11/3/2016

Definitii
• HTA gestationala: • Hipertensiunea cronica:
TAS 140 mm Hg si / sau TAD
− TAS 140mm Hg si / sau 90 mm Hg ce poate fi:
TAD 90 mm Hg aparuta − preexistenta sarcinii
pentru prima data pe − diagnosticata pe parcursul
parcursul sarcinii la > 20 sarcinii, dar înainte de 20 de
saptamâni de amenoree
de saptamâni de
− diagnosticata la mai mult de
amenoree la o pacienta, 20 de saptamâni de
cunoscuta anterior ca amenoree, dar care persista
fiind normotensiva mai mult de 12 saptamâni
postpartum.
− nu este însotita de
proteinurie sau alte
semne de preeclampsie
− dispare în mai putin de 12
saptamâni postpartum

1
 11/3/2016

Definitii
• Preeclampsia:
− TAS 140 mm Hg sau TAD 90 mm Hg • Eclampsia:
aparuta pentru prima data pe
aparitia convulsiilor tip „grand
parcursul sarcinii, dupa vârsta
mal” la o pacienta
gestationala de 20 de saptamâni de cunoscuta cu preeclampsie
amenoree, la o pacienta anterior si ale carei convulsii nu pot
normotensiva, si proteinurie 0,3 fi atribuite altor cauze
g/24ore
• Sindromul HELLP:
• Preeclampsia suprapusa pe HTA
cronica: − Bilirubina indirecta > 1,2
mg/dl
− aparitia pentru prima data pe parcursul
sarcinii a unei proteinurii >0,3g/24ore − LDH > 600 UI/l
la o pacienta cunoscuta cu HTA − SGOT, SGPT crescute
cronica, la vârsta gestationala > 20 de − Trombocite <100.000/mm3
saptamâni de amenoree
- sau cresterea TA (TAS 160 mm Hg
si/sau TAD 110 mm Hg) sau a
proteinuriei (0,3g/24ore) la o
pacienta cunoscuta cu HTA si
proteinurie dinainte de 20 de
saptamâni de amenoree

Definitii
• ACOG:
– Criterii:
• Cresterea TA sist cu >30 mmHg
• Cresterea TA diast cu >15 mmHg
• HTA >140/90 mmHg
– Clasificare:
• HTA-G= HTA unica aparuta in sarcina/ in primele 24 h
dupa nastere
• HTA cronica primara/secundara
• HTA complicata cu preeclampsie/eclampsie
• HTA tranzitorie
• Alte tulb HTve

2
 11/3/2016

Etiologie
• Frecventa: 6-12% la primipare, 5-7% la multipare
• Factori favorizanti:
– Primiparitatea
– Varsta <20 ani sau >35 ani
– Sarcina gemelara, mola
– Polihidramnios
– Malnutritie severa, conditii socioeconomice dificile
– Obezitatea
– Diabet zaharat
– Calitatea deficitara a consultatiei prenatale
– Ereditatea
– Antecedente de HTA cronica
– Afectiuni renale cronice
– Sdr anti-fosfolipidic
– Antecedente de RCIU/ MFIU

Patogenie, fiziopatologie

• “boala teoriilor”
• Teoria ischemiei utero-placentare
– = defect de invazie trofoblastica, cu lipsa erodarii
peretilor arteriolelor spiralate
– Al doilea val de invazie- definitivat la 18 SA
– Cauze:
• genetice (risc familial 4x);
• imunologic (boala a primiparelor/ multiparelor cu partener
nou)
• Vascularita, ateroscleroza pe vasele placentare
• Boala trofoblastica
– Consecinta: nu se mareste patul vascular utero-
placentar, ci apare ischemia utero-placentara

3
 11/3/2016

Patogenie, fiziopatologie

• Leziunile endoteliului vascular

– = leziuni diseminate de fibrina
– Drept consecinta se elibereaza exces de factori
vasoconstrictori- TxA2, factor von Willebrand, fibronectine
=> predomina vasospasmul
– Aceste substante (raport modificat PGI2/TxA2,
fibronectine) preced modif clinice in preeclampsie
• Sistemul renina-angiotensina-aldosteron, PGl si
reactivitatea vasculara
– Activitatea in sarcina a SRAA creste, cu secretia de
prorenina si secundar vasodilatatie prin PGI2
– In preeclampsie scade renina, aldosteronul si Angiot 2,
ceea ce accentueaza hipovolemia
– Mecanism necunoscut- factori hormonali, producere
insuficienta de PGI2, cresterea endotelinei

Patogenie, fiziopatologie

• Tulburari de coagulare
– In preeclampsie se activeaza cascada coagularii:
• Scaderea trombocitelor circulante
• Scaderea anti-trombinei III si cresterea factorilor VII si X
• Dezechilibru intre PGI2/ TxA2
• Implicarea peroxizilor lipidici circulanti cu afectarea
endoteliului, si inhibarea secr PGI2
• Rolul sistemului cardiovascular:
– Hipovolemie persistenta, precedand instalarea HTA
– Insotita de diminuarea G fat si G placentei

4
 11/3/2016

Patogenie, fiziopatologie
• Teoria imunologica
– Sustinuta de leziunile de necroza fibrinoida si depunere de C3 si Ig
(asemanatoare r de rejet transplant)
– Invazia trofoblastica anormala asemanatoare b trofoblastice, pl accreta
– Riscul de reaparitie a HTA la sarcinile urmatoare: 37%
– Apar Ac antifosfolipidici, posibil legati de embolie pulmonara, orbire
temporara, tromboza venoasa)
• Implicarea factorului genetic
– Gena autosomala recesiva?
– Riscul nu e identic la gemeni monozigoti
• Rolul dietei, mediului:
– Metabolismul calciului: cresterea Ca intracelular cu cresterea
reactivitatii musculaturii vasculare
– Suplimentarea cu calciu a dietei=> scaderea risc HTA (nu din lapte-
proteine, lipide.)
– Restrictia sodata- nu are eficienta; posibil rol Mg si Zn

Anatomie patologica
• Placenta:
– Modificarile placentatiei- lipsa de invazie a arterelor spiralate (al
doilea val, la nivelul muscularei)
– Placenta e palida, cu hematoame, infarcte, dezlipiri
• Rinichi
– Modificari glomerulare neinflamatorii: hipertrofie glomerulara,
ischemie, reducere lumen capilar, largire spatiu interstitial
– Prin endotelioza capilara glomerulara
– Modificari reversibile in 2-4 sapt postpartum
• Ficat
– Leziuni: necroza hemoragica periportala, hemoragie subcapsulara
– Depunere de fibrina in capilarele sinusoide periportale
• Creier: edem cerebral (?controversat), ischemie cerebrala
• Sistem ocular: cresterea tens arterei centrale retina, edem
papilar, exudat, rar decolare retina- modificari reversibile

5
 11/3/2016

Diagnostic clinic
– Standardizarea masurarii TA:
• Medicul trebuie sa indice ca pozitia pacientei sa fie în decubit
dorsal la 45° sau sezând, astfel încât manseta tensiometrului sa
se gaseasca în dreptul inimii. În clinostatism valoarea TA este
modificata prin presiunea exercitata de uterul gravid asupra venei
cave inferioare, cu reducerea întoarcerii venoase.
• Medicul trebuie sa indice ca determinarea TA sa fie efectuata de
3 ori la interval de 10 minute, dupa ce pacienta s-a odihnit o
perioada (~10min.) sau doua determinari ale TA la interval de 6
ore. Exista un numar semnificativ de paciente care dezvolta TA
datorita emotivitatii crescute fata de medic („sdr halatului alb”).
• Se recomanda cadrelor medicale sa utilizeze tensiometre
manuale, cu manseta suficient de larga (1,5 x circumferinta
bratului). O manseta a tensiometrului prea scurta va supraestima
valoarea TA iar o manseta prea lunga este posibil sa
subestimeze valoarea TA.

Diagnostic clinic
• HTA- este obligatorie pentru dg
 Valorile patologice: >140/90mm
 Usoara: TA diast 90-100 mmHg
 Medie: TA diast 100-110 mmHg
 Grava: TA diast >110 mmHg
 Valoare predictiva: PAM= 1/3(TAsist+2xTAdiast);
cresterea cu >20 mmHg- semnal de alarma
 Cresterea TA nocturne )sensib crecuta la amine
presoare endogene)

6
 11/3/2016

Diagnostic
• Proteinuria
– Semn tardiv, inconstant- de exclus patol renala anterioara
– Anormal >0,3 g/l in urina 24 h
– Semn prognostic rezervat: mortalitate perinatala de 2-3x>
– Induce hipoalbuminemie severa
• Edeme:
– Apar fziologic in 40% sarcini
– Aspecte patologice:
• Generalizate
• Persistente la >12h repaus la pat
• Cresterea rapida in greutate >2 kg/sapt
• Edem alb moale, cuprinde si mainile

Dg de laborator

• Hb, Ht= hemoconcentratia

• Trombocite= scaderea <150000
• Hipofibrinogenemia
• Hiperuricemie
– Prin cresterea reabs si scaderea excretiei renale, productia de
acid lactic placentar, hipovolemie, ischemie renala
• Transaminaze crescute
• Cresterea lipidelor
• Crestere uree, creatinina
• Hiponatriemie, hipocloremie, Hiperpotasemie
• Electroforeza: scaderea albuminelor, crestere gammaglobuline
• Cresterea fibronectinei
• hipocalcemie

7
 11/3/2016

Diagnostic- ecografia

• Evaluarea starii fatului:

− evaluarea cresterii fetale
− ecografie Doppler pe artera ombilicala. Indicii Doppler (PI si
RI) reflecta indirect rezistenta din circulatia maternofetala,
corelându-se semnificativ cu hipoxia si acidoza fetala.
Absenta fluxului telediastolic sau fluxul inversat telediastolic
pe artera ombilicala fetala se coreleaza cu gradul de suferinta
fetala.
− calcularea indicelui de lichid amniotic
− evaluarea aspectului ecografic al placentei
− evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine
• Examenul FO
• Probe de reactivitate vasculara:
– La Angiotensina II: scaderea pragului de sensibilitate, de
la 22 sapt
– Roll-over test

Forme clinice • − Tulburari la nivelul sistemului

nervos central:
• preeclampsie forma severa: – − tulburari vizuale
In fata urmatoarelor pe criterii – − cefalee severa
asociate: – − modificari ale statusului mental
1. − Cresterea TA: TAS 160 mm • − Simptome determinate de
Hg sau TAD 110 mm Hg la cel distensia capsulei hepatice:
putin 2 masuratori efectuate la – − durere în hipocondrul drept
interval de minim 6 ore, sau
– − durere epigastrica
2. HTA + proteinurie + minim una
– − greata, varsaturi
din urmatoarele:
– − Afectare hepatocitara: AST,
ALT cel putin duble fata de
normal
• − Trombocitopenie: < 100.000/mm3
• − Proteinurie: > 5 g/24 ore
• − Oligurie: < 500 ml/24 ore
• − RCIU
• − Edem pulmonar/cianoza

8
 11/3/2016

Forme clinice

• Sindromul HELLP:
– Hemoliza+ cresterea enzime hepatice+trombopenie
– 10-13% din HTA-G
– Debut mai frecvent in trim III sau postpartum
– Diagnostic:
• Hemoliza, cu anemie, anomalii GR (schizocitoza, crenelate),
hiperbilirub totala, cresterea LDH, si scaderea haptoglobinei
(c m precoce)
• Cresterea transaminaze
• Trombopenie <100.000
• In 15% HTA si proteinuria sunt absente
– Semne asociate: dureri epigastrice si hipocondru, gr vars, edeme,
cefalee in casca
– Evolutia: 1/3-1/2 cazuri CID cu insuficienta hepato-renala,
decolarea retinei, decolarea placentei, EPA

Conduita
• Profilaxia:
– Depistarea factorilor de risc: DZ, boli renale,
mola
– Diuretice contraindicate:
• La gravida accentueaza hipovolemie si
hipoperfuzia, efect diabetogen, nefrotoxice
• La fat: trombopenie, hemoliza, hipobatriemii, aritmii
card
• Doar in forme severe cu EPA
– Regim alimentar normal, eventual supliment
de Ca, Mg, Zn
– La >28 sapt: aspirina 60-80 mg/zi la >28 sapt
(+/- dipiridamol 300 mg/zi)

9
 11/3/2016

Conduita − Conditii pentru declansare:

vârsta gestationala 38 de
• Monitorizarea formelor saptamâni de amenoree
usoare: − nr. de trombocite 100.000 /
mm3
– Prezentarea urgenta a − alterarea functiei hepatice (AST,
pacientei daca: ALT crescute)
− sângerare vaginala − deteriorarea functiei renale
(creatinina > 2 mg/dl; oligurie)
− contractii uterine − decolare prematura de placenta
dureroase − cefalee persistenta sau severa
− modificarea miscarilor − tulburari vizuale
− durere epigastrica persistenta
active fetale
sau severa
− RSM − RCIU severa
− cresteri ale TA − semne de suferinta fetala (test
nonstress nonreactiv, test
stress pozitiv, profil biofizic
anormal)
− oligohidramnios

Conduita
• Monitorizarea forme severe
Se recomanda medicului sa trateze conservator pacientele asimptomatice, cu
vârsta gestationala < 34 de saptamâni de amenoree, la care diagnosticul
de preeclampsie severa a fost confirmat pe baza testelor de laborator
(valori anormale), daca valorile acestora revin la normal în 24- 48 ore de la
internare.
• Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de
preeclampsie severa a fost confirmat doar pe baza
– proteinuriei > 0,3 g/24 ore, în absenta altor semne/simptome de
preeclampsie.
– depistarii RCIU, atunci când sunt întrunite urmatoarele conditii:
− RCIU cu Gestimata peste a-5-a percentila, dar sub a-10-a percentila
− vârsta gestationala < 32 saptamâni de amenoree
− ILA > 5 sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic > 2 cm
− evaluarea fetala indica:
− test de non stres normal (fara decelerari)
− flux diastolic pe artera ombilicala normal (NU absent sau inversat)

10
 11/3/2016

Tratament curativ

• Adaptat dupa VG, forma clinica, starea mamei si fatului

• Obstetrical: evacuarea sarcinii
– Depinde de:
• Gravitatea HTA
• VG <34 SA=> tratament medical// la >34 SA nastere
• Gradul de suferinta fetala
– N.naturala/cezar: functie de
• Severitatea HTA
• Starea fatului
• Rectia la declansare cu oxitocin
– Esentiala: indepartarea caducei, inclusiv control
instrumental

Tratament curativ
Medicul trebuie sa contraindice tratamentul conservator la pacientele cu preeclampsie
severa, în caz de:
− edem pulmonar
− instabilitate hemodinamica a mamei
− insuficienta renala:
− semne de suferinta fetala prezente
− cresterea creatininei serice cu >
− test non stress non-reactiv sau cu
1 mg/dl fata de nivelul baza
decelerari patologice
− diureza < 0,5 ml/Kg/ora în
− G estimata sub a 5-a percentila
decurs de 2 ore
− ILA < 5 cm sau diametrul vertical maxim
− modificari ale parametrilor de
al pungii de LA<2 cm
laborator:
− flux diastolic absent sau inversat pe artera
• cresterea ALT, AST peste
ombilicala
dublul valorilor normale
− RCP (raport cerebro-placentar < 1)
• nr. de trombocite <
− HTA persistenta sub tratament 100.000/mm3
− cefalee persistenta sau severa, tulburari • modificari ale coagulogramei
vizuale
− decolare prematura de placenta
− durere epigastrica, durere în hipocondrul
− vârsta gestationala > 37 SA
drept
− sindrom HELLP
− eclampsie

11
 11/3/2016

Tratament anti-HTA- indicatii

• În formele usoare de preeclampsie se recomanda
medicului începerea tratamentului la TAS 160 mm Hg.
• Se recomanda medicului începerea tratamentului
antihipertensiv de la TAS 150 mm Hg sau TAD 100 mm
Hg:
− la adolescente
− la pacientele care prezinta simptome ale preeclampsiei
− la pacientele cunoscute cu valori maxime aleTA anterioara
sarcinii < 90/75mm Hg
• Medicul trebuie sa indice tratamentul antihipertensiv astfel
încât sa TA sa se încadreze în limitele de 140-155/90-105
mm Hg. Scaderea TA sub valorile de 140-155/90-105 mm
Hg, poate periclita circulatia materno-fetala influentând
negativ cresterea si bunastarea fetala.

Tratamentul anti-HTA-
preparate
• Hipotensoare centrale:
– Clonidina- alfa agonist
– Alfa-metil Dopa (Dopegyt)
• Blocante receptori beta adrenergici:
– Beta blocante selective-
Labetalol- de electie
• Vasodilatatoare:
– Hidralazina (Hipopresol)
– Diazoxid
– Prazosin (minipress)
– Blocanti canale calciu- nifedipina
• Se pot asocia sedative,
transchilizante

12
 11/3/2016

Eclampsia
• Sindrom convulsiv la sfarsitul sarcinii, mai rar in lehuzie
(<25%)
• In 1-3%o sarcini, 1% preeclampsii
• Factori favorizanti:
– Primiparitatea <20 ani sau >35 ani
– Antecedente familiale
– Patol vasculo-renala preexistenta
– Mola, hidramnios
– Diabet
– Conditii socio-econ precare
• Mecanism: vasospasm cerebral, cu extravazare hematii
=> convulsii; edem cerebral inconstant

Eclampsia

• Diagnostic
– Gravida cu HTA si edeme, prezinta:
– Cefalee 80%, tulb vizuale 40%, dureri in bara 20%
– Criza eclamptica cu 4 perioade:
• Invazie: brusc, fara aura; durata 30”-1’; contractii fibrilare la fata
si gat; pacienta prezinta grimase, limba cu miscari du-te vino, cap
deviat homolateral cu globii oculari
• Tonica: 20-30”: contractura extensiva pe muschii respiratori
(cianoza, apnee, exitus); hipersalivatie; opistotonus
• Clonica: 60”: inspir fortat zgomotos, apoi convulsii mai ales pe ½
super corp
• Coma: musculatura relaxata, respir zgomotos, reflex cornea
abolit
– Criza poate fi usoara (1-2 crize) sau grava, subintranta

13
 11/3/2016

Eclampsia
• Paraclinic:
– Examen FO: modif vasculare
• Evolutie:
– Modificare ionograma – Recidiva crizelor
– Probe heptice si de coagulare – HTA, acidoza,
modif poliurie finala
– Proteinurie, hematurie
• Complicatii:
• Dg diferential: – In criza: traumatism
– Epilepsie
cranian, al limbii,
– Tumori cerebrale
echimoze, asfixie
– Meningita
– In afara crizei:
– Traumatism cranian
insufic renala acuta
– Alte come: diabetica, etilica,
intoxicatii, accid vasc 5-30%; accid vasc
cerebrale cerebral; EPA,
– infectioasa psihoza, icter

Eclampsia
• Elemente de prognostic:
– Data aparitiei: cu cat mai precoce, mai grava (<26 SA)
– Absenta travaliului
– Febra, subicter
– EPA
– Gemelaritatea, multiparitatea
• Prognostic matern:
– Forme usoare: bun, cu vindecare in zile
– Forme grave:
• Hemor cerebrale
• Insufic hepatica, insufic card
• Orbire reversibila in 7 zile
• Prognostic fetal: rezervat, mortalitate 40%

14
 11/3/2016

Conduita in
eclampsie
• Profilaxie
• Medical:
– In afara crizei:
limitarea
crizelor,
scaderea TA,
reechilibrare
hidroelectrolitic
a, sustinerea
organismului

– Sulfat de magneziu
• blocare a influxului nervos la jonct neuro-
musculara, si:
− vasodilatatie cerebrala
− inhiba agregarea placentara
− protectia endoteliului fata de actiunea radicalilor liberi
• Administrare: im/iv:
– Iv lent 20ml 20%, apoi im 10 ml 50%, apoi 10
ml la 4h
• Necesita monitorizare:
– Frecventa respir (risc depresii)
– ROT- abolire= supradozare
– Nivel seric- Conc serica eficace: 2,5-6,7 mEq
– Eliminare renala (debit <25 ml/h, reduce La fat, complicatii:
dozele cu 50%)
-Bradicardie
• Semne de alarma: -Hipocalcemie
– Absenta reflexe patelare -Hiporeflexie
– Senzatie caldura -Scaderea frecventei
– Somnolenta, dizartrie respiratorii
– Stop cardiac -SF acuta
Antidot: gluconat de calciu iv

15
 11/3/2016

Conduita curativa

• Anticonvulsivante
– Fenitoina- ip salina 15 mg/kgc in 3h
– Diazepam- eficienta 80%
– Barbiturice
• Anti HT:
– Hidralazina iv
– Hydergin
• Diuretice: in EPA, Insufic cardiaca
• Reechilibrare hidroelectrolitica- solutii izo/hipoosmolare
• Obstetrical:
– Nastere naturala cu aplicatie forceps
– Cezariana cu AGen

16