Procesul de îngrijire ginecologie - anexita

I. Prezentarea generală a pacientului

Numele și prenumele (inițiale): N.M. Vârsta:36 ani Sex: F Starea civilă: casatorita
Domiciliul: București Naționalitatea: română Limba vorbită: română
Religia: ortodoxă Ocupația:contabil Mediu de lucru: functionara
Situația familială:locuieste impreuna cu sotul si familia fiului

Antecedente personale fiziologice:

Menarha: la 14 ani Număr sarcini: 4 Număr nașteri: 2

Alergii cunoscute: neagă

Motivele internării: : durere acută în fosa iliacă dreaptă, metroragie moderată, febră, dureri lombare cu micţiuni dese, dureroase.
Istoricul bolii: Pacienta afirmă că în urmă cu două zile au început dureri lombare, micţiuni dese cu durere ; face febră şi frison. În
cursul nopţii apare durerea accentuată în fosa iliacă dreaptă şi uşoară sângerare, motiv pentru care se prezintă la un consult medical şi
rămâne internată pentru investigaţii şi tratament. Ne atrage atenţia că a născut în urmă cu trei luni, dar nu mai alăptează (şi-a reluat
viaţa sexuală).

Antecedente personale patologice: reumatism articular acut in adolescenta, amigdalita cronica.

Obișnuințe: fumătoare nu, cafea 1 ceasca dimineata

Antecedente heredo-colaterale: mama – IMA, sora HTA
Diagnosticul medical: anexita acuta bilaterala, infectie urinara.
II. Culegerea de date (informații) urmărind autonomia celor 14 nevoi fundamentale (teoria științifică de îngrijire a
Virginiei Henderson)

S-a constatat ca pacienta este dependent de urmatoarele nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

2. Nevoia de a bea si a manca.
3 . Nevoia de a-si pastra temperatura in limite normale.
4. Nevoia de a elimina.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni.

Nevoi afectate Manifestări de Surse de dificultae Probleme de

dependență dependență

1. Nevoia de a Tahicardie, Strare febrila Circulatie

avea o buna inadecvata
respiratie si
circulatie
 2. Nevoia de a bea - Inapetenta Anxietate Alterarea starii de
si a manca Stare febrila nutritie

3. Nevoia de a-si Febra 38,5 Proces inflamator hipertermie

pastra temperatura Infectia urinara
in limite normale

4. Nevoia de a polakiurie Proces inflamator Eliminari inadecvate

elimina

5.Nevoia de a Oboseala Durere Insomnie

dormi si odihni. Mictiuni dese Disconfort
Stare febrila

Examene paraclinice :
Hemoleucograma : Ht : 34 % ; Hb : 11,6 % ; Leucocite 10 000
 VSH: 12
Urocultură : Eschericchia coli prezent
Test de sarcină : negativ
Examen sumar urină : culoare galbenă, albumină absent. Frecvente hematii şi leucocite.

Examen obstetrical : abdomen suplu, elastic, dureros la palpare în hipogastru şi fosa iliacă dreaptă
TV : uter în anteflexie de mărime şi consistenţă normală, sensibil la palpare; anexa stângă nepalpabilă ; zona anexială
dreaptă sensibilă la palpare ; Douglas liber.
Ex. valve : col întredeschis, pierde sânge în cantitate redusă pe cale vaginală; leucoree moderată
Echografie :- vezică urinară în semirepleţie
-uter 72/42/37 mm;
-anexa dreaptă 33/26 mm; chist ovarian
-anexa stângă 29/20 mm.
-fină lamă transonică retrouterin.
-rinichi fără ectazii, nisip renal prezent.

Probleme :
 - alterarea confortului fizic din cauza durerii şi a metroragiei reduse
- eliminări urinare alterate, eliminări menstruale alterate
- potenţial deficit de volum lichidian
- hipertermie
- risc de complicaţii
- alterarea somnului
- posibila alterare a ritmului cardiac

Planul de ingrijiri

ZIUA I

Probleme Obiective Intervenţii Evaluare

Confort fizic alterat
Asigurarea unui confort fizic
adecvat
- combaterea durerii - administrăm
antalgice (Algocalmin), antispastice
(Piafen), antiinflamatoare (Movalis sup.)
- efectuăm toaleta vulvo-vaginală, cu
aplicarea unui tampon
- durerea este de aceeaşi
intensitate, atât în fosa iliacă,
cât şi la micţiune
- pierde sânge pe cale
vaginală în cantitate foarte
mică
 - asigurăm repaus fizic, poziţie
antalgică şi căldură în zona lombară
- administrăm Diazepam 1 tb seara
- se efectuează tuşeu vaginal şi se
recoltează frotiu vaginal
Eliminări menstruale şi Eliminări în limite normale - monitorizăm funcţiile vitale dimineaţa
urinare alterate şi seara
- urmărim cantitatea şi aspectul scurgerii
pe cale vaginală
- se recoltează urocultură (după ce
instruim pacienta să-şi efectueze
toaleta locală). Îi explicăm modul
de recoltare a urinii din mijlocul jetului
(nu se recoltează prin sondaj, deoarece
pacienta acuză jenă în timpul micţiunii)
- etcihetăm eprubeta şi o ducem la
laborator
TV : col întredeschis, sânge
în cantitate foarte redusă,
leucoree moderată
- pacienta doarme doar trei
ore în cursul nopţii
T : 38,4°C
TA : 150/65 mmHg
P : 92/ min
- pacienta prezintă leucoree
moderată cu striuri sanguine
( nu sângerează abundent)
- pacienta îşi însuşeşte cele
indicate şi recoltează urina
pentru examenul cerut
 Probleme Obiective Intervenţii
Potenţial deficit volum lichidian Hidratare corespunzătoare - pacienta va fi hidratată parenteral cu
şi alimentaţie Glucoză 5 % 500 ml
necorespunzătoare Alimentaţie corespunzătoare - indicăm consum de lichide în cantitate
mărită, mai ales în perioada febrilă, dar
şi pentru a favoriza micţiunea
- se recomandă consumul de alimente
uşor digerabile - iaurt, fructe, carne,
supe
- se face raport ingesta-excreta
- se urmăreşte aspectul tegumentelor,
faciesul, gradul de transpiraţie
Asigurarea unui confort psihic - menţinem un nivel de comunicare
Disconfort psihic adecvat eficient cu pacienta, îi explicăm tot ceea
ce ea crede că reprezintă o nelămurire
- îi asigurăm suport moral
- permitem familiei (soţ, copii) să o
viziteze în cursul după-amiezii
- menţinem o strânsă legătură între
pacientă şi medic, încercând să suplinim
prin explicaţii pe înţelesul ei deficitul de
cunoştinţe
- lămurim familia că este bine să fie
internată, pentru un răspuns mai bun la
conduita terapeutică
Evaluare
- pacienta ingeră ceai călduţ
- nu prezintă intoleranţă
digestivă la lichide sau
alimente
- prezintă micţiuni dese, cu
jenă în timpul lor
- tegumentele sunt normal
colorate, elastice ; transpiraţie
uşor abundentă în urma
administării de Algocalmin
- pacienta este liniştită când îşi
vede familia, şi înţelege, atât
ea, cat si sotul importanta
spitalizării, pentru urmărirea
evoluţiei bolii în condiţii de
spital şi nu ambulator
 Probleme Obiective
Risc de complicaţii Prevenirea complicaţiilor
- combaterea procesului
inflamator
- combaterea hipertermiei
- combaterea infecţiei urinare
Intervenţii Evaluare
- se administrează Cefuroxim 1 gr/12 ore - pacienta nu acuză
i.v. disconfort în timpul
- se montează acteter venos, pe care se administrării lente a
administrează o perfuzie cu Glucoză 5 % antibioticului
- se recoltează probe biologice pentru VSH : 12
VSH, hemoleucogramă Hemoleucogramă : Ht : 34% ;
- se monitorizează funcţiile vitale, în Hb : 11,6 ; Leucocite : 10 000
special temperatura şi tensiunea arterială T : 38,4 ° C, scade după 2 ore
- se face bilanţ ingesta-excreta la 37,8°C
- se administrează antipiretice - pacienta nu prezintă frison
( algocalmin, paracetamol) tablete sau stare de deshidratare

Probleme
Disconfort fizic
- durere în fosa iliacă şi zona
lombară
- micţiuni dese
- somn alterat (oboseală)
- din cauza administrării
intravaginale a medicaţiei
ZIUA A II-A
Obiective Intervenţii
Asigurarea unui confort fizic - admistrăm antispastice, antalgice
adecvat antiinflamatoare
- asigurarea unei poziţii cât mai comode în
pat cu aplicaţii calde în regiunea lombară
şi suprasimfizar
- asigurarea orelor de somn şi odihnă
necesare prin repaus la pat cu
administrare de Diazerpam - 1 tabletă
seara
- efectuarea toaletei vulvo-vaginale la pat
cu soluţie călduţă Clorom 1%, după
izolarea patului de restul salonului
- monitorizăm frecvenţa micţiunilor
- pacienta va fi condusă în sala de
tratamente pentru efectuarea tuşeului
vaginal şi a unui examen clinic general,
cu palpare abdominală
- pacienta îşi va administra ovule vaginale
(Cervugid) după efectuarea toaletei intime
cu apă călduţă şi bicarbonat de sodiu
conform rezultatului FCV
- recomandămaplicarea unui tampon
zilnic, pentru a nu murdări lenjeria
Evaluare
- durerea lombară este uşor
ameliorată ; în fosa iliacă
stângă durerea persistă
la examenul local şi
abdominal
- pacienta nu se poate obişnui
cu disconfortul administrării
intravaginale a ovulelor
- nu mai prezintă decât
leucoree moderată
Rezultatul frotiului vaginal :
Trichomonas, Candida
Haemophilus, absent, C II
inflamator, moderate hematii
- în cursul nopţii pacienta
reuşeşte să se odihnească
- frecvenţa micţiunilor scade
uşor
 Probleme Obiective Intervenţii Evaluare
Risc complicaţii Prevenirea complicaţiilor - se recoltează probe biologice pentru - test de sarcină negativ
examen sumar de urină - examen urină : culoare
- renale - tot din prima urină se face test de galben albumină absent,
- genitale sarcină leucocite şi hematii prezente
- se administrează Cefuroxim 1gr/12 ore în sediment, frecvente
- deshidratare i.v. depozite de oxalaţi de calciu
- însoţim pacienta la serviciul radiologie
pentru efectuarea examenului ecografic TA : 130/65 mmHg
- se monitorizează funcţiile vitale şi se TD : 37,8°C - scade la 37,3°C
urmăreşte menţinerea lor în limite TS : 37,4°C
normale
- se administrează antipiretice Ecografie :
(paracetamol) AD : 33/26 mm chist ovarian
- urmărim aspectul tegumentelor şi AS : 29/20 mm
mucoaselor endometru 7 mm, fină lamă
- hidratare orală - se face bilanţul transonică retrouterin
lichidelor ingerate Rinichi fără ectazii. Vezică
nelocuită

Potenţial deficit de volum Hidratare şi alimentaţie - îndrumăm pacienta să consume ceai de - pacienta consumă fără
codiţe de cireşe - aproximativ 1500 ml/zi probleme alimente ; nu
lichidian şi alimentar corespunzătoare - recomandăm consumul de alimente prezintă intoleranţă digestivă
uşor digerabile şi evitarea condimentelor
- nu prezintă semne de
deshidratare
 Probleme Obiective Intervenţii Evaluare
Disconfort psihic Asigurarea unui confort psihic - menţinem o comunicare eficientă cu - pacienta şi familia sunt
pacienta, la nivelul ei de înţelegere mulţumiţi de explicaţiile
adecvat - informăm familia asupra evoluţiei stării primite
sale de sănătate şi cerem membrilor - familia înţelege şi renunţă
colaborare şi sprijin moral la ideea de rugăciune
- aducem la cunoştinţă rezultatele în grup
tuturor investigaţiilor şi, cu acordul - pacienta citeşte singură
medicului, explicăm pacientei şi familiei rugăciuni
interpretarea acestora
- explicăm familiei că nu putem să le
asigurăm un loc de rugăciune pentru
mai mulţi credincioşi şi solicităm
înţelegere din partea lor
 ZIUA A III-A

Probleme Obiective Intervenţii Evaluare

Disconfort fizic
- dureri lombare
- disurie
- disconfort în administrarea
medicaţiei i.v.
- consult ginecologic
Asigurarea unui confort fizic
adecvat
- administrăm antalgice i.m., la nevoie,
antispastice (Piafen) 1 fiolă / 8 ore şi
antiinflamatoare (Movalis sup.)
- asigurăm poziţie comodă în pat, cu
cu aplicaţii de comprese calde în zona
lombară
- conducem pacienta în sala de
tratament şi o punem pe masa
ginecologică, pentru consult ginecologic
şi evaluare
- monitorizăm frecvenţa micţiunilor şi
gradul de durere
- se recomandă întreţinerea igienei locale
intime, prin efectuarea toaletei interne cu
bicarbonat de sodiu seara, urmată de
administrarea intravaginală a ovulelor
- explicăm pacientei necesitatea
tratamentului şi eficacitatea acestuia,
dacă e urmat cum trebuie
- asigurăm orele de somn necesare
refacerii organismului
- dureri lombare diminuate, cu
uşoară jenă la palpare
abdominală ; abdomen suplu,
elastic
- TV : zone anexiale -
AS nedureroasă
AD uşor sensibilă, mult
diminuată în dimensiuni
- leucorere cu aspect normal,
în cantitate redusă
- pacienta se odihneşte în
timpul nopţii
- prezintă micţiuni spontane
fără acuze de jenă în timpul
actului de micţiune
 Probleme
Risc de complicaţii
- renale
- ginecologice
Alimentaţie şi hidratare
necorespunzătoare
Disconfort psihic, dat de
izolarea de familie şi copii
Obiective
Prevenirea complicaţiilor
Alimentaţie şi hidratare
corespunzătoare
Asigurarea unui confort psihic
adecvat
Intervenţii
- pe baza rezultatului uroculturii se
stabileşte schema de tratament conform
antibiogramei
- administrăm Cefuroxim 1 gr/12 ore,
antispastice şi antiinflamatoare
- monitorizăm funcţiile vitale şi frecvenţa
micţiunilor şi încercăm să le menţinem
în limite normale
- hidratare orală - 1500-2000 ml
- raport ingesta - excreta
- recomandăm pacientei să consume
alimente uşor digerabile şi să evite
condimentele, ciocolata şi cafeaua ; de
asemenea, recomandăm evitarea
alimentelor care produc constipaţie
- urmărim gradul de toleranţă al
alimentelor şi aspectul mucoaselor şi
tegumentelor
- încercăm să comunicăm cât mai mult
cu pacienta
- îi aducem la cunoştinţă că dacă evoluţia
e favorabilă, va fi externată peste două
zile
- solicităm ajutorul familiei şi asigurăm
vizita copiilor şi a sugarului , pentru care
e foarte îngrijorată
Evaluare
- urocultură nesterilă cu
Escherichia Colli prezent,
sensibil la Cefuroxim
- micţiuni spontane,
nederanjante, cu frecvenţă
normală
TA : 120/65 mmHg
P : 88b/min
TD : 36,9°C
TS : 36,8°C
- leucoree redusă, fără miros
supărător
- tegumente şi mucoase
normal colorate, elastice,
fără semne de deshidratare
- pacienta prezintă apetit
normal cu preferinţă pentru
fructe (îi plac bananele)
- se linişteşte în momentul
când familia e reintegrată
pentru scurt timp
- faptul că sugarul e liniştit şi
pune în greutate îi arată că e
bine supravegheat şi îngrijit
 ZIUA A IV-A
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
- pacienta nu mai acuză
Disconfort fizic Asigurarea unui confort fizic - administrăm antalgice (Algocalmin) la dureri lombare şi nici în zona
Nevoie anexială dreaptă
adecvat - administrăm antispastice - Piafen 1 - îşi face cu regularitate
fiolă la 12 ore şi supozitoare Movalis toaleta locală şi îşi
- îi sugerăm să ne semnaleze orice administrează medicaţia
disconfort apărut intravaginal
- verificăm dacă pecienta şi-a însuşit - încearcă să ne explice că
obiceiul de a-şi face toaleta intimă cu datorită religiei, ea are un alt
soluţie de bicarbonat de sodiu şi dacă-şi statut
continuă tratamentul intravaginal cu
ovule
- o facem să conştientizeze că e
necesară o mai mare deschidere spre
ştiinţă, cu respectul propriei fiinţe
- urmărim gradul de oboseală (prezent
sau absent) cu satisfacerea orelor de
somn necesare

Risc de complicaţii Prevenirea complicaţiilor - administrăm Cefuroxim 1 gr/12 ore, i.v. TD : 36,6°C
- monitorizăm funcţiile vitale şi încercăm TS : 36,8°C
să le menţinem în limite normale TA : 100/70 mmHg
- se menţine controlul raportului ingesta- Nu prezintă frison
excreta Puls : 78b/min
- urmărim aspectul tegumentelor şi
comportamentul pacientei
 PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

Disconfort psihic Combaterea anxietăţii - asigurăm pacienta că evoluţia sa e
- anxietate favorabilă şi că în ziua următoare va fi
Externată
- îi explicăm că trebuie să aibă răbdare,
având în antecedente 3 naşteri,
organismul fiind obosit
- pacienta ne solicită ajutorul
şi ne roagă ca la externare să
stăm de vorbă cu soţul, pentru
că ei îi este ruşine să-şi
susţină punctul de vedere
 ZIUA A V-A
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

Disconfort psihic Asigurarea unui confort - se face evaluare clinică generală - palpare abdominală :
psihic adecvat - monitorizăm funcţiile vitale abdomen suplu, elastic.
- anxietate - pacienta este condusă în sala de tratament şi Leucoree normală, ca aspect
- deficit de cunoştinţe urcată pe masa ginecologică pentru examen de şi cantitate
- barieră religioasă specialitate, combinat cu palpare abdominală Col violaceu, fără leziuni
- se întocmeşte documentaţia de externare Stare generală bună
cu recomandările aferente
- se recomandă continuarea tratamentului
ambulator cu Cefalexim 500mg / 8 ore timp
de 5 zile, Movalis supozitoare seara, antalgice Pacienta îşi însuşeşte
şi antispastice la nevoie recomandările medicale şi
promite că le va respecta în
- recomandări : evitarea frigului, a umezelii, a măsura posibilităţilor
efortului fizic prelungit şi a ortostatismului - soţul doar ne ascultă, fără a
prelungit, menţinerea unei igiene intime da semne sau o afirmare
riguroase, administrarea ovulelor rămase, verbală că este de acord
respectarea orelor de odihnă şi somn, cu ceea ce i s-a spus ;
alimentaţie bine echilibrată, cu respectarea el pune crezul său înainte
tuturor principiilor alimentare, evitarea de familie
contactului sexual şi apariţia unei eventuale
sarcini purtarea lenjeriei de bumbac
- încercăm să explicăm soţului că-i respectăm
religia şi valorile după care-şi conduce viaţa,
însă pentru el şi copii, mai importantă credem
că e mama ; recomandăm să o respecte ca om
şi să recurgă la o perioadă de abstinenţă
sexuală, apoi să folosească un mijloc de
GINECO
16
contracepţie pentru a evita o sarcină. Îi explicăm
că soţia sa este mult prea obosită după cele
trei sarcini şi ea nu-şi doreşte momentan un alt
copil, pentru că nu ar mai face faţă fizic
- recomandăm să vină la control de specialitate
peste 7 zile, sau în orice alt moment, daca apar
semne inflamatorii

GINECO
17