Boala Arterelor Coronare (BAC)

OBIECTIVELE CURSULUI:
Scopul acestui curs este sa permita asistentilor medicali sa conceapa un plan, sa ofere un anumit
tip de ingrijire si sa evalueze ingrijirea terapeutica si preventiva in concordanta cu practicile
bazate pe dovezi, pentru pacientii cu BAC sau cu risc de BAC.
OBIECTIVELE DE INVATARE:
Dupa finalizarea acestui curs, veti putea sa:
- Discutati despre incidenta si impactul bolii arterelor coronare
- Descrieti anatomia si circulatia normala a sangelui la nivelul inimii
- Revizuiti patofiziologia BAC
- Diferentiati prezentarile clinice majore de BAC
- Discutati despre factorii de risc prevenibili si neprevenibili
- Identificati semnele, simptomele si teste clinice
- Definiti principiile care stau la baza managementului acestei boli in starea sa acuta.
CUPRINS
1. Introducere
2. Circulatia la nivelul inimii
3. Patofiziologie
4. Forme clinice de BAC
5. Factori de risc si masuri de preventie
6. Evaluare, testare si diagnosticare
7. Resurse
8. Referinte

1. Introducere

Boala Arterelor Coronare (BAC) este determinata de ateroscleroza arterelor coronare, ducand
la restrictionarea curgerii sangelui catre inima. Ateroscleroza este un proces care se dezvolta
incet, de-a lungul timpului. Tipic, ateroscleroza incepe in perioada adolescentei, sau chiar mai
devreme, iar boala se agraveaza de-a lungul anilor. Pe masura ce oamenii imbatranesc
ateroscleroza devine din ce in ce mai invaziva la nivelul arterelor inimii si se transforma in
Boala Arterelor Coronare.
1
Page
Ateroscleroza este o afectiune cronica, care ingusteaza arterele prin construirea unor depozite
de grasime in peretii arteriali. Aceste depozite sunt numite placi aterosclerotice, sau, simplu,
placi.
La unele persoane, placile se sparg iar continutul lor produce cheaguri de sange. Daca aceste
cheaguri sunt absorbite de fluxul sanguin, ele pot ajunge in arterele mici, reducand sau blocand
complet curgerea sangelui prin punctul respectiv.
Muschiul inimii este intr-o continua stare de activitate, motiv pentru care are nevoie continua
de sange proaspat. Atunci cand una dintre areterele coronare este subit blocata, muschiul inimii
se opreste din activitate pentru cateva minute. In cazul in care alimentarea cu sange ramane
blocata o jumatate de ora sau mai mult, celulele musculare incep sa moara.

Angina

Blocarea completa, brusca a unei artere nu este singura problema. Chiar si o alimentare redusa
cu sange duce la reducerea cantitatii de oxigen oferita muschiului cardiac; un muschi privat de
oxigen va raspunde printr-o durere caracteristica sau stare de disconfort numita angina.
Atunci cand arterele sunt ingustate din cauza aterosclerozei, inima poate primi totusi suficient
sange si oxigen in perioadele de pauza. Pe de alta parte, efortul fizic va creste activitatea
musculara cardiaca astfel incat arterele ingustate nu vor putea furniza cantitatea de oxigen
necesara functionarii inimii in aceste conditii. Ca urmare, o persoana care are arterele coronare
ingustate va face crize de angina in timpul desfasurarii efortului fizic. Unul dintre primele
simptome ale bolii arteriale coronariene este aparitia anginei in conditii de efort sustinut.

Sindromul Acut Coronarian si Infarcul Miocardic

Pe masura ce ateroscleroza progreseaza, unele dintre placi se rup permitand formarea

cheagurilor. In cazul in care un cheag blocheaza temporar o artera, pacientul va avea angina
brusca, cu o durata determinata de trecerea mai departe a cheagului si deblocarea arterei. In
cazul in care cheagul ramane pe loc o perioada de timp, o parte dintre celulele muschiului
cardiac incep sa moara: acesta este un „atac de cord” sau infarct miocardic.
In general, blocarea brusca a unei artere coronare sau a uneia dintre ramurile sale principale
este numita sindrom coronarian acut, iar infarctul miocardic este o forma de sindrom
coronarian acut. Sindormul coronarian acut este o urgenta medicala si trebuie tratat imediat
intr-o unitate de primire urgente.

Masuri Preventive

Progresia aterosclerozei poate fi incetinita sau chiar oprita prin cateva masuri preventive.
2

Acestea includ stoparea fumatului, mentinerea sau atingerea unei greutati echilibrate, exercitii
Page
fizice regulate, eliminarea sau scadere grasimilor din alimentatia zilnica, echilibrarea dietei.
Pentru a controla ateroscleroza este totodata important controlul riguros al tensiunii arteriale si
al nivelului colesterolului, precum si al glicemiei.
Persoanele care dezvolta simptome de boala coronariana ar trebui sa inceapa sau sa continue
unul dintre programele anti-aterosclerotice care includ elementele enumerate mai sus. In
completare, aceste persoane ar trebui sa ia aspirina zilnic, si, probabil, ca ar trebui sa fie
suplimentate si cu alte medicamente (de obicei, un tip de betablocante) pentru a reduce
supraincarcarea cardiaca. Tabletele de nitroglicerina pot fi folosite pentru a ameliora durerea
anginala ocazionala, si trebuie retinut faptul ca exista o serie de proceduri chirurgicale destinate
destinderii arterelor ingustate.

Incidenta si Impact

Boala arterelor coronare este cea mai comuna forma de boala cardiaca. Se estimeaza ca aproape
o jumate dintre barbatii de varsta mijlocie si o treime dintre femeile de varsta mijlocie de
Romania vor avea o forma a acestei boli. BAC este numarul unu mondial in decese!!! Este
estimat ca una dintre sapte persoane mor din cauza bolilor cardiace. Mai mult de-atat, bolile
cardiace sunt cauza majora de deces a femeilor, luand mai multe vieti anual decat toate tipurile
de cancer la un loc.

T E R ME N I L E G A T I D E B A C
Boala arterelor coronare este rezultatul aterosclerozei arterelor coronare ale inimii. Boala
arterelor coronare mai este numita si:
- Boala cardiaca coronariana
- Boala cardiaca ischemica
- Boala inimii aterosclerotice
- Boala aterosclerotica coronariana
Formele principale de boala a arterelor coronare sunt:
- Angina cronica stabila
- Sindroamele coronariene acute
Cele trei sindroame coronare acute principale sunt:
- Angina instabila
- Infarctul miocardic (atacul de cord)
- Moarte subita cardiaca
3
Page
 2. CIRCULATIA LA NIVELUL INIMII

Inima este aproape in totalitate muschi. Muschiul cardiac, care difera de cei scheletici dar si de
muschii din restul corpului, este dependent de metabolismul aerobic. Asta inseamna ca inima
nu va functiona fara o rezerva constanta de oxigen

Un desen care reprezinta inima vazuta din fata. Arterele coronare si ramurile lor principale sunt
largi, si sunt plasate pe toata suprafata inimii. Arterele mai mici, care hranesc direct muschiul
cardiac, se afla plasate in profunzimea peretilor inimii.

Arterele Coronare

Imediat dupa valva aortica – valva care regleaza fluxul ventricolului stang al inimii – arterele
coronare dreapta si
stanga formeaza primele
ramuri ale aortei. Cele
doua coronare si
ramurile lor principale
se desfasoara in
canelurile aflate de-a
lungul exteriorului
inimii; aceste caneluri
separa ventricolul drept
de cel stang si separa
totodata atriile de
ventricole. Arterele
coronare si ramurile lor
principale sunt numite artere epicardiale pentru ca se desfasoara pe suprafata exterioara a
inimii.
Fiecare artera coronara majora are o un lumen de 2 pana la 4 mm, aproximativ jumatate din
diametrul unui creion. De la arterele coronare si ramurile lor majore, se desfasoara mai multe
artere mici care intra in peretii musculari ai inimii, dand ulterior nastere retelei de capilare care
scalda celulele musculare cardiace cu sange. Toate arterele din peretii inimii sunt alimentate de
ramuri provenind fie de la artera coronara dreapta fie de la cea stanga.
La majoritatea oamenilor artera coronara stanga furnizeaza cea mai mare parte din sangele
utilizat de catre ventricolul stang si de catre septul interventricular, in timp ce artera coronara
4

dreapta furnizeaza sangele utilizat de peretii ventricolului drept. Totusi, modul de alimentare
Page
cu sange difera foarte mult de la persoana la persoana. Nu este o suprafata foarte mare de
intersectare a teritoriilor in care ramurile principale ale arterelor coronare ajung, motiv pentru
care, in cazul in care una dintre ramurile principale este blocata, nu ajunge sange din cealalta
coronara, iar teritoriul deservit de coronara blocata va fi lipsit de oxigen (Warnica, 2013).
O evolutie obisnuita in boala arterelor coronare este circulatia colaterala, crearea arterelor
aditionale care formeaza un bypass natural de zona arterei blocate la cealalta. Cercetarea
sugereaza ca circulatia colaterala coronariana poate reduce ischemia, poate conserva functia
ventriculara si poate imbunatati prognoza pacientilor cu boala arterelor coronare (Seiler et al.,
2013).

ARTERA CORONARA STANGA

Artera coronara stanga se imparte in doua ramuri principale: ramura descendenta anterioara a
coronarei stangi si ramura circumflexa a arterei coronare stangi.
Ramura descendenta a coronarei stangi coboara pe fata inimii de-a lungul canelurii dintre
ventricolele stang si drept. La majoritatea persoanelor aceasta ramura alimenteaza cu sange
peretele anterior ale venticolului stang si septul interventricular. Patruzeci pana la cincizeci de
procende dintre atacurile de cord sunt cauzate de obstructia ramurii descendente a arterei
coronare stangi.
Ramura circumflexa a arterei coronare stangi merge catre partea stanga – in unghi drept fata de
ramura descendenta anterioara -, de-a lungul canelurii dintre atriul stang si ventricolul stang.
Ramura circumflexa a arterei coronare stangi alimenteaza cu sange partea laterala a peretelui
ventricolului stang. 15 pana la 20% dintre atacurile de cord sunt cauzate de obstructii la nivelul
ramurii circumflexe a arterei coronare stangi.

ARTERA CORONARA DREAPTA

Artera coronara dreapta se afla pe partea dreapta, de-a lungul canelurii dintre atriul drept si
ventricolul drept. Artera coronara dreapta se imparte in ramuri pe fata posterioara a inimii,
dand nastere ramurii posterioara descendente care merge paralel cu ramura descendenta a
coronarei stangi aflate pe fata anterioara a inimii. Artera coronara dreapta alimenteaza cu sange
partea inferioara si cea posterioara a inimii, si, la majoritatea persoanelor, alimenteaza cu sange
ventricolul drept, sinusul si nodurile atrio-ventriculare ale sistemului de conducere electric al
inimii. 30 – 40 % dintre atacurile de cord sunt determinate de obstructia arterei coronare drepte.

Curgerea Normala de Sange la nivelul Inimii

Curgerea sangelui prin inima se mentine in mod obisnuit la un nivel corespunzator necesarului
5

fiecarui organism in parte. Necesarul este crescut in conditiile eforturilor fizice sustinute sau in
Page
cazul unor emotii puternice, in ambele cazuri inima pompand mai puternic si mai rapid, ceea ce
duce la cresterea necesarului de oxigen.
Ca regula de baza, atunci cand inima bate de doua ori mai rapid, ea are nevoie de doua ori mai
mult oxigen (Depre et al., 2011). In mod normal, suplimentul de oxigen necesar in timpul
efortului fizic este oferit printr-o alimentare mai rapida si mai voluminoasa cu sange prin
intermediul arterelor coronare.

PULSUL

Fluxul sanguin crescut este un rezultat direct al cresterii ritmului cardiac. Fluxul cardiac catre
inima se accelereaza automat atunci cand inima bate mai rapid pentru ca arterele coronare sunt
alimentate direct din fluxul inimii.

ACTIVITATEA MUSCULARA LOCALA

In tot organismul, volumul de sange circulant este reglat de marimea arterelor. Arterele au o
tensiune proprie a peretilor. Aceasta tensiune mentine volumul arterial la un anumit nivel, si
creeaza in acelasi timp o rezistenta la curgere. Atunci cand tensiunea peretelui arterial este
redusa, arterele se intind cu mai multa usurinta si pot transporta o cantitate mai mare de sange.
Starea naturala a arterelor coronare si a ramurilor lor este de deschidere destul de generoasa si,
in general, aceste artere nu limiteaza volumul de sange care ajunge la celulele tesutului
muscular intra-cardiac. In schimb, arterele mici din peretii cardiaci se pot largi sau ingusta
pentru a controla astfel volumul de sange care ajunge a celulele musculare. Controlul tensiunii
peretelui arterial – forta care largeste sau ingusteaza arterele – este local. Cu cat celulele
musculare intracardiace realizeaza un efort mai mare, cu atat concentratia moleculara la nivelul
lor – de exemplu, nivelul de oxigen – se modifica in concordanta. Majoritatea modificarilor
moleculare rezulta din efortul de a relaxa arterele si formatiunile care le inconjoara. Mai mult de
atat, in timpul efortului fizic sau al stresului, inervatia simpatica reduce tensiunea din peretii
arteriali. Impreuna, acesti factori, au rolul de a relaxa peretii arteriali si de a creste fluxul
sanguin local.

Ischemia Miocardica

Ischemia miocardica apare atunci cand fluxul sau volumul sanguit sunt insuficiennte pentru a
alimenta cu oxigen muschiul cardiac.

PIERDEREA DE SANGE LA NIVELUL CELULEOR MUSCULARE CARDIACE

Ce se intampla atunci cand celulele muschiului cardiac devin ischemice? Indata ce fluxul
6

sanguin in zona muschiului cardiac se opreste, celulele incep sa piarda din rezerva energetica si,
Page
in decurs de cateva minute, devin incapabile sa se mai contracte. Orice regiune a inimii care isi
pierde alimentarea cu sange se va opri din functionare aproape imediat.
Desi celulele musculare se opresc din activitate, ele nu incep sa moara decat intr-un interval de
20 pana la 40 minute dupa pierderea alimentarii cu sange. In cazul in care fluxul sanguin este
restabilit in decurs de o jumatate de ora, majoritatea celulelor musculare se vor reface; totusi,
refacerea lor poate dura de la 10 minute pana la cateva zile. In acest interval de timp inima se
comporta „in stare de soc” si este posibil sa nu se contracte suficient decat daca este stimulata
de medicatie ionotropica (Schoen, 2010).
Atunci cand fluxul sanguin
este complet oprit intr-o
regiune a inimii, celulele
musculare se opresc din
activitate aproape imediat.
Muschiul se poate reface,
totusi daca fluxul este
restabilit in mai putin de
jumatate de ora. (Source:
Adapted from Schoen, 2010.)
Un alt efect al ischemiei
spontane a muschiului
cardiac este reprezentat de
iregularitatile electrice. Inainte ca celulele sa inceapa sa moara, ele devin instabile electric. Dupa
blocarea majora a arterei coronare, instabilitatea electrica a inimii duce la aparitia fibralitiei
ventriculare, ceea ce poate produce moarte subita.

SIMPTOMELE ISCHEMIEI

Durere in Piept

Ischemia cardiaca produce deobicei simptome, iar simptomul clasic al scaderii alimentarii cu
oxigen este un tip aparte de durere in piept numit angina pectorala, sau, simplu, angina.
Angina apare cu multe secunde sau chiar minute dupa blocarea subita arteriala.
In mod obisnuit, durerea anginoasa se simte ca fiind zdrobitoare sau strivitoare, desi uneori mai
este descrisa si ca arsura. Senzatia este de obicei simtita in interior pieptului, in spatele sternului
si iradiaza in partea inferioara a gatului, in maxilar, umar, spate sau pe fata ulnara a bratului
stang; in unele situatii sezatia radiaza chiar si pe ambele brate. La unele persoane, disconfortul
anginei este moderat, dar, la alte persoane durerea desi difuza deveni insuportabila.
Desi femeile tind sa viziteze medicul mai frecvent decat barbatii, motiv care le permite sa isi
7
Page

prezinte simptomele mai adesea, inclusiv durerea in piept, simptomele de angina fiind de obicei
prezente sub forma de disconfort abdominal, durere de gat sau maxilara, sau respiratie scurtata.
Femeile sunt deasemenea mai probabil ca vor asocia angina cu o stare de stress emotional sau
oboseala (Charney, 2011).
Angina este simptomul clasic de ischemie miocardica. Totusi, angina nu este indicatorul perfect
pentru problemele cardiace. Ischemia miocardica poate sa apara fara angina; mai mult de-atat,
exista persoane care acuza prezenta anginei fara sa aiba nici un fel de ischemie detectabila.
- >20% dintre atacurile de cord (infarcturi miocardice) apar fara simptome
 Numai 18% dintre atacurile de cord sunt precedate de angina instalata de mult timp
(Lloyd-Jones, 2010)

Aritmiile

Un alt rezultat semnificativ al ischemie subite este reprezentat de o schimbare a ritmului

cardiac. Astfel de schimbari pot fi foare serioase. Aritmiile (de retinut, fibrilatia ventriculara)
care rezulta uneori din ischemia cardiaca sunt cauza unora dintre mortile subite datorate
infarctului miocardic acut.

8
Page
 3. PATOFIZIOLOGIA

Boala arterelor coronare este un termen umbrela pentru un numar de sindroame ischemice
cardiace sunt determinate de obstructia aterosclerotica a arterelor coronare. Afectarea
aterosclerotica variaza de la ingustare graduala a arterelor coronare (din cauza depozitelor
ateromatoase) si pana la obstructia subita a arterei coronare printr-un cheag de sange care a fost
dislocat de pe suprafata unei placi rupte.

Afectarea cardiaca in boala arterelor coronare variaza de la ingustare arterei coronare pana la
blocarea completa a arterei (Source: NHLBI, 2013.)

Ateroscleroza

Ateroscleroza este afectiunea pe

care se bazeaza boala arterelor
coronare. Ateroscleroza
ingroasa peretii arterelor medii
medii si mari. Ingrosarea
aterosclerotica apare sub forma
de depozite, numite placi, in
peretii arteriali. Placile contin
lipide, leucocite, celule
musculare si tesut de granulatie
organizate intr-o masa plasata
sub endoteliul peretelui arterial.
In timp, placile se ingroasa si
reduc diametrul interior al
arterelor, permitand unui flux scazut de sange sa ajunga la tesuturile aflate dincolo de placi.
(Source: NHLBI, 2014a.)
Adesea, primele semne de ateroscleroza apar in copilarie sau adolescenta si se agraveaza de-a
lungul mai multor decenii. Orice artera medie sau mare din corpul uman poate fi afectata.
Majoritatea aterosclerozelor nu determina probleme clinice. Multe persoane au ateroscleroza
dar nu au simptome medicale severe, iar boala, de multe ori este descoperit numai in conditii de
autopsie (Lam, 2012).
Atunci cand ateroscleroza determina arterele coronare sa devina inguste sau atunci cand placile
ateromatoarse se rup, iar cheagurile sunt eliminate in artere catre inima, apare boala arterelor
9

coronare.
Page
 In cazul in care efectele aterosclerozei reduc circulatia
in arterele care nu ajung la inima, persoana respectiva
va avea Boala arteriala periferica (BAP).

 In arterele carotide BAP poate produce AVC.

 In artera aorta poate produce anevrism
 In arterele picioarelor, poate produce durere la
mers (claudicatie intermitenta) si, uneori, gangrena
membrelor inferioare
 In arterele gastrointestinale, poate produce
inschemia mezenterica
 In arterele renale poate produce stenoza care
va duce, ulterior, la hipertensiune

FORMAREA PLACILOR ATEROSCLEROTICE

Vedetele aterosclerozei sunt placile aterosclerotice, care se formeaza incet si in trei stadii.

Stadiul Unu: Aparitia Striatiunilor Lipidice

Pe masura ce ateroscleroza incepe, primele schimbari detectabile sunt reprezentate prin aparitia
striatiunilor lipidice la nivelul peretilor arteriali. Aceste cordoane sunt formate din acumulari de
grasimi numite lipoproteine. Suprafata unei lipoproteine este formata din lipide solubile in apa
– colesterol si fosfolipide. Lipidele mai putin solubile – esteri de colesteril si trigliceridele sunt
transportate in centrul lipoproteinelor.
Lipoproteinele pot avea cinci dimensiuni. De la cele mai mari la cele mai mici, acestea sunt:
chilomicroni, VLDL, IDL, LDL si HDL. Fiecare marime de lipoproteina are propriul echilibru
caracteristic de lipie. Cel mai mari lipoproteine – chilomicronii si VLDL – sunt bogate in special
in trigliceride, in timp ce 70% din colesterolul circulant este retinut in lipoproteinele LDL.
Acolo unde exista un exces de lipoproteine, asa cum se intampla in hipercolesterolemie, mai
multe proteine decat normal traverseaza celulele endoteliale patrunzand in peretii arteriali.
Acest exces lipoproteic se alipeste moleculelor extracelulare creand in timp depozite fixate sub
celulele endoteliale si trasand cordoanele galbene vizibile de-a lungul peretilor arteriali.

Stadiul al Doilea: Dezvoltarea Celulelor Spumoase

Leucocitele sunt atrase catre aceste acumulari nesanatoase de lipidele. Unele dintre leucocite
sunt fagocite, devoratoare celulare care incep sa „inghita” lipidele. Aceste celule se umfla pe
10

masura ce sunt suprasaturate cu depozite de grasime; celulele au un aspect indesat si pufos,

Page

motiv pentru care se numesc celule spumoase.

Stadiul al Treilea: Aparitia Celulelor Musculare Netede

Depozitele de grasime formate din celule spumoase continua sa se ingroase. Curand celulele
musculare netede din profunzimea peretilor arteriale vor participa la expandarea placilor.
Celulele musculare secreta molecule extracelulare cum este colagenul, astfel incat intreaga
leziune grasoasa va proemina in lumenul vascular si va ingusta spatiul intraarterial. Pe masura
ce depozitele continua sa evolueze, unele placi vor acumula deasemenea calciu, care va deveni
vizibil in radiografii.

Stadiul al Patrulea: Incep sa se formeze Cheaguri de Sange

In timp, celulele endoteliale care imbraca proeminenta incep sa se sparga, permitand sangelui
sa vina in contact cu colagenul si cu moleculele extracelulare. Moleculele extracelulare sunt
stimulantii formarii cheagurilor de sange. De aceea, cheaguri mici de sange si acumulari
plachetare se formeaza de-a lungul lumenului arterial. Placile rupte creaza cheaguri, iar daca
aceste cheaguri intra in circulatie, sunt purtate catre arterele cu lumen mic, bloandu-le.

INFLAMATIA

Ca raspuns la infectie, corpul produce inflamatia – roseata, umflatura, caldura si durere.

Raspunsul inflamator poate fi determinat de catre alti factori decat substantele straine, ceea ce
va face ca inflamatia sa joace un rol cheie in agravarea aterosclerozei. Inflamatia este activarea
leucocitara. Exact la fel cum leucocitele sunt activate de catre antigenii straini, tot astfel ele pot fi
activate de catre continutul placilor aterosclerotice. Pe masura ce placa se dezvolta, leucocite (in
special, limfocitele si macrofagele) se colecteaza sub celulele endoteliale, iar reactia lor la
materialul intalnit consta in eliberarea moleculelor de inflamatie (cytokine, enzime proteolitice,
etc). Macrofagele ingera deasemenea excesul de lipoproteine din vecinatate, devenind si ele
celule spumoase. Multe dintre procesele implicate in raspunsul inflamator slabesc structura
placilor aterosclerotice. Celulele spumoase nu au legaturi foarte puternice care sa le tina laolalta.
Moleculele inflamatorii secretate destabilizeaza placa prin ruperea legaturilor dintre moleculele
matricei extracelulare. In acest mod, inflamatia face ca o placa ateroscelrotica sa fie pasibila de
ruptura, ducand, implicit, la formarea chegurilor de sange (Falk & Fuster, 2011).

CHEAGURI SI VASOSPASM

Placile aterosclerotice se acumuleaza in artere si ingusteaza spatiul disponibil pentru

transportul sangelui. In anumite circumstante, aceste placi genereaza deasemenea cheaguri de
sange si produc vasospasm. Ruptura placilor poate determina contrictia peretelui arterial in
11

zona respectiva. Vasospasmul respectiv ingusteaza brusc artera si determina ischemia. Atat
Page
independent cat si laolalta, cheagurile si vasospasmul pot constitui urgenta medicala, ducand
pana la atacul de cord si moartea subita.
Ruptura unei placi aterosclerotice se poate produce brusc. Ea poate fi provocata de o rabufnire a
sistemului nervos simpatic. Asemenea rabufniri pot sa apara atunci cand pacientul se trezeste
brusc din somn, dimineata, sau in cazul in care o persoana este supusa unui stres emotional
puternic. Stresurile exterioare, totusi, nu produc ruperea placilor aterosclerotice stabile.
Stresurile externe rup numai acele placi care sunt slabite si destabilizate fie prin inflamatie fie
printr-un alt tip de schimbare interna (Falk & Fuster, 2011).

ATEROSCLEROZA ARTERELOR CORONARE

Ateroscleroza este mai curand plachetara si inegal distribuita decat sa fie o ingrosare uniforma a
peretilor arteriali. Arterele coronare specifice afectate de ateroscleroza variaza de la persoana la
persoana, dar au, totusi, o componenta comuna: in interiorul arterei coronare, placile se
regasesc cel mai adesea la nivelul punctelor de bifurcatie arteriale, puncte in care, in mod
natural, fluxul sanguin devine turbulent. Ingustarea arterelor coronare apare de obicei treptat,
si, ca urmare, artere colaterale noi au timp sa creasca in interiorul zonelor deservite de artere
aterosclerotice, pentru a asigura o rezerva cat de cat favorabila de oxigen. Aceste artere
colaterale pot oferi un flux suplimentare suficient pentru a mentine buna functionare a
muschiului cardiac in conditii de repaus. Arterele colaterale sunt totusi mici, neavand o
capacitate sufiecienta pentru a acoperi nevoile de oxigen din timpul efortului fizic.
Chiar si in cazul dezvoltarii acestei retele colaterale de artere, continua ingustare a arterelor
coronare, datorata aterosclerozei, poate produce pana la urma ischemia si durerea anginoasa.
Initial, aceste simptome apar numai in conditii de efort fizic al pacientului; mai tarziu,
simptomele incep sa apara chiar si in coditii de repaus.
In afara de ingustarea treptata a arterelor coronare, ateroscleroza poate determina crize
medicale subite. Degenerescenta unei placi poate disemina cheaguri in fluxul sanguin si poate,
totodata determina vasospasm. Toate aceste duc la o reducere marcanta a fluxului sanguin,
avand ca rezultat afectare ce poate varia de la temporara si pana la permanenta, sau de la
moderata pana la fatala.

CAUZE SI FACTORI DETERMINANTI

Unele persoane au o predispozitie genetica pentru ateroscleroza, desi boala pare sa fie prezenta
la toata lumea. Un agent cauzator critic este grasimea din dieta, in special colesterolul
transportat in sange prin intermediul lipoproteinelor cu densitate scazuta (LDL). Nivelul
12

sanguin crescut de colesterol LDL poate determina sau agrava ateroscleroza.

Page
Alti factori determinanti implicati in aparitia aterosclerozei sunt: fumatul, hipertensiunea
arteriala, diabetul de tip 2, varsta, sexul, inactivitatea fizica si obezitatea (Boudi, 2014a).

13
Page
 4. FORME CLINICE DE BAC

Multi oameni traiesc o viata intreaga fara sa manifeste nici un fel de simptome chiar daca au
ateroscleroza a arterelor coronare. Alti oameni, totusi, manifesta simptome si afectare cardiaca
datorita aterosclerozei. Problemele cardiace ischemice ale arterelor coronare aterosclerotice se
pot clasifica, in general, in doua clase majore: sindroame coronare cronice si sindroame coronare
acute (Schoen, 2010).
F O R ME C L IN I CE A L E BO L I I A R TE RE LO R CR O N I C E
Sindroame Coronare Cronice

 Angina stabila
 Boala cardiaca ischemica stabila

Sindroame Coronare Acute

 Moarte cardiaca subita

 Infarct miocardic (IM)
 Angina instabila

Sindroame Coronare Cronice

Boala arterelor coronare este o boala cronica care este punctata de urgentele medicale subite –
sindroamele coronare acute. Fazele lungi, cronice ale bolii au doua forme: angina stabila si boala
cardiaca ischemica stabila (Schoen, 2010).

ANGINA STABILA

Atunci cand una sau mai multe artere coronare sunt ingustate si nu mai pot raspunde
necesitatilor unei inimi care lucreaza la capacitate maxima, pacientul acuza aparitia anginei
cronice stabile. Acest sindrom este caracterizat prin durere cardiaca ischemica, durere care
apare atunci cand pacientul efectueaza exercitii fizice si care dispare in decurs de cateva minute
de la intrarea in repaus. Fluxul sanguin catre muschiul cardiac trebuie sa fie redus cu doua
treimi pana la trei sferturi inainte ca pacientul sa manifeste simptome de angina stabila.
Durerea in piept datorata anginei cronice stabile este de scurta durata si cu aparitie
imprevizibila. Anumite cantitati de exercitii, traume, schimbari climatice sau emotii puternice
pot declansa crize anginoase. In angina cronica stabila, odihna si tabletele de nitroglicerina vor
ameliora durerea din piept in numai cateva minute.
14

Aparitia anginei este influentata de tonusul general al sistemului nervos simpatic (care tinde sa
Page

fie mai ridicat, de exemplu, in timpul diminetilor) si de necesarul de flux sanguin in tractul
gastro-intestinal dupa o masa. De aceea, desi simptomele de angina cronica stabila sunt destul
de previzibile, cantitatea de exercitii sau stres care vor produce aceste simptome variaza in
decursul unei zile.
Durerea in piept datorata anginei cronice sabile poate fi provocata deasemenea de orice alta
afectiune medicale care mareste ritmul cardiac, cum ar fi hipertensiunea, stenoza aortica,
infectiile sistemice sau tireotoxicoza. In acelasi mod, afectiunile care reduc ogixenarea sanguina,
cum ar fi anemia, altitudinea sau BPCO pot provoca angina.

BOALA CARDIACA ISCHEMICA STABILA

Un al doilea sindrom cronic este boala cardiaca ischemica stabila, sau cardiomiopatia
ischemica, in care, ani de daune provocate de ischemie au slăbit inima suficient astfel incat
aceasta incepe sa cedeze treptat. Boala cardiaca ischemica stabila este o cauza majora de
insuficienta cardiaca congestiva la adultii in varsta.
Majoritatea pacienților cu această afecțiune au avut infarct miocardic acut în trecut, deși este
posibil ca nu toate infarcturile sa fi fost simptomatice. La persoanele care au avut infarct
miocardic „silentios”, insuficiență cardiacă provocata de boala cardiacă ischemică stabilă poate
fi prima dovada a bolii lor coronare.

PROGNOSTIC

Un pacient cu orice forma de boala coronariana are sanse mai mari de deces atunci cand
ventriculul stâng al inimii sale a fost slăbit. Semnele unei ventriculului stâng deficitar includ:
inimă mărită, edem pulmonar, edem al gleznelor piciorului și, distensie venoasa jugulara, sau
un al treilea sunet cardiac (S3). Infarctizari miocardice anterioare care au slăbit inima, se pot
asocia cu o istorie de atacuri de cord anterioare agravand prognosticul unui pacient (Warnica,
2011).
Pacienții care au angină pectorală cronică stabilă, fără antecedente de infarct miocardic, o ECG
de repaus normala, si tensiune arteriala normale au o rata a mortalitatii de aproximativ 1,4% pe
an. Hipertensiune arteriala sistolica creste rata mortalitatii la 7,5%, un ECG anormal ridica rata
la 8,4%, iar cei doi factori combinati, cresc rata pana la 12%. Diabetul dubleaza toate aceste rate.

Sindroame Coronariene Acute

Episoadele bruste, imprevizibile de ischemie cardiaca severa sunt numite sindroame

coronariene acute. Sindroamele acute coronariene apar ca urmare a ruperii sau dislocarii unei
placi ateromatoase, provocand ischemie suficient de severa pentru a rani sau omora celulele
15

musculare cardiace.
Page
Un sindrom coronarian acuta are nevoie de tratament imediat intr-o camera de urgente
specializata (Kim et al., 2011). Persoanele cele mai predispuse la aparitia sindroamelor
coronariene acute au boli cardiovasculare serioase sau diabet.
Similar altor tipuri de boli cardiace, factorii de risc pentru sindroamele acute coronariene
includ:

 Varsta inaintata (peste 45 de ani pentru barbati si peste 55 de ani la femei)

 Hipertensiunea arteriala
 Hipercolesterolemie
 Fumatul
 Sedentarismul
 Diabetul de tip 2
 Istoric familial de dureri in piept, boli de inima sau AVC
(Mayo Clinic, 2013a)

MOARTE SUBITA CARDIACA

Cea mai catastrofica forma a sindroamelor acute coronariene este moartea subita cardiaca. Este
vorba de o moarte neasteptata determinata cardiac si produsa rapida, de obicei in decurs de
aproximativ o ora de la instalarea primelor semne. La adulti, moartea subita cardiaca este de
obicei (in 80 pana la 90% dintre situatii) asociata cu boala arteriala coronariana. Cauza directa a
acestor morti subite este reprezentata de aritmii fatale, de tipul fibrilatiei ventriculare. Aritmiile
se produc la nivelul celulelor cardiace care au devenit excesiv de excitabile din cauza ischemiei
sanguine bruste determinate de un cheag de sange sau de un vasospasm.

INFARCTUL MIOCARDIC

Atacurile de cord (infarcturile miocardice) sunt un tip de sindroame acute coronariene.

Majoritatea infarcturilor miocardice sunt cauzate de cheaguri dislocate din placile
aterosclerotice cu sau fara vasospasm (ex. Contractii bruste, temporare ale muschilor din
interiorul arterei coronare).
Infarcturile miocardica apar atunci cand o bucata substantiala dintr-o placa ateromatoasa, un
cheag de sange, un vasospasm sau o combinatii a acestora obtureaza artera coronara sau una
dintre ramurile sale majore. Daca obstructia persista mai mult de 30 minute, unele dintre
celulele cardiace sufera modificari cu caracter permanent. Zona cardiaca afectata de
infarctizarea miocardica este denumita infarct miocardic. O infarctizare miocardica produce
16

semne EKG distinctive. In completare, necroza celulara a infarctului permite moleculelor

Page
intracelulare musculare sa se scurga in fluxul sanguin, ceea ce le face detectabile in testele de
sange specializate (Mayo Clinic, 2013a).

ANGINA INSTABILA

Un al treilea sindrom coronarian comun intalnit este angina instabila. Un episod de angina
instabila include simptome de ischemie cardiaca care nu dispar dupa 5 – 10 minute de odihna.
Aceste episoade sunt determinate de rupturi ale placilor de aterom, chiar daca blocajele
rezultatante se rezolva spontan. In angina instabila, nivelul de afectare cardiaca este mult
inferior celui care apare in infarctizarea miocardiaca, dar angina instabila ofera de multe ori un
avertisment pentru infarctizarea miocadiaca susecventa (Tan, 2014).

PROGNOSTIC

Atacurile cardiace sunt cauza principala a mortilor survenite ca urmare a bolii arteriale
coronariene. Treizeci la suna din infarctizarile miocardiace sunt fatale, jumatate dintre aceste
fatalitati aparand inainte ca pacientii sa ajunga la spital. Dintre pacientii cu infarct miocardic
care ajung la spital in viata, aproximativ 10% mor in spital.
Pacientii care au supravietuit unui atac de cord au sanse de 5 – 10% sa moara in decurs de una,
majoritatea acestor fatalitati aparand in decursul primelor 4 luni de la spitalizare. Cu cat aria de
infarctizare este mai mare cu atat rata de mortalitate creste. Aproximativ 50% dintre toti
pacientii cu infarct miocardic sunt reinternati in decurs de 1 an (Maziar Zafari, 2014).
Angina instabila este de multe ori numita angina preinfarct. Aproximativ 30% dintre pacientii
care au avut angina instabila au suferit un infarct miocardic in decurs de 3 luni. Angina
instabila are o mortalitate de aproximativ 4% intr-un an.

17
Page
 5. FACTORI DE RISC SI MASURI DE PREVENIRE

Boala arterelor coronare avanseaza relativ tacut. La majoritatea pacientilor ateroscleroza se

construieste de-a lungul a mai multe decade din viata. Desi inceputul ei se produce, probabil, la
majoritatea oamenilor in cursul anilor de adolescenta, efectele coronare ale aterosclerozei nu se
arata de obicei pana la varsta mijlocie. Cel mai comun simptom al bolii coronariene arteriale
este durerea in piept, care poate fi acompaniata de o respiratie scurtata si oboseala, aceste
simptome fiind de obicei cele ce aduc pacientul cu BAC in cabinetul medicului. Totusi, BAC
poate fi lipsita de simptome si „silentioasa” timp de foarte multi ani. Chiar si acei pacienti care
au fost diagnosticati cu boala a arterelor coronare din cauza disconfortului temporar resimtit in
piept pot suferi infarctizari miocardice fara sa simptome aparente.
Mai mult de jumatate dintre pacientii care mor brusc din cauza BAC nu au avut simptome
prealabile. Frecvent, acei pacienti care sufera infarctizari miocardice au si diabet zaharat de tip
2.
In ciuda lipsei varietatii semnelor si simptomelor bolii arterelor coronare, este o serie de
caracteristici si de factori de risc prezenti la majoritatea pacientilor cu aceasta boala. (Boudi,
2014b).

Factori de Risc Neprevenibili

VARSTA

Varsta este cel mai puternic factor de risc pentru boala arterelor coronare; cele mai multe cazuri
apar la pacientii in varsta de 40 de ani sau mai mult, desi mortalitatea si morbiditatea sunt mai
mari la cei mai in varsta. Mai mult de 80% dintre oamenii care mor din cauza BAC se situeaza in
jurul varstei de 65 de ani sau mai mult (Boudi, 2014b). Femeile in varsta care fac atacuri de cord
sunt mai predispuse decat barbatii sa moara in cursul urmatoarelor cateva saptamani (AHA,
2014a).

SEXUL

Per total, BAC este ceva mai frecvent intalnita la barbati decat la femei. Femeile tind sa dezvolte
boala arteriala coronariana simptomatica cu aproximativ 10 ani mai tarziu decat barbaii. In
general barbatii peste 40 de ani au sanse de 49% sa dezvolte boala in decursul vietii, in timp ce
sansele femeilor peste 40 de ani sunt de 32% (Boudi, 2014b). Se presupune ca nivelul ridicat de
estrogen din perioada de premenopauza a femeilor le protejeaza de anumite afectiuni cardiace
determinate in mod obisnuit de ateroscleroza. Dar, aceasta protectie dispare odata cu instalarea
18

menopauzei.
Page

Factori Prevenibili de Risc si Masuri de Preventie Bazate de Dovezi

FUMATUL

Persoanele care fumeaza prezinta un risc de 2 – 4 ori mai mare decat cele care nu fumeaza de a
dezvolta BAC. Nicotina determina sistemul nervos simpatic sa contracte arterele si sa creasca
presiunea saguina, determinand afectarea peretelui arterial. Ranirea peretelui arterial
incurajeaza formarea placilor aterosclerotice.
Fumatul este totodata un factor important de risc la pacientii cu BAC pentru moarte cardiaca
subita. Fumatul adauga un efect cumulant tuturor celorlalti factori de risc ce sunt prezenti la o
persoana. Persoanele care fumeaza trabucuri sau pipa prezinta acelasi grad inalt de risc mortal
din cauza BAC ca si fumatorii de tigari obisnuite. Expunerea la fumatul pasiv creste
deasemenea riscul pentru nefumatori (AHA, 2014a).
Pacientii care fumeaza ar trebui sa fie cu adevarat incurajati sa renunte. Un factor important
consta in educarea pacientilor cu privire la riscurile fumatului si oferirea asistentei pentru
realizarea un plan de actiune care sa ii ajute sa renunte la fumat. Cele mai bune programe ce
renuntare la fumat includ o combinatie a urmatoarelor componente:

 Terapii de modificare comportamentala

 Medicatie din categoria antidepresivelor
 Strategii de inlocuire a nicotinei, cum ar fi utilizarea plasturilor sau a gumei de mestecat
(McLaughlin, 2014)

HIPERCOLESTEROLEMIA

Pe masura ce colesterolul din sange creste, la fel creste si riscul de BAC. Atunci cand alti factori
de risc, cum sunt fumatul si hipertensiunea, sunte prezenti, riscul este chiar mai ridicat.
Nivelul scazut de colesterol HDL este factor de risc pentru bolile cardiace. La fel, un nivel
ridicat de trigliceride combinate cu HDL scazut sau LDL ridicat este asociat, deasemenea, cu
ateroscleroza, ceea ce creste riscul de BAC.
Nivelul de colesterol este afectat de varsta, sex, ereditate si dieta. Factorii genetici, diabetul de
tip 2, anumite medicamente, cum ar fi betablocantele si steroizii anabolizanti, diminua nivelul
HDL. Fumatul, greutatea prea mare si sedentarismul pot duce la scaderea nivelului
colesterolului HDL.

HIPERTENSIUNEA

Hipertensiunea determina inflamatie, ceea ce produce ranirea mucoasei arteriale si mareste

depozitele de grasimi, contribuind astfel la dezvoltarea aterosclerozei si BAC. Pentru persoanele
19

aflate in risc de BAC, controlul tensiunii arteriale este deosebit de important. Diagnosticarea
Page
hipertensiunii este confirmata atunci cand doua sau mai multe citiri ale tensiunii arteriale sunt
evidentiate ca fiind mari in cadrul a doua vizite separate.

CLASIFICAREA TENSIUNII ARTERIALE

Soursa: Adaptare din McLaughlin, 2014.

Categoria Sistolic (mm/Hg) Diastolic (mm/Hg)

Normal <120 <80

Prehipertensiune 120–139 80–89

Hipertensiune 140–159 90–99

Stadiul I

Hipertensiune ≥160 ≥100

Stadiul II

Tratarea hipertensiunii este un factor important de prevenire a BAC si include urmatoarele

strategii:

 Modificari ale stilului de viata, cum ar fi oprirea fumatului si schimbarile de dieta

 Medicatie menita sa controleze tensiunea arteriala, cum sunt betablocantele, blocantele
canalelor de calciu, blocanti ai receptorilor angiotensinei si diureticele tiazidice

INACTIVITATEA FIZICA

Un stil de viata sedentara este un factor de risc pentru BAC. Pacientii cu un stil de viata
20

sedentar sunt mult mai predispusi la obezitate, aceasta contribuind deasemenea la dezvoltarea
Page

riscului de BAC.
Pacientii ar trebui sa inceapa cu programe de activitate de 1 0 – 15 minute pe zi, crescand
gradual pana la 30 minute pe zi de exercitii moderate, pana la viguroase. Cu cat mai viguroasa
este activitatea cu atat mai mari sunt beneficiile. Nivelul de activitate ar trebui sa se bazeze pe
conditia fizica de baza a pacientului, precum si pe comorbiditatile personale. Pacientii ar trebui
sa lucreze indeaproape cu medicul de familie inainte de a stabili un program de exercitii.
Beneficiile cardiovasculare ale exercitiilor includ un impact pozitiv asupra:

 Metabolismului lipidic
 Tensiunii sanguine
 Sensibilitatii insulinice
 Nivelului de calorii arse (AHA, 2014a; McLaughlin, 2014)

Desi un program de exercitii fizice regulate nu reduce in mod tipc nivelul colesterolului LDL
pana la un nivel semnificativ mai mic, va reduce totusi rezistenta insulinica si nivelului
trigliceridelor sanguive, permitand totodata nivelului HDL sa creasca corespunzator.
Pentru pacientii care abia incep un program de exercitii fizice, este important sa inceapa treptat
si sa se consulte cu profesionisti, cu ar fi fiziokinetoterapeutul, pentru a primi asistenta in
realizarea unui plan corespunzator fiecarui individ in parte. Pentru pacientii cu risc mare, cu
comorbiditati si care sunt lipsiti de conditie fizica sau au avut evenimente cardiace recente, este
necesara reabilitarea fizica atent supravegheata. Pentru acesti pacienti este vital sa fie trimisi
catre un terapist fizic care sa evalueze, sa planifice si sa monitorizeze progresul pacientului in
cadrul programului de exercitii fizice.

OBEZITATEA

Obezitatea creste riscul aparitiei bolilor cardiace determinand inima sa lucreze mai mult, si
producand astfel hipertensiune. In obezitate nivelul colesterolului si al trigliceridelor este
deasemenea crescut, in timp ce HDL descreste. Obezitatea este definita atunci cand Indicele de
Masa Corporala (IMC) este mai mare de 30. Pacientii care au masuri ale taliei mai mari decat ale
soldurilor sunt deasemenea in situatie de risc pentru BAC (McLaughlin, 2014). Pacientii obezi se
afla deasemenea in situatie de risc pentru a dezvolta sindroame metabolice si diabet (AHA,
2014a).
Chiar si o scadere mica in greutate, adesea poate fi semnificativa. Pacientii care sunt
supraponderali ar trebui sa fie incurajati sa urmeze un plan de scadere in greutate usor. Fixarea
unui scop de tipul pierderii a 10% din greutatea corporala va diminua riscul persoanei
21

respective de BAC. O scadere in greutate mica dar consistenta de 0.25 – 1 kg/saptamana este cea
Page

mai sigura metoda de a realiza obiectivul (AHA, 2014a).

DIABETUL

Diabetul este un factor de risc solid in aparitia BAC. Chiar si atunci cand nivelul glucozei este
sub control, diabetul creste riscul aparitiei bolilor cardiace si a atacurilor cerebrale. Riscurile
cresc chiar si mai mult atunci cand nivelul glucozei din sange nu este bine controlat.
Aproximativ 65% dintre persoanele cu diabet mor din cauza unei forme de boala cardiaca sau
vasculara (AHA, 2014a).
Pacientii cu diabet de tip 2 pot avea risc crescut de BAC pentru ca exista o perturbare in
metabolismul normal al proteinelor si grasimilor, ceea ce duce la probleme de greutate. Ca
rezultat, majoritatea pacientilor cu diabet de tip 2 sunt supraponderali sau obezi. Mentinerea
greutatii normale prin dieta si exercitiu fizic precum si prescriptia medicamentelor sunt
importante pentru controlul glicemiei (McLaughlin, 2014).

FACTORI GENERALI DE RISC

Stresul poate fi un factor contributor la dezvoltarea BAC. De exemplu, stresul poate determina
oamenii sa manance mai mult, sa inceapa sa fumeze sau sa fumeze mai mult decat in mod
obisnuit.
Alcoolul este un factor obisnuit de risc. Consumul prea mare de alcool poate creste presiunea
sanguina si contribuie la cresterea trigliceridelor. Totusi, riscul de boala cardiaca la persoanele
care consuma cantitati moderate de alcool este mai mic decat la cei care nu consuma alcool
deloc (AHA, 2014a).
Nutritia este un factor importanta deasemenea. Obiceiurile alimentare pot afecta alti factori de
risc controlabili cum ar fi colesterolul, tensiunea arteriala, diabetul si greutatea. Dovezile
existente au indicat faptul ca o dieta bogata in legume, fructe, cereale integrale si alimente cu
continut fibros ridicat, peste, proteine macre si produse lactate cu continut scazut de grasime
pot scadea riscul unei persoane de a dezvolta BAC.
DIETA MEDITERANEANA
Dieta mediteraneana a fost studiata si s-a demonstrat ca are efect pozitiv asupra sanatatii
cardiace. Aceasta dieta este caracterizata prin:

 Consum mare de acizi monosaturati, in special proveniti din masline si ulei de masline
 Consumul zilnic de fructe, legume, cereale integrale si produse lactate cu continut scazut
de grasime.
 Aport saptamanal de peste, pasare, nuci/seminte si legume
 Aport scazut de carne rosie – aproximativ de 2 ori pe luna
22

 Consum zilnic moderat de alcool, de obicei asociat meselor

Page
Studii masive au raportat rezultate pozitive ale dietei Meditaraneene in comparatie cu dietele cu
aport scazut de grasimi la persoanele aflate in situatie de risc pentru boli cardiovasculare.
Reducerea incidentei infarctizrii miocardice, a AVC sau a mortii subite cardiovasculare au fost
deasemenea indicate la persoanele care au urmat dieta Mediteraneana (Ward, 2015). Aderarea
la dieta este asociata cu reducerea colesterolulului HDL si a nivelului trigliceridelor. Dieta
Mediteraneana poate fi adoptata de grupuri mari de populati si culturi diferite, la costuri mici
(Mohamad, 2014).

A P O R T U L Z IL N I C D E A S P IR IN A
Aspirina poate fi administrata pentru a preveni bolile de inima si AVC-urile la unele persoane.
OMS recomanda administrarea preventiva a aspirinei la barbatii cu varste intre 45 si 79 ani si la
femei cu varste cuprinse intre 55 si 79 ani in vederea prevenii infarctului miocardic.
Aceste recomandari se aplica numai atunci cand beneficiile aspirinei depasesc riscurile
potentiale ale hemoragiei gastrointestinale sau alte hemoragii semnificative. Pacientii trebuie sa
discute intotdeauna cu personalul medical despre utilizarea si dozarea aspirinei.

23
Page
 6. EVALUARE, ANALIZA SI DIAGNOSTIC

Acuza Principala: Durere in Piept

Disconfortul resimtit in piept este simptomul cheie pentru identificarea bolii arterelor coronare,
in special la barbati. Atunci cand un barbat cu boala a arterelor coronare vine in cabinetul
medical, in clinica sau la spital cu simptome cardiace, acuza sa principala este disconfortul in
piept. Cel mai adesea, pacientii nici nu descriu acest disconfort ca durere ci ca greutate,
presiune, strangere, strivire, sau senzatie de innecare.
Prin contrast, o femeie cu boala a arterelor coronare este mult mai probabil ca se va plange de
greata sau disconfort abdominal; dureri in ceafa, gat sau maxilar; dificultati respiratorii; sau
slabiciune si oboseala, mai curand decat simptomele legate exclusiv de durerea in piept.
Ischemia coronariana ar trebui luata in calcul la femeile care prezinta simptome acute, chiar
daca nu se plang de durere in piept (Charney, 2011; McLaughlin, 2014).

DURERE ANGINALA

Disconfortul resimtit in piept sau durerea in piept poate avea originea in mai multe locuri, nu
numai la nivelul inimii, dar durerea anginala caracteristica sugereaza intotdeauna o ischemie a
muschiului cardiac (McLaughlin, 2014).
Simptomele clasice asociate cu angina includ:
- Durere in piept sau disconfort
- Durere in brate, gat, mandibula, umar sau durere de spate asociata durerii in piept
- Greata
- Oboseala
- Dificultati respiratorii
- Transpiratii
- Ameteala
(Mayo Clinic, 2015)
Intrebarile specifice ar trebui sa ajute personalul medical sa evalueaze daca pacientul cu durere
in pieptare angina. Aceste intrebari ar trebui sa includa:
- Aparitia: „Cand ati observat durerea pentru prima oara?”
- Provocare: „Ce activitati provoaca durerea sau o agraveaza?”
- Calitatea: „Descrieti va rog durerea.”
- Localizare/Iradiere: „Unde anume va doare?”, „Iradiaza undeva?”
(Humphreys, 2011)
24

Debut si Provocare
Page
Durerea anginala este determinata de lipsa de oxigen la nivelul muschiului cardiac. Majoritatea
activitatilor au un necesar de oxigen oarecum previzibil, iar pacientii cu angina stabila, au
disconfort in piept la un nivel de activitate relativ scazut. Prin diferenta, oamenii cu angina
instabila au dureri in piept si disconfort la nivelel de activitate imprevizibile.
Oricare dintre situatiile care maresc pulsul poate declansa o criza anginoasa la persoanele cu
BAC. Exercitiul fizic este una dintre cauzele clasice de durere anginoasa: graba, mersul in panta,
mersul contra unui vant puternic, exercitii fizice cu bratele intinse deasupra umerilor,
activitatea sexuala - toate sunt activitati care pot declansa crizele anginoase.
In cazul anginei stabile, desi cantitatea de exercitiu fizic necesara producerii durerii in piept este
relativ previzibila, pragul de declansare a crizei anginoase variaza in functie de momentul zilei,
de vreme si de temperatura. Dupa o masa consistenta, de exemplu, sangele este redirijat catre
organele gastrointestinale si, in aceste conditii, un nivel scazut de excitabilitate fizica poate
determina angina. Pozitionarea orizontala, pe o parte schimba dinamica curgerii sanguine, ceea
ce poate determina aparitia anginei la unele persoane odata cu intinderea in pat, pentru culcare,
noaptea. Femeile cu angina cronica stabila sunt mai predispuse decat barbatii la resimtirea
disconfortului in piept atunci cand se odihnesc sau dorm sau cand se gasesc in situatii de stres.
Alte afecţiuni medicale pot precipita angina la o persoană cu boala coronariana. De exemplu,
anemiile, infectiile sistemice, pneumoniile sau fibrilatia atriala schimba echilibrul dintre nevoia
de oxigen a inimii si aprovizionarea disponibila; prin urmare, toate acestea pot determina
durerea ischemica.
Factori declansatori previzibili sunt caracteristici bolii arterelor ingustate (angină stabilă).
Sindroamele coronariene acute sunt diferite. Atunci cand boala coronariana produce o
obstrucţie semnificative brusca a fluxului de sânge, durerea toracică poate apărea fără vreun
factor declansator vizibil. Angină pectorală instabilă, de exemplu, se caracterizează prin
episoade de durere toracica neprevizibile si grave.

Desfasurarea in Timp

Disconfortul resimtit in piept in timpul anginei stabile dureaza de obicei intre 2 si 5 minute;
rareori persista pana la 10 minute. Angina debuteaza surd si progresiv, se inrautateste timp de
unul sau doua minute, dupa care dispare, pe masura ce pacientul se opreste din activitate si se
odihneste. (Pozitia decubit lateral nu amelioreaza intotdeauna durerea anginoasa atat de rapid).
Tabletele de Nitroglicerina sau spray-ul vor incheia sau ameliora angina in doar cateva minute.
Prin contrast, angina provocata de sindroamele coronare acute dureaza mai mult de 10 minute
si, in timpul infarcturilor miocardice, dureaza chiar si cateva ore. Atunci cand odihna nu
25

amelioreaza durerea anginoasa, este mult mai probabil ca pacientul sufera un sindrom
Page

coronarian acut.
Durerile rapide (dureaza 10 – 15 secunde), ascutite, in piept, sunt rareori dureri de ischemie
cardiaca. Totodata, o durere lunga, constanta, sacaitoare in partea stanga/jos a pieptului este
rareori o durere cardiaca ischemica.

Calitatea

Calitatea sau senzatia produsa de angina are un caracter special. Cuvantul „angina” semnifica
„innecare, ingustare sau strangere” si astfel este de obicei descrisa aceasta durere. In loc sa
spuna „durere”, pacientii folosesc cel mai adesea cuvinte ca „menghina, junghi, presa,
constrictie” pentru a descrie modul in care resimt ischemia cardiaca. Mai pot folosi descrieri de
genul „Simt ca ma strange o banda in jurul pieptului”, „o greutate in mijlocul pieptului” sau „o
gheara care ma strange in piept”.
In general, pe masura ce isi descriu durerea, pacientii isi inclesteaza pumnul si il tin astfel in fata
sternului pentru a indica durerea si caracteristicile ei. Acest gest este atat de comun incat i s-a
dat un nume – semnul lui Levine.
Uneori, un pacient cu angina cronica stabila va descrie angina in termeni mai durerosi de-atat,
ca fiind „arzatoare”. Dar, de obicei, atunci cand pacientii ofera descrieri mai amanuntite, de
durere adevarat, adesea este din cauza ischemiei cauzate de o blocare completa a arterei, asa
cum se intampla in infarctul miocardic. Chiar si atunci, durerea anginoasa este descrisa ca fiind
difuza; rareori apare in descrieri ca fiind ascutita si localizata.

Localizare

Atunci cand sunt intrebati „Unde simtiti aceasta senzatie de disconfort?” pacientii cu angina
pun de obicei mana sau pumnul in fata sternului, in mijlocul pieptului si spun „Aici, inauntru!”
ceea ce semnifica – retrosternal. Cand sunt intrebati „Disconfortul se extinde undeva?” pacientii
cu angina vor spune adesea ca se extinde durerea catre umarul stanga, pe partea interioara
(ulnara) a oricarui sau ambelor brate, catre gat si mandibula si, uneori, pe mijlocul spatelui. In
completare, femeile cu angia se pot plange de durere sau disconfort in zona abdominala.
Durerea sau disconfortul anginei este mare, iar pacientii nu indica folosind un singur deget
pentru a spune „Este aici!” Totodata, pacientii rareori simt criza anginoase deasupra
mandibulei, sub ombilical, in coltul din dreapta/jos al pieptului sau localiza sub mamelonul
stang. Mai mult de-atat, examinatorul nu poate reproduce de obicei durerea apasand pe piele
sau pe peretele toracic.

Istoric

In completarea unei descrieri de aparitie anginoasa individuala, istoricul general al acestor

26

episoade poate fi exclusiv povestit. Angina cronica stabila determina episoade de disconfort in
Page

piept cu caracter relativ previzibil, pe parcursul mai multor luni, chiar daca tiparul exact al
episoadelor difera de la pacient la pacient. La unii pacienti, episoadele de durere in piept pot sa
apara de mai multe ori intr-o singura zi; la altii, pot exista episoade complet lipsite de simptome
timp de mai multe saptamani, luni sau chiar ani.
Ocazional, atacurile anginoase descresc gradual sau dispar in cazul in care se formeaza
circulatie colaterala adevata (ex – cresterea a noi vase de sange); asta nu inseamna insa ca boala
a disparut!
Prin contrast, sindroamele coronare acute ofera episoade cu simptome ischemice neprevizile si
care se agraveaza in mod constant. Pe masura ce sindroamele coronare acute se dezvolta,
simptomele pot deveni din ocazionale, constante. O infarctizare miocardica poate manifesta
disconfort sever prelungit si oboseala continua.
Disconfortul in piept din angina cronica stabila este previzil pentru un anumit pacient. De
aceea, orice schimbare a tiparului sau intensitatii anginei ar trebui considerata ca fiind o
agravare (Mayo Clinic, 2015).

S I S T E MU L D E E V A L U A R E A D U R ER I I A N G IN O A SE
Modul in care oamenii raporteaza durerea anginoasa variaza. Pentru a compara simptomele
mai multor pacienti cu boala arterelor coronare, Asociatia New York a Inimii a realizat un
sistem de clasificare a durerii anginoase. In acest sistem, pacientii cunoscuti cu boala arterelor
coronare si angina sunt plasati intr-un dintre urmatoarele categorii sau clase, conform cu
limitarile lor fizice. Pe scurt, clasele sunt:

 Clasa I. Pacientii pot fi implicati in aproape orice activitate fizica zilnica fara sa aiba
simptome cardiace. Angina apare numai la exercitiu fizic epuizant sau prelungit.
 Clasa II. Pacientii au limitari minore in activitatea fizica, iar o anumita cantitate de
activitate normala, poate provoca simptomele. De exemplu, plimbarea sau urcarea pe un
tronson de scari pot fi asimptomatice, dar alergarea sau urcare mai multor tronsoane de
scari pot determina aparitia simptomelor.
 Clasa III. Pacientii nu au simptome in conditii de odihna si pot desfasura diferite
activitati zilnice fara sa prezinte simptome, dar, uneori, chiar si activitatea de nivel
mediu este posibil sa produca simptome. De exemplu, imbracarea, dusul sau mersul cu
pasul de plimbare pe distante scurte pot fi lipsite de simptome, dar, cararea sacoselor
grele de cumparaturi, urcarea scarilor sau plimbarea pe distante de cateva sute de metri,
vor provoca aparitia simptomelor cardiace.
 Clasa IV. Uneori pacientii pot prezenta simptome cardiace chiar si in conditii de repaus,
27

iar activitatile de zi cu zi produc deasemenea simptome cardiace. Sursa: Adaptare dupa

Page

McLaughlin, 2014.
ALTE CAUZE DE DURERE IN PIEPT

Disconfortul prezent in piept este un simptom clasic de ischemi miocardica. Este totodata un
simptom cheie al alto probleme medicale, dintre care cea mai frecventa afectiune este boala de
reflux gastroesofagian. (McLaughlin, 2014).

MOTIVE DE DURERE IN PIEPT

Origine Cauze

 Anevrism aortic
Cardiovascular  Disectia de artera aorta
 Ischemia miocardica
 Pericardita

Pulmonar  Pneumonia
 Pneumotorax
 Embolism pulmonar

Musculoscheletal  Raniri ale peretelui toracic

 Costocondrita
 Hernie de disc intervertebral
 Artrita spinala

Gastrointestinal  Spasm esofagian

 Ruptura esofagiana (Mallory-Weiss)
 Esofagita
 Boala a vezicii biliare
 Pancreatita
 Boala ulceroasa

Infectios  Herpes zoster

Neurologic  Atac de panica

28

Alte simptome de BAC

Page
In completarea durerii in piept, alte simptome sunt frecvent determinate de ischemia
miocardica. Aceste simptome sunt numie „echivalente anginoase”, si ele includ:

 Respiratie scurtata, in special daca este localizata in mijlocul pieptului

 Slabiciune si oboseala
 Lesin sau ameteala

Aceste trei simptome sunt comune in special la varste mai inaintate (peste 75 de ani) si la
pacientii diabetici atunci cand au episoade de ischemie cardiaca.
Alte echivalente anginale generale sunt:

 Lipsa durereii in piept, dar aparitia disconfortului la nivelul umerilor, pe partea ulnara a
bratului stang, in gat sau in mandibula
 Indigestie sau greata

Atunci cand insotesc angina, anumite simptome aditionale devine potentiale urgente. De
exemplu, durerea in piept asociata cu transpiratii si greata sau varsaturi, sugereaza un infarct
miocardic.
F E M E IL E SI S I MP T O M E L E DE I S C H EM I E M I O CA R D I C A
Personalul medical ar trebui sa fie cunoasca faptul ca femeile sunt mai predispuse decat barbatii
sa resimta urmatoarele simptome primare ale unui sindrom coronarian acut:

 Dispnea
 Acuze gastrointestinale (greata si varsaturi)
 Durere de spate sau presiune
 Durere mandibulara
 Respiratie scurtata
 Oboseala

(AHA, 2014b; McLaughlin, 2014)

Femeile sunt deasemnea predispuse sa atribuie simptomele cardiace altor cauze (cum ar fi
gripa, stresul si imbatranirea) si pot intarzia raportarea simptomelor. (AHA, 2014b).

A T A C D E CO R D SIL E N T I O S
29

Nu toti pacientii cu ischemie miocardica sunt simptomatici. Angina este un indicator foarte
comun al ischemiei cardiaca si caracteristicile descrise mai sus sunt frecvente si tipice. Si totusi,
Page
pacienti cu orice tip de BAC pot avea senzatii atipice de disconfort in piept sau echivalenti
anginali. Mai mult de-atat, ischemia severa poate produce infarctizari miocardice care sa apara
fara sa fie insotite de dureri in piept, finalizandu-se cu ceea ce se numeste un atact de cord
silentios (ischemie miocardica asimptomatica).

STUDIU DE CAZ

C.B. este o femeie in varsta de 62 de ani cu BAC in antecedentele heredo-colaterale si cu un

istoric personal de fumatoare de 20 de ani. CB a ajuns in departamentul de primire urgente cu
simptome de anxietate, ameteala, slabiciune si oboseala nejustificata.
Asistenta medicala de garda, a stat de vorba cu dna CB despre medicatia prezenta, care include
Zocor, Atenolol si Xanax. Pe masura ce asistenta continua trierea simptomatologiei, primul
gand este catre un posibil atac de anxietate, deoarece dna CB pare sa ramana fara aer si incepe
sa transpire difuz.
Pe masura ce analizeaza cazul, asistenta devine ingrijorata cu privire la simptomele dnei CB.
Pentru a putea descoperi mai multe informatii pune intrebari cheie despre orice tipuri de durere
pe care dna CB le-a observat. CB povesteste ca a avut o durere surda in mandibula si s-a gandit
ca „este vreo masea stricata”. Totodata povesteste ca a avut mai multe episoade de reflux
gastro-esofagian, greata si transpiratii reci. Ea ii povesteste asistentei ca a vorbit cu medicul de
familie despre toate aceste simptome cu aproximativ o saptamana in urma si acesta i-a
recomandat sa continue administrarea Xanax-ului si sa ia un antiacid ca sa ii amelioreze
refluxul. Dna CB povesteste ca „initial s-a gandit la o gripa, dar acum ... clar ceva nu este in
regula pentru ca simptomele sunt prezente de vreo doua saptamani!”
Chiar daca aceasta pacienta prezinta cateva simptome clasice de atac de anxietate, asistenta
recunoaste ca dna CB poate avea, de fapt, simptome cardiace, pentru ca femeile nu prezinta
intotdeauna simptome specifice de durere in piept. Asistenta discuta cazul cu medicul de garda.
Impreuna, cei doi continua seria de intrebari pentru dna CB, in ceea ce priveste simptomele
resimtite in toata aceasta perioada despre care ea povesteste. Intrebata daca a incercat vreun tip
de medicatie care sa ii amelioreze simptomele descrise de ea, pacienta spune ca a luat Nurofen
pentru durerea mandibulara si Dicarbocalm pentru reflux.
Echipa departamantului de primire urgente purcede la o evaluare cardiaca insotita de alte
testari pentru a inlatura sau confirma suspiciunea de ischemie miocardica. Evaluarea dnei CB
indica faptul ca sufera de durere anginoasa. Ea este internata pentru monitorizare continua si
tratament medical.
30

Antecedentele Pacientului
Page

ISTORICUL MEDICAL
Istoricul medical al pacientilor cu boala arterelor coronare poate sugera ca au sunt prezinta risc
de ateroscleroza. Elementele principale din istoricul medical al unei persoane care ar trebui sa
alerteze personalul medical cu privire la posibilitatea riscului crescut de BAC prin ateroscleroza
includ:

 Colesterolemie ridicata
 Hipertensiune arteriala
 Diabet
 Sindrom metabolic
 Istoric familial de BAC
 Fumat
 Dieta bogata in grasimi

Ischemia

Atunci cand istoricul medical este dezvaluit, este posibil ca personalul medical sa observe ca
boala arterelor coronare si-a facut deja simtita prezenta. Un pacient cu BAC poate sa aiba deja
episoade de ischemie cardiaca, cum ar fi infarctizarile miocardice.

Boala Arterelor Periferice

Ateroscleroza este o boala a intregului organism. Pacientii cu boala arterelor coronare vor avea
adesea indicatori de ateroscleroza prezenti la nivelul arterelor dinafara inimii. De exemplu, este
posibil ca pacientii respectiv sa aiba un istoric de claudicatii intermitente (un rezultat al
arterelor membrelor inferioare), atacuri ischemice bruste sau tranzitorii (rezultate din
ateroscleroza arterelor carotide) sau anevrisme aortice abdominale (rezultate din ateroscleroza
aortica).

Anomalii Lipidice

Niveluri ridicate ale lipidelor in sange predispun pacientii la ateroscleroze. Specific, nivelul
ridicat al colesterolului de tip LDL poate determina ateroscleroza, iar un pacient cu BAC poate
sa aiba deja diagnostic pozitiv de hipercolesterolemie.

Hipertensiunea Arteriala

Hipertensiunea arteriala este un alt factor de risc major pentru dezvoltarea aterosclerozei. De
exemplu, barbatii de varsta mijlocie cu hipertensiune arteriala >169/95 prezinta un risc de
aparitie a bolii aterosclerotice de 5 ori mai mare decat barbatii de varsta mijlocie fara
31

hipertensiune arteriala (<140/90). Un pacient cu BAC poate sa fie deja sub tratament
Page

antihipertensiv.
Diabetul

Diabetul pune pacientii in grupul de risc ridicat de aparitie a bolii arterelor coronare. Diabetul –
in special cel de tip 2 – tinde sa creasca nivelul colesterolului in sange si, ca urmare, sa agraveze
ateroscleroza. Aproximativ 70% dintre diabetici mor din cauza unei forme de boala
cardiovasculara, iar persoanele cu diabet sunt de 2 – 4 ori mai frecvent plasate in grupul de risc
pentru aparitia bolilor cardiace sau a accidentelor vascular-cerebrale, decat persoanele care nu
au diabet. Pacientii cu diabet nediagnosticat sau prost controlat prezinta cel mai mare risc
(AHA, 2014a).

Sindromul Metabolic

Sindrom metabolic este numele unui conglomerat de afectiuni care sunt adesea intalnite
impreuna. Problemele de baza sunt obezitatea si insulino-rezistenta, iar cele trei probleme
aditionale – hipertensiunea arteriala, nivelele ridicate de trigliceride si nivelele scazute de
colesterol de tip HDL – vin sa intregeasca tabloul de risc. Sindromul metabolic atrage un risc
suplimentar de aparitie a diabetului de tip 2 plasand persoana in categoria de risc crescut
pentru afectiuni vasculare aterosclerotice cu blocarea arterelor coronare (McLaughlin, 2014).

ISTORICUL FAMILIAL

Pacientii sunt predispusi la aparitia bolii arterelor coronare daca exista un risc genetic mostenit
de predispozitie. Atunci cand evaluam un pacient pentru BAC, un indicator potrivit este
reprezentat de aparitia prealabila a bolii la rudele de gradul 1. Astfel, ne intereseaza daca aceste
rude au avut de curand un sindrom coronarian de tipul, atac de cord, instalat la o varsta tinara.
Pentru barbati, vorbim despre asta atunci cand au mai putin de 45 de ani, iar la femei, mai putin
de 55 de ani.

ISTORICUL SOCIAL

Doua categorii de stiluri de viata ale pacientilor ii pot plasa in categoria de risc major de aparitie
BAC: fumatul si dieta bogata in grasimi. Evalurea trebuie sa includa si un istoric bine investigat
de fumat prezent sau trecut si intrebari legate de obiceiurile dietetice.
Fumatul a unul sau mai multe pachete de tigari pe zi timp de mai multi ani, dubleaza sansele ca
o persoana sa moara din cauza BAC; totusi, o persoana care se opreste din fumat poate reduce
riscurile suplimentare. La fel, o dieta bogata in colesterol, acizi saturati si grasimi de tip trans
cresc sansele unui pacient de avea probleme vasculare ulterioare datorate aterosclerozei, in timp
ce o dieta saraca in grasimi va reduce, cu siguranta, acest risc.
32

Componentele Examinarii Fizice

Page
Un pacient cu BAC care se prezinta la departamentul de primire urgente cu simptome cardiace
serioase poate prezenta multiple anormalitati la examinarea fizica. Pe de alta parte, un pacient
cu BAC care vine la clinica sau la cabinet pentru o verificare de rutina poate prezenta numai
cateva simptome care sa prevesteasca boala. In timpul unei examinari de rutina, urmatoarele
descoperiri pot duce la identificare diagnosticului de BAC (Boudi, 2014b).

GREUTATEA

Pacientii cu grasime excesiva intra-abdominala sau viscerala (o constructie in forma de mar)

sunt mult mai predispusi la bolile aterosclerotice cardiovasculare. Circumferinta taliei este o
masuratoare buna a continutului de grasime abdominala: o circumferinta a taliei >102 cm la
barbati sau >88 cm la femei, reprezinta de obicei categoria de risc (Mayo Clinic, 2014a).

Grasimea subcutanta se situeaza sub piele. Grasimea viscerala este in interiorul abdomenului,
in jurul organelor abdominale. Grasimea viscerala este mai probabil ca va contribui la boala
arterelor coronare decat cea subcutanata (Source: NHLBI.)

SEMNELE VITALE

In timpul unui consult de rutina, pulsul poate parea normal iar ritmul cardiac al unui pacient cu
boala arterelor coronare poate parea deasemenea normal. Tahicardia este totusi comuna atunci
cand un pacient sufera un episod ischemic miocardic. Bradicardia in timpul unui sindrom
coronarian acut poate deasemenea sa fie un semn.
Pacientii cu BAC pot avea hipertensiune (TA ≥140/90 ) sau o tensiune usor marita, iar atunci ii
categorisim ca fiind cu risc de boala cardiaca. Hipertensiunea in timpul infarctului miocardic
este un semn de certitudine.
Rata respiratorie este normala in timpul unui consult de rutina, desi, pacientii vor respira mai
rapid atunci cand sunt supusi unei forme de stres datorata ischemie cardiace.
33

PIELEA
Page
In cadrul unui consult de rutina este putin probabil ca pacientul sa transpire, dar, in cazul in
care exista simptome de sindrom coronarian acut, in special in infarctul miocardic, adesea restul
simptomelor sunt insotite de transpiratii – diaforeza.
Fumatul este un factor de risc puternic pentru ateroscleroza, iar pacientii cu BAC pot avea pete
nicotinice pe pielea degetelor sau pe dinti.

CAP SI GAT

Vasele de sange retiniene pot indica efectele hipertensiunii sau aterosclerozei (cum sunt arterele
de culoare cuprului sau argintii, papiledeme, etc). Diabetul, care inrautateste boala arterelor
coronare, produce retinopatie caracteristica.
Placa aterosclerotica poate produce turbulenta sanguina locala, care uneori va produce un
murmur care poate fi auzit atunci cand sunt auscultate arterele carotide.

TORAX

Durerea provocata de ischemia cardiaca este de obicei difuza, ca si cum „ar fi ceva inauntru”. In
cazul in care durerea unui pacient poate fi reprodusa atunci cand examinatorul apasa pe un
punct de pe peretele toracic, durerea este probabil de alta natura decat anginoasa. (La unii
pacienti cu infarct miocardic, totusi, exista regiuni variabile pe peretele toracic care devin
sensibile.)
La o examinare de rutina, plamanii pacientului cu boala coronariana pot fi limpezi si fara
simptome remarcabile. In infarctul miocardic, pe de alta parte, pacientul respira rapida si se
poate plange de lipsa de aer. Atunci cand ischemia a provocat un grad, oarecare, de esec
cardiac, disfunctia valvulara sau aritmia, pacientii pot avea fluid in plamani si ralurile pot
deveni audibile.
O examinare fizica de rutina a pacientilor cu BAC poate indica absenta completa a problemelor.
Daca pacientul are istoric de episoade ischemica, totusi, se pot identifica alte semne. Chirurgia
cardiaca in antecedente va lasa cicatrici pe partea stanga a pieptului. Hipertensiunea sau
insuficienta cardiaca pot lasa o inima marita. Murmurul sugereaza o afectare musculara a
valvei, iar galopul sugereaza o inima cu afectare de perete. In completare, o inima ischemica
este susceptibila la aritmii.

ABDOMEN

Un anevrism al aortei abdominale indica de obicei ateroscleroza. La fel, ingrosari ale altor artere
abdominale majore cu sunt artele renale, se pot datora aterosclerozei.
34

EXTREMITATILE
Page
Edemul membrelor inferioare poate fi datorat insuficientei cardiace datorita ischemiei cronice
cardiace. Ateroscleroza poate slabi pulsul periferic. Diabetul poate produce neuropatii, care
devin manifeste prin scaderea abilitatii pacientului de a resimti stimulii la nivelul membrelor
inferioare.

Studii de Laborator

In cadrul evaluarii unui pacient cu BAC trebuie recomandate un numar de teste de laborator.
Anumite teste sunt extrem de importante in evaluare riscului pe care pacientul il prezinta
pentru ateroscleroza. Aceste teste includ teste de evaluare a nivelului lipidelor din sange,
hemoleucograma, glucoza sanguina, nivelul creatininei, si posibila prezenta a markerilor
cardiaci, care sunt indicatori de afectare recenta a celulelor cardiace (Humphreys, 2011; Boudi,
2012).

LIPIDELE DIN SANGE

Nivelul ridicat al colesterolului seric indica o crestere a riscului de aparitie a unei afectari
cardiace indusa de ateroscleroza. Fractia colesterolului LDL este de obicei prinicipala vinovata.
In caseta de mai jos indica atat nivelelul optim cat si cel problematic al lipidelor sanguine.
Pacientii cu BAC au adesea unul sau mai multe dintre nivelele lipidice in zona nivelului
problematic (McLaughlin, 2014).

Lipide Optim Nivele Nesanatoase

Colesterolul Total <200 mg/dl >240 mg/dl

<40 mg/dl ptr. barbati

Colesterolul HDL ≥60 mg/dl
<50 mg/dl ptr. femei

Colesterolul LDL <100 mg/dl >160 mg/dl

Trigliceride <150 mg/dl >200 mg/dl

GLUCOZA SANGUINA

Pacientii cu diabet au o rata mai mare decat normal a aparitiei ulterioare a BAC. Diabetul se va
manifesta ca o acumulare de glucoza plasmatica, nivelul ajungand la ≥126 mg/dl atunci cand
35

este masurat in cel putin doua moduri diferite.

Page

CREATININA SERICA
Boala renala agraveaza ateroscleroza. Nivelul creatininei serice poate fi un mod de analiza a
unui numar important de probleme renale.

MARKERI CARDIACI

Atunci cand muschiul inimii este afectat, moleculele intracelulare se scurg in fluxul sanguin.
Dupa un infarc miocardic, proteine cardiace specifice – markerii cardiaci – pot fi dectate in
sangele pacientului timp de cateva ore si apoi cateva zile dupa infarc. Markerii cardiaci intalniti
de obicei sunt molecule cardiace troponinice. Alte proteine masurabili in mod obisnuit sunt
moleculele de kinaze creatininice. Markerii cardiaci sunt utilizati pentru diagnosticarea si
urmarirea evenimentelor cardiace, nefiind incluse in testarile de rutine pentru BAC.

MARKERII CARDIACI Sursa: Adapted from McLaughlin, 2014.

Marker Nivel normal Durata nivelului marit dupa IM

 38–190 units/L (men) Apogeul la 12 – 18 ore; ramane ridicat

Creatinine  10–150 units/L pana la 72 ore.
kinase(CK) (women)

Myoglobin 0.0–0.09 mcg/ml Apogeul in 6 – 7 ore; revin la normal in

24 ore.
Troponin I <0.1 mcg/ml Apogeul in 14 – 20 ore; revine la normal
in 10 – 15 zile.

Electrocardiograma (ECG)

electrocardiografia (ECG or EKG) este metoda standard de indentificare a aritmiilor si a

problemelor de conducere a impulsurilor. In termine de boala a arterelor coronare, EKG este o
metoda rapida, corecta, neinvaziva de detectare a ranirilor, ischemiei si prezentei infactizarii
miocardice anterioare (Levine, 2013).
Un sindrom coronarian acut schimba proprietatile electrice ale regiunii muschiului cardiac
36

afectat, iar aceste schimbari sunt vizibile pe EKG. Localizarea regiunii ischemiate poate fi
adesea identificata prin schimbari ale tiparului segmentelor undelor cardiace. Aceste segmente
Page
ale undei determinate de bataile inimii au fost numite, iar schimbarile in segmentul ST si ale
undei T sunt indicatori clari ai infarctizarii miocardice.
Aproximativ un sfert dintre pacientii cu angina stabila vor avea un EKG normal atunci cand
sunt in odihna. Pentru a determina gradul de ischemie cardiaca pe care il are un pacient cu
agina cronica stabila atunci cand inima sa este supusa stresului, se poate face un EKG in timp ce
pacientul face exercitiu fizic – tipic, merge pe o banda de alergare sau pedaleaza pe o bicicleta
statica. Totusi, nu toti pacientii cu BAC indica schimbari ale EKG-ului in timpul testului de
stress.
Studiu de Caz

IL este o femeie de 63 de ani cu un istoric de angina stabila si boala de valva cardiaca. Ea este
internata prin departamentul de urgenta pentru ca plange de noi dureri in piept, lipsa de aer,
transpiratii si apasare in piept. Asistenta ii inregistreaza semnele vitale, care evidentiaza o TA
de 140/90 mm Hg si un puls de 98 batai/minut. I se face o electrocardiografie; inregistrarea
apare mai jos. Asistenta suspecteaza un infarct miocardic anterior si trimite pacienta sa fie
evaluata amanuntit de un cardiolog.

(Sursa: ECG Library, 2014.)

Testul de Stress

Testul de stress evalueaza in mod direct abilitatea inimii pacientului de a face fata exercitiului
fizic. Un test de stress este modul controlat prin care este crescuta sarcina inimii, iar aceste teste
sunt utilizate pentru a identifica pragul pana la care arterele coronare pot oferi suficient sange
pentru a intruni necesarul de oxigen al inimii. Cu cat acest prag este mai scazut – simptomele
37

apar mai repede – cu atat este mai grava BAC pentru pacientul in cauza.
Page
Testele de stress confirma ca acuzele pacientului legate de disconfortul din piept sunt cu
adevarat dureri anginoase. Teste stabilesc in acelasi timp nivelul de activitate care provoaca
disconfortul in piept. Subsecvential, testele de stress pot monitoriza obiectiv atat progresia BAC
cat si eficienta tratamentelor (Akinpelu, 2014).

TESTUL DE STRESS PRIN EXERCITIU FIZIC

Stresorul favorit al inimii este exercitiu graduat, fie prin plimbare pe o banda de alergare fie
prin pedalarea pe o bicicleta stationara.
Ca parte integranta din exercitiul de testare la stress, pacientii sunt instruiti sa faca urmatoarele:

 Sa renunte la anumite medicamente anterior desfasurarii testului (de exemplu,

betablocantele pot limita abilitatea pacientului de a mari ritmul cardiac in timpul
testului)
 Sa poarte haine si pantofi confortabili pentru test
 Despre procedurile care vor fi inainte, in timpul si dupa test
 Ca este posibil sa aiba nevoie de tratament suplimentar in timpul testului pentru a putea
evalua corect curgerea sangelui
 Sa raporteze imediat orice durere in piept, in picioare, lipsa de aer, oboseala

Monitorizarea pacientului prin EKG si TA sunt necesare in timpul si dupa testare pana cand
pacientul revine la starea initiala (McLaughlin, 2014).

Stress testing uses graded exercise in a supervised session to assess the heart’s response to
increases in its workload. (Source: NHLBI, 2011b.)

38
Page
In timpul unui test de stress, simptomele inimii – angina, lipsa de aer, oboseala severa, ameteala
sau lesinul – apar de obicei la pacientii care ajung sa depaseasca pragul in timpul exercitiului.
La acelasi prag, alte semne ale problemelor inimii – galopuri, aritmii, hipotensiune, cresteri sau
scaderi nepotrivite ale ritmului inimii, ralurile pulmonare sau cianoza – vor aparea deasemenea.
In plus fata de observarea semnelor si simptomelor problemelor cardiaca, testul de stress va fi
supravegheat de un observator prin monitorizare obiectiva. Monitorizarea obiectiva tipica se
face cu EKG-ul, care indica rata si ritmul activitatii electrice a inimii, iar electrocardiograful
poate fi utilizat pentru a urmari schimbarile anatomiei inimii in timpul exercitiului fizic.
Testarea de stress EKG este foarte utila in urmatoarele scenarii clinice:

 Pentru a stabili diagnosticul de boala arterelor coronare intr-un caz neclar

 Pentru a determina limitele fizice la pacientii cu boala a arterelor coronare stabilita

Aproximativ o cincime din testele de stress EKG dau rezultate fals pozitive, motiv pentru care
acest test nu este o examinare de rutina pentru persoanele care nu prezinta risc de BAC. La
capatul opus al spectrului, un procent similar de teste de stress EKG ofera rezultate fals
negative. Din acest motiv un test de stress care par normal nu poate fi utilizat pentru a inlatura
un diagnostic BAC confirmat pe alte cai.

TEST DE STRES INDUS MEDICAMENTOS

Atunci cand pacientii nu tolereaza exercitiul fizic, inima lor poate fi stresata cu medicamente
vasodilatatorii cum ar fi dipiridamolul sau adenozina intr-o situatie controlata si monitorizata.
Un medic trebuie sa fie prezent la testul de stress indus medicamentos, iar testele trebuie sa fie
ajustate in functie de sanatatea fiecarui pacient in parte. Dipiridamolul (Personatine) sau
dobutamina este administrata intravenos. In functie de istoricul personal, pot fi administrate in
cadrul testului de stress talium sau sestamibi – un tracer radioactiv. Medicamentele vor stimula
inima sa lucreze in situatii asemanatoare cu cele din exercitiile fizice.
Medicamentul tracer radioactiv va calatori prin fluxul sanguin pana la inima, unde va fi preluat
de celulele musculare. Zonele inimii care sunt deficitare in aflux sanguin adecvat vor prelua
tracerul foarte incet sau chiar deloc. Imaginile de baza vor fi comparate cu imagini realizate cu 3
– 4 ore inainte. Un cardiolog va determina daca afectarea inimii este permanenta sau nu
(McLaughlin, 2014).

Teste Imagistice
39

Imagini ale inimii si arterelor coronare pot fi obtinute intr-o varietate de modalitati. Cele mai
putin invazive tehnici sunt radiografia si electrocardiograma. O alta tehnica, arteriografia
Page
coronariana, produce imagini excelente ale arter elor coronare, dar este o procedura invaziva
care utilizeaza cateterizarea arteriala.

RADIOGRAFIA TORACICA

O radiografia toracica indica forma si marimea inimii, precum si starea plamanilor. Pacientii cu
BAC pot avea radiografii toracice normale, aceste nefiind de obicei utile in diagnosticarea BAC.
Totusi, uneori, filmele radiografice toracice pot indica subsecvente ale bolii, cum ar fi marirea
inimii, anevrisme aortice, disectii de aorta, sau semne pulmonare de insuficienta cardiaca.

ECHOCARDIOGRAMA

O electrocardiograma utilizeaza tehnologia echografica pentru a indica marimea si grosimea

atriilor si venticolelor, si indica in acelasi timp actiunea valvelor cardiace. Electrocardiograma
utilizata pentru testul de stres al bolii coronariene arteriale, poate indica care pereti sau valve
cardiace sunt cele mai afectate in timpul episoadelor ischemice. Testele de stress
electrocardiografic nu sunt recomandate ca instrumente de diagnoza, dar multi doctori folosesc
aceste teste pentru a confirma un diagnostic clinic de BAC pentru cazurile neclare.

ARTERIOGRAFIA CORONARIANA

Arteriografia coronariana (numita si angiografie coronariana sau cateterizare cardiaca) foloseste

razele X pentru a urmari substanta de contrast injectata in inima sau in arterele coronare.
Arteriografia coronariana ofera un diagnostic de certitudine al ingustarii arteriale si blocajelor.
Si totusi, costurile sale ridicate, rata de mortalitate implicata – 0.1% si rata de morbiditate 1 –
5%, limiteaza utilizarea arteriografiei coronariene ca investigatie de rutina. In prezent
arteriografia coronariana este cel mai frecvent utilizata la pacientii cu BAC in pregatirea lor
pentru posibilele by-passuri sau alte operatii cardiace. Arteriografia coronariana este utilizata si
atunci cand alte teste nu au putut diagnostica cu certitudine simptomele de ischemie cardiaca
debilitante.

STUDII DE IMAGISTICA NUCLEARA

Imagistica nucleara implica utilizarea unei mici cantitati de material radioactiv cunoscut ca
radiofarmaceutic sau radio-tracer pentru diagnosticarea si evaluarea severitatii diferitelor boli.
Radiofarmaceuticele sunt fie injectate in corp, fie inghitite, fie inhalate ca gaze si eventual
acumulate in anumite parti ale corpului pentru a fi examinate. O camera video speciala sau un
alt instrument special de imagistica este folosit pentru a detecta emisiile radioactive ale
radiofarmaceuticelor, trimitand imagini si informatii moleculare detaliate (RadiologyInfo.org,
40

2014a).
Page
In boala arterelor coronare, imagistica nucleara poate fi utilizata pentru evaluarea pacientilor
pentru stenoza semnificativa – ingustarea coronarelor. Imagistica nucleara poate fi utilizata
pentru a crea un test de stress nuclear.

ALTE STUDII

Tomografia computerizata, cunoscuta cu prescurtarea scanare CT, este un alt sistem comun
intalnit de evaluare a bolii arterelor coronare. Scoring-ul calciului coronarian implica
administrarea unei scanari CT pentru colectarea informatiilor legate de prezenta, localizarea si
dimensiunea placilor calcifiate din arterele coronare. Datorita functiei de marker a calciului
pentru BAC, scorul calciului coronarian – un numar ce reflecta gradul si extensia depozitelor de
calciu din arterele coronare – poate fi util ca instrument de prognostic al BAC
(RadiologyInfo.org, 2014b).
Angiografia prin rezonanta magnetica (MRA) utilizeaza tehnologia RMN combinata cu
substanta de contrast injectata pentru verificare zonelor de ingustare sau blocajelor din arterele
coronare. Aceasta tehnologie nu este o arteriografie coronariana precisa.

41
Page