Totusi, histoplasmele sint prezente si in solurile regiunilor
endemice in absenta unor locuri de cuibarit evidente si,

in trei epidemii recente din Indianapolis, Indiana, SUA,
anamneza nu a putut dovedi implicarea cuiburilor .de
pasari.
Expunerea oamenilor si animalelor la microfocare
cu contaminare masiva a solului reprezinta punctul de
origine al unor epidemii si epizootii. Au fost descrise
numeroase puncte cu potential epidemiogen, contami•
nate cu Histoplasma, reprezentate de adaposturi de
gaini si porumbei, zone de cuibarit si pesteri sau cladiri
infestate cu lilieci, Desi speciile aviare nu sint infestate
de Histoplasma capsulatum, penele si ingrasamintul
pentru flori continind dejectii de pasare, pot juca rol de
agent de vehiculare a infestatiei cu Histoplasma. Liliecii
pot fi infestati cu Histoplasma, dejectiile de liliac
(guano) putind si ele servi drept vector al infestatiei.
Distributia geografica a regiunilor endemice pentru
Histoplasma se limiteaza la bazine fluviale cu climat
temperat si umiditate rnoderata spre inalta, Aceste
conditii sint aceleasi cu cele la care cresterea speciei
Histoplasma capsulatum este maxima in culturile de
sol. Totusi, limitele specifice de temperature si umiditate
singure nu explica distributia geografica a regiunilor
endemice. Mai multi cercetatori au fost de parere ca
atribute particulare ale mediului si compozitia solului a.r
putea fi factori importanti pentru crestere, determinind
astfel profilul geografic al zonelor endemice pentru His•
toplasma.
Referitor la Histopl asma capsulatum var.
capsulatum, bazinele riurilor Missouri, Mississippi ~i
Ohio din SUA reprezinta regiunea endemica eel mai
puternic contaminata, Coincidenta face ca aceasta
regiune sa fie eel mai puternic populata cu grauri, care
ar putea sa amplifice ceilalti factori de mediu din zona
ce contribuie la contaminarea solului cu Histoplasma.
Pe linga bazinul riului Mississippi, zone locale de
endemicitate pentru Histoplasma capsulatum var.
capsulatum sint prezente in America Centrala ~i de Sud,
Africa, Asia, Australia si Europa. Regiunea endemica
pentru Histoplasma capsulatum var. duboisii este
limitata la Africa ecuatoriala, iar cea pentru Histoplasma
capsulatum var. farciminosum se extinde din
Scandinavia, Europa centrala si de sud, Rusia, nordul
Africii pina in India si sudul Asiei, regiunile intens
endemice fiind in Egipt si India.
Unele regiuni cu conditii nefavorabile pentru His•
toplasma capsulatum, cum sint deserturile si cimpiile
aride, pot prezenta microecosisteme cu conditii de mediu
potrivite pentru proliferarea microorganismelor speciilor
Histoplasma capsulatum. Acesta este in special
adevarat cind factori, cum ar fi irigatiile sau avicultura,
68. HISTOPLASMOZA 817
modifica un mediu initial nefavorabil intr-unul favorabil.
Histoplasmoza intilnita in regiuni indepartate de cele
endemice poate reprezenta infestatii sporadice sau
indivizii infestati ar fi putut contracta infestatia intr-o
zona endemica, dupa care s-au mutat intr-o arie non•
endemics inainte ca boala sa evolueze sau sa fie
diagnosticata.
Oamenii si majoritatea speciilor de mamifere
domestice si salbatice par a fi susceptibili infestatiei natu•
rale sau experimentale cu Histoplasma capsulatum var.
capsulatum, dezvoltind o histoplasmoza pulmonara
inaparenta clinic sau chiar una diserninata. S-a sugerat
ca infestatia oaHistoplasma capsulatum evolueaza spre
boala diserninata, aparenta clinic, doar la gazdele
imunocompromise. Factorii de rise pentru histoplasmoza
diserninata umana sint virsta tinara, infestatia cu virusul
imuncdeficientei dobindite (HIV), tratamentul cu
medicamente imunosupresoare pentru neoplazii (in spe•
cial limfoame ), boli autoimune si transplanturi de organe.
Indivizii infestati cu HIV pot fi susceptibili la infestatii
cu tulpini mai putin virulente, termosensibile de Histo•
plasma capsulatum var. capsulatum. Acesti factori
sprijina ipoteza conform careia starea imunocornpromisa
este importanta pentru dezvoltarea histoplasmozei
diseminate; totusi, acesti factori de rise sint identificati
in foarte purine cazuri.
Factorii de rise pentru histoplasmoza diserninata
identificati la ciini si pisici sint virsta tinara si tratamentul
cu doze imunosupresoare de corticosteroizi. Interesant de
remarcat este faptul ca virusul leucemiei feline (FeLV), care
induce imunosupresie la pisici, pare a nu fi asociat cu
dezvoltarea fonnei diseminate de histoplasmoza. ~ i
lnhalarea microconidiilor si fragmentelor de miceliu
este calea infestatiei naturale cu Histoplasma
capsulatumvar. capsulatum.Se poate realiza si infestatia
directa prin implantarea traumatica de culturi de
laborator sau material necropsic sau prin dializa
peritoneala pe tennen lung. Infestatia pe cale orala a
fost considerata posib ila, mai ales la ciinii cu
histoplasmoza diseminata, cu interesare primara sau
exclusiva a tractului gastrointestinal. Totusi, infestatia
extinsa a tesuturilor extragastrointestinale la acesti ciini
si dificultatea realizarii unei infestatii experimentale pe
cale gastrica la ciini nu sprijina ideea unei contaminari
pe ca.le orala.
Infestatia cu Histopl asm a capsul atum var.
capsulatum nu este contagioasa, decit in situatii
neobisnuite. Rareori au fost raportate cazuri de
transmitere orizontala. Transmiterea orizontala este
posibila prin contactele sexuale cu indivizi cu leziuni
I
~.
 818 ZOONOZE
cutanate la nivelul organelor genitale si prin transplantul
de organe solide infestate. Nu au fost raportate cazuri
de transmitere de la animale la oameni sau invers. Aceasta
este in opozitie cu transmiterea verticala semnificativa
a fungului dimorf inrudit Sporothrix schenkii, de la
pisici la om. Spre deosebire de Histoplasma capsulatum
var. capsulatum, infestatia cailor cu Histoplasma
capsulatum var. farciminosum este contagioasa si se
transmite prin intepatura puricilor sau capuselor con•
taminate, precum ~i prin tegumentul traumatizat de
harnasarnentul contaminat.
PROFILAXIE ~I COMBATERf:
Mai multe aspecte ale histoplasmozei cauzate de
Histoplasma capsulatum var capsulatum fac dificila
instituirea strategiilor profilactice si de combatere.
Nivelurile de expunere laHistoplasma capsulatum var
capsulatum variaza local in cadrul regiunilor endemice,
iar identificarea numeroaselor locuri masiv contaminate
nu este practica in majoritatea cazurilor. Totusi, in cazul
, locurilor cu potential inalt de contaminare cu Histo•
plasma $i unde dislocarea pamintului sau demolarile
vor expune o mare proportie a populatiei la praful con•
taminant, ar trebui incercata identificarea acestora.
Epidemiile recurente de histoplasmoza au fost generate
in urma deranjarii acelorasi locuri contaminate. Zone le
intinse de cuibarit, crescatoriile avicole si habitatele
liliecilor sint potentiale locuri masiv infestate.
Cuiburile de pasari folosite mai mult de 3 ani sint
tipic contaminate. Prevenirea utilizarii pe termen lung a
acelorasi zone de cuibarit poate reduce contaminarea
mediului. Metodele utilizate pentru controlul cuiburilor
de pasari sint dispersarea sau omorirea pasarilor,
Eficacitatea tehnicilor de dispersare a fost pusa sub
semnul intrebarii, in plus, pe Unga controlul utilizarii
cuiburilor, s-a recomandat si decontaminarea solului.
Indepartarea fizica a stratului superior de sol contaminat
sau acoperirea acestuia cu un strat aditional de pamint
reduce contaminarea mediului din locurile-problema.
De asemenea, aspersarea solului contaminat cu Histo•
plasma cu o solutie 3% de formol reduce nivelul de
contaminare, desi volumul necesar de solutie ( l 250 000 I
pentru 3 ha de pamint) poate reprezenta o problema .
Indepartarea fizica a copacilor cazuti sau a hatisurilor,
rara expunerea riscanta la Histoplasma a personalului,
s-a dovedit a fi dificila. Expunerea masiva a celor care
minuiau echipamentele grele si a insotitorilor in timpul
degajarii zonelor de cuibarit ale pasarilor a condus la
aparitia histoplasmozei pulmonare acute fatale. Chiar si
atunci cind se iau masuri de prevedere, se pot produce
expuneri rnasive ale rnuncitorilor si ale rezidentilor din
zonele invecinate. Se recornanda utilizarea
echipamentelor pentru protectia cailor respiratorii pe
timpul dislocarii solului si a copacilor contaminati sau a
excrementelor (guano) de liliac.
Persoanele aflate in situatie de rise mare pentru
histoplasmoza trebuie sa fie informate despre
posibilitatea expunerii masive in anumite medii. in acest
sens, personalul sanitar trebuie sa fie constient de riscul
crescut privind contractarea histoplasmozei de catre
subiectii infestati cu HIV sau cu neoplazii, precum ~i de
catre cei supusi terapiei imunosupresive. Din nefericire,
in multe cazuri, evitarea expunerii periculoase a
indivizilor in situatie de rise inalt poate fi imposibila, dar
se impune avertizarea acestora pentru a evita zonele cu
probabilitate inalta de contaminare cu Histoplasma.
in contrast cu dificultatea planificarii strategiilor de
combatere a histoplasrnozei, exista mai rnulte strategii
pentru combaterea limfangitei epizootice ecvine. Aceste
strategii constau din combaterea dipterelor intepatore
~i a capuselor, aplicarea masurilor generale de igiena si
dezinfestatie si carantinarea animalelor infestate. S-a
recomandat distrugerea cailor infestati din zonele non•
endemice. in unele tari din Orientul Mijlociu, legislatia
veterinara prevede sacrificarea animalelor infestate.

REZUMAT
Dermatofitoza este o afectiune a tesuturilor
keratinizate ( stratul comos, parul, unghiile) produsa de
fungi din genurile Epidermophyton, Microsporum sau
Trichophyton. Sint recunoscute in jur de 40 de specii
individuale de dermatofite si clasificate in functie de
rezervorul lor major din natura (om, animale sau sol) ca
antropofile, zoofile sau geofile. Dermatofitele zoofile
pot produce zoonoze atunci cind oamenii sint expusi la
aceste microorganisme, dermatofitoza fiind considerata
una din cele rnai obisnuite boli zoonotice. Majoritatea
dermatofitozelor zoonotice sint produse de trei specii:
Microsporum canis (preluat de obicei de la animalele
de companie, in special ciini si pisici), Trichophyton
verrucosum (de obicei preluat de la bovine) ~i Tricho•
phyton mentagrophytes var. mentagrophytes (un or•
ganism ubicvitar, cu un larg spectru de gazde, inclusiv
rozatoare, animale de ferrna si de companie ). Infectia se
poate contracta prin contact direct cu un mediu
contaminat. In timp ce boala clinica este rareori grava,
leziunile pot produce desfigurare si durere, desi infectiile
derrnatofitice zoofile ale omului sint de regula auto•
limitante si raspund bine la tratament. Combaterea
infectiei la animalele domestice este problematica
deoarece identificarea si tratamentul nu sint prea usoare
si, adesea, este prezenta o contaminare puternica a
mediului cu material infectant. Imunoprofilaxia este un
mijloc atragator de a com bate infectia la animale, iar in
anumite tari, dezvoltarea si utilizarea pe scara larga a
vaccinului antitricofitic s-a dovedit a fi o metoda foarte
buna de prevenire a tricofitiei taurinelor.
ISTORIC
Dermatofitele exista probabil de rnilioane de ani, desi
prima descriere inregistrata a bolii dateaza doar din anul
69 DERMATOFITOZA
A.H. Sparkes
30. Dermatofitoza are o istorie distincta, fiind prima
afectiune umana a carei cauza a fost identificata ca fiind
un ~icroorganism atunci cind Remark a gasit elernente
fungice in crustele de la un pacient infectat. De atunci,
numerosi micologi au contribuit la cunoasterea actuala
a acestei boli complexe.
AGENTUL ETIOLOGIC
Dermatofitele sint un grup inalt specializat de fungi
Inruditi, filamentosi, patogeni, care au in comun
capacitatea neobisnuita de a digera si a se hrani cu
keratina, Termenul dermatofit se rezuma la cei trei
membri ai celor trei genuri de Microsporum, Tricho•
phyton si Epidermophyton, care produc imbolnaviri
prin parazitarea tesuturilor keratinizate (piele, par si
unghii) la om si animale. Citiva fungi clasificati in aceste
genuri sint simpli saprofiti ce traiesc in sol (geofili), care
nu produc imbolnaviri, in timp ce alti fungi keratofili,
apartinind altor genuri (ex. Aphanoascus si
Chrysosporium spp.), pot produce uneori irnbolnaviri
ale tesuturilor keratinizate.rdar, conform definitiei de
mai sus, in nici unul din aceste cazuri, fungul nu poate
fi definit ca dermatofit, in ultimul caz, infectia fiind
denumita dermatomicoza.
TAXONOMIE
Taxonomia dermatofitelor a fost recenzata de Ajello
(1975) si Matsumoto si Ajello (1987). Principalele trei
diviziuni ale fungilor superiori sint Ascomycota,
Basidiomycota si Deuteromycota. Desi reprezentantii
genului Deuteromyces pot fi considerati ca o grupare
taxonomies provizorie pentru acei fungi la care ciclul
reproductiv sexual nu a fost observat, stadiile anamorfe
sau asexuate (,,imperfecte'') ale multor reprezentanti ai
acestui grup (inclusiv dermatofitele) predomina in
820 ZOONOZE
natura, Astfel, chiar atunci cind se gaseste un stadiu
sexuat, anamorfele sint de regula clasificate inca drept
Deuteromicete, cu formele sexuale (,,perfecte" sau
telomorfe) clasificate in grupe taxonomice corespunzator
separate (tabelul 69 .1 ). Cele trei genuri Microsporum,
Trichophyton si Epidermophyton contin aproximativ
40 de specii recunoscute de dermatofite, desi in genul
Epidermophyton a fost descrisa dear o singura specie
validata de dermatofit (E.jloccosum) (tabelul 69.2).
La acele dermatofite la care s-a dovedit existenta
reproducerii sexuate, stadiile teleomorfe au fost
clasificate in genul Arthroderma, din subincrengatura
Ascomycotina. Teleomorfele speciilor genului Mi-:
crosporum au fost anterior clasificate in genul
Tabel 69.1 Cla~ificarea anamorfa 9i teleomorta a dermatofitelor
Nannizzia, dar acum s-a demonstrat ca el este conge•
neric cu Arthroderma.
Aceasta clasificare sistematica a dennatofitelor
individuale se bazeaza in primul rind pe morfologia !or
in probele clinice si in cultura, comportarea reproductiva
si caracteristicile lor fiziologice.
Dennatofitele sint aproape in exclusivitate fungi
heterotali, ai carer izolate individuale au fost desemnate
ca tipuri reproductive fie ca,,+" fie ca,,-", reproducerea
sexuata necesitind de aceea prezenta tipurilor repro•
ductive opuse, comparabile. Teleomorfele majoritatii
dermatofitelor geofile au fost identificate, dar
reproducerea sexuata nu a fost observata la un numar
de specii zoofile si antropofile, la care izolatele au fost
fie exclusiv de un anumit tip reproductiv, de exemplu
tipul ,,-" pentru M. canis care poate sa se datoreze, eel
putin in unele cazuri, diferentelor in patogenitate ale

tipurilor reproductive.
Anarnorta Teleomorfa Pe baza ecologiei lor (habitat natural si sursa
primara de nutritie), dermatofitele pot fi satisfacator
Regn Fungi Fungi
Diviziune Deuteromycota Ascomycota clasificate ca geofile (gasite predominant in sol),
Gen Epidermophy• Arthroderma zoofile (giisite predominant la animale) sau

ton (Nannizzia) antropofile (predominant la om) (tabelul 69.2),

Tricophyton dermatofitele zoo- si antropofile prezentind grade
Microsporum variabile de specificitate de gazda.

Tabel 69.2 Clasificarea ecoloqica a derrnatofitelor ca specii geofile,

zoofile 9i antropofile
Geofile Zoofile Antropofile

E. f/ocosum
M. gypseum M. canis M. audouinii
M. fu/vum M. canis M. ferrugineum
M. cookei• var. distortum
M. nanum M. equinum
M. praecox M. gallinae
M. racemosum M. persicolor

T vanbreuseghemii
T simii T verrucosum T mentagrophytes
T terestre T equinum var.interdigitale
T phaseoliforme T mentagrophytes T rubrum
T vanbreuseghemii var. menieqropbyte« T tonsurans
T ajelloi T medtagrophytes T violaceum
var. ~hnacei T concentricum
T nlentagrophytes T. gourvilii
vaf.quinckeanum T megninii
T schoenleinii
Tsoudanense
T yaoundei

PATOGENEZ.A
Dermatofitele produc unul sau doua tipuri de spori
asexuati (conidii) in functie de conditiile saprofite si,
respectiv, parazite de dezvoltare. In timpul cresterii
saprofite (in mediu sau in culturile de laborator) se
produc macroconidii (pluricelulare) si/sau microconidii
(unicelulare), care permit identificarea de laborator a
speciilor individuale. Totusi, productia acestor spori este
suprimata in timpul ciclului parazitar la om sau animale,
producindu-se in loc artroconidii, care rezulta din
segmentarea si fragmentarea hifelor. in timpul ciclului
parazitar, poate fi produs un mare numar din acesti spori
rezistenti, ei fiind considerati particulele infectante cele
mai importante ale dermatofitelor. Diseminarea extinsa
in mediu a materialului infectios de la pacientii cu
dermatofitoza a fost bine studiata, acest material
functionind ca o sursa majors de infectie si mentinindu-si
viabilitatea timp de mai multi ani. Parul si/sau crustele
animalelor infectate cu M. canis sau T mentagrophytes
i~i mentine infectivitatea pina la 18 luni si chiar mai mult,
in timp ce materialul infectant provenit de la T
verrucosum i~i mentine viabilitatea intre 18 !uni si 5 ani.
Totusi, timpul de supravietuire depinde de o serie de
factori, printre care natura materialului infectant si
conditiile de pastrare. Artrosporii continuti in par, piele
sau cruste sint protejati de efectele letale ale radiatiilor
ultraviolete si sint, eel mai probabil, sursa majors a
contaminarii persistente a mediului.
Artrosporii adera putemic la keratins si prezenta
keratocitelor si a unor conditii adecvate de temperatura,
umiditate, pH si compusi organici, cum ar fi anumiti
aminoacizi si zaharuri, asigura un mediu favorabil
germinarii, care se poate produce in citeva ore. Cu toate
acestea, se crede ca dermatofitele sint incapabile de a
penetra epiderma normala, intacta, unde bariera fizica
reprezentata de epiteliul cornos, activitatea fungistatica
a acizilor grasi saturati din sebum si transpiratie ~i
epidermopoeza normala creeaza un mediu ostil. Cind se
produce infectia, dermatofitele invadeaza zona keratinei
diferentiate sau a parului, iar un numar de factori
favorizanti, printre care macerarea pielii, traume usoare
produse prin frecare sau abraziune si hidratarea crescuta
a pielii, vor predispune la boala prin facilitarea penetrarii
elementelor fungice. Hifele invadeaza tesutul keratinizat
printr-o combinatie a presiunii fizice ~i producerea unei
mari varietati de enzime extracelulare, inclusiv keratinaze,
peptidaze si lipaze. Pe Iinga facilitarea penetrarii
tesuturilor keratinizate, aceste enzirne intervin in
asigurarea nutritiei si declansarea inflamatiei,
69. DER1v1ATOFITOZA 821
Majoritatea dermatofitelor infecteaza atit stratul
cornos, cit si parul (uneori unghiile), dar parazitarea
firului de par nu a fost constatata la trei specii (T
concentricum, E. jloccosum si M. persicolory. Din
speciile care infecteaza parul, majoritatea, inclusiv toate
speciile zoofile, produc o infectie ectotricha, in cursul
careia fonnarea sporilor se realizeaza in afara si in j um]
cortexului parului. Ca ~i in cazul stratului comos sanatos,
proprietatile firului de par matur previn in mod normal
invazia fungica in vivo, astfel ca numai pant! in
anageneza este parazitat, iar invazia fungica se produce
adinc in foliculul pilos, unde keratina este imatura, Dupa
penetrarea tecii firului de par, hifele cresc in jos pina la
limita superioara a zonei keratogene, citeva dintre hife
penetrind mai adinc inspre baza zonei keratogene. Atit
in stratul comos, cit si in par, infectia este mentinuta
doar de cresterea in jos a hifelor care se realizeaza
proportional cu prcductia de keratina noua, cresterea
stratului cornos sau a parului favorizind inaintarea
portiunilor mai batrine ale talului fungic.
Desi dermatofitele invadeaza tesuturile keratinizate
si sint capabile de a le utiliza drept sursa nutritiva, natura
!or keratinofila este in primul rind influentata de factorii
gazdei care previn invazia si proliferarea spre tesururile
vii, mai profunde. Sensibilitatea la ternperatura a
dermatofitelor poate fi unul din factorii care
restrictioneaza invazia la nivelul locurilor mai
superficiale, dar in ser sint prezente substante
fungistatice puternice (in principal transfer ina
nesaturata), care previn patrunderea 111 adincimea
organismului. De asemenea, 2-macroglubulina poate sa
contribuie la acest efect inhibitor prin antagonismul cu
keratinazele dermatofitelor.
Atit la animale, cit si la om, dennatofitele induc
raspunsuri imune umorale si mediate celular, cele din
urma fiind considerate cruciale pentru remiterea naturala
a bolii si instalarea imunitatii dobindite. Mecanismele
efectoare prin care imunitatea mediata celular duce la
eliminarea organismului nu sint pe deplin intelese, dar
se pare ca implica ruperea barierei epidermice 11onnale,
permitind penetrarea factorilor serici inhibitori la locul
infectiei, precum si afluxul neutrofilelor si monocitelor
cu activitate fungicida si turnover epidermic crescut,
care conduce la eliminarea organismului invadator.
Durata infectiei la om cit si la animale, variaza
considerabil de la individ la individ. La unii indivizi apar
infectii autolimitante de scurta durata, pe cind la altii
infectiile pot fi cronice, cu durate de rnai multe !uni sau
822 ZOONOZE
mai multi ani, fiindrefractare la terapie. S-a remarcat ca,
in general, durata infectiei este invers proportionala cu
gradul de inflamatie indus si de aceea administrarea
corticosteroiziloor in doze suficient de mari incit sa
suprime raspunsul inflamator duce la infectii mult mai
severe si prelungite. Raspunsul inflamator limitat din
infectiile cronice poate fi, de asemenea, legat de
dezvoltarea unui raspuns mediat celular inadecvat la
acesti indivizi.
GAZDELE
PERIOADA DE INCUBATIE
' generind cimpuri neregulate de infectie, In regiuni cum
in conditii naturale ~i experimentale, perioada de
incubatie a dermatofitelor la oarneni si animale dureaza
in mod tipic de la citeva zile la 3 saptamini. Totusi,
datorita naturii keratinofile a sporilor, consecutiv
contactului cu indivizi sau cu un mediu contaminat,
se poate · produce contaminarea pasiva a pielii sau
parului, astfel ca atit animalele, cit si omul pot fi
purtatori asimptomatici de spori. In unele cazuri, astfel
de indivizi pot dezvolta mai tirziu boala clinica,
SIMPTOME
Omul
La om, aspectul clinic al dermatofitozei variaza in
functie de localizarea infectiei si este tipic descrisa ca
tinea capitis (infectia pielii capului), tinea barbae
(infectia barbii), tinea corporis ( infectia corporala sau a
pielii glabre), tinea cruris (infectia regiunii inghinale),
tinea pedis (infectia piciorului) si tinea unguium
(infectia unghiei). Tinea manuum si tinea faciei (infectia
miinii si, respectiv, a pielii glabre a fetei) sint termeni
aditionali utilizati pentru a identifica aceste forme de
tinea cor• poris. in dermatofitoza exista o relatie
complexa gazda• parazit, iar forma clinica se poate
manifesta printr-un spectru de simptome ce variaza de la
leziuni inflamatorii foarte reduse, pina la leziuni
severe, uneori chiar dureroase. Factorii responsabili
de marea variabilitate a tabloului clinic nu sint complet
intelesi; totusi, printre determinantii importanti se
numara localizareainfectiei
( cea a plantei a si palmelor avind adesea Cl evolutie
cronica, cu modificari usoare ), raspunsul imun ~i specia
de dermatofit implicata. La oameni, pina la 90% dintre
dermatofitozele cronice sint produse de T rubrum, in
timp ce infectiile cu specii de dermatofite zoofiletind sa
produca leziun.i inflamatorii mai accentuate, care sufera
remisie spontana dupa clteva saptamini pina la citeva
luni.
Leziunile clasice de dermatofitoza apar in tinea capi•
tis, tinea corporis si tinea barbae, acestea fiind si
localizarile cele mai frecvente ale infectiilor dennatofitice
zoofile. Leziunile tipice se dezvolta centrifug, ca zone
circulare, circumscrise de eriteme, cruste si zone de
descuamare, adesea cu marginile proeminente, cu sau
fara o arie centrals de vindecare. Infectia este insotita
de alopecie datorita fragilitatii crescute a parului infectat,
Leziunile variaza ca dimensiuni si pot fi singulare sau
multiple, 111 ultimul caz zonele afectate putind conflua,
ar fi piciorul si pliurile pielii, leziunile pot fi mai putin
circumscrise, iar in tinea pedis si tin ea manuum adesea
semnnl major este descuamarea, in timp ce tinea unguium
genereaza adesea unghii distrofice.
Cele trei dermatofite zoofile care produc eel mai
adesea dermatofitoza umana (M. canis, T verrucosum
si T mentagrophytes var. mentagrophytes) tind sa
produca grade diferite de inflamatie, Infectiile cu M.
canis, desi variabile, sint in general moderat inflamatorii.
Dimpotriva, atit T verrucosum, cit si T mentagrophytes
var. mentagrophytesproduc frecvent leziuni inflamatorii
severe, care in tin ea capitis si tinea barbae pot fi frecvent
insotite de formarea de kerion ·- o zona de foliculita
acuminata supurativa.
Alte leziuni distincte asociate cu dermatofitoza sint
intilnite ocazional, printre ele numarindu-se favusul
(tinea capitis cronies 111 cursul careia, deasupra unei
baze eritematoase, se formeaza cruste mari), dermatofitia
granulomatoasa (incluzind granuloamele lui Majocchi
si al lui Wilson; perifoliculita granulomatoasa nodulara
datorata ruperii fol iculilor pilosi infectati) si
pseudomicetoamele dermatofitice. Pseudomicetoamele
sint leziuni rare care se aseamana cu adevaratele
micetoame enumicotice (tumefieri subcutanate
supurative care contin in puroi granule sau microcolonii
ale agentului etiologic) si care pot fi generate prin
ruperea foliculilor pilosi si cresterea consecutiva a
dermatofitelor in tesuturile subcutanate, ducind la un
raspuns sever din partea gazdei pu formarea de
pseudogranule.
Animale
Ca si la om, aspectul clinic al dermatofitozei la
animale este foarte variabil. La majoritatea animalelor

domestice, leiiunea dermatofitica clasica este similara
cu tinea capitis de la om, cu o zona circulara sau
neregulata de alopecie, scuamoasa si crustoasa, cu
punct central de vindecare. Alte modificari clinice
obisnuite includ foliculita, furunculoza, alopecia
generalizata cu scuame si (in special la pisicile infectate
cu M. canis) o infectie cronies cu leziuni minore
decelabile doar la examinare foarte atenta, Este
frecventa aparitia kerionului la bovinele
infectate cu T verrucosum. La pisici, dermatofitoza
se poate manifesta ca o ,,dermatita miliara", iar in cazul
infectiei la nivelul ghiarelor au fost descrise dermatofitia
granulomatoasa
si pseudomicetoarne. Dermatofitele zoofile prezinta o
specificitate de gazda variabila, un mare nu mar de specii
fiind izolate de la majoritatea animalelor gazda (tabelul
69.3).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul dermatofitozei nu poate fi facut
exclusiv pe baza semnelor clinice, iar cele trei teste eel
mai frecvent utilizate pentru confirmarea diagnosticului
sint: examinarea parului sub lumina ultraviolets (Jampa
Wood); examinarea rnicroscopica directa a parului,
unghiilor sau scuamelor, ~i cultivarea fungilor.
Prin iluminare cu lampa Wood, parul infectat cu M.
canis, M. audouinii, T. schoenleinii sau M.
ferrugineum, poate produce o fluorescents caracteristica
galben-verde si astfel, examinarea Jeziunilor sau a parului
extras din leziuni, poate fi utila. Fluorescenta indusa de
aceste dermatofite este prezenta doar in cortexul si
medulara firului de par infectat in vivo, fiind absenta la
hifele si artrosporii invadatori, scuamele si crustele
infectate si in culturile in vitro, inclusiv parul infectat
69. DERMATOFJTOZA 823
in vitro. Materialul fluorescent pare a fi identic la
majoritatea sau chiar la toate speciile de dennatofite
implicate, dar natura sa precisa este necunoscuta si nu
se stie sigur daca materialul este un metabolit fungic
excretat sau alterarea unei substante alterate prezenta
in axul parului. Nu toate infectiile cauzate de dennatofite
produc fluorescenta parului si, atit la om cit si la animale,
au fost raportate proportii variabile de infectii cu M.
canis in care nu s-a observat fluorescents. Motivul
pentru variatia uneori mare in prevalenta fluorescentei
din diferitele rapoarte nu este cunoscut, dar poate in•
clude factori cum ar f stadiul infectiei, modalitati diferite
de utilizare a lampii Wood, diferente in patogenitate a
tulpinilor de M. canis si diferente in relatiile parazit•
gazda. Desi fluorescents se observa doar la un numar
limitat dintre infectiile cu dermatofite, examinarea cu
lampa Wood ramine totusi un test foarte valoros de
screening rapid in tinea capitis umana si in dermatofitoza
canina si felina produsa de M. canis. in examinarea cu
lampa Wood trebuie avut grija sa se faca o distinctie
corecta Intre fluorescenta asociata cu infecria
dermatofitica si fluorescenta albastruie produsa de
utilizarea locals a diferitelor unguente sau de prezenta
scuamelor si crustelor.
Examinarea microscopica directa a parului si/sau a
scuamelor este o tehnica simpla, dar importanta, si
prezinta avantajele de a fi rapida si de a fumiza dovezi
certe ale prezentei dermatofitozei daca se gasesc scuame
parazitate de par sau piele, desi este necesara o
experienta considerabila pentru a identrfica cu
certitudine elementele fungice ~i a le distinge de
artefacte. Examinarea materialului se face de regula dupa
indepartarea resturilor keratinice, prin adaugarea de
hidroxid de potasiu 10-20%. Cu o oarecare experienta,

Tabel 69.3 Dermatofitele majore ale animalelor domestice ~i rezervoarele lor

Specia de dermatofit Rezervor Pisica Caine Cal Bovine Ovine/ Porcine Pa sari
caprine
M. canis Pisici F F 0 R 0 R
M. gypseum Sol 0 F F R R R
M. nanum Porci R F
M. eouinum Cai F
T. mentagrophytes
var. mentagrophytes
Rozatoare F F 0 0 0 0
T. verrucosum Bovine R R R F 0 R
T. equinum Cai R F
T. gallinae Pasari R R F
F= frecvenr; 0 = ocazional; R = rar
824 ZOONOZE
in cazul dermartofitozei umane, microscopia directa
poate oferi rezultate pozitive intr-o mare proportie din
cazuri. in rnedicina veterinara, diagnosticul pozitiv se
obtine, de regula, in 40-60% din probele care permit
izo larea de dermatofite consecutiv cultivar ii.
Sensibilitatea si usurinta in interpretare cu ajutorul
microscopiei directe pot fi crescute, atit in medicina
umana, cit si in cea veterinara, prin utilizarea microscopiei
cu fluorescents in cornbinatie cu colorantii fluorescenti,
de tipul calcofluor white care se leaga de elementele
fungice.
lzolarea fungilor este considerata ca metoda cea mai
sigura de diagnostic pentru dermatofitoza. Cultivarea
materialului reprezentativ pe medii definite, cum ar fi
agarul Sabouraud cu dextroza, are avantajul de a fi, pe
linga o tehnica sensibi la si una care permite
identificarea dermatofitului infectant din punct de
vedere al morfologiei coloniei, atit macroscopic cit si
microscopic. Totusi, in unele situatii, cum ar fi tinea
unguium, rezultatele culturii fungice sint adesea nega•
tive, subliniind importanta celorlalte tehnici aditionale
de diagnostic, cum ar fi microscopia directa, In mod
normal, la temperatura de 25-30°C, coloniile apar in
general dupa 7 zile. De regula, culturile sint mentinute
timp de 2-3 saptamini inainte de a fi eliminate. Cresterea
majoritatii dermatofitelor este inhibata de temperaturi
mai ridicate, dar in cazul speciei T verrucosum
temperatura optima de crestere este de 37°C. Mediul
test pentru dermatofite (DTM) a fost descris de Taplin
si co lab. ( 1969) si incorporeaza rosu fenol drept indi•
cator de pH. Folosirea acestui mediu se bazeaza pe
faptul ca utilizarea de catre fungi a proteinelor con•
duce la producerea de metaboliti alcalini (conferind o
coloratie rosie mediului), in timp ce utilizarea de glu•
cide conduce la formarea de metaboliti acizi (mentinind
sau transformind culoarea mediului in galben). In
general, dennatofitele utilizeaza mai intii proteinele din
mediu, producind colorarea rosie a acestuia, utilizarea
glucidelor facindu-se rnai tirziu, ceea ce are ca urmare
reintoarcerea la culoarea galbena a rnediului. in con•
trast, majoritatea celorlalti fungi utilizeaza la inceput
subcultivarea pe agar Sabouraud cu dextroza ar putea
fi uneori necesara pentru confirmarea naturii unui izolat
si identificarea speciei. In plus, s-a descoperit ca unele
dermatofite, poate tulpini metabolic atipice, nu produc
o modificare timpurie a culorii DTM. Astfel, rezultatele
cultivarii pe DTM necesita o interpretare foarte atenta,
utilizarea acestui mediu implicind, totusi, unele
cunostinte de micologie.
TRATAMENT
Tratamentul infectiilor umane
Tratamentul dermatofitozei este dependent de
sindromul clinic si de raspunsul la tratament. In general,
lezi1i1nile focale recente ale pielii glabre pot f tratate
local, in timp ce tratamentul sistemic este recomandat in
cazul infectiilor cronice sau extinse si in cazurile de tinea
capitis si tinea unguium. Acolo unde se utilizeaza
tratamentul sistemic, terapia locala poate fi un adjuvant
util, de exemplu in tinea capitis, terapia locals poate
reduce diseminarea particulelor infectioase in mediu.
De asemenea, pentru a reduce contaminarea mediului
in tinea capitis, s-a recomandat taierea parului in jurul
leziunii. in tabelul 69.4 sint prezentati o serie de agenti
utilizati frecvent in tratamentul dermatofitozelor, Acolo
unde infectiile secundare insotesc dennatofitoza, terapia
antifungica specifics ar trebui combinata cu o terapie
antibiotics corespunzatoare.
Tabel 69.4 Citiva agen\i topici ~i sistemici larg utiliza\i in
tratamentul dermatofitozei
Clasa Preparate locale Preparate
medicamentului sistemice
Azoli
Triazoli Fluconazol
ltraconazol
lmidazoli Clotrimazol
Miconazol
Econazol

glucidele, mentinind astfel coloratia galbena a mediului Enilconazol Ketoconazol

si doar mai tirziu metabolizeaza proteinele. Mediul test Ketoconazol
pentru dermatofite a fost conceput pentru a permite o Morfoline Amorolfina
evaluare a modificarii culorii in raport cu ,aparitia
coloniilor fungice, pentru a perrnite diagnosticul Alilamine Terbinafina Terbinafina
derrnatofitozelor fiirii a fi nevoie de cunoasterea Naftifina

detaliata a morfologiei fungilor. Totusi, deoarece DTM Diverse Griseofulvina

Clorhexidina
poate afecta cresterea caracteristica a dermatofitelor,
Amestec var-suit
inc luz ind suprimarea producerii de conidiii,
lod povidona

Pina recent, s-a considerat ca imidazolii sint cei mai
eficienti dintre agentii topici existenti, chiar daca nu
dadeau intotdeauna rezultate superioare tratamentelor
locale traditionale cum ar fi unguentul pe baza de acid
benzoic (care combina proprietatile keratinolitice cu cele
moderat antifungice ). Totusi, noile preparate topice ce
contin agentii antifungici alilaminici, naftifin sau
terbinafin, s-au dovedit eel putin la fel de eficiente ca
imidazolii, unele studii indicind un timp de raspuns mai
rapid si/sau eficacitate mai ridicata.
Pentru tratamentul dermatofitozei, este disponibila
o gama larga de produse antifungice sistemice, incluzind
griseofulvina, azolii si alilaminele (tabelul 69.4).
Griseofulvina este derivata din Penicillium
griseofulvum si a fost primul agent antifungic sistemic,
fiind utilizata atit la om, cit si la animale, incepind cu
anul 1958. Prezinta proprietati fungistatice fata de
dermatofite si, desi mecanismul de actiune este incomplet
inteles, se pare ca interfereaza cu formarea intracelulara
a fusului mitotic, inhiba sinteza peretelui celular si inhiba
legarea ADN si ARN. Raspunsurile pe tennen scurt la
griseofulvina sint 'in general bune, dar pot aparea
recidive dupa incetarea tratamentului si, in plus, exista
date care dovedesc aparitia in unele cazuri a rezistentei
relative sau absolute la griseofulvina, ceea ce contribuie
la ineficacitatea tratamentului cu acest medicament.
Azolii sint considerati, in general, medicamente
fungistatice ce i~i exercita actiunea prin interferenta cu
enzimele citocromului P450, inhibind astfel sinteza
ergosterolului, proliferarea celulara si afectind
permeabilitatea celulara, Ketoconazolul a fost primul
agent sistemic utilizat ca alternativa pentru griseofulvina
in tratamentul dermatofitozelor, dar, in ciuda faptului ca
prezenta o activitate echivalenta sau chiar superioara,
aparitia hepatotoxicitatii Iii a disfunctiilor endocrine
(datorita interferentei cu citocromul P450 de la mamifere)
i-a limitat valoarea. Triazolii mai noi, si in special
itraconazolul, prezinta o specificitate mult mai mare
pentru citocromul P450 fungic Iii sint mai siguri in
utilizare, mai bine tolerati Iii nu prezinta efectele ad•
verse din sfera hormonala pe care le are ketoconazolul.
in comparatie cu griseofulvina, triazolii au prezentat
rezultate superioare la testarile clinice, in special datorita
persistentei la concentratii terapeutice a itraconazolului
la nivelul pielii timp de mai multe saptamini dupa
intreruperea tratamentului. ,
Alilaminele, ca si azolii, interfera cu biosinteza
ergosterolului, dar in principal prin blocarea epoxidarii
scalenice si mai putin prin citocromul P450. Exista o
plaja foarte lngusta intre concentratia fungistatica si
69. DERlvf.ATOFJTOZA 825
cea fungicida a terbinafinei, iar 'in practica medicala este
considerata ca agent fungicid. Rezultatele testarilor
clinice ale terbinafinei au dovedit o rata de vindecare
excelenta, o activitate superioara comparativ cu
griseofulvina si O prevalenta scazuta a efectelor
secundare. Ca si 'in cazul itraconazolului, concentratia
terapeutica se mentine la nivelul pielii mai mult de 3
saptamini dupa sistarea tratamentului. Triazolii si/sau
alilaminele se pare ca vor inlocui griseofulvina pentru
tratamentul de electie al dennatofitozelor.
Tratamentul infectiilor la animale
Desi multe infectii sint autolimitante, tratamentul
dermatofitozei la animale se recornanda de regula pentru a
preveni raspindirea bolii si a-i reduce potentialul zoonotic,
utilizindu-se aceeasi conduita ca si in cazul oamenilor.
La animalele de ferma, inclusiv caii, se foloseste
frecvent doar tratamentul local, bazat pe derivati ai
iodului, amestecul var-sulf, natamicina si imidazoli ( de
exemplu enilconazol). Desi tratarnentul local pcate fi cu
succes combinat cu eel sistemic cu griseofulvina, din
considerente economice, aceasta nu este intotdeauna
o conduits viabila 'in cazul dermatofitozei bovinelor. ln
cazul dermatofitozei canine si feline, pentru leziunile
focale mici este indicat tratamentul local cu azoli, insotit
de tunderea parului imprejurul leziunii, dar daca nu se
ob tine un raspuns rapid, se recornanda terapia sistemica.
Pentru dermatofitoza generalizata sau localizata
refractara este indicata combinarea terapiei sistemice
cu tratamentul local. Pentru facilitarea tratamentului
local si reducerea posibilitatii de contaminare a mediului
cu spori, la animalele cu par Jung se recomanda tunderea
total a a animalului, dar aceasta practica ar putea spori
severitatea leziunilor, datorita traumei produse pielii,
ceea ce ar facilita extinderea bolii. in timp ce cremele
pot fi aplicate pe leziunile focale, boala extinsa va
necesita imbaieri, aspersari sau samponari, dar exista
prea putine informatii care sa certifice cele rnai potrivite
produse. intr-un studiu s-a demonstrat ca imbaierile cu
0,2% eniconazol si amestecul var-sulf Idilutie 3% din
concentrat) prezinta o activitate fungicida mai mare
impotriva artrosporilor din parul de ciine si pisica decit
imbaierile cu 0,1 % clorhexidina sau 0,8% iod povidona,
care la rindul lor prezinta o activitate sporita comparati v
cu imbaier ile cu 0,5% hipoclorit de sodiu sau
samponarile cu ketoconazol. Amestecul var-sulf sau
1 % clorhexidina ar putea fi cele mai potrivite solutii de
imbaiere pentru pisici, deoarece eniconazolul nu poate
fi utilizat la aceasta specie.
826 ZOONOZE
Singurul agent sistemic acceptat pina in prezent
pentru a fi utilizat la animale este griseofulvina. in mod
empiric, se considera ca doza initials a acestui medica•
ment administrat la ciini si pisici este injur de 50 mg/kg/zi,
dar ea este dublata daca raspunsul este necorespunzator.
Ca $i la oameni, se intllnesc infectii refracta.re la
griseofulvina, iar tratamentul in timpul gestatiei este
contraindicat datorita proprietatilor teratogene ale
produsului. Alte efecte secundare ale urilizarii
griseofulvinei la pisici raportate ocazional includ ataxia,
anemia, neutropenia, hipoplazia maduvei osoase si
hepatopatia. Rapoartele initiale sugereaza ca utilizarea
ketoconazolului in doze de 10 mg/kg o data sau de doua
ori pe zi ~i a itraconazolului in doze de IO mg/kg zilnic
sau o data la doua zile sint eficiente in tratamentul
dermatofitozei feline, iar ultimul medicament are
avantajul de a induce mai purine efecte adverse.
PROGNOSTIC
Dermatofitoza este o boala frecventa la om, dar
rareori este grava, cu infectii care se limiteaza la stratul
comos unde pot provoca desfigurare, prurit si durere.
in multe cazuri de dermatofitoza, boala este auto•
limitanta, iar oamenii infectati cu specii zoofile tind sa
se insanatoseasca spontan dupa o perioada de saptamini
.sau luni. In general, se poate spune ca raspunsul acestor
infectii la un tratament antimicotic corespunzator este
bun. Dimpotriva, infectiile dermatofitice cronice, in spe•
cial tinea unguium, nu raspund intotdeauna la terapie,
dar aceste infectii sint de regula produse de specii
antropofile. Adesea, la animale este tipica remiterea
spontana a bolii ( datorita dezvoltarii imunitatii
dobindite ), desi, ca ~i in cazul oamenilor, in unele cazuri
pot aparea infectii cronice.
EPIDEMIOLOGIE
INCIDENT, A
Dermatofitoza este cea mai frecventa infectie
fungica cutanata a omului si majoritatea, daca nu.chiar
toate speciile dermatofite au fost considerate la.Jn mo•
ment dat ca agenti patogeni pentru om. intr-o·tecenzie
exhaustiva din literatura mondiala, agentii cauzali maj ori
ai dermatofitozei umane s-au dovedit a fi T rubrum
(40,6%), T. violaceum (21,5%), T mentagrophytes
(14,4%) si M canis (9,6%). Nici unadin celelalte specii
raportate nu era responsabila pentru mai mult de 4%
din totalul izolatelor. Totusi, speciile de dermatofite im•
plicate si modelul de infectie variaza mult intre diferite
tari, diferite regiuni si cu trecerea timpului (tabelele 69.5
si 6).
Desi dermatofitoza umana tinde sa fie dominata de
infectiile cu speciile antropofile, infectiile zoofile
reprezinta o prcportie substantials dintre cazuri,
dermatofitoza considerindu-se a fi una din cele mai
frecvente zoonoze, eel mai adesea fiind implicate speciile
M. cants, T verrucosum Ji T mentagrophytes var.
mentagrophytes (tabelele 69.5, 69.6 si 69.7). Infectiile
cu aceste trei specii de dermatofite se intilnesc in
intreaga lume. Desi prevalenta a numeroase infectii
zoo file la om este relativ stabila, in unele tli1i si regiuni s-a
inregistrat in ultimii ani o crestere marcata a incidentei
infectiilor de tipul tinea capitis produse de M canis si,
intr-o fuasura mai mica, de T mentagrophytes var.
mentagrophytes. Microsporum canis este in prezent
cauza cea mai frecventa pentru tinea capitis 'in America
de Sud, Australia, Noua Zeelanda, Orientul Mijlociu si
multe tliri europene, printre care Marea Britanie, Italia,
Spania, Portugalia si Scandinavia (tabelul 69.6).
Pe mapamond, marea majoritate a cazurilor de tinea
capitis datorate atit speciei M canis, cit si altor specii
de dermatofite se intilnesc cu precadere la copii, ceea
ce s-ar putea datora unor niveluri mai scazute de acizi
grasi cu efect inhibitor asupra fungilor la aceasta grupa
de virsta, Au fost semnalate si predispozitii cind pentru
barbati, cind pentru femei, in timp ce 1lti autori nu fac
astfel de observatii, Diferentele culturale dintre regiuni
si de-a lungul timpului ar putea sli explice acest fapt,
sugerindu-se ca protectia fata de infectie este mai mare
cu cit este parul mai lung, deoarece acest lucru face mai
dificil accesul sporilor la scalp. Desi, in multe tari, M
canis produce eel mai frecvent tinea capitis, adesea
tinea corporis este o forma mai comuna de manifestare
a infectiei cu acest organism, regiunile corporale expuse
fiind eel mai des afectate. Predispozitia pentru infectiile
juvenile este mai putin pronuntata in cazul afectiunii
tinea corporis, raportindu-se o predispozitie catre sexul
femel. Rareori, Microsporum canis produce alte leziuni
in afara de tinea capitis si tinea corporis,
La om, infectiile cu T. verrucosum si T.
mentagrophytes var. mentagrophytes reprezinta
principal a cauza pentru tine a corporis, dar aceste spec ii
sint si principalii agenti cauzali pentru tinea barbae si,
mai rar, pentru tinea capitis. Infectiile se intilnesc atit la
copii cit si la adulti si, desi unele studii sugereaza o
predispozitie printre copii, nus-a raportat o predispozitie
legata de sex.
 69. DERMA TOFJTOZA 827

Tabel 69.5 Prevalen\a (%) dermatofiteloirzolatede la om -studii realizate in Marea Britanie

Sursa Walker Beare ~i earlier MacKenzie Greatorex English 9i Murray Fleming Gentles
(1950) Cheeseman (1963) 9i Rusk (1978) Lewis (1966) (1975) 9i Scott
(1953) (1964) (1974) (1981)
Loca\ia Marea lrlanda de Birrning- lrlanda de Somerset S. West Marea lrlanda Scotia
Britanie Nord ham Nord Britanie de Nord
Perioada 1946-49 1949-51 1945-62 1959-63 1953-75 1960-70 1962-65 1967- 73 1960- 79
Nr. total de izolate 2473 584 1507 981 485 3518 1523 1699 4423

Antropofile/geofile
M. audouinii 59,7 73,6 19,4 0 0,6 1,3 1,2 0 0, 1
T. rubrum 3,9 0,2 1,2 9,2 21,4 42,4 47,7 17,5 59,9
E. f!occosum 2,1 0,2 1,7 8,7 8,9 11,8 7,9 12,4 7,0
T. ment. var.
interdigitale 4,9 0,2 5,1 16,4 11,9 13,9
T. tonsurans 1,6 5,0 5,6 13,3 0 1 2,4 6,2 2,1
M. gypseum 0,3 0 0, 1 0,5 0,2 0,3 0 0 0,1
Altele 2,5 0,2 7,1 0,9 0 1,0 2,4 0,3 1,2

Zoofile
M. cents 22,0 12,0 48,8 14,2 4,5 4,7 4,4 10,9 5,0
T. verrucosum 2,1 6,0 1,5 36,0 25,2 15,9 9,3 28,9 8,5
T. ment. var.
mentagrophytes 2,1 2,7 12,0 3,4 11,9 1,8
T. ment. var.
quinckeanum 0,1 0 0,1 <0,1 0 0
T. ment. var.
erinacei 0 0 0 1,8 0 0,3
T. equinum 0,3 0 0 0,1 0 0,1 0 0
T. mentagrophytes - 14,6• 39,2' 24,6'
• Varietati de T. mentagrophytes nespecificate

Tabel69.6 Prevalen\a (%) dermatofiteloirzolate de la om - studii europene~i americane

Sursa Miguens Neves Corallini de Mantovani Londero Sinski 9i Bienias Sinski 9i Terragni
9i colab. (1966) Bracalenti 9i Morganti 9i Ramos Flouras l;i IJlkdatz'yl< Kelley 9i colab.
(1991) (1980) (1977) (1980) (1984) (1990) (1991) (1993)
Locatia Spania PortugaliaArgentina Italia Brazilia SUA Polonja SUA Italia

Perioada 195'!-87 1959-61 1959-78 1966-76 1970-79 1979-81 1982-85 1985-87 1970-89
Nr. total de izolate 3351 2345 998 1342 2862 6502 657 14696 12266

Antropofile/geofile
M. audouinii 0,2 0,1 0 1, 1 0 0,3 0 0,1 0
T. rubrum 24,6 5,2 27,8 8,1 53,2 53,7 0 54,9 30,4
E. floccosum 11,8 4,6 6,2 10,7 14,8 4,4 15,8 2,0 8,5
T. ment. var. interdigitale • 0 30,1
T. tonsurans 4,0 11,8 0,5 2,8 0 27,9 11,4 31,3 0,5
T. violaceum 1,2 39,2 0 6,1 0 0,2 0 0,1 1,6
M. gypseum 5,2 <0,1 3,0 5,7 0,8 0,9 0 0,7 2,9
Allele 3,0 9,9 0,5 4,3 0,2 0,1 6,3 0,1 0,5

Zoofile
M. cents 25,5 22,5 55,0 46,7 3,8 3,7 2,7 4,2 49,0
T. verrucosum 3, 1 <0,1 0 4,8 0,5 0,3 0 0,2 1,5
T. ment. var.
mentagrophytes 9,6 31,5
T. ment. var.
quinckeanum 0 2,6
T. mentagrophytes 21,4a 6,.6a 7,0 26,7' 8,6 6,4• 5,2'
e Varieta\i de T. mentagrophytes nespecificate
828 ZOONOZE

Tabel 69.7 Speciile majore de dermatofite de la animalele domestice ~i rezervoarele lor

Specia Principalele Frecven\a la om Distribu\ia geograficii
rezervoare

M. canis Ciiini, pisici Frecvent Cosmopolit

T. verrucosum Bovine
T. ment. var. Roziitoare, animale Frecvent
domestice
T. ment var. erinacei Arici
T. ment Soareci
var. quinckeanum
T. equinum Cai
T. simii Maimute, pui
M. equinum Cai
T. gal/inae Pui
M. persicolor Roziitoare
arvicolide
M. nanum Porcine
Transmiterea de la om la om a dennatofitelor zoofile
este, in general, limitata astfel ca aceste specii rareori
produc epidemii grave de dermatofitoza umana, chiar
daca intr-o singura familie pot aparea mai multe cazuri
datorita contactului comun cu aceeasi sursa.
In plus fata de M. cais, T verrucosum si T
mentagrophytes var. mentagrophytes, multe alte specii
de dermatofite zoofile produc imbolnaviri la om, dintre
care unele prezinta o restrictionare geografica
accentuata, care adesea este in legatura cu rezervorul
natural al organismului. Aceste dermatofite reprezinta,
in general, una din cauzele afectiunii tinea corporis sau,
mai rar, tinea capitis si sint prezentate in Tabelul 69. 7.
SURSE ~I TRANSMITERE
Infectiile umane cu dermatofite zoofile necesita fie
contact direct cu un animal infectat, fie transmitere
indirecta prin materiale inerte si scuame de piele sau par
infectate eliminate Ill mediu. Desi prima poate ti o cale
mai eficienta de transmitere, contaminarea extensiva a
mediului de catre cazurile clinice si timpul indelungat
de supravietuire a dermatofitelor in materialul infectat
este de o deosebita importanta epidemiologica si pot
reprezenta o sursa mult mai frecventa de infectie.
Dermatofitele zoofile i~i pierd aparent patogenitatea in
timpul pasajelor seriale pe oameni si, astfel, majoritatea
infectiilor sint dobindite mai frecvent direct de la animale
sau din mediu decit prin contact interuman. / In special in cazul dermatofitelor bine adaptate
Principalele gazde si raspindirea geografica a
dermatofitelor zoo file sint redate in tabelul 69. 7, iar
frecventa dijeritelor dermatofite care infecteaza
animalele domestice este prezentata in tabelul 69.3. Un
model diferit de infectii zoofile se intilneste la populatiile
Frecvent Cosmopolit
Cosmopolit mentagrophytes
Ocazional Europa, Noua Zeelanda
Ocazional Cosmopolit
Ocazional Cosmopolit
Rar India
Rar Cosmopolit
Rar Cosmopolit
Rar Europa, SUA
Rar Cosmopolit
1
rurale ~i urbane in legatura cu sursa de infectie. Infectiile
cu T verrucosum sau T mentagrophytes se intilnesc de
obicei la populatiile rurale, cele cu T verrucosum
aparind aproape exclusiv in aceste zone, fiind dobindite
direct sau indirect de la bovinele contaminate. Sursa
infectiei cu T mentagrophytes este adesea mai greu de
determinat. in timp ce infectiile ocazionale cu T
mentagrophytes var. erinacei pot ti de regula depistate
in legatura cu aricii, T. mentagrophytes var.
mentagrophytes este o specie cosmopolita, care
infecteaza multe animale domestice (tabel 69.3), precum
~i rozatoare, care sint considerate a fi rezervorul acestor
dermatofite. Conthminarea mediului dinjurul depozitelor
de furaje si de asternut de la rozatoarele infectate
reprezinta probabil o sursa importanta de infecrie pentru
om. in mediul urban infectia este mai frecvent preluata
de la animalele de companie, eel mai frecvent implicat
fiind M. canis, iar pisicile sint considerate rezervorul
principal pentru .aceasta specie. Rozatcarele de
apartament, cum sint cobaii, iepurii si soarecii, pot j uca
si ele rolul de sursa potentiala pentru dermatofitoza, eel
mai frecvent pentru infectiile cu T mentagrophytes var.
ment agrophyt es sau T. mentagrophytes var.
quinckeanum. Variatia in prevalenta relativa a infectiilor
cu }.1 can is si T verrucosum din cadruldiverselor studii
prezentata in tabelele 69 .5 si 69. 6 reflects clar populatiile
diferite din rindul carora au fost selectati pacientii.
pentru a infecta anumite specii ( de exemplu, M. can is la
pisici), unele infectii pot ramine cronice si, Jocalizate si,
astfel, un animal afectat nu trebuie neaparat sa prezinte
leziuni evidente. Totusi, aceste leziuni cronice localizate
ar trebui deosebite de portajul pasiv al sporilor de

dermatofite pe roba, Datorita naturii keratinofile a
artrosporilor, daca animalele sau oamenii sint expusi unui
mediu putemic contaminat, cultivarea firelor de par
conduce frecvent la izolarea de dermatofite datorita
contaminarii pasive a robei sau scalpului. in general,
infectia raportata la rata de inoculare pentru dermatofite
este considerate a fi mica, astfel ca purtatorii pasivi
asimptomatici nu ar trebui sa prezinte un rise major, atit
pentru alte animale, cit si pentru om, desi, daca boala
clinica apare ca rezultat al statutului de purtator, ele pot
deveni apoi surse semnificative de material infectant.
PROFILAXIE $1 COMABATERE
Profilaxia si combaterea infectiilor cu dermatofite
zoonotice sint departe de a fi simple. Chiar daca exista
putine sanse reale de a combate infectiile dobindite de
la animalele salbatice (de exemplu, T mentagrophytes
sau M persicolor de la arici si rozatoare), pot fi luate
masuri pentru a reduce riscul de contaminare de la
animalele domestice.
Adesea, infectiile dermatofitice umane pot fi
diagnosticate si poate fi suspectata originea animala. in
acest caz, este necesara o cooperare intre serviciile
medicale si cele veterinare si sint importante confirmarea
diagnosticului si identificarea agentului cauzal prin
izolarea in culturi. Sursele probabile de infectie pot fi
identificate odata ce este cunoscuta specia de
dermatofit ~i poate fi lntreprinsa o cercetare
corespunzatoare pentru depistarea indivizilor infectati.
Totusi, este necesara o abordare planificata si
coordonata a investigatiei, astfel incit animalele de casa
nici sii nu fie incorect acuzate de imbolnavirea oamenilor,
nici sa nu fie trecute cu vederea ca posibile surse.
Deoarece nu toate pisicile prezinta leziuni distincte
atunci cind sint infectate cu M. canis, este necesara o
examinare atenta a animalelor suspectate, care ar putea
fi combinata cu examinarea sub lampa Wood si cu
cultivarea unor fragmente de par rezultat dupa periere.
Atunci cind se suspecteaza dermatofitoza la animale,
ar trebui avuta in vedere confirmarea infectiei printr-un
test de diagnostic corespunzator, iar proprietarii ar trebui
atentionati asupra potentialelor riscuri zoonotice. Ar
trebui implementat imediat un tratament specific al
animalului (animalelor) afectate, dar natura precisa a
terapiei va varia in concordanta cu circumstantele,
La animalele mari ( eel mai frecvent bovine si
cabaline ), exists putine informatii referitoare la studii
controlate pe care sa se bazeze recomandarile
69. DERMATOFJTOZA 829
terapeutice, dar eel mai frecvent s'int uti lizate
tratamentele locale pe baza de spray-uri si imbaieri.
Taierea parului in jurul leziunilor este nepractica 'in cazul
efectivelor mari de animate infectate, dar se poate realiza
in cazul dermatofitozei ecvine, parul tuns trebuind
adunat si incinerat. Tratamentul dermatofitozei ar trebui
sa includa ~i evaluarea contarninarii mediului si
posibilitatea transmiterii prin suporturi inerte a
materialului infectant. Acolo unde este posibil, aceste
masuri ar trebui sa includa incinerarea materialului de
unica utilizare, care se pare ca este metoda cea mai sigura
de distrugere a artrosporilor. Dezinfectantele si
substante le antimicotice recomandate pentru
decontaminarea suporturilor anorganice si a mediului,
includ amestecul var-sulf0,5%, hipocloritul de sodiu
0,5-5%, formolul 5%, cresolul 5%, glutaraldehida 2%,
clorhexidina 1-2%, natamicina 0, 1 %, enilconazolul
0,2% si formaldehida gaz, desi, din nou, cu multi din
acesti agenti, nu s-au realizat studii controlate
corespunzatoare care sa confirme actiunea !or asupra
dermatofitelor din mediu. Odata cu diseminarea extinsa
a materialului infectant, in multe situatii, decontaminarea
eficienta a mediului este dificil de realizat si, in multe
gospodarii pot fi frecvente epidemiile repetate de
dermatofitoza, de exemplu la generatii succesive de vitei.
Cazurile suspectate de derrnatofitoza canina si felina
ar trebui, de asemenea, confirmate prin teste
corespunzatoare de diagnostic, iar proprietarii trebuie
avertizati asupra riscului zoonotic. in afara cazurilor cind
sint prezente mici leziuni focale, tratamentul se va baza,
de regula, pe o combinatie a terapiei locale si sistemice,
iar parul ar trebui tuns in jurul leziunilor individuale,
pentru a creste efectul terapiei locale si, de asemenea,
pentru a reduce contaminarea mediului. Este
recomandabil sa se tunda parul cu foarfeca normala si
nu cu aparat electric, pentru a se evita traumatizarea
pielii si, implicit, exacerbarea leziunilor, iar parul tuns ar
trebui distrus prin ardere. Utilizarea dezinfectantelor
pentru mediu va avea un rol mai limitat acolo unde
animalul este tinut in casa, dar oriunde este posibil ar
trebui tratat atit mediul, cit si suporturile inerte, actiune
care ar trebui combinata cu o curatenie atenta si regulata
cu aspiratorul a covoarelor si mobilierului pentru a re•
duce incarcatura parazitara, Este necesar a se acorda o
atentie specials caselor cu mai multe pisici unde se
identifica dermatofitoza. Pe linga decontaminarea atenta
a mediului, ar trebui incercata o separare a pisicilor
infectate de cele neinfectate si aplicarea de tratamente
locale profilactice la grupul de pisici sanatoase, prin
imbaieri sau samponari si un tratament sistemic aditional
la pisicile bolnave.
830 ZOONOZE
PROFILAXIA DERMATOFITOZEI LA
ANIMALELE DOMESTICE
Combaterea raspindirii dermatofitozei este dificila
datorita miscarii animalelor si raspindirii de pa:rticule
infectioase de catre animalele contaminate. Rareori este
practic sa. se mentina animalele izolate si aceasta nu
poate fi justificata ca o simpla masura de prevenire a
dermatofitozei. Totusi, prin observarea rezistentei
dobindite la infectia narurala sau experimentala, a fost
sugerata posibilitatea protectiei individuale prin
imunoprofilaxie. in 1950, Wharton si colab. au
demonstrat prezenta unei rezistente totale la infectia
experimentala cu T rubrum a iepurilor consecutiv
vaccinarii repetate cu o suspensie salina de miceliu
inactivat, emulsionat cu ulei ~i cu micobacterii. Ulterior,
Keeney ~i Huppert ( 1959) au indus protectie totala sau
partiala la infectia cu T mentagrophytes la cobai, prin
aplicare locala, repetata zilnic, de miceliu liofilizat si
resuspendat in polietilen glicol si, folosind o tehnica
similara, acesti cercetatori au obtinut, de asemenea, o
protectie totala a oamenilor prin aplicarea de material
antigenic intre degetele de la picioare.
Pornind de la considerente comerciale, au fost elabo•
rate vaccinuri pentru bovine fata de T verrucosum, ele
devenind extrem de utilizate, in special in tarile
scandinave si in ta.rile est-europene. Vaccinurile folosite
se bazau fie pe tulpini vii atenuate de T verrucosum fie
pe fungi inactivati cu formol. Vaccinul liofilizat se
administreaza intramuscular dupa reconstituire cu apa,
executindu-se doua vaccinari la interval de I 0--14 zile.
Succesul aces tor vaccinuri a fost demonstrat prin infectii
de control experimentale, precum si prin vaste studii de
teren. Au fost realizate si alte produse similare, inclusiv
vaccinul fata de T mentagrophytes pentru util izare in
fermele de vulpi, in prevenirea irnbolnavini de
dermatofitoza produsa de acest agent, infectie care se
raporteaza a f extrem de raspindita in tarile fostei URSS;
a fost produs ~i un vaccin T equinum pentru cai, dar
folosirea sa a fost limitata. Mai recent, a fost pus in
vinzare in SUA un vaccin M. can is pentru pisici.
Daca vaccinurile fata de dermatofitoza sint capabile
sa asigure o protectie inalta, atunci, fara indoiala,
utilizarea !or la scara larga ar putea avea un impact
semnificativ asupra incidentei dennatofitozei la animalele
domestice si, implicit, a dennatofitozei zoofile la om.
 70 DIVERSE ZOONOZE OCAZIONALE ~I
INFECTII OPORTUNISTE
Sint prezentate o varietate de organisme, care fie nu
sint inrudite indeaproape cu un grup descris deja, fie
traiesc liber si infecteaza accidental omul si animalele
sau au o indoielnica origine ,,parazitara" ori zoonotica.
NEMATODE
LARVE DIN NODULI $1 ADULJI
DE OESOPHAGOSTOMUM SPP.
$1 DE TERN/DENS DEMINUTUS
DIN INTESTIN
GAZDE ~I DISTRIBUT, IE GEOGRAFICA
Acestia sint paraziti ai primatelor non-antropoide
din Africa si Asia, iar oamenii pot fi si ei gazde defini•
tive. Oamenii se infecteaza cu Oesophagostomum
bifurcatum in Africa, 0. aculeatum (= 0. apiostomum)
in Asia si Africa (in special in Uganda, China, Filipine)
~i 0.stephanostomumRailliet ~i Herny, 1909, in Brazilia,
Surinam, Africa de vest si de est. Un focar cu prevalenta
malta (adesea >20---50%)cu 0. bifurcatumexists in nord•
estul Ghanei/nord-vestul statului Togo. Ternidens
deminutus, 1909, a fost descris prima data in Zimba•
bwe, dar ~i sporadic in Africa de est si centrala si, re•
cent, in Surinam.
INFESTATIA LA OM
Foarte sporadice, infestatiile oamenilor se considera
case datoresc ingestiei accidentale, odata cu vegetalele,
de larve L3, rezultate din ouale eliminate in fecalele
primatelor non-antropoide. Transmiterea de la om la
om pare posibila in focarele de infectie din vestul Africii
~i Zimbabwe.
Larvele de Oesophagostomum induc nodului
'
Sheelagh Lloyd
eozinofilici asemanatori tumorilor in seroasa peretelui
intestinal sau epiploonului. Pe colon sau in regiunea
ileo-cecala pot exista mai multi nodului de 2- 3 cm,
abcese izolate sau ,,tumori" cu un continut purulent
sau cazeos. Fiecare poate confine un parazit imatur.
Simptomele abdominale sint variate, dar, caracteristic,
0. bifurcatum se prezinta ca o masa dureroasa in zona
epigastrica sau periombilicala. Ocazional apare ocluzia
intestinala, Stadiile imature de Oesophagostomum pot
emerge in lumen, in timp ce T. deminutus se dezvolta
numai in lumen pentru a depune oua, Infestatiile cu
adulti produc afectare minima.
DIAGNOSTIC
Parazitii imaturi sint adesea identificati dupa
extirparea chirurgicala a nodulului. Ouale sint adesea
trecute cu vederea deoarece se aseamana cu cele de
Ancylostoma. Ouale de Ternidens deminutus sint mai
mari, 70-94 pe 40-60 µm. Diagnosticul infectiei cu Oe•
sophagostomum se face prin cultivarea L3, care mascara
700-950 µm (mai mari decit Necator), care au celule
intestinale proeminente si o coada lunga asemanatoare
firului de par la exuvia striata transversal. Adultii mascara
aproximativ 1 cm. T. deminutus prezinta o capsula bucala
globulara, guler adoral si coronula foliacee; Oesopha•
gostomum prezinta O capsula bucala cilindrica, 0 dub la
coronula foliacee, vezicula cefalica si o strictura
ventrala, S-a realizat un test ELISA cu IgG4 pentru
infestatia cu Oesophagostomum, dar este inca in
evaluare experimentala.
TRATAMENT
in cazul abceselor ar putea fi necesara interventia
chirurgicala, Pirantelul, albendazolul, ivermectina si alte
antihelmintice cu spectru larg omoara adultii, Polderman
832 ZOONOZE
si Blotkamp ( 1995) se intreaba dacatratamentul imaturilor
din noduli ar putea agrava patogeneza.
ACANTOCEFALOZA INTESTINAL.A
GAZDE ~I DISTRIBUTIE GEOGRAFICA
Moniliformis moniliformis Travassos, 1915 (gazdele
normale sint rozatoarele, in special Rattus spp.) si Mac•
racanthorhynchus hirudinaceus (la porcii domestici si
salbatici) infecteaza sporadic omul in intreaga lume. Alte
specii se intilnesc foarte rar I.a om: Macracanthorhyn•
chus ingens Meyer 1932 (raton si sconx) in sudul SUA,
Corynosoma strumosum Luhe 1904 si specia inrudita
Bolbosoma spp. Porta, 1908:(Cetacea, in special foci)
In Alaska si respectiv Japonia; Pseudoacantho•
cephalus bufonis Petrochenko, 1956 (foarte raspindit
la broaste in Asia de sud-est); si Acanthocephalus
rauschii (probabil Ia pestii marini) in peritoneul unui
eschimos din Alaska.
INFESTATIILE LA OM
Ouale sint ingerate de gazdele intennediare artropode
(gindaci, libarci, miriapode pentru acantocefalii care
paraziteaza la animalele de uscat; crustacee pentru cele
care paraziteaza la vertebratele acvatice) in interiorul
carora se dezvolta cistacantii. Din acestia, se dezvolta in
intestinul ornului care \'i inghite; parazitii adulti, in China
si Asia de sud-est, infectia este legata de obiceiul de a
consuma gindaci, Cu toate acestea, cistacantii se
reinchisteaza daca sint consumati de alte vertebrate decit
gazda definitiva, astfel ca gazdele paratenice, cum ar fi
sarpele sau broasca, ar putea fi importante surse de
infestatie, asa cum este si pestele pentru spec ii le acvatice.
Starea de slabiciune $i durerile abdominale sau
perforatiile cauzate de proboscis au dus la diagnosticul
acestei parazitoze, dar multe infestatii nu produc leziuni
evidente.
DIAGNOSTIC
Ouale din fecale sint elipsoidale sau fuziform:e, brun
inchis si mascara 80-100 pe 45-65 µm (M. hirudinaceusi
~i J 10-120 pe 56-60 µm (M. moniliformis). Ele au patru
membrane dintre care, la speciile terestre, una este foarte
groasa si poate avea un aspect ciupit. Ouale contin o
larva ,,acanthor" prevazuta cu un cerc anterior de
crosete. Adultii sint cilindrici si mascara intre 1- l 000
cm, cu un cap ,,spinos" $i un proboscis invaginabil,
cilindric sau oval, armat cu crosete.
TRATAMENT
Nu exista date care sa confinne o eficacitate inalta a
vreunui antihelmintic.
LARINGE ~I TRAHEE-ADULTII
GENULUIMAMMOMONOGAMUS
SPP.
GAz,pE ~I DISTRIBUTIE GEOGRAFICA
Au fost inregistrate peste J 00 infectii urnane cu
Mammomonogamus laryngeus Ryzhikov, 1948, si M
nasicola Ryzhikov, 1948, in special in Caraibe si Brazilia,
dar $i in Mexic. in tarile vestice s-a inregistrat recent un
episod la pacienti intorsi dintr-o calatorie in Caraibe.
Gazdele definitive sint rumegatoarele din aceste regiuni
plus cele dintr-o mare parte a Americii Centrai'e si de
Sud, Asia de sud-est, subcontinentul Indian si Africa
tropicala,
INFESTATIA LA OM
Ouale din fecalele bovinelor embrioneaza la L3.
Probabil ca ouale sau L3 care eclozeaza sint ingerate
accidental odata cu vegetalele. Poate fi implicata si o
gazda paratenica, de exemplu rima, melcii, asemanator
speciei inrudite Syngamus trachea care utilizeaza o rima.
Pacientii au o tuse cronies, neproductiva cu senzatia
de ,,mi~care" sau de ,,nod in git". Tusea po ate fi
paroxistica, cu hemoptizie sau emetica. Unii pacienti
prezinta simptome severe de astm, datorita obstruarii
cailor aeriene.
DIAGNOSTIC ~I TRATAMENT '
Ouale din sputa sau din fecale sint elipsoidale cu
dimensiuni medii de 82 x 42 µm (M. laryngeus) sau 93 x
50 µm (M. nasicola) (mai mari decit ouale de
ancilostome), cu o coaja mai groasa si initial cu doua
celule. Masculii si femelele (pina la 2 cm) traiesc in
acuplare permanenta, intr-o configuratie in ; Y" si sint
descrisi de Euzeby si colab. ( 1987). Ei pot fi vizualizati ~i
 70. DIVERSE ZOONOZE OCAZJONALE $1 JNFECTJI OPORTUNJSTE &33
extrasi prin'bronhoscopie din laringe, trahee si uneori in America de Nord. Gazdelenormale sint mamiferete
din bronhii, dar culoarea !or rosie este dificil de deosebit piscivore, in special nurca in America de Nord, dar si
de fondul mucoasei inflamate. Noii derivati alte mustelide si canide.
benzimidazolici si ivermectinele ar trebui sa fie eficiente
pentru tratament.
INFESTATIA LA OM
Quale eliminate in urina se dezvolta in apa ~i eclozeaza
cind sint inghitite de o gazda intermediara reprezentata de
SACUL CONJUNCTIVAL-ADUL TII un vierme anelid oligochet acvatic. Anelidele din apa de
GENULUI THELAZIA SPP. ' baut sint infestante, asemeni pestilor cruzi si probabil si
broastelor, care servesc ca gazde paratenice. Larvele
GAZDE $1 DISTRIBUTIE GEOGRAFICA infestante penetreaza intestinul si se dezvolta 111 cavitatea
Thelazia callipaeda Railliet si Henry, 1910, ~i Thela• peritoneala si in rinichi.
Parazitul adult, aflat intr-un chist ce contine resturi
zia californiensis Price, 1930, sint paraziti comuni ai
conjunctivei ciinilor, pisicilor si iepurilor din Asia si, hemoragice, este gasit de regula in sau pe rinichiul drepr,
fiind confundat cu o tumora. Unele infestajii sint
respectiv, vestul SUA. Ambele spec ii au fost descrise Ill
sacul conjunctiva! al omului. asimptomatice, dar simptomele includ durere lombara,
hematurie si eliminare de viermi prin urerra. hur-un caz,
leziunea a abcedat prin pielea de la nivelul rinichiului. ln
.
INFESTATIALA OM doua cazuri, a fost gasita O larva LJ dictofimida intr-un
nodul subcutanat de pe torace. ldentitatea larvei nu a fost
Parazitii genului Thelazia sint transmisi de diferite complet confirrnata, putind fi un gen inrudit,
muscide care se contarnineaza cu L 1 prin lingerea Eustrongylides spp. de la pasarile piscivore. Q infestatie
secretiilor de pe ochii ciinilor. L3 se dezvolta si cu Eustrongylides a fost descrisa in Maryland.
migreaza in afara aparatului bucal al mustei care se
hraneste in jurul ochiului. Infestatia omului se pro•
duce la orice virsta, dar este cea mai frecventa la DIAGNOSTIC
copiii mici, inclusiv sugari. Parazitii provoaca durere,
Ce! putin o infestatie cu D. renale a fost depistata
conjunctivita si lacrimare excesiva. Adesea este
prezent un adult, dar au fost inregistrati pina Ia opt.
ovohelrnintoscopic in urina. Quale mascara 70-80 pe
40-50 µm, au forma de butoi, brun-galbui, cu O coaja
groasa, cu aspect ciupit si zone polare clare. Examinarea
DIAGNOSTIC $1 TRATAMENT cu ultrasunete indica mase ecodense (aceeasi
ecodensitate ca parenchimul renal). Parazitul singeriu
Larvele cresc de la 500 µm la 1-1,5 cm. Parazitii ajunge la dimensiuni de 1 111 pe l cm, dar pare sa se
pot fi indepartati fizic, cu pense foarte fine. dezintegreze dupa 1-3 ani sau mai mult. Qu:tle riimin in
Ivermectinele in doza de 200 µg/kg s-au dovedit tesutul granulomatos al peretelui chistic, dar ,,inelele cu
eficiente la animale in mai mult de 99% din cazuri. pereti dubli" ale oualor pot fi U$Or confundate cu inelele
striate radiale asemanatoare cu inelele Liesegang.

RINICHI -ADUL TII SPECIEI TRATAMENT

DIOCTOPHYMA ' RENALE

Chistul ~i rinichiul (daca este atrofiat) sint indepartate
chirurgical.
GAZDE $1 DISTRIBUTIE GEbGRAFICA
Sint descrise mai putin de 20 de cazuri de infestatie
umana cu Dioctophyma ranale Stiles, 190 l , majoritatea
in America de Nord, dar si in Rusia, lran, Asia de sud•
est, Australia si Spania, parazitul fiind raspindit natural
834 ZOONOZE
NODULI DIN TESUTURILE ORALE
' A
SAU SUBCUTANATE CONTININ,D
LARVE DE GONGYLONE'MA
PULCHRUM
GAZDE $1 DISTRIBUTIE GEOGRAFICA
Adultii de Gongylonema pulchrum Molin, 1857, se
gasesc intr-o distributie asemanatoare fermoarului in
peretele esofagian al rumegatoarelor, porcinelor si altor
vertebrate, in majoritatea tiirilor. in intreaga lume, au
fost descrise mai putin de 50 de cazuri la oameni.
INFESTATIA LA OM
' carid si mici laterale pe cea mai mare parte a corpului.
Gazdele intermediare, reprezentate de diversi
gindaci, ingera ouale, iar oamenii se contamineaza
teoretic prin consumul acestor insecte. De asemenea,
se spune ca L3 emerg din gindacii de bucatarie in apa,
apa contarninata fiind implicata in infestatia oamenilor.
La om, G. pulchrum este giisitii incolacita intr-o masa
asemanatoare unei tumori, dureroasa, pe epiteliul oral
sau subcutanat.
DIAGNOSTIC $1 TRATAMENT
Parazitul este extras chirurgical, posibil dupa terapie
antiinflamatorie. Viermii sint recunoscuti, in ansamblu
sau in sectiune, datorita alelor asimetrice si umflaturilor
cuticulare, dispuse in opt siruri longitudinale pe partea
anterioara a corpului.
ABCESE ALE GiTULUI CONTINiND
' Dracunculus medinensis Gallandant, 1773, este unul
LAGOCHILASCARIS MINOR
GAZDE $1 DISTRIBUTIE GEOGRAFICA
Desi .au fost descrise doar 50-100 de cazuri de
contaminari cu Lagochilascaris minor Leiper, 1909,
infestatia poate fi mai frecventa, deoarece toate se
intilnesc la populatia rurala din padurile neo-tropicale
din Brazilia, Surinam, Costa Rica, Mexic, Trinidad si
Tobago. Gazdele nonnale se pare ca sint canidele si
felidele salbatice si oposumii. i dler, 1942, preluat de la ratoni, nurca si alte carnivore.
/
INFESTATIA LA OM
'
Adultii se matureaza in rino-oro-faringele pisicilor.
Gazdele intennediare sint soarecii care inghit L3 aflate
in ouale din fecalele pisicilor. La om, parazitii se
matureaza i,;i ouale se dezvolta in tesuturi. lnfestatia se
dobindeste probabil prin consumul de rozatoare, ago•
uti etc. S-a sugerat posibilitatea autoinfestatiei la nivel
pulmonar si la nivelul tesururilor cervicale.
Pacientii se prezinta cu abcese colectate, purulente,
persistente, in tesuturile moi ale gitului. S-au inregistrat
cazuri rare de encefalopatie sau infectie pulmonara.
DIAGNOSTIC
Parazitii adulti si ouale gasite in leziuni si in secretii
sint descrise de Sprent ( 1971 ). Femelele adulte ajung
pina la 1-2 cm lungime si prezinta trei buze de tip as•
Ouale sint sferice spre ovale, masurind 60-85 urn, iar
coaja groasa prezinta un model reticulat de creste care
inconjoara adincituri in forma de farfurioara,
TRATAMENT
Chiuretarea si excizia chirurgicala au de obicei un
rezultat favorabil. Deoarece sint prezente mai multe stadii
parazitare, este necesara administrarea unui tratament
antihelmintic. Desi au fost utilizate doar la pacienti
individuali, curele prelungite cu ivermectina, levamisol
~i albendazol s-au dovedit eficiente.
PUSTULE ~I ULCERE CUTANATE
- DRACUNCULUS SPP.
GAZDE $1 DISTRIBUTIE GEOGRAFICA
din cei mai de demult cunoscuti helminti, probabil
reprezentat ca toiagul si sarpele lui Esculap, zeul roman al
medicinei. Considerat in trecut o calamitate 'in regiunile
aride si semiaride din Asia, Orientul Mijlociu si Africa de
nord, acest parazit este obiectul unei intense campanii
de eradicare globals. Ciinele si alte mamifere se pot infecta,
dar numai accidental din punctde vedere epidemiologic.
In America de Nord totusi, rarele cazuri de dracunculoza
umana se datoreaza specieiDracunculi1s insignis Chan•
INFESTATIALAOM
Femelele ies din ulcerele tegumentare ale ratonilor
pentru a depune Ll 111 apa, Speciile de Cyclops sint
 70. DIVERSE ZOONOZE
gazde interniediare, iar broastele si mormolocii-gazde
paratenice potrivite. in raton, parazitii migreaza prin
cavitatea peritoneala si musculatura subcutanata timp
de mai multe luni inainte de a migra catre extremitati,
Infestatia umana este dobindita probabil prin ingestia
de specimene de Cyclops odata cu apa de baut poluata.
· Femela care emerge in timpul verii induce o urticarie
alergica, papule rosii si apoi pustule pe .o extremitate. in
apropierea acesteia se gaseste incolacita femela lunga.
Infestatia secundara sau helrnintii care nu reusesc. sa
iasa la suprafata si degenereaza, produc abcese severe.
DIAGNOSTIC §1 TRATAMENT
LI (500-760 µm, cu o cuticula foarte striata ~i o coada
lunga, ascutita) pot fi obtinute prin plasarea de apa
rece pe o pustula rupta. Nematodul este excizat sau
extras chirurgical. Examenul histologic releva femelade
parazit inconjurata de o reactie inflamatorie. Pentru
helmintii care sint dificil de eliminat, ar putea fi utila o
terapie cu corticosteroizi, poate insotita de albendazol
sau ivermectina, desi eficacitatea nu a fost demonstrata
in mod concludent.
TUMEFIERI CUTANATE
MIGRATOARE ~I MENINGITA
EOZINOFILICA- GNATHOSTOMA
SPP.
GAZDE ~I DISTRIBUTIE GEOGRAFICA
Gnathostoma spinigerum Owen, 1836, care se
gaseste in noduli gastrici la Canidae, Felidae ~i alte car•
nivore, este principala specie care infesteaza omul.
Parazitul este raspindit in special in Asia de sud-est,
China, Japonia, precum ~i in India si Pakistan, fiind
prezent si in Mexic, Ecuador si Australia ~i probabil in
alte zone din America Centrala si de Sud. Au fost
identificate si Gnathostoma hispidum Fedtchenko,
1872, Gnathostoma do!ores i Tubangui, 1925 ( ambii sint
paraziti ai suinelor in Asia) si Gnathostomajaponicum
Yamaguti,.1941 (la nevastuici etc., in Japonia).
INFESTAT, IA LA OM
L1 elarveaza in apa. Primele gazde intermediare sint
copepode dulcicole. Sint implicati mai multi pesti, desi
grindelul este comun pentru G. spinigerum, G. hispidum
~i G. nipponicum, iar pastravul parat din Nordul Americii
OCAZIONALE SI INFECTII OPORTUNISTE 835
pentru G. doloresi. L3 se intilnesc ~i la amfibieni, rep•
tile, rozatoare, suine si pasari infestate, pe post fie de
gazde intermediare, in urma contaminarii de la
copepode, fie de gazde paratenice, consecutiv
predatorismului. in gazda definitiva imaturii migreaza
in tesuturile conjunctive si muschi, dar se intorc in
stomac pentru maturare.
Oamenii se infesteaza in primul rind prin consumul
de peste crud din meniurile traditionale cum ar fi ,,Hu•
sae"; s-au inregistrat imbolnaviri consecutiv unui festi•
val. Contaminarea se poate produce si prin consumul
carnii crude a broastelor, serpilor, mistretilor etc. si prin
ingestia de copepode odata cu apa bauta. Sint descrise
cazuri de penetrare transcutana la minuitorii de produse
alimentare si, ocazional, infectii prenatale. Frecventa
cazurilor la emigranti si calatori din Asia de sud-est este
lntr-o permanenta crestere, iar pestele congelat importat
reprezinta un mare pericol. Infestatia cu G. hispidum la
populatia urbana din Japonia a fost atribuita consumului
de grindel adus din Taiwan, Coreea sau China, iar un
caz de gnatostornoza din Olanda, a fost atribuit
pastravului din import.
La om, larvele rnigreaza la inceput in tesuturile
subcutanate, dar si in SNC si alte organe. in infestatiile
masive, pot aparea simptome gastrointestinale pasagere
in decurs de 24-48 ore. Migratia prin ficat si torace poate
induce usoare dureri toracice, tuse, febra. Gnatostomoza
cutanata se dezvolta in decurs de 3 saptamini pina la
citeva luni sau mai mult si se manifesta prin eozinofilie si
tumefieri migratoare, uneori pruriginoase, care dureaza
1-2 saptamini. Desi interrnitente, aceste semne pot persista
timp de 8-12 ani. Ocazional se dezvolta un abces.
La unii pacienti se dezvolta gnatostomoza la nivel
SNC care produce mortalitate semnificativa ca urmare a
traseelor intracraniene necrozate si hemoragiei. o serie
de 162 pacienti au prezentat durere acuta a radacinii
nervilor spinali cu traseu spre extremitati si/sau trunchi,
adesea urmata rapid de paralizie sau cefalee severa,
rigiditatea cefei, vorna, alterarea simturilor si convulsii,
cu sau :fara pareza sau paralizia membrelor. Ocazional,
migrarea pulmonara produce semne respiratorii
nespecifice. Gnatostomoza intestinala este rara, dar a
fost confundata cu apendicita sau cu carcinoame. in
gnatostomoza oculara, parazitul produce uveita,
hemoragie si perforatii ale irisului.
DIAGNOSTIC
Sint sugestive tumefierile migratoare ~i eozinofilia,
cu sau :fara mielita eozinofilica, existenta in antecedente
a rezidentei/calatoriilor in Asia de sud-est si preferintele
836 ZOONOZE
culinare. Parazitul poate fi recuperat cu mare dificultate
din SNC sau din leziunile cutanate. Poate fi vizibil in ochi.
Larvele mascara 2 sau 3-15 mm in lungime, sint incolore
sau colorate pina la ruginiu, cu un bulb cefalic caracte•
ristic, prevazut cu 3-4 sau mai multe rinduri de crosete.
Cuticula prezinta anterior mai multe rinduri de spini.
Gnatostomoza la nivelul SNC se diferentiaza de alte
meningite eozinofilice prin durerea acuta caracteristica
de la nivelul radacinilor nervilor plus LCR hemoragic
sau xantocromic. Parazitii mai mari si leziunile produse
de ei pot fi vizualizate prin tomografie cornputerizata
(TC). Dificultatile de diagnostic au condus la
identificarea experimentala a antigenelor specifice, cum
ar fi eel de 24 kDa cu potential pentru diagnostic.
TRATAMENT
Este posibila vindecarea spontana a gna(ostomozei
cutanate si chiar a SNC, desi, de obicei, pacientii ramin
cu sechele neurologice. Totusi, migratia cutanata, faciala
in special, ar putea conduce la complicatii la nivel SNC
sau ocular si s-a inregistrat o mortalitate de 12% in cazul
infectiilor cerebrale. Parazitul poate fi indepartat
chirurgical dintr-un abces accesibil, de la un deget sau
din ochi. Excizia 111 orb a leziunilor migratorii este de
obicei nereusita, deoarece s-a raportat ca parazitul se
deplaseaza cu o viteza de I cm/ora, edcmul si inflamatia
indicind pozitia sa anterioara. Eficacitatea albendazo•
lului (400 mg o data sau de dona ori pe zi) s-a dovedit a
fide 94%; produsul ar putea fi util In tratamentul gnato•
stomozei cerebfale. Administrarea unica sau repetata
de iverrnectina a prezentat o eficienta de 70-80%.
MENINGOENCEFALITA•
M/CRONEMA DELETRIX
GAZDE ~I DISTRIBUTIE GEOGRAFICA
Micronema (sin. Halicephalobus) deletrix Ander•
son si Bemrick, 1965, apartine unui grup de nematode
care de regula traiesc liber. Singura sa descriere provine
de la infestatiile ocazionale cu femele, larve si oua la oai
si citeva cazuri de infestatii umane in SUA, Europa,
Japonia, Egipt si Columbia. Nu sint cunoscuti masculii
si habitatul nematodului liber. ·
INFESTATIA LA OM
'
Infestatia cu Halicephalobus deletrix se prezinta
ca O meningoencefalita nesupurativa, cu evolutie
rapida, fatala. Sint prezente granuloame necrozante
multifocale care contin macrofage, celule gigant multi•
nucleate, limfocite, eozinofile si parazitii. Se considera
ca infestatia se produce prin leziuni orale sau nazale,
desi ar putea fi implicate si alte mucoase si tegumentul.
Raspindirea pe cale hematogena este sugerata prin
faptul ca parazitii slnt gasip frecvent 111 sau 111 apropierea
vaselor de singe din creier. La cai se intilnesc si infestatii
ale altor tesuturi.
DIAGNOSTIC ~I TRATAMENT
Nernatodele sint identificate in sectiuni sau cind
sint extrase din tesuturi. Femelele mascara 15-20 µm
111 latime si 250-390 µm in lungime, cu un esofag
rabditiform, un ovar orientat dorsal $i uterul orientat
ventral fn regiunea vulvei. Ouale, cu dimensiuni de 40
x 15 µm, au laturi tesite. Predorninanta femelelor si
oualor fatii de cea majoritara a larvelor, deosebeste
specia H deletrix de reprezentantii genului Strongy•
loides, indeaproape inruditi, Tratamentul nu a dat
rezultate. Afectarea SNC sugereaza necesitatea testarii
albendazolului.
PENTASTOMIDA (ARTHROPODE)
NIMFELE PENTASTOMIDE iN
NAZOFARINGE ~I VISCERE
GAZDE ~I DISTRIBUTIE GEOGRAFICA
lnfestatiile umane cu Linguatula serrata Froelich,
1789, slnt sporadice, dar cosmopolite. Incidenta este
mai mare acolo unde gazda definitiva - ciinii - sint
hraniti cu viscere ale rumegatoarelor, de exemplu in
Orientul Mijlociu, Turcia, regiuni din Africa de nord,
subcontinentul lndian si unele tari mediteraneene. In
Africa tropicala ~i subtropicala Armillifer armillatus
Wyman, (184 7?5) Sambon, 1910, se intilneste mai
frecvent la om decit Armillifer grandis in Africa si ·
Armillifer moniliformis in Asia, in special Asia de sud•
est. Adultii se cantoneaza in traheea si pulmonii serpilor
Python, Bitis spp. Exista un raport neconfirmat despre
o infestatie cu Leiperia cincinnalis la crocodili (Afri•
ca), o eruptie cutanata migratoare cu Raillietef!a
hemidactyli la sopirle (Asia de sud-est) si un raport
despre Sebekia spp.
 70. DIVERSE ZOONOZE OCAZIONALE $1 JNFECTll OPORTUNJSTE
;
INFESTATIA LA OM
' realizataeducatia in ceea ce priveste obiceiurile culinare,
Omul este o gazda intermediara pentru Armillifer
spp. si L. serrata. Quale sint infectante in momentul
depunerii. Larva ovala, prevazuta cu crosete si cu patru
pina la sase picioare, se transforma in nimfa (5-6 mm
lungime) in ganglionii limfatici mezenterici, ficat si
ocazional peritoneu, epiploon si pulmonii gazdelor
intermediare, rozatoare si lagomorfe sau rumegatoare.
Deoarece ouale sint infestante in fernela, infestatiile
masive ale oamenilor in Afiica vestica si centrals au
fost puse pe seama vinarii serpilor pentru piele si
consumului de came de sarpe continind multe oua sau
o femela adulta, Apa, alimentele si solul contaminate cu
dejectii de ciine sau sarpe sint surse de infestatie. Exista
riscul infestatieicind se curata vivariile serpilor-animale
de companie de origine necunoscuta,
Nimfele se gasesc in peritoneu, rnezentere, pe si Ill
ficat, ganglionii limfatici abdominali,pleura si pulmoni. In
majoritate, infestatiile umane sint asimptomatice.
Citeva infestatii putemice au fost corelate cu dureri
abdominale prelungite, iar cazurile fatale au implicat
infestatii masive, inclusiv in creier.
Si omul poate sa fie gazda definitiva temporara
pentru L. serrata. Nimfa, dobindita prin consumul de
ficat crud sau limfonoduride la rumegatoareledomestice
si lagomorfe, se ataseaza de mucoasa nazofaringeana ~i
produce iritatii severe cu tuse (uneori paroxistica) si
strlinut.Simptomele(denumite ,,halzoun" sau ,,marrara"
in Orientul Mij1ociusi Sudan) sint autolimitante dupa
1-7 sau 14 zile. Parazitii se dezvoltarareori pina la stadiul
de adult. La uniipacienti, posibil sensibilizati de infestatii
anterioare cu adulti sau larve, congestia acuta si edemul
nazofaringelui si laringelui au consecinte mult mai
serioase.
DIAGNOSTIC ~I TRATAMENT
Nimfele (limbiforme, usor turtite antero-ventral,
ine!ate, cu doua perechi de crosete craniene si cu
dimensiuni de pina la 6-10 mm) sint eel mai bine
evidentiate si eliminate prin endoscopic. in infestatiile
viscerale, radiografia releva calcificari semilunare,
masurind 0,5-2 cm. Calcificarea se poate produce in
decurs de 2 ani, dar poate surveni si mai tirziu. Nirnfa,
daca mai este prezenta, adopta o forma rasucita sau de
semiluna, asemanatoare celei de la specia L. serrata de
mai sus. Histologia evidentiaza cuticula inelara cu
deschideri sclerotizate. Ocazional au fost raportate
infestatii oculare. lvermectina poate fi utila intr-o
837
infestatie acuta cu un numar mare de nimfe. Trebuie
contactele cu ciinii si pisicile si poate fi incercat even•
tual tratamentul cu ivermectine.
PROTOZOARE CILIATUL
INTESTINAL -
BALANTIDIUM COLI
GAZDE ~I DISTRIBUTIE GEOGRAFICA
Balantidium coli Stein, 1862, este un parazit
cosmopolit al porcilor. Infesteaza primatele captive si
salbatice non-antropoide si, ocazional, alte specii
animale. Infestatia umana este, de obicei, sporadica, dar
raspindita pe tot globul si, uneori, relativ frecventa la
lucratorii din ferme si la locuitorii rurali.
INFESTATIA LA OM
'
Contaminarea se produce prin ingestia chisturilor
excretatein fecaleleporcilor,fie direct, fie prin alimente/
apa contaminate. Au fost raportate infestatii de la
primatele non-antropoide captive si transmiterea de la
omlaom.
1n mod normal, numai 1 din 5 infestatii umane este
simptomatica. La primate, inclusiv omul, B. coli
invadeaza mucoasa intestinului subtire, producind un
ulcer.Aparo diaree si o dizenterie sirnilare dizenteriei
amibiene. A fost semnalata perforatia intestinului.
DIAGNOSTIC
Chisturi, de 40--60 µm sau trofozoitii, cu lungimea
de 60- 70 µm, sint eliminati neregulat in fecale. Ei poseda
un macronucleu reniform, cili, vacuole contractile si
peristom mare, in forma de pilnie. Radiografia cu bariu
evidentiaza ulcerul, iar biopsia permite identificarea
trofozoitilor care invadeaza tesuturile.
TRATAMENT
Tratamentul este necesar deoarece infestatia poate
fi fatala, Este eficient metronidazolul in doze de 750 mg
pina la 1,25 mg zilnic (la adulti), in trei reprize, timp de
10 zile. Ar putea fi utilizati si alti 5-nitroimidazoli. Sim
prescrise cure prelungite de 10--20zile de tetraciclina
sau iodoquinol.
838 ZOONOZE
DIZENTERIA AMIBIANA $1
ABCESELE HEPATICE•
ENTAMOEBA HISTOL YT/CA
GAZDE ~I DISTRIBUTIE GEOGRAFICA
Omul este principala gazda pentru Entamoeba
histolytica Walker, 1911. Valoarea de 10% a preva~entei
mondiale necesita o revizuire deoarece a fost confirmata
ex istenta unei specii identice morfologic, dar
nepatogena, observata pentru prima data de Brumpt.
Entamoeba dispar Brumpt, 1925, poate fi diferentiata
prin analiza izoenzimelor, antigenelor de suprafata,
analiza polimorfismului fragmentelor de restrictie,
secventializarea genelor unice si a ARNr din subunitatea
mica. Este aproxitnativ de zece ori mai frecventa decit E.
histolytica.
E. histolyticaprezinta o incidenta anuala de aproxi•
mativ 40-50 milioane cazuri si 40 000-100 000 morti.
Este cosmopolita, dar mult rnai frecventa in tarile calde
cu statut socio-economic scazut. La populatia din tarile
vestice, calatoriile in strainatate, mai ales daca sint mai
lungi de o luna, reprezinta un important factor de rise.
Desi transmiterea de la om la om este dominanta, E.
histolytica este raspindita la multe primate non•
antropoide. Infestatia a fost sernnalata la ciini si pisici,
dar acestia nu excreta chisturi si este putin probabil sa
infesteze omul, infestarea realizindu-se in sens invers.
INFESTATIA LA OM
Supraaglomerarea urbana $i sanitatia deficitara sint
conditii favorizante pentru amibiaza, Cele mai importante
surse de infestatie sint apa, fructele si vegetalele crude
contaminate cu chisti din fecale. Sint implicate in
transmitere $i mustele. Exists cazuri de transmitere
datorate miinilor, adica de la un servitor sau bucatar
care pregateste mincarea.
Entamoeba histolytica este foarte citotoxica. Adera
la celule prin lectine galactozo-specifice si distruge
celula in decurs de 5 minute.
Amibiaza intestinala
/ este inalt specifica, desi sensibilitatea este doar de 53%
Perioada de incubatie este de 8-10 zile la1citeva
!uni. Noduli mici, galbeni penetreaza si submineaza
mucoasa si submucoasa, producind ulcere in forms de
butelie. Eroziunea vaselor de singe conduce la
hemoragie intraluminala. Pacientii pot fi asimptomatici
sau cu diaree relativ usoara, cu pete de mucus continind
singe si paraziti, in infestatiile severe apar crampe
abdominale, tenesme, spasme dureroase ale sfincterului
rectal si scaune apoase cu singe si mucus. La aproximativ
I% din cazuri se inregistreaza perforatie intestinala, La
insanatosirea dupa eroziuni foarte severe fibrozarea
poate produce constricturi intestinale. Ocazional, la
curburile colonului, in cecum sau la nivelul jonctiunii
retrosigmoide se poate dezvolta o masa proeminenta,
mare (amibom) de tesut de granulatie si fibros.
Amibiaza viscerala, de regula hepatica
Raspindirea pe cale hematogena spre ficat se pro•
duce la 5-8% din pacientii simptomatici. De obicei, in
apropierea suprafetei lobului hepatic drept se produce
un abces steril, care contine un puroi viscos, crem spre
brun, de hepatocite necrozate. Celulele hepatice
inconjuratoare sint relativ normale si intercalate cu
trofozoiti in curs de multiplicare.
Se inregistreaza o sensibilitate hepatica sau durere
continua, acuta, febra si scadere ponderala, Ocazional,
un abces hepatic poate penetra diafragma, producind
semne pulmonare sau scurgere 111 peritoneu sau prin
piele, inducind o amibiaza cutanatii. Rareori poate sa
apara amibiaza cerebrals,
DIAGNOSTIC
Endoscopia poate depista un ulcer si permite
obtinerea unei probe pentru frotiu. Frotiurile din fecale
sau biopsii, colorate cu hematoxilina ferica, tricromic
etc. vor evidentia trofozoiti de 10-40 µm cu un nucleu
vezicular de 3-5 µm (un mic kariosom central si
cromatina dispusa sub membrana nucleara), La coloratia
cu hematoxilina si eozina, nucleul si citoplasma
trofozoitilor apar eozinofila si, respectiv, bazofila, opusul
coloratiei celulelor gazda, Chisturile, in medie de 10-15 um,
contin patru nuclei, corpi cromatinieni cu capete
rotunjite si, posibil, o vacuola de glicogen. Sensibilitatea
diagnostica creste in cazul cultivarii in mediu Robinson,
Dobell-Leidlaw etc. Fagocitarea de hematii, caracteris•
tica doar pentru tulpinile patogene de E. histolytica,
in cazurile cu dizenterie.
De asemenea, diferentierea intre E. histolytica ~i E.
dispar poate fi realizata prin teste imunologice. Exista
un test de captura realizat pe fecale pentru histolysaina,
o enzima proteolitica produsa numai de E. histolytica
 70. DIVERSE ZOONOZE OCAZIONALE $1 INFECTII OPORTUNISTE
;
patogena: Sint disponibile mai multe teste imunoenzi•
matice (ELISA), dintre care unul depisteaza adezina
galactozo-specifica a tulpinilor patogene de E.
histolytica, care au o buna sensibilitate si specificitate
comparativ cu analiza izoenzimelor. Sint necesare testari
clinice suplimentare pentru aceste metode.
Hemaglutinarea indirecta, aglutinarea pe latex sau
ELISA au o sensibilitate de 95-99% in depistarea
anticorpilor din amibiaza hepatica, Ultrasunetele
evidentiaza o leziune ovala sau rotunda, de regula
hipoecogena si heterogena, si fara perete structurat.
lrnaginea obtinuta prin tomografie computerizata (TC)
prezinta o delirnitare hiperdensa rotunda sau ovala cu
un centru hipodens.
TRATAMENT
Medicamentele au eficienta la nivel luminal, visceral
sau mixt. in mod obisnuit, infestatia intestinala este
tratata cu furoat de diloxanid, 500 mg, administrat oral,
de trei ori pe zi, timp de 10 zile. Alte produse sint
iodoquinolul sau paromomicina. Pentru boala invaziva
intestinala sau hepatica, tratamentul se combina cu
metronidazol, 800 si 400 mg de trei ori pe zi, timp de
5 si respectiv l O zile. Este posibila ~i utilizarea altor
5-nitroimidazoli (tinidazol, ornidazol). Clorhidratul de
emetina sau mai putin toxica dehidroemetina reprezinta
alternative pentru pacientii cu amibiaza intestinala
monitorizati.Recent, s-a sugerat aparitia variabilitatii
tulpinilor sau rezistentei la metronidazol, din care cauza
unii medici adrninistreaza concomitent cloroquina. Sint
in cercetare vaccinuri, care ar.putea incorpora adezina
sau alte molecule de suprafata.
INTESTIN - ENTAMOEBA POLECKI
GAZDE ~I DISTRIBUTIE GEOGRAFIC::A
Entamoeba polecki von Prowazek, 1912, un parazit
al suinelor si maimutelor, are focare de infestatie umana
in Asia sud-estica si Papua Noua Guinee. Infestatia a
fost semnalata sporadic la imigranti si in alte tari, de
exemplu Venezuela, India, Franta, Tasmania.
.
INFESTATIA LA OM
Acolo uncle conditrile sanitar-igienice sint deficitare,
cea mai probabila cale de contaminare a apei si
-839
alimentelor. cu fecale de pore este cea directs.
Transmiterea ulterioara de la om la om este probabila si
s-au inregistrat infestatii si de la maimutele captive.
De regula, infestatia este asimptomatica, desi rarele
cazuri de crampe abdorninale, diaree si greata au coincis
cu excretia masiva de oochisti.
DIAGNOSTIC ~I TRATAMENT
Chisturile sint uninucleate, cu diametru de 14-16 um,
cu un nucleu mare, 3-4 µm, si cariozom central, dar
difuz. Pentru tratament se utilizeaza furoatul de diloxanid
si metronidazolul.
INTESTIN -AMIBE NON-INVAZIVE
in intestinul uman traiesc si alte amibe nepatogene.
Unele infesteaza si animalele, in special suinele si
maimutele, Majoritatea sint cosmopolite. Entamoebacoli
are chisturi mari (10-30, de obicei 20-30 µm) si opt nu•
clei. Cariozomul este ex centric, iar cromatina dispusa in
gramezi. Corpii cromatinieni au o forma clivata si nu
rotunjita. Entamoeba hartmanni are chisturi mici
( 5-1 O µm) cupatru nuclei ~i bare cromatiniene de tip E.
histolytica. Endolimax nana are un chist oval, mic, cu
bare cromatiniene ~i patru nuclei. Cariozomul este mare,
adesea ex centric, de obicei neregulat ~i uneori fragrnentat.
Iodamoeba biitschilii este uninucleata, cu o vacuola de
glicogen mare, care se coloreaza brun in prezenta iodului.
Dientamoeba fragilis este binucleata si a fost asociata
ocazional cu dureri abdominale. Entamoeba gingivalis
este o arniba care nu se inchisteaza, de 10-20 µm, cu un
cariozom central, prezenta in cavitatea bucala.
MIELOENCEFALITA AMIBIANA•
AMIBE CARE TRA.IESC UBER
GAZDE ~I DISTRIBUTIE GEOGRAFICA
Naegleria, Acanthamoeba si reprezentantii familiei
Leptomyxida sint protozoare cosmopolite, traind liber
ca pradatori ce controleaza populatiile bacteriene din
sol, fiind gasite ~i in apele calde sau termale (helestee,
lacuri, ape menajere, bazine, mofete, canalizari, tumuri
de racire, termoficare, aer conditionat, solutii pentru
lentilele de contact, mijloace contraceptive
Naegleria apare rar la oamenii sanatosi, dar
etc.).
Acanthamoeba poate fi izolata din nazofaringe prin
cultivare de la 1-24% din populatie.
840 ZOONOZE
Naegleria fow/eri Carter, 1970, produce
meningoencefalita amibiana primara (MAP) acuta, cu
evolutie fatala rapida. Naegleria australiensis ar putea
fi potential patogena. Acanthamoeba culbertsoni si A.
castellanii amend. Volkovsky, 1931, si citeva amibe
leptomixide, de exemplu Balamuthia mandrillaris
Visvesvara, Schuster si Martinez, 1993, produc encefalita
amibiana granulomatoasii subacuta (EAG). Pentru
aceste grupe au fost inregistrate mai putin de 200, l 00 si
respectiv 50 de cazuri in intreaga lume. Sporadic, pot
infesta animalele domestice si salbatice si pasarile.
INFESTATIA LA OM
' cultivata din LCR, insii nu s-au depistat anticorpi.
Infestatia cuNaegleria nu este neobisnuita, unele
testiiridlsupfaveghete epiderniologicarelevind 100%
seropozitivitate. De obicei, boala se semnaleaza la
persoanele tinere, sanatoase. in anamneza apare inotul
sau contactul cu apa. Contaminarea se realizeaza prin
inhalare sau ingestie, iar parazitii ajung la creier prin
zona cribriforma. Parazitii sint foarte patogeni, producind
-meningoencefalita hemoragica si necrotica, care
intereseaza in special regiunile olfactive si fronto•
temporale. Dupa o incubatie care dureaza de la citeva
zile la 2 saptamini, apar semne de implicare a SNC prin
cefalee, febra, greata, vomii si modificari de integritate
mentala. Moartea survine tap id, in 2-10 zile.
Acanthamoeba si amibele leptomixide produc o
infestatie mai diseminata, cu evolutie lenta si fatala, eel
mai adesea la. pacientii imunosupresati. Parazitii sint
inhalati sau inghititi, dar pot patrunde si transcutanat,
prin mucoase sau prin leziuni corneene. 75% din
pacientii cu SIDA manifesta leziuni cutanate. Pe
extremitati si fata apar granuloame tegumentare, care
ulcereaza si devin pustule. EAG se semnaleaza la foarte
putini pacienti (majoritatea negativi pentru HIV ~i la
mai putin de 50% din pacientii cu SIDA). Parazitii ajung
la creier asemeni speciilor de Naegleria, dar si pe cale
hematogena, Granuloame necrozante multifocale
(rareori unice) ce contin paraziti, inclusiv chisturi si
celule gigant multinucleate, se dezvolta in profunzimea
liniei mijlocii si a regiunii fronto-ternporale, lnainte de
instalarea comei si mortii, timp de o saptamina pina la
mai multe !uni, apar o stare de confuzie, ameteala,
somnolenta, Ocazional, apar leziuni multifocale in
pulmoni, cu aspect de pneumonie interstitiala, precum
9i in alte organe.
Cind Acanthamoeba patrunde prin leziunile
corneene, keratita, desi rara, poate avea consecinte
grave. Factorii de rise sint reprezentati de utilizarea
lentilelor de contact (folosire zilnica, lentile moi, de unica
utilizare), folosirea dezinfectantelor saline sau cu clor
artizanale, inotul cu lentile de contact si utilizarea
neregulata a dezinfectantelor pentru lentile. Afectiunea
se manifesta prin durere severa (absents in keratita
herpetica), iar sernnul patognomonic este nevrita radial ii
in jurul nervului corneean.
DIAGNOSTIC
Analiza LCR evidentiaza de obicei un numar crescut
de neutrofile (Naegleria) sau monocite (Acanthamoeba)
~i proteinemie crescuta, Naegleria poate fi decelata si
Acanthamoeba poate fi cultivata doar din material
biopsic, dar s-a demonstrat prezenta anticorpilor la
pacienti, "eel putin experimental. Recentele progrese
realizate cu anticorpi monoclonali, sonde ADN si PCR
cu specificitate de specie pentru Naegleria vor veni in
sprijinul activitatii de diagnostic. Analiza aloenzimelor si
izoenzirnelor permite diferentierea speciilor si organismelor
patogene din izolatele din mediu.
Speciile patogene cresc la 33-44 °C pe agar insamintat
cu enterobacteriacee sau pe alte medii complexe si sint
citopatice pentru.liniile celulare de mamifere si virulente
la soareci. Balamuthia nu creste pe agar, dar creste pe
culturi celulare si in soareci. Hematoxilinaferica va colora
trofozoitii; metenamina argentica celoreaza chistii.
Trofozoitii de Nagleria sint alungiti, masurind 22 pe 7
µm, de obicei uninucleati, ocazional tetranucleati, Pe
suprafata prezinta extensii citoplasmatice, amibostome
pentru hranire ~ locomotie monopodiala. Chismrile, 1 S.-18 um,
rotunzi si cu perete dublu, se dezvolta pe agar. In lichide
lipsite de nutrienti, amibele se transforma in flagelate.
Celulele de Acanthameoba sint mai mari decit cele de
Naegleria, cu pseudopode variabile si cu proiectii in
forma de ac, acantopodii. Chisturile mascara 15-28 µm,
cu un aranjament poligonal al unui exo- si endochist ~i
cu opercul pentru exchistare. Chisturile de Balamuthia
au un perete tripartit. in sectiune histologica si pe frotiurile
comeene amibele pot fi user trecute cu vederea, deoarece
se aseamana cu macrofagele. Pot fi prezente chisturi de
Acanthamoeba. Pentru identificarea retrospectiva a
cazurilor umane, a fost utilizat testul de imunofluo•
rescenta.
TRATAMENT
Exista foarte putine reusite de vindecare. Naegleria
este sensibila la amfotericina B in vivo; au fost
 70. DIVERSE ZOONOZE
recornandate doze care, administrate intravenos
incepind cu ziua a doua, au ajuns la I mg/kg/zi. Nu
exista tratament pentru infectia sistemica cu
Acanthamoeba. S-au facut incercari cu fluconazol,
flucitozina ~i sulfadiazina. Dimpotriva, diagnosticul si
tratamentul precoce al keratitei produse de
Acanthamoeba asigura un prognostic bun pentru
recuperarea functiei oculare. Tratamentul implies
clorhexidina, diamidina (izotionat de proparnidina, dar
hexamidina si alti analogi superiori prezinta o activitate
mai mare), sulfat de neomicina sau clotrimazol, desi este
necesara o evaluare suplimentara a tuturor acestor
compusi. Ar putea fi necesara keratoplastia sau, in cazuri
severe netratate, transplantul de comee.
Acanthamoeba este ubicvitara in sol, praf si apa de
robinet, astfel ca dezinfectarea lentilelor trebuie facuta
cu grija, iar cutiile pentru lentile trebuie curatate si
inlocuite periodic. Solutiile care contin apli oxigenata si
clorhexidina-thimerosal ornoara trofozoitii ~i chisturile.
Totusi, Acanthamoeba produce catalaza, care scindeaza
peroxidul de hidrogen, astfel cli este necesar un sistem
dublu de curatare a lentilelor.
MICOZE
PNEUMONIA LA PERSOANELE CU
DEFICIT IMUN - PNEUMOCYSTIS
CARINI/
GAZOE ~I OISTRIBUT,IE GEOGRAFICA
Pneumocystis carinii a fost incadrat in Protozoa de
catre Chagas, 1906 si Delanoe, 1912. Recent, pe baza
caracterelor ARN ribozomal si altor omologii de
secvente genice, a fost reincadrat printre fungi. Este
cosmopolit si apare in mod obisnuit in pulmonii
oamenilor si ai diferitelor mamifere salbatice si
domestice. Studii realizate in SUA demonstreazli ca peste
80% din populatie este seropozitivli, infectia
exteriorizindu-se dupa 2-3 ani. Animalele inferioare au
fost considerate ca rezervoare de infectie pentru om,
dar, pe baza diferentelor genotipice intre izolatele de
Pneumocystis de la diferitele, specii gazda, a fost
dezvoltata in 1994 o nomenclatura revizuita, adicli P
carinii forma speciala -carinii la sobolani; P carinii
f.sp. hominis la om etc. La aceeasi specie gazda s-a
remarcat si o oarecare variabilitate a tulpinilor.
OCAZIONALE $1 JNFECTlf OPORTUNISTE 841
INFESTATIA LA OM
Infectia experirnentala la sobolan s-a obtinut prin
inhalarea aerului din camerele unde se gaseau sobolani
infectati sau aer contaminat. Purtatorii umani sint
prezumtiv importanti. Stadiul infectant nu este
cunoscut, dar au fost identificate secvente ADN de
Pneumocystis in aerul din camerele de animale, din ca•
mera unui pacient si dintr-o asezare rurala. Este posibil
un ciclu biologic extern, dar structura sa potentiala este
necunoscuta,
Boalanu se exprima pina in momentul cind pacientul
este imunosupresat, inducind activarea infectiei
existente sau o noua infecti e. Pneumonia cu
Pneumocystis carinii aparea de obicei la indivizi sau la
grupuri de pacienti supusi unei terapii imunosupresive/
citotoxice sau care erau malnutriti. in prezent, este
indiciul eel mai frecvent pentru diagnosticul SIDA in
SUA si Europa. Din motive necunoscute frecventa bolii
este mai redusa in Africa. ' '
Pneumocystis carinii prolifereaza intr-o perioada
de 8-12 saptamini. Trofozoitii se ataseaza de celulele
epiteliale alveolare de tip 1, prin intermediul
glicoproteinei majore de suprafata, fibronectinei si a'ltor
proteine ale celulelor gazda, pe care le ornoara. Se
produc brese in membranele alveolare/capilare prin care
iese un exsudat spumos ce contine paraziti, fibrina si
celule rnoarte, care se acumuleaza in alveole. Reducerea
surfactantului pulmonar pare irnportanta. Apar leziuni
de pneumonie interstitials.
Cele citeva simptome din debutul bolii sint
nespecifice, fiind reprezentate de febra, oboseala,
scadere ponderala pe o perioada de zile p'inli Ia luni
inainte de dezvoltarea pneumoniei, reprezentate de tuse
si insuficienta respiratorie. Pneumonia poate fi avansata
inainte de instituirea tratamentului. Radiografiile variaza
de la o imagine normala, in faza de debut a bolii, la
prezenta unui infiltrat difuz, bilateral, reticular sau fin
granular. Pot fi prezenti ,,pneumatoceli" si cavitatie, 'in
special dupa tratarnent. La unii pacienti apare infectia
cutanata, observata de obicei ca o leziune poliploida a
canalului auditiv, dar ocazional pot aparea si noduli pe
corp. Uneori, are loc interesarea creierului, ochiului si a
altor organe. Boala poate evolua mai acut la cei care
sint supusi unei terapii imunosupresive.
DIAGNOSTIC
Orice anonnalitate pulmonara insotita de un numar
mai mic de 300/nunJ de limfocite CD4+ trebuie sa includa
842 ZOONOZE
P carinii in diagnosticul diferential, Confinnarea implica
identificarea stadiilor evolutive pe frotiul executat din
sputa sau din sedimentul lichidului de lavaj
bronhoalveolar, Este necesar un minim de 104 organisme/
ml, sensibilitatea fiind de 70-90% sau 95% la pacientii
cu simptome. Metenamina argentica si albastrul de
toluidina O coloreaza peretele chistic; pentru sporozoiti
~i trofozoiti, cei din urma fiind mult mai numerosi decit
chistii, este necesara o coloratie Wright-Giemsa, Sint
disponibili anticorpi fluorescenti, Toate coloratiile se
pare ca dau rezultate bune, similare ca performanta.
Chisturil sint ovale sau cupuliforme, au o lungime de
5-6 µm ~i opt sporozoiti de 1:-2 µm. Trofozoitii au 2-6 µm,
cu un nucleu excentric si citoplasma reticulara, in di•
verse laboratoare au fost dezvoltate o serie de teste
PRC, simple 9i ,,nested" (cu doua cupluri de amorse pe
aceeasi genii). Toate prezinta o buna sensibilitate si
specificitate si o sensibilitate relativa mai mare
comparativ cu tehnicile microscopice. Totusi, exista inca
variatii intre diferitele teste PCR, iar relevanta clinica a
rezultatelor pozitive necesita o evaluare suplimentara.
TRATAMENT
Managementul clinic si profilaxia infectiilor cu P
carinii sint recenzate in multe articole. Exista mai multe
tipuri de tratamente, dar eel mai comun este asocierea
trimetoprim-sulfametoxazol (5 si respectiv 25 mg/kg),
administrate la 6-8 ore oral sau, in cazurile moderate
spre severe, intravenos. Apar frecvent reactiile adverse,
in special in a doua saptamina'. La pacientii cuintoleranta,
altemativele sint mai putin eficiente. Pot fi reduse dozele
sau trimetoprimul poate fi inlocuit cu dapsone,
pentamidina (care produce la rindul sau reactii adverse
la multi pacienti) sau atovaquona (bine tolerata), Terapia
concomitenta cu prednison sau prednisolon (40 mg la
12 ore, timp de 5 zile) poate reduce deteriorarea timpurie
a oxigenarii datorate inflamatiei ca raspuns la prezenta
organismelormoarte. Complicatiile tratamentului includ
insuficienta respiratorie si pneumotoraxul.
Profilaxia si mentinerea, fiira eficacitate de 100%,
sint de obicei luate in considerare la pacientii cu HIV,·
care au CD4+ sub 200 /mm' sau intre 200-400/1111113. iii
jur de 65% din pacienti fac recidi ve sau se reinfecteaza
in decurs de 12 !uni de la tratamentul initial. Ce! niai
eficace tratament si eel mai frecvent ~tilizat ~ste
combinatia trirnetoprim-sulfametoxazol, el avind
avantajul de a actiona si asupra protozoarului Toxo•
plas ma gondii si a unor bacterii patogene.
Administrarea pentamidinei prin aerosoli nu este pe atit
de eficienta si nu actioneaza asupra altor infectii, Un
experiment recent a testat roxitromicina, dar aceastasi
atovaquona necesita evaluari suplimentare.
MENINGITA- CRYPTOCOCCUS
NEOFORMANS, UN FUNG
OPORTUNIST
GAZDE ~I DISTRIBUTIE GEOGRAFICA
Cel putin 6% din pacientii cu SIDA se imbolnavesc
de criptococoza in SUA; mai multi in Africa. Crypto•
coccus neoformans Vuillemin, 1901, este o levura
incapsulata impartita in doua varietati si patru serotipuri.
Cryptococcus neoformans var. neoformans (serotipurile
A ~i D) esre ubicuitara, fiind intilnita in special (90%) la
indivizii imunosupresati, Se reproduce in sol si in
resturile imbogatite cu dejectii de porumbel, dar pot ti
implicate si alte pasari. De exemplu, 27% din canarii de
colivie din doua orase italiene ~i 10% din pasarile
salbatice, in special papagali, din Mexic, erau infectate.
Cryptococcus neoformans var. gatti (serotipurile B si
C) se intilneste in resturile asociate cu copacii de cauciuc
si, deci, la oamenii care traiesc in zonele rurale din
Africa, Australia, Asia sud-estica, sudul Californiei si,
ocazional, Europa. Boala se intilneste eel mai frecvent
la persoanele imunocompetente. Ambele varietati au
produs imbolnaviri la ciini, pisici si alte animale.
INFESTATIA LA OM
'
Bazidiosporii (0,6-11 µm) se transmit pe cale
aerogena, contaminarea realizindu-se prin inhalare, dar
boala poate fi initiata si prin implantare cutanata,
Transferul la distanta mica intre oameni ar trebui sa fie
posibil deoarece organismele se gasesc in numar mare
in sputa la pacientii cu forma respiratorie de boala. De
asemenea, la animalele (inferioare ), boa lase manifests
primar ca leziuni ale cavitatii nazale, capului $i gitului,
astfel ca animalele de companie afectate reprezinta un
rise pentru sanatatea publica.
Levura se multiplica in caile aeriene mici si cornprima
tesutul, dar raspunsul indus la gazda este minim. In mod
normal, infectia nu avanseaza si se mentine
asimptomatica, dar se poate produce dispersia, in prin•
cipal in SNC, precum si in alte tesuturi. Majoritatea
pacientilor se prezinta nu cu semne respiratorii, ci cu
semne de afectare nervoasa, de cefalee severa, febra,
 70. DIVERSE ZOONOZE OCAZIONALE !$1 INFECTJJ OPORTUNISTE
'
'" greata, , status mental alterat, stare de sanatate
voma
proasta etc. Virulenta este amplificata datorita capsulei
polizaharidice care inhiba puternic fagocitoza si
activarea complementului. Se inregistreaza o meningita
bazala cronica sau leziuni cerebrale focale, cele din urma
fiind mai frecvente in cazul infectiei cu C neoformens
var. gatti. Presiunea intracraniana crescuta s-ar putea
datora Partial levurilor sau capsulelor care blocheaza
absorbtia LCR prin vilii arahnoidieni. De asemenea,
parazitul produce manitol care poate contribui osmotic
la edemul cerebral. Aproximativ 20~50% din pacienti
prezinta afectare pulmonara in momentul diagnosticului,
putind fi implicate ~i alte tesuturi (articulatii, cord, tegu•
ment, tractul genitourinar). Pielea (noduli, ulcere, leziuni
de tip moluscoid sau celulita) este afectata la aproximativ
10% din pacienti.
DIAGNOSTIC
Metodele de diagnostic au fost recenzate de Saag
(1995). Tomografia cornputerizata (TC) si rezonanta
magnetics nucleara (RMN) evidentiaza dilatatie
ventriculara si atrofie cerebrala desi, ocazional,
ventriculele sint mici ~i exista un edem cerebral sau o
masa de Cryptococcus. Pacientii pot fi testati pentru
prezenta in ser a antigenelor circulante inainte de a trece
la procedurile invazive. Diagnosticul este confinnat prin
punctie lombara pentru cultivarea LCR (>2 ml) si prin
teste imunoenzimatice cu antigen de captura, Pacientii
imunosupresati prezinta adesea culturi pozitive din singe
~i urina, iar Cryptococcus poate fi cul ti vat si din tesuturi,
cum ar fi nodulii cutanati. Coloratia cu tus sau nigrozina
843
poate evidentia levuri inmugurite, rotunjite, de 5-15
µm, cu o capsula polizaharidica, birefringenta, care se
coloreaza inrosu cu mucicarmin. Parazitul creste la 37°C,
pseudohifele sint absente, produce ureaza, feniloxidaza
si o pigmentare bruna, asemanatoare melaninei, a
mediului ce contine compusi difenolici. Cind sint
interesate si alte organe, sint utile sectiunile histologice
colorate cu metenamina argentica si PAS. Sensibilitatea
testelor de aglutinare cu latex si a celor ELISA pentru
decelarea antigenelor este de 93-99% la pacientii cu ·
meningita criptococica confirmata prin cultivare. Sint
in cercetare reactia de amplificare genica (PCR) si alte
metode.
TRATAMENT
Se adrninistreaza intravenos amfotericina Bin doza
de 0,5 mg/kg/zi, timp de 2-4 saptamini (toxicitatea renala
devine importanta dupa 4 saptamini). Acest tratament
este frecvent insotit de 5-flucitozina in doza de 100 mg/
kg/zi, divizata in patru prize, dar acest compus are o
toxicitate mai pronuntata la pacientii cu SIDA.
Alternativele sint reprezentate de fluconazol sau
itraconazol. Punctia lombara ar putea reduce presiunea
intracraniana crescuta. Terapia de mentinere ulterioara
este importanta deoarece un procent inalt, 5~ 70%, din
pacientii cu SIDA si unul mai mic la cei care nu au HIV,
vor recidiva. Rarnine controversata profilaxia cu
fluconazol, motivele fiind costurile si dezvoltarea
rezistentei la acest medicament. Sint in studiu vaccinurile
si terapia cu anticorpi monoclonali, precum si utilizarea
altor medicamente si combinatii,
 INDEX
A
Acanthamoeba castellanii 840 Amblyomma variegatum
Acanthamoeba culbertsoni 840 si febra galbena 452

Acanthocephalus rauschii 832 si febrele patate 223

Acanthocheilus 743 anemia 725
Acarus siro 776 Anatrichosoma cutaneum 684
acrodermatita cronica atrofica (ACA) 149 Ancylostoma braziliense
Actinobacillus ureae 168 caracteristici 728
Actinomyces pyogenes 77, 80 ciclul evolutiv 73 l
Aedesaegypti437 epidemiologie 739
febra galbena S'Zl , 373 gazde734
si arbovirusuri 370 infectia la om 73 5
Aedes ofricanus 451, 452, 458 Ancylostoma caninum
Aedes bromeliae 3 71 caracteristici 727
Aedes caballus 371 ciclulevolutiv730- 731
Aedes caspius 3 72 efectul anticoagulant 73 3
Aedes cinereus 3 72 epidemiologie 739
Aedes circumluteolus 371 gazde733
Aedes dalzieli 427 infestarea laom 736-738
Aedes dentatus 426, 452 vaccin740
Aedes dorsalis272 Ancylostoma ceylanicum
Aedesforcifer452 caracteristici 728
Aedesfurcifer-taylori 446 ciclul evolutiv 729- 730
Aedesjuppi426 efectul anticoagulant 733
Aedes lineatopennis 371, 426 epidemiologie 739
Aedes luteocephalus 452 infestarea laom 738
Aedes melanomon372 istoric723
Aedes neocfricanus 452 si anemia 725
Aedes scapularis 452 Ancylostoma duodenale 723, 724
Aedes togoi 444 efectul anticoagulant 733
Aedes vigilax 3 70 Ancylostoma tubaeforme 73 8
Aedimorphus 425 ancilostomoza 723-740
Aje/lomyces capsulatum 811 agenti etiologici 726-733
Alphavirus 374 diagnostic 735
Alzheimer, proteina precursoare-391 epidemiologie 739
Amblyomma americanum istoric 723 - 724
si febrele patate 205, 225, 223 gazde 733- 735
Amblyomma cajennense 205 infestarealaom 735- 738
Amblyomma hebraeum 224, 223 profilaxie $i combatere 739- 740
Amblyomma maculatum 223 tratament 735
 846 ZOONOZE
angiomatoza bacilara 58- 61 arenavirusuri 277 - 281
angiostrongyloza 698- 704 fiziopatologie 285-286
Angiostrongylus cantonensis gazde278
epidemiologie701 Arthroderma 821
gazda699 Ascocotyle 660
istoric698 Astrahan, febra patata de , 213, 214, 217, 228
profilaxiesi combatere 702 Auchmeromya luteola 790, 798, 799
Angiostrongylus costaricensis Austrobilharzia 649
epidemiologie704
gazda703 B
istoric 702
profilaxie si combatere 704 Babesia bigemina 548
anisakioza 741-757 Babesia bovis 548
Anisakis aduW747 Babesia canis 550
larve742-743 Babesia divergens 549, 550
Anisakis alata 750 Babesiaequi 550
Anisakis marina 741 Babesia gibsoni 550
Anisakis simplex 750 Babesia major 548
Anopheles 553 Babesia microti 549, 548
, Anopheles cruzi 553 babesioza 547-551
Anopheles elegans 554 diagnostic si tratament 550
Anophelesfunestus 370 epidemiologie 550-551
Anopheles gambiae 3 70, 543 isto1ic548
Anopheles hackeri 552 profilaxie si combatere551
Anopheles leucosphyrus 554 Bacillus anthracis, vezi agentul patogen al antraxului
antrax 17 - 29 Balamuthia mandril/aris 840
agent patogen Balantidium coli 837
antrax industrial 23 Bannwarth,sindromul 144
cresteresi supravietuire 21 Bartone/la bacilliformis 59, 60
epidem.iologiemoleculara 20 Bartone/la elizabethae 59
gazdele 21-22 Bartone/la henselae 58, 59, 60
istoric 17-18 Bartonella quintana 58, 59, 60
manifestfuiclinice si diagnostic19-20 Bayou(BAY), virusul 310,314,320
mecanismelebolii 20--2J BCG, vaccinarea 164
morfologie 23-24 Belanisakis 742, 746
prevenire si combatere28-29 Belanisakis ibidis 746
taxonomie18-19 Bertie/la mucronata 598
tratament si prognostic 24 Bertiella studeri 598
Aonchotheca, vezi Capillaria blastocitoz.a569-576
Apophallus donicus 660 agentul etiologic 569
arbovirusuri transmise prin tintari 369 - 381 animalegazda 570, 571-572
diagnostic378 diagnostic si tratament 575
epidemiologie3 78 - 3 79 epidemiologie576
istoric 369-373 ist01ic569
profilaxie si combatere380- 381 profilaxie si combatere 576
simptomesi semne clinice 3 77- 3 78 Blastocystis anatis 570
Blastocystis anseri 570
 INDEX 847

Blastocystis galli 570 Brugia pahangi 708

Blastocystis hominis, veziblastocistoza Bunyaviridae 312
Boophilus 548 Bunyavirus 372, 375
Borrelia cfzelii 144, 145, 146
Borrelia burgdorferi 144-145 c
Borrelia caucasica 21
Borrelia crocidurae 21 Calliphora albifrontalis 805
Borrelia duttonii 21 Calliphora augur 805
Borreliagarnii 144, 145, 146 Calliphora nociva 805
Borrelia mazzoti 21 Calliphora vomitoria 805
Borrelia merionesi 21 Caltiphoridae 797-802
Borrelia microti 21 Campylobacter coli 49, 50
Borrelia parkeri 21 Campylobacterfetus 49
borelioza 30-34 campylobacterioza 47-57
agentul infectios 32 agenti etiologici 48
boala la om 32-33 boalalaom

gazdele animale 32 diagnostic 50

istoric30-32
boala Brill 236
boala Brill-Zinsser 236, 240, 241
boala zgirieturii de pisica 58-62
agenti etiologici 59
boala laom 60-61
epidemiologie 61
istoric 58-59
profilaxie si combatere 62
Brucella abortus 35
biovar, diferentiere 35
necesitati de crestere 3 8
patogenitate 38
vaccin46
Brucella canis 35, 36
Bruce/la melitensis 35
biovar, diferentiere 37
crestere Sf
patogeneza 39
Brucella neotomae 35
Brucella ovis 35, 39
Bruce/la suis 36, 39
bruceloza35-46
agent etiologic
biologiernoleculara 37-38
patogeneza 38--39
taxonomie37 · diagnostic 668--669
brucelozaanimala42-43
bruceloza umana 42
Brugia malayi 705-710
incubatie si simptomatologie 50
tratament si prognostic 51-52
gazde animale 49
istmic47
surse de infectie si transmitere 53- 56
Campylobacter jejuni 48, 49, 50, 51, 52
Campylobacter Zari 48
Capillaria aerophila 693 - 695
Capillaria philippinensis 684-687
capillarioza 684-689
Ceratophyllus gallinae 790, 792
cestode 591 - 603
Chagas,boala 474,475,479,480
Chandipura, virusul 303
Cheyletiellafurmani 784 ,-
Cheyletiella parasitivorax 784- 785
Cheyletiella strandtmanni 784
Chlamydia pneumoniae 69
Chlamydia trachomatis 69
chlamidioza 63- 75
boala la om 68, 69
epidemiologie 73
gazde68,69
isto1ic63
profilaxie si combatere 7 5
Chlonorchis sinensis
istoric658
prevalenta 666
simptome666
848 ZOONOZE
tratament 669-670 Cu/ex univittatus 371
chorioamniotita 78 Culiseta inornata 372
Chrysomya chloropyga 803 Cuterebra emasculator 807
Chrysomya mallochi 803
Chrysomyaputoria803 D
Chrysops 259
Cloeoascaris 744 Demodex bovis 782
Cochliomyia aldrichi 803 Demodex brevis 782
Cochliomyia hominivorax 801-803 Demodex caballi 782
Cochliomyia macellaria 703 Demodex equi 782
colita ischemica 96-97 Demodex folliculorum 782
Contracaecum 746- 74 7 Dermancentor259, 262
Contracaecum aduncum 748 Dermancentor andersoni
Contracaecum osculatum 750 combatere 15 5
Contracaecum spiculigerum 74 7 si febra piitatii a Muntilor Stincosi 202, 207, 208
Coquilletida perturbans 370 Dermancentor marginatus
Cordylobia anthropophaga 798
si febrele patate 213, 217, 222,225
corynebacterii, boli produse de, 78-81
si tularemia 251
Corynebacterium bovis 77, 78
Dermancentor nutalli 213, 212, 223
Corynebacterium diphtheriae 77, 78
Dermancentor pictus 259
Corynebacterium kutscheri 77, 78
Dermancentor silvarum 213, 225
Corynebacterium pseudoturbeculosis 76
Dermancentor sinicus 225
epidemiologie 79
Dermancentor taiwanensis 225
profilaxie 81
Dermancentor variabilis 87, 213
transmitere 80
Dermatobia hominis 798, 806
Corynebacterium pyogenes 7 6
Corynebacterium ulcerans 79 dermatofitoza 819-829
Creutzfeldt-Jakob', boala 390 agentul etiologic 819
criptosporidioza 516-527 gazdele
epidemiologie 524 diagnostic 823
istoric Sl o perioada de incubare 822
laanimale 519-521 simptome 822 - 823
laoameni 521-524 tratament si prognostic 824- 826
profilaxie si combatere 526-527 istoric819
Cryptococcus neoformans 842- 843 profilaxie si combatere 829
Cryptocotyle lingua 660 dermatofitia granulomatoasa 822
Cryptosporidium baileyi 516 diareea calatorilor 53
Cryptosporidium crotali 516- 51 7 Dicrocoeliidae 660
Cryptosporidium muris 516, 517 ciclul evolutiv 661
Cryptosporidium nasorum 517 gazda definitiva 662
Cryptosporidium parvum, vezi agentul etiologic al difilobotrio:za 594- 596
criptosporidiozei difteria 78
Cu lex annulirostris 3 70, 3 71 Dipetalonema 706
Culexfatigans 3 71 Diphyllobothrium comeroni 594
Cu/ex nigripalpus 371 Diphyllobothrium dendriticum 594, 595
Cu/ex pipiens 3 71 Diphy!lobothrium hians 594
Cu/ex tritaeniorhynchus 3 71 Diphyllobothrium latum 594-595
 INDEX 849
Diphyllobothrium nihonkaiense 594 animalele gazda 606-607
Diphyllobothrium orcini 594 gazda umana 608-611
Diphyllobothrium scoticum 594 istoric 604-605
dizenteriaamibiana 838 profilaxie ~i combatere 617 -621
Diptera larvae, infestare cu, vezi miaze Echinoparyphium 660, 663
Dipylidium caninum 790, 792 Echinoparyphium recurvatum 661
dirofilarioza 709 Echinostoma cinetorchis 661
Dracunculus insignis 834 Echinostoma echinatum 66 l
Dracunculus medinensis 834 Echinostoma hortense 66 l
Drosophilia 797 Echinostoma ilocaninum 661
Dujardinascaris 745- 746 Echinostoma malayanum 661
Echinostoma revolutum 661
E Ehrlichia canis 83 - 87
Ehrlichia chcfeensis 85, 86
Ebola, virusul 356 - 368 Ehrlichia ewingii 84
boala la om 360- 362 boala la Ehrlichia risticii 84
primate 362- 363 epidemiologie Ehrlichia sennetsu 84, 85, 87 - 88
363-365 . profilaxie si combatere ehrlichioza 83 - 89
365- 368 tratament si prognostic agenti etiologici 84
363 epidemiologie 87 - 88
Echidnophagia gallinacea 792 istoric 83 - 84
Echidnophagia farina 792 profilaxie si combatere 88- 89
Echinococcus granulosus , vezi agentul etiologic al tablou clinic 85 - 87
echinococozeichistice ehrlichioza granulocitarii umana (HE) 86
Echinococcus multilocularis, vezi agentul etiologic al epidemiologie 87
echinococozei alveolare profilaxie 88
Echinococcus oligarthrus, echinococoza 603, 605, 647 ehrlichioza umana (predominant monocitara) 85 - 86
Echonococcus vogeli, echinococoza 603, 605, 636 combatere 88
echinococoza alveolara 622-645 epidemiologie 87
agentul patogen 623 istoric83
biologie moleculara 62 7 elefantiazis, vezi filarioza
ciclul biologic 623 encefalita equina 370
imunologie 628 encefalita japoneza (JE) 3 71
morfologie 625--027 encefalite ovine 129, 135
epidemiologie encefalopatia spongiforma bovina (ESB) 391-392
dinamica transmiterii 634 agent etiologic 392-394
prevalenta si distributie geografica 639 combatere 397
riscul infestarii la oameni 633 transmiterea naturala 395-397
gazde Encephalitozoon cuniculi 558- 559
experimentale 628-629 Encephalitozoon hellem 559
omuldrept~occickntala634-635 Encephalitozoon intestinalis 559
animale gazde intermediare si accidentale Entamoeba hystolytica 838
633-634 istoric Entamoeba poleki 839
622-633 Escherichia coli enterohemoragic (EHEC) 99
profilaxie si combatere 644-645 Escherichia coli enteropatogen (EPEC) 99, IO l
echinococoza chistica 603 - 621 Epidermophytonfloccossum 820
850 ZOONOZE
erizipeloidul 90 - 94 profilaxie si combatere 210
erythemamigrans(EM) 145 vectori205
Euparyphium me/is 661 febra patata japoneza 213, 218, 227
Eurytrema pancreaticum 660 febra patata orientala, vezi febra patata japoneza
Eutrombicula 785 febra sennetsu 86, 87
febra streptobacilara 185 - 187
febra Vaii Rift ( RVF) 419-428
F boala la animate 422-423
boala la om 423-424
Fannia scalaris 798, 799 epidemiologie 425 -427
faringite 231 istmic419-420
F asciola gigantica 659 profilaxie si combatere 427-428
Fascia/a hepatica transmitere si biologie moleculara 420-421
ciclul evolutiv 661, 664 febre hemoragice, vezi arenavirusuri
diagnostic 668 febrele patate 211- 229
istoric658 a'genp. etiologici
simptome666 morfologie215-217
tratament 669 clasificare 212- 215
Fasciolopsis buski
boalalaom
ciclul biologic 661
diagnostic 228
gazde662
tratament si profilaxie 229
simptome 666
epidemiologie
febra butonoasa, vezi febra patata mediteraneana
febra butonoasa zn - 229 distributie geografica 217
distributie geografica 221 - 225 incidents 225
m.icroorganismul 212- 217 istoric 211-212
tratament si profilaxie 229 Fibricola seoulensis 661
febra galbena (YF) 446 - 458 filarioze 705- 710

agentul etiologic 44 7 -449 diagnostic diferential 707

epidemiologie 454-456 prognostic 710
istoric446 simptomatologie 708- 709
profilaxie si combatere 457 -458 tratament 709
febra hemoragica argentiniana 289-290 flebotome490, 491, 489
febra hernoragica boliviana 290 Francisella novicida 251
febra hemoragica coreeana (KHF) 312 Francis el/a tularensis 251 - 253
febra hemoragica Crimeea - Congo 292- 298
febrahemoragica epidemica (EHF) 311
febra hemoragica venezueleana 290 G

febra maculoasa, vezi febra patata a Muntilor Stincosi

febra mediteraneana, vezibmceloza ) Garin- Bujadoux, sindromul 144
febra muscaturii de sobolan 185-188 Gasterophilus 806
febra ondulanta, vezi bruceloza Gasterophilus haemorrhoidalis 798
febra patata a Muntilor Stincosi 202 - 210 Gastrodiscoides hominis
epidemiologie 209- 210 diagnostic 668
gazdele animale 206 gazde662
gazdele umane 206-208 simptome 665
istoric202 Gerstmann - Straussler, sindromul 389

giardioza 505 - 515
agentul etiologic
biologie moleculara 506-508
crestere si supravietuire 509
gaz.dele 510
istoric505
profilaxie si combatere 514- 515
taxonomie 505-506
gripa 335 - 355
agentul etiologic 3 3 7 - 3 3 8
manifestari clinice 340
tratament si prognostic 342- 344
H diagnostic 792
Haemagogus371,449
Haemaphysalis 259
Haemaphysalis leporispalustris 204, 205
Hantaan, virusul (HTN) 310, 312
hantavirusuri (HTVs) 310 - 325
boalalaom 317-319
epidemiologie 321
epizootologie 323
transmitere 315-316
tratament 324
Helicobacter pylori 38
Heterophyes heterophyes
epidemiologie 661
gaz.de663
structura 660
Heterophyes nocens 663
himenolepidoza 591-594
histoplasmoza 810-818
agentul etiologic 811- 813
epidemiologie 816- 818
gazda813-816
profilaxie si combatere 818
Hyalomma239
Hyalomma truncatum 294
Hymenolepis diminuta 591 -594
Hymenolepis nana 591- 594
Hypoderaeum conoideum 661
Hypoderma bovis 808- 809, 798
Hypoderma lineatum 798, 808-809
Hypodermatidae 808-809
INDEX 851
I
infectii oportuniste in SIDA
boala Chagas 480
febraQ 181
listerioza 132
Mycobacterium avium 164
Pneumocystis carinii 841
strongiloidoza 682
toxoplasmoza 538
infestatiile cu acarieni, scabiile 775 - 786
infestatiile cu purici 789- 796
agenti etiologici 790- 792
simptome 793 insomnia
familialafatala 391
Jsospora be/Ii 545-546
Israeli, febra patata 213, 227, 217
lxodes259
Jxodes apronophorus 259
Jxodes cookei 436
hades dammini 145
Jxodes ricinus
si babesioza 548, 549
siboala Lyrne 144, 145, 147
si ehrlichioza 76
si febrele patate 213, 217, 219
si tularemia259
lxodesscapularis 145
Ixodes spinipalpus 436
Ixodes tasmani 224
Ixodestrianguliceps 259, 549
J
Jamestown Canyon; virusul (JC) 372
Junin, virusul vezi febra hernoragica argentiniana 289
K
Kala-azar(leishmaniozaviscerala)494
Katayama, sinclromul 651, 654
Kemerovo, virusul 430
Kumlinge, boala 430
852 ZOONOZE
L Leptospira meyer 117
Leptospira noguchii 117, 125
La Crosse, virusul (LAC) 372 Leptospira santarosai 117, 125
larva migrans cutanata 724- 725 leptospira we ill ii 117, 125
larva migrans viscerala (toxocaroza) 7 64 Jeptospiroza 115-128
Lassa, febra 286 diagnostic 288 epidemiologie 124-126
epidemiologie 287 - 288 game 119
istoric 286- 287 istoric 115-116
tratament 288- 289 profilaxie si combatere 126-128
Leishmania aethiopica Leptotrombidium akamushi 24 7
epidemiologie 501 Leptotrombidium arenicol 24 7
leziuni cutanate492 Leptotrombidium deliense 24 7
Leishmania arabica 496 Leptotrombidium jletcheri 24 7
Leishmania braziliensis Leptotrombidium imphatum 24 7
epidemiologie 502 Leptotrombidium pallidum 247
leziuni cutanate 493 Leptotrombidium papale 247
Leishmania donovani donovani Leptotrombidium pavlovskyi 24 7
epidemiologie496-497 Leptotrombidium scutellare 24 7
leishmaniozadermica post-kala-azar(LPDK)493, limfadenita cazeoasa 70
494,497 limfadenopatie cervicala 165
Leishmania donovani irfantum Listeria grayi 130
Listeria innocua l30, 131
epidemi.ologie497 -499
Listeria monocytogenes, vezi listerioza
infectii la copil 494
Listeria seeligeri 130
Leishmania guyanensis 502
Listeria welshimeri 130
Leishmania major
listerioza 129-143
epidemiologie 499
agent etiologic 130- 132
leziuni cutanate 500
epidemiologie 138-142
Leishmania me.xicana
istoric 129
epidemiologie 501- 502
listerioza animala 134-136
leziuni cutanate 492
profilaxie si combatere 142-143
Leishmania tropica
Loaloa707
epidemiologie 550
Lutzomyia489
leziuni cutanate 492
Lutzomyiajlaviscute!!ata 501
profilaxie si combatere 502, 504
Lutzomyia peruensis 502
Leishmania turanica499
Lutzomyia trapidoi 502
leishmanioza 487 - 504 Lutzomyia verrucarum 502
epidemiologie 496- 502
Lyme, boala 144-157
istoric487-488 ',
diagnostic 149-151
profilaxie si combatere 502- 503 ' epidemiologie 152-154
leishmaniozacutanata492-494
game 147
leishmanio?.adennicapostkala-azar(LDPK)497,500
istoric 144-145
leishmanioza viscerala umana 494
morfopatologie 150
Leptospira inadai 117
profilaxie sicombatere 154-157
Leptospira interrogans 117, 124
prognostic 152
Leptospira kirschneri 117, 124
simptome 147-149
tratament 151 - 152
 INDEX 853
limfadenita80 Microsporidium cfricanum 560
limfocitara, choriomeningita 277 Microsporidium bayukmihcii 562
Microsporidium ceylonensis 56 l, 564
M Microsporidium simiae 562
Microsporum canis 819
Machupo, virusul, vezi febra hemoragica boliviana diagnostic 823
malaria 547 - 555 epidemiologie 826- 829
diagnostic si tratament 554 gazdele 822- 823
epidemiologie5 54 profilaxie si combatere 829- 830
istoric552 Microsporum equinum 820
profila.xie si combatere555 Microsporumferrugineum 823
Mammomonogamus laryngeus 832 Microsporum gypseum 823
Mammomonogamus nasicola 832 Microsporum nanum 823
Mansonia 705, 706 Microsporum persicolor 820, 821
Mansonia indulbitans 372
mieloencefalita amibiana 838 - 84 l
Marburg, virusul 356-368 Moniliformis moniliformis 832
biologie moleculara 359 morva 106-109
caractere de crestere si rezistenta 3 59- 360
boala la animale l 08
epidemiologie363
boalalaom 107-108
profila.xie si combatere 366-367
epidemiologie l09
taxonomie359
istoric 106
tratament si prognostic 363
Murray valley.encefalita (MVE)371, 378
Marshallagia marshalli 772
Multicaecum 742
mastitabovina 80, 231
Musca crassirostris 798
melioidoza l 09 -114
Musca domestica 799, 798
boala la animale 114
epidemiologie114 Musca sorbeuns 798
istoric 110 mycobacterii, boli produse de 158-165
boala la om 111 - 113 Mycobacterium avium 164- 165
profilaxie sicombatere 114 Mycobacterium bovis 158-159
meningita231,232,835,842 boala la animate 163
Metagonimus 671 boala la om 162
Metagonimus yokogawai 663 epidemiologie 160-162
Metanisakis 743 istoric 158- 159
Metorchis albidus 659 profilaxie si combatere 163 - I. 64
Metorchis conjunctus 659 Mycobacterium intracellulare T 64
miaze 797 - 809 Mycobacterium malmoense 165
micoze 841--842 Mycobacterium marinum 164, 166
Microbilharzia 649 Mycobacterium scrofulaceum 164
Microcephalus minus 660 Mycobacterium tuberculosis 158, 159, 160
microsporidioza 556- 568
agentii etiologici 558- 562.
epidemiologie566-568 N
gazdele562-566 '
Naegleria australiensis 840
istoric 557 - 558
Naegleria fowleri 840
profilaxiesi combatere568
Nannizzia 820
Microsporidium 557
 854 ZOONOZE

Nanophyetus 660 prevalents 666

Nanophyetus salmincola 660 simptome667
Necator723 Paragonimus heterotremus 668
Necatoramericanus723, 725, 728 Paragonimus mexicana 668
Neohaematopinus sciuropteri 251 ~ 253 Paragonimus pulmonalis 663, 661
Neomelaniconion 425 Paragonimus siamensis 661
nefropatia epidemica (NE) 317, 318 Paragonimus westermani 669, 665
Newcastle, boala (ND) 304-307 Parapoxvirus 382, 386-388
Nosema556 Parinaud, sindromul 58
Nosema connori 556 Pasteurella aerogenes 168, 169
Nosema-like spp. 556 Pasteurella anatis 167
Nosema ocularum 556 Pasteurella avium 167
Nyssomyia 502 Pasteurella betii 168
Pasteurella caballi 168
0 Pasteurella canis 167, 168
Pasteurelladagtnatis 167, 169
Oedemagena tarandi 808 Pasteurella gallicida 167
Oesophagostomum aculeatum 831 Pasteurella gallinarum 167
Oesophagostomum bifurcum 831 Pasteurella granulomatis 168
Oesophagostomum stephanostomum 831 Pasteurella haemolytica 168, 169
O' Nyong-nyong (ONN), virusul 370, 377 Pasteurella langaa 167
Opisthorchidae Pasteurellamultocida 167, 168, 169, 170
ciclul evolutiv si epiderniologie 661 Pasteurellapneumotropica 168, 169
diagnostic 668 Pasteurel!a septica 167
1'·· gazde662 Pasteurella stomatis 167, 168
prevalenta 666 Pasteurella volantium 167
1: simptome667 pasteureloza pneumonica a bovinelor, vezi pasteurelo:za
tratament 669, 670 pasteureloze 167 - 171
1,: Orbivirus430 agent etiologic 167 - l 68
I Orchospea howardii 239, 243 boala la animale 168- 169
01f, virusul 382, 386- 387 boala la om 169-170
Orientobilharzia 649 epidemiologie 170- 171
Orn ithobilharzia 64 9 profilaxie si combatere 171
Oroya, febrade 58, 60 paduchi75
ortopoxvirusuri 382, 383-386 Pediculus humanus corporis (paduchele de corp) 235
Ostertagia circumcinta 772 pesta 268 - 274
Ostertagia ostertagia 772 agentul etiologic 269
epidemiologie 271 - 273
p gazde269-27l
isto1ic268
Panstrongylus geniculatus 478 profilaxie si combatere 273-274
Panstrongylus megistus 4 78, 481 Phlebotomus 489
Paradujardinia 744 Phlebotomus argentipes 496
Paragonimidae 661 Phlebotomus ariasi 498
Paragonimus Phlebotomus longipes 501
ciclul biologic 661 Phlebotomus major498
diagnostic 668 Phlebotomus martini 497
 INDEX 855
Phlebotomus oriental is 497 boala la om 176- 182
Phlebotomus papatasi 499 epidemiologie 182-183
Ph!ebotomus salehi 499 istoric 172-173
Phlebotomus sergenti 500 in sarcina 181
Phocanema 744 manifestari neurologice 181
Phocascaris744 pneumonia 177 -179
Picomaviridae 297, 308 profilaxie si combatere 183 - 184 !
Piry, virusul 303 Queensland, tifosul de 227 i
Plasmodium brasilianicum 552 I
Plasmodium cynomolgi 501, 553 R
I
Plasmodium eylesi 552, 553
Plasmodiumfalciparum 551 rabia 398 - 418 I
epidemiologie41 l-415
Ir.
Plasmodium inui 552 551, 552, 553
Plasmodium knowlesi gazde
Plasmodium malariae 551, 552, 554 diagnostic 404-406
I
ff
Plasmodium ovate 55 l
Plasmodium simium 552, 553
imunologie410-41 l
patogeneza401-402
I~
i
Plasmodium vivax 551, 552 cultivare si rezistenta 402-403
~
Pneumocystis carinii 841- 842 perioada de incubatie 403
Porrocaecum746, 749, 752 profilaxie si combatere4 l 5 -418
Powassan(POW), virusul 429,431 simptome laanimale 403-404
epidemiologie 440 simptome laom403
simptomatologie438 transrnitere407
poxvirusuri 382 - 388 vaccinare407-410
Preisz-Nocard, bacilul 67 virusul rabic
prionice, boli 389 - 397 biologiemoleculara400-401
agenti etiologici 392-395 taxonomie399-400
tipuri de 3,90- 3 92 Raillietella hemidactyli 836
transmitere 395- 397 Raphidascaris 745
Prosthodendrium molenkampi 666 Reston, virusul 366
protozoare 837 Rhabdoviridae 43 7
Pseudamphistomum aethiopicum 659 rhabdovirusuri 376-377,
Pseudamphistomum truncatum 659 Rhinoestrus purpureus 808
Pseudoanisakis 743 Rhipicephalus 212
pseudorniaze 797 Rhipicephalus appendiculatus 434, 443
Pseudoterranova kogiae 744 Rhipicephalus lunulatus 213
psittacoza, vezi chlamidioza Rhipicephalus mushamae 213
Psoroptes775, 776 Rhipicephalus pumilo 221, 213
Psoroptes bovis 776 Rhipicephalus sanguineus
Pu/ex irritans 272, 789, 790, 792 si febra patata mediteraneana 217, 221, 223
si febra patata a Muntilor StincosiZ 11
purpura trombotica trombocitopenica (PTT) 97 Rhipicephalus senegalensis 213
Rhipicephalus simus 223, 212
Q Rhipicephalus sulcatus 213
Rhipicephalus turanicus 221
Q, febra 172 - 184 Rhodnius neglectus 485
agentul etiologic 173-174 Rhodnius pallescens476
boalalaanimale 175-176
856 ZOONOZE
Rhodnius pictipes 476 Salmonella typhi 191
Rhodniusprolixus476,477 Salmonella typhimurium 193, 194
Rhodococcusequi76 Salmonella virchow 193
epidemiologie 80 salmoneloze 189-201
transmitere 81 agentul etiologic J 89- 191
tratament si profilaxie 81 boalalaanimale 195-196
Rickettsia, tulpini: epidemiologie 194-196
Bar29213 Sao Paolo, febra, vezi febra patata a Muntilor Stincosi
HA-91213 Sarcocystis hominis 544
Mtu5 213 Sarcocystis suihominis 544
PoTIR.l 213 sarcocistoza 542 - 545
PoTIR8(Hmr/MC16)213 ciclul biologic 542-543
Rickettsia africae 212, 213 clasificare 542
Rickettsiaakari212,213,217 diagnostic si tratament 545
Rickettsiaamblyommii213,217 epidemiologie si combatere 54 5
Rickettsia australis 213, 224 istoric542
Rickettsia bellii 213, 217 sarcocistoza urnana 544- 54 5
Rickettsia canada 212 Sarcophagidae 805 - 806
Rickettsia canis, vezi Ehrilichia canis Sarcoptes aucheniae 776
Rickettsia helvetica 214, 222, 217 Sarcoptes bovis 776
Rickettsia honei 218, 225 Sarcoptes canis 776
Rickettsia japonica 218, 225 Sarcoptes dromedarii 776
Rickettsia oriental is, vezi Orientia tsutsugamushi Sarcoptes equi 776
Rickettsia prowazekii, vezi tifosul epidemic, agentul Sarcoptes leonis 776
etiologic Sarcoptes ovis 776
Rickettsia typhi, vezi tifosul murin, agentul etiologic Sarcoptes scabiei 775
Rocio(ROC), virusul 371 Sarcoptes suis 776
Ross River (RR), virusul 370 Sarcoptes vu/pis 776
Sarcoptes wombati 776
SaumarezReef, virusul 429
s Scabia775
agentul.patogen 776
Sabethes chloropterus 450 istoric 775- 776
Salmonella agona 191 laanimale776- 777
Salmonella brandenburg 191 laom778
Salmonella cholerae =suis 193 Schistosoma bovis 648
Salmonella dub/in 191 Schistosoma curassoni 649
Salmonella enterica 191 Schistosoma haematobium 648, 649, 650
Salmonellaenteridis 191, 194 Schistosoma incognitum 649
Salmonella gallinarum 191 Schistosoma indicum 649
Salmonella hadar 194 Schistosoma intercalatum 649
Salmonella heidelberg 191 Schistosomajaponicum 649, 652
Salmonella in/antis 191 Schistosoma mansoni 648, 650, 653
Salmonella panama 191 schistosomoza 648 - 657
Salmonella paratyphi 191 agentul etiologic 649-651
Salmonella pullorum 191 epidemiologie 655
Salmonella thompson 193 istoric649
 JNDEX 8$7
profilaxiesi combatere657 Taenia brauni 591, 599
scrapia389, 395 Taenia crassiceps 602
agentuletiologic(ESB)392-395 Taenia multiceps 591, 599
transmitere395 Taenia saginata 578
septicemiahemoragica,vezi pasteurelloza Taenia serialis 591, 599
SIDA, veziHIV sindromulhemoliticuremic 97 -98 Taenia solium 60 l
sindromulpulmonarprodus de hantavirus (HPS) 318, Taenia taeniaeformis 602
319 teniaza si cisticeroza 577 - 590
Seoul(SEO),virusul 310 agenti etiologici 577 - 590
sindromul de detresa respiratoriela adult (SDRA) 314, diagnostic583 -586 .
319 distributie geografica 582
SinNombre(SNV), virusul 310 epidemiologie579- 589
Spirometra erinacei 602 gazde578
Spirometra mansoni 602 istoric577
Spirometra mansonoides 602 profilaxie si combatere587
St Louis (SLE), encefalita 362 si.mptome582-583
Staphylococcus aureus 80 tratament586- 587
Staphylococcus epidermidis 80 Tahyna (TAH), virusul 372
stomatitapopulara 382 Ternidens deminutus 83 l
stomatitaveziculoasa (VS) 302- 304 Thailand (THAI), virusul 313
streptococia 230 - 234 Thelazia californiensis 833
Streptococcus agalactiae 230 Thelazia callipaeda 833
Streptococcus dysgalactiae 230 Thynnascaris 744
Streptococcus equi 230 tifos, vezitifosul epidemic, tifosulmurin, tifosul de lunca
Streptococcus equisimilis 230 tifos endemic, vezi tifosmurin
Streptococcus pyogenes 230, 233 tifosul epidemic235-245
Streptococcus suis tip 2, 232- 233 tifosul de lunca 245 -250
Streptococcus zooepidemicus 230 agentul etiologic 246- 247
Strongyloidesfulleborni 674 epidemiologie247 - 248
Strongyloides stercoralis, vezi strongiloidoza, istoric245
agentul patogen tifosul murin 235 - 244
strongiloidoza 673 - 683 gazde naturale 239'- 240
agentul etiologic microbiologie236
necesitati de crestere si supravietuire 676 taxonomie236
morfologie 675 tinea capitis 822
taxonomie674 tinea corporis 822
epidemiologie682 tinea cruris 822
gazde 677 -682 tinea faciei 822
istoric673-674 t.i.neamanuum 822
profilaxiesi combatere683 tinea pedis 822
tinea unguium 822
T Tobia, febra, vezi febra patata a Muntilor Stincosi
Toxocara can is, vezi toxocaroza
Taenia asiatica caracteristici578 Toxocaracati759, 762 .I
f
I,
distributiegeografica 582 Toxocara vitulorum 759, 763 l[

epidemiologie580 toxocaroza 758 - 770

agentetiologic758- 759
biologie rnoleculara 763- 764
858 ZOONOZE
diagnostic 767 - 768
gazde1e759
istoric758
profilaxie si combatere 768- 770
toxocaroza oculara 764
toxocaroza viscerala 764
tratament768
Toxoplasmoza gondii, vezi
toxoplasmoza, agentul patogen
toxoplasmoza 528- 542
agentul etiologic
biologic moleculara 532
clasificare528, 529
diagnostic 539
epidemiologie540
istoric528
profilaxie~i combatere 541-542
toxoplasmozalaanimale538-539
toxoplasmozalaom536-538
tratament540
Trachipleistophora hominis 556, 560
trematode, infestare 658 - 672
agenti etiologici 659- 666
diagnostic668-669
epidemio1ogie661
istoric658
tratament669-660
Triatoma braziliensis 478
Triatoma dimidiata 476, 478
Triatoma infestans476, 478, 485
Triatoma protracta 478
Triatoma pseudomaculata485
Triatoma rubrofasciata 482
Trichinel/a britovi 723, 720
Trichinella nativa 713, 719
Trichinella nelsoni 713, 720
Trichinella pseudospiralis 713, 720
Trichinel/a spiral is, vezi trichine1oza
Trichinella T5 720, 713
Trichinella T6 713
Trichinella TB 713
trichineloza 711- 722
agentul etiologic
ciclulbiologic 713 - 714
taxonomic713
combatere 720- 722
epidemiologie718- 720
imunopato1ogie714- 715
istoric711- 713
Trichophyton 819, 820
Trichophyton equinum 823, 827, 828
Trichophyton gallinae 823
Trichophytonmentagrophytes 821
Trichophyton rubrum 826, 827
Trichophytonschoenleinii 820
Trichophyton tonsurans 827
Trichophytonverrucosum 821
trichostrongilidoza 771-774
Trichostrongylus affinis 762
Trichostrongylus axei 771
Trichostrongylus brevis 772
Triehostrongyluscalcaratus 772
Trichostrongyluscapricola 772
Trichostrongyluscolubriformis771
Trichostrongylusorientalis 771
Trichostrongylusprobolurus 772
Trichostrongylusvitrinus 772
Trypanosoma brucei brucei 461, 466
Trypanosoma brucei gambiense 461, 466, 467
Trypanosoma brucei rhodesiense461, 466, 468, 472
T,ypanosomacruzi474,475--477
tripanosomoza
africana 461 - 473
americana 474 - 486
tuberculoza, vezi boli produse de mycobacterii
tularemia 251- 262
agent etiologic 252 - 254
diagnostic255
epidem.iologie257 - 262
istoric 251 - 252
profi1axiesi combatere262
tratament si prognostic 257
Tunga penetrans 789, 791
Tyuleniy,virusul 429
T
fintari 260, 303
u
Uncinariastenocephala723, 729
 859

v x
Vairimorpha necatrix 561 Xenopsylla astia 790
Vampirolepis nana, vezi J-Jymenolepis nana Xenopsylla brasiliensis 790
viennele Lumii Vechi (OWS) 803 Xenopsylla cheopis 790
viermele Lumii Noi (NWS) 801-802 Xenopsylla conform is 790
virusul encefalitei califomiene (CE) 3 72
y
virusul herpetic B 326 - 329
epidemiologie 331-333
Yatapoxvirus 382, 386
istoric326 Yersinia enterocolitica 263 - 268
laom329 Yersinia pestis 268- 273
la primate non-umane 327-329 Yersinia pseudo tuberculosis 263 -268
Vittaforma 558 yersinioza 263 - 274 agenti
Vittoformacomeae 567, 562 etiologici 264
epidemiologie 267 - 268
w istoric263
profilaxie si combatere 268
Weil, boala, vezi leptospiroz.a
Wesselsbron(WSL), virusul 371 z
WestNile(WN), virusul 371,430
Zirqa, virusul 430
Wohlfahrtia magnifica 805 - 806
zoonoze
Wohlfahrtia nuba 806 clasificare
Wohlfahrtia vigil 806 definitie
Wuchereria bancrofti 705 nomenclatura, vezi prefata ,.

n'

I
Ii,
 OFERTA DE CARTE
A EDITURII ~TIINTELOR MEDICALE
E Mihiil(an, R. BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC~
Ulmeanu Stanley OBSTRUCTIV A (272 pag. I 128000 lei)
L. Wiener DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL iN DUREREA
ACUTA (698 pag. I 633000 lei)
Colectiv PRIMULAJUTOR iN STARILE DE URGENTA PiNA
LA SOSIREA MEDICULUI (416 pag. I 163000 lei)
Colectiv DIAGNOSTIC ~I TRATM{ENT iN PRACTICA
MEDICALA (1474 pag. I 1299000 lei)
Traian Ataman CHIRURGIA OTOLOGICA (432 pag. I 306000 lei)
Colectiv DICTIONAR MEDICAL ILUSTRAT
(632 pag. I 848000 lei)
Colectiv HARRISON PRINCIPII DE MEDICINA INTERNA
Editia a 14-a (1090 pag. /200000 lei)
Richard M. Stone TESTE DE AUTOEVALUARE ~I RECAPITULARE
HARRISO Editia 14 (336 pag. / 400000 lei)
Valentin Iftenie MEDICINA LEGALA (336 pag. / 251000 lei)
Jacques Wallach INTERPRETAREA TESTELOR DE DIAGNOSTIC
(1328 pag. I 699000 lei)
Colectiv HARRISON MANUAL DE MEDICINA Editia a 15-a
(1200 pag. / 800000 lei)
Simona Ivana BACTERIOLOGIE GENERALA (232 pag.)
Nicolas J. Talley EXAMINAREA CLINICA
Smon O'Connor (528 pag. I 699000 lei)

CARTE MEDICALA~ IN CURS DE APARITIE

Colectiv DICTIONARUL DROGURILOR, TOXIMANIILOR~I DEPENDENTELOR
Zollinger TEHNICI CHIRURGICALE
C-ti11 Dumitrache, OSTEOPOROZA
D.Piiun
Ch. Prudhomme, 1000 DE BOLi PE iNTELESUL TUTUROR
J.-F.D 'Ivernols
Irina Holdevici PSIHOTERAPIA ANXIET A TII
Stefano Beverin INITIERE iNTELEPATIE
Giorgio Fanti INITIERE iN RADIESTEZIE
 Stanley L. WieMr

DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL iN
DUREREA'ACUTA

UHJIf l'\'l'J- H.\AJHf\.\L\

'ii,!;):• h•,J.t ;.,;:~-C.'i:o ~«H'.~ E}J;> ~YJJ
!.;.r,;.·J '" '"t 1-'i~ At.;,: 4·,.t ~:<T-·:tl 11,p,r,_,t,,
?j•, ,~· •.,,µ Sl·...V.-• 1(.1"<1' k·~ b~1'.'I

HARRISON:
N{COlAS J. TAU.EV
SIMONO'CONNOR

EXAMINAREA
CLINICA
Tratat de semiologie
ilustrat

EC'flEINTERNATIONALA
Sidney,PhllisdolphlaL
. andro,.
Hong Kong. Jakdl1il

VLADIMIRBELi$

MEDI CINA.
LEGAL.A. Curs
pentru
FACU~TATlkEOE QREPT
Edi1ia.:.V.Jt
,~ qi ad!ug:td

EOfl\JRA JURIO!CA
2005
 OFERTA DE CARTE A
TRUSTULUI EDITORIAL LIDER
Editurile: ORIZONTURI, LIDER, JURIDIC.~, ~TIINTELOR MEDICALE,
~TIINTELORAGRICOLE, ~T}INTELOR SOCIALE ~I POLITICE, SIRIUS,
STAR, LUCEAFARUL, CARTEA PENTRU TOTI

I. SERl!ACULTURA GENERAL~
J. R Pepin, GHID DE CULTURA GENERALA (368 pag. / 198000 lei)
R Braunstein RADACINILE CULTURII OCCIDENTALE (288 pag. / .148000 lei)
Michael H.Hart 100 DE PERSONALITATI DIN TOATE TIMPURILE CARE AU
INFLUENTAT EVOLUTIA OMENIRII (384 pag. I 198000 lei)
Anca Balaci DICTIONAR MITOLOGIC GRECO-ROMAN (368 pag. I 109000 lei)
Larousse CRONOLOGIA UNIVERSALA (608 pag. I 191000 lei)
MarcelBordet ISTORIA ROMEI ANTICE (400 pag. I 148000 lei)
R. Spangenburg, ·J~JORIA $TIJ~.TErvol. l.(256 pag. I 98000 lei)
D.K.Moser lSTORlA $TIINTEI vol. 2 (256 pag. I 98000 lei)
ISTORIA !>TIINTEI vol. 3 (224 pag, I 118000 lei)
ISJ'ORIA $TUNTEI vol. 4 (256 pag. I 138000 lei)
ISTORIA $TIIN'fEI vol. 5 (304 pag. I 189000 lei)
R Braunstein ISTORIA CIVJLIZATIILOR (304 pag I 148000 lei)
Richard Tames JAPONIA (384 pag. I 137000 lei)
Alex Hellemans ISTORIA DESCOPERIRILOR $TIINTJFICE (592 pag. I 278000 lei)
John Simmons 100 CEI MA.I MARISAVANTI AlLUMII (384 pag. I 180000 lei)
H.C. Schonberg VIETILE MARILOR COMPOZITORI (608 pag. I 290000 lei)
V. Zartarian MARILE CIVIUZATII (304 pag. I 160000 lei)
Pierre Miquel 16 EVENIMENTE CRUCIALE ALE ISTORIEI (192 pag. I 140000 lei)
Jean Prieur MISTERELE REiNCARNARII (288 pag. I 198000 lei)
Carol Groneman NIMFOMANIA (336 pag. I 198000 lei)
Charles Panatl CARTEA iNCEPUTURILOR (520 pag. I 249000 lei)

II. SERlA LUCRARI LEXICOGRAFICE

loan Laziirescu DICTIONAR GERMAN~ROMAN; · ROMAN-GERMAN,

(624 pag. I 168000 lei)
Voichita Ionescu DICTIONARLATIN-ROMAN (224 pag. I 60000 lei)

Ill. MARI PERSONA LITA Tl ALE ISTORIEI

A. Joachimsthaler SFmSffULLUI HITLER (400pag. I 118000 lei)

Dmitri Volkogonov LENIN - 0 noua biografie (576 pag. I 128000 lei)
TROTKI - Etemul radical (528 pag. I 128000 lei)

IV. TITANI Al LITERATURll lJNIVERSALE

N. Hawthorne DIAVOLUL DIN MA;NUSCRIS(400 pag. I 122000lei)
Wilkie Collins FEMEIA iN ALB (140 pag. I 148000 lei) j
Andre Maurois CLIMATE (288 pag. I 148000 lei) \\
;\
Anne Bronte NECUNOSCUTADE LA WILDFELL HALL (560 pag. I 168000 lei)
Charles Dickens

Joseph Conrad
MARTIN CHUZZLEWITT
vol. ·1 (544 pag./115000 lei);
vol. 2 (544 pag. I 115000lei)
AGENTUL SECRET (352 pag. I 128000 lei)
I
!
W.S.Maugham JULIA, LIZA DIN MAHALAUA LAMBETH (400 pag. I 148000 lei)
Samuel Butler ~I TU VEJFITARiNA (480 pag. I 158000 lei) f
Maurice Druon CONTESA (192 pag. I 138000 lei) I

~
 INTEGRALA CRONIN

A. J. Cronin FRUMOASA GRACIE (176 pag. 1128000 lei)

SUB STELE (688 pag. 1198000 lei)
GRAN CANARIA (400 pag, I J 78000!ei)
CITADELA (464 pag. I 168000 lei)
CASTELUL PA.LARIERULUI (592 p..-ag. . I 191000 lei)
INTEGRAL\ CLA\'ELL

James Clave/I SHOGUN vol. I + 2 (1392 pag. I 448000 lei)

TAI-PAN vol. I + 2 (912 pag. /388000 lei)
GAi-JIN vol. l + 2 (1452 pag. I 524000 lei)
NOBILA CASA. vol. 1 + 2 (1404 pag, I 549000 lei)
viRTEJUL vol. I + 2 (1664 pag. I 400000 lei)

V. CAPODOPERE ALE SECOLULlll XX

Graham Greene MIEZUL LUCRURILOR (400 pag. I I 680001ei)
John Braine DRUMULSPRE iNALTA SOCIETATE (288 pag. I 148000 lei)
JohnBraine VIAJ A iN iNALTA SOCIETATE (288 pag. I 148000 lei)
M. de SaintPierre MILIARDARUL (368 pag. I 148000 lei)

VI. BIOGRAFII CELEBRE

Frank McLynn PRIN ABISURILE MINTII. VIA TA LUI JUNG

UN GURU ALEPOCII MOD ERNE. VIATALUI JUNG
vol. I (400 pag. I 119000 lei) vol. II (400 pag. I 1 I 9000 lei)
Constantin Gane TRECUTE VIETI DE DOAMNE ~I DOMNITE
vol. I (624 pag. I 134000 lei);
vol. II (624 pag. I 134000 lei)
L. Feuchtwanger GOYA (544 pag. I I 48QOP lei) ,. .. .
iNTELEPCIUNEA NEBUNOCUI (464 pag. /2 l 5000 lei)
Andre Maurois POETUL REBEL- Viata-lui Shelley (256 pag. I 128000 lei)
VIAT A LUI CHATEAUBRIAND (400 pag. I I 31000 lei)
Michael White LEONARDO (400 pag. I 168000 lei)
Hannah Pakula ULTIMA ROMANTICA. Viata Reginei Maria a Romaniei,
(552 pag. I 240000 lei) . .
Pierre de Nolhac MARCHIZA DE POMPADOUR (272 pag. I 138000 lei)
A.K. Tolstoi IVAN CEL GROAZNIC (336 pag. I 135000 lei)
P.-J. Franceschini,CALIGULA
Pierre Lune/ . (304 pag. I I 78000 lei)
M. White, VIATALUI DARWIN
J. Gribbin (400 pag. I I 98000 lei)
Carol/y Erickson JOSEPHINE - prhna iniparateasa a Frantei v
(432 pag. I 199000 lei)
Edmond Rossier PE TREPTELE TRONULUI (240 pag. I 159000 lei)
Evelyne Lever PE E~AFOD-MARIAANTOANETA- ultima regina a Frantei
(432 pag. I I 99.000 lei)

VII. LAlJREATI Al PREI\IIULUI NOBEL PEN ruu LlTERATURt\

Francois Mauriac CA.ILE MARii (256 pag. I 128000 lei)

William Golding PIRAMIDA (272 pag. I 1280.00 lei)
W. Churchill ISTORIAAMERICII (544 pag. I 249000 lei)

,.
 CARTEA PRIN POSTA
Puteti primi cartea dorita chiar in momentul aparitiei ei, cu o reducere
substantiala de pre], prin comanda, la adresa:
B-dul Llbertatll nr. 4, bl. 117, et. 3, ap. 7, sector 4, cod 040128,
Bucuresti
Tel: 337.30.67; 0744.53CJ.970; 0723.335.197; fax: 337.48.22 e-mail:
lider@fx.ro
Cititorii care solicits carte prin posta devin automat membri ai
CLUBULUJCARTIILJDER,beneficiinddeurmatoarelefacilitati:
1. Editurile suporta cheltuielile de expeditie prin posta a cartilor
comandate. in termen de o siiptiiminii de la data comenzii, solicitantul va
primi prin posta, la domiciliul sau, cartile dorite (comanda de minim trei
exemplare) cu p_1ata ram burs.
2. Reduc . erea pretului de vinzare cu: 10% pentru fiecare comanda de
minim trei ciirti, 12% pentru comenzile ce depasesc cinci carti, 15% la
comenzile de eel putin zece carti.
3. Livrarea cartilor cu prioritate.
4. Comanda anticipata pentru cartile in curs de aparitie.
5. Asigurarea materialelorinformative: cataloage si liste de aparitii.
6. Posibilitatea de a comanda carti on-line la adresa:
www.trustul-lider.ro
Editura tsi rezerva dreptul de a actualiza preturile.

IMPORTANT
Pentru comenzile prin posta completatl talonul
Cu titlurile dorite.
_ ATENTIE, NU EStE_NEVOIE!A TIMBRATI~
CLUB UL CARTII LIDER l CARTE .
117,
Bdul. Libertlitli nr. 4, bl. et.. 3, ap. 7, sector 4
cod 040128, Bucurestl, Tel. 337.30.67
j
:
POSTALA ~~-
b .
0723.335.197 i Post rlispuns n II
Expeditor 0744.530.970 ! ~~ j
Strada · Nr. i C~~

Bl. -- Sc. -- Et. -- Ap. i

Judet. Sector i
Cod Localltate \ Destinatar:
Te l. 1
......................... J i C.P. 42-7,Bucure§tl ...........••
TITLURI COMANDATE:
/

Titlul Nr. ex. Titlul Nr. ex.

1. .-- 6. --------
2. -- 7. --------
3. -- 8. --------
4. -- 9. --------
~,_5. ------ -- 10. --- ---- --