Prezentare pacient OG

Am avut de examinat pacienta……………………………………………………………

în varstă de ........ani, din mediu rural/urban, casnica/ lucrează ca...................................................
cu studii medii/ superioare, cu grupa de sange.......RH...... ,nu se ştie cu alergii medicamentoase/
se ştie alergică la...................................... se internează pe data de ..................................
cu............................................................................., / acuzand……………………………………,
sau asistenţă la naştere/monitorizare sarcina.
Gravida este dispensarizată din trimestrul ...... de sarcină, de medic specialist OG, cu
analize şi ecografii în limite normale pe sarcină.
Pacienta susţine că a efectuat morfologia fetală la ......săptămani(normal la
20saptamani) care este/ nu este in limite normale, dublu test (la 12 saptamani), triplu test (la 16
saptamani) si testul de toleranta la glucoza (26-28 saptamani).

Istoricul bolii: Gravida cu sarcina de…….saptamani (+ data ultimei menstruatii),

dispensarizata din trimestul I de sarcina de medic specialist OG/ medic de familie, cu analize
uzuale de sange si urina, ecografie dublu test (…. Sapt), triplu test (… sapt) si morfologie fetala
la …. saptamani in limite normale. Gravida a simtit primele miscari fetale la … saptamani, iar
data probabila a nasterii este de ………………

A.P.F – prima menstruatie…….cu cicluri regulate la………zile/ neregulate, care dureaza … zile
cu cheagur/fara, insotite de durere/ sau nu.
-a perceput primele miscari fetale la …………… saptamani, iar data probabila a nasterii
este de ……………..

A.P.P – daca are vreo boala ( HTA, DZ, hepatita B+C, tuberculoza, HIV, sifilis)

A.Obstreticale : - daca mai are copii acasa : in anul…………a nascut prin cezariana/ natural
un fat de ………….grame, la ……….saptamani, nu a fost alimenatat natural/ a fost alimentat
natural pana la varsta de ……………
- avorturi? Cauza lor?
- perioada de lehuzie normal sau cu problem – se specifica daca avut febra,
infectii etc.
A.H.C - mama( daca au vreo boala)
- tata
- sora
- frate
- sau nesemnificative( daca sunt sanatosi)
- procreatorul ( tatal copilului) : - in varsta de…….cu grupa de sange……RH……
- sanatos sau se stie cu……

C.V.M – locuieste la casa/ bloc/ garsoniera (cate camere au si cate persoane sunt in camera)
........................................................................................................................
- fumeaza/ nu fumeaza – cate tigari pe zi
- alcool / cafea
- de profesie .............................

Tratament pe timpul sarcinii: -

-
-
-

DIAGNOSTIC : .......gesta/........para ( xG,yP), sarcina de .............. saptamani,făt unic, viu,

viabil, prezentatie craniana, membrane intacte, (+ bazin osos normal – daca pacienta a venit
pentru nastere) cu observatie de :
- eminenta de nastere prematura
- HTA indusa de sarcina
- DZ gestational (etc.)
Am pus diagnosticul pe urmatoarele:
- x gesta – de cate ori a ramas insarcinata;
- x para – cati copii are;
- sarcina x saptamani – de la data ultimei menstruatii, pe seama uterului marit de volum, primele
miscari fetale au fost la .... saptamani, pe baza echografiei si a inaltimii fundului de sac uterin;
- făt – conform OMS produsul de conceptie dupa 24 de saptamani se numeste fat si nu embrion
si are greutatea mai mare de 500 de grame;
- unic – am palpat un singur pol cephalic si am ascultat un singur focar al batailor cordului fetal;
- viu – am ascultat bataile cordului fetal, am perceput miscari iar mama confirma miscari fetale
active;
- viabil – la ecografie nu se deceleaza malformatii incompatibile cu viata;
- prezentatie craniana – am palpat in hipograstru o formatiune rotunda, dura, de consistenta
osoasa ce corespunde polului cefalic fetal;
- membrane intacte – nu declara scurgeri vaginale, ecografic se observa cantitatea de lichid
aminiotic in limite normale, la examenul cu valve nu se observa secretii.

Examen clinic general – Examenul clinic pe aparate si sisteme arata curba ponderala, TA, puls,
frecventa respiratorie si diureza in parametri normali; pacienta orientata temporospatial.
SAU pt foaia de observatie:
- curba TA+puls+ temperatura + diureza in limite normale;
-T=
- G =...............kg cu un surplus pe timpul sarcinii de ..........kg;
- stare generala – buna/ păstrată;
- facies: gravidic sau nu;
- tegumente si mucosae: normal colorate/ hiperpigmentate/ palide;
- tesut conjunctiv adipos: slab reprezentat/ bine reprezentat;
- ganglioni limfatici – ganglioni nedurerosi la palpare;
- sistemul muscular – normoton, normotrof, normokinetic;
- sistemul osteoarticular – aparent integru;
- aparat respirator – torace normal conformat, mobil cu miscarile respiratorii, sonoritate
pulmonara normala, excursii costale simetrice bilateral;
- aparat cardiovascular – soc apexian in spV ic stg, pe linia medioclaviculara, zgomote
cardiace ritmice fara sufluri supraadaugate;
- aparat digestiv - abdomen liber, participă la mişcările respiratorii;
- ficat, căi biliare, splină: nu se palpează;
 - transit fiziologic sau intarziat;
- aparat uro-genital: micţiuni spontane, loje renale nedureroase, Giordano negativ;
- sistem endocrin – normal;
- Sistem nervos, organe de simţ: ROT prezente, orientat temporo-spatial.

Examenul obstretical:
Inspectie – la faţă (cloasma gravidica) dar poate lipsi
- sani - glanda mamara marita de volum
- simetrici bilateral
- areola primara hiperpigmentata
- areola secundara prezenta
- prezenta tuberculilor montgomery
- retea venoasa Haller

- la abdomen: - abdomen marit de volum cu axul mare longitudinal, cu linia mediana

hiperpigmentata, cicatrice ombilicala deplisabila ( daca a mai nascut prin cezariana se observa si
cicatrice post cezariana), eventuale vergeturi
- organe genitale externe – hiperpigmentate, normal conformate, cu imbibitie
edematoasa, colorate violaceu
Palpare: la sani – consistenta glandulara, prezenta colostrului (sau nu);

abdomen:
- palpare superficiala – abdomen ocupat de o formatiune neregulata, remitenta, ovoida, elastica,
contractila – ce corespunde uterului gravidic
- palpare profunda – in hipogastru – am palpat cu marginea cubitala o formatiune neteda, dura,
rotunda, nedepresibila, de cosistenta osoasa ce corespunde polului cefalic fetal.
- in epigastru - am palpat o formatiune mai mare decat cea palpata anterior,
neregulata, neregulata, contractila, deprisabila ce corespunde polului pelvin fetal
- in flancul drept – am palpat un plan dur, concav, ce uneste polii descrisi
anterior - corespunde spatelui fetal
- in flancul stang am palpat o serie de proeminente separate ce corespunde
partilor mici fetale
La sarcina gemelara un fat este in prezentatie craniana iar celalalt este in prezentatie transversa.

-ascultatia cordului fetal – folosim stetoscop monoauricular binar – la flancul unde s-a
palpat spatele fetal, la jumatatea distantei dintre ombilic si spina iliaca anterosuperioasa (la
jumatatea distantei spino ombilicale) – prezenta batailor cordului fetal.

Examen genital cu valve – se observa orificiul extern al colului. Este circular, punctiform la
persoanele care nu au nascut niciodata sau au avut cezariana si este reprezentat printr-o linie la
cele care au mascut macar odata natural.

Pelvimetrie externa : -se masoara cu pelvimetru

- diametrul antero-posterior – care uneste punctul cel mai proeminent a fetei anterioare a
simfizei pubiene cu varful coccisului. (normal are 20cm)
- diametrul bispinos - uneste spinele iliace antero-superioare (normal are 24cm)
- diametrul bicreto –care uneste punctele dintre cele 2 spine iliace – marginea crestelor iliece
(normal are 28cm)
- diametrul bitrohanterian –uneste cei 2 trohantri ,se afla pe femur – marele trochanter (normal
are 32cm)

Cu banda metrica– masuram :

- Inaltimea fundului uterin – de la simfiza pubiana pana la fundul uterului. – de aici se poate
afla varsta sarcinii. De la inaltime se adauga + 4 = saptamana de sarcina.
- Baza triunghiului Trillat – intre pliurile inghinale deasupra marginii superioare a parului
pubian ( normal 12 cm)
- Rombul lui Michaelis, se delimiteaza pe fata posterioara astfel:
*Vertical – de la apofiza spinoasa posterioara a lui L5 pana la pliul interfesier (are 11 cm)
*orizontal– intre spinele iliace posterioare (are 10 cm) – aceasta linie desparte linia vertical (de
11 cm – in 2 parti inegale, una de 7cm si cealalta de 4 cm).