Sistemul limfatic cervical

Dificult�tile diagnosticului diferential al adenopatiilor cervicale,

frecventa mare a metastaz�rilor limfoganglionare �n neoplaziile organelor
ORL, implicatiile acestora �n tratamentul, evolutia si prognosticul acestor
neoplazii fac necesar� o cunoastere aprofundat� a sistemului
limfoganglionar cervical.
Sistemul limfatic al omului include o vast� retea de canale limfatice,
ganglioni limfatici, splina, c�t si alte formatiuni limfoide mici, r�sp�ndite �n
organism (inel limfatic Waldeyer, pl�ci Payer).
Diversele �mboln�viri ale c�ilor aero-digestive superioare, provoac�
modific�ri secundare ale ganglionilor limfatici cervicali regionali. Uneori,
aceste �mboln�viri le putem identifica pe baza acestor reactii ganglionare.
Sunt justificate eforturile depuse de multi cercet�tori, �n stabilirea
reprezent�rii topografice exacte a teritoriilor de drenare limfatic� si a ariilor
ganglionare cervicale corespunz�toare.
Din punct de vedere structural, �n morfologia sistemului limfatic se
disting urm�toarele elemente:
� capilare limfatice;
� vasele limfatice;
� ganglionii limfatici;
� colectoarele limfatice terminale.
Sistemul limfatic este constituit din vase neregulate ce iau nastere
prin extremit�ti �nchise �n spatiile conjunctive inter- si intra-organice.
Acestea sunt simple fante si capilare anastomozate �n retea. Ele se reunesc
�n vase limfatice post capilare mai mari, prev�zute cu valvule si cu o tripl�
sub�mp�rtire a peretilor: intima, media si adventicea. �n dreptul valvulelor,
vasul prezint� o �ngustare, d�nd aspectul tipic de sirag de perle.
Ganglionii limfatici sunt mici organe ovoide sau sferice, reniforme,
de culoare gri, roz, situati pe traiectul vaselor limfatice. Ei sunt grupati �n
aglomer�ri ce constituie statii de colectare a limfei din teritoriile aferente.
De la ei pleac� vase limfatice eferente spre alte grupe ganglionare si
apoi spre colectoarele limfatice mari de la baza g�tului; marea ven�
limfatic�, la dreapta si canalul toracic, la st�nga, ce se vars�, respectiv �n
vena subclavicular� dreapt� si st�ng�.
Toate acestea vehiculeaz� un lichid incolor si s�rac �n celule (limfa),
care este deversat �n s�ngele venos al subclavicularelor.
Drenajul limfatic al corpului este, de regul�, riguros unilateral.
154
Organele situate pe linia median� (rinofaringe, limb�, laringe) pot
avea �ns� vase ce intersecteaz� linia median�. Acest lucru a fost demonstrat
de Sappey, F�ldi, Taillens, Welsh etc.
C�ile de drenaj si statiile ganglionare corespondente diferitelor
segmente ale organelor aerodigestive superioare
A. Limfaticele foselor nazale si sinusurilor paranazale
Colectoarele limfatice de la aceste organe se dirijeaz� �napoi spre
regiunea tubar� si formeaz� 2 pediculi:
� pediculul extern care �ncruciseaz� muschii stilieni si se vars� �n
ganglionul digastric principal, K�ttner;
� pediculul posterior, mai important, care traverseaz� muschiul
constrictor superior si se dreneaz� �n ganglionii retrofaringieni Gillete, iar
dup� involutia acestora, �n ganglionii retrofaringieni laterali din spatiul
subparotidian posterior.
B. Limfaticele faringelui
Colectoarele rinofaringelui se adun� �n vase mediane si laterale. Cele
mediane au originea �n bolta rinofaringelui, amigdala Lutschka si peretele
posterior. Ele ajung �n ganglionii retrofaringieni laterali. O parte din ele
dreneaz� �n ganglionii jugulari externi superiori sau �n spinali. Cele laterale
traverseaz� constrictorul superior faringian si se dreneaz� �n ganglionii
retrofaringieni laterali.
Colectoarele orofaringelui (v�l palatin, amigdale palatine,
pilierii amigdalieni)
Limfaticele v�lului iau trei directii:
� calea anterioar�, care ajunge la ganglionii submaxilari pre- si
retrovascular;
� calea mijlocie, care �ncruciseaz� fata profund� a muschilor
digastrici si ajunge la ganglionul subdigastric si jugulari superiori;
� calea posterioar�, care ajunge �n ganglionii retrofaringieni
posteriori.
Colectoarele amigdalelor si pilierilor se dreneaz� �n ganglionul
subdigastric K�ttner, iar o parte �n ganglionii jugulari mijlocii.
Colectoarele hipofaringelui:
155
� anterioare, care �mpreun� cu limfaticele regiunii supraglotice a laringelui
urm�resc pediculul laringian superior si ajung la ganglionii subdigastrici sau, mai
jos,
la ganglionii situati �ntre trunchiul tiro-linguo-facial si muschiul omohioidian;
� posterioare, care traverseaz� peretele latero-faringian si ajung �n
ganglionii retrofaringieni laterali.
C. Limfaticele bazei limbii
Constituie o retea foarte bogat�, ce se grupeaz� �n colectoare
mediane si laterale. Str�bat peretii laterali ai faringelui, la diferite nivele, si
ajung:
� unele la ganglionii subdigastrici K�ttner si Most;
� altele la ganglionii jugulari mijlocii;
� o parte �n ganglionii mediani ai lantului spinal.
D. Limfaticele laringelui si traheei cervicale
Acestea au originea �n 2 plexuri principale:
� plexul profund cu o distribuire unilateral�;
� plexul superficial mucos care se �ntinde ca un sistem unic pe
�ntreaga suprafat� endolaringian�.
Reteaua profund� este separat� de cea controlateral� printr-o
comisur� fibroas�, care uneste cele 2 jum�t�ti ale cartilajului tiroid, distincte
embrionar.
Vasele limfatice ale laringelui se grupeaz� astfel:
� vase limfatice supraglotice, care str�bat membrana tirohioidian� si
�mpreun� cu limfaticele anterioare ale hipofaringelui, dreneaz� �n ganglionii
subdigastrici si jugulari vecini;
� vase limfatice subglotice, cu o retea anterioar�, care str�bate
membrana crico-tiroidian� si se vars� �n ganglionii jugulari mijlocii, trec�nd
mai �nt�i prin releul ganglionilor prelaringieni si pretraheali.
Reteaua postero-lateral� dreneaz� �n ganglionii recurentiali, apoi �n
ganglionii jugulari profunzi inferiori.
Descrierea anatomic� a grupelor ganglionare cervicale este bazat� pe
clasica lucrare a lui Rouviere, 1932.
Grupele ganglionare cervicale, sub aspect descriptiv anatomic, sunt
mult mai numeroase, dar pentru scopul practic chirurgical al evid�rilor
ganglionare cervicale (Neck Dissection), cele mai multe scoli de chirurgie
cervical� si ORL au adoptat un model uzual topogra-fic al acestora, util �n
tehnica evid�rilor ganglionare.
156
Principalele lanturi ganglionare ale g�tului
�n ciuda unui model obisnuit al metastaz�rilor, �n relatie cu leziunea
primar� neoplazic�, este de subliniat faptul c� un cancer se poate r�sp�ndi,
virtual, oriunde �n organism. Este de relevat, de exemplu, c� un cancer
primar, sub nivelul claviculei, poate metastaza �n regiunea cervical�. Acest
lucru �l oblig� pe chirurg de a initia o examinare complet�, c�nd face
evaluarea pacientului. Un model uzual al metastaz�rilor este un ajutor �n
stabilirea unei leziuni primare, care, altfel, poate sc�pa nedepistat�.
Red�m, �n continuare, un ghid al metastaz�rilor precoce. Leziunile
primare sunt �nsirate sub fiecare nivel de metastazare.
1. Lantul jugular intern superior:
Acesta include ganglionii de la marginea glandei parotide, statii de
colectare din:
a. nasofaringe;
b. baza limbii;
c. amigdala palatin�;
d. glanda parotid�;
157
e. laringe.
2. Lantul jugular intern mijlociu (tonsilar sau subdigastric
grup):
a. amigdala palatin�;
b. limba si alte structuri intraorale;
c. laringe;
d. oro si hipofaringe;
e. sinusurile paranazale.
3. Al doilea lant jugular intern mijlociu:
a. laringe;
b. esofagul cervical;
c. hipofaringe;
d. tiroida.
4. Lantul jugular intern inferior:
a. tiroida, modelul metastaz�rii de la tiroid� este variabil si la alte
nivele, ex. 1, 2, 3, 5, 6, 9 ca si la nivelul paraglandular, paratraheal,
traheoesofagian si ganglionii mediastinali superiori;
b. laringe;
c. esofagul cervical.
5. Triunghiul ganglionar cervical posterior:
a. nasofaringe (spinal);
b. tiroida;
c. perete posterior al hipofaringelui ocazional.
6. Supraclavicular grup:
a. pl�m�n;
b. s�n;
c. alte localiz�ri subclaviculare, de exemplu, tract gastrointestinal,
genito-urinar (ovare).
7. Grup submandibular:
a. leziune primar� intraoral�, de exemplu, planseul bucal, peretii
cavit�tii bucale;
b. glanda submandibular� (submaxilar�).
8. Submental grup:
a. buze;
158
b. planseul anterior al gurii si marginea alveolar�;
c. s�n.
9. Grupul cricotiroidian:
a. laringe;
b. tiroid�.
10. Preauricular:
a. glanda parotid�;
b. conductul auditiv extern;
c. pielea fetei laterale a regiunii temporale.
Grupurile ganglionare �n neck dissection:
1. superior;
2 si 3 mijlociu � lantul jugular intern;
4. inferior;
5. triunghiul posterior spinal;
6. supraclavicular;
7. submandibular;
8. submental;
9. cricotiroidian;
10. preauricular.
Leziuni primare ascunse si t�cute (silentioase):
a. nasofaringe;
b. baza limbii si peretii valeculei;
c. amigdala palatin�;
d. sinusul piriform;
e. fata laringian� a bazei epiglotei;
f. ventriculul laringian;
g. tiroida;
h. hipofaringe.
Acestea constituie zonele cele mai comune ale leziunii primare
necunoscute.
Nu sunt prezentati ganglionii paraglandulari (glanda tiroid�),
paratraheali, traheoesofagieni si mediastinali superiori, spre care tiroida,
laringele, esofagul cervical si hipofaringele, cu leziunea primar� neoplazic�,
metastazeaz�.
O versiune simpl� a unui ghid al metastaz�rilor ganglionare
159
cervicale:
1. grupul submandibular;
2. grupul jugular intern superior;
3. grupul jugular intern mijlociu;
4. grupul jugular intern inferior;
5. grupul spinal accesoriu si cervical posterior.
Nervii g�tului
a. Inervatia motorie, sensitiv� si vegetativ� a g�tului este
complex�:
� inervatia motorie a muschilor cervicali:
� nervul spinal (XI) = muschiul sternocleidomastoidian, muschiul
trapez
� nervul mare hipoglos (XII): limba
� ansa cervical� a hipoglosului: muschii subhioidieni
� ramurile V, VII si XII: muschii suprahioidieni ai planseului bucal
Nervul frenic provenind din C3�C5, descinde �naintea muschiului
scalen anterior, pentru a inerva diafragmul
b. Inervatia senzitiv� cutanat� a g�tului
Plexul cervical (nervii cervicali I�IV): nervul auricular, nervul
occipital, nervul transvers al g�tului, nervii supraclaviculari si ramuri
dorsale pentru ceaf�.
De retinut c� nervul auricular serveste, adesea, de transplant autolog
pentru reconstructia facialului lezat.
c. Inervatia mixt�
Nervul pneumogastric (vag) are multe puncte comune, anatomice si
functionale, cu nervul glosofaringian si cu ramura intern� a XI.
Acesti nervi ies din baza craniului prin gaura rupt� posterioar�.
Ei au, la nivelul g�tului, mai ales faringe si laringe, functii motrice,
senzitive si vegetative.
d. Lantul simpatic cervical
�n partea cervical�, lantul simpatic este situat pe aponevroza
prevertebral� si apofizele transverse ale vertebrelor cervicale; inerveaz�
inima, vasele sanguine, glandele, muschii netezi si glandele cutanate.
Ganglionii superiori si cervicali mijlocii provin din mai multe
origini. Ganglionul stelar este format prin unirea ganglionului cervical
inferior si a ganglionului toracic superior. El este situat �ntre apofiza
transvers� a C7 si extremitatea primei coaste. Fibrele postganglionare ale
160
ganglionului superior inerveaz� carotida, urechea medie, glandele salivare si
lacrimale si ganglionul ciliar, �mprumut�nd IX, X, XI perechi de nervi
cranieni si primele 3 r�d�cini cervicale posterioare.
De retinut:
� stimularea ganglionului cervical superior (exemplu, frica) antreneaz�:
dilatatia pupilei, deschiderea fantei palpebrale, exoftalmie, sudatie,
vasoconstrictie;
� blocajul tumoral sau medicamentos al ganglionului stelar
antreneaz� reactii contrare, enoftalmie, miosis ptoz� palpebral� (sindrom
Claude-Bernard-Horner).
Metodele de explorare a g�tului
Oricare medic practician generalist, chirurg, oncolog, hematolog si �n
special oto-rino-laringolog, se confrunt� cu o vast� patologie cervical�:
inflamatorie, tumoral� benign� sau malign�, adenopatii inflamatorii sau
neoplazice metastatice, malformatii congenitale etc. �n aceast� diversitate de
afectiuni, el trebuie s� stabileasc� diagnosticul pozitiv si s� fac� un amplu
diagnostic diferential. Acest lucru este posibil �n urma unui examen clinic si
paraclinic c�t mai complex si mai competent. Nu trebuie �ns� minimalizat rolul
anamnezei, care, bine condus�, exact� si complet�, ne furnizeaz� elemente de
diagnostic foarte pretioase.
Examenul clinic al g�tului, prin inspectie si palpatie, este completat
prin examene paraclinice, de la cele clasice la cele moderne actuale,
imagistice si histopatologice.
Inspectia
Apreciaz� reliefurile anatomice ale g�tului, modific�rile tegumentare
(semne vasculare, angioame, radiodermite, negi pigmentari, melanoame,
orificii fistuloase (fistule branhiale), tumefactii si induratii (ganglioni
limfatici, tumori, abcese, cu sediul si m�rimea lor).
Palparea
Este recomandabil s� se fac� bimanual, din spatele bolnavului,
compar�nd cele dou� p�rti. Capul trebuie usor flectat, pentru a relaxa tesuturile
moi si a suprima reactiile de ap�rare. Palparea este pozitiv�, mai ales la nivelul
glandei parotide, submaxilare, tiroide, ganglionilor limfatici, tumori, chiste,
abcese, tumori vasculare (anevrism). Ascultatia si palpatia, �n tumora de glomus
carotidian sau la un anevrism, sunt utile.
Ganglionii limfatici devin palpabili peste 1 cm diametru. Este
preferabil de a palpa grupele ganglionare �ntr-o ordine stabilit�: submentali,
submaxilari, apoi lantul jugular intern, supraclavicular, spinal.
161
Palpatia este uneori dificil de efectuat la bolnavii cu g�tul scurt si
adipos.
Prin examenul clinic, se obtin date utile cu privire la sediu, form�,
m�rime �n cm, mobilit�tii la tegumente, �n profunzime, �n plan vertical, o dat� cu
deglutitia, consistenta, culoarea, sensibilitatea, pulsatii etc.
Tumefactii cervicale evidentiate prin examen clinic.
Cauze:
� tumefactie tiroidian�;
� adenopatii nespecifice;
� adenopatii specifice;
� adenopatii din mononucleoz� infectioas�;
� adenopatii maligne:
a. metastazele carcinoamelor;
b. limfoame maligne hodgkiniene si nonhodgkiniene;
� chiste cervicale mediane si laterale;
� inflamatii si tumori ale glandelor submaxilare si a p�rtii cervicale a
parotidei;
� inflamatii profunde, datorate unui abces;
� lipoame;
� hemangioame, lymfangioame;
� tumori de glomus carotidian;
� alte cauze: chiste dermoide; neurinoame, anevrisme vasculare,
adenopatii infectioase (exemplu, rubeola, toxoplasmoza, SIDA).
Investigatii paraclinice
Radiografia cervical� conventional� poate pune �n evident� corpii
str�ini radioopaci, calculi salivari, coloana cervical�, fat� si profil, care
precizeaz� pozitia, structura etc.
Ultrasonografia regiunii cervicale
Aceasta permite depistarea unei mase cervicale care nu a putut fi
decelat� la examenul clinic.
Este un examen de orientare, adeseori, suficient. El creste valoarea
informatiilor despre natura leziunii, c�t si relatiile cu tesuturile
�nconjur�toare. Are o specificitate mare �n evaluarea metastaz�rilor
ganglionare.
Ultrasonografia prin efectul Doppler este din ce �n ce mai mult
utilizat�, pentru informatiile pe care le aduce �n afectiunile vasculare.
162
Tomografia computerizat� (T.D.M.)
Uneori este realizat� dup� o injectie de substant� de contrast.
Aceasta permite o mai bun� diferentiere a leziunilor. Este util� �n
evidentierea adenopatiilor profunde, oculte, de asemenea, este util� �n
urm�rirea eficientei tratamentului chimioterapic �n cancerele capului si
g�tului, cu metastaze ganglionare cervicale.
Rezonanta magneto-nuclear� (RMN) poate fi foarte interesant�
pentru regiunea suprahioidian�.
Tin�nd cont de costurile acestor tehnici de tomografie computerizat�
si rezonant� magnetic� nuclear�, utilizarea de rutin� a acestora nu este
justificat�.
Angiografia arterial� si venoas� sunt utile numai �n diagnosticul
tumorilor vasculare.
Limfografia cervical� este putin util� �n clinic�. Valoarea si interesul
acesteia const� mai mult �n aportul stiintific.
Examenul histopatologic
Valoarea acestui examen este superioar�. Este un examen
indispensabil �n patologia g�tului, �ndeosebi �n tumefactiile si masele
tumorale din aceast� regiune. Este suveran �n furnizarea diagnosticului de
certitudine, �n neoplaziile maligne, �n hematopatiile maligne, �n
metastaz�rile ganglionare neoplazice. El autorizeaz� �ntreprinderea
tratamentului chirurgical sau radiochimioterapic, �n neoplasme.
Punctia citologic� (punctie-aspiratie cu ac subtire) (F.N.A.) �
Fine Needle Aspiration Biopsy
A fost initiat� de Martin si Stewart, �n 1930. Este o tehnic� simpl� si
cu costuri reduse. Poate s� ne furnizeze excelente elemente de orientare, cu
conditia s� fie interpretat� de un citolog experimentat, familiarizat cu
celularitatea normal� a organului investigat. Aspiratele maligne sunt
caracterizate prin hipercelularitatea frotiului, cu o singur� populatie celular�,
diferit� de structura normal� a organului.
�n functie de antrenamentul citopatologului, metoda poate avea o
acuratete ridicat�, �ns� nu ne ofer� date despre integritatea capsulei
ganglionare.
Este necesar s� cunoastem esecurile si limitele metodei si s� apel�m
la biopsia excizional�, dac� argumentele clinice nu sunt concordante.
163
Biopsia excizional�Scribd
Search
Search
Search
Upload
Sign In
Join
Home
Saved
Bestsellers
Books
Audiobooks
Magazines
Documents
Sheet Music

Once you upload an approved document, you will be able to download the document

Raspunsuri Orl

Don't want to upload?

Get unlimited downloads as a member

Sign Up Now
Publish to the world
Presentations, research papers, legal documents, and more
Select Documents To Upload
or drag & drop
Supported file types: pdf, txt, doc, ppt, xls, docx, and more
By uploading, you agree to our Scribd Uploader Agreement
Reach more than 90
million readersUpload in secondsIndex with Google and
other search enginesEmbed on your own
website
FROM OUR USERS
Since discovering Scribd, it's the only website I use to upload and share my
documents. It's fast, easy to use, and I can upload as much as I want.
Marin S.
I go back to Scribd every time because I know I can trust it to work quickly and
the content will look great. Scribd helps me tell better stories.
Sara R.
I use Scribd because it's the best place to find high quality information and share
it with a global audience.
Almir O.
Footer Menu
ABOUT
About Scribd
Press
Our blog
Join our team!
Contact Us
Join today
Invite Friends
Gifts
SUPPORT
Help / FAQ
Accessibility
Purchase help
AdChoices
Publishers
LEGAL
Terms
Privacy
Copyright
Social Media
Scribd - Download on the App Store
Scribd - Get it on Google Play
Copyright � 2019 Scribd Inc. .Browse Books.Site Directory.
Site Language:
English
Change Language

Ea nu trebuie �ntreprins� dec�t dup� un examen clinic complet si un

minim de examene complementare, cerute �n functie de context.
Biopsia excizional� se practic�, de preferat, sub anestezie general�.
Este recomandabil ca, de exemplu, un ganglion s� se extirpe �n �ntregime.
Nu este oncologic s� se fac� biopsie ��n felie de pepene�, pentru a nu se
�ns�m�nta tesuturile vecine, s�n�toase.
Cervicotomia exploratorie pare solutia de ales. Efectuat� sub
anestezie general�, permite un examen anatomo-patologic extemporaneu al
tumorii. �n functie de rezultat, trebuie continuat cu o evidare ganglionar�
complet�, c�nd se descoper� o adenopatie neoplazic� de aparent� primitiv�,
sau s� se efectueze o parotidectomie sau o tiroidectomie, dup� caz.
Este recomandabil ca, chirurgii care abordeaz� regiunea g�tului, s�
nu practice biopsii excizionale sau evid�ri ganglionare cervicale, �nainte de
a fi epuizat toate metodele de investigatie ale c�ilor aerodigestive
superioare, inclusiv panendoscopiile si biopsiile aveugle, din zonele
suspecte, pentru descoperirea tumorii primitive.